Att: • Culture selles à faire (C. difficile) • Hydratation aux urgences. • Hydratation avec NaCl Suivi • Hydratation avec RL 1000 ml à la permanence Hydratation iv avec NaCl 0.9% 1000 mL/24h Labo de contrôle le 04.08.2018 Mise en pause de Allopur et Vascord HCT (à réévaluer) Bladder scan post mictionnel le 06.08: 30ml Pause pantozol le 07.08.2018 • Hydratation avec RL 1000 ml à la permanence Hydratation iv 1000 mL/24h avec NaCl 0.9% Labo de contrôle le 04.08.2018 Mise en pause de Allopur et Vascord HCT (à réévaluer) • Hydratation avec 1500ml de NaCl pendant 24 heures Lasix 20mg intraveineux en ordre unique Suivi biologique • Hydratation cutanée (Dexeryl) Emovate 1x/j pour 7 jours puis 1x/2j pour 7 jours puis 1x/3j pour 7 jours Huile de bain de lavande à ajouter à chaque lavage • Hydratation d'entretien IV Suivi biologique et clinique • Hydratation en pause le 30.07 Suivi • Hydratation en pause le 30.07 Suivi • Hydratation et alcalinisation des urines • Hydratation et mise en suspens de Voltaren, Torem, IEC du 16.07 au 23.07.2018 US des voies urinaires 20.07.2018 : sans particularité, pas d'obstruction post-rénale des ddc • Hydratation et suivi • Hydratation et suivi • Hydratation et suivi biologique : amélioration de la fonction rénale • Hydratation et surveillance clinico-biologiques. • Hydratation intraveineuse • Hydratation intraveineuse, antiémétique • Hydratation intraveineuse, puis par voie orale Rendez-vous de contrôle chez son médecin traitant le 29.08.2018 • Hydratation intraveineuse Traitement néphrotoxique en suspens Hydratation par 2000 NaCl 0.9% Sonde urinaire mise en place aux urgences Bilan diurèse sur 24 heures Spot urinaire Suivi biologique • Hydratation intraveineuse Adaptation traitement anti-émétique Mise en suspens du traitement diurétique durant l'hospitalisation • Hydratation intraveineuse Insulinothérapie intraveineuse continue du 12.07.2018 au 13.07.2018 • Hydratation intraveineuse Suivi biologique • Hydratation intraveineuse Traitement néphrotoxique en suspens Hydratation par 1500ml de NaCl 0.9% Sonde urinaire mise en place aux urgences Ablation de la sonde le 09.07.2018, avec reprise de la miction • Hydratation intraveineuse Traitement néphrotoxique en suspens Hydratation par 2000ml de NaCl à 0.9% Sonde urinaire mise en place aux urgences Bilan de la diurèse sur 24 heures Spot urinaire Suivi biologique • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation IV • Hydratation i.v • Hydratation iv • Hydratation iv. • Hydratation iv. • Hydratation iv. • Hydratation iv : 500 ml iv le 28.07.2018 Stimulation à l'hydratation Contrôle biologique 30.07.2018 : fonction rénale normalisée. • Hydratation iv aux urgences puis stimulation à boire Caféine 300 mg 3x/j Antalgie • Hydratation iv aux urgences (1l sur 3h) Novalgine 500 mg iv aux urgences Conseils de majorer hydratation/Novalgine en réserve si nécessaire. • Hydratation IV dans l'attente du laboratoire Bilan biologique Relais du Fentanyl au profit de Buprenorphine • Hydratation IV dès le 31.07.2018 Allopurinol 300 mg PO, Fasturtec 15 mg IV dès le 02.08.2018 • Hydratation iv du 31.07 au 02.08.2018 Torem en suspens dès le 31.07.2018, à réintroduire en fonction du profil tensionnel • Hydratation iv et orale. • Hydratation iv et per os Suivi biologique • Hydratation iv NaCl 1500 cc / 24 heures. • Hydratation iv par NaCl 0.9% 2000 ml par 24 heures • Hydratation iv, stimulation aux boissons. Suivi biologique. • Hydratation IV 2000 ml NaCl Spot urinaire • Hydratation iv. Arrêt de l'Indapamide 1.5 mg, remplacé par 2.5 mg de Torem le 02.08.2018. Substitution iv puis per os jusqu'au 04.08.2018. Suivi biologique. • Hydratation iv. Insulinothérapie iv continue du 12.07 au 13.07.2018. • Hydratation i.v. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques • Hydratation iv Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques : Torem, Spironolactone, Lisinopril Suivi biologique • Hydratation i.v. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Liquémine 2x5000 UI /j puis Clexane 40 mg 1x/j sous-cut. dès le 26.07.2018 • Hydratation iv. Osmolalité plasmatique 303 mosm/kg. Spot urinaire : osmolalité 478 mosm/kg, Na+ 39 mmol/l. Suivi biologique. • Hydratation IV. Pantozol et Primpéran IV. En raison de l'évolution favorable post hydratation, retour à domicile avec contrôle le 23.08.2018 chez le médecin traitant. Poursuite de l'antibiothérapie. • Hydratation IV Poursuite de l'antibiothérapie prophylactique par Levofloxacine (de J4 à J10 post-chimiothérapie) Mise en suspens du traitement antihypertenseur Physiothérapie • Hydratation i.v. Récolte urinaire de 24 heures avec DFG estimée à 58ml/min le 19.07.2018 • Hydratation IV Récolte urinaire sur 24h en ambulatoire suivi biologique • Hydratation iv. Stop Celebrex. • Hydratation i.v. Suivi biologique • Hydratation iv. Suivi biologique. • Hydratation iv. Suivi biologique. • Hydratation iv. Suivi biologique. • Hydratation iv Suivi biologique Résolution spontanée • Hydratation IV Suivi clinique • Hydratation Mise en suspens de l'Irbesartan • Hydratation NaCl intraveineux • Hydratation NaCl 0.9% 500 ml aux urgences. • Hydratation NaCl 0.9% Surveillance biologique ECG : rythme sinusal, axe droit, pas de signe d'une hyperkaliémie Avis soins intensifs : hospitalisation en médecine interne Mise en suspens du torem, spironolactone et du lisinopril Restriction hydrique à 1L/24h • Hydratation orale à la maison, surveillance. Itinérol B6 1 suppositoire /j, Si péjoration des symptômes malgré prise du traitement se présenter aux urgences ou chez le pédiatre traitant • Hydratation orale. Suivi biologique. • Hydratation par Glucose 5 % 1 L Suivi biologique • Hydratation par NaCl 0.9 %. Enseignement bref. Rendez-vous chez le Dr. X. • Hydratation par NaCl 0.9% du 26.07 au 27.07.18 Suivi biologique • Hydratation par NaCl 0.9% 1000 ml/24 heures du 13.08 au 17.08.2018. Coversum en suspens. Suivi biologique. • Hydratation par NaCl 0.9% 500 ml iv • Hydratation par NaCl 0.9% 500 ml iv. • Hydratation par NaCl 2 litres/jour (baisse de la valeur à 108 umol/l le 20.08.2018). • Hydratation par 1000ml NaCl 0.9% Suivi biologique • Hydratation par 1500 ml de NaCl 0.9%/24 heures. Surveillance biologique. • Hydratation par 2000ml de NaCl 0.9 % du 07.08.2018 au 08.08.2018 Spot urinaire Traitement néphrotoxique en suspens • Hydratation parentérale avec 1000 mL NaCl en OU aux urgences. Traitement symptomatique avec Primpéran 10 mg en réserve. • Hydratation parentérale Diamicron et Galvumet en pause du 05.07 au 09.07.2018 • Hydratation per os à stimuler. Changement du primpéran pour Zofran. Contrôle biologique à 48h. • Hydratation per os Suivi biologique • Hydratation prudente aux urgences - Surveillance biologique et clinique - Diminution posologie Torasemide. • Hydratation prudente par NaCl 1000 ml/24 heures. Suivi biologique. • Hydratation prudente. Pose de sonde vésicale. • Hydratation Ringer Lactate 1000 sur 24h A jeun Diminution des traitements laxatifs Imagerie par Rx et CT abdo • Hydratation Spot urinaire à pister Suivi clinique • Hydratation. Stimulation à boire. • Hydratation, stimulation à boire AINS en réserve Spot urinaire • Hydratation. Suivi biologique. • Hydratation Suivi biologique • Hydratation Suivi biologique • Hydratation Surveillance biologique Traitement diurétique en suspens • Hydratation, surveillance clinique. • Hydratation 1000 ml aux urgences. Metformine 1000 mg 2x/j, matin et soir dès le 24.07.2018. Januvia 50 mg 1x/j, à midi dès le 24.07.2018. Novomix 20 UI à 8 h et 12 UI à 22h dès le 27.07.2018. Consilium diabétologique le 24.07.2018. A la sortie Humalog 16 • 10 UI, Metformine 500 mg 2x/j. Hydratation 1000 ml/12h Stix et sédiment urinaire Spot urinaire Hydratation 1500 ml sur 24h Surveillance fonction rénale (produit de contraste le 01.08.2018). Hydratation 1500 ml sur 24h Surveillance fonction rénale (produit de contraste le 01.08.2018). Résolue le 06.08.2018 Sonde vésicale à demeure posée par l'infirmière à domicile le 28.06.2018 Hydratation 1500 ml/24h du 31.07 au 03.08.2018 Fentanyl iv continu et réserve 25 mcg/h du 31.07 au 03.08.2018 puis 12 mcg/h du 03.08 au 06.08.2018 Fortecortin 8 mg du 31.07 au 03.08.2018 puis 4 mg du 03.08 au 11.08.2018 Ondansetron, Haldol en réserve Sandostatine du 31.07 au 14.08.2018 Hydratation 1500mL aux urgences puis 1500mL/24h Hydratation 2000 ml de NaCl 0.9% aux urgences. Médicaments néphrotoxiques en pause. Hydratation 2000 NaCl Contrôle Natrémie à 00.45: Hydratation 500 ml aux urgences, puis 500 ml/24h Suivi biologique US des voies urinaires le 20.08.2018 Hydratation Adaptation des traitements Evolution: réaugmentation de la créatinine après l'arrêt du lasix iv avec relais po à dose habituelle, avec augmentation de 4kg DD: prérénal sur cardiorénal, rénal sur augmentin Attitude: lasix iv 20 mg 2x/j Hydratation Att: Mise en pause des diurétiques Hydratation Bioflorin 2 caps/jour pour 7 jours Algifor 10 mg/kg/dose Hydratation Conseille de boire 1.5-2 l d'eau/jour Laboratoire Spot urinaire Hydratation. Correction avec insuline rapide. Janumet à poursuivre. Suivi des glycémies. Hydratation. KCL eff 1 cpr. Hydratation. Laboratoire : cf. annexes. Hydratation Laboratoire Spot urinaire suivi biologique Hydratation Laboratoire Spot urinaire US bedside: pas d'obstruction pyélocalicielle suivi Hydratation Mise en suspens diurétique surveillance Hydratation Normalisation de la fonction dès le 15.08.2018 Hydratation Résolu le 15.08.2018 Hydratation suivi Hydratation Suivi biologique. Hydratation Suivi biologique Hydratation Suivi biologique Hydratation Suivi biologique Hydratation Suivi biologique Hydratation Suivi biologique Hydratation Suivi biologique Hydratation. Suivi biologique. Hydratation. Suivi chez le médecin traitant. Hydratation Suivi clinique et biologique Hydratation suivi créatinine. Hydratation 1 ampoule de gluconate de calcium 10 ml le 31.07.2018 G10% 500 ml avec 10 UI d'insuline le 31.07.2018 US des voies urinaires le 31.07.2018 Acétate de calcium 1 g 3x/j du 31.07 au 01.08.2018 Phosphonorm 300 mg 3x/j du 31.07 au 01.08.2018 Hydroadénite suppurative Crise de chondrocalcinose (pseudo-goutte) du genou gauche le 02.03.2018 Hydroadénite suppurative Crise de chondrocalcinose (pseudo-goutte) du genou gauche le 02.03.2018: DD décompensation arthrosique Rx genou gauche Laboratoire Avis Orthopédique (Dr. X) Antalgie par voltaren du 02.03.2018 au 05.03.2018 puis par Arcoxia Majoration du traitement de Palexia dès le 06.03.2018 Physiothérapie de mobilisation Hydrocèle droite. Hydrocèle sous-tension, DD : orchi-épididymite droite. Hydrocéphalie à pression normale chronique avec : - status post dérivation ventriculo-péritonéale droite avec valve Sophysa-SM8 préréglée à une pression de 110 mmHg + réservoir de liquide céphalo-rachidien le 06.07.2018 (Dr. X) - status post révision de dérivation ventriculo-péritonéale avec changement par système Medtronic à valve préprogrammée à 1.5 + partage de plaie craniale + prélèvement bactériologique pour un dysfonctionnement de dérivation ventriculo-péritonéale avec migration du cathéter distal en sous-cutané (pseudo-kyste de LCR) + écoulement plaie du scalp Hydrocéphalie aiguë avec hypertension intra-crânienne débutante sur déconnexion du drain ventriculo-péritonéal le 26.07.2018: - récidive suite à la migration du nouveau drain le 27.07.2018 Hydrocéphalie communicante non obstructive : - Diagnostic différentiel : accident ischémique transitoire Hydrocéphalie probablement secondaire à une hémorragie péri-ventriculaire et parenchymateuse néonatale avec éventuelle composante congénitale compliquée de crises d'épilepsie de type absence, hémiparésie droite et retard mental. Insuffisance rénale chronique stade III selon KDIGO. État anxio-dépressif. Incontinence urinaire nocturne. Hypercholestérolémie probablement familiale. Gonarthrose gauche. Ostéoporose. Hydronéphrose D asymptotique sur carcinome urothélial Syncope vs malaise vaso-vagal dans un contexte d'OH chronique Lésions athéromateuses sévères de l'arc aortique et du départ des 2 artères carotides, sans sténose significative Status post-implantation d'une PTH en 01/2011 pour une fracture du fémur Status post-opération du ménisque Status post-réaction anaphylactique d'origine indéterminée Hydronéphrose droite dans le contexte d'une uropathie obstructive (prolapsus utérin). Hydronéphrose gauche sur globe urinaire Hydronéphrose gauche sur masse de la jonction pyélo-urétérale d'origine indéterminée le 02.08.2018 Hydronéphrose rein gauche Hygiène posturale. Prochain contrôle radio-clinique le 28.08.2018. Hygrome convexité pariétale droite. Hygrome pré patellaire droit. Hygrome pré-patellaire droit. Hygrome pré-patellaire droit. Hyper puis hypothyroïdie. Hyperactivité Hyperactivité sous Ritaline 20 mg/jour Hyper-appui sur la tête du 5ème métatarse à G. Status post ablation de l'ongle et de la matrice hallux ddc le 10.07.2018 pour des ongles incarnés et dystrophiés. Hallux valgus léger ddc, dystrophie des ongles. Orteils en marteau 2ème et 3ème pied gauche. Légère arthrose au niveau de la MTP avec léger valgus à gauche. Status post correction de la position du 5ème orteil il y a plus de 20 ans à gauche en Espagne. Status post cure d'ongle incarné ddc hallux G et D en 2017. Hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie à 262 umol /l sans incompatibilité (nouveau-né groupe A positif avec Coombs négatif et mère groupe A positif) Hyperbilirubinémie maximale à 260 mmol/l à J4 nécessitant 12h de photothérapie Hyperbilirubinémie maximale à 281 umol/l sans incompatibilité (mère groupe A+, nouveau-né groupe A+, Coombs négatif) Hyperbilirubinémie néonatale sans incompatibilité (Groupe sanguin : O négatif et Coombs négatif) maximale à 209 umol/l Hyperbilirubinémie sans incompatibilité (nouveau-né O positif, Coombs négatif) Hypercalcémie. Hypercalcémie à 2.72 le 08.08.2018 d'origine indéterminée DD : néoplasique ou paranéoplasique, immobilisation Hypercalcémie corrigée à 2.78 mmol/l le 12.07.2018. Hypercalcémie corrigée à 2.85 mmol/l, symptomatique le 10.08.2018 de probable origine iatrogène : - contexte d'hypoparathyroïdie post-opératoire (depuis 2016) avec substitution orale en calcium et Calcitriol. Hypercalcémie dans un contexte d'hyperparathyroïdisme mixte primaire (adénome parathyroïdien supérieur bilatéral) et secondaire sur hypovitaminose D - administration de vit. D 300'000 UI le 18.04.2018 - PTHi 221 ng/l le 16.04.2018, hypercalcémie 3.30 mmol/l, hypophosphatémie 0.81 mmol/l et hypovitaminose D 35 nmol/l le 08.05.2018 - calciurie importante sur 24h le 20.05.2018 - scintigraphie parathyroïdienne le 11.06.2018 : hypercaptation en regard du pôle thyroïdien supérieur droit compatible avec un adénome parathyroïdien - CT cervical le 13.06.2018 : nodule ca. 1.2 cm en regard du pôle sup. du lobe thyroïdien D et nodule ca. 2.4 cm en regard du pôle sup. du lobe thyroïdien G, compatible avec des adénomes parathyroïdiens - Consilium endocrinologique par Dr. X le 30.05., 15. et 22.06.2018 : nodule parathyroïdien D à l'US, ad scintigraphie et CT cervical, contrôle Ca 2x/semaine, ttt médicamenteux par NaCl i.v./Lasix/Torasemid/Mimpara, ttt chirurgical à évaluer • Consilium chirurgical par Dr. X le 09.07.2018 : résection des adénomes parathyroïdiens le 05.09.2018 • Hypercalcémie de probable origine paranéoplasique. • Hypercalcémie d'origine mixte (néoplasique, immobilisation) le 17.08.2018 • Hypercalcémie le 02.08.2018 • Ca corrigé 3,34 mmol/l • Hypercalcémie le 13.08.2018 d'origine iatrogène (Calcium acétate) avec : • Ca à 2,9 mmol/l • Résolue le 15.08.2018 • Hypercalcémie sur hyperparathyroïdisme mixte primaire (adénome parathyroïdien supérieur bilatéral) et secondaire sur hypovitaminose D • Hypercalcémie sur hyperparathyroïdisme mixte primaire (adénome parathyroïdien supérieur bilatéral) et secondaire sur hypovitaminose D : • Hypercalcémie transitoire en octobre 2017 d'origine indéterminée : • DD : paranéoplasique, surdosage en calcium et vitamine D Status post-fracture traumatique trimalléolaire de la cheville droite en 2010 avec AMO en 2012 PTH bilatérale le 27.11.2013 et 25.11.2015 pour coxarthrose Fracture de fatigue du 4ème métatarse droit en 2014 Tendinopathie du fascia lata gauche en 2014 Status post cure d'hallux valgus bilatérale Status post-opération d'une tendinite de De Quervain droite Status post-sympathectomie de la main gauche • Hypercholestérolémie. • Diverticulose. • Rezidivantes sinusites. • Hémorroïdes stade I-II. • Hypertension artérielle. • Sous Perindopril, MetoZerok, Esidrex. Coronopathie à 3 vaisseaux et cardiopathie dysrythmique. • St. n. NSTEMI am 06.12.2016. • Echocardiographie 07/2016 : ventricule gauche non dilaté. FEVG 50 %. Aortosclérose. Minime insuffisance mitrale (grade 1/3). Oreillette gauche modérément dilatée. Minime insuffisance tricuspidienne (grade 1/3). • Pose de pacemaker prépectoral gauche (KORA DDDR 60 bpm) chez patient symptomatique avec bradycardie et bloc AV III° am 17.03.2015. • Quatuor de bypass aorto-coronaire am 11.12.2009, Inselspital Bern. Sous Aspirin, Atorvastatin. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie. • Hypercholestérolémie à LDL avec : • LDL 2,32 mmol/l (27.03.2018) • Sous Atorvastatine 40 mg depuis le 28.03.2018 • Hypercholestérolémie à 3,98 mmol/l • Hypercholestérolémie à 3,98 mmol/l • Hypercholestérolémie athérogène (examen angiologique par Dr. X le 09.02.2015 : absence d'athérosclérose précoce détectable) Tabagisme actif Souffle carotidien droit connu, échocardiographie sans particularité le 08.01.2014 • Hypercholestérolémie : cholestérol total 4,5 mmol/l, LDL cholestérol 2,51 mmol/l, HbA1c 5,4 % • Hypercholestérolémie • Cible LDL < 1,8 mmol/l • Hypercholestérolémie en traitement (vérifié avec le médecin traitant). Goutte. • Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie. • Hypercholestérolémie le 08.08.2018 • Hypercholestérolémie le 11.08.2018 • Hypercholestérolémie le 11.08.2018 • Hypercholestérolémie le 22.08.2018 • Hypercholestérolémie le 29.07.2018 • Hypercholestérolémie non traitée. Anémie normochrome normocytaire traitée par Maltofer. • Hypercholestérolémie non traitée. Thrombocytose. • Hypercholestérolémie non traitée. Zona D11, traité par Brivex (3 doses au total) depuis le 30.07.2018. • Hypercholestérolémie : • Sous rosuvastatine 10 mg un jour sur deux • Hypercholestérolémie. Tabagisme actif à environ 80 UPA (2,5 paquets/jour jusqu'à 53 ans, puis 0,5 paquet/jour). Probable BPCO non stadée. Syndrome sacro-iliaque droit avec lombosciatalgies droites. Pseudarthrose L4-L5 sur : • Status post AMO PAD L4-L5 et re-spondylodèse L4-L5 par système Viper II, le 20.03.2015. • Status post spondylodèse par PAD L4-L5 et PLIF L4-L5 le 10.12.2012 sur récidive de hernie discale L4-L5 gauche en 2012. • Status post microdiscectomie L4-L5 G en 2010. • Hypercholestérolémie traitée par Simcora. Sténose carotidienne anamnestique traitée par aspirine. Carcinome invasif NST du sein G 2015 Psoriasis TVP pendant grossesse TBC dans l'enfance • Hypercholestérolémie traitée par Simcora. Sténose carotidienne anamnestique traitée par aspirine. Psoriasis TVP pendant grossesse TBC dans l'enfance • Hypercholestérolémie traitée. Syndrome des apnées du sommeil, appareillé. Tabagisme chronique à un paquet/jour. • Hypercholestérolémie traitée. Diabète de type 2 non insulino-dépendant. Hypertension artérielle traitée. • Hypercholestérolémie traitée Épanchement péricardique chronique probable sans répercussions hémodynamiques • Présence d'un discret épanchement péricardique en 08.2017 (échocardiographie Dr. X) Fibrillation auriculaire inaugurale paroxystique le 16.07.2018 • ETT le 17.07.2018 : cardiopathie hypertrophique homogène sévère évocatrice d'une amyloïdose cardiaque. • CHADVASc 2 pts, HAS-BLED 4 pts • Cardioversée spontanément • Anticoagulation par sintrom et Amiodarone • Hypercholestérolémie traitée Épanchement péricardique chronique probable sans répercussions hémodynamiques • Présence d'un discret épanchement péricardique en 08.2017 (échocardiographie Dr. X) Fibrillation auriculaire inaugurale paroxystique le 16.07.2018 • ETT le 17.07.2018 : cardiopathie hypertrophique homogène sévère évocatrice d'une amyloïdose cardiaque. • CHADVASc 2 pts, HAS-BLED 4 pts • Cardioversée spontanément • Anticoagulation par sintrom et Amiodarone • Hypercholestérolémie traitée Hypertension artérielle gravidique • Hypercholestérolémie traitée Lymphoédème du membre supérieur droit depuis 2009, post-curage ganglionnaire axillaire, traité par contentions et drainages lymphatiques Cataracte de l'œil droit non traitée Xérose vaginale Arthrose du genou gauche • Hypercholestérolémie. Artériopathie des membres inférieurs stade I. Tremblement essentiel sous traitement antiépileptiques. Syndrome post-thrombotique du membre inférieur gauche avec statut après multiples thromboses veineuses profondes. Diabète de type 2 insulino-requérant mal contrôlé, avec hémoglobine glyquée à 7,8 %. • Hypercholestérolémie Asthme allergique • Hypercholestérolémie. Hépatite de type cholestatique d'origine alcoolique et avec probable composante médicamenteuse (paracétamol), juin 2015. • Score de MADDREY : 10. • CT-Abdominal le 13.06.2015, US voies biliaires le 13.06.2015, IRM abdominale le 18.06.2015. • Dépistage hépatites virales le 16.06.2015 : anti-HAV : IgG+/IgM- ; anti-HCV négatif ; hépatite B négative, anti-HBs 280 mU/l ; anti-HDV négatif ; anti-HEV : IgG +/IgM-. Syndrome de dépendance à l'alcool. • Hypercholestérolémie Hypertension artérielle gravidique • Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle traitée. Intolérance au glucose/prédiabète. • Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Troubles visuels dans le contexte d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge bilatérale à prédominance gauche, avec : • Syndrome de Charles Bonnet (bilan Dr. X du 20.07.2018) Bronchopneumopathie chronique obstructive probable non stadée sur tabagisme actif à 50 unités paquets année Ostéoporose sévère fracturaire, avec : • Tassements vertébraux en T11 et L1 • Status après fracture de l'humérus • Densitométrie le 28.03.2017 : ostéoporose sévère, TBS 1,777 ; à refaire dans 2 ans • 1ère perfusion d'Aclasta le 29.05.2017 Insuffisance rénale chronique stade III avec clairance selon MDRD à 90µmol/l en avril 2016 Incontinence urinaire Anémie sur probable apports alimentaires insuffisants et éventuelle spoliation digestive sur prise AINS au long cours Probables troubles cognitifs débutants versus dépression de la personne âgée : • IRM cérébrale 01.02.2017 : ACSC, leucoaraïose • MMS à 28/30 et test de la montre à 6/7 en mai 2017MMS à 17/28 et test de la montre à 5/7 en février 2018 Sténose aortique légère (échocardiographie transthoracique par Dr. X novembre 2017) Hypercholestérolémie Obésité stade II Suspicion de syndrome d'apnées du sommeil • Score de STOP-BANG 4 points Hypercholestérolémie Ostéoporose Hypercromie de l'urine sur concentration (précipitation de cristaux d'urate) Hyperdensité spontanée bilatérale pyélocalicielle vues au CT avec : • hématurie microscopique DD médicamenteux Hyperéchogénicité périventriculaire gauche cérébrale Hyperferritinémie dans le contexte d'un syndrome de dépendance à l'alcool avec hépatopathie éthylique. Hyperferritinémie en 12/2017 • s/p saignée en 01/2018 (Dr. X) S/p cholécystectomie laparoscopique 2005 S/p appendicectomie à l'âge de 16 ans Hyperglycémie Hyperglycémie Hyperglycémie Hyperglycémie. Hyperglycémie à 16.4 mmol/l, • HbA1c : 6.9%. Hyperglycémie à 20.3 mmol/l chez patiente non connue pour un diabète mellitus. Hyperglycémie à 21.1 mmol/l le 25.06.2018 Hyperglycémie à 22 mmol/l. Hyperglycémie à 8 mmol/l. Hyperglycémie asymptomatique à 27,6 mmol. Hyperglycémie dans le contexte d'un diabète insulinorequérant et d'une majoration de la corticothérapie Hyperglycémie dans un contexte de diabète non équilibré le 14.08.2018. Hyperglycémie dans un contexte septique le 16.08.2018 Hyperglycémie dans un contexte septique le 16.08.2018 Hyperglycémie, hypoglycémie. Hyperglycémie le 12.08.2018 • pas de décompensation hyperosmolaire ou acidocétosique. hyperglycémie sur arrêt de l'insulino-thérapie Hyperglycémie sur probable syndrome infectieux et administration de cortison Hyperhydratation Hyperhydratation Adaptation du traitement diurétique Hyperhydratation Alcalinisation des urines Hyperhydratation et Nabic Surveillance aux soins continus du 14.08 au 16.08.2018 Hyperhydratation Surveillance SIC Hyperhydrose contextuelle le 11.08.2018. Hyperkalémie à 5.9 mmol. Hyperkaliémie à 5.2 mmol/l le 09.08.2018. Hyperkaliémie à 5.2 mmol/l le 22.08.2018 Hyperkaliémie à 5.2mmol/l Hyperkaliémie à 5.2mmol/l le 19.08.2018 Hyperkaliémie à 5.3 le 10.08.18 : • DD : sur aldactone Hyperkaliémie à 5.4 mmol/l le 02.08.2018. Hyperkaliémie à 5.4 mmol/l le 02.08.2018. Hyperkaliémie à 5.5 mmol/l le 20.07.2018. Hyperkaliémie à 5.7mmol/l sur déshydratation et insuffisance rénale Hyperkaliémie à 5.8mmol/l sur diagnostic principal : • Sans répercussion à l'ECG Hyperkaliémie à 5.9mmol/l le 17.08.2018 Hyperkaliémie à 6.2 mmol/l le 23.08.2018 : • dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë • sans répercussion ECG Hyperkaliémie à 6.2 mmol/L sans répercussion ECG dans le contexte d'une IRC sur rein unique le 28.08.2018 Hyperkaliémie à 6.3 mmol/l Hyperkaliémie à 6.4mmol/l le 24.07.2018 • dans le contexte de l'insuffisance rénale Hyperkaliémie à 6,9 mmol /l. Hyperkaliémie à 7 mmol avec signe ECG Hyperkaliémie à 7.1 mmol/l le 12.08.2018 • DD dans le contexte de IR Hyperkaliémie à 8.5 mmol/l sur acidose sévère le 12.07.2018. Hyperkaliémie le 06.08.2018 Hyperkaliémie le 13.08.2018 • sur péjoration de la fonction rénale • sur substitution orale Hyperkaliémie le 19.08.2018 : • sur péjoration d'une insuffisance rénale préexistante Hyperkaliémie le 19.08.218 • sur péjoration d'une insuffisance rénale préexistante Hyperkaliémie légère à 5.1mmol/l Hyperkaliémie légère à 5.2 mmol/l. Hyperkaliémie légère à 5.3mmol/l Hyperkaliémie légère à 5.5 mmol/l, le 05.08.2018. Hyperkaliémie légère à 5.9mmol/l Hyperkaliémie légère à 5.9mmol/l Hyperkaliémie légère (5.4 mmol/l) probablement secondaire à l'insuffisance rénale Hyperkaliémie modérée le 02.08.2018 Hyperkaliémie modérée le 02.08.2018 Hyperkaliémie modérée sur hypovolémie et sartan le 01.08.2018 Hyperkaliémie sévère 7 mmol/l secondaire à une insuffisance rénale aiguë le 05.08.2018 Hyperkaliémie sur insuffisance rénale aiguë le 28.08.2018 Hyperkaliémie symptomatique avec signe ECG le 25/08/18 Hyperkaliémie symptomatique avec signes ECG le 25.08.2018 Hyperkaliémie transitoire à 5.3 mmol/l le 03.08.2018 Hyperkaliémie transitoire à 5.5 mmol/l le 25.07.2018 Hyperkaliémie 5.6mmol/L probablement sur insuffisance rénale le 31.08.2018 Hyperkaliémie 5.8mmol/l Hyperkaliémie 5.9 mmol/l Hyperkératose plantaire en regard de la MTP I sur une déformation du pied dans le cadre d'une poliomyélite. Hyperlaxité connue. Hyperleucocytose Hyperleucocytose à 26.6 G/l DD : post chimiothérapie, sur foyer pulmonaire débutant. Hyperlipidémie le 21.08.2018 Hyperlipidémie. Syndrome de Raynaud. Status post- érythème chronique migrant en 2005. Coxarthrose bilatérale. Hyperménorrhée anémiante et invalidante chez une patiente péri-ménopausée de 52 ans. Kyste paratubaire droit de 28mm de diamètre. Hyperménorrhée dans le contexte d'une thrombopénie importante Hyperménorrhée sur myome fundique de 3,5 cm de diamètre en partie sous-muqueux en partie intra-mural Anémie ferriprive sur hyperménorrhée Infections vaginales récidivantes Hernie hiatale non compliquée Hyperménorrhée sur myome fundique de 3,5 cm de diamètre en partie sous-muqueux en partie intra-mural Anémie ferriprive sur hyperménorrhée Infections vaginales récidivantes Hernie hiatale non compliquée Hyperménorrhées primaires ou secondaires d'origine fonctionnelle (adénomyose) • pas d'argument pour un trouble de l'hémostase primaire ou secondaire selon consultation d'hématologie (08.03.2017) • introduction d'une pilule Cérazette Hypermobilité des hanches ddc. Hypernatrémie à 150 mmol/l Hypernatrémie à 150mmol/l Hypernatrémie à 151mmol/l Hypernatrémie à 152 mmol/l le 16.08.2018 DD déshydratation Hypernatrémie à 156 mmol/l sur hypovolémie le 24.08.2018 : • déficit en eau libre à 2,4 l • osmolalité urinaire : 540 Hypernatrémie de contraction le 10.08.2018 Hypernatrémie et hyperchlorémie avec acidose métabolique 03.07.2018 • diarrhées osmotiques sur lactulose Hypernatrémie hypovolémique à 157 mmol/l sur déshydratation le 06.08.2018 • déficit en eau libre à 5.5 L • osmolarité urinaire 600 mosm/l • troubles neurologiques avec somnolence, état confusionnel Hypernatrémie sur probable défaut d'apport liquidien le 23.07.2018 : • Na à 150 mmol/L Hypernatrémie symptomatique à 155 mmol/l le 28.07.2018 Hypernatrémie 155 mmol/l le 20.08.2018. Hyperparathyroïdie bilatérale en 2010. Appendicectomie selon McBurney avec péritonite. Accident vasculaire cérébral ischémique lacunaire droit de la corona radiata le 07.10.2016 de probable origine micro-angiopathique. • NIHSS 4 à l'arrivée aux urgences, NIHSS à la sortie 1 point. • Leucoencéphalopathie hypertensive. Hyperparathyroïdie primaire, avec : • calcium corrigé à 2.64 mmol/l le 13.08.2018 • phosphate à 0,83 mmol/l le 13.08.2018 • PTH à 86 ng/l le 13.08.2018 • vitamine D à 32 nmol/l le 13.08.2018. Hyperparathyroïdie tertiaire sur insuffisance rénale terminale probable avec : • PTH 147 ng/l (16.02.2018) • hypovitaminose D à 55 nmol/l (08.02.2018) • hypercalcémie modérée (calcium corrigé à 2.91 mmol/l) asymptomatique le 17.04.2018. Hypothyroïdie d'origine médicamenteuse probable (Amiodarone) avec : • Low T3 Syndrome le 20.03.2018 : TSH 6.4 mU/l, T3 2.56 pmol/l, T4 26 pmol/l • laboratoire du 07.05.2018 : TSH 0.671mU/l, T3 2.28 pmol/l, T4 28 pmol/l. Cardiopathie ischémique et rythmique avec : • infarctus du myocarde en 1996 et 2001 • quadruple pontage aorto-coronarien en 2001 (Dr. X, CHUV)dernière coronarographie en juin 2016 : • occlusion chronique de l'IVA moyenne avec bon résultat après AMIG-IVA, sténose significative de la partie distale • sub-occlusion de la DA avec occlusion du PAC-DA • subocclusion de la RCx avec occlusion chronique d'une branche marginale et du PAC-MA • occlusion chronique de l'ACD proximale avec occlusion du PAC-ACD • FEVG 45%, • implantation d'un défibrillateur en mars 2008 (suivi par Dr. X, non compatible IRM car boîtier Medtronic) • fibrillation auriculaire à conduction lente, anticoagulée de manière thérapeutique dès le 12.02.2017 • QT corrigé 470 ms le 13.03.2018, QT corrigé calculé 460 ms (limite supérieure) le 28.03.2018. Anévrismes de l'aorte abdominale et de l'aorte thoracique : • CT lombaire du 13.05.2015 : découverte fortuite d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale localisé environ 5 cm de la bifurcation iliaque et mesurant 38 mm de diamètre sur une hauteur de 42 mm • CT thoracique du 10.06.2016 : anévrisme de l'aorte thoracique mesurant 5,5 cm (jonction thoracolombaire, hauteur D12). Diabète de type 2 cortico-induit le 08.01.2018 • HbA1c le 09.02.2018 : 6.1%. Hypercholestérolémie. Tabagisme ancien. Nodule pulmonaire droit spiculé de 4 mm de diamètre sur la grande scissure de découverte fortuite lors de la réalisation du CT thoracique du 10.06.2016. Mild Cognitive impairment et trouble de la personnalité narcissique avec : • phases d'agressivité • MMS 20/30, test de la montre 5/6, GDS 1/15 le 09.03.2018 • MoCA 01/2018 : déficitaire mais sans changement par rapport à l'évaluation de 2016 (23/30) : perte de 3 points au rappel des 5 mots et de 1 point en visuospatial/exécutif, en attention, en langage ainsi qu'en abstraction. Crises de goutte récidivantes chez patient connu pour une goutte tophacée. Polyneuropathie d'origine plurifactorielle avec : • insuffisance rénale chronique de stade KDIGO G4 A2 • carentielle (vitamine B9) • ENMG le 27.02.2018, HFR Fribourg : confirme l'existence d'une polyneuropathie à prédominance axonale, ainsi que d'une atteinte radiculaire chronique touchant particulièrement la racine L5 et, de façon moins nette, L4. Séquelle d'ostéomyélite du pied droit • CT du 09.03.2018 : lésion kystique compatible avec des séquelles d'ostéomyélite du pied droit • indication à réaliser un IRM mais patient porteur d'un défibrillateur non compatible IRM. Hyperplasie bénigne de la prostate. Hyperplasie bénigne de la prostate. Hyperplasie bénigne de la prostate (anamnestique) Maladie de Parkinson sous Madopar (suivi Dr. X) État confusionnel à prédominance nocturne dans le contexte de l'hospitalisation le 25.05.2018. Hyperleucocytose sur double administration de Neulasta lors du 2ième cycle de chimiothérapie (erreur de prescription) Hyperplasie bénigne de la prostate (anamnestique) Maladie de Parkinson sous Madopar (suivi Dr. X) Hyperleucocytose sur double administration de Neulasta lors du 2ième cycle de chimiothérapie (erreur de prescription) Hyperplasie bénigne de la prostate avec globes vésicaux à répétition • Globe vésical d'origine mixte (composantes neurogène et médicamenteuse), en 06.2013 et 04.2012. Dyslipidémie prise. Hyperplasie bénigne de la prostate (suivi Dr. X) Maladie coronarienne monotronculaire (CX) Hyperplasie bénigne de la prostate • Tamsulosine en suspens depuis mai 2018 (hypotension dans contexte chimiothérapie) Hyperplasie bénigne de la prostate • tamsulosine en suspens depuis mai 2018 (hypotension dans contexte chimiothérapie) Hyperplasie de la glande surrénale gauche Hyperplasie de la prostate Hyperplasie de la prostate Hyperplasie de la prostate Hyperplasie de la prostate avec rétention urinaire le 23.05.2018. Hyperplasie nodulaire focale de 71x56x52 mm du segment II. Hémangiome de 8x12x10 mm du segment V. Hyperplasie prostate (anamnestique) Maladie de Parkinson sous Madopar (suivi Dr. X) État confusionnel à prédominance nocturne dans le contexte de l'hospitalisation le 25.05.2018. Hyperleucocytose sur double administration de Neulasta lors du 2ième cycle de chimiothérapie (erreur de prescription) Hyperplasie Prostatique Hyper-réactivité bronchique au décours d'une nouvelle virose. Contracture musculaire paravertébrale en Th3-Th6 suite à AVP le 14.07.2017. Céphalées pulsatiles en casque le 14.07.2017 probablement suite au choc. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension. Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. Hypertension artérielle. hypertension artérielle hypertension artérielle Hypertension artérielle : • Pic à 150/115 mmHg au domicile. • Sur hypertension artérielle connue / arrêt de son traitement (Coveram) pendant ses vacances (10 jours). Hypertension artérielle : • traitée par Aprovel jusqu'à il y a 1 mois, • actuellement traitée par médicament à base de plantes. Hypertension artérielle : • traitée par Aprovel jusqu'à il y a 1 mois • actuellement traitée par médicament à base de plantes. Hypertension artérielle à 170/105 mmHg à la permanence Hypertension artérielle à 220/110 mmHg aux urgences le 24.08.18 Hypertension artérielle. Asthme. Hypertension artérielle avec douleurs rétro-sternales. Hypertension artérielle avec statut post-dénervation rénale en juillet 2013 Syndrome métabolique avec : • diabète de type 2 insulino-requérant • hyperlipidémie • surcharge pondérale (BMI 31,8 kg/m2 le 22.04.2016) Syndrome mictionnel irritatif sur hypertrophie prostatique et composante neurologique avec : • incontinence urinaire Anémie normochrome normocytaire sur insuffisance rénale chronique Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) le 29.03.2016 : • hyperprotéinémie 94/l d'étiologie mixte sur insuffisance rénale aiguë pré-rénale et hyper-IgG kappa sur bande monoclonale le 29.03.2016 • électrophorèse des protéines sériques 29.03.2016 : chaînes kappa 146,3 mg/l, chaînes lambda 67,3 mg/l, bande monoclonale à IgG kappa (Hyper IgG kappa 21,5 g/l avec un rapport kappa/lambda 2,17 %), immunofixation positive • électrophorèse des protéines urinaires 15.04.2016 : gamma 13,66 %, bande monoclonale IgG kappa avec immunofixation positive • calcium 2,44 mmol/l le 18.04.2016 • anémie hypochrome microcytaire régénérative • néphropathie avec insuffisance rénale terminale Ponction et biopsie de moëlle osseuse (Dr. X) le 18.04.2016 : • lecture du frottis : 4-8 % de plasmocytes • cytométrie de flux (hémato-pathologie, Inselspital) : plasmocytes CD38/CD138 doubles positifs, phénotypisation montrant une population clonale, d'origine néoplasique probable • pathologie de la ponction de moëlle (Promed P4004.16, Universitätsspital Basel pathologie B2016.15585) : moëlle osseuse trilinéaire avec une plasmocytose à prédominance kappa, compatible avec une néoplasie à cellules plasmocytaires (volume d'infiltration non quantifiable, épine iliaque postéro-supérieure droite) • cytogénétique (CHUV) : hyperdyploïdie, délétion ch 13 et 22 Biopsie rénale (Rapport CHUV H1606436) le 02.05.2016 : pas d'amyloïdose, pas de dépôt de chaînes légères • thrombopénie et anémie en progression le 03.08.2016 Diabète de type 2 insulino-traité avec : • macro-angiopathie • néphropathie (protéinurie, insuffisance rénale chronique) • rétinopathie • actuellement : glycémies pré-prandiales supra-normales • HbA1c 08.03.2016 : 8 % • enseignement par l'infirmière spécialisée en diabétologie Insuffisance rénale chronique terminale stade V (stade G5A3 selon classification KDIGO 2012) sur néphropathie diabétique et hypertensive le 18.04.2016 : • clairance à la créatinine : 10 ml/min le 27.04.2016 • récolte urinaire de 24 heures : protéinurie à 2,47 g/l avec 1,88 g/l d'albumine le 20.04.2016 • acidose métabolique traitée • hyperparathyroïdie secondaire sous Rocaltrol • anémie hypochrome normocytaire avec participation rénale • analyse des sous-classes d'IgG (Inselspital) le 21.04.2016 • biopsie rénale trans-jugulaire en radiologie interventionnelle (25.04.2016) • biopsie rénale (droite) le 02.05.2016 • pathologie (Rapport CHUV H1606436) le 02.05.2016 • pose de permcath jugulaire le 02.05.2016 • hémodialyse les 04, 05 et 06, 09 et 11.05.2016 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sévère stade IV le 20.04.2016 : A droite : • importante athéramatose de l'artère fémorale commune et des artères jambières et occlusion de l'artère fémorale superficielle • échec de 2 tentatives de revascularisation endovasculaire en juin 2016 • pontage fémoro-poplité haut par grande veine saphène inversé le 02.08.2016 • infection de la cicatrice inguinale droite avec nombreux débridements et mise en place d'un VAC • panaris de l'hallux depuis juin 2016 • plaie ulcérée de la 3ème phalange du 4ème orteil en octobre 2016 A gauche : • infiltration de l'artère iliaque externe, fémorale commune et atteinte jambière et occlusion de l'artère fémorale superficielle Douleurs et érythème du pied droit d'origine ischémique dans un contexte d'artériopathie sévère des membres inférieurs 02/2017 Hypertension artérielle avec status post-dénervation rénale en juillet 2013 Syndrome métabolique avec : • diabète de type 2 insulino-requérant • hyperlipidémie • surcharge pondérale (BMI 31,8 kg/m2 le 22.04.2016) Syndrome mictionnel irritatif sur hypertrophie prostatique et composante neurologique avec : • incontinence urinaire Anémie normochrome normocytaire sur insuffisance rénale chronique Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) le 29.03.2016 : • hyperprotéinémie 94/l d'étiologie mixte sur insuffisance rénale aiguë pré-rénale et hyper-IgG kappa sur bande monoclonale le 29.03.2016 • électrophorèse des protéines sériques 29.03.2016 : chaînes kappa 146,3 mg/l, chaînes lambda 67,3 mg/l, bande monoclonale à IgG kappa (Hyper IgG kappa 21,5 g/l avec un rapport kappa/lambda 2,17 %), immunofixation positive • électrophorèse des protéines urinaires 15.04.2016 : gamma 13,66 %, bande monoclonale IgG kappa avec immunofixation positive • calcium 2,44 mmol/l le 18.04.2016 • anémie hypochrome microcytaire régénérative • néphropathie avec insuffisance rénale terminale Ponction et biopsie de moëlle osseuse (Dr. X) le 18.04.2016 : • lecture du frottis : 4-8 % de plasmocytes • cytométrie de flux (hémato-pathologie, Inselspital) : plasmocytes CD38/CD138 doubles positifs, phénotypisation montrant une population clonale, d'origine néoplasique probable • pathologie de la ponction de moëlle (Promed P4004.16, Universitätsspital Basel pathologie B2016.15585) : moëlle osseuse trilinéaire avec une plasmocytose à prédominance kappa, compatible avec une néoplasie à cellules plasmocytaires (volume d'infiltration non quantifiable, épine iliaque postéro-supérieure droite) • cytogénétique (CHUV) : hyperdyploïdie, délétion ch 13 et 22 Biopsie rénale (Rapport CHUV H1606436) le 02.05.2016 : pas d'amyloïdose, pas de dépôt de chaînes légères • thrombopénie et anémie en progression le 03.08.2016 Diabète de type 2 insulino-traité avec : • macro-angiopathie • néphropathie (protéinurie, insuffisance rénale chronique) • rétinopathie • actuellement : glycémies pré-prandiales supra-normales • HbA1c 08.03.2016 : 8 % • enseignement par l'infirmière spécialisée en diabétologie Insuffisance rénale chronique terminale stade V (stade G5A3 selon classification KDIGO 2012) sur néphropathie diabétique et hypertensive le 18.04.2016 : • clairance à la créatinine : 10 ml/min le 27.04.2016 • récolte urinaire de 24 heures : protéinurie à 2,47 g/l avec 1,88 g/l d'albumine le 20.04.2016 • acidose métabolique traitée • hyperparathyroïdie secondaire sous Rocaltrol • anémie hypochrome normocytaire avec participation rénale • analyse des sous-classes d'IgG (Inselspital) le 21.04.2016 • biopsie rénale trans-jugulaire en radiologie interventionnelle (25.04.2016) • biopsie rénale (droite) le 02.05.2016 • pathologie (Rapport CHUV H1606436) le 02.05.2016 • pose de permcath jugulaire le 02.05.2016 • hémodialyse les 04, 05 et 06, 09 et 11.05.2016 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sévère stade IV le 20.04.2016 : A droite : • importante athéramatose de l'artère fémorale commune et des artères jambières et occlusion de l'artère fémorale superficielle • échec de 2 tentatives de revascularisation endovasculaire en juin 2016 • pontage fémoro-poplité haut par grande veine saphène inversé le 02.08.2016 • infection de la cicatrice inguinale droite avec nombreux débridements et mise en place d'un VAC • panaris de l'hallux depuis juin 2016 • plaie ulcérée de la 3ème phalange du 4ème orteil en octobre 2016 A gauche : • infiltration de l'artère iliaque externe, fémorale commune et atteinte jambière et occlusion de l'artère fémorale superficielle Douleurs et érythème du pied droit d'origine ischémique dans un contexte d'artériopathie sévère des membres inférieurs 02/2017 Hypertension artérielle. Cardiopathie hypertensive. Fibrillation auriculaire anticoagulée. Diabète de type 2. Hypertension artérielle compensée, avec hypertrophie ventriculaire gauche. Fibrillation atriale anticoagulée. Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle dans contexte de surcharge hydrique. Hypertension artérielle depuis environ 2010 Insuffisance rénale chronique (GFR selon Cockroft à 43 ml/min) d'origine probablement hypertensive Anémie spoliative ferriprive à 75 g/l hyporégénérative normocytaire hypochrome le 16.08.2015, DD : hémorragie digestive haute ou basse à bas bruit, origine inflammatoire surajoutée, avec : • transfusion de 2 culots érythrocytaires le 16.08.2015 • Ferinject 1000 mg le 18.08.2015 • OGD du 24.06.2015 (Dr. X) : érosions au passage du hiatus diaphragmatique, hernies hiatale et para-hiatale volumineuses Léger déficit en acide folique à 6.4 ng/ml le 07.09.2015 Hypovitaminose D modérée à 34 nmol/l le 07.09.2015 Adiposité (BMI 31 kg/m2) Goitre thyroïdien au CT du 17.06.2015 avec TSH dans la norme Hypertension artérielle depuis 2005. Fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée (Xarelto). Pyélonéphrite.Hypertension artérielle depuis 2005. Fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée. Fibrillation auriculaire connue symptomatique. ECG: rythme sinusal régulier, axe -5°, espaces et intervalles usuels dans la norme, transition V3, T nég en III connu. Hypertension artérielle. Diabète. Hypertension artérielle. Diabète non insulino-dépendant. Hypertension artérielle. Diabète de type II non insulino-requérant. Atteinte du membre inférieur gauche par une poliomyélite à l'âge de 2 ans. Hypertension artérielle essentielle mal contrôlée. Dyslipidémie. Diabète de type II non insulino-requérant. Diabète mellitus de type 2 décompensé : • HbA1c 9.7% le 07.06.2018. Hypertension artérielle essentielle traitée. Maladie rhumatismale traitée, avec diagnostics différentiels de : • Polyarthrite rhumatoïde séronégative érosive (CCP négatif en 2012) diagnostiquée en 1995 (Methotrexate depuis 2004, 15 mg/sem, diminué à 10 mg/sem en 2014 et stoppé le 21.03.2016 en raison d'une Gamma-GT élevée) • Psoriasis avec atteinte arthritique (traitement de Léflunomide depuis mars 2016) • Tentative de traitement par Rifampicine (pour tuberculose extra-pleurale ancienne) non supportée par la patiente, donc pas de transition à un traitement biologique. Cardiopathie rythmique, hypertensive et coronarienne bitronculaire avec : • Fibrillation auriculaire inaugurale cardioversée par cordarone avec anticoagulation par Xarelto le 01.04.2016. • Sténose serrée et très calcifiée d'une trifurcation IVA/DA1/DA2 : PCI complexe avec rotablation (1DES). • Subocclusion RCx distale de petit calibre. • Ventricule gauche avec une hypokinésie minime de la paroi latérale moyenne et de la paroi antéro-apicale ; FEVG à 55% ; remodelage concentrique. • Dysfonction diastolique modérée (grade II). • Absence de sténose des artères rénales et de l'artère mammaire interne gauche. Purpura sénile et sur administration chronique de corticoïdes. Hernie hiatale. Bronchite chronique avec bronchopathie diffuse avec bronchocèles et bronchiectasie probablement dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde sans traduction spirométrique. Bronchomalacie avec : • Atélectases quasi-complètes du lobe inférieur droit. • Épisode de dyspnée aiguë et désaturation le 30.03.2017 lors de la fermeture de la bronche. • Salbutamol contre-indiqué. Hypertension artérielle essentielle traitée. Maladie rhumatismale traitée, avec diagnostics différentiels de : • Polyarthrite rhumatoïde séronégative érosive (CCP négatif en 2012) diagnostiquée en 1995 (Methotrexate depuis 2004, 15 mg/sem, diminué à 10 mg/sem en 2014 et stoppé le 21.03.2016 en raison d'une Gamma-GT élevée) • Psoriasis avec atteinte arthritique (traitement de Léflunomide depuis mars 2016) • Tentative de traitement par Rifampicine (pour tuberculose extra-pleurale ancienne) non supportée par la patiente, donc pas de transition à un traitement biologique. Cardiopathie rythmique, hypertensive et coronarienne bitronculaire avec : • Fibrillation auriculaire inaugurale cardioversée par cordarone avec anticoagulation par Xarelto le 01.04.2016. • Sténose serrée et très calcifiée d'une trifurcation IVA/DA1/DA2 : PCI complexe avec rotablation (1DES). • Subocclusion RCx distale de petit calibre. • Ventricule gauche avec une hypokinésie minime de la paroi latérale moyenne et de la paroi antéro-apicale ; FEVG à 55% ; remodelage concentrique. • Dysfonction diastolique modérée (grade II). • Absence de sténose des artères rénales et de l'artère mammaire interne gauche. Purpura sénile et sur administration chronique de corticoïdes. Hernie hiatale. Bronchite chronique avec bronchopathie diffuse avec bronchocèles et bronchiectasie probablement dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde sans traduction spirométrique. Bronchomalacie avec : • Atélectases quasi-complètes du lobe inférieur droit. • Épisode de dyspnée aiguë et désaturation le 30.03.2017 lors de la fermeture de la bronche. • Salbutamol contre-indiqué. Hypertension artérielle essentielle. Hypertrophie bénigne de la prostate. Intolérance au lactose. Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom. Échocardiographie du 29.07.2013 (Dr. X) : • Sclérose mitro-aortique banale. • Dilatation modérée des 2 oreillettes. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 70-80%). • Discrète hypertension pulmonaire probablement post-capillaire. Diabète de type 2 insulino-requérant. Syndrome d'apnée du sommeil non appareillé. Démence mixte avec troubles mnésiques antérogrades sévères et dysfonctionnement exécutif important. • MMS à 21/30, test de la montre à 6/7. • IRM cérébrale en mars 2016 : atrophie avancée, hippocampale surtout. Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire. Hypercholestérolémie. Traitement : Xarelto 20 mg, Aldactone 25, Valsartan 80, Atenolol 100, Dizem retard 90, Pravastatin 40. Hypertension artérielle. Hernie discale. Anxiété. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. AVC ischémiques récidivants • février 2015 : AIT • mars 2015 : AVC ischémiques punctiformes cardio-emboliques • janvier 2016 : AVC insula avec aphasie globale et mutisme transitoire • juillet 2017 : AVC ischémique occipital droit aigu d'origine cardio ou artério-embolique Artériopathie anévrysmale (découverte fortuite CT 01/2016) : • ectasie de l'aorte abdominale infra-rénale (max. 32 mm) et des vaisseaux iliaques primitifs (max. 24 mm), sans anévrysme. • anévrysme de l'artère fémorale commune droite (max. 22 mm) avec thrombus de la paroi. • ectasie de l'artère fémorale superficielle gauche (max. 12 mm). Goitre diffus euthyroïde. Colon spastique. Migraines ophtalmiques. Insuffisance rénale chronique stade G3b. Troubles de l'équilibre et de la démarche modérés avec risque de chutes, d'étiologie multiple avec : • AVC récidivants. • consommation de benzodiazépines chronique. • Rx bassin et hanches ddc (07.07.2017) : coxarthrose avancée ddc. • test de Schellong (25.07.2017) : dysrégulation orthostatique sévère. • chute le 14.08.2017 avec fracture du bassin. • syncope avec perte de conscience d'origine indéterminée le 30.06.2017. Démence modérée à sévère d'origine mixte à prédominance vasculaire. • déliriums répétés. • consilium psychiatrique (Dr. X) le 08.08.2017 : Cognitive Impairment de forme mixte avec prédominance vasculaire. • MMS 26/30 et test de la montre 2/7 (09.07.2017). • CT et IRM neurocrâne (30.06.2017) : atrophie cérébrale généralisée, leucencéphalopathie Fazekas III. • évaluation neuropsychologique (31.08.2017) : attention fluctuante avec diminution massive de la chargeabilité. Capacité de langage et de compréhension d'instructions compromise. Symptômes dépressifs. Déficits dans tous les domaines cognitifs. Capacités cognitives fortement fluctuantes. Déficits cognitifs modérés à sévères. Péjoration des résultats en comparaison avec examens précédents en 01/ et 05/2017. • IRM neurocrâne (04.07.2017) : lésions multiples de la substance blanche dans le sens de démence vasculaire dégénérative, de type Fazekas. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Tabagisme ancien à 35 UPA. Fibrillation auriculaire inaugurale non datable sous Sintrom. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Douleurs abdominales chroniques, multi-investiguées. Hypertension artérielle inaugurale symptomatique. Hypertension artérielle : • insuffisamment traitée sous Lisinopril 20 mg et Meto-Zerok 50 mg. • avec suspicion d'apnées du sommeil. Hypertension artérielle. Insuffisance aortique et mitrale (sans critère d'opérabilité). Hypertension artérielle latente. Obésité. Hypothyroïdie sur thyroïdite de Hashimoto. Hémorroïdes douloureuses. Hypertension artérielle le 16/08/18. Hypertension artérielle le 25.08.2018 Hypertension artérielle le 27/08/18 DD = effet iatrogène chimiothérapie Hypertension artérielle le 28.01.2016 déjà multi-traitée Polyarthrite sur goutte tophacée (poignet, cheville et pied droits, genoux gauche et droit, articulation interphalangienne proximale IV droite), suivi en rhumatologie Cardiopathie hypertensive avec : • sous-décalage dans le territoire antérieur à l'ECG du 01.10.2007 • ultrasonographie cardiaque du 17.10.2007 : FEVG 50-55 %, pas de valvulopathie, ni d'hypokinésie • scintigraphie myocardique du 31.10.2007 : pas d'ischémie au repos et épreuve à l'adénosine négative • pas d'investigation supplémentaire au vu des résultats de la scintigraphie myocardique Insuffisance rénale chronique stade II Hernie ombilicale 3 cm asymptomatique et réductible (depuis 2007) Dermite de stase Insuffisance artérielle des membres inférieurs (suivi par Dr. Rey) avec : Status post-pose d'un stent iliaque commun à gauche le 03.08.2007 Status post-pontage fémoro-jambier veineux in situ à gauche le 07.08.2007 Sténose des deux artères carotides internes avec • status post-accident vasculaire cérébral sylvien en 1997 avec hémisyndrome gauche parétique séquellaire US-Doppler artère précérébrale le 03.07.2015 IRM des vaisseaux pré-cérébraux et du polygone de Willis le 13.07.2015 : sténose évaluée à plus de 80 % à la bifurcation carotidienne droite, avec lésions athéromateuses étagées de l'artère carotide interne à droite. Sténose d'origine athéromateuse évaluée à 70 à 80 % à la bifurcation carotidienne gauche. Discussion au colloque de vasculaire le 13.07.2015 Hypertension artérielle le 28.01.2016 déjà multi-traitée Polyarthrite sur goutte tophacée (poignet, cheville et pied droits, genoux gauche et droit, articulation interphalangienne proximale IV droite), suivi en rhumatologie Cardiopathie hypertensive avec : • ultrasonographie cardiaque du 17.10.2007 : FEVG 50-55 %, pas de valvulopathie, ni d'hypokinésie • scintigraphie myocardique du 31.10.2007 : pas d'ischémie au repos et épreuve à l'adénosine négative • pas d'investigation supplémentaire au vu des résultats de la scintigraphie myocardique Insuffisance rénale chronique stade II Hernie ombilicale 3 cm asymptomatique et réductible (depuis 2007) Dermite de stase Insuffisance artérielle des membres inférieurs (suivi par Dr. Rey) avec : Status post-pose d'un stent iliaque commun à gauche le 03.08.2007 Status post-pontage fémoro-jambier veineux in situ à gauche le 07.08.2007 Sténose des deux artères carotides internes avec • status post-accident vasculaire cérébral sylvien en 1997 avec hémisyndrome gauche parétique séquellaire IRM des vaisseaux pré-cérébraux et du polygone de Willis le 13.07.2015 : sténose évaluée à plus de 80 % à la bifurcation carotidienne droite, avec lésions athéromateuses étagées de l'artère carotide interne à droite. Sténose d'origine athéromateuse évaluée à 70 à 80 % à la bifurcation carotidienne gauche. Discussion au colloque de vasculaire le 13.07.2015 Hypertension artérielle le 28.08.2018 Hypertension artérielle. Lymphoedème chronique bilatéral des membres inférieurs (droit plus que gauche). Cystites chroniques d'origine mixte (post-radique sur radiothérapie d'un cancer de l'utérus en 1979, sur infections urinaires basses récidivantes). Sténose urétérale gauche. Ostéoporose et déficit en vitamine D, actuellement sous Calcimagon. Poliomyélite dans l'enfance avec membre inférieur gauche plus faible que le droit. Insuffisance rénale chronicisée avec créatinine stable à 100-110 µmol/l depuis septembre 2016. Hypertension artérielle mal contrôlée Hypertension artérielle mal contrôlée Hypertension artérielle mal contrôlée Hypertension artérielle mal contrôlée le 20.08.2018 Hypertension artérielle mal contrôlée le 20.08.2018 Hypertension artérielle mal contrôlée le 22.08.2018 Hypertension artérielle mal contrôlée le 23.08.2018 Hypertension artérielle mal contrôlée le 28.08.2018. Hypertension artérielle mal contrôlée le 29.07.2018 Hypertension artérielle mal contrôlée : DD : dans un contexte d'arrêt de la médication le 27.08.2018 Hypertension artérielle non contrôlée le 09.08.2018 Hypertension artérielle non traité. Hypertension artérielle non traitée. Hypertension artérielle non traitée. Hypertension artérielle non traitée en raison d'une mauvaise tolérance de traitement antihypertenseur (hypotension) Hypertension artérielle non traitée (163/74 mmHg) Hypertension artérielle non traitée. Consommation d'alcool à risque. Hypertension artérielle non traitée Extrasystoles suivies par un cardiologue sur Genève Hypertension artérielle non traitée. Obésité. Diabète de type 2 non traité. Tassement de D7 ancien. Hypertension artérielle non traitée. Syndrome cervico-brachial à prédominance gauche. Sciatalgie bilatérale à prédominance gauche. Hypertension artérielle non traitée. Thyroïdite d'Hashimoto avec hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle avec cardiomyopathie hypertrophique homogène le 26.09.2017 • TA moyennes 150/90 durant l'hospitalisation. Hypertension artérielle nouvelle Hypertension artérielle nouvellement diagnostiquée Hypertension artérielle nouvellement traitée par Coversum : • suite à pic hypertensif à 205 mmHg de systole le 30.07.2018. Hypertension artérielle Obésité Diabète type 2 non insulino-requérant SAS appareillé Tunnel carpien G (prise en charge chirurgicale prévue par Dr. Buss à Berne) Coxarthrose débutante bilatérale avec configuration d'impingement de la hanche D Gonarthrose médiale débutante à D Hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire probablement idiopathique (17.03.2016, cathétérisme cardiaque, Pr. Goy) • PAPm à 61 mmHg • Réversibilité au test à l'Ilomedine • Résistance artérielle pulmonaire à 8 Woods Insuffisance veineuse des membres inférieurs sur agénésie valvulaire diagnostiquée en 1986 compliquée de multiples ulcères récidivants bilatéraux avec : • status post-multiples débridements des ulcères récidivants et autogreffes de Thiersch (à droite en septembre 2008, en janvier 2009 et en avril 2009. À gauche en septembre 2008 et en novembre 2010, bilatéral en juin 2014). Consommation d'alcool à risque (2 litres de bière/jour) avec : • stéatose hépatique (US abdominal, février 2016) • anémie macrocytaire sur toxicité médullaire directe (2011). Erysipèle récidivant du membre inférieur gauche sur insuffisance veineuse chronique en septembre 2011 avec : • érysipèle du membre inférieur gauche en mai 2011 • érysipèle du membre inférieur gauche en juillet 2011. Porteur cutané MRSA et S. Epidermidis multirésistant • depuis juin 2014 Hypertension artérielle sévère non traitée Hypertension artérielle sévère sous-traitée, asymptomatique (tension artérielle à 200/130 mmHg, maximale) Hypertension artérielle • sous Aldactone, Epril Hypercholestérolémie • sous Simvastatine Carcinome mammaire traité • sous Letrozole Hypoacousie droite • suivi par Dr. Nikles Glaucome • sous cosopt, fluidos, travatan Hypertension artérielle sous Atenolol. Hypertension artérielle sous Atenolol. Hypertension artérielle • Sous Atorvastatin 20 mg, Beloc Zoc 50 mg, Candesartan 4 mg Hypertension artérielle • sous Carvedilol 25 mg Hypertension artérielle sous Cotenolol mepha. Sténose subocclusive de l'artère carotidienne droite à > 90 % le 22.05.2017. Troubles de la marche acutisés depuis 2 semaines (le 22.05.2017). Céphalées frontales bilatérales atypiques, depuis 2 semaines. (le 22.05.2017). Hypertension artérielle • sous Nifedipine et Lisinopril Hypertension artérielle sous Périndopril et Indépamine. Polyarthrite rhumatoïde traitée par injections d'Imbrelle et de Prednisone. Traitement d'Oseméprazol, Alprazolam et Paroxétine 20mg. Hypertension artérielle sous Périndopril et Indépamine. Polyarthrite rhumatoïde traitée par injections d'Imbrelle et de Prednisone. Traitement habituel : Esoméprazole, Alprazolam et Paroxétine 20mg. Hypertension artérielle sous traitement depuis début novembre 2014 avec suspicion d'hypertension artérielle secondaire (sur malformation vasculaire rénale). Hypertension artérielle sous trithérapie Maladie du sinus avec : • Bradycardie à 36 battements par minute • Pose de Pacemaker VVIR le 06.04.2006 Cardiopathie dysrythmique et valvulaire avec : • Fibrillation auriculaire sous Sintrom • Echocardiographie transthoracique en 2012 : insuffisance mitrale à 1/4, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche à 55% Intolérance au glucose Hypertension artérielle sur maladie coronarienne avec cardiomyopathie hypertrophique homogène sévère : • STEMI antérieur le 14.11.2013 sur maladie coronarienne monotronculaire (IVA ostiale) • FEVG 65% à la ventriculographie • Echocardiographie transthoracique le 17.05.2018 : Ventricule gauche non dilaté. FEVG à 75 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène sévère d'origine indéterminée (DD : hypertensive vs CMH, Amyloïdose) avec « kissing wall » midventriculaire. • Holter du 22.05.2018 : Rythme de base sinusal ; pas d'arythmie significative, pas de fibrillation auriculaire Hypertension artérielle surtout diastolique Hypertension artérielle • TA 170/98 mmHg le 17.08.2018 Hypertension artérielle. Tabagisme (60 UPA). Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypertension artérielle traitée • Crises hypertensives le 19 et 20.11.2017 Hypercholestérolémie Cardiopathie ischémique et valvulaire avec : • Pose de valve aortique biologique percutanée (CoreValve) en juillet 2011 (Hôpital de l'Ile) • Stenting IVA en 2009 Polyarthrite rhumatoïde Troubles dégénératifs de la colonne vertébrale Glaucome bilatéral Intolérance au glucose • HbA1c 7% le 17.11.2017 Suspicion d'hypothyroïdie sub-clinique le 04.11.2015 Carence en vitamine B12 probablement sur malabsorption chez la personne âgée Hernie hiatale Déficience auditive Insuffisance rénale chronique Grad II • eGFR selon CKD-EPI : 78.3 ml/min, Créatinine : 53 umol/l. Urée : 6.4 mmol/l (15.11.2017) Hyponatrémie normo osmolaire euvolémique modérée récidivante Hypertension artérielle traitée actuellement hypotension Hypertension artérielle traitée. Cholélithiase symptomatique en 2014. Hernie de la ligne blanche sus-ombilicale, réductible. Neuronite. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie traitée. Hypertension artérielle traitée • Echocardiographie 01.2016 : FECG 60%. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Insuffisance veineuse des membres inférieurs Asthme bronchique Ostéoporose fracturaire : • Fracture branches ilio- et ischio-pubiennes droites en mai 2013 • Pseudarthrose au CT scan d'avril 2014 • Lombalgies chroniques sur rachis dégénératif • Probable canal lombaire étroit Prurit sénile Hernie hiatale Hypertension artérielle traitée Etat anxio-dépressif traité Syndrome des apnées du sommeil, appareillé par C-PAP Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Hypertension artérielle traitée. Hypothyroïdie traitée. Obésité avec un BMI à 41kg/m2. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Hypertension artérielle traitée mal contrôlée le 22.08.2018 Hypertension artérielle traitée mal contrôlée le 22.08.2018 Hypertension artérielle traitée par Conversum. Hypertension artérielle traitée par Evananapril 5 mg. Hypertension artérielle traitée par Felodipine, Candesartan. Hypercholestérolémie traitée par Inegy. Goutte traitée par Allopurinol. Hypertension artérielle traitée par Meto Zerok 25 mg et Co-Valsartan 60 12,5. Hypertension artérielle traitée par quadrithérapie. Hypertension artérielle traitée par Zanidip (anti-calcique). Hypercholestérolémie traitée par Ezetrol (Ezetimibe) et Simvastatine. Hypertension artérielle traitée par Zestril. Hypothyroïdie traitée. Reflux gastro-oesophagien traité par Pantozol. Hypertension artérielle traitée. Ralentissement psychomoteur, démence multifactorielle, troubles de la déglutition, élargissement du polygone de sustentation suite à aspiration d'un schwannome et mise en place d'un drain ventriculo-péritonéal en 2007. Hypertension artérielle traitée. Adénocarcinome du côlon sigmoïde moyennement à peu différencié de stade T3 G2 n2 m1 : • status post-sigmoïdectomie avec anastomose colorectale le 28.05.2008 • status post-pose de PAC le 28.05.2008 • status post-hépatectomie partielle en 2008. Hypertension artérielle traitée. Adénocarcinome du côlon sigmoïde moyennement à peu différencié de stade T3 G2 n2 m1 : • status post-sigmoïdectomie avec anastomose colorectale le 28.05.2008. • status post-pose de PAC le 28.05.2008. • status post-hépatectomie partielle en 2008. Hypertension artérielle traitée Adénocarcinome minimalement invasif et adénocarcinome in situ pulmonaire du lobe supérieur gauche Thoracoscopie gauche avec résection extra-anatomique du lobe supérieur gauche le 24.05.2018 (Dr. X/ Dr. X) - Histologie Promed P2018.5920 Hypertension artérielle traitée. Anticoagulation prophylactique par Sintrom. • status post-multiples embolies pulmonaires, avec filtre de la veine cave. Hypertension artérielle traitée. Anticoagulation prophylactique par Sintrom. • status post-multiples embolies pulmonaires, avec filtre de la veine cave. Prurigo d'origine indéterminée le 27.04.2018. Hypertension artérielle traitée Asthme allergique ancien Cancer du sein droit diagnostiqué en 2017 avec status post tumorectomie le 06.04.2017 • Radiothérapie 33 séances (à raison de 5 jours sur 7). Dyspnée d'origine indéterminée et multi-investiguée depuis 2011 avec : • aa : stade IV depuis début juillet 2017. En 2011, stade II. • Bilan cardiologique (échocardiographie de stress en 01/2013, coronarographie avec cathétérisme gauche et droit en 11/2013, échocardiographie en 02/2015 et en 02/2017 : dans les normes). • Bilan pneumologique (test de provocation à la Méthacholine négatif en 04/2011, 01/2014 et 09/2015, fonctions pulmonaires et NO exhalé en 09/2015, CT thorax en 07/2015 : dans les normes. Pas d'amélioration sous traitement d'épreuve de Symbicort.• Panendoscopie 03/2014: dans les normes. • Phoniatrie: dysfonction hypercinétique laryngée avec hyperventilation. Prise en charge logopédique avec amélioration. • IRM cérébrale en 02.03.2015: dans les normes. • Suivi psychiatrique avec prise d'antidépresseurs: interrompu car cause non psychiatrique selon psychiatre (anamnestiquement). • Cours de sophrologie: gestion de l'angoisse, ne permettant pas de gérer la dyspnée. • Fonctions pulmonaires du 16.03.2017: absence de trouble ventilatoire obstructif et restrictif. Présence d'une hyperinflation. Le DLCO est normal. La gazométrie artérielle au repos, à l'air ambiant, montre une hyperventilation chronique. Score de Nijmegen: négatif (19/64 pts). • Fonctions pulmonaires du 23.04.2017 (service pneumologie HFR): absence de trouble ventilatoire obstructif et restrictif. La gazométrie artérielle au repos, à l'air ambiant, montre une hyperventilation. Un test d'hyperventilation avec sonde de capnographie n'est pas effectué, la patiente n'étant pas qualifiée pour ce test en raison d'une pCO2 au repos à <32 mmHg. • Coronarographie et cathétérisme cardiaque droite-gauche en 01.2017: coronaires saines, bonne fonction VG systolique et cathétérisme cardiaque droite-gauche normal. Hypertension artérielle traitée BPCO Fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée Hypertension artérielle traitée BPCO Fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée Hypertension artérielle traitée. Bronchopneumopathie chronique obstructive sévère (GOLD IV). État anxio-dépressif. Anévrisme de l'artère cérébrale moyenne. Polycythémie d'origine probablement secondaire (surveillance). Carcinome pulmonaire mixte à petites cellules du lobe supérieur droit, T2a N0 M0, de stade IB, avec: • Date du diagnostic: 28.01.2014. • Lobe supérieur droit: 60% neuro-endocrine, 40% ADC, de 2,5 cm, T2, N0, L1, V1, No, Ro, de stade IB. • CT du 13.11.2013: Lésion du lobe supérieur droit à 25 x 8 x 12 mm infiltrante. 2ème lésion du lobe supérieur gauche à 8 mm en contact avec la plèvre. Lésion du foie, de segment III, à 15 mm avec un liseré calcique. • PET du 28.11.2013: Captation suspecte de néoplasie de deux lésions pulmonaires. Lésion du foie de segment III, localisée, avec un diagnostic différentiel de kyste. • Status post-segmentectomie apicale droite avec lymphadénectomie, station 2, 4R, le 28.01.2014. • Actuellement: Pas de signe de récidive tumorale avec surveillance du Dr. X. Adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur gauche T1 No M0 de stade IA, avec: • Date du diagnostic: 20.05.2014. • Histologie: Infiltrat ADC, taille maximum de 0,9 cm (T1, N0, V1, L1, N0, G3, R0). • Status post-résection extra-anatomique du lobe supérieur gauche avec lymphadénectomie médiastinale, le 13.05.2014. • Actuellement: Pas de récidive mais surveillance. Hypertension artérielle traitée. Cardiopathie hypertensive avec ESSV et ESV. Status post-pyélonéphrite gauche avec rein atrophique. Gonarthrose. Hernie inguinale droite. Carcinome sigmoïdien pT1, pN1 (1/20), M0 G2 R0, juin 2010. Maladie neurodégénérative mixte. Hypertension artérielle traitée Cardiopathie hypertensive-dysrythmique : FEVG 55% • oreillette gauche très dilatée Glaucome Cystite récurrente, traitement antibiotique en réserve géré par la patiente Hypertension artérielle traitée Cardiopathie ischémique avec: • STEMI antérieur subaigu sur occlusion de l'IVA moyenne le 12.08.2014, stenté • dysfonction sévère du VG à 30% • Pace-défi en prophylaxie primaire Hypertension artérielle traitée Cardiopathie ischémique avec: • STEMI antérieur subaigu sur occlusion de l'IVA moyenne le 12.08.2014, stenté • dysfonction sévère du VG à 30% • Pace-défi en prophylaxie primaire Hypertension artérielle traitée Cardiopathie ischémique avec pose de 2 stents Obésité morbide grade III (BMI 38 kg/m2) Fibrillation auriculaire • anticoagulation par Xarelto Hypertension artérielle traitée Cardiopathie ischémique avec pose de 2 stents Obésité morbide grade III (BMI 38 kg/m2) Fibrillation auriculaire • anticoagulation par Xarelto Hypertension artérielle traitée. Cardiopathie ischémique avec pose de 2 stents. Obésité morbide grade III (BMI 38 kg/m2). Fibrillation auriculaire. • anticoagulation par Xarelto. Hypertension artérielle traitée. Cardiopathie ischémique et artériopathie. STEMI inférieur subaigu, maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec: • occlusion subaiguë de la coronaire droite proximale: recanalisation par plusieurs thrombo-aspirations, PTCA et mise en place de trois stents actifs • in stent resténose subtotale du pontage veineux sur la marginale: PTCA/stent actif (occlusion circonflexe moyenne), excellent résultat après stenting de la marginale 2013 • sténoses serrées de l'artère interventriculaire antérieure proximale et distale et de la branche diagonale avec bonne fonction AMIG sur IVA • dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie postéro-basale, hypokinésie diaphragmatique, fraction d'éjection VG 35%. Hypertension artérielle traitée. Cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne bitronculaire avec: • infarctus du myocarde (1975) • angioplastie et stenting CX proximale et IVA proximale (2003) • FEVG 55 %, akinésie inféro-basale et inféro-latéro-basale (ETT de 2013, Trimlispital). Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle traitée Consommation d'alcool à risque avec stéatose hépatique État anxio-dépressif Hyperlipidémie traitée AOMI avec ulcère de la malléole externe gauche Hématurie macroscopique dans le contexte de l'anticoagulation le 06.09.2017 Troubles ventilatoires mixtes, obstructifs et restrictifs, avec/sur: • BPCO stade IV selon Gold (VEMS 30% du prédit et DLCO à 26% du prédit en juillet 2017) • Ancien tabagisme à 60 UPA (stoppé en février 2001) • Bronchectasies diffuses bilatérales sur probable dyskinésie ciliaire (sinusites multiples, stérilité démontrée à 38 ans) • Status post-lobectomie inférieure gauche pour bronchiectasies en 1960 • Insuffisance respiratoire partielle sévère sous oxygénothérapie à domicile avec 2 l/min 24h/24 Insuffisance rénale chronique de stade IIIa selon KDIGO, sur probable néphropathie hypertensive, actuellement acutisée Cardiomyopathie hypertrophique homogène avec: • Maladie coronarienne tritronculaire (coronarographie en mai 2016) • 3-PAC en 2002 • pose d'un double stent actif pour sténoses de pontage en 2003 • Cardiopathie rythmique avec BBG et BAV 1er degré, FA paroxystique, score de CHADS-VASC 5 points. • pose de CRT-D en mars 2015 (Dr. X) • Cardiopathie valvulaire avec rétrécissement aortique modéré (1.0 cm2), FEVG 45% en mai 2016 • angioplastie de la valve aortique le 06.06.2016 (Dr. X et Dr. X) FEVG à 70% à la dernière ETT (Dr. X) en juin 2017 Hypertension artérielle traitée Dépression Ostéoporose Hypothyroïdie substituée Diabète de type II non insulino-requérant Apnée du sommeil appareillée Diabète de type II non insulino-requérant Hypertension artérielle traitée Diabète cortico-induit traité par ADO Cardiopathie dilatée d'origine indéterminée le 30.04.2018 DD: hypertensive, pas de notion OH, rares cas de myocardite dans le cadre de la maladie de Horton, Actemra non connu pour effet cardiotoxique • Cardiologue traitant: Dr. X • ETT du 19.04.2018: ventricule gauche légèrement dilaté, hypertrophie sévère du VG. FEVG sévèrement diminuée (EF 25-30%). Trouble de la relaxation de grade I. Insuffisance aortique modérée. Régurgitation mitrale légère. Racine de l'aorte dilatée (4.2 cm, 2.3 cm/m2). Aorte ascendante dilatée (3.9 cm, 2.13 cm/m2) • Coronarographie du 30.04.2018 : pas de sténoses significatives coronariennes, FeVG à 25 % à ventriculographie • ECG : bradycardie sinusale avec BBG à l'ECG-12 piste • HTA traitée depuis 2014 (compliance médicamenteuse douteuse) DD dysfonction diastolique surajouté (HTA), corticothérapie, dysrythmique (maladie du sinus sous-jacent ? FA intermittente ?) Gonarthrose fémoro-patellaire interne et fémoro-patellaire droite du compartiment interne : • infiltration par Triamcort et Rapidocaïne le 24.10.2017 avec directe amélioration de la symptomatologie Syndrome lombo-spondylogène droit avec : • syndrome du grand trochanter et du piriforme • IRM 04.2016 : altération dégénérative du rachis avec discopathie étagée associée à une arthrose des articulations postérieures cliniquement active L5-S1 droite Coxarthrose droite discrète Cervicarthrose multi-étagée Bronchite asthmatique Probable état anxiodépressif Vertiges intermittents d'allure périphérique Artérite gigantocellulaire (maladie de Horton) connue depuis 01.2018 : • Diagnostic de polymyalgie rhumatica en 11.2015 (Prednisone : 20 mg en nov 2015 puis 15 mg jusqu'en 07.2016, reprise à 10 mg de 09.2016 à 03.2017 puis stop) • Biopsie artère temporale (Psathas) : compatible avec Horton Hospitalisation pour investigations d'une récidive de syndrome inflammatoire et des symptômes chez le MT le 25.05.2018 • Hypertension artérielle traitée. • Diabète de type 2 insulino-répondant. • Hypertension artérielle traitée • Dyslipidémie traitée • Tabagisme actif à 45 UPA, suspicion de BPCO (mais non investiguée) Insuffisance pancréatique exocrine sur pancréatite chronique avec : • hypomagnésémie sévère • hypocalcémie sévère probablement mixte sur carence en vitamine D et sur hypomagnésémie • hypokaliémie légère • carence en vitamine K, avec TP spontané abaissé • carence en vitamine B12 • Hypertension artérielle traitée. • Dyslipidémie traitée. • Tabagisme actif à 45 UPA, suspicion de BPCO (mais non investiguée). • Insuffisance pancréatique exocrine sur pancréatite chronique avec : • hypomagnésémie sévère • hypocalcémie sévère probablement mixte sur carence en vitamine D et sur hypomagnésémie • hypokaliémie légère • carence en vitamine K, avec TP spontané abaissé • carence en vitamine B12 • Hypertension artérielle traitée. • Dyslipidémie. • Goutte. • Hypogonadisme hypogonadotrope (selle turcique vide en 1994). • Hyperplasie bénigne de la prostate. • Maladie de Ménière. • Polyarthrose. • Troubles cognitifs modérés sur démence mixte introduction d'Exelon patch (Rivastgmine) en 2014 • Hypertension artérielle traitée. • Epigastralgies. • Migraine. • Hypertension artérielle traitée. • Epigastralgies. • Migraine. • Hypertension artérielle traitée • FA intermittente anticoagulée, sous Apixaban • Hypertension artérielle traitée • FA intermittente anticoagulée, sous Apixaban • Hypertension artérielle traitée. • FA rapide sous Sintrom. • BPCO. • Hypertension artérielle traitée. • Fibrillation auriculaire. • Hypertension artérielle traitée. • Flutter à conduction variable le 14.02.18. • Hypertension artérielle traitée. • Glaucome traité depuis 2014. • Hypertension artérielle traitée. • Glaucome. • Troubles du sommeil, sous Somnium à domicile. • Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec chutes à répétition : • Suspicion de fracture par insuffisance du sacrum le 15.04.2017. • Ancienne fracture partiellement consolidée de la racine de la branche ischio-pubienne droite. • Troubles visuels, glaucome. • Composante orthostatique. • Polymédication. • Troubles cognitifs. • Malnutrition protéino-énergétique. • Carence vitaminique (déficit en acide folique, hypovitaminose D). • Troubles électrolytiques. • Hypertension artérielle traitée. • Glioblastome OMS grade IV, temporo-pariétal droit avec : • date diagnostic en 2013. • status post résection tumorale à Bern avec chimio et radio-thérapie. • status 2 rechute locale en 2014. • sous Keppra 2x 500 mg dans ce contexte. • dernier IRM juin 2018 : pas d'évidence de rechute tumorale, IRM superposable. Prochain IRM prévu en septembre 2018. • Hypertension artérielle traitée. • Goutte. • Hypertension artérielle traitée. • Greffe de la valve mitrale. • Hypertension artérielle traitée hydrops endolymphatique droit (Maladie de Ménière) • Hypertension artérielle traitée hydrops endolymphatique droit (Maladie de Ménière) • Hypertension artérielle traitée. • Hypercholestérolémie : • de type IIb selon Fredrickson en avril 2016. • traitement temporaire d'Atorvastatine en mars 2016, arrêté le même mois en raison de douleurs des cuisses. • LDL 2.96 mmol/l, HDL 1.16 mmol/l, TG 1,79 mmol/l, cholestérol total 4.9 mmol/l le 14.04.2016. Prédiabète avec intolérance au glucose diagnostiqué en 2001. Suspicion d'hyperventilation chronique : • consultation de Dr. X (Centre de pneumologie de Sainte-Thérèse, Fribourg) le 13.01.2015 : • dyspnée d'effort avec hypoxémie modérée d'étiologie non claire. • fonctions pulmonaires : troubles de la diffusion légers isolés, test de provocation à la Méthacholine négatif. • gazométrie artérielle : hypoxémie marquée avec PaO2 58 mmHg. Ostéopénie : • densitométrie osseuse du 05.04.2013 : trabéculaire bon score dans les normes, ostéopénie modérée du col fémoral gauche, colonne lombaire et avant-bras gauche dans les normes. Syndrome des jambes sans repos depuis 2006. Syndrome de fatigue chronique depuis 2000. Troubles anxio-dépressifs avec épisodes dépressifs récidivants, sans symptôme psychotique : • épisode sévère, sans symptôme psychotique, avec hospitalisation à Marsens en décembre 2015. • effets secondaires sous plusieurs antidépresseurs (surtout Cymbalta). • attaques de panique depuis 2000. F 60.5 Personnalité anankastique. F 60.8 Trouble de la personnalité passive-agressive. F 15.2 Troubles mentaux et du comportement lié à l'utilisation d'autres stimulants (Méthylphénidate) - Syndrome de dépendance. F 13.2 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de sédatifs ou d'hypnotiques - Syndrome de dépendance. F 41.0 Trouble panique (anxiété épisodique paroxystique). F 33.1 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel modéré à sévère. Lésion nodulaire corticale du pôle moyen du rein droit de 10 mm, de densité tissulaire (50 HU) (incidentalome à l'angio-CT thoracique du 19.01.2015) Hyperréflexie des membres supérieures avec myoclonie négatives d'origine indéterminée le 11.10.2016 DD : encéphalopathie toxico-métabolique (insuffisance rénale chronique et opiacés) probable Polyneuropathie périphérique sensitivomotrice à prédominance axonale d'origine indéterminée (DD : effet indésirable Remicade, prédiabète). • asymptomatique, découverte fortuite à l'ENMG. Pallesthésie 8/8. Bilan biologique : Hb1Ac 6.3 %, vit B12 et folate sp, vit B1 B6 dans la norme, TSH sp, Lyme avec IgG positif (ancienne exposition), Syphilis négatif, HIV négatif. Lombocruralgies chroniques d'origine spondylogène probable : • arthrose facettaire L4-L5 bilatérale. • Discopathie L4-L5 avec altérations de type Modic I, herniation foraminale droite. Discopathie L5-S1 avec altérations de type Modic I à II, débord discal circonférentiel. • canal lombaire étroit modéré en L4-L5 sur remaniements dégénératifs et lipomateux épiduraux. Avis chirurgical Dr. X le 15.02.2017 : indication opératoire à la décompression L4-L5. Rotation antalgique avec Palladon 2 x 24 mg/j, Gabapentine dès le 17.02.2017. • Infiltration facettaire le 21.02.2017. • Dénervation facettaire L4-L5 bilatérale le 02.03.17. • Hypertension artérielle traitée. • Hypercholestérolémie familiale traitée. • Hypertension artérielle traitée • Hypercholestérolémie non traitée • Hernie hiatale, sous IPP • Thromboses veineuses profondes à répétition sous Xarelto • Diabète • Maladie d'Alzheimer Troubles de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition d'origine multi-factorielle : • Baisse de l'état général sur infection des voies respiratoires • Déconditionnement • Troubles cognitifs • Troubles du sommeil avec inversion du rythme nyctérimal • Probable polyneuropathie périphérique diabétique • Vitamine D3 à 13nmol/l Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie non traitée Hernie hiatale, sous IPP Thromboses veineuses profondes à répétition sous Xarelto Diabète Maladie d'Alzheimer Troubles de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition d'origine multi-factorielle : • Baisse de l'état général sur infection des voies respiratoires • Déconditionnement • Troubles cognitifs • Troubles du sommeil avec inversion du rythme nyctérimal • Probable polyneuropathie périphérique diabétique • Vitamine D3 à 13nmol/l Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie non traitée Hernie hiatale, sous IPP Thromboses veineuses profondes à répétition sous Xarelto Diabète Maladie d'Alzheimer Troubles de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition d'origine multi-factorielle : • Baisse de l'état général sur infection des voies respiratoires • Déconditionnement • Troubles cognitifs • Troubles du sommeil avec inversion du rythme nyctérimal • Probable polyneuropathie périphérique diabétique • Vitamine D3 à 13nmol/l Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Faiblesse au niveau musculaire dans le cadre d'une myopathie diabétique, aux stéroïdes ? Colonoscopie dépistage du 06.11.2017 avec diverticulose, minuscule polype du sigmoïde, sinon sans lésion Diabète non insulino-dépendant traité par Metfin Lymphome non hodgkinien stade III A • Date du diagnostic : 18.05.2001 • Histologie : lymphome non hodgkinien de type folliculaire grade I (HS 01010092, pathologie Lausanne, Dr. X) • CT-thoraco-abdomino-pelvien : atteinte des ganglions axillaires médiastinaux et mésentériques • Immuno-histochimie : CD20 positifs, Bcl-2 positifs, CD3 négatifs • Pas d'infiltration médullaire, pas de symptômes B • Progression tumorale, avril 2009 • Histologie : lymphome non hodgkinien B folliculaire de grade II avec transformation blastique (Promed P1459.09) • Status post-8 cures de chimiothérapie selon CVP associée à l'anticorps Mabthera du 18.05.2009 au 12.10.2009, rémission partielle • Status post-traitement par Mabthera à partir de décembre 2009 à janvier 2011 • Progression tumorale juin 2011 • Status post-traitement par Mabthera de juin 2011 à juillet 2013, excellente réponse • Rechute du lymphome au niveau mésentériel août 2016 (CT et PET-CT) • Progression tumorale avec ganglion sous-mandibulaire droit d'une taille de 4 cm, février 2018 • PET-CT du 12.02.2018 : majoration en taille et captation d'une masse ganglio-tumorale sous-mandibulaire droite, autres adénopathies stables (rétro-périonéales) • Progression rapide du lymphome au niveau sous-mandibulaire droit, février 2018 • Ponction de moelle osseuse/aspiration et biopsie le 19.02.2018 : pas d'évidence d'infiltration par le lymphome • PET-CT du 12.02.2018 : hypercapation sous-mandibulaire droite (SUV 7.9), adénopathie au niveau du mésentère • Biopsie d'adénopathie cervicale droite : lymphome à cellules B matures, CD20 +, grade 1 à 2 d'un lymphome folliculaire sans signe de transformation (Promed P2018.2102) • PET-CT du 07.06.2018 : pas d'adénopathie visible, rémission complète • Status post-chimiothérapie par Ribomustine et Mabthera du 15.02 au 16.07.2018, 4 cycles, rémission complète après trois cycles • Status post-chimiothérapie par Ribomustine et Mabthera, 5 cycles du 15.02 au 16.07.2018, rémission complète après trois cycles • Actuellement : pas d'évidence de rechute du lymphome Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Fibromyalgie Syndrome de CREST : • Prednisone depuis octobre 2016 Insuffisance respiratoire partielle le 28.10.2017 : • Possible hypertension pulmonaire sur syndrome de CREST • ECG : rythme sinusal régulier, bloc de branche gauche (pas de comparatifs) • Troponines • NT-proBNP : négatifs • D-dimères : positifs • CT injecté : pas d'embolie, pas de foyer, pas de signes de décompensation cardiaque • US cardiaque à organiser en ambulatoire Toux chronique le 28.10.2017 • Probable reflux gastro-oesophagien sur syndrome de CREST • Introduction Pantoprazole Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Hernie de Spiegel droite chronique Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Hernie hiatale connue Artériopathie sous-clavière D et des 2 bifurcations carotidiennes Tabagisme actif (2 paquets/jour - 150 UPA) Cardiopathie hypertensive et coronarienne bitronculaire Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Hernie hiatale. Calcification de l'IVA découverte fortuitement, asymptomatique. FRCV : dyslipidémie, HTA. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Leucoencéphalopathie vasculaire légère (IRM cérébrale 01/2006). Migraine ophtalmique. État anxiodépressif. Syndrome d'Apnée du Sommeil appareillé. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Lombalgies chroniques avec hernie discale lombaire et status post-infiltration aux corticoïdes. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Tabagisme actif. Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Tabagisme actif. Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Tabagisme ancien, stoppé il y a 15 ans Syndrome obstructif anamnestique avec fonctions pulmonaires il y a plus de 15 ans Asthme depuis l'enfance Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie Diabète cortico-induit Goutte avec hyperuricémie Goitre euthyroïdien avec s.p. strumectomie en 1937 et récidive en 1995, actuellement sous Euthyrox Ostéoporose sous Actonel 30 mg 1x/semaine Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie Goutte Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie Goutte Hypertension artérielle traitée. Hyperplasie bénigne de la prostate. Hypertension artérielle traitée Hypertension pulmonaire importante (notion de PAPs à 74 mmHg en 2015 et 81 mmHg en 2016) Diabète de type 2 non insulino-requérant Probable maladie de Parkinson sous traitement Hypothyroïdie substituée Goitre Fibrillation auriculaire chronique, anticoagulée par Xarelto Cardiopathie hypertensive et rythmique avec : • Décompensation cardiaque globale le 22.03.2016 • ETT le 23.03.2016 : FEVG 65%, discrète dilatation du ventricule droit, fonction systolique du ventricule droit modérément altérée, dilatation importante de l'oreillette droite avec une discrète dilatation du ventricule droit. HTAP importante (PAPs à 81 mmHg) Hypertension artérielle traitée Hypertension pulmonaire importante (notion de PAPs à 74 mmHg en 2015 et 81 mmHg en 2016) Diabète de type 2 non insulino-requérant Maladie de Parkinson Hypothyroïdie substituée Goitre rétrosternal Fibrillation auriculaire chronique, anticoagulée par Xarelto Cardiopathie hypertensive et rythmique avec suivi chez Dr. X : • Décompensation cardiaque globale le 22.03.2016 • ETT le 23.03.2016 : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 65%, discrète dilatation du ventricule droit, fonction systolique du ventricule droit modérément altérée, dilatation importante de l'oreillette droite avec une discrète dilatation du ventricule droit ; HTAP importante (PAPs à 81 mmHg) • ETT 24.10.2017 : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 65%, légère insuffisance valvulaire aortique, hypertension artérielle pulmonaire modérée stable Hypertension artérielle traitée Hypertension pulmonaire importante (notion de pression artérielle pulmonaire systolique à 74 mmHg en 2015 et 81 mmHg en 2016) Diabète de type 2 non insulino-requérant Maladie de Parkinson Hypothyroïdie substituée Goitre rétrosternale Fibrillation auriculaire chronique, anticoagulée par Xarelto Cardiopathie hypertensive et rythmique avec suivi chez Dr. X : • Décompensation cardiaque globale le 22.03.2016 • ETT le 23.03.2016 : FEVG 65 %, discrète dilatation du ventricule droit, fonction systolique du ventricule droit modérément altérée, dilatation importante de l'oreillette droite avec une discrète dilatation du ventricule droit ; hypertension artérielle pulmonaire importante (pression artérielle pulmonaire systolique à 81 mmHg) • ETT 24.10.2017 : FEVG 65 %, légère insuffisance valvulaire aortique, hypertension artérielle pulmonaire modérée stable Hypertension artérielle traitée. Hyperuricémie Hernie hiatale Insuffisance veineuse des membres inférieurs dans le contexte d'un status variqueux Hypertension artérielle traitée. Hypothyréose traitée. Sténose pyélocalicielle bilatérale sur probable maladie de la jonction. Coxarthrose hanche et genou gauche. Hypertension artérielle traitée. Hypothyroïdie substituée. Etat dépressif. Hypertension artérielle traitée. Hypothyroïdie traitée. Hypertension artérielle traitée Hypothyroïdie traitée Consommation d'alcool à environ 30 g/j Arthrite des mains au niveau IPP des doigts 2-5 Ostéoporose (T-score à -2.8 en novembre 2008) Hypertension artérielle traitée. Impaction alimentaire oesophagienne en 2014 et 2009. Hypertension artérielle traitée. Impactions alimentaires oesophagiennes en 2014 et 2009. Hypertension artérielle traitée. Incontinence urinaire d'effort. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Hypertension artérielle traitée Insuffisance veineuse chronique Suspicion de pneumopathie obstructive Tabagisme actif à 69 UPA Troubles de la marche avec chutes d'origine multifactorielle (hypovitaminose D, troubles électrolytiques, prise de Dalmadorm) Hypertension artérielle traitée Insuffisance veineuse des membres inférieurs Asthme bronchique Ostéoporose fracturaire : • Fracture de branches ilio- et ischio-pubiennes droites en mai 2013 • Pseudarthrose au CT scan d'avril 2014 • Lombalgies chroniques sur rachis dégénératif • Probable canal lombaire étroit • traitée par Biphosphonate depuis 2016 (1 injection / 3 mois) Prurit sénile Hernie hiatale Hypertension artérielle traitée IRC (31 ml/min le 17.07.2018) Hypertension artérielle traitée. Obésité. Asthme. Hypertension artérielle traitée Obésité Hypothyroïdie substituée BPCO probable dans un contexte de tabagisme actif • sous Spiriva Ostéoporose sévère Etat anxio-dépressif Insuffisance respiratoire globale cardio-respiratoire le 25.06.2018 avec : • décompensation cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire bilatéral • exacerbation BPCO probable Hypertension artérielle traitée. Polyarthrite rhumatoïde traitée. Ostéoporose traitée. Hypertension artérielle traitée. Prothèse totale de hanche droite en 1994. Probable récidive de fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide le 05.11.2017. DD : hypokaliémie, hypomagnésémie. 4ème épisode. Suivi : Dr. X. • CHADS2-VASC2-Score 2 points, HASBLED-Score 2 points. Hypertension artérielle traitée. Sténose aortique sévère asymptomatique, suivi par Dr. X. Hypertension artérielle traitée Syndrome de Sjögren Goître multinodulaire Status post Dermo-hypodermite du membre inférieur droit le 28.09.2017 Mélanome malin, avec : • s/p excision le 14.11.2017 • résultat de biopsie le 16.11.2017 : sans ulcération avec régression focale, Breslow 1.5 mm, Clark level IV, index de mitose 4, pT2a. Excision in toto. • transfert à Bern le 07.12.2017 pour marge de sécurité, scanner et ganglion sentinelle • ablation des fils à deux semaines post-excision le 28.12.2017 Hypertension artérielle traitée Syndrome dépressif traité Hypertension artérielle traitée Syndrome lombo-radiculaire sur troubles dégénératifs, discopathie et sténose absolue du canal spinal en L3/L4 : • Aspiration kyste synovial L3/L4 et infiltration facettaire et épidurale 30.09.2016 Tendinopathie des épaules des deux côtés, à gauche moins qu'à droite Vertiges d'origine indéterminée de longue date Syndrome d'apnées-hypopnées du sommeil de degré sévère, diagnostiqué en février 2014 : • CPAP débutée le 07.04.2014, mais arrêtée Crampes musculaires nocturnes idiopathiques Status variqueux stade CIII des deux côtés : • Status après thrombo-phlébite membre inférieur gauche • Status après crossectomie et stripping des veines saphènes internes et phlébectomie des veines saphènes externes Hypertension artérielle traitée Tabagisme actif à 52 UPA Dyslipidémie Insuffisance rénale chronique stade II Ostéoporose clinique avec tassements vertébraux • Traitement par Bonvia entre octobre 2012 et mai 2014 Scoliose et arthrose lombaire Asthme allergique Hypoacousie après streptomycine Hypertension artérielle traitée Tabagisme actif à 52 UPA Dyslipidémie Insuffisance rénale chronique stade II Ostéoporose clinique avec tassements vertébraux • Traitement par Bonvia entre octobre 2012 et mai 2014 Scoliose et arthrose lombaire Asthme allergique Hypoacousie après streptomycine Hypertension artérielle traitée Tabagisme chronique (30-40 UPA) Hypertension artérielle traitée. Thromboses veineuses profondes poplitées gauches récidivantes il y a 15 ans, avec indication à une anticoagulation à vie. Hypertension artérielle traitée Troubles cognitifs modérés Hypertension artérielle traitée Troubles cognitifs probables Screening cognitif du 27.02.2017 : • MMS : 24/30 • Test de montre : 1/7 Hypertension artérielle traitée Troubles cognitifs probables Screening cognitif du 27.02.2017 : • MMS : 24/30 • Test de montre : 1/7 Hypertension artérielle traitée Troubles dépressifs avec dépendance au Zolpidem, suivi psychologique en cours encore en septembre 2017 Reflux gastro-oesophagien Nodule thyroïdien de découverte fortuite au CT le 11.09.2017 Kyste biliaire à proximité du hile hépatique 09.2017 Hypertension artérielle traitée. Troubles dépressifs probables. Hypertension artérielle traitée. Troubles mnésiques. Hypertension artérielle traitée Tuberculose latente suspectée Ancienne hépatite B avec anti-HBs et anti-HBc Insuffisance rénale terminale sur probable néphro-angiosclérose sous dialyse Hypertension artérielle. Trouble anxio-dépressif. Hypertension artérielle. Trouble bipolaire suivi par Dr. X, psychiatre. Troubles anxieux avec précédente hospitalisation volontaire au RFSM CSH Marsens. BPCO sur tabagisme actif. Insuffisance rénale chronique modérée à sévère (clearance de la créatinine selon Cockcroft-Gault entre 36 et 26 ml/minute) le 04.07.2017 probablement sur néphrotoxicité chronique de lithium et néphrangiosclérose hypertensive avec hyalinose segmentaire et focale secondaire. Hyponatrémie hypoosmolaire sévère probablement chronique. Hypertension artérielle Ancien tabagisme à 50 UPA, stoppé en 2007 AOMI stade IV G Hypothyroïdie substituée Hernie inguinale D Goutte Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique tritronculaire avec : • FEVG à 20 % le 25.05.2018 • Stenting 3x de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne le 30.11.2010 • Stenting 1x de la circonflexe proximale le 10.09.2013 • Stenting 3x de la coronaire D proximale et moyenne le 08.10.2013 • Stenting 2x de l'artère coronaire droite le 25.07.2017 • dans le contexte de NSTEMI sur resténose intrastent ACD moyenne le 24.05.2018 avec dilatation au ballon à élution d'une resténose intrastent le 25.05.2018. US cardiaque : ETT superposable à la précédente avec en plus péjoration épanchements pleuraux.Hypertension artérielle Ancien tabagisme à 50 UPA, stoppé en 2007 AOMI stade IV G Hypothyroïdie substituée Hernie inguinale D Goutte Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique tritronculaire avec : • FEVG à 20% le 25.05.2018 • Stenting 3x de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne le 30.11.2010 • Stenting 1x de la circonflexe proximale le 10.09.2013 • Stenting 3x de la coronaire D proximale et moyenne le 08.10.2013 • Stenting 2x de l'artère coronaire droite le 25.07.2017 • dans le contexte de NSTEMI sur resténose intrastent ACD moyenne le 24.05.2018 avec dilatation au ballon à élution d'une resténose intrastent le 25.05.2018. US cardiaque : ETT superposable à la précédente avec en plus péjoration épanchements pleuraux. Hypertension artérielle. Anévrisme de l'aorte abdominale (30 mm de diamètre) le 31.03.2016. Canal lombaire étroit. Glaucome. Hypertension artérielle AOMI stade IIa après angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle droite avec thrombolyse et stent 10 cm (2014) Syndrome obstructif et restrictif (2014) Douleur du mollet droit sur probable claudication sur AOMI droit le 25.05.2015 Douleurs neurogènes thoraciques gauches Hypertension artérielle AOMI stade IIa après angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle droite avec thrombolyse et stent 10 cm (2014) Syndrome obstructif et restrictif (2014) Douleur du mollet droit sur probable claudication sur AOMI droit le 25.05.2015 Douleurs neurogènes thoraciques gauches Hypertension artérielle AOMI stade IIa après angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle droite avec thrombolyse et stent 10 cm (2014) Syndrome obstructif et restrictif (2014) Douleur du mollet droit sur probable claudication sur AOMI droit le 25.05.2015 Douleurs neurogènes thoraciques gauches Hypertension artérielle. Arrachement du ligament collatéral radial du 5ème doigt à gauche le 23.04.2017. Infection des voies respiratoires supérieures. Hypertension artérielle. Arthrose diffuse. Artériopathie oblitérante du membre inférieur droit stade IIb : • forte athéromatose avec sub-occlusions de l'artère fémorale commune droite et des 2 fémorales superficielles (lésions étagées) le 10.08.2015. Thrombose veineuse profonde de la veine fémorale superficielle droite depuis décembre 2014, avec : • augmentation des douleurs de la cuisse droite le 23.07.2015 • compression par mi-bas pendant 1 ou 2 ans et poursuite de l'anticoagulation par Xarelto à la place du Sintrom pendant 6 mois. Troubles de la marche et de l'équilibre avec : • syndrome extra-pyramidal droite plus que gauche : rigidité et marche à petit pas, roue dentée, manœuvre de Froment positif. Trouble anxio-dépressif réactionnel à sa situation de vie. Hypertension artérielle. Arthrose. Intolérance au lactose et au gluten. Hypertension artérielle Asthme Lésion permanente du plexus brachial gauche après résection tumorale du sein AVC ischémique mineur cérébelleux sur territoire vertébro-basilaire d'étiologie artério-artérielle, le 06.11.2016 Neuro-réadaptation avec physiothérapie et ergothérapie MMSE à 29/30 le 12.12.2016 Carence en fer le 29.11.2016 (ferritine à 23ug/l) Hyponatrémie à 131 mmol/l le 05.12.2016 Hypertension artérielle Bloc atrio-ventriculaire du premier degré et bloc de branche droit complet Consultation cardiologique par le Dr. X en 2011 avec test d'effort (normal) : traitement par bêtabloquant en raison des salves d'extrasystoles ventriculaires État dépressif chronique avec épisodes aigus Leucorrhées vaginales chroniques Recto-colite ulcéro-hémorragique traitée Hypertension artérielle BPCO avec emphysème pulmonaire Toux chronique probablement d'origine médicamenteuse DD Reflux, BPCO, écoulement nasal postérieur Hypertension artérielle. Cardiopathie hypertensive, FEVG 65 %. Hypothyroïdie substituée. Tachycardie nodale avec : • moniteur implanté : REVEAL - RLA769580S - Implantation : 28/10/2015. Démence de type Alzheimer avec trouble du comportement et état anxieux le 05.07.2018. Hypertension artérielle. Cardiopathie hypertensive, FEVG 65% Hypothyroïdie substituée. Tachycardie nodale avec : • Moniteur implanté : REVEAL - RLA769580S - Implantation : 28/10/2015. Démence de type Alzheimer avec trouble du comportement et état anxieux le 05.07.2018. Hypertension artérielle Cataracte bilatérale Arthrose importante de la colonne cervicale Sténose significative de l'artère carotide droite symptomatique sous forme de : • Multiples AIT avec notamment dysarthrie transitoire le 3.11.2012 • AVC cérébral le 03.11.2012 avec discret hémisyndrome gauche résiduel avec une parésie de la jambe gauche, une hyperréflexie gauche et un abaissement de la bouche à gauche. Sténose significative de l'artère carotide gauche non symptomatique sur le plan clinique Hypertension artérielle. Claude Bernard Horner Hypertension artérielle Démence • Minimentalstatus (MMS) 07.05.2012 : 18 points, test de l'horloge 5 points Dégénérescence maculaire liée à l'âge Arthrose Hypertension artérielle. Dépression. Hypertension artérielle Diabète cortico-induit insulino-requérant (selon cycle de chimiothérapie) Embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires avec infarctus pulmonaires, le 30.12.2017 : • anticoagulé par Clexane jusqu'en 02.2018 • Xarelto dès le 02.2018 Hypertension artérielle Diabète cortico-induit insulino-requérant (selon cycle de chimiothérapie) Embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires avec infarctus pulmonaires, le 30.12.2017 Embolies pulmonaires segmentaires bilatérales avec répercussions hémodynamiques le 14.07.2018 avec : • thrombus intracardiaque ventricule droit • insuffisance respiratoire aiguë • arrêt de la Clexane en ambulatoire pour thrombopénie puis en raison d'une extériorisation de sang et risque hémorragique majeur Douleurs latéro-thoraciques chroniques sur infiltration tumorale costale 7 et 8 Sténose tumorale de la stomie le 16.07.2018 Hypertension artérielle Diabète de type II insulino-requérant Hyperplasie de la prostate Dépression Lombosciatalgie droite déficitaire : • Status post décompression par foraminectomie L3-L4 • Status post spondylodèse L3-L4 avec injection locale Status post résection d'un adénocarcinome différencié de la muqueuse sigmoïde pTisG2 le 09.04.2008 • Colonoscopie du 18.02.2014 Coxarthrose Hypertension artérielle Diabète de type 2 insulino-requérant Syndrome obstructif et restrictif sévère : • Fonctions pulmonaires le 15.10.2013 avec VEMS à 1.21 soit 41% du prédit Sténose carotidienne bilatérale sévère à 90% à droite et 70% à gauche Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non insulino-requérant (HbA1c à 8% le 18.02.2016). Accidents vasculaires cérébraux jonctionnels multiples bilatéraux pré-opératoires le 20.07.2000 : • status post-fermeture d'une CIA par sternotomie sous CEC 20.07.2000 • status post-accident vasculaire cérébral sylvien gauche sur dissection carotidienne interne gauche 26.05.2000 avec deux contro-latéraux dans le territoire de l'artère cérébrale antérieure droite (origine commune des deux artères cérébrales antérieures de l'artère carotide antérieure gauche). Chute à répétitions d'origine multifactorielle : • hypoglycémie avec malaise sans perte de connaissance, le 03.06.2015 • troubles de la marche et de l'équilibre avec troubles de la coordination séquellaires de ses multiples AVC • hémisyndrome moteur et ataxique bilatéral à prédominance droite • coxarthrose bilatérale (Angio-CT du 12.02.2016). Troubles neuro-cognitifs d'intensité modérée à sévère sur probable démence vasculaire à (IRM cérébrale février 2016). Lombalgies sur fracture L3. Constipation. Malnutrition protéino-énergétique légère. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Dyslipidémie. Surcharge pondérale. Troubles dégénératifs étagés douloureux. Polyarthrose. Hyperkératose du 2ème doigt du pied gauche. Pieds de Charcot. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Douleurs lombaires chroniques. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non insulino-requérant. Hernie ombilicale de 7-8 cm de diamètre réductible, indolore, à collet étroit de 1.5 cm x 1 cm. Ad consultation auprès du Dr. X pour organiser une intervention en électif. Hypertension artérielle Diabète mellitus de type II mal contrôlé • 04.06.2018: HbA1c 6.1 % • Dans le contexte d'une corticothérapie à haute dose • Hypopallesthésie 4/8 ddc (malléole interne) Flutter atypique ED 03.07.2018 • Intro Xarelto 20 mg le 03.07.2018 • Intro Beloc Zoc 50 mg dès le 03.07.2018, augmenté à 100 mg le 05.07.2018 AVC ischémique aigu pré-central gauche, dans le territoire de l'artère sylvienne gauche, d'origine probablement cardio-embolique (Fibrillation auriculaire paroxystale diagnostiquée le 03.07.2018) sans occlusion visible le 05.06.2018 avec: • Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens le 05.06.2018: athéromatose mixte post-ostiale carotidienne interne gauche de 50% et athéromatose mixte des siphons carotidiens avec sténose de 50%, dans la partie intra-caverneuse droite. • Avis neurologique Dr. X le 03.06.2018 : contre-indication à la lyse au vu de la thrombopénie à 30 G/L • Holter de 72 h posé le 05.06.2018: une extrasystolie ventriculaire complexe et une supraventriculaire complexe • actuellement: aphasie de Broca modérée avec dyslexie, dysgraphie, acalculie, paraphasie phonémiques, troubles de la dénomination, non-compréhension des ordres complexes, légère apraxie buccale. Perte de salive. • Consultation neurologique le 26.09.2018 à 16 h 45 à HFR Fribourg • Consultation neurologique chez Dr. X à Meyriez le 04.10.2018 à 14 h. • Bilan neuropsychologique: évaluation à distance pour la capacité de conduite, le patient sera convoqué. Hypertension artérielle Diabète mellitus non insulino-requérant Hypertension artérielle Diabète mellitus non insulino-requérant Hypertension artérielle Diabète type II non insulino-requérant Hyperlipidémie mixte IIb selon Fredrickson Syndrome du canal carpien Hypertension artérielle Diabète type 2 non insulino-requérant Arthrose Hypertension artérielle. Diabète. Fibromyalgie. Trouble dépressif récurrent. Ethylisme chronique. • sans suivi addictologique en place. Hypertension artérielle Dyslipidémie Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Hypertension artérielle Dyslipidémie traitée Ancien tabagisme, stoppé en 2015 Maladie coronarienne monotronculaire chronique de la coronaire droite Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec: • angioplastie de l'artère fémorale superficielle et poplitée gauche (Dr. X, novembre 2009) • angioplastie et pose de stent de l'artère poplitée (Dr. X, 27.08.2013) • thrombectomie et angioplastie d'une réocclusion intra-stent de l'artère poplitée gauche, (22.07.2014) • thrombectomie endovasculaire d'une réocclusion intra-stent (Dr. X, 02.09.2015) • thrombectomie endovasculaire, angioplastie et pose d'un stent auto-expansif court à l'entrée de l'ancien stent fémoral superficiel (09.09.2015) • recanalisation de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée avec thrombectomie (Rotarex), thrombolyse intra-artérielle (Dr. X, 27.07.2016) • lyse par Actylise intra-artérielle, (28.07.2016) • thrombectomie avec un passage par Eliquis 5mg 2x/jour pour une intolérance au Xarelto (04.08.2016) • angioplastie fémorale avec mise en place de prothèse et pontage veineux inversé fémoro-péroné, (11.08.2016) • compression extrinsèque du pontage par tendon du muscle semi-membraneux avec décompression (19.08.2016) • révision chirurgicale du pontage avec libération des brides cicatricielles et plastie d'élargissement (Dr. X, 02.05.2017) Hypertension artérielle dyslipidemie traitée Goutte? Cardiopathie ischémique avec • Status nach 4-fache Myokardrevaskularisation-Operation mit Bypass 1998 • Status nach unbemerkten Herzinfarkt • Syndrome des apnées obstructives du sommeil appareillé Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Anévrisme aortique juxta- et infrarénal de 52 mm de diamètre avec s/p cure par prothèse de type tube droit par voie rétropéritonéale et résection partielle de la 12ème côte à gauche le 04.07.2013 • ETT de stress le 17.05.2013 : test négatif cliniquement, électriquement et échocardiographiquement négatif. • Calcifications coronariennes au CT-scan du 10.06.2018 Hyperplasie bénigne de la prostate, investiguée en mai/juin 2018 sur PSA élevée et suspicion de carcinome à l'IRM, la biopsie n'ayant révélé qu'un micro-foyer de glandes atypiques (contrôle à 6 mois chez Dr. X) Pollakiurie après retrait de la sonde vésicale dans le contexte d'une hyperplasie bénigne de la prostate • TR le 21.06.2018: hyperplasie, non algique à la palpation, massage • US voies urinaires le 22.06.2018: Résidu post-mictionnel de 600 ml, pas d'hyperplasie prostatique, ni dilatation des voies urinaires • Avis urologique (Dr. X): reposer sonde à bouchon et la laisser jusqu'à la sortie d'hôpital puis lui adresser le patient Fibrillation auriculaire paroxystique dans le contexte septique le 12.06.2018 CHADS2VASC : 3 points • Anticoagulation thérapeutique par Enoxaparine du 08.06.2018 au 24.06.2018, puis par Lixiana Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Bloc de branche gauche connu. Leucémie à tricholeucocytes avec status post-chimiothérapie par 2-chloro-déoxy-adénosine, actuellement en rémission. Lombosciatalgie droite non déficitaire sur troubles dégénératifs lombaires et arthrose de la hanche droite. Etat anxio-dépressif sévère avec plusieurs séjours à l'hôpital psychiatrique de Marsens. Démence d'Alzheimer débutante. Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Cardiopathie ischémique avec pose de trois stents en 2009. Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Gonarthrose fémoro-tibiale interne gauche. AS genou G avec • micro-fractures condyle fémoral interne • débridement cartilagineux et méniscal à minima • OST tibiale de valgisation type ouverte, 8° (OP le 22.11.2017). Hypertension artérielle Dyslipidémie Hypothyroïdie substituée Insuffisance veineuse chronique Hypertension artérielle Dyslipidémie Insuffisance rénale chronique de stade 3 (eGFR selon CKD-EPI 46ml/min le 06.06.2017) Anémie chronique avec probable composante rénale Accident vasculaire cérébral ischémiques subaigus multiples (cérébelleux droit, sylvien gauche) d'origine probablement cardio-embolique le 22.04.2017 : • Avec dysarthrie, syndrome ataxique de l'hémicorps droit, vertiges (NIHSS à 3) • Arrêt de l'antiagrégant plaquettaire et introduction d'anticoagulation thérapeutique, introduction d'un hypolipémiant • Angio-CT cérébral (22.04.2017) : lésion constituée cérébelleuse droite dans le territoire de l'artère cérébelleuse supérieure, lésions séquellaires profondes pariéto-occipitales des deux côtés • Holter (3 jours, 26.04.2017) : plusieurs passages en fibrillation auriculaire (durée maximale 22h25min) • ETT (24.04.2017) : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 25%, dilatation importante de l'oreillette droite • Bilan neuropsychologique (25.04.2017) : troubles neuro-cognitifs légers avec dysarthrie et altération du graphisme • Neuroréhabilitation intensive • Symfona dès le 16.05.2017 Décompensation cardiaque globale avec asthme cardiaque le 18.05.2017 : • Majoration Torem de 5 mg à 10 mg/j du 18.05.2017 au 22.05.2017 • Aérosols (Ventolin, Atrovent) Anxiété dans le cadre du diagnostic principal : • Sertraline 25 mg/j du 24.05.2018 au 30.05.2017 puis 50 mg/j dès le 31.05.2017 • Lexotanil 0.75 mg 2x/j du 30.05.2018 au 06.06.2017 puis diminution à 1x/j Hypertension artérielle Dyslipidémie Obésité stade I selon l'OMS (BMI 36 Kg/m2) Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Trouble dépressif récurrent. Ancienne consommation OH à risque : • actuellement 1 verre. Troubles cognitifs avec un MMS à 28/30. Hypertension artérielle Dystonie bucco-faciale (suivi neurologique par Dr. X), syndrome de Meige traité par Botox : • Avec alimentation mixée à domicile • Cures de Botox, dont la dernière en 2017 Goitre avec dysthyroïdie : • Substitution par Euthyrox • Strumectomies partielles en 1981, 1986 et 1989 Achalasie probable connue depuis 2002 avec : • Section des muscles péri-oesophagiens et adhésiolyse 2003 Kyste de l'oreillette gauche le 26.01.2018 Echocardiographie transthoracique le 26.01.2018 (Dr. X) Echocardiographie transthoracique le 30.1.18 (Dr. X) : pas d'investigation supplémentaire nécessaire Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • Facteurs de risque de chute : • Status après état infectieux • Dénutrition • Anémie • Insuffisance rénale • Dysthyroïdie • Troubles cognitifs Troubles cognitifs débutants : • Tests de la cognition du 27.02.2018 : MMS à 24/30 et test de la montre à 6/7 • Consilium neuropsychologique le 02.03.2018 Anémie normochrome normocytaire d'origine multiple : insuffisance rénale, composante inflammatoire. Epaississement de l'antre gastrique de découverte fortuite le 20.01.2018 Hyperthyroïdie iatrogène le 07.03.2018 dans le cadre d'une substitution initiée lors d'un probable euthyroid sick syndrome, le 21.01.2018 : • 21.01.2018 : TSH 5.2 mU/l ; T4 l 7 pmol/l • 07.03.2018 : TSH 0.093 mU/l, T4 libre à 20 pmol/l, T3 libre à 3.46 pmol/l Malnutrition protéino-énergétique grave Hypertension artérielle Epanchement péricardique récidivant d'origine indéterminée depuis 01/2018 • status post-ponction péricardique (Dr. X) le 06.01.2018 : liquide citrin, 650 ml / cytologie et bactériologie négative • status post-drain péricardique du 06.01.2017 au 08.01.2018 • biopsie péricardique le 11.06.18 : image histologique non spécifique • FAN positif > 1280, anti-centromères positifs DD : connectivite mixte Artériopathie périphérique avec : • status post-thrombendartériectomie et plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne gauche le 23.02.2009. • Souffle fémoraux bilatéraux (D 1/6; G 3/6) Dysphagie avec fausses routes silencieuses • Vidéofluoroscopie le 31.01.18 Cirrhose CHILD B-C sur ancien éthylisme avec : • atrophie du segment IV et hypertrophie I au CT du 06.01.2017 avec possible lésion suspecte • Dosage de l'alpha foeto-protéine le 26.01.2018 : dans la norme • US abdominal le 09.01.2018 : non contributif Insuffisance rénale chronique modérée à sévère Stade 3b sur probable origine vasculaire (néphroangiosclérose) • eGFR selon CKD-EPI : 42 mL/min/1.73 m² (le 30.01.2018) • eGFR selon CKD-EPI : 29.5 ml/min/1.73 m² (le 27.02.2018) • suivi par Dr. X, Fribourg • anémie rénale • goutte • hyperparathyroïdie secondaire • dernière fonction rénale (08.09.17) stable avec créatininémie à 174 umol/l) Hypertrophie bénigne de la prostate et double sténose bulbaire • dilatation des sténoses bulbaires en 2014 Sclérodermie systémique avec atteinte cutanée avril 2018 • ANA positifs à 1/1280 en 01/18. • anticorps anti-centromères positif (CENP A et CENP B) 04/18. • Pas de traitement ni de suivi proposés • Eviter les corticoïdes qui pourraient précipiter une crise rénale en raison des possibilités thérapeutiques très limitées sur l'atteinte cutanée et de l'âge du patient : Psoriasis du cuir chevelu et ichtyose des membres inférieurs Hypothyroïdie substituée Lombalgie chronique sur hernie discale Chute à répétition sur troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle Hypertension artérielle. Ethylisme chronique. Hypertension artérielle Fibrillation auriculaire paroxystique connue, anticoagulée par Sintrom Fraction d'éjection du ventricule gauche normale le 11.10.2016 Troubles de la marche d'origine multifactorielle Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire paroxystique normocarde anticoagulé par Sintrom suivi par Dr. X (cardiologue). Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire paroxystique normocarde anticoagulé par Sintrom suivi par Dr. X (cardiologue). Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire paroxystique normocarde anticoagulé par Sintrom suivi par Dr. X (cardiologue). Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire permanente sous Xarelto. Adénocarcinome du sigmoïde stade IV (carcinose péritonéale, métastases hépatiques) : • date du diagnostic : 06.09.2017 • histologie (Promed P2017.10814) : adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal. Absence de mutation KRAS et BRAF, absence d'instabilité • CT abdominal du 04.09.2017 et thoracique du 05.09.2017 : sténose de la jonction avec le colon descendant et le colon sigmoïde, implants des microsatellites péritonéaux, volumineuse plage hypodense parenchyme hépatique, masse mésentérique antérieure de plus de 20 cm. Une lésion nodulaire du lobe moyen suspect • CEA initial du 02.10.2017 : 426 ng/ml • tumorboard du 13.09.2017 : chimiothérapie palliative • status post pose de port-à-cath le 13.09.2017 • status post 1 cycle de chimiothérapie palliative par FOLFIRI et Vectibix le 02.10.2017 compliquée d'une agranulocytose fébrile sur mucite digestive le 09.10.2017 et d'un iléus avec choc mixte hypovolémique et septique le 22.10.2017 sur suspicion de déficience en dihydropyrimidine déshydrogénase • status post 12 cycles de chimiothérapie palliative de première ligne par Vectibix et Campto du 16.11.2017 au 19.04.2018 avec réponse partielle versus maladie stable au CT thoraco-abdominal du 19.04.2018, CEA 22.4 ng/ml le 21.03.2018 • actuellement : au vu de la réponse partielle et de la toxicité cumulée de la chimiothérapie, instauration d'un traitement de Stivarga (régorafénib) dès autorisation du médecin conseil de la caisse maladie. Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire sous Xarelto. Hypertension artérielle Fibrillation auriculaire Sténose aortique sévère Cardiomyopathie valvulaire, ischémique et dysrythmique (NSTEMI en 2011) Hernie hiatale avec pyrosis occasionnel Syndrome des jambes sans repos Diverticules Hypertension artérielle Fibrillation auriculaire Sténose aortique sévère Cardiomyopathie valvulaire, ischémique et dysrythmique (NSTEMI en 2011) Hernie hiatale avec pyrosis occasionnel Syndrome des jambes sans repos Diverticules Hypertension artérielle Glaucome Hypertension artérielle Glaucome Hypertension artérielle. Goutte. Hypertension artérielle Goutte Asthme Hypertension artérielle Goutte Asthme Hypertension artérielle Goutte Asthme Hypertension artérielle Goutte Asthme Hypertension artérielle Goutte Asthme Inappétence progressive dans contexte néoplasique • Proposition de supplément nutritif oraux et de suivi nutritionnel refusé par le patient le 13.08.18 Hypertension artérielle Goutte Asthme Nécrose de la tête humérale droite avec parésie du membre supérieur droit probablement d'origine métastatique avec infiltration du plexus brachial, dans un contexte d'adénocarcinome de la prostate Gleason 9 (5+4) (cf. Dx suivant) • Présence de métastases ostéo-condensantes de la tête et de la diaphyse humérale ainsi que de l'omoplate (CT épaule droite 02.08.2019) Radiographie de l'épaule droite le 02.08.2018 CT de l'épaule droite le 02.08.2018 Avis orthopédique (Dr. X): Nécrose de la tête humérale avec possible envahissement du plexus expliquant les symptômes, pas d'indication opératoire. Colloque familial avec l'oncologue (Dr. X) et la famille le 03.08.2018 : Annonce de la progression tumorale. Proposition de chimiothérapie par docetaxel et radiothérapie antalgique sur l'épaule droite. Consilium radio-oncologie le 06.08.2018 et 07.08.2018 (Dr. X). Consultation psycho-oncologie (Mme. X) le 07.08.2018. Zometa 4 mg iv. le 04.08.2018. CA de prostate cT4 cN1 M0 avec hydronéphrose, Gleason 9 (5+4). Date du diagnostic : 07.12.2016. Histologie (Promed P13101.16) : adénocarcinome acinaire Grade group 5, Gleason score 5+4=9 à gauche et à droite. • CT abdominal du 29.11.2016 : lésion irrégulière hétérogène à cheval entre le trigone vésical, la prostate et les vésicules séminales, avec envahissement des structures adjacentes et obstruction de la jonction urétéro-vésicale droite avec dilatation urétérale et pyélo-calicielle à 3,2 cm, adénopathies le long des chaînes iliaques internes, lésion nodulaire de 5 cm dans la rate. Pas de métastase osseuse ni de lésion hépatique. • Scintigraphie osseuse le 12.12.2016 : pas d'image en faveur de métastase osseuse. • Status post-rétention urinaire en décembre 2016, résection large du trigone et mise en place d'une JJ droite (TURP et TURV). • Hormonothérapie par Lucrin dès décembre 2016. • Nouvelle hydronéphrose droite en août 2017. • PSA septembre 2017 : 6,1 ng/ml (nadir à 0,39 ng/ml en mars 2017). • Présentation au tumorboard le 07.09.2017. • Radiothérapie à visée de contrôle local de la prostate et des vésicules séminales (74 Gy), adénopathies pelviennes (66 Gy) et les ganglions pelviens électifs (50 Gy) jusqu'au 29.12.2017. • Scintigraphie osseuse 27.07.2018 : progression avec multiples métastases osseuses. Inappétence progressive dans un contexte néoplasique. Anémie microcytaire hypochrome hyporégénérative. • Hb 92 g/l le 02.08.2018. Hypertension artérielle. Hernie hiatale. Arthrose cervico-lombaire. Asthme allergique. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Ancien tabagisme à 30 UPA. Thrombopénie essentielle. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Démence de type Alzheimer (MMSE en octobre 2012 : 24/30). Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Hernie discale. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Insuffisance rénale chronique. Syndrome ACOS, bronchite chronique. Polyneuropathie d'origine toxique et carentielle des MI. Mal perforant plantaire avec abcès face latérale de la MTP V et phlyctène du 5ème orteil face dorso-médiale pied G. • Germe en cause (09.05.2018) : E. coli, E. faecalis. • Incision de l'abcès, débridement, prise de prélèvements, rinçage avec 3 L de Lavasept et 2 L de Ringer, drainage par Penrose en regard du 5ème orteil face latéro-plantaire pied G (OP le 09.05.2018). • Consilium infectiologique. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Pancréatite chronique sur pancréatite aiguë (mai 2012). Insuffisance artérielle de la jambe gauche. • Amputation orteil 4 secondaire à la nécrose le 21.01.2016. • Dérivation axillo-bifémorale et endartériectomie fémorale droite 05.11.2015 en ischémie critique jambe droite. Hyperplasie de la prostate. Dépendance à l'alcool, sevrée depuis avril 2017. Trouble dépressif récurrent. Tabagisme actif à 50 UPA. BPCO stade 3D selon Gold. • Oxygéno-dépendant. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Pancréatite chronique sur pancréatite aiguë (mai 2012). Insuffisance artérielle de la jambe gauche. • Amputation orteil 4 secondaire à la nécrose le 21.01.2016. • Dérivation axillo-bifémorale et endartériectomie fémorale droite 05.11.2015 en ischémie critique jambe droite. Hyperplasie de la prostate. Dépendance à l'alcool, sevrée depuis avril 2017. Trouble dépressif récurrent. Tabagisme actif à 50 UPA. BPCO stade 3D selon Gold. • Oxygéno-dépendant. Douleurs abdominales chroniques d'origine probablement mixte le 31.07.2018. • Déjà décrite en février 2018 lors du séjour à ST-François. • DD pancréatite chronique, manifestation somatique de trouble anxieux. Dénutrition protéino-énergétique sévère d'origine mixte. • Dans un contexte de BPCO. • Malabsorption sur pancréatite chronique avec insuffisance exocrine. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. SAOS non appareillé. Gastrite avec : • Reflux gastro-œsophagien. • S/p éradication H. pylori. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. SAOS non appareillé. Gastrite avec : • Reflux gastro-œsophagien. • Status post-éradication H. pylori. Hypertension artérielle. Hyperplasie bénigne de la prostate. Suivi antalgique Dr. X. Omarthrose épaule droite. Hypertension artérielle. Hypotension orthostatique le 30.05.2017. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chutes (chutes à répétition). Gonarthrose tricompartimentale droite en mai 2017. Hypotension artérielle. Test de Schellong du 25.04.2018. Diminuer Torem à 5 mg depuis le 24.04.2018. Douleurs de l'épaule gauche : • Diagnostics différentiels : omarthrose, pathologie de la coiffe, lésion tendineuse post-traumatique. • RX épaule gauche du 23.04.2018 : avis Dr. X : bretelle ou TAPE jusqu'au rendez-vous chez le Dr. X (à prendre rendez-vous dans 4 semaines), physiothérapie en ambulatoire. Deuxième orteil en griffe, avec ulcération pulpaire chronique. Hypertension artérielle. Hypothyroïdie après thyroïdectomie. Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique (clearance à la créatinine 40 ml/minute). Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique légère à modérée d'origine hypertensive. Maladie coronarienne bitronculaire. • Angioplastie et stenting de l'artère interventriculaire antérieure proximale 05/2016. • Sténoses intermédiaires ACD. • Fraction d'éjection conservée à 70%. Broncho-pneumopathie chronique obstructive sur ancien tabagisme (100 UPA). Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique stade KDIGO 3 avec créatinine habituelle entre 95 et 115 umol/l. Pneumopathie interstitielle connue. Troubles cognitifs débutants : MMS 26/30 en 2015. Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique stade 3A avec : • Clairance à la créatinine selon Cockroft & Gault à 37,4 ml/h. Diabète de type 2 insulino-requérant. Syndrome mixte (obstructif et restrictif) sévère : • Fonctions pulmonaires le 15.10.2013 avec VEMS à 1,21 soit 41% du prédit. Sténose carotidienne bilatérale sévère à 90% à droite et 70% à gauche. Fibrillation auriculaire persistante : • CHADS VASC : 6 pts (9,8%/an), HAS BLED : 4 pts (8,7%/an). • Contrôle de pacemaker le 21.04.2017 : fibrillation auriculaire depuis début décembre 2016 avec une fréquence ventriculaire contrôlée ; pacemaker en mode switch (DDIR à 60/min), stimulé 94% dans le ventricule depuis le début de la fibrillation auriculaire. • ETT le 21.04.2017 : dysfonction bi-ventriculaire nouvelle (fraction d'éjection ventriculaire 55% en février 2017). • Coronarographie refusée par le patient. • ETO le 24.04.2017 (Dr. X) : thrombus intra-auriculaire. • Eliquis adapté à la fonction rénale dès le 21.04.2017. • Screening multidimensionnel en médecine palliative, évaluation à minima (Dr. X et Y le 26.04.2017). Troubles anxieux. Cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique avec : • Quintuple revascularisation myocardique à cœur battant par pontage de l'artère mammaire interne gauche en séquentiel sur la première diagonale et l'IVA distale, pontage veineux en séquentiel au départ du pédicule mammaire gauche sur la marginale circonflexe, la RVP et l'IVP (Clinique Cecil le 29.04.2013). • Insuffisance tricuspidienne modérée. • Hypertension artérielle pulmonaire modérée à 50 mmHg.Fibrillation auriculaire lente paroxystique post-opératoire (Amiodarone du 21.05.2013 au 02.07.2013), avec : • Pose de pacemaker bicaméral DDDR (60') (type Medtronic PZK666710S) le 02.07.2013 pour arrêt sinusal avec échappement hissien bradycarde le 01.07.2013 • Contrôle du pacemaker le 30.08.2017 : bonne fonction, fréquence de base 60/min et max. 130/min, durée de la batterie estimée à 3 ans • Probable hypertension artérielle pulmonaire avec une PAP estimée à 45-55 mmHg ; dysfonction systolique modérée avec une insuffisance tricuspidienne modérée, une sténose aortique modérée et une fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée à 35-40 % (échocardiographie du 30.08.2017) • Contrôle du pacemaker de routine et échocardiographie du 30.08.2017 par le Dr. X : majorer très progressivement le traitement bêtabloquant si la tolérance clinique le permet ; prochain contrôle du pacemaker prévu pour fin août 2018 Hypertension artérielle Insuffisance veineuse chronique de stade II Hernie hiatale Diverticulose sigmoïdienne HLA-B27 positive avec antécédent d'uvéite antérieure le 08.09.2017 Diabète type 2 non insulino-requérant déséquilibré, diagnostiqué en 1995 HbA1c 8.2 % Hypertension artérielle. Insuffisance veineuse chronique de stade II. Hernie hiatale. Diverticulose sigmoïdienne. HLA-B27 positive avec antécédent d'uvéite antérieure le 08.09.2017. Diabète type 2 non insulino-requérant déséquilibré, diagnostiqué en 1995. HbA1c 8.2 %. Consilium diabétologique du 26.07.2018. Poursuite du traitement anti-diabétique avec majoration du Diamicron à 60 mg/j. Hypertension artérielle Intolérance au glucose OH à risque Hypertension artérielle Intolérance au glucose Polyneuropathie sensitivomotrice d'origine indéterminée OH à risque Hypertension artérielle Leucémie lymphoïde chronique Hyperuricémie Lombo-cruralgie droite sur hernie discale L5 S1 G en 1972 Lombo-cruralgie droite sur hernie discale L2-L3 avec parésie du quadriceps en 2004 Ancienne consommation d'OH Polyglobulie (Mal de Vaquez 2005) Hernie inguinale droite symptomatique 2017 Hypertension artérielle Leucémie lymphoïde chronique Hyperuricémie Lombo-cruralgie droite sur hernie discale L5 S1 G en 1972 Lombo-cruralgie droite sur hernie discale L2-L3 avec parésie du quadriceps en 2004 Ancienne consommation d'OH Polyglobulie (Mal de Vaquez 2005) Hernie inguinale droite symptomatique 2017 Hypertension artérielle. Lombalgie chronique. Hypertension artérielle Maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI secondaire le 22.01.2013 Atteinte surtout de la périphérie des vaisseaux coronaires : • sténose subtotale de l'artère interventriculaire antérieure distale, plusieurs lésions intermédiaires de l'IVA proximale et moyenne • occlusion de la branche marginale • sténose subtotales de l'artère rétroventriculaire • dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 45 %) sur hypo-akinésie diaphragmatique et antéro-latérale Echocardiographie le 24.01.2013 (Dr. X) Coronarographie et ventriculographie le 29.01.2013 (Dr. X) Aspirine, inhibiteur calcique, bêta-bloquant, dérivés nitrés Artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite en 2010 Consommation d'alcool à risque Possible BPCO avec épisodes de bronchospasme Bronchodilatateurs et anticholinergiques Prévoir fonctions pulmonaires à distance de l'épisode aigu Diabète de type 2 décompensé sur la cortico-thérapie Insulinothérapie Hypertension artérielle Maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI secondaire le 22.01.2013 Atteinte surtout de la périphérie des vaisseaux coronaires : • sténose subtotale de l'artère interventriculaire antérieure distale, plusieurs lésions intermédiaires de l'IVA proximale et moyenne • occlusion de la branche marginale • sténose subtotales de l'artère rétroventriculaire • dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 45 %) sur hypo-akinésie diaphragmatique et antéro-latérale Echocardiographie le 24.01.2013 (Dr. X) Coronarographie et ventriculographie le 29.01.2013 (Dr. X) Aspirine, inhibiteur calcique, bêta-bloquant, dérivés nitrés Artériopathie des membres inférieurs avec angioplastie de l'artère fémorale superficielle droite en 2010 Consommation d'alcool à risque Possible BPCO avec épisodes de bronchospasme Bronchodilatateurs et anticholinergiques Prévoir fonctions pulmonaires à distance de l'épisode aigu Diabète de type 2 décompensé sur la cortico-thérapie Insulinothérapie Hypertension artérielle. Obésité. Tabagisme actif. Discrète athérosclérose des artères iliaques communes et externes des deux côtés, sans sténose significative. Hernie cicatricielle péri-ombilicale gauche, après sigmoïdectomie pour diverticulite en 1999. Hypertension artérielle Omarthrose gauche Uncodiscarthrose cervicale multi-étagée (CT colonne cervicale avril 2013) Hyperplasie bénigne de la prostate Status post opération d'anévrisme de l'aorte abdominale de plus de 10 cm de diamètre avec composante inflammatoire le 20.03.2017 : cure d'anévrisme de l'aorte sous-rénale par tube droit, ligature de la veine cave inférieure per-opératoire et pose de cystofix le 20.03.2017 Variation anatomique de la veine cave inférieure gauche avec : • ligature de la veine cave inférieure per-opératoire le 20.03.2017 • œdèmes importants des membres inférieurs Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • Âge • Polymédication • Troubles électrolytiques • Malnutrition protéino-énergétique modérée • Status post opératoire • Anasarque hémicorps inférieur Kystes parapyéliques bilatéraux Hypertension artérielle Omarthrose gauche Uncodiscarthrose cervicale multi-étagée (CT colonne cervicale avril 2013) Hyperplasie bénigne de la prostate Status post opération d'anévrisme de l'aorte abdominale de plus de 10 cm de diamètre avec composante inflammatoire le 20.03.2017 : • Cure d'anévrisme de l'aorte sous-rénale par tube droit, ligature de la veine cave inférieure per-opératoire et pose de cystofix le 20.03.2017 (Dr. X) Variation anatomique avec veine cave inférieure gauche avec : • Ligature de la veine cave inférieure per-opératoire le 20.03.2017 • Œdèmes importants des membres inférieurs Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • Âge • Polymédication • Troubles électrolytiques • Malnutrition protéino-énergétique • Status post opératoire • Œdèmes des membres inférieurs jusqu'aux cuisses des deux côtés, bassin et parties déclives du dos Malnutrition protéino-énergétique modérée Anémie normocytaire, normochrome hyporégénérative avec hémoglobine à 84 G/l le 24.04.2017 d'origine inflammatoire : • Diagnostics différentiels : post-opératoire, spoliative • Ferritine : 1.748 µg/l, TSH : 2.470 mU/l • Transfusion d'un culot érythrocytaire le 24.04.2017 et le 28.04.2017 • Angio-CT thoraco-abdominal le 28.04.2017 : aspect stable du sac anévrismal sans signe d'endofuite visible ce jour • Hémofecatests : 1/3 positif ; coloscopie à prévoir en ambulatoire Hypertension artérielle Polymyalgie rhumatica (sous Prednisone) Cardiopathie hypertensive, valvulaire et ischémique monotronculaire stentée, avec (dernière coronarographie en 2014) : • Sténose aortique modérée (surface estimée à 1.01 cm2 par Fick-Gorlin), insuffisance légère • Ectasie de l'aorte et aorte allongée avec kinking important des artères iliaques • Sténose 80 % IVA moyenne : pose d'un stent actif (2014) • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 35 %, absence d'hypertension artérielle pulmonaire Troubles de la marche et de l'équilibre Porteur sain d'un E. Coli ESBL et multi-résistant, de découverte fortuite le 17.02.2016, attitude expectative, pas d'antibiothérapie, isolement de contactProbable broncho-pneumopathie chronique obstructive sur tabagisme actif (cigare) : • Aucune investigation pulmonaire effectuée • Fonctions pulmonaires le 27.10.2016 : impossibles à effectuer • COPD assessment test (CAT) : 18 points • Avis pneumologique le 17.10.2016 : vu CAT supérieur à 10 Démence d'origine indéterminée (diagnostics différentiels : vasculaire, dégénératif) : • Bilan neuropsychologique du 19.10.2016 : MoCa à 22/30, difficultés de reconnaissance visuelles, difficultés attentionnelles et exécutives et ralentissement Athéromatose des 2 sillons carotidiens avec sténose inférieure à 50% des deux côtés Sténose aortique modérée à sévère à 1.01 cm2 le 17.10.2016. Hypertension artérielle Prostatisme opéré il y a 5 ans Hypertension artérielle Psoriasis traité par PUVA depuis fin mars, dernière séance le 02.05.2014 Hypertension artérielle. Reflux gastro-oesophagien sur insuffisance sphynctérienne (diagnostiqué par gastroscopie en 2013 par Dr. X). Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Reflux gastro-oesophagien. Constipation chronique. Hypertension artérielle. Sinusites chroniques. Asthme discret. Maladie de Widal. Hypothyroïdie substituée. Migraine. Probable maladie de Ménière. Syndrome des jambes sans repos. Polyarthrose. Diverticulose colique à prédominance sigmoïdienne et colique gauche. Formations kystiques hépato-rénales banales. Kyste de Rathke 10 mm de découverte fortuite le 26.06.2015. Hypertension artérielle Surpoids avec BMI à 28.5 kg/m2 Syndrome d'apnée/hypopnée complexe du sommeil de degré très sévère, appareillé Herniation du vermis cérébelleux par le foramen magnum en relation avec la malformation de Chiari type I. Syndrome lombovertébral chronique sans corrélation radiologique Diplopie de l'œil G d'étiologie peu claire depuis 2013 Doigt à ressaut rayon III main D probablement sur état inflammatoire post-traumatique. Ostéogenèse imparfaite avec nombreux antécédents de fractures Hypertension artérielle. Tabagisme actif à 65 UPA. Syndrome coronarien aigu avec NSTEMI le 05.10.2015 sur maladie coronarienne monotronculaire avec occlusion de l'artère coronarienne droite proximale et pose de 2 stents actifs. Dernière coronarographie le 14.01.2016 : Coronarographie dans les limites de la normale. Lésion non significative du tronc commun. Lésion non significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Absence de resténose de la partie moyenne de l'artère circonflexe proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Absence de resténose de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Hypertension artérielle. Tabagisme actif à 65 UPA. Syndrome coronarien aigu avec NSTEMI le 05.10.2015 sur maladie coronarienne monotronculaire avec occlusion de l'artère coronarienne droite proximale et pose de 2 stents actifs. Dernière coronarographie le 14.01.2016 : Coronarographie dans les limites de la normale. Lésion non significative du tronc commun. Lésion non significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Absence de resténose de la partie moyenne de l'artère circonflexe proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Absence de resténose de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Hypertension artérielle Tabagisme actif Diabète sucré de type 2 non insulino-requérant Consommation d'alcool à risque Lésion kystique complexe au niveau de la queue du pancréas sur pancréatite chronique calcifiante suivi par Dr. X Hypertension artérielle Tabagisme actif Diabète sucré de type 2 non insulino-requérant Consommation d'alcool à risque Lésion kystique complexe au niveau de la queue du pancréas sur pancréatite chronique calcifiante suivi par Dr. X Hypertension artérielle. Tabagisme actif. Syndrome d'apnées du sommeil. Personnalité bipolaire. Dépendance aux substances psycho-actives avec utilisation nocive pour la santé. Dépendance aux benzodiazépines. Suspicion de décompensation psychotique sur consommation. Dépression post-traumatique (décès de son frère). Ostéoporose. Hypertension artérielle. Tabagisme actif. Syndrome d'apnées du sommeil. Personnalité bipolaire. Dépendance aux substances psycho-actives avec utilisation nocive pour la santé. Dépendance aux benzodiazépines. Suspicion de décompensation psychotique sur consommation. Dépression post-traumatique (décès de son frère). Ostéoporose. Hypertension artérielle Tabagisme ancien 50 UPA Hypertension artérielle. Tabagisme chronique et actif. Hypertension artérielle Tabagisme chronique Surcharge pondérale Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénal de 4,6 cm de diamètre antéro-postérieur en 11.2017. Cardiopathie ischémique anamnestique avec angor et probable sténose coronarienne à 70 %. Hypertension artérielle. Tabagisme sevré en 2004. Consommation d'alcool à risque • hospitalisation à Marsens sous PAFA depuis le 22.01.2018 pour sevrage. État anxio-dépressif. Hypertension artérielle. Tinnitus. Hernie hiatale. Stéatose du foie. Hypertension artérielle Troubles anxio-dépressifs Hypertension artérielle Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chutes (chutes à répétition) Gonarthrose tricompartimentale droite en mai 2017 Diminution du Torem à 5 mg depuis le 24.04.2018 Douleurs de l'épaule gauche : • Diagnostics différentiels : omarthrose, pathologie de la coiffe, lésion tendineuse post-traumatique • Radiographie épaule gauche du 23.04.2018 : avis Dr. X : bretelle ou TAPE jusqu'au rendez-vous chez le Dr. X (à prendre rendez-vous dans 4 semaines), physiothérapie en ambulatoire Deuxième orteil en griffe, avec ulcération pulpaire chronique Hypertension artérielle. Troubles mnésiques Neuropathie ischémique non artéritique de l'œil D avec : • Antécédents de cécité de l'œil G depuis 2015 Syndrome myélodysplasique type AREB II • suivi par Dr. X • Injection de Vidaza (anti-métabolique) mensuelle, dernière injection en début mois mars Si infection au home, pas de retransfert à l'hôpital, traitement antibiotique empirique, si péjoration malgré antibiothérapie, passer en soins de confort Proposition : suivi FSS 1x/semaine avec soutien transfusionnel si besoin = maximiser le confort du patient Hypertension artérielle. Troubles mnésiques. Neuropathie ischémique non arthritique de l'œil droit avec : • Antécédents de cécité de l'œil gauche depuis 2015. Syndrome myélodysplasique type AREB II : • Suivi par Dr. X. • Injection de Vidaza (anti-métabolique) mensuelle, dernière injection en début mois mars. • Si infection au home, pas de retransfert à l'hôpital, traitement antibiotique empirique, si péjoration malgré antibiothérapie, passer en soins de confort. Proposition : suivi FSS 1x/semaine avec soutien transfusionnel si besoin = maximiser le confort du patient. Hypertension autour des 160/100 mmHg aux Urgences le 09.08.18. Hypertension chez patiente traitée le 14.08.2018 dans un contexte d'anxiété. Hypertension mal contrôlée. Hypertension mal-contrôlée le 07.08.2018 • 219/109 mmHg à l'admission Hypertension mal-contrôlée le 07.08.2018 • 219/109 mmHg à l'admission Hypertension mal-contrôlée • 219/109 mmHg à l'admission Hypertension pulmonaire d'origine indéterminée • ETT du 14.08.2018 : présence de PAPs très élevées avec image de cœur pulmonaire chronique Hypertension pulmonaire modérée • Echocardiographie le 03.05.2018 : FV 65 %, PAP estimé à 62 mmHg Carcinome invasif du sein droit avec : Suivi par Dr. X • diagnostic 19.11.2014 • NST, 1.2 cm, G2, récepteur oestrogénique à 100% progestéronique à 10%, HERB 2 négatif, Ki-67 10%, E-cadhérine 100%, stade pT1c, pN0 (sn) (i-) (0/1) G2, pL0, pV0, pPn=, R0, pTIs, DCIS associé avec : • Tumerectomie recherche exérèse du ganglion sentinelle (25.11.2014 Dr. X), ganglion lymphatique sentinelle sans tumeur • Radiothérapie de 50 + 16 Gy en 33 séances sur le sein droit du 29.01.2015 au 16.03.2015 (HFR, Dr. X) • Hormono-modulation par Letrozole dès le 27.04.2015 (pour 5 ans) Hypertension sur crise d'angoisse. Hypertension systolique isolée modérée (avec notions de troubles équilibre sur piques hypertensifs référé par le MT). Hypertension traitée. Diabète non insulino-requérant sous antidiabétique oral Hypercholestérolémie Gonarthrite gauche d'origine indéterminée, probable maladie micro-cristalline le 06.09.15. Hypertension traitée Hyperuricémie avec multiples antécédents de crise de goutte Consommation éthylique à risque Hypertension traitée Dyslipidémie mixte Diabète mellitus type 2 insulino-requérant Hypertension traitée Hypercholestérolémie traitée Hypertension. Diabète de type 2, insulino-dépendant Obésité Asthme Insuffisance rénale chronique Hypertension. Etat anxio-dépressif. Hypertension Syndrome de Sjögren Syndrome de Raynaud Hypercholestérolémie Hypertension Syndrome de Sjögren Syndrome de Raynaud hypercholestérolémie Hypertension artérielle. Tabagisme actif à 30 UPA. Hypertension artérielle traitée. Vessie atone avec sonde suspubienne à demeure. Gonarthrose bilatérale. Troubles cognitifs légers. Patiente de 85 ans 5P avec possible lichen scléroatrophique vulvaire (biopsie en cours). Dermovate crème 2-3x/jour pour 6 semaines. Suivi gynécologique aux 6 mois à la consultation de Dr. X. Hypertension artérielle Cardiopathie valvulaire : • FEVG à 65%, discrète insuffisance aortique sur sclérose, insuffisance mitrale modérée, dysfonction diastolique de grade 1 (2014) Tinitus à droite (ED 2000) Trouble du sommeil récidivant multifactoriel Trouble de l'équilibre après prothèse totale de la hanche gauche pour gonarthrose gauche 07.03.2016 avec : • St/p PTG gauche (2012) • Arthrose du pied et chondrocalcinose à gauche • Insuffisance veineuse chronique stade C2 gauche > droite • St/n TVP du membre inférieur à gauche (1993) • St/p thrombose de la grande veine saphène jusqu'à la crosse à gauche (2014) • St/p thérapie endoveineuse par laser de la veine grande saphène à gauche et phlébectomie (2015) • Consommation benzodiazépine chronique • Hypovitaminose D substituée • actuellement 78 nmol/l (17.03.2016) • Thrombose prophylaxie avec Xarelto 20 mg 1x/d pendant 6 semaines post-opération Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non-insulino-requérant. Hyperthermie à 38 °C le 04.08.2018. Hyperthyréose (traitée par Eltroxin) Hyperthyréose (traitée par Eltroxin) Suspicion de colique néphrétique droite, le 04.10.2014 Hyperthyroïdie biologique le 04.08.2018 à l'Inselspital avec : • dans le contexte d'une hypothyroïdie substituée, d'étiologie inconnue • TSH indosable, fT4 23.5 pmol/l, fT3 5.35 pmol/l le 04.08.2018 Hyperthyroïdie biologique le 04.08.2018 à l'Inselspital avec : • dans le contexte d'une hypothyroïdie substituée, d'étiologie inconnue • TSH indosable, fT4 23.5 pmol/l, fT3 5.35 pmol/l le 04.08.2018 Hyperthyroïdie le 08.08.18 • avec BEG associée • DD : poussée sarcoïdose vs Basedow vs sarcoïdose thyroïdienne vs autre maladie autoimmune Hyperthyroïdie légère • TSH 5.3 mU/l, fT4 23 pmol/l, fT3 normale le 03.08.2018 Hyperthyroïdie médicamenteuse le 08.08.2018 • Hypothyroïdie surtraitée • sous Eltroxine 0.1 mg Hyperthyroïdie sous Néomercazole. Hyperthyroïdie sur maladie de Basedow. Hyperthyroïdie sur maladie de Basedow. Hyperthyroïdie sur maladie de Basedow le 08.08.2018 Hyperthyroïdie traitée Hyperthyroïdie traitée sur volumineux nodule kystique gauche de 5.4 cm (16.12.2008) Hypertension artérielle traitée Cardiopathie hypertensive avec oreillette gauche légèrement agrandie, insuffisance aortique légère (ETT 30.01.2017) Holter du 30.01.2017 au 31.01.2017 : sans évidence de fibrillation auriculaire Hypertonie artérielle traitée. Dépression avec psychose traitée. Dyslipidémie traitée. Adipositas. Hypothyroïdie traitée Hypertonie artérielle. Hypercholestérolémie. Anticoagulation orale avec Sintrom post-embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde 2011/2012. Anémie normocytaire hypochrome arégénérative. Insuffisance rénale AKIN I d'origine prérénale. Hypertonie. Hyperplasie de la prostate. Trouble bipolaire suspecté. Dépression. Cardiopathie hypertensive avec sténose aortique calcifiée discrète, hypertrophie ventriculaire gauche discrète avec fonction cardiaque conservée. Hypertonie Hypertrophie concentrique ventriculaire G : ETT 2015 (Dr. X) : LVEF 50% Hypertriglycéridémie. Hypertriglycéridémie traitée Obésité (BMI à 31) Lyse isthmique L5 bilatérale avec discret antélisthésis de L5 sur S1 (6 mm) Remaniement dégénératif de la colonne dorso-lombaire avec discopathie pluri-étagée et spondylarthrose postérieure Hypertriglycéridémie traitée Obésité (BMI à 31) Lyse isthmique L5 bilatérale avec discret antélisthésis de L5 sur S1 (6 mm) Remaniement dégénératif de la colonne dorso-lombaire avec discopathie pluri-étagée et spondylarthrose postérieure Hypertrophie amygdalienne (stade 3) Hypertrophie prostatique Hypertrophie prostatique, suivie par Dr. X. Hyperuricémie le 13.08.2018 Hyperuricémie Diabète de type 2 non insulino-requérant Hyperplasie de la prostate Hyperuricémie Hypercholestérolémie HTA Insuffisance rénale chronique Diabetes type 2 insulino-requérant Etat dépressif, suivi par Dr. X Obésité morbide SAOS sous CPAP (suivi par Dr. X) Tremblement de la main droite depuis 10 ans Hyperuricémie. Hypercholestérolémie. HTA. Insuffisance rénale chronique. Diabète type 2 insulino-requérant. Etat dépressif, suivi par Dr. X. Obésité morbide. SAOS sous CPAP (suivi par Dr. X). Tremblement de la main droite depuis 10 ans. Hyperuricémie. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique. Diabète type 2 insulino-requérant. Etat dépressif, suivi par Dr. X. Obésité morbide. SAOS sous CPAP (suivi par Dr. X). Tremblement de la main droite depuis 10 ans. Hyperventilation. Hyperventilation d'origine psychogène multi-investiguée depuis 2011 avec alcalose respiratoire chronique. Hyperventilation psychogène chronique acutisée le 18.07.2018 puis le 20.07.2018 avec intention de suicide par saut d'un pont. Hyperventilation psychogène chronique connue. Hyploplasie cardiaque gauche Hypoacousie bilatérale Hypoacousie bilatérale appareillée Hypoacousie bilatérale appareillée depuis 3 ans TURP en 1990 TVP membre inférieur gauche en 1985 Cure de hernie inguinale (par laparotomie) il y a 50 ans Hypoacousie bilatérale sur bouchons de cérumen Hypoacousie de l'oreille G Hypoacousie et acouphène gauche d'origine inconnue (20.08.2018) • Otoscopie : pas de bouchon visible Hypoacousie gauche sur bouchon de cérumen. Hypoacousie Patient malvoyant Polyneuropathie périphérique des membres inférieurs avec pallesthésie à 4/8 ddc Hypoacousie Patient malvoyant Polyneuropathie périphérique des membres inférieurs avec pallesthésie à 4/8 ddc Hypoacousie sur bouchon de cérumen à droite. Hypocalcémie à 1.92 mmol/l sur hypovitaminose D Hypocalcémie à 2.05 mmol/l. Hypocalcémie à 2.15 mmol/l Hypocalcémie avec calcium corrigé à 2.16 après une correction d'une hypercalcémie à 3.33 mmol/l hypercalciurie dans le contexte d'une immobilisation prolongée avec rhabdomyolyse le 14.07.2018 avec: • électrophorèse des protéines et immunofixation négative au début du mois de juillet 2018 • 25-OH-Vit D2-3: 63 nmol/l • 1.25-OH vitamine D: dans la norme • PTH intacte: 12 ng/l • Avis hématologique téléphonique (Dr. X): pas de gammapathie monoclonale sur électrophorèse des protéines et immunofixation du 02.07.2018, plasmocytome non sécrétant ne peut par contre pas être exclu. • Hypocalcémie corrigée à 2.05 mmol/l sur déficit en vitamine D • Hypocalcémie légère 2.14 mmol/l le 31.08.2018 • DD métastases osseuses, insuffisance rénale chronique, torasémide • Hypocalcémie sévère • Hypocalcémie sévère symptomatique et hypomagnésémie sévère le 12.08.2018 • dans un contexte d'insuffisance rénale, pertes digestives • hypovitaminose D (1-25(OH)-cholécalciférol et 25(OH)-cholécalciférol) • Hypocalcémie sur carence en vitamine D avec: • 25-OH vitamine D à 47 nmol/l (26.07.2018) • Hypochondralgies droites • Hypodipsie à raison de 1 L/jour, le 10.08.2018. • Hypoesthésie. • Hypoesthésie à l'hémi-visage et membre supérieur gauche d'origine probablement anxieuse le 09.08.2018. • DD: accident ischémique transitoire. • Hypoesthésie brachio-crurale gauche • Hypoesthésie de la main gauche. • Hypoesthésie de l'hémifacies gauche d'origine indéterminée. • Hypoesthésie distale du MID et parésie en flexion/extension du pied D d'origine post-traumatique (1993). • Hypoesthésie du trijumeau sans étiologie retrouvée. • DD: • Eczéma palpébral droit. • Hypoesthésie facio-brachiale gauche paroxystique dans le contexte d'alcoolisation aiguë d'origine indéterminée le 13.08.2018 • Diagnostic d'AVC mineur / AIT non retenu • Hypoesthésie V2-V3 gauche. • Hypoesthésie V2-V3 gauche d'origine indéterminée. • DD: local (prothèse), trouble somatoforme, névralgie du trijumeau. • Hypoferritinémie. • Hypogammaglobulinémie dans un contexte de pancytopénie • Hypogammaglobulinémie variable chronique et de faible expression connue depuis 2006 • Trouble somatoforme douloureux persistant ostéoarticulaire depuis 2007 • Dépendance aux benzodiazépines • État dépressif récidivant avec status post tentamen médicamenteux non daté • Hypoglycémie • Hypoglycémie à 1.8 mmol/l d'origine indéterminée • DD: sepsis, traitement inadéquat, diminution des apports alimentaires • Hypoglycémie à 3.8 mmol/l iatrogène • Hypoglycémie asymptomatique minimale à 2.4 mmol/l le 26.07.18 • Hypoglycémie dans le contexte de la gastro-entérite (2.7 mmol/l) • Hypoglycémie dans un contexte de diabète de type 2 insulino-requérant. • Hypoglycémie iatrogène à 3.8 mmol/l • hypoglycémie iatrogène le 17/08/18 • Hypoglycémie minimale à 1.8 mmol/l le 20.07. • Hypoglycémie (minimum 2.0) dans le contexte de RCIU • Alimentation précoce par SNG du 14.01.2017 au 17.01.2017 puis allaitement à la demande. • Contrôle labo selon évolution • Prématurité 36 0/7 SA (provocation dans contexte RCIU) • Petit poids et taille pour âge gestationnel avec PN 2020 g (< P3), TN 43 cm (< P3), PC 32.5 cm (P10-25) • Hyperbilirubinémie néonatale sans incompatibilité de groupe (Max 222 mmol/l) • Thrombocytopénie (minimale 80 G/l) et polyglobulie (Hb maximale 240 G/L) sur RCIU • Difficulté alimentaire dans le contexte de prématurité • Hypoglycémie néonatale • Hypoglycémie néonatale sévère asymptomatique minimale à 1.2 mmol/l le 08.08.2018 • Hypoglycémie symptomatique • Hypoglycémies néonatales asymptomatiques, minimale à 1.8 mmol/l le 02.08.2018 • Hypokaliémie le 04.08.2018: • 2.7 mmol/l. • Hypokaliémie à 2.6 mmol/l • Hypokaliémie • Hypokaliémie • Hypokaliémie - 3.3 mmol/l (10.07.2018) • Hypokaliémie: • 3.4 le 07.08 • Hypokaliémie à 1.9 mmol/l le 07.08.2018 • Hypokaliémie à 2.1 mmol/l le 02.08.2018 sur diarrhées sur préparation en vue de la colonoscopie. • Hypokaliémie à 2.5 mmol/l probablement d'origine multifactorielle (médicamenteuse et apports insuffisants) le 23.08.2018 avec: • asthénie • Hypokaliémie à 2.6 mmol/l le 07.08.2018 • Hypokaliémie à 2.6 mmol/l le 26.07.2018 • Hypokaliémie à 2.7 mmol/l. • Hypokaliémie à 2.7 mmol/l le 06.08.2018. • Hypokaliémie à 2.8 mmol/l le 07.08.2018 • Hypokaliémie à 2.8 mmol/l le 29.06.2018 • Hypokaliémie à 2.8 mmol/l le 29.07.2018 • Hypokaliémie à 2.8 mmol/l le 19.08.2018 • Hypokaliémie à 2.9 mmol/l. • Hypokaliémie à 2.9 mmol/L, DD iatrogène sur laxatifs • Hypokaliémie à 2.9 mmol/l sur vomissements. • Hypokaliémie à 2.9 mmol/l le 05.08.2018 • dans un contexte de diarrhées • Hypokaliémie à 3 mmol/l dans le contexte de la dénutrition. • Hypokaliémie à 3 mmol/l le 21.06.2018 • Substitution per os et iv à l'HFR de Fribourg • Hypokaliémie à 3.0 mmol/l, probablement sur pertes gastro-intestinales. • Hypokaliémie à 3.0 mmol/L • Hypokaliémie à 3.1 • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l • DD: diarrhées • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 10.08.2018. • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 12.08 • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 17.08.18. • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 22.08.18 • Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 24.07.2018. • Hypokaliémie à 3.2 le 31.07.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/L • Hypokaliémie à 3.2 mmol/L. • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.2 mmol/L dans contexte de traitement diurétique le 10.08.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l le 02.08.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/L le 10.08.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l le 16.08.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l le 16.08.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/L le 02.08.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 16.08.2018. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 21.08.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 23.07.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 24.08.2018 • DD: sur traitement diurétique. • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 28.07.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 29.07.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 31 08.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 27.08.2018 • Hypokaliémie à 3.3 mmol/l sur pertes diarrhéiques • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l le 10.07.2018 • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l le 27.08.2018 • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l le 31.07.2018 avec hypomagnésémie • Hypokaliémie à 3.4 mmol le 02.08.2018 • Hypokaliémie à 3.4 mmol/l le 20.07.2018 • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l le 20.08.2018 • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l d'origine carentielle et secondaire aux vomissements le 18.08.2018 • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l le 19.08. • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l le 24.07.2018 • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l le 30.07.2018. • Hypokaliémie à 3.5 mmol/l. • Hypokaliémie à 3.6 mmol/l le 08.07.2018 • Hypokaliémie à 3.6 mmol/l le 30.07.2018 • Hypokaliémie avec K à 3.3 mmol/l le 17.08.2018 Hypokaliémie dans contexte d'alcalose métabolique Hypokaliémie dans le contexte d'alcalose métabolique Hypokaliémie dans le contexte de diarrhées Hypokaliémie dans le contexte de diarrhées Hypokaliémie et hypomagnésémie Hypokaliémie et hypomagnésémie Hypokaliémie et hypophosphatémie le 26.07.2018 à 2,5 mmol/l DD sur diurétique (Esidrex et Torasemide) Hypokaliémie jusqu'à 2.6mmol/l Hypokaliémie le 07.08.2018 Hypokaliémie le 20.08.2018 Hypokaliémie le 20.08.2018 Hypokaliémie le 28.07.2018 Hypokaliémie légère Hypokaliémie légère à 3.2 mmol/l le 07.08.2018. Hypokaliémie légère à 3.2 mmol/l le 22.08.2018 Hypokaliémie légère à 3.3 mmol/l. Hypokaliémie légère à 3.3 mmol/L sur vomissements. Hypokaliémie légère à 3.4mmol/l Hypokaliémie légère à 3.5 mmol/l le 17.07.2018 Hypokaliémie légère à 3.7 mmol/l. Hypokaliémie légère le 06.08.2018 Hypokaliémie légère le 30.07.2018 Hypokaliémie médicamenteuse (Furosémide) • 2.9 le 30.07.2018 Hypokaliémie modérée dans le cadre de pertes digestives (diarrhées) Hypokaliémie modérée • dans un contexte de traitement diurétique Hypokaliémie modérée et alcalose métabolique sur traitement diurétique le 18.08.2018 Hypokaliémie post-vomissements à 2.9 mmol/l le 13.07.2018 Ligature des trompes bilatérale en 2014 Hypokaliémie post-vomissements à 2.9 mmol/l le 13.07.2018 Ligature des trompes bilatérale en 2014 AVC ischémique cérébelleux gauche dans le territoire de la PICA gauche le 13.07.2018 sur dissection vertébrale V3-V4 à gauche avec suspicion de composant fonctionnel • Clinique à l'entrée: vertiges rotatoires • Holter du 20.07.2018: un rythme de base sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 70 bpm, maximale à 136 bpm et minimale à 39 bpm. Une extrasystolie supraventriculaire complexe, de faible incidence (doublets). Pas de modification du tracé pendant les vertiges. réaction allergique cutanée au sellerie Hypokaliémie sévère à 2.2mmol/l d'origine médicamenteuse le 30.07.2018, asymptomatique Hypokaliémie sur probable gastro-entérite. Hypokaliémie transitoire Hypokaliémie transitoire à 2.8 mmol/l le 08.08.2018 Hypokaliémie 2.8 Hypokaliémie 2.8 mmol/l le 30.07.18 Hypokaliémie 3mmol/l le 20.08.2018 Hypokaliémie 3.1 mmol. Hypokaliémie 3.1 mmol/l le 23.07.2018 Hypokaliémie 3.3 mmol/L Hypokaliémie 3.3 mmol/l le 18.08.2018 Hypokaliémie 3.3 mmol/l le 18.08.2018 Hypokaliémie (3.7mmol/l le 16.07.2018) Hypokaliémie Hypertension artérielle Hypothyroïdie substituée Obésité Status post-cancer sein D avec ablation partielle sein D et ablation ganglions (17) axillaires, depuis OMS D chronique Kyste hépatique. Oesophagite érosive de reflux stade A en 2008 Incontinence des selles d'origine probablement mixte sur : • insuffisance du sphincter anal • probable côlon irritable • status post-sigmoïdectomie par laparotomie en 2005 pour une diverticulite sigmoïdienne récidivante Incontinence urinaire débutante Hypokinésie sévère du septum apical, de la paroi inféro-apicale et de la paroi septale antérieure moyenne et apicale et une hypokinésie minime du septum moyen le 06.08.2018 Hypokinésie ventriculaire globale légère à modérée à l'ETT le 30.07.2018 Hypomagnésémie Hypomagnésémie à 0.41 mmol/l Hypomagnésémie à 0.41 mmol/l Hypomagnésémie à 0.45 mmol/l le 22.08.2018 Hypomagnésémie à 0.48mmol/L le 29.07.2018 Hypomagnésémie à 0.50 mmol/l. Hypomagnésémie à 0.52mmol/l le 20.07.2018 Hypomagnésémie à 0.56 mmol/l le 16.08.2018 Hypomagnésémie à 0.61mmol/l le 13.07.2018 Hypomagnésémie à 0.67 mmol/l le 24.08.2018 Hypomagnésémie à 0.67 mmol/l le 24.08.2018 Hypomagnésémie à 0.68 mmol/l le 21.08.2018 Hypomagnésémie à 0.71 mmol/l. Hypomagnésémie et hypophosphatémie respectivement : • Sous smofkabinen EF Hypomagnésémie le 16.07.2018 Hypomagnésémie le 24.08.2018 Hypomagnésémie le 24.08.2018 Hypomagnésémie modérée (0.46 mmol/l) d'origine indéterminée Hypomagnésémie 0.5 mmol/l le 25.08.2018 Hypomagnésémie 0.69 mmol/l Hypomagnésiémie Hypomagnésiémie à 0.49 mmol/l le 06.07.2018 • Substitution Mg depuis le 06.07.2018 Hypomagnésiémie à 0.64 mmol/l. Hypomagnésiémie le 03.07.2018 Hypomagnésiémie le 08.08.2018 Hypomagnésiémie le 13.08.2018 Hypomagnésiémie le 31.07.2018 Hypomagnésiémie légère le 16.08.2018 Hypomagnésiémie modérée Hyponatrémie Hyponatrémie Hyponatrémie Hyponatrémie Hyponatrémie hyponatrémie hyponatrémie Hyponatrémie hypovolémie chronique à 126 mmol/l • déshydratation, sur SIADH d'origine tumorale Hyponatrémie • 128mmol/l le 19.08.2018 • amélioration spontanée 133 mmol/l 20.08.2018 Hyponatrémie à 120 mmol/l le 05.08.2018 Hyponatrémie à 122 mmol/l le 13.08.2018 d'origine médicamenteuse • hypoosmolaire • Na Urinaire <20 Hyponatrémie à 123 mmol/l le 30.06.2018 Hyponatrémie à 123 mmol/l probablement d'origine médicamenteuse (hydrochlorothiazide). DD : SIADH d'origine indéterminée. Status post-hystérectomie. Hyponatrémie à 124 mmol/l. Hyponatrémie à 125 mmol/l • Pas d'osmolalité sanguine ni chimie urinaire faites à l'entrée Hyponatrémie à 126 mmol/L Hyponatrémie à 126 mmol/l le 12.08.2018 Hyponatrémie à 126 mmol/l le 12.08.2018 Hyponatrémie à 126mmol/L le 20.08.2018 Hyponatrémie à 126mmol/L le 20.08.2018 Hyponatrémie à 127 mmol/L. Hyponatrémie à 127 mmol/l le 08.08.2018 • hyponatrémie hypoosmolaire modérée chronique (médicamenteux, SIADH pas exclu) Hyponatrémie à 127 mmol/l le 23.08.2018 Hyponatrémie à 127 mmol/l le 23.08.2018 • sur déshydratation Hyponatrémie à 127mmol/l : • Diagnostic différentiel : médicamenteux sur Aldactone ou Remeron Hyponatrémie à 128 mmol/l le 24.08.2018 Hyponatrémie à 128 mmol/L normo-osmolaire le 20.07.2018 et le 24.07.2018 DD : sur ascite Hyponatrémie à 128 mmol/l, vraie sur douleur possiblement. Hyponatrémie à 129 mmol/L hypo-osmolaire euvolémique le 26.07.2018 Hyponatrémie à 129 mmol/L le 08.08.2018 Hyponatrémie à 129 mmol/l le 23.10.2012 Douleurs abdominales, nausées-vomissements d'origine indéterminée le 23.10.2012 Anémie normochrome normocytaire sur érosion oesophagienne et carence en acide folique en 10/2012 Crise d'épilepsie sur cicatrice AVC en 2007 AVC avec hémiplégie et héminégligence gauche sur sténose subtotale de l'artère carotidienne interne droite en 2005 avec douleurs neurogène gauche. Hyponatrémie à 130 mmol/l dans le contexte d'un SIADH. Hyponatrémie à 131 mmol/L Hyponatrémie à 131 mmol/l. Hyponatrémie à 131mmol/l Hyponatrémie à 132 mmol/l le 09.08.2018 : Hyponatrémie aiguë, modérée (119 mmol/l), asymptomatique, hypervolémique, sur hyperaldostéronisme secondaire à l'ascite Hyponatrémie asymptomatique à 122 mmol/l le 11.08.2018 • ATCD Hyponatrémie hypo-osmolaire, en 28.07.18 eu/hypovolémique modérée à 122 mmol/L d'origine probablement mixte sur • Potomanie (boit 3-4 L de thé par jour depuis quelques jours) • Hydrochlorothiazide : a repris malgré arrêt lors de la dernière hospitalisation • Possible SIADH sur maladie oncologique (contexte oncologique ancien) et médicamenteux (cordarone) Hyponatrémie chronique acutisée sévère hypoosmolaire à 121 mmol/l d'origine médicamenteuse (Aldactone). Hyponatrémie chronique dans le contexte de la cirrhose et du traitement diurétique Hyponatrémie euvoémique 128 mM Hyponatrémie euvolémique, asymptomatique Hyponatrémie hyperosmolaire à 123 mmol/L, probablement d'origine multifactorielle • Ethanolémie à 1.4 pour mille • Potomanie à la bière Hyponatrémie hyperosmolaire à 123 mmol/L: • Ethanolémie à 1.4 pour mille Hyponatrémie hyperosmolaire à 129 mmol/L le 04.08.2018, sur insuffisance rénale aiguë. Hyponatrémie hyperosmolaire à 132 mmol/L le 23.08.2018 • ATCD d'hyponatrémie sur SIADH • DD: médicamenteux, SIADH Hyponatrémie hyperosmolaire à 133 mmol/L le 21.08.2018 Hyponatrémie hyperosmolaire le 07.07.2018 • Na 129 mmol/L le 13.07.2018. Osmolalité sérique 297 mosmol/kg Hyponatrémie hyperosmolaire modérée à 130 mmol/L Hyponatrémie hyperosmolaire sur hyperglycémie Hyponatrémie hyperosmolaire sur hyperglycémie le 12.07.2018. Hyponatrémie hypoosmolaire à volume extracellulaire augmenté Hyponatrémie hypo-osmolaire à 109 mmol/L asymptomatique, dans le contexte de l'insuffisance cardiaque décompensée le 31.07.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire à 109 mmol/L sur la décompensation cardiaque le 31.07.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire à 116 mmol/L d'origine indéterminée le 19.07.2018 avec : • patient en hypervolémie (OMI des membres inférieurs, pas de râles de stase) DD : SIADH dans le contexte de sa maladie oncologique Hyponatrémie hypoosmolaire à 120 mmol/L le 23.07.2018. Hyponatrémie hypoosmolaire à 124 mmol/L sur..... le 02.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire à 125 mmol/L chronique sur probable SIADH le 12.08.2018 DD sur macro-adénome hypophysaire Hyponatrémie hypoosmolaire à 125 mmol/L d'origine indéterminée le 12.08.2018 • DD: SIADH Hyponatrémie hypoosmolaire à 125 mmol/L d'origine indéterminée DD : médicamenteux (Seresta, Keppra), SIADH post TC, pertes extra-rénales sur diarrhées lactulose-induites Hyponatrémie hypoosmolaire à 125 mmol/L d'origine indéterminée DD: médicamenteux (Seresta, Keppra), SIADH post TC, pertes extra-rénales sur diarrhées lactulose-induites Hyponatrémie hypo-osmolaire à 126 mmol/L sur SIADH le 04.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire à 126 mmol/L sur SIADH le 04.08.2018 avec : • osmolalité 272 Hyponatrémie hypo-osmolaire à 126 mmol/L le 14.08.2018 • dans le contexte de l'infection pulmonaire Hyponatrémie hypo-osmolaire à 126 mmol/L le 26.07.2018. Hyponatrémie hypoosmolaire à 126 mmol/L le 29.07.2018 DD: Thiazide, SIADH Hyponatrémie hypoosmolaire à 127 mmol/L probablement sur SIADH (dans contexte oncologique) le 10.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire à 128 mmol/L le 21.08.2018 DD • sur Esidrex contenu dans le Codiovan Hyponatrémie hypo-osmolaire à 130 mmol/L sur probable SIADH le 08.05.2018 Pneumonie communautaire le 30.06.2017 Hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique sur probable SIADH médicamenteux le 29.06.2017 Septicémie d'origine probablement urinaire, état confusionnel aigu, insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine prérénale en mai 2017 Leucocyturie et nitriturie asymptomatiques sur sonde sus-pubienne à demeure le 20.07.2017 • sans syndrome inflammatoire, sonde changée le 18.07 (prochain changement dans 3 mois) Hypertension artérielle mal contrôlée le 20.07.2017 Plaie du scrotum droit avec écoulement séreux en 2017 Hyponatrémie hypo-osmolaire modérée à 124 mmol/L sur probable SIADH le 20.07.2017 Accident vasculaire cérébral ischémique (corps du noyau caudé à la capsule interne droite) d'origine artério-artérielle sur athéromatose probable (calcification a. cérébrale moyenne droite) le 24.12.2016 avec : • dysarthrie et troubles de la programmation motrice Accident vasculaire cérébral lacunaire thalamique droit avec parésie du membre supérieur gauche en 2014 Insuffisance respiratoire partielle aiguë hypercapnique d'origine multifactorielle le 30.06.2018 DD sur pic hypertensif, décompensation cardiaque gauche Radiographie du thorax le 30.06.2018 : décompensation cardiaque avec épanchements pleuraux bilatéraux marqués Troubles de l'état de conscience le 30.06.2018 d'origine multifactorielle • déshydratation suite au traitement diurétique • taux anti-épileptiques infra-thérapeutiques DD : crise épileptique CT cérébral le 30.06.2018 : pas de masse, d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, ni de collection sous-durale EEG le 02.07.2018 : EEG parasité par des artéfacts de mouvements, pour autant que l'on puisse juger compatible avec une bradydysrythmie diffuse de degré modéré, sans foyer épileptogène Dosage de Lamotrigine le 05.07.2018 : 2.2 ug/ml Escarre sacré de décubitus Débridement d'escarres sacrées à gauche et à droite et mise en place d'un pansement VAC à gauche le 09.05.2018 Nécrosectomie et débridement avec changement de VAC le 16.05.2018 Changement de VAC périnéal le 19.05.2018 Débridement plaie sacré, changement de VAC le 24.05.2018 Changement VAC périnéal (OP le 30.05.2018) Meronem du 22.05 au 07.06.2018 Co-Amoxicilline 07.06 au 23.06.2018 Lit strict à max 40° pour 6 semaines du 01.06 au 12.07.2018 Découverte fortuite d'une lésion d'allure ischémique pariéto-occipitale D le 30.06.2018 ETT le 10.07.2018 : FEVG à 65 %. Cardiopathie hypertrophique homogène. Absence de valvulopathie aortique Absence d'épanchement péricardique Élévation des troponines dans un contexte de pic hypertensif le 30.06.2018 Avis cardiologique le 01.07.2018 (Dr. X) : pas d'urgence de faire échocardiographie en urgence le dimanche (pas de cinétique de Troponine, pas de douleurs, ECG pathologique préexistant) ETT le 10.07.2018 : FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène. Absence de valvulopathie aortique. Absence d'épanchement péricardique Infection urinaire à Klebsiella multisensible le 28.06.2018 Hémocultures : 1 bouteille positive par un contaminant (staphylocoque) Culture des urines 28.06.2018 : positif pour Klebsiella multisensible (sonde sus-pubienne à demeure) Changement du cystofix le 03.07.2018 Déhiscence de la cicatrice à gauche avec écoulement de liquide clair le 06.07.2018 Consilium chirurgical le 06.07.2018: protocole stomathérapie en place, excellente cicatrisation Chute depuis le lit le 19.07.2018 Laboratoire CT cérébral le 20.07.2018 : superposable au comparatif, pas d'hémorragie intracrânienne Hyponatrémie hypo-osmolaire à 130 mmol/L sur possible SIADH Hyponatrémie hypo-osmolaire à 131 mmol/L d'origine indéterminée avec : • patient en hypervolémie (OMI des membres inférieurs, pas de râles de stase) DD : SIADH dans le contexte de sa maladie oncologique Hyponatrémie hypo-osmolaire à 131 mmol/L d'origine indéterminée avec : • patient en hypervolémie (OMI des membres inférieurs, pas de râles de stase) DD : SIADH dans le contexte de sa maladie oncologique Hyponatrémie hypo-osmolaire à 132 mmol/L le 26.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire chronique à 124 mmol/L (à 131 mmol/L le 30.04.2018) : • Diagnostics différentiels : SIADH, médicamenteux (Remeron) Hyponatrémie hypo-osmolaire dans un contexte de décompensation cardiaque • FE urée 37% Hyponatrémie hypoosmolaire et hypovolémique le 08.08.2018 • Na à 126 • FeNa à 3% le 08.08 • FeNa à 0.2% le 10.08 DD médicamenteux sur diurétique, perte extrarénale (diarrhée et canicule) Hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique à 115 mmol/L le 07.08.2018 DD: potomanie, SIADH, diurétiques Hyponatrémie hypoosmolaire euvolémique à 126 mmol/L • SIADH médicamenteux Hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique chronique à 130 mmol/L Hyponatrémie hypoosmolaire euvolémique le 07.08.2018 DD SIADH, potomanie • Na plasm. 122 mmol/L, Osm. plasm. 272 mosmol/kg le 07.08.2018 • Na urin. 56 mmol/L, Osm. urin. 534 mosmol/kg le 07.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire euvolémique sévère à 114 mmol/L le 06.08.2018 DD: SIADH médicamenteux, diurétiques Hyponatrémie hypoosmolaire hypervolémique le 16.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique à 115 mmol/l le 07.08.2018 • sur diurétiques (thiazidiques, épargne potassique) Hyponatrémie hypoosmolaire hypovolémique le 27.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique modérée à 117 mmol/l le 29.07.2018 DD: déshydratation, médicamenteux Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique modérée avec sodium à 126 mmol/l, sur déshydratation : • Sodium urinaire à plus de 20 mmol/l et fraction d'excrétion du sodium à 0.1% Hyponatrémie hypoosmolaire hypovolémique modérée le 12.08.2018 • sur vomissement • sur traitement diurétique Hyponatrémie hypoosmolaire hypovolumique modérée à 129 mmol/l probablement rénal DD médicamenteuse (Torem) le 17.07.2018 • Sérum Osmo: 270 mosmol/kg, Na: 130 mmol/l • Urine Osmo: 157 mosmol/kg, Na: 43 mmol/l le 18.07.2018 (rénal natrium perte) • Natrium 130 mmol/l le 23.07.2018 • Natrium 135 mmol/l le 02.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire le 07.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire légère à 124 mmol/l sur perte sodique rénale le 25.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire légère à 125 mmol/l le 07.08.2018 d'origine indéterminée, DD polydipsie, lisinopril Hyponatrémie hypo-osmolaire légère à 125 mmol/l sur perte sodique extra rénale (diarrhées et vomissements) le 31.08.2018 Hyponatrémie hypo-osmolaire légère à 126 mmol/l sur SIADH le 31.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire légère à 130 mmol/l le 24.08.2018 • Asymptomatique • Hypovolémique • Probablement sur vomissement dans le contexte de diagnostic principal Hyponatrémie hypoosmolaire légère à 130 mmol/l le 24.08.2018: • Asymptomatique. • Hypovolémique. • Probablement sur vomissement dans le contexte du diagnostic principal. Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 125 mmol/l peu symptomatique sur insuffisance d'apport Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 118 mmol/l sur syndrome du buveur de bière le 27.08.18 Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 121 mmol/l • DD SIADH sur Mirtazapine, iatrogène sur les traitements diurétiques Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 121 mmol/l le 12.08.2018 • avec ataxie • hypovolémie Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 124 mmol/l le 02.08.2018 • osmolalité urinaire : 595 mOsm/l DD: SIADH, OH chronique, déshydratation Hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 127 mmol/l. Hyponatrémie hypo-osmolaire modérée d'origine indéterminée • DD: SIADH sur Escitalopram Hyponatrémie hypoosmolaire modérée le 01.08.2018 Hyponatrémie hypoosmolaire modérée, le 11.07.2018 • Natrémie à 121 mmol/l • FeNa 0.5% DD: SIADH (contexte tumoral), médicamenteux (Hydrochlorothiazide) Hyponatrémie hypo-osmolaire modérée sur SIADH ou perte sodique rénale le 31.08.2018 DD sur IEC, sur néoplasie Hyponatrémie hypoosmolaire modérée sur SIADH?? DD: potomanie à la bière?? Hyponatrémie hypoosmolaire normo-volémique sur SIADH médicamenteux (Keppra, Cymbalta, Gabapentine) le 09.07.2018 • Hyponatrémie chronique connue depuis 2014 • Péjoration post introduction Cymbalta le 11.07.2018 avec Na 111 mmol/l le 17.07.18 • Cymbalta 30 mg du 11.07. au 15.07.2018 • Dexaméthasone du 17.07. au 20.07.2018 • IRM cérébrale du 25.07.2018: Absence de lésion expansive intra-cérébrale ou péri-cérébrale. Pas d'argument pour une encéphalite para-néoplasique. • CT du 24.07.2018: Épaississement de la jonction oesophago-gastrique • Gastroscopie du 02.08.2018: pas de signes d'altération pathologique, à l'exception d'une hernie hiatale de 5 cm (Dr. X, Y) Hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 104 mmol/l eu-/hypervolémique d'origine multifactorielle (SIADH paranéoplasique, décompensation cardiaque) le 25.05.2018 Hématome spontané rétropéritonéal du muscle carré des lombes droit le 04.06.2018 • chez patient sous anticoagulation thérapeutique pour FA Hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 104 mmol/l eu-/hypervolémique d'origine multifactorielle (SIADH paranéoplasique, décompensation cardiaque) le 25.05.2018 Hématome spontané rétropéritonéal du muscle carré des lombes droit le 04.06.2018 • chez patient sous anticoagulation thérapeutique pour FA Hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 104 mmol/l eu-/hypervolémique d'origine multifactorielle (SIADH paranéoplasique, décompensation cardiaque) le 25.05.2018 Hématome spontané rétropéritonéal du muscle carré des lombes droit le 04.06.2018 • chez patient sous anticoagulation thérapeutique pour FA AVC ischémiques multiples dans le territoire sylvien bilatéral, d'origine probablement cardio-embolique le 12.08.2018 avec : • symptomatologie: hémiparésie prédominante au MID • NIHSS à l'entrée : 4 points, à 24h : 3 points, à la sortie: 1 • DD: état procoagulant sur adénocarcinome du rectum Hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 104 mmol/l eu-/hypervolémique d'origine multifactorielle (SIADH paranéoplasique, décompensation cardiaque) le 25.05.2018 Hématome spontané rétropéritonéal du muscle carré des lombes droit le 04.06.2018 • chez patient sous anticoagulation thérapeutique pour FA Fermeture de LAA avec LAA occluder 22 mm Hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 105 mmol/l le 27.04.2015 sur consommation de bière • état confusionnel, troubles de la vigilance fluctuants Épisode dépressif moyen avec consommation alcoolique à risque sans idéations suicidaires avec : • troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool Accident vasculaire cérébral ischémique sous-cortical du territoire sylvien gauche profond le 21.11.2014 avec : • parésie de la main droite, discrète ptose labiale droite, dysarthrie • 2 lésions ischémiques aiguës (centre semi-ovale droit, para-ventriculaire gauche) • NIHSS 2 à H0 et H+8, 1 à H+24 Statut post polypectomie des cordes vocales (Dr. X) Cure d'incontinence par TVT (Tension-free vaginal tape) en 2003 Hystérectomie en 2002 Césarienne dans l'adolescence Statut post 2 AVB Appendicectomie dans l'enfance AVC hémorragique intra-parenchymateux frontal droit probablement sur pic hypertensif et éthylisme chronique le 26.01.2016 • NIHSS: 5 à temps 0h, 1 à temps 24h Crise d'épilepsie partielle simple secondaire à l'hémorragie intra-parenchymateuse le 26.01.2016 Douleurs articulaires scapulaires sur discopathie cervicale et suspicion de lésion de la coiffe des rotateurs le 01.02.2016 : • paresthésies bilatérales territoire du nerf ulnaire Hyponatrémie hypo-osmolaire à 126 mmol/l sur consommation d'alcool à risque le 26.01.2016, résolue le 28.01.2016 Hyponatrémie hypo-osmolaire sévère à 113 mmol/l le 29.07.2018 sur : • traitement diurétique (Co-Aprovel). Hyponatrémie hypoosmolaire (122 mmol/l) le 13.08.2018 d'origine médicamenteuse • en premier lieu sur introduction récente de tegretol • Na urinaire <20 mmol/l Hyponatrémie hyposmolaire à 127 mmol/l Hyponatrémie hyposomolaire hypovolémique à 129 mmol/l le 08.08.2018 Hyponatrémie hypotonique à 127 mmol/l probablement sur SIADH le 10.08.2018 Hyponatrémie hypovolémie chronique à 126 mmol/l • déshydratation, sur SIADH d'origine tumorale Hyponatrémie iso-osmolaire à 120 mmol/l le 05.08.2018 • hyperhydratation dans le contexte décompensation cardiaque • résolue le 08.08.2018 Hyponatrémie isotonique à 131 mmol/l Hyponatrémie le 16.08.2018 Hyponatrémie le 16.08.2018 Hyponatrémie légère à 125 mmol/l le 12.02.2017 : • Diagnostic différentiel : probable SIADH dans contexte infectieux Troubles électrolytiques multiples (étiologie peu claire) PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) sur probable encéphalopathie hypertensive le 01.11.2013 Insuffisance rénale aiguë d'origine indéterminée le 14.09.2016 : • Insuffisance rénale aiguë sur probable toxicité rénale d'AINS (transcutanée) et administration de Colchicine Embolies pulmonaires bilatérales (21.06.2011, anticoagulées 6 mois) avec statut après thrombose veineuse profonde poplitée droite, anticoagulation pendant six mois Sepsis d'origine digestive sur probable entérite avec ectasie des anses grêles le 11.08.2013 Cure d'une maladie de Dupuytren bilatérale Ténosynovite du tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe à droite Opération de la cataracte à l'œil gauche Hypotension orthostatique Réaction dépressive réactionnelle au deuil de sa compagne en juillet 2016 Douleur à la dent 46 depuis le 02.03.2017 Status après fracture de l'acétabulum gauche, ilio-pubienne proximale gauche avec double fracture ischio-pubienne gauche suite à une chute le 29.03.2018, avec : • Traitement conservateur • Mobilisation avec décharge 15kg avec cannes pendant 4 semaines • Contrôle à la consultation du Dr. X à 4 semaines Status après tassement de D6 le 29.03.2018, avec : • Traitement conservateur (physiothérapie et adaptation de l'antalgie) • Rendez-vous à la consultation de Spine Team le 03.05.2018 à 9h40 Pneumonie basale gauche dans un contexte de bronchopneumopathie chronique obstructive de stade 2 le 28.04.2018 Fracture de l'acétabulum gauche, ilio-pubienne proximale gauche avec : • Double fracture ischio-pubienne gauche suite à une chute le 29.03.2018 • Traitement conservateur • Mobilisation avec décharge de 15kg avec cannes pendant encore 1 semaine à partir du 30.04.2018 jusqu'au 09.05.2018 Tassement récent de D6 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1, d'origine pré-rénale probable, avec : • Créatinine à 113µmol/l • Clairance selon MDRD à 58ml/minute Hyponatrémie légère à 129 mmol/l le 30.07.2018 Hyponatrémie légère à 130 mmol/l Hyponatrémie légère à 131 mmol/l le 07.08.2018. Hyponatrémie légère hypoosmolaire à 131 mmol/l le 02.08.2018 : • status post-modérée hypoosmolaire le 31.07.2018 à 128 mmol/l • DD potomanie, DD SIADH. Hyponatrémie légère le 12.08.2018 Hyponatrémie légère minimale à 130 umol/l à J1 Hyponatrémie (min. 130 mmol/l) Hyponatrémie minimale à 131 mmol/l le 06.08 Hyponatrémie modérée à 121 mmol/l DD SIADH sur Mirtazapine, iatrogène sur les traitements diurétiques Hyponatrémie modérée, normo-osmolaire à 132mmol/l le 18.07.2018 • Diagnostic différentiel : pseudo-hyponatrémie Hyponatrémie normo-osmolaire à 130 mmol/l le 07.08.2018. Hyponatrémie normo-osmolaire à 132 mmol/l le 15.08.2018 Hyponatrémie normo-osmolaire à 125 mmol/l probablement sur insuffisance rénale aiguë. Hyponatrémie normoosmolaire à 127 mmol/l le 28.05.2018. DD : sur traitement par hydrochlothiazide, dilution sur décompensation cardiaque. Insuffisance respiratoire hypoxémique sur décompensation cardiaque globale le 28.05.2018. Hémorragie digestive haute sur ulcères duodénaux en décembre 2015. Cholécystectomie sur cholécystolithiase, 2008 (Dr. X). Accident ischémique transitoire en avril 2012 sous Plavix. Endocardite à S. bovis, décembre 2014. Glossite atrophique, décembre 2014. Fracture per-trochantérienne du fémur proximal droit en 2013. Fracture tri-parts de l'humérus gauche en 2009. Fracture per- et sous-trochantérienne du fémur gauche en décembre 2002. Cure d'hernie discale par laminectomie complète au niveau du L4 au CHUV, 1989. Hémorragie digestive haute avec Hb à 67 g/l le 05.01.2017. Etat confusionnel aigu sur accumulation d'opiacés dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë le 09.05.2018 avec : • CT cérébral le 09.05.2018 : Atrophie cérébrale. Lésions séquellaires frontale gauche et para-ventriculaire frontale droite. • Arrêt MST (morphine sulfate) 60 mg 2x/j, Fentanyl patch 25 mcg/j + réserves Oxynorm Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine pré-rénale le 09.05.2018 DD : déshydratation, médicamenteuse (sartan et hydrochlorothiazide), post-rénale sur globe urinaire. • Fe Urée à 24%, Acidose métabolique à trou anionique normal. • US abdominal le 11.05.2018 : Pas d'argument pour une origine post-rénale. • Sonde vésicale du 09.05.2018 au 12.05.2018. • Hydratation intraveineuse. Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation chronique d'alcool. Hétéroagressivité marquée aux urgences : contention physique et médicamenteuse (Dormicum 6mg iv au total et Haldol 2mg iv). Consilium psychiatrique (Dr. X) : • PAFA pour nécessité de mise à l'abri et prise en charge en milieu spécialisé. • Unité psychiatrique en milieu fermé (unité Atlas). Amie (Mme. Y), villa Beausite : informés par téléphone du PAFA le 23.06.2018. Patient informé de son droit d'en faire appel à la justice de paix dans les 10 jours. Exemplaires PAFA remis au patient, à Marsens, au service de curatelle de la ville de Fribourg, à la justice de paix ainsi qu'un exemplaire restant dans son dossier médical des urgences du HFR. Hyponatrémie normo-osmolaire le 01.08.18 Hyponatrémie normosmolaire le 29.07.2018 Hyponatrémie sévère Hyponatrémie sévère à 104 mmol/l hypoosmolaire sur sécrétion inappropriée d'ADH le 03.07.2018 DD médicamenteux, para-néoplastique Hyponatrémie sévère à 108mmol/L, hypoosmolaire, hypervolémique le 31.08.2018 Hyponatrémie sévère à 108mmol/l sur traitement de Bactrim le 24.07.2018 Hyponatrémie sévère à 114 mmol/l • Osmol plasmatique 248 mosmol/l Hyponatrémie sévère à 115 mmol/l 30.08.2018 • d'origine mixte hypovolémique sur diarrhées et médicamenteuse (Esidrex) Hyponatrémie sévère à 115 mmol/l 30.08.2018 • probablement sur diarrhées et médicamenteuse (Esidrex stoppé le 29.08.2018) Hyponatrémie sévère hypoosmolaire à 117mmol/l d'origine mixte d'allure chronique (potomanie induite, diurétiques, Trittico) : • Etat confusionnel léger avec chutes à répétition Hyponatrémie sévère hypo-osmolaire à 124 mmol/l le 29.07.2018. Hyponatrémie sévère hypoosmolaire d'origine mixte : médicamenteuse (thiazides) et sur hypovolémie le 31.07.2018 • avec trouble de la conscience et alcalose respiratoire partiellement compensée Hyponatrémie sévère hypoosmolaire (104 mmol/l) symptomatique hypoosmolaire sur sécrétion inappropriée d'ADH d'origine médicamenteuse versus para-néoplastique Hyponatrémie sur probable SIADH Hyponatrémie 129mmol/l hyposomolaire asymptomatique sur désidratation le 31.07 Hyponatrémie 133 mmol/L Hyponatrémie (133mmol/l le 13.07.2018) Hyponatriämie, am ehesten multifakorieller Genese • am 30.07.2018 : 129 mmol/l, aktuell asymptomatisch • in Anbetracht der Gesamtsituation keine weiteren Massnahmen Hyponatriémie - 129 mmol/l (13.08.2018) probablement d'origine médicamenteuse (sur diurétiques) Hyponatriémie à 127 mmol/l. Hyponatriémie normo osmolaire chronique à 126 mmol/l le 04.08.2018 Hypopallesthésie des membres inférieurs d'origine indéterminée Hypoparathyroïdie post-thyroidectomie partielle et hypovitaminose D avec troubles électrolytiques multiples le 23.08.2018 : • Hypocalcémie (ionisé 0.62mmol/l, corrigé 1.58 mmol/l) • Hyperphosphatémie (2.35mmol/l) • Hypomagnésiémie (0,70 mmol/l) Hypophosphatémie Hypophosphatémie à 0.33 mmol/l le 14.08.18 Hypophosphatémie à 0.51 mmol/L Hypophosphatémie à 0.51mmol/L Hypophosphatémie à 0.56 mmol/l le 27.07.2018 Douleurs rétro-sternales le 27.07.18DD: manifestation cadre bigéminisme DD angor instable • Consilium Cardio (Dr. X/ COOK) • ETT Dr. X: ETT superposable à celle de juin dernier. Patient décrit une dyspnée et des DRS au moindre effort assez typiques depuis qu'il a stoppé la cordarone il y a 3 jours. Le DD s'ouvre entre la manifestation du bigéminisme ou alors une atteinte coronarienne mais sans SCA de type NSTEMI au vu des cinétiques trop. Proposition d'ergométrie en ambulatoire. Reprendre TTT de cordarone Hypophosphatémie à 0.56 mmol/l le 27.07.2018 Douleurs rétro-sternales le 27.07.2018 DD : manifestation cadre bigéminisme DD angor instable • Consilium Cardio (Dr. X/ COOK) • ETT Dr. X: ETT superposable à celle de juin dernier. Patient décrit une dyspnée et des DRS au moindre effort assez typiques depuis qu'il a stoppé la cordarone il y a 3 jours. Le DD s'ouvre entre la manifestation du bigéminisme ou alors une atteinte coronarienne mais sans SCA de type NSTEMI au vu des cinétiques trop. Proposition d'ergométrie en ambulatoire. Reprendre traitement de cordarone Hypophosphatémie à 0.7 mmol/l le 21.08.2018 Hypophosphatémie à 0.86 mmol/l le 30.07.2018 Hypophosphatémie modérée à 0.67 mmol/L Hypophosphatémie sévère le 14.07.2018 Hyposensibilité de l'hémicorps gauche Hyposensibilité dig I à V main droite d'origine inconnue. Status post-cure de CTS 06/2015 (Dr. X, HFR Tavel). Hyposensibilité et trouble de la mobilité fonctionnelle mal-systématisée après auto-mutilation de l'avant-bras gauche le 04.07.2015 : • plaie superficielle de 4 cm sur la face postérieure et distale de l'avant-bras G avec section du tendon fléchisseur du carpe radial le 10.02.2014 avec : • exploration de la plaie de l'avant-bras gauche, suture du tendon du fléchisseur du carpe radial selon Kirchmayr-Kessler. • révision de la plaie et suture du tendon palmaris longus le 27.04.2014. Plaie profonde de l'avant-bras D avec troubles sensitifs et moteurs. Plaie de la face palmaire du poignet G le 14.07.2014. Auto-mutilation de l'avant-bras G. Ingestion volontaire de corps étrangers le 15.07.2015 (3 fragments de lame de Cutter). Plaie profonde, volontaire, main G avec rupture complète en zone 6 du tendon extenseur propre et du tendon extenseur commun de Dig II; le 16.05.2018. • Status post suture tendon extenseur commun et tendon propre de Dig II main G en zone 6 le 20.12.2017 à l'HFR Tafers. Suture tendon extenseur propre et tendon extenseur commun Dig II G en zone 6 (OP le 16.05.2018). Antibiothérapie prophylactique : • Co-amoxicilline 2.2 g 4x/j i.v. du 16.05. au 18.05.2018. • Co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. du 18.05. au 20.05.2018. Hyposensibilité et trouble de la mobilité fonctionnelle mal-systématisée après auto-mutilation de l'avant-bras gauche le 04.07.2015 : • plaie superficielle de 4 cm sur la face postérieure et distale de l'avant-bras gauche avec section du tendon fléchisseur du carpe radial le 10.02.2014. Plaie profonde de l'avant-bras droit avec troubles sensitifs et moteurs. Plaie de la face palmaire du poignet gauche le 14.07.2014. Auto-mutilation de l'avant-bras gauche. Ingestion volontaire de corps étrangers le 15.07.2015 (3 fragments de lame de Cutter). Plaie profonde, volontaire de la main gauche avec rupture complète en zone 6 du tendon extenseur propre et du tendon extenseur commun du 2ème doigt le 16.05.2018. Hypospadias "en tablier de sapeur" Situation psychosociale difficile Hépatite B chronique active maternelle: vaccin actif et passif le 23.01.2012, actif le 22.02.2012 Hyposphagme oeil droit le 19.08.2018. Hypotension hypotension hypotension Hypotension artérielle néonatale le J1 Hypotension artérielle per et post-opératoire sur cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque modérée (FE30%) Hypotension artérielle transitoire Hypotension artérielle transitoire Hypotension et bradycardie post-opératoire DD: bloc loco-régional Hypotension et bradycardie post-opératoire DD: bloc loco-régional Hypotension et tachycardie. Hypotension néonatale dans le contexte d'une acidose périnatale Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique. Hypotension orthostatique asymptomatique jusqu'à 95/57mmHg DD dysautonomie dans le cadre de l'atrophie multisystémique DD d'origine médicamenteuse (Madopar) Hypotension orthostatique dans un contexte de dénutrition/déshydratation Hypotension orthostatique le 02.08.2018, avec: • traitement béta-bloquant post-infarctus • canicule Hypotension orthostatique le 10.08.2018 DD : effet secondaire de la Clonidine, déshydratation, hyponatrémie Hypotension orthostatique le 10.08.2018 DD: effet secondaire de la Clonidine, hypovolémie, déconditionnement physique Hypotension orthostatique symptomatique (vertiges et fourmillements des extrémités): • Hydratation insuffisante depuis une semaine Hypotension persistante asymptomatique. Hypotension réfractaire sur fistule coronaire gauche - sinus coronarien (fermé à ce jour) Hypotension symptomatique Hypotension symptomatique chez patiente avec HTA sous tri-thérapie Hypotension symptomatique sur introduction d'Entresto (sacubitril/valsartan) chez un patient connu pour une cardiopathie d'origine peu claire • FEVG 20% sur hypokinésie globale en 2018 • sténose aortique modérée • bloc AV premier degré • coronarographie du 17.05.2013 (Prof. X, HFR Fribourg) : coronarographie normale, • implantation d'un moniteur implantable (Reveal LIMQ 11-RLA601100S) le 17.02.2014 durant 3 ans • suivi par le Dr. X Hypotension symptomatique transitoire Hypotensions asymptomatiques régulières, DD hypotension orthostatique Test de Schellong: négatif Hypotensions symptomatiques récidivantes, DD: médicamenteux (Sirdalud, Lyrica, Opiacés) Hypothermie Hypothermie Hypothermie. Hypothermie à 33,3° le 31.07.18: • dans un contexte de station au sol prolongée Hypothermie à 33,3° le 31.07.18: • dans un contexte de station au sol prolongée Hypothermie à 34.7° à l'entrée. Hypothyroïdie substituée • status post radio-ablation pour maladie de Basedow Hypothyroïdie substituée par Euthyrox. Hypothyroïdie Hypothyroïdie Hypothyroïdie actuellement non substituée Hypothyroïdie après thyroïdectomie Hypothyroïdie centrale infraclinique • TSH le 11.06.14 : 3.74 mU/l (dans la norme). Hypogonadisme hypogonadotrope avec aménorrhée primaire (DD : anorexie, familiale). État dépressif. Hypothyroïdie clinique probablement sur Amiodarone 24.08.2018 Hypothyroïdie (clinique/subclinique?) le 09.08.2018 • TSH 6,1 U/l, T3 3,56 pmol/l, T4 14 pmol/l Hypothyroïdie connue sur une maladie d'Hashimoto. Hypothyroïdie dans un probable contexte d'euthyroid sick syndrome le 16.08.2018 Hypothyroïdie de Hashimoto (suivie par Dr. X). Hypothyroïdie d'Hashimoto depuis l'adolescence substituée par Euthyrox 50 mcg. Colon irritable. Descente vésicale Hypothyroïdie d'Hashimoto substituée par Euthyrox Hypothyroïdie diagnostiquée le 15.12.2017 • Sous Euthyrox 50 mcg 7/7 jours • TSH à 13,4 mU/l le 14.08.2018 Hypothyroïdie d'origine indéterminée. Reflux gastro-oesophagien Atrophie cérébrale modérée Dépendance de l'alcool avec : • sevrage d'alcool à répétition (2x Marsens, 1x Torry) • traitement avec Antabus • délire dans le contexte d'un sevrage avec épilepsie et intubation 29.06. - 03.07.2011 Hypothyroïdie HTA Hypothyroïdie HTA Hypothyroïdie infraclinique Hypothyroïdie non traitée le 11.08.18 Hypothyroïdie non traitée le 11.08.2018 Hypothyroïdie nouvelle (DD: euthyroid sick syndrome) le 09.08.2018, avec : • TSH 8.97 mU/l • T3 libre 2.28 pmol/l • T4 libre 11 pmol/l Hypothyroïdie post thyroïdectomie Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250. Dyslipidémie. Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox. BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250. Dyslipidémie. Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox. BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250. Dyslipidémie. Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox. BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250. Dyslipidémie. Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox. BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250. Dyslipidémie. Hypothyroïdie post chirurgie de la thyroïde, sous Euthyrox. BPCO sous tabagisme actuellement sevré (50 UPA) sous Spiriva et Seretide 250 mg. Dyslipidémie. Hypothyroïdie sous Euthyrox Hypothyroïdie sous euthyrox Hypothyroïdie sous euthyrox Hypothyroïdie sous clinique actuellement pas substituée Hypothyroïdie subclinique asymptomatique • TSH à 9.610 mU/I avec T4 à 14 pmol/l Hypothyroïdie subclinique avec TSH à 6.91 et T4 à 15 Hypothyroïdie subclinique avec TSH à 6.91 mU/l et T4 à 15 pmol/l Hypothyroïdie subclinique avec TSH à 7.43 mU/l et T4 à 18 pmol/l Hypothyroïdie subclinique Hyperplasie bénigne de la prostate Sinusite maxillaire chronique gauche Hyperuricémie Flutter auriculaire anticoagulé par Xarelto Hypothyroïdie subclinique le 07.08.2018 • TSH : 5.39 mU/l, T4 libre : normal à 17 pmol/l et T3 libre : diminué 3.65 pmol/l Hypothyroïdie subclinique le 17.07.2018 • TSH : 6,710 mU/l • T3 : 1.2 nmol/l, T4 libre : 18 pmol/l Hypothyroïdie subclinique le 30.08.2018 Hypothyroïdie subclinique le 30.08.2018 Hypothyroïdie subclinique le 31.07.2018 : • Diagnostic différentiel : euthyroïdie sick syndrome Hypothyroïdie subclinique le 31.07.2018 DD : euthyroid sick syndrome Hypothyroïdie subclinique le 31.07.2018 DD : euthyroid sick syndrome Hypothyroïdie subclinique probablement médicamenteux (Cordarone) • TSH 9.140 mU/l, T3 4.12 pmol/l, T4 17 pmol/l (14.08.2018) Hypothyroïdie subclinique sur épisode morbide aigu non thyroïdien le 22.01.2018 Hypothyroïdie subclinique (TSH à 8.7 mU/l, FT4 à 16) Hypothyroïdie subclinique • 07.08.2018 : TSH 5.39 mU/I, fT4 : normal 17 pmol/l, fT3 : diminué 3.65 pmol/l Hypothyroïdie subclinique • 07.08.2018 : TSH 5.39 mU/I, fT4 : normal 17 pmol/l, fT3 : diminué 3.65 pmol/l Hypothyroïdie substituée Hypothyroïdie substituée Hypothyroïdie substituée. Hypothyroïdie substituée. Hypothyroïdie substituée. Hypothyroïdie substituée. Hypothyroïdie substituée : • actuellement sous Cordarone (depuis mai 2018) Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle traitée. Obésité. Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle traitée. Obésité. Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de l'alcool, syndrome de dépendance, avec alcoolisation aiguë à 4.03 le 06.07.2018. Hypothyroïdie substituée infra thérapeutique Hypothyroïdie substituée infra thérapeutique Hypothyroïdie substituée infra thérapeutique Hypothyroïdie substituée par Eltroxine 100 mcg/jour Hypothyroïdie substituée par Euthyrox. Spina Bifida occulta L5 discrète découverte en 2005. Hypothyroïdie substituée post thyroïdectomie en 2009. Écrasement P3 D2 main droite avec arrachement osseux • débridement, ablation fragment osseux ulno-palmaire P3 D2 D, suture (OP le 27.04.2012) Hypothyroïdie substituée Cervico-nucalgies sur troubles statiques et dégénératifs, protrusion discale C6-C7 connue et status post-traumatisme cervical en 1990 Coxarthrose bilatérale Migraines connues Lombosciatalgie sur sténose du canal central L3-L5, spondylarthrose L4/L5, arthrose facettaire bilatérale pluri étagée, arthrose ilio-sacrée bilatérale avec : • St/p décompression L3-L4, interposition par T-Pal_cage, spondylodèse et stabilisation percutanée avec système matrix le 23.10.2015 (Prof X) Dégradation progressive des fonctions cognitives • Déficit cognitif principalement fronto mnésique d'origine vasculaire modérément avancé (évaluation neuropsychologique 30.09.2016 et 14.09.2017) • Importante leucoencéphalopathie vasculaire et atrophie cortico-sous-corticale (IRM cérébrale de 2016 et 2014) • Status post AVC ischémique transitoire avec paralysie faciale gauche passagère en 2014 • St/p probable AIT avec discrète aphasie résiduelle en 2013 Vertiges et trouble de l'équilibre chronique sur • Origine vestibulaire/cupulolithiases en 2014 Syndrome des jambes sans repos Stéatohépatite d'origine indéterminée 08/2016 Trouble anxio-dépressif Hypothyroïdie substituée Hypertension artérielle Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle non traitée. Notion de polyarthrite rhumatoïde pas mieux précisée. Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle non traitée. Notion de polyarthrite rhumatoïde pas précisée. Hypothyroïdie substituée. Hypertension artérielle traitée. Hypothyroïdie substituée Hypoparathyroïdisme substitué Maladie de Ménière Coxarthrose gauche Lombosciatalgie gauche avec irritation L2, non déficitaire Luxation antérieure de la clavicule droite avec voussure visible en para-sternal Hypothyroïdie substituée Hypoparathyroïdisme substitué Maladie de Ménière Coxarthrose gauche Lombosciatalgie gauche avec irritation L2, non déficitaire Luxation antérieure de la clavicule droite avec voussure visible en para-sternal Hypothyroïdie substituée Trouble anxieux avec Burn out Hypercholestérolémie non traitée Ostéoporose Hypothyroïdie sur Amiodarone non substituée le 21.08.2018 Hypothyroïdie traitée. Hypothyroïdie traitée. Hypothyroïdie traitée • TSH 0.542 mU/l, T4 libre 20 pmol/l Diabète type II non insulino-requérant Lombalgies chroniques avec hernie discale L4/L5 Ulcères gastriques Céphalées de type tensionnel chroniques Cardiopathie hypertensive avec décompensation cardiaque sur FA paroxystique le 11.05.2018 : • CHAD-VASC : 3 pts (3.2%/an) / HAS-BLED : 0 pt (1.13%/an) • FEVG 65% • Dysfonction diastolique grade VI Hypothyroïdie traitée Atrophie multi systémique de type C depuis 2010 (suivie par Dr. X) Évaluation neuropsychologique : • Un dysfonctionnement exécutif (persévérations, programmation motrice) • Des difficultés de mémoire antérograde de type récupération • Un ralentissement psycho-moteur • Des difficultés attentionnelles (empans faibles) • Une dysarthrie Évaluation logopédique • Dysarthrie modérée de type ataxique, caractérisée par un ralentissement du débit, un allongement de la durée de certains phonèmes, des imprécisions articulatoires et des irrégularités de l'intensité vocale. L'intelligibilité du discours est toutefois relativement bien préservée Hypothyroïdie traitée Atrophie multi systémique de type C depuis 2010 Évaluation neuropsychologique : • Dysfonctionnement exécutif (persévérations, programmation motrice) • Difficultés de mémoire antérograde de type récupération • Ralentissement psycho-moteur • Difficultés attentionnelles (empans faibles) • Dysarthrie Évaluation logopédique • Dysarthrie modérée de type ataxique Hypothyroïdie (TSH 5,090 uU/l, T3 et T4 dans la norme le 23.02.2018) Hypothyroïdie Hypertension artérielle Hypothyroïdie Polyarthrite rhumatoïde Tabagisme actif 80 UPA Hypothyroïdie. Tabac 5-10 cigarettes par jour. Hypotonie artérielle Hypotonie artérielle Hypotonie axiale suivie par le pédiatre et sous physiothérapie Hypotonie et palpitations avec : • EKG : ncSR, HF 84/min, surcharge postérieure gauche, QRS étroit, aucune ERBS, R/S-Umschlag en V4 • Genfer Score LE : 5/risque intermédiaire • WELLS-Score : 1.5/faible risque • effet secondaire connu du Betahistidine Hypoventilation et état subfébrile durant la nuit du 30 au 31.07.2018 Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D Hypovitaminose D à 11nmol/l Hypovitaminose D à 14nmol/ml Hypovitaminose D à 24nmol/l Hypovitaminose D à 38nmol/l Hypovitaminose D à 38nmol/l le 16.08.2018 Hypovitaminose D à 62nmol/l Hypovitaminose D à 64nmol/l Hypovitaminose D, B12 et folates Hypovitaminose D le 08.06.2018 avec substitution orale hebdomadaire Statut après hémorragie intracérébrale pariéto-occipito-temporale droite le 01.06.2018 probablement sur pic hypertensif : • Associée à un hématome sous-dural et à un œdème péri-lésionnel avec effet de masse et engagement sous-factoriel et temporal homolatéral • Avec hémianopsie homonyme latérale gauche, héminégligence gauche et discrète hémiparésie gauche résiduelle • Neuroréhabilitation intensive à Meyriez du 18.06.2018 au 18.07.2018 • IRM de contrôle le 25.07.2018 à 13h45 à l'HFR Fribourg • Contrôle à l'unité neurovasculaire le 28.09.2018 à 15h30 à l'HFR Fribourg • Suivi neuropsychologique en ambulatoire (patiente sera convoquée) • Consultation pour suivi neurologique chez le Dr. X le 11.10.2018 à 14h00 à l'HFR Meyriez Kyste thyroïdien découvert au CT le 07.06.2018 • TSH le 08.06.2018 : dans la norme Statut épileptique non convulsivant le 03.06.2018 dans le contexte du diagnostic principal : • Sous Lévétiracétam • EEG le 08.06.2018 : pas de foyer irritatif visualisé • EEG le 07.12.2018 14h30, suivi d'une consultation à 15h30 chez le Dr. X Troubles cognitifs légers : • 26.07.2018 : MMSE à 27/30, test de la montre à 0/7 et GDS à 5/15. Hypovitaminose D le 08.06.2018 avec substitution orale hebdomadaire Statut après hémorragie intracérébrale pariéto-occipito-temporale droite le 01.06.2018 probablement sur pic hypertensif : • Associée à un hématome sous-dural et à un œdème péri-lésionnel avec effet de masse et engagement sous-factoriel et temporal homolatéral • Avec hémianopsie homonyme latérale gauche, héminégligence gauche et discrète hémiparésie gauche résiduelle • Neuroréhabilitation intensive à Meyriez du 18.06.2018 au 18.07.2018 • IRM de contrôle le 25.07.2018 à 13h45 à l'HFR Fribourg • Contrôle à l'unité neurovasculaire le 28.09.2018 à 15h30 à l'HFR Fribourg • Suivi neuropsychologique en ambulatoire (patiente sera convoquée) • Consultation pour suivi neurologique chez le Dr. X le 11.10.2018 à 14h00 à l'HFR Meyriez Kyste thyroïdien découvert au CT le 07.06.2018 • TSH le 08.06.2018 : dans la norme Statut épileptique non convulsivant le 03.06.2018 dans le contexte du diagnostic principal : • Sous Lévétiracétam • EEG le 08.06.2018 : pas de foyer irritatif visualisé • EEG le 07.12.2018 14h30, suivi d'une consultation à 15h30 chez le Dr. X Hypovitaminose D le 08.06.2018 avec substitution orale hebdomadaire Statut après hémorragie intracérébrale pariéto-occipito-temporale droite le 01.06.2018 probablement sur pic hypertensif : • Associée à un hématome sous-dural et à un œdème péri-lésionnel avec effet de masse et engagement sous-factoriel et temporal homolatéral • Avec hémianopsie homonyme latérale gauche, héminégligence gauche et discrète hémiparésie gauche résiduelle • Neuroréhabilitation intensive à Meyriez du 18.06.2018 au 18.07.2018 • IRM de contrôle le 25.07.2018 à 13h45 à l'HFR Fribourg • Contrôle à l'unité neurovasculaire le 28.09.2018 à 15h30 à l'HFR Fribourg • Suivi neuropsychologique en ambulatoire (patiente sera convoquée) • Consultation pour suivi neurologique chez le Dr. X le 11.10.2018 à 14h00 à l'HFR Meyriez Kyste thyroïdien découvert au CT le 07.06.2018 • TSH le 08.06.2018 : dans la norme Statut épileptique non convulsivant le 03.06.2018 dans le contexte du diagnostic principal : • Sous Lévétiracétam • EEG le 08.06.2018 : pas de foyer irritatif visualisé • EEG le 07.12.2018 14h30, suivi d'une consultation à 15h30 chez le Dr. X Troubles cognitifs légers : • 26.07.2018 : MMSE à 27/30, test de la montre à 0/7 et GDS à 5/15. Hypovitaminose D légère Dyslipidémie traitée Canal lombaire étroit de L3 à L4 avec cypho-scoliose segmentaire, discopathies de grade V et lipomatose épidurale : • Statut post ALIF L5-S1 le 10.09.2008 avec pseudarthrose • Statut post laminectomie L3 partielle, L4-L5, foraminotomie bilatérale L3-L4 et L4-L5, spondylodèse de L3 à S1 avec vis pédiculaire à tous les niveaux et cages par TLIF L3-L4 et L4-L5 le 22.03.2017 Hypovitaminose D modérée à 60nmol/l Hypovitaminose D sévère à 17nmol/l le 20.04.2018 Hypovitaminose D substituée. Hypovitaminose D substituée en avril 2017 Hypovitaminose D3 Hypovitaminose D3 Hypovitaminose D3 légère • Vitamin D3 55 nmol/l (20.08.18) Hypovitaminose D3 (25OH-vit.D3 69nmol/l) le 13.08.2018 Hypoxémie Hypoxémie d'origine indéterminée le 10.08.2018 Hypoxémie d'origine indéterminée le 10.08.2018 DD restriction, syndrome d'hypoventilation d'obésité Hypoxie nocturne sévère et syndrome des apnées obstructives du sommeil limités, sous oxygénothérapie nocturne. Psoriasis. Syndrome cervico-vertébral. Hystérectomie Hystérectomie Hystérectomie. Hystérectomie. Hystérectomie. Hystérectomie + annexectomie en 2008. Intervention de chirurgie spinale au niveau lombaire (cause des douleurs). Hystérectomie avec appendicectomie Notion d’arythmies investiguées par un cardiologue et sans suite de prise en charge Hystérectomie en avril 2014. Crise d’angoisse, hyperventilation sur pic hypertensif en 2012. Appendicectomie dans l’enfance État de mal migraineux le 09.04.2015. Syndrome d’hypoliquorrhée suite à une ponction lombaire le 09.04.2015 Céphalées en casques d’origine indéterminée le 16.08.2016. Hystérectomie en 1989 Prothèse du genou G en 1991 et D en 1992 Opération d’un prolapsus vésical en 2000 Opération fracture C1 en 2007 Syncopes à l’emporte-pièce depuis 2010 Syncopes à l’emporte-pièce récidivantes d’origine situationnelle ou vasovagale le 22.09.2016 Hystérectomie en 1992 Cholécystectomie en 1963 Décompensation cardiaque droite le 29.12.2017 avec : • Douleurs thoraciques atypiques Hystérectomie en 2000. Prothèse totale de hanche 2007. Cholecystectomie 1970. Appendicectomie 1950. Hystérectomie en 2008. Deux césariennes. Appendicectomie dans l’enfance. Ablation d’hernie inguinale bilatérale dans l’enfance. Statut post accident vasculaire cérébral. Hystérectomie en 2009. Hystérectomie en 2015. Ablation d’un lipome para-lombaire G. Syndrome lombo-radiculaire L4 G non déficitaire sur hernie discale L4-L5 G foraminale et extra-foraminale ainsi qu’arthrose facettaire L4-L5 Décompression inter laminaire avec Herniectomie L4-L5 gauche et microdiscectomie. Mise en place d’un Sténofix taille 10 L4-L5 (OP le 25.01.2016). Hystérectomie et annexectomie bilatérale en 2006 avec rétrospectivement un léiomyosarcome de l’ovaire droit. Cure de cataracte des deux côtés 2012/2013. Léiomyosarcome d'origine gynécologique actuellement métastatique au niveau musculaire et pulmonaire confirmé par biopsie musculaire et pulmonaire le 18.05.2015, attitude palliative. Radiothérapie d'une métastase pulmonaire au niveau du lobe inférieur droit ainsi que le cuisse gauche du 05 au 09.06.2015 de 30 Gy (10x3 Gy) sur les deux sites. Progression tumorale au niveau du lobe inférieur droit et d'une métastase de la paroi postérieure thoracique gauche, traitée par radiothérapie de 30 Gy du 24.08 au 04.09.2015. Apparition d'une lésion pulmonaire postéro-basale D de 11 mm traitée par radio-chirurgie le 25.04.2016 pour une dose unique de 24 Gy. Radiothérapie lombaire para-vertébrale droite, col fémorale droit et vertèbre D10 pour une dose de 20 Gy et d'une masse pancréatique pour une dose de 30 Gy du 24.08 au 07.09.2016. Radiothérapie de 2 masses para-vertébrales gauches de 20 Gy du 01.02 au 07.02.2017. Réirradiation au niveau costal gauche de 20 Gy du 21.02 au 24.02.2017. Radiothérapie d'une métastase du psoas droit du 25.04 au 29.04.2017 pour une dose de 20 Gy. Radiothérapie de 2 masses sous-cutanées du 04.05 au 10.05.2017 pour une dose totale de 20 Gy. 3 cycles de chimiothérapie par Cealyx du 15.06 au 10.08.2017 interrompus. Radiothérapie de la masse nodulaire de l'estomac de 30 Gy du 13.09 au 27.09.2017. Radiothérapie d'une lésion du flanc gauche pour une dose totale de 30 Gy du 30.11 au 14.12.2017. Traitement par Votrient depuis le 02.10.2017 initialement à 800 mg puis 600 mg depuis le 24.11.2017. Radiothérapie d'une masse pelvienne de 20 Gy du 04.04 au 10.04.2018 et d'une métastase para vertébrale de 8 Gy le 11.04.2018. Hystérectomie et annexectomie en 2013. Salpingectomie bilatérale pour stérilité. Appendicectomie. Deux arthroscopies du genou gauche. Douleurs abdominales en fosse iliaque droite et hypochondre droit le 16.02.2017. Douleurs dorsales à hauteur de D4-D5 le 16.02.2017, traitées conservativement. Discectomie rétro-péritonéale L5-S1 par la gauche, le 17.03.2017 : • discopathie invalidante avec protrusion et sténose foraminale L5-S1 droite. • status post re-spondylodèse L4-L5 par système Viper II et AMO PAD L4-L5 le 20.03.2015 pour une pseudarthrose L4-L5 sur status post spondylodèse par PAD L4-L5 et PLIF L4-L5 le 10.12.2012 pour une récidive de hernie discale L4-L5 gauche le 03.11.2012. • status post hématome avec récidive de hernie discale L4-L5 sur cure de hernie discale le 10.12.2012 avec mise en place d'une OLIF L4-L5 et une spondylodèse par PAD au niveau L4-L5. • infiltration sous CT-scan le 23.02.2017. • mise en place d'une cage Synfix (12°/26/32) pré-remplie de BGel et fixée par 4 vis de 25 mm. Hypotension et somnolence le 31.03.2017. Douleurs abdominales d'origine indéterminée, DD : gastroentérite, syndrome sacro-iliaque bilatéral, sigmoïdite, dysphagie d'origine indéterminée. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1, avec créatinine à 100 umol/l. Kyste de Naboth à 11h00 sur le col utérin et mycose vulvo-vaginale. Hystérectomie et annexectomie en 2013. Salpingectomie bilatérale pour stérilité. Appendicectomie. 2 arthroscopies du genou G. Hystérectomie et annexectomie pour tumeur de Brenner en 2000. Opération d'un goitre. Cholécystectomie. Appendicectomie. Hernies inguinales droites. Cure d'hémorroïdes. Ablation de furoncles au niveau du pubis. Hystérectomie et ovariectomie (kystes ovariens). Cholécystectomie. Tonsillectomie. Fracture de la cheville gauche. Hystérectomie et ovariectomie (kystes ovariens). Cholécystectomie. Tonsillectomie. Fracture de la cheville gauche. FA bien tolérée depuis le 12.07.2018 à nouveau en rythme sinusal le ......... Hystérectomie il y a 40 ans. Hystérectomie il y a 40 ans. Hystérectomie le 11.12.17 (Dr. X) • Prolapsus utérin et cystocèle degré III. • Pas de lésion histologique notable (pathologie externe). Hématochézie sur diverticulite, traitée par antibiotique en août 2013. Hématochézie d'origine probablement sur diverticule sous anticoagulation en décembre 2012. AVC en 1997. (Diplopie. Maintenant symptomatique seulement si fatigue). Sarcoïdose pulmonaire en 1982. Opération pour kyste au sein en 1972. Appendicectomie 1957. Hystérectomie le 11.12.17 (Dr. X) • Prolapsus utérin et cystocèle degré III. • Pas de lésion histologique notable (pathologie externe). Hématochézie sur diverticulite, traitée par antibiotique en août 2013. Hématochézie d'origine probablement sur diverticule sous anticoagulation en décembre 2012. AVC en 1997. (Diplopie. Maintenant symptomatique seulement si fatigue). Sarcoïdose pulmonaire en 1982. Opération pour kyste au sein en 1972. Appendicectomie 1957. Hystérectomie pour carcinome de l'utérus. Appendicectomie. Cure de cataracte bilatérale. AVC en 2005, régressif. Ostéosynthèse du radius distal et suture artère radiale, le 28.06.2013, pour fracture radius distal droit, intra-articulaire, déplacée avec lésion iatrogène de l'artère radiale. Fracture de l'anneau pelvien type compression latérale 2013 avec : • fracture des branches ilio- et ischio-pubiennes gauches. • fracture de compression ventrale du sacrum droit (Denis I). • fracture non-déplacée longitudinale du sacrum gauche de type Denis II. Urosepsis sur pyélonéphrite droite à E. Coli multisensible le 11.03.2017. Angor stable le 17.07.2017. Hystérectomie pour fibrome (cytologie). Status après fausse couche spontanée. Status après deux accouchements par voie basse. Prolapsus génital stade III avec zones d'érosions probablement surinfectées. Embolie pulmonaire non datée, non anticoagulée. Cholécystectomie en 2000. Hernie fémorale droite incarnée. Prolapsus génital stade III avec zones d'érosions probablement surinfectées. Tumeur mammaire gauche opérée en 2016. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chute : • Anémie. • Déficit vitaminique. • Ulcère d'appuie au niveau de la première métatarsophalangienne 1er orteil pied gauche. • Insuffisance veineuse des membres inférieurs. • Ostéoporose. • Malnutrition protéino-énergétique. Status après désarticulation suspendue du premier métatarsophalangien du pied gauche pour ostéoarthrite septique du premier métatarso-phalangienne du pied gauche. Ostéoarthrite septique à staphylococcus aureus sensible à l'amoxicilline du 1er métatarso-phalangien du pied gauche avec : • Status après désarticulation suspendue du 1er métatarsophalangien 29.08.2017. Anémie hypochrome normocytaire chronique d'origine mixte dans un contexte oncologique : 29.08.2017. • Mixte : inflammatoire et ferriprive. Surveillance clinique et biologique. Bilan ferrique. Substitution avec 1000 mg de Ferinject.Hystérectomie pour fibrome (cytologie). Status après fausse couche spontanée. Status après deux accouchements par voie basse. Prolapsus génital stade III avec zones d'érosions probablement surinfectées. Embolie pulmonaire non datée, non anticoagulée. Cholécystectomie en 2000. Hernie fémorale droite incarnée. Prolapsus génital stade III avec zones d'érosions probablement surinfectées. Tumeur mammaire gauche opérée en 2016. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chute : • Anémie. • Déficit vitaminique. • Ulcère d'appui au niveau de la première métatarsophalangienne 1er orteil pied gauche. • Insuffisance veineuse des membres inférieurs. • Ostéoporose. • Malnutrition protéino-énergétique. Status après désarticulation suspendue du premier métatarsophalangien du pied gauche pour ostéoarthrite septique du premier métatarso-phalangien du pied gauche. Ostéoarthrite septique à staphylococcus aureus sensible à l'amoxicilline du 1er métatarso-phalangien du pied gauche avec : • Status après désarticulation suspendue du 1er métatarsophalangien 29.08.2017. Anémie hypochrome normocytaire chronique d'origine mixte dans un contexte oncologique : 29.08.2017. • Mixte : inflammatoire et ferriprive. Hystérectomie pour fibrome en 2015 (Dr. X) TVP en 1985 (épisode unique) Hystérectomie totale. Hystérectomie totale inter-annexielle par LSC le 30.11.2011 pour métrorragies sur hyperplasie simple avec atypies modérées chez Mme. Y. 1995 et 1999 : Gynécologiques opératoires : 2 IVG-curetage. 1989, 1990, 1996, 1998 : Obstétricaux : 3x AVB. Colique néphrétique bilatérale le 17.09.2017. Colique néphrétique droite le 13.06.2015. Hystérectomie vaginal, colporraphie antérieure et postérieure et colposuspension au ligament utero-sacré. Antibioprophylaxie par Zinacef 1,5g. Pertes sanguines 800ml. 2gr de Cyklokapron en péri-opératoire. Hystérectomie vaginale, colporraphie antérieure, sacro-fixation selon Richter et filet Prolift antérieur pour prolapsus utérin et cystocèle le 10.08.2011 Deux curetages pour fausses-couches précoces Deux accouchements par voie basse Hématome du dôme vaginal à 15 jours post-hystérectomie vaginale chez une patiente en interruption volontaire de grossesse IIP de 84 ans Infection urinaire par E. Coli 10°6 Hystérectomie 1998. Prothèse totale du genou gauche. Vertiges d'origine mixte et faiblesse des membres inférieurs d'origine indéterminée en décembre 2012 : • contexte d'angoisse. Douleur rétrosternale d'origine mixte probable le 08.08.16 • DD étiologique : reflux gastro-oesophagien, composante pariétale, (spasme coronarien moins probable). Chute de sa hauteur avec traumatisme crânien sans perte de connaissance le 07.06.2017 • contusion frontale et péri-ombilicale. Probable fracture costale droite le 28.12.2017 DD : contusion thoracique. Possible fracture de la phalange proximale du 2ème orteil gauche. IRA sur IRC stade G3A sur néphropathie diabétique avec : • hyperparathyroïdisme secondaire. Hystérectomie 2001 Blasen Hochheftung (TVT?) 2006 Infection urinaire 16.06.2016 Extravasation du produit de contraste dans le bras droit et petit saignement à l'interface entre le muscle psoas et le carré des lombes sur le trajet de l'aiguille lors de la ponction sous CT le 13.03.2018 Pneumonie le 26.05.18 : • chez Mme. Y immuno-déprimée Agra fébrile le 26.05.18 Hystérectomie 2004 Opération du dos en 1986 avec ablation du matériel d'ostéosynthèse en 1994 Contusion paravertébrale à gauche suite à une chute Hystérectomie Appendicectomie Hystérectomie. Cure chirurgicale d'une cystocèle ? Cure de hernie inguinale à l'âge de 6 mois. Status post-appendicectomie dans l'enfance. Diarrhées profuses sur intolérance à la Co-Amoxicilline le 20.06.2012. Fracture vertébrale multiple suite à une chute il y a longtemps. Hystérectomie Curetage Ablation d'un fibrome Appendicectomie Cystopexie Hématochézie d'origine X en octobre 2011 Hystérectomie Douleur FID le 05.06.2017 DD : • lithiase urinaire droite. • rupture d'un kyste ovarien. Hystérectomie. Douleurs thoraciques d'origine musculosquelettique 02.01.2012. Suspicion d'aponévrosite plantaire droite le 07.09.2016. Hystéroscopie diagnostique, cure de synéchies et gel intra-utérin d'acide hyaluronique le 28.08.2018 Laparoscopie exploratrice, épreuve au bleu de méthylène et plastie tubaire gauche le 28.08.2018. Hystéroscopie diagnostique le 13.08.2018 : dans la norme. Épreuve au bleu de méthylène le 13.08.2018 : perméabilité tubaire bilatérale. Ialugen crème 2x/j Ialugen, Opsite, Ibuprofène 600 mg en réserve - contrôle au besoin Ialugen plus application locale à renouveler toutes les 24h Compresses stériles Cofix Ialugen plus Verband Klinische Kontrolle in 48 h auf der Permanence Analgesie AUF 100% bis am 31.08.2018 Tétanos 2017 Ibuprofen 300mg 3x/j si céphalée Dafalgan 500mg 3x/j si céphalée Motilium 7.5mg 3x/j si vomissement ou nausée Ibuprofen 600 mg à la permanence transfert vers l'HFR Fribourg pour consultation gynécologique Ibuprofen 600 mg 3x/j avec Pantozol 20 mg 1x/j, Dafalgan 1g 3x/j en réserve Arrêt de travail du 09.08 au 13.08.2018 Ibuprofen 600 mg 3x/j (patiente déjà sous Pantoprazole 40 mg) Dafalgan 1g 3-4x/j Rinçage de nez avec Otrivin Natural Triofan spray nasal 3x/j Bexine sirop 1x/j le soir Arrêt de travail du 10 au 13.08.2018 Ibuprofen 600mg / Dafalgan 1g en réserve Clexane 40mg 1x/j pendant 6 semaines Ibuprofène et Morphine. Signes de gravité expliqués. Laboratoire : aligné. Ibuprofène 400 mg PO 3x/jour pendant 5 jours. Triofan spray 3x/jour pendant 5 jours. Ventolin aérosol doseur 100 mcg 2x/jour avec deux réserves par jour, puis 4-6x/jour en réserve. Conseil : arrêt de la consommation de tabac. Ibuprofène 600 mg cpr 3x/j pendant 7 jours. Dafalgan 1 g en réserve selon douleurs. Arrêt de travail pendant 7 jours (du 10.08 au 17.08.2018). Physiothérapie 9 séances à débuter après l'épisode aigu. Ibuprofène 600 mg 3x/jour, Pantoprazole 20 mg 1x/jour, Sirdalud 4 mg le soir (conduite contre-indiquée durant la prise de Sirdalud), Hot/Cold Pack local, AT du 13 au 15.08.2018 - Contrôle clinique chez sa médecin traitante le 15.08.2018 pour évaluer reprise du travail et indication à la physiothérapie Ibuprofène 600 mg 3x/jour pendant 2 jours. Pantoprazole 40 mg. Laboratoire : T0 5, T1 5, CK/CK-MB négatif. Sédiment urinaire propre. Radiographie du thorax : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de signe de décompensation. ECG : sinusal, axe normal, sous-décalage PQ en II, et aVF, V3-6, pas de trouble de la dé- ou repolarisation. US bedside (Dr. X et Dr. X) : fonction ventriculaire gauche et droite conservée, pas d'épanchement, pas de liquide libre, aorte fine, pas d'obstruction pyélo-calicielle, pas de globe vésical. Contrôle clinique avec ECG dans 48h en filière 34. ETT dans 2 semaines. Si persistance/péjoration des douleurs rétrosternales/dyspnée, état fébrile ou méléna/hématochézie, conseil de se présenter à nouveau aux urgences. Ictère Ictère. Ictère. Ictère. Ictère. Ictère avec cholestase d'origine indéterminée le 18.07.2018 DD : • Calculs biliaires non visualisés sur imageries • Compression des voies biliaires d'origine autre (progression tumorale) • Défaillance cardiaque Ictère hépatique et post-hépatique le 02.08.2018 • Bilirubine totale à 133 umol/l, bilirubine directe à 130 umol/l • IRM du 03.08.2018 : adénopathies du hile hépatique comprimant le cholédoque et induisant une dilatation des voies biliaires en amont Ictère indolore dès le 08.08.2018 sur possible hépatite E. DD : hépatite auto-immune, maladie de Wilson. Ictère indolore d'origine indéterminée le 11.08.2018. DD: • origine virale probable. Ictère indolore d'origine indéterminée. DD: Origine virale probable. Ictère néonatal. Ictus léger récidivant en janvier 2013, sous Aspirine cardio 100 mg/jour: (neurologue Dr. X à l'époque, actuellement à la retraite) IRM neurocrâne datant du 28.1.2013, indication céphalées: Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Nombreuses plages d'hyper-signaux au niveau de la substance blanche ne sont pas spécifiques, peuvent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires que l'on peut voir chez les patients hyper-tendus par exemple. Kyste de rétention ou polype de la base du sinus maxillaire droit. Globe vésicale 5.2015, probablement sur traitement par opiacés. Bandelette sous-urétérale par le passé pour incontinence. Ictus léger récidivant en janvier 2013, sous Aspirine cardio 100 mg/jour: (neurologue Dr. X à l'époque, actuellement à la retraite) IRM neurocrâne datant du 28.1.2013, indication céphalées: Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Nombreuses plages d'hyper-signaux au niveau de la substance blanche ne sont pas spécifiques, peuvent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires que l'on peut voir chez les patients hyper-tendus par exemple. Kyste de rétention ou polype de la base du sinus maxillaire droit. Globe vésicale 5.2015, probablement sur traitement par opiacés. Bandelette sous-urétérale par le passé pour incontinence. Idéation suicidaire le 17.08.2018. Idéation suicidaire scénarisée le 22.01.2018. Status post-plusieurs hospitalisations au RFSM de Marsens. Status post tentamen médicamenteux et alcool à but suicidaire, avec idées suicidaires et tentatives de suicides à plusieurs reprises. Plaie pulpaire du 4ème doigt de la main gauche superficielle avec déficit cutané tangentiel de 4 x 5 mm. Hypotension et bradycardie d'origine médicamenteuse (Quétiapine). Idéations suicidaires le 09.06.2018. Idées suicidaires récurrentes 25.07.2018. Idée noire avec scénario le 10.08.2018. Idée suicidaire avec idéation d'hétéro-agression le 09.03.2017. Idée suicidaires. Idées noires avec contexte socio-familial complexe. Idées noires/mélancolie. Idées suicidaire. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires. Idées suicidaires: • avec le scénario de s'ouvrir les veines avec une lame • souhaite de l'aide et une prise en charge psychiatrique pour ne pas passer à l'acte. Idées suicidaires avec scénario. Idées suicidaires en avril 2018 • hospitalisation en mode volontaire à Marsens. Plaie profonde Dig I main G en juin 2015 avec • syncope vaso-vagale suite à la douleur avec perte de connaissance et traumatisme crânien et minime plaie superficielle frontale D. Contusion musculaire paravertébrale G > D sur chute le 20.08.2013, non déficitaire. Idées suicidaires en avril 2018 • hospitalisation en mode volontaire à Marsens. Plaie profonde Dig I main G en juin 2015 avec • syncope vaso-vagale suite à la douleur avec perte de connaissance et traumatisme crânien et minime plaie superficielle frontale D. Contusion musculaire paravertébrale G > D sur chute le 20.08.2013, non déficitaire. Idées suicidaires et hétéro-agressivité physique le 27.08.2018: • dans un probable contexte de trouble de la personnalité mixte. Idées suicidaires et hétéro-agressivité: Plaie de 3 cm de long au niveau de l'avant-bras gauche. Plaies en intention auto-mutilante le 17.09.2016 • de 3 cm déhiscente avant-bras proximal, côté d'extenseurs. • de 2 cm superficielle avant-bras moyenne, côté d'extenseurs. • de 3 cm profonde avec déchirure de la fascia du muscle et lésion du muscle extensor pollicis longus, côté d'extenseurs. Idées suicidaires et tentative de passage à l'acte. Idées suicidaires et tentative de passage à l'acte. Idées suicidaires fluctuantes avec transfert à Marsens sous PAFA. Status post tentamen médicamenteux le 27.04.2014. État dépressif réactionnel avec hospitalisation à Marsens en novembre 2014. Idées suicidaires le 06.08.2018 avec passage à l'acte chez Mme. Y suivie pour état dépressif. Idées suicidaires le 20.08.2018. Idées suicidaires le 20.08.2018. Idées suicidaires, momentanément scénarisées avec défenestration. Idées suicidaires scénarisées. Idées suicidaires sur conflit familial le 13.05.2017. Tentamen médicamenteux, le 10.12.2017 • sur conflit avec un copain • Temesta 10-20 mg • produit lessive liquide (prix garanti Coop). Alcoolisation aiguë et consommation d'autres substances dans le cadre d'une dépression. Trouble envahissant du développement avec mise en danger (multiples hospitalisations à Marsens). Idées suicidaires 19.08.2018. Idem Dg principal. Il s'agit d'une patiente de 44 ans connue pour des otites performantes récidivantes qui nous a été adressée par sa généraliste Dr. X en raison de chute avec perte de connaissance le 16.08.2018 accompagnée par des vertiges mais sans nausées ni vomissements. Ce matin au réveil, elle présente des vertiges rotatoires 1° épisode avec ralentissement psychomoteur, pas d'autres symptômes neurologiques. Pas d'anticoagulation. Pas de notion de fièvre, pas de diarrhées ni vomissements. Pas de DRS ni dyspnée. Mme. Y a fait la radio de la main gauche chez le généraliste qui ne montre pas de fracture. À l'anamnèse, Mme. Y se plaint de vertiges à la changement de position avec céphalées fronto-occipitales dans le forme de casque intensité 3 / 10. Notion de complète arrêt de vertiges aujourd'hui aux urgences à 18 heures. La patiente est fumeuse. Elle décrit une consommation régulière de cannabis. Au status: État général conservé, normocollorée, normohydratée. Cardiovasculaire B1 B2 régulières sans souffle ausculté, pas d’œdèmes aux membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire murmure vésiculaire symétrique sans bruits surajoutés. Abdomen souple pas de douleur à la palpation abdominale. Bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité. UG loges rénales souples et indolores. Percussion de colonne dorsale et lombaire indolore. Neuro: pupilles isochores - isoréactives, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficits sensitivo-moteurs, ROT vifs et symétriques, signes méningés négatifs, nuque souple. Bilan biologique obtenu par le médecin de famille est à la norme. CT scan cérébral injecté nous a permis d'écarter raisonnablement une hémorragie et un hématome comme cause possible des vertiges. ECG est à la norme. Nous réalisons la Manœuvre de Hallpike qui est négative des deux côtés. À la possible fracture de l'IPP du 3ème rayon main gauche de la patiente, nous avons demandé l'avis de notre orthopédiste qui propose de faire une radio de 3 doigts face / profil de la main gauche. J'ai contacté la patiente pour lui proposer de venir à notre policlinique faire la radio ce qu'elle a refusé. Il doit poursuivre les séances de physiothérapie à but anti-inflammatoire (fango, taping, ultrason). On lui propose d'effectuer une thérapie avec des anti-inflammatoires qu'il refuse de prendre oralement, donc on lui donne un médicament local. Évaluation dans 3 mois uniquement clinique, éventuellement on discutera de la possibilité d'effectuer une infiltration locale d'anti-inflammatoire. Il est encore trop tôt pour enlever le plâtre, motivation pour laquelle on refait un plâtre fermé pour scaphoïde. On organise un prochain contrôle à 8 semaines de l'accident avec un scanner pour confirmer la consolidation de la fracture. Entre-temps, le patient peut prendre l'avion et aller en vacances.Il est très important que Monsieur Monney commence les séances de physiothérapie afin d'améliorer la mobilité avec des exercices isométriques. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Il existe clairement l'indication pour la réinsertion de la coiffe des rotateurs. Aujourd'hui j'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Le patient hésite encore et va discuter de la prise en charge avec son épouse. Un prochain rendez-vous est programmé pour le 20.8.2018 pour faire le point. Il existe un syndrome du segment adjacent L2-L3, asymptomatique pour le moment. Nous expliquons à la patiente les différents symptômes pouvant suggérer l'aggravation de cette pathologie. Pour l'instant, poursuite de la prise en charge auprès du Dr. X. Sur le plan socio-professionnel, la situation actuelle ne permet pas une reprise du travail à plus de 60%. Nous préconisons l'octroi d'un quart de rente AI. Prochain contrôle dans 3 mois. Il n'y a pas de lien entre la fièvre et l'hématome du tibia. Nous n'arrivons pas à compléter l'examen (ORL) en raison d'un manque de coopération de la patiente, mais au vu d'un état général bon, nous conseillons à la maman de mettre en place un traitement antalgique et antipyrétique et de reconsulter en cas de péjoration voire de persistance de la fièvre dans 24-48h. Il n'y a pas de vis qui serait à l'origine de douleurs au niveau de P1, il s'agit plutôt d'adhérences avec les extenseurs suite à l'ostéotomie de Akin. Par contre, nous ne pouvons pas expliquer les démangeaisons mais elle peut appliquer une crème avec de la Cortisone et, si nécessaire, consulter un dermatologue. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Il peut commencer à marcher en charge sous protection du Schlupfgips. Nous organisons l'ablation de la vis de position. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Il peut reprendre des activités sportives comme le vélo, la natation et la marche. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Il présente des pieds plats plus importants à D. Nous prescrivons de la physiothérapie avec renforcement du tibia postérieur. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Nous évaluerons aussi la nécessité de mettre en place des semelles orthopédiques. Il présente tout de même une douleur toujours présente avec des signes indiquant que la lésion méniscale lui bloque tout de même le genou en se relevant. Il est plutôt sportif avec des activités de ski et de tennis. Nous posons l'indication chirurgicale pour une AS et méniscectomie partielle. Nous le reverrons au mois de septembre et réservons une date opératoire pour le mois d'octobre. Arrêt de travail par la suite. Il présente une évolution lentement favorable. Nous proposons un changement de protocole avec du Bétadine tulle à changer tous les 2 jours. Nous proposons également un Schlupfgips pour 6 semaines. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines avec CT de la cheville. Il s'agit d'une maladie chronique suivie par le médecin de famille, une consultation le plus rapidement possible chez le pédiatre, dès son retour des vacances, paraît indispensable pour bien juger l'évolution des lésions et ajuster le traitement. Il s'agit à notre avis surtout d'un problème postural, raison pour laquelle nous lui donnons quelques conseils d'hygiène posturale et de renforcement musculaire. Les douleurs décrites actuellement ainsi que l'examen clinique nous font plutôt penser à un conflit fémoro-acétabulaire D. Nous adressons donc la patiente au Dr. X pour la suite de la prise en charge. Il s'agit actuellement plutôt d'une boursite inflammatoire. Il y a une anamnèse d'infection. Le patient n'est pas connu pour une goutte. Vu l'évolution spontanément favorable, je continue avec un traitement conservateur avec anti-inflammatoire et bandage Néoprène. Il me tiendra informé de l'évolution. En cas de récidive d'infection, on aurait une indication à une boursectomie. Il s'agit de douleurs abdominales aigües, chez un enfant aux antécédents de constipation chronique, en rapport probablement avec une invagination intestinale résolue spontanément. Il s'agit de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche d'origine probablement gynécologique avec examen clinique, radio-biologique dans la norme. Rendez-vous en gynécologie à l'HFR Fribourg le 09.08.2018. Il s'agit de douleurs d'origine musculaire probable suite à un faux mouvement lors du jeu au trampoline. Il s'agit de douleurs plutôt inhabituelles à distance d'un traumatisme osseux de l'épaule. Je préconise une arthro-IRM le 17.8.2018 pour faire la part des choses et je reverrai le patient à la suite de cet examen. Il s'agit de douleurs thoraciques probablement d'origine pariétale vu la notion de deux crises d'asthme la semaine dernière avec toux et l'évolution de la douleur depuis quelques jours. Il s'agit de Mr. Y, 26 ans, qui a consulté à plusieurs reprises depuis le mois de juillet pour des douleurs épigastriques avec des nausées et vomissements. Cette symptomatologie a débuté le 3 juillet et a motivé des hospitalisations à Lyon puis à Genève où les examens radiologiques et biologiques sont complètement rassurants. Il a été dernièrement hospitalisé dans le service de médecine interne à Fribourg jusqu'au 14.07.2018 où le diagnostic de gastrite aiguë focale a été retenu. Il reconsulte les urgences à deux reprises en raison de recrudescence des douleurs abdominales prédominantes au niveau de l'épigastre avec une impossibilité à s'alimenter et à s'hydrater. Il est hospitalisé le 18.07.2018. Cliniquement, il présente une sensibilité épigastrique sans signe de péritonisme. Le bilan laboratoire revient complètement normal. La recherche de cannabinoïdes dans les urines est positive. L'antalgie est adaptée. Un syndrome d'hyperémèse cannabinoïde est suspecté mais semble moins probable car la chaleur induit plutôt une augmentation des douleurs et le patient a arrêté sa consommation le 14.07.2018. En raison d'une persistance des douleurs abdominales et après avis gastroentérologique, nous faisons une IRM qui permet d'exclure une sténose duodénale. Par contre, nous mettons en évidence un syndrome ligament arqué au CT. L'échodoppler effectué par les angiologues montre une sténose d'uniquement 50% à l'examen dynamique, ce qui n'est pas très augmenté pour un syndrome du ligament arqué symptomatique. Dans ce contexte, le patient est vu à la consultation chirurgicale du Dr. X le 30.07.2018 qui n'objective pas d'arguments cliniques typiques pour ce syndrome et ne propose pas d'opération pour l'instant. Au vu de l'incapacité à s'alimenter et de la perte de poids d'environ 10-12 kilos du patient, une sonde naso-gastrique avec nutrition entérale est débutée le 26.07.2018. Les gastro-entérologues nous recommandent de nombreuses investigations qui reviennent négatives. Une entéro-IRM injectée est faite le 03.08.2018 sur demande des chirurgiens. À la suite de cet examen et au vu de la persistance de la symptomatologie, le Dr. X va opérer le patient le 10.08.2018. Le patient est transféré au service de chirurgie à cette date. Il s'agit de métatarsalgies de décharge. Nous prescrivons une semelle de décharge des métatarsiens 2-3. Nous la reverrons dans 1 mois pour un contrôle clinique. Il s'agit donc d'une probable piqûre de tique avec réaction inflammatoire locale. Nous désinfectons et enlevons les débris visibles. Nous proposons un traitement antalgique en réserve et 5 jours d'anti-histaminiques. Explication des signes d'alarme concernant l'encéphalite à tique et la maladie de Lyme. Contrôle chez le médecin traitant.Il s'agit d'un cas limite, pour lequel il me semble utile de demander l'avis supplémentaire d'un spécialiste de la main. Un traitement soit conservateur, soit chirurgical peuvent être discutés. Toutefois en cas de traitement conservateur, le risque serait de développer une arthrose post-traumatique. Le traitement chirurgical reste délicat, avec une exposition de la base de P2D3, en voie d'abord palmaire, n'offrant aucune certitude de fixation des deux petits fragments (environ 3 x 3 mm). J'ai contacté le Dr. X, spécialiste de la main, pour avis, et discuter d'un traitement optimal. Le patient va être contacté tout prochainement afin de discuter de la suite de la prise en charge. Il s'agit d'un jeune patient de 20 ans qui présente une persistance de douleurs antérieures au genou droit après l'intervention susnommée. Ces douleurs sont probablement d'origine double, d'une part dans le cadre de lésions chondrales fémoro-patellaires et d'autre part secondaires à une gêne de la vis proximale au niveau de la TTA qui se trouve sous le tendon rotulien. Nous proposons au patient une prise en charge en deux temps. Dans un premier temps, nous procéderons à l'ablation de cette vis. Cette chirurgie pourrait se dérouler en ambulatoire. Un arrêt de travail d'environ 2 semaines est à prévoir. À distance de cette intervention et selon l'évolution de la symptomatologie, une nouvelle prise en charge chirurgicale pour les lésions chondrales pourrait être discutée. Il s'agit d'un patient âgé de 76 ans, qui est adressé par son médecin traitant pour des lombosciatalgies déficitaires L5 G depuis 48 h. Une IRM effectuée le jour même chez le médecin traitant montre une hernie L4-L5 G. Le status d'entrée montre un déficit moteur des releveurs du pied et de l'hallux G à M4+, ainsi qu'une hypoesthésie de l'hallux G. Nous retenons un traitement conservateur avec antalgie et corticoïdes. L'évolution est favorable avec rémission complète du déficit moteur. Le status neurologique de sortie est sans particularités, hormis la discrète hypoesthésie précitée. Nous expliquons au patient qu'en cas de péjoration de la symptomatologie, il devra reconsulter en urgence. Poursuite du traitement par Sintrom, qui sera réévalué par le médecin traitant. Au vu d'une bonne évolution, le patient peut regagner son domicile le 30.07.2018. Il s'agit d'un patient de 18 ans, en bonne santé habituelle, en vacances en Suisse, qui se présente aux urgences suite à un traumatisme crânien. Après avoir fait un salto avant d'un mur de 3 mètres de haut volontairement, Monsieur Y tourne une demi-vrille de trop et se réceptionne sur la tête au niveau frontal. Pas de traumatisme de l'abdomen et du thorax, pas de traumatisme ostéo-articulaire. Son ami présent décrit une perte de connaissance de 2 minutes, puis une reprise de conscience avec amnésie circonstancielle de 5 minutes et un contact difficile. Après 5 minutes, le patient récupère complètement. Pas de céphalées, pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles moteurs, sensitifs ou visuels. Pas de douleurs rétrosternales, pas de dyspnée, pas de douleurs vertébrales ou ostéo-articulaires. À l'examen clinique d'entrée, le patient est normotendu, avec une fréquence cardiaque à 94/minute, une température à 37,2°C et une saturation à 97%. L'examen cardio-vasculaire et pulmonaire est sans particularité. Compression thoracique indolore. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Au niveau neurologique, pupilles isocores et iso-réactives, champ visuel conservé, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de paresthésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur. Les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques, le réflexe cutanéo-plantaire est en flexion des deux côtés, le Romberg est stable, le Barré et le Mingazzini sont tenus, les épreuves cérébelleuses sont sans particularité. Au status ORL, pas d'hémotympan. Sur le plan ostéo-articulaire, le rachis est indolore à la percussion et à la palpation, la mobilité de la colonne est sans particularité. On observe des dermabrasions sur la paume des deux mains provenant d'une chute précédente. La mobilité des quatre membres est sans particularité et indolore. Le bilan biologique revient aligné, y compris les tests hépatiques et pancréatiques. Le sédiment urinaire ne montre pas d'hématurie. Au vu d'une clinique rassurante, nous ne pratiquons pas d'emblée d'examen radiologique. Le patient est hospitalisé pour surveillance neurologique sur 24 heures, qui se déroule sans particularité. Monsieur Y quitte notre service le 12.08.2018, au bénéfice d'une feuille de surveillance neurologique. Nous lui recommandons de reconsulter les urgences en cas de survenue d'une symptomatologie neurologique nouvelle. Il s'agit d'un patient de 21 ans, connu pour une polytoxicomanie avec consommation d'opiacés et cocaïne par injection intraveineuse, dans ce contexte il bénéficie d'un traitement de Sevre-Long depuis le 10.07, avec par contre injection de Sevre-Long et cocaïne supplémentaire. Pour rappel, le patient séjourne pendant la semaine en foyer à Pensier. Le soir du 29.07, il s'est injecté avec du matériel stérile. Le jour suivant, il s'est réveillé et par la suite a développé un état fébrile accompagné de céphalées frontales, nausées et vomissements. Aux urgences, on retrouve un patient en bon état général, mais fébrile. L'examen clinique est normal hormis un souffle au foyer tricuspidien. Au laboratoire, on retrouve une importante déviation gauche et une légère perturbation des paramètres hépatiques à prédominance cholestatique. Une échocardiographie ne montre pas de signes d'endocardite, mais on note une FEVG réduite et une hypokinésie légère-modérée. Suite à un avis infectiologique, une endocardite est retenue peu probable, vu la suspicion de bactériémie à point de départ cutané, un traitement de Co-amoxicilline est débuté et le patient est hospitalisé en médecine pour suite de prise en charge. L'évolution est favorable avec une disparition des symptômes et l'absence de nouveaux épisodes de fièvre. Vu la courte durée de la symptomatologie et le contexte d'injection de drogues, on interprète cet épisode comme une bactériémie transitoire. L'antibiothérapie est poursuivie avec un relais oral jusqu'au 03.08. Les hémocultures sont stériles. Au vu de l'hypokinésie mise en évidence à l'entrée, le patient bénéficie d'un contrôle échographique et d'un bilan biologique. Le bilan biologique ne montre d'anomalie et lors du contrôle échocardiographique on objective une FEVG à 60%, raison pour laquelle on renonce à l'introduction d'un IEC et à la recherche d'une pathologie cardiaque sous-jacente. Lors du séjour, on entame des contacts réguliers avec le foyer où le patient séjourne pendant la semaine et son addictologue traitant (Dr. X) qui expriment leur inquiétude par rapport à un retour direct au foyer avec un risque de mise en danger et de consommation très importante. C'est pour cette raison que le patient bénéficie d'une évaluation psychiatrique par nos collègues de la psychiatrie de liaison, suite à laquelle le patient accepte volontairement un transfert à Marsens le 03.08.2018. Il s'agit d'un patient de 26 ans présentant une déchirure radiaire au niveau de la corne antérieure du ménisque externe au genou gauche pour laquelle une indication opératoire à une AS diagnostique avec résection d'un flap méniscal et suture au niveau de la CAME au genou gauche est posée. L'intervention se déroulera le 04.09.2018 en ambulatoire. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ces risques et bénéfices ainsi que du protocole postopératoire. Il nous donne son accord en signant le formulaire de consentement. Il sera vu dans l'intervalle par nos collègues anesthésistes.Il s'agit d'un patient de 30 ans en bonne santé habituelle, sans antécédent médico-chirurgical, qui chute à vélo le 28.08.2018 en se rendant à son travail. Monsieur Puerro, ne portant pas de casque, chute directement sur la tête et présente une perte de connaissance de 2 à 3 minutes. Il se relève et se rend à son travail où il présente une amnésie concernant sa chute, raison pour laquelle son patron lui propose de venir aux urgences. A l'examen clinique, patient en bon état général. Tuméfaction au niveau temporo-pariétal gauche, sans plaie. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Abdomen et loges rénales souples et indolores. Sur le plan neurologique, patient collaborant, orienté dans les trois modes, pupilles isocores et isoréactives, pas de nystagmus. Pas de déficit sensitivomoteur, réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques. Épreuves cérébelleuses dans la norme. Romberg stable. Marche sans particularité. En raison de l'amnésie circonstancielle et de la perte de connaissance, Monsieur Puerro est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée. Celle-ci se déroule sans complication, le statut neurologique répété est dans la norme et la reprise de l'alimentation est bien tolérée. Le 29.08.2018, Monsieur Puerro peut retourner à domicile muni d'un formulaire de surveillance neurologique. Il s'agit d'un patient de 30 ans, paraplégique dès le niveau T7 depuis novembre 2011 suite à un accident de la voie publique, qui consulte pour une tuméfaction du testicule droit avec rougeur associée et une sensation de spasmes abdominaux dès le contact du testicule, apparus progressivement depuis le 08.08.2018. Monsieur Goncalves dos Santos décrit des urines foncées avec des résidus blanchâtres et marrons, ainsi qu'un auto-sondage un peu plus fréquent (3-4 x/jour). Présence également de céphalées frontales d'apparition progressive, en vagues. Pas d'autres symptômes. A l'examen clinique d'entrée, patient en bon état général, non algique, paraplégique dès T7. Au status uro-génital, le testicule droit est de taille augmentée par rapport au gauche, dur, sans rougeur, avec une discrète chaleur associée. Le gland est sans particularité. Au status abdominal, les bruits abdominaux sont augmentés en fréquence mais normaux en tonalité, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Le toucher rectal est indolore et ne provoque pas de spasme abdominal, pas de selle palpable; prostate sans particularité, sans spasme au toucher, pas de sang frais au doigtier. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire élevé avec une CRP à 189 mg/l et des leucocytes à 17.6 G/l, sans insuffisance rénale. Le sédiment urinaire est pathologique pour une infection urinaire. Un urotube est prélevé, qui reviendra positif pour un E. coli sensible à la Ciprofloxacine. Un ultrason testiculaire et pénien ne montre pas de complication, notamment pas de formation d'abcès. Le patient est hospitalisé en chirurgie pour antibiothérapie IV par Rocéphine et Flagyl du 11.08 au 14.08.2018, relayée par de la Rocéphine 2 g IV le 15.08, poursuivie par de la Ciprofloxacine 500 mg per os - 2 x/jour à la sortie durant 10 jours. Monsieur Goncalves dos Santos regagne son domicile le 15.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X, urologue, le 20.08.2018 pour la suite de la prise en charge urologique, avec réalisation d'un ultrason de contrôle. Il s'agit d'un patient de 32 ans en bonne santé habituelle qui, le 29.06.2018 soir vers 22h, en descendant des escaliers, se tord la cheville gauche en éversion. Il a pris dernier antalgique Dafalgan 1 g. Pas d'autres plaintes à l'anamnèse. Pas d'allergies. Pas de traitement médicamenteux. Mr. est représentant chez ILTI. Status cardiovasculaire : B1 B2 régulières sans souffle ausculté, pas d'oedèmes aux membres inférieurs. A l'auscultation pulmonaire, pas de signe de détresse respiratoire, murmure vésiculaire symétrique, pas de bruits surajoutés. Status ostéo : douleurs intensité 2/10 à la mobilisation sur le pied et lors de la charge au niveau de Lisfranc. Légère tuméfaction et rougeur en regard de Lisfranc mais pas d'hématome. Pas de douleur à la palpation de la malléole externe et interne. Mobilisation passive et active douloureuse et incomplète. Sensibilité et vascularité conservées (pouls pédieux palpé). Test de recolorisation 1 sec. Nous avons fait une radio de cheville gauche que nous avons complétée avec une radio d'avant-pied gauche. Selon l'avis du Dr. X, il s'agit d'une suspicion de fracture in situ naviculaire. Le patient a reçu une attelle postérieure plâtre à 90 degrés. Nous avons fait une radio de contrôle post-plâtre qui revient à la norme. Le patient a quitté l'hôpital avec une ordonnance pour antalgique, anticoagulation pour 6 mois par Clexane et un certificat médical. Il s'agit d'un patient de 37 ans en bonne santé habituelle est admis en vue d'une plastie du ligament croisé antérieur du genou gauche suite à un traumatisme survenu en janvier 2018. A cette époque, le patient avait consulté aux urgences de l'HFR Riaz où un bilan radio-clinique relevait une suspicion d'atteinte du LCA. Dans un second temps, une imagerie confirme le diagnostic et le patient a pris rendez-vous à la consultation du Dr. X qui retient l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 21.08.2018, avec des suites postopératoires favorables. Le patient bénéficie d'emblée d'une mobilisation sur Kinétec avec un premier lever au premier jour postopératoire, la marche se faisant selon douleurs sous protection de cannes anglaises. Les douleurs sont gérées initialement par cathéter fémoral puis par l'antalgie standard et le patient est rapidement autonome dans ses déplacements. Il bénéficie d'une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg SC/jour pour 2 semaines postopératoires, puis selon la réévaluation à ce moment. Devant la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile. Il s'agit d'un patient de 38 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente pour une plaie de 2 cm sur le versant radial de l'index, effectuée alors qu'il faisait du bricolage avec un cutter. Son cutter glisse et il se coupe vers 16h cet après-midi. Il décrit un saignement qui se tarit après compression et se présente ensuite aux urgences. Pas de perte de sensibilité, pas de paresthésies, pas de troubles moteurs. Vacciné tétanos en 2014. Est agent de sécurité, droitier. Plaie de 2 cm versant radial de l'index gauche, en regard de P2 et P3, sans atteinte de structures profondes à l'exploration, uniquement structures molles visualisées. Pas de douleur à la palpation osseuse, douleur à la palpation de la plaie. Flexion IPP et IPD conservées, y compris contre résistance. Extension IPP et IPD conservées y compris contre résistance. Test d'Elson négatif. Sensibilité conservée, épreuve de discrimination de 2 points réussie. Nous procédons au traitement de la plaie, après un bilan radiologique ne montrant pas de lésion osseuse, comme cité ci-dessus. Le patient se représentera en contrôle clinique samedi et procédera à l'ablation des fils à J14. Il s'agit d'un patient de 38 ans qui vient en mode électif en vue d'une plastie du ligament croisé antérieur du genou gauche suite à un traumatisme survenu le 14.05.2018. En effet, Monsieur Fracasso avait consulté les urgences de l'HFR Fribourg où le bilan par imagerie avait permis de poser le diagnostic. Le patient a ensuite pris rendez-vous à la consultation du Dr. X qui retient l'indication opératoire, intervention qui a lieu le 21.08.2018.Les suites opératoires sont favorables, avec bonne gestion des douleurs grâce à un cathéter fémoral, puis par une antalgie standard. • Mr. Y bénéficie d'une physiothérapie précoce avec une mobilisation passive sur Kinétec dès le jour opératoire. • A 48 heures post-opératoires, le cathéter est retiré et le patient peut se mobiliser à l'aide de cannes anglaises et sous la supervision des physiothérapeutes. • Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour est instaurée et sera à poursuivre au minimum durant deux semaines post-opératoires, soit jusqu'à l'ablation des fils. Il s'agit d'un patient de 42 ans, connu pour des arthrites cristallines de l'épaule droite, que vous nous adressez le 27.07.2018 pour une suspicion d'arthrite septique du genou droit. • Mr. Y vous a consulté le 15.07.2018 pour des brûlures mictionnelles, raison pour laquelle il a été mis sous antibiothérapie de Ciproxine pour une suspicion de prostatite. • Le 21.07.2018, il vous reconsulte au vu de la persistance des symptômes, avec apparition de fièvre et d'un écoulement urétral. • Le frottis urétral étant positif pour un gonocoque, le patient reçoit un traitement de Rocéphine im en dose unique et d'Azithromax 500 mg. • Le 25.07.2018, le patient remarque une tuméfaction douloureuse du genou droit, avec limitation de la mobilité et chaleur localement. • Vous réalisez une ponction du genou gauche, dont les résultats montrent la présence de >80'000 leucocytes, dont 80% de polymorphes nucléaires. Au vu de ce résultat et de la mauvaise évolution clinique, vous nous l'adressez pour suite de prise en charge. Devant l'importance du syndrome inflammatoire, de l'état fébrile et des résultats du liquide de ponction, le patient bénéficie d'un lavage arthroscopique en urgence le 27.07.2018, avec prélèvements per-opératoires. Il est également placé sous antibiothérapie par Rocéphine iv - 2 g/jour sur avis de Dr. X, infectiologue. Au vu de la persistance de l'état fébrile avec des pics allant jusqu'à 39.4°C et une péjoration du syndrome inflammatoire biologique (leucocytes 13,4 G/l, CRP 387 mg/l), nous effectuons un second puis un troisième lavage arthroscopique du genou droit les 29.07.2018 et 01.08.2018. Le 02.08.2018, une symptomatologie identique se développe dans le genou controlatéral, raison pour laquelle nous réalisons une ponction articulaire du genou gauche, qui montre plutôt une origine inflammatoire de l'arthrite. Par ailleurs, le patient est toujours fébrile à >39°C, avec un syndrome inflammatoire biologique important. Après discussion avec Dr. X et au vu des prélèvements per-opératoires et des ponctions articulaires stériles, nous suspectons une arthrite inflammatoire d'origine indéterminée et décidons de stopper le traitement antibiotique ainsi que d'introduire une corticothérapie par Prednisone 50 mg/jour. Une recherche de HLA-B27 est lancée, dont les résultats parviendront le 13.08.2018. L'évolution sous corticothérapie n'est pas rapidement favorable, avec un nouveau pic fébrile à 39° 48 heures après le début du traitement, avec également un œdème majoré du genou gauche. Un avis rhumatologique est demandé et des investigations supplémentaires sont alors entreprises, à savoir les anticorps anti-CCP, les facteurs rhumatoïdes et les anticorps anti-nucléaires dans l'idée d'une possible polyarthrite atypique, une radiographie du thorax à la recherche d'une sarcoïdose, qui ne révèle pas d'image typique mais des infiltrats postérieurs basaux, ainsi que des PCR du liquide synovial à la recherche d'une maladie de Lyme qui reviendront négatifs. Au vu d'une thrombocytose à >1250 G/l, un avis hématologique est demandé au Dr. X qui préconise un suivi clinique et une thrombo-prophylaxie par Clexane au vu de l'origine inflammatoire de la thrombocytose. En raison de la faible amélioration de l'état clinique du patient sous corticothérapie, un consilium rhumatologique est demandé et le patient bénéficie d'une consultation spécialisée le 10.08.2018. Les rhumatologues retiennent le diagnostic de syndrome de Reiter et proposent un arrêt de la corticothérapie qui sera remplacée par un traitement d'Arcoxia. Le patient sera suivi en ambulatoire en rhumatologie à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, avec un prochain rendez-vous prévu le 16.08.2018. Mr. Y regagne son domicile le 11.08.2018. L'indication à la poursuite du traitement de Clexane sera réévaluée le 16.08.2018, en fonction de la concentration plaquettaire. Il s'agit d'un patient de 42 ans, connu pour une cardiomyopathie dilatée suivie par Dr. X et une SAOS appareillé. Le patient a été référé au Prof. X qui l'a vu le 03.08.2018 et a objectivé une désynchronisation à l'échocardiographie dans le QRS avec un aspect de BBG. L'indication à une thérapie de re-synchronisation est posée. La pose d'un pacemaker par Dr. X est agendée pour le 30.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. La radiographie de contrôle ne montre pas de pneumothorax et le contrôle du pacemaker montre un bon fonctionnement de celui-ci. Le patient sera revu par Dr. X à distance d'un mois le 20.09.2018. Suite à la bonne évolution clinique, le patient quitte notre établissement le 31.08.2018. Il s'agit d'un patient de 49 ans, connu pour une cirrhose CHILD C sur une ancienne hépatite C et une consommation d'alcool sevrée, suivi à l'Inselspital à Berne par Prof. X. Le patient est actuellement sur la liste de transplantation dans le canton de Berne. Le patient est envoyé par Dr. X, radiologue, en raison d'une péjoration de son ascite réfractaire ces derniers temps, nécessitant des ponctions itératives environ une fois par semaine. L'objectif serait, si possible, d'optimiser la thérapie diurétique pour améliorer la gestion de l'ascite et réduire le nombre de ponctions. Pendant l'hospitalisation, on discute du cas avec nos collègues de Berne où le patient est suivi. Une augmentation de la thérapie diurétique a déjà été essayée dans le passé avec des répercussions importantes sur la fonction rénale. La mise en place d'une pompe péritonéo-vésicale (alfa-pump) est actuellement contre-indiquée selon nos collègues. Pendant le séjour, on poursuit le régime sans sel et la restriction hydrique, observant une stabilité clinique de l'ascite. On contacte nos collègues radiologues et on organise une ponction pleurale en ambulatoire la semaine du 13.08.2018. Au vu de l'absence d'ultérieures mesures diagnostiques ou thérapeutiques et étant donné la stabilité clinique du patient, Mr. Y quitte notre établissement le 11.08.2018. Il s'agit d'un patient de 49 ans, droitier, qui se présente aux urgences pour une douleur au niveau de l'épaule et du bras droits suite à un traumatisme direct le 11.08.2018 à 1h du matin sur chute de sa hauteur par déséquilibre, sans autre traumatisme associé. Depuis lors, il décrit une douleur en augmentation, avec limitation progressive de la mobilité de l'épaule droite. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences le 13.08.2018 met en évidence une fracture de la tête humérale en 3 parts pour laquelle un traitement conservateur par immobilisation de l'épaule dans un gilet orthopédique est décidé pour une durée de 6 semaines. Mr. Y est hospitalisé en orthopédie pour réglage de l'antalgie. Le 14.08.2018, au vu de douleurs bien maîtrisées par l'antalgie initiée, Mr. Y peut regagner son domicile. Il s'agit d'un patient de 52 ans qui s'était présenté aux urgences le 22.07.2018 suite à une torsion de la cheville avec, anamnestiquement, un mouvement d'éversion. Ce jour-là, après mise en évidence du diagnostic susmentionné par le bilan radio-clinique, le patient bénéficie d'une réduction fermée et confection d'un plâtre fendu. Toutefois, Mr. Y refuse l'hospitalisation et l'ostéosynthèse. Le lendemain, le patient est revu en policlinique d'orthopédie pour un contrôle radio-clinique. A cette occasion, on note un plâtre pratiquement complètement détruit, le patient chargeant complètement son membre immobilisé. Cette fois-ci, nous parvenons à le convaincre de l'indication à une hospitalisation. Par ailleurs, le statut local montre une importante détérioration de l'état cutané avec tuméfaction, érythème et rupture de nombreuses phlyctènes sur le pourtour de la cheville, en particulier au niveau de la face postérieure de la cheville, sur les faces interne et externe en regard du talon et au niveau de la malléole interne. On applique alors des soins locaux avant de réaliser une nouvelle contention plâtrée fendue. Cette fois-ci, nous parvenons à convaincre le patient d'une hospitalisation mais l'évolution ultérieure se complique par la survenue d'un delirium tremens empêchant une compliance suffisante du patient. Celui-ci est transféré à notre unité de lits monitorés afin de pouvoir bénéficier d'un traitement adéquat du delirium tremens après avis psychiatrique et sous la responsabilité de nos collègues de médecine interne. Le 30.07.2018, on peut enfin procéder à l'intervention suscitée.Les suites post-opératoires sont favorables, avec une bonne gestion de la douleur par l'antalgie standard. Une surveillance clinique de l'état cutané est entreprise afin de pouvoir procéder à une ostéosynthèse dans un deuxième temps. Le status local ne permettant toutefois pas la réalisation d'une ostéosynthèse, le fixateur externe est enlevé le 15.08.2018, avec mise en place d'une immobilisation par attelle jambière postérieure. Une prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg/jour est instaurée et sera à poursuivre jusqu'au 26.09.2018 inclus. Durant son séjour, le patient présente des pics hypertensifs matinaux, motivant l'instauration d'un traitement d'Adalat retard 20 mg en réserve si la tension systolique est à 180 mmHg durant le séjour. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs et d'organiser un Remler en vue d'adapter le traitement de l'hypertension. En raison d'un delirium tremens, Monsieur Margueron reçoit du Seresta en schéma dégressif. Devant la bonne évolution globale, le patient peut retourner à domicile le 18.08.2018. Il s'agit d'un patient de 53 ans connu pour un rein unique, victime d'une chute à moto à environ 40 km/h, avec réception sur du gazon. Son épouse le trouvant confus, avec une amnésie antérograde pour les 15 minutes qui ont suivi l'accident, l'amène aux urgences. A l'admission, Monsieur Gomez n'arrive pas à mieux décrire sa chute. Il présente un traumatisme crânien sans perte de connaissance, et se plaint de douleurs lombaires. A l'examen clinique d'entrée, patient hypotensu à 90/60 mmHg, pâle, normocarde, afébrile. Au status neurologique, Glasgow à 15/15, pupilles isocores et iso-réactives, oculomotricité sans particularité, force et sensibilité conservées. Réflexes dans la norme. Sur le plan ostéo-articulaire, douleur à la palpation de la colonne cervicale et de la colonne lombaire au niveau L4 L5. Pas de douleur à la palpation des côtes, pas de volet costal. Pas de douleur à la palpation du massif facial. Pas de douleur à la compression thoracique ni à la palpation du bassin. Pas de douleur à la rotation interne et externe du membre inférieur droit, légère douleur à la rotation externe du membre inférieur gauche. Dermabrasions au niveau des deux genoux, ecchymose au niveau para-lombaire gauche avec une dermabrasion. A l'otoscopie, tympans non visibles car bouchons de cérumen. Les loges rénales sont souples et indolores. Le reste du status est sans particularité. Le bilan biologique montre des CK à 282 U/l, sinon des tests hépato-pancréatiques dans la norme. Le sédiment urinaire est propre. Nous réalisons un bilan radiologique permettant d'exclure toute fracture. Nous effectuons une désinfection des dermabrasions et instaurons une antalgie standard pour les contusions. Monsieur Gomez est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique et urologique au vu de son rein unique. L'évolution clinique et biologique est favorable (sédiment urinaire répété), avec un status neurologique qui reste dans la norme. Le 15.08.2018, Monsieur Gomez regagne son domicile, muni d'une feuille de surveillance neurologique. Il s'agit d'un patient de 55 ans connu pour une tuberculose en 1984 traitée par rifampicine pendant plusieurs mois, adressé à l'hôpital par son pneumologue traitant à cause d'une hépatite très probablement secondaire à l'introduction d'un traitement de Rimstar débuté le 21.07.2018 pour une réactivation de sa tuberculose. Lors d'un contrôle ambulatoire le 27.07, une nette perturbation des tests hépatiques est objectivée. Le traitement de Rimstar est arrêté et le patient est hospitalisé pour observation et suite de prise en charge. Pendant le séjour, une analyse des expectorations montre des BAAR en quantité très importante, la suite des analyses, notamment la recherche de mutations qui pourraient causer une résistance à la thérapie antibiotique, s'avère négative. Les paramètres hépatiques sont monitorés régulièrement et on observe une normalisation pendant le séjour. Suite à l'avis de nos collègues infectiologues (Dr. X), nous introduisons un traitement d'Avalox, Amikacine et Ethambutol le 31.07.2018. Un contrôle du taux résiduel d'Amikacine le 06.08.2018 s'avère normal. Une nouvelle analyse des expectorations montre une persistance des mycobactéries en quantité importante. L'évolution de l'hépatopathie est favorable, raison pour laquelle on introduit un traitement de Rifampicine à partir du 08.08.2018. Suite à l'évolution favorable, le patient quitte notre établissement le 09.08.2018. Le patient va continuer la thérapie antibiotique i.v jusqu'à nouvel avis de la part du Dr. X, qui va suivre le patient en ambulatoire. Il s'agit d'un patient de 61 ans connu pour un tabagisme actif, une bronchite asthmatique et des multiples troubles psychiatriques, dont un PTSD, suivi en ambulatoire par le Dr. X. Il décrit l'apparition d'une oppression thoracique le 23.08.2018 avec des douleurs dans le MSG qui le poussent à consulter aux urgences. Un ECG met en évidence un STEMI antérieur et le patient bénéficie d'une coronarographie en urgence. L'examen met en évidence une occlusion de l'IVA proximale nécessitant la pose d'un stent actif avec bon résultat final. Un traitement d'Aspirine, Prasugrel, Metoprolol, Lisinopril est introduit. La double anti-agrégation plaquettaire sera à poursuivre pendant 6 mois, l'Aspirine sera à poursuivre à vie. Une ETT de contrôle montre une bonne fonction systolique. Nos collègues cardiologues proposent de continuer le traitement de l'insuffisance cardiaque et d'organiser une réhabilitation cardiovasculaire. Une demande pour une réhabilitation cardio-vasculaire en régime stationnaire a été envoyée, le patient sera convoqué. On vous propose de majorer les traitements de Lisinopril et Metoprolol. Un contrôle en cardiologie dans 1 mois a été agendé. Le patient bénéficiera d'une ergométrie de contrôle à une année. Un état anxio-dépressif chez ce patient traumatisé de la guerre en Bosnie, avec un suivi psychiatrique régulier, motive un avis de nos collègues psychiatres. Il n'y a actuellement pas de signe de critères de dangerosité manifeste. Le traitement habituel doit être poursuivi. Suite à l'évolution favorable, le patient quitte notre établissement le 28.08.2018. Il s'agit d'un patient de 63 ans connu pour un adénocarcinome du rectum diagnostiqué en 2010, initialement traité avec radio-chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie et chimiothérapie adjuvante. La maladie a récidivé en automne 2017 avec des multiples métastases ganglionnaires et une chimiothérapie palliative a donc été débutée.A l'entrée, le patient réfère avoir présenté un malaise avec prodrome lipothymique lorsqu'il était en train d'aller aux toilettes. Pour rappel, le patient a récemment consulté à plusieurs reprises pour des hypotensions symptomatiques et une dyspnée. Lors d'un contrôle le 11.07 avec son cardiologue traitant (Dr. X), une dysfonction systolique importante avec FEVG 20% avait été retrouvée et un traitement d'Entresto a été débuté. En médecine, M. Y présente des hypotensions avec orthostatisme sans signes d'instabilité hémodynamique ni de décompensation cardiaque. Après discussion avec les cardiologues, nous mettons en suspens l'Entresto. L'évolution du profil tensionnel est favorable durant l'hospitalisation, avec des tensions basses connues chez ce patient mais qui restent asymptomatiques. Du point de vue cardiaque, nous effectuons un bilan élargi comprenant TSH, un bilan ferrique, lipidique et une sérologie VIH qui reviennent tous négatifs. Durant l'hospitalisation, le patient présente un ictère avec prurit important. Un bilan hépatique montre une cholestase d'origine indéterminée, raison pour laquelle nous effectuons un US hépatique qui montre un calcul de 11 mm dans les voies biliaires ainsi qu'une masse hyperéchogène dans le tissu hépatique. Après avis des chirurgiens, nous effectuons un CT abdominal ainsi qu'une cholangio-IRM pour mieux caractériser les voies biliaires. Celle-ci montre des voies biliaires irrégulières et une vésicule exclue mais aucun calcul n'est mis en évidence. Nous contactons nos collègues gastro-entérologues qui proposent d'organiser une ERCP afin de mieux visualiser les voies biliaires et caractériser l'origine de l'obstruction. Lors de l'entretien préopératoire en anesthésiologie, les risques d'une telle intervention dans un contexte d'insuffisance cardiaque sévère sont présentés au patient. Après discussion avec son épouse, cette intervention est refusée. Nous discutons de la possibilité d'effectuer une dérivation péri-hépatique à but palliatif, mais après discussion avec le Dr. X et réalisation d'un nouvel US hépatique, l'indication à cette intervention n'est pas retenue. Nous continuons les investigations avec des recherches biologiques pour une éventuelle cholangite sclérosante ou cirrhose biliaire primitive, celles-ci reviennent négatives. Par la suite, on observe une péjoration globale des conditions du patient, avec une défaillance multi-organique qui s'installe (cardiaque, hépatique et rénale). Au vu du contexte global et de la fragilité du patient, on s'abstient d'effectuer d'autres investigations qui pourraient prolonger la souffrance de M. Y. La situation est discutée à de multiples reprises avec le patient lui-même et sa famille. Le 03.08, on débute des soins de confort et le 05.08 on constate le décès du patient. Il s'agit d'un patient de 63 ans, connu pour un status post-résection transurétrale de la vessie pour un carcinome urothélial papillaire de bas grade (G1-G2) et très focalement de haut grade (G2) avec, dans le foyer de haut grade, une invasion du chorion, ayant bénéficié d'une résection trans-urétérale de la vessie le 27.06.2018. Le Dr. X retient l'indication à une nouvelle résection trans-urétrale de la vessie, raison de l'hospitalisation actuelle. A l'examen clinique d'entrée, l'abdomen est souple et indolore. Le patient est asymptomatique. L'intervention se déroule le 08.08.2018 sans complication. Il bénéficie d'une dose de Céruroxime 1,2 g iv en per-opératoire, relayée per os par de la Céfuroxime 500 mg/jour pour une durée totale de 5 jours. En post-opératoire, le patient reste afébrile et asymptomatique. La sonde urinaire, mise en place en per-opératoire, est retirée le 11.08.2018, avec reprise des mictions spontanées et des urines claires à la sortie. M. Y regagne son domicile le 11.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge. Il s'agit d'un patient de 67 ans, résident au foyer Horizon Sud de Marsens, connu pour une schizophrénie, qui est adressé aux urgences le 14.07.2018 pour des douleurs hypogastriques apparues le matin même, associées à un état fébrile à 39.7°C, avec nausées, sans épisode de vomissement ou diarrhée. Le patient objective également une toux grasse, chronique selon lui (fumeur de longue date). A l'examen clinique d'entrée, le patient est normotendu, tachycarde à 117/min, fébrile à 39.7°C, avec une saturation à 88% à l'air ambiant. L'auscultation pulmonaire met en évidence des râles crépitants en base droite. L'auscultation cardiaque est normale. Le status abdominal montre un abdomen globuleux, diffusément douloureux essentiellement en région sus-pubienne à la palpation profonde, sans défense ni détente. Le signe de Murphy est négatif. Le toucher rectal est indolore et ne met pas en évidence de saignement. Aux urgences, le laboratoire montre une leucopénie à 2.6 G/l, une CRP à 8 mg/l et une créatinine à 124 umol/l. Le sédiment urinaire est sans particularité. La radiographie du thorax montre un infiltrat compatible avec une pneumonie lobaire moyenne droite. L'ECG révèle un rythme sinusal à 93 bpm, un bloc de branche droit connu, sans signe d'ischémie aiguë. Nous prélevons deux paires d'hémocultures qui reviendront négatives, de même que les antigènes urinaires. Nous effectuons également un abdomen sans préparation qui montre une augmentation de la pneumatisation grêle et colique avec des anses grêles mesurées jusqu'à 5 cm de diamètre, compatible avec un iléus. Le patient ayant subi de nombreuses opérations abdominales suite à des ingestions volontaires de corps étrangers, nous demandons un avis chirurgical, qui écarte un iléus. De plus, au vu de la présence de douleurs sus-pubiennes, nous effectuons un bladder-scan qui montre 280 ml d'urine. Le diagnostic de pneumonie lobaire moyenne droite est retenu aux urgences. Nous initions un traitement par Rocéphine 2000 mg iv - 1 x/jour et Klacid 500 mg per os - 2 x/jour, ainsi qu'une hydratation parentérale (NaCl 1000 ml/24h) et nous hospitalisons le patient en médecine pour la suite de la prise en charge. A l'étage, nous stoppons le traitement de Klacid le 16.07.2018 vu les antigènes urinaires revenus négatifs. Au vu d'une évolution clinique rapidement satisfaisante, nous stoppons le traitement de Rocéphine iv et le remplaçons par un traitement de Co-Amoxicilline per os 1 g - 2 x/jour le 18.07.2018, à poursuivre jusqu'au 23.07.2018. Les douleurs abdominales se calment rapidement spontanément, et le patient ne présente pas de perturbation significative du transit au cours de l'hospitalisation. La créatinine se stabilise aux alentours de 110 umol/l. Nous retrouvons au laboratoire une anémie microcytaire normochrome arégénérative (hémoglobine 105 g/l, MCV 80 f/l, MCHC 330 g/l, réticulocytes 41 Gl) le 15.07.2018 pour laquelle nous effectuons un bilan d'anémie qui montre une carence en acide folique (3.9 ng/ml) sans autre déficit, notamment férique. Nous retenons une origine multifactorielle, à savoir inflammatoire et carentielle, et nous initions une substitution en acide folique 5 mg - 1 x/jour pour un mois, soit jusqu'au 18.08.2018. Au vu de la bonne évolution clinique, M. Y regagne le foyer Horizon Sud le 20.07.2018, en bon état général. Il s'agit d'un patient de 68 ans, connu pour un retard mental et deux status post-laparotomies pour occlusion intestinale sur brides en 1984 et 1994, amené aux urgences en raison de douleurs abdominales le 19.07.2018. Au vu du retard mental, l'anamnèse est incomplète.A son arrivée, le patient se plaint de douleurs abdominales localisées au niveau de l'épigastre, décrites comme des brûlures lancinantes, intenses (impossibles à évaluer plus précisément). Ces douleurs sont associées à des vomissements à deux reprises, dont une fois durant la nuit, noirâtres (fécaloïde ?). A l'examen clinique d'entrée, patient hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. Sur le plan abdominal, éventration sus-ombilicale. Abdomen ballonné, tendu mais dépressible. Douleur à la palpation de l'épigastre et au niveau péri-ombilical avec défense et détente, pas d'organomégalie. Murphy négatif. Bruits abdominaux absents. Au status uro-génital, pas de globe palpé. Loges rénales souples et indolores. Au toucher rectal, hémorroïde calme à 6h, pas de douleur, fécalome avec selles de couleur normale au doigtier, sans sang. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 42 mg/l et une légère leucocytose à 11,7 g/l. La créatinine est à 105 umol/l et urée à 18,6 mmol/l. Les tests hépatiques et pancréatiques sont sans particularité. Le sédiment urinaire revient pathologique. L'abdomen sans préparation montre des signes de distension digestive, essentiellement grêle. Un CT abdomen est effectué, qui montre un iléus du grêle avec un diamètre maximal mesuré à 6,5 cm, un mécanisme par bride et une zone de disparité de calibre en regard du flanc gauche. Les parois intestinales restent par ailleurs rehaussées. Suite à la non-amélioration clinique post-pose de sonde naso-gastrique, Monsieur Privet est pris en charge au bloc opératoire le soir même pour une laparotomie exploratrice qui consiste en une adhésiolyse extensive avec résection de 2 portions du grêle, de 10 cm chacune suite à 3 perforations grêles intra-abdominales. Un drain de Jackson est posé dans le Douglas et une voie veineuse centrale est mise en place. En post-opératoire, le patient bénéficie d'une antibiothérapie iv par Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg - 3 x/jour du 19.07 au 29.07.2018, soit un total de 10 jours. Le 02.08.2018, au vu d'un iléus clinique à J15 de l'intervention, une sonde naso-gastrique est mise en place, ramenant un contenu fécaloïde. Un nouveau CT abdominal effectué le 06.08.2018 ne met pas en évidence d'iléus grêle. Le 09.08.2018, la sonde naso-gastrique peut être enlevée et nous débutons un régime léger, suivi d'une alimentation normale qui est bien tolérée. A noter que le matin du 08.08.2018, nous constatons au laboratoire un syndrome inflammatoire avec une CRP de 146 mg/l et une légère augmentation des globules blancs, mais le patient reste asymptomatique. Une radiographie du thorax est réalisée, qui permet d'exclure un foyer, un épanchement ou des signes de surcharge. Par la suite, l'évolution clinique et biologique est favorable, permettant le transfert de Monsieur Privet dans le service de réadaptation gériatrique pour suite de prise en charge. Il s'agit d'un patient de 68 ans connu pour un status post-résection trans-urétrale de la vessie le 04.07.2018 par le Dr. X. Au vu du diagnostic histologique de carcinome urothélial papillaire de haut grade G2-G3 pT et pTiS, l'indication à une résection trans-urétrale de la vessie est retenue, en bailleur. L'intervention se déroule le 08.08.2018, sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, le patient reste apyrétique et ne présente pas de douleur durant son séjour. La sonde urinaire est retirée le 11.08.2018, avec bonne reprise des mictions. Il bénéficie d'un bladder-scan post-mictionnel. L'antibiothérapie par Céfuroxime est poursuivie à raison de 500 mg/jour jusqu'au 13.08.2018. Monsieur Ecoffey regagne son domicile le 11.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge. Il s'agit d'un patient de 68 ans en bonne santé habituelle. Il a consulté initialement son médecin traitant il y a environ 2 mois pour une douleur à l'hémi-face droite et une dyspnée en progression. Le diagnostic de sinusite avait été retenu et un traitement de Co-amoxicilline débuté, avec une évolution peu favorable, raison pour laquelle une consultation en pneumologie a été agendée pour le 07.08 avec le Dr. X. Lors de cette consultation, une BPCO GOLD 3 est diagnostiquée et un traitement introduit. Suite à une nouvelle péjoration de sa dyspnée, le patient contacte le Dr. X qui l'envoie aux urgences. Aux urgences, nous sommes confrontés avec un patient dyspnéique, saturant à 96% sous 1L d'oxygène, sans signes de détresse respiratoire. Un stridor est retrouvé, raison pour laquelle on interpelle nos collègues ORL qui excluent une atteinte des cordes vocales. Le bilan scannographique retrouve une masse médiastinale d'allure tumorale avec un nodule spiculé du LID et une lymphangite carcinomateuse. Un traitement de corticoïdes systémiques est débuté et une bronchoscopie organisée pour le 10.08.2018. Etant donné le risque anesthésique, le patient est récusé par nos collègues. Le Dr. X, pneumologue, contacte le Dr. X au CHUV pour réaliser une bronchoscopie diagnostique avec éventuelle pose de stent bronchique en urgence ce jour. Il s'agit d'un patient de 69 ans, connu pour une cardiopathie ischémique pontée et stentée ainsi qu'une fibrillation auriculaire sous Xarelto, que vous avez adressé à la consultation du Dr. X à la fin mai 2018 pour une gonarthrose bilatérale, prédominant à gauche, pour laquelle une arthroplastie totale du genou gauche a été retenue en accord avec le patient. L'intervention se déroule le 10.08.2018, sans complication et l'anesthésie est bien supportée par le patient. Les suites post-opératoires sont simples, le patient reste apyrétique. Les douleurs sont bien gérées par l'antalgie standard. La radiographie post-opératoire est satisfaisante. Durant le séjour, la marche en charge est reprise, sous couverture de cannes anglaises et supervision des physiothérapeutes. A 48 heures post-opératoire, le Xarelto à dose pleine est repris. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Berthoud regagne son domicile le 14.08.2018. Il s'agit d'un patient de 70 ans porteur d'un défibrillateur en prophylaxie primaire depuis 2014 suite à un STEMI subaigu sur occlusion de l'IVA avec FEVG à 33% qui a présenté un arrêt cardiorespiratoire le 04.08.2018 sur passage en tachycardie ventriculaire. Le patient présente un ROSC à 15min après un choc externe. La prise en charge a initialement lieu au CHUV et comprend une coronarographie ne montrant pas de ré-occlusion intra-stent ainsi qu'une thermoablation du foyer suspect d'être à l'origine des TV le 09.08.2018. Les échocardiographies réalisées montrent une FEVG à 33%. L'interrogation du PM montre que lors de l'épisode de TV, celui-ci a délivré 8 chocs inefficaces, mais qu'un choc externe a été nécessaire pour un retour en rythme sinusal. En raison de l'échec de la cardioversion par le défibrillateur implantable, l'indication à la mise en place d'une sonde double coil est posée. Le patient est donc transféré dans le service des soins intensifs de l'HFR de Fribourg pour cette intervention, qui a lieu le 13.08.2018 sans complications. Le patient est donc transféré le jour même à l'étage de médecine pour suite de prise en charge. Un contrôle de la nouvelle sonde est agendé pour le 14.08.2018 et un deuxième contrôle à distance est organisé pour le 20.09.2018. L'anticoagulation thérapeutique initiée au CHUV peut être arrêtée définitivement. Pendant l'hospitalisation, on met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine mixte (déshydratation et injection de produit de contraste) qui évolue favorablement suite à une hydratation parentérale.Du point de vue hématologique, on objective une anémie hypochrome normocytaire d'origine mixte sur une carence d'acide folique et vitamine B12 qu'on substitue. Etant donnée l'évolution clinique favorable, le patient quitte notre établissement le 16.08.2018. Il s'agit d'un patient de 71 ans qui se plaint depuis le 21.07.2018 d'une tuméfaction inguinale droite douloureuse, réductible spontanément. Il est adressé au Dr. X le 26.07.2018 pour suspicion de hernie inguinale droite incarcérée. A la manœuvre de Valsalva, palpation d'une hernie inguinale droite d'environ 3 cm de diamètre, réductible, très douloureuse. Pas de trouble du transit. L'indication à une cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein par filet non résorbable est posée. L'intervention se déroule en électif le 10.08.2018, sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, le patient reste afébrile et ne présente pas de douleur durant son séjour. Vu la bonne évolution clinique, Monsieur Y regagne son domicile le 11.08.2018, au bénéfice d'un traitement antalgique d'office pour 5 jours, puis en réserve. Il sera revu à la consultation du Dr. X dans 5 semaines pour un contrôle clinique. Il s'agit d'un patient de 73 ans connu pour un carcinome de la prostate avec métastases osseuses (bassin, sternum et costales). Le patient est suivi par le Dr. X, oncologue, et a bénéficié de 12 séances de radiothérapie, la dernière le 27.07.2018. Introduction d'un traitement de Zytiga depuis le 10.08.2018. Le 11.08.2018, il est amené aux urgences en ambulance à cause d'une douleur thoracique gauche respiro-dépendante d'apparition soudaine. Le bilan scannographique met en évidence une embolie pulmonaire segmentaire droite sans retentissement hémodynamique. Une anti-coagulation thérapeutique par Héparine est débutée et vu l'absence de critères de gravité, le patient est hospitalisé en médecine interne. Pendant l'hospitalisation, on organise un contrôle échocardiographique au vu d'une élévation des enzymes cardiaques et du NT-proBNP à l'entrée. Cet examen montre une cardiopathie hypertensive sans autres anomalies. L'anticoagulation est imbriquée avec du Lixiana (adapté à la fonction rénale). Du point de vue rénal, M. Y est connu pour une insuffisance rénale chronique de stade 3 sur une glomérulonéphrite membraneuse. Pendant l'hospitalisation, on observe une stabilité de la fonction rénale qu'on se limite à suivre biologiquement. Les douleurs osseuses connues du patient sont gérées efficacement avec un traitement d'opioïdes. Etant la bonne évolution clinique et en ayant observé un sevrage de l'oxygénothérapie, le patient quitte notre établissement le 14.08.2018. Il s'agit d'un patient de 73 ans connu pour un syndrome lombo-sciatalgique chronique avec un status-post chirurgie pour une hernie discale droite L4-L5 en 2006. Il est adressé par son médecin traitant pour un ralentissement psycho-moteur accompagné de vertiges et troubles de l'équilibre, céphalées et état fébrile. Pour rappel, le patient a présenté initialement des diarrhées il y a environ une quinzaine de jours, suivies par une forte inappétence, des nausées et des épisodes de vomissements. Depuis le 21.07, l'apparition de vertiges qui se sont péjorés le jour suivant, motivant une consultation chez son médecin traitant le 23.07 qui a initialement fait un bilan sérologique et par la suite demandé une IRM le 24.07 qui a montré une leucoencéphalopathie vasculaire marquée mais pas de signes pour une méningite ou une encéphalite. Suite à la persistance de la symptomatologie, il adresse le patient aux urgences le 25.07. Aux urgences, une ponction lombaire montre initialement quelques éléments cellulaires et une hyperprotéinorachie, la culture du LCR s'est avérée négative. Suite à un avis infectiologique, les diagnostics de neuro-borréliose et MEVE sont suspectés en première intention, un traitement de Rocéphine est débuté le 26.07 et le patient est hospitalisé en médecine pour suite de prise en charge. La sérologie à la recherche de Lyme s'avère négative, par contre la sérologie pour la MEVE effectuée par le médecin traitant est positive, raison pour laquelle on retient le diagnostic de méningo-encéphalite verno-estivale. Après avoir discuté avec les infectiologues, on arrête le traitement antibiotique et on contacte les neurologues qui proposent initialement une surveillance étroite au vu du risque de complications et l'initiale dégradation du patient. Suite à cette première phase, on observe une nette amélioration clinique. Un bilan neuro-psychologique a permis de mettre en évidence des déficits importants dans plusieurs domaines et une inaptitude à conduire, raison pour laquelle on organise un séjour de neuro-réhabilitation à Billens. L'IRM réalisée en ambulatoire a montré une leucoencéphalopathie chronique sévère avec de multiples anciens infarctus lacunaires. Vu l'absence d'évènements aigus récents, nos collègues neurologues proposent uniquement un contrôle des FDRCV pour l'instant. A l'entrée, on objective à l'ECG une alternance rapide entre brady et tachycardie avec bigéminisme, pendant le séjour, le patient ne se plaint pas de palpitations et on n'objective pas d'autres épisodes de dysrythmie. On vous propose d'organiser un Holter en ambulatoire. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Il s'agit d'un patient de 74 ans connu pour des douleurs chroniques sur un canal cervical étroit et hernie discale L4-L5 et L5-S1, pour lesquelles le patient a augmenté progressivement son traitement habituel de palladon retard jusqu'à 8 mg 3x/j quelques jours précédant l'hospitalisation. Le patient présente un état confusionnel associé à une dysarthrie et un état fébrile inaugural à 38.7°C sans autres symptômes systémiques associés. Un CT cérébral permet d'exclure une complication cérébrale. La radiographie du thorax met en évidence un foyer de pneumonie pour lequel un traitement par antibiotique est introduit. En raison de l'apparition de crachats hématopoïétiques et de l'absence de symptômes respiratoires, un CT thoracique est effectué et permet de confirmer le foyer de pneumonie. Toutefois, en raison d'adénopathies médiastinales et d'infiltrats en verre dépoli autour du foyer de pneumonie, nous proposons un contrôle radiologique dans un mois. Concernant l'état confusionnel présent à l'entrée, il s'amende rapidement lors de l'hospitalisation. Nous retenons une étiologie mixte, infectieuse dans le contexte de la pneumonie et médicamenteuse dans le contexte d'une majoration de son traitement opioïde en raison de douleurs chroniques. Nous reprenons un traitement opiacé habituel avec introduction d'Arcoxia et, après discussion avec le Dr. X, nous organisons un rendez-vous au centre du traitement de la douleur de l'HFR. Sur le plan métabolique, le patient présentait à son arrivée une glycémie à 8.5 mmol/l, mais pendant l'hospitalisation, les glycémies se sont montrées dans la norme. Une HgA1c est revenue à 6.1% le 23.08. Sur le plan cutané, nous objectivons une mycose du gland pour laquelle nous débutons un traitement de pevaryl crème 2x/j dès le 21.08.2018. Ainsi, vu la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 23.08. Il s'agit d'un patient de 74 ans, connu pour les comorbidités et antécédents suscités. Monsieur Y est suivi par le Dr. X en raison d'une tumeur vésicale avec macrohématurie associée. La cystoscopie effectuée au cabinet met en évidence une tumeur exophytaire rétro-prostatique entre 11 heures et 14 heures. L'indication à une résection transurétrale de la vessie est posée, raison de l'hospitalisation actuelle.L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont bonnes, le patient n'est pas algique et les urines se normalisent. Au vu de ces éléments, Monsieur Pugin peut retourner à domicile le 24.08.2018. Il poursuivra l'antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 28.08.2018 inclus. La sonde vésicale est en place jusqu'au prochain contrôle à la consultation du Dr. X le 28.08.2018. Il s'agit d'un patient de 75 ans hospitalisé en mode électif en vue d'une résection trans-urétrale de la vessie suite à la mise en évidence le 12.07.2018 de quatre petites tumeurs papillaires de la partie postérieure de la vessie par cystoscopie dans un contexte de microhématurie récidivante. Sinon, le patient ne présente pas de clinique particulière au niveau des urines (pas de dysurie, pas de pollakiurie, pas de macrohématurie et force du jet conservé). Pas de frissons ni d'état fébrile. Perte de poids spontanément résolutive ces derniers temps. A l'examen clinique d'entrée, B1-B2 bien frappés, normocardes, sans bruit surajouté. Pas d'oedème aux membres inférieurs. Pouls radiaux et pédieux bien palpés. L'auscultation pulmonaire est propre sur les deux plages pulmonaires, avec murmure vésiculaire affaibli au niveau des deux bases. La percussion est sans particularité. L'abdomen est souple et indolore, avec des bruits hydro-aériques dans la norme. Il n'y a pas d'organomégalie, le signe de Murphy est négatif. Le reste du status est dans la norme. L'intervention se déroule le 08.08.2018, sans complication. Une sonde urinaire est posée jusqu'au 11.08.2018. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Ciproxine iv en per-opératoire, relayée per os par Ciproxine 500 mg - 1 x/jour jusqu'au 13.08.2018. Les suites post-opératoires sont simples, le patient reste apyrétique. Après l'ablation de la sonde urinaire, reprise de mictions spontanées normales. Monsieur Philipona regagne son domicile le 11.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge. Il s'agit d'un patient de 81 ans suivi par le Dr. X, urologue, pour une tumeur solide exophytique à la paroi latérale droite de la vessie mise en évidence par cystoscopie, raison pour laquelle une indication opératoire est retenue pour une résection endoscopique de la vessie en électif. L'intervention se déroule sans complication le 08.08.2018. En post-opératoire, le patient développe une insuffisance rénale aiguë sur chronique, avec une créatinine à 166 umol/l, qui se corrige sous hydratation majorée. Dans le même temps, il décompense son diabète et fait une hypoglycémie à 1.8 mmol/l, avec un trouble de la conscience associé. Cette hypoglycémie est corrigée par l'administration de 40 ml de glucose 40% ainsi que par perfusion de 500 ml/24h de glucose 10%. Le patient bénéficie d'une surveillance rapprochée de sa glycémie 24 heures en lit monitoré. A noter un épisode fébrile lors de la surveillance en lit monitoré motivant la poursuite de l'antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv jusqu'au 13.08.2018, relayée per os par Céfuroxime 500 mg - 2 x/jour jusqu'au 15.08.2018. A noter un urotube revenu négatif, et des hémocultures en cours. Du point de vue urologique, les mictions sont reprises de façon spontanée durant le séjour. Monsieur Rohrbasser regagne son domicile le 13.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X le 16.08.2018 pour suivi urologique, et se présentera à votre consultation en fin de semaine pour contrôle clinique et biologique, notamment de la glycémie, de la fonction rénale et de la CRP. A la sortie, son traitement d'insuline est adapté par Insuline Insulatard 10 U le soir et Insuline NovoMix 30 Flexpen 15 U le matin. Il s'agit d'un patient de 82 ans connu pour un adénocarcinome bronchopulmonaire gauche stade IVA diagnostiqué en octobre 2017, pour lequel il a bénéficié de 6 cures d'immunothérapie palliative par Keytruda à partir de novembre 2017. Il a été retrouvé à côté de son lit vers 23h45 le 31.07 avec une aphasie et une paralysie de l'hémicorps gauche nouvelles. Aux urgences, on retrouve initialement un patient sans plaintes particulières, avec un GCS à 15 et des constantes dans la norme. Par la suite, il développe une crise d'épilepsie tonico-clonique pour laquelle du Rivotril est administré avec une bonne évolution. Un CT-cérébral injecté a montré la présence de deux métastases nouvelles au niveau frontal droit et cérébelleux, avec un important oedème péri-lésionnel et un effet de masse. Un traitement de corticoïdes est débuté et le patient est hospitalisé en médecine pour suite de prise en charge. Initialement, la famille demande un transfert à Riaz pour que le patient puisse être plus à proximité de son domicile. Avant d'organiser ça, on prend contact avec les radio-oncologues qui posent l'indication à une radiothérapie cérébrale in toto, dont le patient bénéficie pour un total de 12 séances. Suite à ce traitement, on observe une discrète amélioration des conditions générales du patient et une régression de la symptomatologie neurologique. Pendant l'hospitalisation, on demande aussi un EEG qui montre un foyer en partie épileptiforme hémisphérique droit. On débute un traitement de Keppra suite auquel on n'observe pas de nouvelles crises. Un contrôle des taux sériques de Levetiracetam s'avère dans la cible. Au vu du contexte global, M. Chassot bénéficie d'un traitement en soins palliatifs complexes du 08.08 au 28.08.2018. Du point de vue rénal, à l'entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine pré-rénale pour laquelle on débute une hydratation parentérale. L'évolution est favorable avec une résolution le 06.08.2018. Du point de vue hématologique, on met en évidence une origine carentielle pour laquelle le patient bénéficie d'une dose de Ferinject. On constate aussi une carence en acide folique qu'on substitue. Suite à l'introduction du traitement de corticoïdes systémiques, on constate des glycémies au-dessus de la norme, chez un patient connu pour un diabète NIR depuis 2008 traité par Diamicron. Les diabétologues préconisent un traitement d'insuline, avec un bon contrôle des valeurs glycémiques. Ils proposent aussi de continuer le traitement de Dexamethasone à durée indéterminée vu le risque d'insuffisance surrénalienne. Pendant le séjour, on contacte aussi les oncologues. Le patient a développé des métastases cérébrales sous immunothérapie signant l'inefficacité de cette thérapie. Une chimiothérapie pourrait être proposée dans le futur, selon l'évolution globale du patient. Nous vous laissons le soin de l'adresser à la consultation du Prof. X pour le suivi. Vu le pronostic global, des soins palliatifs sont à privilégier. Dans ce sens, un retour à domicile est inenvisageable et une inscription dans un EMS a été réalisée. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le/la patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Il s'agit d'un patient de 82 ans, diabétique, qui se déplace à l'aide d'un rollator et qui s'appuie sur ses coudes pour se relever, ce qui a provoqué une induration cutanée en regard de l'olécrane droit, puis le développement d'une phlyctène. Monsieur Heimo présente une plaie par grattage sur cette phlyctène, avec l'apparition d'une rougeur avec chaleur du coude droit en regard de l'olécrane, puis finalement d'un écoulement. Vous le voyez à votre consultation le 09.08.2018, le placez sous antibiothérapie et l'adressez aux urgences pour la suite de la prise en charge.Le bilan radio-clinique et biologique effectué aux urgences met en évidence une plaie infectée au niveau du coude droit et un syndrome inflammatoire, raison pour laquelle le patient est hospitalisé en orthopédie. Il bénéficie le jour même d'une boursectomie, d'un lavage, d'un prélèvement bactériologique et d'une résection de l'éperon olécrânien. Une antibiothérapie de Co-Amoxicilline - 4 x 2.2 g iv/jour est instaurée du 09.08 au 13.08.2018, relayée per os par de la Co-Amoxicilline - 2 x 1 g/jour jusqu'au 22.08.2018. Le 13.08.2018, au vu de la normalisation du syndrome inflammatoire biologique et du statut local rassurant, nous renonçons à effectuer un second look et Monsieur Y regagne son domicile. Il s'agit d'un patient de 84 ans, connu pour les antécédents et commodités sus-cités, qui arrive en ambulance aux urgences de l'HFR Riaz en raison de douleurs lombaires, et d'une aggravation de sa dyspnée habituelle, survenues suite à une chute de sa hauteur la veille vers 15h. Plus précisément, Monsieur Y était tombé dans un contexte de perte d'équilibre avec réception au niveau du coccyx et du côté gauche, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Ce dernier ne présentait pas de toux, mais une dyspnée d'effort chronique en aggravation depuis la nuit passée, actuellement NYHA IV. Il n'y avait pas de douleur thoracique mais une sensation d'oppression durant la nuit, raison pour laquelle il aurait pris de l'Isoket qu'il possède comme traitement en réserve, avec bon effet sur le moment. A l'entrée, Monsieur Y se présente en état général conservé, afébrile, hémodynamiquement stable. Au niveau cardio-vasculaire, signalons des B1 et B2 bien frappés sans souffle audible, mais des râles crépitants bibasaux à l'auscultation pulmonaire. Au niveau abdominal, nous relevons des bruits normaux en tonalité et en fréquence, un abdomen souple et indolore, sans défense ni détente et pas d'hépato-splénomégalie. Au toucher rectal, l'inspection de l'anus signale des selles dans l'ampoule rectale, pas de masse palpable, une muqueuse lisse et indolore, un tonus sphinctérien normal, pas d'hémorroïde visible ou palpable, et pas de trace de sang sur le gantier. Notons des douleurs à la percussion des vertèbres thoraciques et lombaires de manière diffuse et au niveau du sacrum, ainsi qu'un hématome au niveau du sacrum et en regard de la crête iliaque postérieure. Signalons encore une douleur à la palpation des dernières côtes postérieures, à droite. Le bilan biologique est aligné et le sédiment urinaire dans la norme. Le bilan radiologique et scannographique révèle de multiples tassements vertébraux d'allure ancienne au niveau de la colonne dorso-lombaire. Au niveau pulmonaire, nous objectivons des lésions kystiques en rapport avec des lésions d'emphysème au niveau pulmonaire, sans signe de pneumothorax mis en évidence. Monsieur Y reçoit du Lasix intraveineux aux urgences en raison d'une décompensation cardiaque dans un contexte de pics hypertensifs précipités par la douleur. Le jour même, il est hospitalisé en gériatrie aiguë pour suite de prise en charge. Dans notre service, nous introduisons de la Torasemide 10 mg. Du Tobradex 4 x/jour est prescrit au vu d'une conjonctivite bactérienne bilatérale. Durant son séjour, le patient bénéficie d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 18.07.2018 au 25.07.2018. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 23/30 et un test de la montre à 5/7. Par rapport aux troubles cognitifs, nous objectivons également un BME avec fléchissement de la mémoire. Nous vous laissons le soin d'organiser un bilan neuropsychologique en ambulatoire. Monsieur Y profite d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche accompagné est de 120 mètres avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 90/126, par rapport à 83/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 23.24 secondes. Le patient bénéficie aussi d'une prise en charge ergothérapeutique pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre l'absence de dénutrition. Finalement, au vu d'une bonne évolution dans notre service, Monsieur Y rentre à domicile le 26.07.2018 avec organisation du passage des soins à domicile 1 x/jour pour les bas de contention, et une 1 x/semaine pour contrôle santé et suivi du poids et semainier. Il s'agit d'un patient de 85 ans connu pour un adénocarcinome gastrique diffus selon Lauren, uT2 - 3 uNx cM0, sans métastase loco-régionale ou à distance, diagnostiqué le 07.09.2017 et suivi par Dr. X, avec une dernière séance de chimiothérapie en avril 2018, une cardiopathie dilatée d'origine indéterminée avec insuffisance mitrale (FEVG à 45 %) suivie par le Dr. X ainsi qu'une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche diagnostiquée en septembre 2017, sous Clexane 100 UI/24h depuis, qui nous est adressé par Dr. X suite à une pyélonéphrite droite confirmée par un CT thoraco-abdominal effectué le matin du 18.07.2018. Le patient décrit une douleur en loge rénale droite depuis une semaine, avec pollakiurie et dysurie, sans nausée ni vomissement, sans état fébrile ni frissons. Aux urgences, l'examen clinique retrouve une sensibilité de la loge rénale droite à la percussion. A noter également un souffle systolique mitral à 2/6, connu. Le laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine probablement pré-rénale avec une créatinine à 111 umol/l, ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 67 mg/l et une leucocytose à 12,9 g/l. Un sédiment urinaire montre une leucocyturie, motivant la réalisation d'un urotube. Le CT thoraco-abdominal parle en faveur d'une pyélonéphrite droite non compliquée. Nous hospitalisons le patient et le plaçons sous antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv - 1 x/24h. Le traitement de Prednisone - 20 mg/24h, instauré depuis 2 jours par son oncologue, est mis en suspens. Durant le séjour, l'évolution est favorable avec diminution de la douleur en loge rénale droite. Le 19.07.2018, le laboratoire montre une diminution du syndrome inflammatoire et une amélioration de la fonction rénale. L'urotube confirme une infection à E. coli multisensible, raison pour laquelle nous switchons la Rocéphine iv par de la Ciprofloxacine 500 mg per os - 2 x/jour du 20.07 au 25.07.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Y regagne son domicile le 23.07.2018. Nous proposons un contrôle de la fonction rénale et du syndrome inflammatoire. Il s'agit d'un patient de 86 ans, connu pour une cardiopathie d'origine mixte (suivi par Dr. X) et amputation du membre inférieur droit en 2009, qui nous est adressé depuis le service de médecine HFR Fribourg pour réadaptation et évaluation gériatrique multidimensionnelle. Le patient avait été hospitalisé en raison d'une pneumonie bibasale traitée et d'une poussée d'une polyarthrite rhumatoïde, pour laquelle le patient avait stoppé le traitement par Metoject, actuellement en schéma dégressif de Prednisone, décompensation d'une insuffisance cardiaque chronique, acutisation d'insuffisance rénale chronique d'origine pré-rénale, ainsi que pour une hypokaliémie, corrigée entre-temps. Par rapport à son insuffisance rénale, son traitement par Xarelto pour une fibrillation auriculaire a été stoppé, et le Sintrom a été introduit récemment, avec adaptation de la dose selon INR.A l'entrée dans notre service, Monsieur Bosset se présente hémodynamiquement stable, afébrile, sans plainte spontanée, notamment douleur ou dyspnée. Le patient est orienté aux quatre modes, ne se présente pas ictérique, cyanotique, ou avec signe de difficulté respiratoire, sans position antalgique. La mobilisation de ses poignets est indolore et préservée. A l'auscultation, nous objectivons des B1 et B2 bien frappés, sans souffle, et identifions également des râles crépitants à la base droite, plutôt qu'en base gauche. Le patient présente des oedèmes prenant le godet au niveau péri-malléolaire du membre inférieur gauche ; sa prothèse est en place au membre inférieur droit. L'anamnèse gériatrique met en évidence un patient qui habite avec sa nièce et en est dépendant ; il bénéficie de soins à domicile 2x/semaine. Monsieur Bossel se dit doublement continent, gère sa prothèse lui-même, et marche habituellement avec un rollator. Nous demandons un bilan biologique et martial qui révèlent une bonne fonction thyroïdienne et l'absence de déficit en folates, mais un léger déficit en vitamine D, que nous substituons. Durant son séjour, la dose de Prednisone 10mg est baissée à 5mg dans le contexte de la survenue d'arthralgies aux poignets. Nous vous laissons le soin d'en diminuer la dose. Nous prescrivons aussi du Calcimagon D3 au vu du traitement cortico-thérapeutique. En raison de la correction de la fonction rénale, nous réintroduisons le Xarelto 15mg dès sa sortie. Le patient devra reprendre le suivi avec Dr. X à distance. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 22/30 et un test de la montre à 4/7, alors que son GDS revient à 3/15. Durant son séjour, Monsieur Bossel effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 130 mètres avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 86/126 par rapport à 69/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 29.7 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas d'état de dénutrition. Monsieur Bossel débute une prise en charge ergothérapeutique afin d'évaluer l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le 08.08.2018, le patient peut quitter notre service. A son retour, les soins à domicile passeront 2x/jour. Un rendez-vous en rhumatologie est organisé au 24.09.2018 à 13h30, pour la suite de la prise en charge par rapport à son arthrite rhumatoïde. Il s'agit d'un patient qui souffre d'un canal constitutionnellement étroit de L2 à L4, déjà décomprimé en 1992 en L4-L5 et L5-S1. La chute du 19.07.2018 a probablement déclenché les douleurs actuelles. Pas de lésion traumatique. Au vu de l'évolution favorable pour l'instant, nous ne posons pas d'indication chirurgicale. Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle en octobre. En cas de mauvaise évolution, une nouvelle intervention chirurgicale pourra être envisagée. Il s'agit d'un patient qui souffre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs avec une prédominance au niveau du sous-scapulaire et du sus-épineux. Les symptômes sont expliqués en raison de l'instabilité du long chef du biceps. Afin de traiter les douleurs, une ténodèse du long chef du biceps pourrait améliorer la situation. Le patient est d'accord avec cette intervention qui consistera en une arthroscopie et ténotomie du long chef du biceps le 01.10.2018. Il s'agit d'un prêtre de 71 ans, aux co-morbidités et antécédents suscités, qui chute en avant de sa hauteur en sortant d'un restaurant. Ses amis appellent les secours et le patient est amené aux urgences par ambulance. Pas de perte de connaissance, ni amnésie circonstancielle. A l'entrée, patient hémodynamiquement stable, en état général conservé. Auscultation cardio-respiratoire sans particularité. Sur le plan neurologique, Glasgow 15/15, pupilles isocores et isoréactives, champs visuels sans particularité, de même que la motilité oculaire. Pas de latéralisation, sensibilité et force conservées aux quatre membres, réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques, épreuves cérébelleuses bien exécutées. Dermabrasion superficielle frontale gauche et plaie superficielle frontale gauche, avec hématome sous-jacent de 3 x 2 cm. Percussion de la colonne cervicale, dorsale et lombaire indolore. Le bilan biologique révèle une alcoolémie à 1,65 pour mille, une créatinine à 150 umol/l, une urée 6.5 mmol/l, avec un Cockroft à 50. Le patient étant sous anti-agrégant, le bilan est complété par un CT permettant d'exclure tout saignement actif et/ou fracture. L'examen révèle toutefois un hématome sous-galéal frontal gauche. La plaie frontale supra-orbitaire gauche est suturée par 3 points d'Ethilon 4/0 et un rappel antitétanique est effectué. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une hydratation intraveineuse et d'une surveillance neurologique rapprochée. Celle-ci se déroule sans complication, le statut neurologique répété est dans la norme et la reprise de l'alimentation est bien tolérée. Devant la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 19.08.2018. Il s'agit d'une crise d'asthme légère déclenchée probablement par une virose avec bonne réponse aux bêta-mimétiques. Il s'agit d'une crise de goutte à traiter symptomatiquement par le médecin traitant. Concernant le kyste, nous ne prévoyons pas de traitement. Si, lorsque la goutte sera maîtrisée, les douleurs persistent, il nous recontactera. Il s'agit d'une dysbalance musculaire avec limitation de la mobilité scapulo-thoracique menant à une limitation globale de l'épaule. Initiation d'un traitement de physiothérapie pour recentrage de la tête humérale et renforcement de la coiffe des rotateurs ainsi que renforcement de la musculature scapulo-thoracique et patching articulaire. Je revois le patient d'ici le 02.10.18 afin de confirmer l'AMO de l'épaule G (prévue le 8.10.18). Pas d'arrêt de travail dispensé. Il s'agit d'une électrisation avec une porte d'entrée sans porte de sortie évidente. Pas de troubles du rythme cardiaque avec un examen clinique sans anomalies. Bilan de lyse musculaire normal. Il s'agit d'une entorse acromio-claviculaire de stade I. Le patient peut arrêter de porter le gilet orthopédique. Arrêt de sport et port du sac à dos pour encore 4 semaines. Il consultera chez son médecin traitant dans 3 à 4 semaines pour un contrôle clinique. Il s'agit d'une entorse avec une lésion partielle du ménisque interne. Il n'y a pas d'indication opératoire. Prescription de physiothérapie à but de mobilisation antalgique, renforcement musculaire et relâchement des chaînes postérieures. Concernant l'arrêt de travail, arrêt à 100% du 24.08.18 au 02.09.18 avec reprise à 50% du 03.09.18 au 09.09.18 et reprise à 100% le 10.09.18. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Il s'agit d'une entorse du ligament collatéral ulnaire au niveau de la MCP I, nous optons pour un traitement conservateur avec gantelet pouce du skieur (qui sera confectionné en ergothérapie), il devra le porter pour une durée totale de 6 semaines. Prochain contrôle clinique dans 5 semaines. Il s'agit d'une entorse du poignet en hyperextension qui a peut-être entraîné une lésion ligamentaire occulte, voire une instabilité du ECU. Je préconise une arthro-IRM en pronation et supination du poignet pour faire la part des choses. Je reverrai le patient à la suite de cet examen.Prochain rendez-vous le 16.08.2018. Il s'agit d'une évolution lente avec un résultat fonctionnel sous-optimal. La patiente arrive par contre à fonctionner dans sa vie quotidienne. Pour ma part, pas de mesure particulière. Poursuite de la physiothérapie à sec et dans l'eau. J'ai programmé un prochain contrôle dans 3 mois : le 21.11.2018. Il s'agit d'une fracture traumatique du sacrum. Instauration d'un traitement conservateur avec antalgie, bouée pour la position assise et Miacalcic 100U 2x/jour pour 3 semaines. Prochain contrôle dans 2 mois. Dans l'intervalle, arrêt de travail à 70% au minimum pour 2 mois puis à réévaluer. Il s'agit d'une instabilité dynamique au niveau L4-L5 provoquant une sténose foraminale surtout à droite ainsi qu'une arthrose facettaire réactive. Nous posons l'indication opératoire. Nous fixons cette intervention le 24.09.2018, cette opération consistera en une stabilisation par spondylodèse L4-L5 par système Spineart MIS. Décompression du canal et discectomie avec mise en place d'une cage Juliet. Nous expliquons les risques et les bénéfices liés à l'intervention à la patiente, cette dernière signe le consentement éclairé. Il s'agit d'une lésion Tossy III pour laquelle un traitement chirurgical ou conservateur peut être discuté. Il s'agit d'un patient sportif avec beaucoup de demandes fonctionnelles et vu son âge et la nette différence de distance coraco-claviculaire entre le côté droit et le côté gauche lésé, je retiens l'indication opératoire. J'explique au patient le déroulement intra et postopératoire d'une stabilisation AC. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue en ambulatoire le 08.08.2018. Il s'agit d'une patiente de près de 41 ans qui se tord la cheville gauche en marchant dans un trou dans la nuit du 01 au 02.08.2018. En dépit des douleurs, la patiente continue de marcher sur sa cheville toute la journée puis, compte tenu de la tuméfaction et des douleurs, elle se présente aux urgences le soir où le bilan radio-clinique permet de mettre en évidence une fracture-luxation de la cheville gauche, Weber B. Une réduction fermée sous algosédation est effectuée et une botte plâtrée fendue est confectionnée. L'indication opératoire est retenue mais, en raison de la tuméfaction importante des tissus mous, Mme. Gremaud est hospitalisée dans le service d'orthopédie et astreinte au lit strict. L'intervention a lieu le 06.08.2018 puis le membre inférieur gauche est immobilisé dans une botte de décharge. Les suites opératoires sont simples, avec retour à la marche en décharge dès le premier jour post-opératoire sous la protection de cannes anglaises et supervision des physiothérapeutes. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre, de même que la cicatrice qui est calme et propre. Mme. Gremaud bénéficie d'une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour, à poursuivre durant 6 semaines post-opératoires. Devant la bonne évolution, la patiente peut retourner à domicile le 10.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 13 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences accompagnée de son papa suite à un traumatisme de l'avant-pied droit. En effet, l'après-midi du 22.08.2018, en pédalant sur son vélo, le pied glisse et se prend dans les rayons de la roue, provoquant une plaie, des douleurs et une déformation du 4ème orteil du pied droit. Aux urgences, le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. À noter une vaccination antitétanique à jour. L'intervention se déroule le soir même et les suites opératoires sont simples, avec une bonne gestion des douleurs par l'antalgie prescrite. Le retour à la marche se fait dès le premier jour post-opératoire, sous la protection d'une chaussure Burato et de cannes anglaises. Les plaies opératoires sont propres et calmes, permettant à la patiente de regagner son domicile le 23.08.2018. L'antibiothérapie par Cefuroxime 2 x 250 mg/jour est à poursuivre jusqu'au 27.08.2018 inclus. Il s'agit d'une patiente de 21 ans, 2G1P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Du fait de l'âge gestationnel, on propose une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, qui la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 10.08.2018 et se déroule sans complications. En raison d'un chlamydia positif, la patiente reçoit 1g de Azithromycine le 09.08.2018 et le même traitement est prescrit au partenaire. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple et les pertes vaginales sont physiologiques. Comme contraception future, elle aura une pilule progestative en raison de l'allaitement actif. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 22 ans, 4G0P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Du fait de l'âge gestationnel, on propose une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 10.08.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, on pose un stérilet Mirena en même temps opératoire. Un US confirme la vacuité utérine ainsi que le DIU bien placé. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Pertes vaginales physiologiques avant son départ. Douleurs soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 23 ans, 1G0P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Du fait de l'âge gestationnel, nous proposons une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 14.08.2018 et se déroule sans complications. Les suites sont simples et favorables. Les pertes vaginales sont physiologiques et les douleurs soulagées par antalgie simple. Comme contraception future, la patiente souhaite un Implanon. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 25 ans, primigeste en BSH, qui nous a été adressée par son gynécologue traitant pour un curetage évacuateur en raison d'une grossesse non évolutive à 10 5/7 semaines d'aménorrhée selon date des dernières règles, mais arrêtée à 7 semaines d'aménorrhée. Grossesse sous pilule oestroprogestative et déjà visualisée. Mme. a bénéficié d'un traitement antibiotique pour une durée de 3 semaines qu'elle a terminé le 16 août pour une gastro-entérite avec symptomatologie actuellement résolue. À savoir qu'un curetage évacuateur était prévu pour le 31.08.2018, mais la patiente a été admise en urgence dans notre service l'après-midi du 29.08.2018 pour des métrorragies associées à une douleur abdominale basse en péjoration depuis 4 jours malgré une antalgie simple et des pertes malodorantes. À l'examen clinique, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. L'abdomen est souple mais diffusément douloureux sans défense ni détente. À l'examen gynécologique, au spéculum, nous mettons en évidence un col postérieur, douloureux à mobilisation avec des pertes sanguines malodorantes en partie épaissies. L'examen direct met en évidence une vaginose bactérienne avec clue cells et KOH positif. L'US confirme la grossesse non évolutive à 7SA. On hospitalise la patiente pour antibiothérapie avant le geste chirurgical et surveillance. L'intervention est effectuée le 30.08.2018 et se déroule sans complication. Le produit de curetage est envoyé en anatomo-pathologie.Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple, l'abdomen est souple et les contrôles gynécologiques sont en ordre. La contraception future sera rediscutée avec son gynécologue traitant lors du contrôle échographique dans 6 semaines. Au vu de la bonne évolution, la patiente peut regagner son domicile le 30.08.2018 en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 26 ans, 7G2P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Due à l'âge gestationnel, on propose une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 10.08.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, on pose un stérilet Mona Lisa en même temps opératoire. Un US en fin de l'intervention confirme la vacuité utérine ainsi qu'un stérilet bien placé au fond de la cavité. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Pertes vaginales physiologiques. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 28 ans, primigeste, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Due à l'âge gestationnel, on propose une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 07.08.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, la patiente aura une pilule oestroprogestative dès J21. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général et sera revue à notre consultation dans 4 à 6 semaines pour une échographie de contrôle. Il s'agit d'une patiente de 29 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences en raison d'un état fébrile associé à un gonflement, une rougeur et une douleur du genou gauche. A noter que Mme. Y rentre de Bali où elle a séjourné du 13.07 au 04.08.2018. Elle décrit une chute le 26.07.2018, avec réception sur les deux genoux occasionnant une dermabrasion au niveau du genou gauche. Le bilan radio-clinique et biologique effectué aux urgences ne permet pas d'exclure une bursite septique du genou gauche, raison pour laquelle la patiente est hospitalisée en orthopédie pour suivi clinique et éventuelle prise en charge chirurgicale. Le 13.08.2018, au vu d'un statut local rassurant et de la disparition du syndrome inflammatoire biologique, le diagnostic de bursite septique est exclu et la patiente regagne son domicile. Il s'agit d'une patiente de 31 ans, 3G1P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Due à l'âge gestationnel, nous proposons une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 29.08.2018 et se déroule sans complications. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Contrôles gynécologiques en ordre. Comme contraception future, la patiente souhaite en rediscuter avec son gynécologue traitant lors du prochain contrôle. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 32 ans, 4G3P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Due à l'âge gestationnel, nous proposons une interruption de grossesse par voie chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 29.08.2018 et se déroule sans complications. Comme contraception future, dans un premier temps, la patiente utilisera une pilule oestroprogestative, mais par la suite, la patiente souhaite poser un DIU. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 33 ans, primigeste à 39 2/7 semaines d'aménorrhée, qui consulte pour des douleurs sus-pubiennes de type de tiraillement ainsi qu'en loge rénale droite depuis 4 jours, constantes. Elle ne décrit pas de symptômes urinaires. L'anamnèse gynécologique et obstétricale ainsi que l'ultrason et le CTG sont dans la norme. Un sédiment urinaire met en évidence une leucocyturie ainsi que des nitrites positifs. A l'examen clinique, la loge rénale droite est sensible à la percussion. Le laboratoire montre des leucocytes à 8,8 et une CRP à 6. Retenant le diagnostic de pyélonéphrite droite, nous hospitalisons la patiente pour une antibiothérapie par Rocéphine. L'échographie des voies urinaires montre une dilatation pyélocalicielle droite sans lithiase ou abcès visible (examen limité). L'échographie obstétricale du 23.08.2018 est dans les normes, avec un PFE à 2829g (p 5-10), des dopplers ombilicaux et cérébraux dans la norme et une quantité normale de liquide amniotique. Le bilan biologique reste dans les normes. Vu l'amélioration clinique, la patiente rentre à domicile le 23.08.2018, en bon état général, avec un relais antibiotique per os. Il s'agit d'une patiente de 42 ans, 3G2P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Un US montre une grossesse à 12 2/7 semaines d'aménorrhée selon LCC et après les explications du limite légal pour une interruption volontaire de grossesse, la patiente maintient son désir et un avis psychiatrique confirme un état de détresse maternelle. Après cet avis, on organise une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 03.08.2018 et se déroule sans complications. En fin d'intervention, un US confirme la vacuité utérine. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Pertes vaginales physiologiques. Comme contraception future, la patiente, malgré toutes nos explications, refuse une contraception et est avertie du risque d'une nouvelle grossesse. La patiente aura un suivi chez le Centre de soins en santé mentale à Bulle. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 44 ans, connue pour une sarcoïdose stade I/II suivie en ambulatoire par Dr. X, qui consulte le 07.08.2018 au CHUV en raison d'un malaise dans l'après-midi, sans chute ni trauma mais avec une perte de connaissance d'environ quelques secondes sans témoins, associée à une douleur péri-ombilicale et à des sudations. A l'anamnèse, on retrouve aussi une notion de perte de poids de 15 kg en 2 semaines, une asthénie importante, des tremblements, une transpiration, des palpitations et une perte de cheveux. Une hyperthyroïdie est mise en évidence au CHUV. Un bilan échographique montre une thyroïde agrandie, d'aspect hétérogène et hypervascularisée. Des avis endocrinologiques et pneumologiques sont demandés, suite auxquels on retient comme suspicion diagnostique une maladie de Basedow ou une progression de la sarcoïdose. Un traitement antithyroïdien est instauré et par la suite, la patiente est transférée au HFR pour des raisons assécurologiques. A l'étage, la patiente est en bon état général, se plaignant de transpiration et de douleur abdominale. Le bilan biologique au CHUV montrait une discrète hépatopathie cytolytique et cholestatique, raison pour laquelle on demande un US abdominal qui s'avère normal. Comme proposé par les pneumologues du CHUV, on demande un CT-thoracique coupes fines qui ne montre pas de progression de la sarcoïdose. Pour exclure une atteinte rénale, on mesure la calciurie de 24h qui s'avère légèrement élevée, sans qu'une prise en charge supplémentaire ne soit nécessaire, étant donné que la calcémie est normale. Du point de vue endocrinologique, la recherche d'anticorps anti-TRAK est positive, on confirme donc le diagnostic de maladie de Basedow. On interpelle nos collègues endocrinologues qui proposent de continuer la thérapie anti-thyroïdienne et de ne pas effectuer d'autres examens complémentaires. Un traitement d'Inderal est introduit le 10.08.2018 en raison d'une tachycardie sinusale.Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente quitte notre service le 11.08.2018. Un contrôle clinico-biologique (surtout pour vérifier les valeurs des hormones thyroïdiennes périphériques et les paramètres hépatiques) est agendé pour le 20.08.2018. La patiente va aussi bénéficier d'un suivi endocrinologique à l'HFR avec un premier rendez-vous le 10.09.2018. Il s'agit d'une patiente de 49 ans, connue pour un cancer de la tête du pancréas localement avancé cT4 cN1 M0 diagnostiqué en 12/2017. La patiente bénéficie d'une chimiothérapie néo-adjuvante de FOLFIRINOX depuis janvier 2018. Pour rappel, dans son contexte oncologique, la patiente est connue pour des cholangites à répétition avec un dernier épisode le 27.07.2018, traité par antibiothérapie de Rocephine et Flagyl initialement et Ciprofloxacine et Flagyl par la suite. La patiente a quitté notre établissement le 30.07.2018. Elle a présenté le 31.07.2018 vers 18h30 des nausées avec environ 10 épisodes de vomissements et un état fébrile jusqu'à 38°C avec frissons. Au service des urgences, on interprète cette symptomatologie dans le contexte de sa cholangite. La thérapie antibiotique est adaptée en faveur de Rocephine et Flagyl et suite à un avis chirurgical la possibilité d'une occlusion du stent est exclue, on ne retient pas non plus l'indication à une nouvelle imagerie. La patiente est donc hospitalisée en médecine pour suite de prise en charge et observation. Pendant l'hospitalisation, on observe une bonne évolution des nausées. Une ERCP étant déjà prévue le 06.08.2018, lors de cette intervention un stent en plastique est mis en place, le prochain contrôle ERCP aura lieu le 18.09.2018 avec essai de mise en place d'un stent métallique. Suite à cette intervention, on observe une bonne évolution clinique, raison pour laquelle la patiente quitte notre établissement le 07.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 49 ans, en bonne santé habituelle, qui a chuté de sa hauteur, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance, le 04.08.2018, alors qu'elle se promenait en Valais durant ses vacances, avec mécanisme d'inversion forcée de la cheville droite. Elle a consulté l'hôpital de Sion, où le bilan radiographique a mis en évidence une fracture Weber B de la malléole externe de la cheville droite, raison pour laquelle elle avait été immobilisée dans une botte de décharge, avec anticoagulation prophylactique et conseils de consulter un orthopédiste lors de son retour à domicile. Lors du contrôle radio-clinique à une semaine, une subluxation tibio-astragalienne externe est mise en évidence, raison pour laquelle une prise en charge chirurgicale est proposée. Les bénéfices et les risques d'une telle intervention ainsi que les suites post-opératoires sont expliqués à la patiente qui accepte l'opération. L'intervention se déroule le 11.08.2018, sans complication et l'anesthésie est bien supportée par la patiente. Les suites post-opératoires sont simples, la patiente reste apyrétique. Les douleurs post-opératoires sont bien gérées par l'antalgie standard. Une anticoagulation prophylactique par Clexane 0,4 ml sc/jour est instaurée, pour 6 semaines. La réfection du pansement à J2 montre une plaie calme, sans signe d'infection. Durant le séjour, la marche en charge partielle de 5 kg, avec déroulement du pas, est reprise sous la supervision des physiothérapeutes, à poursuivre durant 6 semaines post-opératoires. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Savary regagne son domicile le 14.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 55 ans, d'origine belge actuellement en vacances en Suisse, connue pour un antécédent de méningiome cérébral traité par chirurgie il y a 3 ans. La patiente consulte les urgences le 27.08.2018 en raison de douleurs abdominales ayant débuté progressivement deux jours auparavant, initialement diffuses au niveau du ventre et du dos, puis localisées en sus-pubien, de type crampiforme, évoluant par vagues. Elles sont associées à une perte d'appétit et à un épisode de vomissements, ainsi qu'à un épisode de selles molles le matin même. Mme. Serck décrit également des épisodes de frissons, sans prise de température effectuée. Le reste de l'anamnèse, notamment urinaire, est sans particularité. À noter un épisode similaire lorsqu'elle était en vacances il y a 3 ans, suite auquel une antibiothérapie avait été mise en place. À l'examen clinique, les bruits abdominaux sont augmentés en fréquence, mais normaux en intensité. L'abdomen est souple, douloureux à la palpation sus-pubienne et au point de McBurney, avec défense et légère détente. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 114 mg/l et leucocytose à 12 G/l. Un CT abdominal s'avère compatible avec une diverticulite non compliquée. La patiente est hospitalisée dans le service de chirurgie où elle bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Clindamycine 3 x 600 mg/jour et Metronidazole 3 x 500 mg/jour. La patiente reste à jeun durant 24 heures, puis un régime pauvre en fibres est repris, pour lequel elle reçoit un enseignement diététique. Devant la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Serck retourne à domicile avec une antibiothérapie orale par Flagyl 3 x 500 mg/jour et Ciproxine 2 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 06.09.2018 inclus. Il s'agit d'une patiente de 56 ans, connue pour obésité morbide et pour une abdominoplastie en 2017 avec un anneau gastrique en 2008 à Lyon, anneau qui a été desserré en octobre 2017 en raison d'une dilatation de l'oesophage. La patiente consulte aux urgences de l'HFR Riaz le 26.08.2018 en raison de douleurs abdominales de type colique dans la région ombilicale, irradiant vers le dos, apparues progressivement depuis le 23.08.2018, accompagnées d'une inappétence, de nausées et de vomissements (5 épisodes depuis le 24.08.2018), sans fièvre ni frissons. Pas de symptômes urinaires, ni diarrhées. Vous aviez vu la patiente à votre consultation le 23.08.2018 et lui avez prescrit un traitement laxatif et de Flatulex pour ballonnements, amenant initialement un soulagement. À noter la reprise de Fluoxetine 20 mg depuis le 23.08.2018 après 3 mois d'arrêt. Au status d'entrée, B1-B2 réguliers, sans souffle ausculté. Pas d'oedème des membres inférieurs. Auscultation pulmonaire sans particularité, murmure vésiculaire symétrique. Abdomen volumineux, souple, douloureux dans le quadrant supérieur. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 31 mg/l et leucocytose à 16,6 G/l, thrombocytes à 312. Au sédiment urinaire, présence de leucocytes + (21-40 dans le champ), flore bactérienne, protéines +, corps cétoniques et urobilinogène +. Un CT abdominal montre la présence d'un épaississement de l'angle splénique avec subiléus. L'origine de la sténose n'étant pas claire (inflammatoire, voire tumorale), la patiente est hospitalisée dans le service de chirurgie où elle bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv/jour et Metronidazole 3 x 500 mg/jour, ainsi que d'une antalgie par Dafalgan et Novalgine iv en réserve et d'un régime sans résidu strict.Initialement, il n'y a plus de douleurs mais un ballonnement abdominal persistant. La radiographie de l'abdomen montre un iléus grêle qui motive la pose d'une sonde nasogastrique. Dans la nuit du 28 au 29.08.2018, la patiente se plaint de nouvelles douleurs et, devant le diagnostic d'une probable sténose tumorale, elle est transférée à l'HFR Fribourg en vue d'une intervention le 29.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 56 ans en bonne santé habituelle, connue pour un épisode de diverticulite il y a trois mois, traitée par antibiothérapie, que vous nous adressez le 17.08.2018 en raison de douleurs du bas-ventre depuis la veille, en coup de couteau, irradiant vers l'anus. Celles-ci s'accompagnent de six épisodes de vomissements, sans diarrhée ou constipation. • Aux urgences, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Abdomen souple, douloureux à la palpation du flanc gauche et en fosse iliaque gauche, ainsi qu'en sus-pubien. Pas de défense, ni de détente. Bruits abdominaux diminués en fréquence et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. • Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 129 mg/l et une leucocytose à 11,2 G/l. Le CT révèle une inflammation du côlon sigmoïde compatible avec une diverticulite aiguë sur un volumineux diverticule du côlon sigmoïde. Mme. Roth est hospitalisée dans le service de chirurgie où elle bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Metronidazole 3 x 500 mg/jour, qui sera relayée per-os par Flagyl 3 x 500 mg/jour et Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 31.08.2018 inclus. L'évolution clinique est favorable, l'abdomen est souple, quasi indolore et, sur le plan biologique, la CRP diminue à 25 mg/jour. Le 21.08.2018, Mme. Roth quitte notre service pour retourner à domicile. Il s'agit d'une patiente de 56 ans qui est connue pour une fibrillation auriculaire inaugurale diagnostiquée le 07.09.2016 et traitée par cardioversion électrique le 27.10.2016. À noter qu'elle était paucisymptomatique de cette arythmie et que deux R-test consécutifs n'avaient pas démontré de récidive. Le 02.06.2018, lors d'une montée d'escalier, elle a ressenti des palpitations et l'ECG fait aux urgences le lendemain a objectivé une récidive de fibrillation auriculaire. Depuis lors, les palpitations persistent de façon brève et occasionnelle chez une patiente restant capable de pratiquer ses activités quotidiennes sans limitation nouvelle. À noter l'absence de lipothymie ou de syncope. L'échocardiographie du 03.07.2018 s'est révélée dans les limites de la norme hormis une dilatation modérée (si indexée à la surface corporelle) de l'oreillette gauche. Nous avons discuté le 03.07.2018 des différentes options de prise en charge de cette récidive (traitement conservateur, cardioversion électrique ou médicamenteuse ou prise en charge invasive). À la suite de cette discussion, la patiente a souhaité une nouvelle cardioversion électrique qui me paraît raisonnable puisqu'un SAOS sévère a été récemment diagnostiqué dont le traitement pourra potentiellement réduire la charge d'arythmie. Je lui ai expliqué le déroulement de l'intervention, son bénéfice escompté, ses risques de complications ainsi que de récidive d'arythmie par la suite. Le consentement éclairé lui a été remis. À noter que dans l'intervalle un syndrome sévère des apnées du sommeil a été diagnostiqué avec appareillage depuis fin juillet. À l'admission, la patiente est asymptomatique et l'examen clinique est dans les normes, hormis un rythme cardiaque irrégulier, sans signes d'insuffisance cardiaque. L'ECG de repos confirme la persistance de la fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire tachycarde vers 110 bpm. La patiente n'a pas de question supplémentaire concernant l'intervention et le consentement éclairé a été signé. À noter que l'anticoagulation orale a été poursuivie anamnestiquement sans interruption depuis au moins trois semaines. La cardioversion électrique est réalisée sous anesthésie générale au 3ème choc biphasique synchronisé à 200J avec un retour régulier vers 70 bpm. Le réveil et la surveillance post-cardioversion se déroulent sans complications et l'ECG confirme un rythme sinusal avec une altération connue diffuse de la repolarisation. À noter une récidive de fibrillation auriculaire durant quelques minutes se cardioversant spontanément. L'évolution favorable permet le retour de la patiente à domicile et je lui ai proposé de poursuivre sa thérapie actuelle jusqu'au prochain contrôle prévu à ma consultation le 04.09.2018 à 10h00. Il s'agit d'une patiente de 60 ans en bonne santé habituelle qui consulte aux urgences le 20.07.2018 en raison d'une tuméfaction douloureuse en regard de l'interphalangienne distale de l'index droit présente depuis environ une semaine avec, à l'anamnèse, une probable notion d'effraction cutanée à ce niveau-là, la patiente travaillant en cuisine et lavant régulièrement de la vaisselle. Le statut parle alors en faveur d'un abcès qui est incisé dans le box des urgences mais ne permet pas d'évacuation de pus. Il n'y a pas de signe clinique en faveur d'un phlegmon. • Le 23.07.2018, la patiente revient aux urgences en raison de la persistance des douleurs et de la tuméfaction de l'index droit. Au statut, nous retrouvons une surinfection de la plaie, avec infiltration du doigt et, au laboratoire, présence d'un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 53 mg/l et une leucocytose à 18 G/l. Nous retenons l'indication opératoire et la patiente est hospitalisée dans le service d'orthopédie. • Un premier débridement de la plaie, avec lavage abondant et prélèvements bactériologiques est réalisé le 23.07.2018. Le 25.07.2018, un second look est effectué, au cours duquel l'exploration met en évidence un trajet au contact de l'articulation interphalangienne distale. Devant la péjoration locale de la cicatrice opératoire de l'index droit, un troisième look est réalisé le 29.07.2018. Sur le plan infectieux, une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour est initiée le 23.07.2018 et sera poursuivie pour une durée totale de 6 semaines après le troisième look, avec un relais per-os le 07.08.2018. Les prélèvements per-opératoires mettent en évidence la présence de staphylocoques dorés sensibles à l'Augmentin. À la suite du troisième look, les cicatrices sont calmes lors de la réfection des pansements et il n'y a pas de signes inflammatoires locaux. Devant la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Tercier est autorisée à rentrer à domicile le 06.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 62 ans, connue pour un adénocarcinome pulmonaire bifocal du lobe supérieur droit diagnostiqué le 22.09.2016, actuellement métastatique au niveau de l'intestin grêle, qui nous est adressée par le Dr. X suite à un bilan biologique réalisé dans le service oncologique en raison de douleurs abdominales avec une hémoglobine à 77 g/l. Mme. Racine ne présente actuellement pas d'autre plainte. Elle a été vue ce jour en oncologie dans le but de pouvoir débuter sa chimiothérapie qui a été repoussée (Hb visée à 102 g/l). À l'admission, les paramètres sont dans la norme. Au statut, l'abdomen est souple et douloureux à la palpation, avec une masse palpable au niveau du flanc gauche, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en intensité. Le reste du statut est sans particularité hormis une légère réduction du murmure vésiculaire diffus dans le poumon droit, sans râle surajouté. Le bilan biologique montre une hémoglobine à 76 g/l. La patiente reçoit la transfusion de 2 culots érythrocytaires aux urgences le 19.07, avec une hémoglobine qui remonte à 87 g/l. Un bilan de l'anémie est effectué avec la mise en évidence d'une anémie normochrome normocytaire hypoproliférative inflammatoire, sans déficit carentiel vitaminique ni martial.Le 20.07.2017, la patiente reçoit un troisième culot érythrocytaire. L'hémo-féca-test réalisé revient positif, confirmant l'origine digestive en lien avec la masse métastatique au niveau de l'intestin grêle qui a été biopsiée le 06.07.2018 avec mise en évidence de tissu compatible avec un carcinome non à petites cellules dissocié et discrètement nécrosé, compatible avec ceux décrits au niveau de la métastase paravertébrale et dans l'adénocarcinome pulmonaire primaire. Après discussion avec les oncologues, la patiente sera reconvoquée au début de la semaine prochaine afin de reprendre sa chimiothérapie. Mme. Racine regagne son domicile le 23.07.2018. Il s'agit d'une patiente de 64 ans, en bonne santé habituelle, qui le soir du 10.08.2018, en rentrant d'un voyage en Islande, chute à la sortie d'un tapis roulant à l'aéroport de Francfort, se provoquant la fracture susmentionnée. Arrivée en Suisse, elle consulte les urgences. La patiente n'étant pas à jeun et la douleur étant supportable, nous décidons de poser une attelle plâtrée postérieure et elle retourne à domicile, avec reconvocation pour le 11.08.2018 en vue de l'intervention. La réduction sanglante et l'ostéosynthèse se déroulent le 11.08.2018. Par la suite, la patiente reste hospitalisée jusqu'au lendemain pour surveillance neurologique et vasculaire du membre supérieur droit. Les suites opératoires étant simples, sans particularité du point de vue neuro-vasculaire, et la patiente restant apyrétique, elle regagne son domicile le 12.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 64 ans qui présente, depuis plusieurs mois, des douleurs chroniques du genou droit lors de la marche. Le bilan radiologique retrouve une gonarthrose tricompartimentale, raison pour laquelle Mme. Beroud est adressée à la consultation du Dr. X qui retient l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 27.07.2018 et les suites post-opératoires sont simples. Le contrôle radiologique est en ordre, les douleurs sont gérées initialement par un cathéter fémoral jusqu'au 30.07.2018, puis par l'antalgie standard habituelle. Une physiothérapie de rééducation à la marche, en charge selon douleurs et sous protection de deux cannes anglaises, est entreprise, ainsi que de séances de Kinétec. Le contrôle biologique à 24 heures met en évidence une anémie à 104 g/l chez une patiente asymptomatique (128 g/l en pré-opératoire). La réfection régulière du pansement montre une cicatrice calme et propre. Mme. Beroud bénéficie d'une prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg/jour qui sera poursuivie durant 6 semaines post-opératoires. Devant la bonne évolution, Mme. Beroud regagne son domicile le 01.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 71 ans qui consulte suite à une chute la nuit passée, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance, suivie de nausées et de vomissements (2 épisodes). Elle a pu se relever uniquement avec l'aide de son mari. La patiente décrit une faiblesse généralisée accentuée progressivement depuis une semaine - 10 jours dans le cadre d'un état grippal manifesté par des myalgies diffuses, une odynophagie actuellement résolue et l'apparition de lésions orales douloureuses qu'elle n'a plus actuellement. Ses petits-enfants, avec lesquels elle est en contact, ont été diagnostiqués durant la même période avec la maladie pieds-mains-bouche (Coxsackie virus). Absence de douleur abdominale ou de trouble du transit gastro-intestinal. Discrète toux sèche récente, qu'elle n'a plus actuellement, pas de dyspnée. Pas de céphalée actuellement mais elle a eu des maux de tête ces derniers jours, pas de photophobie, pas de phonophobie. Absence de symptômes urinaires. Elle est autrement connue pour une maladie de Horton avec corticothérapie prolongée (5 ans) et diabète cortico-induit. A l'examen clinique d'entrée, la patiente est fébrile à 38.4 °C, normocarde, normotendue, avec une fréquence respiratoire à 22 bpm et une saturation à 95% à l'air ambiant. L'abdomen est globuleux, avec une sensibilité à la palpation épigastrique et de l'hypocondre droit, sans défense ni détente. Palpation bi-manuelle des reins sans particularité, bord du foie au niveau du rebord costal, Murphy négatif, Mc Burney négatif. Au niveau cardiaque, la patiente présente un souffle proto-systolique 3/6 aux 4 foyers, maximal en aortique. L'auscultation pulmonaire révèle un murmure symétrique, sans bruit surajouté. Le fond de gorge est calme, non érythémateux. La percussion des sinus frontaux et maxillaires est douloureuse. Le laboratoire montre une hypokaliémie à 2,9 mmol/l, que nous substituons par 20 mmol de potassium iv/1h, un syndrome inflammatoire (CRP 52 mg/l, leucocytes 12,9 G/l) et une gamma GT à 109 U/l. La glycémie est à 10,6 mmol/l. Des hémocultures sont prélevées, qui reviendront négatives. En raison d'une désaturation jusqu'à 88% aux urgences, nous mettons la patiente sous oxygène. La radiographie du thorax se révèle dans la norme, la gazométrie montre une légère alcalose métabolique et une hypoxémie à 8,4 kPa. Nous hospitalisons donc la patiente pour observation dans le contexte de baisse de l'état général avec un état fébrile sans foyer, possiblement expliqué par une virose à Coxsackie et par une pneumonie de broncho-aspiration dans le cadre de vomissements la nuit passée. A l'étage, la symptomatologie fébrile se calme sous traitement symptomatique, et le syndrome inflammatoire diminue spontanément. La patiente se dit gênée par une hypoacousie avec sensation de liquide circulant à l'intérieur. Nous retrouvons à l'otoscope un bouchon de cérumen au niveau du canal auditif droit, mais un rinçage à l'eau tiède est peu efficace. Nous instaurons donc un traitement de cérumenol 4 gouttes - 3 x/jour pendant 3 jours. Il est possible qu'il y ait une otite séro-muqueuse para-infectieuse sous-jacente. Une hypokaliémie est substituée, d'abord iv puis per os. La patiente développe une chéilite angulaire probablement para-infectieuse. Un bilan martial normal permet d'exclure une cause carentielle. Mme. Grangier regagne son domicile le 20.07.2017, en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 72 ans connue pour des lombosciatalgies non déficitaires postopératoires (hernie discale L4-L5 opérée en octobre 2016 par le Dr. X) qui fait une chute de sa hauteur avec réception sur les fesses. Depuis, elle présente des douleurs lombaires basses et des douleurs fessières à prédominance droite sans troubles neurologiques à l'examen clinique. Radiographie de la colonne lombaire : décrite ci-dessous. Radiographie du bassin et hanche axiale : décrites ci-dessous. Nous préconisons un traitement conservateur avec antalgie. Un retour à domicile est assuré avec contrôle chez le médecin traitant si nécessaire. D'autre part, la patiente présente une plaie superficielle de 1.5 cm sur la face postérieure de la cheville gauche, à 1 cm de l'insertion du tendon d'Achille gauche, le vaccin tétanos à jour il y a 3 ans. Rinçage, suture de la plaie sous anesthésie locale par fil d'Ethilon 3.0, 2 points. Ablation des fils chez le médecin traitant à 15 jours. Suite des soins et réfection du pansement chez le médecin traitant. Il s'agit d'une patiente de 72 ans, connue pour un syndrome métabolique et une insuffisance rénale chronique stade 3, qui consulte les urgences le 07.07.2018 pour un état fébrile avec frissons depuis la veille, des nausées et des vomissements ainsi qu'une douleur lombaire droite. Elle décrit une asthénie, des myalgies et une anorexie. Mme. Chassot n'objective pas de dysurie ni de pollakiurie ou d'hématurie. Elle dit avoir eu 5 épisodes de selles molles le jour même.A l'examen clinique d'entrée, patiente normotendue, normocarde, avec une saturation à 96 % à l'air ambiant, fébrile à 38.8°C. Le status cardio-vasculaire montre un souffle systolique 3/6 maximal au foyer aortique et des oedèmes tibio-tarsiaux bilatéraux, symétriques, prenant le godet et douloureux à la palpation. A l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique sur l'ensemble des plages pulmonaires. Le status abdominal met en évidence des bruits abdominaux de tonalité normale, diminués en fréquence, un abdomen diffusément douloureux à la palpation, sans défense ni détente et une loge rénale droite douloureuse à la percussion. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 10.7 G/l et une CRP à 121 mg/l, ainsi qu'une créatinémie à 215 umol/l. Le sédiment urinaire met en évidence la présence de leucocytes et de nitrites. Un urotube est effectué, qui reviendra positif pour un E. coli (ESBL) multi-résistant. Les hémocultures prélevées aux urgences reviennent également positives pour un E. coli (ESBL) multi-résistant. La gazométrie artérielle montre un pH à 7.42, une pO2 à 10.1 kPa, une pCO2 à 3.9 kPa et des lactates à 0.9 mmol/l. L'ECG et la radiographie thoracique sont dans la norme. Le diagnostic de pyélonéphrite droite est retenu aux urgences. Un traitement par Rocéphine est initié le 08.07 et poursuivi jusqu'au 10.07.2018, date à laquelle nous changeons l'antibiothérapie en raison de la positivité des hémocultures pour E. coli ESBL multi-résistant (résistance à l'Amikacine également). Au vu de l'insuffisance rénale évaluée AKIN 1, la patiente bénéficie d'une hydratation parentérale. Nous mettons également en suspens ses traitements de Losartan et d'Esidrex. Après avis infectiologique, la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Ertapenem 750 mg iv - 1 x/jour du 10.07 au 20.07.2018. Le dosage est adapté à la fonction rénale. Au vu d'une résistance à l'Amikacine objectivée à l'antibiogramme, la patiente est placée en isolement de contact. En raison d'une extrême difficulté à effectuer des prélèvements sanguins chez la patiente et du lâchage des accès veineux périphériques, Mme. Y bénéficie d'une pose de voie veineuse centrale jugulaire à droite le 11.07.2017. Au vu d'une augmentation bilatérale des lymphoedèmes aux membres inférieurs, un essai de traitement par bandes de contention est initié le 17.07, avec un moindre bénéfice. Au vu d'une prise de poids progressive avec majoration importante du lymphoedème chronique (poids sec visé aux alentours de 75 kg) nous réintroduisons l'Esidrex le 18.07 et introduisons un traitement de Torasemide per os 10 mg - 1 x/jour, après charge de Lasix 20 mg - 3 x/jour iv le 19.07.2018. Nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer le suivi clinique au décours de l'épisode infectieux et d'adapter le traitement diurétique de la patiente. Au laboratoire, mise en évidence d'autre part d'une anémie macrocytaire normochrome avec une hémoglobine à 98 g/l le 09.07.2018. Nous effectuons un bilan d'anémie qui montre un déficit en acide folique (3.0 ng/ml) sans autre anomalie. Nous initions alors une substitution par acide folique 5 mg - 1 x/jour pour un mois. L'hémoglobine augmente progressivement par la suite. Au vu d'une bonne évolution clinique, Mme. Y regagne son domicile le 20.07.2018, en bon état général. Il s'agit d'une patiente de 73 ans, connue pour status après appendicectomie avec abcès péri-appendiculaire le 27.07.2018, qui consulte le Dr. X le 07.08.2018 en raison de l'apparition de douleurs abdominales progressives au niveau pelvien et en fosse iliaque droite. Le bilan biologique réalisé montre une augmentation des globules blancs à 18.5 G/l ainsi qu'une augmentation de la CRP à 45 mg/l. Le bilan est complété par un CT abdominal qui met en évidence un abcès d'environ 4 cm de diamètre en sous-caecal. L'indication opératoire est retenue pour une laparotomie exploratrice. A l'examen clinique d'entrée, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. L'abdomen est souple, avec légère détente en fosse iliaque droite, sans défense. En post-opératoire immédiat, la patiente est hospitalisée à l'ELM pour surveillance de 24 heures qui se déroule sans complication. Elle bénéficie d'un drainage par le Jackson Pratt du 07.08 au 13.08.2018, ainsi que d'une antibiothérapie iv sous la forme de Rocéphine 2 g et Métronidazole 500 mg du 07.08 au 13.08.2018, relayée per os à la sortie par de la Co-Amoxicilline - 2 x 1 g/jour, à poursuivre jusqu'au 16.08.2018 inclus. Sous hydratation, antalgie, et antibiothérapie, le bilan biologique s'améliore, l'évolution clinique est favorable, les douleurs sont bien gérées par l'antalgie standard. Un régime léger est débuté avant une réalimentation normale qui est difficilement tolérée. La patiente présente des nausées ainsi que des diarrhées, traitées par antiémétique et Perentérol. Mme. Y étant apyrétique et ne présentant plus de douleur abdominale, elle regagne son domicile le 14.08.2018. Elle sera revue à la consultation du Dr. X le 17.08.2018 pour contrôle clinique et biologique. Il s'agit d'une patiente de 73 ans, suivie par le Dr. X pour un calcul vésiculaire avec migration dans le cholédoque il y a 10 jours, avec une ERCP agendée pour le 08.08.2018 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, suivie d'une cholécystectomie le 09.08.2018 à l'HFR Riaz, qui se présente aux urgences en raison d'une nouvelle crise de douleurs ressemblant aux épisodes précédents, en barre, localisées dans l'hémi-abdomen supérieur, apparues progressivement le soir du 06.08.2018, constantes, d'une intensité maximale à 9/10 (7/10 après la prise de 2 comprimés de Dafalgan). Ces douleurs sont accompagnées d'une sensation de fièvre, avec une température mesurée à 37.3°C à domicile. Mme. Y signale des urines foncées depuis une dizaine de jours et des selles beige clair depuis 2 à 3 jours, avec un dernier épisode ce jour. Elle signale également une jaunisse depuis une dizaine de jours. A l'examen clinique d'entrée, patiente ictérique (sclères et peau), avec un Glasgow à 15/15, une saturation à 96 % à l'air ambiant, une tension artérielle à 139/88 mmHg, une fréquence cardiaque à 83/minute et une fréquence respiratoire à 16/minute. Au status abdominal, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité, l'abdomen est souple, sans défense ni détente, sensible à la palpation de l'hypocondre droit. Le Murphy est positif. Les loges rénales sont souples et indolores. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 13 mg/l, sans leucocytose, des paramètres de choléstase en légère augmentation, des transaminases stables et une élévation massive des enzymes pancréatiques (dans la norme le 02.08.2018) avec une lipase à 9307 U/l et une amylase à 1834 U/l. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie de Rocéphine 2 g iv et de Metronidazole 500 mg iv aux urgences pour une suspicion de cholangite, puis est hospitalisée en chirurgie, avec poursuite de l'antibiothérapie et hydratation iv. Le 08.08.2018, la patiente bénéficie d'une ERCP à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une cholédocolithiase, durant laquelle une papillotomie large est réalisée avec extraction de plusieurs calculs (4, infra-centimétriques) et de l'ensemble du concrément cholédocien. Au vu de valeurs des enzymes hépato-pancréatiques à la baisse, la patiente bénéficie le 09.08.2018 d'une cholécystectomie laparoscopique. En raison de l'importante infiltration inflammatoire présente localement, un drain Jackson Pratt est mis en place au niveau du lit vésiculaire, retiré à la sortie le 14.08.2018.Au cours de l'intervention, une biopsie de la lésion hépatique visible à l'IRM est réalisée. Les suites post-opératoires sont favorables, la patiente reste asymptomatique et apyrétique. La reprise de l'alimentation pauvre en graisse est bien tolérée. Le 12.08.2018, l'antibiothérapie est relayée per os par de la Co-Amoxi 1 g - 3 x/jour, jusqu'au 14.08.2018, poursuivie à la sortie par 1 g - 2 x/jour jusqu'au 16.08.2018 inclus. Mme. Ayer regagne son domicile le 14.08.2018. Elle se présentera à votre consultation à J12 pour l'ablation des fils. Il s'agit d'une patiente de 75 ans, connue pour un diabète de type 2 non-insulino-requérant, qui fait une chute après s'être encoublée avec son tintebin, avec réception sur le côté droit. Il s'ensuit une impotence fonctionnelle immédiate et une douleur vive dans le pli de l'aine, avec déformation du membre inférieur droit. Aux urgences, le bilan radiologique met en évidence la fracture susmentionnée. L'indication à une prise en charge chirurgicale est retenue. L'intervention et ses suites se déroulent sans complication, les douleurs sont contrôlées par l'antalgie standard. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre et les cicatrices, contrôlées sous des pansements Comfeel étanches, sont propres et calmes. Mme. Gaillard bénéficie d'une anticoagulation prophylactique par Clexane 0,4 ml sc/jour, traitement qui sera poursuivi durant 6 semaines post-opératoires. Une physiothérapie de rééducation à la marche, en charge selon douleurs et sous protection d'un moyen auxiliaire, est débutée dès le premier jour. Durant son séjour, Mme. Gaillard présente une décompensation diabétique, motivant l'instauration d'insuline rapide le matin et l'augmentation de l'insuline basale sur avis internistique. Une surveillance glycémique a lieu 6 fois par jour, ce qui devra être poursuivi lors du séjour à l'HFR Billens. Une insuffisance rénale aiguë est mise en évidence, avec une clearance qui permet toutefois de poursuivre le traitement de Clexane 0,4 ml/jour. Nous proposons une hydratation et un suivi biologique et, si la clearance est à moins de 30 ml/minute, la Clexane devra être changée pour de l'héparine 2 x 5000 UI/jour pour une durée de 6 semaines post-opératoires. Le 17.08.2018, Mme. Gaillard est transférée à l'HFR Billens pour suite de la prise en charge. Il s'agit d'une patiente de 79 ans amenée aux urgences suite à un accident de la voie publique à environ 50 km/h, avec choc frontal et déploiement des airbags. Mme. Minnig décrit une douleur respiro-dépendante importante, continue, au niveau des côtes gauches et de l'hypocondre gauche. Pas de céphalées, pas de nausées ni de vomissements. A l'examen clinique d'entrée, patiente hémodynamiquement stable. L'auscultation cardio-respiratoire est dans la norme. L'abdomen est douloureux à la palpation de l'hypocondre gauche, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Sur le plan neurologique, pupilles isocores et iso-réactives, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur, réflexes ostéotendineux normo-vifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés. Au status ostéo-articulaire, percussion de la colonne cervicale, dorsale et lombaire indolore. Le reste du status est sans particularité. Le laboratoire montre une perturbation des tests hépatiques, avec une amylase à 295 U/l, une lipase à 455 U/l, une gamma-GT à 2,1 mmol, de même qu'une hypomagnésémie à 0,76 mmol/l, une hypocalcémie 2,20 mmol/l et une hypoprotéinémie à 62,7 g/l. Le sédiment urinaire est propre. Les examens radiologiques ne montrent pas de lésion de la rate, ni de fracture de côtes, ni de pneumothorax. A noter sur la radiographie du thorax une déviation trachéale en rapport avec un goitre plongeant déjà connu. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour surveillance et antalgie. L'évolution clinique est favorable, les douleurs sont bien gérées par l'antalgie standard. Au vu d'une évolution favorable, Mme. Minnig regagne son domicile le 12.08.2018, au bénéfice d'une antalgie d'office par Ecofenac pour 5 jours, puis en réserve. Il s'agit d'une patiente de 79 ans, connue pour une paraplégie sur lésion destructrice et hospitalisée à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal du 30.07.2018 au 09.08.2018 pour dermohypodermite du membre inférieur droit et acutisation de douleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs (avec projet de myélographie en vue d'une pose de pompe intrathécale). Le Dr. X nous l'adresse en raison d'une anémie symptomatique à 78 g/l découverte ce jour. En effet, la patiente se serait rendue à sa consultation en raison d'une asthénie persistante depuis sa sortie de Fribourg avec des sifflements pulmonaires. Mme. Schneider Morand ne se plaint pas de symptômes cardiaques, pas de dyspnée, pas de toux ou crachats, pas de symptômes digestifs (pas de douleur abdominale, pas de nausées/vomissements, pas de diarrhées ou constipation, pas d'hématochézie, de méléna ou d'hématémèse), pas de symptômes urinaires (pas de douleur en urinant, pas d'hématurie, pas de BM), pas d'état fébrile. La patiente avait chuté sur son membre inférieur gauche le 08.08.2018, lors de sa précédente hospitalisation. Elle ne prend pas d'anti-agrégant ou d'anticoagulant. Mme. Schneider Morand est connue pour une anémie normocytaire hypochrome hyporégénérative, avec une hémoglobine à 71 g/l le 03.08.2018 puis à 76 g/l le 08.08.18 à la sortie de Fribourg. Vous suivez cette anémie, avec des transfusions de fer à plusieurs reprises (dernière transfusion en juillet 2018). La patiente avait également bénéficié d'une OGD entre 2016-2017 ainsi que d'une coloscopie qui étaient sans anomalie (d'après la patiente), raison pour laquelle un probable saignement au niveau de l'intestin grêle est suspecté. Un bilan vitaminique a également été réalisé le 03.08.2018, avec une vitamine B12 et un acide folique dans la norme, une haptoglobine à 3.3 g/l, une ferritine à 1181 µg/l, et des réticulocytes dans la norme. Au niveau social, Mme. Schneider Morand vit à domicile, et bénéficie d'aides des soins à domicile tous les jours. Elle n'est pas tabagique. A son arrivée, la patiente est normocarde à 67 battements par minute et normotendue, avec une tension artérielle à 126/58 mmHg. A l'inspection, la patiente est pâle, bien hydratée, anictérique, acyanotique. Sur le plan cardiaque, remarquons des B1 et B2 bien frappés avec souffle systolique à 2/6 et des œdèmes aux membres inférieurs remontant jusqu'aux chevilles. Au niveau pulmonaire, mentionnons un foyer de crépitations dans l'hémichamp gauche et des sibilances à droite. L'abdomen est souple, indolore, sans défense ni détente, aux bruits hydroaériques normaux en fréquence et tonalité, normotympanique à la percussion, et sans présence de sang frais ou de méléna au toucher rectal. Le laboratoire retrouve une bonne fonction rénale et des électrolytes, une CRP à 66 mg/l, stable et sans leucocytose (leucocytes à 8.3 g/l). L'hémoglobine est à 79 g/l. La crase est dans la norme, de même que l'ECG. Nous réalisons une radiographie du thorax qui ne retrouve pas de foyer franc. Nous mettons une dose unique de Lasix 20 mg intraveineux en test thérapeutique. En raison d'une hémoglobine à 77 g/l le 15.08.2018, nous transfusons la patiente d'un culot érythrocytaire le lendemain, avec bon effet. Malgré la présence d'une anémie connue, mais sachant qu'elle est prise en charge en ambulatoire, nous autorisons Mme. Schneider Morand à rentrer à domicile le 17.08.2018, avec un rendez-vous prévu à votre consultation le 20.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 81 ans, connue pour une PTH gauche en 2002, institutionnalisée au Foyer Notre-Dame de Siviriez, qui glisse et chute sur les fesses le 12.08.2018 au soir. Pas de malaise, de vertige ou de perte de connaissance. Mme. Rouiller ressent d'emblée des douleurs et présente une impotence fonctionnelle allant en se péjorant, raison pour laquelle elle est amenée aux urgences de l'HFR Riaz. Le bilan radio-clinique met en évidence une luxation de la prothèse totale de la hanche gauche, avec descellement du cotyle.Mme. Rouiller est hospitalisée dans le service d'orthopédie où elle bénéficie d'un traitement antalgique, avec son transfert à l'HFR Fribourg le 16.08.2018 pour suite de la prise en charge. Le bilan biologique d'entrée met en évidence une insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale sur déshydratation, avec une créatinine à 112 umol/l, motivant une hydratation intraveineuse par NaCl 1000 ml/24 heures. Il s'agit d'une patiente de 82 ans, connue pour un diabète de type 2 insulino-requérant, qui est retrouvée à domicile par son infirmière avec des troubles de l'état de conscience, un Glasgow à 6 et une glycémie à 32 mmol/l. A son admission aux urgences, Mme. Weber présente un arrêt cardio-respiratoire suite à une acidose métabolique et une hyperkaliémie sévère nécessitant une intubation oro-trachéale. Un traitement médicamenteux de bicarbonate, gluconate de calcium et insulinothérapie iv en continu est débuté et la patiente est transférée aux soins intensifs B à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. L'acidose et les troubles électrolytiques se corrigent rapidement avec un pH à 7.37 et un potassium à 5 mmol/l le 13.07.2018. A noter également une insuffisance rénale aiguë s'inscrivant dans le contexte de déshydratation aiguë probablement suite à des diarrhées ayant précédé la décompensation métabolique. Sous hydratation iv, l'évolution de la fonction rénale est progressivement favorable. Sur le plan neurologique et respiratoire, la patiente peut être extubée le 13.07.2018. En raison de l'évolution rapidement favorable, Mme. Weber est transférée dans le service de médecine de l'HFR Riaz le 13.07.2018 pour suite de la prise en charge. A l'examen clinique, la patiente est orientée dans les 3 modes, fatiguable et asthénique. B1 et B2 réguliers, synchrones au pouls radial, sans souffle. Pas d'oedème des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont palpables. A l'auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Pas de signe d'épanchement. L'abdomen participe à la respiration, sans voussure, dépressible, sans hépato-splénomégalie. Les bruits abdominaux sont de bonne fréquence et de bonne tonalité. Les loges rénales sont indolores. Une sonde urinaire fonctionnelle est en place. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de trouble sensitivo-moteur. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Le 14.07.2018, Mme. Weber présente un état fébrile à 38.2 C°, sans douleur thoracique ni trouble respiratoire. A l'auscultation, nous mettons en évidence des râles en base gauche. Nous retenons une suspicion clinique de foyer pulmonaire basal gauche, probablement dans le contexte de broncho-aspiration. Nous introduisons une antibiothérapie par Co-Amoxi 1.2 g iv du 14.07 au 19.07.2018 mais ne prélevons pas d'hémocultures. La patiente présente toujours un déséquilibre du profil glycémique avec des hyperglycémies jusqu'à 27 mmol/l lors des principaux repas. Nous mettons en place un schéma d'insuline rapide en pré-prandial, et adaptons le Tresiba à 24 UI le matin. Les réajustements devraient se poursuivre en fonction du profil glycémique. Un suivi nutritionnel est débuté dans notre service, à poursuivre en réadaptation gériatrique. Le 20.07.2018, Mme. Weber est transférée en réadaptation gériatrique dans le but d'acquérir une autonomie pour les activités de la vie quotidienne en vue d'un retour à domicile, avec mise en place des soins à domicile. Il s'agit d'une patiente de 82 ans, connue pour une hypertension artérielle traitée et une embolie pulmonaire centrale bilatérale en 2015. Mme. Egger consulte le service des urgences le 31.07.2018 pour des vertiges non-améliorés sous Betahistine prescrit la veille par vous-même et des nausées présentes depuis 2 à 3 mois. L'ECG à l'entrée montre une fibrillation auriculaire inaugurale pour laquelle la patiente est anticoagulée par Eliquis dès le 31.07.2018. La radiographie ne montre pas de décompensation cardiaque. Une ETT montre une dilatation modérée des oreillettes avec une fonction systolique ventriculaire gauche normale. Pour freiner la fréquence à 120/min, nous introduisons Beloc Zok à raison de 25 mg/jour. Nous proposons au médecin traitant de reprendre le Lisitril en fonction du profil tensionnel. Au vu de la nouvelle fibrillation auriculaire, une tentative de cardioversion électrique est fixée pour le 23.08.2018. Nous demandons au médecin traitant de réévaluer l'indication de maintenir le Clopidogrel, en plus de l'Eliquis. Une insuffisance rénale aiguë sur probable déshydratation est mise en évidence et s'améliore après hydratation iv et stimulation hydrique. Pour améliorer les symptômes de nausées probablement d'origine mixte (tension artérielle abaissée, hernie hiatale, etc.), nous introduisons du Motilium en réserve lors des repas. D'un point de vue social, la famille nous a avisé que le maintien à domicile s'avère difficile actuellement, avec une patiente physiquement déconditionnée, qui nécessite un soutien rapproché. La fille de Mme. Egger s'étant occupée de la patiente jusqu'à présent, souffre également de problèmes de santé qui la limitent dans l'aide qu'elle peut apporter à sa mère. Avec l'accord de la patiente, la famille l'a inscrite au home Les Martinets. Mme. Egger reste hospitalisée au sein de l'HFR jusqu'au transfert au home, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Il s'agit d'une patiente de 83 ans, connue pour une maladie de Ménière suivie par Dr. X, ORL, qui consulte les urgences suite à des vertiges rotatoires apparus depuis environ une semaine. Ce matin, elle n'arrive pas à rester debout en raison d'une aggravation des vertiges. Elle décrit des céphalées, sans nausées ni vomissements. A l'anamnèse, pas de douleur thoracique ni dyspnée. Un épisode de diarrhées dans la journée d'hier, selles dans la norme ce jour. Pas d'autres plaintes. Pas de céphalée aux urgences. Décrit une période de stress actuellement à domicile. A l'examen clinique d'entrée, patiente collaborante, orientée dans les trois modes. Au statut neurologique, Glasgow à 15/15, pupille gauche mydriatique (connue), pupille droite réactive à la lumière. Hypovision connue à droite. Nerfs crâniens dans la norme, sans latéralisation nette. Barré et Mingazzini tenus. Force, tonus et sensibilité conservés aux quatre membres. Épreuves cérébelleuses : doigt-nez, talon-genou sans dysmétrie, Romberg instable mais pas de chute, marche instable. Présence d'un nystagmus horizontal tapant à droite, épuisable, accentué au test avec les lunettes de Frenzel. La manœuvre d'Hallpike provoque des vertiges aux mouvements à droite et à gauche, avec un nystagmus horizontal et épuisable à droite et à gauche. Présence d'une hypoacousie à droite connue. Pas de tinnitus. Le reste du statut est dans la norme. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, une légère hyponatrémie à 131 mmol/l et une hypokaliémie légère à 3.2 mmol/l. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire et l'INR est infra-thérapeutique à 1.7. L'ECG est dans la norme.La patiente bénéficie d'une réhydratation par NaCl 1000 ml/24h et d'une substitution potassique per os, avec correction. Vu l'anamnèse et l'examen clinique, nous retenons un nouvel épisode de sa maladie de Ménière. Un maintien étant impossible à domicile, Mme. Romanens est hospitalisée en médecine. A noter à l'admission aux urgences une TA à 200/100 mmHg, asymptomatique, résolue spontanément. Le traitement de Lexotanil et de Betaserc 16 mg • 3 x/jour est poursuivi. Durant le séjour, l'évolution est favorable, les vertiges s'estompent et le status reste sans particularité. Nous proposons un contrôle auprès du Dr. X, ORL, dès la sortie de l'hôpital. Au vu d'un seul épisode de thrombose veineuse profonde en 2014, nous ne posons pas l'indication à poursuivre l'anticoagulation, raison pour laquelle le Sintrom est stoppé le 09.08.2018, mais l'antiagrégation par Aspirine est poursuivie. Nous stoppons également le traitement diurétique au vu de l'hyponatrémie et nous vous laissons le soin de réévaluer à distance la nécessité de réintroduire le Torasémide. Mme. Romanens regagne son domicile le 13.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 85 ans, connue pour status post-splénectomie et post-cholécystectomie, qui est amenée aux urgences par les ambulanciers en raison de douleurs abdominales au flanc droit apparues la veille au soir, sans amélioration malgré la prise de Buscopan. Mme. Doutaz décrit des douleurs au flanc droit irradiant au pli inguinal droit, d'une intensité à 9/10, de type serrement, accompagnées de nausées. État fébrile, pas de notion de diarrhées ni de vomissements. Toux sèche. A l'examen clinique d'entrée, patiente hypotendue. Au status cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, tachycardes, pas de souffle cardiaque, oedèmes aux membres inférieurs présents jusqu'aux genoux, mollets souples. A l'auscultation pulmonaire, râles crépitants basaux. L abdomen est souple, douloureux à la palpation du flanc droit, sans défense ni détente. Bruits abdominaux diminués en tonalité et en fréquence. Percussion douloureuse de la loge rénale droite. Le laboratoire montre une leucocytose à 18,5 G/l, sans augmentation de la CRP (<5 mg/l), une thrombocytémie à 620 g/l, une phosphatase alcaline à 162 U/l, une hypokaliémie à 3,4 mmol/l et une légère hyponatriémie à 136 mmol/l. Le sédiment urinaire revient pathologique. Au vu d'une clinique qui parle en faveur d'une urolithiase, nous complétons le bilan par un uro-CT abdominal qui montre un syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel à droite, en amont d'un calcul de l'uretère pelvien pré-méatique droit de 5 mm avec une dilatation du bassin mesurée à 2,2 cm. Plages hypodenses sur un foie de stéatose au niveau des segments IV, V, VIII et VI, d'origine non spécifique. Hernie de la ligne blanche, para-ombilicale, à contenu colique sans signe d'étranglement herniaire. L'urotube réalisé le 06.08.2018 revient positif pour un Proteus mirabilis sensible à l'antibiothérapie de Rocéphine 2 g iv instaurée. Au vu du syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel droit, nous contactons le Dr. X, urologue, qui décide de poser une sonde double J à droite. En post-opératoire, la patiente est hospitalisée en lit monitoré pour surveillance suite à une hypotension mise en évidence aux urgences en pré-opératoire. En raison d'une découverte fortuite de lésions hépatiques d'origine indéterminée, une IRM abdominale est réalisée le 09.08.2018, qui ne visualise pas de lésion tumorale mais des lésions fibreuses d'allure chronique. En post-opératoire, un contrôle échographique des voies urinaires montre la disparition de la dilatation des cavités excrétrices du rein droit. Il n'y a par ailleurs pas de liquide décelable en péri-rénal à droite. Mme. Doutaz regagne son domicile le 13.08.2018, avec poursuite de l'antibiothérapie per os par Ciproxine 500 mg • 2 x/jour jusqu'au 28.08.2018 inclus. Il s'agit d'une patiente de 86 ans, connue pour les antécédents sus-mentionnés, prise en charge pour une réadaptation gériatrique depuis le service de gériatrie aiguë HFR Riaz pour troubles de la marche d'origine multifactorielle, troubles cognitifs, décompensation cardiaque et investigations et prise en charge de multiples ulcères veineux aux membres inférieurs, déjà pris en charge par la stomathérapeute. Un bilan angiologique est organisé au 13.08.2018. Mme. Allemann est doublement incontinente et doit gérer ses protections. Elle ne présente pas de troubles de la nutrition selon l'évaluation faite lors de son dernier séjour. Le bilan angiologique ne signale pas de contre-indication au bandage des membres inférieurs pour guérir ses plaies ulcéreuses. L'ultrasonographie doppler du 13.08.2018 objective un bon flux bi à triphasique en pédieux bilatéralement, ainsi qu'au niveau tibial postérieur à gauche, et un flux monophasique en tibial postérieur droit. Sous bandage et prise en charge stomathérapeutique, les plaies évoluent favorablement. Durant son séjour, Mme. Allemann effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seule est de 120 mètres. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 63/126, par rapport à 50/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 3/7). Le TUG est à 120 secondes. Mme. Allemann bénéficie d'une prise en charge ergothérapeutique pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Selon le souhait de la patiente et de la famille qui aspirent à un changement de lieu de vie, nous organisons une entrée en maison de retraite. Dès le 21.08.2018, Mme. Allemann reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, le 06.09.2018, la patiente se rendra au Foyer Notre-Dame de Siviriez. Il s'agit d'une patiente de 87 ans, connue pour une cardiopathie ischémique avec 2 stents (2010 à Lausanne) et un accident vasculaire cérébral, présentant depuis 2 mois un état grippal avec une asthénie importante ainsi qu'une dyspnée et des oedèmes des membres inférieurs, pour lequel elle a bénéficié d'une antibiothérapie indéterminée il y a 2 semaines pendant 5 jours et des diurétiques indéterminés également il y a 3 semaines, avec bonne amélioration des oedèmes. La patiente vient surtout en raison de la dyspnée NHHA stade II avec difficulté à prendre profondément sa respiration depuis 2 mois, mais en péjoration depuis une semaine. En outre, la patiente explique avoir plus de difficulté à se déplacer à domicile en raison de la dyspnée et de l'asthénie, avec des troubles de l'équilibre lui obligeant à se tenir aux murs. Elle n'a pas eu de chute. Aux urgences, nous réalisons un bilan biologique ne mettant pas en évidence de syndrome inflammatoire (CRP inférieure à 5 mg/l, leucocytes à 10,4 G/l, présence d'une légère hyponatrémie à 131 mmol/l). La radiographie du thorax visualise un léger émoussement bipleural. L'électrocardiogramme met en évidence une fibrillation auriculaire à 78 battements par minute sans autre anomalie. Son score de CHADs-Vasc est à 6, raison pour laquelle nous introduisons une anticoagulation par Xarelto 20 mg 1x/j. En raison de troubles de la marche et de l'équilibre, nous hospitalisons la patiente en gériatrie aiguë 2 h plus tard pour la suite du bilan. La patiente souhaitant une chambre privée et ne pouvant pas l'avoir, elle décide, contre avis médical, de quitter notre établissement le lendemain matin, le 11.03.2018 ; nous lui faisons signer une décharge et lui fournissons son ordonnance de sortie. La patiente accepte toutefois de se faire hospitaliser si une place en gériatrie privée se libère.Il s'agit d'une patiente de 90 ans connue pour des crises de chondrocalcinose récidivantes et une cardiopathie hypertensive, ischémique et rythmique avec pose de PM en 2016 pour une maladie du sinus. Pour rappel, la patiente est suivie pour sa chondrocalcinose par le Dr. X et est sous traitement par Plaquenil, ainsi que par Colchicine en stand by lors des crises. La dernière crise aurait eu lieu en mai-juin. Elle s'est réveillée le 12.08.2018 à cause d'une tuméfaction douloureuse du poignet droit avec limitation à la mobilisation, sans contexte traumatique, constante, irradiant vers l'avant-bras, avec EVA à 10/10 ne cédant pas malgré la prise d'antalgie et la Colchicine, motivant la consultation aux urgences. Ces douleurs lui rappellent celles lors d'une poussée de la chondrocalcinose, mais plus intenses. Aux urgences, on retient le diagnostic d'arthrite aiguë, probablement secondaire à une nouvelle crise de chondrocalcinose. Une arthrite septique ne peut pas être exclue complètement initialement, mais nos collègues orthopédistes ne retiennent pas l'indication à une ponction. Une antalgie et un traitement par AINS sont débutés et la patiente est hospitalisée en médecine pour suite de prise en charge. À l'étage, on demande un avis à nos collègues rhumatologues qui effectuent un US et une ponction de l'articulation, qui objective la présence de cristaux de pyrophosphate et nous permet de confirmer le diagnostic de crise de chondrocalcinose. Les analyses microbiologiques s'avèrent négatives. En cas de nouvelles crises, nos collègues proposent un traitement de Prednisone 20 mg/j pour une durée maximale de 7 j en stand by au lieu de la Colchicine. Par la suite, on observe une bonne évolution clinique de l'arthrite. Par contre, la patiente présente un risque de chute important, pour lequel on organise de la physiothérapie intensive. Une demande pour un séjour de réadaptation à la clinique Valmont est envoyée. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Il s'agit d'une patiente de 96 ans, institutionnalisée et connue pour une démence de type mixte (neurodégénérative et Alzheimer), dépendante pour la marche et les transferts, qui chute de sa hauteur le 14.08.2018 avec réception sur la hanche gauche. Pas de traumatisme crânien, ni perte de connaissance. D'emblée, Mme. Y présente de fortes douleurs et une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche, raison pour laquelle elle est amenée aux urgences. Le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire, intervention qui a lieu le 15.08.2018. À l'entrée, le bilan biologique met en évidence une hyperkaliémie à 5,9 mmol/l, motivant l'instauration d'un traitement par Resonium 3 x 15 mg/jour permettant une normalisation de la valeur. Par ailleurs, présence d'une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 200 umol/l répondant bien à une hydratation intensive par NaCl 0,9 % 2 litres/jour (valeur à 108 umol/l le 20.08.2018). En cours de séjour, relevons une hypernatrémie à 150 mmol/l le 20.08.2018, raison pour laquelle les apports hydrosodés par NaCl 0,9 % sont remplacés par une perfusion de Glucose 5 %. À la sortie, la valeur de natrémie est à 148 mmol/l. Les suites opératoires se passent sans complication, la patiente bénéficiant d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection de cannes anglaises. Le contrôle radiologique est en ordre et les cicatrices, contrôlées à travers un pansement Comfeel étanche, sont calmes et propres. Mme. Y bénéficie d'une prophylaxie thromboembolique par Héparine 2 x 5000 unités sc/jour qui devra être poursuivie durant 6 semaines post-opératoires. Nous vous saurions gré de bien vouloir contrôler la crase et des thrombocytes une semaine après la sortie, puis 1 x/semaine pour toute la durée du traitement. Le 21.08.2018, Mme. Y peut retourner au Foyer St-Germain de Gruyères. Il s'agit d'une patiente 2G1P de 41 ans, à 9 3/7 semaines d'aménorrhée selon la date des dernières règles, chez qui nous avons diagnostiqué une grossesse arrêtée à environ 8 semaines d'aménorrhée. Devant l'échec du traitement conservateur par Cytotec avec persistance d'une métrorragie active de faible abondance, nous lui proposons un curetage évacuateur sous anesthésie générale. L'intervention se déroule le soir du 25.08.2018 sans complications, et la patiente regagne son domicile le 26.08.2018. Il s'agit d'une patiente de 34 ans, sans traitement habituel, qui consulte aux urgences le 28.08.2018 suite à un traumatisme isolé du pied gauche datant de la veille. La patiente descendait des escaliers lorsqu'elle a raté une marche, elle décrit alors un choc direct à la face latérale de l'avant-pied, suivi de douleurs avec notion de craquement audible. Elle se remet en charge mais les douleurs persistent ce jour, raison pour laquelle elle consulte. Elle arrive en marchant avec une boiterie antalgique. Elle n'a pas pris d'antalgique. Notion d'ancien traumatisme de la cheville gauche. Elle travaille dans un restaurant et vit à Lausanne. Il s'agit d'une plaie superficielle sans atteinte des structures nobles donc traitement par fermeture primaire par fil d'Ethilon 5-0. Il s'agit d'une plaie superficielle sans atteinte des structures nobles. Nous effectuons le vaccin anti-tétanique aux urgences et une fermeture primaire par suture par fil d'Ethylon 5.0 (2 points au 3ème doigt et 2 points au 4ème doigt). Contrôle clinique chez son médecin traitant la semaine prochaine. Ablations des fils à J14. Il s'agit d'une pneumonie d'évolution favorable. Difficultés à administrer le clarithromycine aux urgences, on a demandé à la mère d'essayer à la maison. Il s'agit d'une pneumonie d'évolution favorable. On a réussi à administrer la dose de clarithromycine aux urgences, pas de vomissements. Il s'agit d'une problématique de pied plat déjà connue du patient, qui avait d'ailleurs bénéficié de la confection de supports plantaires il y a de nombreuses années, mais suite à l'usure des semelles il les avait jetés et n'a pas bénéficié de la confection de nouveaux supports plantaires, c'est pourquoi il reçoit une prescription pour la confection de nouveaux supports plantaires. Actuellement, on note un amendement spontané de toute symptomatologie sans mesure particulière. De plus, l'examen clinique ne révèle pas de signe d'insuffisance du tendon du muscle tibial postérieur. Nous invitons le patient à contacter son médecin traitant pour un contrôle clinique après avoir bénéficié de la réalisation de ces supports plantaires. Nous ne prévoyons pas d'emblée de revoir le patient compte tenu de l'amendement de la symptomatologie mais nous restons à disposition. Il s'agit d'une rupture spontanée du long chef du biceps à D pour laquelle je propose un traitement conservateur par physiothérapie afin de récupérer une bonne trophicité musculaire de l'épaule D, qui semble être plutôt affaiblie. Je ne retrouve par contre pas de déficit majeur nécessitant de plus amples investigations. Prescription de physiothérapie en piscine. Contrôle à ma consultation le 22.11.2018.Il s'agit d'une situation aigüe surchonique. La rupture de la coiffe des rotateurs n'est pas récente. Par contre, la patiente avait retrouvé un équilibre fragile suite à l'accident dont elle a souffert il y a 4 ans. Comme cela, je ne veux pas retenir l'indication pour une réparation de la coiffe des rotateurs vu l'impossibilité de faire une plastie de la coiffe des rotateurs vu la rétraction. Je préconise tout d'abord une infiltration intra-articulaire pour calmer la douleur de la patiente. J'ai programmé cette infiltration pour le 16.8.2018. Initiation d'un traitement physiothérapeutique. Je la reverrai suite à cet examen le 13.9.2018. Il s'agit d'une situation assez grave du côté gauche. La patiente présente déjà une atrophie musculaire importante. Je préconise une cure de tunnel carpien gauche rapidement. J'ai informé la patiente du déroulement intra et postopératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est programmée pour le 04.09.2018. Il s'agit d'une situation complexe chez ce patient de 44 ans. Vu qu'il présente une instabilité, il faut trouver des moyens de stabilisation. Je préconise une arthroscopie diagnostique avec tentative de stabilisation par un Bankart arthroscopique sinon Latarjet. En ce qui concerne la coiffe des rotateurs, je vais en même temps tenter une suture de la coiffe des rotateurs. Le patient est informé du déroulement intra et postopératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue le 5.11.2018. Il s'agit d'une situation complexe et encore compliquée par une épaule gelée. Je préconise donc tout d'abord une IRM native de l'épaule droite afin d'éviter une traumatisation de l'épaule par une injection du liquide de contraste. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen pour très probablement proposer une infiltration intra-articulaire et sous-acromiale de Cortisone. En ce qui concerne le traitement non chirurgical, je propose une poursuite du traitement ergothérapeutique et physiothérapeutique ainsi que la poursuite du traitement médicamenteux par Myacalcic. Il s'agit d'une situation compliquée suite à la résection d'un neurome où la patiente présente des douleurs neuropathiques. Prescription d'une crème DMSO. Prescription d'ergothérapie à Billens avec une rééducation sensitivie et motrice ainsi que désensibilisation. J'encourage la patiente à réutiliser sa main droite en incluant l'index. Prochain contrôle dans 7 semaines le 18.10.2018. Il s'agit d'une situation différente de celle vécue l'année passée. Il s'agit également de douleurs peu compatibles avec des douleurs d'un hallux valgus, raison pour laquelle nous organisons une IRM du pied D. Nous reverrons la patiente une fois celle-ci effectuée pour discuter de l'évolution. Il s'agit d'une situation limite pour proposer une ostéosynthèse. Le patient a bougé plusieurs semaines son poignet droit avec la fracture, sans souffrir d'aucun déplacement secondaire. Uniquement l'ostéolyse intra-osseuse fait penser à des mouvements dans le foyer fracturaire. Actuellement la situation pourrait se calmer telle qu'elle est. Je discuterai de ce cas avec mes collègues pour aiguiller le patient vers le bon traitement. Je recontacterai le patient après l'obtention du 2ème avis. Il s'agit d'une symptomatologie mineure pour laquelle je propose pour l'instant un traitement physiothérapeutique avec stretching et application d'ultrasons. La patiente ne souhaite pas d'antalgie. Un prochain contrôle est programmé chez moi dans 3 mois le 8.11.2018. Il s'agit probablement de douleurs abdominales chroniques d'allure fonctionnelle en absence de signes alarmants associés. Il s'agit probablement d'un torticolis idiopathique chez une enfant âgée de 2 ans 4 mois aux antécédents d'otite à répétition, en absence de fièvre et de signes neurologiques focaux. Il s'agit très probablement de malaise vagal, la douleur abdominale étant le facteur déclenchant. Il s'agit très probablement d'une irritation nerveuse cutanée de l'avant-bras latéral qui est actuellement traitée en ergothérapie. Prescription de Neurodol local. Contrôle chez moi dans 3 mois : le 07.11.2018. Il s'agit très probablement d'une lésion de Stener. Je préconise une arthro-IRM comme déjà planifiée pour le 14.8.2018 et je reverrai la patiente après cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. Il s'agit très probablement d'une tendinite des extenseurs chronique suite à la contusion qui est survenue il y a 6 mois. Je prescris du Flector local. Je n'ai pas d'autre proposition à faire, à part avertir la patiente et sa maman que la situation va se calmer, mais ceci nécessite évidemment du temps. Il s'avère que les douleurs se localisent plutôt sur la partie moyenne du condyle fémoral externe. Nous suspectons soit une chondrolyse soit une non-guérison de la lésion périphérique de la corne moyenne du ménisque externe. Nous organisons une nouvelle IRM pour déterminer l'évolution de la lésion actuelle et nous reverrons le patient après cet examen. S'il s'agit d'une non-guérison de la lésion méniscale, nous proposerons une infiltration échoguidée de PRP à ce niveau. Il semble que la symptomatologie actuelle soit en rapport avec la hernie discale L2-L3 probablement calcifiée et trans-durale. Néanmoins, il existe également une protrusion discale L1-L2 rétrécissant encore le canal. La probabilité d'aggravation de la queue de cheval reste possible, raison pour laquelle une intervention chirurgicale est indiquée. Toutefois, nous complétons dans un premier temps le bilan par un EMG et un CT lombaire pour vérifier la présence ou non d'une calcification. Nous prévenons le patient des signes d'aggravation pour lesquels il doit consulter en urgence. Prochain contrôle dans 3 à 4 semaines pour discuter des résultats. Dans l'intervalle, poursuite du traitement antalgique. Il y a probablement eu un lâchage secondaire de la suture. Vu l'âge du patient et après discussion avec lui, nous optons plutôt pour une attitude expectative pour voir ce que la fonction devient avec l'ergothérapie. J'adresse un petit mot en ce sens sur l'ordonnance d'ergothérapie à la personne qui le prend en charge. Si la situation devait être insatisfaisante, on pourrait envisager une arthrodèse de l'IP plutôt qu'une reconstruction tendineuse. Le patient est satisfait des informations. Concernant les douleurs avec un Phalen et un Tinel positifs j'organise une ENMG avant la prochaine consultation à la recherche d'un syndrome de tunnel carpien. Iléite avec colite ascendante le 06.08.2018. Iléite droite possiblement sur Xeloda avec sub-iléus associé (paralytique) le 31.07.2018. Iléite terminale avec colite ascendante à Campylobacter jejuni. Iléite terminale le 07.08.2018. Iléite terminale le 07.08.2018. Iléite terminale le 19.08.2018 (1er épisode) • DD : infectieux, inflammatoire (Crohn). Iléite terminale le 19.08.2018 (1er épisode) • DD : infectieux, inflammatoire (Crohn). Iléo-colite le 06.08.2018. Iléostomie à haut débit. Iléus colique d'origine peu claire le 03.03.2017, DD Ogilvie S/p accident ischémique transitoire (AIT) Thrombose veineuse profonde de la jambe gauche 2007 TEP genou droit en 09/15 avec embolie pulmonaire Opération Ileus en 1995 pour volvulus S/p vertige positionnel paroxystique bénin S/p myomectomie. Iléus du grêle sur status adhérentiel extensif. Status post-laparotomies exploratrices pour iléus en 1984 et 1994. Iléus grêle. Iléus grêle d'origine probablement tumorale le 15.04.2015 (traitement conservateur). Infection par levure du port-à-cath en août 2015. Agranulocytose le 05.03.2015 sur chimiothérapie. Épicondylite opérée par Dr. X à la Clinique St-Anne en 2005.Opération ménisque gauche en 2009 Hystérectomie totale inter-annexielle en 1998 2 Césariennes (1986 et 1994) Dysphagie légère avec hyposensibilité pharyngée bilatérale, prédominante à gauche avec • induration des tissus laryngés du côté droit, rétraction tissulaire globale due à la posture en antéposition de la tête Dyspnée et stridor inspiratoire à répétition avec multiples hospitalisations urgentes • parésie de la corde vocale G connue • dyspnée progressive dans un contexte d'œdème sous-glottique d'origine indéterminée le 17.09.2017 • décompensation de la dyspnée et du stridor en décubitus dorsal • récidive le 06.10.2017 Douleurs abdominales dans le contexte de constipation chronique Iléus grêle le 19.08.2018 Iléus grêle mécanique sur infiltration tumorale Iléus grêle sur hernie interne incarcérée : • Status après hystérectomie en 1980 • Status après appendicectomie en 1980 • Laproscopie et laparotomie le 25.10.2008 : adhésiolyse, résolution formation herniale interne, suture simple sur la perforation de l'intestin grêle, lavage et drainage Cholécystolithiase asymptomatique Status après pic hypertensif le 01.06.2018 d'origine indéterminée : diagnostic différentiel : rénovasculaire (souffle abdominal latéralisé à droite) • US artères rénales : pas d'argument pour atteinte réno-vasculaire, pas de néphroangiosclérose • Lisinopril 5mg dès le 02.06.2018, en suspens dès le 14.06.2018 pour hypotension ; pas de traitement pour l'instant • Test de Schellong le 20.06.2018 : négatif et absence de vertiges Anémie normochrome normocytaire à 97g/l d'hémoglobine le 18.06.2018 d'origine peu claire (contribution de la spoliation sanguine probable) : • Bilan antérieur du 08.06.2018 : ferritine à 95µg/l, vitamine B12, folates et TSH dans les normes • Hémoglobine à 105g/l le 12.07.2018 État confusionnel aigu avec trouble de l'orientation et de l'équilibre le 27.07.2018 sur nouvel hématome intra-parenchymateux pariétal droit aigu avec effet de masse DD composante épileptique concomitante • Chez patiente connue pour un accident vasculaire cérébral hémorragique occipital droit récent le 01.06.2018 • Lésion hémorragique occipitale nouvelle, visualisée à l'IRM du 25.06.2018 • CT cérébral 27.07.2018 : apparition d'un nouvel hématome intra-parenchymateux pariétal droit aigu situé juste antérieurement à l'autre hématome qui a bien diminué de taille et est en voie de chronicisation ; persistance d'un effet de masse, diminution de la déviation de la ligne médiane vers la gauche ; résorption de l'hématome sous-dural convexitaires droit • Test de Schellong le 30.07.2018 : positif avec bas de contention • Bilan neuro-psy du 31.07 : péjoration globale de l'état cognitif par rapport au dernier examen fait à Meyriez avec baisse de l'anosognosie, exacerbation des signes de négligence gauche, augmentation du ralentissement et des difficultés attentionnelles, péjoration du fonctionnement exécutif avec notamment une faible incitation, persistance de difficultés visuo-constructives, amputation du champ visuel gauche • Symptomatologie à l'entrée : hémianopsie homonyme gauche, suspicion d'héminégligence gauche résiduelle, agraphesthésie gauche, légère astéréognosie gauche, apraxies, désorientation spatiale, troubles de l'équilibre avec chutes à répétition To do : • organiser colloque de famille pour discuter suite (placement ?) --> UATO • périmétrie à distance Hypertension artérielle non traitée en raison d'une mauvaise tolérance au traitement antihypertenseur (hypotension) Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec dysphagie ancienne dans le contexte du diagnostic d'AVC du 01.06.2018, démontrée par : • NRS à /7 • Perte pondérale de 8.3% en un mois Status épileptique non convulsivant le 03.06.2018 dans le contexte du diagnostic principal : • Sous Lévétiracétam • EEG le 08.06.2018 : pas de foyer irritatif visualisé • EEG le 07.12.2018 14h30, suivi d'une consultation à 15h30 chez le Dr. X Iléus grêle sur hernie interne incarcérée : • Status après hystérectomie en 1980 • Status après appendicectomie en 1980 • Laproscopie et laparotomie le 25.10.2008 : adhésiolyse, résolution formation herniale interne, suture simple sur la perforation de l'intestin grêle, lavage et drainage Cholécystolithiase asymptomatique Suspicion d'infection urinaire basse le 11.06.2018 Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec dysphagie dans contexte hémorragie cérébrale, et démontrée par un NRS 6/7 et une perte pondérale de 8.3% en un mois Status après pic hypertensif le 01.06.2018 d'origine indéterminée : diagnostic différentiel : rénovasculaire (souffle abdominal latéralisé à droite) • US artères rénales : pas d'argument pour atteinte réno-vasculaire, pas de néphroangiosclérose • Lisinopril 5mg dès le 02.06.2018, en suspens dès le 14.06.2018 pour hypotension ; pas de traitement pour l'instant • Test de Schellong le 20.06.2018 : négatif et absence de vertiges Anémie normochrome normocytaire à 97g/l d'hémoglobine le 18.06.2018 d'origine peu claire (contribution de la spoliation sanguine probable) : • Bilan antérieur du 08.06.2018 : ferritine à 95µg/l, vitamine B12, folates et TSH dans les normes • Hémoglobine à 105g/l le 12.07.2018 Iléus grêle sur hernie interne incarcérée : • Status après hystérectomie en 1980 • Status après appendicectomie en 1980 • Laproscopie et laparotomie le 25.10.2008 : adhésiolyse, résolution formation herniale interne, suture simple sur la perforation de l'intestin grêle, lavage et drainage Cholécystolithiase asymptomatique Status après pic hypertensif le 01.06.2018 d'origine indéterminée : diagnostic différentiel : rénovasculaire (souffle abdominal latéralisé à droite) • US artères rénales : pas d'argument pour atteinte réno-vasculaire, pas de néphroangiosclérose • Lisinopril 5mg dès le 02.06.2018, en suspens dès le 14.06.2018 pour hypotension ; pas de traitement pour l'instant • Test de Schellong le 20.06.2018 : négatif et absence de vertiges Anémie normochrome normocytaire à 97g/l d'hémoglobine le 18.06.2018 d'origine peu claire (contribution de la spoliation sanguine probable) : • Bilan antérieur du 08.06.2018 : ferritine à 95µg/l, vitamine B12, folates et TSH dans les normes • Hémoglobine à 105g/l le 12.07.2018 Iléus grêle sur probable bride en 2010. Status post-transplantation hépatique en 2000 pour atrésie des voies biliaires (opéré 2 fois à Genève). Status post-hypertension artérielle. Status post-ostéopénie. Iléus grêle sur probable bride en 2010. Status post-transplantation hépatique en 2000 pour atrésie des voies biliaires (opéré 2 fois à Genève). Status post-hypertension artérielle. Status post-ostéopénie. Iléus grêle sur probable bride, traité conservativement le 15.06.2017 et le 30.01.2018. Parésie intrinsèque et extrinsèque du 3ème nerf crânien à droite d'origine indéterminée le 15.09.2017 : • IRM et scanner sans particularité, ponction lombaire avec LCR rassurant. Évolution spontanément favorable Tumeurs papillaires urothéliales de la vessie : • status post-cysto-prostatectomie radicale le 25.04.2016 • urostomie en avril 2016, reprise pour abcès en mai 2016 • résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015 • macrohématurie post-résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015 • résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015 pour carcinome urothélial de haut grade, minimum pT1 G3, au dôme vésical • résection transurétrale secondaire de la vessie le 02.12.2015, Dr. X • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pTa G3 et carcinome in situ le 02.05.2011 • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pTa G2 le 22.02.2010 • résection transurétrale de la vessie pour carcinome in situ et tumeur papillaire pT1 G3 le 10.12.2007 (instillations de BCG OncoTice intravésicales du 09.01.2008 au 25.02.2008)• résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pT1 G3 le 12.01.2006 • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires et solides pT1 G3 le 04.09.2006 Résection antérieure basse avec iléostomie latérale de protection en 2013 sur un adénocarcinome moyennement différencié in situ du haut rectum (pTis N0 (0/15); G2; R0) (Dr. X, hôpital Daler) : • fermeture d'iléostomie latérale de protection en 2013 • fistule antéro-cutanée sur lâchage d'une anastomose iléo-iléale en 2013 • iléus sur probable bride, à résolution spontanée en 2014 • iléus mécanique sur sténose d'anastomose colorectale en 2014 • dilatation de l'anastomose colorectale en 2014 • dilatation de l'anastomose colorectale, lavement chirurgical et rectoscopie pour iléus sur coprostase le 14.07.2016, antibiothérapie. Triple fracture du bassin sur accident de la voie publique en 1965. Appendicectomie en 1960. Iléus grêle sur probable bride, traité conservativement le 15.06.2017 et le 30.01.2018. Tumeurs papillaires urothéliales de la vessie : • Status post-cystoprostatectomie radicale le 25.04.2016. • urostomie en avril 2016, reprise pour abcès en mai 2016. • résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015. • macrohématurie post-résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015. • résection transurétrale de la vessie le 11.11.2015 pour carcinome urothélial de haut grade, minimum pT1 G3, au dôme vésical. • résection transurétrale secondaire de la vessie le 02.12.2015, Dr. X. • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pTa G3 et carcinome in situ le 02.05.2011. • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pTa G2 le 22.02.2010. • résection transurétrale de la vessie pour carcinome in situ et tumeur papillaire pT1 G3 le 10.12.2007 (instillations de BCG OncoTice intravésicales du 09.01.2008 au 25.02.2008). • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires pT1 G3 le 12.01.2006. • résection transurétrale de la vessie pour tumeurs papillaires et solides pT1 G3 le 04.09.2006. Résection antérieure basse avec iléostomie latérale de protection en 2013 sur un adénocarcinome moyennement différencié in situ du haut rectum (pTis N0 (0/15); G2; R0) (Dr. X, hôpital Daler) : • fermeture d'iléostomie latérale de protection en 2013. • fistule antéro-cutanée sur lâchage d'une anastomose iléo-iléale en 2013. • iléus sur probable bride, à résolution spontanée en 2014. • iléus mécanique sur sténose d'anastomose colorectale en 2014. • dilatation de l'anastomose colorectale en 2014. • dilatation de l'anastomose colorectale, lavement chirurgical et rectoscopie pour iléus sur coprostase le 14.07.2016, antibiothérapie. Status post-triple fracture du bassin sur accident de la voie publique en 1965. Status post-appendicectomie en 1960. Episode isolé de méléna dans contexte de possible tumeur d'origine intestinale en juillet 2018. Bactériémie à E. coli ESBL (méropénèm, Ertapénème, gentamycine S) le 29.07.2018 à point de départ urinaire. Avec probable pyélonéphrite gauche : • Status après vessie iléale en 2016. • Status après cystoprostatectomie pour carcinome urothélial invasif en 2016 avec confection d'une vessie iléale. • Status après adénocarcinome de type adénome tubulo-villeux pédiculé de la muqueuse rectale en 2013 avec résection antérieure basse. Iléus mécanique d'origine indéterminée. Iléus mécanique du grêle sur brides et multiples adhérences le 13.08.2018. Iléus mécanique sur hernie crurale incarcérée à D le 20.01.2016 • Cure de hernie crurale D selon McVay, résection segmentaire du grêle par mini-laparotomie avec anastomose latéro-latérale manuelle le 20.01.2016 (Prof. X). Fracture col du fémur G type Garden IV avec implantation d'une PTH le 07.11.2014. Appendicectomie. Iléus mécanique sur obstruction intestinale dans un contexte de progression tumorale et de carcinose péritonéale. Iléus mécanique. Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 25 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté. Iléus paralytique avec gastro-parésie sur morphiniques le 06.06.2018. Pneumonie sévère à Mycoplasme en juin 2016. Discectomie avec spondylodèse par cage intersomatique C4-5 dans contexte de myélopathie cervicale sur canal étroit C4-C5 en 2013, par Dr. X (Clinique La Source, Lausanne). Pneumopathie interstitielle d'origine probablement médicamenteuse sur Methotrexate en mars 2006. Syncope en 1994. Laparoscopie exploratrice en 1983 dans le cadre d'une hépatite B héréditaire (asymptomatique). Amygdalectomie et appendicectomie dans l'enfance. Iléus paralytique sur hémopéritoine et progression de la maladie oncologique le 30.07.2018. Iléus paralytique sur hémopéritoine et progression de la maladie oncologique le 30.07.2018. Iléus paralytique sur hémopéritoine et progression de la maladie oncologique le 30.07.2018. Iléus paralytique 13.08.2018. Iléus post-opératoire le 08.07.2018. Iléus sur bride le 10.08.2017, Dr. X : laparoscopie avec conversion en tomie sous-ombilicale, section de bride, résection iléale d'environ 10 cm, adhésiolyse. Brûlure sur la face antérieure de la jambe droite, traitée conservativement en 2016. Status post-appendicectomie par laparotomie dans l'enfance. Iléus sur brides 08/2016. Dermo-hypodermite du pied gauche suite à une morsure du chat en 2015. Amputation Dig IV et II pied gauche (2010, 2015). Amputation Dig II pied droit 2010. Opération hernie abdominale. Cholecystectomie en 2008. Perforation voie biliaire pendant une ERCP et pneumopéritoine et pneumo-rétropéritoine en 2008. Ovariectomie droite. Iléus sur brides 08/2016. Dermo-hypodermite du pied gauche suite à une morsure du chat en 2015. Amputation Dig IV et II pied gauche (2010, 2015). Amputation Dig II pied droit 2010. Opération hernie abdominale. Cholecystectomie en 2008. Perforation voie biliaire pendant une ERCP et pneumopéritoine et pneumo-rétropéritoine en 2008. Ovariectomie droite. Imagerie : On trouve une situation sous-optimale au niveau du radius mais également avec une lésion scapho-lunaire associée. La surface articulaire n'est pas complètement réduite, notamment la styloïde radiale qui est penchée vers proximal et il existe un gap et un trait articulaire ainsi que des vis en sous-chondral. IMAGERIE le 28.08.2018 : IRM lombaire : Examen réalisé en collaboration avec le service d'anesthésie pour sédation de l'enfant afin de réaliser l'examen dans de bonnes conditions. Examen réalisé de D10 jusqu'au coccyx. Pas d'œdème notable de l'os spongieux au sein des corps vertébraux étudiés. Pas d'infiltration liquidienne notable en regard des ligaments longitudinaux antérieur et inter-épineux. On retrouve comme sur les radiographies, une légère augmentation de l'espace inter-épineux L2/L3 avec aspect en faveur d'une lyse isthmique L2 bilatérale. Défaut de fusion de l'arc postérieur de la vertèbre L5, sans continuité entre le canal rachidien et la peau. Le cône médullaire se termine à hauteur de L2. Pas de lésion focale en hypersignal T2 visible au sein du cordon médullaire étudié. CONCLUSION : Pas d'infiltration liquidienne notable en regard du ligament longitudinal antérieur et inter-épineux. Aspect en faveur d'une probable lyse isthmique L2 bilatérale. Défaut de fusion de l'arc postérieur de la vertèbre L5, sans connexion entre le canal rachidien et la peau.IMAGERIE: CT cérébral le 26.08. (Riaz): Hématome sous-galéal occipital, suspicion de contre-coup frontal avec hyperdensité intracérébrale frontal gauche. Pas d'effet de masse. Pas de fracture de calotte crânienne visible. BILAN BIOLOGIQUE (Riaz) sans particularité - absence d'hypoglycémie (Gluc 9.2 mmol/l), absence d'anémie (Hb 123 g/l), thrombocytose (Tc 386 G/l) Groupe sanguin A+ IMAGERIE: CT cérébral natif et injecté et CT des tissus mous du cou injecté du 11.08.2018: Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Absence de lésion suspecte. Bonne perméabilité des vaisseaux pré-cérébraux. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : Absence de lésion suspecte. ECG: normal - Rythme sinusal régulier, FC 108/min, pas de bloc atrioventriculaire, QRS fin (80 msec), QTc 440 msec, pas de trouble de repolarisation. GAZOMETRIE: normal - pas de trouble d'échange gazeux (pH 7.36, pCO2 2.8 kPa, Bic 26 mmol/l), Lactate 3 mmol/l. BILAN SANGUIN: aligné - pas de syndrome inflammatoire (CRP <5 mg/l, Lc 6.3 G/l), pas d'anémie (Hb 143 g/l), pas de trouble électrolytique, pas de trouble hépatique ou rénale. BILAN URINAIRE: Toxique urinaire négatif Imageries: • Radiographie du thorax le 23.07.2018 : Sonde naso-gastrique en position. Opacités réticulo-nodulaires sur les deux plages pulmonaires avec bronchogramme aérique, compatibles avec un syndrome de détresse respiratoire aigu (maladie des membranes hyalines). Bonne aération des anses digestives. • US cérébral le 30.07 : Hyperéchogénéicité dans les régions péri-ventriculaires frontales des deux côtés, compatibles avec des zones d'hémorragies. Le reste de l'échographie transfontanellaire est dans la norme. • US cérébral le 07.08 : Zone hyperéchogène en regard du ventricule latéral à gauche d'allure aspécifique. Les hyperéchogénéicités visualisées à l'examen du 30 juillet 2018 ne sont pas retrouvées. Le reste de l'examen est considéré dans les limites de la norme. • US cérébral du 20.08 sans lésions cérébrales Bilan sanguin : cf rapport IMAGERIE: US abdominal du 23.08 : absence d'invagination-désinvagination, adénite mésentérique en fosse iliaque droite. BILAN SANGUIN le 23.08 : • Gazométrie : acidose métabolique non compensée (pH 7.23, pCO2 4.5 kPa, Bic 13 mmol/l, BE -12.7 mmol/l) Pas de trouble électrolytique (Na 138 mmol/l, K 4 mmol/l, Cl 111 mmol/l) Glucose 2.7 mmol/l. Lactate normal 1.3 mmol/l. • FSC : absence de syndrome inflammatoire (Lc 15 G/l, pas d'anémie Hb 123 g/l, CRP < 5 mg/l) Gazométrie de contrôle le 25.08 : • correction de l'acidose (pH 7.42, pCO2 3.7 kPa, Bic 18 mmol/l, BE -6.7 mmol/l), pas de trouble électrolytique, glycémie dans la norme à 4.1 mmol/l. Recherche virale dans les selles positive pour un adénovirus. Images radiologiques (apportées par le patient) de juillet 2018 : géodes au niveau de la tête fémorale gauche, mais sans effondrement sous-chondral et circonscrite à la partie centrale de la tête. Léger pincement articulaire central. Pas d'ostéophytes et pas de pincement articulaire supérieur. Images revues avec chir-ortho Dr. X : possible fracture de tassement de D12. Antalgie. Consignes de reconsulter en cas d'antalgie non suffisante avec possibilité d'être hospitalisée avec antalgie expliquée à la patiente. Contrôle en consultation team spine entre 7-10 jours pour suite de prise en charge (discuter avec Dr. X + Dr. X). Pas d'indication opératoire d'emblée, ni d'une imagerie complémentaire d'emblée. Imazole crème jusqu'à 48h post-disparition des lésions Imazole crème jusqu'à 48h post-disparition des lésions IMC (sans suivi avant 2000) Aphasie Asthme Imipenem du 13.08.2018 au 16.08.2018 Rocéphine du 16.08.2018 au 18.08.2018 Imipénème dès le 15.08.2018 Noradrénaline du 15.08.2018 au 17.08.2018 Cathéter artériel radial gauche du 15.08.2018 au 18.08.2018 Immobilisation accrue suites au traitement chirurgical d'un abcès glutéal droit opéré en chirurgie plastique avec : • Abcès de 2 x 4.5 cm jusqu'à la tubérosité sciatique Immobilisation, antalgie et contrôle en orthopédie à une semaine pour prise de décision sur suite de la prise en charge. Immobilisation dans une attelle BAB postérieure pour 4 semaines. Suivi régulier en policlinique d'orthopédie. Immobilisation dans une attelle Edimbourg pour 5 semaines. Contrôles réguliers à la policlinique d'orthopédie. Immobilisation dans une attelle Edimbourg, puis relais par attelle en tube type attelle de Stack pour les 3ème et 4ème doigts pendant un total de 6 semaines. Suivi radio-clinique en policlinique d'orthopédie. Ergothérapie. Immobilisation de D4 par une attelle Staxx pendant 6 semaines. Immobilisation du poignet par une attelle Edimbourg. Antibiothérapie intraveineuse 3 x 600 mg/jour du 16 au 18.08.2018, puis relais per os 3 x 600 mg/jour jusqu'au 31.08.2018 inclus. Suivi en policlinique d'orthopédie. Immobilisation durant 4 semaines. Physiothérapie après immobilisation. Immobilisation mit Alu-Schiene, Behandlung der Schmerzen mit Diclofenac Salbe lokal NSAR nach Bedarf Nachkontrolle am 14.08.2018, 13:30 Uhr, Permanence, Meyriez AUF : vom 08.08-14.08.2018 Immobilisation mit Aluschiene für 3 Tage Analgesie b. Bedarf Klinische Kontrolle b. Bedarf beim HA Immobilisation mit einem Ecofenac-Verband Stöckenentlastung gemäss Beschwerden Wiedervorstellung bei Orthopäde falls Persistenz der Beschwerden in 5 Tagen Analgesie AUF 100% bis am 25.08.2018 Immobilisation mit einem Halskragen gemäss Beschwerden Analgesie Physiotherapie b. Bedarf - die patiente meldet sich AUF 100% bis am 20.08.2018 Wiedervorstellung b. Bedarf Immobilisation mit einer Edinburgh-Schiene Analgesie mit Algifor Klinische Kontrolle am 27.08.2018 auf der Permanence Immobilisation mit harter Sohle gemäss Beschwerden Analgesie mit Dafalgan, Algifor Sportdispens jusqu'au 02.09.2018 Klinische Kontrolle beim HA in 1 semaine b. besoin Immobilisation par AB pour une durée de 6 semaines. Immobilisation par Aircast pour 6 semaines. Anticoagulation prophylactique déjà en place chez ce patient. Suivi régulier en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par attelle AB pour une durée de 6 semaines. Immobilisation par attelle Aircast pour 6 semaines. Anticoagulation prophylactique déjà en place chez ce patient. Suivi régulier en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par attelle en extension du genou G, décharge en béquilles du MIG IRM du genou G du 24.07.2018 Traitement médicamenteux à base d'Ibuprofène 400 mg 1cp 3x/j, Zaldiar 1 cp 3x/j pendant 5 jours Immobilisation par attelle intrinsèque thermoformée pour 6 semaines. Immobilisation par attelle jambière postérieure avec décharge complète du membre inférieur droit, anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg sous-cutanée 1x/jour durant l'immobilisation. La patiente est confortable dans le plâtre, les radiographies de contrôle dans l'attelle sont sans particularité. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Feuille de surveillance sous plâtre donnée à la patiente. Consultation à 1 semaine en policlinique d'orthopédie pour confection d'une botte de décharge.Immobilisation par BAB. Fin de traitement. Immobilisation par botte de décharge 3 semaines et botte de marche pendant 3 semaines. Immobilisation par gantelet pouce pour une durée totale de 3 semaines. Suivi régulier en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par gantelet pour 4 semaines. Ergothérapie après l'immobilisation. Immobilisation par plâtre AB pour une durée de 6 semaines. Immobilisation par plâtre AB pour 6 semaines. Suivi régulier dans notre service. Immobilisation par plâtre BAB fendu pour la première semaine. Contrôle en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par plâtre BAB pendant 6 semaines, puis AB pendant 2 semaines. Immobilisation par syndactylie des 4ème et 5ème rayons. Marche en charge selon douleurs. Immobilisation par un gilet orthopédique. Rappel antitétanique aux urgences. Contrôles réguliers en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par une botte de décharge pour une durée de 10 jours. Immobilisation par une botte de décharge pour 3 semaines suivie d'une botte de marche pour 3 semaines supplémentaires. Physiothérapie au terme de l'immobilisation. Contrôle radio-clinique régulier en policlinique d'orthopédie. Immobilisation par VacoPed à partir du 05.07.18, avec décharge et anticoagulation prophylactique. Immobilisation par Vacoped court pour 6 semaines (3 semaines de décharge et 3 de charge selon douleur). Thromboprophylaxie anti-thrombotique par Clexane. Traitement symptomatique. Suivi en policlinique d'orthopédie. Immobilisation planche + minerve. Antalgie. RX lombaire. CT cervico-thoracique : pas de fracture. Avis neurochirurgical (Dr. X). Solumédrol 125 mg IV aux urgences. Attitude : • Hospitalisation en orthopédie • IRM colonne le matin • Réévaluation neurologique le matin • Labo à pister Immobilisation stricte au lit jusqu'au 16.08.2018. Soins de plaies. Surveillance étroite apparition d'escarres. Immobilité avec douleurs de fantôme invalidant suite à une amputation de membre inférieur droit selon Burgess en janvier 2018. Immobilité avec douleurs de fantôme invalidant suite à une amputation de membre inférieur droit selon Burgess en janvier 2018 dans un contexte de artériopathie stade IIb avec • artériopathie périphérique de membre inférieur gauche stade IIa • trouble d'adaptation de la prothèse avec trouble de la marche et d'équilibre et tuméfaction. Immunité pour l'hépatite B suite à une infection naturelle. Immunité pour l'hépatite B suite à une infection naturelle. Immunothérapie mise en suspens. Suivi par le Dr. X. Impaction alimentaire du sinus piriforme droit dans un contexte de neuropathie le 28.07.18. Impetigination de piqûres de guêpe. Bonne santé habituelle. Impétiginisation des piqûres de moustiques et abcès du lobule de l'oreille gauche. Impétiginisation d'une lésion du cou gauche. Impétiginisation sur vésicule cutanée DIG III pied gauche. Impétigo. Impétigo. Impétigo. Impétigo bulleux généralisé à staphylocoque doré. Impétigo bulleux généralisé à staphylocoque doré en guérison. Impétigo bulleux généralisé à staphylocoque doré (guéris). Impetigo contagiosa. Impétigo face postérieure du genou gauche. Impétigo (genou gauche, cheville droite, orifice du conduit auditif externe gauche, canthus interne œil gauche). Impétigo oreille gauche. Implantation de défibrillateur. Implantation de prothèse totale de hanche gauche pour pseudarthrose du fémur proximal gauche, le 17.05.2017, avec rupture de lame plaque : • ablation du matériel d'ostéosynthèse (clou LFN cassé) et ré-ostéosynthèse valgusante fémur proximal gauche le 31.07.2016 • réduction ouverte et ostéosynthèse clou LFN gauche d'une fracture plurifragmentaire métadiaphysaire proximale, le 15.03.2016 Status après hystérectomie. Status après fracture du poignet gauche. Prothèse inversée de l'épaule gauche le 15.03.2016, sur fracture en 4 parties de l'humérus proximal gauche. Implantation de PTG à gauche. (OP le 22.08.2018). Implantation d'une prothèse inversée épaule droite (OP le 27.07.2018). Analgésie par bloc interscalénique du 27.07 au 31.07.2018, gérée par les anesthésistes. Implantation d'une PTG à droite. (OP le 08.08.2018). Implantation prothèse céphalique bipolaire hanche gauche (OP le 03.08.2018). Implantation prothèse céphalique hanche gauche (OP le 30.07.2018). Implantation prothèse totale genou droit (OP le 16.11.2011). Status post thrombose de la veine porte sur status après pancréatite. Status post hystérectomie. Status post cholécystectomie. Status post APP. Status post AIT 2009 -> Aspirine cardio 300 mg. Arythmie périopératoire le 16.11.2011. Implantation prothèse totale inversée épaule droite (OP le 16.08.2018). Implantation prothèse totale inversée de l'épaule gauche le 20.11.2017. Rupture partielle du sus-épineux et sous-épineux après une entorse de l'épaule droite le 06.01.2014. • status post-refixation de la coiffe des rotateurs en 1999 et 2000 à la clinique Ste-Anne Dr. X. Entorse du LLI genou droit stade I le 09.05.2014. Sigmoïdectomie en 2006 sur diverticulose. Spondylodèse L4-S1 (Pangea Synthes) + greffe DBX, décompression L4-S1 par laminectomie L5 en 2009 sur syndrome facettaire L4-S1 + sténose. • ablation du système de spondylodèse le 11.02.2011 sur gêne du matériel avec un liseré autour des deux vis au niveau S1 bilatéral. Libération, section partielle nerf péroné superficiel jambe droite le 16.02.2010 sur compression du nerf péroné superficiel jambe droite post-OS fracture diaphysaire du tibia et péroné distal à droite par clou UTN et plaque 1/3 tubulaire le 15.07.2007, syndrome des loges avec status post-fasciotomie avec fermeture secondaire par greffe de Thiersch à la jambe droite. Neurolyse nerf péroné superficiel cheville droite sur névrome et AMO 4 vis clou UTN le 19.08.2008. • douleurs neuropathiques dans le territoire périphérique du nerf péroné superficiel pied droit. • insertionite tendon d'Achille pied gauche. Omarthrose sur arthropathie de la coiffe des rotateurs épaule droite. Implantation prothèse totale inversée épaule droite (OP le 15.03.2018). Antalgie par PCA du 15.03. au 20.03.2018. Implantation PTG gauche, biopsie intraopératoire (OP le 04.07.2018). Biopsie fil post plastie LCA genou gauche en 2000 : Cocci Gram positif en peropératoire le 04.07.2018. PCR eubactérienne négative. Culture aérob. et anaérob. négative à J14. Consilium infectiologie 05.07.2018 (en annexe). Antibiothérapie : Cefuroxim 1.5 g 4x/j i.v. du 05.07. au 13.07.2018 puis 3x1 g/j p.o. jusqu'au 18.07.2018. Analgésie par cathéter périnerveux périphérique du 04.07. au 06.07.2018, gérée par les anesthésistes. Implantation PTH droite. Boursectomie trochantérienne. Ostéophytectomie du fond du cotyle. Ostéophytectomie le long du bord antérieur. (OP le 22.08.2018). Implantation PTH droite. Ostéophytectomie antérieure et postéro-inférieure. (OP le 25.07.2018). Implantation PTH gauche, ostéophytectomie le long du bord antérieur et postéro-inférieur (OP le 23.03.2016). TVP postopératoire en 2013. Thyroïdectomie le 18.12.2013. OP gynécomastie ddc. Implantation PTH gauche. Ostéophytectomie le long du bord antérieur et postéro-inférieur. Bursectomie. Biopsie osseuse partie antéro-interne du col fémur. (OP le 05.07.2018). Diagnostic anatomopathologique (biopsies peropératoires du 05.07.2018) - Rapport Promed du 19.07.2018 en annexe. Implication du service de liaison. En attente pour l'UATO dans l'intervalle. Impossibilité de maintien à domicile le 01.08.2018 avec : • douleurs du genou gauche • déconditionnement à la marche. Impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche. Impotence fonctionnelle du membre supérieur droit. Impotence fonctionnelle et syndrome douloureux chronique post-OP d'une hernie discale en 2013. Hypertension artérielle traitée.Impression de chaud-froid. Imurek en suspens (dès 08.08.2018) après la consultation de neuro-immunologie. Suivi biologique. Consultation chez médecin traitant avec une formule sanguine complète afin de réévaluer la réintroduction et le dosage de l'Imurek. Inappétence dans le contexte de troubles psychiatriques anxio-dépressifs le 21.08.2018. Inappétence dans un contexte oncologique. Inappétence et notion de déshydratation depuis quelques jours. Inappétence progressive dans contexte néoplasique. Incapacité de travail proposée au patient, qu'il refuse, et dit qu'il peut s'arranger avec son patron pour travailler de manière sécuritaire ces prochains jours. Incidentalome surrénalien gauche avec nodule surrénalien stable de 2.5 cm de diamètre et bilan endocrinologique sans évidence d'hypersécrétion. Syndrome pluri-métabolique avec : • Obésité de stade I • Diabète de type 2 • HTA traitée • Dyslipidémie traitée Suspicion de SAOS non appareillé. Incision. Anesthésie locale avec lidocaïne et bicarbonates. Désinfection par Betadine lame. Rinçage avec drain 15, pansement. Co-Amoxicilline 1,2 gr i.v. mg aux urgences. Hydratation Nacl 0,9 % 1000 ml. Incision avec anesthésie locale de 7 mm et pansement simple avec Adaptic touch. Co-amoxicilline 1g 2x/j durant 10 jours. Conseils pour symptôme devant motiver une nouvelle consultation. Suite de prise chez le médecin traitant. Incision avec drainage, mise en place d'une mèche bétadinée, pansement. Ablation de la mèche et contrôle à 24h. Antalgie en réserve. Incision cutanée sur 3 cm. Sédation-analgésie avec Fentanyl 100 gamma et Propofol 75 mg. Antalgie. Douches dès le 16.8.2018. Incision d'un abcès sacro-coccygien à Riaz le 02.05.2016. Familiaux : cancer chez le grand-parent, âgé. Incision selon Pfannenstiel sous péridurale. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 300 cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Cefuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie/ AG. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 400 cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Dalacin 600 mg i.v. Suites de couches. US abdominale et endovaginale. Tocolyse par Tractocile selon protocole. Cure de maturation pulmonaire le 07.08.2018. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie/ AG. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 500cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie/ AG. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 600 cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Cefuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie/ anesthésie générale. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 400 cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse. Agraphes. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 400 cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Clindamycine. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 500 cc). Myomectomie. Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 500 cc). Stérilisation tubaire au même temps opératoire. Agrafes à la peau (ablation dans 7-10 jours). Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse (PE 500cc). Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse. Surjet intradermique avec fils résorbables. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse. Surjet intradermique avec fils résorbables. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse. Surjet intradermique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Prophylaxie antithrombotique. Suites de couches. Incision selon Pfannenstiel sous rachianesthésie. Utérotomie isthmique transverse basse. Surjet intradermique. Prophylaxie antithrombotique. Antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5g. Hémorragie post partum avec pertes 1500 mL. Suites de couches. Incision/contra-incision et drainage de l'abcès et mise en place d'un Penrose (OP le 23.08.2018). Incision-drainage abcès para-anal à 7h PG le 13.08.2018. Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg 3x/j le 13.08.2018-15.08.2018. Incompatibilité Rhésus. Incompatibilité Rhésus. Incompatibilité Rhésus. Incompatibilité Rhésus. Incompétence cervicale chez patiente 6G3P à 7 3/7 semaines d'aménorrhée. Inconfort abdominal. Inconfort lors de la prise alimentaire devant la cicatrice post-frénectomie. Poursuite des antalgiques à domicile surtout avant la prise alimentaire et contrôle pondéral et clinique chez le pédiatre dans 36 heures. Explication des signes qui peuvent faire l'enfant parvenir aux urgences plus tôt (état fébrile, refus alimentaire, vomissements en répétition). Incongruence articulaire. Discret déplacement du fragment de la vis sans conflit. inconnu. inconnu. Incontinence anale traitée par neuro-stimulateurs au niveau de la fesse droite (IRM non compatible), opérée à l'Hôpital Daler par le Dr. X et suivi par Dr. X; actuellement (octobre 2016) stimulateur non utilisé, retiré en 2018. Incontinence urinaire d'effort depuis 2016, injection de toxine botulinique en 2018. • suivi par Dr. Xafis Douleurs neuropathiques des membres inférieurs sur myélome multiple et post-traitement de bortezomib (Velcade). Trouble anxieux chronique. Incontinence d'effort post-opération de la prostate, sans précision. Status post prostatectomie. Ulcère gastrique hémorragique avec oesophagite peptique. Incontinence d'urgence traitée par Detrusitol. Urticaire saisonnier en hiver. Tachycardie sinusale dans le cadre d'un état de stress. Status post-opération de varices membre inférieur droit. Incontinence fécale. Incontinence fécale avec diarrhées aqueuses depuis 2015. Incontinence fécale de longue date. Incontinence fécale et urinaire. Incontinence urinaire. Incontinence urinaire. Incontinence urinaire. Incontinence urinaire - Oedème membre inférieur droit. Incontinence urinaire à l'effort. Incontinence urinaire à l'effort. Infection urinaires à répétition. Diabète type II non insulino-requérant. HTA. Dyslipidémie. Polymyalgia rheumatica. Incontinence urinaire d'effort connue. Incontinence urinaire d'origine indéterminée. Incontinence urinaire et fécale. index gauche bleu Indication de l'oxygénothérapie nocturne à réévaluer Indication opératoire posée, toutefois l'intervention chirurgicale est annulée au vu de l'état général de la patiente. Indigestion le 05.08.2018. DD : mal des transports, gastro-entérite débutante. Induction de travail Induration au point de ponction le 27.08.2018 : • sans masse pulsatile • absence d'hématome et de souffle • absence de symptômes en périphérie Induration auriculaire droite Infarctus antérieur subaigu le 16.08.2018 • pas de FRCV Infarctus du myocarde en 2012. Embolie pulmonaire en mars 2017, anticoagulée par Xarelto Infarctus du myocarde en 2012. Embolie pulmonaire en mars 2017, anticoagulée par Xarelto Infarctus du myocarde inféro-latéral Malaises récidivants sur probable hypotension bradycardie symptomatique Insuffisance cardiaque modérée Status après épanchement péricardique d'origine indéterminée avec : • Pré-tamponade • Drainage en urgence le 19.08.2008 Fibrillo-flutter de type II à conduction lente récidivant en postopératoire Insuffisance rénale chronique et hépatique sur petit débit Syndrome inflammatoire sur péricardite Épanchement péricardique d'origine indéterminée Malaise hypotensif probablement vaso-vagal Infarctus myocardique avec élévation ST (STEMI) inférieur sur maladie coronarienne monotronculaire le 01.08.2018 : • Probable dissection spontanée subocclusive de la 1ère branche rétroventriculaire de l'artère coronaire droite • Hypokinésie inférieure • Fonction systolique globale du ventricule gauche conservée (FE : 59%) Infarctus myocardique sans élévation ST en 2008 sur subocclusion de la circonflexe moyenne, traitée par implantation d'un stent : • Coronarographie le 09.04.2008 : maladie tritronculaire avec sténose de 50 % de l'artère coronaire inter- ventriculaire antérieure moyenne, sténose proximale de 70-90 % de la première branche diagonale, sténose de 99 % de la circonflexe moyenne dilatée et stentée, sténose de 50-60 % du milieu de la portion horizontale, fraction d'éjection du ventricule gauche calculée à 76% Hématurie macroscopique d'origine multifactorielle : anticoagulation et post-traumatique (sonde urinaire) Cure de hernie inguinale gauche en 1997 Amputation du pouce droit Appendicectomie pour appendicite perforée avec péritonite en 1948 Gonalgie gauche référée sur discopathie lombaire Malnutrition protéino-énergétique modérée • NRS 4/7 • Diminution de la prise alimentaire à 75 % des apports habituels • BMI 20.5 kg/m² • Perte de 3 % du poids de forme Hématome sous-dural droit chronique de 16 mm le 06.05.2017 avec : • Troubles de la marche et de l'équilibre • CT cérébral les 07.05.2017 et 10.05.2017 HFR Fribourg - Hôpital cantonal • Trépanation et évacuation du sous-dural le 07.05.2017 (Dr. X) (T. 026 422 33 40) HFR Fribourg - Hôpital cantonal • Dexaméthasone du 10.05.2017 au 15.05.2017 HFR Fribourg - Hôpital cantonal Infarctus myocardique sans élévation ST en 2008 sur subocclusion de la circonflexe moyenne, traitée par implantation d'un stent : • Coronarographie le 09.04.2008 : maladie tritronculaire avec sténose de 50 % de l'artère coronaire inter- ventriculaire antérieure moyenne, sténose proximale de 70-90 % de la première branche diagonale, sténose de 99 % de la circonflexe moyenne dilatée et stentée, sténose de 50-60 % du milieu de la portion horizontale, fraction d'éjection du ventricule gauche calculée à 76% Hématurie macroscopique d'origine multifactorielle : anticoagulation et post-traumatique (sonde urinaire) Cure de hernie inguinale gauche en 1997 Amputation du pouce droit Appendicectomie pour appendicite perforée avec péritonite en 1948 Malnutrition protéino-énergétique modérée • NRS 4/7 • Diminution de la prise alimentaire à 75 % des apports habituels • BMI 20.5 kg/m² • Perte de 3 % du poids de forme Hématome sous-dural droit chronique de 16 mm le 06.05.2017 avec : • Troubles de la marche et de l'équilibre • Trépanation et évacuation du sous-dural le 07.05.2017 (Dr. X) HFR Fribourg Infarctus myocardique sans élévation ST (NSTEMI) antérieur sur maladie coronarienne bitronculaire le 12.08.2018 : • subocclusion de l'IVA moyenne à distale • lésion significative de la coronaire droite moyenne • fonction ventriculaire gauche normale (FE à 60% Infarctus myocardique sans élévation ST (NSTEMI) antérieur le 12.08.2018 : • Lésion subtotale de bifurcation de l'IVA moyenne et de la 2ème diagonale, lésion subtotale de l'IVA distale • Sténose étendue de la coronaire droite (proximale à moyenne) • Hypokinésie apicale et antéro-latérale, FEVG 45 % • Pic CK 477 U/l Infarctus rénal antéro-polaire supérieur du rein gauche 12/2017 • US Doppler veineux des membres inférieurs le 01.12.2017, Dr. X • ETT le 04.12.2017 par Dr. X • ETO 28.12.2017 par Dr. X • R-Test 12.02.2018 Dr. X : rythme sinusal • Anticoagulation par Eliquis pendant 3 mois Tabagisme actif (40 UPA) Infarctus rénal gauche d'origine embolique sur thrombus de la veine pulmonaire gauche le 28.08.2018 Infarctus rénal gauche sur probable embolie tumorale de masse lobe inférieur gauche le 28.08.2018 Infarctus type 2 le 21.07.2018 sur probable déshydratation. Infection à Chlamydia. Infection à CMV le 07.08.2018 • suspicion de pneumonie à CMV le 17.08.2018 Infection à Coxsackie virus. Infection à Enterobacter cloacae sur statut post arthrodèse temporaire pour une fracture ouverte P3 O3 du pied gauche (OP le 20.07.2018) Infection à Enterobacter complexe cloacae sur statut post arthrodèse temporaire pour une fracture ouverte P3 O3 du pied gauche. Infection à Enterobacter complexe cloacae sur statut post arthrodèse temporaire pour une fracture ouverte P3 O3 du pied gauche. Infection à Enterobacter complexe cloacae sur statut post arthrodèse temporaire pour une fracture ouverte P3 O3 du pied gauche. Infection à Enterovirus probable Infection à streptocoques jambe gauche dans les années 1990 Infection à streptocoques jambe gauche dans les années 1990 Infection à Tropheryma whipplei en octobre 2015. Épisode dépressif, probablement réactionnel. Rhinite allergique saisonnière. Infection bactérienne urétrale chez le porteur de sonde à demeure le 20.08.2018. Infection chronique à Pseudomonas aeruginosa post-arthrodèse du coude droit le 20.09.2006 sur • Arthrite septique le 04.08.2006 à Pseudomonas aeruginosa (Imipenem R) et luxation ouverte chronique coude droit • Bursectomie coude droit le 11.07.2006 post luxation chronique • Reconstruction du ligament collatéral cubital, greffe petit palmaire et refixation de la musculature des fléchisseurs et libération du nerf cubital du 19.12.2001 • Luxation postérieure et latérale coude droit le 22.04.2001 ; instabilité coude droit Infection chronique du conduit auditif droit à Pseudomonas aeruginosa multi R et MRSA Infection chronique du conduit auditif droit à Pseudomonas aeruginosa multi R et MRSA. Infection chronique pluri-articulaire à Staph. epidermidis (à minima hanche gauche et genou droit) Infection cicatrice post posthectomie (à J5) Infection cutanée. Infection cutanée. Infection cutanée au genou gauche. Infection cutanée hallux droit Infection de cicatrice de circoncision Infection de dérivation ventriculo-péritonéal Infection de la phalange distale du 3ème doigt du pied droit. DD : ostéomyélite. Infection de la plaie chronique avec défect cutané en regard du tendon d'Achille droit (02.06.2018) et rétraction de la musculature postérieure jambe droite (06.07.2018) • Débridement de plaie et prises de prélèvements (OP le 02.06.2018) • Infection à Pseudomonas aeruginosa (02.06.2018) • Co-Amoxicillin 2,2 g IV 3X/j du 02.06.2018 au 05.06.2018 • Céfépime 2 g IV 2x/j du 06.06.2018 au 25.06.2018 • Ablation lambeau sural, greffe lambeau gracilis et plastie d'allongement du tendon d'Achille (OP le 06.07.2018) • Infection à Staphylococcus epidermis multirésistant (06.07.2018) • Co-amoxicilline 2.2 IV 3X/j du 08.07.2018 au 10.07.2018 • Co-amoxicilline 3 x 1 g du 12.07.2018 au 30.07.2018 • Révision lambeau gracilis et ré-anastomose artério-veineuse (OP le 07.07.2018) • Contamination du lambeau à Pseudomonas aeruginosa • Céfépime 2g 2X/j du 07.08.2018 au 14.08.2018 • Consilium Dr. X (21.08.2018) : Ablation des fils/agrafes restants, prévoir un RDV de contrôle deux semaines après la sortie • Contrôle chez Dr. X le 27.08.2018 : résultats en attente Infection de PICC-line avec mise en évidence de Staph. aureus dans les cultures Infection de piqûre de moustique Infection de plaie Infection de plaie et lymphocèle post-mastectomie gauche Appendicectomie en 1957 3 accouchements par voie basse en 1959, 1964 et 1967 Arthrodèse talo-naviculaire droite en 2004 et gauche en 2012 pour arthrose Fécalome le 31.01.2017 Laparotomie pour réduction d'une hernie interne et fermeture de la fenêtre épiploïque le 01.02.2017 Excision d'un léiomyome sclérosé de la trompe gauche Antécédents familiaux : carcinome dans la famille, chez la mère, la soeur et peut-être aussi le père Infection de prothèse du genou droit récidivante à S. Epidermidis multi-résistant le 06.08.2018 avec : • PTG à droite le 15.03.2016 • Révision de PTG à D le 06.06.2016 • Changement de PTG à D le 20.07.2016 • Changement de PTG à D le 22.08.2016 • Changement de PTG à D le 06.09.2016 • Révision rotule D et plastie MPFL à D le 14.05.2018 • Ablation PTH et mise en place d'un spacer le 24.07.2018 Actuellement : Déscellement, Luxation et rupture du Spacer le 06.08.2018 Infection dent 48 sans abcès Infection des tissus mous du pied droit avec ulcère de l'hallux le 24.08.2018 DD Récidive d'ostéomyélite du pied droit ATCD : • Ostéomyélite des métatarsiens IV et V pied D à Staph. aureus en avril 2018 sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade IV et mal perforant plantaire avec status post : • Amputation sous-capitale des 4ème et 5ème métatarsiens pied D le 05.01.2017 sur ostéomyélite chronique sur pied diabétique 4ème orteil se prolongeant à la tête du 4ème métatarsien et du 5ème orteil à D (germes : Staph. aureus +++ R pénicilline, Strept. anginosus +++ S pénicilline) • Débridement, rinçage, prise de biopsies pied D le 17.01.2017 • Débridement, rinçage et adaptation des bords de la plaie pied D le 31.01.2017 • Révision, amputation moignon des métatarses IV et V pied D, pansement VAC (OP le 24.04.2018) Infection des tissus mous sur plaie chronique avec défect cutané en regard du tendon d'Achille D post plaie traumatique en avril 2018 • Germes en cause : Pseudomonas aeruginosa (02.06.2018), Staphylococcus epidermidis multi R (06.07.2018) Infection des voies aériennes de probable origine virale. DD : foyer basale droit. Infection des voies aériennes supérieures le 21.08.18 : • avec toux invalidante • TA basses persistantes • pas d'argument pour une pneumopathie toxique Infection des voies respiratoires supérieures. Infection des voies respiratoires supérieures au décours. DD : brucellose, West Nile virus, leptospirose. Infection des voies respiratoires débutante Infection des voies respiratoires supérieures Infection des voies respiratoires supérieures. Infection des voies respiratoires supérieures aspécifique. Infection des voies respiratoires supérieures aspécifique probablement d'origine virale. Infection des voies respiratoires supérieures chez une patiente immuno-supprimée le 26.08.208. Infection des voies respiratoires supérieures DD Faux croup Infection des voies respiratoires supérieures d'origine virale probable, le 28.08.18. Infection des voies respiratoires supérieures d'origine virale probable, le 28.08.18. Infection des voies respiratoires supérieures, le 06.08.18. Infection des voies respiratoires supérieures le 09.08.18, probablement d'origine virale. Infection des voies supérieures aériennes Infection des voies urinaires basse symptomatique à K. pneumoniae. Infection des voies urinaires basses. Infection des voies urinaires basses le 14.08.2018. Infection des voies urinaires persistante : • traitement par nitrofurantoïne du 05 au 07.08.2018. • traitement par Ciproxine du 07 au 13 août. • traitement avec Pevaryl crème et ovules du 10 août pour une mycose vaginale. • patient sous traitement avec Jardiance. • patiente connue pour un prolapsus de la vessie. Infection des voies urinaires simple le 25.05.18. Entorse de la cheville gauche grade 1 le 07.04.18. Infection du lambeau thénarien sur la pulpe de P3 D3 sur status post révision plaie, arthrodèse temporaire IPD D3 par 1 broche, lambeau cutané P3 D3 fixé au thénar main D, le 06.06.2013 à Acinetobacter sp, Staph. aureus, Clostridium sporogens Infection du lambeau thénarien sur la pulpe de P3 D3 sur status post révision plaie, arthrodèse temporaire IPD D3 par 1 broche, lambeau cutané P3 D3 fixé au thénar main D, le 06.06.2013 à Acinetobacter sp, Staph. aureus, Clostridium sporogens Status post implantation PTH droite en 1996, et gauche en 2014 Infection du pied droit Infection du pied droit Infection du tractus urinaire asymptomatique le 27.08.18 Infection du tractus urinaire bas le 06.08.2018. Infection du 2ème orteil gauche Infection d'une plaie le 05.08.18 Infection fébrile avec suspicion d'origine urinaire ou pulmonaire le 22.08.2018 • s/p infections urinaires à répétition, porteuse de cystofix, fausses routes sur troubles de la déglutition Infection fistulisante à la peau d'une prothèse totale de hanche D. Status post implantation PTH D en 2014 (Dr. X, clinique Générale). Infection hématogène tardive de PTH gauche à Salmonella avec bactériémie le 03.02.2018. Luxation postérieure de PTH gauche sur : • status post-arthrite septique le 03.02.2018 et septicémie à Salmonella • status post-débridement et lavage articulaire le 06.02.2018 à l'HFR Fribourg. • status post-changement de prothèse gauche en 2002, 2004 et 2013. Cure de hernie ombilicale en 2017. Brûlures du IIIème degré de la face interne de la cuisse gauche traitées par greffes cutanées en 2004. PTH gauche en 2002, puis changement avec mise en place d'une plaque-crochet en 2004 en raison de luxations récidivantes et fracture du grand trochanter. PTH droite en 1999. Appendicectomie. Infection hépatite C • cirrhose hépatique F2 en 2015, pas de traitement Infection HIV stade CDCB2 diagnostiquée en 2006. Infection locale de la cicatrice avec débridement et fermeture de la plaie le 23.08.2018 par le Dr. X en salle des plâtres. Déhiscence secondaire après mise en place d'un Pip tree sur le 2ème orteil droit le 10.07.2018. Status post cure d'orteil en marteau orteils 2 et 3 pied D avec système PipTree le 10.07.2018 pour 2ème et 3ème orteils du pied D en marteau avec subluxation des IPP. 2ème orteil du pied G en marteau. Infection mycoplasme traitée par clindamycine juillet 2018 Chirurgicaux non-gynécologiques : 1996 : Toncylectomie + végétations Fractures des 2 poignets dans l'enfance, accidents 2x Familiaux : CA sein c/o grand-mère maternelle Diabète cousine maternelle Pathologie cardiaque c/o grand-père paternal Infection néonatale précoce Infection néonatale précoce Infection oreille II et III gauche avec nécrose le 06.08.2018 avec : • s/p nécrose du moignon sur status post amputation sous-capitale de P2 O3 du pied G le 26.01.2018 • s/p infiltrats des gaines des fléchisseurs des orteils et infiltrats de la musculature plantaire sur status post amputation sous-capitale de P2 O3 pied gauche le 26.01.2018. • s/p status post de Thiersch d'une plaie prétibiale à D le 26.01.2018.infection ORL. Infection pelvienne à Chlamydia en 2004. Condylomes périnéo-vulvo-péri-anaux traités par Aldara (stoppé à 6 SA), puis récidive traitée par laser CO2 (Dr. X) à 17 SA et 37 SA au Daler. Status après curetage aspirateur en 2008. Status post-accouchement par voie basse en 2000. Status post-accouchement par voie basse (fille, 3440 grammes) en 2011. Infection pied droit compliquée Infection précoce à staphylococcus aureus d'une PTG G primaire 11.05.2018 (Dr. X) : Infection précoce du matériel de spondylodèse à Propionibacterium acnes sur status post • Spondylodèse percutanée par système Viper D1-D7 et mise en place d'un greffon synthétique Cerasorb latéralement aux têtes des vis le 28.05.2018 sur fracture de D5 type B avec lésion facettaire bilatérale type Chance et fracture de l'épineuse de D2-D3-D4 avec lésion ligamentaire ; accident du 25.05.2018 • Révision des plaies, parage, excision des berges, ablation des granulomes et prélèvements histo-pathologiques, lavage et fermeture le 23.07.2018 pour une déhiscence de la cicatrice proximale D ainsi qu'au niveau de la plaie du crâne Infection précoce PTH D par Enterococcus faecalis le 29.03.2018 • s/p PTH D implantée le 31.01.2018 • s/p fracture périprothétique hanche D le 08.02.2018 avec révision ouverte, stabilisation de la fracture par cerclage et changement de la tige de PTH le 12.02.2018 • CT hanche droite le 29.03.2018 : abcès du tissu sous-cutané • s/p ablation PTH D, débridement extensif avec ablation de matériel d'OS et implantation d'un spacer avec pellets de Gentamicine et de Vancomycine le 05.04.2018 • prélèvements bactériologiques le 30.03. et 05.04.2018 : Enterococcus faecalis Ampi-S • s/p ABT i.v. avec Co-Amoxi du 30.-31.03., Clamoxyl du 01.04.-15.05. et Gentamicine du 06.-20.04.2018 • s/p explantation Spacer, changement cerclage proximal et implantation PTH D le 20.06.2018 • prélèvements bactériologiques le 20.06.2018 : négatifs à 14 jours • s/p ABT i.v. avec Clamoxyl du 20.-25.06.2018 • contrôle orthopédique chez Dr. X le 31.07.2018 : charge complète selon douleurs Infection primaire du virus Herpès simplex Infection pulmonaire chez une patiente immunosupprimée par Plaquenil, Prednisone et Metoject en raison d'une polyarthrite rhumatoïde avec : • Dyspnée, toux et état fébrile • Patiente asthmatique sous Seretide • Leucocytose à 15 G/l, neutrophilie à 78 %, CRP à 34 mg/l le 06.08.2018 • RX thorax du 06.08.2018 : pas d'infiltrat franc Infection respiratoire de probable origine virale. Infection respiratoire virale, besoin d'une biologie pour contrôle à Berne demain Infection traumatique jambe D en 2001 Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire. Infection urinaire à Citrobacter koseri. Infection urinaire à E. coli le 01.03.2018, traitée par une dose de Monuril. Infection urinaire à E. coli multisensible sur sonde urinaire à demeure le 25.08.2018. Infection urinaire à E. coli multisensible Syndrome cervical dans le cadre de troubles statiques et dégénératifs Lombosciatalgie droite Syndrome du tunnel carpien gauche Hallux valgus discret Lésion partielle de la coiffe des rotateurs gauche Hernie discale L5-S1 gauche in 1971 Maladie diverticulaire du côlon Hémicolectomie droite le 15.09.2010 avec anastomose iléo-transversale latéro-latérale pour adénocarcinome de moyen grade du caecum pT3, pN0 (0/14), R0 G2 et G3 Anémie ferriprive sur saignement gastro-intestinal (hémocultures 3x positives) et malnutrition (patiente végétarienne), avec hémoglobine à 114 g/l, ferritine à 6 ng/ml le 19.03.2010 Ostéopénie Suspicion de syndrome des jambes sans repos Cure de cataracte en 2009 Status après implantation de prothèse totale de hanche gauche en raison d'une coxarthrose bilatérale, cliniquement et radiologiquement principalement du côté gauche le 08.03.2016 : • RX hanche gauche axiale le 21.03.2016 : en comparaison du 07.03.2016, prothèse totale de hanche nouvellement insérée en place ; pas de fracture périprothétique. Névralgie ulnaire gauche sur épicondylite interne Infection urinaire à E. coli sur Bricker traitée par Bactrim depuis le 21.07.2018 Infection urinaire à E. coli sur Bricker traitée par Bactrim depuis le 21.07.2018 Infection urinaire à E. coli sur Bricker traitée par Bactrim depuis le 21.07.2018 Infection urinaire à E. coli (urotube du 18.08.2018) Infection urinaire à Enterobacter aerogenes résistant à Furadantine et Augmentin Infection urinaire à germe indéterminé le 01.08.2018 Infection urinaire à germe indéterminé le 01.08.2018 Infection urinaire à S. haemolyticus et E. coli le 08.08.2018 Infection urinaire à Staphylococcus epidermidis le 12.06.2018 Infection urinaire asymptomatique Infection urinaire asymptomatique, le 08.08.2018. Infection urinaire asymptomatique le 24.08.2018 Infection urinaire asymptomatique par Acinetobacter complexe calcoaceticus, baumannii et Enterococcus faecalis Infection urinaire avec globe le 21.08.2018 Infection urinaire avec globe vésicale le 12.08.2018 Infection urinaire avec macrohématurie au décours le 07.08.2018. Infection urinaire avec macrohématurie le 07.08.2018. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse le 01.08.2018. Infection urinaire basse Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse. Infection urinaire basse : cystite le 04.01.2018. rythme sinusal, régulier. Pas d'ondes Q. Pas de décalage ST. QTc à 474 ms (calculé avec Fredericia). Reste superposable à ancien ECG. Infection urinaire basse : • récidive des symptômes sous fosfomycine. Infection urinaire basse : • sous Ciproxine, introduite par le médecin traitant Infection urinaire basse : • status post-rupture traumatique du frein il y a 2 semaines. Infection urinaire basse à E. coli et E. faecalis le 03.05.2018 IRA d'origine indéterminée (créatininémie 147 mmol/l le 04.05.2018, CrCl 31.5 ml/min Cockroft-Gault) DD Néphrotoxicité médicamenteuse Troubles de l'adaptation, réaction dépressive légère 05.2018 Pancytopénie DD Toxicité médicamenteuse DD moelle hypoactive 04.2018 Hypokaliémie à 3.5 mmol/l le 29.03.2018 Déficit en acide folique le 06.04.2018 Hypovitaminose D à 22 nmol/l le 06.04.2018 Colite à C. difficile le 10.04.2018 Section aileron rotulien externe ddc dans les années 1990 Gonarthrose D • OST de valgisation jambe D dans les années 1990 Infection urinaire basse à Escherichia coli, Enterococcus faecalis multisensibles Infection urinaire basse à germe indéterminé Infection urinaire basse à K. pneumoniae Infection urinaire basse à Klebsiella pneumoniae Infection urinaire basse à Proteus mirabilis et Enterococcus faecalis Infection urinaire basse à Proteus mirabilis le 28.11.2015. Choc septique sur pneumonie à Haemophilus influenzae le 05.10.2015, avec séjour en SICO jusqu'au 15.11.2015. Surinfections pulmonaires multiples, avec : • colonisation à Proteus mirabilis, sans critère de surinfection, le 08.11.2015 • pneumonie nosocomiale associée au ventilateur à Proteus mirabilis et Escherichia coli, le 16.10.2015• broncho-aspiration sur déplacement de la sonde naso-gastrique, le 12.10.2015. • pneumonie communautaire à Haemophilus influenzae le 05.10.2015. • pneumonie en 2007 • Infection urinaire basse à Staph. haemolyticus et E. coli le 08.08.2018 • Infection urinaire basse asymptomatique. • Infection urinaire basse avec globe urinaire en octobre 2017. • Entorse de stade III du ligament collatéral externe de la cheville droite. • Antécédent d'entorse du LCI de la cheville droite. • Péritonite en 2008. • Infection urinaire basse avec globe urinaire le 12.07.2018. • Infection urinaire basse compliquée le 06.08.2018 • Infection urinaire basse compliquée sur sonde urinaire à demeure dans un contexte d'HBP • Changement de sonde urinaire le 19.06.2018 • Bactrim forte 800/160 mg 2x/j du 19.06.2018 au 25.06.2018 • Infection urinaire basse compliquée symptomatique (chutes, pollakiurie) avec léger prostatisme : • Pyurie et micro-hématurie • Loges rénales indolores • Infection urinaire basse E. faecalis, staph. haemolyticus positif le 06.03.2017 • Uricult le 06.03.2017 • Ciprofloxacin 500 mg 2x/j du 06.03.2017 au 13.03.2017 • Infection urinaire basse en cours de résolution ou vessie hyperactive d'origine gynécologique. • Infection urinaire basse le 01.08.2018 • Infection urinaire basse le 05.08.2018. • Infection urinaire basse le 05.08.2018. • Infection urinaire basse le 05.08.2018 • grossesse 16SA. • Infection urinaire basse le 08.08.2018 • Infection urinaire basse le 08.08.2018. • Infection urinaire basse le 09.08.2018 à germe indéterminé : • patient a été sondé du 05.08 au 07.08.2018 • TR indolore • Infection urinaire basse le 13.08.2018 : • dans contexte de grossesse à 3 mois. • Infection urinaire basse le 13.08.2018 dans contexte de grossesse à 3 mois. • Infection urinaire basse, le 17.08.2018. • Infection urinaire basse le 17.08.2018. • Infection urinaire basse le 17.08.2018. • Infection urinaire basse le 17.08.2018. • Infection urinaire basse le 17.08.2018 : • chez un patient porteur d'une sonde à demeure dès le 28.06.2018 • Infection urinaire basse le 18.07.2018 • Infection urinaire basse le 18.07.2018 à germe indéterminé • Infection urinaire basse le 19.08.2018. • Infection urinaire basse le 21.08.2018. • Infection urinaire basse le 21.08.2018 • associée à un globe vésical • Infection urinaire basse le 21.08.2018, 4ème épisode en 6 mois. • Infection urinaire basse le 23.07.2015. • Arthroscopie du genou droit avec résection de la corne postérieure du ménisque interne. • Lithiase rénale avec calcul de 6 x 4 mm de l'uretère distal droit août 2015. • Douleurs abdominales d'origine indéterminé : DD : coprostase-constipation. • Infection urinaire basse le 23.07.2015. • Arthroscopie du genou droit avec résection de la corne postérieure du ménisque interne. • Lithiase rénale avec calcul de 6 x 4 mm de l'uretère distal droit août 2015. • Douleurs abdominales d'origine indéterminée. • Infection urinaire basse le 23.08.2018. • Infection urinaire basse le 27.08.2018. • Infection urinaire basse non compliquée. • Infection urinaire basse non compliquée. • Infection urinaire basse non compliquée le 03.08.2018. • Infection urinaire basse non compliquée le 23.08.2018. • Infection urinaire basse non compliquée le 07.08.2018. • fosfomycine 3 mg PO monodose le 06.08.2018 : sans réponse au traitement. • Infection urinaire basse probable le 01.08.2018. • Infection urinaire basse récurrente le 21.08.2018 (contrôle clinique 25.08.2018). • Infection urinaire basse, sans syndrome inflammatoire. Furadantine 100 mg 2x/j pendant 5 jours. Antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant si persistance des symptômes. • Infection urinaire basse simple le 10.06.2017. • Infection urinaire basse simple. Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pendant 5 jours. Antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant. • Infection urinaire basse sur protéus mirabilis le 23.07.2018 • Infection urinaire basse sur sonde urinaire à demeure. • Infection urinaire basse symptomatique avec brûlures mictionnelles : • Loges rénales indolores des deux côtés. • Clairance de la créatinine estimée selon Cockcroft-Gault à 63 ml/min. • Infection urinaire basse 06.08.2018 • Infection urinaire basse (1er épisode) • Infection urinaire compliquée à Escherichia Coli multisensible. • Infection urinaire compliquée, à Klebsiella oxytoca multisensible. • Infection urinaire compliquée le 27.01.2018 • Fracture tibiale gauche, sans précision • NSTEMI (09.11.2009) • Gastrite en avril 2015 • Pyélonéphrite avec bactériémie à E. coli en 2017 • Infection urinaire dans un contexte de sondage urinaire le 02.08.2018 • pyorurie et hématurie macroscopique • confusion en péjoration, état général altéré • rétention urinaire de 250 ml après retrait de sonde • Infection urinaire en cours de traitement : • pas d'argument clinique/biologique pour mauvaise évolution • infection urinaire en juin 2018 • Infection urinaire fébrile • Infection urinaire haute à germes indéterminés. • Infection urinaire haute avec bactériémie à E. coli le 30.07.2018 • avec état confusionnel aigu • Infection urinaire haute compliquée à E. coli et Citrobacter freundli, sensibles chez patiente porteuse d'une sonde à demeure • Infection urinaire haute compliquée le 31.07.18 • chez patiente porteuse d'une sonde à demeure • Infection urinaire haute le 15.08.2018 • Infection urinaire le 01.08.2018 • Infection urinaire le 10.08.2018 • dans contexte de sonde cystofix • Infection urinaire le 10.08.2018 dans le contexte d'une sonde double J et cystofix • Infection urinaire le 17.08.2018. • Infection urinaire le 25/08/18 • Infection urinaire nosocomiale à E. coli le 19.11.2017 Sepsis sévère sur broncho-aspiration post-interventionnelle et translocation digestive le 26.10.2017 suite à une gastroscopie avec prise de biopsies transduodénales de masse rétropéritonéale AVC ischémique aigu cérébelleux bilatéraux et latéro-bulbaire gauche d'origine indéterminée le 16.07.2017 Vertiges rotatoires positionnels suspect d'un VPPB, sans précision Cure de hernie hiatale en 1987 Notion d'une ancienne infection HBV Hydronéphrose droite sur lymphome B diffus à grandes cellules Pneumonie nosocomiale le 15.01.2018 (à J4 chimiothérapie MTX HD) Right ventricular heart strain le 15.01.2018 dans un contexte de surcharge volémique et infectieux Agranulocytose fébrile sous Ceftriaxone le 24.11.2017 Infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa le 03.12.2017 Mucite, grade 2 sur chimiothérapie (R-CHOP le 16.11.2017) Insuffisance rénale aiguë d'origine multifactorielle AKIN 1 en janvier 2018 Etat fébrile d'origine indéterminée chez patient immunosupprimé, probable source urinaire au Pseudomonas aeruginosa (R à Piperacillin/Tazobactam et Cefepime) le 05.02.2018 • Infection urinaire récidivante • DD : candidose vaginale. • Infection urinaire récurrente (3 épisodes en 12 mois), dernier diagnostic le 23.08.2018. • Infection urinaire simple • Infection urinaire simple • Infection urinaire simple. • Infection urinaire simple • Infection urinaire simple le 02.08.18 • Infection urinaire simple le 02.08.2018. • Infection urinaire simple le 10.08.2018 • Infection urinaire simple le 13.08.2018 • Infection urinaire simple le 13.08.2018 • Infection urinaire simple le 13.08.2018 • Infection urinaire simple le 20.08.2018. • Infection urinaire simple le 21.08.2018. • Infection urinaire simple le 22.08.2018. • Infection urinaire sur Cystofix le 18.08.2018 avec : • changement de sonde le 13.08.2018 • dernier urotube en juillet 2018 avec présence de Staphylocoque doré +++ • uroculture : Pseudomonas aeruginosa multisensible • Infection urinaire sur dilatation pyélocalicielle droite, pose de double J à droite (Dr. X, Daler) • Status post double J à gauche, retiré en ?Changement sonde double J à droite 12.2016 Hypovolémie sur diarrhées profuses depuis le 10.12.2014 : • dans le contexte d'un traitement de Navelbine (depuis septembre) et Xeloda (depuis fin novembre) Urosepsis le 02.02.2017 • chez patiente porteuse d'une sonde double J à droite Urosepsis le 29.03.2018 • chez patiente porteuse d'une sonde double J à droite Urotube : E. Coli 10^6 G/l Hémocultures (2x) : négatives à 5 jours Ceftriaxone 2 g iv du 29.03 au 03.04.2018 Ciproxine 500 mg 2x/jour du 04.04 au 06.04.2018 Infection urinaire sur Enterococcus faecalis avec : • CRP à 99mg/l le 05.07.2018 Infection urinaire sur sonde urinaire à demeure le 04.08.2018 : • Sédiment urinaire : leucocytes incomptables par champs. • changement de la sonde à demeure. • urotube à pister en début de semaine prochaine. • Nitrofurantoïne 100mg 2x/jour pour 5 jours. Tentamen par défenestration en 2016. Gastrite dans le contexte de gastro-entérite virale au décours en octobre 2015. Cholécystectomie. Cure de hernie ombilicale. Douleurs abdominales d'origine indéterminée le 11.08.2012. Intoxication médicamenteuse volontaire avec Topiramate 750 mg (15 x 50 mg) le 20.06.2013. Opération pour traumatisme lombaire et bassin sur tentamen par défenestration en 2000. Intoxication volontaire le 17.05.2017 (à 13h) et hospitalisation au CSH Marsens sous PAFA. S/p sonde vésicale à demeure dans le contexte d'incontinence urinaire suite à un traumatisme lombaire. Toux irritative d'origine psychogène avec expectorations salivaires mousseuses. Globe urinaire avec antécédent d'incontinence urinaire, infection urinaire basse traitée par Nitrofurantoïne du 12 au 17.02.2018. Diarrhées sur prise de Movicol le 16.03.2018. Contusion thoracique. Contusion du pied droit. Infection urinaire symptomatique. Infection urinaire traitée Spasmo-Urgénine mis en suspens en raison d'un ECA le 28.07.2018 Ditropan 5 mg 1x/j dès le 30.07.2018 : bonne réponse clinique Infection urinaire (2013) Fracture épaule gauche Infection urinaire 30.08.2018 Infection virale des voies respiratoires supérieures • sans signe de complications Infection virale Infection virale à VZV avec hyperthermie et aphtes buccales Infection virale des voies aériennes supérieures. Infection virale des voies aériennes supérieures avec : • Labo : Lc 6.3 G/l, CRP 7 mg/l Infection virale des voies respiratoires supérieures Infection virale des voies respiratoires supérieures Infection virale des voies respiratoires supérieures le 28.08.2018 Infection virale des voies respiratoires supérieurs Infection virale des voies supérieures aériennes Infection virale des voies supérieures aériennes Infection virale DD : Pas d'argument pour surinfection post adéno-tonsillectomie Infections virales des voies respiratoires supérieures Infection voie respiratoire supérieur virale Infection voies respiratoires supérieures avec toux sur écoulement postérieur le 26.08.2018. Infection voies respiratoires supérieurs le 25.08.2018 • Angine avec otite moyenne droite • Conjonctivite bilatérale Infections en répétitions, enfant de bonne santé, Vit. D, pas d'autres médicaments. pas d'hospitalisation Infections pulmonaires • Pneumonie à S. aureus et H. influenzae le 03.08.2018 • Choc septique sur surinfection des contusions pulmonaires à E. coli bactériémique le 14.08.2018 • Colonisation à E. coli résistant à l'Augmentin : aspiration bronchique le 14.08.2018, urotube le 13.08.2018 • État fébrile d'origine indéterminée le 20.08.2018 • Pneumonie trilobaire nosocomiale le 27.08.2018 Infections urinaires à répétition Adénoïdectomie dans l'enfance Hystérectomie en 2015 en raison de myomes douloureux Névralgie du nerf honteux droit en nette amélioration sous ostéopathie Infections urinaires à répétitions Ostéopénie Infections urinaires à répétition. Sp Urétéro-hydronéphrose droite sur lithiase de l'uretère lombaire le 25.01.2018 au Daler Infections urinaires basses à répétition. Iléite terminale d'origine indéterminée (DD : maladie de Crohn débutante). Status post-contusion du coude gauche. Infections vaginales. Infertilité secondaire Infertilité secondaire depuis 2014 Infertilité secondaire sur synéchies utérines et obstruction tubaire chez une patiente 5G 1P de 38 ans. Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration Infiltration. Infiltration. Infiltration AC ce jour sous contrôle scopique et conditions stériles avec un bon effet immédiat. Dépo-Médrol/Ropivacaïne. Infiltration annulaire droit à ressaut le 3.8.2018. Désinfection et champage classique. Repérage de la poulie A1 digitalement avec mise en place de l'aiguille dans le canal digital. Confirmation de sa bonne position par des mouvements de l'aiguille lors des mouvements du doigt. Injection de Dépo-Médrol dans le canal digital. Rétraction de l'aiguille. Infiltration articulation CMC I le 31.8.2018 : Désinfection et champage classique. Repérage de l'articulation CMC I sous scopie. Infiltration de Dépo-Médrol dans l'articulation CMC I. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration costale droite dans le cadre oncologique Infiltration C6 D sous CT le 06.09.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 27.09.2018 Infiltration de la gouttière bicipitale le 31.8.2018. Désinfection classique. Repérage digital du sillon bicipital douloureux. Injection d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne dans le sillon. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration de la gouttière bicipitale le 31.8.2018. Désinfection classique. Repérage digital du sillon bicipital et infiltration d'abord de Ropivacaïne puis d'une mixture de Ropivacaïne et Dépo-Médrol dans le sillon bicipital. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration doigt à ressaut D5 droit le 3.8.2018. Désinfection et champage classique. Repérage digital de la poulie A1. L'aiguille est avancée dans le canal digital. Sa bonne position est confirmée par des mouvements respectifs du doigt et de l'aiguille. Infiltration de Dépo-Médrol dans le canal digital. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration du genou droit du 29.8.2018 : Désinfection et champage habituel. Anesthésie locale par Rapidocaïne 1%. Infiltration de 80 mg de Dépo-Médrol mélangé avec 4 ml de Rapidocaïne dans le genou droit. La mobilisation immédiate est non douloureuse. Infiltration du genou G : • Désinfection et champage habituels • Anesthésie locale par Rapidocaïne • Infiltration de 80mg de Dépo-Médrol et 4ml de Rapidocaïne dans le genou G. • Mobilisation immédiate avec disparition complète des douleurs Infiltration du genou G : • Désinfection et champage habituels • Anesthésie locale par Rapidocaïne • Infiltration de 4ml de Synolis VA, 40mg de Dépo-Médrol et 4ml de Rapidocaïne dans l'articulation du genou G • Mobilisation immédiate, qui soulage complètement la patiente Infiltration du premier compartiment des extenseurs le 31.8.2018. Désinfection et champage classique. Repérage digital du premier compartiment des extenseurs. Infiltration de Dépo-Médrol dans le compartiment des extenseurs. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration en salle des plâtres. Infiltration épaule gauche : • désinfection et champage habituels • contrôle par scopie • anesthésie locale par Rapidocaïne • infiltration dans l'espace sous-acromial juste à la hauteur de l'articulation acromio-claviculaire de 40 mg de Dépo-Médrol et 3 ml de Rapidocaïne, afin d'avoir un effet sur l'articulation acromio-claviculaire et la bursa sous-acromiale.mobilisation immédiate de l'épaule qui est non-douloureuse. Infiltration épaule gauche du 25.7.2018 : • désinfection et champage habituels • contrôle par scopie • anesthésie locale par Rapidocaïne • infiltration dans l'espace sous-acromial juste à la hauteur de l'articulation acromio-claviculaire de 40 mg de Depo Medrol et 3 ml de Rapidocaïne, afin d'avoir un effet sur l'articulation acromio-claviculaire et la bursa sous-acromiale. • mobilisation immédiate de l'épaule qui est non-douloureuse. Infiltration extra-foraminale L4-L5. Prochain contrôle le 18.09.2018. Infiltration facettaire L4-L5 sous CT (CINOV) Infiltration facettaire L5-S1 sous CT 2 semaines plus tard (CINOV) Prochain contrôle le 06.11.2018 Infiltration foraminale L3-L4 sous CT Prochain contrôle le 04.10.2018 Infiltration foraminale L4-L5 bilatérale sous CT le 22.08.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 13.09.2018 Infiltration foraminale L5-S1 G le 24.08.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018. Infiltration foraminale L5-S1 G sous CT Prochain contrôle le 30.08.2018 Infiltration le 01.10.18. Infiltration le 02.10.2018 Prochain contrôle le 02.11.2018 Infiltration le 05.09.2018 à 13h15. Infiltration le 06.09.2018. Infiltration le 07.08.2018 Prochain contrôle le 04.09.2018 Infiltration le 16.08.18. Prochain contrôle le 07.09.18. Infiltration le 18.09.2018 Infiltration le 18.09.2018 Prochain contrôle le 14.11.2018 Infiltration le 21.08.2018. Prochain contrôle le 11.09.2018. Infiltration le 23.08.2018. Infiltration péri-cicatricielle post laparoscopie du 27.07.18 : • sans signe infectieux Infiltration péridurale L5-S1 D sous CT (CIMF) Prochain contrôle le 06.09.2018 Date opératoire pré-réservée pour le 14.09.2018 Infiltration péridurale sous CT le 22.08.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 11.09.2018 Infiltration péri-radiculaire S1 G (HIB) - merci de convoquer le patient Prochain contrôle le 04.10.2018 Infiltration péri-radiculaire S1 G sous CT le 03.09.2018 (HFR Riaz) Prochain contrôle le 25.09.2018 Infiltration pouce gauche du 29.8.2018. Désinfection et champage habituel. Anesthésie locale par Lidocaïne et infiltration de 40 mg de Dépo-Médrol mélangé avec de la Lidocaïne dans l'articulation carpo-métacarpienne I. Pansement stérile. Mobilisation immédiate du pouce avec disparition de toutes les douleurs. Infiltration poulie A1 pouce gauche le 31.8.2018 Désinfection et champage classique. Repérage digital de la poulie A1. L'aiguille est mise dans le canal digital. Sa bonne position est confirmée par des mouvements respectifs du pouce et de l'aiguille. Injection de Dépo-Médrol dans le canal. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration poulies A1 majeur et pouce gauche le 17.8.2018. Désinfection et champage classique. Repérage des poulies A1 du pouce et de l'annulaire gauche. Infiltration de Dépo-Médrol dans le canal digital sur ses 2 doigts. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sacro-iliaque D par Curavisc le 28.08.2018. Prochain contrôle le 13.09.2018. Infiltration sacro-iliaque D sous scopie avec Curavisc le 14.08.2018 (salle des plâtres) Infiltration sacro-iliaque D sous scopie avec Curavisc le 28.08.2018 (salle des plâtres) Prochain contrôle le 13.09.2018 Infiltration sacro-iliaque D 07.08.2018. Infiltration sacro-iliaque droite sous scopie avec Curavisc en salle de plâtre. Infiltration sacro-iliaque G sous scopie le 11.09.2018 (Salle des plâtres) Prochain contrôle le 04.10.2018 Infiltration sacro-iliaque G sous scopie par CURAVISC le 04.09.2018 (salle des plâtres) Infiltration sacro-iliaque G sous scopie par CURAVISC le 18.09.2018 (salle des plâtres) Infiltration sacro-iliaque G sous scopie par CURAVISC le 02.10.2018 (salle des plâtres) Prochain contrôle le 18.10.2018 Infiltration sous CT. Prochain contrôle le 25.09.2018 Infiltration sous CT. IRM le 20.09.2018. Prochain contrôle le 20.09.2018. Infiltration sous CT-scanner. ENMG le 30.08.2018. Prochain contrôle le 06.09.2018. Infiltration sous-acromiale épaule droite le 16.8.2018. Désinfection classique. Repérage de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne dans l'espace sous-acromial. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale épaule droite le 3.8.2018. Désinfection classique. Repérage de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne en sous-acromial. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale épaule droite le 3.8.2018. Désinfection classique. Repérage de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne en sous-acromial. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule droite le 16.8.2018. Désinfection classique. Repérage de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne dans l'espace sous-acromial et en intra-articulaire. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule droite le 31.8.2018 : Désinfection classique. D'abord repérage de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne en sous-acromiale. Rétraction de l'aiguille. Maintenant ponction gléno-humérale supéro-latérale. Contrôle de la bonne position de l'aiguille sous scopie. Rétraction de l'aiguille suite à l'injection. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule droite le 31.8.2018. Désinfection classique. Repérage d'abord de l'espace sous-acromial sous scopie. Infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne en sous-acromial puis rétraction de l'aiguille et ponction supéro-latérale de l'articulation. Confirmation de la bonne position de l'aiguille en intra-articulaire puis injection de la mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule gauche le 31.8.2018. Désinfection classique. D'abord repérage de l'espace sous-acromiale sous scopie et infiltration d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne en sous-acromial. Rétraction de l'aiguille. Maintenant ponction de l'articulation gléno-humérale depuis supéro-latéral. Lors de l'injection du produit, on sent un rétrécissement capsulaire assez important. Malgré cela, j'arrive à mettre le reste de cette mixture. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule gauche le 3.8.2018. Désinfection classique. Repérage de l'espace d'abord sous-acromial puis injection d'une mixture de Dépo-Médrol et Ropivacaïne dans l'espace sous-acromial. Par la même piqûre ponction gléno-humérale au travers du sus-épineux. Sous contrôle scopique, infiltration de la même mixture en intra-articulaire. Rétraction de l'aiguille. Pansement stérile. Infiltration. Contrôle le 27.09.2018. Infiltration. Prochain contrôle le 20.09.2018. Infiltrats pulmonaires postéro-basaux. Inflammation au niveau du MP de l'hallux droit d'origine indéterminée le 26.08.2018. Inflammation de la capsule dorso-médiale MTP I pied G. Inflammation de l'articulation MTP 1 du pied G. Inflammation des rotateurs externes de la hanche G. Suspicion d'inflammation de l'ilio-psoas G. Inflammation du doigt gauche. Inflammation du dos du pied gauche sur piqûre d'insecte. Inflammation du site opératoire du genou gauche, le 13.08.2018. Inflammation légère de la cicatrice de césarienne en 2013. Angine à Streptocoque le 13.06.2015. Dyspepsie. Probable infection gynécologique avec péri-hépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Syndrome grippal, le 23.02.2018. Inflammation locale des tissus mous de la face antéro-médiale du mollet gauche le 20.08.2018. Inflammation locoregionale. Inflammation sur ongle incarné. Information au patient par rapport au PAFA, au recours possible et au diagnostic. Laboratoire: aligné. Sédiment urinaire: propre. Spot urinaire: normal. Avis psychiatrique (Dr. X). PAFA et transfert à Marsens. Information du psychiatre de garde de Marsens : le patient est hospitalisé sous PAFA à l'unité Hermes. Avis de Dr. X : soins impossibles en milieu somatique. Le patient a fugué des urgences, refuse de revenir aux urgences et à Marsens. Il va être emmené à Marsens par la police pour stabilisation d'un point de vue psychiatrique, puis il sera réadressé à Riaz pour une prise en charge orthopédique. Nous appelons donc la police et avisons le psychiatre de garde. Ingestion caustique. Ingestion d'une partie d'une cigarette. Ingestion d'une partie de la cigarette. Devant les consignes rassurantes de Tox-Zentrum et l'état général excellent, on autorise le retour à domicile. Ingestion de corps étranger. Ingestion de corps étranger. Ingestion de corps étranger. Ingestion de corps étranger. Ingestion de corps étranger à répétition (aimants et briquet) : • briquet (2 cm x 6 cm) le 17.08.2018, • 2 aimants de 5 cm le 14.08.2018 (transfert à l'HFR-Fribourg pour extraction endoscopique). Pyélonéphrite gauche 13.08.2018. Hyposensibilité et trouble de la mobilité fonctionnelle mal-systématisée après auto-mutilation de l'avant-bras G le 04.07.2015 : • plaie superficielle de 4 cm sur la face postérieure et distale de l'avant-bras G avec section du tendon fléchisseur du carpe radial le 10.02.2014 • exploration de la plaie de l'avant-bras gauche, suture du tendon du fléchisseur du carpe radial selon Kirchmayr-Kessler • révision de la plaie et suture du tendon palmaris longus le 27.04.2014. Plaie profonde de l'avant-bras D avec troubles sensitifs et moteurs. Plaie de la face palmaire du poignet G le 14.07.2014. Auto-mutilation de l'avant-bras G. Ingestion volontaire de corps étrangers le 15.07.2015 (3 fragments de lame de Cutter). Plaie profonde, volontaire, main G avec rupture complète en zone 6 du tendon extenseur propre et du tendon extenseur commun de Dig II le 16.05.2018 avec : • Status post suture tendon extenseur commun et tendon propre de Dig II main G en zone 6 le 20.12.2017 à l'HFR Tafers. Suture tendon extenseur propre et tendon extenseur commun Dig II G en zone 6 (OP le 16.05.2018), Plaie superficielle de l'avant-bras gauche face dorsale 1/3 moyen, 7 cm rectiligne, avec une lame de rasoir. Ingestion de corps étranger à type épingle métallique le 03.08.2018. Ingestion de corps étrangers. Ingestion de corps étrangers. Ingestion de myrtilles. Ingestion de 2 briquets. Ingestion de 2 briquets le 18.08, dont 1 probablement avec un aimant : • expulsion du plus grand le 20.08 • deuxième présent dans le côlon transverse. Ingestion de 2 briquets le 18.08.2018, dont 1 probablement avec un aimant. Expulsion du plus grand le 20.08.2018. Ingestion de 3 briquets le 25.08.2018. Ingestion d'eau dans le spa accidentellement. Ingestion d'objet étranger. Ingestion d'un briquet. Ingestion d'un produit basique (nom du produit à revoir). Ingestion d'un produit basique pH 11 (nom du produit à revoir). Ingestion d'une épingle métallique. Ingestion d'une épingle métallique. Ingestion d'une épingle métallique. Ingestion d'une épingle métallique pointue longue de 3.1 cm en se curant les dents le 03.08.2018 : • visualisée dans l'estomac sur la radiographie • toux transitoire • absence de dyspnée, absence de stridor, auscultation pulmonaire dans la norme. Ingestion d'une épingle métallique pointue et très fine, longue de 3.1 cm en se curant les dents le 03.08.2018 : • visualisée dans l'estomac sur la radiographie de thorax face. • toux transitoire. • absence de dyspnée, absence de stridor, auscultation pulmonaire dans la norme. Inhalation de fumée sans intoxication aiguë de CO le 12.02.2018. Dépression et tentative suicidaire par immolation. Inhalations avec bon effet. Dexaméthasone en traitement d'épreuve. Oxygène selon symptomatique. Physiothérapie. Ergothérapie. Initialement, nous préconisons un traitement conservateur avec physiothérapie de mobilisation dans l'axe, tonification musculaire et proprioception. Le patient peut marcher en charge à l'aide de cannes, selon douleurs, pendant les 3 prochaines semaines. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% avec reprise le 10.09.18. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Initiation d'un traitement conservateur avec immobilisation par une attelle équerre thermo-formée en ergothérapie des rayons 4 et 5. J'ai programmé des contrôles radiologiques à une, deux et quatre semaines post-traumatiques. Je prévois un traitement d'un mois avec une mobilisation du doigt par la suite. Poursuite de l'arrêt de travail. Initiation d'un traitement conservateur pour l'articulation AC G. En ce qui concerne l'épaule D, je conseille vivement au patient de se faire opérer pour ne pas se retrouver dans une situation irréparable en ce qui concerne la D. Je pré-réserve une date opératoire pour le 23.10.2018. Je vais revoir le patient pour un contrôle de son épaule G et pour définir de la suite de l'épaule D le 15.10.2018. Incapacité de travail de 50% jusqu'au prochain contrôle. Injection de lidocaïne 70 mg + 250 ml de NaCl en salle de réveil par les anesthésistes le 10.08.2018. Injection de Octostim selon poids corporel (1x en préop et 1x à 12h postOP). Injection de Pénicilline. Injection IM Benzetacil 2,4 mio. Injection Xgeva 120 mg le 22.08.2018, puis toutes les 4 semaines. Consilium psycho-oncologique (Mme. Y), suivi en ambulatoire. Pose de port-à-cath le 29.08.2018 à 13h00. Prochaine chimiothérapie avec Taxotere le 30.08.2018. Inquiétude concernant un risque d'infection cutanée. Inquiétude paternelle. Inquiétude quant à sa santé. Inquiétude sur sa santé. INR infra-thérapeutique avec : • Anticoagulation par Sintrom. INR sous-thérapeutique. INR supra-thérapeutique à >5.5 le 08.08.2018 : • Epistaxis spontanément résolutif le 08.08.2018 • Pétéchies membres inférieurs. INR supra-thérapeutique le 04.01.17. 2007 status post opération du poignet gauche. 2002 status post TVP-O et hystérectomie. Amygdalectomie pendant la jeunesse. Opération de l'oreille droite pendant la jeunesse. Abcès cutané du bassin gauche récidivant. Sepsis urinaire à E. Coli multisensible le 04.02.2017. Nombreuses extrasystoles ventriculaires monomorphes aux urgences. INR supra-thérapeutique. INR supra-thérapeutique. INR supra-thérapeutique à > 5.5. INR supra-thérapeutique à > 7.5 le 28.08.2018. INR suprathérapeutique à multiples reprises. INR suprathérapeutique à 3.9. INR suprathérapeutique à 4.6 le 31.7.18 : • sans extériorisation. INR supra-thérapeutique à >5.5. INR supra-thérapeutique à 5.5 le 25.06.2018. INR suprathérapeutique à 7 le 20.08.18. INR supra-thérapeutique le 03.08.2018. INR supra-thérapeutique le 05.08.2018. INR supra-thérapeutique le 24.06.2018. INR suprathérapeutique le 27.07.2018 (4.2) : • Fibrillation auriculaire intermittente sous anticoagulation par Sintrom. INR suprathérapeutique le 30.08.2018 INR supra-thérapeutique sur Sintrom le 31.08.2018. INR suprathérapeutique >5.5. INR suprathérapeutique DD • sur prise de Metronidazole INR 2.1 pas d'extériorisation. Pas de carnet aux urgences. ATT • f^tel épouse pour qu'elle le prenne le 27.08.2018 Insolation Insolation Insolation DD premier épisode de migraine DD céphalée de tension DD paravirale Insomnie chronique réfractaire avec notion d'abus médicamenteux au long cours Insomnie dans un contexte d'anxiété après l'arrêt des médicaments habituels. Insomnie et douleurs abdominales. Insomnie probablement d'origine secondaire • type mixte trouble d'endormissement/maintien de sommeil • avec troubles anxieux DD troubles d'adaptation Insomnies Insomnies avec difficultés d'endormissement, confusion initiale et suspicion d'apnées du sommeil Insomnies le 26.08.2018. DD: suite d'hospitalisation. Inspection de la plaie. Radiographie : décrite ci-dessous. Antalgie par Algifor et Fentanyl intra-nasal. Transfert en ambulance en orthopédie à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Instabilité antérieure de grade III sur rupture complète du LCA du genou gauche (04/2012). • Déchirure en anse de seau de la corne postérieure du ménisque interne du genou gauche. • Déchirure verticale in situ de la corne postérieure du ménisque externe du genou gauche. • Arthroscopie du genou gauche. • Plastie de reconstruction du LCA du genou gauche par le tiers central du tendon rotulien. • Suture all inside de la corne postérieure du ménisque interne du genou gauche. Traumatisme crânien le 07.05.2013. Contusion du poignet droit le 07.05.2013. Instabilité chronique de l'articulation du Lisfranc pied droit après traumatisme en juin 2017. Status post infiltration MTP I et II à droite le 17.5.2018. Instabilité chronique de l'épaule gauche. Instabilité chronique épaule gauche avec rupture du sus-épineux. Instabilité de la rotule droite avec multiples épisodes de luxation latérale. Dysplasie du condyle fémoral et souris osseuse intra-articulaire au récessus supra-patellaire latéral, genou droit. Instabilité de PTH D. Fracture du radius distal D du 12.08.2018 traitée par réduction fermée et immobilisation plâtrée. Instabilité dynamique du tendon extenseur du carpe ulnaire poignet gauche chronique. Instabilité fémoro-patellaire bilatérale prédominante à gauche. S/p arthroscopie genou gauche en 2017 (Dr. X). Instabilité fémoro-patellaire droite. Status post-un épisode de luxation latérale de la rotule droite. Instabilité fémoro-patellaire G • Luxation récidivante rotule G depuis 2013; dernier épisode en décembre 2017 Instabilité fémoro-patellaire gauche. Instabilité fémoro-patellaire gauche. Instabilité fémoro-patellaire gauche. Trouble du comportement (borderline) avec auto-agressivité et idées suicidaires. Tabagisme. Instabilité fémoro-patellaire genou D • Luxation récidivante latérale de la rotule D Instabilité fémoro-patellaire massive bilatérale, prédominant à droite. Corps libre intra-articulaire droit. Instabilité L3, L4 et L4-L5 avec sténose dégénérative mixte. Kyste arthro-synovial L4-L5 • Décompression L3-L5 par laminectomie L4 • Ablation kyste synovial L4-L5 ddc Spondylodèse L3-L5 avec système Viper vis 6/0/45 + Cerasorb postéro-latéral + os (OP le 09.02.2018) Status post-GEU par laparoscopie, 1989, 2002 Status post-AVB fille, 1999 Status post-kystectomie gauche, 1995 Status post-laparoscopie exploratrice avec bleu de méthylène Status post-strabisme, 1977, 1978, 2004 Status post-verrouillage de la mâchoire post-luxation Instabilité post-traumatique du moignon proximal cubitus D sur chute le 04.06.14 sur status post Sauvé Kapandji poignet D dans les années 90 par Dr. X. Arthrose coude D traumatisée. Traumatisme sévère avec syndrome de loges du pied D, ostéosynthèse d'une fracture comminutive du tarse en 2006. Anneau gastrique il y a 20 ans, retrait en raison d'une infection. Instabilité post-traumatique épaule droite, 1ère luxation il y a plus de 2 ans avec au moins 5 épisodes depuis. Instabilité posturale neurologique probable le 13.08.2018. • Étiologie indéterminée. Instabilité respiratoire de la prématurité avec syndrome de détresse respiratoire sur wet lung Installation: Voie veineuse périphérique Monitoring cardio-respiratoire Bilan: Bilan sanguin le 10.08 et 12.08 Ponction lombaire le 10.08 Sondage urinaire le 10.08 Hémoculture, urotube et culture de LCR Entérovirus sur le LCR: négative Entérovirus sur selles: négative Traitement: Glucosalin 15ml/h intraveineux du 10.08. au 11.08 Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 doses / Gentamicine 4 mg/kg/j du 10.08 au 13.08.18 Instructions au patient de limiter sa consommation. Insuffisance aortique modérée Insuffisance aortique modérée Insuffisance artérielle des membres inférieurs avec: • Mesh-graft d'ulcère le 11.12.2008 • Pontage court de l'artère fémorale superficielle dans son tiers proximal sur l'artère poplitée tiers distal par veine inversée et débridement de l'ulcère avec pansement VAC, le 27.11.2008 • Incision et drainage d'un hématome postopératoire de la jambe droite, greffe de Tiersch sur la face interne de la cheville droite, le 28.12.2008+ • Angioplastie et mise en place d'un stent dans l'artère fémorale superficielle droite le 12.10.2009 • Angioplasties aux ballons impactés de multiples sténoses de l'AFS du membre inférieur gauche du 19.08.2016 Insuffisance artérielle des membres inférieurs, avec: • status post-thrombectomie intra-stent et angioplastie de l'artère fémorale superficielle et poplitée droite le 29.08.2012 • status post-gelure de l'orteil V à droite grade 1-2 • status post-pose de stent sur l'artère fémorale superficielle et poplitée droite en 2003 Insuffisance cardiaque congestive avec cardiopathie ischémique, avec: • post PCI de la RCx pour NSTEMI en 09.2017 • post PCI ACD proximale en 11.2017 • Coronarographie 11.05.2018 : pas de nouvelle lésion, dysfonction sévère du ventricule gauche, FEVG 25-35%. Insuffisance mitrale modérée à sévère • ETT le 18.06.2018 Hypertension artérielle réfractaire (cible TAs <130 depuis mai 2018) Diabète de type II NIR • HBA1c 7,9% le 11.05.2018 Suspicion de syndrome d'apnée du sommeil • score combiné STOP-BANG : élevé • Pas d'investigation supplémentaire souhaitée par la patiente (CPAP non envisageable car claustrophobie) Trouble anxio-dépressif Ostéoporose depuis l'âge de 25 ans Douleurs bilatérales de l'épaule et du poignet : • Protrusion discale à hauteur de C6-C7 avec perte de force du MSG • Enthésopathie à l'insertion du tendon du muscle sus-épineux à gauche • Arthrose acromio-claviculaire • Arthrite micro-cristalline du MCP I • Insuffisance artérielle du membre supérieur gauche sur probable sténose sous-clavière gauche chronique Insuffisance rénale chronique le 18.06.2018 • GFR CKD-EPI 37 ml/min/1.73 m² le 18.06.2018 • fraction d'excrétion de l'urée à 31% • DD : médicamenteux (sur Lasix et introduction d'Entresto), syndrome cardio-rénal sur insuffisance mitrale • Bilan néphrologique à discuter à distance Insuffisance artérielle des membres inférieurs stade II - III, droit > que gauche. HTA traitée. Diabète de type 2 non-insulinodépendant. Tabagisme actif. Hypertrophie prostatique. Stéatose hépatique. Insuffisance cardiaque. Insuffisance cardiaque à prédominance droite à fraction d'éjection ventriculaire gauche conservée (ETT le 20.07.2017) Cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne tritronculaire : • IVA : subocclusion de l'IVA moyenne traitée par 1 stent (NSTEMI le 01.05.2014) avec : • Sténose résiduelle de l'IVA distale • CX : sténose 50% de la circonflexe et de la marginale • CD : sténose 50% de la marginale Syndrome des apnées obstructives du sommeil : • Appareillé par CPAP depuis 2001 Suspicion de bronchopneumopathie chronique obstructive Hyperplasie prostatique bénigne Coxalgies sur prothèses totales de hanches bilatérales avec troubles de la marche et de l'équilibre Trouble de l'audition appareillé à droite Artériopathie oblitérante des membres inférieurs sans ischémie critique le 17.07.2018 : • Consilium angiologique le 17.07.2018 (Dr. X) Insuffisance cardiaque aigüe avec : • crépitants bi-basaux • oedèmes des membres inférieurs bilatéraux remontants jusqu'aux chevilles. Insuffisance cardiaque avec • Pro BNP 2'603 ng/l • cardiomégalie • épanchements bibasaux DD aigue, chronique Insuffisance cardiaque congestive avec cardiopathie ischémique, avec : • post PCI de la RCx pour NSTEMI en 09.2017 • post PCI ACD proximale en 11.2017 • Coronarographie 11.05.2018 : pas de nouvelle lésion, dysfonction sévère du ventricule gauche, FEVG 25-35%. Insuffisance mitrale modérée à sévère • ETT le 18.06.2018 : dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère de la paroi postérieure et de la paroi latéro-basale, une hypokinésie modérée du septum moyen, du septum basal, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi latérale étendue, de la paroi inféro-apicale et de la paroi antéro-apicale. FEVG à 35 %. Hypertrophie excentrique. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élèvement des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Hypertension artérielle réfractaire (cible TAs <130 depuis mai 2018) Diabète de type II NIR • HBA1c 7,9% le 11.05.2018 Suspicion de syndrome d'apnée du sommeil • score combiné STOP-BANG : élevé • Pas d'investigation supplémentaire souhaitée par la patiente (CPAP non envisageable car claustrophobie) Insuffisance rénale chronique • GFR CKD-EPI 37 ml/min/1.73 m² le 18.06.2018 • Insuffisance rénale aiguë le 01.06.2018 d'origine pré-rénale • Hyperkaliémie à 5.6 mmol/l le 17.06.2018 Insuffisance artérielle des membres inférieurs, avec : • status post-thrombectomie intra-stent et angioplastie de l'artère fémorale superficielle et poplitée droite le 29.08.2012 • status post-gelure de l'orteil V à droite grade 1-2 • status post-pose de stent sur l'artère fémorale superficielle et poplitée droite en 2003 Trouble anxio-dépressif Ostéoporose depuis l'âge de 25 ans Douleurs bilatérales de l'épaule et du poignet : • Protrusion discale à hauteur de C6-C7 avec perte de force du MSG • Enthésopathie à l'insertion du tendon du muscle sus-épineux à gauche • Arthrose acromio-claviculaire • Arthrite micro-cristalline du MCP I • Insuffisance artérielle du membre supérieur gauche sur probable sténose sous-clavière gauche chronique Insuffisance cardiaque décompensée NYHA IV sur FA rapide le 17.11.2017. Trouble de la crase avec INR supra-thérapeutique sous anticoagulation par Sintrom à plusieurs reprises Appendicectomie État confusionnel aigu et idées de persécution le 19.01.2018 : DD effet secondaire Isoprénaline, infection urinaire Bicytopénie avec anémie et thrombocytopénie le 18.01.2018 Insuffisance cardiaque décompensée sur cardiomyopathie dilatative avec non compaction connue depuis 2013 • ETT du 01.05.2018 : dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère, FEVG à 20% et hypertension pulmonaire avec PAP estimée à 65 mmHg. • Anticoagulation au long cours par Sintrom dans le contexte de la non compaction. • Épisode de fibrillation auriculaire lente dans le contexte d'une hyperkaliémie sévère d'origine médicamenteuse avec décompensation cardiaque et séjour à l'hôpital de Sion du 22 au 23.04.2018. • Coronarographie de 2010 : cardiopathie hypertensive, FEVG 30%, lésion coronarienne non significative. • Décompensation cardiaque sur tachycardie ventriculaire en janvier 2014 • Pic hypertensif avec décompensation cardiaque gauche en avril 2011 • OAP flash sur pic hypertensif en septembre 2010 • Décompensation cardiaque sur tachycardie ventriculaire complexe dans le cadre d'une cardiomyopathie hypertrophique homogène en 2013 • ETT cardiaque le 12.11.2013 (Dr. X) : dilatation modérée du ventricule gauche, hypokinésie globale sévère. FEVG 25 %. Insuffisance mitrale modérée. Dysfonction diastolique importante (grade III). Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Dilatation importante des cavités droites. HTAP importante (PAPs à 66 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée Insuffisance cardiaque d'origine mixte avec actuellement : • FEVG 36%, FEVD 18% en juin 2018 • traitement de Simdax mensuel (2 cures déjà faites au CHUV, prochaine cure le 30.07.2018) • projet de LVAD (suivi au CHUV) Insuffisance cardiaque d'origine multifactorielle : • cardiopathie dysrythmique (FA) et hypertensive • sténose aortique sévère • FEVG à 30% Insuffisance cardiaque gauche avec FEVG à 30%. Insuffisance cardiaque globale Insuffisance cardiaque globale avec : • dyspnée au moindre effort majorée par le carcinome pulmonaire • oedèmes des membres inférieurs bilatéraux. Insuffisance cardiaque globale, avec : • phlébo-lymphoedème des membres inférieurs. Insuffisance cardiaque globale avec insuffisance chronotrope • St/p décompensation cardiaque gauche en 2017 et 2018 • Echocardiographie en juin 2018 : FEVG abaissée à 50% Insuffisance cardiaque globale décompensée le 31.08.2018 • En janvier 2017 : FEVG 67%, OG modérément dilatée, absence de valvulopathie. Insuffisance cardiaque globale d'origine médicamenteuse probablement sur Herceptin avec : • FEVG à 20%-25% • hospitalisation du 14 au 19.05 2018 et du 21.05 au 01.06.2018 • épanchement pleural droit et syndrome cardio-rénal type 1 le 13.06.2018 Insuffisance cardiaque globale le 21.03.2017 avec : • Oedèmes discrets des membres inférieurs, jusqu'aux genoux • Oedèmes discrets des membres supérieurs, aux mains Laparotomie pour iléus grêle le 21.03.2017 Iléus grêle sur probables adhérences, avec hospitalisation du 05.01.2016 au 10.01.2016 Status après embolie pulmonaire Status après appendicectomie Status après cholécystectomie Status après hystérectomie pour myome utérin et ovariectomie pour tumeur Status après dépression Iléus grêle le 15.03.2017 Tentative de pose de voie veineuse jugulaire externe avec : • Injection produit de contraste extravasculaire Hyperglycémie sur nutrition parentérale Insuffisance cardiaque globale le 21.03.2017 avec : • Oedèmes discrets des membres inférieurs, jusqu'aux genoux. • Oedèmes discrets des membres supérieurs, aux mains. Laparotomie pour iléus grêle le 21.03.2017. Iléus grêle sur probables adhérences, avec hospitalisation du 05.01.2016 au 10.01.2016. Status après embolie pulmonaire. Status après appendicectomie. Status après cholécystectomie. Status après hystérectomie pour myome utérin et ovariectomie pour tumeur. Status après dépression. Iléus grêle le 15.03.2017. Tentative de pose de voie veineuse jugulaire externe avec : • Injection produit de contraste extravasculaire. Hyperglycémie sur nutrition parentérale. Insuffisance cardiaque légère le 28.08.2018 : • NT-pro-BNP à 643 ng/l Insuffisance cardiaque modérée sur cardiopathie dilatée d'origine hypertensive • coronarographie en 2014 : maladie coronarienne débutante non significative Insuffisance cardiaque modérée sur cardiopathie dilatée d'origine hypertensive • coronarographie en 2014 : maladie coronarienne débutante non significative Insuffisance cardiaque NYHA II avec : • Cardiopathie hypertensive • Insuffisance respiratoire hypoxémique • NT-proBNP à 4227 ng/l • Oedèmes des membres inférieurs bilatéraux Troubles de la marche et de l'équilibre Insuffisance respiratoire avec bronchopneumopathie chronique obstructive et composante asthmatiforme d'allure chronique Dégénérescence maculaire liée à l'âge Anisocorie gauche Tuberculose ganglionnaire Ostéoporose Insuffisance cardiaque NYHA II avec dysfonction systolique et diastolique d'origine mixte Cardiopathie ischémique • status post-infarctus du myocarde (sans précision) avec : • pontages AMIG sur IVA et saphène CD (1992) occlus • status post-implantation de 3 stents au niveau de l'IVA moyenne et distale • occlusion chronique de la CD moyenne et de la bissectrice • sténose significative de la CD proximale et de la première marginale • maladie coronarienne stable en février 2016 par rapport à la dernière coronarographie de 2010 Cardiopathie rythmique • mise en place d'un pacemaker défibrillateur AAi-DDD en 2010 (Secura DR D234DRG - PZC610536S) pour ESV et EVR de haute incidence, rajout d'une troisième sonde 26.07.2018 • ETT 07/2018 : FEVG 21 % Insuffisance cardiaque NYHA II avec dysfonction systolique (FE 31 % en février 2016) et diastolique d'origine mixte. • Cardiopathie ischémique • status post-infarctus du myocarde (sans précision) avec : • pontages AMIG sur IVA et saphène CD (1992) occlus • status post-implantation de 3 stents au niveau de l'IVA moyenne et distale • occlusion chronique de la CD moyenne et de la bissectrice • sténose significative de la CD proximale et de la première marginale • maladie coronarienne stable en février 2016 par rapport à la dernière coronarographie de 2010 • Cardiopathie rythmique • mise en place d'un pacemaker défibrillateur AAi-DDD en 2010 (Secura DR D234DRG - PZC610536S) pour ESV et EVR de haute incidence, rajout d'une troisième sonde 26.07.2018 Insuffisance cardiaque progressive avec dyspnée le 01.08.2018 • DD sur passage en FA rapide (non objectivé aux urgences). • avec possible composante de déconditionnement, anxiété et péjoration cyphose dorsale Insuffisance cardiaque progressive le 01.08.2018 : • Diagnostic différentiel : sur passage en fibrillation auriculaire rapide • Avec possible composante de déconditionnement, anxiété et péjoration de cyphose dorsale Insuffisance cardiaque progressive le 01.08.2018 : • Diagnostics différentiels : sur passage en fibrillation auriculaire rapide (non objectivée aux urgences) • Avec possible composante de déconditionnement, anxiété et péjoration cyphose dorsale Insuffisance cardiaque sévère sur cardiopathie ischémique • ETT nov 2017 : FEVG 25 % • implantation d'un défibrillateur en 2015 avec rajout d'une sonde ventriculaire gauche en janvier 2017 • 1ère cure de Levosimendan le 28.06.2018 Insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée à fraction d'éjection diminuée nouvellement diagnostiquée, avec décompensation à prédominance gauche DD : • Toxique : consommation de 2 unités d'alcool/j • Immune : VS à 5 mm • Endocrinienne : TSH 1.99 microU/ml • Sarcoïdose : pas d'adénopathie hilaire proéminente sur Rx thorax • Amyloïdose : électrophorèse des protéines sans argument pour ce diagnostic • Hémochromatose : ferritine 392 ug/l et saturation de la transferrine 12.3 % • Ischémique : coronarographie blanche Insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée d'étiologie indéterminée avec : • actuellement : dyspnée et douleurs thoraciques oppressives intermittentes probablement d'origine multifactorielle • status post pics hypertensifs symptomatiques sur non compliance médicamenteuse et incapacité à payer ses primes d'assurance maladie le 06.07.2018 • Echocardiographie du 25.09.2017 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG à 35 %. Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Insuffisance cardiaque sur cardiopathie dysrythmique • Flutter rapide le 15.07.2018 • Thrombus apical du ventricule gauche le 15.07.2018 DD : cardiopathie dans le contexte d'alcoolisme chronique Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique tritronculaire avec : • FEVG à 20 % le 25.05.2018 • Stenting 3x de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne le 30.11.2010 • Stenting 1x de la circonflexe proximale le 10.09.2013 • Stenting 3x de la coronaire D proximale et moyenne le 08.10.2013 • Stenting 2x de l'artère coronaire droite le 25.07.2017 • dans contexte de NSTEMI sur resténose intrastent ACD moyenne le 24.05.2018 avec dilatation au ballon à élution d'une resténose intrastent le 25.05.2018. US cardiaque : ETT superposable à la précédente avec en plus péjoration épanchements pleuraux. Insuffisance rénale chronique Hypertension artérielle Artériopathie oblitérante des MI stade IV G Ancien tabagisme 50 UPA, stoppé en 2007 Hypothyroïdie substituée Hernie inguinale D Goutte sous Allopurinol Dupuytren 5ème doigt main G Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire anticoagulé Hypertension artérielle traitée Insuffisance veineuse avec oedèmes MI Ulcère variqueux Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire anticoagulé Hypertension artérielle traitée Insuffisance veineuse avec oedèmes MI Ulcère variqueux Insuffisance de la crosse poplitée droite, asymptomatique. Crossectomie poplitée gauche et phlébectomie le 14.1.2010. Status post-crossectomie, stripping de toute la veine saphène interne des 2 côtés il y a 15 ans. Tabagisme actif. Insuffisance en vitamine D le 08.08.2018 • sous traitement de Calcimagon D3 500 mg/400 UI par jour Insuffisance hépatique d'origine indéterminée le 06.08.2018 • Facteur V 63 % DD : hépatite alcoolique Insuffisance hépatique sévère sur choc cardiogénique le 19.07.2018 Insuffisance hépatique sévère sur choc cardiogénique le 19.07.2018 Insuffisance hépato-cellulaire aiguë avec : • activité facteur V à 22 % le 30.07.2018 • PTT à 150 le 31.07.2018 Insuffisance hépato-cellulaire aiguë sur chronique (ACLF grade 3) avec cirrhose CHILD C le 30.07.2018 : • décompensation ictéro-ascitique • syndrome de compartiment abdominal • foie de choc le 01.08.2018 • score CLIF-C ACLF : 68 points Insuffisance hépato-cellulaire le 24.08.2018 compliquée d'une hypoglycémie réfractaire Insuffisance hépato-cellulaire sur foie de stase dans le cadre de l'insuffisance cardiaque • abaissement spontané du TP à 41 % • facteur V 69 % Insuffisance mitrale sévère sur prolapsus du feuillet postérieur, le 10.08.2018. Insuffisance mitrale sévère sur prolapsus du feuillet postérieur le 10.08.2018 Insuffisance pancréatique endocrine avec diabète dans un contexte de cancer du pancréas Insuffisance pancréatique endocrine avec diabète dans un contexte de cancer du pancréas Insuffisance rénale (créatinine à 120 nmol/l) de probable origine prérénale, déshydratation. Carence sévère en Vit D Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur IRC stade G3 le 19.06.2018 • hyperparathyroïdie secondaire • anémie rénale Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë (AKIN1) le 11.08.2018 • Spot urinaire : FE urée 37 % Insuffisance rénale aiguë AKI I sur insuffisance rénale chronique le 19.08.18 avec : • créatinine à 172 mcmol/l • GFR : 29 ml/min • FE urée : 49 % Insuffisance rénale aiguë AKI 1 versus chronique stade G3 avec : • fraction excrétion urée 35 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I. Insuffisance rénale aiguë Akin I avec : • créatinine à 178 umol/l le 13.08.2018 • clairance de la créatinine à 28 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë Akin I avec clearance à la créatinine à 39.6 ml/minute selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë Akin I avec clearance à la créatinine à 83 selon Cockroft & Gault dans un contexte de syndrome branchio-oto-rénal. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 107 umol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 124 umol/l le 14.07.2018 • clearance de la créatinine à 84 ml/min (Cockroft). Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 150 µmol/l : • clairance Cockroft 49 ml/min, MDRD 41 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatinine à 167 umol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec créatininémie à 110 µmol/l le 13.07.2018 : • Clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 30.28 ml/min le 13.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec CRP à 142 mg/l d'origine pré-rénale : • Fraction d'excrétion de l'urée à 13.4 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec une créatininémie à 95 µmol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine cardio-rénale le 14.08.2018 • FE urée 7.77 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine indéterminée avec : • FE urée 43.1 % • Protéinurie à 1.8 g/24 h Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale avec clairance de la créatinine à 48.5 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë Akin I d'origine pré-rénale le 03.05.2018 sur insuffisance rénale chronique stade IV sur néphroangiosclérose hypertensive avec : • hypotrophie des 2 reins • hyperkaliémie récidivante. Diabète non insulino-requérant. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 07.08.2018. • FE urée 33.6 %. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 25.08.2018 • dans le contexte septique Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 25.08.2018 • FE urée 16.3 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation : • Fraction d'excrétion de l'urée à 25 % avec une créatininémie à 176 µmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation avec : • créatinine à 134 umol/l / urée 6.7 mmol/l • clairance à 25.7 ml/min (selon Cockcroft). Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur insuffisance rénale chronique le 22.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur probable syndrome cardiorénal le 16.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine probablement intra-rénale le 29.08.2018 : • FE urée 56.9 %. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine probablement mixte le 12.08.2018 DD : néphropathie au produit de contraste, pré-rénale • FE Na à 0.78 %, FE urée 46 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine probablement pré-rénale le 22.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine rénale le 31.07.2018, résolue le 02.08.2018 : • Fraction d'excrétion de l'urée à 42 % (31.07.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine rénale probable, sur insuffisance rénale chronique avec : • FE urée 45 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine rénale 24.08.2018 • GFR Cockcroft-Gault Equation 37 mL/min • DD hypertensive Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 05.08.2017 GFR selon CDK-EPI 36 ml/min/1.73 m² Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 09.08.2018 : • GFR selon CKD-EPI 37 ml/min/1.73 m² • FE urée... Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 09.08.2018 probablement pré-rénale Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 20.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 24.08.2018 • GFR Cockcroft-Gault Equation 37 mL/min • FE urée 32.0 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I pré-rénale sur néphropathie chronique obstructive stade 4 le 12.08.2018 avec : • FE urée 23.5 % • Acidose métabolique • Hyperkaliémie Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale • FE Na à 0.5 % • GFR calculée à 60 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale avec : • GFR calculée à 60 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale. • GFR calculée à 60 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale le 18.07.2018 • créatinine 111 umol/l • clairance de la créatinine 47.5 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale, le 20.08.2018. Insuffisance rénale aiguë AKIN I probablement pré-rénal le 31.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur bas débit le 19.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur chronique le 24.08.2018 • FE urée : 38 % • Filtration glomérulaire selon Cockcroft à 26 ml/min • Valeurs de créatinine aux alentours de 130-140 umol/l chez le médecin traitant Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique le 15.08.2018 Origine rénale avec traitement néphrotoxique. • FE urée 51 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique avec clairance de la créatinine à 21 ml/min d'origine pré-rénale : • Fraction d'excrétion de l'urée : 33.9 % Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique KDIGO G3b le 23.07.18 • GFR selon CKD EPI 21 mL/min/1.73 m² (23.07.2018) • FE urée : 16 % • Alcalose métabolique avec pH à 7.46, HCO3- à 45 mmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique le 20.08.2018 • GFR selon Cockcroft-Gault Equation : 28 mL/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique le 22.08.2018 • avec acidose métabolique compensée Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur insuffisance rénale chronique stade III, d'origine cardio-rénale probable avec : • créatinine à 185 micromol/l • clairance selon MDRD à 33 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur probable déshydratation sur insuffisance rénale chronique avec créatininémie entre 115 µmol/l et 120 µmol/l : • Clairance à la créatinine selon Cockroft & Gault à 32 ml/h le 09.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN II • créatinine 174 umol/l contre 88 la veille à l'entrée Insuffisance rénale aiguë AKIN II dès le 25.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine intra-rénale le 21.08-2018 : • GFR selon Cockcroft-Gault 34 mL/min • FE urée 44.6 % Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine intra-rénale. Laboratoire du 21.08.2018 : • MDRD 42 mL/min/1.73 m² • FE urée 44.6 % Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine mixte infectieuse et post-rénale le 07.08.2018 • GFR selon CDK EPI 24 ml/min/1.73 m² • FE urée 40 % Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 13.08.2018 • GFR selon CDK EPI 34 ml/min/1.73 m² • FE urée 25.8 % Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 13.08.2018 • GFR selon CDK EPI 34 ml/min/1.73 m² • FE urée 25.8 % Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale le 22.08.2018GFR selon CDK- EPI: 19 ml/min/1.73 m² FE Urée: 22% DD bas débit, médicamenteux Insuffisance rénale aiguë AKIN II d'origine pré-rénale sur insuffisance rénale chronique le 22.08.2018 • GFR selon CDK- EPI: 19 ml/min/1.73 m² • FE Urée: 22% • Valeurs de créatinine habituelles: 110-130 mmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN II • FE Urée 30% le 25.08.2018 • Clairance 16 min/min Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 07.08.2018 • GFR selon CDK EPI 24 ml/min/1.73 m² • FE Urée 40.49% --> pré-rénale Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 13.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 24.08.2018 avec: • Acidose métabolique réfractaire Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 27.07.2018 • GFR selon CKD-EPI: 37 ml/min/1.73 m² • FE Urée: 7% Insuffisance rénale aiguë AKIN II le 31.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN II prérénale le 09.07.2018 avec: • créatinine à 184 umol/l (normalisée à 68 mcmol/l le 13.07.2018) • clairance selon Cockcroft Gault 50 ml/min • FE Urée 4.5%. Insuffisance rénale aiguë AKIN II sur insuffisance rénale chronique, DD sur insuffisance cardiaque, déshydratation • FE Urée 30% le 25.08.2018 • Créatinine à 266 umol/l, clairance à 16 ml/min/1.72 m² selon CKD-EPI (12 ml/min selon Cockcroft-Gault) • suivie par Dr. X (néphrologue) Insuffisance rénale aiguë AKIN III sur chronique G3 d'origine pré-rénale probablement dans le contexte de sepsis le 12.08.2018 • eGFR selon CKD EPI 48.5 ml/min/1.73 m², créatinine 131 umol/l, urée 14.1 mmol/l (07.03.2018) • FE Urée le 12.08. 22.2% --> prérénale Insuffisance rénale aiguë AKIN III dans le contexte du sepsis sévère le 13.08.2018: Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine probablement pré-rénale le 11.08.2018 • DD: rénal Insuffisance rénale aiguë AKIN III d'origine toxique avec nécrose tubulaire aiguë le 11.08.2018 avec: • néphropathie de produit de contraste (CT injecté le 07.08.2018) • acidose métabolique • hyperphosphatémie DD: médicamenteuse (AINS), pré-rénale sur déshydratation, microangiopathique Insuffisance rénale aiguë AKIN III oligo-anurique le 28.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN III pré-rénale dans le contexte de sepsis et néphropathie chronique G3 le 12.08.2018 • acidose métabolique • hyperkaliémie à 7.1 mmol/l • FE Urée 22.2% Insuffisance rénale aiguë AKIN stade I. Insuffisance rénale aiguë AKIN stade I d'origine pré-rénale avec: • Créatinine à 104 µmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN I: • MDRD 45.3 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I: • MDRD 45.3 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec clairance à 37 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec clairance à 49 ml/min selon Cockroft & Gault. Insuffisance rénale aiguë AKIN I avec une créatininémie à 118 µg/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine post-rénale le 04.08.2018 • GFR selon CDK EPI 56 ml/min/1.73 m² • FE Urée ..... Insuffisance rénale aiguë AKIN I dans le contexte infectieux le 17.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine mixte le 01.08.2018: Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine possiblement mixte pré-rénale (spot à pister) et post-rénale (globe) avec: • Clairance à la créatinine selon MDRD à 37 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine post-rénale le 04.08.2018 • GFR selon CDK EPI 56 ml/min/1.73 m² • FE Urée Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale avec: • hyperkaliémie modérée (5.9 mmol/l) Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale dans le contexte septique le 12.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 02.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 15.08.2018 • créatinine sérique 147 umol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 21.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 29.06.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale probable dans le contexte infectieux le 24.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale probable le 07.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale rénale dans le contexte septique le 12.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur chronique G3b le 05.08.2018 • avec hyperkaliémie sévère à 7 mmol/l • FE Urée 23% • sur insuffisance cardiaque chronotrope • sur probable déshydratation Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur chronique le 25.07.2018 avec: • Créatinine à 201 µmol/l • Clairance selon MDRD 29.8 ml/minute • Fraction d'excrétion de l'urée à 17% Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation avec: • Créatinine 186 µmol/l • Cockcroft calculé pour un poids de 56 kg: 18.5 ml/min • Fraction d'excrétion de l'urée à 20.1% Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation le 01.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale sur déshydratation le 01.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 08.07.2018 avec: • Fraction d'excrétion du sodium à 0.66% (suggestif de pré-rénal) Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 08.08.2018 • GFR à 37 ml/min/1.73 m² selon CKD-EPI • FE Urée à 49.5% Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 12.08.2018 • fraction d'excrétion de l'urée de 51% à l'entrée Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 21.08.2018 d'origine pré-rénale probable. Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 22.08.2018 de probable composante pré-rénale: • sur introduction de diurétique Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 25.05.2018 • créatinine 115 umol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 31.07.2018 sur déshydratation Insuffisance rénale aiguë AKIN I oligo-anurique d'origine pré-rénale, le 03.08.2018 • FE Urée à 11% DD: composante rénale sur produit de contraste iodé (CT le 03.08.2018) Insuffisance rénale aiguë AKIN I prérénale le 01.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I prérénale le 12.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I prérénale le 30.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I prérénale sur hémorragie digestive Insuffisance rénale aiguë AKIN I, probablement d'origine pré-rénale avec: • clairance de créatinine selon Cockroft 29.6 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN I, rénale plurifactorielle le 01.08.2018 • Hypovolémie • Produit de contraste iodé • Prise de Bactrim • Néovessie selon Bricker avec possible composante chronique stade 2 Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur chronique. Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur déshydratation avec créatininémie à 139 µmol/l avec: • Clairance à la créatinine selon MDRD à 45.9 ml/min le 25.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur déshydratation avec créatininémie à 188 µmol/l avec: • Fraction d'excrétion de l'urée à 44.3% • Clairance à la créatinine selon MDRD à 33 ml/min le 06.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN I sur déshydratation avec une créatininémie à 139 µmol/l avec: • Clairance à la créatinine selon MDRD à 45.9 ml/min le 25.07.2018Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur déshydratation • clearance à 32 ml/min. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur déshydratation le 07.08.2018 • FeUrée 36.3% • GFR (CKD) 33 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur injection de produit de contraste (23.07.2018) le 26.07.2018 (diagnostic différentiel sur Metformine) avec créatinine à 141 umol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur insuffisance rénale chronique, avec : • clairance à 21.7 ml/minute selon MDRD et à 18 ml/minute selon Cockroft. Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur insuffisance rénale chronique CKD 3 le 28.07.18, avec : • GFR selon CKD-EPI à 16 ml/min/1,73m2 • FeUrée: 38,2% Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur probable déshydratation, corrigée le 04.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 DD : déshydratation extracellulaire Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 avec : • clearance créatinine à 27,7 • créatinine à 211 umol/l. Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale le 09.08.2018 • FeNa: 0.6% • eGFR: 25.7 ml/min/1.73m2 (MDRD) Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale le 20.07.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale sur déshydratation (diarrhées) le 12.07.2018. Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 07.08.2018, d'origine prérénale sur déshydratation avec : • Créatinine à 174µmol/l • Fraction d'excrétion de l'urée à 32% Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 avec créatinine à 307µmol/l et clairance de la créatinine à 13.1ml/h selon Cockroft & Gault d'origine pré-rénale, avec : • Fraction d'excrétion de l'urée à 15.1% • Acidose métabolique Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 • Créatinémie à 309 mcmol/l le 30.07.2018 • sur insuffisance cardiaque globale et probable composante de nécrose tubulaire aiguë Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 dans le contexte du sepsis sévère le 13.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine obstructive avec macrohématurie le 30.07.2018 • sur cystite hémorragique Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine obstructive avec macrohématurie le 30.07.2018 • sur cystite hémorragique • cystoscopie avec pose de sondes JJ bilatérales le 30.07.2018 (Dr. X) • sonde vésicale 3 voies avec rinçages en continu dès le 30.07.2018 • soutien transfusionnel (1 CE le 31.07.2018, Cyklokapron 1g le 30.07.2018, Vitamine K le 31.07.2018) • correction volémique • Rocéphine dès le 30.07.2018 jusqu'à ablation de la sonde vésicale • Métronidazole dès le 31.07.2018 jusqu'à ablation de la SV • tentative de sevrage de la sonde vésicale le 04.08.2018 avec RAU secondaire, mise en place de sonde vésicale à demeure et bilan ambulatoire auprès du Dr. X par la suite Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine obstructive avec macrohématurie le 30.07.2018 • sur infiltration vésicale d'une tumeur rectale Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine pré-rénale le 13.08.2018: • FE urée 21% Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine prérénale le 24.07.2018 • DD : sur bas débit • Acidose métabolique pH 7.27, bic 13 mmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 le 07.08.2018 d'origine mixte sur nécrose tubulaire aiguë et néphrite interstitielle immuno-allergique (2% éosinophiles) probable sur Novalgine avec : • Insuffisance rénale chronique sur néphroangiosclérose avec 20% sclérose glomérulaire (biopsie rénale du 20.08.2018) • A l'entrée : clairance de la créatinine estimée à 7 mL/min selon CKD-EPI, Fraction d'excrétion de l'urée à 34.42 % le 7.08.2018 • Complications : acidose métabolique, hyperkaliémie, hyperphosphatémie Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-anurique d'origine mixte le 27.07.2018 • avec récidive le 12.08.2018 • Facteurs contributifs: sepsis, néphropathie produit de contraste, sténose artère rénale gauche, médicamenteux Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-anurique le 23.06.2018 • DD: rhabdomyolyse, pré-rénale (hémorragie), sur AINS Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 prérénale Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 pré-rénale le 13.08.2018 Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 sur chronique d'origine rénale sur probable nécrose tubulaire aiguë le 03.06.2018 • FeU initiale 48.7% • Clearance mesurée sur récolte de 22h le 05.06.2018 : 3 ml/min • Clearance mesurée sur récolte de 24h le 12.06.2018 : 19.2 ml/min • Clearance mesurée sur récolte de 24h le 20.06.2018 : 25.1 ml/min Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 sur chronique G4A2 sur néphropathie diabétique • Créatinine le 18.06.2018 155 umol/l, GFR selon CKD-EPI 28 ml/min • Créatinine le 11.08.2018 455 umol/l, GFR selon CKD-EPI 10 ml/min Insuffisance rénale aiguë avec créatinémie à 103 le 17.08.2018. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 126 umol/l. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 244 µmol/l et urée à 19,3 mmol/l. Péritonite purulente diffuse sur probable perforation couverte du sigmoïde le 03.09.2013 avec laparotomie exploratrice avec lavage et drainage de la cavité péritonéale par le Dr. X. Insuffisance rénale aiguë avec créatinine 120, GFR 50 ml/min le 5.7.18 DD : insuffisance rénale chronique. DD dans le contexte infectieux (1er diagnostic) Insuffisance rénale aiguë (DD: chronique) Insuffisance rénale aiguë DD prérénale DD toxicité médicamenteuse (créat l 173 mmol/l le 05.07.2018) Insuffisance rénale aiguë d'origine mixte probable pré- et post-rénale le 08.08.2018 • Clairance de la créatinine à 25 ml/min selon CKD-EPI • FEUrée 33 % DD obstructif (sur globe urinaire) DD composante chronique ? (dernière valeur ambulatoire, au home : 146 mmol/l) Insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale le 28.08.2018, (Créatinine à 119 umol le 28.08.2018) Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, AKIN 1, le 30.07.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale (apports insuffisants/médicamenteux) le 23.08.2018 • FeUrée 25% • clairance selon Cockroft à 31, 9 ml/min Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 09.08.2018. • FE Uree: 32.3%. • GFR CKD-EPI à 36 ml/min/1.73m2. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 09.08.2018 FE Na: 0% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 09.08.2018 FE Na: 0% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 14.08.2018 • FeNa 0,16% le 14.08.2018 • GFR CKD EPI 50 ml/min le 16.08.2018 • GFR CKD EPI 62 ml/min le 20.08.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 22.08.18: • avec FeUrée à 20% • avec GFR selon Cockroft: 109 ml/mn Insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale le 23.01.2016 et le 16.08.2016. Pneumonie communautaire basale gauche le 15.08.2016. Hématurie macroscopique le 23.01.2016 avec : • paroi lamellaire avec épaississement et infiltration péri-vésicale au scanner. • diagnostic différentiel : adénocarcinome de la vessie, cystite, varice prostatique. Hyponatrémie hypo-osmolaire à 122 mmol/l le 23.01.2016, et à 128 mmol/l le 15.08.2016 • diagnostics différentiels : déshydratation, diurétiques, SIADH. Epiploïte sigmoïdienne pelvienne droite en avril 2013. Cataracte opérée en 2002 à Monthey. Névralgie du trijumeau. Cures d'hernies inguinales des 2 côtés en 1974 (HFR Fribourg) et à gauche en 2006 (Clinique Cécil, Lausanne). Appendicectomie. Eczéma toxico-irritatif de la face antérieure du bras droit et face postérieure de la cuisse gauche. Résection transurétrale de la prostate. Chute à répétition. Hospitalisation pour la pose de la sonde G de PM. Insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale le 23.01.2016 et le 16.08.2016. Pneumonie communautaire basale gauche le 15.08.2016. Hématurie macroscopique le 23.01.2016 avec :• paroi lamellaire avec épaississement et infiltration péri-vésicale au scanner • diagnostic différentiel : adénocarcinome de la vessie, cystite, varice prostatique. Hyponatrémie hypo-osmolaire à 122 mmol/l le 23.01.2016 Hyponatrémie hypo-osmolaire à 128 mmol/l le 15.08.2016 • diagnostics différentiels : déshydratation, diurétiques, SIADH. Epiploïte sigmoïdienne pelvienne droite en avril 2013. Cataracte opérée en 2002 à Monthey. Névralgie du trijumeau. Cures d'hernies inguinales des 2 côtés en 1974 (HFR Fribourg - Hôpital cantonal) et à gauche en 2006 (Clinique Cécil, Lausanne) Appendicectomie. Eczéma toxico-irritatif de la face antérieure du bras droit et face postérieure de la cuisse gauche Résection transurétrale de la prostate Chute à répétition. Hospitalisation pour la pose de la sonde G de PM. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 23.08.2018 : • sur perte volémique par stomie. • FeNa : 0.37 % • Oligurique • Acidose métabolique à trou anionique augmentée à 20 mmol/l le 23.08.2018, anion gap normal le 24.08.2018 • Hypovolémique • Pas d'encéphalopathie urémique Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.06.2018 : • Fraction d'excrétion du sodium à 0.27% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.06.2018 avec : • Fraction d'excrétion du sodium à 0.27% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.07.2018 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 30.07.2018 • FE Na à 0,5 % • GFR selon Cockroft-Gault à 81 ml/min Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 31.07.2018 • FE Na à 0.09% • GFR selon Cockroft-Gault à 59 ml/min Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable, AKIN I, avec : • créatinine à 79 umol/l (46 umol/l en février 2018) • clairance selon Cockroft à 57 ml/minute • FE du Na+ 0.17%. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur déshydratation avec : • créatinine à 186µmol/l • Cockroft calculé pour poids de 56kg à 18.5ml/min • Fraction d'excrétion de l'urée à 20.1% Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur IRC le 20.08.2018 • FE urée 29% • 3 injections de produits de contraste le 20.08.2018 DD : IRC néphropathie diabétique, hypertensif Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur probable déshydratation, avec créatinine à 112 umol/l. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale 30.08.2018 FeUrée : 27.08 %, GFR (Cockroft Gault 39 ml/min) Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale FeUrée 15% Insuffisance rénale aiguë d'origine probablement pré-rénale le 29.08.18, actuellement résolue. Insuffisance rénale aiguë d'origine rénale, versus post-rénale le 31.07.2018 avec : • GFR CKD-EPI 80 ml/min/1.73 m² • FE Urée 70.1 % • macrohématurie. Insuffisance rénale aiguë d'origine surtout pré-rénale avec : • hyperphosphatémie à 2.59 mmol/l et hyperkaliémie à 6.2 mmol/l avec répercussion à l'ECG le 31.07.2018 • Clearance de la créatinine entre 35-45 ml/min le 31.07.2018 • FeUrée à 39.3% le 31.07.2018 • FeNa à 0.5% le 31.07.2018 DD : sepsis, déshydratation, syndrome de lyse Insuffisance rénale aiguë hors critères AKIN d'origine possiblement rénale le 07.08.2018 • FeUrée 36.3% Insuffisance rénale aiguë KDOQI : Grade 5 eGFR : 0.31 ml/min créatinine 207 micromol/L sur insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale aiguë le 16.08.2018 avec • protéinurie Insuffisance rénale aiguë d'origine post-rénale 28.08.2018 • Créatinine 351 umol/l • Clearance selon la formule de Cockroft : 25.5 ml/min Insuffisance rénale aiguë le 01.08.2018 : • avec créatinine à 174 mcmol/l Insuffisance rénale aiguë le 01.08.2018 : • avec créatinine à 174 mcmol/l Insuffisance rénale aiguë le 02.08.2018 avec : • Créatinine à 110 mcmol/l - GFR (CKD) : 39 ml/min • FE urée à 38.6 % Insuffisance rénale aiguë le 03.08.2018 d'origine pré-rénale • GFR : 39 ml/min Insuffisance rénale aiguë le 12.08.2018 Oesophagite de reflux 12/2015 Thyroïdectomie Hystérectomie Cholecystectomie 1997 Pancréatite en 2016 DD virale Délires hyperactifs avec hallucinations visuelles DD : dépression, démence débutante • sous Escitalopram et Trimipramin Insuffisance rénale aiguë le 22.08.2018. Insuffisance rénale aiguë le 23.08.18 : • Créatinine à 180mcmol/L (valeur normale environ 100) • FeUrée 30% DD prérénal, DD syndrome cardiorénal Insuffisance rénale aiguë le 23.08.18 : • Créatinine à 180mcmol/L (valeur normale autour de 100) • FeUrée 30% Insuffisance rénale aiguë le 24.07.2018 Insuffisance rénale aiguë le 27.07.2018, d'étiologie probablement pré-rénale DD cardio-rénale DD déshydratation • eGFR selon CKD-EPI 41ml/min le 02.08.2018 (Créatinine 130umol/l) • eGFR selon CKD-EPI 50 ml/min (Créatinine à 111umol/l) le 30.07.2018 • acide urique 14.1mmol/l le 30.07.18 • Pas d'information sur créatinine sérique de base depuis 2015 Insuffisance rénale aiguë le 30.08.2018 Insuffisance rénale aiguë le 31.07.2018 Insuffisance rénale aiguë obstructive (créatinine à 165 umol/l le 11.08.2018) sus calcul rénal gauche avec • dilatation importante du rein gauche • passage spontané du calcul aux urgences le 11.08.2018 • actuellement évolution favorable avec créatinine dans la norme le 12.08.2018 Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique AKIN 2 sur choc septique dès le 30.07.2018 Insuffisance rénale aiguë oligurique AKIN 2 d'origine pré-rénale le 01.08.2018 Insuffisance rénale aiguë prérénale (AKIN 1) le 15.06.2017 • Hyperkaliémie et hyponatrémie dans le cadre des sartans • Déshydratation Colite multifocale sur AINS avec rectorragies Cure d'hernie inguinale bilatérale Arthrodèse poignet gauche Appendicectomie Décompensation diabétique hyper-osmolaire sur mauvaise compliance médicamenteuse et éthylisation aiguë le 21.01.2017 Choc hypovolémique avec déficit en eau libre estimé à 8,5 l, le 21.01.2017 Élévation de la troponine asymptomatique sans modification ECG ni élévation des CK, le 21.01.2017 • Echocardiographie transthoracique le 23.01.2017 • Test d'effort sur tapis roulant le 26.01.2017 Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale le 21.01.2017 Fracture sous-capitale de l'humérus proximal gauche sur une sévère omarthrose le 13.06.2018. Fracture de la phalange proximale côté ulnaire du pouce gauche, intra-articulaire non déplacée le 13.06.2018. Décompensation diabétique hyper-osmolaire le 13.06.2018 • Diabète insulino-requérant • Suivi par le Dr. X Acidose respiratoire et métabolique à trou anionique augmenté (16 mmol/l) le 13.06.2018 • contexte de décompensation diabétique, hyperlactatémie (metformine) Alcoolisation aiguë à 1.5 %o le 13.04.2018 • consommation d'alcool à risque Insuffisance rénale aiguë pré-rénale AKIN 1 le 19.07.2018. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale AKIN 2 sur insuffisance rénale chronique stade G3b (eGFR 39) avec : • FE urée 21.4% le 27.07.2018 • DD : syndrome cardio-rénal Insuffisance rénale aiguë pré-rénale AKIN 3 le 29.06.2018 Insuffisance rénale aiguë pré-rénale anurique d'origine probablement multifactionnelle. Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 12.08.2018 • FeUrée 19.05 % Insuffisance rénale aiguë pré-rénale le 16.08.2018 : • FENa : 0.14 % • Protéinurie Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation• créatinine : 108 micromol/l le 27.07 • Clairance de la créatinine selon MDRD : 61.4 • Clairance selon Cockroft & Gault : 67.4 Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation le 03.08.2018 avec: • Labo: Créatinine 252 mcmol/l, eGFR à 19 ml/min selon CKD-EPI • troubles électrolytiques avec K 6.0 mmol/l, Na 131 mmol/l, Urée 32.9 mmol/l • Status urinaire: Leuco, nitrites, sang nég, bact ++ • FE de l'urée à 13.5 % (pré-rénal) Insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation le 03.08.2018 avec: • Labo: Créatinine 252 mcmol/l, eGFR à 19 ml/min selon CKD-EPI • troubles électrolytiques avec K 6.0 mmol/l, Na 131 mmol/l, Urée 32.9 mmol/l • Status urinaire: Leuco, nitrites, sang nég, bact ++ • FE de l'urée à 13.5 % (pré-rénal) Insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale Insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale le 31.07.2018 Insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale sur déshydratation sans critères AKIN sur Insuffisance rénale chronique stade 4 d'origine indéterminée DD rénale, DD myélomateuse (suivi chez Dr. X) avec: • insuffisance rénale aiguë entre septembre 2017 et janvier 2018 • US du 19.03.2018: riens de taille normale, pas d'obstruction post rénale • VFG selon CKD-EPI à 25,8 ml/min le 27.07.2018 • VFG selon CKD-EPI à 34.6 ml/min le 06.08.2018 (stade 3) Insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale. Insuffisance rénale aiguë probablement pré-rénale sur chronique le 20.08.2018 • Créatinine à 182 umol/l et urée à 6.6 mmol/l • IRC d'origine indéterminée DD rénale, myélomateuse (suivi chez Dr. X) Insuffisance rénale aiguë récidivante oligo-anurique sur chronique stade 4 • sur syndrome cardio-rénal de type 2 et possible syndrome du compartiment abdominal • Permcath posé le 21.06.2018 Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN I d'origine pré-rénale le 26.07.2018 Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN le 23.08.2018 • DD: médicamenteux (antibiotique) Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN le 24.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN le 27.08.2018. Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN le 27.08.2018 • eGFR à 39 mL/min/1.73m2 selon CKD-EPI • FEurée à ... Insuffisance rénale aiguë sans critère d'AKIN sur chronique KDIGO G3a d'origine pré-rénale le 14.08.2018. • FEurée à 26.6%. Insuffisance rénale aiguë sans critères AKIN créatinine à 112 le 02.08.2018, VFG selon CKD-EPI à 52 min/min le 02.08. • Après scanner avec produit de contraste Insuffisance rénale aiguë sans critères AKIN (valeur krea, stade) • Après scanner avec produit de contraste • eGFR selon CKD-EPI 52ml/min (Créatinine 11umol/l) le 02.08 Insuffisance rénale aiguë stade AKIN I Insuffisance rénale aiguë sur chronique Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN I d'origine probablement mixte • DD syndrome cardio-rénal • DD médicamenteux (Entresto) Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN II d'origine pré-rénale le 18.07.2018, avec : • Fraction d'excrétion de l'urée à 31.8% Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN II d'origine probablement mixte le 21.08.2018 • post-rénal sur globe • pré-rénal sur hypoperfusion sur bas débit cardiaque Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN II d'origine probablement mixte le 21.08.2018 • post-rénal sur globe et pré-rénal sur bas débit cardiaque Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN 1 (diurèse < 0.5ml/kg pour 6h) le 20.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN 1 sur insuffisance cardiaque chronotrope et déshydratation le 05.08.2018 • avec hyperkaliémie • Fe Urée 23% Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN 1 sur KDIGO G3b, avec hyperkaliémie à 5.8 mmol/l, le 6.08.2018: • Créatinine 108 umol/l en 2016, eGFR selon CKD-EPI 37 ml/min • Créatinine 185 umol/l le 06.08.2018, eGFR selon CKD-EPI 19ml/min • FeUr: 25.94%, suggestif de pré-rénal • DD: post rénal (pas d'argument car sondée), rénale, pré-rénale (le plus probable) Insuffisance rénale aiguë sur chronique AKIN1 le 06.08.2018 d'origine pré-rénale • Spot: FeUrée 26% Insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 150 umol/l et clearance selon Cockroft à 50. Insuffisance rénale aiguë sur chronique, avec créatinine à 166 umol/l. Insuffisance rénale aiguë sur chronique chez un patient avec un rein unique Insuffisance rénale aiguë sur chronique • DD: pré-rénale, rénale • 11/2017: eGFR CKD-EPI 56 ml/min, créatinine 103 umol/l • entrée: eGFR CKD-EPI 27.4 ml/min, créatinine 186 umol/l. Insuffisance rénale aiguë sur chronique de stade G3a selon KDIGO : • Clairance basale de la créatinine estimée selon MDRD à 47.2ml/min en janvier 2018 • Clairance de la créatinine estimée selon MDRD à 35ml/min le 08.08.2018 (avec un poids de 65kg) Insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale • créatinine 229 mmol/l le 21.07.18 • clairance 21 ml/min selon Cockcroft-Gault Insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale le 20.08.2018 • FE urée 29% • 3 injections de produits de contraste le 20.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale 30.08.2018 DD Chronique FeUrée: 27.08 %, GFR (Cockroft Gault 39 ml/min) Insuffisance rénale aiguë sur chronique en septembre 2017 INR supra-thérapeutique supérieur à 5.5 le 16.09.2017 Opération des varices au membre inférieur gauche Contusion cuisse gauche avec important hématome (2016) Status après opération pour suspension de la vessie au début des années 2000 Status après hystérectomie à l'âge de 50 ans Status après fracture des deux poignets Status après hémiprothèse des deux genoux en 1989 Status après prothèses totales de genoux bilatérales en 1990 Status après changement de la prothèse totale de genou droit en mai 2012 sur déscellement douloureux Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle en octobre 2017 Hématome de 9cm x 7cm x 3cm de la jambe droite le 16.09.2017 sur : • Chute de sa hauteur en fin août 2017 Anémie hypochrome normocytaire avec une hémoglobine à 100g/l le 25.09.2017 Insuffisance rénale aiguë (AKIN I) sur chronique (stade IV) avec une créatinine à 170µmol/l le 03.10.2017 avec : • Hyperkaliémie à 5.5mmol/l Syndrome anxieux Résidu post-mictionnel à 450ml le 03.10.2017 avec : • Sensation de vidage incomplet de la vessie • Status après opération pour suspension de la vessie au début des années 2000 Suspicion de dermohypodermite du membre inférieur droit (face latérale postérieure inférieure) le 05.10.2017 Pic hypertensif à 220mmHg de tension artérielle systolique le 08.10.2017 Insuffisance rénale aiguë sur chronique • GFR après Cockroft 14 ml/min le 21.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sur chronique G4 KDIGO • Consilium néphrologique 05/2017 : pas de raison autoimmune/infectieuse, récolte urinaire : protéinurie, albuminurie • Obstruction multifocale de l'uretère proximal à gauche avec dilatation pyélocalicielle 05/2017 d'origine indéterminée • Sonde JJ bilatérale et cystostomie depuis le 29.05.2017 • Composante prérénale : FeUrée 25% • GFR (Cockroft) le 06.08.2018 : 21 ml/min Insuffisance rénale aiguë sur chronique KDIGO G3b • Créatinine 145 umol/l, eGFR CKD-EPI 29 le 10.08.2018 • FeU: 25.5% • DD: pré-rénal Insuffisance rénale aiguë sur chronique KDIGO G3b • Créatinine 145 umol/l, eGFR CKD-EPI 29 le 10.08.2018 • FeU: 25.5% • DD: pré-rénal Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 03.08.2018 • FeUrée: 44.3% --> intra-rénale Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 06.08.2018 d'origine pré-rénale probable Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 07.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sur chronique le 08.08.2018 sur probable toxicité de la Cefepime • FE urée le 08.08.2018 0,53% : rénal • GFR (CKD) le 08.08.2018 : 18 ml/min • avec microprotéinurie à 0.64 g/l Insuffisance rénale aiguë sur chronique sans critère AKIN d'origine le 07.08.2018 Insuffisance rénale aiguë sur chronique secondaire à un bas débit Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation AKIN 1 le 07.08.2018 • FeUrée 36.3% Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique • GFR selon MDRD et Cockroft à 30 ml/min Insuffisance rénale aiguë sur insuffisance rénale chronique le 28.08.2018 • Fe Urée 46.9% • GFR selon Cockroft : 22 ml/min • Hyperkaliémie 5.1 mmol/l Insuffisance rénale aiguë sur IRC le 21.08.18 • avec Fe Urée à 48% Insuffisance rénale aiguë versus chronique • eGFR difficilement quantifiable au vu du déconditionnement et de l'hémiplégie Insuffisance rénale aiguë vs chronique d'origine plurifactorielle le 17.08.2018 • hypertensive, diabétique, sur tumeur rénale et néphrectomie partielle Insuffisance rénale aiguë. DD : prérénale sur déshydratation. Insuffisance rénale aiguë-sur-chronique, probablement d'origine prérénale Insuffisance rénale AKIN possiblement d'origine pré-rénale sur déshydratation • créatinine à 167 umol/l, urée 30 mmol/l • FeUrée à ____% Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale dans le cadre de la décompensation ascitique Insuffisance rénale AKIN I d'origine pré-rénale le 17.08.18 • Créatinine à 110 mcmol/l, GFR : 74 ml/min Insuffisance rénale AKIN I le 05.08.2018 Insuffisance rénale AKIN 1 d'origine pré-rénale le 16.08.2018 • chez patient avec antécédents de néphrolithiase gauche. • Fe Na 0,35 % : suggestif pré-rénal. Insuffisance rénale AKIN 1 d'origine pré-rénale probable le 01.08.2018 Insuffisance rénale AKIN 1 d'origine pré-rénale probable le 01.08.2018 Insuffisance rénale avec • créatinine à 113 mcmol/l • GFR : 44 ml/min • FEUrée : ___ Insuffisance rénale avec créatinine à 119 µmol/l. Insuffisance rénale avec une créatinine à 110 mcmol/l GFR : 74 ml/min Insuffisance rénale avec une créatinine à 114 µmol/l. Insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I d'origine prérénale avec créatininémie à 149 µg/l : • Fraction d'excrétion de l'urée à 30.3% Insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I d'origine prérénale avec créatininémie à 157 mcg/l • FE urée 0.02%. Insuffisance rénale chronique, acutisée AKIN II, d'origine prérénale, avec créatinine 204 µmol/l : • Fraction d'excrétion de l'urée à 35.12% • Clearance selon MDRD à 19.9 ml/min Insuffisance rénale chronique, acutisée AKIN III avec créatinine à 228 µmol/l le 01.07.2018 • Fraction d'excrétion de l'urée à 21.7% • Clearance à la créatinine selon MDRD à 25.3 ml/min Insuffisance rénale chronique acutisée AKIN 1 d'origine prérénale le 23.07.2018, DD sur produit de contraste du 18.07.2018. Insuffisance rénale chronique avec : • créatinine à 135 micromol/l le 24.08.2018 • clairance à 49 ml/min le 24.08.2018 DD diabétique, hypertensive Insuffisance rénale chronique avec créatinine à 200 umol/l. Insuffisance rénale chronique avec : • Ponction biopsie (CHUV H1705648) : infiltration rénale interstitielle par le lymphome lymphoplasmocytaire précédemment documenté + néphroangiosclérose bénigne avec fibrose interstitielle (50 %), sclérose glomérulaire de type diffus et ischémique (3/8, 37 %), hyalinose segmentaire et focale glomérulaire secondaire, artériosclérose modérée, hyalinose artériolaire sévère • Suivi par Dr. X (néphrologue Payerne) Maladie de Waldenström (gammapathie IgM Kappa) de stade IV avec : • diagnostic 31.3.2017 • Promed P3760.17 biopsie de la crête iliaque gauche : lymphome à cellule B matures avec différenciation morphologique et immuno-histochimique lympho-plasmocytaire, infiltration de 50 à 60 % • Cytométrie de flux de la moelle osseuse du 31.03.2017 : population clonale, lymphocytaire avec différenciation plasmocytique de type IgM Kappa (hôpital de l'Ile 22.05.2017) • PET-CT du 18.04.2017 : adénopathie au niveau hilaire pulmonaire bilatéral, adénopathie gastrique et au niveau de l'intestin grêle • Status post-chimiothérapie par Ribomustin et Mabthera du 18.05 au 05.10.2017, 6 cycles, suivis d'un traitement par Mabthera seul pour 2 cycles avec baisse consécutive de la paraprotéinémie IgM • Stabilité tumorale avec suivi clinique et biologique aux 3 mois • Suivi par Dr. X à Payerne Hypertension artérielle traitée Hypercholestérolémie traitée Insuffisance rénale chronique chez un patient rein unique post néphrectomie d'origine mixte (diabétique, pré-rénale dans le contexte des diarrhées, liquide de contraste) Insuffisance rénale chronique • CL à 31 ml/min/1.73 le 25.07.2018 selon CKD-EPI Insuffisance rénale chronique • créatinine 227 uM, urée 14.5 mM. Clairance de la créatinine 24 ml/min Insuffisance rénale chronique • créatinine 253 uM, urée 10.1 mM. Clairance de la créatinine 27 ml/min. Pas de péjoration par rapport au comparatif de juillet 2018. Insuffisance rénale chronique de stade G 3 selon KDIGO le 27.08.2018 Insuffisance rénale chronique de stade IV : • Clairance à la créatinine estimée selon Cockcroft-Gault à 18 ml/min Insuffisance cardiaque décompensée : • Lasix intraveineux 2x/j le 17.01.2018 puis 4x/j à partir du 18.01.2018 • Torasemide 40 mg par voie orale à partir du 31.01.2018 • Torasemide 60 mg à partir du 04.02.2018 Leucémie lymphoïde chronique de stade C selon Binet et III selon Rai, diagnostiquée le 22.1.2014 avec : • Status après 6 cycles de chimiothérapie de type Rituximab-Chlorambucil • Rémission complète 18.06.2014 Anémie hypochrome, macrocytaire Bloc atrio-ventriculaire complet en 2011 avec pose de pacemaker DDD Hydro-urétéro-néphro se gauche, ectasie pyélocalicielle droite sur obstruction prostatique (sonde urinaire à demeure) Diabète de type 2 non insulino-requérant Hypertension artérielle Surdité bilatérale Troubles cognitifs Myélodysplasie Lombalgies droites chroniques, non-déficitaires Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle Insuffisance rénale chronique de stade modéré, avec clairance à 60 ml/h avec actuellement IRA AKIN 1 d'origine... Insuffisance rénale chronique de stade 3 • créatinine sérique de 93 umol/l le 21.08.2018 • eGFR de 50 ml/min le 21.08.2018 (CKD-EPI) Insuffisance rénale chronique depuis février 2016 • ultrason des voies urinaires dans la norme Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique dialysée Insuffisance rénale chronique dialysée sur néphro-angiosclérose hypertensive, sténoses des artères rénales bilatérales et néphropathie diabétique avec : • diurèse conservée • anémie normocytaire normochrome d'origine rénale • hypovitaminose D traitée • acidose métabolique • thrombose de la fistule artério-veineuse avec thrombectomie et patch d'élargissement veineux le 05.09.2015 • confection d'une fistule artério-veineuse radiale selon Brescia-Cimino du membre supérieur gauche (39.27) (opération le 25.08.2015). Cardiopathie hypertensive, ischémique et dysrythmique • NSTEMI de type 2 antéro-latéral le 26.03.2015 sur fibrillation auriculaire rapide • fibrillation auriculaire paroxystique • hypertension artérielle de longue date. Diabète de type 2 non-insulino-requérant. Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Polyneuropathie sensitive des membres inférieurs • pallesthésie 0/8 des métatarses bilatéralement, 3/8 au niveau malléolaire bilatéralement. Insuffisance rénale chronique dialysée sur néphro-angiosclérose hypertensive, sténoses des artères rénales bilatérales et néphropathie diabétique avec : • thrombose de la fistule artério-veineuse avec thrombectomie et patch d'élargissement veineux le 05.09.2015 • confection d'une fistule artério-veineuse radiale selon Brescia-Cimino du membre supérieur gauche (39.27) (opération le 25.08.2015). Cardiopathie hypertensive, ischémique et dysrythmique • NSTEMI de type 2 antéro-latéral le 26.03.2015 • Fibrillation auriculaire paroxystique • Hypertension artérielle de longue date. Diabète de type 2 non-insulino-requérant. Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Polyneuropathie sensitive des membres inférieurs Insuffisance rénale chronique d'origine indéterminée acutisée suivie par le Dr. X depuis 2013. • Fe Na le 02.09.2015 à 3.25% • Clearance créat à 25 ml/min le 02.09.2015 et à 29 ml/min le 03.09.2015 selon Cockroft • valeur créat habituelle entre 120-250 mcmol/l • diagnostic différentiel néphroangiosclérose, néphrocalcinose, sténose rénovasculaire droite. • rein droit de petite taille (7.7 cm de diamètre bi-polaire), présence de multiples kystes ddc, calcifications intra-parenchymateuses gauches, possible lithiase rénale de 2 mm D au calice moyen (US rénal du 16.05.2014). Artériopathie avec atteinte jambière au MIG mais bon flux monophasique avec bon temps d'amélioration en tibial postérieur et pléthysmographie gog au-dessus du seuil thérapeutique. Hypertension artérielle traitée. Hyperparathyroïdie secondaire contrôlée, anémie limite. Thyroïdite auto-immun de type maladie de Hashimoto substituée. Ostéoporose (traitement par Fosamax pendant 10 mois en 2002). Hyperuricémie Polyarthrose des doigts Tendance à la constipation Incontinence urinaire d'effort Syndrome polymyalgique sous traitement de Prednisone depuis 1996. Lésion axonale du nerf sciatique à prédominance distale dans le contexte de luxation de PTH G • Status post changement cupule, prise de biopsies, changement de l'embout proximal de 55 à 65 mm, refixation grand trochanter à G par une plaque le 25.08.2011. • Status post réduction luxation PTH G le 22.06. et le 19.08.2011. • Status post ostéosynthèse de la colonne postérieure du cotyle par plaque de reconstruction droite 6 trous. • Status post changement prothèse totale G par voie transfémorale, cupule Fitmore 54, noyau 54/36, tige Revitan 140x16, embout proximal 55, tête Durasul 36, col M, ostéosynthèse du fémur par cerclage Dall Miles, le 29.04.2011. Canal lombaire étroit L4-L5. Insuffisance rénale chronique d'origine indéterminée le 15.08.2018 avec: • créatinine du 21.02.2018 à 95 umol/l (selon EMS) • créatinine à 112 umol/l, clairance de la créatinine à 43 selon MDRD le 20.08.2018 Insuffisance rénale chronique d'origine rénale ou post-rénale, KDIGO G3a • Sonde double J à gauche depuis le 11.03.2018 • eGFR selon Cockroft-Gault le 16.08.2018 à 57 ml/min • suivi urologique par Dr. X Hypertension artérielle traitée Asthme Hypogonadisme Syndrome de Gilbert Anémie normocytaire normochrome arégénérative d'origine mixte le 10.03.2018 • déficit en acide folique et inflammatoire Insuffisance rénale chronique G3b sur status post néphro-urétérectomie gauche avec une créatinine à 99 umol/l le 03.08.2018 • Clairance à la créatinine selon Cockcroft Gault à 52 ml/l le 13.08.2018 • Débit de filtration glomérulaire estimé à 36 ml/min/1.73 m2 Insuffisance rénale chronique. Hypertension artérielle. Vessie neurogène. BPCO stade Gold 2. Hyperplasie de la prostate. Cardiopathie coronarienne. Insuffisance rénale chronique KDIGO G3b Insuffisance rénale chronique KDIGO G3b Insuffisance rénale chronique le 28.08.2018 : • eGFR à 30.4 mL/min/1.73 m2 selon CKD-EPI • créatinine plasmatique à 133 micromol/l Insuffisance rénale chronique légère G2 • Créatinine 71, eGFR selon CDK-EPI le 06.08.2018 : 84.2 ml/min • Créatinine 74, eGFR selon CDK-EPI le 20.08.2018 : 82.8 ml/min Insuffisance rénale chronique légère Stade G2 • eGFR selon CKD-EPI : 61 mL/min/1.73 m² (le 08.05.18) Insuffisance rénale chronique légère Stade G2 • eGFR selon CKD-EPI : 61 mL/min/1.73 m² (le 08.05.18) Insuffisance rénale chronique légère Stade G2 • eGFR selon CKD-EPI 61 ml/min/1.73 m² le 08.05.2018 Insuffisance rénale chronique modérée à sévère stade G3b • eGFR selon CKD-EPI 43 mL/min/1.73 m² le 07.08.2018 Insuffisance rénale chronique modérée à sévère Stade 3b • eGFR selon CKD-EPI 40.8 mL/min/1.73 m² le 25.07.2018 Insuffisance rénale chronique modérée à sévère stade 3b • eGFR selon CKD-EPI 31 mL/min/1.73 m² (06/2018) Insuffisance rénale chronique modérée stade III, acutisée AKIN I avec : • Créatinine à 133 µmol/l • Clearance à la créatinine à 46.4 ml/min selon MDRD Insuffisance rénale chronique pré-terminale sur probable sclérose glomérulaire segmentaire focale probablement secondaire à l'obésité avec : • confection fistule artério-veineuse du membre supérieur droit selon Cimio-Brescia le 20.06.2017 • hyperparathyroïdisme secondaire • acidose métabolique type IV • US doppler du 14.08.2018 (Dr. X) : fistule brachio-céphalique anté-brachiale droite perméable, débit adéquat Insuffisance rénale chronique pré-terminale sur probable sclérose glomérulaire segmentaire focale probablement secondaire à l'obésité avec : • confection fistule artério-veineuse du membre supérieur droit selon Cimio-Brescia le 20.06.2017, pas de dialyse actuellement • hyperparathyroïdisme secondaire • acidose métabolique type IV Insuffisance rénale chronique secondaire à la toxicité de la ciclosporine Insuffisance rénale chronique Stade II/IIIa • avec baseline d'eGFR selon CKD-EPI autour de 70 ml/min • Labo du 16.07.2018 : Créat 89 umol/l, eGFR selon CKD-EPI 56.4 ml/min • Labo du 26.07.2018 : Créat 68 umol/l, eGFR selon CKD-EPI 77.8 ml/min Insuffisance rénale chronique stade GII • eGFR selon CKD-EPI : 88 ml/min, Créa : 58 umol/l le 17.07.2018 • eGFR selon CKD-EPI : 89.6 ml/min, Créa 55 umol/l le 02.08.18 Insuffisance rénale chronique stade GIIIa avec : • eGFR selon CKD-EPI 38 ml/min/1.73 m² (26.04.2018) • eGFR selon CKD-EPI 44.3 ml/min/1.73 m² (23.04.2018) • eGFR selon CKD-EPI 43 ml/min/1.73 m² (16.04.2018) Masse médiastinale en position paratrachéale droite, suspecte de malignité • découverte fortuite lors d'une radiographie de thorax et d'un CT le 16.04.2018 au Lindenhofspital • pas d'investigations supplémentaires après discussion avec la patiente Cardiopathie hypertensive, valvulaire et sténose aortique sévère avec : • St. p. TAVI pour sténose de la valve aortique critique (Dr. X, Clinique Beau-Site, 11.11.2016) • ETT (02.09.2016) : sténose de la valve aortique critique de 0.3 cm2/m2, fonction ventriculaire gauche normale avec FEVG 50 %, hypertrophie homogène, oreillette gauche non dilatée, insuffisance tricuspidienne moyenne (2/4) • Coronarographie du 24.11.2015 (Dr. X) : pas de lésion significative • St. p. fibrillation auriculaire dans le cadre d'un sepsis (2007) facteurs de risque : hypertension artérielle, dyslipidémie Polysplénie syndrome avec raccourcissement congénital du pancréas, continuation Azygos, anomalie de la V. portae et Non-rotation du tractus gastro-intestinal (CT Abdomen-Bassin natif et avec Pdc le 06.03.2015) Plusieurs ganglions lymphatiques calcifiés dans le bassin paramédiane droite (Rx LWS 06.03.15) Médiastinale - nodule droit paratrachéale, diamètre de 3 cm, origine incertaine (CT HWS native 09.08.2014) Oesophagite de reflux (tt par IPP) Chondrocalcinose (ED 02/2010) • Prednisone 5 mg 1x/jour depuis 01/2010 Ostéoporose avec déminéralisation importante • St. p. fracture de stress des masses latérales sacrées bilatérales (12/2010) • fracture consolidée des branches ilio- et ischiopubienne droite suite à un accident de ski • DEXA (06/2010) : ostéodensitométrie normale • traitée par Calcimagon et vitamine D Modifications dégénératives du pied gauche Modifications dégénératives des vertèbres cervicales et lombaires Déficit léger des fonctions cognitives avec: • GDS 6/15 (23.10.2015), MoCa 22/30 (06.03.2015) • CT cérébral (09.08.2014): atrophie généralisée Carcinome urothélial stade 3a avec: • St. p. TRUV (07.05.2015) • St. p. pyélonéphrite droite (02.2015) • prise en charge par le Dr. X Carcinome mammaire droit (sous Tamoxifen 20 mg 4x/semaine) • St. p. mastectomie droite • Prise en charge par le Dr. X Hypoacousie bilatérale Baisse de la vision avec: • Dégénération maculaire gauche, vision résiduelle de 5% • Suspicion de détachement du corps vitré gauche en janvier 2017 Restless Legs Syndrome avec/sur: • Polyneuropathie d'étiologie peu claire le 06.04.2017 (pallesthésie 0/8 ddc) • Anémie par carence martiale • sous Madopar DR 250mg Troubles chroniques du sommeil d'origine multifactorielle: • Restless Leg Syndrome • Syndrome douloureux • Anxiété • AOMI • Polyneuropathie des membres inférieurs Incontinence urinaire importante mixte Insuffisance rénale chronique stade G3a • eGFR selon CKD-EPI 59 ml/min/1.73m2 le 05.07.2018 Insuffisance rénale chronique stade G3a sur glomérulonéphrite membraneuse cortico-dépendante depuis 2013 • eGFR selon CKD-EPI: 52.1 ml/min, Crea: 114 umol/l le 18.07.2018 • eGFR selon CKD-EPI: 47.5 ml/min, Crea 123 umol/l, le 25.07.18 • eGFR selon CKD-EPI: 41 ml/min, Crea 139 umol/l, le 27.07.18 • eGFR selon CKD-EPI: 52.6 ml/min, Crea 113 umol/l, le 02.08.18 Insuffisance rénale chronique stade G3b selon KDIGO avec: • hyperparathyroïdie secondaire et hypovitaminose D avec substitution vitaminique • anémie normocytaire normochrome hyporégénérative • acidose métabolique traitée par Nephrotrans • secondaire à une néphroangiosclérose d'origine hypertensive Insuffisance rénale chronique stade G3b selon KDIGO avec: • hyperparathyroïdie secondaire et hypovitaminose D avec substitution vitaminique • anémie normocytaire normochrome hyporégénérative • acidose métabolique traitée par Nephrotrans Syndrome pulmonaire restrictif léger d'origine plurifactorielle • cyphose • atélectasie lobaire inférieur gauche • surélévation de la coupole diaphragmatique gauche Ancien tabagisme stoppé en 2000 (40 UPA) Cardiopathie ischémique et dysrythmique • Maladie coronarienne tritronculaire avec quadruple pontage aorto-coronarien (mammaire interne gauche-interventriculaire antérieure, pont veineux-interventriculaire postérieure, pont veineux séquentiel-première diagonale-première marginale) le 23.01.2008 • Ponts mammaires et veineux perméables le 20.02.2013 • Fibrillation auriculaire chronique • ETT 19.02.2018 : dilatation importante des 2 oreillettes, FEVG 60-70% • Holter 19.02.2018 : réponse ventriculaire de FA insuffisamment contrôlée Hypertension artérielle mal contrôlée sous trithérapie introduction de Physiotens aux soins intensifs Anémie normochrome normocytaire • dans un contexte d'insuffisance rénale chronique stade G3 selon KDIGO Insuffisance rénale chronique stade G4 (DFG 22ml/min - CKD-EPI) d'origine indéterminée, en péjoration depuis juillet 2017 : • Avec insuffisance rénale AKIN I probablement pré-rénale sur déshydratation (diarrhée), hypotension • Avec kyste cortical rénal gauche simple de 7.5 cm de diamètre • Avec acidose métabolique et hyperparathyroïdisme secondaire avec probable turnover osseux • Diagnostics différentiels : néphropathie hypertensive, produit de contraste, amyloïdose, maladie de dépôts, médicamenteuse (prise d'Esidrex, Lisitril et Pantoprazol) Tentative de suicide par arme à feu le 31.12.1997 dans le cadre d'un probable état dépressif majeur avec: • Hémo-pneumothorax, fracture du 11ème arc costal postérieur gauche • Perforation gastrique traitée conservativement • Syndrome de détresse respiratoire aiguë • Syndrome restrictif sévère et perturbation des échanges gazeux Tachycardie sinusale d'étiologie multi-factorielle non datée (hypoxémie, anémie et anxiété) Décompensation cardiaque sur hypertension artérielle non traitée le 08.03.2017 Pic hypertensif sur mauvaise compliance médicamenteuse le 12.07.2017 Trouble psychotique délirant le 26.11.2017 : • Antécédents de tentative de suicide en 1997 • Syndrome de Cotard (préoccupations hypocondriaques et hallucinations cénesthésiques) • Probable dépendance aux benzodiazépines • Probable mauvaise compliance médicamenteuse Décompensation cardiaque globale d'origine mixte (hypertensive et mauvaise compliance médicamenteuse) le 07.07.2018 chez un patient souffrant d'une cardiopathie hypertensive et ischémique : • Dernière échocardiographie transthoracique en mars 2017 : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60%, hypertrophie concentrique légère Insuffisance rénale chronique stade III acutisée avec : • Créatinine à 108µmol/l • Clairance à la créatinine à 41ml/min le 14.07.2018 Insuffisance rénale chronique stade IIIa sur atrophie réno-vasculaire droite (GFR 52 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI). Hernie hiatale. Flutter auriculaire anticoagulé par Xarelto. Artériopathie périphérique des membres inférieurs. Insuffisance rénale chronique stade IV avec : • créatinine 147 umol/l • Cockroft 28.8 ml/min • fraction excrétion urée 50.26%. Insuffisance rénale chronique stade IV, avec : • Clairance à la créatinine selon MDRD à 20.6ml/minute Insuffisance rénale chronique stade IV avec dilatation pyélocalicielle et uretère droit sur rein unique d'origine mixte sur : • Megauretere primitif grade 3 • Syndrome néphritique sur hylinose segmentaire et focale secondaire sur rein unique droit • Probable néphropatie hypertensive Bilan néphrologique • FAN négatifs, ANCA négatifs, anti-GBM négatif. PLA2-R en cours • Duplex artères et veines rénales le 19.09.2017 (Dr. X) • Scintigraphie rénale le 18.09.2017 • Test mictionnel le 19.09.2017: pas d'obstruction de la sonde double J • Biopsie rénale le 25.09.2017 (Dr. X) Insuffisance rénale chronique stade IV Cardiopathie hypertrophique sévère HTA Insuffisance rénale chronique stade IV G4A3 d'origine mixte • créatinine 631 umol/l • urée 39.4 mmol/l. Insuffisance rénale chronique stade IV sur hydronéphrose gauche et probable néphroangiosclérose avec un contexte de: • Hydronéphrose gauche chronique sur compression extrinsèque de l'uretère par l'anévrisme iliaque gauche Insuffisance rénale chronique stade IV sur hydronéphrose gauche et probable néphroangiosclérose avec un contexte de: • status post-hémorragie digestive basse sur fistule artério-digestive d'un anévrysme thrombosé de l'iliaque interne gauche le 09.11.2017 • status post-laparotomie avec adhésiolyse étendue, résection sigmoïdienne et colostomie, mise en place d'une sonde JJ dans l'uretère gauche, fermeture de fistule artério-digestive par un patch péricardique et VAC sous-cutané le 10.11.2017 Insuffisance rénale chronique stade V KDIGO. Insuffisance rénale chronique stade 2 le 16.08.2018 • eGFR 74 ml/min (16.08.2018) Insuffisance rénale chronique stade 3 à origine probablement hypertensive • (Débit filtration glomérulaire 54.5 mL/min selon CKD-EPI le 20.07.2018) Insuffisance rénale chronique stade 3, avec clairance à la créatinine selon Cockroft & Gault à 50ml/min le 20.03.2016 Hypothyroïdie après thyroïdite auto-immune traitée (TRAK positif) Insuffisance veineuse des membres inférieurs de stade I Baisse de l'audition, avec prothèse auditive à droite Insuffisance rénale chronique stade 3 (CKDEPI) acutisée avec insuffisance rénale aiguë AKIN 1 • clairance de la créatinine à 24 ml/mn (Cockroft). Insuffisance rénale chronique stade 3 • (Débit filtration glomérulaire 54.5 mL/min le 20.07.2018) Insuffisance rénale chronique Stade 4 selon K/DOQI le 09.08.2018 • GFR selon CKD EPI 30 ml/min/1.73 m² Insuffisance rénale chronique Stade 4 selon K/DOQI le 09.08.2018 • GFR selon CKD EPI 30 ml/min/1.73 m²Insuffisance rénale chronique stade 4 sur probable néphropathie mixte diabétique et hypertensive CAVE : néphropathie au produit de contraste Insuffisance rénale chronique stade 3 (KDIGO) : • Clairance de la créatinine le 23.07.2018 : 30.7 ml/min (Cockroft-Gault) Insuffisance rénale chronique sur probable néphropathie diabétique : • Clairance à la créatinine selon MDRD 48 ml/min le 26.07.2018 Insuffisance rénale chronique terminale sur sclérose glomérulaire segmentaire focale probablement secondaire à l'obésité avec : • confection de fistule artério-veineuse du membre supérieur droit selon Cimino-Brescia le 20.06.2017 • hyperparathyroïdisme secondaire • acidose métabolique type IV Insuffisance rénale chronique DD diabétique, hypertensive Insuffisance rénale chronique Diabète de type 2 insulino-requérant Hypertension artérielle Dyslipidémie Cervicalgies chroniques sur signes dégénératifs arthrosiques multiséquentaires de C2-C7 avec hernie discale C2-C3 Démence vasculaire hypoactive (bilan neuropsychologique et IRM cérébrale en décembre 2014) avec trouble de la marche et chute à répétition d'origine multifactorielle : • forte dose d'opioïdes • médication psychotrope • polyneuropathies des MI d'origine mixte (diabète et OH) • apathie • probable consommation d'OH à risque -- chute de sa hauteur, le 17.09.2015 avec traumatisme crânio-facial simple et plaie de 2 cm à l'arcade sourcilière gauche et fracture intra-articulaire non déplacée du radius distal le 17.09.2015 -- chute de sa hauteur, le 27.09.2015 avec traumatisme crânio-facial simple et plaie de 2 cm à l'arcade sourcilière gauche Insuffisance rénale chronique Dyslipidémie Ostéoporose HTA Dépression Insuffisance rénale chronique Hypertension artérielle traitée Diabète non insulino-requérant non traité (arrêt de la metformine) Lombalgies chroniques avec : • statut post-cure d'hernie discale en 2005 par Dr. X • IRM lombaire le 14.06.2018 : anomalie de la jonction lombo-sacrée, avec lombalisation de S1. Sténose du canal central et surtout des récessus à l'étage L4-L5 (3ème disque libre depuis le bas), par une protrusion discale, une hypertrophie des ligaments jaunes et une arthrose facettaire bilatérale marquée, avec signe d'un impingement radiculaire L5 bilatérale. Sténose foraminale L5-S1 bilatérale, modérée à droite et légère à gauche. Ostéoporose traitée par Prolia Gonalgies chroniques Insuffisance rénale chronique. Hypertension artérielle. Diabète insulino-requérant. Hypercholestérolémie. Cardiopathie ischémique avec : • STEMI - angioplastie et mise en place de deux stents sur l'IVA proximale en janvier 2001 • angioplastie de l'artère coronaire droite distale avec implantation d'un stent actif en octobre 2011 • pacemaker défibrillateur de resynchronisation VIVA XT CRT-D DTBA2D4 - BLI600516S mis en place le 20.11.2012 pour dysfonction ventriculaire gauche sévère, à 16 % • échocardiographie du 27.08.2013 : fraction d'éjection ventriculaire gauche améliorée à 38 % ; sclérose aortique. Suspicion de syndrome d'apnées du sommeil. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • chute avec traumatisme crânien et rhabdomyolyse le 05.02.2018. Facteurs de risques de chute : • consommation d'alcool chronique • neuropathie diabétique • hyponatrémie. Statut après STEMI avec dysfonction ventriculaire gauche sévère à 15 % équipée par resynchronisation et amélioration subséquente à 30 %. Mal plantaire perforant de la face plantaire du pied droit (base du 3ème orteil). Insuffisance rénale chronique Lombalgies chroniques avec : • statut post-cure d'hernie discale en 2005 par Dr. X • IRM lombaire le 14.06.2018 : anomalie de la jonction lombo-sacrée, avec lombalisation de S1. Sténose du canal central et surtout des récessus à l'étage L4-L5 (3ème disque libre depuis le bas), par une protrusion discale, une hypertrophie des ligaments jaunes et une arthrose facettaire bilatérale marquée, avec signe d'un impingement radiculaire L5 bilatérale. Sténose foraminale L5-S1 bilatérale, modérée à droite et légère à gauche. Hypertension artérielle traitée par Cotenolol 50/12.5 mg. Diabète non insulino-requérant (hémoglobine glyquée à 5.8 % en juin) sous Metformine 500 mg par jour. Ostéoporose traitée par Prolia. Gonalgies chroniques. Insuffisance rénale (clairance à 25 ml/min le 23.07.2018) avec : • hyperkaliémie chronique Insuffisance rénale (créatinine 147 umol/l, GFR 55 ml/min.), pas de trouble électrolytique. Insuffisance rénale d'origine : • GFR selon CKD-EPI 21 ml/min/1.73 m² • FE Urée DD aiguë, chronique Insuffisance rénale d'origine pré-rénale dans le contexte d'une déshydratation le 24.07.2018. • créatinine 106 umol/l, FE urée % Insuffisance rénale d'origine pré-rénale le 16.08.18 • eDFG selon CKD-EPI : 35 ml/min/1.73m² • FeUrée(%) = 32,03 Insuffisance rénale d'origine pré-rénale le 23.08.2018 composante chronique probable (au vu des antécédents laboratoire). Insuffisance rénale d'origine probablement pré-rénal avec : • créatinine à 142 micromol/l • potassium à 5.5 mmol/l • clairance créatinine à 45 selon MDRD DD : sur diurétique Insuffisance rénale d'origine rénale 01.08.2018 DD : chronique sur néphropathie hypertensive, suite au traitement de Valtrex • pas de valeurs de créatinine avant l'hospitalisation Insuffisance rénale KDIGO G3b Syndrome métabolique : hypertension artérielle, obésité de stade I Thrombocytémie essentielle Gastrite chronique Hypertrophie bénigne de la prostate Notion d'ostéoporose (pas d'ostéodensitométrie effectuée), traitement par biphosphonates en 2012 Hernie inguinale bilatérale Eczéma subaigu avec lésion de grattage sans signe de surinfection, xérose cutanée, prurit et zone chroniquement érosive Synovite symétrique séronégative résolutive avec œdèmes prenant le godet (RS3PE) sous Méthotrexate depuis 2017 - RS3PE sous Méthotrexate (actuellement mis en suspend au vu de la créatinine depuis quelques mois avant 07.2018) BPCO (non stadée, patient non fumeur ?) Inflammation cutanée péristomiale et abdominale chronique Goutte sous Allopurinol Lombalgie non déficitaire Insuffisance rénale KDIGO G3b Syndrome métabolique : hypertension artérielle, obésité de stade I Thrombocytémie essentielle Gastrite chronique Hypertrophie bénigne de la prostate Notion d'ostéoporose (pas d'ostéodensitométrie effectuée), traitement par biphosphonates en 2012 Hernie inguinale bilatérale Eczéma subaigu avec lésion de grattage sans signe de surinfection, xérose cutanée, prurit et zone chroniquement érosive Synovite symétrique séronégative résolutive avec œdèmes prenant le godet (RS3PE) sous Méthotrexate depuis 2017 - RS3PE sous Méthotrexate (actuellement mis en suspend au vu de la créatinine depuis quelques mois avant 07.2018) BPCO (non stadée, patient non fumeur ?) Inflammation cutanée péristomiale et abdominale chronique Goutte sous Allopurinol Lombalgie non déficitaire Insuffisance rénale légère à 123 mcmol/l le 30.7.2018. Insuffisance rénale légère d'origine indéterminée le 14.08.2018. Insuffisance rénale pré-rénale grade III le 01.08.2018 : • GFR 36 ml/min/1.73 m² selon CKD-EPI Insuffisance rénale probablement acutisée avec une créatininémie à 156 ug/l le 09.08.2018 • en premier lieu dans le contexte d'un syndrome cardiorénal Insuffisance rénale probablement aiguë d'origine pré-rénale le 06.08.2018 • FE urée 31.9 % Insuffisance rénale probablement aiguë sur chronique • dernière créatinine à disposition : 73 umol/l en 03/2017, eGFR 58 ml/min • à l'entrée : créatinine 163 umol/l, eGFR CKD-EPI : 24 ml/min/1.73 m² • FeNa 1.18 % (urée non mesurée) • DD : prérénal, rénal Insuffisance rénale probablement aiguë sur chronique d'origine pré-rénale le 07.08.2018 Insuffisance rénale sévère chronique Insuffisance rénale sur déshydratation • créatinine à 113 mcmol/l • GFR : 44 ml/min Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non-fonctionnel Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non-fonctionnel Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 avec hémodialyse chronique intermittente depuis 26.02.2016 sur : • néphropathie hypertensive / néphroangiosclérose possible • nécrose tubulaire et artériopathie pré-rénale gauche sévère • rein droit atrophique non-fonctionnel Sténose aortique sévère le 05.02.2018 • probablement sur bas débit • Surface aortique à 0,77 cm². Gradient moyen VG-Ao à 31 mmHg. • gradient moyen 24 mmHg à la coronarographie Anévrisme de l'aorte abdominale avec traitement conservateur : • 4.5 cm de diamètre (US de septembre 2016) • 5.0 cm le 07.05.2018 Hypertension artérielle secondaire à sténose de l'artère rénale gauche. Oedèmes des membres inférieurs chroniques sur insuffisance veineuse Canal lombaire étroit avec infiltration en 12.2014 (Cimed). Trouble de la marche d'origine multifactorielle avec : • Douleur para-lombaire chronique sur fracture de côtes gauches (C5 à C7) anciennes avec fracture potentiellement active C5. Probable BPCO sur tabagisme chronique avec exacerbations : • le 27.03.2015 • le 17.11.2017 Escarre grade II talon gauche Artériopathie des membres inférieurs traitée par angioplasties en octobre 2013 • artère iliaque commune droite • artère fémorale superficielle gauche avec pose de stent en 10/2013 • perfusion critique DIG I pied droite le 14.05.2018 Troubles de la repolarisation en latéral le 02.07.2018 • chez patient connu pour cardiopathie ischémique tritronculaire stentée antécédent d'angor en avril : avec absence de bilan biologique au vu du contexte de sténose aortique serrée traitée conservativement, pas de coronarographie Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 sur granulomatose de Wegener : • patient greffé rénal 1986 à droite puis 1999 à gauche, sous trithérapie immunosuppresseurs • actuellement : rejet chronique du greffon • avec acidose métabolique, hypocalcémie et hyperphosphatémie • bilan angiologique le 13.04.2018 : une boucle prothétique entre l'artère humérale distale et le M-veineux serait possible à droite • Récolte d'urines de 24h du 11.07 au 12.07: clearance créatinine 10ml/min, protéinurie 3.4g/l, albuminurie 2.6g/l. • Avis et suivi néphrologique (Dr. X) : dialyse intermittente dès le 13.07.2018 (Lu - Me - Ve) • Pose de PermCath le 12.07.2018 (Dr. X) Adénocarcinome moyennement différencié du sigmoïde • date du diagnostic : 10.07.2018 • biopsie (P2018.7685) : description microscopique : Fragment tissulaire composé d'un peu de muqueuse du gros intestin préservée et essentiellement de tissu néoplasique. Ce dernier correspond en partie à du tissu adénomateux tubuleux et en partie à du tissu adénocarcinomateux invasif, infiltrant la sous-muqueuse et s'étendant de manière étendue jusqu'à la tranche de section profonde. Cellules carcinomateuses cylindriques hautes, à cytoplasme amphophile, à noyaux agrandis, vésiculaires, à nucléoles en partie proéminents. Croissance invasive sous forme de structures tubulaires et cribriformes irrégulières, dans un stroma desmoplasique. • immunohistochimie : adénocarcinome microsatellite stable (MSS) • CT thoraco-abdominal le 17.07.2018 : pas de métastases • CEA le 13.07.2018 : 3ng/ml • Tumorboard le 18.07.2018 • Consultation par le Dr. X le 24.07.2018 Maladie de Wegener sous Prograf, Imurek, Prednisone avec : • Sténose de la trachée, légère sténose au départ de la bronche souche gauche, sténose à 50% au départ de la bronche lobaire inférieure gauche et occlusion de la bronche lobaire supérieure homo-latérale • Bronchopneumonie récidivante (Pseudomonas et Staphylocoque) • Syndrome obstructif de degré moyen • Atteinte ORL : dysfonction tubaire droite, otites et rhinopharyngites récidivantes nécessitant une rhinoseptoplastie avec greffe osseuse en 1995 Hypercholestérolémie traitée Epanchement péricardique chronique probable sans répercussions hémodynamiques • présente d'un discret épanchement péricardique en 08.2017 (échocardiographie Dr. X) Epanchement pleural droit, cloisonné en juillet 2018 avec • Ponction à visée diagnostique et thérapeutique avec pose d'un drain du 13.7 au 15.07.2018 : Chimie : 362 éléments (11.6% de polynucléaires), pH 7.4, Culture négative, Cytologie : présence de cellules atypiques (probablement en faveur d'un processus d'origine mésothéliale réactionnelle. Pas de cellule de l'adénocarcinome digestif) Fibrillation auriculaire inaugurale paroxystique le 16.07.2018 • ETT le 17.07.2018 : Cardiopathie hypertrophique homogène sévère évocatrice d'une amyloïdose cardiaque. • CHADVASc 2 pts, HAS-BLED 4 pts • Cardioversée spontanément • Anticoagulation par Sintrom et Amiodarone Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 sur granulomatose de Wegener : • patient greffé rénal 1986 à droite puis 1999 à gauche, sous trithérapie immunosuppresseurs • actuellement : rejet chronique du greffon • avec acidose métabolique, hypocalcémie et hyperphosphatémie • bilan angiologique le 13.04.2018 : une boucle prothétique entre l'artère humérale distale et le M-veineux serait possible à droite • Récolte d'urines de 24h du 11.07 au 12.07: clearance créatinine 10ml/min, protéinurie 3.4g/l, albuminurie 2.6g/l. • Pose de PermCath le 12.07.2018 (Dr. X) Insuffisance rénale terminale KDIGO G5 sur granulomatose de Wegener : • patient greffé rénal 1986 à droite puis 1999 à gauche, sous trithérapie immunosuppresseurs • actuellement : rejet chronique du greffon • avec acidose métabolique, hypocalcémie et hyperphosphatémie • bilan angiologique le 13.04.2018 : une boucle prothétique entre l'artère humérale distale et le M-veineux serait possible à droite • Récolte d'urines de 24h du 11.07 au 12.07: clearance créatinine 10ml/min, protéinurie 3.4g/l, albuminurie 2.6g/l. • Pose de PermCath le 12.07.2018 (Dr. X) Insuffisance rénale terminale sur polykystose hépatorénale familiale autosomique dominante, en hémodialyse chronique depuis le 16.02.2007, (en attente greffe) avec : • hypertension artérielle secondaire • anémie rénale • hyperparathyroïdie secondaire (PTH 317 ng/l le 04.07.07) • fistule artério-veineuse selon Cimino modifié avec artifice de Royle au membre supérieur gauche, le 09.05.2005 • status post-rupture de kyste rénal gauche en janvier 2005 (pas d'intervention chirurgicale) • status post-néphrectomie bilatérale en avril 2010. Insuffisance cardiaque probablement sur tachymyopathie : • FEVG diminuée à 45% en juin 2009 • FEVG estimée à 19% à la coronarographie du 27.07.2009 • oedème aigu du poumon sur tachycardie supraventriculaire à 160 bpm le 26.07.2009. Broncho-pneumonie chronique obstructive avec emphysème sur ancien tabagisme : • bulle emphysémateuse pulmonaire apicale gauche géante • status post pneumothorax en 1977 • status post bullectomie en 2007 au CHUV • syndrome obstructif léger avec air trapping statique majeur et hyperinflation ainsi que des troubles significatifs du transfert du CO (fonctions pulmonaires du 24.04.2007). Diverticulose sigmoïdienne asymptomatique. Lombalgies récidivantes sur troubles statiques. Ancien tabagisme à 30 UPA (stoppé depuis 2005). QT long. Chronique depuis le 16.02.2007, (en attente greffe) avec : • hypertension artérielle secondaire • anémie rénale • hyperparathyroïdie secondaire (PTH 317 ng/l le 04.07.07) • fistule artério-veineuse selon Cimino modifié avec artifice de Royle au membre supérieur gauche, le 09.05.2005 • status post-rupture de kyste rénal gauche en janvier 2005 (pas d'intervention chirurgicale) • status post-néphrectomie bilatérale en avril 2010 Insuffisance cardiaque probablement sur tachymyopathie : • FEVG diminuée à 45% en juin 2009 • FEVG estimée à 19% à la coronarographie du 27.07.2009 • œdème aigu du poumon sur tachycardie supraventriculaire à 160 bpm le 26.07.2009 Broncho-pneumonie chronique obstructive avec emphysème sur ancien tabagisme : • bulle emphysémateuse pulmonaire apicale gauche géante • status post pneumothorax en 1977 • status post bullectomie en 2007 au CHUV • syndrome obstructif léger avec air trapping statique majeur et hyperinflation ainsi que des troubles significatifs du transfert du CO (fonctions pulmonaires du 24.04.07) Diverticulose sigmoïdienne asymptomatique Lombalgies récidivantes sur troubles statiques Ancien tabagisme à 30 UPA (stoppé depuis 2005) QT long Insuffisance respiratoire aiguë d'origine multifactorielle • exacerbation de BPCO Gold II le 26.08.2018 • embolies pulmonaires bilatérales segmentaires et sous-segmentaires le 26.08.2018 Insuffisance respiratoire aiguë d'origine multifactorielle le 27.05.2017 • Pneumonie nosocomiale bilatérale à germe indéterminé avec infiltrats multiples en verre dépoli • Décompensation cardiaque gauche • Emphysème sur tabagisme actif Cardiopathie mixte hypertensive et toxique (OH) avec : • Dysfonction du VG sévère (FE 35%) en 2014 avec sclérose coronarienne, akinésie postéro-basale diaphragmatique • ETT 19.05.2017 : VG non dilaté avec une hypokinésie modérée de la paroi inférieure moyenne et basale et de la paroi inféro-latérale moyenne et basale. FEVG à 56% Hypertension artérielle traitée Ostéoporose fracturaire • Troubles statiques importants au niveau lombaire avec scoliose et importante discarthrose érosive latéralisée à gauche niveau L3-L4. • Compression radiculaire bilatérale. Hernie discale L4-L5 avec sciatalgies du MI droit. Fracture par insuffisance sacrum (IRM avril 2017) Polyneuropathie MI probablement toxique Incontinence urinaire vraisemblablement neurogène sur neuropathie autonome (OH) Déconditionnement musculaire global avec sarcopénie généralisée avec/sur : • Dénutrition protéino-énergétique sévère sur troubles de la déglutition avec perte de 5 kg en 4 mois • Fracture pertrochantérienne fémur droit le 21.05.2017 traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par clou PFNA, le 23.05.2017 Lombosciatalgies bilatérales sur CLE Gonalgies D sur syndrome fémoro-patellaire Anémie normocytaire normochrome arégénérative, symptomatique, sur saignement d'origine digestive dans le contexte d'une gastrite chronique Insuffisance respiratoire aiguë globale dans contexte de BPCO stade III le 06.04.2015 Malnutrition protéino-énergétique grave Coronarographie en électif le 18.04.2016 (Dr. X) avec : • FEVG 80%, absence de maladie coronarienne significative. Lésion non significative de l'IVA moyenne (FFR= 0.89) • Aspirine cardio en prévention primaire Bronchospasme sur adénosine lors de la coronarographie du 18.04.2016 Maladie de Dupuytren stade II selon Tubiana Dig V droit (OP le 11.12.2017) Insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine multifactorielle le 25.06.2018 : • décompensation cardiaque globale d'origine probablement rythmique (flutter) dans un contexte de cardiopathie dilatée • épanchements pleuraux bilatéraux • HTAP sévère sur pneumopathie restrictive et obstructive (BPCO) Insuffisance respiratoire aiguë globale le 06.08.2018 • sur broncho-aspiration Insuffisance respiratoire aiguë globale post-opératoire sur opiacés le 17.08.2018 • dans un contexte de syndrome obésité-hypoventilation Insuffisance respiratoire aiguë globale sur exacerbation de BPCO • BPCO sévère sous oxygénothérapie et ventilation à domicile Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique d'origine multifactorielle le 03.08.2018 avec : • épanchements pleuraux bilatéraux • ascite • dans le contexte d'un adénocarcinome de l'estomac de type linite gastrique Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur pneumonie basale droite le 24.02.2018 • CURB 65 : 1 point Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur pneumonie nécrotique lobaire inférieure gauche le 19.08.2018 • épanchement para-pneumonique gauche Insuffisance respiratoire aiguë mixte sur insuffisance respiratoire chronique • Décompensation BPCO sévère • S/p lobectomie supérieure gauche • Insuffisance cardiaque NT-ProBNP 2'991 ng/l Insuffisance respiratoire aiguë mixte sur insuffisance respiratoire chronique • Décompensation BPCO sévère • S/p lobectomie supérieure gauche • Insuffisance cardiaque NT-ProBNP 2'991 ng/l Insuffisance respiratoire aiguë post-traumatisme thoracique le 01.08.2018 • contusions pulmonaires, volet costal stabilisé (Inselspital du 01-10.08.2018) • surinfections pulmonaires multiples (cf. point spécifique) • embolie pulmonaire segmentaire antéro-basale gauche le 21.08.2018 avec infarctus pulmonaire • sevrage difficile de la ventilation mécanique Insuffisance respiratoire aiguë sur chronique avec : • Embolies pulmonaires segmentaires bilatérales avec répercussions hémodynamiques • Probable pneumonie • Adénocarcinome moyennement différencié pulmonaire du lobe supérieur gauche Insuffisance respiratoire aiguë sur décompensation de BPCO le 20.02.2018 Insuffisance respiratoire aiguë sur décompensation de BPCO le 20.02.2018 Exacerbation de BPCO le 24.08.2018 avec : • critère d'Anthonisen 3/3 dd pneumothorax, dd néoplasie pulmonaire Insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN le 24.08.2018 Insuffisance respiratoire aiguë sur exacerbation de BPCO le 09.08.2018 dans un contexte de syndrome de Caplan Insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie nosocomiale basale droite le 23.07.18, avec : • Insuffisance cardiaque droite sur insuffisance tricuspidienne grade 4/4 • HTAP • BPCO stade Gold II Insuffisance respiratoire aiguë sur probable pneumonie le 09.08.2018 Insuffisance respiratoire chronique d'origine multifactorielle • trachéotomie chirurgicale de sauvetage (IOT impossible) pour collapsus complet de l'épiglotte d'origine obstructive le 26.02.2016 • ventilation invasive sur trachéotomie au long cours, nocturne jusqu'en avril 2017 puis 24/24h • syndrome d'apnée centrale sévère (IHA 59.4, IDO 52.6 fin 2016) • syndrome restrictif sévère (CV 37%) sur ankylose costo-vertébrale à plusieurs niveaux dans le contexte de la polyarthrite juvénile • parésie diaphragmatique bilatérale • atélectases bibasales à prédominance gauche • rétrognathie importante, macroglossie avec accolement postérieur de la langue sur l'épiglotte • paralysie de la corde vocale droite préexistante et parésie post-opératoire de la corde vocale gauche • s/p pneumonie nosocomiale le 11.06.2017, traitée par Tazobac 11 - 17.06.2017 • s/p pneumonie à P. aeruginosa et S. aureus multisensibles le 02.05.2017, traitée par Céfépime • modification de la canule pour un modèle Rüsch 7.5mm à l'Inselspital (08/2017) • amélioration des durées de sevrage de VNI en mars et avril 2018 avec plusieurs pauses de 2 à 3 heures par jour • persistance de sécrétions sus-glottiques itératives et invalidantes • utilisation de la pression positive pour la phonation. • consultation chez le Dr. X, phoniatre, le 29 mars 2018 • évaluation de laryngectomie partielle (renoncé car peu de fausses routes, et risque de perte de la phonation) Insuffisance respiratoire dans le cadre d'une bronchiolite à RSV négatif.Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une bronchite spastique Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une pneumonie atypique DD : pneumonie virale Insuffisance respiratoire dans un contexte de pneumonie Insuffisance respiratoire d'origine mixte (asthme bronchique, composante insuffisance cardiaque probable) Insuffisance respiratoire globale aiguë sur atélectase post-opératoire le 23.08.2018 Insuffisance respiratoire globale aiguë sur atélectase post-opératoire le 23.08.2018 DD : Oedème de réexpansion Insuffisance respiratoire globale aiguë sur décompensation de BPCO le 20.08.2018 • critères d'Anthonisen 3/3 • colonisation par Stenotrophomonas maltophilia et Acinetobacter baumannii (culture expectoration le 10.06.2018) Insuffisance respiratoire globale aiguë sur exacerbation de BPCO Stade III le 08.08.2018 • Oxygène à domicile : 3 l/min • s/p lobectomie pulmonaire supérieure gauche • 3 critères Anthonisen Insuffisance respiratoire globale aiguë sur exacerbation de BPCO Stade III le 08.08.2018, avec : • 3/3 critères Anthonisen • Oxygénothérapie à domicile : 3 l/min • Emphysème pulmonaire • s/p lobectomie pulmonaire supérieure gauche • Ancien tabagisme à 50 UPA stoppé en juillet 2017 Insuffisance respiratoire globale aiguë sur exacerbation d'une BPCO stade III-IV Gold C le 24.08.2018 Insuffisance respiratoire globale aiguë sur OAP le 08.08.2018 • Cardiopathie restrictive avec FEVG conservée Insuffisance respiratoire globale aiguë sur OAP le 08.08.2018 • Cardiopathie restrictive avec FEVG conservée, bradycardie post-cardioversion • Composante médicamenteuse (hypercapnie induite par Temesta) Insuffisance respiratoire globale chez patiente connue pour syndrome restrictif d'origine mixte (cardiaque et pulmonaire) avec : • Composante asthmatiforme sous traitement par aérosols • Insuffisance cardiaque NYHA II Insuffisance respiratoire globale chronique acutisée d'origine mixte : • Exacerbation de BPCO • Probable progression d'un carcinome épidermoïde pulmonaire Insuffisance respiratoire globale dans un contexte de BPCO stade IV exacerbée, le 05.08.2018. Insuffisance respiratoire globale le 06.08.2018 • Sur broncho-aspiration Insuffisance respiratoire globale probablement dans le contexte d'une décompensation de BPCO le 12.08.2018 • Oxygène à la maison • Bi-Pap à la maison Insuffisance respiratoire globale sur (avril 2015) : • Trouble ventilatoire obstructif de degré modéré • Syndrome d'obésité-hypoventilation • Syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil de degré sévère avec IAH initial de 88/h, appareillé par CPAP depuis 2000 Amygdalectomie Insuffisance respiratoire globale sur (avril 2015) : • Trouble ventilatoire obstructif de degré modéré • Syndrome d'obésité-hypoventilation • Syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil de degré sévère avec IAH initial de 88/h, appareillé par CPAP depuis 2000 Amygdalectomie Insuffisance respiratoire globale sur (avril 2015) Amygdalectomie Insuffisance respiratoire globale sur décompensation de BPCO le 20.08.2018 • Critères d'Anthonisen 3/3 Insuffisance respiratoire globale sur décompensation de BPCO stade III le 30.07.2018 • Infection pulmonaire à Pneumocoque Insuffisance respiratoire hypoxémiante sur atélectasie post-opératoire le 15.08.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique. Insuffisance respiratoire hypoxémique à 8.3 kPa dans le cadre d'une cardiopathie dilatative en février 2015 • Pas d'argument pour un EP (D-dimères négatifs) ou une cause ischémique (Troponines négatives) Ancienne obésité Pneumonie communautaire le 27.12.2016 • Insuffisance respiratoire partielle • Suspicion de composante de pneumopathie organisante Insuffisance rénale aiguë d'origine probablement mixte (pré-rénale et rénale) le 27.12.2016 • FE urée 43% Hyperkaliémie le 27 et 28.12.2016 Attaque de panique en 2009 Embolies pulmonaires bilatérales le 17.01.2006 : • Dans un contexte d'immobilisation prolongée du membre inférieur sur claquage du muscle solière droit Insuffisance respiratoire hypoxémique à 8.3 kPa dans le cadre d'une cardiopathie dilatative en février 2015 • Pas d'argument pour un EP (D-dimères négatifs) ou une cause ischémique (Troponines négatives) Ancienne obésité Pneumonie communautaire 2016 Insuffisance rénale aiguë d'origine probablement mixte (pré-rénale et rénale) le 27.12.2016 • FE urée 43% Attaque de panique en 2009 Embolies pulmonaires bilatérales le 17.01.2006 Status post-prothèse totale de la hanche gauche Prothèse totale de la hanche droite pour arthrose articulaire en mars 2009 Status post-tamponnade de la vessie Néphrectomie élargie et lymphadénectomie pour carcinome à cellules claires du rein gauche, pT3 N0 G2 en février 2007 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine mixte (atélectasie, surcharge hydrique iatrogène, possible broncho-aspiration) le 30.07.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, le 11.08.2018, d'origine mixte : • Broncho-aspiration • Décompensation cardiaque. Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë plurifactorielle le 30.07.2018 : • Syndrome du compartiment abdominal • Décompensation cardiaque gauche, puis choc cardiogène • Compensation respiratoire d'une acidose métabolique Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë post-opératoire le 01.08.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë post-opératoire le 01.08.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur décompensation cardiaque gauche (NSTEMI) le 21.06.2018 Hémorragie digestive haute sur ulcères duodénaux le 29.06.2018 • Iléus mécanique sur obstruction par caillot de sang duodénal intra-luminal 01.07.2018 Réaction transfusionnelle le 02.07.2018 avec état fébrile Dermo-hypodermite du membre inférieur droit en avril 2010 Thrombose veineuse profonde membre inférieur gauche, 2009 Hernie inguinale indirecte droite Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur décompensation cardiaque gauche (NSTEMI) le 21.06.2018 Hémorragie digestive haute sur ulcères duodénaux le 29.06.2018 • Iléus mécanique sur obstruction par caillot de sang duodénal intra-luminal 01.07.2018 Sepsis sévère sur bactériémie à Klebsiella et E.Coli multisensibles sur obstruction des voies urinaires 01.07.2018 • Hydronéphrose droite avec dilatation de l'uretère jusqu'à la vessie • Changement de néphrostomie prévu le 13.08.2018 Réaction transfusionnelle le 02.07.2018 avec état fébrile Dermo-hypodermite du membre inférieur droit en avril 2010 Thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche en 2009 Hernie inguinale indirecte droite Insuffisance respiratoire hypoxémique chronique dans un cadre d'une BPCO stade IV non décompensée. Insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine mixte le 19.08.2018 : • Foyer lingulaire gauche débutant dans le contexte de BPCO stade 2 • Décompensation cardiaque globale Insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine multifactorielle • Contexte oncologique (adénocarcinome pulmonaire) • Anémie • Pneumonie • Embolies pulmonaires (bilatérales) Insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine multifactorielle le 28.08.2018 • Pneumonie • Bronchospasme sur hyper réactivité bronchique • Obésité sévère Insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique aiguë secondaire à une défaillance du masque facial de ventilation non invasive Insuffisance respiratoire hypoxémique possiblement sur un foyer de bronchoaspiration Insuffisance respiratoire hypoxémique sur décompensation cardiaque congestive globale le 23.08.2018 DD • Origine hypertensive : le patient a arrêté spontanément un de ses traitements anti-HTA (le coversum), HTA importante asymptomatique à l'entrée • Origine ischémique : Troponines augmentées DD NSTEMI secondaire VS augmentées chroniquement sur IRC? • origine rythmique: pas d'argument. • Origine infectieuse: pas d'argument. Insuffisance respiratoire hypoxémique sur pneumonie basale D le 10.08.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique sur pneumonie lobe inférieur et le lobe moyen droit le 10.08.2018 Insuffisance respiratoire hypoxémique sur possible broncho-aspiration. Insuffisance respiratoire hypoxémique sur un foyer de bronchoaspiration Insuffisance respiratoire le 07.08.2018. DD: crise d'asthme. • Peak flow à 200 (habituel à 270). Insuffisance respiratoire partielle aiguë sur épanchement pleural massif D et masse hilaire D le 09.08.2018 Insuffisance respiratoire partielle aiguë sur épanchement pleural massif droit et carcinome épidermoïde le 09.08.2018 • hémoptysies de plus en plus marquées Insuffisance respiratoire partielle avec infiltrats alvéolaires diffus avec masse médiastinale et hilaire et adénopathie péricardique • DD: Sarcoïdose alvéolaire, PCP, lymphome 17.08.18 • CT en ambulatoire sur le PACS 17.08.2018 Insuffisance respiratoire partielle • DD broncho-aspiration / post-tabagique. Insuffisance respiratoire partielle d'origine mixte : • fracture de sternum post-chute • râles bronchiques bilatéraux, DD atélectasies sur respiration plate, bronchite, pneumopathie • probable syndrome restrictif sur obésité. Insuffisance respiratoire partielle d'origine mixte le 08.05.2018. Insuffisance respiratoire partielle d'origine multifactorielle et intolérance à l'effort DD: hypertension pulmonaire, Shunt, BPCO, restriction sur obésité • Suivi par Dr. X • Consultation du 04.04.2018 chez Dr. X: perte pondérale et optimisation du traitement cardiaque, amélioration de l'oxygénation. Arrêt de l'oxygénothérapie diurne, poursuite de l'oxygénothérapie nocturne Insuffisance respiratoire partielle hypoxémique d'origine mixte (BPCO de stade GOLD IIB, syndrome d'obésité hypoventilation) avec : • Fonctions pulmonaires du 24.08.2016: VEMS 52% du prédit • Variabilité du VEMS suggérant une composante asthmatique (VEMS 40 % en 2014) • Ancien tabagisme à 30 UPA (arrêté en 2002) • Syndrome d'hypoventilation alvéolaire nocturne d'origine mixte (obésité, BPCO) appareillé par VNI depuis le 03.12.2015 (réglages Stellar 150 VPAP mode ST, IPAP/EPAP 19/8 cm H2O), FR 12/min • S/p hospitalisation avec IOT puis trachéostome (sevré le 16.11.2016) pour insuffisance respiratoire globale le 05.10.2015 • S/p Réadaptation respiratoire du 18.01 au 05.02.2016 • Dernière exacerbation BPCO en juillet 2018 • Contrôle annuel VNI août 2016, pas de contrôle en 2017 Insuffisance respiratoire partielle probablement positionnelle chez un patient tabagique actif • Gazométrie : hypoxémie à 7.4 kPa sous 6 L O2, le 03.08.2018 Insuffisance respiratoire partielle probablement positionnelle chez un patient tabagique avec : • initialement : hypoxémie à 7.4 kPa sous 6L O2 Insuffisance respiratoire partielle sur probable pneumonie basale gauche : • hypoxémie à 7.2 kPa. • état fébrile à 38.2°C. • syndrome inflammatoire avec CRP à 244mg/l. • agranulocytose à 0.4 G/l. Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive RSV positive. Insuffisance surrénalienne congénitale supplémentée. Insuffisance surrénalienne congénitale supplémentée. Insuffisance urinaire aiguë pré-rénale Insuffisance veineuse chronique. Insuffisance veineuse chronique de stade C6 bilatérale avec à droite : incontinence de la grande veine saphène de la crosse jusqu'en distalité ; à gauche : incontinence de la grande veine saphène de la crosse jusqu'en distalité avec branches variqueuses dans son territoire (Dr. X). Artériopathie bilatérale des membres inférieurs, avec à droite : athéromatose aorto-iliaque et fémoro-poplitée modérée sans sténose significative visualisée et importante athéromatose des axes jambiers avec sténose significative le long de l'artère tibiale antérieure. À gauche, athéromatose aorto-iliaque et fémoro-poplitée modérée sans sténose significative visualisée et importante atteinte distale avec une occlusion de l'artère tibiale antérieure (Dr. X). Hépatite auto-immune traitée (suivi par Dr. X). Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie traitée. Diabète type 2 insulino-requérant. Insuffisance veineuse chronique de stade 3. Polyneuropathie des membres inférieurs, toxique, sur OH. Cirrhose Child C de probable origine éthylique. Hypertension artérielle. Syndrome de dépendance à l'alcool. Acroparesthésie. Plaie du 1er orteil du pied gauche, actuellement sous antibiothérapie. Carcinome épidermoïde invasif du pénis avec métastases ganglionnaires. Status post-pénectomie et biopsies inguinales droites le 04.10.2017. Le 08.11.2017, Dr. X : lymphadénectomie inguinale bilatérale et iliaque par laparotomie sous-ombilicale. DAP : 1) Trois ganglions lymphatiques (le plus grand de 2,5 cm de grand axe) avec modifications réactionnelles sous forme de lymphadénite chronique dermatopathique et signes d'une transformation vasculaire des sinus, sans évidence de tissu carcinomateux (0/3) (lymphadénectomie inguinale droite). 2) Une métastase ganglionnaire (4,5 cm de grand axe) d'un carcinome épidermoïde kératinisant avec extension extra-capsulaire focale sur cinq ganglions lymphatiques identifiés (1/4) (curage inguinal gauche). 3) Cinq ganglions lymphatiques (le plus grand de 3 cm de grand axe) avec modifications réactionnelles (hyperplasie folliculaire), sans évidence de tissu carcinomateux (0/5) (curage iliaque gauche). Stade TNM : pT3 pN1 (1/13) L1 V1 Pn0, G2-3. Dernière radio chimiothérapie en mars 2018. prochain contrôle oncologique à Fribourg le 31.08.2018 et un scan le 14.09.2018 Insuffisance veineuse chronique de stade 3. Polyneuropathie des membres inférieurs, toxique, sur OH. Cirrhose Child C de probable origine éthylique. Hypertension artérielle. Syndrome de dépendance à l'alcool. Acroparesthésie. Plaie du 1er orteil du pied gauche, actuellement sous antibiothérapie. Carcinome épidermoïde invasif du pénis avec métastases ganglionnaires. Status post-pénectomie et biopsies inguinales droites le 04.10.2017. Le 08.11.2017, Dr. X : lymphadénectomie inguinale bilatérale et iliaque par laparotomie sous-ombilicale. DAP : 1) Trois ganglions lymphatiques (le plus grand de 2,5 cm de grand axe) avec modifications réactionnelles sous forme de lymphadénite chronique dermatopathique et signes d'une transformation vasculaire des sinus, sans évidence de tissu carcinomateux (0/3) (lymphadénectomie inguinale droite).2) Une métastase ganglionnaire (4,5 cm de grand axe) d'un carcinome épidermoïde kératinisant avec extension extra-capsulaire focale sur cinq ganglions lymphatiques identifiés (1/4) (curage inguinal gauche). 3) Cinq ganglions lymphatiques (le plus grand de 3 cm de grand axe) avec modifications réactionnelles (hyperplasie folliculaire), sans évidence de tissu carcinomateux (0/5) (curage iliaque gauche). Stade TNM : pT3 pN1 (1/13) L1 V1 Pn0, G2-3. Dernière radio chimiothérapie en mars 2018. prochain contrôle oncologique à Fribourg le 31.08.2018 et un scan le 14.09.2018. Insuffisance veineuse chronique le 26.06.18 avec: • ulcère tibial antérieur en voie de cicatrisation. • suspicion de dermohypodermite de la jambe droite antérieure. Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour 2 à 3 semaines avec consultation chez le médecin traitant ou en angiologie dans 2 semaines. TVP gauche non datée. Insuffisance veineuse chronique stade 2 • Insuffisance de la V. saphena magna bilatérale, insuffisance post-thrombotique des Vv. femoralis superficialis et poplitée. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs • Status post PTA angioplastie percutanée transluminale de l'a. femoralis superficialis bilatérale en 2003, récidive d'occlusion avec collatéralisation. Syndrome douloureux de l'avant-pied bilatéral. Carcinome urothélial pT2 G3. Agitation nocturne psychomotrice, le plus probable avec un traitement par benzodiazépine et zolpidem. Douleur musculo-squelettique lombaire et hanche après des chutes récurrentes. Insuffisance veineuse chronique sur récidive de varices avec néocrosse à droite et veine perforante à 26 cm du sol à gauche • status post-thrombophlébite d'une veine accessoire de la saphène interne droite en septembre 2013 • status post-cure de varices avec stripping long et phlébectomies il y a environ 30 ans • status post crossectomie néo-saphène droite avec phlébectomie droite (OP le 02.12.2013) • status post ligature veine perforante jambe gauche avec phlébectomie (OP le 02.12.2013) Hypertension artérielle traitée. Gonarthrose gauche. Insuffisance veineuse chronique. Migraines. FRCV : • SAOS non appareillé • Dyslipidémie traitée • Hypertension artérielle Asthme bronchique/bronchite chronique. Reflux gastro-oesophagien. Insuffisance veineuse de stade C1S. Insuffisance veineuse des membres inférieurs bilatéraux avec aspects variqueux. Insuffisance veineuse des membres inférieurs de stade C4 • par incontinence de la GVS D dès son ostium et de la GVS G jambière • bilan angiologique le 14.05.2018: pas de contre-indication artérielle à la mise en place d'une compression élastique. Insuffisante cardiaque NYHA II avec dysfonction systolique (FE 31 % en février 2016) et diastolique d'origine mixte. • Cardiopathie ischémique. • status post-infarctus du myocarde (sans précision) avec : • pontages AMIG sur IVA et saphène CD (1992) occlus • status post-implantation de 3 stents au niveau de l'IVA moyenne et distale. • occlusion chronique de la CD moyenne et de la bissectrice. • sténose significative de la CD proximale et de la première marginale. • maladie coronarienne stable en février 2016 par rapport à la dernière coronarographie de 2010. • Cardiopathie rythmique. • mise en place d'un pacemaker défibrillateur AAi-DDD en 2010 (Secura DR D234DRG - PZC610536S) pour ESV et EVR de haute incidence. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie traitée. Tabagisme actif à 45 UPA, suspicion de BPCO (mais non investiguée). Insuffisance pancréatique exocrine sur pancréatite chronique avec : • hypomagnésémie sévère. • hypocalcémie sévère probablement mixte sur carence en vitamine D et sur hypomagnésémie. • hypokaliémie légère. • carence en vitamine K, avec TP spontané abaissé. • carence en vitamine B12. Insuffisante cardiaque NYHA II avec dysfonction systolique (FE 31 % en février 2016) et diastolique d'origine mixte. • Cardiopathie ischémique • status post-infarctus du myocarde (sans précision) avec : • pontages AMIG sur IVA et saphène CD (1992) occlus • status post-implantation de 3 stents au niveau de l'IVA moyenne et distale • occlusion chronique de la CD moyenne et de la bissectrice • sténose significative de la CD proximale et de la première marginale • maladie coronarienne stable en février 2016 par rapport à la dernière coronarographie de 2010 • Cardiopathie rythmique • mise en place d'un pacemaker défibrillateur AAi-DDD en 2010 (Secura DR D234DRG - PZC610536S) pour ESV et EVR de haute incidence. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie traitée. Tabagisme actif à 45 UPA, suspicion de BPCO (mais non investiguée). Insuffisance pancréatique exocrine sur pancréatite chronique avec : • hypomagnésémie sévère • hypocalcémie sévère probablement mixte sur carence en vitamine D et sur hypomagnésémie • hypokaliémie légère • carence en vitamine K, avec TP spontané abaissé • carence en vitamine B12. Insuffisante cardiaque NYHA II avec dysfonction systolique (FE 31 % en février 2016) et diastolique d'origine mixte. • Cardiopathie ischémique • status post-infarctus du myocarde (sans précision) avec: • pontages AMIG sur IVA et saphène CD (1992) occlus. • status post-implantation de 3 stents au niveau de l'IVA moyenne et distale. • occlusion chronique de la CD moyenne et de la bissectrice. • sténose significative de la CD proximale et de la première marginale. • maladie coronarienne stable en février 2016 par rapport à la dernière coronarographie de 2010. • Cardiopathie rythmique. • mise en place d'un pacemaker défibrillateur AAi-DDD en 2010 (Secura DR D234DRG - PZC610536S) pour ESV et EVR de haute incidence. Hypertension artérielle traitée. Dyslipidémie traitée. Tabagisme actif à 45 UPA, suspicion de BPCO (mais non investiguée). Insuffisance pancréatique exocrine sur pancréatite chronique avec : • hypomagnésémie sévère. • hypocalcémie sévère probablement mixte sur carence en vitamine D et sur hypomagnésémie. • hypokaliémie légère. • carence en vitamine K, avec TP spontané abaissé. • carence en vitamine B12. Insuffisance rénale aiguë AKIN I le 20.08.2018 • d'origine pré-rénale probable. Insulatard 18U 2x/jour avec schéma correctif d'insuline du 03.07. au 09.07.2018. Réintroduction du traitement antidiabétique habituel le 10.07.2018. Consultation diabétologie. Insulatard 48 UI au coucher. Rendez-vous prévu le 06.08.2018 avec Diabéto Dr. X. Profil glycémique à J3. HGPO à 3 mois. Insulinothérapie nécessaire pour diabète mellitus type 2, ED 1989 • Complications : Makroangiopathie, Polyneuropathie, Rétinopathie, Mikroalbuminurie • À l'entrée sous Ryzodeg, Novorapid, Victoza (pausé pour simplification du traitement) • Schéma thérapeutique précédent : Ryzodeg 50 U.E à 24:00 et 34 U.E à 19:00, Novorapid 10 U.E à midi. Insuline en schéma de correction. Suivi diabétique à prévoir. Insuline 20UI dans 500ml G10% dans 2h. Contrôle glycémie à 30min. Laboratoire. Suivi. Insuline 6UI intraveineux en bolus puis glycémie de contrôle 1h après. NaCl 0.9% 1l sur 1 heure avec 20meq de KCl. Insuline intraveineux en 6U sur une heure aux urgences, avec amélioration de la glycémie à 16mmol/l. NaCl 0.45% 1l sur 2 heures. Hospitalisation en gériatrie aiguë. NaCl 0.9% 1l sur 24 heures. Insulinothérapie par Lantus 8U dès le matin du 03.07.2018. Metformine 500 3x/j dès le 13.07.2018. Reprise du traitement de Januvia dès le 13.07.2018. Insuline-Glucose. Insulinothérapie. Insulinothérapie intraveineuse. Contrôle aux urgences. Suivi biologique. Insulinothérapie intraveineuse. Contrôle aux urgences. Suivi biologique. Insulinothérapie iv continue du 12.07 au 13.07.2018. Bicarbonates iv - 3 x le 12.07.2017. Noradrénaline le 12.07.2018.Hydratation iv. Cathéter artériel radial droit du 12.07 au 13.07.2018. VVC sous-clavière droite du 12.07 au 13.07.2018. Insulinothérapie par HUMALOG 10 UI sous-cutanée Supplémentation potassique 20 mmol sur 6 heures Insulinothérapie par HUMALOG 10 UI sous-cutanée durant l'hospitalisation Suivi en ambulatoire avec médecin de famille Insulinothérapie par Lantus 10 UI du 03.07.2018 au 12.07.2018 Reprise du traitement antidiabétique oral : introduction Metformine 500 mg 3x/j et reprise Januvia dès le 13.07.2018 Diamicron en suspens Interdiction de conduite durant 2 semaines (jusqu'au 15.08.2018 y.c) Contrôle chez le médecin traitant avec: • bilan de l'anémie • réévaluation du traitement d'Aldactone Contrôle en consultation neuro-vasculaire le 22 novembre 2018 à 14h30 Interruption tardive de grossesse le 08.08.2018 par Mifegyne Expulsion après Cytotec le 10.08.2018 Curetage évacuateur le 10.08.2018 Interruption thérapeutique de grossesse à 21 semaines d'aménorrhée. Interruption thérapeutique de grossesse pour chorio-amniotite suite à une incompétence cervicale et rupture prématurée des membranes à 20 1/7 semaines d'aménorrhée chez une patiente 3G1P de 33 ans. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse. Interruption volontaire de grossesse à 8 3/7 SA chez la patiente de 20 ans, 1G0P, Rhésus positif le 22.06.2016. Crise d'angoisse après la consommation de THC le 05.12.2016. Probable personnalité Borderline. • Conflit familial avec fugue. Agitation psychomotrice d'origine indéterminée. DD: • Syndrome sérotoninergique sur SSRI (peu d'argument clinique). • Syndrome anticholinergique sur SSRI (peu d'argument clinique). • Crise d'angoisse. • Décompensation psychotique (peu d'argument clinique). Laboratoire: pas de trouble électrolytique, CK négatifs. Urines: pas de trace d'amphétamine, de cannabis ou cocaïne. ECG: RSR à 70/minute, PR 160 ms. QRS fins. Segments ST isoélectriques. QTc 390 ms. Avis psychiatrique: pas d'indication à hospitalisation, dernier contrôle le 04.01.2018 chez Dr. X. Intertrigo humide des plis abdominaux. Intertrigo mammaire G le 10.08.2018 Intervention brève. Intervention brève. Intervention brève : nous recommandons l'arrêt du tabac. Intervention chirurgicale élective Intervention chirurgicale élective Intervention chirurgicale le 03.09.2018 Intervention chirurgicale le 17.08.2018 Intervention chirurgicale le 28.09.2018 Intervention élective Intervention le 07.09.2018. Intervention le 07.09.2018. Intervention le 17.08.2018. Intervention le 24.09.2018. Intervention le 27.11.2018. Intervention le 31.08.2018. Intervention par le chirurgien Dr. X le 05.07.2018 en ambulatoire. Bilan préopératoire par ECG et consultation anesthésiologique. Dafalgan 1 g et Novalgine 500 mg per os aux urgences. Paracétamol 1 g toutes les 6 heures et Novalgine 500 mg toutes les 4 heures en réserve (quelques comprimés donnés au patient). Patient à jeun dès minuit, il doit se présenter le 05.07.2018 à 06H45 à la réception principale de l'hôpital de Riaz, lit en chirurgie préréservé. Opération le 05.07.2018 au matin par Dr. X. Intervention par Dr. X le 20.08.2018 Oeil droit: complément de vitrectomie postérieure par la pars plana, rétinotomie, endodrainage, cryocoagulation et endolaser avec échange subtotal eau-gaz SF6 Intervention planifiée Intervention planifiée Intervention planifiée Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée. Intervention planifiée pour le 11.09.2018. Intervention pour pied bot dans l'enfance. Contusion hallux gauche. Otite externe aiguë, 31.07.18. Intervention prévue le 28.08.2018. Nous contacte si hémorragie importante. Intervention programmée le 30.08.2018. Intervention vessie il y a 4 ans pour fuites urinaires. Intervention vessie pour incontinence urinaire en 2014 (Hôpital Daler) Colectomie ?gauche pour un polype "il y a des années" selon patiente Hystérectomie non datée Intervention vessie pour incontinence urinaire en 2014 (Hôpital Daler) Hystérectomie non datée Interventions CT scan abdominal le 24.07.2018 Cholangiographie transhépatique percutanée avec drainage biliaire bilatéral et pose de 2 stents à la convergence du 06.08.2018 CT scan abdominal le 07.08.2018 US abdominal le 09.08.2018 US abdominal le 13.08.2018 ERCP (Dr. X) le 25.07.2018 : endoscopie techniquement difficile. Pas de stent posé. Drain percutané + biopsie par brossage le 31.07.2018 (Dr. X) Mise en place de deux stents biliaires le 06.08.2018 (Dr. X) Ablation drain biliaire flanc droit le 09.08.2018 (Dr. X) Ablation drain biliaire épigastrique le 15.08.2018 (Dr. X) Résultats Cytologie (brossage du 31.07, Promed C2018.995) : cellules tumorales malignes de type adénocarcinomateux. L'aspect morphologique seul ne permet pas de distinguer entre une lésion primitive ou une lésion métastatique. Néanmoins, certains aspects suggèrent une morphologie sigillocellulaire (rappelant l'adénocarcinome gastrique connu). Intolérance alimentaire le 21.08.2018. DD: • gastroentérite virale débutante, intoxication alimentaire. Intolérance au glucose DD diabète sous-jacent • Hyperglycémies en lien avec le contexte postopératoire (stress) Intolérance au gluten Intolérance au gluten anamnestique, sans confirmation. Intolérance au Gyno Tardiferon Asthme Intolérance au lactose Intolérance au lactose Intolérance au lactose. Intolérance au rituximab le 06.08.2018 • tachycardie, tachypnée lors de la perfusion Intolérance au lactose Intoxication. Intoxication à la Dextrométhorphane le 10.06.2017. Chutes de sa hauteur avec traumatismes crâniens en septembre et novembre 2016 et septembre 2015. Fracture intertrochantérienne multifragmentaire G-31 AO type A2 le 07.02.2016. Fracture du scaphoïde distal non disloquée en avril 2013. Ancienne dépendance à l'alcool, abstinente depuis 2012. Ancien tabagisme à 45 UPA. S/p utilisation de drogues intraveineuses au Mexique. S/p détachement postérieur du corps vitré de l'œil droit. S/p ostéotomie du pied droit. S/p appendicectomie. S/p hépatite A. Intoxication à la Digoxine sur insuffisance rénale aiguë le 29.08.2018 Intoxication à l'alcool. Intoxication à l'OH aiguë avec amnésie circonstancielle le 26.10.2013. • OH à 2.65 Hypothermie légère avec température tympanique à 34.1° le 26.10.2013. Intoxication à l'Oxycontin sur prise unique de 20 mg le 11.08.2018. Intoxication aigüe à l'alcool. Intoxication alcoolique. Intoxication alcoolique aiguë le 10.06.2017. Traumatisme crânien dans un contexte d'alcoolisation le 30.06.2017 avec plaie pariétale de 20 cm sans saignement actif.Sevrage alcoolique le 18.06.2018 avec tachycardie, anxiété, diaphorèse, tremor généralisé • transfert au CSH de Marsens le 26.06.2018 pour poursuite du sevrage et mise en place d'un suivi addictologique. Dyspnée d'effort d'origine indéterminée. ETT le 20.06.2018 (Dr. X) : examen dans la norme. Intoxication alcoolique aiguë le 10.06.2017. Traumatisme crânien dans un contexte d'alcoolisation le 30.06.2017 avec plaie pariétale de 20 cm sans saignement actif. Sevrage alcoolique le 18.06.2018 avec tachycardie, anxiété, diaphorèse, tremor généralisé • transfert au CSH de Marsens le 26.06.2018 pour poursuite du sevrage et mise en place d'un suivi addictologique. Dyspnée d'effort d'origine indéterminée. ETT le 20.06.2018 (Dr. X) : examen dans la norme. Lombosciatalgies gauches acutisées, non déficitaires, le 17.08.2018 (1ère consultation). Syndrome de dépendance à l'alcool le 17.08.2018 (1ère consultation) : • chez patient qui se dit demandeur de sevrage. Intoxication alcoolique aiguë le 10.06.2017. Traumatisme crânien dans un contexte d'alcoolisation le 30.06.2017 avec plaie pariétale de 20 cm sans saignement actif. Sevrage alcoolique le 18.06.2018 avec tachycardie, anxiété, diaphorèse, tremor généralisé • Transfert au CSH de Marsens le 26.06.2018 pour poursuite du sevrage et mise en place d'un suivi addictologique. Dyspnée d'effort d'origine indéterminée • ETT le 20.06.2018 (Dr. X) : examen dans la norme Intoxication alcoolique aiguë le 20.08.2018 : • dans un contexte d'éthylisme chronique. • avec désir de sevrage ce jour. Intoxication alimentaire Intoxication alimentaire Intoxication alimentaire. Intoxication alimentaire. Intoxication alimentaire (<24h) (DD gastro-entérite aiguë) • sans signe de déshydratation Intoxication alimentaire (<24h) (DD gastro-entérite) • sans signe de déshydratation Intoxication alimentaire. DD : • gastro-entérite Intoxication alimentaire. Suspicion de Mallory-Weiss sur vomissements à répétitions. Pétéchies limitées au visage dans un contexte d'anticoagulation sans thrombopénie. Asthénie d'origine indéterminée depuis 12 mois chez patiente connue pour remplacement de valve mitrale en 2003. Probables crises d'angoisse le 15.07, 17.07 et 18.07.2016. Intoxication au CO. Intoxication au monoxyde de carbone avec carboxyhémoglobine à 17.7 %. Intoxication au monoxyde de carbone en mars 2012. Brûlure au 2ème et 3ème degré face ulnaire P2 D1 main droite du 21.06.2011. Incision d'un abcès inguinal droit en 2004. Entorse du poignet gauche en février 2013. Membre supérieur gauche : syndrome de sulcus nervi ulnaris, compression nerf ulnaire à la hauteur de la loge de Guyon. Membre supérieur gauche : transposition nerf ulnaire au niveau du coude, décompression nerf ulnaire dans la loge de Guyon (OP le 30.05.2016). Intoxication aux benzodiazépines le 08.04.2011. Hospitalisation à la clinique de Wyss à Münchenbuchsee en 2006 pour une décompensation psychiatrique. Cholécystectomie. Hernie discale. Rhabdomyolyse post-opératoire le 01.03.2017. Hydratation intraveineuse. Intoxication éthylique. Intoxication éthylique aiguë. Intoxication éthylique aiguë le 24.08.2018 • dans le contexte d'une dépendance à l'alcool (plus de 30 ans selon hétéroanamnèse). Intoxication éthylique aiguë le 24.08.2018 • 0,96 pour mille. Intoxication éthylique aiguë dans un contexte de binge drinking avec : • alcoolémie à 1.59 pour mille • hypothermie à 33.3 °C. Intoxication éthylique aiguë le 15.08.2018. • alcool à 2,23. Intoxication involontaire anti-calcaire (max 30 ml) Intoxication involontaire anti-calcaire (max 30 ml) Intoxication légère à la fumée le 11 novembre 2013. Douleurs basi-thoraciques gauches d'origine musculo-squelettique. Intoxication légère au Zoldorm le 23.07.2015. Ostéosynthèse de la cheville droite. Intoxication médicamenteuse. Intoxication médicamenteuse. Intoxication médicamenteuse. Intoxication médicamenteuse à l'amoxiciline 750 mg (10 cp), amoxiciline 1000 mg (3 cp) et brufen 600 mg (4 cp). Intoxication médicamenteuse aux tricycliques le 12.07.2018 avec prise de 20 cpr de Saroten 25 mg retard (500 mg). Intoxication médicamenteuse et alcoolique. Intoxication médicamenteuse le 05.08.2018, avec au max : • 20 g de paracétamol • 50 mg de Tramadol • 150 mg de Toradol (AINS) • 100 mg Primperan • 200 mg Temazepam • 160 mg de Dexaméthasone • 600 mg de Pantozol • 1.5 g de Mydocalm (Tolperison) • 2 comprimés de Tranxilium • 2 comprimés de Quétiapine Intoxication médicamenteuse le 22.04.2017. Intoxication médicamenteuse le 25.08.2018 • Lexotanil 12.5, 10 cp • Lamictal • Tramal 30 gttes • Dafalgan • Zolpidem 4 cp Intoxication médicamenteuse (Temesta et Cipralex). Crise de panique. Crise migraineuse. Suspicion de sialite sous-mandibulaire le 17.03.2016. DD : virale, bactérienne, lithiasique. Intoxication médicamenteuse volontaire le 15.08.2018 : • 24 cpr de 60 mg DULOXETIN • 8 cpr de RELPAX 40 mg Intoxication médicamenteuse volontaire le 15.09.2014, dans le contexte d'une dépression post-partum. Tentamen médicamenteux en août 2010. Tentamen médicamenteux sur trouble borderline en avril 2011. Status post-AVB après provocation par Misoprostol pour diabète gestationnel insulino-requérant, avec hémorragies sur atonie utérine, brèche sur pose de péridurale 2014 (Blood patch). Fracture du poignet droit. Intoxication médicamenteuse volontaire le 19.08.2018 • ingestion de 32 g de paracétamol. Intoxication médicamenteuse volontaire par : • Clotiapine 600 mg • Temesta 5 mg • Imovane 15 mg. Intoxication médicamenteuse volontaire par Quétiapine, 1.4 g et alcool le 10.08.2018. Intoxication médicamenteuse volontaire (Trittico 1900 mg, Dalmadorm 900 mg, Paracétamol 5 g) le 15.04.2013. Intoxication poly médicamenteuse. Intoxication polymédicamenteuse. Intoxication polymédicamenteuse. Intoxication polymédicamenteuse le 26.08.2018 • Trittico 100 mg (environ 18 cp) • Seroquel 200 mg (environ 12 cp) • Relax 150 mg (environ 12 cp) • Imovan (environ 12 cp). Intoxications médicamenteuses volontaires en mai 2013 et novembre 2013. QT long (490 ms) sur intoxication médicamenteuse (Théophylline) en novembre 2013. Douleur en fosse iliaque droite d'origine indéterminée (DD : colique néphrétique). Intratect le 06.08.2018 (1/mois). Prévoir une prémédication avant la perfusion (Solumédrol, Tavegyl). Introduction Adalat et Losartan. Echocardiographie le 24.07.2018. Introduction Amlodipine le 28.08.2018. Sédiment urinaire. Introduction Atorvastatine 40 mg dès le 25.07.2018. Introduction d'Allopurinol 100 mg (adapté à la fonction rénale) le 07.08.2018. Introduction d'Anti-diabétiques oraux à envisager. Bilan ophtalmologique à organiser. Introduction de Coversum. Introduction de l'Amlodipine 5 mg. Introduction de Métoprolol. Introduction de Physiotens. Introduction de Physiotens aux soins intensifs. Introduction de Pradaxa 2x 150 mg dès le 30.08.2018. CT cérébral natif de contrôle le 03.09.2018. Suivi des électrolytes et révision du traitement substitutif (potassium retard et phosphate). Rendez-vous de contrôle à la consultation neuro-vasculaire le 28.11.2018 à 15h30. Suivi du profil tensionnel (cible à 140/90 mmHg) avec adaptation du traitement si besoin. Introduction de Quétiapine (Insomnie). Bandage des jambes et adaptation du moyen auxiliaire (OMI, Fatigue). Proposition d'aérosols pour la dyspnée, refusés par le patient. Morphine en réserve si dyspnée importante. Projet : transfert à la villa Saint-François. Introduction de traitement de Citalopram dès le 26.07.2018. Bilan neuropsychologique du 30.07.2018. Evaluation psychiatrique du 31.07.2018. Sifrol ER 0.375 mg/j dès le 02.08.2018, adaptation selon évolution clinique.Introduction Diamox Introduction du Xarelto 20 mg 1x/j Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Introduction d'un bêta-bloquant Introduction d'un bêta-bloquant Introduction d'un bêta-bloquant Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine Introduction d'une statine. Introduction Euthyrox 25 mcg le 20.08.2018 Suivi biologique Introduction Statine Introduction Statine en prévention secondaire. Introduction Statine en prévention secondaire. intubation au vidéolaryngoscope sans problème. Intubation (Cormak II) et ventilation mécanique le 31.07.2018 Noradrénaline le 31.07.2018 Voie veineuse centrale jugulaire droite le 31.07.2018, retirée au vue d'une orientation sous-clavière Intubation et ventilation mécanique du 30.07.2018 au 31.07.2018 Pantozol iv continu dès le 31.07.2018 Sandostatine depuis le 28.07.2018 Soutien transfusionnel (2 CE le 30.07.2018) CT abdominal le 30.07.2018 OGD en urgence le 30.07.2018 : injection d'adrenaline au niveau duodénal OGD le 31.07.2018 : pas de saignement actif Cathéter artériel radial du 30.07 au 01.08.2018 Intubation orotrachéale (Cormack I) du 24.08 au 25.08.2018 Ventilation mécanique et curarisation du 24 au 25.08.2018 Décubitus ventral 24.08.2018 au 25.08.2018 Intubation oro-trachéale (Cormack II) et ventilation mécanique le 31.07.2018 Noradrénaline le 31.07.2018 Voie veineuse centrale jugulaire droite le 31.07.2018, retirée au vue d'une orientation sous-clavière Intubation oro-trachéale du 01.08.2018 au 08.08.2018 Trachéotomie du 08.08.2018 au 30.08.2018 Changement de canule le 16.08.2018 par Rush 8.5 Changement le 17.08.2018 par un Shiley 6 fenestrée Ventilation mécanique du 01.08.2018 au 29.08.2018 CT thoraco-abdominal du 14.08.2018 Bronchoscopie le 13.08.2018 Bronchoscopie avec toilettage bronchique le 14.08.2018 CT thoraco-abdominale du 21.08.2018 Intubation oro-trachéale du 23.08 au 24.08.2018 Ventilation non invasive intermittente du 24 au 25.08.2018 Bronchoscopie le 23.08.2018 Manœuvre de recrutement le 23.08.2018 Intubation oro-trachéale du 23.08 au 24.08.2018 Ventilation non invasive intermittente du 24.08 au 25.08.2018 Bronchoscopie le 23.08.2018 Manœuvre de recrutement le 23.08.2018 Intubation orotrachéale du 28.06.2018 au 03.07.2018 Décubitus ventral du 28.06.2018 au 29.06.2018 Monoxyde d'azote (NO) du 28.06.2018 au 29.06.2018 Atracurium IVC du 28.06.2018 au 30.06.2018 Ventilation non invasive le 03.07.2018 CT thoracique le 27.06.2018 Echocardiographie le 28.06.2018 Bronchoscopie le 29.06.2018 (Dr. X) : PCR PCP négatif, virus respiratoire et germes atypiques en cours Clarithromycine le 24.06.2018 Ceftriaxone du 24.06.2018 au 28.06.2018 Cefepime du 28.06.2018 au 29.06.2018 Levofloxacine du 29.06.2018 au 04.07.2018 Prednisone du 28.06.2018 au 15.07.2018, arrêt, à réévaluer Co-Trimoxazole du 28.06.2018 au 30.06.2018, puis en prophylaxie PCP dès le 03.07.2018 Avis Dr. X : poursuite de Bactrim prophylactique pour le temps qu'elle est sous Prednisone et encore 6 mois Adaptation et sevrage de l'oxygénothérapie Radiographie du thorax le 13.07.2018 : pas de foyer Invagination intestinale à 7 ans avec résolution spontanée Invagination intestinale aiguë doublement opérée. Invagination intestinale aiguë doublement opérée. Suspicion de crise addisonienne le 19.11.2016 • chez patiente connue pour syndrome adréno-génital • dans contexte de gastro-entérite virale Invagination intestinale (suspicion à l'US du 28.08.2018). Investigation dans le contexte d'un contage pour tuberculose Investigation de douleurs chroniques, troubles digestifs et infections ORL récurrentes Investigations à effectuer à distance Investigations à reprendre après résolution problème encéphalite. Investigations dans un contexte de contage de tuberculose Investigations en ambulatoire sous forme de Holter et US cardiaque à organiser Investigations éventuelles à évaluer Investigations radio-biologiques : • Laboratoires, sédiment urinaire • Antigène urinaire légionnelle le 06.08.2018 : neg • 2x2 paires d'hémocultures le 06.08.2018 : neg • RX Thorax • ECG Attitude : • Co-Amoxicilline 2.2 g à la permanence, puis 3x/jour, dès le 10.08.2018 relai per os 2x1g 10 jours en tout • Nacl 0.9 % 1000 ml jusqu'au 07.08.2018 • mise en suspens du traitement immunosuppresseur par Plaquenil pour 3 jours • Mise en suspens méthotrexate une dose le 10.08.2018, reprise la semaine suivante • Prednisone augmenté de 5 à 10 mg dès le 08.08.2018, redescendue à 5 mg le 11.08.2018 • Hospitalisation en médecine interne à Meyriez • physiothérapie respiratoire • antalgie brufen en réserve • Ad klacid 500 mg 2x/j le 08.08.2018 (à poursuivre jusqu'au 15.08.2018) • Ad Atrovent inhalation + fluimicil 600 mg le 08.08.2018 Investigations supplémentaires à prévoir en ambulatoire si nécessaire (cf. synthèse) IOT Cormack I 24.08.2018 - 26.08.2018 VVC jugulaire droite 2 lumières 24.08. - 26.08.2018 VVC jugulaire gauche 4 lumières 25.08.2018 - 26.08.2018 Cathéter artériel huméral gauche du 24.08.2018 au 26.08.2018 Remplissage vasculaire Noradrénaline du 25 au 26.08.2018 Dobutamine du 25 au 26.08.2018 Transfusion de 9 CE, 7 PFC, 1 CP Echocardiographie ciblée 26.08.2018 Dr. X : VCI collabée. Dysfonction sévère avec estimation visuelle FEVG à 15 %, selon Simpson à 18.5 %. Épanchement péricardique minime sans répercussion hémodynamique. Débit cardiaque à 2.5 L/min IOT (Cormack 1) et ventilation mécanique le 07.08.2018 Révision de plaie, hémostase, évacuation hématome (OP le 07.08.2018 Dr. X) Corticoïdes du 07.08 au 10.08.2018 Redon du 06.08.2018 au 08.08.2018 IOT (Cormack 1) le 07.08.2018 Methylprédnisone 125 mg 1x/j du 07.08.2018 au 10.08.2018 IOT et ventilation mécanique du 19.08 au 20.08.2018 Cathéter radial G du 20.08 au 21.08.2018 CT cérébral le 19.08.2018 EEG le 20.08.2018 Arrêt de la Dépakine Levetiracetam dès le 19.08.2018 I.V puis p.o 1000 mg 2x/jour Majoration de la Phenytoïne 100 mg-100 mg-150 mg dès le 20.08.2018 IOT le 23.08.2018 pour l'intervention Surveillance respiratoire aux soins intensifs du 23 au 24.08.2018 IPP fixe Dose unique Fluconazole 400 mg IPP, recherche d'Hélicobacter pylori si persistance. IR probablement aiguë dans un contexte de déshydratation IRA IRA IRA AKIN à 147 mcmol/l de créat • probablement prérénale IRA AKIN I d'origine pré-rénale le 14.08.2018 IRA AKIN I d'origine pré-rénale sur IRC le 26.08.2018 IRA AKIN 1 dans un contexte de déshydratation et infectieux IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale • FENa : 3.1 % IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale dans le contexte de l'hémorragie digestive IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 02.08.2018. • FENa 0.15 %. IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 13.08.2018 • créat à 169 mcmol/l • FEurée : 6 % IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale le 13.08.2018 • créat à 169 mcmol/l • FEurée : 6 % IRA AKIN 1 d'origine prérénale le 26.07.2018 • GFR : 42 ml/min IRA AKIN 1 d'origine prérénale le 28.07.2018 FE urée 36 % IRA AKIN 1 d'origine prérénale probable le 31.08.2018 • FEUrea : 12.9 %. IRA AKIN 1 d'origine pré-rénale suspectée le 08.08.2018 IRA AKIN 1 le 01.08.2018 IRA AKIN 1 le 25.08.2018 DD sur obstruction voie urinaires sup, sur hypoperfusion rénale IRA AKIN 2 d'allure pré-rénale sur IRC vs progression d'IRC de stade 3B • MDRD 34mL/min • FeUrea 25 % IRA AKIN 2 d'origine prérénale le 29.07.2018 • FENa 0.5 % IRA AKIN 2 d'origine pré-rénale le 31.08.2018 IRA AKIN 2 d'origine rénale sur insuffisance rénale chronique avec : • créatinine à 246 mcol/l, kaliémie à 5.9 mmol/l • FEUrée : 40 % IRA AKIN 2 post-rénale le 23.08.2018 IRA AKIN 2/3 le 07.08.18 : • avec FeUrée 34.42 %• avec Clearance Créatinine 13 mL/min • DD: médicamenteuse (sartan/diurétiques/metformine) vs nécrose tubulaire aiguë IRA AKIN 3 sur IRC le 17.08.2018 d'origine pré-rénale avec : Fe urée : 26.96% CKD EPI : 17ml/min, Cockroft : 27ml/min IRA AKIN 3 sur IRC le 17.08.2018 d'origine pré-rénale Fe urée : 26.96% CKD EPI : 17 Cockroft : 27 • créatinine habituelle 200 • pas de critères de dialyse aiguë : pas d'acidose, euvolémie, pas d'encéphalopathie urémique, pas d'hypertension, • pas de troubles électrolytiques majeurs IRA avec une créatinine à 120 mcmol/l • GFR: 47 ml/min • FEurée IRA d'origine intrinsèque le 15.08.2018 IRA d'origine prérénale sur insuffisance rénale chronique avec hyperkaliémie à 5.8 mmol/l le 27.07.2018 IRA d'origine probablement pré-rénale le 20.07.18 avec : • Créatinine : 110 µmol/l le 20.07.18 • FE urée: 18.26%, plaide pour une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle IRA le 11.08.2018 avec clearance à 30 selon MDRD le 11.08.2018 IRA le 13.08.18 : • dans probable contexte de sepsis sévère • avec Clearance Créatinine à 18.4 • avec Fe Urée 38,3% IRA le 31.07.18 IRA le 31.07.18 IRA obstructive (créat 165 umol/l) le 11.08.2018 sus calcul rénal gauche avec : • Dilatation importante du rein gauche. • Passage spontané du calcul aux urgences. IRA pré-rénale le 23.08.2018 Sur perte volémique par stomie. FeNa : 0.37% Oligurique Acidose métabolique à trou anionique augmenté à 20 mmol/l, pH 7.26 et HCO3- 11 mmol/l Hypovolémique Hyperkaliémie 6.2 sans répercussion ECG Pas d'encéphalopathie urémique. IRA pré-rénale le 24.08.2018. Fe Na : 0.62%. IRA probablement AKIN 1 sur IRC hypertensive (vu anciens labs) le 23.08.2018 IRA sur chronique AKIN 1, d'origine prérénale avec : • FeUrée 17.6% IRA sur chronique avec créatinine à 400 mcmol/l avec • GFR: 15 ml/min • FE urée: __ • hyperkaliémie 6.6 mmol/l et hyperphosphatémie DD pré-rénale sur bas débit IRA sur IRC avec : • créatinine à 172 mcmol/l • GFR: 29 ml/min • FEUrée: ___ IRA sur IRC avec • créatinine à 246 mcmol/l, GFR: 25 ml/min, kaliémie à 5.9 mmol/l • FEUrée: ___ IRA sur IRC stade G4 avec : • IRA AKIN I sur IRC avec une composante pré-rénale probable le 16.07.2018, non résolue le 23.07.2018 (CL créatinine le 16.07.2018 à 23 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI, 20 ml/min/1.73 m2 selon CKD-EPI le 23.07.2018) • Mise en suspens du Xarelto et introduction du Sintrom dès le 16.07.2018. • Substitution par EPO • Suivi en ambulatoire par le Dr. X IRA sur IRC stade III le 01.08.18 : • Post nécrose tubulaire aiguë et toxicité aux inhibiteurs de la calcineurine le 05.01.2014 • eGFR à 21 ml/min IRA sur IRC stade III le 01.08.2018 d'origine pré-rénale • Post nécrose tubulaire aiguë et toxicité aux inhibiteurs de la calcineurine le 05.01.2014 • eGFR à 21 ml/min • FeUrée 27% le 03.08.2018 IRA sur petit débit cardiaque (probable nécrose tubulaire aiguë) le 16.08.2018 • hyperkaliémie 6.6 mmol/l et hyperphosphatémie IRA versus IRC avec GFR (selon Cockroft 46) IRA versus IRC avec GFR (selon Cockroft 46) IRC acutisée AKIN 2? le 01.08.2018 IRC avec créatinine à 107 mcmol/l • GFR: 33 ml/min IRC avec une créatinine à 140 mcmol/l avec • rein unique • GFR: 52 ml/min IRC connue IRC connue : • avec créatinine 124 umol/l. • avec Fe Urée 28.6%. IRC de stade 3 connue sur Glomérulonéphrite membraneuse de stade 2 avec lésion de hyalinose segmentaire et focale • Clearance de la créatinine à 47 ml/min IRC stade G2. • eGFR 64.8mL/min, Créatinie 74 le 11.06.2018. Ostéoporose traitée : • Denosumab prochaine injection en juillet 2018. • Calcimagon D3. Diverticulite sigmoïdienne en mars 2016. RGO et gastrite récidivante. IRC stade 2 MDRD VFG à 69 ml/min/1.73m2 Le 06.07.2018 Iressa depuis le 14.08.2018, Tagrisso stoppé Nächster Termin mit Dr. X am 16.08.2018 um 10:15 Uhr (nur Familie) Enterale Ernährung über nasogastrase Sonde (1250ml/d Isosource über 20 Stunden) Irfen 400 mg aux urgences avec bon effet. Explication du diagnostic au patient. ECG, avec explication par le médecin : rythme sinusal, axe gauche, QRS fins, sous-décalage III, pas de sus-décalage signifiant, Sokolow 3.6 mm. Laboratoire, avec explication par le médecin : T0 5, T1 12, T3 5, CK 603, CK-MB 26, D-Dimer <190. Sédiment urinaire. Radiographie du thorax, avec explication par le médecin : pas de foyer, pas d'épanchement, pas de signe de décompensation cardiaque. ETT en ambulatoire. Irfen 400 mg per os. Angina Streuli 1cp à sucer. Irfen 400 mg pour 5 jours. Pantozol 40 mg pour 5 jours. Panotile antibiotique topique gouttes pour 10 jours. IRFEN 400mg à prendre 3 fois par jour pendant 1 semaine. Reconsulter si péjoration des symptômes IRG genou gauche : lésion en anse de seau du ménisque externe. IRM : arrachement pied LCP, pas d'atteinte du collatéral médial. Le collatéral latéral présente un œdème mais est suivi en continuité. IRM : cf diagnostic IRM : cf diagnostic susmentionné. IRM : cf diagnostic susmentionné. IRM : Comparée à l'IRM précédent, situation stable avec un séquestre qui ne se déplace pas et qui semble être bien intégré. IRM : Comparées aux images précédentes, pas de péjoration notamment de fragmentation. Par contre, l'œdème du capitulum est toujours visible. IRM : confirmation de la souffrance médullaire, mais exclusion de présence de dégénérescence des autres niveaux ou autre hernie discale qui pourrait surajouter de nouveaux symptômes. IRM : confirme une lésion de Stener. IRM : Désinsertion subtotale du ligament collatéral cubital. IRM : Exclu une lésion structurelle au niveau de la main. IRM : Intégrité des structures méniscales et ligamentaires périphériques et centrales. Cartilage sans particularité. IRM : intégrité des structures méniscales, ligamentaires et cartilagineuses. Discrète lésion de grade II de la corne moyenne du ménisque interne. Kyste en regard du LCP, remanié et vraisemblablement témoin d'un ancien traumatisme. IRM : IRM centrée assez distal montrant une tendinopathie avec lésion partielle du tendon bicipital distal. Pas de rupture complète. IRM : lésion partielle transfixiante du sus-épineux avec une légère atrophie de la masse musculaire. Pas d'autre pathologie majeure. IRM : met en évidence un fragment méniscal luxable dans l'échancrure pouvant évoquer une anse de seau. IRM : montre le diagnostic susmentionné. IRM : montre une hernie discale de L4-L5 D. IRM : Pas à disposition. IRM : pas à disposition. Selon le radiologue, probable lésion SLAP avec tendinopathie du sus-épineux. IRM : pas d'anomalie méniscale, cartilagineuse ou ligamentaire. IRM : petite lésion de grade II du ménisque interne, extra-articulaire. IRM + prochain contrôle le 20.08.2018. IRM : Status post ostéochondrite disséquante du capitellum laissant une fente du capitellum en profondeur d'environ 2 mm. On trouve un probable corps articulaire libre crânial du capitellum. IRM : status post-résection corne antérieure d'une lésion radiaire méniscale externe. La zone de déchirure en zone I est en voie de cicatrisation et ne montre pas d'œdème actif ou de fragment libre. Absence de chondrolyse. IRM : Sufication dans le tendon du sus-épineux mais globalement la coiffe des rotateurs est compétente. Légère dysplasie de la glène avec une rétroversion autour des 20 à 25°. IRM : superposable à celui du 10.8.2016. Il persiste une altération du signal au niveau du corps du ménisque externe associée à un remaniement cicatriciel adjacent. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. IRM : visualisation d'un effondrement cartilagineux de la zone de la facette articulaire latérale de la rotule avec œdème de l'os sous-chondral. Trochlée avec également des signes d'usure.IRM : visualisation d'une déchirure de la corne postérieure du ménisque interne, horizontale, s'étendant jusqu'à la corne moyenne. Intégrité des collatéraux. Intégrité cartilagineuse avec légère tendance à avoir une dégénérescence externe. IRM : visualisation d'une déchirure de la corne postérieure et moyenne du ménisque interne, sans vraiment de fragments méniscaux luxables ou luxés dans l'articulation. Il y a un amincissement de la zone méniscale sans oedème de l'os sous-chondral. Altération cartilagineuse. IRM : visualisation d'une déchirure du LCA. Intégrité des ligaments périphériques ainsi que des ménisques. IRM : visualisation d'une déchirure du LCA. Lésion chondrale, zone de charge, condyle interne. Entorse portion centrale collatéral latéral. Lésion radiaire ménisque externe, corne moyenne. Entorse insertion tendon poplité. IRM : visualisation d'une extrusion d'une volumineuse portion méniscale de la corne moyenne hors de l'interligne avec oedème du condyle ainsi que dégénérescence cartilagineuse du condyle interne. Intégrité du ménisque interne. Lésion dégénérative de la fémoro-patellaire. IRM : visualisation d'une intégrité de la greffe. Implant en place. Réaction inflammatoire sur la vis sur le condyle externe. Pas de phénomène inflammatoire en regard du muscle du vaste interne ou en regard du tractus. Visualisation d'une petite zone méniscale probablement déchirée au détriment de la corne antérieure du ménisque externe. IRM : visualisation d'une intégrité de la plastie du collatéral latéral ainsi que du LCA. Le ménisque interne est connu pour être tronqué. Il n'y a pas d'oedème de l'os sous-chondral et les structures cartilagineuses sont encore acceptables. IRM : visualisation d'une intégrité des ligaments périphériques et centraux. Absence de signes méniscaux. Absence de déchirure méniscale. Visualisation d'une contusion en regard du cartilage patellaire. Probable petit trait fissuraire mais sans oedème de l'os sous-chondral. IRM : visualisation d'une lésion cartilagineuse du pôle moyen de la rotule avec une ossification sur un arrachement du patellaire du MPFL. Il n'y a pas d'élément pour une libération externe. IRM : visualisation d'une nécrose du condyle fémoral interne, bien délimitée avec une zone de délamination cartilagineuse et de l'os sous-chondral. Intégrité des structures ligamentaires périphériques et centrales. IRM : visualisation d'une petite zone d'oedème à l'insertion des ischio-jambiers sur le périoste de l'ischion. Ceci est également visible du côté droit. Prédomine en regard de la zone musculaire et de la jonction tendino-osseuse. IRM : visualisation d'une zone d'oedème et remaniement en regard du ligament péronéo-astragalien antérieur et péronéo-calcanéen. Intégrité du ligament péronéo-astragalien postérieur ainsi que de la syndesmose. IRM à distance (à organiser puis avertir les parents). Avec rendez-vous chez le Dr. X après IRM. IRM à l'Hôpital de Martigny le 21.08.2018. Prochaine consultation le 24.08.2018. IRM à organiser à distance IRM abdominale. IRM abdominale le 06.08.2018 Arrêt de la pilule contraceptive IRM à 6 mois IRM abdominale le 06.08.2018 Arrêt de la pilule contraceptive IRM à 6 mois IRM avant-pied G du 22.06.2018 : infiltration oedémateuse qui correspond à une inflammation de l'appareil capsulo-ligamentaire du MTP I avec un petit kyste sans lésion des tendons fléchisseurs et extenseurs, pas d'arthrose. IRM avec séquences STIR le 11.09.2018. Prochain contrôle le 11.09.2018. IRM cardiaque le 28.08.2018 à 10h15 à l'Inselspital à Berne Contrôle cardiologie avec échocardiographie transthoracique (Dr. X) le 10.09.2018 à 11h. IRM cardiaque prévue le 06.09.2018 à 13h (HFR Riaz) Consultation cardiologique pour résultats le 12.09.2018 à 15h15 (HFR Fribourg). IRM cérébral et des vaisseaux précérébraux le 28.08.2018 : Pas de lésion ischémique visible. Plaque d'athéromateuse mixte dans le siphon carotidien gauche. Plaque d'athéromateuse calcifiée du segment V4 de l'artère vertébrale gauche. Leucoencéphalopathie Fazekas II. ETT le 28.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte non dilatée, présentant un athérome de plus de 4 mm d'épaisseur dans l'aorte ascendante au niveau de la jonction sino-tubulaire. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,28 cm² (1,48 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Excès tissulaire des 2 feuillets mitraux. Calcification FMA. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. IRM cérébral le 20.08.2018 (comparatif du 27.06.2018) : dilatation du système ventriculaire est un peu plus marquée actuellement, plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche principalement visibles dans les régions périventriculaires sont plus importantes, ceci n'étant pas spécifique (résection trans-épendymaire ? autre ?). Aspect flou avec des plages hyperintenses au niveau du cervelet. Cette image n'est pas spécifique (en rapport avec le traitement = radiothérapie ? en rapport avec une carcinose méningée ?). Les petites prises punctiformes de produit de contraste correspondant à des métastases sur le précédent examen ne sont plus clairement mises en évidence actuellement. Toutefois, l'examen actuel est bougé. IRM cérébrale. IRM cérébrale : pas de lésion ischémique, pas de signe de sclérose en plaque (avec explication donnée par le médecin). Avis neurologique (Dr. X/Prof. X) : probable aura migraineuse acéphalgique. Introduction de Sibelium et de Motilium en réserve si symptômes. Arrêt de l'aspirine cardio. Discuter avec son gynécologue traitant de la possibilité de poursuivre la pilule malgré les auras migraineuses. Discuter d'un suivi neurologique avec Dr. X. IRM cérébrale avec vaisseaux précérébraux le 16.08.2018 Avis neurologique (Dr. X) le 16.08.2018 Poursuite double antiagrégation pour 3 semaines, puis Clopidogrel ou aspirine au long cours selon indication retenue par le Dr. X (neurologue traitant). IRM cérébrale ce jour : téléphone avec radiologue, résultats de l'IRM encore non disponible ce jour. Discussion avec le patient pour envoyer les résultats de l'IRM chez le médecin traitant. Si résultat normal, envoyer directement les résultats chez le médecin traitant. Si résultat de l'IRM pathologique, demander avis neurologique. Consultation chez le médecin traitant à partir du 28.08.2018 pour contrôle clinique et prise de connaissance sur résultats de l'IRM. Si symptomatologie nouvelle, consulter soit le médecin traitant soit les urgences. IRM cérébrale de ce jour : stable et superposable au précédent examen. IRM cérébrale du 08.08.18 : IRM dans les limites de la norme, sans mise en évidence de lésion ischémique. Reconsulter en cas de récidive des symptômes. IRM cérébrale le 14.08.2018 : Accidents ischémiques récents du territoire sylvien superficiel gauche sans transformation hémorragique. Occlusion de l'artère carotide interne droite. Sténose significative de l'artère carotide interne gauche à son départ puis aspect filiforme de son trajet résiduel.La vascularisation intracrânienne est principalement assurée par les artères vertébrales. Hygrome sous-dural selon descriptif (notion d'ancien traumatisme ?). Dupplex carotidien le 16.08.2018: Duplex couleur extracrânien : persistance d'une occlusion carotidienne interne droite avec, de l'autre côté, de manière inchangée, une sténose de l'ordre de 70 % au départ de la carotide interne gauche. Les artères vertébrales droite et gauche présentent une accélération focale discrète en V2 à droite et V2-V3 à gauche, probablement dans le contexte d'un flux de compensation (DD : sténose de bas degré < 50 %). Bon calibre des artères vertébrales relativement symétriques. Duplex couleur transcrânien : flux bien modulé sur l'artère cérébrale moyenne gauche et l'artère cérébrale moyenne droite. Flux de suppléance hémisphérique gauche-droite à travers l'artère communicante antérieure avec une accélération des artères cérébrales antérieures ddc, avec inversion de l'ACA à droite. Flux de compensation droite-gauche également à travers l'artère communicante postérieure avec une accélération discrète du flux sur les segments P1 ddc, avec normalisation sur les segments P2 ddc. Flux post-occlusif au niveau du siphon carotidien droit sur les segments C1 et C2 et flux normal au niveau du siphon carotidien gauche sur les segments C1 et C2. IRM cérébrale le 16.08.2018: Doute sur une restriction de diffusion pontique médian en avant du 4e ventricule, pouvant correspondre à un AVC ischémique punctiforme (DD artéfact). Pas d'occlusion vasculaire. ETT le 17.08.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 60 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,82 cm² (1,8 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Foramen ovale perméable stade 2 à 3 déjà au repos. Absence d'épanchement péricardique. Présence d'un FOP stade 2 à 3 au repos. IRM cérébrale (coupes fines) le 17.08.2018: Par rapport au comparatif de la veille, on confirme la présence d'une lésion ischémique punctiforme en regard du tegmentum pontique paramédian gauche. Il n'y a pas de lésion suspecte visible sur le reste du volume exploré. IRM cérébrale le 18.07.2018 : cf. diagnostic principal. MOCA le 17.07.2018 : 8/30. Consultation neuropsychologie, le 18.07.2018 : orientation temporelle et spatiale fluctuante, dysfonctionnement exécutif sur le versant cognitif (flexibilité, programmation, inhibition) et sur le versant comportemental (anosognosie), difficultés de compréhension orale, difficultés en mémoire antérograde verbale et immédiate, difficultés en calcul oral. Au vu des troubles cognitifs relevés, notamment des difficultés de compréhension et d'une faible conscience des troubles et de leur impact sur la vie quotidienne, la capacité de discernement quant à la situation médicale semble actuellement limitée. Représentation thérapeutique par le frère discutée avec Mme. Y et sa famille, documents à effectuer. IRM cérébrale le 20.08.2018. Fond d'œil demandé. Sérologies HIV et Lyme prévues pour le 21.08. Bilan rhumatologique prévu pour le 21.08. Ponction lombaire à réévaluer. IRM cérébrale le 25.07.2018. Avis gérontopsychiatrique le 25.07.2018. IRM cérébrale le 27.08.2018 et CT abdominal le 28.08.2018 (bilan après traitement, prévu depuis l'ambulatoire). Radiothérapie prophylactique encéphalique dès le 28.09.2018. IRM cérébrale le 27.08.2018: Séquelle d'ischémie au niveau pariéto-occipital droit sans ischémie aiguë mise en évidence. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Angio-IRM mettant en évidence des altérations athéromateuses. IRM cérébrale le 29.07.2018. Mise en suspens de Plavix 75 mg/j dès le 29.07.2018. IRM cérébrale le 30.07.2018 : suspicion de méningite carcinomateuse, lésion osseuse frontale gauche. Suite en oncologie au CHUV le 02.07.2018. IRM cervical le 22.08.18. Suivi en oncologie. Radiothérapie en ambulatoire. IRM cervicale : examen parlant en faveur de fractures anciennes au niveau de l'apophyse odontoïde et de l'arc neural de l'atlas (Dr. X). IRM cervicale le 31.08.2018 : trouble de la statique rachidienne avec nette rectitude de C2 à C7. Débords discaux postéro-médians de C3 à C6 sans rétrécissement canalaire significatif. Proposition après explication des résultats : • traitement symptomatique • rendez-vous en rhumatologie pour évaluer le début des infiltrations • contrôle chez médecin traitant pour suivre l'évolution clinique. IRM (cervicale) de ce jour : confirme une sténose entre C3-C6 qui est stable par rapport à l'IRM de l'année passée. IRM cervicale du 24.08.2018 : décrite ci-dessous. Consultations à 10 jours à la consultation du team Spine à l'HFR-Fribourg. Minerve mousse jusqu'à la consultation. IRM cervicale du 11.06.2018 : Discopathie de C4 à C7 avec rétrécissement du canal rachidien en C5-C6 et C6-C7. IRM cervicale et lombaire du 26.04.2018 (HIB) : Cf. diagnostic. IRM : cf. diagnostic. IRM cheville gauche du 25.7.2018 : suspicion de fracture de l'astragale. Suspicion de fracture de l'os cuboïde. Œdème diffus dans l'astragale calcané et l'os cuboïde. IRM colonne cervicale : absence de lésion traumatique. IRM colonne cervicale : pas de pathologie. EMG du Dr. X de mai 2018 : pas de signe d'une compression nerveuse au niveau du coude. IRM colonne cervicale : pas de pathologie majeure, notamment pas de conflit disco-radiculaire. IRM colonne cervicale du jour (PACS): absence de hernie discale ou compression des racines. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Discopathie modérée L5-S1, sans compression des racines, sans hernie discale mise en évidence. IRM colonne cervicale du jour (PACS): absence de hernie discale ou compression des racines. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Discopathie modérée L5-S1, sans compression des racines, sans hernie discale mise en évidence. IRM colonne cervicale du jour (PACS): protrusions disco-ostéophytiques étagées C4-C5, C5-C6 et C6-C7, plus marquée en C4-C5 D. Légère protrusion C5-C6 D, pouvant irriter la racine C6 D. Pas de compression myélo-radiculaire majeure. IRM colonne cervicale du 14.08.2018 (Givision, Givisiez): Cf. diagnostic. IRM colonne cervicale du 23.05.2018 (PACS): Cf. diagnostic. IRM colonne cervicale du 24.08.2018 (PACS): Discopathie multi-étagée, surtout marquée en C5-C6. Pseudarthrose de l'odontoïde de C2 avec légère subluxation C1-C2 D sur ancienne fracture de l'arc antérieur de C1. IRM colonne lombaire (apportée par la patiente): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire (apportée par le patient): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire avec séquences discales le 07.09.2018. Prochain contrôle le 11.09.2018. IRM colonne lombaire de ce jour : Bone Bruise au niveau du corps vertébral de T12, L1, L2 et L4 sans perte de hauteur de la vertèbre. IRM (colonne lombaire) de ce jour : hernie discale L3-L4 descendante avec irritation de la racine L4 à droite. IRM colonne lombaire du jour (PACS): absence de hernie discale L2-L3. Discopathie multi-étagée déjà connue. Pas d'autre changement par rapport aux comparatifs. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Arthrose multi-étagée lombaire, surtout de L3 à S1. Canal spinal étroit modéré avec sténoses foraminales multiples dues à l'arthrose. Discopathie L5-S1 grade IV selon Pfirmann. Pas d'oedème au niveau de la cage mais l'examen ne permet pas de confirmer une fusion à ce niveau. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Discopathie L4-L5 et moindre en L5-S1 avec hypertrophie ligamentaire et articulaire ainsi que kyste synovial L4-L5 G. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Importants troubles dégénératifs de la colonne lombaire avec une arthrose facettaire hypertrophiante et hypertrophie du ligament jaune associée à d'anciens kystes synoviaux et un stop au niveau L3-L4. IRM colonne lombaire du jour (PACS): Pas de hernie discale. IRM colonne lombaire du 02.05.2018 (CIMF): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 02.07.2018 (Givision, Givisiez): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 03.08.2018: altération de type Scheuermann de la colonne dorsale basse. Hernie discale médiane droite L4-L5. Ostéochondrose multi-étagée de la colonne lombaire. Canal spinal étroit lombaire. Discopathie multi-étagée avec des valeurs d'hydratation discale maximales à 845 en T12-L1 et L2-L3. Le reste des valeurs est autour de 720. IRM colonne lombaire du 04.06.2018 (Givision, Givisiez): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 06.03.2018 (Givision, Givisiez): Discopathie L5-S1 avec protrusion discale en contact avec la racine L5 G. IRM (colonne lombaire) du 09.07.2018: cf. diagnostic susmentionné. IRM colonne lombaire du 09.07.2018 (PACS): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 10.07.2018 (PACS): Canal lombaire étroit avec discopathie sévère L1-L2 et L2-L3 avec protrusion discale, arthrose facettaire et hypertrophie du ligament jaune. IRM colonne lombaire du 12.06.2018 (PACS): Ankylose complète L4-L5 et antérieure D12-L1. Sténose foraminale L4-L5 D. IRM colonne lombaire du 13.06.2018 (HIB): Cf. diagnostic. IRM (colonne lombaire) du 13.07.2018: mise en évidence d'un canal lombaire étroit principalement en L4-L5. Arthrose facettaire au niveau L4-L5, L5-S1. CT-scan (pelvis natif) du 13.07.2018: mise en évidence d'une importante coxarthrose gauche, avec pincement de l'interligne articulaire et une formation de multiples géodes sous-chondrales. IRM colonne lombaire du 13.08.2018: protrusion discale L4-L5 G avec discopathie. IRM colonne lombaire du 14.06.2018: sténose canal lombaire L3-L4 et arthrose facettaire. IRM colonne lombaire du 16.01.2018 (Givision, Givisiez): Cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 20.07.2018: hernie discale L4-L5 récessale et para-médiane gauche avec conflit de la racine L5. IRM colonne lombaire du 20.08.2018 (HIB): Discopathies protrusives multi-étagées, engendrant un rétrécissement canalaire pluri-étagé. Hernie discale L2-L3 et L3-L4 G avec possible kyste synovial G en L3-L4. Présence également de liquide inter-facettaire entre L3 et L4 à G. IRM colonne lombaire du 20.08.2018 (Hirslanden): expulsion hernie discale (fragment libre L4-L5 à gauche). IRM colonne lombaire du 24.05.2017 (CIMF): Cf diagnostic. IRM colonne lombaire du 24.07.2018 (IDMG) - rapport uniquement: Protrusion discale L2-L3 paramédiane et foraminale G. IRM colonne lombaire du 27.06.2018 (YGARE radiologie, Yverdon): Cf. diagnostic. EMG du 02.06.2014 (Dr. X, clinique SUVA): Souffrances radiculaires L5 et S1 D, et moins importante L5 G. EMG du 12.07.2018 (Dr. X): Irritation S1 D, sans signe de dénervation. IRM colonne lombaire du 31.07.2018: hernie discale L4-L5, L5-S1, canal lombaire étroit modéré. IRM colonne lombaire et sacro-iliaques du 08.08.2018 (PACS): Discopathie L5-S1 avec réaction du plateau L5 type Modic I et sténose foraminale L5 bilatérale. IRM colonne lombaire (Hirslanden): cf. diagnostic susmentionné. IRM colonne lombaire le 12.07.2018. Avis neurochirurgical (Dr. X): Dexaméthasone du 12.07 au 14.07.2018 en push 11 mg 2x/jour, puis schéma régressif. Contrôle à l'HFR Fribourg-Hôpital cantonal le 02.08.2018. Antalgie. Physiothérapie de mobilisation. IRM colonne lombaire le 23.07.2018: Discopathie L4-L5 L5-S1. Hernie discale circonférentielle à prédominance foraminale gauche avec irritation radiculaire L5 gauche. IRM (colonne lombaire) mai 2018: volumineuse hernie discale bilatérale. IRM colonne lombaire (PACS): Discopathie L1 L5. Ostéochondrose érosive L1 L5. RX colonne totale: Inversion lordose et kyphosisation de la colonne lombaire avec SVA supérieur à 10 cm. IRM colonne lombaire, sacrum et coccyx du jour (PACS): Lyse isthmique L5 G. Fracture sacro-coccygienne semi-récente sur fracture coccygienne Co2, probablement plus ancienne. IRM colonne totale native du 19.07.2018. CT cérébral et CT des tissus mous du cou injecté du 20.07.2018. IRM cérébrale le 23.07.2018. IRM colonne totale native 19.07.2018. CT cérébral et CT des tissus mous du cou injecté 20.07.2018. IRM cérébrale 24.07.2018. IRM colonne cervicale 24.07.2018. IRM colonne lombaire 24.07.2018. RX colonne cervicale 24.07.2018. IRM (cuisse droite) de ce jour: pas de lésion musculaire. Pas d'hématome. Pas de signe de claquage récent. IRM de hanche D du 12.07.2018: oedème au niveau de la partie supérieure de la tête fémorale, ainsi qu'au niveau du col sans trait de fracture visualisé, ni effondrement sous-chondral. RX bassin face et hanche axiale D de ce jour: absence de signe du croissant. Pas de signe dégénératif. IRM de la cheville gauche: cf ci-dessous. Botte de décharge fendue. Antalgie et Clexane. Contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. IRM de la colonne cervicale du jour: montre le diagnostic susmentionné. IRM de la colonne cervicale native: l'examen au niveau du rachis cervical supérieur est limité par la présence d'artéfacts de susceptibilité métallique liés à un traitement orthodontique. En confrontation avec le CT-scanner du 08.08.2018, on retrouve des vertèbres cervicales de hauteur conservée, sans altération de signal décelable en pondération T1 et T2. Absence de pincement intersomatique. La séquence T2 SPAIR avec saturation de graisse est d'analyse limitée en raison des artéfacts métalliques. Une séquence STIR demeure également limitée, toutefois en coronale, on dénote un meilleur centrage de la dent par rapport aux masses latérales de C1. Des coupes axiales, notamment la coupe axiale en pondération T2 permet de distinguer un ligament annulaire de l'odontoïde semblant intact. Pas d'évidence de lésion des ligaments inter-épineux. CONCLUSION: examen du rachis cervical haut d'analyse limitée en raison d'artéfacts de susceptibilité liés à un traitement orthodontique. Alignement, hauteur des corps vertébraux conservés. Impression de meilleure centralisation de l'odontoïde par rapport aux masses latérales de l'atlas, en confrontation avec le CT-scanner précédent. Pas d'évidence d'atteinte du ligament annulaire de l'odontoïde. IRM de la colonne de mai: cf diagnostic susmentionné. IRM de la colonne dorsale du 14.08.2018: protrusion discale para-médiane droite D6-D7 sans conflit radiculaire. ENMG du 22.06.2018 chez le Dr. X: douleurs du MID en relation avec une fracture pelvienne sans lésion neurogène objectivable. Paresthésies du MS correspondant à une irritation du nerf médian. Le Dr. X préconise un traitement par Gabapentine 3x300 mg/j. et la poursuite de la physiothérapie. IRM de la colonne dorso-lombaire native: altération de signal linéaire au sein du corps vertébral de D9, D11, D12 et L1, se présentant sous la forme d'une hyper-intensité de signal en pondération T2 saturation de graisse et hypo-intensité de signal en pondération T1. De plus, aspect discrètement cunéiforme de la vertèbre D11. Ces altérations de signal doivent correspondre à de petits tassements, sans perte de hauteur significative de ces corps vertébraux hormis de la partie antéro-supérieure de D11 d'où l'aspect cunéiforme.Pas de discopathie significative. Pas de recul du mur postérieur. La taille du canal spinal normale. Pas d'argument pour une myélopathie (le cordon médullaire se présente normalement dans ces portions examinées). Pas d'argument pour un hématome épidural. CONCLUSION : tassement des vertèbres D9, D11, D12 et L1 avec aspect cunéiforme de la vertèbre D11 sur discret affaissement de la partie antéro-supérieure de ce corps vertébral. Pour le reste, pas de perte de hauteur significative des corps vertébraux précités (imapaction de travées osseuses). (Dr. X). IRM de la colonne lombaire : discopathie L4-L5 avec protrusion de l'anulus prédominante du côté gauche irritative sur la racine L5 à gauche. ENMG réalisée par le Dr. X : au niveau des MS, pas d'anomalie, au niveau des MI, irritation L5 à gauche. IRM de la colonne lombaire du 13.08.2018 avec séquences vasculaires : bonne hydratation des disques lombaires jusqu'à L3-L4. Discopathie sévère L4-L5 et L5-S1. Protrusion discale L5-S1 avec irritation de la racine S1 droite. IRM de la main droite de décembre 2017 : Ténosynovite des fléchisseurs avec formation d'un kyste téno-synovial. Pas d'arthrose de l'articulation CMC I ni de signe de lésion ligamentaire de la MCP I. IRM de la main gauche mettant en évidence une prise de contraste au niveau de la CMC compatible avec une atteinte arthrosique. Pas d'épanchement sur la gaine du fléchisseur du pouce. ENMG montrant une atteinte minime du médian au poignet avec une vitesse légèrement diminuée dans le segment distal sans atteinte des fibres motrices. IRM de l'abdomen et du pelvis native et injectée : IRM du pelvis : la verge se présente normalement. Pas d'altération de signal des corps caverneux (hyper T2, hypoT1, symétrique). Le corps spongieux est sans particularités. On distingue de petites artères caverneuses ddc. Pas de masse sous-pénienne ou périnéale. Les testicules ddc se présentent normalement, sans altération de signal. Pas d'hydrocèle. Pas d'anomalie décelable de la prostate sur cet examen non dédié. Quelques plages hypointenses en pondération T2 de la zone périphérique encore probablement physiologique pour l'âge. Vésicules séminales symétriques. Vessie sp. Pas d'ADP pelvienne. IRM abdominale : foie : taille et morphologie normales. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul dans la vésicule. Rate : taille et morphologie normales. Pancréas : taille et morphologie normales. Surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales. Bonne différenciation cortico-médullaire. Pas d'hydronéphrose. Aorte : taille et morphologie normales. Rétropéritoine : pas d'ADP rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Pas de restriction de la diffusion sur l'ensemble du volume exploré. Altérations de signal de la crête iliaque D en raison de matériel d'OS. Petite hernie ombilicale à contenu graisseux. CONCLUSION : pas d'anomalie notable du pénis sur cet examen, pas de masse visible dans le périnée ou dans le petit bassin. À l'étage abdominal, pas d'argument pour un lymphome (pas d'ADP, pas de splénomégalie). IRM abdominale dans les limites de la norme. Stigmates de chirurgie de l'aile iliaque droite. (Dr. X). Dosage des marqueurs AFP HCG PSA : dans les normes. Cf. annexes. IRM de l'épaule : présence de petite lésion au niveau du labrum antéro-inférieur qui ne sont pas récentes. Anciennes petites lésions de Hill's-Sacs. IRM de l'épaule D le 03.09.2018. Suite de la prise en charge à la consultation du Dr. X le 05.09.2018. IRM de 2016 : visualisation d'une déchirure de la corne postérieure du ménisque interne avec petit fragment libre vraisemblablement luxable dans l'articulation. IRM de 2017 de ce genou : conflit fémoro-patellaire sans oedème de l'os sous-chondral mais avec un recouvrement excessif de la facette latérale qui est cicatricielle. Lésion de la corne postérieure du ménisque interne sans fragment libre intraarticulaire. Intégrité du pivot central et des collatéraux. IRM des cuisses le 08.08.2018 : Atrophie avec involution graisseuse des muscles des loges antérieures et postérieures des cuisses. Œdème avec épanchement hydrique des faces latérales des racines de cuisses ddc, venant au contact du muscle fascia lata. Myosite des muscles grands adducteurs ddc. Radiographie thoracique le 08.08.2018 : Examen comparatif du 7 juin 2018. Examen effectué en position assise. Sous réserve d'une incidence en AP, la silhouette cardio-médiastinale semble agrandie. Pas d'épanchement pleural. Épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire en rapport avec des signes de surcharge cardiaque. Pas de signe d'OAP. Cadre osseux et parties molles extrathoraciques sans particularité. IRM colonne totale 14.08.2018 : Altérations dégénératives rachidiennes osseuses et discales multi-étagées. Pas de hernie discale. Canal cervical étroit de C4 à C7 avec disparition des espaces méningés, toutefois sans myélopathie. Rétrécissement des neuroforamen cervicaux puis en L4-L5 et L5-S1. ENMG 13.08.2018 : c/f annexe. Mammographie 13.08.2018 : rapport en cours. IRM du coude G : contusion osseuse au niveau de l'olécrâne G, ainsi que du condyle externe G. Confirmation de la fracture Salter II de la tête radiale, intégrité des ligaments collatéraux. IRM du genou en ambulatoire : distension du LCA gauche, sans rupture, lésion du ménisque interne. Avis orthopédique Dr. X : prise en charge conservatrice avec anti-inflammatoires, physiothérapie et contrôle au Team genou à 10 jours. Arrêt de travail pour les 2 prochains jours. IRM du genou G : lésion intra-méniscale postéro-médiale grade II. Distorsion du LCA sans rupture. Cartilage intact dans les 3 compartiments. IRM du jour : sténose congénitale en L4-L5 avec un épaississement du ligament jaune qui se rajoute. IRM du jour : tendinopathie de la coiffe sans déchirure du tendon. IRM du jour : Agrandissement du cal osseux. IRM du neurocrâne le 22.08.2018 : Patient sous Aspirine et Sintrom. Avis neurologique Dr. X : risque d'engagement au vu de la transformation hémorragique, transfert en ambulance aux soins intensifs HFR Fribourg - Hôpital cantonal, étage C. IRM du neurocrâne native et injectée du 27.07.2018 : pas d'argument en faveur d'une atteinte lymphomateuse au niveau cérébral. Nodule dans les parties molles postérieures, en arrière de C2 (cf. commentaire). ETT du 27.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 61 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte ascendante discrètement dilatée. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une FEVG conservée. Il y a une légère dilatation isolée de l'aorte ascendante. Une FA n'est pas anticoagulée en raison d'hémorragies sous traitement. En fonction du pronostic (espérance de vie > 1 an), une fermeture percutanée serait une alternative. IRM du neurocrâne : sinusite maxillaire et ethmoïdale droite. Reste sans particularité. Traitement symptomatique. Otrivin et Fluimicil pour traitement de la sinusite.Recommandation de reconsulter son médecin traitant en septembre pour sérologie Lyme comme prévu lors de la dernière consultation. IRM du pied gauche du 04.07.2018 : Signe d'ostéite de la moitié distale du 1er métatarsien. Pas de signe d'ostéite des phalanges. Angio-CT du 04.07.2018 : Sténoses multi-étagées des artères iliaques. Obstruction complète des artères fémorales superficielles des deux côtés. Occlusion de l'artère tibiale antérieure droite. Occlusion de l'artère tibiale postérieure gauche. Multiples petits infarctus rénaux des deux côtés avec atteinte athéromateuse des artères rénales. Angiographie du 09.07.2018 : Angiographie diagnostique avec mise en évidence d'une plaque d'athéromatose à l'origine de l'artère iliaque commune ainsi qu'au départ de l'artère iliaque externe à gauche. Pré-dilatation de l'artère iliaque commune gauche avec un ballon PowerFlex 6 x 40 mm puis mise en place d'un stent Flexive 9 x 30 mm. Angioplastie au moyen du ballon 6 x 40 mm de l'artère iliaque externe gauche, le résultat angiographique est nettement insuffisant. Par la suite, mise en place d'un 2ème stent SmartFlex 8 x 60 mm au départ de l'artère iliaque externe gauche et angioplastie intrastent au moyen du ballon 6 x 40 mm. Sur le contrôle final, bonne opacification de l'axe iliaque gauche. Pas de complication immédiate. Angio-CT du 16.07.2018 : Status après pontage fémoro-poplité gauche perméable, sans signe de complication. Status après prélèvement de la grande veine saphène avec une infiltration liquidienne modérée des tissus graisseux sous-cutanés le long de la cicatrice, sans collection mise en évidence. Laboratoire : cf. annexes IRM du pied gauche, native et injectée du 30.07.2018 : épaississement de l'aponévrose plantaire qui mesure 4-8 mm compatible avec une fibromatose plantaire. IRM du pouce : décrite ci-dessous. Radiographie du pouce gauche : décrite ci-dessous. AINS et Dafalgan. SUITE ! IRM du pouce gauche : rupture complète du ligament collatéral ulnaire du pouce avec rétracté en regard de la face médiale de la base M1 sous l'aponévrose des adducteurs avec une lésion de type Stener. Lame de liquide en regard de l'interligne articulaire. Pas d'anomalie de signal des berges articulaires métacarpo-phalangiennes. Pas d'autre anomalie décelable. CONCLUSION : aspect d'une rupture complète du ligament collatéral ulnaire du pouce avec lésion de type Stener. (Dr. X). Radiographie de la main gauche : comparatif 09.08.2018. Status post-mise en place d'une contention en plâtre de Paris prenant le pouce. Pas de pli ou point de pression visible sous contention. Bon positionnement du pouce. (Dr. X). IRM du rachis du 17/08/18 : examen réalisé de D11 à S3. La partie examinée du cordon médullaire est normale. De L3 à S1, les disques intervertébraux sont le siège d'un phénomène de dessiccation se caractérisant par un hyposignal en pondération T2. L3-L4 : pas de HD. Arthrose modérée des articulaires postérieures. L4-L5 : pas de HD visible. Arthrose des articulaires postérieures. L5-S1 : mise en évidence d'une petite herniation discale médiane et paramédiane en discret contact avec les racines S1 surtout à droite. Arthrose modérée des articulaires postérieures. Conclusion : Discopathie aux trois derniers niveaux lombaires, avec petite herniation discale médiane et paramédiane en discret contact avec les racines S1, en particulier à droite. Arthrose des articulaires postérieures du rachis lombaire. Conduite à tenir : • Annonce du résultat de l'IRM. • Retour à domicile. • Refus de l'antalgie par le patient. • Réévaluation avec le médecin traitant pour discussion avec le patient d'une potentielle prise en charge neurochirurgicale devant la présence d'une petite hernie symptomatique. IRM du 06.06.2018 (PACS) : discopathie multi-étagée et sévère sur le niveau avec lésion de Modic, arthrose facettaire L4-L5, protrusion paramédiane L5-S1 D, multiples kystes au niveau du ligament jaune L4-L5, infiltration graisseuse de la musculature paravertébrale. IRM du 13.06.17 : mise en évidence d'une désolidarisation du cartilage de la rotule dans sa partie supéro-externe, avec passage de produit de contraste entre le cartilage et l'os sous-chondral. Les ménisques, les ligaments collatéraux et le pivot central sont intacts. IRM du 19.07.2018 : montre un hypersignal avec probable disruption corticale du scaphoïde au niveau jonction tiers moyen proximal. Scanner du 31.07.2018 : montre une fracture non déplacée avec une zone d'ostéolyse dans la spongieuse du scaphoïde. IRM du 28.08.2018 : examen compatible avec une rupture complète du tendon d'Achille avec un diastasis jusqu'à 13 mm à 30° de flexion plantaire de la cheville. IRM du 30.07.2018, genou D, Affidéa : lésion cartilagineuse du tiers proximal de la rotule avec zone inflammatoire présente. Altération des ménisques ddc de la corne postérieure. IRM du 31.07.2018. Avis neurochirurgical, Dresse X : ajout de Dafalgan et Dexaméthasone en schéma dégressif sur 10 jours. Consultation en neurochirurgie dans 2 semaines. Conseil de reconsulter en cas de déficit neurologique. IRM effectuée en juin 2018 : cf. diagnostic susmentionné. IRM en ambulatoire la semaine du 03.08 au 07.08.2018 puis la patiente consultera son orthopédiste traitant (Dr. X). IRM en ambulatoire pour la semaine du 03-07.08.2018 puis consultation team pied. IRM en janvier 2019. Prochain contrôle le 08.01.2019. IRM en mars 2018. IRM de contrôle le 08.08.2018 : refusée par le patient. IRM épaule droite : fracture du tubercule majeur avec arrachement osseux de l'insertion du tendon du muscle sus-épineux, rupture partielle du sous-épineux et du sub-scapulaire. Déchirure du labrum dans sa partie antéro-inférieure. IRM épaule droite du 08.08.2018 : lésion transfixiante incomplète du sus-épineux. IRM épaule droite du 20.08.2018 : Lésion sous-cutanée de 23 x 20 mm qui a l'aspect d'un lipome bien délimité. IRM épaule gauche : lésion transfixiante du tendon sus-épineux et de la partie haute du sous-épineux et du sous-scapulaire avec une instabilité du long chef du biceps. Bonne trophicité musculaire (pas d'infiltration graisseuse au niveau de la coiffe des rotateurs). Pas d'arthrose gléno-humérale ni AC. IRM épaule gauche du 30.07.2018 : Lésion partielle du tendon du sus-épineux. Lésion du complexe poulie avec hourglass biceps. Pas de signe d'arthrose. IRM et contrôle le 05.10.18. IRM et contrôle le 07.09.18. IRM et contrôle le 10.08.18. IRM et contrôle le 17.08.18. IRM et contrôle le 17.08.2018. IRM et contrôle le 23.08.18. IRM et contrôle le 24.08.18. IRM et contrôle le 24.08.18. IRM et contrôle le 24.08.18. IRM et contrôle le 24.08.2018. IRM et contrôle le 31.08.18. IRM et contrôle le 31.08.2018. IRM et CT le 04.09.2018. Prochain contrôle le 12.09.2018. IRM et myélographie de la colonne lombaire du 04.07.2018 : canal lombaire constitutionnel étroit. Hernie discale L4-L5 foraminale à droite. Hernie discale L5-S1 paramédiane à droite. IRM et prochain contrôle le 29.08.2018. IRM et RX : cf. diagnostic susmentionné. IRM fémur G. Consultation avec Dr. X, au décours de l'IRM. IRM genou : rupture du ménisque externe avec extrusion d'une petite portion proximale mais sans venir en conflit dans l'articulation fémoro-tibiale. Jambe gauche : possibilité d'irritation d'une vis de verrouillage distal qui peut entrer dans la fibulo-tibiale distale. IRM genou D de 2016 : lésion horizontale ménisque externe. IRM genou D de 2018 : chondropathie compartiment interne et externe et fémoro-patellaire. Lésion méniscale de la corne postérieure du ménisque interne. Augmentation de la zone inflammatoire dans la zone de charge du condyle fémoral interne.IRM genou D du 17.08.2018 : fissure sagittale passant par le pivot central du plateau tibial avec bone bruise important. Pas de lésion ligamentaire, tendon rotulien intact. IRM (genou D) du 26.07.2018 : contusion osseuse du condyle fémoral externe et du bord médial de la rotule. Distorsion de l'aileron rotulien interne. Plica en externe. IRM genou droit : rupture du LLE et inflammation du LCP. IRM genou droit du jour : déchirure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne. Hypercaptation de la partie proximale du LLI et du LLE indiquant une entorse. Pas de lésion des ligaments croisés. IRM genou droit du 10.08.18 : lésion cartilagineuse de la partie supéro-externe de la rotule avec cartilage aminci. En dessus de cette lésion, il y a des lésions kystiques de l'os sous-chondral mesurant 2 x 1.6 cm. Ligaments collatéraux, ménisques et ligaments croisés intacts. IRM genou droit du 23.08.18 : mise en évidence d'une lésion au niveau du ménisque interne avec une contusion au niveau du condyle fémoral interne. LCA et LCP normaux. Pas de lésion au niveau des collatéraux. IRM genou droit du 26.04.18 : dysplasie du condyle fémoral. Rotule subluxée vers externe. Pas de lésion cartilagineuse. Présence d'une souris osseuse au récessus supra-patellaire externe. IRM genou G : lésion de la corne postérieure horizontale du ménisque interne. Pas de lésion cartilagineuse ni ligamentaire. On remarque un kyste ou une altération du signal du ménisque externe, face externe antéro-externe. IRM genou G : visualisation d'une nouvelle couche de cartilage fémoro-patellaire avec un status post-AMIC, tendon MPFL bien présent. Vis d'interférence débordante. IRM genou G de ce jour : lésion complète du LCA entre le tiers moyen et proximal. Pas de lésion méniscale. Marque de contusion du plateau tibial postéro-latéral. IRM genou G de ce jour : lésion de la corne antérieure du ménisque externe. Pas de lésion flagrante cartilagineuse. Légère chondropathie fémoro-patellaire. Pas de lésion ligamentaire. IRM genou G de juin 2018 : lésion partielle du MPFL du faisceau interne. Chondropathie fémoro-patellaire de la facette externe. Ligne de croissance encore ouverte. Pas de dysplasie trochléenne. TTA à 14 mm. IRM genou G du 07.08.2018 : mise en évidence de lésions cartilagineuses au niveau du condyle fémoral externe. Mise en évidence d'un remaniement des fibres du LCA, parlant pour une entorse. IRM genou gauche : bone bruise de la face antéro-distale rotulienne avec une lésion cartilagineuse et bone bruise du condyle fémoral externe. Pas d'autre lésion cartilagineuse ni méniscale. Lésion du MPFL. Pas d'autre lésion ligamentaire. CT scan schéma lyonnais : TAGT à droite de 14.8 mm et à gauche de 13.4 mm avec une pente version externe de la trochlée à droite à 32.4° et à gauche à 29.1° et un angle trochléen de 120° à droite et 125.5° à gauche. IRM genou gauche : fracture multi-fragmentaire non déplacée de la rotule avec un trait transverse et un trait vertical. IRM genou gauche : lésion horizontale corne postérieure du ménisque interne. Lésion LCA. Pas d'autre lésion cartilagineuse, ligamentaire ou méniscale. IRM genou gauche : chondropathie dégénérative grade III du compartiment interne. Lésion méniscale interne complexe. Sinon légère chondropathie grade I du compartiment externe. Lésion horizontale corne postérieure du ménisque externe. IRM genou gauche du début mai 2018 (pré-opératoire) : anse de seau présente. LCA rupturé. Bone bruise du condyle externe et du plateau tibial. Ménisque externe, corne postérieure irrégulière. IRM genou gauche du 31.07.18 : mise en évidence d'une importante arthrose tricompartimentale, avec lésion du cartilage et fragments libres intra-articulaires. Mise en évidence d'une déchirure de la corne postérieure du ménisque interne. IRM hépatique prévue en ambulatoire le 27.08.2018 à 14h45 au service de radiologie (être à jeun dès 11h) Réévaluer reprise d'une anticoagulation thérapeutique en fonction de l'évolution des hémoptysies. Sera convoqué par le service d'oncologie pour suite de la prise en charge. IRM hypophysaire de ce jour : montre une résorption ultérieure de la collection sous-occipitale. Le méningiome clinoïdien gauche reste stable. Bonne décompression de la jonction crânio-cervicale. Pas de compression bulbo-médulaire. IRM injectée de contrôle le 19.07.2018 : œdème du tissu mou en correspondance avec processus de cicatrisation ; pas d'indication de suivi orthopédique pour la suite. Physiothérapie de rééducation à la mobilisation, avec corset. Adaptation de l'antalgie : • Majoration du Fentanyl patch à 50µg et réserves de Fentanyl à 25µg 4x/j • Novalgine 500mg 6x/j en réserve en deuxième option • Pregabaline capsules 25mg en réserve, comme troisième option. IRM injectée du jour : lésion en grandeur superposable à l'IRM effectuée le 11.07.2018. L'hématome sub-facial se trouve en diminution avec une persistance d'absorption du liquide de contraste au niveau du fascia. IRM jambe G : kyste de Baker gigantesque. Pas de signe de malignité. IRM le 03.09.2018 Prochain contrôle clinique le 07.09.2018. IRM le 10.08.2018. Infiltration. Prochain contrôle le 11.09.2018. IRM le 13.08.2018, consultation team pied (merci de convoquer la patiente). IRM le 14.08.2018 Prochain contrôle le 29.08.2018. IRM le 16.08.2018 : pas d'hernie discale visible, discrète arthrose des articulaires postérieures de la région lombaire. Physiothérapie. Fin de prise en charge. IRM le 16.08.2018 OP le 20.08.2018. IRM le 17.08.2018. Prochain contrôle le 29.08.2018. IRM le 21.08.2018. Prochain contrôle le 22.08.2018 au Team Membre Supérieur. IRM le 22.10.2018 Prochain contrôle le 31.10.2018. IRM le 28.08.2018 Prochain contrôle le 28.08.2018. IRM le 28.09.2018. Prochain contrôle le 03.10.2018. IRM le 30.08.2018 Consultation team genou le 31.08.2018. IRM le 03.09.2018 et contrôle. IRM lombaire : cf diagnostic susmentionné. IRM lombaire : protrusions discales minimes sans conflit radiculaire. Pas de sténose foraminale. IRM lombaire avec séquences discales le 07.09.2018. Avis neurologique (Dr X). Prochain contrôle pour discuter des résultats. IRM lombaire avec séquences vasculaires le 02.08.2018. Prochain contrôle le 07.08.2018. IRM (lombaire avec séquences vasculaires) : pas disponible au moment de la consultation. IRM lombaire de ce jour : confirme une hernie discale L5-S1 gauche dans le contexte d'une discopathie. Par ailleurs, la discopathie L4-L5 s'est améliorée par rapport aux clichés du mois de février. IRM lombaire le 02.08.2018 à 08h00 à l'HFR de Riaz (CD sera envoyé au Dr X et au Dr X). Prochaine opération le 10.08.2018 pour une arthrodèse (Dr X). Physiothérapie en ambulatoire. IRM lombaire récente : cf diagnostic susmentionné. IRM mai 2017 : pas de pathologie majeure. IRM mai 2017 : discopathie L3-L4 et L4-L5 avec débord discal aux deux niveaux, avec probable déchirure annulaire focale postérieure. Rétrécissement canalaire au plus marqué en L4-L5 sur débord discal et pédicule court. IRM main gauche : épanchement articulaire MCP II avec un ganglion ténosynovial palmaire. Ligaments collatéraux intacts. IRM médullaire en ambulatoire le 09.08.2018 à 9h45 à l'HFR Fribourg. Consultation ophtalmologique le 09.08.2018 à 11h30 à l'HFR Fribourg, avec réévaluation de l'aptitude à la conduite. La patiente sera reconvoquée à distance pour une consultation neurologique chez le Dr X. IRM natif genou D du 6.6.18 : petit kyste de Baker. Probable lésion dégénérative mucoïde de la corne postérieure du ménisque interne. IRM natif genou G du 14.8.18 : nécrose avasculaire du condyle fémoral interne débutante stade II. Possible lésion partielle de la corne postérieure du ménisque interne.IRM native : pas de lésion visible. IRM native cheville droite : IRM dans la limite de la norme. Pas de lésion cartilagineuse. Pas de lésion ligamentaire visualisée. IRM native de la hanche G du 10.08.2018 : l'examen ne permet pas de bien visualiser le labrum, cependant lésion visible de 10h à 15h. IRM native du genou droit du 12.7.2018 : Lésion horizontale de la corne postérieure du ménisque interne. Le reste de l'IRM est normal. Pas de lésion ostéo-cartilagineuse, ni tendineuse. IRM native du genou gauche du 13.8.2018 : • Méniscopathie dégénérative interne compliquée d'une fissure atteignant les deux surfaces, supérieure et inférieure. • Méniscopathie dégénérative externe compliquée d'une extrusion méniscale avec fissure rejoignant la surface articulaire inférieure. • Chondropathie tricompartimentale prédominant nettement en fémoro-tibial externe, de grade IV, avec atteinte de l'os sous-chondral et grade III en fémoro-tibial interne. IRM native du genou gauche du 28.8.2018 : Contusion osseuse condyle fémoral interne et plateau tibial antéro-interne. Pas de lésion ligamentaire. Pas de lésion de ménisque. IRM native du genou gauche du 31.8.2018 : Présence d'ostéochondrite du condyle fémoral externe. L'oedème osseux qui était encore présent dans tout le condyle externe dans la dernière IRM du 9.5.2018 a disparu. IRM neurocrâne : normale, pas de saignement ni d'autres lésions visibles RAD avec antalgie Consultation ophtalmologique programmée le 30.08.2018 à 15h15 (consilium demandé) Consulte les urgences dans 48 heures si persistance de la vision rouge et/ou des céphalées. IRM neurocrâne du 22.08.2018 : • AVC ischémique subaigu avec composante hémorragique sur micro-emboles cérébelleux D. • Stigmate avec chutes de signal éparses sus-tentoriel évoquant d'anciens foyers de micro-embolisation. Angio-CT cérébral le 23.08.2018 : Pas de mise en évidence d'une occlusion ou d'une sténose significative des vaisseaux pré- ou intra-cérébraux. Ischémie sub-aiguë avec aspect œdémateux du lobe cérébelleux droit. Lacune thalamique gauche et péri-sylvienne gauche, d'aspect séquellaire ischémiques. Hypodensité diffuse de la substance blanche périventriculaire ddc, évoquant une leucoencéphalopathie. Echocardiographie transthoracique du 23.08.2018 : • Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65%. • Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. • Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Absence de rétrécissement mitral. • Insuffisance mitrale minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Insuffisance mitrale stable par rapport à l'examen précédent. • Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. • Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. HTAP (PAPs à 54 mmHg). • Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). • Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Rx thorax le 24.08.2018 : Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Calcifications du bouton aortique. Pas de foyer constitué. Pas de nodule mis en évidence. Cadre osseux superposable au comparatif. Bilan neuropsychiologique le 25.08.2018 : Fléchissement exécutif, praxique, du graphisme et de l’écriture, léger ralentissement. IRM neurocrâne du 22.08.2018 : résultats définitifs en attente Angio-CT cérébral le 23.08.2018 : résultats définitifs en attente Echocardiographie transthoracique du 23.08.2018 : résultats en attente IRM neurocrâne le 17.08.2018 Consilium endocrinologique (Dr. X/Dr. Y) : sur le plan hypophysaire, la situation est stable et aucune thérapie n'est nécessaire. Nous ne proposons pas de suivi endocrinologique particulier. Compte tenu de la stabilité de la lésion sur les précédentes IRM, nous ne proposons pas de suivi radiologique. Toutefois, en cas de céphalées accompagnées de troubles visuels, la réalisation d'une imagerie cérébrale ainsi qu'un dosage du cortisol est recommandée en urgences, afin d'écarter une apoplexie hypophysaire. Consilium ophtalmologique : champs visuels le 22.08.2018 : Vu la taille de l'adénome, la réalisation d'un champ visuel afin d'écarter une éventuelle compression est réalisé et ne montre pas d'anomalie à l'œil droit. Malheureusement, la qualité de l'examen au niveau de l'œil gauche est insuffisante et un nouvel examen a été agendé au 2 octobre. Contrôle clinique le 02.10.2018 IRM neurocrâne le 22.08 Angio-CT cérébral le 23.08 Echocardiographie transthoracique le 23.08.2018 Avis neurologique (Dr. X) le 23.08.2018 Arrêt aspirine et sintrom Labétalol ivc du 22 au 23.08 IRM non injecté : Lésion non transfixiante du sus-épineux de petite taille. Très probable irrégularité à l'ancre du LCB. IRM pelvienne du 04.05.2018 : kyste de Tarlov périneural en région S2-S3. IRM pelvis 13.08.2018 : abcès para-rectal de 2.6 x 2 x 3.5 cm à 7h en PG. Pas d'image évidente de fistule péri-anale. Rectoscopie le 13.08.2018 : pas de visualisation de fistule, ni de masse. Laboratoire : cf. annexes. IRM pied D : signe d'hypersignal au niveau de l'insertion distale du tendon d'Achille correspondant à une tendinopathie, suture tendineuse visible à l'IRM, légère surinflammation au niveau de l'insertion calcanéenne du fascia plantaire. IRM pied D le 17.08.2018. Prochain contrôle clinique le 23.08.2018. Physiothérapie. IRM (pied droit) du 03.08.2018 : ostéomyélite de la partie distale de P3 O3. IRM pied droit du 23.8.2018 : pas de fracture de fatigue du 5ème métatarsien. Pas d'os péroné. Le court péroné est intact, sans signe d'inflammation. IRM pied gauche du 14.8.2018 (externe) : œdème des parties molles de la phalange distale à hauteur de la pulpe, sans collection. Pas de signe d'ostéomyélite ni ostéite. IRM récente : cf. diagnostic susmentionné. IRM : signe d'ostéomyélite dans les phalanges 2-3. IRM sous anesthésie générale Consilium orthopédie (team rachis) : Dr. X Consilium anesthésie : Dr. Y IRM suite ETT +/- Holter selon avis médecin traitant. IRM tendon d'Achille D du jour : épaississement du tendon d'Achille sans lésion ni kyste. IRM 03/2018 : extrusion ménisque interne, dégénérescence, gonarthrose modérée fémoro tibiale interne, fémoro patellaire débutant. Antalgie par Oxycodone dès le 29.08.2018. IRM : • Présence de déchirure presque complète du tendon sus-épineux avec lésion partielle également du sous-scapulaire. Irritation conjonctivale due à traumatisme. Irritation cornéenne de l'œil gauche sur projectile le 27.08.2018. Irritation corps de Hoffa. Status post-arthroscopie genou gauche avec : • résection corne antérieure ménisque interne • re-suture corne postérieure ménisque interne le 13.09.2016 sur : Déchirure corne antérieure ménisque interne avec luxation et déchirure radiaire ménisque externe genou G Status post-plastie LCA en 2008. Status post-arthroscopie genou G avec suture méniscale interne. Status post-arthroscopie genou G et re-plastie du LCA en 2013. Status post-arthroscopie genou G et plastie de reconstruction du LLE en 2013. Irritation cutanée. Irritation cystique d'origine indéterminée. DD : cystique. Irritation des voies respiratoires supérieures suite à l'inhalation de détartrant le 14.08.2018. Irritation du muscle poplité genou droit. Rétraction chaîne musculaire latérale. Douleurs postéro-latérales bilatérales. Irritation du nerf médian + nerf ulnaire sur : Status post-AMO plaque palmaire radius distal gauche et neurolyse de la branche palmaire du nerf médian le 27.11.2017 pour une atteinte de la branche palmaire du médian sur status post-réduction sanglante, ostéosynthèse par plaque palmaire Aptus 2.5 le 28.03.2017 pour une fracture déplacée du radius distal gauche.Tendinite du fléchisseur radial du carpe. Syndrome de tunnel carpien modéré à gauche. Irritation du nerf ulnaire au niveau du sulcus ulnaire D après une contusion du coude D le 05.04.2018. Syndrome du tunnel carpien droit. Irritation point d'angle postéro-interne et demi-membraneux genou droit. Irritation méniscale corne postérieure genou droit. Irritations anales en rhagades sur peau inflammatoire fragilisée par corticothérapie topique. Ischémie cardiaque, infarctus du myocarde ca. 1990. Infection des voies urinaires le 02.01.13. Suspicion de prostatite hyperplasie. Coxarthrose bilatérale. Ischémie et anomalie rythmique cardiaque : • NSTEMI 03/2014 • Stenting en 2004/2011/2014 • Pacemaker depuis 2011, DDD/AAI 03/2014 Angiodysplasie avec : • antrum- télangiectasies avec statut post-laser 2010/2011 Varices œsophagiennes ainsi qu'une gastropathie hypertensive en cas d'hypertension portale. Diverticulose sigmoïde sévère. Hémorragie intestinale 02/2017. Épistaxis récurrente. Douleurs chroniques récurrentes à l'épaule gauche. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade IV 06/2018 : • angiographie avec multiples angioplasties de la jambe droite 06/2018. Ischémie aigüe du membre inférieur gauche le 07.08.2018 : • s/p pontage fémoro-poplite sous-géniculaire au membre inférieur gauche (composite Omniflow + veineux) et lyse peropératoire le 13.02.2009 pour une ischémie aiguë. Ischémie critique du MID avec amputation sous-géniculaire selon Burgess le 11.06.2018 : • sur AOMI de stade III du MID. Ischémie critique du MID par sténoses étagées intra-pontage fémoro-jambier (posé en 2012). Ischémie critique membre inférieur gauche avec : • plaie 4ème orteil gauche • angioplastie avec dilatation des vaisseaux le 13.01.2016 (Dr. X) • suivi plaie par Dr. X Statut après hernie discale L4-L5, opérée à deux reprises. Statut après fracture des côtes 10-11 antérieures. Crise de goutte de la 1ère articulation métatarso-phalangienne du pied gauche le 27.07.2012. Urétéroscopie et lithotripsie endoscopique pour calcul urétéral pré-vésical gauche en juin 2010. Calcul urétéral droit. Arthrodèse de l'articulation de Chopard à droite, 1995. Amygdalectomie. Ondes Q significatives en inférieur avec un hémi-bloc antérieur gauche, bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré. Fracture en trois parties de l'humérus proximal droit, traitée par réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque philosoph (opération le 28.02.2017, Dr. X / Dr. X), avec : • déplacement secondaire de la fracture mis en évidence le 02.04.2017. Fracture pertrochantérienne droite traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par PFNA (OP le 28.02.2017, Dr. X / Dr. X). Infection urinaire haute à E. Coli multisensible le 14.03.2017 : • chez patiente porteuse d'une sonde urinaire depuis l'intervention orthopédique. Probable crise de goutte, poignet et main droits avril 2017. Chute de sa hauteur le 02.04.2017, avec : • traumatisme crânien sans perte de connaissance • contusion de la hanche et de la cheville droites. Ischémie de la jambe gauche à la fermeture du pontage fémoro-poplite avec : • endartériectomie A. fémorale superficielle avec anneau de Dos Santos à proximité du canal Hunter-Kanals et mise en place d'un pontage prothétique - veineux mixte de A. fémorale avec prothèse (PTFE 6mm) veine proximale et inverse (veine céphalique du membre supérieur gauche) (10.1.11, HFR Fribourg, Dr. X) • ulcère artériel talon gauche. • anticoagulation. Statut post-appendicectomie (1943). Artériopathie avec : • statut post-stripping veineux (V. saphène interne gauche) 1997 ; • prothèse en Y avec extension de prothèse à A. malade. extérieure. re. / A. fémorale. interne. chez aortobiiliak. • anévrisme 2007 ; • statut post-amputation selon Burgess jambe droite après tentative de revascularisation d'une thrombose de l'anévrisme poplité. Ischémie chronique des membres inférieurs avec sténoses calcifiées des artères iliaques communes à 90% le 27.08.18 : • nécrose hallux gauche • phlyctènes ouvertes malléole interne droite. Ischémie des membres inférieurs chronique avec sténoses calcifiées des artères iliaques communes à 90% : • nécrose hallux gauche • phlyctènes ouvertes malléole interne droite. Ischémie mésentérique aiguë du jéjunum avec signes de souffrance digestive (aéroportie et liquide libre) sur athéromatose sévère de l'aorte abdominale et des vaisseaux viscéraux le 07.08.2018. Ischémie mésentérique aiguë le 21.08.2018 avec : • occlusion AMS • souffrance des anses intestinales. Ischémie mésentérique aiguë le 21.08.2018 avec : • occlusion AMS • souffrance des anses intestinales. Ischémie mésentérique du jéjunum avec signes de souffrance digestive (aéroportie et liquide libre) sur athéromatose avancée le 07.08.2018. Ischémie vasculaire cérébrale frontale bilatérale sur bas débit en per-opératoire, dans le contexte de : • exérèse d'un méningiome para-sagittal frontal gauche le 27.07.2018 compliqué d'un choc hémorragique sur saignement au niveau du sinus sagittal supérieur (Dr. X / Dr. X) • prise en charge à l'Inselspital du 27.07 au 07.08.2018 • retour au HFR site Fribourg le 08.08.2018. Ischémie vasculaire cérébrale frontale bilatérale sur bas débit en per-opératoire, dans le contexte de : • exérèse d'un méningiome méningothélial OMS grade I para-sagittal frontal gauche le 27.07.2018 compliqué d'un choc hémorragique sur saignement au niveau du sinus sagittal supérieur (Dr. X / Dr. X) avec multiples transfusions (8EC, 8 PFC) aux soins intensifs • symptomatologie à l'entrée : déconditionnement avec faiblesse générale, marche ralentie et hésitante, difficultés attentionnelles et exécutives, dysgueusie. Isolement contact (pseudomonas ESBL). Isolement de contact depuis le 14.08.2018. Frottis rectaux effectués le 14.08.2018. Isolement de contact depuis le 14.08.2018. Frottis rectaux effectués le 14.08.2018. Isolement de contact maintenu, pas de nouveaux frottis avant début 2019 (discuté UPCI). Isolement de contact pendant l'hospitalisation. Isolement de contact pendant toute l'hospitalisation. Isolement de contact pendant toute l'hospitalisation. Isolement de contact (VRE) préventif du 10.08.2018 au 26.08.2018 : • hospitalisation à l'Inselspital du 01.08.2018 au 10.08.2018. Isolement social et problèmes financiers consécutifs à la situation médicale complexe depuis 02/2016 : • contexte de trachéotomie, ventilation, hospitalisations prolongées, incapacité de travail • patiente seule à domicile • aide sociale en place (loyer payé depuis une année) • amie en charge des factures : Mme. Y • hospitalisation actuelle pour des raisons sociales et par absence de solution pour un placement à moyen terme • capacité de discernement selon évaluation psychiatrique et neuro-psychiatrique 03/18. Isolement. Flagyl du 29.07 au 09.08.2018. Isolette dès la naissance au 17.08. Lit chauffant du 17.08 au 23.08. Petit lit du 23.08. Isolette du 05.06 au 18.06.18. Lit chauffant du 19.06 au 25.07.18. Itinéral B6 1 dragée/jour, contrôle clinique chez pédiatre si besoin ou aux urgences si péjoration de l'état général. Itinéral B6 1x/j pendant 7 jours. Mesure hygiéno-diététique. Itinérol B6, 1x/j suppositoire. Bioflorin 2 caps/j. Hydratation : normolytoral. IU probable sur sonde à demeure : • chimie urinaire : Lc +++, nitrite positif, sang ++++ • chimie sanguine : CRP 86 mg/l, Lc 11.7 G/l • changement de sonde le 13.08.2018.dernier urotube avec Staph doré +++ IUB le 01.08.2018 IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS au décours. IVRS avec angine et obstruction nasale IVRS avec sinusite frontale IVRS et conjonctivite virale IVRS • Rx Thorax le 31.01.2018 (Dr. X): pas d'infiltrat • ECG le 31.01.2018 (Dr. X) • Labo: CRP 19.2 mg/l, Leuco normal J'ai convenu avec le médecin de famille de poursuivre un traitement conservateur, poursuite d'une prophylaxie antibiotique avec un contrôle dans 48 heures chez le médecin de famille. En cas de mauvaise évolution, il faudra discuter d'une bursectomie que je déconseille vivement en ce moment étant donné la peau en parchemin sur la face dorsale du coude avec des risques de nécrose cutanée, voire déhiscence cutanée post-opératoire. Le patient est tout à fait d'accord avec cette procédure. L'équipe d'orthopédie de l'HFR Riaz se tient à disposition en fonction de l'évolution. J'ai discuté de la situation avec la maman. Lorsque la petite monte les escaliers, elle met un peu le pied vers l'extérieur. Nous allons observer la situation et si elle perdure après la marche normale sans aide, je la reverrai. J'ai longuement discuté de la situation avec la patiente. Ces douleurs proviennent très probablement de la déformation et de la pseudoexostose entrant en conflit avec les nerfs. Je lui propose de mettre une protection Epitact pour l'hallux valgus. On la reverra après ses vacances d'automne, où elle fera un tour en vélo. Si les douleurs persistent, nous pourrons lui proposer à ce moment-là une cure d'hallux valgus en mini invasif pour améliorer la situation. La patiente reprendra contact avec ses vacances. Jambe D : • Réduction fermée et enclouage centro-médullaire par clou Expert du tibia • Rinçage, débridement bourse pré-patellaire, drainage par Penrose (OP le 25.07.2018) Janumet en suspens. Hydratation parentérale par NaCl 1000 ml/24h. Je bilante avec une IRM organisée en ambulatoire et je reverrai la patiente soit pour une infiltration ou discuter de la suite de la prise en charge en fonction des résultats de l'examen. Physiothérapie. Je complète le bilan par CT scan avec reconstruction 3D et IRM de l'épaule droite. Il est clair qu'en l'absence d'un traitement chirurgical, l'épaule va rester instable. Nous discuterons des options thérapeutiques en fonction des résultats de l'examen. Je conseille la remise en place du sus-épineux. J'informe le patient du déroulement intra et postopératoire d'une arthroscopie diagnostique, avec refixation du sus-épineux, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Le patient me donne son accord oral et signé. Il me recontactera pour fixer la date opératoire. Il doit s'arranger pour trouver un remplaçant pour son exploitation agricole, vu qu'il faut compter un arrêt de travail de plusieurs mois. Je discute à nouveau avec le patient des options thérapeutiques à savoir physiothérapie seule, infiltration et physiothérapie ainsi qu'une mise en place d'une prothèse totale inversée. La fonction de l'épaule me semble relativement bonne et j'ai encore espoir que le traitement conservateur améliore la situation. L'infiltration réalisée au mois de juin avait quelque peu perturbé les glycémies les jours suivants aussi je garde cette option en réserve. Traitement avec anti-inflammatoire, Irfen® et Novalgine® pour 2 semaines et Dafalgan® en réserve. Réévaluation dans 6 à 8 semaines. Je discute avec la patiente. Malgré le délai depuis l'opération primaire, il me semble opportun de tenter une meilleure réduction et en même temps fixer la lésion scapho-lunaire. Je prévois cette intervention pour le 30.8.2018. Je discute avec le patient pour évaluer la nécessité d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse. La gêne qu'il ressent n'est pas suffisante pour motiver un tel geste. Il reprendra contact si nécessaire. Je discute des options thérapeutiques avec la patiente. Vu qu'il n'y a pas de masse évidente menant aux crépitations, je déconseille une voie chirurgicale. Pour ma part et sur souhait de la patiente et de sa maman, un traitement ostéopathique pourrait aider. En cas d'échec de ce traitement, on va discuter d'une consultation auprès du Professeur X au CHUV. Je discute du cas avec le Dr. X, spécialiste pour la chirurgie du membre supérieur et on se met d'accord avec le patient de faire une révision chirurgicale avec une mise à plat d'un granulome probablement de fils et ténolyse du tendon extenseur. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire avec le lendemain déjà la première séance d'ergothérapie afin de lutter contre une nouvelle adhérence. Je discute les modalités de traitement avec le patient : On peut tout d'abord essayer un traitement physiothérapeutique avec US local et stretching des extenseurs du poignet. Le patient préfère une prise en charge dans ce sens au début. Dans un 2ème temps, en cas de persistance de symptômes, une infiltration pourra être discutée. Je réexplique au patient la nécessité d'arrêter la consommation de nicotine afin de favoriser la guérison de l'origine des extenseurs du poignet droit. Prescription de physiothérapie et de Flector. Un prochain contrôle est programmé chez moi dans 2 mois le 18.10.2018. Je donne au patient une ordonnance à donner à sa femme où il est écrit comment refaire les pansements avec de la Bétadine tule, Mefix et bande élastique. Il part en vacances en Espagne et je lui explique qu'il doit éviter le sable et la mer. Prochain contrôle après ses vacances. Je fais un deal avec la patiente. Elle me promet de recommencer ses exercices physiothérapeutiques avec l'élastique pour renforcer la coiffe des rotateurs. Je vais pratiquer une infiltration sous-acromiale le 31.08.2018. Par la suite, Mme. Y va continuer ses exercices à but de calmer les douleurs de son épaule pour lesquelles nous optons pour un traitement conservateur plutôt que chirurgical. Je la reverrai dans un mois pour les résultats de l'électrophorèse et elle pourra arrêter le Maltofer. En restant à votre disposition pour de plus amples détails, je vous adresse mes meilleures salutations. Je lui fais une ordonnance pour des semelles orthopédiques qu'il peut mettre dans les chaussures de travail. Nous continuons avec ce concept-là. Le patient se réannoncera en cas de problème. Je ne pense pas qu'il y ait réellement d'arthrose mais plutôt une ostéopénie liée à l'inutilisation et le fait que la rx ne soit pas prise dans l'axe de l'articulation. En accord avec la patiente, le rdv en rhumatologie est annulé. Pas de prochain contrôle prévu si l'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie.Je ne peux que soutenir la décision du patient vu qu'il s'agit d'une indication claire vu sa perte de force. Aujourd'hui on remplit le consentement éclairé. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 11.9.2018. Je pense que la patiente a fait une maladie de Sudeck postopératoire qui a été prise en charge correctement. Actuellement elle semble être plus gênée par des doigts à ressaut qui se sont installés suite à une phase d'immobilisation de sa main. Je ne pense pas que le problème se trouve au niveau du tunnel carpien opéré, vu qu'elle ne réfère aucune douleur à ce niveau. Pour aller de l'avant, je propose une infiltration de la poulie A1 du majeur gauche pour essayer de calmer cette douleur locale, sachant qu'il s'agit d'une patiente sensible, avec évidemment un suivi postopératoire lent et désécurisant. Cette infiltration est programmée pour le 17.08.2018. Je suivrai la patiente par la suite. Je pense que l'épisode de paresthésie au niveau de la main est à mettre en corrélation avec un syndrome de tunnel carpien sur une synovialite des fléchisseurs à la reprise d'une activité lourde. L'évolution est favorable tant au niveau du coude que de l'épaule. La cheville reste suivie par le team pied. Physiothérapie, contrôle au besoin. Je préconise la cure de tunnel carpien à droite que nous programmons pour le 06.11.2018. Bonne évolution à gauche, je prescris 3 séances d'ergothérapie pour instruction pour une rééducation sensitive. Je préconise la neurolyse. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 7.8.2018. Je préconise l'ablation du kyste. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire, elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 18.9.2018. Je préconise un scanner le 29.8.2018 avec suppression des artéfacts de métal. Je reverrai le patient le 3.9.2018 après le scanner pour discuter de la suite de la prise en charge. Je préconise une biopsie d'excision. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 7.8.2018. Je préconise une cure de tunnel carpien D. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 18.12.2018. Je préconise une infiltration maintenant de l'épicondylite le 14.9.2018. Pas d'arrêt de travail de ma part. Je la reverrai par la suite le 15.10.2018. Je préconise une réexcision. La peau a gagné en souplesse. L'intervention est programmée pour le 30.08.2018. Je prescris au patient de la physiothérapie pour tonifier le quadriceps et regagner les amplitudes. Jusqu'à présent, le patient n'a pas pu reprendre le travail à 100%. Il est actuellement à 50% de taux d'activité. À cause de la tendinite du tendon rotulien du côté gauche, le patient ne peut pas reprendre son travail à 100%. Ma proposition est donc de rester à un taux de 50% pour le moment. Je propose une tentative de reprise à 100% à partir du 1.1.2019. À noter que l'évolution clinique est favorable mais il se peut que le patient ne récupère pas la mobilité à 100% du genou. Il faudra juger par la suite si ceci affecte sa capacité de travail à long terme. Prochain contrôle prévu à 1 an post-opératoire le 18.1.2019. Je programme donc une tentative de suture de la coiffe des rotateurs voire une reconstruction capsulaire supérieure en fonction de la possibilité de réparation du sus-épineux. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui sera prévue avec le Dr X en fonction de ses disponibilités. Je recontacte le Dr X pour discuter des options thérapeutiques. Il me semble bien clair que la patiente présente une maladie de Sudeck évolutive qu'il faut à nouveau traiter par médicaments (la patiente a été mise sous duloxétine). J'introduis un traitement miacalcic et Redoxon. Poursuite de l'ergothérapie. Pour cette raison, j'ai contacté l'assurance de la patiente qui voulait arrêter le traitement ergothérapeutique en expliquant la nécessité de la poursuite de ce traitement. J'encourage la patiente à accepter l'infiltration autour du ganglion stellaire par le Dr X qui est prévue le 23.09.2018. J'ai prévu un rendez-vous à ma consultation début octobre 2018. Je refais encore une fois le point avec le patient. Il reste une indication quasi formelle de réparer le sus-épineux vu l'âge et les douleurs fonctionnelles du patient. On planifie la fixation de la coiffe des rotateurs pour le 8.10.2018. Le patient me donne son accord oral et signé. Je remplis avec la patiente le formulaire d'information et de consentement en vue de l'ablation de cette masse kystique. Une date opératoire est agendée en ambulatoire. Je remplis avec le patient le formulaire d'information et de consentement en vue de l'ablation de ce corps étranger. Une date opératoire est agendée. Monsieur Y est anxieux et souhaiterait ne pas avoir l'intervention, je pense tout de même qu'une anesthésie endoveineuse est suffisante, il pourrait alors bénéficier d'une médication anti-stress. Je retiens l'indication opératoire pour l'AMO avec neurolyse du nerf cubital. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 11.9.2018. Je reverrai Y dans une année pour un contrôle annuel clinique, biologique, US abdominal (à contrôler avant si douleur à la recherche de lithiase). D'ici là, je l'encourage à reprendre l'acide folique pour freiner la réticulocytose, 1 fois par semaine (ordonnance à lui renouveler svp) et je reste à disposition si besoin. Je suis parti du principe que la neuropraxie du nerf axillaire va se régler au cours des années. Il persiste par contre une nette parésie du muscle deltoïde sans amélioration depuis le début. Malgré le bon pronostic par le neurologue, il me semble douteux que ce nerf récupère. Je prie le Dr X, du service de neurologie de l'HFR Fribourg, de refaire le point. Par la suite, on discutera des options thérapeutiques avec la patiente. Je suis parti du principe que la neuropraxie du nerf axillaire va se régler au cours des années. Il persiste par contre une nette parésie du muscle deltoïde sans amélioration depuis le début. Malgré le bon pronostic par le neurologue, il me semble douteux que ce nerf récupère. Je prie le Dr X, du service de neurologie de l'HFR Fribourg, de refaire le point. Par la suite, on discutera des options thérapeutiques avec la patiente. Je suspecte chez Monsieur Y une ancienne entorse de l'interligne articulaire du Chopart inaperçue et pas traitée adéquatement initialement. Comme diagnostic différentiel, je retiens des fractures de fatigue de l'os cuboïde et de l'os astragale. Je préfère bilanter le pied avec un CT-Scan le 27.8.2018 et je reverrai le patient le 29.8.2018 pour discuter du traitement. Prophylactiquement, j'introduis un traitement par Myacalcic Spray nasal 200 unités et Redoxon cp 1x1/jour. Le patient possède déjà des cannes anglaises et je le prie donc de bien décharger le MIG jusqu'à ce que je le revois à ma consultation. Je suspecte chez Monsieur Y une lésion dégénérative du ménisque interne sur probable gonarthrose tri-compartimentale du genou G. Je propose de compléter le bilan par IRM et RX. Je le revois le 12.09.2018 afin de discuter de la suite du traitement.Jeune patient de 16 ans pratiquant des activités sportives telles que le hockey et présentant une déchirure du LCA au genou gauche pour laquelle l'indication pour une prise en charge chirurgicale par plastie du LCA à partir du tendon quadricipital ipsilatéral a été posée. L'intervention se déroulera le mardi 28.08.2018. Une hospitalisation de 2-3 jours est prévue. Le patient et sa maman sont informés du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et bénéfices de celle-ci ainsi que du protocole postopératoire. Le patient et sa maman donnent leur accord pour l'intervention et signent le formulaire de consentement. Ils sont également informés que les ménisques seront évalués en peropératoire lors de l'AS diagnostique et un geste méniscal sous forme de suture vs résection partielle pourrait être réalisé en cas de lésion méniscale. Jeune patient de 39 ans, connu pour un VIH positif, sous traitement d'Eviplera, avec un dernier contrôle à votre consultation il y a 4 semaines (en ordre, virus pas détectable) qui consulte pour une douleur en hypocondre et au flanc gauches présente depuis 3 jours, associée à des nausées sans vomissements, précédée par des renvois et une difficulté de digestion depuis 10 jours, accompagnée de selles liquides. Depuis le 09.08.2018, le patient n'a plus de selles (minime quantité il y a 2 jours, associée à des gaz) et il décrit un épisode subfébrile à 37.5° le 09.08 et un à 38.2° le 10.08.2018. La douleur est continue, non modifiée avec les repas. Un traitement de Movicol et de paracétamol n'a apporté aucun soulagement. Pas de voyage, pas de notion de contage. Pas de symptôme génito-urinaire. A l'examen clinique d'entrée, patient hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. Au status abdominal, douleur au flanc gauche, avec défense sans détente, douleur en fosse iliaque gauche sans défense ni détente. Bruits dans la norme. Murphy négatif. Loge rénale gauche douloureuse, loge rénale droite souple et indolore. Le toucher rectal est indolore, sans selle au doigtier. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 81 mg/l et une légère augmentation des globules blancs. Le sédiment urinaire est sans particularité. Nous effectuons 2 paires d'hémocultures à froid qui reviendront négatives après 5 jours. La radiographie de l'abdomen sans préparation ne montre pas de distension digestive suspecte. Nous complétons le bilan par un CT abdominal qui est compatible avec une diverticulite colique gauche perforée couverte. Monsieur Landreani est hospitalisé en chirurgie pour surveillance clinique et biologique. Il bénéficie d'une antibiothérapie iv de Tazobac 4.5 - 3 x/jour du 12.08 au 16.08.2018, qui est relayée per os à la sortie par de la Co-Amoxicilline 1 g - 3 x/jour, à poursuivre jusqu'au 22.08.2018 inclus. Sur le plan clinique et biologique l'évolution est favorable, les douleurs sont bien gérées par l'antalgie standard. Monsieur Landreani reçoit un enseignement pour une alimentation sans fibres stricte avant une reprise de l'alimentation normale qu'il tolère bien. A la sortie, nous lui recommandons de poursuivre son régime pauvre en fibres durant 2 semaines. Le 16.08.2018, Monsieur Landreani regagne son domicile. Nous lui avons proposé une colonoscopie en ambulatoire d'ici 2 mois, mais il souhaite que cet examen soit organisé par vos soins. Jeune patiente de 13 ans, en bonne santé habituelle, sans antécédent chirurgical, qui présente des douleurs abdominales basses d'apparition brutale le 11.08.2018 à 13h, évaluées 10/10, à type de pression, continues, sans position antalgique, non améliorées par une antalgie de paracétamol. Elle consulte les urgences durant la nuit au vu de la persistance des douleurs, évaluées encore à 6/10. Sensation de chaud-froid dans l'après-midi avec sensation de frissons, sans fièvre objectivée. Pas d'autres symptômes, pas de diarrhée ni de constipation, pas de nausées ni de vomissements. Pas de symptôme urinaire. A l'examen clinique d'entrée, patiente hémodynamiquement stable. L'auscultation cardio-respiratoire est dans la norme. L'abdomen est douloureux à la palpation de la région basse, principalement en fosse iliaque droite, sans défense mais avec une discrète détente. Les bruits sont normaux en fréquence et tonalité. Murphy négatif, signe du Psoas négatif, Rosving positif. Le toucher rectal est indolore, avec un tonus normal, sans sang ni selle au doigtier. Le laboratoire montre des leucocytes à 14.9 G/l et une CRP à 8 mg/l, sans autre anomalie. Le sédiment urinaire est propre. Le test de grossesse est négatif. En raison d'une clinique suspecte pour un diagnostic différentiel de torsion ovarienne, nous effectuons un ultrason abdominal qui montre des ovaires de taille normale, folliculaires, avec une vascularisation normale et un appendice de 8 mm avec une discrète hyperhémie, un stercolite millimétrique, compatibles avec une appendicite débutante. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour la suite de la prise en charge. Le lendemain matin, elle bénéficie d'une laparotomie par laparoscopie qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples, la patiente reste apyrétique et asymptomatique. Vu la bonne évolution, Mme. Gremaud regagne son domicile le jour même, avec un traitement antalgique d'office pour une durée de 5 jours, puis en réserve. J'explique à la maman la situation avec l'aide du Dr. X pour la traduction et qu'il faudra faire des plâtres redressant toutes les semaines. Il faudra éventuellement envisager une opération dans 6-8 semaines avec une ténotomie du tendon d'Achille. Contrôle dans une semaine. J'explique à la patiente la situation, la difficulté de corréler l'examen clinique à ses plaintes, mais en mettant en parallèle l'ultrason, je pense qu'il est raisonnable de réviser la plaie. Je remplis avec elle le formulaire d'informations et de consentement en vue d'une révision de plaie et éventuelle suture d'une lésion partielle du nerf digital radial droit en endoveineuse à Tavel. J'explique à la patiente qu'il faut tout d'abord régler le problème des varices car je ne peux pas exclure les douleurs qu'elle décrit ne viennent pas de varices. En accord avec elle, nous allons attendre l'évolution spontanée suite à la crossectomie bilatérale pour le traitement des varices. Elle me recontactera en cas de nécessité après la fin du traitement de ses varices. Pas d'arrêt de travail. J'explique à la patiente qu'il y a une suspicion de maladie de Dupuytren mais celle-ci n'entrave pas du tout la mobilité et est plutôt secondaire dans le cas traité actuellement. Il y a par contre un flexum post-traumatique sur l'IPP D V qui doit être pris en charge par ergothérapie. Je la reverrai en contrôle dans 6 semaines. J'explique au patient que l'on peut toujours enlever le matériel d'ostéosynthèse ce qui pourrait éventuellement apporter une certaine amélioration sans pour autant de garantie. Ceci étant, le patient préfère pour l'instant ne pas se faire réopérer. Étant arrivé actuellement à un état stable, je ne prévois pas de prochain contrôle radio-clinique, mais invite le patient à reprendre rendez-vous en cas d'apparition de nouvelles douleurs. J'explique en détail à Mme. Mabboux que dans son cas il s'agit d'une fracture tri-malléolaire multi-fragmentaire qui nécessite une immobilisation conséquente sans charge pour un minimum de six semaines suivie d'une marche en charge progressive pour encore deux à trois semaines à l'aide de cannes anglaises sous protection supplémentaire d'une chevillère type Air Cast Sport. La patiente a bien compris et gardera son plâtre pour encore 2 1/2 semaines puis reviendra pour l'ablation de son plâtre et contrôle radiologique. Elle reste en incapacité totale de travail.Jonas est hospitalisé à 55 jours de vie pour surveillance clinique et alimentaire en raison de plusieurs épisodes de fausses routes. Sur le plan alimentaire, Jonas bénéficie d'une surveillance rapprochée. Son apport alimentaire durant l'hospitalisation est de 625 cc/24h, soit 114 cc/kg/j de lait maternel complété par du lait Bimbosan. Les fausses routes ne sont pas objectivées durant l'hospitalisation. La succion et la déglutition sont coordonnées, il ne présente pas de toux ni d'autre symptomatologie de reflux gastro-oesophagien. Nous n'avons pas d'argument pour une étiologie organique pouvant expliquer ses fausses routes. Nous observons un nourrisson qui tète de manière précipitée les premières minutes au sein ou au biberon. Nous suspectons une suralimentation à l'origine des fausses routes. Nous recommandons par conséquent de ne pas dépasser 900 cc/jours (160 cc/kg/j) de lait. Nous proposons de poursuivre l'allaitement maternel et de compléter par du Bimbosan uniquement si l'enfant réclame. Sur le plan digestif, il ne présente pas d'inconfort abdominal et le transit est sans particularité. Sur le plan cardio-vasculaire, il est hémodynamiquement stable. Sur le plan respiratoire, il est eupnéique et ne présente pas de désaturation. Au vu de l'absence de signe de gravité, Jonas rentre à domicile accompagné par ses parents le 02.08, un contrôle dans 5 jours est prévu à votre cabinet. J'organise une IRM de l'avant-bras droit pour essayer de retrouver le nombre de lésions et leur localisation par rapport au fascia, ce qui pourrait aider au diagnostic différentiel. Le jeune patient qui souhaiterait enlever ses lésions se présente aujourd'hui accompagné de son grand-papa. Je pense qu'il est d'abord important de bilanter la situation, la gêne ne semble pas énorme pour l'instant. On pourrait proposer de suivre l'évolution sur plusieurs mois et de répéter une IRM après plusieurs mois et de réévaluer la situation éventuellement à la fin de la croissance si la gêne reste raisonnable. Si celle-ci devait être plus importante et justifier une prise en charge chirurgicale, il faudrait discuter si on prend en charge les lésions une à une ou dans leur globalité. On discutera cela en présence des parents. Jumelle 1, prématurée née à 36 SG, poids de naissance 2480 g (P 50), taille de naissance 45.5 cm (P 25-50), périmètre crânien de naissance 32.5 cm (P 50). S/p hypoglycémies asymptomatiques du prématuré. S/p difficultés alimentaires du prématuré. K effervette aux Urgences. Attitude: • traitement de substitution à domicile. • contrôle biologique le 13.08 dans le secteur ambulatoire des urgences (changement de médecin traitant en cours). K effervette 1-1-1 le 30.07.2018. K 3.3, Na 129. K+ 40 mmol einmalig i.v. Metolazon pausieren. Kaliémie à 4.9 mmol/l le 02.08.2018. Kaliémie dans la norme. Kamillex bains 2x/jour pour 5 jours. Algifor 9ml 3x/jour pendant 3 jours. Analyse urinaire. Katzenbiss li Daumenballen am 08.08.2018. Katzenbisswunde Dig V rechts (adominant) am 19.08.2018. KCl retard 10mmol/l 3x/j pendant deux jours. Suivi biologique. KCl retard 1-1-1-0 pendant 3 jours. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. KCl 20 mEq iv sur 1 heure aux urgences. Magnesium 8 mmol iv sur 1 heure aux urgences. Suivi biologique. KCl 40 mEq/500 ml/24h. Potassium effervette cpr 2x aux urgences. Suivi biologique. KCL 40mmol iv le 28.08.2018. Suivi biologique. keine keine keine keine keine. Keppra Kératite solaire. Kératose actinique. Keylan a été hospitalisé en néonatologie pour prise en charge d'une acidose péri-natale avec troubles hémodynamiques et neurologiques. • Sur le plan hémodynamique, devant l'état hémodynamique instable, un bolus de NaCl 0,9% 10 ml/kg est donné initialement. Devant la persistance des hypotensions, 1 mg/kg d'hydrocortisone iv est administré avec normalisation des paramètres hémodynamiques par la suite. Un cathéter ombilical central est posé le 22.08 et retiré le 28.08. Par la suite, il n'a plus présenté de troubles hémodynamiques. • Sur le plan métabolique, il présente une acidose mixte (pH à 7.00, bicarbonates à 17, PC O2 à 9,2 et BE à -14,4 et des lactates à 13). Les contrôles de gazométrie montrent une augmentation des lactates à 17,3 avec normalisation des autres paramètres et normalisation de l'acidose à H 10 de vie. Parallèlement, il présente une hyponatrémie légère à 130 mmol/l raison pour laquelle une restriction hydrique est établie. Les prochains contrôles gazométriques ne mettent pas en évidence des désordres électrolytiques. La dernière gazométrie le 25.08 est alignée. Les contrôles des tests hépatiques et rénaux du 23.08 montrent des signes d'hépatopathie ischémique et début d'une néphropathie ischémique. Le dernier contrôle du 31.08 met en évidence des bilans rénaux et hépatiques alignés. En raison d'une hyperbilirubinémie maximale à 260 mmol/l à J4, il bénéficie de 12 heures de photothérapie. À la naissance, il présente une hypoglycémie à 1,1 mmol/l corrigée progressivement avec une perfusion intraveineuse de G10% et alimentation précoce avec du MD 10 ml. Par la suite, les glycémies sont dans la norme (dernière glycémie le 28.08 à 4,6 mmol/l). Il a bénéficié d'un KTVO central dès le 22.08 que l'on a pu retirer le 28.08.18. • Sur le plan alimentaire, il a bénéficié d'une sonde naso-gastrique du 22.08 au 31.08, date à laquelle il prend toutes ses quantités per os. Tout au long de son hospitalisation, il n'a pas manifesté de troubles du transit. • Sur le plan hématologique, une anémie sévère initiale avec Hb 128 g/l est mise en évidence. Il bénéficie d'une transfusion avec 20 ml/kg d'érythrocytes sur 4 heures. La valeur de l'hémoglobine s'élève à 137 mmol/l. À noter également une thrombocytose maximale à 440 G/L. • Sur le plan neurologique, l'échographie cérébrale effectuée le 22.08 J1 ne met pas en évidence des lésions cérébrales. L'échographie cérébrale de contrôle à J3 est superposable. • Sur le plan infectieux, une antibiothérapie avec Gentamycine 5 mg/kg x 1/j avec Clamoxyl 150 mg/kg/j a été démarrée sur la suspicion d'une infection antéro-septale. Le bilan infectieux est négatif ainsi que les hémocultures. L'antibiothérapie a été stoppée le 23.08.18. • Sur le plan respiratoire, il n'a pas nécessité de soutien respiratoire dès le début de son hospitalisation. Il présente dès J2 une gêne respiratoire avec tachypnée ou une obstruction nasale est évoquée, raison pour laquelle on applique des toilettes nasales régulières. La radiographie du thorax de contrôle ne met pas en évidence de foyers pulmonaires ni de pneumothorax. • Sur le plan cutané, Keylan présente aussi des hématomes sous-cutanés après échec d'accouchement en voie basse. Devant l'inconfort et les douleurs locales, on met en place une application d'Arnica et du paracétamol en systématique avec amélioration progressive au niveau des douleurs. On arrête le paracétamol 24 heures après son administration devant le début d'une hépatopathie ischémique. Kineret 100 mg 1x/j s.c. du 25.08 au 26.08.2018. Labo: Leucocytes 12.2 G/l, CRP 94 mg/l, acide urique 785. US avant pied D (Dr. X). Échec de ponction articulaire MTP I le 25.08.2018. Klinische Kontrolle beim HA in 1 Woche. Neurologische Konsultation empfohlen. Klinische Überwachung. Klinische Überwachung. Analgesie. Wiedervorstellung bei Zustandsverschlechterung.Klinische Überwachung Wundpflege Kniedistorsion links DD Kreuzbandverletzung links am 26.08.2018 mit/bei: • RX Knie links: Knieerguss, sonst keine ossäre Läsionen provisorisch Kniedistorsion rechts am 16.08.2018 DD Innenmeniskusläsion mit/bei: • Rx Knie re: keine ossäre Läsionen, keine Fraktur, Gelenkerguss Kniekontusion links nach Skisturz • Rx Knie: keine ossäre Läsion • Bedarfsanalgesie Kniekontusion rechts • Röntgen 04.01.2017: Kein Hinweis auf Fraktur Jeanschiene, Dafalgan und Brufen en réserve Nachkontrolle in der Orthopädie (Dr. X) am Mittwoch 11.01.2017 Knieschmerzen rechts unklarer Ätiologie Kognitive Einschränkung multifaktorieller Aetiologie • Post-traumatische Epilepsie nach Schädelhirntrauma 1966 • CVI 04/2015 • Motorisches spastisches pyramidales und extrapyramidales Hemisyndrom rechts bei St.n. Schädelhirntrauma in 1966 • Extrapyramidales Syndrom links bei V.a. kortiko-basale Degeneration • Schädel-MRI 16.07.2014: Dilatation des ventrikulären Systems ohne Zeichen einer Hydrozephalie mit normalem Druck, Leukoenzephalopathie mit multiplen lakunären Läsionen • in Betreuung bei Dr. X (HFR Neurologie) • unter Levetiracetam Konakion à J1, J4 Guthrie à J4 Vitamine D3 400 UI/jour dès J 8 (04 août 2018) Konakion du 06.08 au 09.08.2018 Konakion du 13.08 au 27.08.2018 Bilan hépatite virale : HBV nég, HCV nég, VIH nég Ultrason abdominal le 17.08.2018 Konakion iv 0.5 mg Konakion iv 0.5 mg Konakion le 31.07.2018 et le 03.08.2018 Konakion le 31.07.2018 et le 03.08.2018 Konakion per os dès 27.08.2018 Konakion 1 ampoule. Rendez-vous en filière des urgences ambulatoires le 12.08 pour un contrôle clinique et contrôle de l'INR. Konakion 10 mg aux urgences et Beriplex 2000 UI aux urgences. Suivi biologique, contrôle Crase aux 6h. Pister Crase à 20h (discuté avec MA de garde en médecine) Konakion 10 mg en ordre unique. Clexane prophylactique jusqu'au 03.08.2018 et reprise du Sintrom. Konakion 10 mg et 1000 UI de Beriplex. Arrêt définitif du Sintrom. Konakion 10 mg iv aux urgences puis pendant 3 jours Konakion 10 mg IV aux urgences Sintrom en suspens Konakion 10 mg iv pendant 3 jours puis 30 mg i.v. préop Konakion 10 mg iv pendant 3 jours puis 30mg i.v. pré-op Konakion 10 mg i.v Suivi biologique Konakion 10 mg per os aux urgences le 13.07.2018 et le 26.07.18 Sintrom mis en pause le 26.07.2018 Konakion 10 mg 1x/jour pendant 3 jours Suivi biologique en oncologie prévu le 06.08.2018 Konakion 10mg IV aux urgences Suivi crase Konakion 10mg IV aux urgences Suivi crase Konakion 10mg le 26.07 Konakion 2x 10 mg Konakion 5mg PO le 08.08.2018 Mis en suspens du Sintrom du 08.08 au 10.08.2018 Héparine IV continue du 10.08 au 11.08.18, reprise du Sintrom le 11.08.18 Konakion 5mg PO le 08.08.2018 Reprise Sintrom le 09.08.2018 Héparine iv du 10.08.2018 au .... Kontusion abdominal am 17.08.2018 mit/bei: • hämodynamisch stabil • FAST unauffällig Kontusion Dig V links (Rechtshänderin) vor 3 Wochen mit/bei: • Rx Dig V: keine Fraktur Kontusion supragenual und prätibial links nach Trauma am 21.04.2016 • Umfangsdifferenz Unterschenkel + 3 cm, periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik intakt • Labor 15.04.2016: • Röntgen 15.04.2016: keine ossäre Läsion ersichtlich Kopfkontusion am 16.08.2018 Koronare Herzkrankheit mit letzter Angiographie 10.01.2012 (Dr. X) Koronare Herzkrankheit mit/bei : • subtotaler de novo Stenose mittlere RCA : primäre Stentimplantation DES • gutes Langzeitresultat nach PCI/BMS proximale, mittlere sowie distale RCA 2011 • gutes Langzeitresultat nach PCI/BMS proximaler RIVA • signifikante mittlere RCX Stenose (kleines Gefäss) • hochnormale systolische LV Funktion, EF 70% Permanentes Vorhofflimmern Tortuöse Beckenarterien HTA Tabagiste Test de glucose à jeûn perturbé Psoriasis sous méthotrexate Koronare und hypertensive Kardiopathie • TTE (03.04.2018): normale LVEF, keine Regionalitäten • PM Implantation (DDD) bei AV-Block 3. Grades (30.04.2016) • TAVI (29.04.2016) • 1x DES RIVPO (29.03.2016) • Behandlung im Inselspital Diabetes Mellitus Typ 2 Dyslipidämie Arterielle Hypertonie Chronische Niereninsuffizienz Grad 3b nach KDIGO Anämie mit leichtem Eisen- und Vitamin B12-Mangel (ED 17.10.2017) V.a. dementielle Entwicklung, MoCa-Test 10 Pkt. (ED 10/2017) Restless Legs Syndrom Ausgeprägte Sigmadivertikulose (Koloskopie 25.01.2018, HFR Meyriez) Krampfanfall Krampfartige Unterbauchschmerzen unklarer Aetiologie dd fonctionell mit/bei: • UST: Leuk ++, Bakter +, Nitrit neg, Blut neg • CRP 9, Leuk 4.1 • SS-Test neg Kyste. Kyste abcédé. Kyste arthrosynovial en regard de l'articulation tarso-métatarsienne 2 avec l'origine de l'articulation talo-naviculaire pied G. Kyste cortical rénal gauche simple de 81mm de diamètre à l'angio-CT du 14.08.2017 Polyneuropathie sensitive de la plante des pieds et extrémité des doigts : • vitamine B12 et TSH en décembre 2017 : sans particularités • Refus du patient de faire un dosage de l'hémoglobine glyquée • Sérologie HIV, HCV, HVB, Syphilis • Electrophorèse des protéines et immunofixation plasmatique Gammapathies monoclonales de signification indéterminée avec rapport Kappa/Lambda à 1.92 en légère progression par rapport au comparatif de décembre 2017 : • Consilium hématologique : nouvelle électrophorèse avec immunofixation à 6 mois du présent contrôle Côlon irritable avec sensation occasionnelle de ténesme rectal : • Diverticulose mise en évidence à l'angio-CT du 14.08.2017 • Colonoscopie il y a 4-5 ans : sans particularité • Refus de l'oeso-gastro-duodénoscopie agendée pour le 27.07.2018 Insuffisance rénale chronique G3bA1 selon KDIGO probablement d'origine mixte : • Avec une clearance de la créatinine sur 24h calculée à 37.2ml/min le 12.07.2018 • Avec acidose métabolique et hyperparathyroïdisme secondaire avec probable turnover osseux (phosphatase alcaline augmentée) en décembre 2017 • US abdominal de décembre 2017 : rein droit mesure 10cm et le rein gauche 11cm de grand axe • Néphrotrans augmenté à 1cp 2x/j dès le 16.07.2018 Dyspnée de stade NYHA II-III chronique sur fibrose pulmonaire après syndrome de détresse respiratoire aiguë avec : • Syndrome restrictif sévère et hypoxémie modérée chronique • Cavité résiduelle apicale gauche • Multiples surinfections pulmonaires et bronchiques • Décompensation respiratoire en juillet 2017 sur virose, embolie pulmonaire exclue à la scintigraphie • Dernière bronchoscopie le 04.12.2007 (Dr. X) : endoscopiquement normal, brossage et LBA : tuberculose négative, mycose négative, bactério négative, pas de malignité • CT-scan thoracique du 10.03.2017 : importants remaniements pleuro-parenchymateux d'aspect fibrotique prédominant aux apex (diagnostic différentiel : séquelles de l'épisode de syndrome de détresse respiratoire ?), discrète régression en taille de la lésion excavée apicale gauche ; absence de nouvelle altération notable dans le parenchyme pulmonaire • Suivi pneumologique par le Dr. X jusqu'en 2015 (date de sa retraite) ; depuis, est suivi chaque année par Dr. Y (2016, 2017), mais n'est pas allé à sa consultation depuis 2017 • Consilium pneumologique : • Gazométrie artérielle le 09.07.2018 : pH à 7.44, PCO2 à 5kPa, pO2 à 8.3kPa, bicarbonates à 25mmol/l, sO2 à 95% • Situation stable depuis le dernier contrôle de 2015 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un index ABI à 0.76 au membre inférieur droit chez patient connu pour : • Anévrisme sus-poplité droit de découverte fortuite mesurant 7.5cm de long pour un diamètre maximal à 2.8cm • US-doppler des vaisseaux des membres inférieurs le 18.07.2017 Consultation angiologique du 02.08.2017 • Angio-CT du 14.08.2017 : lésions athéromateuses diffuses ; anévrismes poplités bilatéraux, plus marqués à droite, anévrisme de l'artère iliaque interne gauche. Lésions osseuses chez patient connu pour une hyperplasie bénigne de la prostate avec une PSA à 4.3 en novembre 2017 et une insuffisance rénale chronique, avec probable turnover osseux augmenté en décembre 2017 vu une fosfatase alcaline augmentée : • Selon l'angio-CT du 14.08.2017 : lésions non spécifiques, d'aspect discrètement condensé, en verre dépoli, des branches ilio et ischiopubiennes à gauche ; aspect discrètement dense de la vertèbre L3 ; le reste de la structure osseuse du rachis présente un aspect discrètement remanié ainsi que la structure osseuse du sacrum ; lyse isthmique L5 à droite Kyste de Baker genou gauche. Kyste de Baker sur la face interne du mollet gauche de 20 cm en septembre 2017. Rupture du long chef du biceps proximal du bras droit le 16.11.2016 avec : • réinsertion proximale du long chef du biceps par ténodèse sous-pectorale. Dysurie isolée le 21.04.2017 avec : • une seule occurrence sur plusieurs mictions, pas d'autres symptômes accompagnants. Kyste de Baker symptomatique, creux poplité D sur : • probable lésion dégénérative mucoïde de la corne postérieure du ménisque interne Kyste de la glande de Bartholin gauche chez patiente de 38 ans 4G4P. Kyste de l'ovaire gauche persistant (IOTA B1) et douleurs abdominales chroniques chez une patiente 1G1P de 41 ans, n'ayant plus de désir d'enfants. Kyste de tarlov localisé au niveau S2-S3. Kyste dermoïde rétro-auriculaire surinfecté le 11.08.2018. Kyste du coccyx. Kyste du coccyx. Kyste endobuccal. Conjonctivite des 2 yeux. Appendicectomie en 2014. Maladie de reflux et gastrite. Kyste enflammé sans signe de collection sur le front gauche, le 13.08.2018. Kyste multilobulé au niveau du FCR d'une taille de 20 à 12 mm. Tendinite sous épineuse et discrète arthrose de l'articulation acromio-claviculaire de l'épaule droite. Kyste ovaire opérée à l'Hôpital Daler au mois d'avril 2016. Status post-accouchement par voie basse en 2010 et 2014. Kyste ovarien gauche. Kyste ovarien gauche de 2 cm d'aspect hémorragique versus inflammatoire au CT du 06.08.2018. Kyste para-patellaire du genou gauche, avec status post ponction articulaire du genou gauche, incision d'un abcès avec mise à plat d'un kyste para-patellaire le 29.07.2018. Kyste pilonidal. Kyste pilonidal. Kyste pilonidal. Kyste pilonidal abcédé. Kyste pilonidal fistulisé le 20.08.2018. Kyste pilonidal sacro-coccygien. Kyste radio-palmaire gauche symptomatique. Kyste rénal D de 2.5 cm au pôle inférieur le 04.09.2012. Ostéoporose fracturaire avec fracture/tassement de L1 suite à une chute accidentelle. Athéromatose sans atteinte hémodynamique majeure au niveau rénal, viscéral et membres inférieurs. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 24.03.2018. Décompensation diabète type 2 le 08.05.2017. Douleurs épigastriques d'origine digestive le 30.01.2015. Hyponatrémie normo-osmolaire à 127 mmol/L - patiente plutôt hypo-volémique (juin 2017). Hyponatrémie hypoosmolaire 122 mmol/L le 04.12.2017. Pneumonie bilatérale acquise en communauté, à germe indéterminé le 04.12.2017. • Epanchements pleuraux bilatéraux d'origine mixte le 05.12.2017. Kyste sacro-coccygien non inflammatoire le 07.08.2018. Kyste sacro-coccygien opéré en 2013. Récidive du kyste sacro-coccygien le 27.11.2017. Entorse du ligament collatéral médial antérieur stade I du poignet gauche. Céphalées d'origine indéterminée le 28.03.2018. Céphalées d'origine indéterminée persistantes chez la patiente connue pour des migraines le 08.05.2018. DD migraines, maladie démyélinisante. Kyste sacro-coccygien opéré en 2013. Récidive kyste sacro-coccygien le 27.11.2017. Entorse du ligament collatéral médial antérieur stade I du poignet gauche. Céphalées d'origine indéterminée le 28.03.2018. Kyste sacro-coccygien opéré en 2013. Récidive kyste sacro-coccygien le 27.11.2017. Entorse du ligament collatéral médial antérieur stade I du poignet gauche. Céphalées d'origine indéterminée le 28.03.2018. Céphalées d'origine indéterminée persistantes chez patiente connue pour migraines le 08.05.2018. Kyste sacro-coccygien surinfecté le 16.08.2018. Kyste sacro-coccygien surinfecté (opération le 16.08.2018). Kyste sébacé. Kyste sébacé au pli inguinal droit. Kyste sébacé infecté. Entorse de Chopard du pied gauche. Kyste sébacé récidivant, infecté en para-scrotal droit au niveau du pli inguinal. Kyste séborrhéique abcédé le 09.08.2018. Kyste séborrhéique abcédé le 09.08.2018. Kyste simple du QSE du sein droit, non puerpérale, chez patiente de 35 ans, 3G1P. Kyste synovial poignet droit le 11.08.2018. Kystectomie et salpingectomie bilatérale par laparoscopie et ablation de stérilet le 28.08.2018. Pièces opératoires envoyées en anatomo-pathologie. Kystes corticaux rénaux en péjoration : • anamnèse familiale négative pour une polykystose familiale. Kystes infracentimétriques rate (DD kyste simple, kyste épidermoïde, lymphangiome). Kystes ovariens. Malaise avec perte de connaissance en avril 2018 sans étiologie cardiaque retenue. Kystes ovariens. Status post-fausse-couche précoce avec curetage en 2011. Status post-IVG médicamenteuse en 2009 à 8 SA. Status post-cholécystectomie par laparoscopie en 2014. Césarienne en 2008 à 37 SA pour NPP à 3 cm. Césarienne en 2012 à 39 5/7 SA pour NPP à 5 cm. Accouchement par césarienne élective pour utérus bi-cicatriciel après mise en travail spontané chez une patiente de 32 ans 5G devenue 3P à 38 semaines d'aménorrhée le 07.02.2016. Kystes rénaux bilatéraux (US abdo 20.05.10). Stéatose hépatique (US abdo 20.05.10). Cryptorchidie. Pneumonie basale G le 22.07.18. Intoxication alcoolique aiguë le 14.04.2015 avec TC. Intoxication OH le 15.04.18. TC sans PC le 14.12.17. TC avec PC dans un contexte de poly-consommation le 25.05.17 • avec état d'agitation important avec hétéro-agressivité verbale et physique. Fracture déplacée clavicule D le 23.08.16. Traumatisme facial avec otorrhée à gauche 04.2016 : • fracture os propre du nez avec déviation septale gauche. • sinus : perforation mésotympanique à cheval sur quadrant antéro-supérieur et antéro-inférieur, d'aspect frais. Kystes rénaux bilatéraux (US abdo 20.5.10). Stéatose hépatique (US abdo 20.05.10). Cryptorchidie. Pneumonie basale gauche traitée par Co-Amoxicilline le 22.07.2018. Plusieurs traumatismes crâniens (avril 2016, mai 2017, décembre 2017, avril 2018). Ostéosynthèse clavicule droite le 23.06.2018. Fracture déplacée clavicule D le 23.08.16. Kystes sacro-coccygiens drainés (deux épisodes dont le dernier en 2006). Tendinite du sous-scapulaire. La bascule antérieure présente un angle tolérable pour un traitement conservateur. Nous remplaçons l'attelle Edimbourg intrinsèque par une attelle sur mesure ergothérapeutique en position intrinsèque prenant les rayons III à V qu'il portera pour une durée totale de 6 semaines. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique le 19.09.2018 (à 6 semaines post-traumatisme). Le bilan biologique du 20.08.2018 au soir montre une CRP négative, des leucocytes à 11.1 G/l, le reste du bilan était aligné, y compris les tests hépatopancréatiques. Le sédiment urinaire est aligné. Le test de grossesse revient négatif. L'ultrason abdominal réalisé ce jour montre une appendicite à 10 mm, avec un kyste ovarien gauche à contenu hétérogène, avec une fine lame de liquide dans le Douglas et un utérus rétroversé. La patiente est prise en charge au bloc opératoire pour une laparoscopie pour appendicectomie.La bilan biologique montre une CRP négative, des leucocytes à 11.1 G/l, le reste du bilan est aligné, y compris les tests hépatopancréatiques. Le sédiment urinaire est aligné. Le test de grossesse revient négatif. Selon l'avis du Dr. X, chirurgien, la patiente rentre à domicile et reviendra pour un ultrason abdominal à 8 h ce matin, à la recherche de signes d'appendicite. La cicatrice étant calme, nous maintenons les antibiotiques jusqu'au lundi 3.9.2018, date de la prochaine consultation. D'ici là, la patiente se mobilisera en charge selon douleurs. Le pansement sera refait 3 x/semaines par les infirmières des soins à domicile. La clinique ce jour parle en faveur d'un conflit sous-acromial avec une tendinite du long chef du biceps. Cette tendinite est mise dans un contexte post-traumatique en 2015 ainsi qu'à la suite d'une mobilisation prolongée avec des cannes. Afin d'objectiver d'éventuelles lésions, nous organisons une nouvelle IRM. Les résultats seront discutés durant son hospitalisation du 07.09.2018. La clinique de ce jour parle en faveur d'une arthrose AC symptomatique. À savoir que la patiente avait subi une fracture de la clavicule il y a plus de 30 ans. Les options thérapeutiques (antalgie simple, infiltrations, résection AC) ont été discutées avec la patiente. Pour le moment, comme elle est peu symptomatique, elle souhaite un traitement anti-inflammatoire oral. Elle prendra contact avec nous en cas d'aggravation et dans ce cas, nous agenderons une infiltration AC. La clinique de ce jour parle en faveur d'une crépitation au niveau des tendons péroniers. Le patient n'est pas symptomatique à l'heure actuelle. Nous lui conseillons de ne pas reproduire ce phénomène. En cas de persistance de ces crépitations et de douleurs, une IRM pourra être organisée afin d'objectiver une lésion ou une fente de ces tendons. Le patient bénéficiera d'une consultation spécialisée chez nos collègues du team genou. Nous l'adressons également chez nos collègues du team rachis pour une prise en charge afin d'investiguer les lombalgies. Le patient va commencer la physiothérapie pour un effet anti-inflammatoire au niveau du MI et pour une stabilisation de l'axe avec exercices pour renforcement musculaire et coordination. Nous restons à disposition. La clinique est criante en faveur d'une compression du nerf cubital au niveau du coude droit. Même si on a un examen neurologique normal, je propose une neurolyse en anté-position sous-musculaire du nerf cubital. La patiente, qui est gênée depuis un bon moment, souhaite également une attitude active. Je retiens donc l'indication pour l'intervention susmentionnée. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire et elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue le 14.8.2018. La clinique et le bilan biologique ne font pas ressortir de drapeaux rouges. Dans le but de mieux bilanter ses plaintes, la patiente reconsultera à la filière des urgences ambulatoires le 12.08.2018. À ce moment-là, nous évaluerons la nécessité d'autres examens complémentaires (CT-scan, bilan biologique élargi...) au vu de l'examen clinique et biologique de base. La patiente apportera des selles pour une analyse de la calprotectine. La clinique n'étant pas cohérente avec l'image de fracture vue sur la radiographie du 24.08.18, nous refaisons une radiographie qui ne montre pas de fracture. Retour à domicile avec poursuite de l'antalgie selon les douleurs, conseil de surélever et de mettre de la glace sur la cheville. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines, durée qui dépendra aussi de la consultation ophtalmologique du 21.08.2018. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Envisager un bilan d'organe cible à distance. Pister le holter. La consultation chirurgie viscérale n'a pas eu d'argument pour une hernie inguinale ni fémorale et l'effet de l'infiltration de la hanche gauche par nos collègues de la radiologie n'était pas concluant non plus. Lors de la consultation, le patient a été vu par un Dr. X, neuro-chirurgien qui n'a pas d'argument pour une origine spondylogène non plus. L'examen clinique parle plutôt en faveur d'un syndrome pyramidal à gauche pour lequel nous prescrivons des séances de physiothérapie avec application de chaleur, crochetage et massage décontractant. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition. La coproculture revient négative pour la bactériologie et les parasites. C'est une diarrhée probablement d'origine virale. La couleur jaunâtre s'efface après nettoyage à l'eau et désinfection. Conseil donné à la patiente de bien nettoyer ses mains et ses pieds. La crise d'hyperventilation présentée par la patiente est accompagnée d'une alcalose respiratoire. Cette crise cède progressivement sans administration de médicaments, tous les paramètres vitaux restent dans la norme. Sur le bilan biologique, nous ne retrouvons pas de troubles ioniques, pas d'anémie. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie. Nous mettons en place une réserve de Temesta et Motilium à la patiente, en cas de récidive des symptômes. Nous vous demandons de réaliser un EEG en ambulatoire en accord avec le neurologue traitant de la patiente, car la patiente nous rapporte que l'examen a été fait, mais il y a longtemps. La densitométrie demandée ne montre pas d'ostéoporose significative. Reste la question de l'origine de la fracture étant donné l'absence de traumatisme. Je prie donc le médecin traitant de bien vouloir compléter le bilan à la recherche d'une autre cause pouvant expliquer cette fracture (myélome ?...). Du point de vue postural, je conseille au patient de tenter de se redresser graduellement. Sur le plan professionnel, poursuite de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au 02.09.2018, reprise à 50 % dès le 03.09.2018 puis à 100 % dès le 01.10.2018. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, je reste à disposition au besoin. La description des douleurs et les examens réalisés le 14.08.2018 permettent de retenir le diagnostic de douleur d'origine pariétale, avec possible composante psychique dans une période de stress. La fille du patient prendra contact avec le Dr. X pour la suite de la prise en charge urologique. Transfert à l'hôpital Daler pour suite de la prise en charge. La fracture est maintenant guérie. Je ne prévois pas de nouveau contrôle radio-clinique. La gazométrie est normale, pas d'hypocapnie ni d'hypoxémie. La patiente rentre au RFSM de Marsens avec ses résultats de la gazométrie. La Dr. X, médecin de l'unité Vénus, contactera le Dr. X pour lui communiquer les résultats de la gazométrie. La lésion évolue avec de nouvelles lésions satellites mal délimitées, la lésion primaire quant à elle diminue d'intensité. L'aspect de la lésion n'évoque pas un érythème migrant, de plus la lésion est apparue plus de 30 jours après le retrait de la tique au niveau du cou. Nous concluons à une probable réaction cutanée à une piqûre d'un autre insecte, la patiente étant agricultrice et travaillant en extérieur. Nous proposons à la patiente de surveiller l'évolution de la lésion et de reconsulter en cas de péjoration ou persistance des symptômes. D'entente avec la patiente, nous effectuons une sérologie pour la maladie de Lyme, en cas de résultat positif nous reprendrons contact avec la patiente. La maman part durant le temps d'attente des examens complémentaires, puisque la fille ne boiterait plus, sans que le médecin soit au courant. Elle informe exclusivement les infirmières du départ. La maman préfère un micro-clyss que le freka-clyss. Selles abondantes après traitement. La maman rappellera notre service demain pour nous tenir au courant des vaccins, car il n'en fait que très peu et la maman ne se souvient pas de ceux qu'il a faits.Appel téléphonique avec la maman le 17.08. (Kolly) : vaccination à jour (dernière dose en juin 2016, > 3 doses de vaccins tétanos). Pas de nécessité de faire de rappel. La mère doit aller travailler et veut rentrer à domicile. Vu le bon état général, nous faisons un prélèvement des urines et envoyons le résultat au pédiatre. La belle-mère va aller consulter chez le pédiatre ce matin pour la suite de la prise en charge. La mobilité active est toujours limitée. Pour cette raison, on prescrit encore des séances de physiothérapie à long terme. On motive la patiente d'aller régulièrement dans l'eau et de faire des marches avec des bâtons. Prochain contrôle radioclinique dans une année. La mobilité du genou est globalement bonne, hormis la présence d'un épanchement qui, à mon avis, pourrait être expliqué par la lésion cartilagineuse derrière la rotule qui est déjà visualisée sur les deux IRM précédentes. Comparé au status clinique datant du 23.05.2018, on note clairement cette fois-ci un épanchement, ce qui n'était pas le cas la dernière fois, raison pour laquelle je propose de répéter une nouvelle IRM de contrôle afin d'exclure une autre pathologie. Éventuellement, j'irais même au-delà en fonction du résultat de l'IRM de proposer au patient encore une fois une arthroscopie de son genou à but diagnostique et thérapeutique pour inspecter la suture du ménisque interne vu la persistance de douleurs et l'apparition d'un épanchement. Étant donné qu'il a perdu un peu de mobilité comparé au status clinique du 23.05.2018, je propose au patient de continuer la physiothérapie pour ne pas perdre plus de mobilité. L'IRM native du genou G est prévue pour le 28.08.2018. Je revois le patient suite à l'IRM pour discuter du futur traitement. Éventuellement, une nouvelle infiltration pourrait également aider le patient, à réévaluer suite au résultat de l'IRM. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. La norme acceptée est de 30° de bascule postérieure à son âge, nous optons pour un traitement conservateur par plâtre AB circularisé à 15° de flexion du poignet. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. La nuit se passe sans nouvel épisode de vomissement. L'alimentation PO est bien tolérée. Ablation des mèches nasales au matin. Le patient, traité pour une maladie de Parkinson, est victime d'un polytraumatisme sur un AVP en moto le 06.08.2018. Après prise en charge initiale à l'Inselspital, il est transféré aux soins intensifs de Fribourg avec un état confusionnel persistant suite au TCC sévère. L'état confusionnel est attribuable au trauma crânien avec un hématome sous-dural fronto-temporal gauche, traité conservativement ; nos radiologues suspectent également des lésions axonales diffuses à la relecture de l'IRM faite à Berne. Cliniquement, on note une confusion en voie d'amélioration et un syndrome frontal discret, s'améliore également sous traitement de Clonidine et d'Olanzapine qui pourra être sevré dans les jours à venir. Au 17.08.2018, on note encore des petites altérations de la mémoire à court terme avec des répétitions de phrases. Un bilan neuropsychologique est à prévoir. Les différents traumatismes ont été pris en charge à Berne avec une attitude revue par nos collègues orthopédistes, détaillée dans les lits ci-dessus. Le suivi se fera à Berne. Concernant le traumatisme thoracique, l'antalgie est gérée avec du Targin, de la Novalgine et du Paracétamol. De la physiothérapie respiratoire 2x/jour au minimum devra être poursuivie. La CPAP personnelle pourra être reprise selon la collaboration du patient. Le patient ayant séjourné aux soins intensifs de l'Inselspital, proches de patients colonisés à VRE, un isolement préemptif a été entrepris. Un premier frottis de dépistage est revenu négatif, deux autres étaient prévus par l'UPCI de Fribourg. La patiente a bien récupéré et a actuellement un genou stable. Pour cette raison, actuellement nous n'avons pas d'indication pour une prise en charge chirurgicale. Nous proposons à la patiente d'arrêter progressivement le port de l'attelle et de continuer la physiothérapie à but de renforcement musculaire, appui monopodal et posture. Prochain contrôle dans 3 mois. La patiente a été vue par le Dr. X, chirurgien, qui confirme le diagnostic d'hémorroïdes externes sans thrombose. Nous ne conseillons aucun traitement médicamenteux actuellement, uniquement une bonne hydratation, une bonne alimentation et une bonne hygiène de vie. La patiente a présenté une chute le 08.08.2018 avec traumatisme crânial, perte de connaissance et amnésie circonstancielle, avec hypoesthésie de la face gauche et nausées, nous réalisons donc un CT-scan cérébral qui ne montre pas de lésion. La patiente reste aux urgences avec une surveillance neurologique superposable à l'entrée. Pour les cervicalgies, douleurs de l'épaule gauche et douleurs de la colonne dorsale diffuses à l'étage thoracique, nous réalisons des radiographies, qui ne montrent pas de lésion. Au vu du traumatisme important, nous réalisons les tests hépatiques qui sont dans la norme, la patiente ne présente pas de douleur abdominale. Le sédiment urinaire est négatif pour des érythrocytes. La patiente rentre à domicile avec une fiche de surveillance neurologique. La patiente a reçu 1 cp de Xyzal aux urgences avec un bon effet. Nous lui prescrivons du Xyzal pour 5 jours. Elle prendra le rendez-vous avec l'allergologue, le Dr. X à Bulle. La patiente a rendez-vous pour un contrôle gynécologique à la fin de la semaine suivant la sortie de l'hôpital. La patiente a souffert d'une fracture du radius distal droit peu déplacée au début avril 2018. Vu le peu de déplacement, un traitement conservateur est initié. Lors du contrôle radiologique en policlinique d'orthopédie, nous observons en rétrospectif un déplacement secondaire qui a fini avec un cal vicieux et une perte de l'inclinaison palmaire du radius distal. Les mesures pré-opératoires avant l'ostéotomie montrent une inclinaison dorsale de la surface articulaire d'environ 30° avec un delta de 40°. L'inclinaison radiale, par contre, reste dans la norme. Vu la gêne de la patiente, avec incapacité de fléchir son poignet normalement, le Dr. X retient l'indication à une ostéotomie correctrice. L'intervention se déroule le 13.08.2018 et les suites post-opératoires sont simples, les douleurs sont maîtrisées par l'antalgie standard. Une attelle de poignet est mise en place et sera portée durant 6 semaines post-opératoires. La mobilisation active et passive hors de l'attelle est permise sans limitation. Devant la bonne évolution, Mme. Y peut retourner à domicile le 16.08.2018. La patiente a subi une forte contusion au niveau de son genou gauche. Je propose une rééducation en physiothérapie pour école à la marche, relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire dans l'axe et proprioception. Elle peut reprendre son travail à 100%. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition au besoin. La patiente a un rendez-vous de contrôle pour le pacemaker le 13.09.2018. Réévaluer indication à poursuite du traitement par Aspirine. La patiente a une amélioration des douleurs qui restent maintenant principalement au niveau de l'épicondyle latéral mais qui sont améliorées avec la physiothérapie ainsi que la mise en place du traitement anti-inflammatoire par les rhumatologues. Ceux-ci doivent encore revoir la patiente pour discuter de l'instauration d'un traitement de base. Pour notre part, nous reverrons la patiente dans 3 mois pour juger de l'évolution de ses douleurs. Si celles-ci devaient persister, on pourrait discuter de réaliser une IRM.La patiente bénéficie d'une panendoscopie le 20.08.2018 avec biopsie mettant en évidence une tumeur bourgeonnante transglottique centrée sur l'hémilarynx gauche avec fixation subtotale de la corde vocale gauche, partiellement sous muqueuse en susglottique, atteignant la commissure antérieure sans clair dépassement de la ligne médiane, avec obstruction partielle de la fente glottique. L'US retrouve deux ganglions suspects ipsilatéraux des niveaux IIa et III, mais à droite le ganglion Ib semble réactionnel et est infracentimétrique. La patiente est gardée en surveillance clinique et respiratoire en post-opératoire immédiat sans complication. Un CT thoraco-abdomino-pelvien est réalisé pendant l'hospitalisation. Mme. Vonlanthen rentre à domicile le 21.08.2018. La patiente doit faire de la physiothérapie pour le stretching du droit antérieur en respectant de ne pas exagérer avec l'extension, je la limiterais actuellement à 0°. Nous reverrons la patiente le 30.10.2018. La patiente doit porter pendant encore 2 semaines la semelle rigide puis elle pourra commencer à l'enlever progressivement et marcher selon tolérance. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois de l'accident. La patiente doit poursuivre avec les séances de physiothérapie pour regagner la mobilité. Elle reste à l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle clinique qui sera dans 6 semaines, soit le 02.10.2018. La patiente doit poursuivre la physiothérapie afin de regagner des amplitudes complètes de l'articulation. Nous lui prescrivons donc des nouvelles séances de physiothérapie. Nous lui conseillons également de faire de la physiothérapie en piscine. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. La patiente est algique et est demandeuse d'une prise en charge chirurgicale. Nous allons encore discuter de la meilleure option, soit une prothèse uni-compartimentale soit une prothèse totale. Nous proposons de poursuivre les séances de physiothérapie pour améliorer l'état général du membre inférieur gauche. Nous reverrons la patiente en septembre pour discuter de la prise en charge définitive et réservons une date opératoire pour le 25.9.2018. La patiente est asymptomatique et elle fait toutes les activités de la vie quotidienne tout à fait normalement, sans se plaindre, nous proposons d'attendre et de faire des contrôles réguliers, une fois par an. En cas de péjoration, les patients nous contacterons plus rapidement. Par la suite, en cas de déviation de l'axe, nous pourrons discuter d'une indication opératoire pendant la poussée de la croissance, entre 9 et 12 ans. La patiente est au décours d'un choc septique. Actuellement, elle est suivie en stomathérapie pour la plaie de la face dorsale du pied droit qui n'est pas encore guérie. L'intervention du 29.8.2018 est repoussée vu le risque infectieux. La patiente présente une fascéite plantaire à gauche apparaissant probablement dans un contexte de surcharge du membre inférieur gauche pour laquelle nous lui prescrivons de la physiothérapie axée sur l'étirement des chaînes postérieures, des massages et des ultrasons. Prochain contrôle avec des rx du genou gauche face-profil en charge et membres inférieurs in toto. Une date opératoire est réservée pour le 11.12.2018. La patiente est autorisée à enlever son attelle velcro. Poursuite du travail en physiothérapie axée sur la récupération des amplitudes articulaires. La patiente part demain pour un voyage de 3 semaines aux Philippines puis retournera début octobre définitivement à Barcelone. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois post-opératoires à Barcelone. La patiente est connue pour une ostéoporose qu'elle ne traite pas. La patiente est évaluée par le psychiatre de Marsens : pas d'idées suicidaires actuellement. La patiente peut rentrer à domicile. Nous fournissons les numéros de Marsens pour prendre rendez-vous en ambulatoire. Arrêt de travail jusqu'au dimanche. Madame a présenté des douleurs rétrosternales atypiques, l'ECG et des troponines négatives permettent d'exclure une ischémie cardiaque. La patiente est hospitalisée au vu de son âge et du fait qu'elle soit seule à domicile. Un pic hypertensif est résolutif sous Amlodipine. Le statut ORL confirme un syndrome vestibulaire harmonieux en faveur d'un déficit vestibulaire droit idiopathique, le reste du statut ORL et neurologique est normal. L'audiogramme est normal pour l'âge et le VHIT confirme un déficit du canal semi-circulaire gauche partiel. La patiente est mise au bénéfice d'un traitement de Tanganil pour 48h avec évolution favorable permettant une reprise de la mobilisation, permettant son retour à domicile le 17.08.2018. La patiente est non compliante et refuse toute prise de sang. L'examen clinique somatique est normal. Après avis psychiatrique de la Dresse Veg et discussion du cas avec Dr. X, psychiatre du RFSM, la patiente est transférée pour meilleure prise en charge et sous PAFA à Marsens. A noter que la patiente a un contrôle radio-clinique le 29.08.2018 à 14h15 à la consultation du Dr. X pour suivi de sa fracture impactée du col fémoral gauche Garden I traitée par ostéosynthèse par triple visage in situ le 16.07.2018. La patiente est partie avant la conclusion de la prise en charge. La patiente ira consulter son médecin traitant demain matin. La patiente est revue pour la dernière fois le 20.8.2018 en policlinique d'orthopédie, nous sommes à 7 semaines et demi du traumatisme initial. Le BAB a déjà été enlevé à 6 semaines du traumatisme alors que la patiente était en vacances au Portugal (elle a consulté un orthopédiste sur place). Ce jour, la patiente n'a pas de plainte, elle ne prend pas d'anti-douleurs. Nous décidons donc d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie et expliquons au papa que l'angulation du radius va se corriger avec le temps et ne nécessite pas de suivi particulier. La patiente est autorisée à se mobiliser selon les douleurs, elle est autorisée à reprendre le sport 6 semaines après ablation du BAB. La patiente est symptomatique au niveau des orteils 2 et 4 à G. Nous posons donc l'indication opératoire à une cure en marteau du 2ème orteil avec résection de l'articulation et implantation d'un Pip Tree et une ténotomie plantaire du 4ème orteil ainsi qu'une dérotation et un embrochage. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la patiente à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. La patiente est totalement satisfaite des résultats de son intervention. Elle n'est pas gênée par les faibles degrés manquants en flexion et extension du coude. Elle fait régulièrement des exercices à la maison pour conserver la mobilité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. La patiente est transférée en ambulance à l'hôpital psychiatrique de Marsens en PAFA. La patiente est très satisfaite de l'infiltration. Les douleurs résiduelles sont largement supportables. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de péjoration des symptômes. La patiente se plaint par ailleurs de douleurs résiduelles après zona zoster au niveau du flanc droit en avril. Nous laissons le soin au médecin traitant de suivre la symptomatologie de la patiente et lui suggérons d'introduire un traitement par Neurodol Patchs. Nous prescrivons par ailleurs des séances d'ergothérapie pour soulager les névralgies post-herpétiques. La patiente étant fébrile à son arrivée, nous prélevons deux paires d'hémocultures. Devant une bactériurie/leucocyturie/hématurie et la présence d'un syndrome inflammatoire biologique, nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2g iv, une dose aux urgences, puis Ciproxine 500 mg 2x/jour pour une durée totale de 7 jours. La patiente étant en très bon état général, nous la laissons rentrer à domicile. Elle sera revue à la filière des urgences ambulatoires lundi 20.08.2018 pour contrôle clinique, résultats de l'uricult et des hémocultures +/- adaptation selon l'antibiogramme.Consultation aux urgences en cas de persistance de la fièvre >24h après le début de l'antibiothérapie, ou de péjoration des symptômes ou de vomissements empêchant la prise de traitement per os. La patiente met des tubes en gel qui protègent les orteils. Elle est satisfaite de cela. Si nous devions proposer un traitement chirurgical, nous ferions une ténotomie du long fléchisseur plantaire percutané et une fixation de la phalange distale en extension avec une broche. Elle souhaite attendre et voir l'évolution. Elle nous recontactera si nécessaire. La patiente mise sous Xarelto le 13.08.2018. Ultrason du membre inférieur gauche : décrit ci-dessous. Nous réalisons le CT-thoracique en recherche d'embolie pulmonaire, ne montrant pas d'embolie pulmonaire. Arrêt du Xarelto. Antalgie. La patiente montre spontanément une évolution favorable. Nous ne poursuivons donc pas la prise en charge concernant le poignet qui est actuellement guéri. Nous proposons à la patiente de continuer les activités physiques qui l'aident à maintenir une nette diminution des douleurs au niveau de sa hanche et de son poignet. Elle a un examen du sommeil prévu au CHUV ces prochaines semaines. Elle sera également suivie en rhumatologie à la fin de tous ces examens, afin de faire des examens génétiques, éventuellement une biopsie musculaire afin d'exclure une pathologie musculaire, dans la mesure où l'anamnèse familiale est positive. Nous restons à disposition en cas de nécessité. La patiente ne présente pas de déficit neurologique. Nous réalisons un laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous concluons à une origine sur possible conflit radiculaire cervical, soit une origine fonctionnelle. Nous prescrivons de la physiothérapie avec la consigne de reconsulter en cas de péjoration ou persistance des symptômes. La patiente ne présente pas de scoliose mais une attitude posturale qui pourrait se péjorer après l'apparition des premières règles. Nous informons donc la maman de la patiente qu'elle doit surveiller cette statique et de nous contacter pour un nouveau contrôle clinique dans 2 ans. Nous restons à disposition au besoin. La patiente ne souhaite pas de geste chirurgical pour le moment, raison pour laquelle nous lui proposons de poursuivre ses activités de la vie de tous les jours, à savoir la montagne. Contrôle dans un mois pour refaire le point. Si la situation douloureuse devenait insupportable lors de la pratique des activités physiques, une arthroscopie pourra être proposée. La patiente n'est pas forcément demandeuse d'une chirurgie. On va d'abord exploiter la voie conservatrice. Je préconise une infiltration de l'épaule gauche qui aura lieu le 14.09.2018. La patiente n'étant pas capable de se remettre en charge et le bilan radiographique mettant en évidence une probable fracture peu déplacée de la base du 3ème métatarse, nous immobilisons la patiente par une attelle jambière postérieure, avec marche en décharge à l'aide de cannes et réévaluation clinique en début de semaine prochaine en policlinique d'orthopédie. La patiente est confortable dans le plâtre, le contrôle radiographique post-immobilisation est sans particularité. Feuille de surveillance sous le plâtre donnée aux parents. Antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. La patiente nous annonce son retour en Espagne. Devant cette évolution clinique, nous conseillons à la patiente de s'adresser à l'hôpital en Espagne pour effectuer un débridement chirurgical aux urgences. Nous avons pris contact avec l'hôpital en Espagne pour les informer de l'arrivée de la patiente en fin de journée le 18.08.2018. Nous lui prescrivons de l'antibiothérapie de Co-Amoxi 1g 3x/jour per os ainsi qu'une immobilisation par Splintpod ainsi que Clexane. La patiente nous est adressée aux urgences après un bref appel de son médecin traitant. Tous les examens effectués aux urgences sont avec les préexplications par le médecin. Explications du diagnostic et des signes de gravité. Laboratoire T0 7, T1 7, CK normale. ECG superposable. Radiographie thoracique : arcus aortique proéminent, pas de foyer. Avis Cardiologie (Dr. X et Dr. X) : origine cardiaque peu probable, retour à domicile avec rendez-vous le 09.08. chez Dr. X. La patiente nous est adressée le 07.08.2018 par le service de médecine interne de l'hôpital cantonal de Fribourg suite à une lombosciatalgie non déficitaire droite depuis le 16.07.2018. A l'entrée, la patiente se plaint de douleurs fluctuantes VAS 3-4/10 lombaire droite irradiantes dans la jambe droite jusqu'au pied, exacerbées par certains mouvements, comme le transfert couché-assis. Nous trouvons une patiente de 82 ans en bon état général, orientée dans les trois dimensions. Nous notons des bruits systoliques sur tous les foyers à l'auscultation cardiaque, ainsi que des fins râles fins basaux des deux côtés, à l'auscultation pulmonaire. La palpation paravertébrale droite L5/S1 est sensible. Lasègue-test est positive à droite. La palpation du genou gauche est douloureuse du côté médial. Le reste de l'examen est sans particularités. La patiente est veuve, a 2 enfants et elle habite seule dans un appartement au deuxième étage avec un ascenseur et 5 marches à l'entrée principale. Avant l'hospitalisation, la patiente était autonome au niveau des ADL et IADL. Elle se mobilisait avec un rolateur. Ad diagnostic principal. L'antalgie est adaptée avec succès. A l'entrée, la mobilisation de la patiente était réduite avec un risque de chute prononcé. La patiente pouvait faire les transferts sous supervision (MIF 5) et pouvait se mobiliser avec un rolateur sous supervision (MIF 5). La distance de la marche était limitée à 50 m. La mobilisation aux escaliers n'était pas encore possible. La patiente a profité d'une physio- et ergothérapie intensive avec entraînement de l'équilibre, renforcement musculaire des extrémités supérieures et inférieures et entraînement de la condition, de la marche et des escaliers. A la sortie, la patiente pouvait faire les transferts de façon autonome, se mobiliser au rolateur sur une distance de 300 m et monter les escaliers de deux étages avec une rampe. La vitamine D est substituée. Ad diagnostic secondaire 1. Nous notons une anémie de type hypochrome normocytaire avec une carence en vitamine B12 et en acide folique. Nous substituons les deux substances et nous vous laissons le soin de recontrôler les paramètres anémiques à distance de l'hospitalisation. Ad diagnostic secondaire 2. Au début du séjour, la patiente présente des hypoglycémies. Nous arrêtons le Glyclazide et nous gardons la Metformine 1x/j sous laquelle les valeurs restent stables entre 6.8 mmol/l et 7.7 mmol/l. L'hémoglobine glyquée reste dans la norme à 5,4%. Ad diagnostic secondaire 3, ad complication 1. Le 13.08.2018, la patiente présente une douleur rétro-sternale avec irradiation au bras gauche. Les paramètres vitaux et l'examen clinique restent dans la norme. L'ECG de ce jour est compatible aux comparatifs et les troponines restent dans la norme. Par la suite, nous augmentons Nitroderme à 10 mg/j avec une bonne évolution et une disparition spontanée des symptômes. Ad complication 2. L'hyponatriémie du 13.08.2018 est interprétée d'origine probablement médicamenteuse. Le traitement diurétique habituel par l'hydrochlorothiazide est mis en suspens pour 6 jours. L'évolution est par la suite favorable après la substitution. La patiente a pu rentrer à domicile le 19.08.2018 en bon état général. La patiente nous est adressée le 08.07.2018 par le service des urgences de l'hôpital cantonal de Fribourg suite à une sciatalgie droite atraumatique non déficitaire depuis le 04.07.2018.A l'entrée, Mme. Bongard se plaint de douleurs intenses (VAS 8/10) de la hanche droite irradiant jusqu'au pied, d'une qualité électrique, persistantes depuis 3 semaines et indépendantes de la position. Elles ne sont pas soulagées par l'antalgie que la patiente a reçue lors de plusieurs consultations médicales ce mois dernier. Il n'y a pas de notion de traumatisme ou d'accident. À part d'une obstipation, il n'y a pas de troubles mictionnels ni du transit qui sont rapportés. Le reste de l'anamnèse par système reste sans particularités. Nous retrouvons une patiente de 78 ans en état général légèrement diminué. L'examen clinique est dans la norme, sans déficit neurologique. La patiente est veuve, a 6 enfants et habite avec son fils dans une maison à plusieurs étages et avec des escaliers. Avant l'hospitalisation, la patiente était autonome au niveau des ADL et IADL. Elle se mobilisait sans moyens auxiliaires. Ad diagnostic principal L'examen neurologique reste sans particularités tout au long du séjour. Une radiographie et une IRM lombaires ne montrent pas de lésions compatibles avec la symptomatologie décrite. Un stix urinaire est positif, mais l'uriculture revient négative et la patiente reste asymptomatique au niveau urinaire, raison pour laquelle nous renonçons à l'introduction d'une antibiothérapie. Sous traitement antalgique - Dafalgan, Novalgin et Oxycontin - la composante électrique de la douleur ainsi que l'irradiation dans la jambe sont soulagées partiellement, mais la patiente décrit toujours une douleur sourde, de localisation variable, à la hanche. Une corticothérapie de 3 jours ne montre pas d'effet positif, une rotation d'opiacé avec Palexia ne permet pas d'améliorer les symptômes et la chaleur ainsi que des massages n'apportent un soulagement qu'occasionnel à la patiente. Malgré ces différentes approches thérapeutiques, y compris des séances de physio- et ergothérapies intensives, avec des composantes d'activation et de relaxation en alternance, les plaintes persistent. Du point de vue de la mobilisation, Mme. Bongard a profité d'un programme d'entraînement individuel avec des thérapies axées sur l'amélioration de la force musculaire du dos et des membres inférieurs et de l'endurance, et l'élaboration d'une mobilisation adaptée à la symptomatologie permettant d'effectuer les transferts, de marcher et de monter les escaliers avec un minimum de douleurs. À la sortie, la patiente est complètement autonome dans les transferts, marche sur une distance de plus de 400 mètres et monte 3 étages d'escaliers sans moyens auxiliaires. Dans les AVQ, elle est également indépendante. Au vu de la qualité et de la localisation variables de la douleur, une composante psychosomatique nous semble probable. Pour l'instant, Mme. Bongard ne souhaite pas de suivi psychologique. Après discussion avec la patiente, une tentative de retour à domicile est planifiée. Nous proposons la poursuite d'une physiothérapie d'activation et de relaxation, avec également une aquathérapie en ambulatoire et une ergothérapie à domicile. La patiente est bien informée qu'en cas d'aggravation de la symptomatologie nous restons à disposition pour une éventuelle nouvelle hospitalisation. Ad diagnostic secondaire 1 La carence en vitamine D est substituée. Ad complication 1 L'hypokaliémie est substituée. La patiente peut regagner son domicile le 02.08.2018 en bon état général. La patiente nous est adressée le 13.08.2018 par le service d'orthopédie de l'hôpital cantonal de Fribourg suite à une infection d'une plaie chronique (02.06.2018). A l'entrée, la patiente se plaint de brûlures remontant du pied droit au genou, en continu VAS 4/10 et de selles noires depuis la prise de Maltofer. Le reste de l'anamnèse par systèmes reste sans particularités. Nous trouvons à l'entrée une patiente de 84 ans en bon état général, orientée dans les trois dimensions. À l'auscultation cardiaque nous notons un rythme irrégulier. L'examen neurologique montre une hypoacousie droite connue. La plaie de la jambe gauche est propre, un fil et une agrafe sont en place. Le reste de l'examen est dans la norme. Ad diagnostic principal Les soins de plaie sont poursuivis selon le protocole avec une évolution favorable. Au début du séjour, la patiente se plaint toujours de douleurs de type brûlure au niveau de la plaie à la jambe droite. Lors de sa dernière hospitalisation, une antalgie par prégabaline est mise en place sans effet. Nous remplaçons la prégabaline par l'Oxycontin et l'Oxynorme avec une évolution favorable. Un contrôle en orthopédie a lieu le 27.08.2018 chez Dr. X et un autre contrôle est prévu deux semaines après la sortie chez Dr. Y. Les soins de plaie vont être poursuivis par les soins à domicile. Ad diagnostic secondaire 1, 3 Pas de changements de traitements. Nous notons une augmentation de la TSH de type subclinique, le plus probable dû à l'introduction de Cordarone. Nous vous prions de recontrôler les valeurs thyroïdiennes d'ici un mois. Ad diagnostic secondaire 2 L'anémie montre une évolution favorable pendant le séjour. Ad diagnostic secondaire 4 Vu l'apport oral insuffisant, la patiente profite de conseils diététiques individuels et d'une adaptation de l'alimentation. Ad diagnostic secondaire 5 La carence en vitamine D est substituée. Ad diagnostic secondaire 6 La patiente se plaint d'une hypoacousie progressive de l'oreille gauche avec acouphènes associés. L'étiologie reste inconnue. L'otoscopie ne montre pas d'obstruction du canal auditif. Un examen de contrôle est prévu chez Dr. Z le 30.08.2018 à 10h45. Ad diagnostic secondaire 7 Vu le bon état général de la patiente et le risque important d'interactions avec la Cordarone, nous arrêtons la Surmontil après discussion avec la patiente. Nous vous prions de réévaluer l'indication de ce traitement par la suite. Simultanément au traitement de la maladie aiguë, nous avons commencé une rééducation gériatrique précoce. La patiente pouvait faire les transferts de façon autonome (MIF 6) et se mobiliser avec deux cannes (MIF 6). La distance de la marche était limitée à 50 m. La mobilisation aux escaliers était possible sous supervision. La patiente a profité d'une physio- et ergothérapie intensive avec entraînement de l'équilibre, renforcement musculaire des extrémités supérieures et inférieures et entraînement de la condition, de la marche et des escaliers. À la sortie, la patiente pouvait faire les transferts sans moyens auxiliaires (MIF 7), se mobiliser sans moyens auxiliaires sur une distance de 200 m (MIF 6) et monter des escaliers avec une rampe (MIF 6). La patiente a pu rentrer à domicile le 28.08.2018 en bon état général. La patiente paraît relativement handicapée par le port de l'attelle jeans avec un risque de chute augmenté dans ce contexte. Nous faisons donc un essai de marche sans l'attelle jeans mais avec les cannes anglaises, où la patiente se sent bien plus à l'aise, arrivant à charger ainsi qu'à mobiliser le genou sans grande douleur. Nous proposons donc une suite de prise selon douleurs avec cannes anglaises dans l'intervalle de la disparition complète de la gonalgie droite. Concernant le traumatisme du coude gauche, nous agendons un contrôle clinique à 48h pour réfection du pansement. La patiente peut rentrer à domicile avec une prise en charge ambulatoire (suivie par le centre psychosocial), présentant des idées suicidaires sans scénarisation ni dangerosité du passage à l'acte. La thérapie médicamenteuse est poursuivie comme telle et sera revue par nos confrères du centre psychosocial prochainement. La patiente peut reprendre toutes les activités de la vie quotidienne sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.La patiente pourrait présenter une indication pour une cure d'hallux valgus en mini-invasif. Comme les douleurs ont été décompensées par la fracture datant de mars 2018, nous proposons un délai d'attente pour savoir si la symptomatologie douloureuse actuelle relève de l'hallux valgus décompensé ou fait encore partie des douleurs post-fracture. Contrôle dans environ deux mois pour refaire le point. D'ici là, la patiente mettra un pansement siliconé Epitact pour protéger la tête du 1er métatarsien. La patiente poursuivra les exercices de physiothérapie et de stretching elle-même à la maison. On la reverra à la fin de ces exercices de physiothérapie. La patiente est infirmière à l'HFR et elle reprendra contact pour fixer un nouveau rendez-vous. La patiente prendra elle-même rendez-vous à Affidea CIMED pour une IRM en ambulatoire puis consultera son orthopédiste traitant, le Dr. X. La patiente prendra rendez-vous à la consultation de son médecin traitant si persistance des symptômes pour de plus amples investigations. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinique (radiologique selon évolution) la semaine suivant sa sortie. En cas de réapparition de la symptomatologie, la patiente se représentera aux urgences. Éviter le port de charges lourdes dans les prochaines semaines. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Rendez-vous à la consultation orthopédique de l'HFR Fribourg prévu à 6 semaines post-opératoires. Réévaluation de la FA nouvelle auprès du cardiologue traitant et/ou d'un nouveau cardiologue, selon le désir de la patiente. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle selon évolution. La patiente présente ce matin en se réveillant une sensation de fourmillement dans le bras et la jambe gauche associée à une perte de force. Elle consulte à Riaz où un NIHSS initial est à 4, bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 8 et Leucocytes à 12,4 glucose à 5,1. ECG est à la norme. Discussion avec Dr. X neurologue de Fribourg qui propose un transfert en raison de suspicion d'un AVC. La patiente présente certes une lésion partielle du sus-épineux mais qui n'est actuellement pas symptomatique cliniquement. Par contre elle souffre d'une arthrose AC qui résiste aux traitements physiothérapeutiques. Je propose une infiltration qui est agendée pour le 18.09.2018. La patiente présente des adhérences tendineuses de la bandelette centrale. De ma part, je propose une ténolyse des extenseurs. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue le 28.08.2018. La patiente présente des douleurs au niveau de la cuisse latérale. Actuellement et selon elle, elle présentait des douleurs dans le territoire L4-L5 il y a quelques mois. Les douleurs peuvent venir d'une protrusion distale avec compression foraminale L4-L5 G mais la clinique ne correspond pas à 100%. Une origine musculo-tendineuse n'est pas exclue non plus. Pour différencier les douleurs, nous proposons une infiltration extra-foraminale L4-L5 sous guidage CT-scanner par les radiologues. En cas d'absence d'amélioration, la protrusion distale n'est pas responsable des douleurs. Nous reverrons la patiente suite à l'infiltration. La patiente présente des douleurs en progression raison pour laquelle nous organisons à nouveau une IRM afin de bilanter la possible progression en taille de la nécrose du condyle fémoral médial du genou gauche. Nous reverrons la patiente une fois cet examen réalisé. La patiente présente des douleurs qui sont peut-être dues à une chondromatose, cependant, l'Arthro-IRM demandée par le rhumatologue met en évidence des formations kystiques au niveau de la tête fémorale ainsi que de la colonne postérieure de l'acétabulum. Afin d'en connaître l'origine et de compléter le bilan, nous demandons encore un Arthro-CT du bassin (22.08.2018), et reverrons la patiente à la suite de cet examen. Nous nous ferons également faxer le rapport d'IRM réalisée à Givision. Prochain contrôle le 04.09.2018. La patiente présente des douleurs semblables à celles qu'elle avait eu à gauche, nous suspectons donc un kyste arthrosynovial au niveau de l'articulation scapho-lunaire. Afin de bilanter la taille du kyste qui est occulte, son pédicule et pour exclure également une maladie de Kienböch, nous organisons une IRM native. Nous reverrons la patiente à la suite de l'examen. D'ici là, nous lui conseillons de reprendre le sport. Si elle est vraiment gênée lors de cette pratique, nous discuterons d'une prise en charge chirurgicale. La patiente présente des épisodes de vertiges connus et habituels pour elle, avec des douleurs musculaires du bras gauche motivant la consultation aux urgences. L'examen clinique ne retrouve pas d'anomalie neurologique ni vasculaire, l'ECG est dans la norme. Lors de son séjour aux urgences, les douleurs ressenties au bras régressent complètement après un comprimé de Dafalgan. Face à l'absence de récidives des vertiges et l'absence de toute plainte, la patiente regagne son domicile, accompagnée de son fils. Le suivi se fera chez le médecin traitant. La patiente présente des signes cliniques et radiologiques d'arthrose débutante de la hanche gauche. Par contre, la symptomatologie rapportée par la patiente est plutôt liée à une aggravation de l'état de la colonne déjà opérée pour une discectomie L5-S1, raison pour laquelle on lui prescrit des séances de physiothérapie avec rallongement de la musculature abdominale, école du dos, école de marche. Si dans 2-3 mois la symptomatologie est identique ou aggravée, on conseille à la patiente d'effectuer une IRM de la colonne lombaire et de prendre un rendez-vous chez le Dr. X du team Spine. La patiente présente d'importantes contractures musculaires suite à ce mécanisme d'hyperflexion/hyperextension. Pour l'instant, on poursuit le traitement conservateur avec Sirdalud, Oxycontin et Brufen. Par contre, on propose d'arrêter le Lyrica. On reverra la patiente dans 10 jours pour une réévaluation clinique. Arrêt de travail jusqu'au 26.09.2018. La patiente présente encore une insécurité proprioceptive au niveau du genou gauche, liée à un LCP distendu de quelques mm, mais au test clinique avec un arrêt sec. Dès lors, nous proposons à la patiente des séances de SensoPro avec poursuite du gainage (la prescription est donnée à la patiente). Prochain contrôle clinique le 07.12.2018. La patiente présente probablement une tendinite d'insertion au niveau des adducteurs, mais un déconditionnement global dans un contexte d'ostéoporose. De point de vue orthopédique, nous ne proposons pas de prise en charge. Nous prions par contre le Dr. X de bien vouloir convoquer la patiente au plus vite pour une évaluation et une prise en charge globale et lui laissons le soin de décider de la suite de la prise en charge, et de voir si la physiothérapie est nécessaire, ainsi qu'un bilan diététique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition si nécessaire. La patiente présente toujours des douleurs au niveau de son genou droit, à mettre probablement en compte sur un descellement aseptique de l'implant tibial. Nous avions déjà parlé d'un changement de prothèse, mais vu les comorbidités actuellement d'un point de vue internistique, il n'est pas judicieux de prévoir cette intervention pour le moment. Nous attendons donc pour discuter d'une prise en charge chirurgicale et continuons le traitement conservateur. Nous lui expliquons qu'il est important de continuer à marcher et d'être active afin de ne pas déconditionner son genou. Nous lui conseillons d'acheter des bâtons de nordic walking et de pratiquer cette activité 4x/semaine afin de rester en mouvement.Prochain contrôle en décembre. Mme. Y présente toujours des douleurs, dans un contexte de gonarthrose débutante à gauche, bien que l'examen radiologique soit rassurant. Elle présente également des douleurs à l'insertion de la patte d'oie. Prescription donc d'un traitement fonctionnel par physiothérapie pour relâchement des chaînes antérieures et postérieures, gainage, marche avec des bâtons, proprioception et équilibre. Nous reverrons la patiente dans 3 mois, le 30.11.2018, pour juger de l'évolution. Mme. Y présente toujours des douleurs sacro-iliaques qu'elle gère avec la physiothérapie. Pour l'instant, la situation lui convient et elle ne souhaite pas de nouvelle infiltration. Nous ne prévoyons donc pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas d'aggravation de la situation. Mme. Y présente toujours une atrophie au niveau de la musculature du quadriceps, raison pour laquelle la physiothérapie est toujours nécessaire pour renforcement musculaire. Je lui explique qu'elle doit également être active elle-même à domicile, pratiquer la natation et le vélo afin de regagner la musculature, ce qui peut prendre du temps. Vu le traumatisme au niveau de la rotule, je ne lui garantis pas qu'elle pourra se mettre à genoux à la messe sans douleur. Prescription, pour la zone très sensible au niveau du tendon rotulien, de patchs Neurodol et de Flector Tissugel. Je laisse le soin à la patiente de juger celui qui lui convient le mieux. Concernant la reprise de travail, manifestement la reprise à 100 % est trop lourde. Pour cette raison, poursuite d'un arrêt de travail à 50 % du 10.08.18 jusqu'au 23.09.18, reprise à 70 % du 24.09.18 au 07.10.18 et reprise à 100 % dès le 08.10.18. Prochain contrôle vers la fin octobre pour juger de l'évolution après la reprise du travail à 100 %. Mme. Y présente un abcès facial droit. Laboratoire avec CRP 8 mg/l, leucocytes 7 G/l. Incision drainage, évacuation de 4 cc de pus. Elle reviendra demain pour ablation de la mèche et débuter le lavage. Suivi par la suite chez le médecin traitant. Mme. Y présente un blocage de la musculature nucale suite à ce traumatisme d'accélération crânio-cervical le 26.07.2018. L'IRM effectuée n'a pas montré de lésion organique. Avec le traitement actuel, elle rapporte une amélioration. Elle doit débuter la physiothérapie pour décontraction, mobilisation de la nuque et arrêt de porter la minerve. Poursuite du traitement par Sirdalud, Irfen et arrêt de travail jusqu'à la fin du mois de septembre avec l'accord médical de partir à l'étranger. On reverra la patiente pour un contrôle clinique en septembre. Mme. Y présente un déconditionnement, avec des douleurs au niveau des tendons. Nous lui prescrivons des séances de physiothérapie pour proprioception, mobilisation douce, traitement antalgique et ultrason. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à la consultation ortho-urgence, mais nous donnons à la patiente le numéro du Dr. X, qu'elle devra rappeler en cas de persistance des douleurs d'ici 3 mois. Mme. Y présente un problème psycho-social très important qui l'a évidemment empêché de rééduquer son épaule correctement. J'encourage la patiente à poursuivre un traitement physiothérapeutique que j'organise par la physiothérapie de l'HFR Riaz. Pour calmer les douleurs de la patiente, je préconise une infiltration sous-acromiale qui aura lieu le 14.9.2018. Je la reverrai le 15.10.2018 suite à cette infiltration. Mme. Y présente un stade I selon Tubiana. L'indication opératoire n'en est ainsi que tout à fait relative. Devant la gêne fonctionnelle que cette corde de Dupuytren occasionne, une opération est néanmoins envisageable. La patiente souhaite se faire opérer, l'opération est prévue le 12 novembre 2018. Elle signe le consentement éclairé. Mme. Y présente un syndrome de tunnel carpien confirmé par ENMG, raison pour laquelle elle souhaite une prise en charge chirurgicale. Nous planifions cette intervention pour le 24.09.2018 en ambulatoire. La patiente est informée des risques et bénéfices de l'intervention, elle signe le consentement. Concernant la double antiagrégation, nous prions le médecin traitant de bien vouloir stopper le traitement par Plavix environ 10 jours avant l'opération. La patiente va également être évaluée par nos collègues de l'anesthésie. Concernant la mobilisation avec les cannes en post-opératoire, la canne du côté gauche sera à éviter pour 3 à 4 semaines. Mme. Y présente un tableau clinique compatible avec une pyélonéphrite simple. Nous mettons en place un traitement antibiotique à base de Rocephin en OU avec relais PO par Ciproxine. Un contrôle clinique et biologique est prévu à 48 heures à la filière des urgences ambulatoires. Mme. Y présente un tableau clinique connu pour elle et compatible avec une dorso-lombalgie. L'examen clinique retrouve une percussion douloureuse de la jonction dorso-lombaire entre T11 et L2, avec une palpation algique d'une contracture musculaire para-vertébrale droite allant du segment T8 à L4. Nous mettons en place un traitement antalgique par Dafalgan et Tramal aux urgences, avec AINS et Sirdalud 2 mg 3x/jour, occasionnant une baisse relative des douleurs. La patiente peut regagner son domicile accompagnée de son mari avec une prescription pour de la physiothérapie ambulatoire pour un renforcement musculaire abdominal et des exercices d'assouplissement rachidien. Le suivi se fera chez son médecin traitant avec un contrôle clinique dans une semaine et une évaluation de la nécessité de réaliser une imagerie par IRM au vu des épisodes récidivants de dorso-lombalgies. Mme. Y présente un tableau compatible avec des lombalgies non déficitaires avec douleurs radiculaires L2 à l'examen clinique. Nous retrouvons une cicatrice de type Pfannenstiel calme, une cicatrice de Mc Burney calme, pas d'hernie ressentie au Valsalva, abdomen souple et indolore, pas de défense ni de détente. Les bruits abdominaux sont sp. Douleurs musculaires avec palpation de contracture para-lombaire bilatérale avec prédominance gauche, la percussion du rachis lombaire est indolore. Pas de déficit neurologique périphérique. Nous mettons en place un traitement antalgique, du Sirdalud et de la physiothérapie. La patiente consultera son médecin traitant pour réaliser une imagerie IRM en cas de persistance de la symptomatologie ou en cas d'apparition de symptôme moteur ou sensitif. Mme. Y présente une augmentation des douleurs de son épaule droite avec une mobilité globalement stagnante par rapport à la dernière consultation. Elle ne souhaite toujours pas d'intervention. Nous lui proposons de réaliser une infiltration sous-acromiale de l'épaule droite qui pourrait soulager ses douleurs. Elle accepte et le rendez-vous est fixé. Mme. Y présente une bonne évolution au niveau de la mobilité. Elle présente encore des douleurs à l'extension active qui semblent plutôt être une épicondylite. On propose la poursuite du traitement de Lyrica, de la physiothérapie et ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Mme. Y présente une cicatrice calme, indolore, elle présente également une mobilité normale et est asymptomatique. Nous mettons un terme à la thérapie. Mme. Y présente une clinique d'entorse, mais également des douleurs au niveau de l'articulation de Lisfranc. Pour cette raison, nous organisons encore un scanner natif du pied afin de bilanter l'articulation de Lisfranc. En cas d'atteinte, un plâtre sera nécessaire pour une durée totale de 8 semaines. S'il s'agit uniquement d'une entorse, la patiente pourra bénéficier d'immobilisation par attelle Aircast.La patiente présente une coxarthrose sévère à gauche. Afin de bilanter le stock osseux et la longueur des jambes pour pouvoir préparer l'intervention et prédire au mieux la différence de longueur des jambes, nous organisons encore un schéma Lyonnais et reverrons la patiente à la suite de cet examen afin de pouvoir discuter des modalités exactes du protocole opératoire. Une date opératoire est d'ores et déjà réservée au 03.10.2018. CT-scanner et prochain contrôle le 04.09.2018. La patiente présente une coxarthrose sévère pour laquelle nous posons l'indication à la mise en place d'une prothèse de hanche qui aura lieu le 10.10.2018. Le formulaire de consentement éclairé est signé ce jour, l'intervention aura lieu en anesthésie générale et en décubitus latéral gauche. Chez cette patiente sous Sintrom, nous organisons un rendez-vous angiologique qui aura lieu le 27.08.2018 chez le Dr. X, afin de savoir s'il y a toujours une indication à poursuivre le Sintrom. Si celui-ci peut être arrêté, il n'y aura pas de mesures supplémentaires. En cas de nécessité de poursuite d'une anti-coagulation, nous prions le Dr. X de bien vouloir stopper le Sintrom 10 jours avant l'intervention prévue le 10.10.2018 et de le remplacer par une anti-coagulation thérapeutique par Clexane s.c. La patiente présente une épaule gelée pour laquelle nous recommandons de continuer les séances de physiothérapie qui ont déjà légèrement amélioré la mobilité. Nous expliquons à la patiente qu'il lui faudra du temps pour retrouver une mobilité acceptable. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. La patiente présente une évolution défavorable avec augmentation des douleurs et le bilan radiologique met en évidence une évolution du tassement. Nous proposons donc à la patiente un cimentage de la vertèbre et lui expliquons les risques et bénéfices de cette intervention. Mme. Y souhaite encore y réfléchir. Nous prévoyons donc un nouveau contrôle radio-clinique dans 2 semaines pour discuter de la suite de prise en charge. Si la patiente accepte l'intervention et que les douleurs sont toujours présentes, nous organiserons un cimentage et une prise de biopsie de la vertèbre D8 en ambulatoire. La patiente présente une évolution favorable. Nous lui proposons de faire des massages de la cicatrice avec de la crème Kéli-med. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, la patiente ne souhaitant pas l'ablation du matériel, mais restons à disposition en cas de besoin. La patiente présente une évolution favorable sans douleur. Nous lui expliquons que la tuméfaction peut encore rester quelques mois. Elle peut reprendre toutes ses activités. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. La patiente présente une évolution lente mais tout de même en amélioration vu son cas. Elle arrive à activer de façon beaucoup plus facile une extension de la jambe. Amélioration de la masse musculaire également. La marche à l'aide de cannes montre également une amélioration. Mme. Y présente des fortes cicatrisations des tissus qui sont mobilisés en physiothérapie et qui vont provoquer des douleurs par la suite. La poursuite de la physiothérapie est absolument nécessaire avec massage et mobilisation cicatricielle. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 1 mois. La patiente présente une excellente évolution avec reprise de la compétition et des entraînements sans problème. Comme elle rapporte encore une tension augmentée pendant la compétition prolongée, nous proposons tout de même encore des séances de physiothérapie pour améliorer le fine tuning. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition en cas de problèmes. La patiente présente une fatigue et des douleurs migrantes chroniques et généralisées. Du point de vue de la colonne lombaire et cervicale, nous ne voyons aucun critère pour une prise en charge chirurgicale et ne pouvons pas non plus expliquer la symptomatologie. Un examen du sommeil est déjà prévu au CHUV, ce que nous encourageons. Il faudrait également exclure une maladie musculaire par des examens génétiques voire biopsie musculaire. Des séquelles de la borréliose de 2014 pourraient également expliquer une partie des symptômes présentés par la patiente. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. La patiente présente une fatigue et des douleurs migrantes chroniques et généralisées. Du point de vue de la colonne lombaire et cervicale, nous ne voyons aucun critère pour une prise en charge chirurgicale et ne pouvons pas non plus expliquer la symptomatologie. Un examen du sommeil est déjà prévu au CHUV, ce que nous encourageons. Il faudrait également exclure une maladie musculaire par des examens génétiques voire biopsie musculaire. Des séquelles de la borréliose de 2014 pourraient également expliquer une partie des symptômes présentés par la patiente. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. La patiente présente une fracture intra-articulaire comminutive de l'extrémité distale du radius gauche. Après manipulation externe fermée de la fracture et immobilisation par un plâtre antébrachial fendu, un contrôle post-plâtre est réalisé montrant la réduction de la fracture. On discute avec la patiente les options thérapeutiques. La patiente accepte le traitement chirurgical : toutefois l'attitude définitive sera définie après le colloque d'orthopédie. La patiente quitte les urgences avec un traitement antalgique et AINS. Elle sera contactée après le colloque du matin. La patiente présente une gingivite modérée, l'examen clinique ne retrouve pas d'élément en faveur d'un abcès dentaire ou parodontite. Nous mettons en place un traitement antalgique à base de Dafalgan et Tramal, avec AINS, et rassurons la patiente. Drossadin 0.2 solution buccale. La patiente aura une consultation dentaire prévue le 20.08. La patiente présente une gonarthrose du compartiment interne débutante avec lésion complexe du ménisque interne et un axe légèrement varisant qui parle pour les douleurs ressenties par la patiente. À l'heure actuelle, elle ne présente pas une situation décompensée. Je proposerais tout de même, comme la patiente ne présente pas de blocage, une prise en charge par physiothérapie pour élongation des chaînes postérieures, renforcement musculaire et proprioception. Prise d'antalgique selon besoin. On explique également à la patiente d'éviter les mouvements d'hyperflexion du genou gauche. Elle nous contactera en cas de péjoration. La patiente présente une gonarthrose du compartiment principalement gênante. La physiothérapie n'a pas apporté d'amélioration. Nous parlons à la patiente des options thérapeutiques possibles, c'est-à-dire ne rien faire, réfléchir à l'implantation d'une PTG ou éventuellement une infiltration. La patiente n'est pas décidée pour une prise en charge chirurgicale au vu de son âge et se décide pour une infiltration qui aura lieu le 16.08.18 et nous la reverrons 3 semaines après pour discuter de l'évolution suite à cette infiltration de cortisone. La patiente présente une importante arthrose de son genou gauche, sur une position en valgus. Nous lui expliquons qu'une prise en charge chirurgicale consisterait en la mise en place d'une PTG. Pour l'instant, au vu de l'amélioration, la patiente ne souhaite pas d'autre prise en charge et continuera la physiothérapie. Reprise du travail à 100% le 04.08.18. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. La patiente présente une infection fistulisante, mais n'est que très peu symptomatique de cette infection dans la mesure où elle n'a ni douleur ni limitation à la marche. Pour cette raison et tant que l'infection est évacuée à la peau, nous ne posons pas d'indication à une prise en charge chirurgicale. Après discussion avec le Dr. X (infectiologue), nous décidons de ne pas introduire d'antibiothérapie tant que l'infection est drainée. Nous informons la patiente qu'il est important de se présenter en urgence en cas de fermeture de la fistule, d'état fébrile ou de frissons. Si bonne évolution, nous reverrons la patiente dans 1 an pour un contrôle radio-clinique. Nous restons à disposition au préalable si nécessaire. La patiente présente une lésion du ménisque interne, probablement suite à un accident, et ce dans un contexte dégénératif. Pour l'instant, prescription de physiothérapie à but de renforcement musculaire et de relâchement des chaînes postérieures. Prescription également d'une cure de Condrosulf 800 mg 1x/j pour 3 mois. Nous reverrons la patiente dans 2 mois pour juger de l'évolution sous physiothérapie. Pas d'arrêt de travail pour l'instant. En cas de persistance des douleurs, nous pourrions décider d'une infiltration. La patiente présente une métatarsalgie et l'examen clinique retrouve des douleurs à la palpation de la tête du 4ème et de l'espace entre les 3ème et 4ème, Squeeze test positif. La radiographie ne montre pas de fracture visible. La chaussure de Barouk ne soulage pas les douleurs et est substituée par une attelle SplintPod, des cannes anglaises avec Clexane. Antalgie, AINS. Consultation chez l'orthopédiste, le Dr. X dans une semaine, pour réévaluer la nécessité d'une IRM. La patiente présente une nouvelle fracture adjacente à la vertèbre cimentée. Nous la reverrons donc pour un nouveau contrôle dans 3 semaines. En fonction de l'évolution radio-clinique, il faudra envisager une nouvelle cimentoplastie. Dans l'intervalle, prescription de Co-Dafalgan. Pas de physiothérapie pour l'instant, pas d'effort ni de port de charge. La patiente présente une péjoration de ses douleurs malgré les séances d'ergothérapie et le traitement antalgique. Afin d'évaluer la présence d'une guérison avec résorption de l'inflammation L4-L5, nous organisons un SPECT CT lombaire et sacro-iliaque bilatéral. Nous organisons également une infiltration facettaire L5-S1 D sous CT à but diagnostique et thérapeutique. Prochain contrôle dans 3 semaines. La patiente présente une plaie superficielle de la main gauche qui est explorée, rincée et suturée sous anesthésie locale 4h après traumatisme. Le rappel antitétanique a déjà été effectué ce matin anamnestiquement. Nous recommandons une réfection régulière du pansement ainsi qu'une ablation des fils à 12 jours post-suture chez son médecin de famille. La patiente reçoit un certificat d'arrêt de travail du 03.08.2018 au 05.08.2018. La patiente est invitée à reconsulter en urgence en cas d'apparition d'érythème, tuméfaction ou écoulement. La patiente présente une réaction locale à une piqûre d'insecte dont nous ne trouvons pas la trace, cette plaque érythémateuse n'est pas associée à des signes généraux ni avec des signes de thrombose veineuse réactionnelle au membre inférieur droit. Nous prescrivons un traitement antihistaminique systémique et local pour freiner la réaction allergique locale et un traitement anti-inflammatoire. La patiente est informée de la nécessité de reconsulter les urgences en cas d'apparition de signes généraux (palpitations, symptômes respiratoires, changement de la voix, etc.) ou en cas d'extension de la réaction locale. La patiente présente une récupération lente suite à une neurolyse du nerf médian, ce qui est bien explicable par le fait qu'elle souffre d'une compression nerveuse du nerf médian de longue date, déjà avant la chirurgie. La récupération risque d'être longue. Vu l'évolution, je ne pense pas que le traitement d'ergothérapie va apporter beaucoup d'amélioration. Auto-mobilisation, la patiente va effectuer sa rééducation sensitive et motrice elle-même. Un prochain contrôle est prévu dans 3 mois afin de discuter de la neurolyse du côté droit. La patiente présente une scoliose dextro-convexe dorsale haute à 19°, raison pour laquelle nous lui proposons des séances de physiothérapie spécialisée pour exercices posturaux afin de prévenir une progression de la déformation. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 mois avec un orthoradiogramme face. La patiente présente une sténose du canal lombaire L3-L4, raison pour laquelle nous proposons dans un premier temps une infiltration péridurale réalisée par les anesthésistes au niveau L3-L4. Nous reverrons la patiente dans 2 mois. En cas d'absence d'amélioration des symptômes, nous discuterons d'une prise en charge chirurgicale qui consistera en une décompression de la sténose du canal lombaire. La patiente présente une sténose dynamique du canal lombaire sur instabilité L4-L5 avec une spondylarthrose lombaire diffuse. Afin d'améliorer ses douleurs, une stabilisation de la colonne par vis transpédiculaires et barres pourrait être envisagée. Cependant, Mme. Y présente de multiples comorbidités rendant une telle intervention très risquée. Elle refuse d'ailleurs elle-même d'être opérée. Elle est actuellement suivie en antalgie et reçoit des séances de physiothérapie qui la soulagent partiellement. Nous renouvelons donc cette prescription. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition au besoin. La patiente présente une sténose foraminale L5-S1, raison pour laquelle nous organisons une infiltration L5-S1 foraminal par nos collègues de la radiologie. Pour l'instant, il n'y a pas de critères pour une prise en charge chirurgicale en urgence. Nous reverrons la patiente suite à ce geste. Dans l'intervalle, nous restons à disposition. La patiente présente une tendinite de De Quervain. Je préconise une infiltration du premier compartiment des extenseurs qui aura lieu le 31.8.2018. La patiente présente une très probable dégénérescence du niveau adjacent à la fixation. Afin de confirmer cette suspicion et évaluer la compression canalaire, nous organisons une myélographie fonctionnelle puis reverrons la patiente pour discuter des résultats et de la suite de prise en charge. La patiente présente une volumineuse hernie discale L4-L5 avec déficit neurologique à M3 dans L5 à droite. Par conséquent, nous proposons à la patiente une prise en charge chirurgicale en urgence. La patiente est d'accord avec notre proposition et est informée sur le déroulement, les risques ainsi que les bénéfices de l'intervention. Elle est également informée du fait qu'après 5 jours d'un déficit musculaire, une récupération à 100% n'est pas garantie. La patiente nous donne son accord à l'intervention et signe le formulaire de consentement éclairé. Elle sera hospitalisée en orthopédie ce jour. La patiente présente 2 composantes provoquant les douleurs. D'une part, elle présente des douleurs au niveau des vis de l'ostéotomie, provoquant les douleurs latérales. Elle est également très limitée dans la mobilisation et présente des douleurs en raison d'une part probablement à cause des plaques, provoquant un conflit postérieur, mais d'autre part aussi à cause de l'épaulement osseux dû probablement à la luxation chirurgicale provoquant un conflit post-traumatique. Nous lui expliquons les 2 options possibles, la 1ère serait une intervention minime consistant uniquement à enlever les vis au niveau du site d'ostéotomie. Cette intervention pourrait résoudre les douleurs à la face latérale de la hanche, mais n'aurait pas d'impact sur le manque de mobilité et les douleurs internes. L'autre option serait une prise en charge plus globale pour ablation des plaques, correction de l'épaulement, et ablation des vis au niveau de l'ostéotomie. Cette prise en charge nécessiterait une nouvelle ostéotomie afin de pouvoir luxer la hanche, et donc une rééducation en postopératoire d'environ 3 mois. Pour l'instant, la patiente souhaite réfléchir. Elle nous recontactera lorsqu'elle se sera décidée pour une des deux prises en charge, et nous la reverrons, le cas échéant, pour remplir le formulaire de consentement éclairé en fonction de son choix.La patiente reçoit la transfusion de 2 culots d'érythrocytes. Elle part ensuite des urgences, le reste de la prise en charge se fera chez son médecin traitant. La patiente reçoit du Dafalgan et un AINS à l'arrivée aux urgences, qui soulagent efficacement les douleurs. Après un examen clinique rassurant, nous autorisons la patiente à rentrer à domicile avec un traitement symptomatique. Elle consultera son médecin traitant durant la semaine prochaine pour un contrôle clinique. Nous lui expliquons par ailleurs qu'elle devra se rendre aux urgences en cas d'apparition de déficit sensitivo-moteur des membres ou de douleurs insuffisamment soulagées par l'antalgie prescrite. La patiente reçoit un Dafalgan, un Irfen puis du Tramal gouttes, qui permettent un bon contrôle des douleurs. La patiente souhaite ensuite rentrer à domicile, nous la laissons quitter les urgences avec une ordonnance pour des antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Elle consultera de nouveau aux urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes. La patiente reçoit une perfusion de Voltarène, bien tolérée. Elle rentre à domicile par la suite. La patiente reçoit une prescription pour une talonette gel. Nous lui donnons des instructions pour commencer la physiothérapie et concluons à la fin du suivi dans notre service. La patiente fera la suite du traitement chez son médecin traitant. À noter que la patiente bénéficie d'un arrêt de travail à 100% jusqu'au 15.08.2018. La patiente reconsulte à nouveau, après avoir fait un malaise à la cafétéria à la sortie des urgences. Elle a mangé un sandwich après son passage aux urgences, puis s'est sentie mal avec pâleur, sudations, perte de connaissance brève sans chute et un épisode court de tremblements. Mme. Y a vomi son sandwich et se sent mieux depuis. Pas de nouveaux arguments à l'anamnèse ou examen clinique pour un diagnostic précis, malaise vagal très probable et ECG superposable aux précédents. Suite à la fatigue et la faiblesse, nous proposons à la patiente de l'hospitaliser, ce qu'elle refuse et son mari dit pouvoir la surveiller et la ramener si un nouvel incident survient. La patiente refuse le traitement chirurgical et nous tentons un traitement conservateur, tout en gardant l'option chirurgicale dans un deuxième temps en cas de déplacement et d'instabilité incoercible de cette fracture. Aux urgences le 13.06.2018, réduction fermée par doigtier japonais et contention par un plâtre de Paris. La patiente rentre à domicile avec traitement symptomatique. Elle est avertie qu'en cas d'aggravation avec apparition de douleurs, induration, écoulement purulent ou état fébrile, elle devra reconsulter rapidement. La patiente reprendra contact avec notre service à son retour. La patiente se présente 4 jours après une chute dans les escaliers, où nous retrouvons à l'examen clinique des douleurs modérées à la face dorsale du poignet au versant radio-carpien. La radiographie du poignet ne montre pas de lésion osseuse. Mise en place d'une bande élastique pour le confort. AINS, antalgie. Repos. Suivi chez le médecin traitant si nécessaire. La patiente se rendra à la consultation de son médecin traitant si persistance des symptômes. La patiente semble présenter un neurome cicatriciel du rameau sensitif dorso-radial suite à cette blessure au niveau de la MCP II il y a un mois. Pour la forme, j'organise un US le 8.8.2018 pour exclure une lésion capsulo-tendineuse du versant dorso-radial de la MCP ainsi que pour exclure un corps étranger résiduel. Je reverrai la patiente à la suite de l'examen le 9.8.2018 pour discuter de la suite de la prise en charge. La patiente semble présenter une épaule gelée post-traumatique. Je préconise un traitement de physiothérapie accompagné d'une infiltration sous-acromiale et intra-articulaire de l'épaule. Celle-ci est programmée pour le 16.08.2018. La patiente semble présenter une instabilité traumatique du ECU. Je préconise une arthro-IRM du poignet en pronation et supination. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen. La patiente sera convoquée en ambulatoire pour un Holter. La patiente sera convoquée en oncologie pour la suite de la prise en charge. Ablation des fils le 13.08.2018 par les soins à domicile. Suite en nutrition et physiothérapie en ambulatoire. La patiente sera reconvoquée au début de la semaine prochaine pour reprendre sa chimiothérapie. La patiente sera revue en consultation de contrôle le 28.08.2018 et pour ablation des fils le 04.09.2018. Arrêt de travail pendant 3 semaines. La patiente sera revue en consultation d'ORL le 20.08.2018 pour contrôle clinique et résultat anatomopathologique. La patiente sera revue en consultation ORL pour ablation des silastics le 17.08 ; contrôle et nettoyage le 22.08 ; et contrôle le 21.09.2018. La patiente souhaite une correction des pieds. Nous lui déconseillons de faire un traitement bilatéral, ce qu'elle accepte et opte pour la correction du pied G. Les risques et les bénéfices de l'intervention lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. La patiente souhaite une cure d'hallux valgus, mais d'un point de vue professionnel, elle ne pourra pas se faire opérer avant 2019. Nous lui expliquons brièvement les avantages et les inconvénients de l'intervention ainsi qu'une mise à repos pour 3 mois post-opération. Prochain contrôle dans 3 mois (l'intervention sera à planifier à ce moment-là). La patiente souhaite une solution à long terme à la place de répéter les infiltrations de manière régulière. En raison de cette discopathie la plus avancée au niveau L3-L4 avec hernie discale à gauche, on propose une discectomie par abord latéral gauche avec XLIF par cage Nuvasive, +/- stabilisation par mini-plaque selon la stabilité en intra-opératoire. On explique les possibles bénéfices et les risques à la patiente et elle nous signe le consentement éclairé. On planifie l'opération pour le 14.09.2018. La patiente va être vue chez nos collègues anesthésistes. La patiente va encore réaliser le bilan par IRM cervicale. Concernant la rhizarthrose, je parle des différentes options de traitement, on commence par le traitement ergothérapeutique pour stabiliser l'articulation et calmer l'inflammation avec en plus des anti-inflammatoires locaux et du Condrosulf. Dans un deuxième temps, si l'évolution n'est pas favorable, on pourra réaliser une infiltration de cette articulation et comme dernière option le traitement chirurgical avec une plastie de suspension. Je prévois de revoir la patiente dans 2 mois. La patiente vient pour des douleurs modérées résiduelles au pied droit. Le bilan radiologique ne retrouve pas de lésion traumatique récente, nous donnons un traitement antalgique avec suivi chez le médecin traitant. La patiente vient pour traumatisme du poignet gauche après chute de sa hauteur, l'examen clinique trouve une déformation du poignet gauche avec tuméfaction locale. La radiographie et le CT montrent une fracture. Immobilisation de la fracture par un plâtre AB fendu avec radiographie de contrôle post-plâtre. Attitude thérapeutique définitive fixée après le colloque d'orthopédie : la patiente accepte le traitement chirurgical et signe un consentement pour réduction ouverte et orthésynthèse par plaque palmaire et vis.Antalgie. Elle est à jeun ce matin pour une intervention au bloc opératoire. • La patiente vit à Berne, suite de prise en charge à la permanence de Berne. • La plaie est désinfectée et puis explorée après anesthésie locale. Nous pouvons confirmer que la plaie est superficielle et ne présente pas de corps étranger, ni d'atteinte des structures nobles. Contrôle chez le médecin traitant avec ablation des fils à 14 jours. En cas de péjoration clinique, le patient reviendra aux urgences. • La plaie est désinfectée par Hibidil et suturée par 1 point d'Ethilon 5.0. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 5 jours pour ablation des fils. Il rentre à domicile avec une antalgie simple, à prendre si nécessaire. • La plaie est désinfectée puis anesthésiée par gel de lidocaïne, puis suturée par 1 point simple d'Ethilon 5.0 et couverte par un pansement. Prescription d'antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant et ablation des fils dans 5 jours. • La plaie est suturée par 3 points de suture après désinfection par Bétadine et exploration et rinçage de la plaie au NaCl. Au vu d'une plaie depuis 8h ce matin, nous administrons une antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5 mg dose unique. Le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel, signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleur), écoulement purulent, fièvre : reconsulter, et un traitement antalgique de réserve. Le patient prendra rendez-vous à la policlinique d'orthopédie dans 48h pour un contrôle de la plaie. Ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. • La plainte de la patiente est compatible avec une symptomatologie de lombocruralgies L4 non déficitaires, non traumatiques, en lien probablement avec une hernie discale L4-L5. Nous mettons en place un traitement antalgique, myorelaxant (Sirdalud). Patiente informée de ne pas prendre le volant sous ce traitement. Lyrica 50 mg 2x/jour. AINS (Brufen). Prévoir un contrôle chez son médecin traitant en France pour contrôle clinique et discussion de la nécessité de réaliser une IRM lombaire à la recherche d'hernie discale compressive en cas de persistance ou de péjoration de la symptomatologie. • La police est informée de la situation et un rendez-vous est pris pour déposer la plainte. La maman a la consigne d'appeler la police si son mari est alcoolisé et elle dit se sentir prête à le faire. Nous ne mettons pas en évidence de symptômes dépressifs ou anxieux et ne proposons pas de suivi pédopsychiatrique d'office mais nous recommandons de prendre contact avec la LAVI. Le cas est transmis à Dr. X, notre représentante au CAN-team. • La ponction articulaire diagnostique d'aujourd'hui confirme le diagnostic d'une cristallopathie. Nous prévoyons une infiltration par cortisone de son genou D d'ici une semaine. • La présentation clinique étant rassurante, avec absence complète de douleurs à la palpation de la colonne cervicale, le patient rentre à domicile avec traitement antalgique. Nous proposons un contrôle clinique chez le médecin traitant en début de semaine prochaine, afin de s'assurer de la bonne évolution et d'évaluer la persistance et l'impact sur la vie quotidienne de la sensation de culpabilité du patient. • La prise de sang montre une CRP à 36 mg/l, pas de leucocyte. Nous suspectons un érysipèle débutant de la face dorsale du pied droit avec un trajet lymphatique jusqu'au pli inguinal droit. Nous donnons une dose de Co-Amoxicilline 2.2 g aux urgences. Un traitement avec Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour est prescrit pour le domicile, à continuer pendant 7 jours. Le suivi se fera chez le médecin traitant. • La pseudarthrose n'ayant pas provoqué de trouble majeur suite à la chute, nous proposons d'abandonner la minerve et de poursuivre avec le traitement antalgique uniquement. Pas de nouveau contrôle prévu. • La question est de savoir si les douleurs empêchent le patient de se servir de son pouce en limitant la force de préhension ou si la longueur du pouce l'empêche de développer suffisamment de force pour faire une préhension convenable. Dans un premier temps, nous poursuivons l'ergothérapie, nous reverrons le patient à la fin octobre 2018. Nous prions également l'assurance invalidité de bien vouloir recevoir le patient pour organiser dès à présent une réinsertion professionnelle. Même si les douleurs devaient complètement disparaître, il nous semble peu vraisemblable qu'il puisse reprendre son travail comme travailleur manuel de force. • La radiographie à 7 semaines postopératoires montre une consolidation de la fracture sans déplacement secondaire. On prescrit des séances d'ergothérapie avec l'objectif de mobilisation progressive et détuméfaction et on reverra la patiente à 3 mois post-traumatisme pour un contrôle radio-clinique, soit le 02.10.2018. • La radiographie de ce jour retrouve une consolidation du calcanéum. • La radiographie de contrôle du jour ne montre pas de déplacement secondaire mais un cal osseux. • La radiographie de contrôle retrouve la présence d'un cal osseux et l'absence de déplacement secondaire. • La radiographie de la cheville droite ne montre rien de particulier. Nous préconisons un traitement antalgique et des conseils RICE. Consultation chez le médecin traitant si persistance de douleurs à une semaine. • La radiographie de la cheville montre une fracture, raison pour laquelle nous l'immobilisons par une botte plâtrée circulaire avec contrôle radiologique post-plâtre. Nous réalisons également un bilan biologique préopératoire. Nous expliquons au patient que son cas sera discuté le lendemain au colloque pour suite de la prise en charge avec une possible intervention chirurgicale. Le patient doit rester à jeun à partir de minuit et sera contacté pour discussion de la suite de prise en charge. Si le patient ne devait pas être opéré par la suite, il commencera un traitement de thromboprophylaxie préventif par Clexane 40 mg. • La radiographie de la cheville ne retrouve pas d'atteinte osseuse. Nous retenons une entorse externe de stade 2 de la cheville gauche et proposons un traitement antalgique par médicament avec protocole RICE et attelle Aircast. Un contrôle chez le médecin traitant est à effectuer à J7. Le patient bénéficie également d'un arrêt de travail. • La radiographie de la colonne totale du jour confirme le diagnostic avec un SVA de 8 cm. • La radiographie de main droite ne montre pas de fracture visible, pas de corps étranger radio-opaque. À l'exploration sous anesthésie locale, la plaie s'arrête à l'aponévrose palmaire superficielle, pas d'atteinte plus profonde, notamment pas d'effraction du canal digital. Rinçage abondant, suture cutanée avec fil d'Ethilon 4.0 par 6 points séparés selon Donati. Prise en charge clinique pour réfection du pansement en policlinique d'orthopédie lundi 13.08.2018 (médecin traitant en vacances). Vaccin tétanos a été fait ce jour. Ablation des fils J15. Immobilisation de la main droite dans une attelle Edimbourg jusqu'à la cicatrisation. • La radiographie des sinus maxillaires montre une pneumatisation physiologique. Le laboratoire ne montre pas de leucocytose mais une CRP à 20 mg/l. Le patient va consulter l'ORL et le dentiste demain pour la suite de la prise en charge. Actuellement, nous ne mettons pas en place d'antibiothérapie au vu de l'absence de syndrome inflammatoire et d'une radiographie dans la norme. • La radiographie du bassin et l'axiale de hanche droite montrent une coxarthrose bilatérale, prédominante à droite. Le patient rentre avec un traitement antalgique. Il se présentera en contrôle chez son médecin traitant à une semaine. Nous proposons, en cas de persistance de la symptomatologie, d'organiser une consultation orthopédique. • La radiographie du coude gauche face et profil et le CT-scan du coude gauche montrent une fracture de type Mafson 1. La patiente bénéficie d'une attelle postérieure brachio-antébrachiale. Elle sera revue en contrôle clinique à la policlinique dans une semaine.La radiographie du coude gauche face et profil montre une fracture non déplacée de la tête radiale à gauche. Elle bénéficie d'une attelle postérieure brachio-antébrachiale. Contrôle clinique en policlinique d'orthopédie dans une semaine. La radiographie du doigt revient dans la norme et ne met pas en évidence de fracture. La patiente regagne son domicile avec une antalgie simple et nous proposons une consultation chez le médecin traitant en cas de péjoration des symptômes. La radiographie du jour montre la présence de cal osseux sans déplacement secondaire. La radiographie du jour montre la présence d'un cal et l'absence de déplacement secondaire. La radiographie du jour montre la présence d'une légère bascule palmaire connue depuis le traumatisme et montre aussi la présence d'un cal osseux. La radiographie du jour montre un cal osseux sans déplacement secondaire. La radiographie du pied droit et de la cheville droite ne montre pas de fracture. Nous concluons à une entorse de la cheville droite de grade 2 avec impossibilité de mise en charge. Elle bénéficie d'une immobilisation avec une attelle jambière postérieure, avec un contrôle clinique dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. La radiographie du pied droit ne montre pas de fracture. Marche selon douleurs, prochain contrôle clinique et radiologique en policlinique d'orthopédie dans deux semaines pour contrôle radioclinique. La patiente est adressée par son médecin traitant pour suivi orthopédique. Antalgie en réserve. La radiographie du pied gauche ne montre pas de fracture. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique. La radiographie du poignet écarte une atteinte osseuse, il s'agit d'une contusion du poignet gauche. La radiographie du poignet face et profil montre les fractures susmentionnées : radius et cubitus distal avec bascule postérieure d'environ 30°. Selon l'avis du Dr X, qui est demandé, l'indication chirurgicale est expliquée à la patiente, de même que l'alternative par traitement conservateur avec une réduction sous anesthésie avec le risque de prise en charge chirurgicale dans un 2ème temps si un déplacement secondaire post-réduction devait survenir. La patiente choisit un traitement chirurgical d'emblée. Nous mettons donc à la patiente une immobilisation provisoire avec une attelle palmaire prenant le coude, sans réduction immédiate en raison du choix de la patiente pour une prise en charge chirurgicale d'emblée. Le Dr X l'appellera au matin après le colloque pour lui dire quand la chirurgie aura lieu (samedi ou dimanche). Elle restera à jeun pour le matin du 11.08.2018, jusqu'au téléphone. La radiographie du poignet montre un trait intra-articulaire radio-transparent suspect pour une fracture de l'épiphyse distale du radius et un fragment corticalisé en regard de la partie postérieure de l'os pyramidal, compatible avec une ancienne fracture de ce dernier (à noter que la patiente n'a pas de douleur à ce niveau). Après avis du Dr X, nous effectuons un CT-scan qui montre une fracture intra-articulaire du radius distal peu déplacée. Nous mettons en place un plâtre antébrachial fendu et la patiente prendra un rendez-vous en policlinique de chirurgie à 7 jours. La patiente a reçu la feuille de surveillance dans le plâtre. Nous mettons en place une antalgie avec Ecofenac et Dafalgan et la patiente regagne son domicile. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer clair. Aux urgences, au vu de la suspicion de pneumonie, nous initions un traitement de Céfépime 2g chez cette patiente en agranulocytose. Nous effectuons un CT-scan thoracique injecté qui écarte une embolie pulmonaire et met en évidence des nodules au niveau du parenchyme des lobes inférieurs bilatéraux et du lobe moyen droit. La patiente tolère une séance de VNI de 25 minutes avec amélioration de son hypoxémie. Sur avis du Dr X, au vu de son insuffisance respiratoire partielle avec persistance d'une tachydyspnée et tachycardie, et de la présence d'une agranulocytose fébrile, un transfert par ambulance avec le SMUR aux soins intensifs à Fribourg est organisé. La radiographie effectuée ce jour, à une semaine du traumatisme, montre un déplacement secondaire important d'environ une épaisseur de clavicule. Face à ce déplacement secondaire, nous posons une indication chirurgicale, mais le patient rentrant chez lui le 08.08.2018, nous lui proposons de prendre contact avec un orthopédiste sur place afin de bénéficier d'une prise en charge chirurgicale. La radiographie est douteuse avec une fracture Salter 1 (DD : entorse du ligament latéral externe de la cheville droite stade 2). Dans ce contexte, nous mettons en place une immobilisation par attelle jambière postérieure avec des cannes anglaises et une prophylaxie anti-thrombotique (patiente réglée). Nous prescrivons également un traitement médicamenteux par AINS et Dafalgan. À noter que la patiente habitant à Berne, elle préfère faire un contrôle chez l'orthopédiste là-bas, à J7. La radiographie laisse suspecter une fracture in situ du condyle latéral de la 2ème phalange du gros orteil gauche. Nous mettons en place une syndactylie des orteils 1 et 2 avec marche en charge selon douleurs, suivi chez le médecin traitant si nécessaire, antalgie en réserve. La radiographie montre la présence d'un corps étranger qui ressemble à un éclat de marteau à la face dorsale du 2ème rayon main gauche. La radiographie montre la présence d'une fracture sous-capitale du 5ème métacarpien de la main gauche. Nous discutons le cas avec Dr X qui propose un traitement conservateur par plâtre type Iselin. Après la confection du plâtre Iselin, le patient a fait une décompensation psychiatrique, a arraché l'attelle et est sorti de l'hôpital. Nous contactons le psychiatre de Marsens et par la suite la police. Nous convenons que le patient sera adressé à Marsens pour stabilisation psychiatrique et après à Riaz pour réfection de l'immobilisation. Par conséquent, le patient va être emmené à Marsens par la police pour stabilisation de son état psychique décompensé, puis il sera réadressé à Riaz pour une prise en charge orthopédique. Entre l'évaluation initiale et le colloque du lendemain, le patient n'a pas reconsulté les urgences. Le 03.08.2018 : l'assistant responsable de l'Unité Hermes de l'hôpital de Marsens a été contacté pour organiser une prise en charge orthopédique, mais selon l'assistant le patient a fugué de nouveau ce matin, donc la police est en train de le chercher. Nous avons proposé d'adresser le patient à Riaz pour la confection d'une attelle Iselin ou une attelle Edimbourg, dès que le patient sera stabilisé au niveau psychiatrique. La radiographie montre une calcification mais pas localisée au niveau des douleurs. Ces douleurs ne sont pas typiques d'un problème osseux ou tendineux. Nous proposons un traitement symptomatique avec de la physiothérapie, US, antalgie iontophorèse et spray Tilur pour application locale. Prochain contrôle dans 2 mois pour discuter d'une éventuelle infiltration. La radiographie montre une fracture déplacée de l'extrémité distale de la 1ère phalange du majeur gauche. Après discussion avec le Dr X, orthopédiste, nous décidons d'immobiliser la main dans une attelle Edimbourg et conseillons à la patiente de prendre contact le matin du 13.08 avec les orthopédistes de l'hôpital de Nyon pour une prise en charge chirurgicale. Les images ont été données à la patiente. La radiographie montre une fracture métaphysaire distale du radius gauche non déplacée.Nous mettons en place un plâtre AB fendu. La radiographie post-plâtre ne montre pas de zone de compression. Elle sera recontrôlée en policlinique d'orthopédie dans une semaine. Elle a reçu la feuille de surveillance de plâtre. La radiographie ne montre pas de fracture. Elle est soulagée par la marche avec des cannes anglaises. Raison pour laquelle nous lui laissons, avec consigne de charger selon douleur. Elle peut regagner son domicile avec une antalgie simple et un arrêt de travail car elle travaille debout. Elle doit reconsulter chez Dr. X si persistance des douleurs au-delà d'une semaine. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous mettons en place une attelle AirCast pour 6 semaines, à réévaluer chez le médecin traitant. De l'antalgie simple avec de l'Ecofenac 75 mg est à prendre à la maison. La radiographie ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion du pied droit et prescrivons un traitement antalgique simple. La patiente regagne son domicile avec une légère boiterie. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse et pas d'épine calcanéenne clairement visible. Nous initions pour cette patiente un traitement symptomatique avec antalgie et physiothérapie. Elle se rendra en consultation de contrôle chez son médecin traitant. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse, pas de tophis ni d'érosion. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 8 mg/l, sans leucocytose. Nous retenons une crise de goutte et mettons en place un traitement avec de l'Irfen 600 mg 3x/jour pendant 1 semaine puis en réserve. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. La radiographie ne retrouve pas d'atteinte osseuse. Nous retenons une probable entorse de la métaphalangienne du pouce droit et proposons un traitement symptomatique par AINS et Dafalgan avec une réévaluation clinique aux urgences le 10.08.2018. Concernant les dermabrasions, nous réalisons une désinfection simple par Hibidil, puis la patiente bénéficie d'un rappel anti-tétanique. La radiographie nous montre une rupture de la coiffe avec un état avancé avec une cranialisation de la tête compatible avec l'âge du patient. Les séances de physiothérapie lui ont permis d'améliorer la mobilité et de diminuer la douleur. Dans ce cas, nous optons pour la poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. La radiographie permet d'exclure une fracture. Nous mettons en place une attelle poignet pour le confort du patient. L'attelle sera à garder pour une semaine. Une antalgie a été donnée. Lors du colloque de radiologie du 12.08, nous suspectons une fracture de l'os piriforme. Le patient a été rappelé et prendra un rendez-vous pour l'après-midi du 13.08 à la policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinique et pour compléter le bilan radiologique avec un CT-scanner. La radiographie standard du jour ne montre pas d'atteinte osseuse. La radiographie standard ne montre pas de déplacement secondaire. La radiothérapie sera terminée lors du séjour de reclassement. Poursuite de la prise en charge oncologique selon le Dr. X. Interdiction de conduite jusqu'à une réévaluation neurologique. Nous proposons la déposition du permis au service du trafic. Un avis gastroentérologique sera à prévoir à distance pour le traitement des hémorroïdes par ligature. La reprise d'activités sportives est conseillée dans deux semaines. Aucun contrôle radiologique ou clinique n'est nécessaire. Nous signifions une fin de traitement en policlinique d'orthopédie. La rhizarthrose de Mme. Y est à nouveau symptomatique. En accord avec Mme. Y, une infiltration sera à nouveau effectuée par cortisone le 29.08.2018 à 13h30. Un contrôle est prévu à ma consultation pour évaluer la suite du traitement (28.09.18). La situation à domicile semble être difficile en ce moment avec des douleurs diurnes et principalement nocturnes. À la demande de la patiente et de son mari, j'organise une consultation auprès du Dr. X à l'HFR Billens, pour discuter d'une rééducation stationnaire. Pour ma part, prescription de Dolobene crème (DMSO) pour des massages réguliers de la main et du poignet droits. Indépendamment d'une possible hospitalisation à Billens, j'ai programmé une infiltration intra-articulaire sous-acromiale de l'épaule droite le 31 août 2018. J'attends des nouvelles du Dr. X pour la suite du traitement. La situation chez ce patient se présente complexe. Une pathologie au niveau de la colonne cervicale n'a pas pu être exclue puisque le patient n'a pas pu réaliser l'IRM planifiée en raison de claustrophobie. Le séjour à la Clinique de la Suva que nous avions demandé lors du dernier contrôle n'a pas non plus été réalisé. Nous réadressons donc notre demande à la Suva afin qu'il convoque le patient pour une réadaptation. Le Dr. X qui a également évalué ce patient propose, selon l'ENMG du mois de février 2018, une prise en charge chirurgicale avec libération du nerf médian. Pour le moment, nous ne planifions pas de prise en charge chirurgicale en raison de l'insécurité du résultat post-opératoire. Le Dr. X interprète les symptômes de ce patient dans le cadre d'un CRPS de type II raison pour laquelle nous adressons le patient en rhumatologie pour une évaluation de ce diagnostic ainsi que pour l'instauration d'un traitement. Le souci actuel du patient est le fait qu'il n'est pas sûr que la Suva prenne en charge financièrement les éventuelles infiltrations réalisées par le Dr. X. Nous conseillons au patient de prendre contact avec la Suva afin d'éclaircir la situation. Un prochain contrôle chez le Dr. X est planifié pour le 17.08.2018. D'un point de vue professionnel, on prolonge l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 30.11.2018. Nous reverrons le patient au mois de novembre pour un nouveau contrôle clinique. La situation chez le patient se présente stable et on constate également une légère amélioration de la mobilité active. On accepte la situation comme ça et on veille à ce que le patient ne ressente pas de douleur et qu'il soit bien dans sa vie quotidienne. Pour la question de la reprise de conduite, on lui propose de prendre contact avec un professeur d'auto-école pour une évaluation et ensuite qu'il prenne contact avec nous pour une nouvelle évaluation. Poursuite de la physiothérapie et contrôle dans 12 mois. La situation clinique est assez claire aussi j'organise selon le souhait de la patiente une date opératoire en ambulatoire pour cure de tunnel carpien. Je remplis avec elle le formulaire d'information et de consentement. Dans l'intervalle, j'organise un ENMG pour confirmer le diagnostic. L'opération se déroulera le jeudi avant les vacances scolaires d'automne pour limiter au maximum l'incapacité de travail. La situation est assez bonne. Nous continuons avec l'attelle Denis Brown. Contrôle clinique dans un mois. La situation est contrôlée mais pas encore stable comme cela, poursuite d'une mobilisation passive et active assistée en physiothérapie. Initiation d'un traitement physiothérapeutique en piscine. Poursuite de l'arrêt de travail. Contrôle chez moi le 11.10.2018. La situation est peu claire. Théoriquement elle pourrait présenter une neuropathie post-contusionnelle superficielle du nerf radial, pouvant expliquer la symptomatologie. Un traitement anti-inflammatoire fixe par Brufen est instauré pour 10 jours. Je revois la patiente le 30.08.2018 afin de rediscuter de l'évolution et de la suite de la prise en charge. À noter toutefois que la symptomatologie présentée me paraît singulière. La situation est stable concernant l'épaule avec toujours des douleurs et des gênes mais qui sont actuellement supportables par la patiente notamment du fait de la prédominance des douleurs lombaires. Actuellement la patiente ne souhaite pas d'autre thérapie que la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Entre-temps si la patiente devenait plus algique, on pourrait discuter d'une infiltration au niveau de l'AC.La situation est un peu délicate. Sur les radiographies, on pourrait dire qu'il y a une pseudarthrose. Le CT montre qu'il y a une petite ouverture à la base du 4ème métatarsien. Le reste est bien consolidé soit les 2 tiers. Afin de clarifier la chose, nous organisons une IRM pour voir s'il y a une inflammation au niveau de la base du 4ème métatarsien et une fasciite plantaire. Nous la reverrons suite à cet examen. La situation fait penser soit à un corps étranger résiduel, dent cassée voire une réaction sudeckoïde suite à la lésion d'une petite branche sensitive à la pulpe. Je préconise un ultrason pour exclure l'existence d'un corps étranger puis je reverrai la patiente pour discuter des options thérapeutiques. La situation fait tout d'abord penser à une rhizarthrose traumatisée. Je préconise une infiltration sous scopie pour faire la part des choses. Celle-ci est programmée pour le 31.08.2018. La situation n'est pas claire et pas forcément logique. Je ne propose pas de geste chirurgical. Je vais compléter le bilan par une IRM de la colonne cervicale et je reverrai la patiente. Prochain rendez-vous le 08.08.2018. La situation reste peu claire. Vu la persistance des symptômes, on peut soit s'attendre à une récupération longue d'une contusion nerveuse soit à une compression résiduelle au niveau du poignet gauche qui a par contre été infirmée par l'examen neurologique du Dr. X. Vu le fait que l'on arrive un peu au bout des examens sans arriver à une conclusion qui tienne debout, je prie l'équipe de neurologie de l'HFR Fribourg de convoquer le patient pour un avis spécialisé par le Dr. X. Je reverrai le patient à la suite de cet examen. À noter que le patient m'a rapporté encore quelques douleurs sur la face latérale de son épaule droite. Pour cette pathologie, on va attendre l'évolution spontanée puis on va en discuter lors du prochain contrôle. La situation s'est globalement améliorée, les 2 pieds sont flexibles. Poursuite du port des semelles. Nous la reverrons dans 2 ans pour un contrôle. La sonde urinaire est mise en place avec un bon effet. Nous conseillons au patient de voir son urologue et de garder la sonde jusqu'au rendez-vous de contrôle avec son urologue en raison d'une possible récidive. La symptomatologie actuelle est principalement au niveau des genoux, spécialement l'articulation fémoro-patellaire, raison pour laquelle on adresse le patient chez le Dr. X au team genou. Nous prions le secrétariat du team genou de bien vouloir convoquer le patient. Concernant la colonne, on rassure le patient, ça n'explique pas la symptomatologie et on l'incite à faire des exercices de stretching musculaire de la colonne et d'essayer de garder une certaine hygiène de vie. La symptomatologie de la patiente dure depuis presque 1 an sans amélioration. Nous organisons un SPECT-CT lombaire avec les sacro-iliaques, afin de mettre en évidence un éventuel point d'inflammation qui provoquerait ses douleurs. Concernant la douleur intercostale du flanc droit, nous adressons la patiente au Dr. X en chirurgie thoracique. La patiente souhaite reprendre le travail à 50 % à partir du début du mois de septembre. Nous la reverrons après le SPECT-CT afin de discuter des résultats de ce dernier et d'évaluer la reprise du travail. La symptomatologie étant actuellement en amélioration, nous ne proposons pas de prise en charge chirurgicale pour la vertèbre D10. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. Prescription de physiothérapie douce pour école du dos. Pas de port de charge. Au vu d'une origine probablement ostéoporotique des fractures, nous proposons au médecin traitant d'organiser un bilan et éventuellement instaurer un traitement. La tante partira demain à Genève et elle va le ramener chez son pédiatre pour contrôle clinique. La tique est remarquée par les parents à midi. À l'examen clinique, nous ne constatons pas de signe d'irritation cutanée. Nous procédons à l'ablation de la tique et à la désinfection du site de morsure. Les parents sont informés de la nécessité de contrôler le site de morsure chez le pédiatre dans 5-7 jours. L'Abbé X prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 5 jours. Labetalol iv continu du 25.08 au 27.08.2018. Patch de nitrés, Amlodipine, IEC. Labétalol ivc du 22.08 au 23.08.2018. Bilol remplacé par Lisinopril. Labétalol ivc du 22.08 au 23.08.2018. Majoration du traitement habituel. Labilité émotionnelle avec idées suicidaires dans un contexte d'éthylisation aiguë le 28.08.2018. Labo Labo : CRP 7, Leuco 14.9, Bilirubine totale à 38.8 et directe à 12.6, Absence de perturbation des tests hépatiques. US abdominal : épaississement de la paroi vésiculaire à 8 mm, pas de dilatation de voies biliaires, pas d'argument pour cholélithiase. Rocéphine 2 g iv + Flagyl 500 mg iv. Labo : Fonction rénale en ordre, pas de syndrome inflammatoire. Urines : Leuco 3+, GR 2+, flore bactérienne 1+, nitrites négatifs. Appel MT : le 06-08-18, pas de sd inflammatoire, pas de leuco ni de nitrites dans les urines, visualisation de petits calculs et minime dilatation pyélocalicielle à l'US du rein G. US : Rein D : bonne différenciation cortico-médullaire, pas de calculs visualisés, pas de dilatation pyélocalicielle. Rein G : bonne différenciation cortico-médullaire, images hyperéchogènes pouvant correspondre à de petits calculs, pas de dilatation pyélocalicielle. Labo : Lc à 16,2 G/L, CRP à 51 mg/L. Labo : syndrome inflammatoire biologique, discrète augmentation des transaminases mais pas de cholestase, pas d'insuffisance rénale, crase SP. CT abdominal (appel Dr. X) : volvulus grêle avec iléus suspendu, pas de dilatation en aval et en amont, présence de liquide libre au niveau des anses. Antalgie par Dafalgan et Buscopan. Avis chirurgical (Dr. X) : ad SNG, à jeûn, bloc OP. Sonde nasogastrique aux urgences. Rx post SNG. Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge. Labo avec gazométrie artérielle. Ag urinaires : négatif pour la légionelle. Hémocultures à froid : négatives à 4 jours. Culture expectoration : Streptocoque pneumoniae multisensible. Culture d'urines : contamination. ECG. Radiographie du thorax. Avis cardiologique (Dr. X) : pas d'indication à une coronarographie en urgence. Introduction bêtabloquant recommandée. Rendez-vous à la consultation de cardiologie de l'HFR pour suivi. Antibiothérapie par Co-amoxicilline 1000 mg 2x/j pour 7 jours. Diurétiques. Labo : cf. copie. ECG : rythme sinusal à 96 bpm, normoaxé, PR 120 ms, QRS 92 ms ; QTc 397 ms ; QRS 397 ms ; sus-décalage ST 1mm en dII, aVF, V5 et V6. Labo : créat 136. Stix et sédiment urinaire. 500 ml NaCl 0.9 % iv aux urgences. LABO : Creat 71. K+ 3.0. Phosphate 0.51 mmol/L. GAZO : Alcalose respiratoire. ECG : RSR à 60/min, PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Rx thorax : Pas de foyer, pas d'épanchement, pas de pneumothorax. Narcan 0.4 mg IV suite épisode suivant injection de Morphine : Sans amélioration clinique. Réassurance. Hospitalisation pour surveillance. Labo CRP 120, Leuco 13 G/l prédominance neutrophile, sans déviation G. CT abdominal (Dr. X) : Fistule dans tissu cutané, pas de lien avec cavité abdominale. Avis Dr. X : Hospitalisation, ATB. ATT : • Hosp chir, pas nécessaire d'être à jeûn. • Co-Amoxicilline 2.2 g iv 3x/j. • Clexane prophy. • Pister frotti plaie. • Pister dosage Amylase dans le liquide de la plaie. LABO : CRP 13. Lc 8.4. RX Coude D : Pas de fracture visualisée.Avis orthopédique (Dr. X): Indication opératoire. Hospitalisation en orthopédie à jeun. • Labo: CRP 146 mg/l, Leu 8.6 G/l • US abdominale: appendice dilaté à 10 mm, pas d'abcès • Rocephin 2g i.v. et Flagyl 500 mg Avis chirurgicale (Dr. X): signes d'appendicite confirmés radiologiquement. Antibiothérapie et opération en urgence. • LABO: CRP 16, LC 24.4 G/L, pas de déviation gauche. • Stix et sédiment urinaire: urines propres, pas d'hématurie. Pas d'éosinophilie urinaire. • ECG: RSR à 92/min, PR 160 ms, QRS fins, HBAG, pas de trouble de la repolarisation. CT abdominal injecté: défauts de perfusion dans le rein gauche, compatible avec infarctus rénal. En absence des plaques athéromateuses surtout de l'artère rénale gauche, nous conseillons de compléter l'examen par une échographie du cœur à la recherche de thrombus intracardiaque. Dans les coupes passant par l'étage thoracique, on retrouve un infiltrat du lobe inférieur gauche bien délimité, DD pneumonie, DD embolie pulmonaire ? A compléter cet examen en effectuant un CT thoracique. Pandiverticulose sans signe d'inflammation. CT thoracique: masse pulmonaire du lobe inférieur gauche avec occlusion bronche segmentaire lobe inférieur gauche, infiltration artère pulmonaire gauche, infiltration et envahissement de la lumière de la veine pulmonaire gauche. Pas d'embolie pulmonaire. Infiltrat compatible avec trouble ventilatoire sur compression bronchique, peu suspect d'infiltrat infectieux. ADP médiastinale sous-carinale. Avis néphro (Dr. X/Dr. X): proposent bilan thrombophilique, anticoagulation thérapeutique. Avis cardio (Dr. X/Dr. X/Dr. X): pas d'indication à ETT en urgence au vu de l'absence de signe d'AVC. Avis oncologique (Dr. X): pas d'indication à traitement urgent. Avis pneumologique (Dr. X): propose bronchoscopie dès que possible. Mis au courant du risque de péjoration rapide. Att: Aux urgences: Clexane 90 mg sc, Co-Amoxicilline 1.2 g IV (avant CT thoracique). Antalgie. Anti-émétiques. Hospitalisation au SIB pour surveillance risque d'hémoptysie. Bilan thrombo-embolique à effectuer pendant l'hospitalisation (demandé) Bilan cardio (Holter) à effectuer pendant l'hospitalisation. • Labo: CRP 216, leuco 10.5, hyponatrémie à 126 mmol/L • Gazométrie: lactates à 1 mmol/L • Rx thorax: pneumonie lobaire supérieur droit. NaCl 1000 rapide aux urgences 2000 NaCl 0.9% en 24h Rocephine 2g Klacid 500 mg à 23.50. • LABO: CRP 29. Creat 94. Tbc 327. Crase normale. Troponines 14. • GAZO: hypoxémie hypocapnique. 95% saturation. • ECG: RSR à 98/min, PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. • Echocardiographie: Echo 4 points des MI avec réseau veineux compressible. US cardiaque de mauvaise qualité, cavités droites non évaluables. CT thoracique: embolies pulmonaires bilatérales segmentaires et sous-segmentaires. Répercussion sur les cavités droites avec légère distension du VD. Tronc pulmonaire à 33 mm. Xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines puis 20 mg 1x/j au long cours. Hospitalisation en médecine au vu du score PESI. • Labo: CRP 45, ferritine 1176, leuco 6. • Stix et sédiment en cours. • Suivi clinico-biologique. • Labo: CRP 57, reste sp. • Stix et sédiment urinaire: à prélever. • Radiographie thorax, colonne cervicale, dorsale et lombaire: cf. diagnostic. • CT colonne cervicale, dorsale et lombaire: cf. diagnostic. Avis neuro-chirurgical (Dr. X): hospitalisation pour IRM demain pour exclure un type B (lésion ligamentaire). Att: Hospitalisation en ortho. IRM demandée. • Labo: CRP 90, leuco 16.9. • Stix: leuco +++; nitrites positifs, Hb ++++. • Sédiment urinaire: nombreux leuco. • Uricult: A PISTER. • Hémocultures: A PISTER. • Rocéphine 2 g aux urgences. Avis chirurgical (Dr. X) le 05.08.2018. US testiculaire (Dr. X) le 05.08.2018: pas d'abcès, épididymite de 10x23 mm. Hospitalisation en chirurgie. • Labo CT abdominal: appendicite abcédée (abcès 37*77 mm). Avis chir. Hospitalisation en chirurgie. Drainage sous CT (demande faite, produit de contraste oral en cours, pister crase avant CT et appel radiologue X) puis antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv + Flagyl 500 mg 3x/jour. À jeun. Poursuite des traitements habituels: donné aux urgences. • Labo: D-dimères négatifs, pas de cinétique des Tn • Gazométrie artérielle • ECG RX Att: Hospitalisation. Réintroduction traitement de Cellcept et Prednisone. Physiothérapie respiratoire. Bilan demandé par CHUV: CT à coupes fines, ETT +/- prélèvements microbiologiques. • Labo de contrôle le 31.07.2018: 109 G/l, acide folique 4 ng/ml, ferritine 58ug/l, Vitamin B12 1336 pg/ml. • Labo du 27.08.2018: Creat 69 umol/l. PCR <5 mg/l. Leuco 3.9 G/l. • Labo ECG = trouble diffus de la repolarisation en territoire antéro-latéral. CT cérébral natif + axe carotidien = hématome sous-dural droit chronique avec une composante aiguë, effet de masse important droité sur gauche et engagement sous-factoriel, vaisseaux perméables. Avis neurologue: Dr. X: nécessité d'une prise en charge neurochirurgicale. Avis neurochirurgien: Dr. X: arrêt de l'aspirine cardio, hospitalisation avec couverture par dexaméthasone 8 mg X2/24h + protection gastrique. Pas d'indication à une prise en charge chirurgicale ce jour, opération prévue dans les prochains jours. Objectif tensionnel à 150 mmHg. TRANDATE 20 mg IVD puis relais 20 mg/h au PSE. PANTOZOL 20 mg IVD. Avis soins intensifs = ok pour transfert aux soins intensifs pour surveillance neurologique préopératoire. KONAKION 10 mg IVD. Culot plaquette X 1 commandé (à passer dès réception). Culot globulaire X2 commandé en réserve. CAT: • Transfert soins intensifs. • Labo ECG Echographie FAST = Dr. X, pas d'épanchement Morrison, pas d'épanchement dans le Douglas, pas d'épanchement spléno-rénal, péricarde sec, pas de pneumothorax. Conclusion = échographie FAST sans anomalie notable. Body CT = fracture de la clavicule droite, fracture multifragmentaire de la scapula droite, pas d'autre lésion osseuse traumatique, pas de perforation d'organe creux, pas d'épanchement. Radiographie épaule droite = fracture de la clavicule droite et fracture de la scapula droite. Avis orthopédiste = Dr. X = hospitalisation en orthopédie pour PEC chirurgicale. À jeun strict. CAT: • Transfert orthopédie. • Labo: en cours. Att: Hospitalisation sociale. • LABO: GGT et PA 700. ASAT 95, ALAT 65. Pas de trouble de la fonction hépatique. US abdominal: pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Cholélithiase sans signe de cholécystite. Organiser cholangio-IRM. • LABO: Hb 108. Tbc 203. Pas de trouble de la crase. US abdominale (Dr. X): probable anévrisme de l'aorte abdominale (connu). Avis gastro-entérologue (Dr. X): propose imagerie pour exclure fistule aorto-digestive, puis OGD le 09.08.2018. Pantoprazole selon protocole. CT aortique (Dr. X): pas de signe de fistule aorto-digestive. Statut comparable aux examens précédents. Score de Blatchford 7. Pantoprazole 80 mg iv. en bolus, puis 8 mg/h. Hospitalisation en médecine. À jeun. Organiser OGD le 08.08..2018. • LABO: Hb 116, Lc 6.0, Tbc 203. TP 75, INR 1.1. Lactates 2.8. Alcool 1.39 pour mille. CRP <5. Perturbation des tests hépatiques avec rapport AST/ALT >1, GGT 1300. PA 130. Bilan d'anémie dans la norme. • ECG: RSR à 140/min, PR 240 ms, QRS fins. ST sus-décalés en D2 et aVF, V2 à V5. Superposable au comparatif. • RX thorax debout: Avis gastro-entérologique (Dr. X): propose contrôle Hb et OGD prochainement, sauf si péjoration de l'état actuel. Pantoprazole 80 mg IV puis 8 mg/h. Sandostatine 50 ug IV puis 25 mcg/h. Remplissage NaCl 0.9% ..........mL aux urgences. Hospitalisation en médecine. Organiser OGD. • Labo: Hb 123, B-HCG 0. EchoTV: utérus de taille N adénomyosique, endomètre à 8 mm, ovaires sp; pas de liquide au Douglas. • LABO: Hb 64 g/L. Perturbation valeurs hépatiques avec GGT 569, PA 563. INT spontané 3.1. Pas de signe de CIVD.RX Thorax: ECG: RSR à 75/min, PR 180ms, QRS fins. Avis gastro-entérologique (Dr. X) Pantoprazole 40mg puis 8mg/h Transfusion 2CE aux urgences et 1PFC A jeun Hospitalisation en médecine Discuter OGD le 09.08.2018 Contrôle labo à 6h Labo: hypercalcémie, CRP à 14, pas de leucocytose Rx thorax: sp ECG: hémibloc antérieur gauche CT cérébral injecté: méningiome para clival connu sans évolution, pas de métastase Attitude : • Négociation difficile pour acceptation de l'hospitalisation. • Colloque familial à organiser. • Évaluation psychiatrique, évaluation de la capacité de discernement, discuter transfert en psychogériatrie, ad traitement neuroleptique (Quétiapine 25 mg 2x/jour). • Discuter placement car mise en danger. Labo: hypercalcémie, CRP à 14, pas de leucocytose Rx thorax: sp ECG: hémibloc antérieur gauche CT cérébral injecté: méningiome para clival connu sans évolution, pas de métastase IRM cérébrale le 20.08.2018: Pas de métastase cérébrale Bilan neuropsychiatrique le 20.08.2018 Transfert à Marsens en PAFA le 22.08.2018 Labo: Lc 6.3, CRP 7 LABO: Lc 6.5, CRP 18. CT axillaire (Dr. X): Abcès axillaire de 17x16x20mm, infiltration de la graisse périlésionnelle. Avis chirurgical (Dr. X): drainage au bloc opératoire, hospitalisation en chirurgie Labo le 13.08.2018 avec créatinine et CT thoracique Labo le 19.09.2018 Labo le 20.09.2018 Rx le 19.09.2018 Co Amoxi 1.2 g 3x/jour débutée le 19.08.2018 Suivi labo Labo le 26.07.2018: LDH à 590 U/I, transaminases dans la norme, une thrombopénie à 139 g/L, une légère cholestase et hyperbilirubinémie, ainsi qu'un INR spontanément élevé à 1.2 avec un TP à 62%. Labo: Leu 12.2 G/l, CRP 94 mg/l, acide urique 785 Rx avant pied D: pas d'argument pour une lésion osseuse Hospitalisation en rhumatologie sous Kinaret Labo: NT-proBNP N Rx thorax: cardiomégalie déjà présente le 10.08.18 Revoir écho LABO: NT-ProBNP 1200 ECG: RSR à 66/min, PR 216ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. RX Thorax: Pas de foyer, pas d'épanchement pleural. Pas de surcharge. Discuter diurétiques vu hyponatrémie Organiser bilan cardiaque LABO: Pas d'argument pour une CIVD. Transfusion PFC Konakion 10mg IV aux urgences puis 1x/j pendant 3j Labo: pas de cinétique des Tn ECG RX thorax Contact avec secrétariat Dr. X Avis cardio (Dr. X): coronarographie le 23.08.18 Att: Hospitalisation en médecine Labo: pas de cinétique des Tn, Pro-BNP à 3382 ng/l ECG RX thorax Labo: pas de cinétique des Tn ECG: superposable à l'ancien Echocardiographie: cf ci-dessus LABO: Pas de syndrome inflammatoire. Hypophosphatémie modérée à 0.67mmol/L. URINES: Pas de signe d'infection. Sang ++. Corps cétonique ++++. Echographie des urgences: Absence de globe urinaire (estimé à 250mL). RX Thorax: Absence de foyer. CT Cérébral: Pas de lésion hémorragique. Hospitalisation en gériatrie aiguë à Riaz Suivi Discuter IRM cérébral Bilan cognitif à organiser Labo pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation hépatique ni pancréatique, pas d'anémie. Sédiment urinaire avec leucocytes et sang, nitrites négatifs CT CIMED du 10.08: demande faite par téléphone pour PACSER images au HFR, mais échec et secrétariat du CIMED n'est plus joignable. Avis chir (Dr. X + chef): Pas de prise en charge chirurgicale requise actuellement. Si péjoration de la symptomatologie, évaluer indication à nouvelle imagerie par CT, sinon, organiser une coloscopie durant l'hospitalisation. Vu absence de symptôme urinaire, pas d'antibiothérapie requise actuellement. ATT • Culture d'urine à pister • Appeler CIMED pour obtenir image du CT du 10.08 • Colonoscopie à organiser durant l'hospitalisation LABO: Pas de syndrome inflammatoire. RX D3 main D: Pas d'atteinte osseuse visualisée US (Dr. X): Importante infiltration des tissus mous. Collection liquidienne en contact avec la gaine des fléchisseurs au niveau de l'IPP, sans liquide observé à l'intérieur de la gaine. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X): Pas de risque de transmission de Leishmaniose par morsure de chien infecté. Avis Orthopédique (Dr. X): Indication à hospitalisation. Pas d'opération pour l'instant. ATB IV et suivi clinique. OP selon évolution. (consentement signé déjà au cas où opération nécessaire). Rappel tétanos aux urgences Co-Amoxicilline 2.2g IV aux urgences puis 4x/j A jeun dès minuit Hospitalisation en orthopédie Déclaration morsure envoyée LABO: Pas de syndrome inflammatoire. URINES: Lc+++, Cellules épithéliales ++. Test de grossesse négatif. Contrôle gynécologique: sans particularité. Culture urine en cours (sera pistée par gynéco) ATB p.o RAD Labo: pas de trouble électrolytique ou syndrome inflammatoire Sérologie Lyme: en cours CT cérébral injecté (Dr. X): pas de saignement intra-crânien, pas d'hypertension intracrânienne, pas de thrombose Avis ophtalmologique le 04.08.2018 Avis neurologique (Dr. X) le 04.08.2018: suspicion de SEP en progression, indication à CT cérébral, PL, Solmedrol 1g/jour iv et hospitalisation en médecine. PL aux urgences le 04.08.2018 (Dr. X): • Désinfection, anesthésie, champage • Pression d'ouverture: 21 cmH2O • Récolte de 8ml de LCR • Pas de complication immédiate • Examens en cours (notamment recherche bande oligoclonale) Solumedrol 1g iv aux urgences Labo: pas de trouble électrolytique, CRP 24, leuco 7.4, pas d'insuffisance rénale Stix et sédiment urinaire: négatif (flore bactérienne +++) ECG: RSR, pas de BAV, QRS fins avec axe à 90°, pas de trouble de la repolarisation NaCl 0.9% 1000ml iv aux urgences Hospitalisation en médecine interne (Riaz) en vue d'une réhabilitation Labo: pas de trouble électrolytique, pas de formule sanguine Surveillance durant la nuit aux urgences Système REVEAL interrogé: Labo: pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire, glycémie à 5.1 mmol/l ECG: RSR, pas de BAV, QRS fin avec axe à -10° environ, pas de trouble de la repolarisation CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux (Dr. X) le 10.08.2018: doute sur dissection aortique minime au niveau de la bifurcation carotidienne gauche (DD artefact de flux), pas d'autre lésion vasculaire, pas de lésion ischémique constituée Avis neurologique (Dr. X) le 10.08.2018: dissection aortique peu probable mais non exclue, hospitalisation en médecine, visite neurologique le 11.08.2018, IRM avec vaisseaux pré-cérébraux dès que possible Aspegic 250mg aux urgences Hospitalisation en médecine interne LABO: Pas de trouble électrolytique. Troponines négatives. TSH 4.370 ECG: Bradycardie sinusale à 50/min, PR 160ms et constant, QRS fins. QTc 470ms. Multiples pauses sinusales avec reprises en rythme jonctionnel. Pauses jusqu'à 8sec (correspondant aux symptômes) Avis cardiologique: Organiser écho-cardiographie (Sera faite aux SI, discuté avec Dr. X, consilium fait). Hospitalisation aux SI Organiser pose de PM dès que possible Labo Rx bassin et hanche D Avis ortho: ad hospitalisation, à jeun dès minuit pour OP le 27.08.2018 Labo: syndrome inflammatoire • Antigènes urinaires en cours • Cultures des expectorations en cours • Recherche BAAR en cours Rx: opacifications bibasales, avec épaississement de la trame bronchique Rocephine 2g Klacid 500 mg 2x/jour Rajouter 2x recherche de BAAR Clarifier dosage des traitements + traitement de cortisone LABO: Syndrome inflammatoire avec CRP 120, Lc 18.8 à prédominance neutrophilique. GAZO: Légère acidose métabolique, absence de rétention de CO2. Hypoxémie légère à 9.1kPa. Anion gap normal. ECG: RSR tachycarde à 117/min, PR 130ms, QRS fins. CT Thoracique: Pas de lésion suspecte au niveau cervical. Au niveau pulmonaire, volumineuse masse médiastinale avec lamination de la bronche souche droite. Envahissement du tronc intermédiaire, et du départ des bronches lobaires moyennes et inférieures droites. Aspect de lymphangite carcinomateuse au niveau du segment apical du lobe supérieur droit. Nodule suspect associé au lobe inférieur D. Images Pacsées au CHUVUna adénopathie visible en contact du segment 1 du foie. Avis Pneumologique (Dr. X): Suspecte un carcinome à petites cellules. Propose bronchoscopie le 10.08.18. Anesthésistes avertis. Propose hautes doses de Solumédrol: 125mg 1x/j jusqu'au 13.08 puis réévaluation. Avis ORL (Dr. X): pas d'atteinte des voies respiratoires supérieures. Pas de parésie des cordes vocales. Ventolin et Atrovent aux urgences poursuivis à l'étage. Solumédrol 125mg aux urgences puis 1x/j, à réévaluer le 13.08.18 Consultation pré-anesthésique aux urgences. LABO: Syndrome inflammatoire avec CRP 120, Lc 18.8 à prédominance neutrophilique. GAZO: Légère acidose métabolique, absence de rétention de CO2. Hypoxémie légère à 9.1kPa. Anion gap normal. ECG: RSR tachycarde à 117/min, PR 130ms, QRS fins. CT Thoracique: Pas de lésion suspecte au niveau cervical. Au niveau pulmonaire, volumineuse masse médiastinale avec lamination de la bronche souche droite. Envahissement du tronc intermédiaire et du départ des bronches lobaires moyennes et inférieures droites. Aspect de lymphangite carcinomateuse au niveau du segment apical du lobe supérieur droit. Nodule suspect associé au lobe inférieur D. Una adénopathie visible en contact du segment 1 du foie. Avis Pneumologique (Dr. X): Suspecte un carcinome à petites cellules. Propose bronchoscopie le 10.08.18. Anesthésistes avertis. Propose hautes doses de Solumédrol: 125mg 1x/j jusqu'au 13.08 puis réévaluation. Avis ORL (Dr. X): pas d'atteinte des voies respiratoires supérieures. Pas de parésie des cordes vocales. Ventolin et Atrovent aux urgences poursuivis à l'étage. Solumédrol 125mg aux urgences puis 1x/j, à réévaluer le 13.08.18 Consultation pré-anesthésique aux urgences. Labo: syndrome inflammatoire. CT cérébral: pas de processus lésionnel, dilatation connue des ventricules (2014). ECG: sans particularité. Sédiments: pas de leucocytose, pas d'érythrocytes. Rx thorax: probable atélectase gauche. Attitude: • hospitalisation puis bilan chute. • physiothérapie demandée. • adaptation de l'aide à domicile et moyen auxiliaire de marche. • pister évolution syndrome inflammatoire, état fébrile, piste infectieuse; pas de traitement antibiothérapeutique d'emblée. Labo: Syndrome inflammatoire. sédiment urinaire pathologique avec leuco. Pas de nitrites, pas de sang. US voies urinaires (Dr. X et Dr. X): pas de dilatation rénale, pas de rétention urinaire aigue. 1 épisode de frisson solennel avec hypoTA transitoire aux urgences motivant le traitement de ceftriaxone 2g iv avant le prélèvement de l'uricul. Hemocultures: 2 paires à froid avant ATB lors des frissons. Uricult: post ATB. Hemocultures: 2 paires à chaud. ATT: • en raison de l'épisode d'hypotension avec frisson solennel, + vomissements, hospitalisation en médecine. • Poursuite ceftriaxone iv vu vomissements. • Pister hémocultures et uricult. • vu traitement psy important, Ondansétron comme anti-émétique. Labo: Trop h0 à 27 ng/l, trop h1 à 27 ng/l, NT-ProBNP 6'964 ng/l, D-Dimère 210 ng/ml. ECG: bloc de branche droit nouveau avec ondes T négatives de v1-v4 et S1Q3. RX thorax. Lasix 40 mg iv aux Urgences. Avis cardio (Dr. X): coronarographie de vendredi 24.08.2018 repoussée au vu du contexte septique concomitant. Att: • Hospitalisation en médecine. • Majoration des diurétiques. • Restriction hydrique à 1'000 ml/24 heures. • Suivi pondéral quotidien avec cible de perte pondérale de 500 à 1000 gr par jour. Labo. US. Avis chir: hospitalisation en chirurgie, révision de la plaie en urgence avec mise en place d'un pansement VAC le 11.08.2018. Labo (12.04.2018): LDL 2.09 mmol/l. 03.08.2018: LDL 2.26 mmol/l. Ajout de l'Ezetrol le 12.04.2018. Suivi lipidémie à distance. Laboratoire: CRP 67, leuco 13.4. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): indication opératoire, hospitalisation en orthopédie et opération dès que possible. Labo. Corps cétonique: corps cétonique nég. Alcoolémie: 0.94/oo. Attitude: • Hydratation. • Arrêt METFORMIN, poursuite EMPAGLIFLOZIN + SULFONYLURE. • Schéma novorapid en R. • surveillance biologique. Labo. CT-Abdominal: ulcère duodénale segment D2-D3, pas de signe de perforation. Avis chir (Dr. X): hospitalisation en chirurgie pour antalgie et la suite de la prise en charge. Pantozol 8mg/h iv. Hospitalisation en chirurgie. Labo. Culture selles. CT abdo (commentaire oral Dr. X). Avis chir (Dr. X/Dr. X). Rocéphine et Flagyl aux Urgences. Att: Hospitalisation en chirurgie. Labo. ECG = superposable aux anciens. Avis Dr. X = Discussion pour placement en Frailty Care avec mise en place d'aide à domicile pour retour en attente d'un placement EMS. Ok pour transfert Frailty dans ce contexte. CAT: • Hospitalisation. • Mise en place d'aide à domicile en attente placement EMS. • Bilan urinaire à pister le 23/08/18. • Bilan nutritionniste à prévoir pendant l'hospitalisation. Labo. ECG: QTc à 470 ms. Gazométrie artérielle. Présentation du cas au Psychiatre de garde (Dr. X). Att: Hospitalisation aux SI. Labo. ECG: QTc 471 ms, possible onde U. Hospitalisation aux soins intensifs. Labo. ECG: RSR à 55 bpm, QRS fins, normo-axés, ondes T négatives et ondes Q territoire inf (séquelles infarctus de juillet 2018). IRM cérébral et vaisseaux pré-cérébraux (Dr. X): micro restriction de perfusion pontique médiane G. Vaisseaux pré-cérébraux sans dissection, sans sténose. Avis neurologique (Dr. X + Dr. X): vu AVC sous traitement déjà optimal, à surveillance au SI. Pas de charge aux urgences, poursuite efient, Aspirine et Statine. ATT: • Hosp SI, lit strict 0-30°, à jeun jusqu'à test de déglutition. • poursuite efient, Aspirine et Statine. • Clexane prophylactique. Labo. ECG. Angio-CT cérébrale avec vaisseaux précérébraux (Dr. X): calcifications V4 ddc. À compléter par IRM. Avis neuro (Prof. X/Dr. X). Aspirine 250 mg iv. Atorvastatine 40 mg. Att: Hospitalisation au SIC. IRM le 28.08.18 (demande faite, questionnaire PAS rempli, mais donné à remplir à la patiente). Labo. ECG. Avis neuro (Prof. X/Dr. X/Dr. X): hospitalisation en médecine indiquée pour physiothérapie intensive + suivi psy de liaison. IRM (commentaire oral Dr. X): sp. Att: Hospitalisation en médecine. Labo. ECG. CT cérébral avec injection + rachis cervical + maxillo facial = Pas d'hémorragie intracranienne, pas d'argument pour un processus expansif intracranien, pas de fracture, pas d'argument pour un AVC, doute sur occlusion sur artère vertébrale droite en portion V4. Hyperhydratation. Vitaminothérapie = BENERVA 300 mg + BECOZYME. Avis Neurologue = Dr. X = Introduction de KEPPRA 1g X2/24h avec demande d'EEG pour le 07/08/18, rediscuter sur le doute de l'occlusion de la vertébrale droite. Réaliser PL pour écarter une encéphalite, faire protection vitaminique et couverture BZD par SERESTA. Ponction lombaire = Dr. X = Champagne, désinfection locale, ponction en une fois sans complication notable, pas de paresthésie. Avis Neuroradiologue du CHU de Berne = Diminution du calibre de l'artère vertébrale droite en portion V4 sur athérosclérose (aiguë ou chronique) image de mauvaise qualité ne permettant pas de conclure. Nécessité de poursuivre par un échodoppler des troncs supra-aortiques pour rechercher signe d'athérosclérose +/- réaliser un nouveau CT cérébral. KEPPRA 1000 mg. Avis Soins intensifs = Transfert en soins intensifs pour surveillance clinico-biologique. EEG demandé. Labo. ECG. CT cérébro-cervicale (Dr. X): absence de sous-dural. Avis neurochir (Dr. X). Seroquel 25 mg. Tétanos. Att: Hospitalisation en chirurgie à Riaz (manque de place au Cantonal) pendant 24h pour surveillance clinique. Mobilisation libre. Rdv F34 à 48h pour constat de coup Suivi psychothérapeutique déjà en cours Labo ECG Gazométrie artérielle Echographie ciblée cardiaque par Urgentiste (Dr. X) Co-Amoxi 2.2 g iv Meropenem 2 g iv Sédation par Dormicum et Ketalar CT cérebral time is brain + TAP Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X) Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) Avis infectiologique (Dr. X/Prof. X) Att: Hospitalisation SIB ETO demandée Labo ECG Hydratation Noradrénaline 0,05 ug/kg/min puis 0.1 ug/kg/min Dobutamine 5 puis 10 ug/kg/min Aspirine 250 mg Héparine 3600 U US cardiaque (Dr. X): Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi septale antérieure basale, une hypokinésie modérée de la paroi antéro-basale et une hypokinésie minime du septum moyen et de la paroi latérale moyenne. FEVG à 40 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Minime épanchement péricardique circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. L'examen du jour montre des images compatibles avec un STEMI antérieur. L'épanchement péricardique est petit (diamètre max 5mm) et sans répercussion hémodynamique franche (ébauche de compression de l'OD). Après discussion avec le cardiologue interventionnel de garde (Dr. X), un traitement médicamenteux semble l'alternative la plus appropriée (douleurs > 13 heures, âge et étendue de la nécrose (ondes Q en ant.) avec risque de perforation lors de la revascularisation). Att: Hospitalisation SI LABO ECG RX Poignet et Main D: Fracture intra-articulaire de l'EDR D. RX Thorax: Pas de fracture visualisée. Pas d'épanchement pleural. Avis orthopédique (Dr. X et Dr. X): traitement conservateur. Réduction fermée avec doigtier japonais et pose de plâtre (Dr. X) Hospitalisation en médecine au vu de l'âge et des comorbidités Rx post plâtre En raison de douleurs suite à la pose du plâtre, nous le retirons aux urgences. Oedème important de l'avant-bras et de la main en lien avec un gros hématome. Suite au retrait du plâtre et application de glace, amélioration des douleurs. Selon Dr. X, pas d'argument pour syndrome des loges vu bonne évolution sans plâtre. Propose de ne pas le remettre, et de surélever le bras autant que possible. ATT • Surveillance syndrome des loges (hématome important) • Traumanase, antalgie par paracétamol et temgesic (vu IRA, pas d'AINS, pas de morphine) • Surélévation main, glace, contrôle état cutané • Vu hématome important, stop aspirine (réévaluer si vraiment à reprendre vu l'âge (l'aurait pour angor) Labo ECG Sédiment urinaire Spot urinaire Gazométrie artérielle Urotube: en cours US voies urinaires (Dr. X, commentaire oral): pas d'obstacle, pas de dilatation Att: Hospitalisation en médecine Labo Gazométrie artérielle Urines Ag urinaires Pneumocoque et Chlamydia: en cours ECG: QTc 400 ms RX thorax CT thorax (Dr. X) Hydratation Mg 1 g Rocéphine 2 mg iv Klacid 500 mg iv Att: Hospitalisation en médecine (CAVE: patient sous curatelle) Culture expectoration à effectuer Labo Gazométrie artérielle Hémocultures 1x (T° 37.5) Urines Ag Legionelle et Pneumocoque RX thorax US abdominale par urgentiste (Dr. X): sp Echocardiographie aux Urgences (Dr. X): fonction systolique globale normale (coeur hypercinétique), pas de dilatations des cavités, pas d'épanchement péricardique, pas de troubles cinétiques. Diminution calibre veine cave >50% à l'inspiration profonde. Hydratation Sondage vésical CT cranio-cervico-thoraco-abdominale Att: Hospitalisation au SIC Labo Gazométrie artérielle 3x Urotube effectué par Dr. X: Se à Tazobac, Meropenem, Fluoroquinolones. Re au Bactrim, Augmentin et Ceftriaxone US abdominale par Urgentiste (Dr. X): visualisation anévrisme aortique. Pas de liquide libre. Hydratation Tazobac 4,5 g iv Contact avec famille et Dr. X Att: Hospitalisation en médecine Labo Gazométrie artérielle ECG RX thorax Urines Culture expectoration Toplexil 10 ml Morphine aux urgences Hydratation NaCl 0,9% 500 ml Att: Hospitalisation en médecine Labo Gazométrie artérielle ECG Urines RX thorax Avis cardio (Dr. X): pas d'indication à coronarographie en urgence. POCUS: (Dr. X/Dr. X): dilatation cavités G >D avec dysfonctionnement sévère. Absence d'épanchement cardiaque/pleural. Lasix 20 mg iv Att: Hospitalisation en médecine Introduction traitement de l'insuffisance cardiaque Ad éventuellement ETT et coronarographie pendant l'hospitalisation LABO: Perturbation des tests hépatiques avec rapport AST/ALT >1, GGT 1300. PA 130. Paracétamolémie <5. Suivi valeurs hépatiques. Labor: normale Nieren- und Leberfunktion, CRP <5, Leukozyten 11.9 (68% Neutrophile), Troponin <40 (2x), D-Dimere 260, Glukose 7.8 EKG: RSR 79/min, PR 160ms, Rechtsschenkelblock mit Achse 180°, QTc 467ms Rx Thorax: Verflachung der Zwerchfellskuppen, keine Pneumonie, kein Erguss, keine Kardiomegalie (provisorisch) Labor: Kreatinin 132 umol/l, CRP 5 mg/l, Lc 60 G/l, Hb 90 g/l, Tc 172 G/l, keine stabkernige Neutrophile. Rx-Thorax (provisorisch): massiver Pleuraerguss rechts Labor: Leukozytose 12.4 G/l mit neutrophilie, CRP 84 mg/l Labor (nur pathologische Werte): Na 133 mmol/l, alk.Phos. 141 U/l, CRP 74 mg/l. Normozytäre, normochrome Anämie von 102g/l, Thrombozytose 414 G/l. Urinsediment: bland. Labor: cf annexes. Labor: cf annexes (CRP< 5 mg/l, Lipase im Nomrbereich) Urinsediment: unauffällig VBGA: siehe Beilage (Laktate negativ) EKG: sinusrythmus, normokarde, keine ST Hebung oder Senkung, T Wellen unauffällig. CT Abdomen (provisorisch): Subiléus avec saut de calibre en fosse iliaque droite (image 234), juste en aval, signe de souffrance d'une anse grêle sur un segment d'environ 12 cm; le tout évoquant des brides. Liquide libre intra-abdominal de quantité modérée. Distension gastrique. Labor Anpassung der Medikation Interventionnelle radiologique Drainage (Dr. X) am 30.07.2018, Stent-Platzierung am 02.08.2018 Rückverlegung nach Meyriez am 07.08.2018 Laboratoire : cf annexes. Sédiment urinaire : leucocyturie et hématurie. Cf. annexes. Urotube : cf. annexes. Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire: cf. annexes. Uro-scanner : absence de calcul radio-opaque en projection des voies urinaires. Pas de signe pour une obstruction des voies urinaires. Calcul vésiculaire biliaire de 2cm non radio-opaque (ultrason effectué en Pologne). Pas de signe de cholécystite. (Dr. X). Laboratoire : cfr annexes. Dafalgan 1 gr i.v. IRM et CT ancien reçu de la part du cabinet médical, sans informations pertinentes vis-à-vis de la clinique actuelle. Prévoir un US ou un CT en ambulatoire et un suivi biologique des tests hépato-pancréatiques. Laboratoire : • Hormis une kaliémie à 3.5 mmol/l, le reste du labo est aligné • Pas de syndrome inflammatoire biologique. Laboratoire : légère perturbation des tests hépatiques ASAT 98 U/l, ALAT 50 U/l, LDH 646 U/l, CRP 8 mg/l.Alcoolémie : 0.25 o/oo. Toxique urinaire : négatif. ECG : QTc à 446 ms, présence d'onde U non significative. Dosage LSD dans les urines : négatif selon résultat du 18.8, IKC Universitatspital Zurich transmis par mail à triage@rfsm.ch NOZINAN 25 mg IVD. Hyperhydratation. BENERVA 300 mg IVD. QUETIAPINE 25 mg P.O à 18h le 16.08.2018. Avis psychiatrique (Dr. X). CT cérébral injecté (Dr. X) : sous réserve de l'examen médiocre au vu des artéfacts à type de mouvement, pas de thrombose des sinus, pas de masse, pas d'hématome. Transfert à l'hôpital de Marsens en PAFA. Absence de capacité de discernement, auto-agressivité. Laboratoire : PSA 0.2ng/ml Résidu post-mictionnel le 23.08.2018 : Le patient n'a pas été en mesure d'uriner. Dans ce contexte, le patient est renvoyé à l'étage et nous sommes à disposition dans l'attente que le patient urine afin de mesurer un éventuel résidu post-mictionnel. Sondage urinaire aux urgences le 21.08.2018 : 300ml, sédiment propre Poursuite Tamsulosine Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire, nt-ProBNP 2413ng/l ECG : mauvaise qualité en raison des myoclonies : peu interprétable RX thorax le 21.08.2018 US au lit du patient le 22.08.2018 : Impression d'ascite 4 quadrants US abdominal le 23.08.2018 : Foie cirrhotique débutant, sans ascite mise en évidence. ETT le 24.08.2018 : FEVG 60%, pas d'HTAP Lasix 40mg iv du 21-22.08.2018 Poursuite Torem 10mg, majoration 30mg dès le 24.08.2018, 20mg Majoration Aldactone 100mg dès le 23.08.2018 → Eplerenone pour la sortie Physiothérapie avec bottes de pressothérapie et entraînement à l'effort Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire. Cultures de selles en cours. Contrôle clinique et biologique avec résultat des cultures de selles à 72h au secteur ambulatoire des urgences (FR 34). Conseils sur l'alimentation prodigués au patient. Traitement symptomatique de Motilium et Buscopan en réserve. Reconsulter si signe de gravité. Laboratoire : acide folique et vit B12 dans la norme Vit D3 : 36 nmol/l Vit D 100'000 UI le 31.07.2018 Physiothérapie Laboratoire : acide folique 2.7, vitamine B12 195 Suivi biologique Substitution acide folique 5mg x1/j dès le 14.08.2018 Substitution en vitamine B12 dès le 14.08.2018 Laboratoire : acide urique 420 Mise en suspend Adenuric le 23.08.2018 Diminution Xarelto à 15mg le 24.08.2018 Laboratoire : aligné avec une CRP à 8mg/l, sans leucocytose. Cf. annexes. Laboratoire : aligné. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal à 74 bpm ; normoaxé. PR 150 ms, QRS 94 ms, QTc 384 ms ; transition de l'onde R en V3. Sans S1Q3T3, sans strain droit. Radiographie du thorax face/profil : par rapport au 02.09.2015, pas de changement significatif. Cœur à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Discret épaississement bronchique DD bronchite. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. (Dr. X). Laboratoire : aligné. Cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sang ++++. Laboratoire : aligné, notamment sans syndrome inflammatoire. CRP < 5 mg/l, leucocytes à 7.3 g/l. ECG : cf. annexes. RSR, FC à 58 bpm, QRS fins à 78 ms avec un axe normal à 43°, pas d'onde Q pathologiques, pas de troubles spécifiques de la répolarisation, PR à 154 ms, QTc à 398 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signe d'HVG. Laboratoire : aligné, pas de cinétique enzymatique des troponines avec un delta T0-T1 < 3 ng/L. ECG : rythme sinusal régulier, FC à 75 bpm, QRS fins à 94 ms avec un axe normal à 49°, PR à 162 ms, QTc à 434 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'HVG. RX de thorax : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme (Dr. X). Laboratoire : aligné, y compris tests hépatiques et pancréatiques. Sédiment urinaire : aligné, pas d'hématurie. Laboratoire : aligné ECG : RSR, QRS fin, absence de QT long Microbiologie (CMI au CHUV) : • CMI Rifampicine : 0.047 • CMI Ceftriaxone : 0.004 • CMI Moxifloxacine : 0.064 Consilium infectiologie (Dr. X, Dr. X) Consilium neurochirurgie (Dr. X, Dr. X) Pénicilline 24 mio U du 06.08 au 10.08.2018 Rifampicine et Moxifloxacine du 11.08 au 03.08.2018 (4 semaines de traitement en tout) Laboratoire : aligné Majoration Dexaméthasone à 12 mg/j Laboratoire : ammoniémie 40umol/l IRM cérébrale le 24.08.2018 : atrophie cérébrale diffuse avec atrophie hippocampique de grade 4 selon l'échelle de Scheltens. Leuco-encéphalopathie d'origine vasculaire, liée à l'âge, de stade II selon Fazekas. Petites lésions ponctiformes occupant le gyrus pré-central droit évocatrices de séquelles ischémiques. Le reste de l'examen est dans la norme. Corps calleux compatible avec OH chronique, AVC ischémiques séquellaires frontal. Bilan neuropsychologique le 22.08.2018 Laboratoire : annexé. RX abdomen : minime composante de coprostase colique droite et gauche au niveau du côlon sigmoïde. Pas de distension digestive significative. Pas d'anomalie suspecte de la trame osseuse. CT abdominal natif et injecté 13.08.2018 : asymétrie de taille des reins et défaut de rotation rénale bilatérale dans le contexte du syndrome connu. Pas de pathologie lithiasique des voies urinaires. Pas d'argument pour une diverticulite. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Cholangio IRM du 22.08.2018 : multiples calculs vésiculaires biliaires. Obstruction des voies biliaires intra et extra-hépatiques sur calculs intra-cholédociens distaux. Adénomyomatose du fond vésiculaire ? Laboratoire : annexé. CT abdomen injecté du 28.08.2018 : status post-cholécystectomie. Status post-mise en place d'un anneau gastrique en place, ouvert, sans complication. Inflammation segmentaire sub-sténosante de l'angle colique gauche avec stagnation hydrique d'amont, distension modérée du cæcum à 7 cm. Un diverticule du côlon descendant. Laboratoire : annexé. CT abdominal : diverticulite perforée du sigmoïde (IIb), Néphrolithiase du calice droit asymptomatique. Phlébolite du côlon ascendant. Laboratoire : annexé. CT cérébral du 31.07.2018 : sans anomalies traumatiques. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 01.08.2018 : dans la norme, sans lésion traumatique. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 07.08.2018 : absence de lésion traumatique intra ou extra-axiale. Hématome sous-galéal du cuir chevelu occipital droit. Pas de fracture. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 19.08.2018 : hématome sous-galéal frontal gauche. Pas de saignement intracrânien. Absence de fracture des os du crâne et du massif facial. CT main et poignet droits natif 19.08.2018 : les irrégularités visibles sur la radio à la base du 1er métacarpien correspondent en premier à des remaniements dégénératifs dans le cadre d'une rhizarthrose relativement marquée avec discrète subluxation métacarpo-carpienne. Pas de fracture visualisée. Quelques géodes d'hyperpression dans la base du 1er métacarpien ainsi que dans l'os trapèze. Le reste des os du carpe se présente normalement, avec un alignement physiologique, sans lésion post-traumatique aiguë. Pas de fracture de l'extrémité distale du radius ou du cubitus. Tuméfaction des parties molles de l'éminence thénar.Laboratoire : annexé. CT des tissus mous du cou natif et injecté le 27.08.2018 : forte suspicion d'abcès amygdalien gauche de 18 mm de diamètre, toutefois mal analysable en raison des artéfacts produits par le matériel dentaire. Laboratoire : annexé. CT scan abdominal : images compatibles avec une diverticulite aiguë d'un volumineux diverticule du côlon sigmoïde. Disparition des signes de diverticulite aiguë du côlon descendant. Pas d'air libre, pas de liquide libre. Utérus rétrofléchi, avec une petite quantité de liquide dans l'endomètre, à corréler à un examen gynécologique. Laboratoire : annexé. CT scanner abdominal le 28.08.2018 : examen compatible avec une diverticulite sigmoïdienne non compliquée. Laboratoire : annexé. Culture urinaire du 16.08.2018 : négative. ECG : RSR 60 bpm, T négatifs en V1-V2 sans autre trouble de la repolarisation. QRS fins. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 91 bpm, PR à 134 ms, QRS à 108° avec un axe à 55°, QTc à 437 ms, transition de l'onde R en V3, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'ondes Q de nécrose, pas d'HVG. RX thorax : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Colonne cervicale : sur le profil, on visualise les vertèbres de C1 à C6. C7 est partiellement visualisée. Discret uncarthrose C5-C6 C6-C7. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs et pas de tuméfaction des parties molles pré-vertébrales. Facettes alignées. Sur l'incidence trans-buccale, la Dens est bien centrée, les massifs latéraux sont alignés. Bassin : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Cuisse gauche : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Genou droit : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Genou gauche : suspicion d'une fracture non déplacée de la tête de la fibula. Fémur et tibia sans particularité. Pas d'épanchement intra-articulaire. CT cérébral natif : CT cérébral dans la norme, sans lésion traumatique. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier à 80/minute, axe QRS à 60°, PR 160ms, QRS 80ms, QTc 457ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. CT cérébral 31.07.2018 : petite plage d'hémorragie intra-parenchymateuse temporale droite. CT cérébral du 02.08.2018 : aspect inchangé de la petite plage d'hémorragie intra-parenchymateuse temporale droite accompagnée d'une petite hémorragie sous-arachnoïdienne alentours et d'un discret œdème vasogénique. Petite lésion hémorragique sous-arachnoïdienne de 4 x 3 mm de diamètre, de localisation pariétale gauche un peu mieux visible que sur l'examen précédent. Rx poignet/main : fracture métaphysaire distale du radius, déplacée, basculée postérieurement. Angulation de la surface articulaire estimée à 27°. Composante intra-articulaire à la base de l'apophyse styloïde radiale. Intégrité des os du carpe. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier à 80/minute, axe QRS à 95°, PR 140ms, QRS 90ms, QTc 436ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. RX des deux genoux F/P du 30.07.2018 : rapports articulaires des deux genoux conservés, sans lésion traumatique ostéo-articulaire visible. Rotules symétriques, centrées, sans lésion. Pas de corps étranger suspect en projection des parties molles des deux côtés. CT natif cérébral du 30.07.2018 : hématome et plaie de l'arcade sourcilière gauche contenant du gravier. Absence d'autre lésion traumatique visible. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier, FC 96/minute, QRS fins 82ms, QTc 443ms. CT abdomen natif et injecté du 05.08.2018, examen comparatif du 13 mai 2016 : absence de saignement actif intra-luminal du tube digestif. Absence de fistule aorto-digestive. En comparaison avec le CT scanner de mai 2016, on note une quasi-disparition de l'anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale. Augmentation en taille de la dilatation anévrismale de l'aorte thoracique distale. Laboratoire : annexé. Hémocultures : ESBL. ECG : rythme sinusal régulier à 100 bpm, PR à 120 ms, QRS à 130 ms avec un axe à -24°, QTc à 462 ms. Bloc de branche gauche. US abdomen du 30.07.2018 : examen peu contributif avec foie partiellement analysable par abord intercostal. Pas de distension des voies biliaires intra-hépatiques. La vésicule biliaire est distendue, à contenu hyperéchogène, mobile. Cholédoque à 6 mm de diamètre. Pas d'évidence de liquide libre péri-pancréatique ou dans le Douglas. Rx thorax du 30.07.2018 : status post-sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien et valvuloplastie aortique. Cœur de taille dans la norme, sans signe de décompensation. Petite frange graisseuse à l'apex cardiaque. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Status post-ostéosynthèse humérale bilatérale. Cholangio-IRM du 31.07.2018 : IRM sous sédation chez une patiente claustrophobe. Vésicule biliaire lithiasique sans signe de cholécystite. Absence de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Ectasie du canal cholédoque proximal évoquant un status post-passage de calcul. Suspicion de diverticule duodénal versus distension du bulbe duodénal/genu supérieur. Laboratoire : annexé. Hémocultures : négatives à 4 jours. CT abdominal natif et injecté 26.08.2018 : cholécystolithiase calcifiée connue. Infiltration péri-vésiculaire et péri-pancréatique compatible avec un status post-passage de calcul. Absence de complication d'une pancréatite visible. IRM natif de l'abdomen 28.08.2018 : images d'une cholécystite aiguë - subaiguë lithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Pas de calcul au sein des voies biliaires. Splénomégalie à 16 cm. Laboratoire : annexé. Rx thorax du 20.08.2018 : par rapport au 13.12.2015, apparition d'un pneumothorax apical gauche d'environ une épaisseur de côte. Le reste du poumon se présente normalement. À droite, pas de pneumothorax. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Attitude scoliotique sinistro-convexe de la colonne dorsale haute, connue, inchangée. Rx thorax du 20.08.2018 : par rapport au comparatif du 20.08.2018, on constate une péjoration du pneumothorax qui mesure actuellement environ 4 cm à l'apex et 2,5 cm latéralement, qui s'étend de l'apex à la base. Pour le reste, l'examen est superposable. Rx thorax le 21.08.2018 : par rapport au 20.08.2018, réexpansion partielle du poumon gauche qui est accolé à nouveau contre la paroi thoracique latéralement, et avec une diminution du pneumothorax apical modéré. Persistance d'une image d'hydro-pneumothorax à la base gauche. Plage pulmonaire droite sans particularité. CT thorax du 21.08.2018 : status post-bullectomie bilatérale. À droite absence de récidive de pneumothorax post-talcage. À gauche apparition de nouvelles bulles sous-pleurales essentiellement apicales de part et d'autre de la chaînette. Récidive de pneumothorax apical et sous-pulmonaire. Laboratoire : annexé. RX thorax du 28.07.2018 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Laboratoire : annexé. RX thorax 22.08.2018, 16h00 : pneumothorax de 1 cm à l'apex droit.CT thoracique et abdominal natif le 22.08.2018 : examen mettant en évidence un petit pneumothorax antérieur droit mesuré à 9 mm d'épaisseur, mais pas d'autre signe de complication, notamment pas de liquide libre intrapéritonéal, ni d'hémothorax. RX thorax face/profil 23.08.2018 : par rapport au comparatif de la veille, on constate une régression du petit pneumothorax apical droit mesuré actuellement à environ 2 mm. Laboratoire : annexé. US abdominal du 03.08.2018 : appendice non visualisé. Pas de liquide libre intra-abdominal. Plusieurs ganglions mésentériques. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté du 06/08/2018 : aspect d'une très probable appendicite phlegmoneuse avec lame de liquide au niveau intra-péritonéal. Laboratoire : annexé. CT abdominal natif et injecté 26.08.2018 : appendicite aiguë non compliquée. Appendice rétro-caecal. Probables kystes biliaires infracentimétriques hépatiques. Laboratoire : annexé. ECG : fibrillation auriculaire, axe QRS à 114°, PR non visualisable, QRS 70 ms, QTc 292 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. Coloscopie le 02.08.2018 : ulcère du canal anal étendu et sténose d'allure tumorale au niveau de l'angle splénique. Oesophago-gastroscopie le 02.08.2018 : pas de source de saignement. Laboratoire : annexé. ECG : rythme synusal à 81 bpm, PR 176 mg, bloc de branche gauche. Thorax face/profil du 08/08/2018 : pas de pneumothorax décelable. Aorte très déroulée et calcifiée vue l'âge et probable composante hypertensive. Pas d'image de foyer de condensation ou d'opacité alvéolaire décelable de façon bilatérale. St/p mise en place d'une prothèse de l'épaule à droite. Pas de surcroît d'opacité en projection des corps vertébraux au niveau dorsal et en rapport avec la projection de l'aorte descendante. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. Colonne lombaire face et profil du 08/08/2018 : aspect très ostéopénique de la trame osseuse avec bonne visibilité des corticales osseuses. Discrète rectitude avec perte modérée de la lordose anatomique. Antélisthésis grade I de L4 par rapport à L5. Condensation et aspect régulier de quelques plateaux vertébraux, essentiellement en L3 et L4. Arthrose interfacettaire étagée prédominant au niveau lombaire bas L3-L4, L4-L5 et L5-S1 à l'origine d'un rétrécissement du canal médullaire. Scoliose dégénérative sinistro-convexe à la charnière dorso-lombaire et dextro-convexe au niveau lombaire bas. CT cérébral natif du 08/08/2018, comparatif du 31 mars 2016 : dans les limites de la norme. Pas de lésion post-traumatique aiguë décelable. Laboratoire : annexé. Hémocultures du 17.08.2018 : négatives à 5 jours. ECG : rythme sinusal régulier à 100 bpm, PR à 124 ms, QRS à 96 ms avec un axe à -14°, QTc à 410 ms. Rx thorax du 17.08.18 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. CT abdominal du 17.08.18 : cholécystite aiguë lithiasique. Hépatomégalie. Laboratoire : annexé. US abdomen complet natif : pas de signe de torsion ovarienne, ni de signe d'abcédation en fosse iliaque droite, ni liquide libre intra-abdominal. Laboratoire : annexé. US abdominal complet du 19.08.2018 : images compatibles avec une intussusception iléo-iléale. Une petite lésion focale de la rate d'environ 6 mm de diamètre. Un contrôle par échographie dans 3 mois est recommandé. IRM entérale le 20.08.2018 : pas d'invagination mise en évidence. Laboratoire : annexé. US abdominal 21.08.2018 : image compatible avec une appendicite aiguë. Laboratoire : antiXa (dosé 15 min après arrêt héparine iv cont) : 0.22 Hemostop compresses Mesures habituelles Laboratoire : ASAT 57 U/l, ALAT 80 U/l, gamma-GT 245 U/l, phosphatase alcaline 20 U/l, lipase 96 U/l. Laboratoire : baisse progressive de la crase, et apparition d'une hépatite cholestatique. Facteur V : activité normale Facteur VII : légèrement abaissé, se normalise Paracétamolémie : normal Echographie abdominale : absence de dilatation des voies biliaires ni de cholécystolithiase. Splénomégalie. Examen dans la norme par ailleurs. Consilium hépatologie (Dr. X) Consilium hématologique (Dr. X) Consilium infectiologique (Dr. X) Konakion 10 mg 3x Mise en suspend transitoire des traitements hépatotoxiques (Paracétamol et Lyrica) Cf. Problème 1 Laboratoire : BetaNAG 13.20 UI, Lysozyme élevé à 694 kU/l Suivi biologique Laboratoire : bilan biologique sans anomalie notable, CRP à 38 sans hyperleucocytose. ECG : sinusal régulier sans trouble de la conduction sans trouble de la coagulation. Radiographie thoracique : pas de sd alvéolo-interstitiel, pas d'hernie hiatale. Stix et sédiment urinaire : contaminée par règles. Patiente soulagée par PANTOZOL en épigastrique, mais douleur en hémi-ceinture droite persistante. Avis chirurgien (Dr. X) : Hospitalisation en chirurgie, antibiothérapie par ciprofloxacine + flagyl. Laboratoire : B12 et acide folique dans la norme. Ferinject 500 mg le 24.08.2018. Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe CT abdomen natif et injecté le 02/07/2018 : par rapport au comparatif du 29.06.2018, on retrouve une importante distension gastrique et de la partie proximale du duodénum associée à un saut de calibre, probablement sur lésion tumorale. CT thoracique abdominale injecté le 06/07/2018 : par rapport au CT scanner abdominal du 02.07.2018, on retrouve la lésion duodénale à la jonction D2-D3, suspecte pour une tumeur et l'on constate une diminution de la distension gastrique, mais pas d'abcès au niveau abdominal. Multiples petits infiltrats pulmonaires en verre dépoli ddc, prédominant au niveau de la lingula, non spécifiques, pouvant être d'origine infectieuse. Pas de signe de pneumopéritoine. CT abdomen le 26.07.2018 : absence d'hémorragie ou d'hématome visible sur cet examen. Perméabilité de l'anastomose duodéno-jéjunale. Liquide et air libre intra-abdominal en rapport avec l'opération. CT abdominal le 30.07.2018 : au vu d'un saignement actif intra-luminal proche de l'anastomose duodéno-jéjunale sur une branche de l'artère mésentérique supérieure, nous proposons une embolisation en angiographie. OGD le 31.07.2018 (Dr. X) : rapport à suivre. OGD le 31.07.2018 (Dr. X) : anastomose duodéno-jéjunale latéro-latérale déformée et ulcérée sans saignement actif. Trace de sang ancien modéré, spécialement au niveau du jéjunum. Planifier une intervention radiologique pour embolisation en cas d'un nouveau saignement sévère. Laboratoire : cf annexe. Echocardiographie transthoracique le 31.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 59 % (méthode de Simpson). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,21 cm² (1,63 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale légère (PISA) à modérée (VC de 32 mm) (grade 1-2/3). SOR de l'IM à 0,16 cm². Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit normal. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Possible HTP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.Laboratoire : cf annexe Rx thorax du 31.07.2018 : cardiomégalie, flou péri-hilaire, épanchements pleuraux bilatéraux et redistribution vasculaire aux apex évoquant une surcharge. Pas de foyer constitué. Cadre osseux dans les limites de la norme. Echocardiographie transthoracique le 31.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 59 % (méthode de Simpson). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,21 cm² (1,63 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale légère (PISA) à modérée (VC de 32 mm) (grade 1-2/3). SOR de l'IM à 0,16 cm². Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit normal. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Possible HTP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe Sérologie de Lyme : négative Facteurs antinucléaires : 80 (mitose positive) (< 80) Bilan vasculites ANCA : négatif Bilan connectivites : négatif Echocardiographie transthoracique le 13.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie du septum basal et de la paroi inféro-basale et une akinésie de la paroi postéro-basale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique de 16 mm. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,18 l/min avec un index cardiaque à 2,41 l/min/m² (90 % de la théorique). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,95 cm² (1,7 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Filament de 1,4 cm sur le côté auriculaire du feuillet mitral antérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3) avec 3 jets centraux. Dysfonction diastolique de grade 2. Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique circonférentiel. En conclusion : troubles de la cinétique (paroi inféro-postero-septobasale) avec myocarde et valves épaissies, filament de 14 mm sur le feuillet mitral antérieur (DD : végétations, fibroélastome) avec petit épanchement circonférentiel. Coronarographie le 13.08.2018 : Maladie coronarienne tritronculaire avec subocclusion de la bifurcation de l'artère interventriculaire antérieure proximale et 1ère diagonale, sténose significative de 70 % de l'artère circonflexe proximale, subocclusion d'une petite marginale, occlusion chronique collatéralisée de l'artère coronaire droite proximale, AMIG et AMID perméables, FEVG conservée 60 % (akinésie postéro-basale et diaphragmatique). US-Doppler artériel précérébral le 13.08.2018 : perméabilité des artères carotides communes, internes et externes, des deux côtés avec flux physiologiques, peu résistifs et antérogrades. Minime athéromatose des bifurcations, sans sténose. Les artères vertébrales sont perméables en V1 et V2 avec des flux antérogrades et peu résistifs. US veineux des membres inférieurs le 13.08.2018 : Repérage veineux des membres inférieurs : les grandes saphènes sont perméables, sans thrombose ni varice, leur diamètre est de 3 mm sur tout leur trajet. Elles peuvent être prélevées des plis inguinaux jusqu'aux chevilles des 2 côtés. Laboratoire : cf annexe Angio-CT cérébral du 13.08.2018 : pas d'AVC aigu constitué ni de saignement récent. Séquelle d'AVC des noyaux lenticulaires - genou de la capsule interne gauche. Leucoencéphalopathie vasculaire. IRM cérébrale le 14.08.2018 : (rapport provisoire). Accidents ischémiques récents thalamiques et capsulaires internes gauches. Multiples micro-bleeds dans les ganglions de la base et dans les hémisphères cérébraux, pouvant par exemple entrer dans le cadre d'une maladie des petits vaisseaux sur HTA ou sur angiopathie amyloïde. Les vaisseaux pré- et intra-cérébraux sont sans pathologie significative. Signe de leuco-encéphalopathie de stade Fazekas III. Echocardiographie le 14.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante. Possible muscle papillaire septale accessoire VS insertion aberrante d'un cordage tendineux. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique 2,78 cm² (1,49 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe Coronarographie en urgence le 12.08.2018 : sténose subtotale de l'IVA moyenne s'étendant jusqu'à l'IVA distale. Longue sténose de la coronaire droite moyenne. La fonction ventriculaire gauche est normale. Angioplastie et implantation de 2 stents actifs dans l'IVA moyenne et distale avec fenestration au niveau de la deuxième diagonale avec un bon résultat immédiat. Nouvelle coronarographie dans 1 à 2 mois pour le traitement de la coronaire droite. Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 01.08.2018 (Dr. X) : cet examen montre une dissection spontanée subocclusive d'une 1ère branche rétroventriculaire de l'artère coronaire droite, responsable de l'infarctus actuel peu étendu avec à la ventriculographie une hypo-akinésie inférieure correspondante bien délimitée. La fonction systolique globale du ventricule gauche est conservée (FE : 59 %). Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 03.08.2018 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec une longue sténose de l'IVA de l'IVA proximale à distale, prédominante à 80 % au niveau de sa partie proximale. Lésion intermédiaire de la MA. La coronaire droite a un départ aberrant de la cusp aortique gauche et présente une sténose à 80 % dans sa partie moyenne. Après discussion avec Monsieur Y, nous avons procédé à une angioplastie avec pose d'un stent de 4ème génération au niveau de l'IVA proximale avec excellent résultat final. Les lésions intermédiaires de l'IVA moyenne et distale et de la branche marginale sont laissées. En raison du risque hémorragique plus élevé chez un patient âgé, nous avons inclus Mr. Y dans l'étude LEADERS FREE III qui permet de diminuer la durée de la DAPT à 1 mois. Re-coro dans 1 semaine par le Dr. X pour PCI de l'artère coronaire droite ainsi que le bilan pré-TAVI (contexte d'insuffisance rénale chronique et administration importante de contraste ce jour). Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Clopidogrel 75 mg 1-0-0 pour 1 mois, reste du traitement inchangé. Coronarographie le 06.08.2018 : lésions bitronculaires. Lésion non significative du tronc commun. Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. Lésion non significative de la première marginale. Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite proximale. Implantation de 1 stent actif.Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 18.08.2018 : L'examen invasif du jour démontre une insuffisance cardiaque aiguë avec maladie coronarienne bitronculaire dont une occlusion subaiguë de l'IVA juste après le départ d'une petite branche diagonale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 35% avec une élévation des pressions de remplissage malgré l'utilisation de très peu de produit de contraste et l'administration préalable de diurétique. Succès de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec thrombectomie et implantation de 1 stent actif. Bon résultat final. Echocardiographie le 20.08.2018 (Dr. X) : • akinésie apicale étendue avec anévrisme apical sans thrombus associé. FEVG 28%. Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 19.08.2018 : L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec sténose serrée de l'IVA proximale et moyenne, ainsi qu'une sténose de l'ACD proximale. Bonne fonction VG systolique. Au vu de la nitroglycérine en iv continu, des spasmes coronariens sont peu probables. J'ai de ce fait effectué une angioplastie des deux sténoses de l'IVA avec un stent actif et un excellent résultat immédiat. Coronarographie le 24.08.2018 : L'examen invasif du jour démontre un excellent résultat après angioplastie de l'IVA proximale à moyenne pour STEMI antérieur. Comme planifié, nous avons effectué une angioplastie de l'ACD avec un stent actif et un excellent résultat final. Traitement inchangé. Contrôle écho-TT dans 1 mois chez Prof. X. Ergométrie dans 1 année. ETT le 27.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63% (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 5,23 l/min avec un index cardiaque à 2,82 l/min/m² (105% de la théorique). Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,25 cm² (1,75 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Poursuite ttt actuel. Optimisation du ttt HTA si profil sub-optimal. Statine avec cible LDL < 1,8 mmol/l. ETT de contrôle dans 2 ans à prévoir pour suivi dilatation aorte. Ergométrie dans une année. Contrôle clinique dans 1 mois à la consultation du Prof. X + adaptation des ttt. Laboratoire : cf annexe CT abdomen natif et injecté du 12.08.2018 : Pancréas au parenchyme calcifié et tuméfié associée à de multiples collections liquidiennes aiguës péri-pancréatiques s'étendant le long de la grande courbure, au sein du mésocôlon transverse avec extension le long du duodénum, dans le hile hépatique et en avant de la vésicule biliaire, dans l'arrière cavité de l'épiploon, dans l'espace périrénal antérieur des deux côtés, en péri-splénique, au sein de la gouttière pariéto-colique gauche, le long de la gouttière pariéto-colique droite. La veine et l'artère mésentérique supérieure et inférieure, l'artère gastro-duodénale ainsi que l'artère et la veine splénique passent au travers de ces multiples collections sans défaut d'opacification. Hépatomégalie avec foie de morphologie et densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire ou dans le cholédoque. Ce dernier présente un rehaussement en phase portale évoquant une inflammation de contact en raison des multiples collections péri-pancréatiques. La rate et les surrénales se présentent normalement. Reins de morphologie normale sans dilatation du système excréteur. La vessie est à contenu hypodense sans épaississement pariétal. La prostate et glandes séminales se présentent normalement. Distension gastrique. Les anses grêles et coliques se présentent normalement. Pas de pneumopéritoine. Présence de ganglions infracentimétriques dans la région coeliaque ainsi qu'en para-aortiques et inter-aorto-caves et s'étendant le long des chaînes iliaques internes. L'aorte abdominale et les axes iliaques se présentent normalement. La veine cave et ses axes sans particularité. Coupes passant par les bases pulmonaires : Pas de nodule suspect mis en évidence. Osseux : Pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante. Pas de fracture. CONCLUSION : Pancréatite aiguë œdémato-interstitielle associée à de multiples collections liquidiennes aiguës péri-pancréatiques (cf. description) sur un fond de pancréatite chronique. Perméabilité des axes vasculaires artériels et veineux conservée. Laboratoire : cf annexe CT abdominal le 28.08.2018 : Défauts de perfusion dans le rein gauche, compatibles avec infarctus rénal. En absence des plaques athéromateuses surtout de l'artère rénale gauche, nous conseillons de compléter l'examen par une échographie du cœur à la recherche de thrombus intracardiaque. Dans les coupes passant par l'étage thoracique, on retrouve un infiltrat du lobe inférieur gauche. Pandiverticulose sans signe d'inflammation. CT thoracique le 28.08.2018 : Masse pulmonaire dans le lobe inférieur gauche, compatible avec cancer pulmonaire avec occlusion de la bronche segmentaire (bronche apicale du lobe inférieur gauche) et infiltration de l'artère et la veine pulmonaire inférieure gauche avec thrombus tumoral intraluminal visualisable, responsable de l'infarcissement du rein gauche.De plus, on retrouve une adénopathie médiastinale, en particulier dans la région sous-carinaire. A corréler par bronchoscopie pulmonaire. Laboratoire : cf annexe CT abdominal le 30.07.2018 : Apparition d'un hémopéritoine avec extravasation de produit de contraste au temps veineux sous la capsule hépatique, faisant suspecter une rupture sous-capsulaire de la masse hépatique du foie gauche. Progression de la maladie oncologique avec augmentation des signes d'hypertension portale (du fait notamment d'une compression de la veine porte gauche et du confluent spléno-mésaraïque). Laboratoire : cf annexe CT abdominal le 31.07.2018 : Aspect évocateur d'une ischémie mésentérique avec signes de gravité type aéroportie. Signes de perforation avec bulles d'air aux niveaux mésentérique et intrapéritonéal. Importante pneumatose pariétale. Signes d'ischémie splénique : infarctus splénique. Artériographie de l'abdomen avec recanalisation d'une sténose serrée de l'ostium du tronc coeliaque par angioplasties et pose d'un stent le 31.07.2018 (Dr. X/Dr. X) : Intervention effectuée sous anesthésie générale au sortir du bloc après laparotomie exploratrice. Artériographie sous plusieurs incidences qui confirme la sténose serrée du départ du tronc coeliaque alors que celui-ci est ensuite très bien développé. Recanalisation du tronc coeliaque par un guide 0.014. Angioplasties multiples avec un ballon de 4 mm puis de 6 mm avec un résultat insuffisant. Pose d'un stent de type Dynamic Renal 7 x 15 avec un excellent résultat. Laboratoire : cf annexe CT cérébral du 13.08.2018 : Pas d'AVC aigu constitué ni de saignement récent. Séquelle d'AVC des noyaux lenticulaires - genou de la capsule interne gauche. Leucoencéphalopathie vasculaire. IRM cérébrale le 14.08.2018 : (rapport provisoire) AVC ischémique aigu de la capsule interne à gauche. Echocardiographie le 14.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante. Possible muscle papillaire septale accessoire VS insertion aberrante d'un cordage tendineux. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique 2,78 cm² (1,49 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 10.08.2018 : Deux lésions hypodenses occipitales gauches dans le territoire de l'artère cérébrale postérieure gauche, suspectes en premier lieu de lésions ischémiques. Nous recommandons dans ce contexte une IRM en complément. Pas de transformation hémorragique. Pas d'occlusion vasculaire. Nodule pulmonaire apical droit oblong aspécifique. IRM cérébrale le 13.08.2018 : lésion occipito-temporale à gauche évoquant, en premier lieu, une lésion ischémique aiguë à subaiguë. Echocardiographie trans-thoracique le 13.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 %. Remodelage concentrique. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Consilium ophtalmologique le 10.08.2018 : (Dr. X) Patient rapporte une vision floue de l'OD apparue rapidement sur quelques minutes la veille au matin. Examen clinique : • Acuité visuelle : OD 0.2p asv 0.4+ts, OG 0.3p asv 0.5p +ts • Champ visuel confrontation : quadranopsie sup D homonyme • Motilité oculaire : pas de limitation, poursuites saccadées, saccades sp • Vision des couleurs altérée OG>OD (Ishihara OD 10/17, OG 6/17) • Pupilles : échappement OG sans franc RAPD • Lampe à fente : sp • FO myosis : pas d'oedème papillaire Hess Weiss : aspécifique, légère hypotropie de l'œil gauche ? CV automatisé : non fiable, mais compatible avec quadranopsie supérieure homonyme droite RNFL : pas d'oedème papillaire Impression : quadranopsie homonyme supérieure droite, BAV ddc, trouble de la motilité oculaire aspécifique Attitude : prochain contrôle dans environ 6 semaines en ophtalmologie pour répéter l'examen, avec acuité visuelle, Ishihara, fond d'œil en mydriase, Hess-Weiss, champ visuel G2 Consilium psychiatrique le 10.08.2018 : Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques. Nous décidons d'une hospitalisation en mode volontaire au CSH de Marsens pour une mise à l'abri des idées suicidaires. Transport assuré en ambulance. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 12.08.2018 : Pas de lésion traumatique crânio-encéphalique. Tuméfaction des tissus mous au regard de l'os frontal droit. CT bassin le 12.08.2018 : Multiples fractures de l'anneau pelvien, associées à des hématomes intra- et extra-péritonéaux (refoulant la vessie). Liquide libre péri-vésical ne permettant pas d'exclure une rupture de celle-ci, à corréler avec un CT-Scan en séries tardives en cas de doute. CT abdominal le 12.08.2018 : Fracture de l'anneau pelvien. Masse à composante kystique et charnue pouvant correspondre à un épaississement pariétal de la vessie vs masse annexielle, à corréler avec une IRM pelvienne. Pas de fuite de produit de contraste parlant en défaveur d'une rupture vésicale ou d'une hémorragie active. CT abdomino-pelvien le 13.08.2018 : Les fractures sont stationnaires. Redistribution de l'hématome pelvien avec régression de l'hématome péri-vésical. Augmentation de l'hématome s'étendant dans la graisse rétropéritonéale para-lombaire bilatérale. Revêtement radio-opaque de la muqueuse du caecum. Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 12.08.2018 : Pas d'argument pour une ischémie sur les cartes de perfusion, en cas de forte suspicion, à corréler à une IRM. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse. Hormis quelques remaniements athéromateux des troncs supra-aortiques et une sténose estimée à 50 % de l'artère carotide interne droite à son départ, pas d'occlusion visible. Nodule thyroïdien du lobe thyroïdien droit à corréler avec une échographie. IRM cérébrale le 13.08.2018 : Plusieurs petites plages de restriction de la diffusion dans des territoires vasculaires différents. En premier lieu, on doit évoquer de petites lésions ischémiques d'origine emboligène. Il est peu vraisemblable qu'il s'agisse de lésions métastatiques. Echocardiographie trans-thoracique/trans-oesophagienne le 13.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec hypokinésie modérée de la paroi latéro-basale et une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG à 25-30 %. Hypertrophie excentrique. Aorte ascendante (jonction sinu-tubulaire) et descendant avec des plaques de moins de 4 mm d'épaisseur. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4) fonctionnelle. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche modérément dilatée. Amplatzer occluder 22 mm en place dans auricule gauche qui est fermée sans thrombus clairement visible sur le device. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Aucune source d'embolie intracardiaque mise en évidence sur cet examen.Poursuite de Plavix 75 mg à vie (AVC sous ASA) et ASA 100 mg pour 3 mois recommandée. Contrôle échocardiographique transoesophagien dans 6 mois. Duplex des vaisseaux pré-cérébraux le 14.08.2018: rapport à suivre Laboratoire : cf annexe CT cérébral le 13.08.2018 : L'examen est dans la norme, et on ne voit pas de fracture ou de saignement intracrânien. CT abdominal le 14.08.2018: Obstruction complète de la bronche lobaire inférieure droite avec atélectasie pulmonaire sous-jacente, broncho-aspiration. Comblements bronchiques également au niveau des bronches postéro-basales gauches avec atélectasie segmentaire. Pancréatite aiguë Balthazar E sans nécrose pancréatique avec des coulées pancréatiques et le long des fascias para-rénaux et de la racine du mésentère. Absence d'iléus. Echocardiographie transthoracique le 17.08.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie sévère de la paroi postérieure, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 45-50 % (évaluation visuelle). Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Ventricule gauche non dilaté, fonction visuellement à 45-50% avec des troubles de la cinétique inféro-postérieure (DD nouveaux). Traitement d'état infectieux, angiographie coronaire à prévoir. Laboratoire : cf annexe CT cérébral natif du 30.07.2018 : pas de lésion post-traumatique CT thoracique injecté 30.07.18 : Adénopathies thoraciques, axillaire droite et cervicales avec splénomégalie. Opacité en verre dépoli nodulaire de 11 mm du segment postérieur du LSG (Img 82). Absence de lésion traumatique visible. Absence d'embolie pulmonaire ou de foyer de pneumonie. Laboratoire : cf annexe CT cérébro-cervical injecté le 03.08.2018: Absence de lésion suspecte en faveur d'un accident vasculaire cérébral constitué. Perméabilité du réseau vasculaire mis à part une sténose courte d'environ 50% du tronc brachio-céphalique gauche. Laboratoire : cf annexe CT thoracique le 01.08.2018: Multiples embolies pulmonaires touchant la quasi-totalité des artères segmentaires pulmonaires, avec répercussion sur les cavités cardiaques droites. Infarcissement pulmonaire apical et postérieur du lobe supérieur gauche. Epanchement pleural gauche en quantité modérée avec atélectasie de contact. Lame d'épanchement le long de la grande scissure droite. Echocardiographie transthoracique le 02.08.2018: Discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 67 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 4,24 cm² (2,05 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Discrète dilatation du ventricule droit. Le rapport des surfaces ventricule droit sur ventricule gauche est de 0,7, Hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Possible HTP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Commentaires: légère dilatation VD, OD + hypertrophie VD avec légère augmentation PAPs : aspect de cœur pulmonaire chronique. En résumé: EP non centrale multiple (3ème épisode avec 1 antécédent d'embolie pulmonaire, 1 antécédent de thrombose veineuse profonde) de type plutôt risque intermédiaire-bas (plutôt que intermédiaire-haut) (cf algorithme ESC (dilatation du ventricule droit, mais biomarqueurs plutôt dans la norme (troponine normale, NT-pro BNP élevé mais présence d'une dilatation de l'OD). TTT conservateur (soit xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines puis 20 mg/j à vie soit Eliquis 10 mg 2x/j pendant 1 semaine puis 5 mg 2x/j à vie). Bilan étiologique à faire (recherche néoplasie sous-jacente ou thrombophilie). Laboratoire : cf annexe CT thoracique le 19.08.2018: Aorte de calibre régulier, sans dissection sur l'ensemble de son trajet. Empreinte du ligament arqué au départ du tronc coeliaque, associée à une sténose estimée à 90%. Majoration en taille et en nombre des kystes corticaux. Echocardiographie le 20.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime de la paroi postérieure, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique (grade II). Elévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 20.08.2018: Maladie coronarienne avec lésion critique de l'artère circonflexe moyenne. Lésion intermédiaire/significative (lésion de bifurcation) de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Dilatation de l'artère circonflexe avec une implantation de deux stents actifs avec un bon résultat. Angio-CT abdomino-pelvien le 20.08.2018 : Comparatif du 19.08.2018. Pas de saignement actif, pas de pseudo-anévrisme ni de dissection focale. Infiltrat de densité hématique remontant dans le rétropéritoine jusqu'à hauteur de L5. US doppler inguinal droit le 20.08.2018 : Absence de pseudo-anévrisme, de FAV ou de saignement actif au niveau du pli inguinal droit. Laboratoire : cf annexe CT thoracique le 19.08.2018 : Aorte de calibre régulier, sans dissection sur l'ensemble de son trajet. Empreinte du ligament arqué au départ du tronc coeliaque, associée à une sténose estimée à 90%. Majoration en taille et en nombre des kystes corticaux. Echocardiographie le 20.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie minime de la paroi postérieure, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique (grade II). Elévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 20.08.2018: Maladie coronarienne avec lésion critique de l'artère circonflexe moyenne. Lésion intermédiaire/significative (lésion de bifurcation) de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Dilatation de l'artère circonflexe avec une implantation de deux stents actifs avec un bon résultat. Angio-CT abdomino-pelvien le 20.08.2018 : Comparatif du 19.08.2018. Pas de saignement actif, pas de pseudo-anévrisme ni de dissection focale. Infiltrat de densité hématique remontant dans le rétropéritoine jusqu'à hauteur de L5.US doppler inguinal droit le 20.08.2018 : Absence de pseudo-anévrisme, de FAV ou de saignement actif au niveau du pli inguinal droit. Laboratoire : cf annexe CT thoraco-abdominal le 14.08.2018 : Consolidations pulmonaires intéressant les lobes inférieurs et supérieur droit, en majoration par rapport au précédent examen, avec une majoration également d'un épanchement pleural de quantité moyenne. Ces altérations sont compatibles avec une surinfection. Régression partielle de la condensation du côté gauche, ainsi que de l'épanchement pleural de ce côté. Discrète ectasie du canal cholédoque sans autre anomalie visible. Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale mesurant 56 mm de grand diamètre. Probable tassement récent du plateau supérieur de L4. Le cadre osseux thoracique est superposable. Echocardiographie le 15.08.2018 : FEVG visuel conservée avec un ratio VG/VD adéquate. Il se trouve une insuffisance de la valve aortique légère et de la valve mitrale physiologique. Dans le contexte d’histoire médicale, on ne peut pas identifier des conséquences de traumatisme, c'est-à-dire pas d’épanchement cardiaque, pas d’hypokinésie, pas de rupture de myocarde ou des structures adjacentes. CT thoraco-abdominal le 21.08.2018 : Ectasie du tronc de l'artère pulmonaire à 32 mm compatible avec des signes d'hypertension artérielle pulmonaire. Anévrisme sacciforme de la paroi inférieure de la crosse aortique, à hauteur du ligament artériel. Embolie pulmonaire segmentaire antéro-basale gauche. Épanchement pleural droit en partie cloisonné en discrète augmentation par rapport au comparatif. Nodule calcifié du lobe thyroïdien gauche. En fenêtre parenchymateuse, meilleure ventilation de la plage pulmonaire droite avec persistance d'atélectasie partielle lobaire inférieure gauche et du lobe inférieur droit pour lesquelles une surinfection ne peut être exclue. Possible nécrose au sein de l'atélectasie (pneumonie nécrosante ?). Les quelques micronodules en arbre bourgeonnant du segment latéral et médial du lobe moyen sont probablement d'origine infectieuse. L'arbre trachéo-bronchique est libre. Au niveau abdominal : kyste cortical de la lèvre supérieure du rein droit mesurant 8 mm compatible avec un kyste Bosniak 1. Diverticulose colo-sigmoïdienne sans signe de diverticulite. Absence de lésion focale du tractus digestif. Coprostase. Absence d'adénopathie mésentérique, rétro péritonéale ainsi que le long des axes iliaques et inguinaux. Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mesurant 54 x 50 mm de diamètre et qui s'étend sur 54 mm. Duplication de la veine cave inférieure. CT des membres inférieurs le 21.08.2018 : calcifications athéromateuses des artères fémorales communes superficielles et profondes ainsi que de leurs branches sans sténose visible, sous réserve d'un examen non dédié. Minime épanchement articulaire du genou droit. Absence d'épanchement articulaire significatif des articulations des chevilles. Infiltration des parties molles sous-cutanées au niveau des parties latérales des jambes des deux côtés, prédominant à droite ainsi qu'au niveau de la racine des cuisses des deux côtés, prédominant à droite, ces dernières probablement sur surcharge. Collection de 56 x 23 au contact de la musculature glutéale droite. Laboratoire : cf annexe CT total body le 14.08.2018 : Fractures non-déplacées de l'arc antéro-latéral des côtes 4 et 5 gauches. Fractures du bassin avec fracture coronale non-déplacée de l'aileron sacré gauche, fracture fragmentaire de la colonne antérieure de l'os coxal gauche s'étendant dans la branche ilio-pubienne gauche, fracture non déplacée de la branche ischio-pubienne gauche. Hématome du muscle obturateur interne gauche sans saignement actif. Rx pied droit et cheville gauche le 15.08.2018 : en cours. Laboratoire : cf annexe. ECG : cf annexe. Ecofenac 75 mg per os. Dafalgan 1 gr iv. Tramal 50 mg per os. Laboratoire : cf annexe. ECG à l'entrée : RSR à 56 bpm, PR à 160 ms, QRS fins hypovoltés dans le plan frontal avec un axe à 10°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2. Ondes T négatives en III et aVF. QTc à 380 ms. ECG à la sortie : RSR à 60 bpm, PR à 164 ms, QRS fins hypovoltés dans le plan frontal avec un axe à -20°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2, présence de petites ondes Q en inférieur (III, aVF). Ondes T négatives en II, III et aVF, QTc à 400 ms. RX thorax face/profil du 06.08.2018 : silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer pneumonique visible. Ostéopénie et spondylose dorsale. Test d'effort du 20.08.2018 : test mené jusqu'à une charge de 133 W (80% de la capacité prédite). Arrêt pour atteinte de la limite de tolérance musculaire des MI. Exploration de 77% de réserve coronaire ; test négatif cliniquement, électriquement et rythmiquement. Bonne adaptation cardio-tensionnelle péri et post effort. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 480 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 505 m. Laboratoire : cf annexe ECG : cf annexe CT cérébral le 13.08.2018 : Le présent examen est dans la norme, et on ne voit pas de fracture ou de saignement intracrânien. CT abdominal le 14.08.2018 : Obstruction complète de la bronche lobaire inférieure droite avec atélectasie pulmonaire sous-jacente, DD : bouchons muqueux, broncho-aspiration ? On ne peut exclure une lésion proximale sur le volume exploré. Comblements bronchiques également au niveau des bronches postéro-basales gauches avec atélectasie segmentaire. Pancréatite aiguë Balthazar E sans nécrose pancréatique avec des coulées pancréatiques et le long des fascias para-rénaux et de la racine du mésentère. Absence d'iléus. Echocardiographie transthoracique le 17.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie sévère de la paroi postérieure, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 45-50 % (évaluation visuelle). Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Ventricule gauche non dilaté, fonction visuellement à 45-50% avec troubles de la cinétique inféro-postérieure (DD nouveaux). Traitement d'état infectieux, angiographie coronaire à prévoir. Coronarographie le 23.08.2018 : L'examen invasif du jour démontre une coronarographie strictement normale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à EF 60%. Laboratoire : cf annexe ECG : RSR, pas de BAV, BBG connu, axe hyper gauche accentué à -151°, présence d'une extrasystole ventriculaire. RT du 29.08.2018 : Examen comparatif du 26.07.2018. Status après pontages aorto-coronariens. Status post-mise en place d'un pacemaker avec boîtier dans la région pré-pectorale gauche. Sondes connectées au boîtier. Cardiomégalie. On note un épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire en faveur d'une décompensation cardiaque. Probable épanchement pleural à gauche. Laboratoire : cf annexe ECG RSR, pas de trouble de la repolarisation. CT cérébral avec cartes de perfusion le 01.08.2018 : Pas d'hémorragie intra- ou extra-axiale. Pas d'AVC constitué. Prolongement du MTT en regard du carrefour ventriculaire droit, dd pénombre, avec en regard un thrombus versus athérome calcifié au sein d'une artère corticale distale (image 153-160 de la série native). Plaques de la bifurcation carotidienne ddc, avec sténose au départ de l'artère carotide interne droite évaluée à 60% en diamètre et 50% à gauche. Sténose au départ de l'artère vertébrale droite évaluée à 60% à gauche et 50% à droite.IRM neurocrâne: Pas de lésion ischémique aiguë visualisée sur cet examen. Les plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR doivent correspondre compte tenu de l'âge de la patiente à des altérations dégénératives vasculaires. Doppler des vaisseaux pré-cérébraux: • Athérome diffus important calcifié, notamment à l'origine de l'ACI G, mais sans sténose significative. Électro-encéphalogramme: pas d'épilepsie Holter-ECG: en cours Laboratoire : cf annexe Échocardiographie le 16.08.2018: Le ventricule gauche est non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. Cinétique paradoxale du septum avec D-shaping systolo-diastolique. VG de petite taille complètement comprimé par le VD avec kissing walls. Oreillette droite normale. Dilatation importante du ventricule droit, avec rapport VD/VG > 1,5-2. Fonction systolique du ventricule droit moyennement altérée longitudinalement et très altérée au niveau de sa paroi libre. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Gradient VD-OD à 38 mmHg + POD. VCI non visualisée. Échocardiographie le 17.08.2018: Dilatation importante du ventricule droit. La fonction systolique du ventricule droit est normale longitudinalement, mais il persiste une dysfonction de la paroi libre. Régression partielle de la dilatation ventriculaire droite. Insuffisance tricuspide modérée. Insuffisance pulmonaire physiologique (grade 0 à 1). L'examen du jour montre une amélioration de la dilatation et de la fonction du VD. Il persiste des signes de surcharge et dysfonction du VD avec d-shaping, mais le VG est beaucoup moins comprimé ce jour. US doppler des membres inférieurs le 17.08.2018: Pas de TVP proximale aiguë des MI lors de notre examen de ce jour. Présence d'une TVP péronière latérale D, difficilement datable. Ce résultat n'exclut pas une TVP plus proximale qui aurait entièrement embolisée. US rénale du 18.08.2018: Pas de dilatation des voies urinaires, kyste du rein droit volumineux. Laboratoire : cf annexe Échocardiographie le 06.08.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 64 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 27 mmHg). Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Échocardiographie le 08.08.2018: Examen du jour grossièrement superposable à celui d'il y a 2 jours avec fonction systolique du VG normale sans trouble de la cinétique segmentaire. Laboratoire : cf annexe Échocardiographie trans-thoracique le 10.08.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 68 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,31 cm² (1,41 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Il existe un prolapsus du feuillet mitral postérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 32 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Indication à la pose de PM lundi (pauses symptomatiques > 3 sec sous forme de lipothymies). Surveillance aux SIC dans l'attente vu pauses très nombreuses et parfois > 5-7 sec. Laboratoire : cf annexe ETT le 31.08.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,38 cm² (1,54 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Coronarographie le 31.08.2018: L'examen invasif du jour exclut une atteinte coronarienne et conforte l'hypothèse de travail. Laboratoire : cf annexe. Fluoroscopie de l'anse afférente le 16.08.2018: La mise en place du second cathéter de Foley semble se trouver en bonne position au départ de l'anse commune avec un produit de contraste opacifiant les anses plus distalement. Laboratoire : cf annexe Gastroscopie le 10.08.2018: examen à suivre Laboratoire : cf annexe Hémocultures: en cours PCR selles: Négatives CT abdominal: Par rapport au comparatif du 11.04.2018 et sous réserve d'un examen réalisé sans injection iv de produit de contraste: • Apparition d'un petit nodule excavé dans le segment postéro-basal du lobe inférieur gauche pouvant être suspect dans le contexte du patient. Les troubles ventilatoires/remaniements du poumon droit sont aspécifiques. • Épaississement peu spécifique de l'œsophage dans son tiers distal. • Fistulisation depuis le pli inter-fessier interne gauche avec un trajet passant contre le muscle levator ani gauche et remontant en rétro-péritonéal pré-sacré déjà connu et diminué par rapport au comparatif. Laboratoire : cf annexe Radiographie thorax du 31.07.2018: Comparatif : 29.12.2017. Emphysème bulleux avec remaniements de la trame bronchovasculaire prédominant à droite sans pneumothorax évident. Drain thoracique dont l'extrémité distale est visible à l'apex droit. Coiffe apicale droite, séquellaire. Pas de condensation pulmonaire. Pontage artériel axillaire s'étendant le long de la paroi thoracique en direction des membres inférieurs. Le reste est superposable. Radiographie thorax le 11.08.2018: Syndrome obstructif chronique connu avec emphysème pulmonaire et épaississement bronchique diffus. Pas de changement des remaniements pleuro-parenchymateux calcifiés apicaux droits. Pas d'épanchement pleural ou d'infiltrat en faveur d'une décompensation cardiaque. Silhouette cardiaque de petite taille. Sclérose de l'arc aortique. Pontage artériel s'étendant du creux axillaire à l'abdomen en passant sur la plage thoracique droite. CT abdominale le 01.08.2018: Pas de masse abdominale suspecte visible. Signes de pancréatite chronique avec dilatation du Wirsung à 1,3 cm et du cholédoque à 7 mm sur des calcifications en regard de la tête pancréatique. Petit défaut d'opacification de la veine mésentérique supérieure à proximité de la confluence avec la veine splénique, devant correspondre en première intention à un artefact de flux (DD: thrombose ?). Les quelques coupes passant par le thorax montrent un emphysème pulmonaire sévère avec importante perte de parenchyme pulmonaire, pouvant expliquer la cachexie. Laboratoire : cf annexe Radiographie thorax le 30.07.2018: Pneumonie au moins bilobaire à droite et lobaire supérieure gauche. Absence de signe de décompensation cardiaque.Laboratoire : cf annexe Rx thorax du 13.08.2018 : Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Dispositif cardiaque bicaméral. Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Cyphose marquée. US abdominal du 14.08.2018 : Sous réserve d'un morphotype limitant l'examen, pas de foyer intra-abdominal clairement mis en évidence. Sludge vésiculaire, parois vésiculaires de limites supérieures à la norme, sans Murphy au passage de la sonde, en cas de forte suspicion de cholécystite, un contrôle est recommandé. Atrophie rénale bilatérale. IRM abdominale du 21.08.2018 : On ne met pas en évidence de saignement, avec cependant la réserve d'un examen réalisé après administration orale de produit susceptible de rincer et diluer un éventuel saignement. Apparition d'un pseudo-anévrisme au site de l'anastomose fémorale gauche du pontage aorto-bi-fémoral, mesurant 10 mm de diamètre. Infiltration liquidienne des tissus mous en partie déclive, à corréler à d'autres éventuels signes cliniques de surcharge. Laboratoire : cf annexe Rx thorax du 31.07.2018 : Examens réalisés en position couchée, le premier avec PEEP 15 et le second avec PEEP 7. Comparatif du 22 juillet 2010. Status après mise en place d'un tube orotrachéal et d'une sonde naso-gastrique. Silhouette cardio-médiastinale dans la norme, avec une sclérose du bouton aortique. Status après mise en place d'un pacemaker bicaméral. Présence de larges opacités péri-broncho-vasculaires principalement péri-hilaire, ainsi qu'un infiltrat interstitiel diffus associé à des épaississements bronchiques. Sous réserve de la position couchée, on ne voit pas clairement d'épanchement pleural. Le cadre osseux est superposable au précédent examen. Oeso-gastro-duodénoscopie le 31.07.2018 (Dr. X) : examen jusqu'au niveau du duodénum 2 sans source de saignement et sans visualisation de sang. Coloscopie le 31.07.2018 (Dr. X) : Préparation insuffisante, visualisation à 70 %. Angiodysplasies caecales sans saignement. Caillot de sang au niveau du côlon. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 09.08.2018 : rapport en cours Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 12.08.2018 : bonne compensation cardio-pulmonaire, pas d'épanchement ni d'infiltrat visualisé Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 12.08.2018 : bonne compensation cardio-pulmonaire, pas d'épanchement ni d'infiltrat visualisé Coronarographie en urgence le 12.08.2018 : Lésion subtotale de bifurcation de l'IVA moyenne et de la 2ème diagonale, lésion subtotale de l'IVA distale, sténose étendue de la coronaire droite (proximale à moyenne). Angioplastie et mise en place de 2 stents actifs dans l'IVA et 1 stent dans la 2ème diagonale. Hypokinésie apicale et antéro-latérale, FEVG 45 %. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 13.08.2018 : Examen effectué en position couchée avec étalement des structures cardiomédiastinales. Inspirium limité, l'interprétation du parenchyme pulmonaire en base gauche est difficile et un foyer pulmonaire n'est pas exclu à ce niveau. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 13.08.2018 : Examen effectué en position couchée avec étalement des structures cardiomédiastinales. Inspirium limité, l'interprétation du parenchyme pulmonaire en base gauche est difficile et un foyer pulmonaire n'est pas exclu à ce niveau. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 15.08.2018 : Elargissement des hiles pulmonaires et lignes de Kerley compatibles avec un œdème aigu du poumon Laboratoire : cf annexe Rx Thorax le 15.08.2018 : Elargissement des hiles pulmonaires et lignes de Kerley compatibles avec un œdème aigu du poumon Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. Alcoolémie à 0. CT-scan cérébral natif : le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. Pas d'hémorragie mise en évidence. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Orbites sans particularité. Pas de fracture du crâne. Tuméfaction des parties molles nasales. CONCLUSION : CT-scan cérébral dans les limites de la norme. Pas de lésion post-traumatique aiguë décelable. (Dr. X). Laboratoire : cf annexe. Antalgie en réserve. Reprise du Daflon. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Laboratoire : cf annexe. Antalgie et hydratation aux urgences. Traitement symptomatique. Laboratoire : cf annexe. Arrêt de travail. Laboratoire : cf annexe. ASAT à 425 U/l, ALAT à 326 U/l, GGT à 639 U/l, LDH à 1029 U/l et une phosphatase alcaline à 197 U/l. La bilirubine est dans la norme. Reste sp. Troponines H0 négatives. ECG : cf annexe. Rythme sinusal régulier à 75/minutes normoaxé, PR à 170 msec, QRS fins, QTc à 445 msec, pas d'anomalies du segment ST. Radiographie du thorax en chambre : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Ultrason de l'abdomen complet et natif : pancréas en place, homogène sans dilatation du Wirsung visible. Foie en place, discrètement agrandi de taille mesurant 14 cm de diamètre sur la ligne médioclaviculaire D. Contours réguliers et bords fins, parenchyme homogène, d'échostructure conservée. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques prédominante à G avec dilatation du canal cholédoque jusqu'à 6 mm de diamètre. Analyse limitée du bas cholédoque en raison des superpositions aérodigestives. Vésicule biliaire non vue. Volumineux cône d'ombre en lieu et place du lit vésiculaire : st/p cholécystectomie ? Empierrement vésiculaire avec vésicule biliaire contractée ? Veine porte perméable avec un flux hépatopète. Rate de taille normale, homogène. Les reins sont en place, de taille normale, bien différenciés, non obstructifs. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Vessie peu remplie, limitant l'analyse du petit bassin. Pas de masse annexielle. Utérus partiellement visible masqué par les superpositions aérodigestives (notion anamnestique de myome utérin). CONCLUSION : hépatomégalie. Vésicule biliaire non vue versus empierrement vésiculaire. Dilatation du cholédoque et de la convergence des voies biliaires intra-hépatiques jusqu'à 6 mm de diamètre. Pas de calcul intraluminal décelable compte tenu des limites de l'examen. Pas de liquide libre. (Dr. X).Laboratoire : cf. annexes. Avis chirurgical du Dr. X. Ultrason de la joue gauche : décrit ci-dessous. Avis ORL du Dr. X. Co-Amoxicilline 2.2 g aux urgences. Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour. Antalgie. Rendez-vous chez l'ORL, le Dr. X le 01.09.2018 à 8h30. CT-scan à réévaluer lors de la consultation ORL. Laboratoire : cf. annexes. Calprotectine : en cours. Cf. annexes. PCR des selles et clostridium envoyé ce jour. Motilium en réserve. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires pour évaluation clinique et résultats des cultures des selles le 15.08.2018 à 15h. Laboratoire : cf. annexes. CK 182 U/l, troponines 107 ng/L, pas de leucocytose, CRP 7 mg/l. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal à 96 bpm, normoaxé, PR 120 ms, QRS 92 ms ; QTc 397 ms ; QRS 397 ms ; sus-décalage ST 1 mm en dII, aVF, V5 et V6. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Clinique et anamnèse en faveur de récidive de diverticulite. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Avis chirurgical du Dr. X. CT-scan abdominal à double contraste, injecté et rectal : décrit ci-dessous. Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences, Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour per os pour 10 jours. Suite chez le médecin traitant avec organisation d'une colonoscopie élective dans 2 mois. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences. Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour 7 jours. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 95 µmol/l (67 µmol/l), Na 132 mmol/l, sans autre perturbation y compris bilan abdominal. Stix urinaire : normal. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal à 65 bpm, normoaxé à 25°, PR 138 ms, QRS 72 ms, QTc 404 ms ; décalage sous-ST inframillimétrique isolée en V3, présence d'une onde U, transition de l'onde R en V3. Radiographie du thorax - face/profil : comparatif du 20.06.2012. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Quelques dystélectasies basales gauches. Pas de foyer pneumonique visible. Émoussement des sinus costo-diaphragmatiques ddc. Spondylose dorsale modérée, inchangée. Pas d'air sous les coupoles diaphragmatiques. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 56 µmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 12.7 G/l, Hb 129 g/l, ASAT 16 U/l, ALAT 11 U/l, gamma-GT 6 U/l, phosphatase alcaline 41 U/l, bilirubine totale 9.8 µmol/l, bilirubine directe 3.8 µmol/l, lipase 27 U/l, Beta-HCG sériques 0 U/l. Ultrason du système urogénital : les deux reins sont en place, de taille normale, de contours réguliers. Minime dilatation des cavités excrétrices G avec un bassinet mesuré à 1.2 cm en antéro-postérieur. Pas d'obstacle lithiase décelable. Vessie à parois fines, à contenu homogène. Visibilité d'un picté hémorragique myométrial : adénomyose ? Les deux ovaires sont de taille normale, de contours réguliers. CT-scan abdominal natif : pas d'anomalie de densité spontanée du foie, de la rate, du pancréas et des reins. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. La vessie est à parois fines et à contenu homogène. On retrouve, par ailleurs, la minime ectasie du rein G, déjà visible sur le CT de 2017. Minime lésion dense, d'allure calcique, au niveau pelvien, latéralisée à G, déjà visible sur l'ancien CT : probable phlébolithe. CONCLUSION : minime extasie des cavités excrétrices G, probablement d'allure ancienne. Probable adénomyose à compléter par une IRM pelvienne avec un avis gynécologique. URO-CT : minime ectasie connue des cavités excrétrices G. Pas d'image de calcul visible ce jour sur l'arbre urinaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 63 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 12.7 G/l, Hb 139 g/l, ASAT 17 U/l, ALAT 38 U/l, gamma-GT 48 U/l, phosphatase alcaline 66 U/l, lipase 23 U/l. Stix et sédiment urinaire : cf. annexes. Leucocytes +++, érythrocytes en purée, nitrites négatifs. Test de grossesse urinaire : négatif. Radiographie de l'abdomen sans préparation couchée : minime distension digestive colique avec stase stercorale colique droite. Pas de distension suspecte des anses grêles. Pas d'anomalie suspecte de la trame osseuse. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 96 µmol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP 12 mg/l, leucocytes 24.4 G/l, Hb 142 g/l, ASAT 25 U/l, ALAT 21 U/l, gamma-GT 18 U/l, phosphatase alcaline 71 U/l, bilirubine totale 9.9 µmol/l, bilirubine directe 4.1 µmol/l, lipase 28 U/l. CT-scan de l'abdomen natif et injecté : Comparatif : CT natif du 8 juillet 2013. Foie : taille et morphologie normales. Une lésion hypodense bien délimitée de 5 mm de diamètre du segment IV, DD kyste. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule. Rate : taille et morphologie normales. Pancréas : taille et morphologie normales. Surrénales : petite lésion nodulaire du bras médial de la surrénale gauche, inchangée, mesurant 9 mm de diamètre (densité spontanée de 9 UH) compatible avec un adénome. Sinon, glandes surrénales fines des deux côtés. Reins : taille et morphologie normales des deux côtés, avec bonne différenciation cortico-médullaire et absence de dilatation des voies urinaires excrétrices. Petits calculs millimétriques dans le groupe caliciel inférieur gauche. Vessie : réplétion moyenne. Pas de lésion suspecte. Rétropéritoine : pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte : calibre normal. Lésion athéromateuse mixte de l'aorte abdominale infrarénale marquée. Sténose focale d'environ 75 % du départ de l'artère iliaque commune gauche. Branches viscérales principales perméables. Colon : le lavement administré opacifie le rectum, le côlon sigmoïde, le côlon descendant et transverse. Pas d'opacification du côlon ascendant. Pas de lésion suspecte. Pas de diverticulite. Intestin / estomac : masse dans le mésentère de l'abdomen inférieur, d'aspect bilobé, mesurant 12.5 x 8.7 cm dans le plan axial à point de départ très probablement en fosse iliaque droite, avec une portion charnue périphérique présentant un rehaussement et un centre hypodense, probablement nécrotique. Niveaux hydro-aériques au sein de cette masse, devant faire suspecter une fistulisation avec l'intestin adjacent (probable fistulisation avec l'iléon moyen). Veines de drainage s'étendant en direction caudale, autour de la vessie. Bases pulmonaires : pas de lésion nodulaire suspecte. Quelques troubles ventilatoires bi-basaux. Colonne : hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Arthrose facettaire lombaire basse, surtout en L5-S1 des deux côtés avec ostéophyte faisant protrusion dans les neuroforamens. Spina bifida occulta S1. Os : le reste des structures osseuses ne démontre pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Parties molles : pas d'anomalie notable des parties molles. CONCLUSION : masse mésentérique abdominale inférieure à point de départ en fosse iliaque droite, présentant un aspect partiellement charnu (avec rehaussement) et probablement nécrotique pour le reste, mesurant 12.5 x 8.7 cm dans le plan axial, avec niveaux hydro-aériques devant témoigner d'une fistulisation avec l'intestin (l'iléon moyen, très probablement). DD : tumeur de type GIST avec fistulisation intestinale. Lymphome ou diverticule de type Meckel peu probables. Athéromatose aorto-bi-iliaque avec sténose d'environ 75 % du départ de l'artère iliaque commune gauche.Laboratoire : cf. annexes. CRP < 5mg/l, leucocytes 7.5G/l. Radiographie de la cheville gauche : comparatif du 07.08.2018. Bonne contention plâtrée. Pas de déplacement secondaire. Les rapports anatomiques sont conservés. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP à 11mg/l, leucocytes à 4.8G/l, Hb 114g/l, crase dans la norme. Radiographie du thorax face/profil : par rapport au 27.12.2017, pas de changement significatif. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Le hile gauche est agrandi comme sur l'examen précédent DD origine vasculaire ? Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. PAC pectoral droit en surprojection correct. Pas d'air libre sur les coupoles diaphragmatiques. (Dr. X). Radiographie du genou gauche et des rotules des deux côtés : rapports articulaires physiologiques. Pas de fracture. Petite calcification des parties molles en regard du condyle fémoral interne, DD lésion de Pellegrini-Stieda. Pas d'épanchement intra-articulaire. Calcifications dans les parties molles en avant du fémur dans son tiers distal, aspécifiques (anciens hématomes calcifiés ?). (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP à 161mg/l, leucocytes 15.4G/l, pas de trouble de la crase, tests hépatiques dans la norme. Test rapide Malaria : négatif. Test goutte épaissie : négatif. Streptotest : négatif. Laboratoire : cf. annexes. CRP à 23mg/l sans leucocytose. Sédiment urinaire : cf. annexes. Hématurie et une leucocytes incomptables par champs. Laboratoire : cf. annexes. CRP à 29mg/l, leucocytes 11G/l. Sédiment urinaire : cf. annexes. Pas de leucocyte, pas de nitrite, pas d'érythrocyte. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Hémocultures : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. CRP à 36mg/L, pas de leucocyte. Laboratoire : cf. annexes. CRP à 6mg/L, leucocytose à 13.0G/L, reste des valeurs alignées. Laboratoire : cf. annexes. CRP négative, leucocytes à 11.1G/l, le reste est aligné, y compris les tests hépatopancréatiques. Sédiment urinaire : cf. annexes. Aligné. Laboratoire : cf. annexes. CRP 50mg/l, leucocytes à 11G/l. Test streptocoques rapide : positif. Laboratoire : cf. annexes. CRP 9mg/l, leucocytes 11.5G/l, BHcG négatifs, reste sans particularité. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Laboratoire : cf. annexes CT cérébral le 07.08.2018 : absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de signe d'ischémie. Plaque d'athérome calcifiée irrégulière de l'origine de l'artère carotide interne droite entraînant une sténose d'environ 50-60%. Anévrisme à la bifurcation de l'artère cerebri media droite vers la partie insulaire et l'artère frontobasalis lateralis droite mesurant environ 3mm. IRM cérébrale le 08.08.2018 : atrophie cortico-sous-corticale marquée et leuco-encéphalopathie dégénérative d'origine vasculaire (Fazekas 3). Pas de mise en évidence de lésion ischémique récente. EEG le 08.08.2018 : EEG modérément anormal par un ralentissement global de l'activité de base. Echographie trans-thoracique le 10.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Fonction diastolique non évaluable en raison FA. Oreillette gauche modérément dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 52 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen de jour montre une fonction systolique normale, la fonction diastolique est non évaluable en raison FA, pas de valvulopathie significative. Aucun preuve de source d'embolie intracardiaque. VD dilaté, avec fonction systolique globale conservée. Hypertension artérielle pulmonaire (PAPs en moyenne à 52 mmHg, D-shaping du septum interventriculaire). Rate contrôle pour la FA, anticoagulation orale. Bilan neuropsychologique le 10.08.2018 : examen neuropsychologique, partiellement limité par le manque de collaboration d'un patient de 87 ans, met en évidence des difficultés exécutives sur le plan cognitif (programmation motrice, flexibilité mentale, contrôle inhibiteur, incitation verbale) et comportemental (certaine anosognosie, collaboration difficile), une altération des gnosies visuelles associatives, une atteinte des praxies idéomotrices et constructives, des signes de difficultés de mémoire antérograde (vs attentionnelles). Ce tableau est celui d'un trouble neuro-cognitif modéré à prédominance exécutive, compatible avec une étiologie mixte. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire natif et injecté le 11.08.2018 : embolie pulmonaire segmentaire, tous les segments à destinée du lobe supérieur droit, sans retentissement hémodynamique en amont. Épaississement des septa interlobulaires des deux côtés, pouvant évoquer des signes de surcharge. Épanchements pleuraux bilatéraux prédominant à gauche avec atélectasie de contact. Stabilité en taille et de nodule pulmonaire, de même aspect inchangé lésions osseuses mixtes siégeant dans le volume osseux. Echocoeur le 14.08.2018 : FEVG 65 %, oreillette gauche discrètement dilatée. Laboratoire : cf. annexes. CT-scan du cou : décrit ci-dessous. Traitement symptomatologique. Arrêt de travail, remise des masques faciaux. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 17.08.2018 suivi si pas d'orchite, suivi de l'audition. Laboratoire : cf. annexes. Dans la norme, troponines 4ng/L. ECG : cf. annexes. RSR à 66 bpm, PR à 174 ms, QRS fins avec un axe à 96°, QTc à 373 ms, pas de signe d'ischémie active, signes de repolarisation précoce. Laboratoire : cf. annexes. D-Dimères 6141ng/mL. Laboratoire : cf. annexes. Dosage de la tryptase : en cours. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Evaluation par le psychiatre de liaison, le Dr. X. Hospitalisation en mode volontaire au RFSM de Marsens, départ avec son infirmier personnel. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Retour à domicile avec antalgie en réserve. Le patient reconsultera en cas d'apparition de troubles neurologiques. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR à 70/minute, normoaxé, PR 200ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, onde T négative isolée en DIII, pas d'ondes Q, QTc calculé à 458 ms. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal à 55 bpm, PR à 158 ms, QRS fins à 80 ms) avec un axe à -49°, QTc à 394 ms, perte de onde S dans le précordial V1, V2, V3, V4, V5, V6. Sédiment urinaire : cf. annexes. Erythrocytes glomérulaire à 3 à contrôler au sédiment. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Hydratation. Avis du Dr. X (chef de clinique de garde) : diagnostics susmentionnés les plus probables, pas d'argument pour une autre pathologie. Retour à domicile avec conseils d'hydratation, poursuite du suivi psychiatrique. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Temesta Expidet 1mg aux urgences. Sédiment urinaire : à recontrôler. Avis du Dr. X, psychiatre de garde : évaluation du patient à Marsens, à l'unité Vénus. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Troponines premier train 6ng/l deuxième train à 6ng/l. Nexium 40 mg iv. Motilium 10 mg per os. NaCl 0,9 % 1000 ml. Ultrason abdominal : décrit ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : RS à 90 bpm, PR 196 ms, QRS fin avec axe à 40°, QTc 445 ms, pas de signe d'ischémie active. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal et régulier à 75/min, axe QRS à -10°, PR 160ms, QRS 80ms, QTc 422ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 75 bpm, PR 160 ms, axe normal à 61°, QRS fin à 90 ms, ST-isoélectrique, progression de l'onde R avec une transition en V2, QTc à 384 ms, pas de signe d'HVG. Cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 02.07.2018 : RSR à 72 bpm, PR 154 ms, QRS fins, axe normal, pas de sus ni de sous-décalage du segment ST, QTc 420 ms, ondes T pointues. Holter sur 24 heures : cf rapport. Gazométrie du 02.07.2018, sous O2 1lt/min : pH 7.42, pCO2 7.1 kPa, pO2 8.8 kPa, satO2 93.2%, BIC 34 mmol/l. Gazométrie du 12.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 6.22 kPa, pO2 6.4 kPa, satO2 81.4%, BIC 29.8 mmol/l. Gazométrie du 19.07.2018, sous O2 2lt/min : pH 7.44 kPa, pCO2 6.35 kPa, pO2 10.9 kPa, satO2 95.6%, BIC 31.4 mmol/l. Spirométrie du 03.07.2018 : CVF 53% du prédit, VEMS 26% du prédit, Tiffeneau 37.8%. Spirométrie du 12.07.2018 : CVF 47% du prédit, VEMS 21% du prédit, Tiffeneau 35.1%. Spirométrie du 19.07.2018 : CVF 43% du prédit, VEMS 17% du prédit, Tiffeneau 29.9%. Spirométrie du 20.07.2018 : CVF 55% du prédit, VEMS 25% du prédit, Tiffeneau 35%. Diffusion du CO du 03.07.2018 : DLCO 24%. Diffusion du CO du 10.07.2018 : DLCO 38%. Capnographie nocturne du 05.07.2018, sous O2 1 lt/min (capteur décollé de 00h15 à 01h30) : tcpCO2 6.9 kPa, SpO2 moyenne 92.1%, indice de désaturation 7.88/heure. Oxymétrie nocturne du 23.07.2018, sous O2 1.5 lt/min : SpO2 moyenne 92.5% (min-max : 88-97%), index des événements de désaturation : 1.2/heure. Radiographie thorax face/profil du 03.07.2018 : la silhouette cardiomédiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Hypertransparence pulmonaire bilatérale. Aspect modérément désorganisé au niveau des 2 bases de la trame bronchovasculaire. Pas de foyer décelable de façon bilatérale. Radiographie thorax face/profil du 12.07.2018 (comparatif du 03.07.2018) : on retrouve une importante désorganisation de la trame bronchovasculaire et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques dans le cadre de la BPCO connue. On constate la quasi-disparition d'une bande d'atélectasie à la base droite et l'on ne visualise pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Radiographie thorax face/profil du 17.07.2018 (comparatif du 12.07.2018) : on retrouve un cœur de volume normal sans signe de décompensation. Importante désorganisation de la trame broncho-vasculaire et aplatissement des coupoles diaphragmiques dans le cadre de la BPCO connue. Actuellement, pas de foyer. US mollet G du 12.07.2018 : axe veineux profond du MIG perméable et compressible avec des flux laminaires. US tendon d'Achille D du 12.07.2018 : le tendon d'Achille est continu, sans image de déchirure. En arrière du calcanéum, au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille, on visualise une lame de liquide, compatible avec une bursite rétro-calcanéenne. Évaluation neuropsychologique du 10 et 25.07.2018 : cf rapport. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 1 puis 2lt/min : distance parcourue 300 m, FC 81-89/min, TA 101/60 mmHg - TA 122/57 mmHg, satO2 92% - 85% (92% après 2'), EVA dyspnée 0-10 - 5/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 2lt/min, distance parcourue 320 m (avec rollator), FC 82-92/min, TA 110/57 mmHg - TA 121/70 mmHg, satO2 93% - 88%, EVA dyspnée 0/10 - 3/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.08.2018 : RSR à 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (-10°) avec progression de l'onde R en V4, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Laboratoire : cf annexes. ECG du 11.07.2018 : RSR bradycarde à 52 bpm. PR à 208 ms, QRS fins normoaxés. QTc à 381 ms. Onde R négative et T négative en DIII. BAV du 1er degré. Pas d'onde Q pathologique. Pas d'anomalie du segment ST. Pas HVG. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.07.2018 : RSR à 70 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal à 10°, progression de l'onde R en V3, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Spirométrie du 17.07.2018 : CVF 67% du prédit, VEMS 30% du prédit, Tiffeneau 36.9%. Évaluation neuropsychologique du 12 au 18.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.07.2018 : RSR à 80 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (24°), progression de l'onde R en V2, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.07.2018 : RSR à 55 bpm, QRS fin d'axe normal (8°) avec progression de l'onde R en V4, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Laboratoire : cf annexes. ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal régulier à 80/min, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe d'hypertrophie VG. Spirométrie du 24.07.2018 : CVF 76% du prédit, VEMS 65% du prédit, Tiffeneau 67.8%. Laboratoire : cf annexes. ECG du 17.08.2018 : rythme sinusal irrégulier à 100/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie de VG, trouble de repolarisation en V4-V6. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.07.2018 : rythme sinusal irrégulièrement irrégulier, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (26°), progression de l'onde R en V2, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative, pas d'onde Q pathologique. Laboratoire : cf annexes. ECG du 19.07.2018 : RSR à 90 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (20°) avec bonne progression de l'onde R, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1, pas d'onde Q pathologique. Holter 24h du 01.08.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 19.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, axe normal, BAV 1er degré, pas de signe de HVG, troubles de repolarisation diffus, pas de signe d'ischémie active. Gazométrie du 19.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.46, pCO2 5.58 kPa, pO2 7.4 kPa, satO2 86.7%, BIC 29.4 mmol/l. Radiographie thorax face/profil du 23.07.2018 : ostéopénie/ostéoporose. S/p spondylodèse percutanée D7-D9 avec vis pédiculaires renforcées par du ciment pour une fracture du corps de D8. L'ensemble du matériel semble en place par rapport au cliché comparatif du 12.07.2018. Inspirium diminué. Cœur semblant de volume dans la norme. Pas d'évidence de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural visible. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.06.2018 : bradycardie sinusale à 40 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe hyperG (-36°), segment ST isoélectrique, onde T inversée en DIII et aVF. Holter - 24 heures du 18.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.07.2018 : RSR à 76 bpm, PR à 114 ms, QRS fins et normoaxé. QTc 411 ms. Pas de signe d'ischémie active. Pas d'HVG. Pas d'onde Q pathologique, pas de sus ni sous-décalage. Laboratoire : cf annexes. ECG du 22.06.2018 : RSR à 65 bpm, BAV 1er degré, QRS fin d'axe normal avec progression de l'onde R en V3, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Radiographie thorax du 31.07.2018 : pas d'épanchement pleural visible. Syndrome interstitiel bibasal. Opacité nodulaire para-hilaire G déjà présente au comparatif du 06.06.2018 mais non présente sur la Rx du 21.03.2016.CT thoracique natif et injecté du 09.08.2018 : infiltrat micronodulaire diffus aspécifique lobaire moyen D et lobaire inférieur D. Lésion de 8 mm apicale lobaire supérieure D connue, inchangée par rapport au 09.01.2016. Lésion suspecte spiculée lobaire supérieure G de 2,7 cm de diamètre, sans adénomégalie. Déroulement aortique, ectasie anévrismale connue de l'aorte descendante. Evaluation neuropsychologique du 26.06.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 24.07.2018 : rythme sinusal régulier à 55/min, axe vertical, PQ 200 ms, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.07.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, axe normal, PQ 200 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active, pas de signe d'HVG, pas de troubles de repolarisation. Radiographie bassin + hanche D du 02.08.2018 (comparatifs du 31.03.2018) : PTH retirée et remplacée par un spacer. Luxation postéro-supérieure du spacer par rapport à la cavité cotyloïdienne pouvant expliquer les douleurs de la patiente. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.07.2018 : rythme sinusal régulier à 95/min, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG, pas de trouble de repolarisation. Radiographie colonne lombaire face/profil + bassin du 26.07.2018 : contenu calcique dans la norme. Clichés réalisés en position couchée ne permettant pas de juger pleinement de la statique. Hauteur des murs postérieurs et antérieurs conservée. Pas de cunéiformisation des vertèbres. Lésions dégénératives ostéophytaires modérées des plateaux vertébraux étagés de L2, en plateau supérieur de L5. Aspect irrégulier de la partie antérieure du plateau inférieur de L3 ouvrant le DD d'une fracture. Arthrose interfacettaire postérieure bilatérale pluri-étagées. Arthrose interépineuse L4-L5 / Baastrup. Pincement intersomatique L5-S1. Articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales symétriques sans lésion décelable. Radiographie thorax du 17.08.2018 (comparatif du 09.07.2018) : pas de changement significatif. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer de pneumonie ni d'épanchement pleural. CT colonne lombaire natif et injecté du 03.08.2018 : tassement du plateau inférieur de L3 nouveau, avec une perte d'environ 25 % de la hauteur du corps vertébral. Quelques zones radiotransparentes dans le plateau supérieur de L4 DD zones de lyse ou zones de fracture. Lésions dégénératives multi-étagées, surtout en L5-S1 avec discopathies marquées et rétrécissement neuroforaminal sur ostéophytose principalement, plus marquée à droite qu'à gauche. Evaluation neuropsychologique du 14 au 17.08.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 28.06.2018 : RSR 80 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal, progression de l'onde R en V3, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Evaluation neuropsychologique du 10.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. Echographie abdominale. Avis du Dr X, chirurgien avec indication de cholécystectomie dans un deuxième temps. Laboratoire : cf annexes. Fonction rénale normale, CRP négative, leucocytes 15 G/l. Sédiment urinaire : cf annexes. Avis chirurgical du Dr X : faire un uro-CT. Uro CT-scan : décrit ci-dessous. Avis urologique du Dr X : débuter un antibiotique par Céfuroxime 500 mg 2x/jour. Rendez-vous de contrôle avec le patient le 30.08.2018 à 13H30 dans son cabinet. Arrêt de travail. Laboratoire : cf annexes. FSS alignée, CRP 7 mg/l, Na, K, créatinine dans la norme. Laboratoire : cf annexes. FSS alignée, en particulier absence de diminution de l'hémoglobine ou de l'hématocrite. Laboratoire : cf annexes. FSS, CRP, Na, K, créatinine, tests hépatiques et lipase dans la norme. Urines : pas d'anomalie mise en évidence. Cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Glucose 5.6 mmol/l, urée 9.4 mmol/l, créatinine 131 µmol/l, Na 138 mmol/l, K 4.1 mmol/l, ASAT 28 UI, ALAT 15 UI, LDH 382 UI, phosphatase alcaline 46 UI, Gamma GT 13 UI, bilirubine totale 5.1 mcmol/l, bilirubine directe 2.7 µmol/l. CRP < 5 mg/l, leucocytes 6.7 g/l, Hb 140 g/l. ECG : cf annexes. Rythme sinusal régulier à 62 bpm, PR 172 ms, QRS fin à 94 ms, l'axe normal à 90°, ST isoélectrique, QTc 408 ms, pas de signe d'hypertrophie du ventricule gauche. Laboratoire : cf annexes. Glucose 6.7 mmol/l, urée 3.5 mmol/l, créatinine 67 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.6 mmol/l, leucocytes 6.7 G/l, Hb 124 g/l, thrombocytes 205 G/l, CK 125 U/l, lactates 1.6 mmol/l, CRP 8 mg/l, troponines négatives. Sédiment urinaire : cf annexes. Pas d'hématurie, pas de nitrites, pas de leucocytes, pas de flore bactérienne. ECG : cf annexes. Rythme sinusal régulier à 89/min, normo axé, QRS fins, PR normal à 138 ms, QTc à 390 ms, pas d'anomalies du segment ST, onde T négative en aVR, V1, V2, V3. Pas de comparatif disponible. Laboratoire : cf annexes. Hb à 112 g/L, INR à 1.1, TP à 81 %. Laboratoire : cf annexes. Hémoglobine 98 g/l. BHCG : négatif. Laboratoire : cf annexes. Hydratation aux urgences. Hydratation à domicile. Laboratoire : cf annexes. Hydratation iv. Laboratoire : cf annexes. Hydratation iv. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire : cf annexes. Hydratation iv. Stopper l'Amiloride. Laboratoire : cf annexes. Hypokaliémie légère à 3.5 mmol/L, une hypocalcémie à 2.08 mmol/L. La gazométrie artérielle montre un pH à 7.41, des bicarbonates à 22 mmol/L et des lactates à 0.8 mmol/L. ECG : cf annexes. FC à 85 bpm, QRS fins à 90 ms avec un axe normal à 34°, PR à 128 ms, QTc à 400 ms, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoire : cf annexes. IRM neurocrâne et carotides injectées le 29.08.2018 : plages d'hypersignaux T2 FLAIR évoquant des atteintes vasculaires d'origine dégénérative, stables et inchangées. Absence de lésion ischémique mise en évidence. Perméabilité des troncs supra aortiques. Laboratoire : cf annexes. La glycémie capillaire est dans la norme. Laboratoire : cf annexes. LDH 3808, ASAT 41, ALAT 42. Radiographie de thorax face/profil : non visualisation complète du gril costal sur la face. Pas de pneumothorax, pas d'épanchement pleural visible. Très discrète irrégularité de corticale des arcs latéraux des 6ème et 7ème côtes droites. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer de contusion pulmonaire. Absence de fracture/tassement des corps vertébraux dorsaux. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Ultrason de l'abdomen complet natif : on débute l'examen aux quatre pointes selon la méthode FAST qui exclut la présence de liquide libre ou d'épanchement péricardique. On complète par la suite l'examen : Pancréas en place, homogène. Rate en place, de taille normale avec un diamètre bipolaire de 109 mm, au parenchyme homogène. Foie de taille dans les limites supérieures de la norme avec un parenchyme très discrètement hyperéchogène par rapport au cortex rénal, homogène. Pas de lésion focale. St/p cholécystectomie. Les reins sont en place, de taille normale, bien différenciés, non obstructifs. Vascularisation présente au doppler couleur ddc. Vessie peu remplie. Prostate sp. Pas d'épanchement pleural ni de liquide libre. CONCLUSION : status post-cholécystectomie. Absence de lésion traumatique des organes parenchymateux intra-abdominaux visible. Pas de liquide libre. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Laboratoire : cf annexes. LDH 467 U/l, Hb 154 g/l, pas d'anomalie, notamment des tests hépatiques et pancréatiques.Sédiment urinaire : cf. annexes. 6-10 érythrocytes par champ. ECG : cf. annexes. Tachycardie sinusale à 116 bpm, PR à 120 ms, QRS à 104 ms avec un axe à 164°, QTc à 431 ms. Radiographie du thorax : CT-scan thoracique-abdominal natif et injecté : examen réalisé avant et après injection iv de produit de contraste et interprété par rapport au CT abdominal du 25.07.2017 et au CT thoraco-abdominal du 25.05.2016. Thorax : Structures cardio-vasculaires : altérations athéromateuses de l'aorte et du départ des vaisseaux pré-cérébraux. Calcifications coronariennes en particulier à gauche. Pas d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire et tronc pulmonaire de calibre normal. Pas d'épanchement péricardique. Thyroïde : quelques petites hypodensités non caractérisables dans l'isthme et la plus grande de 24 mm dans le lobe thyroïdien droit. Médiastin : quelques petits ganglions, radiologiquement non significatifs, dans la loge de Barety ainsi qu'un amas de ganglions en sous-carinaire. Ganglion calcifié hilaire droit. Oesophage : sans particularité. Parenchyme pulmonaire et plèvre : Pas de nodule suspect. Quelques troubles ventilatoires en position déclive ainsi que dans les segments postéro- et latéro-basaux ddc avec quelques dystélectasies lamellaires. Pas d'infiltrat ou de condensation notable dans le reste du parenchyme pulmonaire. Absence de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Osseux : fracture du corps du sternum. Fracture de l'arc latéral de la 4ème côte droite. Omarthrose bilatérale. Multiples herniations de Schmorl des plateaux vertébraux de D6 à D10. Abdomen : foie : homogène sans lésion visible. Veine porte et veines sus-hépatiques perméables. Voies biliaires et vésicule biliaire : pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Quelques cholélithiases centimétriques dans la vésicule biliaire sans signe d'inflammation. Pancréas : atrophie lipomateuse du pancréas. Rate : taille normale. Défect de sa paroi dans son pôle supéro-externe avec calcification d'allure séquellaire. Glandes surrénales : sans particularité. Reins, uretères et vessie : pas de dilatation des systèmes pyélocaliciels. Pas d'hématome ou de lacération. Quelques petits kystes corticaux du rein gauche et multiples kystes parapyéliques seulement à gauche. Paroi de la vessie régulière. Péritoine : sans particularité. Pas de liquide libre. Vaisseaux abdominaux : athéromatose marquée de l'artère splénique et aorto-bi-iliaque. Structures digestives : coprostase du cadre colique. Appendice sans particularité. Paroi abdominale : déhiscence de la paroi abdominale antérieure. Petite hernie ombilicale avec un collet de 17 mm. Status post prostatectomie. Osseux : coxarthrose bilatérale. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis avec des discopathies en C6-C7 ainsi qu'en L3-L4 et L4-L5 qui présentent un phénomène de vide. Ostéopénie des vertèbres sacrées (status post radiothérapie pelvienne ?). CONCLUSION : fracture du corps du sternum. Fracture de l'arc latéral de la 4ème côte droite. Troubles ventilatoires aux bases pulmonaires (clinique pour des broncho-aspirations ?). Pas d'autre lésion notamment pas de contusion pulmonaire ou de pneumothorax. Transmission téléphonique des résultats au Dr. X à 22h50. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Légère hypomagnésémie, hypocalcémie. ECG : cf. annexes. Tachycardie supraventriculaire à 180 bpm régulière. 2ème ECG : cf. annexes. RSR 101 bpm, axe normal, PR 138 ms, QRS fins, 74 ms, pas de sous ni de sus décalage. Radiographie du thorax couchée face : étalement de la silhouette cardio-médiastinale lié à la position couchée. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Trouble de la statique dorsale malgré la position couchée. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. leucocytes à 12.2 G/l, CRP à 20 mg/l, pas de trouble de la crase. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 10.8 G/l, CRP 6 mg/l, créatinine 73 µmol/l, tests hépato-bilio-pancréatiques en ordre. Sédiment urinaire : cf. annexes. Leucocyturie +, hématurie ++++, bactériurie quelques. Uricult : cf. annexes. Radiographie de l'abdomen couché : pas de signe majeur de coprostase. Pas de signe d'iléus en position couchée. Calcifications au niveau du pelvis évoquant des calcifications des vésicules séminales. Lésions dégénératives du rachis lombaire en relation avec l'âge du patient. (Dr. X). CT-scan abdominal natif : absence de comparatif. Sous réserve d'un examen million pouvant être réalisé en décubitus ventral. Abdomen : foie de morphologie, de taille et de densité normale. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. La vésicule biliaire ne présente pas de calcul radio-opaque. Le pancréas, la rate et les surrénales se présentent normalement. Le rein gauche se présente normalement sans dilatation du système excréteur, pour note pyélon extrasinusal. Mise en évidence d'un calcul de 4 mm et de densité de 212 HU, enclavé à la jonction urétéro-vésicale droite. Pas de dilatation du système excréteur en amont. Pyélon extrasinusal. Vessie vide dont les parois ne peuvent être analysées. Hypertrophie prostatique avec calcifications parenchymateuses. Calcifications des canaux déférents. Les anses intestinales grêles et coliques se présentent normalement. Diverticulose sigmoïdienne calme. Probable tubulisation de l'estomac avec dilatation de celui-ci avant le passage par l'hiatus oesophagien, ainsi que mise en évidence de multiples anses grêles remontant au niveau thoracique, à corréler avec les antécédents du patient. Athéromatose aorto-bi-iliaque et du départ des artères à destination viscérale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou le long des axes du mésentère. La veine cave ainsi que le tronc porte et ses branches se présentent normalement. Pas d'ascite ni de pneumopéritoine. Coupes passant par les bases pulmonaires : dystélectasie bi-basale. Pas de nodule suspect mis en évidence. Musculo-squelettiques : remaniements dégénératifs pluri-étagés du rachis exploré. Coxarthrose bilatérale. Pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante. CONCLUSION : néphrolithiase de 4 mm enclavée à la jonction urétéro-vésicale droite sans dilatation urétérale en amont. Pyélon extrasinusal bilatéral. Béance du hiatus oesophagien avec sur probable tubulisation de l'estomac et mise en évidence de multiples anses grêles remontant au niveau thoracique, à corréler avec les antécédents du patient. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 13.9 G/l, CRP 93 mg/l, acide urique 254. Radiographie du pied entier droit : pas d'image de fracture visible. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Les rapports anatomiques restent conservés. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 14.2 G/l, CRP 11 mg/l, K 3.4 mmol/l. ECG : cf. annexes. RSR à 130 bpm, sans particularité. Radiographie de l'abdomen couchée : répartition physiologique du gaz intestinal. Pas de coprostase significative. Structures osseuses sp hormis une probable hémi-sacralisation bilatérale, plus marquée à D de L5. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 18.7 G/l, CRP 21 mg/l, D-dimère 1027 ng/mL. Gazométrie : cf. annexes. ECG : cf. annexes. RS 70 bpm, PR 158 ms, QRS fins avec axe à 6°, QTc 404 ms, pas de signe d'ischémie active. Radiographie du thorax face/profil et CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire, natif et injecté : embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires intéressant les artères à destination des segments apical, médio-basal et antéro-basal du LID, ainsi que du segment postérieur du LSD. Dilatation du tronc pulmonaire à 32 mm, ainsi que de ses branches, compatible avec une hypertension pulmonaire. Quelques calcifications coronaires. Absence d'épanchement péricardique. Le parenchyme pulmonaire démontre quelques troubles ventilatoires, avec de fines atélectasies au contact d'un épanchement pleural gauche de faible importance. Absence d'adénopathie médiastinale ou hilaire, de même que dans les creux sus-claviculaires et axillaires. Pas d'épaississement notable de l'oesophage. La thyroïde est sans particularité. Les coupes passant par l'étage abdominal sont dans la norme. Le cadre osseux ne démontre pas d'anomalie. CONCLUSION : l'examen a été réalisé à l'hôpital de Riaz et interprété en téléradiologie depuis l'hôpital cantonal de Fribourg, avec transmission des résultats par téléphone au médecin en charge du patient. Multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires intéressant les lobes inférieur et supérieur droits. Pleurite basale gauche. Pas de foyer pneumonique. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.4 G/l, CRP 6 mg/l, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Sédiment urinaire : propre. Cf. annexes. Test de grossesse sur les urines : négatif. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 5.8 G/l, CRP 155 mg/l, créatinine 70 µmol/l. Uricult : cf. annexes. Escherichia Coli. Hémocultures : cf. annexes. Escherichia Coli. Antibiogramme : Escherichia Coli sensible à la Ciprofloxacine. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 9. G/l, CRP 10 mg/l, créatinine 144 µmol/l. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 9.2 G/l, (10.6 G/l). CRP 10 mg/l (< 5 mg/l). Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite : le foie est de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. La vésicule biliaire est à parois fines, sans image de calcul. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Le pancréas, exploré dans sa partie céphalique, paraît d'aspect normal. La rate et les reins sont d'aspect normal. Les deux ovaires sont visibles, folliculaires, bien vascularisés. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. Quelques ganglions mésentériques peu nombreux, infracentimétriques, au niveau du mésentère. Appendice non visible. CONCLUSION : appendice non visible. Quelques ganglions mésentériques, peu nombreux, infracentimétriques. Les ovaires sont d'aspect normal. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 9.7 G/l, CRP < 7 mg/l, Hb 125 g/l. Sédiment urinaire : cf. annexes. Pas de leucocytes, pas de nitrite, pas de sang. Laboratoire : cf. annexes. Nexium 20 mg aux urgences. Buscopan aux urgences. Buscopan en réserve. Laboratoire : cf. annexes. Nexium 40 mg pour 3 semaines, et ensuite reprendre le Nexium 20 mg. Laboratoire : cf. annexes. Normalisation des paramètres inflammatoires (CRP 7 mg/l contre 20 mg/l le 05.08.2018), leucocytes 7 G/l. Laboratoire : cf. annexes. Pas de perturbation des tests hépatopancréatiques, le sédiment urinaire est propre. Troponine 10 ng/L. Radiographie de thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Discrète irrégularité de l'arc moyen des côtes 7 et 8 gauches DD fracture, à corréler à la clinique. Répartition physiologique du gaz intestinal. Spondylose dorsale. (Dr. X). ECG : Rythme sinusal, irrégulier, avec extrasystoles ventriculaires, QRS fins 102 ms, QTc 438 ms. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire avec CRP à 5 mg/L et leucocytes à 7.2 g/L, bonne fonction rénale avec urée à 5.1 mmol/L et créatininémie à 52 µmol/l. Kaliémie limite inférieure de la norme à 3.7 mmol/L, perturbation des tests hépatiques avec ASAT à 143 U/I, ALAT à 289 U/I, LDH à 670 U/I, PA à 209 U/I, cholestase avec GGT à 461 U/I, bilirubine totale à 176 mcmol/L et directe à 156 mcmol/L, INR à 1.0. TP 98 %. Sédiment urinaire : cf. annexes. Leucocyturie +, urobilinogène positive, bilirubine urinaire ++, sang +. Ultrason de l'abdomen complet natif : pancréas en place homogène sans dilatation du Wirsung. Pas de masse visible. Vésicule biliaire distendue contenant plusieurs formations hyperéchogènes accompagnées d'un cône d'ombre de toutes tailles correspondant à des calculs. Niveau de sédimentation. Pas d'épaississement pariétal ni aspect feuilleté. Dilatation du canal cystique et du canal cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. Mise en évidence de 2 images hyperéchogènes accompagnées d'un discret cône d'ombre dans le bas cholédoque. L'une mesurant 7 mm de diamètre, la 2ème 11 mm correspondant à des calculs cholédociens. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Foie de taille normale au parenchyme homogène, sans lésion focale. Rate de taille normale homogène. Les reins sont en place de taille normale, bien différenciés non obstructifs. Au moins 1 kyste parapyélique et 1 kyste cortical rénal G (rein G visible par abord postérieur). Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Vessie en forte réplétion à contenu transsonore. Pas de masse annexielle visible. CONCLUSION : vésicule biliaire lithiasique, avec sludge, distendue sans épaississement pariétal en faveur d'une cholécystite visible. Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques et du cholédoque. Dilatation du cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. 2 calculs intra-cholédociens de 7 et 11 mm de diamètre. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à < 5 mg/L, leucocytes à 9.1 g/L, D-dimères < 190 ng/mL. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier, FC à 65 bpm, QRS fins à 76 ms avec un axe normal à 69°, PR à 154 ms, QTc à 394 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles spécifiques de la répolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, pas de signe d'HVG. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Hiles vasculaires. Médiastin fin. Pas de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Avis et passage de la Dresse X, de médecine interne. Contrôle clinique et biologique à la filière des urgences ambulatoires le 12.08.2018. La patiente viendra avec ses selles pour une recherche de calprotectine. Contrôle avant en urgence si péjoration. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire. Radiographie du thorax face/profil : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Pas de trouble électrolytique, fonction rénale normale, pas de syndrome inflammatoire, TSH alignée. ECG : rythme sinusal régulier à 84/min, PR à 148 msec, QRS fins, QTc à 426 msec, pas d'anomalie du segment ST, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de la cheville face/profil : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : traitement symptomatique avec bande élastique, AINS, charge selon douleurs, contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de l'abdomen couché : pas de granité stercoral significatif sur l'ensemble du cadre colique. Dilatation modérée des anses jéjunales avec un diamètre mesuré à environ 4.9 cm dans l'hypocondre gauche et un aspect en "pile d'assiettes" pouvant correspondre à un iléus. Chaînette chirurgicale en surprojection du pelvis et chaînette chirurgicale dans l'hypocondre gauche, à corréler aux antécédents chirurgicaux du patient. Remaniements de la symphyse pubienne, à corréler aux antécédents. (Dr. X).Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du genou : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X. Antalgie. Consultation chez le Dr. X, orthopédiste. Physiothérapie. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. ECG : cf. annexes. Premier train de troponines à 5 ng/L, deuxième train à 6 ng/L. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. ECG : cf. annexes. Temesta 1 mg aux urgences. Contrôle chez le médecin traitant à une semaine et proposition selon l'évolution des symptômes d'introduction de suivi psychiatrique +/- traitement de fond. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 10 jours. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax le 31.07.2018 : sous réserve d'un cliché en incidence AP en oblique et en position assise, pas de foyer visible. Accentuation modérée de la trame bronchique. Pas d'épanchement. Le reste est superposable. Laboratoire : cf. annexes. RX poignet droit le 10.08.2018 : fracture intra-articulaire déplacée avec raccourcissement et bascule postérieure de 30°. Importante tuméfaction des tissus mous péri-fracturaire. Arthrose carpienne et carpo-métacarpienne. Chondrocalcinose radio-ulno-carpienne. Ostéopénie marquée. RX poignet droit post plâtre le 10.08.2018 : radiographie réalisée sous plâtre après réduction. Rétablissement de l'axe du radius dans le plan sagittal qui présente toujours un certain raccourcissement. Augmentation de l'espace scapho-lunaire à 3 mm (Atteinte ligamentaire ?). RX poignet droit le 13.08.2018 : comparatif sous plâtre du 10 août 2018. Pas de déplacement secondaire de la fracture après retrait du plâtre. RX poignet droit le 14.08.2018 : comparatif du 13.08.2018 : status post-mise en place d'un plâtre pour une fracture de l'extrémité distale du radius. Pas de déplacement secondaire. Examen superposable au comparatif. RX thorax f le 10.08.2018 : radiographie réalisée couché. Cardiomégalie. Pas de condensation pulmonaire mise en évidence. Pas d'épanchement pleural notable. Pas de pneumothorax. Sclérose élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Calcifications sterno-costales. Omarthrose bilatérale. Pas de fracture costale identifiable. Laboratoire : cf. annexes. Sans particularité. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Sans particularité. Avis et passage de la Dr. X, de médecine interne. CT-scan cérébral : pas de saignement intra-crânien. Pas de thrombose de sinus veineux. Traitement antalgique. Contrôle clinique chez son médecin traitant la semaine prochaine. Contrôle en urgence avant si péjoration clinique. Laboratoire : cf. annexes. Sans syndrome inflammatoire, créatinine à 96 mg/l (vs 58 mg/l de base). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Antalgie aux urgences. Traitement symptomatique à domicile. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Antalgie avec Ecofenac 75 mg et Tramal 50 mg. Antalgie à domicile. Physiothérapie à domicile. Proposition d'augmenter les soins à domicile à 1x/jour pour donner les médicaments et stimuler la patiente. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Avis chirurgical du Dr. X. CT-scan abdominal injecté : décrit ci-dessous. Co Amoxicilline 2,2 mg i.v aux urgences. Co-Amoxicilline pendant une semaine. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Régime pauvre en fibres pendant 6 semaines. Colonoscopie à organiser par le médecin traitant dans 6-8 semaines. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Avis gynécologique : Dr. X à l'HFR Fribourg : pas de nécessité de voir la patiente en urgence. Nous demandons à la patiente de recontacter son gynécologue traitant (Dr. X à Payerne) le 17.08.2018 au matin pour qu'elle évalue la nécessité de revoir la patiente avant le week-end. Retour à domicile avec antalgie simple par Dafalgan 1 g. Reconsulter aux urgences si péjoration de la symptomatologie : état fébrile, changement du caractère des douleurs. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Buscopan, Nexium et Primperan aux urgences. Traitement symptomatique à domicile. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Culture d'urine : à pister. Dafalgan 1 g per os. Motilium 10 mg per os. Rocéphine 2 g iv aux urgences. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour du 08 au 14.08.2018 inclus. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Echographie abdominale : décrite ci-dessous. Avis chirurgical par le Dr. X. Avis endoscopique par le Dr. X : ERCP programmée pour le 30.07.2018 à l'HFR Fribourg. Hospitalisation dans le Service de chirurgie à Riaz dès le 29.07.2018 - à 14H00 avec transfert organisé par transport interne. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Leucocytes +, 6-10/champs, érythrocytes 6-10/champs. Ultrason de l'abdomen complet natif : le foie est de taille normale, de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas d'image de calcul dans la vésicule biliaire. Le pancréas, la rate et les reins sont d'aspect normal. La rate et les reins sont sp. Pas d'hydronéphrose. Utérus d'aspect normal. Visibilité par ailleurs des structures tubulaires à parois épaissies avec importante hyperémie au doppler couleur entre utérus et ovaire droit avec pseudo plicature et calibre croissant et orientation en bas et en arrière. Les ovaires sont visibles, d'aspect normal, folliculaire. Lame de liquide au niveau de la fossette ovarienne droite, au niveau du cul-de-sac de Douglas. CONCLUSION : aspect échographique pouvant cadrer avec une salpingite droite. Un avis gynécologique est demandé. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Paracétamol, Ecofenac et Buscopan aux urgences. Traitement symptomatique à domicile. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Radiographie de la colonne lombaire : décrite ci-dessous. Brufen 400 mg 2x/jour pendant 5 jours. Dafalgan 4x/jour. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 08.08.2018 à 11h45. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural décelable. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sérologie HIV, HBV, HSV 1 et 2, syphilis : à suivre. Rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires le 15.08.2018, pour communication des résultats de la sérologie et pour demander l'avis au dermatologue de garde. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp notamment pas d'infection urinaire. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp notamment pas d'infection urinaire. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Uro-CT-scan natif : décrit ci-dessous. Dafalgan effervescent 1 g per os. Ecofenac 75 mg iv. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : cf. annexes. Dafalgan et Ponstan aux urgences. Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour durant 5 jours. Elle se présentera à nouveau aux urgences en cas d'apparition de fièvre/frissons, péjoration des douleurs, persistance des symptômes : auquel cas l'urotube pourra être consulté. Contrôle chez le médecin traitant à 5 jours. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : en cours. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : en cours. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires vendredi 17.08.2018 pour contrôle clinique et communiquer les résultats de l'antibiogramme (le médecin traitant est en vacances). Proposition au médecin traitant d'arrêter le Jardiance. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Uro-CT : décrit ci-dessous. Uricult : cf. annexes. Avis urologique du Dr. X : antalgiques et anti-inflammatoires, Pradif, consignes de filtration des urines, pas d'antibiothérapie en l'absence de fièvre et du très léger syndrome inflammatoire biologique. Rendez-vous de contrôle chez le médecin de famille dans le courant de la semaine prochaine. Consultation aux urgences en cas d'apparition de fièvre, d'anurie ou de douleurs non contrôlées. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Uro-CT-scan natif : reins en place, de taille normale, aux contours bien délimités. Absence de calcul radio-opaque en projection des reins ou des voies urinaires. Petits phlébolites pelviens. Pas de dilatation des voies urinaires. Vessie en réplétion moyenne, sans calcul radio-opaque visible. Compte tenu de la non-injection de contraste, aspect sp du foie, de la rate, du pancréas et de la vésicule biliaire. Stase stercorale pancolique modérée. Pas d'inflammation du mésocôlon ou du mésentère. Pas de liquide libre. Pas d'évidence d'adénomégalie. Les gros vaisseaux rétropéritonéaux sont de calibre conservé. Irrégularité du plateau supérieur de L1 sur listel marginal partiellement soudé. Pincement intersomatique L5-S1 avec réaction d'ostéocondensation aspécifique du promontoire sacré. Pas de destruction osseuse suspecte visible. CONCLUSION : absence de calcul radio-opaque en projection des voies urinaires. Pas de signe pour une obstruction des voies urinaires. Reste du status sp compte tenu de la non-injection de contraste. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : propre. Cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Lipomastie. Squelette visible sans particularité. Radiographie de l'abdomen couché : aérocolie, aérogrêlie de répartition aspécifique sans distension pathologique décelable. Stase stercorale pancolique sans image de fécalome. Filtre cave en projection des 3 dernières vertèbres lombaires. Lésions dégénératives modérées L1-L2, L2-L3. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sp (créatinine, tests hépato-pancréatiques, CRP, Fss). Sédiment urinaire : cf. annexes. Sp. US abdominal complet et recherche d'appendicite du 23/07/2018 : le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable, les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire présente des parois fines et ne contient pas de calcul. Le pancréas et la rate sont sp. Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. La vessie est peu remplie mais ses parois ne sont pas épaissies. Volumineux kyste ovarien droit d'environ 7,5 x 5,5 cm. Présence d'une petite lame de liquide au niveau du récessus de Douglas et entre des anses grêles en FID. Pas d'adénopathie mésentérique visualisée, ni d'image pathognomonique pour une APP. Conclusion : volumineux kyste ovarien droit, ainsi que lame de liquide libre intra-péritonéal, mais pas d'image pathognomonique pour une APP. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Stimulation à boire. Laboratoire : cf. annexes. Stimulation à boire. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Avis chirurgical du Dr. X : faire un CT-scan cérébral natif. CT-scan cérébral natif : décrit ci-dessous. Radiographie cervicales : décrite ci-dessous. Radiographie de l'épaule gauche : décrite ci-dessous. Radiographie de la colonne dorsale : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Surveillance neurologique : pas de péjoration. Avis du Dr. X, de médecine interne. Conseils d'éviction des stimulants (OH, lumière, sommeil, bruits). Nous l'avisons de consulter dès que possible sa neurologue (Dr. X) au vu des récidives fréquentes. Laboratoire : cf. annexes. Test rapid Malaria : négatif. Test goutte épaissie : négatif. Score de CENTOR : 3. Streptotest : négatif. Traitement antibiotique avec Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour une semaine. Antalgie. Laboratoire : cf. annexes. Traitement d'épreuve par IPP. Contrôle clinique en fin de semaine chez le médecin traitant +/- transit oesophagien en cas de persistance +/- OGD à distance. Consultation aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire : cf. annexes. Troponine H0 4 ng/L, H1 4 ng/L. D-dimères 260 ng/mL. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : comparatif 04.12.2014. Pas de changement significatif. Cœur à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer pneumonique visible. Discrète spondylose dorsale moyenne. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Troponines à H0 8 ng/L, à H1 8 ng/L. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax face : décrite ci-dessous. Amlodipine 5 mg 1x/jour. Laboratoire : cf. annexes. Troponines H0 13 ng/L, H1 13 ng/L. ECG (fait avec des douleurs rétrosternales) : cf. annexes. RSR 76 bpm, BAV 1 - PR 206 ms, axe normal, QRS fins, ondes T négatives en DIII, aVR, V1, pas de sus ni sous décalage. Nexium, Ulcar, Buscopan avec amélioration des symptômes. Retour à domicile avec traitement de fond de Nexium pour 15 jours et Ulcar en réserve. Contrôle à une semaine chez le médecin traitant. En cas de persistance de la symptomatologie, proposition de discuter d'une gastroscopie versus recherche de H. Pylori dans les selles. Laboratoire : cf. annexes. Troponines négatives. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. ECG : cf. annexes. 2 pushes d'Isoket. Paracétamol et Ecofenac iv. Laboratoire : cf. annexes. Troponines T hs à H0 8 ng/L, à H1 8 ng/L. ECG : cf. annexes. sinusal, 58 bpm, PR 184 ms, QRS fins, pas de sus ni de sous décalage significative. Radiographie du thorax face : la silhouette cardiomédiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Aorte déroulée calcifiée. Pas d'épanchement pleural décelable. Pas d'image de foyer décelable de façon bilatérale. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Troponines <3 ng/L. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason abdominal : décrit ci-dessous. Consignes de reconsulter le Dr. X plus tôt, dans les prochains jours. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason abdominal de contrôle : décrit ci-dessous. Avis pédiatrique de Dr. X. Ultrason abdominal de contrôle dans 3 semaines (07.09.2018 à 8 h). Consultation aux urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire : cf. annexes. Urée 6.2 mmol/L, créatinine 102 µmol/L, Na+ 142 mmol/L, K+ 3.5 mmol/L, CRP <5 mg/L, leucocytes 6.8 G/L, Hb 148 g/L. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier à 65/min, normo axé, PR à 166 msec, QRS fins, QTc 380 msec, pas d'anomalies du segment ST, pas de troubles de la repolarisation. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Urée 7.5 mmol/L, créatinine 99 µmol/L, Na+ 137 mmol/L, K+ 4.6 mmol/L, ASAT 25 U/L, ALAT 15 U/L, LDH 520 U/L, GGT 15 U/L, leucocytes 6.3 G/L, CRP <5 mg/L, Hb 131 g/L, thrombocytes 152 G/L. Troponines à H0 13 ng/L, H1 13 ng/L.ECG (fait avec les douleurs) : cf. annexes. RSR 76 bpm, BAV 1 • PR 206 ms, axe normal, QRS fins, ondes T négatives en DIII, aVR, V1, pas de sus ni sous décalage. ECG n°2 : cf. annexes. Superposable. Laboratoire : cf. annexes. Urée 8.6mmol/l, créatinine 90µmol/l, Na+ 143mmol/l, K+ 3.7mmol/l, leucocytes 13.5G/l, CRP <5mg/l, Hb 128g/l, thrombocytes 487G/l, CK 78U/l, TP 87%, PTT 37sec. CT-scan cérébral natif : absence de comparatif. Le système ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens sont modérément élargis. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. Pas d'hémorragie mise en évidence. Hypodensités périventriculaires au sein de la substance blanche. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Orbites sans particularité. St/p phakectomie bilatérale. Os : pas de fracture du crâne. Tissus mous : tuméfaction sous-galéale frontale gauche. CONCLUSION : CT-scan cérébral dans les limites de la norme hormis une discrète perte de volume du parenchyme cérébral liée à l'âge. Les hypodensités de la substance blanche doivent correspondre à des lésions dégénératives microvasculaires de la substance blanche (leucoencéphalopathie). Pas de lésion post-traumatique aiguë (pas d'hémorragie intracérébrale, pas de fracture du crâne). (Dr. X). ECG : cf. annexes. Sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Urines : cf. annexes. Érythrocytes incomptables. Culture urinaire : cf. annexes. Ultrason des voies urinaires : décrit ci-dessous. Test de grossesse : négatif. Avis du Dr. X, chirurgien : faire un uro-CT. Uro-CT : décrit ci-dessous. Avis de l'urologue le Dr. X : antalgie, filtrer des urines, restriction hydrique à 1000 ml sur 24 heures. Consultation dans son cabinet prévue pour le 21.08.2018 à 15H, si apparition des symptômes, reconsulter les urgences avant. Laboratoire : cf. annexes. Uroculture : positive à E. Coli +++ et Staphylococcus hominis. Laboratoire : cf annexes. Angio-CT cérébral du 19.08.2018 : prise de contraste focale du centre semi-ovale gauche de 6x4 mm, difficilement caractérisable sur cet examen, à corréler à une IRM (DVA ? Malformation AV ? autre ?). Le reste de l'examen est dans la norme. IRM cérébrale le 20.08.2018 : images évocatrices de lésions démyélinisantes dans la substance blanche bilatérale, dont la plus volumineuse accolée à la corne postérieure du ventricule latéral gauche est active. À noter que la lésion active ne montre pas de rehaussement après injection de produit de contraste, image peu typique, mais compatible toutefois avec une SEP. ETT le 20.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte ascendante normale (aorte descendante non visualisée, patiente s'est extubée avant). Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Foramen ovale fermé, sans CIA. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'argument pour une origine cardiaque structurelle à un éventuel AVC. IRM médullaire le 23.08.2018 : deux lésions médullaires, l'une à hauteur de C3, la seconde à hauteur de C6-C7, compatibles avec des lésions démyélinisantes, sans signe d'activité actuellement. Laboratoire : cf annexes. Angio-CT cérébral le 02.08.2018 : AVC ischémique aigu au niveau du noyau lenticulaire, du bras de la capsule interne et de la partie antérieure thalamique (pénombre sur les cartes de perfusion, hypodensités constituées en regard sur l'acquisition native), sur occlusion de la terminaison carotidienne droite. Subocclusion au départ de l'artère carotide interne droite, d'origine athéromateuse. Reprise vasculaire à hauteur de M1 et A1 droites par le polygone de Willis. RX du thorax face du 08.08.2018 : structures cardio-médiastinales sans particularité mis à part quelques calcifications du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural. Le parenchyme analysable ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire en rapport avec des signes de surcharge cardiaque. Sonde naso-gastrique en place avec son extrémité distale en surprojection de l'estomac. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux du 09.08.2018 : on retrouve une hypodensité thalamique et dans le noyau lenticulaire du côté droit en rapport avec l'AVC ischémique connu. On retrouve une hypodensité occipitale gauche séquellaire, ainsi que des hypodensités périventriculaires correspondant à une leucoaraïose. Après injection, pas de prise de contraste pathologique aux étages supra- et infra-tentoriels. Sur le plan vasculaire artériel, le tronc brachio-céphalique est perméable. On retrouve le status post stenting du départ de l'artère carotide interne, perméable sur toute sa longueur et avec un aspect un peu plus grêle au niveau de sa partie intrapétreuse. L'artère carotide commune et interne gauche sont perméables, avec quelques plaques d'athérome calcifié au niveau de la partie intracaverneuse de l'artère carotide interne. Les artères cérébrales antérieures, les artères cérébrales moyennes et postérieures sont perméables. Les artères vertébrales sont perméables, sans dissection. On retrouve une dominance vertébrale gauche, ainsi qu'une artère vertébrale droite se terminant en PICA. Bilan neuropsychologique le 14.08.2018 : cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient de 79 ans, fatigable, met en évidence une héminégligence visuelle gauche (espace péripersonnel) associée à une conscience nettement diminuée des troubles. Une prise en charge neuropsychologique est indiquée chez ce patient. Laboratoire : cf. annexes. Bactrim Forte 800/160 mg 2x/jour débuté le 25.08.2018, pour une durée de 14 jours. Uricult prélevé du 25.08.2018 : cf. annexes. Consultation aux urgences en cas de récidive des symptômes ou d'apparition de fièvre. Contrôle clinique chez le médecin traitant à la fin du traitement antibiotique. Laboratoire : cf annexes. Bilan d'anémie le 22.08.18 : ferritine abaissée à 24 mcg/l ; vitamine B12 230 pg/ml, acide folique 9.0 ng/ml, TSH 3.42 mU/l. OGD + rectosigmoïdoscopie (Dr. X) le 21.08.2018 : paroi altérée enflammée dans la partie antrale, DD gastrite, dysplasie avec un TP à 20%, INR à 3, aucune biopsie prélevée. Aucun signe de saignement actif ou récent, dans le tract gastrointestinal haut ni lors de la sigmoïdoscopie jusqu'à 25 cm de la marge anale. OGD + colonoscopie complète + biopsie gastrique (H Pylori) (Dr. X) le 24.08.2018 : paroi enflammée et gonflée dans la partie antrale, biopsies prélevées. DD gastrite, H pylori. Diverticulose massive dans la partie sigmoïdienne sans signe d'inflammation. Hémorroïdes de stade 2-3. Iléo-colonoscopie dans les limites de la norme. Proposition : 2x 40 mg/j pendant 4 semaines, puis réduction du dosage à 1x 40 mg/j. Laboratoire : cf annexes. Bilan neuropsychologique du 30.07.2018 : l'examen neuropsychologique de cette patiente de 77 ans souffrant d'un hémisyndrome D montre des difficultés de mémoire antérograde, un manque du mot et cliniquement une héminégligence D. Nous notons aussi une légère dysarthrie et des difficultés d'orientation temporelle.Laboratoire : cf annexes Cholangio-IRM le 16.08.2018 : Cholécystite aiguë multi lithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Pas de calcul au sein du cholédoque visualisé. Nodules surrénaliens avec des caractéristiques IRM en faveur d'adénomes bilatéraux de 2,5 x 2,7 cm à droite et de 2,4 x 2,8 cm à gauche. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Colonne lombaire face et profil du 12.08.2018 : CT colonne lombaire natif du 12.08.2018 : CT de la colonne thoracique natif du 12.08.2018 : Absence de comparatif récent. Examen réalisé sans injection de produit de contraste. Mise en évidence de remaniements dégénératifs pluri-étagés du rachis exploré associés à d'innombrables métastases mixtes à composante ostéocondensante, siégeant dans tout le squelette axial ainsi qu'au sein des arcs costaux des deux côtés. Arthrose zygo-apophysaire D9-D10 gauche, D10-D11 droite et D11-D12 gauche avec ostéophyte faisant débord dans le canal spinal. Pas de fracture mise en évidence. Aspect cunéiforme de D8 et L2 évoquant des anciens tassements. Fusion des corps vertébraux D6-D7 et D12-L1 ; au sein de ce dernier on met en évidence une importante zone de lyse osseuse du corps vertébral, sans fracture mise en évidence. Conclusion : métastases ostéocondensante siégeant dans tout le squelette axial et les côtes sans fracture mise en évidence. Ultrason du système urogénital le 14.08.2018 : rein droit de taille normale, mesurant 98 mm de grand axe, sans dilatation pyélocalicielle. Rein gauche atrophique, mesurant 53 x 21 x 30 mm, sans dilatation pyélocalicielle. A noter un kyste du pôle supérieur (mesurant 22 mm). Vessie en réplétion partielle, à contenu liquidien anéchogène. Conclusion : absence de dilatation pyélocalicielle ddc, rein atrophique du côté gauche. Radiographie de thorax le 16.08.2018 : troubles ventilatoires en base droite, toutefois sans foyer pneumonique systématisé. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sternotomie cerclée pour pontage aorto-coronarien. Innombrables métastases osseuses rachidiennes. Omarthrose bilatérale. Ultrason abdominal du 17.08.2018 : pas de lésion hépatique. Pas de dilatation des voies biliaires. Vésicule alithiasique. Rein gauche atrophique. Laboratoire : cf annexes Coronarographie (CHUV) du 04.08.2018 : absence de resténose intrastent, coronaires athéromateuses. Echocardiographie du 10.08.2018 (CHUV) : VG dilaté avec dysfonction globale modérée à sévère. FEVG 33 % avec akinésie antéro-septale apicale étendue. Laboratoire : cf annexes. Coronarographie du 02.08.2018 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne avec occlusion de l'IVA moyenne comme corrélat à l'infarctus NSTEMI antérieur. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 48 %. Après discussion avec le patient, nous avons procédé à une recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec implantation de 1 stent actif et avec bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Clopidogrel 75 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement selon SICO. Laboratoire : cf annexes Coronarographie du 05.08.2018 : cet examen montre des artères coronaires sans lésion significative (irrégularité pariétale artère coronaire droite proximale), ventricule gauche de taille et fonction systoliques globale et régionale normales, absence de dissection aortique. CT-scanner thoracique le 05.08.2018 : épanchement péricardique (péricardite ?). Pas d'embolie pulmonaire visualisée. Épanchement pleural de faible abondance ddc avec atélectasie passive en contact. Légère splénomégalie. Echocardiographie transthoracique le 06.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,96 cm² (1,79 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. • Ventricule droit normal. • Absence de dilatation des cavités droites. • Valve tricuspide normale. • Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). • Valve pulmonaire normale. Les feuillets péricardiques sont normaux, non épaissis. Épanchement péricardique de moyenne abondance, circonférentiel. Le diamètre maximal de cet épanchement est de 16 mm avec néanmoins une poche plus importante en regard de l'OD. Tolérance modérée hémodynamique. Indication à une surveillance régulière de l'épanchement. Épanchement pleural ddc (G>D) Péricardite (pleuro-péricardite) (clinique assez typique, ECG évocateur, présence d'un épanchement) d'origine indéterminée pour le moment avec épanchement péricardique modéré avec tolérance hémodynamique moyenne. Add ttt par irfen 600 mg. Echocardiographie transthoracique le 08.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Les feuillets péricardiques sont normaux, non épaissis. Épanchement péricardique de moyenne abondance, circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. Minime régression de l'épanchement (16 à 12 mm) avec amélioration de la tolérance hémodynamique (moins de variation resp, VCI non dilatée, moins de compression des oreillettes) - Si évolution biologique favorable, RAD sous irfen 600 mg 3x/j, Colchicine 0,5 mg 2x/j, couverture par IPP, arrêt de travail jusqu'à vendredi 17.08 et contrôle en cardiologie vendredi 17.08. Laboratoire : cf annexes. Coronarographie le 03.08.2018 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec une longue sténose de l'IVA de l'IVA proximale à distale, prédominante à 80 % au niveau de sa partie proximale. Lésion intermédiaire de la MA. La coronaire droite a un départ aberrant de la cusp aortique gauche et présente une sténose à 80 % dans sa partie moyenne. Après discussion avec Monsieur Y, nous avons procédé à une angioplastie avec pose d'un stent de 4ème génération au niveau de l'IVA proximale avec excellent résultat final. Les lésions intermédiaires de l'IVA moyenne et distale et de la branche marginale sont laissées. En raison du risque hémorragique plus élevé chez un patient âgé, nous avons inclus M. Y dans l'étude LEADERS FREE III qui permet de diminuer la durée de la DAPT à 1 mois. Re-coro dans 1 semaine par le Dr. X pour PCI de l'artère coronaire droite ainsi que le bilan pré-TAVI (contexte d'insuffisance rénale chronique et administration importante de contraste ce jour). Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Clopidogrel 75 mg 1-0-0 pour 1 mois, reste du traitement inchangé. Coronarographie le 06.08.2018 : lésions bitronculaires. Lésion non significative du tronc commun. Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. Lésion non significative de la première marginale. Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite proximale. Implantation de 1 stent actif.Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 09.08.2018 : altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (42 %). La ventriculographie gauche montre une akinésie apicale et une importante hypokinésie diaphragmatique. Lésions bitronculaires. Absence de resténose significative de l'ostium du tronc commun au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de l'artère circonflexe proximale (lésion de bifurcation). Absence de resténose de l'artère interventriculaire antérieure proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Absence de sténose de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Resténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. Occlusion inférieure à 3 mois de la première marginale. Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. Absence de resténose de l'artère coronaire droite moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire postérieure. Absence de resténose de l'artère rétroventriculaire postérieure au niveau du site d'implantation du stent actif. Resténose significative de pontage saphène Cx II au niveau du site d'implantation du stent actif. Absence de resténose de l'anastomose proximale pontage saphène Cx II au niveau du site d'implantation du stent actif. Resténose intermédiaire aigüe de pontage saphène Cx II au niveau du site d'implantation du stent actif. Occlusion chronique de l'anastomose proximale pontage mammaire gauche pédiculée IVA II. Laboratoire : cf annexes Coronarographie le 14.08.2018 (Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre comme étiologie au STEMI inférieur une occlusion probablement subaiguë de la CD distale qui est recanalisée et traitée avec implantation d'un stent actif. Nous mettons également en évidence une sténose très calcifiée de la CD moyenne qui est traitée avec un stent actif. Le résultat final est excellent avec un bon flux coronarien. Le réseau gauche présente des sténoses subocclusives en série de l'IVA proximale et moyenne ainsi qu'une subocclusion de la première diagonale. La fonction systolique VG est discrètement altérée avec une akinésie diaphragmatique. Echocardiographie transthoracique le 16.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie modérée de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle) (51 % en strain (GLS)). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,11 cm² (1,63 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 17.08.2018 : l'examen invasif du jour démontre un bon résultat après stenting de la CD moyenne et distale (2xDES). Après discussion avec M. Y, au vu de la complexité des lésions de l'IVA/diagonale, nous décidons d'adresser le patient au Dr. X, avec qui nous avons déjà pris contact pour une revascularisation chirurgicale. Nous modifions le traitement de Brilique par du Clopidogrel. Bilan angiologique le 20.08.2018 : en vue de pontage aorto-coronarien. Repérage veineux et mammaire selon schéma. Athéromatose sans sténose significative des vaisseaux précérébraux. Laboratoire : cf annexes CT abdominal du 19.08.2018 : Multiples diverticules sigmoïdiens, avec un important épaississement pariétal segmentaire sur 10 cm sans infiltration de la graisse, avec une lame de liquide au contact, compatible avec une diverticulite. Rx rachis dorso-lombaire du 24.08.2018 : Pas de fracture. Troubles de la statique avec cyphose de la colonne thoracique. On retrouve la perte de hauteur des corps vertébraux de T6, T11, T12 et L4, d'allures anciennes. Alignement préservé des murs vertébraux antérieur et postérieur. Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH) de la colonne thoracique. Laboratoire : cf annexes CT abdominal du 20.08.2018 : présence de liquide libre dans les tissus mous en regard de la jonction colo-anale, en particulier en pré-sacré avec quelques bulles d'emphysème en partie collecté, mesurant globalement 26 x 45 x 27 mm, sans paroi clairement identifiable ni prise de contraste notable. Petite collection rétro-anale, mesurant 14 x 26 x 17 mm, avec prise de contraste de sa paroi. Le produit de contraste après opacification par l'anse efférente ne fuit pas clairement en périphérie. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes CT abdominal du 26.08.2018 : Appendice élargi à 13 mm avec un épaississement de sa paroi à 2 mm et prise de contraste. Fine lame de liquide libre dans la gouttière pariéto-colique droite et en regard de l'appendice. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes CT abdominal : Entérite proximale prédominant sur un segment jéjunal d'environ 10 cm avec un important œdème sous-muqueux, discrète infiltration du mésentère et quelques petites adénopathies. Le DD principal se pose entre une atteinte infectieuse ou inflammatoire. Une origine ischémique semble beaucoup moins probable. Laboratoire : cf annexes CT abdominal injecté le 01.08.2018 : pas de récidive de la maladie oncologique connue. Status post-cholécystectomie avec ectasie des voies biliaires intra-hépatiques avec un cholédoque à 1,3 cm stable. Laboratoire : cf annexes CT abdominal injecté le 15.08.2018 : Apparition d'une pneumatose pyélocalicielle droite ainsi que de la vessie, associée à une prise de contraste de l'uretère proximal droit et un foyer de néphrite du pôle inférieur, compatible avec une pyélo-néphro-urétéro-cystite. Absence d'obstacle sur les voies urinaires excrétrices. Adénopathies rétro-péritonéales. Hépatomégalie avec diminution de la stéatose hépatique. Ultrason testiculaire le 15.08.2018 : Ultrason testiculaire compatible avec une épididymite bilatérale, prédominante à droite. Petite quantité d'hydrocèle des deux côtés. Laboratoire : cf annexes. CT abdominal le 02.08.2018. Cholangio-IRM le 03.08.2018. Laboratoire : cf annexes. CT abdominal le 23.07.2018 : dilatation colique du côlon ascendant et transverse associée à un épaississement pariétal du côlon descendant sans sténose significative. Pas de signe de souffrance digestive. Laboratoire : cf annexes CT abdominal le 24.08.2018 : Plaie du flanc droit avec saignement artériel actif. Pas de lésion intra-thoracique ou intra-abdominale. Découverte fortuite d'une aplasie du rein gauche avec reliquat nodulaire tissulaire en lieu et place et hyperplasie compensatrice du rein droit. Laboratoire : cf annexes CT abdominal natif du 14.06.2018 : Calcul de 5 mm situé dans le 1/3 proximal de l'uretère droit et associé à une dilatation pyélo-calicielle de 10 mm en amont. Calcul caliciel de 12 x 8 mm à droite. Kystes biliaires hépatiques et kystes simples rénaux ddc avec probable hémorragie d'un kyste situé dans le rein gauche. Laboratoire : cf. annexes.CT abdominal natif le 02.08.2018 : (comparatif : CT du 19 avril 2018) : Sous réserve d'une absence d'injection de PCI en raison de l'insuffisance rénale, nous constatons une progression de la maladie oncologique connue, avec augmentation en nombre et taille des métastases hépatiques, à centre nécrotique, avec nette augmentation du volume hépatique, qui occupe la quasi-totalité de l'hémi-abdomen supérieur. Epaississement d'allure inflammatoire du colon ascendant et du caecum jusqu'à l'angle colique droit avec infiltration de la graisse. Pour le reste pas de changement, notamment pas d'abcès profond. Echographie transthoracique le 07.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 57 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Inotropie conservée du ventricule gauche. Augmentation du débit cardiaque calculé à 7,48 l/min avec un index cardiaque à 4,45 l/min/m² (170 % de la théorique). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,69 cm² (2,2 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit normal. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 43 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes CT abdominal 18.08.2018 : Hernie ombilicale à contenu grêle d'allure incarcérée, avec lame de liquide libre au contact des anses, sans défaut de rehaussement pariétal. Légère dilatation de quelques anses grêles en amont. Hémangiome hépatique. Calcifications pleurales, compatibles avec une exposition à l'amiante. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral du 06.08.2018 : citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas d'altération des sillons cérébraux. Lacunes anciennes dans le thalamus gauche et de la queue du noyau caudé droit. Leucopathie péri ventriculaire modérée. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Polygone de Willis et artères cérébrales perméables jusqu'en distalité. Opacification conservée des sinus veineux intracrâniens, sans thrombose. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. EEG (Dr. X) le 07.08.2018 : sous correction lente de l'hyponatrémie et traitement antibiotique/antiviral empirique, l'évolution clinique s'avère favorable, le patient ayant pu être extubé, adéquat si ce n'est une amnésie circonstancielle pour les dernières 24 heures. L'EEG de ce jour ne révèle qu'une légère brady-dysrythmie diffuse, sans focalisation lente voire irritative. Bien qu'une éventuelle crise comitiale provoquée ait pu contribuer au tableau clinique initial, il n'y a pas d'indication à introduire un traitement antiépileptique. Proposition de revoir le traitement antibiotique/antiviral avec les infectiologues, une encéphalite herpétique étant à priori peu probable compte tenu de l'évolution électro-clinique chez un patient afébrile. L'hyponatrémie pourrait s'inscrire dans le contexte du syndrome inflammatoire du LCR d'origine encore peu claire, la poursuite d'une correction lentement progressive s'impose. Laboratoire : cf annexes CT cérébral et thoraco-abdominal le 13.08.2018 : l'ensemble du volume exploré ne démontre pas de franc foyer infectieux hormis la présence d'une probable pharyngite. Les altérations des organes génitaux décrites ci-dessus peuvent être physiologiques chez une patiente pré-ménopausée ou sous substitution hormonales et il n'y a pas de signes francs de PID. Néanmoins un bilan gynécologique est fortement recommandé. Quelques signes de décompensation cardiaque, à corréler à une éventuelle surcharge hydrique. CT thoracique injecté le 20.08.2018 : par rapport au comparatif, on retrouve un épanchement péricardique, associé à une plage de verre dépoli dans le lobe supérieur droit ainsi qu'à un épanchement pleural bilatéral (sur décompensation cardiaque ? péricardite ?). IRM du neurocrâne le 22.08.2018 : le système ventriculaire est de topographie et de morphologie normale. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Le parenchyme cérébral et cérébelleux a une morphologie normale sans lésion focale. Il n'y a pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les sinus veineux sont perméables. Les structures médianes sont en place. Les cavités sinusiennes de la face sont normales. Conclusion : IRM cérébrale dans les limites de la norme. Echocardiographie transthoracique le 14.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale modérée (les segments latéraux et antérieurs ne sont pas bien visualisés). FEVG à 40-45 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit conservée. Cavités droites discrètement dilatées. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Echocardiographie transthoracique le 21.08.2018 (Dr. X) : l'examen de jour montre une fonction systolique normalisée du VG. Sous réserve d'un examen de qualité limitée, il n'y a pas de trouble segmentaire (les parois latérale, antérieure et inféro-latérale mal visualisées, un trouble de la cinétique à ce niveau ne peut pas être exclu), pas de valvulopathie significative. De plus, il y a un nouvel épanchement péricardique qui est hémodynamiquement non significatif. Suivi échocardiographique de l'épanchement péricardique la semaine prochaine à prévoir. Echocardiographie transthoracique le 27.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale conservée. FEVG à 55 %. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Absence d'épanchement péricardique liquide. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral injecté et des vaisseaux précérébraux le 26.07.2018 : absence de lésion ischémique constituée ou hémorragique. Vaisseaux précérébraux et du polygone de Willis perméables. Rx du Thorax face/profil le 26.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Elongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement notable. Pas de nouveau tassement vertébral dorsal. Rx de la colonne lombaire face et profil le 26.07.2018 : on retrouve le tassement avec vertébra plana de L1, inchangé. On retrouve par ailleurs l'aspect inchangé du déplacement du coin postéro-supérieur de L1, stable évoquant une origine ostéoporotique du tassement. Fracture-tassement de D12 déjà inchangé. Aspect ostéopénique par ailleurs du reste de la trame osseuse. ETT le 31.07.2018 : en annexe. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral le 06.07.2018 : occlusion de l'artère vertébrale droite dans sa portion V4, sans accident vasculaire cérébral constitué. Absence de fracture des os du crâne et du rachis cervical. Pas de saignement intracrânien.US abdominal le 07.08.2018 : hépatomégalie avec stéatose hépatique, sans lésion suspecte. EEG le 07.08.2018 : technique : montage standard. Hyperpnée et SLI effectuées. Nombreux artéfacts musculaires et de mouvement. Description : activité de base essentiellement de type alpha bêta low voltage, perte de spatialisation et modulation. Pas de clair effet d'arrêt décelé. Pas de focalisation lente voire irritative. Pas de modification significative lors de l'hyperpnée ni lors de la SLI, pour autant que l'on puisse juger dans un contexte d'un tracé parasité par des artéfacts de mouvement surtout lors de la SLI. ECG : rythme sinusal régulier. IRM cérébrale le 07.08.2018 : discrète atrophie cortico-sous-corticale. Pas d'AVC constitué. Leucoencéphalopathie vasculaire (Fazekas 1). Plaque d'athérome de M1 gauche avec sténose d'environ 60%. Plaques avec sténose d'environ 50% du segment V4 de l'artère vertébrale droite. Occlusion chronique de l'ACP gauche, avec collatérale perméable. Laboratoire : cf annexes CT cérébral le 18.08.2018 : collection sous-durale convexitaire droite associée à un effet de masse et un engagement sous-falcoriel. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral le 26.07.2018 : CT cérébral normal, sans argument pour une hypertension intracrânienne. Laboratoire : cf annexes CT cérébral le 31.07.2018 : absence de saignement intracrânien. Pas d'argument radiologique pour une hypertension intracrânienne. CT thoracique natif et injecté du 03.08.2018 : emphysème pulmonaire diffus modéré. Epanchement pleural bilatéral de faible importance, avec troubles ventilatoires au contact et une atélectasie partielle du LID. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme, et on ne voit en particulier pas de foyer infectieux ou d'embolie pulmonaire. Laboratoire : cf annexes CT cérébral natif et injecté & des vaisseaux cou du 06.08.2018 : apparition de deux lésions d'allure tumorale depuis le précédent examen. La première, centrée sur le centre semi-ovale droit, présente un centre hypodense avec un rehaussement annulaire homogène, mesure à 21 x 20 x 20 mm, et démontre un important œdème péri-lésionnel avec effacement partiel des sillons fronto-pariétaux droits. La seconde lésion est centrée sur l'hippocampe gauche, se rehausse de façon homogène, mesure 17 x 16 x 13 mm, et présente également un œdème péri-lésionnel plus modéré, avec une discrète herniation du cortex temporal au-dessus de la tente du cervelet. On retrouve de multiples lésions osseuses lytiques dans la voûte crânienne mises en évidence sur l'IRM, difficilement évaluables quant à leur évolution au vu de différentes techniques d'examens. Lésion condensante ronde de 6 mm de diamètre centrée dans le corps de C2. IRM du neurocrâne native et injectée du 07.08.2018 : l'IRM montre deux lésions cérébrales. La première située dans le centre semi-ovale droit frontal, de 19 x 21 mm dans le plan axial, en iso-signal T2, discret hypersignal T1 par rapport au cortex, avec prise de contraste annulaire après injection de gadolinium, avec centre en hyposignal liquidien associé à un œdème vasogénique adjacent. La seconde lésion est située au niveau méso temporal gauche (centrée sur l'hippocampe) de taille millimétrique, avec important œdème vasogénique périphérique. Pas d'engagement. Citernes de la base libre. PET-CT le 20.08.2018 : comparé au 20 mai 2018, quasi-disparition de toutes les adénopathies des étages cervical, thoracique et abdominal ; persistance de quelques ganglions, infracentimétriques et un infiltrat de la graisse, aspécifique, en lieu et place du volumineux magma dans le rétropéritoine, latéralisé à gauche (en para-aortique). Laboratoire : cf annexes CT cérébral natif et injecté du 01.08.2018 (Dr. X) : volumineuse masse hétérogène en partie hématique frontale droite de 35 x 55 mm, avec prise de contraste périphérique associé à de la nécrose centrale sur les phases injectées, associé à un volumineux œdème péri-lésionnel, le tout comprimant le parenchyme adjacent et le ventricule latéral droit, avec déviation de la ligne médiane vers la gauche de 15 mm. Discret engagement sous-falcoriel antérieur. Plusieurs autres lésions aux mêmes caractéristiques infra-tentorielles au niveau de l'uvule du vermis (la plus grande de 18 x 15 mm) et s'étendant au niveau de l'amygdale gauche, avec œdème péri-lésionnel marqué à ce niveau, le tout venant comprimer le pont en avant et la citerne pré-pontique. Pas d'hydrocéphalie. Pas de collection sous-durale. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Présence d'une artère trigéminée primitive persistante à gauche. Oreilles moyennes libres. Comblement de quelques cellules mastoïdiennes. Épaississement muqueux du sinus maxillaire gauche. EEG avec vidéographie le 06.08.2018 (Dr. X) : technique : montage standard. Pas d'hyperpnée, ni de SLI. Description : sur l'hémisphère droit, activité de base à 7 c/s, irrégulière avec de nombreuses ondes thêta parfois des sharp waves dans les régions fronto-centrales. Sur l'hémisphère gauche, activité de base de 8-9 c/s, d'amplitude moyenne. Par intermittence, à droite les sharp waves ont une rythmicité d'environ 1 toutes les 2 s. ECG : rythme sinusal régulier. Radiographie de thorax du 10.08.2018 (Dr. X) : persistance d'une opacité rétrocardiaque, globalement inchangée par rapport au comparatif. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral natif et injecté le 29.08.2018 : pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Pas de prise de contraste suspecte parenchymateuse cérébrale sous réserve des limites de la technique. Méningiome frontal antérieur droit de 12 x 8 mm stable. Sinusite aiguë sphénoïdale droite. Sinusite maxillaire droite chronique. IRM neurocrâne native et injectée le 30.08.2018 : méningiome frontal droit, sans signe de complication. Pas de lésion ischémique visible. EEG le 30.08.2018 : absence d'élément en faveur d'une épilepsie (transmission orale, le rapport suit). Massage du sinus carotidien le 31.08.2018 : à droite puis à gauche ; asymptomatique ; absence de bradycardie ou d'allongement significatif de l'intervalle PQ. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral natif le 05.08.2018 : pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique constituée ou hémorragique, en particulier de la fosse postérieure. IRM cérébrale le 06.08.2018 : absence d'AVC ischémique aigu ou constitué. Artère vertébrale gauche dominante. Leucoencéphalopathie vasculaire (Fazekas 2). US système urogénital le 07.08.2018 : le rein droit présente un amincissement du cortex rénal déjà visible sur l'examen de mars 2017 et mesurant 114 mm d'axe bi-polaire. Le rein gauche présente également un cortex aminci et mesure 109 mm d'axe bi-polaire. On retrouve des kystes parapyéliques ne permettant pas de juger d'une éventuelle dilatation pyélocalicielle. Vessie bien remplie, aux parois fines. Hypertrophie de la prostate avec un volume estimé à 70 cm3. CT abdominal natif le 07.08.2018 : abdomen : foie de morphologie, de taille et de densité inchangées par rapport au comparatif. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule biliaire. Le pancréas, la rate et les surrénales sont inchangées par rapport au comparatif. Les reins sont superposables, on retrouve de nombreux kystes parapyéliques bilatéraux avec une discrète prédominance à gauche. Pas de dilatation urétérale, ni de calcul radio-opaque mis en évidence. La vessie est à contenu hypodense. Prostate agrandie faisant protrusion dans la lumière vésicale. Les anses intestinales se présentent normalement, sans infiltration de la graisse adjacente. Les structures vasculaires, sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste, se présentent de façon superposable, on note une nette diminution du sac anévrismal. Persistance néanmoins d'un anévrisme de l'aorte abdominale mesuré à 46 mm dans sa partie infrarénale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou le long des axes du mésentère. Coupes passant par les bases pulmonaires : absence de nodule suspect. Musculo-squelettique : aspect superposable du cadre osseux.Echocardiographie transthoracique le 07.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 66 % (méthode de Simpson). Cardiopathie hypertrophique homogène. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 3,5 cm² (1,65 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Présence d'une cardiopathie hypertensive. Absence d'étiologie cardiaque structurelle à l'AIT sur cet examen. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral natif le 08.08.2018 : pas de fracture ni de saignement cérébral. Atrophie cortico-sous-corticale et leucoaraïose périventriculaire. Aspect scanographique en faveur d'une sinusite aiguë maxillaire bilatérale et de la partie droite du sinus sphénoïdal. Rx du thorax le 08.08.2018 : pas de comparatif. Important remaniement d'allure fibrotique péri-hilaire des deux côtés, avec épaississement bronchique, avec des infiltrats au niveau de la base gauche, effaçant la coupole diaphragmatique gauche, pouvant correspondre à un foyer sous-jacent. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardio-médiastinale étalée, en rapport avec la position couchée. Les structures osseuses se présentent sans particularité, avec scoliose dorso-lombaire à convexité droite. Rx du bassin et hanche G le 08.08.2018 : fracture bifocale des branches ilio- et ischio-pubiennes gauches, sans déplacement majeur. Status post-ostéosynthèse du fémur proximal gauche, sans fracture secondaire ni de déplacement ou de fracture du matériel. La hanche droite se présente normalement. Calcifications vasculaires. Rx du bassin et hanche G le 16.08.2018 : comparatif du 08.08.2018. Fracture de la branche ischio-pubienne gauche sans net déplacement secondaire. Pas de signe de consolidation. Status post-mise en place d'une sonde vésicale. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral 29.08.2018 : sinusite maxillaire et ethmoïdale chronique. Pas de saignement intracrânien, pas d'anévrisme, pas de thrombose intracrânienne. IRM colonne cervicale 30.08.2018 : chondrose débutante C4-C5 et troubles statiques modérés. Pour le reste, IRM cervicale dans la norme. IRM cérébrale 31.08.2018 : absence d'argument pour une hypotension intracrânienne. Anomalie veineuse de développement pariétale droite sans cavernome associé. Sinusopathie. Laboratoire : cf. annexes. CT du 01.08.2018. RX du thorax les 01 et 07.08.2018. Laboratoire : cf annexes. CT jambe et genou gauche le 25.07.2018 : examen compatible avec une dermohypodermite de la jambe gauche. Pas de signes scanographiques spécifiques de fasciite nécrosante. À noter qu'un tel diagnostic ne peut pas être totalement exclu sur la base de cet examen et qu'un avis chirurgical est recommandé en cas de forte suspicion clinique. Ultrason des voies urinaires (Dr. X) le 26.07.2018 : pas de dilatation pyélocalicielle, rein gauche petit et atrophié. Ultrason des voies urinaires le 08.08.2018 : la sonde double J dans chaque rein se trouve dans le système caliciel supérieur, en place et sans dilatation pyélo-calicielle ddc. Bonne dédifférenciation cortico-médullaire ddc. Bilan angiologique du 27.07.2018 : thrombose veineuse poplitée gauche. Bonne vascularisation artérielle jusqu'en distalité au membre inférieur gauche. Pas de grosse insuffisance veineuse superficielle majeure dans la zone de l'ulcère. ETT du 27.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène peu importante. Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. CT main le 10.08.2018 : fracture intra-articulaire non-déplacée du radius distal. À noter un petit fragment osseux libre latéralement au scaphoïde. Épanchement intra-articulaire et tuméfaction des tissus mous péri-articulaires associés. Diastasis scapho-lunaire estimé à 3,3 mm (distorsion du ligament ?). Net pincement de l'articulation scapho-trapézoïdienne. CT thorax natif le 10.08.2018 : cardiomégalie. Dilatation du tronc pulmonaire. Pas d'argument en faveur d'une fibrose pulmonaire. CT thorax injecté le 14.08.2018 : (rapport définitif à suivre) : Pas d'embolie pulmonaire. ETT le 14.08.2018 : sous réserve d'un examen de très mauvaise qualité, il y a une fonction systolique normale du VG, absence de dysfonction diastolique de haut grade et pas de valvulopathies significatives. Insuffisance tricuspide minime ne permettant pas de mesurer exactement le gradient VD/AD, veine cave inférieure pas visible, absence donc d'une dilatation du VD comme signe indirect pour une HTAP significative. Laboratoire : cf annexes. CT natif et injecté cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux du 02.08.2018 : deux sténoses significatives de la portion supra-clinoïdienne de l'artère carotide interne gauche. Le reste du CT cérébral est dans la norme sans thrombose ou occlusion vasculaire du polygone de Willis. IRM neurocrâne le 02.08.2018 : les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques et sont à corréler à la clinique. Elles peuvent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Examen mettant en évidence une restriction de la diffusion dans la région thalamique droite, en discret contact avec le bras postérieur de la capsule interne à droite. En premier lieu, cette image évoque une lésion ischémique aiguë. Lésion ischémique aiguë du pédoncule cérébelleux droit. Echocardiographie transthoracique du 03.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 9 mmHg. Valve mitrale normale. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas d'argument en faveur d'une source cardio-embolique. Anamnestiquement, il existe une anomalie cardiaque X, car le patient avait été suivi par un cardiologue à Berne au cours des années 90. Le patient va faire apporter les rapports et il faudrait éventuellement élargir le bilan en conséquence. Holter de 72h du 03.08.2018 : en cours. Bilan neuropsychologique du 06.08.2018 : l'examen neuropsychologique de ce patient de 80 ans montre un tableau cognitif globalement dans les limites de la norme, avec toutefois quelques fluctuations attentionnelles.Laboratoire : cf annexes CT scan abdominal du 26.08.2018 : Lésion scrotale gauche dans la portion inférieure avec rehaussement périphérique et centre plus hypodense (DD : abcès probable) ; cette lésion s'étend également en cutané et sous-cutané sur le périnée gauche en contact sur environ 6 cm antéro-postérieur et se termine à distance du canal anal. Un contact de cette lésion avec l'épididyme et les structures du cordon spermatique ne peut pas être exclu sur cet examen. Multiples adénopathies inguinales gauches ; la plus grande mesurant 23 x 12 mm. Le reste des structures abdominales visibles se présente normalement. Défaut de fermeture de l'arc postérieur de L5. Laboratoire : cf annexes CT scan cérébral du 12.08.2018 : Pas de lésion traumatique cranio-encéphalique et cervicale. Dysplasie fibreuse de la face. Laboratoire : cf annexes CT scanner abdominal le 24.07.2018 : Lésion tumorale péri-hilaire hépatique centrée sur la convergence biliaire, évoquant un cholangiocarcinome Klatskin 2, provoquant une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques ddc allant jusqu'à 10 mm à gauche et 8 mm à droite. Pas d'occlusion des vaisseaux hépatiques. Pas d'adénopathie. ERCP le 25.07.2018 (Dr. X) : stent non posé, endoscopie difficile. Drain percutané + biopsie (Dr. X) le 30.07.2018 : sans complications, avec Rocéphine 2 g IV 1x. Brossages 2x envoyés à Promed. Cytologie (brossage du 31.07) Promed C2018.995 Cholangiographie transhépatique percutanée avec drainage biliaire bilatéral et pose de 2 stents à la convergence du 06.08.2018 : CT scan abdominal le 07.08.2018 : Status après drainage et stenting biliaire bilatéral avec matériel en place. Pas de complication visible. Discrète péri-hépatite et péritonite locale dans flanc droit en rapport avec l'intervention de la veille. US abdominal le 13.08.2018 : Persistance d'une dilatation des voies biliaires gauches, discrètement plus marquée que sur le comparatif, mesurée jusqu'à 5 mm proximalement. Les voies biliaires droites sont fines. Le reste de l'examen est superposable au précédent examen. CT abdominal le 14.08.2018 Laboratoire : cf annexes CT scanner thoraco-abdominal le 27.07.2018 : image compatible avec une oesophagite, une entérite dans le flanc gauche, et une colite caecale, d'origine probablement inflammatoire/infectieuse. Diminution de taille de la masse tumorale lobaire supérieure gauche et des adénopathies médiastino-hilaires. Laboratoire : c.f. annexes CT thoracique injecté le 24.08.2018 : En comparaison avec le PET/CT du 09.08.2018 et le CT du 09.02.2018 réalisé à Givision. Absence d'embolie pulmonaire visible jusqu'au niveau sous-segmentaire. Asymétrie de calibre des artères pulmonaires des pyramides basales en nette défaveur de la pyramide basale gauche probablement séquellaire. Apparition d'un épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance. Apparition de quelques condensations parenchymateuses éparses dans le segment apical du lobe inférieur gauche en faveur d'un foyer probablement infectieux. Echocardiographie le 24.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 56 % (méthode de Simpson). (56 %). Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,31 cm² (1,17 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. Pressions pulmonaires non évaluables en l'absence de flux complet d'IT, mais absence de signes indirects d'htp. Absence d'épanchement péricardique. Cet examen n'explique ni la dyspnée ni l'élévation des troponines, ni des nt pro BNP (peuvent être augmentés dans le contexte du lymphome). DD : NSTEMI (DRS typiques ce matin, élévation des trop) donc add coro, ou alors atteinte cardiaque débutante sur la chimiothérapie (comparer la FEVG avec les valeurs du Dr. X, plus ou moins effectuer ETT avec strain par la suite (baisse plus précoce que la FEVG)). Coronarographie le 24.08.2018 : L’examen invasif du jour démontre une sclérose coronarienne minime. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est estimée à EF 70 %. Une atteinte toxique (primaire ou via vasospasme) est le plus probable. Laboratoire : cf annexes. CT thoracique le 01.08.2018 : multiples embolies pulmonaires touchant la quasi-totalité des artères segmentaires pulmonaires, avec répercussion sur les cavités cardiaques droites. Infarcissement pulmonaire apical et postérieur du lobe supérieur gauche. Épanchement pleural gauche en quantité modérée avec atélectasie de contact. Lame d'épanchement le long de la grande scissure droite. Echocardiographie transthoracique le 02.08.2018 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 67 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 4,24 cm² (2,05 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Discrète dilatation du ventricule droit. Le rapport des surfaces ventricule droit sur ventricule gauche est de 0,7, hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Possible HTP minime (PAPs à 44 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Commentaires : légère dilatation VD, OD + hypertrophie VD avec légère augmentation PAPs : aspect de coeur pulmonaire chronique. En résumé : EP non centrale multiple (3ème épisode avec 1 antécédent d'embolie pulmonaire, 1 antécédent de thrombose veineuse profonde) de type plutôt risque intermédiaire-bas (plutôt que intermédiaire-haut) (cf algorithme ESC (dilatation du ventricule droit, mais biomarqueurs plutôt dans la norme (troponine normale, NT-pro BNP élevé mais présence d'une dilatation de l'OD). TTT conservateur (soit xarelto 15 mg 2x/jour pendant 3 semaines puis 20 mg/jour à vie soit Eliquis 10 mg 2x/jour pendant 1 semaine puis 5 mg 2x/jour à vie). Bilan étiologique à faire (recherche néoplasie sous-jacente ou thrombophilie). Laboratoire : cf annexes. CT thoracique natif du 30.08.2018 : status après mise en place d'un pacemaker bicaméral avec sonde supplémentaire au contact du ventricule gauche et d'un drain thoracique gauche, associés à un emphysème sous-cutané et à un fin pneumothorax résiduel. Absence de lésions emphysémateuses pulmonaires. Atélectasie partielle du lobe inférieur gauche au sein de laquelle un foyer infectieux ne peut pas être exclu. Laboratoire : cf annexes CT thoracique natif et injecté le 20.08.2018 : pas d'embolie pulmonaire sous réserve des artéfacts respiratoires aux bases. Emphysème pulmonaire mixte et épaississements bronchiques diffus. Pas de foyer infectieux pulmonaire. Dysmorphisme hépatique stéatosique. Ascite péri-hépatique et péri-splénique en quantité modérée.IRM neurocrâne native et injectée le 23.08.2018 : dilatation du système ventriculaire et élargissement des sillons cérébraux. Le parenchyme cérébral est atrophique dans son ensemble et contient de multiples plages d'hypersignal T2 FLAIR péri-ventriculaires et dans la substance blanche sous-corticale bilatérale, compatibles avec une leuco-encéphalopathie d'origine vasculaire, liée à l'âge, de stade II selon Fazekas. On voit également dans le gyrus pré-central droit des hypersignaux T2 FLAIR punctiformes retrouvés sur la séquence pondérée en T1, compatibles avec d'anciennes lésions ischémiques. L'acquisition coronale pondérée en T2 montre une atrophie hippocampique de grade 4 selon l'échelle de Scheltens. Absence de restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence T2*. La séquence angio-IRM TOF centrée sur le polygone de Willis ne met pas en évidence de lésion anévrismale ou sténose sur le cours des artères cérébrales. Absence de rehaussement pathologique après injection de produit de contraste. Pas de thrombose des sinus veineux. Les sinus de la face et les cellules mastoïdiennes sont libres. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique natif le 09.08.2018 : sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste, les structures cardio-vasculaires du médiastin présentent une morphologie normale. On note quelques ganglions de taille agrandie, sans évidente adénopathie. Pas d'épanchement péricardique. Structures tissulaires dans le médiastin antérieur devant correspondre à un résidu thymique. Hypertrophie de la thyroïde. Absence de calcification médiastinale. Mise en évidence d'un infiltrat micronodulaire péri-lymphatique touchant également les scissures qui présentent un aspect hérissé. Discret épaississement bronchique diffus. Pas d'épanchement pleural. Mise en place de prothèses mammaires bilatérales. Les coupes passant par l'étage infra-diaphragmatique se présentent normalement. Pas de lésion osseuse suspecte sur le volume osseux exploré. US abdomen supérieur natif le 09.08.2018 : foie de morphologie conservée, sans dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques, perméabilité des veines sus-hépatiques et de la veine porte. Foie droit mesuré à 128 mm sur la ligne médio-claviculaire droite. La vésicule biliaire est alithiasique, avec un aspect bilobé. Le pancréas se présente normalement, perméabilité de la veine splénique. Rate de taille normale, mesurée à 117 mm de grand axe. À noter une rate accessoire mesurant 13 mm. Aorte de calibre conservé. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté le 10.08.2018 : les cavités cardiaques se présentent normalement. Pas d'adénopathie médiastinale. Bonne opacification des artères pulmonaires, sans embolie visualisée. Pas d'épanchement péricardique. L'œsophage et la trachée se présentent normalement. En fenêtre parenchymateuse, mise en évidence d'une condensation touchant le lobe moyen et le lobe inférieur droit associée à un bronchogramme aérique. Présence également de dystélectasies lamellaires aux deux bases pulmonaires. Ascension des coupoles diaphragmatiques. Sur les coupes passant par l'étage infra-diaphragmatique, absence de lésion suspecte. Nodule de 14 mm de diamètre en regard de la rate devant correspondre à une rate accessoire. En fenêtre osseuse, altérations dégénératives du rachis. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominal injecté du 03.08.2018 : stabilité de la maladie oncologique connue, avec cependant une majoration du liquide péritonéal. Echocardiographie du 06.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié, mais hypertrabéculé avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 28 % (méthode de Simpson). Septum paradoxal. Géométrie normale du ventricule gauche. Diminution du débit cardiaque calculé à 3,62 l/min avec un index cardiaque à 1,95 l/min/m² (71 % de la théorique). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 3,18 cm² (1,72 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime vers le FMA (grade 1/3). Excès tissulaire des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale probablement modérée (grade 2/3) avec 2 jets (veina contracta à 5 mm, PISA non applicable). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Hypertrophie importante du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. Insuffisance tricuspide importante (grade 3/3) sur syndrome carcinoïde. Aggravation de l'insuffisance tricuspide. Rétrécissement tricuspide non serré dans le cadre d'un syndrome carcinoïde. Gradient maximal OD-VD à 10 mmHg. Gradient moyen OD-VD à 7 mmHg. PHT 134 msec avec une surface d'ouverture à 1,6 cm². Insuffisance pulmonaire modérée à sévère (grade 2-3/3) sur syndrome carcinoïde. Sténose pulmonaire minime sur syndrome carcinoïde. Pressions pulmonaires non estimables de manière correcte vu sténose pulmonaire et IT sévère. Compte tenu d'une sténose pulmonaire, la pression ventriculaire systolique est estimée à 52 mmHg pour une pression auriculaire droite de 15 mmHg. Décollement péricardique systolique isolé. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominal le 02.08.2018. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominal le 06.07.2018 : augmentation de taille de la récidive tumorale au niveau de site de résection prostatique avec infiltration du plancher vésical et de la jonction urétéro-vésicale ainsi que de l'uretère distal responsables d'une dilatation urétéro-pyélocalicielle en amont qui reste stable depuis le comparatif. Pas de nouvelle lésion métastatique. Stabilité de l'infiltration tumorale péri-sacrée englobant le muscle piriforme et les racines nerveuses sacrées droites et de la métastase osseuse de l'hémi-sacrum droit avec statut post cimentoplastie. Pas de nouvelle lésion. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominal natif et injecté le 10.08.2018 : thorax : structures cardio-vasculaires : de morphologie normale. Aorte thoracique de calibre normal. Pas d'embolie pulmonaire et tronc pulmonaire de calibre normal. Lame d'épanchement dans le péricarde, physiologique. Thyroïde : une hypodensité de 10 x 6 mm dans le lobe thyroïdien droit (kyste ?). Médiastin : plusieurs adénopathies respectivement en paratrachéal antérieur à droite (13 x 18 mm), dans la loge de Barety (11 x 15 mm), en sous-carinaire (13 x 20 mm), et hilaire des deux côtés. Œsophage : sans particularité. Parenchyme pulmonaire et plèvre : pas de nodule ni de foyer pulmonaire. Atélectasie partielle du segment postérobasal du lobe inférieur des deux côtés. Creux axillaires, creux sus-claviculaires et paroi thoracique : ganglions axillaires à centre graisseux mais pas d'adénopathie. Tissus mous sp. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Abdomen : foie : homogène sans lésion visible. Voies biliaires et vésicule biliaire : pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul dans la vésicule biliaire. Veine porte et veines sus-hépatiques : perméables. Pancréas : sans particularité. Rate : splénomégalie (142 x 64 x 143 mm) avec volume estimé à 640 cm³. Glandes surrénales : pas de lésion suspecte. Reins, uretères et vessie : pas de dilatation des systèmes pyélocaliciels. Pyélon extra-sinusal des deux côtés. Paroi de la vessie régulière. Péritoine : sans particularité. Pas de liquide libre. Vaisseaux abdominaux : aorte abdominale de calibre normal. Tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, artère mésentérique inférieure, artères rénales perméables. Artère polaire inférieure rénale droite. Mésentère et région cœliaque : quelques petits ganglions infracentimétriques radiologiquement non significatifs. Rétropéritoine : quelques petits ganglions infracentimétriques. Pas d'adénopathie. Structures digestives : pas d'épaississement pariétal. Un petit nodule hypodense de 13 x 10 mm de densité liquidienne sans rehaussement, avec petite calcification, postérieurement au rectum. Paroi abdominale : pas de lésion significative.Pelvis : utérus : rétentionnel. Annexes : une lésion hypodense annexielle gauche de 24 x 20 mm (follicule dominant ? kyste ?). Rachis et os : pas de lésion suspecte. Protrusion discale postérieure en L4-L5 et L5-S1. Laboratoire : cf annexes CT thoraco-abdominale du 27.08.2018 : • Épanchement pleural gauche de moyenne abondance, de densité liquidienne. • Arbre trachéo-bronchique libre. • Pas de pneumothorax. • Atélectasies antéro-basale droite et postéro-latéro-basale de contact à gauche. • Hématome sous-capsulaire splénique de 3,7 cm d'épaisseur avec hypodensités intraparenchymateuses atteignant le hile, en lien avec la fracture splénique, sans extravasation de produit de contraste, ni image de pseudo-anévrisme. • Status post-embolisation de branches inférieures de l'artère splénique, situées à hauteur du hile de la rate. • À mentionner que l'artère splénique et l'artère hépatique commune naissent directement de l'aorte, avec des ostia individuels. • Hématome sous-capsulaire rénal inférieur gauche de 1,2 cm d'épaisseur, sans extravasation de produit contraste. Laboratoire : cf annexes CT Thorax 13.08.2018 : progression de la maladie fibrosante pulmonaire. Absence de foyer ou d'embolie pulmonaire. Signes d'hypertension artérielle pulmonaire. ETT 13.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire normale. Fraction d’éjection supranormale. Augmentation du débit cardiaque calculé à 4,23 l/min avec un index cardiaque à 2,92 l/min/m² (129 % de la théorique). Valve aortique normale. Surface aortique à 2,54 cm² (1,75 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP modérée (PAPs à 42 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Absence d'épanchement péricardique. L’examen du jour montre une fraction d’éjection normale, sans trouble de la cinétique. Absence de dysfonction diastolique. La pression artérielle pulmonaire systolique légèrement élevée à 42 mmHg, d'origine probablement pulmonaire dans un contexte de fibrose pulmonaire. Veine cave compliante et non-dilatée, traduisant une pression dans l’oreillette droite normale. Laboratoire : cf annexes CT time is brain du 24.08.2018 : accident ischémique récent du territoire sylvien superficiel et profond gauche sur thrombus artériel de 9 mm du segment M1. Large plage de pénombre avec suspicion d'un petit noyau d'infarcissement de 2 cm dans le lobe temporal gauche. Leuco-encéphalopathie Fazekas 2. Angio-CT cérébral du 25.08.2018 : ischémie aiguë dans les ganglions de la base G status post obstruction M1 ipsilatérale. Pas de transformation hémorragique. Status post sténose de haut grade de M1 G (DD : thrombus, athérosclérose ou moins probablement vasculite). RX du thorax le 28.08.2018 : status après multiples pontages aorto-coronariens, reconnus sur le cliché par la présence de clips chirurgicaux para-cardiaques droits et en surprojection du bord gauche du médiastin, avec retrait des agrafes visibles précédemment. Pour le reste, l'examen est dans la norme, superposable au précédent. On ne voit en particulier pas de masse pulmonaire. ETT le 29.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie modérée de la paroi inféro-basale et une hypokinésie minime de la paroi postéro-basale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 1 mmHg. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 25 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72h le 29.08.2018 (examen en cours) Laboratoire : cf annexes CT Time is brain du 27.07.2018 : AVC ischémique aiguë dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche, sur occlusion de M1 gauche (principalement de la pénombre sur les cartes de perfusion avec quelques zones infarcies temporales gauches infra-centimétriques). Échographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne le 02.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 59 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 5,32 l/min avec un index cardiaque à 2,46 l/min/m² (81 % de la théorique). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 3,36 cm² (1,55 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique physiologique commissurale (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 28 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'origine cardiaque structurelle à l'AVC mise en évidence sur ces examens. Possible shunt G-D au niveau septal haut/CCVG. Échographie cardiaque transthoracique septale du 03.08.2018 : examen ciblé. Pas d'évidence de shunt au niveau du septum interventriculaire ou dans la CCVG. Holter de 72h le 03.08.2018 : en cours. CT thoracique natif et injecté du 02.08.2018 : pas de lésion néoplasique mise en évidence. Emphysème pulmonaire. Plaque molle ulcérée occupant la paroi antéro-latérale droite de l'aorte ascendante. Bilan neuropsychologique du 03.08.2018 : rapport définitif en cours. Laboratoire : cf annexes CT-scan abdomino-pelvien du 03.08.2018 : hormis l'apparition d'un tassement de D12, déjà d'allure ancienne, l'examen est superposable à celui du 30 mars 2015, sans signe d'inflammation ou ischémie digestive. RX épaule droite du 06.08.2018 : pas de fracture identifiable. Omarthrose droite. Arthrose acromio-claviculaire droite. Colonne cervicale face, profil, axiale du 06.08.2018 : cet examen permet d'analyser les vertèbres cervicales de C0 à C6. Remaniement dégénératif marqué de type uncodiscarthrosique des vertèbres cervicales. Arthrose C1-C2, Dens alignée dans le plan frontal. Pas de tuméfaction des tissus mous pré-vertébraux. Pas de fracture identifiable. Laboratoire : cf annexes CT-scan cérébral le 27.07.2018 : l'extrémité du drain ventriculo-péritonéal ne se trouve plus dans le ventricule latéral mais dans le parenchyme pariétal gauche. Péjoration de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire. Pneumo-ventriculie. Quelques petites bulles de pneumencéphalie pariétale gauche. Pas d'argument en faveur d'une hypertension intracrânienne. Pas de saignement cérébral. CT-scan cérébral le 28.07.2018 : l'extrémité du drain ventriculo-péritonéal se trouve dans la corne occipitale du ventricule latéral gauche. Hémorragie intra-parenchymateuse occipitale gauche centimétrique sur le trajet du drain. Discrète péjoration de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire avec apparition d'une petite hémorragie intra-ventriculaire en partie déclive dans les cornes occipitales des ventricules latéraux (drain bouché ?). Pneumo-ventriculie relativement stable. Quelques petites bulles de pneumencéphalie pariétale et occipitale gauche en rapport avec le geste opératoire. Pas d'argument en faveur d'une hypertension intracrânienne.CT-scan cérébral le 29.07.2018 : Disparition de la fine lame hématique dans la portion déclive de la corne occipitale du ventricule latéral gauche. Disparition de l'air dans le ventricule latéral droit. Discrète augmentation de l'air dans le ventricule latéral gauche. Pour le reste, examen superposable au comparatif. CT-scan cérébral du 06.08.2018 : Diminution de la pneumoencéphalie intraventriculaire. Stabilité de l'hydrocéphalie. Résorption partielle de l'hémorragie sur le trajet de la valve ventriculaire au niveau occipital gauche. Pas de nouveau saignement ni de nouvelle lésion intracérébrale. Pas de collection péri-cérébrale. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes CT-Thorax 17.08.2018 : pas d'embolie pulmonaire mise en évidence. Décompensation cardiaque globale. ETT 20.08.2018 : fonction systolique VG normale, pas de troubles segmentaires. FEVG visuellement à 65 %. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 3,05 l/min avec un index cardiaque à 2,08 l/min/m² (100 % de la théorique). Présence d'une bioprothèse à armature en position aortique non sténosante mais fuyante. Le gradient moyen VG-aorte est de 5 mmHg. La fuite a un jet unique excentrique antérieur. Surface aortique à 1,72 cm² (1,17 cm²/m²). Insuffisance aortique modérée (grade 2/4). Incertitude quanta et caractère péri ou intraprothétique de la fuite. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée en longitudinal mais conservée visuellement. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg pour une POD à 5 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. Duplex veineux des MS (Dr. X) le 23.07.2018 : thrombose veineuse superficielle de la V. céphalique de l'avant-bras gauche sans TVP associée ni signe cutané d'infection locale associée. Duplex veineux des MS (Dr. X) le 26.08.2018 : deux nouvelles TVS secondaire de la V. céphalique du MSD au niveau de l'avant-bras et du bras. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Nexium 40 mg iv. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Hydratation. Retour à domicile avec consignes d'hydratation. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Temesta 1 mg. Retour à domicile avec traitement anxiolytique en réserve. Consultera demain son médecin traitant (comme initialement prévu) pour discuter d'un traitement de fond. Laboratoire : cf annexes ECG : RSR à 120/min, axe avec déviation gauche, QRS fins, onde T négative en aVL, I, ainsi qu'en V5 et V6, présence de plusieurs extrasystoles ventriculaires monomorphes Radiographie du thorax le 26.07.2018 (Face/Profil) : redistribution vasculaire. ETT le 27.07.2018 : • Dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 25 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 6,37 l/min avec un index cardiaque à 3,39 l/min/m² (112 % de la théorique). Faux tendon apical dans le VG. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,29 cm² (1,75 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). SOR de l'IM à 0,18 cm². Dysfonction diastolique présente entre stade 2 et 3 (non classifiable précisément en raison fusion E et A). Élvement des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pressions pulmonaires non évaluables en l'absence de flux complet d'IT. Présence d'une cardiopathie dilatée. Coronarographie du 31.07.2018 : Coronarographie blanche. Laboratoire : cf annexes ECG : RSR à 85/min, PR 120 ms, QRS limite supérieure. BBD incomplet. Radiographie thoracique le 28.07.2018 CT thoracique (protocole embolie pulmonaire) le 27.07.2018 : • Multiples embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires, avec un tronc pulmonaire mesuré à 31 mm, sans répercussion sur les cavités cardiaques droites. Pas d'infarcissement pulmonaire. CT thoracique natif et injecté, abdominal natif et injecté, tissus mous du cou injecté du 30.07.2018 : • Conclusion : ganglions augmentés de taille dans la région cervicale, thoracique et abdominal. Echocardiographie transthoracique le 30.07.2018 (Dr. X) • Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 64 %. • Pas de valvulopathie décelable. CT thoracique le 16.08.2018 : Par rapport à l'examen du 30.07.2018, Augmentation de taille de la lame de condensation dans le lobe inférieur droit avec perte de volume pulmonaire droit et quelques remaniements pleuro-parenchymateux dans les segments postéro- et latéro-basal du lobe inférieur droit pouvant être compatibles avec un foyer pulmonaire débutant (DD : Atélectasie ?). Voie veineuse centrale jugulaire interne droite dont l'extrémité est trop haute et se trouve dans le tronc veineux brachio-céphalique droit. CT cérébro-thoraco-abdominal le 20.08.2018 : Inflammation probablement infectieuse de la quasi-totalité de l'iléon, du caecum et le colon ascendant sans signe de complication. Lame de condensation dans le lobe inférieur droit avec dystélectasies bi-basales inchangées, pas de mise en évidence d'un foyer. CT du crâne sans particularité. Consilium angiologie le 07.08.2018 (Dr. X) : vu contexte global du patient, avec thrombopénie importante nécessitant transfusion régulière de plaquettes et présence de thrombus résiduel dans la région poplitée, poursuite du traitement actuel avec anticoagulation par liquémine 10000 ui/iv 24 h, suivi clinique et suivi angiologique dans 2 jours. en attendant et sauf si contre-indication, bander les jambes la journée. Laboratoire : cf annexes. ECG : RSR, pas de BAV, BBG connu, axe hyper gauche accentué à -151°, présence d'une extrasystole ventriculaire. RX du thorax le 29.08.2018 : examen comparatif du 26.07.2018. Status après pontages aorto-coronariens. Status post-mise en place d'un pacemaker avec boîtier dans la région pré-pectorale gauche. Sondes connectées au boîtier. Cardiomégalie. On note un épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire en faveur d'une décompensation cardiaque. Probable épanchement pleural à gauche. Laboratoire : cf annexes. ECG : RSR, QRS fin, QT à 370 ms. Microbiologie CMI CHUV : • CMI Rifampicine : 0.047 • CMI Ceftriaxone : 0.004 • CMI Moxifloxacine : 0.064 Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme pacé. BBG connu. Thorax en chambre, position couchée, le 01.08.2018 : Comparatif : 20.11.2017. Cardiomégalie. Calcifications de l'aorte. Accentuation trame pulmonaire. Opacité rétro-cardiaque. Evaluation neuropsychologique du 09.08.2018 : • des difficultés exécutives sévères avec au niveau cognitif (abstraction, incitation, flexibilité mentale, programmation motrice, inhibition) et au niveau comportemental (légère dépendance à l'environnement, persévérations motrices) • des difficultés mnésiques sévères au niveau antérograde verbal et de la mémoire immédiate verbale et visuo-spatiale • un ralentissement psycho-moteur • une désorientation spatio-temporelle • des difficultés langagières au niveau de l'expression orale (hypophonie) et de l'écriture (micrographisme) • des perturbations au niveau calcul oral Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 70 bpm, PR à 126 ms, QRS à 88 ms avec un axe à 29°, QTc à 387 ms. Radiographie du nez : par rapport au topogramme et au scanner du 19.06.2018, on note une angulation plus marquée de l'extrémité distale de l'os propre du nez, évoquant une fracture récente. Intégrité de l'épine nasale (Dr. X). Laboratoire : cf annexes ECG : rythme sinusal régulier sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation, QT normal, ARS fins. Laboratoire : cf. annexes ECG : tachycardie sinusale, PR 80 ms, déviation de l'axe à gauche, QRS fins, QTc 450 CT abdomen natif et injecté du 30.07.2018 : Comparatif du 24 octobre 2012. Nette augmentation en taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale, passant de 46 x 45 x 94 à 64 x 62 x 122 mm, avec refoulement en avant du duodénum D3. Apparition d'une occlusion du tronc cœliaque à son départ, s'étendant sur 32 mm, avec reprise de l'opacification de ses branches en distalité. On retrouve une occlusion au départ de l'artère mésentérique supérieure s'étendant sur 52 mm (33 mm au comparatif), avec reprise de l'opacification en distalité. Athéromatose mixte des artères rénales, des artères iliaques et fémorales, avec aspect filiforme des artères iliaques externes et sténose significative estimée à 80 % à droite. Pas d'anomalie de la veine cave inférieure. Abdomen : Le foie est de taille et de configuration normales, avec troubles de la perfusion. Kyste biliaire du segment hépatique VIII. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Hernie hiatale par glissement. Pas de dilatation des anses grêles et rehaussement pariétal de l'estomac, de l'intestin grêle et du cadre colique, conservés. Diverticulose sigmoïdienne, sans signe de diverticulite. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate et les surrénales ont une morphologie normales. On retrouve une hypodensité (55 HU) mesurant approximativement 12 x 6 mm, en avant du corps du pancréas, compatible avec une néoplasie mucineuse intra-papillaire (IPMN), inchangée. Les reins sont de taille normale, sans dilatation du système excréteur. Développement d'un calcul coraliforme (627 HU), mesurant 16 x 8 x 16 mm dans le groupe caliciel supérieur à gauche. Mise en évidence d'une prise de contraste pyélo-urétérale bilatérale, prédominant à gauche. On retrouve un épaississement des parois vésicales estimée jusqu'à 10 mm. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas d'adénopathie, ni d'ascite. Calcifications de ganglions dans la racine du mésentère. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : Sous réserve des artéfacts de mouvement dus à la respiration, pas de lésion suspecte. On retrouve une dystélectasie du lobe inférieur gauche. Osseux : Absence de lésion suspecte. S/p cyphoplastie de T11 à L1 avec ancienne fracture-tassements de L2 et L4. S/p ostéosynthèse pour une fracture per-trochantérienne à gauche. Conclusion : Par rapport à l'examen du 24 octobre 2012 : • Nette majoration en taille de l'anévrisme abdominale infra-rénale • Apparition d'une occlusion haute au départ du tronc cœliaque et majoration de l'occlusion de l'artère mésentérique supérieure, sans argument radiologique pour une ischémie mésentérique • Aspect filiforme des artères iliaques externes avec sténose estimée à 80 % à droite • Développement d'un calcul coraliforme gauche, avec pyélo-urétérite bilatérale prédominant à gauche, associée à une cystite chronique • Stabilité de la masse pancréatique, compatible avec une néoplasie mucineuse intra-papillaire Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, axe normal, troubles de repolarisation diffus, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique. Radiographie thorax du 16.07.2018 (comparatif du 24.05.2018) : st/p mise en place d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité se trouve en projection de l'hypocondre gauche à la hauteur de L2, juste à l'entrée de l'estomac. La sonde peut être repoussée de plusieurs centimètres. Actuellement, pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Morphologie cardiopulmonaire dans les limites de la norme. Radiographie genou G du 31.07.2018 : prothèse du genou en place. On retrouve par ailleurs le st/p amputation diaphysaire, tibiale et péronière. Importante médiacalcose. Pas de signe de descellement prothétique. Evaluation neuropsychologique du 06 et 10.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.08.2018 : RSR à 83 bpm, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 431 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. HBAG. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.07.2018 : rythme sinusal régulier à 90/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG, pas de trouble de la repolarisation. Evaluation neuropsychologique du 25.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 17.07.2018 : RSR, FC 55 bpm, BAV 1er degré, QRS large de type G complet, axe QRS hyper G (-65°), mauvaise progression de l'onde R rS dans toutes les dérivations précordiales, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, pas d'onde T inversée. OGD du 26.07.2018 : 2 lésions érosives, une polypoïde au niveau de la jonction part 1-2 duodénale, laissée en place. Lésion sub-épithéliale, infra-centimétrique au niveau du duodénum 2 distal, grande courbure, laissée en place. Pour le reste, OGD jusqu'au niveau duodénum 2, sans particularité. Proposition : observation du cours spontané. Evaluation neuropsychologique du 06.08.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, axe gauche, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active, pas d'HVG, pas de trouble de repolarisation. Evaluation neuropsychologique des 24-27.07.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal régulier à 95/min, déviation axiale droite, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active, pas de signe d'HVG, pas de trouble de repolarisation. Laboratoire : cf annexes. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier à 72/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG, ondes T négatives en DIII, V1. Radiographie colonne lombaire face/profil du 07.08.2018 (comparatif : IRM du 10.07.2018) : on retrouve les tassements de T11, T12, L1, L3 et L5, globalement inchangés, associés à une attitude scoliotique sinistro-convexe de la colonne thoracique basse et lombaire haute. Alignement préservé des murs vertébraux antérieur et postérieur. Calcifications chondrocostales. Dispositif intra-utérin. Avis orthopédique - Team Spine, Dr. X du 07.08.2018 : pas d'indication chirurgicale prévue actuellement au vu de la diminution des douleurs. Nouvelle radio avec contrôle dans 6 semaines. Nous restons à disposition en cas d'aggravation des douleurs. Prescription de physiothérapie mais nous déconseillons les manipulations chez un chiropraticien. Laboratoire : cf annexes. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier à 65/min, axe normal, BAV 1er degré, pas de signe d'ischémie active, pas de signe d'hypertrophie VG, pas d'onde Q pathologique. Gazométrie du 30.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.38, pCO2 3.73 kPa, pO2 12.6 kPa, satO2 97.4 %, BIC 18.2 mmol/l. Spirométrie du 31.07.2018 : CVF 72 % du prédit, VEMS 76 % du prédit, Tiffeneau 80.8 % (difficilement interprétable en raison d'une mauvaise compréhension des consignes). US abdomen supérieur natif du 02.08.2018 : pas de signe d'abcès péri-vésiculaire ou de cholécystite. Épanchement périhépatique et au niveau hépato-rénal de faible abondance. Radiographie abdomen debout du 02.08.2018 (comparatif du 27.01.2011) : apparition d'un drain pigtail en surprojection du flanc D, devant correspondre au drain vésiculaire posé le 03.07.2018. Quelques discrètes images en pile d'assiettes de l'intestin grêle dans le flanc G pouvant témoigner d'un état de sub-iléus, sans nette dilatation des anses intestinales. Attitude scoliotique de la colonne vertébrale à la jonction dorso-lombaire. Surélévation de la coupole diaphragmatique G. Évaluation neuropsychologique du 09.08.2018 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 29.05.2018 : rythme sinusal régulier à 80/min, axe normal, PQ normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. Laboratoire : cf annexes. ECG du 31.07.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'hypertrophie VG. Laboratoire : cf annexes. ECG le 10.08.2018 : RSR à 56 bpm, PR à 160 ms, QRS fins à 100 ms, axe -17°, transition de l'onde R en V4, QTc à 420 ms, ST isoélectriques, pas d'onde Q visualisée. CT cérébral natif et injecté le 10.08.2018 et CT des tissus mous du cou injecté le 10.08.2018 : CT cérébral dans la norme. L'artère carotide commune gauche au niveau de sa bifurcation présente une image hypodense lamellaire dans sa lumière contre sa paroi externe (zone de dissection focale ? Trouble du flux artériel dans la région de la bifurcation carotidienne gauche ?). Pas d'autre signe de dissection ou de sténose du reste des vaisseaux pré-cérébraux. Ectasie de l'aorte ascendante à 41 mm. Épaississements muqueux des sinus maxillaires ddc avec sinusite maxillaire gauche. IRM cérébrale le 13.08.2018 : pas d'argument pour une dissection carotidienne ou vertébrale. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Laboratoire : cf annexes. ECG le 11.08.2018 : RSR à 60/min, PR 160 ms, QRS fins à 80 ms, axe -10°, transition de l'onde R en V3, QTc à 438 ms, ST isoélectriques, pas d'onde Q visualisée. RX du thorax le 10.08.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pneumomédiastin supérieur en rapport avec le statut post-opératoire. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire le 11.08.2018 : absence d'embolie pulmonaire visible jusqu'en sous-segmentaire. Statut post thyroïdectomie droite à 24H avec emphysème des tissus mous médiastinaux remontant en basi-cervical et infiltration des tissus mous de la loge de thyroïdectomie. Laboratoire : cf annexes. ECG le 12.07.2018. Radiographie du thorax le 11.07.2018 : apparition d'une opacité rétro cardiaque gauche compatible avec un foyer infectieux de broncho-pneumonie. Opacités pleuropulmonaires gauches en rapport avec des masses et épanchement pleural sous-jacent connus inchangés. Le reste du statut est inchangé. OGD le 13.07.2018 : introduction de l'endoscope vidéo Olympus par la bouche œsophagienne supérieure sous contrôle de la vue. L'œsophage est sans particularité, aucune source de saignement visualisée. La ligne Z se trouve à 40 cm. Béance du cardia en rétrovision. L'estomac est sans particularité. Absence d'ulcération ou autre source de saignement. Le duodénum, part 1 à 4 est sans particularité et sans source de saignement. Gastroscopie normale. Colonoscopie par la stomie le 13.07.2018 : absence de saignement dans le tract digestif inférieur. CT thoraco-abdominal le 14.07.2018 : par rapport à l'examen du 06.07.2018 : apparition d'embolies pulmonaires segmentaires bilatérales, avec répercussion sur les cavités cardiaques droites ; absence de saignement artériel actif au moment de l'examen ; discrète augmentation de taille de la masse nécrotique de la paroi thoracique gauche ; légère diminution en taille des masses tumorales para-stomiales. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. US cardiologie le 14.07.2018 : thrombus intracardiaque ventricule droit. RX abdomen le 26.07.2018 : coprostase importante. Laboratoire : cf annexes. ECG le 29.07.2018 : fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide avec fréquence à 145/min, axe QRS normal, sans troubles de la repolarisation. Thorax face/profil du 29.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Signes de surcharge avec infiltrat péri-broncho-vasculaire. Flou péri-hilaire et épanchements pleuraux de petite abondance des deux côtés. Pas de foyer de pneumonie. Structures osseuses sans particularité. Laboratoire : cf annexes. ECG : RS à 80 bpm, PR 146 ms, QRS fins avec axe à 20°, QTc 405 ms, pas de signe d'ischémie active. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal régulier, FC à 89 bpm, QRS fins à 94 ms avec un axe normal à 8°, BAV 1° avec un PR à 216 ms, QTc 424 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. Laboratoire : cf annexes. Échocardiographie le 02.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, une hypokinésie sévère de la paroi latérale moyenne, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi postérieure moyenne. FEVG à 45-50 %. Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 02.08.2018 (Dr. X) : l'examen retrouve une sclérose coronarienne et une dysfonction VG systolique apicale modérée. La ventriculographie et le tableau clinique évoquent en première instance un syndrome de Tako-Tsubo. Traitement de l'insuffisance cardiaque et de l'hyponatrémie et échocardiographie de suivi dans 3 semaines. CT cérébral natif le 06.08.2018 : plaque d'athérome molle focale dans le tronc basilaire avec une sténose de celle-ci d'environ 70 %. Leucoencéphalopathie vasculaire. Hypodensité focale lenticulaire droite, superposable au comparatif, DD lacune / dilatation des espaces de Virchow-Robin. Laboratoire : cf annexes. Échocardiographie le 06.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 64 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 27 mmHg). Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Échocardiographie le 08.08.2018 : examen du jour grossièrement superposable à celui d'il y a 2 jours avec fonction systolique du VG normale sans trouble de la cinétique segmentaire.Laboratoire : cf annexes Echocardiographie transthoracique (Dr. X) du 03.07.2018 : ETT impossible à réaliser chez patient intubé, avec absence de vues apicales, parasternales et sous-costales chez un patient très respiro-dépendant. La FEVG semble conservée avec un VG hyper dynamique. CT abdominal le 04.07.2018 : pancolite avec iléus grêle et colique, caecum dilaté à 7 cm, souffrance pariétale grêle et colique, pneumatose pariétale s'étendant du caecum au colon transverse, aéromésentérie focale péri-caecale. Pas d'aéroportie. Une bulle d'air extraluminale intra-péritonéale (image 737). Suspicion de péritonite. Pas d'argument pour une ischémie mésentérique. Gastroscopie le 05.07.2018 : varices oesophagiennes 2 à 3, pas de source de saignement actif. Colonoscopie le 05.07.2018 : colite importante DD ischémique, hémorroïdes de stade 2 à 3. US abdominal le 10.07.2018 : hépatomégalie stéatosique, d'allure cirrhotique. Hypertension portale avec inversion du flux porte, hépatofuge et ralentie. Pas d'argument pour une thrombose porte. Démodulation des veines sus-hépatiques. Vésicule biliaire contenant du sludge et aux parois épaissies. CT cérébro-thoraco-abdominal le 11.07.2018 : status après colectomie totale avec iléostomie terminale trans rectale droite. Image d'entérite tout au long du tube digestif, sans origine ischémique identifiée (DD infectieuse / inflammatoire). Comblements bronchiques en base postérieure des deux côtés, avec quelques impactions mucoïdes dans le parenchyme. À noter un status après mise en place d'un tube orotrachéal à la limite de l'intubation sélective, ainsi qu'une sonde naso-gastrique dont l'extrémité est actuellement située à la jonction oeso-gastrique. ETT le 13.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié mais hyper dynamique. FEVG à 75 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Cinétique segmentaire non analysable au vu des images. Il existe une obstruction sévère (grad max 90 mm Hg) avec un effet SAM. Aorte non dilatée. Il existe une image de rétrécissement aortique sous-valvulaire probablement modérée à sévère avec un élément hyperéchogène dans la chambre de chasse du VG (pas sur la valve) (DD : membrane sous-aortique le plus probable mais abcès non exclu formellement) et accélération des vitesses à ce niveau-là. La valve aortique est très mal visualisée, d'ouverture conservée. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale excentrique très difficile à quantifier, probablement modérée (grade 2/3) sur effet SAM. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Pressions pulmonaires non évaluables en l'absence de flux d'It complet. ETT le 07.08.2018 : examen de qualité très limitée chez patient très peu échogène. Ventricule gauche non dilaté. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Cinétique segmentaire non évaluable. Aorte non dilatée. Absence de sténose aortique. Absence d'obstruction. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale significative, absence d'effet SAM. On retrouve une image épaissie et hyperéchogène entre le feuillet mitral ant et la CCVG (DD : calcification anneau mitral ant ?). Oreillette gauche non dilatée. Absence d'épanchement péricardique. Commentaires : sous réserve d'un examen limité et de très mauvaises qualités d'images : disparition de l'obstruction et de l'effet SAM pas de sténose aortique (valvulaire ou sous-valvulaire). On retrouve l'image épaissie et hyperéchogène entre le feuillet mitral ant et la CCVG (DD : calcification anneau mitral ant ?). Pas de prise en charge particulière. Laboratoire : cf annexes Echographie trans-thoracique 06.08.2018 : examen de qualité limitée, y compris après injection de sonoview. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère du septum apical, de la paroi inféro-apicale et de la paroi septale antérieure moyenne et apicale et une hypokinésie minime du septum moyen. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Document validé par Dr. X le 06/08/2018. Oreillette gauche discrètement dilatée. Les cavités droites sont très mal visualisées. Fonction longitudinale du VD semble diminuée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Sur cet examen de qualité limitée pas de mise en évidence d'origine cardiaque structurelle à l'AVC. Troubles de la cinétique présents au niveau apical mais sans thrombus à confronter aux ATCD du patient et aux dernières ETT du patient chez Dr. X. FA à rechercher. Holter 72h du 06.08.2018 au 06.08.2018 : analyse en cours. Angio-IRM cérébrale du 09.08.2018 : lésion ischémique subaiguë fronto-pariétale gauche. Lésion séquellaire pariétale à droite. Sténose localisée du tronc basilaire, évaluée à plus de 70%, altérations athéromateuses aux deux bifurcations carotidiennes, altérations athéromateuses des derniers segments des artères vertébrales. Evaluation neuro-psychologique et aphasiologie du 08.08.2018 : discrètes difficultés de langage oral (léger manque du mot et paraphasies phonémiques en expression spontanée, ralentissement de la lecture sous contrainte temporelle, empan auditivo-verbal faible) et de calcul, compatibles avec la localisation fronto-pariétale gauche de la lésion cérébrale. Le reste des fonctions cognitives évaluées dans le cadre de cet examen est dans la norme. D'un point de vue neuropsychologique, il n'y a pas de contre-indication à la poursuite de la conduite automobile. Laboratoire : cf. annexe Sédiment Uricult : négatif CT abdomen low dose Laboratoire : cf annexe Sérologies hépatites : négatives céruloplasmine le 31.07.2018 : 0.28 g/l (0.17-0.46) Cytologie du liquide d'ascite du 30.07.2018 : processus inflammatoire aigu, sans micro-organisme, sans cellule suspecte de malignité. Absence de corps étranger ou de signe de perforation. Dans le contexte de cirrhose décompensée, il peut s'agir d'une péritonite bactérienne spontanée (30 à 40 % sont négatives à la culture). Rx Thorax f du 30.07.2018 : élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural ni de foyer de pneumonie visible sous réserve de la position. Structures osseuses sans particularité. Echocardiographie trans-thoracique le 30.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie du septum apical et de la paroi latéro-apicale, une hypokinésie sévère du septum moyen, de la paroi latérale moyenne, inféro-apicale, inférieure moyenne, antéro-apicale, antérieure moyenne et septale antérieure moyenne, une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi latéro-basale, inféro-basale, antéro-basale et postéro-basale. FEVG à 30-35 %. Bourrelet septal sous-aortique. Rétrécissement aortique serré. Surface aortique à 0,81 cm². Gradient moyen VG-Ao à 42 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Aorte normale. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Oreillette droite non dilatée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Echocardiographie trans-thoracique ciblée le 31.07.2018 : défaillance ventriculaire gauche sévère (FE 10-20 %), fonction ventriculaire droite longitudinale à la limite inférieure de la norme, dilatation de la veine cave inférieure. US abdomen supérieur natif et Doppler perfusion hépatique et tronc porte du 30.07.2018 : • Foie aux contours bosselés et au parenchyme hétérogène et de taille diminuée, avec un diamètre crânio-caudal sur la ligne médio-claviculaire mesuré à 131 mm. • Présence de flux porte sans thrombus hyperéchogène. • Les veines sus-hépatiques sont perméables, de flux hépatofuge. • Vésicule biliaire aux parois épaissies, mesurant jusqu'à 7 mm de diamètre, à contenu liquidien anéchogène et alithiasique. • Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. • Pancréas homogène, sans particularité. • Rate homogène, mesurant 139 mm de diamètre. • Rein droit de taille à la limite inférieure de la norme, mesurant max. 92 mm, et le rein gauche est de taille normale, mesurant max. 105 mm, avec morphologie normale, contours réguliers et bonne différenciation cortico-sinusale. • Pas de dilatation pyélocalicielle des deux côtés. • Lame liquidienne péri-hépatique et dans la fosse iliaque des deux côtés. CT abdominal le 30.07.2018 : • Lésion suspecte du segment IV avec shunt artério-veineux (DD : carcinome hépato-cellulaire, cholangiocarcinome). • Cirrhose hépatique avec signes d'hypertension portale et ascite de petite abondance (après drainage). • Épaississement antro-pylorique sous forme d'un œdème sous-muqueux. • Pas de signe pour une ischémie mésentérique. • Épaississement en rapport avec un œdème sous-muqueux du côlon ascendant et caecal avec préservation relative du rehaussement muqueux, dd colite. • Ascite en quantité moyenne. • Anasarque. • Hernie ombilicale graisseuse avec un collet de 19 mm contenant du liquide péritonéal. Laboratoire : cf annexes ETT du 21.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Rx thorax de contrôle le 21.08.2018 : pas de pneumothorax. Infiltrats alvéolaires diffus sur les deux champs pulmonaires avec épargne apicale. Pas d'épanchement pleural. Lavage broncho-alvéolaire 21.08.2018 (Promed C2018.1061) : lymphocytose et discrète neutrophilie alvéolaire ; pas de cellule maligne. Selon la cytométrie de flux, le rapport CD4/CD8 est fortement augmenté (14,61) et avec la lymphocytose documentée dans ce LBA, parle fortement pour une sarcoïdose. Biopsie muqueuse et des ganglions par EBUS (Promed 2018.9407) : agrégat de granulomes épithéloïdes et multinucléés : dans la sous-muqueuse respiratoire et jusque dans l'interstitium du tissu alvéolaire, du tissu péri-bronchiolaire et du tissu lympho-réticulaire. Pas de nécrose, pas de micro-organisme, pas d'éosinophilie, pas de tissu néoplasique. Laboratoire : cf annexes. ETT le 02.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Aorte ascendante normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. L'aorte abdominale présente un anévrisme (36 mm) avec irrégularités suspectes de la paroi suggérant un hématome, voir un thrombus mural. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 03.08.2018 (Pr. X/Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre une occlusion de tous les pontages hormis le pontage saphène sur l'ACD distale. Excellent résultat à long terme après PCI de l'IVA. La RCx est sub-occluse, mais virtuellement inchangée par rapport au comparatif de 2009. Il y a par contre une sténose serrée de l'ostium du tronc commun (avec position de wedge). Après discussion avec Mme. Y, nous avons effectué une angioplastie du tronc commun avec implantation d'un stent actif et un bon résultat final. La lésion de la RCx ne peut pas être passée avec les petits ballons. Laboratoire : cf annexes ETT le 02.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Aorte ascendante normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. L'aorte abdominale présente un anévrisme (36 mm) avec irrégularités suspectes de la paroi suggérant un hématome, voir un thrombus mural. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 03.08.2018 (Pr. X/Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre une occlusion de tous les pontages hormis le pontage saphène sur l'ACD distale. Excellent résultat à long terme après PCI de l'IVA. La RCx est sub-occluse, mais virtuellement inchangée par rapport au comparatif de 2009. Il y a par contre une sténose serrée de l'ostium du tronc commun (avec position de wedge). Après discussion avec Mme. Y, nous avons effectué une angioplastie du tronc commun avec implantation d'un stent actif et un bon résultat final. La lésion de la RCx ne peut pas être passée avec les petits ballons. Laboratoire : cf annexes. Ferinject 500 mg iv en ordre unique aux urgences. Ferinject 250 mg iv en ordre unique à l'Hôpital de jour le 10.08.2018. Laboratoire : cf annexes. Fonctions pulmonaires le 09.08.2018 : les fonctions pulmonaires mettent en évidence un air-trapping statique sans trouble ventilatoire obstructif ni restrictif formel mais une tendance à la restriction. Diminution significative des volumes dynamiques en position couchée fortement suggestive d'une atteinte diaphragmatique. Forces musculaires diminuées avec MEP à 30 % du prédit et MIP à 27 % du prédit. DLCO corrigée légèrement diminuée à 62 % du prédit. La gazométrie met en évidence une hypoxémie légère à 8.6 kPa sans autre trouble acido-basique. Consilium ORL le 10.08.2018 : parésie CV G avec compensation complète par CV droite. Logopédie ++. Éventuellement TOGD pour objectiver fausses-routes silencieuses PC dans 6 semaines ou plus tôt si péjoration avec fausses-routes importantes/surinfection pulmonaire. Laboratoire : cf annexes. Gastroscopie le 02.08.2018 : laryngopharynx sans particularité. Intubation facile de la bouche œsophagienne. Aspect atrophique de la muqueuse œsophagienne sans varice visible. La ligne Z est située à 38 cm des arcades dentaires, irrégulière et mal délimitée. Absence d'hernie hiatale. Absence de béance du cardia en rétrovision. Aspect œdématié et en mosaïque de la muqueuse au niveau du fundus et du corps gastrique avec quelques petites angiodysplasies au niveau de l'ensemble de l'estomac qui sont traitées au plasma Argon (APC). Passage facile du pylore. Aspect normal de la muqueuse duodénale. Progression jusqu'au niveau de l'angle de Treitz.Laboratoire : cf annexes Gazométrie du 11.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.44, pCO2 5.21 kPa, pO2 9.4 kPa, HCO3- 26.2 mmol/l, satO2 94.2%. ECG du 09.07.2018 : RSR à 70 bpm, onde P biphasique en V1, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (60°), segment ST isoélectrique, pas d'inversion de l'onde T. Evaluation neuropsychologique du 19-20.07.2018 : cf rapport. Radiographie thorax face/profil du 12.07.2018 (comparatif du 26.06.2018) : on retrouve une cardiomégalie et l'on constate la disparition de l'aspect micronodulaire du parenchyme et une diminution des épaississements bronchiques. Pas d'épanchement pleural. Calcifications et déroulement de l'aorte. Multiples calcifications chondrocostales ainsi que scoliose dextro-convexe avec des tassements cunéiformes de L1 et dans une moindre mesure D8. Laboratoire : cf annexes. Hémocultures : à suivre. Laboratoire : cf. annexes. Hémocultures à froid. Contrôle clinico-biologique à la filière des urgencesambulatoires le 30.08.2018. Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Holter du 30.07.2018 : aucun passage en FA pendant l'enregistrement. Un rythme de base sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 80 bpm, maximale à 124 bpm et minimale à 51 bpm. Un BAV du 1er degré avec un PQ maximal à 270 msec. Une extrasystolie ventriculaire simple, de faible incidence. Une extrasystolie supraventriculaire complexe, de faible incidence. (doublets, salves de 3 et 4 complexes et plusieurs épisodes de TSV avec aberration de conduction, le plus long de 6 complexes à 120 bpm) RR maximal à 2590 msec secondaire à un bloc Mobitz II 3/1. Pas de sus, ni sous décalage du segment ST significatif. R-test posé à Bern : du 19.08 au 24.08.2018 (résultats en cours d'analyse) Laboratoire : cf. annexes. Infiltration sous CT le 03.08.2018 : explication du déroulement et des risques de la procédure au patient, et recueil du consentement éclairé. Repérage du point de ponction, désinfection et champage. Anesthésie sous-cutanée par Rapidocaïne 10 mg/ml. Introduction d'une aiguille coaxiale Chiba 22G 90 mm dans l'espace épidural à l'étage L5-S1 par la droite. Vérification scanographique de la bonne localisation de l'extrémité de l'aiguille avec injection de 0.3 ml de Iopamiro 300. Injection de 1 ml de Fortecortin 4 mg/ml et 2 ml de Ropivacaïne 2 mg/ml. Retrait de l'aiguille et pansement de la zone. Pas de complication immédiate. CONCLUSION : infiltration épidurale L5-S1 scano-guidée sans complication immédiate. Laboratoire : cf. annexes. IRM cérébral : IRM cérébrale dans les limites de la norme. Pas de lésion suspecte de métastase. Fonctions pulmonaires le 31.07.2018 : les fonctions pulmonaires du jour mettent en évidence un trouble ventilatoire obstructif de degré modéré avec réversibilité aiguë significative après inhalation de Beta-2 mimétique, associé à un air trapping statique sans hyperinflation. DLCO corrigé à la limite inférieure de la norme à 77% du prédit. La gazométrie met en évidence une hypoxémie et une hypocapnie légère sans autres troubles acido-basique. Radiographie thorax le 27.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Majoration du nombre et de la taille des opacités pulmonaires bilatérales correspondant à des métastases pulmonaires. Pas d'épanchement pleural. Status post-mise en place d'un PAC droit se terminant en regard de la veine cave supérieure. Les structures osseuses sont sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. IRM cérébrale du 25.07.2018 : apparition de multiples prises de contraste micro-nodulaires le long des lepto-méninges, aux étages infra- et supra-tentoriels, en faveur d'une carcinomatose lepto-méningée, ainsi que le long des espaces péri-vasculaires, au niveau du pons. Prise de contraste également péri-neurale le long des nerfs crâniens cochléo-vestibulaires. Les structures médianes sont en place. Les ventricules sont discrètement élargis, avec un volume ventriculaire ayant discrètement augmenté par rapport à l'IRM comparative. Il n'y a pas de lésion intra-axiale suspecte de métastase intra-parenchymateuse. Absence d’œdème ou d'effet de masse sur les ventricules. CT cérébral du 24.07.2018 : doute sur une métastase millimétrique dans l'hémisphère cérébelleux gauche (image 171). Un complément par IRM cérébrale est proposé. Pas d'évidence de carcinose méningée. Multiples métastases osseuses connues. Laboratoire : cf annexes IRM cérébrale et des vaisseaux précérébraux le 28.08.2018 : pas de lésion ischémique visible. Plaque d'athéromateuse mixte dans le siphon carotidien gauche. Plaque d'athéromateuse calcifiée du segment V4 de l'artère vertébrale gauche. Leucoencéphalopathie Fazekas II. ETT le 28.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70% (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte non dilatée, présentant un athérome de plus de 4 mm d'épaisseur dans l'aorte ascendante au niveau de la jonction sino-tubulaire. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,28 cm² (1,48 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Excès tissulaire des 2 feuillets mitraux. Calcification FMA. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Rx hanche et genou 29.08.2018 : Bassin et hanche droite : coxarthrose bilatérale. Chondrocalcinose au niveau de la symphyse pubienne. Pas de fracture visualisée. Genou : gonarthrose tricompartimentale avec chondrocalcinose au niveau de l'interligne articulaire fémoro-patellaire. Pas d'épanchement articulaire. Pas de fracture visualisée. Laboratoire : cf annexes. IRM cérébrale le 02.08.2018 : status post-exérèse d'un glioblastome en temporo-pariétal à droite. Compte tenu du comportement de la lésion sur les coupes en pondération T1 après l'injection i.v. de gadolinium ainsi que sur les coupes FLAIR, l'image IRM évoque une progression tumorale. RX bassin le 02.08.2018 : pas de fracture visualisée. RX hanche axiale le 02.08.2018 : pas de fracture visualisée. Laboratoire : cf annexes IRM cérébrale le 16.08.2018 : doute sur une restriction de diffusion pontique médiane en avant du 4e ventricule, pouvant correspondre à un AVC ischémique punctiforme (DD artéfact). Pas d'occlusion vasculaire. IRM cérébrale (coupes fines) le 17.08.2018 : par rapport au comparatif de la veille, on confirme la présence d'une lésion ischémique punctiforme en regard du tegmentum pontique paramédian gauche. Il n'y a pas de lésion suspecte visible sur le reste du volume exploré. ETT le 17.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 60% (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,82 cm² (1,8 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Foramen ovale perméable stade 2 à 3 déjà au repos. Absence d'épanchement péricardique. Présence d'un FOP stade 2 à 3 au repos.ETO le 20.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). L'aorte n'est pas dilatée, avec un diamètre de 38 mm au niveau des sinus aortiques, avec des calcifications peu importantes, associée à des athéromes avec des plaques de moins de 4 mm d'épaisseur dans l'aorte ascendante (jonction sino-tubulaire) et descendante. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Foramen ovale perméable avec un shunt léger à modéré au repos (Valsalva difficilement effectuable). Anévrysme du septum interauriculaire. Absence d'épanchement péricardique. Holter du 20.08.2018 : en cours. Laboratoire : cf. annexes. IRM du pied gauche le 16.08.2018. L'examen a été réalisé sans injection i.v. de Gadolinium. Conclusion : important remaniement cutané, sous-cutané de la partie distale du 2ème orteil, ce remaniement inflammatoire fusant dans les tissus mous du dos du pied. Pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une ostéomyélite floride. ETT le 17.08.2018 : le souffle retrouvé correspond à une sténose aortique modérée d'origine dégénérative. À contrôler par ETT dans une année. Cet examen ne met pas en évidence de végétation sur les valves mais la sensibilité de l'ETT à la recherche d'endocardite n'est pas la meilleure. Il existe une porte d'entrée claire pour la bactériémie. Si vous voulez exclure formellement une endocardite, il faudrait alors réaliser une ETO. À rediscuter selon la clinique, la suspicion d'endocardite et avec les infectiologues. Bilan angiologique le 20.08.2018 à 09h (Dr. X) : conclusion : artériopathie oblitérante des MI de stade I par atteinte jambière. Pas d'indication à l'heure actuelle à une revascularisation. Les valeurs de pléthysmographie sont supérieures au seuil d'ischémie critique et devraient permettre la cicatrisation des plaies au MIG. Nous recommandons étant donné cette artériopathie la mise en place d'un antiagrégant plaquettaire, ainsi que d'une statine pour une valeur LDL cible < 1.8 mM. Par ailleurs, indication à un bon contrôle du diabète. Nous préconisons la poursuite des soins locaux adaptés au niveau de la plaie et restons à disposition en cas d'évolution lente ou défavorable pour réévaluer l'état artériel. Dans tous les cas, un suivi de la maladie anévrysmale est souhaitable dans 1 an. Laboratoire : cf annexes. IRM du 09.08.2018 : superposable à l'IRM du 22.11.2018, pas de changement significatif : persistance d'altérations dégénératives vasculaires pouvant être classées Fazekas 2. Pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Persistance d'une petite lésion à la jonction pont-moelle allongée, inchangée (télangiectasie capillaire ?). Pas de changement au niveau des structures vasculaires, celles-ci ne présentant que quelques discrètes altérations athéromateuses. Laboratoire : cf. annexes. IRM neurocrâne le 30.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale modérée et discrètes lésions dégénératives d'origine vasculaire. Prise de contraste périneurale le long des nerfs crâniens ddc (VI, VII, VIII, V, III) suspecte de carcinose méningée à corréler à la PL. Lésion osseuse nodulaire frontale gauche de 7 x 7 mm, en hypersignal T2 intermédiaire, en discret hypersignal T1, et prenant le contraste, pouvant correspondre à une lésion suspecte de métastase osseuse dans le contexte. US voies urinaires le 31.07.2018 : pas de dilatation pyéocalicielle des deux côtés. Sonde double J à droite en place. Laboratoire : cf. annexes. OGD du 09.08.2018 : saignement gastro-intestinal haut dans le cadre d'une oesophagite par reflux, stade C à D selon Los Angeles sur hernie hiatale et présence d'une lésion Mallory Weiss à la jonction oeso-gastrique, traitée par sous-injection de 10 mg d'Adrénaline. Ad IPP à double dose par iv pour les 2 prochains jours puis per os, 2 x 40 mg/jour pour 6 semaines. Une gastroscopie de contrôle est recommandée dans 6 à 8 semaines. Laboratoire : cf annexes. PET-CT le 18.07.2018 : examen de qualité réduite, la patiente ayant beaucoup bougé durant l'examen. Crâne : pas de mise en évidence de masse au niveau cervical. Les sinus mis en évidence sont normalement pneumatisés. Thorax : mise en évidence de plusieurs masses tumorales dans le poumon droit, notamment dans le segment antérieur du lobe supérieur droit, dans le segment apical du lobe inférieur droit et dans le segment antérieur du lobe supérieur gauche. Emphysème pulmonaire. Présence d'une adénopathie entre l'aorte ascendante et l'artère pulmonaire gauche. Il y a une autre adénopathie visible au contact de la bronche souche droite. Présence d'un petit épanchement péricardique. Importante calcification de l'aorte et des artères coronariennes, avec présence de stent coronarien. Petit épanchement péricardique. Importante hernie hiatale, avec herniation d'une partie de l'estomac. Abdomen : présence d'un drain et d'un calcul calcifié dans la vésicule biliaire. Les parois de la vésicule sont mal définies, en raison de la non-injection de produit de contraste. On note la présence d'une forme allongée aérique, correspondant probablement à de l'air dans le cholédoque. On note la présence de reste de contraste dans les reins et dans la vessie. Importante diverticulose colique. Conclusion : multiples masses tumorales pulmonaires bilatérales, avec présence d'adénopathies suspectes devant correspondre à des métastases. Pas de mise en évidence de métastase à distance. Probable altération inflammatoire autour de la vésicule biliaire, dans laquelle se trouve un calcul calcifié. Anasarque. IRM neurocrâne le 18.07.2018 : bilan d'extension dans un contexte de découverte fortuite de masses pulmonaires multiples. Nous n'avons pu réaliser qu'une séquence sagittale T2, une séquence axiale T1 et T2 FLAIR ainsi qu'une diffusion en raison des importants artéfacts liés au mouvement de la patiente. Sous réserve de la présence de ces artefacts, absence de restriction de la diffusion et d'anomalie de signal T2 FLAIR pouvant parler en faveur d'une lésion métastatique. Par ailleurs, hyperintensités de signal T2 FLAIR de la substance blanche périventriculaire devant correspondre à une leucoaraïose de stade Fazekas 1 voire 2. Le système ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens sont élargis en rapport avec une atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge de la patiente. Absence d'évidente collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en place. L'axe hypothalamo-hypophysaire et les structures anatomiques de la fosse postérieure se présentent normalement sous réserve des artefacts de mouvements. Les sinus paranasaux sont perméables. ETT le 18.07.2018 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi postérieure et de la paroi inférieure et une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG à 25% (méthode de Simpson). À 25 %. Hypertrophie excentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,58 cm² (1,88 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique modérée visuellement (difficilement quantifiable) (grade 2/3). Restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale sévère (grade 3/3) secondaire à une restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur et défaut de coaptation. SOR de l'IM à 0,26 cm². Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique circonférentiel prédominant en regard des cavités D. Bonne tolérance hémodynamique.Laboratoire : cf annexes PET-CT 18F-FDG du 21.08.2018 : hypercaptations pulmonaire gauche et sigmoïdienne évoquant premièrement deux tumeurs malignes synchrones. Absence de lésion hypermétabolique en faveur d'éventuelle métastase. IRM cérébrale du 27.08.2018 : absence de lésion cérébrale Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes PET-CT 31.07.2018 : présence de quelques ganglions infracentimétriques axillaires ddc et inguinaux ddc. Pas d'hépatosplénomégalie. Pas de lésion suspecte à l'étage thoracique. Absence de lésion hypermétabolique pathologique nette en faveur d'éventuelle lésion maligne. Radio-thorax 31.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Status post pose d'une VVC sous-clavière droite dont l'extrémité se trouve en surprojection de l'oreillette droite, un peu trop loin. Pas de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Ortho-pento-gramme 02.08.2018 : la dent 37 présente une zone lytique de 1 mm en péri-apicale et en regard de son cément. Pas de zone lytique autour des autres dents. Petite zone lytique de la dentine de la dent 36 et la dent 15. Multiples réparations dentaires. Les sinus maxillaires sont libres. Laboratoire : cf annexes PET-scan le 09.08.2018 : • A l'étage thoracique : examen superposable au précédent. • A l'étage abdominal : majoration en taille de l'infiltrat tissulaire dans le rétro-péritoine principalement en para-aortique gauche (croissance de plus de 50%), avec élargissement du muscle psoas gauche, probablement par invasion, avec obstruction de l'uretère gauche associé à une dilatation des cavités pyélocalicielles du rein gauche (pyélon mesuré à 2 cm dans l'axe antéro-postérieur). Majoration de l'infiltrat tissulaire en position rétro-crurale ddc. Stabilité de l'élargissement nodulaire de la glande surrénale gauche. • Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG du 24.05.2018, nous retrouvons l'intense hypercaptation rétro-péritonéale bilatérale stable du point de vue de son SUV mais plus étendue et infiltrant probablement les racines nerveuses à gauche. La captation s'est normalisée au niveau splénique. Absence de nouvelle lésion hypermétabolique suspecte. Laboratoire : cf annexes. Ponction lombaire : éléments 3 (lymphocytes). Glucose 3.5 mmol/l (glycémie 5.5 mmol/l). Protéines 0.4. Lactates 1.8. Albumine 242. CT scanner le 04.08.2018 : CT cérébral dans les limites de la norme, sans saignement ni thrombose cérébrale en particulier. IRM cérébrale le 06.08.2018 : anomalie du signal de la substance blanche du centre semi-ovale gauche et du carrefour ventriculaire droit compatible avec des lésions démyélinisantes en première hypothèse, sans lésion active. Discrète prise de contraste du tractus optique gauche par rapport au côté controlatéral. Absence de signe pour une névrite rétro-bulbaire. Laboratoire : cf annexes. Ponction pleurale sous US le 26.07.2018 : l'intervention et ses complications ont été exposées à Mme. Y. Recueil du consentement éclairé. Repérage échographique de l'épanchement pleural qui montre d'importants cloisonnements. Nous décidons tout de même de ponctionner les poches les plus volumineuses. Anesthésie locale de la peau et en profondeur au moyen de Rapidocain 1%. Ponction écho-guidée au moyen d'une aiguille Chiba et mise en place d'un guide Amplatz jusque dans la cavité pleurale. Nous arrivons à casser plusieurs parois. Dilatation jusqu'à 8 French et mise en place d'un drain Resolve 8.5 French dans la cavité pleurale d'où nous retirons environ 500 ml de liquide séro-sanguinolent que nous envoyons pour analyse bactériologique. Suture du drain à la peau. Pas de complication immédiate suite au geste. La radiographie réalisée 2h après l'intervention ne montre pas de pneumothorax. Persistance d'un épanchement pleural droit avec probable cloisonnement au niveau basal. Discret épanchement pleural gauche. CT thoracique du 30.07.2018 : épanchement pleural droit, sans septations visibles, mais au vu d'une répartition non homogène de celui-ci, un épanchement cloisonné n'est pas exclu. S/p mise en place d'un drain au sein de cet épanchement pleural. Minime épanchement pleural gauche. Pas de nodule ni de masse mise en évidence au sein du parenchyme pulmonaire. S/p pontage aorto-coronarien. Radiographie du thorax 02.08.2018 : comparatif du 26.7.2018. Examen réalisé couché étalant les structures. Silhouette cardiaque aux limites supérieures de la norme avec multiples clips chirurgicaux en surprojection des structures cardiaques. Cerclages sternaux intacts. Épanchement pleural gauche. Pneumothorax droit avec status post pose d'un drain thoracique dont l'extrémité se trouve au contact de la coupole diaphragmatique droite. Le reste de l'examen est superposable. Radiographie du thorax du 03.08.2018 : status après mise en place d'un drain thoracique à droite avec présence d'un net pneumothorax apical et basal. Épanchement pleural basal droit. Petit épanchement pleural gauche. Status post mise en place d'une sonde naso-gastrique en projection sur l'œsophage et l'estomac, la localisation de la partie distale de la sonde ne peut être déterminée avec certitude, elle se projette en paramédian gauche. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signes radiologiques d'insuffisance cardiaque. Status post-sternotomie dans le cadre d'un by-pass coronarien. On note un status post-retrait du drain thoracique droit avec une nette augmentation du pneumothorax apical droit mesurant actuellement 40 mm dans sa partie la plus large contre 11 mm précédemment. On retrouve un minime pneumothorax basal droit. On retrouve également des émoussements des sinus costo-diaphragmatiques des deux côtés. Status post mise en place d'une sonde naso-gastrique avec son extrémité distale en surprojection de l'estomac. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Thorax f du 07.08.2018. Thorax f du 08.08.2018 : examen comparatif du 06.08.2018. Sur les radiographies de contrôle on retrouve le pneumothorax apical droit de taille inchangée. Le reste du status est superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes. Primpéran iv 10 mg. Hydratation 1000 NaCl. Glucosalin 500 ml iv. Arrêt de travail. Laboratoire : cf annexes Radio thorax 24.08.2018 : les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Discret épanchement pleural droit. Le parenchyme pulmonaire présente une opacité en base droite compatible avec un foyer infectieux. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. Laboratoire : cf annexes. Radiographie : décrite ci-dessous. Avis du Dr. X, orthopédiste : antalgie, attelle Jeans, Clexane prophylactique. Rendez-vous à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine.Arrêt de travail. Laboratoire : cf annexes Radiographie de thorax du 13.08.2018 : comparatif du 16 juin 2016. Grand volume pulmonaire devant entrer dans le cadre d'un syndrome d'obstruction chronique. Remaniement pleuro-parenchymateux apical gauche et comblement costo-phrénique latéral droit inchangés. Pas d'argument pour un foyer pneumonique ou une décompensation cardiaque. Laboratoire : cf annexes Radiographie de thorax du 23.08.2018 : discret flou péri-bronchovasculaire pouvant entrer dans le cadre d'une surcharge hydrique. Les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Absence d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. Coronarographie du 23.08.2018 (Dr. X, Dr. X) : Angor instable. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • S.p. multiples angioplasties et stenting IVA, CX et CD • Occlusion fonctionnelle sur resténose intrastent au niveau de l’IVA moyenne et distale : Angioplastie au ballon à élution x 2 IVA moyenne et distale avec bon résultat final • Resténose intrastent 70% CD proximale et au niveau de l’IVP post POBA (2017) • Fonction systolique VG normale (FEVG 55%) Laboratoire : cf annexes Radiographie de thorax le 12.08.2018 (Dr. X) : cardiomégalie avec status post mise en place d'un pacemaker bicaméral, en place. Pas de foyer de pneumonie, ni d'épanchement pleural. Pas de signe de décompensation cardiaque. Aspect superposable de l'émoussement du cul-de-sac pleural à gauche. Scoliose dorsale. Pas d'opacité anormale en projection des plages pulmonaires. Radiographie du poignet droit du 12.08.2018 (Dr. X) : pas de fracture notable. Nette augmentation de l'espace de l'articulation scapho-trapézienne et persistance de remaniements inflammatoires (DD : status post-opératoire ?). Importante rhizarthrose. Présence de quelques kystes/géodes au sein du semi-lunaire et du triquétrum. Majoration d'une chondrocalcinose ulno-carpienne. Chondrocalcinose de l'articulation ulno-carpienne. Laboratoire : cf annexes. Radiographie des sinus maxillaires : décrite ci-dessous. Consultation ORL et dentiste demain matin. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax : comparatif du 09.03.2018. Cardiomégalie à prédominance gauche. Egalisation de la vascularisation pulmonaire. Pas d'autre signe de décompensation. Absence de foyer systématisé visible. À noter une analyse limitée du rétrocarde gauche. Pas d'épanchement pleural. Rectitude dorsolombaire. Lésions dégénératives lombaires. Pacemaker à 2 électrodes. Electrodes intactes. Excès pondéral (Dr. X). Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Aérosol avec Atrovent, Ventolin et Pulmicort aux urgences. Traitement à domicile avec Seretide 250. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf annexes Radiographie du thorax F le 31.07.2018 : comparatif du 7.7.2018. Aspect superposable de l'émoussement du cul de sac pleural gauche devant correspondre à un petit épanchement pleural. Bande d'atélectasie sous-pleurale basale droite superposable. Pas de foyer. La silhouette cardio-médiastinale se présente normalement. Omarthrose destructrice de la tête humérale gauche. Radiographie du thorax F le 02.08.2018 : status post pose d'une VVC jugulaire droite dont l'extrémité de la sonde se trouve en surprojetion du tronc veineux brachio-céphalique droit, qu'il faudrait pousser de 3 cm pour qu'elle soit dans la veine cave supérieure. Pas de pneumothorax. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax face/profil du 30.07.2018 : image cardiovasculaire normale sans signe d'insuffisance cardiaque. Il n'y a pas d'image pathologique dans les champs pulmonaires, hormis des atélectasies en bande en base gauche. Discrète accentuation de la trame. Les hiles, le médiastin, les tissus mous et le cadre osseux sont également de morphologie normale sans évidence de fracture costale en particulier. Aspect d'opacité diffuse de l'abdomen supérieur en lien avec l'ascite. US abdomen complet natif et Doppler perfusion hépatique et tronc porte du 31.07.2018 : Examen suboptimal. Cirrhose hépatique avec trois kystes biliaires simples contigus ainsi qu'une lésion hyperéchogène du segment VII, à caractériser par IRM/CT. Ascite de grande abondance. Splénomégalie. Laboratoire : cf annexes Radiographie du thorax face/profil du 31.07.2018 : pas de foyer pulmonaire individualisé. Possible décompensation cardiaque avec quelques réticulations deux bases, ainsi qu'un épanchement pleural bilatéral modéré (DD franges graisseuses). CT-Scan cérébral natif du 31.07.2018 : atrophie cérébrale. Pas de saignement intracrânien notable ou de fracture. CT genou/jambe gauche injecté du 02.08.2018 : dermo-hypodermite de la jambe gauche avec infiltration liquidienne prédominante sur la face médiale de la jambe, ainsi qu'au contact des fascias musculaires. Varices veineuses profondes et superficielles, avec probables thromboses veineuses profondes et superficielles (DD phénomènes de flux, moins probables). Investigations angiologiques du membre inférieur gauche du 02.08.2018 : diagnostic : varicothrombose sur 3 cm au bord postéro-externe du mollet gauche n'expliquant pas la symptomatologie que présente la patiente. Nombreuses adénopathies inguinales dans contexte de dermohypodermite ou infection. Proposition : contention élastiques par bandes à la jambe du lever au coucher jusqu'au genou g pendant 4 semaines clexane prophylactique durant l'hospitalisation Consilium infectiologique : La patiente est revue ce jour en présence de son fils et du Dr. X. L’évolution locale du MIG est décrite comme favorable depuis le 03.08.2018 selon la patiente et son fils. Au vu de la cinétique, de la fièvre et de la CRP au laboratoire, on pense que votre patiente a développé une dermohypodermite à germe cutané banal sans complication locale au CT-scan du 02.08.2018 et avec une réponse clinique et biologique favorable sous traitement de pénicilline. On propose de stopper le Tazobac ce jour et de reprendre le traitement de Co-amoxicilline iv 4x/j adapté à la fonction rénale. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du thorax le 18.07.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale en lien avec la position. Mise en évidence d'opacités réticulaires prédominant au niveau de l'apex gauche, épanchement gauche avec opacité silhouettant l'apex cardiaque. Aspect nodulaire des hiles en lien avec des adénopathies. Épaississements péribronchiques bilatéraux. Pas de franc signe de décompensation cardiaque. Cadre superposable au comparatif. Laboratoire : cf annexes Radiographie du thorax 17.08.2018 : majoration de l'infiltrat du lobe supérieur droit avec majoration des épaississements péri-bronchiques lobaires supérieurs gauches, en rapport avec des foyers de pneumonie. Pas d'épanchement pleural dd. Coeur de taille normale, sans argument pour une décompensation cardiaque majeure. Port-à-cath à droite, en surprojection de la veine cave supérieure. Cadre osseux sans particularité, séquelles de fractures costales droites. CT scanner abdominal 17.08.2018 : progression de la maladie tumorale avec augmentation de la masse tumorale du bas rectum, envahissant la vésicule séminale gauche, augmentation en taille des adénopathies et des métastases hépatiques et apparition d'une probable carcinose péritonéale (cf. description). Stabilité de la métastase osseuse du sacrum à gauche. Signes de colite sigmoïdienne. Laboratoire : cf annexes Radiographie thoracique le 18.07.2018 : signes de surcharge avec flou péri-hilaire et épanchements pleuraux dd. Cardiomégalie. Élargissement du médiastin en rapport avec un déroulement de l'aorte thoracique. CT cérébral le 19.07.2018 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu. Séquelle de la capsule interne gauche. Anévrisme de 3 mm de la bifurcation sylvienne gauche. Plaque d'athéromatose mixte du bulbe carotidien gauche. Signes d'insuffisance cardiaque.Echocardiographie le 20.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, du septum moyen et de la paroi antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne, de la paroi septale antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi latérale moyenne. FEVG à 28 % (méthode de Simpson). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT abdomino-pelvien le 21.07.2018 : pas d'argument pour une ischémie mésentérique. Contenu spontanément hyperdense des anses grêles et coliques évoquant un contenu hématique en premier lieu, sans hémorragie active mise en évidence. Hyperhémie muqueuse du duodénum et discrète infiltration de la graisse alentour (inflammatoire ? en relation avec le bas débit ?) Troubles de la perfusion hépatique autour des voies biliaires intra-hépatiques proximales, pouvant évoquer une cholangite selon le contexte clinique. Liquide libre péri-vésiculaire sans franc argument pour une cholécystite. Anasarque avec ascite, épanchements pleuraux bilatéraux et infiltration des tissus mous en augmentation OGD le 02.08.2018 (Dr. X) : Ulcère duodénal Forest III. Finalement, une origine ischémique ne peut pas être écartée devant l'aspect de muqueuse duodénale qui pourrait se voir dans le contexte d'une ischémie prolongée (FEVG 25%). Laboratoire : cf annexes Radiographie thoracique le 25.07.2018 : Silhouette cardio-médiastinale sp. Augmentation de la trame bronchique. Pas de foyer constitué. Pas d'épanchement pleural. US abdominal le 26.07.2018 (Dr. X) : drain en place, pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, pas de signe d'infection, vésicule biliaire vide, pas de liquide libre intrapéritonéal. Épanchement pleural à droite. ETT du 27.07.2018 (Dr. X) : • FEVG 70-75%. • Absence de valvulopathie aortique. • Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. • Oreillette droite normale. • HTAP minime (PAPs à 36 mmHg). Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de l'abdomen : décrite ci-dessous. Buscopan aux urgences. Petit lavement aux urgences. Traitement symptomatique à domicile. Laboratoire : cf annexes Radiothorax 01.08.2018 : cardiomégalie avec flou péri-hilaire. Redistribution vasculaire aux apex. Opacité para-cardiaque gauche non caractérisable. Lignes de Kerley B. Épanchements pleuraux ddc atteignant la petite scissure compatibles avec une décompensation cardiaque. ETT 02.08.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale conservée. FEVG à 55 %. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit normal. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. HTAP minime. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Veine cave inférieure pas visible, VD/AD 45 mmHg indiquant une HTP. L'examen du jour montre une fonction systolique de VG conservée mais une dysfonction diastolique modérée (grade II). Augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Décompensation cardiaque secondaire à l'infection probable. Pas de signe sûr pour un NSTEMI. Laboratoire : cf. annexes. RX bassin et hanche axiale droite du 07.08.2018 : comparatif du 19.03.2018. S/p mise en place d'une prothèse céphalique cimentée fémorale droite, sans luxation, ni fracture péri-prothétique. Pas d'argument pour un descellement de la prothèse. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Thorax f du 08.08.2018 : examen comparatif du 26.12.2017. Examen effectué en position couchée. Structures cardio-médiastinales sans particularité. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Discret épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire en rapport avec des signes de surcharge. Cadre osseux et parties molles extrathoraciques sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax face le 24.07.2018 : infiltrat interstitiel à la base pulmonaire droite compatible avec un foyer de pneumonie. Comme sur le comparatif, il y a une opacité rétrocardiaque pouvant également correspondre à un foyer de pneumonie. Pas d'épanchement pleural de quantité radiologiquement significative. Sclérose de la crosse aortique et élongation de l'aorte thoracique. RX du thorax face/profil le 31.07.2018 : nette diminution de l'infiltrat interstitiel à la base pulmonaire droite et stabilité de l'opacité rétro-cardiaque (dans le segment postéro-basal du lobe inférieur gauche) correspondant aux foyers de pneumonie. Opacité linéaire à la base pulmonaire gauche, pouvant correspondre à une dystélectasie. Émoussement des récessus costo-diaphragmatiques, compatible avec un petit épanchement pleural bilatéral, prédominant à gauche. CT thoracique-abdomen natif et injecté le 31.07.2018 : présence de condensations bi-basales à composantes mixtes (interstitielles et alvéolaires) associées à un épanchement pleural à gauche qui est probablement cloisonné. Comblement alvéolaire diffus prédominant dans les régions basales des deux côtés. Petite hernie hiatale par glissement. Abdomen : sténose à 90 % du départ du tronc cœliaque. Importante athéromatose aortique et bi-iliaque avec un statut post pontage aorto-iliaque unique externe gauche avec persistance d'une dilatation anévrismale fusiforme de l'aorte jusqu'à 42 mm à la hauteur du départ du pontage. Aérobilie prédominant à gauche en rapport avec le statut post papillotomie en 2012. Statut post-cholécystectomie. Atrophie lipomateuse du pancréas. Les reins présentent de nombreux kystes banals des deux côtés avec apparition d'un nouveau simple dans le pôle supérieur à gauche. Évolution d'une atrophie rénale bilatérale par rapport au comparatif de 2012. Lésion hypodense d'allure séquellaire dans le pôle moyen du rein droit. Diverticulose sigmoïdienne calme. Pas de masse intra-abdominale. Déhiscence de la paroi abdominale antérieure. Osseux : DISH des vertèbres dorsales. Coxarthrose bilatérale. Ostéopénie sacrée. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax face/profil le 08.08.2018 : silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. S/p mise en place d'un port-à-cath sous-clavier droit dont l'extrémité distale se situe en surprojection de la veine cave supérieure. Multiples clips chirurgicaux en surprojection du médiastin (s/p triple pontage aorto-coronarien et mise en place d'un stent coronaire). Pas d'épanchement pleural. Le cadre osseux et les tissus mous sont de morphologie normale. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax face/profil le 15.08.2018 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de foyer pulmonaire individualisé.Laboratoire : cf. annexes. Rx du thorax le 04.08.2018. US abdominal le 06.08.2018 comparé au 08.05.2018 : on retrouve une cirrhose, avec des bords irréguliers associée à une petite quantité d'ascite, ralentissement du flux porte, reperméabilisation de la veine ombilicale en rapport avec une cirrhose connue, sans lésion suspecte. Le reste est superposable. Laboratoire : cf. annexes. Rx du thorax le 06.08.2018 : aspect inchangé de la cardiomégalie. Pas de signe de décompensation aiguë. Pas de foyer de pneumonie ni d'épanchement pleural. Troubles dégénératifs de la colonne dorsale. Coronarographie le 06.08.2018 (Dr. X) : aorte abdominale infiltrée, très athéromateuse. Volumineux anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale. Sténose significative de l'artère rénale gauche. Lésions tritronculaires. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. Sténose significative de la première marginale. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale d'aspect thrombotique. Lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite distale. Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite distale. Implantation de 1 stent actif. Succès de recanalisation de l'artère coronaire droite proximale avec thrombectomies. Implantation de 1 stent actif. Echocardiographie le 08.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie sévère de la paroi postérieure et de la paroi inférieure. FEVG à 45 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène modérée. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 31 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax le 20.07.2018 : cardiomégalie avec flou péri-hilaire, compatible avec une décompensation cardiaque. Opacités réticulo-nodulaires diffus, compatibles avec un œdème pulmonaire. On retrouve une dilatation des artères pulmonaires, en lien avec une hypertension artérielle pulmonaire. Épanchement pleural bilatéral avec effacement des récessus costo-diaphragmatiques. Echographie transthoracique le 23.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Sous réserve d'un examen de très mauvaise qualité (en raison de l'obésité morbide), il n'y a pas de changements majeurs par rapport à la dernière ETT avec une fonction systolique de VG normale et pas de valvulopathie significative. Pas de signal d'IT permettant d'évaluer une HTP mais présence d'une dilatation et hypertrophie du VD comme signes indirects pour une HTP. Laboratoire : cf. annexes. Rx du thorax le 30.07.2018 : s/p mise en place d'un pacemaker dont les sondes sont en surprojection de l'oreillette droite (sinus coronaire) et du ventricule droit, connectées au boîtier sous-pectoral gauche. Absence de pneumothorax. S/p stenting coronarien du tronc commun. Calcifications myocardiques en regard de l'oreillette droite. Le reste de l'examen est superposable aux comparatifs. Laboratoire : cf. annexes. RX du thorax le 30.08.2018 (pas de rapport définitif) : pas de pneumothorax, pas d'épanchement. Laboratoire : cf. annexes RX thorax du 21.08.2018 : cardiomégalie avec turgescence hilaire d'allure vasculaire. Quelques lignes de Kerley B. Épaississements bronchiques rétrocardiaques gauches. Émoussements des récessus costo-diaphragmatiques postérieurs. CT thorax du 22.08.2018 : pas de modification en taille et en aspect du petit nodule en verre dépoli de 8 mm dans le segment S1 du LSD par rapport au CT du 20.01.2017 et également au CT du 25.10.2011. En comparaison avec le CT du 20.01.2017 réalisé au HIB. Accentuation de l'épaississement diffus des parois bronchiques avec comblement bronchiolaire et impactions mucoïdes dans le lobe supérieur droit et les pyramides basales des lobes inférieurs, prédominant dans la base gauche. Apparition de condensations parenchymateuses en périphérie du segment latéro-basal du LID et surtout de façon plus marquée dans le segment postéro-basal du LIG avec fine lame d'épanchement pleural au contact en relation avec une décompensation de la BPCO avec foyer basal gauche. Laboratoire : cf. annexes Rx thorax du 22.08.2018 : Silhouette cardio-médiastinale inchangée. Opacité linéaire paracardiaque gauche évoquant une bande d'atélectasie. Pas de foyer infectieux visualisé. Épaississements péri-bronchiques. Récessus costo-diaphragmatiques libres. Le reste est inchangé. Echocardiographie transthoracique du 23.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 5,33 l/min avec un index cardiaque à 2,71 l/min/m² (105% de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 3,01 cm² (1,53 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Sonde de PM. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Possible HTP minime (PAPs à 43 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes Rx thorax du 31.07.2018 : examens réalisés en position couchée, le premier avec PEEP 15 et le second avec PEEP 7. Comparatif du 22 juillet 2010. Status après mise en place d'un tube orotrachéal et d'une sonde naso-gastrique. Silhouette cardio-médiastinale dans la norme, avec une sclérose du bouton aortique. Status après mise en place d'un pacemaker bicaméral. Présence de larges opacités péri-broncho-vasculaires principalement péri-hilaire, ainsi qu'un infiltrat interstitiel diffus associé à des épaississements bronchiques. Sous réserve de la position couchée, on ne voit pas clairement d'épanchement pleural. Le cadre osseux est superposable au précédent examen. Oeso-gastro-duodénoscopie le 31.07.2018 (Dr. X) : examen jusqu'au niveau du duodénum 2 sans source de saignement et sans visualisation de sang. Coloscopie le 31.07.2018 (Dr. X) : préparation insuffisante, visualisation à 70 %. Angiodysplasies caecales sans saignement. Caillot de sang au niveau du côlon. Laboratoire : cf. annexes Rx thorax le 01.08.2018 : Comparatif : 27.10.2014. Foyer infectieux péri-hilaire gauche et infiltrats aux deux bases. Accentuation de la trame pulmonaire des deux bases prédominant à droite. Stimulateur en projection vertébrale. Le reste est superposable. Pas d'épanchement.CT abdomen natif et injecté le 01.08.2018 : Comparatif : 16.10.2014. Ectasie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques avec possible micro calcul vésiculaire, à corréler à l'US. Aérogrêlie sans iléus clairement visible. Début de foyer pulmonaire en base gauche. US bilan hépatique le 03.08.2018 : Deux petits calculs de 7 mm dans la vésicule biliaire sans signe de cholécystite. Ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 02.08.2018 : petit infiltrat de forme ronde mesurant 18 mm de diamètre en para-hilaire gauche. Grand volume pulmonaire avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques et hyperclarté rétro-sternale connue comme un emphysème pulmonaire dans le cadre de sa BPCO. CT thoracique natif et injecté du 03.08.2018 : pas de nodule pulmonaire suspect ni de foyer décelable. Pas d'adénopathie bi-hilaire ou médiastinale. Remaniements pulmonaires en rapport avec la BPCO connue. IRM lombaire du 08.08.2018 : discopathie dégénérative prédominant en L4-L5, avec antélisthésis de L4 sur L5 de grade 1, qui en association de l'arthrose inter facettaire postérieure, l'hypertrophie des ligaments jaunes et du bombement discal engendrent un canal lombaire étroit à ce niveau classé entre B à C selon la classification de Schizas. Kyste arthrosynovial L4-L5 gauche, rétrécissant le neuro foramen et venant au contact de la racine L4 à gauche. Laboratoire : cf annexes. Rx thorax le 09.08.2018 : les structures cardio-médiastinales se présentent normalement mis à part des calcifications du bouton aortique et un déroulement de l'aorte thoracique. Absence d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Absence d'opacité suspecte du parenchyme pulmonaire. Spondylose dorsale. Tassement vertébral d'environ 33% de L1 et L2 sans trait de fracture récent visible. Parties molles extra-thoracique sans particularité. Laboratoire : cf annexes. Rx thorax le 28.07.2018 : pas de foyer visible. Rx thorax le 09.08.2018 : opacités para-cardiaques droites en rapport avec des foyers infectieux. Épaississements bronchiques prédominant à droite. OGD le 02.08.2018 : normale. OGD et sigmoïdoscopie le 06.06.2018 : normales. Colonoscopie le 13.08.2018 : diverticulose et hémorroïdes, absence de lésion expliquant le saignement. ETT le 10.08.2018 : FEVG 70-75%, insuffisance mitrale minime HTAP légère. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 28.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Aorte thoracique déroulée. Absence de foyer de pneumonie. Absence d'épanchement pleural. Troubles dégénératifs pluri-étagés du rachis. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 30.07.2018 : apparition de quelques opacités focales de la région pulmonaire moyenne à gauche et de la base gauche pouvant correspondre à un début de foyer. Pas d'épanchement. Le reste est superposable. Laboratoire : cf. annexes. Rx thorax le 03.08.2018 : cardiomégalie. Calcifications du bouton aortique. Déroulement de l'aorte thoracique. Emoussement du sinus costo-diaphragmatique droit. Discrète augmentation de la trame péri-broncho-vasculaire en lien avec des signes de décompensation cardiaque. Cadre osseux superposable. Visualisation d'un stent aortique abdominal. Angio-CT aortique le 06.08.2018 : Comparatif du 1er mars 2018. • Vasculaire : Status post mise en place d'une endoprothèse aorto-bi-iliaque en position inchangée. Au sein de l'aorte abdominale infra-rénale, persistance d'un sac anévrismal résiduel mesurant 52 mm de diamètre dans le plan transverse, stable. On retrouve une endofuite en provenance de l'artère iliaque commune gauche, classée 2B, en discrète diminution par rapport au comparatif. Stabilité de l'anévrisme fusiforme du tronc coeliaque, mesurant toujours 13 mm de grand axe dans le plan transverse. Le reste des artères à destination viscérale sont inchangées par rapport au comparatif. Aspect inchangé du défaut d'opacification partiel de l'artère iliaque commune gauche compatible avec du matériel d'embolisation (thrombus ?). Stabilité des remaniements athéromateux au sein des artères iliaques externes et internes. • Abdomen : Foie de morphologie, de taille et de densité inchangée par rapport au comparatif. Pas dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. La vésicule biliaire ne présente pas de calcul radio-opaque. Le pancréas, la rate et les surrénales sont inchangés. Les reins sont de morphologie superposable, sans dilatation du système excréteur. La vessie est à contenu hypodense sans épaississement pariétal. L'utérus et les annexes sont inchangés. Les anses intestinales se présentent normalement. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou le long des axes du mésentère. Persistance d'une discrète infiltration des tissus mous au sein des jambages du portage ilio-iliaque. • Coupes passant par les bases pulmonaires : Apparition d'épanchements pleuraux bilatéraux modérés associés à des zones en verre dépoli au sein du parenchyme pulmonaire. Épaississement de la grande scissure à gauche. Pas de nodule suspect mis en évidence. Épaississement péri-bronchique bilatéral. • Musculo-squelettiques : Aspect inchangé des structures osseuses analysées. CONCLUSION : Status post mise en place d'une endoprothèse aorto-bi-iliaque en position inchangée avec anévrisme de l'aorte abdominale résiduel, de taille stable. Persistance d'une endofuite 2B en provenance de l'artère iliaque commune gauche, en discrète diminution par rapport au comparatif. Persistance de matériel au sein de l'artère iliaque commune gauche de taille inchangée, pouvant correspondre à du matériel embolisant. Anévrisme fusiforme du tronc coeliaque inchangé. Status post pontage illio-iliaque inchangé. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Radiographie : rectitude cervicale sous contention. 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Morphologie, alignement et hauteur des corps vertébraux conservés sans lésion traumatique osseuse visible. Bon alignement spinolamellaire. Discrète asymétrie de centrage de l'odontoïde sans asymétrie des articulations C1-C2 objectivée. Pas de fracture visible. Épaisseur des parties molles précervicales dans la norme. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Rocéphine 2 g iv une dose aux urgences. Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant 10 jours. Antalgie par Dafalgan 1 g en réserve. Retour aux urgences en cas de péjoration de la symptomatologie (état fébrile, péjoration des douleurs, etc.). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Scanner abdomino-pelvien natif : décrit ci-dessous. Scanner abdomino-pelvien injecté : décrit ci-dessous. Contrôle chez médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire le 23.08.2018. Urotube le 23.08.2018 : en cours. Anticorps BP 180 et 230 le 21.08.2018 : en cours. Biopsie cutanée le 23.08.2018. Laboratoire : cf annexes. Thorax f du 25.07.2018 : cardiomégalie. Redistribution vasculaire aux apex. Opacité basale, rétrocardiaque gauche compatible avec un foyer infectieux. Récessus costo-diaphragmatiques libres. Laboratoire : cf. annexes. Thorax face du 03.08.2018 : examen comparatif du 21.07.2017. Examen effectué en position couchée. Sous réserve d'une position couchée, la silhouette cardiaque semble agrandie. Calcifications de l'anneau aortique. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Opacité pulmonaire apicale droite en plage dd foyer de pneumonie. Le parenchyme pulmonaire présente un important épaississement de la trame péri-broncho-vasculaire avec flou péri-hilaire en rapport avec un OAP. Épaississements bronchiques diffus. Cadre osseux et parties molles sans particularité.CT cérébral natif et CT abdominal natif et injecté le 03.08.2018 : CONCLUSION : absence de saignement intracrânien. Fécalome rectal. Stabilité de l'anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale, sans dissection. Augmentation en taille de l'anévrisme de l'artère fémorale commune droite. Echocardiographie transthoracique le 06.08.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes Thorax face/profil du 30.07.2018 : image cardiovasculaire normale sans signe d'insuffisance cardiaque ou de péricardite. Aspect d'hyperinflation en lien avec l'âge. Il n'y a pas d'image pathologique dans les champs pulmonaires. Les hiles, le médiastin, les tissus mous et le cadre osseux sont également de morphologie normale sans évidence de fracture costale en particulier. Echocardiographie du 30.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 43 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Echocardiographie du 31.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une FEVG à 60 % (Simpson bi-plan avec sonoview) sans trouble de la cinétique segmentaire. Laboratoire : cf. annexes. Thorax face/profil du 31.07.2018 : comparatifs RX du 17.08.2015, et CT du 17.06.2015. Silhouette cardiaque à la limite de la norme, avec une sclérose du bouton aortique et déroulement de l'aorte descendante. Absence de signe de décompensation cardiaque, notamment pas d'élargissement des hiles ni d'image pathologique au sein des champs pulmonaires. Absence d'épanchement pleural. Comme visible sur le CT, on retrouve une volumineuse hernie hiatale en surprojection de la plage pulmonaire gauche et en rétro cardiaque. Quelques altérations dégénératives du cadre osseux sans autre particularité. CONCLUSION : pas de décompensation cardiaque. Absence de foyer pulmonaire individualisé. On ne peut pas exclure une embolie pulmonaire. ETT le 31.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit normal. Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason abdominal : appendice non vu. Ovaire droit non vu. Pas d'argument pour une collection suspecte au niveau de la fosse iliaque droite. Pas de liquide libre. Absence de pathologie décelable des voies urinaires (Dr. X). Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal : Appendicite aiguë mesurant jusqu'à 10 mm non compressible. Pas de liquide libre ou d'abcès autour. Histologie Promed : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Ultrason abdominal du 14.07.2018 : La cicatrice a été explorée depuis le flanc droit jusqu'au flanc gauche, seule la zone centrale ouverte sur environ 7 cm n'a pas pu être explorée. Sous la cicatrice d'abdominoplastie, aucune collection n'est visible, on trouve quelques remaniements fibreux cicatriciels sans infiltration notable et sans prise de Doppler. Laboratoire : cf annexes. Ultrason abdominal du 22.08.2018 : Innombrables calculs biliaires dans la vésicule biliaire avec épaississement de sa paroi (cholécystite chronique ?) sans signe de répercussion sur les voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Pas de signe de Murphy échographique. Stéatose hépatique modérée. Cholangio-IRM du 23.08.2018 : Vésicule biliaire contenant de multiples calculs, une grande partie étant de petits calculs, celle-ci présentant des parois discrètement épaissies. Un calcul se trouve à l'entrée du canal cystique. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques, pas de calcul intracholédocien. Pas de dilatation du canal Wirsung. Discrets remaniements graisseux péri-pancréatiques, devant correspondre à une pancréatite aiguë bénigne. L'image IRM pourrait correspondre à un statut post-passage d'un calcul. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf. annexes. US abdomen le 08.08.2018 : ultrason abdominal dans les limites de la norme sans lésion visible. Laboratoire : cf annexes. US abdominal le 08.08.2018 : sur la ligne médiane, on trouve le statut post-opératoire de la hernie ombilicale avec une infiltration des tissus mous, petite zone nodulaire de 11 mm dont il est difficile sur cet examen de faire la différence entre une zone cicatricielle postopératoire ou bien une petite hernie de la ligne blanche, cette zone nodulaire reste identique avec ou sans manœuvre de Valsalva. Le reste de l'abdomen se présente dans les limites de la norme par rapport à l'âge de la patiente. Dr. X CT scan abdominal le 09.08.2018 : cure d'hernie ombilicale sans complication notable. Pas d'iléus. Spondylarthrose dorso-lombaire. Laboratoire : cf. annexes. US des voies urinaires le 19.08.2018 : échographies des voies urinaires dans les limites de la norme. Consilium diabétologique (Dr. X) : nous ne proposons pas d'ajustement du traitement étant donné que la patiente se connaît bien et gère actuellement de manière adéquate les glycémies. Elle calcule les doses en hydrates de carbone et fait les ajustements nécessaires en conséquence. Nous proposerons un rendez-vous ambulatoire à notre consultation étant donné que la patiente est de manière temporaire en Suisse et donc sans suivi médical. Elle annulera le rendez-vous en cas de normalisation de l'équilibre glycémique ou si elle rentre plus tôt que prévu en Pologne. Nous lui proposerons également un nouvel appareil si elle ne devait pas avoir suffisamment de matériel avec elle, car les bandelettes adaptées à son appareil ne sont pas disponibles en Suisse. Laboratoire : cf annexes. US le 18.08.2018 : rein droit de position et de morphologie normales mesurant 116 mm, avec discret affinement cortical mais bonne différenciation cortico-médullaire, sans dilatation pyélocalicielle. Rein gauche de position et de morphologie normales mesurant 144 mm, avec discret affinement cortical mais bonne différenciation cortico-médullaire, sans dilatation pyélocalicielle. Vascularisation rénale faible et symétrique. Vessie aux parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas d'obstacle décelable dans les méats urétéraux. IRM du pied gauche native du 20.08.2018 : importante infiltration des tissus mous sous-cutanés du pied, correspondant à la dermohypodermite connue, sans collection mise en évidence. À noter la disparition de la collection visible précédemment. Pas d'ostéomyélite.ETT et ETO le 21.08.2018 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55-60 % (évaluation visuelle). Bicuspidie aortique, sclérose très importante, pas de végétations visualisées. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,22 cm² (0,9 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 16 mmHg. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3). Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Laboratoire : cf annexes US système urogénital du 07.08.2018 : rein droit de taille et de morphologie normales, avec bonne différenciation cortico-médullaire et sans dilatation du système excréteur. Il mesure 100 mm de grand diamètre et présente un petit kyste cortical simple de 11 x 7 mm à son pôle inférieur. Le rein gauche est de taille légèrement plus petite, mesurant 93 mm de grand axe, avec bonne différenciation cortico-médullaire et sans dilatation du système excréteur. Il mesure 93 mm de grand axe. Vessie en semi-réplétion. Prostate de taille légèrement agrandie mesurant 29 cm³. Laboratoire : cf annexes US système urogénital du 13.08.2018 (Dr. X) : la vessie est en réplétion partielle avec un contenu liquidien anéchogène. Reins de taille et de configuration normales sans dilatation pyélocalicielle visualisée ddc. Rein droit mesuré à 96 mm de grand axe. Rein gauche mesuré à 102 mm de grand axe. Aorte de calibre conservé. Radiographie de thorax du 13.08.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. annexes. 2 paires d'hémocultures : négatives à J3 ECG Laboratoire : cf annexe Thorax f du 29.07.2018 : Thorax dans la norme correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Genou droit du 29.07.2018 : structures osseuses et articulaires sans particularité. Absence d'épanchement intra-articulaire. Cheville droite du 29.07.2018 : structures osseuses et articulaires sans particularité. Discrète tuméfaction des parties molles antérieures de la cheville. US cheville et pied droit du 29.07.2018 : épaississement cutané, infiltration liquidienne diffuse de la graisse sous-cutanée prédominant sur le versant dorsal de la cheville et du pied, sans collection/abcès. Image compatible avec une dermo-hypodermique. Absence d'épanchement intra-articulaire. Absence d'argument pour une ténosynovite. Laboratoire : cf annexe Thorax face/profil du 03.08.2018 : pneumonie lobaire basale gauche et épanchement pleural gauche. Foyers de bronchite, de bronchopneumonie basals droits. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signes radiologiques d'insuffisance cardiaque. Thorax face du 06.08.2018 : pneumonie lobaire basale gauche en augmentation et épanchement pleural gauche. CT thoraco-abdominal le 08.08.18 : volumineuse masse amygdalienne gauche, probablement infiltrant la glande submandibulaire gauche, correspondant au carcinome épidermoïde connu avec importante augmentation de l'épanchement pleural gauche actuellement multi cloisonné associé à une carcinomatose pleurale. Augmentation de taille des adénopathies médiastinales et hilaires nécrosées ainsi que des métastases hépatiques nécrosées. Pas d'abcès cervical visible. Scintigraphie osseuse le 10.08.2018 : absence d'image scintigraphique nette en faveur des métastases osseuses. Rx thorax le 13.08.2018 : aspect superposable de la condensation basi-thoracique gauche. Apparition d'une faible quantité d'épanchement pleural droit. Laboratoire : cf annexe US abdominal et des voies urinaires le 03.08.2018 : examen abdomino-pelvien dans la norme. Les reins se présentent normalement sans dilatation pyélo-calicielle et avec une bonne dédifférenciation cortico-médullaire. Coprostase dans le colon sigmoïde. Laboratoire : cf annexe US main droite 15.08.2018 : hyperhémie des tissus mous sous-cutanés en regard de la tête du 4ème métacarpe, aspécifique. Le reste de l'examen est dans la norme. CT cérébral et thoraco-abdominal le 13.08.2018 : l'ensemble du volume exploré ne démontre pas de franc foyer infectieux hormis la présence d'une probable pharyngite. Les altérations des organes génitaux décrites ci-dessus peuvent être physiologiques chez une patiente pré-ménopausée ou sous substitution hormonale et il n'y a pas de signes francs de PID. Néanmoins, un bilan gynécologique est fortement recommandé. Quelques signes de décompensation cardiaque, à corréler à une éventuelle surcharge hydrique. CT thoracique injecté le 20.08.2018 : par rapport au comparatif, on retrouve un épanchement péricardique, associé à une plage de verre dépoli dans le lobe supérieur droit ainsi qu'à un épanchement pleural bilatéral (sur décompensation cardiaque ? péricardite ?). IRM du neurocrâne le 22.08.2018 : le système ventriculaire est de topographie et de morphologie normales. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Le parenchyme cérébral et cérébelleux a une morphologie normale sans lésion focale. Il n'y a pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les sinus veineux sont perméables. Les structures médianes sont en place. Les cavités sinusiennes de la face sont normales. Conclusion : IRM cérébrale dans les limites de la norme. Echocardiographie transthoracique le 14.08.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale modérée (les segments latéraux et antérieurs ne sont pas bien visualisés). FEVG à 40-45 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit conservée. Cavités droites discrètement dilatées. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Echocardiographie transthoracique le 21.08.2018 (Dr. X) : l'examen de jour montre une fonction systolique normalisée du VG. Sous réserve d'un examen de qualité limitée, il n'y a pas de trouble segmentaire (les parois latérale, antérieure et inférolatérale mal visualisées, un trouble de la cinétique à ce niveau ne peut pas être exclu), pas de valvulopathies significatives. De plus, il y a un nouvel épanchement péricardique, qui est hémodynamiquement non significatif. Suivi échocardiographique de l'épanchement péricardique la semaine prochaine à prévoir. Laboratoire : cf annexe US voies urinaires le 25.08.2018 : Laboratoire : cf annexe US voies urinaires le 25.08.2018 : pas de dilatation pyélocalicielle ddc. Reins sans particularité. Laboratoire : cf. ci-dessous. Hydratation à domicile. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 10.08.2018 : E. coli (2/2 paires, 1/4 bouteilles). Urotube du 10.08.2018 : E. coli. RX thorax du 10.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Laboratoire : cf copies annexées. PCR multiplex selles : absence de bactérie pathogène. Recherche de C. difficile : négative. CT scan abdominal injecté du 27.07.2018 : pas de signe de colite décelable. Aspect de probable panniculite mésentérique à contrôler par ailleurs. Laboratoire : cf copies annexées. Adénosine Déaminase : 15 U/l (valeur usuelle < à 50 U/l). Culture liquide pleural : négative à 2 jours.Cytologie liquide pleural : ECG du 27.07.2018 : rythme sinusal régulier à 67/min, PR à 98 ms, QRS fins avec un axe à 26°, QTc 415 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique, absence de signe d'ischémie active. RX thorax post-ponction pleurale du 27.07.2018 : désorganisation de la trame bronchovasculaire au niveau basal à gauche. Pas d'épanchement pleural visible. Anomalie de la statique rachidienne avec scoliose dextro-convexe à la charnière dorso-lombaire. Aorte déroulée calcifiée. Laboratoire : cf copies annexées. Angio-CT scan cérébral du 11.07.2018 : absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Calcifications de la bifurcation carotidienne droite sans sténose significative. Plaques molles d'athérome au départ de l'artère sous-clavière gauche. Terminaison de l'artère vertébrale gauche en PICA. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Ectasie de l'aorte ascendante à 40 mm. Angio-IRM neurocrâne du 12.07.2018 : lésion ischémique aiguë à cheval des noyaux gris centraux à gauche (territoire de l'artère choroïdienne antérieure gauche). Leucoaraïose de stade Fazekas 2. Polygone de Willis perméable avec altérations athéromateuses notamment au niveau des artères cérébrales postérieures. Echocardiographie transthoracique du 13.07.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Rétrécissement aortique lâche calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique par planimétrie à 1.7 cm² (0.9 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour ne montre pas d'arguments en faveur d'une origine cardio-embolique. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien du 13.07.2018 : duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre osseuse trans-temporale du côté gauche et fortement limitée du côté droit, permettant seulement une détection de flux sur l'artère cérébrale postérieure droite (P2), qui est normal. Holter 48 heures du 24.07.2018 : examen dans les limites de la norme pour l'âge sans fibrillation auriculaire objectivée durant les 48 heures d'enregistrement. Probable bloc atrio-ventriculaire du 1er degré à confronter avec l'ECG de base. Laboratoire : cf copies annexées. ASP couché du 25.06.2018 : pas de distension digestive suspecte décelable. Composante de coprostase colique droite, gauche et transverse. Scoliose dégénérative de la colonne lombaire sinistro-convexe. RX bassin + hanche axiale gauche du 13.07.2018 : par rapport au comparatif du 26.06.2018, on retrouve le status post-mise en place de PTH des deux côtés, d'aspect superposable, avec la vis la plus interne de la cupule gauche brisée, mais sans signe de nouvelle complication secondaire. On retrouve le matériel métallique sous forme de filament enchevêtré en projection de la région péri-trochantérienne latérale gauche, à confronter avec les antécédents. Laboratoire : cf copies annexées. CT scan cérébral natif et injecté du 25.08.2018 : absence d'explication radiologique à la symptomatologie présentée par le patient. Laboratoire : cf copies annexées. Culture liquide pleural du 26.07.2018 : négative. ECG du 20.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire ralentie, QRS fins avec un axe à 11°, QTc à 393 ms, transition de l'onde R en V3, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V6, DI et aVL et plates en DII, DIII et aVF, ondes Q en DII, DIII et aVF, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 20.07.2018 : important épanchement pleural gauche avec quelques troubles ventilatoires. Elargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Status post-cerclages de sternotomie. Epaississement bibasal de la trame bronchovasculaire : signe de décompensation cardiaque. RX thorax du 22.07.2018 : persistance d'un épanchement pleural gauche remontant jusqu'à l'arc antérieur de la 5ème côte. Atélectasie associée. Un foyer sous-jacent ne peut être complètement exclu. Elargissement médiastinal droit, en partie lié également à l'obliquité du cliché. Status post-sternotomie. Pas d'épanchement pleural visible à droite. RX thorax du 26.07.2018 - post-ponction pleurale : par rapport au comparatif du 22.07.2018, on constate la persistance, mais une bonne régression de l'épanchement pleural gauche avec atélectasie associée. Pas de pneumothorax associé, visualisé. Pour le reste l'examen est superposable au comparatif avec notamment le status post-sternotomie pour pontage aorto-coronarien. RX thorax du 30.07.2018 : on retrouve l'élargissement global des cavités cardiaques avec élargissement médiastinal et hilaire gauche en rapport avec le processus ganglionnaire déjà connu. Epanchement pleural à gauche avec hypoventilation. Pas d'épanchement pleural à droite. Status post-cerclages de sternotomie. CT scan thoracique du 27.07.2018 : aspect d'une lésion tumorale pulmonaire hilaire G, associée à un magma d'adénopathies ipsilatérales et controlatérales avec signes de carcinose pleurale homolatérale. Multiples métastases hépatiques et surrénaliennes. RX thorax du 02.08.2018 - post-ponction pleurale : on retrouve l'agrandissement de la silhouette cardio-médiastinale en rapport avec le magma ganglionnaire tumoral hilaire gauche. Aspect relativement stable de l'épanchement pleural à gauche avec troubles ventilatoires passifs. Epaississement basal à droite de la trame broncho-vasculaire. Discrète déviation droite de la trachée. RX thorax F/P du 07.08.2018 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Turgescence hilaire gauche en rapport avec les lésions tumorales déjà connues. Aspect relativement stable de l'épanchement pleural à gauche avec l'hypoventilation et les lésions tumorales déjà connues. Le reste du status est inchangé. Ponction pleurale diagnostic et thérapeutique du 26.07.2018 : liquide séro-hématique exsudatif (2.5 litres). Ponction pleurale thérapeutique du 02.08.2018 : liquide sanglant (1.2 litres). Cytologie, liquide pleural - Promed C2018.987 - du 26.07.2018 : cellules d'un carcinome neuroendocrine à petites cellules (cf copie annexée). Laboratoire : cf copies annexées. Dosage CD4 du 09.08.2018 : lymphocytes CD4 : 0.233 G/l, lymphocytes CD8 : 0.054 G/l, lymphocytes CD4 76,6 %, lymphocytes CD8 17,8 %. Quantiféron : négatif. Hémocultures : négatives. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Cultures d'expectorations : flore bucco-pharyngée. Aspergillose, Histoplasmose : RX thorax du 03.08.2018 : petites opacités basales gauche (DD : foyer débutant versus dystélectasies), pas de foyer pneumonique visible à droite. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas d'épanchement pleural. CT scan thoracique injecté du 08.08.2018 : opacités alvéolaires et condensations (dystélectasies) basales gauches d'origine le plus probablement infectieuse. Quelques rares altérations alvéolaires du lobe inférieur droit probablement également infectieuses. Le tout peut faire évoquer des foyers de pneumonie. Pas d'argument pour une lésion tumorale ni pour une embolie pulmonaire. Contrôle de ces altérations par RX du thorax dans 3-4 semaines après traitement pour s'assurer de leur disparition complète. Le cas contraire, un avis pneumologique et éventuellement un nouveau CT thoracique seraient à discuter. Tassement de D5 connu, inchangé. Béance œsophagienne (troubles de la déglutition ?).CT scan des sinus/massif facial natif du 10.08.2018 : aspect d'une polypose essentiellement aux dépens des sinus maxillaires et du sinus sphénoïdal, de façon modérée aux niveaux des cellules ethmoïdales antérieures. Structures denses du sinus maxillaire droit : probable séquelle de sinusite fongique ou matériel dentaire. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG : rythme irrégulier en fibrillation auriculaire à 80/min, normoaxé. QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST, ondes T négatives de V4 à V6, pas d'onde Q, QTc à 430 ms. RX thorax F/P du 05.08.2018 : par rapport au comparatif du 15.12.2017, pas de changement significatif. Epanchement pleural gauche inchangé. Pas d'épanchement pleural à droite. Remaniements de la trame pulmonaire avec de grands volumes pulmonaires dans le cadre d'un emphysème connu. Silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 01.08.2018 : bradycardie sinusale à 52/min. Test de Schellong : positif. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 02.08.2018 : rythme sinusal régulier, QRS fins, axe 40°, pas de trouble de la repolarisation. Consilium psychiatrique - Dr. X - du 02.08.2018 : pas d'indication à une hospitalisation à Marsens vue l'absence de troubles du comportement majeur ou de symptôme délirant. Ajustement du traitement en mettant la Quétiapine cp à 25 mg d'office le soir et 3 cp en réserve et en augmentant le Stilnox à 12.5 mg retard. Consilium neurologique - Dr. X - du 02.08.2018 : pas de traitement spécifique dans ce contexte de maladie de Huntington, nécessité d'adapter les traitements psychiatriques. Hospitalisation. Avis psychiatrique - Dr. X - du 03.08.2018 : un retour au foyer est possible vue l'évolution favorable. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG du 04.08.2018 : rythme sinusal régulier à 135/min, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, une extrasystole ventriculaire, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q. RX thorax du 04.08.2018 : par rapport au 24.07.2018, silhouette cardiaque inchangée. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Discrète attitude scoliotique dextro-convexe de la colonne dorsale haute. ASP du 04.08.2018 : distension gazeuse du côlon au maximum 7cm dans l'hémi-abdomen droit, DD côlon transverse, versus côlon ascendant. Pas de distension notable des anses intestinales grêles. Calcifications vasculaires probablement de l'aorte abdominale. Lésions dégénératives dorsales modérées. CT scan thoracique injecté du 06.08.2018 : pas de signe d'embolie pulmonaire. Troubles ventilatoires des deux bases pulmonaires. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 06.08.2018 : rythme sinusal régulier à 94/min, PR 134 ms, QRS fin à 86 ms, ST isoélectrique, pas d'onde T négative, QTc 446 ms, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 06.08.2018 : ascension modérée de la coupole diaphragmatique droite, d'origine non spécifique. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. CT scan cérébral natif et injecté du 07.08.2018 : absence de lésion traumatique hémorragique intra- ou extra-axiale. Pas de fracture. Absence d'argument pour un processus expansif sus- ou sous-tentoriel. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 08.08.2018 : régression quasi-complète de l'épanchement péricardique. Le reste de l'examen est superposable au comparatif du 27.07.2018. Il n'y a pas de contrôle échocardiographique à prévoir. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 06.08.2018 : tachycardie sinusale à 105/min, sans trouble de la repolarisation. Test de Schellong : positif. RX thorax du 06.08.2018 : sonde nasogastrique en place. Absence d'un bon inspirium. Cliché réalisé en position couchée à l'origine d'une diminution de la transparence pulmonaire bilatérale. IRM du neurocrâne natif et injectée du 09.08.2018 : l'examen est réalisé en 2 temps en raison d'un non-passage de produit de contraste à l'injection via le PAC. A la 2ème injection par voie veineuse périphérique, pas de complication. Lésions hyperintenses punctiformes de la substance blanche périventriculaire, aspécifiques. Absence d'argument pour une atteinte métastatique parenchymateuse ou méningée tant à l'étage sus que sous-tentoriel. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 10.08.2018 : rythme sinusal régulier à 90/min, axe QRS à 60°, PR à 130 ms, QTc à 446 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique. RX thorax F du 10.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 12.08.2018 : rythme sinusal à 103/min, axe normal, PR à 146 ms, QRS fins à 82 ms, pas de sus- ni de sous-décalage, QTc à 480 ms. RX thorax du 12.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. US abdominal le 13.08.2018 : hépatomégalie et stéatose hépatique homogène. Lithiase vésiculaire non compliquée. Pas d'ascite ni splénomégalie. Consilium psychiatrique - Dr. X - du 13.08.2018 : patient collaborant mais peu expressif, il a surtout l'air perplexe et physiquement pas confortable. Il est en sevrage alcoolique, légèrement tremblant et moyennement agité, malgré la couverture en place par du Seresta dont l'équipe donne des réserves. Il est désorienté dans le temps, orienté dans l'espace et pour lui-même. Ralentissement cognitif avec de probables troubles cognitifs plus étendus. Thymie difficile à évaluer, patient avec une mimique anxieuse et triste. Il nie toute idéation ou projet suicidaire. Présence d'une certaine conscience morbide et de demande d'aide. Il accepte son transfert à Marsens. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 13.08.2018 : bradycardie sinusale à 33/min, PR à 116 ms, QRS à 110 ms avec un axe à 76°, QTc à 76 ms. RX thorax du 13.08.2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale en rapport avec la position couchée. Aorte déroulée et calcifiée. Important épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. CT scan thoraco-abdominal du 13.08.2018 : syndrome restrictif sur petit volume pulmonaire signe d'hypertension artérielle pulmonaire avec artère et tronc pulmonaire de fort calibre connu. Ectasie anévrismale de l'aorte ascendante à 4 cm stable. Pas d'épanchement péricardique. Analyse limitée de l'abdomen en raison de la non-injection de produit de contraste. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier à 86/min, axe gauche, hémibloc antérieur gauche, PR 134 ms, QRS fins à 88 ms, pas de sus- ni de sous-décalage. QTc 436 ms. Avis neurologique - Dr. X : peu d'argument pour un phénomène épileptique, organisation d'une EEG et IRM en ambulatoire. Pas de conduite automobile jusqu'à la fin des investigations. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier à 90/min, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 23.07.2018 : foyer de condensation d'allure rétractile avec troubles ventilatoires au niveau basal à droite avec ascension de la coupole diaphragmatique. Pas d'épanchement pleural à gauche. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Portacath en place. RX thorax du 25.07.2018 : par rapport au comparatif du 23.07.2018, on retrouve l'infiltrat en partie alvéolaire avec des images en bande à la base droite, encore en progression. La plage pulmonaire gauche est sans particularité. Cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Portacath sous-clavier droit avec extrémité dans la veine cave supérieure. CT scan thoracique du 23.07.2018 : aspect d'une embolie pulmonaire droite avec signe d'infarcissement pulmonaire tri-lobaire. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier 60/min, pas de trouble de la repolarisation. Microvoltage isolé dans les dérivations périphériques. Ondes U. RX thorax 23.07.2018 : index cardiothoracique normal. Pas d'élargissement médiastinal. Sinus costo-diaphragmatiques libres. Pas d'épanchement, pas de pneumothorax. Pas de foyer. Pas de lésion osseuse retrouvée sur ce cliché. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 24.07.2018 - 05h36 : rythme sinusal à 64/min, PR à 144 ms, QRS fins avec un axe à 47°, QTc à 419 ms, transition de l'onde R en V3, sous-décalage de ST de 1 mm en V4, pas de trouble de la repolarisation, pas d'ondes Q de nécrose, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche, extrasystoles ventriculaires. ECG du 24.07.2018 - 06h57 : rythme sinusal régulier à 90/min, PR à 146 ms, QRS fins avec un axe à 24°, QTc à 457 ms, transition précoce de l'onde r en V2, sous-décalage de V3 à V6, ondes T plates en DI-aVL, petites ondes Q en DI-aVL, présence d'extrasystoles ventriculaires, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax F/P du 24.07.2018 : émoussement modéré du cul-de-sac costo-diaphragmatique droite et gauche. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Coronarographie - Dr. X - du 24.07.2018 : L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne tritronculaire avec une subocclusion de la branche bissectrice comme corrélat à l'infarctus NSTEMI, ainsi qu'une sténose serrée de l'IVA proximale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 48%. Après discussion avec Mr. Y, j'ai procédé à une angioplastie de l'artère bissectrice avec implantation de 1 stent actif, puis de l'IVA avec un deuxième stent actif. Excellent résultat final. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 25.07.2018 : rythme sinusal régulier à 77 bpm, PR à 140 ms, QRS dans la norme avec un axe à 50°, QTc à 410 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX thorax du 25.07.2018 : par rapport au comparatif du 22.05.2018 on retrouve les signes de syndrome obstructif dans le contexte de la BPCO connue. Accentuation du volume thoracique. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Accentuation de l'interstice aux 2 bases et oligémie périphérique. Actuellement pas de surcroît de densité en faveur d'un foyer systématisé surajouté clairement décelable. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Discrète sclérose aortique. Rectitude dorsale sans fracture/tassement des corps vertébraux. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 25.07.2018 : rythme sinusal régulier à 95/min, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, transition précoce en V2, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'onde T négatives, pas d'ondes Q, QTc 430 ms. RX thorax F/P du 25.07.2018 : élargissement médiastinal droit. Diminution de la fenêtre claire rétrosternale sur le profil : cardiomégalie droite versus déroulement de l'aorte ascendante. Absence de foyer parenchymateux visible. Pas de surélévation des coupoles diaphragmatiques. Pas d'épanchement pleural. Pas de volumineux refoulement de la ligne graisseuse en arrière du corps sternal. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. CT scan thoracique natif et injecté du 25.07.2018 : fracture non déplacée du 1er segment du corps sternal. Pas d'hématome rétrosternal. Déroulement de l'aorte ascendante avec une aorte mesurée jusqu'à 42 mm de diamètre. Excès pondéral, lipomatose médiastinale. Artère pulmonaire de fort calibre compatible à des signes d'hypertension artérielle pulmonaire. Syndrome restrictif dans le contexte de l'excès pondéral ? Absence d'embolie pulmonaire. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 29.07.2018 : rythme sinusal régulier à 103/min, PR à 174 ms, QRS fins avec un axe à 8°, QTc à 432 ms, transition de l'onde R en V3, sus-décalage du segment ST de 1 mm en V1, ondes T plates en V5-V6-DI-aVL, présence d'extrasystoles ventriculaires, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 26.07.2018 : par rapport au comparatif du 23.07.2018, on constate une péjoration d'un infiltrat interstitiel bilatéral diffus évoquant en 1er lieu une insuffisance cardiaque. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position couchée. Pacemaker bicaméral en position pectorale gauche. Électrode de pacemaker dont les extrémités proximales sont en position pectorale droite. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 29.07.2018 : rythme sinusal régulier à 51/min, axe droit, PR 180 ms, QRS fins à 90 ms, pas de sus- ni de sous-décalage, QTc 407 ms. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 29.07.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à -15°, QTc à 420 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 30.07.2018 : rythme sinusal régulier à 57/min, QRS larges à 114 ms avec aspect de bloc de branche droit incomplet, axe normal à 10°, PR à 158 ms, QTc à 404 ms, pas de troubles spécifiques de repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, présence de critères d'hypertrophie ventriculaire gauche avec Sokolow à 4.71 mV. CT scan cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux du 30.07.2018 : absence d'argument pour un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Absence de lésion significative des vaisseaux précérébraux. IRM neurocrâne native et injectée du 30.07.2018 : IRM cérébrale sans anomalie. Consilium neurologique - Dr. X - du 31.07.2018 : amnésie transitoire globale typique sans nécessité pour investigation complémentaire ou traitement spécifique. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 30.07.2018 : rythme sinusal régulier à 96/min, PR à 114 ms, QRS fins avec un axe à 70°, QTc à 418 ms, transition de l'onde R en V4, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'onde Q de nécrose, pas de S1Q3, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 30.07.2018 : silhouette cardiaque de volume dans la norme. Pas d'élargissement médiastinal. Opacités alvéolaires avec discret bronchogramme aérique n'effaçant pas la coupole diaphragmatique correspondant à un infiltrat postéro-basal gauche. Discrète surélévation de la coupole diaphragmatique. Foyer sur embolie pulmonaire ? Pas de foyer visualisé à droite. Pas d'épanchement pleural. Discrètes lésions dégénératives médio-dorsales. CT scan thoracique injecté du 30.07.2018 : embolie pulmonaire segmentaire postéro-basale gauche, sans exclure une atteinte sous-segmentaire postéro-latérale gauche. Infiltrat alvéolaire en partie interstitiel à base d'implantation pleurale latéro-basale gauche, compatible avec un infiltrat au décours d'une embolie. L'absence d'adénomégalie médiastinale et hilaire constituant un argument en défaveur d'un foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Laboratoire : cf copies annexées. Electrophorèse des protéines sériques/immunofixation : cf copies annexées. ECG du 08.08.2018 : rythme sinusal à 100/min avec extrasystoles ventriculaires. PR à 124 ms, QRS fins, QTc à 430 ms, pas de signe d'ischémie active.RX thorax du 08.08.2018 : comparatif du 01.12.2017. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf copies annexées. Facteurs anti-nucléaires • 320 ; MPO-ANCA positifs ; facteurs rhumatoïdes négatifs. ANA négatifs (SS-B, SS-A, Sp100, Sm, Scl-70, RP155, RP11, Ro-52, nRNP/Sm, PM-Scl75, PM-Scl100, PML, PCNA, Nucléosome, Mi-2b, Mi-2a, Ku, Histone, gp210, dsDNA, DFS70, CENP B, CENP A). Bilan thyroïdien de sortie (30.07.2018) : en amélioration : TSH < 0.005, T3l 10.1 et T4l 22. ECG du 24.07.2018 : tachycardie sinusale à 135/min, PR à 124 ms, QRS fins avec un axe à 50°, QTc à 428 ms, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. RX thorax du 24.07.2018 : cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire : cf copies annexées. Gazométrie artérielle du 22.07.18 : pH à 7.36, hypoxémie à 9.7 kPa, hypocapnie à 4.5 kPa, bicarbonates 19. Gazométrie artérielle du 25.07.18 : pH à 7.43, hypoxémie à 7.5 kPa, hypocapnie à 4.6 kPa, bicarbonates à 22. Troponines : H0 164 ng/l, H1 158 ng/l. ECG du 21.07.2018 : tachycardie supra-ventriculaire à 149/min, pas d'ondes P, rythme régulier, QRS fins, QTc normal, pas d'anomalie des ondes T ou du segment ST. ECG du 22.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70/min, PR long à 240 ms, QRS fins, QTc dans la norme, pas d'anomalie du segment ST ou des ondes T. RX thorax du 21.07.2018 : en confrontation avec le CT-scanner du 15.03.2018, on retrouve une accentuation du volume thoracique avec augmentation du diamètre antéro-postérieur, raréfaction de la trame pulmonaire, aplatissement des coupoles diaphragmatiques dans le contexte d'un syndrome obstructif emphysémateux connu. Artères pulmonaires de fort calibre témoignant d'une composante d'hypertension artérielle pulmonaire. Opacité en bande n'effaçant pas le bord du cœur à droite, correspondant à une opacité intra-scissurale basale. Emoussement des sinus costo-phréniques de nature graisseuse à droite. Pas d'évidence d'épanchement pleural surajouté. Compte tenu de la raréfaction de la trame pulmonaire, une éventuelle surinfection ou une décompensation cardiaque ne peut être formellement exclue. Status post-sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. Lésions dégénératives étagées du rachis dorsal. RX thorax du 22.07.2018 : status post-sternotomie avec cerclage intact pour pontage aorto-coronarien. Discrète asymétrie de taille des plages pulmonaires liée à une minime obliquité. Cœur de taille dans les limites supérieures de la norme. Déroulement aortique. Égalisation de la vascularisation pulmonaire liée à la position couchée. Pas d'infiltrat alvéolaire ou d'atteinte interstitielle en faveur d'un OAP visible. Pas d'épanchement pleural décelable. Lésions dégénératives du rachis. RX thorax du 23.07.2018 : distension pulmonaire bilatérale. Foie de condensation au niveau basal à droite avec plages en verre dépoli et composante d'épanchement pleural à droite de faible abondance. Coronarographie - Dr. X - du 22.07.2018 : l'examen invasif du jour montre un bon résultat après revascularisation chirurgicale en 2014. Le NSTEMI au laboratoire est explicable par la tachycardie supraventriculaire, la coronarographie stable et l'insuffisance rénale. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : Bacilles Gram- positif, E. coli multisensible. Urotube : +++ E. coli. RX thorax F/P du 28.07.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Minime épaississement basal à droite de la trame broncho-vasculaire. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 23.07.2018 : rythme sinusal régulier à 67/min, QRS fins normoaxé, 1 extrasystole ventriculaire, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 23.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. Mise en évidence d'un infiltrat alvéolaire et interstitiel dans le lobe supérieur gauche correspondant à un foyer de pneumonie. On retrouve une condensation dans le lobe inférieur droit en rapport avec un st/p radique connu. Asymétrie de radio-transparence de l'apex pulmonaire droit en rapport avec un important emphysème pulmonaire. Élongation de l'aorte thoracique descendante. Status post-mise en place d'un port-à-cath avec extrémité distale en projection de la veine cave supérieure. Status post-sternotomie avec cerclages intacts. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Urotube : négatif. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal régulier à 90/min, PR à 124 ms, QRS fins avec un axe à -7°, QTc à 412 ms, transition de l'onde R en V4-V5, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, ondes Q en DI-aVL, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 09.07.2018 : infiltrat à la base gauche avec épanchement pleural, compatible en 1er lieu avec un foyer de pneumonie. Le bord gauche du cœur est mal délimité, mais en tenant compte de la position couchée, pas de cardiomégalie. RX thorax du 13.07.2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale : absence d'un bon inspirium. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Aorte déroulée et calcifiée. RX thorax du 19.07.2018 : épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche avec hypoventilation bibasale. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Pas de pneumothorax post-ponction pleurale. CT scan thoracique natif et injecté du 18.07.2018 : examen mettant en évidence un épanchement péricardique ainsi qu'un épanchement pleural bilatéral prédominant du côté gauche, associés à des atélectasies passives, pouvant être potentiellement surinfectées, mais pas de foyer pulmonaire primitif clairement identifié. US cavité pleurale et péricarde du 18.08.2018 : épanchement pleural gauche avec collapsus pulmonaire passif. Ponction pleurale à but diagnostique le 19.07.2018 : biopsie sous US. Après repérage échographique et désinfection soigneuse de la peau puis champage, la plèvre a été ponctionnée à la base pulmonaire gauche et environ 300 ml de liquide rosé est retiré et envoyé au laboratoire pour différentes analyses. Le geste s'est déroulé sans complication immédiate. Cytologie, liquide pleural - Promed C2018.959 - du 19.07.2018 : matériel de transsudat riche en macrophages, sans cellule tumorale maligne (cf copie annexée). Echographie transthoracique - Dr. X - du 20.07.2018 : petit épanchement péricardique hémodynamiquement non significatif. Suivi échocardiographique la semaine prochaine (cf copie annexée). Echocardiographie transthoracique de contrôle - Dr. X - du 27.07.2018 : comparativement à l'échocardiographie transthoracique du 20.07.2018, la quantité de l'épanchement péricardique de 17 mm n'a pas changé. Une ponction de cet épanchement par voie percutanée est difficile en raison de sa localisation. Dans le contexte de cette poly-sérosité d'origine indéterminée, un suivi par échocardiographie est prévu dans 2 semaines, et avant, en cas de signes cliniques de répercussion hémodynamique (cf copie annexée). Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. RX thorax du 04.08.2018 : pas de foyer pulmonaire à droite. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche nouvelle, si l'on compare cette radiographie à l'ASP du 11.09.2013. Cette surélévation est aspécifique. Pas de foyer pulmonaire constitué dans les portions visibles du parenchyme pulmonaire gauche. Silhouette cardiaque non explorable dans ces conditions.Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. RX thorax F/P du 10.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Urotube : +++ E. coli multisensible. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Urotube : contamination. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal, PR 200 ms, QRS 102 ms, axe -15°, QTc 492 ms, transition V4, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'hypertrophie du ventricule gauche. RX thorax F/P du 22.07.2018 : cœur de volume dans les limites de la norme. Sclérose aortique. Portacath sous-clavier gauche en place dans un contexte de carcinome de l'œsophage en cours de traitement. Par rapport au comparatif du 10.05.2018 et le CT du 28.02.2018, apparition d'un émoussement du sinus costophrénique gauche, faisant suspecter un épanchement pleural de faible abondance. Désorganisation de la trame pulmonaire. Artères pulmonaires de fort calibre, dans le contexte de la BPCO connue. Actuellement, un foyer de surinfection en base gauche ne peut être exclu. CT scan du massif facial du 24.07.2018 : épaississement muqueux au niveau des sinus sphénoïdaux avec absence de septum les séparant, compatible avec une sinusite chronique, mais pas de niveau hydroaérique pour une sinusite aiguë. Les autres sinus de la face sont bien pneumatisés et bien ventilés. Les cellules mastoïdiennes sont libres. Calcifications des carotides internes au niveau des siphons. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. ECG du 06.08.2018 : fibrillation auriculaire à 96 bpm, sans signe d'ischémie active. CT scan thoracique natif et injecté du 06.08.2018 - demandé par le service d'oncologie : régression modérée de l'épaississement tumoral de l'œsophage distal avec ganglions satellites. Pas de lésion osseuse décelable à distance. Aspect relativement inchangé des ganglions médiastinaux au niveau rétropéritonéal et au niveau inguinal. Découverte d'une embolie pulmonaire proximale de l'artère pulmonaire droite et ses branches de division ainsi qu'au niveau de l'artère pulmonaire gauche et ses branches de division au niveau du lobe supérieur gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Liquide pleural : aspect trouble, couleur hématique. ECG du 26.07.2018 : microvoltage dans les dérivations périphériques. Ondes T aplaties. CT scan thoracique du 26.07.2018 (demandé par le médecin traitant) : pas d'embolie pulmonaire mise en évidence mais volumineux épanchement pleural droit hémorragique, associé à des fractures de côtes et à un déplacement du médiastin vers la gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 31.07.2018 : rythme sinusal régulier avec axe gauche, pas de bloc atrio-ventriculaire, QRS fins, minime sus-décalage en V1 isolé, onde T inversée en aVL. RX thorax du 31.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Coupole diaphragmatique droite bilobée. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. PCR multiplex selles : positive pour Campylobacter Jejuni. ASP couché du 12.08.2018 : pas de distension digestive suspecte. Pas d'anomalie suspecte de la trame osseuse. Pas d'image de pneumopéritoine dans les limites de l'incidence faite en position couchée. CT scan abdominal du 12.08.2018 : comme sur le comparatif du 14.06.2018, examen compatible avec une poussée de la maladie de Crohn connue avec une sténose en regard de l'anastomose iléo-sigmoïdienne provoquant une dilatation modérée en amont. Pas de signe d'abcès. Présence de quelques opacités en bandes entre les anses regroupées en regard du site opératoire, sans claire opacification mais ne permettant pas d'exclure totalement la présence de fistules. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Suivi parasitémie : 0,8% le 07.08.2018. RX thorax F/P du 06.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. CT scan cérébral injecté du 06.08.2018 : CT cérébral sans anomalie. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Urotube : +++ E. coli multisensible. RX thorax F/P du 07.08.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. ASP couché du 07.08.2018 : pas de distension digestive significative. Lésions dégénératives étagées. Phlébolithes pelviens à droite. Aspect modérément ostéopénique de la trame osseuse. US système urogénital du 09.08.2018 : reins d'échostructure conservée sans particularité. Vessie sondée avec ballonnet en place. Prostate de volume dans les limites supérieures de la norme. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Urotube : négatif. RX thorax F/P du 07.08.2018 : lésion rétractile séquellaire de l'hémi-champs pulmonaire supérieur gauche. Portacath en place. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Urotube : quelques E. coli, quelques Staphylococcus haemolyticus. ECG du 29.07.2018 : rythme sinusal régulier à 58/min, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré connu, bloc de branche gauche avec un axe à -31°, QTc à 487 ms, transition en V4, sus-décalage du segment ST en V1-V2, sous-décalage du segment ST en V4-V5-V6 et en DI et aVL, hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 29.07.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Absence d'un bon inspirium. Pseudo-ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. RX thorax du 31.07.2018 : cardiomégalie globale avec indice cardio-thoracique de 16.3/28.9. Pas de signe de décompensation cardiaque. Sclérose et déroulement aortiques. Sclérose trachéo-bronchique. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche par une aérocolie, sans distension pathologique associée. Accentuation péri-bronchique liée à l'âge, sans foyer systématisé actuellement décelable, sous réserve de l'analyse limitée de la base gauche. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Lésions dégénératives étagées du rachis. Pas de fracture/tassement. ASP couché du 01.08.2018 : aérocolie et aérogrêlie diffuses de répartition physiologique. Distension colique dans les limites de la norme prédominant au niveau du côlon droit. Peu de résidus stercoraux visibles. Pas d'image de fécalome. Absence de distension grêle pathologique décelable. Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis lombaire. Status post-prothèse céphalique de la hanche droite. CT scan abdominal injecté du 02.08.2018 : aérocolie avec distension de l'ensemble du cadre colique sans signe de souffrance pariétale, diverticule ou masse suspecte visible. Absence de résidus stercoraux. Athéromatose de l'aorte abdominale. Prothèse céphalique de la hanche droite. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives.Sédiment urinaire : leucocyturie avec 11 à 20 leucocytes/champs et flore bactérienne. Urotube : ++ Escherichia Coli multisensible. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : positives en moins de 12 h pour E. coli multisensible. Urotube : ++ E. coli multisensible. ECG du 25.07.2018 : tachycardie sinusale à 144/min, PR à 132 ms, QRS fins avec un axe à 66°, QTc à 436 ms, transition de l'onde R en V4, ST isoélectrique, ondes T négatives en DIII-aVF et plates en DII, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche, pas de S1Q3. US rénal du 26.07.2018 : lame de liquide libre au niveau du récessus de Douglas en quantité encore physiologique, mais pas de signe de complication d'une pyélonéphrite. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : positives pour E. coli. Urotube : ++ E. coli. Recherche de sang occulte dans les selles : négative. US abdominal du 31.07.2018 : syndrome obstructif urétéro-pyélocalicielle gauche avec un bassinet mesuré à 17 mm en antéro-postérieur. Pas de visibilité par ailleurs de collection abcédée de façon bilatérale. Laboratoire : cf copies annexées. • Hémocultures : positives pour une Serratia Marcescens. Cf copies annexées. • Sédiment urinaire : leucocyturie avec 11 à 20 G/l de leucocytes par champ, plusieurs cylindres hyalins. Cf copies annexées. • Gazométrie artérielle : cf copies annexées. ECG du 24.07.2018 : rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, bloc atrioventriculaire du 1er degré, connu, QRS fins avec déviation axiale gauche, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation, aspect S1Q3, ondes Q en inférieur (DII-DIII-aVF), pas d'hyperventricule gauche. RX thorax assis de face du 24.07.2018 (Dr. X) : cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position assise, avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. RX thorax du 30.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Discrète élongation, sclérose aortique. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Discrète cunéiformisation d'une vertèbre médiodorsale déjà présente le 27.06.2018. Consilium angiologique du 25.07.2018, Dr. X : pas d'argument pour thrombose récente aux membres inférieurs mais ne permettant pas d'exclure formellement une embolie pulmonaire (provoquée par un thrombus aux membres inférieurs qui aurait migré complètement). Cf rapport annexé. Laboratoire : cf copies annexées. PCR multiplex selles : négative. Calprotectine dans les selles : < 20 ug/g (négative). Recherche de parasites dans les selles (protozoaires, helminthes) : négative. Elastase pancréatique : 178 ug/g. CT scan thoraco-abdominal natif et injecté du 08.08.2018 : pas de lésion tumorale certaine décelable sur cet examen. Une image compatible avec un ganglion hilaire droit et ganglions en regard de la petite courbure de l'estomac aspécifiques, à recontrôler dans 3 mois en l'absence de péjoration des symptômes. Emphysème pulmonaire. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 24.07.2018 : rythme sinusal régulier à 85/minute, normoaxé, PR <200 ms, QRS fins, image de bloc de branche droit incomplet, rsR' en V1 et V2, pas de sus- ni de sous-décalage ST significatif, pas d'onde T négative, pas d'ondes Q. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. US abdomen complet natif du 09.08.2018 : examen fortement limité ce jour en raison du morphotype de la patiente. Stéatose hépatique connue. Probable lésion de type hyperplasie nodulaire focale connue dans le segment V. Flux porte hépatopète conservé (vitesse difficilement quantifiable ce jour, la patiente n'arrivant pas à maintenir une apnée de longueur suffisante). Status post-cholécystectomie. Pas d'ascite. Laboratoire : cf copies annexées. RX bassin du 29.07.2018 : prothèse de la hanche gauche en place, sans signe de fracture ou de descellement. Signe de coxarthrose à droite. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Laboratoire : cf copies annexées. Sérologie HIV : négative. ECG du 04.08.2018 : rythme sinusal à 55/min, normoaxé, PR à 134 ms, QRS 96 ms, QTc 388 ms, transition de l'onde R en V4. IRM neurocrâne et des carotides du 06.08.2018 : hypersignal focal pontique probablement ischémique ou en rapport avec un foyer de démyélinisation focale dans la topographie pouvant cadrer avec la formation pontique réticulée paramédiane pouvant expliquer la symptomatologie clinique de la paralysie de l'abducens. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 08.08.2018 : pas de source embolique intracardiaque objectivée mais le passage tardif de microbulles doit faire évoquer une malformation artério-veineuse intra-pulmonaire (cf copie annexée). R-test - Dr. X - du 08.08.2018 (pour une durée de 7 jours) : examen normal pour l'âge, notamment sans fibrillation auriculaire détectée durant l'enregistrement. Evaluation neuropsychologique des 16 et 23.08.2018 : léger ralentissement idéomoteur et fatigue subjective plus marquée sur le versant physique. Laboratoire : cf copies annexées. Sérologie HIV : négative. RX thorax F/P du 05.08.2018 : opacité alvéolaire lobaire inférieure droite compatible avec un foyer de pneumonie. Pas de foyer pulmonaire à gauche. Pas d'épanchement pleural. Cœur à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. US abdominal du 07.08.2018 : kyste biliaire visible sur le CT confirmé, mesurant 3.6 cm de grand axe. La deuxième lésion hypodense au niveau du dôme n'est pas explorable à l'US, une mesure de la densité peut être demandée sur le CT de base. Laboratoire : cf copies annexées. Troponines : négatives. ECG du 22.07.2018 : rythme sinusal régulier, axe normal, bloc de branche droit incomplet, pas de bloc atrioventriculaire, QRS fins, pas de sus-décalage de ST, onde Q en III. RX thorax du 19.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. RX bassin F et hanche axiale droite du 19.07.2018 : fracture du col droit. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Multiples phlébolithes pelviens. RX bassin et hanche axiale droite du 20.07.2018 : status post-mise en place d'un clou Gamma pour fracture basi-cervicale. Matériel d'ostéosynthèse en place. Pas de signe de fracture ou de descellement. Laboratoire : cf copies annexées. Troponines T hs H0 : 54 ng/l. Troponines T hs H1 : 52 ng/l. ECG du 25.07.2018 : rythme sinusal régulier à 55/min, normoaxé, PR à 200 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'onde T négative, pas d'ondes Q, QTc 430 ms. RX thorax du 25.07.2018 : en position couchée on retrouve une cardiomégalie avec élargissement médiastinal dans le contexte d'une décompensation cardiaque. Effacement de la coupole diaphragmatique droite et épaississement de la petite scissure plus marquée témoignant d'un épanchement pleural. RX thorax du 28.07.2018 : hypoventilation bibasale plus marquée à droite. Composante d'épanchement pleural droite. Épaississement scissural à droite. Aorte déroulée et calcifiée. Absence d'un bon inspirium par ailleurs. CT scan thoracique du 30.07.2018 : comparatif du 29.04.2015 : examen limité par la non-injection de produit de contraste. Atélectasie postéro-basale lobaire inférieure droite avec troubles ventilatoires sous-pleuraux postéro-basaux gauches et minime lame d'épanchement pleural sous-pulmonaire bilatérale. Aspect en verre dépoli et discret épaississement des septas sous-pleuraux au décours d'une surcharge cardiaque. Artères pulmonaires de fort calibre compatible avec des signes d'HTAP. Calcifications valvulaires aortiques, athéromatose aortique et calcifications coronaires sévères. Plusieurs adénomégalies médiastinales : foyer infectieux au décours. Status post-spondylodèse dorsale.Coronarographie - Dr. X - du 31.07.2018 : l'examen montre un status coronarien inchangé par rapport au dernier examen, avec un pont mammaire gauche séquentiel IVA moyenne-1ère marginale de la CX perméable et un bon résultat à long terme de la PCI de l'IVP, sans nouvelle lésion susceptible d'expliquer la récente décompensation cardiaque. Il existe par ailleurs une discrète sténose aortique calcifiée non pertinente hémodynamiquement, une hypokinésie diffuse du ventricule gauche responsable d'une dysfonction systolique discrète à modérée et une HTAP post-capillaire également modérée. Augmentation prudente de l'IEC en diminuant parallèlement les diurétiques si nécessaire. Laboratoire : cf copies annexées. TSH, T3, T4 : dans la norme. ECG du 13.08.2018 - 17h37 : fibrillation auriculaire à 136/min. ECG du 13.08.2018 - 20h25 : rythme sinusal régulier à 50/min, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 13.08.2018 : index cardiothoracique normal. Pas d'élargissement médiastinal. Sinus costo-diaphragmatiques libres. Pas d'épanchement, de pneumothorax ni de foyer. US thyroïde du 14.08.2018 : goitre modéré, homogène en dehors d'un nodule bénin de 7 mm médio-lobaire gauche, classé TIRARDS 2. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : +++ E. coli multisensible. US système urogénital du 28.07.2018 : pas de syndrome obstructif pyélocaliciel bilatéral, discrète pyélectasie à droite à 10 mm. Laboratoire : cf copies annexées. Vitamine B1 : 187 nmol/l (normales > 66 nmol/l). RX cheville gauche du 02.08.2018 : pas d'image de fracture visible. Médiacalcose de l'artère tibiale antérieure et pédieuse. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. Ébauche d'épine calcanéenne. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG : rythme sinusal régulier à 71 bpm, PR 200 ms, QRS fin à 86 ms, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, pas d'onde T négative, QTc 492 ms, pas de signe d'HVG. Laboratoire : cf copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 72 bpm, ondes P diphasiques, PR à 150 ms, QRS fins avec un axe à -20° et image d'HBAG, progression tardive de l'onde R avec une transition en V4, ST sus-décalé (1-2 mm) en antérieur (V1-V2) avec image miroir en V5-V6. Inversion de l'onde T en V4-V6 (post sternotomie?). Sokolow 4.8 mV dans un contexte d'insuffisance cardiaque. Ondes Q en antérieur et inférieur, QTc à 450 ms. ECG de sortie : RSR à 61 bpm, ondes P diphasiques, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à -12° et image d'HBAG, progression tardive de l'onde R avec une transition en V4, ondes Q en antérieur et inférieur, ST légèrement sous-décalé (1 mm) en V5-V6. Inversion de l'onde T aux précordiales (post sternotomie?). QTc à 426 ms. RX thorax debout face/profil du 27.07.2018 : status post sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. Épaississement de la grande scissure à droite, avec émoussement du sinus costo-phrénique latéral, évoquant un résidu d'épanchement pleural scissural. Émoussement du sinus costo-phrénique G sur épanchement pleural de faible abondance. Pas d'autre signe de décompensation cardiaque. Actuellement, le cœur est de volume dans la norme. Pas de bronchogramme aérique en faveur d'un foyer systématisé surajouté. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 390 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie : 500 m. Laboratoire : cf copies annexées. ECG d'entrée : RSR à 77 bpm, PR à 170 ms, QRS fins avec un axe à -20°, images compatibles avec HBAG, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST pas d'altération spécifique, QTc à 470 ms. ECG de sortie : RSR à 83 bpm, BAV 1° avec PR à 210 ms, QRS fins avec un axe à -20°, images compatibles avec HBAG, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5, ST pas d'altération spécifique, QTc à 470 ms. Radiographie du thorax face/profil du 07.08.2018 : cœur à la limite supérieure de la norme. Status post sternotomie pour remplacement de valve aortique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Minime épanchement pleural bilatéral postérieur. Discrète spondylose dorsale. US cardiaque orienté 20.08.2018 : échogénicité faible. Les cavités ventriculaires ne sont pas dilatées ; dilatation par contre des oreillettes (OD 24 cm² et OG 23 cm² avec SIA flottant et bombant vers OG). FEVG limite inférieure sur retard septal (post-op). Bon fonctionnement de la bioprothèse aortique sans fuite trans ou para-prothétique. DP 5/10.5 mmHg avec SOF calculé à +/- 3 cm². Petite fuite mitrale centro-valvulaire. Pas d'HTAP. VCI compliante aux mouvements respiratoires. Présence d'un épanchement péricardique résiduel au niveau du toit de l'OD sans caractère compressif ou hémodynamique. Test de marche de 6 minutes à l'entrée : 330 m Test de marche de 6 minutes à la sortie : 515 m. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 10.03.2018 : fibrillation auriculaire à 78 battements par minute, QRS fins à 80 ms, axe normal à -8°, transition R en V2, pas de sus ou sous-décalage ST, QT corrigé à 430 ms. Cf annexes. RX du thorax de face et profil du 10.03.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pseudo-élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Important épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 16.08.2018 : superposable à l'ECG du 06.08.2018 avec rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, pas de trouble de la repolarisation et QRS fins. RX thorax du 06.08.2018 : superposable à la radiographie du 06.08.2018 : index cardio-thoracique normal, pas d'élargissement médiastinal, déroulement de l'aorte thoracique, sinus costo-diaphragmatiques libres, pas d'épanchement, pas de pneumothorax, pas de foyer, élargissement trame bronchique, pas de surcharge. RX bassin du 06.08.2018 : pas de lésion osseuse d'allure post-traumatique. Évaluation neuropsychologique du 23.08.2018 : cf copies annexées (période de reclassement). Laboratoire : cf copies annexées. ECG 05.07.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 61 battements par minute, QRS à 116 ms, QT à 390 ms, axé gauche, ST isoélectriques, sans ondes Q pathologiques. ECG 06.07.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 63 battements par minute, QRS fins, normo axé, QT à 400 ms, ST isoélectriques, bonne progression de l'onde R, sans ondes Q pathologiques. RX thorax du 05.07.2018 : par rapport au 21.01.2012, pas de changement significatif. Cœur à la limite supérieure de la norme. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Spondylose dorsale. US veineux du membre inférieur droit du 11.07.2018 : quelques disparités de calibre avec des veines dilatées au niveau du réseau profond mais pour le reste, l'axe veineux profond est perméable et compressible avec des flux laminaires. Pas de thrombose veineuse profonde objectivée au niveau du membre inférieur droit. Tests de la cognition du 06.07.2018 : MMS à 16/30, test de la montre à 0/7, GDS à 2/15. Consilium neuropsychologique du 12.07.2018 : cf rapport annexé. Test de Schellong du 06.07.2018 : négatif. Test de Schellong après introduction de Pradif le 13.07.2018 : négatif. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : positives pour E. coli. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque : négative. Urotube : négatif. ECG du 31.07.2018 : rythme sinusal régulier à 99/min, PR à 144 ms, QRS à 74 ms avec un axe à -10°, QTc à 418 ms.RX thorax F du 31.07.2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Laboratoire : cf. copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Hémocultures : négatives. RX thorax F/P du 05.08.2018 : opacité alvéolaire supérieure droite compatible avec une atélectasie du lobe supérieur droit. Dans ce contexte, surélévation de la scissure. Un CT scan thoracique devrait être effectué à la recherche d'une tumeur hilaire supérieure droite responsable de l'obstruction. Pas de lésion suspecte dans le poumon gauche. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. CT scan thoraco-abdominal du 06.08.2018 : lésion tumorale du lobe supérieur droit à l'origine d'un manchonnage tissulaire des branches de division bronchiques de la bronche souche droite, indissociable d'un trouble ventilatoire obstructif, associé à des signes de lymphangite carcinomateuse. Lésions métastatiques osseuses diffuses de la colonne dorso-lombaire et des ailes iliaques de façon bilatérale. Micronodules d'allure suspecte en sous-pleural, au niveau du segment apical du lobe inférieur droit et au niveau du segment postéro-basal de 5 mm, à contrôler. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR à 94 bpm, PR à 192 ms, QRS fins avec un axe à 30°, QTc à 440 ms, ST iso-électrique, transition de l'onde R en V3, ondes T négatives de V4 à V6 et DI, pas d'HVG. RX thorax du 23.07.2018 : pacemaker en place. On retrouve par ailleurs l'asymétrie de volume des deux champs pulmonaires. Aspect très désorganisé de la trame broncho-vasculaire. Épaississement pleural droit. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Ag. urinaires Pneumocoques et Légionelle du 16.07.2018 : négatifs. Hémocultures du 17.07.2018 : Dialister pneumosintes et Solobacterium moorei. RX thorax du 17.07.2018 : étalement partiel de la silhouette cardio-médiastinale lié à l'inspirium diminué et à la position assise. Pas de signe de décompensation. Épaississements bronchiques diffus péri-hilaires bilatéraux avec surcroît de densité péri-bronchique infra-hilaires para-cardiaque droite n'effaçant pas le bord du cœur. Un petit foyer débutant de broncho-aspiration ne peut être exclu. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. CT sinus/massif facial natif du 18.07.2018 : on retrouve une infiltration diffuse des tissus mous, notamment de la graisse sous-cutanée en regard de la mandibule du côté droit et la région péri-orbitaire pré-septale, compatible avec une cellulite dont on ne peut déterminer l'origine. Par ailleurs, pas d'image d'abcès mise en évidence. Un abcès dentaire ne peut être exclu sur la base de cet examen, notamment en raison des artefacts dus au traitement dentaire, à confronter avec le statut local. Consilium psychiatrique du 17.07.2018, Dr. Vég : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool, syndrome de dépendance, utilisation continue - F10.25 Épisode dépressif moyen avec syndrome somatique - F32.11 Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Bactériologie des selles du 01.08.2018 : Clostridium difficile douteux. ECG : RSR à 105/min, tachycarde, PR à 140 ms, QRS fins, QTc 440 ms, ST iso-électrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. RX abdomen du 19.07.2018 : mise en évidence de signes de distension digestive, essentiellement grêle. Cliché fait en position couchée : on ne peut pas mettre en évidence de niveaux hydro-aériques. Composante de stase stercorale colique droite. Multiples phlébolites pelviens. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire avec discrète scoliose dextroconvexe. CT abdomen natif et injecté du 19.07.2018 : aspect pouvant cadrer avec un iléus du grêle avec un diamètre maximal mesuré à 6,5 cm, mécanisme par bride et zone de disparité de calibre en regard du flanc gauche. Les parois intestinales restent par ailleurs rehaussées. RX abdomen du 02.08.2018 : estomac distendu mais en amélioration par rapport au précédent comparatif, pas de distension du grêle. CT abdomen natif et injecté du 06.08.2018 : pas de signe d'iléus décelable ce jour. Multiples calculs cholestéroliques. RX thorax du 08.08.2018 : statut post mise en place d'une sonde naso-gastrique réalisant une boucle en distalité. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée calcifiée. RX thorax du 09.08.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bibasal de la trame broncho-vasculaire. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. CT abdomen injecté du 07.08.2018 : collection abcédée en regard du bas-fond caecal sur le site d'appendicectomie, mesurant environ 3 cm de diamètre. Surinfection du trajet du drain au contact de la vessie, d'environ 1 cm de diamètre et d'environ 20 cm de long. Infiltration de la graisse adjacente et lame de liquide dans le flanc droit et la fosse iliaque droite. Une petite image hypodense d'environ 10 mm de diamètre, nouvelle par rapport à l'examen de 2016 dans le segment VII hépatique, DD petit kyste, DD petit abcès hépatique moins probable (absence de trouble de la perfusion alentours). Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Culture de selles du 22.07.2018 : absence de Clostridium difficile. Ag dans les selles du 22.07.2018 : absence d'Helicobacter pylori. PCR selles du 23.07.2018 : absence de bactérie pathogène, de salmonelle, de shigelle, de Campylobacter, de Shiga-toxines. RX thorax du 22.07.2018 : accentuation du cœur à gauche sans signe de décompensation. Frange graisseuse à l'apex cardiaque. Épaississement bronchique, discrète raréfaction de la trame pulmonaire, liés à l'âge. Pas de foyer systématisé. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie et lésions dégénératives pluri-étagées du rachis dorsal. Aspect discrètement cunéiforme d'une vertèbre médio-dorsale, à priori D7. Murs postérieurs de hauteur conservée. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : flutter connu, avec une fréquence ventriculaire autour de 70 bpm avec une conduction 2:1. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RS à 74 bpm, PR 162 ms, QRS fins avec axe à 20 ms, QTc 402 ms, pas de signes d'ischémie active. RX colonne cervicale, colonne lombaire, bassin : pas de fracture. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR à 62 bpm, PR à 162 ms, QRS fins avec un axe à 12°, QTc à 371 ms, transition de l'onde R en V4, ST iso-électrique, pas de trouble de la repolarisation, pas de bloc, QTc à 371 ms. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR à 70/minute, normo-axé, PR <200 ms, BBD, ondes S profondes en V4 à V6 et DI DII et aVL, pas de sus- ni de sous- décalage de ST significatif, pas d'onde T négative, pas d'onde Q. CT cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 07.08.2018 : pas de saignement intra-crânien, pas de fracture du rachis, statut post-cimentoplastie L2, pas de pneumothorax, fractures costales droites latérales 7-8-9, postéro-médiales 4-5-6-7-8, postérieures 9-10-11-12, fractures costales gauches latérales 6-7-8, comblement de l'oesophage et de l'estomac, présence d'un corps étranger radio-opaque de 9 x 3 mm dans la lumière gastrique, consolidation partielle du lobe inférieur droit possible foyer de broncho-aspiration, pas d'hémomédiastin, pas d'hémopéricarde, pas de liquide libre intra-abdominal, pas de lésion viscérale ni rénale. RX thorax du 08.08.2018 : cliché fait en position couchée sans bon inspirium.Pseudo-élargissement de la silhouette cardiaque en rapport avec la position couchée et l'absence de bon inspirium, la base pulmonaire gauche reste difficile à analyser en rapport avec la contrainte technique. Un épanchement pleural ne peut être formellement exclu. Pas d'anomalie décelable au niveau des champs pulmonaires moyen et supérieur. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR à 70/minute, normo-axé, PR 200 ms, QRS fins, transition en V3, pas de sus- ni de sous-décalage ST, onde T négative isolée en aVL, pas d'ondes Q significatives; QTc 422 ms. IRM du neurocrâne native et injectée du 0.08.2018 : pas de signe d'encéphalite limbique. Signes d'atrophie cérébrale et para-hippocampique. Signes de leucopathie vasculaire stade III selon FAZEKAS. Contrôle du pacemaker bi-caméral, Dr. X, le 07.08.2018 : la détection et la stimulation sont normales et les indices d'usures sont absents. Consilium psychiatrique du 07.08.2018, Dr. X : Démence, probablement d'origine vasculaire et dégénérative - F03 Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR à 75/minute, axe normal, PR <200 ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'onde T négative, onde Q en DIII, QTc calculé à 495 ms. Pas d'ECG comparatif. CT cérébral et des tissus mous du cou du 01.08.2018 : CT cérébral normal. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Absence de signe d'AVC constitué ou d'anomalie sur le cours des vaisseaux pré-cérébraux et intra-crâniens. IRM du neurocrâne native et injectée du 02.08.2018 : deux foyers en restriction de la diffusion temporal interne à droite et à gauche pouvant cadrer avec le diagnostic d'un ictus amnésique surtout en concordance avec la clinique. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR, FC à 75 bpm, QRS limite à 104 ms avec un axe normal à -23°, PR à 184 ms, QTc à 458 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'ischémie active, transition tardive de l'onde R en V5-V6, pas de signes d'HVG. CT cérébral du 16.07.2018 : absence de lésion ischémique ou hémorragique constituée visible. Une structure spontanément hyperdense au niveau du sillon précentral frontal droit ouvrant le DD d'une petite malformation vasculaire thrombosée. Boucle de l'artère carotide interne gauche avant l'entrée dans le crâne. Pas de dissection, de sténose ou d'occlusion des troncs supra-aortiques visible. Polygone de Willis perméable. IRM du neurocrâne native et injectée du 17.07.2018 : examen mettant en évidence une lésion ischémique aiguë dans la partie postérieure des noyaux gris centraux droits ainsi qu'une anomalie vasculaire pariétale droite correspondant à la lésion objectivée sur le CT de la veille. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : RSR, pas de BAV, QRS fins avec axe à 90°, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 03.08.2018 : absence de comparatif. Les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Absence d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Grand volumes pulmonaires avec aplatissement relatif des coupoles diaphragmatiques en rapport avec un emphysème pulmonaire diffus. Pas de foyer visible. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : rythme sinusal régulier à 57 bpm, PR à 116 ms, QRS à 86 ms avec un axe à 52 °, QTc à 416 ms. RX thorax du 10.08.2018 : on retrouve la déviation trachéale en rapport avec un goitre plongeant déjà connu. Pas d'anomalie visible par ailleurs de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. CT abdominal du 10.08.2018 : aspect d'une pancréatite chronique calcifiante. Pas de lésion traumatique à l'étage abdominal. Kyste biliaire simple au niveau du segment VI. Distension de la vessie, à parois fines. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : rythme sinusal régulier à 71/min, PR court, QRS fins, QTc normal, pas de trouble de la repolarisation, segment ST iso-électrique. IRM du neurocrâne native et injectée du 23.07.2018 : examen dans la norme. EEG le 24.07.2018 : normal. Pas de foyer épileptogène. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : rythme sinusal régulier à 90/min, axe du QRS à 30°, PR 160 ms, QRS 80 ms, QTc 442 ms, segment ST iso-électrique, onde T physiologique. RX thorax du 20.07.2018 : la silhouette cardio-médiastinale est d'aspect normal. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Angio-CT cérébral du 21.07.2018 (Dr. X) : examen du crâne et des vaisseaux pré-cérébraux dans la norme. Il n'y a en particulier pas de saignement ni d'argument pour une ischémie. Atrophie corticale modérée dans les régions frontales. Bilan angiologique du 20.07.2018, Dr. X : phlébo-lymphoedème d'origine probablement cardiaque, pas d'insuffisance veineuse, pas de thrombose veineuse profonde. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG : rythme sinusal régulier, extrasystoles ventriculaires soutenues, axe gauche avec QRS à -30°, onde P à 134 ms, intervalle PR dans la norme, onde Q pathologique en V1, QRS fins, intervalle QTc à 532 ms, ST iso-électrique. RX thorax du 16.07.2018 : épanchement pleural gauche avec hypoventilation. La silhouette cardio-médiastinale est dans les limites supérieures de la norme. Épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée et calcifiée. US cavité pleurale et péricarde du 17.07.2018 : par rapport à la radiographie standard de la veille, on retrouve un volumineux épanchement pleural gauche mesuré à environ 8 cm d'épaisseur maximum à la base avec du parenchyme pulmonaire atélectasié flottant à l'intérieur. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté du 19.07.2018 : CT abdomino-pelvien natif du 19.07.2018 : - pas d'embolie pulmonaire décelable - épanchement pleural bilatéral de faible abondance prédominant à gauche - séquelles de très probable hématome sous-capsulaire de la rate - aérobilie. RX thorax du 19.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Épanchement pleural gauche de faible abondance. Pas d'épanchement pleural à droite. Hypoventilation basale gauche. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG du 18.07.2018 : rythme de flutter auriculaire typique anti-horaire à 91 bpm, QRS fins avec un axe à -10°, QTc à 437 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST iso-électrique, pas d'HVG, pas d'ondes Q de nécrose, pas de trouble de la repolarisation. Test de Shellong : positif. IRM cérébrale du 18.07.2018 : absence de lésion ischémique ancienne ou récente visible sus ou sous-tentorielle. Pas de composante hémorragique intra ou extra-axiale. Pas d'effet de masse ou prise anormale de produit de contraste. Polygone de Willis, sinus veineux dure-mériens perméables. CT cérébral natif du 19.07.2018 : examen sans lésion traumatique. Doppler trans-crânien le 20.07.2018 : absence d'insuffisance vertébro-basilaire. Holter le 20.07.2018 (Dr. X) : flutter auriculaire probablement permanent, typique de par sa morphologie (antihoraire) et atypique de par sa fréquence vers 190-200/min. Pas de bradycardie ou de pause significative. MAPA : en cours. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG du 20.07.2018 : RSR à 103 bpm, axe normal, PR à 132 ms, pas de BAV, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, QTc à 424 ms. Consilium psychiatrique du 23.07.2018, Dr. X : Épisode dépressif léger, en début de traitement (depuis un mois) - F32.0 Réaction anxieuse aiguë à un facteur de stress - F43.0 Difficultés dans les rapports avec le conjoint - Z63.0 Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG du 22.07.2018 : tachycardie auriculaire paroxystique unifocale à 133 bpm.Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures : 2 paires négatives après 5 jours. CT cérébral natif du 31.07.2018 : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Hématome sous-galéale pariétale gauche de 22 mm. Système ventriculaire et citernes ectasiques en lien avec l'âge. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Comblement muqueux du sinus sphénoïdal gauche. Bouchon de cérumen du CAE gauche. Hyperostose de la table interne frontale. Ostéome occipital gauche de 8 mm. CT colonne cervicale natif du 31.07.2018 : pas de fracture du rachis cervical. Pas de listhésis. Arthrose C1-ondontoïde. Multiples ganglions latéro-cervicaux des deux côtés, sans adénopathie. Pas de lésion de la filière pharyngée ni du larynx, dans les limites de l'examen. Masses rondes hétérogènes en partie calcifiées et de densité graisseuse de l'apex droit, la première mesurant 25 x 23 mm, la seconde adjacente mesure 8 x 6 mm, compatibles avec des hamartomes en première hypothèse. Calcification arciforme du lobe thyroïdien droit correspondant probablement à un nodule calcifié. RX épaule gauche, RX bassin du 31.07.2018 : pas de fracture visible. Bonne congruence articulaire. Parties molles sans particularité. RX thorax du 02.08.2018 : pas de fracture de côtes visible. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Une lésion nodulaire de l'apex droit, bien délimitée, mesurant 3 cm de diamètre, devant correspondre à l'hamartome connu visualisé sur le scanner cervical du 31.07.2018. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures des 18.07 et 19.07.2018 : négatives après 5 jours. ECG : rythme sinusal à 78 bpm, axe normal à 22°, PR 170 ms, QRS 80 ms, QTc 428 ms; transition de l'onde R en V4. RX thorax du 18.07.2018 : par rapport au comparatif du 06.07.2018, on visualise mieux actuellement une augmentation de la trame broncho-vasculaire sous-hilaire des deux côtés avec une petite opacité rétro-cardiaque gauche et un épaississement de la scissure gauche. On retrouve par ailleurs des épaississements bronchiques, mais pas d'épanchement pleural. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme pour l'âge. CT cervico-thoraco-abdominal du 18.07.2018 : par rapport à l'IRM cervicale du 19.01.2018, on retrouve la volumineuse masse amygdalienne gauche correspondant au carcinome épidermoïde connu, qui paraît stable. Par rapport au PET-CT du 01.02.2018, on constate l'apparition de multiples métastases ganglionnaires nécrosées médiastinales et une nette augmentation de la taille des multiples métastases hépatiques. US abdominal le 19.07.2018 : au niveau du foie, on retrouve les multiples lésions hépatiques connues qui présentent un aspect hypo-échogène à centre plus hyper-échogène, bien délimitées, compatibles avec des métastases. On retrouve également une lame d'ascite périhépatique. En raison de l'interposition de structures digestives et de la lame d'ascite, nous avons renoncé à une ponction d'une de ces lésions. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 04.08.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Ag. urinaires pour Pneumocoques et Légionelle : négatifs. RX thorax du 04.08.2018 : opacités alvéolaires avec bronchogramme aérique du lobe supérieur droit, dans une moindre mesure du lobe inférieur droit, compatibles avec des foyers de pneumonie. Quelques petites opacités alvéolaires du poumon gauche probablement infectieuses également. Silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme, avec sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. RX thorax du 05.08.2018 : majoration de l'opacité alvéolaire avec bronchogramme aérique du lobe supérieur droit ainsi que du lobe inférieur droit et majoration également dans le lobe inférieur gauche, le tout étant compatible avec des foyers de pneumonie en augmentation. Silhouette cardiaque dans la norme. RX pied droit du 08.08.2018 : pas d'image de lésion lytique ou condensante osseuse essentiellement au niveau des 2ème et 3ème rayons. Les interlignes articulaires restent conservés en concordance avec l'âge. Il existe quelques lésions dégénératives, essentiellement en interphalangien distal. Lésions de médiacalcose des artères distales. Branche de division de l'artère pédieuse et plantaire. US des organes du 09.08.2018 : vessie en bonne réplétion, au contenu liquidien anéchogène et aux contours réguliers. Pas de ballonnet visible dans le fond de la vessie. Mise en évidence d'une structure hypoéchogène de 19 mm de plus petit diamètre et de 35 mm de long, bien délimitée pouvant correspondre au ballonnet de la sonde urinaire qui doit se situer dans l'urètre bulbaire. Impossibilité de vider le ballonnet. Consilium d'angiologie le 13.08.2018, Dr. X : Pléthysmographie : gros orteil droit 41 mmHg, gros orteil gauche 81 mmHg. Petit ulcère sans inflammation au pourtour au niveau de la pulpe du 2ème orteil droit, indolore et sans inflammation. Duplex artériel des membres inférieurs : bonne perméabilité des stents en poplité gauche et flux avec encoche biphasique jusqu'en pédieux au dos du pied à droite et jusqu'en pédieux au dos du pied à gauche. Conclusion : évolution stable post-dilatation. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 08.07.2018 : E. coli (ESBL) multi-résistant (sensible à Ertapenem et Meropenem, résistant à l'Amikacine). Urotube du 08.07.2018 : E. coli, Enterococcus faecalis. ECG : rythme sinusal à 71 bpm, normo-axé à -16°, PR 150 ms, QRS 80 ms, QTc 426 ms; transition de l'onde R en V4. RX thorax du 08.07.2018 : pas de changement significatif par rapport au 10 avril 2017. Silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. RX thorax du 11.07.2018 : voie veineuse centrale en place. Pas de signe de complication à type de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural liquide. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 11.08.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. RX abdomen couché du 11.08.2018 : pas de distension digestive suspecte. Pas d'image de calcification décelable. Pas d'image de stase stercorale évidente décelable. Pas d'anomalie des structures osseuses d'allure suspecte. Probable conflit fémoro-acétabulaire avec début de coxarthrose bilatérale. CT abdomen natif et injecté du 11.08.2018 : aspect d'une diverticulite colique gauche avec aspect d'une perforation couverte. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 14.07.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Ag. urinaires pour Légionelle et Pneumocoques du 14.07.2018 : négatifs. ECG : rythme sinusal à 93 bpm, PR 154 ms, QRS fin avec axe normal, bloc de branche droit connu, pas de signe d'ischémie active. RX thorax du 14.07.2018 : infiltrat alvéolaire à la base pulmonaire droite effaçant partiellement l'hémi-coupole diaphragmatique du même côté, situé antérieurement sur le cliché de profil, évoquant un foyer du lobe moyen. Cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer visualisé du côté gauche. Pas d'épanchement pleural notable. RX abdomen couché du 14.07.2018 : augmentation de la pneumatisation grêle et colique avec des anses grêles mesurées jusqu'à 5 cm de diamètre, compatible avec un iléus. Coprostase au niveau du côlon droit. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 17.07.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Urotube du 18.07.2018 : contaminé. Hémocultures des 18.07 et 19.07.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. ECG : FC à 74 bpm, rythme sinusal, QRS fin, axe à +30°, ST iso-électrique, QT dans la norme, pas de signe d'hypokaliémie. RX thorax du 17.07.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 22.07.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. Urotube du 22.07.2018 : négatif. CT thoracique du 22.07.2018 : discrète cardiomégalie sans signe de décompensation. Status post-fermeture d'un foramen ovale, perméable. Absence d'embolie pulmonaire. Pas de pathologie pleuro-parenchymateuse évolutive visible. RX thorax du 22.07.2018 : silhouette cardiaque de taille dans les limites de la norme compte tenu de la position assise. Matériel dense en projection de la silhouette cardiaque dans un contexte de fermeture de FOP. Actuellement en position couchée, surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Pas d'évidence d'épanchement pleural ou de foyer parenchymateux. Pas d'évidence de pneumothorax. RX épaule droite du 22.07.2018 : contenu calcique structures osseuses, rapports articulaires de l'épaule conservés, sans lésion traumatique ancienne ou récente visible. Pas de calcification en projection des parties molles. Douleur irradiée du processus infra-diaphragmatique ? (patiente greffée hépatique il y a 10 ans). Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 23.07.2018 (sur cathéter) : Enterococcus faecalis à J1. Hémocultures du 24.07.2018 (sur ponction veineuse) : négatives après 5 jours. Urotube du 23.07.2018 : contamination. RX thorax du 23.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. PAC en place. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Minime épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. CT abdominal du 31.07.2018 : majoration de la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec absence de visibilité d'aérobilie fortement évocatrice d'une sténose du stent biliaire. Péjoration modérée des lésions métastatiques hépatiques, essentiellement au niveau du segment VI. Le reste du status est inchangé. Cholangio-IRM du 02.08.2018 : aspect relativement inchangé de la tumeur pancréatique primaire. Par rapport à la dernière IRM du 05.07.2018, discrète majoration en taille de la dilatation des voies biliaires gauches qui sont exclues par des métastases proches de la confluence. Majoration en taille de la dilatation des voies biliaires droites par rapport à l'IRM du 05.07.2018. Par rapport au CT du 31.07.2018, pas de changement significatif. Par rapport à l'IRM précédente, nette majoration en taille des métastases hépatiques connues. Stabilité des métastases spléniques connues. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures du 19.07.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. CT cérébral natif du 19.07.2018 : pas de stigmate de saignement cérébral. Érosion des parois osseuses du sinus sphénoïdal avec calcification : adénome hypophysaire versus chordome ou autre. IRM à demander à distance. CT thoracique natif et injecté du 19.07.2018 : épanchements pleural et péricardique à gauche avec majoration du collapsus pulmonaire gauche : récidive tumorale ? CT abdomen natif et injecté du 19.07.2018 : multiples calculs vésiculaires, connus. RX thorax du 19.07.2018 : surcroît d'opacité en projection de l'hémichamp pulmonaire gauche : très probable épanchement pleural. Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale : probable composante d'épanchement péricardique associé. Calcification du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural droit significatif. RX épaule droite du 19.07.2018 : omarthrose excentrée. Ascension de la tête humérale. Pas d'image de fracture visible. Espace sous-acromial diminué. RX genou droit et rotule des deux côtés du 19.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Gonarthrose tricompartimentale prédominant nettement en fémoro-tibial interne. Ostéophytose marginale et centrale. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Iléo-colonoscopie du 09.08.2018, Dr. X : examen normal. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. IRM lombaire du 16.08.2018 : hernie discale L3-L4 gauche, récessale fusant vers le haut, et neuroforaminale occasionnant très probablement un conflit disco-radiculaire avec la racine L3 à gauche. Rétrécissement neuroforaminal L5-S1 droit d'origine multifactorielle (discopathie, hypertrophie des ligaments jaunes et arthrose facettaire). Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Peak Flow 102% du prédit (450). Test de grossesse urinaire : négatif. ECG du 24.07.2018 à 20h30 : RSR à 95 bpm, PR à 120 ms, QRS fins avec un axe à 40°, QTc à 460 ms, onde T négative en III, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST iso-électrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique. ECG du 24.07.2018 à 23h30 : RSR à 100 bpm, PR à 110 ms, QRS fins avec un axe à 55°, QTc à 460 ms, onde T négative en III, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, sous décalages infra-millimétriques en V4-V5-V6, absence d'onde Q pathologique. RX thorax du 24.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. RX bassin + hanche gauche du 01.08.2018 : coxarthrose bilatérale prédominant à gauche. Pas de fracture visible. RX colonne lombaire face et profil du 01.08.2018 : zygarthrose associée à une discarthrose étagée, sans fracture ni listhésis. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. RX thorax du 12.07.2018 : status post-mise en place d'une sonde naso-gastrique. Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas d'image de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. RX thorax du 18.07.2018 : aorte déroulée, calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Distension pulmonaire bilatérale. Pas d'épanchement, pas de foyer décelable de façon bilatérale. ECG : RSR à 100/min, axe normal, PR à 116 ms, QRS fins, QTc 432 ms, ST iso-électrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Score NIHSS à 1. Score de Kline à 0. Test de déglutition du 24.07.2018 : absence de dysphagie, sensation de blocage présente lors du test. CT cérébral natif du 24.07.2018 : examen sans lésion ischémique constituée, ni hémorragique. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Strepto test : négatif. RX thorax du 22.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Inspirium discrètement diminué. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. 1er peak flow : 225 ml/minute, prédit 504 ml/minute. 2ème peak flow : 230 ml/minute. 3ème peak flow au matin : 250 ml/minute mais ininterprétable car effort complet impossible en raison de la toux. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 01.08.2018 : Enterococcus faecium résistant à l'Ampicilline et sensible à la Vancomycine. Urotube du 06.08.2018 : Candida albicans 10E5. Hémocultures du 01.08.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. RX thorax assis en chambre du 01.08.2018 : comparatif 13.07.2018. Cliché réalisé pratiquement en expirium. Cardiomégalie, élargissement médiastinal et turgescence hilaire marquée vue l'accentuation de l'interstice pulmonaire bilatéral évoquant une décompensation cardiaque. Déroulement aortique connu. Status post-sternotomie avec 1er cerclage rompu. Pacemaker à 2 électrodes avec boîtier en position pectorale gauche. Compte tenu de la probable décompensation cardiaque et de l'inspirium médiocre, il est difficile d'exclure un éventuel foyer surajouté. RX genou gauche et rotule du 03.08.2018 : épanchement intra-articulaire. Calcifications cartilagineuses fémorales et méniscales dans le contexte de la maladie goutteuse connue. Ostéopénie. Pas de volumineuse érosion osseuse visible. Pas de fracture décelable. Calcifications vasculaires artérielles. RX thorax du 11.08.2018 : important élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Important syndrome interstitiel bilatéral avec signe de décompensation cardiaque. Status post cerclage-stéréotomie avec rupture du cerclage connu. Test de déglutition : pas de trouble de la déglutition. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 06.08.2018 : E. coli ++, Proteus mirabilis ++. Hémocultures du 06.08.2018 : Proteus mirabilis. Hémocultures du 07.08.2018 : 2 paires négatives après 5 jours. RX thorax du 06.08.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bi-basal de la trame broncho-vasculaire avec une trame discrètement désorganisée au niveau basal à gauche. Pas d'image de foyer visible. Pas de foyer de condensation décelable. CT abdomen natif et injecté du 06.08.2018 : syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel droit en amont d'un calcul de l'uretère pelvien pré-méatique droit de 5 mm avec une dilatation du bassin mesurée à 2,2 cm. Plages hypodenses sur un foie de stéatose au niveau des segments IV, V, VIII et VI, d'origine non spécifique. Hernie de la ligne blanche, para-ombilicale, à contenu colique sans signe d'étranglement herniaire. US système urogénital du 07.08.2018 : disparition de la dilatation des cavités excrétrices du rein droit. Pas de liquide décelable en péri-rénal à droite. IRM de l'abdomen native et injectée du 09.08.2018 : plages d'hypersignal périphériques sous-capsulaires d'allure séquellaire, sans véritable masse circonscrite décelable. Pas d'autre anomalie décelable visible. L'examen est artéfacté en rapport avec les mouvements de la patiente. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 10.08.2018 : négatif. Hémocultures : en cours. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 11.07.2018 : négatif. ECG : tracé normal. RX thorax du 09.07.2018 : comparatif du 27.08.2010. Majoration de la taille de la silhouette cardio-médiastinale probablement en raison de la position couchée. Discrète augmentation de la trame interstitielle, DD insuffisance cardiaque décompensée ? Pas de foyer de pneumonie. Pas d'épanchement pleural. RX cheville gauche du 10.07.2018 : remaniement de la corticale du tibia distal sur son versant interne (DD dans le contexte de status post-fracture ?). Stigmates d'une fracture actuellement consolidée de la diaphyse moyenne de la fibula, en bordure du champ d'exploration. Stigmates probablement chirurgicaux sous la forme de petites plages radio-transparentes au sein du tibia distal visible sur l'incidence de profil. Rapports articulaires physiologiques. Importante tuméfaction des tissus mous de la jambe. US abdomen complet natif du 10.07.2018 : aspect relativement inchangé de la lésion du segment II en rapport avec un nodule dysplasique. Doppler veineux fémoro-poplitée gauche et de la jambe gauche (thrombus) du 10.07.2018 : pas de thrombophlébite fémoro-poplitée gauche. Importante infiltration œdémateuse des parties molles de la jambe gauche. IRM cérébrale native et injectée du 25.07.2018 : perte de volume cérébral prédominant au niveau temporo-polaire et fronto-polaire pouvant être lié à l'habitus. Actuellement pas d'argument pour un processus expansif primaire ou secondaire à l'étage sus ou sous-tentoriel. Pas d'argument pour une atteinte ischémique ou hémorragique. MMSE : score de 13/30. Consilium psychiatrique du 16.07.2018, Dresse Vég : Syndrome de dépendance à l'alcool, utilisation continue - F10.25 Suspicion d'épisode dépressif, à réévaluer après le sevrage - F32.1 Consilium neuropsychologique du 19.07.2018 : Ce bref screening neuropsychologique, arrêté par 2 fois par la patiente, met en évidence : • une désorientation aux 3 modes • un ralentissement et un dysfonctionnement exécutif majeur avec latences dans les temps de réponse, des phrases avortées, une perte du fil de son propre discours, des persévérations idéiques, un grasping • des difficultés de mémoire antérograde • des difficultés de calcul mental et praxiques constructives • un micrographisme rendant l écriture illisible. Au vu de la désorientation aux 3 modes, des troubles cognitifs sévères et diffus de nature et d'intensité à entraver les AVQ et de l'anosognosie de la patiente, la capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie est actuellement altérée, d'un point de vue strictement neuropsychologique. Afin de préciser le diagnostic, une évaluation à distance de l'épisode aigu et du sevrage est indiquée. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 11.08.2018 : E. coli. US testicules et pénien du 12.08.2018 : les 2 testicules sont en place, de taille normale, de contours réguliers. On retrouve un épaississement inflammatoire du corps de l'épididyme à droite mesuré à 5 mm de façon comparative par rapport au côté gauche. Pas de signe d'abcès testiculaire. Pas d'hydrocèle décelable. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 16.07.2018 : E. coli multisensible. Hémocultures du 17.07 et du 18.07.2018 : négatives après 5 jours. US abdomen complet natif du 18.07.2018 : les deux reins sont de taille normale, de contours réguliers, bien différenciés. Pas de dilatation des cavités rénales. Pas d'abcès rénal. Pas d'image de calcul sur l'arbre urinaire. Jets urinaires visibles. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 18.07.2018 : E. coli. CT thoraco-abdominal du 18.07.2018 : par rapport au comparatif du 11.04.2018, on visualise une progression encore modérée de la tumeur gastrique, mais surtout l'apparition d'une pyélonéphrite droite. ECG du 18.07.2018 : RSR à 64 bpm, BAV 1, BBD complet connu, QTc à 448 ms, ST iso-électrique, ondes T négatives en DIII, présence d'ESV, pas d'HVG. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Urotube du 20.07.2018 : E. coli. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. US abdominal complet du 12.08.2018 : aspect d'une appendicite latéro-caecale de 8 mm débutante. Les ovaires sont d'aspect normal, folliculaires. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. ECG d'entrée : RSR à 61 bpm, PR à 182 ms, QRS fins avec un axe à 64°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, absence d'onde Q. Sokolow à 3,3 mV. QTc à 439 ms. ECG de sortie : rythme para-sinusal (P négatif en II, III, aVF à 62 bpm), PR à 164 ms, QRS fins avec un axe à 102°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, onde Q pathologique. QTc à 445 ms. RX thorax face/profil du 31.07.2018 : status post cerclages de sternotomie. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Holter du 06.08.2018 : confirme un rythme sinusal de base avec une fréquence cardiaque moyenne de 65/min (à 45/min durant la nuit et maximum à 105/min pendant les exercices). Aucun bloc ou trouble conductif de haut degré ni pause ne sont mis en évidence. Pas de fibrillation ou flutter atrial. L'ectopie supraventriculaire et ventriculaire est < 5 /h. Épreuve d'effort du 13.08.2018 : très bonne épreuve d'effort menée jusqu'à 84 % de la CPF prédite. Sur le plan de la fréquence, insuffisance chronotrope secondaire au traitement ; pas d'arythmie, ni modifications ECG suspectes. Clinique négative. Bonne progression globale. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance effectuée 360 m, FC repos/fin/récup = 93/93/93 bpm. TA repos = 126/88 mmHg, TA fin = 138/83 mmHg. Borg à 3/10.Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance effectuée 470 m, FC repos/fin/récup = 40/76/72 bpm. TA repos = 106/61 mmHg, TA fin = 126/92 mmHg. Borg à 2/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 75 bpm, BAV 1° degré avec PR à 210 ms, QRS fins avec un axe à -21°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, signes d'HVG avec Sokolov à 5.6 mV. Ondes T inversées en I, aVL et V4-V6 (sternotomie). QTc à 418 ms. ECG de sortie : RSR à 66 bpm, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à 15°, progression de l'onde R avec une transition en V4, signes d'HVG avec Sokolov à 3.7 mV. Ondes T diphasiques inversées en I, aVL et V4-V6 (sternotomie). QTc à 440 ms. Radiographie du thorax face/profil du 24.07.2018 : status post sternotomie pour valvuloplastie aortique. Cerclages sternaux intacts. Agrafes chirurgicales cutanées à la peau sur la ligne médiane et en position pectorale D. Discrets émoussements des sinus costo-phréniques ddc avec épaississement du pied des grandes scissures ddc, compatibles avec de minimes épanchements pleuraux. Pas de foyer parenchymateux systématisé surajouté. Le cœur est de volume dans la norme. Sclérose aortique. Test d'effort du 09.08.2018 : montre une bonne progression tensionnelle à l'effort, sans atteindre la valeur maximale autorisée (170 mmHg). Épreuve proxi-sous maximale négative cliniquement, rythmiquement et électriquement. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 390 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 500 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 76 bpm, PR à 200 ms, QRS fins avec un axe normal à 0°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4. Ondes T négatives de V4-V6, QTc à 477 ms, BAV 1er degré limite. ECG de sortie : RSR à 83 bpm, PR à 206 ms, QRS fins avec un axe normal à -92°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc à 396 ms, BAV 1er degré. Radiographie du thorax face/profil du 09.08.2018 : cardiomégalie. Status post plastie mitrale. Flou péri-hilaire modéré avec augmentation de la trame interstitielle dans le contexte d'une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Épanchement pleural bilatéral plus marqué à gauche qu'à droite. Condensation parenchymateuse à la base gauche dans ce contexte (probable atélectasie passive). Discrète spondylose dorsale avec un aspect discrètement cunéiforme d'une vertèbre dorsale moyenne. Échocardiographie orientée du 20.08.2018 : bon fonctionnement de la plastie mitrale avec répartition P2-P3 bien visible et sans fuite significative (micro-fuite banale). SOF calculée à > 3 cm². À signaler calcifications sigmoïdes aortiques responsables d'une IAo de grade modéré à moyen (SR 0.45 cm²- jet 0.33%). IT de grade 2b/4 sans HTP (prolapsus partiel des feuillets). FEVG à 53% et FR VG 28%. Fonction D conservée. Présence d'un petit épanchement péricardique en regard de la paroi postéro-inférieure et sans caractère hémodynamique péjoratif. ECG de Holter le 22.08.2018 : rythme sinusal de base à +/- 85 bpm (min 67 - max 115 bpm). Faible réponse chronotrope et circadienne. Pas de trouble de conduction, ni bloc de haut degré ni pause. Nombres non significatifs ESSV et ESV (<10/h). Tracé normal pour le contexte. Test d'effort du 22.08.2018 : bonne EE menée jusqu'à 80% de la capacité fonctionnelle. Réponse chronotrope faible sous TTT. Pas d'arythmie, ni modification ECG suspecte. À corréler avec Holter ECG. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 450 m. FC repos/fin/récup = 86/93/90 bpm. TA repos = 126/72 mmHg, TA fin = 135/76 mmHg. Borg 3. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 515 m. FC repos/fin/récup = 89/96/95 bpm. TA repos = 112/75 mmHg, TA fin = 125/76 mmHg. Borg 3-4. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 78 bpm, PR à 190 ms, QRS fins avec un axe à -30°, progression de l'onde R tardive avec une transition en V6, ondes Q pathologiques en antéro-séptal. Images compatibles avec HBAG et séquelle d'infarctus antérieur. QTc à 455 ms. ECG de sortie : RSR à 74 bpm, PR à 190 ms, QRS fins avec un axe à -22°, progression de l'onde R tardive avec une transition en V5, ondes Q pathologiques en antéro-séptal (V1-V3). Images compatibles avec HBAG et séquelle d'infarctus antérieur. Présence d'une ESV. QTc à 470 ms. Radiographie du thorax face/profil du 16.07.2018 : discrète cardiomégalie globale, sans signe de décompensation. Sclérose et déroulement de l'aorte. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie avec déminéralisation osseuse des corps vertébraux. Tassements cunéiformes, à priori de D8, D9 et D11. Mise en évidence, à la jonction dorso-lombaire d'une déformation vertébrale avec impression d'impaction de D12, au niveau d'un tassement sévère en " galette " de L1. À confronter aux antécédents de la patiente, qui nous font défaut. Status post prothèse gléno-humérale inversée à D. Une ETT est réalisée le 24.06.2018, montrant une hypokinésie généralisée avec une FEVG à 38%. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 365 m. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 400 m. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 79 bpm, PR à 135 ms, QRS fins avec troubles aspécifiques de la repolarisation, axe à 10°, progression de l'onde R tardive avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Présence de petites ondes Q en II, III et aVF, compatibles avec une séquelle inférieure. Sokolov à 3.77 mV, compatible avec une HVG. Ondes T inversées en V4-V6, I, II, aVL et aVF dans un contexte de péricardectomie. QTc à 390 ms. ECG de sortie : RSR à 67 bpm, PR à 150 ms, QRS fins avec troubles aspécifiques de la repolarisation, axe à 5°, progression de l'onde R tardive avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Présence de petites ondes Q en II, III et aVF, compatibles avec une séquelle inférieure. Sokolov 3.44 mV, limite dans un contexte de possible surcharge. Ondes T inversées en V4-V6, I, II, aVL et aVF dans contexte de péricardectomie. QTc à 430 ms. RX thorax face/profil du 31.07.2018 : absence d'un bon inspirium. Épanchement pleural à droite avec troubles ventilatoires. Status post cerclages de sternotomie. Test d'effort du 16.08.2018 : épreuve largement sous-maximale, négative sur les plans clinique, électrique et rythmique. Bonne capacité fonctionnelle et récupération. Test de marche des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 295 mètres. Test de marche des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 615 mètres. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR 87 bpm, PR à 166 ms, QRS fins avec un axe normo-axé à 22°, QTc à 427 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. ECG de sortie : RSR 87 bpm, PR à 166 ms, QRS fins avec un axe normo-axé à 22°, QTc à 427 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. Radiographie du thorax face/profil du 27.07.2018 : cœur de volume dans les limites supérieures de la norme, ICT 15.7/34.9. Pas de signe de décompensation cardiaque. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives D9-D10, discrètes. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Pas de fracture costale déplacée visible. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 240 m, FC repos/fin/récup : 93/100/92 bpm, TA au repos 120/97 mmHg, TA à la fin 138/87 mmHg, Borg à 5-6.Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 150 m, FC repos/fin : 94/96 bpm, TA au repos 120/97 mmHg, TA à la fin 138/87 mmHg, Borg à 3-4, stoppé après 3 min 15 à cause des douleurs de la jambe gauche. Laboratoire : cf copies. ECG du 13.07.2018 : RSR à 76 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (20°), progression de l'onde en V3, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1, pas d'onde Q pathologique. Laboratoire : cf. dossier. Sédiment urinaire : cf. dossier. Laboratoire : cf dossier. Sédiment urinaire : cf dossier. ECG : rythme sinusal et régulier à 80/minute, axe QRS à 15°, PR 120 ms, QRS 120 ms, QTc 442 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique, bloc de branche droit incomplet. CT cérébral et colonne cervicale du 07.08.2018 : pas de lésion traumatique à l'étage crânien et cervical. Granulome, versus kyste péri-radiculaire de la dent 25/27/27. Hypertrophie thyroïdienne. Absence de pneumothorax. RX thorax face/profil du 07.08.2018 : silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Émoussement des récessus costo-diaphragmatique des deux côtés, compatible avec un petit épanchement pleural bilatéral. Pas de pneumothorax. Calcification du bouton aortique. Le cadre osseux et les tissus mous sont de morphologie normale, sans fracture costale. RX colonne lombaire du 07.08.2018 : scoliose dégénérative modérée, dextro-convexe, de la colonne lombaire. Status post-cholécystectomie avec visibilité de clips. Pas d'image de tassement vertébral. Multiples superpositions en projection de la charnière dorso-lombaire. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire. Laboratoire : cfr annexes. ECG : bradycardie sinusale à 41 bpm, PR à 178 ms, QRS à 76 ms avec un axe à 27°, QTc à 452 ms. Laboratoire : cfr annexes. Résolution de l'érection spontanée. Avis chirurgical de Dr. X : Hb dans la norme, peu d'arguments pour une drépanocytose. Le patient doit prendre contact avec le Dr. X, urologue, en ville. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. Temesta expidet 1 mg en ordre unique. Consultation avec Dr. X, psychiatre de liaison. Rendez-vous au CPS à Fribourg avec Dr. X le 07.08.2018 à 13 heures. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. Troponines : premier train à 5 ng/ml, deuxième à 6 ng/ml et troisième à 6 ng/ml. RX du thorax : cfr ci-dessous. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. Avis chirurgical de Dr. X : • US abdominal : cfr ci-dessous • au vu de l'absence de signes de gravité, retour à domicile avec antalgie • consultera son médecin traitant à une semaine en contrôle • +/- consultation gynécologique selon évolution des symptômes • consultera avant en urgences en cas d'apparition de fièvre, péjoration des douleurs ou apparition de nouvelle symptomatologie. Laboratoire : cfr annexes. Avis de Dr. X, psychiatre. Temesta expidet 1 mg. Laboratoire : cfr annexes. Bonne évolution clinique. Réassurance et retour à domicile avec poursuite du traitement symptomatique. Contrôle chez le médecin traitant à une semaine. Laboratoire : cfr annexes. CT cérébral natif : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est non dilaté. Pas de processus expansif intracrânien. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique intra-parenchymateuse ou juxta-osseuse. Les cellules mastoïdes sont libres. Les sinus de la face sont bien pneumatisés. CONCLUSION : CT cérébral sans anomalie (Dr. X). IRM du neurocrâne natif et injecté, IRM des carotides injectées : les structures médianes sont en place. Pas de restriction de la diffusion. Pas de stigmate de saignement sur la séquence T2*. Les sinus veineux dureméniens sont perméables. Pas de processus expansif intracrânien. Quelques anomalies de signal de la substance blanche, punctiformes d'origine non spécifique : probable leucopathie vasculaire. Les axes carotidiens sont perméables sans image d'hématome évocateur de dissection carotidienne. Pas d'image de sténose ou d'occlusion. Perméabilité de l'axe vasculaire vertébro-basilaire. CONCLUSION : IRM cérébrale et angio-IRM ne mettant pas en évidence de signe de dissection des troncs supra-aortiques. Pas d'autres anomalies décelables d'allure significative (Dr. X). Laboratoire : cfr annexes. Dosage de ferritine, vitamine B12, folates, réticulocytes, TSH. Contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 03.08.2018. Laboratoire : cfr annexes. ECG : cfr annexes. Hydratation avec 1000 NaCl. Nexium 40 mg i.v. Laboratoire : cfr annexes. ECG : cfr annexes. RX de thorax : cfr ci-dessous. Paracétamol 1000 mg. Tramal 50 mg per os. Irfen 400 mg en réserve si douleurs. Laboratoire : cfr annexes. Ecofenac 75 mg. Cetallerg 10 mg 2x/j pendant 7 jours. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. Hémocultures à suivre. Laboratoire : cfr annexes. Primpéran iv. Hydratation. Avis de Dr. X (gynécologue de garde) : pas d'indication à une hospitalisation, traitement symptomatique pour une gastro-entérite virale avec Primpéran et Pérenérol, mise en pause de l'Aspirine cardio jusqu'à l'arrêt des vomissements. Doit reconsulter en cas d'apparition d'une nouvelle symptomatologie. Arrêt de travail. Laboratoire : cfr annexes. Substitution po avec KCl retard 3x/J pour 3 jours. Laboratoire : cfr en annexe. Laboratoire : ci-joint. Antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pour 7 jours. Antalgiques de réserve. Consultation chez le médecin traitant à la fin du traitement antibiotique. Consultation aux urgences en cas de persistance des symptômes, de fièvre malgré un traitement bien conduit ou de vomissements empêchant la prise du traitement. Laboratoire : Cobalt à 14.0 µg/lt avec une valeur de référence à 20. Chrome à 4,99 µg/lt avec une valeur de référence inférieure à 20. CRP à 21. Leucocytes à 8 g/lt, vitesse de sédimentation à 30 mm/h. RX colonne lombaire face et profil : mise en évidence d'un rétrécissement des trous de conjugaison au niveau L5-S1. Laboratoire : cpr à 39, pas de leucocytose, vitesse de sédimentation dans la norme. Traitement symptomatique. Proposition de consultation rhumatologique en ambulatoire pour suite de prise en charge. Consultation si péjoration. Laboratoire : créatinine à 317 mmol/l (avec 2ème contrôle le jour même) à l'entrée. ECG : pas d'atteinte dysrythmique. Sédiment urinaire. Spot urinaire le 12.08.2018 : FE Na 3.92 % ; le 13.08 FE Na 16.73 % ; le 16.08 FE Na 17.04 %. Néphrotrans 3x/j du 13.08 au 18.08.2018. Calcium Acétate 3x/j du 16.08 au 18.08.2018. Avis néphrologique (Dr. X). • recherche de NTA : Beta-NAG 10.60, Lysozyme 75. US des voies urinaires (Dr. X) le 13.08.2018 : pas de dilatation pyélocalicielle. Radiographie de thorax le 13.08.2018 : pas de signes de surcharge. Hydratation. Arrêt des médicaments néphrotoxiques. Sonde vésicale du 13.08 au 21.08.2018. Pose de PICC-line du 18.08 au 21.08.2018. Laboratoire : créatinine 105 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 9.5, Hb 161 g/l. ECG : RSR à 55/minute, normoaxé, PR < 200 ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage, ST significatifs, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q. Laboratoire : créatinine 150 µmol/l, K 2.7 mmol/l, leucocytes 25.8 G/l. RX de l'abdomen couché : pas de niveau hydro-aérique décelable. Quelques calcifications en projection de la fosse iliaque droite. Stase stercorale colique droite. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire (Dr. X). CT abdominal natif et injecté : absence de comparatif. Examen réalisé avant et après injection de 110 ml de Imeron 400 mg/ml i.v. Abdomen : calcul radio-opaque (759 HU), mesurant 5 x 3 x 5 mm dans l'uretère proximal gauche à la hauteur de L3, associé à une dilatation pyélocalicielle estimée à 28 mm, un retard d'excrétion du produit de contraste, une infiltration diffuse de la graisse péri-rénale (notamment au niveau du fascia de Gerota), sans argument pour une rupture de fornix ou urétérale sur la série tardive. Pas d'autre calcul radio-opaque dans les bassinets, ni le long des voies urinaires excrétrices. Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Hypodensité du segment hépatique IV, compatible avec un kyste biliaire. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et la surrénale droite ont une morphologie normale. Hyperplasie de la glande surrénale gauche. Pas de masse ou de collection pelvienne. Hypertrophie prostatique avec calcifications en son sein. Le reste des structures uro-génitales a une morphologie normale. Diverticulose sigmoïdienne, sans signe de diverticulite. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale et des artères iliaques, sans sténose significative. Pas d'anomalie de la veine cave inférieure. Pas d'adénopathie. Hernie inguinale gauche à contenu graisseux. Pas d'altération dans les tissus mous.Sur les coupes passant par l'étage thoracique : absence de lésion suspecte. Pas d'épanchement pleural. Osseux : absence de lésion suspecte. Îlot ostéocondensant du corps vertébral de T10. Troubles dégénératifs du rachis lombaire avec ostéophytes latéraux. CONCLUSION : lithiase dans l'uretère lombaire proximal gauche, associée à une dilatation pyélocalicielle en amont, un retard d'excrétion du produit de contraste et une infiltration diffuse de la graisse péri-rénale, sans argument pour une rupture de fornix. Pas de diverticulite (Mme. Y). Laboratoire : créatinine 63 umol/l, Na+ 134 mmol/l, K+ 3.5 mmol/l, CRP 234 mg/l, leucocytes 9.6 G/l, Hb 94 g/l normocytaire normochrome. RX thorax du 26.07.2018 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Portacath sous-clavier gauche avec extrémité dans la veine cave supérieure. Attitude scoliotique dorsale dextro-convexe. CT scan abdominal injecté du 26.07.2018 : par rapport au CT scan abdominal du 28.06.2018, on constate une péjoration de la tumeur du Treitz avec un segment grêle à ce niveau davantage dilaté et l'apparition d'une volumineuse adénopathie nécrosée en regard, mais pas de signe de perforation. Laboratoire : créatinine 69 µmol/l, Na+ 140 mmol/l, K+ 3.8 mmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 6.8 G/l, Hb 122 g/l, crase en ordre. Sédiment urinaire : érythrocytes <3/champ. Laboratoire : créatinine 79 µmol/l, Na+ 135 mmol/l, K+ 3.5 mmol/l, CRP 23 mg/l, leucocytes 19.2 G/l, Hb 147 g/l, CK 199 U/l, crase en ordre. ECG : RSR à 90/minute, normoaxé, PR 200ms, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST significatifs, onde T négative isolée en DIII, pas d'ondes Q. Sédiment urinaire : érythrocytes <3/champ, leucocytes <3/champ, nitrites négatifs, flore bactérienne négative. Strepto-test : positif. RX de thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Discret épaississement bi-basal de la trame bronchovasculaire (Dr. X). Laboratoire : créatinine 96 µmol/L, Na+ 141 mmol/L, K+ 4.1 mmol/L, Ca++ 2.17 mmol/L, Mg ++ 0.94 mmol/L, leucocytes 11.8 g/L, Hb 140 g/L, thrombocytes 221 g/L. ECG : fibrillation auriculaire rapide à réponse ventriculaire rapide avec FC moyenne à 109 bpm, QRS fins à 94 ms avec un axe normal à 42°, QTc 462 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec transition en V3. ECG (30 minutes après administration de 50 mg de Beloc Zok) : rythme sinusal régulier, FC à 75 bpm, QRS fins à 92 ms, PR à 184 ms, QTc à 425 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, pas de signes d'HVG. Laboratoire : CRP < 5 mg/l, leucocytes à 4.4 G/l, Hb à 109 g/l, ferritine à 5 µg/l, vitamine B12 à 575 pg/mL, acide folique à 5.8 ng/mL, TSH à 0.572 mU/l. Cf. annexes. Laboratoire : CRP < 5 mg/l, leucocytes à 8.6 G/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : leucocyturie +++, nitrites pos, hématurie ++, flore bactérienne +++. Cf. annexes. Urotube : en cours. Cf. annexes. ECG : RSR, FC à 65 bpm, QRS fins à 68 ms, avec un axe normal à -14°, PR à 208 ms, BAV 1er degré, QTc à 417 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles spécifiques de la répolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'HVG. Cf. annexes. Laboratoire : CRP < 5 mg/l, sans leucocytose. Laboratoire : CRP < 5mg/l, pas de trouble électrolytique, pas de perturbation des tests hépatiques, fonction rénale normale. Rx thorax : pas de foyer, pas de signe de décompensation cardiaque. ECG : superposable au dernier comparatif. CT cérébral injecté et des vaisseaux précérébraux le 26.07.2018 : Pas d'AVC. Hydratation IV. Arrêt de l'Oxycodone, remplacée par Morphine. Haldol. Laboratoire : CRP à 104mg/l le 07.07.2018. Deux paires d'hémocultures : négatives. Uriculte : négatif pour germe. Antibiothérapie par Rocéphine du 05.07.2018 au 12.07.2018. Laboratoire : • CRP à 136 mg/l, leucocytes 3.7 G/l, Hb à 115 g/l, réticulocytes 29 pg, récepteur soluble de la transférine à 3.2 mg/l. • Sédiment urinaire : leucocyturie, absence de microhématurie, bactériurie minime. • Urotube : flore mixte (signe d'une contamination au prélèvement). • 2 paires d'hémocultures à pister. • PCR bactérie pathogène négatif. Laboratoire : CRP à 18 mg/L, leucocytes à 7.5 G/L. Hémocultures en cours. RX de thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Défaut d'alignement des corticales de l'arc postérieur de la 7ème côte droite pouvant faire évoquer une ancienne fracture de côte (Dr. X). ECG : tachycardie sinusale, FC à 112 bpm, QRS fins à 80 ms, avec un axe G à - 56°, aspect de HBAG, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, PR à 150 ms, QTc à 419 ms, mauvaise progression de l'onde R sans transition dans les précordiales, pas de signes d'HVG. Laboratoire : CRP à 19mg/l et leucocytes à 4.7G/l. Co-Amoxicilline 1200mg intraveineux une dose le 09.08.2018. Co-Amoxicilline 1200mg 3x/jour du 10.08.2018 au 13.08.2018. Hospitalisation en gériatrie aiguë du 09.08.2018 au 14.08.2018. Laboratoire : CRP à 41mg/l, sans leucocytose. Hémocultures à pister. Avis Dr. X (orthopédie) : poursuite des antibiotiques, IRM dès le 16.08.2018 afin d'exclure une atteinte osseuse, articulaire ou une collection. Aux urgences : • Pipéracilline-tazobactame 4500mg iv. • Paracétamol 1g iv. Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire : CRP à 46mg/l avec leucocytes à 12.2G/l. Laboratoire : CRP à 54g/l, pas de leucocytose, électrolytes alignés hormis une légère hyponatrémie à 134mmol/l. Urine (stix et sédiment) : propre. Radiographie du thorax. ECG. Tests de la cognition le 19.07.2018 : MMSE à 15/30 et test de la montre à 1/7. Test de Schellong le 23.07.2018 : négatif. IRM cérébrale le 18.07.2018. Laboratoire : CRP à 6 mg/L, leucocytes à 9.5 G/L, urée à 8.0 mmol/L, créatinine à 100 µmol/L. Sédiment urinaire : leucocyturie ++, hématurie ++++, flore bactérienne +. Laboratoire : CRP à 9 mg/l avec créatinine à 88 µmol/l et urée à 4,4 mmol/l. Sédiment urinaire : 6 à 10 érythrocytes par champ, sans leucocyturie. Scanner abdomino-pelvien natif : pas d'hydronéphrose ni de lésion calcifiée visible sur le trajet des deux reins.Si l'on veut aller plus loin dans les investigations de cette microhématurie, un CT injecté et/ou une IRM seraient les examens de choix (Dr. X). Scanner abdomino-pelvien injecté : examen dans les limites de la norme. Pas de masse rénale, pas d'hydronéphrose. Aspect comprimé de la veine rénale gauche à son passage antérieurement à l'aorte DD compression de la veine par les anses intestinales à l'origine de la microhématurie ? (Dr. X). Laboratoire : CRP 139 mg/l, leucocytes 15 G/l ECG : axe gauche, sinusale, BAV 1°, QRS fins, pas de sous- ou sus-décalage, onde T aplatie, 1 extrasystole large, inversion aVF Radiographie thoracique : pas de foyer Consilium infectiologique (Prof. X) Sédiment urinaire négatif Co-Amoxicilline 2.2 g aux urgences puis 1.2 g 3x/j jusqu'au 03.08.2018 Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g 3x/j du 03.08 au 06.08.2018 Co-Amoxicilline 1.2 g 4x/j jusqu'au 09.08.2018 Laboratoire : CRP 17, CK dans la norme Radiographie du bassin, hanches et fémur droit Avis Dr. X (orthopédie) : douleur d'origine musculaire non liée à l'hernie discale connue de Mme. Y. Majoration de l'antalgie par Lyrica et introduction de morphiniques et myorelaxants. Avis rhumatologique à envisager Laboratoire : CRP 204 mg/l, déviation gauche (bâtonnets 28 %, 1.56 G/l en valeur absolue, avec cytoplasme vacuolé et plages basophiles) Rx thorax : Pas de foyer franc Sédiment urinaire : Pas de leucocyte, pas de nitrite. Bactéries +++ Cultures urinaires : Enterococcus faecalis (10E6) US abdominal le 14.08.2018 : sludge dans la vésicule biliaire. Pas de signe de cholécystite. Pas de Murphy échographique. Pas de liquide libre. Laboratoire : CRP 27, pas de leucocytose, avec explication donnée par le médecin. Avis chirurgical (Dr. X) : incision au bloc dès que possible. Attitude : le patient est monté en chambre en attendant le geste, à jeûn. Laboratoire : CRP 29 mg/l, leucocytes à 11 G/l. Ultrason de la joue gauche : en regard de la boule indurée de la joue gauche, on visualise une image hypoéchogène hétérogène, sans vascularisation à l'échodoppler couleur, en contact avec l'os maxillaire, compatible avec un abcès en voie de formation. (Dr. X). Laboratoire : CRP 35 mg/l Stix et sédiments urinaires : propres. CT scanner cérébral natif le 29.08.2018 (61783) : Pas de saignement intra- ou extra-axial mis en évidence. Pas de signe d'hydrocéphalie à pression augmentée. Atrophie cérébrale dans le cadre d'une démence Alzheimer avancée connue. Consilium psychiatrique Dr. X : demande de transfert en psycho-gériatrie à Marsens Poursuite Co-Amoxicilline pour infection urinaire sans germes retrouvés comme prévu jusqu'au 01.09.2018 Majoration transitoire de l'Haldol Transfert en psycho-gériatrie à Marsens le 31.08.2018 Laboratoire : CRP 37 mg/l, pas de leucocytose Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X / Dr. X) Ablation des fils de la plaie abdominale le 20.08.2018 Laboratoire : CRP 55 G/l Sédiment urinaire propre 2 paires d'hémocultures le 08.08.2018 : négatives à 5 jours Rx thorax Isolement protecteur du 08 au 10.08.2018 Cefepime du 08.08.2018 au 14.08.2018 Mycostatine du 08.08.2018 au 31.08.2018 Fluconazole 200 mg en ordre unique le 10.08.2018 Neupogène 48 mioUI du 09.08.2018 au 15.08.2018 Ergométrie prévue le 13.08.2018 en ambulatoire repoussée au 05.09.2018 à 10h45 Laboratoire : CRP 55 G/l 2 paires d'hémocultures prélevées aux urgences Rx thorax : pas de foyer Sédiment urinaire propre Urotube prélevé aux urgences Traitement aux urgences : • Cefepime 2 g iv Attitude : • hospitalisation en médecine interne pour suivi clinique et antibiothérapie intraveineuse adaptée à la fonction rénale • pister urotube • prochain laboratoire de contrôle le 09.08.2018 • discuter isolement avec les oncologues selon durée d'agranulocytose • mise en suspens de l'Atacand Laboratoire : CRP 61 mg/l, GGT 91, ASAT 52 CT abdominal injecté : cholécystite avec matériel radio-opaque (probable concrétion calcique) au sein de la vésicule, globe urinaire Cholecystectomie par laparoscopie par Dr. X Laboratoire : CRP 61 mg/l, GGT 91, ASAT 52 ECG : BAV I, QTc 450 ms 2 paires d'hémocultures prélevées CT abdominal injecté avec uro-CT (rapport oral, Dr. X) : cholécystite avec matériel radio-opaque (probable concrétion calcique) au sein de la vésicule, dilatation pyélocalicielle G avec masse à la jonction vésico-urétérale. Traitement aux urgences : • Fentanyl 50 mg • Rocéphine 2000 g iv • Flagyl 500 mg po Attitude : • hospitalisation en chirurgie pour cholecystectomie laparoscopique • antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl • Clexane 40 mg dès demain, à jeûn de suite • prochain laboratoire de contrôle prévu le 03.08.2018 Laboratoire : CRP 64 mg/l, bilirubine totale 20.06.2018, bilirubine directe 10.09.2018 ECG : RSR à 59 bpm, segments ST isoélectriques Rx thorax : pas de foyer CT abdominal injecté le 31.07.2018 : iléite droite avec subiléus, infiltration et adénopathies en regard ainsi qu'une prise de contraste au niveau du péritoine. Séquences tardives montrent une nouvelle lésion suspecte dans le foie. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication chirurgicale Avis oncologique (Dr. X) : iléite possiblement sur chimiothérapie, surveillance (pas d'antibiothérapie d'emblée) Surveillance clinique et biologique Laboratoire : CRP 64 (330 le 14.8), pas de leucocytose. CT pelvien : pas de phlegmon, pas d'abcès, pas d'argument pour une fasciite. Laboratoire et CT avec explications données par le médecin. Avis chirurgical (Dr. X) : Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour. Laboratoire : CRP 7, pas de leucocytose ECG : alternance rapide brady et tachycardie avec bigéminisme Stix/sédiment urinaire : pas d'infection urinaire Radiographie de thorax du 25.07.2018 : pas de foyer 2 paires d'hémocultures le 26.07.2018 : négatives Rocéphine 2 g le 26.07.2018 Sérologies : • HIV, Lyme, syphilis négatifs • EBV, CMV, VZV positifs (probable réaction croisée selon le laboratoire) • MEVE positif Ponction lombaire (Dr. X / Dr. X) : pression ouverture 15 mmHg, liquide eau de roche • 16 éléments / mm3, 20 % polynucléaires, 42 % mono/macrophages, 38 % lymphocytes, Glucose 3.2 mmol/l, Protéines 0.57 g/l, lactates : 1.8 mmol/l Avis infectiologique (Dr. X / Dr. X) Avis neurologique (Dr. X, Prof. X) Bilan neuro-psychologique le 31.07.2018 : tableau de troubles neurocognitifs multidomaines, compatibles avec l’encéphalite au décours. Une prise en charge neuropsychologique dans un cadre hospitalier est indiquée, de même qu’un bilan d’évolution d'ici 4-6 semaines, à fixer avant la sortie du patient. Les difficultés susmentionnées sont actuellement susceptibles de limiter l'aptitude à la conduite automobile, d'un point de vue neuropsychologique. Test de déglutition : sans particularité Laboratoire : CRP 78, leucocytes 12.9 G/l, glycémie 9.4, Tp 20 %, INR 3.0. Frottis local : Cocci gram + à l'examen direct Rx pied 1er rayon : fracture des métatarsiens II et III (retrouvée sur le comparatif d'avril 18). Avis orthopédie (Dr. X) Antibiothérapie Co-Amoxicilline du 24.08.2018 au ... IRM du pied demandé. Questionnaire rempli déposé dans le dossier. Prévoir bilan vasculaire des MI selon résultat de l'IRM. Laboratoire : CRP 80 mg/l Rx Bassin, hanche G et rachis lombaire le 14.08.2018 : ostéolyse marquée en regard de T12 et du corps supéro-antérieur de L1 non présent en comparaison avec la radiographie du 05.07.2018. Avis infectiologue (Dr. X) le 14.08.2018 : pas de nouvelle couverture antibiotique dans l'immédiat avant imagerie ou état fébrile. Traitement pour spondylodiscite a priori bien conduit. A rediscuter selon bilan radiologique. Consilium anesthésiologique : antalgie efficace par kétamine le 15.08.2018. Ad IRM abdominale pour suspicion d'iléus (en même temps que lombaire) + recontacter les chirurgiens au besoin. Buscopan, Novalgine, Dafalgan en R.IRM lombaire le 16.08.2018 : impossible au vu des douleurs IRM lombaire sous anesthésie générale le 17.08.2018 : destruction osseuse au niveau D12-L1 avec structure liquidienne au niveau de D12. Collection épidurale à droite s'étendant sur 7.5 cm, refoulant le cordon médullaire. Avis neurochirurgie (Dr. X) le 17.08.2018 : indication à prise en charge neurochirurgicale. Planifiée pour le 20.08.2018. En cas de péjoration sur le plan neurologique, rediscuter intervention en urgence. Laboratoire : CRP 86 mg/l, Lc 11.7 G/l Stix et sédiment urinaire : Lc +++, nitrite positif, sang ++++ US des voies urinaires le 20.08.2018 Rocéphine 2 g iv du 19.08.2018 au 20.08.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2x/j du 21.08.2018 au 25.08.2018 Laboratoire : CRP 9 mg/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : leucocytes ++, nitrites. Cf. annexes. Test de grossesse : négatif. Laboratoire : dans la norme. BHCG 6042 U/l. Cf. annexes. Laboratoire : D-dimères < 190. ProBNP 17. ECG : repolarisation précoce. Gazométrie artérielle : hyperventilation. Radiographie thorax 22.08.2018 : pas de pneumothorax. Tous ces examens ont été expliqués par le médecin. Attitude : réassurance. Laboratoire : D-dimères à 1'660ng/ml. ECG sans modification. CT thoracique protocole embolie pulmonaire (Dr. X) : pas d'embolie pulmonaire, épaississement des septums bronchiques, argument pour une origine cardiaque. Ectasie de l'aorte thoracique à 4 cm. Retour à domicile avec maintien du traitement par Olmesartan et Amlodipine 2x/jour. Proposition d'introduire un traitement pas thiazidique si tension artérielle toujours mal contrôlée. Laboratoire : D-Dimères négatifs le 26.08.2018. Proposition : continuer le traitement anti-inflammatoire, contrôle chez le médecin généraliste la semaine prochaine. Laboratoire : D-dimères négatifs, signe de déshydratation extracellulaire, avec explication donnée par le médecin. Retour à domicile, réassurance, conseil de se représenter aux urgences si péjoration de la dyspnée, conseil de réévaluer le 27 août l'infection urinaire post-antibiothérapie. Laboratoire : D-Dimères négatifs. AINS. Certificat maladie pour 5 jours. Le patient souhaite limiter les investigations en raison de la franchise de son assurance maladie. Nous proposons au patient de réaliser une radiographie du genou et de la cheville droite mais il préfère obtenir un traitement symptomatique. Nous expliquons au patient que nous prévoyons un rendez-vous en filière 34 jeudi ou vendredi 30-31.08.2018 afin de discuter de l'évolution de ses douleurs. Laboratoire : deux trains de troponines et D-dimères négatifs, avec explication donnée par le médecin. ECG sans modification. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Suite de la prise en charge par le médecin traitant. Laboratoire : discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 16 mg/L et des leucocytes à 10.6 g/L, et une anémie normochrome normocytaire avec une Hb à 132 g/L, le reste des valeurs étant alignées. Culture des expectorations : en cours. RX de thorax face/profil : aspect d'un hydropneumothorax droit. Asymétrie de volume pulmonaire. Lésion rétractible basale à droite. Discrète hyper-aération compensatrice du poumon gauche (Dr. X). CT thoracique natif et injecté : comparatif 13.04.2018. Remaniement hilaire supérieur droit avec clips chirurgicaux post-lobectomie. Hydro-pneumothorax apical sans rehaussement, épaississements des plèvres pariétales et viscérales visibles. Pas d'évidence de cloison. Absence d'argument pour une rupture de la suture bronchique. Minime collapse lobaire moyen. Lobe inférieur droit à la paroi. En base droite, très discrets comblements alvéolaires sous-pleuraux dans le contexte de l'hémoptysie. Perméabilité du tronc pulmonaire des artères pulmonaires et des bifurcations artérielles ddc. Notamment pas d'argument pour une embolie. Absence d'épanchement pleural à gauche. Pas de lésion nodulaire suspecte d'apparition nouvelle sur les 2 champs pulmonaires. Le cœur est d'aspect inchangé sans épanchement péricardique. Petit ganglion de la fenêtre inter-aortico-pulmonaire superposable. Sur les quelques coupes explorant l'abdomen supérieur, on retrouve une calcification arciforme en projection du dôme hépatique ainsi qu'une lésion ronde à rehaussement périphérique en motte de beurre évoquant un hémangiome. Kystes cortico-banals polaires supérieurs rénaux ddc. Lésions dégénératives modérées lombaires hautes. Pas de destruction osseuse suspecte. CONCLUSION : status post lobectomie supérieure droite avec hydro-pneumothorax. Actuellement pas d'argument pour un lâchage des sutures bronchiques. Pas d'argument pour un empyème. Petit comblement alvéolaire latéro-basal droit dans le contexte de l'hémoptysie. Pas d'embolie pulmonaire. Reste du status superposable au 13.04.2018 (Dr. X). ECG : rythme sinusal régulier, QRS fins à 88 ms avec un axe normal à 62°, PR à 204 ms - limite pour un BAV premier degré, QTc à 402 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas de signes d'HVG. Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe Laboratoire : en annexe Angio-CT cérébral le 22.08.2018 : pas d'hémorragie. Pas d'argument pour une nouvelle lésion ischémique. Plage hyperperfusée dans la région périsylvienne gauche, aspécifique. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse et leucencéphalopathie périventriculaire de grade III selon Fazekas, dilatation des ventricules latéraux. Séquelle ischémique temporo-pariétale droite. EEG le 22.08.2018 : EEG pathologique, en premier lieu caractérisé par une bradydysrythmie diffuse légère à modérée, associée à un foyer lent intermittent à prédominance fronto-temporale gauche, que rarement associé à des éléments irritatifs. Le tracé ne correspond notamment pas à un état de mal épileptique. IRM cérébrale le 27.08.2018 : séquelle d'ischémie au niveau pariéto-occipital droit sans ischémie aiguë mise en évidence. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Angio-IRM mettant en évidence des altérations athéromateuses. Laboratoire : en annexe CT cérébral natif et colonne cervicale du 31.07.2018 : Pas de lésion traumatique visible. Pas de fracture mise en évidence. CT thorax du 01.08.2018 : Fracture de côtes en série à droite associée à un pneumothorax (maximum 4 cm) avec emphysème sous-cutané latéro-thoracique et cervical droit. Bulles d'air de pneumo-médiastin en regard de l'œsophage distal d'origine indéterminée. IRM du pied droit natif et injecté du 03.08.2018 : Status post amputation des phalanges du 1er rayon et la dernière phalange du 3e rayon. Dermo-hypodermite avec extension dans la loge des fléchisseurs et extenseurs du 3e rayon, sans collection visualisée. Pas d'argument franc pour une ostéomyélite. Aspect inflammatoire de l'articulation interphalangienne proximale du 2e rayon. CT du pelvis et du bassin natif et injecté du 13.08.2018 : Absence de fracture. Hématome de la racine de la cuisse droite (antérolatérale de 7x4.5x15 cm) avec saignement actif artériel. CT hanche/cuisse droite injecté du 15.08.2018 : Nette majoration en taille de l'hématome de la racine de la cuisse droite, sans saignement actif au moment de l'examen. Collection du muscle vaste latéral droit. Cette partie du membre inférieur n'était pas explorée par le comparatif, mais il doit s'agir d'une continuité de l'hématome principal. La clinique doit faire évoquer un syndrome des loges. Une surinfection n'est pas exclue au vu de la CRP. Laboratoire : en annexe CT thoracique du 23.08.2018 : En comparaison avec le CT du 29.06.2018 : Pas de changement de la situation oncologique. Pas d'embolie pulmonaire visible jusqu'en sous-segmentaire. Absence d'épanchement pleural. Pas de foyer de condensation parenchymateuse apparu. IRM cérébrale du 27.08.2018 : Examen comparable à celui du 7 mai 2018, sans masse visualisée. Persistance d'un épaississement muqueux du sinus maxillaire gauche, avec un petit niveau. CT abdominal natif et injecté du 28.08.2018 : En comparaison avec l'examen du 29.06.2018 : Pas de changement abdomino-pelvien de la situation oncologique. Hyperplasie modérée de la glande surrénale gauche inchangée. Veine rénale gauche rétro-aortique, variante de la norme. Laboratoire : en annexe Radiographie du thorax le 16.08.2018 : Thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. CT scanner thoraco-abdominal le 21.08.2018 : Absence d'ascite ou d'anomalie de l'aorte abdominale. Absence d'opacification de la veine cave inférieure dans sa portion juxta-hépatique d'origine indéterminée. Asymétrie de la taille des muscles grands droits, dans leurs portions sous-ombilicales d'origine indéterminée. Laboratoire : en annexe Rx Thorax du 10.08.2018 : Étalement de la silhouette cardiaque. Mise en évidence d'un foyer du lobe inférieur droit, associé à des épaississements péri-bronchiques. Infiltrat également du lobe supérieur droit, évoquant un foyer. Pour le reste, mise en place d'une prothèse humérale droite. Échocardiographie du 14.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 53 % (méthode de Simpson), estimée visuellement à 55 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,17 l/min avec un index cardiaque à 2,59 l/min/m² (109 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 1,98 cm² (1,23 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : en annexe Rx thorax du 25.07.2018 : Sous réserve d'un inspirium suboptimal, silhouette cardio-médiastinale sp. Opacité para-hilaire droite compatible avec un foyer infectieux. Récessus costo-diaphragmatiques libres. ETT du 25.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Hypertrophie concentrique. Aorte normale. Surface aortique à 1,04 cm² (0,43 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 33 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Examen grossièrement superposable à celui de 04/2018 avec un gradient moyen VG-Ao à 33 mmHg et une surface aortique à 1,04 cm² (0,43 cm²/m²) par équation de continuité (ITV). Suivi échocardiographique il y a 6 mois. Laboratoire : en annexes. CT thoracique natif et injecté le 25.07.2018 : Les structures cardiovasculaires du médiastin sont inchangées. Légère augmentation de l'épanchement péricardique mesurant jusqu'à 18 mm en regard du ventricule droit, sans effet compressif. Calcifications des artères coronaires avec statut post-stenting de l'artère coronaire droite. Pas d'embolie pulmonaire mise en évidence jusqu'au niveau sous-segmentaire. Pas d'adénopathie. Calcifications de l'arbre trachéo-bronchique et présence d'un peu de mucus au niveau de la carène et dans la bronche souche droite. Persistance d'un emphysème. Épaississement bronchique diffus bilatéral, sans comblement. Absence de signe de surcharge ou de foyer pulmonaire infectieux. Stabilité de la lésion nodulaire dans le lobe moyen. Stabilité des importantes altérations du parenchyme pulmonaire sous forme de bandes de dystélectasies lamellaires en partie calcifiées prédominant aux bases pulmonaires, associées à des bronchectasies de traction et des épaississements pleuraux des deux côtés, également en partie calcifiés. Épanchements pleuraux bilatéraux, stables. Les quelques coupes passant par l'abdomen supérieur sont sans particularité. Au niveau osseux, tassements anciens du plateau supérieur des corps vertébraux de D5, D9, D12. Échocardiographie transthoracique le 26.07.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 62 % (méthode de Simpson). Remodeling concentrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 5,14 l/min avec un index cardiaque à 2,73 l/min/m² (93 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,99 cm² (1,59 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Examen dans la norme. Pas d'épanchement visualisé (graisse). Pressions pulmonaires non estimables. Laboratoire : en annexes RX thorax face/profil du 04.08.2018 : Légère cardiomégalie sans signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Présence de quelques dystélectasies latéro-basales gauches et postéro-basales gauches. Pas de mise en évidence de foyer de pneumonie. Statuts post-sternotomie. Athéromatose de l'aorte thoracique. US-Doppler perfusion hépatique et tronc porte du 06.08.2018 : Mise en évidence d'un aspect irrégulier du parenchyme hépatique avec un aspect hétérogène en rapport avec une cirrhose connue. Foie gauche mesuré à 111 mm de grand axe. Foie droit mesuré à 165 mm de grand axe sur la ligne médio-claviculaire droite. Les flux portes ont été examinés avec mise en évidence d'un ralentissement mesuré à environ 2 cm/seconde. Pas d'évidence pour une thrombose. Le pancréas se présente normalement, perméabilité de la veine splénique. Rate de taille augmentée 122 mm de grand axe. Reins de taille et de configuration normale sans dilatation pyélocalicielle. Présence d'une petite quantité d'ascite principalement en péri-hépatique. Laboratoire : en annexe US abdominal du 28.08.2018 : Foie d'échostructure normale et de contours réguliers, présentant une taille de 16 cm sur la ligne médio-claviculaire droite. Discrète augmentation de taille du segment I et du foie gauche sans claire hypertrophie. Pas d'hypotrophie du foie droit. Pas de lésion focale hépatique. Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Pas de signe de thrombose porte ou d'hypertension portale. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Vésicule biliaire à parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas de mise en évidence de dérivation veineuse porto-systémique. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Pancréas non visualisé du fait d'artéfacts aériques de l'estomac. Rate homogène mesurant 108 mm de grand diamètre. Reins de morphologie normale, aux contours réguliers avec bonne différenciation cortico-médullaire (rein droit 118 mm, rein gauche 119 mm). Pas de dilatation des voies excrétrices urinaires. Vessie en réplétion incomplète, à contenu liquidien anéchogène. Méats urétéraux libres. Pas de liquide libre dans le péritoine. Aorte abdominale de calibre régulier à 18 mm. Veine cave inférieure sans particularité.Laboratoire : en annexe US hépatique du 20.08.2018 : Mise en évidence de sludge vésiculaire sans dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Stéatose hépatique et hépatomégalie. CT abdominal du 20.08.2018 : Stéatose hépatique et hépatomégalie. Pas de masse pancréatique. Épaississement de l'antre gastrique, d'allure aspécifique, à corréler à une fibroscopie. Laboratoire : érythrocytes incomptables, leucocytes purée, nitrites positifs, flore bactérienne positive. Traitement symptomatique par Fosfomycine 3 gr. 1x en ordre unique ce soir. Consigne de reconsulter en cas de persistance des symptômes à 48 heures, ou d'état fébrile/frissons. Laboratoire : facteur V 97%, TP 68%, alpha-foetoprotéine 7.4 ng/ml CT thoracique le 20.08.2018 Laboratoire : fer sérique 6.9, transferrine 45, saturation de la transferrine 15.3, ferritine 465, récepteur soluble à la transferrine Suivi biologique Ferinject 1000 mg en ordre unique le 09.08.2018 Laboratoire : • FSC : leuco 13.8 G/l (81% PMN, 11% lympho) • CRP 241 mg/l • Urines : leuco 3+, pas de nitrites, flore bactérienne 1+, culture en cours. • Electrolytes : Na 136 mM, K 3.2 mM • Fonction rénale : en ordre • Hémocultures en cours Ad Rocephine 2g 1x/j Étant donné les difficultés de prise per os, nous hospitalisons Mme. Y en médecine pour débuter l'antibiothérapie par voie intraveineuse et une hydratation iv. Laboratoire : Gazométrie artérielle : Avis Dr. X (chirurgie) : hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. CT abdominal avec ingestion de produit de contraste (Dr. X) : pancréatite avec nécrose de la tête et des deux gouttières pariéto-coliques. Duodénite de contact. Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire : glucose 6, pas d'insuffisance rénale aiguë, pas de trouble électrolytique, pas de perturbation significative des tests hépatiques, CK 1126 Unités/l, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, TSH en cours. ECG : rythme sinusal régulier environ 60/minute, pas de bloc atrio-ventriculaire, QRS fin avec axe évalué environ 50°, pas de trouble de la repolarisation. Face à la suspicion de crise d'épilepsie inaugurale chez un patient de 34 ans, organisation d'une IRM en ambulatoire avec rendez-vous dans le secteur ambulatoire (FR 34) aux urgences pour les résultats. Laboratoire : glycémie 6.9, amoniémie 27umol/l Avis tél. Dr. X le 22.08.2018 : problème récurrent dans contexte d'hyponatrémie, hypomagnésémie, déshydratation, avec probable composante hypoxémique sur anémie, provocant myoclonies +/- état confusionnel. Pas de bilan neurologique. CAVE pancytopénie sur adenuric Benerva IV 300 mg le 21.08.2018 Laboratoire : Groupe O Rhésus +, RAI, Kleinhauer Stix, sédiment, uricult Us obstétrical BCF 2x/j Cure de Celestone le 27.08.2018 et le 28.08.2018 à 14h15 Laboratoire : Hb à 153 g/L, pas de syndrome inflammatoire. Coproculture avec bactériologie standard et recherche de Clostridium difficile en cours. Dosage de la calprotectine en cours. Recherche de saignement occulte positive. Laboratoire : Hb 122 g/l, leucocytes 5.9 G/l, CRP 10 mg/l, créatinine 51 µmol/l, ASAT 32 U/l, ALAT 19 U/l, PAL 52 U/l, GGT 22 U/l, bilirubine totale 7.9 µmol/l, conjuguée 4 µmol/l, amylase 46 U/l, lipase 19 U/l, crase en ordre. Sédiment urinaire : bactéries ++, absence d'hématurie/nitriturie/leucocyturie. Test de grossesse urinaire : négatif. Laboratoire : Hb 124g/L, Leuco 12G/L, Plaq 139 G/L Hb post partale : 110 g/l Groupe O rhésus positif streptocoque B négatif Sérologies : Toxo, CMV, Rubéole immune ; VDRL, TPHA, HBS, HCV, HIV négatifs Laboratoire : Hb 137 g/l, thrombocytes 199 G/l, crase en ordre. Cf. annexes. Laboratoire : Hb 162 g/l, leucocytes 12.1 G/l, CRP 54 mg/l, créatinine 63 µmol/l, urée 3.3 mmol/l, Na 135 mmol/l, K 4.2 mmol/l, glucose 10.8 mmol/l. Cf. annexes. Radiographie du poignet droit : variante cubitus minus. Structures osseuses, interlignes articulaires radiocarpiens, carpocarpiens, carpométacarpiens conservés, sans lésion traumatique dégénérative ou de nature inflammatoire visible. Radiographie de la cheville droite : très discrète tuméfaction des parties molles périmalléolaires. Os trigone. Absence de remaniement dégénératif inflammatoire traumatique visible. (Dr. X). Laboratoire : Hb 64g/L RX thorax ECG : RSR à 75/min, PR 180ms, QRS fins Avis gastro-entérologique (Dr. X) Pantoprazole 40 mg puis 8mg/h OGD le 09.08.2018 Substitution po d'acide folique Vitamine B12 sous-cutanée du 11.08 au 13.08.2018 Ferinject 1000 mg (déficit calculé à 1100) le 10.08.2018 Laboratoire : HbA1C 4.5% Consilium diabétologie Laboratoire : HbA1C 5.2%, bilan lipidique dans la norme hormis HDL abaissé à 0.7mmol/l Coronarographie le 14.08.2018 ETT le 16.08.2018 Aspirine, Metoprolol, Lisinopril, Atorvastatine dès le 14.08.2018 Brilique du 14.08 au 17.08.2018 Plavix avec charge le 17.08.2018, puis 75mg à poursuivre Laboratoire : hémoglobine d'entrée à 70 g/l Transfusion de 1 CE aux urgences et remplissage Bilan de l'anémie le 08.08.2018 OGD le 02.08.2018 (Dr. X) : normale • rechercher piste ORL et pneumologique, envisager angio-scan OGD et sigmoïdoscopie en urgence le 06.08.2018 : sp Colonoscopie du 09.08 repoussée au lundi 13.08.2018 au vu de l'épisode infectieux (préparation prescrite) Colonoscopie le 13.08.2018 (Dr. X) : diverticulose et hémorroïdes, absence de source de saignement actif ; proposition d'arrêt des investigations gastro-entérologiques et suivi de la formule sanguine. Avis GE le 13.08.2018 (Dr. X) : pas d'indications à investigations supplémentaires Arrêt de l'Aspirine Cardio, du Celebrex et de l'escitalopram le 27.07.2018 Pantozol 80 mg IV puis 8 mg/h du 28.07.2018 au 03.08.2018 puis 40mg po Transfusion de culots érythrocytaires : le 02.08.2018 (1 CE), le 03.08.2018 (1 CE), le 06.08.2018 (2 CE), le 07.08 (1 CE), le 08.08 (1 CE), le 09.08.2018 (1 CE) Pose de PICC line le 06.08.2018 Ferinject 1000 le 10.08.2018 Transfert en réadaptation gériatrique à Riaz le 16.08.2018 Laboratoire : hémoglobine stable à 92g/l Nexium 40mg 2x/jour intraveineux sur la nuit Pompe à Nexium 8mg/h Avis Dr. X Transfert en chirurgie à l'étage des lits monitorés le 31.07.2018 Laboratoire : hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP < 5 mg/l, VS 6, fonction rénale et électrolytes normaux, tests hépatico-pancréatiques dans la norme. Cf. annexes. Coproculture : la patiente doit amener ses selles au laboratoire (résultats en copie à son médecin traitant). Laboratoire : hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP 10mg/l, fonction rénale et électrolytes normaux, tests hépatico-pancréatiques dans la norme, B-HCG 0 U/l. Sédiment urinaire : infection urinaire avec 6-10 leucocytes/champ et germes +++. Laboratoire : hyperleucocytose à 21.1 G/l, pas de CRP US abdominal (Dr. X) : non visible Avis Dr. X (chirurgie) : CT-scan abdominal. Hospitalisation en chirurgie pour laparoscopie et appendicectomie. CT abdominal (Dr. X) : appendicite, légère lame de liquide libre, pas de perforation, pas d'abcès. Aux urgences : • Métronidazole 500mg iv • Ceftriaxone 2g iv • A jeun Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge.Laboratoire : hypokaliémie à 3 mmol/l. Cf. annexes. Laboratoire : hyponatrémie à 127 mmol/l. Cf. annexes. ECG : rythme sinusal à 68 bpm, déviation gauche de l'axe à -23°, PR 166 ms, QRS 76 ms, QTc 413 ms ; transition de l'onde R en V4. Cf. annexes. Laboratoire : INR 1.2. Cf. annexes. Laboratoire : K+ à 3.3 mmol/L, CRP < 5 mg/L, leucocytes à 8.2 G/L. Laboratoire : K à 4.2 mmol/l, le reste également dans la norme. Laboratoire : K à 3.1 mmol/l, alcool 1.59 pour mille. Laboratoire : Lc 0.3 G/l CRP 113 mg/l Hémoculture 2x le 26.07.2018 : négative Analyse d'urine : propre Coproculture du 27.07.2018 : clostridium négatif ; Salmonelle, Shigella, Campylobacter négatifs. CT thoraco-abdominal Agranulocytose du 26.07 au 29.07.2018 • Neulasta reçu 1x le 19.07.2018 • Neupogen 30 mio U sc du 27.07 au 29.07.2018 Cefepime 3x 2 g IV du 26.07 au 31.07.2018 Flagyl 2x 500 mg IV/PO du 26.07 au 31.07.2018 Perfalgan en R NaCl 0.9% 2000 ml/24h du 26.07 au 28.07.2018 Suivi par Dr. X : déclaration effets secondaires aux oncologues Consilium diététique - nutrition parentérale : • Periolimel 1500 ml/24h IV du 27.07 au 30.07.2018 + Adamel, Cernevit, Konakion selon TP IV du 27.07 au 30.07.2018 + Benerva 300 mg IV du 27.07 au 29.07.2018 +/- acide folique 5 mg PO Laboratoire : Lc 21.7 g/l, CRP 148 mg/l Traitement aux urgences : • antalgie par Dafalgan et Voltaren • Co-Amoxi 2.2g iv • Solumedrol 250 mg iv Avis ORL (Dr. X) Évolution favorable aux urgences avec diminution de la dyspnée et des douleurs Attitude : • Selon avis Dr. X, hospitalisation en ORL pour surveillance et drainage de l'abcès le lendemain • Poursuite antibiothérapie et Solumedrol à l'étage Laboratoire : léger syndrome inflammatoire (CRP 29, leucocytes 8,3). Légère insuffisance rénale aiguë 108. Pas d'anémie. Pas de trouble électrolytique. Légère perturbation des tests hépatiques (ASAT 80 Unités/p, ALAT 104 Unités/l, CK 1677 Unités/l, pas de franche perturbation de la cholestase). ECG : rythme sinusal régulier, pas de BAV, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation. Stimulation à l'hydratation. Retour à domicile avec traitement antalgique simple. Contrôle chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Lors du prochain contrôle chez le médecin traitant, discussion de redoser les tests hépatiques pour évaluer la légère perturbation. Laboratoire : leucocytes à 8.5 G/l, CRP à 83 mg/l Sédiment urinaire : sans particularité ECG : fibrillation auriculaire à 89/min, bloc de branche droit, QRS 140 ms, QT 384 ms, QTc 474 sans changement Radiographie : émoussement costo-diaphragmatique gauche ETT du 20.07.2018 : fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60 %, clip mitral sténosant et fuyant ; rétrécissement mitral non serré ; gradient moyen oreillette gauche-ventricule gauche à 4 mmHg ; surface mitrale estimée à 2.65 cm² ; insuffisance mitrale modérée à moyenne (grade 2 à 3/4) ; oreillette gauche très dilatée ; dilatation modérée du ventricule droit ; fonction systolique du ventricule droit modérément altérée ; dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit ; hypertension artérielle pulmonaire minime (PAPs à 44 mmHg) Adaptation traitement diurétique Arrêt de l'Aldactone Prochain contrôle à la consultation de la Dr. X à prévoir par son médecin traitant Laboratoire : leucocytes 11 G/l sans eosinophilie, Na, K, créatinine, urée et tests hépatiques dans les normes. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytes 12.6 G/l, CRP 36 mg/l, Na, K, créatinine dans la norme. Cf. annexes. Radiographie de la cheville droite : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. (Dr. X). Laboratoire : leucocytes 13.6 G/l, CRP 19 mg/l. Sédiment urinaire : bactéries+ sans autre altération. Laboratoire : leucocytes 13.6 G/l, CRP < 5 mg/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : normal. Cf. annexes. Abdomen couché : peu d'air visualisé de répartition aspécifique. Stase stercorale pancolique diffuse sans image de fécalome. Pas de distension pathologique en faveur d'un iléus grêle ou colique. 2 images de tonalité calcique en projection du pôle inférieur du rein chez patient aux ATCD de lithiases urinaires D. Pas d'image de tonalité calcique décelable en projection des trajets urétéraux. Phlébolithes pelviens D connus (CT scanner du 31.05.2014). Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis lombaire. Hémisacralisation G de L5 avec néo-articulation entre l'apophyse transverse et l'aileron sacré. (Dr. X). Laboratoire : leucocytes 14.3 G/l, CRP < 5 mg/l. Laboratoire : leucocytes 16.9 G/l, (11.7 G/l), CRP 30 mg/L (56 mg/L). Cf. annexes. Laboratoire : • Leucocytes 18.1 G/l, CRP < 5 mg/l • Insuffisance rénale : créatinine 253 uM, urée 10.1 mM. Clairance de la créatinine 27 ml/min. Pas de péjoration par rapport au comparatif de juillet 2018. • Urines : pas de GR, pas de leucocyte. CT abdo : lithiase 1 cm uretère G, dilatation pyélo-calicielle, infiltration de la graisse péri-rénale, suspicion de rupture fornix. Ad Ciprofloxacine 400 mg IV et hospitalisation en chirurgie Pose de sonde double J gauche par la Dr. X le 20.08.2018 Laboratoire : Leucocytes 18.1 G/l, CRP < 5 mg/l Sédiment urinaire CT abdominal 19.08.2018 : lithiase 1 cm uretère G, dilatation pyélo-calicielle, infiltration de la graisse péri-rénale, suspicion de rupture fornix. Scintigraphie rénale le 23.08.2018 : rapport en cours Ciprofloxacine 400 mg du 19.08.2018 au 24.08.2018 Pose de sonde double J gauche par la Dr. X le 20.08.2018 au 23.08.2018 Laboratoire : leucocytes 4.4 G/l (14.9 le 25.08.2018), CRP 49 mg/l (94 le 25.08.2018), créatinine 111 µmol/l (106 le 25.08.2018). Uricult du 24.08.2018 : Klebsiella oxytoca sensible au Bactrim. Laboratoire : leucocytes 5.4 G/l et CRP à 14 mg/l, sans autre perturbation. Gazométrie : insuffisance respiratoire partielle. Radiographie du thorax face/profil : hypertransparence pulmonaire bilatérale avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, associée à un comblement des culs-de-sac costo-vertébraux de façon bilatérale. Aspect modérément allongé de la silhouette cardiomédiastinale. Signe de broncho-pneumopathie chronique obstructive avec composante d'épanchement pleural bilatéral de faible abondance. (Dr. X). Laboratoire : leucocytes 5.6 G/l, CRP < 5 mg/l, ASAT 29 U/l, ALAT 33 U/l, phosphate alcaline 69 U/L, Gamma-GT 10 U/l, bilirubine totale 8.9 µmol/l, conjuguée 3.7 µmol/l, amylase 83 U/l, lipase 35 U/l, créatinine 65 µmol/l. Laboratoire : leucocytes 6.8 G/l, CRP < 5 mg/l. Sédiment : leucocyturie, nitrites+. Laboratoire : leucocytes 8.6 G/l (11.2 G/l le 28.08), CRP 70 mg/l (79 mg/l). Laboratoire : leucocytose à 11.5 G/L pas de CRP. Urines (fait en consultation gynécologique) : pas de signe d'infection mais présence de sang. Palpation loges rénales indolores des deux côtés, pas de plainte urinaire. Avis chirurgien de garde : US abdominal (Dr. X) : pas de visualisation de l'appendice, pas de liquide libre, pas d'augmentation de la taille des ganglions. Traitement antalgique. Contrôle clinique et biologique et urine le 23.08.18 au secteur ambulatoire des urgences avec avis chirurgical pour nouvel US abdominal en fonction de l'évolution clinique et biologique. Si péjoration clinique, consulter en urgence. Laboratoire : leucocytose à 12.1 g/L, CRP < 5 mg/L, urée 9.0 mmol/L, créat 102 µmol/L. Sédiment urinaire : microhématurie ++++, flore bactérienne ++. CT abdominal natif : reins en place de taille dans la norme avec discrète asymétrie en défaveur de la gauche, tuméfaction rénale droite avec infiltration de la graisse périrénale droite, sans collection liquidienne. Ectasie pyélocalicielle avec un pyélon à droite à 13 mm de diamètre. Pas de distension des voies excrétrices à gauche. Absence de calcul radio-opaque en projection des 2 reins et des voies excrétrices gauches. Calcul radio-opaque de 4 x 6 mm au niveau urétéral distal à la hauteur du plateau inférieur de L4. Densité moyenne de 747 HU. Pas de calcul dans la vessie par ailleurs vide. Compte tenu d'un examen non injecté, aspect sp du foie, de la rate, du pancréas et de la vésicule biliaire. Surrénales fines. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé avec quelques plaques pariétales calcifiées de l'aorte. Non opacification du tractus digestif. Pas d'iléus grêle ou colique. Quelques diverticules sigmoïdiens calmes. Pas de liquide libre. Bases pulmonaires sp. Aspect discrètement concave du plateau supérieur de L1 avec aspect d'ostéocondensation évoquant une impaction de travées osseuses. Tassement récent ? A confronter aux antécédents du patient. Ostéoporose ? Traumatisme récent ? CONCLUSION : calcul urétéral distal droit de 4 x 6mm de diamètre en amont du croisement des vaisseaux iliaques. Ectasie pyélique à 13mm de diamètre avec discrète infiltration et tuméfaction périrénales droites. Tassement avec impaction des travées osseuses du plateau supérieur de L1 à confronter à la clinique et aux antécédents du patient (Dr. X). Laboratoire : leucocytose à 15.5 g/l. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : à pister. Test de grossesse négatif. Laboratoire : leucocytose 13.1, thrombocytose 344G/l, CRP < 5. PTT 23 sec, TP 92 % ; chimie en ordre (Na 140, K 3.9, urée 4.8, créatinine 69). ECG : rythme sinusal régulier FC 61, normoaxé, PR < 200ms, QRS fin, QTc 445. Laboratoire : Lithémie 0.55 Consilium psychiatrie (Dr. X) le 16.08.2018 Consilium psychiatrie le 17.08.2018 Consilium psychiatrie le 20.08.2018 (en présence de l'épouse) Poursuite Cymbalta Majoration du Lithiofor dès le 18.08.2018 Abilify 5 mg dès le 18.08.2018 Temesta en R Laboratoire : mesure des tryptases sériques (mesurée 1h30 après l'événement). ECG : rythme régulier sinusal PR =200ms, QRS fin, QTc calculé à 400 ms, ST isoélectrique, pas d'inversion de l'onde T. Laboratoire et ECG expliqués par médecin. Aux urgences : Solumédrol 0.125, Tavegyl, Xyzal 5mg. Xyzal 5mg 1x/jour. Communication des résultats par téléphone le 22.08.2018 : tryptase 3.57 ug/l. Proposition d'organiser un bilan allergologique avec le médecin traitant. Laboratoire : NT proBNP à 30'000 le 29.07.2018 Echocardiographie le 30.07.2018 : FEVG estimée à 45 %, dilatation des cavités droites Restriction hydrique Torasémide et Furosemide Laboratoire : osmolalité sérique à 269mosmol/kg Hydratation 1000ml de NaCl le 03.08.2018 Spot urinaire Mise en suspens Sertraline Stimulation à l'hydratation par voie orale Laboratoire : pas d'argument pour une CIVD Transfusion 1 PFC Konakion 10 mg IV au service des urgences puis 1x/j pendant 3 jours TP à la sortie à 68 % Laboratoire : pas de cinétique des troponines ECG Radiographie de thorax le 23.08.2018 : pas de signe de surcharge Avis cardiologique (Dr. X) le 23.08.2018 Coronarographie le 23.08.2018 (Dr. X, Dr. X) : occlusion fonctionnelle de l'IVA proximale, moyenne et distale. Nous mettons également en évidence une resténose intrastent au niveau de la CD proximale ainsi qu'une resténose de l'IVP au site de l'angioplastie du ballon seul en 2017. La fonction systolique VG est normale à 55 %. Angioplastie au ballon à élution de l'IVA moyenne et distale avec bon résultat final. Efient 10 mg 1x/j au lieu de Brilique dès le 23.08.2018 Laboratoire : pas de déficit en vitamine B12, folate, fer. TSH dans la norme Laboratoire : pas de leucocytose. CRP 9. Pas de trouble électrolytique. Antalgie, Dafalgan. La patiente est priée de reconsulter en cas de persistance des symptômes à 5 jours ou de l'apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire : pas de leucocytose (7.7 G/l), CRP 32 mg/l. Hémocultures : en cours. Test de grossesse urinaire : négatif. RX genoux gauche et droit : pas de lésion osseuse visualisée. ECG : RSR à 70 bpm avec des variations liées à la respiration, PR à 120 ms, QRS fins avec un axe à 90°, QTc à 400 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST iso-électrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique. Laboratoire : pas de leucocytose ECG le 06.08.2018 : sp Consilium gynécologique le 07.08.2018 : stable, myomes bénins, sans prise en charge chirurgicale nécessaire Avis chirurgical (Dr. X) : effectuer CT Avis chirurgical (Dr. X) : pas de récidive de l'hernie, possiblement douleurs sur tissus cicatriciel. Masser avec crème Ultrason abdominal le 08.08.2018 CT scan abdominal fait le 09.08.2018 : pas d'hernie visualisée Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, absence de cinétique Stix et sédiment urinaire : contaminée Cultures urinaires : négative Echographie des voies urinaires : absence de dilatation pyélo calicielle nouvelle Avis urologique (Dr. X) Rocéphine 2g IV du 29.07 au 31.07.2018 Xarelto suspendu du 29.07 au 31.07.2018 Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, avec explication donnée par le médecin. Attitude : antalgie, nouvelle consultation si péjoration de la clinique ou non amélioration, à 72 heures. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, avec explication donnée par le médecin. Drainage avec rinçage et traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 1g 2x/jour pendant 7 jours. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, avec explication donnée par le médecin. Sédiment urinaire : leucocyturie asymptomatique. Majoration de l'antalgie avec Targin 10mg 2x/jour, Irfen avec protection gastrique pour 5 jours, Oxynorm en réserve. Sirdalud. Physiothérapie. Suite chez le médecin traitant. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : pas de signe infectieux probable. Douleur inflammatoire liée à la reprise de l'activité dans un contexte post-bursectomie infra-patellaire étendue. Prochain contrôle à effectuer chez le médecin traitant. Contrôle en urgence en cas de péjoration des signes inflammatoires et d'état fébrile ou de frisson. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, D-dimères 850. US (Dr. X) : pas de thrombose veineuse, hématome de la loge des adducteurs. IRM de la cuisse prévue par Dr. X afin d'exclure une cause autre que l'oedème de la cuisse. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, formule sanguine, crase, tests hépatiques et lipase dans la norme. Fonction rénale superposable aux comparatifs du début de l'année. Stix urinaire : propre. Traitement symptomatique et consigne de reconsulter en cas de péjoration ou d'apparition de fièvre. Consignes d'hydratation, voir éventuellement avec le médecin traitant si la constipation n'est toujours pas régulée. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, GOT 78 U/l, GPT 141 U/I, LDH 450 U/I, phosphatase alcaline 146 U/I, GGT 258 U/I. Sédiment urinaire : Leu 6-10, nitrite nég, sang nég. Consultation chez Dr. X le 30.08.2018. Avis neurologique par téléphone (Dr. X) : attitude thérapeutique selon l'état clinique et biologique de la patiente. Si pas de syndrome inflammatoire, retour à domicile de la patiente avec consultation neurologique le lendemain. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, tests hépatiques dans la norme. Urines : sp Réassurance Antalgie par Tramadol, Dafalgan et Buscopan Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Radiographie 16.07.2018 : discopathie étagées de L2 à L4 avec perte de hauteur de L3-L4. Rétrécissement du canal médullaire lombaire. IRM le 18.07.2018 : sténose canalaire modérée à l'étage L2-L3 et L3-L4 et sévère à l'étage L4-L5. Altérations dégénératives de Modic I en L4-L5. Pas d'argument en faveur d'une lésion métastatique.Infiltration sous CT le 25.07.2018 : repérage de la racine nerveuse L5 droite par injection de contraste. Injection d'une ampoule de Triamcort et de 2 millilitres de Ropivacaïne. Pas de complication immédiate Avis neurochirurgie (Dr. X) le 20.07.2018 : indication à une infiltration foraminale L5,S1 droit Dexaméthasone 8 mg du 20.07 au 26.07.2018 Antalgie : Palexia 50 mg 2x/j majoré à 100 mg 2x/j + réserve Réadaptation musculo-squelettique à l'HFR Tafers Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Rx hanche gauche Avis orthopédique (Dr. X) : au vu des douleurs, ad dexaméthasone 2x 8 mg per os, puis schéma dégressif. Organisation IRM d'ici quelques jours. Contrôle à 4 semaines à la team spine Sirdalud 4 mg cpr aux urgences Hospitalisation en médecine à Riaz pour antalgie Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : sans particularité. Test de grossesse urinaire négatif. Avis gynécologique : ovaires sans particularité, légère adénomyose n'expliquant pas les plaintes, mycose vaginale Attitude : • traitement symptomatique • contrôle clinique à 24h à la consultation ambulatoire des urgences (rendez-vous donné à la patiente) • patiente avertie de reconsulter en cas de critère de gravité (explications données). Laboratoire : pas de trouble de la crase, pas de thrombopénie, facteur Von Willebrand dans la norme, prise de sang avec explication donnée par le médecin. Avis hématologique : pas de prise en charge particulière vu la présence d'hématome uniquement, sans autre saignement et laboratoire dans la norme. Le médecin traitant devra adresser le patient chez un hématologue si opération prévue ou persistance de l'apparition des hématomes diffus. Laboratoire : pas de troubles électrolytiques Laboratoire : sans particularité. Cf. annexes. ECG : sans particularité. Cf. annexes. Avis et passage de la Dresse X, de médecine interne. Avis du psychiatre de garde. Hospitalisation au RFSM de Marsens. Le patient est conduit à Marsens par son père. Laboratoire : sans particularité. Sédiment urinaire : sans particularité. ECG : dans la norme, rythme sinusal, pas de signe d'ischémie. RX de thorax face : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. En position couchée, absence de pneumothorax, d'épanchement pleural ou de fracture costale déplacée visible. Absence de foyer de contusion pulmonaire. RX de colonne cervicale face, profil, axiale : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux conservée sans lésion traumatique. Odontoïde centrée. Bonne symétrie des articulations C1-C2. Épaisseur des parties molles pré-cervicales dans la norme. RX de colonne dorsale face/profil : morphologie, alignement, hauteur des corps vertébraux conservés. Pas de pincement intersomatique décelable. Les pédicules sont tous visibles, alignés. Bon alignement en position couchée des processus épineux. Pas de refoulement en fuseau des lignes para-vertébrales. Pas de fracture visible (Dr X). Laboratoire : sans particularité. CT-scan cérébral : absence de comparatif CT. Examen réalisé avant et après injection IV de Xénétix 300. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens sans thrombose identifiable. Bonne perméabilité du polygone de Willis avec une variante de la norme présentant une origine fœtale des artères cérébrales postérieures ddc. Petit épaississement muqueux du fond du sinus sphénoïde droit. Le reste des sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes sont libres. Procidence de la gouttière carotidienne droite dans le fond du sinus sphénoïde droit. CONCLUSION : CT-scan cérébral dans la norme sans signe d'hémorragie ou de thrombose veineuse. Transmission téléphonique des résultats au Dr. X à 22h20. (Dr X). Laboratoire : sans particularité. ECG : sans particularité. Radiographie thorax : sans particularité. Examens expliqués par le médecin. Attitude : réassurance, antalgie. Laboratoire : sans particularité. Paracétamol. Le patient est prié de reconsulter les urgences en cas de persistance de la fièvre ou de l'apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire : sans particularité. Sédiment urinaire : leucocytes <3, pas de nitrite ni de sang. Sérologie HIV, HBV, HSV 1 et 2, syphilis : à pister. Laboratoire : sans syndrome inflammatoire. Cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Propre. Laboratoire : sp ainsi que les tests hépatopancréatiques qui sont dans la norme sauf le LDH à 508U/l. Cf. annexes. Sédiment urinaire : propre. Cf. annexes. Laboratoire : stabilité des tests hépatiques, facteur V à 73%, crase perturbée sous Eliquis. Glycémie capillaire : 6.9. Sédiment urinaire : à pister. RX thorax Echo ciblée abdomen Évaluation psychiatrie (Dr X + Dr X) : delirium tremens possiblement sur psychose sous-jacente, hospitalisation en milieu somatique jusqu'à stabilisation du delirium tremens puis transfert à Marsens Avis soins intensifs (Dr X) : pas de perturbations du système végétatif associé, delirium peu probable. Surveillance aux soins pas nécessaire. Attitude : • Duphalac 10 ml : cible 3 selles/jour. • Benerva 300 mg I.V • CIWA 27 points --> Seresta cpr 15 mg 2x et Valium 10 mg 1x Laboratoire . Surveillance neurologique aux 4 heures. CT scan cérébral. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 112mg/l, pas d'hyperleucocytose ni de déviation gauche US des tissus mous de la cuisse (Dr X) : thrombose veineuse profonde de la veine fémorale descendant jusqu'à la poplitée. Consilium en angiologie lors de l'hospitalisation (demandé). Aux urgences : • Énoxaparine 80mg sc Discuter bilan à la recherche de néoplasie Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP 53mg/l, leucocytose à 13G/l Urines propres CT abdominal (Dr X) : diverticulite de la jonction sigmoïde/côlon descendant non compliquée, pas de collection, pas de perforation. Avis Dr. X (chirurgie) : début d'une antibiothérapie par Métronidazole 500mg et Ceftriaxone 2g iv, hospitalisation. Colonoscopie lors de l'hospitalisation. Aux urgences : • Dafalgan 1g • Morphine iv 2mg au total • Métronidazole 500mg • Ceftriaxone 2g iv Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire : syndrome inflammatoire, avec explication donnée par le médecin (avec explication donnée par le médecin). US (Dr X) : infiltration cutanée, pas d'extension au niveau de la graisse sous-cutanée, veine des membres supérieurs perméables. Tendon du biceps normal en taille. Gouttière bicipitale : structure hyperéchogène. Jugulaires, axillaires toutes perméables. Contrôle clinico-biologique lundi chez le médecin traitant. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec 102mg/l, leucocytose à 17.4G/l sans déviation gauche Stix et sédiment urinaire : purée leucocytaire Hémocultures en cours Urotube en cours Aux urgences : • Ceftriaxone 2g iv Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire : syndrome inflammatoire en diminution avec une CRP passant de 45 mg/l à 38 mg/l. Laboratoire : syndrome inflammatoire, prise de sang avec explication donnée par le médecin. Traitement par Buscopan et Dafalgan.Contrôle biologique et clinique à 48 heures. Reconsulter si péjoration des symptômes ou apparition d'un état fébrile. Laboratoire : syndrome inflammatoire probablement à la baisse avec disparition de la leucocytose, majoration de la CRP mais probablement en retard par rapport à la clinique. Movicol 1 sachet/j. Contrôle chez le médecin traitant, notamment du syndrome inflammatoire, qui, en cas de persistance, devrait être investigué pour ne pas méconnaître une néoplasie digestive. Laboratoire : tests hépatiques à la baisse ce jour. Cf. annexes. ALAT 155, ASAT - 322, LDH 600, GGT 285, Bilirubine T - 22, PA normale à 90. amylase 116, lipase 35. Laboratoire : tests hépatiques dans la norme, élévation des GGT (2x norme), Facteur V 74 %, albumine 39.1 g/l. US abdominal le 23.08.2018 : Foie cirrhotique débutant, sans ascite mis en évidence. Laboratoire : tests hépatiques en ordre, fonction rénale et électrolytes en ordre, pas de syndrome inflammatoire. Echo abdominale ciblée Dr. X (motif : douleurs abdominales). Pas d'épanchement péritonéal, pas de dilatation des voies urinaires, pas de lithiase vésiculaire, pas de dilatation des voies biliaires. Lésion hyperéchogène arrondie bien délimitée du foie droit (segment V ?) de 1.6 cm pouvant correspondre à un angiome sous réserve de l'absence d'hépatopathie. Flux portal 22 cm/sec, pas de démodulation du flux veineux hépatique, pas de splénomégalie, pas de globe vésical. Pas d'argument échographique pour une cirrhose. Examen des selles : en cours, à pister par le médecin traitant. Laboratoire : troponines à 4 ng/L, CRP < 5, avec explication donnée par le médecin. ECG : rythme sinusal régulier, PR < 200 ms, QRS fin, axe +10°, ST iso-électrique, QT : 450 ms, transition en V3. Antalgie, anti-inflammatoires, diminution de l'activité et du port de charge, contrôle chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes malgré le traitement. Laboratoire : Troponines négatives. ECG : RSR à 60/min, PR 120 ms, QRS fins. Sus-décalage ST en D3, millimétrique. CT thoraco-abdominal le 29.07.2018 : pas d'EP. Statut comparable à l'examen du 10.07.2018. Majoration antalgie. Laboratoire : troponines 24 à T0, 22 à T1, pas de syndrome inflammatoire. ECG : BBG avec ondes T négatives en aVR, aVL et V1-V2. CT cérébral natif : pas de saignement ni de lésion traumatique. Attitude : • hospitalisation en gériatrie pour bilan de chute et de malaise (Schellong, physiothérapie). Laboratoire : troponines < 3 ng/L. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). ECG : cf. annexes. RS à 73 bpm, PR 200 ms, QRS fin avec axe à 70°, QTc 424 ms, pas de signes d'ischémie active, signes de repolarisation précoce. Laboratoire : troponines 31 (H0) puis 32 (H1) puis 31 (H3), CRP 28 mg/l. Gazométrie artérielle : trouble acido-basique mixte avec acidose métabolique et alcalose respiratoire prédominante. ECG : image de BBD (BBD intermittent connu). Rx thorax : pas de foyer, Fx tassement T9. CT colonne dorsale natif (rapport oral, Dr. X) : fractures par tassement de T3 avec perte de hauteur estimée à 55 %, T5 avec perte de hauteur estimée à 33 % et de T9 estimée à 66 % (discret recul du mur postérieur sans argument pour une compression médullaire). Avis orthopédique Dr. X (recontacté après réception des résultats de l'imagerie) : ad CT-scan, lit strict et à jeûn, hospitalisation en orthopédie. Traitement aux urgences : • Temgesic 0.2 mg 2 cpr • Morphine 2 mg iv Attitude : • hospitalisation en orthopédie avec antalgie par Temgesic, lit strict et à jeûn • discussion des images au colloque d'orthopédie le 09.08.2018. Laboratoire : • TSH à 0.146 • T4 libre augmentée à 25 pmol/l • T3 libre dans la norme Maintien de l'Eltroxine à 0.1 mg/j, mais majoration de la Vit D, qui diminue l'efficacité de l'Eltroxine. Contrôle de la fonction thyroïdienne à 3 semaines à votre consultation. Laboratoire : TSH dans la norme. CT thoracique le 10.08.2018 : hypodensité de 10 x 6 mm dans le lobe thyroïdien droit (kyste ?). Laboratoire : TSH 5.8. Poursuite Euthyrox. Contrôle à 6 semaines. Laboratoire : urée à 4.0 mmol/L, créatininémie à 59 µmol/L, Na+ 141 mmol/l, K+ 4.2 mmol/L, CRP < 5 mg/L, leucocytes à 7.6 G/L, Hb à 135 g/L, thrombocytes 255 G/L. Laboratoire : urée 6.1 mmol/l, créatinine 64 µmol/l, Na+ 131 mmol/l, K+ 3.7 mmol/l, CRP < 5 mg/L, leucocytes 6.8 G/l, Hb 127 g/l, thrombocytes 210 G/l. ECG : rythme sinusal régulier à 74/min, PR à 178 msec, QRS fins, QTc à 438 msec, pas d'anomalie du segment ST ou de l'onde T. Laboratoire : Vit 25OHD3 16 nmol/l. Vit D3 1000 UI 1x/jour dès le 25.08.2018. Laboratoire : Vitamine B12 élevée, acide folique dans la norme, ferritine élevée, réticulocytes dans la norme. Transfusion 2 CE le 01.08.2018, 1 CE le 08.08.2018, 2 CE le 09.08.2018, 1 CE le 10.08.2018. Laboratoire : Vitamine B12, folate et TSH dans la norme. Laboratoire : vitesse de sédimentation normale. IRM du 09.08.2018. Laboratoire à l'entrée : créatinine 50, K+ 3.6, Hb 111. À jeûn dès minuit le 01.08.2018. OGD élective le 02.08.2018. Laboratoire à l'entrée : Hb 110 g/l, leucocytes 17.4 G/l, Plaq 188 G/l, CRP 26.2 mg/l, crase sans particularité. Frottis bactériologique cervical : Pseudomonas aeruginosa sensible à Gentamycine. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline, puis Amoxicilline et Gentamycine. Après rupture : • Actim Prom positif • US obstétricale : BCF positif, anamnios • Laboratoire : CRP 61 mg/l, leucocytes 19.1 G/l • Induction de l'expulsion par Cytotec 200 µg aux 3 h • Expulsion suivie de délivrance manuelle du placenta et curetage évacuateur sous anesthésie générale le 26.08.2018. Laboratoire à l'entrée : Hb 136 g/l. Beta-HCG 136 U/l. Salpingotomie par laparoscopie le 23.08.2018. Méthotrexate le 24.08.2018. Laboratoire du 24.08.2018 : Hb 108 g/l, beta-HCG 63 U/l. Laboratoire à l'entrée : Hb 129 g/l. USTV : utérus rétroversé, pas de sac gestationnel, hématomètre de 18 x 52 mm, pas de liquide libre dans le Douglas. Curetage hémostatique le 20.08.2018. Antalgie. Laboratoire : absence de neutropénie. Streptotest : négatif. Dans un contexte d'immuno-suppression et de grossesse, un traitement d'Augmentin est initié, associé à un traitement symptomatique. Laboratoire : Albumine 29.6 g/l. Spot urinaire le 16.08.2018 : Sodium urinaire < 20 mmol/l, potassium urinaire 19 mmol/l. Echocardiographie transthoracique : FEVG à 65 %, pas d'hypokinésies, pas de dysfonction ventriculaire. Torasemide et Lasix. Bandes de contention. Drainage lymphatique. Laboratoire aligné. Urines : propres. TSH : dans la norme. Ferritine : dans la norme. Suivi clinique. Consilium oncologique. Suite à la Villa St François. Laboratoire : amélioration du syndrome inflammatoire. Traitement symptomatique. Recommandation de boire des liquides salés et sucrés. Conseil de reconsulter en cas de récidive d'hématémèse ou présence de méléna, récidive d'état fébrile ou péjoration des symptômes. Laboratoire : anémie. Pas d'extériorisation selon la patiente. Bilan à effectuer en ambulatoire si pas déjà fait. Laboratoire. Antalgie par Dafalgan et Morphine. Régime mixé-lisse. Départ pour la Villa Saint-François le 24.08.2018. Laboratoire. Antalgie. CT abdominal (Dr. X, rapport oral) progression tumorale pelvienne avec envahissement urétéral bilatéral avec pyélon D 33 mm, G 23 mm, asymétrie de rehaussement à gauche, implant paracolique suggérant une carcinose péritonéale. Avis Dr. X : • Hospitalisation en chirurgie. • À jeun. • Discussion avec Dr. X le 27.08.2018 pour introduction de JJ ou néphrostomie si impossibilité de JJ. Laboratoire: anti Xa <50 Rx CT bras gauche Gilet ortho Avis orthopédique (Dr. X): hospitalisation en orthopédie, Xarelto en pause pour opération le 17.08.2018 Laboratoire. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 23 au 27.07.2018 • Zinat per os jusqu'au 01.08.2018. Laboratoire. Arrêt de travail. Réassurance. Contrôle chez le médecin traitant à 48h. Laboratoire: ASAT 118 U/l, ALAT 67 U/l, Gamma GT 424 U/l, bili directe 5.3 mcmol/l. Attitude: Suivi ambulatoire chez son médecin traitant. Laboratoire. ASP. Bladder scan (500 ml). Sonde urinaire du 04 au 07.08.2018. Laboratoire. ASP couché du 03.08.2018 : aérogrêlie dans les limites de la norme. Pas de distension significative des anses intestinales. Pas de niveau hydro-aérique (de surcroît la radio est effectuée en position couchée). Petits corps étrangers métalliques en surprojection de la région épigastrique à corréler aux antécédents chirurgicaux du patient. Structures osseuses sans lésion relevante. US abdomen complet natif du 04.08.2018 : dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec voie biliaire principale droite de 7 mm de diamètre. Cholécystolithiases multiples. Pas de signe pour une cholécystite aiguë. Voies biliaires extra-hépatiques non explorables en raison d'interpositions aéro-digestives. Volumineux kystes rénaux des deux côtés. ERCP - Dr. X - du 09.08.2018 : échec de l'intubation du cholédoque. ERCP - Dr. X - du 13.08.2018 : probable extraction d'un concrément de 6 mm du cholédoque. Dilatation du cholédoque et des voies biliaires intra-hépatiques. 3 concréments vésiculaires au minimum dans une vésicule opacifiable. Papillotomie. Pancréatographie non effectuée. Lors de l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques, une des grosses voies du foie gauche ne s'opacifie pas même si le guide parvient à y pénétrer. Impossible d'exclure un concrément intra-hépatique qui bloque une grosse voie biliaire du côté gauche. Laboratoire. ASP. US abdominal le 04.08.2018. ERCP le 09.08.2018. ERCP le 13.08.2018. Cholangio-IRM le 20.08.2018. CT scan thoraco-abdominal le 21.08.2018. Tumor Board le 22.08.2018. Rocéphine 2 g iv 1x/j dès le 11.08.2018. Transfert service de chirurgie - HFR Fribourg le 23.08.2018. Laboratoire: augmentation de l'hémoglobine du 10pt, passant de 94 mg/l à 104 mg/l. Laboratoire aux urgences : absence de syndrome inflammatoire, tests hépatique et pancréatique conservés (avec explication donnée par le médecin). Traitement symptomatique. Contrôle à 24 heures en filière 34 clinique et biologique. La patiente prendra contact avec son chirurgien pour l'ablation de la vésicule biliaire à l'automne 2018. Laboratoire aux urgences Rx aux urgences: pas de lyse osseuse, pas de corps étranger Ablation d'un point de suture restant aux urgences, désinfection et pansement béthadinné aux urgences Attelle Edimbourg Hospitalisation en orthopédie pour reprise au bloc Laboratoire avec : • Frottis de gorge en cours. • Test rapide pour la Mononucléose (EBV) négatif. • EBV en cours. • CRP à 17 mg/l, leucocytes à 10.2 G/l, Monocytes à 10.9 G/l, Tests hépatiques dans la norme, créatinine à 73 µmol/l, K à 3.5 mmol/l. Laboratoire avec bonne évolution des paramètres inflammatoires. Ablation de Penrose. Désinfection avec solution bétadinée + NaCl 0,9 %. Rinçage avec Prontosan. Méchage d'environ 2 cm. Pansement Mefix + pose de l'attelle. Remise de l'attelle. Continuer avec le traitement et l'antibiotique d'une durée de 5 jours. Consultation clinique + ablation de la mèche le 27.08.18 + nouveau pansement le 27.08.18 en F34. Bonne évolution. Laboratoire avec cholestase et cytolyse hépatique, pas de CRP, pas de leucocytose Urine US abdominal ( Dr. X): pas concluant car n'arrive pas à visualiser la vésicule biliaire en raison des anses dilatées CT abdominal (Dr. X): Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques uniquement, masse suspecte visible au niveau de la jonction entre le canal cystique et le cholédoque, infiltrats suspects préritoine hémi-abdomen G, propose de compléter par Cholangio IRM. Avis chirurgical (Dr. X) Avis gastro-entérologique (Dr. X): pas d'indication à ERCP en urgences. Geste à prévoir pour lundi, viendra évaluer la patiente le 12.08.2018. ATT • Hosp chir, à jeun. • Demande cholangio-IRM (demande faite, questionnaire sécurité rempli) • labo le 12.08.2018 avec marqueurs tumoraux • Evaluation par Dr. X gastro-entérologue le 12.08.2018 pour planifier ERCP. Si devient sceptique, le rappeler. • Antalgie Laboratoire avec D-dimères à 540ng/ml, et BNP négatif, pas de syndrome inflammatoire ECG : bloc de branche gauche complet connu (pas de modification par rapport à l'ECG précédent) Radiographie du thorax : sans particularité CT thoracique le 26.07.2018 Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Antalgie. Anamnèse et examen clinique limités par la barrière linguistique. Lunettes de Frenzel : pas de nystagmus mis en évidence. Manoeuvre de Semont : vertiges transitoires provoqués, pas de nystagmus constaté en raison de la mauvaise compliance de la patiente. CT cérébral AI = pas d'argument pour un AVCi ou h, pas d'argument pour une thrombose veineuse cérébrale. Avis ORL : Dr. X = vertige bénin positionnel paroxystique, manoeuvre de Semont effectuée par l'ORL. La patiente peut être revue par l'ORL à J7 si récidive des vertiges. Amélioration clinique post manoeuvre de Semont. Rappel Dr. X = ok pour retour à domicile devant l'amélioration clinique. Retour à domicile. Conseil de se présenter aux urgences si péjoration des signes. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Radiographie genou gauche, expliquée par le médecin. Avis orthopédique (Dr. X/X) : pas d'argument pour une arthrite septique, chondrocalcinose. Antalgie. Traitement antalgique en fonction des tolérances de la patiente. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Sédiment urinaire. Uro-CT (Dr. X, téléphonique) : calcul proximal à gauche de 4x4x5mm, calcul au système pyélique moyen 3mm à droite, pas de signe de souffrance. Traitement antalgique : Morphine, Voltarène, Tamsulosine, filtration des urines, signes de gravité expliqués. Suivi par le médecin traitant. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Traitement anti-histaminique. Continuer avec l'application de crème Exomega. Si péjoration, consulter le médecin traitant. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Antalgie. Uro-CT du 28.08.2018 PACS (relu avec le Dr. X) : présence d'un calcul de 3 mm au niveau de l'uretère pelvien distal, à 3cm de la jonction urétéro-vésicale. Pradif 400 mcg aux urgences. US rénal aux urgences (Dr. X/Dr. X) : pas de franche dilatation pyélo-calicielle. Traitement antalgique, filtre donné au patient. Prochain contrôle chez l'urologue le 03.09.2018. Laboratoire, avec explication par le médecin: amélioration des paramètres inflammatoires: CRP à 277 le 22.08 et ce jour à 215 48 heures d'antibiotique, Leucocytes à 14 le 22.08 et à 7.7 ce jour 48 heures d'antibiotique. Bonne évolution clinique à 48 heures d'antibiotique par Ciprofloxacine. Résultat de l'Urotube: positif pour E.Coli. Antibiogramme: germes sensibles pour Ciprofloxacine. Continuer l'antibiotique d'une durée de 7 jours au total. Contrôle chez le médecin traitant à la fin du traitement. En cas de péjoration, reconsultation aux urgences. Laboratoire, avec explication par le médecin. Cicatrice calme avec écoulement léger de liquide séreux. Attitude: • réassurance. • contrôle de la plaie ce jeudi d'après patiente. • soins à domicile viennent ce jour changer le pansement. Laboratoire, avec explication par le médecin: CRP 11 mg/l, Leu 8.2 G/l, Gly 10.3 mmol/l.Sédiment urinaire, avec explication par le médecin : normal. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'argument pour une prise en charge chirurgicale. Rinçage avec Bétadine et doucher la plaie par la suite 3x/jour. Attitude : • retour à domicile. • antalgie. • consultation chez le médecin traitant pour un contrôle clinique de la plaie et la prise en charge du diabète avec glycémie à jeun lors d'une prochaine consultation. Laboratoire, avec explication par le médecin : CRP 7, pas de leucocytose, bonne fonction rénale. Stix et sédiment urinaire, avec explication par le médecin : hématurie microscopique. Antalgie : Dafalgan et AINS. Refus d'essayer d'autres opiacés que le Tramadol vu la très mauvaise expérience avec celui-ci. Ultrason des voies urinaires (Dr. X) : dilatation pyélocalicielle bilatérale 13 mm, calices 7 mm. Ne permet pas d'affirmer ou de confirmer la présence de calcul vu la grossesse en cours. Contrôle gynécologique : vitalité foetale ok, placenta ok. Attitude : • selon la volonté de la patiente, malgré la persistance des douleurs, retour à domicile avec Dafalgan et Irfen uniquement. • reconsultation en cas de nouvelle péjoration des douleurs, état fébrile, nausée ou vomissement. Laboratoire, avec explication par le médecin. CT-cérébral et du massif facial, avec explication par le médecin (commentaire oral Dr. X) : présence d'un hématome sous-galéal frontal droit. Avis ORL (Dr. X) : pas d'indication à la prise en charge ORL en urgence. Pas d'indication à la mise en place d'antibiothérapie. Consilium à 7-10 jours pour évaluer la suite de la prise en charge (demandé). Attitude : • retour à domicile. Laboratoire, avec explication par le médecin. ECG, avec explication par le médecin. Attitude : Traitement au besoin prescrit par le médecin traitant. Laboratoire, avec explication par le médecin. ECG, avec explication par le médecin. CT-cérébral injecté avec vaisseaux pré-cérébraux, avec explication par le médecin : pas d'occlusion vasculaire, pas de saignement intra-parenchymateux. Avis neurologique (Dr. X) : organiser dès que possible IRM cérébrale en ambulatoire, arrêt de la pilule contraceptive, introduction d'Aspirine Cardio. Consultation neurologique au cabinet de Dr. X après l'IRM. Laboratoire, avec explication par le médecin : Leucocytes 13,6 G/l, CRP 58 mg/l. Trp H0 : 6, Trop H1 : 7. D-dimères négatifs. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin : pas de PnX ni d'infiltrat. ECG, avec explication par le médecin : fréquence cardiaque 97/minute, P 100 ms, PR 156 ms, QRS 76 ms, QT 330 ms, QTc 423 ms, axe gauche. Proposition : • traitement symptomatique et contrôle chez le médecin traitant dans la semaine. • ETT de contrôle dans la semaine. • recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire, avec explication par le médecin. Sédiment urinaire, explication par le médecin. Ultrason (Dr. X), avec explication par le médecin : image compatible avec une torsion incomplète du testicule droit, testicule discrètement hétérogène dans sa portion caudale. • Avis urologique (Dr. X) : pris au bloc opératoire. En raison d'une absence de place au bloc opératoire, en accord avec urologue, le patient est transféré à l'hôpital Daler. Laboratoire, avec explication par le médecin. Stix urinaire, avec explication par le médecin. Spot urinaire : en cours. Facteur V et VII : en cours. Alcoolémie à 2.36. Attitude : • retour à domicile. • le patient sera reconvoqué en hospitalisation de jour de médecine interne pour prise en charge d'une ascite à ponctionner. • discussion avec le patient par rapport à sa consommation d'alcool avec refus du patient sur la proposition d'une cure de sevrage. • pas d'augmentation de l'Aldactone devant les mesures de Kaliémie sub-normales. Laboratoire, avec explication par le médecin. Stix urinaire, avec explication par le médecin. Radiographie du thorax, avec explication par le médecin. CT cérébro-cervical, avec explication par le médecin. Ultrason fast (Dr. X/Dr. X), avec explication par le médecin : sans particularité. Avis neurochirurgie (Dr. X) : pas de sanction chirurgicale. Pas d'indication à une surveillance hospitalière. Attitude : Retour à domicile. Surveillance neurologique par son mari (feuille de surveillance donnée à son mari). Consignes de reconsultation. Antalgie. Laboratoire, avec explication par le médecin. Stop AINS et conseil au patient d'avoir une bonne hydratation. Contrôle le 25.08.2018 chez le médecin traitant (le patient prendra rendez-vous). Laboratoire, avec explication par le médecin. Test de grossesse : négatif. Consilium gynécologique : pas d'argument pour un kyste ovarien, pas d'argument pour une torsion des annexes, prélèvement Chlamydia effectué par la gynécologie, col indolore à la mobilisation. Après discussion avec le team gynécologique et au vu de l'examen clinico-biologique rassurant, la patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique prescrit par le gynécologue. • retour à domicile. • conseil de réévaluer aux urgences si recrudescence des douleurs. Laboratoire, avec explication par le médecin. Test de Schellong : négatif. Attitude : Consilium ORL en ambulatoire demandé. Laboratoire, avec explication par le médecin. Urines, avec explication par le médecin. Antalgie par Fentanyl 100 + 50 gamma en pré-hospitalier. Morphine titration + Voltaren 75 mg. Uro-CT, avec explication par le médecin. Attitude : • retour à domicile avec antalgie, filtration des urines. • contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire avec FSC et test rapide de la malaria. 2 paires d'hémocultures : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Pas d'antibiothérapie d'office. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 06.08.2018 (jour précédent initialement prévu, par la suite refusé par la patiente) : contrôle clinique, nouveau bilan biologique, mettre un tube de sérum de côté en cas de sérologie à faire à posteriori, refaire un test rapide malaria (doit être répété) et rediscuter d'un test HIV. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : ASAT/ALAT 2x élevée, CRP à 20, Lc 3.4 sans déviation gauche, TC à 129. Hémoculture avec pré-explication par le médecin : en cours. Sédiment urinaire avec pré-explication par le médecin : propre. ECG, avec pré-explication par le médecin : sinusal, axe normal, pas de trouble de la dé- ou repolarisation. Radiographie du thorax avec pré-explication par le médecin : pas de foyer. Contrôle chez le médecin traitant lundi. Si présentation d'état fébrile > 38.3°C, progression de pétéchies, apparition d'un foyer (toux productive, dysurie, diarrhée, etc), représentation aux urgences. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin : augmentation ASAT/ALAT 2x de la norme, Alcoolémie à 0.11. Sédiment urinaire, avec pré-explication par le médecin : propre. Attitude : • hospitalisation à Marsens. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin. Avis neurologique (Dr. X) : rajouter de l'Urbanyl 10 mg 3x/j au traitement, retour à domicile et consultation neurologique la semaine suivante. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Sédiment urinaire, avec pré-explication par le médecin. CT-abdominal, avec pré-explication par le médecin. Réassurance. Antalgie. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Troponine H0 : 3 H1 : 5. ECG, avec pré-explication par le médecin : sous-décalage millimétrique au niveau V2, V3, V4. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin. Aspegic 500 mg IV. Traitement antalgique. Nous excluons un syndrome coronarien aigu. Le bilan biologique et la radiographie du thorax sont dans la norme.Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Troponine H0: 3. D-dimère: 360. ECG, avec pré-explication par le médecin. Radiographie du thorax, avec pré-explication par le médecin. Traitement symptomatique et anxiolytique donné à la patiente. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Hydratation. ECG, avec pré-explication par le médecin. Laboratoire, avec pré-explication par le médecin. Radiographie des mains, des pieds et du thorax, avec pré-explication par le médecin: sans particularité. Avis des rhumatologues: ad Solumédrol 125 mg IV, AINS en réserve, bilan hépatites et VIH et contrôle en consultation de rhumatologie la semaine du 20.08.2018. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: CRP 7, fonction rénale normale. Sédiment: érythrocytes présents, pas de leucocyte, explications données à la patiente. Uro-CT: néphrolithiase 5 mm gauche à la jonction urétéro-vésicale gauche le 12.08.2018, avec minime dilatation pyélocalicielle d'amont, explications données à la patiente. Antalgie: aux urgences: Paracétamol, Irfen, titration de Morphine. Attitude: • retour à domicile avec antalgie. • filtration des urines. • suite de prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: fonction rénale stable, CRP stable, pas de leucocytose, pas de trouble électrolytique. Retour à domicile avec nouvelle prescription d'antalgie. Conseils de reconsulter les urgences en cas d'état fébrile, de nausées ou de vomissements ou en cas de douleurs persistantes. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. Stick et sédiment: négatifs. Retour à domicile avec antalgie simple. Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences à 48h. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. ECG, explications données à la patiente. Conseils et entretien psychosocial donnés à la patiente. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. Hydratation par NaCl 0.9% 500 ml/1h. Attitude: • Retour à domicile avec traitement symptomatique et d'épreuve par IPP. • Contrôle gynécologique comme prévu le 07.08.2018. • Conseils de revenir aux urgences en cas d'aggravation des symptômes. Laboratoire avec prise de sang et explications données à la patiente. Sédiment urinaire, explications données à la patiente. Antalgie. Attitude: • traitement symptomatique. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: monotest positif. Consilium ORL: mononucléose infectieuse sur la base clinique et biologique. Contrôle médecin traitant dans la semaine en cas de mauvaise évolution (trismus, fièvre élevée). Solu Medrol 125 mg IV aux urgences. Couverture risque de surinfection par Clindamycine 300 mg 3x/jour. Consigne de rester vigilant par rapport à la splénomégalie: pas de sport à risque. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient, pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire, pas d'insuffisance rénale aiguë, troponines 4 ng/l (H0), 4 ng/l (H1), anémie 129 g/l. Radiographie thorax: pas de signe de décompensation cardiaque, index cardiothoracique à -0.6, pas de foyer pulmonaire, pas de masse pulmonaire identifiée, explications données au patient. Organisation d'une consultation en cardiologie en ambulatoire. La patiente téléphonera le 10.08.2018 en cardiologie afin de savoir si l'intervention orthopédique prévue dans 8 jours peut être maintenue (anesthésie locale). Arrêt de travail jusqu'à la consultation en cardiologie. Conseils de reconsulter en cas d'apparition de douleurs au repos ou d'allongement de la durée des douleurs. Pas d'Aspirine vu les antécédents d'hémorragie digestive haute. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient: Trop H0 (à 2h30 du début des douleurs) = 14 (CK MB 28), H1 = 13 ng/l, H2 13 ng/l. ECG: superposable avec explications données au patient. Dernier contrôle pacemaker 25.07.2018: fonctionnement normal, pas d'arythmie mise en évidence, prochain contrôle à 6 mois. Essai nitroglycérine 0.4 mg p.o avec diminution mais pas disparition des douleurs. Pantoprazol 40 mg p.o avec amélioration des douleurs. Avis cardiologique (Dr. X et Dr. X): origine cardiaque peu probable, pas d'indication à nouveau contrôle cardiologique ou examen particulier. Refus traitement d'épreuve par Pantozol en avril 2018 suite à un épisode de douleur similaire. Ce jour accepte le traitement IPP. Attitude: • retour à domicile avec réassurance. • traitement d'épreuve 4 semaines par IPP. Expliqué au patient que si persistance des douleurs malgré le traitement d'épreuve, évaluer indication à une gastroscopie. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. Avis cardiologique (Dr. X) • ETT. Score de Genève: 0 pt. Score de PESI: 84 pts (classe II). Attitude: • retour à domicile avec suivi cardiologique en ambulatoire. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. ECG: BBG connu, explications données au patient. Avis cardiologique: ergométrie sans particularité. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient. Stick urinaire qui montrait des érythrocytes, explications données au patient. Sédiment urinaire aligné, explications données au patient. Traitement symptomatique. Conseil de reconsulter l'opérateur pour lui parler de ces douleurs chroniques en postopératoire. Reconsulter son médecin traitant si pas d'amélioration avec traitement symptomatique. Laboratoire avec recherche HIV, HBV, HCV, syphilis: négatif. Ceftriaxone 250 mg, Doxycycline 100 mg 2x/jour durant 10 jours. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Recommandation au patient d'expliquer à ses partenaires sexuelles récentes de la nécessité de consulter leur gynécologue. Le patient reconsultera à 72 heures en filière 34 pour discussion des résultats. Laboratoire avec tests hépatiques: cf. annexes. Conseil sur la consommation d'alcool. Benerva 300 mg IV aux urgences. Becozyme et Benerva per os. Contrôle rapproché des tests hépatiques avec le médecin traitant. Laboratoire avec TSH. Acide folique 5 mg 1x/j. Laboratoire Avis chirurgical Dr. X: CT, si lâchage ad hospitalisation et traitement conservateur avec Rocéphine et Flagyl IV. CT abdomino-pelvien. Rocéphine 2 g IV, Métronidazole 500 mg IV. Laboratoire. Avis psychiatrique - Dr. X. Avis neurologique - Dr. X. Adaptation du traitement. Avis psychiatrique - Dr. X. Laboratoire, bilan lipidique. ECG. CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux. IRM cérébrale. Aspirine 100 mg - 1 x/jour. Surveillance neurologique aux 4 heures. Laboratoire. Bilan thyroïdien. Avis Dr. X - endocrinologue. Laboratoire: bilan vitaminique dans la norme. Sédiment urinaire. ECG: superposable. Rx thorax face/profil. Aux urgences: • transfusion de 2 CE aux urgences avec Lasix 10 mg IV entre les 2 culots. À faire: • rediscuter avec patient pour bilan endoscopique (refusé la dernière fois). • perfusion Ferinject. Laboratoire: Bilirubine directe 5.3 micromol/l, Lipase 499 U/I. CT-scan abdominal 30.07.2018: pas d'infiltration péri-pancréatique. Pas de calcul biliaire visible. Légère ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. Anévrysme (env. 10 mm) dans l'hile splénique. Ultrason des voies biliaires: légère ectasie des voies biliaires intra-hépatiques sans visualisation d'obstacle. Pas de dilatation des voies biliaires extra-hépatiques. Pas de mise en évidence d'une cholélithiase ou d'une cholécystolithiase. IRM: Cholangio-IRM dans la norme, sans calcul biliaire visualisé. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Pas d'anomalie pancréatique.Laboratoire: BNP 12919 ng/l, troponines H0: 227 ng/l, H1: 213 ng/l Gazométrie sous 6 L au masque: pH 7.43, pO2 et pCO2 normaux ECG: modifications BBG, sous décalage nouveau V3 et V4 Rx thorax face/profil le 18.08.2018 US coeur et abdomen ciblé (Dr. X) le 18.08.2018 : Epanchements pleuraux bilatéraux, pas de dilatation des voies urinaires, sonde vésicale en place. Coeur; fraction d'éjection visuelle très altérée, flux trans mitral E/A >1, pas d'épanchement péricardique, VCI dilatée à 2cm non compliante. Conclusion: probable insuffisance cardiaque gauche. Discussion avec la patiente le 20.08.2018 : Pas d'intervention invasive souhaitée. Physiothérapie respiratoire Morphine 2g iv le 18.08.2018 Deponit patch dès le 18.08.2018 Lasix 3x40 mg iv du 18.08.2018 au 22.08.2018 Reprise Torasemide 130mg dès le 22.08.2018 Majoration Aprovel 2x150mg dès le 20.08.2018 Metolazone 5mg le 22.08.2018 pour 2 jours, Metolazone 2.5mg le 25 et 26.08.2018 Majoration Aldactone à 50mg dès le 23.08.2018, diminution à 25mg le 26.08.2018 Laboratoire: BNP 12919 ng/l, troponines H0: 227 ng/l, H1: 213 ng/l Gazométrie sous 6 L au masque, pH 7.43, pO2 et pCO2 normaux ECG: modifications BBG, sous décalage V3 et V4 Rx thorax face/profil Aux urgences: • pose de SV • Morphine 2gr iv • Lasix 40 mg iv • Lasix 40 mg iv • Deponit patch Echo ciblée coeur, abdomen Laboratoire: BNP 15000 Laboratoire ce jour: cf. annexes. Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf annexe Laboratoire: cf annexe Rx thorax du 22.07.2018: Elargissement cardio-médiastinal essentiellement au niveau de l'oreillette droite. Elargissement de la carène. Status post cerclage sternotomie. Aspect désorganisé épaissi de façon bilatérale de la trame bronchovasculaire. Pas d'image de foyer décelable de façon bilatérale. Turgescence hilaire à droite. CT thoraco-abdominal du 25.07.2018: Interprétation limitée au vu d'un examen natif en raison d'une insuffisance rénale chronique sévère. Volumineuse masse tumorale infra-hilaire droite associée à une invasion ganglionnaire sous carinaire comprimant l'œsophage. Lésions nodulaires métastatiques ipsilatérales lobaires inférieures droites. Epanchement pleural droit. Absence d'organomégalie au niveau intra-abdominal. A priori parenchymes splénique et hépatique perméables. Cholécystolithiase calcifiée. Diverticulose sigmoïdienne calme. Vessie en forte réplétion, globe? Pas de distension des voies urinaires d'amont. Lésions dégénératives de la jonction lombo-sacrée. Pas d'atteinte métastatique osseuse suspecte. PET-CT du 06.08.2018: Multiples hypercaptations d'origine maligne évoquant premièrement une tumeur primitive du poumon multi-métastatique au niveau ganglionnaire, hépatique, surrénalien droit et osseux. Effet de masse sur la bronche souche droite et les bronches à destination du lobe supérieur et inférieur droit (avec en distalité, l'apparition de trouble ventilatoire avec épanchement pleural). Fonctions pulmonaires complètes du 03.08.2018: Collaboration limitée. Absence de trouble ventilatoire obstructif ou restrictif. DLCO corrigée à l'hémoglobine modérément diminuée à 60 % du prédit. Echocardiographie transthoracique du 03.08.2018: Bonne contractilité de tous les segments myocardiques. Hypertrophie concentrique. FEVG 70 %. La prothèse aortique fonctionne d'une manière satisfaisante. Anneau mitral en état post-reconstruction, modérément calcifié avec insuffisance minime. Bronchoscopie le 07.08.2018 (Dr. X) : • Biopsie pulmonaire : (Promed P2018.8881) : Cellules en partie nécrosées d'un carcinome neuroendocrine à petites cellules, et cellules kératinisées atypiques (possible carcinome composite majoritairement à petites cellules et carcinome épidermoïde) • Cultures liquide d'aspiration bronchique : Flore bucco-pharyngée Laboratoire: cf. annexe Coronarographie le 01.08.2018 (Dr. X) : Cet examen montre une maladie coronarienne de 2 vaisseaux, avec comme lésion coupable une sténose subtotale d'une 1ère grosse branche diagonale de l'IVA, qui a pu être dilatée et stentée (1 stent actif) avec un bon résultat final. A la ventriculographie, on est frappé par un apical ballooning, responsable d'une dysfonction systolique modérée (FE: 40 %), qui n'est pas explicable par la sténose subtotale de la 1ère diagonale. Je propose une échocardiographie transthoracique de contrôle demain, en plus du suivi ECG et enzymatique. Aspirine 100mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, BB en fonction FC, IEC petite dose, statine. Echocardiographie 02.08.18 : Dilatation modérée du ventricule gauche avec une hyperkinésie du septum basal, de la paroi latéro-basale, de la paroi inféro-basale, de la paroi antéro-basale, de la paroi septale antérieure basale et de la paroi postéro-basale et une akinésie des segments restants. FEVG à 40 % (méthode de Simpson). (40 %). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique localisé rétro-auriculaire droit. Laboratoire: cf. annexe Coronarographie le 01.08.2018 (Dr. X) : Cet examen montre une maladie coronarienne de 2 vaisseaux, avec comme lésion coupable une sténose subtotale d'une 1ère grosse branche diagonale de l'IVA, qui a pu être dilatée et stentée (1 stent actif) avec un bon résultat final. Sténose de 70-90% de l'artère circonflexe moyenne. A la ventriculographie, on est frappé par un apical ballooning, responsable d'une dysfonction systolique modérée (FE: 40 %), qui n'est pas explicable par la sténose subtotale de la 1ère diagonale. Echocardiographie transthoracique le 02.08.2018 (Dr. X) : Dilatation modérée du ventricule gauche une hyperkinésie des segments basaux et mid-basaux et une akinésie des segments mid-apicaux et apicaux. Apex très trabéculé mais sans thrombus.Visualisé au sonoview. FEVG calculée à 40 % (méthode de Simpson), visuellement à 35-40 %. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique non évaluable en raison BAV de type Wenckenbach. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Présence d'une hypertension pulmonaire au moins modérée sur la base d'un gradient VD-OD à 45 mmHg (POD à rajouter). VCI non visualisée (coupes sous-costales non effectuées). Minime épanchement péricardique localisé rétro-auriculaire droit. En plus de l'infarctus sur l'atteinte de la 1ère diagonale, image compatible avec une cardiomyopathie de stress (tako-tsubo) associée sans thrombus apical. Laboratoire: cf Annexe CT Thoraco-Abdominal 06.08.2018: Pas de manifestation tumorale sur le présent examen. Thrombose du système cave et iliaque avec apparition de collatérales et dilatation du système azygos, inchangé. Coprostase du cadre colique avec fécalome et proctite. Discrète augmentation de la dilatation du système caliciel à gauche sans obstruction mise en évidence. Laboratoire: cf annexé. ECG d'entrée: RSR à 70 bpm, PR à 180 ms, QRS limites à 120 ms (bloc intermédiaire) avec un axe à 80°, QTc à 454 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, pas de signes d'HVG. Présence d'une ESV. Ondes T inversées en inférieur (DIII, aVF), signes de séquelle ancienne inférieure. ECG de sortie: RSR à 62 bpm, BAV 1° (PR à 220 ms), QRS limites à 122 ms (bloc intermédiaire) avec un axe à 90°, QTc à 480 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, pas de signes d'HVG. Ondes T inversées en inférieur (DIII, aVF), signes de séquelle ancienne inférieure. Echocardiographie ciblée du 13.07.2018: FEVG 32 %. Dysfonction diastolique type I. Pressions de remplissage normales hautes. IM de grade II. Dysfonction VD modérée. Ergospirométrie du 25.07.2018: test arrêté pour épuisement musculaire des membres inférieurs, absence d'arythmie ni modifications électriques péjoratives. VO2 pic 14.6 ml/kg. VE/VCO2: 44. Enregistrement Holter - 24 heures du 11.07.2018: cf rapport. Radiographie thorax face/profil du 03.07.2018: défibrillateur en pectoral gauche avec une sonde en surprojection correcte. Cardiomégalie. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Radiographie abdomen debout du 16.07.2018: en position debout, accumulation des structures digestives par l'effet de gravité dans le petit bassin, limitant l'analyse fine. Aérocolie, aérogénie aspécifiques, sans distension grêle ou colique, ou niveau hydro-aérique significatif pour un iléus visible. Surélévation de la coupole diaphragmatique D. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Stase stercorale pancolique, prédominant au niveau du côlon D et du côlon transverse. Deux éléments métalliques en projection des parties molles à la hauteur des crêtes iliaques: artéfacts vestimentaires? Clips d'un filet? Électrode d'un défibrillateur visible en projection de la silhouette cardiaque. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: 260 m Test de marche de 6 minutes à la sortie: 450 m Laboratoire: cf annexe ECG le 19.06.18: BAV premier degré, Onde Q en DIII = 1/3 du R, BBD incomplet, rythme sinusal régulier à 60/min, QRS fins, pas de sus ou sous décalage ST, onde T sp Radiographie thorax post-ponction pleurale le 19.06.2018: Silhouette cardiomédiastinale dans la norme. Absence de foyer de pneumonie. Épanchements pleuraux bilatéraux d'abondance faible. Absence de pneumothorax. Radiographie thorax le 25.06.2018: Majoration de l'épanchement pleural gauche. Le reste est superposable. CT abdominal injecté le 09.07.2018: Absence de saignement actif digestif. À noter que l'hyperdensité au sein de la lumière gastrique doit correspondre à un médicament. Thrombose de la veine splénique chronique avec atrophie du pancréas et dérivations veineuses spléno-mésentériques péri-gastriques. Atrophie rénale bilatérale. Épanchement pleural gauche partiellement cloisonné. Sonographie abdomen supérieur le 21.06.2018: Absence de splénomégalie. Oeso-gastroscopie le 20.07.18: L'examen du jour n'a pas mis en évidence de source de saignement pour expliquer l'anémie présentée par le patient. En l'absence d'extériorisation anamnestique et clinique, une source hémorragique digestive semble très peu probable, néanmoins si le patient devait continuer à s'anémier sans qu'aucune cause ne soit expliquée, une colonoscopie pourrait être envisagée dans un second temps. PET-CT 26.07.18: Épanchement encapsulé dans l'hémithorax gauche. Varices péri-gastriques - péri-spléniques sur probable occlusion de la veine splénique et dans le cadre d'une pancréatite chronique. Pas de lésion néoplasique visible sur ce présent examen. Laboratoire: cf. annexe Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes. Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire (cf. annexes) Laboratoire: cf annexes. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. CT-scanner cérébral: décrit ci-dessous. Avis du Dr. X, chirurgien. Consultation aux urgences pédiatriques de l'HFR Fribourg. S'y rend accompagné de ses proches. Laboratoire: cf annexes. CT-scanner cérébral natif du 05.08.2018: comparatif: aucun. Le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. Pas d'hémorragie mise en évidence. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Orbites sans particularité. Pas de fracture du crâne. Pas de tuméfaction des parties molles.CONCLUSION: CT cérébral dans les limites de la norme. Pas de lésion post-traumatique décelable. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. CT-scanner cérébral natif du 11.08.2018: les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est non dilaté. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intraparenchymateuse. Pas d'anomalie de la fosse postérieure. CONCLUSION: CT cérébral sans anomalie traumatique. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Culture expectorations: Streptococcus pneumoniae. Antigènes urinaires Legionella et Pneumocoque: négatif. Aérosol Atrovent/Ventolin aux urgences. Radiographie du thorax: décrite ci-dessous. CT-scanner thoracique: décrit ci-dessous. CURB 65 à 1. Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour 7 jours. Fluimucil et antalgie. Arrêt de travail. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Culture expectorations: Streptococcus pneumoniae. Antigènes urinaires Legionella et Pneumocoque: négatif. Radiographie du thorax face/profil du 18.08.2018: opacité alvéolaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie. Pas de foyer de pneumonie à droite. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Cadre osseux sans particularité. (Dr. X) CT-scanner thoracique injecté du 18.08.2018: absence de comparatif. Parenchyme pulmonaire : Comblement des bronches à destination de la pyramide basale gauche avec condensation alvéolaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie. Dans le reste du parenchyme pulmonaire, pas de lésion nodulaire suspecte, pas de foyer. Quelques troubles ventilatoires à la base pulmonaire droite. Médiastin : Pas d'adénopathie. Quelques ganglions agrandis dans le hile à gauche en rapport avec le foyer de pneumonie. Pas d'embolie pulmonaire. Plèvre : Pas d'épanchement pleural. Abdomen supérieur : Pas de lésion suspecte. Colonne vertébrale : Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Petite lésion dense dans le processus transverse gauche de D7 DD petite zone d'infarctus osseux DD petit îlot d'ostéocondensation bénin. Os : Le reste du volume osseux exploré se présente normalement. Parties molles: sans particularité. CONCLUSION: condensation parenchymateuse pulmonaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie. Pas d'embolie pulmonaire. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. ECG de 13h52: rythme sinusal à 92 bpm, PR 150 ms, QRS fins avec axe normal, QTc 428 ms, ST isoélectrique. ECG de 15h17: rythme sinusal à 74 bpm, PR 114 ms, QRS fins avec axe normal, QTc 422 ms, ST isoélectrique. Radiographie du thorax du 25.08.2018: étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée et l'obliquité des rayons. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de décompensation. Squelette visible sans particularité. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. ECG du 03.07.2018 : rythme sinusal régulier à 60/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'HVG. Gazométrie du 03.07.2018, à l'air ambiant: pH 7.52, pCO2 3.26 kPa, pO2 13.5 kPa, satO2 99%, Bic 22.9 mmol/l. Capnographie nocturne du 05.07.2018, à l'air ambiant: tpcCO2 37.5 mmol/l, SpO2 98.9%. Polygraphie nocturne du 04.07.2018: IAH 20.1/h avec IDO à 11/h. Radiographie thorax face/profil du 03.07.2018 (comparatif du 12.07.2017) : on retrouve une discrète désorganisation de la trame bronchovasculaire, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal encore modérées. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 290 m. FC 60-65 bpm, TA 145/86 mmHg - TA 155/75 mmHg, satO2 98% - 98%, EVA dyspnée 3/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie: distance parcourue 340 m. FC 70-71 bpm, TA 142/71 mmHg - TA 137/64 mmHg, satO2 98% - 98%, satO2 3/10 - 6/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 03.08.2018 : rythme sinusal régulier à 76/min, axe normal, pas de signe de HVG, pas de troubles de repolarisation, pas de signe d'ischémie active. Gazométrie du 03.08.2018, à l'air ambiant: pH 7.44, pCO2 4.89 kPa, pO2 9.8 kPa, satO2 94.9%, HCO3- 25.4 mmol/l. Spirométrie du 07.08.2018 : CVF 64% du prédit, VEMS 33% du prédit, Tiffeneau 41%. Spirométrie du 14.08.2018 : CVF 76% du prédit, VEMS 41% du prédit, Tiffeneau 43.3%. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 420 m. FC 81-98 bpm, TA 119/81 mmHg - TA 120/87 mmHg, satO2 94% - 87% (94% après 1'20''), dyspnée EVA 0/10 - 2/10. Test des 6 minutes, à la sortie: distance parcourue 410 m. FC 80-107 bpm, TA 96/69 mmHg - TA 114/85 mmHg, satO2 96% - 89% (92% après 15''), dyspnée EVA 0/10 - 2/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 06.08.2018 : RSR à 60 bpm, pas de BAV, QRS fin d'axe normal (54°) avec progression de l'onde R en V5, segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Spirométrie du 07.08.2018 : CVF 81% du prédit, VEMS 35% du prédit, Tiffeneau 35.7%. Spirométrie du 21.08.2018 : CVF 74% du prédit, VEMS 36% du prédit, Tiffeneau 39.7%. Capnographie nocturne du 10.08.2018, sous O2 1 lt/min : tcpCO2 moyenne 7.7 kPa, SpO2 moyenne 91.3%, indice de désaturation par heure 17.24, nombre d'évènements 101. Capnographie nocturne du 20.08.2018, sous O2 0.5 lt/min : tcpCO2 moyenne 7 kPa, SpO2 moyenne 90.8%, indice de désaturation par heure 10.92, nombre d'évènements 44. Radiographie thorax du 07.08.2018: grand volume pulmonaire. Remaniement de la trame pulmonaire. Augmentation du diamètre antéro-postérieur et de l'espace clair rétrosternal et aplatissement des coupoles diaphragmatiques dans le contexte d'un emphysème. Pas de foyer pneumonique visible. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 270 m. FC 80-93 bpm, TA 135/87 mmHg - TA 151/100 mmHg, satO2 93% - 85%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie: distance parcourue 450 m. FC 70-105 bpm, TA 127/72 mmHg - TA 156/100 mmHg, satO2 91% - 80% (90% après 2'), EVA dyspnée 0/10 - 5/10. Laboratoire: cf annexes. ECG du 06.08.2018: rythme sinusal régulier à 65/min, axe droit, pas de signe d'ischémie active, BAV 1er degré, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. Gazométrie du 06.08.2018, à l'air ambiant: pH 7.39, pCO2 5.8 kPa, pO2 6.9 kPa, satO2 86.2%, bic 25.4 mmol/l. Gazométrie du 16.08.2018, sous 0.5 lt/min: pH 7.41, pCO2 4.94 kPa, pO2 8.1 kPa, satO2 90.5%, bic 23.6 mmol/l. Spirométrie du 07.08.2018: ininterprétable, mauvaise compréhension du patient. Radiographie thorax face/profil du 07.08.2018: cardiomégalie. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Boîtier électronique en surprojection de la plage pulmonaire G (dans le contexte des stimulateurs cérébraux pour la maladie de Parkinson). Radiographie épaule D 2 plans du 14.08.2018 : omarthrose sévère. Pincement articulaire gléno-huméral avec remodelage ostéophytaire du rebord inférieur de la glène et de la partie inférieure de la tête humérale. Discret remaniement dégénératif du trochiter. Arthrose AC. Pas de calcification en projection des parties molles. Radiographie genou D face/profil du 14.08.2018: interlignes articulaires fémoro-tibiale et fémoro-patellaire conservées. Pas d'épanchement intra-articulaire. Extrémité distale d'un enclouage centromédullaire du fémur visible avec remaniement cortical postérieur et latéral externe de la diaphyse humérale après ostéosynthèse. Enclouage centromédullaire avec 2 vis de fixation proximale, visibles au niveau du tibia.Test de 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 260 m, avec 2 pauses. Test de 6 minutes à la sortie : distance parcourue 300 m. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.08.2018 : rythme sinusal régulier à 80/min, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble de repolarisation. Gazométrie du 14.08.2018, à l'air ambiant : pH 7.41, pCO2 4.36 kPa, pO2 9.9 kPa, satO2 95.7%, bic 21.9 mmol/l. Spirométrie du 14.08.2018 : difficile à évaluer vu l'absence de collaboration du patient pour l'examen. Spirométrie du 21.08.2018 : CVF 69% du prédit, VEMS 76% du prédit, Tiffeneau 67.4% (mauvaise compréhension du patient). Radiographie thorax face/profil du 25.07.2018 : silhouette cardio-médiastinale sp. Augmentation de la trame bronchique. Pas de foyer constitué. Pas d'épanchement pleural. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 330 m. FC 82-95 bpm, TA 106/55 mmHg - TA 116/61 mmHg, satO2 93% - 93%, EVA dyspnée 0/10 - 0/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 330 m. FC 74-83 bpm, TA 101/58 mmHg - TA 114/63 mmHg, satO2 96% - 98%, EVA dyspnée 0/10 - 2-3/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal régulier à 80/min, axe normal, PQ normal, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active, pas de signe d'HVG. Gazométrie du 20.07.2018, sous O2 1 lt/min : pH 7.4, pCO2 5.95 kPa, pO2 7.1 kPa, satO2 83%, BIC 27.2 mmol/l. Gazométrie du 24.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.43, pCO2 4.53 kPa, pO2 10.0 kPa, satO2 93%, BIC 22 mmol/l. Spirométrie du 24.07.2018 : CVF 92% du prédit, VEMS 83% du prédit, Tiffeneau 76.8%. Oxymétrie nocturne du 20.07.2018, sous O2 2lt/min : SpO2 moyenne 85.8%, index des événements de désaturation 0.1/heure. Radiographie 5ème doigt D du 24.07.2018 : irrégularité de corticale et fine ligne de continuité opaque bien visible sur l'oblique, compatible avec une fracture spiroïde de la base de P1D5, non déplacée. Remaniements arthrosiques dégénératifs interphalangiens proximaux et distaux. Test des 6 minutes, à l'entrée : 305 m avec rollator. Test des 6 minutes, à la sortie : 265 m avec des cannes anglaises. Laboratoire : cf annexes. ECG du 24.07.2018 : RSR à 90 bpm, pas de BAV, QRS fin, axe limite hyperD à 92°, bonne progression de l'onde R, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative, pas d'onde Q pathologique. Gazométrie du 24.07.2018, sous O2 2 lt/min : pH 7.44, pCO2 5.67 kPa, pO2 15.1 kPa, satO2 94.9%, Bic 28.5 mmol/l, COHb 1.2% (air dans la machine de la gazométrie). Gazométrie du 27.07.2018, sous O2 2 lt/min : pH 7.41, pCO2 6.56 kPa, pO2 9.9 kPa, satO2 90.9%, Bic 30.6 mmol/l, COHb 1.4%. Gazométrie du 09.08.2018, sous O2 1.5 lt/min : pH 7.43, pCO2 6.36 kPa, pO2 8.1 kPa, satO2 91.2%, Bic 30.8 mmol/l, COHb 1.1%. Spirométrie du 24.07.2018 : CVF 75% du prédit, VEMS 26% du prédit, Tiffeneau 28.7%. Spirométrie du 07.08.2018 : CVF 76% du prédit, VEMS 32% du prédit, Tiffeneau 34.% (qualité F). Capnographie nocturne du 26.07.2018, sous O2 2 lt/min : SpO2 moyenne 95.4%, tcpCO2 moyenne 7.9 kPa, indice de désaturation par heure 13.76, événements de désaturation : 107. Capnographie nocturne du 30.07.2018, sous O2 1.5 lt/min : SpO2 moyenne 94.4%, tcpCO2 moyenne 8.1 kPa, indice de désaturation par heure 5.09, événements de désaturation : 37. Capnographie nocturne du 01.08.2018, sous O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 92.9%, tcpCO2 moyenne 8.0 kPa, indice de désaturation par heure 8.38, événements de désaturation : 64. Radiographie thorax du 26.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée calcifiée. Hypertransparence et distension pulmonaire bilatérale. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 2 lt/min : distance parcourue 120 m. FC 101-107 bpm, TA 141/69 mmHg, satO2 91% - 80%, EVA dyspnée 0/10 - 6/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 3 lt/min : distance parcourue 150 m. FC 101-125 bpm, TA 123/61 mmHg - TA 145/72 mmHg, EVA dyspnée 0/10 - 6/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 30.07.2018 : RSR à 100 bpm, pas de bloc AV, QRS limite supérieur (112 ms) d'axe hyperG (-80°), segment ST isoélectrique, onde T négative en V1. Gazométrie du 30.07.2018, à l'air ambiant : pH 7.39, pCO2 5.90 kPa, pO2 9.8 kPa, satO2 93%, Bic 26.3 mmol/l, COHb 2.8%. Spirométrie du 31.07.2018 : CVF 66% du prédit, VEMS 31% du prédit, Tiffeneau 37.3%. Spirométrie du 14.08.2018 : CVF 68% du prédit, VEMS 34% du prédit, Tiffeneau 39.4%. Diffusion du CO du 07.08.2018 : DLCO 30 % - trouble de la diffusion sévère. Consilium psychiatrique du 08.08.2018 : au niveau du traitement psychotrope : le patient arrive au bout du sevrage des benzodiazépines, sevrage sous Quétiapine apparemment bien supporté. Le traitement au Wellbutrin est à poursuivre. Au vu de la problématique susmentionnée et de la crainte de Mr. Y de rentrer chez lui (dans son petit studio inadapté), il serait bénéfique pour lui de refaire un séjour à la Clinique de jour du RFSM à Fribourg. Il se montre favorable à ce projet, mais a besoin de réfléchir pendant quelques jours. Mr. Y souhaite retourner, pour un suivi psychiatrique/psychothérapeutique régulier au Centre Bertigny à Fribourg, dès sa sortie. Test des 6 minutes, à l'entrée : distance parcourue 320 m. FC 98-114 bpm, TA 137/95 mmHg - TA 179/103 mmHg (153/92 mmHg après 3'), satO2 93% - 72% (90% après 3'), EVA dyspnée 0/10 - 6/10. Test des 6 minutes, à la sortie : distance parcourue 420 m. FC 103-127 bpm, TA 134/87 mmHg - TA 183/107 mmHg, satO2 94% - 80% (90% après 2'20''), EVA dyspnée 0/10 - 6-7/10. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal à 104 ms, PR 156 ms, QRS fin avec axe à 35, QTc 432, pas de signes d'ischémie. Radiographie du thorax face/profil du 25.08.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Absence de pneumothorax ou de pneumopéritoine. Squelette visible sans particularité. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal à 66 bpm, normoaxé à 28°, PR 154 ms, QRS 130 ms, QTc 404 ; rSR V1 et V2 avec inversion de T en V1-V4. Bloc de branche droit. Laboratoire : cf annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 66 bpm, PR à 110 ms, QRS à 90 ms avec un axe à -27°, QTc à 425 ms. Radiographie du thorax face du 25.08.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée sans signe de décompensation. Pas de foyer ou d'épanchement pleural visible. Raréfaction de la trame pulmonaire liée à l'âge. Lésions dégénératives étagées du rachis. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du bassin et de la hanche axiale gauche du 25.08.2018 : contenu calcique en relation avec l'âge de la patiente. Absence d'altération suspecte visible des structures osseuses. Articulations coxo-fémorales symétriques sans lésion dégénérative visible. Pas de lésion traumatique osseuse. Un fragment osseux bien corticalisé en projection de l'articulation coxofémorale gauche, grossièrement triangulaire sur la face. Ancien arrachement du pli antérieur ? Os acétabulaire ? Articulations sacro-iliaques symétriques. Chaînette chirurgicale en projection du pelvis : sigmoïdectomie ? RAB ? À confronter aux antécédents qui nous font défaut. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. CT abdomen natif et injecté du 05/08/2018 : Comparatif : CT natif du 8 juillet 2013.Masse mésentérique abdominale inférieure à point de départ en fosse iliaque droite, présentant un aspect partiellement charnu (avec rehaussement) et probablement nécrotique pour le reste, mesurant 12,5 x 8,7 cm dans le plan axial, avec niveaux hydro-aériques devant témoigner d'une fistulisation avec l'intestin (l'iléon moyen, très probablement). DD: tumeur de type GIST avec fistulisation intestinale. Lymphome ou diverticule de type Meckel peu probables. Laboratoire: cf annexes. Primperan et Buscopan aux urgences. Traitement symptomatique à domicile. Laboratoire: cf annexes. Radiographie de l'avant-pied gauche: décrite ci-dessous. Irfen 600 mg 3x/jour pendant 1 semaine puis en réserve. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Laboratoire: cf annexes. Radiographie du crâne du 11.08.2018: pneumatisation normale des sinus frontaux. Pas de niveau hydro-aérique visible au niveau des sinus maxillaires. Cloison nasale médiane. Un CT du massif facial peut être demandé en fonction de l'évolution clinique. CT-scanner du sinus/massif facial natif et injecté du 11.08.2018: les sinus maxillaires et frontaux sont bien pneumatisés. Pas d'image d'hémosinus. Pas d'image de fracture des parois sinusiennes. Pas d'image de collection péri-jugale. CONCLUSION: CT ne mettant pas en évidence de signe de cellulite du massif facial ou de fracture. Laboratoire: cf annexes. Radiographie du pied entier gauche du 11.08.2018: pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Freka-Clyss: bon effet. Conseils d'hygiène. Contrôle clinique chez le médecin traitant en début de semaine prochaine. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Paracétamol 1000 mg. NaCl 500 ml 0.9%. Primperan 10 mg IV. Avis du Dr. X, chirurgien. Practomil Clyss aux urgences. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Transfert en gynécologie à l'HFR Fribourg en ambulance. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Uro CT: décrit ci-dessous. Avis du Dr. X, chirurgien. Avis du Dr. X, urologue de garde. Traitement symptomatique, pas d'antibiothérapie d'office. Complément par CT injecté à la recherche d'un élément tumoral rénal, ainsi que pour mieux préciser le statut du cordon spermatique (vésiculite?) à 10h le 06.08. Consultation chez le Dr. X le 07.08 (sans repasser par les urgences après le CT) pour la suite de la prise en charge. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Uroculture: cf annexe. Bactrim Forte 800 160 mg 2x/jour. Contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires le 28.08.2018 à 16h30. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: sang ++++ sans leucocytose. CT-scanner abdominal natif du 25.08.2018: absence de comparatif. Examen réalisé sans injection intraveineuse de produit de contraste. Microlithiase de 3 mm située à la jonction urétéro-vésicale gauche, minime hydronéphrose en amont avec un pyélon dilaté à 12 mm. Absence de dilatation du système excréteur droit. Les reins sont de taille symétrique, le parenchyme rénal est toutefois discrètement tuméfié à gauche, avec une diminution de sa densité spontanée par rapport au côté droit. Veine rénale gauche rétro-aortique. Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas d'adénopathie, pas d'ascite. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : absence de lésion suspecte. Os : exostose de 14 mm de la crête iliaque gauche postérieurement située au sein de la musculature glutéale (ostéochondrome?). CONCLUSION: microlithiase de 3 mm située à la jonction urétéro-vésicale gauche avec minime hydronéphrose en amont. Examen réalisé par téléradiologie avec résultat transmis au Dr. X à 21h50. Laboratoire: cf annexes. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. Troponines: premier train à 9 ng/l, deuxième train à 8 ng/l. ECG: cf annexes. Radiographie du thorax: décrite ci-dessous. Paracétamol 1000 mg IV. Morphine 2 mg IV. NaCl 500 ml 0.9%. D-dimères à 392 mg/mL. Laboratoire: cf annexes. Angio-CT avec produit de contraste du 07.08.2018 (Dr. X): Absence de comparatif. Examen réalisé avant et après injection de 150 ml de Xénétix ce 300 i.v. À droite : Artère poplitée : Athéromatose mixte, avec sténose focale avant la naissance des artères fibulaire et tibiale postérieure, évaluée à 65%. À gauche: Artère fémorale superficielle : Athéromatose mixte avec occlusion focale et reprise de l'opacification jusqu'au début du pontage fémoro-poplité. S/p pontage fémoro-poplité sous-géniculaire, occlus sur l'ensemble de son trajet, avec reprise d'une opacification en distalité de ce dernier, par des branches de l'artère fémorale profonde. Artère poplitée : Athéromatose mixte avec sténose focale en aval de la naissance de l'artère tibiale antérieure, estimée à 70%. Artère tibiale postérieure : Athéromatose calcifiée avec occlusion focale à son origine et reprise d'une opacification sur le reste de son trajet, jusqu'en distalité. Artère fibulaire : Athéromatose calcifiée avec occlusion focale à son origine et reprise d'une opacification sur le reste de son trajet, jusqu'en distalité. Abdomen : Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Kystes biliaires des segments hépatiques II et III. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé. Thrombectomie mécanique intra pontage fémoro-sus-géniculée et angioplastie du pontage ainsi qu'une sténose fémorale superficielle proximale du 10.08.2018 (Dr. X) : Angiographie - diagnostic mettant en évidence une sténose de l'artère fémorale superficielle proximale environ 4 cm avant l'anastomose proximale du pontage. Occlusion quasi complète du pontage avec reprise de l'opacification de sa partie distale, en arrière des condyles fémoraux. L'opacification de la partie proximale du trépied jambier est sp. Passage de la sténose de l'artère fémorale superficielle proximale au moyen d'un guide Terumo et d'un cathéter Trailblazer. Echange du guide Terumo pour un guide Amplatz. Dilatation au moyen d'un ballon 5 x 40. Passage de l'occlusion du pontage au moyen d'un guide 0.018 puis thrombectomie mécanique par Rotarex 6 french de toute la longueur du pontage. Au contrôle, reperméabilisation d'un chenal au sein du pontage. Dilatation au moyen d'un ballon 4 x 150 de toute la longueur du pontage. Laboratoire: cf annexes. Angio-CT cérébral le 13.08.2018 : pas d'hémorragie, ischémie cérébrale ou dissection carotidienne. Nodule sous-cutané dans la région prétragienne gauche avec épaississement du tissu sous-cutané, DD kyste sébacé. Pansinusite des deux côtés. IRM cérébrale le 14.08.2018 : pas d'accident ischémique récent. Echocardiographie transthoracique le 13.08.2018 : l'examen de jour montre une fonction systolique normale du VG, absence de dysfonction diastolique de haut grade, pas de valvulopathie significative. Aucune preuve de source d'embolie intracardiaque. Il existe une légère dilatation du sinus aortique (43 mm). Proposition de contrôler cette dilatation d'ici 12 mois par ETT.Laboratoire: cf annexes. Angio-CT cérébral le 18.07.2018: Petite lésion ischémique constituée dans le gyrus pré-central gauche associée à une occlusion d'une artère dans le sillon central gauche. Volumineuses plaques mixtes dans les bulbes carotidiens sans sténose significative. Echocardiographie transthoracique du 19.07.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Rétrécissement aortique non serré. Surface aortique par planimétrie à 1.34 cm² (0.77 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. IRM du neurocrâne native et injectée du 23.07.2018: Lésion ischémique récente en région cortico-sous-corticale du gyrus précentral frontal gauche. Pas de transformation hémorragique. Atrophie cortico-sous-corticale modérée et multiples lésions dégénératives d'origine microvasculaire. Bilan neuropsychologique du 20.07.2018: Cet examen neuropsychologique et logopédique, réalisé auprès d'un patient de 84 ans, collaborant et adéquat, met en évidence un langage partiellement fluent et partiellement informatif avec des troubles arthriques et des paraphasies phonémiques en spontané, en dénomination et en répétition, de légers troubles en compréhension orale et écrite de phrases, des difficultés pour le calcul oral, des troubles exécutifs, un ralentissement. L'orientation, les praxies et la mémoire sont globalement préservées. Le tableau évoque une aphasie de Broca, compatible avec la localisation lésionnelle G. Un suivi logopédique est indiqué; nous suivons le patient durant l'hospitalisation en attente d'un transfert en neuroréhabilitation. Duplex des vaisseaux précérébraux et transcrânien du 20.07.2018: Duplex couleur extracrânien: mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale prononcée avec des plaques d'athérome d'aspect iso- à hyperéchogène, exerçant une ombre acoustique toutefois sans sténose hémodynamiquement significative sur les carotides internes droite et gauche. Artère vertébrale de bon calibre, à prédominance gauche avec un flux physiologique antérograde du segment V1 jusqu'à V3. Artère ophtalmique de sens et flux antérograde. Holter de 72h du 23.07.2018: en cours. Laboratoire: cf annexes Avis infectiologique du 18.08.18: Le status clinique de cette patiente révèle un phénomène d'apparition d'une méningite lymphocytaire aiguë en aucun cas pour répondre à la question des urgences, ceci n'évoque une neuro-borréliose qui ferait suite à la piqûre de tique rapportée début juin. On pourrait admettre une maladie de Lyme avec atteinte neurologique précoce, cependant, le tableau classique de radiculite et paralysie faciale n'est pas présent. Concernant une listériose, après avoir réévalué la patiente et refait l'anamnèse, ce diagnostic semble peu vraisemblable raison pour laquelle je propose d'interrompre toute antibiothérapie. Une FSME n'est pas exclue chez une patiente par ailleurs se promenant facilement dans une région à risque autour du lac de Morat. Sur le plan pragmatique, sérologie FSME, sérologie de Lyme avec Western-Blot en cours. Pas de PCR bactérienne d'emblée dans le LCR, pas de traitement d'emblée. Réévaluation en fonction de la sérologie et de la présence d'un sepsis peptique d'un traitement par doxycycline 2x100mg/j pour une durée de 14 jours. Laboratoire: cf annexes Avis infectiologique: Votre patient présente depuis le 08.08.2018 un état fébrile à domicile à 39°C sous antibiothérapie par Co-amoxicilline 1g 2x/j au long cours (introduit le 30.06.2018 pour prophylaxie du stent endotrachéal colonisé par S.aureus). La dernière bronchoscopie de toilettage a eu lieu le 31.07.2018 et a mis en évidence un Serratia Maerescens ++ résistant à l'Augmentin. Le laboratoire du jour montre un syndrome inflammatoire et le Ct-scan thoraco-abdominal confirme un foyer au lobe inférieur D. Une sur-infection pulmonaire par le S.aureus Péni-R qui colonise le stent et qui serait devenu résistant au traitement prophylactique de Co-amoxicilline introduit le 30.06.2018 lors de la dernière hospitalisation nous semble très peu probable. On évoque plutôt une infection pulmonaire à Serratia marescens mise en évidence lors de l'aspiration bronchique de la dernière bronchoscopie de toilettage du 31.07.2018 ou une infection pulmonaire à un germe X non couvert par la Co-amoxicilline. D'un point de vue pratique on proposerait de • faire des cultures d'expectoration • élargissement du spectre par Céfépime 2g 2x/j iv et • discuter avec pneumologues d'avancer la prochaine bronchoscopie qui serait prévue normalement dans le courant du 20.08.2018. CT thoraco-abdominal du 09.08.18: En comparaison à l'examen de mai 2018: • Mise en évidence d'un foyer pulmonaire dans le lobe inférieur droit, • Position inchangée du stent trachéal, • Stabilité de l'infiltration tissulaire et des adénopathies du médiastin ainsi que de la lésion spiculée du lobe supérieur droit, • Pas d'argument en faveur d'un foyer abdominal, • Pas de changement du ligament arqué médian avec dilatation post-sténotique du tronc cœliaque, ainsi que de la sténose serrée à quelques centimètres du départ de l'artère mésentérique supérieure sur plaque molle d'athérome (patient symptomatique ?) Laboratoire: cf annexes Avis rhumatologique du 14.08.18: Une micro-collection retrouvée à l'IRM faite en Espagne parle plutôt en faveur d'une cause infectieuse. Par contre, l'atteinte bilatérale parle en faveur d'une spondylarthrite d'origine auto-immune. De plus, la bonne évolution après l'arrêt de l'antibiothérapie et le traitement par AINS seul nous conforte dans cette idée. Proposition de traitement par Arcoxia 90 mg/j (30 mg le matin, 60 mg le soir) pendant 1 mois. Un contrôle de la fonction rénale chez le médecin traitant dans une 1 à 2 semaines après l'introduction de l'AINS est recommandé. La patiente sera revue à notre consultation de rhumatologie dans 1 mois. Laboratoire: cf annexes. CT Abdominal Laboratoire: cf annexes CT abdominal du 14.08.2018: Pas de caillot hématique spontanément dense et pas de saignement actif le long des voies urinaires visualisables, pas de communication entre les vaisseaux et les uretères. Sonde double J gauche en place avec dilatation pyélocalicielle gauche persistante. Laboratoire: cf annexes CT abdominal le 20.07.2018 Laboratoire: cf annexes CT abdominal le 30.07.2018: Apparition d'un hémopéritoine avec extravasation de produit de contraste au temps veineux sous la capsule hépatique, faisant suspecter une rupture sous-capsulaire de la masse hépatique du foie gauche. Progression de la maladie oncologique avec augmentation des signes d'hypertension portale (du fait notamment d'une compression de la veine porte gauche et du confluent spléno-mésaraïque). US voies urinaires le 17.08.2018: Pas de dilatation pyélocalicielle droite (bassinet extrasinusal). Dilatation pyélocalicielle gauche inchangée. Hypertrophie prostatique. Laboratoire: cf annexes CT abdominal le 30.07.2018: Hydronéphrose du rein droit connue depuis 2013 avec apparition d'une pyélo-urétrite. Défaut de remplissage du système pyélocaliciel à droite sans net rehaussement correspondant à des caillots sanguins, une tumeur urothéliale est peu probable.Sous réserve d'une vessie partiellement vide et de la présence d'artéfacts métalliques, probable épaississement pariétal vésical. Laboratoire: cf annexes CT cérébral le 03.08.2018: On retrouve le méningiome se situant au niveau fronto-basal sur la ligne médiane stable par rapport au comparatif. Pas d'hémorragie intracrânienne. Laboratoire: cf annexes. CT des tissus mous du cou injecté, CT cérébral natif et injecté du 28.07.2018: Occlusion d'allure thrombotique de la portion V3 et en partie V4 de l'artère vertébrale gauche (DD : dissection ?) jusqu'à 2 cm avant la jonction tronc basilaire-artère vertébrale gauche se présentant en partie hyperdense sur le CT natif donc d'allure aigüe. Polygone de Willis perméable. IRM du neurocrâne native et injectée, IRM des carotides injectées du 30.07.2018: Petite lésion ischémique aiguë punctiforme cérébelleuse gauche ainsi que dans la région occipitale gauche. Les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques, sont à corréler à la clinique mais doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Occlusion subtotale de l'artère vertébrale droite au niveau des segments V3 et V4, avec un thrombus à l'intérieur. Le diagnostic différentiel d'une dissection est moins vraisemblable. Lésions athéromateuses diffuses au niveau du polygone de Willis avec une asymétrie des artères cérébrales postérieures. Nettes irrégularités de l'artère carotide interne droite sur ces 1ers segments, évoquant jusqu'à preuve du contraire des altérations athéromateuses. Altérations dégénératives du rachis cervical haut examiné. Pannus tissulaire en arrière de C2 avec une destruction osseuse localisée. Echographie cardiaque transthoracique le 31.07.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72h le 31.07.2018: en cours. US-Doppler artériel précérébral du 30.07.2018: perméabilité des artères carotides communes, internes et externes, des deux côtés avec flux physiologiques, peu résistifs et antérogrades. Minime athéromatose des bifurcations, sans sténose. Les artères vertébrales sont perméables en V1 et V2 avec des flux antérogrades. À gauche, le flux est lent, résistif et biphasique. À droite, il est physiologique et dominant. Peu d'athérome. Compatible avec sténose ou dissection vertébrale gauche. Bilan neuropsychologique du 03.08.2018: Rapport définitif en cours. Laboratoire: cf annexes CT-scan Ultrason Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 54 bpm, axe normal à 90°, PR 180 ms, QRS fins, ondes T inversées en précordial, QTc 419 ms, pas de sous ni de sus-décalage. Pas de signe d'ischémie active ni d'HVG. Transition du QRS tardive en V5. Présence d'ondes Q en antérieur (V1-V3) avec réapparition d'une petite onde R en V4. ECG de sortie: strictement superposable à l'ECG d'entrée. Test d'effort du 25.07.2018: test arrêté pour atteinte de la limite de la tolérance musculo-respiratoire, soit 77 % de la puissance maximale théorique. Exploration de 76 % de la réserve coronaire avec négativité sur les plans électrique, rythmique et clinique. Bon profil de TA et tolérance à l'effort. Bonne courbe de récupération. Radiographie thorax du 10.07.2018 (comparatif du 20.06.2018): on constate un st/p sternotomie pour pontage aorto-coronarien. Pas de signe de complication. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: 480 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie: 480 m. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RS avec extrasystoles ventriculaires à 72 bpm, PR à 106 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 467 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V5, absence d'onde Q pathologique. ECG de sortie: RS avec extrasystoles ventriculaires à 76 bpm, PR à 110 ms, QRS fins avec un axe à -41°, QTc à 464 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, absence d'onde Q pathologique. Radiographie thorax face/profil du 31.07.2018: syndrome interstitiel modéré bibasal. Discret épaississement de la trame bronchovasculaire. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Aorte déroulée, calcifiée. Évaluation neuropsychologique du 08.08.2018: cf. rapport. Test de marche de 6 minutes, à l'entrée: 420 m. FC repos/fin/récup: 72/89/64 bpm, TA repos 118/55 mmHg, TA fin 134/64 mmHg. Borg 2. Test de marche de 6 minutes, à la sortie: non réalisé. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 55 bpm, PR à 196 ms, QRS fins avec un axe à 0°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3. Signes d'infarctus inférieur et postérieur, Sokolov 5.6 mV. ST avec sus-décalage en V1-V2 de 2 mV. T diphasiques en V5-V6. QTc à 414 ms. ECG de sortie: RSR à 62 bpm, PR limite à 200 ms, QRS fins avec un axe à -12°, progression de l'onde R avec une transition tardive en V4, ST isoélectrique. T diphasiques en V1-V3 et inversées en V4-V6. Signes d'infarctus inférieur et postérieur, Sokolov positif. Présence de 3 ESV isolées sur le tracé long. QTc à 400 ms. Echocardiographie ciblée du 03.08.2018: FEVG 30 %. Dysfonction de type I avec pressions de remplissage normales hautes. Séquelle inféro-potérieure étendue. Radiographie thorax face/profil du 23.07.2018: silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Grand volume pulmonaire et discrète désorganisation de la trame liés à l'âge. Calcifications chondrocostales. Articulation chondrocostale 1 exubérante. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives étagées du rachis dorsal sans fracture/tassement. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: 425 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie: 500 m. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 62 bpm, PR à 222 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 447 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2, BAV 1er degré. Ondes Q en DIII et aVF. BAV 1er degré. Ondes T inversées en V3-V4 et DII, DIII, aVF. ECG de sortie: RSR à 69 bpm, extrasystole ventriculaire. PR à 224 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 415 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2. BAV 1er degré. Ondes Q en DIII et aVF. BAV 1er degré. Ondes T inversées en V3-V4 et DII, DIII, aVF. Radiographie thorax face/profil du 26.07.2018: aorte déroulée calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement modéré de la trame bronchovasculaire. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: distance parcourue 350 m, FC repos/fin/récup 70/96/72 bpm, TA repos 140/74 mmHg, TA fin 140/71 mmHg, Borg 3. Test de marche de 6 minutes à la sortie: non effectué. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 62 bpm, PR à 260 ms, QRS fins avec un axe à -38°, QTc à 447 ms, transition de l'onde R en V6, ST isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. BAV 1er degré. HBAG. ECG de sortie: RSR à 65 bpm, PR à 224 ms, QRS fins avec un axe à -37°, QTc à 455 ms, transition de l'onde R en V5, ST isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. BAV 1er degré.Holter de 24h le 30.07.2018: rythme sinusal de base FC à 70 bpm (min 45, max 112 bpm). Pas de bloc ni trouble conductif de haut degré. Pas de pause (>2 ""). Ectopie ventriculaire: non significatif (179/24h) répartie de façon homogène. Pas de polymorphisme. Ectopie ventriculaire >80/h principalement isolées, mais 29 épisodes de rythme de type TSV non soutenues ou irrégularités type FA (<5 ""). Radiographie thorax face/profil du 16.07.2018 (comparatif du 03.07.2018) : discrète asymétrie de la cage thoracique et obliquité du médiastin supérieur sur troubles de la statique et lésions dégénératives dorso-lombaires pluri-étagées. Opacité paratrachéale D liée au déroulement des vaisseaux supra-aortiques et un lobe thyroïdien D plus marqué qu'à G. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: distance parcourue 245 m, FC 63-83-67 bpm, TA repos 141/63 mmHg, TA fin 161/66 mmHg, BORG 3/10. Test de marche de 6 minutes à la sortie: distance parcourue 290 m, FC 72-87-82 bpm, TA repos 157/71 mmHg, TA fin 138/73 mmHg, BORG 2/10. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 80 bpm, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 450 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, sous-décalage en V5-V6 de type surcharge. ECG de sortie: RSR à 70 bpm, PR à 190 ms, QRS fins avec un axe à -56°, onde delta compatible avec un LGL syndrome, progression de l'onde R avec une transition en V5. Altération non spécifique de la repolarisation. Qt limite supérieure. Gazométrie du 21.07.2018, sous O2 2 lt/min: pH 7.43, pCO2 6.33 kPa, pO2 7.2 kPa, BIC 30.6 mmol/l, satO2 76.8 %. Gazométrie du 06.08.2018, sous O2 1.5 lt/min: pH 7.42, pCO2 6.0 kPa, pO2 9.4 kPa, BIC 28.7 mmol/l, satO2 94.1 %. Capnographie nocturne du 06-07.08.2018 avec CPAP + O2 2 lt/min: tcpCO2 moyenne 6.6 kPa (49.5 mmHg), indice de désaturation 11.17/h. Oxymétrie nocturne du 27.07.2018 avec CPAP + O2 2->3 lt/min: SpO2 moyenne 83.1 %, SpO2 <90 %: 90.5 %, indice des événements de désaturation 5.1/h. Oxymétrie nocturne du 30-31.07.2018 avec CPAP + O2 1.5 lt/min: SpO2 moyenne 85.1 %, SpO2 <90 %: 87 %, indice des événements de désaturation 4.0/h. Radiographie thorax - face/profil du 02.08.2018: importante scoliose dextro-convexe de la colonne dorsale. St/p cerclages de sternotomie. Élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Épaississement bibasal de la trame broncho-vasculaire. Épanchement pleural à gauche de faible abondance. Test de marche de 6 minutes à l'entrée, sous O2 3 lt/min: 75 m (en 2'20). Test de marche de 6 minutes à la sortie, sous O2 3 lt/min: 210 m. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 82 bpm, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe gauche à -60°, QTc à 426 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V6, ST isoélectrique, ondes T inversées en latéral (DI, V5-V6 et aVL). ECG de sortie: RSR à 85 bpm, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe gauche à -45°, QTc à 430 ms, progression de l'onde R tardive avec une transition en V6, ST isoélectrique, ondes T inversées en latéral (DI, V3-V6 et aVL). Test d'effort du 02.08.2018: épreuve proxi-maximale sur le plan coronarien restant négative cliniquement, électriquement et rythmiquement. Radiographie thorax face/profil du 17.07.2018: st/p sternotomie avec cerclages intacts pour pontage aorto-coronarien. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: distance parcourue 540 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie: distance parcourue 550 m. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 85 bpm, PR à 164 ms, QRS fins avec un axe gauche -34°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2, HBAG. Repolarisation sans altération spécifique. QTc à 450 ms. ECG de sortie: RSR à 78 bpm, PR à 168 ms, QRS fins avec un axe à -31°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V2, HBAG. Repolarisation sans altération spécifique. QTc à 457 ms. Radiographie thorax face/profil du 19.07.2018: st/p sternotomie avec cerclages en place, intacts pour quadruple pontage aorto-coronarien. Cœur de volume dans la norme sans signe de décompensation. Pas d'épanchement pleural. Désorganisation modérée de la plage pulmonaire évoquant une petite atteinte emphysémateuse liée à l'âge. Ossification du ligament longitudinal antérieur du rachis dorsal inférieur. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: distance parcourue 385 m. FC repos/fin/récup 82/109/92 bpm. TA repos 121/68 mmHg, TA fin 139/77 mmHg. BORG 3. Test de marche de 6 minutes à la sortie: distance parcourue 510 m. FC repos/fin/récup 80/136/106 bpm. TA repos 118/73 mmHg, TA fin 184/92 mmHg. BORG 4. Laboratoire: cf annexes. ECG d'entrée: RSR à 93 bpm, PR à 170 ms, QRS fins avec un axe à 35°, QTc à 410 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V4. ECG de sortie: RSR à 86 bpm, PR à 108 ms, QRS fins avec un axe à 60°, QTc à 440 ms, progression de l'onde R avec une transition tardive en V4. Test d'effort du 09.08.2018: test mené jusqu'à une charge de travail de 9.2 METS, négative pour une exploration NON sous-maximale sur les plans électrique, rythmique et clinique. Radiographie thorax face/profil du 27.07.2018: silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. Test de marche de 6 minutes à l'entrée: 540 m. Test de marche de 6 minutes à la sortie: 600 m. Laboratoire: cf annexes. ECG du 09.08.2018: RSR à 60 bpm, pas de bloc AV, QRS fin d'axe normal (30°) avec bonne progression de l'onde R, ST isoélectrique, onde T négative en V1. Laboratoire: cf annexes. ECG du 11.07.2018: RSR à 78 bpm, PR à 124 ms, QRS fins avec un axe normal 15°, QTc à 522 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. QT long. Ondes T négatives de V2-V6. Holter sur 24h le 18.07.2018: extrasystoles atriales significatives en nombre. Passage à 2 reprises en tachycardie atriale transitoire. Holter sur 48h le 27.07.2018: examen dans les limites de la norme pour l'âge hormis rares épisodes de bloc 2:1 non soutenus dont un suivi d'un rythme atrial à 120 bpm pendant 2 min. Pas d'arythmie significative SV et V. Pas de trouble de conduction, bloc de haut degré ou pause. Rythme de base sinusal à 70 bpm (45-125/min). Echocardiographie ciblée du 20.07.2018 (Dr. X): aspect de cardiomyopathie hypertrophique (masse 122 g/m2- VG TD 36 mm; SIV 10 mm; PP 9.5 mm) relative avec fonction systolique VG conservée et dysfonction diastolique de type I. Pas de dilatation des cavités. Ectasie relative de l'aorte thoracique ascendante dès son annulus et tubulaire (34 mm; tube 34-35 mm). Valvules mitrale et tricuspide prolabantes responsables d'une fuite mitrale légère (A2; P2 & 3) et d'une insuffisance tricuspide moyenne. Pas d'HTAP. Poche péricardique graisseuse bien visible; VCI non dilatée, compliante aux mouvements respiratoires. Test d'effort du 26.07.2018: épreuve d'effort menée jusqu'à l'épuisement musculaire et respiratoire. Seulement 46 % de la CPF est atteinte (hypotrophie musculaire MIG>D). 70 % de la réserve coronaire sont atteints. Pas de trouble rythmique, pas de modification électrocardiographique; clinique négative. ENMG du 27.07.2018 (Dr. X): cf rapport.Laboratoire: cf annexes. ECG du 17.07.2018 : RSR bradycarde à 53 bpm, PR à 162 ms, QRS fins avec axe à 32°, QTc à 440 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, de signe d'ischémie active et d'HVG. Laboratoire: cf annexes. ECG du 25.07.2018 : RSR à 60 bpm, PR à 110 ms, QRS larges avec un BBD et un BBG connus, axe à -65°, QTc à 480 ms, mauvaise progression de l'onde R, sus-décalages connus de ST en DII, aVF, V2, V3, V4, V5, présence d'ondes Q connues. Evaluation neuropsychologique du 27.07 et 03.08.2018 : cf rapport. Laboratoire: cf annexes ECG: Fibrillation auriculaire lente avec bloc de branche droit. Radiographie thorax face le 21.08.2018 (Dr. X) : Cardiomégalie. Pacemaker monocaméral prépectoral gauche. Status post sternotomie et remplacement de la valve aortique. Pas de foyer infectieux. Micronodule apical droit correspondant à un granulome connu. Récessus costo-diaphragmatiques libres. Laboratoire: cf annexes ECG le 20.08.2018 : Rythme sinusal régulier normocarde à 81/min, axe QRS gauche, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoire: cf annexes ECG : rythme sinusal normocarde à 76/min, bloc atrioventriculaire de 1er degré (PQ 224 ms), axe QRS normal. ST sus-décalés en II et aVF, V2 à V5. Superposable au comparatif. Thorax f du 10.08.2018 (Dr. X) : Comparatif du 19.06.2018. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Pas de condensation mise en évidence. Pas de foyer constitué et pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Multiples antécédents fracturaires de l'arc latéral des côtes à droite et de l'arc latéral de la 8ème côte à gauche. Pas d'air libre notable sous les coupoles. RX poignet gauche 14.08.2018 : Matériel de position superposable, d'aspect inchangé. Le trait de fracture est toujours visualisé. Par rapport au comparatif, on note une ouverture de l'espace scapho-lunaire avec irrégularité et déminéralisation des berges osseux de part et d'autre de cet espace, pouvant faire évoquer une lésion ligamentaire associée. Oeso-gastro-duodénoscopie le 13.08.2018 (Dr. X) : Œsophage normal. Pas d’hernie. Pas d’oesophagite. Pas d’endobrachyoesophage. Pas de varice oesophagienne. Pas de trace de sang. Estomac sans aucune lésion. Pas de gastropathie congestive. Pas de lésion ulcérée. Pas de cicatrice. Bulbe duodénal montrant une minuscule angiodysplasie de 2 mm sans cicatrice ni ulcère. 2ème duodénum jusqu’au genu inferius absolument normal. Aucune trace de sang dans le tube digestif supérieur. Conclusion : Actuellement, oeso-gastro-duodénoscopie quasiment normale à l’exception d’une minuscule tache rouge (angiodysplasie de 2 mm dans le bulbe duodénal). Laboratoire: cf annexes Echocardiographie trans-thoracique le 10.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 68 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,31 cm² (1,41 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Il existe un prolapsus du feuillet mitral postérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 32 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Indication à la pose de PM lundi (pauses symptomatiques > 3 sec sous forme de lipothymies). Surveillance aux SIC dans l'attente vu pauses très nombreuses et parfois > 5-7 sec. Laboratoire: cf annexes Echocardiographie trans-thoracique le 21.08.2018 : Ventricule gauche non dilaté, légèrement hypertrophié, avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63 % (méthode de Simpson). Hypertrophie concentrique. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique non serré. Surface aortique à 1,29 cm² (0,76 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 13 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Clip mitral discrètement sténosant et fuyant, sans dysfonction. Rétrécissement mitral lâche. Gradient moyen OG-VG à 5 mmHg. Insuffisance mitrale jugée au minimum modérée, excentrique (grade 2/3) (VC à 6 mm, absence de PISA de bonne qualité). Sous réserve d’une sténose mitrale non serrée, dysfonction diastolique modérée (grade II). Élément de pression de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes EEG du 20.08.18 : fluctuation de la vigilance. theta occasionnel un peu plus aigu. Consilium de neurologie du 21.08.18 : Crise épileptique généralisée tonico-clonique inaugurale le 19.08.2018. L'imagerie cérébrale effectuée révèle la présence d'une anomalie du développement veineux temporal gauche avec petit cavernome et ancien saignement visible sur l'IRM. Nous retenons un probable diagnostic de crise épileptique généralisée tonico-clonique probablement provoqué dans le contexte de cette malformation veineuse et de privation de sommeil. Un traitement antiépileptique à base de lamotrigine est indiqué : 1ère et 2e semaines : 25 mg de Lamotrigine 1x/j puis 3e et 4e semaines : 50 mg de Lamotrigine 1x/j puis 5e et 6e semaines 75 mg 1x/j puis 100 mg 1x/j pour une durée à ce jour encore indéterminée. Traitement par Rivotril 0.5 mg 1x/j dès ce jour 21.08.2018 pendant 15 jours. Contremondation à la conduite pendant 3 mois. Suivi à la consultation du Dr. X à 3 mois afin de discuter de la suite du traitement anti-épileptique. Avis neurochirurgical (Dresse X et Otten) (transmission orale) : Contrôle clinique et radiologique dans 3 mois. La lésion étant très proche de l'aire langagière de Wernicke, pas d'intervention en urgence. Si intervention indiquée, probablement par radiochirurgie (Gamma-Knife). IRM du 20.08.18 et du 21.08.18 : Anomalie de développement veineux temporel postérieur gauche, associée à un cavernome contenant des produits de décomposition sanguine. Le tout peut être à l'origine de la crise d'épilepsie présentée la veille par le patient. Anomalie de développement veineux sans communication avec le système artériel. Second petit hyposignal sur la séquence de susceptibilité magnétique en région pariétale droite, devant correspondre à un second petit cavernome (DD microbleed d'origine indéterminée). Laboratoire: cf annexes ETT du 22.08.18 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Petit épanchement péricardique. Examen grossièrement superposable à celui de Juillet, seulement légère progression de l'épanchement, qui est hémodynamiquement non relevant. Suivi échocardiographique ambulatoire dans 1 mois recommandé. Radiographie du thorax du 21.08.18 : Par rapport au comparatif du 18.07.2018, nette augmentation de l'épanchement pleural gauche et apparition d'un minime épanchement pleural droit. Apparition d'une opacité paracardiaque droite compatible avec un foyer infectieux.Radiographie du thorax du 21.08.18: Pas de pneumothorax. Diminution de l'épanchement pleural gauche avec persistance d'une opacité rétrocardiaque en lien avec une condensation pulmonaire. Radiographie du thorax du 22.08.18: Pas de pneumothorax. Très discrète diminution de l'épanchement pleural gauche avec persistance d'une opacité rétrocardiaque en lien avec une condensation pulmonaire. Apparition d'un épanchement pleural droit. CT thoracique du 23.08.18 (transmission orale Dr. X): Persistance d'un léger épanchement à gauche, pas de suspicion d'une maladie oncologique. Persistance d'un épanchement péricardique significatif. Laboratoire: cf. annexes Histologie Laboratoire: cf. annexes Histologie: tissu adipeux péritonéal avec hyperplasie mésothéliale. Pas d'argument pour un granulome ni malignité. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf annexes. IRM cérébrale externe du 31.07.2018 (Givisiez): AVC subaigu avec séquelles d'infarctus cortical subaigu hémorragique du lobe pariétal gauche, accompagné de quelques infarctus lacunaires dans le lobe frontal gauche et le lobe pariétal gauche. Pas d'effet de face globale ou locale du territoire intact. Radiographie du thorax face/profil du 31.07.2018: Cardiomégalie avec nette diminution des signes de décompensation. Il persiste des épaississements des septa interstitiels aux bases. Pas d'épanchement à gauche. Lame de liquide pleural à droite. Discrète accentuation de la trame pulmonaire. Le reste est superposable. Duplex des vaisseaux précérébraux du 02.08.2018: Les artères carotides commune, interne, externe sont perméables, parcourues par un flux physiologique. Athérome diffus, prédominant à la bifurcation, sans sténose. Artères vertébrales parcourues par un flux antérograde physiologique. Artères subclavières perméables, parcourues par un flux triphasique symétrique. Athérome dans les limites de la normale pour l'âge, sans sténose significative. Echographie cardiaque transthoracique le 02.08.2018: Sous réserve d'un examen de qualité limitée. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une dyskinésie de la paroi apicale et une hypokinésie minime des segments restants. FEVG à 45 % (évaluation visuelle). Possible thrombus apical sessile organisé. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,39 cm² (1,37 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale légère à modérée (grade 1-2/3). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Fonction diastolique non évaluable en raison de la FA. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. La fonction systolique du ventricule droit est discrètement altérée longitudinalement. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Pressions pulmonaires non estimables en l'absence de flux complet d'IT/IP. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72h le 02.08.2018: en cours. Bilan neuropsychologique du 03.08.2018: Rapport définitif en cours. Laboratoire: cf annexes IRM cérébrale le 10.08.2018: Atrophie modérée des hippocampes prédominant du côté droit (Scheltens grade 3 à droite, grade 2 à gauche). Leucoencéphalopathie vasculaire (Fazekas 2). Absence de processus expansif supra- ou infra-tentoriel. Absence d'AVC récent. Evaluation neuropsychologique le 10.08.2018: Difficultés exécutives au niveau cognitif (abstraction, incitation verbale, flexibilité mentale, programmation motrice) et comportemental (discours digressif), difficultés attentionnelles (ralentissement psychomoteur et empans faibles), troubles praxiques (praxies idéomotrices et constructives). Ce tableau est celui d'un trouble neurocognitif léger à modéré, à prédominance exécutive et attentionnelle, compatible avec une origine mixte (dégénérative et vasculaire). Il n'est pas exclu que la thymie anxieuse manifestée par Mme. Y potentialise certaines des difficultés susmentionnées. CT thoracique le 14.08.2018: Infiltrat d'allure séquellaire du lobe moyen, micronodule sous-pleural du lobe moyen de 2,5 mm. Absence d'embolie pulmonaire ou de signe de pneumopathie. Laboratoire: cf annexes IRM de la colonne lombaire native et injectée du 13.08.2018: Examen réalisé avant et après injection iv de 15 cc de Dotarem. Il a été effectué de D11 à S2. La partie examinée du cordon médullaire est normale. Les disques intervertébraux examinés sont le siège d'un phénomène de dessiccation se caractérisant par un hyposignal en pondération T2. Quelques petites hernies intra-spongieuses étagées. L1-L2: pas de HD visible. L2-L3: pas de HD visible. L3-L4: mise en évidence d'une masse foraminale - extra-foraminale gauche ayant le même signal que le disque intervertébral, prenant discrètement le produit de contraste alentour. L4-L5: pas de HD visible. Arthrose modérée des articulaires postérieures. L5-S1: pas de HD visible. Arthrose modérée des articulaires postérieures. Laboratoire: cf. annexes IRM lombaire du 09.05.2018 (CIMF): Canal lombaire constitutionnellement étroit entre L2 et L4, décompensé par une protrusion discale L2/3 et L3/4, arthrose facettaire hypertrophiante bilatérale massive et hypertrophie des ligaments jaunes. Hernie discale et sténose foraminale L3/4 droite serrée, avec un impingement radiculaire L3 marqué. Laboratoire (cf annexes) OGD le 25.07.2018: érosion antrale pré-pylorique, actuellement sans trace de sang Colonoscopie le 25.07.2018: très grosse veine rectale sigmoïdienne inférieure avec grosses hémorroïdes. Disparition des angiodysplasies électrofulgurées en 2010 dans le cæcum. OGD le 02.08.2018: gastrite chronique et hémorragique avec érosions antrales Laboratoire: cf annexes Radio thorax le 28.07.2018: Cardiomyégalie. Petit volume pulmonaire sans foyer franc de pneumonie. Absence d'épanchement pleural visible. Séquelles de fracture claviculaire bilatérale. Scoliose dextro-convexe du rachis dorsal bas. CT thorax le 28.07.2018: Absence de comparatif. Impossibilité pour le patient de se tenir en décubitus dorsal. Petite collection aux pourtours se rehaussant de 14 mm au contact d'une calcification située en sous-cutané postérieure de la cuisse droite. Cette collection semble fistulisée à la peau. Infiltration diffuse sous-cutanée de l'ensemble de la fesse droite et de la face latérale et médiale de la cuisse. Absence de bulle d'air. Pour le reste: dysplasie des deux cotyles. Refoulement des organes abdominaux vers la gauche en rapport avec les troubles de la statique et de la déformation de la cage thoracique. Atrophie rénale gauche. Hypertrophie rénale droite. Kystes corticaux rénaux ddc. Fécalome de 10 cm. Radio thorax le 30.07.2018 (en comparatif du 28.07.2018): On retrouve une cardiomégalie. Petit volume pulmonaire sans foyer franc de pneumonie. Absence d'épanchement pleural visible. Séquelles de fracture claviculaire bilatérale. Scoliose dextro-convexe du rachis dorsal bas. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax du 13.08.18: Grand volume pulmonaire pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome obstructif chronique, inchangé par rapport au comparatif. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. PAC sous-clavier gauche se terminant dans la veine cave supérieure, superposable au comparatif. Pas de nodule pulmonaire en faveur de métastase.ETT du 14.08.18: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG normale (59 %). Cardiomyopathie hypertrophique homogène peu importante. Inotropie conservée du ventricule gauche. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,95 l/min avec un index cardiaque à 2,91 l/min/m² (115 % de la théorique). Aorte normale. Rétrécissement aortique lâche. Surface aortique à 2 cm² (1,17 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 41 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une bonne fonction systolique du ventricule gauche (60 % visuel), avec une fonction diastolique légèrement diminuée. Le ventricule gauche est légèrement hypertrophié. La sténose légère de la valve aortique n'a pas aggravé en comparaison avec l'examen de 2015. (Surface d'ouverture 2-2,2 cm²) On ne trouve pas d'insuffisance mitrale. Souffle sur sclérose aortique. Test de déglutition du 16.08.18: Motricité / sensibilité : linguale diminuée car ablation d'une partie de la langue, hypersensibilité langue sur la droite, réflexe nauséeux augmenté à droite, réflexe de déglutition présent mais insuffisant, remontée du larynx insuffisante. Test de déglutition : liquide épaissis --> pas de FR mais stase ++ en fond de gorge. Conclusion / description de la dysphagie : dysphagie sévère avec diminution motricité linguale et sensibilité altérée sur la droite, remontée du larynx insuffisante --> difficulté de gestion du bol alimentaire (laisse couler en fond de gorge car réflexe de déglutition insuffisant). Proposition de mesures à prendre : régime semi-liquide et liquide épaissis, verre échancré et seulement assis au fauteuil. Us abdominal du 23.08.18: Examen comparatif CT du 16 janvier 2018, et IRM du 7 avril 2017. Foie cirrhotique hétérogène, contenant de nombreux nodules de régénération, ainsi qu'une lésion hyperéchogène dans le segment IVa, mesurée à 12 mm de diamètre, avec une discrète extension extra-hépatique, compatible avec la séquelle de thermo-ablation connue, sans changement en taille. Hépatomégalie mesurée à 191 mm de hauteur sur la ligne médio-claviculaire droite. Tronc porte de flux hépatopète mesuré à une vitesse de 13 cm/s. Veines sus-hépatiques de flux hépatofuge de qualité normale. Vésicule biliaire lithiasique, aux parois fines. Splénomégalie mesurée à 151 mm. Pas de liquide libre péri-hépato-splénique. Fluoroscopie oeso-gastro-duodénale: L'examen a été réalisé à votre demande seulement au produit de contraste avec épaississant, car le patient est connu pour fausse route sur liquide. Pas d'évidence de fausse route lors de l'examen ou de contraste dans les bronches en fin d'examen cependant on note une stagnation de contraste en regard des vallécules en fin d'examen. Pas de signe de sténose pouvant évoquer une hypertonie du sphincter supérieur de l'œsophage. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax du 18.08.18: Épaississements péri-bronchiques lobaires inférieurs gauches, sans foyer associé. Absence d'épanchement pleural. Cœur de taille normale. Pas d'anomalie du cadre osseux. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax du 19.08.18: Mise en évidence d'un infiltrat lobaire inférieur droit associé à un épaississement péri-bronchique en rapport avec un foyer. Épanchement pleural droit associé. ETT du 21.08.18: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale modérée. FEVG à 40-45 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte discrètement dilatée. Insuffisance aortique minime (grade 1/4) avec maladie annulo-ectasiante. Restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4) fonctionnelle. SOR de l'IM à 0,1 cm². Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit normal. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide moyenne (grade 3/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique. Http avec une PAPs estimée à 62 mmHg, certainement mixte (pneumonie + post-capillaire). Étant donné une FEVG diminuée, cette FA pourrait préexister de longue date (tachycardiomyopathie ?). Outre, il peut s'agir d'une maladie coronarienne chez ce patient vasculaire (AOMI). Une anticoagulation orale (e.g. Apixaban 2,5 mg b.i.d.) semble appropriée. De plus, la dysfonction systolique devrait être traitée par IEC et BB. Un contrôle cardiologie s'impose d'ici 3 semaines pour : (i) évaluer l'évolution sur le plan clinique et échocardiographique, (ii) discuter d'un contrôle de la fréquence et (iii) évaluer l'indication à une angiographie coronarienne. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax du 24.05.18: Majoration de l'épanchement pleural en base droite, de quantité faible à moyenne. Bronchogramme aérique rétro-cardiaque, pouvant entrer dans le cadre d'un foyer pneumonique. Radiographie du thorax du 10.08.18: Par rapport au comparatif, majoration de l'opacité basale droite évoquant en premier lieu un foyer de pneumonie avec minime lame d'épanchement pleural associée. Grand volume pulmonaire pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome obstructif chronique. Trachéostomie. Radiographie colonne lombaire face et profil du 30.05.2018: Importantes superpositions du fait de la position de la patiente limitant l'interprétation. Remaniement dégénératif des articulations de L3-S1. Pas de fracture tassement. La morphologie des corps vertébraux, des disques intervertébraux, des processus latéraux et épineux est normale. Rx genou droit du 30.05.2018: Gonarthrose tricompartimentale avec ostéophytose marquée. Pincement articulaire avec débord ostéophytique du compartiment interne et géodes du condyle fémoral interne. Remaniement ostéophytaire fémoro-tibial externe. Pas de fracture. Genou gauche du 30.05.2018: Gonarthrose tricompartimentale avec ostéophytose marquée. Pincement articulaire avec débord ostéophytique du compartiment interne. Perte de hauteur du plateau tibial interne (Antécédent fracturaire ? Dégénératif ?). Pas de fracture récente. Opacification de l'œsophage du 07.08.2018: Examen réalisé avec du Iopamiron. Malheureusement, en raison d'une faible compliance de la patiente liée à son statut clinique actuel, l'examen est de moyenne qualité. Après la première déglutition, on voit une petite quantité de produit de contraste qui passe juste à côté de la trachéostomie devant correspondre à une fausse route et pouvant correspondre à une petite fistule entre la trachéostomie et l'œsophage. Pour cette raison, nous avons arrêté l'examen. Avis infectiologique du 10.08.18: Votre patiente a présenté un état fébrile isolé le 10.08.2018 pouvant être le reflet d'une infection nosocomiale X. Une pneumonie n'est pas exclue mais la microbiologie des expectorations du 10.08.2018 n'est pas à considérer (qualité mauvaise du prélèvement avec 3 germes présents en faibles quantités : Staphylococcus aureus +, Klebsiella pneumoniae Quelques et Serratia marcescens Quelques). D'un point de vue pragmatique, proposition de poursuivre le Tazobac pour 5 à 7 jours au total (couverture d'une infection nosocomiale X). Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax le 27.08.18: Présence d'un épaississement bronchique diffus sur les 2 plages pulmonaires. Pas de franc foyer visible. Opacité linéaire en base droite pouvant correspondre à une atélectasie cicatricielle, inchangée depuis février 2017. Clips chirurgicaux paravertébraux lombaires, en lien avec la néphrectomie gauche. Le reste de l'examen est superposable aux comparatifs.Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax 24.08.18: Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Nodule de 8 mm situé au sein de la base pulmonaire gauche à corréler à CT-Scan. Pas de foyer constitué. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. IRM cérébral du 28.08.18: Examen évoquant des lésions séquellaires hémisphériques à droite. Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Pas d'argument sur cet examen en faveur d'une métastase intra cérébrale. Nodules latéro-cervicaux ddc et sous-angulo-mandibulaires ddc évoquant des ganglions • des adénopathies, épaississement muqueux des cellules mastoïdiennes gauches, à corréler à la clinique. Laboratoire: cf annexes Radiographie thorax face/profil du 10.08.2018: Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de pneumothorax ou d'épanchement pleural. Métastase de la côte 8 gauche connue. CT thoracique du 14.08.18: Absence d'embolie pulmonaire. Augmentation de l'épanchement pleural droit (de faible abondance) avec atélectasie de contact. Épaississement bronchique diffus, prédominant à droite. Stabilité en nombre et en taille des multiples métastases ostéo-condensantes du squelette axial (vertébrales, costales, sternales, claviculaires et scapulaires), associées à une ancienne fracture-tassement de T12. Laboratoire: cf annexes Rx colonne lombaire le 14.08.18: Effacement partiel du plateau inférieur de D12 avec une hyperclarté à cet endroit particulièrement visible sur le cliché de profil, pouvant correspondre à une progression de la spondylodiscite connue précédemment. Pour le reste, les examens sont superposables aux précédents, et on retrouve par exemple un statut après mise en place d'une PTH G, et une destruction totale de l'articulation coxo-fémorale droite, sans changement. IRM lombaire le 16.08.18: (rapport provisoire) Destruction osseuse au niveau D12-L1 avec structure liquidienne au niveau de D12. Collection épidurale à droite s'étendant sur 7.5 cm refoulant le cordon médullaire. Rx abdomen le 16.08.18: Chaînette chirurgicale dans le flanc droit. Coprostase du colon ascendant. Pas de niveaux hydro-aériques au sein des anses intestinales. Matérial d'OS du bassin et de la hanche gauche sans signe de descellement. Laboratoire: cf annexes Rx du thorax du 19.08.18: Comparativement au 10.08.2018, on retrouve l'ascension de la coupole diaphragmatique droite, d'aspect superposable. Persistance d'un comblement du récessus costo-diaphragmatique postérieur, d'aspect superposable. Absence de condensation. Épaississement péri-bronchique lobaire supérieur droit. Cœur de taille limite supérieure à la norme, sans argument pour une décompensation cardiaque majeure. CT thoracique du 19.08.18: Foyer pulmonaire du lobe inférieur gauche. Absence d'embolie pulmonaire. Stabilité de la maladie oncologique. Cholécystolithiases, sans signe de cholécystite. IRM cervical du 22.08.18: Infiltration diffuse du rachis cervical et des tissus périvertébraux. Fracture pathologique avec tassement de C7, compression du myélon avec myélopathie débutante à ce niveau par la masse métastatique. Epidurite avec suspicion d'infiltration tumorale méningée. CT cervical du 23.08.18: Examen réalisé sans injection de produit de contraste. En comparaison avec l'IRM de la veille ainsi qu'avec le CT thorax du 19.08.2018. Multiples métastases ostéo-condensantes du squelette axial connu avec infiltration vertébrale plus marquée à la hauteur C7, ici avec fracture pathologique et affaissement de ce corps vertébral. La corticale postérieure n'est pas clairement délimitée, pas de fragments osseux dans le canal rachidien visualisable, pas de recul du mur postérieur. Antélisthesis de C4 de grade I selon Meyerding d'origine dégénérative. Altérations dégénératives avec uncodiscarthrose plus marquée à la hauteur C6/7. Pour les structures molles, voir IRM de la veille. ETT du 23.08.18: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63 % (biplan). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Insuffisance aortique minime. Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Rx colonne cervicale le 30.08.18: Sur l'incidence de profil, visualisation des corps vertébraux de C1 à C6. Statut post fixation par plaque vissée de C6 à D1 par voie antérieure et par vis de C2 avec cimentoplastie de celle-ci. Préservation de l'alignement osseux entre C1 et C6. La cage semble centrale sur l'incidence de face. Aspect hétérogène de la trame osseuse avec érosion du processus épineux de C4, en lien avec l'atteinte métastatique diffuse osseuse. Laboratoire: cf annexes Rx pied droit du 24.08.2018: Statut post amputation de la phalange distale du 1er rayon, irrégularité de la berge d'amputation pouvant entrer dans le cadre d'une ostéomyélite. Statut post fracture de la diaphyse moyenne du 3e métatarsien, non consolidée, avec signe de pseudarthrose. Statut post amputation trans-métatarsienne des 4e et 5e rayons. Calcifications en regard du site d'amputation trans-métatarsienne du 4e rayon. IRM native pied droit du 27.08.2018: L'os spongieux de la phalange distale du 1er rayon est le siège d'un hyposignal en pondération T1, d'un hypersignal sur les coupes STIR. Il y a en outre un remaniement tissulaire dans les tissus mous en regard. Comme sur les radiographies conventionnelles, on retrouve un statut après amputation des 4ème et 5ème rayons ainsi qu'une fracture des 2ème et 3ème métatarsiens, probablement ancienne compte tenu de la sclérose alentour. Discret œdème osseux des 2ème et 3ème métatarsiens en rapport avec les fractures. Discret œdème non spécifique du cuboïde. Examen évoquant une ostéomyélite de la phalange distale du 1er rayon. Laboratoire: cf annexes Rx thorax et CT thoraco-abdomino-pelvien du 10.08.2018 : Statut post-amputation rectale et mise en place d'une colostomie définitive en fosse iliaque gauche. Collection dans le lit de résection du rectum et dans l'espace pré-sacral, avec deux petites bulles gazeuses mais sans argument en faveur d'un abcès. Pas d'argument en faveur d'une récidive ou d'une lésion métastatique à distance. Pas de foyer pulmonaire ou abdominal. Laboratoire: cf annexes Rx thorax face du 01.08.2018: Accentuation de la trame. Étalement de la silhouette en lien avec la position couchée et l'incidence AP. Discret épanchement à gauche. Pas de foyer. Hiles discrètement turgescents. Le tout peut être compatible avec des signes de surcharge. Rx épaule droite face/neer et du bras droit du 03.08.2018: Omarthrose excentrée droite. Arthrose acromio-claviculaire droite. Pas d'épanchement intra-articulaire. Pas de fracture. CT cérébral natif du 03.08.2018: Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection durale. Le parenchyme cérébral est modérément atrophique, contenant de larges plages hypodenses dans la substance blanche bilatérale correspondant à une leucoaraïose. Lésion liquidienne dans les noyaux gris centraux à droite, correspondant à une dilatation des espaces de Virchow-Robin. Dilatation du système ventriculaire avec élargissement des sillons cérébraux à mettre en lien avec l'atrophie cérébrale. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Sinus de la face et cellules mastoïdiennes libres.IRM cérébral du 03.08.2018: Atrophie cortico-sous-corticale. Les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche doivent correspondre compte tenu de l'âge de la patiente à des altérations dégénératives vasculaires. Pas d'argument sur cet examen en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Variante au niveau du polygone de Willis, avec une variante de la norme au départ des artères cérébrales postérieures, tronc basilaire grêle. Echocardiographie du 07.08.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire grossière (analyse fine de la cinétique segmentaire non possible) et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VGAo à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. ETT superposable à l'examen de 2016. Bilan neuro-psychologique le 14.08.2018: désorientation temporelle et dans une moindre mesure, personnelle. Des difficultés sévères de mémoire antérograde. Une altération des praxies idéomotrices et constructives. Une altération des gnosies visuelles discriminatives. Un dysfonctionnement exécutif (incitation, programmation). Des difficultés de calcul. Une altération du graphisme et de l'écriture. Ce tableau est celui d'une altération globale des fonctions cognitives d'origine probablement mixte (dégénérative et vasculaire). Proposition d'évaluation par le service de liaison de la nécessité de mise en place de soins à domicile et bilan d'évolution si nécessaire, en consultation mémoire de préférence et à la demande du médecin traitant. CT thoracique le 16.08.2018: Discrets épaississements des septas interlobulaires et des fines lames d'épanchement avec des atélectasies des lobes inférieurs évoquant une décompensation cardiaque en première intention. L'aspect en mosaïque est moins spécifique pouvant correspondre à du verre dépoli dans le contexte de décompensation cardiaque versus de l'air trapping dans le contexte d'une crise d'asthme. Laboratoire: cf annexes Rx thorax face le 09.08.18: Cardiomégalie. Calcifications du bouton aortique. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Status post cimentoplastie des vertèbres L1-L2. CT du 10.08.2018: En raison d'une fibrillation auriculaire, la synchronisation n'a pu se faire de façon optimale et les images ne permettent pas de répondre avec certitude à la question d'une occlusion coronaire. Avec cette réserve, nous visualisons un défaut d'opacification de l'IVA proximale compatible avec une occlusion. L'examen du reste des structures vasculaires ne démontre pas d'anomalie pouvant expliquer les symptômes de la patiente. Il n'y a en particulier pas d'embolie pulmonaire, ni de dissection aortique. ECG le 13.08.2018: FA normocarde, inversion de T nouvelles sur V2-V6 et I-II AVL, ST isoélectriques. ETT le 14.08.2018: Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, du septum moyen, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antérieure moyenne. FEVG à 35-40 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène peu importante. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,09 cm² (1,27 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Épaississement de moins de 50% des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale jugée modérée, secondaire (VC à 4 mm, absence de PISA de bonne qualité) (grade 2/3). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Fonction diastolique non évaluable en raison de FA. Oreillette gauche discrètement dilatée. Dilatation modérée à sévère du ventricule droit. Hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation modérée des cavités droites. HTAP importante (PAPs à 77 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide jugée modérée (VC à 4 mm, blunting systolique des veines hépatiques) (grade 2/3) sur dilatation de l'anneau. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes Rx thorax face/profil du 31.07.2018: Les structures cardio-médiastinales se présentent normalement. Émoussement du sinus costo-diaphragmatique gauche en rapport avec un épanchement pleural de petite abondance. Présence d'une opacité mal délimitée se situant dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche et correspondant à un foyer infectieux de pneumonie. Parties molles extrathoraciques et cadre osseux sans particularité. Laboratoire: cf annexes Rx thorax face/profil le 19.08.2018: Comparé au 5 avril 2018. Cardiomégalie avec signes de surcharge. Troubles ventilatoires lobaires inférieurs ddc. Absence de condensation. Cyphose dorsale en rapport avec un aspect cunéiforme, des vertèbres thoraciques basses. Le reste est superposable. ECG le 19.08.2018: Rythme sinusal régulier, avec extrasystole ventriculaire, intervalle PQ possiblement augmenté avec bloc atrioventriculaire 1er degré, complexe QRS fin avec axe gauche, onde Q en III et aVF pouvant signaler une ancienne cicatrice post-infarctus du myocarde. Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 08.08.18: Examen réalisé en position couchée. Pneumothorax apical gauche, mesurant jusqu'à 24 mm d'épaisseur. Silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. Hyperinflation pulmonaire. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement en dehors des épaississements bronchiques sans foyer de pneumonie ni d'épanchement pleural liquidien. Le cadre osseux et les tissus mous sont de morphologie normale. Rx thorax le 09.08.18: On retrouve un pneumothorax apical gauche partiel en augmentation par rapport au comparatif. Il est mesuré actuellement à 47 mm contre 25 précédemment. Les structures médiastinales sont en place et sans particularité. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. CT thoracique natif du 10.08.2018: S/p mise en place d'un drain thoracique avec pneumothorax antéro-apical résiduel de 21 mm dans le plan transverse. S/p résection extra-anatomique du LSG avec épaississement tissulaire le long des chaînettes chirurgicales d'allure fibrotique, mais avec probable nodule accolé dans la partie apicale du matériel chirurgical. Progression en taille du nodule situé dans le segment postérieur du LSD. Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 17.08.18: foyer de condensation basal droit évocateur d'un processus infectieux. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie de l'abdomen couché du 25.08.2018: stase stercorale pancolique. Présence d'air et de selles dans l'ampoule rectale. Pas de fécalome. Aérogrêlie, sans distension pathologique surajoutée visible. Absence de calcification en projection des voies urinaires. Scoliose lombaire sinistro-convexe. Pas d'altération suspecte des structures osseuses. (Dr. X)Laboratoire: cf. annexes. Sédiment urinaire: cf. annexes. Laboratoire: cf annexes. Troponines: H0 18 ng/l, H1 22 ng/l et H3 37 ng/l. ECG 1: Aspect de bloc de branche gauche connu, FA normocarde à 83/min, sus décalages du segment ST en V1, V2, V3 ECG 2: supperposable. Radio de thorax: pas d'épanchement pleural, pas de foyer, sinus costo-diaphragmatique libres. Laboratoire: cf annexes. Troponines: 1er train à 11 ng/l. 1er ECG: rythme sinusal régulier à 73 bpm, PR à 158 ms, QRS à 116 ms avec un axe à -6°, QTc à 409 ms, bonne transition de l'onde R en V3, sous-décalage du ST en DIII isolée, pas de sus-décalage du ST, pas d'ondes T négatives, ondes Q en DI-aVL, pas d'HVG. 2ème ECG: inchangé. Radiographie du thorax face/profil du 28.08.2018: quelques épaississements bronchiques prédominant au niveau postérobasal D, mais pas d'image typique de foyer pulmonaire, ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de pneumothorax visualisé. (Dr. X) Laboratoire: cf. annexes Ultrason du système urogénital le 17.08.2018 (Dr. X): Sonde double J en place dans le calice supérieur du rein gauche et dont la partie distale finit dans un diverticule vésical para-urétéral gauche. Dilatation pyélo-calicielle et urétéral distal ddc relativement stable par rapport au CT du 27.07.2018, diminuant discrètement à gauche. Résidu post-mictionnel de 225 cm3. Echocardiographie transthoracique le 20.08.2018 (Dr. X): Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Pas de signes en faveur d'une HTP. Minime épanchement péricardique. Bonne tolérance hémodynamique. Pas de surveillance échocardiographique nécessaire. Laboratoire: cf. annexes Ultrason du 06.08.2018: Épididymite gauche. Pas d'abcès visible. Pas de dilatation pyélocalicielle. Laboratoire: cf annexes US des voies urinaires 13.08.18: Reins de taille et de configuration normales, sans dilatation pyélocalicielle ddc. Aorte de calibre conservé. Vessie en bonne réplétion avec un contenu liquidien anéchogène. Laboratoire: Cf Copie Radiographie du thorax le 06.08.18 (cf rapport CT thoracique) CT thoracique le 08.08: En comparaison au CT thoracique d'octobre 2017, nette augmentation en taille et en nombre des métastases pulmonaires avec actuellement atélectasie quasi complète du LIG et épanchement pleural gauche de faible abondance. On note l'apparition d'un bronchocèle du LSD avec probable infiltration tumorale associée. Sur cet examen, pas d'argument en faveur d'un saignement actif à l'étage thoracique. Nette augmentation en taille des métastases péritonéales dans la loge d'hépatectomie droite. Laboratoire (Cf copies) Laboratoire (cf copies) Laboratoire: cf copies ECG le 06.08.2018: RSR à 76 bpm, PR à 220 ms (BAV 1er degré), QRS à 100 ms, axe -4°, aspect de bloc de branche droit incomplet en V2 et V3, QTc à 454 ms. Rx thorax face/profil le 06.08.2018: S/p mise en place d'une endoprothèse pour une dissection aortique de type B. Aspect normal du parenchyme pulmonaire, hormis la présence de parois bronchiques épaissies (bronchite chronique ?). Pas de foyer. Augmentation du diamètre ap du thorax dans le cadre d'un emphysème. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signes radiologiques d'insuffisance cardiaque. Rx colonne lombaire le 07.08.2018: Comparatif CT du 01.06.2018. Pas de changement significatif des tassements des vertèbres D8 et D9. Pas de nouveau tassement. Status post mise en place d'une endoprothèse pour dissection de type B de l'aorte. Laboratoire (CHUV) du 04.08.2018 : leucocytose 20 G/L à prédominance neutrophilique, CRP 61. Hémocultures en périphérie 2 paires (CHUV) : négatives. Hémocultures PAC (CHUV) : négatives. Ag urinaire Legionella, Pneumocoque (CHUV) : négatif. Radiographie du thorax (CHUV) : augmentation de la trame en base D. Ceftriaxone 2 gr IV du 04.08 au 07.08.2018. Clarithromycine 500 mg 2x/j du 04.08 au 06.08.2018. Levofloxacine 500 mg po 2x/j du 08.08 au 20.08.2018. Consilium pneumologique (Dr. X / Dr. X). Laboratoire. Colonoscopie le 19.07.2018, Dr. X, sous anesthésie MAC. Laboratoire: créat 123, K en cours, Ca corrigé 2.2, Pi 0.71, pas de syndrome inflammatoire, trop 11. Gazométrie: pH 7.45, pCO2 4.1, bic 21 mmol/l, hypoxémie à 7.6 pO2, SaO2 92%, lactates 2. ECG: RSR, pas de BAV, BBG connu, axe hyper gauche accentué à -151°, présence d'une extrasystole ventriculaire. Radiographie du thorax. Amiodarone 2x150 mg iv. Magnésium 2 g iv. Hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance rythmique. Interrogations du pace-défibrillateur à l'étage. Laboratoire: Créatinine à 157 umol/l, urée 8.1 mmol/l. Spot urinaire: FeNa 0.4% FeUrée 19.1% Suivi biologique. Laboratoire: créatinine à 317 mmol/l (avec 2ème contrôle le jour même). Spot et sédiment urinaire. US ciblé aux urgences (Dr. X): pas de globe urinaire, pas de dilatation pyélo-calicielle, probable kyste ovarien de 8 cm de diamètre. Hydratation. Arrêt des médicaments néphrotoxiques. À faire: • pister sédiment et spot urinaire (à faire à l'étage) • réévaluer sondage vésical selon mictions • éviter médicaments néphrotoxiques. Laboratoire: Créatinine plasmatique 147 umol/l. Hydratation NaCl 1000 ml aux urgences. Suivi biologique. Laboratoire: Créatinine 152 umol/l, urée 16 mmol/l. FeUrée à 19.3%. Hydratation intraveineuse. Torasémide et Enalapril en suspens jusqu'au 10.08.2018, puis réduction de dosage. Pour l'hypertension artérielle, Deponit 5 mg/24h. Adaptation du torasémide en fonction de la créatinine et du poids chez le médecin traitant. Laboratoire: créatinine 84 umol/l, CRP 96 mg/l, leucocytose à 15 G/l. Sédiment urinaire: leucocyturie, nitrites négatifs, bactériurie. Laboratoire: CRP < 10 mg/l, pas de leucocytose, pas d'anémie. Laboratoire: CRP > 5 mg/l, pas de leucocytose, pas de neutrophilie, pas de déviation gauche, pas d'anémie. Laboratoire: CRP à 11 mg/l sans leucocytose (leucocytes à 9.1 G/l). Sédiment urinaire: 11 à 20 érythrocytes par champ sans leucocyturie. Laboratoire: CRP à 83 mg/l. Test de grossesse urinaire négatif. US abdominal par radiologues: tous les signes d'appendicite. Avis chirurgical: Rocéphine 2 gr iv, Flagyl 500 mg po 3x/j (1 dose de chaque aux urgences), à jeûn, hydratation. Hospitalisation à l'étage avant opération. Laboratoire: CRP 10, leuco 5.5. US testiculaire (Dr. X) le 02.08.2018: présence d'une tuméfaction inguino-scrotale au niveau des incisions très actif au Doppler sans visualiser de collection ou abcès. Pas d'adénopathie. Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X): hospitalisation en chirurgie et antibiothérapie, rinçage bétadinée par l'orifice. Clindamycine 600 mg iv 2x/jour du 02.08.2018 au 03.08.2018 avec relais per os pendant 3 jours. Rinçage scrotal à la Bétadine par site d'écoulement 2x/jour. Laboratoire: CRP 10, leuco 5.5. US testiculaire (Dr. X) le 02.08.2018: présence d'une tuméfaction inguino-scrotale au niveau des incisions très actif au Doppler sans visualiser de collection ou abcès. Pas d'adénopathie. Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X): hospitalisation en chirurgie pour surinfection.Antibiothérapie à discuter à l'étage, allergie à la Pénicilline Rinçage scrotal à la Betadine par site d'écoulement 2x/jour Laboratoire: CRP 100 mg/l, Leucocytes 36.7 G/l Sédiment urinaire: leucocytes incomptables, protéines pos., sang ++, flore bactérienne +, cellules épithéliales Urotube le 14.08.2018: propre Hémocultures le 16.08.2018: négative Ultrason des voies urinaires le 17.08.2018: Dilatation pyélo-calicielle et urétérale distale des deux côtés relativement stable par rapport au CT du 27.07.2018, diminuant discrètement à gauche. Résidu post-mictionnel de 225 cm3. Avis urologique (Dr. X): pas d'indication à sonde à demeure Rocephine du 16.08.2018 au 21.08.2018 Ciproxine 2x500 mg du 22.08.2018 au 26.08.2018 Prise de rendez-vous chez le Dr. X par le patient après la prochaine chimiothérapie Laboratoire: CRP 102 mg/l, leucocytose à 17.4 G/l Hémocultures: négatives Stix et sédiment urinaire: purée leucocytaire, nitrite nég. Urotube: E. Coli +++, résistant à la Ciprofloxacine et Bactrim Ceftriaxone 2 g/j du 20.08.2018 au 29.08.2018 Laboratoire: CRP 117 (à 157 le 05.08.2018), leucocytes 6.9 (13.6 le 05.08.2018), pas d'insuffisance rénale et pas de trouble électrolytique. Avis urologique (Dr. X): du point de vue de la bonne évolution clinique et de la diminution du syndrome inflammatoire après 3 jours de Ciproxine, poursuite du traitement antibiotique avec contrôle chez le Dr. X à son retour de vacances. Ciprofloxacine 500mg 2x par jour durant 21 jours au total. Reconsulte si péjoration du status. Laboratoire: CRP 120, Leuco 13 G/l prédominance neutrophile, sans déviation G. CT abdominal: Fistule pancréatico-cutanée avec infiltration des tissus cutanés sans franche collection Co-Amoxicilline 2.2 g iv 3x/j du 16.08.2018 au 21.08.2018 CT abdominal de contrôle le 20.08.2018: Discrète diminution du volume d'infiltration phlegmoneuse à la hauteur de la splénectomie avec infiltration de la musculature abdominale au contact connu. Attitude: Poursuite de l'antibiothérapie per os pour encore 10 jours. Contrôle clinique et laboratoire à la consultation des Chefs de cliniques dans 7 jours. Pas d'imagerie d'emblée. Laboratoire: CRP 13, leuco 12.5, antiXa dans la norme (139) Gazométrie: pH 7.44, pCO2 5.8, pO2 8.2 sous 2l, bic 29, lactates 1.6 Radiographie du thorax CT scan thoraco-abdominal le 03.08.2018 (Dr. X): • Pulmonaire: majoration de l'épanchement pleural gauche retrouvé en juin 2018 devenu massif, avec impression de foyer du lobe inférieur gauche (DD atélectasie), épanchement pleural droit plus faible avec condensation du lobe moyen (atélectasie vs foyer), pas de carcinose pleurale • Cardiaque: épanchement péricardiaque 3mm épaisseur nouveau • Abdominal: pas de carcinose pleurale visualisée, diminution de l'épaississement oesophagien, sonde en place naso-jéjunale en place, nette majoration épanchement péritonéal, dilatation pyélocalicielle gauche connue inchangée, pas de dilatation des voies biliaires, réhaussement non significatif du cholédoque, présence d'un oedème péri-portal Ponction pleurale gauche évacuatrice aux urgences le 03.08.2018 (Dr. X / Dr. X): • Désinfection, anesthésie, champage • Retrait de 2.1l de liquide jaunâtre, non sanguinolent • Pas de complication immédiate, notamment pas de saignement • Analyse du liquide en cours (notamment cytologie) • Radiographie de contrôle: Hospitalisation en Médecine Interne Laboratoire: CRP 132, leuco 7.2, D-dimères 3140 Stix et sédiment urinaire: à faire CT thoracique injecté: pas d'embolie pulmonaire mais artefact d'inspiration aux deux bases sans foyer visualisé (mais ne peut pas être exclu) Laboratoire: CRP 152 mg/l, leucocytes 10.7 G/l Gazométrie: Insuffisance respiratoire partielle Rx thorax face/profil: signes de surcharge cardiaque. Troubles ventilatoires lobaires inférieurs ddc. Absence de condensation. Antigènes pneumocoques et légionnelles dans l'urine le 19.08.2018: négatif Hémocultures le 19.08.2018: négative Inhalation bronchodilatative Physiothérapie respiratoire Rocéphine du 19.08.2018 au 21.08.2018, puis Co-Amoxi 2x1 g du 22.08.2018 au 26.08.2018 Klacid du 19.08.2018 au 20.08.2018 Prednisone du 19.08.2018 au 24.08.2018 Laboratoire: CRP 212 Cultures: hémocultures en cours, cultures d'urine non faites (sonde refusée) Radio: thorax le 27.07 Co-Amoxicilline 1.2g 3x/j iv jusqu'au 30.07 Switch sur Rocéphine 2g IV 1x/24h + klacid 2x500mg du 30.07 au 02.08 Switch sur Co-Amoxicilline 625mg 3x/j per os du 02.08 au 07.08 Hydratation, en pause dès le 30.07 Suivi clinique et biologique Radiographie refusée par le patient le 31.07 Laboratoire: CRP 228, Leucocytes 11 Sédiment urinaire Echographie ciblée de l'abdomen Rocéphine IV 2 gr. Hydratation 2x 500 ml NaCl Attitude: Retour à domicile avec antalgie et Ciprofloxacine PO 500 mg 2x/j pour 7 jours Suivi chez le médecin traitant dès le 03.09.2018 avec résultat de l'urotube. Laboratoire: CRP 29 g/l Co-amoxicilline 2.2 gr le 26.08.2018 puis 1.2 gr 3x/j, 1 g 2x/jour po dès le 27.08.2018 pour 7-10 jours Laboratoire: CRP 35 mg/L ECG Sondage urinaire aller-retour Urines: propres Evaluation psychiatrique demandée Nozinan 25 mg po (sans effet) Haldol 5 mg IM aux urgences avec bon effet (dose majorée) Contention avec ceinture Suivi clinique et biologique des paramètres infectieux Evaluation si transfert en Psycho-gériatrie Traitement antibiotique à réévaluer Laboratoire: CRP 37 mg/l, pas de leucocytose Avis chirurgical (Dr. X/ Dr. X): arrêt de l'antibiothérapie, hospitalisation en chirurgie, contrôle clinique et biologique le 12.08.2018 Attitude aux urgences: • Hydratation iv • Ondansetron iv À faire: • suivi clinique • pister laboratoire le 12.08.2018 et pister sédiment et spot urinaire (à faire à l'étage) • avertir gynécologues que patiente hospitalisée (prochain rdv prévu le 13.08.2018 à 14 h) • revoir reprise traitement habituel (Tambocor, Modasomil et Fluoxétine) Suite de prise en charge déjà planifiée: • consultation en gynécologie le 13.08.2018 à 14 h • ablation des fils de la plaie abdominale chez le médecin traitant la semaine du 22.08.2018 avec adaptation de l'antalgie • consultation en chirurgie, CDC, le 27.09.2018 à 10h30 Laboratoire: CRP 42 mg/l, leucocytes 10.2 G/l, reste sans particularité (notamment les tests hépatiques). Sédiment urinaire: leucocytes ++, flore bactérienne ++, trace de protéines. Laboratoire: CRP 51, leuco 20.3 Sédiment urinaire: pas de leuco, pas de nitrite. Test de grossesse urinaire: négatif CT scanner abdominal le 05.08.2018: Appendicite rétro-caecale Avis chirurgical (Dr. X) Rocéphine 2 g iv du 05.08.2018 Flagyl 500 mg iv du 05.08.2018 Appendicectomie par laparoscopie le .... Laboratoire: CRP 65, bili 27, ggt 75 US abdomen sup = Vésicule à paroi épaissie, Murphy échographique, lithiase intravésiculaire, sludge, pas de dilatation des voies intra et extra-hépatiques, pancréas non vu ROCEPHINE 2g FLAGYL 500mg Avis Chirurgien de garde Dr. X = Cholécystite aiguë nécessitant une PEC chirurgicale, mis à jeun strict avec bilan le 16/08/18 pour opération CAT: Hospitalisation en chirurgie Laboratoire: CRP 67 mg/l, Leucocytose à 20 G/l, 85 % de neutrophilie, Créatinine 70 umol/l Sédiment urinaire: hématurie, leucocyturie, nitrites négatifs, bactérirurie Laboratoire: CRP 70, leuco 16.8. Stix et sédiment: leuco +++, nitrites positives, Hb +++++, présence de nombreux leucocytes au sédiment. Urotube: en cours. Radiographie du thorax: pas de foyer. Rocéphine 2g iv aux urgences. Ciproxine 500mg 2x/jour durant 21 jours. Contrôle à 48-72h chez médecin traitant (si pas disponible, appellera le secteur ambulatoire des urgences). Contrôle à distance de l'infection chez urologue. Laboratoire: CRP 78, leucocytes 12.9 G/l, glycémie 9,4, Tp 20%, INR 3.0. Frottis local: S. agalactiae [ß-hémol.B]; Enterobacter complexe cloacae; Klebsiella pneumoniae Hémocultures: négatives Rx pied 1er rayon: Fracture des métatarses 2 et 3 (retrouvée sur le comparatif d'avril 18). IRM pied droit le 27.08.2018: Examen évoquant une ostéomyélite de la phalange proximale du 1er rayon. Avis orthopédique dès le 24.08.2018 Avis infectiologique le 27.08.2018 Co-amoxicilline IV depuis le 24.08.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2x/j depuis le 25.08.2018 Amputation 1er orteil pied droit planifiée pour le 31.08.2018 Réadaptation musculo-squelettique à Billens demandée dès le 05.09.2018 Laboratoire CT-scan thoraco-abdominal Laboratoire. CTscan thoraco-abdominal injecté le 06.08.2018 à 11h00. Contrôle biologique à distance. Laboratoire. Culture de selles. Hémocultures. ASP. CT scan abdominal. Antibiothérapie par : • Tazobac 4,5 g iv du 12 au 13.08.2018 • Zithromax 250 mg 1x/j jusqu'au 16.08.2018. Recto-sigmoïdoscopie et gastroscopie agendées le 24.08.2018 chez le Dr. X. Laboratoire, culture de selles. Laxoberon en réserve + Movicol - 1 x/jour. Laboratoire. Culture d'urine. US des voies urinaires. Aspirine en suspens. Hydratation. Laboratoire. Cytologie urinaire : négative. CT scan thoraco-abdominal natif et injecté du 17.08.2018 - demandé par le médecin traitant : masse très probablement tumorale située entre le cardia (avec probable infiltration de ce dernier), le hile splénique et la queue du pancréas DD tumeur gastrique avec invasion locorégionale DD tumeur pancréatique avec invasion locorégionale. Infarctus splénique sur lamination de la veine splénique et infiltration hilaire. Image nodulaire de 3,2 x 2,3 cm visible sur le temps artériel, au sein de la rate, DD troubles de perfusion DD masse. Masse péritonéale antérieure de l'hémi-abdomen gauche mesurant 8 x 10 x 11 cm, suspecte d'être un implant péritonéal carcinomateux. Épaississement de la glande surrénale gauche sur probable infiltration tumorale. Masse rénale droite de 4,5 x 3,9 x 4,6 cm DD carcinome rénal (DD oncocytome). Adénopathies médiastinales, hilaires, axillaires des deux côtés et rétropéritonéales hautes (localisées dans la partie inférieure du hile rénal gauche et en péri-coeliaque). RX thorax du 18.08.2018 : opacité alvéolaire basale gauche pouvant correspondre à un foyer de pneumonie ou de broncho-aspiration. Cœur à la limite supérieure de la norme. Flou péri-hilaire pouvant rentrer dans le cadre d'une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Calcifications ganglionnaires hilaires et médiastinales. Émoussement du sinus costo-diaphragmatique gauche. Pas d'épanchement pleural à droite. Status post-remplacement de valve aortique et sternotomie. OGD - Dr. X - du 23.08.2018 : infiltration tumorale du fundus et métastases de la grande courbure probables. DAP, biopsie par voie endoscopique du 23.08.2018 : 1) Deux minuscules foyers écrasés de cellules lymphoïdes atypiques de la lignée B, en profondeur d'une muqueuse gastrique de type corporéal (deux biopsies, nodule sur la grande courbure). 2) Lymphome à cellules B matures blastiques avec haute fraction de cellules en prolifération, en muqueuses gastriques fundiques avec signes d'érosion/ulcération (quatre biopsies, tumeur fundus). 1) Il s'agit probablement d'une infiltration en profondeur des fragments biopsiques par le lymphome à cellules B matures en localisation 2. Pas ailleurs dans la muqueuse gastrique, pas d'atrophie, pas de métaplasie. À la coloration par Giemsa modifiée, pas de microorganisme de type Helicobacter pylori identifié. 2) Une typisation définitive sur ce matériel biopsique est limitée du fait de la pauvreté du matériel. Toutefois, l'ensemble des modifications histomorphologiques et notamment les résultats des examens immunohistochimiques est compatible avec un lymphome diffus à grandes cellules B, NOS (DLBCL, NOS selon OMS 2017). L'immunophénotype correspond à un type non non centro-germinatif (non GCB selon Hans). Immunohistochimiquement pas d'évidence d'une double expression de BCL2 et c-myc (BCL2 +/c-myc). Négativité pour EBV (HIS pour EBER). Laboratoire Daler: D-dimères à 2701, CRP à 140, leucocytes à 6.2. Troponine H0: 19, H1: 9. Pro-BNP: 258. CT thoracique injecté du 24.08.2018 (appel Dr. X): pas d'embolie pulmonaire, image compatible avec HTAP, visualisation d'un épanchement péricardique à 17 mm, pas de foyer pulmonaire, ectasie aorte ascendante de 41 mm. Avis cardiologique (Dr. X): patiente hémodynamiquement stable, pas de critère pour faire une échocardiographie en urgence, ad Aspegic et échocardiographie le 25.08.2018. Pas d'indication à une hospitalisation aux SICO. Hospitalisation de courte durée aux urgences. Retour à domicile. Aspegic 1000 3x/24h. Patiente sera vue par le Dr. X à 15h pour réalisation d'un ETT (vu avec Dr. X). Laboratoire: D-dimères négatifs, Trop H0 13, Top H1 13. Rx thorax Majoration des antihypertenseurs. Laboratoire: D-Dimères < seuil. Test grossesse: négatif. US membre supérieur droit (Dr. X): thrombose veineuse profonde exclue, absence de corps étranger visible au niveau de l'avant-bras. Attitude: • Retour à domicile avec antalgie et arrêt de travail. • Elle recontactera le Dr. X lundi pour contrôler l'évolution. Laboratoire: D-Dimères négatifs Score de Wells: 3 pts (embolie pulmonaire improbable) Score de Genève: 0 pt Hémocultures le 17.08.2018: 4/4 bouteilles positives pour pneumocoques Antigène légionelle et pneumocoque: positif pour pneumocoques, négatif pour légionelles Rx thorax Co-amoxicilline 2.2 g iv aux urgences du 17.08, puis 1.2 g 4x/j, relais per os le 19.08.18 Klacid 500 mg 2x/j po du 17.08 au 18.08.18 Laboratoire: d-dimères 1400. US Doppler par le Dr. X: pas de thrombose. Antalgie simple. Laboratoire de contrôle du 20.08.2018 : cf. annexes. Uricult : cf. annexes. Escherichia Coli. Hémocultures : cf. annexes. Escherichia Coli. Ciproxine 500 mg 2x/jour pour une durée totale de 7 jours en cours. Antibiogramme : Escherichia Coli sensible à la Ciprofloxacine. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Laboratoire de contrôle le 14.07.2018 avec bilan vitaminique (ferritine, saturation transferrine, vitamine B12, acide folique, vitamine D) et TSH Sédiment urinaire Culture de selles avec recherche de sang occulte Transfusion d'un concentré érythrocytaire aux urgences les 13.07.2018 et 16.07.2018 Laboratoire de contrôle prévu le 30.07.2018 Laboratoire du 01.08.2018 Hb 119 g/l, Lc 14.4 G/l; Tc 183 G/l; CRP 10 mg/l Hb post-partale: 122 g/l Groupe sanguin O Rh +, AC irréguliers négatif le 01.08.2018 Streptocoques du groupe B positif le 01.08.2018 Sérologies du 25.04.2018 et du 19.01.2018: Toxo non immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négative; HBS négative; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix non à jour. Laboratoire du 01.08.2018 : Hb 141 g/l; Leucocytes 11.1 G/l; Thrombocytes 183 G/l, CRP < 5 mg/l L'hémoglobine post-partale à 127 g/L Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatifs le 01.08.2018; Streptocoques du groupe B négatif le 25.06.2018; Sérologies le 23.01.2018: CMV non-immune; Rubéole immune le 17.10.2012; VDRL négatif; HBS Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif, varicelle faite. Boostrix à jour. Laboratoire du 02.07.2018: Hb 125 g/l, Leucocytes 7.8 G/l, Thrombocytes 151 G/l, CRP 1.3 mg/l Hb post-partale: 116 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B négatif le 03.08.2018 Sérologies du 26.01.2018: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif le 26.01.2018; HIV négatif le 26.01.2018; particularités: Syphilis AC négatifs le 26.01.2018 Laboratoire du 02.08.2018 Hb 106 g/l, Lc 7.7 G/l, Tc 169 G/l; CRP < 5 mg/l Hb post-partale: 100 g/l Groupe sanguin A+ AC irréguliers négatif le 13.07.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 02.08.2018 • Sérologies du 28.01.2018: Toxo non immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix non à jour. Laboratoire du 02.08.2018: Hb 108 g/l, Lc 6.3 G/l; Tc 241 G/l • Hb post-partale: 104 g/l • Groupe sanguin O Rh +, AC irréguliers négatif le 02.08.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 10.07.2018 • Sérologies du 12.02 et du 29.05.2018: Toxo immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix non à jour. Laboratoire du 02.08.2018: Hb 117, Leuco 7,4, Plaq 322. Crase en ordre (sous Xarelto). Bonne fonction rénale. CRP < 5. • Groupe sanguin: O positif. • US du 02.08.2018: collection de 5.6 x 3.9 des quadrants inférieurs du sein G, DD abcès vs hématome vs sérome. • Bactériologique péri-opératoire: négatif. • Cytologie péri-opératoire: en cours. • Biopsie de la capsule de sérome: en cours. Laboratoire du 02.08.2018: Hb 118 g/l; Leuco 10.1 G/l; Tbc 262 G/l • Hb post-partale: 112 g/l • Groupe sanguin A+, RAI négatif le 20.07.18 • Streptocoques du groupe B négatif le 20.07.18 • Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; particularités: Boostrix fait. Laboratoire du 02.08.2018 Hb 123 g/l, Lc 11.9 G/l; Tc 235 G/l • Hb post-partale: 112 g/l • Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 02.08.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 13.07.2018 • Sérologies le 24.01.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix non à jour. Laboratoire du 02.08.2018 Hb 125 g/l, Lc 11.7 G/l; Tc 201 G/l • Hb post-partale: 119 g/l • Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 02.08.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 13.07.2018 • Sérologies du 25.01.2018 et du 13.07.2018: Toxo non immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix non à jour. Laboratoire du 02.08.2018 Hb 125 g/l, Lc 13.7 G/l; Tc 215 G/l; • Hb post-partale: 125 g/l • Groupe sanguin O Rh +, AC irréguliers négatif le 02.08.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 11.07.2018 • Sérologies du 18.12.2017: Rubéole immune, VDRL négatif, HB vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix non à jour. Laboratoire du 02.08.2018: Hb 120 g/l; Leuco 10.3 G/l; Tbc 298 G/l • Hb post-partale: 100 g/l • Groupe sanguin B pos, RAI négatif le 06.06.2018 • Streptocoques du groupe B non fait • Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; particularités: Boostrix à faire au Post partum. Laboratoire du 02.08.2018: Hb 127 g/l; Leuco 13 G/l; Tbc 160 G/l • Hb post-partale: 109 g/l • Groupe sanguin O+, RAI négatif le 03.07.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 03.07.2018 • Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif (vaccinée); HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite, Boostrix à jour. Laboratoire du 03.08.2018: Hb 104 g/l; Leuco 11.5 G/l; Tbc 200 G/l • Hb post-partale: 104 g/l • Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 02.05.2018, RAI négatif le 03.08.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 12.07.2018 • Sérologies: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle inconnue; particularités: Boostrix inconnu. Laboratoire du 03.08.2018: Hb 145 g/l; Leuco 11.6 G/l; Tbc 216 G/l • Hb post-partale: 133 g/l • Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 02.04 et 03.08.2018, RAI négatif le 01.08.2018 • Streptocoques du groupe B positif le 04.04.2018 • Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite, Boostrix non à jour. Laboratoire du 04.08.2018 Hb 130 g/l, Lc 16.1 G/l; Tc 208 G/l • Hb post-partale: 119 g/l • Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 23.01.2018 • Streptocoques du groupe B positif le 04.07.2018 • Sérologies le 24.01.2018: Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 05.08.2018: Hb 107 g/l, Leuco 9.2, Plaq 159. Crase sans particulier. CRP < 5. Lactate 2.3. • Test de grossesse urinaire: négatif • Stix: corps cétoniques 3+ • CT scan du 06.08.2018: Annexe droite agrandie associée à du liquide libre alentour devant faire suspecter une rupture ovarienne et donc motivé un avis gynécologique en urgence. • Discret épaississement pariétal du côlon sigmoïde et ascendant pouvant correspondre à une colite possiblement réactionnelle due à l'inflammation dans le pelvis. • US endovaginal du 06.08.2018: Masse annexielle droite de 34x40mm avec trompe droite épaissie et lame de liquide libre dans le Douglas. Ovaire G sans particularité. S/p hystérectomie subtotale. Laboratoire du 07.08.2018: Hb 112 g/l, Leuco 7.9 G/l, Plaq 197 G/l. Crase sp (sous Xarelto). Na 136, K 3.4. Laboratoire du 05.08.2018: Hb 107 g/l, Lc 9.2, Plaq 159. Crase sp. CRP < 5. Lactate 2.3. • TG urinaire: négatif • Stix: corps cétoniques 3+ • CT scan du 06.08.2018: Annexe droite agrandie associée à du liquide libre alentour devant faire suspecter une rupture ovarienne et donc motivé un avis gynécologique en urgence. • Discret épaississement pariétal du côlon sigmoïde et ascendant pouvant correspondre à une colite possiblement réactionnelle due à l'inflammation dans le pelvis. • US endovaginal du 06.08.2018: Masse annexielle droite de 34x40mm avec trompe droite épaissie et lame de liquide libre dans le Douglas. Ovaire G sp. S/p hystérectomie subtotale. Laboratoire du 05.08.2018: Hb 107 g/l, Leuco 9.2, Plaq 159. Crase sp. CRP < 5. Lactate 2.3. • US endovaginal: Masse annexielle droite de 34x40mm avec trompe droite épaissie et lame de liquide libre dans le Douglas. Ovaire G sans particularité. S/p hystérectomie subtotale. • Annexectomie droite, salpingectomie G et fixation de l'ovaire gauche par laparoscopie le 06.08.2018. • Pièce opératoire envoyée en anatomo-pathologie. Laboratoire du 05.08.2018: Hb 107 g/l, Leuco 9.2, Plaq 159. Crase sp. CRP < 5. Lactate 2.3. • US endovaginal: Masse annexielle droite de 34x40mm avec trompe droite épaissie et lame de liquide libre dans le Douglas. Ovaire G sp. S/p hystérectomie subtotale. • Annexectomie droite par laparoscopie le 06.08.2018. Laboratoire du 05.08.2018: Hb 128 g/l • Hb post-partale du 06.08.2018: 90 g/l • Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 28.05.2018 • Streptocoques du groupe B négatif le 05.08.2018 • Sérologies du 25.01.2018: Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 06.08.2018: Hb 113 g/L, Lc 5.8 G/L, Tc 290 G/L, TP 71%, PTT 37 sec, créatinine 90 micromol/L, CRP 10 mg/L • Frottis bactériologique cervical du 11.07.2018: Flore normal. Absence de Chlamydia. • Frottis PAP du 11.07.2018: Absence de cellules endométriales. Négatif pour une lésion malpighienne intra-épithéliale. • Biopsie endométriale du 21.03.2018: Rares lambeaux superficiels de muqueuse endométriale sans particularité. • Sérologies IST (HIV, HBV, HCV) du 11.07.2018: négatifs. Laboratoire du 06.08.2018: Hb 113 g/L, TP PTT en ordre. • US endovaginal: endomètre homogène épais à 6.6 mm. • Hospitalisation pour surveillance. Laboratoire du 06.08.2018: Hb 113 g/L, TP PTT en ordre. • US endovaginal: endomètre homogène épais à 6.6 mm. • Hystéroscopie diagnostique + curetage biopsique endométrial + Cavaterm le 28.08.2018. Laboratoire du 06.08.2018: Hb 119 g/l, Lc 10 G/l, Tc 195 G/l.Hb post-partale: 121 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 09.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune le 18.12.2017; CMV immune le 29.01.2018; Rubéole non-immune le 29.01.2018; VDRL négatif le 29.01.2018; HBS négatif le 29.01.2018; HCV négatif le 29.01.2018; HIV négatif le 29.01.2018; Varicelle positif le 29.01.2018 Laboratoire du 07.08.2018: CRP à 45 mg/l, leucocytes à 5,9 G/l, vitesse de sédimentation à 12 mm/h. Laboratoire du 07.08.2018: Hb 112 g/l, Lc 9.1 G/l; Tc 166 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 07.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.07.2018 Sérologies du 18.12.2017: CMV non-immune; Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite; particularités: revoir pour Priorix Laboratoire du 07.08.2018: Hb 132 g/l, Lc 12.3 G/l, Tc 151 G/l Hb post-partale: 131 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 04.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 24.07.2018 Sérologies du 04.01.2018: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif le 30.01.2018 Laboratoire du 07.08.2018: Leucocytes 13 g/l; Thrombocytes 136 G/l, Hb: 128 g/l Hb post-partale: 90 g/l Groupe sanguin A+ Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune le 15.03.2018; Rubéole immune le 15.03.2018; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif le 15.03.2018; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire du 09.08.2018: Hb 119 g/l, Lc 134 G/l; Tc 280 G/l Hb post-partale: 129 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 16.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 24.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, faite; particularités: le 27.04.18: EBV IgM négatif, IgG positif Laboratoire du 09.08.2018: Hb 123 g/l; Leuco 12.1 G/l; Tbc 321 G/l Hb post-partale: 101 g/l Groupe sanguin O+, RAI négatif le 27.02.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL non fait; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, inconnue Laboratoire du 09.08.2018: Hb 124 g/l; Leuco 11.4 G/l; Tbc 328 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 26.01.2018 Streptocoques du groupe B positif le 12.07.2018 Sérologies: Toxo non faite; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, inconnue Laboratoire du 09.08.2018: Hb 130 g/l; Leuco 10 G/l; Tbc 185 G/l Hb post-partale: 111 g/l Groupe sanguin O+, RAI négatif le 26.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 09.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle inconnue; particularités: Boostrix inconnu Laboratoire du 10.08.2018: Hb 121 g/l, Lc 10.3 G/l; Tc 260 G/l Groupe sanguin O Rh positif, AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies du 12.01.2018: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 10.08.2018: Hb 121 g/l, Lc 10.3 G/l; Tc 260 G/l Hb post-partale: .......... g/l Groupe sanguin O Rh positif, AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies 12.01.2018: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 10.08.2018 Hb 129 g/l, Lc 12.89 G/l; Tc 155 G/l; Hb post-partale: 90 g/l Groupe sanguin A Rh négatif, immunoglobuline anti-D non fait au cours de la grossesse, AC irréguliers négatif le 09.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.07.2018 Sérologies le 09.01.2018: Toxo négative; CMV immune, Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 10.08.2018: Hb 136 g/l; Leuco 15 G/l; Tbc 273 G/l Hb post-partale: 122 g/l Groupe sanguin A+, RAI négatif le 08.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif (vaccinée), HCV négatif, HIV négatif, Varicelle inconnue; particularités: Boostrix à faire au post-partum Laboratoire du 11.07.2018: Hb 128 g/l, Leucocytes 5.7 G/l, Thrombocytes 222 G/l Hb post-partale: 119 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 11.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 11.07.2018 Sérologies en 2018: Rubéole immune, Toxo immune, CMV immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 11.08.2018: Hb 103 g/l Tardyferon 1 cp 2x/j pendant 2 mois. Laboratoire du 11.08.2018: Hb 129 g/l, Lc 15 G/l; Tc 317 G/l; CRP <5 mg/l, crase alignée Laboratoire du 11.08.2018: Hb 130 g/l, Lc 8.9 G/l; Tc 194 G/l; Hb post-partale: 97 g/l Groupe sanguin O Rh +, AC irréguliers négatif le 06.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 12.07.2018 Sérologies du 05.02.2018: Toxo non-immune; Rubéole immune; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 11.08.2018: S. pyogenes et S. dysgalactiae - Absence. Laboratoire du 12.08.2018: Hb 133, Leuco 11.5, Plaq 212. CRP 9. stix/sédiment: propre. USEV: UTÉRUS en AVF de 82 x 39 mm avec endomètre fin de 6.7 mm, Isthmocèle de 13 mm avec du matériel présent dedans. OVD de 31 mm x 17 mm, OVG de 29 mm x 24 mm x 22 mm. Pas de masse para-annexielle. Pas de liquide libre et examen indolore. Bactériologique cervico-vaginal du 12.08.2018: Flore normal. Chlamydia et Gonorrhée négatives. Laboratoire du 13.08.2018 Hb 119 g/l, Lc 9.8 G/l, Tc 195 g/l. Laboratoire du 19.08.2018: Leucocytes 16 G/l, CRP à 171 mg/l Laboratoire du 25.08.2018: Leucocytes à 11.4, CRP 24 mg/l Hb post-partale: 78 g/l Groupe sanguin AB négatif, immunoglobuline anti-D le 16.02.2018, AC irréguliers négatif le 23.02.2018 Streptocoques du groupe B inconnu Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, Varicelle faite CT-scanner du 20.08.2018: • Utérus polymyomateux avec multiples myomes, pour certains en partie nécrotique. • Collection de grande taille antérieurement et inférieurement à l'utérus en regard de la cicatrice de césarienne. • Quelques bulles d'emphysème des tissus mous dans la fosse iliaque droite et gauche sans collection clairement identifiable, probablement dans le cadre du statut post-opératoire. • Pas de thrombose des veines ovariennes. CT-scanner du 24.08.2018 Drain de position inchangée, correcte. Nette diminution de la collection. Dans la cavité, il reste quelques bulles de gaz, en lien avec les rinçages effectués. La composante liquidienne a été évacuée dans sa quasi-totalité. Solution de continuité verticale de la paroi utérine antérieure, devant correspondre à l'abord de césarienne. Laboratoire du 14.08.2018 Hb 118 g/l, Lc 9.2 G/l; Tc 180 G/l; CRP 14 mg/l Hb post-partale du 18.08.2018: 117 g/l Groupe sanguin A Rh +, AC irréguliers négatif le 24.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 24.07.2018 Sérologies: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 15.08.2018: Hb 126 g/l; Leucocytes 13.3 G/l; Thrombocytes 164 G/l Hb post-partale: g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B négatif le 10.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités: Séroconversion CMV en début de grossesse (amniocentèse en ordre) Laboratoire du 15.08.2018: Hb 129 g/l, Leucocytes 15.7 G/l, Thrombocytes 158 G/l, CRP 33 Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 06.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 16.07.2018. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 15.08.2018: Hb 134 g/l, Lc 8.6 G/l; Tc 182 G/l Hb post-partale: 120 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 22.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 31.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 16.05.2018 aux urgences gynécologiques pré-curetage: Hg 113 g/L, Lc 11,2 g/l, Tc 145 G/l, BHCG 749 UI/L, Hb de sortir: 87 g/l, BHCG de sortir: 356 UI/L Groupe Sanguin: B Rhésus positif Laboratoire du 16.08.2018: Hb 111 g/l, Leucocytes 11.3 G/l, Thrombocytes 186 G/l Hb post-partale: 94 g/l Groupe sanguin O-, AC irréguliers négatif le 16.08.2018, immunoglobuline anti-D le 18.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite, particularités: Boostrix fait le 07.05.2018 Laboratoire du 16.08.2018: Hb 118 g/l, Lc 4.3 G/l, Tc 195 G/l Hb post-partale: 100 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 19.06.2018, AC irréguliers négatif le 07.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 31.07.2018. Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 16.08.2018: Hb 124 g/l, Lc 10.7 G/l; Tc 137 G/l; Hb post-partale: 125 g/l Groupe sanguin O+; AC irréguliers négatif le 22.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 12.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV, Rubéole immune, VDRL, HBS, HCV, HIV négatifs, Varicelle positif Laboratoire du 16.08.2018: Hb 126 g/l, Lc 7.7 G/l; Tc 173 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale du 17.08.2018: 112 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 06.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.07.2018 Sérologies: Rubéole immune du 06.02.2018; VDRL négatif du 06.02.2018; HBS négatif du 06.02.2018; HCV négatif du 06.02.2018; HIV négatif du 06.02.2018; Laboratoire du 16.08.2018: Hb 131 g/l, Lc 6.6 G/l, Tc 191G/l, CRP 5 mg/l Hb post-partale du 19.08.2018: 110 g/l Groupe sanguin O, AC irréguliers négatif le 18.08.2017 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies du 18.08.2017: Toxo non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS, Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire du 16.08.2018: Hb 136 g/l, Lc 14.9 G/l, Tc 297 G/l Hb post-partale du 18.08.2018: 120 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 02.02.2018 Streptocoques du groupe B positif Sérologies: Toxo non-immune, CMV, Rubéole immune, TPHA, HBS, HCV, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 16.08.2018: Hb 140 g/l, Leucocytes 12 G/l, Thrombocytes 169 G/l Hb post-partale: 96 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 20.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 20.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 17.07.2018: Hb 127 g/l, Lc 10.9 G/l; Tc 243 G/l Hb post-partale: 118 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 16.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune le 07.12.2015; CMV non-immune le 07.12.2015; Rubéole immune le 22.02.2018; VDRL négatif le 22.02.2018; HBS négatif le 22.02.2018; HCV négatif, HIV négatif; Varicelle, faite; particularités: Présence d'IgM rubéole en zone grise, avidité demandée: Élevée soit >3 mois Laboratoire du 17.08.2018: Hb 12/8 g/l, Lc 6.5 G/l, Tc 207 G/l, CRP <5 mg/l Hb post-partale: 120 g/l Groupe sanguin: O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 27.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 14.08.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif (faite) Laboratoire du 17.08.2018: Hb 136 g/l, Leucocytes 14 G/l, Thrombocytes 301G/l Hb post-partale du 19.08.2018: 125 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 08.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL, HBS, HCV, HIV négatifs, Varicelle, faite Laboratoire du 18.06.2018: Hb 99 g/l, Leucocytes 9.7G/l, Thrombocytes 278G/l Groupe A+. AC irréguliers négatif le 04.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 24.07.2018 Sérologies du 24.07.2018: Rubéole vaccinée et sérologie en cours, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, particularités: Ac syphilis négatif le 24.07.2018, Parvovirus immune le 24.03.2018 Laboratoire du 18.07.18: Hémoglobine 86 g/l; Leucocytes 10.4 G/l; Thrombocytes 456 G/l Laboratoire du 19.07.2018: Hémoglobine 110 g/l; Leucocytes 11.1 G/l; Thrombocytes 218 G/l Laboratoire du 20.07.2018: Hb: 109 g/l, GB: 15.1 g/l, Plaq: 240 G/L, TP: 68 %, CRP: 267, Na+: 134, K+: 3.3 Laboratoire du 21.07.2018: Hb: 102 g/l, GB: 15.2 g/l, Plaq: 290 G/L, TP: 96%, CRP: 495, Na+: 132, K+: 4 Laboratoire du 22.07.2018: Hb: 87 g/l, GB: 8.1 g/l, Plaq: 275 G/L, TP: 99%, CRP: 282, Na+: 141, K+: 4.3 Laboratoire du 23.07.2018: Hb: 94 g/l, GB: 8.1 g/l, Plaq: 306 G/L, CRP: 192 Laboratoire du 25.07.2018: Hb: 105 g/l, GB: 13.1 g/l, Plaq: 474 G/L, CRP: 110 Laboratoire du 26.07.2018: Hb: 105 g/l, GB: 14.7 g/l, Plaq: 465 G/L, CRP: 140, Créat: 51, Na+: 138, K+: 4.1 Laboratoire du 27.07.2018: Hb: 100 g/l, GB: 11.1 g/l, Plaq: 463 G/L, CRP: 138 Laboratoire du 28.07.2018: Hb: 108 g/l, GB: 7.8 G/l, Plaq: 505 G/L, CRP: 84 Laboratoire du 31.07.2018: Hb: 118 g/l, GB: 8.7 G/l, Plaq: 503 G/L, CRP: 18 Groupe sanguin: Rh négatif US abdominale et endovaginale du 18.07.2018: fond utérin fin sans prise de Doppler mais matériel isthmique et cervical, ovaires vus sp ddc Anatomo-pathologie du 19.07.2018: caillot de sang sans évidence de matériel placentaire. CT du 26.07.2018: Utérus de taille agrandi avec rétention endoluminale en lien avec l'accouchement récent. Status post-embolisation des artères utérines. Importante collection hydro-aérique infra-ombilicale, supra-vésicale médiane de 77 x 63 mm, s'étendant à la partie antérieure de l'utérus et latérale droite de 76 x 18 mm et fusant dans les muscles grands droits bilatéralement et inférieurement. Pas d'argument pour une thrombose ovarienne. Infiltration hydro-aérique le long de la cicatrice de césarienne avec agrafes à la peau. Liquide libre au niveau des quatre quadrants en faible quantité. Hémoculture du 19.07.2018: négative Urotube du 26.07.2018: négatif Bactériologique cervico-vaginal du 26.07.2048: négative. Hémoculture du 26.06.2018: négative. Liquide abcès péri-opératoire du 27.07: E.coli sensible à Augmentin; Bacteroides. CT du 31.07.2018: Utérus de taille agrandi avec rétention endoluminale en lien avec l'accouchement récent. Status post-embolisation des artères utérines. Disparition de la collection, le drain ne venant plus au contact de liquide, il a donc été enlevé. Infiltration hydro-aérique le long de la cicatrice de césarienne. Nette diminution du liquide libre au niveau des quatre quadrants. Laboratoire du 18.08.2018: Hb 129 g/l, Lc 9 G/l, Tc 92 G/l, CRP 17 mg/l Hb post-partale: 126 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 07.06.2018 Streptocoques du groupe B positif le 15.07.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite, particularités: Boostrix fait le 15.06.18 Laboratoire du 18.08.2018: Hb 130 g/l, Leuco 10 G/l, Tbc 238 G/l Hb post-partale: 122 g/l Groupe sanguin A+. Ac irréguliers négatifs le 18.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, Varicelle positif, TPHA, HBS, HCV, HIV négatifs. Laboratoire du 19.07.2018: lc: 12.3G/l, Hb 125 g/l Tc 224G/l Hb post-partale: 119 g/l Ferritine 157µg/l le 23.01.2018; Groupe sanguin A+ AC irréguliers négatif le 23.01.2018; Sérologies le 23.01.2018: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; particularités: Boostrix fait en octobre 2016 Laboratoire du 19.08.2018: Hb 116 g/l, Lc 13.1 G/l; Tc 228 G/l; CRP 8 mg/l Hb post-partale: 83 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 11.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 26.07.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, Hépatite B: négatif Laboratoire du 19.08.2018: Hb 125 g/l, Leucocytes 7.9 G/l, Thrombocytes 227 G/l Hb post-partale: 113 g/l Groupe sanguin: O Rhésus négatif Streptocoques du groupe B négatif 16.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 20.07.2018: pas d'altérations tests hépatiques, fonction rénale, bilan fer, vitamine B12, acide folique GDS le 25.07.2018: 9/15 EKG le 25.07.2018: FC 83/min, rythme sinusoïdal, axe gauche, R/S-changement en V1-V2, persistance de S en V6, QT 340ms, QTc 402ms Temesta 0.5mg 0-0-0-1 Cymbalta 30mg à partir du 26.07.2018, Cymbalta 60mg à partir du 01.08.2018 Psychothérapie ambulatoire Laboratoire du 20.08.2018: Hb 112g/l; Leuco 6.8 G/l; Tbc 231G/l Hb post-partale: 97 g/l Groupe sanguin O+, RAI négatif le 20.08 Streptocoques du groupe B négatif 20.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 20.08.2018: Hb 137 g/l; Leuco 10.9 G/l; Tbc 239 G/l Hb post-partale: 133 g/l Groupe sanguin O+, RAI nég le 07.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 27.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 21.08.2018: Hb 108 g/l, Lc 11 G/l; Tc 250 G/l Hb post-partale: 89 g/l Groupe sanguin B positif, AC irréguliers négatif le 14.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 13.07.2018 Sérologies le 15.12.2017: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 21.08.2018: Hb 147 g/l; Leuco 11.4 G/l; Tbc 167 G/l Hb post-partale: 126 g/l Groupe sanguin O+, RAI négatif le 21.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.08.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités: Boostrix non à jour Laboratoire du 21.08.2018 Hb 120 g/l, Lc 10.9 G/l; Tc 220 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 128 g/l Groupe sanguin A Rh +, AC irréguliers négatif le 15.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 30.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 22.08.2018 chez médecin traitant: troponines I: 980 ng/l, CK-MB: 2.6 ng/ml Laboratoire aux urgences: troponines T hs: 2093 ng/l ECG Avis cardiologique (Dr. X): infarctus probablement constitué, aspegic 500mg iv (donnée aux urgences), Liquemine 10000 UI/24h (à débuter aux SI), coronarographie à prévoir le 23.08.2018 (avertir assistant de cardiologie), à jeûn Laboratoire du 22.08.2018: Hb 139 g/l; Leuco 9.5 G/l; Tbc 207 G/l Hb post-partale: 123 g/l Groupe sanguin A+, RAI négatif le 26.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 23.08.2018 Hb 122 g/l, Lc 8.3 G/l; Tc 141 G/l Hb post-partale: 97 g/l; Tc 144 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 23.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 26.07.2018 Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 23.08.2018: Hb 125 g/l; Leuco 6.9 G/l; Tbc 137 G/l Hb post-partale: 126 g/l; Tbc 136 G/l Groupe sanguin O+, RAI négatif le 09.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités: Boostrix fait le 22.06.2018 Laboratoire du 23.08.2018 Hb 134 g/l, Lc 7.4 G/l, Tc 219 G/l; CRP <5 mg/l Groupe sanguin O Rh positif, AC irréguliers négatif le 25.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 20.07.2018 Sérologies 2018: Toxo non-immune; CMV non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif; HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 23.08.2018: Hb 97g/l; Leuco 13.5 G/l; Tbc 242 G/l Hb post-partale: 91 g/l Groupe sanguin A+, RAI nég le 21.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole non-immune (Priorix refusé), VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités: Boostrix refusé Laboratoire du 24.08.2018 Hb 115 g/l, Lc 6.7 G/l; Tc 203 G/l; Hb post-partale: 120 g/l Groupe sanguin AB négatif immunoglobuline anti-D le 23.08.2018, AC irréguliers négatif le 16.03.2018 Streptocoques du groupe B inconnu. (prélevé le 23.08.2018) Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 24.08.2018 Hb 118 g/l, Lc 9.6 G/l, Tc 258 G/l Hb post-partale: 130 g/l Groupe sanguin O Rh +, AC irréguliers négatif le 24.08.2018. Streptocoque du groupe B négatif du 07.07.2018 Sérologies: Rubéole immune, CMV immune, Syphilis négatif, HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune Laboratoire du 24.08.2018 Hb 120 g/l, Lc 14.7 G/l; Tc 212 G/l Hb post-partale: 110 g/l Groupe sanguin A Rh +, AC irréguliers négatif le 04.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 27.06.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 25.07.2018: Hb 103 g/l; Leuco 11.5 G/l; Tbc 281 G/l Laboratoire du 26.07.2018: Hb 110 g/l; Leuco 9 G/l; Tbc 284 G/l; Hb foetale 0 L'urotube revient négatif. La bactériologie vaginale et la recherche de streptocoque B sont en cours. Laboratoire du 25.08.2018 Hb 112 g/l, leucocytes 14.8 G/l, Thrombocytes 435 G/l Hb post-partale: 105 g/l Groupe sanguin O Rh positif, AC irréguliers négatif le 13.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 19.07.2018 Sérologies le 13.02.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 25.08.2018: Hb 121 g/l, Lc 10.8 G/l, Tc 301 G/l, CRP 8 mg/l Hb post-partale: 84 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 18.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 30.07.2018 Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix le 22.06.18 Laboratoire du 26.07.2018: Hb 128 g/l, Lc 9.5 G/l, Tc 287 G/l Hb post-partale: 116 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies: CMV non-immune le 30.01.2018, Rubéole immune le 22.01.2013, TPHA négatif le 30.01.2018, HBS négatif le 30.01.2018, HCV négatif le 30.01.2018, HIV négatif le 30.01.2018, Boostrix non fait. Laboratoire du 27.07.2018: Hb 117 g/l, Lc 10.9 G/l; Tc 314 G/l; Hb post-partale: 90 g/l, mise sous maltofer Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 12.04.2018 Streptocoques du groupe B positif le 22.06.2018 Sérologies du 21.12.2017: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 27.07.2018: Hb 128 g/l, Lc 9.6 G/l, Tc 191 G/l Hb post-partale: 104 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B positif le 25.06.2018 Sérologies du 09.01.2018: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Boostrix non fait Laboratoire du 27.08.2018: Hb 122 g/l, Lc 8.9 G/l; Tc 223 G/l, CRP <5 mg/l Spot urinaire du 27.08.18: 0.059, Bilan de gestose complet: en ordreHb post-partale: 130 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 05.06.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 24.08.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 27.08.2018: Hb 134 g/l, Lc 12.9 G/l; Tc 237 G/l; CRP <5 mg/l Hb post-partale: 136 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 26.06.2018 Streptocoques du groupe B positif le 17.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite particularités: Boostrix fait le 26.06.2018 Laboratoire du 28.07.2018: Hb 116 g/l, Lc 9.2 G/l; Tc 246 G/l Hb post-partale: 116 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif 28.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.06.2018 Sérologies: Rubéole immune le 26.02.2018; VDRL négatif le 26.02.2018; HBS négatif le 26.02.2018; HCV négatif le 26.02.2018; HIV négatif le 26.02.2018. Boostrix non fait. Laboratoire du 28.07.2018: Hb 123 g/L, Lc 11.2 G/L, Tc 199 G/L, CRP <5 mg/L Frottis vaginal : candida albicans Recherche streptocoque négatif Urotube négatif Actimprom et ActimPartus: négatifs Laboratoire du 28.08.2018: Hb 123 g/l, lc 13 G/l, Tc 189 G/l, CRP <5, glycémie normale, crase alignée, Groupe sanguin O+, Anticorps irréguliers négatif Stix, sédiment: sang ++, pas de nitrites, pas de protéines, pas de leucocytes UT en cours Frottis bactériologique vaginal en cours Tocogramme : pas de CU US obstétricale du 27.08.2018: LC 48 mm au Valsalva. Placenta praevia postérieur marginal avec en marge inférieur un lac sanguin de taille fluctuante de 28x25 mm. Foetus eutrophique avec dopplers utérins normaux. US obstétricale du 28.08.2018: Foetus eutrophique avec des dopplers ombilicaux et cérébraux dans la norme. Lac veineux en marge placentaire en contact avec l'OI (12x26x28 mm) Sérologies du 12.06.2018: Toxo non-immune, Rubéole immune, HBS négatif, HIV négatif Laboratoire du 29.07.2018: Hb 126 g/l, Lc 9.2 G/l; Tc 189 G/l; Hb post-partale: 101 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.07.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 26.07.2018 Sérologies: Toxo immune le 09.08.2016; CMV non-immune le 13.03.2018; Rubéole immune le 08.08.2016; TPHA négatif 08.08.2016; HBS, Vaccinée; HCV négatif le 14.12.2017; HIV négatif le 14.12.2017; Varicelle positif le 08.08.2016. Boostrix non fait. Laboratoire du 29.07.2018: Hb 133 g/l, Leucocytes 9,0 G/l, Thrombocytes 232 G/l. Laboratoire du 29.08.2018: pas de signes inflammatoires. Curetage évacuateur sous anesthésie générale le 30.08.2018. Laboratoire du 30.07.2018: Hb 115 g/l, Lc 12.8 G/l; Tc 204 G/l Hb post-partale: 91 g/l Groupe sanguin O-, AC irréguliers négatif le 30.07.2018 Streptocoques du groupe B positif le 17.07.2018. Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif; HBS Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; varicelle faite. Boostrix non à jour Laboratoire du 30.07.2018: Hb 125 g/l, Leucocytes 10.6 g/l, Thrombocytes 215 G/l Hb post-partale: 128 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 30.07.2018 Sérologies 2018: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix à jour. Laboratoire du 31.07.2018: Hb 113 g/l, leucocytes 9.9 G/l, CRP <5 Actim Prom, Actim Partus positif Streptocoque du groupe B négatif US obstétrical: col long de 28 mm stable au Valsalva, présentation en siège, poids estimé au p25, doppler ombilical, cérébral moyen et utérin normaux, l'index de liquide amniotique normal, placenta latéral gauche grannum I normalement inséré. Laboratoire du 31.07.2018: aligné sans syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire: urines propres. Echographie abdominale le 01.08.2018 : cfr ci-dessous. Avis chirurgical de Dr. X. Contrôle clinique et discussion des résultats de l'Urotube chez son médecin traitant la semaine prochaine. Contrôle gynécologique par son gynécologue habituel la semaine prochaine. Laboratoire du 31.07.2018: CRP à 7 mg/lt, leucocytes à 6 g/lt, vitesse de sédimentation à 10 mm/h. Analyses de Cobalt et Chrome à Genève : Chrome à 81 nmol/lt = à 4,2 µg/lt. Cobalt à 265 nmol/lt = à 15,6 µg/lt, soit les 2 valeurs en-dessous de 20. Laboratoire du 31.07.2018: Hb 119 g/l, Leucocytes 12.1 G/l, Thrombocytes 234 G/l Hb post-partale: 97 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 31.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 10.07.2018 Sérologies du 03.02.2009: CMV immune, Rubéole immune, du 30.01.2018: HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Boostrix non à jour. Laboratoire du 31.07.2018: Hémoglobine 113 g/l, Leucocytes 11.3 G/l, Thrombocytes 275 G/l L'hémoglobine post-partale à 81 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatifs le 31.07.2018; Streptocoques de groupe B négatif le 31.07.2018; Sérologies le 06.02.2018: Toxo immune; CMV non-immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix à jour. Laboratoire. ECG. Administration du traitement journalier: Amlodipine 5 mg. Laboratoire. ECG. Avis Tox Info Suisse. Hospitalisation au lit monitoré. Laboratoire. ECG. Avis Tox Info Suisse. Hydratation par NaCl 0,9% 2000 ml/24h. Hospitalisation à l'ELM. Evaluation psychiatrique. Rendez-vous au Centre Psycho-social de Bulle le 13.08.2018. Laboratoire. ECG. CT scan cérébral : accident vasculaire ischémique aigu de la région centrale droite, de siège cortical possiblement à l'origine des symptômes. Aspirine 500 mg iv. Rivotril 3 fois 0.25 mg aux urgences. Depakine 800 mg iv aux urgences, puis 500 mg 3 x/j. Soins de confort selon le souhait du patient. Laboratoire. ECG. CT scan cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux. Avis neurologique, Dr. X. Surveillance neurologique. IRM neurocrâne. Laboratoire. ECG. CT scan thoracique. Hydratation. Héparine 25000 UI/24h. Introduction Beloc Zok 50 mg. Hospitalisation à l'ELM. Laboratoire. ECG du 09.08.2018 : rythme en flutter à 150/min, régulier, pas d'onde T négative, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST, présence de quelques extrasystoles ventriculaires. RX thorax F/P du 09.08.2018 : aspect élargi de façon globale de la silhouette cardiomédiastinale. Visibilité par ailleurs d'un foyer de condensation en projection postéro-basale sur le cliché de profil et diminution de la transparence des vertèbres dorsales en distalité. Elargissement de la carène. Epaississement de la trame bronchovasculaire, essentiellement au niveau bibasal. CT scan thoracique du 09.08.2018 : cardiomégalie à prédominance gauche. Epanchement pleural basal bilatéral et aspect discrètement en verre dépoli de la base pulmonaire droite évoquant une surcharge cardiaque. Pas d'argument pour une embolie pulmonaire visible. Emphysème bilatéral avec plusieurs bulles éparses. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 10.08.2018 : insuffisance mitrale visuellement sévère sur prolapsus du feuillet postérieur avec une dysfonction gauche modérée et une possible hypokinésie plutôt inféro-basale et moyenne (DD: rupture de cordage post-infarctus ?). Flutter auriculaire d'allure atypique, non daté et avec dilatation sévère de l'oreillette gauche. Proposition: • Contrôle de la réponse ventriculaire (FC < 100-110 bpm) avec ajout d'un bêtabloquant à doses très progressives et si besoin arrêt du Dilzem, IEC si l'hémodynamique le permet et diurétique selon la volémie. • Ad échocardiographie trans-oesophagienne (réparation mitrale possible plutôt que remplacement ?) + coronarographie en vue d'une prise en charge chirurgicale de l'insuffisance mitrale. • Concernant le flutter auriculaire il paraît atypique sur les ECG disponibles (positif en inférieur et positif en V1). Proposition pour le moment la poursuite du traitement conservateur et d'envisager une compartimentation chirurgicale péri-opératoire des oreillettes (MAZE). Ad anticoagulation orale en prévention primaire (CHA2-DS2-VASc à 2) s'il n'y a pas de contre-indication médicales (foie de stase ?).US-abdominal complet du 10.08.2018 : épanchement pleural basal droit. Hépatomégalie, stéatose hépatique homogène. Pas de distension des voies biliaires intra-hépatiques. Vésicule biliaire contractée. • Laboratoire. • ECG. • Isoket 2 push. • Reprendre Bisoprolol à la moitié de la dose. • Laboratoire. • ECG. • Oxygénothérapie 3 litres aux lunettes. • Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. • Prednisone 50 mg pendant 5 jours. • Physiothérapie respiratoire. • Réhabilitation respiratoire à l'HFR Billens. • Laboratoire • ECG • Radiographie du thorax : pas de foyer infectieux • Sédiment urinaire : négatif pour infection • Co-Amoxicilline 1.2g intraveineux le 02.08.2018 aux urgences de l'HFR Riaz • Hospitalisation en gériatrie aiguë HFR Riaz • Antigènes urinaires pour pneumocoques et légionelle : négatifs le 03.08.2018 • Physiothérapie respiratoire • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Angio-CT scan thoracique. • Adénosine 6 mg iv : aucun effet. • Adénosine 12 mg iv : ralentissement transitoire à 55/min, probable flutter auriculaire atypique. • Digoxine 0.5 mg iv. • Dilzem 10 mg iv, répété 2 fois aux urgences - diminution de la fréquence cardiaque à 70 - 80/minute. • Lasix 2 x 20 mg/24h. • Echocardiographie transthoracique - Dr. X. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • CT scan thoracique. • Hospitalisation à l'ELM. • Anticoagulation thérapeutique par Clexane 80 mg 2x/jour. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • CT scan thoracique. • Oxygénothérapie. • Isoket aux urgences. • Hospitalisation à l'ELM. • VNI. • Lasix iv puis reprise Torem. • Diminution du Nebilet à 1,25 mg dès le 26.07.2018. • Coronarographie le 31.07.2018. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Test de Schellong. • Hydratation iv par NaCl 0,9%. • Mise en suspens du Coversum. • IRM neurocrâne. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. • Oxygénothérapie. • Antibiothérapie par Tavanic 500 mg 1x/j du 23 au 30.07.2018. • Laboratoire, ECG, RX thorax. • Antalgie. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Antalgie. • Laboratoire, ECG, RX thorax. • Bilan angiologique le 20.07.2018, Dr. X. • Lasix iv 20 mg - 4 x/jour du 20.07 au 21.07.2018, puis Torem majoré à 10 mg/jour dès le 22.07.2018. • Introduction de Lisinopril 5 mg/jour le 21.07.2018. • Bas de contention. • Laboratoire, ECG, RX thorax. • US pleural. CT thoraco-abdominal. • Introduction de Torem 5 mg. • Test de 6 minutes. • Laboratoire. • ECG. • Seresta et Becozyme. • Thiamine 300 mg iv du 08 au 10.08.2018. • Evaluation psychiatrique. • Suivi ambulatoire chez le Dr. X. • Passage d'un infirmier en psychiatrie à domicile. • Laboratoire • ECG : sinusal régulier, BAV du premier degré, axe gauche • Radiographie de thorax • Sédiment et spot urinaire Nacl 0.9% 1000 ml/4h Hospitalisation au SIC • Laboratoire. • ECG. • Test de Schellong. • Hydratation. • Mise en suspens hydrochlorothiazide et Bisoprolol (continuer Amlodipine). • Laboratoire, ECG. • Avis Dr. X, neurologue. • IRM cérébrale le 23.07.2018. • EEG puis consilium neurologique le 24.07.2018. • Surveillance à l'ELM (lit monitoré). • Laboratoire • ECG • Radiographie du thorax • Sédiment urinaire • Surveillance neurologique, à jeun, lit strict, ASS en pause pour 24h • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Hospitalisation à l'ELM. • Beloc 3 x 5 mg aux urgences avec retour en rythme sinusal. • Laboratoire, ECG. • Substitution par Magnésiocard avec 10 mg en ordre unique aux urgences. • Suivi à votre consultation. • Laboratoire, ECG Traitement aux urgences : • K Effervette 2 cpr Attitude : • substitution per os pendant 5 jours au total • Contrôle laboratoire à la filière 34 à 48h • Laboratoire en externe : Troponines < 40 ng/L, CRP < 5, Leuco 6.5 G/l. • Laboratoire aligné, D-Dimères, tests hépatiques et pancréatiques dans les normes. • ECG RSR à 57/min, normoaxé, PR 180 ms, QRS fin, QTc 400 ms. • Radiographie du thorax face/profile sans particularité. • Retour à domicile. • Pas de prescription d'antalgique étant donné l'antalgie habituelle. • Laboratoire et ECG effectué à Riaz CT natif (Riaz) : doute sur atteinte pontique gauche CT injecté avec vaisseaux pré-cérébraux (rapport téléphonique du Dr. X) : pas de sténose significative Avis neurologue de garde (Dr. X): 1. Ad transfert au HFR pour examens complémentaires et mise en place d'un traitement adéquat 2. Complément d'examen par CT des vx pré-cérébraux. Mise en place d'une double anti-agrégation plaquettaire. Bilan glycémique et lipidique. Repos au lit avec tête à max 45°. Aux urgences : • Aspegic 250mg iv (Riaz) • Clopidogrel 75mg à continuer Hospitalisation en Stroke Unite non monitorée pour suite de la prise en charge. • Laboratoire et Gazométrie artérielle • ECG • US des voies urinaires (Dr. X): Pas de dilatation pyélo-calicielle ddc et pas d'atrophie rénale notable. Petite sédimentation dans le fond de la vessie. Hydratation Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques (apixaban, lisinopril, spironolactone) • Laboratoire et gazométrie • Antigènes urinaires à la recherche de Pneumocoque et Legionelle : absence • ECG • Rx thorax • US thoracique aux urgences (Dr. X) • CT scan du thorax du 01.08.2018 : condensations alvéolaires avec bronchogramme aérique et composante d'atélectasie du segment postérieur du lobe supérieur droit, du segment externe du lobe moyen et lobaire inférieure droite, compatibles avec des foyers infectieux. Hypodensité du parenchyme pulmonaire antéro-basal droit pouvant être compatible avec un début de nécrose parenchymateuse. Épanchement pleural droit de quantité importante (DD : épanchement para-pneumonique simple versus compliqué) • Ponction pleurale droite à but diagnostic aux urgences (Dr. X) : pas de critère d'empyème Hydratation Rocéphine 2g/24h du 01 au 02.08.2018 Klacid 500 mg per os du 01 au 02.08.2018 Co-amoxicilline 1.2 g/6h du 02.08.2018 au 03.08.2018 Co-amoxicilline 2.2 g/6h du 03 au 15.08.2018 Co-amoxicilline 1 g/8h du 15.08.2018 au 26.08.2018 Physio respiratoire et VNI 2x/jour • Laboratoire et gazométrie • Hémocultures du 31.07 et du 02.08.2018 (3p) : négatives à 5j • Ag urinaires à la recherche de Légionnelle et Pneumocoque: absence • Laboratoire à la recherche d'un syndrome d'activation macrophagique le 06.08.2018 : négatif • ECG : RSR, tachycardie à 107, PR <200ms, QRS fin, ST isoélectrique, onde T sp, transition sp • Rx thorax • CT thoracique : dans la norme Avis infectiologue (Dr. X) : pas de suspicion de réactivation de tuberculose Avis rhumatologique (Dr. X/ Dr. X) Oxycontin 20mg/j du 03.08 au 06.08.2018, Oxynorme en R Rendez-vous à la consultation de Dr. X le 17.09.2018 à 15h15 • Laboratoire et sédiment : cfr en annexe. • Laboratoire et sédiment urinaire. • Laboratoire et sédiment urinaire. • Laboratoire et sédiment urinaire. • Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. • Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. • Avis chirurgical de Dr. X : • US abdominal : cfr ci-dessous. Retour à domicile avec antalgie simple en réserve. • Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. • RX abdominale : cfr ci-dessous. • Urotube. • Antalgie avec Novalgine et morphine. • Avis chirurgical de Dr. X. • Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. • RX de clavicule : cfr ci-dessous. • Avis orthopédique de Dr. X. • Traitement conservateur. • Gilet orthopédique. • Fentanyl 50 mcg en ordre unique. • Contrôle radiologique à la policlinique orthopédique le 06.08.2018. • Antalgie. • Arrêt de travail. • Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. • Traitement antalgique avec Voltarène 50 mg OU aux urgences. • Avis chirurgical de Dr. X.Uro-CT injecté : cfr ci-dessous. Avis urologique de Dr. X : traitement conservateur avec Pradif, Buscopan, AINS, Tramal en réserve et filtration des urines. Consultation au cabinet de Dr. X (le patient prendra rendez-vous pour le lendemain). Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Traitement antalgique par Dafalgan 1 g p.o. et Voltaren 50 mg p.o. en OU aux urgences. Hydratation parentérale par 1000 mL NaCl en OU aux urgences. Traitement conservateur avec AINS, Tramal en deuxième réserve, Buscopan et Pradif, et filtre pour les urines. US des voies urinaires programmé pour le 01.08.18 à 9h00. Contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires le 01.08. à 10h00. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Avis gynécologue de garde (Dr. X) : pas d'élément alarmant faisant évoquer la nécessité d'un examen gynécologique en urgence. Patiente à traiter pour une infection urinaire basse malgré le sédiment urinaire peu floride, envoyer l'urotube qui pourra être pisté par Dr. X en cas de mauvaise évolution. DD possible de gastro-entérite débutante. Patiente avisée de reconsulter en gynécologie directement en cas d'apparition de fièvre/frissons, péjoration des symptômes ou apparition de nouvelle symptomatologie. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. CT abdominal natif : cfr ci-dessous. Arrêt de travail. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. ECG : cfr annexes. RX de thorax et RX de colonne cervicale et dorsale : cfr ci-dessous. Antalgie à domicile. Arrêt de travail pour 4 jours. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Examen clinique. RX abdominale : cfr ci-dessous. Primpéran 10 mg, paracétamol 1000 mg. CT abdominal : cfr ci-dessous. Avis urologique de Dr. X. 2 paires d'hémocultures à froid. Rocéphine 2g, gentamycine 80 mg. Transfert à 8h demain matin au Daler pour pose de sonde double J. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. RX de colonne cervicale face, profil, axiale : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'incidence de profil. Hauteur des corps vertébraux conservée. Discret pincement intersomatique C5-C6. Arthrose bilatérale. Rétrolisthésis de C4 sur C5 et C5 sur C6 avec défaut d'alignement spino-lamellaire associé. Articulation C1-C2 symétrique sans lésion traumatique osseuse visible. Épaisseur des parties molles pré-cervicales dans la norme (Dr. X). CT de colonne cervicale natif : en confrontation avec les radiographies standards, on retrouve les pincements intersomatiques C4-C5, C5-C6 avec remodelage dégénératif ostéophytaire antérieur et postérieur prédominant en C4-C5. Aspect sclérosé des plateaux vertébraux et petite formation d'inclusion aérique en miroir. Uncarthrose bilatérale entraînant un rétrécissement foraminal. Discret rétrolisthésis des facettes articulaires de C4 sur C5. Actuellement pas de lésion traumatique osseuse associée. Les vertèbres sont de hauteur conservée. Pas d'altération de la charnière C0-C1. Pas d'hématome au sein des parties molles intracanalaires ou périrachidiennes décelables. CONCLUSION : cervico-discarthrose pluri-étagée C4-C5, C5-C6 et uncarthrose sévère et réaction ostéophytaire postérieure des plateaux vertébraux à l'origine d'un pseudo-rétrolisthésis dégénératif sur les radiographies standards. Pas de lésion traumatique osseuse visible (Dr. X). Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. RX de thorax : cfr ci-dessous. Antalgie à domicile. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Test de grossesse : négatif. Paracétamol 1000 mg. Ecofenac 75 mg. Avis chirurgical de Dr. X. US et contrôle biologique le 07.08.2018 à 8h. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Test de grossesse négatif. Paracétamol 1000 mg. Avis chirurgical de Dr. X. Rendez-vous en filière des urgences ambulatoires pour contrôle clinique et biologique le 28.08.2018 à 9h. Arrêt de travail. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. Urotube du 30.08.2018 : 10E3. Beta HCG négatif. Bladder scan : pas de résidu post-mictionnel. Contrôle gynécologique prévu la semaine prochaine. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr dossier. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr dossier. Test de grossesse urinaire : négatif. ECG : rythme sinusal et régulier à 50/min, axe QRS à 60*, PR 160ms, QRS 80ms, QTc 402ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique. Laboratoire et sédiment urinaire. CT abdominal natif : comparatif : absent. Foie : taille et morphologie normales. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule biliaire, qui est partiellement contractée. Rate : taille et morphologie normales. Pancréas : taille et morphologie normales. Surrénales : fines des deux côtés. Reins : taille et morphologie normales des deux côtés. Bonne différenciation cortico-médullaire. Quelques petites lésions hypo-denses infra-centimétriques corticales des deux côtés, devant correspondre à des kystes, d'allure simple. Discrètes prises de contraste pyéliques et urétérales des deux côtés. Pas d'hydronéphrose. Vessie : discrète prise de contraste de la paroi vésicale, qui n'est pas épaissie. Prostate : prostate et glandes vésicales prenant fortement le produit de contraste, avec infiltration liquidienne de la graisse le long du fascia rectal antérieur. Rétropéritoine : multiples petits ganglions rétropéritonéaux, mais pas d'adénopathie de taille radiologiquement significative. On retrouve quelques ganglions le long de l'artère iliaque commune droite, au contact de l'uretère. Quelques petits ganglions également à gauche. Aorte : calibre normal, pas de lésion athéromateuse. Côlon : pas de lésion notable, sous réserve de l'absence de préparation. Appendice fin. Intestin/estomac : pas de lésion suspecte sous réserve de l'absence de préparation. Multiples petits ganglions mésentériques aspécifiques. Colonne : hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Os : le reste du volume osseux exploré se présente normalement, sans lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Parties molles : sp. Bases pulmonaires : pas de lésion nodulaire suspecte. Quelques petits troubles ventilatoires déclives. CONCLUSION : pas de calcul radio-opaque visible dans les voies urinaires excrétrices. Pas d'hydronéphrose. Probable pyélo-urétérite des deux côtés. Forte prise de contraste de la prostate et des vésicules séminales avec infiltration de la graisse du petit bassin et lame liquidienne en avant du fascia rectal antérieur, faisant évoquer une inflammation de ces organes (prostatite et/ou inflammation des vésicules séminales). À corréler à la clinique (Dr. X). Laboratoire et sédiment urinaire. RX de thorax face/profil : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de fracture de côtes, pas de pneumothorax ni d'épanchement pleural. Pas de foyer de contusion pulmonaire. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Absence de fracture/tassement des corps vertébraux (Dr. X). Laboratoire et sédiment urinaires. Avis Dr. X. Radiographies cervicales, thorax et hanche gauche. Hospitalisation en gériatrie aiguë pour une surveillance neurologique aux 4h pour 24h. Laboratoire et sédiment urinaire. US abdominal complet natif : foie, rate de taille normale aux parenchymes homogènes, d'échostructure conservée, sans lésion focale visible. Veines sus-hépatiques fines. Veine porte perméable. Vésicule biliaire alithiasique. Pancréas en place, homogène. Reins en place, de taille normale, d'échostructure conservée, sans dilatation pyélocalicielle. Vascularisation présente au doppler couleur des deux côtés. Vessie en bonne réplétion à contenu transonore, à parois fines et régulières. Gros vaisseaux rétropéritonéaux partiellement masqués par les superpositions aéro-digestives. Calibre conservé.Absence d'épanchement péricardique, d'épanchement pleural ou de liquide libre intra-abdominal. CONCLUSION : absence de lésion traumatique des organes parenchymateux intra-abdominaux actuellement visible. Pas de liquide libre (Dr. X). Laboratoire et spot urinaire Restriction hydrique du 04.08.2018 au 13.08.2018 Laboratoire fait par le médecin de garde ne retrouvant pas de syndrome inflammatoire. US abdominal (Dr. X) : appendice de 4 mm sans signe d'inflammation, examen dans les limites de la norme. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Instructions de reconsultation d'usage données au patient. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire : FeNa 0,53 %, Fe urée 14,7 % Mise en suspens de la chimiothérapie et AINS US voies urinaires : sans particularité Avis néphrologique le 13.08.2018 Avis hématologique (Dr. X) le 13.08.2018 : haute suspicion d'un SHU. Indication à une plasmaphérèse au plus vite Dosage de la protéine ADAMTS13 le 13.08.2018 LDH à 2242 U/l Haptoglobine : <0,1 g/l Test de Coombs : négatif Konakion 10 mg 1x/j dès le 13.08.2018 Transfert à Bern (Inselspital) pour une plasmaphérèse Laboratoire : fonction rénale et formule sanguine sans particularité, pas de trouble électrolytique. ECG : dans la norme. Schellong : négatif. Laboratoire : fonction rénale stable par rapport au comparatif Réintroduction progressive de l'Aldactone avec contrôles étroits de la fonction rénale Merci d'avertir le Dr. X Laboratoire : FSS, Na, K, créatinine, crase alignés. Radiographie du poignet gauche face/profil du 27.08.2018 : fracture impactée intra-articulaire de l'EDR avec déplacement postérieur et ulnaire des fragments. (Dr. X) Laboratoire Gazométrie artérielle le 20.08 Hémocultures négatives à J3 Sédiment urinaire le 21.08 : pas de nitrites, pas de sang, pas de leucocytes Recherche des antigènes urinaires le 21.08 : négatif pour pneumocoque et légionelle ECG le 20.08 : superposable au comparatif RX thorax le 20.08 : silhouette cardio-médiastinale sans particularité. Infiltrat lobaire inférieur et intrahilaire à gauche pouvant être compatible avec un foyer. Émoussement des récessus costo-diaphragmatiques. CT cérébral le 20.08 : pas d'abcès, pas de saignement CT thoracique le 21.08 : foyer infectieux du lingula compatible avec une infection bactérienne DD : aspergillus Laboratoire Gazométrie 1 : probablement veineuse. Lactates 1,8 mmol/l Gazométrie 2 (FIO2 33 %) : alignée Antigène Legionnella urinaire le 02.08.2018 : négatif Hémocultures le 01.08.2018 : négatives Prélèvement d'expectoration impossible RX thorax Ceftriaxone 2 g le 01.08.2018 Co-Amoxicilline 1,2 g iv 3x/j du 02.08 au 10.08.2018 VNI le 01.08 Oxygénothérapie Physiothérapie Laboratoire : glycémie 6,3 mmol/l, urée 4,7 mmol/l, créatinine 82 µmol/l, Na+ 137 mmol/l, K+ 4,8 mmol/l, Ca ++ corrigé 2,36 mmol/l, Mg++ 0,86 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 9,2 mmol/l, Hb 165 mmol/l, thrombocytes 253 mmol/l, INR 1,1. ECG : rythme sinusal régulier à 61 bpm, QRS fins à 76 ms avec un axe normal à 53°, PR à 266 ms - BAV 1° degré, QTc à 434 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de répolarisation, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3-V4, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. Laboratoire : glycémie 6,8 mmol/l, urée 7,1 mmol/l, créatinine 88 µmol/l, Na+ 139 mmol/l, K+, 3,8 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes à 6,0 g/l, Hb à 135 g/l, thrombocytes 233 g/l, INR 0,9. Gazométrie : pH 7,40, pCO² 4,5 kPa, pO² 11,5 kPa, SpO² 97 %, lactates 0,7 mmol/l. Taux de Carbamazépine : 7,1 mg/l. ECG : RSR, FC à 79 bpm, QRS limite à 106 ms avec un axe gauche à -32°, PR à 158 ms, QTc à 411 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble spécifique de la répolarisation, bonne progression de l'onde R, transition tardive en V5. Laboratoire : HB à 140 g/l, Leucocytes à 4,5 G/l, CRP à 29 mg/l, pas de trouble électrolytique. ECG : rythme sinusal régulier et bradycarde à 42 bpm, PR à 162 ms, QRS à 94 ms avec axa à 57°, QTc à 358 ms, transition précoce de l'onde R en V2, pas de trouble de la repolarisation, pas de signes d'ischémie aigue. Radiographie du thorax face/profil du 18.08.2018 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. Pas de corps étranger radio-opaque visualisé. (Dr. X) Laboratoire : Hb 113 g/l, Leucocytes 8,1 G/l, Thrombocytes 252 G/l Hb post-partale : 111 g/l Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif le 07.06.2018 Streptocoques du groupe B positif dans les urines le 15.07.2018 Sérologies : Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités : Boostrix fait le 15.6.18 Laboratoire : Hb 114 g/l, Leucocytes 9,0 G/l, Thrombocytes 216 G/l Hb post-partale : 113 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 27.07.2018 Streptocoque du groupe B négatif le 12.07.2018. Sérologies du 26.01.2018 : CMV immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Boostrix à jour Laboratoire : Hb 119 g/l, Leucocytes 7,9 G/l, Thrombocytes 274 G/l Hb post-partale : 118 g/l Groupe sanguin : O Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 13.02.2018 Streptocoques du groupe B positif le 16.02.2018 Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire : Hb 120 g/l ; Leucocytes 8,6 G/l ; Thrombocytes 197 G/l Hb post-partale : 112 g/l Groupe sanguin : B Rhésus positif. AC irréguliers négatifs le 20.08.2018 Streptocoques du groupe B positif le 27.07.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire : Hb 122 g/l, Leucocytes 7,8 G/l, Thrombocytes 142 G/l Hb post-partale : 116 g/l Tc post-partale : 122 Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif le 21.12.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 03.08.2018 Sérologies du 21.12.2017 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS positif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités : Hépatite B guérie (pédiatre prévenu à la naissance) Laboratoire : Hb 127 g/l 25.06.2018 ; Leucocytes 10,4 G/l ; Thrombocytes 227 G/l Hb post-partale : 108 g/l Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatif le 31.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 26.07.2018 Sérologies du 28.03.2013 : Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HCV négatif, du 11.05.2018 : HBS négatif, du 10.01.2018 : HIV négatif, particularités : Hépatite B immunité limite. Boostrix à jour. Laboratoire : Hb 129 g/l, Lc 4,3, Tc 182 G/l, CRP < 5, crase normale Groupe A Rhésus positif US gynécologique : utérus rétroversé, pas de sac gestationnel, hématomètre de 18 x 52 mm, pas de liquide libre dans le Douglas. Laboratoire : Hb 134 g/l 1, Leucocytes 13,1 G/l, Thrombocytes 239 G/l Hb post-partale : 123 g/l Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatif le 24.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 03.08.2018 Sérologies du 23.01.2018 : Rubéole immune, TPHA et AC syphilis négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Particularités : la patiente a fait le vaccin de la coqueluche. Laboratoire : Hb 139 g/l, Leucocytes 14,3 G/l, Thrombocytes 205 G/l Hb post-partale : 133 g/l Groupe sanguin : B Rhésus positif. AC irréguliers négatifs le 21.01.2018 Streptocoques du groupe B négatif du 12.08.2018 Sérologies 2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif faiteLaboratoire: Hb 140 g/l le 17.07.2018, leucocytes 9.9 G/l, thrombocytes 288 G/l Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif le 17.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.07.2018 Sérologies du 09.02.2018: Toxo immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, du 17.07.2018: HIV négatif, particularités: Zika négatif du 09.02.2018 et 25.04.2018 (voyage au Brésil début grossesse), rubéole non immune à vérifier au post-partum Laboratoire: Hb 151 g/l, leucocytes 8 G/l, CRP 11 mg/l, D-dimères 1048 ng/mL. Laboratoire: Hb 155 g/l, leuco 7.5 G/l sans neutrophilie ou déviation gauche, thrombocytes 182 G/l, CRP < 5 mg/l, créatinine 82 umol/l, bilirubine, phosphatase alcaline, lipase dans la norme. ALAT 56 U/l. Sédiment urinaire: sans particularité Laboratoire: Hb 157 g/l Avis gastro-entérologique: Pas d'OGD dans l'immédiat au vu de la stabilité hémodynamique et de l'hémoglobine dans la norme US abdominal le 28.08.2018: Pas de signe de cirrhose hépatique. Légère hépatomégalie. Recherche de H. pylori dans les selles: négative Pantoprazol IV 80 mg bolus puis 8 mg/h du 27.08.2018 au 28.08.2018 Pantoprazole 40 mg 2x/j dès le 28.09.2018 pendant 2 semaines, puis 1x/j Sandostatine IV 50 ug/h du 27.08.2018 au 28.08.2018 OGD à discuter en fonction de l'évolution Laboratoire: Hb 158 g/l 06.12.2017 ; leucocytes 11.0 G/l, thrombocytes 286 G/l le 06.12.2017 Hb post-partale: 128 g/l Groupe sanguin B+. AC irréguliers négatif le 18.05.2018. Streptocoques du groupe B négatif le 30.07.2018 Sérologies: Toxo non-immune, rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, varicelle, faite, particularités: Boostrix en janvier 2018 Laboratoire: Hb 71 g/l, fer 4.1 umol/l, ferritine 20 ug/l, réticulocytes 81 G/l, déficit en fer calculé à 2128 g Recherche de sang occulte dans les selles: 1/1 prélèvement douteux 1 CE le 22.08.2018, Hb 79 g/l post CE Ferinject 1000 mg le 22.08.2018 et 1000 mg le 27.08.2018 Endoscopie en ambulatoire à rediscuter Laboratoire, hémocultures, Ag urinaires. RX thorax. ECG. Rocéphine 2000 mg iv - 1 x/jour du 14.07 au 17.07.2018, Klacid 500 mg per os du 14.07 au 16.07.2018, puis relais par Co-Amoxicilline 1 g per os - 2 x/jour du 18.07 au 23.07.2018. Fluimucil 600 mg. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire, hémocultures, alpha-foetoprotéine. ECG. RX thorax, CT cervico-thoraco-abdominal. US abdominal. Biopsie hépatique organisée le 25.07.2018 à 10h à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, avec hospitalisation la veille. Consultation oncologique auprès du Dr X à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 02.08.2018 à 10h30. Laboratoire. Hémocultures. Antibiothérapie par: • Clindamycine 600 mg iv 3x/j du 31.07 au 01.08.2018 • Clindamycine 300 mg per os 3x/j du 02 au 10.08.2018. Laboratoire, hémocultures, antigènes urinaires. Co-Amoxicilline 1.2 g - 3 x/jour (dosage adapté à la fonction rénale) du 04.08 au 13.08.2018. Physiothérapie respiratoire. Aérosols Atrovent et Ventolin. Oxygénothérapie. Transfert en réhabilitation gériatrique pour déconditionnement post-état infectieux aigu le 16.08.2018. Laboratoire. Hémocultures. Hydratation. Dafalgan d'office en suspens. Pas d'antibiothérapie d'emblée. Suivi clinique et biologique. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 09 au 19.07.2018 • Klacid 500 mg per os du 09 au 19.07.2018. Physiothérapie respiratoire. Ponction pleurale. Échocardiographie transthoracique les 20 et 27.07.2018 - échocardiographie de contrôle le 09.08.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par: • Co-amoxicilline 1,2 g iv 3x/j du 23 au 27.07.2018 • Co-amoxicilline 1 g per os 3x/j jusqu'au 31.07.2018. Mise en suspens du traitement antihypertenseur en raison de l'état infectieux. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. RX thorax. Test de déglutition. Physiothérapie respiratoire. Fluimucil 200 mg 3x/j. Atrovent 250 ug 4x/j. Antibiothérapie par: • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j avec dose de charge à 2,2 g le 31.07.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j dès le 01.08.2018 pour 7 jours au total. Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. Investigation pour aspergillose, histoplasmose. Quantiféron. RX thorax. CT scan thoracique. Fluimucil 200 mg 3x/j. Céfépime 2 g iv 2x/j du 03 au 06.08.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Test rapide malaria. Goutte épaisse. CT scan cérébral. Hydratation. Antalgie, anti-pyrétique. Konakion 10 mg en ordre unique le 06.08.2018. Avis infectiologique - Dr X: • Riamet pendant 3 jours avec contrôle biologique et suivi parasitémie. Rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr X le 10.08.2018 avec laboratoire. Laboratoire, hémocultures, uricult. Triofan. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 23 au 26.07.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 26.07 au 07.08.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g/j iv du 23 au 25.07.2018 • Ciproxine 500 mg 2x/j per os du 26.07 au 06.08.2018 (soit 14 j au total). Laboratoire. Hémocultures. Urotube. CT scan du massif facial. Antibiothérapie par: • Co-Amoxi 2.2 g iv 4x/j du 20 au 26.07.2018 • Co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 26 au 30.07.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Pose d'une sonde vésicale le 07.08.2018. US des voies urinaires. Hydratation iv. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 07 au 12.08.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 13 au 20.08.2018. Pradif 0.4 mg 1x/soir. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. RX thorax. Hydratation par NaCl 1500 ml/3 h aux urgences, puis 1500 ml/24 h. Primpéran 10 mg, Nexium 40 mg, Dafalgan 1 g aux urgences. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 28 au 31.07.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 01 au 04.08.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. US rénal. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g/24 h iv du 24 au 26.07.2018 • Ciproxine 500 mg 2x/j per os du 26.07 au 07.08.2018. Laboratoire, hémocultures, urotube. ECG. RX thorax, CT abdominal. Rocéphine 1 g iv du 13.08 au 14.08.2018, Tazobac 4.5 g iv du 14.08 au 15.08.2018. Avis Dr X, infectiologue. Rocéphine 2 g iv du 16.08 au 17.08.2018. Néphrostomie gauche par le Dr X le 17.08.2018. Transfert en chirurgie le 17.08.2018. Laboratoire, hémocultures, urotube. RX thorax. Avis Dr X, infectiologue. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv + Flagyl 500 mg per os le 23.07.2018, puis Co-Amoxicilline 2.2 g iv - 4 x/jour du 24.07 au 30.07.2018, puis Co-Amoxicilline 1 g per os - 2 x/jour du 31.07 au 07.08.2018. Laboratoire, hémocultures. Aérosols. Co-Amoxi 2.2 g iv - 3 x/jour du 16.07 au 20.07.2018, relais per os par Co-Amoxi 1 g - 3 x/jour du 20.07 au 30.07.2018. Avis dentaire, Dr X à Fribourg, le 18.07.2018. Incision et drainage sous anesthésie. Ecofenac 50 mg - 2 x/jour du 18.07 au 20.07.2018. Nexium 40 mg/jour du 18.07 au 20.07.2018. Hospitalisation à l'ELM du 17.07 au 19.07.2018. Laboratoire, hémocultures. ECG. RX genoux gauche et droit. Suivi clinique et biologique. Attelle Jeans, antalgie. Laboratoire, hémocultures. Uro-CT abdominal. Avis Dr X, urologue. Antibiothérapie iv par Rocéphine 2 g du 06.08 au 13.08.2018, relayée per os par Ciproxine 500 mg - 2 x/jour jusqu'au 28.08.2018 inclus. Pose de sonde double J à droite par le Dr X. Surveillance à l'ELM (lit monitoré) du 06.08 au 09.08.2018. Laboratoire: Hémoglobine 116 g/l, bilan d'anémie dans la norme. Avis gastro-entérologique (Dr. X) Augmentation de pantoprazole 80 mg i.v. puis 8 mg/h, puis 20 mg/jour Sandostatine 50 mcg i.v. puis 25 mcg/h du 10.08.2018 au 13.08.2018 Oeso-gastro-duodénoscopie le 13.08.2018 (Dr. X): Bulbe duodénal montrant une minuscule angiodysplasie de 2 mm sans cicatrice ni ulcère. Aucune trace de sang dans le tube digestif supérieur. Pas d'autres examens pour l'instant. Si reprise de saignements importants: évaluer nécessité d'entéro-IRM ou entéro-CT. Laboratoire: Hémoglobine 76 g/l Remplissage par 1000 ml NaCl Transfusion de 2 concentrés érythrocytaires le 21.08.2018 Mise en suspens du Xarelto du 22.08. au 23.08.2018 Avis ORL le 21.08.2018 (Dr. X): • Introduction de Rhino Rapid 7,5 cm pendant 48 h Laboratoire: hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP < 5 mg/l, fonction rénale et électrolytes normaux, tests hépatico-pancréatiques normaux. Sédiment urinaire: sang ++++ au stix mais menstruations finies il y a 2 jours. CT de l'abdomen natif et injecté du 23.07.2018: pas de lésion traumatique décelable au niveau du foie, de la rate, du pancréas et des reins. Pas de signe de saignement actif. Pas d'hémopéritoine décelable. Pas de lésion traumatique osseuse décelable. Pas de signe de lésion vasculaire décelable. Pas de lésion osseuse mise en évidence. CONCLUSION: scanner abdominal sans lésion traumatique décelable. (Dr. X) Laboratoire: hémogramme normal, absence de leucocytose, CRP 53 mg/l, fonction rénale et électrolytes normaux. Sédiment urinaire: purée de leucocytes, germes ++. Urotube: à pister. Hémocultures: 2 paires à pister. Laboratoire Hirslanden : pas de trouble de la crase. CT Hirslanden du 23.08.2018 (PACS): Avis neurochirurgie (Dr. X): fracture A1 stable L2, plateau supérieur, traitement conservateur, mobilisation selon douleur, éviter mouvement en hyperflexion et hyperextension de la colonne. Contrôle radio-clinique à 3 semaines, team spine. Traitement antalgique, suite de prise en charge par la team spine. Laboratoire. Hospitalisation en médecine interne en attente court séjour ou UATO. Laboratoire. Hydratation. Laboratoire Hydratation intraveineuse Suivi biologique Laboratoire. Hydratation par NaCl 0,9%. Suivi biologique. Laboratoire. Hydratation par NaCl 0.9%. Suivi biologique. Laboratoire. Hydratation 1000 ml/24 h. Suivi biologique. Laboratoire: IRA, CRP 14, leuco 8 G/l. Sédiment urinaire: leuco nég, nitrite nég, sang +. Spot urinaire: Fe Na 10.2% --> IRA obstructive. Disparition soudaine de la douleur avant le CT. Uro-CT (Dr. X): oedème rein gauche avec dilatation uretère 6 mm et infiltration graisse para-rénale. Pas de calcul visualisé. Avis chirurgical (Dr. X) + urologue (Dr. X): vu calcul probablement passé, retour à domicile avec contrôle le 12.08.2018. Attitude: • Retour à domicile. • Rendez-vous en ambulatoire des urgences le 12.08.2018 pour contrôle clinique et biologique (FSS, CRP, créat.) • Patient averti de continuer à filtrer les urines. Laboratoire. Konakion 10 mg dès le 09.08.2018. US abdominal. Laboratoire: Lactate > 2 mmol/l Metformine mis en suspens Laboratoire: lactate 2.7 mmol/l Angio-CT avec produit de contraste (Dr. X): Occlusion du pontage sur l'ensemble de son trajet Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X) Avis angiologique (Dr. X) Thrombectomie mécanique intra pontage fémoro-sus-géniculée et angioplastie du pontage ainsi qu'une sténose fémorale superficielle proximale le 10.08.2018 (Dr. X, Dr. X) Maintien de Sintrom seul, sans aspirine cardio Soins à domicile pour le changement des pansements des membres inférieurs Contrôle angiologique le 08.11.2018 à 15h30 chez Dr. X Laboratoire: lactate 2.7 mmol/l Echo-Doppler: pas de pouls tibial post et pédieux Angio CT: occlusion du pontage avec reprise en distalité par collatérales d'artère fémorale profonde. Occlusion focale de la fémorale superficielle. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X/Dr. X): pas d'indication opératoire en urgences. Hospitalisation pour surveillance créatinine et antalgie A faire: • prévoir avis chirurgie vasculaire et prendre contact avec angiologue (Dr. X) Laboratoire: lc: 5.3 G/L, Hb: 145 g/l, Tc: 287 G/L CRP: 16 Crase en ordre Laboratoire: Lc 11.3 G/l, pas de CRP, NT-ProBNP 1304, HbA1c à 5,8% le 10.08, vitamine B12, folate, Vitamine D dans les normes ECG Rx thorax le 01.08.2018 CT cérébral natif le 03.08.2018 IRM cérébrale le 03.08.2018 Test de Shellong: négatif Consilium neuro-psychologique le 14.08.2018 Physiothérapie Laboratoire: lc 16, CRP<5 Avis orthopédique Dr. X US: phlegmon débutant du long fléchisseur du pouce G jusqu'à mi-thénar Radiographie de main face et oblique Avis orthopédique Dr. X: débridement de phlegmon au bloc Laboratoire: Lc 18 G/L. Hémocultures en cours. Urines: pas de signe d'infection. CT scan cérébral: • pas d'hémorragie cérébrale visible, pas d'hypertension intracrânienne. Ponction lombaire (Dr. X): • pression d'ouverture 19 mmHg • LCR: eau de roche, protéine 0.51 g/l, pas d'élément, pas d'érythrocyte Avis neurologique (Dr. X): probable migraine basilaire Attitude: • Retour à domicile avec traitement symptomatique. • Contrôle clinique et biologique (leucocytose) chez le médecin traitant en début de semaine prochaine. • IRM cérébrale (le patient sera convoqué prochainement à l'HFR) à la recherche leucoencéphalopathie vasculaire génétique (Maladie de Cadasil). Laboratoire Lc 20, CRP 220 Sédiment urinaire et urotube ECG superposable à précédent avec complétions du BBD UroCT: pas de dilatation, infiltration péri-rénale ddc, calcul millimétrique à la jonction urétéro-vésicale D. Rocéphine 2 g IV aux urgences Laboratoire: Lc 21.7 g/l, CRP 148 mg/l Laboratoire: Lc 5.4, CRP 18. Hb 117. Troponines 3, D-Dimères 340. Urines: pas de Lc, érythrocyte ou nitrites. Avis gynécologique: pas d'image pathologique à l'US endovaginal. ECG: rythme sinusal régulier à 67 battements/minute, PR 160 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Traitement de Monuril (prescrit par la gynécologue). Antalgie. Recommandation de consulter son médecin traitant en cas de récidive. Laboratoire le 03.08.2018: NT-pro BNP élevé Contrôle taux de ciclosporine le 03.08.2018: 142 ug/l (Note du labo: taux dans l'intervalle thérapeutique pour greffe cardiaque ancienne et compatible avec la posologie indiquée) Tel Dr. X CHUV le 03.06.2018: pas d'inquiétude actuelle pour l'élévation NT-pro BNP (probablement dans contexte IRA). Proposition de refaire une ETT ETT de contrôle le 06.08.2018: l'examen du jour montre une fonction systolique conservée, un FEVG visuel à 60 % (57 % Simpson biplan) avec une contraction cardiaque normale. La fonction diastolique reste indéterminée, pourtant avec l'oreillette droite dilatée et des valeurs de e' normales. Insuffisance des valves mitrale et tricuspide. Dilatation d'oreillette gauche importante. Pression pulmonaire légèrement augmentée. Mauvaise échogénéicité du patient Laboratoire le 06.08.2018 Suivi biologique KCL i.v. du 07.08 au 09.08.2018, puis relais par la sonde le 10.08.2018, relais per os dès le 21.08.2018 Magnésium i.v du 07.08 au 09.08.2018, puis relais par la sonde le 10.08.2018, relais per os dès le 21.08.2018 Laboratoire le 08.08.2018: Hb 120 g/l; Thrombocytes 281 G/L, Leu 9,4 G/l Hb post-partum: 107 g/l Groupe sanguin O+; AC irréguliers négatif le 12.01.2018 Sérologies du 12.01.2018: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite; Laboratoire le 13.08.2018 Resonium 15 g p.o. 4x/jour Glucose 10% 500 ml le 13.08.2018 avec Novorapide 10 U pendant 4 heures Suivi biologie Laboratoire le 14.08.2018: pas d'insuffisance rénale aiguë, pas de cytolyse hépatique, pas de péjoration des taux de cholestase, pas de syndrome inflammatoire, légère leucopénie à 3.1 à prédominance neutrophilique, test rapide pour Malaria et goutte épaisse négatifs, pas de trouble de la coagulation.Labo le 15.08.2018 : Malaria négatif, leucopénie à 2.9, thrombopénie à 121, pas d'altération de la coagulation Stix et sédiment urinaires : pas de leuco ou nitrites, protéines positives, sang ++, pas de protéinurie significative au spot. Hémoculture en cours à la recherche de fièvre typhoïde. Recherche de CMV, EBV, toxoplasmose, HIV, hépatite A, hépatite B, hépatite C en cours. Radiographie du thorax le 15.08.2018 : pas de foyer Hospitalisation en Médecin interne pour suite de prise en charge Laboratoire le 15.08.2018 : Malaria négatif, leucopénie à 2.9 G/l et lymphocytose relative, thrombopénie à 131 G/l Hémocultures le 11.08.2018 : en cours Sérologies : toxoplasmose négatif, CMV et EBV évidence d'une ancienne infection, infection guérie d'hépatite A ou statut post-vaccination, hépatite B et C négatif, dépistage VIH négatif Sérologie dengue : en cours Radiographie du thorax le 15.08.2018 : pas de foyer pulmonaire Avis infectiologique (Dr. X) Traitement symptomatique Laboratoire le 18.07.2018 (cf annexes) ECG le 18.07.2018 Entéro-IRM le 24.07.2018 : ligament arqué au niveau du tronc coeliaque, reste de l'examen sans particularités, pas de sténose duodénale Entéro-IRM injecté le 03.08.2018 : ligament arqué Laboratoire le 19.07.2018 KCL i.v. 60 mmol le 19.07.2018 puis substitution per os Magnésium 8 mmol du 19.07 au 30.07.2018 Laboratoire le 23.07.2018 : Hb 123 g/l Haptoglobine le 27.07.18 : 1.63 g/l (N) Oeso-gastro-duodenoscopie (OGD) le 25.07.2018 : érosion antrale pré-pylorique, actuellement sans trace de sang Colonoscopie le 25.07.2018 : très grosse veine rectale sigmoïdienne inférieure avec grosses hémorroïdes. Disparition des angiodysplasies électrofulgurées en 2010 dans le caecum. OGD le 02.08.2018 (Dr. X) : muqueuse par endroits hémorragiques. Présence de plusieurs érosions au niveau de l'antre. Friabilité de la muqueuse gastrique et duodénale avec saignements suite au passage de l'instrument. Physiothérapie Transfert en réadaptation palliative à Meyriez le 07.08.2018 Laboratoire le 25.04.2018 : CRP < 5 mg/l, Leucocytose 12.5 G/l. Laboratoire le 28.08.2018 : CRP < 5, pas de Leucocytose. Sédiment urinaire le 28.08.18 : normal. TG urinaire : négatif. Sonographie Abdomen le 25.04.2018 Dr. X : sans particularité. Avis gynécologique avec US gynécologique le 28.08.2018 : sans particularité, pas de torsion ovarienne, pas de liquide libre, pas de kyste compliqué. Au vu d'un bilan biologique rassurant, associé à un bilan gynécologique normal, à un transit conservé, une absence de symptômes urinaires, en l'absence d'état fébrile et en présence d'un status abdominal peu spécifique, nous retenons des douleurs d'origine fonctionnelle probable. Antalgie par Buscopan 3x/jour. RDV à 48h au Secteur Ambulatoire des Urgences pour contrôle clinique. Laboratoire le 30.07.2018 : Hb 112g/l 18.05.2018 ; Thrombocytes 180G/l Hb post-partum : 114 g/l Groupe sanguin B+ ; AC irréguliers négatif le 31.07.2018 Sérologies du 07.02.2018 : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Boostrix non à jour. Laboratoire le 30.07.2018 : Hypernatrémie à 147 mmol/l Dosage de céfépime le 30.07.2018 à 66 mg/l (norme 2-15 mg/l) Consilium psychiatrique (Dr. X) Hydratation avec Glucose 5% 1000 ml/24h Distraneurine et Haldol en fixe et réserve Pas introduire de nouvelles molécules sans avis des néphrologues Laboratoire : légère amélioration par rapport au 30.07 Attitude Hospitalisation en médecine CT abdominal demandé pour le 01.08 Bilan biologique lors de l'hospitalisation Laboratoire : légère augmentation de la cytolyse hépatique et cholestase Coprocultures à pister Aux urgences : • hydratation iv • primpéran iv Hospitalisation pour traitement symptomatique Contrôle laboratoire le 13.08.2018. Imagerie abdominale en fonction de l'évolution clinique Laboratoire : légère augmentation de la cytolyse hépatique et cholestase Coprocultures : C. difficile et PCR multiplex négatif Traitement symptomatique avec primpéran, imodium, ondansétron Laboratoire : Leu 3,8 G/l CRP 98 mg/l. Sédiment urinaire : érythrocyte, protéine. Urotube à pister. 2 paires d'hémocultures à pister. Radiographie thorax : pas d'infiltrat. Traitement symptomatique par Dafalgan et contrôle biologie et clinique le 26.08.2018 en filière. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire : Leu 3,8 G/l sans neutropénie, CRP majorée à 116 mg/l Sédiment urinaire du 26.08.18 avec érythrocyte et flore bactérienne. Culture d'urines du 25.08.18 et hémoculture du 25.08.18 en cours. Radiographie du thorax du 25.08.18 : sans infiltrat. Au vu d'un patient immuno-supprimé avec des urines douteuses, un traitement par Ciproxine durant 1 semaine est initié. Il est notifié au patient de reconsulter en cas d'état fébrile persistant ou de péjoration de l'état général. Laboratoire : leuco 14.4 Hémocultures en cours Culture de frotti de plaie en cours CT abdominal (Dr. X) : en cours Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X) Imipenème 1g aux urgences Laboratoire Leucocytes 7 G/l, CRP 115 mg Sédiment urinaire leucocytes, Nitrite. Uricult du 07.08.2018 : Pseudomonas aeruginosa multi-résistant Uricult du 12.08.2018 : négatif Hémocultures le 07.08.2018 : négatives Ultrason abdominal le 08.08.2018 : Hydronéphrose avec dilatation des voies urinaires bilatérales Ultrason abdominal post-mictionnel le 09.08.2018 : Urine résiduelle de 500 ml. Avis infectiologie (Dr. X) le 13.08.2018 Avis urologique (Dr. X) le 08.08.2018 : Sepsis urinaire probablement sur rétention urinaire sur insuffisance neuromusculaire de la vessie. Remettre sonde urinaire et changer la sonde aux 6 semaines. Tazobac du 07.08.2018 au 08.08.2018 Céfépime du 08.08.2018 au 14.08.2018 Isolement de contact du 12. au 14.08.2018 Mise de gants lors de chaque contact avec des liquides corporels pendant une année Laboratoire : leucocytose à 12.6, pas de CRP, B-HCG 35186, progestérone en cours Sédiment urinaire : normal Contrôle gynécologique le 01.08.2018 : grossesse évolutive, sans complication. Antalgie (AINS/Dafalgan) Laboratoire : leucocytose à 14.3 G/l et CRP à 104 Hémocultures du 09.08.2018 : négatives Antigènes urinaires : absence de legionelles et pneumocoques Rx thorax ECG Aérosols Cefepime 2g aux urgences, puis Rocéphine 2g/24h du 09.08 au 15.08.2018 Klacid du 09.08 au 13.08.2018 Laboratoire : lipase dans les normes (38 U/l), pas de syndrome inflammatoire (CRP < 5 mg/l, leuco 6.3 mmol/l), Hb 142 g/l ECG : RSR à 60/min, axe normal, QRS fins, onde T négative en III, transition de l'onde R en v3-v4 Traitement symptomatique aux urgences par Dafalgan, Voltaren et Alucol. Retour à domicile avec traitement symptomatique et contrôle clinique chez le médecin traitant dans 2 semaines. Laboratoire : lipase 946 U/l, calcium et triglycérides normaux Sédiment urinaire : normal US abdominal (Dr. X) : pas de lithiase, pas de dilatation des voies biliaires, pancréas non visualisé Avis chirurgical (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie, hydratation, antalgie, IRM abdominale prévue lundi 03.09.2018 (demande faite, questionnaire de sécurité rempli et dans le dossier) Si IRM ne permettant pas de trouver une étiologie, ad. dosage IgG 4 et anti-PBP (pancréatite auto-immune) Aux urgences : • Dafalgan 1g, Morphine po puis sous-cutané à l'étage • Hydratation Laboratoire : Na 115, osmolalité 259, créat 148, K 3.7, pas de syndrome inflammatoire Stix et sédiment urinaire : leuco, nitrites positifs Hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance • Laboratoire: Na 122 mmol/l, Creat 107 micromol/l, Lc 18.5 G/I, Neutro 16.58 G/I • Hémocultures: négatives • Uricult: E. Coli multi sensible • Ultrason de la vessie et reins (Dr. X): paroi de la vessie augmentée, masse hyperéchogène, rein droit: dilatation pyélique Avis urologique (Dr. X) • Sonde 3 voies avec rinçages continus et manuels du 29.07.2018 au 01.08.2018 • CT-scan le 30.07.2018: pyélonéphrite droite, masse vésicale peu probable • Rocéphine 2 g i.v. du 29.07.2018 au 31.07.2018 • Ciprofloxacine 500 mg 2x/24h dès le 01.08.2018 • Laboratoire: normalisation de la créatinine. • Laboratoire: NT-proBNP à 1'901 ng/l • Rx thorax face/profil: Signes de surcharge cardiaque. Troubles ventilatoires lobaires inférieurs ddc • Augmentation de dose diurétique • Laboratoire: NT-ProBNP à 27'950 ng/l • ECG • Radiographie thoracique Avis soins intensifs • Diurétisation avec furosémide en intraveineux • Inhalation bronchodilatative • Fentanyl en réserve pour dyspnée • Oxygène liquide • Laboratoire: osmolalité 270 mmol/l • Suivi biologique: prochain laboratoire 04h00 après début de l'hydratation iv, correction visée de 0.5 à 1 mmol/l/heure. Si correction adéquate à ce moment, réduire la correction pour une cible d'une augmentation de 3 mmol sur 24 heures. • Laboratoire • Pantoprazol IV 80 mg bolus puis 8 mg/h • Sandostatine IV 50 mg/h • Contrôle de l'hémoglobine le 27.08.2018 • OGD à discuter durant l'hospitalisation • Laboratoire: Pas d'atteinte hépatique. • Recommandation de suivre les dosages prescrits. • Laboratoire: pas de leucocytose, CRP 49. • Avis orthopédique Dr. X: poursuite du port de l'attelle et antibiothérapie comme prévu. Contrôle clinique dans 1 semaine. • Co-amoxicilline 2.2 g iv le 05.08.2018, puis relais par Co-amoxi 1 g 2x/jour pendant 7 jours. • Laboratoire: pas de leucocytose, pas de neutrophilie, CRP < 7 mg/l, pas d'anémie, discrète thrombocytose à 350 G/l • Laboratoire: pas de perturbation des tests hépatiques, trop 8 (H1), 11 (H2), CK 697 créat 112. Hb 143 • ECG: RSR, pas de BAV, QRS fins avec image de bloc de branche droit incomplet, pas de trouble de la repolarisation • Stix et sédiment urinaire: en cours • FAST: négatif aux urgences Avis orthopédique (Dr. X) Radiographie hanche/bassin) CT total body (Dr. X): • Cérébral: pas de fracture ni saignement intra-crânien • Colonne: C5 petit fragment osseux C5 antéro-sup, corticalisé, sans infiltration (ancien), lombalisation de S1, ancienne fracture du processus transverse de L1, corticalisé (ancien), hernie intraspongieuse L4 • Bassin/hanche: avulsion du petit trochanter connu, petits fragments osseux milimétriques au grand trochanter possiblement nouveaux, cotyle supéro-antérieur avec petits fragments osseux corticalisés (anciens) • Abdominal: pas de lacération hépatique ou splénique visible, pas de liquide libre intra-abdominal • Antalgie par Fentanyl (150 gamma au total), Dafalgan, Irfen • Hospitalisation pour antalgie et surveillance neurologique • Laboratoire le 24.08.2018 • Laboratoire: pas de perturbation des tests hépatiques, lipase dans les normes, pas de syndrome inflammatoire, Bêta HCG sérique et urinaire négatifs • Urines: Pas de leucocyte • Poursuite du traitement habituel anti-émétique et des investigations chez le médecin traitant. • Laboratoire: pas de perturbation des tests hépatiques ni pancréatiques, pas de syndrome inflammatoire (CRP < 5 mg/l, leuco 12.5 G/l) • ECG: RSR à 55/min, axe normal, QRS fins, onde T plate en III et aVF ainsi que V1, transition de l'onde R en v3 • Antalgie aux urgences • Ultrason abdominal: présence de plusieurs lithiases intra-vésicale, paroi vésicale épaissie 7 mm sans dilatation des voies intra- et extra-hépatique Avis chirurgie: indication à une cholécystectomie laparoscopique (Dr. X) Rocéphine et Métronidazole IV • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, bilirubine normale. • Reconsulter si récidive. • Laboratoire: Pas de syndrome inflammatoire, lipase négative, BHCG négatif, stix urinaire retrouvant du sang probablement en lien avec ses menstruations, mais pas d'autre anomalies. • ECG 12 dérivations: Sinusal régulier à 75 bpm, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire ou atriale • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de cholestase • Sédiment urinaire: sans particularité. • Traitement par antalgie, spasmolytique et majoration du traitement par IPP. • Contrôle clinique à 48h en F 34 (rendez-vous donné à la patiente). • Patiente avertie de reconsulter les urgences en cas de critère de gravité (explications données). • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. • Traitement d'essai par Ulcar. • Contrôle chez le médecin traitant à 3 jours de traitement. • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques ou de la cholestase. • Bonne évolution des douleurs après 2 litres NaCl 0,9% aux urgences. Nausées contrôlées par Primpéran 10 mg et Ondansetron 4 mg. • Retour à domicile avec instructions à l'hydratation et Primpéran en réserve pour les nausées. • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques, pas d'insuffisance rénale. • Uriculte du 05.08.2018: sans particularité (flore mixte). • US endovaginal le 08.08.2018: sans particularité également. • Au vu d'un abdomen restant inquiétant, malgré une amélioration de l'état général et un laboratoire normal, nous préconisons un CT scanner abdominal à 24h avec un contrôle au secteur ambulatoire des urgences par la suite. Nous informons la patiente de reconsulter rapidement en cas de nouvel état fébrile, de nausées, de vomissements ou de douleurs non contrôlées par l'antalgie habituelle. • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble de la crase • Avis team Spine (Dr. X/Dr. X/Dr. X) • CT lombaire (Dr. X): pas d'hématome épidural, pas de masse visualisée, impression de stabilité de l'hernie (CAVE examen non-dédié) • IRM lombaire demandée • Dexamethasone 10 mg aux urgences, schéma dégressif à l'étage • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique, glucose 5.8. • ECG: rythme sinusal régulier, pas de BAV, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation. • CT cérébral Time is Brain (Dr. X) le 05.08.2018: pas de dissection ou occlusion des vaisseaux pré-cérébraux, pas d'asymétrie à la carte de perfusion, pas de saignement intra-crânien. • Avis neurologique (Dr. X): pas d'indication à la lyse • Aspegic 500 mg iv aux urgences. • Demander IRM. • Transfert à Payerne. • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique • Avis ORL: examen naso-fibroscopique dans la norme • Organisation d'un CT scan cervico-thoraco-abdominal avec rendez-vous à la consultation d'oncologie le 14.08.2018 (en remplacement du rendez-vous prévu le 13.09.2018 avec Dr. X, y compris prise de sang et Vitarubine au C4). • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique • ECG: RSR, pas de BAV, QRS fins axe à 40°, pas de trouble de la repolarisation • Avis psychiatrique (Dr. X): décompensation anxieuse psychiatrique secondaire à une progression de la maladie de Huntington, hospitalisation en psychiatrie non indiquée. Quetiapine d'office + 2x en réserve et Zolpidem à changer pour forme retard • Avis neurologique (Dr. X): pas de traitement spécifique dans ce contexte de maladie de Huntington, nécessité d'adapter traitements psychiatriques. Hospitalisation en Médecine Interne si psychiatrie refusée • Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Test hépatique et lipase dans les limites. • Sédiment urinaire: flore bactérienne, reste sans particularité. • ECG: fréquence cardiaque 66/minute, rythme régulier, BAV 1er degré, P 124 ms, PR 242 ms, QRS 78 ms, QT 386 ms, QTc 406 ms, axe gauche.Proposition: • Pantozol 40 mg pendant 2 semaines et contrôle chez le médecin généraliste dans les prochaines semaines. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, test hépatique et pancréatique dans la norme, pas d'anémie, pas de thrombopénie. Sédiment urinaire: sang +, nitrites, leucocytes négatives. Pas d'argument clinique pour une colique néphrétique. Malgré du sang dans le sédiment urinaire, pas d'Uro-CT. Attitude: • Traitement d'épreuve IPP, conseils alimentaires, Dafalgan • Effectuer un nouveau sédiment urinaire au courant du mois d'août pour voir si persistance hématurie microscopique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, tests hépatiques et pancréatiques dans la norme. Traitement symptomatique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, VS<5. Une consultation spécialisée rhumatologique, comme déjà proposée par le neurochirurgien, devrait être envisagée. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Avis chirurgical (Dr X): hospitalisation pour pontage aorto-bifémoral. Héparine 15'000 U iv en continu. Compresses bétadinées sur la plaie. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Conseil de surveillance. US abdominal spécialisé prévu dans 10 jours. Reconsultation si apparition d'état fébrile, frissons ou augmentation des douleurs. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. CT cérébral injecté: pas de thrombose des sinus, pas de lésion hémorragique. Présence d'une lésion para-ventriculaire droite de 7 mm hypodense, sans comparatif, pouvant correspondre à une séquelle ischémique ou à une lésion démyélinisante. Antalgie par Morphine et Aspegic. Avis neurologique (Dr X): pas d'indication pour une ponction lombaire (pas de signes focaux, pas de raideur de nuque, pas de syndrome inflammatoire). Migraine ophtalmique ce jour probablement, mais céphalées sous-jacentes depuis 10 jours atypique de migraine ophtalmique. Traiter les céphalées avec antalgie selon paliers. Complément de bilan par IRM cérébrale en ambulatoire pour lésion hypodense, probablement sans lien avec l'étiologie des céphalées actuelles. Hospitalisation de courte durée aux urgences. Retour à domicile avec antalgie adaptée. Réévaluation de l'antalgie par le médecin traitant avec réalisation d'une IRM cérébrale en ambulatoire. Conseil de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes malgré l'antalgie. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Organisation d'un ultrason du membre inférieur en ambulatoire. Antalgie simple. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire: sans particularité. CT abdominal (Dr X) le 21.08.2018: pas de lithiase. Pas de diverticulite. Légère épaississement du sigmoïde mais probablement liée à dilatation incomplète. Traitement symptomatique: Targin 5 mg 2x/j et Oxynorm 3 mg 4x/j en R si douleur. Contrôle biologique et clinique le 23.08 au secteur ambulatoire des urgences. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urines propres. US abdominal (Dr X): appendice non visualisée, kystes ovariens droits. Avis gynécologique (Dr X): pas d'argument pour infection voie génitale, grossesse à env 14 semaines évolutive, visualisation au niveau de l'ovaire droit d'un corps jaune de 28x26 mm d'allure anciennement hémorragique, actuellement pas de saignement actif, lame de liquide libre dans le Douglas. Avis chirurgical (Dr X): pas d'abdomen chirurgical aigu, à contrôler laboratoire et clinique le 28.08.2018 au secteur ambulatoire des urgences. Si persistance du syndrome inflammatoire, à IRM + avis chirurgical. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, formule sanguine sans particularité. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, FSS sans particularité. Surveillance durant la nuit aux urgences. Avis Cardio (Dr X): pas possible contrôler REVEAL. Prévoir rendez-vous pour contrôle cardiologie lundi, 06.08.2018. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, glycémie à 6.3, pas de syndrome inflammatoire. ECG: RSR avec extrasystoles ventriculaires fréquentes, pas de BAV, BBG connu, QTc dans la norme. Avis ophtalmologique: quadranopsie supérieure droite, cataracte droite. CT cérébral (Dr X): présence de deux lésions occipitales gauches: • première antérieure, touchant le cortex, mesurant 19x38x17mm, avec une asymétrie de vaisseaux et une hypervascularisation, compatible avec une ischémie subaiguë (DD processus tumoral), pas d'effet de masse, œdème bien délimité, pas de transformation hémorragique. • deuxième lésion de 9x6x4mm, plus postérieure, sans transformation hémorragique. • légère calfication de l'artère vertébrale droite non significative, pas d'autre lésion. Avis neurologique (Dr X): hospitalisation en lit Stroke, charge d'aspirine et statines, réaliser IRM. Aspegic 250 mg aux urgences. Hospitalisation aux soins intensifs. Demander IRM. Laboratoire. PCR multiplex selles. Recherche de C difficile. Flagyl 500 mg 3x/jour iv. CT scan abdomen injecté. Laboratoire: péjoration de la fonction rénale (Créat à 86 umol/l le 04.08 et à 116 umol/l le 06.08), syndrome inflammatoire stable (CRP à 48 mg/l le 04.08 et à 32 mg/l le 06.08.). Sédiment urinaire: leuco 6-10/champ, flore bactérienne ++, érythrocytes incomptables. US abdominal (Dr X): pas de dilatation pyélo-calicielle, vessie de 4x 4.5 x 4.7 cm. Uricult en cours. Rinçage de sonde réussi. Avis chirurgie: contacter son urologue traitant ce matin et demander un suivi clinique dans 48 heures (si urologue traitant pas disponible, rappeler secrétariat de Fribourg). Laboratoire: péjoration des symptômes inflammatoires avec CRP à 202 ng/l et leucocytose à 12,3 G/L. Avis chirurgie de garde: Scanner abdominal. Hospitalisation en chirurgie et prise au bloc opératoire. Laboratoire: perturbation des tests hépatiques globalement en diminution, pas de syndrome inflammatoire. Cholangio-IRM le 13.08.2018, avec contrôle clinique pour discussion des résultats le 16.08.2018 au secteur ambulatoire des urgences. Conseils de reconsulter au préalable en cas de récidive des douleurs ou état fébrile. Laboratoire. Ponction lombaire. Streptotest: négatif. Co-Amoxicilline pour 7 jours. Antalgie. Arrêt de travail. Nouvelle consultation si péjoration de la symptomatologie. Laboratoire. Poursuite d'une bonne hydratation. Laboratoire, prise de sang expliquée à la patiente. ECG: rythme sinusal régulier, sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation. Pantozol 40 mg donné à la patiente. Retour à domicile, Pantozol 40 mg 1 le matin pendant 10 jours. Patiente reconvoquée à 48 heures en filière pour contrôle laboratoire devant la leucopénie et la bilirubine augmentées. Laboratoire, prise de sang expliquée par le médecin. Sédiment urinaire: négatif. TG urinaire: négatif. Retour à domicile. Antalgie. Laboratoire, prise de sang expliquée par le médecin. Sédiment urinaire. Hémocultures 2x. Antalgie. CT (commentaire oral Dr X). Co-Amoxi 2.2 g iv aux urgences. Retour à domicile, poursuite du traitement antibiotique. Contrôle clinico-biologique chez le médecin traitant le 23.08.2018. Consignes de reconsultation. Laboratoire. Radiographie thoracique. Ponction lombaire: Dr X, désinfection, champage, ponction en L4, ponction en une fois, pas de complication post-geste. Résultat PL = Normoglycorachie, normoproteinorachie, normolactorachie. Avis Neurologue Dr X = Imagerie en faveur d'une SEP à prédominance médullaire, PL en faveur du diagnostic. Lancer bilan de SEP avec demande de consilium neuro et ophtalmo pour investigation d'une atteinte optique infraclinique. Commencer corticothérapie à 500 mg ce jour puis 1 g/jour pendant 3 à 5 jours (à réévaluer par neurologue). Bilan complémentaire = ANCA, FAN, TSH, Anti NMO, Glucose, Sérologie LYME, HIV, HBV, HCV résultat électrophorèse LCR avec bande oligoclonale à pister Quantiferon à faire Consilium neuro (demandé) Consilium ophtalmo (demandé) Discussion avec la patiente et le mari par rapport à l'hospitalisation et les suites de la prise en charge. Mme. Y souhaite un entretien avec un psychologue devant difficulté d'acceptation du probable diagnostic. Laboratoire (rapport oral) : Lc 0.9 avec 33.5 % de segmentés et 19 % de bâtonnets, beaucoup de cellules jeunes (attente de l'avis hématologique pour afficher le résultat. Attitude : • suivi biologique Laboratoire rassurant : fonction rénale, hépatique et lipase normale, Hb 129 g/l. Il est mentionné à la patiente qu'une hydratation per os d'au moins 2L est nécessaire. Laboratoire. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. Hémocultures. RX thorax. CT scan thoraco-abdominal. Avi Dr. X, pneumologue : • PET-CT organisé le 08.08.2018 • fonction pulmonaire post PET-CT • rendez-vous avec anesthésiste organisé le 08.08.2018 • bronchoscopie organisée le 10.08.2018 Avis Dr. X, oncologue : • lors de la biopsie, effectuer un NGS (Next-Generation Sequencing) • rendez-vous en consultation oncologique organisé le 20.08.2018 Aspirine cardio en pause, à reprendre post-bronchoscopie. Laboratoire. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Traitement bronchodilatateur par Atrovent d'office, Ventolin en réserve, Alvesco 0.16 mg 2x/j. Antibiothérapie par Tavanic 500 mg per os 1x/j. Fluimucil. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire : refusé par la patiente malgré les explications ECG • Radiographie de l'avant-bras et poignet : fracture radius distal. • Radiographie du thorax. • CT massif facial (Dr. X) : pas de fracture, pas de lésion traumatique • Avis orthopédie (Dr. X) : BAB, contrôle en orthopédie urgence à 10 jours. • Retour à domicile avec traitement antalgique, arrêt de travail, contrôle en orthopédie urgences à 10 jours. Laboratoire. Résonium 15 g 3x/j pendant 3 jours. Suivi biologique. Laboratoire. Restriction hydrique 1 l/jour per os. Hydratation par NaCl 0.9 % 1 l/24 h. Laboratoire. RX épaule gauche f/Neer : pas d'argument pour une lésion osseuse. Pas de luxation. Avis orthopédique (Dr. X) : immobilisation pour 10 jours avec bretelle durant la journée et gilet orthopédique durant la nuit. Contrôle à la consultation orthopédique membre supérieur à 10 jours. Antalgie. Réassurance. Arrêt de travail. Laboratoire. RX thorax. Laboratoire. RX thorax. CT scan abdominal. Antalgie par Paracétamol 1 g iv. Buscopan 20 mg iv. Introduction Nexium 40 mg 1x/j et Movicol 1x/j. Tramal en réserve. Consultation ambulatoire chez le Prof. X le 22.10.2018 avec colonoscopie prévue le 02.11.2018. Laboratoire. RX thorax. CT scan abdominal. NaCl 0.9 % aux urgences. Ecofénac 75 mg iv aux urgences. Adaptation Oxycontin 10 mg 2x/j + en réserve. Laboratoire. RX thorax. CT scan thoracique. Avis angiologique : • poursuite Xarelto 15 mg 2x/j pour 3 semaines (jusqu'au 20.08.18) puis 20 mg/jour • contrôle angiologique le 05.11.2018 à 08h30 avec le Dr. X (Bulle). Avis hématologique : • anticoagulation à vie • réévaluation si nouveaux thrombus sous Xarelto. Bandes élastiques jambe gauche. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 2.2 g iv le 30.07.2018 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 31.07 au 07.08.2018. Laboratoire Rx thorax du 07.08.18 CT thorax injecté du 08.08.18 Laboratoire Rx thorax du 07.08.2018 : important épanchement pleural gauche CT thorax injecté du 08.08.2018 : progression de la maladie oncologique avec de multiples métastases, comblement bronchique, épanchement, absence de saignement actif, absence d'érosion d'un gros vaisseau par des métastases, absence de comblement niveau. Laboratoire. RX thorax. Ponction pleurale. CT scan thoracique. Avis Dr. X, oncologue : • chimiothérapie le 31.07.2018 puis toutes les 3 semaines (avec surveillance FSS et LDH réguliers). Laboratoire. RX thorax. Suivi clinique. Laboratoire : sans particularité. Laboratoire : sans particularité. Pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire : sans particularité. ECG : sans particularité. Test de grossesse urinaire : négatif. Test de Schellong : négatif. Hydratation. RAD avec consignes comportementales. Consulter le médecin traitant en cas de récidive de la symptomatologie. Laboratoire : sans particularité. Urines : hématurie microscopique dans contexte de règles. ECG : QTc à 435. Entretien psychologique (Dr. X). Quétiapine 25 mg. Avis psychiatrique téléphonique (Dr. X) Hospitalisation en PAFA à Marsens en raison du risque auto/hétéro-agressif important, avec un manque de capacité de discernement concernant le besoin des soins en raison de l'anosognosie partielle et de la symptomatologie psychotique floride. Laboratoire. Sédiment urinaire : propre. Radio abdomen debout : niveaux hydro-aériques coliques quadrant supérieur droit. Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection : pas d'iléus, coprostase prédominant dans le colon sigmoïde, pas d'autre anomalie visualisée. Retour à domicile avec conseils nutritionnels, laxatif oral et lavement. Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie de thorax ECG Antalgie par paracétamol Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie de thorax ECG Antalgie par paracétamol et tramadol Laboratoire Sédiment urinaire Uricult le 03.08.2018 Deux paires d'hémocultures prélevées le 03.08.2018 négatives à 5 jours Radiographie du thorax : pas de foyer franc à l'imagerie Traitement antibiotique par Rocéphine 2g du 03.08.2018 au 04.08.2018 Puis Ciproxine 500 mg 2x/j jusqu'au 07.08.2018 Laboratoire : sera faxé dès réception (laboratoire de Pro-med). ECG : rythme sinusal régulier, FC à 90 bpm, QRS fins à 90 ms, avec un axe N à 0°, PR à 114 ms, QTc à 444 ms, pas d'onde Q pathologique, fortement artefacté en V3, V4, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, pas d'HVG. Laboratoire. Sérologie HIV. RX thorax. US abdominal. Hydratation par NaCl 1000 ml/24 heures. Laboratoire : sérologies HSV, VZV et Lyme envoyées. Avis ORL (Dr. X, téléphonique) : recommande Prednisone 1 mg/kg per os le 06.08.2018. Primperan 10 mg. Prednisone 70 mg per os à prendre le 06.08.2018. Mr. Y sera convoqué en ORL le 06.08.18. Il contactera le service en cas de défaut d'appel de notre part. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique, notamment apparition d'un état fébrile. Laboratoire Spot urinaire et protéinurie sur 24h à faire CTG R-NP, pas de CU Cure de Celestone : première dose le 08.08.2018 à 19h00 Magnesium Sulfate 4g sur 20 minutes puis 1g/h Laboratoire, spot urinaire. Hydratation par NaCl 0.9 % - 2000 ml/24 heures. Suivi biologique. Laboratoire, spot urinaire. Suivi biologique. Laboratoire, spot urinaire. Trittico en pause. NaCl 0.9 % 1000 ml aux urgences, stoppé le 24.07.2018 (patient refuse la voie veineuse) Contrôle biologique le 27.07.2018. Laboratoire Substitution per os (aux urgences : POTASSIUM EFFERVETTE 2x) Laboratoire. Suivi biologique. US abdominal le 10.08.2018. Suivi biologique. Laboratoire. Suivi clinique. Laboratoire Suivi clinique Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP 50, leuco 7.5 G/l. Pas de trouble électrolytiques majeur. Sédiment urinaire : propre Retour à domicile avec laxatif et contrôle au secteur ambulatoire des urgences à 48 h. Si péjoration consulter en urgences. Laboratoire : syndrome inflammatoire léger (CRP 6 mg/l, leuco 11.4 G/l), pas de perturbation des tests hépatiques, de cholestase ou pancréatique Traitement symptomatique Laboratoire : syndrome inflammatoire (leuco 16.3 G/l, CRP 50 mg/l) Sédiment urinaire: leuco en purée et érythrocytes incomptables Urotube: E.Coli multisensible 2 paires d'hémocultures: négatives Rocéphine 2 g intraveineux du 15.08.2018 au 20.08.2018, relai per os par Ciproxine 500 mg 2x/24h dès le 21.08.2018 Laboratoire: syndrome inflammatoire modéré Sédiment urinaire: normal CT abdominal injecté Avis chirurgie (Dr. X): Rocéphine et Métronidazole, hospitalisation en chirurgie Antalgie par Dafalgan et Morphine aux urgences Rocéphine 2 g iv et Métronidazole 500 mg iv 3x/j (une dose de chaque aux urgences) Laboratoire: syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques, fonction rénale normale. Gazométrie artérielle: pas d'acidose, pas d'insuffisance respiratoire. RX thorax: pas de foyer franc. ECG: extrasystoles ventriculaires, RSR normocarde, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, axe 0-90°. Sédiment urinaire: sans particularité CT cérébral injecté: pas de masse, pas de saignement. Pas d'arguments pour réalisation de ponction lombaire: confusion fébrile mais pas de céphalées associées. Attitude: • Hydratation. • Antalgie par Dafalgan • Pas d'argument pour antibiothérapie d'emblée étant donné stabilité hémodynamique. • Pister hémocultures. Laboratoire: syndrome inflammatoire Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X): pas d'antibiothérapie, incision au bloc opératoire Aux urgences: • antalgie • hydratation Laboratoire: syndrome inflammatoire Sédiment urinaire 2 paires d'hémoculture à pister Urotube à pister ECG Rx thorax face/profil Uro-CT: pas de calcul, pas de dilatation pyélo-calicielle Aux urgences: • ceftriaxone 2 g iv • hydratation • antalgie • anti-émétique A faire: • pister urotube et hémocultures • contrôle laboratoire le 13.08.2018 Laboratoire: test hépato-pancréatique avec LDH 550 U/l. Sédiment urinaire: propre. Radiographie de la colonne lombaire face/profil du 24.08.2018: scoliose lombaire à large rayon de courbure avec composante rotatoire. Alignement, hauteur des corps vertébraux conservés, sans fracture visible. Bon alignement spino-lamellaire. Les pédicules et les apophyses épineuses sont visibles. Intégrité des apophyses transverses. Articulations sacro-iliaques symétriques. Pas de lésion traumatique de la partie visible des articulations coxo-fémorales. Courbure du sacrum sans irrégularité de corticale suspecte. (Dr. X) Laboratoire: tests hémolyse négatifs, pas de formes jeunes à la FSC, ferritine à 38, Coombs direct négatif Acide folique, B12 en cours Avis hématologique (Dr. X): anémie ferriprive sévère, leucopénie dans le cadre de la virose 2 CE aux urgences le 28.08.2018, 1 CE commandé pour le 29.08.2018 Discuter Rophylac 1000 mg Ferinject le 29.08 + 1000 semaine prochaine Acide folique 5 mg per os pour régénération Hospitalisation en Médecine Interne Cô formule sanguine dans 10 jours en ambulatoire Laboratoire: tests hépatiques dans la norme, pas de syndrome inflammatoire. Valacyclovir 1000 mg 3x/jour durant 5 jours. Dafalgan en réserve. Cetirizin le soir. Badigeon blanc. Reconsulter en cas de péjoration des céphalées, baisse importante de l'état général, ou dyspnée. Laboratoire: tests pancréatiques sans particularité, pas d'inflammation, pas d'anémie. Disparition des douleurs avec Buscopan 10 mg et Pantoprazol 40 mg per os. Diagnostic incertain vu difficulté anamnestique (langue). Retour avec traitement d'épreuve IPP (vu forte prévalence H. pylori en Somalie). Si pas d'amélioration, devra consulter son médecin traitant (dit qu'il va en trouver un). Laboratoire. Traitement symptomatique. Laboratoire: trop 3 (H0), 3 (H1), CK 134 (H0), 138 (H1) ECG: ondes T négatives de v1-v3 (pas de comparatif) Prof. X: surveillance avec bilan cardiologique le 24.08.2018 Avis soins intensifs: hospitalisation à l'étage de médecine interne Laboratoire: troponine 300 Avis cardiologique Dr. X: pas d'indication à une coronarographie au vu des antécédents cardiaques et des comorbidités, traitement médicamenteux avec Nitroderm Atrovent 250 mcg en inhalation Laboratoire: Troponines augmentées sans cinétiques Coronarographie le 16.08.2018: Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Sténose fonctionnellement significative. FFR = 0,78 : succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : implantation de 1 stent actif. Aspirine à vie Plavix 600 mg pour 12 mois Laboratoire: Troponines H0 = 5, Troponines H1 = 4 ECG: sinusale régulière sans trouble de la conduction, repolarisation précoce du jeune, onde T négative en D3 de façon isolée. TEMESTA 1 mg Stix urinaire: Leucocytes négatifs, Nitrites négatifs, Protéines négatives, sang négatif. • Retour à domicile. • Réassurance • Modification de la modification anxiolytique par TEMESTA 1 mg sublinguale en réserve. • Conseils de reconsulter le médecin traitant si péjoration des symptômes, devant la présence d'un syndrome inflammatoire sans étiologie retrouvée. Laboratoire: troponines 1078 ng/L, leucocytes 13.1 G/L, CRP 40 mg/l, CK 511 U/l. ECG: rythme sinusal à 73 bpm, normoaxé à 73°, PR à 136 ms, QRS 98 ms, QTc 422; sus-décalage ST de 1 mm en dII, aVF, V4-6, avec une inversion de l'onde T en V1 et une transition de l'onde R en V4. Laboratoire: • TSH et vitamine B12 dans la norme • tests hépatiques: gGT 281 U/l Bilan neuropsychologique le 22.08.2018 IRM cérébrale le 23.08.2018 Prise en charge d'un suivi par rapport à la consommation OH par le médecin de famille en ambulatoire Laboratoire: urée 10 mmol/l, Créat 83 umol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 6.3 G/l, Hb 119 g/l Sédiment urinaire: leucocytes incompt, érythrocyte purée, flore bactérienne +, nitrite nég Rinçage de sonde Hydratation par NaCl 100 ml/12 heures Uriculte A PISTER Surveillance clinique BACTRIM forte cpr 800/160 mg 1 cpr aux urgences Antibiothérapie empirique par Bactrim pour 7 jours Contrôle en filière à 48 heures pour suivi clinique et adaptation de l'antibiothérapie selon uricult Laboratoire: Urée 10 mmol/l, Créatinine 83 umol/l, CRP < 5 mg/l, Leucocytes 6.3 G/l, Hb 119 g/l. Sédiment urinaire: leucocytes, érythrocytes purée, flore bactérienne +, nitrites négatifs. Rinçage de sonde. Hydratation par NaCl 100 ml/12 heures. Uricult: à pister. Suivi à la consultation du Dr. X le 08.08.2018. Consultation si état fébrile ou symptomatologie d'infection urinaire. Laboratoire: urée 6.2 mmol/l, créatinine 81 µmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 4.2 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 7.7 G/l, Hb 150 g/l, thrombocytes 204 G/l. Troponines H0 5 ng/l, H1 5 ng/l. ECG: rythme sinusal régulier à 65/min, pas d'extrasystole, PR 170 msec, QRS 86 msec, QTc 398 msec, sus-décalage du segment ST inframilimétrique en V2, V3, V4, V5, non significatif, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire: urée 6.6 mmol/l, créatinine 61 micromol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l, CRP < 5 mg/l, leucocytes 9.1 G/l, Hb 174 g/l, thrombocytes 208 G/l, TP 78 %, PTT 32 sec. Sédiment urinaire: 3-5 érythrocytes/champ, pas de nitrite, pas de leucocyte, pas de flore bactérienne. CT abdominal natif du 05.08.2018: comparatif: aucun. Foie: taille et morphologie normales. Contours réguliers. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire. Rate: taille et morphologie normales. Pancréas: taille et morphologie normales. Surrénales: fines des deux côtés. Reins: taille et morphologie normales des deux côtés. Pas de calcul radio-opaque visible dans les cavités excrétrices des deux côtés. Plusieurs lésions kystiques dans le hile rénal des deux côtés devant correspondre à des kystes para-pyéliques. Vessie: bonne réplétion. Déformation du fond de la vessie par une prostate agrandie, partiellement calcifiée. Rétropéritoine: pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte: calibre normal. Calcifications pariétales. Colon: coprostase. Sous réserve de l'absence de préparation, pas de lésion suspecte. Appendice sans infiltration alentours, contenant des selles. Intestin / estomac: pas de dilatation de l'intestin. "Feces sign". Bases pulmonaires: pas de lésion nodulaire suspecte. Quelques dystélectasies. Emphysème centro-lobulaire. Colonne: hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de discopathie significative. Os: pas de lésion suspecte ostéolytique ou ostéocondensante. Parties molles: discrète asymétrie de taille du cordon spermatique, le droit étant plus grand que le gauche, avec discrète densification de la graisse DD inflammation du vas deferens.CONCLUSION: pas de néphrolithiases, pas d'hydronéphrose. Probables kystes parapyéliques bilatéraux. Possible hyperplasie prostatique. Coprostase. Discrète asymétrie de taille du cordon spermatique, le droit étant plus grand que le gauche, avec discrète densification de la graisse DD inflammation du vas deferens. Emphysème centro-lobulaire. (Dr. X) Laboratoire Urines le 19.07.2018: dosage porphobilinogène négatif et cannabis positif Calprotectine fécale: 142 ug/g ANA : négatif Immunoglobulines IgA, IgG et IgM : dans la norme HCV : négatif, HBV : st. post-vaccination, HIV : négatif Avis gastroentérologique le 23.07.2018 Avis chirurgical à la consultation privée du Prof. X le 30.07.2018 Entéro-IRM le 24.07.2018: ligament arqué au niveau du tronc cœliaque Écho-doppler le 26.07.2018: ligament arqué sur le tronc cœliaque, qui n'entraîne qu'une sténose d'environ 50% sur le plan hémodynamique. Entéro-IRM le 03.08.2018: ligament arqué SNG 26.07.2018 avec alimentation entérale dès le 26.07.2018 Opération du ligament arqué prévue le 10.08.2018 Hydratation i.v Poursuite traitements symptomatiques : antalgie, antiémétiques et IPP Laboratoire. Urines. Avis rhumatologique (Dr. X, rhumatologue traitant) : état clinique stable, pas de signe de décompensation rhumatologique. Attitude : Retour à domicile. Rendez-vous rhumatologique avancé au 31.08.18. Traitement symptomatique. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. US abdominal. Rocéphine iv aux urgences. Meronem 1 g iv 3x/j le 29.07.2018 Invanz 750 mg iv 1x/j du 30.07 au 08.08.2018. Laboratoire, urotube. Rocéphine 2 g iv du 18.07 au 19.07.2018, puis Ciprofloxacine 500 mg per os - 2 x/jour du 20.07 au 25.07.2018. Laboratoire, urotube. US testiculaire. Rocéphine 2 g iv et Flagyl 500 mg iv - 3 x/jour du 11.08 au 14.08.2018 puis relais par Rocéphine 2 g iv le 15.08, puis Ciprofloxacine 500 mg - 2 x/jour durant 10 jours. Laboratoire: valeurs stables Physiothérapie Ergothérapie Alimentation plaisir Ajustement médicamenteux Laboratoire: vitamine B12 dans la zone grise, ferritine à 29ug/l Sang occulte dans les selles: 1x douteux 2 CE le 13.08., 2 CE le 16.08.18 Ferinject 500mg le 15.08.18 Substitution en vit. B12 Pantozol 40mg 2x/24h Laboratoire: vitamine D dans la norme Rx épaule gauche: pas de fractures. Rx thorax: fractures de l'arc latéral des côtes 4 et 5 gauches Physiothérapie respiratoire Antalgie Laboratoire 13/08/2018 Laboratoire 21.08.2018: • DOT connectivité: négatif • bilan vitaminique: carence Vit D3, Vit B1 66 nmol/l (à la limite inférieure de la norme); Vit B6 101 umol/l (normal) • dépistage cœliaquie: négatif • confirmation DOT myosite (TIF1 gamma) (Inselspital Bern): négatif • HLA B27: absent • TSH: 2,46 mU/l (norm) • Test de grossesse: négatif Sédiment urinaire 21.08.2018: pas de protéinurie ni de hématurie. Calprotectine le 20.08.2018: 88 ug/g (douteux) Radiographie thorax le 21.08.2018: normal Capillaroscopie le 21.08.2018 (Dr. X): normale. Fonctions pulmonaires complètes le 21.08.2018: pas interprétables; critères de qualité pas obtenus. IRM des cuisses le 22.08.2018: pas d'arguments sur l'examen actuel en faveur d'une myosite; suspicion petite tumeur cartilagineuse de faible degré d'agressivité (petit enchondrome ?) inter-trochantérienne à droite. Consilium neurologique le 20.08.2018: pas de signe d'une atteinte neurologique franche hormis suite lésion plexus brachial droit connue; troubles fonctionnels possibles. Laboratoire 24.08.2018 (fait par médecin traitant) : Leuco à 16900, CRP à 11 Rocéphine 2 g intraveineux et Flagyl 500 mg intraveineux 3/jour pendant 48h puis relais par Ciproxine 500 mg 2x/jour + Metronidazole 500 mg 3x/jour pour encore 5 jours Appendicectomie par laparoscopie le 25.08.2018 Laboratoire 24.08.2018 (fait par médecin traitant) : Leuco à 16900, CRP à 11 US abdominal (Dr. X) : app mesurée à 14 mm avec présence de liquide libre Avis chirurgical (Dr. X/X) : ad bloc OP Rocéphine 2 g IV et Flagyl 500 mg IV aux urgences Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge. Laboratoire À l'admission: CK 129 836 LDH 6242 ASAT 1821 ALAT 393 CRP<5 CREAT 78 Urée 5,8 Hydratation 3L/24h Suivi biologique et clinique Avis rhumatologique selon évolution Laboratoire: acide folique et vit B12 dans la norme Vit D3: 36 nmol/l Vit D 100'000 UI le 31.07.18 Physiothérapie Laboratoire Adaptation de la posologie du Sintrom Laboratoire Adressé par les cardiologues: surveillance clinique, coronarographie vendredi ECG RX thorax Prévoir IRM cardiaque Hospitalisation en médecine Laboratoire. Antalgie. Arrêt de travail. Reconsulter si récidive. Laboratoire Antalgie CT cérébral = Pas d'argument pour une hémorragie, pas d'argument pour une thrombose veineuse centrale, sinusite maxillaire. Avis neurologique: Dr. X = Pas d'indication à la réalisation d'une PL, au vu de la symptomatologie aiguë et l'irradiation dans le rachis, possible présence d'une hernie cervicale. Poursuite du traitement antalgique avec introduction de 500 mg de SOLUMEDROL à partir du 30/08/18 au matin. Demande de consilium neuro au matin avec demande d'IRM cervical CAT : • Hospitalisation en médecine • IRM cervical durant l'hospitalisation (bon sécurité remplie avec patient) • Consilium neurologue demandé Laboratoire. Antalgiques de réserve. Consultation aux urgences en cas de persistance des douleurs ou d'apparition de nouveau symptôme. Laboratoire Antigènes urinaires Deux paires d'hémocultures Culture d'expectorations Aérosols d'Atrovent et Ventolin Rocéphine 2g intraveineux du 13.07.2018 au 24.07.2018 Klacid 500mg par voie orale du 13.07.2018 au 14.07.2018 Prednisone 40mg 1x/jour pendant 4 jours Physiothérapie respiratoire et de mobilisation Laboratoire Attitude : • Laboratoire de contrôle le 09.08.2018 Laboratoire Attitude : • Laboratoire de contrôle le 09.08.2018 Laboratoire Attitude : • Poursuite des dialyses durant le séjour (consilium néphrologique demandé) • Adaptation des médicaments Laboratoire Attitude : • Suivi biologique (prochain contrôle le 02.08.2018) • Poursuite des injections d'Aranesp en ambulatoire (chez le médecin traitant) Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X) : 1 point suture hémostatique en X au vicryl 4.0 fait par le Dr. X. Soins de plaie. Contrôle à 24h à la filière 34. Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X) : ad hospitalisation en chirurgie, rediscussion du cas avec Dr. X demain. Probablement amputation, stop antibiothérapie per os. Frottis plaie du pied droit aux urgences le 05.08.2018 Pansement tule bétadine Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge Laboratoire Avis chirurgical CT abdominal Attitude : • drainage au bloc opératoire le 23.08.2018 • antalgie. Laboratoire Avis dermatologique Berne (Garde): • Probable pemphigoïde bulleuse. Att : • Application de Dermovat 1x/j et Excipial le matin. • Enlever toutes les bulles et soins de plaies par Ialugen plus et Adaptic. • Doser anticorps BT 180 et 230. Prévoir une consultation dermatologique pour biopsie de peau (prévu jeudi par Dr. X). Laboratoire Avis dermatologique (CHUV, Dr. X, Inselspital) Avis dermatologique 08.08.2018 (Dr. X) : indication d'une hospitalisation dans un service de dermatologie Frottis cutanée : 26.07.2018 : Staphylococcus aureus Biopsie cutanée 02.08.2018 (Inselspital) : dermatite chronique. Pas de lymphome. Co-Amoxi i.v. 27.07.-03.08.2018 Traitement symptomatique refusé par la patiente Refus à répétition traitement symptomatique Refus à répétition traitement antibiotique Refus hospitalisation en dermatologie Laboratoire Avis Dr. X (Anesthésiologie) : hospitalisation en chirurgie avec passage en salle de réveil pour bloc, puis suite de prise en charge le 17.08.2018 Avis Dr. X : accepte hospitalisation en chirurgie, pas de problème chirurgical actuellement, discuter de l'indication à un raccourcissement tibial Laboratoire. Avis du médecin de garde des soins intensifs. Bilol 5 mg le 22.07.2018. Surveillance en lit monitoré. Avis cardiologique, Dr. X : Bilol en réserve : échocardiographie trans-thoracique en ambulatoire le 30.07.2018 à l'HFR Riaz. Laboratoire. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) : sérologie compatible pour une syphilis tardive (RPR faiblement positif). Dans l'incertitude clinique face à l'absence de chancre traitement comme une syphilis tardive avec 3 injections de Pénicilline. Patient reconvoqué le 15.08.18 pour injection de Pénicilline, 2,4 Mio d'unités en sous-cutané profond. Prévoir 2 nouvelles injections à 1 semaine de distance chacune. Contact avec partenaire sexuel pour communication du résultat et traitement adéquat. Laboratoire. Avis infectiologique Dr. X : en l'absence de symptomatologie, pas de bilan proposé ni de contrôle. Nous retenons le diagnostic de leucopénie d'origine ethnique. Pas de tests HIV en l'absence de relations sexuelles à risque. Reconsulter en cas de signes infectieux. Laboratoire Avis neurologique (Dr. X) Avis neurochirurgical (Dr. X et Dr. X) IRM le 20.08.18 et le 21.08.18 EEG le 20.08.18 Lamotrigine 25 mg du 20.08.18 au 03.09, 50 mg du 04.09 au 18.09, 75 mg du 19.09 au 03.10, 100 mg du 04.10.18 pour une durée indéterminée Rivotril 0,5 mg 1x/j pendant 15 jours Midazolam 10 mg intra-nasal si crise convulsive Consultation de suivi neurologique à 3 mois à la consultation du Prof. X (neurologie) Consultation de suivi neurochirurgical à 3 mois avec IRM de contrôle Laboratoire Avis neurologique (Dr. X) Intubation par anesthésiste CT Time is brain CT thoracique Attitude : prise en charge aux soins intensifs, EEG Laboratoire. Avis neurologique Dr. X (patient vu par Dr. X). Angio-IRM avec vaisseaux pré-cérébraux dans les 48 heures, avec séquence CISS, à la recherche d'un conflit neurovasculaire du trijumeau à gauche. Rivotril gouttes, 2-3 gouttes plusieurs fois par jour, max 10 gouttes (1 mg). Lamotrigine 25 mg 1x/jour durant 1 semaine, à majorer à 25 mg 2x/jour pendant 1 semaine, jusqu'à obtention de 50 mg 2x/jour. Doser les tests hépatiques et une formule à 2 semaines du début du traitement. Contrôle au Secteur Ambulatoire des Urgences pour discussion des résultats de l'IRM. Contacter les neurologues après l'IRM. Consultation en neurologie à 2-3 semaines. Laboratoire. Avis orthopédique (Dr. X): probablement pas infectieux, sûrement lié à la reprise de la mobilité. Contrôle clinique et biologique le 14.08.2018 au Secteur Ambulatoire des Urgences, sera vue par Dr. X (opérateur). Laboratoire Avis pneumologique Dr. X/Dr. X : hospitalisation, bronchoscopie en électif en début de semaine si stable, si péjoration ad bronchoscopie en urgences, test HIV, pas de corticostéroïde, ETT pour évaluation d'une possible répercussion cardiaque Laboratoire Avis proctologique et rectoscopie (Dr. X) : • Pas de visualisation de fistule, ni de masse. CT thoracique injecté (Dr. X) : absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en segmentaire. Parenchyme pulmonaire sans particularité. IRM du bassin demandé (questionnaire fait) Co-amoxicilline reprise IV le 13.08.2018 Rocéphine 2 g iv dès le 13.08.18 Flagyl 500 mg 3x/j dès le 13.08.18 Att : HOSP CHIR. Laboratoire Avis proctologique et rectoscopie (Dr. X) : • Pas de visualisation de fistule, ni de masse. CT thoracique injecté (Dr. X) : absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en segmentaire. Parenchyme pulmonaire sans particularité. IRM du bassin demandé (questionnaire fait) Co-amoxicilline reprise IV le 13.08.2018 Rocéphine 2 g iv dès le 13.08.18 Flagyl 500 mg 3x/j dès le 13.08.18 Att : HOSP CHIR. Laboratoire Avis Prof. X (neurologie) : CT en urgence, Lévétiracétame 2000 mg iv. Taux médicamenteux sanguins à pister. CT thoracique injecté et natif (Dr. X) : pas de saignement, pas de masse Aux urgences : • Lévétiracétame 2000 mg iv Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire Bilan anémie : • ferritine 143 mcg/l, fer 16.2 mcmol/l, transferrine 1.4, Coeff Sat Transferrine 46.3% • B12 437 pmol/l • Folate abaissé à 4.8 nmol/l Substitution en acide folique pour 1 mois. Laboratoire Bilan d'anémie en cours ECG : RSR à 80 bpm, pas de BAV, QRS fin axe à 80°, trouble de progression du QRS dans les précordiales, ST isoélectrique Discuter bilan supplémentaire. Laboratoire Bilan de cirrhose par US à discuter. Laboratoire Bilan effectué en Espagne : • HLA B 27 en attente • hémocultures négatives • sérologies hépatites A, B et C négatives, CMV, Coxsackie, herpès, Mycoplasme pneumoniae, VZV, Brucella, Syphilis, EBV en attente • IRM colonne lombaire • CT cérébro-abdomino-pelvien Attitude : • revoir images avec nos radiologues (vérifier si images sur le PACS (mises aux urgences), CD dans dossier) • revoir arrêt des antibiotiques (fenêtre thérapeutique) • revoir si prélèvement supplémentaire • hospitalisation en médecine pour avis infectiologique et rhumatologique Laboratoire Bilan martial Physiothérapie Ergothérapie Bilan nutritionnel Tests de la cognition du 27.07.2018 : MMSE à 22/30, test de la montre à 4/7, et GDS à 3/15 Laboratoire CAT : • Prévoir pendant l'hospitalisation une rectosigmoidoscopie à la recherche d'une étiologie de saignement • Prévoir contrôle Hb le 27/08/18 avec probable transfusion globulaire • Consilium hépatogastro demandé au vu d'une rectosigmoidoscopie durant l'hospitalisation Laboratoire Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/j en intraveineux du 13.08.2018 au 15.08.2018 Clindamycine 600 mg 3x/j du 15.08.2018 au 16.08.2018 y compris Hydratation avec 1000 ml/24h le 14.08.2018 Radiographie de la jambe et de l'avant-pied droits le 14.08.2018 : pas de fracture visualisée Consilium stomatothérapeutique : douche tous les jours avec application de Betnovate 1x/j pendant 5 jours avec schéma dégressif pendant deux semaines, jusqu'au 16.09.2018 Laboratoire. Co-amoxicilline 2.2 g iv aux urgences. Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 7 jours. Marquage. Consignes de surveillance expliquées. Laboratoire Colonoscopie le 08.08.2018 Moviprep et Practomil Hydratation intraveineuse : Glucosaline 2:1 2000 ml/24h Laboratoire Consilium nutrition SNG dès le 16.08.2017 1000 ml/12h IsoEF Laboratoire. Consilium psychiatrique = nécessite d'une mise en sûreté psychiatrique avec hospitalisation à Marsens sous PAFA. • Transfert Marsens. Laboratoire. Consultation ambulatoire en oncologie le 06.08.2018 (Dr. X). Laboratoire Contact avec l'Inselspital pour avoir les images du PAX (deux CT-scan cérébraux) CT cérébral (appel Dr. X) : apparition d'un nouvel hématome intra-parenchymateux pariétal droit aigu situé juste antérieurement à l'autre hématome qui a bien diminué de taille et en voie de chronicisation ; persistance d'un effet de masse, diminution de la déviation de la ligne médiane vers la gauche ; résorption de l'hématome sous-dural convexitaires droit. Antalgie simple selon symptomatologie Laboratoire Coproculture et recherche clostridium difficile à pister Rx thorax face/profil ECG: BBG connu Aux urgences: • hydratation • flagyl 500 mg po 3x/j (1 dose reçue aux urgences) à reprendre en fonction des résultats Laboratoire. Coproculture. OGD. CT scan abdominal. Hydratation. Nexium 40 mg IV, puis 8 mg/h du 22 au 24.07.2018. Nexium 40 mg 2x/j dès le 24.07.2018. Laboratoire Corps cétonique: corps cétonique nég. Alcoolémie : 0.94/oo Pause Metformine du 17. au 20.08.2018 Suivi biologique Laboratoire Coude gauche 26.07.2018: Ligne radiotransparente irrégulière de l'apophyse olécranienne qui semble correspondre plutôt à un défaut de fusion ou à une fracture ancienne mais sans qu'une composante aiguë ne puisse être exclue. Il n'y a pas de trait de fracture clairement visible ailleurs. Néanmoins, il y a un fat pad sign antérieur positif et un fat pad postérieur visibles parlant fortement pour une fracture avec composante intra-articulaire. Importante ostéopénie. Genou gauche 26.07.2018: Pas de fracture visible. Gonarthrose prédominant dans le compartiment interne. Chondrocalcinose. Importante ostéopénie. Bassin 26.07.2018: Lauenstein gauche 26.07.2018: Pas de fracture clairement visible. Coxarthrose bilatérale. CT 27.07.2018: Présence de deux minimes décrochés de la corticale discontinus sur la partie antérieure de la région intertrochantérienne gauche et supérieure à la base du grand tronchanter, avec tuméfaction et discrète infiltration des tissus mous en regard, pouvant parler pour des petites fractures incomplètes non déplacées. Pas de fracture récente clairement visible ailleurs. IRM 02.08.2018: Fracture récente non déplacée du grand trochanter gauche, s'étendant en région intertrochantérienne. Pas de signe de nécrose de la tête fémorale. Discopathies lombaires étagées: en L5-S1, protrusion discale foraminale droite pouvant entraîner un conflit à la racine L5 droite. Laboratoire. Créatinine 138, GFR 20 (comparatif créatinine à 80 chez le médecin traitant en 2016). Stimulation à voir. Adaptation des traitements avec diminution du Xarelto à 15 mg par jour. Arrêt du Losartan et de l'Allopur. Contrôle biologique chez le médecin traitant le 27.08.18. Laboratoire CT Abdomen 19.08.2018 CT Thorax 20.08.2018 PET-CT le 23.08.2018 Tumorboard Urologie le 23.08.2018 : décision de transfert au CHUV pour néphrectomie droite et Whipple. Ceftriaxone 2g, Metronidazole 500mg 3x iv dès le 23.08.2018 Pose de sonde nasogastrique en déclive le 23.08.2018 Pantozol IV 40mg le 23.08.2018 Transfert aux urgences du CHUV le 23.08.2018 Laboratoire CT abdominal : Colite du colon ascendant et du colon transverse sans signe de complication Diverticulose sigmoïdienne sans signe de diverticulite Antibiothérapie par Rocéphine-flagyl IV puis relais par Co-Amoxicilline pour une durée de 10 jours Colonoscopie en ambulatoire à 4 semaines Laboratoire CT abdominal • iléus grêle avec saut de calibre au FID. Pas de masse visible. Pas d'appendice visible Avis chirurgical (Dr. X): • HOSP CHIR avec sonde N/G Aux urgences: • sonde N/G Att: HOSP CHIR • Patient reste à jeun Laboratoire CT abdominal (Dr. X) Hémoculture en cours Urines Rocephine + Flagyl aux Urgences Avis chir (Dr. X) Att: Hospitalisation en chirurgie Cultures de selles à effectuer Laboratoire CT abdominal le 17.07.2018 CT abdominal de contrôle le 30.07.2018: formation d'un abcès péri-appendiculaire Avis chirurgical (Dr. X, Dr. X, discuté avec Dr. X): prise en charge conservatrice au vu de la situation globale. Si péjoration, un drainage percutané serait envisageable et accepté par le patient. Si perforation ou péjoration, une prise en charge chirurgicale plus invasive (laparotomie, ...) a été refusée par le patient. Avis chirurgical (Dr. X) le 30.07.2018: pas de drainage au vu de l'amélioration clinique et des paramètres inflammatoires. Avis chirurgical (Dr. X) le 02.08.2018: Antibiothérapie durant 2 semaines à partir de la découverte de l'abcès. Répéter le CT à 2 semaines pour évaluer la poursuite du traitement. Rocéphine 2000 mg iv 1x/jour du 19.07 au 24.07.2018 Ciproxine 500 mg po 2x/jour du 25.07 jusqu'au prochain contrôle CT Flagyl 500 mg po 3x/jour du 19.07 jusqu'au prochain contrôle CT Arixtra en suspens du 19.07 au 23.07.2018 CT abdominal de contrôle organisé en ambulatoire le 13 août à 12h Rendez-vous de contrôle en chirurgie le 14.08.2018 à 10h30 pour résultats de CT et suite de prise en charge Laboratoire. CT abdominal. 07.08.2018, Dr. X : drainage d'abcès sous-caecal, lavage péritonéal abondant par laparotomie. Drain de Jackson Pratt jusqu'au 13.08.2018. Rocéphine 2 g iv et Métronidazole 500 mg iv - 3 x/jour du 07.08 au 13.08.2018, puis Co-Amoxicilline 1 g du 14.08 au 16.08.2018 inclus. Surveillance à l'ELM (lit monitoré) du 07.08 au 08.08.2018. Laboratoire CT cérébral (Dr. X): pas de lésion osseuse, pas de saignement. Avis Dr. X: CT cérébral qui écarte une origine post-traumatique aux céphalées, ad pédiatrie à l'HFR Patient annoncé en pédiatrie Algifor 400 3x/jour Dafalgan 500 4x/jour Bonne hydratation Laboratoire. CT cérébral injecté + vaisseaux précérébraux (appel Dr. X) : pas d'hématome sous-dural, pas d'hémorragie intra-crânienne, pas d'occlusion des vaisseaux précérébraux. Avis neurologique (Dr. X): au vu de la durée des symptômes, pas d'indication à une hospitalisation, ad aspirine cardio 100 mg, organisation d'un IRM en ambulatoire et suite de prise en charge chez le médecin traitant. En fonction de l'IRM, organiser un bilan cardiologique. Organisation en ambulatoire d'un IRM cérébral et suite de prise en charge par le médecin traitant. Nos neurologues sont à disposition si questions pour la suite de la prise en charge. Laboratoire CT cérébral injecté le 14.07.2018 CT thoraco-abdominal le 17.07.2018 IRM neurocrâne le 17.07.2018 Avis neurochirurgical (Dr. X) le 17.07.2018 : pas d'indication à une prise en charge neuro-chirurgicale pour exciser les métastases cérébelleuses. Avis oncologique (Dr. X) le 23.07.2018 : pas de reprise du traitement de Lonsurf, biopsie de métastase hépatique ou pulmonaire pour clarifier l'origine de celles-ci (plus probable origine colique et non rénale) ainsi que, si possible, de la masse rénale. Poursuite avec radiothérapie comme prévu. Pantozol et Primpéran Dexaméthasone 16 mg 2x/jour du 14 au 16.07.2018, 8mg 2x/jour du 17.07 au 26.08, puis 16 mg 1x/jour dès le 27.07.2018 (durant le traitement par radiothérapie), puis 14mg dès le 04.08 (8-6-0-0) jusqu'au prochain rendez-vous, suite d'adaptation par Dr. X. Introduction d'un traitement d'insuline avec schéma correcteur standard dès le 14.08.2018 Radiothérapie cérébrale dès le 25.07.2018 : traitement de 30 Gy sur l'encéphale et 36 Gy sur les métastases, fractionné en 12 séances (fin en ambulatoire jusqu'au 10.08.2018) - rendez-vous transmis au patient Laboratoire CT cérébral injecté le 14.07.2018 CT thoraco-abdominal le 17.07.2018 IRM neurocrâne le 17.07.2018 Avis neurochirurgical (Dr. X) le 17.07.2018 : pas d'indication à une prise en charge neuro-chirurgicale pour exciser les métastases cérébelleuses. Avis oncologique (Dr. X) le 23.07.2018 : pas de reprise du traitement de Lonsurf, biopsie de métastase hépatique ou pulmonaire pour clarifier l'origine de celles-ci (plus probable origine colique et non rénale) ainsi que, si possible, de la masse rénale. Poursuite avec radiothérapie comme prévu.Pantozol et Primpéran Dexaméthasone 16 mg 2x/jour du 14 au 16.07.2018, 8 mg 2x/jour du 17.07 au 26.08, puis 16 mg 1x/jour dès le 27.07.2018 (durant le traitement par radiothérapie), puis 14 mg dès le 04.08 (8-6-0-0) jusqu'au prochain rendez-vous, suite d'adaptation par le Dr. X. Introduction d'un traitement d'insuline avec schéma correcteur standard dès le 14.08.2018 Radiothérapie cérébrale dès le 25.07.2018 : traitement de 30 Gy sur l'encéphale et 36 Gy sur les métastases, fractionné en 12 séances (fin en ambulatoire jusqu'au 10.08.2018) • rendez-vous transmis au patient Laboratoire CT cérébral natif : pas de saignement Avis Dr. X Laboratoire CT cérébral natif (Dr. X) : pas de saignement intra-crânien, pas de fracture Surveillance neurologique aux 4h Laboratoire CT cérébral natif (Dr. X) : pas de saignement, pas de fracture Attitude : • hospitalisation avec surveillance neurologique aux 4h Laboratoire CT cérébral natif et injecté : les citernes basales et mésencéphaliques ainsi que le système ventriculaire ont une morphologie normale. Les calcifications physiologiques et les structures médianes sont en position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Pas de lésion focale parenchymateuse. Absence de prise de contraste suspecte. Pas de collection sous-durale. Polygone de Willis perméable sans particularité. Calcifications des artères vertébrales. Hyperostose frontale interne. Cavités paranasales, cellules mastoïdiennes et conduits auditifs sp. CONCLUSION : absence de lésion hémorragique intra-parenchymateuse ou des espaces méningés. Pas d'argument pour une thrombose veineuse (Dr. X). ECG : rythme régulier, pas de signe d'ischémie, intervalle dans la norme. Laboratoire CT cérébral natif Proposition par Dr. X (médecin traitant) : réhabilitation palliative à l'HFR Meyriez après l'opération Laboratoire CT cérébral : pas d'hémorragie, pas de signe d'AVC ischémique récent Avis neurologique : AVC jusqu'à preuve du contraire, IRM cérébrale à faire le 14.08, hospitalisation sur lit monitorisé, 30° max, charge en aspirine, bilan cardiaque (ETT et Holter) à faire. Laboratoire CT cérébral 29.08.2018 : pas de saignement, pas de thrombose. Sinusite maxillaire et éthmoidale. IRM colonne cervicale 30.08.2018 : chondrose débutante C4-C5 et troubles statiques modérés. IRM cérébrale 31.08.2018 : pas d'argument pour une hypotension crânienne. Avis neurologique (Dr. X) Avis ORL (Dr. X) 500 mg Solumedrol i.v. le 30.08.2018 Antalgie simple Laboratoire CT cervico-cérébral (Dr. X) : pas de saignement, pas de fracture. Hématome sous-galéal pariétal gauche. Désinfection avec Betadine, anesthésie locale par Lidocaïne 1 %, rinçage avec NaCl 0.9 %, suture par 6 points simples avec fil Prolène 4.0, pansement avec Opsite liquide. Aux urgences : • Td-pur im. • Hydratation par NaCl 0.9 % 1.5 L au total. Surveillance neurologique sur la nuit sans particularité. Laboratoire CT le 14.07.2018 : masses tumorales parastomiales avec effet sténosant sur la stomie ASP le 27.05.2018 : importante coprostase Consilium gastroentérologie le 27.05 (Dr. X) : stent possible en cas de symptôme Lavement Laxatifs Dexaméthasone dès le 27.07.2018 Laboratoire CT rachis 12.08.2018 Antalgie par Dafalgan et Tramal Laboratoire CT scan thoraco-abdominal. Hydratation. Paracétamol iv. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 13 au 15.08.2018 • co-amoxicilline 625 mg per os 2x/j du 16 au 20.08.2018. Laboratoire CT Time is Brain : pas de nouvelle lésion, pas de progression de la dissection, AVC mieux démarqué que sur CT précédent, superposable à l'IRM effectué Avis neuro (Dr. X) : admission hospitalière en lit monitorisé, à plat, IRM avec séquence de dissection, pas de changement dans son traitement habituel Laboratoire Culture de selles Primperan 2 L NaCl 0.9 % vom 12h00 au 20h00 1 L NaCl 0.9 %/24h Bouillon 2x/jour Ciprofloxacine du 14.08 au 20.08 compris adapté à la fonction rénale Laboratoire Culture selles : négatif pour clostridium Labo externe coeliaquie : négatif pour transglutaminase Récolte selles : leucocytes : négatif, sang occulte : négatif, parasites : négatif Bilan diététique : sans particularité Laboratoire Désinfection, anesthésie à la Lidocaïne 1 %, incision et drainage, rinçage, méchage. Traitement antalgique. Contrôle au Secteur Ambulatoire des Urgences le 28.08.2018. Laboratoire Dosage du Cefepime le 06.08.2018 : supra-thérapeutique à 74.8 mg/l (cible 2-15) 2ème taux demandé le 08.08.2018 : 40 mg/l (1/2 vie à env 12h, aura atteint la cible le 09.08 à 6h) 3ème taux demandé le 09.08.2018 : 10.1 mg/l (dans l'intervalle) Gazométrie veineuse avec lactate à 1.2 Arrêt du Temgesic le 30.07.2018 Introduction de Palexia fixe + R le 30.07.2018 et Morphine en R Cefepime en pause dès le 07.08.2018 Stop de Palexia le 06.08.2018 remplacée par Morphine en R Laboratoire ECG : BBG connu CT cérébro-cervical le 12.08.2018 IRM neurocrâne le 17.08.2018 Plaie frontale droite : désinfection locale, anesthésie locale, rinçage, suture 4 points de prolène 4.0. Ablation des fils à 7 jours. Rappel anti-tétanique Surveillance neurologique Laboratoire ECG : pas d'allongement du QT. Avis psychiatre de garde (Dr. X) : au vu de l'absence d'information fiable et du risque d'auto/hétéro-agressivité non négligeable, il y a une indication à hospitaliser le patient, PAFA si involontaire. Hospitalisation à Marsens pour la suite de la prise en charge. Laboratoire ECG : surélévation segment ST V1-4 Aux urgences : • Efient 60 mg po • Aspegic 500 mg iv • Héparine 5'000 unités iv • TNT po puis iv continu • Morphine iv selon protocole Avis et coronarographie Dr. X (cardiologie) : stenting de l'IVA Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Administration charbon activé à 45 min post prise médicamenteuse AVIS SICO = Transfert en soins intensifs pour surveillance clinique biologique CAT : • Transfert soins intensifs Laboratoire ECG. Avis neurologique. Surveillance. Laboratoire ECG du 04.08.2018 Test de Schellong du 09.08.2018 : positif Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 06.08.2018 au 14.08.2018 avec : • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Bilan cognitif du 05.08.2018 : MMS à 25/30, test de la montre à 1/7, GDS à 4/15 • Évaluation neuropsychologique du 23.08.2018 (période de reclassement, HFR Riaz) Laboratoire ECG du 13.07.2018 : rythme de pacemaker avec FC 70 bpm. Laboratoire ECG du 14.07.2018 Radiographie du thorax face et profil Hydratation avec 1.5 L de NaCl et Lasix 20 mg Laboratoire ECG du 20.07.2018 : superposable au comparatif d'avril 2017 : bloc atrioventriculaire du 1er degré, ST isoélectrique Sondage vésical : pas de globe vésical, ablation de la sonde à prévoir dès mobilisation et diminution des douleurs de la hanche Spot urinaire : fraction d'excrétion de l'urée à 30.1 % Mise en suspens du Torem Hydratation par NaCl 1000/24 h Laboratoire ECG du 22.07.2018 CT cérébral Avis Dr. X : • Sintrom en suspens (INR à 3.1), pas d'antiagrégation pour l'instant, à réévaluer • Protocole d'accident vasculaire cérébral (lit strict à 30°, patient à jeun) IRM cérébrale et vaisseaux pré-cérébraux le 24.07.2018 : sans signe d'ischémie Bilan de déglutition Laboratoire ECG du 27.07 : ondes T négatives de V1-V4, en DII, DIII et aVF, et biphasiques de V5-V6, QTc à 500 ms ECG du 31.07 : amélioration des ondes T négatives et QTc normal. ETT du 27.07 : FEVG conservée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite avec une dilatation modérée du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Mise en suspens du citalopram et trittico Ad clexane 1 mg/kg 2x/j dès le 27.07 jusqu'au matin du 30.07 Relai par Xarelto 20 mg cp dès le 08.08.2018 Laboratoire ECG: FA 81/min, bloc de branche droit Avis neurologue de garde HFR Fribourg: transfert en ambulance aux urgences de Fribourg Laboratoire ECG: FA 81/min, bloc de branche droit Avis neurologue de garde HFR Fribourg: transfert en ambulance aux urgences de Fribourg CT cérébral: pas d'hémorragie, pas d'ischémie, vx précérébraux sans lésions, plaque 50% bifurcation carotidienne D, découverte fortuite anévrisme 3 mm trifurcation a. cérébrale moyenne Avis neurologie: AIT, ad EEG, pas de charge en aspirine car Xarelto, EEG à prévoir Laboratoire ECG le 07.08.2018 : normal Radiographie de thorax les 09.08, 12.08 et 19.08.2018 Avis psychiatrique le 07.08.2018 (Dr. X) Taux de Cymbalta le 08.08.2018 : 7 (sous-thérapeutique) Intervention nutritionniste 09.08.2018 : malnutrition protéino-énergétique modérée Flatulex dès le 17.08.2018 Optifibre dès le 20.08.2018 SNG du 09.08 au 21.08.2018 Nutrition entérale : • Fresubin 250 ml/j (21 ml/h) du 09.08 au 10.08.2018 y compris • Fresubin 500 ml/j (42 ml/h) du 11.08 au 13.08.2018 • Isosource energy fibre du 13.08 au 21.08.2018 Laboratoire ECG le 15.08 et 16.08.2018. Laboratoire ECG le 19.07.2018 Selles : • PCR multiplex le 19.07.2018 : Salmonelle, Shigella, Campylobacter, Shiga-toxines négatives • C. difficile : négatif CT abdominal le 23.07.2018 : dilatation colique du côlon ascendant et transverse associée à un épaississement pariétal du côlon descendant sans sténose. Pas de signe de souffrance digestive Hydratation i.v Ondansétron i.v 4 mg en réserve Buscopan i.v. 20 mg en réserve Rocéphine i.v. 2 g 1x/j et Flagyl i.v 500 mg 3x/j du 24.07 au 29.07.2018 Relistor 6 mg s.c. le 26.07 et le 27.07.2018 Laboratoire. ECG. Massage du sinus carotidien permettant une cardioversion. Surveillance. Contrôle chez la Dr. X, cardiologue traitante. Laboratoire ECG sans modification US ciblé aux urgences (Dr. X) : absence d'épanchement péricardique, dysfonction ventriculaire gauche modérée CT thoracique protocole aorte (Dr. X) : pas de dissection aortique. Pas de foyer. Pas d'EP. Coronaires perméables (pas examen de choix). Aux urgences : • Aspegic 500 g iv • Nitroglycérine 0.8 mg iv • Efient 60 mg po • Héparine 5'000 iv • Traitement habituel du soir Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG: sans particularité CT abdominal Avis chirurgical (Dr. X): hospitalisation en chirurgie, Rocéphine-Flagyl iv, boisson libre, recherche clostridium dans les selles Aux urgences : • hydratation • Pantoprazol 40 mg • antalgie simple • Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg Laboratoire ECG: superposable selon comparatif de 07.2018 Hospitalisation en gériatrie: physiothérapie, ergothérapie. Laboratoire ECG: superposable Rx bassin face et hanche axial Avis orthopédique (Dr. X): réduction au bloc opératoire Laboratoire ECG: Tachycardie, PR dans les normes <200 ms, QRS fin <120 ms, ST sus-décalage de 1 mm en I, ondes T points en V2 et V3, QTc 422 ms Rx thorax face et profil Antigène urinaire pour la légionelle et le pneumocoque Echographie thoracique aux urgences : • pas de signe de coeur droit aigu • épanchement sans signe de cloisonnement, atélectase importante, probable petit abcès basal A faire : • Discuter ponction pleurale selon évolution • Test HIV prévu pour le 20.8.2018 Laboratoire ECG: Tachycardie sinusale à 101/min, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation, QTc 465 ms Laboratoire ECG 17.07.2018 Avis cardiologique le 17.07 (Dr. X) Avis oncologique le 17.07 (Prof. X) Torasémide 10 mg du 19.07 au 22.07.2018, 5 mg du 23.07 au 24.07.2018, 10 mg du 24.07 au 02.08.2018 et 15 mg dès le 03.08.2018 Bilan étiologique : • Ferritine, saturation de la transferrine, TSH, HDL, LDL, triglycérides • sérologie HIV : négative Laboratoire ECG Avis Dr. X (neurologie) : vertiges d'aspect périphérique gauche clair, pas d'indication à une imagerie cérébrale. Ad avis ORL. Avis Dr. X (ORL) : mise sous Tanganil 500 mg 1x/j pendant 48 h et Betaserc 16 mg 3x/j pendant un mois. Hospitalisation en ORL pour suite de la prise en charge. Aux urgences : • Primpéran 10 mg iv • Zofran 4 mg iv • Tanganil 500 mg iv Hospitalisation en ORL pour suite de la prise en charge. Laboratoire. ECG. Charge en Aspirine, Brilique et Héparine à l'HFR Riaz puis transfert à HFR Fribourg pour coronarographie le 24.07.2018. Aspirine à vie, Brilique pour 6 mois (jusqu'au 25.01.2019). Introduction d'un traitement par IEC et bêta-bloquant. Réadaptation cardio-vasculaire en ambulatoire en attente (Billens). Contrôle échocardiographique à prévoir chez un cardiologue dans 1 mois. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire ECG CT cérébral injecté (Dr. X) le 29.08.2018: pas de métastase, méningiome frontal antérieur droit de 14x8 mm connu Avis neurologique (Dr. X) le 29.08.2018: malgré anamnèse orientant plutôt vers origine cardiologique/vagale, méningiome en contact avec cortex pouvant faire crises d'épilepsie frustres Antalgie + hydratation + antiémétique aux urgences Hospitalisation en Médecine Interne Consilium neuro demandé IRM demandée EEG demandé Discuter avis cardiologique, Schellong Laboratoire ECG CT cérébral natif + injecté + vaisseaux pré-cérébraux (appel Dr. X) : 2 métastases cérébrales : au niveau frontal D (corona radiata) avec effacement des sillons, au niveau temporal gauche (hippocampe) avec œdème périlésionnel. Herniation du parenchyme au niveau de la tente du cervelet. Vaisseaux pré-cérébraux perméables. Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) : pas d'indication à faire un EEG au niveau de l'absence de symptômes, pas d'argument pour introduction d'un traitement anti-épileptiques Avis neurochirurgical Inselspital (Dr. X) : pas d'urgences opératoires. IRM à faire demain. Pour l'instant, pas d'urgences à mettre de la dexaméthasone, car si biopsie nécessaire, dexaméthasone peut biaiser les résultats de biopsie. Si péjoration clinique sur la nuit, ad CT cérébral natif afin d'exclure hémorragie. Attitude : • Rediscuter de l'attitude avec les neurochirurgiens de Bern après l'IRM • Si péjoration sur la nuit, ad CT cérébral natif pour exclure hémorragie Laboratoire ECG CT cérébral natif (Dr. X) : pas de saignement Laboratoire ECG CT thoracique (Dr. X): embolies segmentaires et sous-segmentaires bilatérales, infarcissement du LSG pulmonaire Avis cardio (Dr. X): pas d'indication à US cardiaque ce jour car stable, à prévoir demain Avis Inselspital (cardio): traitement conservateur, liquémine jusqu'à demain matin 6 h puis relai avec apixaban 10 mg 2x/j pendant 7 jours, puis 5 mg 2x/j à vie. US cardiaque à faire pour voir si HTAP, suivi cardio régulier par la suite. Laboratoire. ECG. CT time is brain avec cartes de perfusion : thrombus au niveau du siphon et de M1 de l'A. carotide interne droite, image pouvant correspondre à une pénombre au niveau du thalamus antérieur. Avis neurologique (Dr. X) : transfert à l'Inselspital pour thrombectomie. Laboratoire. ECG. CT Time is brain : occlusion de M1 à gauche avec diminution de la perfusion. Altéplase 7.2 ml en bolus puis début de 64.8 ml sur 1 h (total de 72 ml) aux urgences. Avis neurologique (Prof. X / Dr. X) : indication à une lyse puis bringing par thrombectomie, transfert à Berne. Avis neurologue de garde de l'hôpital de l'Ile : lyse complète et transfert pour suite de prise en charge. Laboratoire ECG Gazométrie RX thorax Atrovent 250 mcg et Ventolin 5 mg, solumédrol 125 mg IV aux urgences Hydratation Tavanic 500 mg IV depuis le 24.08.2018 Laboratoire ECG Glycémie aux 2 heures Benerva 300 mg IV 1 mg glucagon sous-cutané et une ampoule de G20 (dans l'ambulance) Hydratation par Glucosalin, G5 250 ml sur 1h et 1 ampoule de G40 aux urgences Attitude: • surveillance sur la nuit aux urgences • hospitalisation pour adaptation du traitement diabétique Laboratoire ECG Hospitalisation en médecine interne Laboratoire ECG IRM cérébrale du 27.07.2018: Nodule de 1,2 cm de diamètre hypointense en pondération T2, avec une restriction de la diffusion, dans les parties molles en arrière de l'apophyse épineuse de C2 évoquant une adénopathie. ETT PET-scan prévu le 09.08.2018 à HFR-Fribourg, à 09h Pose de VVC le 31.07 Consultation port-à-cath le 07.08.2018 Mise en place port-à-cath prévue le 17.08.2018 (HFR-Tafers) Consilium oncologique: hydratation IV, labo lymphome 1x/j, ad allopurinol, mini R-CHOP dès le 01.08 Consilium nutritionnel Consilium hématologique: • biopsie de moelle osseuse le 27.07 (Promed-P2018.8669): tissu hématopoïétique légèrement hypercellulaire avec infiltration à prédominance focale et en partie paratrabéculaire par cellule B (5-10%), en partie aspect de centroblastes (5%). Compatible avec infiltration dans le cadre du lymphome à cellules B matures. Prise en charge à venir par Dr. X Laboratoire ECG Lasix 20 mg IV aux urgences Laboratoire ECG Radiographie du thorax face/profil Hydratation avec 1.5 l de NaCl et Lasix 20 mg Laboratoire ECG Radiographie du thorax Isolement de contact pour 24h Culture de selles à la recherche de Clostridium et bactériologie générale (Shigelles, Salmonelle, Campylobacter): négatif Expansion volémique Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 09.08.2018 au 15.08.2018 avec: • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la cognition du 09.08.2018: MMSE à 25/30, test de la montre à 1/7; GDS à 3/15 Laboratoire ECG Radiographie du thorax Surveillance monitorée aux urgences Test de Schellong du 30.07.2018: négatif Physiothérapie de mobilisation Laboratoire ECG Radiographie thorax Laboratoire ECG Rx colonne Hospitalisation dans le contexte à domicile et impossibilité RAD Laboratoire. ECG. RX thorax. Soins de confort. Laboratoire ECG Rx thorax stix et sédiment urinaire Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge Laboratoire. ECG. RX thorax. US abdominal. Konakion 10 mg - 3 x/semaine. Laboratoire ECG Rx thorax/face profil Aux urgences: • Lasix 40 mg IV OU Lasix 20 mg 1-1-0 à l'étage Laboratoire ECG Schellong le 30.07.2018: réponse physiologique Hydratation intraveineuse jusqu'au 29.07.2018 Laboratoire ECG Sédiment urinaire: pas de cylindre granuleux Gazométrie veineuse et artérielle US système uro-génital le 23.08.2018 Dr. X: au courant Chirurgie (appel Dr. X + Dr. X): au courant Avis néphrologie (Dr. X): pas d'indication à une dialyse en urgence: ad bicarbonate de Na 8.4% IV sur 02h00 puis contrôle de l'acidose métabolique. Poursuite de la substitution per os par Néphrotrans cpr 3-0-3-0. Proposition de complément par URO-CT pour exclure cause obstructive chez patient avec antécédent de TURV Aux urgences: • Hydratation aux urgences 1000 ml /2h • Pose de sonde urinaire: suivi diurèse pour cible de 35 ml/heure • surveillance clinique et biologique • bicarbonate 100 mmol IV sur 2 heures à l'étage: • mise en suspens transitoire des traitements néphrotoxiques ou à risque d'accumulation • hydratation IV • suivi diurèse pour cible de 35 ml/heure • switch morphine MST pour Temgesic jusqu'au 27.08.2018 • évaluer nécessité d'effectuer un URO-CT vu status post TURV (avis néphrologue), mais US s.p. • Néphrotrans 2 x 3 cpr NB: prochain contrôle TURV prévu chez Dr. X en septembre Laboratoire ECG Sédiment urinaire: pathologie Urotube: 10E6, E.Coli ESBL, sensible à la ciprofloxacine, E.Faecalis Hémocultures: 1/6 positives à E.Coli ESBL, sensible à la ciprofloxacine et carbapénèmes Uro-CT le 13.08.18 Rocéphine 2 g IV du 13.08.18 au 14.08.2018 Meropenem 1 g 3x/jour du 15.08.18 au 16.08.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour du 17.08.2018 au 27.08.2018 Suivi biologique et clinique Laboratoire ECG Sédiment urinaire CT-Total body scan: luxation antérieure de l'humérus, Fx tubercule majeur avec 1 morceau déplacé, pas d'autre lésion traumatique, pas d'EP ni pneumothorax, pas de lésion parenchymateuse pulmonaire, troubles ventilatoires aux bases pulmonaires. Avis orthopédique (Dr. X) Traitement aux urgences: • Dafalgan, Brufen, Fentanyl 50 mcg • Rappel de vaccination antitétanique Attitude: • hospitalisation en orthopédie pour réduction de la luxation au bloc opératoire • suivi neurologique du membre supérieur gauche après réduction de la luxation • prise en charge de la fracture dans un deuxième temps • laboratoire de contrôle prévu le 04.08.2018 Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire Bilan du Centre Leenaards à récupérer. Transfert à Riaz - Gériatrie aiguë, pour bilan démence et évaluation RAD. Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire Rx thorax le 18.08.18: pas de foyer Hémoculture le 18.08.18: en cours Urotube le 18.08.18: en cours Aux urgences: • Paracétamol 2 g IV • Ceftriaxone 2 g IV • Haldol 0.5 mg IV Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Substitution per os et intraveineuse: • POTASSIUM EFFERVETTE Hausmann cpr eff 30 mmol/l: 2 cpr aux URG • KCl 30 mmol/l dans 1 l NaCl sur 1h30 aux URG • MAGNESIOCARD gran 5 mmol 1x aux URG • K-Phos 20 mmol/l aux URG sur 24 heures • Phosphate cpr 1x po aux URG Laboratoire ECG Torem 10 mg cp du 16 au 17.08.2018 Lasix IV du 18 au 21.08.2018 Surveillance volémique Oxygénothérapie ETT du 17.08.2018: FEVG à 65% (évaluation visuelle). HTAP minime (PAPs à 41 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Décollement péricardique systolique isolé. Laboratoire. ECG. Urines. Adaptation du traitement (augmentation Lantus à 72 UI, augmentation Humalog à 10 UI le matin si glycémie>14 mmol/l). Contacter diabétologie HFR le 27.08.2018 pour anticiper le rendez-vous. Contrôler glycémie 3x/j jusqu'au prochain contrôle en diabétologie. Laboratoire ECG Vertiges d'allure chronique avec manoeuvres de Hallpike non réalisables Laboratoire ECG 2 paires d'hémocultures aux urgences le 23.08.2018: en cours Rx thorax Hydratations aux urgences Laboratoire Echographie abdominale le 13.08.2018 Laboratoire Ecofenac bandage Refroidissement Laboratoire Ecofenac 75 mg intraveineux et Paracétamol 1 g intraveineux aux urgences Réduction de luxation d'épaule gauche par Dr. X Radiographie post réduction Radiographie de l'épaule de contrôle dans 1 semaine et avis Dr. X: gilet orthopédique pendant 3 semaines Rendez-vous chez Dr. X (policlinique orthopédique) le 24.08.2018 à 10h00 Antalgie Laboratoire. Explication des résultats de l'IRM thoraco-lombaire. Adaptation de l'antalgie. Avis oral neurochirurgical (Dr. X): consultation neurochirurgicale en ambulatoire. Reconsulter si déficit neurologique ou antalgie mal adaptée. Laboratoire Ferinject 700 mg le 18.07.2018 Laboratoire. Fin de prise en charge. Laboratoire Fonctions pulmonaires le 31.08.2018 Cryoconservation de sperme le 31.08 et le 02.08.2018 IRM cérébrale le 31.07.2018: pas de métastase cérébrale Consilium oncologique (Dr. X) Chimiothérapie par Platinol, Etophos et Bléomycine dès le 03.08.2018 Allopurinol du 02.08 au 24.08.2018 Dexaméthasone 12 mg du 03.08 au 09.08.2018, puis lors de la prémédication le 16.08.2018 Neulasta 6 mg le 08.08.2018 Bléomycine en ambulatoire le 09.08. et le 16.08.2018 Consultation chez Dr. X le 21.08.2018 à 8:30 Prochaine cure prévue dès le 27.08.2018 Laboratoire Gazométrie : lactate 3.8 mmol/l, bicarbonate 15 mmol/l, pCO2 3.1 kPa, pO2 12.5 kPa, pH 7.45 CT abdominal natif et injecté le 07.08.2018 (Dr. X) : athéromatose sévère de l'aorte abdominale et des vaisseaux viscéraux avec ischémie du tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure étendue avec des plaques subocclusives. Stase gastrique liquidienne, épaissement des parois de l'intestin grêle, prédominant du jéjunum entier avec défaut de rehaussement accompagnant. Avis chirurgie (Dr. X) Morphine intraveineux continu 1 mg / heure Dormicum intraveineux continu 0.5 mg / heure Laboratoire Gazométrie artérielle : pH 7.38, pCO2 5.8, pO2 7.6 ECG Bilan élargi avec : • bilan phospho-calcique : Ca total 2.39 mmol/l, Ca corrigé 2.47 mmol/l, phosphate 2.55 mmol/l, vit D 49 nmol/l • PTH 77 pmol/L • bilan anémie : Ferritine 95 ug/l, transferrine 2.2 g/l, rec transferrine 1.7 mg/l • DOT-vasculites : négatif • sérologies HBV, HCV et HIV : négatives • beta-nag : 14.50, lysozyme : élevé à 62 (norme <50) • immunofixation : négative • recherche de facteurs anti-nucléaire : négative Sédiment urinaire : Nitrite nég, leucocytes incomptables, flore bactérienne ++, cylindres hyalins : plusieurs Spot urinaire : Na 39 mmol/l, K 57 mmol/l, urée 136 mmol/l, créat 7.5 mmol/l, prot 0.13 g/l Récolte d'urine de 24h : • le 09.08.2018 : volume 950 ml, Clearance créatinine 24h : 5.84 ml/min, Clearance urée 24h : 3.78 ml/min, GFR estimée : 4.81 ml/min, protéinurie 0.08 g/24h (36.5 % d'albumine) • le 13.08.2018 : GFR 20 mL/min/1.73m2, pas de protéinurie significative Renagel du 14.08 au 23.08.2018 Nephrotrans dès le 17.08.2018 Résonium du 15.08 au 23.08.2018 Biopsie rénale le 20.08.2018 US voies urinaires (Dr. X) le 07.08.2018 : pas d'obstacle, pas de dilatation US cardiaque le 08.08.2018 : fonction systolique du VG normale, pas de status post infarctus, pas de troubles de la cinétique segmentaire Doppler artère rénale le 08.08.2018 : pas de sténose, signes de néphroangiosclérose Laboratoire Gazométrie artérielle (FIO2 21%) ECG Radiographie thorax : foyer basal droit 2 paires d'hémocultures : négatives Antigènes urinaires : • pneumocoque positif • Legionnella négatif Céfépime 2g 2x iv du 15.08.2018 au 16.08.2018 Klacid 500 mg 2x du 15.08.2018 au 16.08.2018 Rocéphine 1x2 g i.v. du 17.08.2018 au 20.08.2018 Co-Amoxicilline 2x1 g du 20. au 25.08.2018 Laboratoire Gazométrie : lactate 3.8 CT abdominal Avis chirurgie (Dr. X) : laparotomie exploratrice possible avec pontage vasculaire mais risqué au vu de l'état général. Après discussion avec la famille, décision de passer en soins de confort Laboratoire Gazométrie : lactate 5.7 CT abdominal : occlusion AMS avec absence de rehaussement des anses grêles, liquide libre Attitude : cf synthèse Laboratoire Gazométrie : lactate 5.7 CT abdominal : occlusion AMS avec absence de rehaussement des anses grêles, liquide libre Avis chirurgical (Dr. X) Soins de confort dès le 21.08.2018 Laboratoire Gazométrie : pCO2 4.0 kPa, pO2 7.8 kPa 2 paires d'hémoculture à froid Culture d'expectoration Antigènes Legionelle et pneumocoques ECG Rx thorax face/profil Attitude : • Ventolin et Atrovent • Prednison 40 mg dès le 01.09.2018 • physio respiratoire Laboratoire Gazométrie : PO2 à 9.9 kPa, pH et pCO2 normaux Recherche antigènes légionelle et pneumocoques dans les urines ECG : superposable Rx thorax face/profil Attitude aux urgences : • aérosols de Ventolin et Atrovent • Rocéphine 2gr et Klacid 500 mg À faire : • vérifier médication habituelle avec médecin traitant • prescrire Prednison et antibiotique pour étage • rediscuter indication à PET CT pour possible néoplasie Laboratoire Gazométrie veineuse : pH 7.29, pas de lactates Attitude : • pister spot urinaire • mise en suspens du Torasemide • consilium de médecine interne demandé Laboratoire Gazométrie veineuse ECG CT cérébral natif du 13.08.2018 IRM neurocrâne natif du 17.08.2018 Consilium neurologique : • Dr. X, 13.08 : ne propose pas de traitement anti-épileptique en urgences. Charge de Keppra (20mg /kg) en cas de crise tonico-clonique avérée. • Prof. X, 17.08 et 23.08 : malaises récidivants à composante fonctionnelle Laboratoire Gazométrie veineuse ECG Sédiment urinaire CT cérébral natif du 13.08.2018 : absence de saignement ou de masse visible, sous réserve d'un examen réalisé sans injection de produit de contraste. Dans ce contexte clinique, et au vu de l'allergie au produit de contraste iodé, nous recommandons une IRM en complément. IRM neurocrâne natif du 17.08.2018 : par rapport à l'examen du 29 décembre 2015, sous réserve de la non-injection iv de produit de contraste. Pas de changement significatif. Persistance d'une sténose globalement inchangée de la portion supra clinoïdienne de l'artère carotide interne droite. Pas de changement du système ventriculaire et des espaces péri-méningés. Biopsie synovia/poulie A1 D1/3 le 21.08.2018 : image histomorphologique rappelle en premier lieu une lésion de type ténosynovite sténosante de Quervain Laboratoire Gazométrie Aux urgences de Tavel : • Paracétamol 1 g i.v. • Novalgine 1 g i.v. • À jeun • Ringer 1000 ml iv Avis Dr. X et Dr. X (chirurgie) : à jeun, une ampoule de Telebrix, pas de nécessité de la mise en place d'une sonde naso-gastrique. Surveillance clinique. Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire Gazométrie CT thoracique le 09.08.2018(Dr. X) : volumineux épanchement pleural droit, masse spiculée hilaire et sus-hilaire droite obstruant la bronche lobaire supérieure droite. Nodules pulmonaires de l'apex pulmonaire associé à des adénopathies médiastinales. Ponction pleurale le 09.08.2018 (Dr. X) : 450ml d'un liquide séro-sanguin. Exsudat Rx thorax post ponction : pas de pneumothorax Cytologie et culture liquide pleurale en cours Avis pneumologique le 09.08.2018 : pas de bronchoscopie en urgence. Attendre cytologie. Laboratoire Gazométrie ECG Rx thorax : pneumonie droite, doute sur épanchement pleural droit Rx thorax post ponction US pleural aux urgences (Dr. X) : CT scan du thorax du 01.08.2018 (appel Dr. X) : foyers infectieux lobe supérieur, moyen et inférieur avec présence d'épanchement pleural important à droite Ponction pleurale droite à but diagnostic aux urgences (Dr. X/Dr. X) : liquide séro-sanguinolent Hydratation aux urgences Antigènes urinaires à pneumocoques et légionnelles le 01.08.2018 Rocéphine 2 g IV aux urgences depuis le 01.08.2018 au __________________ Klacid 500 mg per os aux urgences depuis le 01.08.2018 au _____________ Laboratoire Gazométrie ECG Urines Antigènes pneumocoques et légionnelles à pister Hémocultures à froid à pister Aux urgences : • Ceftriaxone 2g iv • Clarithromycine 500mg po • Furosémide 40mg iv • Prednisone 50mg po Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire Gazométrie Radiographie thorax Hémocultures du 14.08.2018 : négatives Antigènes urinaires : négatives Co-amoxicilline 3x 2.2 g i.v. du 14.08.2018 au 20.08.2018 Co-Amoxicilline 2x 1 g p.o. du 20. au 21.08.2018 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie Radiographies du thorax CT thoraco-abdominal le 03.08.2018 Ponction pleurale gauche évacuatrice aux urgences le 03.08.2018 (Dr. X/Dr. X) : • retrait de 2100 ml de liquide jaunâtre, non sanguinolent • bactériologie classique : nég à 2j • cytologie (Promed C2018. 1008) : cellules tumorales malignes de type adénocarcinomateux Ponction pleurale gauche avec mise en place d'un drain de voie veineuse centrale le 06.08.2018 (Dr. X) • retrait de 500 ml de liquide jaunâtre, non sanguinolent, clampage • ultrason pulmonaire de contrôle : pas d'argument pour un pneumothoraxCytologie (Promed: C2018-1011): présence de cellules de type adénocarcinomateux, à morphologie et immunophénotype compatibles avec une métastase du carcinome gastrique connu. Pose de Pleurix le 10.08.18 (Dr. X) Ponction d'ascite en fosse iliaque gauche le 06.08.2018 (Dr. X) • retrait de 6000 ml liquide trouble jaunâtre, non sanguinolent, administration d'albumine 40 g le 06.08.2018 • Pas d'argument pour une PBS • Analyse: éléments 1 501/mm3, érythrocytes 10 000/mm3, glucose 3.4 mmol/l, prot 46.5 g/l, albumine 29.5 g/l, lactates 5.7 mmol/l • Bactériologie classique nég à 2j Furosémide iv du 10.-16.08.18 puis relai per os Albumine 20 mg/j iv les 10-11.08.18 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Gazométrie Rx thorax Hémocultures en cours Co-amoxicilline 2.2 g aux urgences Hospitalisation en médecine pour surveillance clinique Laboratoire G5% sur 24h Avis diète à prévoir selon collaboration de la patiente Laboratoire G5% 1000 ml sur 24h puis Glucosalin 1000 ml sur 24h Avis diète: refuse d'avoir un suivi. Laboratoire: Hb 136 g/l, Leucocytes 8.9 G/l ; Thrombocytes 266 G/l Hb post-partale: 104 g/l Groupe sanguin A+. AC irréguliers négatif 23.04.2018 Streptocoque du groupe B négatif le 09.08.2018 Sérologies: CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HIV négatif Laboratoire Hémocultures : négatives à 5 jours Antigènes urinaires : négatifs Radiographie du thorax : infiltrats aux deux bases, prédominant en base gauche NaCl 0.9% 500 ml aux urgences Oxygène aux lunettes Paracétamol 1 g aux urgences Rocéphine 2 g intraveineux du 26.07.2018 au 29.07.2018 Zinat 500 mg 2x/jour du 30.07.2018 au 03.08.2018 Laboratoire Hémocultures : négatives Radiographie thorax Sédiment urinaire Co-Amoxicilline à 1.2 g 4x/jour du 24.07.2018 au 27.07.2018 Co-Amoxicilline 1 g par voie orale 2x/jour du 28.07.2018 au 31.07.2018 Laboratoire Hémocultures à pister Attitude : • Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'argument pour débridement en urgence (plaie propre, écoulement séro-sanglant), IRM non injectée le 20.08.2018 (demandée, formulaire fait), propose hospitalisation en médecine et consultation orthopédique en cas de mauvaise évolution (EF persistant, écoulement purulent). • Protocole pansement 1x/jour : désinfection, aquacel, compresse. • ATB par augmentin IV (pas de portage MRSA) à dose rénale : 1,2 g 2x/jour • Délimitation à pister. Laboratoire Hémocultures du 30.07.2018 : 3 paires négatives Urines : pas de signe d'infection urinaire. Pas de sédiment actif. ECG : RSR à 83/min, PR 180 ms, QRS fins avec image de bloc de branche D incomplet. Radiographie thorax : absence de foyer infectieux ou épanchements pleuraux. Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X) • Echocardiographie du 30.07.2018 : pas de signe direct ou indirect d'endocardite. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) Co-Amoxicilline 2.2 g IV aux urgences, puis x3/j du 30.07 au 02.08.2018, Co-amoxicilline 1 g x2/j le 03.08.2018 Laboratoire Hémocultures en cours Antigènes urinaires en cours Rx thorax Gazométrie ECG Aérosols aux urgences Cefepime et Klacid aux urgences Laboratoire Hémocultures en cours Urines: sp Rx thorax: pas de franc foyer CT thoraco-abdominal Laboratoire Hémocultures le 17.08.2018 CT abdominal le 17.08.2018: épaississement de la paroi du colon ascendant avec infiltration de la graisse Rocéphine 2 g iv Flagyl 500 mg 3x/j Hospitalisation en médecine HFR Fribourg Laboratoire Hémocultures le 28.07.2018 et 30.07.2018 Urines: négatif mais récolte probablement après antibiothérapie Rx thorax le 28.07.2018 et 31.07.2018 ECG: tachycardie à 140 btm, reste sp CT bassin le 28.07.2018 : collection sous-cutanée de la fesse droite de 14 mm qui semble fistuliser à la peau. Fécalome de 10 cm. Labo avec PCR chlamydia et gonorrhée sera fait le 31.07.2018 Avis infectiologique (Dr. X): plutôt source urinaire, Bacille gram + est un contaminant. Faire recherche PCR Chlamydia et Gonorrhée. Avis chirurgical le 31.07.2018 (Dr. X) : collection au niveau de la fesse droite probablement lésion calcifiée séquellaire d'un ancien escarre, non drainable, pas de communication articulaire. Prise en charge de l'escarre. Co-amoxicilline 2.2 g iv le 28.07.2018 Rocéphine dès le 29.07.2018 au 02.08.2018 Ciproxine dès le 03.08.2018 jusqu'au 10.08.2018 Oxygénothérapie le 31.07.2018 Dafalgan et Novalgine du 31.07 au 02.08.2018 Laboratoire Hémocultures: Nég à J5 IRM 09.08.2018: Pas d'ostéomyélite Avis orthopédique (Dr. X) Avis angiologique (Dr. X) Amputation trans-métatarsienne prévue le 17.08.2018 Co-Amoxi i.v. 08.08.2018-____ Laboratoire Hémocultures: négatives à 5 jours Culture d'expectoration: flore bucco-pharyngée Antigènes urinaires Pneumocoque et Légionnelle: négatifs Rx de thorax le 14.08.2018: opacité basale droite Rocéphine 2 g du 14.08.2018 au 20.08.2018 Klacid 500 mg du 14.08.2018 au 16.08.2018 Physiothérapie respiratoire et mobilisation Laboratoire Hémocultures: négatives Co-amoxicilline adaptée à la fonction rénale durant 10 jours (jusqu'au 15.08) Laboratoire Hémocultures: négatives Stix et sédiment : sans particularité Antigènes urinaires pour la légionellose: négatif Radiographie du thorax du 19.08.18 Antibiothérapies: • Rocéphine 2 g iv du 19.08 au 20.08.18 • Klacid 500 mg po du 19.08. au 20.08.18 • Augmentin po 625 mg 2x/j du 20.08 au 26.08.18 Laboratoire Hémocultures: négatives Stix urinaire: négatif Test de grossesse: négatif Ponction lombaire (Dr. X): • pression d'ouverture 17 mmHg • LCR: eau de roche, 724 éléments/mm3, lymphocytes 97%, protéine 1.25 g/l, pas de germe à l'examen direct • FSME: en cours (examen externe) • Sérologie Lyme négative • LCR culture bactérienne: négative Avis infectieux (Dr. X): pas de PCR multiplex. Pas de corticothérapie. Traiter une potentielle méningite à Listéria débutante. Rendez-vous à la consultation de Dr. X le 24.08.18 Antibiothérapie • Rocéphine 2 g iv ordre unique • Amoxicilline 2 g iv 6xJ du 18 au 19.08.18 Laboratoire Hémocultures Radio thorax Co-Amoxicilline 1.2 g IV 4x/jour du 24.07 au 27.07.2018 Co-Amoxicilline 1 g PO 2x/jour du 28.07 au 31.07.2018 Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. Hospitalisation pour surveillance clinique et biologique. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. RX thorax. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 31.07 au 05.08.2018. Laboratoire Hémocultures 17.08.2018 : 4/4 flacons positifs pour S. aureus pénicilline résistant Avis chirurgical (Dr. X) le 17.08.2018 Consilium infectiologique le 21.08.2018 Consilium angiologique le 23.08.2018 Consilium orthopédique le 24.08.2018 Evaluation par le team-pied le 27.08.2018 IRM le 20.08.2018 ETT / ETO le 21.08.2018 Suivi podologie avec protocole pansement 1x/jour Co-amoxicilline 1.2 g 2x/jour du 17.08 au 20.08.2018 Flucloxacilline 2 g 3x/jour dès le 20.08, 2 g 6x/jour dès le 21.08, 2 g 3x/jour 22.08 jusqu'au 31.08.2018 Adaptation de la botte orthopédique le 29.08.2018 Laboratoire Hémocultures 2 paires le 27.07.2018 : en cours le 01.08.2018 (5 jours) Hémoculture 1 paire le 01.08.2018 : ___ Avis chir (Dr. X / Dr. X) 31.07.2018 : pas d'indication à répéter imagerie. Situation palliative. Aux urgences : • Primperan 10 mg • Rocéphine 2 g iv, Metronidazole 500 mg iv. Reprise de l'antibiothérapie iv : Ceftriaxone 2 g 1x/j, Metronidazole 500 mg iv 3x/j Anti-émétiques, antalgie Pas d'imagerie d'emblée, suivi clinique. Laboratoire Hémocultures 2 paires le 27.07.2018 : négatives Hémoculture 1 paire (périphérie) le 01.08.2018 : négatives Reprise de l'antibiothérapie iv : Ceftriaxone 2 g 1x/j, Metronidazole 500 mg iv 3x/j dès le 01.08.2018 Ciprofloxacine au lieu de Ceftriaxone du 08.08 au 09.08.2018 Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X) le 31.07.2018 : pas d'indication à répéter une imagerie au vu du contexte global. ERCP le 06.08.2018 (Dr. X) : mise en place d'un stent en plastique, prochain contrôle ERCP le 18.09.2018 avec essai de mise en place d'un stent métallique Laboratoire Hémocultures:___ Stix urinaire: neg Test de grossesse: neg Ponction lombaire L (Dr. X) : • pression d'ouverture 17 mmHg • LCR : eau de roche, 724 éléments/mm3, lymphocytes 97%, protéine 1.25 g/l, pas de germe à l'examen direct • FSME:___ Avis infectieux (Dr. X) : pas de PCR multiplex. Pas de corticothérapie. Traiter une potentielle méningite à Listéria débutante. Antibiothérapie • Rocéphine 2 g iv ordre unique • Amoxicilline 2 g iv 6xJ du 18 au ...... Laboratoire Hémocultures:___ Urines Antigènes urinaires:__ Rx thx Aux urgences : • Rocéphine 2 g iv • Klacid 500 mg po Att: HOSP Med avec • antibiothérapie par Rocéphine et Klacid • Revoir avec le patient sa médication de base ! Laboratoire Hémoglobine à 81g/l avec transfusion d'un culot érythrocytaire le 07.07.2018 Hémoglobine à 95g/l le 08.07.2018 Laboratoire Hémogramme : anémie normocytaire hypochrome modérée et leucocytose neutrophilique marquée, avec myélémie et discrète blastose sans hiatus, avec signes de dysplasie des 3 lignées CT scan le 26.07.2018 revisionné (Dr. X) : aspect hétérogène de la rate, avec petite plage compatible avec infarctus, pas d'autre processus visualisé. Aspect hétérogène du bassin, sans foyer focal Ponction biopsie de moelle le 30.07 (Dr. X) Histologie (Promed P2018.8699) : suspicion de syndrome myéloprolifératif et myélodysplasique BCR-ABL négatif Consilium Hématologique (Dr. X, Dr. X) Rasburicase le 29.08.2018 Laboratoire. Hydratation. Laboratoire Hydratation Benerva 300mg Seresta d'office et en réserve Sevrage progressif du Seresta d'office Laboratoire Hydratation et surveillance biologique. Laboratoire Hydratation intraveineuse Augmentation de Dexaméthasone à 8 mg/jour du 01.08 au 03.08.2018, puis 6 mg/jour du 04.08.2018, puis 12 mg/jour du 08.08.2018 Sonde nasogastrique avec Isosource 500 ml/jour à partir du 08.08.2018 Ondansétron en fixe, Haldol en réserve Physiothérapie Laboratoire Hydratation i.v. Laboratoire. Hydratation iv. Esidrex en suspens du 08.07 au 18.07.2018. Esidrex et Losartan en suspens. Laboratoire.. Hydratation par NaCl 0.9% 2000 ml/24h à J1 puis 1000 ml/24h. Laboratoire. Hydratation par NaCl 0.9%. Suivi biologique. Laboratoire. Hydratation 1000 ml/24 heures. Torem, Cosaar et Diamicron en suspens. Laboratoire. Hydratation. Bécozyme 100 mg + Benerva 300 mg. Seresta 30 mg. Avis psychiatrie (Dr. X) : hospitalisation à Marsens en mode volontaire, patient part en taxi. Laboratoire IRM cérébral : progression de la maladie tumorale Consilium oncologie (Dr. X) : arrêt de la chimiothérapie pour le moment, à réévaluer à distance Laboratoire IRM lombaire le 16.08.2018 : Hernie L5-S1 gauche avec compression de la racine L5 dans le foramen. Avis neurochirurgical (Dr. X et Dr. X) : traitement conservateur avec AINS, antalgiques, myorelaxant, PREDNISONE ; infiltration sous CT de L5 le 17.08.2018 Transfert en chirurgie orthopédique A jeûn si changement de proposition pour cure chirurgicale (perfusion prescrite dans ce contexte dès le 17.8, à retirer si pas d'opération). Fusionner les dossiers médicaux (ce patient a 2 dossiers ouverts) Laboratoire. IRM neurocrâne / carotides le 13.08.2018 : pas de signes d'accident vasculaire cérébral, pas de dissection, pas d'occlusion, pas de thrombose. Séquelle connue au niveau du bulbe rachidien. Arrêt de travail pour 1 semaine (du 13.08 au 17.08.2018). Avis neurologique (Dr. X et Dr. X). Laboratoire Konakion 1xJ Discuter d'élargir le bilan hépatique et US durant l'hospitalisation Laboratoire Lasix 20mg 3x/j du 20.07.2018 au 22.07.2018 Bandage des membres inférieurs Laboratoire : Leucocytes 17.6G/l ; Thrombocytes 297G/l ; Hb : 128g/l Hb post partal : 126g/l Groupe sanguin O+ AC irréguliers négatif le 15.02.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 23.07.2018 ; Sérologies le 15.02.2018 : Toxo immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire Liquémine en IV continu du 27.07 au 01.08.2018 Laboratoire. Marquage de la lésion. Co-amoxicilline 2,2g IV aux urgences. Co-amoxicilline 1g 3x/jour pendant 10 jours. Contrôle clinique à 48h au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire Mis en suspens du Torasémide dès le 08.08.18 Hydratation IV par NaCl Suivi biologique Laboratoire MMS 30/30, Clocktest 6/6 et GDS 5/15 points le 29.05.2018 Scintigraphie parathyroïdienne le 11.06.2018 : une hypercaptation en regard du pôle thyroïdien supérieur droit compatible avec un adénome parathyroïdien. Hypo-captation globale au niveau de la thyroïde mais sans lésions focale suspecte, à investiguer. CT cervical/thoracal le 13.06.2018 : nodule d'environ 1.2 cm en regard du pôle sup. du lobe thyroïdien D et nodule d'environ 2.4 cm en regard du pôle sup. du lobe thyroïdien G, compatible avec des adénomes parathyroïdiens. Incidentalome de la glande surrénalienne G. IRM cérébrale le 25.06.2018 : Malheureusement, l'examen n'a pas pu être effectué, nous n'avons pas pu positionner correctement le patient dans l'appareil. IRM cérébrale/cervicale le 02.07.2018 : Qualité limitée de l'examen avec 3 séquences réalisables, ne montrant pas de prise de contraste pathologique, pas de restriction de diffusion. Plusieurs petites plages d'hypersignal T2 FLAIR, aspécifiques. Au vu de ses séquences, examen dans les limites de la norme sans pathologie expliquant la symptomatologie. La colonne cervicale n'a pas pu être réalisée car le patient n'entrait pas dans la machine. IRM cérébrale/colonne totale le 20.07.2018 : Aspect d'une myélopathie à l'étage cervical, en rapport avec la présence d'une saillie discale, hypertrophie focale du ligament jaune, avec bonne visibilité d'une composante œdémateuse médullaire réactionnelle. Pas d'anomalie décelable à l'étage cérébral. Consilium neurologique par Dr. X le 19.06.2018 : Cet examen ne montre pas de lésion périphérique nette, toutefois l'interprétation est difficile en raison des mauvaises conditions techniques. Vu l'importance des déficits, je préconise une IRM crânio-cervicale. Je vous prie de me contacter après réception des résultats. Dans un 2ème temps, une PL devrait être envisagée. Consilium neurologique par Dr. X le 10.07.2018 : Aux membres supérieurs, la neurographie ne montre ni signe d'atteinte radiculaire, ni trouble de la conduction neuromusculaire. La myographie est compatible avec une atteinte chronique de faible importance C6 droite. Aux membres inférieurs, l'absence des réponses H évoque une atteinte pluriradiculaire. La myographie, toutefois, ne montre pas de signe de dénervation aiguë. En résumé, ce tableau clinique est d'interprétation difficile. En effet, aux membres supérieurs, l'examen ne révèle pas de signe d'atteinte périphérique. Aux membres inférieurs par contre, mise en évidence de signes d'une atteinte pluriradiculaire prédominant en S1. Dans ces conditions, je préconise une IRM de la colonne dorsale et lombaire. Laboratoire. Modification des dosages du Sintrom dès le 31.08.2018. Laboratoire Nouvelle délimitation de l'érythème Antibiothérapie par Co-Amoxicilline IV et ciprofloxacine PO Hospitalisation en médecine interne Laboratoire Pas d'investigations supplémentaires Laboratoire PCR multiplex dans les selles du 10.08.18 : négatives Hémocultures du 10.08.18 : négatives Avis infectiologue (Prof. X) : Avis gastroentérologique (Dr. X) Pérentérol du 11-13.08.18 Lopéramide du 15.08 au 16.08 Ciprofloxacine du 17.08 au 23.08.18 Sintrom mis en suspens avec relai par HNF prophylactique Reprise du Sintrom le 17.08.18 avec bridging par EnoxaparineLaboratoire PCR multiplex dans les selles du 10.08.18 : nég. Hémocultures du 10.08.18 : nég à 5j Laboratoire PET-CT le 18.07.2018 : multiples masses tumorales pulmonaires bilatérales, avec présence d'adénopathies suspectes devant correspondre à des métastases. Pas de mise en évidence de métastase à distance. IRM neurocrâne le 18.07.2018 : importants artéfacts liés au mouvement de la patiente. Sous réserve de la présence de ces artefacts, absence de lésion métastatique. Leucoaraïose de stade Fazekas 1 voire 2. Atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge. Présentation au Tumorboard thoracique du 18.07.2018 : ponction-biopsie sous CT Patiente refuse la ponction sous CT Décision de ne pas investiguer davantage la masse, situation discutée avec la patiente et sa famille Laboratoire Physiothérapie respiratoire Poursuite de la Rocéphine jusqu'au 27.07.2018 compris Laboratoire Ponction lombaire le 04.08.2018 Sérologie borrelia : négative Sérologie HIV, VZV, HSV, CMV, EBV et syphilis : à suivre Anticorps ANCA et ANA : à suivre Immunofixation LCR : à suivre CT cérébral injecté le 04.08.2018 : pas de saignement intra-crânien, pas d'hypertension intra-crânienne, pas de thrombose IRM cérébrale le 06.08.2018 : anomalie du signal de la substance blanche du centre semi-ovale gauche et du carrefour ventriculaire droit compatible avec des lésions démyélinisantes en première hypothèse, sans lésion active. Discrète prise de contraste du tractus optique gauche par rapport au côté controlatéral Consilium neurologique (Dr. X) Consilium ophtalmologique Solumedrol 1 g du 04.08 au 06.08.2018 Laboratoire Primpéran, zofran, nexium iv, Ulcar Laboratoire PRIMPERAN 10 mg BUSCOPAN 10 mg PARACETAMOL 1 gr • Retour à domicile. • Prescription d'antispasmodiques et antiémétiques • Réévaluation par le médecin traitant si péjoration des symptômes • Conseil d'hydratation donné au patient. Laboratoire proBNP à 7382 Rx thorax : présence d'épanchement stable, superposable à la dernière radiographie. Laboratoire Radio thorax : pas de foyer, pas d'épanchement Gazométrie : insuffisance respiratoire partielle, hypoxémie, lactate négatif Aérosols Atrovent/Ventolin Physiothérapie respiratoire Laboratoire Radiographie de thorax Sédiment Urotube Hémoculture Rocéphine 2 gr IV aux urgences Hospitalisation Laboratoire Radiographie du thorax : pas de foyer pulmonaire Sédiment urinaire et urotube : négatifs pour inflammation Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/j du 25.07.2018 au 02.08.2018 Laboratoire Radiographie du thorax : diminution de l'épanchement, qui persiste toutefois après ponction pleurale Ponction pleurale le 21.08.2018 1,3 L : • Critères de Light : exsudat • Cytologie : matériel hémorragique, non inflammatoire, sans cellule tumorale maligne • Bactériologie : négative CT thoracique le 23.08.18 : nette diminution de l'épanchement Laboratoire Radiographie du thorax le 31.08.2018 : épanchement pleural bilatéral de faible importance Echocardiographie transthoracique du 31.08.18 (Dr. X) : FEVG abaissée à 25 % Coronarographie du 31.08.2018 Lasix 40 mg IV le 31.08.2018 Majoration du traitement (Nebivolol), introduction d'Eplérone, switch Furosemide pour torasémide Suite de la prise en charge chez le cardiologue traitant Laboratoire Radiographie du thorax Sédiment urinaire et urotube en cours Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/j du 25.07.2018 au 30.07.2018 Laboratoire Radiographie du thorax Gazométrie Bonne évolution clinico-biologique sans traitement Laboratoire Radiographie du thorax Sédiment urinaire et urotube : flore mixte 2 paires d'hémocultures : négatives à 5 jours Rocéphine du 22.08 au 26.08 puis Augmentin 1000 2x/j du 27.08 au 28.08 (7 jours au total) Laboratoire Radiographie le 27.07.2018 : examen réalisé en position couchée. Silhouette cardio-médiastinale élargie mais d'interprétation impossible en raison de la position couchée. Fines réticulations diffuses dans les deux plages pulmonaires qui semblent épargner les périphéries (DD : œdème pulmonaire ? pneumonie à germe atypique ? pneumopathie interstitielle ?). Discrets émoussements des récessus costo-diaphragmatiques pouvant parler pour des épanchements pleuraux de faible quantité. Laboratoire Radiographie lombaire le 08.07.2018 : pas de fracture Antalgie par Dafalgan et Tramal Physiothérapie de mobilisation Laboratoire Radiographie thoracique CT thoraco-abdominal ECG Antalgie par Brufen 400 mg, Novalgine 500 mg, Morphine iv 3 mg 3x Oxygène Hydratation Avis Dr. X : doser le LDH (reflet de l'activité de la maladie), actuellement stable selon les dernières valeurs, pas de transfusion. Valeurs habituelles de Hb aux alentours de 80 g/l. Dernière transfusion (2 CE) 22.08.2018 (pré-opératoire) avec saignée de 450 ml. Laboratoire Radiographie thorax côtes gauches : pas visualisé de fracture, de foyer ni d'épanchement Majoration Patch Transtec 70 µg/h Laboratoire Radiographie thorax Gazométrie artérielle ECG Physiothérapie Majoration de traitement antalgique : Targin, Oxynorm, Novalgine Radiothérapie palliative à visée antalgique du 19.07 au 06.08.2018 : L1-L4 Dose / Fraction : 2.5 Gy ; Nombre de fractions : 12 Laboratoire R-DA-EPOCH du 06.08 au 10.07.2018, puis Neulasta 6 mg s.c., le 11.07.2018 Co-Trimoxazole Forte 3x/semaine Allopurinol 300 mg/j PET scan en ambulatoire le 21.08.18 à 8:30 Suivi oncologique chez Dr. X le 27.08 à 13:30 Laboratoire Recherche antigène Legionelle et pneumocoque dans les urines Gazométrie : pH 7.38, PCO2 6.4, PO2 8.8 avec amélioration à la 2ème gazométrie ECG Rx Thorax Aux urgences : • O2 • aérosols par Ventolin 5 ml et Atrovent 250 ug (3x) • Co-amoxicilline 1 g PO Attitude : • hospitalisation en médecine • Poursuite d'antibiothérapie et corticothérapie • physioresp Laboratoire Récupérer l'imagerie faite par le Dr. X en janvier 2018 Discuter l'indication de la poursuite ou de l'arrêt du Xarelto Laboratoire Remplissage Gazométrie Pantozol 80 mg IV bolus puis 8 mg/h Transfusion 3 CE, Lasix Beriplex 1500 UI, Konakion 10 mg IV aux urgences Avis gastroentérologie (Dr. X) : OGD le 10.08.2018 Laboratoire Resonium 15 g aux urgences suivi biologique Laboratoire. Restriction hydrique 1 l/jour, avec 2 bouillons salés. Hydratation 1000 ml/24 heures. Laboratoire Rocéphine et Flagyl aux urgences Urines CT abdominal (Dr. X) : pas de pneumopéritoine, pas d'iléus. Très discrète dilatation des voies biliaires intra/extra-hépatiques. Laboratoire. Rocéphine 2 g iv et Métronidazole 500 mg iv - 3 x/jour, puis relais per os par Co-Amoxi 1 g - 3 x/jour du 12.08 au 14.08.2018, puis 1 g - 2 x/jour du 14.08 au 16.08.2018. ERCP le 08.08.2018 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. 09.08.2018, Dr. X : cholécystectomie laparoscopique. DAP, Promed - P2018.9019 : Inflammation chronique modérée avec éosinophilie légère, fibrose sévère transmurale, foyer de réaction macrophagocytaire avec pigment biliaire, atrophie jusqu'à sévère de la muqueuse et fragment lithiasique dans la lumière de la vésicule biliaire (excision de la vésicule biliaire). Laboratoire RX bras droit le 13.08.2018 : Rx bras droit post pose gilet : CT polytraumatisé le 13.08.2018 (appel Dr. X) : pneumomédiastin d'origine indéterminée, micropneumothorax du cul-de-sac azygo-œsophagien de 1 mm à droite, microcontusion centimétrique pulmonaire lobe inférieur droit Avis orthopédique (Dr. X) : traitement conservateur, gilet orthopédique, rx dans le gilet, contrôle équipe ortho urgences dans la semaine, bien contrôler le statut neurovasculaire surtout le radial Hospitalisation en orthopédie Laboratoire. Rx cheville. Cannes anglaises. Consultation ambulatoire polyclinique orthopédique le 08.08.2018. Physiothérapie.Laboratoire Rx DII droit Avis ortho (Dr. X): • HOSP Ortho pour prise en charge au bloc • Co-amoxicilline 2 g iv Aux urgences: • Co-amoxicilline 2.2 g iv Att: prise en charge au bloc opératoire. Suite à l'étage d'orthopédie. Reprendre le traitement habituel du patient à l'étage (cf. liste patient)! Laboratoire Rx épaule gauche: pas de fractures. Laboratoire Rx hanche droite Antalgie selon protocole Avis orthopédique (Dr. X) : • HOSP ortho pour prise en charge par clou PFNA. A JEUN dès minuit. ATTITUDE • revoir médication de la patiente Laboratoire. RX hanche gauche. Avis orthopédique, Dr. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : Dexaméthasone 2 x 8 mg per os, puis schéma dégressif. Sirdalud 4 mg cpr aux urgences. Adaptation de l'antalgie. Physiothérapie. Laboratoire RX pied droit : pas d'atteinte osseuse US pied droit 09.08.2018 (appel Dr. X) : Avis orthopédique (Dr. X/ Laurençon) : drainage de l'abcès aux urgences après anesthésie locale. Frottis de la plaie du 09.08.2018 : ________________ Co-amoxicilline 2,2 g IV aux urgences Hospitalisation en orthopédie pour la suite Laboratoire Rx pied/cheville gauche CT-pied/cheville gauche Drainage d'abcès au bloc opératoire Antibiothérapie post-opératoire empirique par Meropenem à adapter par la suite en fonction de l'antibiogramme Hospitalisation en orthopédie Hémocultures à suivre Laboratoire Rx thorax du 07.08.18 CT thorax injecté du 08.08.18 Arrêt de la clexane prophylactique, suivi clinique Majoration du traitement d'hydromorphone Prednisone 20 mg dès le 08.08.2018 Lyrica 25 mg 2x/jour dès le 13.08.2018 Physiothérapie respiratoire Protocole d'urgence en cas d'hémorragie massive Laboratoire Rx thorax du 16.08: Remaniement para-hilaire droit avec chaînette chirurgicale et épaississement pleural. Epanchements pleuraux bilatéraux de faible quantité. Discrète infiltration interstitielle lobaire inférieure droite sans foyer constitué. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. VVC jugulaire interne droite se terminant dans la veine brachio-céphalique droite. Fracture-tassement avec probable status post-cyphoplastie de D7. Aspect inchangé de la perte de hauteur des murs antérieurs de D5 et D12. Laboratoire Rx thorax ECG Stix et sédiment urinaire : propres US vésical aux urgences (Dr. X) : pas de globe vésical CT cérébral (Dr. X) : apparition d'un nouvel hématome intra-parenchymateux pariétal droit aigu Test de Schellong le 30.07.2018 : positif avec bas de contention Evaluation de nécessité d'une prophylaxie antithrombotique (vu le saignement de juin 2018) Evaluation neuropsychologique du 02.08.2018 : péjoration globale de l'état cognitif Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 30.07.2018 au 08.08.2018, avec : • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la condition du 26.07.2018 : MMSE à 27/30, test de la montre à 0/7 et GDS à 5/15 Laboratoire. RX thorax. Aérosols d'Atrovent et de Ventolin. Antibiothérapie par Tavanic 500 mg per os - 1 x/jour du 23.07 au 30.07.2018. Prednisone 50 mg per os pendant 4 jours, du 24.07 au 27.07.2018. Laboratoire Rx thorax Ag urinaires en cours Hémoculture en cours Laboratoire RX thorax ECG Attitude: • Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge • Revoir images du dernier CT au colloque de radiologie • Discuter de l'introduction d'une antibiothérapie selon évolution • Labo de contrôle Laboratoire Rx thorax Hémocultures négatives Avis infectiologique (Dre X) Ceftriaxone du 31.08-03.08.2018 Clarithromycine 31.08-10.08.2018 Laboratoire Rx thorax Lasix le 21.07.2018 Insuline Glucose le 21.07.2018 Ventolin le 21.07.2018 Resonium le 21.07.2018 Aldactone suspendue Laboratoire Rx thorax Ponction pleurale le 21.08.2018: • pH • Cytologie: • Bactériologie Antibiothérapie Laboratoire. RX thorax. Surveillance clinique et biologique. Laboratoire Rx thx de PPD Pose de drain thoracique par la chirurgie (Dr. X): • drainage de > 3L de liquide séro-sanguinolent. Envoyé pour cytolyse et chimie. Att: HOSP chir Laboratoires : cf. annexes. Laboratoires : cf annexes CT de l'épaule droite le 02.08.2018 : sous réserve des artéfacts de mouvement, notamment dans le lobe inférieur gauche, pas d'embolie pulmonaire proximale et segmentaire. Atélectasie sous-segmentaire postéro-basale droite. Omarthrose droite, sans fracture. Surélévation de la tête humérale avec pincement de l'espace sous-acromial évoquant une lésion de la coiffe des rotateurs. Arthrose acromio-claviculaire. Stabilité de la maladie oncologique au niveau osseux. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax 22.07.2018 : élargissement cardio-médiastinal essentiellement au niveau de l'oreillette droite. Élasticité de la carène. Status post cerclage sternotomie. Aspect désorganisé épaissi de façon bilatérale de la trame bronchovasculaire. Pas d'image de foyer décelable de façon bilatérale. Turgescence hilaire à droite. ECG 22.07.2018 : rythme sinusal régulier à 71 battements par minute, normoaxé, QRS fins, QT à 400 ms, ST isoélectriques, sans ondes Q pathologiques, bonne progression de l'onde R. CT-scan thoraco-abdominal du 25.07.2018 : interprétation limitée au vu d'un examen natif en raison d'une insuffisance rénale chronique sévère. Volumineuse masse tumorale infra-hilaire droite associée à une invasion ganglionnaire sous-carinaire comprimant l'œsophage. Lésions nodulaires métastatiques ipsilatérales lobaires inférieures droites. Epanchement pleural droit. Absence d'organomégalie au niveau intra-abdominal. A priori parenchymes splénique et hépatique perméables. Cholécystolithiase calcifiée. Diverticulose sigmoïdienne calme. Vessie en forte réplétion, globe ? Pas de distension des voies urinaires d'amont. Lésions dégénératives de la jonction lombo-sacrée. Pas d'atteinte métastatique osseuse suspecte. RX thorax 24.07.2018 : examen superposable au comparatif du 22.07.2018, avec notamment une importante désorganisation de la trame broncho-vasculaire, un infiltrat interstitiel bilatéral prédominant à droite et un status après sternotomie pour remplacement de la valve aortique, mais pas d'évidence de foyer surajouté d'apparition nouvelle. Tests de la cognition le 24.07.2018 : MMS à 22/30, test de la montre à 4/7, GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf copies annexées. • Groupage : AB+ ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal régulier à 93 battements par minute, PR à 118 ms, QRS fins avec un axe à -16°, QTc à 435 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signes d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 17.07.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée. Sclérose aortique. Pas de décompensation. Calcification de la valve mitrale. Grands volumes pulmonaires malgré la position couchée, témoignant d'un syndrome obstructif lié à l'âge. Omarthrose droite. Status après intervention au niveau de la diaphyse humérale. Lésions dégénératives médio-dorsales. Pas de fracture tassement des corps vertébraux. IRM des seins native et injectée du 25.07.2018 : la qualité de l'examen est limitée au niveau du sein droit dans sa partie distale sur les séquences injectées en raison d'un artéfact dû au positionnement du bras. Les seins sont encore denses pour l'âge de la patiente et nous ne visualisons pas de lésion suspecte, notamment pas de prise de contraste pathologique, ni d'anomalie de signal en hypersignal sur les séquences de diffusion au niveau des deux seins. Pas d'adénopathie mise en évidence au niveau des creux axillaires.Interprétation PET/CT injecté du 26.07.2018 : conclusion : multiples lésions spléniques de nature inconnue (ancienne maladie granulomateuse ? Lymphomateuse ? Autre ?). Lésions osseuses possiblement métastatiques (cf description). Radiologiquement, il n'y a pas de signe de vasculite. Absence de lésion hypermétabolique pathologique nette en faveur d'éventuelle lésion néoplasique primitive ou métastatique. Mise en évidence d'une hypercaptation pariétale vasculaire au niveau des grands vaisseaux évoquant premièrement une atteinte inflammatoire de type vasculitique, à investiguer. Mise en évidence de petites hyperactivités en regard des apophyses épineuses dorsales et lombaires d'origine très probablement traumatiques. Tests de la cognition du 29.07.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 6/7. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométrie artérielle sous 2l d'oxygène aux lunettes : pH à 7.42, PO2 à 11.5kPa, PCO2 à 3.9kPa, bicarbonates à 19mmol/l, SpO2 à 97%, lactates à 2.2mmol/l. ECG du 25.07.2018 (aspect superposable avec les anciens comparatifs) : tachycardie sinusale avec une FC à 110 battements par minute, QRS fins à 84ms avec un axe D à -111°, PR à 138ms, QTc à 411ms, onde Q pathologiques dans le territoire inférieur en DII, DIII et aVF, aspect S1Q3, pas de troubles spécifiques de repolarisation avec un segment ST isoélectrique, mauvaise progression de l'onde R sans transition, pas de signes d'hyperventricule gauche. RX thorax de face, couché du 25.07.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée et l'inclinaison vers la droite. Pas de signe de décompensation cardiaque ou de foyer parenchymateux systématisé décelable. Pas d'épanchement pleural visible. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométrie sous 2 litres aux lunettes : pH à 7.42, pO2 à 15.2kPa, pCO2 à 4.7kPa, bicarbonates à 22mmol/l, lactates à 0.9mmol/l. ECG du 26.07.2018 : rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, normoaxé, PR inférieur à 200ms, bloc de branche droit complet, pas de sus ni de sous-décalage ST, ondes T négatives de V1 à V6, pas d'ondes Q, QTc long calculé à 503ms. Superposable au comparatif. RX thorax du 26.07.2018 : cardiomégalie modérée en tenant compte de la position couchée. Pas d'évidence de foyer pulmonaire, ni d'épanchement pleural compte tenu de la position couchée avec des hémi-coupoles diaphragmatiques bien délimitées. Scoliose dorsale dextro-convexe. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf copies annexées. ECG du 03.08.2018 : rythme régulier, fréquence cardiaque à 77 battements par minute, axe QRS à -7°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face et profil du 03.08.2018 : absence de cliché comparatif. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement aortique. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Lésions dégénératives sous forme de pincements intersomatiques pluri-étagés, sans fracture/tassement visible. Tests de la cognition du 07.08.2018 : MMSE à 20/30, test de la montre à 4/7 et GDS à 0/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf copies annexées. ECG du 19.07.2018 : fibrillation auriculaire à 65 battements par minute, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, présence d'extrasystoles ventriculaires. RX thorax 19.07.2018 : absence d'un bon inspirium. Pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Tests de la cognition du 25.07.2018 : MMS à 23/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 7/15. Test de Schellong du 21.07.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : glucose et corps cétoniques. ECG du 02.07.2018 : tachycardie sinusale régulière à 115 battements par minute, axe QRS à -90°, PR 120ms, QRS 80ms, QTc 416ms, segment ST isoélectrique, onde T importante en V2-3-4 avec max en V3 (5.5mv). Transition du QRS retardée (V6). RX thorax en chambre du 02.07.2018 : cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. CT cérébral natif du 02.07.2018 : conclusion : pas d'hémorragie intracrânienne. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : leucocytes++, sang +, flore bactérienne ++ RX thorax de face, couché du 01.08.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale liée à la position couchée majorée par l'obliquité du cliché. Cardiomégalie à prédominance droite connue. Pacemaker à 2 électrodes en place. Accentuation diffuse de l'interstice avec turgescence hilaire ne permettant pas d'exclure une discrète surcharge cardiaque. Absence de foyer ou de bronchogramme aérique systématisé en faveur d'une broncho-aspiration visible. Sclérose aortique. Pas d'épanchement pleural décelable. RX colonne lombaire face et profil du 01.08.2018 clichés réalisés en position couchée, ne permettant pas de juger pleinement de la statique. Déminéralisation osseuse diffuse. Pas de fracture tassement des corps vertébraux. Scoliose lombaire avec composante rotatoire, pincement prédominant au sein de la concavité scoliotique à gauche. Importante arthrose interfacettaire postérieure des 3 derniers espaces intersomatiques lombaires. Arthrose inter-épineuse. Compte tenu de la stase stercorale et de l'ostéopénie, pas d'évidence de fracture des apophyses transverse décelable. Importante athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale sans évidence d'anévrisme. Clips chirurgicaux en avant dans les parties molles pré-sacrées. Antécédents de sigmoïdectomie. RX coude gauche du 01.08.2018 : contenu calcique en relation avec l'âge de la patiente. Absence de signe direct ou indirect de lésion traumatique ostéo-articulaire visible. RX bassin centré symphyse de face et hanche axiale gauche du 01.08.2018 : ostéopénie. Compte tenu de l'importante aérocolie et aérogrêlie, pas d'évidence de lésion traumatique visualisée du bassin. Articulations coxo-fémorales droite conservée. Status après enclouage par clou gamma fémoral gauche avec un cerclage sous-trochantérien. Matériel en place intact. Tests de la cognition du 03.08.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 4/7 et GDS à 2/15. Test de Schellong avec bas de contention du 01.08.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : sans particularité. ECG du 06.07.2018 : rythme irrégulier à 77 bpm, PR à 154 ms, QRS fins avec un axe à 50°, QTc à 425ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. RX cervicales le 06.07.2018 : sur le profil, nous visualisons les vertèbres C1 à C5. C6 est partiellement visualisée. Uncarthrose et arthrose facettaire sévère C3-C4, les facettes sont difficilement évaluables du point de vue de leur alignement sur l'incidence de profil. Sur l'incidence de face, uncarthrose C3-C4 sévère. Attitude scoliotique sinistro-convexe. Une fracture ne peut pas être exclue sur la base de cet examen (ad CT si nécessaire). Corps étranger en surprojection du crâne sur l'incidence de profil pouvant correspondre à du matériel auditif.RX bassin et hanche gauche le 06.07.2018 : comparatif du 31.08.2010 : coxarthrose modérée bilatérale, sans nette majoration par rapport à l'examen précédent. Pontage osseux de la symphyse pubienne nouveau par rapport à l'examen précédent. DISH lombaire bas. Discopathies sévères lombaires basses. Calcifications vasculaires nettement plus marquées. Multiples clips en surprojection du petit bassin à corréler aux antécédents chirurgicaux de la patiente (opération du rectum ?). Pas de fracture visible. RX thoracique le 06.07.2018 : comparatif du 07.01.2014. Stigmate de fracture de côte (arc moyen des 5ème, 8ème, 9ème et 10ème côtes à droite). Pas de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Calcifications chondrocostales. Attitude scoliotique en S de la colonne dorsale avec discopathies multi-étagées. Avis gérontopsychiatrique du 16.07.2018, Dr. X : patiente souffrant de troubles cognitifs depuis longtemps qui sont en péjoration en raison de l'hospitalisation. Le Dr. X propose d'arrêter l'Efexor 30 mg avant de discuter avec le médecin traitant pour le dosage et la durée du traitement. Elle propose aussi l'introduction de Distraneurin et la stimulation de la patiente pour les activités quotidiennement. Tests de la cognition du 11.07.2018 : MMS à 22/30, test de la montre à 3/7 et GDS 8/15. Test de Schellong du 07.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. • Urotube : E. coli multisensible. ECG du 07.08.2018 : rythme régulier, fréquence cardiaque à 68 battements par minute, bloc de branche droit complet avec QRS à 0.124 sec, axe QRS à 41°, QTc à 460 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 07.08.2018 : cœur de taille dans la norme, sans signe de décompensation. Sclérose et déroulement aortique. Opacité fusiforme dans l'ombre cardiaque correspondant a priori à une volumineuse hernie hiatale (CT-Scanner abdominal du 01.06.2010, absence de bulle d'air gastrique sous-diaphragmatique). Pas de foyer systématisé visible. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax décelable compte tenu de la position. Absence de fracture costale déplacée visible. RX colonne lombaire face et profil du 07.08.2018 : clichés réalisés en position couchée. Cunéiformisation de L1 aux dépens du plateau supérieur avec aspect concave évoquant une fracture/tassement ostéoporotique. Le tassement de L1 était déjà décrit sur le CT-Scanner du 01.06.2010. Antélisthésis de nature dégénérative L4 sur L5 associé à d'importantes lésions dégénératives interfacettaires postérieures bilatérales des 3 derniers espaces intersomatiques lombaires. Articulations sacro-iliaques symétriques. Importante calcification de l'aorte abdominale avec anévrisme fusiforme de pratiquement 5,3 cm de diamètre également connu. RX bassin du 07.08.2018 : structures osseuses du bassin et des fémurs proximaux conservées sans lésion traumatique visible. Lésions dégénératives des derniers espaces intersomatiques lombaires, du pied des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne. Phlébolithes pelviens. Importante athéromatose pariétale calcifiée des axes ilio-fémoraux. Probable granulome calcifié glutéal droit à la hauteur de l'épine iliaque. CT colonne cervicale natif du 08.08.2018 : hauteur des corps vertébraux de la colonne cervicale dans la norme. Pseudo-antélisthésis de grade 1 de C5 sur C6 sur arthrose facettaire. Arthrose facettaire multi-étagée. Discrète arthrose atlanto-axoïdienne. Pas de fracture. Taille du canal spinal dans la norme. Pas d'anomalie de la filière aéro-digestive. Importantes calcifications aux bifurcations carotidiennes ddc. Trajet médialisé des carotides communes (Kissing carotids). Ancienne fracture avec pseudarthrose du tiers moyen de la clavicule gauche. CT thoraco-abdominal natif du 08.08.2018 : cervicarthrose. Pseudo-antélisthésis de grade 1 de C5 sur C6 sur arthrose facettaire. Pseudo-antélisthésis de L4 sur L5 de grade 1 sur arthrose facettaire. Probable ancien tassement de D4 et de L1. Anciennes fractures des côtes 5 et 6 à droite. Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale d'un maximum de 49 mm de diamètre, s'étendant sur 11 cm de long juste avant la bifurcation aorto-bi-iliaque. Pas de signe de rupture sur cet examen natif. US abdomen complet natif du 08.08.2018 : anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale de 4.8 cm avec thrombus hémi circonférentiel antérolatéral gauche. Stéatose hépatique. Cholécystolithiase unique sans signe de cholécystite. Douleurs au passage de la sonde sous le rebord costal des deux côtés, sans lésion échographiquement décelable pouvant expliquer ces douleurs. Tests de la cognition du 13.08.2018 : MMSE à 28/30, test de la montre à 2/7, GDS à 6/15. Test de Schellong du 09.08.2018, sans bas de contention : positif. Test de Schellong du 14.08.2018, avec bas de contention : positif. Laboratoires : cf copies annexées. Brève évaluation neuropsychologique du 02.08.2018, Dr. X, HFR Riaz : cf rapport annexé. Évaluation gérontopsychiatrique du 08.08.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. Consilium d'angiologie, Dr. X, du 13.08.2018 : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. Consilium de diabétologie du 08.08.2018, Dr. X : dans ce contexte complexe et palliatif, nous vous proposons de simplifier la prise en charge avec un schéma de correction qui puisse s'administrer uniquement en cas de glycémie supérieure à 10 mmol/l lors du passage infirmier. Par exemple : 3 U si glyc 10-14 mmol/l, 4 U si glyc 14-16 mmol/l et 5 U si glyc supérieure à 16 mmol/l. Le choix de l'insuline lente pourrait également se porter sur la Tresiba 18 U le matin en raison de sa longue durée d'action et ayant le meilleur profil de sécurité quant aux hypoglycémies, n'ayant également que peu de conséquences en cas d'oubli d'une dose. Si nécessaire, l'enseignement à la famille peut également se faire par le biais des soins à domicile, notre équipe n'étant pas présente sur place tous les jours. Un des fils pourrait par contre se déplacer à Fribourg HFR - Hôpital cantonal. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral natif du 12.07.2018 : comparatif du 08.01.2016 : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvi bilatérale. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de mise en évidence d'une lésion focale, pas de masse. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Calcifications supra-clinoïdiennes des artères carotides internes des deux côtés. Status post phakectomie bilatérale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Chondrocalcinose C1-C2. RX colonne dorsale face et profil du 12.07.2018 : remaniement dégénératif des vertèbres dorsales avec DISH. Pas de fracture. RX bassin du 12.07.2018 : status post implantation de prothèse totale de hanche bilatérale avec montage ancien du côté droit, la tête de prothèse n'est pas centrée du côté droit. Cerclage trochanter gauche et prothèse gauche intègres sans signe de descellement ou de fracture péri-prothétique. Sclérose de la symphyse pubienne. Pas de fracture.Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral natif du 16.07.2018 : nous retrouvons des structures médianes en place. Ectasies globales du système ventriculaire et élargissement des sillons corticaux dans le contexte d'une atrophie cortico-sous-corticale avec perte de volume liée à l'âge. Hypodensité de la substance blanche péri-ventriculaire témoignant d'une leucoaraïose. Actuellement pas d'hyperdensité spontanée en faveur d'un processus hémorragique intra-parenchymateux ou des espaces méningés. Nous retrouvons au niveau occipital droit une structure ronde accolée à la dure-mère calcifiée évoquant un méningiome de 9mm de diamètre. Pas d'effet de masse sus ou sous-tentorielle. Calcification de localisation physiologique. Calcifications des siphons carotidiens. Hyperostose frontale interne connue. Pas de lésion traumatique du crâne ni du massif facial. Lésions dégénératives C0-C1. Laboratoires : cf copies annexées. DAP excision synoviale du 09.07.2018, Promed P2018.7833 : l'image histomorphologique correspond par endroits à un tophus goutteux. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 01.07.2018 : rythme en fibrillo-flutter connu, fréquence cardiaque à 68 battements par minute, QTc à 409ms, axe QRS à -38°, progression tardive de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax du 01.07.2018 : examen réalisé en position couchée et en incidence oblique. Cardiomégalie. Pas d'épanchement pleural ni de foyer constitué. Pas de pneumothorax. Cadre osseux dans les limites de la norme. US système urogénital du 09.07.2018 : conclusion : dilatation bilatérale des cavités excrétrices avec un bassinet mesuré à 16mm à droite et 23mm à gauche. CT abdominal natif le 09.07.2018 : nous retrouvons une dilatation pyélocalicielle du rein gauche, probablement sur compression par des adénopathies rétropéritonéales, une pyélonéphrite gauche n'étant pas exclue, à confronter avec la clinique. Possible métastase au niveau de l'aile iliaque droite ainsi que multiples lésions hépatiques suspectes également pour des métastases. Épanchement pleural bilatéral avec possible broncho-aspiration du côté gauche. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 01.08.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, PR à 194ms, QRS fin avec axe à -13°, ST isoélectriques, QTc à 434ms, Transition de l'onde R en V2. Holter du 03.08.2018, Dr. X : cf rapport annexé. RX thorax de face et profil du 01.08.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose et déroulement aortique. Sclérose trachéo-bronchique. Épaississements bronchiques bilatéraux avec désorganisation de la trame parenchymateuse pulmonaire liée à l'âge. Pas de foyer, pas d'épanchement pleural visible. Importantes calcifications chondrocostales. Ostéopénie sans fracture ni tassement des corps vertébraux visibles. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. RX colonne lombaire du 01.08.2018 : déminéralisation osseuse diffuse liée à l'âge. Absence de fracture ou de tassement des corps vertébraux. Arthrose interfacettaire postérieure bilatérale prédominant aux 3 derniers espaces intersomatiques lombaires. Arthrose inter-épineuse/Baastrup. Articulations sacro-iliaques, parties visibles des articulations coxo-fémorales symétriques sans lésion. Discret pincement articulaire coxo-fémoral bilatéral. Status après cholécystectomie. Probable myome utérin calcifié en projection du petit bassin. Phlébolithes pelviens. Test de Schellong du 01.08.2018 : négatif. Test de Schellong du 08.08.18 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.08.18 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 94 battements par minute, PR à 152ms, QRS limite à 118ms avec aspect de bloc de branche gauche, QTc à 491ms, transition de l'onde R en V4. CT cérébral natif du 02.08.2018 : pas de fracture mise en évidence. Pas d'anomalie des tissus mous. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection durale. Le parenchyme cérébral est atrophique, contenant de larges plages hypodenses dans la substance blanche des deux côtés. Ectasie du système ventriculaire avec élargissement des sillons cérébraux à mettre en lien avec l'atrophie cérébrale. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Sinus de la face et cellules mastoïdiennes libres. Hyperostose frontale interne. Pseudophakie bilatérale. Conclusion : le présent examen est dans la norme, et nous ne voyons pas de fracture ou de saignement intra-crânien. Tests de la cognition du 10.08.2018 : MMSE à 25/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.08.2018 : rythme sinusal régulier à 58 battements par minute, PR à 198ms, QRS à 92ms avec un axe à 41°, QTc à 448ms. RX thorax du 02.08.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position couchée. Épaississements bronchiques diffus bilatéraux avec égalisation de la vascularisation pulmonaire liée à la position. Pas de net bronchogramme aérique en faveur d'un foyer constitué visible. Pas d'épanchement pleural décelable. Arthrose artère coronaire droite. US du système urogénital du 03.08.2018 : reins de taille et d'échostructure conservées. Vessie vide, sondée avec ballonnet en place. Pas d'argument pour une hypertrophie prostatique. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.08.2018 : rythme sinusal régulier à 67 battements par minute, PR à 142ms, QRS à 116ms avec un axe à 84°, QTc à 434ms. RX thorax de face du 02.08.2018 : aspect allongé de la silhouette cardiomédiastinale. Pseudo-aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aspect désorganisé de façon diffuse de la trame bronchovasculaire. Discret foyer de condensation au niveau du champ pulmonaire à droite au niveau de sa partie moyenne. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 04.06.2018 : rythme sinusal à 80 battements par minute, normoaxé, bloc atrioventriculaire du 1er degré avec PR 220ms, QRS fins, transition en V5, pas de sus ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc 430ms. RX sacrum profil du 04.08.2018 : pas de fracture visualisée. Prothèse totale de hanche. RX genou droit face et profil du 04.08.2018 : calcification de l'interligne fémoro-tibial ddc plus marqué en externe devant correspondre à une chondrocalcinose. Rapports anatomiques physiologiques. Pas de fracture. Pas d'épanchement intra-articulaire. Tuméfaction des tissus mous pré-patellaires, diagnostic différentiel : bursite post-traumatique. Tests de la cognition du 07.08.2018 : MMS à 18/30, test de la montre à 2/7, GDS 6/15. Bilan neuropsychologique le 30.08.2018 à 13:00 à HFR Riaz : rapport suivra. Test de Schellong du 04.08.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 06.08.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 63 battements par minute, QRS large compatible avec un bloc de branche gauche, aspect d'une onde U dans les précordiales, QTc à 480ms. Tests de la cognition du 07.08.2018 : MMSE à 26/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 4/15. Test de Schellong du 07.08.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 08.08.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 64 battements par minute, PR à 184ms, QRS fin avec axe à -83°, ST isoélectriques, QTc à 429ms, transition de l'onde R en V4. ECG du 12.08.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 48 battements par minute, PR à 166ms, QRS fin avec axe à 168°, ST isoélectriques, QTc à 468ms, transition de l'onde R en V5.Tests de la cognition du 16.08.18 : MMSE à 27/30, test de la montre à 4/7 ; GDS à 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.07.2018 : rythme sinusal, axe hyper droit à 149°, bloc de branche droit complet, QTc à 461ms, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 06.07.2018 : cardiomégalie inchangée. Discret flou péri-hilaire et épaississement bronchique en rapport avec une insuffisance cardiaque, légèrement décompensée. Épanchement pleural persistant à la base gauche. Pas d'épanchement pleural à droite. Pacemaker bicaméral avec les sondes connectées au boîtier, en surprojection inchangée par rapport à l'examen précédent. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique avec un double contour du bouton aortique, probablement lié à la position du patient. Tests de la cognition du 11.07.2048 : MMSE à 2/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.08.2018 : rythme du pacemaker, fréquence cardiaque à 87 battements par minute, QTc à 504ms, axe QRS à 168°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.08.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, normoaxé, PR <200ms, QRS fins, ST isoélectriques, pas d'ondes T négatives, pas d'ondes Q, QTc calculé à 447ms. CT cérébral natif du 09.08.2018 : pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de fracture, séquelle d'AVC cérébelleux gauche. RX thorax du 09.08.2018 : pas de fracture costale, pas de pneumothorax, pas d'épanchement. Aorte déroulée et calcifiée. Absence d'un bon inspirium. Syndrome bronchique bilatéral avec épaississement de la trame bronchovasculaire. RX bassin et hanche axiale gauche du 09.08.2018 : pas de signe de descellement prothétique. Prothèse en place sans signe de fracture périprothétique. Signes de coxarthrose à droite. Probable décroché cortical minime suspect au niveau de la branche ilio-pubienne gauche non visible sur l'ancienne radiographie, dont la signification pathologique n'est pas certaine. Signes de symphysite pubienne. Médiacalcose avancée des artères fémorales de façon bilatérale. Tests de la cognition du 13.08.2018 : MMSE à 28/30, test de la montre à 3/7 et GDS à 4/15. Test de Schellong du 14.08.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 10.08.2018 : FA à 115 battements par minute, PR à 144ms, QRS à 82ms avec un axe à -7°, QTc à 503ms, sans sous ou surdécalage. RX épaule gauche 10.08.2018 : luxation antéro-interne de l'épaule gauche avec fracture d'impaction de la tête au niveau postéro-supérieur et très probable fracture du glénoïde. Pas d'autre anomalie décelable. RX après réduction épaule gauche 10.08.2018 : nous trouvons un status après réduction de fracture/luxation antéro-interne. Nous visualisons l'impaction postéro-supérieure de la tête humérale. Bonne réduction de la luxation avec bonne congruence gléno-humérale. RX épaule gauche face/neer du 17.08.2018 : comparatif au 10.08.2048 : nous retrouvons un remaniement osseux postérieur de la tête humérale post-fracture-impaction. Actuellement déplacement d'un fragment osseux en direction crâniale avec interposition des ossifications dans l'espace sous-acromial. Congruence gléno-humérale conservée. RX thorax du 12.08.2018 : aorte déroulée, calcifiée. Épanchement pleural bilatéral de faible abondance avec foyer de condensation et troubles ventilatoires des deux bases pulmonaires. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. US abdomen du 13.08.2018 : discrète stéatose hépatique. Cholécystolithiase sans signe de complication. Kyste parapyélique polaire supérieur du rein gauche. Tests de la cognition du 14.08.2018 : MMS à 23/30, test de la montre à 3/7 et GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 119 battements par minute avec les extrasystoles, QRS à 74ms avec un axe à -14°, QTc à 465ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX du thorax face et profil du 13.07.2018 : désorganisation de la trame bronchovasculaire qui présente une augmentation sous-hilaire droite pouvant correspondre à un foyer, à confronter avec la clinique. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme sans signe d'insuffisance cardiaque avec un déroulement de l'aorte thoracique. Ancienne fracture de l'arc latéral de la 7ème côte droite. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal en relation avec l'âge du patient mais pas d'image de tassement. Opacité circulaire fine en projection du cœur du côté gauche, pouvant correspondre à un objet à la peau. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire avec extrasystoles, fréquence cardiaque à 79 battements par minute, avec QTc à 425ms, axe QRS à -7°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. CT du pelvis natif du 13.07.2018 : absence de comparatif. Fracture non déplacée de la branche ischio-pubienne droite. Petit trait de fracture non déplacée de l'aileron sacré droit à hauteur du 1er trou sacré, situé immédiatement en dedans de l'interligne articulaire sacro-iliaque avec quelques petites bulles d'air dans la graisse adjacente. Arthrose de la symphyse pubienne. Coxarthrose ddm modérée. Discopathie L5-S1 évoluée. Pas d'hématome visible. Phlébolithes pelviens. En ce qui concerne les structures digestives, on note une infiltration athéromateuse calcifiée de l'aorte abdominale et des troncs iliaques ainsi qu'une diverticulose sigmoïdienne sans signe d'inflammation. Lame liquidienne pelvienne. CT cérébral natif du 13.07.2018 : conclusion : fracture non déplacée de la branche ilio-pubienne droite. Petit trait de fracture non déplacée de l'aileron sacré droit à hauteur du 1er trou sacré, situé immédiatement en dedans de l'interligne articulaire sacro-iliaque avec quelques petites bulles d'air dans la graisse adjacente. Pas de lésion traumatique visible à l'étage cérébral. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Leucoencéphalopathie périventriculaire. Tests de la cognition du 20.07.2018 : MMS à 27/30, test de la montre à 7/7 et GDS à 1/15. Test de Schellong le 16.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.08.2018 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 80 battements par minute, PR à 148ms, QRS fin avec axe 58°, ST isoélectrique, QTc à 409ms, transition de l'onde R en V2. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.07.2018 : rythme sinusal régulier à 77 battements par minute, QRS fins avec un axe à -14°, QTc à 400ms, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, présence d'onde P après l'onde T. RX thorax de face du 15.07.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme, en tenant compte de la position couchée avec un déroulement de l'aorte thoracique, mais sans signe net d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer net, mais arrondissement du sinus costo-diaphragmatique gauche pouvant correspondre à un épanchement pleural à ce niveau. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.08.2018 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute, PR à 176ms, QRS fins avec un axe à 47°, QTc à 417ms, transition de l'onde R en V4, ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, pas d'ondes Q de nécrose, pas d'hyperventricule gauche.RX thorax du 14.08.2018 : élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Hernie hiatale. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Pas d'épanchement pleural significatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 15.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 65 battements par minute, PR à 108 ms, QRS fins avec un axe à 61°, QTc à 413 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX thorax du 15.07.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme, en tenant compte de la position couchée. Pli cutané oblique, en regard de la plage pulmonaire droite, mais pas d'évidence de foyer pulmonaire. RX coude droit du 15.07.2018 : arthrose avec des réactions ostéophytaires prédominant au niveau de l'olécrâne. Présence de deux fragments osseux se projetant en regard de la partie antérieure de la palette humérale, probablement extra-articulaires. Présence également d'une épine tricipitale. Compte tenu des lésions dégénératives, pas d'évidence de fracture. CT-scan coude droit 15.07.2018 : importante omarthrose essentiellement huméro-cubitale. Suspicion d'une fracture non déplacée de la tête radiale. Tests de la cognition du 23.07.2018 : MMSE à 22/30, test de la montre à 4/7, GDS à 5/15. Test de Schellong du 25.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 15.08.2018 : rythme sinusal régulier à 71 battements par minute, axé gauche, PR 180 ms, QRS 108 ms, QT isoélectrique, pas de sous ni de sus décalage. Test de Schellong du 16.08.2018, sans bas de contention : positif. Test de Schellong du 16.08.2018, avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal avec fréquence cardiaque, avec fréquence cardiaque à 76 battements par minute, QTc à 468 ms, axe QRS à -10°. Bonne progression de l'onde R avec transition en V3. ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique, pas de signe d'ischémie active. RX colonne dorsale de face et profil du 17.07.2018 : examen réalisé en position couchée. Pas de fracture mise en évidence. Aspect cunéiforme de D8 et de D9 témoignant de séquelles de fracture-tassement. Calcifications du bouton aortique. Pas d'atteinte des structures pulmonaires visible. RX thorax de face du 17.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose, élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural notable. RX pied entier gauche du 18.07.2018 : pas d'image de fracture visible. Fine calcification interne en projection de l'interligne métatarsophalangien du 1er rayon. Médiacalcose avancée. Pas de signe de luxation ou de subluxation. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Tests de la cognition du 20.07.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 3/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 17.07.2018 : rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, PR à 116 ms, QRS fins avec un axe à -34°, QTc à 451 ms, progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique, absence de signes d'ischémie active. RX colonne lombaire du 17.07.2018 : image de tassements vertébraux d'allure ancienne, étagés. Phénomène de vide discal étagé. Arthrose interfacettaire postérieure étagée. Anomalie de la statique rachidienne d'origine dégénérative. RX thorax du 17.07.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Nous trouvons par ailleurs des remaniements emphysémateux du parenchyme pulmonaire. CT thoracique natif, colonne thoracique natif, colonne lombaire natif et du pelvis natif du 17.07.2018 : multiples tassements vertébraux d'allure ancienne au niveau de la colonne dorso-lombaire. Lésions kystiques en rapport avec lésion d'emphysème au niveau pulmonaire sans signe de pneumothorax mises en évidence. Tests de la cognition du 19.07.2018 : MMSE à 23/30 et test de la montre à 5/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 19.07.2018 : rythme sinusal régulier à 50 battements par minute, normoaxé, PR à 138 ms, QRS fins, QTc à 431 ms, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les pércordiales. RX thorax face profil du 19.07.2018 : aorte déroulée, calcifiée. Turgescence hilaire droite. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement par ailleurs assez marqué de la trame broncho-vaskulaire en para-cardiaque à droite. Hypertransparence pulmonaire du lobe supérieur gauche. Tests de la cognition du 20.07.2018 : MMSE à 25/30, tests de la montre à 0/7, et GDS à 2/15. Test de Schellong du 20.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 74 battements par minute, PR à 807 ms, QRS fins avec un axe à -17°, QTc à 447 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. ECG du 28.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 69 battements par minute, PR à 872 ms, QRS fins avec un axe à -15°, QTc à 413 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. ECG du 29.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 63 battements par minute, QRS fins avec un axe à -17°, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax du 20.07.2018 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme, sans signe de décompensation. Déroulement aortique. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Tests de la cognition du 30.07.2018 : MMS à 25/30 et test de la montre à 6/7. Test de Schellong du 24.07.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal à 58 battements par minute, PR à 244 ms, QRS fins avec un axe à -72°, QTc à 426 ms, bonne progression de l'onde R avec transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 20.07.2018 : comparatif du 13.03.2017 : examen réalisé en position couchée. Étalement de la silhouette cardiomédiastinale en raison de la position. Calcification du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural ni de foyer constitué. Pas de pneumothorax. Calcifications du cartilage chondro-costal des deux côtés. Calcifications en surprojection de la scapula, pouvant évoquer des ganglions calcifiés. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. RX bassin, hanche droite et hanche axiale droite du 20.07.2018 : comparatif du 03.05.2017 : status après mise en place d'un clou PFNA pour une fracture pertrochantérienne. Bonne consolidation du foyer de fracture, sans fracture fraîche mise en évidence. Matériel intact sans signe de rupture ou de déscellement. Coxarthrose bilatérale. Arthrose de la symphyse pubienne avancée avec ankylose avec disparition quasi-complète du liseré cartilagineux. Calcifications artérielles. CT du pelvis natif du 24.07.2018 : par rapport à la radiographie standard du 20.07.2018, nous retrouvons le status après mise en place d'un clou Gamma D pour fracture pertrochantérienne, sans signe de complication, notamment pas de fracture d'apparition nouvelle au niveau du fût diaphysaire du fémur en périphérie du matériel.Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal à 83 battements par minute avec extrasystoles supraventriculaires, PR à 71ms, QRS fins avec un axe à -31°, QTc à 502ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face du 20.07.2018 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Pas d'épanchement pleural visible. RX colonne dorso-lombaire face et profil du 20.07.2018 : clichés réalisés en position couchée, ne permettant pas de juger pleinement de la statique. Attitude scoliotique dorsale. Ostéopénie. En confrontation avec la radiographie de la colonne dorsale du 23.04.2018, on retrouve une cunéiformisation aux dépens du plateau supérieur de D8 avec discret tassement, inchangés. Cunéiformisation de D11 également connue, sans péjoration. Pas de nouveau tassement visible. Au niveau lombaire, la hauteur des corps vertébraux est conservée. Lésions dégénératives interfacettaires postérieures étagées au niveau lombaire. Pas de pincement intersomatique. CT cérébral natif et colonne cervicale native du 20.07.2018 : ectasie du système ventriculaire et des espaces sous-arachnoïdiens marqués en confrontation avec l'âge. Hypodensité de la substance blanche périventriculaire sus et sous-tentorielle dans le contexte d'une leucoaraïose. Actuellement, pas d'hyperdensité spontanée en faveur d'un processus hémorragique intra ou extra-axial. Pas d'effet de masse. Calcifications de localisation physiologique et calcification de la faux du cerveau. Calcifications des siphons carotidiens. Pas de signe d'engagement. IRM du neurocrâne native et injectée du 25.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale diffuse touchant notamment les lobes temporaux avec un score de Scheltens estimé à environ 3. Nous visualisons également de multiples anomalies de signal en hypersignal FLAIR au niveau de la substance blanche péri-ventriculaire, compatibles avec une leucoaraïose. Sur les séquences de diffusion, on ne visualise pas de signe d'AVC récent et sur la séquence T2* on ne visualise pas de signe d'hémorragie. Les vaisseaux du polygone de Willis se présentent normalement. Pas de prise de contraste pathologique, ni de thrombose des sinus veineux. Les sinus de la face sont bien pneumatisés, bien ventilés. Tests de la cognition du 24.07.2018 : MMSE à 21/30 et test de la montre à 7/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.07.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, normoaxé, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'ondes T négatives, QTc 440ms. CT cérébral natif du 20.07.2018 : absence de comparatif. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvienne des deux côtés. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de lésion focale, pas de masse. Absence d'hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Pas de fracture du crâne ou du massif facial. Sinus paranasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdales libres. Conclusion : très probable hydrocéphalie à pression normale. Pas d'hémorragie intracrânienne. Pas de fracture du crâne. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 20.08.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 67 battements par minute, QRS fins à 84ms, ST isoélectrique, QTc à 396ms, pas de signe d'hyperventricule gauche. IRM neurocrâne natif injecté du 21.08.2018 : conclusion : AVC ischémique subaigu avec composante hémorragique sur micro-emboles cérébelleux droit. Stigmate avec chutes de signal éparses sus-tentoriel évoquant d'anciens foyers de micro-embolisation. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 22.07.2018 : fibrillation auriculaire à 118 battements par minute, QT à 480ms, QRS fins, sans autres sur ou sous-décalages interprétables. ECG 23.07.2018 : fibrillation auriculaire à 153 battements par minute, QT à 480ms, QRS fins, sans autres sur ou sous-décalages pathologiques. CT cérébral natif du 22.07.2018 : conclusion : pas de saignement, présence d'atrophie. IRM cérébrale et vaisseaux pré-cérébraux du 24.07.2018 : aspect élargi, de façon globale, des ventricules latéraux. Élargissement des espaces péri-cérébraux. Élargissement des sillons corticaux. Anomalies de signal de la substance périventriculaire. Pas de restriction de la diffusion. Pas de stigmates de saignements sur la séquence T2*. Pas de signe d'ischémie cérébrale. Atrophie cortico-sous-corticale. Leucopathie vasculaire. RX thorax du 25.07.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale à discrète prédominance gauche associé à une accentuation diffuse de l'interstice pulmonaire ouvrant le diagnostic différentiel de surcharge cardiaque versus pneumopathie interstitielle sous-jacente. Sclérose aortique et trachéo-bronchique. Calcification chondrocostale. Au vu du remaniement, il est difficile d'exclure un éventuel foyer de bronchopneumonie surajoutée. Omarthrose sévère droite. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 26.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire à 103 battements par minute, QRS fin avec axe à -27°, ST isoélectriques, QTc à 397ms, transition de l'onde R en V4. ECG du 29.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire à 101 battements par minute, QRS fin avec axe à -31°, ST isoélectriques, QTc à 392ms, transition de l'onde R en V4. US abdomen du 04.07.2018 : la qualité de l'examen est limitée en raison du morphotype du patient et de son positionnement, ce dernier ne pouvant pas rester en position couchée en raison de douleurs du rachis. Le foie est d'échostructure dans les limites de la norme et sa taille est difficilement évaluable, mais paraît à la limite supérieure de la norme, mesurée en position semi-assise à environ 16 cm de diamètre antéro-postérieur sur la ligne médioclaviculaire. Les voies biliaires intra-hépatiques ne sont pas dilatées et le canal cholédoque n'a pas été clairement visualisé. La veine porte est perméable avec un flux hépatopète. La vésicule biliaire présente des parois fines mais contient de la boue biliaire avec un niveau. Au niveau de la tête du pancréas, on visualise plusieurs lésions kystiques, la plus volumineuse mesurant environ 2 cm de diamètre. La rate est sans particularité. Les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. Épanchement pleural bilatéral. L'aorte est athéromateuse, sans image d'anévrisme. La vessie est peu remplie et nous visualisons un statut après résection endoscopique de la prostate avec un résidu prostatique de petite taille, mesuré à environ 4 cm de diamètre. RX du thorax le 11.07.2018 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée, calcifiée. Épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche. Hypoventilation bibasale. RX abdomen debout du 17.07.2018 : mise en évidence de distensions digestives mixtes, essentiellement coliques basses et rectales avec composante de stase stérocérale caecale. Scoliose dégénérative sinistro-convexe de la colonne lombaire. RX thorax de face et profil du 24.07.2018 : épanchement pleural bilatéral. Aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.07.2018 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 70 battements par minute, axe QRS à -10°, QTc à 439ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche.CT cérébral natif du 27.07.2018 : conclusion : apparition d'un nouvel hématome intra-parenchymateux pariétal droit aigu situé juste antérieurement à l'autre hématome qui a bien diminué de taille et est en voie de chronicisation. Persistance d'un effet de masse, diminution de la déviation de la ligne médiane vers la gauche. Résorption de l'hématome sous-dural convexitaires droit. Evaluation neuropsychologique du 02.08.2018, Dr. X : en regard du dernier examen neuropsychologique réalisé à l'HFR-Meyriez mi-juillet 2018, nous observons une péjoration globale de l'état cognitif avec : • une baisse de la nosognosie • une exacerbation des signes de négligence gauche • une augmentation du ralentissement et des difficultés attentionnelles • une péjoration du fonctionnement exécutif avec notamment une faible incitation • la persistance de difficultés visuo-constructives • une amputation du champ visuel gauche. Le profil actuel peut s'interpréter dans le cadre d'un état confusionnel aigu au décours sur seconde lésion hémorragique postérieure droite. Une prise en charge intensive est indiquée et une demande de transfert à l'HFR-Meyriez réalisée. Cf rapport annexé. Tests de la cognition du 26.07.2018 : MMSE à 27/30, test de la montre à 0/7 et GDS à 5/15. Test de Schellong avec bas de contention le 30.07.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.07.2018 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 92 battements par minute, axe QRS à -38°, QT à 402 ms, QTc à 504 ms. RX thorax face et profil du 23.07.2018 : comparatifs : CT et radiographie du 28.10.2017 : silhouette cardio-médiastinale de morphologie normale, sans signe de décompensation cardiaque. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Pas d'épanchement pleural. Calcification du bouton aortique. Absence d'altération des tissus mous. Attitude scoliotique dextro-convexe de la colonne thoracique et lombaire haute, associée à des troubles dégénératifs et une discopathie L1-L2. CT thoracique natif du 26.07.2018 : au niveau du parenchyme pulmonaire, nous ne visualisons pas d'infiltrat notamment interstitiel ni par ailleurs d'épanchement pleural. Quelques lésions en bandes fines à la base gauche et de minimes épaississements bronchiques diffus. Calcifications de l'aorte et des artères coronaires ainsi que de la trachée et des bronches souches. Pas d'adénopathie médiastinale. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec des becs ostéophytaires marqués dans la partie inférieure. Déminéralisation osseuse diffuse. Conclusion : pas d'infiltrat interstitiel mis en évidence. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.07.2018 : rythme sinusal régulier à 74 battements par minute, PR à 130 ms, QRS fins avec un axe à -17°, QTc à 458 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. Consilium psychiatrique du 28.07.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.07.2018 : rythme sinusal régulier à 90 battements par minute, PR à 102 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 422 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. Angio-CT cérébral natif et injecté du 27.07.2018 : absence de comparatif. Fracture de la paroi latérale de l'orbite droite avec petite bulle d'air au contact de la graisse intra-oculaire extraconale sans incarcération de la musculature. Fracture de l'arcade zygomatique droite. Fracture de la paroi latérale et antérieure du sinus maxillaire droit avec hématosinus de faible abondance. Absence d'autre fracture visible. Statut post séquelles de mastoïdectomie gauche avec comblement sans rehaussement (déjà décrit sur un CT scanner de 2008 dont nous ne possédons pas les images). Le reste des sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes sont libres. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas d'altération des sillons cérébraux. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Pas de prise de contraste pathologique aux étages supra et infra-tentoriels. Bonne opacification des sinus veineux intra-crâniens. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 29.07.2018 : rythme sinusal à 73 battements par minute, bloc atrioventriculaire du 1er degré, QRS fin, QTc à 438 ms, axe normal, pas de signes d'ischémie active. RX thorax du 29.07.2018 : aorte très déroulée, calcifiée. Minime épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Minime comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique à gauche. RX colonne dorsale du 29.07.2018 : lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. Pas d'image de tassement vertébral. Ostéophytose étagée marginale antérieure. CT-scan thoracique du 29.07.2018 : épaississement des parois bronchiques avec quelques lésions de DDB des 2 bases pulmonaires, pas d'autre anomalie d'allure significative décelable par ailleurs. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 31.07.2018 : fibrillation auriculaire connue avec bloc de branche gauche connu, axe QRS 3°, fréquence cardiaque à 74 battements par minute, QTc à 470 ms. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 01.08.2018 : fibrillation auriculaire à 92 battements par minute, QRS fins, QT à 400 ms, sans autre sur- ou sous-décalage pathologique. RX thorax du 01.08.2018 : examen limité par la position fléchie de la tête de la patiente. Comparatif du 30.06.2017. Cardiomégalie. Quelques opacités réticulaires bilatérales. Pas de foyer infectieux. Surélévation de la coupole diaphragmatique droite. Emoussement du récessus costo-diaphragmatique droit. Rupture du dernier cerclage de sternotomie. Statut post-cimentoplastie de D12 et L1. Tests de la cognition du 02.08.2018 : MMS à 19/30, test de la montre à 1/7, GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.08.2018 : rythme sinusal régulier à 69 battements par minute, PQ 160 ms, QRS fins, QT 450 ms, sans sous ou sur-décalages pathologiques. ECG du 06.08.2018 : rythme sinusal régulier à 100 battements par minute, PQ 160 ms, QRS normoaxé, fins, QT 430 ms, ST isoélectriques, sans sous ou sur-décalages pathologiques. RX épaule droite du 02.08.2018 : fracture sous-capitale de l'humérus droit, avec atteinte du trochiter, peu déplacée. Intégrité de la partie visible du gril costal. Congruence articulaire gléno-humérale conservée. Selon votre requête, patiente adressée aux urgences pour suite de prise en charge. RX genou gauche du 02.08.2018 : gonarthrose tricompartimentale prédominant en fémoro-tibial interne avec ostéophytose marginale. Remaniement dégénératif avec ostéocondensation du plateau tibial externe. Surcroît d'opacité pré-patellaire. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT-Scanner à distance. RX genou droit du 02.08.2018 : gonarthrose tricompartimentale prédominant en fémoro-tibial interne avec ostéophytose marginale. Pas d'image de fracture décelable. Pas de surcroît d'opacité visible en projection du cul-de-sac quadricipital d'allure significative. RX coude gauche du 02.08.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Si forte suspicion de fracture à compléter par un CT-Scanner à distance.RX thorax du 02.08.2018 : absence d'un bon inspirium. Etalement de la silhouette cardiomédiastinale en rapport avec la position couchée. Aorte déroulée calcifiée. La base pulmonaire gauche reste difficile à analyser en rapport avec les contraintes techniques. Pas d'anomalie significative du poumon droit. RX colonne cervicale du 02.08.2018 : sur l'incidence de profil, on visualise les vertèbres C1 à C5. C6, C7 et D1 ne sont pas bien visibles. Sur l'incidence de face, attitude scoliotique dextro-convexe centrée sur la colonne cervicale basse. Image d'une arthrose facettaire plus marquée à gauche. Pas de fracture évidente dans ces conditions. Sur l'incidence trans buccale, excentration de la dens et défaut d'alignement du massif articulaire gauche de C1 par rapport à C2. Si l'on veut aller plus loin dans les investigations, un scanner serait l'examen de choix. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 03.08.2018 : rythme sinusal à 79 battements par minute, normoaxé à 27°, PR 178ms, QRS 116ms, QTc 444ms ; motif rSR' en V1, ondes S profondes en dI et aVL ; aspect de bloc de branche droit, sans critères pour hémibloc postérieur. RX thorax de face du 03.08.2018 : par rapport au 18.06.2018, pas de changement significatif. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose, déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Calcifications des jonctions sternocostales des deux côtés. Status après vertébroplastie de la vertèbre D11. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 03.08.2018 : rythme sinusal régulier à 92 battements par minute, QRS fins à 96ms avec un axe normal à 47°, PR à 164ms, QTc à 433ms, hypertrophie atriale gauche (onde p en DII à 134 ms), signes d'hyperventricule gauche avec Sokolow à 4.61mV, onde U visible en V2, V3, ondes Q pathologiques en DII, DIII et aVF suggestives d'un ancien infarctus myocardique inférieur, pas de signes d'ischémie active. RX thorax de face et profil du 03.08.2018 : silhouette cardiaque de volume dans la norme sans signe de décompensation. Hiles vasculaires avec artères pulmonaires de fort calibre, diagnostic différentiel : composante de syndrome obstructif ? Pas de masse suspecte visible. Pas de foyer pleuroparechymateux évolutif décelable. Calcifications chondrocostales exubérantes des deux côtés. Lésions dégénératives étagées du rachis dorsal avec ossification du ligament longitudinal antérieur/dish. Pas de fracture/tassement. CT cérébral natif et injecté du 03.08.2018 : perte de volume généralisée du parenchyme cérébral liée à l'âge. Les hypodensités de la substance blanche doivent correspondre à des lésions dégénératives microvasculaires de la substance blanche (leucoencéphalopathie). Pas d'hémorragie. Pas de lésion ischémique certaine délimitée. Vaisseaux pré-cérébraux perméables avec quelques lésions athéromateuses sans sténose significative à la bifurcation carotidienne gauche. Cervicarthrose. Une lésion nodulaire de 6mm de diamètre, aux contours spiculés dans le segment apical du lobe supérieur droit, diagnostic différentiel : infectieux, diagnostic différentiel : tumeur pulmonaire. Un contrôle par scanner est souhaitable au plus tard à 3 mois. Tests de la cognition du 06.08.2018 : MMS à 13/30, test de la montre à 3/7, et GDS à 3/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 04.08.2018 : rythme sinusal régulier à 56 battements par minute, normoaxé, QRS fins, QT à 410ms, sans sous ou sur décalages pathologiques. CT cérébral natif du 06.08.2018 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est non dilaté. Le système ventriculaire est dilaté dans son ensemble. Aspect élargi des sillons corticaux. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. Calcifications physiologiques des noyaux gris centraux. Conclusion : pas de lésion traumatique cérébrale. Atrophie cortico-sous-corticale. Bilan cognitif du 05.08.2018 : MMS à 25/30, test de la montre à 1/7, GDS à 4/15. Evaluation neuropsychologique du 23.08.2018 (séjour B) : se fera durant la période de reclassement suivant le séjour suivant à l'HFR Riaz. Test de Schellong du 09.08.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 07.08.2018 : rythme sinusal irrégulier à 70 battements par minute, PR à 120ms, QRS à 190ms, avec un axe à -46°, QTc à 539ms, avec des extrasystoles ventriculaires. RX thorax du 07.08.2018 : nous retrouvons d'importants remaniements de la trame pulmonaire bilatérale dans un contexte de fibrose connue (CT-scan du 23.11.2016). L'atteinte prédomine aux bases pulmonaires. Le cœur semble de volume dans la norme. Pas d'élargissement médiastinal ou de redistribution vasculaire vers les apex. Discrète accentuation plus marquée de la trame en infra-hilaire gauche. Actuellement. Pas d'épanchement pleural décelable. Ostéopénie, lésions dégénératives du rachis. Pas d'évidence de fracture/tassement. RX thorax du 13.08.2018 : comparatif du 07.08.2018 : importants remaniements parenchymateux bilatéraux dans le contexte de la fibrose pulmonaire connue. Atteinte prédominante aux bases. Compte tenu des importants remaniements, il est difficile d'exclure un éventuel foyer de broncho-aspiration surajouté. Actuellement, le cœur semble de volume dans la norme. Sclérose aortique. Tests de la cognition du 09.08.2018 : MMSE à 25/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 09.08.2018 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute, normoaxé, PQ 190 ms, QRS fins, QT 460 ms, ST isoélectriques, sans sous ou sur décalages pathologiques. Holter du 14.08.2018 au 15.08.2018, Dr. X : conclusion : pas de fibrillation auriculaire ; extrasystoles ventriculaires de très haute incidence (10% des complexes), polymorphes mais avec une morphologie prédominante. Cf rapport annexé. CT-scan cérébral 09.08.2018 : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale. Ectasie modérée du système ventriculaire et des citernes basales et mésencéphaliques. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Sinus paranaxaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Conclusion : CT cérébral dans la norme, sans lésion traumatique. RX thorax du 09.08.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Emoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique à gauche. Pas d'image de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Tests de la cognition du 10.08.2018 : MMS à 25/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 4/15. Test de Schellong positif le 10.08.2018. Test de Schellong avec bas de contention le 11.08.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 10.07.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 57 battements par minute, PR à 160ms, QRS à 94ms avec un axe à -26°, QTc à 388ms, sans sous ou sur décalages pathologiques. RX genou gauche et rotules des deux côtés du 10.07.2018 : gonarthrose tricompartimentale très avancée prédominant nettement en fémoro-tibial interne et en fémoro-patellaire. Chondrocalcinose. Ostéophytose marginale. Calcifications de l'insertion du tendon quadricipital. Médiacalcose avancée. RX hanche axiale gauche du 10.07.2018 : prothèse de la hanche gauche en place. Cerclages intacts. Pas de signe de fracture ou de déscellement. Médiacalcose bilatérale. RX thorax du 10.07.2018 : aorte déroulée, calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon décelable. US genou gauche du 11.07.2018 : pas de kyste poplité visualisé. La veine poplitée est par ailleurs perméable et compressible avec des flux laminaires, sans argument pour une thrombose.Tests de la cognition le 17.07.2018 : MMSE à 19/30, test de la montre à 1/7 ; et GDS à 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 14.07.2018 : fibrillation auriculaire à 114 battements par minute, normoaxé, QRS fins, QT 440 ms, sans sous ou sur décalages pathologiques. RX thorax du 14.07.2018 : par rapport au comparatif du 02.03.2015, nous constatons une augmentation bilatérale diffuse de la trame bronchovasculaire, compatible en 1er lieu avec une insuffisance cardiaque. Cardiomégalie malgré la position couchée avec calcifications et déroulement de l'aorte. Possible épanchement pleural bilatéral. Tests de la cognition du 23.07.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 6/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 14.07.2018 : FA à 114 bpm, normoaxé, QRS fins, QT 440 ms, sans sous ou sur décalages pathologiques. Radio thorax le 14.07.2018 : Par rapport au comparatif du 02.03.2015, on constate une augmentation bilatérale diffuse de la trame bronchovasculaire, compatible en 1er lieu avec une insuffisance cardiaque. Cardiomégalie malgré la position couchée avec calcifications et déroulement de l'aorte. Possible épanchement pleural bilatéral. Tests de la cognition du 23.07.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 6/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 27.07.2018 : rythme sinusal régulier à 73 battements par minute, normoaxé, QRS fins, PR 190 ms, QT 370 ms, sans sous ou sur décalages pathologiques. CT-scan cérébral natif et vaisseaux pré-cérébraux le 27.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale. Pas d'autre anomalie décelable. Tests de la cognition du 30.07.2018 : MMS à 15/30, test de la montre à 0/7 et GDS 3/15. Test de Schellong du 30.07.2018 : positif. Test de Schellong du 05.08.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. Holter du 16.07.2018 : cf copies annexées. Échelle gériatrique de dépression du 11.07.2018 : 2/7. Laboratoires : cf copies annexées. IRM de la colonne lombaire native et injectée du 19.07.2018 : par rapport au comparatif, nous constatons une nette péjoration de la spondylodiscite avec actuellement une augmentation de la prise de contraste des corps vertébraux D12 et L1 en miroir en regard du disque et de l'œdème de moelle de même localisation. Nous constatons également une importante augmentation de l'infiltration des tissus mous pré vertébraux, avec prise de contraste, mais pas d'image d'abcès actuellement. Pour le reste, l'examen est superposable avec notamment des remaniements dégénératifs étagés. RX thorax de face du 19.07.2018 : important élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Petite ascension de la coupole diaphragmatique droite. Pseudo-épaississement de la trame bronchovasculaire. RX colonne lombaire de face et profil du 26.07.2018 : nous trouvons l'aspect érosif irrégulier des plateaux vertébraux en rapport avec la spondylodiscite. Pas d'image de tassement vertébral ou d'effondrement osseux. Pas de recul du mur postérieur. Nous retrouvons les lésions dégénératives déjà connues. Ostéophytose marginale étagée latérale déjà connue. Consilium gynécologique du 13.08.2018, Dr. X : changement de pessaire après lavement vaginal avec Vagicliss, à refaire dans 6 semaines. Laboratoires : cf copies annexées. IRM du neurocrâne native et injectée du 25.07.2018 : atrophie cortico-sous-corticale diffuse touchant notamment les lobes temporaux avec un score de Scheltens estimé à environ 3. Nous visualisons également de multiples anomalies de signal en hypersignal FLAIR au niveau de la substance blanche péri-ventriculaire, compatibles avec une leucoaraïose. Sur les séquences de diffusion, on ne visualise pas de signe d'AVC récent et sur la séquence T2* on ne visualise pas de signe d'hémorragie. Les vaisseaux du polygone de Willis se présentent normalement. Pas de prise de contraste pathologique, ni de thrombose des sinus veineux. Les sinus de la face sont bien pneumatisés, bien ventilés. Évaluation gérontopsychiatrique du 25.07.2018, Dr. X : cf copies annexées. Tests de la cognition du 28.07.2018 : MMSE à 21/30, test de la montre à 7/7. Test de Schellong du 26.07.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. RX genou gauche du 01.08.2018 : gonarthrose tricompartimentale associée à un épanchement articulaire. Calcifications vasculaires. RX bassin du 01.08.2018 : coxarthrose bilatérale prédominant à gauche associée à une calcification du labrum acétabulaire des deux côtés. Ostéopénie diffuse. Évaluation neuropsychologique du 09.08.2018 : cf rapport annexé. Évaluation gérontopsychiatrique du 08.08.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Tests de la cognition du 02.08.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. RX membre inférieur droit du 14.08.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. RX pied droit du 14.08.2018 : os naviculaire accessoire. Pas d'image de fracture décelable. Hallux valgus. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Consultation d'angiologie en ambulatoire du 24.08.2018, Dr. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face, assis du 24.07.2018 : statut après mise en place d'une sonde nasogastrique avec extrémité en projection du cardia. Compte tenu de la position assise, pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position assise. RX abdomen couché du 24.07.2018 : nous visualisons des anses grêles dilatées mesurées jusqu'à 5 cm de diamètre, compatibles avec un iléus. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire ainsi que statut après mise en place de prothèses totales de hanches bilatérales. RX thorax de face du 29.07.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax de face et profil du 27.07.2018 : aorte déroulée, calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. ECG le 27.07.2018 : rythme sinusal régulier à 55 battements par minute, P à 154 ms, QRS fins avec un axe à 0°, QTc à 394 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. ECG le 29.07.2018 : rythme sinusal régulier à 66 battements par minute, QRS fins avec un axe à 0°, bonne progression de l'onde R avec transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 03.08.2018 : MMS à 22/30, test de la montre à 1/7 et GDS 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 10.08.2018 : MMS à 29/30, test de la montre à 2/7, GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 24.07.2018 : MMSE 13/30, test de la montre à 1/7 ; GDS 9/15. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 27.07.2018 : MMSE à 22/30, test de la montre à 4/7 et GDS 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 29.07.2018 : MMSE à 13/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 9/15. Laboratoires : cf. copies ci-jointes. ECG : rythme sinusal régulier, tracé normal. CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux natif et injecté du 12.08.2018 : examen dans la norme sans signe d'hémorragie ou de lésion ischémique. IRM du neurocrâne native et injectée du 13.08.2018 : examen dans la norme sans signe d'ischémie ou de collection, ni d'hémorragie. Laboratoires : CRP à 305 mg/l, leucocytes à 12.6 G/l et NT-proBNP à 7925 ng/l.Urotube : 0 germe Deux paires d'hémocultures : 2x négatives Radiographie du thorax : pas de foyer pulmonaire Ultrasonographie urogénitale le 09.07.2018 : dilatation bilatérale des cavités excrétrices CT abdominal-pelvien le 09.07.2018 Gazométrie artérielle Rocéphine 2g intraveineux du 01.07.2018 au 09.07.2018 Ciprofloxacine 500mg 2x/j depuis le 11.07.2018 Laboratoires : CRP inférieure à 5mg/l, phosphatase alcaline à 76U/l et Gamma-GT à 42U/l US abdomen le 08.08.2018 : pas de signe de cholécystite Laboratoires : D-dimères négatifs. Laboratoires : leucocytes à 6.2g/l, CRP à 20mg/l et NT-proBNP à 4332ng/l ECG Rx thorax : épanchement pleural gauche, pas de foyer Coversum et Beloc ZOK mis en suspens Prednisone 50mg Traitement aérosols Ventolin et Atrovent Ventilation non invasive le 20.07.2018 et le 21.07.2018 Hospitalisation en gériatrie Laboratoires : troponines 24ng/l à T0, T1 à 22ng/l, pas de syndrome inflammatoire ECG CT cérébral natif : pas de saignement ni de lésion traumatique Test de Schellong négatif le 06.08.2018 Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 03.08.2018 au 10.08.2018 • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la cognition du 10.08.2018 : MMSE à 25/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 4/15 Laboratoires : cf. annexe Coronarographie le 18.08.2018 : L'examen invasif du jour démontre une sclérose coronarienne minime et très rassurante au vu du diabète sucré de type 1. Bonne fonction VG systolique. Arcographie sp. Une dysfonction endothéliale (syndrome X cardiaque, spasmes) n'est pas exclue, mais semble peu probable. Je propose un traitement d'essai par IPP gastrique. Aspirine et statine à vie avec LDL cible <1.8mM. Laboratoires : cf. annexe ETT le 22.08.2018 : Dilatation modérée du ventricule gauche avec un anévrysme de la paroi inféro-basale, une akinésie de la paroi postérieure et de la paroi inférieure moyenne, une hypokinésie modérée de la paroi inféro-apicale et une hypokinésie minime de la paroi latérale, de la paroi septale antérieure, de la paroi antéro-apicale et de la paroi antérieure moyenne. FEVG à 35 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Insuffisance mitrale moyenne (grade 2/3) ischémique. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. HTAP (PAPs à 56 mmHg). Veine cave inf. compliante et pas dilatée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 1-2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires : cf. annexes Laboratoires : cf copies RX thorax du 06.08.2018 : Absence de foyer infectieux pulmonaire constitué ECG du 07.08.2018 : régulier, sinusal, normocarde, onde PQ <200ms, QRS fins, bonne progression de l'onde R, pas de trouble de repolarisation Laboratoires : CRP 9 mg/l, pas de leucocytose, pas de neutrophilie, monocytose, pas d'anémie Strepto-Test : négatif Laboratoires en annexe Laboratoires pour suivi des électrolytes Bilan hépatique 1x/sem Consilium nutritionnel le 02.08.2018 • Pose de Picc line le 02.08.2018 retirée le 06.08.2018 • Nutrition parentérale non introduite au vu de la complication par un EF (refus du patient de la NE malgré nos conseils et mise en garde par rapport aux risques de la PE) • Hydratation 1000 ml / 24h • Supplémentation vitaminiques avec B1, folate, Supradyn, Kalliumphosphat et Mg -> pas prise par le patient Cave au syndrome de renutrition Échec de renutrition au vu de la complication thrombotique et infectieuse Retrait du PICC line le 6.08.2018 Laboratoires Adaptation médicamenteuse Physiothérapie Ergothérapie Laboratoires Consilium rhumatologue (Dr. X) le 20.07.2018 : • Échec de ponction poignet gauche à but diagnostic • Augmentation Prednisone 15mg/j par injection pendant 5 jours, après schéma dégressif jusqu'à 5mg/j • Pas de reprise de MTX à l'heure actuelle (risque d'accumulation devant l'insuffisance rénale aiguë actuellement) • Bilan pré-biologique par sérologie (IgG) varicelle, ROR ; test de Quantiféron ; dépistage hépatite B, hépatite C, HIV • Rendez-vous le 24.09.2018 à 13h30 en rhumatologie à l'HFR Fribourg (Dr. X) Prednisone 15mg par voie orale du 21.07.2018 au 25.07.2018 Prednisone 10mg par voie orale du 26.07.2018 au 30.07.2018 Prednisone 5mg par voie orale depuis le 31.07.2018 Prednisone 10mg par voie orale dès le 08.08.2018 Laboratoires ECG du 04.08.2018 Test de Schellong du 04.08.2018 : négatif Radiographie sacrum profil : pas de fracture Radiographie genou droit face et profil : pas de fracture Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 06.08.2018 au 14.08.2018 : • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Bilan cognitif 07.08.2018 : MMS à 18/30, test de la montre à 2/7, GDS 6/15 • Évaluation neuropsychologique en ambulatoire le 30.08.2018 Laboratoire Sédiment : pas de cylindre granuleux Urotube : à pister Gazométrie veineuse Gazométrie artérielle US voies urinaires : Vessie en réplétion partielle avec un contenu liquidien anéchogène. Jets urinaires ddc. Reins de taille et de configuration normale sans dilatation pyélocalicielle visualisée ddc. Pas de signe indirect pour une obstruction post-rénale. ECG : pas de répercussion ECG Dr. X : au courant Chirurgie (appel Dr. X) : au courant Avis néphrologie (Dr. X) : pas d'indication à une dialyse en urgence : ad bicarbonate de Na 8.4% iv sur 02h00 puis contrôle de l'acidose métabolique. Poursuite de la substitution per os par Nephrotrans cpr 3-0-3-0. Proposition de complément par URO-CT pour exclure cause obstructive chez patient avec antécédent de TURV Attitude : • protocole insuline/glucose 20 UI actrapid dans 200 ml de G20 sur 20 min puis relais Resonium (hypoglycémie à 2.2 mmol/l -> ad alimentation, glycémie normalisée à 5.7 mmol/l). • Hydratation aux urgences 1000 ml /2h puis relais 2000 ml/24h. • Pose de sonde urinaire : suivi diurèse pour cible de 30 ml/heure • surveillance stomie : évaluer perte + reprendre avis chirurgical. • surveillance clinique et biologique • avis diète, suivi de stomie. • switch morphine MST pour Temgesic Laboratoire Sédiment et SPOT urinaire Attitude : • Hospitalisation en médecine interne pour surveillance • Suivi biologique Laboratoire Sédiment et SPOT urinaire ECG : pas de T ample et pointu, pas de trouble de la repolarisation. Protocole insuline glucose : 20 UI Actrapide dans 200 ml de G20% sur 20 min Résonium 15 g Hydratation 6 UI Actrapid Contrôle glycémie + potassium Attitude : • Correction de l'hyperglycémie • Contrôle labo le 29.08 • Pister SPOT urinaire Laboratoire Sédiment et spot urinaire ECG Radiographie du thorax Hb1Ac Pallesthésie 7/8 à droite au niveau de l'hallux. 5/8 au niveau de l'hallux et niveau de genou à gauche, RTO vif et asymétrique en défaveur de la gauche Schellong le 27.08.18 : positif et symptomatique Schellong le 28.08.18 avec bas de contention : négatif et asymptomatique Test de Hallpike : reproduction des vertiges mais pas de nystagmus IRM cérébrale du 27.08.18 Rendez-vous ambulatoire en ORL le 06.09.18 à 8h45 Laboratoire Sédiment et spot urinaire ECG Rx thorax Revoir si bilan imagerie (IRM cérébrale, CT) Laboratoire Sédiment et spot urinaire Gazométrie 2 paires d'hémoculture à chaud ECG CT thoraco-abdo Aux urgences : • Rocéphine 2gr et Metronidazole 500mg Laboratoire Sédiment et Spot urinaire Hydratation Laboratoire. Sédiment et spot urinaire. Renseignement pour l'hydratation. Réduction de Lisinopril à 10/12.5 mg pendant 1 semaine.Contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine. Laboratoire Sédiment et SPOT urinaire Restriction hydrique à 1000ml/24h Contrôle de la natrémie à minuit Laboratoire Sédiment urinaire : leucocytes et nitrites Urotube : négatif (48h) 1 paire d'hémoculture depuis PAC à froid le 06.08.2018 : négatives (48h) 1 paire d'hémoculture lors d'EF le 06.08.2018 : négatives (48h) RX thorax ECG : rythme sinusal, normocarde, axe QRS indifférent, onde P normale en morphologie, QRS <120 ms, morphologie du QRS de type bloc de branche droit incomplet en V1, PR 130 ms, morphologie ST dans la norme avec ondes T incongruentes en V2 et V3, QTc 431 ms, transition S-R : V3-V4 Rocéphine 2 g iv le 06.08.2018 puis Ciprofloxacine du 07.08 au 13.08.2018 Laboratoire Sédiment urinaire avec leuco, nitrite et bactérie pos Hémocultures le 30.07.2018 : neg à 5 jours RX thorax le 28.07.2018 Ceftriaxone 2g du 30.07-06.08.2018 Retrait de la sonde urinaire le 15.08.2018 Laboratoire Sédiment urinaire le 26.08.2018 : propre Hémocultures le 26.08.2018 : 2 paires/4 positives Hémocultures (à froid) le 26.08.2018 (sur le PAC) : en cours Rx thorax le 26.08.2018 Avis infectiologique (Dr. X) : 14 jours d'antibiotique (vs 4 sem. si immunosuppression importante) Changement ATB pour Rocéphine et Flagyl (était sous Levofloxacine le 26.06 nuit, lors de la consultation aux urgences puis RAD, convoqué ce soir en raison des hémocultures positives pour gram nég.) Rocéphine 2g i.v 1x/j du 26.08.2018 au 29.08.2018 Flagyl 500 mg i.v 3x/j du 26.08 au 27.08.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour du 30.08.2018 au 08.09.2018 Laboratoire Sédiment urinaire : leuco, nitrite Urotube 2 paires d'hémocultures ECG Rx thorax Aux urgences : • Invanz 1gr iv (ATCD E.coli ESBL) Laboratoire Sédiment urinaire : leucocytes Urotube à pister Laboratoire. Sédiment urinaire. Analgésie, anti-inflammatoire, Pradif, filtration urines. Patiente avertie de reconsulter en cas de douleurs, fièvre ou anurie. Laboratoire. Sédiment urinaire. Antalgie en réserve. Nouvelle consultation si péjoration. Laboratoire. Sédiment urinaire. Avis gynécologique : pas d'origine gynécologique à ces douleurs. Co-amoxicilline PO pour 7 j. Antalgie simple et contrôle clinique au Secteur Ambulatoire des Urgences le 15.08.2018. Laboratoire. Sédiment urinaire. Avis neurologue (Dr. X) : nous proposons chez cette patiente présentant une perturbation des tests hépatiques (GGT > 6x la norme et ALAT à près de 3x la norme) de mettre en pause le traitement d'Aubagio jusqu'à nouvel ordre. Dans le contexte de dysesthésies en péjoration dans les membres inférieurs, nous proposons d'effectuer une nouvelle imagerie par IRM cérébrale et médullaire le 03.08.2018 suivi d'un contrôle à 13h au secteur ambulatoire des urgences (FR 34) avec une prise de sang et renouvellement des tests hépatique et d'une FSS, CRP (Dr. X présente et de garde à ce moment-là) afin de discuter des résultats et de la suite du traitement. Laboratoire Sédiment urinaire CT cérébral natif le 08.08.2018 : Pas de saignement cérébral IRM cérébrale le 10.08.2018 : Pas de métastases cérébrales Distraneurine 300 mg 3x/jour Haldol 1 mg 3x/jour du 05. au 08.08.2018 Quétiapine 25 mg 3x/jour dès le 09.08.2018 Transfert en psychogériatrie sous PAFA Laboratoire Sédiment urinaire CT-abdominal le 31.07.2018 : Infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale gauche avec suspicion d'un petit calcul non calcifié de 3 mm dans l'uretère proximal. A noter que l'infiltration intéresse toute la longueur de l'uretère pouvant parler pour un passage récent de calcul. Pas de dilatation significative des voies urinaires. Avis urologique (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie pour antalgie Laboratoire Sédiment urinaire ECG : FA à 92 bpm. QRS fins, Ondes T neg territoire inférieur (connu) Radiographie thorax le 26.08.2018 Radiographie hanche gauche le 26.08.2018 CT cérébral le 26.08.2018 (Dr. X) : Pas d'hémorragie. Avis orthopédique le 26.08.2018 (Dr. X) : Pas de fracture, PTH en place, mobilité conservée. Pas de prise en charge orthopédique nécessaire. Antalgie Physiothérapie Laboratoire Sédiment urinaire ECG le 17.08.2018 Antigènes urinaires : ..... CT-thoracique injecté le 17.08.2018 Antibiothérapie : • Rocéphine du 17 au • Klacid du 17 au Antalgie et Antitussifs Laboratoire Sédiment urinaire ECG : rythme régulier sinusal QRS fin axe 30°, ST iso-électrique, QT <460 ms, transition en V3 CT scan abdominal le 23.08.2018 Rocéphine 2g en intraveineux du 23.08.2018 au 25.03.2018 Pose de sonde double J à droite le 24.08.2018 (Dr. X) Laboratoire. Sédiment urinaire ECG Clexane 100 mg aux urgences Attitude : • Hospitalisation en médecine interne • Anticoagulation thérapeutique débutée • US des membres inférieurs par angiologue le 29.08.2018 +/- autre imagerie si négatif Laboratoire Sédiment urinaire Gazométrie artérielle Suivi électrocardiographique Anticoagulation thérapeutique par clexane du 28.08 au 29.08.2018 (débutée aux urgences) Ultrason des membres inférieurs (PD Dr. X) : Absence de TVP aux MI. En raison de la suspicion d'EP qui ne peut malheureusement pas être exclue avec un duplex négatif, une autre imagerie pulmonaire est nécessaire (soit Rx thorax + scinti si Rx normale, soit AngioCT (sans images du ventre/bassin) avec protection abdominale CT thoracique injecté le 29.08.2018 : absence d'embolie pulmonaire ou de lésion parenchymateuse expliquant la dyspnée. Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie du genou gauche Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 02.08.2018 au 10.08.2018 : • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la cognition du 02.08.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 1/7 (patiente avec troubles visuels) et GDS à 3/15 • Consilium psychogériatrique (Dr. X) du 08.08.2018 • Evaluation neuropsychologique du 09.08.2018 Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie du thorax : épanchement pleural gauche Lasix intraveineux du 07.07.2018 au 09.07.2018 Suivi de la diurèse Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire Expansion volémique Laboratoire Sédiment urinaire Spot urinaire Hydratation aux urgences 500cc en une heure puis 1000cc en 4 heures Laboratoire. Sédiment urinaire. Traitement asymptomatique. Reconsultation en cas de péjoration. Laboratoire Sédiment urinaire Urotube contaminé Radiographie du thorax Suivi clinico-biologique Laboratoire Sédiment urinaire Urotube : positifs pour Staph. haemolyticus CT-scan abdominal (Dr. X) : calcul de 3 mm au niveau de l'uretère proximal gauche. Dilatation du pyélon à 14 mm Avis urologique (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie pour antalgie et antibiothérapie Rocéphine 2g iv du 01.08.2018 au 03.08.2018 Ciproxine dès le 03.08.2018 Laboratoire Sédiment urinaire US abdomen supérieur : Dr. X : sludge vésiculaire, multiples lithiases vésiculaires dont la plus importante 7*5 mm, pas de dilatation des voies biliaires, pas de signes de cholécystite, pas de liquide intra-abdominal. Avis chirurgical Dr. X : propose hospitalisation, bilan scanographique à discuter, bilan diététique. Attitude : • hospitalisation en chirurgie • antalgie • À jeun • Laboratoire le 31.08.2018 à pister. Laboratoire Sédiment Radiographie du thorax Gazométrie à l'air ambiant Urotube en cours Rocéphine 2g intraveineux à partir du 25.07.2018 Laboratoire Sérologie HIV le 23.08.2018 : en cours Attitude • Sérologie CMV, EBV demandée au labo du 24.08.2018, à pister Laboratoire Sérologie Lyme en cours ECG : BAV du 3è degré Dr. X : ETT le 24.08.2018 Hospitalisation Laboratoires Expansion volémique Furospir en suspens Candesartan en suspens jusqu'à correction de la fonction rénale Suivi biologique Laboratoire Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Pas d'infiltrat pulmonaire suspect. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. Laboratoire. Solumedrol 125 mg iv. NaCl 500 ml. Surveillance aux urgences. Avis ORL: Dalacin 600 mg iv. Suite de prise en charge en ORL. Laboratoire Sondage transurétral impossible Pose de cystofix (Dr. X) le 24.07.2018 Rocéphine du 25.07.2018 au 29.07.2018 Pradif dès le 03.08.2018 Contrôle chez Dr. X (urologue traitant) dans 6 semaines: le 07.09.2018 à 8h30 Laboratoire Sondage transurétrale impossible Pose de cystofix (Dr. X) le 24.07.2018 Rocephine du 25.07 au 29.07.2018 Pradif dès le 03.08.2018 Laboratoire Sondage urinaire car suspicion de rétention urinaire: 300 ml, sédiment propre RX thorax ECG: mauvaise qualité en raison des myoclonies: peu interprétable Glycémie à 6.9 Score CIWA: 16 Benerva IV 300 mg Attitude: • Hospitalisation pour investigation • Discuter imagerie abdo: ascite? Laboratoire. Sondage urinaire: 1200 mL. Avis neurochirurgical HFR: voir avec neurochirurgien Berne. Avis neurochirurgical Inselspital: ad transfert pour IRM en urgence. Laboratoire Spot et sédiment urinaire à pister Hydratation 1500 ml/24h Torasémide et IEC en pause À faire: • Laboratoire de contrôle le 08.08.2018 avec créatinine post injection de produit de contraste • Pister sédiment et spot urinaire • Vérifier créatinine chez médecin traitant Laboratoire Spot: FeUrée 26% Stimulation à boire Bilan néphrologique à discuter à distance Prévoir laboratoire pour le 08.087.2018 Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire: cylindre hyalin, spot prérénal Hydratation IV, éviction des traitements néphrotoxiques Laboratoire Spot urinaire: FeNa diminuée Restriction hydrique et traitement diurétique Substitution orale puis IV Laboratoire Spot urinaire: FeUrée: 33.9% Hydratation intraveineuse Mise en suspens du traitement néphrotoxique Laboratoire SPOT urinaire: en cours Hydratation 500 ml aux urgences Suivi biologique Attitude: • Hospitalisation pour suite de prise en charge Laboratoire Spot urinaire Gazométrie artérielle: acidose métabolique à trou anionique normal CT abdominal le 25.08.2018: pas de dilatation des voies urinaires Bicarbonates en intraveineux Hydratation intraveineuse 1500 ml/24h Mise en suspens des traitements néphrotoxiques Laboratoire Spot urinaire G5% 1000 cc sur 24h avec contrôle natrémie Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation à 1000 ml/24 h Suivi Adaptation de la posologie médicamenteuse Laboratoire Spot urinaire Hydratation aux urgences 1000 ml/24 heures Losartan et Inegy mis en suspens, à réévaluer Laboratoire Spot urinaire Hydratation G5% Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV Laboratoire Spot urinaire Hydratation Suivi biologique Laboratoire. Spot urinaire. Suivi clinique. Laboratoire Spot urinaire TSH du 19.06.2018: dans la norme Laboratoires du 06.08.2018: sodium à 135 mmol/l Laboratoires Radiographie du thorax Expansion volémique Sonde vésicale Rocéphine (du 14.07.2018 au 16.07.2018) Bactrim forte (du 17.07.2018 au 29.07.2018) Laboratoire Stimulation à l'hydratation Laboratoire Stix et sédiment urinaire Laboratoire Stix et sédiment urinaire Laboratoire Stix et sédiment urinaire Ag urinaire Pneumocoque: à pister CT cérébral infecté (appel Dr. X): pas d'HSA, pas d'HTIC, pas Ponction lombaire 22G aux urgences (Dr. X/Crettenand) après explication à la patiente et consentement. Avis infection (Dr. X): débuter traitement antibiotique pour couvrir éventuelle listériose ou Pneumocoque. Pas d'isolement nécessaire. Rocéphine 2 g iv aux urgences Clamoxyl 2 g iv aux urgences ATTITUDE Hospitalisation médecine Laboratoire Stix et sédiment urinaire Avis neurologique (Dr. X): clinique et examens complémentaires fortement compatibles avec un Miller-Fisher. ad gamma globuline 0.4 g/kg/jour IV, ad hospitalisation en médecine. ENMG demain. CT cérébral natif + injecté + vaisseaux pré-cérébraux (appel Dr. X): pas de masse visualisée, pas de sténose des vaisseaux pré-cérébraux. Ponction lombaire aux urgences avec consentement éclairé du patient, 20 G (Dr. X/Crettenand), pression intracrânienne à 19 cm d'eau: protéinorrachie à 1,12 g/l gamma globuline 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours, débuté aux urgences Hospitalisation en médecine interne ATTITUDE: • ENMG prévu demain par Dr. X • Pister anti-GQ1b Laboratoire Stix et sédiment urinaire ECG = inversion des ondes T en V1 V2 Radiographie thoracique = foyer infectieux base droite avec décompensation cardiaque associée Gazométrie artérielle = acidose métabolique à 7.34 à trou anionique normal VNI = PEP 6 AI à 8 FIO2 40% GDS post gazométrie = acidose métabolique compensée à 7.40 à trou anionique normal Hémoculture à froid 1 paire en cours Antigène urinaire pneumocoque + légionnelle Lasix 40 mg iv Rocéphine 2 g IV Klacid 500 mg IV CAT: • Hospitalisation en médecine • STOP MARCOUMAR devant INR à 5 Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Monuril 1 g donné à la patiente avec éducation thérapeutique. Laboratoire Substitution orale Laboratoire. Substitution PO. Laboratoire Substitution PO et IV Laboratoire Substitution PO et IV Contrôle biologique en ambulatoire Laboratoire Suivi biologique Laboratoire Suivi biologique Laboratoire Suivi biologique Bilan d'anémie: • LDH 473, haptoglobine 2.63, bilirubine totale 5.5 • Fer sérique 6.4, saturation de la transferrine 11.1, ferritine 95 • Acide folique 1.9 Substitution en acide folique du 17.08 au 17.09.2018 Laboratoire Suivi clinique Laboratoire. Suivi clinique. Laboratoire Suivi nutritionnel avec adaptation du régime alimentaire (régime lisse) Physiothérapie Laboratoire Suspension alimentation parentérale Hydratation Substitution électrolytique IV Bandes de contention Laboratoire Test malaria nég. 2x Stix et sédiment urinaire: urine propre Radiographie du thorax sans particularité Sérologie HIV négative Ponction lombaire: liquide claire avec pression à 14 mmHg: Cytologie (Élément, aspect macroscopique et répartition): dans la norme Chimie (protéine, chimie, glucose): dans la norme Hémocultures: négative Avis infectiologique le 18 et 19.08.2018 (Dr. X) Laboratoire Thorax AP 10.08.2018: Quelques opacités surajoutées en surprojection cardiaque droite pouvant correspondre à des petits foyers de broncho-aspiration. Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale, majorée par la position assise, avec un inspirium insatisfaisant. Pas d'épanchement pleural. Sonde passant en surprojection de l'estomac. CT natif du crâne du 13.08.2018: Comparatif du 8 août 2018. La volumineuse plage ischémique dans le territoire sylvien droit est plus hypodense que sur le comparatif, compatible avec un AVC en voie de constitution. Il mesure 11.1 x 3.8 x 5.5 cm. Persistance d'un œdème autour avec un effacement des sillons corticaux de l'hémisphère cérébral droit ainsi qu'un effet de masse sur le ventricule latéral droit, celui-ci en diminution par rapport au comparatif. La ligne médiane est très légèrement déviée vers la gauche (de 1-2 mm). Les quelques saignements pétéchiaux au sein de la zone ischémique sont moins denses que sur le comparatif, parlant également pour une chronicisation. Pas de lésion hémorragique d'allure aiguë. Pas d'hydrocéphalie. Conclusion: • Volumineux AVC sylvien droit en voie de chronicisation, avec un œdème cérébral légèrement diminué par rapport au comparatif. Chronicisation des petits saignements pétéchiaux, sans hémorragie intracrânienne d'allure aiguë.Laboratoire Thorax pa und lat vom 12.08.2018: Opacité paracardiaque droite silhouettant le bord du cœur compatible avec un foyer infectieux lobaire moyen. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Pas de décompensation cardiaque. ECG: 12.08.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min. bloc de branche gauche complet. Radiographie du pied gauche du 13.08.2018: Pas de signe d'ostéomyélite au niveau du deuxième rayon, notamment pas d'érosion ni de zone de lyse suspecte. Remaniements dégénératifs avec multiples géodes sous-chondrales, ostéophytes et pincement de l'articulation MTP 1. Deux érosions marginales de la tête du 5ème métatarse, avec épaississement cutané en regard : goutte ? Autre ? Multiples calcifications vasculaires. Laboratoire. Traitement anti-inflammatoire dégressif selon douleur. Pas de consultation de contrôle. Laboratoire. Transfert en gynécologie pour suite de prise en charge. Laboratoire Transfusion de 2 CE Clexane 40mg SC suspendue Suivi clinique : pas de nouvelle extériorisation et stabilité de l'Hb à 95 g/l Laboratoire Transfusion d'un CE le 10.08.2018 Suivi biologique Laboratoire Transfusion d'un culot érythrocytaire aux urgences Laboratoire Transfusion d'un culot érythrocytaire le 25.07.2018 Stop Xarelto Laboratoire. Trittico en pause. Laboratoire Troponine H0 : 65, H1 : 59, H3 : en cours ECG : BBD Rx thorax : superposable 20 mmEq K IV et 2 K effervent 10 mmol/per os aux urgences Hospitalisation en gériatrie à Riaz Laboratoire. Ultrason des parties molles : pas de réelle collection mais signe de phlegmon. Avis orthopédique : Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 7 jours et contrôle dans 1 semaine à la consultation team pied. Pansement sec. Xyzal 1 cpr 1x/jour pendant 5 jours. Consultation dermatologique si aggravation du site local et des vésicules sur les mains. Laboratoire. Urines. Antalgie, hydratation. RAD avec traitement symptomatique. Consignes de reconsultation en cas de persistance/récidive des symptômes. Laboratoire Urines sédiment + spot le 23.08.2018 ECG RX thorax : index de dilatation cardiaque. Signe de décompensation Test de Schellong le 23.08.2018 : négatif Laboratoire Urines sédiment + spot ECG RX thorax : index de dilatation cardiaque. Signe de décompensation Test de Schellong : nég Echocardiographie demandée Holter demandé Laboratoire. Urines. Béta-HCG urinaire et sanguin : négatif. Traitement antalgique. Consilium gynécologique. Si péjoration, consulter médecin traitant pour suite de la prise en charge. Laboratoire Urines Culture d'urines : ___ Cultures de selles : ___ Isolement • Frottis selon protocole Aux urgences : • Hydratation par NaCl 0.9% 1000 ml/12h Aux urgences : • Rocéphine 2 g IV Att : HOSP Med. Ablation de sonde le 03.08.18 Laboratoire Urines Hémocultures : 2 paires/4 positives pour Gram nég RX thorax : pas de foyer franc Traitement empirique par levofloxacine dès le 26.08 nuit, proposition d'hospitalisation pour surveillance clinique refusée par le patient, reconsultation à la moindre péjoration Le 26.08 : Hémocultures positives, patiente reconvoquée pour Hosp et AB IV changé pour RO + Fla Hémoculture sur PAC à froid faite. Laboratoire Urines Ponction abcès - bactériologie : ___ Avis radiologique (Dr. X): • Volvulus grêle avec twist des vx mésentériques et engorgement en amont du twist. Infiltration importante de l'épiploon. Abcès accolé à la paroi de la vessie de 3 cm de diamètre. Avis CHIR (Dr. X): • Proposition : ponction d'abcès abdominal sous US par la radiologie avec prélèvement pour analyse chimique et cytologique. Rocéphine 2 g IV aux urgences et hospitalisation en chirurgie. Aux urgences : • Rocéphine 2 g IV Att : HOSP CHIR. Laboratoire Urines RX genou Hospitalisation en gériatrie Laboratoire Urines Urotube en cours Hémocultures en cours Écho ciblée abdomen Laboratoire Urotube : négatif Hémocultures : négatives ECG RX thorax Invanz du 15 au 17.08.2018 (ATCD E.coli ESBL) Ciproxine 500 mg 2x/j du 18 au 21.08.2018 Laboratoire US abdominal (appel Dr. X) : appendice non visualisé à l'échographie, visualisation d'adénite. CT abdominal injecté : appendicite Avis chirurgical (Dr. X) : ad bloc opératoire Rocéphine 2 g IV et Flagyl 500 mg IV aux urgences Hospitalisation en chirurgie Laboratoire. US abdominal. CT scan thoraco-abdominal. Ponction-biopsie hépatique percutanée sous US. US abdominal de contrôle post-biopsie hépatique. Laboratoire US doppler du 14.08.18 (Prof. X) : fistule brachio-céphalique anté-brachiale droite perméable, débit adéquat Coronarographie le 17.08 : absence de sténose significative, bon résultat à long terme après stenting IVA et CD. Laboratoire US endovaginal Pipelle de Cornier PAP test Curetage hémostatique sous anesthésie générale (désir de la patiente) Envoi du matériel en anatomo-pathologie Laboratoire US FAST (Dr. X) : présence de liquide au pourtour des anses intestinales, pas de liquide libre dans l'espace hépato-rénal, ni dans l'espace spléno-rénal, pas de visualisation du pancréas ni de l'aorte CT abdominal : pancréatite aiguë avec infiltration liquidienne pariéto-colique et dans le pelvis, œdème du corps et de la queue du pancréas, pas de lithiase radio-opaque, pas de dilatation des voies biliaires, présence d'une hypodensité de la queue du pancréas sans nécrose, présence d'une lame pleurale au contact à gauche. Hépatomégalie. Avis soins intensifs : hospitalisation aux soins Laboratoire US hépatique le 19.07.2018 : calcul de 11 mm au niveau du collet de la vésicule biliaire, lésion intra-hépatique hyperéchogène CT abdominal le 20.07.2018 : ectasie des voies biliaires gauches, deux calculs de 5 mm dans le canal cystique - infundibulum. Cholangio-IRM le 24.07.2018 : ectasie des voies biliaires intra-hépatiques ainsi qu'un aspect irrégulier du canal hépatique commun et du cholédoque sans franc calcul mis en évidence. Examen de mauvaise qualité à cause des multiples artéfacts liés aux mouvements du patient. US hépatique le 27.07.2018 : stabilité de l'ectasie des voies biliaires intra-hépatiques à gauche. CT abdominal le 02.08.2018 : dilatation des anses au niveau de l'intestin grêle sans saut de calibre, compatible avec un sub-iléus : progression de la maladie oncologique au niveau lymphonodal avec une image de carcinose péritonéale. Stabilité des lésions au niveau hépatique. US abdominal le 02.08.2018 : pas de changement significatif par rapport à la dernière échographie, on retrouve une stabilité de l'ectasie des voies biliaires intra-hépatiques à gauche et des lésions kystiques connues. Bonne perméabilité du tronc porte et des veines sus-hépatiques. Rocéphine et Flagyl du 27.07 au 30.07.2018 Ciprofloxacine et Flagyl du 30.07 au 03.08.2018 Recherche d'anticorps ANCA et anti-mitochondrie : négative Laboratoire. US-Inguinal. Consultation clinique et US-inguinale le 17.08.2018 en filière 34 à 12:00. Laboratoire Vitamines : • B12, B9 dans la norme • Vit D diminuée à 59 nmol (cf problème 3) Sérologies : • Syphilis dépistage : négatif • Lyme : IgG pos, IgM nég Bilan autoimmun : • DOT vasculites, ANCA : négatif • DOT Ag neuronaux : négatif • ANA : positif à 160, homogène et mitose positive • Anti gangliosides : en cours Ponction lombaire le 09.08.2018 : • Aspect limpide • 1 élément/mm3, mononuclée • Lactate, glucose et protéine dans les normes Électrophorèse LCR et sérum le 09.08.2018 : en cours ECG le 08.08.2018 : RSR, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation Gazométrie le 09.08.2018 : hypoxémie sans trouble acido-basique Consilium neurologie (Dr. X) Consilium ORL le 10.08.2018 (Dr. X) Fonctions pulmonaires le 09.08.2018 (Dr. X, Dr. X) Consilium nutrition : NRS à 2, pas de supplémentation à mettre en place pour le moment.Consilium physiothérapeute : déglutition fonctionnelle Consilium ergothérapie : suivi ambulatoire Proposition: • Contrôle clinique et biologique à votre consultation à 3-4 semaines • Contrôle à la consultation du Dr. X le 01.10.2018 • Mme. Y sera reconvoquée pour une polygraphie nocturne par le service de pneumologie • Contrôle ORL à 6 mois • Suivi ergo et physiothérapeutique en ambulatoire Laboratoire 2 paires d'hémocultures : négatives à J3 ECG : sans particularités Consilium infectiologique le 30.07.2018 (Dr. X) : stop Ciprofloxacine et Clindamycine. Relais par Céfépime iv avec dose de charge de 2g dès le 30.07.2018 Sur-élévation du membre inférieur droit Laboratoire 2 paires d'hémocultures à pister ECG : rythme sinusal avec nombreuses extrasystoles supraventriculaires, inversion des ondes T en inférieur, sous-décalage en V3 à V6 Avis orthopédique (Dr. X) : traiter dermo-hypodermite, bilan angiologique et IRM du pied non urgent, puis reprendre contact avec l'orthopédiste pour la suite de la prise en charge (amputation) IRM et consilium angiologique pour le 09.08.2018 demandés (questionnaire de sécurité à remplir dès que possible) Attitude aux urgences: • Co-amoxicilline 2.2 g aux urgences, puis 1.2 g 4x/j • Délimitation de la rougeur Laboratoire 2 paires d'hémocultures le 18.08 : négatives à J5. Sédiment urinaire le 20.08 : innombrables érythrocytes, pas de leucocytes, pas de nitrites. Urotube le 20.08 : négatif CT cérébral du 15.08 : Comparatifs de l'hôpital Pattaya, Bangkok. Examen réalisé avant et après injection de 80 ml d'Opitray 350. Hypodensité bien délimitée fronto-temporale droite, mesurant approximativement 48 x 39 à 28 mm, allant jusqu'au contact du ventricule latéral droit, sans effet de masse, correspondant à la séquelle d'accident vasculaire hémorragique. À noter la présence d'hyperdensités spontanées (62 HU) punctiformes au sein de cette dernière, en diminution par rapport au dernier comparatif du 05.08.2018, correspondant à des petites hémorragies intra-parenchymateuses. Nette diminution de la composante hémorragique intra-ventriculaire, avec un minime niveau dense résiduel dans la corne occipitale gauche. S/p craniotomie fronto-pariéto-temporale droite avec hématome sous-galéal en regard à composante mixte aiguë et chronique. Citernes basales et mésencéphaliques et système ventriculaire de morphologie normale. Calcifications physiologiques et structures médianes de position normale. Après injection, fine prise de contraste circonférentielle de la séquelle fronto-temporale droite. Perméabilité préservée du polygone de Willis et des artères cérébrales jusqu'en distalité. Opacification conservée des sinus veineux intracrâniens, sans thrombose. Sinus para-nasaux, les oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Fracture des os propres du nez. CT cérébral du 22.08 : Examen réalisé sans injection de produit de contraste. Pas de changement de l'hypodensité bien délimitée fronto-temporale droite séquellaire à l'accident cérébral hémorragique. Le discret œdème résiduel, visualisé sur le comparatif et responsable d'un minime effet de masse sur le ventricule latéral droit, est en diminution. Actuellement, le volume des ventricules latéraux est pratiquement symétrique. Pas de changement des quelques hyperdensités spontanées punctiformes au sein de la lésion hypodense. La composante hémorragique ventriculaire, sous forme de niveau dans la corne occipitale gauche, est un peu plus dense, mais sans changement en quantité. Le reste de l'examen est superposable au comparatif du 15.08. Laboratoire 2 paires d'hémocultures le 25.07.2018 : 4/4 positives pour un entérocoque cloacae en <12h. 2 paires d'hémocultures à froid le 27.07.2018 : négative. Culture du PAC le 28.07.2018 : négative à 2 jours. Sédiment urinaire : propre. Culture urinaire : négative. CT abdominal le 27.07.2018 Consilium infectiologie (Dr. X et Dr. X) : infection de PAC très probable, car rapidité de la positivation des cultures et décharge septique récurrente. Abcès abdominaux qui n'expliquent pas le tableau. Proposition d'enlever le PAC. Consilium oncologique (Dr. X) : remettre PAC à distance. Consilium chir (Dr. X) : ablation du PAC le 29.07.2018. Méronème IV du 25.07 au 27.07.2018 Ciprofloxacine PO dès le 28.07.2018. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, troubles électrolytiques légers, hyponatrémie à 125 connue. ECG : RSR avec extrasystoles supraventriculaires fréquentes, pas de trouble de la repolarisation. Avis neurologique (Dr. X) : pas d'indication à un CT en urgence, hospitalisation en médecine interne pour bilan ophtalmo, IRM, contrôle clinique et discussion de la suite de la prise en charge. IRM demandée Consilium ophtalmologique demandé Laboratoire Urinsédiment Traitement empirique avec Co-Amoxicilline par voie orale 1g 2x/jour pendant 7 jours Retour dans un établissement de soins médicaux Murten Le plan de traitement a été discuté avec le Dr. Goetz (médecin de famille) et le représentant (M. Carlo Reggi). Laboratoire Rx bassin + fémur Frotti pas nécessaire (infection déjà connue, sans traitement actuellement) Consultation orthopédique (Dr. X) : Ostéomyélite du fémur par comparaison avec les anciennes radiographies avec léger décalage de la PTH, ponction sans urgence avec arrêt du XARELTO et mise à jeun. Pas d'indication à une antibiothérapie en urgence. CAT : • Hospitalisation en orthopédie Laboratoire Rx bassin Rx coude Rx épaule droite US pulm (Dr. X) : pas de pneumothorax Rx thorax : pas de pneumothorax CT (Dr. X) : fracture des branches iliaque et ischio-pubienne avec léger déplacement à droite, fracture du mur antérieur du cotyle droit, fracture extra-articulaire de l'aileron sacré droit. Présence d'un petit hématome. --> EXAMEN NON INJECTE. ATT Concernant les fractures du bassin • Avis ortho Dr. X : hospitalisation ortho, lit strict, rediscussion si opération ou non demain en pluridisciplinaire, jusque-là, pas à jeun. • Contrôle Hb le 22.08. • Si la patiente devient HD instable, penser à l'hématome --> effectuer CT injecté. • Plavix en suspens demain matin. Anticoagulant prophylactique à réévaluer demain matin. Concernant la plaie superficielle coude droit • Plaie désinfectée, rincée, inspectée avec aiguille boutonnée : superficielle. Pansement avec adaptique. Concernant saturation 90 % AA • Pas de pneumothorax. • Patiente connue pour radiothérapie au sein gauche en 1980 --> hypoventilation du poumon gauche et saturation 90 % chez patiente asymptomatique non connue pour BPCO, probablement dans ce contexte. • Pas plus de prise en charge. Laboratoire Rx coude droit ATT Concernant fracture du coude droit : • Avis ortho (Dr. X) : Immobilisation, CT, décision demain si opération ou non. • Mise en place d'un plâtre BAB fendu aux urgences. • À jeun, antalgie, hydratation IV. • Demande de CT coude faite, sera réalisé demain matin. • Clexane en suspens demain matin en attendant de savoir si prise en bloc dimanche ou non. Concernant TC simple : • Pas d'argument pour un CT en urgence. • Surveillance neurologique aux 4h --> si anomalie, ad CT cérébral. • Patiente à jeun. Concernant épistaxis narine droite • Pas de signe d'hématome du septum aux urgences. • Retrait mèche, mouchage sans reprise du saignement. • Crème bloxang 3x/j. • Si nouvel épisode d'épistaxis, appeler ORL. Laboratoire 2L NaCl 0.9 % du 12h00 jusqu'à 20h00 1L NaCl 0.9 % /24h Laboratoire Sédiment Uricult : négatif CT abdomen low dose Rocéphine 2g iv du 28.08 au 30.08.2018, puis switch avec Ciproxine 500mg PO 2x/jour du 31.08 au 04.09.2018 Pose de sonde double J à gauche le 29.08.2018 (Dr. X) Laboratoire Sédiment urinaire : pas d'argument pour IUB Spot urinaire Rx thorax : pas de nodule visualisé. Pas de diurétique dans le traitement habituel, insuffisance surrénalienne exclue en 2017 lors de la dernière hospitalisation. ATT • Mise en suspens IEC --> remplacé par Amlodipine 5mg • Hydrat Nacl 0.9% 500ml/24h + restriction hydrique p.o 1000ml/24h • contrôle Na à minuit et 6h Labo spot en course Labo Suite de la prise en charge aux soins intensifs Labo Urines: sp Réassurance Temesta 0,5 mg Att: Hospitalisation en médecine Labo Urines Antalgie Contact avec Daler pour rapatrier les images IRM Avis onco (Dr. X): au courant de l'hospitalisation. Il demande qu'on recontacte les oncologues demain ou après-demain. Att: Hospitalisation en médecine Consilium oncologie fait Labo Urines Urotube: à pister Hémoc 2x: à pister RX thorax Changement de sonde urinaire Rocéphine 2 g iv aux urgences Att: Hospitalisation en médecine pour poursuite du traitement antibiotique iv Labo Urines Urotube: en cours ECG RX thorax RX colonne lombaire RX bassin CT cérébral natif CT colonne lombaire > Commentaire oral Dr. X: imagerie sp Att: Hospitalisation à Riaz Surveillance neuro Bilan de chute Labo Urines Urotube: en cours uroCT (commentaire oral Dr. X): calcul de 3 mm au niveau de l'uretère proximal G. Dilatation du pyélon à 14 mm Avis Chir (Dr. X) Rocéphine 2 g iv Att: Hospitalisation en chir Labo US (Dr. X) CT (Dr. X) Att: Hospitalisation en chirurgie PEC chirurgicale avec pose de filet +/- résection grêle le 22.08.18 Lâchage après suture de la coiffe des rotateurs à 2 reprises en février 2015 et novembre 2015. Lésion partielle de la coiffe des rotateurs épaule gauche traitée conservativement avec évolution favorable. État dépressif. Lâchage d'anastomose colorectale le 31.08.2018 • Résection antérieure ultra basse par laparotomie avec anastomose colo-anale manuelle et iléostomie de protection le 09.08.2018 pour un adénocarcinome moyennement différencié du bas rectum, classé ypT3 ypN1c (0/25) L0 V0 Pn0 R0 • date du diagnostic : 07.05.2018 • Status post-radio-chimiothérapie néo-adjuvante par Xeloda du 14.05 au 20.06.2018 Lâchage de la cicatrice avec large plaie du moignon lors d'un exercice de marche avec la prothèse le 10.08.2018 Lâchage d'un point de suture sur status post-excision de lésion cutanée frontale le 29.08.2018 à 9h. Lâchage post-suture du FPL le 12.06.2018 sur section en zone IV le 09.06.2018. Lâchage sur status post-stabilisation de l'articulation acromio-claviculaire G par technique twintail thightrope modifiée le 08.03.2018. Lactulose du 03.07 au 19.07.2018 Rifaximine du 02.07 au 04.07.2018 Mme. Y souffre de gonalgies bilatérales d'origine indéterminée. Le bilan radiologique se montre normal. Le statut clinique n'est pas conclusif. Le seul symptôme que présente la patiente est une douleur lorsque l'on palpe les interlignes articulaires. Je propose d'envoyer la patiente faire une IRM native des 2 genoux le 31.08.2018 et je la reverrai le 07.09.2018 pour discuter des résultats. LAG résiduel sur status post traitement conservateur d'un Mallet tendineux aigu D5 main gauche. Lagophthalmus G • dans le contexte des lésions cutanées au niveau de la paupière L'alignement osseux est acceptable. Malgré tout, il y a un raccourcissement du radius qui fait un ulna + et qui pourrait créer un conflit mécanique au niveau du TFCC. Un traitement opératoire par ostéosynthèse VS traitement conservateur a été discuté avec la patiente. Cette dernière choisit le traitement conservateur. Nouveau plâtre ce jour. Prochain contrôle radioclinique pour juger du bon positionnement de l'os dans 2 semaines. Laminectomie décompressive L2-S1 Cure de hernie discale L2-L3 G Discectomie L2-L3 par la G et mise en place d'une cage TLIF Juliet 8/4°, pré-remplie d'os Spondylodèse L2-L1 par système Viper (vis 6.0/55 de L3 à L5 et 6.0/50 en L2 et S1) Greffe postéro-latérale par Ceracell + os de L2 à S1 ddc Substitution perte sanguine autologue (Cell-sever) (OP le 08.08.2018) L'anamnèse à la clinique ne parle pas en faveur d'une origine infectieuse de cette boursite olécrânienne. On propose pour l'instant un traitement conservateur avec AINS local, bandage compressif par pansement Néoprène et des AINS systémique en réserve. Arrêt de l'immobilisation ce jour. On informe le patient d'éviter les appuis et les chocs contre le coude et on le reverra dans 4 semaines pour un contrôle clinique. L'anamnèse est compatible avec gastrite versus reflux gastro-oesophagien. Le bilan biologique est dans la norme, notamment pas d'anémie. En l'absence de signe de gravité, nous autorisons la patiente à regagner son domicile avec un traitement par IPP deux fois/jour pour 5 jours puis 1x/jour pour deux semaines. Elle sera revue par son médecin traitant dans 10 jours pour un contrôle clinique et pour organiser une éventuelle gastroscopie. L'anamnèse est très suggestive d'une instabilité du ECU. Je vais confirmer ce diagnostic par une IRM le 09.08.2018 en pronation et supination du poignet puis je reverrai le patient le 20.08.2018 pour discuter de la suite de la prise en charge. L'anamnèse et l'examen clinique parlants clairement en faveur d'une lombosciatalgie sans drapeau rouge, nous libérons la patiente avec une antalgie, sans réaliser d'emblée de radiographie. Elle vous consultera en cas de persistance des douleurs et se présentera aux urgences en cas d'apparition de troubles neurologiques ou sphinctériens. L'anamnèse me fait penser à un ganglion sous-scapulaire menant au crépitus. Je préconise une IRM de l'hémi-thorax droit pour faire le point. Je reverrai la patiente pour discuter de la suite de la prise en charge. Prochain rendez-vous le 23.08.2018. L'anémie est stable, cohérente avec d'anciens laboratoires et asymptomatique. Pas d'investigation complémentaire. Langue villeuse noire. Lantus et Humalog en schéma de correction dès le 30.06.2018 Suivi des glycémies RDV chez les infirmières en diabétologie le 20.07.2018 Laparoscopie: Annexectomie gauche + cytologie pré-et post-op le 31.07.2018 Anatomo-pathologie: Kyste séreux borderline avec absence de cellule suspecte dans le washing péritonéal Laparoscopie diagnostique avec épreuve au bleu et adhésiolyse le 16.02.2018. S/p Ponction ovarienne avec prélèvement. Syndrome d'hyperstimulation ovarienne modérée. Infertilité primaire (endométriose, asthénospermie post-cryptorchidie) Laparoscopie en 1982 Laparoscopie exploratrice + débridement des plaies abdominales le 24.08.2018 Rinçage régulier des plaies Laparoscopie: Hystérectomie inter-annexielle avec ablation de kyste paratubaire droit le 31.07.2018. Pièce opératoire envoyée en anatomo-pathologie : Adénomyose étendue et myomes utérins Laparotomie avec adhésiolyse, colectomie droite avec CME, cholécystectomie et thermoablation d'une lésion hépatique segment I le 06.08.2019 (Dr. X et Dr. X) Laparotomie avec adhésiolyse le 17.07.2018, suture colique droite, iléostomie latérale à double canon en para-ombilicale gauche par Pr. X Tazobac IV du 17.07.2018 au 30.07.2018 Laparotomie exploratrice, adhésiolyse, suture brèche grêle, lavage abdominal, mise en place d'un laparostome le 31.07.2018 (Dr. X / Dr. X) Artériographie et stenting du tronc coeliaque le 31.07.2018 (Dr. X) Laparotomie exploratrice le 02.08.2018 (Dr. X / Dr. X) : importante nécrose du grêle Imipénème du 31.07.2018 au 02.08.2018 Vancomycine du 31.07.2018 au 02.08.2018 Caspofungine du 01.08.2018 au 02.08.2018 Noradrénaline du 31.07.2018 au 02.08.2018 Soutien transfusionnel : 2 concentrés érythrocytaires et 2 plasmas frais congelés le 31.07.2018 Cathéter radial du 31.07 au 02.08.2018 CT abdominal le 31.07.2018 Laparotomie exploratrice, résection antérieure basse, anastomose descendo-rectale latéro-terminale circulaire agrafeuse CDH 29, iléostomie de protection, PICCO le 19.07.2018 Tumorboard du 25.07.2018: chimiothérapie adjuvante Promed 2018.8337: ypT3 ypN0 (0/15) L0 V1 Pn0 R0 Laparotomie exploratrice, sigmoïdectomie selon Hartmann, lavage abdominal (50 litres) et pose de VAC sous-cutané le 24.06.2018 Ablation VAC fermeture de la paroi abdominale le 28.06.2018 Ablation fils abdominal le 19.07.2018 (suivi par les stomathérapeutes) Antibiothérapie : • Rocéphine + Flagyl IV du 23.06 au 29.06.2018 • Ciproxin + Flagyl PO du 29.06 au 05.07.2018 Laparotomie médiane avec hystérectomie et ovariectomie suite à péritonite sur perforation d'appendice Résection partielle du grêle il y a plus de 20 ans dans des suites compliquées d'une césarienne Laparotomie médiane avec lavage péritonéal, appendicectomie et pose d'un VAC le 07.06.2018 VAC réitératif du 07.06.2018 au 23.07.2018 Fermeture complète de la paroi abdominale le 23.07.2018 Laparotomie pour salpingite et appendicectomie en 1977 Laparoscopie pour stérilisation tubaire et status adhérentiel en 1979 Césarienne en 1989 Carcinome NSCLC pulmonaire lobe supérieur droit moyennement différencié stade IB cT2cN0cM0 : • CT scan cérébral + cervical le 20.05.2017 : lésion parenchymateuse du segment apical du lobe supérieur droit caractère mixte avec composante solide et en verre dépoli. Lésion ostéocondensante dans le sternum suspecte de métastase • PET-CT le 29.05.2017 : 2 captations faibles pulmonaires droites • biopsie lésion apex pulmonaire sous guidage CT-scan le 31.05.2017 (Dr. X, Promed P6164.17) : adénocarcinome du tissu alvéolaire à l'agencement macro-papillaire • lobectomie du lobe supérieur droit avec lymphadénectomie médiastinale le 10.07.2017 à Inselspital (Syndrome d'Ogilvie post-opératoire) Tentamen médicamenteux 06/2018 (Valium, Halcion) compliqué de trouble de l'état de conscience L'arthro-IRM montre une fuite de liquide de l'arthrographie en sous-acromial. On trouve une petite lésion supéro-postérieure de la coiffe des rotateurs alors intéressant la partie postérieure du sus-épineux et les parties hautes du sous-épineux. Cette lésion de la coiffe des rotateurs a une taille d'environ 8 mm, il s'agit alors d'une petite lésion. En outre, on trouve une articulation AC arthrosique avec œdème de l'os spongieux de la clavicule latérale. L'arthro-IRM montre une rupture chronique du sus et du sous-épineux avec rétraction du 2ème au 3ème degré avec une mauvaise qualité tendineuse sur l'IRM. L'arthro-IRM montre une rupture chronique et rétractée du 3ème degré du sus-épineux et du sous-épineux. Rupture spontanée du LCB avec un assez grand moignon intra-articulaire. Omarthrose débutante. L'arthro-IRM ne visualise pas de lésion de la coiffe des rotateurs demandant une prise en charge chirurgicale par contre, nous visualisons un œdème dans le tendon du sus-épineux encore présent. Les douleurs sont probablement dues à cet œdème et pas à la mini-déchirure au niveau du tendon. Nous proposons de continuer le traitement symptomatique avec reconditionnement de l'épaule de manière intensive en physiothérapie et antalgie en réserve. Prochain contrôle dans 8 semaines. L'articulation est immobilisée dans une attelle et la patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Une fracture ne pouvant pas être exclue à la radiographie, un contrôle clinique en début de semaine prochaine sera effectué à la policlinique d'orthopédie et, en fonction de l'évolution, un CT pourrait être envisagé. Laryngite / faux croup laryngite aiguë Laryngomalacie Cordes vocales immobiles initialement puis de nouveau mobiles Pneumonie en 2017 Laryngoscopie le 09.08.2018 Logopédie à prévoir en cas d'apparition de troubles de la déglutition. Laryngospasme péropératoire le 12.08.2018 Laryngo-trachéite virale Laser du col de l'utérus en mai 20014 pour Papillomavirus Lasix iv et Metolazone du 25.06.2018 au 06.07.2018. Consilium médecin interne du 03.07.2018 (c.f. en annexe). Lasix iv 20 mg 4x/j le 25.07.2018. Lasix iv 20 mg 3x/j le 26.07.2018. Reprise Torem 40 mg dès le 27.07.2018. Lasix IV VNI à l'étage Nitroglycérine Morphine SC Lasix po Lasix IV continu du 26.07 au 30.07.2018 Lasix 10mg iv le 13.08 puis 40mg iv le 16.08. Ensuite refuse de poursuivre le traitement. Lasix 20 mg en ordre unique le 22.08.2018 Suivi clinique Lasix 20 mg iv aux urgences • Rx thorax : épanchement basale gauche EET à prévoir Lasix 20 mg le 10.08.2018 Lasix 20 mg 2x/j du 25.07.2018 au 26.07.2018 Suivi du poids Lasix 20 mg 2x/j iv du 31.07 au 06.08.2017 Relai par Torem dès le 07.08.2018 Atrovent le 30.07 Stop hydrochlorothiazide de l'Exforge HCT le 31.07 Lasix 40 mg i.v. du 19.07 au 20.07.2018 Majoration du Torem Suivi du poids Lasix 40 mg 1x/j le 27.07.2018 Majoration du Torem du 27.07 au 30.07.2018 L'aspect de la masse au niveau de l'AC droite avec l'image de l'IRM parle en faveur d'un lipome sans tendance de croissance depuis l'image de mars 2018. Les symptômes de la patiente sont plutôt liés à l'arthrose AC ainsi que les troubles dégénératifs au niveau de la colonne cervicale. Une intervention au niveau du lipome ne pourrait donc pas résoudre ses symptômes. Nous proposons d'opter pour un traitement actif (natation, marche) dans le but d'améliorer le fonctionnement musculaire au niveau de la ceinture scapulaire ainsi que de la colonne vertébrale. Dans le cas d'une croissance du lipome, une ablation pourrait être discutée. Nous restons à disposition. Late onset sepsis néonatale sur probable infection de cathéter avec iléus paralytique Mr. Y peut commencer la mobilisation à la physiothérapie pour regagner les degrés qui manquent. Ablation du gilet orthopédique. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. Lavage arthroscopique du genou gauche, biopsies le 08.07.2018 par Dr. X Récidive du syndrome inflammatoire avec épanchement intra-articulaire : culture aérobies et anaérobies négative le 11.07.2018 Biopsie tissu synovial : image qui correspond par endroits à un tophus goutteux avec inflammation aiguë, sans suspicion de malignité Lavage au sérum physiologique 1x/j Panotile 3 gouttes 4x/jour Algifor 10mg/kg/dose, 8.5ml 3x/j Dafalgan 15mg/kg/dose, 8.5ml 4x/j Lavage avec Prontosan. 2 points de suture : désinfection avec Bétadine, anesthésie locale avec 4 ml de lidocaïne, 2 points simples avec Prolène 4.0, pansement. Antibiothérapie avec Co-Amoxicillin 1gr pendant 3 jours. Arrêt de travail jusqu'au 09.08.2018. Rendez-vous dans deux jours pour réévaluation. Si signe d'infection le patient consulte avant le rendez-vous.Lavage broncho-alvéolaire 03.08.2018 : • Antigène Pneumocystis jirovecii négatif • PCR positive pour PCP (CHUV) à 300 copies/ml Lavage de la plaie avec Prontosan. Avis Orthopédiste (Dr. X) : implication de la couche superficielle de la capsule articulaire sans arthrotomie. Désinfection avec Betadine, anesthésie avec 1 ampoule Rapidocaïne 1%, 2 points de sutures simples prolène 4.0, pansement. Mise à jour du vaccin anti-tétanique. Antibiothérapie avec Co-Amoxicillin 1 gr 2x/jour pendant 5 jours. Arrêt de travail jusqu'au 09.08.2018, immobilisation par syndactylie -> à renouveler au contrôle le 09.08.2018. Rendez-vous pour un contrôle le 09.08.2018 en filière 34. Lavage du nez au sérum physiologique Paracétamol en réserve Bilan sanguin Stix et sédiment urinaire Culture urinaire en cours Monitoring cardio-respiratoire Lavage du nez avec physiodose 2 à 3 fois par jour pendant 1 semaine Arrêt du triofan Lavage du nez pluri-quotidien au sérum physiologique Paracétamol suppositoire 200 mg maximum 4 par jour en réserve Reconsulter si péjoration de la fièvre ou de la symptomatologie ORL Lavage du nez sérum physiologique Dalfalgan sirop en réserve Algifort 100ml/5ml 3ml jusqu'à 3 fois par jour en réserve Régime alimentaire contre la diarrhée Reconsulter si persistance de la symptomatologie Lavage oculaire, sérum physiologique 4 fois par jour Floxal gouttes 1 goutte 4 fois par jour pendant 7 jours Lavage oculaire. Test fluorescéine négatif. Pansement occlusif, vitamine A. Consultation ophtalmologique demain matin en cas de persistance des symptômes. Lavage œil G au sérum physiologique Floxal Collyre 1 goutte 4 fois par jour pendant 1 semaine Reconsulter si péjoration ou persistance des symptômes Lavage Laboratoire Sédiment urinaire CT cérébrale natif (Dr. X, téléphonique) : pas d'hémorragie/fracture CT abdominale (Dr. X, téléphonique) : pas d'iléus, pas de dissection aortique, fécalome Lavement : rend des selles, améliore les douleurs. Lavement Att : suivi clinique Lavement Schéma de désimpaction en réserve en cas de récidive Reprise du traitement systématique par laxatif pendant 1 semaine minimum Laxatif per os. Laxatifs Laxatifs Laxatifs, surveillance clinique Le BHCG est négatif et le sédiment est propre et le laboratoire sont sans particularité. Au vu de la clinique rassurante après la prise d'un Ecofenac, et la diminution des douleurs, nous concluons à une gastro-entérite débutante. Nous lui prescrivons un traitement symptomatique. Elle consultera en début de semaine prochaine son médecin traitant si les douleurs persistent. Elle devra reconsulter les urgences si des douleurs nouvelles apparaissent ou un état fébrile. Le bilan biologique a montré des leucocytes à 10,4 G/l, glucose à 7,2, légère hyponatriémie à 135 mmol/l. La gazométrie effectuée ne montre pas de désordre acido-basique. L'ECG montre un bloc de branche gauche déjà connu. Nous avons effectué une radiographie du thorax qui nous a permis d'écarter une pneumonie sur broncho-aspiration. Le toucher rectal a montré la présence de selles dans l'ampoule rectale raison pour laquelle la patiente a bénéficié d'un lavement avec Practomil. Au vu du bilan biologique et clinique rassurant, nous laissons le patient partir avec une ordonnance de traitement laxatif. Le bilan biologique a montré une CRP < 5 mg/l, des leucocytes à 5,7 G/l, une anémie microcytaire hypochrome à 96 g/l et une ferritine à 3 µg/l. Le déficit en fer est de 1000 mg. L'urotube prélevé le 30.07.2018 montre une flore mixte. Au vu de la présence d'anémie ferriprive sur règles abondantes, nous prescrivons une substitution par Ferinject 1000 mg le jour même. La patiente va bénéficier d'un contrôle gynécologique à Fribourg avec Dr. X le 03.08.2018 à 13h15. Lors du contrôle à l'hôpital de jour le 09.08.2018, l'hémoglobine est stable. La patiente rapporte avoir eu une sensation de malaise avec douleurs généralisées suite à l'injection de Ferinject. Le bilan biologique a montré une CRP à 55 mg/l, une créatinine à 61 µmol/l, une hyponatriémie à 132 mmol/l. Clearance à la créatinine à 63 µmol/l. Le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire avec une pyurie, une microhématurie, une bactériurie et présence de nitrites. Nous suspectons une pyélonéphrite débutante et nous commençons un traitement par Rocéphine 2 g iv aux urgences. La patiente continuera la prise de Ciproxine 500 mg durant 7 jours par la suite à partir de demain matin. Nous laissons le soin au médecin traitant de pister la culture d'urine. Nous avertissons la patiente de revenir aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Le bilan biologique effectué ne montre pas d'anomalie et la cinétique des troponines est négative. L'ECG effectué ne montre pas de signe d'ischémie aiguë. Monsieur Y rentre donc après réassurance à domicile, accompagné de son amie et de sa sœur, avec un traitement de réserve de Temesta. Il consultera son médecin traitant le 23.08.2018 pour discuter de la réinstauration d'un traitement anxiolytique de fond. À noter que, si cet épisode d'oppression thoracique devait se représenter, nous proposons un éventuel test d'effort. Le bilan biologique est sans particularité avec TSH dans la norme à 1,5 U/l, le sédiment urinaire est propre et la radiographie de thorax ne montre pas de foyer ni signe de surcharge cardiaque. Le patient est convoqué pour le 07.08.2018 matin à 08h00 à jeun, aux admissions de l'HFR Fribourg étage 2 lit C2 (lit ambulatoire) pour échographie transoesophagienne et cardioversion. Le bilan biologique est sans particularité. La patiente a reçu Temesta 1 mg per os aux urgences pour l'anxiété. Suite à la discussion avec Dr. X, notre psychiatre de garde, nous conseillons à la patiente de prendre rendez-vous avec son psychiatre en urgence pour changement de traitement de fond et nous lui proposons de venir aux urgences ou d'appeler le numéro de triage d'urgences psychiatriques à l'hôpital de Marsens, en cas de péjoration de son état. Le bilan biologique et le sédiment urinaire du 01.08.2018 écartent une infection urinaire. En tenant compte des symptômes, il s'agit soit d'une infection urinaire basse simple en cours de résolution, ou d'une vessie hyperactive d'origine gynécologique. Le bilan biologique et le sédiment urinaire sont entièrement dans la norme. Nous concluons à des lombocruralgies gauches L2, et proposons au patient une hospitalisation pour antalgie, ce qu'il refuse. Il rentre à domicile avec un traitement de Prégabaline pour le temps que dureront les douleurs, Irfen d'office pour 5 jours avec protection gastrique, Sirdalud d'office 5 jours, et Dafalgan en réserve, ainsi qu'une ordonnance de 9 séances de physiothérapie. Il sera revu en contrôle chez son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de douleurs de forte intensité, déficit sensitivo-moteur, troubles sphinctériens ou autres symptômes inquiétants. Le bilan biologique montre la présence d'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 94 mg/l, des leucocytes à 14,9 G/l, une créatinine à 106 umol/l et une hypokaliémie à 3,5 mmol/l. L'ECG est dans la norme. Le sédiment urinaire met en évidence une leucocyturie avec flore bactérienne. La culture d'urine est en cours. Nous proposons au patient une hospitalisation pour la prise en charge d'une infection urinaire chez l'homme, qu'il refuse et il nous signale qu'il a toujours eu une prise en charge ambulatoire par son médecin traitant lors des différents épisodes d'infection urinaire. Nous débutons le traitement antibiotique par Bactrim forte au vu de l'allergie à la Ciprofloxacine. Le patient sera revu à la filière des urgences ambulatoires le 28.08 pour un contrôle clinico-biologique, pour pister l'uroculture et selon l'antibiogramme, pour adapter le traitement. Nous lui conseillons également de prendre un rendez-vous chez son urologue.Le bilan biologique montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 16 mg/L et des leucocytes à 10.6 g/L, et une anémie normochrome normocytaire avec une Hb à 132 g/L, le reste des valeurs étant aligné. La radiographie du thorax montre un aspect d'un hydropneumothorax droit et une lésion rétractile basale à droite, sans visualisation de foyer pulmonaire franc. Nous prenons contact avec Dr. X, spécialiste en chirurgie thoracique à l'HFR Fribourg, qui propose de faire un scanner à la recherche d'un rehaussement de la plèvre indiquant un empyème, ou de signes de lâchage de la suture. Vu que le CT thoracique ne montre pas ces éléments, et qu'un foyer pulmonaire franc n'est pas visualisé, nous décidons de laisser le patient rentrer à domicile et de le reconvoquer le 06.08. pour un contrôle clinico-biologique pour surveiller s'il y a une cinétique du syndrome inflammatoire et pour une radiographie du thorax de contrôle. Nous faisons un prélèvement des expectorations qui sont envoyées en culture pour bactériologie standard. Le patient est avisé que, en cas d'évolution défavorable ou de l'apparition de nouveaux symptômes, il devra se présenter immédiatement aux urgences. Le bilan biologique montre un signe inflammatoire avec CRP 54 mg/l sans leucocytose. Pendant la consultation, elle bénéficie d'une désinfection des lésions. Nous effectuons un prélèvement bactériologique des lésions purulentes sub-mammaires. Nous lui proposons un traitement par antibiothérapie et corticostéroïde que la patiente refuse. Mme. Y rentre à domicile avec un traitement par Prurimed émulsion et Lipolotion, ainsi que Fucicort pour les lésions sub-mammaires et inguinales surinfectées. Elle aura un contrôle clinique et biologique dans 48 heures à la filière des urgences ambulatoires. À savoir que Mme. Y a déjà un rendez-vous organisé chez son dermatologue le 14.08.2018 (Dr. X). Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 15G/L et CRP à 47mg/l. Un sédiment urinaire est prélevé. Nous effectuons un US abdominal (Dr. X) qui montre une suspicion très forte d'appendicite avec la base de l'appendice à 7-8mm, la pointe est non visualisée en raison des douleurs, nous notons la présence de liquide libre trouble, des anses digestives peu mobiles, et 1 ganglion visualisé à côté de l'appendice sans ganglions à la racine du mésentère. Dr. X (chirurgien de garde) pose une indication opératoire et propose un transfert à Fribourg en raison de l'âge de la patiente. Le médecin chirurgien de Fribourg propose un transfert directement en chirurgie pédiatrique, au vu de l'imagerie et de la suspicion de perforation. La patiente est annoncée et acceptée à Berne en chirurgie pédiatrique, et transférée en ambulance. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 24.4 G/l et une CRP à 12 mg/l, sans perturbation des tests hépato-pancréatiques. Nous effectuons un scanner abdominal, qui met en évidence une masse de 12.5cm x 8.7 cm d'allure tumorale dans le mésentère, à point de départ en fosse iliaque droite et fistulisation dans l'iléon moyen, évoquant une tumeur GIST. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, et le patient est transféré en ambulance à l'étage de chirurgie de Fribourg, avec Dr. X mis au courant du cas. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique. À l'examen clinique, nous notons l'absence d'une autre piste infectieuse, hormis la rougeur, les douleurs et le gonflement de la gencive de la 21ème dent. Nous réalisons un CT-scanner du massif facial qui ne montre pas d'abcédation ni de fracture. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui préconise un traitement par Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour pendant 7 jours. Le patient prendra rendez-vous chez son dentiste pour fixer un contrôle le 13.08.2018. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire. Nous faisons des clichés standard du coude face/profil qui permettent d'écarter une atteinte osseuse. Nous concluons à une bursite inflammatoire et sur avis de Dr. X, nous faisons une immobilisation avec une attelle BAB, et instaurons un traitement anti-inflammatoire par AINS. Une fenêtre thérapeutique sans traitement antibiotique est entreprise afin de suivre l'évolution du syndrome inflammatoire. Le patient est reconvoqué le lendemain en filière des urgences ambulatoires avec contrôle clinico-biologique. Le bilan biologique montre une augmentation de la CRP à 26 mg/l sans leucocytose. Le sédiment urinaire est propre. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui propose de faire un contrôle en filière des urgences ambulatoires le 25.08 avec un ultrason abdominal et un bilan biologique. Le patient regagne son domicile avec le traitement antalgique. Nous expliquons à sa mère de reconsulter les urgences en cas de péjoration des douleurs durant la nuit. Le bilan biologique montre une créatinine à 54 umol/l et le glucose à 8.1, les tests hépatiques et pancréatiques sont dans la norme. Le sédiment urinaire montre la présence de corps cétoniques avec glucose +. Pour les nausées, le patient a reçu 10 mg de Primperan et 1 g de Paracétamol en intraveineuse en raison des douleurs. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui ne voit pas de signe de perforation d'ulcère gastro-duodénal. La radiographie de l'abdomen montre la présence de coprostase. Ensuite, nous avons fait un lavement avec du Practomil. Par la suite, le patient est soulagé avec une diminution des douleurs. Nous lui prescrivons du Motilium pour des nausées. Le bilan biologique montre une CRP à 18 mg/L, sans leucocytose, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë, AKIN 1. Nous prélevons deux paires d'hémocultures dont les résultats seront à pister. Une radiographie du thorax ne montre pas de foyer pulmonaire franc, ni d'élargissement de la silhouette cardio-médiastinale. Nous retenons au premier plan une probable bronchite d'origine virale, et instaurons un traitement mucolytique pour faciliter l'extériorisation des expectorations et éviter une surinfection. Devant l'absence de critères de gravité, Monsieur Y regagne son domicile, et il est invité à reconsulter les urgences ou son médecin traitant en cas d'évolution défavorable. Le bilan biologique montre une fonction rénale conservée, et pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire décèle une microhématurie ++++. Un traitement antalgique par Paracétamol 1g i.v. est administré, suivi de morphine en i.v. que nous titrons progressivement jusqu'à un total de 10 mg. Nous contactons Dr. X qui propose de faire une échographie des voies urinaires. Notons que le patient a eu un scanner en juin 2018, dans le cadre de son suivi oncologique et qu'il n'y avait pas de calculs vus sur cet examen. À l'US effectué ce jour, nous ne constatons pas de lithiase urétérale ni de dilatation des voies urinaires. Un traitement conservateur avec une antalgie par AINS, Tramal en réserve et Buscopan, en plus de la filtration des urines sera entrepris. Le patient avait déjà un rendez-vous auprès de son urologue, Dr. X, prévu pour le 06.08. Le bilan biologique montre une Hb à 153 g/L et l'absence d'un syndrome inflammatoire. Nous prenons un avis spécialisé auprès du gastro-entérologue de garde, Dr. X, qui propose d'instaurer une corticothérapie par Prednisone 60 mg/J pendant une semaine, avec schéma dégressif subséquent, ainsi que d'adapter le traitement par 5-ASA en une prise journalière de 4 mg. Le patient devra respecter un régime léger, pauvre en fibres et matières grasses, dans l'attente d'une colonoscopie qui devra se faire au cours de cette semaine. Comme Dr. X est en vacances, Dr. X se tient à disposition pour voir le patient à son cabinet. Le patient reçoit les informations de contact et devra appeler le lendemain pour fixer un rendez-vous. Dr. X demande aussi que nous complétions les investigations avec une coproculture avec bactériologie standard et recherche de Clostridium, dont les résultats sont en cours, ainsi que le dosage de la calprotectine.Le bilan biologique montre une hémoglobine glyquée à 13.3%, une glycémie à 27 et le reste du bilan revient sans particularité. Au vue de la glycémie à 27, le patient a reçu 10 UI Humalog et Merfen 1000 mg aux urgences. Avant sa sortie, le dernier contrôle de la glycémie était à 13. Il a également reçu Sirdalud 2 mg en dose unique. L'évolution clinique étant favorable, le patient rentre à domicile. En cas d'apparition de nouveau symptôme, le patient reconsultera les urgences. Nous lui proposons de prendre rendez-vous chez son médecin traitant à Zurich pour un contrôle la semaine prochaine afin d'adapter son traitement. Le bilan biologique montre une importante perturbation des tests hépatiques avec ASAT à 425 U/l, ALAT à 326 U/l, GGT à 639 U/l, LDH à 1029 U/l et une phosphatase alcaline à 197 U/l. La bilirubine est dans la norme. Le reste du bilan est aligné. Les troponines sont négatives. L'ECG est sans particularité, notamment pas d'anomalie du segment ST. La radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax, pas d'élargissement du médiastin, pas de foyer. Nous administrons à la patiente deux pushes d'Isoket sans amélioration des symptômes. Elle bénéficie ensuite d'une antalgie par paracétamol et Ecofenac avec amendement de la symptomatologie. Les douleurs restent d'origine indéterminée. Un infarctus est raisonnablement écarté en raison de dosage des troponines à 3 ng/L (douleurs pendant plus de 3 heures). La radiologie du thorax ne montre pas de pathologie intrathoracique. Les douleurs peuvent difficilement être mises sur le compte d'une pathologie intrathoracique. Néanmoins, devant des tests hépatiques perturbés, découverts d'une manière fortuite, nous réalisons un ultrason abdominal le 20.08.2018 qui montre une dilatation des voies biliaires sans calcul visible dans le cholédoque, vésicule biliaire non visualisée, analyses limitées par l'air digestif, pas de liquide libre visualisé. Reins, rate, vessie, sp. La patiente étant asymptomatique pour une pathologie biliaire type migration calculeuse, elle rentre à domicile et sera convoquée à la filière des urgences ambulatoires pour le 22.08.2018 à 16H00 pour un contrôle clinique et biologique. Le bilan biologique montre une légère augmentation de la CRP à 29 mg/l, des leucocytes à 11 G/l. Le reste du bilan biologique revient sans particularité. Le sédiment ne montre pas de leucocyte, pas de nitrite, pas d'érythrocyte. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer ou d'épanchement visualisé, pas de signe de surcharge. Le patient rentre à domicile avec un traitement asymptomatique. En cas de fièvre ou d'autre signe d'alarme, il consultera les urgences. Le bilan biologique montre une légère insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 134 µmol/l, sans autre anomalie, notamment pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire revient aligné, notamment sans hématurie. Au vu d'une suspicion clinique de passage de calcul rénal, nous effectuons un uro-scanner, qui ne montre actuellement pas de calcul dans les voies urinaires. Nous écartons donc une origine rénale aux symptômes, devenue peu probable après le bilan. Nous gardons le diagnostic différentiel ouvert avec d'une part, possiblement une origine biliaire aux douleurs et d'autre part, une origine vésicale à l'hématurie. Le patient rentre à domicile asymptomatique avec une antalgie de réserve et des conseils d'hydratation et reconsultera en cas de récidive des douleurs ou d'apparition de fièvre ou frissons. En cas de récidive de l'hématurie, nous proposons d'effectuer une cystoscopie. Le bilan biologique montre une leucocytose à 12.1 g/L, sans CRP (< 5 mg/L) et une fonction rénale conservée. Le sédiment urinaire décèle une microhématurie ++++, et la présence de flore bactérienne ++. Les douleurs sont apaisées suite à l'administration d'un Voltarène 50 mg en ordre unique aux urgences. Nous prenons un avis auprès de Dr. X qui propose de faire un uro-CT injecté, qui permet d'identifier un calcul de 6 x 5 mm urétéral droit (au niveau du plateau inférieur de L4) avec une dilatation pyélocalicielle droite de 13 mm. Sur avis urologique auprès de Dr. X, nous instaurons un traitement conservateur avec Pradif, Buscopan, AINS, Tramal en réserve et filtration des urines. Une consultation spécialisée au cabinet de Dr. X est prévue pour le lendemain ou au plus tard début de la semaine prochaine, en fonction de l'évolution clinique (le patient prendra rendez-vous le lendemain). Le bilan biologique montre une leucocytose à 15.5 g/L, sans augmentation de la CRP et le sédiment urinaire revient pathologique. Nous réalisons un urotube, qui est à pister. Nous concluons donc à une infection urinaire basse. La patiente peut rentrer à domicile avec son antibiothérapie déjà prescrite par le médecin de garde et reviendra pour un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 28.08.2018. En cas de fièvre, elle reviendra aux urgences. Le bilan biologique ne montre à nouveau pas de syndrome inflammatoire. Après avis de Dr. X, nous organisons un US abdominal qui ne montre pas de complication rénale, pas de calcul visualisé, pas de dilatation pyélocalicielle, des ovaires partiellement visibles et sans signe de kyste ou de complication. Au vu de l'absence de signe de gravité, Mme. Y rentre à domicile avec une antalgie. Elle consultera son médecin traitant à 1 semaine en contrôle. Nous proposons d'organiser une consultation gynécologique selon l'évolution des symptômes. Elle consultera avant en urgences en cas d'apparition de fièvre, péjoration des douleurs ou apparition de nouvelle symptomatologie. Le bilan biologique ne montre pas d'anomalie, notamment des tests hépatiques et pancréatiques alignés. Le sédiment urinaire est également aligné. L'ECG est sans particularité. Mme. Y rentre donc à domicile asymptomatique et avec une antalgie de réserve. Le bilan biologique ne montre pas d'anomalie, notamment des tests hépatiques et pancréatiques alignés. Le sédiment urinaire est également aligné. L'ECG est sans particularité. Monsieur rentre donc à domicile asymptomatique, après réassurance. Le bilan biologique ne montre pas de perturbation de la fonction rénale, ni des tests hépato-pancréatiques, et il n'y a pas d'anémie. Le sédiment urinaire montre 3 à 5 érythrocytes par champ. L'ECG montre un rythme bigéminé sans autre anomalie significative. La radiographie du thorax est dans la norme. La radiographie de la hanche ne montre pas de fracture ni de descellement de la prothèse. Nous prenons un avis auprès du Dr. X, chirurgien, et effectuons un CT-scan cérébral, qui ne montre pas d'hémorragie intra-crânienne ni de fracture du massif facial, ainsi qu'un CT-scan abdominal, qui ne montre pas de lésion de la rate ou des voies urinaires. Nous suturons la plaie de l'arcade gauche avec 2 points d'Ethylon 4.0 sous anesthésie locale à la Lidocaïne. Avec accord du Dr. X, le patient sera revu en contrôle à 6 jours le 10.07.2018 chez son médecin traitant avec retrait des fils. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas de signes locaux inquiétants tels que douleurs fortes, écoulement, gonflement, ou en cas de fièvre ou frissons.Concernant la découverte fortuite d'une lyse de la branche ilio-pubienne gauche au CT abdominal, nous organisons une IRM du bassin le 06.08.2018 afin de compléter le bilan. Le bilan biologique ne montre pas de signe inflammatoire ni de leucocytose, mais une insuffisance rénale avec une créatinine à 112 umol/l. Le sédiment urinaire revient pathologique. Au vu d'une clinique qui parle néanmoins en faveur d'une lithiases des voies urinaires, nous effectuons un Uro-CT qui confirme le diagnostic de calcul de 3 mm dans la jonction urétéro-vésicale à gauche. Nous demandons un avis au Dr. X, chirurgien, qui propose un traitement symptomatique par antalgie, AINS et Pradif. Le patient est informé de filtrer ses urines. En cas de signe alarmant, il reconsultera les urgences. Nous faisons également la découverte fortuite Os : exostose de 14 mm de la crête iliaque gauche postérieurement située au sein de la musculature glutéale (ostéochondrome ?). Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire ne montre pas d'érythrocytes. Néanmoins, la présentation clinique nous fait suspecter une colique néphrétique à gauche. Nous remettons à la patiente un kit pour la filtration des urines ainsi que de l'antalgie. Un contrôle clinique et biologique est prévu à la filière des urgences ambulatoires le 23.08.2018 avec +/- un ultrason abdominal, selon les résultats. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni d'insuffisance rénale. Le sédiment témoigne d'une leucocyturie avec hématurie. Nous concluons à une vraisemblable colique néphrétique et administrons un traitement antalgique d'abord par AINS, suivi de Morphine i.v. titrée progressivement, avec apaisement des douleurs qui sont réévaluées à 3-4 d'EVA. Devant l'absence de complications, le patient rentre à domicile avec un traitement conservateur et avec un filtre pour les urines, et sera contacté le lendemain si une imagerie par uro-CT est décidée. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, une créatinine à la limite haute de la norme à 99µmol/l, sans autre anomalie. Le suivi des troponines ne montre pas de cinétique. L'ECG (fait avec des douleurs rétrosternales) montre un BAV du premier degré, une onde T négative en DIII, aVR et en V1, sans sus ou sous-décalage du segment ST. Un deuxième ECG est superposable. Les douleurs de la patiente s'améliorent après un traitement de Nexium, Ulcar et Buscopan. Nous libérons donc la patiente avec un traitement de fond de Nexium pour 15 jours et un pansement gastrique en réserve. Elle se présentera en contrôle à une semaine chez le médecin traitant. En cas de persistance de la symptomatologie, nous proposons de discuter d'une gastroscopie versus recherche de H. Pylori dans les selles. La patiente reconsultera en urgences en cas de péjoration de la symptomatologie ou d'apparition de symptômes l'inquiétant. Le bilan biologique obtenu par le médecin de famille est dans la norme, le CT-scan cérébral injecté nous a permis d'écarter raisonnablement une hémorragie et un hématome, la possible cause des vertiges. L'ECG est dans la norme. Nous réalisons la manœuvre de Hallpike qui est négative des deux côtés. Le bilan biologique revient à nouveau aligné ce jour, sans syndrome inflammatoire. Mme. Y rentre donc à domicile après réassurance et consultera son médecin traitant pour la suite de la prise en charge. Elle reconsultera en urgence en cas de fièvre ou péjoration de la symptomatologie avec érythème marqué, douleur et chaleur du membre. Le bilan biologique revient aligné avec une CRP à 8 mg/l et des leucocytes à 7 G/l. Nous effectuons un CT-scanner cérébral en urgences, suite à l'avis du Dr. X, chirurgien de garde. Le CT-scanner ne montre pas d'hémorragie, pas de lésion post-traumatique et pas de lésion osseuse. Après avoir exclu une lésion traumatique, nous adressons le patient aux urgences pédiatriques à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Le bilan biologique revient aligné et l'ECG est superposable au précédent. Au vu du status neurologique superposable au précédent et à une anamnèse non contributive pour un nouvel événement cérébral, nous ne posons pas d'indication à une imagerie cérébrale. Nous hydratons le patient. Celui-ci ne présente pas de nouvel épisode de vomissement ou de malaise aux urgences. Il rentre donc à domicile accompagné de son épouse. Le bilan biologique revient aligné, mise à part une légère leucocytose. Le sédiment urinaire ne montre pas de microhématurie. Aux urgences, le patient reçoit de l'antalgie avec amélioration symptomatique partielle. Après un lavement, le patient arrive à aller à selles et se sent partiellement soulagé. L'abdomen reste distendu et tympanique. Nous proposons du Movicol, retour au domicile avec antalgie en réserve et un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le lendemain, pour un contrôle clinique et biologique et une imagerie au besoin. Le bilan biologique revient aligné, notamment sans syndrome inflammatoire, de même que le sédiment urinaire, ce qui écarte une pathologie abdominale aiguë. Selon l'avis du Dr. X, chirurgien, nous organisons un ultrason de la paroi abdominale pour le 21.08.2018 à 9h30 à la recherche d'une éventuelle récidive de hernie inguinale. Le patient se présentera ensuite à sa consultation pour le résultat (le patient prendra lui-même le rendez-vous). Il se présentera avant aux urgences en cas de fièvre, frissons, apparition d'autres symptômes. Le bilan biologique revient aligné, sans leucocytose, avec une CRP à 8 mg/l. Le sédiment urinaire est pathologique avec une leucocyturie, une hématurie et une bactériurie. Un urotube est prélevé en raison de la fréquence des infections urinaires et de la présence de ces douleurs au niveau du flanc gauche. Les douleurs sont soulagées à 1/10 à l'EVA après la prise de Dafalgan et de Ponstan per os aux urgences. Devant cette symptomatologie, avec le bilan biologique susmentionné, en l'absence de fièvre, de symptômes généraux et de syndrome inflammatoire, nous initions un traitement de Nitrofurantoïne pour une infection urinaire basse, ainsi qu'une antalgie. La patiente se présentera à nouveau aux urgences en cas d'apparition de fièvre/frisson, de péjoration des douleurs, et de persistance des symptômes, auquel cas l'urotube pourra être consulté. Le résultat de ce dernier sera également envoyé en copie au médecin traitant (Dr. X), chez qui la patiente se rendra en contrôle. Le bilan biologique revient aligné, sans syndrome inflammatoire, sans trouble de la fonction rénale. Le sédiment urinaire montre uniquement 3-5 érythrocytes par champ. Nous effectuons un Uro-CT à la recherche d'un calcul néphrétique, qui écarte un calcul mais qui met en évidence un épaississement du cordon spermatique droit avec une infiltration de la graisse et des probables kystes parapyéliques bilatéraux. Nous contactons ensuite le Dr. X, urologue de garde, sur les conseils du Dr. X, chirurgien de garde. Il nous propose de compléter le bilan par un CT injecté notamment pour exclure une lésion rénale tumorale et pour éclaircir le status au niveau du cordon spermatique. Il évoque notamment une vésiculite. Le CT est donc programmé pour le 06.08 à 10h et le patient consultera directement le Dr. X pour les résultats et la suite de la prise en charge le 07.08. Le patient rentre donc à domicile avec un traitement antalgique en attendant son examen. Le bilan biologique revient aligné, y compris les tests hépatiques. Le sédiment urinaire montre 6-10 érythrocytes /champ. Ce sédiment urinaire positif et les douleurs à la palpation profonde du flanc gauche motivent un ultrason abdominal pour exclure une lésion rénale ou splénique. Celui-ci revient sans anomalies.Le bilan radiologique de l'épaule ne montre pas de fracture de l'omoplate. Nous libérons le patient avec une antalgie simple et une bretelle antalgique pour 3 jours. Il se rendra en contrôle chez son médecin traitant à 1 semaine. Le bilan biologique revient dans la norme, à l'exception d'une hyponatrémie chronique à 131 mmol/l, stable, pour laquelle la patiente prend régulièrement des comprimés de NaCl. L'ECG revient également dans la norme. Après une hydratation parentérale aux urgences, la patiente déclare se sentir mieux et désire regagner son domicile. Son fils, qui l'accompagne, souhaite également la voir rentrer, raison pour laquelle nous renvoyons la patiente à son domicile avec des consignes de stimulation de l'hydratation. Elle se représentera en cas de nouvel épisode, de vertige ou d'apparition de trouble neurologique. Le bilan biologique revient sans particularité, les lactates et les CK sont dans la norme. Un ECG ne montre pas de trouble du rythme mais des ondes T négatives de V1 à V3, raison pour laquelle des troponines sont dosées. Elles reviennent négatives. Le sédiment urinaire est sans particularité. La patiente bénéficie d'une hydratation et d'une surveillance de 4 heures aux urgences, laquelle se passe bien et sans événement particulier. Nous concluons donc au diagnostic susmentionné et la patiente rentre à Horizon Sud, avec des conseils d'hydratation et une attelle Velcro pour les douleurs persistantes au niveau du poignet. Le bilan biologique y compris les tests hépato-pancréatiques est dans la norme, et les Beta-HCG urinaires et sériques sont négatifs. Le sédiment urinaire montre une hématurie avec érythrocytes en purée sans autre anomalie. Nous administrons 75 µg de Fentanyl et 75 mg d'Ecofenac durant le séjour aux urgences. Les douleurs se résolvent complètement durant le séjour aux urgences. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X. Nous effectuons un ultrason abdominal qui montre une dilatation du pyélon gauche à 12 mm sans autre anomalie et sans calcul visualisé. Nous effectuons un CT-scan abdominal, qui montre une dilatation du pyélon superposable au comparatif de novembre 2017, ainsi qu'un utérus avec zones hypoéchogènes pouvant évoquer une adénomyose. Nous prenons un avis auprès du gynécologue de garde, qui suspecte des douleurs dans le cadre de dysménorrhées avec adénomyose, et propose un retour à domicile avec antalgie simple et contrôle chez la gynécologue traitante. Le bilan clinique effectué aux urgences conclut au diagnostic sus-cité, en l'absence de lésion de structure noble. En conséquence, la patiente bénéficie d'antibiothérapie prophylactique par Zinacef 1,5 gr. aux urgences puis relais per os par Co-Amoxi 1 gr 2 x par jour du 7.8. au 11.8. 2018, rappel antitétanique, et la patiente a été suivie régulièrement en policlinique d'orthopédie jusqu'à ce jour le 14.8.2018, où nous retrouvons les deux plaies fermées, pas de signes inflammatoires locaux, pas de collection, pas d'écoulement. La mobilité du poignet et des doigts est satisfaisante. On note l'absence de troubles neurovasculaires en distalité des deux lésions et un temps de recoloration inférieur à 1 sec. Face à cette évolution rassurante, nous proposons à la patiente de faire recontrôler sa plaie le 17.8. chez son médecin traitant et nous concluons dans l'attente à la fin de suivi en policlinique d'orthopédie. La patiente n'a pas bénéficié d'arrêt de travail étant donné qu'elle est femme au foyer. Le bilan de laboratoire montre une CRP à 15 mg/l et la radiographie du thorax ne montre pas de foyer, mais nous notons une accentuation de la trame bronchique. Nous concluons à une bronchite aigue et administrons un traitement symptomatique par Dafalgan et Fluimicil. Le bilan de laboratoire montre une leucocytose à 13,3 G/l, sans CRP. Nous prenons un avis auprès du psychiatre de garde, le Dr. X, qui pose l'indication à une hospitalisation à Marsens. Le patient est transféré à Marsens en ambulance. Le bilan effectué aux urgences montre la présence d'une importante leucorachie à prédominance mono-lymphocytaire. Après avis en infectiologie, nous débutons une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone à dose méningées associée à une corticothérapie. La PCR pour entérovirus revient positive et les cultures du LCR ainsi que les hémocultures restent stériles après 48h d'hospitalisation nous permettant un arrêt du traitement le 18.08.2018. Sur le plan clinique, Mr. Y présente un statut dans la norme dès le 17.08, avec disparition des céphalées, de la raideur de nuque et de la fièvre. Il ne présente aucun symptôme ou signe clinique d'hypertension intracrânienne lors de son séjour. Mr. Y peut rentrer à domicile le 18.08., avec un contrôle à votre cabinet dans la semaine. Le bilan électrocardiographique et des potentiels évoqués effectué par Dr. X confirme une irritation radiculaire de C7 et des potentiels évoqués légèrement altérés. Le bilan par scanner confirme la présence d'ossifications en regard de l'articulation tibio-fibulaire proximale qui pourraient être éventuellement compatibles avec un état après entorse type Maisonneuve. Pour l'instant, je propose d'effectuer la poursuite de la physiothérapie qui améliore la situation avec un travail postural et réorientation de la cheville. Pas d'arrêt de travail. Prochain contrôle dans 6 semaines. En cas de péjoration de la situation ou de non-amélioration, il serait toujours possible d'effectuer une infiltration sélective, sous contrôle échographique, d'anesthésique local sur le site de la calcification pour juger de l'évolution avant d'envisager une quelconque chirurgie. Même si l'infiltration devait être positive, alors une infiltration par corticoïde devrait être envisagée avant une résection chirurgicale car la localisation est particulière et les séquelles post-chirurgicales pourraient être plus importantes que la douleur initiale. Le bilan radio-clinique confirme une coxarthrose sur une coxa vara et profunda. La gêne fonctionnelle de la patiente n'étant pas encore très importante, nous ne posons pas d'indication chirurgicale à l'implantation d'une prothèse totale actuellement. On conseille à la patiente de continuer des activités quotidiennes et au besoin de prendre un anti-inflammatoire, tel que Irfen. En cas de péjoration de la symptomatologie, la patiente va se représenter à notre consultation et à ce moment-là, nous avons éventuellement planifié la mise en place de la prothèse. Le bilan radio-clinique des 2 hanches met en évidence une coxarthrose débutante ne nécessitant à l'instant pas une prise en charge chirurgicale. La symptomatologie douloureuse du patient provient probablement plus de la colonne lombaire qui montre déjà des signes de dégénérescence au niveau du segment L5-S1 avec une arthrose facettaire et un probable rétrécissement du foramen inter-vertébral. On prescrit au patient les séances de physiothérapie pour un minimum de 3 mois pour renforcement musculaire abdominal et également dorsale. En cas de non-amélioration de la symptomatologie, une IRM pourra être utile, afin de mieux juger le canal spinal. Une IRM est probablement contre-indiquée à cause de la valve mécanique, de même qu'un CT-scan avec myélographie à cause de l'anti-coagulation du patient. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de besoin. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences ne permet pas d'exclure une atteinte osseuse au niveau du 3ème métatarsien à G, raison pour laquelle la patiente bénéficie d'une immobilisation par une attelle jambière postérieure et elle est revue en policlinique d'orthopédie ce jour le 20.8.2018 à 6 jours du traumatisme. La patiente marche en charge totale y compris sur les pointes. Face à ce statut rassurant, nous excluons le diagnostic de fracture et retenons le diagnostic de contusion du pied G pour laquelle la patiente bénéficie d'une immobilisation relative par une bande élastique, nous concluons dans l'attente à la fin de suivi en policlinique d'orthopédie, la patiente a reçu l'instruction de reconsulter en cas de péjoration de son état.Le bilan radioclinique effectué aux urgences permet d'exclure une fracture mais laisse un doute sur une lésion méniscale à D. Raison pour laquelle une IRM est organisée le 12.07 avec RDV chez le Dr. X le 13.7.2018 avec les résultats de l'IRM qui ne montrent pas de lésion du ménisque interne et conclut à une boursite aseptique post-traumatique. La patiente est revue en contrôle ce jour le 14.08.2018 à 5 semaines du traumatisme, nous retrouvons une patiente qui présente encore de légères douleurs en regard de l'insertion du grand abducteur au niveau de son genou D. Face à ce statut rassurant, nous concluons à la fin du suivi en policlinique d'orthopédie et conseillons à la patiente de continuer un traitement anti-inflammatoire pour une durée de 5 jours et de reconsulter son médecin traitant en cas de persistance des douleurs au-delà de cette période. Le bilan radio-clinique ne montre pas de lésion pathologique. Il s'agit d'une douleur abdominale d'origine indéterminée, donc traitement symptomatique. Le bilan radio-clinique parle contre une origine coxogène de la symptomatologie. Sur la radiographie du bassin, la tête fémorale est centrée et on observe uniquement un AC index à 22° qui est dans la limite haute de la norme. On conseille à la maman d'observer l'enfant 2-3 mois et s'il n'arrive pas à prendre une marche normale, d'aller consulter au CHUV le Professeur X. Le bilan radiographique montre un doute sur une fracture de l'extrémité distale du radius, versant radial, raison pour laquelle après avis de Dr. X, nous effectuons un CT qui écarte définitivement une fracture. Mme. Y rentre donc à domicile avec une attelle velcro et une antalgie simple. Elle verra son médecin traitant en contrôle. Le bilan radiographique ne retrouve pas de fracture mais une suspicion clinique de lésion méniscale. Raison pour laquelle nous organisons une IRM du genou gauche pour le 29.08 à 13h45. Par la suite, la patiente sera vue par le Dr. X à sa consultation le 31.08 à 7h45. Nous proposons à la patiente une immobilisation antalgique par attelle Jeans 20° avec une anticoagulation prophylactique par Clexane et des consignes de marche en charge selon les douleurs. Nous lui prescrivons également des antalgiques et des anti-inflammatoires de réserve. Le bilan radiologique confirme une fracture Salter Harris I qu'on va traiter conservativement. Mise en place d'un plâtre fermé pour encore 2 semaines. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines avec ablation du plâtre. Le bilan radiologique écarte une atteinte osseuse. Le bilan radiologique est rassurant et l'hématome s'est logé là où il pouvait, ce qui est tout à fait normal. Nous lui conseillons de marcher en charge dès que possible et de lâcher les cannes et d'arrêter la prophylaxie par Clexane dès qu'elle marchera en charge. Nous reverrons la patiente le 27.08.2018 juste avant ses vacances en Italie le 30.08.2018. Le bilan radiologique est satisfaisant. La patiente se mobilise de mieux en mieux avec son tintébin. Concernant les douleurs, nous prescrivons encore de la physiothérapie à but de drainage lymphatique, renforcement musculaire, et traitement antalgique. Nous reverrons la patiente à 1 an de la dynamisation par ablation de la vis, c'est-à-dire en début d'année 2019. Le bilan radiologique est satisfaisant, permettant l'ablation de l'immobilisation. Le patient manque en mobilité, mais il a été immobilisé trop longtemps dans la mesure où il n'est pas revenu en consultation. Comme l'enfant a 13 ans, pas de prescription de physiothérapie, mais je reverrai X dans 2 semaines pour un contrôle clinique afin de me rassurer de la bonne mobilisation. Le patient peut bouger librement, sans charge. Arrêt de sport pour 1 mois. Le bilan radiologique fait état d'une atteinte méniscale au détriment de la corne antérieure du ménisque externe qui n'est pas symptomatique à la palpation. La symptomatologie est plutôt liée à un déséquilibre voire une surcharge musculaire du vaste interne ou tractus ilio-tibial. En ce sens, il est proposé au patient d'effectuer la poursuite de la rééducation par physiothérapie et l'application de Kinésiotape. Il sera revu à distance pour juger de l'évolution. Le bilan radiologique met en évidence des signes d'arthrose des deux côtés, sans autres anomalies. Nous libérons donc la patiente avec le diagnostic et le traitement susmentionnés. Le bilan radiologique met en évidence une luxation acromio-claviculaire gauche de stade III. Selon discussion avec le Dr. X, orthopédiste, nous immobilisons le patient avec une bretelle antalgique. Il prendra rendez-vous pour une consultation dès que possible chez le Dr. X pour la suite de la prise en charge. Le patient ne souhaite pas de nouvelle prescription d'antalgie. Le bilan radiologique montre la fracture susmentionnée, nous immobilisons donc le poignet par un plâtre antébrachial fendu. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera convoqué demain pour suite de la prise en charge chirurgicale. Le consentement éclairé et les documents pour le bloc sont remplis et mis dans le dossier. Le bilan radiologique montre la fracture susmentionnée. Nous immobilisons le poignet par un plâtre antébrachial fendu. La radiographie post-plâtre ne montre pas de déplacement secondaire. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu en policlinique d'orthopédie dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons le diagnostic d'entorse de stade II du ligament latéral externe droit avec une probable atteinte du ménisque externe. Le patient bénéficie d'une attelle jeans ainsi que d'une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg/jour. Il prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X la semaine prochaine. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion osseuse. Mme. Y rentre donc à domicile avec des conseils de glaçage, une antalgie simple, repos et surélévation du membre. Elle consultera son médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion osseuse. Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus. L'exploration, effectuée en compagnie du Dr. X, assistant d'orthopédie, retrouve une atteinte de 10% de la bandelette latérale radiale avec une visualisation osseuse, sans arthrotomie. L'insertion de la bandelette centrale est non visualisée, étant plus proximale. Nous fermons la plaie avec 4 points d'Ethilon 4.0 et immobilisons le doigt dans une attelle alu. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie prophylactique de 1.5g de Zinacef en ordre unique. Il se rendra en contrôle de plaie à 48h en policlinique d'orthopédie le 24.08 à 11h45 et procédera à l'ablation des fils à 14 jours. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion traumatique. Nous retenons une contusion simple du 4ème orteil du pied gauche. Nous mettons en place une syndactylie pendant 5 jours. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple et sera vue à une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion traumatique visible. Nous retenons une contusion de l'épaule droite. Nous mettons en place une bretelle noire dans un but antalgique pendant 5 jours. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Il sera vu à une semaine à la consultation de son médecin traitant.Le bilan radiologique revient sans visualisation de fracture. Un laboratoire effectué en raison de la chute revient sans particularité, y compris les tests hépatiques et pancréatiques, et le sédiment urinaire. Nous procédons au traitement des plaies comme cité ci-dessus. En raison de la suture de la plaie avec des points de rapprochement, après rinçage abondant, le patient reviendra en contrôle clinique demain à la filière des urgences ambulatoires. Le bilan sanguin n'a pas montré des paramètres inflammatoires élevés et les valeurs de Cobalt et Chrome sont en dessous de 20 µg/lt. A priori avec ces valeurs et une patiente qui va bien, on n'a pas la nécessité de faire un changement de prothèse. Pour compléter le bilan, on va faire un CT-scanner à cause de lyse au niveau acétabulaire à gauche et on la reverra après. CT-scanner le 23.08.2018. Prochain contrôle le 25.09.2018. Le bladder scan ne montre pas de résidu post-mictionnel. Le sédiment urinaire est propre et le laboratoire est sp. L'urotube est en cours. Nous laissons partir la patiente et elle doit revenir demain matin pour un US abdominal. Le cadre clinique présenté par le patient est tout à fait en corrélation avec son image de souffrance médullaire. On lui explique qu'il s'agit de douleurs neuropathiques chroniques qui nécessitent une prise en charge multi-disciplinaire. Pour le moment, on lui prescrit du Neurontin à dosage progressif. Nous prions le Dr. X, spécialiste en antalgie, de bien vouloir convoquer le patient pour évaluer un éventuel changement thérapeutique. En ce qui concerne l'aspect AI, le patient a une bonne évolution de la spondylodèse, mais cela doit être clair que la souffrance myélopathique est quelque chose de chronique qui ne va pas guérir dans le futur. Pour cette raison, le patient nécessitera un traitement prolongé. Le contrôle à 5 semaines post-traumatisme montre une guérison de la fracture, mais avec un déplacement secondaire en direction dorsale. Le patient accompagné de sa maman est informé de la bascule dorsale et également du potentiel de remodelage à cet âge-là, qui ne sera probablement pas complètement récupéré. On le reverra dans 6 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique. Mise en place d'une attelle poignet pour les activités sportives. Sinon mobilisation libre. Le contrôle à 6 semaines est satisfaisant. Prescription de séances de physiothérapie avec renforcement musculaire pour le miotome L5-S1. En ce qui concerne la reprise de la conduite, on décidera lors du prochain contrôle après renforcement musculaire pour les mouvements de la cheville droite. Le contrôle clinique de la plaie étant rassurant, nous maintenons l'immobilisation par attelle SplintPod, avec Clexane et cannes anglaises. La suite de la prise en charge se fera en policlinique d'orthopédie car la patiente n'a pas de médecin traitant. Vaccination antitétanique faite il y a deux jours aux urgences. Le contrôle clinique démontre une évolution favorable au niveau du genou gauche. Elle présente tout de même encore une forte amyotrophie quadricipitale nécessitant une rééducation en physiothérapie. D'autre part, la patiente souffre encore des conséquences de l'hépatite médicamenteuse. Nous reverrons la patiente pour un contrôle radio-clinique dans 3 mois. Le contrôle clinique du genou gauche montre une excellente évolution avec une très bonne tenue de la plastie du LCA et avec un patient qui ne ressent pas de lâchage et qui a repris des exercices de proprioception. Il a encore besoin de bien se concentrer sur la rééducation musculaire. Le genou droit présente cliniquement un kyste de Baker. Proposition d'application d'une crème anti-inflammatoire, glace et repos et mobilisation libre. En cas de péjoration à ce niveau-là, le patient nous recontactera téléphoniquement. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle clinique du jour est plutôt favorable. Nous reverrons le patient dans 3 semaines pour un dernier contrôle clinique. Le contrôle clinique et les douleurs ressenties par la patiente sont d'une part dues à un déconditionnement des chaînes musculaires du MID (lombaire, bassin, genou, cheville). Le bilan radiologique a démontré un défaut de rotation situé dans le tiers distal du fémur ce qui mène à une rotation externe plus augmentée et qui peut également expliquer les douleurs ressenties à l'intérieur de la rotule. Néanmoins, à l'heure actuelle, il n'y a rien à faire à part un reconditionnement musculaire par physiothérapie. La patiente sera encore vue par nos collègues du Team Rachis. Nous reverrons la patiente à notre consultation dans 6 semaines. Le contrôle clinique montre encore un épanchement articulaire, raison pour laquelle nous prescrivons encore des anti-inflammatoires et lui expliquons qu'il faut appliquer de la glace ou du chaud-froid. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Pas d'arrêt de travail. Le contrôle clinique montre toujours une patiente fatiguée, mais qui arrive à mobiliser son genou de façon active. Je lui prescris des séances de physiothérapie avec instructions pour école à la marche et renforcement musculaire surtout et qu'elle soit prise en charge par le service de soins de manière quotidienne pour appliquer des exercices isométriques pour sauvegarder la musculature. Pas de prochain contrôle clinique à notre consultation, mais nous restons à disposition. Le contrôle clinique montre un patient avec un déconditionnement du genou droit, surtout avec une forte amyotrophie quadricipitale. À l'heure actuelle, il est judicieux de faire tout d'abord une rééducation avec Senso Pro pour améliorer l'équilibre et le renforcement musculaire. Prochain contrôle clinique dans 4 mois. La prescription de physiothérapie est à renouveler jusque-là. Les RX et l'IRM apportées par le patient ont été mises dans le PACS. Le contrôle clinique montre une évolution favorable avec les exercices et le relâchement acquis en physiothérapie. Il est absolument nécessaire que le patient continue à relâcher les membres inférieurs. Il peut reprendre les exercices physiques. Contrôle au besoin. Le contrôle clinique montre une évolution lente mais en amélioration par rapport à la dernière consultation nécessitant encore une rééducation très intensive par physiothérapie, surtout pour le renforcement musculaire. Également, les exercices isométriques doivent être exercés de façon quotidienne plusieurs fois, ils lui sont expliqués ce jour. Comme antalgie, prescription d'Arthrotec pour encore 10 jours puis Novalgine de façon répétitive pour pouvoir se libérer de l'antalgie par Oxynorm. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Le contrôle clinique montre une évolution lente mais favorable avec une bonne amélioration. Le patient peut poursuivre la physiothérapie avec école de marche, renforcement musculaire dans l'axe et relâchement des chaînes postérieures avec par la suite des exercices de proprioception. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique dans 3 mois. Reprise du travail, mais avec restriction pour les activités sur le terrain. Le contrôle clinique montre une forte rigidité musculaire avec un flexum. Nous proposons des séances de physiothérapie avec le but principal de relâcher les chaînes antérieures et postérieures ainsi qu'école à la marche et par la suite renforcement musculaire et proprioception. Du point de vue professionnel, le patient peut refaire une demande auprès de l'AI s'il y a une autre possibilité de prestation. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Le contrôle clinique parle en faveur d'une suspicion d'une lésion méniscale externe. Par conséquent, je demande une IRM pour approfondir le diagnostic. Nous le reverrons une fois cet examen réalisé. Arrêt de sport à pivot jusqu'au prochain contrôle en tout cas. Pas d'arrêt de travail.Le contrôle radio-clinique à 1 semaine est favorable. Poursuite du traitement conservateur. Mobilisation autorisée jusqu'à 90° d'abduction. Prochain contrôle radio-clinique à 5 semaines. Le contrôle radio-clinique à 3 mois postopératoires démontre une guérison ralentie au niveau de l'ostéotomie, ce qui explique les douleurs du patient. Nous proposons à l'aide de physiothérapie, des séances d'ondes de choc pour améliorer la guérison osseuse du patient. Prochain contrôle radio-clinique le 05.10.2018. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Le contrôle radio-clinique démontre une évolution bonne avec un patient asymptomatique. Je lui explique d'attendre encore une semaine et ensuite de charger progressivement selon douleurs, chaque semaine de 10 à 15 kg. Mobilisation douce non forcée, au niveau de la hanche mobilisation libre. Plus d'arrêt de travail. Prochain contrôle dans 7 semaines pour un contrôle radio-clinique. Le contrôle radio-clinique démontre une évolution favorable avec une fracture guérie. Elle peut recommencer gentiment la charge complète et reprendre les activités sportives dans 2 à 3 semaines. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire, proprioception et mobilisation. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition. Le contrôle radio-clinique démontre une évolution favorable. Je pose alors l'indication de mobiliser le coude en F/E en actif assisté par la physiothérapie. Poursuite de l'immobilisation dans un plâtre amovible pour 2 semaines. Par la suite, mobilisation complète, libre sans port de charge. Nous la reverrons dans 4 semaines pour un contrôle radio-clinique. Arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Le contrôle radio-clinique est favorable. Confection d'une attelle thermoformée de type Edimbourg immobilisant les doigts 3 à 5 et le poignet en ergothérapie. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Le contrôle radio-clinique montre actuellement un patient presque indolore. Je lui prescris encore des séances de physiothérapie, surtout pour le relâchement des chaînes postérieures et le renforcement musculaire du quadriceps qui est à présent amyotrophique. D'autre part, prescription également de séances pour proprioception et école à la marche. Prise d'antalgie au besoin. Prochain contrôle clinique dans une année. En cas de péjoration ou de signes d'infection, nous prions le patient de nous contacter plus tôt ou de se présenter aux urgences. Le contrôle radio-clinique montre une évolution favorable avec un patient indolore qui a repris toutes les activités sportives. Nous restons à disposition en cas de péjoration. Je lui ai expliqué les possibles conséquences d'un axe en valgus. Le contrôle radio-clinique montre une évolution favorable. Nous posons l'indication pour une AMO pour le 11.09.2018. L'intervention est expliquée à l'aide du consentement éclairé et celui-ci est signé par la maman. Il sera vu encore par les anesthésistes. Le contrôle radio-clinique montre une fracture guérie mais avec un axe tibio-astragal en valgus de 10° comparé à gauche. Le patient ne mentionne aucune douleur ou de sentiment d'instabilité. Le patient doit continuer les exercices acquis en physiothérapie et de reprendre toutes activités sportives habituelles. Nous le reverrons pour un contrôle clinique à un an post-traumatisme. Le contrôle radio-clinique montre une instabilité qui est ressentie par la patiente suite à une luxation rotulienne. D'autre part, elle ressent également des douleurs qui sont expliquées en raison de la lésion chondrale au niveau de la rotule. L'instabilité est liée d'une part à la dysplasie que la patiente présente et d'autre part à une décompensation musculaire du quadriceps nécessitant de la physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures et renforcement dans l'axe du quadriceps ainsi que des exercices de proprioception. Nous reverrons la patiente pour un nouveau contrôle dans 2 à 3 mois afin de réévaluer la situation. Pas d'arrêt de travail. Le contrôle radio-clinique présente au niveau des deux genoux une gonarthrose tricompartimentale avec un genou à droite qui a subi un traumatisme il y a un an avec une moyenne évolution et une persistance de douleur et une diminution de force. Je propose tout de même de motiver la patiente à faire de l'acquagym avec de la physiothérapie à sec pour relâchement des chaînes postérieures et antérieures, renforcement musculaire dans l'axe, proprioception et école à la marche. Je lui prescris également des bâtons de nordic walking pour améliorer la démarche quotidienne. Je lui prescris une antalgie par Arthrotec 75 mg 2x/j. Nous la reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. Le contrôle radio-clinique présente une vis d'interférence débordante que nous pouvons raboter par une prise en charge chirurgicale. Elle aimerait attendre que l'été soit fini alors nous réservons une date opératoire pour le 13.11.2018 et nous la reverrons un mois avant pour discuter des modalités chirurgicales. Le contrôle radiologique montre un déplacement secondaire de la bascule postérieure. Cependant, et selon la littérature, nous tolérons jusqu'à 40° de bascule. Nous laissons donc l'enfant librement bouger, et le reverrons pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 09.10.2018. Le CT-scan abdominal injecté montre une diverticulite discrète sigmoïdienne. Suite à l'avis chirurgical du Dr. X, un traitement antibiotique a débuté par Co-Amoxicilline 2,2 mg iv aux urgences et par la suite Co-Amoxicilline per os 1g 3x/jour pour 7 jours. Nous prescrivons au patient un régime pauvre en fibres pendant 6 semaines avec un contrôle clinique chez le médecin traitant le 31.08.2018. Proposition d'organiser une colonoscopie dans 6 à 8 semaines. Le Ct-scanner met en évidence un diamètre de 10 mm du tunnel tibial qui nécessite d'abord une greffe osseuse autologue avant d'envisager une nouvelle reconstruction du LCA qu'on proposera par tendon quadricipital. Elle aimerait d'abord poursuivre les exercices de renforcement musculaire et de proprioception afin d'évaluer si les mécanismes de compensation musculaire peuvent encore être optimisés. Ordonnance pour du SensoPro et on la reverra pour un contrôle clinique dans un mois. Le deuxième test rapide pour la malaria revient négatif. Le bilan biologique montre une amélioration avec des leucocytes à 3.8 G/l et une CRP à 12 mg/l. Les paires d'hémocultures sont toujours en cours. En raison de l'examen clinique rassurant, nous libérons la patiente avec la poursuite d'un traitement symptomatique. Elle se présentera aux urgences ou en consultation chez son médecin traitant en cas de récidive de la température ou de la symptomatologie, notamment en cas d'apparition de céphalées ou de signes neurologiques. Le diagnostic différentiel de cette douleur est relativement vaste. Dans un premier temps, le rendez-vous chez la rhumatologue prévu le 30.08.2018 doit être maintenu. Elle pourra faire le point sur ces douleurs. Nous proposons également un rendez-vous chez le Dr. X que la patiente prendra par elle-même afin d'exclure toute récidive de radiculopathie L5-S1 (à noter le statut post spondylodèse L5-S1 en novembre 2017 par Dr. X). Nous la reverrons d'ici la fin du mois de septembre pour refaire le point. Elle se présentera avec les images et le rapport de l'IRM du pied. Le Dr. X, orthopédiste, appelle la patiente le 11.08.2018 au matin pour la suite de la prise en charge (traitement conservateur versus intervention chirurgicale). Consultation avant en urgence si péjoration clinique.Le Hallpike ne provoque pas de vertige, réalisé des deux côtés. Le Hand impulse test montre un nystagmus horizontal avec épuisement en 20-30 secondes. Nous réalisons un test de Schellong qui revient négatif. Le laboratoire ne montre pas de trouble hydroélectrolytique. L'ECG montre un rythme sinusal régulier avec deux extrasystoles sinusales asymptomatiques, et reprise normale du rythme. Au vu de la symptomatologie, et des circonstances de survenue de ces malaises, elle décrit que lorsqu'elle se baisse puis se relève rapidement, elle doit souvent attraper un point fixe pour être stable, nous concluons à des malaises à répétition de probable origine vagale. Contrôle en fin de semaine chez le médecin traitant pour un test de Schellong à répéter. Le jeune patient rentre à domicile avec traitement local de la plaie. Sa maman est avertie concernant les signes de mauvaise évolution qui doivent les amener à consulter à nouveau. Nous conseillons un contrôle clinique chez le pédiatre à 24-48 heures. Le laboratoire a montré une créatinine à 123 µmol/l, une hypomagnésémie à 0,73 mmol/l, pas de syndrome inflammatoire. La TSH est en cours. L'ECG est dans la norme et la radiographie du thorax sans particularité. Au vu d'un status clinique et biologique rassurant, nous laissons le patient partir avec une ordonnance pour Mg sulfate pour 15 jours et contrôle si besoin chez son généraliste. Le laboratoire avait aussi mis en évidence une anémie hypochrome microcytaire, pour laquelle un bilan vitaminique et le dosage de la ferritine et de la TSH ont été demandés. La ferritine revient abaissée, raison pour laquelle nous décidons de faire une substitution avec du Ferinject iv. Le déficit en fer est calculé à 705 mg, et une première perfusion de 500 mg est administrée, avec une bonne tolérance. La patiente recevra une deuxième perfusion de Ferinject 250 mg à l'hôpital de jour à distance d'une semaine. Le laboratoire est sans particularité et ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire, quant à lui, est pathologique pour une leucocyturie, mais la patiente ne présente pas de symptôme urinaire, raison pour laquelle nous ne la traitons pas. Au vu des douleurs peu caractéristiques mais des facteurs de risques d'embolie pulmonaire, nous dosons les DD-dimères, qui reviennent à <190 ng/ml et les troponines sont à 3 ng/l. Nous concluons donc à une douleur de type musculo-squelettique et proposons un traitement antalgique avec Dafalgan et anti-inflammatoire. Si les douleurs persistent, la patiente se rendra chez son médecin traitant. Le laboratoire et la radiographie du thorax sont sans anomalie significative. À noter cependant une minime hypokaliémie à 3.6 mmol/l, que nous substituons. Les douleurs s'estompent spontanément aux urgences sans ajout de traitement antalgique. Dans ce contexte, nous retenons initialement une origine musculo-squelettique à ces douleurs et proposons un traitement antalgique. La patiente aura un contrôle chez son médecin traitant le 31.08.2018. L'ECG réalisé aux urgences montre un rythme irrégulier normocarde avec un PR court sans modification du QRS. À noter que la patiente a eu une ablation d'un faisceau accessoire en 2011 par Dr. X dans le cadre d'une tachycardie lors de sa grossesse. Une échocardiographie avait également été réalisée sans anomalie significative. Bien que la symptomatologie actuelle ne soit pas en rapport avec une tachycardie, nous recommandons une nouvelle évaluation de sa part. À la relecture du dossier, nous notons qu'une embolie pulmonaire n'a pas été formellement écartée comme cause de la symptomatologie. La patiente contactée le lendemain n'avait plus de douleur et préférait une consultation chez son médecin traitant que nous avons donc maintenue. Les D-dimères n'ont pas pu être ajoutés à la prise de sang initiale (délai de 8h pour rajout). En cas de persistance de la symptomatologie en l'absence d'une cause identifiée, nous suggérons d'évoquer la piste d'une embolie pulmonaire avec la réalisation d'un score de probabilité et de D-dimères. Nous restons à votre disposition pour la suite de la prise en charge. Le laboratoire montre l'absence d'un syndrome inflammatoire avec CRP à 5 mg/l et leucocytes à 7.2 G/L, et les valeurs mentionnées ci-dessus. Nous effectuons une échographie abdominale qui permet de visualiser la présence de deux calculs au niveau du bas cholédoque qui mesurent 7 et respectivement 11 mm de diamètre, ainsi qu'une dilatation du cholédoque jusqu'à 9 mm de diamètre. Signalons aussi une vésicule biliaire lithiasique, distendue, sans épaississement pariétal en faveur d'une cholécystite visible. Nous sollicitons un avis chirurgical auprès de Dr. X qui recommande une ERCP, qui sera probablement suivie d'une cholécystectomie dans un deuxième temps. Sur avis du gastro-entérologue de garde en endoscopie de l'HFR Fribourg, Dr. X, une ERCP est programmée pour le lundi 30.07.2018, vu que la patiente ne présente pas de critère de gravité imposant une intervention en urgence. En cas d'apparition de symptômes nouveaux, notamment de la fièvre ou des douleurs, le service de garde est avisé et pourra accueillir la patiente à tout moment. Une hospitalisation dans notre service de chirurgie a été convenue avec Dr. X, et la patiente est attendue le 29.07.2018, avec un transport interne organisé pour l'ERCP le lundi matin. La patiente a été informée qu'en cas de péjoration, si elle développe une fièvre, des douleurs, nausées ou vomissements, elle devra consulter en urgence. Un régime léger en attente de l'intervention lui a également été indiqué. Le laboratoire montre l'urémie à 9.7 mmol/L, créatininémie dans la norme à 84 µmol/L, pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à < 5 mg/L et leucocytes à 7.6 G/l. Le sédiment urinaire montre une légère leucocyturie +, et une hématurie +++, et présence de flore bactérienne +. Un traitement antalgique par Dafalgan 1 g p.o. et Voltaren 50 mg p.o. est administré au triage avec soulagement partiel des douleurs. Un traitement en i.v. par AINS est refusé par la patiente. Au vu de l'absence de complications, un traitement conservateur avec AINS, Tramal en deuxième réserve, Buscopan et Pradif, et un filtre pour les urines est entrepris. Un US des voies urinaires est programmé pour le 01.08. à 9h00, suivi d'un contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires. Le laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 6 mg/L et une leucocytose à 13.0 g/L. Aux urgences, la patiente reçoit une hydratation parentérale, et un traitement symptomatique avec Paracétamol 1 g iv et Primpéran, qui s'avèrent efficaces. Nous concluons à une probable intoxication alimentaire, et laissons la patiente regagner son domicile, avec un traitement symptomatique en réserve. En cas d'évolution défavorable, la patiente est invitée à reconsulter son médecin traitant ou les urgences. Le laboratoire montre un LDH à 286 U/l et une bilirubine directe à 4.7 µmol/l sans syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire. La patiente a reçu 400 mg de Brufen et 1 g de Dafalgan per os pour antalgie aux urgences, ainsi que 500 ml d'NaCl. Au vu du status clinique, la pyélonéphrite est retenue. Sur avis de Dr. X, chirurgien, nous effectuons un ultrason abdominal qui n'est pas contributif. La patiente est donc reconvoquée pour le lendemain en polyclinique, où un contrôle clinique ainsi qu'un bilan biologique et des investigations d'appendicite seront effectués. Nous lui prescrivons un traitement antibiotique par Ciproxine 500 mg 2x/jour pour 7 jours. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 38 mg/l et des leucocytes à 11.9 G/l. Le sédiment urinaire montre des leucocytes et des érythrocytes à 6-10/champs.Au vu des douleurs datant depuis 1 semaine, nous organisons un ultrason abdominal le 02.07.2018. Le radiologue décrit une structure tubulaire latérale à l'utérus suggérant une salpingite, voire une pyosalpingite. En raison de ce résultat, nous envoyons cette patiente à l'hôpital cantonal pour une consultation gynécologique chez le gynécologue de garde (Dr. X). Le laboratoire montre une anémie hypochrome microcytaire, et l'absence d'un syndrome inflammatoire. Nous retenons une probable gastrite d'origine virale qui expliquerait les vomissements, et instaurons une hydratation parentérale avec 1000 mL de NaCl et un traitement antiémétique en réserve. Un bilan de l'anémie est effectué, dont les résultats devront être pistés lors du prochain contrôle en filière des urgences ambulatoires, le 03.08. Un test de Shellong permet de confirmer l'hypotension orthostatique, avec une chute de la TAS de > 20 mmHg avec des symptômes associés lors du lever à 3'. Le port des bas de contention déjà prescrits est fortement recommandé. Le laboratoire montre une créatininémie à 112 µmol/l, urée à 7,9 mmol/l, CRP à < 5 mg/l et leucocytes à 12 G/l, avec une amylase à 119 U/l et Ck à 289 U/l. ASAT et ALAT sont dans la norme et le sédiment urinaire est propre. La radiographie de la clavicule gauche montre une fracture du tiers moyen, la radiographie de la hanche gauche ne montre pas de fracture, ni la radiographie du pouce gauche. Selon l'avis de Dr. X, nous décidons de traiter conservativement la fracture de la clavicule avec un gilet orthopédique, et l'entorse bénigne du pouce avec une bande élastique. Monsieur aura un rendez-vous de contrôle à la policlinique le 06.08.2018. Il a également reçu le vaccin antitétanique aux urgences. Le laboratoire montre une CRP à 23 mg/L, des leucocytes à la baisse à 3.9 G/l. Après avis chirurgical du Dr. X, au vu d'une clinique rassurante, la patiente rentre et est convoquée pour contrôle clinique et laboratoire le 02.09.2018 à 9h. En cas d'apparition de nouvelles douleurs, elle reconsultera avant. Le laboratoire montre une CRP à 23 mg/l, sans leucocytose et le sédiment montre une hématurie et une leucocyturie avec ces derniers incomptables par champs. Les urines sont légèrement foncées macroscopiquement, sans hématurie macroscopique. Le bladder scan montre un volume résiduel post-mictionnel à 150 ml. Nous prélevons un urotube qui devra être pisté dans 5 jours à la filière des urgences ambulatoires. Nous administrons aux urgences 2 g de Rocéphine iv, puis prescrivons un traitement avec Céfuroxime 500 mg 2x/jour pour une durée totale de deux semaines. Le patient devra reconsulter en cas de rétention urinaire ou d'état fébrile résistant au paracétamol. Le laboratoire montre une hypokaliémie à 3 mmol/l. Il prendra une substitution orale pour 2 jours. Nous discutons avec le patient qui confirme qu'il a de nombreuses idées suicidaires. Il est suivi par un psychiatre, qui l'a vu hier. Et selon lui et Dr. X, il nécessite après une évaluation une éventuelle hospitalisation au RFSM de Marsens. De plus, la situation devient difficilement gérable à domicile. Après discussion avec Dr. X, le patient accepte une hospitalisation volontaire au RFSM de Marsens pour des idées suicidaires. Départ à Marsens avec le transporteur (VSL). Le laboratoire montre une hypokaliémie légère à 3.3 mmol/L, donc nous débutons une substitution per os. Un traitement antiémétique par Primperan 20 mg i.v. en OU est administré aux urgences, qui s'avère efficace. Nous répétons les manœuvres de provocation, qui ne déclenchent plus qu'un nystagmus très discret cette fois, toujours lors du positionnement à droite, et la patiente ne ressent plus de vertiges ni de nausées ou vomissements comme la fois précédente. Nous concluons à des vertiges positionnels paroxystiques bénins et nous lui remettons une brochure qui explique à l'aide d'un support visuel comment exécuter les manœuvres libératrices jusqu'à la résolution complète des symptômes. Un traitement antiémétique per os est prescrit en réserve. Le laboratoire montre une LDH à 534 U/l sans autre perturbation des tests hépatopancréatiques. Le sédiment urinaire est propre. Au vu des douleurs thoraciques, une radiographie est effectuée qui ne montre pas de lésion costale, pas de pneumothorax. Nous laissons le patient regagner son domicile après un examen clinico-biologique rassurant. Le laboratoire montre une leucocytose à 17.8 G/l, avec une CRP normale < 5 mg/L, une bonne fonction rénale et les électrolytes dans la norme. Les tests hépatiques sont dans la norme sauf un GGT à 66 U/l et une bilirubine directe à 6.2 U/l. Le sédiment urinaire est propre. Le tracé ECG est sans particularités, notamment sans signe d'ischémie. Nous administrons un traitement symptomatique avec du Primpéran 10 mg i.v. et du Nexium 40 mg i.v., qui réussissent à soulager la patiente. En fonction de la douleur en hypocondre droit, nous proposons à la patiente de faire un US abdominal dans l'après-midi. La patiente refuse et dit qu'elle se sent bien. Après discussion avec Dr. X, nous décidons de laisser partir la patiente. Elle va reconsulter en cas de réapparition des symptômes. En plus, la patiente doit prendre contact lundi avec son médecin traitant à Bâle pour programmer un US abdominal. Un traitement symptomatique avec Pantozol 40 mg, Buscopan et Primperan à domicile a été prescrit. Le laboratoire ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire revient propre. L'examen clinique étant rassurant nous laissons le patient regagner son domicile et nous lui conseillons de reconsulter si apparition des symptômes, ou apparition d'une nouvelle symptomatologie, telle que de la fièvre. Le laboratoire ne montre pas d'anomalie, les D-dimères reviennent à 373 ng/mL. Après avoir exclu une cause cardiaque ou une embolie pulmonaire, nous concluons à des douleurs d'origine pariétale. Il était hypertendu au début de la consultation, raison pour laquelle nous lui conseillons de discuter de la reprise du Beloc avec son médecin traitant. Le laboratoire ne montre pas de perturbation des tests hépatopancréatiques, le sédiment urinaire est propre. Au vu des douleurs thoraciques, une radiographie est effectuée qui ne montre pas de lésion costale, pas de pneumothorax. Un ECG et les troponines ont été réalisés, et après discussion du cas avec Dr. X, de médecine interne, pas de nécessité d'investigations supplémentaires. Nous laissons le patient regagner son domicile après un examen clinico-biologique rassurant. Le laboratoire ne montre pas de perturbation des tests hépatopancréatiques sauf un LDH à 508 U/l, le sédiment urinaire est propre. Au vu des douleurs musculaires paracervicales gauches, nous ne réalisons pas de radiographie. Nous laissons le patient regagner son domicile après un examen clinico-biologique rassurant avec un certificat médical pour ce jour et le 04.08.2018. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, des Beta-HCG à 0. Le sédiment urinaire montre uniquement deux croix de flore bactérienne. Un ultrason abdominal met les éléments ci-joints en évidence : ultrason abdominal dans les limites de la norme. Appendice non visualisé. Pas d'hydronéphrose. Pas de lithiase rénale ou vésiculaire. Ovaires de taille encore normale. Une torsion n'est pas exclue. À confronter à un avis gynécologique, selon l'avis de Dr. X. Nous demandons l'avis de Dr. X, chirurgien de garde, qui propose effectivement un transfert en urgence pour une consultation gynécologique à l'HFR Fribourg. En cas d'exclusion d'une origine gynécologique, la patiente reviendra à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique à 11h demain et discuter d'une imagerie complémentaire. À noter que les douleurs ont diminué après une perfusion de Dafalgan, vers 17h30.Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et relève une insuffisance rénale aiguë AKIN 1, d'origine probablement pré-rénale sur déshydratation. Une perfusion de 1000 ml de NaCl est administrée aux urgences et la patiente reçoit des consignes sur une hydratation adéquate. Nous effectuons les manœuvres de provocation Dix-Hallpike avec les lunettes de Frenzel, qui ne déclenchent pas de nystagmus, ni de vertige. Au vu de la récurrence de la symptomatologie et des tests diagnostiques pour un vertige paroxystique positionnel bénin qui se maintiennent négatifs, nous évoquons une possible Maladie de Ménière et vous conseillons de référer la patiente à une consultation ORL spécialisée. En attendant, nous recommandons la poursuite du traitement par Betaserc à la posologie de 3x16 mg/jour. Un traitement symptomatique par Primpéran est instauré en réserve. Au vu de l'absence de critère de gravité, nous laissons Mme. Y regagner son domicile. En cas de non-amélioration ou d'apparition de nouveaux symptômes, la patiente est invitée à reconsulter les urgences ou son médecin-traitant. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire revient pathologique avec leucocyturie +++, hématurie ++, nitrites positifs et flore bactérienne +++. Un urotube est envoyé en culture, et un traitement antibiotique par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour est instauré pour une durée de 5 jours. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui examine la patiente par rapport à la sonde urinaire, et ne retient pas d'indication à changer la sonde, la peau autour du Cystofix étant calme sans signe d'infection. À noter que durant le passage aux urgences, la patiente a eu une bonne diurèse d'environ 1 litre, témoignant que la sonde est fonctionnelle et n'est pas obstruée. Il propose de continuer le traitement myorelaxant pour la vessie hyper-réactive par Betmiga. Aux urgences, la patiente reçoit du Dafalgan 1 g et du Tramal 50 mg à visée antalgique, qui s'avère efficace grâce à l'effet synergique pour calmer ses douleurs. Nous proposons de continuer cette association. Concernant les œdèmes déclives, l'origine est le plus probablement multifactorielle, sur insuffisance veineuse chronique, associée à un lymphœdème primitif, et possiblement sur prise d'anti-calciques qui figurent dans son traitement habituel. Le tracé ECG ne montre pas de modification ischémique, et la patiente ne présente pas d'autre signe en faveur d'une décompensation cardiaque. La patiente quitte notre service et est avisée de reconsulter son médecin-traitant ou les urgences en cas d'évolution défavorable. Le laboratoire revient à la norme avec une légère hyponatrémie à 135 mmol/l et un sédiment urinaire est propre. Nous proposons à la patiente de voir un gynécologue à Fribourg, ce qu'elle refuse. En raison de la suspicion d'une candidose vaginale, nous lui prescrivons du Gyno-Pevaryl ovule 50 mg 1x/soir avant le coucher pour au moins 1 semaine. Le laboratoire revient aligné et le dosage du taux de Carbamazépine se trouve dans l'intervalle thérapeutique (sous réserve que ce ne soit pas un taux résiduel proprement dit, car le patient prend sa médication le matin ou en début d'après-midi). Le tracé ECG est sans particularité et ne met pas en évidence de trouble du rythme ou d'ischémie. Devant un examen neurologique non-pathologique et au vu de l'absence de critère de gravité, nous laissons Mr. Y regagner son domicile. Il a été conseillé au patient de prendre un rendez-vous auprès de son neurologue très prochainement pour un avis spécialisé et nous avons rappelé au patient qu'il a l'interdiction de conduire un véhicule jusqu'à ce contrôle. Il rentre donc à domicile reconduit par son amie, son permis de conduire lui ayant été retiré sur le lieu de l'accident par la police. Le laboratoire revient aligné, particulièrement sans déceler de syndrome inflammatoire. Devant un examen neurologique rassurant, nous contactons le médecin de garde en ophtalmologie à l'HFR cantonal, qui évoque un possible décollement postérieur du vitré et propose de voir la patiente en consultation le jour même, vers 16h30. La patiente quitte notre service et se rend par ses propres moyens en ophtalmologie à l'HFR Fribourg. Le laboratoire revient rassurant, notamment sans syndrome inflammatoire. Nous rajoutons les D-dimères au vu des facteurs de risque dont le tabagisme actif et le traitement anti-contraceptif, et ils reviennent dans la norme. Au vu du caractère transfixiant des douleurs, une radiographie du thorax est demandée, qui montre une silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Nous concluons à une probable gastrite et instaurons un traitement par IPP avec Nexium 40 mg pour deux semaines, et un traitement symptomatique avec du Primpéran et Dafalgan en réserve. En cas d'évolution défavorable, la patiente est invitée à consulter son médecin-traitant ou à revenir aux urgences. Le manque de mobilité et les douleurs suite à la mobilisation haute sont expliqués en raison d'un conflit du long chef du biceps suite à une instabilité avec une lésion de la coiffe des rotateurs (sus-épineux associé). Le patient souhaite une prise en charge chirurgicale qui est prévue selon son souhait le 13.09.2018. Le consentement éclairé est signé. Le matériel d'ostéosynthèse tient toujours, la mobilité progresse, l'évolution est lentement favorable. Poursuite des séances de physiothérapie. Prochain contrôle dans 6-8 semaines. Incapacité de travail jusque-là. Le nouvel US du tendon d'Achille gauche montre une gaine intacte, pas de gap visualisé, pas de diastasis franc, donc une déchirure du tendon partielle avec un hématome. Selon l'avis des Dr. X et Dr. Y, nous poursuivons le traitement initié. Au vu de la discrépance entre les deux examens US réalisés, une IRM à 30° de flexion est demandée pour le 28.08.2018 à 10h45, puis le patient se rendra en policlinique d'orthopédie directement. Le patient est mis au courant de ce rendez-vous, le questionnaire de sécurité est rempli et donné en radiologie. Le pansement sera changé 3 fois par semaine par les soins à domicile jusqu'à l'ablation des fils. Le patient a bénéficié de deux sutures de la coiffe des rotateurs de son épaule droite dominante depuis 2005 avec, chaque fois, une nouvelle rupture. Il s'est présenté à ma consultation au début de l'année 2018 en raison d'une nouvelle rupture du sus-épineux. On trouve une ascension de la tête humérale avec une distance acromio-humérale de moins de 7 cm et une rétraction musculaire du IIème à IIIème degré. Par contre, la qualité musculaire est restée bonne. Le Dr. X retient l'indication opératoire. L'intervention et ses suites se déroulent sans complication, avec des douleurs initialement contrôlées par cathéter interscalénique puis par l'antalgie standard habituelle. Les plaies, contrôlées à travers un pansement Comfeel étanche, sont propres et calmes. Le membre supérieur droit repose sur un coussin d'abduction dont le port est prévu pour 6 semaines. Devant la bonne évolution, Mr. Y peut retourner à domicile le 30.08.2018. Le patient a développé une rigidité post-immobilisation, motivation pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie pour récupérer la mobilité complète de la main. Prolongation de l'arrêt de travail pour encore 2 semaines pour les séances de physiothérapie, puis reprise à 100%. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient a présenté un traumatisme du genou droit il y a environ un mois avec réapparition des douleurs au niveau du versant externe. Il est connu pour une déchirure du ménisque externe diagnostiquée en 2016, d'évolution favorable avec le traitement conservateur.L'examen radiologique du jour est superposable à celui de 2016. Il n'est cependant pas possible de différencier entre un processus de cicatrisation du ménisque externe et une redéchirure de ce ménisque. Nous proposons au patient de débuter un traitement de physiothérapie axé sur le relâchement des chaînes postérieures, la proprioception et le renforcement musculaire. Nous le reverrons pour un contrôle clinique fin septembre. Le patient a très bien récupéré de sa chute. On propose de procéder avec un traitement conservateur avec des sessions régulières pour le renforcement musculaire de la coiffe selon le protocole San-Antonio. On reverra le patient dans 3 mois pour un nouveau contrôle clinique. Le patient a une évolution favorable depuis son accident, mais il est gêné par la vis. Nous proposons une ablation de celle-ci en ambulatoire. Le patient souhaite être opéré en janvier 2019, cela correspond à son planning de travail. Nous le reverrons donc le 29.11.2018 afin de planifier l'intervention. Le patient bénéficie de l'intervention susmentionnée sans complications intraopératoires sous couvert de Ciproxin 400 mg IV. Il rentre à domicile le jour même. Il ne présente que très peu de vertiges à sa sortie. Il sera revu à 1 semaine chez Dr. X pour réfection du pansement, 2 semaines et 3 semaines à Fribourg pour ablation des fils et détamponnement respectivement. Le patient bénéficie d'un nettoyage des plaies au sérum physiologique et de pansements à la Bétadine. Patient droitier, travaillant essentiellement manuellement, nous délivrons un arrêt de travail jusqu'au 10.08.2018, nécessaire pour la cicatrisation. Un suivi de la plaie est organisé à la policlinique orthopédique à Riaz le 04.08.2018. Le patient bénéficie d'une minerve aux urgences. Nous réalisons une radiographie de la colonne cervicale qui ne retrouve pas de fracture. Les examens neurologiques et orthopédiques sont sans anomalie. Nous soulageons le patient avec du Dafalgan 1 g per os aux urgences. Nous retenons comme diagnostic un traumatisme crânien simple et laissons rentrer le patient à domicile avec un traitement symptomatique en réserve et un arrêt de travail de 48 h (le patient se sentant encore choqué). Nous lui remettons également une fiche de surveillance neurologique en l'avertissant de consulter les urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes neurologiques. Le patient changera le pansement tous les deux jours, avec désinfection à la Bétadine et des compresses stériles. Contrôle dans deux semaines pour l'ablation des fils. Poursuite de la mobilisation en charge selon douleurs. Physiothérapie. Le patient consulte les urgences le 25.08.2018 en raison de douleurs abdominales au niveau des quadrants supérieurs depuis trois jours, non irradiantes ou transfixiantes, constantes, d'intensité à 8/10, associées à une notion de fièvre et de frissons, avec anorexie et de multiples vomissements alimentaires et biliaires. Le patient a récemment présenté une cholécystite, en juillet 2018, traitée à l'HFR Fribourg. Une cholécystectomie est prévue pour le début octobre. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. A l'entrée, le patient est tachycarde à 111 bpm, saturation 90 % à l'air ambiant. État fébrile à 40,4 °. Ictère des conjonctives. Status cardio-pulmonaire sans particularité. A l'examen digestif, bruits hydroaériques présents, pas de tympanisme. Douleurs diffuses à la palpation de l'abdomen, de façon plus marquée dans les hypochondres et l'épigastre, avec défense. Signe de Murphy douteux vu la douleur diffuse. Giordano négatif. L'administration de Dafalgan aux urgences permet une diminution de la température. La saturation se stabilise à 96 % sous 2 litres d'O2. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 99 mg/l, sans leucocytose, ainsi qu'une perturbation globale des tests hépato-pancréatiques avec une lipase montant à 9732 U/l. Le sédiment urinaire est dans la norme. Des hémocultures sont prélevées lors du pic fébrile, elles reviendront négatives après 4 jours. Au vu de la clinique et de la biologie, nous retenons le diagnostic de cholangite (triade de Charcot) avec une touche de pancréatite aiguë, sans argument pour une dysfonction rénale, neurologique ou hépatique. Nous débutons une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Metronidazole 3 x 500 mg/jour, qui sera relayée per os à la sortie par Ciproxine 2 x 500 mg/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 03.09.2018. Vu la tension labile malgré l'hydratation, le patient est initialement hospitalisé à l'unité de lits monitorés pour surveillance, puis est admis à l'étage de chirurgie le 26.08.2018. Durant le séjour, un CT est effectué, montrant une infiltration péri-vésiculaire et péri-pancréatique compatible avec un status post-passage de calcul. Il n'y a pas de signe visible de complication de la pancréatite. Cet examen est complété par une cholangio-IRM ne montrant pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Pas de calcul au sein des voies biliaires. L'évolution tant clinique que biologique est favorable, avec une bonne tolérance lors de la reprise de l'alimentation orale. Le patient reste afébrile et ne présente plus de douleurs abdominales. Le 29.08.2018, Monsieur Y peut retourner à domicile. Le patient consultera son psychologue ainsi que son urologue traitant pour son incontinence. Le patient décrit surtout des douleurs au niveau de la jambe pendant la nuit lorsqu'il plie le genou. Nous lui prescrivons une attelle Jeans afin de soulager la situation. Nous attendons les résultats neurologiques et reverrons le patient à la consultation du 16.08.2018. Le patient demande à reprendre son travail le plus vite possible. Nous autorisons sa reprise à 100 % dès le 24.08.2018 et mettons fin ce jour, 22.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient devra prendre rendez-vous chez son urologue traitant la semaine prochaine pour un contrôle clinique et la suite de la prise en charge. Le patient doit continuer avec les séances d'ergothérapie pour encore 4 semaines. Prolongation de l'arrêt de travail. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines pour juger de la reprise du travail. Le patient doit encore poursuivre les séances d'ergothérapie pour améliorer la mobilité. Il va reprendre le travail à 100 % dès demain. Contrôle rx-clinique à 6 mois postopératoires pour discuter de l'AMO et une ténolyse du tendon extenseur. Le patient doit faire contrôler régulièrement la plaie sous le Comfeel par son médecin de famille. Ablation du Comfeel à J14 chez son médecin ou si perte d'étanchéité. Pas d'ablation des fils nécessaire. Flexion-extension-prosupination du poignet libre, sans charge pendant 6 semaines, selon douleurs. Ergothérapie pour instructions. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Arrêt de travail à 100 % deux semaines jusqu'au 14.08.2018, puis reprise à 50 % pour 4 semaines. Le patient doit garder le gilet orthopédique pour une durée de 5 semaines. Mobilisation libre du coude. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique dans 5 semaines. Le patient doit prendre rendez-vous dans 1-2 semaines à la consultation de Dr. X. Le patient est actuellement traité au centre de la douleur où une infiltration va être réalisée prochainement, il bénéficie également d'un traitement médicamenteux, d'ergothérapie et sera suivi par un psychiatre en raison d'un stress post-traumatique. Poursuite de la thérapie pour le moment. Concernant l'arrêt de travail, la reprise est encore impossible au vu de la mobilité de la main. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au 01.10.2018. Nous autorisons le patient à partir en vacances au Portugal du 18.08.2018 au 27.08.2018.Prochain contrôle clinique dans 2 mois. • Le patient est asymptomatique à son arrivée aux urgences. Au vu de la réaction décrite passablement sévère, nous surveillons le patient aux urgences jusqu'à 6 heures après le début des symptômes, surveillance qui se déroule sans problématique. Il rentre donc à domicile asymptomatique et avec comme consignes d'éviter la prise de Novalgine. Il reconsultera immédiatement les urgences en cas de nouvel épisode. • Le patient est asymptomatique, l'examen clinique est rassurant, l'uro-CT du jour montre la disparition de la lithiase visualisée dans le groupe caliciel supérieur sur l'uro-CT du 27.06.2018 avec persistance de lithiase résiduelle intrarénale au niveau du système caliciel inférieur (de petite taille). Le patient regagne son domicile avec antalgie en réserve. • Le patient est autorisé à enlever sa botte plâtrée et peut marcher en charge selon douleur avec des cannes anglaises. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois postopératoires. • Le patient est autorisé à se mobiliser librement, sans moyen orthopédique. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • Le patient est chargé avec de l'Aspegic 500 mg iv, du Plavix 600 mg et de l'Héparine 5000 UI en iv. Après 2 mg de Morphine iv, il ne présente plus de douleurs. Le patient est transféré en ambulance au HFR-Fribourg pour effectuer une coronarographie en urgence avec le Dr X, cardiologue. • Le patient est connu pour les antécédents de pneumothorax à répétition avec statut post-thoracoscopie gauche, Wedge apex et pleurodèse en 2015 à droite, en 2013 gauche. Il présente un pneumothorax paucisymptomatique et de faible abondance (moins de 2 cm décollement de l'apex). La radiographie du thorax confirme le diagnostic. Nous mettons en place une oxygénothérapie, le patient reste asymptomatique après le sevrage de l'oxygénothérapie. Le patient habite chez sa mère qui l'accompagne aux urgences. Au vu de la bonne tolérance du pneumothorax et de la présence de la mère du patient avec lui, nous autorisons un retour à domicile avec recommandations de repos à domicile. Des conseils sont donnés au patient afin qu'il consulte en urgence en cas de réapparition ou d'aggravation de la symptomatologie (douleurs, dyspnées...). Contrôle à 24 heures à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique et radiographie du thorax. • Le patient est d'accord de ne pas se suicider dans le box des urgences. Avis du Dr X, psychiatre de garde : hospitalisation au RFSM de Marsens à l'unité Vénus. • Le patient est hospitalisé dans notre service ORL pour une nuit de surveillance respiratoire post-opératoire suite à ses troubles d'apnée. L'évolution dans le service a été favorable. Pas de saignement actif, pas de désaturation. • Le patient est hyperalgique et a des troubles psychiatriques à la suite de l'amputation. Nous lui proposons de poursuivre intensivement l'ergothérapie et la physiothérapie. Nous lui prescrivons de la crème Emla. Poursuite du suivi en psychiatrie. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% du 08.08.2018 au 19.09.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • Le patient est mis sous traitement antalgique, la plaie est lavée dans le box d'urgences, une dose de Zinacef est passée, le doigt est immobilisé par attelle Alu et par attelle Edimbourg, le patient est transféré par ambulance au CHUV. • Le patient est pour l'instant satisfait de l'évolution malgré les douleurs qu'il supporte bien et pour l'instant il ne souhaite pas envisager d'autre traitement. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. • Le patient est retrouvé par sa mère confus avec des troubles de l'équilibre. Il admet avoir consommé, entre 22h et 01h la nuit du 11 au 12.07.2018, 20 cpr de Saroten 25 mg retard afin de régler ses problèmes de migraines qui l'empêchent de travailler et sont source de conflit avec son employeur. Le patient est connu pour un antécédent de dépression ainsi que pour des migraines pour lesquelles le traitement de Saroten a été instauré il y a 3 jours par sa neurologue traitante. À l'admission, le patient présente des troubles neurologiques ainsi qu'une agitation nécessitant une surveillance aux soins intensifs. Nous prenons contact avec le Toxzentrum qui nous informe que les symptômes sévères se manifestent fréquemment à partir d'un dosage de 500 mg et que le pic survient à 4-6 heures après l'ingestion. L'intoxication étant donc sévère avec une agitation et des troubles de l'état de conscience progressant rapidement et l'heure de la prise n'étant pas connue, le patient est transféré aux soins intensifs de Fribourg pour la suite de la prise en charge avec un transfert en ambulance. • Le patient est revu à la filière des urgences ambulatoires pour une prise en charge chirurgicale de l'abcès. Selon avis du Dr X et Dr X : désinfection, anesthésie locale, incision de l'abcès, drainage, méchage par Dr X et Dr X sont réalisés. Le patient est convoqué à la policlinique de chirurgie le 31.08.2018 pour un contrôle. • Le patient est suivi par le Dr X pour des problèmes cervicaux où un traitement conservateur a été introduit. Concernant l'arthrose AC à droite, traitement conservateur avec physiothérapie car la situation est actuellement bien gérée et le patient peut bien dormir. Si la situation devait se péjorer, il pourra prendre contact pour organiser une infiltration rapidement, sinon, un contrôle est prévu d'ici 2 à 3 mois. • Le patient est surtout gêné par l'appui contre le tissu cicatriciel qui s'est formé autour de l'ancienne fracture. D'un point de vue de la mobilité, nous sommes contents 3 mois après l'intervention effectuée. On discute ce jour avec le patient de l'ablation de la vis afin de diminuer éventuellement les douleurs pendant l'appui et améliorer la mobilité. Pour l'instant nous lui proposons plutôt une attitude d'attente car cette cicatrice hypertrophique va diminuer avec le temps et une amélioration de son statut après l'ablation de la vis n'est pas du tout claire. On décide avec le patient d'attendre et qu'il prenne contact avec nous selon l'évolution future. • Le patient est victime d'une chute avec traumatisme crânien mineur, sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. Le patient ne prend aucun médicament antiagrégant, l'examen neurologique ne trouve aucun signe de déficit neurologique focal. Le patient a été surveillé dans le box des urgences. Nous autorisons le retour à domicile au terme de cette surveillance en présence de sa femme qui est informée des signes à surveiller après retour à domicile, sur la base de la liste des signes d'alarme qui nécessitent une reconsultation rapide aux urgences. Concernant les douleurs costales, nous retenons le diagnostic de contusion ostéo-musculaire thoracique post-chute, une radiographie du thorax a permis d'exclure une fracture costale ou de pneumothorax, un traitement antalgique est mis en place. Pour la plaie frontale et de la sourcilière dorite. Le vaccin tétanos a été refait ce jour aux urgences. Après rinçage et désinfection des plaies, nous mettons en place un Stéristrip sur la plaie frontale et nous suturons la plaie de l'arcade sourcilière droite par 4 points de fil d'Ethilon 4.0. Ablation des fils chez le médecin traitant dans 5 jours. Suites des soins locaux chez le médecin traitant. • Le patient est vu par le Dr X qui pose une indication opératoire à savoir neurolyse du collatéral radial du 3ème doigt gauche avec résection de la spicule osseuse. En raison des places peu disponibles, le patient pourra être convoqué ultérieurement pour une opération possiblement à l'hôpital de Zürich ou dans le courant du mois de novembre. D'ici là, maintien de l'arrêt de travail à 75% d'indisponibilité jusqu'au 13.09.2018.Le patient étant hyperalgique à l'arrivée aux urgences, il reçoit du paracétamol et de l'Ecofénac iv, permettant un bon contrôle des douleurs. Après un bilan radiographique retrouvant une fracture du tiers moyen de la clavicule droite, nous immobilisons le patient dans une attelle Rucksack pour 6 semaines. Le contrôle radiographique dans l'attelle Rucksack est sans particularité. Le patient est donc autorisé à rentrer à domicile avec antalgiques et anti-inflammatoires de réserve. Contrôle radioclinique en policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Consultation aux urgences en cas d'apparition de signes de souffrance cutanée. Le patient n'a pas de restriction. Nous le reverrons dans deux mois pour planifier l'ablation du matériel en place, du TEN et de la plaque. Le patient n'a pas pris ses antalgiques prescrits hier. Primperan, Perfalgan, Voltaren. Disparition des douleurs et des nausées. Surveillance aux urgences : pas de déficit neurologique, pas de fièvre. Laboratoire : cfr annexes. Le patient n'a quasiment plus aucune douleur. Les douleurs ne sont pas non plus reproductibles à la palpation. Cependant, le bilan par radio conventionnel ne permet pas exactement de visualiser les os du carpe. Pour cette raison, et pour décider de la suite de la prise en charge, nous organisons encore un scanner natif du poignet et des os du carpe. Nous reverrons le patient à la suite de cet examen pour juger de l'immobilisation nécessaire. Le patient ne doit pas faire entrer de l'eau dans l'oreille droite. Rendez-vous chez son ORL à Lausanne dès lundi 13.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Le patient ne présente plus aucune douleur à la suite du traumatisme par pression au niveau de son poignet droit. Il est par contre actuellement en traitement pour une suspicion de lésion de Stener au niveau du pouce à droite. Nous reverrons le patient après l'ultrason et déciderons de la prise en charge en fonction du résultat de ce dernier. Le patient ne présente plus aucune gêne. Je déconseille donc une prise en charge chirurgicale. Je propose tout d'abord une observation de la situation actuelle sans limitation. Le patient a reçu les coordonnées de mon secrétariat pour nous recontacter en cas de lâchage de la face antérieure de son coude gauche. Comme traitement, une réinsertion du tendon bicipital distal pourrait être discutée en cas de rupture nette vu les activités du patient. Le patient ne présente plus de douleurs, son ECG ne montre pas de sous ni de sus-décalage superposable à l'ECG de 2017. Troponines H0 7ng/L, H1 8ng/L. La radiographie du thorax est sans particularité. Nous concluons à des douleurs thoraciques possiblement d'origine musculo-squelettique. Le patient ne présente plus de symptôme neurologique et le bilan réalisé par le Dr. X ne met pas de compression du nerf médian en évidence. Le patient présente par contre une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale pour laquelle nous organisons encore une arthrographie du poignet avec une arthro-IRM afin de bilanter exactement l'intégrité du TFCC. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X pour discuter des résultats de ces examens. Le patient ne reçoit que l'aide pour le ménage, pas des soins à domicile. Nous proposons une réévaluation des besoins du patient. Le patient ne souhaite plus s'alimenter ni s'hydrater. Le patient n'habitant pas la région, il sera revu par son médecin orthopédiste la semaine prochaine pour un contrôle clinique et la suite du traitement. Le patient note une nette amélioration de ses douleurs, par contre la faiblesse musculaire avec une force à M4+ à gauche est toujours présente. Nous discutons avec le patient des différentes options thérapeutiques : soit la poursuite du traitement conservateur, soit une prise en charge chirurgicale. Après discussion, nous optons pour la poursuite du traitement conservateur avec physiothérapie ciblée sur l'extension du pied ainsi qu'une stimulation par Compex. Prochain contrôle le 11.09.2018. Le patient nous est adressé en raison d'importantes douleurs au niveau de son pli inguinal, mais également en raison de glutéalgie à droite avec parfois des irradiations jusqu'au genou. À l'examen clinique, la mobilité de la prothèse à droite est quasi indolore, par contre la palpation de la colonne lombaire et de la sacro-iliaque à droite est très douloureuse. Au vu d'absence d'ostéolyse au niveau du cotyle à droite sur la radiographie, un déscellement de la prothèse est peu probable. Pour compléter le bilan, on organise un CT-scanner de la colonne lombaire et du bassin pour pouvoir mieux juger l'état de la colonne et pour juger le stock osseux et la stabilité de la prothèse à droite. CT-scanner le 22.08.2018. Prochain contrôle le 02.10.2018. Le patient nous est transféré par ambulance pour un état confusionnel avec propos incohérents ce matin au domicile, objectivé par le père. Aux urgences, il présente une glasgow à 13 avec propos incompréhensibles et désorientation dans le temps et l'espace. Dans ce contexte, nous effectuons les investigations pour une méningite bactérienne avec état confusionnel associé. Un CT cérébral natif ne montrant pas d'hypertension intracrânienne, ni d'hémorragie cérébrale, nous effectuons une PL qui s'avère négative. Au vu d'une bonne évolution clinique et sur avis neurologique, nous laissons rentrer le patient avec un contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant en début de semaine et une IRM en ambulatoire à la recherche d'une leucoencéphalopathie vasculaire génétique. Le patient nous fait part également d'une nycturie, des œdèmes des membres inférieurs en progression. Cliniquement et radiologiquement, nous retenons une décompensation cardiaque. Un ECG qui montre des sous-décalages latéraux-basaux et la troponine avec un dynamisme à la hausse motivent une prise de contact avec nos collègues de la cardiologie qui ne voient pas d'indication de poursuivre une coronarographie en urgence. Nous commençons donc un traitement diurétique avec bonne réponse clinique. Un ETT ne montre pas de troubles cinétiques évoquant une nouvelle atteinte ischémique. Nous poursuivons donc le traitement diurétique en accord avec nos collègues de la cardiologie qui ne voient pas d'indication pour une coronarographie. Au vu des valeurs hypertensives lors du séjour, nous rajoutons l'Amlodipine avec bonne évolution. La raison de la décompensation semble être multifactorielle. Les deux derniers weekends avant l'hospitalisation, le patient a fait la fête et a mangé beaucoup de sel. En plus, le patient a montré des pics hypertensifs pendant le séjour qui pourraient également contribuer à la décompensation. Sur le plan néphrologique, une insuffisance rénale d'origine rénale est diagnostiquée. Vu l'ignorance des valeurs avant l'hospitalisation, la cinétique n'est pas estimable. Nous retenons comme diagnostic probable une néphropathie hypertensive. Au vu du récent traitement avec Valtrex, une composante médicamenteuse est également à discuter. Sur le plan hématologique, nous retenons le diagnostic d'une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative connue depuis longtemps selon le patient. L'anémie étant pire que lors des dernières hospitalisations, il bénéficie d'une transfusion avec bonne réponse. Un bilan ne montre pas de carence vitaminée ni de signes d'hémolyse. Cliniquement, le patient ne montre aucun signe d'extériorisation. Vu la stabilité clinique, nous n'effectuons plus d'investigations lors du séjour. Nous vous proposons toutefois de répéter une formule sanguine complète (malheureusement pas effectuée durant le séjour) et de doser l'EPO. Une composante rénale est possible mais peu probable vu la faible sévérité de l'insuffisance rénale. Un syndrome myélodysplasique devrait peut-être être recherché.Le patient opte pour une prise en charge chirurgicale car il pratique surtout du foot et de l'équitation comme activité professionnelle. Il mentionne également un net lâchage. Nous lui proposons tout d'abord de continuer la physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures et renforcement dans l'axe. D'autre part, il peut poursuivre son activité professionnelle comme instructeur d'équitation sans exercices physiques qui consistent pour lui à un 30%. Antalgie au besoin. Nous le reverrons dans 3 semaines et réservons déjà une date opératoire pour fin août. Le patient part en vacances demain, il consultera un médecin en Serbie à 48h pour un contrôle clinique. Pour l'ablation des fils, le patient revient le 13.08.2018 de vacances et se présentera à Riaz pour la suite du traitement. Le patient peut actuellement voyager et il n'y a pas d'indication à effectuer cette opération en urgence absolue. Le patient peut commencer à faire lui-même les pansements au Prontosol, Adaptic, compresse, bandage tous les 2 jours. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. Le patient peut commencer à faire de la physiothérapie de mobilisation douce du poignet et des doigts. Arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Le patient peut débuter la physiothérapie avec une marche selon tolérance. Il reste encore à l'arrêt de travail. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 25.09.2018. Le patient peut enlever l'attelle pouce du skieur et maintient les séances d'ergothérapie pour les 3 semaines qui suivent. En cas d'évolution favorable, nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle mais restons à disposition. Le patient peut gentiment reprendre toutes les activités sportives d'ici un mois. Mobilisation libre. Prochain contrôle avec radiographie dans 3 mois. Le patient peut reprendre toutes les activités de la vie quotidienne sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut se mobiliser dans des chaussures normales avec des semelles en carbone pendant 6 semaines. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle d'ici 3 semaines. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle selon évolution. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant la semaine prochaine pour contrôle clinique ou chez un urologue. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant (ou son urologue) pour un suivi clinique et prise de sang de contrôle. Nous prions son urologue traitant de convoquer le patient pour une cystoscopie. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour le suivi de sa plaie et ablation des fils. Le patient prendra un rendez-vous chez le Dr. X pour le 14.08.2018. Le patient présente à la suite d'une entorse de genou un important épanchement articulaire ainsi que des douleurs. Nous organisons afin de bilanter une lésion ligamentaire ou méniscale une IRM et le patient sera revu à la suite de l'examen à la consultation du team genou. Prescription de Clexane 40 mg sous-cutané 1x/jour dans la mesure où le patient décharge avec les cannes anglaises. Ablation de l'attelle ce jour. Le patient présente à l'examen clinique des métatarsalgies mécaniques droites des 3ème et 4ème rayons. Le diagnostic différentiel se fait avec : fracture de stress versus métatarsalgies de transfert, pas d'argument clinique pour une maladie de Morton. Radiographie du pied droit (pied en décharge) : décrite ci-dessous. Nous préconisons une surveillance simple de l'évolution clinique sous traitement par AINS et antalgie avec repos et arrêt de sport. Un contrôle chez le médecin traitant est prévu lundi le 13.08.2018 en Valais : en cas de persistance de la symptomatologie ou aggravation des douleurs, ad IRM du pied droit et adresser le patient à la consultation de notre orthopédiste de garde. Le patient présente au cours de la consultation plusieurs épisodes de crise douloureuse, avec injection conjonctivale et larmoiement objectivé. Le patient présente de nouvelles adhérences sous-deltoïdiennes. Je préconise une infiltration le 14.9.2018. On va arrêter la physiothérapie à sec et on va miser sur la physiothérapie dans l'eau. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 23.9.2018. Le patient présente des douleurs au niveau du nerf ulnaire en regard du coude. Cette situation est gênante. Toutefois, on est devant un statut après transposition de ce nerf. Pour compléter encore le bilan, je propose de réaliser une IRM du coude afin de contrôler la position du nerf ainsi que de voir s'il y a un phénomène de compression comme lors de la 1ère intervention où il y avait un kyste arthrosynovial. Le patient sera revu suite à cet examen et nous discuterons à ce moment-là d'une neurolyse. Le patient présente des douleurs correspondant au site où le cartilage s'est décollé en arrière de la rotule. Vu que l'IRM date d'il y a une année, nous réorganisons un nouvel examen afin de bilanter exactement la taille du cartilage lésionné. Nous expliquons au patient que s'il le souhaite, nous pourrions procéder à une reconstruction du cartilage rétro-patellaire par une procédure d'AMIC. Nous discuterons plus précisément de la suite de la prise en charge après l'IRM. Le patient présente deux problématiques, la première est une entorse du genou récente pour laquelle nous introduisons de la physiothérapie à but de renforcement musculaire et proprioception. Il peut poser les cannes et arrêter de porter l'attelle. Il peut également stopper la prophylaxie anti-thrombotique. Concernant les lésions cartilagineuses, celles-ci sont présentes en raison d'une usure sur un genou valgisant pour lequel nous proposerions une ostéotomie de varisation dont nous discuterons plus tard. Nous le reverrons dans 2 mois à la suite de la physiothérapie pour juger de l'évolution. Concernant le travail, arrêt à 100% jusqu'au 12.08.2018. Il travaillera ensuite à 50% du 13.08.2018 au 19.08.2018 et reprise à 100% dès le 20.08.2018. Le patient présente effectivement une différence de longueur des jambes de 1cm, qui est totalement asymptomatique, notamment à la marche. Au vu de l'âge du patient et de l'absence de pathologie, nous ne préconisons aucune correction. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. Le patient présente évidemment l'adhérence sur l'appareil extenseur terminal. Dans la situation actuelle, je préconise une attitude expectative, le patient partage mon avis. Il ne souhaite pas de ténolyse en ce moment. On va donc attendre la suite de l'évolution, j'ai prévu un prochain contrôle chez moi le 24.10.2018. Le patient présente le diagnostic susmentionné et c'est la raison pour laquelle nous avons demandé une IRM lombaire avec les séquences vasculaires. Malheureusement, ces séquences ne sont pas à disposition lors de la consultation. Nous allons recontacter le patient aussitôt les séquences obtenues pour lui fixer un nouveau rendez-vous et pour discuter des résultats. Le patient présente le diagnostic susmentionné suite à un traumatisme il y a 2 semaines nécessitant une prise en charge chirurgicale pour arthroscopie et suture du ménisque externe. L'intervention est planifiée pour le 08.08.18. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, il donne son accord écrit.Le patient présente les signes d'une rupture spontanée du long chef du biceps qui est normalement accompagnée d'une lésion du sous-scapulaire. Je préconise une arthro-IRM puis je reverrai le patient pour discuter des options thérapeutiques. Le patient présente malheureusement d'importantes séquelles relatives aux complications suite à une fuite de ciment dans le canal lors de la cyphoplastie du 26.03.2018 avec également de probables lésions thermiques liées au ciment. Une amélioration de son statut est encore possible jusqu'à 1 an post-opératoire. Après 6 mois de réhabilitation, on peut constater une légère amélioration. Prescription de Compex en physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 mois. Le patient présente peu de lésions partielles à la jonction du sus- au sous-épineux avec une lésion chronique du long chef du biceps avec une bonne mobilité, une bonne force et, en global, une bonne fonction de son épaule avec des douleurs qui lui permettent quand même de fonctionner dans sa vie quotidienne et professionnelle sans prendre d'antalgie. On regarde cette situation et on ne peut pas proposer un traitement chirurgical pour l'instant. Hors, en cas d'aggravation des symptômes, une ténodèse du long chef du biceps pourrait être discutée. Pour l'instant, on continue le traitement conservateur symptomatologique avec la physiothérapie et le fitness médical. On va recontrôler le patient dans 3 mois de manière clinique. Le patient présente possiblement des lésions cartilagineuses à la suite d'une fracture de la rotule. Dans la mesure où les examens radiologiques ont été réalisés il y a environ 3 semaines, nous ne les répétons pas mais les faisons venir depuis la Clinique Générale. Prescription de Condrosulf pour une cure de 3 mois ainsi que physiothérapie à but de relâchement de la chaîne postérieure. Nous le reverrons dans une semaine pour discuter des résultats des examens et de la suite de la prise en charge. Le patient présente un important déconditionnement musculaire de tout le membre inférieur droit. Au niveau du genou, il est plus gêné par les douleurs antérieures que par la limitation des amplitudes articulaires. Une ablation du matériel d'ostéosynthèse pourrait être envisagée en association à l'ablation des fragments libres. Le patient devra être opéré prochainement au niveau de la hanche droite. Nous lui proposons de réaliser cette chirurgie à distance de celle de la hanche. Il est au courant d'une possible persistance des douleurs et de la limitation des amplitudes articulaires après l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office et le patient reprendra contact à distance de l'intervention au niveau de sa hanche. Le patient présente un canal lombaire étroit constitutionnel, prédominant en L3-L4. Nous lui proposons donc une infiltration péridurale auprès du service d'antalgie. Du point de vue de la colonne cervicale, nous ne voyons pas de corrélation entre la symptomatologie et l'examen clinique. Afin d'objectiver une radiculopathie, nous l'adressons au Dr. X pour un EMG. Prochain contrôle suite à ces examens. Sur le plan socio-professionnel, le patient est actuellement à l'arrêt à 100%. Au vu du diagnostic susmentionné, nous ne voyons toutefois pas d'indication à maintenir cet arrêt de travail pour plus de 4 à 6 semaines. Une rente AI n'est pas justifiable du point de vue de la colonne. Une reconversion professionnelle sera éventuellement discutable dans le futur. Le patient présente un examen neurologique normal, test Dix Hallpike normal. Nous réalisons le test de Schellong qui revient positif. Le laboratoire est aligné. Nous retenons donc le diagnostic de lipothymie avec vertiges périphériques sur une hypotension orthostatique possiblement en lien avec une déshydratation. Nous programmons une consultation de contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 10.08.2018. Par ailleurs, le patient a présenté un susdécalage à l'ECG diffus de 1 à 2 mm, chez un patient sans facteur de risque cardiovasculaire. Le cardiologue de garde conclut à une repolarisation rapide devant un tableau clinique atypique pour un angor coronarien. Par ailleurs, le patient présente également des céphalées de tension en association à ces vertiges périphériques. Nous mettons en place le traitement symptomatique par Dafalgan, Irfen, Nexium, ainsi que l'arrêt de travail de 2 jours. Le patient présente un hématome de la bourse testiculaire sans signe de gravité. Nous rassurons le patient et mettons un traitement par Hirudoid en place (Hemeran). Le patient poursuit sa route demain vers l'Italie. Le patient présente un kyste de Baker actuellement symptomatique. Je lui explique qu'on va le traiter de façon conservatrice tout d'abord avec une cure d'anti-inflammatoires, avec des séances de physiothérapie à but de relâchement des chaînes postérieures et application de kinésiotape. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Le patient présente un syndrome d'Impingement sous-acromial avec également une lésion transfixiante du muscle sus-épineux. Pour l'instant, nous instaurons un traitement conservateur avec médication par AINS ainsi que de la physiothérapie selon schéma San-Antonio à droite. Pas d'arrêt de travail. Nous rediscuterons encore du cas et des images avec le Dr. X, médecin adjoint et responsable du team MS pour une éventuelle prise en charge chirurgicale. Si tel en était le cas, nous convoquerons le patient plus rapidement. Prochain contrôle radioclinique de l'épaule droite (f/n) dans 8 semaines. Le patient présente une belle stabilité de son genou à la suite de la plastie du LLI. Il lui manque encore de la force, raison pour laquelle il est gêné et la raison pour laquelle nous poursuivons le SensoPro et le fitness. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au 02.09.2018, avec une reprise à 100% le 03.09.2018. Prochain contrôle dans 2 mois. Le patient présente une bonne évolution. Il présente encore un arrêt durant la rotation surtout en interne. On lui propose une poursuite de la physiothérapie pour mobilisation et renforcement. Prochain contrôle radioclinique dans 6 mois. Le patient présente une bonne évolution. Nous lui proposons encore des séances de physiothérapie pour renforcement et proprioception. Le patient peut progressivement reprendre toutes les activités sportives. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le patient présente une bonne évolution radioclinique. On propose une ablation de la bretelle et une mobilisation selon douleur en évitant des charges lourdes. On propose également la physiothérapie pour mobilisation et renforcement. Le patient peut commencer son apprentissage comme mécanicien sans charge lourde pour les prochaines 6 semaines. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Le patient présente une bonne évolution rx-clinique à un mois postopératoire. Il est autorisé à progressivement reprendre le vélo. Prochain contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Le patient présente une claudication neurogène à 50 m localisée surtout au MI D. L'image de 2017 montre une sténose très importante au niveau L4-L5, sténose mixte antérieure et postérieure. Avant de proposer une intervention chirurgicale de décompression, nous organisons une myélographie fonctionnelle (IRM compliquée par le port d'un défibrillateur qui devrait être désactivé pour l'examen). Prochain contrôle pour discuter des résultats. Le patient présente une clinique suggestive de lésion du ligament collatéral interne et/ou du ménisque interne droit, soit à nouveau, soit pour péjoration d'une lésion chronique. Le genou gauche présente des signes de laxité du ligament collatéral interne.Nous proposons une attelle jambière à 20° avec cannes de décharge, Clexane et antalgie. Nous proposons un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine mais le patient préfère être vu par le Dr. X, orthopédiste à Riaz, que lui suit depuis des années. Il prendra rendez-vous directement. Le patient présente une contusion de la cuisse gauche suite à un choc direct, le bilan radiologique ne montre pas d'atteinte osseuse. On met en place un traitement antalgique, AINS, Sirdalud. Marche en charge totale selon douleurs. Suivi et contrôle chez le médecin traitant si nécessaire. Le patient présente une décompensation post-traumatique sur une situation de souffrance discale préexistante. On lui explique qu'il s'agit d'un contexte de maladie et non pas d'accident. Cliniquement, les douleurs sont plutôt situées dans le territoire L5, mais les images ne correspondent pas aux symptômes, c'est-à-dire que l'hernie discale L4-L5 intra-foraminale comprime le nerf L4 et la protrusion L5-S1 comprime le nerf S1. Pour cette raison, avant de proposer une éventuelle procédure, on va effectuer une ENMG pour établir si la racine est responsable des symptômes et afin de calmer les douleurs, on fera une double infiltration extra-foraminale L4-L5, L5-S1. On prolonge l'arrêt de travail jusqu'à la prochaine consultation. Le patient présente une dégénération du niveau sous-jacent L4-L5 liée à sa scoliose dégénérative évolutive. Nous discutons avec le patient des options thérapeutiques. Il existe une option de manière minimale avec probablement un effet à court terme. Mais vu que le patient en a déjà bénéficié durant 3 ans après une variante compromise suite à une intervention effectuée en 2014, cette variante nous semble raisonnable. Elle consistera en une discectomie L4-L5 et spondylodèse par cage TLIF par un abord postérieur en regard d'une calcification importante des vaisseaux abdominaux. Un ALIF n'est pas possible. Cette intervention de manière minimaliste demandera une récupération d'environ 3 à 6 mois. La variante maximale avec un effet probablement à plus long terme serait la correction de la scoliose et spondylodèse D11 jusqu'au sacro-iliaque avec discectomie L4-L5 et L5-S1 et cage TLIF. Cette intervention dure 4 à 5 heures et le temps de rééducation dure de 6 à 12 mois. Le patient va réfléchir sur ces 2 options et va demander un 2ème avis. Il nous contactera par la suite. Le patient présente une dégénérescence multi-étagée de la colonne cervico-lombaire. Avant de se prononcer sur une éventuelle indication chirurgicale, nous proposons un bilan neurologique avec EMG afin de mieux définir le niveau principalement responsable de la symptomatologie. Prochain contrôle suite à cet examen pour discuter de la suite de prise en charge. À noter qu'une consultation auprès du service d'antalgie est prévue pour le 29.08.2018. Il a en effet déjà bénéficié d'une infiltration épidurale qui l'avait beaucoup soulagé. Le patient présente une dermatose avec aspect compatible avec une gale de forme ordinaire sans complication infectieuse. On met en place un traitement topique anti-gale, avec un traitement antihistaminique associé. Le patient est invité à désinfecter et à changer les draps de son lit, les couvertures, le linge de toilette, ses vêtements, ses chaussures. La suite de prise en charge est prévue chez le médecin traitant avec consultation aux urgences des HUG à Genève prévue par le patient demain matin (le patient habite et travaille à Genève). Le patient présente une discopathie L5-S1 avec une irritation de la racine L5 G ne nécessitant pas de prise en charge chirurgicale pour l'instant étant donné l'absence de trouble neurologique. Prescription de physiothérapie pour hygiène posturale, école du dos et stretching. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. En cas d'absence d'amélioration, nous pourrons envisager une infiltration sacro-iliaque G puis, si l'évolution n'est toujours pas favorable, nous organiserons une IRM lombaire avec séquences vasculaires. Pour l'instant, prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 17.09.2018 puis reprise à 50% jusqu'au 12.10.2018. Le patient présente une double entorse, au niveau de la cheville et du genou à droite. Physiothérapie afin de rééduquer le MID, proprioception et renforcement musculaire. Arrêt du port de l'attelle jeans. Il reprendra son travail la semaine prochaine. Il est actuellement en vacances. Nous le reverrons dans un mois. D'ici là, le patient ne peut faire que du vélo et de la natation. Le patient présente une évolution favorable. L'immobilisation par syndactylie n'est plus nécessaire. Vu la mobilité complète, nous ne voyons pas d'indication pour de l'ergothérapie. Nous informons le patient, accompagné ce jour par sa femme qui s'occupe de la traduction, qu'il peut reprendre le travail, mais qu'en cas de douleur trop importante nous restons naturellement à disposition afin de rediscuter d'un arrêt de travail. Le patient présente une évolution favorable. On propose une ablation de l'attelle scaphoïde. Physiothérapie de mobilisation et renforcement. Certificat médical du 17.08.2018 au 28.09.2018 à 100% date du prochain contrôle radioclinique. Le patient présente une évolution favorable. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle prévu pour le mois de mars 2019. Au prochain contrôle, on réalisera des longs axes pour éventuellement discuter d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse du côté droit. Le patient présente une évolution très favorable. Il continuera lui-même à faire des exercices de renforcement et des étirements. Prochain contrôle final à une année. Le patient présente une évolution très favorable. Nous lui proposons de poursuivre les exercices de renforcement et des étirements. Contrôle clinique à une année postopératoire. Le patient présente une excellente évolution avec un greffon qui présente une excellente tenue. Poursuite de la physiothérapie avec école de marche afin de pouvoir abandonner les cannes, renforcement musculaire également surtout du vaste interne. Proprioception et relâchement des chaînes postérieures. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Reprise du travail. Le patient présente une fracture du nez peu déplacée, l'examen clinique ne retrouve pas d'argument en faveur d'un hématome septal ou pas d'épistaxis. La radiographie confirme la fracture du nez. Le patient quitte le service des urgences avec un traitement antalgique, il consultera le Dr. X, ORL de garde lundi pour examen clinique et réduction fermée de la fracture. Le patient présente une fracture innocente des processus transverses qui ne nécessite pas de prise en charge spéciale mais qui peut provoquer des douleurs jusqu'à 2-3 mois post-accident. Nous lui prescrivons des Sirdalud. En cas d'amélioration progressive, il n'y a pas besoin de prochain contrôle. En cas de persistance, nous restons à disposition. Le patient présente une fracture non déplacée de la base de la 2è phalange du gros orteil gauche, nous mettons en place une syndactylie des orteils 1 et 2 pour le confort. Repos et glaçage. Antalgie, AINS. Suivi chez le médecin traitant. Le patient présente une hernie discale L5-S1 comprimant la racine L5 D avec une hypoesthésie et d'importantes douleurs. La première infiltration réalisée a permis une amélioration de la symptomatologie mais les douleurs sont actuellement à nouveau récidivantes. Nous lui proposons donc de répéter cette infiltration puis de le revoir 2 semaines plus tard pour faire le point. En cas d'absence d'effet satisfaisant, nous pourrons alors envisager une herniectomie L5-S1 D en ambulatoire. Une date opératoire est d'ores et déjà pré-réservée pour le 14.09.2018. Le formulaire de consentement éclairé est rempli en sa présence et lui est remis pour réflexion et signature. Il le rapportera lors du prochain contrôle le 06.09.2018.Concernant les cervicobrachialgies G, celles-ci ne sont actuellement pas dominantes et ne nécessitent donc pas de traitement spécifique pour l'instant. Le patient présente une importante discarthrose lombaire multi-étagée. Au vu de l'absence de déficit radiculaire, ni claudication neurogène pour l'instant avant de lui proposer une infiltration facettaire ou autre procédure, on conseille 3 mois de physiothérapie. On le reverra en novembre pour discuter de l'évolution. On effectuera également un CT-scanner lombaire pour évaluer l'état osseux et l'arthrose facettaire en vue d'une éventuelle infiltration. Le patient présente une laxité antérieure de l'épaule gauche chronique. Les luxations qu'il décrit pourraient être plutôt des subluxations. Au niveau structurel, je ne trouve pas de lésion du bourrelet glénoïdéen. Je préconise une arthro-IRM le 8.8.2018 pour faire la part des choses. Je reverrai le patient à la suite de cet examen le 9.8.2018 pour discuter des options thérapeutiques. Le patient présente une légère dysbalance de la longueur des jambes, raison pour laquelle on lui prescrit une semelle d'adaptation. Du point de vue de la colonne vertébrale, on ne constate pas de scoliose et ne planifie pas de contrôle d'office à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin, spécialement durant la phase de croissance si les parents ou le médecin traitant remarquent des attitudes non physiologiques. Le patient présente une légère instabilité de la rotule suite à un déconditionnement du genou. Je lui propose alors des séances de physiothérapie spécifique avec renforcement quadricipital surtout du vaste interne dans l'axe et des exercices de proprioception et de relâchement des chaînes postérieures. Reprise de l'entraînement de football mais il doit éviter les contacts. Arrêt de sport à l'école jusqu'à octobre 2018. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. Le patient présente une lésion cartilagineuse au niveau de la rotule, tiers proximal, qui explique les douleurs au niveau de la mobilisation. Il présente une altération des deux ménisques de façon dégénérative qui mène également à une explication des douleurs, puis retraumatisés suite à la chute sur le genou. Je lui ai prescrit des séances de physiothérapie pour mobilisation, renforcement musculaire et proprioception, surtout école à la marche et relâchement des chaînes postérieures et une antalgie par anti-inflammatoire avec Novalgin en réserve. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition. Arrêt à 100% jusqu'au 10.10.2018 par les urgences. Le patient présente une lésion du LCA qui malgré un traitement de physiothérapie montre la persistance d'une instabilité avec le test de Lachman montrant un pivot qui va bien au-delà de 1 cm. L'indication pour une plastie du LCA est posée. Nous prévoyons une plastie ligamentaire par une greffe du tendon du muscle quadriceps. Le patient est clairement informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques/bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord oral et signé. Le patient présente une lombosciatalgie de type L5 D sans co-relation avec les résultats de l'IRM qui montrait une hernie discale L5 S1 G et une protrusion discale extra-foraminale L3 D. Pour objectiver les syndromes, nous demandons une EMG chez le Dr. X afin de chercher une éventuelle irritation nerveuse. Nous reverrons le patient suite à cet examen. En fonction des résultats, nous organiserons une infiltration. Le patient présente une lombosciatalgie non déficitaire, sans trouble neurologique. Malheureusement, il n'a pas apporté les images de l'IRM ce jour. Nous le reverrons donc la semaine prochaine, avec le CD. Le patient présente une luxation gléno-humérale gauche qui est réduite par voie fermée et immobilisée par un gilet orthopédique. Le contrôle post-réduction est satisfaisant, le patient reçoit une ordonnance pour des séances de physiothérapie. Le patient présente une pathologie mixte : une lésion périphérique du nerf sciatique droit et une sténose canalaire lombaire multi-étagée. Il est possible qu'une partie des douleurs vient du canal étroit, mais actuellement, nous ne posons pas d'indication opératoire (multiples comorbidités et l'âge du patient), ni aux procédures d'infiltration, vu que le patient est anti-coagulé sous Sintrom et Clexane (embolie récente). Poursuite du traitement conservateur par physiothérapie. Prochain contrôle le 17.01.2018. Une fois le patient stabilisé du point de vue de la coagulation, nous pourrons éventuellement discuter d'une indication opératoire dans le futur pour soulager les douleurs du patient. Le patient présente une péjoration de son état du genou qui présentait déjà en 2016 une zone d'inflammation avec une chondropathie tricompartimentale avec une chondrocalcinose et un varus qui s'est péjoré de façon progressive. À l'heure actuelle, nous avons plusieurs options à notre disposition qui sont les suivantes : une ostéotomie de valgisation jusqu'à une prothèse unicompartimentale ou totale. Une ostéotomie valgisante au vu de son âge serait une option adéquate mais comme il présente déjà des signes de dégénérescence du compartiment externe avec une chondrocalcinose présente au bilan radiologique. Le résultat pourrait mener à une détérioration plus accélérée du compartiment externe par la suite. Une possible option pourrait être la mise en place d'une PUC avec par la suite encore l'option de changer en une PTG. Au vu de l'âge du patient, la PTG serait le traitement le plus agressif et définitif avec le risque de changement de prothèse dans le futur. Nous le reverrons dans un mois pour un contrôle clinique et discussion de la suite de la prise en charge. Le patient présente une plaie dorsale arciforme en zone 3 du majeur droit, l'examen clinique ne montre pas d'arthrotomie, ni de lésion de la bandelette centrale. La radiographie ne montre pas de corps étranger radio-opaque ni d'atteinte osseuse. Le vaccin antitétanique est remis à jour. Sous anesthésie locale et après exploration, rinçage, désinfection de la plaie, suture par deux points simples Ethilon 4-0. Suite chez le médecin traitant pour réfection de pansement et ablation des fils à J15. Le patient présente une plaie en zone 6-5 avec examen clinique qui ne montre pas de déficit sensitif en distalité des 4ème et 5ème rayons, pas de déficit moteur. La radiographie de la main gauche ne montre pas de fracture visible, pas de débris radio-opaque. À l'exploration sous anesthésie locale : section partielle de l'interconnexus tendineux entre le tendon de l'extenseur propre et l'extenseur commun. Les tendons extenseurs propre et commun sont intacts. Lavage abondant au sérum physiologique. Suture avec 3 points selon Donati au fil d'Ethilon 4.0. Immobilisation provisoire à but antalgique pour 2-3 jours par attelle Edimbourg puis mobilisation active libre des doigts. Ablation des fils chez le médecin traitant à J15. Réfection du pansement chez le médecin traitant avec prise en charge à 48h pour réfection du pansement. Le patient présente une protrusion discale L4-L5 avec des douleurs dans le territoire L5, raison pour laquelle nous proposons une discectomie L4-L5 et mise en place d'une cage, avec fixation par des vis. Une décompression foraminale de la racine L5 à droite unique comme selon le patient lui a été proposée au CHUV, ce qui ne nous semble pas une solution à long terme en regard de la discopathie avancée. La mise en place d'une prothèse discale ne nous semble pas raisonnable en regard d'une asymétrie de l'articulation facettaire. Le patient souhaite réfléchir sur la suite de la prise en charge et on le reverra dans 4 semaines pour rediscuter de la planification d'une discectomie L4-L5, mise en place d'une cage et spondylodèse par 4 vis par voie percutanée mini-invasive. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 30.09.2018.Le patient présente une récidive de l'hernie discale déjà traitée en 2013 ainsi qu'une hernie discale extra-foraminale L4-L5. Avant de lui proposer une reprise chirurgicale, nous décidons d'effectuer une infiltration L4-L5 à gauche sous scanner pour atténuer les douleurs. Nous pré-réservons cependant déjà une date opératoire en cas d'échec de la procédure. Nous reverrons le patient après l'infiltration pour planifier ou annuler l'opération selon le bénéfice qu'aura apporté ce geste. Patient diabétique et sous Clopidogrel chez qui je préfère éviter pour le moment un traitement par Cortisone. Le patient présente une rotation interne/externe de la hanche prononcée en flexion/extension et pour le moment, on ne propose pas de traitement. On reverra le patient à 2 ans et demi. Le patient présente une sténose foraminale prédominante en L4-L5 avec une diminution significative de la force de la jambe D ne permettant pas une mobilisation autonome. Il ne se plaint toutefois pas de douleur et ne souhaite pas de prise en charge spécifique. Nous lui donnons quelques exercices (en présence de l'infirmière) à faire dans la chaise roulante, à faire plusieurs fois par jour. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. Le patient présente une symptomatologie compatible avec une intoxication alimentaire, le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec leucocytes à 17.9 G/l avec neutrophiles à 15.9 G/l, CRP à <5 mg/l. Cliniquement, le patient est rassuré, il peut s'hydrater normalement. Après avoir été stabilisé en termes de douleurs, nausées et vomissements, il peut regagner son domicile sous traitement symptomatique et un prélèvement de selles pour culture sera remis au laboratoire par le patient dès le prochain épisode de selles. Un contrôle et suivi se fera chez le médecin traitant, organisé par le patient lui-même. Le patient présente une symptomatologie d'un pic hypertensif symptomatique sans complication neurologique ou cardiovasculaire. Actuellement dans le box d'urgences, pas de céphalées après 1 cp de Dafalgan. La tension artérielle a baissé à 156/100 mmHg spontanément. Le bilan radiologique et sanguin ne montre rien de particulier, l'ECG est dans la norme. Nous proposons au patient d'augmenter le Coversum à 5 mg et de faire un contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Le patient présente une symptomatologie mixte pour laquelle je ne peux pas tout simplement proposer une ténotomie et ténodèse du LCB pour régler le problème. Il faudrait d'abord élaborer un plan ostéopathique pour régler les tensions de la ceinture scapulaire. Une fois que celles-ci seront résolues, un traitement chirurgical du biceps pourra être entamé. Je vais contacter par questionnaire la SUVA pour les motiver à payer un traitement ostéopathique. Je reverrai le patient d'ici un mois le 18.9.2018. Le patient présente une très bonne évolution sans lâchage avec un Lachmann avec un arrêt sec qui montre déjà une bonne guérison de la lésion partielle du LCA. Il présente tout de même encore une très forte amyotrophie musculaire avec des signes d'activation ralentie et nous proposons encore un programme de rééducation focalisé sur le renforcement musculaire dans l'axe et de la proprioception suivie par physiothérapie. Prochain contrôle clinique à la mi-novembre afin de discuter de la reprise du ski. Le patient présente 2 pathologies distinctes, l'une est une coxarthrose gauche avancée et l'autre est une pathologie au niveau du canal lombaire étroit, principalement en L4-L5. Après discussion avec le Dr. X du team rachis, nous organisons sous CT-scan une infiltration radiculaire de la racine L4 à gauche. Nous reverrons le patient à la suite de ce geste 3 semaines après à la consultation du team hanche. Ce geste permettra de discriminer d'où viennent les douleurs les plus importantes. Nous expliquons bien au patient que le bilan radiologique met en évidence une coxarthrose gauche avancée pour laquelle une prothèse totale de hanche pourrait être mise en place. Le patient souhaite réfléchir, si une prise en charge chirurgicale est organisée pour la hanche, il faudrait qu'il organise un arrêt de travail et un remplaçant pour son domaine. Le patient recevra un rendez-vous à la consultation de proctologie dans une semaine. Le patient reçoit une antalgie au tri avec une bonne réponse. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 21 mg/l, leucocytes à 11 G/l. Le sédiment montre une leucocyturie. Nous retenons une infection urinaire baisse et nous mettons en place un traitement avec Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 7 jours, à réévaluer lors de la consultation chez l'urologue, que le patient devra organiser au plus vite. Le patient a été informé qu'il devra reconsulter en cas d'état fébrile, péjoration de la douleur ou brûlures. Le patient reçoit 5 mg de morphine sous-cutanée en titration aux urgences, avec bonne amélioration des douleurs. Le sédiment urinaire ne montre pas d'hématurie. Le bilan biologique ne montre pas de péjoration de la fonction rénale, avec une créatinine à 96 µmol/l. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture de côtes ni de pneumothorax. Nous concluons à des douleurs dans un contexte de contusion costale, et le patient rentre à domicile avec une majoration de l'antalgie par du Tramal. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de douleurs non contrôlables à domicile. Le patient reconsultera aux urgences en cas de non-amélioration (n'ayant pas de médecin traitant). Le patient refuse vigoureusement la prise de sang à la permanence. Après contact avec la pédiatrie de l'HFR Fribourg, patient adressé par véhicule privé en urgence pour bilan (sang, urines, éventuellement imagerie cérébrale). Le patient rentre à domicile avec un traitement d'antalgie en réserve, et une attelle Edimbourg en place pour le confort. Le patient rentre à domicile contre avis médical. Substitution iv puis per os. Le patient rentrera jeudi aux États-Unis et prendra contact avec son médecin traitant et un orthopédiste. Le patient revient ce jour à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinico-biologique. Le laboratoire retrouve une leucocytose à 13 G/l avec une CRP à 19 mg/l. Les hémocultures prélevées hier sont en cours. Nous mettons en place un traitement par Primperan IV, paracétamol 1 g IV et Voltaren, avec disparition des céphalées et des nausées. Le patient ne présente pas de fièvre, pas d'anomalie neurologique. Nous retenons le diagnostic de possibles céphalées de tension sur une possible virose. Le patient se présente maintenant à 5 semaines après l'infiltration de son épaule gauche. Après une dizaine de jours plutôt douloureuses, la situation s'est calmée. Il est actuellement content du résultat atteint avec une nette diminution des douleurs selon ses dires. Il n'a par contre pas encore bénéficié de physiothérapie vu que son physiothérapeute était absent. Le patient se présente pour une plaie profonde interdigitale de DII et DIII de la main G. Après avis orthopédique, une exploration de plaie au bloc opératoire est indiquée, refusée par le patient, une décharge est alors signée pour refus de prise en charge au bloc opératoire. Une suture en salle d'intervention est tout de même effectuée par l'orthopédiste. Il rentre avec une immobilisation par Edimbourg et un traitement antalgique. Un contrôle de plaie sera effectuée le 04.08.18.Le patient se présente 2 jours après le changement de sonde vésicale pour un contrôle clinico-biologique. Il relate des douleurs abdominales en nette amélioration depuis le changement de sonde et ne présente pas de plainte nouvelle, pas d'état fébril ni de frissons. L'urotube prélevé le 23.06.2018 revient positif pour un Proteus et Providencia rettgeri. Au vue de l'amélioration de la clinique, nous n'introduisons pas de traitement antibiotique. Le patient sera convoqué à la filière 34 jeudi ou vendredi 30-31.08.2018 pour discuter de l'évolution des douleurs et éventuellement compléter les investigations. Le patient sera convoqué en ambulatoire pour une pH-métrie et manométrie oesophagienne. Pause de Pantozol 1 semaine avant le rendez-vous. Suivi psychiatrique en ambulatoire pour les troubles d'adaptation et d'insomnie. En cas de persistance de troubles fonctionnels, une médication avec Insidon pourrait être discutée. Le patient sera convoqué en podologie à mi-septembre pour un contrôle en podologie (Dr. X) • des contrôles réguliers pour soins de pieds suivront Une première consultation ophtalmologique est prévue le 18.09.2018 à 15h45. Nous laissons le soin au médecin traitant de • suivre les glycémies et d'adapter le traitement antidiabétique • contrôler la valeur de LDL à distance (cible <1.8 mmol/l) • prévoir un suivi de l'anévrysme abdominal à une année (08/2019) • prévoir une ETT de contrôle à une année (08/2019) • mesurer le rapport albumine/créatinine urinaire annuellement (dès 08/2019) • organiser les contrôles ophtalmologiques annuels ultérieurs. Le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour la suite de la prise en charge. Consultation chez le Dr. X le 04.09.2018 à 11h20. Le patient sera convoqué pour IRM cardiaque de viabilité et intervention type CTO sur IVA selon résultats de l'examen. Le patient sera convoqué pour un rendez-vous en chirurgie orthopédique. Le patient sera convoqué pour une OGD de contrôle dans 2 mois. Pantoprazole 40 mg 2x/j PO à poursuivre pendant 6 semaines, puis diminution à 40 mg 1x/j. Bilan angiologique du faux anévrisme de l'anastomose fémorale gauche prévu le 27.09.2018 à 11h30 (HFR Fribourg, Dre. X). Suivi de la kaliémie par le médecin traitant et réévaluation de l'indication à poursuivre le potassium effervette. Beloc Zok à reprendre selon l'évaluation du médecin traitant en ambulatoire. Le patient sera convoqué pour une réadaptation pulmonaire à Billens. Un prochain rendez-vous est prévu chez le Dr. X le jeudi 23.08.2018 à 17h. Nous vous laissons le soin d'évaluer l'introduction d'une antibiothérapie prophylactique par Macrolide. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X pour contrôle dans 1 mois. Le patient sera revu chez sa médecin traitante, la Dre. X à Morges mardi 03.07.2018. La sonde vésicale est à changer dans 8 semaines. Nous vous laissons le soin de rediscuter avec l'urologue traitant, Dr. X à Bulle de la suite de la prise en charge (essai de sevrage de la sonde vésicale, intervention chirurgicale ou mise en place d'un cystofix). Nous introduisons des soins à domicile 2 fois par semaine pour un contrôle de santé et soins d'hygiène. Le patient sera revu en ergothérapie demain, ainsi que vendredi et à cette occasion, les ergothérapeutes procéderont à la réfection du pansement. J'irai le voir vendredi prochain pour réévaluer l'état de la plaie. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois postopératoires, soit le 09.10.2018. Le patient sera revu vendredi pour réfection de pansements chez le médecin traitant. Concernant l'arrêt de travail, il est arrêté à 100% jusqu'au 11.08.2018. Le patient sera vu en consultation de contrôle le 31.08.2018 chez Dr. X. Le patient sera vu en contrôle les 03.08.2018 à 15h (passage à la Clexane thérapeutique), 07.08.2018 à 10h45, 05.09.2018 à 8h45. Le patient souffre de douleurs neuropathiques au niveau du nerf tibial postérieur. Nous conseillons de faire une infiltration par les anesthésistes. Au niveau de l'os péronier, le patient a très mal à la palpation et nous proposons de faire une infiltration sous contrôle scopique qui est agendée pour le 23.08.2018. On reverra le patient après ces gestes pour un contrôle clinique. Le patient va avoir 62 ans en septembre 2018, une retraite anticipée pourrait être évoquée au vu de cette arthrose au niveau de la main qui me semble être la raison de cette perte de flexion au niveau de tous les doigts. Faire une arthroplastie de tous les doigts ne nous semble pas justifiée uniquement pour améliorer la capacité de travail vu que celle-ci n'est que très hypothétique. Les arthroplasties diminuent les douleurs mais n'améliorent pas vraiment la fonction. Le patient va faire les démarches nécessaires avec son employeur, une attestation d'incapacité de travail est prolongée jusqu'au 30.10.2018, nous le reverrons d'ici-là. Le patient va continuer à faire les pansements avec le Nugel 1x/jour. Contrôle clinique dans un mois. Les examens complémentaires ne mettent pas en évidence d'ostéomyélite chronique ni aiguë, mais plutôt une réaction osseuse sur une inflammation sur ulcère. Il n'y a pas d'indication pour un geste chirurgical actuellement. Le patient va poursuivre la physiothérapie jusqu'à fin septembre. Il peut reprendre les activités. Nous mettons fin ce jour, 29.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie, tout en restant à disposition selon nécessité. Le patient vient en consultation programmée pour contrôle de douleurs en loge rénale gauche. Le patient décrit une régression totale des douleurs, il n'a aucun symptôme urinaire, pas de troubles mictionnels résiduels. Pas d'état fébrile, ni nausées ou vomissements. Le patient rentre avec de l'antalgie en réserve et Pradif. Le patient vient en consultation programmée pour contrôle des douleurs de la loge rénale gauche. Le patient décrit une régression totale des douleurs, il n'a aucun symptôme urinaire, pas de trouble mictionnel résiduel. Pas d'état fébrile ni de nausée ou de vomissement. Un sédiment urinaire est sans particularité. Le patient rentre avec de l'antalgie en réserve et Pradif. Le patient vient pour gonalgie gauche suite à un effort inhabituel avec probable mouvement de torsion, l'examen clinique retrouve un signe de glaçon positif, des douleurs électives à la palpation de l'interligne articulaire interne. Au bilan radiologique, pas d'atteinte osseuse visible. Immobilisation du genou par attelle jeans à 0°, cannes anglaises et Clexane. Antalgie, AINS pour 5 jours. Nexium. Contrôle clinique à la consultation de Dr. X à une semaine. Le patient vient pour une fracture sous-capitale du 5ème métacarpien. L'examen clinique ne retrouve pas de trouble d'enroulement, discret raccourcissement du 5ème métacarpien. La radiographie montre une fracture sous-capitale du 5ème métacarpien droit. Immobilisation par attelle Edimbourg. Suite de prise en charge en policlinique d'orthopédie par Dr. X dans 1 semaine. L'attitude thérapeutique sera définie après le colloque d'orthopédie : le patient est ouvert à toutes les options thérapeutiques, chirurgicale et conservatrice. Le patient vient pour une otite externe aiguë traitée par le médecin traitant, avec réponse partielle sous traitement prescrit. Il vient pour chercher un traitement efficace. Après examen clinique, nous retrouvons un conduit auditif externe rouge et inflammatoire et oedémacié, pas de pus, pas de nécrose, tympan calme. Nous prescrivons du Panotile gouttes auriculaires 3x/jour pour 10 jours. Le patient est invité à stopper les gouttes données par le médecin traitant et à utiliser uniquement le traitement mis en place aux urgences. Il consultera son médecin traitant en cas de problème.Le petit est très agité. On refait un plâtre redressant avec beaucoup de peine. Contrôle dans une semaine pour refaire le plâtre. Le petit patient étant très angoissé et extrêmement agité et la plaie étant superficielle et très peu ouverte, nous renonçons à une suture et mettons en place des Stéristrips. Les parents sont avertis concernant les signes locaux et systémiques devant les amener à consulter une nouvelle fois. Nous proposons un contrôle de plaie dans 48 heures chez le pédiatre. Le plâtre AB scaphoïde est enlevé ce jour. Il peut mobiliser librement son poignet sans port de charge. Il va effectuer de la physiothérapie avec une rééducation pour la reprise des amplitudes articulaires. L'arrêt de travail est prolongé jusqu'au 05.09.2018. Nous le reverrons à ce moment-là pour réévaluer une reprise à 100%. Le proche aidant principal est la fille du patient et elle est agricultrice et doit s'occuper actuellement de son papa et de sa maman avec des rendez-vous médicaux multiples pour l'un et pour l'autre. Malgré l'aide des transporteurs Croix-Rouge, elle n'arrive plus à suivre. Proposition: • Reporter la consultation avec l'anesthésiste pré-hospitalisation prévue initialement demain à 10h30 → La fille va appeler le secrétariat pour déplacer le rendez-vous soit mercredi (ou elle doit amener de toute façon son papa en hématologie) soit lundi avant l'intervention. • Contrôle ECG du QTc si possible mercredi lors du contrôle en hématologie, sinon chez le médecin traitant au moment où ça va le mieux pour elle. Le rapport histopathologique confirme un granulome pyogénique, excisé in toto. Le rapport IRM cérébrale du 23.08.18 montre une image compatible avec un conflit neuro-vasculaire avec le nerf trijumeau gauche, sous réserve d'une clinique cohérente. Avis neurologue. Poursuite du traitement par Rivotril et Lamotrigine (schéma progressif), avec instauration supplémentaire d'un traitement de réserve de Rivotril en cas de douleurs non contrôlées. Maintien du rendez-vous prévu en neurologie le 15.10.18. Arrêt de travail pour 2 semaines, à réévaluer par le médecin traitant (Dr. X prendra contact avec un médecin dans la semaine). Le scanner de ce jour confirme une importante coxarthrose bilatérale. L'ENMG du Dr. X est dans la norme. Le scanner met en évidence un phénomène éventuellement compressif en raison du neurostimulateur. La patiente a été vue au Team spine le 06.02.18 et nos collègues n'ont pas retenu d'indication chirurgicale vue l'absence de déficit neurologique. Nous prions donc le Dr. X de bien vouloir reconvoquer la patiente pour évaluation globale de la situation et voir si l'ablation de cette électrode pourrait être efficace. Le score de Genève modifié est à 1. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme, avec des D-Dimères négatives qui permettent d'exclure une thrombose veineuse profonde. Nous proposons au patient de revenir le 26.08 pour effectuer un ultrason. Il ne peut pas venir, donc il préfère organiser un bilan angiologique avec son médecin traitant le 27.08. Nous retenons une thrombose veineuse superficielle pour laquelle nous mettons en place un traitement antalgique et Hemeran 1 application 3x/jour. Le sédiment urinaire montre la présence d'une infection urinaire. Nous mettons en place un traitement avec Uvamin 100 mg 2x/jour pour 5 jours. Le suivi se fera chez le médecin traitant. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie. En absence de signe clinique pour une pyélonéphrite, nous retenons une cystite simple. La patiente sort avec de la Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. Elle devra reconsulter en cas de péjoration, fièvre, nausées, vomissements. Le sédiment urinaire montre uniquement 3-5 leucocytes par champ et quelques germes de flore bactérienne, sans nitrites ni hématurie. Un bilan biologique revient aligné, sans leucocytose, avec une CRP à 8 mg/l, sans trouble de la fonction rénale, sans anémie. Un avis à la gynécologue de garde (Dr. X) est demandé. Au vu de l'absence d'éléments alarmants faisant évoquer la nécessité d'un examen gynécologique en urgence, la patiente rentre à domicile avec un traitement pour une infection urinaire basse malgré le sédiment urinaire peu floride, mais au vu d'une clinique parlante. Un urotube est envoyé et pourra être pisté par Dr. X ou les gynécologues de garde en cas de mauvaise évolution et de nouvelle consultation. Un diagnostic différentiel encore existant reste une gastro-entérite débutante. La patiente est avisée de reconsulter en gynécologie en cas d'apparition de fièvre/frissons, péjoration des symptômes ou apparition de toute nouvelle symptomatologie. Le service d'oncologie reste à disposition en fonction de l'évolution clinique ou du désir de la patiente. Le SPECT-CT ne met pas en évidence le déscellement. Par contre, la patiente présente des douleurs au niveau de la rotule pouvant être mises en relation avec une certaine usure, dans la mesure où la partie rotulienne n'a pas été remplacée. Pour l'instant, prescription de physiothérapie à but de relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire du quadriceps et drainage. Nous reverrons la patiente dans 3 à 4 mois pour juger de l'évolution sous traitement conservateur. Si la patiente arrivait à localiser précisément des douleurs au niveau de la rotule, nous pourrions discuter dans 6 mois à un an d'éventuellement changer la rotule. Le status clinique de la cheville étant normal, nous prescrivons un traitement anti-inflammatoire par Brufen et Ecofenac gel pour 5 jours chez ce patient qui a déjà un traitement par IPP Esoméprazole 40 mg. Le status clinique est rassurant. Nous effectuons un test à la fluorescéine qui retrouve une accumulation centrale sans corps étranger visualisé. Nous mettons en place de la pommade vitamine A avec un pansement occlusif, puis proposons au patient d'effectuer un contrôle ophtalmologique demain à Fribourg. Nous l'indiquons également de ne pas conduire (sa femme l'accompagnera). Le status est rassurant. Nous lançons une radiographie du thorax qui visualise un corps étranger métallique filiforme pointu long de 3.1 cm qui se projette dans la région de l'estomac. Le patient est asymptomatique. Nous demandons un avis chirurgical auprès du Dr. X qui demande un transfert aux urgences de l'HFR à Fribourg pour une gastroscopie en urgence. Nous avisons le Dr. X, gastroentérologue de garde, qui confirme l'attitude. Le patient reste asymptomatique durant son court séjour aux urgences de Riaz. Comme il ne présente aucun symptôme de gravité, nous autorisons son transfert à l'HFR Fribourg en voiture privée, amené par son père. Le status met en évidence une plaie circulaire d'environ 6 cm. La plaie est suturée par 6 points de suture après désinfection par Bétadine. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme crânien, la patiente peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel, ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens, et un traitement antalgique de réserve. La patiente prendra rendez-vous à la policlinique de chirurgie pour l'ablation des fils car elle n'a pas de médecin traitant en Suisse. Le status met en évidence une plaie d'environ 1 cm. La plaie est désinfectée avec Hibidil, exploration et rinçage de la plaie au NaCl. Anesthésique local avec Lidocaïne spray. Suture de la plaie avec 1 point d'Ethilon 5.0 puis pansement sec. Le patient peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique de réserve. Le père du patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 5 jours pour l'ablation des fils et contrôle de la plaie. Nous lui donnons les conseils concernant les possibles signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleurs, écoulement purulent, fièvre, signes pour lesquels il devra reconsulter. Le status met en évidence une plaie superficielle de 5 cm. La plaie est suturée par 5 points de suture après désinfection par Bétadine et rinçage avec NaCl. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 14 jours pour ablation des fils et contrôle de la plaie. Le status met en évidence une plaie superficielle en regard du tiers moyen et proximal de l'ulna gauche de 12 cm à bords nets. La plaie est suturée par 16 points de suture après désinfection par Bétadine et rinçage avec NaCl. Le patient peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique d'office pendant 3 jours et ensuite en réserve. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant à J14 pour ablation des fils. Changement de pansement à la maison par sa soeur qui est infirmière. Un contrôle de plaie est prévu à la policlinique d'orthopédie le 27.08.2018. Le status met en évidence une tuméfaction de la paupière supérieure qui parle en faveur d'un orgelet de l'œil droit. Nous lui proposons un traitement par Tobradex. Nous lui donnons des consignes de ne pas toucher l'orgelet, de ne pas frotter les paupières, de se laver les mains régulièrement, de nettoyer les paupières plusieurs fois par jour en utilisant du sérum physiologique, imbiber une compresse stérile avec de l'eau chaude et l'appliquer sur l'œil fermé, pendant quelques minutes, plusieurs fois par jour, pas de maquillage avant la guérison, ne pas porter de lentilles de contact avant la guérison. Le status neurologique est dans la norme en tout temps et la patiente reste hémodynamiquement stable. 2 des plaies des avant-bras sont fermées avec de la colle Dermabond. Sur les autres plaies, nous appliquons du Ialugen Plus. Consilium pédopsy : pas de menace suicidaire immédiate, mais symptômes de dépression nécessitant une prise en charge. Décision en accord avec la patiente et la mère d'effectuer un transfert à Marsens pour la suite de la prise en charge. Le stix urinaire effectué au triage se révèle sans particularité. L'anamnèse ne met en évidence que la présence d'une dysurie. Dans ce contexte, nous proposons au patient d'effectuer le bilan urinaire complet et de revenir en consultation le 15.08.18 afin de connaître les résultats des examens et de proposer un traitement adapté selon les résultats des analyses d'urine. Le stix urinaire est normal (absence de leucocytes, de nitrites et d'hématies). Au vu de la prise de fosfomycine le 06.07.2018, nous ne réalisons pas de sédiment urinaire ni de culture urinaire. La patiente rentre à domicile avec une prescription de nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. Nous avisons la patiente de reconsulter en urgence en cas de fièvre > 38 °C, de frissons, de douleurs lombaires ou de persistance des symptômes. Le streptotest revient négatif. Nous mettons en place un traitement avec AINS Dafalgan pour une angine d'origine probablement virale. La patiente doit reconsulter en cas de péjoration de la symptomatologie. Le syndrome inflammatoire étant discret et l'examen clinique ne montrant pas de signe de gravité, nous prescrivons un traitement symptomatique et proposons une consultation de contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 11.08.18. Le tétanos est à jour. Désinfection à la Bétadine, champage, anesthésie locale par Rapidocaïne 1 % et bicarbonate, exploration à l'aiguille boutonnée et rinçage. Suture par 6 points à l'Ethilon 3.0. Pansement sec. Ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Consultation avant si péjoration clinique. Le tracé ECG ne montre pas de signe d'ischémie active. Le bilan biologique revient aligné, hormis une première valeur des troponines élevée à 7 ng/L, raison pour laquelle nous répétons un dosage à 1 heure de distance, sans mettre en évidence de cinétique enzymatique. Nous écartons la présence d'un syndrome coronarien aigu, et nous concluons à une probable origine pariétale des douleurs thoraciques. Le patient est conseillé de garder le rendez-vous auprès de son cardiologue courant, Dr. X. Devant l'absence de critère de gravité, Monsieur Y rentre à domicile. En cas de non-amélioration ou d'apparition de nouveaux symptômes, il est invité à reconsulter les urgences ou son médecin traitant. Le traitement antibiotique par Ciprofloxacine administré à la patiente est en parfaite adéquation avec l'antibiogramme obtenu. La patiente ayant présenté à nouveau de la fièvre à domicile, mais avec une courbe décroissante ces derniers jours, nous effectuons un contrôle laboratoire qui montre des leucocytes normalisés à 5.8 G/l et une CRP qui reste élevée à 155 mg/l de façon isolée. Au vu de l'amélioration progressive de la symptomatologie, nous poursuivons l'antibiothérapie débutée pour une durée totale de 7 jours comme indiqué initialement. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aldactone 25 mg, Amlodipine 10 mg, Entresto 200 mg 2x/j, Meto Zerok 100 mg 2x/j, Jardiance 10 mg, Metfin 500 mg 2x/j, Torasemide 10 mg et Atorvastatine 40 mg. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Le patient est hospitalisé pour une insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée d'origine X. Il présente de longue date des douleurs rétrosternales intermittentes et une dyspnée d'effort stade II. Au cours de son séjour, Monsieur Y présente des douleurs thoraciques et dyspnée d'effort de manière intermittente. Le matin du 05.08.2018, le patient se plaint d'une douleur au mollet gauche avec un œdème de celui-ci. À l'évaluation à la visite du 06.08.2018, nous constatons des douleurs au mollet gauche à la palpation accompagnées par un signe de Homans positif et un mollet légèrement induré par rapport au côté controlatéral. Au vu d'un score de Wells et de Genève modifié avec risque intermédiaire, nous dosons les D-dimères qui reviennent négatifs (190 ng/ml). Nous demandons un consilium à Dr. X, qui propose un US des membres inférieurs qui revient finalement négatif pour une thrombose superficielle ou profonde. L'origine est probablement musculo-tendineuse et nous débutons un traitement conservateur. L'œdème du membre inférieur pourrait provenir d'une varice de la face interne de la jambe gauche. L'évolution des douleurs est favorable. D'un point de vue pneumologique, le patient se plaint d'une fatigue diurne importante. Nous effectuons une polygraphie et capnographie nocturne confirmant le diagnostic préétabli de syndrome d'apnées du sommeil. Suite à un échec de placement de CPAP au mois d'avril dernier et en raison d'une symptomatologie persistante, nous vous proposons une réévaluation de la situation comme prévu par son pneumologue. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un syndrome métabolique. Sous statine, nous vous proposons d'effectuer un dosage du bilan lipidique à la sortie puis à 3 mois pour adapter le traitement. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous bêta-bloquant, diurétique de l’anse et anti-calcique. Vu l’obésité de stade 3 selon l’OMS, votre patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de poids très minime (500 g) à la fin de la réhabilitation. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Y a évolué dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 20 minutes à plat avec de multiples pauses, à son propre rythme. Monsieur Y est aussi capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 15 watts présentant tout de même une symptomatologie dyspnéique importante intermittente. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on ne note pas d'amélioration du test des 6 minutes.Monsieur Duarte Silva a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Duarte Silva peut regagner son domicile le 13.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : • Aspirine 100 mg • Brilique 90 mg • Bisoprolol 2,5 mg • Perindopril 2.5 mg • Atorvastatine 80 mg • Esomeprazol 20 mg. Nous avons adapté le traitement en doublant la dose journalière de Bisoprolol et en relayant l'IEC par un sartan en raison d'une toux sèche. Le patient, de plus, nous rapporte une dysphonie et une perte de poids nouvelles, alors qu'il n'a pas été intubé en cardiologie en France. Nous retrouvons au laboratoire une anémie en très lente progression et lui conseillons de prendre un rendez-vous chez un ORL pour effectuer plus d'investigations. De plus, nous retrouvons une anémie normochrome normocytaire légère avec recherche de sang occulte dans les selles positive. Nous suspectons une origine ORL ou une origine au niveau des voies digestives supérieures, au vu des symptômes. Si les investigations ORL n'aboutissent pas à un diagnostic, nous conseillons l'endoscopie digestive. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d’arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une sédentarité, une consommation d'alcool à risque, des habitudes alimentaires à risque et un tabagisme ancien. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.6 mmol/l, un HDL à 0.86 mmol/l, un LDL à 1.48 mmol/l et les triglycérides à 1.02 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil 1x/année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme la TA sous traitement. Une anémie normochrome normocytaire légère est mise en évidence et la recherche du sang occulte dans les selles revient positive. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d’intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 65 watts avec une bonne adaptation à l’effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires ; l'entraînement à la marche sur tapis roulant n'a pas été effectué en raison de la rupture partielle du quadriceps. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 75 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Menetrey peut regagner son domicile le 08.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : • Aspirine 100 mg • Brilique 90 mg • Torem 5 mg • Metoprolol 100 mg • Lisinopril 5 mg • Atorvastatine 40 mg • Metformine 1000 mg 2x/j • Diamicron 60 mg • Trulicity 0.75 mg 1x/semaine. Nous avons adapté le traitement en arrêtant un schéma de Novorapid et en rehaussant le Trulicity à la dose habituelle de 1.5 mg 1x/semaine. Nous ajoutons également de l'Aldactone 12.5 mg 1x/j pour des œdèmes des membres inférieurs. Durant toute la réadaptation, Monsieur Coucet présente des œdèmes des membres inférieurs. On ne relève aucun signe d’arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Le patient demeure afébrile et hémodynamiquement stable au cours du séjour. Les cicatrices opératoires (sternotomie et saphénectomie D) restent calmes, sans signe de surinfection. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un ancien tabagisme, un diabète de type II et une obésité de grade 2 selon l'OMS. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.8 mmol/l, un HDL à 0.73 mmol/l, un LDL à 1.63 mmol/l et les triglycérides à 1.95 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil dans les 3 mois en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l. Le profil tensionnel à l'état basal durant le séjour est bon sous IEC, bêta-bloquant et diurétique, restant largement < 140/90 mmHg. Vu l'obésité de stade 1 selon l'OMS, votre patient a bénéficié des conseils de régime hypocalorique par notre équipe de diététiciens. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Coucet a évolué dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Coucet est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 60 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 2.5 km/h et une pente de 1.5%, le tout avec une bonne adaptation à l’effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 125 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Coucet a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Coucet peut regagner son domicile le 04.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : • Aspirine 100 mg • Efient 10 mg • Atorvastatine 40 mg • Coversum 10 mg • Beloc Zok 50 mg. Nous n'avons pas repris l'Amlodipine au vu du profil tensionnel satisfaisant. Le Torasemide a été également gardé en suspens au vu d'une absence de signe d'insuffisance cardiaque et d'une insuffisance rénale chronique connue. À la sortie, le patient sort avec du Nebilet 5 mg 1x/j. Durant toute la réadaptation, Monsieur Gauch est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d’arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un ancien tabagisme, une HTA et une dyslipidémie. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.3 mmol/l, un HDL à 1.08 mmol/l, un LDL à 1.01 mmol/l et les triglycérides à 0.96 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil 1x/année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Gauch a évolué dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Gauch est aussi capable de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3 km/h et une pente de 1%, le tout avec une bonne adaptation à l’effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. En raison du départ précoce du patient, le test d'effort à la sortie n'a pas pu être effectué.Monsieur Gauch a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. En fin de séjour, il devait recevoir un enseignement sur l'insuffisance cardiaque qui n'a pas eu lieu en raison du départ du patient. En raison d'une urgence familiale, Monsieur Gauch interrompt sa réhabilitation cardiovasculaire le 13.08.2018. Il rentre à domicile en bon état général. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Efient 90 mg, Perindopril 5 mg, Atorvastatine 40 mg, Bisoprolol 5 mg. Nous avons adapté le traitement en diminuant le Perindopril de moitié en raison d'une hypotension symptomatique orthostatique. Durant toute la réhabilitation, la patiente est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour un tabagisme actif à 20 UPA avec actuellement diminution de sa consommation de 30 à 10 cig/jour, une consommation alcoolique abusive sevrée depuis 10 jours, une pré-ménopause substituée par progestatif et une anamnèse familiale fortement positive (père décédé d'un arrêt cardiaque à 60 ans, frère avec STEMI à 35 ans). Fumeuse active, la patiente a accepté de voir notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.2 mmol/l, un HDL à 0.94 mmol/l, un LDL à 2.03 mmol/l et les triglycérides à 1.31 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme. Le profil tensionnel durant le séjour est bon. Au sujet du réentraînement à l'effort, la patiente a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. La patiente est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 63 watts et de marcher 30 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 5 km/h et une pente de 3%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 60 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. La patiente a également participé activement au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle fut suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Concernant les règles d'hygiène de vie, la patiente bénéficiera en ambulatoire d'un suivi nutritionnel, tabacologique et physiothérapeutique. Nous avons fixé avec elle un ordre des priorités pour réduire les risques cardiovasculaires : en particulier la patiente préfère actuellement se focaliser sur l'arrêt de l'alcool, ensuite sur l'amélioration des ingestas et puis le sevrage du tabac. Concernant la symptomatologie urinaire, la patiente est connue pour des IVU à répétition. Nous effectuons des analyses urinaires qui reviennent positives et nous administrons une antibiothérapie empirique par Nitrofurantoïne. La culture urinaire montre ensuite une résistance de la Klebsiella pneumoniae identifiée, qui est par ailleurs sensible à la Co-Amoxicilline. Nous traitons donc cette infection par ce dernier antibiotique, efficacement. Des investigations ultérieures à niveau urologique - cystoscopie - seront à prévoir selon les récidives. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Berolatti peut regagner son domicile le 14.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Plavix 75 mg, Torasémide 10 mg, Xarelto 15 mg, Atorvastatine 20 mg, Lisinopril 2.5 mg, Jardiance 10 mg et Janumet 50/500 mg 2x/j. Nous avons adapté le traitement en changeant le Lisinopril pour le Losartan 25 mg 1x/j en raison de l'apparition d'une toux sèche désagréable, avec bon effet sur le profil tensionnel. Durant toute la réhabilitation, Mme. Jaquet est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. L'ECG Holter ne montre pas de bloc, de troubles conductifs de haut degré ni de pause. Il met en évidence des épisodes de TSV non soutenus ou irréguliers de type FA durant moins de 5 secondes. Nous constatons une hyperkaliémie légère à l'arrivée qui se résout spontanément aux contrôles ultérieurs. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour un diabète type II, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.3 mmol/l, un HDL à 1.2 mmol/l, un LDL à 1.81 mmol/l et les triglycérides à 1.12 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil 1x/année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IAT II et diurétique. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mme. Jaquet a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mme. Jaquet est aussi capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 19 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 1.2 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 45 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Jaquet a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Jaquet peut regagner son domicile le 31.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Plavix 75 mg, Torem 5 mg, Atorvastatine 40 mg, Eplérénone 25 mg, Amiodarone 200 mg 1x/j, Dilatrend 6.25 mg 2x/j et Lisinopril 5 mg 2x/j. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant toute la réhabilitation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires, le patient est connu pour une dyslipidémie, une sédentarité et une anamnèse familiale positive. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.7 mmol/l, un HDL à 1.18 mmol/l, un LDL à 3.41 mmol/l et les triglycérides à 1.65 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Le profil tensionnel durant le séjour est bon. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 64 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 190 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Nous notons, cependant, une mauvaise compliance aux indications de nos collègues. Les résultats des examens complémentaires sont globalement encourageants et doivent motiver le patient à poursuivre les efforts entrepris. Bonne progression globale tant sur le plan physique que psychique, le patient peut regagner son domicile le 27.07.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Prasugrel 10 mg, Atorvastatine 40 mg, Metoprolol 12.5 mg, traitement qui n'a pas été modifié. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie, tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un surpoids, un tabagisme actif à environ 60 UPA et une dyslipidémie de découverte récente. Fumeur actif, le patient a accepté de voir notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec à la sortie un cholestérol total à 3.1 mmol/l, un HDL à 0.72 mmol/l, un LDL à 2.08 mmol/l et des triglycérides à 1.11 mmol/l. Durant son séjour, la glycémie veineuse à jeun reste dans la norme, tout comme le profil tensionnel. Malgré la présence d'une insuffisance chronotrope relative, mise en évidence au test d'effort, nous renonçons à diminuer le bêtabloquant (maladie tri-tronculaire). Le patient présentant un surpoids, il a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de 1 kg à la fin de la réadaptation. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 62 W et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4 km/h sur une pente de 15 %, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 25 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 23.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Sintrom selon carte. Nous avons adapté le traitement en rajoutant de l'Atorvastatine 10 mg, du Metoprolol 12.5 mg 2x/j et du Losartan 50 mg/j, en visant une diminution du stress de la paroi aortique et de la pression artérielle. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un ancien tabagisme sevré depuis 15 ans. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.9 mmol/l, un HDL à 1.13 mmol/l, un LDL à 2.44 mmol/l et les triglycérides à 1.32 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil dans un délai de 3 mois et d'adapter le traitement. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme. Concernant la tension artérielle, le patient bénéficie d'un programme adapté avec surveillance tensionnelle : TA s < 120 mmHg à l'état basal et max 150 mmHg à l'effort. Nous conseillons d'adapter le traitement afin de garantir une TA systolique inférieure à 120 mmHg au repos et inférieure à 160-170 mmHg à l'effort, ainsi qu'éviter tout effort en blocage respiratoire ou Valsalva. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique, ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 90 watts avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 110 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 11.08.2018. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Torasémide 30 mg/j, Aldactone 50 mg, Sintrom selon INR, Cordarone 200 mg, Métoprolol retard 25 mg. Nous avons adapté le traitement en augmentant provisoirement la dose de Torasémide face à la persistance de la surcharge hydrique, avec de bons résultats. Le poids a diminué de 7 kg ! Cette perte substantielle de liquide lui a permis de retrouver un meilleur confort avec possibilité de dormir en position quasi couchée. Durant toute la réadaptation, la patiente est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour une obésité morbide, un SAOS non appareillé, un diabète de type 2 insulino-traité, une BPCO sur poumon du fermier et une dyslipidémie. Concernant le diabète, nous suivons les indications de nos collègues diabétologues et adaptons la posologie d'Insuline Lantus quotidienne, en instaurant un schéma classique peu agressif pour l'insuline rapide du matin et du soir. Malheureusement, la patiente a d'importantes difficultés à gérer un tel schéma. L'HbA1c a une valeur acceptable pour l'âge. Nous préconisons alors un schéma simplifié. Dans le contexte de la BPCO, la patiente est oxygénodépendante à domicile avec 1.5 lt/min. Selon nos collègues pneumologues, nous mettons en place une CPAP nocturne et l'adaptons selon les gazométrie/oxymétries et capnographies. La patiente bénéficie majoritairement d'un débit d'O2 de 1.5 lt/min la journée et CPAP la nuit (4-9 cmH2O) qui est bien tolérée par la patiente.Une augmentation de l'O2 à 2 lt/min peut être nécessaire lors des efforts. Nous vous conseillons de prévoir un rendez-vous chez le Dr. X. • Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 5.1 mmol/l, un HDL à 1.13 mmol/l, un LDL à 3.35 mmol/l et les triglycérides à 2.05 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. • La glycémie veineuse à jeun signe un pré-diabète que nous vous proposons de re-contrôler à distance. • Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC, bêta-bloquant, diurétique thiazidique/de l'anse et anti-calcique. • Vu l'obésité de stade 1 selon l'OMS, votre patiente a été prise en charge par notre équipe de diététiciens. Elle bénéficie aussi d'une BIA afin de vérifier la prise de masse musculaire et la perte liquidienne et lipidique. • Au sujet du réentraînement à l'effort, la patiente a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et y est restée au cours de l'hospitalisation. À sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 25 minutes à plat, à son propre rythme et avec oxygène, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée (Borg 4). La patiente est aussi capable d'effectuer 7 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 10 watts avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 135 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. • La patiente a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. • Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Tena peut regagner son domicile le 09.08.2018. • Le traitement cardio-vasculaire à l'entrée comprend Aspirine 100 mg, Atorvastatine 40 mg et Metoprolol 25 mg/j. Nous avons ajouté à ce traitement du Clopidogrel 75 mg pendant 12 mois. • Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. • Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une HTA, un tabagisme actif à 15 UPA et un SAOS non appareillé. • Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.20 mmol/l, un HDL à 0.97 mmol/l, un LDL à 2.04 mmol/l et les triglycérides à 1.14 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. • La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme la tension artérielle. • Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 90 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4.5 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Le test de marche de 6 minutes n'évolue pas (480 m à l'entrée et à la sortie). • Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. • Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Waeber peut regagner son domicile le 28.07.2018. • Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend Aspirine 100 mg, Brilique 90 mg 2x/j, Atorvastatine 40 mg, Enalapril 5 mg, Metoprolol 25 mg 1x/j. Nous avons adapté le traitement en augmentant le Metoprolol à 2x/j 25 mg en raison de la persistance d'une tachycardie postopératoire afin de pouvoir augmenter la capacité à l'effort. • Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. • Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une obésité morbide et un tabagisme actif à 20 UPA. • Sous statine, le profil lipidique est borderline avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.3 mmol/l, un HDL à 0.92 mmol/l, un LDL à 2.06 mmol/l et les triglycérides à 1.85 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. • La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme l'HbA1c (5.4%) et le profil tensionnel. • Vu l'obésité de stade 2 selon l'OMS, votre patient a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de - 2 kg à la fin de la réadaptation. • Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 60 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 49 watts et de marcher 27 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4 km/h et une pente de 0.5%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 10 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. • Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. • Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Cuennet peut regagner son domicile le 04.08.2018. • Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend Aspirine 100 mg, Efient 10 mg, Atorvastatine 40 mg et Lisinopril 5 mg. Nous stoppons à son arrivée la thromboprophylaxie par Clexane. • Durant toute la réadaptation, Monsieur X est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. • Nous effectuons un dosage de la TSH dans le contexte d'un bilan d'anémie. Au vu d'une possible hypothyroïdie subclinique asymptomatique, nous vous prions de recontrôler ces valeurs à distance de l'hospitalisation. • Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour une surcharge pondérale et un ancien tabagisme. • Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2.8 mmol/l, un HDL à 1.3 mmol/l, un LDL à 1.42 mmol/l et les triglycérides à 0.82 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil 1x/an, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie.La glycémie veineuse à jeun et l'hémoglobine glyquée pendant l'hospitalisation ont pu exclure un diabète. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous IEC. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a évolué dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Mr. Y est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 25 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 2 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Le test de 6 minutes de sortie n'a pas pu être effectué pour des raisons organisationnelles. Mr. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre ergothérapeute. Concernant un avis nutritionnel, la famille demande un entretien en ambulatoire et nos diététiciennes les mettent en contact avec des collègues à Fribourg. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 14.08.2018. Le traitement conservateur n'a pas apporté d'amélioration après presque 6 mois de traitement. Je propose un traitement chirurgical avec arthroscopie de l'épaule et suture du sus-épineux +/- ténodèse du biceps. Je remplis avec le patient le formulaire d'informations et de consentement en ce sens. Une date opératoire est agendée. Le traitement par corticostéroïde n'a pas donné d'effet favorable à la patiente. Le CT-scanner ne montre pas de lésion au niveau du bassin ou au niveau de sacro-iliaque. La clinique est surtout marquée au niveau du sacro-iliaque D, raison pour laquelle on discute des possibilités avec la patiente : fixation du sacro-iliaque avec des résultats incertains n'est pas proposée pour l'instant. Nous proposons d'essayer des infiltrations à l'acide hyaluronique (Curavisc, injection en 3 fois pendant 6 semaines). La patiente souhaite d'abord essayer le traitement à la clinique et elle nous contactera par la suite pour nous transmettre les résultats de la thérapie. Nous ne planifions pas de contrôle mais restons à disposition. Le 02.07.2018 : augmentation du traitement de Torasémide à 25 mg/jour Le 05.07.2018 : augmentation du traitement de Torasémide à 70 mg/jour. Surveillance quotidienne du poids. Réajustement posologique à votre consultation après le retour à domicile. Le 02.08.2018, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. DAP : cholécystite chronique en partie active et par endroits érosive avec signes focaux de régénération épithéliale accrue, avec atrophie focale de la muqueuse, respectivement muqueuse en partie abrasée, petits foyers de métaplasie intestinale, foyers de métaplasie pylorique, quelques sinus de Rokitansky-Aschoff en partie dilatés et kystiques, ainsi que léger remaniement fibreux focal de la paroi. Ablation des fils à J10 (13.08.2018) à votre consultation. Le 03.05.2017, Dr. X : résection transurétrale de la prostate et orchidectomie sous-albuginée. Diagnostic anatomopathologique : adénocarcinome acinaire de la prostate de groupe 5, score de Gleason 5+4=9 infiltrant massivement l'ensemble (environ 99%) des copeaux de résection adressés. Le 03.08. Traitement symptomatique. Le 06.08. Bilan sanguin. Bilan urinaire. Le 08.08. Bilan sanguin. Bilan urinaire sur sachet. Le 06.08.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse du radius distal et de l'ulna distale le 06.08.2018. Matériel implanté : 1 plaque Aptus radius distal 2.5 Trilock, 1 plaque Aptus 2.5 Trilock en T à 5 trous en ligne. Le 06.08.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. - Matériel implanté : 1 plaque tiers-tube 6 trous fixée par 6 vis corticales, 1 vis libre de compression 3.5 mm. Le 07.06.2018 : fistulectomie, excision de l'abcès et corticotomie du grand trochanter droit (Dr. X). Le 09.06.2018 : second look et lavage à 48h, prélèvements bactériologiques (Dr. X). Le 19.06.2018 : troisième look avec lavage, décaillottage de la plaie, hémostase et biopsie osseuse (Dr. X). Le 23.06.2018 : quatrième révision de plaie, débridement, lavage et mise en place d'un VAC (Dr. X). Le 26.06.2018 : débridement, lavage, prélèvements bactériologiques, changement de pansement VAC (Dr. X). Le 29.06.2018 : débridement, drainage d'hématome, lavage et changement de pansement VAC (Dr. X). Le 03.07.2018 : débridement, lavage et changement de pansement VAC (Dr. X). Le 06.07.2018 : changement du pansement VAC, curetage, lavage et adaptation profonde au Vicryl 2 (Dr. X). Le 11.07.2018 : changement du pansement VAC, curetage, lavage et remise en place d'un pansement VAC (Dr. X). Le 15.07.2018 : résection du foyer ostéomyélitique, prélèvements de biopsies, reconstruction de la hanche droite avec double lambeau fascial du tensor fascia-lata pédiculé, fermeture de la peau avec transposition épifasciale vers crânial et caudal (Prof. X, Dr. X). Le 08.08 (Goumaz) : Culture pour clostridium difficile négative. Contact téléphonique avec le père : disparition spontanée des symptômes --> stop métronidazole. Le 08.08.2018 Dr. X : incision dorsale du prépuce et résection trans-urétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire de haut grade (G3) infiltrant le chorion et la tunique musculeuse, pT2a au minimum. Antibiothérapie per-opératoire par une dose de Céfuroxime 1.5 g iv, puis Rocéphine 2 g iv jusqu'au 13.08.2018, puis relais per os par Céfuroxime 500 mg - 2 x/jour jusqu'au 15.08.2018. Sonde vésicale du 08.08 au 13.08.2018. Urotube. Le 08.08.2018, Dr. X : résection trans-urétrale de la prostate. DAP - Promed, P2018.8972 : Hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique peu active ; revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion (copeaux de TURP pour 14 g). Antibiothérapie par une dose unique de Céfuroxime 1.5 g en per-opératoire, puis relais per-os par Céfuroxime 500 mg 2 x/jour du 09.08.2018 au 11.08.2018, pour 5 jours. Sonde vésicale du 08.08 au 11.08.2018, puis nouvelle mise en place d'une nouvelle sonde à demeure le 11.08.2018, jusqu'au contrôle chez le Dr. X le 13.08.2018. Le 08.08.2018, Dr. X : résection trans-urétrale de la vessie. DAP - Promed, P2018.8970 : Prolifération urothéliale papillaire de bas grade en grande partie non interprétable car largement cautérisée (copeaux de TURV). Antibiothérapie per-opératoire par Ciproxine, puis relais per os par Ciproxine 500 mg - 1 x/jour jusqu'au 13.08.2018. Sonde vésicale du 08.08 au 11.08.2018. Le 08.08.2018, Dr. X : résection trans-urétrale de la vessie. DAP - Promed, P2018.8971 : Copeaux de paroi vésicale bordés par un revêtement urothélial sans lésion, avec un intense remaniement fibro-calcifiant et inflammatoire chronique actif du chorion ; tunique musculeuse représentée et sans lésion (copeaux de TURV pour 1,5 ml). Antibiothérapie per-opératoire par une dose de Céfuroxime 1.5 g iv, puis relais per-os par Céfuroxime 500 mg du 09 au 13.08.2018. Sonde vésicale du 08.08 au 11.08.2018. Le 08.08.2018 Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP, Promed - P2018.8969 : Copeaux de paroi vésicale bordés par un urothélium avec quelques atypies réactionnelles, emportant un chorion et une tunique musculeuse enflammés et sièges de foyer de nécrose ischémique et d'importantes calcifications (copeaux de TURV pour 2 ml).Antibiothérapie par Céfuroxime 1.5 g iv en per-opératoire, relayée per-os par Céfuroxime 500 mg/jour jusqu'au 13.08.2018 inclus. Sonde vésicale du 08.08 au 11.08.2018. Le 1er vaccin anti-rabique est effectué ce jour aux urgences et doit être répété à 3, 7 et 14 jours chez le pédiatre, ainsi qu'une sérologie des anticorps à 21 jours. En cas d'apparition de symptôme inquiétant, les parents doivent l'amener aux urgences ou chez le pédiatre. Le 10.07.2018 : Changement de la tête à double mobilité de la prothèse totale de la hanche D. Le 10.08 (Goumaz) contact téléphonique avec la mère pour communication des résultats. Explications concernant le sang dans les selles données. Pas d'amélioration des symptômes avec Pregomin Pepti pour le moment. Reconsultera aux urgences si péjoration des symptômes. Le 10.08. Radiographie de la jambe face /profil gauche. avis orthopédiste. plâtre de la jambe fendu. Contrôle le 22.08 aux urgences de pédiatrie. Dx contusion du membre inférieur DD fracture en cheveu d'ange. Contrôle du 22.08 : Radiographie de la jambe face/profil : absence de fracture. Avis orthopédiste. Retrait du plâtre. Contrôle à 10 jours en ortho urgence. Le 10.08.2018, Dr. X, Dr. X : révision de la plaie cutanée du coude gauche avec boursectomie, lavage abondant de la plaie, fermeture per primam après exploration. Le 11.08.2018 en fin de matinée, en se rendant à la gare, le patient déclare avoir été bousculé par un passant puis il fait une chute sur le côté droit occasionnant la fracture susmentionnée. À signaler une anticoagulation orale par Lixiana pour une fibrillation auriculaire apparemment récente. L'intervention a lieu le 12.08.2018 sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, les douleurs sont gérées par une antalgie standard et la cicatrice, contrôlée à travers un pansement Comfeel étanche, est calme et propre. Le contrôle radiologique est en ordre et le patient bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous la protection d'un déambulateur. L'anticoagulation par Lixiane est reprise dès le lendemain de l'intervention. Le 16.08.2018, Monsieur Huguenin est transféré à l'HFR Billens pour suite de la rééducation. Le 12.08.2018, Dr. X, Dr. X : réduction de la fracture sous table de traction. Pose d'une DHS 135°. Le 13.08 (Goumaz) : Culture de selles positive pour Campylobacter. Contact téléphonique avec la mère : excellent état général, diminution des diarrhées avec selles formées ce jour. Pas de sang. ATT : • pas de ttt ATB • reconsulter si péjoration EG, reprise des diarrhées ou apparition de sang dans les selles. Le 13.08.2018, Dr. X : exploration intra-articulaire, ostéotomie correctrice du radius distal droit style open wedge avec stabilisation par une allogreffe Tutoplast et 2 plaques Aptus main 2.0. Le 13.08.2018, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma. Le 14.08.2018 lors d'un match de foot, le patient chute, ressent un craquement au niveau du genou puis présente une impotence fonctionnelle. Il se présente aux urgences le lendemain, soit le 15.08.2018, le statut clinique et radiologique, complété par un ultrason, confirme le diagnostic pour lequel l'indication opératoire est retenue. L'intervention se déroule sans complication le 15.08.2018 et les suites opératoires sont simples. Le membre inférieur gauche est immobilisé par une attelle jeans en extension, dont le port est prévu pour 6 semaines. Monsieur Borges bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation hors attelle, avec une flexion maximale de 60° en actif assisté. La réfection du pansement montre une cicatrice calme et propre et les douleurs sont gérées par une antalgie standard. Une prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 20 mg/0,2 ml sc/jour est instaurée et sera à poursuivre durant 6 semaines. Devant la bonne évolution, le patient quitte notre service pour un retour à domicile le 18.08.2018. Le 15.08.2018, Dr. X : réinsertion du tendon rotulien, suture par des points trans-osseux de Vicryl et de PDS, cerclage d'abaissement patello-tibial avec fil métallique. Le 15.08.2018, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par triple vissage du col du fémur gauche. Le 16.08.2018, Dr. X : néphrostomie droite. Pose de sonde urinaire à demeure. Antibiothérapie : Rocéphine 2 g iv/jour du 17 au 20.08.2018, puis Céfuroxime 2 x 500 mg per os/jour du 21 au 30.08.2018 inclus. Le 17.08.2018, Dr. X : néphrostomie gauche. Antibiothérapie par Rocéphine 1 g iv/jour du 13 au 21.08.2018, puis relais per-os par Cefuroxime 3 x 500 mg/jour du 22 au 30.08.2018 inclus. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 31.10.2018 pour un changement de la néphrostomie. Le 18.07.2018, Dr. X : excision de la lésion. Ablation des fils au 14ème jour, le 01.08.2018. Le 18.07.2018, Dr. X, Dr. X : rétablissement de la continuité par anastomose colo-rectale latéro-terminale mécanique ; courte résection grêle ; adhésiolyse extensive. Lits monitorés du 18.07.2018 au 22.07.2018. Péridurale du 18.07.2018 au 25.07.2018 avec une sonde vésicale du 18.07.2018 au 27.07.18. Nutrition parentérale du 18.07.2018 au 27.07.2018. Nutrition entérale dès le 25.07.2018. Ablation des agrafes au 12ème jour, le 30.07.2018. Réhabilitation gériatrique du 27.07.2018 au 02.08.2018. Physiothérapie de mobilisation. Le 18.08.2018, Dr. X : ostéosynthèse du radius par plaque LCP 3.5 7 trous, réinsertion du TFCC et de la pointe de la styloïde cubitale par 3 brins de fil fiber wire 2.0. Le 19.07.2018 - Dr. X - réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court. Le 20.06.2018 : Hb à 80 g/l motivant la transfusion de deux CE, avec Hb à 100 g/l le 22.06.2018. Le 27.06.2018 : Hb à 71 g/l motivant la transfusion de deux CE, avec Hb à 81 g/l le 29.06.2018. Le 14.07.2018 : Hb à 83 g/l motivant la transfusion d'un CE en pré-opératoire. Suivi biologique, Hb à 89 g/l le 25.07.2018. Le 20.07.2018, Dr. X : transposition de la TTA, lateral release et suture de l'aileron rotulien interne, genou gauche. Le 20.08.2018, Dr. X : débridement, prélèvements bactériologiques et rinçage au NaCl 0.9%, cheville droite. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 1,2 g iv/jour, puis relais per-os à raison de 2 x 1 g/jour jusqu'au 30.08.2018 inclus. Immobilisation de la cheville droite dans une attelle Splintpod pour les 5 premiers jours post-opératoires, sous prophylaxie thromboembolique par Clexane. Le 20.08.2018, Dr. X : cure d'hallux valgus droit selon Scarf et Akin. Décompression de 3ème commissure du pied droit. Le 21.08.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, refixation du sus-épineux. Le 21.08.2018, Dr. X : plastie du ligament croisé antérieur du genou gauche par tendon quadricipital. Le 21.08.2018, Dr. X : plastie du ligament croisé antérieur du genou gauche par tendon quadricipital. Physiothérapie par Kinétec dès le jour opératoire. Thromboprophylaxie par Clexane 40 mg sc/jour pour 2 semaines post-opératoires, selon réévaluation. Le 21.08.2018 Prof. X : mastoïdectomie et exérèse de cholestéatome en technique ouverte (inside out), tympanoplastie type III avec greffe de cartilage de tragus, comblement de l'attique par cartilage tragien en palissade, comblement de la cavité par bone pate et couverture par fascia temporal gauche, méatoplastie. Le 22.08.2018, Dr. X : lavage et suture de plaie, réduction fermée et embrochage rétrograde de O4 droit. Antibiothérapie per-opératoire par Cefuroxime iv, puis per-os à raison de 2 x 250 mg/jour pour 5 jours.Le 22.08.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque antiglide. Le 22.08.2018 Dr. X : biopsie extemporanée du testicule gauche et orchidectomie avec prothèse. DAP : séminome classique pur mesurant 4,5 cm de grand axe, limité au parenchyme testiculaire. Présence de néoplasie germinale in situ et de séminome intra-tubulaire au niveau du parenchyme testiculaire résiduel non infiltré. Stade TNM : pT1 pNX L0 V0 R0. Antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g iv 1x/jour du 22 au 23.08.2018. CT thoraco-abdomino-pelvien le 27.08.2018 à 10h00. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 31.08.2018. Le 22.08.2018, Dr. X : cure d'hydrocèle droite avec épididymectomie droite. DAP : épididyme avec légère inflammation chronique, focalement granulomateuse sur rupture de canaux (granulomes spermatiques) ainsi que, à un endroit, ectasie canalaire (0,4 cm de grand axe) rupturée, en grande partie calcifiée avec réaction giganto-cellulaire et inflammation chronique périfocale. Fragment tissulaire membranaire appendu contenant des faisceaux de musculature lisse, avec légère inflammation chronique focale, transmurale, à prédominance péri-vasculaire et légère fibrose interstitielle, image compatible avec une hydrocèle. Segment de canal déférent avec rares calcifications dans la paroi. Antibiothérapie par Céfuroxime 2 x 500 mg/jour du 22 au 29.08.2018 inclus. Contrôle à la consultation du Dr. X le 03.09.2018. Le 22.08.2018 Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade (G2. Stade TNM : pTa. Antibiothérapie per-opératoire par Cefuroxime 1,5 g iv, une dose, puis relais per-os par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 30.08.2018 inclus. Sonde vésicale du 22 au 28.08.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 28.08.2018. Le 23.07.2018, Dr. X : débridement, prélèvements bactériologiques, lavage articulaire avec sérum physiologique. Le 25.07.2018, Dr. X : second look. Débridement, prélèvements bactériologiques, lavage articulaire avec sérum physiologique. Le 29.07.2018, Dr. X : third look. Débridement, prélèvements bactériologiques, lavage articulaire avec sérum physiologique. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2.2g/jour du 23.07 au 06.08.2018, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour du 07.08 au 09.09.2018 inclus. Le 23.08.2018 en Polyclinique ORL. Le 23.08.2018, Dr. X : réduction et ostéosynthèse par embrochage percutané type Kapandji, radius gauche. Le 23.08.2018, Dr. X, HFR Fribourg : ERCP. Cholédocholithiase. Papillotomie. Extraction des concréments et de sludge. Pose d'un stent plastique 10 French, 7 cm. Antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour du 21 au 27.08.2018. Le 27.08.2018, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. DAP : cholécystite chronique en poussée aiguë à subaiguë, focalement ulcéro-hémorragique, avec atrophie focale de la muqueuse, respectivement muqueuse en partie abrasée, signes focaux de régénération épithéliale accrue, plages de tissu de granulation par endroits riche en macrophages spumeux, rares petits foyers de métaplasie pylorique, ainsi qu'oedème et léger remaniement fibreux de la paroi. Lithiase vésiculaire. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Rendez-vous dans le service de gastroentérologie de l'HFR Fribourg au mois de novembre pour ablation du stent post-ERCP. Le 24.08.2018, Dr. X : cystoscopie et ablation de la sonde vésicale. Remise en place d'une nouvelle sonde vésicale à demeure. Le 24.08.2018, Dr. X : extraction du calcul par fibroscope (pas de sonde JJ). Sonde urinaire du 24 au 25.08.2018. Céfuroxime 500 mg/jour les 25 et 26.08.2018. Le 24.08.2018, Dr. X : pose de sonde JJ et extraction du calcul. Antibiothérapie par Céfuroxime 2 x 500 mg/jour du 26 au 30.08.2018, puis 1 x 500 mg/jour du 31.08 au 22.09.2018 inclus. Le 25.08.2018, Dr. X : révision de plaie et mise à plat d'un abcès dans le creux poplité, prise des biopsies, membre inférieur gauche. Le 27.08.2018, Dr. X, Dr. X : second look, débridement et lavage (2 litres). DAP : brèche épidermique avec nécrose hémorragique et purulente s'étendant au derme profond et présence d'amas bactériens (principalement bâtonnets Gram-positifs, quelques cocci Gram-négatifs) au sein de la nécrose. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour durant l'hospitalisation, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 10.09.2018 inclus. Le 26.07.2018 vous adressez Monsieur Bonjour à l'HFR Riaz pour réalisation d'un CT scan thoracique à la recherche d'une embolie pulmonaire dans le contexte d'une péjoration de la dyspnée. Pour rappel, le patient a été hospitalisé dans notre service du 14 au 18.07.2018 en raison d'un hémothorax post-traumatique avec possible surinfection de celui-ci. Vous nous informez suivre ce patient depuis le mois de juillet de cette année. Monsieur Bonjour est sous oxygénothérapie depuis la dernière hospitalisation et présente depuis le 22.07.2018 une décompensation respiratoire sans désaturation. Suspectant une embolie pulmonaire, vous débutez une anticoagulation à dose thérapeutique par Clexane 80 mg 2x/j et introduisez une antibiothérapie par Rocéphine 1g 3x/j et Ofloxacine 200 mg 2x/jour au vu d'un syndrome inflammatoire avec CRP à 176 mg/l et thrombocytose à 800 G/l. Le CT scan thoracique effectué ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire mais montre l'hémothorax augmenté de volume avec déviation du médiastin vers la gauche. Dans ce contexte, Monsieur Bonjour est adressé aux urgences pour la suite de la prise en charge. A l'admission aux urgences le patient est normocarde, normotendu, tachypnéique à 24/min et sature à 95% à l'air ambiant. Température 36,9°C. Au status respiratoire, le murmure vésiculaire est diminué à droite, sans bruit surajouté. Le reste du status d'entrée est sans particularité. L'ECG montre un microvoltage dans les dérivations périphériques avec des Ondes T aplaties, superposable au comparatif. Le laboratoire met en évidence une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 98 g/l et un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 15,7 G/l et CRP à 356 mg/l. Monsieur Bonjour est hospitalisé. Nous stoppons la Clexane et en raison de l'augmentation de la taille de l'hémithorax connu nous effectuons une ponction pleurale évacuatrice ramenant 2,5 litres de sang. L'intervention se déroule sans complication et l'hémoglobine reste stable. Au vu d'un état fébrile persistant et dans le contexte d'un syndrome inflammatoire à la hausse, sans changement évident sur le plan clinique, le patient est mis sous Rocéphine le 29.07.2018, arrêtée le 30.07.2018. En effet, l'état fébrile est mis en lien avec l'hématome. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Monsieur Bonjour peut regagner le home du Chatelet le 31.07.2018. Nous vous laissons le soin d'effectuer un laboratoire de contrôle dans un délai raisonnable. La prise en charge a été discutée avec la soeur du patient, représentante thérapeutique. Le 27.07.2018, Dr. X : arthroplastie totale du genou droit par prothèse Zimmer Persona. Matériel implanté : fémur 6 narrow/polyéthylène 10/plateau tibial E/bouton rotulien 29 cimenté. Instrumentation spécifique pour patient. Cathéter fémoral antalgique. Le 27.08.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Aptus Hand. Le 28.08.2018, Dr. X : cholécystectomie laparoscopique. DAP : cholécystite chronique lithiasique, avec hyperplasie focale de la muqueuse biliaire, nombreux foyers de métaplasie antrale et rares foyers de métaplasie intestinale.Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 28.08.2018, Dr. X : cure selon Lichtenstein avec mise en place d'un filet bilatéral. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 28.08.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, re-suture du sus-épineux et des parties hautes du sous-épineux, avec augmentation par patch (Arthroflex greffe Dermal désolidarisé). Cathéter interscalénique antalgique. Le 29.05.2018 : Arthroscopie et résection partielle ménisque int genou G. Le 29.08.2018, Dr. X : néphrolitholapaxie percutanée droite. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour du 30.08 au 08.09.2018 inclus. Sonde vésicale et urétrale du 29 au 31.08.2018. Sonde de néphrostomie depuis le 29.08.2018. Contrôle à la consultation du Dr. X le 04.09.2018 à 08h45. Le 30.07.2018, Dr. X, Dr. X : mise en place d'un fixateur externe. Le 15.08.2018, Dr. X, Dr. X : ablation du fixateur externe de la jambe droite et mise en place d'une attelle jambière postérieure. Le 31.07.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Aptus radius 2.5. Le 31.07.2018, Dr. X, Dr. X : bursectomie, prélèvements per-opératoires et lavage du coude gauche. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour du 31.07 au 01.08.2018, puis relais par Clindamycine 1800 mg iv/jour du 01 au 03.08.2018, puis Clindamycine 1800 mg per-os/jour jusqu'au 15.08.2018 inclus. L'ECG aux urgences, fait pendant la douleur, est sans particularité, sauf des extrasystoles ventriculaires. Aux urgences, nous administrons du Nexium et Ulcar avec réduction des douleurs. Pendant le séjour aux urgences, le patient fait un autre épisode de douleurs. Il décrit ces douleurs comme des crampes, au milieu de la poitrine. Les troponines à H0 reviennent à 116 µg/l. Après avis de Dr. X, nous administrons Brilique 180 mg, Héparine 5000, Aspirine 500 mg, ainsi que 2 push d'Isoket. Nous administrons aussi un Deponit patch de 5 mg. L'ECG fait à H1 montre des sous-décalages de V3 à V6. Après avis de Prof. X, nous transférons le patient pour coronarographie, en ambulance, à Fribourg. Les troponines à H1 reviennent à 133 µg/l. L'ECG est dans la norme. Nous administrons 20 mg de Pantozol car Mme. Y se plaint de sensation de douleur en épigastre, ainsi qu'1 mg de Temesta. Pendant l'observation aux urgences, la tension artérielle se normalise et Mme. Y se sent mieux. Nous retenons comme origine de la crise hypertensive l'angoisse. Mme. Y rentre au domicile et devra prendre régulièrement sa tension, puis suivre cela chez son médecin traitant. L'ECG est dans la norme. Nous effectuons un bilan de laboratoire qui est dans la norme. Aux urgences, le patient reçoit du Nexium 40 mg per os, de l'Ulcar et du Paracétamol 1000 mg, qui soulagent rapidement le patient. Nous retenons une gastrite aiguë et prescrivons un traitement d'épreuve avec Nexium 40 mg pendant 2 semaines. Le patient fera un contrôle chez son médecin traitant à la fin du traitement pour discuter d'éventuels examens complémentaires. Il reconsultera en cas de persistance ou péjoration des symptômes. L'ECG est sans particularité. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous effectuons un bilan de laboratoire qui montre une leucocytose à 18.7G/l avec une CRP à 21mg/l. Les D-dimères sont à 1027ng/mL. La gazométrie montre une hypoxémie à 9.1. Après avis du Dr. X, de médecine interne, nous demandons un CT-scan thoracique injecté qui montre des embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires intéressant les artères à destination des segments apical, médio-basal, et antéro-basal du lobe inférieur droit, ainsi que le segment postérieur du lobe supérieur droit. Nous mettons en place un traitement par Xarelto 15 mg 2x/jour pendant 3 semaines, puis 20 mg 1x/jour pour une durée totale de 6 mois. Nous proposons au patient de rester hospitalisé 24h pour surveillance, mais il préfère rentrer pour traitement ambulatoire. Le score sPesi est à 0. Le patient sort avec traitement et prendra un rendez-vous chez son médecin traitant pour vendredi 17.08.2018. L'ECG est sans particularité. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire ; hypokaliémie à 3.4 mmol/l. Pour antalgie, Mme. Y reçoit 1000 mg de paracétamol, 75 mg d'Ecofenac et 50 mg de Tramal avec une bonne réponse. Comme Mme. Y est connue pour une gastrite et se trouve dans une période de fort stress, nous administrons aussi 40 mg de Nexium iv. Après réception de l'antalgie, les douleurs disparaissent. Nous retenons un diagnostic de douleur d'origine musculo-squelettique et n'effectuons pas d'examens paracliniques supplémentaires. La patiente sort avec de l'Irfen en réserve ainsi qu'un traitement d'épreuve avec du Nexium 40 mg pendant 2 semaines. Pour l'hypokaliémie, KCl retard pendant 3 jours. Mme. Y se mettra en contact avec un médecin traitant (qu'elle n'a pas encore choisi) pour faire un contrôle du potassium fin de semaine. L'ECG, la radiographie du thorax et le laboratoire sont tous dans la norme. Au vu de l'examen clinique et biologique rassurant, nous laissons la patiente regagner son domicile. Elle devra poursuivre son traitement avec le Xyzal qui lui a été prescrit à Sion pour une durée de 5 jours. En cas d'apparition de nouveaux symptômes, elle devra reconsulter aux urgences. L'ECG montre un rythme en fibrillation auriculaire rapide à 130/minute avec une extrasystole ventriculaire sans autre anomalie significative. Le bilan biologique montre une IRA, AKIN 1 sur IRC de stade III avec une clairance à 44 ml/min, une CRP à 24 mg/l stable et pas d'autre anomalie. La radiographie du thorax montre un épanchement pleural droit stable par rapport au comparatif et une cardiomégalie stable, sans autre signe de décompensation cardiaque aiguë. Nous hydratons le patient avec 500 ml de NaCl 0.9 % sur 2 heures. Nous lui administrons 20 mg de Dilzem en bolus IV aux urgences et 90 mg de Dilzem per os, avec une bonne amélioration des symptômes de dyspnée et de palpitations ainsi qu'une diminution de la tachycardie aux alentours de 110/minute. Nous souhaitons garder le patient en observation pour une surveillance rythmique avec une adaptation du traitement de Dilzem. Le patient a sa capacité de discernement et demande de sortir contre avis médical. Il sort après avoir signé une décharge de responsabilité. Nous augmentons le traitement de Dilzem à 180 mg 2x/jour. L'ECG montre un rythme sinusal régulier sans signe d'ischémie. Le laboratoire ne montre pas de trouble ionique, pas d'anémie. INR à 3.4. Nous diminuons la dose de ce soir, et par la suite contrôle de l'INR chez le médecin traitant. Pendant la surveillance aux urgences, le patient reste asymptomatique, sans trouble du rythme. Nous proposons au patient de continuer son traitement habituel par Cordarone et le suivi en ambulatoire avec son médecin traitant. Nous le conseillons de reconsulter les urgences entre-temps si les symptômes réapparaissent. L'ECG montre une bradycardie à 42 bpm, sans autre perturbation. À la mobilisation, la fréquence cardiaque remonte rapidement à 80 bpm. Nous faisons également un test de Schellong qui est négatif. Le bilan biologique montre une CRP isolée à 29 mg/l, sans trouble électrolytique. La radiographie du thorax ne montre pas de cardiomégalie et pas de foyer. Nous laissons donc le patient rentrer à domicile et lui recommandons de prendre rendez-vous pour un contrôle chez son médecin traitant en cas de persistance de la symptomatologie. L'ECG ne retrouve pas d'anomalie significative. Le laboratoire est également dans la norme. Les 1er et 2ème trains de troponines sont chacun à 11 ng/l. Un second ECG effectué avec le 2ème train de troponines est inchangé. Nous effectuons également une radiographie du thorax qui est dans la norme. Nous administrons 1 g de Paracétamol en intraveineuse, ce qui soulage les douleurs.Nous retenons une origine musculo-squelettique à ces douleurs et proposons au patient un traitement symptomatique en réserve. Nous faisons également une brève intervention sur l'alcool en expliquant au patient le risque augmenté de palpitations. A noter que le patient n'a pas présenté de tachycardie ou de sensation de palpitation lors de la surveillance aux urgences. En cas de persistance d'épisodes de palpitations, nous proposons au médecin traitant de programmer un Holter-ECG. L'ECG ne retrouve pas d'anomalie significative. Le laboratoire retrouve une glycémie à 6.7 mmol/l et une créatinine à 110 µmol/l sans autre anomalie significative. Nous réalisons une IRM cérébrale qui ne retrouve pas d'événement vasculaire aigu. Nous avertissons la patiente qui se sent par la suite mieux, et un NIHSS de contrôle est retrouvé nul. Se plaignant toujours de légères céphalées, nous lui proposons un traitement antalgique de réserve par Dafalgan. A la demande de la patiente, nous autorisons un retour à domicile. L'ECG réalisé aux urgences montre un rythme sinusal normocarde. Le bilan biologique revient aligné. La TSH est dans la norme. La patiente rentre à domicile avec la poursuite d'un traitement de fond de Metozerok à 50mg 1x/jour. Elle rediscutera avec son médecin traitant pour un éventuel relais pour un autre bêta-bloquant qui provoquerait moins d'effets secondaires. Elle reconsultera en cas d'apparition de nouvel épisode pour tenter d'identifier le rythme durant la tachycardie. Lecture du défibrillateur le 26.08.2018: Tachycardie ventriculaire monomorphe à 200/min. 4 chocs reçus inefficaces. Passage après 2 chocs à un rythme ventriculaire à 158/min. La fin de l'enregistrement n'est pas disponible (limite de stockage). Attitude : abaissement du seuil à 188/min. Changement des polarités des chocs. Reprise Bilol + Cordarone. Léger traumatisme crânien sans perte de connaissance. Légère amélioration clinique depuis la dernière consultation (09.08.18). Avis angiologique (Dr. X) : pas de thrombose visualisée à l'US Doppler des membres inférieurs. Retour à domicile avec bas de contention. Légère amélioration radiologique mais sans évolution clinique. Poursuite des séances d'ondes de choc jusqu'à 1 année post-opératoire. Prochain contrôle radioclinique à 1 année post-opératoire. S'il n'y a pas d'amélioration, nous pourrions proposer une reprise chirurgicale afin de greffer son 2ème orteil. Légère anémie normocytaire normochrome et thrombopénie post-traumatique sur hématome du muscle obturateur interne G sans saignement actif le 15.08.2018. Légère anémie normocytaire normochrome et thrombopénie post-traumatique le 15.08.2018. Légère candidose de l'œsophage. Légère candidose de l'œsophage. Légère dysarthrie, possiblement sur déshydratation. Légère dysplasie cotyloïdienne à droite. Légère hypokaliémie à 3.2mmol/l le 31.07.2018. Légère hyponatrémie à 130 mmol/l probablement mixte sur SIADH et pathologie thyroïdienne. Légère ostéophytose et perte de la surface cartilagineuse dans le coude droit qui est actuellement asymptomatique. La mobilité du coude est parfaitement bonne. Cliniquement la patiente souffre d'une épicondylalgie et le traitement instauré est correct. Je proposerais de poursuivre le port de l'attelle EpiTrain, d'effectuer de la physiothérapie avec des ultrasons et de suivre l'évolution dans le courant des prochains mois. L'évolution étant généralement lente mais satisfaisante sous traitement conservateur. Prochain contrôle dans 3 mois. La patiente adaptera ses activités pour décharger au maximum le bras droit tout en le gardant intégré dans les activités de la vie quotidienne. Légères lombalgies chroniques avec irradiation dans la masse fessière G. Suspicion de syndrome du pyramidal. Léger conflit mécanique antérieur de la hanche sur status après ostéosynthèse du cotyle G (mur postérieur, éventuellement associé à une transversale le Blanc en 1991). Status après arthrodèse du poignet G. Status après prothèse du PIP 4ème doigt G. Status post arthroscopie diagnostique (genou D), AMO (jambe), excision de la plaie hernière le 20.09.2017. Status post-AS du genou gauche avec : • débridement bride et fibrose intra-articulaire le 12.04.2016. Douleurs résiduelles genou gauche sur : • Status post-reconstruction du LCP avec tendon du muscle quadriceps et reconstruction LLE avec tendon du muscle gracilis au genou gauche le 20.01.2015 sur : • Instabilité postérieure et postéro-latérale genou gauche. Douleur résiduelle genou G sur lésion du ménisque latéral et arthroscopie en octobre 2013 (Dr. X, Payerne). Lésion du croisé postérieur genou G. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien bilatéral à prédominance gauche. L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien droit. RX : Pas de pathologie majeure visible sur les radiographies notamment pas de rhizarthrose avancée. L'EMG confirme une compression du nerf cubital au niveau du coude gauche. L'enfant va être convoqué en ORL pour examen spécialisé. L'ENMG confirme le syndrome de tunnel carpien à gauche. On planifie une cure de tunnel carpien. La patiente signe le consentement éclairé. L'ENMG effectué au mois de juin montre une amélioration. Le patient remarque une augmentation de la force progressive. Un prochain ENMG est prévu au mois de septembre chez le Dr. X. Poursuite de la physiothérapie. Arrêt de travail à 50% pour les 3 prochains mois. Prochain contrôle clinique à notre consultation dans 3 mois. Mr. Y a présenté une chute d'environ 1.50 m avec réception frontale et à son arrivée se plaint de céphalées frontales et de douleurs cervicales. Il est minervé et surveillé sur le plan hémodynamique. Nous réalisons des clichés de la colonne cervicale qui permettent d'exclure une fracture au niveau de C1C2 où il localise les douleurs. Nous visualisons un petit arrachement au niveau de l'angle antéro-inférieur de C7, sans toutefois mettre en évidence des douleurs à ce niveau. Suite à discussion avec la CDC du team spine nous décidons pour un traitement conservateur avec contrôle radio-clinique dans 10 jours. Au vu de douleurs localisées au niveau des dernières lombaires à la palpation, nous complétons le bilan par des clichés lombaires qui ne retrouvent pas de fracture. Sur le plan neurologique, l'examen retrouve initialement une vision floue et une diplopie. La diplopie disparaît dans les suivants contrôles neurologiques. Quant à la vision floue, Mr. Y nous dit qu'il y voit mieux depuis quelque temps et que cela est stable, inchangé suite à la chute de ce jour. Nous conseillons alors une consultation ambulatoire ophtalmologique pour mensuration de l'acuité visuelle.Sur le plan abdominal, il présente des douleurs abdominales diffuses évoquées lors de la palpation. Le bilan hépato-pancréatique est aligné et l'US abdominale dans les normes. Au vu du fait que les douleurs s'amendent spontanément, nous ne réalisons pas de bilan complémentaire. Nous laissons rentrer Léonis à la maison suite à une surveillance d'environ 8 heures aux urgences. L'épaule est déjà bien hypothéquée, il y a une lésion du labrum, il y a eu déjà une reconstruction de la coiffe après une luxation, il est donc clair que cette épaule va garder une certaine instabilité. Il présente déjà également une arthrose débutante ce qui limite la prise en charge de l'instabilité. Cliniquement, l'épaule est stable actuellement. Monsieur Bongard doit plutôt adapter ses activités à risque et renforcer son épaule. Les douleurs qu'il ressent actuellement sont plutôt dues à une raideur capsulaire antérieure. Renforcement et contrôle sur demande. L'éruption sur les extrémités est ce jour semblable à celle du siège. Nous interprétons l'éruption maculopapuleuse et la fièvre comme étant celle survenue dans le cadre d'une infection virale probablement secondaire à Entéro-virus. En conséquence, poursuite: • Avène Cicalfate réparatrice crème au minimum 4x/jour • Weleda Calendula Babycrème au minimum 4x/jour, si pas d'amélioration avec Avène cicalfate • Paracétamol et Algifor en réserve • Bonne hydratation et des règles d'hygiène du siège • Reconsulter si péjoration des symptômes Les céphalées se résolvent spontanément aux urgences. Nous effectuons un strepto-test, qui revient négatif. Le bilan biologique montre une CRP à 20 mg/l sans leucocytose. Après avis de Dr. X, au vu du caractère inhabituel des céphalées, nous demandons un angio-CT cérébral qui ne montre pas d'hémorragie, pas d'anévrysme, des sinus veineux perméables sans autre anomalie. Nous concluons à des céphalées dans un contexte de probable infection des voies respiratoires supérieures, avec un diagnostic différentiel de céphalées tensionnelles, et le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique en réserve. Il sera revu en contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires le 07.08.2018. Les céphalées s'estompent spontanément. Nous n'avons pas d'indication à une surveillance hospitalière ni à la réalisation d'une imagerie complémentaire. Poursuite de la surveillance durant 24 heures au domicile, fiche des événements devant motiver une nouvelle consultation donnée à la maman. Les clichés standards du poignet droit montrent une fracture métaphysaire distale du radius déplacée postérieurement, partiellement engrainée, avec une bascule postérieure de la surface articulaire, angulation estimée à 35°. Pas de fracture ulnaire. Intégrité des os du carpe. Nous demandons un avis spécialisé auprès de Dr. X qui pose l'indication à une réduction ouverte avec une ostéosynthèse par plaque vissée. Le patient est hospitalisé à l'Hôpital de jour dans l'attente de l'intervention, avec un bilan pré-opératoire d'anesthésie prévu. Les cultures de selles ne permettent pas de mettre en évidence de germe de clostridium difficile. La PCR demandée n'a pas été effectuée. Après un bilan clinique rassurant, la patiente est autorisée à rentrer à domicile. Elle consultera de nouveau en cas de réapparition des symptômes ou de fièvre. Les deux scaphoïdes sont en voie de consolidation ce qui est réjouissant. Du côté droit où il y a moins de déplacement, la consolidation est plus avancée et permet une ablation du plâtre puis mise en place d'une protection par attelle velcro. Du côté gauche, je préfère garder un plâtre scaphoïde qui est changé ce jour et qui sera enlevé dans un mois puis remplacé par une attelle velcro. Prochain contrôle dans 2 mois, prolongation de l'incapacité de travail jusque-là. Pas de physiothérapie pour l'instant. Les douleurs actuelles de la patiente proviennent de l'hyper-contracture musculaire, raison pour laquelle, on prescrit à la patiente un anti-inflammatoire décontractant et des patchs chauffants. Prochain contrôle le 13.09.2018. Les douleurs actuelles peuvent être expliquées par une décompensation sacro-iliaque G. Il est toutefois également possible que l'arthrose facettaire provoque une partie de la symptomatologie. Nous proposons donc une infiltration test de l'articulation sacro-iliaque G. Nous la reverrons ensuite pour faire le point sur la situation. Les douleurs de la patiente sont actuellement bien gérées par l'antalgie et elle arrive encore à pratiquer le golf et la randonnée sans restriction. Par conséquent, nous ne posons pas d'indication opératoire pour l'implantation de prothèse de genou à l'instant. La patiente nous re-contactera en cas de péjoration de douleurs. Prescription de physiothérapie dans l'eau (Loèche-les-Bains) et MTT pour 3 mois. Les douleurs décrites par la patiente au niveau de la hanche sont probablement liées à une arthrose débutante, cependant la patiente n'est pas encore prête pour une prothèse totale de hanche, seule option chirurgicale encore possible à ce stade. La patiente continuera son suivi chez Dr. X pour sa pathologie de base lorsqu'elle sera prête pour la prothèse et elle nous recontactera. Les douleurs décrites par le patient sont plutôt liées à l'arthrose du coude. Le nerf est transposé antérieurement et ne récupère pas complètement la sensibilité. Je propose plutôt une attitude expectative vu que le patient refuse les infiltrations. Les douleurs du patient n'ont pas été soulagées par la physiothérapie. Nous proposons au patient de stopper la physiothérapie et lui proposons d'essayer à nouveau un traitement par anti-inflammatoires pendant 2 semaines. Il travaille actuellement comme responsable informatique à 50% et les douleurs sont supportables à ce pourcentage. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 50% et le reverrons pour un contrôle clinique dans 6 semaines. Les douleurs irradiant dans la cuisse G, dans le territoire L5 sont actuellement en régression avec le traitement symptomatologique. Au vu de la situation actuellement stable, nous ne posons pas d'indication pour un traitement chirurgical. Du point de vue de la hanche, le patient présente également une arthrose avancée. Pour l'instant, pas de traitement à instaurer de ce côté-là. Nous donnons quelques conseils au patient afin d'éviter des mouvements pouvant provoquer les douleurs au niveau de la hanche. Poursuite du traitement antalgique au besoin et de la physiothérapie. Reprise du travail à 50% dès le 03.09.2018 et à 100% dès le 29.10.2018. Prochain contrôle dans 4 mois. Les douleurs lombaires en interprétant le cas d'une dysbalance sagittale avec un SVA supérieur à 10 cm. Pour corriger cette pathologie de manière opératoire, des ostéotomies multi-étagées avec des fixations par cage dans moins de la moitié de la colonne complète seraient nécessaires. Vu l'âge du patient, son état général, les comorbidités et les nombreuses complications possibles, on déconseille un geste chirurgical pour ce type de pathologie chez ce patient. Les douleurs distales dans les jambes sont interprétées plutôt dans le cadre de sa maladie polyneuropathique. On adresse le patient à la consultation de Dr. X qu'on prie de convoquer le patient pour adapter le traitement antalgique. On lui prescrit de la physiothérapie pour redressement postural et mobilisation avec rollator (également prescrit lors de la consultation ce jour). On ne planifie pas de contrôle chez nous mais on reste à disposition au besoin. Les douleurs présentées par la patiente ne sont pas expliquées par le bilan radio-clinique (RX et myélographie récente). Afin d'exclure un syndrome du niveau adjacent, une pseudarthrose ou une infection à bas bruit, on décide d'effectuer un SPECT-CT le 27.08.2018. Nous reverrons la patiente à la suite de cet examen, le 04.10.2018. Poursuite de l'arrêt de travail.Les douleurs présentées par la patiente peuvent être en corrélation avec la myélopathie cervicale tout comme avec la sténose canalaire L4-L5. Pour cette raison, au vu de la persistance voire aggravation de ces symptômes, nous prions nos collègues du service d'antalgie de prendre contact avec l'HFR Meyriez afin de pouvoir planifier une infiltration péridurale. Nous reverrons la patiente 10 jours à 2 semaines après ce geste pour discuter des suites. Les douleurs présentées par le patient sont dues à une dysbalance musculaire liée au fitness. Nous lui conseillons de faire des exercices de stretching de la musculature lombaire et de cibler le renforcement musculaire au niveau du tronc par exemple avec de la natation. Pas d'indication à un traitement spécifique. Pas de nouveau contrôle prévu à notre consultation. Nous restons à disposition au besoin. Les douleurs présentées par le patient sont probablement dues à une instabilité résiduelle à cause d'une fusion incomplète. Néanmoins, nous discutons avec le patient et, en accord avec lui, nous décidons de ne pas lui proposer d'ultérieure chirurgie de fixation occipito-cervicale, étant donné les gros risques. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 50% et on le reverra au mois de janvier 2019. Les douleurs qu'il ressent peuvent être expliquées par une distorsion légère, soit une déchirure musculaire au niveau du pronator quadratus. Actuellement, l'examen clinique est tout à fait rassurant. Nous ne posons pas l'indication pour d'autre examen complémentaire comme par exemple une arthro-IRM. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient, si les douleurs devaient de nouveau se manifester, il reprendrait contact avec notre service. Les douleurs ressenties après l'entorse du genou gauche sont liées à une guérison prolongée suite également à l'axe en varus du patient qui augmente le stress de la face externe. Nous expliquons au patient que les résultats de l'IRM sont rassurants et qu'il faut encore attendre et avoir de la patience. Mobilisation libre selon douleurs. Contrôle clinique dans 4 mois. Les douleurs ressenties par la patiente nous semblent plutôt imputables au rachis. En effet, tant la clinique que les examens radiologiques ne parlent pas en faveur d'une problématique liée à la hanche. La patiente devant prochainement voir le Dr. X, elle réévaluera la situation du côté droit avec lui. Les douleurs sont expliquées en raison d'une arthrite MCP II sur une forme articulaire qui a été altérée en post-traumatique et en raison de l'arthrose. À l'heure actuelle, nous retrouvons un kyste ténosynovial ainsi qu'un épanchement articulaire. Les options thérapeutiques ont été discutées avec le patient. Une infiltration qui a un bon résultat à court terme n'est pas une solution thérapeutique au vu des altérations dégénératives de cette articulation MCP II. Une cure chirurgicale consisterait en une arthrodèse définitive, ce geste pourrait soulager les douleurs. Le patient souhaite réfléchir et nous donnera sa décision lors de la prochaine consultation dans 6 semaines. Les douleurs sont insupportables à 7-9/10. Nous administrons tour à tour du paracétamol 1 g, perfusion, de l'Ecofenac 75 mg, perfusion, du Novalgin 1 g, perf, sans amélioration. Nous administrons par la suite de la morphine avec une amélioration rapide de la douleur. Nous réalisons une US abdominal, CT abdominal, et une radiographie de thorax qui sont dans la norme. Pas de calcul, pas de dilatation pyélocalicielle, pas de liquide péritonéal. Un bilan de laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire biologique. Nous retrouvons de façon isolée une LDH à 591 U/l et une présence de corps cétoniques (+++) dans les urines, avec le glucose normal à 6.1 mmol/l. Nous concluons à une origine musculaire de cette douleur. Le patient peut rentrer à domicile soulagé par la morphine avec contrôle dans 3 jours chez le médecin traitant et adaptation de l'antalgie. Les examens effectués ne montrent pas de sténose lors de la mobilisation au niveau de la colonne lombaire. En revanche, présence d'une importante arthrose facettaire au niveau L4-L5 et L5-S1. En ce qui concerne la sténose foraminale avec souffrance de la racine L5-S1, nous organisons une infiltration foraminale bilatérale sous CT. Pour les douleurs au niveau du tendon achiléen, nous organisons une IRM puis la patiente sera convoquée chez nos collègues du team pied pour une évaluation. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 09.09.2018. Prochain contrôle clinique à notre consultation dans 3 mois. Les examens effectués ont été expliqués au patient par le médecin. ECG. Laboratoire. Réassurance du patient. En cas de persistance/péjoration des symptômes, consultation chez le médecin traitant, organisation d'un bilan cardiologique au vu du souffle cardiaque. Recommandation de manger un petit déjeuner et de bien s'hydrater. Les examens réalisés permettent d'exclure un descellement prothétique, ainsi qu'une infection de la prothèse. La patiente présente une inflammation au niveau du tendon du psoas. Nous proposons donc de la physiothérapie à but de stretching du psoas, et un traitement anti-inflammatoire local. Nous proposons au médecin traitant, en cas de persistance des symptômes dans 2 à 3 mois, d'organiser une infiltration sous scanner de la loge du psoas. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à la consultation, mais restons à disposition si nécessaire. Les lésions susmentionnées sont d'origine traumatique au vu de la trophicité de la musculature ainsi qu'au vu de la minime rétraction (type I selon Patte). L'indication opératoire pour une réinsertion de la coiffe des rotateurs avec ténotomie ténodèse du long chef du biceps est discutée avec le patient. Il est également informé des effets délétères du tabac et va stopper sa consommation dès à présent. Pour récupérer le déficit de mobilité, il va poursuivre la physiothérapie. L'opération est agendée pour le 29.10.2018 avec une rééducation post-opératoire de 4 à 6 mois. Les lignes de croissance se sont presque fermées, ceci permettant une prise en charge chirurgicale. Nous proposons donc une ré-axation de l'appareil extenseur par voie chirurgicale. La patiente désire une intervention le plus vite possible, si possible avant les vacances scolaires. Nous pré-réservons une date opératoire le 10.10.2018. Au préalable, nous reverrons la patiente à notre consultation le 27.09.2018 afin de discuter des modalités opératoires. Les lombalgies résiduelles sont dues à la discopathie multi-étagée. Il n'y a pas d'indication opératoire pour l'instant. Nous proposons un traitement conservateur avec physiothérapie. Reprise du travail à 50% dès le 03.09.2018 et à 100% dès le 01.10.2018. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition au besoin. Les parents ont l'impression qu'il ne respire pas bien depuis hier. Les plaies sont calmes. Réfection du pansement avec désinfection des broches. Mise en place d'un plâtre pouce de skieur fenestré pour 6 semaines. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines avec ablation des broches. Les radiographies du genou ne montrent pas de lésion osseuse. Nous retenons une entorse du ligament collatéral interne du genou droit. La patiente bénéficie d'une antalgie par AINS et Dafalgan avec un protocole RICE et la mise en place d'une attelle jeans avec cannes anglaises et prophylaxie anti-thrombotique. Elle a un rendez-vous prévu le 31.08.2018 chez son orthopédiste, le Dr. X. Les radiographies de l'épaule droite face et profil ainsi que la radiographie acromio-claviculaire droite montrent une fracture du tiers distal de la clavicule latérale droite de type 1. La radiographie du poignet et de la main gauche face et profil ne montre pas de fracture. Après avis du Dr. X, orthopédiste, le bilan d'imagerie est complété par une IRM de l'épaule pour l'intégrité ligamentaire et est agendée le 22.08.2018 à 11h15. Nous mettons en place une bretelle d'immobilisation.Les radiographies ne montrent pas de fracture. Le patient bénéficie d'une bretelle et d'un traitement antalgique. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en cas de persistance des douleurs. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous retenons une entorse du pied avec œdème de la face latérale avec décharge du pied droit. Nous mettons en place une attelle SplintPod et une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg. Contrôle clinique mercredi 29.08.2018 à la policlinique d'orthopédie pour œdème. Les radiographies ne retrouvent pas de fracture. Nous retenons une contusion du membre inférieur droit avec dermabrasions pour laquelle nous désinfectons le patient par Hibidil puis faisons un rappel anti-tétanique. Concernant la cheville, nous retenons une entorse du ligament latéro-externe de stade 1 de la cheville droite. Nous proposons au patient une bande élastique avec protocole RICE et traitement antalgique par AINS et Dafalgan per os en réserve, puis réévaluation chez son médecin traitant. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Lors de son contrôle en anesthésie, nous ferons une radiographie de la cheville f/p. Les sérologies reviennent négatives, sauf pour le HSV1 Ig positive qui parle en faveur d'une ancienne infection. Nous prenons contact avec Dr. X, qui verra le patient à sa consultation le lendemain à 09h30 à l'HFR Fribourg. Nous conseillons au patient de se trouver un médecin traitant qui lui prendra rendez-vous chez un dermatologue par la suite, car le patient a essayé de prendre rendez-vous lui-même chez tous les dermatologues du canton sans succès. Les signes de consolidation se font encore attendre, cependant, la patiente décrit une amélioration clinique de la symptomatologie. Je propose donc d'attendre encore 1 mois pour faire un nouveau contrôle radio-clinique. Si dans un mois, on ne voit toujours pas de signe de consolidation, on organisera donc un CT-scanner. Prochain contrôle le 11.09.2018. Les suites sont simples permettant un retour à domicile le 1.08.2018. Les loges sont calmes avec sutures en place à la sortie. Les symptômes décrits par le patient sont classiques pour une arthrose. Je propose donc à Mr. Y d'effectuer quelques séances de physiothérapie à but antalgique. Je le revois d'ici 2 mois pour une réévaluation clinique. L'on pourrait éventuellement répéter l'infiltration du genou D en fonction de l'évolution clinique. Étant donné que le patient est toujours apte à faire 70 km à vélo, l'indication pour l'implantation d'une prothèse totale de genou n'est certainement pas donnée pour l'instant. Les symptômes du patient me font penser à une lésion de la coiffe des rotateurs, voire instabilité du long chef du biceps post-traumatique. Je préconise une arthro-IRM de l'épaule droite et je reverrai le patient pour faire la part des choses. Entre-temps, il a fait une déclaration d'accident auprès de son assureur. Prochain rendez-vous le 22.08.2018. Les symptômes ne correspondent aucunement à l'examen neurologique. Je ne peux donc pas retenir l'indication opératoire pour une cure de tunnel carpien. J'ai la suspicion d'une compression du nerf cubital soit au coude, soit à la loge de Guyon ainsi qu'une neurapraxie de la branche sensitive thénarienne du nerf médian. Je préconise un deuxième avis neurologique chez Dr. X qui aura lieu le 04.09.2018. Je reverrai la patiente pour discuter de l'attitude thérapeutique. Les symptômes présentés par la patiente sont probablement dus à une discopathie cervicale multi-étagée. Pour cette raison, avant de se prononcer sur une éventuelle procédure, on nécessite une IRM cervicale avec des images récentes. En attendant, nous prescrivons un schéma de corticoïde sur 10 jours avec protection gastrique et anti-inflammatoire. Nous restons à disposition et prolongeons l'arrêt de travail. Les valeurs de Chrome et Cobalt dans le sang ne sont pas conclusives et en dessous des valeurs de référence. Pour cette raison, nous adoptons pour l'instant une attitude expectative, et reverrons le patient en début d'année 2019 afin de répéter l'examen biologique avec les valeurs de Chrome, Cobalt, CRP, formule sanguine complète et vitesse de sédimentation. Lésion avec perte de substance au niveau de la surface dorsale de la 2ème phalange du 3ème doigt de la main droite. Lésion buccale. Lésion bulleuse de la cuisse gauche. Lésion bulleuse unique de croissance rapide sans signe associé évoquant une réaction à une piqûre d'insecte. Traitement symptomatique avec surveillance et suivi par médecin traitant. Consultation en cas d'apparition de signe de gravité. Lésion des canaux auditifs externes bilatérale post-traumatique. Lésion capsulaire côté dorsal de la MP1 gauche avec instabilité vers postérieur avec EPL et EPB intacts. Exploration et capsuloraphie postérieure MCI G avec ancre Mitek (OP le 21.08.2017). Lésion cartilagineuse du bord supéro-externe de la rotule droite et lésion kystique de l'os sous-chondral de 2 x 1.6 cm. Status post-débridement, lavage et exploration de la plaie avec bursectomie partielle le 07.04.2017 en raison d'une plaie profonde du genou droit avec bursotomie traumatique sur un accident de VTT. Suspicion clinique de névrome de Morton au pied gauche. Lésion cérébrale pré-centrale droite compatible avec une malformation vasculaire thrombosée. Lésion cérébrale traumatique avec fracture occipitale droite, ainsi que hémorragie péridurale et sous-arachnoïdienne • avec désorientation, aphasie motrice DD paraphrase, trouble de la recherche des mots, hématome des lunettes • CT crâne 18.11.2017: fracture occipitale basale droite, hémorragie épidurale et hémorragie sous-arachnoïdienne frontale et temporale gauche, hématome frontal gauche • contre fichier Otten (Neurochirurgie Fribourg) le 18.11.2017: pas de thérapie opératoire, surveillance neurologique, tomodensitométrie selon la clinique Histoire d'hypertension artérielle • Traitement antihypertenseur (candésartan HCT) annulé en 2017. • actuellement pas de thérapie Épilepsie partielle d'origine inconnue • Troubles récurrents de la conscience • V a. crise épileptique 04/2017 (CT et EEG discrets) • en traitement avec Dr. X (sous Keppra) Statut après sténose aortique sévère valvulaire dans la valve bicuspide avec présyncope récurrent et syncope unique • Remplacement de la valve aortique avec bioprothèse sans stent taille 27 (SPV toronto flap) 30.12.2003 • Angiographie coronaire 29.11.2003: pas de sclérose coronarienne significative • Bloc jambe gauche connu • dernier contrôle avec Dr. X 07/2017: bioprothèse à fonctionnement normal, fonction LV systolique préservée Glaucome Cataracte Dégénérescence maculaire Syncope DD récidivante en hypotension orthostatique, épileptogène, cas d'automne peu étiologique Vertige de genèse incertaine DD vertige positionnel paroxystique bénin, hypotension orthostatiqueClaustrophobie avec anxiété et attaques de panique connues, escitalopram arrêté le 05.12.2017 Lésion cérébrale traumatique avec fracture occipitale droite, hémorragie péridurale et sous-arachnoïdienne • avec désorientation, aphasie motrice DD paraphrase, trouble de la recherche des mots, hématome des lunettes • CT crâne 18.11.2017 : fracture occipitale basale droite, hémorragie épidurale et hémorragie sous-arachnoïdienne frontale et temporale gauche, hématome frontal gauche • Dr. X (Neurochirurgie Fribourg) le 18.11.2017 : pas de thérapie opératoire, surveillance neurologique, tomodensitométrie selon la clinique Épilepsie partielle d'origine inconnue • Troubles récurrents de la conscience • V a. crise épileptique 04/2017 (CT et EEG) • suivi Dr. X (sous Keppra) Glaucome Cataracte Dégénérescence maculaire Syncope DD récidivante en hypotension orthostatique, épileptogène, cas d'automne peu étiologique Vertige de genèse incertaine DD vertige positionnel paroxystique bénin, hypotension orthostatique Claustrophobie avec anxiété et attaques de panique connues, escitalopram arrêté le 05.12.2017 Lésion chronique du ligament collatéral médial genou droit. Lésion complète du tendon tricipital coude gauche. Plaies faciales : une à la joue gauche, une sous-orbitaire au contact de l'os, une para-nasale gauche atteignant le périoste, deux plaies infra-nasales, une superficielle traversant la lèvre, l'autre profonde au niveau du filtre nasal. Lésion cutanée. Lésion cutanée. Lésion cutanée du membre inférieur droit sur possible corail avec surinfection. Lésion cutanée du mollet droit. Lésion cutanée linéaire de 4 cm au niveau de la joue gauche, avec 2 cm correspondant à une plaie superficielle et 2 cm correspondant à une égratignure, et deux dermabrasions parallèles de même longueur situées à 1 cm distalement, suite à morsure de chien le 21.08.2018. Lésion cutanée régressive non caractérisée, DD : pyodermite, herpès main droite. pyélonéphrite droite lombalgie non-déficitaire Lésion cutanée variqueuse de la face antérieure de la cuisse gauche Lésion de Bankart de l'épaule droite. Lésion de Bankart sur luxation de l'épaule gauche dominante le 10.07.2018. Lésion de Bankart sur luxation de l'épaule gauche dominante le 10.07.2018. Lésion de Chopard avec arrachement du processus antérieur du pied droit (14.06.2018) Lésion de Chopard avec arrachement du processus antérieur du pied droit (14.06.2018). Lésion de Chopard avec arrachement du processus antérieur du pied droit (14.06.2018). Lésion de Chopart avec arrachement osseux au niveau de l'os naviculaire, cunéiforme intermédiaire et arrachement du coin antéro-supérieur interne du calcanéum du pied G le 01.07.2018. Fracture de la base du 4ème métatarse, de la base du 5ème métatarse pseudo-jones du pied G le 01.07.2018. Lésion de Chopart avec fracture arrachement du naviculaire et de l'astragale du pied gauche sur traumatisme du 16.08.2018. Lésion de cyclope 4 mois après reconstruction du LCA avec tendon semi-tendineux (Dr. X, Clinique Genolier). Lésion de Galeazzi du poignet droit. Lésion de la capsule antérieure du coude D le 25.07.2015. AS diagnostique, suture du sus-épineux pour rupture transfixiante tendon du sus-épineux épaule D le 05.11.2010 Lésion de la coiffe des rotateurs. Lésion de la coiffe des rotateurs. Lésion de la coiffe des rotateurs à droite avec : • lésion transfixiante du sus-épineux droit • bursite sous-acromio-deltoïdienne de petite quantité • arthrose acromio-claviculaire droite Lésion de la plaque palmaire IPD 5ème doigt gauche le 19.07.2018. Lésion de la plaque palmaire pouce gauche. Lésion de la plaque palmaire 4e doigt gauche Lésion de Lisfranc avec arrachement de la base du 4ème métatarsien du pied gauche le 20.06.2018. Lésion de Lisfranc avec fracture de la base des métatarsiens 2, 3 et 4, fracture du cunéiforme latéral. Pas d'atteinte de l'articulation sous-astragalienne. Lésion de Lisfranc avec fracture du 1er cunéiforme et fracture de la base des 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens. Lésion de Lisfranc du pied droit le 21.07.2018 avec arrachement osseux du cuboïde et de la base de la TMT II. Lésion de Lisfranc ouverte de premier degré avec : • Fx Os naviculaire • Fx Os cuboïde • Fx spiroïde MT II • Fx Base P1O3 • Luxation MTP II Lésion de Lisfranc pied D le 21.07.2018 avec fracture de la base du MT 2. Lésion de Stener, articulation MCP. Lésion dégénérative corne moyenne et postérieure ménisque interne genou gauche. Lésion dents 11 et 21 il y a 2 semaines Lésion des parties hautes du ligament transverse du sillon bicipital gauche avec tendinopathie du sus-épineux sur statut post-fracture non-déplacée du trochiter gauche le 10.12.2018. Lésion des parties hautes du ligament transverse du sillon bicipital gauche avec tendinopathie du sus-épineux sur statut post-fracture non-déplacée du trochiter gauche le 10.12.2018. Lésion desquamative axillaire gauche d'origine probablement allergique. Lésion du Chopart du pied G le 27.02.2018 avec arrachement osseux de la face dorsale de l'os naviculaire, fracture du processus antérieur du calcanéum et fracture non-déplacée de la base de MT 2/3. Achillodynie G. Lésion du cou Lésion du dos Lésion du frein labial supérieur Lésion du Lisfranc à gauche le 10.08.2018. Lésion du Lisfranc avec arrachement osseux au niveau du cunéiforme médial au niveau médio-plantaire du pied D le 12.06.2018. Lésion du Lisfranc avec fracture in situ du naviculaire gauche et arrachement des 1er et 2ème cunéiformes, pied gauche. Lésion du Lisfranc G avec fracture du cunéiforme inféro-médial et fracture non déplacée de la base du 4ème métatarsien pied G du 28.06.2018. Lésion du ménisque interne gauche, le 17.08.2018. Lésion du ménisque interne genou G. Status post arthroscopie du genou G avec plastie de reconstruction du LCA par TQ le 14.02.2017 sur status post arthroscopie avec : • débridement fémoro-patellaire interne, • ablation de 2 vis d'interférence, • prise de greffons osseux aile iliaque G, • mise en place des greffons dans les tunnels tibial et fémoral G le 24.08.2016 sur insuffisance plastie ligamentaire genou G réalisée en novembre 2013 (Dr. X) avec : • encombrement cicatriciel para-patellaire interne. Lésion du PAPE genou G avec élongation du LCP. Lésion du sus-épineux traumatique de l'épaule droite (dominante) avec rétraction du 2ème degré. Lésion du sus-épineux traumatique de l'épaule droite (dominante) avec rétraction du 2ème degré. Lésion du sus-épineux traumatique de l'épaule droite (dominante) avec rétraction du 2ème degré. Lésion AC G Tossy II. Lésion du TFCC poignet gauche avec rupture du ligament radio-ulnaire palmaire, lésion transfixiante centrale du disque et lésion du ligament luno-triquétral. Lésion du tiers latéral du tendon quadricipital D avec : • arthrose fémoro-tibiale à prédominance interne et arthrose fémoro-patellaire grade 2-3 • déchirure du ménisque interne et dégénérescence méniscale bilatérale. Lésion en anse de seau ménisque externe genou gauche. Lésion en anse de seau ménisque interne genou D post-entorse le 23.06.2018 • Échec d'une plastie LCA par DIDT en 2011 genou D Lésion EPL à -50% en zone 2 du pouce gauche le 10 août 2018. Lésion hépatique peu claire : • angio-CT Abdomen (23.10.2014) : Lésion hépatique dans le segment VIII sans calcification périphérique • recherche d'anticorps E. Rranulosus et E. Multilocularis (28.10.2014) : pas d'anticorps spécifique contre l'Echinococcus spp. Anémie normochrome, normocytaire avec carence en fer (10.2014).Tentamen médicamenteux avec Imovane le 17.11.2016. Prothèse totale genou gauche en 2007. Prothèse totale genou droit en 2012. Discopathie et spondylarthrose L5/S1. Lésion horizontale de la corne postérieure du ménisque interne genou droit. Lésion intra-méniscale postéro-médiale grade II et distorsion du LCA genou gauche. Lésion intra-tendineuse non transfixiante du sus-épineux épaule D avec tendinopathie du sous-scapulaire, arthrose AC asymptomatique. Lésion intra-vésicale d'origine indéterminée découverte fortuitement le 25.06.2018 avec : • Obstruction urétérale droite • Néphrostomie droite le 03.07.2018 (Dr. X) Lésion intra-vésicale d'origine indéterminée découverte fortuitement le 25.06.2018 avec : • Obstruction urétérale droite • Néphrostomie droite le 03.07.2018 (Dr. X) Lésion LCA genou gauche avec bone bruise. Lésion LCA genou gauche avec bone bruise. Lésion LCA genou gauche. Status post-arthroscopie avec suture ménisque interne le 08.05.2018 par le Dr. X. Status post-arthroscopie pour débridement d'une hypercicatrisation post-plastie LCA avec méniscectomie interne partielle genou droit le 12.11.2014. Status post-arthroscopie genou droit avec adhésiolyse le 25.01.2009 par le Dr. X. Status post-arthroscopie et plastie du LCA avec tendon rotulien, genou droit, le 14.10.2009, par le Dr. X. Lésion ligament collatéral médial du genou droite le 13.03.2016 Lésion ligamentaire du genou droite en 2011. Insuffisance respiratoire aiguë sur traumatisme thoracique sévère (contusions pulmonaires à droite, atéléctases bibasales sur encombrement bronchique avec surinfection) le 12.05.2012. • Atélectase complète de l'arbre bronchique gauche le 13.05.2012. • Surinfection à pneumocoques 13.05.2012. Traumatisme thoracique sur accident de la voie publique (moto, 70 km/h) le 12.05.2012 : • Hémato-pneumothorax droit. • Fractures costales droites en série de 2 à 12. • Contusions pulmonaires à droite. Fracture hépatique segment VI et VII avec hématome sous-capsulaire du foie le 12.05.2012. Fractures apophyses transverses doigt 7, doigt 10, doigt 12 le 12.05.2012. Agitation sans contact lors du réveil dès le 17.05.2012 : • échec d'extubation le 17.05.2012. • étiologie : médicamenteux, septique, constipation. Pneumonie à pneumocoques le 13.05.2012. Tachycardie supraventriculaire le 13.05.2012. • Cardioversion électrique le 13.05.2012. Constipation sur immobilisation prolongée et opiacés. Lésion maculaire érythémateuse sur la face antérieure du tibia gauche sur probable piqûre d'insecte. Lésion ménisque interne genou droit. Arthrose compartiment interne et fémoro-patellaire genou droit. Lésion muqueuse buccale d'origine indéterminée le 05.08.2018 (diagnostic différentiel : MST, irritative). Lésion musculaire du muscle ischio-jambier droit de grade II. Lésion nodulaire de 6mm de diamètre aux contours spiculés dans le segment apical du lobe supérieur droit : • Diagnostic différentiel : infectieux • Diagnostic différentiel : tumeur pulmonaire Lésion ostéochondrale du condyle fémoral latéral D postérieurement avec séquestre osseux centimétrique, visualisée au CT du 17.07.2018 • status post plastie ligamentaire Lésion ostéochondrale du talus G stade 2 sur status post fracture du processus latéral du talus en 2010 traitée conservativement. Lésion palmaire ligamentaire de l'IPP des 4ème et 5ème doigts gauches. Lésion partielle ancienne du ligament talo-fibulaire antérieur cheville droite suite à un traumatisme de cheville le 19.10.2017. Lésion partielle du LCP et lésion de la corne postérieure du ménisque interne genou gauche suite à une chute à vélo le 26.06.2017. Lésion partielle du sus-épineux épaule droite. Arthropathie AC modérée. Bursite sous-acromiale droite. Lésion partielle du sus-épineux gauche. Lésion des fibres supérieures du sous-scapulaire gauche. Conflit sous-acromial asymptomatique gauche. Lésion partielle du tendon du muscle sus-épineux droit le 27.08.2018 • avec discrète tendinopathie du tendon du muscle sous-scapulaire et remaniement inflammatoire de la bourse sous-acromio-deltoïdienne et de la capsule articulaire d'origine post-traumatique (IRM du 22.08.18) Lésion partielle du tendon du sus-épineux, lésion du complexe poulie avec hourglass biceps épaule gauche. Lésion partielle du tendon extenseur du 4ème doigt droit sur plaie, le 21.08.2018. Lésion partielle post-traumatique sus-épineux épaule gauche avec suspicion de lésion SLAP. Lésion PASTA sus-épineux épaule droite. Tendinopathie du sus-épineux épaule gauche. Lésion périphérique et radiaire incomplète de la corne moyenne du ménisque externe du genou gauche avec : • status post-arthroscopie de résection et régularisation de la corne moyenne du ménisque externe le 17.04.2018. Lésion périphérique et radiaire incomplète de la corne moyenne du ménisque externe du genou gauche avec : • status post-arthroscopie de résection et régularisation de la corne moyenne du ménisque externe le 17.04.2018. Lésion plantaire pied gauche d'environ 0.8 cm de diamètre, indurée, squameuse, sensible à la palpation et pigmentée le 27.11.2017 DD : Phlyctène Lésion plaque palmaire inter-phalangienne proximale D3 à D. Lésion post-traumatique de la lèvre supérieure et frein de la lèvre supérieure. Lésion prétibiale légèrement productive sur status post contusion en vacances. Contractures de l'hallux, déformation des orteils en griffes des 3ème et 4ème orteils pied droit. Status post brûlure à 35% sur électrisation le 18.3.2017 avec 3% au 2ème degré sur le flanc gauche et le tibia droit, 19% au 2ème degré intermédiaire tronc et face antérieure du membre inférieur droit, 13% au 2ème degré superficielle du périnée, face postérieure du membre inférieur droit, cou et visage. Status post fasciotomie membre inférieur droit sur syndrome des loges. Status post libération d'adhérences sous-cutanées face dorsale du pied droit et cure d'orteils en griffe 2ème orteil droit le 30.1.2018. Légère atteinte axonale sensitive du nerf sural à droite. Atteinte axonale sévère du nerf péronier superficiel sensitif à droite. Atteinte musculaire ischémique des muscles distaux de la jambe et du pied droits. Lésion prétibiale légèrement productive sur status post contusion en vacances. Contractures de l'hallux, déformation des orteils en griffes des 3ème et 4ème orteils pied droit. Status post brûlure à 35% sur électrisation le 18.3.2017 avec 3% au 2ème degré sur le flanc gauche et le tibia droit, 19% au 2ème degré intermédiaire tronc et face antérieure du membre inférieur droit, 13% au 2ème degré superficielle du périnée, face postérieure du membre inférieur droit, cou et visage. Status post fasciotomie membre inférieur droit sur syndrome des loges. Status post libération d'adhérences sous-cutanées face dorsale du pied droit et cure d'orteils en griffe 2ème orteil droit le 30.1.2018. Légère atteinte axonale sensitive du nerf sural à droite. Atteinte axonale sévère du nerf péronier superficiel sensitif à droite. Atteinte musculaire ischémique des muscles distaux de la jambe et du pied droits. Lésion prostatique asymptomatique découverte de manière fortuite au CT DD : Kyste asymptomatique de la prostate, abcès de la prostate (moins probable) Lésion prostatique au CT • asymptomatique Lésion prurigineuse. Lésion pulmonaire sous-pleurale du segment latéro-basal du lobe inférieur suspecte DD : lésion pleurale pariétale Lésion quasiment transfixiante étendue du sus-épineux de l'épaule droite avec arthrose AC asymptomatique et tendinopathie du long chef du biceps. • Status post infiltration sous-acromiale épaule D le 03.08.2018. Lésion quasiment transfixiante étendue du sus-épineux de l'épaule droite avec arthrose AC asymptomatique et tendinopathie du long chef du biceps. • Status post infiltration sous-acromiale épaule D le 16.03.2018. Lésion Rockwood stade III articulation AC G chronique. Lésion SLAP type II, conflit sous-acromial avec bursite chronique, épaule droite. AS de l'épaule droite, refixation lésion SLAP avec 2 ancres Bioraptor, décompression sous-acromiale et acromioplastie (OP le 27.04.2015). Lésion sténosante de l'angle splénique avec subiléus, DD : • lésion tumorale • inflammatoire. Lésion subtotale LCU MCP1 main D, dominante. Lésion superficielle génitale le 17.08.2018. Lésion suspecte au niveau de la paroi latérale droite de la vessie visualisée au CT du 07.07.2016 avec : • Suspicion de deux kystes rénaux • Hypertrophie de prostate Bactériémie transitoire à Stenotrophomonas maltophilia le plus probablement originaire d'un cathéter le 16.07.2016. • Consilium infectiologique (Dr. X) : Bactrim forte du 18.07.2016 au 25.07.2016 en prophylaxie au vu de la prothèse endovasculaire. Hamartome biliaire avec foyers de calcification dystrophique le 21.07.2016 avec : • lésion suspecte du segment hépatique 2 mesurant 1.4 x 0.9 cm. Multiples éventrations sur cicatrice de laparotomie médiane. Lésion Tossy III aigue gauche. Lésion transfixiante du sus-épineux avec une instabilité du long chef du biceps à gauche. Lésion transfixiante du tendon sus-épineux, partielle au niveau du sous-épineux et au niveau de la partie haute du sous-scapulaire avec une instabilité du long chef du biceps lors d'un traumatisme le 05.07.2018. Lésion transfixiante partielle du sus-épineux épaule droite. Lésion traumatique du sus-épineux avec ténopathie sévère du long chef du biceps, épaule droite. Lésion traumatique du sus-épineux épaule G avec déséquilibre, décentrage de la tête humérale. Lésion traumatique sus-épineux épaule gauche. Lésion tumorale pulmonaire du lobe supérieur droit associée à des signes de lymphangite carcinomateuse avec : • lésions métastatiques osseuses diffuses de la colonne dorso-lombaire et des ailes iliaques de façon bilatérale • micronodules d'allure suspecte en sous-pleural, au niveau du segment apical du lobe inférieur droit et au niveau du segment postéro-basal de 5 mm. Lésion ulcéreuse d'allure nécrotique de la lèvre inférieure à gauche apparue dans le courant de la semaine du 16.07.2018. DD : sur HSV, CMV. Lésion vasculaire cérébelleuse inférieure gauche de découverte radiologique expliquant le syndrome cérébelleux statique. Lésions bitronculaires : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Absence de resténose de l'artère circonflexe proximale au niveau du site d'implantation du stent actif, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). • Absence de resténose de l'artère circonflexe moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Sténose significative de l'ostium de l'artère rétroventriculaire postérieure. • Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 1 stent actif. • Succès d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne. Implantation de 1 stent actif. Lésions cutanées. Lésions cutanées. Lésions cutanées du cuir chevelu. Lésions cutanées impétiginisées le 26.07.2018 : • eczéma au niveau des bras, nuque, ventre probablement secondaire aux démangeaisons. Lésions cutanées sur l'avant-bras gauche. Lésions cutanées. Lésions de la cavité buccale. Lésions de la peau coude gauche. Lésions dermatologiques multiples. Lésions du ligament collatéral ulnaire de phalange moyenne proximale Dig V main droite. Lésions eczématiformes sur xérose cutanée. Lésions génitales eczématiformes. Lésions hépatiques d'origine indéterminée. Lésions impétiginisées au niveau du visage et du bras gauche. Lésions papulaires des pavillons des oreilles. Lésions pied D le 14.07.2018 avec : • Plaie bord latéral gros orteil • Fracture base latérale de P2 gros orteil • Fracture ouverte de P2 2ème orteil type Gustilo II. Lésions pulmonaires spiculées bilatérales diffuses d'origine indéterminée : • diagnostic différentiel : néoplasique, pneumopathie • CT-scan thoracique du 05.04.2018 : discret infiltrat pulmonaire diffus, prédominant dans la région sous-pleurale antéro-latérale du lobe supérieur gauche • PET-CT du 12.06.2018 : majoration en nombre des lésions pulmonaires et nodules en verre dépoli intéressant les 2 plages pulmonaires avec une prédominance au niveau des lobes supérieurs. Mise en évidence de multiples petites captations pulmonaires bilatérales • Bronchoscopie du 26.06.2018 • Histopathologie PROMED P2018.7265 : quelques macrophages alvéolaires du tissu péri-bronchiolaire. Pas d'inflammation significative, pas de granulome, pas de tissu néoplasique mis en évidence • Cytologie PROMED C2018.852 : formule alvéolaire dans la limite de la norme. Matériel sans cellule tumorale maligne • Histologie Promed P2019-8785 : Fibrose péri-bronchiolaire focale avec aspect de pneumonie en voie d'organisation + emphysème • Tumorboard : la patiente sera présentée le 22.08.2018 pour suite de la prise en charge. Lésions urticariennes post-infectieuses DD adenovirus. L'état du patient est dans la norme à 2 semaines de la fracture. Nous poursuivons le traitement par antalgie, majoré ce jour avec une réserve de Tramal. Pour l'instant, pas de physiothérapie ni de sport. Le patient ne peut pas conduire et est à l'arrêt de travail à 100 % jusqu'à la fin septembre. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle radio-clinique. Leucémie en 08.2018. Leucémie lymphatique chronique, non traitée (suivi 1x/année à l'Inselspital) Hydronéphrose droite • DD sur uropathie chronique obstructive (ED 07.2014) • Ultrason 07/2014 : hydronéphrose D, rein G de taille normale • St. p. lithiase urinaire D (2009, 1999). Leucémie lymphoblastique aigue de type T en 2014, suivi à Zurich, contrôle tous les 6 mois. Leucémie lymphoïde chronique probable le 23.08.18. Leucémie myéloïde aiguë avec inv(16)(p13.1q22) ; CBFB-MYH11 selon OMS 2017, de type M4eo selon FAB, sans mutation du gène Kit et FLT3, le 15.05.2018. Hémogramme au diagnostic : Hb 89 g/l, Lc 90.6 G/l (35 % de blastes), Tc 35 G/l. PBM du 15.05.2018 : • médullogramme : infiltration importante par de blastes myéloïdes allant jusqu'à 50 % de la cellularité totale avec présence d'une importante éosinophilie sur tous les frottis examinés. Ces données sont compatibles avec une LMA de type M4eo (LMA myélomonocytaire avec éosinophilie) selon la classification FAB. • biopsie (P2018.5577) : compatible avec une infiltration dans le cadre d'une LMA avec une différenciation morphologique et immunihistochimique myélomonocytaire et éosinophilie (infiltration blastique CD117 20-30 %, CD34 10-20 %). • cytométrie en flux du 16.05.2018 (Bern Inselspital 0934/18) : CD34+/-, CD117+, CD13+, CD33(+), HLA-DR+, MPO+, CD64+. • caryotype (CHUV) (0994/18) : des 20 métaphases analysées, 1 présente un caryotype masculin normal et 19 révèlent un clone anormal à 46 chromosomes avec une inversion péricentrique d'un chromosome 16 en p13.1 et q22. Aucun réarrangement MECOM ou KMT2A n'a été détecté par FISH interphasique. • biologie moléculaire (CHUV) (EM 12718) : présence du transcrit CBFbeta-MYH11 (sous-type A), pas de mutation FLT3-ITD, expression du gène du WT1 augmentée (NCN 35820), rEVI1 à 0.0002 • biologie moléculaire (Unilabs) : pas de mutation Asp835 du gène FLT3, absence de FLT3-ITD • Next Generation Sequencing (Unilabs) : pas de mutation dans le gène Kit (exons 2, 8-11, 13, 17), mutation du gène NRAS au niveau de l'acide aminé 12 (glycine) à une fréquence de 23% Typisation HLA le 17.05.2018 Groupage et phénotypisation Sérologies : HSV1 +/-, HSV2 limite/-, VZV IgG +, Toxoplasmose +/-, CMV +/-, EBV +/-, dépistage HIV -, HBV- (tout négatif, non vacciné), HCV - PBM du 04.06.2018 (J18 de chimiothérapie) : • médullogramme : "leukemia free state" • biopsie (P2018.6259) : tissu hématopoïétique hypocellulaire avec modifications réactives sous chimiothérapie Pas d'argument pour une persistance manifeste de blastes dans le cadre de la leucémie myéloïde aiguë connue • cytométrie de flux (1063/18) : la part de cellules avec l'immunophénotype associé à la leucémie connue est de <0.1% on ne retrouve pratiquement plus de cellules doublement positives pour CD34/CD117 et seulement 75 événements avec CD34+ et 544 événements avec CD117+. • PL du 12.06.2018 : aspect limpide, incolore, 2/mm3 éléments mononucléées, 329/ul/mm3 érythrocytes • Cytologie (Promed C2018.770) : absence de cellule suspecte de malignité. Hydroxicarbamide du 15.05 au 17.05.2018 Chimiothérapie d'induction (C1) par Cytosar et Zavedos (7+3) du 18.05 au 24.05.2018 Chimiothérapie intrathécale TRIPLE IT le 12.06.2018 Agranulocytose du 23.05 au 13.06.2018 PBM le 25.06.2018 : • médullogramme : persistance d'une rémission complète hématologique. • cytométrie de flux : mise en évidence de 0.07% de cellules blastiques (immunophénotype de la LMA connu), MRD négatif • biologie moléculaire : Mutation CBF-MYH11 (de type A) présente à 0.46%. Normalisation d'expression du gène WT1 (NCN 216) ; pas de mutation p.Gly13Val du gène NRAS (présente dans le prélèvement diagnostic du 16.05.2018). Chimiothérapie de consolidation par Cytosar haute dose (C2), J1 le 26.06.2018 (Cytarabine 2745mg à H0 et H12 de J1, J3 et J5) PBM le 25.07.2018 : • biologie moléculaire : Mutation CBF-MYH11 (de type A) a été détectée par RT-QPCR à 0.039% par rapport au gène contrôle ABL. • Onco-hématologie : mutation p.Gly13Val du gène NRAS qui était présente dans le prélèvement de diagnostic du 16.05.2018 Leucémie myéloïde aiguë, FLT3-ITD positif, mutation NPM1 positif, hyperexpression WT1 positif, nouvellement diagnostiquée le 27.07.2018 • avec syndrome de lyse et CIVD Leucémie myéloïde aiguë RUNX1 muté selon OMS 2008 : • diagnostiquée le 07.09.2017 • inclusion dans l'étude HOVON 103 AML - bras sans Selinexor • double induction par Cytarabine et Daunorubicine, puis Cytarabine haute dose • traitement de maintien par Vidaza (5-Azacytidin) depuis le 08.01.2018 (5 cycles) • récidive le 19.06.2018, et nouvelle récidive le 30.07.2018 Hémogramme au diagnostic le 07.09.2017 : Lc 11.5 G/l avec blastose périphérique à 60% et neutropénie, Hb 95 g/l, Tc 11G/l PBM le 08.09.2017 • Médullogramme : 50-60% de blastes myéloïdes ; compatible avec LMA M0 selon FAB. • Biopsie (Promed P2017.10896) : infiltration diffuse à 70-80% • cytométrie de flux (Unilabs 17-00393972) : blastes de la lignée myéloïde (63%) MPO(+), CD34+, CD17+, CD71+, CD13+, CD33+, HLA-DR, CD7(+), CD38+ • cytogénétique : CBFb-MYH11 INV(16) neg, AML1-ETO t(8;21) neg, Mutation NPM1 neg, Hyperexpression WT1 pos, hyperexpression EVI1 neg, FLT3 neg • Analyse par NGS : RUNX1 42%, TET2 45%, ZRSR2 90% (mutation RUNX1 et ZRSR2 associées à un pronostic défavorable). Sérologies : Toxoplasmose -/-, VZV -/-, CMV +/-, HSV1 +/-, HSV2 -/-, EBV +/-, HIV -, HCV -, agHBs - acHBs - Quantiféron : négatif Sérologies amibes : négative Recherche de malaria : négative Induction (C1) par 7+3 du 15.09 au 21.09.2017 : Cytarabine 400mg J1-J7 et Daunorubicine 120mg J1-J3 PBM le 02.10.2017 (J18) • médullogramme : interprétable (trop peu de cellules) ; compatible avec léger excès de blastes. • cytométrie de flux (Unilabs 17-00432799) : MRD 1,02% (blastes avec même profil antigénique : CD34+, CD7+, CD117+, CD33+, CD38+) • cytologie Biopsie (Promed P2017.11778) : infiltration diffuse (35%), population blastique avec immunophénotype identique à ceux du diagnostic. Persistance LMA M0 selon FAB). PBM le 16.10.2017 (J32) • médullogramme : augmentation cellules blastiques par rapport PBM J18 (15-20%) ; échec d'induction. • cytométrie de flux (Unilabs 17-00457109) : présence de blastes (22%) avec le même profil antigénique que les blastes au diagnostic. • cytologie Biopsie (Promed P2017.12386) : infiltration diffuse (30-40%), persistance de blastes de la leucémie myéloïde aiguë connue. Ré-induction (C2) par Cytosar du 18.10 au 24.10.2017 : Cytarabine 1800mg 2x/j J1-J6 PBM le 20.11.2017 (J34 de ré-induction) : • médullogramme : moelle légèrement hypercellulaire, trilinéaire, avec quelques signes de dysplasie modérée plutôt dans la lignée mégacaryocytaire sans excès de blastes. Compatible avec une rémission hématologique de la LMA connue post-chimiothérapie de réinduction. • cytométrie de flux : 60 blastes sur 304'000 (MRD 0.02%) • biologie moléculaire : WT1 positif, mais diminution de l'expression (NCN 394) Biologie moléculaire sang périphérique du 19.06.2018 : • absence de mutation Asp835, absence de FLT3-ITD. Traitement de maintien par Vidaza (5-Azacytidin) depuis le 08.01.2018 (5 cycles) PBM à J19 le 16.07.2018 : • cytométrie de flux : 3.4% de blastes qui expriment les marqueurs CD34, CD117, CD33, CD38, pas CD7. Moëlle négative pour la présence de maladie résiduelle ; toutefois vu que le patient est sous G-CSF, ne peut pas exclure la présence des blastes pathologiques à un pourcentage faible. • immunohistochimie (P2018.8156) : infiltration du tissu hématopoïétique par des cellules blastiques exprimant partiellement le CD34 et le CD117, en présence de modifications de type réactif ; infiltration résiduelle par des éléments blastiques. La proportion de blastes réactifs pour CD34 est nettement inférieure à celle détaillée dans le prélèvement précédent, <10%. Chimiothérapie protocole FLAG (sous G-CSF) du 28.06 au 02.07.2018 Neupogen 30 mio U sc/j du 28.06 au 20.07.2018 Leucémie myéloïde chronique avec : • Glivec • Tasigna jusqu'en mai 2018 (traitement arrêté en raison d'effets secondaires) Actuellement : récidive de la maladie sur arrêt de traitement avec leucocytose (23.6 G/l) et thrombocytose (617 G/l) Leucocytes 16.2 G/l (PMN 83.5%, monocytes 8.4%, lymphocytes 6.9%), CRP < 5 En l'absence de signe d'appel clinique, pas d'investigation complémentaire. Leucocytose à 13.1, thrombocytose 344, CRP < 5 le 03.08.2018 • au vu de l'absence de signe d'appel et d'une CRP négative, pas d'investigations complémentaires. Dermabrasion genou D le 03.08.2018 • soins locaux Appendicectomie il y a 30 ans Leucocytose à 15.1 G/l DD : réaction de stress, infection virale Leucocytose probablement réactionnelle sur chute avec : • CRP inférieure à 5mg/l, pas d'état fébrile, pas de foyer clinique. Leucocytose 13.1, thrombocytose 344, CRP < 5 Leucocyturie Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique. Leucocyturie asymptomatique le 08.08.2018 Leucocyturie asymptomatique le 26.08.2018 • nitrite positif Leucocyturie avec bactériurie asymptomatique • leucocyturie 11-20 / champgermes +++ Leucocyturie et bactériurie asymptomatique 22.07.2018 avec : • Sédiment urinaire. Leucocyturie et bactériurie asymptomatiques. Leucocyturie et bactériurie asymptomatiques le 12.08.2018. Leucocyturie et nitrites urinaires positives, asymptomatique le 02.08.2018. Leucocyturie urinaire asymptomatique le 07.08.2018. Leucoencéphalopathie (CT scan cérébral du 08.08.2018). Leuco-encéphalopathie d'origine micro-vasculaire Fazekas 2-3. Diverticule de Zenker mis en évidence au CT scan du 31.03.2018 : • Refus d'une oeso-gastro-duodénoscopie et d'une éventuelle intervention chirurgicale par le patient. • Régime lisse. Leuco-encéphalopathie vasculaire avec Apraxie, Paraphasie verbal sémantique, comportement désinhibé, atteint cognitif avec troubles phasiques mixtes légers. Leucoencéphalopathie vasculaire avec un état lacunaire de stade 2 sur l'échelle de Fazekas. Leucoencéphalopathie vasculaire avec un état lacunaire de stade 2 sur l'échelle de Fazekas : • Avis neurologique (Dr. X) : contrôle des FRCV. Leucoencéphalopathie vasculaire (IRM cérébrale du 14.03.2018) • contribue aux déficits neurologiques. Leucopénie à 2.7 G/l le 08.08.2018. Leucopénie à 2.8 G/L d'origine indéterminée à prédominance lymphocytaire. DD : infection virale probable dans un contexte de myalgie et fatigue généralisée. Leucopénie afébrile d'origine probablement médicamenteuse. Anémie hypochrome d'origine indéterminée (DD : ferriprive, inflammatoire, rénale). Pancréatite aiguë Ranson 3, d'origine probablement médicamenteuse (acide valproïque) en juin 2014. Prothèse totale de hanche gauche. Leucopénie d'origine ethnique. Leucoplasie de la corde vocale droite. • Panendoscopie et biopsies de la corde vocale droite le 28.06.2018 (Dr. X). Leukoplaquie de l'amygdale droite d'origine indéterminée. Leuprorelin (Lucrin) le 10.08.2018. Consilium gynécologie le 16.08.2018 (Dr. X) : pas d'anomalie retrouvée au status ni à l'ultrason gynécologique, ablation du stérilet en cuivre, rendez-vous de contrôle en ambulatoire le 11.10.2018 à 14h30. Frottis col utérin en cours. Levée de la restriction hydrique. Ringer Lactate 1000ml/24h le 20.07.2018. Spot urinaire le 20.07.2018. Suivi biologique. Levetiracetam dès le 21.08.2018. LEVOCETERIZINE 5 mg = pas d'effet bénéfique notable. TAVEGYL 2mg IV. SOLUMEDROL 120 mg. Evaluation clinique = Amélioration de la symptomatologie post-corticothérapie et TAVEGYL. Conduite à tenir : • Retour à domicile. • LEVOCETIRIZINE 5 mg : 1 comprimé pendant 5 jours. • PREDNISONE : 60 mg par jour pendant 5 jours avec décroissance. • Conseil de se représenter aux urgences si péjoration des signes d'allergie. • Conseil de consulter un allergologue dans 6 semaines pour une investigation complémentaire. Levocetirizine 5 mg cpr pendant 5 jours. Arrêt de la consommation de muesli d'aronia. Lévocétirizine 5mg aux urgences. Prednisone 60mg aux urgences. Retour à domicile avec traitement topique type dermocorticoïde avec conseils d'utilisation pendant 1 semaine. Conseils de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes. Conseils de reconsulter un dermatologue post-traitement par dermocorticoïde à J7. Conseils à un allergologue à 6 semaines pour investigations complémentaires. L'évolution à un mois post-opératoire est marquée par une gêne douloureuse encore présente. Je propose de mettre en place de l'ergothérapie afin de diminuer et d'améliorer la qualité de la cicatrice sous-cutanée. Contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution à 3 mois du traitement conservateur de la fracture susmentionnée est favorable, la fracture est stable à la radiographie de ce jour. En accord avec la patiente et sa famille, nous prions le médecin traitant d'organiser un bilan ostéoporotique, plus ou moins traitement si nécessaire. Au vu de l'évolution favorable, nous ne prévoyons pas d'ultérieur contrôle, mais restons à disposition en cas de nécessité. L'évolution à 3 mois du traumatisme est totalement satisfaisante. Le patient n'a aucune plainte ni aucune réduction de la mobilité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 semaines est favorable. Elle peut charger selon douleurs avec des cannes sans le Vacopedes. Nous lui prescrivons de la physiothérapie. L'arrêt de travail est prolongé jusqu'au 19.09.2018 date de la prochaine consultation. L'évolution à 6 semaines est favorable. Le patient peut reprendre le travail à 100%. Prescription de physiothérapie. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. On laisse maintenant mobiliser librement l'épaule mais encore sans charge. Pas encore de reprise du VTT. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines postopératoires est complètement dans la norme et le patient montre une amélioration de sa clinique. Les douleurs dans la jambe gauche sont surtout liées à l'abord avec une irritation du muscle ilio-psoas. La radiographie montre une bonne position et Mr. Y peut gentiment commencer avec la physiothérapie, ainsi que la thérapie en piscine. On explique bien au patient que la période de récupération est longue et va durer au moins 6 mois. On le reverra dans 6 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique et on prolonge l'arrêt de travail jusqu'au 14.10.2018 à 100%. L'évolution à 6 semaines postopératoires est favorable et le bilan radio-clinique est satisfaisant. Par contre l'épaule droite présente une arthropathie de la coiffe qui est maintenant plus symptomatique comme la patiente a dû charger l'épaule ces dernières semaines. On prescrit des séances de physiothérapie pour école de marche et à but anti-inflammatoire de l'épaule droite. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois, soit le 30.10.2018. L'évolution à 6 semaines postopératoires est favorable. Nous autorisons la marche en charge totale et on conseille à la patiente de bénéficier durant encore 2 à 3 semaines de rééducation à Meyriez pour regagner l'autonomie de la vie quotidienne. Lors de sa sortie de l'hôpital, il faudra organiser l'aide familiale pour le ménage et Spitex au départ. La patiente nous recontactera si elle a besoin d'une ordonnance pour l'aide familiale. Prochain contrôle clinique dans 6 à 8 semaines, soit le 02.10.2018. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire progressif. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Arrêt de travail à 80% du 03.08.2018 au 29.08.2018 puis 40% du 30.08.2018 au 16.09.2018 puis reprise du travail à 100% le 17.09.2018. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire progressif. Reprise du travail à 50% dès lundi pour 2 semaines puis reprise à 100%. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution à 6 semaines postopératoires est marquée par la persistance de paresthésies aux rayons IV et V avec une hyposensibilité qui est en légère amélioration. On poursuit les séances en ergothérapie pour mobilisation, détuméfaction, massages cicatriciels et désensibilisation classique. On encourage le patient à reprendre son travail comme boucher à 50% dès le 11.09.2018 comme prévu par le médecin traitant. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution à 8 ans postopératoires est très bonne. Le patient doit venir à 10 ans du changement de la prothèse pour un contrôle radio-clinique. L'évolution après AS est simple sous forme d'imagerie avec une cicatrisation en cours de la corne moyenne et antérieure du ménisque externe. Pas de physiothérapie particulière mais mobilisation progressive dans l'axe jusqu'au prochain contrôle dans 3 mois.L'évolution après la neurolyse du cubital est favorable. Il est clair que ce coude garde des séquelles plutôt de l'accident de 2002. J'explique à la patiente la décision de l'assurance qui me semble tout de même assez juste. Je lui remets un certificat d'incapacité de travail pour le chômage avec les limitations suivantes pour le MSG, utilisation limitée, non répétée, ni port de charge avec le MSG. Je la revois dans 3 mois. L'évolution après l'infiltration épidurale L4-L5 était favorable durant 15 jours, raison pour laquelle on propose de répéter ce geste une nouvelle fois chez le Dr. X que l'on prie de convoquer le patient pour un rendez-vous. On reverra le patient dans 6 semaines pour évaluation clinique et revoir l'IRM (que le patient va apporter à la consultation). Prolongation de l'arrêt de travail du 01.09.2018 au 07.10.2018. L'évolution clinique à 1 année de l'infection est favorable. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 année. L'évolution clinique à 6 semaines postopératoires est favorable avec une bourse pré-patellaire calme. On encourage le patient à continuer les massages et à protéger selon besoin la zone de phlyctène avec un sparadrap standard pour éviter les frottements. L'évolution clinique du patient a été favorable sous traitement antibiotique et corticoïdes. Diminution nette des douleurs ainsi que de la symptomatologie clinique. Une IRM a été effectuée, qui retrouve un comblement complet du sinus frontal à gauche, ainsi que de l'ethmoïde des deux côtés et la présence d'un mucocèle fronto-ethmoïdal gauche. Une consultation ophtalmologique a été également demandée lors de l'hospitalisation. Une reprise chirurgicale avec révision de fronto-ethmoïdectomie et cure de mucocèle sera programmée prochainement. L'évolution clinique est favorable à 8 jours du traumatisme. Ablation du plâtre ce jour et mise en place d'une attelle aircast avec charge selon douleurs. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but de proprioception. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% pour les 2 prochaines semaines avec reprise à 50% pour les 2 semaines suivantes. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution clinique est favorable. Ablation de l'attelle et de la syndactylie ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Ablation de l'attelle postérieure ce jour et mise en place d'une attelle aircast. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie pour proprioception. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% pour les 2 prochaines semaines (charpentier) avec reprise par la suite. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Ablation de l'immobilisation. La patiente peut bouger librement. Nous lui conseillons d'attendre 1 mois avant de reprendre l'escalade et de recommencer que quand les douleurs auront complètement disparu. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable avec la physiothérapie. J'explique au patient que l'infiltration est quand même un geste invasif qui comporte des risques, même minimes. Vu l'amélioration clinique avec la physiothérapie, je ne propose pas d'infiltration pour le moment. En cas de persistance de douleur malgré les séances de physiothérapie, on pourrait rediscuter de l'indication pour une infiltration du genou. Vu l'absence de blocage mécanique, je ne vois toujours pas d'intérêt d'une arthroscopie du genou gauche. Prochain contrôle le 1.10.2018. L'évolution clinique est favorable avec un patient asymptomatique. Pour cette raison, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable avec un patient complètement asymptomatique. Ablation de la botte plâtre ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable avec un scanner, qui montre la consolidation de la fracture. Ablation de l'immobilisation ce jour. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but de mobilisation du poignet, sans charge. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% du 13.08.2018 au 26.08.2018 avec reprise à 100% par la suite. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. L'évolution clinique est favorable avec une patiente, qui ne présente pas de signe de Sudeck. Par mesure de sécurité, nous prescrivons à la patiente du Redoxon 1g 1x/j pour 1 mois et Miacalcic 200 unités intranasales par jour pour 1 mois. En plus de la physiothérapie, que la patiente continuera de faire, nous lui prescrivons de l'ergothérapie pour intégration de la main dans les activités de la vie quotidienne. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 26.08.2018 avec reprise à 50% jusqu'au 02.09.2018. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. L'évolution clinique est favorable, bonne cicatrisation. Nous refaisons le pansement avec de la Bépanthène crème puis bande et tulle Adaptic. En cas d'apparition ou de péjoration des signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleur, écoulement purulent, fièvre...) la patiente consultera les urgences. Changement de pansement par la patiente le 10.08.2018 et à partir du 12.08.2018, elle pourra laisser les plaies à l'air. La patiente sera vue à la policlinique de chirurgie le 14.08.2018 pour un contrôle clinique et suivi, vu qu'elle n'a pas de médecin traitant. L'évolution clinique est favorable. En revanche, l'évolution radiologique est lente, car la patiente a très peu enlevé l'attelle à son domicile et n'a pas beaucoup mobilisé sa main. Nous lui prescrivons des séances d'ergothérapie pour mobilisation afin de récupérer les amplitudes articulaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. En cas d'évolution défavorable ou stagnante, nous discuterons avec la patiente de la possibilité d'effectuer une thérapie par onde de choc afin d'accélérer la consolidation. L'évolution clinique est favorable. La cruralgie dans le territoire L3 sans corrélation dans l'imagerie effectuée est en régression. Pour la suite, nous proposons de poursuivre avec les exercices pour hygiène posturale et le stretching. Au vu de la bonne évolution, nous ne planifions pas de contrôle chez nous, mais restons à disposition au besoin. L'évolution clinique est favorable, la fonction de l'épaule est bonne, elle l'estime actuellement à 90°. Elle pratique toujours le tennis de manière régulière mais joue pour le plaisir sans faire de tournoi. Je propose de poursuivre le traitement conservateur avec physiothérapie selon schéma San-Antonio, renforcement du deltoïde antérieur et renforcement global de l'épaule et de réévaluer la situation dans 3 mois. L'évolution clinique est favorable. La patiente est quasiment asymptomatique. Le bilan d'IRM d'aujourd'hui montre toujours la présence d'une ostéochondrite du condyle fémoral externe. Par contre, l'œdème osseux a disparu dans le condyle fémoral. La couche cartilagineuse est toujours intacte. Pas de fracture sous-ajacente. Je propose donc à la patiente de continuer le traitement par Condrosulf 800 mg/jour en combinaison d'un comprimé de Vita GS Complex pour encore 3 mois. Je la reverrai dans 6 mois pour une réévaluation radio-clinique le 6.3.2019. L'évolution clinique est favorable. Le patient présente encore des douleurs surtout lors de la mobilisation, raison pour laquelle nous arrêtons l'immobilisation et lui prescrivons de l'ergothérapie à but de mobilisation antalgique et renforcement.Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle clinique dans 1 mois afin de juger de la reprise du travail. • L'évolution clinique est favorable. Nous conseillons au patient de porter l'attelle BOA pour les activités sportives et de reprendre les sports à risques de blessure d'ici 1 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie intensive pour le renforcement de la coiffe des rotateurs. Nous prolongeons l'arrêt de sport jusqu'au prochain contrôle (le patient fait du football). Prochain contrôle clinique dans 1 mois. • L'évolution clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur par attelle aircast pour une durée totale de 4 semaines (jour et nuit) puis uniquement la journée pour 4 semaines supplémentaires et puis uniquement lors d'activités sportives pour les 4 dernières semaines. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% pour les 2 prochaines semaines. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie pour proprioception et renforcement musculaire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable. Poursuite et fin de l'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable. Poursuite et fin des séances de physiothérapie. Reprise du travail à 100% dès le 15.08.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable. Poursuite et fin des séances d'ergothérapie. Reprise du travail à 100% dès le 01.09.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable, raison pour laquelle nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est favorable, raison pour laquelle nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est jusqu'à ce jour médiocre, avec amélioration des symptômes urinaires mais présence d'un état fébrile. L'antibiothérapie ayant été instaurée depuis moins de 48 heures, nous proposons de la poursuivre sans changement pendant 24 heures et d'effectuer par la suite un nouveau contrôle clinique. Des analyses biologiques sont effectuées afin de pouvoir suivre l'évolution biologique si nécessaire. En cas d'aggravation, le changement d'antibiotique avec passage à la Ciprofloxacine devra être discuté. • L'évolution clinique est marquée par une douleur au niveau de la TTA lors de la palpation, mais pas provocable en hyperflexion. Je propose une cure d'anti-inflammatoires pour une durée de 10 jours. Une prescription est donnée à la patiente. La patiente partira en stage linguistique à l'étranger pour 9 mois dès le mois de septembre. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office, mais reverrons la patiente après son retour si nécessaire. Dans l'intervalle, poursuite des exercices acquis en physiothérapie surtout pour sauvegarder la flexibilité du genou. • L'évolution clinique est marquée par une persistance de douleurs dans la région cicatricielle surtout lorsque le patient étend les doigts. Je propose à Monsieur Pasquier de faire de l'ergothérapie à but de désensibilisation et mobilisation des doigts. Je le reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique le 31.10.2018. • L'évolution clinique est satisfaisante. Poursuite du port des semelles de soutien de la voûte plantaire ddc. Nous lui conseillons un suivi en podologie en raison des hyperkératoses consécutifs à la déformation de l'avant-pied. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est tout à fait favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique est très favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Raison pour laquelle nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution clinique post-opératoire est marquée par une douleur persistante en regard de la paume de la main qui irradie vers les doigts et le coude. Les troubles neurologiques se sont normalisés. Je propose à Mme. Baudin de faire des séances d'ergothérapie pour améliorer les symptômes. Je la reverrai dans 2 mois pour une réévaluation clinique le 29.10.2018. Prophylactiquement, pour prévenir un CRPS, je lui prescris du Redoxon 1 g cp 1x1/jour pour un mois et à but antalgique et anti-inflammatoire je lui prescris du Voltarène 75 mg Retard 2 cp/jour en combinaison de Pantozol 40 mg 1 cp/jour comme protection gastrique. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. • L'évolution clinique stagne et le patient présente toujours un volumineux épanchement de son genou G suite à l'arthroscopie. J'ai donc proposé au patient de ponctionner cet épanchement et d'effectuer une infiltration par Cortisone afin d'éviter toute récidive d'épanchement. L'infiltration a été agendée au 29.08.2018. En ce qui concerne l'incapacité de travail, le patient a pu reprendre son travail à 100% chez Adecco à partir du 6.8.2018. Selon les dires du patient, il peut continuer à travailler malgré l'épanchement du genou gauche. Je revois le patient le 24.09.2018 pour une réévaluation clinique. • L'évolution concernant le LLI est favorable avec un ligament qui a guéri. La patiente est cependant toujours gênée par une plastie du LCA incompétente, lui causant un sentiment d'instabilité. Afin de bilanter la taille du tunnel au niveau du tibia, nous organisons un CT natif. Nous expliquons ce jour à la patiente qu'une prise en charge chirurgicale pourrait être envisagée si elle souhaite faire avancer les choses mais que selon la taille du tunnel, une opération en 2 temps avec initialement une prise de greffe iliaque sera nécessaire avant la reconstruction du LCA. La patiente souhaite réfléchir. Poursuite de la physiothérapie. Nous reverrons la patiente après le CT-scan, d'ici là, reprise de son travail comme infirmière à 50%. • L'évolution dans le service a été favorable avec diminution nette des symptômes au niveau de la cavité buccale. Un traitement par antibiotiques et corticoïdes a été introduit dès l'arrivée de la patiente. La panendoscopie effectuée à 24 heures de l'ingestion ne trouve aucune lésion au niveau du tractus aérodigestif. La patiente sort du service d'ORL avec un régime lisse pour encore 3-4 jours, ainsi qu'un traitement par Nexium pour 3 semaines. • L'évolution dans le service a été favorable. Douleurs bien maîtrisées par une antalgie adaptée. Fonction du nerf facial conservée. Cicatrice cervicale calme, pansement en place. Manovac enlevé à J2. • L'évolution de la carence martiale est favorable tant sur un point clinique que biologique. Elle continue encore le Maltofer pendant 1 mois en augmentant à 17 gouttes x2/J (6 mg/kg/j). • L'évolution des sciatalgies S1 G est lentement favorable. Toutefois, M. Shala désire reprendre ses activités et reste notablement gêné par les douleurs résiduelles. Nous organisons donc une infiltration péri-radiculaire S1 G au HIB pour diminuer l'inflammation de la racine S1 G, puis le reverrons 3 semaines après ce geste pour discuter de l'évolution. Nous autorisons le patient à reprendre le travail à 50%. L'évolution est actuellement stable avec peu de douleurs. Nous ne retenons donc pas d'indication chirurgicale et proposons un nouveau contrôle clinique dans 6 mois. Dans l'intervalle, poursuite du traitement antalgique par Tramal en réserve. Prolongation de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au prochain contrôle. L'évolution est favorable à 3 semaines post-traumatiques. Le patient est peu algique. Je propose de stopper l'immobilisation stricte afin de pouvoir mobiliser sans charge les doigts. Le patient souhaite reprendre son travail dès lundi. On déconseille toutefois le port de charge sachant que le patient travaille comme chauffeur-livreur. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines pour juger de la consolidation de la fracture. L'évolution est favorable à 4 mois post-opératoire. On ne prévoit pas de contrôle en restant à disposition si besoin. L'évolution est favorable à 6 semaines de la fracture susmentionnée. Poursuite du traitement conservateur. Nous conseillons d'arrêter l'équitation pendant 3 à 6 mois post-fracture pour éviter une pseudo-arthrose. Tous les chocs axiaux sont à éviter. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable à 6 semaines. La patiente peut arrêter de porter l'attelle. Elle souhaite reprendre son travail et a déjà discuté avec son patron de ne travailler qu'à l'atelier où elle fera des petits travaux de restauration sans charge. La patiente reprendra donc son travail le 28.08.2018 à 50%, mais ne pourra faire que des petits travaux de la main sans aucune charge pour les 6 prochaines semaines. Prescription de physiothérapie pour mobilisation du poignet. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 09.10.2018. L'évolution est favorable. Ablation de l'attelle. Mobilisation en physiothérapie pour augmenter l'amplitude, pas de charge. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable au niveau du genou droit. Poursuite de la physiothérapie. Le patient gardera durant les 3 prochaines semaines l'attelle bloquée à 90° de flexion, il pourra progressivement charger sur son membre inférieur droit. Dans 3 semaines, lorsqu'il aura atteint la charge complète, il pourra enlever l'attelle. Prochain contrôle dans un mois. Concernant le genou gauche, nous pensons que les douleurs sont surtout dues à une surcharge. Pas de prise en charge pour le moment. L'évolution est favorable avec régression des sensations vertigineuses, l'examen neurologique est normal. Concernant les céphalées de tension préalablement décrites lors de la précédente consultation, elles sont actuellement en diminution. Nous mettons en place le traitement symptomatique par Dafalgan, Irfen, Nexium, ainsi que l'arrêt de travail de 3 jours supplémentaires. Nous introduisons un traitement par Xanax en réserve pour neutraliser une composante d'angoisse et de stress en hausse depuis quelques jours. Un suivi chez le médecin traitant est proposé au patient si nécessaire. L'évolution est favorable avec régression totale de plainte abdominale. La patiente regagne son domicile en bon état général. Au vu de la bonne évolution, nous ne retenons pas l'indication pour un examen par ultrason ou un examen biologique. La patiente retourne à Marsens en ambulance avec Novalgine d'office et Tramal en réserve. L'évolution est favorable avec diminution progressive des douleurs avec la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 à 4 mois. Entre temps, si le patient devenait plus algique, on pourrait rediscuter d'une infiltration AC. L'évolution est favorable avec une mobilité qui est tout à fait bonne. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est favorable avec une patiente qui a regagné toute sa mobilité et l'orifice de la broche est calme. J'informe la maman qu'il faut essayer de protéger la cicatrice du soleil et qu'elle peut la masser avec un peu de crème pour éviter les adhérences. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable, cependant la fracture n'est pas encore guérie. Poursuite du port du Rucksack jour et nuit. Nous prolongeons l'arrêt de sport jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. L'évolution est favorable chez ce patient, nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle. Il respectera une durée de 3 semaines sans effectuer de sport à risque de contact. Si les douleurs reviennent, il pourra se représenter à notre consultation. L'évolution est favorable chez cette patiente qui compense très bien avec le bras gauche. Mme Y ne souhaite pas l'ablation de la vis distale qui la gêne de temps en temps. Nous informons la patiente qu'elle doit nous contacter si les douleurs devaient se péjorer. L'évolution est favorable chez une patiente qui n'a plus de douleur actuellement. Elle a reçu des instructions concernant la marche avec son rollator, elle doit s'appuyer dans la 1ère commissure et non pas au niveau de son index afin d'éviter une aggravation de l'ulna-duction de ce dernier doigt. Elle a également été instruite concernant la mobilisation active. Prochain contrôle dans 3 mois, à 6 mois post-opératoires. Entre temps, Mme Y va contacter son médecin traitant afin de discuter des options thérapeutiques pour ses troubles de l'équilibre. L'évolution est favorable cliniquement et radiologiquement. Nous lui prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie, et nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique en janvier. L'évolution est favorable. Comme il présente des entorses à répétition, nous lui prescrivons de la physiothérapie avec du renforcement et de la proprioception. Nous lui expliquons également l'importance d'effectuer ces exercices régulièrement à la maison. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Concernant les douleurs au niveau de la bourse trochantérienne à droite, prescription de Flector Tissugel à application locale. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 ans. Nous reparlons au patient de l'importance de se représenter en urgence en cas de douleurs ou état fébrile. L'évolution est favorable, et le contrôle radiologique satisfaisant. Confection d'un plâtre BAB circularisé ce jour pour une durée encore de 3 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 17.09.2018. L'évolution est favorable et on procède ce jour à l'ablation du fil au niveau plantaire. Le patient bénéficie de la réfection du pansement qui devra être gardé pendant 24h puis le patient pourra remettre ses chaussures habituelles. L'antibiothérapie per os par Co Amoxi prend fin ce jour comme prévu. Compte tenu de l'évolution favorable, il n'y a pas lieu de poursuivre les contrôles mais nous restons à disposition et on invite le patient à reconsulter immédiatement en cas de récidive de douleur, de signe d'inflammation locale ou de survenue d'écoulement. L'évolution est favorable. Il peut reprendre progressivement ses activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Je prescris encore de la physiothérapie que la patiente fera 1 fois toutes les 2 semaines pour poursuivre le renforcement musculaire. Elle peut continuer à marcher, nager et faire du vélo comme elle le fait. Dans la mesure où la patiente n'est pas gênée par la plaque, elle ne souhaite pas d'ablation du matériel d'ostéosynthèse, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable. Je rends attentive l'accompagnante de la patiente ce jour qu'il est nécessaire de refaire les pansements au minimum 3 fois par semaine. Concernant la mobilisation, chez cette patiente qui a fait des transferts lit-fauteuil jusqu'à ce jour, nous permettons en physiothérapie une charge de 15 kg sur le membre inférieur gauche pour 2 semaines. Si cette charge est tolérée, sous couvert de cannes anglaises, nous pourrons ensuite augmenter de 5 kg par semaine.Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. La patiente peut diminuer l'antalgie si celle-ci n'est pas nécessaire. L'évolution est favorable, la fracture est guérie. L'enfant peut progressivement reprendre toutes les activités sportives y compris le judo. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique afin de nous assurer de la guérison complète, ce sera le contrôle final. L'évolution est favorable, la patiente n'a quasiment plus de douleur, cependant, au vu du manque de force en abduction et en rotation externe, nous organisons une IRM afin de bilanter la coiffe des rotateurs. La patiente sera revue à la suite de l'examen à la consultation du Dr. X. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 02.09.2018. Poursuite de la physiothérapie à but de mouvement pendulaire. L'évolution est favorable. La patiente peut enlever le Vacoped et charger librement. Elle va faire de la physiothérapie pour récupérer la force et les amplitudes. Pour la reverrons dans 3 semaines pour un dernier contrôle. L'évolution est favorable. La patiente peut maintenant durant les 6 prochaines semaines porter l'attelle plus que la nuit. Afin de recevoir un enseignement quant à l'ablation progressive de l'attelle, prescription d'ergothérapie pour ce faire. Nous reverrons la patiente dans 6 semaines pour juger de la mobilité. La patiente reprendra comme prévu son travail à 100% dès le 21.08.2018. L'évolution est favorable. La patiente ressent cependant des douleurs en fin d'extension et à la palpation du Hoffa. Pour cette raison, prescription de physiothérapie à but de désensibilisation, massage du Hoffa, ventouse et Senso Pro. Prochain contrôle dans 3 mois. L'évolution est favorable. Le bilan radiologique montre une consolidation de la fracture. Prochain contrôle clinique final à 1 an de l'intervention. L'évolution est favorable, le patient a moins de douleur. Il peut arrêter de porter l'immobilisation de l'épaule et mobiliser librement le bras sans charge en active assistée en physiothérapie. Concernant la hanche, prescription de Flector tissu gel pour diminuer l'inflammation. Concernant l'arrêt de travail, poursuite à 100% du 27.08.2018 jusqu'au 03.09.2018. Reprise à 50% du 04.09.2018 jusqu'au 23.09.2018, puis une reprise à 100%. Prochain contrôle radio-clinique de la clavicule dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Le patient n'a plus besoin d'immobilisation. Prescription de physiothérapie à but de mobilisation du poignet sans charge. Le patient souhaite reprendre son travail. Nous lui expliquons que comme il travaille comme carreleur, il doit porter beaucoup de charges, la reprise est encore trop tôt. Nous reverrons le patient dans 4 semaines pour juger de la reprise de son travail, qu'il ne peut reprendre qu'à 100%. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 19.09.2018. L'évolution est favorable, le patient ne ressent plus de douleur. Il finira les séances de physiothérapie prévues pour renforcement musculaire. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable. Le patient peut effectivement stopper l'ergothérapie dans la mesure où il a tout récupéré. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. L'évolution est favorable. Le patient peut reprendre progressivement les activités sportives. Reprise du travail à partir du 1.9.2018. Contrôle rx-clinique à 6 mois. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Concernant les adhérences cicatricielles, nous prescrivons 5 séances d'ergothérapie. L'évolution est favorable. Nous poursuivons la physiothérapie à but de renforcement musculaire, vélo d'appartement, étirement du grand fessier, et travail de la rotation externe. Nous expliquons à la patiente qu'il serait aussi bien de consulter un chiropraticien afin de faire un traitement adapté de la sacro-iliaque G. Nous reverrons la patiente pour un contrôle radio-clinique en début d'année 2019. L'évolution est favorable. Nous prescrivons une nouvelle série de séances de physiothérapie pour continuer les étirements de la capsule articulaire, et motivons le patient à faire par lui-même des étirements. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. L'évolution est favorable. Pour la tendinite, nous prescrivons de la physiothérapie avec étirements de la chaîne postérieure. Il peut reprendre progressivement ses activités sportives. Nous le reverrons à 6 mois de la fracture. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation et renforcement. Poursuite du protocole de pansement. Arrêt de travail à 100% prolongé jusqu'au 11.09.2018 puis à 50% jusqu'au 11.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie comme prévu à sec et en piscine par Billens. Prochain contrôle à 1 an. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Nous le reverrons en décembre pour un contrôle radioclinique à 6 mois post-opératoires. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour 5 séances, avec exercices de proprioception enseignés qu'elle effectuera tous les jours, ainsi que taping pour la reprise des entraînements qui se fera progressivement avec les matchs qui seront repris d'ici la moitié de septembre. Controlle fin septembre pour discuter de l'évolution et d'une éventuelle fin de traitement. L'évolution est favorable. Poursuite des pansements. Ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Prochain contrôle clinique à 6 semaines. L'évolution est favorable. Poursuite du Senso Pro ainsi que du fitness que le patient fait lui-même. Concernant l'arrêt de travail, comme prévu, poursuite de l'arrêt à 50% jusqu'au 02.09.18 et reprise à 100% le 03.09.18. Prochain contrôle dans 2 mois. Si la charge de travail s'avère trop lourde à 100%, le patient nous recontactera. L'évolution est favorable. Prescription de physiothérapie pour école de marche, prophylaxie de boiterie, vélo d'appartement et renforcement musculaire. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 23.09.2018, suite à quoi le patient pourra reprendre son activité à 50% dès le 24.09.2018. Nous le reverrons dans 2 mois pour juger de l'évolution et pour augmenter, si possible, le pourcentage de travail. Prochain contrôle le 09.10.2018. L'évolution est favorable sur le plan radiologique et clinique, néanmoins manque encore la reprise des amplitudes articulaires tant sur la MCP que l'IP. Raison pour laquelle nous prolongeons les séances d'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. L'évolution est globalement favorable avec une peau qui a bien réépithélialisé et une repousse de l'ongle. Cependant, le patient n'est pas satisfait de la situation, intègre peu les doigts dans les activités de la vie quotidienne et souhaite un 2ème avis pour suite de prise en charge. Concernant le travail, il ne se dit pas prêt à reprendre, en raison du déficit sensitif. Je prolonge encore l'arrêt de travail jusqu'au 30.09.2018. Le patient ira d'ici-là consulter pour suite de prise en charge à Lausanne.L'évolution est lente. Dans la situation actuelle, je préconise une nouvelle infiltration de la gouttière bicipitale dans le but de calmer les douleurs à long terme. Infiltration programmée pour le 31.08.2018. L'évolution est lente en raison de l'inflammation sévère du nerf remarquée durant l'opération. Nous expliquons à Mme Y qu'il faudra encore du temps pour avoir une disparition complète de la symptomatologie. Nous conseillons à la patiente de poursuivre les exercices appris en ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est lente et, pour un maçon maintenant à 6 mois post-opératoires, plutôt défavorable. Je vais contacter la SUVA pour discuter de la nécessité d'une hospitalisation à la clinique de rééducation à Sion pour faire avancer le patient. De ma part, prescription de physiothérapie à sec et dans l'eau. Prochain contrôle le 15.10.2018. Je prie le médecin de famille de faire les démarches auprès de l'AI pour une intervention précoce et éventuellement anticiper une très probable adaptation de l'activité professionnelle du patient. L'évolution est lente mais favorable. Pour l'instant, je continuerai avec le traitement conservateur avec de la physiothérapie avec détente musculaire. Il s'agit de la 4ème série de physiothérapie, aussi on écrira un courrier à l'assurance pour justifier ce traitement. Mefenacide en réserve et prochain contrôle dans 3 mois. L'évolution est lente mais globalement favorable. Objectivement, je constate une amélioration de la force de FTP D5. Je préconise la poursuite du traitement ergothérapeutique sachant qu'il s'agit d'une récupération nerveuse longue qui va prendre des mois (la patiente a mentionné une gêne de ce nerf d'environ 9 mois pré-opératoires donc il faut s'attendre à environ 9 mois de récupération totale). Prochain contrôle dans 4 mois le 6.12.2018. L'évolution est lente mais quand même favorable. Pour soutenir la patiente, je lui prescris encore une fois un traitement par Redoxon cp à 1gr 1x/jour pendant 1 mois. Pour le moment, elle ne peut pas reprendre les activités sportives. Je propose également de continuer l'ergothérapie. Je la reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique le 3.10.2018. L'évolution est lentement favorable avec un contrôle radiologique satisfaisant. Le patient manque encore en mobilité, raison pour laquelle nous poursuivons la physiothérapie afin de regagner les amplitudes articulaires manquantes. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution est lentement favorable, avec un contrôle radiologique tout à fait satisfaisant à 1 an postopératoire. Concernant la sacro-iliaque, nous conseillons à la patiente de consulter un chiropraticien. Poursuite de la physiothérapie à but de relâchement du psoas et renforcement musculaire. Nous enverrons le dossier à la patiente afin qu'elle puisse le montrer au chiropraticien. En cas de persistance, la patiente recontactera le team Spine du Dr. X afin de juger la nécessité d'une infiltration de la sacro-iliaque. L'évolution est lentement favorable grâce à la physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines avec RX jambe/genou et cheville, soit le 25.09.2018. L'évolution est lentement favorable. Nous lui proposons une poursuite de la rééducation à la marche en charge selon douleurs si nécessaire à l'aide de cannes. Poursuite de l'antalgie en réserve avec Dafalgan 1 g. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle le 08.10.2018. L'évolution est lentement favorable. Nous proposons de la physiothérapie avec rééducation à la marche en charge selon douleurs, mobilisation et renforcement. Arrêt du Xarelto. Elle peut lâcher les cannes. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution est lentement favorable. Poursuite de la physiothérapie. Nous encourageons le médecin traitant à effectuer un bilan fascio-calcique dans le cadre de cette fracture. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année de la fracture. L'évolution est lentement favorable. Prescription de physiothérapie pour école de marche, proprioception et mobilisation libre de la cheville. La patiente peut partir en vacances en Calabre comme prévu. Nous lui conseillons de bouger sa cheville dans l'eau. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est lentement favorable. Vu le manque de flexion encore présent, poursuite de la physiothérapie. Concernant la brûlure, prescription de Ialugen crème à application locale. Nous proposons à la patiente de reprendre son travail comme serveuse dès le début octobre. Pour l'instant, la patiente qui ne se sent pas rassurée par rapport à une reprise, même à pourcentage réduit, souhaite être revue en consultation avant. Poursuite donc de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 30.09.18 et nous la reverrons avant cette échéance. L'évolution est marquée par des douleurs persistantes notamment au niveau du coude. Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation libre en amplitude et renforcement musculaire progressif. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est marquée par un manque de mobilité important. Physiothérapie pour récupération de la mobilité articulaire en essayant de faire des séances 3 x par semaine. J'explique également au patient qu'il doit effectuer des exercices quotidiennement. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est moyennement favorable mais pas catastrophique. Je discute les options thérapeutiques avec le patient, à savoir, ne rien faire, retenter un traitement conservateur voire faire une imbrication de la peau avec ténotomie de raccourcissement. Nous sommes d'accord d'essayer des moyens réalistes et pas trop invasifs. Je propose donc la remise en place de l'attelle Stack jour et nuit. Prochain contrôle le 13.9.2018. L'évolution est plutôt défavorable chez cette patiente qui présente toujours d'importantes douleurs. Elle ne peut toujours pas reprendre un travail. Afin de faire un bilan sur une possible origine des douleurs sur le ligament scapho-lunaire et également de voir l'intégrité du TFCC, nous organisons une arthro-IRM et une arthrographie du poignet. La patiente sera revue au team membre supérieur à la suite de cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail et de l'ergothérapie. L'évolution est plutôt favorable. Nous proposons de continuer la physiothérapie avec renforcement musculaire, stretching, proprioception ainsi que des exercices à faire à domicile quotidiennement. Nous la reverrons dans 3 mois pour un dernier contrôle. L'évolution est plutôt favorable. Poursuite de l'ergothérapie avec mobilisation et désensibilisation. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est plutôt stagnante chez cette patiente. Nous proposons la poursuite de la physiothérapie et la patiente tentera de changer de travail pour une activité plus adaptée avec principalement du bureau. Nous la reverrons dans un mois pour voir si elle a trouvé une place dans le métier qu'elle souhaite, afin de réévaluer l'arrêt de travail. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail à 100%. L'évolution est satisfaisante. La patiente doit bénéficier de la dernière séance de physiothérapie demain. Elle peut mobiliser son poignet sans limitation particulière et nous ne prévoyons pas de la revoir en consultation mais nous restons à disposition. L'évolution est satisfaisante. La patiente peut dès lors se mobiliser librement et fin de suivi. L'évolution est stable et sans complication neurologique, nous recommandons une évaluation clinique chez le médecin traitant, avec antalgie par AINS et Sirdalud, arrêt de travail et physiothérapie.L'évolution est stagnante chez cette patiente qui est surtout gênée pour se relever après s'être baissée. Nous lui expliquons que les douleurs peuvent également provenir des 2 sacro-iliaques que nous proposons d'infiltrer par 3 injections de Curavisc. Mme. Y ayant mal vécu les infiltrations L5-S1 dans le passé, elle ne souhaite pas pour l'instant bénéficier de ce traitement. Elle nous recontactera si elle change d'avis. L'évolution est stagnante, chez un patient qui ne semble pas très motivé à la rééducation. Nous lui expliquons que les douleurs peuvent, malgré la rééducation, durer 1 à 2 ans, et qu'il est très important de faire un vrai reconditionnement musculaire. Nous lui conseillons de faire de la physiothérapie 2x/semaine + 2x/semaine des exercices physiques lui-même comme un parcours à pied ou de la natation. Le patient souhaite continuer ce traitement conservateur, nous le reverrons donc au mois de décembre pour juger de l'évolution clinique. L'évolution est stagnante. Le patient n'a pas souhaité poursuivre la thérapie prescrite c'est-à-dire de l'ergothérapie, et ne souhaite actuellement pas d'autre prise en charge dans la mesure où il n'est que très peu gêné par cette tuméfaction. Pour cette raison, nous arrêtons le traitement ce jour, mais j'informe le patient qu'en cas de persistance ou péjoration des symptômes, nous restons à disposition. L'évolution est stationnaire, il n'y a pas eu de dégradation. Poursuite de la mobilisation avec physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique dans 1 an. L'évolution est tout à fait favorable à un mois et demi de cette hémato boursite. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle et laissons le soin à son médecin traitant de le revoir d'ici 2 semaines pour refaire le point. Il est évident que s'il devait présenter une suspicion de symptômes infectieux ou une péjoration des douleurs, il se représentera dans notre service par les urgences dans les plus brefs délais. L'évolution est tout à fait favorable avec un matériel prothétique et ostéosynthèse et greffe intacts. Pas de signe d'infection au niveau de la greffe de Thiersch qui présente encore des tissus granuleux. Poursuite des changements de pansements avec Adaptic après désinfection au Prontosan. Poursuite de l'attelle jeans et de la mobilisation dans l'attelle avec aide auxiliaire. Pas de flexion ou de mobilisation du genou ou d'activation isométrique. Mobilisation de la cheville libre. Nous mentionnons également que la patiente n'est pas autonome. Par conséquent, elle nécessite la poursuite de l'aide ménagère pour les prochains mois. À envisager un séjour à la Providence. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 5 semaines. L'évolution est tout à fait favorable. Le dernier bilan radiologique entrepris le 05.06.2018 avait déjà permis de mettre en évidence une consolidation radiologique satisfaisante, sans déplacement secondaire. Dans ce contexte, nous mettons fin ce jour, 29.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Nous restons toutefois à disposition. L'évolution est très favorable à 3 mois. Nous reverrons le patient dans 1 an pour un contrôle radio-clinique. L'évolution est très favorable. Il peut reprendre toutes ses activités sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. La patiente partira 5 mois en voyage autour du monde. Nous la reverrons à une année post-opératoire pour un contrôle clinique final. L'évolution est un peu stagnante avec une persistance des douleurs au niveau de l'ulna et une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale. Pour cette raison et afin de bilanter le ligament triangulaire, nous organisons une arthrographie du poignet ainsi qu'une Arthro-IRM avec produit de contraste dans l'articulation. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X à la suite de cet examen. D'ici là, le patient peut continuer à travailler à 100 %, mais je précise que le travail doit être réalisé sans charge. L'évolution est un peu stagnante chez cette patiente qui présente toujours des douleurs au niveau du grand trochanter à gauche après l'arrêt de la physiothérapie. Je lui explique qu'il est nécessaire qu'elle fasse elle aussi les exercices à domicile régulièrement même si elle n'est pas toujours suivie en physiothérapie. Poursuite de la physiothérapie pour stretching du grand fessier, et traitement antalgique et anti-inflammatoire. Prochain contrôle dans 3 mois. L'évolution favorable, nous reverrons la patiente pour un dernier contrôle à 6 semaines de la fracture. Elle porte encore la syndactylie une semaine puis chargera librement. D'un point de vue professionnel, reprise du travail à 100 % dès ce jour. L'évolution n'est pas favorable avec des douleurs persistantes suspectant une pseudarthrose ainsi que des douleurs neurogènes. Après discussion avec le Dr. X, nous organisons un CT du doigt avec des coupes fines pour visualiser l'état de consolidation de D2 P3 de la main D. Il sera ensuite vu à la consultation du Dr. X pour discuter de la suite de la prise en charge soit d'une cure de pseudarthrose, d'une ablation du fragment ou soit de la poursuite d'un traitement conservateur. L'évolution post-opératoire est marquée par l'apparition d'une bursite du coude G. Le bilan radiologique a mis en évidence un éperon olécrânien qui certainement n'aide pas à une bonne évolution clinique. Actuellement, la situation est calme et le patient ne désire pas d'intervention chirurgicale car il vient de commencer un nouveau travail. Je propose donc à Monsieur de continuer à prendre des anti-inflammatoires sous forme de Irfen 600 mg 3 cp/j pendant une semaine, par la suite en réserve. De mettre une poche à glace le soir et de garder le coude plutôt au repos. Je propose un contrôle clinique dans un mois, en cas de persistance de bursite olécrânienne je propose quand même une révision chirurgicale pour une bursectomie et en même temps une mise à plat de l'éperon olécrânien. Pas d'arrêt de travail. L'évolution post-opératoire a été marquée par des vertiges rotatoires, sans nausées, ni vomissements. L'évolution post-opératoire est favorable. Le patient a encore des douleurs cicatricielles mais je rappelle qu'il marche avec des cannes toute la journée sur ses mains. En accord avec lui, je reste à disposition si nécessaire. L'évolution radio-clinique à presque 3 mois est favorable avec une patiente qui ne ressent que très peu de douleur. Poursuite des séances de physiothérapie pour renforcement, mobilisation et l'entraînement du rythme scapulo-thoracique. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'arrêt de travail est adapté par son médecin-traitant. On encourage la patiente de reprendre son activité professionnelle courant le mois prochain. L'évolution radio-clinique à 1 mois est favorable. Ablation de l'immobilisation ce jour. Prochain contrôle clinique dans 1 semaine afin de s'assurer que la mobilité revient normalement. À la suite de cela, il serait nécessaire de faire un contrôle radio-clinique à 1 et à 2 ans de la fracture afin de s'assurer d'un axe normal du coude radiologiquement. L'évolution radio-clinique à 3 mois de l'intervention est favorable. Augmentation graduelle de la charge dès ce jour. La patiente terminera sa séance de physiothérapie et continuera les exercices à domicile. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire. L'évolution radioclinique à 3 mois postopératoires est marquée par une restriction de la mobilité, surtout en élévation et rotation interne. Néanmoins, au testing, la coiffe des rotateurs est compétente. Je vois la restriction de la mobilité dans le contexte d'un rétrécissement capsulaire. Le patient doit continuer la physiothérapie. Je propose de rajouter de la physiothérapie en piscine. Je propose également de prendre des anti-inflammatoires une heure avant la physiothérapie, afin de faciliter la thérapie. Je reverrai le patient dans 6 semaines pour une réévaluation clinique.Prochain rendez-vous le 10.10.2018. • L'évolution radio-clinique à 4 mois post-traumatisme est favorable. Mme. Y est peu algique et se déplace de manière fluide, mais utilise 2 cannes anglaises pour des raisons de sécurité. Prochain contrôle radio-clinique le 08.01.2019 ou plus vite en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 6 mois postopératoires est tout à fait favorable. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines de l'intervention susmentionnée est favorable. Le patient peut abandonner les cannes progressivement et arrêter le Xarelto. Prescription de physiothérapie à but de prophylaxie de la boiterie, école de marche, renforcement musculaire progressif et vélo d'appartement. Prochain contrôle clinique le 09.10.2018. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines du traumatisme est favorable. Cependant, en raison du manque de mobilité, prescription d'ergothérapie à but de mobilisation libre, et éventuellement attelle de roulement. Prochain contrôle radio-clinique pour juger de l'évolution le 01.10.2018. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines est favorable. Poursuite et fin des séances d'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines postopératoires est favorable. Nous conseillons à la patiente d'abandonner progressivement les cannes. Prescription de physiothérapie à but d'école de marche en charge complète, renforcement musculaire et vélo d'appartement. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% (infirmière cheffe) pendant encore 6 semaines. Prochain contrôle le 25.09.2018. • L'évolution radio-clinique à 6 semaines postopératoires est très favorable. Prescription des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire, école de marche et vélo d'appartement. Prochain contrôle clinique le 09.10.2018. • L'évolution radio-clinique à 7 mois est favorable. Poursuite et fin des séances d'onde de choc (jusqu'à la fin du mois d'août) et des séances de physiothérapie pour mobilisation pour reprise de la force et des amplitudes articulaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. • L'évolution radio-clinique à 8 semaines du traumatisme est lentement favorable. Ablation du Vaco pedes et augmentation progressive de la charge. Mise en place de semelle rigide. Poursuite de l'arrêt de travail pour les 6 prochaines semaines. Suite de la prise en charge à la consultation du Dr. X dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable à 6 semaines postopératoires. Poursuite du travail en physiothérapie axé sur la récupération des amplitudes articulaires. Prochain contrôle radio-clinique le 19.10.2018. Arrêt de travail prolongé jusqu'au prochain contrôle à 100%. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de la broche ce jour. Lors de la prochaine consultation, nous discuterons d'une éventuelle prise en charge chirurgicale du pied D. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de l'immobilisation ce jour. Mme. Y peut bouger librement. Nous informons la mère et la patiente qu'il faut éviter toutes activités à risque de blessure pour encore 1 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de l'immobilisation ce jour, Mme. Y peut garder l'écharpe à but antalgique. Nous lui prescrivons des séances de physiothérapie pour flexion/extension du coude, sans charge. Pas de prosupination. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation définitive de la botte plâtrée ce jour. Le patient peut commencer les séances de physiothérapie à but de renforcement, de proprioception et de mobilisation articulaire. Il pourra débuter son apprentissage mi-août comme prévu. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du BAB ce jour et mise en place d'une bretelle à but antalgique. Mobilisation du coude libre. Nous lui conseillons de ne pas reprendre le sport jusqu'au prochain contrôle clinique. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du plâtre ce jour et mise en place d'une attelle, qui sera à porter uniquement lors des activités sportives pour les 2 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du plâtre ce jour. Mobilisation libre, sans charge pour 1 mois. Nous prolongeons l'arrêt de sport pour 1 mois. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du plâtre ce jour. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie pour mobilisation et renforcement musculaire. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 80% du 02.09.2018 au 30.09.2018 puis à 40% du 01.10.2018 au 14.10.2018 puis reprise à 100% dès le 15.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. • L'évolution radio-clinique est favorable. Arrêt de sport prolongé pour une durée minimale de 4 semaines. Pas d'immobilisation prévue. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable avec un patient asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec un patient asymptomatique, raison pour laquelle nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec un patient complètement asymptomatique, qui a repris une mobilité complète de son bras. Nous lui conseillons d'attendre encore 2 semaines avant de reprendre progressivement les activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec une fracture, qui est complètement consolidée et une patiente complètement asymptomatique. Pour cette raison, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec une guérison osseuse. Il s'agit maintenant d'augmenter la mobilité de l'épaule, raison pour laquelle nous lui prescrivons des séances de physiothérapie. Prochain contrôle radio-clinique à 6 mois de la fracture. • L'évolution radio-clinique est favorable avec une patiente asymptomatique. Ablation de l'attelle ce jour. Nous lui conseillons d'attendre 2 semaines avant de reprendre des activités pouvant entraîner des chocs sur son doigt. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Concernant l'épaule, le bilan radiologique ne met pas en évidence de déplacement. Poursuite du traitement conservateur pour encore 3 semaines avec immobilisation par Rucksack.Concernant la hanche, l'hématome est en régression. Poursuite de massage avec une crème anti-inflammatoire et d'application de glace. Poursuite de l'arrêt du travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Confection d'une botte plâtrée circularisée. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 4 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Mme. Y peut mobiliser librement son poignet dans toutes les amplitudes. Reprise du travail à 100%, sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient peut reprendre de manière progressive toutes les activités sportives dont le badminton. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient peut reprendre les activités sportives (durant 1 mois vélo de route, puis reprise de la course et retour aux activités normales). Reprise du travail à 100% dès ce jour. Nous ne prévoyons pas de contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de nécessité. L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient peut reprendre son activité professionnelle à 100% le 02.09.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous autorisons le patient à mobiliser son bras dans toutes les amplitudes, il devra néanmoins attendre encore 6 semaines avant de mettre sous contrainte sa chaîne scapulaire. Le patient souhaite être suivi chez son médecin traitant. Raison pour laquelle, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous conseillons à Mme. Y d'attendre encore 2 semaines avant de reprendre progressivement le sport. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous conseillons à Mme. Y d'attendre encore 2 semaines avant de reprendre progressivement les activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous conseillons à Mme. Y et à sa mère d'éviter les sports à risque de blessure pour les 2 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous conseillons au patient de respecter un délai d'environ 8 semaines avant la reprise de sport de combat. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite de la physiothérapie à but de mobilisation de l'épaule. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du port de l'attelle jour et nuit pour les 2 prochaines semaines puis uniquement la nuit pour 6 semaines. Le patient sera revu en ergothérapie le 18.08.2018 pour l'ablation progressive de l'attelle. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur avec charge selon douleur. Prochain contrôle radio-clinique à 2 mois du traumatisme. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur par attelle thermoformée pour 4 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement instauré par sa femme afin de récupérer complètement la mobilité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable, raison pour laquelle nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise progressive des activités sportives. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise progressive du sport dont le football. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite de la marche en charge libre. Prochain contrôle radio-clinique à 6 mois postopératoires. L'évolution radio-clinique est globalement favorable. Mme. Y a regagné en mobilité par rapport au dernier contrôle. Cependant, elle manque encore de mobilité en rotation interne et externe, raison pour laquelle nous lui prescrivons de la physiothérapie, que Mme. Y pourra faire de manière plus espacée. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution radioclinique est plutôt favorable. Je propose à Mme. Y de rajouter un traitement antalgique sous forme de physiothérapie. Elle pourra également faire des exercices d'étirement pour les péroniers. Je la reverrai dans 5 semaines pour une nouvelle réévaluation radioclinique. Jusque-là, elle reste en arrêt de travail à 100%. Prochain rendez-vous le 26.09.2018. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Ablation de l'attelle ce jour et reprise d'une mobilisation libre du pouce. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est stable. Reprise de manière progressive de toutes les activités de la vie quotidienne. Poursuite du port de l'attelle la journée. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution radio-clinique favorable à 6 semaines post traumatisme susmentionné. Néanmoins, la masse pré-tibiale à 6 semaines post fracture pourrait correspondre à un hématome, raison pour laquelle nous organisons un ultrason de la jambe droite afin de compléter le bilan. Prochain contrôle pour discuter du résultat de l'US le 06.09.2018. D'un point de vue professionnel, Mme. Y est dans un atelier protégé, elle peut reprendre ses activités dès le 03.09.2018. L'évolution radio-clinique 5 mois après la fracture est très favorable. Mme. Y est asymptomatique du point de vue de la fracture. En regard de cette bonne évolution, nous ne planifions plus de contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de nécessité. L'évolution radioclinique à trois mois postopératoires est plutôt favorable. Mme. Y va poursuivre la rééducation à la marche, elle peut marcher en charge complète dès ce jour. La thromboprophylaxie peut donc être arrêtée. Je lui ai prescrit une genouillère articulée qu'elle peut porter pour donner un soutien afin d'éviter que son genou parte en valgus dû à l'impaction du plateau externe. Je n'ai pas eu l'impression d'une forte instabilité en valgus à l'examen clinique qui est comparable au côté opposé. Il y a une évolution plutôt favorable. Une prochaine réévaluation radioclinique est prévue dans deux mois. L'évolution radiologique à 6 semaines post intervention susmentionnée est favorable avec progression de la consolidation osseuse. Dès lors, le patient peut débuter la mobilisation active et passive de manière libre. L'évolution clinique est marquée par une augmentation du déficit d'extension au niveau de l'IPP par rapport au dernier contrôle. Prescription d'ergothérapie pour regagner la mobilité. Prochain contrôle radio-clinique le 30.10.2018.L'évolution radiologique est favorable. Anamnèstiquement, le patient décrit avoir une parésie de son MSG avec une motricité de son poignet (avant l'accident) quasi inexistante avec également des troubles trophiques de type œdème, pour lequel le patient applique une crème antalgique. Dans ce contexte, nous appareillons le patient avec une attelle du poignet amovible serrée pour 4 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. L'évolution reste très lente chez une patiente algique qui ressent une insécurité au niveau proprioceptif à la marche ou en position debout. La poursuite de la physiothérapie est nécessaire pour donner le soutien additionnel avec un suivi pour renforcement musculaire et gainage du tronc et des membres inférieurs. Nous reverrons la patiente dans environ 4 mois à notre consultation. L'évolution sous antibiotiques est favorable au niveau des symptômes urinaires mais est marquée par des diarrhées. Nous réalisons alors un bilan biologique qui ne retrouve pas de trouble électrolytique ou rénal, la CRP est <5 mg/l. Nous prescrivons du Bioflorin et envoyons un échantillon de selles pour la culture à la recherche d'une infection par Clostridium difficile. L'évolution sous traitement conservateur est favorable. Je prie le patient de ne pas forcer physiquement pour un mois supplémentaire. Il pourra ensuite reprendre toutes ses activités librement. Pas de nouveau contrôle prévu, je reste à disposition au besoin. L'évolution 3 mois après le traitement conservateur est plutôt favorable, les douleurs dans la jambe droite ont quasiment disparu. Les douleurs résiduelles sont normales et liées à l'adaptation avec la reprise du travail. Poursuite du traitement actuel avec hygiène posturale et stretching de la musculature du dos. Arrêt de travail à 50 % jusqu'au 07.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 3 mois à notre consultation. L'examen clinique est refait et met en évidence une douleur à la palpation de C2. Le reste du status neurologique et ostéoarticulaire est superposable à celui du 29.08. Après avis du Dr. X, nous faisons un CT scan de colonne cervicale natif, qui met en évidence une petite fracture non déplacée entre la lamina et la facette articulaire droite de C2. Nous demandons l'avis de Dresse Dr. Y du Team spine qui recommande un traitement conservateur, une minerve cervicale souple, un traitement antalgique par Mydocalm, un repos avec arrêt de travail et un contrôle clinique le mardi 04.09.2018 à 10h40 à l'HFR Fribourg à sa consultation. L'examen clinique conclut à une plaie superficielle sans atteinte de structures profondes. La plaie est rincée et suturée par 7 points simples Ethilon 4.0. Un rappel anti-tétanique est effectué ce jour. Le patient sera revu en policlinique d'orthopédie à 48 heures pour contrôle de l'évolution locale et évaluation du retour au travail avec pourcentage réduit jusqu'à cicatrisation ? L'examen clinique de ce jour et la visualisation de l'IRM du genou G confirment la présence d'une rupture complète du LLE du genou G au niveau de son insertion à la tête du péroné qui est complètement arrachée. Le pivot central, bien qu'ayant souffert de ce traumatisme, demeure compétent et va cicatriser spontanément. Le LLI a également une atteinte modérée. Pas d'atteinte méniscale ni cartilagineuse. Devant ce tableau clinique, je préconise plutôt un traitement conservateur par immobilisation avec une attelle en extension pendant 6 semaines et décharge. En cas d'évolution favorable clinique et à l'imagerie, nous commencerons progressivement une physiothérapie intensive à sec et en piscine. Il faudrait instaurer aussi une thromboprophylaxie. Monsieur Uva a déjà un rendez-vous le 30.07.2018 avec un chirurgien orthopédique à Lausanne. Pour des raisons de commodités chez ce patient qui habite à Pully, la suite de la prise en charge pourrait se faire dans son canton. L'examen clinique de ce jour montre des douleurs en regard de la pointe du grand trochanter avec un CT qui montre une consolidation incomplète. Le tractus ilio-tibial ne semble pas être irrité à l'examen clinique ce jour. À 6 mois post-opératoires, la guérison est encore possible. J'adresse la patiente chez le Prof. X pour qu'il puisse me donner son avis et juger d'une éventuelle indication à une révision du grand trochanter VS traitement expectatif. L'examen clinique du patient ne met pas en évidence de listhésis, ni de fracture, ni de tassement. Nous adaptons le traitement du Sirdalud en lui prescrivant cette fois 2 mg, maximum 3 fois par jour en réserve. Nous demandons également au patient de prendre un rendez-vous avec un physiothérapeute en cabinet afin de réaliser la physiothérapie à but antalgique, de renforcement de la musculature para-vertébrale et du gainage lombo-abdominal. Nous lui délivrons à cet effet une ordonnance de 9 séances. L'examen clinique est plutôt rassurant et parle en faveur d'une évolution physiologique de la thrombose veineuse profonde diagnostiquée le 27.08. Nous rassurons la patiente et nous lui recommandons la poursuite du Xarelto selon schéma débuté le 27.08. La symptomatologie algique n'est pas présente au moment de l'examen. Nous recommandons également la mise en place de bas de contention ainsi que la prise de Dafalgan en R. La patiente peut regagner son domicile en bon état général. Nous vous recommandons d'organiser un rendez-vous chez l'angiologue pour un bilan à 3 mois. L'examen clinique est rassurant et la radiographie de la cuisse ne montre pas de fracture. Nous prescrivons un traitement antalgique à base de Dafalgan et AINS. L'examen clinique est rassurant et les radiographies ne montrent pas de fracture. La patiente bénéficie d'un traitement antalgique et d'un contrôle clinique chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant et ne retrouve aucun signe de gravité. Nous retenons comme diagnostic une rhinite allergique et nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un traitement symptomatique par Xyzal et Livostin en collyre dans le cadre de son prurit oculaire. Nous proposons à la patiente de prendre rendez-vous avec un immuno-allergologue devant cette symptomatologie chronique. L'examen clinique est rassurant, la patiente ne présente plus de plaque, ni de prurit et est afébrile. Nous réalisons un contrôle biologique qui montre une diminution de la CRP et plus de leucocytose. Sur le plan médicamenteux, la patiente a un traitement de Prednisone 50 mg 3x/jour pour une durée de 5 jours et de Xyzal 1x/jour pour une durée de 3 jours, initié la veille et que nous poursuivons sans changement. Contrôle clinique chez le médecin traitant. L'examen clinique est rassurant. L'ECG ne retrouve pas d'anomalie significative. Le laboratoire est dans la norme. Nous effectuons un 1er train de troponine mesuré à 5 ng/L, le deuxième train à H1 est à 6 ng/L. Nous effectuons une radiographie du thorax qui est dans la norme. Nous administrons 1 g de paracétamol IV qui permet de soulager les douleurs. Nous retenons une probable crise d'anxiété et laissons rentrer le patient à domicile en l'informant de reconsulter en cas de péjoration clinique. L'examen clinique est rassurant. Nous gardons la patiente aux urgences pour une surveillance jusqu'à 6h post chute. L'examen neurologique répété se déroule sans particularité. Nous la laissons regagner son domicile avec une feuille de surveillance neurologique. L'examen clinique est rassurant. Nous réalisons un bilan biologique à la recherche d'une origine hématologique de priapisme qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique, pas d'anomalie de la crase, tests hépatiques et CK dans la norme. La numérotation sanguine est dans la norme. Éviction complète et intégrale du produit stimulant qui peut être à l'origine de ses épisodes de priapisme. Après discussion avec le Dr. X, urologue de garde, le patient est invité à arrêter les produits énergétiques et à reconsulter en cas de récidive de priapisme. Pas de consultation urologue d'office nécessaire.L'examen clinique est rassurant, pas de signe de zona. Nous rassurons la patiente et lui donnons des conseils d'hygiène cutanée : appliquer une compresse mouillée sur la zone de transpiration et bien sécher par la suite. Mise en place de Bepanthen sur la zone de peau irritée, et bien boire en temps de canicule. L'examen clinique est sans anomalie significative. Le sédiment urinaire retrouve une leucocyturie avec 11 à 20 leucocytes par champ et une légère micro-hématurie. Nous retenons une infection urinaire basse simple le 31.08.2018 et initions une antibiothérapie par nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours avec des mesures hygiéno-diététiques. Nous lui remettons également une liste de médecins traitants dans la région, pour l'avenir. L'examen clinique est sans anomalie significative. Le laboratoire retrouve une leucocytose à 14 G/l avec une CRP à 8 mg/l. Nous prélevons des hémocultures puis mettons en place du Primperan iv 10 mg avec du paracétamol 1 g iv qui soulage rapidement les douleurs (même à la mobilisation) et améliore l'état du patient. Nous retenons un probable épisode de migraine et laissons rentrer le patient à domicile avec un traitement antalgique par AINS et Dafalgan. Nous lui recommandons de reconsulter les urgences en cas de péjoration clinique. Concernant son état fébrile d'origine indéterminée, nous prévoyons un contrôle clinique et laboratoire demain à la filière des urgences ambulatoires pour suivre l'évolution. L'examen clinique et le Streptotest reviennent compatibles avec une angine virale. La patiente peut rentrer à domicile avec un traitement antalgique pour 3 jours et ensuite en réserve. Nous lui donnons la consigne de reconsulter les urgences en cas d'apparition de signe d'alarme (fièvre, céphalée, vomissement). L'examen clinique et l'otoscopie parlent en faveur d'une otite externe de l'oreille gauche. Nous mettons en place un traitement par Panotile gouttes 3x/j pendant 10 jours avec antalgie et AINS. Le patient et son accompagnateur sont informés de la nécessité d'éviter la piscine et le contact avec l'eau. Le patient sera suivi et revu pour contrôle chez le pédiatre dans 5 jours (Luzerne). L'examen clinique et radiologique est compatible avec une fracture peu déplacée de la première phalange de l'index gauche Salter II. Le traitement est conservateur avec immobilisation par attelle Edimbourg provisoire pour 5 jours, puis syndactylie des doigts D2-D3 pour 2 semaines, puis automatisme libre sans force. Le suivi se fait chez le médecin traitant et l'orthopédiste de son choix dans sa région. L'examen clinique étant rassurant, nous administrons un comprimé de Motilium 10 mg per os à la patiente sans amélioration. Par la suite, nous demandons l'avis du Dr. X, ORL de garde, qui propose de voir la patiente à sa consultation le 27.08.2018. L'examen clinique montre à la palpation une petite pointe herniaire qui bute sur le doigt, réductible. Pas d'expansion à la toux, pas de tuméfaction, pas de rougeur. Nous demandons un avis à Dr. X, qui nous demande de prescrire un AINS et un rendez-vous est organisé le 31.08.2018 à 15 heures à sa consultation. L'examen clinique montre une dermabrasion superficielle en face palmaire du poignet gauche, déformation en dos de fourchette du poignet gauche, hématome palmaire, pas d'ouverture cutanée. La radiographie du poignet retrouve une fracture métaphysaire du radius distal gauche. Immobilisation par un plâtre AB fendu avec contrôle radiologique post-plâtre. Traitement chirurgical proposé et accepté par la patiente. La patiente est informée que l'attitude thérapeutique définitive sera déterminée après le colloque d'orthopédie ; elle accepte le traitement chirurgical et elle a signé le consentement pour réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque palmaire et vis. Antalgie. La patiente regagne son domicile, elle est à jeun pour le bloc opératoire selon décision de l'orthopédiste de garde. L'anesthésiste de garde reste à informer, la vaccination antitétanique à vérifier, la patiente rapportera son carnet de vaccination avec elle ce jour. L'examen clinique ne montre pas de signe inflammatoire ni d'écoulement. Nous proposons de continuer les soins locaux et de mettre la Bepanthène plus crème, mais de stopper l'antibiothérapie. La maman du patient prendra rendez-vous à la policlinique de chirurgie pour le suivi de plaie le 28.08. Je lui donne les consignes de reconsulter en cas d'apparition des signes inflammatoires (rougeur, gonflement, chaleur, douleur, écoulement purulent, fièvre). L'examen clinique ne permet pas de définir la cause exacte de la température. Le bilan biologique montre une leucocytose à 14.6 G/l avec une CRP à 6 mg/l. Nous effectuons une réfection des pansements en appliquant du Bepanthène plus. Nous effectuons 2 paires d'Hémocultures. Le patient préfère rentrer chez lui et revenir le 30.06 en filière des urgences ambulatoires pour le contrôle clinique des brûlures. Lors de ce contrôle, un sédiment urinaire et un uricult seront à faire, nous conseillons également d'effectuer une radiographie du thorax en cas de persistance de la fièvre. L'examen clinique ne retrouve pas de déficit sensitif ni de déficit de l'appareil extenseur de l'index droit. La radiographie ne montre pas d'atteinte osseuse visible, pas de corps étranger. Exploration de la plaie dans le box des urgences sous anesthésie locale et garrot à la racine du 2ème doigt : arthrotomie interphalangienne proximale avec effraction de la capsule articulaire et atteinte de la surface du cartilage articulaire de la 2ème phalange sur une zone de 2x3 mm. Section longitudinale de la bandelette latérale radiale. Lavage articulaire abondant dans le box des urgences avec sérum physiologique. Fermeture provisoire de la peau avant d'admettre le patient au bloc opératoire. Zinacef 1.5 iv. Vaccin antitétanique fait en 2017. Suite de prise en charge au bloc opératoire. Consentement signé par le père. L'examen clinique ne retrouve pas de signe de complication. Le score de Centor est à 3, raison pour laquelle nous réalisons un streptotest qui revient positif. Nous concluons à une angine à streptocoque A, et initions une antibiothérapie orale par pénicilline V 1 mioU cp 3x/jour pendant 10 jours, associée à un traitement symptomatique par l'utilisation de boissons froides, glaces, d'une alimentation lisse, et d'un traitement médicamenteux par Paracétamol 1 g, Diclofenac 50 mg. Nous proposons à la patiente de reconsulter en cas de péjoration clinique. L'examen clinique ne retrouve pas de signe de gravité. Le sédiment urinaire retrouve une hématurie avec 11 à 20 érythrocytes par champ sans leucocyturie. L'examen macroscopique est dans la norme. Le laboratoire retrouve une CRP à 11 mg/l sans leucocytose (leucocytes à 9.1 G/l) et la crase est dans la norme. Le patient ne se plaint plus de douleur. Nous suspectons une lithiase dans les voies urinaires gauche et organisons un contrôle en filière des urgences ambulatoires le 28.08 avec un uro-CT prévu à 11 h. Le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique de réserve et un filtre à urine. L'examen clinique retrouve des douleurs électives du membre inférieur. La radiographie de la cheville gauche montre la suspicion d'une fracture Salter I, cheville gauche. Immobilisation par une attelle jambière postérieure, cannes anglaises, contrôle post-attelle en ordre. Contrôle clinique et radiologique en policlinique d'orthopédie, pour enlever l'attelle, évaluation de l'état local, évaluation de la marche. Antalgie en réserve.L'examen clinique retrouve des douleurs à la palpation de la loge rénale gauche sans autre anomalie. Le laboratoire retrouve un léger syndrome inflammatoire biologique avec une leucocytose à 12 G/l et une CRP à 14 mg/l. Les électrolytes et la fonction rénale sont dans la norme. Le sédiment urinaire retrouve une leucocyturie et une hématurie, raison pour laquelle nous prélevons un urotube. Nous retenons comme diagnostic une pyélonéphrite simple droite. Nous soulageons la patiente avec du Dafalgan et du Brufen, puis initions une antibiothérapie. La patiente bénéficie aux urgences d'une dose de 2 g de Rocéphine iv, puis les douleurs étant soulagées, nous la laissons rentrer à domicile avec une antibiothérapie par Ciproxine 500 mg 2x/jour per os pendant 7 jours. Nous informons la patiente d'effectuer un contrôle à 72 h chez son médecin traitant, à qui nous laissons également le soin de pister l'urotube. L'examen clinique retrouve des douleurs à la palpation de la malléole interne et à la palpation de l'appareil capsulo-ligamentaire interne. La radiographie de cheville gauche ne montre pas de lésion osseuse visible. Bande élastique pour le confort. AINS et antalgie. Repos. Suivi chez le médecin traitant. L'examen clinique retrouve des douleurs face dorsale de la styloïde radiale, la radiographie ne retrouve pas de lésion traumatique osseuse visible. Immobilisation à but antalgique par attelle Velcro. Suite chez le médecin traitant. AINS, antalgie. L'examen clinique retrouve des douleurs locales à la palpation de la base du 5ème métatarse avec hématome et tuméfaction locale. La radiographie du pied gauche met en évidence une fracture de la base du 5ème métatarse Salter II du pied gauche. Au vu des douleurs à la marche, immobilisation par une attelle jambière postérieure, décharge du membre inférieur gauche, cannes anglaises, sans Clexane. Prochain contrôle en policlinique d'orthopédie, ablation de l'attelle et contrôle radiologique. Antalgie en réserve, feuille de surveillance de plâtre fournie à la patiente. L'examen clinique retrouve les douleurs en fosse iliaque droite, avec légère détente sans défense. Le bilan biologique du jour montre une CRP à la hausse passant de 10 à 60 mg/l, les leucocytes sont à la baisse passant de 10 à 8.9 G/l. Après discussion avec le Dr. X et au vu de la persistance des douleurs, de l'augmentation du syndrome inflammatoire, un CT-scan abdominal est réalisé qui ne trouve pas d'argument pour une appendicite aiguë. La patiente est invitée à consulter les urgences gynécologiques de l'HFR Fribourg. La Dr. X, gynécologue de garde, est prévenue de la situation pour une consultation gynécologique ce jour. L'examen clinique retrouve une plaie de 8 mm temporal droite, sans saignement actif et à berges nettes. Nous procédons à l'application de colle biologique permettant de fermer la plaie. Antalgie en réserve. Les parents sont informés de la nécessité d'éviter le contact avec l'eau pour 5 jours. Feuille de surveillance post-traumatisme crânien donnée à la mère de la patiente. Vaccin antitétanique à jour. L'examen clinique retrouve principalement une contracture avec douleurs au niveau crânien occipital sans sensibilité sur les vertèbres cervicales. La radiographie ne retrouve pas d'atteinte osseuse. Nous retenons un Whiplash avec un traumatisme crânien simple. Nous prescrivons un traitement symptomatique par Dafalgan, ainsi qu'une minerve souple (à la demande de la patiente) avec un repos et arrêt de travail de 48 h. Nous proposons à la patiente de consulter son médecin traitant en cas de persistance de la symptomatologie. Nous remettons également à la patiente une fiche de surveillance neurologique. L'examen clinique retrouve principalement une contracture avec douleurs paracervicales droites et gauches, associées à une légère sensibilité de C7 (cependant non reproductible aux différentes palpations effectuées). Concernant la sensibilité au niveau de L4 probablement due à l'hématome associé, la patiente refuse la réalisation d'un toucher rectal ou d'une imagerie. La radiographie cervicale ne retrouve pas de fracture déplacée. Nous retenons un probable Whiplash avec un traumatisme crânien simple. Nous prescrivons un traitement symptomatique par AINS et Dafalgan, ainsi qu'une minerve souple avec un repos et arrêt de travail de 48 h. Nous proposons à la patiente de recontrôler en cas de douleurs avec plus ou moins CT-scan cervical selon avis chirurgical. Nous remettons également à la patiente une fiche de surveillance neurologique. L'examen clinique retrouve un hématome et des douleurs en regard d'une saillie osseuse de la clavicule distale, hématome local, la peau est contuse sous tension en regard de la saillie osseuse. Radiographie de la clavicule droite : fracture du tiers distal de la clavicule type II selon Neer. La patiente est informée de l'indication chirurgicale pour ce type de fracture et la menace cutanée associée, elle a accepté l'intervention. Consultation anesthésie faite. Consentement signé. Gilet orthopédique. Attitude définitive après le colloque matinal de garde orthopédique. La patiente est à jeun dès minuit. Elle reviendra demain matin selon appel garde orthopédique. L'examen clinique retrouve une plaie dorsale en zone 6 au dos de la main gauche de 3 cm avec trajet oblique, sans déficit neurologique ou fonctionnel en distalité. La radiographie de la main gauche fait suspecter la présence d'un corps étranger visible sur la face (espace entre les 3ème et 4ème métacarpiens) et le profil. À l'exploration de la plaie sous anesthésie locale, section d'une veine superficielle sous-cutanée, pas d'atteinte de structures tendineuses, pas de corps étranger visible, lavage abondant, fermeture cutanée avec Ethilon 4-0 par 4 points selon Donati, immobilisation par une attelle Edimbourg. Vaccin antitétanique à jour. Contrôle de plaie en policlinique d'orthopédie à 72 heures. Ablation des fils à J15 chez le médecin traitant. L'examen clinique retrouve une sensibilité épigastrique sans signe de gravité. Le laboratoire de contrôle ne retrouve pas de franc syndrome inflammatoire biologique (leucocytes à 10.4 G/l, CRP < 5 mg/L), sans autre anomalie hormis une hypokaliémie à 3.3 mmol/l que nous substituons aux urgences par 1 cp de potassium effervette. Nous lui indiquons d'effectuer un contrôle chez son médecin traitant. Nous administrons 1000 mg de paracétamol iv avec de l'Ulcar et un 1 cp de Nexium 40 mg qui soulage les douleurs. Nous retenons une probable gastrite (DD : gastro-entérite virale) et initions un traitement par Nexium 40 mg, suivi d'un suivi chez son médecin traitant. L'examen clinique retrouve une véritable contracture musculaire au niveau du mollet gauche. La douleur est supportable à la mobilisation et réveillée chaque fois après le footing. Le patient ne souhaite pas de traitement antalgique médicamenteux. Nous demandons au patient d'observer un repos musculaire. Nous lui prescrivons également 9 séances de physiothérapie à but antalgique et d'amélioration de la fonction musculaire. Le patient est appelé après le colloque du 26.08.2018 pour planifier un écho-doppler et des D-Dimères avec contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires afin d'exclure une thrombose veineuse profonde. Il est disponible uniquement le 29.08.2018. L'examen clinique trouve un abdomen souple et indolore, le bilan biologique montre un discret syndrome inflammatoire avec CRP à 28 mg/l et leucocytes à 7.9 G/l, pas d'anémie. Un avis de Dr. X est demandé : au vu de l'absence de symptomatologie actuellement, et l'absence de signe de gravité, pas d'indication pour faire une imagerie supplémentaire, le patient peut regagner son domicile avec un traitement par Dafalgan en réserve.Le patient va être vu par son médecin traitant le 13.08 pour un contrôle clinique et biologique. Il consultera les urgences en cas de péjoration des douleurs ou apparition de troubles de transit. L'examen clinique trouve une déformation du poignet gauche avec tuméfaction locale. RX du poignet gauche et RX post-plâtre : cfr ci-dessous. Attitude thérapeutique définitive déterminée après le colloque d'orthopédie, la patiente accepte le traitement chirurgical. Antalgie. RX de thorax : cfr ci-dessous. CT du poignet : cfr ci-dessous. ECG : cfr annexes. Etage F en ambulatoire. Annonce au bloc faite. Anesthésiste de garde informé. Arrêt de travail. L'examen montre une discopathie multi-étagée avec diminution de l'hydratation discale. Nous ne retenons pas d'indication chirurgicale et il doit faire un traitement fonctionnel. Nous lui proposons de poursuivre son traitement et nous restons à disposition en cas de besoin. L'examen neurologique est normal et sans particularité. La tension artérielle diminue spontanément aux urgences avec une amélioration progressive des céphalées et vertiges. Nous administrons un comprimé de Temesta, car nous trouvons la patiente très angoissée. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer, pas d'épanchement. Un examen de laboratoire montre glucose 8 mmol/l, Na 143 mmol/l, K 4.2 mmol/l, urée 4 mmol/l, créatinine 58 µmol/l, CRP <5 mg/l, leucocytes 8.4 G/l. Le sédiment urinaire est propre. Nous retenons une crise hypertensive et adaptons le traitement anti-hypertenseur habituel en augmentant le Périndopril à 10 mg par jour et autorisons un retour à domicile. L'examen neurologique est rassurant et la radiographie des vertèbres thoraciques ne montre pas de lésion osseuse. Le diagnostic restant peu clair, un traitement conservateur d'ibuprofène 400 mg 3x/jour et de physiothérapie sont prescrits. Si la symptomatologie devait persister malgré le traitement symptomatique, nous avons conseillé à la patiente de reconsulter son médecin traitant afin qu'une IRM de la colonne thoracique soit organisée pour exclure une discopathie ou une hernie discale. L'examen physique ne montre pas de déficit neurologique, pas de signe radiculaire irritatif. Collerette cervicale mousse pour 7 jours. IRM cervicale effectuée. Antalgie en réserve. Nous prenons l'avis du Dr. X du Team Rachis à l'HFR Fribourg, qui préconise une immobilisation provisoire par une collerette mousse, puis contrôle chez un neurochirurgien en Allemagne. Pas d'indication actuellement pour un geste agressif (traction ou fixation). Contrôle clinique chez le médecin traitant en Allemagne le 13.08.2018 puis chez un neurologue de son choix chez elle. La patiente retourne en Allemagne demain le 11.08.2018. L'examen radiologique ne corrèle pas avec la plainte du patient, qui ne peut quasiment plus marcher. Afin de bilanter exactement le stock osseux et une possible nécrose au niveau de la tête fémorale, nous organisons un CT-scanner natif du bassin avec reconstruction radiaire, sagittale et frontale. Nous reverrons le patient à la suite de cet examen. CT-scanner et contrôle le 02.10.2018. Lexotanil en pause dès le 24.08.2018 (cf diagnostique principal) Consilium psychiatrique le 24.08.2018 : pas de modification de traitement. Lexotanil 1.5 mg dès le 16.08.2018. Remeron 15 mg dès le 17.08.2018. L'histoire de la patiente est compatible avec une irritation nasale avec saignement nasal postérieur extériorisé par la bouche. La patiente n'a pas eu de toux ou de vomissement. Nous rassurons la patiente quant à la gravité de ses symptômes et lui conseillons d'éviter le contact avec les produits de lessive agressifs, et de reconsulter les urgences en cas de récidive de l'épistaxis ou de crachats sanguinolents. L'histoire est suggestive d'une instabilité du tendon ECU. Je préconise une arthro-IRM le 5.9.2018 en pronation et supination pour faire la part des choses. Je reverrai la patiente suite à cet examen le 12.9.2018. L'humérus est radiologiquement consolidé. Il y a une raideur articulaire mais pas d'épaule gelée puisqu'on atteint une rotation externe. Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation progressive. Je recommande à la patiente les bains pour détendre la musculature. Poursuite de l'incapacité de travail. Prochain contrôle dans 6 semaines. Ligament croisé gauche (2015) Ligature des trompes en 1974. Intoxication au CO en 1997. Anneau gastrique en 2001. PTG G 2013, PTG D 2014. Cure d'orteils en marteau en 2015. Fracture pertrochantérienne fémur D 2015. Ligne de base à 160/mn. Laboratoire : pas de syndrome infectieux ni inflammatoire. TSH. CTG. Limitation de mobilité épaule droite sur ostéo-nécrose sans effondrement majeur de la tête humérale droite sur status post ostéosynthèse d'une fracture à 3 parts déplacée et ostéosynthèse le 29.12.2014. Limitation des boissons. Prochain contrôle à 48h au secteur ambulatoire des urgences. L'intervention chirurgicale pour cure d'hernie discale L4-L5 à D est prévue le 17.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. La patiente présente des douleurs importantes, raison pour laquelle nous la gardons une nuit hospitalisée. L'intervention se déroule sans complication per-opératoire majeure. Le patient bénéficie d'une surveillance respiratoire de 24h aux soins intensifs. Il est transféré dans le service d'ORL le 28.08.2018. L'évolution est favorable. Status de sortie : larynx : base de langue sp, épiglotte fine, oedème des fausses cordes ddc, cordes vocales mobiles, à D s/p pelage de la corde. Sécrétions collantes au niveau de la région du rétro-cricoïde et des sinus piriformes, filière respiratoire ouverte et bon passage aérien. Lipomatose. Excision de 53 lipomes sous-cutanés de 1-3 cm sur le bras gauche, les deux flancs, les deux cuisses, abdomen et le dos (OP le 31.03.2015). Lipothymie. Lipothymie avec trouble de la vision sur chaleur et jetlag le 09.08.2018. Lipothymie dans un contexte d'alcoolisation. DD : orthostatique. Lipothymie dans un contexte de probable déshydratation le 03.03.2017 avec : • un contexte de diarrhées. • un syndrome inflammatoire. Lipothymie d'origine multifactorielle le 29.07.2018 : • déshydratation (manque d'apport, température chaude). • fibrillation auriculaire rapide le 29.07.2018. Lipothymie d'origine orthostatique avec traumatisme crânien le 30.08.2018. DD : probable hypertension pulmonaire. Lipothymie le 17.08.2018 sur déshydratation. Lipothymie récidivante depuis 2 mois de probable origine vaso-vagale le 13.06.2017. Asthme contrôlé. Lipothymie suite à piqûre d'insecte sur probable réaction vagale 08.2014. Fracture de l'os du nez à gauche dans le contexte d'une chute sur benzodiazépine avec plaie superficielle en 2014. Alcalose respiratoire avec compensation métabolique en 2014. Probable phénomène d'Uthoff dans le cadre d'une bronchite virale le 31.01.2013. Fracture extra-articulaire déplacée radius distal gauche traitée par réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque palmaire Aptus le 14.10.2011. Décortication pleurale le 23.12.2008 pour épanchement pleural cloisonné. Pancytopénie légère probablement réactive sur virose le 12.03.2015. Dyspnée d'origine mixte sur probable IVRS et hyperventilation psychogène le 12.03.2015. Syncope probablement d'origine vaso-vagale le 12.03.2015.chez une patiente connue pour une SEP et des épisodes de lipothymie récidivants Syncope et lipothymie le 06.10.17 d'origine indéterminée Lipothymie, type malaise vagal. Lipothymie 17.08.2018 • sur déshydratation • Lipothymies. • Liquide rétro-tympanique suite à des otites moyennes bilatérales, en attente de pose de drains. • L'IRM a pu exclure une lésion de cartilage ou de ligament. Je propose au patient de continuer la physiothérapie qu'on a déjà prescrite pour tonifier la musculature qui stabilise la cheville et pour entraîner la proprioception. Un contrôle d'emblée chez moi n'est pas prévu. Le patient me recontactera en cas de besoin. Fin de traitement. L'IRM amenée par la patiente montre une lésion partielle du sus-épineux avec une bursite sous-acromiale et un oedème au niveau de l'AC sans ostéophytose. L'IRM cervicale montre des phénomènes dégénératifs multi-étagés C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 modérés avec des petits becs disco-ostéophytaires surtout en C4-C5, C5-C6 rétrécissant les foramens de façon légère. L'IRM confirme la suspicion d'une lésion méniscale externe de la corne antérieure. Nous posons l'indication à une prise en charge chirurgicale consistant en une AS avec fixation de la lésion et régulation du flap. À l'heure actuelle, il discutera encore avec son employeur pour savoir quel est le meilleur moment pour une telle intervention. Il nous recontactera pour agender l'intervention et planifier un RDV pour remplir le consentement éclairé. Nous lui expliquons d'éviter les mouvements à pivot. L'IRM confirme une coiffe des rotateurs compétente mais également l'ostéonécrose de la tête humérale. L'IRM confirme une hernie discale L3-L4 descendante avec très probable irritation de la racine L4 à droite, raison pour laquelle, nous faisons une prescription de Dexaméthasone en schéma dégressif pour 10 jours. En cas de non amélioration de la symptomatologie, le prochain geste consistera en une infiltration de la racine L4 à droite. Prescription de Mydocalm et d'antalgie simple. Prochain contrôle le 30.08.2018, mais nous restons à disposition en cas de péjoration de la symptomatologie dans l'intervalle. L'IRM confirme une instabilité du tendon ECU lors des mouvements de pro et supination avec une gouttière assez plate. Par contre, le compartiment qui semble être plutôt laxe est encore conservé. L'IRM de février 2018 montre le diagnostic susmentionné. L'IRM du 17.08.2018 confirme une fissure au niveau du plateau tibial suite à une chute mécanique le 08.08.2018. Nous proposons à la patiente un traitement conservateur avec marche en charge partielle pendant 4 semaines au total. Dès ce jour et pendant 2 semaines, la patiente peut charger à la moitié de son poids corporel. Prescription de physiothérapie pour école de marche et proprioception. Prochain contrôle clinique le 13.09.2018. L'IRM du 08.08.2018 a montré une ostéomyélite de P2-P3 du 3ème orteil à droite. Nous posons l'indication pour une amputation épibasale de P1 du 3ème orteil. Le patient est informé du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'opération est agendée pour le 23.08.2018. L'IRM effectuée au Tessin avec une injection de produit de contraste dans le sous-scapulaire est de mauvaise qualité, fait suspecter une lésion du sus-épineux mais ne permet pas d'exclure une lésion du sous-scapulaire. L'examen a été répété chez nous ce jour sans arthrographie sur l'IRM 3 Tesla avec une lésion claire des fibres superficielles du sus-épineux. Le biceps semble intact. Il y a une bursite sous-acromiale. Sous-scapulaire et sous-épineux intacts. L'IRM effectuée ce jour est superposable au dernier examen en ce qui concerne le neurinome. Les signes inflammatoires au niveau du fascia et l'hématome se trouvent en diminution. On ne trouve pas d'explication pour les lombalgies du patient. Très probablement, il s'agit de douleurs résiduelles après plusieurs essais de ponction lombaire. On prescrit de la physiothérapie pour rebalancement de la colonne et renforcement musculaire. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'IRM effectuée confirme le diagnostic d'ostéomyélite de P3 O3, mais en raison de la stabilité de la situation actuelle, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. La réfection de pansement est à poursuivre 3x/semaine. Le patient est informé qu'il doit nous recontacter en cas d'apparition de signe infectieux et pour discuter d'une éventuelle amputation de P3. L'IRM effectuée ne confirme pas un claquage musculaire récent. Cependant, la patiente souffre de douleurs lombaires avec légère irradiation dans le membre inférieur droit et une sensation de diminution de sensibilité. Par conséquent, je propose d'effectuer une IRM (thoracique basse, lombaire avec sacro-iliaque), puis la patiente sera revue par nos collègues du team rachis le 09.08.2018 pour évaluation et suite du traitement. L'IRM exclut l'existence d'un ostéofibrome, voire d'un ganglion. L'IRM met en évidence un kyste de Baker gigantesque au niveau du mollet gauche. Comme la patiente est très peu gênée, nous proposons un traitement expectatif. Pour la fasciite plantaire à droite, la patiente peut gentiment enlever l'attelle de nuit. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'IRM met en évidence un oedème à l'origine des extenseurs et du complexe ligamentaire externe ainsi qu'un remaniement au niveau du complexe ligament interne et à l'insertion du triceps. Il y a une perte de la couverture cartilagineuse sur la tête radiale et sur la face postérieure de l'olécrâne avec une minime ostéophytose et une asphéricité de la trochlée dans sa partie postérieure pouvant correspondre à un statut post-fracture. L'IRM met en évidence un tendon en continuité jusqu'à la tubérosité. Pas de dégâts cartilagineux ou ligamentaires en regard de la tête radiale. Léger épanchement intra-articulaire. L'IRM met en évidence une discopathie isolée au niveau L5-S1 avec réaction du plateau L5 de type Modic I et une protrusion discale provoquant une sténose foraminale. Nous expliquons la pathologie à la patiente et l'informons que les symptômes et les fourmillements peuvent être fluctuants. Dans un premier temps, il faut travailler sur l'hygiène posturale et le stretching, raison pour laquelle nous lui prescrivons de la physiothérapie. À noter également des douleurs dans les 2 mains pour lesquelles un contrôle en rhumatologie est prévu prochainement. Pour notre part, pas de contrôle prévu d'office, nous restons à disposition au besoin. L'IRM met en évidence une lésion complète isolée du LCA. Comme Mr. Y présente une mobilité fortement diminuée, on propose de la physiothérapie pour renforcement musculaire de la chaîne postérieure, proprioception et amélioration de la mobilité. Contrôle clinique dans un mois afin de planifier la reconstruction du LCA. L'IRM met en évidence une masse kystique au contact de l'os avec une capsule régulière non infiltrante mais ayant laissé une empreinte dans P2 distalement du fléchisseur. L'IRM met en évidence une ostéomyélite de P2-P3 du 3ème orteil à droite. Nous proposons au patient une amputation épibasale de P1 du 3ème orteil. Actuellement, il n'est pas prêt à cela. Nous faisons donc un pansement avec de la Bétadine et lui expliquons les risques de progression de l'infection. Nous l'informons également de l'importance de se présenter aux urgences en cas de péjoration. Nous le reverrons dans 1 semaine pour discuter de l'opération. L'IRM montre le diagnostic susmentionné, doute par ailleurs sur une fracture du sacrum S4-S5 sur l'IRM sagittal.L'IRM montre une arthrose du coude avec récidive d'un petit kyste arthrosynovial proche du sillon sans compression à proximité du nerf. Ostéophytose importante sur le pourtour. L'IRM ne met pas en évidence de rupture du LCA mais montre des fragments intra-articulaires libres. Actuellement, le patient est assez peu symptomatique raison pour laquelle nous proposons uniquement de la physiothérapie. En cas de gêne avec blocage en raison des fragments libres intra-articulaires, le patient nous recontactera et nous pourrons éventuellement discuter d'une prise en charge chirurgicale. L'IRM pelvienne réalisée ce jour ne retrouve pas de lésion des corps caverneux, pas de zone de nécrose, pas d'adénopathie pelvienne. Les marqueurs AFP HCG PSA sont dans les normes. Après appel avec le Dr. X pour lui communiquer les résultats de l'IRM et du laboratoire, rassurants, celui-ci propose de voir le patient en consultation la semaine prochaine chez lui. Le patient devra prendre de l'Effortil en cas de récidive. L'IRM prouve l'ostéochondrite disséquante. Nous proposons de poursuivre le traitement conservateur avec repos et d'éviter les sports qui provoqueraient les douleurs. Contrôle clinique dans 4 semaines. L'IRM réalisée ce jour confirme le diagnostic de fracture ancienne. Nous contactons à nouveau le team Spine de l'HFR-Fribourg, qui nous préconise de poursuivre le traitement instauré la veille, à savoir le port de la minerve mousse jusqu'au contrôle à 10 jours chez eux. Elle peut regagner le home. Le rendez-vous précité lui sera communiqué le 27.08.2018. Mme. Y présente des douleurs du poignet droit d'origine indéterminée. Comme diagnostic différentiel, je retiens une tendinite de l'extenseur long du pouce. Afin de préciser le diagnostic, je propose d'effectuer une IRM injectée du poignet. Étant donné que la patiente présente une phobie des piqûres, je propose d'appliquer de l'Emla gel avant l'injection du produit de contraste. La patiente est finalement d'accord avec cette proposition. Je la revois le 05.09.2018 afin de discuter des résultats IRM. Lisinopril dès le 23.08.2018 Metoprolol dès le 25.08.2018 Torasemide dès le 28.08.2018 Aldactone dès le 29.08.2018 Discuter introduction d'Entresto en cas de persistance de l'insuffisance cardiaque. Réadaptation cardiaque en stationnaire à Billens. Lisinopril et Métoprolol dès le 19.08.2018 Coronarographie le 24.08.2018 (Dr. Cook) : 2 stents dans la CD. Réhabilitation cardio-vasculaire à prévoir après deuxième coronarographie (demande faite pour Billens). Contrôle échocardiographique à prévoir dans 1 mois. Ergométrie à prévoir dans 1 année. Lisinopril et Métoprolol dès le 19.08.2018 Re-coronarographie prévue le 24.08.2018 pour traitement de la CD. Réhabilitation cardio-vasculaire à prévoir après deuxième coronarographie. Contrôle échocardiographique à prévoir dans 1 mois. Ergométrie à prévoir dans 1 année. Lisinopril le 23.08.2018 suspendu au vu de l'hypotension artérielle. Selon tolérance introduire lisinopril, metoprolol et diurétique de l'anse +/- Spironolactone. Si persistance d'une clinique d'insuffisance cardiaque ad switch IEC pour Entresto. Réadaptation cardiaque à Billens à prévoir. Lisinopril 10 mg Lisinopril 10 mg dès le 10.08.2018 Lisinopril 2.5 mg 2x/j dès le 12.08.2018. Lisinopril 5 mg PO. TNT 0.8 mg à croquer, TNT patch 5 mg/24h. Lisinopril. Suivi tensionnel. Liste de médicaments non notée aux urgences. Listhésis L4-L5 de grade I avec spondylolyse et sténose récessale bilatérale à prédominance droite, L4-L5. Décompression canalaire et récessale L4-L5 avec ablation de la lyse L4-L5 droite, libération des racines L4-L5 ddc. Spondylodèse L4-L5 avec système NEO vis 6x50 mm + BGel postéro-latéral (OP le 27.03.2017). Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 12.09.2016. Décompensation diabétique hyperosmolaire d'origine alimentaire le 12.09.2016. Fracture de l'aile iliaque droite sur statut post fixation de la sacro-iliaque droite par IFuse le 20.01.2014 pour un syndrome de la sacro-iliaque droite puis révision et refixation de cette articulation avec IFuse le 23.01.2014 pour mal-positionnement de l'IFuse. Insertionite du tractus ilio-tibialis et pes anserinus à droite en avril 2016. Mastectomie droite et curage axillaire droit pour cancer lobulaire invasif à droite et tumorectomie gauche pour un cancer canalaire invasif gauche avec ganglion sentinelle présentant une micrométastase le 15.01.2015 : proposition de radiothérapie avec irradiation mammaire, axillaire et sus-clavière. Laparotomie médiane avec annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale et washing péritonéal le 31.03.2015 (tératome kystique mature monodermique associé à un cystadénome séreux de l'ovaire droit). Cure de hernie ombilicale avec mise en place d'un filet rétro-musculaire le 31.03.2015 (effectuée par le Dr. Pugin). Instabilité latérale et postéro-latérale genou droit sur statut post • implantation PTG droit en 2005. • ponction diagnostique genou droit le 02.10.2012. • ablation PTG, réimplantation PTG droit BlanSystev Mathys le 10.10.2012. Réduction mammaire bilatérale 2x en 1997. Plastie abdominale (non datée). Cholécystectomie et APP en 2002. Cure hernie discale en 1972. Arthrodèse main gauche en 2001. OP cataracte en 2010. Vertiges et troubles de la marche d'étiologie indéterminée en 2010. Cure de tunnel carpien droit.Insertionite du tractus ilio-tibialis et pes anserinus à D en avril 2016 Mastectomie D et curage axillaire D pour cancer lobulaire invasif à D et tumorectomie G pour un cancer canalaire invasif G avec ganglion sentinelle présentant une micrométastase le 15.01.2015 : proposition de radiothérapie avec irradiation mammaire, axillaire et sus-claviaire Laparotomie médiane avec annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale et washing péritonéal le 31.03.2015 (tératome kystique mature monodermique associé à un cystadénome séreux de l'ovaire D). Cure de hernie ombilicale avec mise en place d'un filet rétro-musculaire le 31.03.2015 (effectué par le Dr. X). Instabilité latérale et postéro-latérale genou D sur status post • implantation PTG D en 2005. • ponction diagnostique genou D le 02.10.2012 • ablation PTG, réimplantation PTG D BlanSystev Mathys le 10.10.2012 Réduction mammaire bilatérale 2x en 1997 Plastie abdominale (non datée). Cholécystectomie et APP en 2002 Cure hernie discale en 1972. Arthrodèse main G en 2001 OP cataracte en 2010 Vertiges et troubles de la marche d'étiologie indéterminée en 2010 Lit chauffant dès le 04.08 En petit lit dès le 09.08. Lit chauffant du 22.08 au 29.08 Petit lit dès le 29.08 Lit chauffant du 31.08 au 10.08.18 Petit lit dès 11.08.18 Lithiase biliaire avec deux calculs de 7.3 mm et respectivement 11.6 mm enclavés dans le bas cholédoque. Lithiase de la jonction urétéro-vésicale gauche le 01.04.2018 • pyélon de 16 mm • CREA 118 mcmol/l • CRP 193 mg/l Lithiase du canal de Wharton gauche et sialadénite aiguë Fracture du plateau tibial médial et latéral gauche le 28.02.2015 Hémangiome hépatique Amygdalectomie pendant l'enfance Polyadénopathie cervicale gauche d'origine indéterminée. Status post-thyroïdectomie totale pour un carcinome médullaire de la thyroïde, classé pT1b pN1b cM0 Lithiase pyélique droite de 1.2 cm. Lithiase rénale droite. Lithiase rénale G le 01.08.2018 • avec ectasie pyélocalicielle • avec créatinine à 141 mcmol/l • GFR: 64 ml/min Lithiase rénale gauche avec dilatation pyélocalicielle à l'US aux urgences le 14.08.2018. Lithiase rénale gauche avec dilatation pyélocalicielle à l'US aux urgences le 14.08.2018. Lithiase urinaire avec suspicion de rupture de fornix le 19-08-19. Lithiase urinaire avec suspicion de rupture de fornix le 19.08.2018 • Status post-urolithiasis urétérale gauche avec pose d'une sonde double J en urgence le 12.02.2013 • Status post-urolithiase uretère proximal gauche en septembre 2015 avec dilatation du pyélon à 23 mm • Status post-urolithiase proximale gauche de 7 x 6 x 5 mm le 20.05.2016 • Status post-urolithiase jonction urétéro-vésicale gauche le 21.02.2018 Lithiase urinaire gauche. Lithiase urinaire gauche à 21 + 1/7 semaines d'aménorrhée en 2015 Césarienne pour non engagement en 2015 Lithiase urinaire gauche à 21 + 1/7 semaines d'aménorrhée en 2015. Césarienne pour non engagement en 2015. Anémie normocytaire normochrome à 103 g/l. Saignement d'origine indéterminée chez une patiente de 28 ans 2G1P à 31 4/7 semaines d'aménorrhée. Maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose, 1ère cure le 26.07 à 09h et 2ème le 27.07 à 09h. Lithiase urinaire gauche à 21 + 1/7 semaines d'aménorrhée en 2015. Césarienne pour non engagement en 2015. Anémie normocytaire normochrome à 103 g/l. Maltofer. Saignement d'origine indéterminée chez une patiente de 28 ans 2 G1P à 31 4/7 semaines d'aménorrhée. Maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose, 1ère cure le 26.07 à 09h et 2ème le 27.07 à 09h. US obstétricale. Lithiase urinaire uretère proximal D de 2.5 x 3.5 mm le 01.08.2018. Lithiase vésiculaire sur drépanocytose homozygote Lithiase vésiculaire symptomatique. Lithiase vésiculaire symptomatique le 24.08.2018 • avec dilatation probable du canal de Wirsung. Lithiase vésicule biliaire Lithiase vésicule biliaire LLA : guérison Lla radiographie du pied et avant-pied gauche ne montre pas de fracture. Nous préconisons une décharge complète du membre inférieur gauche. Attelle SplintPod. Clexane 40 mg. Contrôle clinique mercredi 29.08.2018 à la policlinique d'orthopédie pour œdème. LLC de stade A selon : • Binet et 0 selon Rai, diagnostiquée le 22.12.2016 par Dr. X avec : • Hémogramme au diagnostic : Hb = 158 g/l, GB = 9.7 (PMN = 36%), mono = 2%, lympho = 54%, cellules écrasées = 7%), Tc = 263 G/l • Cytométrie en flux du sang périphérique du 22.12.2016 : population monoclonale B Kappa, représentant 15 % des éléments nucléés, CD5+, CD20 faible, CD23 moyen, CD81 faible, CD79b-, CD38-, d'isophénotype compatible avec une LLC classique • Cytogénétique du sang périphérique du 22.12.2016 (puce à ADN) : trisomie 18 • NGS du sang périphérique du 22.12.2016 : absence de mutation sur le gène TP 53 • sans traitement spécifique nécessaire actuellement • contrôles hématologiques 1x/3 mois par MT • CT du 11.01.2017 : Présence de quelques adénopathies dans les endroits précités. Ectasie importante de l'aorte ascendante. Petit nodule pulmonaire du segment postéro-basal du lobe inférieur droit à surveiller. Valve aorte bicuspide • suivi par Dr. X, avec dernier contrôle en mars 2018, sp Importante ectasie de l'aorte ascendante de 4,7 cm de diamètre (CT-scan thoracique du 11.01.2017) Petit nodule pulmonaire du segment postéro-basal du lobe inférieur droit (CT-scan du 11.01.2017), inchangé par rapport à un comparatif datant du 16.01.2015 LLC de stade A selon : • Binet et 0 selon Rai, diagnostiquée le 22.12.2016 par Dr. X avec : • Hémogramme au diagnostic : Hb = 158 g/l, GB = 9.7 (PMN = 36%), mono = 2%, lympho = 54%, cellules écrasées = 7%), Tc = 263 G/l • Cytométrie en flux du sang périphérique du 22.12.2016 : population monoclonale B Kappa, représentant 15 % des éléments nucléés, CD5+, CD20 faible, CD23 moyen, CD81 faible, CD79b-, CD38-, d'isophénotype compatible avec une LLC classique • Cytogénétique du sang périphérique du 22.12.2016 (puce à ADN) : trisomie 18 • NGS du sang périphérique du 22.12.2016 : absence de mutation sur le gène TP 53 • sans traitement spécifique nécessaire actuellement • contrôles hématologiques 1x/3 mois par MT • CT du 11.01.2017 : Présence de quelques adénopathies dans les endroits précités. Ectasie importante de l'aorte ascendante. Petit nodule pulmonaire du segment postéro-basal du lobe inférieur droit à surveiller. Valve aorte bicuspide • suivi par Dr. X, avec dernier contrôle en mars 2018, sp Importante ectasie de l'aorte ascendante de 4,7 cm de diamètre (CT-scan thoracique du 11.01.2017) Petit nodule pulmonaire du segment postéro-basal du lobe inférieur droit (CT-scan du 11.01.2017), inchangé par rapport à un comparatif datant du 16.01.2015 LMA M3 diagnostiquée en 2007. Hypertension artérielle sans trouble neurologique. LMC (janvier 2018) Urétérolithiase G avec mise en place d'une sonde JJ le 02.06.2016, changement de la sonde le 08.06.2016 avec : • S/p sonde JJ (novembre 2017) Infection urinaire à répétition Lobectomie droite pour carcinome pulmonaire (2002, Dr. X, HFR) Lobectomie thyroïdienne droite avec neurostimulation pour adénome oncocytaire sans signe de malignité le 08.08.2018 Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie.Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie aiguë Lombalgie aiguë. Lombalgie aiguë. Lombalgie aiguë non déficitaire Lombalgie aigue non déficitaire L5-S1 le 1.08.2018 Lombalgie aiguë non déficitaire sur effort de toux le 27.08.2018. Lombalgie aigue non déficitaire. Abcès para-anal à 2h en PG Désinfection à la Bétadine MEOPA + anesthésie locale Incision sur 3 cm Rinçage NaCl + bétadine Mise en place d'une mèche bétadinée Pansement Avis chirurgical Dr. X : contrôle à 24h en filière 34 et consultation en proctologie dans 7 à 10 jours Le 09.01.2018: • Avis chirurgical (Dr. X) : indication d'incision au bloc en ambulatoire. ATTITUDE : • Transfert au bloc pour suite de prise en charge chirurgicale. Lombalgie avec composante de cruralgie après accident de la voie publique en octobre 2013. Souffle cardiaque. Patiente 1G devenue 1P après accouchement spontané à 40 3/7 SA. Épisiotomie médio-latérale droite. Lombalgie avec composante de cruralgie après accident de la voie publique en octobre 2013. Souffle cardiaque. Patiente 1G devenue 1P après accouchement spontané à 40 3/7 SA. Épisiotomie médio-latérale droite. Lombalgie avec irradiation inguinale G en mars 2015 Lombalgie avec irradiation inguinale gauche Hyperplasie de la prostate Lombalgie avec irradiation inguinale gauche. Hyperplasie de la prostate. Lombalgie chronique Lombalgie chronique non déficitaire, atraumatique le 04.08.2018 avec : • altération dégénératives diffuses du rachis lombaire et thoracique bas • fracture de tassement de T12 à L4 • discopathies T11-T12, L4-L5 et L5-S1 • phénomène de Baastrup de L2-S1 Lombalgie cruralgie non déficitaire droite. Lombalgie déficitaire L4-L5 gauche déficitaire à M4+ sur hernie discale lombaire L4 L5 G migrée vers le bas le 26.07.2018. Lombalgie depuis 3 semaines. Lombalgie et douleurs du membre inférieur droit. Lombalgie et sciatalgie. Lombalgie G le 06.08.18 : • dans contexte de progression tumorale • chez patiente connue pour lymphome B non hodgkinien Lombalgie gauche, probablement d'origine musculo-tendineuse le 22.08.2018. DD : tendinite du biceps brachial. Lombalgie non déficitaire Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire atraumatique. Lombalgie non déficitaire dans un contexte de hernie discale connue. Lombalgie non déficitaire droite le 31.08.2018. Lombalgie non déficitaire le 19.08.18 Lombalgie non déficitaire le 21.10.2016. Tumeur ORL en 1987. Status post résection colique antérieure basse par scopie en 2006 pour des diverticulites à répétition. Status post intervention ORL en 2006 pour néoplasie cervicale droite. Status post cure de hernie inguinale droite. Status post cure d'hernie discale. Douleurs neurogènes aux deux cuisses DD : artériopathie des membres inférieurs. Hémoptysie sur foyer pulmonaire bilatérale en décembre 2013. Suspicion de fracture os coccyx et contusion sacrum le 12.07.2014. Troubles de l'équilibre d'étiologie indéterminée le 21.01.2016 DD : vertiges orthostatiques, VPPB, neuronite vestibulaire, polyneuropathie des membres inférieurs (cf Dg supp. 2). Crise hypertensive le 01.04.2017 • Epistaxis gauche dans le contexte de crise hypertensive. Lombalgies post traumatiques sans franc déficit le 21.01.2016. Douleurs abdominales avec trouble du transit chronique le 19.01.2018 • connu pour une résection colique sur diverticulite à répétition en 2006. Crise hypertensive le 17.07.2018. Epigastralgies • probablement dans le contexte de la constipation. Lombalgie non-déficitaire. Lombalgie non-déficitaire. Lombalgie non-déficitaire. Lombalgie non-déficitaire gauche le 06.08.2018 : • majoration en taille de l'infiltrat tissulaire dans le rétro-péritoine principalement en para-aortique gauche sur infiltration tumorale du M. psoas gauche (cf. diagnostic supp.1) • IRM lombaire du 22.06.2018 (Affidea) : discopathie étagée du rachis lombaire. Pas de hernie discale visible. Adénopathies dans le rétropéritoine, principalement dans la région para-aortique gauche infiltrant le muscle psoas principalement de L1 à L4. Ceci pourrait expliquer une éventuelle irritation de la racine L3 à gauche. Ces adénopathies infiltrant le muscle psoas étaient déjà présentes sur le PET-CT du 24.05.2018. Hydronéphrose gauche déjà présente sur le PET CT du 24.05.2018. • IRM lombaire du 25.07.2018 : progression infiltration calcifiante tumorale du M. psoas gauche en comparaison avec les images du 22.06.2018 Lombalgie non-déficitaire sur métastase osseuse, le 18.07.2018 • IRM de la colonne vertébrale, le 11.07.2018 : lésions métastatiques diffuses du rachis lombaire et du sacrum examiné, sans compression de la moelle Lombalgie paravertébrale droite probablement d'origine musculaire le 04.08.2018. Lombalgie sciatalgie G chroniques avec déficit force référé depuis environ fin 2017 : • Ablation du matériel de spondylodèse L3-S1 04.2015 Lombalgie sciatalgie G chroniques avec déficit force référé depuis environ fin 2017 : • Ablation du matériel de spondylodèse L3-S1 04.2015 Lombalgie sur faux mouvement non déficitaire le 29.1.2016. Lombalgie sur fracture du processus transverse de L3 et L4 G. Lombalgie traumatique. Lombalgie traumatique datant d'il y a 1 mois sans déficit neurologique. Lombalgie Artériopathie des membres inférieurs de stade IIA avec : • claudication de la fesse droite • claudication du membre inférieur droit et occlusion complète de l'artère iliaque externe droite Troubles ventilatoires obstructifs de degré sévère Lombalgies Lombalgies Lombalgies Lombalgies Lombalgies Lombalgies Lombalgies Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. lombalgies Lombalgies aiguës non déficitaire avec : • tassement vertébral D12 • fracture du plateau vertébral supérieur de L3 • discopathie pluri-étagée prédominant au niveau L3-L4, L4-L5 et L5-S1 • arthrose postérieure lombaire basse L5-S1 avec antélisthésis L5-S1 grade I • scoliose lombaire sinistro-convexe • ostéopénie • notion de traumatisme (mais en juin dernier). Lombalgies aiguës non déficitaires, atraumatiques le 05.06.2018. Lombalgies aiguës non déficitaires le 13.05.2017. Lombalgies aiguës sans critères de gravité. Lombalgies aiguës sans critères de gravité. Lombalgies aiguës simples. Lombalgies atraumatiques. Lombalgies atraumatiques et non déficitaires le 28.08.2018. Lombalgies atraumatiques non déficitaires. Lombalgies avec irradiation inguinale gauche. Hyperplasie de la prostate. Lombalgies bilatérales non déficitaires. Lombalgies bilatérales non déficitaires le 04.08.2018. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques : • IRM colonne lombaire avril 2018 : discopathie active en L2-L3 de moindre importance en L3-L4 ; protrusion discale circonférentielle à prédominance à droite dans un contexte de canal étroit en L4-L5 ; kyste parapyélique versus dilatation pyélique à contrôler par échographie. Cardiopathie ischémique et valvulaire avec status après sternotomie pour remplacement valvulaire et pontage aorto-coronarien en 1980. Athéromatose diffuse (2017). Souffle fémoral droit. Hypercholestérolémie sous Inegy. Hypertension artérielle. Insuffisance rénale chronique avec clairance à la créatinine selon Cockcroft & Gault à 22.9ml/min (créatininémie à 139µmol/l). Lombalgies chroniques acutisées non déficitaires. Lombalgies chroniques avec : • status post-cure d'hernie discale en 2005 par Dr. X. • IRM lombaire le 14.06.2018 : anomalie de la jonction lombo-sacrée, avec lombalisation de S1. Sténose du canal central et surtout des récessus à l'étage L4-L5 (3ème disque libre depuis le bas), par une protrusion discale, une hypertrophie des ligaments jaunes et une arthrose facettaire bilatérale marquée, avec signe d'un impingement radiculaire L5 bilatérale. Sténose foraminale L5-S1 bilatérale, modérée à droite et légère à gauche. Hypertension artérielle traitée par Cotenolol 50/12.5 mg. Diabète non insulino-requérant (hémoglobine glyquée à 5.8% en juin) sous Metformine 500 mg par jour. Ostéoporose traitée par Prolia. Gonalgies chroniques. Lombalgies chroniques avec sciatalgie. Douleurs thoraciques d'origine musculo-squelettique le 21.01.2013. Détresse psychologique le 16.03.2018 : • dans contexte de trauma le 15.03.2018. Hospitalisation volontaire à Marsens. Douleur cervicale le 16.03.2018 : • dans un contexte d'agression et possible traumatisme crânien. Plaies par coups de couteaux le 15.3.2018 avec : • 5 plaies niveau dorso-lombaire, dont 1 niveau D8 sanguinolantes superficielles. • agitation psychomotrice. • alcoolémie à 2.07 pour mille et cannabis positif dans les urines. Lombalgies chroniques avec status post opération d'une hernie lombaire. Lombalgies chroniques (en rapport avec le travail de maçon ?). Lombalgies chroniques non déficitaires acutisées : • Infiltrations chez Dr. X tous les 3 mois (1ère en mai 2018), prochaine en août 2018. Lombalgies chroniques non déficitaires atraumatiques le 10.08.2018 avec : • Altérations dégénératives diffuses du rachis lombaire et thoracique bas. • Fracture de tassement de T12 à L4. • Discopathies T11-T12, L4-L5 et L5-S1. • Phénomène de Baastrup de L2 à S1. Lombalgies chroniques non déficitaires d'origine multifactorielle, exacerbées le 22.07.2018, sur : • Discopathie active en L2-L3 de moindre importance en L3-L4 et protrusion discale circonférentielle à prédominance droite dans un contexte de canal étroit en L4-L5 (IRM colonne lombaire avril 2018). • Infiltration métastatique massive du squelette axial. Lombalgies chroniques non déficitaires le 02.08.2018. Lombalgies chroniques non déficitaires le 02.08.2018 • sur canal lombaire étroit et protrusions dégénératives canalaires. Lombalgies chroniques sur CLE avec discopathie en L4-L5 et L5-S1. Lombalgies chroniques sur discopathie lombaire. Lombalgies chroniques sur discopathie lombaire. Lombalgies chroniques sur scoliose dégénérative dorso-lombaire et discopathie lombaire étagée. Syndrome sacro-iliaque à droite. Lombalgies chroniques. Hernie discale. Céphalées occipitales d'origine cervicale en 2018. Lombalgies chroniques. Polypose intestinale, avec alternance du transit. Lombalgies communes non déficitaires le 11.08.2018. • Complications de constipations réfractaires. • Pas de Red Flags : pas de rétention urinaire, pas d'incontinence, pas d'anesthésie en selle, pas de traumatisme, pas de symptôme B. Lombalgies dans cadre d'hernie discale le 18.08.2018. Lombalgies d'origine musculaire probable. Lombalgies d'origine musculo-squelettique, non déficitaires, sans red flags, le 24.08.2018. Lombalgies droites non déficitaires le 15.08.2018. Lombalgies en 2010 avec irritation radiculaire racine L2-L3 bilatérale. Péritonite bactérienne spontanée à Klebsiella Pneumoniae le 19.06.2018. Perforation colique gauche sur carcinomatose péritonéale le 26.06.2018. Anasarque d'origine multifactorielle le 29.06.2018. Perforation gastrique le 06.07.2018. Lombalgies intermittentes. Lombalgies irradiantes. Lombalgies irradiantes. Lombalgies mécaniques avec sciatalgie droit L5/S1. Lombalgies non déficitaires hyperalgique le 31.08.2018 DD : • lombalgies secondaires : spondylodiscite, hernie discale, fracture tassement : pas d'argument. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires avec douleurs radiculaires L2. Lombalgies non déficitaires en 12.2016 et 05.2018. Lombalgies non déficitaires, le 09.08.2018. Lombalgies non déficitaires le 18.08.2018 : • sous ancien tassement L5. Lombalgies non déficitaires sur antérolisthesis de L4/L5 de grade 2 et de L5 sur S1 de grade 2 avec fusion L5-S1 avec : • infiltration épidurale L5-S1 sous CT le 03.08.2018. Lombalgies non déficitaires, traitement symptomatique avec un contrôle clinique prévu chez Dr. X dans 10 jours. lombalgies non-déficitaires persistantes. Lombalgies non-déficitaires, le 16.07.2018 sur : • Masse en regard de l'aileron sacré gauche : IRM du 09.07.2018 (Affidea). Lombalgies non-déficitaires • notion d'une imagerie effectuée en ambulatoire en 2018. • suivi par Dr. X. Lombalgies non-déficitaires sur ancien tassement L5 • RX le 18-08-18. Lombalgies para-lombaires gauches d'origine musculaire. • associées à des douleurs abdominales pariétales. Lombalgies. Bloc de branche droit incomplet. Lombo-cruralgie. • déficit léger de force au membre inférieur gauche. Lombocruralgie L3/L4 gauche non déficitaire, non traumatique le 10.08.2018 • réflexe rotulien gauche diminué par rapport à droite. • Lasègue post à 45° gauche. • anamnèse familiale positive pour hernies discales multiples. • consultation à Riaz le 10.08. avec mise en place de traitement antalgique. Lombocruralgie non déficitaire. Lombocruralgies droites aigües déficitaires sur hernie discale droite L3-L4 avec conflit racine L4 droite : • IRM le 12.09.14 : hernie discale postéro-médiane et postéro-latérale droite L3-L4 générant un conflit avec la racine L4 droite. • infiltration péri-radiculaire L4 droite L4-L5 et corticothérapie pendant 10 jours (sans amélioration clinique).Status après insuffisance rénale aiguë en octobre 2014. Status après réduction arthroscopique d'un Bankart osseux de l'épaule droite le 05.02.2016. Lombocruralgies L2 gauche non déficitaires, non traumatiques. • réflexes achilléens et rotuliens vifs et symétriques. • anamnèse familiale positive pour hernies discales multiples. • Lasègue inversé positif à 10°. Lombocruralgies L3/L4 gauches non traumatiques le 10.08.2018 • Réflexe rotulien gauche diminué par rapport à droite • Lasègue positif à 45° gauche • Anamnèse familiale positive pour hernies discales multiples • Consultation à Riaz le 10.08.18 avec mise en place d'un traitement antalgique Lombocruralgies L4 non déficitaires non traumatiques. Lombo-sciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie à droite. Lombosciatalgie à droite. Lombosciatalgie à droite Reassurance du patient Suite du traitement antalgique par le médecin traitant Représentation en cas d'apparition de red flags qui ont été transmis au patient Lombosciatalgie aiguë gauche non déficitaire. Lombosciatalgie au niveau L4-L5. Lombosciatalgie bilatérale. Lombosciatalgie bilatérale de L5/S1 après un effort post-traumatique et sans déficit neurologique. Lombosciatalgie droite. Lombosciatalgie droite avec irradiation sur le dermatome S1, le 12.08.2018. Lombosciatalgie droite non déficitaire. Lombosciatalgie droite non déficitaire le 02.08.2018. Lombosciatalgie droite non déficitaire le 27.08.2018. Lombosciatalgie droite non déficitaire le 27.08.2018. Lombosciatalgie droite non déficitaire sur hernie discale L3-L4. Fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite sur chute de sa hauteur le 27.01.2017. Hématome para-vésical droit de 8x10x3cm extra-péritonéale en 02.2017 en post-fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite (27.01.2017). Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale (déshydratation) péjorée sous traitement diurétique en 01.2017. Infection urinaire basse à E. coli et E. Faecalis le 27.01.2017. Hyponatrémie à 132mmol/l le 27.01.2017. Erythème cutané (seins, dos, abdomen) probablement sous traitement de Co-Amoxicilline le 03.02.2017. Perturbation des tests hépatiques chez une patiente qui présente une cholélithiase en 01.2017. DD : passage calcul, contusion hépatique probablement sur chute. Lombosciatalgie droite non déficitaire sur hernie discale L3-L4. Fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite sur chute de sa hauteur le 27.01.2017. Hématome para-vésical droit de 8x10x3cm extra-péritonéale en 02.2017 en post-fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite (27.01.2017). Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale (déshydratation) péjorée sous traitement diurétique en 01.2017. Infection urinaire basse à E. coli et E. Faecalis le 27.01.2017. Hyponatrémie à 132mmol/l le 27.01.2017. Erythème cutané (seins, dos, abdomen) probablement sous traitement de Co-Amoxicilline le 03.02.2017. Perturbation des tests hépatiques chez une patiente qui présente une cholélithiase en 01.2017. DD : passage calcul, contusion hépatique probablement sur chute. Lombosciatalgie droite non-déficitaire. Lombosciatalgie droite sur le territoire S1 légèrement déficitaire, irritative, sur hernie discale L5-S1 paramédiane droite. Status post-luxations récidivantes des deux épaules avec : • status post-reconstruction du sous-épineux, du sous-scapulaire et ténodèse LCB de l'épaule droite le 06.11.2003. Lombosciatalgie gauche en 2015 : • sur discopathie L4-L5. Lombosciatalgie gauche L3-L4, sans déficit sensitivo-moteur associé. Lombosciatalgie gauche L5. Lombosciatalgie gauche, non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire : traitement symptomatique, repos, école du dos puis contrôle clinique chez son médecin traitant dans 10 jours. Lombo-sciatalgie gauche non déficitaire. • Hernie discale L5-S1 (IRM 2017). Lombo-sciatalgie gauche non déficitaire le 05.08.2018. Lombosciatalgie gauche non déficitaire le 19.08.2018. Lombosciatalgie gauche non-déficitaire. Lombosciatalgie gauche non-déficitaire. Lombo-sciatalgie gauche non-déficitaire le 09.08.2018. Lombosciatalgie L4-L5 G sur protrusion discale L4-L5 et discopathie. Douleurs musculo-tendineuses de la cuisse G. Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire droite sur sténose canalaire modérée à l'étage L2-L3 et L3-L4 et sévère à l'étage L4-L5. Lombosciatalgie non déficitaire gauche. Lombosciatalgie non déficitaire L5-S1 le 01.08.2018. Lombosciatalgie non déficitaire. DD : sciatalgie, déchirure musculaire. Lombosciatalgie non-déficitaire à droite. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies à droite. Lombosciatalgies aiguës S1 gauches et coxalgies dans un contexte de fracture non déplacée du sacrum le 10.07.2018. Lombosciatalgies bilatérales. Lombosciatalgies bilatérales non déficitaires 02.18. • IRM de février 18 : discopathie étagée à l'étage cervical sans hernie discale visible. Discopathie L4-L5 associée à une hypertrophie des ligaments jaunes entrainant une réduction canalaire significative de grade C. Pas d'anomalie du cordon médullaire. • intervention programmée pour septembre 2018. Dysurie, pollakiurie et douleur testiculaire d'origine indéterminée le 02.18. Lombosciatalgies bilatérales non déficitaires 02.18 • IRM de février 18 : discopathie étagée à l'étage cervical sans hernie discale visible. Discopathie L4-L5 associée à une hypertrophie des ligaments jaunes entrainant une réduction canalaire significative de grade C. Pas d'anomalie du cordon médullaire. • intervention programmée pour septembre 2018. Dysurie, pollakiurie et douleur testiculaire d'origine indéterminée le 02.18. Contusion épaule D le 07.08.18. Lombosciatalgies bilatérales non déficitaires 02.18. • IRM de février 18 : discopathie étagée à l'étage cervical sans hernie discale visible. Discopathie L4-L5 associée à une hypertrophie des ligaments jaunes entrainant une réduction canalaire significative de grade C. Pas d'anomalie du cordon médullaire. • intervention programmée pour septembre 2018. Dysurie, pollakiurie et douleur testiculaire d'origine indéterminée le 02.18. Contusion épaule droite le 07.08.18. Lombosciatalgies bilatérales non déficitaires 02.18. • IRM du 18.02 : discopathie étagée à l'étage cervical sans hernie discale visible. Discopathie L4-L5 associée à une hypertrophie des ligaments jaunes entrainant une réduction canalaire significative de grade C. Pas d'anomalie du cordon médullaire. • intervention programmée pour septembre 2018. Dysurie, pollakiurie et douleur testiculaire d'origine indéterminée en 02.18. Lombo-sciatalgies chroniques. Lombosciatalgies chroniques avec une radiculopathie L5 D péjorées depuis la contusion du genou et fesse D après chute le 18.04.2018. Lombosciatalgies chroniques bilatérales prédominant à G. • Rente AI 100% depuis 1998. • Cure chirurgicale de HD L5-L4 D en juin 2006 (Dr. X). • IRM lombaire 7/2010 : HD foraminale G en L4-5, canal spinal étroit majoré par une arthrose inter-facettaire en L5-S1 et L2-L4. • Possible atteinte de la queue de cheval en juillet 2010 (Dr. X). • IRM lombaire 02/2014 : lombarthrose majeure. Canal étroit et rétréci en L4-5. Effet de masse radiculaires étagés bilatéraux avec potentiels conflits. Effet de masse à D sur la racine L4-5. Stable par rapport à 2010. • Le patient refuse une intervention pour l'instant. Lombo-sciatalgies chroniques sur spondylarthrose multi-étagée à prédominance segment L5-S1. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne, genou D. Lombosciatalgies droites. Lombosciatalgies droites chroniques sur radiculopathie L5 droite sur spondylarthrose lombaire multi-étagées avec rétrécissement neuro-foraminal L3-L4, L4-L5 à droite. Hernie discale D12-L1 droite sans conflit disco-radiculaire. Gonarthrose tricompartimentale gauche. Coxarthrose droite. Cervicalgies chroniques sur une spondylarthrose multi-étagée de C3 à C6. Lombosciatalgies droites L5-S1. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires. Lombosciatalgies droites non déficitaires le 12.08.2018. Lombosciatalgies droites non déficitaires le 30.08.2018. Lombosciatalgies droites sur récidive de hernie discale L5-S1 droite. Cure hernie discale L5-S1 droite (OP le 09.01.2015). Décompensation psychiatrique chez une patiente connue pour un trouble borderline 2015 avec transfert à Marsens en mode PAFA. Hépatite C chronique selon la patiente. Épilepsie non traitée et non suivie selon la patiente. Lombosciatalgies et cruralgie droite chroniques sur hernie discale L4-L5. Maladie de Menière traitée par Betarserc 2x24 mg depuis le 09.02.2017. Anémie ferriprive sur Maltofer. Ostéoporose (2015 électrophorèse, PTH, beta-cross laps dans la norme). Gastrite érosive à (OGD en 2015) H. pylori, avec hémorragie digestive haute. Névralgie intermittente occipitale d'Arnold à droite. Hypercholestérolémie. Lombosciatalgies gauches acutisées non déficitaires le 17.08.2018. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 27.01.2017 : pas de fracture. Status post cross foraminotomie L3-L4, L4-L5 par la gauche (OP le 05.08.2011) pour : • sténose foraminale L4-L5 gauche. • sténose du canal lombaire central L3-L4. Status post méniscectomie genou droit. Status post OS fracture malléolaire droite. Status post APP. Lombosciatalgies L4-L5-S1. Lombosciatalgies L5 à gauche non déficitaires infiltrées le 27.08.2018. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires, le 10.08.2018. Lombosciatalgies non déficitaires le 30.08.2018. Lombosciatalgies non déficitaires L4-L5 gauches post-opératoires (le 19.10.2016 par le Dr. X). Avis orthopédique : augmentation de l'antalgie avec Ecofenac, Dafalgan, Novalgine, Tramal en réserve. Fracture du col du fémur droit opérée en août 2013 par triple vissage. Lombosciatalgies non déficitaires, pas de notion de traumatisme ni de faux mouvement. Lombosciatalgies non-déficitaires gauches avec irradiation au pied gauche. Lombosciatalgies prédominant à gauche non déficitaires acutisées en mars 2018 : • status post myélographie le 29.05.2018. • majoration des lancées électriques partant du dos irradiant dans le membre inférieur gauche le soir du 02.06.2018. Troubles neurologiques d'origine fonctionnelle le 12.12.2017. Troubles neurologiques avec hypoesthésie et parésie du membre inférieur gauche d'allure fonctionnelle le 17.07.2017. • décompression L5/S1 et discectomie L5/S1 par la gauche et spondylodèse L5/S1, le 19.06.2017. • IRM de la colonne lombaire native du 19.07.2017 : pas d'argument pour une compression du cône terminal ou des racines de la queue de cheval. Discopathie dégénérative L5-S1 avec protrusion discale postérieure venant au contact de la racine gauche dans le récessus mais sans argument pour un conflit disco-radiculaire. • myélographie colonne lombaire du 21.07.2017 : pas de conflit radiculaire visualisé au décours de cet examen pouvant expliquer les symptômes, ni d'anomalie intracanaire. Ostéophyte intra-foraminal en L5-S1 gauche. • status post infiltration foraminale L5/S1 droite le 08.08.2016. Interruption des fibres du tendon quadricipital gauche sur le versant médial avec distance entre les 2 fragments d'environ 20 mm le 27.07.2017, probablement d'origine traumatique. Douleurs au niveau de la hanche gauche post-traumatiques suite à une chute en mai 2017. PTH gauche et ostéophytectomie antérieure sur nécrose de la tête fémorale à gauche de stade II, le 20.01.2016. PTG gauche en 2013. Bursite sous acromio-deltoïdienne de l'épaule gauche avec tendinopathie inflammatoire de la coiffe des rotateurs. Vésicopexie à 2 reprises (cystopexie avec mise en place de bandelettes à 1 année d'intervalle, dans les années 80-90). Sevrage d'opioïdes en 2015. Hystérectomie radicale. Lombosciatalgies sur hernies discales en 2002. Lombo-sciatalgies D non déficitaires hyperalgiques le 30.07.2018. Lombo-sciatique gauche sur discopathie L4-L5 pour une protrusion médiane et discopathie L5-S1 avec hernie discale gauche. Lombo-sciatique gauche sur discopathie L4-L5 pour une protrusion médiane et discopathie L5-S1 avec hernie discale gauche. Lopéramide 2 mg en réserve. L'origine de l'état fébrile est le plus probable d'origine des voies aériennes avec un risque important chez ce patient de bronchaspiration. Couverture avec Co-Amoxi pendant 7 jours. Si péjoration de l'état général, reconsulter rapidement aux urgences de l'HFR Fribourg. L'origine est probablement plutôt périphérique (hypoacousie droite, antécédents de vertige, épisode auto-limité). Cependant, en considérant l'âge du patient et les FRCV, un AIT vertébro-basilaire n'est pas exclu. Une IRM cérébrale est indiquée pour compléter le bilan. Aspirine cardio 100 mg en attendant les résultats de l'IRM. Mr. Y présente donc un ongle incarné à la face latérale de l'hallux G. Étant donné que le traitement conservateur se montre inefficace, l'indication à une cure d'ongle incarné selon Kocher est posée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques/bénéfices liés à celle-ci. Mr. Y et sa maman nous donnent leur accord oral et signé pour ce geste qui sera effectué le 30.08.2018. Lors de la dernière consultation, le patient présentait une tendinite ECU, aujourd'hui le reste des douleurs est à mettre sur le compte de cette lésion dégénérative du TFCC. Cette lésion est très peu symptomatique, comme il le décrit environ 10 à 20 % par rapport aux douleurs originales. Nous ne posons ainsi pas l'indication pour une refixation de ce TFCC. Par contre, pour se mettre à jour au niveau des diplômes, le patient va prendre contact avec les assurances sociales pour leur demander un soutien pour faire les cours nécessaires pour son travail comme planificateur en charpente. Nous n'avons pas prévu de revoir le patient. Nous restons à disposition. Lors de l'examen clinique répété, le patient décrit des maux de tête plus occipitaux bilatéraux, continus, non invalidants mais estimés à 7/10, et une légère photophobie se manifestant par un flou visuel (pas de phonophobie). Il s'est traité les trois derniers jours pour un état grippal avec un traitement symptomatique. Au vu de la persistance de la douleur au niveau occipital et des paresthésies des membres supérieurs avec cette sensation de fourmillement, nous réalisons un CT scan natif et injecté à la recherche d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et d'une thrombose veineuse cérébrale. Ce dernier permet d'exclure une lésion vasculaire. Rassuré, le patient reprend des forces. Il décrit avoir moins de fourmillements, il en a seulement au niveau de la lèvre gauche. Au vu des examens cliniques et biologiques, ainsi qu'une imagerie rassurante, nous laissons Mr. Y regagner son domicile avec un traitement symptomatique de la céphalée et de la pharyngite probablement virale. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinique. Lors du prochain rendez-vous en ergothérapie, le patient sera autorisé à remobiliser son doigt. Nous le reverrons le 12.09.2018 pour constater l'évolution des amplitudes articulaires. Étant donné qu'il travaille sur les chantiers, nous prolongeons l'arrêt de travail à 70 % d'incapacité jusqu'à cette date-là, il travaille actuellement à 30 % en gestion administrative. Lotion désinfectante Paracétamol Mr. Y a une évolution clinique et biologique favorable, avec tout de même une hémolyse biologique et subclinique. J'ai fait part au papa des recommandations déjà signalées (risque d'anémie sévère à parvovirus groupe sanguin fait ce jour pour l'HFR, vaccin grippe recommandé mais il n'est pas très preneur). Lourdeur du bras gauche. LSIL persistant L'ultrason de la collection effectué par le Dr. X, confirme la présence de cette collection liquidienne, probable hématome en cours de liquéfaction. Le bilan biologique ne retrouve pas de trouble de la crase, des leucocytes à 2.9 G/l, et une CRP à 13 mg/l. Le Dr. X tente une ponction pour soulager la pression et permettre une meilleure cicatrisation, mais celle-ci est infructueuse, l'hématome étant trop récent et pas encore assez liquidien. Nous procédons à la mise en place d'une attelle Jeans à 0°, avec une marche selon douleurs, une antalgie et pas de thromboprophylaxie. Le patient reviendra en contrôle en policlinique d'orthopédie lundi. Il reviendra avant aux urgences si augmentation de la nécrose cutanée. L'ultrason met en évidence 2 corps étrangers de petite taille. Le piquant le plus grand a une taille d'environ 3 mm en longueur. Le corps étranger se trouve à 2 mm de profondeur. Lumbago. Lumbago. Lumbago. Lumbago. Lumbago aigu le 13.08.2018 Lumbago en amélioration Lumbago le 11.09.2015. Lumofermoralgie bds dans sténose rachidienne sévère L2 / L3 • St. Décompression L3 / 4 et St.n. Décompression et Fusion Instrumentée L5 / S1 26.09.2014 Dolichocôlon Coxarthrose Épanchement pleural d'étiologie incertaine, avec dyspnée d'effort NYHA II, DD carcinome mammaire vs cause cardiaque • ETT 20.08.2018: EF 65%, ventricule gauche normal avec fonction systolique et diastolique normale, insuffisance aortique centrale légère à modérée avec aorte ascendante légèrement excentrée de l'aorte ascendante • CT thoracique abdominal 22.08.2018: cardiomégalie légère et épanchement pleural marqué, hypertrophie réticulée interstitielle basale droite, également indiquée à gauche, bronchiectasie variqueuse circonscrite sur le postobasal droit et petite calcification parenchymateuse post-spécifique, sans métastase osseuse • Laboratoire 23.08.2018: CRP 24, NT-proBNP 834, haptoglobine 3.29 • Ponction pleurale le 24.08.2018: exsudat • Cardio IRM le 27.09.2018 Epigastralgie d'origine indéterminée • gastroscopie recommandée Anémie normochrome hyperegénérative • Indice de production de réticulocytes: 0,6% • Labo 23.08.2018: Hb 114, phosphatase alcaline 373, calcium et phosphates normaux • paramètre anémie: carence en vitamine B12 • Substitution vitamine B12 et acide folique L'Uricult prélevé le 24.08.2018 a permis de mettre en évidence la présence de Klebsiella oxytoca dans les urines, sensible au Bactrim. Par ailleurs, le syndrome inflammatoire biologique est en nette diminution. Nous décidons donc de poursuivre l'antibiothérapie pour une durée totale de 14 jours. Le patient consultera de nouveau aux urgences en cas de récidive des symptômes. Les résultats de l'uricult seront communiqués à son médecin traitant, qu'il consultera à la fin du traitement antibiotique pour un contrôle clinique. Nous lui conseillons par ailleurs une bonne hydratation. L'urotube montre une contamination. Elle signale une bonne évolution de la symptomatologie sous antibiothérapie. Nous demandons une poursuite du traitement pour une durée totale de 5 jours, soit jusqu'au 22.08.2018 comme prévu. L'US confirme l'existence de 2 corps étrangers sur le versant dorsal de la MCP II. L'US exclut une collection, voire un corps étranger et confirme un tissu légèrement œdématié. Luxation acromio-claviculaire de type Tossy III. Luxation acromio-claviculaire gauche de stade III. Luxation acromio-claviculaire gauche de stade III le 05.08.2018. Luxation acromio-claviculaire gauche stade III Rockwood avec déplacement insignifiant au départ. Luxation acromio-claviculaire stade 3 le 25.08.2018. Luxation antérieure de l'épaule D, premier épisode le 08.07.2018. Luxation antérieure de l'épaule droite le 07.08.2018 avec parésie du membre supérieur droit: • IRM plexus brachial et épaule droite le 08.08.2018 • Lésion de la coiffe des rotateurs (rupture complète transmurale des muscles supra-épineux et infra-épineux, rupture partielle de petit rond) • Subluxation de la tête humérale avec contact direct avec l'acromion et déplacement intra-articulaire partiel du muscle sous-scapulaire • Pas de blessure au labrum glénoïde • Aucune lésion cartilagineuse ou osseuse de Bankart Luxation antérieure de l'épaule droite sans trouble neurologique le 07.08.2018 avec: encoche de Hill Sachs. Luxation antérieure de l'épaule gauche. Luxation antérieure de l'épaule le 17/08/18. Luxation antéro-interne de l'épaule gauche compliquée avec : • Fracture d'impaction de la tête au niveau postéro-supérieur de l'humérus gauche et très probable fracture du glénoïde Luxation articulation acromio-claviculaire à droite Tossy II Luxation chronique de la rotule gauche sur : • status post-PTG gauche le 10.03.2017 • status post-suture de l'aileron interne et libération de l'aileron externe du genou gauche le 25.07.2017 après rupture traumatique de l'aileron rotulien interne. Luxation chronique de la rotule gauche sur status post PTG G le 10.03.2017 : • Transposition de la TTA, latéral release et suture de l'aileron rotulien interne, le 27.07.2018 • Status post suture de l'aileron interne et libération de l'aileron externe du genou gauche le 25.07.2017 pour luxation de la rotule gauche après rupture traumatique de l'aileron rotulien interne. Attelle Jeans pour 6 semaines postopératoires. Luxation de la patella droite (1er épisode) le 31/08/18. Luxation de la rotule du genou gauche. Luxation de la rotule G vers l'extérieur, 1er épisode, survenue le 28.06.2018. Luxation de la rotule gauche le 12.09.2017. Luxation de l'articulation temporo-mandibulaire gauche le 29.11.2015 et suspicion de déchirure du disque articulaire. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule gauche. Luxation de PTH Luxation de PTH gauche avec descellement du cotyle. Status post-PTH gauche en juillet 2002 (Dr. X). Luxation de rotule du genou gauche. Luxation d'épaule gauche en 2014. Luxation du coude droit le 26.05.2018. Luxation du coude gauche Luxation du coude gauche le 02.08.2018. • déchirure du ligament collatéral radial. Luxation du polyéthylène de la prothèse totale à double mobilité de la hanche D Luxation du radius gauche. Luxation du 5ème IPP droit. Luxation épaule droite le 20.08.18 avec lésion de Bankart, 1er épisode. Luxation épaule G le 22.04.2017 Fracture non déplacée de l'épiphyse distale du radius D le 22.04.2017 Contusion du poignet G le 22.04.2017 Contusion du bassin au niveau de la crête iliaque antérieure G le 22.04.2017 Luxation gléno-humérale gauche, 1er épisode. Luxation interphalangienne proximale replacée. Luxation MCP 3 gauche. Luxation partie proximale de l'ongle de l'hallux G Luxation postérieure de l'articulation carpo-métacarpienne de D4 et D5 main G Luxation postérieure de l'articulation métacarpophalangienne du pouce droit le 27.08.2018. Luxation postérieure du coude gauche le 23.07.2018 (premier épisode). Luxation postérieure phalangienne sur 4ème phalange doigt de la main droite le 14.04.2012. Luxation postérieure PTH droite le 12.08.2018 • sous double anti-agrégation • 3ème épisode Luxation postérieure PTH droite le 12.08.2018, 3ème épisode • sous double anti-agrégation • pose PTH 03/2018 (Dr. X) Luxation postérieure spontanée à répétition de la hanche gauche le 04.06.2018 Luxation prothèse genou G le 31.08.2018 Luxation rotule gauche en 2015, récidive de luxation en mars 2018. Luxation simple du coude D avec 1 fragment millimétrique 2 x 1 mm dans l'articulation huméro-radiale post réduction, 19.07.2015 Opération de l'épaule droite suite à des luxations récidivantes en 2003 Opération ligaments externes cheville G 2005 Opération ligaments croisés des genoux ddc 1992 et 1996 Opération palette humérale D 1970 Luxation traumatique antéro-inférieure de l'épaule gauche (3ème épisode). Luxations chroniques de la rotule gauche sur : • Status post PTG G le 10.3.2017. • Status post suture de l'aileron rotulien interne et libération de l'aileron externe le 25.7.2017 après rupture traumatique de l'aileron rotulien interne. Luxations récidivantes de l'épaule G. Récidive luxation antéro-inférieure épaule droite le 05.04.2016 3ème luxation antéro-inférieure de l'épaule D le 24.09.2016 Lymphadénites inguinales gauches avec œdème membre inférieur gauche DD : • tularémie, bartonella, toxoplasmose : exclu • CMV, EBV, toxoplasmose négatif • pas d'argument pour une thrombose veineuse profonde Lymphadénopathie cervicale 26.07.2018 • réactive sur eczéma Lymphangiome kystique cervical gauche Lymphangite du membre supérieur droit sur piqûre de moustique. Lymphangite du membre supérieur droit sur piqûre de moustique le 21.08.2018. Lymphocèle pelvien • status post prostatectomie radicale le 08.08.2018. Lymphoedème chronique des deux membres inférieurs opéré à de multiples reprises (Dr. X). Embolies pulmonaires à répétition traitées par Sintrom. Hypertension artérielle traitée. Lymphoedème du membre inférieur gauche. Lymphoedème du pied droit d'origine indéterminée en cours d'investigation au CHUV. Lymphoedème jambe droite Lymphoedème unilatéral jambe gauche, DD positionnel Lymphome à cellules B mature de type folliculaire, à morphologie folliculaire et diffus, de bas grade (grade 2 d'après WHO 2017), de stade 3B avec Bulk, FLIPI-2 3/5 (risque élevé) • Date du diagnostic : 14.05.2018 • Histologie (Promed P2018.P5220) : lymphome à cellules B mature de type folliculaire, à morphologie folliculaire et diffus, de bas grade (grade 2 d'après WHO 2017), Ki67 environ 15 à 20 % • Staging • CT thoraco-abdominal du 23.04.2018 : volumineuse masse d'environ 17 cm, centrée sur la fosse iliaque droite engainant les artères iliaques commune, externe et interne à droite, et probablement responsable d'une compression de la veine iliaque droite, possiblement de la convergence iliaque, responsable de l'œdème du membre inférieur. Multiples adénopathies de relativement grande taille en inguinal droit ainsi que dans le rétro-péritoine et en regard du départ de l'artère iliaque commune gauche. Splénomégalie à 14 cm. Hydronéphrose avec dilatation du pyélon mesurée à 3 cm • PET-CT du 01.05.2018 : intense hypercaptation abdominale correspondant à la tumeur connue. Hypercaptations ganglionnaires rétro-péritonéales para-médianes gauches et inguinales droites suspectes d'être de métastases. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte de métastase • Moelle osseuse du 18.05.2018 : en cours • Symptôme B : transpiration nocturne • Sérologie : HIV négatif, Hépatite B et C négatives • Actuellement : début d'une immuno-chimio-thérapie par Ribomustin et Gazyvaro (anti-CD-20) le 24.05.2018, mise en place du port-à-cath le 25.05.2018 Lymphome à cellules B mature de type folliculaire, à morphologie folliculaire et diffus, de bas grade (grade 2 d'après WHO 2017), de stade 3B avec Bulk, FLIPI-2 3/5 (risque élevé) • date du diagnostic : 14.05.2018 • histologie (Promed P2018.P5220) : lymphome à cellules B mature de type folliculaire, à morphologie folliculaire et diffus, de bas grade (grade 2 d'après WHO 2017), Ki67 environ 15 à 20 % • staging : • CT thoraco-abdominal du 23.04.2018 : volumineuse masse d'environ 17 cm, centrée sur la fosse iliaque droite engainant les artères iliaques commune, externe et interne à droite, et probablement responsable d'une compression de la veine iliaque droite, possiblement de la convergence iliaque, responsable de l'œdème du membre inférieur. Multiples adénopathies de relativement grande taille en inguinal droit ainsi que dans le rétro-péritoine et en regard du départ de l'artère iliaque commune gauche. Splénomégalie à 14 cm. Hydronéphrose avec dilatation du pyélon mesurée à 3 cm • PET-CT du 01.05.2018 : intense hypercaptation abdominale correspondant à la tumeur connue. Hypercaptations ganglionnaires rétro-péritonéales para-médianes gauches et inguinales droites suspectes d'être de métastases. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte de métastase • moelle osseuse du 18.05.2018 : en cours • symptôme B : transpiration nocturne • sérologie : HIV négatif, Hépatite B et C négatives • actuellement : début d'une immuno-chimio-thérapie par Ribomustin et Gazyvaro (anti-CD-20) le 24.05.2018, mise en place du port-à-cath le 25.05.2018 Cardiopathe ischémique avec status post : • triple pontage aorto coronarien en 2000 et pose d'un stent en 2016 en France (pas de document disponible) HTA traitée Dyslipidémie traitée Bigéminisme ventriculaire (type retard droit) Ancien tabagisme chronique à environ 40 UPA, stoppé en 2016 Lichen plan diagnostiqué en octobre 2017, en amélioration sous traitement topique Polyneuropathie sensitivomotrice longueur dépendante à prédominance myélinique d'origine indéterminée • évolutive depuis début 2016, diagnostic inaugural en février 2018 • bilan sanguin large et ponction lombaire non contributifs Lymphome à cellules B matures de type lymphome diffus à grandes cellules Lymphome à cellules T matures anaplasique à grandes cellules, ALK positif (ALCL, ALK positif selon OMS 2008) stade IV en mars 2015, diagnostiqué en 2008 ; actuellement en rémission Tabagisme Fibromyalgie Dépression Maladie de Crohn Bronchite chronique asthmatique Lymphome B à cellules B matures de type DLBCL : • ED le 25.07.2018 • Biopsie d'un nodule thoracique gauche le 19.07.2018 • Ananatomopathologie Promed-P2018.8357 : Infiltration sous-cutanée et cutanée par lymphome à cellules B matures de type DLBCL • CT thoraco-abdominal du 04.07 : • adénopathies ganglionnaires : axillaires bilatérales, mésentériques, coeliaques, rétropéritonéales atteignant individuellement 4 cm. • pulmonaire : infiltrats dépolis du LSD, discrète diminution des infiltrats dans le LIG. Apparition toutefois au sein de toutes les zones infiltrées d'éléments nodulaires centimétriques. • sein D : deux structures centimétriques calcifiées dans le sein D. • 2 masses rénales gauches d'allure néoplasique • cutané : lésion d'allure maligne sous-cutanée de 3 cm basithoracique antérieure gauche. • intestinal : nodule centimétrique chrnu situé entre la paroi et l'angle colique D • 3 cm de liquide dans le Douglas • osseux : Lyse isthmique L5 bilatérale avec antérolisthèse centimétrique, stationnaire. Tassement en galette de D12, stationnaire depuis nov 2017, mais non présent en 2015. Lymphome B de la zone marginale splénique stade IV (révision du diagnostic initial de Hodgkin) • Exérèse ganglion inguinal gauche le 16.08.2017 : maladie de Hodgkin classique, stade Ann Arbor IV (diagnostic initial) • PET-CT du 28.08.2017 : atteinte lymphomateuse des aires ganglionnaires du lobe droit, médiastinale, iliaque externe et inguinale gauche, splénomégalie hypermétabolique, atteinte pulmonaire bilatérale Chimiothérapie 4 cycles du 04.09 au 07.11.2017 (BEACOPP) compliquée d'une agranulocytose fébrile avec aplasie médullaire • PET-CT du 27.11.2017 : régression de l'activité métabolique des ganglions du médiastin • Splénectomie élective le 18.12.2017 montrant le lymphome B à IgM lambda sans mutation TP53 • Biopsie de moelle osseuse avec infiltration médullaire estimée à 15-20 % par le lymphome B connu • CT thoraco-abdomino-pelvien du 11.04.2018 : stabilité globale des adénopathies supra-diaphragmatiques. Adénopathies infra-diaphragmatiques majorées au niveau du hile hépatique, stables au niveau rétro-péritonéaux et iléo-fémoraux (infracentimétriques). Infiltrat résiduel des bases pulmonaires avec légère majoration de l'atélectasie de la base droite • CT thoraco-abdomino-pelvien du 17.07.2018 : augmentation de taille de la plupart des formations ganglionnaires, le plus au niveau des adénopathies médiastinales et hilaires au niveau supra-diaphragmatique, hépatique, rétro-péritonéale para-aortique et aorto-iliaque. Status post splénectomie d'aspect calme avec stabilité de la rate accessoire résiduelle. Infiltrat interstitiel des plages pulmonaires avec gradient apico-basale et prédominance périphérique, dont l'origine peut être paranéoplasique, infectieuse ou dans le contexte de traitements médicamenteux réalisés. Multiples petits infiltrats en lien avec pneumopathie interstitielle • PET-CT du 26.07.2018 : apparition d'une atteinte ganglionnaire hypermétabolique sus- et sous-diaphragmatique. Altérations pleuro-parenchymateuses bi-basaux avec condensation postéro-basale droite ainsi qu'un épaississement pleural hypermétabolique notamment côté gauche ne permettant pas d'exclure un début d'atteinte médicamenteuse, infectieuse, voire une infiltration lymphomateuse • suivi par Dr. X (clinique la Source à Lausanne, actuellement en vacances jusqu'au 20.08.2018), remplaçante Dr. Y Lymphome B diffus à grandes cellules compliqué d'une atteinte lymphomateuse méningée des racines de la queue de cheval (date du diagnostic : 11.10.2017) • CT thoraco-abdominal du 11.10.2017 : masse polylobulée d'un diamètre max de 4 cm au contact du pôle inférieur du rein D • Cytologie LCR le 13.10.2017 (Promed C2017.5317) : absence de cellule suspecte de malignité • IRM médullaire du 09.11.2017 (CHUV) : infiltration méningée de la queue de cheval • Pose de PICC line droite le 15.11.2017 • 1er cycle de R-CHOP le 16.11.2017 • 2 cycles de MTX-HD le 01.12.2017 et 12.01.2018 • 3e cure MTX-HD le 02.02.2018 PET-CT le 12.06.2018 et IRM cérébrale et spinale le 11.06.2018 Lymphome B médiastinal à grandes cellules Stade I, bulky, IPI 0 • date du diagnostic : 05.04.2018 • histologie (Promed P2018.3797) : lymphome B à grandes cellules primaire médiastinal • clinique : oppression thoracique depuis quelques semaines • CT thoracique du 15.03.2018 (Hirslanden Düdingen) : 9 x 4 x 7,5 cm masse prenant place dans la partie antéro-supérieure du médiastin • ETT du 15.03.2018 : FEVG conservée • PET-CT du 27.03.2018 : hyperactivité médiastinale compatible avec un lymphome. Pas d'autre hyperactivité. • ponction biopsie de moelle le 13.04.2018 : tissu hématopoïétique normo cellulaire • pose de Port-à-Cath, fonctions pulmonaires, préservation de la fertilité • bilan sérologies : HBV Hbs Ag (nég.) Ac anti Hbc IgM et IgG (nég.) Ac anti-Hbe (nég.), HCV (nég.), HIV anti-HIV1+2 et Ag p24 (nég.) Sérologies HSV1 (IgG pos. IgM nég.), HSV2 (IgG nég. IgM nég.), VZV (IgG et IgM nég.) • PET-CT du 11.06.2018 : rémission complète, absence de nouvelle lésion hypermétabolique en regard des principales aires ganglionnaires, des plages pulmonaires, du foie, de la rate ou du cadre osseux Chimiothérapie : • 1er cycle R-DA-EPOCH du 23.04 au 28.04.2018, puis Neulasta 6 mg s.c le 29.04.2018 • 2ème cycle R-DA-EPOCH du 14.05 au 18.05.2018, puis Neulasta 6 mg s.c le 19.05.2018 • 3ème cycle R-DA-EPOCH du 04.06 au 08.06.2018 puis Neulasta 6 mg s.c, le 09.06.2018 • 4ème cycle R-DA-EPOCH du 25.06 au 29.06.2018 puis Neulasta 6 mg s.c, le 30.06.2018 • 5ème cycle R-DA-EPOCH du 16.07 au 20.07.2018, puis Neulasta 6 mg s.c., le 21.07.2018 • Actuellement : rémission complète après 3 cycles, poursuite de la chimiothérapie jusqu'à un total de 6 cycles • Suivi par Dr. X Lymphome B non hodgkinien progressif : • suivi par Prof. X • date du diagnostic (CT-thorax / abdomen) : 09.02.2018 • histologie (biopsie sous CT rétropéritonéale) : lymphome B non hodgkinien, diffus grande cellule, GCB avec un taux élevé de prolifération 70-80 % (Promed P2018.2956) • ponction de la moelle osseuse et biopsie à partir du 22.02.2018 : aucune trace d'infiltration (Promed P2018.2190) • CT-thorax et abdomen à partir du 09.02.2018 : adénopathie rétropéritonéale, 5 x 12 cm • PET-CT du 20.02.2018 : masse tumorale rétropéritonéale, centre d'enrichissement également en la glande surrénale gauche, pas d'autres foyers • PET-CT du 24.05.2018 : comblement endobronchique des lobes inférieurs ddc, avec apparition d'infiltrats évoquant des atteintes infectieuses. Diminution en taille de la masse du rétropéritoine (en para-aortique gauche). Aspect superposable de la rate. • IRM colonne lombaire 22.06.2018 : discopathie étagée du rachis lombaire. Pas de hernie discale visible. Adénopathies dans le rétropéritoine, principalement dans la région para-aortique gauche infiltrant le muscle psoas principalement de L1 à L4. Ceci pourrait expliquer une éventuelle irritation de la racine L3 à gauche. Ces adénopathies infiltrant le muscle psoas étaient déjà présentes sur le PET CT du 24.05.2018. Hydronéphrose gauche déjà présente sur le PET CT du 24.05.2018. • symptômes B : aucun • dysfonctionnement sensoriel du côté gauche du dermatome L3 en juin 2018, sur possible effet secondaire d'Oncovin, DD atteinte tumorale ? • fin de la chimiothérapie selon le protocole R-CHOP en juillet 2018 (6 cycles sur 6 prévus) Lymphome B non hodgkinien progressif : • suivi par Prof. X • date du diagnostic (CT-thorax / abdomen) : 09.02.2018 • histologie (biopsie sous CT rétropéritonéale) : lymphome B non hodgkinien, diffus grande cellule, GCB avec un taux élevé de prolifération 70-80 % (Promed P2018.2956) • ponction de la moelle osseuse et biopsie à partir du 22.02.2018 : aucune trace d'infiltration (Promed P2018.2190) • CT-thorax et abdomen à partir du 09.02.2018 : adénopathie rétropéritonéale, 5 x 12 cm • PET-CT du 20.02.2018 : masse tumorale rétropéritonéale, centre d'enrichissement également en la glande surrénale gauche, pas d'autres foyers • PET-CT du 24.05 : comblement endobronchique des lobes inférieurs ddc, avec apparition d'infiltrats évoquant des atteintes infectieuses. Diminution en taille de la masse du rétropéritoine (en para-aortique gauche). Aspect superposable de la rate. • IRM colonne lombaire 22.06 : discopathie étagée du rachis lombaire. Pas de hernie discale visible. Adénopathies dans le rétropéritoine, principalement dans la région para-aortique gauche infiltrant le muscle psoas principalement de L1 à L4. Ceci pourrait expliquer une éventuelle irritation de la racine L3 à gauche. Ces adénopathies infiltrant le muscle psoas étaient déjà présentes sur le PET CT du 24.05.2018. Hydronéphrose gauche déjà présente sur le PET CT du 24.05.2018.Symptômes B: aucun • Dysfonctionnement sensoriel du côté gauche du dermatome L3 en juin 2018, sur possible effet secondaire d'Oncovin DD atteinte tumorale? • Fin de la chimiothérapie selon le protocole R-CHOP en juillet 2018 (6 cycles sur 6 prévus) • PET-scan le 09.08.2018: progression tumorale • actuellement: chimiothérapie protoc ESAP Lymphome B non hodgkinien • suivi par Dr. X • Date du diagnostic (CT-thorax / abdomen): 09.02.2018 • Histologie (biopsie sous CT rétropéritonéale): lymphome B non hodgkinien, diffus grande cellule, GCB avec un taux élevé de prolifération 70-80% (Promed P2018.2956) • Ponction de la moelle osseuse et biopsie à partir du 22.02.2018: aucune trace d'infiltration (Promed P2018.2190) • CT-thorax et abdomen à partir du 09.02.2018: adénopathie rétropéritonéale, 5 x 12 cm • PET-CT du 20.02.2018: masse tumorale rétropéritonéale, centre d'enrichissement également en la glande surrénale gauche, pas d'autres foyers • PET-CT du 24.05: Comblement endobronchique des lobes inférieurs ddc, avec apparition d'infiltrats évoquant des atteintes infectieuses. Diminution en taille de la masse du rétropéritoine (en para-aortique gauche). Aspect superposable de la rate. • Dysfonctionnement sensoriel du côté gauche du dermatome L3 en juin 2018, effet secondaire d'Oncovin? • IRM colonne lombaire 22.06: discopathie étagée du rachis lombaire. Pas de hernie discale visible. Adénopathies dans le rétropéritoine, principalement dans la région para-aortique gauche infiltrant le muscle psoas principalement de L1 à L4. Ceci pourrait expliquer une éventuelle irritation de la racine L3 à gauche. Ces adénopathies infiltrant le muscle psoas étaient déjà présentes sur le PET CT du 24.05.2018. Hydronéphrose gauche déjà présente sur le PET CT du 24.05.2018. • Symptômes B: aucun • Fin de la chimiothérapie selon le protocole R-CHOP en juillet 2018 (6 cycles sur 6 prévus) Adénome surrénalien gauche (2 cm) Maladie de Scheuermann Lymphome de Hodgkin Lymphome de Hodgkin classique, associé à EBV stade IV SB • date du diagnostic: 18.06.2018 • pathologie (Promed 2018.6253): adénopathies secteur 4 cervical: lymphome malin, après examen supplémentaire et consultation externe compatible avec un lymphome de Hodgkin classique, associé EBV, à cellularité mixte. • pathologie (Promed 2018.6383): épine iliaque postéro supérieure gauche: tissus hématopoïétiques avec modification réactive non spécifique. Pas d'argument pour infiltration dans le cadre d'un lymphome. • PET-CT du 28.05.2018: multiples hypercaptations d'origine probablement maligne: au niveau supra-claviculaire droit, supra-claviculaire gauche, médiastinal supra- et infra-carinaire bilatéralement, hile pulmonaire droit, rétropéritonéal bilatéralement, au niveau de la rate, au niveau D12 • actuellement: sous traitement de chimiothérapie de type BrECADD dès le 20.06.2018 dans le cadre de l'étude SAKK HD21 • suivi par Dr. X Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) • CT scan thoraco-abdominal du 17.08.2018: masse au niveau de la queue du pancréas infiltrant l'estomac, adénopathies hilaires et médiastinales et implant mésentérique gauche • Biopsie par voie endoscopique le 23.08.2018: compatible avec un DLBCL de type non centro-germinatif et sans évidence de double expression de BCL2 et c-myc Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), NOS selon OMS 2017, le 24.05.2018 • immunohistochimiquement de type non centro-germinatif, positif pour BCL2, Ki67 > 90% Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), NOS selon OMS 2017, le 24.05.2018 • immunohistochimiquement de type non centro-germinatif, positif pour BCL2, Ki67 > 90% • Ponction sous CT le 23.05.2018 (Payerne): trois prélèvements de la masse rétropéritonéale • Promed (P2018.5861): Lymphome à cellules B matures, hautement prolifératif (Ki67 > 90%), IHC: de type non centro-germinatif et positif pour BCL2 • Ponction-biopsie de moelle osseuse le 25.05.2018 (Dr. X): pas de signe d'infiltration par un lymphome à cellules B blastiques. • Ponction lombaire le 01.06.2018: • pression d'ouverture à 15.5 cmH2O, eau de roche, 1 él/mm3 mononucléé, glucose 4.2 mmol/l, protéine 0.49 g/l, lactates 3.16 mmol/l • cytologie: absence de cellules suspectes de malignité. • Sérologies: CMV IgG- IgM-, EBV IgG + IgM-, HBV Ac- Ag-, HCV-, HIV-, HSV IgM-, HSV1 IgG+, HSV2 IgG-, toxoplasmose IgG + IgM-, VZV IgG + • Electrophorèse des protéines avec immunofixation dans les limites de la norme. • CT abdominal le 16.05.2018 (PACS, rapport Payerne): magma d'adénopathies rétropéritonéales très étendues, sur toute la hauteur du rétropéritoine, envahissant le hile droit et très vraisemblablement le rein gauche, associées à de multiples adénopathies mésentériques. Atteinte de la partie inférieure du hile du rein droit, avec une ectasie des cavités excrétrices.• Rx thorax le 23.05.2018 (PACS) : épanchement pleural gauche. • PET-CT le 28.05.2018 : lymphome avec manifestation cervicale, thoracique et abdominale • ETT le 25.05.2018 : VG non dilaté, FEVG à 68%. Absence de troubles de la cinétique segmentaire, sous réserve de la qualité des images. • IRM cérébrale le 01.06.2018 : épaississement dural en regard du pôle temporal gauche non spécifique ainsi que multiples lésions osseuses crâniennes de petite taille (DD localisations lymphomateuses) • Mise en place d'une Picc Line le 15.06.2018 **Chimiothérapie : • R - ACVBP du 01.06 au 05.06.2018 (cure 1), compliqué d'une hypotension orthostatique • R - mini CHOP du 25.06 au 29.06.2018 • R - CHOP(70%) de dose le 18.07.2018 ( HIB Payerne) • CT cérébral le 06.08.2018 : apparition de deux métastases cérébrales centrées sur la corona radiata à droite et l'hippocampe à gauche, associées à un œdème péri-lésionnel provoquant un effacement des sillons localement et une discrète herniation hippocampale à gauche au-dessus de la tente du cervelet. Multiples lésions osseuses lytiques dans la voûte crânienne déjà vues à l'IRM, difficilement évaluables quant à leur évolution au vu de différentes techniques d'examens. Lésion condensante ronde de 6 mm de diamètre centrée dans le corps de C2. • IRM cérébrale le 07.08.2018 : apparition depuis le 01.06.2018 de deux lésions cérébrales compatibles avec des lésions lymphomateuses, la première du centre semi-ovale droit et la seconde centrée sur l'hippocampe gauche. Suivi par Dr. X Lymphome du manteau de stade IV cycline D1+, MIPI 6, risque élevé • Diagnostic : 26.02.2014 • Pathologie : biopsie ganglion inguinal gauche (CHUV H1402474) : ganglion lymphatique avec lymphome du manteau, IgM Kappa+, cycline D1+, en partie blastoïde/phléomorphe, avec une fraction de prolifération estimée à env. 35% • Ponction-biopsie de moelle osseuse du 12.03.2014 : pathologie (CHUV H1403465) : infiltration nodulaire et plurifocale par le lymphome du manteau connu, estimée à 20% de la cellularité médullaire • CT-thoraco-abdomino-pelvien du 30.01.2014 : multiples adénopathies médiastinales et hilaires prédominant à droite et axillaires aussi à droite. Multiples adénopathies coelio-mésentériques et péritonéales et multiples adénopathies péri-aortiques et iliaques ainsi qu'inguinales des deux côtés • PET-CT du 19.02.2014 : multitude d'adénopathies sus et sous-diaphragmatiques avec importante invasion du mésentère • Status post-6 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP du 18.03 au 02.07.2014 avec rémission partielle au CT du 18.08.2014 • Status post-4 cycles de rituximab de maintenance du 03.09.2014 à mars 2015 • Récidive sur le CT du 27.04.2015 et PET-CT du 29.04.2015 : multiples nodules sur le cuir chevelu, au niveau rétro-mandibulaire bilatéral, au niveau de l'orbite droite, au niveau latéro-cervical bilatéral, au niveau axillaire droit, au niveau pulmonaire hilaire bilatéral, au niveau paravertébral gauche à hauteur de D5, des chaînes ganglionnaires abdominales • Status post-6 cycles de chimiothérapie de type rituximab-bendamustine du 05.05 au 05.10.2015 avec rémission complète au PET-CT du 30.11.2015 • Rituximab de maintenance aux 2 mois 3 cycles du 12.01 au 18.05.2016 • Nouvelle progression au PET-Scan du 06.07.2016 avec multiples foyers hypermétaboliques ganglionnaires au niveau claviculaire interne gauche, basi-cervical gauche, inguinal gauche et hilaire droit ainsi qu'un nodule sous-pleural pulmonaire apical du lobe supérieur gauche. Foyer hypermétabolique du quadrant inféro-externe du sein droit et lésion hypermétabolique para-vaginale droite • Chimiothérapie de 3ème ligne par Velcade (3 cycles) du 25.07 au 20.09.2016 • Progression métabolique au PET-Scan du 29.09.2016 : pas de nouvelle lésion mais hyperactivité des lésions connues plus marquées • Sous traitement de 4ème ligne par Imbruvica 560 mg/jour depuis le 21.10.2016 avec poursuite de la réponse complète au CT-thoraco-abdominal du 07.06.2017 • Actuellement : traitement d'Imbruvica 1 cp/j depuis que Mme. Y présente une dermo-hypodermite au membre inférieur droit le 26.07, suivi Dr. X Lymphome folliculaire de grade I stade IVB, FLIPI1 2/5 (aires ganglionnaires et stade III), FLIPI2 0/5, low risque à risque intermédiaire, suivi par Dr. X (actuellement en congé maternité). Lymphome malin non-Hodgkinien traité par 6 cures de chimiothérapie CHOP de 1996 à 1998 sans radiothérapie Fracture sous-capitale de l'humérus G en février 2017 Opération maladie Dupuytren main droite le 26.03.2016 Rupture de la coiffe des rotateurs post-arthroscopie épaule droite, réinsertion du tendon sus-épineux par mini-ope, ténotomie du biceps le 30.09.2014 Arthroscopie épaule gauche, refixation d'une lésion SLAP antérieure et supérieure et suture d'une lésion du sus-épineux. Lithiase vésiculaire (CT scan thoracique du 23.08.2016) Hypomagnésiémie le 29.06.2018, substituée Hypovitaminose D le 11.07.2018, substituée Insuffisance rénale aiguë AKIN 3 oligo-urique dans le contexte d'un syndrome cardio-rénal de type 1 le 30.06.2018 Lymphome malin non-Hodgkinien traité par 6 cures de chimiothérapie CHOP de 1996 à 1998 sans radiothérapie. Status post-fracture sous-capitale de l'humérus G en février 2017. Status post-cure de Dupuytren main droite le 26.03.2016. Status post-suture de la coiffe des rotateurs en 2014 à droite et à gauche. Lymphome non hodgkinien à grandes cellules B de la personne âgée, CD-20 nég. EBV positif en stade IVB diagnostiqué en juillet 2011 • 1 cure de chimiothérapie par CODOX du 22.07 au 29.07.2011 • 6 cures de chimiothérapie par CHOP (Cyclophosphamide, Adriblastine, Oncovin et Prednisone) du 16.08 au 07.12.2011 (rémission complète au PET-scan) • août 2012 : 1ère récidive avec lymphadénopathies rétro-péritonéales et supra-diaphragmatiques, PET positif 3 cures de chimiothérapie de réinduction selon schéma DHAP du 20.11.2012 au 11.01.2013 • chimiothérapie de mobilisation avec Gemcitabine et Neupogen le 28.01.2013 • aphérèse des cellules souches le 04.02.2013 • chimiothérapie à haute dose selon schéma R-BEAM le 12.02 au 17.02.2013 • transplantation des cellules souches autologues le 18.02.2013 (rémission complète) • status post-pancytopénie d'origine indéterminée (DD : auto-immune, virale) • sous traitement par Intratect au vu d'une hypogammaglobulinémie depuis le 20.07.2014 • actuellement : pas d'évidence de récidive tumorale au CT-scan, poursuite du traitement par Intratect (ivIG) au vu d'une hypogammaglobulinémie persistante • Suivi par Dr. X (rdv le 23.08) Hypercholestérolémie Hépatite B occulte avec Ag HBs (injection d'immunoglobuline 1x/mois) État anxio-dépressif Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire sur probable toxicité médicamenteuse (DD : Cyclophosphamide/Doxorubicine) Hoquet chronique Carcinome urothélial de la vessie suivi par Dr. X • RTUV pour cancer urothélial de la vessie de 2 cm PTH pTa G1-G2 en août 2015 Exanthème lichenoïde au niveau du tronc et des extrémités (DD réaction inflammatoire/toxique à l'injection d'épirubicine intravésicale au vu d'un carcinome urothélial de la vessie) Lymphome non hodgkinien de haut degré de malignité, le plus probablement de type B avec composante T, ou lymphome T périphérique avec infiltration B, de stade IVA suivi par Dr. X : • date du diagnostic : 17.09.2014 • biopsie hépatique : suspecte d'une infiltration étendue du foie en forme de foyer en partie confluant par un lymphome à cellules T • PET-CT du 22.09.2014 : intense hypercaptation hépato-splénique et trois foyers abdominaux dont deux coeliaques et un rétro-péritonéal sous-diaphragmatique droit • 6 cures R-CHOP et deux cures de Rituximab seul du 01.10.2014 au 18.03.2015 avec réponse complète au CT-Scan thoraco-abdominal du 10.06.2015 • Récidive ganglionnaire supra- et infra-diaphragmatique et hépatique stade IVA le 22.08.2017 • CT-scan thoraco-abdomino-pelvien du 07.08.2017 : adénopathies rétropéritonéales latéro-aortiques gauches et inter-aortico-caves • PET-CT du 22.08.2017 : apparition de multiples lésions hypermétaboliques ganglionnaires infra- et supra-diaphragmatiques et hépatiques bilatérales • TB chirurgie viscérale du 23.08.2017 : biopsie chirurgicale et radiologique trop risquée, traitement systémique. • BOM du 30.08.2017 : pas d'infiltration lymphomateuse • Status post 6 cures de R-ICE en 2ème ligne palliative du 13.09.2017 au 17.01.2018 • 2ème récidive ganglionnaire supra- et infra-diaphragmatique et hépatique de stade IVA le 07.05.2018 • Actuellement : chimiothérapie de 2ème ligne palliative par R-GEMOX. • Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique gauche importante et insuffisance mitrale • Échocardiographie transthoracique du 30.08.2017 : FEVG 35%. • Fibrillation auriculaire permanente. • Prédiabète. • Polyneuropathie périphérique. • Kystes rénaux bilatéraux. Lymphome non Hodgkinien folliculaire de grade II (bas grade selon l'OMS 2008) diagnostiqué en novembre 2008 avec : • Status post-8 cycles de chimiothérapies combinées avec l'anticorps Mabthera en 2008 et 2009 actuellement en rémission complète. • Hypothyroïdie. • Diabète type 2. Lymphome splénique de la zone marginale (SMZL selon OMS 2008) de stade IV S selon Ann Arbor : • Date du diagnostic : 13.09.2013 • Biopsie ostéomédullaire (Promed P7267.13) : lymphome à cellules B mature, compatible avec un lymphome splénique de la zone marginale, avec une infiltration interstitielle d'environ 30 à 40 % du tissu hématopoïétique, CD20 positif, CD 5 et CD 10 négatifs, CD 23 négatif • CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 12.09.2013 : volumineuse splénomégalie, sans adénopathies thoraco-abdomino-pelviennes de taille significative. Lymphocytose 25 G/l, thrombocytopénie 79 G/l et anémie 94 g/l • Gammapathie monoclonale IgM Kappa • Absence de symptômes B • Réaction sévère liée à la perfusion de rituximab le 24.10.2013 avec instabilité hémodynamique • Chimiothérapie de type chlorambucil (Leukeran) en monothérapie du 05.11 au 12.12.2013 • 4 cycles de chimiothérapie de maintenance de type Leukeran 2 semaines sur 4 du 10.01.2014 au 02.05.2014 • Progression biologique et radiologique en mars 2017 • 4 cycles d'immunothérapie de type rituximab (Mabthera) en monothérapie du 06.04.2017 au 27.04.2017 • Actuellement : situation tumorale stable sans évidence de progression du lymphome connu Carcinome épidermoïde moyennement différencié de la marge anale classé cT1 cN0 cM0 : • Date du diagnostic : 05.12.2014 • Histologie (Promed P10889.14) : carcinome épidermoïde jusqu'à moyennement différencié avec micro-infiltration du tissu sous-épithélial à la transition vers la peau (biopsie). Le tissu carcinomateux atteint la tranche de section chirurgicale latérale • Maladie de Bowen (carcinome in-situ malpighien) para-anale gauche à 3 heures en position gynécologique préexistante • Électrocoagulation de la lésion para-anale gauche de 2 cm avec biopsie le 03.12.2014 • Radiothérapie externe complémentaire refusée par le patient • Actuellement : suivi clinique Intolérance au lactose Lésion tumorale cortico-médullaire de la lèvre postérieure du rein gauche, de nature indéterminée Pose de pacemaker pour bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré le 06.08.2013 (Dr. X) Insuffisance rénale chronique avec clearance résiduelle estimée à 25 ml/min selon C&G Oédèmes des membres inférieurs • Sous Torasemide 10 mg Trouble obstructif avec toux productive sur fibrose pulmonaire d'origine indéterminée • Vu par Drsse X en août 2017 : traitement avec Fluimucil, Spiriva et Pantozol • RX Thorax (01.02.2018) : en comparaison au 18.01.2018 pas de changements • Traitement avec Prendisone introduit le 23.01.2018 pendant 1 mois Hypothyroïdie traitée • TSH 6.2 mU/l, T3 3.26 pmol/l, T4 18 pmol/l (30.01.2018) Suspicion de syndrome du canal carpien G Lymphome T de type AITL (Angioimmunoblastic T-Cell Lymphoma) stade 3 : • Ponction-biopsie inguinale droite le 07.05.2018 : prolifération lymphoïde polymorphe avec une majorité de lymphocytes T, parfois atypiques, avec présence de blastes. • Excision ganglionnaire inguinal gauche le 29.05.2018 : lymphome malin, histomorphologiquement et immunohistochimiquement compatible avec un lymphome à cellules T matures de type angio-immunoblastique (AITL selon OMS 2017). • Biopsie crête iliaque gauche le 29.05.2018 : tissu hématopoïétique légèrement hypocellulaire avec modifications réactives non spécifiques, sans évidence d'une infiltration lymphomateuse, EBV négative. • PET-CT le 30.05.2018 : à l'étage cervical : multiples hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques compatibles avec un lymphome. Absence de lésion hypermétabolique suspecte pulmonaire, hépatique, splénique ou osseuse. • PAC le 29.05.2018 (HiB Payerne) • Sérologies : HAV/HBV/HCV/HIV nég, VZV IgG pos (356 mIU/ml), toxoplasmose IgG et IgM nég, CMV IgG et IgM nég, EBV IgG pos (22.4 U/ml) et IgM nég. • ETT le 01.06.2018 : FEVG 65%, pas de valvulopathie • US thyroïdien et ponction à l'aiguille aire ganglionnaire III G (Dr. X) le 01.06.2018 : aspect cytologique suspect de processus lymphomateux de type AITL • Chimiothérapie CHOEP dès le 06.06.2018 • Suivi Dr. X Lymphome type MALT de l'estomac en 2006, maintenant en rémission : Prednisone 5 mg cp Status post antibiothérapie pour infection à H. pylori. Ostéoporose ttt Calcimagon Diabète type II ttt avec Metfin 500 mg cp Status post TVP MIG et embolie pulmonaire 2011 : Xarelto 20 mg cp HTA ttt Torasemide 2,5 mg cp Lymphopénie le 30.07.2018 Lymphopénie 0.45 G/l et thrombopénie 89 G/l le 17.08.2018 DD : contexte infectieux, toxique Lypothymie avec vertiges périphériques sur une hypotension orthostatique. Lypothymie avec vertiges périphériques sur une hypotension orthostatique. Lypothymie d'origine indéterminée : • Diagnostic différentiel : hypotension orthostatique Lypothymie d'origine indéterminée le 29.07.2018 : • Diagnostics différentiels : syncope vaso-vagale, syncope orthostatique dans un contexte de déshydratation, trouble du rythme transitoire Lyse isthmique L2 bilatérale Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post coronarographie effectuée en électif dans le contexte de l'étude EVERBIO II. Celle-ci montre une progression des lésions athéromateuses avec en particulier une sténose sévère du tronc commun, s'étendant à la bifurcation IVA - CX, traitée par angioplastie et mise en place d'un stent actif au niveau du tronc commun se prolongeant dans l'IVA proximale (excellent résultat) et une PTCA au ballon simple de la CX proximale (résultat moyen, mais territoire CX protégé par greffon radial libre sur la circonflexe). Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 30.08.2018 à domicile avec un traitement de Prasugrel pour 6 mois. Mr. Y est hospitalisé pour une fermeture d'auricule dans un contexte de fibrillation auriculaire symptomatique depuis 2013 et ne pouvant pas être anticoagulé en raison d'un risque de saignement élevé (hémorragie intracrânienne sur malformation artério-veineuse en 1996). Le contrôle radioscopique, ainsi que le contrôle échocardiographique de l'après-midi, démontrent une position stable du parapluie. Au vu du status post hémorragie intracérébrale et des malformations artério-veineuses intracrâniennes, une thérapie par Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois est nécessaire. L'aspirine 100 mg 1-0-0 pour 3 mois serait bénéfique, mais devrait être rediscutée avec le neurochirurgien traitant. Une prophylaxie de l'endocardite bactérienne est à suivre selon la carte orange pour une période de 6 mois.Le patient rentre le 03.08.2018 à domicile. M. Badoux est hospitalisé pour une surveillance post-coronarographie élective. Pour rappel, le patient est connu pour une cardiopathie tritronculaire avec un statut post-quadruple pontage aorto-coronarien et a présenté une péjoration de sa dyspnée. L'IRM cardiaque ayant été irréalisable, nous effectuons directement une coronarographie qui montre une nouvelle sténose à 50% de la veine saphène sur CD. Le patient bénéficie d'une angioplastie avec implantation d'un stent actif et bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 08.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 3 mois. M. Barthelemebs nous est adressé par le Dr. X (cardiologue) pour une suspicion de maladie coronarienne au vu d'une douleur thoracique atypique chez un patient avec un ancien tabagisme et une hypercholestérolémie. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre des coronaires saines n'expliquant pas la symptomatologie ressentie le 26.08.2018. Le patient reste hospitalisé pour une surveillance hémodynamique et du point de ponction post coronarographie jusqu'au 31.08.2018. M. Beck, 81 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un choc septique sur perforation colique le 23.08.2018. Le patient est initialement hospitalisé au Daler le 20.08.2018 suite à une première perforation colique transverse durant une colonoscopie. Une première intervention avec suture de la perforation est réalisée le même jour. Par la suite, son séjour se complique par un choc septique sur une perforation sigmoidienne qui nécessite une opération de Hartmann au niveau de la perforation ainsi qu'un lavage péritonéal. Il nous est transféré pour la suite de prise en charge. Le patient arrive en état de choc nécessitant un soutien aminergique par Noradrénaline et Dobutamine. L'antibiothérapie par Tazobac initialement débutée après la première intervention le 20.08.2018 est changée pour de l'Imipénème. À noter que les prélèvements per-opératoires poussent pour un Enterococcus faecium et un Candida Albicans, considéré comme colonisant au vu de l'évolution favorable sous Imipénème. En cas de nouvelle dégradation, on propose une couverture par Vancomycine et antifongique. L'évolution est favorable avec une extubation le 25.08.2018. Une nutrition parentérale est débutée en raison d'un iléus post-opératoire et pour protection entérale. Au moment du transfert, le patient reprend un transit par la stomie, mais encore avec des résidus gastriques importants. Des procinétiques sont introduits en combinaison avec du Fresubin à petite dose pour stimulation intestinale. Les drains abdominaux (Jackson Pratt) sont encore laissés en place, le droit rendant < 20cc/24 h et le gauche rendant 120cc/24h. On vous laisse les soins de voir avec l'opérateur quand ils peuvent être enlevés. Des troubles électrolytiques sont attribués à un syndrome de renutrition et sont substitués. La surcharge hydrique motive l'introduction de diurétiques. L'évolution étant favorable, le patient est retransféré au Daler (soins continus) le 28.08.2018 pour suite de prise en charge. M. Bianchi se présente aux urgences en ambulance en raison de douleur au genou et à la cheville droite d'apparition progressive sur une dizaine de jours, associée à une légère tuméfaction et un état fébrile à domicile à 38.5°. Pour rappel, le patient a été hospitalisé du 12 au 17 juillet en raison d'une poussée de colite ulcéreuse. Depuis le retour à domicile, le patient ne présente pas de douleur abdominale ni de péjoration du transit (environ 3-4 selles/j en faible quantité, non sanguinolentes). Après évaluation orthopédique et rhumatologique, nous diagnostiquons une enthésite de la patte d'oie droite associée à une légère infiltration des tissus mous du dos du pied droit d'origine inflammatoire dans le contexte de la colite ulcéreuse. L'évolution est favorable sous traitement anti-inflammatoire. Une ponction de liquide articulaire du genou droit revient stérile et sans présence de cristaux. Le patient sera revu à une semaine de la sortie par les gastro-entérologues. En cas de péjoration, persistance ou apparition d'autres plaintes articulaires, les rhumatologues se tiennent à disposition pour revoir le patient en ambulatoire. À noter que le patient a refusé toute thrombo-prophylaxie durant son hospitalisation malgré les informations données concernant les risques et complications en cas de survenue de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire. Au moment de la sortie, il se déplace avec des cannes anglaises et ne charge presque pas sur le membre inférieur droit malgré les consignes qui lui sont données. Le patient se plaint de douleur en charge mais, parallèlement à cela, il ne prend pas la totalité des analgésiques qui lui sont proposés car il dit ne pas avoir de douleur. Une thrombo-prophylaxie est également refusée pour le domicile. Le patient est informé de se présenter aux urgences en cas d'apparition de dyspnée et/ou douleur au mollet avec tuméfaction nouvelle. Un retour à domicile est organisé le 03.08.18. M. Blaeuer est connu pour des troubles cognitifs, ainsi qu'une hémi-parésie gauche séquellaire d'un AVC, et est hospitalisé pour des raisons sociales. En effet, son épouse étant actuellement hospitalisée, il lui est impossible de rester seul à domicile. À l'admission, il n'a aucune plainte spontanée et son épouse ne rapporte pas de changement dans son état de santé habituel. Le bilan biologique à l'entrée est aligné. Au cours du séjour, on note une hypertension artérielle sévère (TAs > 190mmHg), pour laquelle un IEC est introduit à faible dose, qu'il s'agira d'adapter selon l'évolution clinique. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. M. Boschung, connu pour une coronaropathie ischémique tritronculaire avec pontage artériel sur l'IVA et un pontage veineux sur la première marginale et pose de 13 stents au total, consulte aux urgences en raison de douleurs thoraciques irradiant dans les deux bras depuis plusieurs jours. L'ECG montre des troubles de repolarisation en inférieur et latéral et le patient bénéficie d'une coronarographie le 27.07.2018. Celle-ci montre une occlusion du pontage saphène sur une branche marginale, traitée par une angioplastie primaire du pontage avec utilisation de thrombectomie instrumentale d'aspiration, vasodilatateurs, rhéolytique et une angioplastie au ballon avec restauration d'un flux antégrade suffisant. Pendant la surveillance post-interventionnelle aux soins intensifs, le patient présente un épisode de salves d'extrasystoles ventriculaires sans répercussion hémodynamique. Le reste de la surveillance aux soins intensifs puis à l'étage de médecine se déroule sans particularité. Une double antiagrégation avec Aspirine (à vie) et Efient (pendant 6 mois) sera à poursuivre ainsi qu'un bêta-bloquant qui est introduit à faible dose et est bien toléré.Une deuxième coronarographie est organisée chez le Dr. X dans un mois pour une PCI de l'artère native, ainsi qu'un contrôle chez le Dr. X dans un mois et une ergométrie dans un an. Un retour à domicile est organisé le 04.08.18. Mr. Y, 81 ans, est admis aux soins intensifs dans le cadre d'un STEMI inféro-postérieur le 09.08.2018. Il est connu pour une coronaropathie ischémique tritronculaire traitée par double pontage en 2012 et multiples poses de stents (13 stents au total). Il consulte aux urgences pour des douleurs thoraciques qui l'ont réveillé ce jour à 3h du matin. L'ECG montre un STEMI postéro-inférieur. Le patient bénéficie d'une coronarographie qui montre une probable occlusion thrombotique du PAC-Marginale G, reperfusée par Héparine. La fraction d'éjection est abaissée à 42%. Le patient ne présente plus de douleur rétrosternale par la suite, il est stable hémodynamiquement sans trouble du rythme. Le point de ponction fémoral est calme. Les CK et CK-MB restent dans la norme sans augmentation. Une anticoagulation thérapeutique est débutée pour 1 mois et une coronarographie avec PCI du pontage saphène reste à réaliser dans 1 mois. Le traitement antiagrégant par Efient est remplacé par le Clopidogrel, l'aspirine est maintenue. Le relais PO avec une anticoagulation orale reste à effectuer (patient sous liquémine thérapeutique actuellement). Le patient présente une tristesse de l'humeur avec une apathie durant l'hospitalisation liée à son état de santé actuel et à des problèmes personnels familiaux. Une consultation psychiatrique est par conséquent demandée. Le patient est transféré en médecine le 10.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y, 81 ans, est hospitalisé le 09.08.2018 dans le cadre d'un STEMI inféro-postérieur. Pour rappel, ce patient connu pour une coronaropathie tritronculaire traitée par double pontage en 2012 et multiples poses de stents (13 stents au total) avait récemment été hospitalisé pour un STEMI postéro-inféro-latéral le 27.07.2018 sur occlusion du pontage de la marginale 1. À l'anamnèse, le patient rapporte avoir ressenti une sensation de malaise durant la nuit avec oppression thoracique, impression de chaleur et brûlure dans les deux bras, avec une tension artérielle systolique mesurée à 170 mmHg à son domicile. Le lendemain matin, cet état de malaise persiste et le pousse à consulter. L'ECG montre un STEMI postéro-inférieur et le patient bénéficie d'une coronarographie qui montre une probable occlusion thrombotique du PAC-Marginale G, qui est reperfusée par Héparine. La fraction d'éjection du ventricule gauche est par ailleurs abaissée à 42%. Une anticoagulation thérapeutique par Eliquis est débutée pour 1 mois, le traitement antiagrégant par Efient est remplacé par le Clopidogrel, et l'aspirine est maintenue. Une coronarographie avec PCI du pontage saphène est agendée dans 1 mois. Le patient ne présente plus de douleur rétrosternale par la suite, il reste stable hémodynamiquement sans trouble du rythme. Le point de ponction fémoral reste calme. Sur le plan psychiatrique, Mr. Y décrit à plusieurs reprises un sentiment d'angoisse avec sensation de brûlure dans les deux bras, ainsi que des difficultés d'endormissement. Il est vu par nos collègues de psychiatrie, pour qui le tableau clinique présenté est probablement réactionnel à la maladie somatique et ne nécessite pas de prise en charge psychiatrie spécifique. Ils relèvent un besoin du patient d'être rassuré lors des périodes d'aggravation de sa maladie et de réapparition de douleurs thoraciques ou de crises hypertensives. Sur le plan médicamenteux, le patient nous rapporte ne pas avoir pris son traitement habituel de Remeron depuis sa dernière hospitalisation, sans savoir pourquoi celui-ci n'avait pas été prescrit. Nous le reprenons donc, et poursuivons par ailleurs le Tranxilium en réserve. Mr. Y rentre à domicile le 14.08.2018. Mr. Y, 62 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance respiratoire en postopératoire d'une mucosectomie avec résection partielle de la corde vocale droite par abord cervical le 27.08.2018. En effet, le patient est connu pour une leucoplasie de la corde vocale droite pour laquelle il avait bénéficié d'une panendoscopie en juin 2018. Pour rappel, le patient est connu pour un BPCO de stade II et un SAOS appareillé récemment. La surveillance respiratoire se déroule sans complication. Mr. Y peut être transféré dans le service d'ORL le 28.08.2018 pour suite de la prise en charge. Un test de déglutition sera fait par les collègues ORL à l'étage. Mr. Y, 41 ans, est admis aux soins intensifs en post-opératoire d'une craniectomie sous-occipitale décompressive et laminectomie C1 avec ouverture de la dure-mère pour une syringomyélie cervico-dorsale sur une malformation d'Arnold Chiari I. Le patient, connu pour le diagnostic susmentionné, a consulté suite à l'apparition de paresthésies et anesthésies au niveau du membre supérieur gauche, sans déficit moteur, mises sur le compte de la malformation et indiquant une prise en charge chirurgicale. L'intervention se déroule sans complication et sans saignement. La surveillance neurologique est sans particularité. Il n'y a pas de déficit moteur objectivé. L'antalgie est gérée par du Paracétamol, de l'Ibuprofène et de l'Oxycodone. Mr. Y, patient de 73 ans connu pour un carcinome épidermoïde de l'amygdale à gauche diagnostiqué en février 2018, est hospitalisé le 03.08.18 suite à un état fébrile dans le contexte d'une baisse de l'état général progressive. Pour rappel, le patient a été hospitalisé à Riaz du 18.07 au 20.07.2018, où une récidive de la maladie oncologique avec multiples métastases ganglionnaires et hépatiques a été diagnostiquée. Le bilan initial met en évidence des épanchements pleuraux importants et une ponction permet un soulagement temporaire d'une dyspnée progressive NYHA IV. Les cultures du liquide pleural ne mettent pas de germe en évidence mais des cellules tumorales sont observées. Par ailleurs, le bilan microbiologique révèle une infection urinaire à Pseudomonas résistant au Tazobac, raison pour laquelle l'antibiothérapie empirique est poursuivie par Céfépime, permettant une évolution clinique favorable. La suite de prise en charge oncologique est rediscutée avec les oncologues et il est convenu d'une immunothérapie. Toutefois, au vu d'une nouvelle péjoration clinique rapide dans le cadre de la maladie oncologique évolutive, il est décidé de renoncer au traitement. Conformément à la discussion avec le patient et sa famille ainsi que l'équipe d'oncologie le 21.08, la prise en charge est réaxée sur le confort du patient. Mr. Y et ses proches bénéficient notamment d'un accompagnement psycho-oncologique. Le patient décède le 22.08.2018 à 8h10. Mr. Y est un patient de 83 ans connu pour un myélome multiple traité par Darzalex (dernière chimiothérapie le 21.08) et une cardiomyopathie dilatée avec une FEVG à 30%. Il est hospitalisé pour une décompensation cardiaque sur infection pulmonaire. Le patient se plaint de douleurs rétro-sternales oppressives cédant au repos et d'une dyspnée intermittente associée NYHA II-III depuis le 25.08.18. Il décrit par ailleurs une rhinorrhée ainsi qu'une toux grasse avec des expectorations blanchâtres depuis 7 jours. L'examen clinique laisse suspecter une décompensation cardiaque, soutenue par une élévation des NT-pro-BNP et un traitement diurétique est introduit. L'étiologie de la décompensation cardiaque est certainement infectieuse; la radiographie du thorax ne retrouve pas de franc foyer, mais une antibiothérapie par Co-amoxicilline est débutée devant la forte suspicion clinique et le syndrome inflammatoire à la hausse. Les cultures d'expectorations retrouvent un Str. pneumoniae multisensible. Le patient évolue rapidement favorablement.Dans le cadre des douleurs thoraciques, un dosage des enzymes cardiaques ne montre pas de cinétique et l'indication à une coronarographie n'est pas retenue. Un ECG ne révèle par ailleurs pas de modification significative. Selon avis cardiologique, un traitement par bêtabloquant est introduit au vu de l'insuffisance cardiaque. Le traitement par spironolactone, mis en pause aux urgences, n'est pas encore repris au moment de la sortie du patient au vu du profil tensionnel du patient. Nous vous laissons le soin de réévaluer sa reprise dans un second temps. Le patient sera convoqué à la consultation de cardiologie de l'HFR pour un contrôle clinique et une adaptation du traitement de l'insuffisance cardiaque. L'indication à un test d'effort, respectivement une coronarographie sera alors rediscutée. Après une évolution rapidement favorable, le patient peut rentrer à domicile le 31.08.18. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance post-coronarographie élective du 07.08.2018 effectuée dans le contexte de l'étude EVERBIO II. Celle-ci montre une nouvelle sténose coronaire droite proximale et une resténose in stent CD moyenne. Le patient bénéficie de la mise en place de deux stents actifs au niveau de la CD proximale et une angioplastie de la resténose in stent de la CD moyenne avec bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient décide de rentrer à domicile le 07.08.2018 contre avis médical après une surveillance de plus de 4 heures aux soins intensifs malgré les explications des risques encourus au vu du geste effectué ce jour. Le patient ne supporte pas de passer une nuit aux soins intensifs. Un traitement de Prasugrel est à poursuivre pour 6 mois. Mr. Y s'engage en revanche à consulter aux urgences s'il devait présenter une symptomatologie nouvelle. Mr. Y, patient de 35 ans connu pour une cirrhose hépatique d'origine alcoolique CHILD-PUGH B suivi par le Dr. X, se présente aux urgences pour des hémoptysies. Pour rappel, le patient a présenté une hémorragie digestive haute sur rupture de varices oesophagiennes en mars 2017 avec mise en évidence de varices de stade 1 à 2, plusieurs hépatites alcooliques aiguës (la dernière en décembre 2017), une encéphalopathie alcoolique en décembre 2017 et une thrombose du tronc porte et de la veine porte droite en février 2018, actuellement anticoagulé par Eliquis 5 mg 2x/jour. À son arrivée aux urgences, le patient décrit un épisode de crachats sanguinolants en se rinçant la bouche, sans autres symptômes. Au status, le patient est hémodynamiquement stable et afébrile. Le laboratoire ainsi que l'examen clinique nous font retenir l'origine des saignements sur morsure jugale. Depuis son retour de voyage en Mongolie, il présente une asthénie et des selles diarrhéiques. Le patient décrit une consommation d'alcool abusive durant ce séjour. Le laboratoire montre une perturbation des tests hépatiques, parlant pour une hépatite aiguë. Selon le score de Meld et l'avis des gastroentérologues, une corticothérapie n'est pas nécessaire. Un US abdominal montre une stabilité de la maladie hépatique avec une petite quantité d'ascite. Nous majorons le Duphalac et mettons en garde le patient sur sa consommation d'alcool néfaste pour sa santé. Un rendez-vous en addictologie sera organisé par le patient afin de l'accompagner dans son sevrage. Le patient évoluant bien et les tests hépatiques s'améliorant sur le séjour, il rentre à domicile le 07.08.2018. Il sera revu en gastro-entérologie le 18.09.2018 à la consultation du Dr. X. Mr. Y se présente en raison d'une acutisation de douleur abdominale chronique en fosse iliaque gauche et région sus-pubienne. Il ne rapporte pas de nausée, vomissement, état fébrile ou trouble du transit. Il n'y a pas non plus de lien avec les repas. L'examen clinique montre un patient de 65 ans en état général diminué, cachectique avec perte pondérale d'environ 5 kg depuis la dernière hospitalisation en 01/2018. Le ventre est souple et indolore à la palpation au moment de l'entrée, on ne trouve pas de signes d'une péritonite. Au laboratoire, on ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, le CT abdominal ne met pas en évidence de lésions pouvant expliquer les douleurs ressenties par le patient. Un épaississement du pylore est décrit oralement par les radiologues, ne pouvant pas expliquer les douleurs du patient à cause de la localisation. Les douleurs sont bien soulagées par une antalgie simple. Le patient présente également une dénutrition protéino-énergétique sévère probablement dans le contexte de BPCO stade IV. Le patient bénéficie de suppléments oraux réguliers. Au vu d'une pancréatite chronique, une composante de malabsorption n'est pas exclue. Le dosage de l'élastase fécale confirme une insuffisance exocrine du pancréas, nous débutons une substitution par Creon dès le 07.08.2018. Une recherche de calprotectine et de leucocytes dans les selles reste sans particularité, permettant d'exclure une composante inflammatoire des douleurs. Pendant l'hospitalisation, le patient mange bien et couvre tous ses besoins avec les repas, une prise pondérale est également observée. L'origine de la malnutrition s'explique d'une partie sociale chez un patient, qui ne se cuisine pas à la maison. Le patient décrit souffrir de crises d'angoisse intermittentes, parfois liées aux douleurs. Un traitement anxiolytique arrive également à diminuer les douleurs, qui arrivent environ deux fois par jour. Une relation avec les repas avec un retard d'environ deux heures post-prandial ne semble pas probable, une artériopathie viscérale significative n'est pas décrite au CT abdominal. Suite à la dyspnée déjà connue sur la BPCO du patient, une radiographie de contrôle est effectuée le 11.08.2018, parlant en faveur d'un possible épanchement pleural minime. Un traitement diurétique en petite dose est introduit. Selon une discussion téléphonique avec une amie du patient et l'information des soins à domicile, la situation sociale du patient, qui habite seul, est précaire. Une femme de ménage et une aide pour les animaux du patient sont organisées par une amie du patient. Il est décidé d'organiser un suivi plus régulier des soins à domicile et de commander des repas à domicile. Une réhabilitation n'est pas désirée par le patient. Il rentre à domicile le 15.08.2018. Il était discuté avec le patient qu'une institutionnalisation serait nécessaire en cas d'échec du retour à la maison. Mr. Y, connu pour un fibrillo-flutteur nouveau depuis 2 semaines, sous Xarelto, est hospitalisé pour une douleur à l'omoplate gauche ainsi qu'un syndrome inflammatoire. Pour rappel, Mr. Y présente depuis le 11.08.2018, un jour après le début du traitement par Xarelto, des douleurs entre les omoplates, non respiratoires, déclenchées par la mobilisation. Au status, les douleurs sont reproductibles et localisées au bord médial et caudal de l'omoplate gauche avec une colonne vertébrale indolore à la percussion et palpation. Devant des douleurs aux omoplates, nous demandons un bilan ultrasonographique à la recherche d'un possible saignement musculaire, qui revient rassurant. Une dissection aortique et une embolie pulmonaire sont suffisamment exclues devant des D-dimères dans la norme, dosés aux urgences. Une IRM de la colonne cervicale et dorsale ne montre pas de signe en faveur d'une spondylodiscite et met uniquement en évidence un rétrécissement du canal cervical à C5-C6 ainsi que des troubles dégénératifs au niveau D8-D9. L'évolution sous AINS étant favorable, et devant l'absence des symptômes d'un syndrome inflammatoire clinique, et la diminution de la CRP spontanément, une cause musculo-squelettique nous semble la plus probable.Lors du bilan d'entrée, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 99 mg/l et un VS à 70 mm/h est mis en évidence, sans répercussion clinique visible, notamment absence d'état fébrile et absence de symptômes et signes cliniques infectieux. Une échocardiographie transthoracique à la recherche d'une endocardite et d'un myxome est demandée, qui revient rassurante, ainsi qu'un dosage de la PSA pour un dépistage d'un cancer de la prostate. Sur le plan cardiaque, un flutter typique anti-horaire à conduction variable est confirmé par nos collègues cardiologues. L'électrocardiographie met en évidence une dysfonction du ventricule gauche avec une FEVG à 44 %. Une coronarographie à distance du syndrome inflammatoire est indiquée, et en attendant, un traitement par beta-bloquant et IEC est recommandé, que nous débutons et dont nous vous laissons le soin de titrer le soir. Pour le flutteur, une cardioversion électrique à 3 semaines du début de l'anticoagulation thérapeutique est proposée. Si elle se montre inefficace, une thermoablation sera discutée. Une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale est traitée par une hydratation intra-veineuse et le patient est stimulé à s'hydrater. Au bilan sanguin à la sortie, une anémie normochrome-normocytaire normo-régénérative est mise en évidence, sans signe clinique d'un saignement actif. En premier lieu, une hémodilution dans le contexte de l'hydratation IV pour une insuffisance rénale pré-rénale est considérée. Nous vous laissons le soin de la suivre et de compléter un bilan anémique si celle-ci devait persister. Mr. Y nous est adressé par le Dr. X pour une récidive d'angor depuis 6 semaines ainsi qu'une péjoration de sa dyspnée à l'effort. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre une progression de la lésion de l'ACD, qui est devenue hétérogène (probable rupture de plaque). Le patient bénéficie d'une angioplastie de l'artère coronaire droite avec implantation de 1 stent actif et avec bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 03.08.2018 à domicile avec un traitement de Plavix à poursuivre à vie selon l'indication neurologique et l'aspirine cardio pendant 6 mois. Mr. Y est un patient de 60 ans connu pour un adénocarcinome du côlon et un probable carcinome rénal, en stade métastatique (poumon, foie, os, cutané), actuellement en progression sous chimiothérapie par Lonsurf. Il consulte en raison de céphalées pulsatiles occipitales avec vertiges rotatoires, nausées et vomissements. L'imagerie cérébrale (CT puis IRM) révèle l'apparition de deux lésions métastatiques cérébelleuses expliquant la symptomatologie. Une corticothérapie systémique par Dexaméthasone est débutée avec une bonne amélioration clinique. Il n'y a pas d'indication à une excision des lésions selon l'avis de nos collègues neuro-chirurgiens. Une radiothérapie cérébrale fractionnée en douze séances est débutée le 25.07.2018 avec une évolution favorable. L'hospitalisation se complique le 19.07.2018 d'une appendicite pour laquelle les collègues chirurgiens préconisent une prise en charge conservatrice au vu du contexte global et après discussion avec le patient. Une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl, avec relais par Ciproxine/Flagyl, est débutée. L'évolution clinico-biologique est très rapidement favorable, cependant le CT scan de contrôle effectué le 30.07.2018 révèle un abcès péri-appendiculaire de 2,5 x 1,3 cm. Après nouvel avis chirurgical (Dr. X), nous décidons de continuer l'antibiothérapie, qui sera réévaluée en consultation chirurgicale le 14.08.2018 selon les résultats d'un nouveau CT organisé en ambulatoire le 13.08.2018. Sur le plan oncologique, le CT thoraco-abdominal montre une progression de la maladie oncologique métastatique, y compris de la masse rénale. Des biopsies de deux lésions métastatiques pulmonaires ainsi que de la métastase vertébrale (possible métastase de la masse rénale gauche) sont réalisées à distance de l'appendicite. Les résultats seront pistés par les oncologues qui convoqueront le patient prochainement pour une consultation de suivi. Mr. Y évoluant favorablement, il rentre à domicile le 04.08.2018. Les séances de radiothérapie seront poursuivies en ambulatoire. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance post-coronarographie élective effectuée en bilan pré-opératoire pour un carcinome du sigmoïde. Celle-ci montre une sténose focale de 70-80 % de l'IVA proximale traitée par stenting direct avec un bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 09.08.2018 à domicile avec un traitement par aspirine cardio à vie et de Plavix pour 1 mois (stent BIOFREEDOM). Nous laissons à nos collègues de néphrologie le soin de rediscuter l'indication à la poursuite de l'anticoagulation pour la fibrillation auriculaire au vu du risque de saignement élevé sous double anti-agrégation. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie du 30.08.2018. Le patient a présenté une perte de connaissance précédée d'une douleur thoracique atypique lors d'un effort au mois de juillet 2018. Le bilan par ergométrie a montré un sous-décalage en V2 et V3 qui, dans le contexte, laisse suspecter une maladie coronarienne sous-jacente. La coronarographie démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec une sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure. La sténose de l'IVA moyenne est fonctionnellement non significative (FFR = 0,84). Le patient bénéficie d'une angioplastie de l'artère coronaire droite distale avec implantation de 1 stent actif avec bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 31.08.2018 à domicile avec un traitement d'aspirine cardio à vie et de clopidogrel pour 3 mois. Mr. Y est hospitalisé pour la surveillance hémodynamique post-coronarographie du 28.08.2018 effectuée en électif pour une progression de la dyspnée chez un patient avec plusieurs facteurs de risque CV. Celle-ci montre une sténose significative de l'IVA proximale, moyenne et distale nécessitant la mise en place de 3 stents actifs. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 29.08.2018 à domicile avec un traitement d'aspirine cardio pour 1 mois, de Plavix pour 12 mois et une reprise de l'Eliquis dès le 29.08.2018 au soir. Mr. Y, 64 ans, est adressé pour une dyspnée persistante depuis quatre jours. Le patient est connu pour un syndrome métabolique et un antécédent d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde en 2009. À son arrivée aux urgences, il rapporte une dyspnée d'effort apparue rapidement le 25.08.2018, de stade NYHA II-III ainsi que des douleurs thoraciques à gauche. De plus, il y a une semaine, le patient a présenté des douleurs pulmonaires respiro-dépendantes à gauche, irradiant dans l'hémithorax gauche, qui ont ensuite rapidement diminué. Le CT thoracique met en évidence des embolies pulmonaires bilatérales centrales à droite, segmentaires et sous-segmentaires des deux côtés avec répercussion sur les cavités cardiaques droites. Un traitement par Xarelto 15 mg 2x / jour pendant 3 semaines est débuté, puis la posologie sera adaptée à 20 mg 1x / jour à long terme. Durant son hospitalisation, le patient bénéficie de physiothérapie respiratoire et d'oxygénothérapie. Nous recommandons d'effectuer une ETT dans 3 mois pour un suivi des répercussions cardiaques de l'embolie pulmonaire.Le CT thoracique a également mis en évidence, un nodule sous-pleural dans le lobe inférieur droit ainsi que deux condensations pleuro-parenchymateuses en base gauche avec plan de raccord pleural triangulaire, pouvant correspondre à des infarctus. Nous proposons un contrôle par CT thoracique 3 mois après l'épisode aigu d'embolie pulmonaire. Le patient est sevré de l'oxygène et rentre à domicile le 31.08.2018. Mr. Y se présente aux urgences en raison d'une nouvelle acutisation depuis le 28.07.2018 de douleurs lombaires chroniques avec irradiation au niveau du membre inférieur droit (face postérieure). Il n'y a pas de notion de traumatisme ou de faux mouvement. Pour rappel, le patient a déjà été hospitalisé au sein de l'HFR du 19.07 au 27.08.2018 pour les mêmes plaintes. Une adaptation de l'antalgie avait suffi à calmer ses douleurs. Le status neurologique d'entrée est non déficitaire. Son traitement par patch de Fentanyl est majoré de 25 ug à 75 ug. De plus, la patiente bénéficie après avis neurochirurgical d'une infiltration L5-S1 sous guidage CT le 03.08.2018. Le patient est confortable avec ce traitement. Il sera revu à la consultation de neurochirurgie Dr. X le 30.08.2018. Le patient présente également une insuffisance rénale dont il est difficile d'attester de la temporalité. En effet, celle-ci est présente depuis fin juillet 2018, mais les dernières valeurs à disposition datent d'avril 2017. Celle-ci, par ailleurs, ne s'est pas améliorée durant le séjour malgré diverses adaptations médicamenteuses. Nous vous recommandons donc d'effectuer un suivi régulier de la fonction rénale. Si celle-ci devait être toujours abaissée par la suite, nous vous recommandons les investigations formelles de l'insuffisance rénale, avec notamment, une imagerie des voies urinaires, que nous n'avons pas réalisée. Sur le plan médicamenteux, comme mentionné ci-dessus, le traitement de Lisinopril est remplacé par de l'Amlodipine 5 mg en raison de sa néphrotoxicité et en l'absence d'une autre indication que l'hypertension, sous réserve que nous n'avons pu valider cette indication avec vous. Nous faisons part au patient de la question d'un long séjour, déjà évoquée lors des précédents séjours, d'autant plus que ceux-ci sont de plus en plus rapprochés. De plus, Mr. Y souffre d'une cécité quasi totale et d'une surdité bilatérale le rendant très dépendant de sa femme. Son épouse nous fait part, par ailleurs, de son épuisement. Après discussion avec la famille, Mme. Y est d'accord toutefois pour une nouvelle tentative de retour à domicile. Le patient peut regagner son domicile le 08.08.2018, mais nous sommes bien conscients de la précarité de la situation au domicile. Mr. Y nous est adressé par le HIB Payerne pour une suspicion d'angor instable chez un patient connu pour une maladie coronarienne monotronculaire. Nous effectuons une coronarographie élective qui montre une sténose à 70-90% de l'IVA proximale. Le patient bénéficie d'une angioplastie avec pose de 1 stent actif au niveau de l'IVA proximale avec excellent résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Nous instaurons un traitement de Prasugrel pour une durée de 6 mois. Le patient est transféré le 15.08.2018 au HIB Payerne pour suite de prise en charge. Mr. Y est hospitalisé pour la surveillance post-coronarographie élective du 14.08.2018 effectuée afin de traiter les lésions objectivées au niveau de l'artère circonflexe lors de la coronarographie du 14.07.2018 (STEMI IVA moyenne avec arrêt cardiaque). La coronarographie du jour montre une sténose résiduelle de l'ostium de l'IVA et une sténose subocclusive de l'ostium de la circonflexe (lésion du tronc commun). Le patient bénéficie d'un T Stenting du tronc commun-IVA/RCX avec deux stents actifs avec un bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 15.08.2018 à domicile. Une coronarographie sera effectuée à 9 mois pour le contrôle du tronc commun. Mr. Y vient ce jour pour une coronarographie en électif qui montre une maladie coronarienne monotronculaire avec une sténose subtotale de l'IVA distale. Le patient bénéficie d'une angioplastie avec pose de un stent actif au niveau de l'IVA distale avec excellent résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Un double antiagrégation est poursuivie pour 1 mois par Aspirine cardio. et Clopidogrel en parallèle de l'Apixaban. Par la suite, l'Aspirine cardio. sera poursuivie pendant 1 an et à réévaluer en fonction de l'indication à poursuivre le traitement d'Apixaban. Nous profitons d'introduire un traitement par statine. Concernant la fibrillation auriculaire actuellement anticoagulée par Apixaban, nous débutons un traitement d'amiodarone. Selon l'évolution lors du prochain contrôle à la consultation Dr. X (cardiologie HFR) dans un mois, une cardioversion pourra être organisée. Le patient rentre le 04.08.2018 à domicile. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie élective réalisée dans le contexte de l'étude EVERBIO II. Pour rappel, le patient est connu pour une cardiopathie ischémique avec un status post quadruple pontage aorto-coronarien en 2002 ainsi qu'un stenting du tronc commun. La coronarographie montre un pontage mammaire sur l'IVA et DA perméable, par contre le pontage veineux sur la circonflexe est occlus. De plus, la coronaire droite présente maintenant deux lésions significatives dans le segment proximal. Le patient bénéficie d'une dilatation avec mise en place d'un stent actif au niveau de la coronaire droite proximale avec bon résultat final. A noter, un hématome au point de ponction qui, après compression manuelle, reste calme. Le patient rentre le 29.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 3 mois. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie. Pour rappel, le patient a récemment été hospitalisé pour un NSTEMI sur subocclusion de l'IVA moyenne et de la 2ème diagonale, ainsi qu'une lésion subtotale de l'IVA distale nécessitant l'implantation de 2 stents IVA et 2 stents 2ème diagonal qui vient ce jour pour le traitement de la CD au vu d'une sténose étendue (proximale à moyenne). Comme convenu, le patient bénéficie d'une angioplastie et d'une mise en place d'un stent actif au niveau de la CD. Bon résultats après stenting au niveau de l'IVA et 2ème diagonale. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 22.08.2018 à domicile avec le même traitement. Le patient discutera avec son médecin traitant par la suite lorsqu'il aura pris sa décision concernant la réadaptation cardiovasculaire. Mr. Y, 33 ans, en bonne santé habituelle consulte pour des douleurs musculaires aux bras et avant-bras des deux côtés suite à un exercice intensif des membres supérieurs lors d'un entraînement de cross-fit le 16.08.2018. A l'entrée, le patient rapporte une augmentation du volume musculaire des bras et la présence intermittente d'épisodes d'urines très foncées depuis la veille. Au status, Mr. Y est normocarde et normotendu et on observe des œdèmes au niveau des bras et des avant-bras avec une limitation de la mobilisation des coudes en raison de la tension induite par le gonflement. Le laboratoire met en évidence des CK à 129'836 U/l, une ASAT à 1'821 U/l, une ALAT à 393 U/l et une créatinine à 78 umol/l. Le diagnostic de rhabdomyolyse aiguë est posé le 19.08.2018. Comme facteur déclencheur, nous retenons un entraînement physique intense des membres supérieurs le 16.08.2018. Le patient reçoit une hydratation intra-veineuse du 19.08 au 23.08 et un suivi clinique et laboratoire est instauré.L'évolution est favorable et le laboratoire du 25.08.2018 montre des CK encore à 16'000 U/l, mais vu l'absence d'insuffisance rénale et la bonne évolution clinique, nous laissons le patient rentrer à domicile avec les consignes de s'hydrater 3 l/24 h et de repos. Durant l'hospitalisation, nous constatons une hypertension artérielle légère, cependant au vu des oedèmes des membres supérieurs, la tension était prise aux membres inférieurs dans un premier temps et le patient a également été hydraté. Nous conseillons à M. Mancini de suivre sa tension artérielle en ambulatoire. Le patient a un rendez-vous de contrôle chez son médecin traitant le mercredi de la semaine suivante. M. Marcon vient en ambulatoire en cardiologie ce jour pour une coronarographie élective dans le contexte de l'étude EVERBIO. Celle-ci montre un bon résultat après stenting (CD, IVA et CX) ainsi qu'une FEVG à 50 % sans indication à une revascularisation. Dans les suites de la coronarographie, le patient présente un pic hypertensif à 212 mmHg (absence de céphalée, troubles neurologiques ou douleur thoracique) probablement déclenché par l'absence de traitement antihypertenseur le jour même, la douleur au point de ponction et le geste du jour, avec comme conséquence un hématome sous-cutané au niveau du point de ponction fémoral droit. Celui-ci est compressé par Femostop pendant 2 heures. La pression artérielle se normalise en 45 minutes après traitement antihypertenseur par TNT (patch et PO) et reprise du traitement habituel. Devant l'absence de progression de l'hématome, le patient rentre à domicile le jour même avec reprise du traitement actuel. M. Marti est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post coronarographie. Pour rappel, le patient nous est adressé par nos collègues du HIB Payerne pour un bilan par coronarographie pour une suspicion de NSTEMI. Le patient s'est présenté le 25.08.2018 aux urgences du HIB Payerne avec une clinique d'oedème aigu du poumon et pic hypertensif. Devant des troponines élevées, sans modification ECG, un NSTEMI est suspecté. Sous VNI et diurétique, l'évolution d'un point de vue respiratoire est favorable et permet un transfert le 29.08.2018 pour effectuer une coronarographie. Celle-ci montre un bon résultat à moyen terme de la triple PCI de l'IVA et de l'artère circonflexe. La décompensation cardiaque gauche avec OAP, crise hypertensive et SCA récent est probablement à mettre en relation avec une sténose subtotale de l'ostium de l'artère circonflexe déjà présente à la coronarographie du 11.01.2018, que nous avons traitée par PCI et mise en place d'un stent actif avec un bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmique aux soins intensifs sont sans complications. La double anti-agrégation (aspirine et Clopidogrel) est à poursuivre pour 3 mois en parallèle de l'anticoagulation thérapeutique, puis poursuite seulement de l'aspirine et de l'anticoagulation thérapeutique. Un IEC est à débuter prudemment dès que la fonction rénale le permet sous surveillance des électrolytes. Nous vous laissons le soin d'organiser une consultation de suivi à 1 mois chez Dr. X. Le patient est re-transféré le 30.08.2018 au HIB Payerne pour la suite de la prise en charge. M. Meier, 74 ans, a été admis aux soins intensifs en raison d'un choc hypovolémique sur rupture sous-capsulaire de la masse métastatique hépatique du foie gauche dans un contexte de carcinome rénal à cellules claires multi-métastatique. Le patient a présenté le jour de son admission des douleurs abdominales brutales dans un contexte d'augmentation de son périmètre abdominal depuis les semaines précédentes, motivant une consultation aux urgences. Un état de choc hypovolémique a été mis sur le compte d'un hémopéritoine suite à une probable rupture d'une métastase hépatique du carcinome rénal à cellules claires connu. Un syndrome inflammatoire déjà présent depuis juin 2018 est probablement secondaire à la nécrose des métastases, bien qu'une composante infectieuse aiguë à point de départ abdominal ne puisse pas être formellement exclue. Après une expansion volémique avec transfusion de 2 CE en association à de l'acide tranexamique, le profil tensionnel et l'hémoglobine se sont stabilisés. La pression intra-abdominale est restée inférieure à 10 mmHg. En cas de récidive du saignement, une artériographie avec embolisation artérielle pourrait être tentée selon l'avis du radiologue interventionnel. Une antibiothérapie empirique d'imipenem a été débutée. Les hémocultures sont en cours. Ce résultat et l'évolution du syndrome inflammatoire détermineront la durée de l'antibiothérapie prévue a priori jusqu'au 05.08.2018. Un iléus paralytique a été attribué à l'hémopéritoine ainsi qu'à la progression de la maladie tumorale. Le transit intestinal était déjà perturbé au préalable et nécessitait une nutrition entérale nocturne à domicile. Le patient n'a pas présenté de selles au cours de la semaine précédant son admission. Un traitement procinétique de métoclopramide a été instauré. Quelques bruits abdominaux intermittents de tonalité normale étaient audibles le 01.08.2018. La nutrition entérale a été reprise progressivement dès le 01.08.2018. Un allongement spontané du temps de prothrombine a été attribué à une possible carence en vitamine K secondaire à la malnutrition grave, ainsi qu'à l'atteinte hépatique métastatique. Le facteur V était à 70 %. Une substitution en vitamine K a été administrée. Le patient a été transféré le 01.08.2018 dans le service de médecine interne. M. Meier, 74 ans, a été réadmis aux soins intensifs en raison d'un choc hypovolémique sur rupture sous-capsulaire de la masse métastatique hépatique du foie gauche dans un contexte de carcinome rénal à cellules claires multi-métastatique. Le patient présente le jour de sa réadmission une chute brutale de son hémoglobine sans extériorisation ni symptômes. Il avait déjà présenté un épisode similaire spontanément résolutif le 1.08.2018 ayant nécessité plusieurs transfusions de CE. Une embolisation des segments II et III est effectuée. Le patient reçoit 2 CE et l'hémoglobine reste stable par la suite. Un iléus paralytique a été attribué à l'hémopéritoine ainsi qu'à la progression de la maladie tumorale. Le transit intestinal était déjà perturbé au préalable et nécessitait une nutrition entérale nocturne à domicile. Le patient présente une reprise progressive du transit. La nutrition entérale est maintenue. M. Ménétrey, patient de 68 ans, est connu pour un cancer épidermoïde du poumon stade IV, actuellement sous chimiothérapie palliative par Paraplatine, dernier cycle le 11.07.2018. Il est hospitalisé dans le service de médecine interne le 15.07.2018 suite à des chutes à répétition, avec une baisse de l'état général. Le CT natif réalisé le 15.07.2018 retrouve un hématome sous-dural chronique. À l'admission, l'état général est conservé mais le patient est hypotendu à 83/59 mmHg, normocarde et eupnéique. L'examen clinique est rassurant, avec notamment un statut neurologique sans déficit focal ou trouble cérébelleux. Le 17.07.2018, le patient présente une instabilité hémodynamique dans le cadre d'une fibrillation auriculaire rapide inaugurale, avec mise en évidence d'une hypokaliémie sévère. Une substitution électrolytique par potassium et magnésium IV est rapidement débutée, ainsi que le remplissage agressif IV. M. Ménétrey est transféré aux soins intensifs, où une cardioversion chimique par Cordarone est mise en place, permettant un retour en rythme sinusal avec une stabilisation hémodynamique.Le patient présente toutefois des troubles de l'état de conscience. Un AIT est fortement suspecté dans le contexte d'un bas débit cérébral secondaire à l'instabilité hémodynamique. Une IRM cérébrale retrouve un hématome sous-dural chronique avec une composante subaiguë au niveau frontal droit, similaire au CT scanner cérébral d'entrée; aucune lésion ischémique ou hémorragique nouvelle n'est objectivée. La situation évolue par ailleurs rapidement favorablement. Dans le contexte d'un hématome sous-dural subaigu, nous ne débutons pas d'anticoagulation. Le patient reste stable sur le plan cardiaque et hémodynamique sur le reste du séjour. Durant l'hospitalisation, l'antalgie est régulièrement réadaptée; le patient est suivi par l'équipe spécialisée de l'HFR (Dr. X) en raison de douleurs costales droites dans le contexte de sa maladie oncologique. Suite aux troubles de la vigilance, le traitement par Oxynorm/Oxycontin avait été réduit de moitié. Le dosage est progressivement majoré sur le séjour, avec introduction de la Dexaméthasone en co-analgésique dès le 23.07. En raison de l'apparition progressive de tremblements des membres supérieurs, un relais par le Palladon est réalisé dès le 31.07 suite à une suspicion de toxicité de l'Oxycodone. Nous vous laissons le soin d'adapter l'antalgie si nécessaire. Le Dr. X reste à disposition. Au vu de la progression de la maladie oncologique et des risques de complications importantes, une discussion interdisciplinaire avec l'oncologue du patient, sa famille et l'équipe des soins intensifs a lieu le 17.07.2018. Il est décidé de ne pas réanimer le patient en cas d'ACR, de ne pas l'intuber et de ne pas réadmettre le patient aux soins intensifs. Par ailleurs, le patient bénéficie d'une prise en charge complexe de médecine palliative. Malgré la physiothérapie de mobilisation durant le séjour, le patient reste faible et le risque de chute est important. Dans ce contexte, un transfert aux soins palliatifs de Meyriez est réalisé le 02.08.2018 pour réadaptation palliative en vue d'une tentative de retour à domicile. Un rendez-vous est programmé avec le Dr. X pour un suivi oncologique le mercredi 8 août 2018 à 10h30. Mr. Y, 65 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique dans le cadre d'une hématémèse avec découverte d'une masse pulmonaire du lobe inférieur gauche le 28.08.2018. Il s'est initialement présenté aux urgences pour des douleurs abdominales. Au bilan scannographique, il est mis en évidence un infarctus rénal gauche comme origine des douleurs. Par la suite, il présente plusieurs épisodes de vomissements avec des traces de sang. Le scanner thoracique met en évidence une volumineuse masse hilaire gauche infiltrant les structures vasculaires avec la présence d'un thrombus dans la veine pulmonaire. Une gastroscopie sera à réaliser secondairement pour éliminer un ulcère gastrique. Une bronchoscopie est effectuée le 29.08.18 par le Dr. X sous anesthésie générale, avec un aspect très suspect de la masse précitée. Le résultat pathologique est actuellement en cours. Une échographie cardiaque transoesophagienne effectuée le 29.08.2018 est rassurante au niveau cardiaque mais met en évidence un thrombus dans la veine pulmonaire supérieure gauche. Après discussion multidisciplinaire avec le Dr. X et le Professeur X, il est décidé de débuter une anticoagulation thérapeutique, le risque thrombo-embolique étant jugé plus important par rapport au risque hémorragique éventuel (pas d'hémoptysie ni de sang visualisé à la bronchoscopie). En effet, le patient présente une thrombose majeure dans la veine pulmonaire avec un antécédent d'embolisation d'un thrombus dans l'artère rénale, ce qui le place à très haut risque d'une récidive embolique. Cette masse pulmonaire infiltre par ailleurs des structures vasculaires thoraciques majeures. En cas d'hémoptysie de moyenne ou forte abondance, une bronchoscopie ou une embolisation en urgence pourrait être envisagée. En cas d'hémoptysie massive avec lésion de l'artère pulmonaire ou de l'aorte, le pronostic serait plus sombre sans traitement étiologique possible. Le patient est transféré en médecine le 30.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie du 23.08.2018 effectuée devant une suspicion d'angor instable depuis le 22.08.2018. Nous effectuons alors une coronarographie qui montre une maladie coronarienne monotronculaire avec une subocclusion de l'IVA moyenne. Le patient bénéficie d'une implantation d'un stent actif de 4ème génération permettant une réduction de la durée de la double anti-agrégation plaquettaire à 1 mois dans le cadre de l'étude LEADERS FREE III. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 24.08.2018 à domicile. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie aux soins intensifs. Il nous est adressé par le Dr. X pour une suspicion de maladie coronarienne nouvelle chez un patient avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire qui a présenté un angor typique. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre une maladie coronarienne bitronculaire avec notamment une sténose significative de la CD moyenne, de la 1ère diagonale et de l'IVA distale. Le patient bénéficie d'un primary-stenting avec stent actif au niveau de la coronaire droite. Les suites post-inter Interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Les lésions au niveau de l'IVA seront traitées lors d'une prochaine coronarographie à mois. Le patient rentre le 22.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 6 mois. Mr. Y est hospitalisé pour la surveillance hémodynamique post-coronarographie du 30.08.2018. Celle-ci a été réalisée à la demande de la Dr. X dans le contexte de douleurs atypiques au niveau du cou et péjorées à l'effort. La coronarographie démontre une maladie coronarienne tritronculaire avec un excellent résultat à long terme après stenting de l'ACD proximale et moyenne. Le pontage mammaire sur l'IVA et les veines saphènes sur la diagonale et la marginal sont perméables. En revanche, la coronaire droite présente maintenant une lésion significative dans le segment moyen juste après le stent. La surveillance au SI se passe sans complication et le patient rentre le 31.08.2018 à domicile. Il poursuivra son traitement d'aspirine cardio et de Plavix à vie. Mr. Y est hospitalisé pour la surveillance hémodynamique après le stenting de l'artère coronaire circonflexe. Pour rappel, le patient revient ce jour en électif pour effectuer une coronarographie afin de traiter la lésion de l'ostium de la CX objectivée lors de la dernière coronarographie du mois de juillet 2018. Comme prévu, le patient bénéficie d'une angioplastie et d'une mise en place de 2 stents actifs au niveau de l'ostium de l'artère circonflexe. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 27.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 1 mois, et nous profitons de l'hospitalisation pour introduire une statine. Le Marcoumar est repris dès le 28.08.2018, nous vous laissons le soin d'évaluer le bénéfice d'un traitement par NOAC à la place du Marcoumar. Mr. Y nous est adressé par l'Hôpital de Riaz pour réalisation d'une ETO dans notre service de cardiologie le 14.08.2018. Il avait été adressé à l'HFR Riaz le 09.08.2018 par son médecin traitant, qui avait constaté une tachycardie accompagnée d'insuffisance cardiaque.L'ETO remarque une insuffisance mitrale sévère et livre une indication opératoire. Sur avis cardiologique, le patient est transféré dans notre clinique de médecine en vue d'une coronarographie visant à exclure une cardiopathie ischémique. Celle-ci a eu lieu le 16.08.2018 et s'avère normale. Vu la persistance du flutter auriculaire malgré la majoration du traitement de bétabloquant et la péjoration d'une insuffisance rénale (probable syndrome cardiorénal), nous entreprenons une cardioversion médicamenteuse le 16.08.2018 puis électrique le 17.08.2018, avec retour en rythme sinusal. Le cas est présenté par nos collègues de la cardiologie sur base des images aux confrères de la chirurgie cardiaque à la clinique Beausite de Berne (Dr. X). Ceux-ci retiennent l'indication à une plastie de la valve mitrale, après un nouveau contrôle de la fonction cardiaque par ETT le 20.08.2018 (en rythme sinusal). Mr. Y est transféré le 21.08.2018 à la Clinique Beausite en vue d'une reconstruction de la valve mitrale. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance post-coronarographie en électif organisée afin de traiter les lésions coronariennes restantes au niveau de l'IVA et de la coronaire droite suite à la coronarographie du 05.08.2018 effectuée dans le contexte d'un NSTEMI sur occlusion de la CX. Le patient bénéficie d'une angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec implantation de 1 stent actif et d'une angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne avec implantation de 1 stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 10.08.2018 à domicile. Un contrôle US et d'ergométrie aura lieu dans 6 mois et le Prasugrel est à poursuivre pour une durée de 12 mois. Mr. Y est un patient de 51 ans connu pour un adénocarcinome du bas rectum d'emblée métastatique depuis le 11.04.2017, ayant reçu une 3e ligne de chimiothérapie par Folfiri/Zaltrap dont la dernière il y a 2 semaines. Il se présente aux urgences en raison d'une asthénie progressive avec douleurs épigastriques et de l'hypochondre gauche depuis 1 semaine, sans fièvre ou frissons. Lors de l'admission, l'état général est diminué, TA 134/77 mmHg, FC 118 bpm, Sp02 96% à l'air ambiant, T°C 37.7. Le status clinique montre des bruits abdominaux diminués, une hépatomégalie, avec défense en épigastre et hypochondre gauche, une stomie calme sans signe de surinfection. Le reste du status clinique est rassurant. Le bilan complémentaire met en évidence une colite sigmoïdienne associée à un syndrome inflammatoire avec une CRP à 320 mg/l sans leucocytose. Dans ce contexte, nous débutons une antibiothérapie par Ceftriaxone/Metronidazol après prélèvement d'hémocultures. L'évolution clinique et biologique est favorable sous ce traitement. À noter la persistance d'un syndrome inflammatoire sans foyer clinique nouveau sur le reste du séjour que nous mettons sur le compte de la maladie tumorale. Sur le plan oncologique, une progression de la maladie tumorale est objectivée au CT scanner d'entrée. Sur avis du Dr. X, une nouvelle chimiothérapie n'est pas recommandée au vu du déconditionnement global du patient et de son souhait de rentrer définitivement au Portugal pour retrouver sa famille. Dans ce contexte, une corticothérapie est débutée dès le 27.08.2018, avec un suivi des glycémies qui restent stables sur le reste du séjour. Une prophylaxie pour le PCP est à prévoir si la poursuite du traitement de Prednisone est prévue au-delà d'un mois. Dans le cadre d'une malnutrition avec perte pondérale de 11.7% sur les 2 derniers mois, un suivi diététique est entrepris durant son hospitalisation. Le patient bénéficie d'un substitut nutritif oral. Nous vous laissons le soin d'évaluer la poursuite de la substitution électrolytique. En date du 31.08.2018, Monsieur Y rentre à domicile accompagné de sa famille. Il a décidé de rentrer définitivement au Portugal le 04.09.2018 pour retrouver sa famille. Dans le cas où une hospitalisation est nécessaire au Portugal, nous recommandons une unité d'oncologie ou soins palliatifs pour la suite de la prise en charge. Mr. Y est un patient de 57 ans infirme moteur cérébral de naissance (tétraplégique et aphasique); il est adressé par le foyer Ste Camille pour un état fébrile depuis 2 jours ainsi qu'un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. À l'admission, le patient est asthénique et présente un état fébrile à 38.1°. Au bilan biologique, un syndrome inflammatoire est mis en évidence avec une CRP à 236 mg/l et une leucocytose. Un foyer urinaire est rapidement suspecté dans le cadre d'urines troubles et nauséabondes et d'un sédiment urinaire pathologique. Un traitement de Rocephine est débuté. Le patient présente également une rougeur au niveau de la face postérieure de la hanche droite mesurant environ 6x5 cm ainsi qu'un escarre d'allure ancien. Un CT du bassin retrouve une image de petite collection, laquelle, après discussion avec les consultants de chirurgie, est interprétée comme une lésion calcifiée sous-cutanée postérieure de la cuisse droite à mettre en lien avec un probable ancien escarre. Une prise en charge par soins cutanés est indiquée et poursuivie. D'autre part, le CT scan révèle la présence d'un fécalome qui est extrait manuellement et motive la majoration du traitement laxatif. Après une évolution lentement favorable, Mr. Y rentre au Foyer de St Camille le 03.08.2018. Mr. Y, patient de 77 ans connu pour une bradycardie sur fibrillation auriculaire lente le 05.08.2018, est hospitalisé de manière élective pour la pose d'un pacemaker. À son arrivée, le patient n'a pas de plainte. Il est hémodynamiquement stable et afébrile. L'intervention se déroule sans complication. La radiographie de contrôle montre des sondes en place, sans signe de pneumothorax. Le patient bénéficie d'un contrôle de pacemaker le même jour. Il quitte l'hôpital le 17.08.2018. Mr. Y nous est adressé par le service d'ORL (Dr. X) pour une pose de PEG élective le 27.08.2018, ce en vue d'une radiochimiothérapie d'un carcinome de la base de la langue courant septembre au HiB de Payerne. Le geste se déroule sans complications. Il est décidé de surseoir à l'introduction d'une nutrition entérale tant que le patient est capable de s'alimenter per os. Après réalisation d'une IRM pour investigations de céphalées - également demandée par nos collègues de l'ORL -, le patient rentre à domicile le 28.08.2018 en état général conservé. Nous ajoutons du tramadol en gouttes à son traitement habituel en raison de céphalées invalidantes. Des soins à domicile ainsi que des consultations de suivi incluant un contrôle de la sonde sont d'ores et déjà prévus. Mr. Y, 84 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique post-dilatation et stenting d'une lésion sur l'artère interventriculaire proximale. Le patient, connu pour une sténose aortique serrée, a bénéficié d'une coronarographie élective le 03.08.2018 en raison d'une baisse nouvelle de la fonction cardiaque et dans le cadre du bilan pré-TAVI. La coronarographie met en évidence une maladie bitronculaire avec sténose de l'IVA proximale stentée et moyenne ainsi qu'une lésion de la coronaire droite moyenne non-stentée pour l'instant en raison d'une insuffisance rénale chronique. Durant la surveillance rythmique, le patient présente un épisode de tachycardie supraventriculaire soutenue, raison pour laquelle il est transféré aux soins intensifs. Les troubles du rythme avec tachycardie supraventriculaire intermittente, bloc atrio-ventriculaire de Wenckebach intermittent et salves de tachycardie ventriculaire sont traités par Magnésium et Amiodarone les 05.08 et 06.08.2018. Sur avis cardiologique, en l'absence de bloc atrio-ventriculaire de haut degré et en phase aiguë de la coronarographie, l'indication à la pose d'un pacemaker n'est pas retenue. Il faudra planifier un Holter à 15 jours de la coronarographie et réévaluer l'indication à un traitement par Cordarone ou un pacemaker à ce moment-là.La lésion de la CD est traitée le 06.08.2018. Le patient bénéficie dès le 03.08.2018 d'un traitement par Aspirine à poursuivre à vie et Clopidogrel pour une durée d'un mois. Le bilan pré-TAVI nécessite encore la réalisation d'un Angio-CT Aortique qui sera à organiser dès que possible. Le patient est transféré en médecine le 07.08.2018. M. Schoepfer est un patient de 46 ans en bonne santé habituelle qui consulte en raison de douleurs thoraciques antéro-latérales droites d'apparition rapidement progressive associées à une dyspnée et une toux expectorante. Le patient décrit des douleurs en coups de couteaux d'apparition progressive sans notion de traumatisme associé. Le bilan initial aux urgences révèle une probabilité faible d'embolie pulmonaire et une antibiothérapie par Co-amoxicilline et Klacid est introduite après prélèvements d'hémocultures pour une suspicion clinique, biologique et radiologique de pneumonie basale droite. L'évolution est rapidement favorable et les hémocultures ainsi que les antigènes urinaires révèlent le lendemain une infection à Pneumocoques. Les antigènes urinaires pour la légionnelle sont négatifs et le Klacid est stoppé. L'antibiothérapie est poursuivie par Co-amoxicilline seul, traitement qui est oralisé le 19.08.18, date à laquelle le patient peut rentrer à domicile suite à une nette amélioration clinique. M. Spicher, 59 ans, rapatrié de Thaïlande le 14.08.2018 à l'HFR site de Fribourg, avec la garde aérienne suisse Rega pour une suite de prise en charge en raison d'une hémorragie intracérébrale droite, atraumatique, au niveau des ganglions de la base le 29.07.2018. Le patient a présenté des céphalées d'apparition brutale le 29.07.2018 avec une dysarthrie et une hémiparésie de l'hémicorps gauche. Suite à une péjoration progressive du volume de l'hémorragie avec déviation de la ligne médiane, une craniotomie d'urgence avec évacuation de l'hématome est effectuée à l'hôpital de Pattaya à Bangkok le 30.07.2018. Il est intubé du 30.07 au 06.08.18. Plusieurs CTs de contrôle ont été effectués (05.08, 07.08, 09.08) dont le dernier le 09.08 montre une persistance d'un minime hématome et pas de signe d'hypertension intracrânienne. Au long du séjour, nous réalisons 2 CT cérébraux montrant une évolution favorable mais lente des lésions hémorragiques intra-cérébrales. Cliniquement, le patient présente une persistance de l'hémisyndrome gauche, avec une paralysie totale du membre supérieur gauche, paralysie M1/5 au niveau proximal mais 0/5 au niveau distal du membre inférieur gauche, une déviation de la commissure labiale gauche, un déficit sensitif de l'hémicorps gauche, une héminégligence gauche, suspicion d'hémianopsie gauche, une hypophonie, une discrète dysarthrie, des difficultés exécutives (programmation motrice, contrôle inhibiteur), une apraxie constructive, quelques difficultés de mémoire antérograde et un important ralentissement. Dans le contexte de l'AVC, l'anticoagulation a été arrêtée. En raison de la notion anamnestique des antécédents de EP et TVP (TVP idiopathique du membre inférieur gauche en 2016, anticoagulé pendant 1 an de manière thérapeutique, puis sous Xarelto 10 mg 1 x/jour depuis avril 2018 et avec antécédent d'embolie pulmonaire secondaire à l'opération en 2012), M. Spicher reçoit, à sa rentrée à l'HFR site de Fribourg, un consilium d'angiologie (17.08.2018), mettant en évidence un thrombus occlusif aigu touchant la v. fémorale commune, s'étendant dans la veine iliaque externe pour laquelle la pose d'un filtre temporaire dans la veine cave est indiquée après avis neurologique/neurochirurgical étant donné le risque de la reprise d'une anticoagulation actuellement trop élevée. En effet, la pose du filtre de la veine cave inférieure a eu lieu le 17.08, sans complications. Sur le plan infectieux, le patient présente le 18.08 une infection urinaire sur sur-infection de la sonde vésicale qui avait été posée en Thaïlande. L'évolution est favorable avec un traitement de meropenem du 18.08 au 25.08. Finalement, à noter que le patient est tombé par accident de sa hauteur le 15.08 avec traumatisme crânien, mais un CT cérébral est rassurant ne mettant pas en évidence de nouvelle lésion hémorragique ou ischémique. Pas de fracture non plus. Le 27.08, le patient est transféré en néuroréhabilitation intensive à Meyriez. M. Tawfik se présente à notre consultation avec une lésion intra-méniscale postéro-médiale et une distorsion du LCA suite à une entorse il y a une semaine. On propose un traitement conservateur par physiothérapie pour renforcement musculaire de la chaîne postérieure et antalgie. À éviter : hyper-flexion du genou. Il nous tiendra informés de son évolution par e-mail. M. Telley est hospitalisé en électif pour une surveillance suite à la mise en place d'un pacemaker type MICRA. Pour rappel, le patient a présenté un flutter auriculaire nouveau en mars 2018 à réponse ventriculaire bradycarde dans un contexte septique. Au vu d'une persistance de passage en bradycardies symptomatiques (vertiges) à 37/min avec des pauses jusqu'à 2.8 secondes objectivées en ambulatoire au Holter du 04 au 05.07.2018, il a été décidé de la mise en place d'un pacemaker type MICRA par le Dr. X. Le geste est effectué sans complication le 06.08.2018. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Nous décidons de reprendre l'anticoagulation par Rivaroxaban dès le 07.08.2018 au vu d'un score CHADSVASC à > de 5 points. À noter, une hyperkaliémie légère à 5.1mmol/l que nous vous laissons le soin de re-contrôler en ambulatoire. M. Thommen, 63 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique dans le contexte d'une probable hypersensibilité du sinus carotidien. En effet, le patient consulte car ce jour vers 14h50, il présente des vertiges rotatoires initialement puis de type tangage par la suite au volant de sa voiture qui s'exacerbent lorsqu'il tourne la tête. Les vertiges sont accompagnés de sensations de chaleur et diaphorèse, avec nausées et un épisode de vomissement ainsi qu'une faiblesse importante des MI ddc. Un massage du sinus carotidien effectué aux urgences est positif. Le patient est donc hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Nous répétons le massage du sinus carotidien qui nous permet de documenter en effet une hypersensibilité du sinus carotidien. L'avis cardiologique ne retient pas l'indication à la pose d'un pacemaker. Pour rappel, le patient est connu pour une HTA, une hypercholestérolémie ainsi qu'un antécédent d'anévrisme de l'aorte abdominale opéré en 2016 aux CHUV. La surveillance aux soins intensifs est par ailleurs _______. M. Thommen, 63 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique dans le contexte d'une probable hypersensibilité du sinus carotidien. Ce jour vers 14h50, le patient présente des vertiges rotatoires initialement puis de type tangage par la suite, au volant de sa voiture, qui s'exacerbent lorsqu'il tourne la tête. Les vertiges sont accompagnés de sensations de chaleur et diaphorèse, avec nausées et un épisode de vomissement ainsi qu'une faiblesse importante des MI ddc. Un massage du sinus carotidien effectué aux urgences induit une pause sinusale d'env. 3 secondes. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Nous répétons le massage du sinus carotidien qui nous permet de documenter en effet une hypersensibilité du sinus carotidien. L'avis cardiologique ne retient pas l'indication à la pose d'un pacemaker. La surveillance rythmique par ailleurs se déroule sans complication.A noter aussi une anémie normochrome, normocytaire. Nous proposons un contrôle de l'hémoglobine et un bilan en ambulatoire. Le patient peut regagner son domicile le 28.08.2018 et il sera convoqué pour une consultation en cardiologie et une échocardiographie dans un mois. Mr. Y, 70 ans, est transféré du CHUV pour suite de prise en charge d'un arrêt cardio-respiratoire (ACR) sur tachycardie ventriculaire (TV) survenu le 04.08.2018. Il est porteur d'un pacemaker-défibrillateur en prophylaxie primaire depuis 2014 suite à un infarctus subaigu avec une fonction cardiaque fortement diminuée. Il présente un ACR le 04.08.2018 avec sur TV avec un no-Flow à 0 minutes et la reprise d'un pouls après 15 minutes et un choc externe. La prise en charge au CHUV comprend une coronarographie ne montrant pas de ré-occlusion intra-stent ainsi qu'une thermoablation du foyer suspect d'être à l'origine des TV le 09.08.2018. Les échocardiographies réalisées montrent une FEVG à 33%. L'interrogation du pacemaker montre que lors de l'épisode de TV, celui-ci a délivré 8 chocs non efficaces, et un choc externe a été nécessaire pour un retour en rythme sinusal. En raison de l'échec de la cardioversion par le défibrillateur implanté, l'indication à la mise en place d'une sonde double coil est posée. Le patient nous est transféré pour l'intervention. La sonde de pacemaker est posée le 13.08.2018, un contrôle du pacemaker est agendé le 14.08.2018 et un contrôle cardiologique est agendé le 20.09.2018 chez le Dr. X. L'anticoagulation thérapeutique initiée au CHUV peut être arrêtée définitivement. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mr. Y, connu pour les antécédents susmentionnés, est hospitalisé pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie et la prise en charge d'une décompensation cardiaque globale de stade NYHA III-IV. Pour rappel, le patient nous est adressé par le Dr. X devant un tableau de décompensation cardiaque nouvelle avec une suspicion de progression de la maladie coronarienne au vu d'un abaissement de la fonction ventriculaire à 25% de FEVG, habituellement autour des 40%. La coronarographie du 31.08.2018 montre une stabilité de la maladie coronarienne sans lésion nouvelle significative et un très bon résultat après stenting de la CX moyenne et deux stents actifs au niveau de l'IVA moyenne en 11.2017 à Bordeaux. Il existe effectivement plusieurs lésions distales sur des vaisseaux de petit calibre au niveau de la PLA, de la 1ère marginale et de l'IVA distale. La fonction systolique VG est sévèrement abaissée avec une hypokinésie diffuse mais également une akinésie apicale. Les pressions de remplissage VG sont actuellement élevées. L'insuffisance mitrale est angiographiquement tout au plus modérée. La décompensation cardiaque actuelle n'est pas expliquée par une progression de la maladie coronarienne épicardique. L'événement aigu est alors traité par diurétique IV. Pour la suite du traitement, nous intensifions dans un premier temps le traitement d'insuffisance cardiaque en rajoutant de l'Eplérénone à 25 mg 1x/j (max 50 mg 1x/j), en majorant le Nebivolol à 5 mg 1x/j et en majorant les diurétiques avec du Torem 20 mg 1x/j avec un comprimé de 10 mg en réserve en fonction du schéma de poids. Les consignes habituelles suivantes de restriction hydrique à 1.5 L/j et sodée à 4 g/j sont expliquées au patient. Nous proposons d'effectuer une IRM cardiaque une fois le traitement cardiaque optimisé et de discuter par la suite de l'indication à un ICD en prévention primaire. Mr. Y rentre à domicile le 01.09.2018 et consultera son médecin traitant pour un contrôle clinique et de la fonction rénale et des électrolytes. Mr. Y est hospitalisé électivement pour une colonoscopie avec résection d'un polype par FTRD. L'intervention se déroule sans complication et le patient rentre à domicile après une nuit de surveillance le 18.08.2018. Mr. Y, 52 ans, est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique sur une pneumonie lobaire inférieure gauche nécrosante associée à un épanchement para-pneumonique. Pour rappel, le patient est hospitalisé en médecine depuis le 19.08.2018 pour une pneumonie nécrosante lobaire inférieure gauche mise en évidence à un CT thoracique. Il avait consulté suite à l'apparition de douleurs thoraciques associées à une dyspnée et une toux avec expectorations blanchâtres. L'évolution est défavorable avec l'apparition d'une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant un transfert aux soins intensifs. Un soutien ventilatoire par de l'Oxyflow et de la VNI intermittente est nécessaire. Une ponction pleurale est effectuée dès son arrivée aux soins intensifs et l'antibiothérapie changée pour du Tazobac. La répartition du liquide pleural évoque un exsudat sans critère pour un empyème. Après avis infectiologique, le Tazobac est changé pour du Co-Amoxicilline et de la Clarithromycine. Les résultats microbiologiques sont par ailleurs négatifs. Au vu d'une évolution stagnante, un nouveau CT-scan thoracique est effectué le 24.08.2018 et montre d'importants infiltrats en verre dépoli sur les deux plages pulmonaires. L'indication à une bronchoscopie ou à d'autres investigations n'est pas retenue. L'antibiothérapie doit être poursuivie. Le soutien respiratoire mis en place peut être progressivement sevré. Des nodules pulmonaires sont mis en évidence lors du CT thoracique du 19.08.2018. L'origine tumorale ne pouvant être exclue, un CT abdominal est effectué sans arguments pour une néoplasie. Un contrôle scannographique devra être effectué dans 3 mois. Mr. Y, 80 ans, nous est transféré de l'hôpital de l'ile pour suite de prise en charge d'un traumatisme thoracique survenu le 01.08.2018 avec un volet costal droit, un hémo-pneumothorax, une contusion pulmonaire et myocardique ainsi qu'une fracture de l'omoplate droite. Le patient a subi un accident de la route avec collision contre un mur à 60 km/h en moto. Il a bénéficié à l'Inselspital d'une stabilisation des côtes 5-8 avec drainage thoracique ainsi que bronchoscopies. Durant son séjour, il a souffert d'une pneumonie basale droite sur surinfection de ses contusions. Il nous est transféré le 10.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Au moment du transfert, le patient est ventilé mécaniquement avec une trachéotomie et bénéficie d'un drainage thoracique droit pour un épanchement pleural. L'insuffisance respiratoire évolue lentement favorablement avec une ablation du drain thoracique le 13.08. Le 14.08, le patient présente une péjoration de l'insuffisance respiratoire accompagnée d'un choc septique sur récidive de la pneumonie basale droite. Un traitement transitoire par noradrénaline est initié ainsi qu'une antibiothérapie par Méropénem adaptée pour de la Co-amoxiciline après identification d'un E. Coli ainsi que d'un S. Aureus dans les aspirations bronchiques. L'évolution par la suite est marquée par un sevrage ventilatoire lent, avec élargissement progressif des heures sans ventilation. La trachéotomie est finalement retirée le 30.08.2018, malgré une VAP trilobaire droite apparue le 27.08.2018, pour laquelle Mr. Y est traité par du Meropenem du 27 au 29.08 puis Tazobac du 29.08 au 31.08.2018, en raison de germes résistants à l'Augmentin. La contusion myocardique dans le contexte de l'accident de la voie publique est contrôlée par une échographie ne montrant pas de séquelles cardiaques. Le cathéter péridural est retiré le 15.08 et l'antalgie est reprise par voie entérale avec du Targin.Chez ce patient porteur d'un pacemaker en mode DDDR sous cordarone, une interrogation du pacemaker est effectuée le 14.08.2018 à la recherche d'une cause rythmique pouvant expliquer l'accident de moto. En raison d'un effacement préalable des données à l'Inselspital, le tracé du rythme cardiaque au moment du traumatisme n'est pas disponible. L'analyse montre cependant que le pacemaker fonctionne de manière satisfaisante. Un anévrisme de l'aorte abdominale de 54 mm de diamètre est découvert fortuitement sur le CT initial, un suivi à la consultation de chirurgie vasculaire sera à organiser en ambulatoire. Durant son séjour Mr. Y présente une crise de goutte le 21.08.2018 au niveau des membres inférieurs, prédominant à la cheville droite, limitant ses mobilisations actives. Nous instaurons alors un traitement par AINS avec un relais par colchicine le 29.08.2018 pour une durée de 2 semaines au plus. En raison d'une éventuelle colonisation par des entérobactéries résistantes à la Vancomycine, le patient est isolé de contact du 10.08 au 26.08, date où tous les prélèvements se révèlent négatifs. Mr. Y peut être transféré dans le service de médecine le 31.08.2018 pour suite de la prise en charge, une demande de réhabilitation à Billens a été faite, il faut les recontacter dès le 03.09.2018 pour organiser la suite de la prise en charge. Mr. Y se présente avec une ostéonécrose au niveau du condyle interne du genou droit. Le niveau de souffrance justifie une intervention chirurgicale. Nous déciderons en intra-opératoire si une révision unicompartimentale interne est envisageable ou si nous optons pour une PTG. Le patient a été informé des risques et bénéfices d'une telle intervention et il nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. On planifie une rééducation à Billens. Macro-adénome hypophysaire non sécrétant, méningiome frontal gauche et pariéto-occipital droit • Méningiomes connus depuis 2006 (stables) • Adénome connu depuis 2013 (stable) • IRM neurocrâne de 02.2018 : Atrophie sous-corticale, lésions de leucoaraïose, absence d'augmentation des 2 petites lésions méningiomateuses (frontal 15 x 13 mm, occipitale 13 x 5 mm), macro-adénome hypophysaire nécrosant superposable à l'examen de 2013 • Clinique : troubles de l'équilibre, fatigue, céphalées fluctuantes • Suivi par Dr. X (à la retraite) Macrocytose le 13.08.2018 Macrohématurie Macrohématurie Macrohématurie. Macrohématurie. macrohématurie Macrohématurie avec globe vésical dans le contexte de lithiase urinaire avec suspicion de rupture de fornix le 27.08.2018 • Status post-urolithiasis urétérale gauche avec pose d'une sonde double J en urgence le 12.02.2013 • Status post-urolithiase uretère proximal gauche en septembre 2015 avec dilatation du pyélon à 23 mm • Status post-urolithiase proximale gauche de 7 x 6 x 5 mm le 20.05.2016 • Status post-urolithiase jonction urétéro-vésicale gauche le 21.02.2018 • Pose de sonde double J gauche par Dr. X le 20.08.2018 au 23.08.2018 • Scintigraphie rénale le 23.08.2018 : rapport en cours Macrohématurie et douleur abdominale Macrohématurie le 16.08.2018 : • Sous aspirine depuis 2 jours • Avec cathéter urinaire Macrohématurie le 16.08.2018 : • Sous aspirine depuis 2 jours • Avec cathéter urinaire Macrosome avec poids de naissance à 4760 g Mme. Y présente la lésion susmentionnée. Je propose de continuer le traitement conservateur en immobilisant le genou au total pour 8 semaines dans l'attelle jeans en extension. La patiente peut marcher en charge complète en gardant le MIG en extension et continuer la thrombo-prophylaxie que j'augmente à 0.6 ml/jour de Clexane pour une durée de 6 semaines encore. Je la reverrai le 3.10.2018 pour un contrôle radio-clinique à ma consultation. Jusque-là elle fera de la physiothérapie pour la tonification musculaire du quadriceps en isométrique en combinaison avec une électro-stimulation par Compex. Arrêt de travail à 100 % jusqu'au 3.10.2018. Mme. Y est hospitalisée le 09.08.2018 en raison d'un état fébrile avec érythrodermie diffuse. Pour rappel, il s'agit d'une patiente d'origine turque parlant peu le français, mais vivant en Suisse depuis plusieurs années et dont le mari travaille en Valais. Elle est connue pour des migraines, mais par ailleurs en bonne santé habituelle. Elle rapporte un état grippal de type pharyngite environ 3 semaines auparavant lors de ses vacances en Turquie, avec état fébrile, maux de gorge, arthralgies (nuque, épaules, coudes, genoux, mains) et myalgies très importantes, suivi de l'apparition d'une éruption maculopapulaire prurigineuse initialement sur les bras puis s'étendant au reste du corps. Le timing précis des symptômes n'est pas clair, mais il semblerait que l'éruption cutanée soit apparue rapidement dans les suites d'une prise d'Iburamin Cold (Ibuprofen, pseudoéphédrine HCL, Klofeniramin maléate) accompagnée de démangeaisons au niveau du nez. Ces symptômes la poussent en tout cas à consulter près de 10 reprises en Turquie chez des médecins différents, avec suspicions consécutives de réaction allergique, infection ORL, pathologie rhumatologique et multiples changements médicamenteux, notamment injection anti-allergique, anti-histaminiques, antibiothérapie par ciprofloxacine et doxycycline puis ceftriaxone intra-musculaire, corticothérapie topique et orale à faibles doses, AINS, novalgine, notion de méthotrexate. À son arrivée aux urgences, la patiente est fébrile à 40.3° et présente un rash érythémateux diffus intéressant tout le corps (4 membres, visage, tronc) avec au niveau des chevilles un bord papuleux de type urticarien. Les arthralgies ne sont plus présentes et auraient disparu après la prise de corticoïdes à faible dose. Au vu d'une possible réaction médicamenteuse, nous évitons tout traitement médicamenteux hormis du paracétamol pour le traitement de la fièvre et des anti-histaminiques vu le prurit important. Cliniquement, l'évolution est favorable avec régression rapide du rash, persistant uniquement au niveau du torse après 5 jours, et bon contrôle de l'état fébrile. Un bilan biologique large pour recherche d'une cause infectieuse, rhumatologique, hématologique est réalisé de même qu'un scanner thoraco-abdominal mettant en évidence des adénopathies médiastinales et hilaires ainsi qu'une splénomégalie. Sur le plan étiologique, aucun argument pour infection active n'est retrouvé. Une maladie de Still est évoquée vu le tableau clinique et biologique (rash fébrile, odynophagie, arthralgies, adénopathies, splénomégalie, hyperferritinémie, syndrome inflammatoire, hypoalbuminémie, dysfonction hépatique, facteur rhumatoïde et ANCA négatifs), mais reste un diagnostic d'exclusion, ce d'autant qu'on note une amélioration spontanée sans traitement anti-inflammatoire ni immunosuppresseur durant l'hospitalisation. Une maladie hématologique de type lymphome est également évoquée au vu des adénopathies et de la splénomégalie, toutefois sans anomalie très significative au niveau de la formule sanguine, et sans clinique de symptômes B. Ce diagnostic reste peu probable et nous renonçons pour l'instant à effectuer des investigations plus poussées en ce sens, mais une imagerie par PET-CT suivie d'une éventuelle biopsie pourrait être rediscutée à distance selon l'évolution clinique et le suivi de la formule sanguine. Finalement, une réaction médicamenteuse nous semble la plus probable, possiblement sur prise d'Iburamin Cold ou d'un autre traitement médicamenteux en Turquie et un bilan allergologique devra être effectué à 6 semaines de distance. Dans l'intervalle, nous informons la patiente d'éviter à tout prix tout médicament pouvant contenir de l'ibuprofène.La patiente rentre à domicile le 14.08.2018. Mme. Allemann, patiente de 86 ans, qui est adressée par les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une dyspnée péjorée depuis ce matin, est connue pour une fibrillation auriculaire sous Xarelto, une hypertension artérielle, un diabète de type 2 non insulino-requérant et des troubles cognitifs en péjoration dans un probable contexte de maladie de Parkinson. L'anamnèse avec l'infirmière à domicile signale parfois des passages en tachycardie jusqu'à 140 battements par minute qui se normalisent spontanément et selon elle, la patiente éprouve plus d'anxiété ces derniers temps. L'hétéro-anamnèse avec la belle-fille mentionne une patiente avec mémoire à long terme préservée, mais mémoire récente de plus en plus difficile au cours des mois. Depuis mai 2018, Mme. Allemann est en attente d'une place en home. Le status fait à l'entrée constate une patiente très agitée et non collaborante, désorientée dans l'espace et le temps. Nous notons des B1 et B2 bien frappés et irréguliers, sans souffle, ainsi que des oedèmes jusqu'à mi-cuisse. À l'auscultation pulmonaire, nous objectivons un murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. Au niveau abdominal, les bruits sont dans la norme, le ventre est souple et indolore, sans signe de péritonisme et les loges rénales sont souples et indolores. Les NT-proBNP sont augmentés à 4290 mg/l, superposables en 2017. De ce fait, un diagnostic d'insuffisance cardiaque chronique est retenu chez cette patiente polymorbide en attente d'un placement en home. Mentionnons une possible aggravation de l'insuffisance cardiaque sur des passages en fibrillation auriculaire rapide occasionnels (anamnestiques) sans argument pour des pics hypertensifs, de problématique ischémique ou infectieuse. Au vu de l'insuffisance rénale aiguë, actuellement avec eGFR à 46, chez une patiente avec des D-Dimères à la limite supérieure de la norme pour son âge et déjà sous Xarelto, nous n'effectuons pas de CT thoracique, la probabilité d'embolie pulmonaire étant trop basse. Le contrôle de la fonction thyroïdienne objective une bonne compensation médicamenteuse. L'hémoglobine glyquée est dosée à 7,2 % le 09.08.2018. Le bilan martial montre un déficit en acide folique et vitamine D que nous substituons. En raison d'ulcères des membres inférieurs dans le contexte d'une insuffisance veineuse chronique, nous organisons une prise en charge par la stomathérapie. Un bilan angiologique est également organisé pour le 13.08.2018. À noter deux plaies superficielles de 1 mm au niveau postérieur des grandes lèvres à droite, sans saignement actif, mais avec un écoulement séro-purulent décrit par les soignants, justifiant une prise en charge en stomathérapie, avec guérison complète par la suite. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 19/30 et un test de la montre à 1/7, alors que le GDS revient à 4/15. Durant son séjour, Mme. Allemann effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seule est de 280 mètres avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 51/126, par rapport à 48/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 37,05 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas d'état de dénutrition. Au vu de la lente évolution de la patiente, nous réalisons une demande de séjour en réadaptation gériatrique pour la suite de sa prise en charge le 10.08.2018. Mme. Andrade Neves est une patiente de 25 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales depuis la veille. Le bilan met en évidence une appendicite. Elle bénéficie donc d'une appendicectomie par laparoscopie qui se passe sans complication. Les suites post-opératoires sont simples et la patiente rentre à domicile le 07.08.2018. À noter une lésion hépatique visualisée au CT-scan et durant la laparoscopie qui motive une IRM abdominale, qui met en évidence une hyperplasie nodulaire focale ainsi qu'un hémangiome pour lesquels une IRM de contrôle à 6 mois est organisée, suivi d'une consultation chez les chefs de clinique de chirurgie. Nous conseillons cependant à la patiente de prendre contact avec son gynécologue pour discuter d'une autre alternative pour sa contraception que la pilule qu'elle prend actuellement. Mme. Aranguiz est une patiente de 28 ans, connue pour une dystonie de Steiner et une endométriose, qui est hospitalisée depuis le 29.05.2018 en raison d'une bactériémie à E. coli entraînant un choc septique dont l'origine était initialement attribuée à une pneumonie. En raison des douleurs du bas ventre, puis une péritonite chez une patiente connue pour une endométriose, une origine gynécologique est suspectée. La patiente est prise au bloc initialement par les gynécologues pour une laparoscopie convertie en laparotomie avec annexectomie droite en suspectant un kyste endométriosique surinfecté. Une antibiothérapie par Flagyl, Rocéphine et Doxycycline est débutée le 05.06.2018. La Doxycycline est arrêtée (PCR chlamydia négative). En raison de l'aggravation des douleurs, malgré la PCA de morphine et la péjoration du syndrome inflammatoire, une laparotomie exploratoire est réalisée par les chirurgiens généraux. On retrouve un moignon appendiculaire faisant suspecter une appendicite abcédée comme origine de la péritonite associée à la bactériémie à E. coli. Mme. Aranguiz est reprise plusieurs fois au bloc opératoire pour des changements de VAC et débridement. La patiente développe des douleurs abdominales en fosse iliaque droite qui motivent un CT abdominal le 16.06.2018. Ce dernier met en évidence un abcès, qui sera drainé sous guidance radiologique. Par la suite, l'évolution est favorable avec la poursuite des changements de VAC. La paroi abdominale peut être fermée en plusieurs étapes avec une fermeture définitive le 23.07.2018. La suite de l'évolution est marquée par l'apparition d'une pneumonie basale gauche, raison pour laquelle la patiente bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Tazobac du 28.07 au 07.08.2018 avec un switch par voie orale par la suite. En raison d'un écoulement de la plaie, celle-ci est partiellement ouverte avec des changements de pansement réguliers, avec une nouvelle fermeture définitive le 08.08.2018. Mme. Aranguiz peut retourner à domicile le 10.08.2018. Mme. Aranguiz, patiente de 28 ans, connue pour une dystrophie myotonique de type 1 (Maladie de Steinert) et une endométriose, consulte les urgences le 11.08.2018 en raison de nausées et vomissements importants. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée du 29.05.2018 au 10.08.2018 dans le service de chirurgie pour une péritonite sur abcès ovarien rompu dans le contexte d'une endométriose multi-compliquée localement avec multiples interventions et une pneumonie nosocomiale. Aux urgences, le bilan biologique d'entrée montre une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine de 317. Une hydratation parentérale est débutée et la patiente est hospitalisée dans le service de chirurgie. Pendant l'hospitalisation, un suivi biologique montre une progressive péjoration de la fonction rénale avec une créatinine à 509 micromol/l le 13.08.2018. Un avis néphrologique est demandé. Une échographie des voies urinaires permet d'exclure une cause post-rénale. Le tableau clinique, ainsi que l'anamnèse et la chronologie des événements évoquent en première ligne une atteinte toxique sur liquide de contraste du 07.08.2018 (CT scan avec injection IV de 140 cc de produit de contraste Xénétix 300).Le reste du bilan demandé par nos collègues néphrologues confirme ce diagnostic avec un Beta-NAG à 10.60 et un Lysozyme à 75. L'évolution de la fonction rénale est optimale suite à l'adaptation de l'hydratation parentérale. Dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë, on observe une hyperphosphatémie et une acidose métabolique qui se normalisent suite à un traitement médicamenteux. Pendant le séjour, on observe une hypomagnésémie et une hypokaliémie qu'on substitue. On vous propose de continuer la substitution de magnésium et d'en recontrôler les taux dans le futur. Du point de vue hématologique, on met en évidence une anémie normocytaire hypochrome hyporégénérative d'origine mixte. Une substitution en acide folique est débutée. On vous propose de recontrôler la valeur de l'hémoglobine à distance et éventuellement prévoir une substitution en fer. Mme. Ayer, âgée de 90 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par le home de la Providence (UATO) pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture péri-prothétique du fémur proximal G, traitée par réduction ouverte, ostéosynthèse et greffe osseuse le 30.05.2018. La patiente avait été hospitalisée à l'HFR Billens du 11.06 au 28.06.2018. Elle avait été transférée à l'UATO dans l'attente de la levée de la charge partielle du MI. La consultation orthopédique à 6 semaines postopératoires montrait une bonne évolution de la fracture permettant une reprise de la réhabilitation en charge complète selon douleur. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit avec ses fils à domicile. Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint de gonalgies G>D stables. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont mal contrôlées par l'antalgie en place (6-7/10 sur l'EVA douleurs). À l'anamnèse par système, la patiente signale des épigastralgies avec un dégoût alimentaire. Elle aurait perdu 6 kg depuis le début de l'hospitalisation (poids de forme de 80 kg). Au status, souffle systolique audible au 4 quadrants. Pouls tibial postérieur, pédieux et poplité non palpés ddc, pieds froids ddc, temps de recoloration <3 sec. Ancien ulcère malléole interne D, dermite ocre MID, peau lisse et brillante ddc. Crépitants fins en base D. Douleurs à la palpation de l'épigastre. La flexion/extension de la hanche G est de 30-0-0 en actif et 45-0-0 en passif. La force est globalement cotée à M5 et la sensibilité est conservée. Diminution de la mobilité de l'épaule G. Déformation main ddc avec diminution de la force de préhension. Sur le plan nutritionnel, la patiente a été prise en charge pour une dénutrition sévère (perte de 5 % du poids). Durant son séjour, nous avons adapté les repas et mis en place des suppléments nutritifs adaptés à sa fonction rénale (Renilon), qu'elle a aussi reçus durant son séjour à l'UATO. Son poids est actuellement à nouveau à la hausse et son appétit est revenu. Nous avons rappelé les conseils pour une alimentation enrichie et sans excès de potassium. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un tintébin sur un périmètre de 60 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 mains sur la rampe. Les amplitudes articulaires montrent la persistance d'une raideur du genou D avec flexion limitée à environ 60-70° avec parfois des douleurs. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Ayer peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 07.08.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Ayer est une patiente de 70 ans connue pour un infarctus médullaire en 2010 avec trouble sensitivo-moteur du membre inférieur droit qui se présente aux urgences suite à une chute de sa hauteur avec réception occipitale après collision avec une autre personne. La patiente ne décrit pas de perte de connaissance ou d'autres symptômes. L'examen neurologique réalisé aux urgences est rassurant, le bilan est complété par un CT scan cérébral et cervical qui montre une minime hémorragie sous-durale para-falcorielle droite au niveau frontal avec un hématome sous-galéal occipital. Après discussion avec nos collègues de la neurochirurgie, nous hospitalisons la patiente pour une surveillance neurologique. La surveillance reste sans particularités et Mme. Ayer peut retourner à domicile le 19.08.2018. Mme. Bagci est une patiente de 61 ans, connue pour une cardiopathie dilatée d'origine indéterminée, qui est hospitalisée de façon élective pour la pose d'un pacemaker triple chambre le 13.08.2018. L'intervention susmentionnée se déroule sans complications, hormis des douleurs post-opératoires contrôlées par antalgie à l'étage de médecine. Le contrôle post-opératoire montre un bon fonctionnement du pacemaker. Sur le plan cardiologique, la patiente sera revue à distance d'un mois à la consultation du Dr. X pour la suite de prise en charge. À noter que la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Ciproxine, introduite par son médecin traitant en raison d'une infection urinaire basse. L'antibiothérapie est poursuivie durant son séjour à l'étage de médecine. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 15.08.2018. Les soins à domicile sont réactivés à sa sortie. Mme. Bapst-Gremaud, 82 ans, connue pour troubles dépressifs et dépendance au Zolpidem, est adressée aux urgences par les soins à domicile pour un état d'anxiété, d'agitation, une logorrhée et une désorientation dans le temps. Elle est hospitalisée pour la prise en charge des symptômes. Après avis psychiatrique, nous proposons un traitement de fond à base de Distraneurine. La raison de la décompensation de la situation reste peu claire. Au vu de l'administration quotidienne par les soins à domicile de Zolpidem, un syndrome de sevrage semble peu probable. La possibilité que Mme. se procure du Zolpidem par des voies tierces n'est pas exclue. Nous notons une nette amélioration et stabilisation de la patiente durant le séjour. Après un bilan biologique complet, nous ne mettons pas en évidence une cause biologique à la confusion, mais nous observons une anémie normocytaire normochrome chronique. La vitamine B12 et l'acide folique sont dans la norme et la ferritine dans les limites inférieures de la norme. Nous proposons un suivi de l'anémie en ambulatoire et décidons de ne pas initier une substitution en fer. Au CT cérébral que nous effectuons pour exclure un saignement intra-crânien, nous trouvons un méningiome sans effet de masse. Après avis neurologique et neurochirurgical, la clinique ne peut pas être corrélée avec les images. Un bilan neuropsychologique des troubles cognitifs nous est conseillé et sera éventuellement organisé à distance selon le désir de la patiente. Après confirmation par les soins à domicile de la stabilité de la situation, la patiente rentre à domicile le 06.08.2018. Mme. Barbey est hospitalisée du 03.08.2018 au 04.08.2018 pour une pyélonéphrite droite diagnostiquée le 02.08.2018, en raison de douleurs importantes avec fièvre et frissons le lendemain malgré les traitements prescrits. Les douleurs s'amendent rapidement par une antalgie du premier palier. Elle bénéficie d'une hydratation intraveineuse ainsi qu'une dose de Ceftriaxone IV avec relais par Ciprofloxacine pour un traitement de 7 jours. La culture urinaire revient positive pour un E. coli multisensible.Au vu de la bonne évolution après 24 h d'hospitalisation, Mme. Y rentre à domicile le 04.08.2018. Mme. Y, 63 ans, en bonne santé habituelle, est admise aux soins intensifs pour un sepsis sévère d'origine indéterminée avec atteinte multi-organique (rénale, cardiaque et hématologique). Elle a présenté un malaise avec vertiges et vomissements le 10.08.2018. Le 12.08.2018 elle présente une syncope avec réception sur le dos, le genou et la hanche gauche, motivant une consultation aux urgences. Le bilan ne retrouve pas de lésion traumatique, et un CT cérébro-thoraco-abdominal ne retrouve pas de foyer franc. Cependant, la patiente présente un tableau clinique de sepsis sévère avec une hypotension nécessitant 2,5 litres de remplissage, associée à une insuffisance rénale aiguë et une thrombopénie sévère, indiquant le transfert aux soins intensifs. Un examen gynécologique et ORL reviennent normaux. Un frottis vaginal montre un N. Meningidits et un S. Agalactia, probablement colonisant. Les sérologies HIV sont négatives. Un test au Synacthen est normal. Des hémocultures et un frottis de gorge sont en cours et devront être suivis, de même qu'un bilan de recherche de vasculites. L'origine du sepsis reste à l'heure actuelle indéterminée mais l'évolution clinique et biologique est rapidement favorable. Après discussion avec nos collègues infectiologues, un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline est tout de même initié afin de prévenir les complications tardives d'une infection bactérienne, au vu des symptômes évoquant une infection à streptocoque ou staphylocoque, avec éventuelle production de toxine. L'antibiothérapie sera à poursuivre durant 7 à 10 jours. En raison d'un épanchement articulaire du genou gauche associé à des douleurs, une ponction est effectuée le 15.08.2018. Celle-ci montre un liquide purulent, parlant pour une probable arthrite septique motivant une arthroscopie le 16.08.2018 pour un lavage. Les cultures de la ponction reviennent négatives. Une PCR et les cultures du prélèvement peropératoire sont en cours et devront être suivies. L'origine de l'arthrite, si elle est septique, est certainement secondaire au sepsis (apparition des symptômes 48 heures après l'hospitalisation). À noter qu'une arthrite traumatique n'est pas formellement exclue, au vu de la répartition du liquide intra-articulaire et du genou atteint par la chute, après discussion avec le Dr. X, infectiologue. La durée de l'antibiothérapie ne devrait donc pas être prolongée. Une élévation des enzymes cardiaques, associée à une dysfonction modérée avec une FEVG à 40 % évoque une probable cardiomyopathie septique. Un traitement de l'insuffisance cardiaque par du Lisinopril est débuté le 15.08.2018. Nous vous laisserons le soin d'introduire des bêta-bloquants au besoin. Un contrôle échocardiographique est à prévoir la semaine prochaine. À noter que la syncope et les vertiges présentés par la patiente sont mis sur le compte du sepsis sévère et de l'hypotension associée. Un CT cérébral est par ailleurs normal. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Y est transférée en division de médecine le 16.08.2018. Mme. Y, connue pour une allergie à la pénicilline, a bénéficié d'un traitement de Co-Amoxicilline à partir du 24.07.2018 pour une infection pulmonaire. Sous ce traitement, elle développe un érythème sur les zones photoexposées. Sans penser à une allergie croisée, son médecin traitant change le traitement pour de la ceftriaxone 1 g im dès le 27.07. Les rougeurs se pérjorent toutefois avec un suintement au niveau du décolleté. Le 03.08, après 7 jours d'antibiotiques, le traitement de la pneumonie est arrêté. Mme. Y est mise sous cétirizine et Dalacin 2 x 150 mg en prévention d'une infection cutanée. Ses lésions ont été hydratées avec de l'antidry. Mme. Y est incapable de donner des informations temporelles. Elle se plaint de chaleur localement mais pas de prurit. Le status met en évidence un urticaire diffus sur les zones photoexposées, surtout le visage, les bras, le sternum et les cuisses, avec des desquamations importantes sur les bras, des signes de lésions cutanées par étirement sur le sternum avec exsudat et des croûtes. Les cuisses ne présentent pas de desquamation ni croûtes. Les paupières sont légèrement tuméfiées, mais pas les lèvres. Le status cardio-pulmonaire met en évidence des petits râles en base droite, probablement sur la pneumonie au décours, et le status abdominal est sans particularités. Un avis dermatologique auprès du service de l'Inselspital est demandé. La prise en charge par hydratation cutanée et per os intensive et l'antibiothérapie sont validées. Ils proposent également un traitement par Elocom durant 7 jours, puis 2 fois par semaine jusqu'à disparition des symptômes. Au vu de la déshydratation, nous réduisons son traitement diurétique, et le reprenons progressivement. Il n'est pas encore complet à la sortie, nous vous proposons donc de le réévaluer au cours des prochains jours. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Y peut rentrer au home le 17.08.2018. Mme. Y est une patiente de 77 ans qui est hospitalisée dans le cadre d'un ictère indolore depuis plusieurs jours. Un bilan initial retrouvera une cholestase majeure avec une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques avec lésion scannographique au niveau de la bifurcation. Une vésicule multilithiasique fait d'emblée suspecter un syndrome de Mirizzi, mais le bilan complété par un IRM retrouvera une persistance de cette lésion à la bifurcation. Devant la haute suspicion d'une lésion de Klatskin, une ERCP avec brossage reviendra radiologiquement en faveur de ce diagnostic, mais la cytologie sera sans signes de malignité. Le cas de la patiente est présenté au TB du 22.08.2018 où il est décidé de réaliser un PET CT, qui retrouvera une hyperfixation au niveau de la lésion. Un laboratoire retrouvera les CA 19-9 à 822. Une écho-endoscopie est prévue pour le 28.08.2018 afin de poursuivre le bilan de cette probable lésion maligne. L'évolution après la mise en place d'un stent biliaire reviendra biologiquement favorable et nous proposons à Mme. Y de la suivre en ambulatoire par la suite. La patiente peut rejoindre son domicile le 24.08.2018. Mme. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Mme. Y est une patiente de 23 ans, 5G2P, qui lors d'un test de grossesse positif nous demande une interruption volontaire de grossesse. Due à l'âge gestationnel, on propose une interruption volontaire de grossesse chirurgicale, que la patiente comprend et accepte les risques en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 14.08.2018 et se déroule sans complications. Un US en fin d'intervention confirme la vacuité utérine. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les pertes vaginales sont physiologiques et les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Comme contraception, la patiente souhaite un stérilet Mirena. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de soirée en bon état général. Mme. Y, patiente de 77 ans, connue pour de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire et un AVC cérébelleux le 24.07.2018, est transférée de Bern après thrombectomie mécanique. Pour rappel, la patiente a été admise à l'HFR le 16.08 pour un AVC ischémique aigu temporo-occipital G avec un NIHSS initial à 6. Une thrombolyse est effectuée puis une indication à une thrombectomie motive un court séjour à Bern. L'anamnèse révèle un trouble moteur et sensitif au niveau du membre supérieur droit en légère amélioration depuis le 16.08.2018. L'examen à l'entrée montre la persistance d'une hémianopsie homonyme latérale D et une hypoesthésie du MSD. Le CT de contrôle après la thrombectomie effectué à Bern montre une obstruction secondaire du segment P2 de l'ACP. Une IRM cérébrale le 18.08.2018 révèle l'apparition d'une ischémie nouvelle subaiguë dans le territoire de l'ACP de localisation thalamo-temporo-occipital G, sans transformation hémorragique. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique.La surveillance neurologique est sans particularité. Avant son transfert à Bern, nous avions effectué un duplex des vaisseaux précérébraux et transcrâniens ainsi qu'une échocardiographie transthoracique qui n'avaient pas permis de poser une étiologie claire. Un Holter de 24 heures a été posé dont l'interprétation n'a montré aucun passage en FA mais relève un bloc du 1er degré avec un PQ maximal à 270 msec est observé. Un R-test a été posé à Berne le 19.08.2018 et renvoyé le 24.08.2018 pour analyse. Les résultats seront donnés par la suite. Un contrôle ophtalmologique aura lieu le 28.08.2018. Sur le plan médicamenteux, une prophylaxie secondaire avec Pradaxa 2 x 150 mg est débutée sur décision des médecins de Bern malgré l'indication formelle claire pour une origine cardio-embolique. En effet, la patiente ayant présenté un deuxième AVC embolique malgré une double antiagrégation par Aspirine et Plavix alors que nous avons poursuivi le traitement. Concernant le traitement de l'Atorvastatine, nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Le bilan neuropsychologique montre une aphasie transcorticale sensorielle, une alexie, des troubles visuels, mnésiques et exécutifs s'inscrivant dans le cadre de sa lésion postérieure G. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée et sera à évaluer en fonction du contrôle ophtalmologique. Une consultation neurologique ainsi qu'une IRM de contrôle sont prévues à 3 mois à Berne. La patiente est transférée à Meyriez le 27.08.2018 pour une réhabilitation intensive. A l'examen de sortie, elle présente une hypoesthésie de la main D ainsi qu'une hémianopsie homonyme D, mise à part les troubles cognitifs précités. Mme. Y, qui est connue pour des bronchiectasies et des infections respiratoires à répétition, se présente avec une toux en péjoration. Initialement, une bronchite est cliniquement retenue et vu l'absence de syndrome inflammatoire, nous débutons un traitement symptomatique avec des aérosols et la Prednisone. Elle présente par la suite des râles basaux gauches motivant un CT thorax qui montre une bronchopneumonie. Un traitement avec Co-Amoxi est débuté empiriquement. Les expectorations ne démontrent pas de germe spécifique. A noter que la patiente reste toujours afébrile pendant le séjour. Sous le traitement antibiotique, nous retenons une amélioration clinique, malgré une toux stable comparable à la situation habituelle. Pendant le séjour, la patiente présente des douleurs orales. Le diagnostic clinique d'une candidose est retenu et nous commençons un traitement avec Nystatine. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 87 ans, est admise aux soins intensifs pour une hyponatrémie hypoosmolaire hypovolémique sévère. La patiente, connue pour une hypertension artérielle, consulte suite à une baisse de l'état général et des myalgies depuis quelques jours. Une hyponatrémie sévère à 115 mmol/l et une hypertension artérielle mal contrôlée sont objectivées aux urgences. L'hyponatrémie, mise sur le compte des diurétiques thiazidiques et d'épargne potassique, est d'évolution contrôlée et favorable après administration de NaCl et arrêt de la médication mise en cause. Nous proposons un arrêt définitif des thiazidiques ainsi que des inhibiteurs de l'Aldostérone. L'hypertension est contrôlée par l'administration d'Enalapril et de Torem avec le Minoxidine en réserve. Le bêta-bloquant n'est pas repris au vu d'une fréquence cardiaque neutre (60-70 btm). La patiente évoluant bien, elle rentre à domicile le 13.08.2018 accompagnée par son fils. Mme. Y, 87 ans, est admise aux soins intensifs pour une hyponatrémie hypoosmolaire hypovolémique sévère. La patiente, connue pour une hypertension artérielle, consulte suite à une baisse de l'état général et des myalgies depuis quelques jours. Une hyponatrémie sévère et une hypertension artérielle mal contrôlée sont objectivées aux urgences. L'hyponatrémie, mise sur le compte des diurétiques thiazidiques et d'épargne potassique, est d'évolution contrôlée et favorable après administration de NaCl et arrêt de la médication mise en cause. Nous proposons un arrêt définitif des thiazidiques ainsi que des inhibiteurs de l'Aldostérone. L'hypertension est contrôlée par l'administration de Minoxidine et la reprise de l'Enalapril. Une inappétence avec perte de 5 kg en 6 semaines ainsi qu'une anémie restent à investiguer. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mme. Y, 54 ans, a été admise pour un NSTEMI secondaire à une maladie coronarienne bitronculaire avec une subocclusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne à distale et une sténose significative de l'artère coronaire droite. La patiente, connue pour un tabagisme actif à 50 UPA et une hypertension artérielle, a présenté un angor instable en aggravation depuis 2 semaines motivant une consultation aux urgences de l'HFR Tafers. Le bilan initial a montré des sous-décalages ST dans le territoire antérieur avec un léger mouvement de la troponine T hs dont le pic s'est élevé à 46 ng/l (CK dans la norme). La coronarographie a mis en évidence une subocclusion de l'IVA moyenne à distale qui a été traitée par angioplastie et implantation de 2 stents actifs. Une longue sténose de la coronaire droite sera traitée dans un à deux mois. Une double anti-agrégation plaquettaire par aspirine à vie et prasugrel pendant 12 mois a été débutée, en association avec du lisinopril et du metoprolol. Une hypercholestérolémie modérée est traitée par statine. Un arrêt définitif du tabagisme est souhaitable. La surveillance rythmique est sans particularité permettant à la patiente de rentrer à domicile le 13.08.2018. Mme. Y est une patiente de 82 ans connue pour une pneumopathie d'hypersensibilité qui se présente au CHUV à la consultation de suivi par les pneumologues. Elle nous est adressée pour hospitalisation en raison d'une péjoration aiguë de la dyspnée. Sur le plan pneumologique, elle présente une hypoxémie sévère à l'air ambiant. Radiologiquement, nous retenons une péjoration de la pneumopathie connue. En accord avec nos collègues de pneumologie du CHUV, nous introduisons un traitement de Prednisone à haute dose, du Cellcept et une prophylaxie avec Bactrim avec bonne tolérance. Sous oxygène, elle ne retient pas de CO2. Une oxygénothérapie est organisée pour le domicile. Sous Prednisone à haute dose, elle prend du poids, raison pour laquelle nous introduisons le Torem. Sur le plan cardiaque, une échocardiographie montre une FEVG conservée avec une hypertension artérielle pulmonaire modérée. Pendant le séjour, elle développe un passage en fibrillation auriculaire à 110/min motivant l'introduction de Bilol et du Xarelto par la suite.Une alcalose métabolique est également retenue biologiquement. Au vu du chlore urinaire supérieur à 20 mmHg, nous retenons comme cause un possible excès à corticoïdes sous Prednisone. Nous renonçons à effectuer plus d'investigations pour manque de conséquence thérapeutique. Mme. Blanc est une patiente de 35 ans en bonne santé habituelle. Elle est hospitalisée pour des céphalées inhabituelles avec des signes de méningisme. Elle présente par ailleurs depuis le 16.08.18 un sentiment de vertige avec une faiblesse des membres inférieurs, état fébrile et frissons. Elle rapporte également une sensation de malaise général depuis environ 1 semaine. Il y a une notion de morsure de tique début juin. Les examens paracliniques ne révèlent pas de syndrome inflammatoire, la ponction lombaire retrouve une leucorachie essentiellement lymphocytaire et une importante protéinorachie. La patiente reçoit une dose unique de Rocéphine aux urgences dans l'éventualité d'une méningite bactérienne. Une couverture empirique par Amoxicilline pour une Listéria est effectuée après avis infectiologique. La sérologie pour une méningite de Lyme est négative. En revanche, la sérologie à FSME est encore en cours au moment de sa sortie. La patiente sera revue à la consultation d'infectiologie de Dr. X le 24.08.18. Le statut clinique à la sortie est sans particularité hormis une légère nucalgie intermittente persistante. La patiente peut rentrer à domicile le 20.08.18. Mme. Blanc, patiente de 72 ans en bonne santé habituelle, est admise le 10.08.18 aux soins intensifs dans le cadre d'une maladie du sinus. La patiente, connue pour une hypothyroïdie substituée, présente depuis plusieurs mois des lipothymies sans perte de connaissance. Elle consulte le 10.08 son médecin traitant qui met en évidence une bradycardie sinusale à l'ECG et l'adresse aux urgences. L'échocardiographie ne retrouve pas de troubles de la cinétique et la FEVG est conservée. Sur avis cardiologique, l'indication à la pose d'un pacemaker est retenue. Celle-ci a lieu le 13.08.2018 et se déroule sans complication majeure. Le contrôle échocardiographique ne retrouve pas d'épanchement péricardique et la radiographie du thorax est sans particularité. La patiente est transférée dans le service de médecine interne pour une surveillance d'une nuit, laquelle se déroule sans complication. La patiente peut quitter le service le 14.08.2018 pour un retour à domicile. Mme. Blanc, 72 ans, a été admise aux soins intensifs pour une maladie du sinus. La patiente, connue pour une hypothyroïdie substituée, présente depuis plusieurs mois des lipothymies sans perte de connaissance. Elle consulte le 10.08.2018 son médecin traitant qui met en évidence une bradycardie sinusale à l'ECG et l'adresse aux urgences. L'échocardiographie ne retrouve pas de troubles de la cinétique segmentaire et la FEVG est conservée. Sur avis cardiologique, l'indication à la pose d'un pacemaker est retenue. Celle-ci a lieu le 13.08.2018 et se déroule sans complication immédiate. La patiente présente une sensation de mal-être sans perte de connaissance peu après l'intervention. Le contrôle échocardiographique ne retrouve pas d'épanchement péricardique et la radiographie du thorax est sans particularité. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 13.08.2018. Mme. Bochud, patiente de 93 ans, sous Sintrom pour une fibrillation auriculaire et porteuse de pacemaker, est amenée en ambulance aux urgences de l'HFR Riaz le 01.08.2018 suite à une chute de sa hauteur, la veille. En effet, la patiente se serait pris les pieds en déambulant et aurait chuté avec réception sur sa hanche et son coude gauches, avec stationnement à terre prolongé. La patiente ne signale pas de traumatisme crânien, mais décrit une impossibilité à se relever en raison de douleurs à sa hanche gauche. Après un appel de sa famille, Mme. Bochud nous est amenée par ambulance. À son arrivée, la patiente est consciente avec un score de Glasgow à 15/15. Elle est orientée sur le plan temporo-spatial et ne présente pas de déficit neurologique focal. L'auscultation pulmonaire relève une hypoventilation basale gauche, sans râle de stase. Nous constatons la présence d'oedèmes aux membres inférieurs, remontant jusqu'à mi-jambe. Sur le plan gastro-intestinal, l'abdomen est ballonné depuis une intervention pour occlusion intestinale en 2016 selon la patiente. Au niveau ostéoarticulaire, mentionnons une douleur à la palpation de L4 déjà détectée après l'intervention d'une hernie discale. La mobilité des 4 membres est préservée et la force est à M5. L'examen clinique de la hanche ne relève pas de déficit. La patiente n'est pas algique au repos et ne présente pas de raccourcissement. Sur le plan cutané, nous remarquons une dermabrasion au niveau du coude gauche. Le bilan radiologique du coude et du bassin gauches nous permet d'exclure une fracture. Le bilan biologique objective une leucocytose à 15.7 G/l, une CRP à 19 mg/l et une hémoglobine à 87 g/l. Mme. Bochud est connue pour une anémie normochrome normocytaire arégénérative, probablement sur spoliation digestive. Au vu d'un déconditionnement suite au stationnement prolongé chez une patiente connue pour des troubles de la marche et de l'équilibre, celle-ci est prise en charge en gériatrie aiguë avec traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 03.08.2018 au 12.08.2018. Mme. Bochud présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Un test de Schellong revient négatif avec les bas de contention. À noter que suite à un prélèvement anal et un urotube, nous identifions un E. Coli multisensible et nous enlevons l'isolement avec l'accord de l'UPCI. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 26/30 et un test de la montre à 4/7. Durant son séjour, Mme. Bochud effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seule est de 120 mètres avec rollator. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126 par rapport à 74/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas été évalué. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre un état nutritionnel normal, sans indication de modification des apports nutritionnels, avec 89% d'énergie et 62% de protéines sur le bilan des apports total. Le bilan ergothérapeutique signale une autonomie au niveau de l'habillage, déshabillage ainsi que de la toilette. La patiente est autonome pour les transferts et gère sa médication. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Bochud quitte notre service le 13.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/j pour la mise des bas de contention et d'une aide familiale 1x/semaine pour le ménage. Mme. Bourqui est une patiente de 50 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une brûlure datant de 10 jours suite à une auto-mutilation avec de la cire chaude. Les suites de cette hospitalisation sont marquées par un débridement en premier temps au bloc opératoire puis par des soins de plaies, en supervision par notre service de stomathérapie. L'évolution étant favorable ainsi que le suivi planifié avec les soins à domicile et la stomathérapie, Mme. Bourqui retourne à domicile le 21.08.2018. Mme. Bovigny est connue pour une hypertension difficile à contrôler et des épigastralgies. Le matin du 29.07.2018, au réveil, elle présente des nausées et des brûlures d'estomac. Elle prend sa tension artérielle et remarque l'hypertension à 190/110 mmHg. Elle prend 30 mg d'Adalat retard, mais au vu de la persistance des symptômes, elle consulte les urgences.A l'admission aux urgences, la patiente est hypertendue à 190/110 mmHg et présente toujours des douleurs en épigastre. Elle se plaint également d'une réduction de la sensibilité au niveau du gros orteil gauche avec force conservée. Pour rappel, Mme. Bovigny a bénéficié d'une OGD avec biopsie le 26.07.2018. De plus, vous avez arrêté l'Adalat et le Bilol il y a 3 jours en raison d'une hypotension. A noter également qu'en raison de nausées, le médecin de garde a prescrit du Pantozol 20 mg. Aux urgences, la patiente reçoit de l'isoket et du Nexium 40 mg, avec normalisation de la tension à 140/60 mmHg et disparition des douleurs épigastriques. Le statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire montre une hyponatrémie à 121 mmol/l, avec une osmolarité sérique à 258 mosmol/kg. Le reste du laboratoire est sans particularité. Mme. Bovigny est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Elle bénéficie d'une hydratation par NaCl et nous mettons en place une restriction hydrique à 1 litre, poursuivie jusqu'à résolution de l'hyponatrémie dont nous retenons une origine médicamenteuse en lien avec l'utilisation de l'Aldactone, que nous arrêtons. A noter que le profil tensionnel reste stable aux alentours de 130/80 mmHg, malgré l'arrêt de l'Aldactone. Concernant les brûlures d'estomac, la patiente a bénéficié d'une OGD le 26.07.2018. L'examen met en évidence une gastrite érosive antrale sur probable prise soutenue d'Aspegic 500 mg que la patiente prend souvent pour des maux de tête, que nous mettons en lien avec la prise répétée de bouillons salés pouvant favoriser des pics hypertensifs. Un test pour l'helicobacter Pylori est toujours en cours. La patiente sera revue par le gastro-entérologue le 06.08.2018 pour les résultats. Pendant le séjour, les brûlures d'estomac se résolvent après la prise d'Ulcar. Un traitement par Nexium 40 mg 1x/j est mis en place. Mme. Bovigny peut regagner son domicile le 02.08.2018. Mme. Brodard est connue pour un carcinome mammaire à gauche depuis mai 2018, actuellement sous chimiothérapie néo-adjuvante par Taxotere, Carboplatine, Herceptin et Perjeta, avec par la suite mastectomie avec curage ganglionnaire. La patiente est également connue pour un statut post-carcinome du sein droit en 2011 avec un statut post-mastectomie, radio-chimio-adjuvante et traitement hormonal, actuellement en surveillance. Mme. Brodard présente le 30.07.2018, lors d'un cycle de chimiothérapie, un pic hypertensif à 205 mmHg de systole. Elle vous consulte le 01.08.2018 et vous introduisez un traitement de Coversum. Dès le 03.08.2018, la patiente décrit l'apparition d'un mal-être généralisé avec des palpitations intermittentes, sans douleur rétrosternale, ainsi que des vertiges de type orthostatique. La nuit du 03 au 04.08.2018, elle présente un malaise de circonstances peu claires. En effet, en plein sommeil, Mme. Brodard serait tombée de son lit brusquement, avec perte de connaissance. Dans ce contexte, elle consulte les urgences le 06.08.2018 sur les conseils du Dr. Allemann, cardiologue traitant. La patiente se plaint également d'une dyspnée d'apparition progressive à l'effort depuis le 30.07.2018, qu'elle présente parfois après la chimiothérapie, mais pas d'intensité si importante selon elle. Cette dyspnée est accompagnée d'un point postéro-basal gauche, augmenté à l'inspiration profonde, intermittent. Pas de toux, pas d'état fébrile. Pas de douleur aux mollets. Elle présente également, comme habituellement, des diarrhées post-chimiothérapie. A l'admission, tension artérielle à 145/110 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min, puis normalisation, température 37.7°C, fréquence respiratoire 24/min. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers. Pas de souffle ausculté, pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Au statut digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, pas de défense ni de détente. Au statut neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives. Le champ visuel est conservé, la poursuite oculaire est lisse. Pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur. Les réflexes ostéotendineux sont normovifs et symétriques, le réflexe cutané-plantaire est en flexion des deux côtés. Les épreuves cérébelleuses sont sans particularité. L'ECG montre une tachycardie sinusale à 105/min sans trouble de la repolarisation. Le laboratoire met en évidence une leucocytose à 26,6 G/l avec une déviation gauche, sans CRP, possiblement associées à la chimiothérapie et corticothérapie, et une hypokaliémie à 3.0 mmol/l, sans autre anomalie, notamment des D-dimères négatifs. La gazométrie montre une alcalose respiratoire sur hyperventilation sans hypoxémie et la radiographie du thorax ne montre pas de véritable foyer. Mme. Brodard est hydratée et l'hypokaliémie est substituée. Un test de Schellong revient positif. Nous mettons en pause le traitement par Coversum et l'évolution clinique est favorable avec un profil tensionnel dans la norme. A noter également une amélioration de la leucocytose. Après contact téléphonique avec la Dr. Gutierres, nous effectuons une IRM cérébrale qui permet d'exclure une masse tumorale ou des métastases. Nous concluons à un malaise avec vertiges orthostatiques et sur déshydratation et Mme. Brodard peut regagner son domicile le 10.08.2018. La prochaine chimiothérapie est agendée au 21.08.2018. Mme. Brodard est une patiente de 30 ans connue pour une thyroïdite auto-immune de type maladie de Basedow. Elle est adressée le 28.08.2018 aux urgences pour prise en charge d'une bicytopénie (hémoglobine à 45 g/l et leucopénie) nouvelle. La patiente rapporte depuis fin mai une récidive de palpitations mises sur le compte d'une première récidive d'hyperthyroïdie justifiant la majoration du traitement de Propycil (de 1 à 8 cpr/jour, rediminué à 7 par jour durant l'été). Elle décrit par ailleurs un épisode d'infection des voies aériennes (toux, expectorations, impression d'état fébrile) en juillet. Elle mentionne également durant l'été des hématomes spontanés ainsi qu'après chaque piqûre de moustique. Face à la persistance des symptômes, elle consulte son médecin traitant le 24.08 et un traitement antibiotique X ainsi que de l'Atenolol sont prescrits. La patiente nie des épisodes de méléna, hématochézie, hématémèse, hématurie macroscopique ou autre extériorisation. Les menstruations depuis le 25.08 ne sont pas plus abondantes que d'habitude. A noter que la patiente a consulté sa gynécologue en mai 2018, où une anémie ferriprive aurait été objectivée et un traitement de Tardyferon débuté. Le bilan biologique aux urgences retrouve une anémie microcytaire hypochrome hyporégénérative avec une hémoglobine à 45 g/l associée à une leucopénie à 2 G/l avec neutropénie à 1 G/l. Le bilan d'anémie retrouve une ferritine à 38 mcg/l, acide folique et vitamine B12 dans la norme. Sur avis de notre hématologue consultante, la Dr. Efthymiou, le diagnostic d'anémie microcytaire ferriprive sévère est retenu comme diagnostic principal. La leucopénie s'explique par le contexte de récente virose et le traitement de Propycil récemment majoré. La patiente bénéficie d'une transfusion de 4 culots érythrocytaires au total, avec administration de 1000 mg de Ferinject IV, qui sont bien supportés. L'hémoglobine de sortie est à 82 g/l, leucocytes à 2.7 G/l. Nous vous laissons le soin d'administrer 1000 mg supplémentaires de Ferinject IV à votre cabinet la semaine prochaine et proposons d'investiguer la cause de cette anémie ferriprive avec, dans un premier temps, une recherche de sang occulte dans les selles. La réalisation d'une oesogastroscopie et la recherche de H Pylori et de coeliaquie nous semblent ensuite être indiquées.Sur le plan endocrinologique, nous retrouvons une TSH à 0.176 mU/I, T4 libre 19 pmol/l, T3 libre 4.57 pmol/l. Nous laissons le soin à Dr. X de réévaluer le traitement si persistance de la bicytopénie. Au vu du souhait de la patiente de rentrer rapidement à domicile, d'une évolution biologique favorable après traitement pré-cité, Mme. Y rentre à domicile le 30.08.2018 avec la recommandation de prendre rendez-vous à votre cabinet la semaine prochaine pour la suite de la prise en charge et le suivi biologique. En raison de la sortie rapide, les divers examens proposés n'ont pas pu être organisés durant l'hospitalisation actuelle. Mme. Y, âgée de 65 ans, connue pour une possible BPCO non stadée, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation pulmonaire suite à un sepsis sur pneumonie lobaire inférieure droite le 02.07.2018 avec insuffisance respiratoire partielle. Sur le plan social, la patiente, divorcée, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est somnolente et très ralentie. Elle se plaint de dyspnée à l'effort sans toux ni expectoration. Le statut général est sans particularité hormis la présence d'une diminution du murmure respiratoire en base droite à l'auscultation. Sur le plan neurologique, il faut noter la présence d'une paraparésie prédominant nettement à gauche avec des douleurs neuropathiques du MIG préexistantes. Après diminution de la médication à effet psychotrope, nous assistons à une amélioration de l'état d'éveil. Dans le contexte de la maladie infectieuse, cette médication était certainement surdosée. La gazométrie d'entrée sous O2 1 lt/min montre une saturation à 83.4% avec une hypoxémie sévère sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 2 lt/min et introduisons un bronchodilatateur. L'oxymétrie nocturne sous 2 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 85.8% avec un index de désaturation à 0.1/heure. La spirométrie du 24.07.2018 ne met pas en évidence de syndrome obstructif. Les valeurs des échanges gazeux s'améliorent significativement au cours du séjour et l'indication à continuer le traitement par bronchodilatateur et oxygénothérapie n'est pas retenue. Subjectivement, Mme. Y se plaint des troubles du sommeil, mais lors du passage des infirmiers, il est observé que Mme. Y dort profondément chaque nuit. Durant son séjour, elle a présenté des douleurs, un œdème et un hématome au niveau du 5ème doigt de la main D après une chute de sa hauteur. La radiographie du 24.07.2018 montre la présence d'une fracture de la phalange proximale du 5ème doigt D non déplacée. Une attelle équerre est mise en place pour 3 semaines. Sur le plan nutritionnel, Mme. Y rapporte une prise de poids de 15 kg en 15 ans (ménopause). N'ayant pas de maladie cachectisante, elle n'en a jamais subi les conséquences de malnutrition. Son BMI est à 24.5 et l'objectif est de garder ce poids stable. Même si elle dit manger moins à l'hôpital qu'à domicile, le choix de ses aliments (hypercaloriques) et l'absence de maladie respiratoire cachectisante la protègent d'une perte de poids involontaire et réduisent nettement son risque de malnutrition. De plus, elle ne s'est pas présentée à la conférence sur la prévention de la malnutrition d'origine respiratoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance. La distance parcourue au test des 6 minutes est passée de 305 m à l'entrée à 265 m à la sortie. Il faut noter qu'au début de l'hospitalisation, Mme. Y a utilisé son rollator et qu'à la fin, ce test a été réalisé en utilisant 2 cannes anglaises, ce qui augmente la difficulté. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie pour la marche et l'équilibre en ambulatoire afin de maintenir les acquis. L'oxygénothérapie est arrêtée à la sortie. En revanche, nous n'avons pas observé de diminution du tabagisme malgré les conseils prodigués. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 01.08.2018, en bon état général. Les soins à domicile sont activés à raison de 3x/semaine. La médication de Lyrica, Amitriptyline et Rivotril reste aux 2 tiers des doses initiales sans effet sur les symptômes douloureux du MIG. Mme. Y, anticoagulée pour une fibrillation auriculaire, est hospitalisée pour une hémorragie digestive qui s'est manifestée par des selles méléniques, puis une asthénie marquée. Une anémie sévère (Hb initial à 50 g/L) associée à une hypotension artérielle nécessite une transfusion de 3 culots, avec stabilisation rapide de la situation hémodynamique. En absence de lésion haute (OGD normal), l'hémorragie est attribuable à 11 polypes coliques, dont un avec un saignement actif. L'évolution est favorable après résection endoscopique, sans récidive de saignement. L'aspect macroscopique des lésions est bénin, l'histologie est en cours. En absence de récidive de saignement, un contrôle par coloscopie n'est pas nécessaire. L'anticoagulation par Xarelto est suspendue. Une reprise peut être envisagée dès le 06.08.2017. En raison d'un souffle systolique, une échocardiographie est réalisée. Une progression de la sténose aortique dégénérative est mise en évidence, avec une fonction ventriculaire gauche conservée. Une ETT de contrôle sera à réaliser à distance, la patiente étant encore à la limite tachycarde en raison de l'anémie. Le traitement de Métoprolol est réintroduit de manière prudente. La patiente est connue pour une insuffisance respiratoire hypoxémique sous oxygénothérapie nocturne à domicile suivie par Dr. X. En raison d'une bonne saturation à l'air ambiant, nous vous proposons de réévaluer l'indication à l'oxygénothérapie nocturne. Mme. Y a rendez-vous à la consultation de Dr. X le 27.08.2018 pour contrôle, puis pour suite de la prise en charge orthopédique. Mme. Y est une patiente de 62 ans, connue notamment pour un carcinome mammaire actuellement sous hormonothérapie, qui est hospitalisée pour bilan d'une tétraparésie lentement progressive. Pour rappel, la patiente décrit une faiblesse progressive des membres supérieurs déjà depuis l'automne 2017, intéressant plus récemment les membres inférieurs avec une limitation du périmètre de marche ainsi que probablement les muscles respiratoires et l'acte de déglutition. Le processus est insidieux et indolore. Cliniquement, nous retrouvons une tétraparésie atrophiante à prédominance des membres supérieurs et gauche, sans déficit sensitif notable. Un bilan ENMG large pratiqué par nos confrères neurologues (Dr. X) montre une atteinte axonale motrice diffuse. Mme. Y est hospitalisée afin de compléter le bilan d'une suspicion de maladie du motoneurone. La patiente est évaluée en pneumologie et les fonctions pulmonaires montrent une tendance à la restriction, non significative, avec des volumes qui se péjorent à la position couchée, suspect d'une atteinte diaphragmatique. En raison de difficultés à la déglutition, avec déjà plusieurs épisodes de fausse route, Mme. Y est évaluée par les ORL. La nasofibroscopie met en évidence une parésie de la corde vocale à gauche, compensée entièrement par la droite. Mme. Y est également suivie par notre équipe de physiothérapie, ergothérapie et nutrition.Un bilan biologique large ne fait pas suspecter un processus auto-immun ou infectieux. A noter une sérologie positive pour une infection ancienne à Borrelia Burgdorferi, connue par la patiente. La présentation clinique et électromyographique nous oriente vers une probable sclérose latérale amyotrophique, raison pour laquelle nous débutons un traitement de Rilutek. Nous mettons également en évidence une hyperthyroïdie secondaire à un surdosage d'Eltroxine. Le bilan biologique met en évidence également une hypovitaminose D. Nous décidons de majorer la substitution vitaminique, qui aura également comme conséquence pharmacologique de diminuer son hyperthyroïdie. Un contrôle thyroïdien à 3 semaines et vitaminique à 3 mois est à prévoir à votre consultation. Mme. Y peut regagner son domicile en date du 09.08.2018. Mme. Y, âgée de 69 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture du col fémoral droit type Garden IV le 10.07.2018 avec implantation d'une PTH à droite. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. Elle était à l'AI avant cela. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs lors de la mobilisation jusqu'à 10/10 sur l'EVA douleurs. Pas de douleurs au repos. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 70-0-0 en passif. La force du quadriceps D est à M5 et l'iliopsoas D est à M3. La sensibilité est conservée. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une dénutrition modérée (inappétence, dégoût alimentaire, nausées et anxiété; NRS 4). Au début de la prise en charge, ses besoins étaient couverts à 25%. Suite à divers enrichissements et l'introduction de 2 suppléments nutritifs oraux, les besoins ont pu être couverts à 100%. Son poids se trouve actuellement 1.5 kg en dessous de son poids de forme. Pour le RAD, nous avons organisé les SNO, l'objectif étant de maintenir le poids entre 70-72 kg. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 70-0-0 en actif assisté. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 08.08.2018, en bon état général. Mme. Y présente des cervico-brachialgies droites et lombo-sciatalgies gauches chroniques sur probable discopathie et déconditionnement musculaire. Je propose à la patiente dans un premier temps de faire de la physiothérapie à but de tonifier la musculature autochtone et abdominale, ainsi qu'école du dos, massages et application de fangos. Je la reverrai dans 2 mois le 31.10.2018 pour une réévaluation clinique. En cas de persistance ou non-amélioration, il me semblerait nécessaire de faire un bilan de sa colonne sous forme d'IRM. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mme. Y, 35 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour un tentamen médicamenteux. La patiente a séjourné à quatre reprises à Marsens et est suivie régulièrement au CPS pour la suspicion d'un trouble schizo-affectif type dépressif. Dans un contexte de dispute avec son compagnon, elle aurait pris le 26.08.2018 vers 15h du Tritico 100 mg (environ 18 cp), Seroquel 200 mg (environ 12 cp), Relax 150 mg (environ 12 cp), Imovan (environ 12 cp). La patiente est amenée aux urgences où elle présente un Glasgow entre 14 et 15. Elle reçoit alors du charbon actif. Elle est hospitalisée aux soins intensifs pour une surveillance neurologique. A son arrivée, la patiente est consciente, orientée, calme, coopérante légèrement somnolente avec un Glasgow à 14. La surveillance neurologique est sans particularité. La patiente présente le lendemain matin des douleurs abdominales probablement dues à la prise de charbon actif la veille. L'abdomen est souple sans défense et le bilan hépatique est normal. La patiente est évaluée par nos collègues psychiatres qui détectent des idées suicidaires scénarisées avec un risque élevé de passage à l'acte chez une patiente avec une personnalité dépendante, borderline et impulsive. La patiente est demandeuse d'aide et accepte une hospitalisation en mode volontaire à Marsens, raison pour laquelle elle est transférée le 27.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est une patiente de 78 ans, connue pour une FA permanente anticoagulée, qui est hospitalisée électivement en médecine pour une cardioversion électrique. En post-opératoire, la patiente développe un œdème aigu pulmonaire sur une cardiopathie restrictive à FEVG conservée, motivant son transfert aux soins intensifs pour suite de prise en charge (acidose respiratoire, hypercapnie et hypertension artérielle importante). Aux soins intensifs, la patiente bénéficie d'un support ventilatoire par VNI et traitement diurétique IV. L'évolution est rapidement favorable, avec un relais per os des diurétiques. L'échographie cardiaque montre une dysfonction diastolique importante avec une cardiopathie restrictive et une fraction d'éjection conservée à 65%, associée à une insuffisance aortique modérée. Le traitement par Métoprolol est arrêté en raison d'une bradycardie. Le traitement est poursuivi par de la Cordarone pour le maintien d'un rythme sinusal. Elle est par la suite transférée à l'étage de médecine pour suite de prise en charge. A l'étage de médecine, l'évolution est favorable avec un sevrage progressif de l'oxygénothérapie. Sur le plan cardiaque, le traitement par Cordarone est poursuivi avec maintien d'un rythme sinusal à l'auscultation cardiaque. La suite de prise en charge cardiologique est prévue le 19.09.2018. Sur le plan rénal, la patiente présente une péjoration de son insuffisance rénale chronique, probablement d'origine mixte. Un suivi biologique est réalisé durant son séjour, avec une valeur de créatinine à 165 micromol/l au laboratoire du 16.08.2018. Un contrôle biologique est à prévoir en ambulatoire, à distance de l'épisode aigu. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 17.08.2018. Les soins à domicile sont réactivés à sa sortie. A noter qu'un rendez-vous est déjà agendé le 23.09.2018 chez son médecin traitant avec réglage du Sintrom. Mme. Y, 78 ans, est hospitalisée au SIB pour une insuffisance respiratoire aiguë avec OAP sur une cardiopathie restrictive à FEVG conservée. Elle est hospitalisée pour une cardioversion de FA permanente le 08.08.2018, avec déjà présence de signes d'insuffisance cardiaque. Quelques heures après la cardioversion, elle présente une détresse respiratoire sur OAP. Les facteurs déclenchants sont une surcharge hydrique, une hypertension artérielle, une bradycardie post-cardioversion et la prise de Temesta, le tout sur fond de cardiopathie restrictive (FEVG conservée) associée à une insuffisance aortique modérée. Sous support ventilatoire par VNI et traitement médicamenteux, elle s'améliore rapidement sur le plan respiratoire avec correction rapide de l'acidose et de l'hypercapnie. Le relais par Torasemide PO est effectué à partir du 11.08.2018. En raison de la bradycardie, le traitement par Métoprolol est arrêté. La Cordarone est poursuivie à dose réduite afin de maintenir un rythme sinusal; la dose pourrait être réaugmentée selon la fréquence cardiaque.La patiente présente une aggravation de sa fonction rénale avec une augmentation de la créatinine à 198 micromol/ml sous Furosemide. Elle présente également une hypokaliémie à 3.2 mmol/L le 10.08.2018 qui est contrôlée sous supplémentation. Le surdosage en AVK se corrige rapidement à l'arrêt du Sintrom. Le traitement par Sintrom est repris le 09.08.2018 sous couvert d'une anticoagulation thérapeutique par Liquémine. La patiente est transférée en médecine interne le 10.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, âgée de 81 ans, connue pour une HTA, s'est présentée aux urgences de l'HFR Riaz le 23.06.2018 suite à l'apparition de douleurs rétrosternales oppressives. La mise en évidence d'un STEMI antérieur motive le transfert vers les soins intensifs de l'HFR Fribourg. La coronarographie a mis en évidence une occlusion aiguë de l'IVA proximale, traitée par la pose d'un stent actif, ainsi que des sténoses de l'IVA moyenne et distale traitées par angioplastie. Une sténose significative de la coronaire droite sera traitée ultérieurement. A l'entrée dans notre unité de réhabilitation, la patiente n'a pas de plainte et le status est strictement dans la norme, hormis la présence d'une scoliose destro-convexe connue. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100mg, Efient 5mg, Aldactone 25mg, Atorvastatine 40mg, Bisoprolol 5mg et Lisinopril 5mg. Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant toute la réhabilitation, la patiente est restée asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Dans les buts recherchés chez cette patiente hyperactive, c'est de lui apprendre à gérer ses efforts et à les limiter au besoin. L'éloignement du domicile lui permettra d'en prendre conscience. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, la patiente est connue pour une HTA traitée. Sous statines, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.4mmol/l, un HDL à 1.25 mmol/l, un LDL à 2.99 mmol/l et les triglycérides à 1.05 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement et de répéter ce profil une fois par année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l suite au contexte de coronaropathie. La glycémie veineuse à jeun et l'HbA1c (5.7%) sont dans la norme. Le profil tensionnel durant le séjour est bon. Au sujet du réentraînement à l'effort, la patiente a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. A sa sortie, elle est capable d'effectuer une marche de 45 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. La patiente est aussi capable d'effectuer 20 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 35 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3.5 km/h et une pente de 0%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+35m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. La patiente a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Un contrôle à la consultation du Dr. X le 16.07.2018 avec échographie montre une bonne FEVG; Dr. X conseille de poursuivre le traitement déjà prescrit; le suivi sera assuré par le Dr. X et une coronarographie est agendée le 24.08.2018 à 7h à l'HFR Fribourg. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut regagner son domicile le 28.07.2018. Mme. Y, 77 ans, est admise aux soins intensifs pour une volumineuse hémorragie intra-parenchymateuse droite avec effet de masse compliquée d'une crise d'épilepsie au décours d'une hospitalisation en neuro-réhabilitation à Meyriez suite à deux AVC hémorragiques en juin puis en juillet 2018. Pour rappel, la patiente, connue pour une hémorragie intracérébrale pariéto-occipito-temporale droite le 01.06.2018, est hospitalisée en gériatrie aiguë à Riaz depuis le 27.07.2018 suite à la récidive d'une hémorragie intra-parenchymateuse frontale droite avec notamment un état confusionnel persistant, des troubles de l'équilibre et une héminégligence. Suite à une nette amélioration clinique et neurologique, elle est transférée en neuro-réhabilitation à Meyriez. La patiente présente un hémi-syndrome facio-brachio-crural gauche nouveau le 26.08.2018, motivant son transfert à l'hôpital cantonal de Fribourg. Le bilan d'imagerie met en évidence une nouvelle récidive d'hémorragie intra-parenchymateuse droite massive avec effet de masse et engagement sous-falcoriel associé à une crise d'épilepsie tonico-clonique. Au vu de l'importance de l'hémorragie, du pronostic défavorable et d'options thérapeutiques limitées, il est décidé, après discussion avec la famille, de mettre en place des soins de confort dès le 27.08.2018. A noter qu'un traitement de Midazolam et Clonazépam intraveineux permet le contrôle des crises. Une discussion quant à un éventuel don d'organe a été abordée et refusée par la famille. La patiente est transférée en division de médecine pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est une patiente de 75 ans, adressée par son médecin traitant aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque gauche avec un état fébrile et syndrome inflammatoire (leuco 14.2 G/L, CRP 230 mg/l). Le CT scan met en évidence une diverticulite Hansen Stock IIb. La patiente est hospitalisée et mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole. L'évolution est progressivement favorable. Un CT scan de contrôle montre une diminution de l'épaississement pariétal du côlon sigmoïde. Le CEA est de 3.3 ng/ml. Au vu de l'évolution favorable, un switch de l'antibiothérapie par voie orale est possible dès le 14.08.2018 et la patiente rentre à domicile le 15.08.2018. Une colonoscopie est organisée pour le 18.10.2018, suivie par une consultation chez nous le 25.10.2018. Le Sintrom est réintroduit le 13.08.2018. Mme. Y doit consulter le 16.08.2018 chez son médecin traitant pour un contrôle de la crase et l'organisation de la suite du traitement par Sintrom. Mme. Y nous est adressée dans un contexte de péjoration d'une dyspnée connue NYHA II à III avec toux grasse et expectorations transparentes depuis environ une semaine, et une prise pondérale non mesurée avec œdèmes des membres inférieurs. Plus précisément, la patiente vient consulter aux urgences après avoir été vue par son médecin traitant. Ce dernier aurait rajouté un deuxième diurétique avec effet partiel. Mme. Y décrit une dyspnée à l'effort en péjoration, sous oxygénothérapie à domicile à raison de 2l toutes les nuits et le matin durant 2 à 3 heures. La patiente ne signale pas d'orthopnée, ni d'état fébrile. Mme. Y présente une dyspnée NYHA II connue, traitée par aérosols à domicile et oxygénothérapie selon besoin. Pour rappel, la patiente avait séjourné en gériatrie aiguë HFR Riaz du 17.07.2018 au 24.07.2018. Suite à une bonne évolution clinique, elle est maintenant prise en charge pour réhabilitation gériatrique. Mme. Y présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie respiratoire et de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seule est de 50 mètres. La patiente est autonome pour les soins mais nécessite de l'aide pour les transferts au vu d'une dyspnée à l'effort. Elle utilise un tintébin comme moyen auxiliaire. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 63/126 par rapport à 56/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas été évalué.Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Chassot quitte notre service le 08.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera d'un passage quotidien des soins à domicile pour le bandage de contention et la supervision du traitement d'aérosols. Elle bénéficiera également d'une physiothérapie à domicile. Mme. Chassot, patiente de 78 ans, connue pour une HTA traitée et des troubles anxio-dépressifs, est hospitalisée en Stroke Unit non monitorée pour un AVC ischémique aigu paramédian pontique gauche et punctiforme du centre semi-ovale gauche. Pour rappel, elle présente depuis le 12.08.2018 une asymétrie faciale D, suivie le 14.08.2018 par des troubles de l'équilibre et des troubles de l'élocution (objectivés par son fils au téléphone). Au vu de la persistance des symptômes, elle se présente au service des urgences de Riaz où un CT cérébral natif est effectué, avec doute sur une atteinte ischémique pontique gauche, motivant un transfert en stroke unit où un Angio-CT cérébral avec les vaisseaux précérébraux, complété par une IRM, permet de confirmer l'AVC ischémique aigu pontique paramédian gauche. Une 2ème lésion ischémique aiguë punctiforme est également retrouvée en juxta-cortical du centre semi-ovale à gauche. Sur le plan étiologique, le duplex des vaisseaux précérébraux révèle une athéromatose carotidienne vertébrale précérébrale discrète, sans sténose hémodynamiquement significative. L'échocardiographie transthoracique ne montre aucun argument pour une source cardiaque structurelle. Un holter de 24h ne montre pas de FA. Nous vous proposons de compléter le bilan par un R-test. L'étiologie reste donc indéterminée pour le moment. La surveillance neurologique révèle une fluctuation de la symptomatologie avec une péjoration de son hémiparésie ataxique D le 22.08.2018, motivant une mobilisation retardée et lentement progressive, ensemble avec une bonne hydratation iv. Une nouvelle IRM faite ce jour montre une augmentation de la lésion pontique sans signe de transformation hémorragique. Sur le plan médicamenteux, nous vous proposons de poursuivre le traitement antiplaquettaire, la double anti-agrégation étant conseillée au vu de la péjoration de la symptomatologie le 22.08.2018. Au vu de la dyslipidémie, nous proposons également un traitement par Atorvastatine 40 mg 1x/j dès le 15.06.2018. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). La patiente est transférée en réadaptation gériatrique à Billens le 28.08.2018, avec au statut de sortie, la persistance d'une dysarthrie, hémiparésie facio-brachio-crural ataxique D (NIHSS 5). La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pour l'instant et sera réévaluée par la suite. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Chassot, 76 ans, se présente aux urgences pour une douleur abdominale subaiguë depuis le 27.07.2018 et des diarrhées chroniques dès le 15.06.2018. D'un point de vue gastroentérologique, nous investiguons les diarrhées chroniques en recherchant le Clostridium, des parasites, des leucocytes et du sang occulte. Les résultats des récoltes sont négatifs. De plus, nous recherchons au laboratoire des signes de malabsorption et mettons en évidence une carence modérée en vitamine D que nous décidons de substituer. Le dépistage de la maladie cœliaque est négatif. Nous demandons également une consultation diététique afin de déterminer si des causes nutritionnelles peuvent être incriminées. Un CT-scan abdomino-pelvien est également réalisé et permet d'exclure une cause inflammatoire ou obstructive. Lors de notre bilan, nous retenons également une valeur d'IgG stable par rapport au dernier contrôle. Les diarrhées se résolvent spontanément durant l'hospitalisation, raison pour laquelle nous ne retenons pas d'indication à une colonoscopie. Initialement, la patiente se plaint de vertiges diffus en péjoration pendant la mobilisation. Au vu de la rare apparition des symptômes de courte durée, un statut clinique rassurant et un test de Schellong négatif, nous ne poursuivons pas d'investigations supplémentaires. Vers la fin du séjour, elle ne se plaint plus de vertiges. Au cours du séjour, Mme. subit une chute mécanique dans la salle de bain en glissant sur un tissu. Les radiographies ne montrent pas de fractures mais ses douleurs dorso-lombaires, dues à une ostéoporose fracturaire, s'exacerbent et motivent notre demande de réhabilitation musculo-squelettique à Billens. Réhabilitation que Mme. refuse par la suite. Les douleurs ostéoarticulaires seront prises en charge en ambulatoire par son médecin traitant et par de la physiothérapie. Une infection urinaire asymptomatique est mise en évidence que nous traitons par nitrofurantoïne pendant 5 jours. Nous constatons également une mycose vulvaire et dans la face médiale des cuisses que nous traitons par Pevaryl crème et poudre avec une bonne amélioration clinique. D'un point de vue ophtalmologique, nous constatons une conjonctivite que nous traitons avec bonne amélioration clinique. Mme. Chassot rentre à domicile le 13.08 après bonne amélioration de ses symptômes digestifs. Mme. Chassot, 88 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une hyponatrémie hypoosmolaire. Elle est adressée aux urgences par son médecin traitant suite à une hyponatrémie hypoosmolaire asymptomatique au niveau neurologique, dans un contexte de diarrhées chroniques évoluant depuis 03 mois et non investiguées (la patiente ne s'est pas présentée à son MT) et introduction d'un traitement diurétique par Esidrex. Une réhydratation par NaCl est entreprise avec une correction progressive de la natrémie avec une substitution du potassium. La fonction rénale d'origine pré-rénale se corrige. Une infection urinaire basse est suspectée au vu de la présence d'une leucocyturie et d'une flore bactérienne dans le sédiment urinaire, avec cliniquement une pollakiurie qui a nécessité la mise d'une sonde vésicale car elle doit à chaque fois se mobiliser difficilement. Un urotube est en cours. Une exploration digestive est à prévoir dans le cadre de sa diarrhée chronique, une culture de selles est en cours aussi. Il est à noter qu'un BAV de 1er degré est constaté dans un contexte de prise de bétabloquant. Il faudra recontrôler l'ECG une fois la fonction rénale améliorée en suspicion d'une éventuelle accumulation de bétabloquant sur l'insuffisance rénale actuelle. La patiente est transférée en médecine interne pour la suite de la prise en charge le 31.08.2018. Mme. Chiusso, patiente de 70 ans, connue pour un syndrome métabolique avec diabète, HTA, dyslipidémie et une obésité ainsi qu'une BPCO stade IV selon GOLD, nous est adressée par Dr. X, néphrologue. Pour rappel, vous avez mis en évidence une élévation de la créatinine au début du mois de juin et par la suite adressé la patiente à la consultation de Dr. X. La consultation a eu lieu le 07.08.2018 où l'on constate une nette péjoration de la fonction rénale (créatinine 470 umol/l), raison pour laquelle la patiente est adressée à l'hôpital. À son arrivée au service des urgences, une échographie pelvienne a rapidement pu exclure une obstruction au niveau des voies urinaires. Nous hospitalisons Mme. Chiusso à l'étage de médecine pour prise en charge et bilan de l'insuffisance rénale.La patiente décrit une dyspnée en péjoration depuis plusieurs semaines avec des douleurs rétro-sternales occasionnelles. L'ECG montre des anomalies avec trou électrique, raison pour laquelle nous effectuons une échographie cardiaque. Celle-ci montre une fonction cardiaque conservée sans preuve d'un status post infarctus. Nous demandons un avis à nos collègues néphrologues et lançons un bilan élargi de l'insuffisance rénale. Le doppler de l'artère rénale ne montre pas de sténose significative mais un index de résistance pouvant parler pour une néphroangiosclérose dans le contexte du diabète. Le bilan biologique et urinaire, avec entre autres une recherche de beta-nag et lysozyme positive, parle en faveur d'une nécrose tubulaire aiguë. Vu la progressive péjoration de la fonction rénale, en l'absence de complication qui nous pousseraient à poser l'indication à une dialyse, la biopsie rénale du 20.08.2018 montre une nécrose tubulaire aiguë et participation de néphrite interstitielle immuno-allergique (2 % éosinophiles) probable sur Novalgine et une probable insuffisance rénale chronique CKD IV (27 ml/min/1.73 m²) sur néphroangiosclérose avec 20 % sclérose glomérulaire. Du point de vue endocrinologique, nous demandons un avis diabétologique et adaptons le traitement. Concernant les complications du diabète, la patiente bénéficie d'un fond d'œil le 24.08.2018 qui ne montre pas de rétinopathie diabétique, des contrôles réguliers sont préconisés en podologie. Il est également possible de prendre contact avec l'association fribourgeoise du diabète. Un dépistage diabétique avec un rapport micro-albuminurie/créatinurie est à prévoir à distance de l'événement aigu pour évaluer l'atteinte rénale. Sur le plan cardiovasculaire, une valeur de LDL cholestérol < 2.6 mmol/l et le maintien d'une TA < 130/80 mm Hg sont à cibler. L'évolution de l'insuffisance rénale est progressivement favorable, raison pour laquelle la patiente quitte notre établissement le 25.08.2018 s'engageant à poursuivre le suivi néphrologique ambulatoire avec un premier rendez-vous le 27.08.2018 à la consultation du Dr. X. Mme. Y est une patiente connue pour une maladie de Ménière, qui a été déjà hospitalisée pour une suspicion d'AIT en novembre 2017, se présente aux urgences suite à un épisode de troubles visuels. Ce jour, elle présente brutalement au repos à 19h30 un flou visuel associé à une amputation des champs visuels supérieurs des deux yeux, prédominant à droite. Après environ 15 minutes, les troubles s'estompent spontanément et sont suivis de céphalées naso-frontales compressives, nouvelles, sans irradiation qui durent 3 heures et disparaissent sans médication. En accord avec nos collègues de la neurologie, Mme. Y est hospitalisée pour un suivi clinique et pour une IRM cérébrale le lendemain, qui revient superposable à l'IRM de 2017. Nous excluons la maladie de Horton avec une vitesse de sédimentation dans la norme. Après avis neurologique, nous retenons une migraine nouvelle avec aura. À l'étage, la patiente présente une hypertension artérielle, c'est pourquoi nous majorons son traitement d'Amlodipine avec bon effet sur ses paramètres. Mme. Y est une patiente de 64 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une collection sous-hépatique post-hémicolectomie droite avec CME le 05.07.2018. À noter que la collection est découverte fortuitement lors d'un PET-CT effectué pour bilanter une lésion pulmonaire suspecte. La patiente était afébrile mais présentait une inappétence avec une satiété précoce. La collection est drainée sous CT en trans-hépatique le 20.07.2018 par le Dr. X. L'intervention se déroule sans complication. Une antibiothérapie empirique est débutée. Les cultures de la collection reviennent négatives. L'évolution est favorable et un CT scan de contrôle montre un drainage complet de l'hématome. Un retrait du drain est donc effectué le 27.07.2018 sans difficulté. Mme. Y rentre à domicile le 28.06.2018. Mme. Y est une patiente de 71 ans, connue notamment pour une FA sous Xarelto et Sotalol, et un cancer du sein métastatique, qui est hospitalisée dans le cadre d'une tachyarythmie symptomatique. Elle présente depuis quelques semaines, des épisodes d'hypotension orthostatique, avec le 29.07.2018, un épisode plus important que les jours précédents associé à des vomissements. Elle n'a pas présenté de fièvre. Lors de son évaluation, la patiente est tachycarde à 160, hémodynamiquement compensée et afébrile. Elle ne montre pas de signe de décompensation cardiaque. L'ECG montre une fibrillation auriculaire rapide et les troponines sont négatives. Mme. Y est donc ralentie par de l'Esomolol en pré-hospitalier, puis du Beloc au service des urgences, avec bon résultat. Lors de son hospitalisation, elle demeure asymptomatique. Nous maintenons le traitement de Sotalol, et laissons le soin au cardiologue traitant, le Dr. X, d'adapter ce traitement au besoin. Sur le plan urinaire, nous mettons en évidence une bactériurie et nitriturie asymptomatique. Au vu de son récent changement de sonde double J, nous prenons avis auprès du Dr. X, qui propose d'initier un traitement de Rocéphine. Une échographie des voies urinaires ne montre par ailleurs pas de dilatation pyélocalicielle. La patiente demeure afébrile et asymptomatique sur le plan urinaire. Le suivi biologique ne montre pas de cinétique de ses paramètres inflammatoires et les cultures urinaires sont négatives. Devant l'absence d'argument pour une infection urinaire, les antibiotiques sont arrêtés et le Xarelto repris. Mme. Y se plaint également de céphalées, à prédominance occipitale, survenant en crise et en péjoration ces derniers temps, accompagnées de flou visuel, sans autre symptômes neurologiques. Elle présente cliniquement une raideur de nuque et une discrète ataxie des membres supérieurs. Nous effectuons donc une IRM cérébrale qui montre une image suspecte de carcinomatose méningée, ainsi qu'une lésion osseuse en frontale droite. La patiente prendra rendez-vous rapidement chez son oncologue traitant au CHUV. En raison de sa bonne évolution, Mme. Y peut rentrer à domicile en date du 01.08.2018, avec les suites organisées chez son oncologue et cardiologue traitant. Mme. Y, patiente de 57 ans, suivie en oncologie pour un adénocarcinome mammaire métastatique, est hospitalisée pour un urosepsis. La patiente présente depuis le 12.08.2018 la nuit un état fébrile avec des frissons et une asthénie importante. Au status, nous retrouvons des douleurs à la palpation du flanc gauche. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et nous retenons une pyélonéphrite gauche comme origine. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée avec un relais par Ciprofloxacine dès le 14.08.2018 pour une durée totale de 10 jours. Les hémocultures montrent un Escherichia coli résistant à la Co-Amoxicilline, l'urotube montre une flore mixte. Elle présente une évolution clinique favorable sans récidive d'état fébrile durant le séjour. Au vu d'une corticothérapie au long cours dans le cadre d'une « Pure red cell aplasia » (PRCA) idiopathique, la dose habituelle de Prednisone est transitoirement doublée dans le contexte septique. On note une aggravation transitoire de l'anémie, nécessitant la transfusion d'un culot érythrocytaire, puis une augmentation spontanée de l'hémoglobine au décours de l'épisode infectieux (Hb 93g/l à la sortie). La Prednisone est reprise aux doses habituelles et nous recommendons à la patiente de poursuivre le schéma de sevrage entrepris par la Dr. X.La patiente rentre le 16.08.2018 à domicile avec un prochain contrôle et chimiothérapie en oncologie le 21.08.2018. Mme. Coelho présente des problèmes multiples. Pour la problématique du membre inférieur D qui s'est accentuée suite à la chute du 18.04.2018, je pense que la patiente souffre en premier lieu d'une lombosciatalgie chronique avec une radiculopathie L5 à D. La dernière IRM de la colonne lombaire datant d'il y a une année a pu montrer une sténose foraminale L5-S1, par contre plutôt à G. La patiente présente également une cervico-brachialgie chronique du membre supérieur D pour laquelle elle est adressée par son médecin traitant à la consultation spécialisée du Dr. X le 12.09.2018. Cliniquement, la patiente présente également un doigt à ressaut D5 peu symptomatique. Dans ce contexte, je propose de répéter une IRM (27.08.2018) de la colonne totale afin d'exclure des compressions radiculaires en regard cervical et lombaire. Je revois la patiente suite à cette IRM pour discuter des résultats et du traitement. Mme. Collaud est hospitalisée le 17.07.2018 pour bilan d'une néoplasie multifocale pulmonaire. Pour rappel, la patiente est hospitalisée à l'HIB de Payerne en raison d'une perforation de la vésicule biliaire avec mise en place d'un drainage percutané de cette dernière. Son hospitalisation se complique malheureusement d'une décompensation cardiaque globale. Dans ce contexte, une imagerie scannographique du thorax est effectuée, avec découverte fortuite de multiples masses au niveau pulmonaire. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésions métastatiques. Le PET CT met en évidence plusieurs lésions hypercaptantes au niveau pulmonaire bilatéral, ainsi qu'une fracture pathologique de la clavicule droite. Le cas de Mme. Collaud est présenté au Tumor Board thoracique avec comme proposition une ponction biopsie sous guidage CT. Cependant, après de nombreuses discussions avec Mme. Collaud et sa famille, il est décidé de ne pas effectuer la biopsie, la patiente étant asymptomatique de cette masse et son état général diminué. Par ailleurs, la patiente est parfaitement asymptomatique de sa fracture claviculaire. Une prise en charge conservatrice est donc décidée. Sur le plan cardiaque, Mme. Collaud présente des signes d'insuffisance cardiaque marqués. Une échographie révèle une fonction cardiaque effondrée avec une FEVG à 25%. Nous adaptons son traitement diurétique et cardioprotecteur, avec une bonne réponse clinique. Son hospitalisation se complique par un épisode d'œdème aigu des poumons sur une tachyarythmie. Le traitement diurétique est majoré, avec une bonne réponse clinique. Mme. Collaud demeure cependant dépendante de petites doses d'oxygène. Nous mettons en évidence des troubles neurocognitifs modérés d'origine indéterminée avec un MoCA à 8/30 principalement pour la mémoire à court terme. L'IRM cérébrale montre une leucoaraïose de stade Fazekas 1 voire 2 et une atrophie cortico-sous-corticale liée à l'âge. L'évaluation neuropsychologique démontre des troubles neurocognitifs modérés avec une capacité de discernement limitée quant à la situation médicale. Nous discutons avec la famille et leur proposons d'effectuer les démarches en vue d'une représentation thérapeutique par le frère avec lequel Mme. habite. Concernant les voies biliaires, nous poursuivons l'antibiothérapie comme prévu jusqu'au 17.07.2018 compris. La patiente se plaint à plusieurs reprises des douleurs pariétales au niveau de la sortie du drain, qui sont efficacement calmées par l'antalgie proposée. Par ailleurs, le laboratoire montre une nette diminution de ses paramètres inflammatoires. L'ablation du drain biliaire est à planifier avec le Dr. X le 20.08.2018, avec au préalable une cholangiographie. En date du 28.07.2018, Mme. Collaud présente un épisode de méléna, avec une hémoglobine mesurée à 69 g/l. La patiente est transfusée de 2 CE et l'anticoagulation prophylactique est suspendue. Le suivi biologique montre une stabilité de son hémoglobine et Mme. Collaud ne représente pas de nouvelle extériorisation. En raison d'un déconditionnement global, nous organisons un séjour en réadaptation à Estavayer. Dans l'attente de celui-ci, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Collaud est donc transférée au CTR d'Estavayer en date du 02.08.2018. Mme. Colliard, 28 ans, connue pour une obésité morbide, hospitalisée en raison d'une suspicion d'AVC. Pour rappel, la patiente a présenté le matin en se réveillant une sensation de fourmillement dans le bras et la jambe droite, associée à une perte de force. Elle consulte à Riaz où l'examen est pertinent pour un hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural D. Un CT cérébral avec vx-précérébraux montre une prise de contraste focale du centre semi-ovale gauche sans asymétrie sur les cartes de perfusion. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'aspirine. La symptomatologie neurologique persiste le 20.08.2018 avec des paresthésies du membre supérieur droit (MSD), une légère ataxie du MSD ainsi qu'une légère pronation du MSD à l'épreuve des bras tendus. L'IRM cérébrale montre une lésion démyélinisante d'allure aiguë avec restriction sur les séquences de diffusion au niveau de la corona radiata à gauche, ainsi que de multiples lésions démyélinisantes de la substance blanche anormale chez cette jeune patiente. Une suspicion de poussée active dans le cadre d'une SEP récurrente-rémittente est retenue. Dans le cadre de la suspicion de maladie neuro-inflammatoire, nous effectuons un bilan immunologique complet dont une partie des analyses est encore en cours. Parmi les résultats obtenus jusqu'à présent, nous relevons une VS légèrement augmentée. Un fond d'œil ne montre aucune anomalie. L'imagerie est complétée d'une IRM médullaire qui montre deux faibles zones d'hypersignal en arrière de C3 et C6 sans prise de contraste évoquant des lésions anciennes. Une ponction lombaire avec pression d'ouverture et électrophorèse des protéines à la recherche d'une synthèse intrathécale est organisée le 29.08.2018 en anesthésie. Notons toutefois que les critères pour une SEP de forme récurrente-rémittente sont remplis devant 2 poussées cliniques antérieures en 2001 et 2015. Devant un diagnostic différentiel de vascularite secondaire, nous effectuons une échocardiographie transthoracique puis transœsophagienne, ainsi qu'un duplex des vaisseaux transcrâniens qui ne montrent aucune anomalie. La patiente présentant un syndrome métabolique avec obésité stade OMS III et tabagisme actif, un bilan lipidique est réalisé et montre une hypercholestérolémie (cholestérol à 4.7 mmol/l et LDL à 3.36 mmol/l), motivant l'introduction d'Atorvastatin dès le 19.08.2018. L'évolution après une cure de Solumédrol 1g/j en iv. est lentement favorable avec une normalisation du statut neurologique mise à part une hypoesthésie et paresthésie du MSD. La patiente quitte l'hôpital le 24.08.2018. Elle sera revue à la consultation du Dr. X le 20.09.2018 à 10h30. Mme. Colliard, 28 ans, est admise aux soins intensifs pour un probable AVC mineur. La patiente présente ce matin en se réveillant une sensation de fourmillement dans le bras et la jambe gauche, associée à une perte de force. Elle consulte à Riaz où un NIHSS initial est à 4, motivant un CT Time is Brain en urgence. L'examen ne montre pas d'asymétrie sur les cartes de perfusion. Après un avis neurologique (Dr. X), un AVC thalamique n'est pas exclu. La patiente est chargée en aspirine et transférée aux soins intensifs.La surveillance neurologique L'IRM montre Mme. Colliard, 28 ans, est admise aux soins intensifs pour une suspicion initiale d'AVC mineur le 19.08.2018. La patiente présente ce matin en se réveillant une sensation de fourmillement dans le bras et la jambe droite, associée à une perte de force. Elle consulte à Riaz où un NIHSS initial est à 4, motivant un CT-scan cérébral en urgence. L'examen ne montre pas d'asymétrie sur les cartes de perfusion. La patiente est chargée en Aspirine et transférée aux soins intensifs. La symptomatologie neurologique persiste le 20.08.2018 avec des paresthésies du membre supérieur droit (MSD), une légère ataxie du MSD ainsi qu'une légère pronation du MSD à l'épreuve des bras tendus. L'IRM montre une lésion ischémique d'allure aiguë au niveau de la capsule interne (corona radiata) à gauche. Une myélopathie dégénérative n'est pas exclue, raison pour laquelle un bilan rhumatologique avec sérologies est réalisé. Une ponction lombaire est également à envisager après le transfert en unité non-monitorée. Dans le contexte de son syndrome métabolique avec obésité stade OMS III et tabagisme actif, une hypercholestérolémie est découverte et traitée par Atorvastatine dès le 19.08.2018. La patiente peut être transférée le 20.08.2018 en unité stroke non-monitorée pour la suite de la prise en charge. Mme. Coquoz est une patiente de 88 ans connue pour une fibrillation auriculaire sous Sintrom récemment suspendu suite à une chute avec hémorragie sous-arachnoïdienne, qui est amenée par ambulance au service des urgences le 26.07.2018 suite à une nouvelle chute avec mécanisme inconnu. À l'entrée, la patiente présente un glasgow à 15/15, avec une orientation spacio-temporelle fluctuante, une asymétrie du réflexe pupillaire pouvant être expliquée par un probable glaucome, ainsi qu'une chute du pied droit au Mingazzini, une dysmétrie bilatérale à l'épreuve du doigt nez et une épreuve talon-genou difficilement réalisable en raison du manque de force. Un CT cérébral est réalisé et met en évidence un hématome sous-dural hémisphérique droit de 8 mm d'épaisseur, de composante mixte, exerçant un discret effet de masse sur le parenchyme fronto-pariétal droit supérieur, une apparition d'une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë temporale droite, ainsi que la résorption autour de l'hématome intra-parenchymateux temporal droit et la régression de l'hémorragie sous-arachnoïdienne du pôle temporal gauche. Durant la nuit du 01.08 au 02.08.2018, des troubles de l'état de conscience sont objectivés, motivant la réalisation d'un CT-scanner cérébral. L'examen montre une légère augmentation de l'hygrome hémisphérique gauche ainsi que de l'hématome sous-dural pariéto-occipital droit, mais qui n'explique pas les troubles objectivés, après avis neurochirurgical. Une IRM est effectuée le lendemain et montre de minuscules lésions ischémiques aiguës à subaiguës pariétales gauches, ainsi qu'un hypersignal de l'hippocampe droit pouvant faire évoquer des séquelles d'une crise d'épilepsie. Un EEG est réalisé et montre un hyposignal holohémosphérique droit compatible avec l'hématome sous-dural ainsi qu'un foyer fronto-temporal droit lent parfois irritatif sans indication pour un traitement anti-épileptique. Concernant les lésions ischémiques, le bilan est complété par une imagerie des vaisseaux pré-cérébraux, sans sténose significative. Un US cardiaque transthoracique est également réalisé, qui montre une fonction ventriculaire conservée, et une oreillette gauche très dilatée. L'hospitalisation se complique d'un choc anaphylactique suite à l'administration de ceftriaxone dans le contexte d'une infection urinaire, nécessitant une surveillance hémodynamique et neurologique aux soins intensifs. La patiente présente quelques minutes après l'administration un rash cutané avec œdème du visage et de la langue associé à une hypotension artérielle. Après l'administration d'Adrénaline intramusculaire, de Solu-Médrol et de Tavegyl, l'évolution est rapidement favorable avec une régression rapide des symptômes. Elle bénéficie d'un traitement de Xyzal et Prednisone pour 5 jours. Sur le plan infectieux, une pneumonie d'aspiration est également suspectée, toutefois sans foyer radiologique franc et les antibiotiques ne sont pas poursuivis vu le contexte allergique et l'évolution clinique favorable. À noter un test de déglutition pathologique motivant l'introduction d'eau gélifiée et d'un régime dysphagie. Sur le plan cardiaque, la patiente présente une FA (déjà connue) à réponse ventriculaire rapide pour laquelle nous majorons son traitement de bêta-bloquant. Par ailleurs, le Sintrom est arrêté dans le contexte de saignement intracrânien. Après avis neurochirurgical, un traitement d'Eliquis pourra être introduit après contrôle scannologique, dans une semaine. Une fois la patiente stabilisée, une neuroréadaptation est organisée à Billens dès le 07.06.2018. Un retour à domicile par la suite semblant déraisonnable, un placement en EMS sera à rediscuter. Mme. Coquoz, 88 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique et neurologique après un choc anaphylactique suite à l'administration de Ceftriaxone. La patiente présente quelques minutes après l'administration de rocéphine le 01.08.2018, un rash cutané avec œdème du visage et de la langue associé à une hypotension artérielle. Après l'administration d'Adrénaline intramusculaire, de Solu-Médrol et de Tavegyl, l'évolution est rapidement favorable avec une régression rapide des symptômes, sans nécessité de soutien aminergique. Nous proposons de poursuivre le traitement de corticoïde et d'antihistaminique durant 5 jours. Durant la nuit du 01.08.2018 au 02.08.2018, des troubles de l'état de conscience sont objectivés, motivant la réalisation d'un CT-scanner cérébral. L'examen montre une légère augmentation de l'hygrome hémisphérique gauche ainsi que de l'hématome sous-dural pariéto-occipital droit, mais qui n'explique pas les troubles objectivés, après avis neurochirurgical. Une IRM est effectuée le 02.08.2018 et montre de minuscules lésions ischémiques aiguës à subaiguës pariétales gauches, ainsi qu'un hypersignal de l'hippocampe droit pouvant faire évoquer des séquelles d'une crise d'épilepsie. L'examen neurologique se normalise spontanément le 02.08 avec un GSC 15/15, une patiente orientée dans les 3 modes, sans déficit moteur ou sensitif. Dans ce cadre, nous proposons un bilan avec EEG dès que possible. Concernant les lésions ischémiques, et au vu du problème aigu actuel, nous vous laisserons le soin de revoir l'indication éventuelle à un traitement antiplaquettaire à distance. Concernant la pneumonie d'aspiration, les antibiotiques ne sont pas poursuivis (4 jours de traitement), l'évolution clinique étant favorable. À noter un test de déglutition pathologique motivant l'introduction d'eau gélifiée et d'un régime dysphagie. Mme. Coquoz est connue pour une hypertension artérielle sous pentathérapie, arrêtée dans le contexte du choc anaphylactique, reprise du Métoprolol dès le 02.08.2018. Nous vous laisserons le soin de reprendre progressivement son traitement habituel. Mme. Coquoz est transférée en division de médecine le 02.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Cosandey, une patiente de 79 ans, consulte le service des urgences le 07.08.2018 suite à une chute sur sa hanche droite le 05.08.2018. La patiente présente des douleurs à la mobilisation et des troubles de la marche depuis la chute. Elle est connue pour un diabète de type 2 non insulino-requérant, une bradycardie sur maladie du nœud sinusal depuis 2015 et une hypothyroïdie substituée. La patiente présente également des troubles de la marche avec chutes à répétition suite à de nombreux facteurs de risque : cécité de l'œil droit et faible acuité visuelle de l'œil gauche, progression des troubles cognitifs, maladie du sinus, malnutrition et un déconditionnement physique. Elle s'est fracturé le col du fémur droit en décembre 2017 avec mise en place d'une prothèse céphalique. À l'admission, la patiente est bradycarde à 48 battements/minute. Nous objectivons un hématome et une tuméfaction au niveau de la hanche droite/cuisse proximale avec douleur à la palpation superficielle, sans douleur à la palpation des structures osseuses de la hanche ou du bassin.Au service des urgences, une radiologie du bassin et des hanches permet d'exclure une fracture ou un déplacement de la prothèse. Sur avis orthopédique, nous mettons en place un traitement antalgique et organisons de la physiothérapie. Pendant la durée de l'hospitalisation, la patiente s'améliore progressivement sur le plan de la marche, se mobilisant avec un tintébin. Compte tenu des difficultés liées à l'aménagement de son lieu de domicile et l'état progressivement affaibli de la patiente, la décision est prise conjointement entre la famille et l'équipe médicale d'inscrire Mme. Y pour un séjour à l'UATO, jusqu'à ce que les préparations nécessaires à son retour à domicile puissent être faites. Un bloc atrio-ventriculaire de premier degré est visualisé à l'ECG, superposable au dernier, avec une bradycardie asymptomatique dans le cadre de sa maladie du nœud sinusal. Nous n'entreprenons pas d'action à cet égard. La patiente présente une discrète toux avec mise en évidence d'une légère surcharge cardiaque à la radiographie du thorax. Nous administrons un traitement par Torem pendant 5 jours, avec amélioration clinique. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, en bonne santé habituelle, est hospitalisée pour des céphalées post-ponction lombaire. Elle est adressée aux urgences par son médecin traitant pour suite de prise en charge après une hospitalisation en Espagne. La patiente a initialement présenté des symptômes de gastro-entérite avec état fébrile à 39.5° le 19.07.2018, d'évolution spontanément favorable. Elle présente par la suite, lors de ses vacances en Espagne, des lombalgies d'apparition progressive irradiant dans les 2 membres inférieurs avec une sensation de perte de force liée aux douleurs et manque de tonus musculaire. La patiente consulte en Espagne où elle bénéficie d'injections de corticoïdes dans les fesses pour une suspicion de sciatique. L'évolution étant défavorable, elle consulte aux urgences où un bilan étendu est effectué (laboratoire : syndrome inflammatoire marqué avec 215 de CRP et une leucocytose à 25 G/l, PL, hémocultures négatives, bilan sérologique exhaustif listé plus haut est négatif hormis une sérologie EBV positif, HLA B27 négatif, IRM colonne et autres imageries, cf rapport Espagne). Un traitement antibiotique par Céfotaxime et Cloxacilline est initié jusqu'au 08.08.2018, un relais par ciprofloxacine 750 mg 2x/j est entrepris à sa sortie dès le 09.08.2018. L'évolution est favorable et la patiente rentre en Suisse. Elle présente à son entrée des céphalées frontales et péri-orbitaires lorsqu'elle se verticalise. Elle se plaint encore de quelques lombalgies basses en nette amélioration avec amélioration de la mobilité. Après relecture des images par nos radiologues et un avis rhumatologique, le diagnostic de spondylarthropathie est posé dont l'étiologie reste encore à déterminer. Toutefois, une origine infectieuse, bien que moins probable, ne peut formellement être exclue. Par conséquent, une fenêtre thérapeutique est entreprise avec l'arrêt de la ciprofloxacine le 14.08.2018. Le syndrome inflammatoire s'est normalisé durant l'hospitalisation malgré l'arrêt de l'antibiothérapie. La patiente est informée qu'en cas d'état fébrile, de frissons, de douleur à nouveau très importante, de tuméfaction ou de rougeur des articulations sacro-iliaques ou en cas de doute, elle doit reconsulter immédiatement aux urgences. Un suivi en rhumatologie est prévu dans un mois. La patiente sera convoquée. Concernant ses céphalées secondaires à sa ponction lombaire effectuée en Espagne, un traitement par des pilules de caféine et une hydratation IV est entrepris. Elles s'amendent rapidement par la suite. Un contrôle clinique et un suivi de la fonction rénale en raison de l'introduction de l'Arcoxia est préconisé à votre consultation dans une semaine. Une bascule antérieure de la clavicule au niveau de l'articulation sterno-claviculaire est constatée durant l'hospitalisation. Après un avis orthopédique, aucune imagerie n'est effectuée en l'absence de sanction thérapeutique dans cette situation. La patiente ne présente pas de franche limitation des amplitudes articulaires. Une prise en charge conservatrice avec attelle Rucksack et séances de physiothérapie est préconisée avec un contrôle clinique dans 2 semaines à votre consultation. La patiente peut regagner son domicile le 18.08.2018. Mme. Y est hospitalisée le 01.08.2018 en raison d'une dermohypodermite ayant mal évolué sous 2 jours de traitement par Co-Amoxicilline per os. Pour rappel, la patiente avait constaté l'apparition d'une rougeur au niveau de sa jambe gauche depuis une semaine. Elle consulte initialement à l'HFR Meyriez, où un traitement par corticoïdes topiques est initié avec une hypothèse diagnostique de réaction locale à une piqûre d'insecte. Suite à une mauvaise évolution, elle consulte chez vous lundi 30.07.2018, et vous débutez un traitement par Co-Amoxicilline 1g 3x/j pour traiter une dermo-hypodermite, avec délimitation de la rougeur. À son arrivée au service des urgences, la patiente présente un important érysipèle prenant tout le pied gauche ainsi que la face antérieure du mollet ; elle ne présente pas de fièvre, ni aucun autre symptôme. La patiente est hospitalisée en médecine avec instauration d'une antibiothérapie IV qui permet une bonne évolution locale. Nous effectuons des prélèvements microbiologiques qui reviennent négatifs. Une recherche d'anticorps antistreptolysine revient positive. L'évolution clinique est favorable avec diminution de la rougeur, absence de nouvel état fébrile et diminution du syndrome inflammatoire biologique, permettant un relais per os de l'antibiothérapie à poursuivre pour une durée totale de 14 jours. Par ailleurs, nous notons 2 autres lésions nodulaires érythémateuses sur la face externe du genou droit ainsi que sur la paume de la main droite, antérieures à la dermo-hypodermite. Mme. Y dit ne jamais avoir présenté de lésions similaires auparavant, ni être connue pour une crise de goutte. L'évolution clinique étant spontanément favorable, nous ne faisons pas d'investigations particulières. Nous vous laissons le soin de réévaluer la situation en cas de récidive. Mme. Y rentre à domicile le 07.08.2018. Mme. Y est une patiente en bonne santé habituelle qui se présente aux urgences en raison de céphalées fronto-temporales, intermittentes, pulsatile et récidivantes depuis le 22.07.2018, associées à un état fébrile intermittent allant jusqu'à 39°. Depuis la veille, la patiente ressent une fatigue avec trouble de la concentration et léger vertige. Pas d'autre symptôme neurologique.Aux urgences, un CT cérébral ne démontre aucune particularité. Une ponction lombaire est faite et nous retenons une pléocytose à prévalence lymphocytaire. Au vu de la sérologie faiblement positive à la Borréliose, nous envoyons le liquide céphalo-rachidien à l'extérieur pour exclure une neuroborréliose précoce. En accord avec nos collègues de l'infectiologie, nous introduisons le Rocephin en attente des résultats définitifs. Au vu d'une perturbation des tests hépatiques, nous cherchons également l'Hépatite E qui peut se présenter avec une méningite. Le résultat est encore à suivre lors de la rentrée. Une FSME est également exclue et le résultat revient finalement négatif pour la Borréliose. Suite à la ponction lombaire, Mme. Y nous fait part que le caractère des céphalées a changé. Vu la péjoration des céphalées à la position verticale, nous suspicions une composante de douleurs post-ponction lombaire. En accord avec nos collègues de l'anesthésie, un blood patch n'est pas indiqué. Sous analgésie simple et hydratation, les douleurs s'améliorent pendant le séjour. Mme. Y, 29 ans, connue pour une connectivite mixte avec thrombopénie auto-immune, est hospitalisée à l'HFR Fribourg - Hôpital Cantonal le 31.07.2018 dans le contexte d'une poussée de connectivite. Pour rappel, Mme. Y est actuellement traitée par Plaquenil pour sa connectivite et a reçu une première dose de rituximab le 20.07.2018, dans le contexte d'une péjoration des symptômes de sa maladie avec notamment une polyarthralgie. Les arthralgies sont transitoirement améliorées suite à ce traitement puis à nouveau péjorées avec l'apparition d'un état fébrile, la motivant à consulter le service des urgences. Le laboratoire met en évidence un petit syndrome inflammatoire et une thrombopénie à 9 G/l. Dans ce contexte, et suite à un avis hématologique, la patiente est mise sous Prednisone 1 mg/kg. On ne retrouve pas de foyer infectieux clinique ou radiologique et les hémocultures ne mettent pas de germe en évidence. Un laboratoire à la recherche d'un syndrome d'activation macrophagique s'avère dans la norme. L'évolution clinique et biologique est lentement favorable sous Prednisone et la patiente sera revue à la consultation du Dr. X le 13.08.2018 afin de prévoir un schéma dégressif de ce traitement. La patiente bénéficie d'une seconde dose de rituximab le 06.08.2018. Lors de la perfusion, elle présente une tachypnée et une tachycardie motivant l'interruption de la perfusion. La patiente sera revue à la consultation de son rhumatologue traitant, le Dr. X, le 17.09.2018, afin de discuter des autres possibilités de traitement. Par ailleurs, la patiente étant asplénique, un rappel de son vaccin contre le Pneumocoque ainsi qu'une vaccination contre le Méningocoque seraient à effectuer, ceci à distance du rituximab. Finalement, la patiente suivra comme initialement prévu un traitement de rifampicine, étant donné un test au Quantiféron positif par le passé. Mme. Y rentre à domicile le 07.08.2018. Mme. Y, votre patiente de 55 ans, connue pour un état dépressif, une fibromyalgie et des gastrites à répétition, nous est transférée par le REGA d'Egypte où elle s'est rendue pour des vacances avec croisière sur le Nil. Elle y a été hospitalisée du 25.07 au 02.08.2018 pour une entérite avec déshydratation. Dès le second jour des vacances, la patiente présente des douleurs abdominales crampiformes diffuses et des diarrhées profuses associées à un état fébrile. Au cours de son hospitalisation en Egypte, elle est mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Tivifloxacine, Ciprofloxacine et Métronidazole. À son arrivée dans notre institution, la patiente se plaint toujours de douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes, mais sans état fébrile. Cliniquement, on retient une diminution du péristaltisme, une palpation abdominale diffusément douloureuse, ainsi qu'un ébranlement lombaire douloureux à gauche. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire important. Les cultures des selles reviennent positives pour une Shigella/EIEC et un Clostridium difficile. Au vu de la probable résistance à l'antibiothérapie initiale, nous adaptons le traitement par de l'Azithromycine, de l'Ertapenem et de la Vancomycine. La Vancomycine est rapidement stoppée, le Clostridium ne produisant pas de toxine. Au vu des douleurs rénales gauches, un CT abdominal est réalisé qui montre une urétrite, possiblement réactionnelle. Des cultures d'urines reviennent positives pour une E-Coli ESBL, mais sensible au traitement déjà mis en place pour la gastro-entérite. Depuis le début des symptômes en Égypte, la patiente présente des épisodes de désorientation avec angoisse et zoopsie, que nous mettons sur le compte d'un état confusionnel aigu causé par la fièvre et la déshydratation. Un traitement transitoire par Clométhiazole est mis en place et se révèle efficace. La patiente est très affaiblie et bénéficie d'une hydratation intra-veineuse importante. Nous mettons également en suspens le traitement habituel de périndopril que nous vous proposons de réintroduire en ambulatoire selon le profil tensionnel à distance de l'épisode infectieux. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR pour hydratation et reconditionnement bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est transférée de la clinique de Montana pour un épanchement pleural bilatéral. La patiente a bénéficié d'un triple pontage aorto-coronarien le 26.06.2018 aux CHUV. Les suites post-opératoires sont sans particularité hormis une FA paroxystique nouvelle, anticoagulée par Eliquis. Elle présente depuis le 20.07.2018, lors de sa réadaptation à Montana, une toux sèche nouvelle, une dyspnée stade NYHA III et une asthénie en péjoration. Le CT trouve un épanchement pleural bilatéral nettement plus marqué à droite, sans rehaussement de la plèvre ni embolie pulmonaire ni foyer infectieux. L'US cardiaque ne retrouve pas d'épanchement péricardique ni de détérioration de la FEVG (autour de 55%). Le bilan biologique effectué à Montana montre un syndrome inflammatoire important avec une CRP à 300 mg/l, une leucocytose à 14 G/l et une procalcitonine élevée. Mme. Y bénéficie de la pose d'un drain thoracique le 26.07.2018 sous guidage US. Il ramène 500 ml de liquide séro-sanguinolent de type exsudat. La culture bactérienne du liquide est négative. Il persiste toutefois un épanchement pleural droit avec probable cloisonnement au niveau basal. La patiente bénéficie d'une thoracoscopie exploratrice et d'une pose de drain chirurgicale le 02.08.2018. Une radiographie de contrôle post-opératoire montre un pneumothorax droit. Le drain est finalement retiré le 07.08.2018. Une radiographie de contrôle retrouve le pneumothorax apical d'environ 4 cm. Devant l'absence de symptôme et des saturations à l'air ambiant dans la norme, les chirurgiens recommandent un contrôle clinique et radiologique dans 2 semaines. Un rendez-vous à la consultation du Dr. X est agendé le 24.08.2018. Les analyses sur le liquide de ponction permettent d'exclure une cause infectieuse. Le diagnostic d'un épanchement pleural cloisonné sur un post-cardiac injury syndrome est finalement retenu. Un épanchement sur une poussée de polyarthrite rhumatoïde semble peu probable après avis rhumatologique, au vu du contexte post-opératoire et de l'absence d'autre signe clinique.Concernant la malnutrition protéino-énergétique grave de votre patiente en lien avec une inappétence et des nausées avec un NRS à 5/7, un suivi diététique est initié durant son hospitalisation. Des suppléments nutritifs sont mis en place dans un premier temps. Suite à la stagnation du poids, une sonde nasogastrique est mise en place avec l'accord de la patiente le 02.08.2018. Celle-ci est retirée dès le 03.08.2018 en raison d'une mauvaise tolérance (nausées). Mme. Y présente durant son hospitalisation des diarrhées aqueuses 3-4x par jour. Une recherche de Clostridium s'avère positive. Elle est traitée par Flagyl 500 mg 2x/j durant 10 jours. La patiente retrouve un transit normal par la suite. Mme. Y peut rentrer à domicile le 13.08.2018 avec un contrôle chez le Dr. X à organiser à 6 semaines du post-opératoire. Mme. Y est une patiente de 68 ans qui se présente aux urgences en raison de douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une pancréatite aiguë de grade Balthazar B d'origine lithiasique, justifiant la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique le 25.08.2018. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 27.08.2018. Mme. Y est une patiente de 21 ans qui consulte aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite accompagnées d'un état fébrile jusqu'à 38.5°C. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire important. Un US est non concluant, raison pour laquelle nous organisons un CT qui confirme l'appendicite. Mme. Y bénéficie d'une appendicectomie le 28.08.2018 qui se passe sans complication. L'évolution post-opératoire est favorable avec un retour à domicile possible le 29.08.2018. Mme. Y est une patiente connue pour un status post-pontage aorto-bifémoral et un status post-amputation selon Burgess du membre inférieur droit présentant une sténose serrée de l'anastomose fémorale droite pour laquelle il y a une indication à une thrombendartériectomie fémorale avec plastie d'élargissement le 21.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples. Mme. Y regagne son domicile le 28.08.2018 et sera revue en consultation le 05.09.2018 à 14h30 pour un contrôle de plaie et un contrôle à 6 semaines post-opératoires est agendé le 10/10/18 à 11h30. Mme. Y, âgée de 71 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée depuis l'hôpital cantonal de Fribourg pour une réhabilitation gériatrique et rééducation à la marche suite à une chute de sa hauteur dans un contexte de faiblesse des membres inférieurs, compliqué par une fracture du col de la fibula gauche non déplacée avec prise en charge conservatrice. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs de la face latérale de la jambe gauche, d'une faiblesse des membres inférieurs ainsi que de douleurs aux épaules en raison d'une tendinopathie inflammatoire et de douleurs squelettiques chroniques (douleurs du dos, des hanches). Au status, nous retrouvons une patiente en bon état général. Une douleur persiste à la palpation de la tête de la fibula gauche et des oedèmes lymphatiques sont présents des deux côtés. La force des membres inférieurs est cotée à M4 en raison des douleurs avec une sensibilité conservée. Avant l'hospitalisation, la patiente vivait avec son époux à domicile. Retraitée, elle a un fils qui s'occupe des commissions et de faire les repas 2x/jour. Le ménage est effectué par une aide. Elle était autonome pour la mobilisation avec chaise roulante électrique et pouvait faire quelques pas en rollator pour aller dans la salle de bain. La patiente était autonome pour les soins corporels. Une réhabilitation gériatrique avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. Le but est un retour à domicile. A l'entrée, la patiente nécessitait pour les transferts l'aide d'une personne (FIM 3/7). Elle marchait à l'aide de l'Arjo sous supervision 30 mètres (FIM 3/7). Les escaliers étaient impossibles à évaluer à l'entrée (FIM 1/7). Le Tinetti était à 1/28. La prise en charge multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie a permis de rendre la marche plus sûre et d'améliorer l'état de santé de la patiente. La patiente bénéficie d'exercices avec entraînement de l'équilibre et renforcement musculaire. En ergothérapie, les activités quotidiennes sont entraînées et les moyens auxiliaires évalués. A la sortie, la patiente pouvait réaliser les transferts de manière autonome avec moyen auxiliaire, marcher environ 100 mètres à l'aide de son rollator (FIM 6/7). La patiente n'a pas fait d'escaliers mais bénéficie d'un ascenseur à domicile. Le Tinetti est mesuré à 15/28. La patiente est indépendante pour ses soins corporels. Au vu de l'amélioration clinique, un retour à domicile est prévu le 24.08.2018 avec visite de santé par les soins à domicile 1x/semaine. Au vu du décès de son mari durant l'hospitalisation, après discussion avec la patiente et sa famille, Mme. Y rentre à domicile le 23.08.2018. Mme. Y est une patiente de 36 ans, hospitalisée en éléctif pour prise en charge chirurgicale d'une obésité morbide. Elle bénéficie le 27.08.2018 d'un bypass gastrique par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 29.08.2018. Mme. Y, connue pour une sclérose en plaques secondairement progressive, est hospitalisée pour un état fébrile et une péjoration neurologique. Depuis plusieurs semaines, sa sclérose en plaques s'aggrave progressivement. Mais depuis une semaine, elle remarque une péjoration plus rapide avec diminution de la force des membres supérieurs, de la vue et de sa dysarthrie de base. Elle a présenté, le jour de son entrée, un état fébrile à 38.9°, mis en évidence à domicile. A posteriori, elle pense avoir ressenti des spasmes vésicaux depuis quelques jours. Elle n'a pas de péjoration de sa fonction respiratoire, ni de toux, mais garde des séquelles d'une éventuelle infection respiratoire récente, avec une respiration parfois bruyante et des glaires qu'elle peine à extérioriser. Le status retrouve la péjoration neurologique décrite, une auscultation pulmonaire dans les limites de la norme et une absence de douleurs en loges rénales. Un début d'escarre fessier est présent à gauche. Le laboratoire met en évidence une neutrophilie sans leucocytose, un sédiment urinaire positif et une absence de foyer franc à la radiographie pulmonaire. La patiente bénéficie d'hémocultures et cultures d'urine et est mise sous Ceftriaxone du 22.08.2018 au 26.08.2018 avec un relais par co-amoxicilline pour un total de 7 jours. Les cultures restent négatives. L'évolution clinique et biologique est bonne, avec rétablissement de son état général et neurologique de base. Nous profitons de cette hospitalisation pour rediscuter de l'attitude en cas d'infection. La prise en charge par ventilation ou nutrition entérale avait déjà été discutée et Mme. Y s'était positionnée contre ces thérapies. Concernant l'antibiothérapie, Mme. Y reste dans l'idée de traiter les infections non sévères, mais ne veut pas de traitement si elle est déjà inconsciente, soit en état de choc. Mme. Y rentre à domicile le 29.08.2018. Mme. Y présente des signes cliniques pour une lésion du ménisque interne du genou droit. Afin de clarifier la situation, je l'adresse pour une IRM native du genou droit le 3.09.2018. Je la reverrai le 07.09.2018 pour discuter des résultats et du traitement. Mme. Y est une patiente de 86 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une cholécystite aiguë par cholécystectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et la patiente retourne à domicile le 08.08.2018.A noter que le résultat histologique a montré un adénome partiellement nécrotique avec dysplasie de haut grade sans infiltration dans la paroi vésiculaire. Mme. Ducret est hospitalisée dans le contexte d'une urosepsie avec notion de brûlures mictionnelles et un état fébrile depuis 3 semaines malgré plusieurs traitements antibiotiques par le médecin de famille. Un urotube du cabinet est devenu positif pour un Pseudomonas aeruginosa. La patiente décrit également une incontinence urinaire suite à la mise en place d'une sonde vésicale pendant quatre mois lors de plusieurs interventions orthopédiques en 2015. L'examen clinique montre une patiente de 73 ans en état général stable, fébrile, normocarde et normotendue. Des loges rénales sont indolores. Au laboratoire on trouve un syndrome inflammatoire et une insuffisance rénale aiguë. La patiente est hospitalisée, nous débutons un traitement antibiotique par Tazobac-Pipéracilline, ensuite changeons par Cefepime au vu d'un germe résistant à cet antibiotique. Par la suite, nous trouvons une hydronéphrose bilatérale avec dilatation des uretères suite à une probable vessie hypotone. Selon l'avis des urologues consultés, nous arrêtons la médication avec Betmiga et mettons en place une sonde urinaire à demeure, à changer toutes les 6 semaines. Un suivi urologique n'est pas décrit comme nécessaire. L'évolution clinique et laboratoire est favorable avec une diminution du syndrome inflammatoire et une amélioration de la fonction rénale. Nous décidons de finir le traitement avec Cefepime pour une durée totale de 7 jours. L'urotube de l'entrée de la patiente confirme l'infection à Pseudomonas aeruginosa, par contre on trouve un profil de multiples résistances. Un urotube de contrôle de l'urine stérile en mettant en place la sonde urinaire ne confirme pas de germe. La patiente bénéficie d'un isolement de contact, la mise de gants lors de chaque geste avec des liquides corporels de la patiente reste obligatoire pendant une année. Un consilium gynécologique ne donne pas d'autre diagnostic pouvant expliquer la vessie hypotone. La patiente rentre dans son home le 14.08.2018. Mme. Ducret présente une nécrose avasculaire du condyle fémoral interne du genou G stade II associée à une éventuelle lésion de la corne postérieure du ménisque interne. Je propose à Mme. Ducret un traitement conservateur avec décharge du MIG à l'aide de 2 cannes anglaises pour une durée de 3 mois. Prescription d'un traitement de Miacalcic spray nasal 200 unités/jour accompagné de Chondrosulf 800 mg/jour et Vita-GS-Complex 1 cp/jour pour une durée totale de 3 mois. Instauration d'un traitement de physiothérapie à but antalgique et instruction quant à la marche en décharge du MIG à l'aide de 2 cannes anglaises. Contrôle radio-clinique à 6 semaines (3.10.18) à ma consultation. Mme. Dupasquier, âgée de 65 ans, connue pour une BPCO stade III selon Gold, nous est adressée par son pneumologue traitant pour une réhabilitation respiratoire suite à une péjoration progressive de sa dyspnée suite à une décompensation en juillet 2018 (décompensation respiratoire sur surinfection bronchopulmonaire après malaise avec pré-noyade). Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile (ferme). Elle est à la retraite. Elle a une quinzaine de marches d'escaliers à domicile. A l'admission, la patiente se plaint d'une dyspnée en péjoration progressive. En général, elle rapporte une dyspnée stade I selon NYHA, sans toux ni expectoration. Elle rapporte des douleurs lombaires importantes avec parfois irradiation dans le MIG sans perte de force ni trouble sensitif. Le statut général est sans particularité hormis des crépitants pulmonaires bibasaux. Elle présente une cyphose dorsale importante. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT est à 15. La radiographie du thorax met en évidence un remaniement de la trame pulmonaire et une augmentation du diamètre antéro-postérieur et de l'espace clair rétrosternal et aplatissement des coupoles diaphragmatiques dans le contexte d'un emphysème. La patiente refuse la réalisation d'une gazométrie artérielle. Suite aux résultats de la capnographie nocturne du 20.08.2018, nous maintenons l'oxygénothérapie à un débit de 0.5 lt/min la nuit et cela permet une réduction de tcpCO2 à 7 kPa pour une SpO2 à 91 %. En raison d'une désaturation significative à l'effort durant le test de 6 minutes (SpO2 80 %), nous lui proposons d'acquérir un concentrateur portable de type Simplygo mini à mettre au niveau 5 pour l'activité physique. Sur le plan nutritionnel, la patiente ne présente pas de dénutrition (NRS à 1/7), pas de perte d'appétit et un poids stable à 52 kg (BMI 22.8) depuis longtemps. Elle a été sensibilisée au lien entre alimentation et maladie respiratoire. Des adaptations pour optimiser l'apport en protéines/énergie pendant l'hospitalisation ont été proposées mais non souhaitées par la patiente. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 270 m à 450 m. A la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire à l'HFR Riaz afin de maintenir les acquis. Pendant l'hospitalisation, une sensibilisation sur l'arrêt du tabac a été faite et nous avons expliqué à la patiente que l'utilisation de la Vaporette est nettement préférable à la cigarette dans sa situation respiratoire. Par rapport aux troubles de l'humeur, nous avons essayé de mettre en place un traitement antidépresseur à la place de l'Inderal, mais la patiente a refusé. Nous vous laissons le soin d'adapter ce traitement en ambulatoire. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Dupasquier peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 24.08.2018, en bon état général. Mme. Dupasquier chute accidentellement de sa hauteur le 19.07.2018 au matin dans la salle de bain, avec réception sur le côté droit. D'emblée, elle présente des douleurs et une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences permet de poser le diagnostic de fracture basi-cervicale du fémur droit et l'indication opératoire est posée. Le 22.07.2018, la patiente, connue pour un angor et suivie par le Dr. X, se plaint d'une douleur thoracique motivant un bilan biologique et électrocardiographique, permettant de mettre en évidence un angor. Dans ce contexte, elle est transférée dans le service de médecine pour la suite de la prise en charge. L'ECG est dans la norme. Nous administrons du Brilique, de l'Aspirine ainsi que des nitrés avec bonne réponse et disparition des symptômes. Nous dosons les troponines qui reviennent négatives. Un traitement par Beloc Zok est introduit afin d'améliorer la perfusion coronarienne diastolique. Idéalement, la patiente aurait besoin d'un IEC, mais au vu de la tension artérielle à la limite inférieure de la norme, ainsi que l'introduction récente d'un traitement bétabloquant, nous décidons de suivre le profil tensionnel avant son introduction. Nous vous laissons donc le soin d'évaluer son introduction selon l'évolution. Mme. Dupasquier peut regagner le foyer de Bouleyres le 26.07.2018. Elle bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire afin de regagner la force musculaire et maintenir les acquis. La marche avec rollator n'est pas encore sécuritaire.Selon nos collègues orthopédistes, l'anticoagulation par Clexane en prophylactique doit être poursuivie pendant 6 semaines post-opératoires. Mme. Duvoisin est hospitalisée à l'HIB Payerne le 27.07.2018 pour une fracture sous-capitale du fémur droit sur chute de sa hauteur. Après l'intervention orthopédique, l'évolution est d'abord sans particularités. Le 02.08.2018 au matin, elle présente de manière brutale une dysarthrie suivie d'un état mutique avec des signes de latéralisation (chute de la commissure labiale gauche, faiblesse du membre supérieur gauche). Elle est adressée à la filière stroke de Fribourg. Un évènement cérébro-vasculaire, ainsi qu'une encéphalite, peut être écarté par le bilan effectué à l'entrée (IRM, PL). L'origine de l'état mutique est finalement attribuée à une épilepsie, le tracé d'EEG montrant des éléments paroxystiques. Un traitement par Keppra est initié, avec un contrôle de taux à prévoir au bout de 5 jours, et un suivi ambulatoire auprès d'un neurologue à distance. À noter qu'une épilepsie pourrait être aussi à l'origine des multiples syncopes des derniers mois. Il y a potentiellement aussi une composante médicamenteuse à cet état mutique. Nous avons arrêté le traitement psychotrope, notamment les benzodiazépines. On avait à l'entrée un tableau compatible avec un syndrome malin aux neuroleptiques (rigidité, absence de contact, discrète rabdomyolyse, état fébrile à 39°), qui aurait pu être induit par du métoclopramide que la patiente avait en réserve. Un état neurologique comparable à l'état de base est récupéré au bout de 36 heures. Au 04.08.2018, la patiente est orientée dans les 2 modes, mange et peut être mobilisée avec de l'aide. Il n'y a pas de déficit neurologique résiduel. L'état fébrile présenté initialement est un épisode isolé. Une ponction lombaire exclut une méningite et nous ne mettons pas en évidence d'autres foyers cliniques, permettant un arrêt précoce de l'antibiothérapie initiée à l'entrée. L'hyponatrémie se corrige progressivement après mise en suspens du traitement de Citalopram. L'indication est à réévaluer. La patiente présente une anémie, probablement à la suite de la fracture et des suites post-opératoires. Un suivi, bilan vitaminique et ferrique reste à faire. L'attitude thérapeutique a été discutée avec le fils le 02.08.2018. Des mesures de réanimation ou une intubation ne sont pas souhaitées en cas de complication. Mme. Erard, 89 ans, hospitalisée pour un urosepsis. La patiente est connue pour un antécédent de choc septique à E. Coli (ESBL) en 2014 consulte les Urgences le 15.08.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 3 jours avec des symptômes urinaires accompagnés de vomissements et de douleurs de la loge rénale droite. Les symptômes se détériorent avec un état fébrile le 15.08 pour lequel la patiente contact Medhome. Retenant une infection urinaire haute, un traitement par Ciproxine est initié. La patiente vomit après la prise du comprimé. Au vu de l'antécédent septique, nous débutons une antibiothérapie empirique par Ertapénème IV avec bonne évolution clinique et biologique. La bactériologie ne révèle aucun germe. Un relais par Ciproxine est effectué dès le 18.08.2018. Le traitement est interrompu en raison d'une fièvre et d'un syndrome inflammatoire persistant associé. L'évolution reste favorable à l'arrêt antibiotique. Du point de vue cardiaque, la patiente se plaint d'une prise de poids de 8 kg depuis février dernier ainsi qu'une fatigue progressive à l'effort. Elle note aussi une dyspnée paroxystique nocturne occasionnelle. En ce sens, nous débutons un traitement diurétique et proposons un bilan cardiaque qui est rassurant. En raison de l'euvolémie stable et de l'apparition d'une insuffisance rénale, le traitement est stoppé. Durant le séjour, en raison de troubles de l'équilibre liés à la prise de somnifères, la patiente chute durant la nuit, alors qu'elle se rend aux toilettes, se faisant une entorse bénigne de la cheville droite. La radiographie n'affiche pas de lésion osseuse au niveau de la cheville. L'irrégularité osseuse décrite au rapport radiologique au niveau de la base du 5ème métatarsien évoquant une éventuelle fracture n'est pas considérée étant donné l'absence de douleurs locales. Le traitement reste conservateur. Elle bénéficie de physiothérapie. Mme. Erard est une sœur vivant au couvent des Sœurs de Charité de la Sainte-Croix d'Ingenbohl, institution médicalisée. Normalement indépendante dans les AVQ, elle nécessite actuellement une aide modérée pour les transferts. Elle peut rejoindre son domicile le 24.08.2018, avec poursuite de la physiothérapie ambulatoire. Mme. Ercan est une patiente de 51 ans, qui se présente aux urgences le 01.08.2018 en raison de douleurs abdominales basses. Le laboratoire sanguin montre un syndrome inflammatoire. Nous réalisons un CT-scan abdominal qui montre une diverticulite de la jonction du côlon descendant et sigmoïde avec une CRP à 118 mg/l et des leucocytes à 10,4 G/l. Nous introduisons une antibiothérapie avec Ceftriaxone et Métronidazole en intraveineuse. L'évolution est rapidement favorable sous ce traitement permettant un retour à domicile le 05.08.2018 après un relais de l'antibiotique IV par un traitement oral de Ciproxine et Flagyl. La patiente sera convoquée à 6 semaines pour un examen colonoscopique. Mme. Esseiva se présente dans notre service des urgences le 20.08.2018 en raison d'une dysarthrie constatée par sa famille, associée à des épisodes de frissons apparus le samedi 18.08.2018. Des symptômes urinaires persistent en outre depuis environ une semaine. Un diagnostic de pyélonéphrite droite est retenu et la patiente hospitalisée pour suite de la prise en charge. La dysarthrie disparaît rapidement après instauration d'un traitement antipyrétique et antibiotique IV, de sorte que nous renonçons à des investigations neurologiques supplémentaires. Un E. coli multisensible est retrouvé dans les hémocultures, mais la persistance d'un état fébrile nous pousse à exclure une dilatation des voies urinaires le 22.08.2018. Le dernier pic fébrile s'observe le 23.08.2018 au matin. Mme. Esseiva rentre à domicile le 26.08.2018, en état général conservé et munie d'une antibiothérapie per os pour 7 jours. Madame et chère Collègue, J'ai revu Shams et ses parents en présence de l'interprète, Mme. Koury pour suivi d'une carence martiale d'origine alimentaire. Mme. Faessler, âgée de 81 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une ischémie critique du membre inférieur droit avec amputation sous-géniculaire selon Burgess le 11.06.2018. Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule à domicile et emménagera dans un appartement protégé début août. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs fantômes du MID. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par systèmes, la patiente signale une perte d'appétit depuis ces dernières années sans perte de poids car elle se force à manger. Elle a une tendance à la constipation, pollakiurie avec polyurie nocturne connue depuis 30 ans qui est stable. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La force du MID est globalement cotée à M5 et la sensibilité est conservée. Elle a un souffle systolique 4/6 audible aux 4 foyers. Pouls tibial post non palpé à G, pédieux très discret à G. Pied G chaud, temps de recoloration < 3 secondes. Pas de trouble de la sensibilité tacto-algique.Durant son séjour, elle a présenté un ECA et une IRA le 28.07.2018 sur déshydratation et pneumonie basale D qui ont été traitées par hydratation iv le 28.07.2018 et Rocéphine 2g iv du 28.07.2018 au 03.08.2018, avec rapide évolution clinique et biologique. La mise en évidence fortuite d'une opacité para-hilaire G à la radiographie du thorax du 31.07.2018 a motivé un contact avec le Dr. X, pneumologue. Un CT thoracique injecté a été effectué à l'HFR Riaz qui montre une lésion spiculée ronde de 2.7cm de diamètre, à centre hypodense nécrotique en mi-plage thoracique dans le segment supérieur lingulaire. Un PET scan sera effectué en ambulatoire le 20.08.2018 pour compléter le bilan. La patiente a été informée de cette procédure. Une évaluation neuropsychologique n'a pas mis en évidence de difficultés cognitives. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition protéino-énergétique modérée avec une perte de 12 kg au total (hors amputation) en 2 ans. Les apports ont passé de 60-75% des besoins à 100% avec 1 SNO/j et de légères adaptations durant l'hospitalisation. Elle a atteint le poids cible des 63-64 kg. Pour cette raison, les SNO ont été stoppés. Le poids est resté tout à fait stable par la suite. A la sortie, l'objectif est de stabiliser ce poids à 63-65 kg. Elle peut le faire simplement avec l'alimentation standard et une réévaluation aura lieu en interdisciplinaire 2 mois après l'hospitalisation. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec la prothèse et un rollator. Elle arrive à mettre et enlever la prothèse seule et peut la porter pour un maximum de 8h/j. Elle peut monter/descendre les escaliers avec la rampe. Après 7 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 11.08.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie en ambulatoire. La patiente sera revue à l'HFR Billens en consultation interdisciplinaire avec le Dr. X. Mme. Y, patiente de 90 ans, connue pour une cardiopathie valvulaire avec remplacement de la valve aortique en 2003, nous est adressée depuis Tavel pour manque de place. Pour rappel, elle s'est présentée aux urgences à Tavel avec une péjoration de la dyspnée depuis quelques semaines avec une dyspnée actuellement stade NYHA 3. A Tavel, une décompensation cardiaque est retenue. Dans un CT thoracique, une embolie pulmonaire est exclue mais des épanchements pleuraux sont mis en évidence. Un traitement avec Lasix i.v. est installé avec une bonne réponse clinique. Sous traitement diurétique, la patiente présente une nette amélioration de la dyspnée. Une échocardiographie met en évidence une nouvelle insuffisance de la valve biologique aortique. Une quantification ainsi qu'une localisation exacte ne sont pas possibles lors de l'échocardiographie transthoracique. Une végétation ne peut pas être exclue comme cause de la nouvelle insuffisance, raison pour laquelle nous effectuons des hémocultures à froid qui reviennent négatives. A noter que la patiente ne présente pas de syndrome inflammatoire ni de signes cliniques pour une endocardite. Nous interprétons la cause de la décompensation dans le contexte d'une surcharge en sel car la patiente a mangé beaucoup de jambon ces derniers temps. Des passages en fibrillation auriculaire rapide pourraient également être discutés. La patiente bénéficie de renseignements spécialisés sur les décompensations cardiaques par nos infirmières de CINACARD pendant le séjour. Afin de définir l'attitude à propos de la nouvelle insuffisance valvulaire, un rendez-vous chez le Dr. X est prévu le 31.08.2018. Initialement, un traitement avec Losartan est mis en place mais nous l'arrêtons au vu des hypotensions symptomatiques. Au niveau biologique, une anémie est retenue. Le bilan vitaminique montre une carence en fer que nous substituons par 500mg de Ferinject. La patiente se plaint de symptômes de reflux œsophago-gastriques motivant l'introduction de Pantozol avec bonne évolution clinique. Mme. Y est une patiente de 75 ans, connue pour une hypertension artérielle traitée et hypercholestérolémie traitée, qui nous est transférée des soins intensifs pour suite de prise en charge d'un malaise avec perte de connaissance. Pour rappel, la patiente présente, au restaurant, en post-prandial et en position assise, un flou visuel, puis une perte de connaissance. Elle mentionne également une perte d'urine (mais la patiente devait aller aux toilettes avant son malaise). Elle n'a pas présenté d'autres symptômes de prodromes. Elle a consulté à la permanence de Meyriez où un AIT a été suspecté, motivant son transfert à l'HFR Fribourg, puis son transfert aux soins intensifs pour une surveillance neurologique et rythmique. Aux soins intensifs, le bilan d'imagerie permet d'exclure un AVC, mais met en évidence un méningiome de découverte fortuite et une variante anatomique de la norme de l'artère cérébrale postérieure. L'EEG ne montre pas de signes d'épilepsie. La surveillance rythmique est sans particularité. L'évolution étant favorable, la patiente est transférée à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. Durant sa surveillance à l'étage de médecine, la patiente reste asymptomatique. Après complément anamnestique, le diagnostic finalement retenu est celui d'une perte de connaissance sur malaise vaso-vagal. Un AVC est exclu par le bilan d'imagerie. Une crise d'épilepsie reste peu probable au vu de l'EEG dans la norme. Une cause cardiaque reste également peu probable en raison d'un ECG dans la norme, de l'absence d'antécédents cardiaques et d'une surveillance rythmique sans particularité aux soins intensifs. Le méningiome ne semble pas non plus être responsable de la symptomatologie de la patiente en raison de l'absence d'amputation des champs visuels. Sur le plan des facteurs de risque cardiovasculaire, la patiente présente un profil tensionnel hypertendu, probablement en lien avec l'arrêt de sa médication durant sa surveillance aux soins intensifs. Dans le contexte de cette hypertension, un bilan cardiologique avec une échographie de contrôle est à prévoir en ambulatoire. Nous avons proposé à la patiente de relever sa tension artérielle à domicile pour pouvoir adapter son traitement habituel à votre consultation. Le bilan lipidique montre un LDL-cholestérol à 3.13 mmol/l (cible < 2.6 mmol/l), raison pour laquelle nous proposons à la patiente de majorer son traitement habituel de rosuvastatine à 1 comprimé tous les jours. Un contrôle du bilan lipidique à distance est à prévoir. L'hémoglobine glyquée est sans particularité. Au vu d'une évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 28.08.2018. Un contrôle clinique est prévu le 04.09.2018 à votre consultation. A noter pour finir qu'un contrôle biologique régulier de la fonction rénale est à prévoir à votre consultation au vu des traitements habituels de la patiente (natrémie aux alentours de 131-133 mmol/l lors de son hospitalisation). Mme. Y, 75 ans, est admise aux soins intensifs pour un malaise avec perte de connaissance d'origine indéterminée. Elle présente vers 13h le 26.08.2018 un flou visuel, avec tanguage puis une perte de connaissance d'une minute avec perte d'urine. Elle reprend rapidement conscience sans trouble neurologique au réveil. Elle est amenée aux urgences et un AIT est initialement suspecté mais finalement écarté. La patiente est transférée aux soins intensifs pour une surveillance neurologique et rythmique. Sur le plan neurologique, la patiente ne présente aucun trouble neurologique à son arrivée.Le CT cérébral montre un méningiome et une variante anatomique de la norme de l'artère cérébrale postérieure. L'EEG est normal sans signe d'épilepsie. L'IRM cérébral ne montre pas d'ischémie. Dans ce contexte, les neurologues ne trouvent pas de cause neurologique à cette perte de connaissance et ne retiennent pas l'indication à la mise en place d'un traitement antiépileptique. Sur le plan cardiologique, la surveillance rythmique aux soins intensifs est sans particularité. L'échographie cardiaque et le holter ECG ont été demandés et restent à réaliser. La patiente est transférée en médecine le 27.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y, connue notamment pour un carcinome invasif du sein droit, est hospitalisée pour des lombalgies non déficitaires en lien avec une progression métastatique sur l'ensemble de la colonne. En effet, la patiente relate une mobilisation très limitée avec des douleurs persistantes et en péjoration malgré l'introduction de Targin et Oxynorm le 13.07.2018. Pour rappel, l'IRM du 11.07.2018 met en évidence des lésions d'allures métastatiques diffuses du rachis lombaire et du sacrum, sans compression de la moelle. Une biopsie de ces lésions montre une récidive de son carcinome mammaire. Dans ce contexte, il est décidé d'effectuer une radiothérapie palliative à visée antalgique, suivie par un traitement anti-hormonal en association avec du Xgeva. La radiothérapie est débutée dès le 19.07.2018, pour un total de 12 séances, qui se déroulent sans complications particulières. Sur le plan antalgique, nous majorons son traitement avec très bon résultat. Cependant, Mme. Y montre des progrès très lents au niveau de la mobilisation en raison d'une asthénie et d'une anhédonie, qui rendent une radiothérapie en ambulatoire non réalisable. Son hospitalisation se complique par un épisode d'hypernatrémie sur probable déshydratation, rapidement corrigée. Les suites sont organisées en ambulatoire avec le Dr. X. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR pour sa radiothérapie, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez, à sa fin, un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 31 ans qui est hospitalisée pour prise en charge de douleurs abdominales dont le bilan initial retrouvera une iléite terminale avec colite ascendante. Le bilan bactériologique reviendra sans anomalie. Devant ce tableau de douleurs abdominales chroniques, une colonoscopie est réalisée avec biopsies le 09.08.2018 qui reviendra dans la norme. Devant l'amélioration des douleurs abdominales, nous proposons d'effectuer une analyse de selles et de la calprotectine dans environ 4 semaines. En cas d'augmentation, il faudra alors répéter la colonoscopie avec biopsies. La patiente peut, via son médecin de famille, contacter le cabinet Balsiger, Seibold et partenaires afin d'obtenir un rendez-vous pour discuter des résultats de l'examen pratiqué et de la suite de la prise en charge. Mme. Y, âgée de 84 ans, connue pour un canal lombaire étroit et une HTA, nous est adressée par la Clinique Générale pour une neuro-réadaptation avec renforcement musculaire et de la fonction articulaire, rééducation de la marche suite à une fracture/tassement de la partie inférieure droite de L3 et supérieure gauche de L4 sur ostéoporose fracturaire et canal lombaire étroit étagé prédominant en L3-L4 (grade D) et en L2-L3, L4-L5 (grade C) opéré le 25.07.2018 par le Dr. X. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Son mari est décédé récemment. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint d'une perte de force musculaire aux MI. Elle constate déjà une nette diminution des douleurs sous forme de lombo-fessalgies bilatérales depuis l'intervention. Au statuts à l'entrée, la patiente est orientée et collaborante. La palpation du rachis est indolore. Aux MI, force symétrique à M4+ sauf moyen fessier G à M3. La sensibilité est conservée. Hyporéflexie des MI. Elle marche avec un rollator. Pas de signe de Lasègue. Perte de fluidité de la marche. Dans un contexte d'ostéoporose, nous effectuons un bilan phospho-calcique qui est dans la norme et introduisons du Calcimagon per os 2x/jour et Aclasta 5 mg iv 1x/année. La première injection a été faite le 08.08.2018 sans complication. Pendant l'hospitalisation, la patiente se plaint d'OMI bilatéraux en aggravation le soir. Pour cette raison, nous introduisons du Torem 5 mg avec un effet favorable. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator sur un périmètre > 200 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. On retrouve encore une insuffisance du moyen fessier G à la marche mais qui est en amélioration. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, en bon état général. À la sortie, Mme. Y bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et améliorer les acquis. Mme. Y, patiente de 28 ans, est hospitalisée pour une crise migraineuse importante. Pour rappel, elle a bénéficié de plusieurs investigations durant l'enfance à l'Inselspital à Berne pour une probable épilepsie auto-résolutive et durant l'adolescence, la patiente a développé des migraines. Le 09.08.2018, la patiente présente des céphalées migraineuses habituelles. Au lit le soir, en fermant les yeux, elle voit les images de sa journée, défilant rapidement devant les yeux, associées à des bruits dans l'oreille droite. Les symptômes s'amendent après le sommeil, mais les céphalées persistent durant 4 jours avec une impression de ré-réalisation. Le bilan biologique et radiologique (CT et IRM) ne montre pas de cause organique pour ces plaintes. Un électroencéphalogramme ne montre pas d'activité épileptogène. Nous retenons alors une crise migraineuse importante comme origine des symptômes et débutons un traitement d'urgence en cas de crise. Elle sera suivie à la consultation neurologie du Dr. X. La patiente rentre à domicile le 14.08.2018. Mme. Y, connue pour une maladie de Huntington depuis 2007, institutionnalisée au foyer Sainte-Camille, nous est adressée par les urgences de l'HFR Fribourg le 02.08.2018 pour suite de prise en charge. La patiente présente une péjoration graduelle d'une agitation depuis octobre 2017 avec nette dégradation le 01.08.2018. Agitation psychomotrice, augmentation des mouvements extra-pyramidaux, inversion du cycle nycthéméral et diminution de l'appétit menant à une perte de 2 à 3 kg en plusieurs mois chez une patiente déjà dénutrie. Parallèlement, pas de signe infectieux, pas de frisson ni fièvre, pas de symptôme cardio-vasculaire et pas de symptôme psychotique clair. À l'admission aux urgences, Glasgow à 15/15, pupilles isocores et isoréactives, pas de nystagmus, pas de trouble des nerfs crâniens, tonus normovif symétrique, réflexes légèrement hypervifs symétriques, Babinski à droite mais réflexe cutanéo-plantaire gauche en flexion, présence de mouvements involontaires prédominant au niveau du tronc, mais intéressant également les 4 membres. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Selon l'avis du Dr. X, neurologue, il n'y a pas d'indication pour un traitement spécifique dans le contexte de la maladie de Huntington. L'évaluation psychiatrique du 02.08.2018 ne montre pas d'indication à une hospitalisation à Marsens au vu de l'absence de trouble de comportement majeur ou de symptôme délirant.Nous effectuons un ajustement du traitement médicamenteux en mettant la Quétiapine cp à 25 mg d'office le soir et 3 cp en réserve et en augmentant le Stilnox à 12.5 mg retard. Suite à l'adaptation du traitement, l'évolution est favorable. Le 06.08.2018, la patiente est réévaluée par le Dr. X qui autorise un retour au foyer avec la recommandation d'employer le traitement d'office actuel, avec les réserves qu'il faut utiliser/titrer selon besoin et selon tolérance ; en cas de somnolence durant la journée, à ne pas donner. Mme. Francey peut regagner le foyer Ste-Camille le 07.08.2018. Nous recommandons un contrôle à votre consultation dans un bref délai. Mme. Francey, 74 ans, est hospitalisée en électif pour prise en charge oncologique et début de la chimiothérapie pour un lymphome à grandes cellules B diagnostiqué récemment. Un bilan pré-chimio (PBM, ETT, IRM cérébrale, pose de VVC) a été réalisé et sur avis oncologique, un traitement de chimiothérapie par mini-R-CHOP a été débuté le 01.08. sans particularités. Elle décrit l'amélioration de l'appétit et de la fatigue avec l'introduction des corticoïdes. Elle poursuivra le reste des cycles de chimiothérapie en ambulatoire. Une rencontre à la consultation du Dr. X est prévue le 10.08.2018, à Fribourg. Un PET scan en vue du bilan d'extension sera effectué à distance en ambulatoire. La patiente sera convoquée le 09.08.2018. Au moment de l'arrivée, nous objectivons une insuffisance rénale aiguë sur déshydratation que nous corrigeons. L'ECG et l'échocardiographie, montrant des signes d'une possible embolie pulmonaire, nous commençons une anticoagulation thérapeutique par Clexane avec absence de saignement. Nous maintenons une anticoagulation motivée par la fibrillation auriculaire et effectuons un relais oral par Xarelto. En raison d'un QT long, le traitement antidépresseur est suspendu. L'ECG de contrôle réalisé le 31.07 montre en évidence la normalisation du QTc. Le 30.07, la patiente présente des signes de surcharge pulmonaire dans le contexte de l'hyperhydratation débutée pour insatisfaction rénale, ce qui motive l'introduction d'un traitement diurétique avec bonne réponse clinique. Mme. vit à domicile avec son mari. Elle est indépendante dans la plupart des AVQ ; elle reçoit des soins à domicile 1x/j et de l'aide au ménage. Elle peut rejoindre son domicile le 08.08.2018, en état général conservé. Mme. Freire Semedo, patiente de 36 ans en bonne santé habituelle, consulte les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 23.07.2018 au soir en raison de l'apparition progressive depuis 48 heures d'un flou visuel d'abord puis d'un engourdissement de l'hémicorps gauche (bras puis jambe) accompagné de paresthésies à type de fourmillements. La patiente signale également une douleur thoracique gauche non respiro-dépendante, reproductible à la palpation, accompagnée d'une douleur sous-claviculaire gauche qui serait apparue de manière concomitante aux autres symptômes. Ces derniers seraient apparus progressivement juste avant puis au cours d'un déplacement en voiture de Fribourg à Paris. La douleur thoracique serait apparue déjà avant le début du trajet. La patiente aurait également présenté des céphalées frontales avec photophobie fluctuante, sans phonophobie. Elle n'objective pas de nucalgie, de fièvre ou de frissons et ne décrit pas de déficit moteur. La patiente n'objective par ailleurs pas de dyspnée, toux ou crachats, ni de plainte abdominale ou urinaire. A l'entrée aux urgences, l'examen physique montre une patiente normotendue, normocarde, afébrile et saturant à 100% à l'air ambiant. Le statut neurologique montre un score de Glasgow à 15/15, une patiente orientée aux 3 modes, des pupilles isocores, iso-réactives, des paires craniennes sans déficit ni latéralisation, une diminution de la sensibilité de l'hémicorps gauche au toucher grossier mais non objectivée au toucher-piquer, une force musculaire conservée à M5 aux 4 membres, un Barré et un Mingazzini tenus, des réflexes ostéotendineux normovifs aux quatre membres, aucune dysmétrie aux épreuves doigt-nez et talon-genou, un Romberg avec bascule vers l'arrière à la fermeture des yeux, un Unterberger normal. Le score NIHSS est évalué à 1 (légère dysarthrie). Les statuts cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal sont dans la norme. Aux urgences, le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, une glycémie dans la norme, des troponines à 4 ng/l. L'électrocardiogramme est dans la norme. En raison d'une réaction d'hypersensibilité au produit de contraste iodé (possiblement œdème de Quincke) empêchant la réalisation d'un examen injecté, un CT cérébral natif est effectué, qui ne met pas en évidence de lésion ischémique ou hémorragique, ni de processus expansif. Des D-Dimères reviennent à 830 ng/ml. Une antalgie par paracétamol et Diclofénac est débutée, qui soulage rapidement la patiente. Mme. Freire Semedo est transférée dans le service de médecine interne de l'HFR Riaz par manque de place le 24.07.2018 pour surveillance et suite de la prise en charge. A l'étage de médecine, la patiente décrit une diminution importante des symptômes et notamment un soulagement des douleurs par la prise d'AINS par voie intraveineuse. L'examen physique met en évidence un statut neurologique qui reste entièrement dans la norme, avec des paramètres vitaux stables et dans les limites de la norme. Les paresthésies au niveau du membre inférieur gauche et du visage disparaissent et régressent au niveau du bras gauche jusqu'à intéresser uniquement le bout des doigts. Au vu d'une clinique peu spécifique, d'une apparition progressive et fluctuante des différents symptômes et d'une évolution clinique excellente et spontanée, nous retenons comme origine des symptômes un trouble neurologique fonctionnel, raison pour laquelle aucun geste diagnostique invasif n'est réalisé. En raison du résultat des D-Dimères, nous effectuons un score de Kline calculé à 0. Nous décidons donc de ne pas effectuer d'autres investigations plus invasives. Mme. Freire Semedo regagne son domicile le 25.07.2018, en bon état général, avec un traitement symptomatique par anti-inflammatoire et gastro-protection conséquente. Mme. Frère est une patiente de 50 ans, connue pour une Maladie de Leiden et un statut post-péritonite à Chlamydia traitée par laparoscopie exploratrice, qui se présente aux urgences le 26.08.2018 en raison de douleurs abdominales diffuses et constantes, d'apparition brusque dans la nuit du 25.08.2018. Elles sont accompagnées de vomissements et de diarrhées. Aux urgences, l'examen clinique de l'abdomen met en évidence une douleur à la palpation du flanc droit et de la fosse iliaque droite avec une zone de douleur maximale au point de McBurney. Les bruits abdominaux sont diminués en fréquence et en tonalité. Les loges rénales sont souples et indolores à la percussion. Le reste du statut est normal. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec CRP à 7 mg/l et leucocytose à 20 G/l. Le CT permet de poser le diagnostic d'appendicite aiguë rétro-caecale, pour laquelle l'indication opératoire est retenue. Le 26.08.2018, le Dr. X réalise une appendicectomie laparoscopique, avec adhésiolyse et cure de hernie cicatricielle ombilicale par fermeture primaire. Une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g et Metronidazole 3 x 500 mg est mise en place pour les 26 et 27.08.2018. L'évolution clinique post-opératoire est favorable, les douleurs sont gérées par l'antalgie standard et, vu la bonne évolution, Mme. Frère regagne son domicile le 28.08.2018. Elle poursuivra l'anticoagulation orale par Clexane 40 mg sc/jour pendant 10 jours.Mme. Gafner est une patiente de 62 ans qui se présente aux urgences dans le contexte de douleurs abdominales avec constipation depuis 2 jours et un arrêt du transit depuis 1 jour. Le CT scan abdominal met en évidence une dilatation importante de tout le cadre colique (caecum à 11,5 cm) avec une sténose au niveau du sigmoïde. La patiente est hospitalisée et bénéficie d'une colonoscopie le 18.07.2018 pour mieux évaluer la lésion. On note un passage impossible du colonoscope à 35 cm de la marge anale sans évaluation visuelle possible de la lésion. Au vu de la clinique (persistance de douleur abdominale et absence de reprise du transit), du syndrome inflammatoire et de l'imagerie avec un caecum dilaté à 11,5 cm, nous optons pour une laparotomie exploratrice en urgence le 18.07.2018. Devant l'éventualité d'un processus tumoral, on procède à une résection oncologique du sigmoïde avec colostomie terminale. L'évolution en post-opératoire est favorable. L'histopathologie met en évidence une diverticulite aiguë sans signe de malignité. La patiente sera revue en consultation des chefs de clinique après une opacification du moignon rectal et une colonoscopie par la colostomie pour discuter d'un rétablissement de la continuité. A noter que la patiente présente des fractures-tassements des plateaux supérieurs de D11 et D12 aiguës sur ostéoporose. La patiente présente des douleurs invalidantes mais présente une nette amélioration durant les deux premières semaines d'hospitalisation. Un avis est demandé auprès du Dr. X. Le bilan est complété par un IRM et la patiente est transférée en orthopédie le 03.08.2018 pour bénéficier d'une cyphoplastie D12 et vertébroplastie D11. Mme. Gauch, 80 ans, a été admise aux soins intensifs en raison d'une anémie sévère secondaire à des fractures multiples du bassin avec un volumineux hématome pelvien extra/intra-péritonéal. La patiente a chuté à domicile de sa hauteur le 12.08.2018. Le bilan initial aux urgences a mis en évidence de multiples fractures du bassin avec des hématomes extra/intra-péritonéaux ainsi qu'un important hématome du muscle pubo-rectal droit. Le 13.08.2018, une anémie sévère a été constatée, motivant la réalisation d'un nouveau CT abdomino-pelvien, qui a mis en évidence une extension des hématomes pelviens. La patiente bénéficie d'un soutien transfusionnel par 2 CE et a été transférée aux soins intensifs pour la surveillance hémodynamique. L'évolution a été favorable avec une hémoglobine restée stable. Les fractures du bassin sont traitées conservativement avec une antalgie bien contrôlée sous Paracétamol et Temgesic. Un état confusionnel aigu avec hallucinations visuelles est apparu le 14.08.2018 et a régressé suite à l'administration d'une dose unique d'halopéridol iv et Quétiapine per os. Nous vous laisserons le soin de stopper cette dernière avant la fin du séjour hospitalier. Mme. Gauch a été transférée le 15.08.2018 dans le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg à la demande de nos collègues chirurgiens orthopédistes. Mme. Gauthier, 65 ans, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale sur exacerbation de BPCO. La patiente, connue pour une BPCO stade III B sur tabagisme, oxygéno-dépendante depuis sa dernière hospitalisation du mois de mai 2018, se présente pour une dyspnée en augmentation progressive depuis une semaine associée à une augmentation du volume de ses expectorations devenues purulentes. Une radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer infectieux et le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. La décompensation respiratoire est traitée initialement par Ceftriaxone relayé par Co-Amoxicilline prévu jusqu'au 27.08. ainsi que Methyl-Prednisolone relayé par Prednisone prévu jusqu'au 25.08. La patiente bénéficie de ventilation non invasive initialement en continu puis en intermittence jusqu'au 23.08. Elle reste stable sans hypercapnie majeure après le sevrage de la VNI. Le cas est présenté aux collègues pneumologues qui proposent la réalisation d'une polygraphie nocturne qui aura lieu le 23.08 au soir. Ceux-ci proposent également une simplification du traitement de la BPCO avec éviction de l'Ombrez. Au moment du transfert en division de médecine, la patiente est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mme. Geinoz, âgée de 65 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et neurologique suite à un déconditionnement global dans un contexte d'OH chronique, plusieurs chutes à répétition et de parésie du MIG avec polyneuropathie sévère. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint d'une asthénie invalidante, de douleurs au niveau lombaire sans irradiation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au statut, la patiente est ralentie, orientée et collaborante. La force des MS est conservée à M5, forces du MID à M3- en proximal et M2- en distal; force au MIG : releveurs à M1, fléchisseurs à M2 et la force proximale est à M2. Importants œdèmes remontant jusqu'au bassin. Dans un 1er temps, nous majorons le traitement diurétique et nous observons une bonne régression des œdèmes périphériques. En raison des douleurs lombaires, nous effectuons dans un premier temps une radiographie de la colonne puis un CT de la colonne lombaire qui met en évidence une fracture au niveau L3 sans menace du mur postérieur. Nous prenons contact avec le Team Spine à l'HFR Fribourg qui propose un traitement d'épreuve par corticothérapie. Durant 1 semaine, Mme. Geinoz bénéficie donc d'un traitement par Dexaméthasone à raison de 2 x 8 mg dès les premiers jours avec dose régressive rapide. L'antalgie est maîtrisée par Miacalcic et Tramal et l'évolution est assez favorable puisqu'après quelques jours, la médication de Tramal peut être abandonnée. Durant l'hospitalisation, nous constatons un état de vigilance fluctuant que nous mettons en lien avec l'encéphalopathie hépatique. Après majoration du traitement de Duphalac et introduction d'un traitement de Xifaxan, nous observons tout de même une amélioration de l'asthénie et diminution de la sévérité de l'encéphalopathie. Sur le plan hépatique, nous avons d'abord objectivé une stabilisation des signes de cholestase. A la fin du traitement de stéroïdes, nous constatons malheureusement une péjoration des paramètres hépatiques (cholestase et également cytolyse). En fin de séjour, nous constatons une nette aggravation de la cholestase avec une bilirubine de plus en plus élevée. D'autre part, nous objectivons également un syndrome inflammatoire et un état subfébrile nouveau. Dans ces conditions, nous décidons de transférer la patiente en milieu aigu afin de chercher l'explication à cette péjoration des paramètres hépatiques et également de rechercher/traiter une éventuelle infection bactérienne. Durant l'hospitalisation, nous n'avons malheureusement pas objectivé d'amélioration de la force des MI. Il subsiste toujours une parésie sévère des 2 MI qui prédominent nettement à gauche et que la polyneuropathie diabétique ne semble pas expliquer à elle seule. Mme. Geinoz est transférée aux urgences de l'HFR Riaz pour investigations et prise en charge spécialisée. Mme. Gendre, âgée de 72 ans, connue pour une dyspnée d'origine indéterminée associée à une hyperventilation depuis 2011 et un cancer du sein droit diagnostiqué en 2017 avec statut post tumorectomie et radiothérapie non précisée, nous est adressée pour une réadaptation respiratoire. Les vaccins ne sont pas à jour.Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule. Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint d'une dyspnée ponctuelle au repos (aggravée à l'effort), fluctuante, sans élément déclencheur, sans toux ni expectoration. La patiente remarque que la dyspnée est aggravée à l'effort (stade NYHA III). Les symptômes en lien avec l'hyperventilation sont présents, tels que vertiges et vision floue. Le status général est sans particularité sauf une diminution du murmure respiratoire. Les réflexes sont dans la norme et la patiente ne présente pas de paresthésies. La gazométrie d'entrée montre une saturation à 99% avec une pO2 à 13.5 kPa avec hypocapnie à 3.26 kPa. La capnographie nocturne à l'air ambiant montre l'absence d'hypocapnie nocturne. La radiographie du thorax met en évidence une discrète désorganisation de la trame bronchovasculaire. En présence de symptômes respiratoires nocturnes, sous la forme de suffocation et DPN, qui ne sont habituellement pas retrouvés dans le cadre d'un syndrome d'hypoventilation, nous pratiquons une polygraphie qui démontre des troubles respiratoires obstructifs nocturnes en quantité moyenne. L'index d'apnées/hypopnées est mesuré à 20/h et l'index de désaturation à 11/h, classifiant le SAOS d'entité moyenne. Par ailleurs, la patiente accuse une fatigue matinale et un sommeil non réparateur. Une thérapie CPAP est débutée et peut progressivement être portée plusieurs heures durant la nuit. Il est encore difficile de se prononcer sur le bénéfice de cette dernière. En raison de troubles de l'endormissement, nous majorons le dosage du Remeron à 30 mg/j. Nous vous laissons le soin de suivre l'efficacité et la tolérance de cette médication. Le bilan biologique du 04.07.2018 montre une anémie normochrome normocytaire avec Hb à 110 g/l, tous les résultats du bilan martial et vitaminique sont dans la norme; absence de changement de morphologie des érythrocytes mais présence d'anisocytose plaquettaire. D'après l'avis de nos collègues hématologues, nous vous proposons de refaire une lecture manuelle du frottis sanguin dans 2 mois. Vu l'hémofecatest positif, nous vous proposons d'organiser une coloscopie en ambulatoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution partiellement favorable. Le potentiel d'amélioration demeure mitigé car la patiente ne retient pas les consignes pour améliorer sa coordination respiratoire et est incapable d'appliquer par elle-même les différentes techniques apprises en physiothérapie. Il n'est pas clair s'il s'agit d'une anxiété ou éventuellement de troubles mnésiques (à investiguer ?) qui conduisent à cet échec de l'apprentissage. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 290 m à 340 m et la patiente augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.640 km à 0.870 km. A la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 16.07.2018, en état général conservé. Mme. Y est une patiente de 77 ans qui se présente aux urgences le 23.08.2018 avec un tableau douloureux en fosse iliaque droite depuis la veille, associé à un état sub-fébrile et des vomissements. Elle ne présente pas de trouble de la miction. Au laboratoire, il y a un syndrome inflammatoire avec une CRP à 339 et une leucocytose à 21.7 G/l, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë AKIN 2 avec créatininémie à 167. Elle bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence une urétéro-hydronéphrose droite sur calcul à la jonction vésico-urétérale mesurant 10 x 8 x 5 mm, avec souffrance rénale et suspicion de rupture de fornix. La patiente est hospitalisée en chirurgie et mise sous Rocéphine 2g en intraveineux jusqu'au 25.08.2018. Le 24.08.2018, elle bénéficie d'une pose de sonde double J à droite par le Dr. X qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples, hormis une prise de poids de 6 kg avec oedèmes des membres inférieurs qui régressent suite à la prise de Lasix en intraveineux. La sonde vésicale est retirée le 27.08.2018 avec une bonne miction par la suite. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 29.08.2018. Elle prendra rendez-vous chez l'urologue dans 1 semaine pour discuter de la suite de la prise en charge concernant la sonde double J. La patiente rentre avec du Torem 5 mg et nous proposons au médecin traitant d'adapter ou d'arrêter le traitement la semaine prochaine. Mme. Y est une patiente de 73 ans connue pour un adénocarcinome du moyen rectum cT3 cN1 cM0 stade IIIB diagnostiqué en mars 2018. Après une radio-chimiothérapie néo-adjuvante, elle entre en électif pour bénéficier d'une résection antérieure basse avec anastomose descendo-rectale et iléostomie de protection le 19.07.2018. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Les résultats anatomo-pathologiques sont discutés au Tumorboard du 25.07.2018 et il est décidé d'effectuer une chimiothérapie adjuvante. Mme. Y, connue pour une hyperthyroïdie sur maladie de Basedow, ne prenant pas de traitement actuellement, est amenée aux urgences le 13.08.2018 en raison de palpitations. La patiente explique qu'après avoir monté un escalier elle présente un essoufflement important puis des palpitations (le cœur bat vite et fort). Elle signale avoir présenté la même symptomatologie lors de la découverte de son hyperthyroïdie. Pas d'autre plainte ni douleur à l'anamnèse par système. A l'admission aux urgences, fréquence cardiaque irrégulière à 133/min, tension artérielle 135/115 mmHg (à droite), index de choc positif, fréquence respiratoire 16/min, température 35,9°C et saturation à 94% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont irréguliers. Pas de souffle ausculté. Carotides palpées non souffrantes. Pas d'oedème des membres inférieurs, pouls périphériques palpés. Au niveau respiratoire, la patiente est eupnéique. Pas de signe de détresse respiratoire, pas de douleur à la palpation thoracique. Le murmure vésiculaire est symétrique sans bruit surajouté. L'ECG montre une fibrillation auriculaire à 135/min avec retour en rythme sinusal après l'administration de Beloc Zoc. Le laboratoire est sans particularité. Mme. Y est hospitalisée à l'ELM pour surveillance rythmique avec anticoagulation prophylactique par Clexane 40 mg. Au vu des antécédents d'hyperthyroïdie, nous dosons la TSH, T3 et T4 qui sont dans la norme et effectuons un ultrason de la thyroïde qui met en évidence un goitre modéré ainsi qu'un nodule bénin de 7 mm. La surveillance se passe sans complication, notamment sans trouble du rythme et Mme. Y peut regagner son domicile le 15.08.2018. Mme. Y, 31 ans est hospitalisée aux soins intensifs pour un tentamen médicamenteux. La patiente est sous traitement antidépresseur et avec notion de consommation d'alcool à risque qui, suite à une dispute avec son compagnon, aurait pris une grande quantité de trazodone, cipralex et somnifère. Les quantités ne sont pas connues et l'heure supposée de la prise est 14h. Suite à cela, la patiente appelle et va chez sa voisine infirmière, qui a alerté les ambulances. L'ECG réalisé aux urgences montre un allongement du QTC à 471 ms. La patiente bénéficie d'une surveillance neurologique et rythmique. Mme. Y, 31 ans est hospitalisée aux soins intensifs pour un tentamen médicamenteux le 10.08.2018.Suite à une dispute avec son compagnon, la patiente a pris une grande quantité de trazodone, cipralex, et d'un somnifère x vers 14 heures. Elle avertit sa voisine infirmière qui appelle les ambulanciers. Aux urgences, la patiente présente une fluctuation du Glasgow entre 10 et 14. L'ECG montre un allongement du QTC à 471 ms. La surveillance aux soins intensifs s'avère sans particularité. On observe une nette amélioration neurologique avec un réveil adéquat. Suite à l'entretien psychiatrique, l'indication à une hospitalisation à Marsens est retenue essentiellement en raison d'un réseau social insuffisant, la famille de la patiente étant en Belgique. La patiente est transférée en mode volontaire à Marsens le 11.08.2018. Mme. Grégoire est une patiente française, en vacances chez des amis, qui glisse dans les escaliers et fait une chute avec réception occipitale et sur l'épaule gauche. Pas de perte de connaissance mais amnésie circonstancielle. D'emblée, elle présente d'importantes douleurs à l'épaule gauche, ainsi qu'une impotence fonctionnelle. Mme. Grégoire est amenée aux urgences par ambulance. À l'entrée, patiente hémodynamiquement stable, normotendue à 116/69 mmHg, normocarde à 92 bpm, saturation 91%, fréquence respiratoire à 22/minute. Auscultation cardio-pulmonaire, status abdominal sans particularité. Sur le plan neurologique, pupilles isocores et isoréactives, champs visuels conservés, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale. Pas de déficit sensitivomoteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont normovifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés. Barré et Mingazzini tenus. Hématome sous-galéal occipital. Rachis indolore à la percussion, mobilité de la nuque complète et indolore. Hématome en regard de la grande tubérosité de l'épaule gauche, ainsi qu'en regard de la clavicule distale. Flexion/extension de l'épaule limitée par la douleur, de même que la rotation interne et externe. Pas de trouble neuro-vasculaire, ni de la sensibilité. Force de la main normale. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. Le bilan radiologique montre une fracture du tiers moyen de la clavicule gauche nécessitant, sur avis orthopédique, un traitement conservateur par immobilisation dans un Rück Sack pour une durée de 6 à 8 semaines. Cette fracture fera l'objet d'un suivi à Troyes où la patiente réside. Mme. Grégoire est hospitalisée dans le service de chirurgie pour une surveillance neurologique aux 4 heures. Celle-ci se déroule sans complication, le status neurologique répété reste dans la norme et la reprise de l'alimentation est bien tolérée. Les douleurs sont gérées par une antalgie per-os standard et, devant la bonne évolution, Mme. Grégoire quitte le service le 17.08.2018, munie d'un formulaire de surveillance neurologique. Mme. Gremaud a subi une fracture des branches ilio et ischio-pubiennes gauches le 01.07.2018 sur une chute de sa hauteur à la maison. Le contexte de la chute est peu clair; Mme. était en train de se remettre au lit la nuit après avoir été aux toilettes et dit ne pas savoir exactement comment elle a pu tomber et se retrouver au bord du lit malgré le fait de ne pas avoir perdu connaissance ou avoir eu d'autres symptômes spécifiques. Elle a pu ensuite se remettre au lit et appeler le voisin. Après une amélioration de son état général, Mme. Gremaud est transférée de la gériatrie aiguë à la réhabilitation musculo-squelettique le 23.07.2018. Elle est hospitalisée pour prise en charge physiothérapeutique et antalgie. À l'entrée dans notre service le 23.07.2018, Mme. est dans un état cognitif et général conservé et adéquat pour son âge. La marche est possible sous supervision à l'aide d'un rollator. La douleur est légère et limitée aux mobilisations et l'examen clinique ne met pas en évidence de troubles neuromusculaires de nouvelle apparition. L'examen cardiovasculaire ne présente pas d'altérations significatives et les paramètres vitaux sont dans la norme. L'auscultation pulmonaire révèle des fines crépitations basales à gauche, mais la patiente est toujours eupnéique avec saturation dans la norme. L'examen abdominal ne présente pas de particularités. La patiente présente encore des hématomes suite à sa chute. La patiente réagit à la parole et répond aux ordres. Mme. vit seule à domicile et se déplace avec un rollator. Une place en EMS à Frienisberg est organisée par son frère et son médecin traitant car le frère ne voit pas Mme. seule à la maison. Sur le plan fonctionnel, à l'entrée, Mme. pouvait se déplacer à l'aide d'un rollator pour des brèves distances et sous supervision. L'équilibre est précaire avec un risque de chute jugé élevé et transferts nécessitant une aide légère. Mme. élargit progressivement son rayon de déplacement avec un taurus (prescription de charge partielle sur le poignet impose l'utilisation d'un taurus au lieu du rollator habituel) et améliore son niveau de sécurité dans les transferts qu'elle peut actuellement faire de façon indépendante. L'équilibre est aussi plus stable. Suite au déficit en vitamine B12 déjà traité lors de l'hospitalisation en gériatrie aiguë, nous vous laissons le soin de prendre en charge la suite de la substitution et des contrôles selon vos habitudes. Au présent, Mme. ne présente plus de douleurs à son poignet gauche ni à la hanche. Pour sa fracture du poignet gauche, un avis du Dr. X à Fribourg nous suggère une immobilisation avec attelle velcro, limitation de l'appui sur le poignet et une attelle jusqu'au 29.08.2018. Pour la suite de la prise en charge, la patiente pourra se passer de l'attelle si elle n'a plus de douleurs. Il n'y a pas de radiographie de contrôle prévue s'il n'y a plus de douleurs. Pendant l'hospitalisation, nous avons noté des nausées et des vomissements à genèse probablement gastrique. Nous avons proposé une gastroscopie. Cela a été refusé par la patiente. Nous avons donc débuté un traitement symptomatique avec bon contrôle des symptômes. Pendant l'hospitalisation, la patiente dénonce une baisse de la vision à l'œil droit dans le cadre d'une cécité à l'œil gauche sur thrombose de la veine centrale en 2014. Pour cette raison, nous avons organisé un contrôle ophtalmologique le 16.08.2018 à 14h15 à l'HFR Fribourg. L'évolution est très rapidement bonne du point de vue de la marche, et Mme. peut être transférée au EMS à Frienisberg le 15.08.2018. Mme. Grossrieder est une patiente de 49 ans qui bénéficie le 30.07.2018 d'un bypass gastrique pour une obésité sévère. L'intervention se passe bien. En post-opératoire direct, la patiente présente des douleurs rétrosternales atypiques pour lesquelles l'ECG est normal et les troponines négatives. Elle évolue favorablement sous 1 mg de Temesta. Les suites post-opératoires sont par la suite simples. Elle rentre à domicile le 02.08.2018. Mme. Grumiro, âgée de 76 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et une rééducation à la marche suite à une fracture Garden III du fémur D le 21.06.2018, suite à une chute le 27.05.2018, traitée par arthroplastie céphalique de la hanche D le 24.06.2018. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile dans un appartement protégé et se déplace à l'aide d'un rollator. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de constipation avec absence de selles depuis 4 jours sans douleur abdominale. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Elle ne décrit plus de dyspnée ou de toux. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D n'est pas possible en actif, elle est limitée à 70-0-0 en passif. La force du MID est cotée à M5 globalement hormis le psoas qui est coté à M2. La sensibilité est conservée.Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence des troubles neuro-cognitifs sévères et diffus avec une désorientation aux 3 modes, d'importantes difficultés en mémoire antérograde verbale et visuelle ainsi qu'un dysfonctionnement exécutif touchant également le raisonnement. Par ailleurs, notons une possible atteinte de la mémoire sémantique, des difficultés attentionnelles et gnosiques visuelles discriminatives ainsi qu'une atteinte de la sphère écrite et du traitement des nombres. De plus, la patiente a besoin de stimulation de l'équipe pour être indépendante dans ses AVQs. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante, sous stimulation, pour les transferts et la marche avec un tintébin sur 2x50m en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes ou 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de hanche D à 70-0-0 en actif. En raison des troubles cognitifs sévères, empêchant un retour à domicile sécuritaire, il est décidé avec la famille et la patiente d'opter pour un placement définitif dans un EMS. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Y, connue pour une cirrhose CHILD A d'origine alcoolique avec plusieurs hospitalisations au RFSM CSH Marsens pour sevrage, est amenée aux urgences par sa famille le 08.08.2018 en raison de l'apparition de signes de sevrage (diarrhées, pic hypertensif à 180 mmHg, tremblements, sensation de chaleur) ainsi qu'une baisse de l'état général et impossibilité à se tenir debout. En effet, la patiente a décidé de débuter un sevrage à domicile ce jour. Pas d'autre plainte ni symptôme à l'anamnèse. A l'admission, la patiente est en état général diminué. Au statut digestif, abdomen souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente. Le statut neurologique met en évidence un tremor fin des mains, le reste est sans particularité notamment pas d'asterixis, de confusion ni de nystagmus. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Mme. Y, en accord avec sa famille, accepte l'hospitalisation. Nous mettons en place un traitement par Becozyme, Benerva et Seresta d'office avec une évolution clinique favorable. Dans le contexte de l'hépatopathie connue, nous effectuons une échographie abdominale qui montre la stéatose hépatique connue et une probable lésion de type hyperplasie nodulaire focale connue dans le segment V. Flux porte hépatopète conservé. Le bilan biologique montre une pancytopénie dans le contexte de l'hépatopathie et une perturbation globale des tests hépatiques qui s'améliorent durant le séjour. Durant le séjour, la patiente reste calme et collaborante sans plainte particulière. Notons la disparition des diarrhées dès le 09.08.2018. Le sevrage à l'alcool se déroule sans particularité. Mme. Y est évaluée par le Dr. X, psychiatre de liaison, afin de définir la suite de la prise en charge. A noter que la patiente est dans la banalisation massive de son problème d'alcool et présente une fuite en avant. Mme. Y déclare vouloir stopper dorénavant toute consommation. A l'issue du colloque du 14.08.2018, elle accepte un suivi alcoologique chez le Dr. X à Bulle, ainsi que le passage d'un infirmier en psychiatrie à domicile. En cas de récidive, nous informons la patiente que nous sommes en faveur d'une signalisation de la situation à la Justice de Paix. Sur le plan médicamenteux, nous arrêtons progressivement le traitement par Seresta. Nous vous laissons le soin de le réintroduire si nécessaire. Mme. Y peut regagner son domicile le 15.08.2018. Mme. Y est une patiente de 19 ans, hospitalisée en mai 2018 à l'hôpital de Marsens en raison d'un épisode psychotique inaugural, qui est hospitalisée pour une suspicion de sclérose en plaques. Pour rappel, Mme. Y présente début mai 2018 l'apparition d'une diplopie binoculaire décrite comme horizontale qui dure 1 mois. La patiente développe dans un deuxième temps des hallucinations auditives et visuelles, qui motivent son hospitalisation à l'hôpital de Marsens pendant 6 semaines pour un épisode psychotique aigu. Depuis fin juillet, elle présente un flou visuel à gauche avec une douleur rétroorbitaire à la mobilisation de ce même oeil. Mme. Y consulte donc le service des urgences ophtalmologiques le 03.08.2018, avec la mise en évidence d'une baisse de l'acuité visuelle de l'oeil gauche à 40%. Devant la suspicion d'une névrite optique rétro-bulbaire, une IRM cérébrale est organisée le 07.08.2018. Cependant, la patiente revient le 04.08.2018 au service des urgences face à la progression de la baisse de l'acuité visuelle et l'apparition d'une hypoesthésie dans le territoire V.2 à gauche. A son entrée dans notre service, nous retrouvons effectivement une baisse de l'acuité visuelle à gauche, des douleurs à la pression de ce globe oculaire, sans hypoesthésie au niveau du territoire V2. Le reste des paires crâniennes et des voies longues est par ailleurs parfaitement aligné. Un scanner cérébral permet d'exclure un saignement ou une thrombose veineuse. La ponction lombaire ne montre pas d'anomalie cytologique et chimique. Devant la suspicion de SEP, nous initions un traitement de Solumedrol le 04.08.2018. Une IRM cérébrale montre deux images suspectes de lésion démyélinisante. L'évolution clinique est favorable, avec une amélioration des symptômes visuels et une disparition des douleurs rétrobulbaires. Nous prenons avis auprès du Dr. X, neurologue, qui propose de compléter le bilan par une IRM médullaire et une sérologie des virus neurotropes. Au vu de la fragilité psychiatrique de Mme. Y, le Solumedrol est arrêté sans relais à de la cortisone po. Mme. Y peut donc regagner son domicile en date du 07.08.2018. Les suites sont organisées en ambulatoire comme indiqué dans les propositions. Mme. Y est hospitalisée pour une antalgie de fractures tassement au niveau D12, L2 et L4. La patiente décrit une exacerbation des douleurs dorsales et au niveau de la jambe droite sans avoir souffert d'un traumatisme. Une fissure iléo-pubienne à droite était déjà décrite en 05/2018 suite à plusieurs chutes à domicile. L'examen clinique montre une patiente de 79 ans en état général conservé. La palpation du trochanter majeur à droite est douloureuse, le reste de la palpation de la colonne vertébrale et la région iléo-pubienne reste indolore. Un déficit neurologique des membres inférieurs ne se trouve pas. Nous installons un traitement antalgique par Tramadol, la patiente profite également d'une physiothérapie de mobilisation. Après une première amélioration clinique, la patiente décrit de nouveau des douleurs électriques de la jambe droite, nous motivant d'échanger l'antalgie par Fentanyl et Pregabaline avec un bon effet antalgique. Après peu de temps, la patiente décrit de nouveau des douleurs des jambes, aussi du côté gauche. Un CT du bassin permet d'exclure une nouvelle fracture à l'arrière après possible mobilisation de l'anneau antérieur du bassin. La localisation de la douleur se trouve surtout au niveau d'une fracture de l'os ischiadicum à droite avec consolidation incomplète. Concernant la prise en charge hygiénique de la patiente, on constate un déficit de soins corrects de la patiente. Une discussion de la mise en place de soins à domicile est à discuter avec la patiente selon l'évolution.Une réadaptation gériatrique semble avoir encore un potentiel thérapeutique par prise en charge de douleurs, mobilisation et une évaluation des activités de la vie quotidienne. L'idée est discutée avec la patiente. Nous la transférons à l'hôpital de Meyriez le 28.08.2018. Mme. Heimo, 79 ans, a été admise aux soins intensifs puis à l'étage de médecine suite à une hyponatrémie sévère d'origine médicamenteuse et dans le contexte d'un adénocarcinome métastatique. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée dans le service de médecine à l'HFR Tafers le 07.06.2018 pour une baisse d'état général et une perte pondérale involontaire de 25 kg. Le bilan a montré un adénocarcinome multimétastatique d'origine indéterminée et une cirrhose hépatique Child B avec de l'ascite. Le 03.07.2018, une hyponatrémie sévère est constatée, réfractaire à l'administration de NaCl iv et à une restriction hydrique, motivant son transfert aux soins intensifs. L'hyponatrémie a été favorisée par un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH) provoqué soit par le processus néoplasique soit d'origine médicamenteuse. La natrémie s'améliore progressivement après administration de NaCl isotonique intraveineux. Sur le plan oncologique, la patiente présente un cancer d'origine indéterminée, métastatique (métastases pulmonaires, hépatiques, pelviennes, infiltration de la paroi abdominale gauche), avec différenciation adénocarcinomateuse, d'origine pancréatico-biliaire, gastrique ou ovarienne, pour lequel il a été décidé, en accord avec la patiente et sa famille, d'adopter une attitude palliative et de ne pas poursuivre les investigations plus avant, d'autant que cela ne modifierait pas l'attitude thérapeutique. Elle a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire de médecine palliative complexe. Une chimiothérapie par Carboplatine est débutée le 16.07.2018 et sera poursuivie lors de son transfert à l'HFR Tavel, selon le protocole établi par notre service d'oncologie (Dr. X, Dr. X). Un CT thoraco-abdomino-pelvien est à organiser après le 3ème cycle de chimiothérapie ainsi qu'une consultation ambulatoire dans le service d'oncologie de l'HFR Fribourg à sa sortie d'hospitalisation. En raison de l'apport calorique insuffisant et d'une malnutrition conséquente, une nutrition entérale par sonde naso-gastrique est débutée. Celle-ci est mal tolérée par la patiente et la sonde nasogastrique est retirée le 30.07.2018. Les différents déficits électrolytiques ont été substitués et un suivi rapproché des électrolytes a été réalisé en raison d'un syndrome de renutrition inappropriée débutant. Le suivi nutritionnel et le suivi des électrolytes sont à poursuivre à l'HFR Tavel. Mme. Heimo présente un anasarque avec une ascite prédominante. Nous effectuons une ponction montrant un liquide laiteux parlant pour une origine carcinomateuse. En raison de la répartition cellulaire montrant une prédominance neutrophilique, nous couvrons la patiente par une antibiothérapie avec Lévofloxacine. La quantité du liquide retiré étant faible (env. 400 ml), nous effectuons un US puis un CT abdominal montrant une massive infiltration du tissu sous-cutané. La biopsie de l'infiltration est non contributive. En raison d'une prise de poids pouvant correspondre à une nouvelle augmentation de l'ascite, nous vous proposons de réévaluer l'indication à une ponction de celle-ci. Mme. Heimo est transférée à l'HFR Tavel le 07.08.2018 pour suite de prise en charge gériatrique aiguë et poursuite de la chimiothérapie. Mme. Hostettler, 79 ans, est admise aux soins intensifs pour une décompensation de BPCO stade 2 d'origine infectieuse et sur une découverte d'embolie pulmonaire. Elle est connue pour une BPCO stade II selon Gold avec des exacerbations infectieuses récurrentes (dernier en 06.2018) et une cardiopathie ischémique et hypertensive (stent actif de l'IVA en 2016). Elle présente brutalement une dyspnée avec de la fièvre le 26.08.2018. Elle est amenée par ambulance aux urgences de Tavel. La radiographie de thorax montre un foyer pulmonaire en base droite. Une antibiothérapie par rocéphine est débutée à Tavel. La patiente est transférée aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. A son arrivée, la patiente est dyspnéique et bénéficie de plusieurs séances de ventilation non invasive, qui ne sont pas très bien tolérées par la patiente. La gazométrie montre initialement un pH à 7.48 et une PCO2 de 4.8 kPa. Le CT thoracique réalisé le 26.08.2018 montre des embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires avec condensations aux deux bases pulmonaires, prédominantes à droite, pouvant correspondre à des infarctus pulmonaires. Le CT montre également des comblements bronchiques dans le lobe inférieur droit pouvant laisser suspecter une bronchoaspiration avec un emphysème pulmonaire centrolobulaire diffus. L'antibiothérapie par rocéphine est poursuivie. Une anticoagulation par clexane thérapeutique est débutée. La patiente s'améliore rapidement sur le plan pulmonaire avec une diminution de la dyspnée. La patiente est transférée à Tavel le 27.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Hoti consulte les urgences le 10.08.2018 en raison d'un état fébrile depuis ce jour, jusqu'à 40°C, avec sensation de chaud-froid et frissons. Elle rapporte également une rhinorrhée, une toux évoluant depuis 15 jours, actuellement en amélioration avec de minimes expectorations résiduelles ainsi que l'apparition de légers picotements en urinant ce jour associés à une légère douleur en loge rénale gauche, sans irradiation. Notion de nausées ce jour. Pas d'autre plainte ni symptôme. A l'admission, tension artérielle à 144/101 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min, température à 39,4°C et saturation à 98% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle ausculté. Oedèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollets. Pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Au niveau respiratoire, murmure vésiculaire symétrique, râles discrets en plage droite. Au status digestif, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple, sensible à la palpation suspubienne. Pas de défense ni de détente. Murphy négatif, signe de psoas négatif, Rovsing négatif. Les loges rénales sont souples et indolores. Au niveau ORL, le fond de gorge et les tympans sont calmes, tragus, mastoïdes, sinus frontal et maxillaires indolores à la percussion. Le status neurologique est sans particularité. Le bilan biologique est plutôt rassurant avec des leucocytes à 6,8 G/l et une CRP à 14 mg/l, le reste est aligné. Le sédiment urinaire montre une protéinurie sans autre anomalie et les hémocultures prélevées restent négatives. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer franc. Au vu de l'état fébrile sans foyer retrouvé, Mme. Hoti est hospitalisée pour surveillance clinique et biologique sans couverture antibiotique d'emblée. Durant le séjour, la patiente ne présente pas de nouveau symptôme et nous ne retrouvons toujours pas de piste clinique. Dans ce contexte, nous suspectons une origine virale. L'évolution est par la suite favorable et Mme. Hoti peut regagner son domicile le 14.08.2018 avec un traitement symptomatique. Mme. Jacquaz, votre patiente de 75 ans, est adressée aux urgences par les ambulanciers suite à une chute de sa hauteur durant la nuit à son domicile, avec une amnésie circonstantielle. Elle se souvient d'être allée aux toilettes mais ne se souvient pas des circonstances de la chute. Elle ne présente aucune plainte. A l'anamnèse, elle rappelle un état fébrile à 39°C avec frissons solonelles le soir précédent la chute.À l'examen clinique, on découvre un érythème de la cheville gauche avec des adénopathies poplitées et inguinales. La prise de sang met en évidence un syndrome inflammatoire. Une antibiothérapie avec de la Co-Amoxicilline est administrée, mais, au vu de l'extension de la dermo-hypodermite, nous recherchons une thrombose veineuse profonde. Nos collègues angiologues ne retiennent pas de thrombose veineuse profonde mais une varicothrombose sur 3 cm au bord postéro-externe du mollet gauche pour laquelle un traitement d'Eliquis pour une durée totale de 6 semaines est instauré. La thrombose n'expliquant toutefois pas la clinique locale, nous effectuons un CT-scan du membre inférieur gauche qui confirme la dermo-hypodermite venant au contact des fascias musculaires. Nous élargissons donc le spectre antibiotique avec bon effet. D'un point de vue angiologique, une réévaluation de la varicothrombose est prévue par nos collègues en ambulatoire. La patiente sera convoquée. Par ailleurs, au vu de l'oedème important du membre inférieur gauche, nous initions la mise en place de contentions élastiques par bandes du lever au coucher jusqu'au genou gauche pendant 4 semaines. En raison d'une tendance à l'hypotension, nous arrêtons le Comilorid au profit du Torem. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente retourne ce jour à domicile avec des soins à domicile pour la prise en charge des phlyctènes du mollet gauche, la prise en charge physiothérapeutique pour les oedèmes du membre inférieur et la poursuite de l'anticoagulation thérapeutique avec une consultation de suivi en angiologie. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une dermohypodermite du membre inférieur droit. Elle décrit des rougeurs, de la chaleur et des douleurs depuis des semaines en péjoration malgré un traitement antibiotique par son médecin de famille en ambulatoire au niveau du mollet droit sans notion d'un état sous-fébrile. Elle décrit également une péjoration d'une dyspnée. L'examen clinique montre une patiente de 60 ans en état général diminué, normocarde, normotendue, sous-fébrile à 37.6°C avec une saturation de 91% à l'air ambiant. L'auscultation pulmonaire montre une obstruction ubiquitaire, au niveau cutané on trouve un érythème, une tuméfaction et de la chaleur du mollet droit avec une lésion superficielle de 5x5 mm comme probable porte d'entrée. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire, la radiographie du thorax ne montre pas d'infiltrat pulmonaire. La patiente est hospitalisée avec le diagnostic d'une dermohypodermite et l'exacerbation d'un asthme bronchique. Nous débutons un traitement antibiotique intraveineux par Co-Amoxicilline, la patiente reçoit des aérosols et une physiothérapie respiratoire. L'évolution clinique est lentement favorable avec une amélioration de la dermohypodermite. L'obstruction bronchique se montre rapidement régressive suite aux aérosols réguliers. Des oedèmes de membres inférieurs sont décrits par la patiente. Un bilan pourrait être réalisé en ambulatoire. La patiente rentre à domicile le 21.08.2018. Mme. Y est une patiente de 39 ans en bonne santé habituelle qui présente depuis 6 jours des douleurs au niveau de l'hypochondre droit associées à un épisode de frisson. Le bilan aux urgences met en évidence une cholécystite sur cholécystolithiase. Étant donné que les douleurs ont débuté il y a plus de 72 heures, nous optons pour un traitement conservateur par Ciproxine et Metronidazole. L'évolution est favorable et la patiente peut rentrer à domicile le 09.08.2018. Une cholécystectomie est prévue le 05.10.2018. Mme. Y, 88 ans, est transférée des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'un NSTEMI le 21.08.2018. Pour rappel, la patiente, connue pour deux antécédents de NSTEMI (2008, 06.2018) avec stenting itératif coronarien (cf. comorbidités) et pour FA chronique anticoagulée, bénéficie le 20.08.2018 d'une nouvelle angioplastie coronaire droite et rétro-ventriculaire postérieure suivi de deux stents actifs au niveau de la bifurcation avec la rétro-ventriculaire postérieure et d'un stent-instent proximal après un épisode transitoire d'instabilité hémodynamique avec bradycardie extrême. Le traitement d'insuffisance cardiaque est majoré avec bonne tolérance. Mme. Y vit seule à domicile avec le passage de soins à domicile 1x/semaine et d'aide au ménage 1x/3 semaines. Elle bénéficie de physiothérapie durant l'hospitalisation. Le séjour est marqué par un épisode d'état confusionnel avec hallucinations visuelles et agitation psychomotrice attribués à une infection urinaire. En vue d'un retour à domicile, une nouvelle réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz est effectuée dès le 30.08.2018. Mme. Y, âgée de 69 ans, connue pour une BPCO stade IV B selon Gold, nous est adressée par son pneumologue traitant pour une réhabilitation respiratoire suite à une péjoration de sa dyspnée depuis quelques mois. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. En général, elle rapporte une dyspnée stade II selon NYHA, sans toux ni expectorations. Le statut général est sans particularités. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade IV selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie d'entrée sous O2 2 lt/min montre une saturation à 90.9%, pas d'hypoxémie mais une hypercapnie légère. La capnographie sous 2 lt/min montre une saturation moyenne à 95.4% avec une tcpCO2 moyenne à 7.9 kPa, raison pour laquelle nous adaptons progressivement l'oxygénothérapie, diminuant le débit (1 lt/min la nuit, 1.5 lt/min la journée, 2 à 3 lt/min à l'effort) sans réelle incidence sur la tcpCO2. La capnographie effectuée ensuite sous O2 1.5 lt/min puis 1 lt/min montre une tcpCO2 qui reste élevée (8 kPa). Pour cette raison, nous mettons en place un traitement par VNI qui est bien toléré par la patiente. Les pressions sont majorées progressivement selon la tolérance. Elle la porte plus de 4h/nuit. À la sortie, les pressions sont à 5/16. L'adaptation de la VNI sera à poursuivre en ambulatoire par son pneumologue traitant. Le Seretide diskus est peu employé et il n'y a pas d'histoire asthmatique. Nous profitons du séjour pour interrompre les CSI et débutons un traitement d'Ultibro. La radiographie du thorax met en évidence une hypertransparence et distension pulmonaire bilatérale avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une perte de poids d'environ 5 kg (durée indéterminée) notamment sur une baisse de moral au printemps (y compris deuil). L'objectif est de remonter à 53-55 kg. Durant son séjour, elle a bénéficié de repas enrichis et fractionnés. Nous avons testé 2 sortes de SNO qui ne lui ont pas convenu. À force d'adaptations, elle a couvert 100% des besoins et remonté au-dessus de 50 kg. Un enseignement a eu lieu pour continuer avec une alimentation enrichie à domicile. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 120 m à 150 m. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 11.08.2018, en bon état général.Mme. Jeckelmann, hospitalisée au RFSM CSH Marsens, connue pour une démence non précisée, une hypertension artérielle traitée, un diabète de type 2 et un statut post-embolie pulmonaire en janvier 2018 anticoagulée jusqu'à fin juillet, est amenée aux urgences en ambulance le 04.08.2018 en raison d'une hypotension à 61/40 mmHg à midi avec tachycardie à 130/minute, résolue par mise en position couchée avec jambes surélevées. Deuxième épisode dans l'après-midi avec tension artérielle à 68/42 mmHg. A l'admission aux urgences, Mme. Jeckelmann est très confuse et agitée. L'anamnèse est impossible. La patiente est légèrement hypertendue à 174/90 mmHg, normocarde à 67/minute, afébrile à 36.8°C, eupnéique à 20/minute et sature à 97% à l'air ambiant. Au status neurologique, Glasgow à 15/15. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 sont lointains. Pas de souffle cardiaque. Les pouls périphériques sont palpés, réguliers. Pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Au status respiratoire, le murmure vésiculaire est diminué. Le reste du status est non contributif. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN 1, pas de syndrome inflammatoire. L'ECG montre un rythme sinusal avec une extrasystole ventriculaire, tachycarde à 135/minute et la radiographie du thorax ne met pas en évidence d'insuffisance cardiaque. La patiente est hydratée et au vu de la tachycardie sinusale, nous introduisons un traitement par Beloc Zok. Les D-Dimères sont dosés à 2161 ng/ml, et suspectant une récidive d'embolie pulmonaire, nous administrons 5000 UI d'Héparine iv aux urgences, puis administrons une perfusion de 25000 UI/24h, avec suivi du PTT aux 6 heures. Nous effectuons un bladder scan, qui montre un globe de plus que 500 ml et une sonde urinaire est mise en place du 04 au 07.08.2018 avec reprise spontanée de la miction. De plus, en raison de l'agitation de la patiente, nous prescrivons un traitement par Haldol en réserve. Mme. Jeckelmann est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Un CT scan thoracique effectué le 06.08.2018 ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire et l'héparine est arrêtée. Sous le traitement introduit, l'évolution clinique est favorable avec une patiente qui reste normocarde aux alentours de 83/min. Au niveau biologique, l'insuffisance rénale se corrige. Mme. Jeckelmann est réadmise au RFSM CSH Marsens le 08.08.2018. Mme. Jenny, connue pour une BPCO sévère déjà ventilée à domicile, est hospitalisée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale. Elle avait présenté une dyspnée progressive depuis quelques jours, une surinfection pulmonaire comme trigger semble probable en présence d'un syndrome inflammatoire, même si la radiographie ne montre pas de pneumonie. Malgré traitement médicamenteux et un soutien respiratoire par physiothérapie et ventilation non-invasive intensive, l'évolution est défavorable. En effet, la patiente reste totalement dépendante de la ventilation et montre une angoisse majeure liée à son état respiratoire. En l'absence d'autres options thérapeutiques devant cette atteinte respiratoire très avancée, nous décidons en accord avec la patiente et sa famille d'instaurer des soins de confort uniquement. La patiente peut ainsi décéder paisiblement en présence de ses proches. Une autopsie n'a pas été demandée. Mme. Jetzer, 81 ans, est hospitalisée à l'HFR Fribourg - Hôpital Cantonal le 23.07.2018 dans le contexte d'une insuffisance respiratoire aiguë sur pneumonie nosocomiale basale droite. Pour rappel, Mme. Jetzer est notamment connue pour une insuffisance cardiaque droite sur insuffisance tricuspidienne de grade 4, une HTAP et un BPCO stade Gold II, oxygénodépendante à domicile. Elle sort tout juste d'une hospitalisation à Tavel dans le contexte d'une décompensation cardiaque. Son médecin traitant nous l'adresse en raison d'une hypoxémie avec saturation à 65% malgré l'oxygénothérapie. Le bilan d'entrée au service des urgences met en évidence un foyer pulmonaire basal droit avec un syndrome inflammatoire débutant. Dans ce contexte, la patiente est mise au bénéfice de Céfépime, d'aérosols et de séances de physiothérapie respiratoire. L'évolution est lentement favorable sous ce traitement. La gazométrie effectuée à l'entrée met en évidence un trouble acido-basique mixte, à savoir une alcalose métabolique avec une acidose respiratoire. Le torasémide est diminué et la métolazone arrêtée, alors que de l'acétazolamide est introduit avec bon effet. Par ailleurs, la patiente se plaignant régulièrement d'être désorientée durant la nuit, nous arrêtons le Dalmadorm que nous remplaçons par de la Distraneurine. Au vu des fréquentes hospitalisations, un colloque en présence de Mme. Jetzer et de ses enfants est organisé. En effet, bien que la patiente souhaite actuellement rentrer à domicile, celle-ci se rend bien compte que son retour à domicile risque d'être un échec avec un retour plus ou moins rapide à l'hôpital. Dans ce contexte, il est discuté de pré-inscrire la patiente pour une place en EMS afin d'anticiper la suite des événements, dans le cas où cela s'avérerait nécessaire. Par ailleurs, des dispositions supplémentaires à celles déjà en place sont discutées afin de permettre à la patiente de rentrer à domicile dans les meilleures conditions (SAD 2x/j, repas 1x/j, aide privée, téléalarme, lit électrique, chaise percée). Au vu d'une évolution clinique et biologique favorable, bien qu'encore fragile, Mme. Jetzer rentre à domicile selon son souhait le 03.08.2018. Mme. Jordan est adressée aux urgences en ambulance suite à deux épisodes de malaises au Foyer St-Joseph, apparus en position debout et associés à une perte de connaissance de quelques secondes sans traumatisme crânien. Aux urgences, la patiente présente un NIHSS à 6. Une fibrillation auriculaire tachycarde nouvelle est également retrouvée. Au CT et à l'IRM cérébral, on ne retrouve pas de lésion ischémique aiguë. Après avis neurologique et au vu des imageries sans lésion évidente, un diagnostic d'AVC ou AIT n'est pas retenu. Les troubles neurologiques transitoires sont mis sur le compte d'un bas débit cérébral dans le contexte de la fibrillation auriculaire rapide et d'une déshydratation. A l'échocardiographie, on retrouve une dilatation de l'oreillette gauche et une fonction ventriculaire conservée. Au vu du risque de saignement faible, Has-Bled à 2 points, et d'une marche évaluée comme stable par les physiothérapeutes avec un risque de chute moindre, une anticoagulation par Eliquis est introduite, adaptée à l'âge de la patiente et l'Aspirine est stoppée. À noter qu'il n'y a pas non plus de notion de chute à répétition. Un retour au Home est agencé pour le 02.08.18. Mme. Jordan est une patiente de 80 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, sous Aspirine Cardio suite à deux AIT avec hémisyndrome sensitivomoteur droit régressif en 2016. Le 08.08.2018 à 06h30, la patiente se réveille par terre à côté de son lit, ne se souvenant pas comment elle se retrouve là. Elle ne ressent pas de douleur, ne présente pas de déficit sensitivo-moteur et/ou manque de mots. Pas de trouble de la vision. L'anamnèse révèle des céphalées unilatérales gauches, connues, sans photophobie ni phonophobie. Parfois, la patiente présente des paresthésies gauches, non présentes actuellement. Le reste de l'anamnèse est sans particularité. Au status d'entrée, patiente en état général conservé, afébrile, acyanotique et anictérique. À l'auscultation cardiaque, B1-B2 bien frappés, réguliers. Souffle systolique 2/6 maximal au niveau aortique. Pas de souffle carotidien. Auscultation pulmonaire, status abdominal sans particularité. Sur le plan neurologique, Mme. Y orientée dans les trois modes, collaborante. Pas d'aphasie. Nuque souple et indolore. Pupilles isocores et isoréactives, pas d'asymétrie faciale, ni nystagmus. Motricité oculaire et champ visuel sans particularité, pas de dysarthrie, le reste des nerfs crâniens est sans particularité. Tonus, force et sensibilité conservés aux quatre membres. Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire indifférent. Épreuve des bras et des jambes tendus réussie. Marche sans particularité. Légère dysmétrie à l'épreuve doigt-nez à gauche suite à la prothèse totale de l'épaule gauche. Pas de lésion cutanée. Au niveau ostéo-articulaire, percussion du rachis indolore. Pas de tuméfaction articulaire. Prothèse totale de l'épaule gauche sans signe de luxation, ni de limitation nouvelle de la mobilité. Nous retenons comme diagnostic un probable traumatisme crânien suite à une chute, chez une patiente sous Aspirine et présentant des céphalées de l'hémi-crâne gauche non pulsatiles, avec un score de NIHSS à 1 point. Le CT cérébral permet d'exclure une hémorragie intra-crânienne et/ou une fracture. La radiographie de la colonne lombaire ne montre pas de signe de fracture récente. Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie pour une surveillance neurologique de 24 heures et mise à jeun. Le séjour se déroule sans complication, l'examen neurologique répété est dans la norme et la reprise de l'alimentation orale est bien tolérée. Le 09.08.2018, Mme. Y peut retourner à domicile. Mme. Y est une patiente de 58 ans, suivie par le service d'oncologie pour un adénocarcinome papillaire de l'ovaire, qui est hospitalisée dans notre service de médecine interne pour des douleurs thoraciques, ainsi qu'une importante asthénie. Pour bref rappel, le dernier bilan met en évidence une récidive tumorale avec une augmentation du Ca 125, ainsi qu'un scanner parlant pour une carcinose péritonéale et pleurale. Dans ce contexte, il est proposé de reprendre un traitement de chimiothérapie de troisième ligne par Paraplatine et Caelyx, qui a lieu le 24.07.2018. Cependant, Mme. Y est amenée en ambulance au service des urgences de l'HFR Fribourg en raison de douleurs thoraciques bilatérales, qui sont apparues de manière brutale, respiro-dépendantes et majorées à la mobilisation. Par ailleurs, elle décrit une importante asthénie rapidement après l'initiation de sa chimiothérapie, avec une péjoration également de ses douleurs abdominales. Lors de son évaluation, la patiente est hémodynamiquement compensée et présente des douleurs à la palpation au niveau latéro-thoracique et abdominal. Le bilan biologique est aligné, et les troponines négatives. L'ECG ne montre pas de signe de souffrance myocardique. Le CT permet d'exclure une embolie pulmonaire et démontre une stabilité de sa maladie oncologique par rapport au dernier scanner. Nous retenons donc comme étiologie à ses douleurs l'infiltration pariétale de sa maladie oncologique. Les douleurs sont efficacement calmées par une antalgie à base de fentanyl et de morphine. La patiente est confortable avec le traitement mis en place et elle ne représente plus de douleur thoracique telle que présentée lors de son entrée. Au vu d'une asthénie importante et d'une situation devenant de plus en plus complexe à domicile, nous proposons un séjour à la villa St François, ce que la patiente et son conjoint acceptent. Mme. Y est donc transférée en soins palliatifs en date du 03.08.2018. La suite de la prise en charge oncologique à l'HFR Fribourg est résumée dans les propositions. Mme. Y est une patiente de 53 ans connue pour une sclérose en plaques et un cancer sigmoïdien en rémission qui nous est adressée par le médecin du foyer suite au diagnostic d'une thrombose veineuse profonde qui monte jusqu'à la veine cave inférieure. En accord avec nos collègues de l'angiologie, nous hospitalisons la patiente pour une surveillance au vu de l'extension de la thrombose. Nous débutons un traitement avec Xarelto selon les collègues de l'angiologie et de l'oncologie. Pendant le séjour, la patiente reste absolument asymptomatique et elle présente seulement un œdème de la jambe droite sans douleurs. Selon nos collègues de l'oncologie, nous complétons le bilan biologique par le CEA et nous effectuons un CT Thoraco-Abdominal afin d'exclure une nouvelle masse tumorale ayant provoqué cette thrombose. Le CEA revient dans la norme et le CT ne montre pas d'embolie pulmonaire ni une masse tumorale. Vu la bonne évolution clinique, Mme. Y rentre au foyer le 07.08.2018. Mme. Y est une patiente de 17 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'une appendicite aiguë traitée par appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paracliniques et permettent le retour à domicile de la patiente le 15.08.2018. Mme. Y, 86 ans, est admise aux soins intensifs pour un NSTEMI sur une sténose serrée du tronc commun. La patiente, connue pour une maladie coronarienne tri-tronculaire, avec un s/p quadruple PAC en 2002 (CHUV), est hospitalisée depuis le 31.07.2018 pour un NSTEMI. La patiente refusant tout geste invasif, il a été décidé d'un traitement médicamenteux, après discussion avec la famille et son cardiologue-traitant, le Dr. X. Dans ce cadre, elle est hospitalisée à l'étage de médecine avec introduction de nitrés. Elle représente des douleurs rétrosternales oppressives dans la nuit du 03.08 au 04.08, sans modification ECG, associées à une augmentation des troponines. La patiente accepte la coronarographie qui est effectuée le 03.08.2018. L'examen montre une sténose serrée du tronc commun et une subocclusion de l'artère circonflexe (Cx). Le tronc commun est stenté avec bon résultat. Il n'y a par contre pas possibilité de dilater la lésion de la Cx, cela nécessiterait une rotablation, geste à discuter avec la patiente uniquement en cas de récidive d'angor significatif. La surveillance rythmique et hémodynamique aux soins intensifs est sans particularité, la patiente ne représente plus de douleurs. Un épisode isolé de selles méléniques est observé le 03.08.2018 dans le cadre de crampes abdominales. Nous proposons un suivi clinique et hématologique afin de discuter d'une gastro- et colonoscopie en cas de récidive. Une suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale de découverte fortuite est objectivée à une échocardiographie effectuée le 31.07.2018 aux urgences, puis confirmée par l'échocardiographie le 02.08.2018 effectuée par nos collègues cardiologues. Au vu d'une absence de sanction thérapeutique, il est décidé de ne pas effectuer d'imagerie. Mme. Y, 86 ans, est hospitalisée à l'HFR Fribourg le 31.07.2018 dans le contexte d'un NSTEMI sur une sténose serrée du tronc commun. Pour rappel, elle est connue pour une maladie coronarienne tri-tronculaire, avec un s/p quadruple PAC en 2002 (CHUV). Il est décidé dans un premier temps d'un traitement médicamenteux, après discussion avec sa famille et son cardiologue-traitant, le Dr. X. Dans ce contexte, elle est hospitalisée à l'étage de médecine avec introduction de nitrés. Elle représente des douleurs rétrosternales oppressives dans la nuit du 03.08 au 04.08.2018, sans modification ECG, associées à une augmentation des troponines. Au vu de la récidive de douleurs, la patiente accepte les risques d'une coronarographie qui est effectuée le 03.08.2018. L'examen montre une sténose serrée du tronc commun et une subocclusion de l'artère circonflexe (Cx). Le tronc commun est stenté avec bon résultat. Cependant, il n'est pas possible de dilater la lésion de l'artère circonflexe. Mme. Y est transférée aux soins intensifs pour une surveillance rythmique et hémodynamique durant 24 heures, sans complication. En cas de récidive des douleurs, une rotablation de la sténose de la circonflexe serait à discuter avec la patiente.Un épisode isolé de selles méléniques est observé le 04.08.2018 dans le cadre de crampes abdominales. Nous proposons un suivi clinique et hématologique afin de discuter d'une gastro- et colonoscopie en cas de récidive. Un anévrisme de l'aorte abdominale de découverte fortuite est objectivé lors d'une échocardiographie effectuée le 31.07.2018 au service des urgences, puis confirmée par l'échocardiographie du 02.08.2018 effectuée par nos collègues cardiologues. Au vu de l'absence de sanction thérapeutique, il est décidé de ne pas effectuer de scanner. Au vu d'une bonne évolution clinique et selon son souhait, Mme. Y rentre à domicile le 06.08.2018. Elle reconsultera en cas de récidive de méléna ou de sang frais dans les selles. Mme. Y est transférée de l'Inselspital pour suite de prise en charge d'un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne droite le 03.08.2018. Pour rappel, Mme. Y a présenté un hémisyndrome moteur droit avec héminégligence le 03.08 qui a été pris en charge par thrombectomie à l'Inselspital. L'étiologie cardioembolique chez une patiente connue pour une fibrillation auriculaire sous sintrom avec un INR infrathérapeutique. L'évolution se complique en raison d'une part d'un trouble sévère de la déglutition nécessitant une alimentation complètement parentérale, avec développement d'un syndrome de renutrition, d'autre part par une évolution hémorragique empêchant la reprise de l'anticoagulation, et une crise convulsive avec perte de selles ouvrant le diagnostic différentiel de crise épileptique. Durant l'hospitalisation, Mme. Y a présenté une hyperthyroïdie biologique sur une substitution hyperdosée et un état fébrile sans foyer avec syndrome inflammatoire, traité par Rocéphine jusqu'au transfert. À son arrivée, Mme. Y présente un Glascow à 11, mais ne se montre pas agitée. Les pupilles sont symétriques, elle bouge les deux jambes symétriquement mais pas le bras gauche, la sensibilité est symétrique, les réflexes musculo-squelettiques également et RCP en flexion bilatéralement. L'auscultation cardiaque est irrégulière, et pulmonaire ne montre pas de surcharge. Le ventre est souple avec des bruits normaux. Le test de la déglutition est catastrophique, et aucune alimentation ou boisson ne peut être autorisée. Le laboratoire mettant en évidence un syndrome inflammatoire en aggravation, nous effectuons une radiographie du thorax montrant des foyers compatibles avec une pneumonie d'aspiration. Au vu du traitement de ceftriaxone reçu à l'Inselspital, nous la mettons sous Tazobac pour 10 jours, avec bonne évolution de la fièvre et des paramètres inflammatoires. L'état de vigilance de Mme. Y se péjore depuis son arrivée. D'après sa fille, la péjoration avait débuté le jour précédent son transfert de l'Inselspital. Mme. Y développe une respiration de Cheyne-Stokes. Suspectant une aggravation de l'oedème cérébral, nous débutons un traitement de dexamétasone avec schéma dégressif sur 10 jours. Son état de vigilance s'améliore rapidement, et parallèlement son statut neurologique. Après 3 jours de dexamétasone, elle présente toujours un hémisyndrome facio-brachio-crural gauche avec héminégligence, mais avec une force globalement M3-M4, sans atteinte sensitive. Elle n'est cependant pas encore stable en position assise. Au deuxième test après 5 jours est bien meilleur, malgré un réflexe ralenti, elle arrive à avaler du yaourt sans fausse route. Au vu de ces améliorations, Mme. Y peut aller en réhabilitation neurologique le 20.08.2018. PROCEDER : labor kalium dans 2-3 jours et adaptation kalium eff. Mme. Y est transférée le 20.08.2018 de la clinique de médecine de notre hôpital pour neuroréhabilitation après un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne droite le 03.08.2018. Pour rappel, Mme. Y a présenté un hémisyndrome moteur droit avec héminégligence le 03.08.2018, pris en charge par thrombolyse à l'Inselspital, d'étiologie cardioembolique chez une patiente connue pour une fibrillation auriculaire sous sintrom avec un INR infrathérapeutique. L'évolution se complique en raison d'une part d'un trouble sévère de la déglutition nécessitant une alimentation complètement entérale, avec développement d'un syndrome de renutrition, d'autre part par une évolution hémorragique empêchant la reprise de l'anticoagulation, et une crise convulsive avec perte de selles ouvrant le diagnostic différentiel de crise épileptique. Durant l'hospitalisation, Mme. Y a présenté une hyperthyroïdie biologique sur une substitution hyperdosée et un état fébrile sans foyer avec syndrome inflammatoire, traité par Rocéphine jusqu'au transfert. À l'entrée en neuroréhabilitation, malgré l'anamnèse difficile, la patiente se plaint de sécheresse dans la gorge, de fatigue et parfois de peine à respirer. L'anamnèse systémique montre des selles molles à diarrhéiques ces derniers jours. Pas de trouble du sommeil. Au status, nous retrouvons une patiente de 81 ans en état général diminué. Le status neurologique montre un GCS fluctuant entre 14 et 15 (ouverture des yeux entre spontanée et à la parole), un déficit de force du membre supérieur gauche à M1 et du membre inférieur gauche à M3, ainsi qu'une légère parésie faciale gauche. La patiente est orientée dans le lieu et sur sa personne et partiellement dans le temps (mois et année ok). Les nerfs crâniens sont grossièrement dans la norme, hormis la poursuite oculaire à gauche faisant défaut. Le status cardio-pulmonaire montre des bruits cardiaques irréguliers et une hypoventilation aux 2 bases avec des ronchis diffus sur les 2 plages. Le status abdominal est dans la norme. À l'entrée, il existe une restriction sévère de la mobilité. La patiente ne peut réaliser les transferts du lit au fauteuil qu'avec une aide marquée de plusieurs soignants. La marche, ainsi que les escaliers ne sont pour l'instant pas envisageables. Le Tinetti à l'entrée est mesuré à 1/28 au bord du lit. La patiente bénéficie d'une neuroréhabilitation individuelle avec physiothérapie et ergothérapie intensive, mais son état de fatigue l'empêche de profiter de ces thérapies. Une tentative de mobilisation au fauteuil 2x/jour pendant 15 minutes est introduite à son arrivée, mais non réalisable au vu de son état de fatigue et de sa capacité posturale. La patiente est également suivie par l'équipe de logopédie concernant ses troubles de la déglutition. Durant l'hospitalisation, les contrôles de laboratoire montrent une péjoration de la fonction rénale. Les médicaments néphrotoxiques sont adaptés ou mis en pause et l'hydratation de la patiente est également adaptée en accord avec la nutritionniste. La patiente reste très fatiguée durant son séjour, mais réveillable et orientée lors de la stimulation. Étant donné la péjoration de la fonction rénale et de l'état de vigilance de la patiente, une neuroréhabilitation ne peut pas être correctement exécutée et la patiente est transférée le 23.08.2018 dans notre établissement en gériatrie aiguë. Mme. Y, patiente connue pour des douleurs thoraciques chroniques et des douleurs articulaires, nous est adressée par le home pour des douleurs thoraciques en péjoration avec irradiation dans le bras gauche et une dyspnée. Au service des urgences, un infarctus ainsi qu'une embolie pulmonaire sont exclus. La patiente est admise dans le service de médecine pour adaptation du traitement et poursuite de la prise en charge. Pendant le séjour, elle ne se plaint jamais des douleurs thoraciques et ne souffre plus de dyspnée.Au vu d'une échocardiographie et d'une coronarographie qui étaient dans la norme en 2017, nous renonçons à refaire un bilan cardiaque chez la patiente peu symptomatique. Pendant le séjour, nous retenons un profil tensionnel plutôt augmenté, raison pour laquelle nous majorons le traitement antihypertenseur. Mme. Kosonogova, patiente russe de 86 ans ne parlant pas le français, vivant à domicile avec sa fille, indépendante dans ses AVQ, présente le 15.08.2018 au réveil une chute sur le côté gauche avec traumatisme crânien, sans perte de connaissance. La fille retrouve sa mère éveillée, à terre avec une déviation de la bouche et également une déviation forcée du regard à droite et une baisse de force du bras gauche motivant de se rendre à l'Inselspital. Un Angio-CT met en évidence un AVC ischémique sylvien droit sur occlusion de M1 dans sa portion distale. Sur place, la patiente bénéficie d'une thrombolyse suivie d'une thrombectomie mécanique avec une évolution favorable et elle nous est transférée en Stroke unit à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Le CT natif post-lyse ne montre pas d'hémorragie. À son arrivée à Fribourg, la patiente présente essentiellement un état confusionnel aigu d'origine multi-factorielle (contexte AVC, infection urinaire, contexte du probable démence vasculaire) et progressivement favorable sous Quétiapine à faible posologie. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une dilatation de l'oreillette gauche sans trouble cinétique. La patiente portant un pacemaker, une analyse est demandée et montre de multiples passages en FA permettant de retenir le diagnostic le plus probable d'AVC cardio-embolique. Considérant la découverte de FA et en absence de coronaropathie active, avec l'avis des cardiologues, nous décidons de remplacer le Brilique par de l'Eliquis 2x 2,5 mg/j. L'évaluation médico-infirmière ne révèle pas de trouble dans le fonctionnement des activités de la vie quotidienne. La patiente rentre à domicile le 24.08.2018 avec l'introduction de soins à domicile une fois par semaine. La patiente sera revue à la consultation neuro-vasculaire le 21.11.2018 à 15h15. À l'examen de sortie, il ne persiste plus de signes neurologiques focaux. Mme. Krattinger est une patiente de 70 ans, en bonne santé habituelle, qui est hospitalisée dans le contexte d'une dysarthrie et trouble de l'équilibre avec chutes à de multiples reprises. Pour rappel, les symptômes se sont développés lors d'un voyage en Égypte et ont atteint leur paroxysme le 14.08.2018, date de son retour en Suisse. À son arrivée aux urgences, la patiente est fébrile. Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire important. Le bilan radiologique met en évidence une pneumonie du lobe supérieur droit. Dans ce contexte, une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est débutée. Les antigènes urinaires reviennent négatifs, motivant l'arrêt du Klacid le 16.08.2018. Par la suite, au vu d'une évolution défavorable, avec une patiente toujours fébrile à 48h de l'introduction de l'antibiothérapie, un avis infectiologique est demandé. Le diagnostic finalement retenu est celui d'une pneumonie à légionelle. L'antibiothérapie est poursuivie par Rocéphine et Klacid jusqu'au 22.08.2018, avec un relais per os par Tavanic. L'antibiothérapie sera à poursuivre pour une durée totale de 14 jours. En raison d'une lésion nodulaire droite visible à la radiographie, une radiographie de contrôle à environ 1 mois est à effectuer afin d'exclure un processus néoplasique sous-jacent. Sur le plan neurologique, le bilan d'imagerie permet d'exclure un accident vasculaire cérébral et une méningite. Après avis neurologique, un EEG est réalisé, permettant d'exclure une épilepsie. Au vu de la suspicion d'une pneumonie à légionelle, les symptômes neurologiques sont attribués au contexte infectieux. Ces derniers régressent durant la surveillance à l'étage de médecine, en même temps que la régression du syndrome inflammatoire. En cas de persistance de troubles neurologiques, un bilan est à effectuer à distance de l'épisode infectieux. Le laboratoire d'entrée met en évidence une hyponatrémie hypo-osmolaire, probablement dans le cadre infectieux. L'évolution biologique est favorable avec correction de la natrémie par la suite. À noter que la patiente présente également une anémie normochrome normocytaire. Le bilan d'anémie revient sans particularité (ferritine non dosée en raison du contexte infectieux). Un nouveau bilan d'anémie est à effectuer en ambulatoire. À noter pour finir la présence d'œdème des membres inférieurs apparus durant l'hospitalisation. La patiente bénéficie d'une dose unique de Lasix. En cas de persistance des œdèmes, des investigations supplémentaires sont à réaliser. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 23.08.2018. Un rendez-vous de contrôle est prévu chez son médecin traitant le 31.08.2018. Mme. Kreyden est hospitalisée le 10.08.2018 en raison d'une insuffisance respiratoire hypoxémique sur pneumonie basale et moyenne droite. Elle consulte initialement en raison d'une douleur basi-thoracique en hémi-ceinture à droite, bloquant la respiration, ne cédant pas à la prise de l'Aspegic 1g durant la nuit. La douleur est non reproductible à la palpation, péjorée par le mouvement et l'inspiration profonde mais EVA 2-3/10 au repos. La patiente avait déjà senti une gêne thoracique à droite le jour d'avant, mise sur le compte d'une activité de jardinage et soulagée par Ibuprofène. Cliniquement, elle ne présente pas de toux ni d'état fébrile, mais une hypoventilation à mi-plage pulmonaire droite et une désaturation à l'air ambiant. Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire modéré ainsi qu'un foyer pulmonaire radiologique et scannographique au niveau du lobe moyen et inférieur droit. Une antibiothérapie i.v. est débutée pour traitement d'une pneumonie à germe atypique, en parallèle avec une antalgie par paracétamol. L'évolution est rapidement favorable sous ce traitement avec un contrôle satisfaisant des douleurs pleurétiques et une bonne saturation à l'air ambiant. Vu le caractère de la douleur, au retour d'un récent voyage de plusieurs jours en voiture, avec des D-Dimères à la limite supérieure, une embolie pulmonaire est également évoquée, non retrouvée au scanner. Nous complétons le bilan par un US des membres inférieurs qui ne montre pas de thrombose. Sur le plan métabolique, étant donné un surpoids important sans connaissance des autres facteurs de risque cardiovasculaires, nous effectuons un bilan lipidique et un dépistage du diabète qui reviennent dans la norme. En revanche, une tension artérielle élevée est mesurée à plusieurs reprises durant l'hospitalisation, mais la patiente rapporte effectuer des contrôles réguliers à domicile qui s'avèrent normaux. Nous convenons avec elle que l'indication à un traitement antihypertenseur soit réévaluée si elle venait à mesurer des tensions élevées à domicile. La patiente rentre chez elle le 14.08.2018. Mme. Kunz est adressée par son médecin traitant pour des hallucinations audiovisuelles nocturnes et un comportement à tendance persécutoire depuis quelques mois. Elle appelle régulièrement ses filles vers 4h du matin car elle entend et voit des gens qui parlent, frappent à sa fenêtre et sonnent à la porte. La nuit avant son admission, elle a fait un faux numéro et appelé un inconnu. Ses filles sont inquiètes et ne peuvent plus gérer la situation à domicile. Mme. vit seule dans une ferme depuis le départ de son mari en home, en mars dernier. C'est depuis lors qu'elle a développé ces hallucinations. Elle avait déjà présenté des épisodes similaires lors d'une hospitalisation de son époux. Dans ce contexte, le médecin traitant l'a mise sous Cipralex en pensant à une dépression. Les hallucinations n'ont malheureusement pas répondu.Socialement, elle vit au rez-de-chaussée, n'a pas d'escaliers dans la maison. Ses filles sont très présentes et les repas sont livrés. Le but serait un retour à domicile si les hallucinations s'améliorent. A l'anamnèse, Mme. Y n'a pas de plaintes nouvelles. Elle est anosognosique de ses hallucinations, et est très déçue que ses filles ne la croient pas. Elle a des douleurs connues du genou droit et plis inguinal droit. Elle a été traitée pour une infection urinaire symptomatique il y a 15 jours sans récidive de symptômes. Au status, elle est orientée aux trois modes, cohérente et coopérative. A l'exception d'oedèmes des membres inférieurs, stables d'après elle, le status somatique, dont l'examen neurologique, est normal. Cognitivement, le MMS d'entrée est à 28/30 (deux erreurs de calcul). Nous introduisons un traitement de Quétiapine fixe 2x/jour avec réserves en cas d'hallucinations et augmentons son traitement d'Escitalopram. Nous diminuons son traitement d'Oxycontin, que nous substituons par du Dafalgan et de la Novalgin fixes, ainsi que de l'Ecofenac topique. Durant l'hospitalisation, Mme. Y ne présente aucune hallucination, ni réveil la nuit. Elle n'est pas somnolente sous Quétiapine mais présente des valeurs tensionnelles plutôt basses, raison pour laquelle nous suspendons son traitement antihypertenseur. Mme. Y est sous insuline lente avec correction de rapide, mais elle ne mesure ni ne corrige ses glycémies. Son profil glycémique est relativement mauvais, avec une HbA1c presque dans la cible. Au vu de l'âge, nous maintenons son traitement d'insuline basale. N'ayant mis en évidence aucune hallucination, nous laissons Mme. Y rentrer à domicile le 08.08.2018, avec son nouveau traitement (marques changées pour éviter la confusion avec les anciens) et comme consigne de mesurer régulièrement sa tension artérielle (pas de signes de rétention hydrosodée à la sortie malgré l'arrêt des diurétiques). Ses filles ne désirent pas d'introduction de Spitex, mais gèrent elles-mêmes la situation. Elles s'occuperont d'inscrire leur mère en home. Elle se présentera rapidement chez vous pour discuter de l'évolution après le retour à domicile, et des modifications de traitement en cours. Mme. Lauper est une patiente de 89 ans admise pour une pose d'un mitraclip de manière élective le 20.08.2018. La patiente est connue pour une insuffisance mitrale sévère sur rupture de cordage post-endocardite, avec comme symptomatologie une fatigue et une dyspnée d'effort. Elle bénéficie d'une pose de Mitraclip le 20.08.2018, permettant une réduction de l'insuffisance mitrale d'un grade IV au grade II. La surveillance hémodynamique et rythmique se révèle sans particularité et l'échocardiographie de contrôle montre une réduction de la fuite mitrale. En raison d'une hypertension artérielle modérée, un traitement par Lisinopril est débuté le 23.08.2018. Le traitement de Clopidogrel est à poursuivre pour 6 mois. Une prophylaxie de l'endocardite est à administrer en cas d'intervention chirurgicale. Une consultation de suivi en cardiologie est prévue à 3 mois, soit le 26.11.2018 à 10h. La patiente bénéficie d'une physiothérapie durant le séjour. En raison d'une situation conflictuelle avec son mari, Mme. Lauper ne souhaite plus retourner à domicile. Une recherche active pour un EMS non médicalisé est en cours, d'entente avec la patiente, qui est inscrite au foyer des Peupliers. Dans l'intervalle, une demande d'admission à l'UATO est effectuée afin d'assurer la transition. Mme. Lauper reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que Mme. Lauper a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Lauper, 89 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique suite à la pose d'un mitraclip. La patiente est connue pour une insuffisance mitrale sévère sur rupture de cordage avec comme symptomatologie une fatigue et une dyspnée d'effort. Elle a bénéficié d'une coronarographie le 20.08.2018 avec pose d'un mitraclip permettant une réduction de l'insuffisance mitrale d'un grade IV au grade II. La surveillance hémodynamique et rythmique est sans particularité, une échocardiographie de contrôle sera réalisée le 21.08.2018 et à 3 mois. Le traitement de Clopidogrel est à poursuivre pour 6 mois et une prophylaxie de l'endocardite à administrer en cas d'intervention chirurgicale. Au moment du transfert en division de médecine, la patiente est stable hémodynamiquement. Mme. Lavanchy, patiente de 29 ans en bonne santé habituelle, est hospitalisée en Stroke Unit pour un AVC ischémique cérébelleux gauche sur dissection aiguë de l'artère vertébrale gauche (segment V3) probablement traumatique le 09.08.2018. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition le 09.08.2018 au réveil de vertiges rotatoires associés à des céphalées occipitales gauches, des nausées et vomissements ainsi qu'une sensation d'hypoacousie gauche. Elle présente également initialement une vision double intermittente. L'examen neurologique initial montre une hypoacousie à gauche avec un syndrome cérébelleux statique. A mentionner un traumatisme crânien simple sur chute à cheval il y a 2 mois et une manipulation de la nuque par un ostéopathe le 07.08.2018. L'IRM cérébrale montre un AVC ischémique cérébelleux gauche sur dissection aiguë de l'artère vertébrale gauche du segment V3 suite à la manipulation cervicale susmentionnée. Sur le plan ORL, la patiente présente une surdité de perception légère et acouphène gauche sur probable ischémie cochléaire d'origine embolique. Un traitement par Symphona est recommandé par nos collègues et Mme. Y sera revue en ambulatoire à la consultation d'ORL le 19 septembre 2018 pour le suivi. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons une thérapie par aspirine cardio 100 mg 1x/jour qui est à poursuivre au long terme. Pendant son hospitalisation, la patiente se plaint de céphalées occipitales gauches motivant un traitement par Gabapentine à dose progressive jusqu'à 300 mg 3x/jour avec une bonne réponse. Nous proposons à la patiente de poursuivre le traitement tant que les douleurs persistent puis d'effectuer une diminution par palier du traitement si les douleurs devaient s'amender. A la sortie, il persiste une légère hypoacousie gauche. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Au vu de la bonne évolution clinique de la patiente, elle rentre à domicile le 14.08.2018. Mme. Lavanchy, 29 ans, est admise pour un AVC cérébelleux gauche sur une dissection de l'artère vertébrale gauche. La patiente, en bonne santé habituelle, présente d'importants vertiges avec nausées et vomissements le 09.08.2018 au réveil. Aux urgences, un nystagmus multidirectionnel est mis en évidence motivant la réalisation d'un CT et d'une IRM. Le bilan initial montre un AVC cérébelleux gauche sur dissection de l'artère vertébrale gauche dans sa portion V3. Après avis neurologique, un traitement d'aspirine est initié et la patiente est transférée en stroke unit monitorisée. A noter que la patiente décrit une hypoacousie gauche nouvelle. L'origine pourrait être une ischémie cochléaire sur embolisation au niveau de l'artère AICA puis de l'auditive interne secondaire à la dissection. Une consultation ORL est prévue le 13.08.2018.La surveillance neurologique est sans particularité permettant un transfert en Stroke Unit non monitorisée le 10.08.2018. Mme. Liaudat est une patiente de 76 ans, qui nous est adressée par l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour réadaptation gériatrique après une laparotomie exploratrice avec splitstomie à 40 cm de la valve iléo-caecale le 19.06.2018 (Dr. X) dans un contexte d'occlusions intestinales sur lésions sténosantes du grêle d'origine indéterminée. Initialement, la patiente avait été prise en charge au CHUV du 15.03.2018 au 05.04.2018 après un accident de la voie publique (piéton contre voiture) le 15.03.2018 ayant entraîné les diagnostics sous-mentionnés. Au niveau social, Mme. Liaudat vit avec son mari dans une maison familiale à Semsales, sans soins à domicile. Avant l'accident, la patiente ne mentionnait pas de trouble du sommeil, ni de perte d'appétit. Actuellement, elle se déplace avec un rollator et porte une sonde nasogastrique pour l'alimentation et une poche de stomie. Nous instaurons un isolement de contact en raison d'une infection urinaire haute à ESBL Klebsiella. Le status fait à l'entrée signale une patiente orientée, collaborante et calme, au Glasgow à 15/15. Sur le plan cardiopulmonaire, les B1 et B2 sont irréguliers, sans souffle, sans bruit surajouté à l'auscultation et il n'y a pas d'oedème. L'abdomen est souple et indolore, avec des bruits normaux en fréquence et tonalité ; occasionnellement, épisodes de selles par l'anus. Sur le plan médicamenteux, nous poursuivons l'anticoagulation thérapeutique par Clexane et Sintrom en raison d'un INR hypo-thérapeutique et d'un antécédent de deux embolies pulmonaires, sous Sintrom. Nous arrêtons néanmoins la Clexane le 16.07.2018 en raison d'un INR supra-thérapeutique. Nous organisons une évaluation de la cicatrice par le chirurgien : un protocole de pansements et un suivi stomatothérapeutique est proposé, avec bonne progression. Mme. Liaudat présente une tachycardie asymptomatique connue. Nous effectuons un électrocardiogramme continu montrant des extrasystoles auriculaires d'incidences modérées avec quelques salves non soutenues de tachycardie auriculaire, mais pas de fibrillation auriculaire démontrée durant les 24 heures d'enregistrement, ni d'arythmie ventriculaire significative. Le bêta-bloquant n'est pas augmenté en raison de la tension artérielle limite et de la bonne tolérance. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche avec un rollator est de 120 mètres. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 75/126 par rapport à 71/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique modérée, en lien avec des besoins augmentés dus aux plaies et cicatrisation suite à la lourde opération d'il y a 3 mois, et démontré par une perte de masse musculaire importante (perte de 5 kg, soit 9 %) et un appétit représentant 50-75 % des habitudes. Pour la suite, les nutritionnistes proposent une alimentation enrichie en énergie et protéines. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Liaudat quitte notre service le 06.08.2018 pour entrée au Foyer St-Joseph de La Roche. Le home va s'organiser pour les différents rendez-vous de la patiente à l'HFR Fribourg le 07.08.2018 à 10h45 et le 08.08.2018 à 8h30, 9h et 10h auprès du Dr. X. Mme. Liaudat, patiente de 43 ans, est hospitalisée pour une suspicion d'angor instable. La patiente, connue pour une hyperlipidémie et une anamnèse familiale positive, consulte pour des douleurs thoraciques de type piqûre le 23.08.2018 le matin, avec une irradiation dans le membre supérieur gauche avec une résolution spontanée. La patiente présente par la suite plusieurs récidives qui durent quelques minutes, raison pour laquelle elle consulte. Pour rappel, la patiente a appris il y a 4 jours le décès d'une cousine sur une néoplasie, elle dit d'être très inquiète pour elle et sa famille. L'électrocardiogramme et le laboratoire écartent un syndrome coronarien aigu. Une échocardiographie transthoracique est dans la limite de la norme et le test d'effort est cliniquement et électriquement négatif. Nous organisons une coronarographie qui ne montre pas de lésion significative avec une bonne fraction d'éjection. Un spasme coronarien n'est par contre pas exclu (angor de Prinzmetal) et un traitement d'essai par Zanidip est essayé. Nous proposons un contrôle clinique à votre consultation la semaine prochaine. La patiente rentre le 24.08.2018 à domicile. Mme. Longchamp est une patiente de 78 ans, qui consulte en urgence en raison de l'apparition matinale de céphalées frontales bilatérales associées à des vertiges rotatoires intermittents. Les vertiges sont déclenchés par la mobilisation de la tête et cèdent spontanément après l'immobilisation. Le reste de l'anamnèse systématique est sans particularité. À l'examen clinique, la manoeuvre de Dix-Hallpike est positive à droite, alors que le reste de l'examen clinique neurologique est normal. À l'aide de nos collègues ORL et neurologues, nous retenons donc un diagnostic de vertige périphérique paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur droit traité par les manoeuvres. La symptomatologie s'amende progressivement au cours de l'hospitalisation. La surveillance des paramètres tensionnels indique une hypertension artérielle non contrôlée de façon optimale. Au vu de la brièveté du séjour, nous vous laissons le soin de l'adaptation du traitement antihypertenseur. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Mme. Longchamp retourne à son domicile, sans aide. Mme. Lugrin est une patiente de 72 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'une colite ascendante et transverse. Les examens bactériologiques des selles reviennent négatifs, également pour colite à Clostridium difficile. L'évolution sous antibiothérapie est rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et Mme. Lugrin retourne à domicile le 25.08.2018. Durant son séjour, la patiente présentera une uvéite antérieure bilatérale pour laquelle elle reçoit un traitement local et dont le suivi sera assuré par nos collègues d'ophtalmologie. Il sera nécessaire dans ce contexte de réaliser un typage HLA B27 ainsi que d'éliminer les autres diagnostics différentiels. Mme. Macchione a rendez-vous à la consultation du Dr. X le 31.10.2018 pour un changement de la néphrostomie. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 30.08.2018 inclus. Transfert dans le service de réhabilitation gériatrique pour suite de la prise en charge. Mme. Macre est une patiente de 24 ans, connue pour des épisodes de colique néphrétique récidivants, qui présente depuis le 03.08.2018 une douleur lombaire gauche. Elle voit son médecin traitant le 07.08.2018, qui effectue une prise de sang et objective à l'ultrason plusieurs calculs dans le rein gauche, avec une dilatation pyélocalicielle mineure. Mme. Macre reçoit Buscopan, Voltarène, Paracétamol et filtre les urines. Elle se présente aux urgences le 09.08.2018 avec des douleurs insupportables au niveau lombaire gauche et droit, des nausées sans vomissement et sans état fébrile. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, mais une bactériurie au sédiment urinaire. Elle reçoit une dose de Monuril aux urgences après prélèvement des cultures. Elle est hospitalisée pour un traitement d'antalgie. Les cultures reviennent positives pour Lactobacillus. Au scanner du 10.08.2018, on ne retrouve pas d'urolithiase ni de dilatation pyélocaliciel, mais un kyste ovarien gauche. Un examen gynécologique est effectué, sans explication des douleurs. Dans la suite, Mme. Macre vomit plusieurs fois, sans diarrhées. On retient alors le diagnostic d'une gastro-entérite. L'évolution est lentement favorable permettant un retour à domicile le 11.08.2018.Mme. Magnin, 72 ans, est admise aux soins intensifs pour une syncope sur un BAV du 3ème degré. La patiente est retrouvée inconsciente et cyanosée par son fils et une réanimation est débutée, d'une durée de quelques secondes. À l'arrivée des ambulanciers, un ECG montre un BAV du 3ème degré avec une bradycardie à 30/min. À noter qu'un rendez-vous pour la pose d'un pacemaker avait été agendé au 23.08.2018 suite à une consultation chez le Dr. X (cardiologue) en début de semaine où le BAV avait été mis en évidence. L'échocardiographie effectuée montrait une FEVG à 50%. La pose du pacemaker se déroule sans complication. L'évolution est favorable et la surveillance rythmique sans particularité. Une insuffisance rénale aiguë associée à une acidose métabolique compensée, probablement dans un contexte de bas débit, nécessite l'introduction d'un traitement de Néphrotrans. L'Entresto est suspendu et sera à reprendre dès amélioration. Un contrôle de la fonction rénale et gazométrique devra être effectué le 24.08.2018. Une hypertension mal contrôlée est d'évolution favorable suite à un traitement de Nifédipine. Nous vous laisserons le soin d'adapter le traitement par la suite. Mme. Maillard, 72 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 22.08.2018 pour un infarctus antérieur subaigu datant du 16.08.2018. Elle est en bonne santé habituelle sans facteurs de risque cardiovasculaire et présente le 16.08.2018 des douleurs thoraciques oppressives avec diaphorèse et nausée. L'évolution est lentement favorable avec disparition des nausées mais persistance d'une grande fatigue et d'une tension artérielle basse. Elle consulte une première fois son médecin traitant qui l'adresse pour un US abdominal qui revient normal. Elle reconsulte son médecin le 22.08 qui effectue une prise de sang qui montre des troponines à 980 ng/L raison pour laquelle elle nous l'adresse. Aux urgences, la patiente est asymptomatique. L'ECG montre un sus-décalage en V2 et des troubles de la repolarisation en antérieur, signant un infarctus probablement constitué. Elle reçoit un bolus d'aspegic 500 mg IV et est hospitalisée aux soins intensifs. La patiente ne présente plus de douleur thoracique par la suite. Le pic de troponine à 2093 ng/L est atteint le 22.08.2018. La coronarographie du 23.08.2018 montre comme corrélat avec l'infarctus antérieur une occlusion proximale collatéralisée de l'IVA. Malheureusement l'infarctus est constitué avec une akinésie étendue antéro-latérale et apicale, responsable d'une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (FE 30%). Les cardiologues préconisent l'introduction des IEC et bêtabloqueurs suivi des diurétiques. En raison d'une faible tolérance hémodynamique avec hypotension artérielle suite à la prise d'IEC, ces médicaments ne sont pas introduits dans l'immédiat. L'anticoagulation thérapeutique par héparine est relayée par Sintrom à poursuivre pour une durée de 3 mois. Un contrôle échocardiographique sera à réaliser alors. L'antiagrégation plaquettaire simple est introduite avec une statine. Une réadaptation cardiaque est à envisager en sortie d'hospitalisation. Si l'insuffisance cardiaque reste insuffisamment compensée, un traitement par Entresto au lieu de l'IEC pourra être débuté. La patiente est initialement très anxieuse au vu de sa situation cardiologique mais accepte progressivement son hospitalisation. Elle refuse de prendre un traitement anxiolytique pour le moment. Elle est transférée le 25.08.2018 en médecine pour la suite de la prise en charge. Mme. Malbran est une patiente de 65 ans, connue pour un syndrome métabolique ainsi qu'un probable syndrome d'obésité-hypoventilation, qui est hospitalisée en chirurgie pour une néphrectomie gauche pour un carcinome rénal découvert il y a quelques semaines dans un contexte de douleurs dorsales. Elle reçoit en post-opératoire un traitement de Morphine permettant un bon contrôle des douleurs mais occasionnant une insuffisance respiratoire aiguë d'origine centrale, motivant une surveillance aux soins continus. L'insuffisance respiratoire est traitée par ventilation non invasive intermittente du 17.08.2018 au 18.08.2018, avec une bonne évolution. À l'étage, les suites opératoires sont simples. La sonde vésicale est retirée le 20.08.2018. L'anticoagulation initialement par héparine en intraveineux est relayée par Xarelto 10 mg par voie orale le 22.08.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente peut rentrer à domicile le 23.08.2018. Elle sera vue à la consultation du Dr. X le 31.08.2018 pour discuter des résultats histo-pathologiques et ablation des agrafes. Nous prions le médecin traitant d'augmenter la dose de Xarelto à 20 mg dans 10 jours. Mme. Malcotti, patiente de 86 ans, est hospitalisée pour une surveillance neurologique dans le cadre d'une commotion cérébrale. La patiente, connue pour des méningiomes stables et un adénome hypophysaire, consulte les urgences le 12.08 en raison d'une absence transitoire après un traumatisme crânien ayant chuté de sa chaise. Elle explique une perte d'équilibre lorsqu'elle attache ses chaussures, sans malaise précédé. La chute s'effectue en avant avec réception sur l'épaule droite, le poignet droit et le côté droit du front avec plaie résultante. La fille présente au moment de la chute ne mentionne pas de perte de connaissance mais une amnésie circonstancielle. À l'entrée, la patiente ne présente pas de troubles neurologiques. La plaie est désinfectée et suturée. Le scanner cérébral ne montre pas de saignement. On retrouve des méningiomes et un macro-adénome hypophysaire d'allure stable, en comparatif avec l'IRM effectuée en février dernier pour le suivi de ses lésions cérébrales. La surveillance neurologique est marquée par des céphalées inhabituelles motivant une nouvelle imagerie. L'IRM affiche un hématome occipital infracentimétrique qui, hormis la poursuite de la surveillance neurologique, ne présente pas de sanction neurochirurgicale. Les céphalées régressent spontanément les jours suivants. Concernant le macro-adénome hypophysaire, la patiente est vue par l'équipe d'endocrinologie et d'ophtalmologie, qui propose un bilan complet de l'axe hypophysaire et l'évaluation des champs visuels, au vu de la taille de l'adénome. Les résultats parlent pour un axe fonctionnel ne nécessitant pas de thérapie ni de suivi sauf si la patiente devait devenir symptomatique (céphalées, troubles de vision). À ce moment-là, une imagerie cérébrale ainsi que le dosage du cortisol seraient à effectuer en urgence. Aucune anomalie n'est retrouvée dans les champs visuels de l'œil droit. La qualité de l'évaluation de l'œil gauche étant insuffisante, la patiente sera revue dans 6 semaines pour un nouvel examen. Au bilan biologique, nous objectivons une hyponatrémie d'allure chronique que nous traitons par restriction hydrique partielle et apport de bouillons avec bonne réponse sérique. Au niveau ostéo-articulaire, nous retrouvons une fracture spiroïde radiale droite traitée conservativement. Elle sera revue à la consultation ortho Urgences le 24.09.2018 pour un contrôle radio-clinique. La patiente se plaint également de troubles de la marche, d'une fatigue progressive avec dyspnée, symptômes de longues dates multi-investigués du point de vue cardiologique et neurologique. Une oxymétrie nocturne est prévue en ambulatoire le 28.09.2018. Le reste du séjour sans particularités. Mme. Y vit à domicile, dans un immeuble locatif comportant plusieurs escaliers, de manière autonome sans aide auxiliaire. En vue d'un retour à domicile sécuritaire, nous prévoyons une réhabilitation gériatrique à Meyriez. Dans l'intervalle, la patiente est transférée à Meyriez le 24.08.2018 pour la suite de la prise en charge.Mme. Markert est une patiente de 31 ans qui consulte pour prise en charge d'une surinfection de KSC. L'incision au bloc opératoire aura des suites tout à fait favorables et la patiente retourne à domicile le jour même. Elle consultera le service de consultation F34 le 17.08.2018 pour ablation de la mèche. Un suivi par la suite en consultation proctologie sera à prévoir pour la semaine du 20.08.2018. Mme. Marmy est une patiente de 52 ans qui bénéficie en électif d'une cure d'hernie inguinale selon Lichtenstein à droite. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 12.08.2018. Mme. Marthe, âgée de 71 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par le Lindenhofspital pour une réadaptation musculo-squelettique suite à la révision chirurgicale d'un canal lombaire étroit par ablation du matériel d'ostéosynthèse, re-spondyldoèse L2-L4 et ablation d'une hernie discale L3/L4, le 25.08.2018. Pour mémoire, la patiente a bénéficié d'une première spondylodèse lombaire en 2010. Depuis 2 mois, la patiente présentait une récidive de la symptomatologie douloureuse irradiant dans le MIG. Un traitement conservateur a été mis en échec (infiltration épidurale). En raison d'une péjoration clinique avec une déficience de la musculature proximale du MIG, un myélo-CT est effectué et montre une instabilité importante des segments L2/L3 et L3/L4 avec sténose lombaire accompagnée par une hernie discale lombaire L3/L4 luxée. En postopératoire la patiente présente des paresthésies du dermatome L3 à gauche. Sur le plan social, la patiente vit avec son mari à domicile. Elle est à la retraite. Elle travaillait comme infirmière. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La force du quadriceps et iliopsoas G est cotée à M3 et M2-3 respectivement. Elle présente une hypoesthésie du territoire L3 à gauche. Durant son séjour, l'antalgie est maîtrisée. La patiente demeure afébrile et hémodynamiquement stable. La plaie opératoire reste calme, sans signe de surinfection. Nous effectuons l'ablation des agrafes à J14 postopératoires. Les contrôles de laboratoire montrent une insuffisance rénale chronique connue mais avec une créatinine stable. L'anémie et l'hyperkaliémie sont également stables au fil de son hospitalisation. Concernant, la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs à l'épaule D, mise en évidence par la Dresse X, la patiente bénéficie d'une physiothérapie à but antalgique. D'un point de vue néphro-urologique, nous changeons le traitement habituel de Monurelle (prophylaxie anti-microbienne) pour du Cyst-control à la sortie. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers de manière autonome. Après 2 semaines d'hospitalisation, nous proposons une prolongation du séjour hospitalier au vu d'une parésie persistante à M3 de l'ilio-psoas gauche et de l'hypoesthésie du territoire L3 gauche qui est refusée par la patiente. L'évolution étant relativement favorable, Mme. Marthe peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 15.08.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie/ergothérapie en ambulatoire pour poursuivre le renforcement musculaire et la stimulation sensitive du territoire L3 à gauche. Les soins à domicile sont activés. Mme. Matthey Rubin, patiente de 68 ans connue pour un carcinome pulmonaire à petites cellules du lobe supérieur droit en stade métastatique, nous est adressée le 20.07.2018 par Dr. X, médecin-chef du service d'oncologie, en raison d'une baisse de l'état général, avec une dyspnée au repos, et des angoisses importantes. La patiente était au bénéfice d'un traitement de chimiothérapie palliative de 2ème ligne par Adriblastine et Endoxan depuis fin juin 2018, traitement qui a été suspendu au vu d'une détérioration importante de son état général qui a motivé une hospitalisation en médecine interne pour évaluation. À l'anamnèse, la patiente décrit une fatigue importante, une inappétence, des nausées fluctuantes et quelques épisodes de vomissements qu'elle met en lien avec des crises d'angoisse qui la font pleurer plusieurs fois par jour. Elle dit être très affectée par ses angoisses et sa baisse de l'humeur avec pour conséquence une perte d'estime de soi importante. Elle décrit également une dyspnée au repos déjà connue pour laquelle elle bénéficie d'un concentrateur à domicile (habituellement sous 2 l/min d'oxygène). Pas de douleur, ni de trouble du transit. Ancienne infirmière, elle dit par contre avoir mesuré à plusieurs reprises ses paramètres vitaux ces dernières semaines et aurait objectivé une tension artérielle labile avec tendance à l'hypertension (jusqu'à 200 mmHg de TAS) et une tachycardie jusqu'à 140 bpm. Avant son hospitalisation, la patiente a bénéficié d'un CT thoracique au Centre d'Imagerie Médicale de la Gruyère le 05.07.2018 pour évaluation de la progression tumorale et suspicion d'embolie pulmonaire. L'examen a exclu la présence d'une embolie. À l'examen clinique d'entrée, patiente hémodynamiquement stable, afébrile, avec une saturation à 94% à l'air ambiant. Le status cardio-vasculaire est dans la norme. Le status pulmonaire met en évidence une diminution nette du murmure vésiculaire à droite avec un silence respiratoire en base droite. Le status abdominal est sans particularité. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire discret, avec une CRP à 9 mg/l et des leucocytes à 12.1 G/l, sans anémie ni thrombocytopénie. L'ECG est dans la norme. Au vu des épisodes d'angoisse invalidant fortement la patiente et selon son souhait, nous demandons un avis psychiatrique le 23.07.2018. La Dresse X propose un suivi hebdomadaire avec une infirmière spécialisée en soins psychiatriques, ainsi qu'une majoration du traitement de Brintellix à 10 gouttes/jour et une adaptation du traitement anxiolytique de Temesta à 1 mg - 3 x/jour en réserve. La situation oncologique de la patiente est discutée avec le service d'oncologie qui décide de la reconvoquer en consultation ambulatoire le 06.08.2018 pour décider avec elle de la suite de la prise en charge. Au vu de l'évolution clinique satisfaisante, Mme. Matthey Rubin regagne son domicile le 24.07.2018, en état général conservé. Mme. Mauron, âgée de 49 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à des fractures/tassements vertébraux multi-étagés sans déficit neurologique le 09.07.2018 dans le cadre d'une ostéoporose secondaire et ancienne fracture/tassement D12 (début 2018). Sur le plan social, la patiente, divorcée, vit avec ses 3 enfants à domicile. Elle travaille actuellement à 50% (fiduciaire - indépendante). À l'admission, la patiente se plaint de douleurs dorsolombaires de D11 à L5 à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La flexion/extension des hanches est conservée et symétrique; flexion 100° en actif et 90° en passif, flexion 20° en actif et 15° en passif. Importante amyotrophie généralisée. Sévère limitation de l'ensemble des vertèbres du rachis. La force des MI est cotée globalement à M4. La sensibilité thermo-algique est conservée. La sensibilité vibratoire est symétrique à 5/8.Au vu de l'amélioration de l'état général de la patiente et la diminution des douleurs, nous réduisons le dosage de Morphine et introduisons du Miacalcic avec un effet favorable. Comme traitement de l'ostéoporose, nous introduisons de l'Alendronate per os 1x/semaine. Dans un 2ème temps, la patiente verra avec son médecin traitant si un traitement intraveineux est souhaitable. Un bilan biologique montre une anémie normochrome macrocytaire avec Hb à 106 g/l en lien probablement avec une carence en vitamine B12 et la perturbation des tests hépato-pancréatiques reste stable aux différents suivis biologiques. Les dernières valeurs démontrent une ASAT 58 U/l, ALAT 37 U/l, PAL 131 U/l, GGT 40 U/l, bilirubine totale 137 umol/l, bilirubine directe 48 umol/l et une thrombocytopénie à 82 G/l. On relève une perturbation de la crase : TP à 39%, INR à 1.7; PTT 56 sec. Le score de Maddrey calculé le 09.08.2018 est à 55. Cette situation impose un suivi régulier en hépatologie afin de décider notamment si une corticothérapie à distance de l'ostéoporose fracturaire doit être instaurée. Lors de la consultation du 07.08.2018 au Team Spine de l'HFR Fribourg, aucune indication chirurgicale n'est retenue au vu de la diminution des douleurs notamment; un prochain contrôle radio-clinique est prévu le 27.09.2018. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire mais la patiente a besoin d'être rassurée. Elle peut monter/descendre les escaliers sans moyen auxiliaire ou utiliser une rampe. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 10.08.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie 2x/semaine (mobilisation/tonification + séances en bassin thérapeutique) en ambulatoire. La patiente sera reconvoquée par le centre de transplantation du HUG. Mme. Y se présente au service des urgences le 19.08.2018, en raison d'une asthénie consécutive à des épisodes de vomissements survenus 2 jours auparavant, associés à une importante sudation. À l'entrée, une sensation de blocage rétrosternal, sans odyno- ou dysphagie et non typique d'un angor, constitue également une plainte. Le bilan biologique initial révèle d'importantes dysélectrolytémies, attribuables en premier lieu à des pertes entériques. Elle est admise aux soins intensifs du 19.08 au 20.08.2018, où une substitution intraveineuse sous surveillance monitorée a lieu. La substitution se poursuit sous forme perorale dans notre service de médecine, avec une évolution rapidement favorable. Quant à la sensation de blocage - qui avait déjà cédé à l'admission aux soins, nous nous contentons d'un contrôle électrocardiographique (rassurant) le 21.08.2018. Nous modifions en outre le traitement habituel de la patiente, avec retrait du pantozol (ostéoporose) et substitution du rocaltrol par du calcimagon au vu d'une insuffisance rénale chronique de stade moins avancé que précédemment répertorié. Mme. Y rentre à domicile le 22.08.2018 en bon état général, ne nécessitant aucune forme d'aide à domicile. Mme. Y, 81 ans, est admise aux soins intensifs pour des troubles électrolytiques d'origine indéterminée le 20.08.2018. La patiente présente depuis 3-4 jours une baisse d'état général avec vomissement sans état fébrile, ni diarrhées (dernière selle le 18.08.2018, non sanglantes). Elle consulte ce jour aux urgences en raison de la baisse d'état général et d'une sensation de blocage au niveau thoracique (pas de franche DRS oppressives). A l'anamnèse à l'admission aux SIC, la sensation de blocage a cédé, pas d'autres douleurs, pas de nouvel épisode de vomissement. Les troubles électrolytiques sont substitués sous surveillance monitorée aux soins intensifs. La patiente restant asymptomatique, elle peut être transférée en médecine interne pour suite de prise en charge. Mme. Y se présente avec une fascéite plantaire des deux pieds. Nous proposons un traitement conservateur avec des étirements réguliers et immobilisation des deux pieds dans une attelle Lift durant la nuit. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Mme. Y est une patiente de 33 ans, à 29 SA G1P2 avec bonne évolution de la grossesse, connue pour des coliques néphrétiques récidivantes avec lithotripsie il y a 4 ans, avec expulsion anamnestique d'un calcul après une hospitalisation en Italie du 2-5 août 2018 pour des douleurs de la loge rénale gauche. Le 12.08.2018, elle est réveillée par des douleurs de la loge rénale gauche ressemblant à ses coliques néphrétiques antérieures, sans frisson. Elle ne se plaint pas des symptômes urinaires ni d'une hématurie macroscopique. L'ultrason met en évidence une dilatation pyélocalicielle à gauche. Le bilan biologique ne montre qu'une leucocytose de 12 G/l. A l'IRM du 13.08.2018, la patiente présente une suspicion de calcul de 5 mm. On débute un traitement antibiotique et la filtration des urines. Au vu de l'amélioration du syndrome inflammatoire et la régression des symptômes urinaires, on laisse la patiente rentrer à domicile le 16.08.2018. Mme. Y, âgée de 37 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'hôpital neuchâtelois pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche dans le contexte de douleurs lombaires sur scoliose idiopathique avec opération en juillet 2016 et spondylodèse L4-L5 et L5-S1 le 02.07.2018, et multiples collections postopératoires le 10.07.2018. Sur le plan social, la patiente vit avec son conjoint à domicile avec leurs 2 enfants. Elle est à l'AI (ancienne opticienne). A l'admission, la patiente se plaint de douleurs à 4-5/10 sur l'EVA douleurs au repos pouvant monter jusqu'à 7-8/10 lors de la marche. Les douleurs sont stables depuis une année. Pas de perte de force, pas de trouble sensitif. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 40-0-0 en actif et 100-0-0 en passif. La force du MIG est globalement cotée à M4 avec une faiblesse des releveurs à D qui sont à M3+. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec une canne sur un périmètre > 100 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne simple et la rampe. Elle respecte l'hygiène posturale de protection du dos. La patiente est informée de la prudence qui est nécessaire lors de la conduite compte tenu de son traitement. Il lui est recommandé d'éviter les longs trajets. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 27.07.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à sec et en piscine en ambulatoire avant son opération du 10.08.2018. La patiente est attendue à l'HFR de Billens pour reprendre la réhabilitation en postopératoire; nous laissons le soin au Dr. X de faire la demande d'admission selon l'évolution. Mme. Y est une patiente de 88 ans connue pour un asthme, une hypertension artérielle traitée, des troubles cognitifs ainsi qu'une ostéoporose fracturaire et des chutes à répétition. Elle vit avec son frère à domicile et ne bénéficie pas de soins à domicile.La patiente est hospitalisée le 01.08.18 en raison d'une chute à domicile d'origine indéterminée dans le contexte de l'apparition d'une asthénie avec faiblesse des membres inférieurs depuis 12 heures. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs basi-thoraciques droites ainsi que de douleurs du bras gauche avec une impotence fonctionnelle. L'examen clinique neurologique montre des troubles de l'équilibre à la marche avec une rétropulsion et un syndrome cérébélleux stato-cinétique bilatéral. Un CT ainsi qu'une IRM cérébraux sont effectués, ne retrouvant pas d'argument pour une hémorragie ou une ischémie cérébrale. Un bilan vitaminique se révèle dans la norme et un test de Schellong est négatif. Des séances de physiothérapie sont initiées, permettant une amélioration de la mobilité et de la force. Au bilan biologique, une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative à 107 g/l est mise en évidence. Le bilan de l'anémie ne montre pas de carence vitaminique ou en fer et aucun trouble thyroïdien. Nous préconisons un suivi de l'hémoglobine par le médecin traitant. La patiente rapporte par ailleurs des brûlures mictionnelles. Des examens urinaires laissent suspecter une infection qui évolue favorablement sous antibiothérapie. Mme. Meuwly décrit une dyspnée chronique dans le cadre d'un asthme bronchique. À l'examen clinique, des signes de surcharge sont objectivés avec des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux et des râles crépitants bi-basaux à l'auscultation pulmonaire. Une oxygénothérapie est initiée et un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire. De discrets épaississements des septas interlobulaires et des fines lames d'épanchement avec des atélectasies des lobes inférieurs confirment la suspicion clinique de décompensation cardiaque. Après avis pneumologique, une étiologie mixte est retenue pour expliquer la dyspnée avec la participation d'un asthme bronchique et d'une mauvaise technique dans la prise du traitement bronchodilatateur. Le traitement par aérosols est majoré et l'utilisation d'une chambre d'inhalation est introduite, que la patiente pourra continuer à utiliser à domicile. Au vu de troubles cognitifs, un bilan neuropsychiatrique est effectué et montre un trouble neurocognitif modéré à sévère d'origine probablement mixte (dégénérative et vasculaire). Un bilan neurologique n'est pas effectué et nous vous laissons le soin de juger de sa pertinence au décours. L'évolution étant lentement favorable, un séjour de réhabilitation à Meyriez est organisé avec le projet d'un retour à domicile par la suite. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Miserez présente donc une thrombose veineuse profonde de la veine superficielle droite idiopathique qui justifie une anticoagulation. Étant donné l'absence de facteur de risque, nous proposons une durée de 3 mois avec une évaluation par un angiologue qui déterminera la poursuite de l'anticoagulation au long cours (score HERDOO2). Nous vous proposons dans ce contexte d'arrêter l'Aspirine en prévention primaire. Mme. Moeennat est une patiente de 26 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une pancréatite aiguë d'origine indéterminée. Le bilan initial autant biologique que d'imagerie ne révèlera aucune cause claire de cet épisode de pancréatite aiguë. La suite de l'hospitalisation sera par la suite favorable tant sur le plan clinique que biologique. Mme. Moeennat retourne à domicile le 02.08.2018 avec un suivi ambulatoire auprès de son médecin de famille. Dans le cas d'un nouvel épisode de pancréatite aiguë, il sera nécessaire de poursuivre ce bilan à la recherche d'une cause auto-immune, qui resterait alors la piste à évoquer dans ce contexte récidivant sans autre étiologie. Mme. Mohammed est une patiente de 60 ans, qui nous est transférée des soins intensifs pour suite de prise en charge d'un NSTEMI de l'artère circonflexe. Pour rappel, la patiente présente des douleurs rétrosternales de type oppressives, associées à une dyspnée. Un NSTEMI est mis en évidence au bilan initial avec élévation des troponines et modifications dynamiques à l'ECG. Une coronarographie montre une maladie coronarienne bi-tronculaire avec sténose critique de la Cx dans laquelle 2 stents sont mis en place ainsi qu'une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure (sera traitée ultérieurement). Une échocardiographie confirme une bonne fonction cardiaque. Un traitement par Aspirine, Prasugrel et Atorvastatine (cible < 1.8 mmol/l) est introduit. Durant sa surveillance aux soins intensifs, l'évolution se complique d'un hématome au point de ponction, nécessitant l'administration d'un concentré érythrocytaire ainsi que de Protamine. Un CT en urgence ne montre pas de saignement actif. Un bilan angiologique confirme l'absence de lésion significative localement. Au vu de l'évolution favorable, la patiente peut être transférée à l'étage de médecine. Sur le plan cardiaque, le traitement instauré aux soins intensifs est poursuivi. Du point de vue des facteurs de risque cardiovasculaire, l'hémoglobine glyquée à 6.3% sans traitement pour son diabète. Le profil glycémique se situe entre 5-6.8 mmol/l en pré-prandial, raison pour laquelle un traitement n'est pas réintroduit. Un nouveau contrôle de l'hémoglobine glyquée est à effectuer dans 3 mois. Sur le plan tensionnel, une pentathérapie est nécessaire afin d'atteindre des cibles tensionnelles satisfaisantes. Nous proposons à la patiente de poursuivre le suivi des tensions à domicile et de réévaluer son traitement à votre consultation. En cas d'hypertension mal contrôlée et réfractaire au traitement, nous vous proposons également de poursuivre les investigations à la recherche d'une étiologie secondaire à l'hypertension. Nous vous laissons également le soin de superviser les autres facteurs de risque cardiovasculaire à votre consultation. Sur le plan rénal, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë sur chronique, en péjoration suite à l'administration de produit de contraste. La patiente bénéficie d'une hydratation IV et d'une correction de l'hyperkaliémie associée par Résonium. L'évolution est favorable, avec une créatinine plasmatique à 131 micromol/l au laboratoire du 27.08.2018. Un suivi biologique régulier est à prévoir en ambulatoire, ainsi qu'une récolte d'urine sur 24h à distance de l'événement aigu. À noter également la présence de kystes corticaux avec critères Bosniak 2. Une échographie de contrôle est à prévoir dans quelques mois pour suivi. La patiente présente une anémie normocytaire hypochrome à 104 g/l. En raison d'un concentré érythrocytaire reçu durant son hospitalisation, le bilan d'anémie est à prévoir en ambulatoire à distance. À noter pour finir la découverte fortuite d'une empreinte du ligament arqué au départ du tronc cœliaque, associée à une sténose estimée à 90% à l'imagerie. La patiente est actuellement asymptomatique. En cas de développement de symptômes digestifs, nous vous laissons le soin de réadresser la patiente en chirurgie pour la suite de prise en charge. Au vu de l'évolution favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 27.08.2018. Une prochaine coronarographie est agendée le 17.09.2018.Mme. Mohammed, 60 ans, est admise aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'un NSTEMI sur sténose de l'artère circonflexe (Cx). La patiente présente le jour de son admission des douleurs rétrosternales de type oppressif, associées à une dyspnée. Un NSTEMI est mis en évidence au bilan initial avec élévation des troponines et modifications dynamiques à l'ECG. Une coronarographie montre une maladie coronarienne bi-tronculaire avec sténose critique de la Cx, dans laquelle 2 stents sont mis en place, ainsi que sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure (IVA). Une seconde coronarographie devra être effectuée dans un mois afin de traiter l'IVA. Une échocardiographie confirme une bonne fonction cardiaque. Nous introduisons un traitement par Aspirine à garder à vie, Prasugrel pour une durée de 12 mois et Atorvastatine avec une cible de LDL inférieure à 1.8 mmol/l. Les suites interventionnelles sont compliquées par un hématome au point de ponction, nécessitant l'administration d'un concentré érythrocytaire ainsi que de Protamine. Un CT en urgence montre un hématome rétropéritonéal sans saignement actif. Un bilan angiologique confirme l'absence de lésion significative localement. L'évolution est favorable. Une insuffisance aiguë sur chronique d'origine prérénale, accompagnée d'une hyperkaliémie, est notée au bilan initial. Celle-ci se péjore suite à l'administration à trois reprises de produit de contraste et nécessite une hydratation généreuse, ainsi que l'administration de Résonium initialement. L'évolution de la fonction rénale reste à surveiller étroitement. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement et ne présente plus de douleurs thoraciques. Mme. Mollard, 83 ans, connue notamment pour deux carcinomes pulmonaires et un carcinome sigmoïdien, tous trois en rémission après des prises en charge chirurgicales, est hospitalisée à l'HFR de Fribourg le 11.08.2018, dans le contexte d'une récidive de rétention urinaire. Pour rappel, Mme. Mollard est récemment hospitalisée du 28.07 au 01.08.2018 dans le contexte d'un premier épisode de rétention urinaire, accompagnée d'une cystite à E. coli multisensible, traitée par Bactrim. La sonde urinaire avait été retirée par le Dr. X le 07.08.2018 avec une bonne évolution initiale. Cependant, la patiente reconsulte les urgences le 11.08.2018 pour une récidive de rétention urinaire, qui se résout, par contre, cette fois-ci, de façon spontanée. Par ailleurs, une imagerie effectuée le 27.06.2018 ne met pas d'anomalie de la vessie en évidence. Suite à l'avis de nos collègues urologues et compte tenu de ses lourds antécédents oncologiques, il est convenu que la patiente soit convoquée en ambulatoire à la consultation du Dr. X, afin d'effectuer une cystoscopie. Par ailleurs, le laboratoire à l'entrée met en évidence une récidive d'hyponatrémie d'origine mixte probable, sur une composante d'hyperhydratation, médicamenteuse (thiazidique) et possible composante de SIADH. À noter que la patiente avait repris son traitement thiazidique, qui aurait dû être arrêté suite à la dernière hospitalisation. L'évolution est favorable suite à la mise en place d'une restriction hydrique et de l'arrêt de l'hydrochlorothiazide. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Mme. Mollard rentre à domicile le 14.08.2018 et sera convoquée pour une cystoscopie en ambulatoire. Nous vous laissons le soin de prévoir l'arrêt de l'anticoagulation avant le geste. Mme. Monnard, âgée de 65 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un déconditionnement des suites d'une hospitalisation pour une décompensation de BPCO d'origine virale probable, le 04.07.2018. Sur le plan social, la patiente est mariée. Son époux est dans un home, il ne rentrera pas à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs de la cuisse D suite aux injections de Clexane. Elle dit avoir récupéré sur le plan respiratoire. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par système, la patiente signale une perte de 4 kg depuis le début de l'hospitalisation. Au status, la patiente est orientée et collaborante. À l'auscultation, ronchis diffus aux 2 bases pulmonaires. Bruits cardiaques lointains masqués par les bruits respiratoires, discret OMI à droite, pouls bien palpés. Petit hématome de la face antérieure de la cuisse D. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence une atteinte cognitive sévère et diffuse avec une désorientation temporelle, un important dysfonctionnement exécutif sur le plan comportemental, des troubles en mémoire antérograde verbale, associés à une tendance aux confabulations spontanées et provoquées, des troubles praxiques gestuels, des difficultés gnosiques visuelles ainsi que de traitement des nombres et en langage écrit à mettre en lien, du moins en partie, avec un faible niveau d'acquisition. Le bilan cognitif est globalement superposable au bilan de 2015 avec une légère péjoration exécutive et praxique gestuelle. Sur le plan nutritionnel, la patiente a refusé une prise en charge. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises sur un périmètre > 150 m de façon sécuritaire. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Monnard peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 30.07.2018, en bon état général. Cette décision est prise dans le cadre d'un colloque social en présence de la patiente et de ses 3 fils. Elle accepte aussi la structure exigée pour sa sécurité. À la sortie, les soins à domicile sont réactivés. Mme. Monney, 84 ans, est hospitalisée à l'HFR Fribourg le 06.08.2018 dans le contexte d'une décompensation d'un syndrome du tunnel carpien gauche suite à une immobilisation du poignet. Pour rappel, Mme. Monney consulte le service des urgences le 04.08.2018 suite à une chute à domicile mécanique avec pour résultat des fractures de l'os triquetrum, de la base du 5e métacarpien, du bord distal de l'humérus et du processus coronoïde G. Les fractures sont initialement traitées conservativement avec la mise en place d'un plâtre brachio-ante-brachial et la patiente rentre à domicile. Celle-ci reconsulte les urgences le 06.08.2018 dans le contexte de douleurs ingérables au domicile. En effet, la patiente est connue pour un syndrome du tunnel carpien bilatéral pour lequel elle avait refusé une opération. Au vu d'une situation sociale fragile, la patiente s'occupant de son mari à domicile, il est décidé d'une courte hospitalisation pour adapter l'antalgie et mettre en place une aide à domicile. Suite à l'avis de nos collègues orthopédistes, le plâtre circulaire est changé pour une attelle postérieure, mieux supportée par la patiente. Des radiographies de contrôle sont satisfaisantes et la patiente sera revue en orthopédie pour un contrôle radio-clinique le 14.09.2018. Par ailleurs, la patiente se plaint d'une douleur thoracique gauche respiro-dépendante et reproductible à la palpation, dans le contexte d'une contusion thoracique suite à sa chute. Elle est mise au bénéfice de physiothérapie respiratoire afin d'éviter une infection pulmonaire. À noter un profil tensionnel légèrement élevé durant son séjour. Nous vous laissons le soin d'augmenter le traitement antihypertenseur si vous le jugez nécessaire.Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Mme Y rentre à domicile le 10.08.2018 avec une antalgie efficace, de la physiothérapie de mobilisation et respiratoire. Mme Y, Monsieur, Je vous remercie de bien vouloir effectuer l'examen susnommé. Il s'agit d'un patient connu pour une maladie de Leiden. Il a eu, dans ses antécédents, en 2015, une prostatectomie dans un contexte de carcinome suivi par radiothérapie. On avait retenu une probable métastase pédiculaire L4 D. Actuellement, il est suivi par le Dr X et n'a pas de médicament particulier. Le motif de sa consultation sont des douleurs fessières et crurales gauches. Cette symptomatologie algique handicape ce patient. En effet, il se sent limité dans ses activités quotidiennes. Il est porteur depuis 2001 d'une prothèse totale de hanche à droite et depuis 2011 d'une PTH G qui a nécessité une reprise opératoire dans un contexte septique. À l'examen clinique local, ce patient a une marche avec une discrète boiterie gauche. On retrouve une inégalité de longueur estimée à environ 1 cm, en défaveur de la gauche. Les 2 cicatrices sont calmes. À gauche, elle est plutôt invaginée mais sans signe inflammatoire ou tuméfaction. La mobilité de la hanche gauche recrée un inconfort. On ne retrouve pas réellement de limitation dans son amplitude articulaire objectivable en cabinet. On ne retrouve pas de trouble neuro-vasculaire périphérique hormis une insuffisance veineuse avec œdème des MI chez un patient portant des bas à varices. Pour ce patient, handicapé par sa symptomatologie algique, j'aurais aimé effectuer une scintigraphie. Il a eu cet examen en octobre 2017 où on avait pu réfuter une hyperactivité au niveau de sa prothèse gauche et donc un déscellement. Ce nouvel examen, un peu à distance, nous permettrait probablement de refaire le point avec le diagnostic différentiel d'une spondylarthrose avec canal lombaire étroit, le déscellement de sa prothèse à gauche versus une repousse métastatique lombaire me semble moins probable. Dans l'attente de votre rapport, je vous prie d'agréer, Mme Y, Monsieur, mes meilleures salutations. Mme Y est une patiente de 60 ans, connue pour un status-post pose de sonde double J le 08.03.2018 dans un contexte de lithiase urétérale compliquée par la suite d'un urosepsis motivant la repose d'une sonde JJ en urgence et d'une URS avec extraction de calcul dans un second temps, qui consulte les urgences de Riaz le 30.07.2018 avec un tableau symptomatique de pyélonéphrite aiguë bilatérale. Elle bénéficie d'un CT-scan abdomino-pelvien qui met en évidence un calcul pyélique à droite de 10 x 9 mm de grand axe avec dilatation pyélique à 18 mm et un calcul de 10 x 6 mm à la jonction pyélo-urétérale à gauche avec une dilatation pyélique à 17 mm. Nous retenons donc un diagnostic de pyélonéphrite obstructive bilatérale. Après avis de l'urologue de garde (Dr X), elle est transférée dans le service de chirurgie générale de l'hôpital cantonal de Fribourg, où elle bénéficie le 31.07.2018 d'une pose de sonde double J bilatérale qui se déroule sans complication avec prélèvement d'urine au niveau du pyélon. Au vu d'une notion d'allergie à la Rocéphine, la patiente est mise sous Ciprofloxacine IV du 31.07.2018 au 02.08.2018 avec relais per os pendant deux semaines. La culture d'urine du pyélon revient positive pour du candida albicans et les hémocultures sont positives pour du candida glabrata, raison pour laquelle la patiente est mise sous Fluconazole 400 mg IV en dose unique puis relais per os pendant deux semaines sur avis infectiologique de Dr X. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente peut rentrer à domicile le 03.08.2018. Elle sera convoquée au Daler le mercredi 08 août pour suite de prise en charge chirurgicale urologique (URS avec extraction des calculs) par le Dr X. Mme Y présente 2 problèmes. D'un côté, elle a des lombo-sciatalgies chroniques sur spondylarthrose multi-étagée avec un canal lombaire étroit à la hauteur L2-L3, L3-L4. De l'autre côté, elle a une coxarthrose bilatérale à prédominance droite. Comme déjà mentionné lors de la consultation du 4.7.2018, on va d'abord exclure que les douleurs soient dues à sa spondylarthrose, ceci par une infiltration séquentielle sur 2 niveaux. Pour le moment, elle a seulement été infiltrée au niveau L3-L4. Je propose alors de faire la 2ème infiltration aussi sur L2-L3 à droite. La patiente sera revue 3 semaines après l'infiltration pour discuter des résultats. Si ces infiltrations restent inefficaces, il est très probable que les douleurs soient dues à sa coxarthrose droite. Mme Y, 89 ans, a été admise aux soins intensifs suite à un STEMI inférieur sur probable dissection spontanée d'une branche rétroventriculaire de l'artère coronaire droite. La patiente est connue pour un diabète de type II, des antécédents de douleurs thoraciques sans substrat lors des précédentes coronarographies et sous anticoagulation thérapeutique pour une raison incertaine (antécédent de thrombose veineuse profonde et d'AVC). Elle a présenté le 01.08.2018 de manière brutale des douleurs rétrosternales typiques au repos. Le bilan initial à la permanence d'Estavayer-le-Lac a montré un sus-décalage dans le territoire inférieur, compatible avec un STEMI. Une charge d'aspirine a été administrée avant son transfert à l'HFR Fribourg. La coronarographie réalisée en urgence a identifié une maladie de la coronaire droite avec probable dissection spontanée subocclusive de la 1ère branche rétroventriculaire (diagnostic différentiel : athérosclérose) avec une fonction ventriculaire gauche conservée. Nous avons adapté le traitement en poursuivant l'aspirine, le sartan et en introduisant un anti-calcique dans l'hypothèse de spasmes favorisés par l'athérosclérose coronarienne. L'évolution a été favorable sans trouble du rythme ni récidive de douleur. Le pic de CK s'est élevé à 1469 U/l. L'anticoagulation thérapeutique par Eliquis a été mise en suspens avec un relais par anticoagulation prophylactique, en raison du potentiel risque d'extension de la dissection coronarienne et d'hémorragie en vue de l'antiagrégation plaquettaire. La réintroduction de l'anticoagulation thérapeutique devra être rediscutée selon son indication (à clarifier auprès du médecin traitant Dr X ou du cardiologue traitant, Dr X). La patiente a été transférée le 02.08.2018 aux soins intensifs de l'Hôpital intercantonal de la Broye à Payerne. Mme Y, patiente de 79 ans, connue pour une hypertension artérielle non traitée, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AIT. Pour rappel, l'anamnèse révèle que le matin du 27.08.2018, la patiente a présenté des vertiges rotatoires non positionnels avec des nausées ainsi qu'une chute en rétropulsion. Aux urgences, l'examen clinique met en évidence une ataxie du membre inférieur gauche. L'IRM cérébrale ne montre aucune lésion mais relève des plaques d'athéromatose mixte dans la carotide et l'artère vertébrale G. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'aspirine. L'IRM cérébrale effectuée le lendemain ne montre pas de lésion ischémique aiguë avec un tableau clinique rapidement régressif. Malgré un test de Schellong positif, il est retenu un possible AIT étant donné l'ataxie transitoire du MID. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas de cause cardiaque structurelle et une FEVG à 70 % ainsi qu'un aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Un Holter de 72 heures sera fait en ambulatoire. Un examen ORL est sans particularité.Sur le plan médicamenteux, nous maintenons le traitement par Aspirine et Atorvastatine. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Les examens de laboratoire confirment un cholestérol à 4,6 mmol/l avec des LDL à 3.12 mmol/l. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Concernant les douleurs au genou et à la hanche D, nous effectuons des radiographies qui montrent une chondrocalcinose avancée du genou D et une coxarthrose débutante. Avec l'avis orthopédique (Dr. X), nous introduisons un traitement antalgique et anti-inflammatoire avec Dafalgan et Irfen durant 3-4 jours. Le patient rentre à domicile le 29.08.2018 asymptomatique avec à l'examen de sortie une résolution de la symptomatologie initiale. Mme. Y, 79 ans, est admise aux soins intensifs pour une suspicion d'AIT de la fosse postérieure. La patiente présente des vertiges avec nausées ainsi qu'une chute en arrière le matin du 27.08.2018. L'examen clinique met en évidence une ataxie du membre supérieur gauche. Le scanner cérébral montre des calcifications de l'artère vertébrale au niveau de V4 des deux côtés, sans lésions ischémiques aiguës. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique aiguë. L'ETT est sans particularité hormis un athérome de > 4 mm dans l'aorte ascendante. Au vu d'une origine périphérique possible, une consultation ORL est demandée et est sans particularité. Une origine neurologique ne peut être formellement écartée, indiquant la poursuite de l'Aspirine Cardio et de l'Atorvastatine. Un Holter devra être effectué dans le cadre du bilan. Par ailleurs, la surveillance neurologique est sans particularité. À noter une douleur au niveau du pli inguinal depuis 10 jours sans argument pour une hernie inguinale. Mme. Y, actuellement hospitalisée au RFSM CSH Marsens, est amenée aux urgences en ambulance le 29.07.2018 suite à une intoxication médicamenteuse volontaire. À l'admission aux urgences, la patiente est réveillable avec présence de réflexes. Le risque de broncho-aspiration est donc considéré comme faible. Après normalisation des tensions artérielles suite au remplissage, Mme. Y est hospitalisée au lit monitoré pour surveillance. Cette dernière se passe sans complication avec un statut neurologique normal et un Glasgow à 15/15. Nous contactons le Tox Info Suisse qui ne préconise pas d'antidote de Flumazénil en raison de l'effet protecteur des benzodiazépines sur l'abaissement du seuil épileptogène par Clotiapine, ni de charbon actif. À noter que nous effectuons un dosage des drogues urinaires à la demande des psychiatres de Marsens. Le dépistage urinaire pour amphétamine, barbituriques, cocaïne, cannabis et opiacés revient négatif. Benzodiazépines positif. Mme. Y est réadmise au RFSM CSH Marsens le 30.07.2018. Mme. Y est une patiente de 80 ans, connue pour une BPCO sous oxygéno-thérapie à domicile, qui se présente aux urgences le 19.08.2018 en raison de diarrhée. Le bilan met en évidence une diverticulite sigmoïdienne Hansen-Stock IIA justifiant la mise en route d'une antibiothérapie par Rocephin et Flagyl. L'évolution est par la suite favorable, permettant un relais par antibiothérapie per os et finalement un retour à domicile le 28.08.2018. À noter la présence de douleurs dorso-lombaires anciennes, sans notion de traumatisme, pour lesquelles nous complétons le bilan à l'aide de radiographies du rachis qui retrouvent de multiples tassements vertébraux d'allure ancienne. Sur avis orthopédique, nous planifions la réalisation d'une IRM en ambulatoire. Mme. Y sera revue en consultation d'orthopédie pour la suite du traitement. Mme. Y est une patiente de 21 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences en raison de douleurs abdominales depuis 36 heures avec un épisode de vomissement. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 86 mg/l et une leucocytose à 20 g/l. Le bilan est complété par une échographie abdominale qui met en évidence une appendicite aiguë et la patiente bénéficie d'une appendicectomie par laparoscopie en urgence le 12.08.2018. L'évolution post-opératoire est favorable. Mme. Y rentre à domicile le 15.08.2018. Mme. Y, 56 ans, est admise aux soins intensifs pour une cardiomyopathie de Tako-Tsubo. La patiente, connue pour une HTA, présente des douleurs thoraciques angineuses depuis quelques semaines qui persistent le 22.08.2018, raison pour laquelle elle se présente aux urgences de Riaz. Un ECG montre une image de STEMI latéral motivant un transfert en salle de cathétérisme après avoir été chargée en Aspirine et en Efient. La coronarographie ne montre pas de lésions significatives mais une ballonisation apicale, parlant pour une cardiomyopathie de Tako-Tsubo. La FEVG est conservée. Un traitement d'Aspirine et d'Atorvastatine doit être poursuivi. Une échocardiographie montre un aspect non typique pour un Tako-Tsubo au vu d'une hypokinésie apicale non symétrique mais ce diagnostic est tout de même retenu en raison de l'histoire clinique avec un stress familial important récent et une coronarographie rassurante. Il n'y a pas de trouble du rythme durant la surveillance. Le pic de CK est à 2'447 U/l. Une échocardiographie de contrôle devra être effectuée dans 1 mois. Le traitement anti-hypertenseur est adapté avec introduction de Métoprolol, qu'il faudra adapter en ambulatoire. L'évolution est favorable. Mme. Y est admise aux soins intensifs le 29.08.2018 pour une surveillance postopératoire suite à une résection antérieure ultra basse pour un adénocarcinome du rectum. Elle est hospitalisée le 29.08.2018 pour une résection antérieure ultra basse avec une iléostomie protectrice en élective. L'intervention se déroule sous anesthésie générale et sans complications. À l'admission, la patiente est stable sur le plan hémodynamique et respiratoire et elle ne plaint pas de douleurs. L'antalgie est gérée par un cathéter péridural thoracique bas, du Paracétamol et titration de Morphine. La surveillance postopératoire se déroule sans complications hémodynamiques, ni respiratoires. Les boissons sont bien tolérées et la patiente est mobilisée au fauteuil. À noter que la patiente se plaint de dysesthésie au niveau du territoire du N. médian à gauche, possiblement iatrogène suite à une ponction artérielle à gauche le 29.08.2018 qui s'est compliquée d'un hématome local. Nous proposons un bilan neurologique à l'étage et les collègues anesthésistes sont informés. Mme. Y peut être transférée en chirurgie le 30.08.2018. Mme. Y présente donc un adénocarcinome pulmonaire avec un épanchement pleural paranéoplasique diagnostiqué sur la base de la thoracocentèse. Le bilan scannographique réalisé en mai montre selon nous une masse suspecte du lobe supérieur gauche qui n'est pas décrite sur le rapport de radiologie. Nous recommandons un PET CT comme bilan d'extension, examen qui est prévu le 07.08.2018. Sa situation sera par la suite présentée au tumor board du 08.08.2018 et elle sera vue en consultation par Dr. X à Riaz le 13.08.2018 à 11h15. Une demande NGS a été faite à Promed en date du 02.08.2018. Mme. Y a été informée du résultat en l'absence de son médecin traitant. Elle a compris la nécessité du bilan dans le but de choisir le meilleur traitement et a été informée des rendez-vous. Elle est en excellent état général et a arrêté son tabagisme. Son mari l'a accompagnée lors de la ponction et lors du résultat de celle-ci. Mme. Y nous est transférée le 11.07.2018 depuis les urgences de l'hôpital de Fribourg suite à une chute accidentelle au domicile avec réception sur le côté gauche du corps. Une fracture peu déplacée des branches iléo-ischio-pubiennes ainsi que du sacrum à gauche est découverte au CT scan du 11.07.2018. Des lésions pulmonaires sont exclues mais on retrouve au niveau du bassin un hématome adjacent au muscle obturateur interne gauche. Un traitement conservateur avec charge partielle et antalgie est indiqué par les orthopédistes et Mme. Y est hospitalisée dans notre établissement pour la suite de prise en charge.A l'entrée dans notre établissement, Mme. Y est orientée et collaborante. Les paramètres vitaux sont dans la norme et elle est dans un état général conservé. Elle présente une respiration superficielle en lien avec les douleurs évoquées par une contusion costale, avec légère désaturation qui nécessite une oxygénothérapie par canule à 1L de débit. A l'auscultation, on entend des crépitations bilatérales diffuses (possiblement sur atélectasies dues à l'hypoventilation). Un souffle 2/6 diastolique est entendu au foyer pulmonaire. L'abdomen est souple mais douloureux, avec défense légère diffuse à la palpation profonde, plus accentué en FIG où on palpe une masse élastique (possiblement hématome du muscle obturateur). La mobilisation est possible mais compliquée avec une douleur intense référée au niveau sacral, du pli inguinal et de la tubérosité ischiatique à gauche, sans signes évidents de déficit de force ou de sensibilité. La mobilisation de la patiente est initialement limitée par les douleurs au bassin, au membre inférieur gauche et costales qui nécessitent une adaptation de l'antalgie à base d'opioïdes et de Dafalgan. Un épisode de rétention urinaire avec globe vésical se vérifie le 14.07.2018 et nécessite la pose d'une sonde urinaire. Une réduction rapide de l'hémoglobine montrée entre les labo du 11.07.2018 et 12.07.2018 nous amène à suspecter une persistance de saignement en lien avec les fractures du bassin. La patiente reste toujours hémodynamiquement et cliniquement stable et le suivi labo montre une stabilisation des niveaux d'hémoglobine à partir du 20.07.2018. Mme. Y présente ensuite une lente mais progressive amélioration clinique globale. Une Rx de contrôle le 20.07.2018 ne montre pas de signes de déplacement secondaire et le traitement conservateur est poursuivi pendant 6 semaines ultérieures. Parallèlement à sa prise en charge aiguë, une réadaptation individuelle est débutée précocement. A son entrée en gériatrie aiguë, la patiente avait besoin d'une aide de contact pour les transferts. Elle pouvait marcher sur 2x10 m avec une aide modérée. Pour monter les escaliers, la patiente avait besoin d'une aide complète. Le test de Tinetti était à 10/28. Grâce à la réadaptation, les transferts peuvent se faire sous supervision. Elle pouvait marcher de manière autonome environ 100 m avec une aide. Les escaliers n'ont pas pu être testés, mais le test de Tinetti était à 16/28. Mme. Y est une soeur catholique, elle vit dans un monastère à Fribourg. Avant l'hospitalisation, elle était autonome dans toutes les AVQs, elle se mobilisait librement au domicile et avec une canne à l'extérieur. Elle a 3 soeurs et 2 frères qui habitent en Valais et en Suisse alémanique. Devant les limitations fonctionnelles encore présentes, et étant donné le contrôle de la symptomatologie aiguë, Mme. Y peut être transférée en réhabilitation musculo-squelettique dans notre hôpital pour y suivre une réhabilitation adaptée. Mme. Y nous est transférée le 27.07.2018 depuis la gériatrie aiguë de l'hôpital de Meyriez-Murten pour une prise en charge en réhabilitation musculo-squelettique suite à une chute accidentelle au domicile avec réception sur le côté gauche du corps. Pour rappel, une fracture peu déplacée des branches iléo-ischio-pubiennes ainsi que du sacrum à gauche avait été découverte au CT scan du 11.07.2018. Des lésions pulmonaires avaient été exclues mais on retrouvait au niveau du bassin un hématome adjacent au muscle obturateur interne gauche. Un traitement conservateur avec charge partielle et antalgie est indiqué par les orthopédistes durant 6 semaines, c'est-à-dire jusqu'au 22 août 2018. A l'entrée dans notre établissement, Mme. Y est orientée et collaborante. Les paramètres vitaux sont dans la norme et elle est dans un état général conservé. Un souffle 2/6 diastolique est entendu au foyer pulmonaire. L'abdomen est souple et non douloureux. La mobilisation est possible mais compliquée avec une douleur référée au niveau sacral, du pli inguinal et de la tubérosité ischiatique à gauche, sans signes évidents de déficit de force ou de sensibilité. La patiente a une sonde urinaire. La mobilisation de la patiente est limitée par les douleurs au bassin et au membre inférieur gauche qui nécessitent une adaptation de l'antalgie à base d'opioïdes déjà instaurée en gériatrie aiguë. Pour rappel, un épisode de rétention urinaire avec globe vésical le 14.07.2018 avait nécessité la pose d'une sonde urinaire. Celle-ci a été retirée le 13.08.2018, et un bladder scan de contrôle après ce retrait n'a pas montré de résidu post-mictionnel. Sur le plan du laboratoire, une anémie normochrome, normocytaire légère d'origine probablement hémorragique liée aux fractures du bassin avait été observée. Le dernier contrôle du 24.07.2018 avait montré une stabilisation de l'hémoglobine à 117 g/L. Une réadaptation individuelle musculo-squelettique a été débutée précocement. A son entrée dans notre service, la patiente pouvait faire les transferts sous supervision. Elle pouvait marcher de manière autonome environ 100 m avec une aide. Les escaliers n'avaient pas pu être testés et le test de Tinetti était à 16/28. A la fin de sa réhabilitation, Mme. Y peut faire les transferts de manière autonome. Elle peut marcher seule et monter 18 marches avec 2 béquilles. Le test de Tinetti est à 25/28, le risque de chute n'est donc plus présent. Un CT du pelvis de contrôle le 21.08.2018 montre des signes de consolidation avec apparition d'un cal osseux et d'une sclérose des berges fracturaires ainsi qu'un très discret déplacement secondaire des fractures des branches ischio- et ilio-pubiennes, et une régression de l'hématome en regard du muscle obturateur interne gauche. Mme. Y est une soeur catholique, elle vit dans le monastère de la Visitation à Fribourg. Avant l'hospitalisation, elle était autonome dans tous les AVQs, elle se mobilisait librement au domicile et avec une canne à l'extérieur. Elle a 3 soeurs et 2 frères qui habitent en Valais et en Suisse alémanique. Devant les progrès notables de Mme. Y sur le plan de la réhabilitation, et la possibilité d'avoir la charge maximale à partir du 22.08.2018, nous pouvons la laisser rentrer à son domicile au monastère de la Visitation le 22.08.2018 en bon état général et avec de la physiothérapie ambulatoire pour le travail de la marche, l'entraînement à l'équilibre, le renforcement musculaire, et la tonification des muscles lombaires. Mme. Y est hospitalisée pour une suspicion de pemphigoïde bulleuse confirmée ensuite par le Dr. X, dermatologue, le 23.08.2018. À l'hétéro-anamnèse, la patiente aurait présenté d'abord une éruption cutanée environ 1 mois après l'introduction de l'Aspirine qui s'est transformée après progressivement en cloques. Puis les lésions cutanées se sont encore aggravées suite à la majoration du traitement de Distraneurine, raison pour laquelle vous aviez arrêté ce dernier traitement quelques jours avant l'hospitalisation. Pendant l'hospitalisation, les endroits qui n'ont pas été traités avec une application topique de Cortisone se sont aggravés, raison pour laquelle nous avions arrêté l'Aspirine dès le 23.08.2018.Le 23.08.2018 la patiente est vue en consultation de dermatologie avec le Dr. X qui réalise une biopsie des lésions et qui propose une nouvelle adaptation du traitement cutané ainsi qu'une hospitalisation dans le service de dermatologie à Inselspital à Berne le 28.08.2018. L'étiologie définitive de cette pemphigoïde bulleuse n'a pas encore été déterminée et dépendra du résultat de la biopsie et des anticorps sanguins BP 180 et 230. Mme. Y est une patiente de 44 ans connue pour un mycosis fungoïdes diagnostiqué en 2009, actuellement traitée par Gemzar 2x/mois (dernière dose reçue le 02.08.2018). Elle est hospitalisée en raison d'une insuffisance rénale aiguë. Au contrôle laboratoire de routine le 08.08.2018, une péjoration de la fonction rénale (créatinine à 197umol/l) a été mise en évidence. L'équipe d'oncologie a alors pris contact avec la patiente pour l'informer de la situation et proposer une hospitalisation; la patiente a toutefois refusé de se rendre à l'hôpital. Un second contrôle le 13.08.2018 retrouve une nouvelle péjoration de la fonction rénale (créatinine à 315 umol/l). La patiente est alors hospitalisée en médecine interne afin de poursuivre le bilan. Mme. Y ne rapporte aucune plainte hormis une dyspnée NYHA II et des palpitations à l'effort depuis quelques jours. Elle décrit également une prise d'AINS 2-3x par jour pendant quelques jours pour des nucalgies chroniques connues suite à un accident de la route en 2002. Le bilan biologique retrouve une augmentation des LDH à 2242 U/l. Un bilan d'hémolyse met en évidence une haptoglobine indétectable (<0.1 g/l) ainsi que de nombreux schizocytes au frottis sanguin. Le sédiment urinaire retrouve une protéinurie et une hémoglobinurie importante. Le test de Coombs se révèle négatif. L'ultrason des voies urinaires ne retrouve pas de cause à la péjoration rapide de la fonction rénale. Au vu de la constellation, un avis hématologique est demandé (Dr. X) et il est convenu d'un transfert en urgence à l'Inselspital Berne pour plasmaphérèse en raison d'une suspicion de syndrome hémolytique urémique. Un dosage de l'ADAMTS 13 est également effectué avant le transfert et est actuellement encore en cours. Par ailleurs, la patiente présente une forte perturbation de la crase avec un TP à 10%, un PTT à 49 secondes et un INR à 5,3 chez patiente anticoagulée par Marcoumar depuis 2012 pour une embolie pulmonaire. Le traitement anticoagulant est mis en suspens dans ce contexte. La patiente est transférée en ambulance en urgence à Berne le 13.08.2018. Mme. Y présente la fracture susmentionnée qui ne nécessite pas de traitement chirurgical. Je propose de porter un soulier avec une semelle plutôt rigide pour diminuer les mouvements en regard de l'articulation IP de l'hallux D. J'explique à la patiente que l'os a besoin de six à huit semaines pour se consolider. Un contrôle chez moi n'est pas nécessaire. La patiente me recontatera si nécessaire. Mme. Y est une patiente de 21 ans qui est hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d'une hernie fémorale droite par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples et les contrôles cliniques et paracliniques favorables permettent un retour à domicile le 05.08.2018. Mme. Y, 83 ans, est hospitalisée aux soins intensifs du HFR site Fribourg le 29.07.2018, suite à une chute à domicile avec pour résultat un hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche avec déviation de la ligne médiane. Pour rappel, Mme. Y est connue pour une HTA mal contrôlée. Elle présentait depuis plusieurs jours une baisse de l'état général avec nausées, inappétence, céphalées et ralentissement psycho-moteur. Elle est retrouvée consciente au sol le 29.07.2018. Aux urgences, le bilan initial met en évidence un hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche de 15 mm avec une déviation de la ligne médiane de 11 mm vers la droite, ainsi qu'un second hématome de l'hémi-convexité gauche de 6 mm d'allure chronique. Lors de son transfert aux soins intensifs, la patiente présente une aggravation clinique avec un déficit moteur des membres supérieurs et inférieurs droits. Les collègues neurochirurgiens ne retiennent cependant pas d'indication à un drainage en aigu. Suite à une discussion en présence de la patiente et de ses filles, celles-ci refusent toute intervention chirurgicale, et des soins de confort sont progressivement mis en place lors de son transfert à l'étage de médecine. Dans ce contexte, et pour permettre à la patiente et à son entourage d'être dans un environnement plus adapté à la situation, Mme. Y est transférée à la Villa St-François le 02.08.2018, afin de bénéficier de soins palliatifs adaptés. Mme. Y, connue pour une BPCO stade IV sous oxygénothérapie 1.5 litres à domicile, une hypertension artérielle traitée et une fibrillation auriculaire sous Xarelto, est amenée aux urgences le 05.08.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration depuis 10 jours, sans toux, avec expectorations blanchâtres de quantité et d'aspect habituels. Pour rappel, il y a 15 jours, vous avez introduit une antibiothérapie pour une surinfection pulmonaire. La patiente ne rapporte pas d'état fébrile, de frisson, de douleur thoracique ni de symptôme urinaire. À l'admission, tension artérielle 151/88 mmHg, fréquence respiratoire 14/min, température 35,9°C et saturation à 88% sous 4 litres d'oxygène, puis 91% sous 3 litres aux lunettes. La patiente est acyanotique. Présence d'un tirage intercostal et sus-claviculaire. Pas de dyspnée à la parole. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle cardiaque, pouls périphériques palpés, pas d'œdème des membres inférieurs. Pas de turgescence jugulaire. Reflux hépato-jugulaire. Au niveau respiratoire, hypoventilation globale avec murmure vésiculaire lointain. Râles crépitants bibasaux prédominants en base gauche. Pas de sibilance. Le reste du status d'entrée est non contributif. Aux urgences, nous administrons un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin ainsi que 50 mg de Prednisone per os, avec bonne réponse clinique et disparition du tirage. La gazométrie montre une insuffisance respiratoire mixte avec hypoxémie à 10.9 kPa de pO2 et une acidose respiratoire possiblement chronique (au vu de la bonne tolérance de la patiente) avec un pH à 7.35 et une pCO2 à 7.3 kPa. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire et met en évidence une hyperkaliémie à 5.5 mmol/l, raison pour laquelle nous administrons 15 g de Résonium 3x/24h durant trois jours avec une correction de potassium. La radiographie du thorax montre, par rapport au 15.12.2017, l'épanchement pleural gauche inchangé. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Après discussion avec Mme. Y concernant une possible VNI au vu de l'acidose respiratoire, la patiente évoque un traumatisme en relation avec celle-ci. En effet, son époux, souffrant de syndrome des apnées obstructives du sommeil, a été retrouvé mort avec un masque de CPAP en place. Toutefois, elle se dit prête à en rediscuter en cas de nécessité. Mme. Y est hospitalisée avec poursuite des aérosols d'Atrovent et Ventolin, Prednisone pour une durée de 5 jours et physiothérapie respiratoire. Sous le traitement introduit, l'évolution est favorable mais une réadaptation respiratoire est nécessaire. Dans ce contexte, Mme. Y est transférée à l'HFR Billens le 10.08.2018. Mme. Y, au diagnostic et antécédents chirurgicaux susmentionnés, nous est adressée pour réadaptation après rétablissement de la continuité intestinale par laparotomie le 17.07.2018. L'intervention s'était compliquée d'une déchirure de la paroi du grêle au cours de l'adhésiolyse extensive, nécessitant une résection segmentaire du grêle. Dans notre service, un reconditionnement est initié avant retour à domicile.Sur le plan social, Mme. Pasquier vit seule et se mobilise avec une canne personnelle et un rollator. Elle est continente sur le plan urinaire et fécal. A son entrée dans notre service, la patiente est en état général préservé. Son abdomen est souple et indolore avec des bruits normaux en fréquence et tonalité. La cicatrice est calme, sans écoulement et sans douleurs à la palpation. Les selles sont liquides en raison de l'intervention chirurgicale. L'auscultation cardiaque signale des bruits rythmiques sans souffle surajouté. Les suites opératoires sont favorables, avec une antalgie bien gérée et une reprise de l'alimentation orale, ainsi que du transit intestinal. Pour la plaie abdominale, les agrafes sont enlevées le 01.08.2018, avec l'accord Dr. X, suite à une cicatrisation sans complication. Mme. Pasquier présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seule est de 100 mètres. Mme. Pasquier est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126, par rapport à 79/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 7/7, marche 6/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 13.2 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre un apport oral insuffisant en lien avec un arrêt de la nutrition parentérale et démontré par une couverture nutritionnelle de 90% de ses besoins et 80% des protéines. Une reprise du régime normal est effectuée pendant l'hospitalisation bien supportée par la patiente et sans apparition d'épisode diarrhéique. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Pasquier quitte notre service le 02.08.2018. Elle bénéficiera du passage des soins à domicile aux 48h pour la réfection du pansement abdominal, 1x/semaine pour contrôle de santé et suivi du poids, et une aide familiale passera 1x/semaine pour le ménage. Mme. Pasquier, 102 ans, est hospitalisée pour une chute avec fracture du radius distal droit avec une impossibilité de retour à domicile. La patiente est emmenée en ambulance le 10.08.2018 pour une chute à domicile d'origine mécanique avec impossibilité de se relever. Elle explique avoir trébuché sur un objet au sol sans pouvoir se retenir à son rollator. Les radiographies montrent une fracture du radius distal motivant un traitement conservateur. Le plâtre initialement mis à l'arrivée de la patiente est retiré et confectionné à nouveau dans un 2ème temps le 13.08.2018, en raison d'un œdème important. L'évolution est par la suite bonne. Elle bénéficie de physiothérapie. Au niveau biologique, une insuffisance rénale nécessite la mise en suspens des médicaments potentiellement néphrotoxiques (anti-hypertenseurs) et nous optimisons l'hydratation avec bonne amélioration biologique. Le traitement est laissé en suspens en raison du profil tensionnel dans les limites de la norme au vu de l'âge. Sur le plan social, la patiente vit seule avec le passage de soins à domicile (1x/jour), de repas livrés (1x/jour) et d'une aide au ménage (1x/semaine). Malgré ce réseau mis en place, un retour à domicile semble compromis vu la raison de multiples antécédents de chute et d'une situation précaire (épuisement de la famille très sollicitée par Mme.). Des démarches pour un placement sont en cours. La patiente, refusant une institutionnalisation, un court séjour à l'unité d'accueil transitoire et d'orientation (UATO) est proposé et accepté par la patiente, afin d'évaluer les possibilités d'un retour à domicile. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 17.08.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Pastore présente 2 problèmes distincts : • d'un côté elle présente une dégénérescence de la corne postérieure du ménisque interne du genou D, peu symptomatique • de l'autre côté elle souffre de lombosciatalgies dues à une spondylarthrose multi-étagée prédominant en L5-S1. Je propose à la patiente de compléter le bilan par une IRM de la colonne lombaire. Je la revois en consultation le 07.09.2018 afin de discuter de la suite du traitement. Etant donné la clinique de la patiente, je pense qu'elle pourrait profiter d'une infiltration neuro-foraminale L5-S1 à D. Mme. Pedro, patiente de 56 ans, est hospitalisée dans le cadre d'une suspicion clinique de pneumonie. La patiente connue pour un lymphome de la zone marginale splénique stade IV et une pneumopathie interstitielle depuis 2017 est transférée du CHUV en ambulance le 04.08.2018 après y avoir consulté en raison d'une toux chronique péjorée et d'une fièvre persistante depuis 2 mois, malgré une antibiothérapie prescrite à 2 reprises durant le mois de juin et de juillet 2018 pour une suspicion de pneumonie. La toux chronique depuis 2 ans s'inscrit dans le contexte des maladies de base. Le bilan montre un syndrome inflammatoire important à prédominance neutrophilique. Nous poursuivons l'antibiothérapie introduite au CHUV avec un relais par Tavanic dès le 08.08.2018. La bactériologie revient négative. Le PET-scan effectué le 27.07.2018 suite au scanner thoracique du 17.07.2018 montrant une augmentation des adénopathies sus et infra-diaphragmatique montre un hypermétabolisme ganglionnaire ainsi que pleurales bibasales pouvant être compatible avec un processus infectieux, oncologique ou médicamenteux. Après discussion avec nos collègues pneumologues et au vu des observations du Dr. X en avril dernier, nous maintenons la piste la plus probable de pneumonie organisante secondaire à l'étiologie oncologique attribuée et n'effectuons pas d'examens complémentaires supplémentaires. Au niveau oncologique, la chimiothérapie prévue le 22.08.2018 sera avancée dès la sortie de la patiente. Durant le séjour, la fièvre et la toux sont également soulagées par un traitement symptomatique (AINS, Dafalgan). Mme. Pedro rejoint son domicile le 09.08.2018, dans un état général conservé (persistance toux). Mme. Pedro sera convoquée par Dr. X afin d'organiser la chimiothérapie ambulatoire. Mme. Perroud est hospitalisée le 31.07.2018 en raison d'une hyponatrémie hypo-osmolaire sévère à 108 mmol/l et d'un possible NSTEMI secondaire à une hypovolémie. Elle est initialement adressée par son fils en raison de douleurs épigastriques/basi-thoraciques le soir du 30.07.2018, accompagnées de nausées, confusion et vertiges. Sur le plan cardiaque, l'ECG d'admission met en évidence des troubles de la repolarisation avec sous-décalages du segment ST dans le territoire inférieur associés à une élévation de la troponine T hs. L'échocardiographie transthoracique montre une bonne fonction ventriculaire gauche sans altération de la cinétique segmentaire, mais la présence d'un bourrelet septal sous-aortique. L'évolution clinique est favorable avec disparition rapide des douleurs et correction des modifications de l'ECG en parallèle à une expansion volémique. Durant l'hospitalisation, la patiente présente un nouvel épisode de douleur rétro-sternale transitoire de résolution spontanée sous oxygène, avec un ECG superposable à celui d'entrée. Après discussion avec nos collègues de la cardiologie, on retient un possible NSTEMI secondaire à une hypovolémie, avec une probable obstruction dynamique sous-valvulaire aortique. L'indication à une coronarographie d'emblée n'est pas retenue vu l'échocardiographie rassurante, l'âge de la patiente, et le caractère atypique des douleurs.Sur le plan électrolytique, Mme présente une hyponatrémie hypoosmolaire sévère attribuée au traitement thiazidique ainsi qu'à une hypovolémie. La natrémie a été corrigée prudemment avec une substitution IV en NaCl 0.9%, permettant également une amélioration de l'état de conscience, une correction de l'hémoconcentration et une régression d'une alcalose respiratoire. Le traitement antihypertenseur est adapté, sans reprise du thiazide, avec un bon contrôle tensionnel et un poids stable durant l'hospitalisation. Sur le plan hématologique, une anémie hypochrome microcytaire est mise en évidence, avec une carence en acide folique qui est substituée. Dans le bilan d'anémie, on note également une hypothyroïdie subclinique sans baisse de la fraction T4, qui est attribuée à l'état aigu et pour laquelle nous proposons un contrôle de la fonction thyroïdienne à un mois. Durant l'hospitalisation, on note des troubles de la marche de type instabilité avec une faiblesse généralisée. La patiente qui, avant l'hospitalisation, semble autonome dans les AVQ et marche habituellement avec une canne, se montre moins sûre dans les déplacements et transferts. Elle bénéficie de séances de physiothérapie pour lesquelles elle se montre motivée et compliante, avec un potentiel de progression jugé important. Dans l'idée d'un reconditionnement en vue de favoriser un retour à domicile plus sûr, nous demandons un court séjour de réadaptation gériatrique à Riaz. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Y, 87 ans, a été admise aux soins intensifs en raison d'une hyponatrémie hypo-osmolaire sévère à 108 mmol/l et d'un NSTEMI secondaire à une hypovolémie. La patiente a présenté, le jour de son admission, d'importantes nausées avec des vomissements, avec par la suite des troubles de l'état de conscience motivant l'appel de l'ambulance. L'hyponatrémie hypoosmolaire sévère a été attribuée au traitement thiazidique ainsi qu'à une hypovolémie. La natrémie a été corrigée prudemment avec une substitution IV en NaCl 0.9%, permettant également une amélioration de l'état de conscience, une correction de l'hémoconcentration et une régression d'une alcalose respiratoire. L'ECG d'admission a mis en évidence des troubles de la repolarisation avec sous-décalages du segment ST dans le territoire inférieur, associés à une élévation de la troponine T hs. L'échocardiographie transthoracique a montré une bonne fonction ventriculaire gauche sans altération de la cinétique segmentaire, mais la présence d'un bourrelet septal sous-aortique. L'indication à une coronarographie n'a pas été retenue par le cardiologue. Les modifications de l'ECG se sont corrigées en parallèle à une expansion volémique. Ce NSTEMI a été attribué au contexte hypovolémique avec une possible obstruction dynamique sous-valvulaire aortique. Une anémie hypochrome microcytaire a été mise en évidence. Une carence en acide folique a été substituée. Une hypothyroïdie subclinique sans baisse de la fraction T4 a été attribuée à l'état aigu. Un contrôle de la fonction thyroïdienne est proposé à un mois. La patiente a été transférée le 01.08.2018 dans le service de médecine interne. Mme Y, votre patiente de 82 ans, présente une acutisation de ses lombalgies chroniques avec une impotence fonctionnelle importante et une impossibilité à la marche, malgré un traitement antalgique par Tramal et Naproxen introduit par Medhome. Elle ne présente pas d'autre symptôme moteur, notamment au niveau sphinctérien. Cliniquement, on note un Lasègue positif à 20° à droite, une force M3/5 en proximal du membre inférieur droit en raison de la douleur, ainsi qu'une percussion rachis lombaire douloureuse L3-4. Une radiographie lombaire est effectuée, ainsi qu'une IRM lombaire par la suite. Elles mettent en évidence d'importants remaniements dégénératifs disco-vertébraux et des processus articulaires postérieurs, avec une discopathie étagée en particulier de L2 à L4, perte de hauteur de L3-L4, scoliose à convexité droite et un rétrécissement du canal médullaire lombaire de L2 à L5. Il n'y a pas de lésion métastatique. Au vu de la persistance de la douleur, sur avis de nos collègues neurochirurgiens, une indication à une infiltration foraminale est retenue en L5, S1 droit. Mme Y bénéficie, sans complication, de cette infiltration sous CT le 25.07.2018, avec très bon effet. Sur le plan rénal, votre patiente est connue pour une lésion rénale corticale gauche probablement bénigne (Angiolipome) de 1 cm en 2011, avec contrôle CT tous les 2 ans (dernier en 2016 par Dr X) et une protéinurie d'origine indéterminée depuis 2007. À son admission, elle présente une insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine possiblement prérénale et possiblement favorisée par les AINS. Une ultrasonographie des voies urinaires revient sans particularité. La fonction rénale se normalise sous hydratation, mais la protéinurie persiste. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Y est une patiente de 69 ans, connue pour un carcinome du sein droit avec tumorectomie et curage ganglionnaire en 2001, puis radiothérapie et Tamoxifène pendant 5 ans, actuellement en rémission ; la patiente est aussi connue pour un état après 4 épisodes de dermohypodermite du membre supérieur droit, le dernier datant du 24.03.2017, sur lymphoedème chronique après curage ganglionnaire axillaire. Plus précisément, la patiente se présente ce jour en raison d'une inquiétude quant à une récidive de dermohypodermite. En effet, elle constate ce soir, alors qu'elle enlève sa contention, l'apparition d'un placard érythémateux et chaud, localisé sur l'épaule droite, ainsi que des lésions punctiformes érythémateuses sur le bras et la face interne de l'avant-bras, accompagnées de douleurs localisées en regard de la plaque, présentation similaire aux épisodes précédents, avec une sensation de chaud/froid, sans fièvre objectivée, sans frisson. La patiente signale aussi avoir présenté trois épisodes de selles liquides ce soir, avec une douleur abdominale crampiforme qui s'est améliorée après les diarrhées. À noter que son mari est actuellement également hospitalisé en gériatrie aiguë HFR Riaz, et que Mme Y décrit beaucoup d'inquiétude quant à l'évolution potentielle de ses lésions. Actuellement, la patiente se trouve sous traitement de Terbinafine pour une mycose au niveau des ongles des pieds. Sur le plan social, Mme Y vit dans une maison avec son mari, de manière autonome. Elle n'utilise pas de moyen auxiliaire et ne présente pas de trouble de la marche ni de l'équilibre. Elle est continente sur le plan urinaire et fécal. À son arrivée, Mme Y est normotendue avec une tension artérielle à 135/90 mmHg, normocarde à 77 battements par minute, et une température à 37.2°C. Sur le plan cutané, nous constatons des placards érythémateux et chauds localisés sur l'épaule droite d'environ 5 cm x 10 cm, ainsi que des lésions punctiformes érythémateuses sur le bras et sur la face interne de l'avant-bras droit. Les ganglions axillaires ne sont pas palpables, car il s'agit d'un état après cure ganglionnaire. Le reste du statut clinique est sans particularité.Le bilan biologique effectué le 10.08.2018 objective des leucocytes à 4.7 G/l, une CRP à 19 mg/l le 10.08.2018, sans autre anomalie, notamment une bonne fonction rénale. Nous procédons alors au marquage de la lésion principale. Mme. Philipona est mise au bénéfice d'une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 1200 mg 3x/jour du 09.08.2018 au 13.08.2018, avec relais par voie orale pendant 10 jours, soit jusqu'au 19.08.2018. Le 14.08.2018, Mme. Philipona quitte notre service au vu d'une amélioration de son profil clinique. Sa MIF de sortie s'élève à 123/126 par rapport à 120/126 à l'entrée. Un contrôle à votre consultation devrait être organisé une semaine après la fin de l'antibiothérapie. Mme. Piller, connue pour une cardiopathie rythmique, est hospitalisée dans un contexte d'AVC ischémique subaigu frontal et pariétal gauche diagnostiqué en ambulatoire. Pour rappel, l'anamnèse révèle des céphalées avec des troubles de l'équilibre apparus au réveil le 29.07.2018 avec dernière preuve de bonne santé la veille au coucher. Elle consulte son médecin traitant qui l'adresse faire une IRM cérébrale en ambulatoire. Cet examen met en évidence des lésions ischémiques d'allure subaigue dans le territoire frontal et pariétal gauche avec transformation hémorragique. Aux urgences, le NIHSS se révèle être à 0 point. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique et le traitement anticoagulant est mis en suspens dans un premier temps. La surveillance neurologique se révèle être sans particularité, notamment sans récidive de symptôme neurologique. Nous retenons comme étiologie le thrombus apical intraventriculaire mis en évidence à l'échocardiographie transthoracique du 15.07.2018. L'échocardiographie transthoracique confirme une dyskinésie importante apicale avec épaississement en regard, pouvant correspondre à un thrombus en voie d'organisation sous anticoagulation. L'indication à l'anticoagulation à vie existe, également en vue de l'arythmie de FA avec score de CHADS2-VASC à 6 points (vs HASBLED à 5 points). En vue de la transformation hémorragique, le traitement AVK est remplacé par de la Liquémine et une anticoagulation thérapeutique par Eliquis 5 mg 2x/j depuis le 06.08.2018. Une échocardiographie transthoracique à 6 semaines, le 13.09.2018 pour le suivi du thrombus est prévue. Un Holter de 72 h est posé afin de réévaluer l'indication au traitement de digoxine, mais le contrôle de la fréquence cardiaque par le traitement bêta-bloquant seul semble suffire. L'interprétation étant actuellement en cours, nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Le Duplex des vaisseaux précérébraux ne révèle pas d'athéromatose significative. Sur le plan médicamenteux, un traitement hypolipémiant est introduit par de l'Atorvastatine 40 mg/j. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Les examens de laboratoire confirment une consommation d'alcool à risque sans carence vitaminique. Nous stoppons la substitution en acide folique en raison de valeurs supra-normales. Nous vous proposons de suivre la consommation d'alcool de la patiente et ses taux vitaminiques. En raison d'une dysphagie anamnestique, non confirmée par le bilan physiothérapeutique, une nasofibroscopie est effectuée le 06.08.2018, qui démontre un écoulement postérieur clair sans autres anomalies. Les ORL proposent un traitement symptomatique et un rendez-vous de suivi pour contrôle. Le bilan neuropsychologique se révèle superposable à celui de 2014, sans séquelle du présent événement. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Nous proposons à la patiente une réhabilitation gériatrique en raison de sa longue hospitalisation précédant celle-ci, mais la patiente refuse. Au vu de sa bonne évolution clinique, elle rentre à domicile en bon état général le 07.08.2018. A noter que la patiente ne conduit pas de véhicule automobile. Mme. Pittet est une patiente connue pour une hypertension artérielle qui nous est adressée par le médecin traitant suite à l'impossibilité de boire et de manger dans le contexte d'une probable pyélonéphrite. Pour rappel, la patiente souffre d'infections urinaires à répétition qu'elle traite d'habitude avec de la phytothérapie. Dix jours avant l'hospitalisation, une infection urinaire ne répond pas à la phytothérapie. Par la suite, elle fait des états fébriles motivant la prise d'une dose de Monuril. Les symptômes se péjorent et la patiente développe des nausées qui empêchent une hydratation et une nourriture per os. Nous initions une thérapie antibiotique par Rocéphine et passons à de la ciprofloxacine de manière empirique avec bonne amélioration de l'état général. Initialement, la situation nécessite une hydratation par voie veineuse. Sous traitement antiémétique, la patiente arrive à boire et à manger sans nausée pendant le séjour. En parallèle, nous complétons le bilan hépatique au vu de la perturbation des tests. Des hépatites virales, B et C, sont exclues lors du séjour. L'hépatite E est encore à suivre. L'hémochromatose est également exclue en vue d'une absence de surcharge en fer. Nous interprétons la perturbation dans le contexte de prise de Dafalgan et d'alcool augmenté les semaines passées, éventuellement la phytothérapie. L'ultrason est normal. Mme. évolue bien avec son traitement et rentre à domicile le 09.08.2018. Mme. Pochon est une patiente de 19 ans, connue pour une myopathie de Steinert, qui nous est transférée du Daler pour suite de prise en charge d'une dyspnée post-opératoire. Pour rappel, la patiente a été opérée d'une lobectomie thyroïdienne droite le 08.08.2018, en raison d'un adénome oncocytaire. Dans les suites post-opératoires, la patiente a développé une dyspnée accompagnée d'une tachypnée. Dans ce contexte, une révision chirurgicale a été effectuée, permettant d'exclure une hémorragie post-opératoire. Une fibroscopie a également été réalisée, montrant une bonne mobilité des cordes vocales. En raison de la persistance de la symptomatologie, sous forme de crises paroxystiques, elle est transférée aux urgences de Fribourg. Sur le plan de la dyspnée, le bilan d'imagerie permet d'exclure une embolie pulmonaire. Durant sa surveillance à l'étage de médecine, les épisodes paroxystiques de dyspnée disparaissent rapidement. Le diagnostic différentiel reste ouvert, bien qu'une hyperventilation psychogène reste le plus probable. A noter qu'un traitement d'épreuve par IPP a été instauré pour une durée d'un mois. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement à votre consultation. Nous conseillons à la patiente de reconsulter les urgences dans le futur, en cas de symptômes non soulagés par la prise de Temesta. Concernant la lobectomie thyroïdienne droite, les fils sont enlevés le 11.08.2018. La suite de prise en charge s'effectuera chez son endocrinologue traitant le Dr. X et son chirurgien le Dr. X. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, la patiente peut rentrer à domicile le 14.08.2018. Mme. Prélaz est une patiente de 71 ans qui nous est adressée par le médecin de garde, Dr. X, en raison d'une évolution défavorable sous antibiothérapie per os à la suite d'une morsure de chat au niveau du membre inférieur gauche le 13.08.2018. En effet, présence d'une rougeur et d'une chaleur en regard des deux points de morsure, ainsi qu'un état fébrile à 38° à l'entrée. Les points d'entrée d'environ 3 mm à la face latérale de la jambe gauche sont nécrotiques et on note un érythème péri-lésionnel sur 10 cm. Il n'y a pas d'écoulement, ni de trajet lymphatique ou de ganglion palpable. Le bilan biologique montre une CRP à 30 mg/l et des leucocytes à 6,7 G/l. Aux urgences, le Dr. X réalise une excision des berges des plaies avec un lavage abondant. Mme. Y est hospitalisée dans le service d'orthopédie où elle bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour. Le membre inférieur gauche est immobilisé par une attelle Splintpod. Le résultat du frottis revient négatif. L'évolution est favorable et, le 18.08.2018, Mme. Y peut retourner à domicile, l'attelle Splintpod étant en place jusqu'à cicatrisation. L'antibiothérapie a été relayée per os sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 21.08.2018 inclus. En outre, la prophylaxie thromboembolique par Clexane 0,4 ml sc/jour sera poursuivie pour la durée de l'immobilisation. Mme. Y est une patiente de 70 ans qui est hospitalisée dans le cadre de la prise en charge d'un abcès du petit bassin découvert dans le cadre de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Une ponction sous CT scanner permettra une culture de ce liquide purulent qui reviendra positif à Staphylococcus aureus. Devant la nature inconnue de cet abcès lors du bilan initial, un nouveau scanner avec triple opacification mettra en évidence une diminution de volume de cet abcès, tout en faisant suspecter une origine colique diverticulaire de l'angle droit abcédée. Nous profitons également pour réaliser un bilan gynécologique qui éliminera cette étiologie dans ce cas précis et nous décidons de traiter la patiente comme une diverticulite abcédante avec une antibiothérapie pour une durée totale de 14 jours. Devant la bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique, Mme. Y retourne à domicile le 10.08.2018. Mme. Y, 82 ans, est admise en postopératoire d'une adhésiolyse étendue pour un iléus grêlique sur bride, compliquée d'une pneumonie d'aspiration. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée à Tavel depuis le 10.08.2018 dans le cadre de douleurs abdominales se compliquant le 13.08.2018 d'un iléus grêlique sur bride nécessitant une prise en charge chirurgicale. Elle bénéficie d'une laparotomie exploratrice avec adhésiolyse étendue et nous est transférée intubée pour la surveillance post-opératoire. Dans les suites opératoires, la patiente est mise au bénéfice d'une alimentation parentérale. L'évolution est lentement favorable avec la reprise progressive du transit (passage de gaz dès le 15.08.2018) permettant l'introduction de l'alimentation per os (Réal 1) à partir du 16.08.2018. Un syndrome de renutrition est mis en évidence et les troubles électrolytiques sont substitués. Nous vous laisserons le soin de poursuivre la ré-alimentation et de surveiller les troubles électrolytiques. L'Antalgie est adaptée avec un patch de Buprénorphine que nous vous laisserons le soin de retirer avant la sortie. Elle présente, des suites de l'iléus, une pneumonie d'aspiration traitée par Imipénème dès le 13.08.2018 avec un relais par Ceftriaxone le 16.08.2018 à poursuivre jusqu'au 18.08.2018. L'évolution est favorable, avec une extubation le 14.08.2018. Il persiste une discrète hypoxémie (une FIO2 à 24% est nécessaire afin d'atteindre une saturation de 92%). Ce besoin en oxygène est mis sur le compte de la pneumonie ainsi qu'un contexte de surcharge hydrique, raison pour laquelle un traitement diurétique par torasémide est initié le 16.08.2018. À noter que la patiente est connue pour une fibrillation auriculaire sous Xarelto. L'anticoagulation est mise en suspens dans le contexte chirurgical. Un passage en fibrillation auriculaire rapide nécessite une dose d'Amiodarone et la majoration de son traitement de bétabloquant. Nous proposons de poursuivre le Métoprolol afin d'obtenir une fréquence cardiaque entre 90 et 100 battements/minutes. Une anticoagulation thérapeutique par Clexane est reprise dès le 15.08.2018. Le Xarelto devra être repris à la sortie. Une hyponatrémie hypoosmolaire médicamenteuse sur Escitalopram, est d'évolution favorable après une hydratation. Mme. Y est transférée à Tavel en division de chirurgie le 16.08.2018, après accord avec le Dr. X, pour la suite de la prise en charge. Mme. Y nous est transférée le 13.08.2018 de la clinique de chirurgie orthopédique pour réhabilitation musculo-squelettique après une ostéosynthèse du radius distal gauche le 03.08.2018. À l'entrée, la patiente se plaint de légères douleurs au poignet gauche, bien localisées, soulagées par l'antalgie, avec parfois une hyposensibilité des doigts 3 et 4. Elle rapporte aussi des douleurs au poignet droit, sur la face postérieure, surtout après avoir utilisé sa canne. La patiente est également connue pour de l'arthrose au genou G avec des douleurs récurrentes. Elle rapporte aussi des céphalées en casque intermittentes. Le reste de l'anamnèse systémique est en ordre. Le statut d'entrée montre une patiente de 87 ans en bon état général. La patiente présente des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux jusqu'aux genoux avec des signes de rougeur et d'induration (dermite ocre). Les statuts pulmonaire, abdominal et neurologique sont dans la norme, hormis une force du quadriceps gauche mesurée à M4+. Mme. Y est veuve, a 4 filles et 1 fils, avec lequel elle vit dans une ferme. Elle doit monter 1 marche avec main courante pour y entrer, elle ne se rend plus au 1er étage. Avant l'hospitalisation, la patiente était autonome pour les AVQ, ainsi que pour les AIVQ (cuisine, ménage, lessive). Elle faisait les courses 1x/mois avec sa fille. Elle se mobilisait sans moyen auxiliaire durant la journée et avec 1 canne durant la nuit. Le but global de la réhabilitation est un retour à domicile. À l'entrée, il subsiste une légère restriction de la mobilité avec un risque de chute élevé. Le Tinetti est mesuré à 18/28 sans moyen auxiliaire. La patiente peut effectuer les transferts sous supervision de manière ralentie. À la station debout et à la marche, la patiente se mobilise sous supervision avec 1 canne. La distance de marche est d'environ 50 m. Avec supervision, la patiente peut monter 9 marches d'escalier avec des mouvements compensatoires (statut post PTH). Les plaies opératoires évoluent favorablement, sans signe infectieux. La patiente bénéficie d'une antalgie adaptée, de réhabilitation individuelle avec physiothérapie et ergothérapie intensive avec entraînement de l'équilibre, renforcement musculaire, exercices d'endurance, de marche et d'escaliers. En ergothérapie, les activités quotidiennes sont entraînées et les moyens auxiliaires évalués. Durant l'hospitalisation, une insuffisance cardiaque sans signe de décompensation est mise en évidence avec une prise de poids et une péjoration des œdèmes des membres inférieurs durant le séjour post-opératoire. La radiographie de thorax ne montrait pas de signe de décompensation cardiaque. L'ECG était dans la norme et un traitement diurétique est mis en place puis adapté. Les artères pédieuses et tibiales étant perméables, un bandage des membres inférieurs est également introduit. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement diurétique au besoin après la sortie. Le Sintrom est mis en pause avant l'intervention puis réintroduit et adapté durant l'hospitalisation. À son arrivée aux urgences, une fracture de la lame papyracée gauche avec incarcération graisseuse était mise en évidence. Après consilium ophtalmologique et ORL, les symptômes visuels de la patiente sont surveillés. Mme. Y rapporte des mouches volantes occasionnelles mais ne s'est jamais plainte de diplopie. Des consultations de contrôle sont organisées dès la sortie de la patiente.A la sortie, la patiente réalise les transferts sans aide mais de manière légèrement ralentie, elle se déplace sur plus de 100 mètres à l'aide d'une canne et monte les escaliers à l'aide de la main-courante. La mobilité n'est plus significativement diminuée, et le risque de chute est plus faible avec un Tinetti à 21/28 (avec canne). Au vu de l'amélioration clinique de la patiente après cette réhabilitation, elle peut rentrer à domicile le 25.08.2018 avec soins à domicile 1x/jour pour le bandage des jambes, à réévaluer à distance. Mme. Racine, connue pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit bifocal, avec métastase jéjunale au PET-CT du 02.07.2018, suivie par le Dr. X, ainsi que pour une anémie chronique d'origine oncologique, hospitalisée à l'HFR Riaz du 19 au 23.07.2018 pour des douleurs abdominales, consulte les urgences le 26.07.2018 en raison de douleurs abdominales au niveau du flanc gauche et en fosse iliaque gauche en péjoration, avec présence de selles méléniques diarrhéiques depuis le 20.07.2018 avec un hémofecatest positif. La patiente est mise sous Pantoprazole 40 mg 2x/j. Mme. Racine rapporte des nausées et vomissements, une dysphagie aux liquides depuis le 24.07.2018, avec sensation de boule dans le bas de la gorge comme un clapet lorsqu'elle avale sa salive ou les liquides ainsi que des remontées oesophagiennes sous forme de brûlure après la prise de liquide. Elle ne présente pas de dysphagie aux solides. Elle signale également des brûlures urinaires matinales depuis quelques jours, sans hématurie. À noter la dernière cure de chimiothérapie le 23.07.2018. À l'admission, Glasgow à 15/15, tension artérielle 93/63 mmHg, fréquence cardiaque 117/min, saturation à 95% à l'air ambiant. La patiente est anictérique et acyanotique. Pas de tirage intercostal ni sus-claviculaire. Au status cardiovasculaire, B1B2 bien frappés, pas de souffle cardiaque, pouls régulier, pas d'oedème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique sans bruit surajouté. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Douleurs à la palpation du flanc gauche et en fosse iliaque gauche avec défense. Murphy négatif. Au toucher rectal, trace de selles, pas de sang, pas de méléna, pas de masse palpée. Au status ORL, douleurs à la palpation cervicale antérieure basse sans masse palpée. Le reste du status d'entrée est sans particularité. La patiente bénéficie d'un remplissage par 1 litre de NaCl 0.9% aux urgences et reçoit 75 mg d'Ecofenac iv. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 234 mg/l sans leucocytose, ainsi qu'une anémie normocytaire normochrome avec hémoglobine à 94 g/l, stable par rapport au comparatif. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer clair et le CT scan abdominal montre une augmentation du diamètre intestinal au niveau de la tumeur jéjunale de 7 cm à 9 cm, sans perforation ni signe de diverticulite. Mme. Racine est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Dans notre service, la patiente présente des douleurs abdominales en hémi-abdomen gauche intermittentes et une spoliation avec selles méléniques, dans le contexte de la progression de la maladie oncologique, notamment au niveau d'une métastase jéjunale. Le Dr. X, radiologue, juge une embolisation trop risquée et donc aucune sanction chirurgicale n'est raisonnable dans ce contexte (stomie, debulking). Malgré plusieurs transfusions de culots érythrocytaires, nous constatons une aggravation progressive de l'anémie, raison pour laquelle la chimiothérapie (dernière séance le 23.07.2018) est mise en suspens et une radiothérapie à visée hémostatique est envisagée. Le traitement antalgique est adapté à plusieurs reprises avec un soulagement des douleurs. Mme. Racine souhaite une prise en charge palliative et elle est transférée à la Villa St-François le 30.07.2018. Mme. Ramirez est hospitalisée dans le contexte d'une douleur thoracique avec dyspnée en repos depuis 2-3 jours. La patiente avec un lymphome non-hodgkinien est à J5 d'une chimiothérapie selon ESAP pour une progression tumorale. L'examen clinique montre une patiente de 58 ans en état général diminué, normocarde, hypertendue, afébrile. L'auscultation pulmonaire montre des râles bibasaux. Au laboratoire, on trouve des D-Dimères positives et des enzymes cardiaques augmentées avec une cinétique négative. Un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire, mais met en évidence des épanchements pleuraux bilatéraux. Sous traitement diurétique, une amélioration peut être observée. La patiente est hospitalisée pour un bilan cardiaque sous haute suspicion d'une cardiotoxicité de la chimiothérapie actuelle. Une échocardiographie ne montre pas de diminution de FEVG ni de valvulopathie. Dans le contexte de douleurs typiques, malgré une cinétique négative de Trop T, une coronarographie est effectuée le jour de l'admission, qui permet d'exclure une maladie coronarienne. Nous débutons un traitement par IEC, anti-calcique et diurétique. L'évolution est favorable, la patiente reste asymptomatique pendant la surveillance à l'étage de médecine interne. L'origine des douleurs et des épanchements pleuraux reste peu claire, une cardiotoxicité de chimiothérapie sans diminution de la FEVG ainsi qu'un pic hypertensif sont possibles. La patiente peut rentrer à domicile le 26.08.2018. Elle sera convoquée par les oncologues pour discuter de la suite de la chimiothérapie. Un contrôle cardiologique après la chimiothérapie reste à organiser en ambulatoire. Mme. Ramirez, patiente de 58 ans, est hospitalisée pour antalgie dans le cadre de lombalgies non-déficitaires gauches invalidantes. La patiente, connue pour un lymphome B non-hodgkinien en progression, consulte les urgences en raison de lombalgies aiguës depuis 10 jours, ne cédant pas malgré une antalgie à domicile par Targin et Oxynorm. La patiente n'a pas d'autres symptômes accompagnants. Pour rappel, les bilans radiologiques de mai et juin derniers (PET-scan, IRM-lombaire) montraient des adénopathies rétropéritonéales para-aortiques gauches infiltrant le muscle psoas du niveau L1 à L4 avec probable irritation nerveuse L3, ce qui expliquerait la symptomatologie. Un PET-scan de contrôle prévu au 22.08 est avancé au 09.08.2018. Il confirme la progression tumorale sans nouvelle lésion hypermétabolique. L'attitude est discutée avec les oncologues et les radio-oncologues qui optent pour une proposition de chimiothérapie de seconde ligne suivie d'une radiothérapie selon résidu tumoral versus une radiothérapie à visée curative. La patiente sera vue à la consultation du Dr. X à sa sortie. Du point de vue antalgique, face à des douleurs mixtes (nociceptives et neurogènes) dont souffre la patiente, nous parvenons à soulager les lombalgies par une combinaison Cymbalta et Fentanyl patch. Elle mentionne toutefois la persistance d'un discret point lombaire gauche et de paresthésies sur la cuisse gauche, déjà connues de la patiente. Elle bénéficie également de physiothérapie. La patiente vit à domicile et est totalement autonome. Elle quitte l'hôpital le 14.08.2018. Mme. Ramos, patiente de 45 ans connue pour une dyslipidémie, est transférée par le service de médecine interne de Fribourg pour la suite de prise en charge d'un AVC cérébelleux gauche. Pour rappel, la patiente a été amenée aux urgences le 13.07.2018 en ambulance en raison des vertiges.La patiente explique des douleurs décrites en coup de couteau au niveau cervical gauche, irradiant au niveau occipital depuis le 25.06.2018. Vertige spontané qui péjore au regard en haut et au changement de position. Pas de plainte sensitivomotrice. Pas de traumatisme crânien ni de perte de connaissance/contact (pas d'AVP, pas de manipulation cervicale récente). Pas d'état fébrile ni de frissons. Prise pondérale de 15 kg depuis 2 ans. Pas de transpirations nocturnes. Au niveau cardiovasculaire b1b2 bf sans souffle audible, ppp, pas d'OMI. Pas d'oedème. Au niveau respiratoire MV sans particularité. L'abdomen est souple, pas de réaction de défense, signe de Bloomberg négatif. Examen neurologique: • Patiente calme et collaborante, orientée aux 4 modes, pas de dysarthrie, pas d'aphasie, pas de troubles de la compréhension des ordres simples et complexes, pas de troubles de la dénomination, pas de troubles de l'attention. Pupilles isocores isoréactives, pas d'amputation des champs visuels, oculomotricité lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas d'hypoesthésie de la face au toucher-piquer, voile du palais symétrique, motricité langue sp, pas de morsure de langue visualisée, testing du nerf XI sans particularité. Épreuve de Barré et Mingazzini tenue, pas de déficit au testing segmentaire de la force aux 4 membres. Pas d'hypoesthésie aux 4 membres au toucher-piquer. ROTs vifs et symétriques aux 4 membres, RCP en flexion ddc. Pas de dysmétrie aux doigt-nez et talon-genou ddc, pas d'adiadococinésie. Tonus sp aux 4 membres. Marche instable avec élargissement du polygone de sustentation, Romberg négatif. Anamnèse sociale: D'origine portugaise, en Suisse depuis 2 ans, habite avec son époux et 2 enfants dans un appartement au 1er étage avec ascenseur (ou env. 20 marches). Elle travaillait temporaire chez Micarna (fin du contrat le 25.06.2018), pas au chômage car en Suisse uniquement depuis 2 ans. Avant son AVC, la patiente était indépendante pour toutes ses activités, pour les ADLs et pour les soins personnels. À l'entrée, Mme se déplaçait avec son rollator sous supervision avec un important risque de chute en raison de perte d'équilibre. Au niveau des soins personnels, elle était indépendante, mais elle avait besoin de supervision. À la sortie, nous avons noté des bons progrès. Mme Ramos peut marcher seule en sécurité sans moyens auxiliaires, avec seulement des vertiges occasionnels. Au niveau des soins personnels et de ses ADLs, Mme est indépendante. Au niveau de la dyslipidémie, nous avons continué la thérapie avec Atorvastatine comme suggéré par les collègues de Fribourg, avec normalisation des valeurs de cholestérol HDL et LDL. Au niveau étiologique, nous avons investigué, compte tenu de l'âge, la sérologie de la syphilis qui pourrait expliquer l'aortopathie, mais le résultat était négatif. Le 06.08.2018, nous avons reçu le résultat de l'holter posé le 20.07.2018, qui démontre un rythme de base sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 70 bpm, maximale à 136 bpm et minimale à 39 bpm, une extrasystolie supraventriculaire complexe, de faible incidence (doublets). Nous n'avons pas enregistré de modification du tracé pendant les vertiges. Le 13.08.2018, nous avons enregistré une réaction allergique cutanée sans composant respiratoire à la sellerie; La patiente a bien répondu au traitement avec Xyzal. Au niveau de la conduite automobile, il n'y a pas de contre-indication. Mme Ramos peut rentrer à la maison le 15.08.2018 en meilleur état général. Mme Ramos, 45 ans, est admise aux soins intensifs pour une suspicion de récidive d'AVC. La patiente, connue pour un AVC ischémique cérébelleux en juillet 2018 sur dissection vertébrale V3-V4, est amenée aux urgences par son mari suite à des paresthésies au niveau des membres supérieurs et des céphalées frontales droites. Son mari dit qu'elle a un discours ralenti. Aux urgences, un CT Time is Brain ne montre pas d'asymétrie ou de signe pour une ischémie nouvelle. Le NIHSS est initialement à 1 (somnolence) puis à 0 par la suite. L'IRM cérébrale ne montre pas de nouvelle lésion, ni de progression de la dissection vertébrale. En vue de la situation clinique tout à fait calme et de l'imagerie rassurante, Mme Ramos peut rejoindre son domicile le 27.08.2018 avec un suivi neurologique prévu en ambulatoire par le Dr X. À noter également un anévrisme de l'aorte ascendante de 44 mm de diamètre de découverte fortuite. Selon avis chirurgical le 27.08.2018, un CT complet de l'aorte sera à prévoir en ambulatoire. Mme Ribeiro, 23 ans, est admise aux soins intensifs suite à un tentamen médicamenteux au paracétamol. La patiente, connue pour un antécédent anamnestique de tentamen, aurait ingéré ce jour à 15h une dose indéterminée de Dafalgan 1g (32 cp selon le père, 16 cp selon la patiente). À son admission aux urgences, elle reçoit du charbon actif puis un protocole de N-acétylcystéine. À l'anamnèse aux SIC, elle ne rapporte pas avoir pris d'autres substances. L'évolution est favorable sous traitement avec des paramètres hépatiques qui restent dans la norme. L'avis psychiatrique effectué le 20.08.2018 propose une hospitalisation volontaire à Marsens. La patiente préférant cette ambiance protectrice à celle de son domicile, un transfert volontaire est réalisé en accord avec les psychiatres. Mme Rimaz est transférée de Payerne pour suite de prise en charge hospitalière d'une dermohypodermite du membre inférieur droit, compliquée d'une décompensation cardiaque globale et insuffisance rénale aiguë sur chronique. Pour rappel, la patiente s'est présentée aux urgences de Payerne le 05.08 pour une baisse de l'état général évoluant depuis 48h. Elle a été retrouvée par sa famille, alitée, sans pouvoir se lever pour aller aux toilettes. L'anamnèse rapporte une fièvre et des frissons sans foyer possible. Le statut met en évidence une tuméfaction et un érythème du membre inférieur gauche, qui, associé au syndrome inflammatoire important, fait poser le diagnostic principal de dermohypodermite. En outre, d'une leucocytose à 24 G/l et d'une CRP à 118 mg/l, Mme présente une hémoglobine à 79 g/l, relativement stable par rapport à 2016 (85 g/l), une kaliémie à 5,8 mmol/l (tendance à être > 5 mmol/l), une créatinine à 183 umol/l (dernières valeurs : 108 en 12/2016) et des signes de décompensation cardiaque globale à la radiographie. Un traitement d'Augmentin i.v. est mis en place, de même que du furosémide i.v. suite auquel la patiente présente une hypotension symptomatique, pour laquelle une hydratation est instaurée et Mme nous est transférée le 06.08 pour suite de prise en charge. À Meyriez, le statut est superposable, avec un érythème des deux membres inférieurs, mais plus important à gauche, sans porte d'entrée, des râles aux bases pulmonaires et un souffle systolique important décrit comme connu. Concernant la dermohypodermite, nous maintenons le traitement d'Augmentin. Les hémocultures restent négatives mais l'évolution clinique est bonne. L'insuffisance rénale reste relativement stable, puis se péjore en fin de séjour, avec une augmentation des oedèmes, du poids et des râles à l'auscultation. Nous suspectons une insuffisance rénale d'origine pré-rénale sur syndrome cardiorénal et introduisons un traitement de Lasix iv. Mais une cause rénale, notamment sur co-amoxicilline, n'est pas exclue. Nous vous remercions de suivre la fonction rénale en parallèle. L'anémie chronique aggravée dans le contexte infectieux s'aggrave dans les premiers jours d'hospitalisation, nécessitant deux transfusions, les 9 et 10.08.2018. Durant l'hospitalisation, Mme présente une douleur inflammatoire très douloureuse du poignet gauche. Au vu de ses antécédents, nous suspectons fortement une goutte et la traitons par 6 jours de prednisone à schéma dégressif.L'état clinique de Mme. Rimaz s'améliorant, nous pouvons la transférer en gériatrie le 13.08.2018. Mme. Rodrigues est hospitalisée aux soins intensifs pour un coma suite à une intoxication médicamenteuse volontaire dans le cadre d'un tentamen. Il s'agit d'une patiente de 31 ans, connue pour une schizophrénie traitée (traitement dépôt inconnu) et de plusieurs tentatives de suicide avec des hospitalisations à Marsens. Elle a pris un surdosage de quantité inconnue de plusieurs de ses propres médicaments puis est retrouvée par son époux dans un état presque comateux. L'époux appelle l'ambulance. Le GCS à l'arrivée à Riaz est à 7/15 motivant une intubation et un transfert aux soins intensifs de Fribourg. En raison d'un taux toxique de Paracétamol avec 100 mg/l, un traitement avec Fluimucil 67,5 g i.v. selon le schéma de Prescott est administré. La fonction hépatique (tests hépatiques, facteur V) est normale. Elle est extubée le 20.08.2018 avec un état neurologique normal. Elle regrette son geste. Selon l'évaluation psychiatrique, un placement à Marsens sous PAFA est indiqué. Le patient et son époux sont informés de cette décision, le formulaire du PAFA est donné à l'époux, à la justice de paix et à l'hôpital de Marsens. Tout le traitement habituel psychotrope et antalgique est laissé en suspens, la reprise reste à évaluer par les collègues psychiatres. Mme. Romanens, 93 ans, institutionnalisée au Home Le Manoir, est hospitalisée au HFR site Fribourg le 28.07.18 dans le contexte d'une chute mécanique résultant en une fracture du radius distal droit avec bascule postérieure. Une réduction fermée est effectuée aux urgences avec la mise en place d'un plâtre anté-brachial. Une opération est rapidement agencée, selon le souhait de la patiente, afin qu'elle puisse plus rapidement retrouver sa mobilité. Cependant, en raison d'un anti-Xa supra-thérapeutique, et ce, malgré l'arrêt de l'apixaban, l'opération est retardée. Finalement, les collègues orthopédistes décident de poursuivre un traitement conservateur avec un plâtre anté-brachial circularisé et un contrôle radio-clinique prévu le 11.09.18 à 8h45 à la consultation du Dr. X. En raison d'une insuffisance rénale aiguë, la patiente est hospitalisée en médecine. La fonction rénale s'améliore suite à une hydratation et à un arrêt des médicaments néphrotoxiques (apixaban, lisinopril, spironolactone). Au vu d'un profil tensionnel correct durant l'hospitalisation, nous ne reprenons pas le lisinopril. Nous vous prions de bien vouloir suivre les tensions de la patiente et de reprendre le lisinopril à demi-dose si cela s'avère nécessaire. Par ailleurs, au vu d'une tendance à l'hyperkaliémie et le poids de la patiente restant stable, nous ne reprenons pas la spironolactone. Finalement, nous arrêtons l'apixaban, l'épisode de thrombose veineuse profonde ayant eu lieu en janvier 2018 et en l'absence d'autre indication à notre connaissance. Mme. Romanens rentre dans son lieu de vie le 07.08.18. Mme. Romano, âgée de 86 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et une rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne hanche G traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par vis DHS le 28.06.2018. La patiente a chuté à l'extérieur en trébuchant sur un caillou. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne couturière). Elle est originaire de Sicile. Elle a 4 filles qui vivent en Suisse. À l'admission, la patiente se plaint d'une toux grasse depuis quelques jours. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 10-0-0 en actif, limitée par la douleur. La force du quadriceps G est cotée à M5 et le psoas G à M4. La sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle a présenté une anxiété importante péjorée par des troubles de la mémoire, ce qui a nécessité l'adaptation des traitements et une évaluation par notre psychiatre ainsi qu'un bilan neuropsychologique. L'évaluation neuropsychologique a mis en évidence des troubles neurocognitifs sévères avec une désorientation temporelle, des difficultés de compréhension orale en italien, des troubles mnésiques antérogrades verbaux et visuels sévères, un dysfonctionnement exécutif (incitation, programmation, inhibition, abstraction, mémoire de travail) et des difficultés attentionnelles. En regard de l'examen d'août 2017 effectué à Lugano, nous notons l'apparition d'une désorientation temporelle et une augmentation des troubles mnésiques antérogrades, attentionnels et exécutifs. Le reste du tableau est globalement superposable. Les troubles cognitifs semblent compatibles avec une étiologie neurodégénérative de type Alzheimer. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un déambulateur à l'intérieur et le rollator à l'extérieur sur un périmètre de 300-350 m. Elle peut monter/descendre 10 marches d'escalier avec la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche G à 60-0-0 en actif et 100-0-0 en passif. Après 18 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Romano peut quitter notre service pour rejoindre le home de Sâles pour un court séjour, le 26.07.2018, en état général conservé. Cette décision est prise dans le cadre d'un colloque social en présence de la patiente et de ses 4 filles. Mme. Romay Trigo est une patiente de 38 ans qui est prise en charge chirurgicalement par bypass gastrique laparoscopique pour une obésité morbide stade III selon l'OMS. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile de la patiente le 25.08.2018. Mme. Roos, 70 ans, est hospitalisée au HFR site Fribourg le 16.08.18 dans le contexte d'une suite de prise en charge d'une infection pulmonaire consécutive à une segmentectomie pulmonaire droite. Pour rappel, Mme. Roos est connue pour un NSCLC du lobe supérieur droit stade IB, diagnostiqué le 17.07.18. Elle bénéficie d'une segmentectomie du segment III droit avec lymphadenectomie médiastinale radicale droite à Berne le 17.07.18. Dans les suites opératoires, elle développe une pneumonie du lobe inférieur droit. Elle bénéficie alors d'une antibiothérapie avec un drainage du liquide pleural puis présente une bonne évolution clinique. Les différentes microbiologies effectuées, à savoir hémocultures, liquide pleural et bronchoscopie, ne mettent pas de germe en évidence. Concernant la suite de prise en charge du cancer pulmonaire, le tumorboard du 22.08 propose de ne pas débuter une chimiothérapie pour l'instant chez la patiente et de poursuivre la surveillance chez le Dr. X, chirurgien thoracique. Par ailleurs, Mme. Roos est connue pour une cardiopathie ischémique. Durant son hospitalisation à l'Inselspital, elle présente à nouveau des symptômes de type angor. Le laboratoire ne met pas en évidence de cinétique des troponines et une échocardiographie cardiaque ne met pas de dysfonction ventriculaire gauche en évidence. Dans ce contexte, il est décidé de repousser la coronarographie à distance de l'infection pulmonaire. Au long du séjour dans notre service, la patiente n'a pas présenté de douleurs thoraciques associées à l'angor. Une décompensation cardiaque globale est mise en évidence à son arrivée dans notre service et évolue favorablement avec un traitement diurétique.Sur le plan biologique, la patiente présente une anémie dans le probable contexte inflammatoire, vu que le bilan vitaminique, TSH et fer sont revenus dans la norme. Nous proposons un suivi à distance. Sur le plan moteur, la patiente présente un déconditionnement moteur pour lequel elle a bénéficié d'un suivi physiothérapeutique. Sur le plan des douleurs, la patiente s'est plaint de douleurs très importantes musculaires au niveau de la région paravertébrale cervicale ainsi que de l'hémithorax droit avec parfois sensation de douleurs de type décharge électrique. Dans ce contexte, nous adaptons son traitement antalgique. Dans ce contexte, vu la bonne évolution, la patiente a été transférée à la clinique le Noirmont pour réadaptation. Mme. Y est amenée aux urgences de l'HFR Fribourg le 23.07.2018 suite à un malaise post-prandial (a mangé au restaurant et a bu 4 verres de vin). Patiente assise, pas de chute (tonus du tronc conservé mais tête qui tombe), yeux à la renverse, perte d'urine, pas de prodrome, perte de connaissance d'environ 1 minute. Se sent par la suite vaseuse mais pas d'état post-critique. Pas de morsure de langue. Pas de plainte cardio-respiratoire. Pas d'autre plainte. Selon hétéroanamnèse, ralentissement psychomoteur après l'épisode. A l'admission aux urgences, Glasgow à 15/15. La patiente est orientée dans les 3 modes. Notons un ralentissement psychomoteur. Les pupilles sont isocores et isoréactives, pas de déficit sensitivomoteur, épreuves cérébelleuses sans particularité. Le reste du status d'entrée est non contributif hormis un souffle systolique aortique à 1/6 sans irradiation. Nous contactons le Dr. X, neurologue de garde, qui pense qu'il y a peu d'arguments pour un phénomène épileptique, cependant un EEG et une IRM pourraient être réalisés en ambulatoire. En raison d'un manque de place à Fribourg, la patiente est transférée dans notre service de médecine. A l'admission à l'HFR Riaz, Mme. Y présente une crise hypertensive pour laquelle la patiente reçoit de l'Adalat. Nous mettons en place un traitement par Lisinopril avec bonne réponse et des tensions artérielles dans la norme. Sur le plan métabolique, nous constatons une hyperglycémie à 20.3 mmol/l chez une patiente non connue pour un diabète mellitus. Le HbA1c revient à 11.2% le 25.07.2018. Nous instaurons un traitement d'Humalog et de Metformine et la patiente reçoit des consignes par notre infirmière en diabétologie. Nous vous prions de suivre l'efficacité et la tolérance de ce traitement. Nous constatons également une dyslipidémie avec les valeurs de cholestérol à 6.4 mmol/l, LDL à 4.81 mmol/l et triglycérides à 4.11 mmol/l. Dans ce contexte, nous mettons en place l'Atorvastatine en prévention primaire et nous vous prions de recontrôler le bilan lipidique à 3 mois. Durant le séjour, Mme. Y ne présente pas de malaise et peut regagner son domicile le 01.08.2018. Mme. Y est une patiente de 85 ans, connue pour une maladie d'Alzheimer et une HTA traitée, qui est transférée en ambulance depuis le Home dans lequel elle réside pour une hémorragie digestive haute le 01.08.2018. Au service des urgences, Mme. Y présente un épisode de méléna. Nous envisageons d'effectuer une OGD mais après discussion interdisciplinaire entre différents intervenants ainsi qu'avec les fils et le mari de la patiente, il est décidé qu'une prise en charge limitée sera effectuée, au vu du contexte de fragilité importante et d'une qualité de vie diminuée au home. Une tachycardie supra-ventriculaire est également retrouvée au service des urgences, celle-ci avait nécessité une cardioversion électrique effectuée par le SMUR avant l'arrivée de la patiente au service des urgences. A son arrivée à l'étage de médecine, la patiente présente un état fébrile important, avec état confusionnel aigu. Le CT-scanner effectué au service des urgences montre une atélectasie des bases pulmonaires pouvant parler pour une surinfection ainsi qu'un épaississement de la paroi de l'iléon sans vraie iléite. Nous retenons le diagnostic de sepsis d'origine indéterminée (digestive versus pulmonaire) et instaurons une antibiothérapie probabiliste par Ceftriaxone et Flagyl en vue de couvrir les deux foyers infectieux possibles. L'évolution n'est pas favorable avec persistance de la fièvre et d'un état confusionnel aigu. Dans ce contexte, nous élargissons le spectre antibiotique et introduisons de la Pipéracilline-Tazobactam. Malgré cela, l'état de Mme. Y se dégrade rapidement et en accord avec l'époux et les fils présents, nous débutons des soins de confort le 05.08.2018 et constatons le décès de la patiente le même jour. Mme. Y, patiente de 85 ans, est hospitalisée pour une hyponatrémie modérée. La patiente était en vacances à Majorque où elle a commencé à avoir des douleurs épigastriques avec environ un épisode de vomissement par jour depuis le 06.08.2018 associé à une inappétence. Elle rapporte également des difficultés à s'hydrater suffisamment. A son retour en Suisse le 12.08.2018, elle se présente aux urgences pour les vomissements. Le bilan biologique montre l'hyponatrémie susmentionnée et nous débutons un traitement symptomatique. Après l'amélioration des vomissements et une hydratation intraveineuse, l'hyponatrémie se corrige. La patiente rentre le 15.08.2018 à domicile. Nous proposons un contrôle clinique et biologique à votre consultation par la suite. Mme. Y est une patiente de 54 ans, en bonne santé habituelle, qui est victime le 18.08.2018 d'un accident de la voie publique à moto pendant ses vacances en France. Le bilan effectué au centre hospitalier universitaire de Marseille met en évidence des fractures de côtes 5 à 8 à gauche ainsi qu'une fracture de la rate nécessitant une embolisation de l'artère polaire inférieure de la rate. Une surveillance post-embolisation est effectuée aux soins continus avec la réalisation d'un scanner de contrôle qui ne retrouve pas de saignement résiduel. Mme. Y nous est transférée le 24.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Un scanner de contrôle effectué le 27.08.2018 montre une stabilité des lésions sans saignement actif. Mme. Y peut rentrer à domicile le 29.08.2018. Mme. Y, vivant en appartement protégé, a été hospitalisée dans notre service de médecine du 29.05 au 19.06.2018. La lettre de sortie de ce séjour vous a été adressée par courrier séparé. Dès le 19.06.2018, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée, dans l'attente d'une place dans un foyer. En effet, la patiente réside à la fondation La Belle Étoile à Châtel-St-Denis. Cependant, les éducatrices du foyer nous rapportent que, pour la patiente, rester dans son appartement protégé est impossible : elle nécessite une aide trop importante, n'est plus autonome pour presque toutes les AVQ et AIVQ. De plus, Mme. Y nous confie de plus vouloir retourner dans son appartement car elle n'a plus confiance envers le personnel. Concernant le changement de prothèse de hanche prévu à l'HFR Fribourg le 11.07.2018, la patiente est vue en consultation le 28.06.2018 et l'intervention chirurgicale est annulée. Selon nos collègues orthopédistes, l'instabilité que présente la patiente est liée à un manque de la stabilisation active de la hanche (moyen fessier, petit fessier) et non liée à un mauvais positionnement des implants. Pour cette raison, une amélioration avec une opération n'est pas envisageable à l'heure actuelle. L'infection est contrôlée sous antibiotiques qu'elle doit prendre à vie. Pour l'instant, nous poursuivons une attitude expectative. Une opération sera à prévoir si la patiente refait des luxations (mise en place d'une double mobilité). Nous gardons l'antibiotique pour éviter les risques de réactivation de l'infection. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année de l'opération. Un second avis est demandé auprès du Dr. X, chirurgien orthopédiste au CHUV et une consultation est agendée pour le 24.07.2018. Suite à cette consultation, le Dr. X accepte d'effectuer l'intervention chirurgicale. Cette dernière sera effectuée en accord avec vous-même et la curatelle de la patiente.Le 13.07.18, la patiente se plaint d'une douleur au niveau de sa hanche gauche qui irradie dans l'aine. Une radiographie de contrôle ne retrouve pas de nouvelle luxation. Nous modifions son traitement antalgique. La patiente présente la semaine du 23.07.2018 un état dépressif. L'évaluation psychiatrique ne met pas en évidence de rechute dépressive mais plutôt la présence de symptômes anxio-dépressifs réactionnels aux facteurs de stress actuels (complications somatiques, hospitalisation prolongée). Du Trittico retard 150 mg 1 cp le soir est alors introduit, à la place du Seresta qui est stoppé. Le 06.08.2018 Mme. Y est admise au Foyer St-Joseph de Châtel-St-Denis. Mme. Y est hospitalisée en électif, adressée par son médecin traitant, pour pose de PEG dans le cadre d'une malnutrition sur troubles de la déglutition, initialement prévue le 14.08.2018. Pour rappel, cette patiente de 71 ans est connue pour une atrophie multi systémique non investiguée (probable SLA) avec des troubles de déglutition progressifs. En raison du mauvais état général ainsi que de la présence de troubles électrolytiques, il est décidé de retarder la prise en charge. En raison de l'état cachectique de la patiente, une alimentation par SNG est introduite, avec un régime mixé lisse à côté. L'alimentation entérale n'est pas poursuivie, la patiente arrachant la SNG à 3 reprises, ce qui motive un relais par alimentation parentérale. Le 06.08.2018, la patiente présente une insuffisance respiratoire globale sur infection pulmonaire probable, avec un nouveau infiltrat radiologique base droite, nécessitant une prise en charge aux soins intensifs pour quelques heures. Elle bénéficie d'une ventilation non invasive et un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline est débuté. Sur le plan respiratoire, l'évolution est lentement favorable. Compte tenu de la pathologie de base et la diminution de la qualité de vie - Mme. Y est institutionnalisée et alitée - l'attitude globale est rediscutée avec la patiente et son fils avec la décision de renoncer à la mise en place de la PEG. Il est décidé d'effectuer une transition vers des soins de confort. Nous introduisons un soutien par Morphine iv et Scopolamine patch afin de pallier aux douleurs diffuses de la patiente et son encombrement bronchique. Malgré le risque accru de broncho-aspiration avec possible étouffement dû aux troubles de déglutition sévères, nous privilégions une alimentation plaisir selon le souhait de la patiente, en accord avec la famille. Mme. Y décède le 12.08.2018, en compagnie des soignants. Mme. Y est une patiente de 48 ans qui est hospitalisée pour prise en charge chirurgicale de lésions pulmonaires spiculées bilatérales diffuses d'origine indéterminée. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et la patiente retourne à domicile le 03.08.2018 après l'ablation du drain thoracique et contrôle radiographique favorable. Mme. Y, âgée de 75 ans, connue pour les comorbidités susmentionnées, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture impactée du col fémoral gauche Garden I traitée par ostéosynthèse par triple vissage in situ le 16.07.2018. Sur le plan social, la patiente a 3 enfants. Avant l'opération de juillet 2018, Mme. Y était hospitalisée à l'hôpital psychiatrique de Marsens. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Elle présente des écoulements purulents au niveau des 2 yeux. Pour cette raison, nous introduisons un traitement de Maxitrol 2 x/jour pendant 5 jours avec un effet favorable. Au status, la patiente est désorientée et non collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 80° en actif et 75° en passif, l'abduction à 40°. La force du psoas G est cotée à M4 et quadriceps G à M3; la sensibilité est conservée. L'examen complet est difficile à réaliser en raison des troubles cognitifs de la patiente. Mme. Y ne se nourrit quasiment pas même sous stimulation (max 300 kcal/j et 15% des besoins) et ses apports hydriques sont faibles 500-800 ml même avec stimulation. Nous avons effectué différentes adaptations des repas et des suppléments nutritifs ont été testés mais sans aucun succès. La décision a été prise de ne pas débuter de nutrition entérale étant donné le contexte global. Mme. Y a refusé la plupart des thérapies, que ce soit en physiothérapie et/ou en ergothérapie. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est plutôt favorable avec une mobilité permettant les transferts et la réalisation de quelques pas sans douleurs mais le contact avec la patiente reste difficile. Mme. Y quitte notre service pour rejoindre le home de Sâles le 08.08.2018, en état général conservé. Mme. Y, 62 ans connue notamment pour un état dépressif récurrent, une anorexie mentale et de multiples interventions chirurgicales abdominales, est adressée ce jour par le médecin de garde en raison de diarrhées et vomissements depuis le 13.07.2018 avec perte de 2 kg. Elle a consulté son médecin le 17.06.2018 qui lui a prescrit du Flagyl. À l'entrée, la patiente est en état général conservé, et présente des signes cliniques de déshydratation. En raison de la persistance de douleurs abdominales et de diarrhées importantes, nous réalisons un CT abdominal qui montre une dilatation du côlon ascendant et transverse. Au vu de la suspicion de colite, une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl est débutée le 24.07.2018 pour une durée totale de 5 jours. Un traitement par Relistor est testé le 26.07 et le 27.07.2018 en raison de la dilatation colique et de la persistance des douleurs abdominales mais sans effet. L'évolution des douleurs étant stabilisée par l'antalgie, nous convenons d'une tentative de retour à domicile le 03.08.2018, avec poursuite de l'antalgie fixe de Novalgine, Dafalgan et Buscopan en réserve. Un rendez-vous avec le Dr. X est fixé pour le 07.08.2018. Au laboratoire, nous mettons en évidence une hypokaliémie et une hypomagnésémie qui sont substituées. Mme. Y, 62 ans, connue pour une anorexie mentale et de multiples interventions chirurgicales abdominales, est réhospitalisée à distance de 3 jours de sa sortie pour persistance des vomissements et douleurs épigastriques l'empêchant de s'hydrater et de se nourrir convenablement. Pour rappel, Mme. Y a été hospitalisée du 19.07 au 03.08.2018 pour prise en charge de diarrhées et vomissements dans un contexte de suspicion de colite. De multiples investigations lors de cette précédente hospitalisation, dont un CT scanner abdominal et des examens microbiologiques des selles, n'ont pas permis de mettre en évidence une cause pouvant expliquer la symptomatologie. Suite à son retour au domicile, la patiente continue de présenter des vomissements et des douleurs épigastriques, raison pour laquelle elle est hospitalisée dans le service de médecine. Lors de son arrivée à l'étage de médecine, des troubles électrolytiques sont mis en évidence et substitués.Au vu de l'impossibilité de se nourrir et s'hydrater par voie orale, nous discutons avec le Dr. X et la patiente concernant la possibilité de poser une sonde naso-gastrique. Après discussion avec la patiente et la nutritionniste, cette dernière accepte la sonde le 09.08.2018 et nous pouvons débuter une nutrition entérale. Après un premier essai qui se déroule sans problème, on augmente la quantité de nutrition, ce qui entraîne une péjoration de la symptomatologie abdominale. On adapte la nutrition entérale et on observe une bonne évolution par la suite, ce qui nous permet d'ôter la SNG le 21.08.2018. Pendant l'hospitalisation, on demande aussi un avis à nos collègues de la psychiatrie de liaison qui proposent de doser le taux de Duloxetine, médicament qui est connu pour avoir des effets secondaires dans la sphère gastro-intestinale. Ce taux s'avère infra-thérapeutique, raison pour laquelle on ne modifie pas les doses de ce médicament. Suite à une discussion interdisciplinaire (Dr. X, Dr. X) et à un souhait de la patiente en combinaison avec l'impossibilité de retour à domicile, une demande de transfert à la maison Béthel est envoyée. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 55 ans qui se présente aux Urgences pour des douleurs abdominales et un état fébrile depuis 1 jour. Le bilan met en évidence une diverticulite Hansen&Stock IIa (2ème épisode). La patiente est hospitalisée et mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole. L'évolution est favorable et la patiente peut rentrer à domicile le 03.08.2018 avec une antibiothérapie par voie orale par Ciproxine et Métronidazole. Étant donné que la dernière colonoscopie date de 2014, lors de son dernier épisode de diverticulite, nous organisons une colonoscopie à distance. Mme. Y bénéficie d'un arrêt de travail du 31.05.2018 au 17.07.2018, puis 50% du 18.07.2018 au 05.08.2018, 25% du 06.08.2018 au 19.08.2018, 0% dès le 20.08.2018 (la patiente dit avoir travaillé déjà le week-end du 18 au 19.08.2018). Vu la bonne évolution, nous mettons fin, ce jour, 22.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Mme. Y, âgée de 75 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une nécrose aseptique FICAT IV de la hanche G traitée par arthroplastie totale de la hanche le 11.07.2018. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint des douleurs au niveau de la hanche G à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 70° en actif et 65° en passif. La force du psoas G et quadriceps G est cotée à M3+. Les ROT des membres inférieurs sont hypovifs et symétriques. Parésie L5 gauche préexistante. Le bilan biologique montre une anémie normochrome normocytaire avec Hb à 88 g/l d'origine probablement postopératoire. Pour cette raison, nous introduisons un traitement de Ferro-Gradumet 1x/jour jusqu'au 03.09.2018 et nous transfusons 1 CE le 24.07.2018. Nous avons essayé de diminuer le dosage de Prégabaline, que la patiente prend depuis 1 an, mais compte tenu du renouvellement des douleurs au niveau du dermatome D4 à droite après les efforts physiques des membres supérieurs pendant la physiothérapie, nous reprenons le traitement par Prégabaline au même dosage. Après un contrôle régulier du profil glycémique, nous laissons en suspens le Diamicron 60 mg et recommandons à la patiente d'effectuer un contrôle des glycémies 3x/jour chaque lundi à domicile. La patiente est sous prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg jusqu'au 24.08.2018. Le traitement par Calcimagon a été introduit comme prophylaxie des carences en vitamine D/calcium des personnes âgées et comme soutien dans la prévention de l'ostéoporose, notamment en raison de la thérapie par Prednisone. Sur le plan pulmonaire, nous effectuons une spirométrie qui montre un syndrome restrictif modéré. Les valeurs de saturation d'oxygène se situent régulièrement à 96%. Dans ces conditions, nous proposons de maintenir le traitement bronchodilatateur avec Spiriva et Seretide. Enfin, l'anamnèse des douleurs rhumatismales des poignets et des mains avec bonne réponse à la corticothérapie évoque un syndrome de type RS3PE (Remitting Symmetrical Seronegative Synovitis with Pitting Edema). À terme, le traitement de Prednisone pourra être sevré. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec le déambulateur ou 2 cannes anglaises sur un périmètre de 100 m. La patiente ne doit pas croiser les jambes. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche G à 90° en actif et 85° en passif. Après 2 semaines et demie d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 03.08.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et renforcer les résultats obtenus. Les soins à domicile sont activés pour l'aide à la douche 1x/24h pour laver le dos et les pieds, 6 jours/7. Mme. Y est hospitalisée pour un état confusionnel transitoire dans le contexte d'une hyponatrémie symptomatique. La patiente, connue pour une consommation d'alcool chronique à risque et 2 antécédents d'AVC, consulte le service des urgences le 02.08.2018, en ambulance après avoir présenté un malaise avec état confusionnel transitoire (apraxie idéatoire, ne sait plus comment appeler, comment faire les choses) et un épisode de selles liquides profuses. À l'arrivée, la patiente ne présente aucun déficit neurologique. Nous notons un pic hypertensif à 200/100 mmHg ainsi qu'une hyponatrémie au bilan biologique. Le traitement antihypertenseur est majoré avec bon effet. Nous stoppons les IEC avec relais par Amlodipine en raison de la toux associée au médicament. Nous laissons le soin au médecin traitant d'en adapter la posologie et proposons une nouvelle évaluation pneumologique en cas de persistance des symptômes. Concernant l'hyponatrémie, les valeurs s'améliorent à l'aide d'une substitution intraveineuse et d'une restriction hydrique. Il persiste une hyponatrémie à 130 mmol/l à la sortie de la patiente. Les pistes étiologiques retenues sont plurifactorielles. Afin d'exclure une néoplasie, nous effectuons un CT thoracique suite à un nodule suspecté sur la radiographie thoracique de l'entrée. Aucun nodule n'est retrouvé sur le scanner. Nous retenons une possible cause alcoolique à l'événement actuel. Nous proposons un suivi biologique à la sortie de la patiente. Mme. Y est connue pour des lombalgies sur canal lombaire étroit depuis de nombreuses années. Se plaignant d'une péjoration des douleurs depuis quelques jours, nous effectuons une IRM lombaire qui met en évidence des discopathies d'allure dégénérative provoquant le canal étroit sans signe de souffrance radiculaire. Le traitement antalgique est ajusté. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie ambulatoire. Au niveau social, Mme. Y vit seule à domicile. Une réunion familiale est organisée afin de discuter des difficultés sociales liées aux habitudes de la patiente (OH, tabac, peu d'activité hors du domicile). Elle accepte la mise en place de soins à domicile 1x/semaine et une aide au ménage. Mme. Y rejoint son domicile le 10.08.2018. Mme. Y, connue pour un carcinome mammaire gauche traité par mastectomie et radiothérapie en 2005, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition brutale de vertiges accompagnés de nausées à 9h le 27.07.2018 lorsque la patiente est assise à table. Elle présente une aggravation de la symptomatologie avec incapacité de se mobiliser en fin de journée. Elle sollicite le médecin de garde le 28.07.2018 et est amenée aux urgences en ambulance le jour même. Aux urgences, l'examen neurologique se révèle être sans particularité, avec un NIHSS à 0 point. Le CT cérébral injecté révèle une occlusion probablement aiguë de l'artère vertébrale gauche dans son segment V3 et partiellement V4, sans lésion hémorragique ni ischémique. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour surveillance neurologique suite à une dose de charge de Plavix de 300 mg (dose réduite en vue de consommation chronique d'AINS). La surveillance neurologique se révèle être sans particularité, notamment sans récidive de symptômes neurologiques. L'IRM cérébrale montre des AVC ischémiques punctiformes (cérébelleux et occipital gauche). Sur le plan du bilan étiologique, un Duplex des vaisseaux précérébraux est effectué, qui évoque une probable sténose de l'artère vertébrale gauche. L'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de cause structurelle d'AVC. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. L'origine plus probable est donc celle d'une athéromatose sténosante vertébrale avec embolisme. La présence d'une dissection ou d'une origine cardio-embolique (thrombus migrant dans la vertébrale) ne sont pas entièrement exclues. Sur le plan médicamenteux, la patiente est traitée par du Brufen (600 mg matin et 800 mg retard soir) en raison de gonalgies gauches dans un contexte de probable chondrocalcinose depuis 2 ans. Nous procédons à l'arrêt de ce traitement, sans récidive de douleurs. L'arrêt a permis l'introduction d'une double anti-agrégation dont nous vous proposons la poursuite pendant 3 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul. Un traitement hypolipémiant est introduit également. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Les investigations radiologiques démontrent un pannus tissulaire en arrière de C2 avec une destruction osseuse localisée. L'avis rhumatologique retient syndrome de la dent couronnée, sur dépôts calciques probablement à CPPD. Devant la nature pauci-symptomatique, nous ne retenons pas d'indication à un traitement antalgique aigu. En cas de cervicalgies aigües avec syndrome inflammatoire, un traitement de crise aigu par AINS ou corticoïdes serait à envisager. En vue de l'âge de la patiente, nous n'effectuons pas de recherche de cause secondaire de chondrocalcinose. La prise en charge physiothérapeutique confirme un risque important de chute avec Tinetti à 18/28 points. Les troubles de l'équilibre et de la marche sont multifactoriels en vue d'une valgisation du genou à droite contribuant à un élargissement du polygone de sustentation, l'AVC actuel, l'âge parmi d'autres. Le périmètre de marche se révèle être à 200 m et la patiente se déplace avec un rollator pour de longues distances. Sur le retour à domicile, la poursuite de la prise en charge physiothérapeutique est proposée. Le bilan neuropsychologique se révèle être sans particularité, hormis un MOCA à 22 points. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Sur le retour à domicile, la patiente accepte l'introduction d'un encadrement infirmier avec passage hebdomadaire pour contrôle de la santé et aide au ménage. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Y, connue pour un syndrome de délétion 17Q12 avec mutation du gène HNFB1, est hospitalisée pour une suspicion de crise épileptique. La patiente consulte les urgences de l'HFR Fribourg le 13.08.2018 pour un malaise généralisé durant quelques minutes avec perte de contact (absence), mouvements anormaux de la mâchoire, phase post-critique avec asthénie, céphalées et vertiges. Un épisode similaire se déroule 2 semaines auparavant, raison pour laquelle elle consulte également les urgences le 26.07. Sans signe de gravité, le maintien à domicile est décidé à ce moment. Aux urgences le 13.08, la patiente présente deux nouveaux épisodes similaires aux précédents. Lactates non augmentés. Les neurologues proposent de surveiller la patiente sans débuter de traitement anti-épileptique et de confronter la clinique à un éventuel EEG et IRM cérébrale. L'IRM cérébrale du 17.08 ne montre pas de changement significatif par rapport au comparatif de 2015. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente un épisode de pseudo-crise épileptique qui s'est manifesté par une fermeture forcée des yeux et des tremblements de la mâchoire qui s'aggravaient pendant la présence du personnel médico-infirmier. L'épisode a duré environ 2 minutes. Dans ce contexte, les neurologues ne proposent pas d'autres investigations supplémentaires (notamment EEG) ni de suivi en ambulatoire. À noter également qu'un diagnostic d'hypertension intracrânienne avait été posé il y a quelques années, mais le Dr. X n'a pas retenu ce diagnostic car la patiente est complètement asymptomatique (pas de diplopie, pas d'atteinte du CV, pas de céphalées). Le fond d'œil a été difficile à réaliser, mais la patiente est suivie en ophtalmologie et l'œdème papillaire n'a jamais été mentionné. Sur le plan psychiatrique, la patiente refuse de reprendre un suivi psychologique qu'apparemment elle a déjà eu par le passé. Du point de vue diabétologique, la patiente est connue pour un MODY porteuse d'une pompe à insuline depuis 1997. Une discrépance entre les glycémies capillaires et le capteur est notifiée par la patiente depuis quelques jours. Le dispositif est remplacé le 14.08.2018 par l'équipe des soignantes en diabétologie et nous poursuivons les suivis glycémiques. Mme. Y souffre d'une tendinite calcifiante avec des nodules multiples au niveau des phalanges des mains provoquant des doigts à ressaut des 2 pouces et majeur gauche nécessitant une prise en charge chirurgicale. Elle est opérée au pouce gauche le 21.08.2018, sans complications. Une biopsie de la synovia/poulie A1 D1/3 est réalisée au bloc opératoire et met en évidence une image histomorphologique compatible en premier lieu avec une lésion de type ténosynovite sténosante de Quervain. Sur le plan biologique, nous objectivons encore un syndrome inflammatoire (CRP max à 21 mg/l) dans le contexte de son syndrome métabolique, une insuffisance rénale chronique dans le contexte de son rein unique avec quelques fluctuations de la créatinine qui s'améliore quand la patiente est stimulée à augmenter les apports hydriques, une hypomagnésémie à 0.41 mmol/l que nous substituons, et des CK chroniquement augmentées et asymptomatiques, raison pour laquelle nous mettons en suspens son traitement de statine (livazo). Ainsi, la patiente rentre à domicile le 24.08. Mme. Y, âgée de 49 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réhabilitation musculo-squelettique suite à une fracture complexe de l'humérus proximal droit traitée par réduction et ostéosynthèse par plaque, ainsi qu'une fracture de la tête de la 2ème phalange du 3ème doigt et une fracture Mallet Finger du 4ème doigt droit traitées par embrochage.Sur le plan social, la patiente vit avec son mari et leurs 2 enfants entre 18 et 20 ans. La patiente est employée de commerce. A l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Les cicatrices de l'épaule droite et des doigts sont calmes. L'antépulsion et l'abduction de l'épaule droite sont de 50° et 70° en passif. La rotation externe est testée à maximum 10° et la sensibilité est conservée. Sur le plan biologique, les contrôles de l'hémoglobine sont stables au cours du séjour. Durant son séjour, Mme. Y a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre les escaliers. Les amplitudes articulaires à la sortie montrent une flexion/rétropulsion de l'épaule D à 90-0-30 en passif et en actif assisté. L'abduction est évaluée à maximum 90° et minimum à 50° en raison d'une raideur au démarrage des séances de physiothérapie. Après 2 semaines et demi d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 04.08.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie en ambulatoire pour poursuivre l'augmentation des amplitudes articulaires. Les soins à domicile sont activés pour une aide au ménage. Mme. Y est une patiente de 77 ans connue pour des crises d'angoisse. Elle a consulté dans un premier temps les urgences le 03.08.18 en raison de vertiges rotatoires d'allure périphérique avec chutes mécaniques et exacerbation de ses troubles anxieux. Après rassurance, la patiente a pu regagner son domicile. Elle se présente à nouveau aux urgences dans la nuit du 06.08 au 07.08.18 pour des douleurs thoraciques d'apparition brutale vers 20h associées à une dyspnée. Elle décrit également des douleurs abdominales diffuses qu'elle connaît, d'allure crampiforme. L'anamnèse reste peu fiable en raison d'un état confusionnel avec désorientation spatio-temporelle. Toutefois, les douleurs thoraciques restent atypiques et l'examen clinique cardiopulmonaire se révèle rassurant, mettant en évidence une hypertension et une tachypnée interprétées dans le contexte de l'état anxieux. L'ECG ne montre pas de trouble significatif de la repolarisation et un dosage des enzymes cardiaques se révèle dans la norme. Les douleurs rétro-sternales cèdent avec un traitement de Temesta. Les cardiologues sont toutefois consultés et ne retiennent pas d'indication à une coronarographie. Il est convenu d'effectuer une IRM de stress en ambulatoire afin d'exclure une composante cardiaque dans le cadre de douleurs thoraciques récidivantes. L'hétéroanamnèse avec la famille de la patiente révèle des troubles du comportement évolutifs avec perte de la notion du temps et de l'espace et une perte d'organisation et d'autonomie depuis quelques mois accentuées ces deux dernières semaines dans le contexte d'un stress lié à un déménagement. Bien que l'évolution neurologique se montre rapidement favorable au début de l'hospitalisation, un bilan de démence est effectué, l'anamnèse familiale étant positive pour une démence précoce. Un MMS s'élève à 17/30 et le bilan neuropsychologique met en évidence des troubles cognitifs de types dysexécutifs, attentionnels, dyscalculiques et mnésiques antérogrades verbaux. La patiente présente également un syndrome cérébelleux stato-cinétique bilatéral prédominant à droite. Une IRM cérébrale révèle une atrophie cérébrale globale habituelle pour l'âge avec cependant une atrophie hippocampique droite plus marquée. Sur la base de ces éléments, une démence de type Alzheimer est suspectée. Des investigations plus approfondies ne sont toutefois à notre sens pas nécessaires pour l'instant. D'un point de vue biologique, la patiente présente une hyponatrémie à 125 mmol/l d'origine probablement mixte sur hydratation excessive et possiblement sur traitement de Lisinopril. Une restriction hydrique permet une rapide correction du trouble électrolytique et nous vous proposons de réévaluer ce traitement en cas de récidives ou péjoration de l'hyponatrémie. Le traitement de Citalopram introduit dans le contexte d'un trouble anxio-dépressif étant également lié à des hyponatrémies, nous vous proposons de le stopper le cas échéant. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suivi et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est hospitalisée le 30.07.2018 en raison d'apparition d'une rougeur, chaleur et tuméfaction du pied droit au réveil et d'acutisation des douleurs des membres inférieurs avec contrôle antalgique insuffisant à domicile. Pour rappel, cette patiente de 78 ans est connue pour une paraplégie complète sensitive L2 et motrice L1 sur lésion médullaire destructrice en 2009 lors d'un accident de chasse, avec comme conséquence des douleurs neuropathiques chroniques. Ces douleurs étant difficilement contrôlées, les Dr. X et Dr. X qui la suivent avaient proposé la réalisation d'une myélographie en vue de pose de pompe intrathécale à visée antalgique. Le bilan d'entrée met en évidence une dermo-hypodermite du membre inférieur droit, sans porte d'entrée évidente, hormis une onychomycose déjà suivie et traitée en ambulatoire. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie durant une semaine, avec une bonne évolution sur le plan infectieux permettant un relais per os pour une semaine supplémentaire. Au vu d'une acutisation des douleurs chroniques, probablement péjorées dans le contexte infectieux et d'un surdosage en opiacés engendrant une somnolence importante, la patiente est vue par nos collègues de l'antalgie qui adaptent son traitement, avec un meilleur contrôle des douleurs mais pas total. Le rendez-vous prévu pour myélo-CT tombant durant l'hospitalisation, nous l'annulons et convenons avec le Centre d'imagerie Sainte-Thérèse qu'ils reconvoquent la patiente pour réalisation de cet examen une semaine après la fin de l'antibiothérapie. L'antalgie pourra alors être réévaluée. Durant l'hospitalisation, une anémie est mise en évidence pour laquelle vous suivez déjà la patiente avec perfusions régulières de fer et un récent bilan endoscopique sans particularité. La patiente ne montre pas de signe d'extériorisation et l'hémoglobine reste stable durant l'hospitalisation. La patiente rentre à domicile le 09.08.2018. Mme. Y, 81 ans, est transférée de Berne pour une surveillance neurologique après deux crises d'épilepsie probablement sur séquelle d'hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale gauche ancienne. Elle est connue pour une démence d'étiologie mixte vasculaire et primaire dégénérative avec antécédent d'hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale gauche en 2000. La patiente est institutionnalisée dans un home à Tavel et présente le 23.08.2018 une agitation avec aphasie et faiblesse de l'hémicorps droit. Au cours du transfert aux urgences, elle présente une crise tonico-clonique généralisée. La patiente est agitée à son arrivée aux urgences.Le CT cérébral montre les séquelles de l'hémorragie sous arachnoïdienne gauche. L'EEG ne montre pas de signe d'épilepsie. La patiente est admise aux soins continus à Bern puis transférée aux soins intensifs à Fribourg. A son arrivée, la patiente est calme et coopérante, elle est désorientée et incohérente sur le plan neurologique. Elle ne présente plus de déficit moteur ou sensitif. Une IRM cérébral sera à réaliser par la suite. Le traitement par Orfiril est changé pour de la dépakine chrono à partir du 25.08.2018 après avis neurologique. La natrémie et le taux de valproate de sodium seront à contrôler la semaine prochaine. Elle ne présente pas de récidive de crise d'épilepsie durant l'hospitalisation. La patiente présente initialement une agitation nocturne traitée par benzodiazépine avec normalisation progressive du rythme nycthéméral par la suite. On observe par ailleurs l'apparition d'un syndrome inflammatoire biologique avec l'augmentation de la CRP à 66 puis 101 mg/L sans fièvre ni point d'appel infectieux. La patiente présente un hématome douloureux du genou gauche sur probable traumatisme récent, elle ne peut pas poser le pied gauche à terre pour la marche. Les radiographies du genou et de la jambe gauche sont normales. Devant l'amélioration sur le plan neurologique, la patiente est transférée en médecine le 26.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Schouwey, connue pour une atrophie multi-systématisée, porteuse d'une sonde urinaire à demeure, présente de la fièvre à 39°C, sans autres plaintes associées. Le status à l'entrée est sans particularité. Le bilan d'entrée montre une infection urinaire haute. La culture des urines retrouve un E. Coli et un C. Freundii partiellement sensibles. La patiente est mise sous Rocéphine, suivie par un relais par ciprofloxacine per os à 48h. La sonde urinaire est changée aux urgences, mais celle-ci devra à nouveau être changée par les infirmières à domicile, afin de pouvoir utiliser son modèle habituel. La patiente évolue rapidement favorablement et rentre à domicile le 03.08.2018. Mme. Schouwey est une patiente de 67 ans, connue pour une HTA, une hypercholestérolémie et un diabète de type 2 insulino-requérant, hospitalisée en raison d'une AOMI stade IV avec nécrose de l'hallux gauche. Le bilan met en évidence des sténoses multi-étagées au niveau des artères iliaques et une occlusion des artères fémorales. Raison pour laquelle nous effectuons dans un premier temps une revascularisation de l'axe iliaque gauche par voie endovasculaire le 09.07.2018 avec pose de 2 stents. Dans un deuxième temps, nous effectuons le 10.07.2018 une thrombendartériectomie du carrefour fémoral gauche avec plastie d'élargissement à l'aide d'un patch xénopéricardique ainsi qu'un pontage fémoro-poplité infra-géniculaire gauche à l'aide d'une veine saphène interne inversée controlatérale et une amputation du gros orteil à gauche au niveau métatarso-phalangien. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont favorables. Une reprise au bloc est effectuée les 17 et 23.07.2018 pour révision du site d'amputation de l'hallux gauche avec finalement la pose d'un pansement VAC le 27.07.2017. En raison d'une déhiscence de la plaie inguinale gauche, nous effectuons un débridement de cette plaie avec mise en place d'un pansement VAC. L'évolution est par la suite favorable, permettant l'ablation du VAC inguinale gauche le 13.08.2018 avec poursuite de pansements locaux 1x/jour. A noter la présence d'une zone de nécrose sèche au niveau du 2ème orteil gauche pour laquelle nous proposons une nécrosectomie, mais ce geste est refusé par la patiente. Mme. Schouwey peut regagner son domicile le 14.08.2018. Elle bénéficiera des soins à domicile pour réfection des pansements. Un contrôle des plaies sera effectué à la consultation de stomathérapie dans une semaine. Mme. Schroeter, une patiente de 86 ans connue pour une cardiopathie ischémique, hypertensive et dysrythmique (anticoagulée par Eliquis) et des AVC récidivants, est hospitalisée le 03.08.2018 pour un soudain état confusionnel avec agitation, perte de selles et vomissements. À l'admission, nous objectivons des râles crépitants diffus sur les deux plages pulmonaires, une douleur diffuse à la pression de l'abdomen avec des bruits diminués en fréquence. Neurologiquement, la patiente est agitée, pas collaborante, avec un contact limité. Un diagnostic de NSTEMI avec un pré-oedème aigu du poumon est retenu avec une augmentation des troponines passant de 178 ng/L (H0) à 791 ng/L (H3) et la présence de râles crépitants bilatéraux à l'entrée. La patiente reçoit des diurétiques et concernant le traitement du NSTEMI, une prise en charge conservatrice est décidée. La patiente reçoit des patchs de dérivés nitrés en réserve, et bénéficie d'une analgésie par Morphine et d'une oxygénothérapie le jour de l'entrée. Les cardiologues préconisent l'Aspirine Cardio 100 mg 1x/jour pour une durée d'une année, jusqu'au 04.08.2019. Ils recommandent également d'arrêter la Digoxine et de la remplacer par un bêtabloquant à votre convenance. Une ETT faite le 06.08.2018 détermine une FEVG non diminuée à 60 %, et ne met pas en évidence d'hypokinésie de la paroi. Mme. Schroeter présente également un état confusionnel aigu lors de son entrée au service des urgences, probablement dans le cadre d'un fécalome, visualisé au CT abdominal, et du NSTEMI. Un CT cérébral natif est effectué le 03.08.2018 montrant une absence de saignement intracrânien ou de fracture. Au vu de la situation générale, nous n'effectuons pas d'angio-CT car il ne changerait pas la prise en charge (pas de lyse, pas de geste endovasculaire, patiente déjà sous Eliquis). Nous interprétons les douleurs abdominales en lien avec le fécalome. Un grand lavement est fait le 03.08.2018 avec une bonne évolution clinique. L'évolution de Mme. Schroeter est bonne et elle peut retourner au Home des Martinets le 07.08.2018. Mme. Schulz, se déplaçant en fauteuil roulant, est amenée aux urgences le 23.07.2018 en raison de douleurs au niveau para-vertébral droit, face médiale omoplate droite, irradiant en hémi-ceinture vers l'hémithorax antérieur, de type décharge électrique, évaluées à 10/10 lors de la mobilisation, 3-4/10 au repos. Ces douleurs sont reproductibles à la palpation et non respiro-dépendantes. Dans ce contexte, elle vous consulte et vous effectuez 3 injections de Voltaren, avec très peu d'effet sur la symptomatologie. Vous prescrivez également de l'oxycontin 5 mg 2x/jour en plus de l'Oxynorm qu'elle a pris une fois hier. Pas de notion de traumatisme. Elle dit avoir plus utilisé sa chaise roulante cette dernière semaine. De plus, elle signale que sa chaise déviant vers la droite, elle a plus forcé sur le membre supérieur droit pour se déplacer. A l'admission, la patiente est en bon état général. Elle est hypertendue à 154/78 mmHg, normocarde, afébrile et sature à 86 % à l'air ambiant. Le status cardiovasculaire est dans la norme, hormis la présence d'oedèmes des membres inférieurs bilatéraux connus, à droite plus qu'à gauche. L'auscultation pulmonaire est dans la norme. Au status ostéo-articulaire, douleurs à la palpation paravertébrale droite, à hauteur de D3-D6, face médiale omoplate, sans contracture musculaire associée. Douleurs de type brûlure intense lors de la palpation. A noter que la mobilisation de la colonne cervicale est indolore et non déficitaire en flexion/extension, inclinaison droite et gauche, et rotation droite et gauche. L'ECG met en évidence un rythme sinusal avec des ondes U à mettre en lien avec l'hypokaliémie. Le laboratoire montre une anémie avec hémoglobine à 110 g/l, une hyponatrémie à 128 mmol/l, une hypokaliémie à 3.2 mmol/l et une hypomagnésémie à 0.50 mmol/l. Le sédiment urinaire montre une pyurie avec présence de germes. Le spot urinaire montre une fraction d'excrétion de l'urée de 50 %, révélatrice de l'insuffisance rénale chronique d'origine rénale.Nous substituons les électrolytes en administrant du magnésium par voie orale (mal toléré sur le plan digestif avec apparition de diarrhée et aussi de quelques épisodes de vomissements) et du KCl par voie intraveineuse avec relais per os. Au vu des examens cliniques et paracliniques, nous concluons que les douleurs présentées par la patiente sont dues à une mauvaise adaptation de son fauteuil roulant, nécessitant l'utilisation trop importante des muscles romboïdes, surtout à droite. Nous prescrivons des Flector patchs et la patiente bénéficie de physiothérapie, avec bonne réponse sur la douleur. Nous demandons également une évaluation ergothérapeutique afin d'améliorer les transferts et l'utilisation du fauteuil roulant. Mme. Y peut regagner son domicile le 26.07.2018 avec prescription de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y, 61 ans, a été admise pour une insuffisance respiratoire hypoxémique hypercapnique aiguë plurifactorielle, secondaire à une défaillance du masque facial de ventilation non invasive à domicile, associée à une décompensation cardiaque globale avec épanchements pleuraux et anasarque. La patiente est connue pour une obésité morbide (BMI 68 kg/m2) avec un syndrome d'hypoventilation-obésité et apnées obstructives du sommeil, appareillée par BiPAP et avec une oxygénothérapie continue à domicile (2 l/min). La patiente a présenté au cours des 5 jours précédant son admission une baisse de son état général avec asthénie et une dyspnée en aggravation, qui ont motivé une consultation aux urgences de l'HFR Tafers. Une insuffisance respiratoire globale aiguë a été mise en évidence et la patiente a été transférée aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. Les échanges gazeux se sont progressivement améliorés sous ventilation non invasive intermittente, permettant de réduire la capnie jusqu'aux valeurs habituelles (PaCO2 à 9 kPa). Comme facteur déclenchant, nous retenons une dysfonction du masque de BiPAP personnel dont le rebord était déchiré, provoquant d'importantes fuites d'air. Le masque a été changé et la ventilation non invasive a été poursuivie à l'aide de l'appareil BIPAP personnel dès le 22.07.2018. Sur avis des pneumologues, nous avons débuté une ventilation non invasive diurne (1-2h par jour) qui sera à poursuivre en ambulatoire. L'indication à une réadaptation respiratoire a été posée et catégoriquement refusée par la patiente malgré notre insistance. L'hypercapnie chronique a par ailleurs favorisé une décompensation cardiaque globale chez cette patiente connue pour une cardiopathie hypertensive. Un traitement diurétique de Furosémide puis Torasémide a permis d'atteindre un bilan hydro-urinaire négatif et a été complété par l'administration ponctuelle d'Acétazolamide en raison de l'importante réserve alcaline. L'échocardiographie a montré une bonne fonction ventriculaire gauche, mais une dilatation et hypertrophie ventriculaire droite secondaires à l'hypertension pulmonaire connue. Une bradycardie sinusale itérative a motivé l'arrêt du Bisoprolol. L'Amlodipine a été remplacée par de la Nifédipine et Losartan afin d'obtenir un meilleur profil de la pression artérielle. La patiente est suivie par le pneumologue Dr. X. L'hypertension pulmonaire, expliquée par l'obésité sévère (BMI 68,5 kg/m2), le syndrome d'obésité-hypoventilation et le SAOS stade 3, a été mise en évidence en 2007. Des investigations supplémentaires ne sont pas indiquées actuellement, en l'absence de conséquence thérapeutique. Par contre, une perte pondérale est indispensable pour améliorer la situation respiratoire. L'indication à un bypass gastrique avait été discutée avec la patiente à plusieurs occasions, mais refusée jusqu'à maintenant. Une consultation par l'équipe métabolique est à prévoir en ambulatoire. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 29 ans qui bénéficie le 03.08.2018 d'un bypass gastrique pour une obésité morbide. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 05.08.2018. Mme. Y, hospitalisée à Horizon Sud pour une schizophrénie, est amenée aux urgences en ambulance le 28.07.2018 en raison d'un état fébrile, de vomissements et de douleurs épigastriques. La patiente présente depuis la veille au soir un état fébrile à 39°C, associé à des vomissements (4 épisodes) et des douleurs en épigastre. La patiente rapporte également un épisode de diarrhées la veille après-midi suite à la prise de sirop de figue. Pas de plainte urinaire, dernières selles hier soir dans la norme. Pas de toux ni crachat. À noter qu'une éducatrice du foyer a présenté une gastroentérite. À l'examen clinique, nous retrouvons des sibilances expiratoires à l'auscultation pulmonaire ainsi qu'une loge rénale gauche douloureuse à la percussion, la droite est indolore, pas de douleur au niveau sus-pubien. L'abdomen est souple mais douloureux à la palpation généralisée, mais surtout au niveau de l'épigastre. Pas de défense ni de détente. Les bruits abdominaux sont conservés. Aux urgences, nous administrons du Primperan et du Nexium avec amélioration des douleurs. À noter que la patiente reste hypotendue aux alentours de 100/60 mmHg, malgré une hydratation par 1500 ml de NaCl. Le laboratoire met en évidence une CRP à 198 mg/l et des leucocytes à 12,1 G/l. La phosphatase alcaline est à 119 U/l et la bilirubine directe à 13 umol/l. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes, nitrites et sang et la radiographie du thorax est sans particularité. Des hémocultures et un urotube sont prélevés. Nous retenons le diagnostic de pyélonéphrite gauche, débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures ainsi que l'urotube reviennent positifs pour une bactériémie à E. Coli multi-sensible et l'antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv est poursuivie du 28 au 31.07.2018 avec relais par Ciproxine 500 mg 2x/j per os à poursuivre jusqu'au 04.08.2018. Sous antibiothérapie, l'évolution est rapidement favorable et Mme. Y est réadmise au foyer Horizon Sud le 02.08.2018. Mme. Y, connue pour un diabète de type 1 et une hypothyroïdie substituée, se présente aux urgences pour des douleurs aux loges rénales bilatérales et un état fébrile persistant avec frissons depuis 4 jours avec deux épisodes de vomissements. Aux urgences, une infection urinaire est mise en évidence et nous introduisons un traitement antibiotique empirique avec de la Rocéphine. Sous ce traitement, la patiente suit une bonne évolution clinique et biologique, mais présente à répétition des états fébriles, c'est pourquoi nous excluons des complications locales avec un US des voies urinaires qui revient dans la norme. L'urotube et l'hémoculture reviennent positifs pour E. Coli. Le relais à la ciprofloxacine est effectué selon antibiogramme. Au laboratoire, nous constatons une insuffisance rénale aiguë dans le contexte infectieux. Nous préconisons une bonne hydratation et un suivi avec normalisation de la fonction rénale.L'hyponatrémie se normalise au cours du séjour. En parallèle à l'infection, son diabète de type 1 se dérègle et elle subit plusieurs hyperglycémies. Les glycémies s'améliorent ensuite avec l'amélioration de son état clinique et biologique. Nous demandons un consilium diabétologique afin d'organiser un rendez-vous en ambulatoire à distance de l'infection. Mme. Sierdazan rentre à domicile le 22.08.2018. Mme. Singy est une patiente de 86 ans connue pour une cardiopathie ischémique bitronculaire avec implantation de stent en 2015, adénocarcinome du rectum T1 N0 M0 G2 R0 avec résection et radiothérapie en 2016 ainsi qu'un adénocarcinome endométrioïde FIGO 1b traité par hystérectomie, annexectomie et lymphadénectomie pelvienne en 2002. Elle est hospitalisée après la découverte fortuite d'une hyponatrémie à 117 mmol/l lors d'une consultation en rhumatologie (Dr. Candil) organisée pour une suspicion de polymyalgie. La patiente n'a pas de plainte hormis une perte de mémoire progressive depuis environ 6 mois. Le diagnostic d'hyponatrémie médicamenteuse sur Torem, Lisinopril et Spironolactone est retenu avec également la mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur déshydratation. Les traitements diurétiques et le Lisinopril sont mis en suspens et une restriction hydrique est mise en place avec réhydratation intraveineuse par NaCl et capsules de sel. Après une lente correction de la natrémie, le Lisinopril est repris à demi-dose alors que le Torem est débuté le 17.08 dans le contexte d'une prise de poids progressive. Le traitement de Spironolactone est encore en suspens au moment de la sortie et nous vous proposons de réévaluer l'indication de ce médicament en l'absence de dysfonction systolique sévère et au vu du profil tensionnel normal dans le cadre de l'hospitalisation actuelle. L'évolution de la fonction rénale est rapidement favorable après réhydratation. Une transfusion d'un concentré érythrocytaire est effectuée le 17.08.18 en raison d'une anémie à 78 g/l. Le bilan révèle par ailleurs un déficit en acide folique, raison pour laquelle une substitution orale est introduite. La patiente peut rentrer à domicile le 18.08.18. Mme. Singy, patiente de 90 ans, sous Clopidogrel, nous est amenée par ses proches à la suite d'une chute le 02.08.2018 à 9h30. Après avoir senti un malaise avec troubles de l'équilibre, la patiente n'avais pas réussi à se rattraper. Elle aurait fait une chute avec traumatisme crânien, sans perdre connaissance. Mme. Singy nous décrit des malaises à répétition avec 3 chutes durant les deux dernières semaines (arrive généralement à se retenir de tomber). Elle n'a pas eu d'état fébrile, pas de frisson, pas de douleur rétrosternale, pas de dyspnée ni de toux, pas de céphalée, ni plainte de douleur spontanée. Mme. Singy rapporte des brûlures mictionnelles depuis 5-6 jours, sans pollakiurie associée. La patiente n'a pas de douleur abdominale mais a tendance à la constipation avec dernières selles normales il y a 3 jours. Mme. Singy rapporte également une marche instable avec faiblesse dans les membres inférieurs (se déplace habituellement avec un tintébin). Sur le plan social, Mme. Singy vit seule à domicile, bénéficie d'aide à la douche 1x/semaine, cuisine, mais mange 2 à 3 fois par semaine au restaurant, et c'est sa nièce qui lui fait les courses. Son semainier est préparé par la pharmacie de Beaumont. La patiente est continente sur le plan fécal et urinaire. Au status clinique, Mme. Singy est en état général préservé, normotendue et normocarde. Le reste du status est sans particularité. Concernant la notion anamnestique de brûlure mictionnelle, vu que la patiente est restée asymptomatique pendant l'hospitalisation et qu'au laboratoire nous ne relevons pas de syndrome inflammatoire, nous ne débutons pas d'antibiothérapie. Au suivi du laboratoire, mentionnons une normalisation de la natrémie et pas de syndrome inflammatoire. Le bilan martial d'entrée objective une carence en vitamine B12 que nous substituons durant l'hospitalisation avec un schéma à suivre pendant 6 mois. Mme. Singy présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Nous effectuons un test de Schellong qui revient négatif lors de l'hospitalisation. Durant son séjour, la patiente bénéficie d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 03.08.2018 au 10.08.2018. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 10.08.2018 montrent des performances conservées avec un MMS à 25/30 et un test de la montre à 5/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 4/15. Mme. Singy effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seule est de plus de 120 mètres avec un rollator. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 100/126, par rapport à 90/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 2/7). Au niveau de l'ergothérapie, les difficultés visuelles de la patiente ne la gênent pas dans son quotidien. Sa vision de près est fonctionnelle, et la patiente possède une loupe pour améliorer la qualité de sa vision de près si nécessaire. Les difficultés se présentent principalement au niveau de la vision périphérique qui est très restreinte chez cette patiente, et peut être un risque de chute au quotidien. Mme. Singy a un rendez-vous auprès de son ophtalmologue au mois de septembre. Mme. Singy ne souhaite pas d'ergothérapeute à domicile pour l'adaptation de son environnement. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée constate un poids stable depuis plusieurs années. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Singy quitte notre service le 11.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/semaine. Mme. Soares est une patiente de 34 ans, connue pour un status post-abdominoplastie au Portugal le 14.07.2018 avec par la suite une surinfection de la plaie abdominale présentant un écoulement purulent, qui est traitée au Portugal par une antibiothérapie et des soins de plaie 2x/jour avec de l'Aquacel argent. Après son retour en Suisse, la patiente se présente aux urgences le 11.08.2018 pour la suite de la prise en charge de la plaie. Nous effectuons un débridement de la plaie avec la pose d'un pansement VAC le 11.08.2018. L'évolution de la plaie est favorable et après deux changements de pansement VAC en chambre, la patiente peut retourner à domicile avec un pansement VAC en place. Le prochain changement de VAC est prévu en stomathérapie le 22.08.2018 à 10h00. Mme. Spicher est une jeune patiente de 24 ans, qui est hospitalisée dans notre service de médecine en vue de son 6ème et dernier cycle de chimiothérapie pour un lymphome B à grandes cellules. Le PET scanner effectué après 3 cycles montre une réponse complète. À son entrée, la patiente n'a pas de plainte particulière. La chimiothérapie est bien tolérée et un suivi clinico-biologique régulier ne montre pas de complication particulière, excepté une hypokaliémie légère, qui sera substituée. Nous organisons un PET scanner en ambulatoire le 21.08.2018, suivi d'une consultation chez le Dr. Dougoud. Au vu de sa bonne évolution, Mme. Spicher peut rentrer à domicile en date du 10.08.2018. Mme. Spicher procédera elle-même à l'injection du Neulasta le 11.08.2018. Mme. Spielmann est amenée aux urgences le 22.07.2018 en raison de méléna. La patiente rapporte avoir des selles liquides noirâtres avec émission de 4-5 selles depuis hier soir. Pas de nausée ni vomissement, pas de douleur abdominale. Il s'agit du premier épisode. La patiente ne signale pas de changement d'alimentation mais rapporte avoir bu beaucoup de Coca-cola ces derniers temps. Pas de prise d'AINS (mais Irfen dans son traitement habituel), pas d'antibiothérapie récente.A l'admission aux urgences, la patiente est en état général conservé. Tension artérielle 98/56 mmHg, fréquence cardiaque 108/min, fréquence respiratoire 20/min, température 36°C et saturation à 96% à l'air ambiant. Au status digestif, l'abdomen est souple. Douleurs à la palpation de l'épigastre, sans défense ni détente. Pas d'organomégalie. Murphy négatif, transit ausculté. Au toucher rectal, hémorroïde calme à 12h00, pas de douleur, présence de méléna, pas de sang frais. Au status uro-génital, pas de globe palpé, les loges rénales sont souples et indolores. Au niveau cardio-pulmonaire, légers oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux chevilles. Le reste du status d'entrée est non contributif. La patiente est hospitalisée à l'ELM pour investigations. Un contrôle régulier et rapproché de l'hémogramme montre une hémoglobine globalement stable. Nous introduisons un traitement par pompe de Nexium 8 mg/h jusqu'au 24.07.2018 avec relais par Nexium per os 40 mg 2x/j dès le 24.07.2018, avec reprise progressive de l'alimentation. Devant l'anamnèse d'une perte pondérale d'environ 11 kg durant les 3 derniers mois, d'une légère perturbation des tests hépatiques avec cholestase, nous effectuons un US abdominal qui montre 4 lésions hépatique suspectes de métastases. Nous complétons le bilan par un CT scan thoraco-abdominal qui retrouve les multiples lésions hépatiques mais ne retrouve pas de tumeur primitive aux étages thoracique et abdominal. Une OGD effectuée le 26.07.2018 ne met pas en évidence de source de saignement au niveau du tractus digestif haut ni de signe d'hémorragie récente. Des biopsies gastriques effectuées afin d'écarter une maladie infiltrative comme un cancer diffus ou encore un lymphome, reviennent négatives. Nous décidons d'effectuer une biopsie hépatique le 27.07.2018 mais, en raison d'un léger saignement, une seule lésion est ponctionnée. En l'absence de cellule néoplasique présente dans l'échantillon prélevé, nous préconisons de compléter le bilan par une colonoscopie et/ou de re-effectuer une biopsie d'une lésion hépatique. Mme. Spielmann peut regagner son domicile le 01.08.2018. Elle est convoquée à l'HFR Fribourg, service de radiologie, le 25.08.2018 pour une nouvelle ponction-biopsie hépatique par le Dr. X. Mme. Stadelmann, une patiente de 74 ans, connue pour un syndrome polyradiculaire douloureux et un déficit sensitivo-moteur de la jambe droite d'étiologie multifactorielle et une polyneuropathie sensitive d'étiologie inconnue, nous est transférée de l'Inselspital de Berne en réhabilitation musculo-squelettique pour prise en charge après une chute sur consommation d'alcool à domicile avec trauma crânien et perte de connaissance le 30.06.2018, sans hémorragie intracrânienne, ni fracture cervicale, ni fracture du massif facial, mais une contusion importante de la face. Pour rappel, la patiente avait été hospitalisée du 07.05. au 16.06.18 à l'hôpital de Meyriez où elle avait bénéficié d'une prise en charge complexe de neuro-réhabilitation. A l'entrée, la patiente ressent de la fatigue et des céphalées temporales. Elle n'exprime aucune autre plainte à l'anamnèse systématique. Au status, la patiente présente de nombreux hématomes au niveau de la face, des mains, de l'abdomen, du genou droit ainsi que des cuisses. Le status cardiopulmonaire et abdominal est sans particularités. A l'examen neurologique, des hyposensibilités au niveau de L4, L5 et S1 sont mises en évidence ainsi qu'une force proximale et distale diminuée légèrement au membre inférieur droit. Avant l'hospitalisation, Mme. Stadelmann vivait seule dans un appartement protégé à Fribourg, l'appartement est accessible en ascenseur. Avant sa chute, elle se déplaçait avec des béquilles et avait le Spitex 3x/jour pour les soins corporels. Elle a deux fils dont l'un vit à Washington et l'autre à Fribourg. Elle ne conduit plus. Une réhabilitation musculosquelettale avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. A l'entrée, la patiente faisait les transferts seule, mais de manière très mal coordonnée (FIM 5/7). La marche était possible avec 2 béquilles sous supervision (FIM 5/7). Les escaliers n'étaient pas possibles (FIM 1/7). Le Tinetti était à 8/28 avec béquilles. La réhabilitation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie a permis de rendre la marche plus sûre et d'améliorer la condition. A la sortie, la patiente pouvait marcher à l'aide de deux béquilles de manière autonome (FIM 6/7) et faire les marches à l'aide d'une béquille (FIM 6/7). Le Tinetti a été progressé à 11/28 avec béquilles. La patiente est indépendante au retour à son domicile protégé et n'a pas besoin de Spitex. Nous avons effectué un labo de contrôle pour une anémie normochrome normocytaire sans déficit d'acide folique, de ferritine ou de vitamine B12. Mme. Stadelmann rentre le 01.07.2018 en bon état général dans son appartement protégé. Mme. Stritt est une patiente de 92 ans qui est transférée de l'hôpital de Tavel pour la prise en charge d'un escarre sacré et au niveau de la fesse droite. L'évolution est marquée par des débridements au bloc opératoire avec la mise en place de système à pression négative de type VAC. Sur avis des infectiologues consultants et au vu du germe mis en évidence dans les prélèvements per-opératoires, nous poursuivons le traitement par Co-Amoxicilline 600 mg deux fois par jour. La durée du traitement sera à réévaluer selon l'évolution locale. Le 27.08.2018, nous transférons la patiente à Tavel pour la suite de la prise en charge. Mme. Sturny est hospitalisée en raison d'une importante asthénie suite à une chimiothérapie par PCV. Pour rappel, la patiente est suivie par le service d'oncologie en raison d'un glioblastome, st/p multiples exérèses, radiothérapie et chimiothérapie, qui présente en mai de cette année une progression de la maladie tumorale sous immunothérapie. Dans ce contexte, le Dr. X propose une chimiothérapie par PCV, qui a lieu dès le 18.06.2018. Cependant dans les suites de son traitement, la patiente présente une très importante asthénie, qui motive son hospitalisation. Lors de son évaluation à l'étage, la patiente est hémodynamiquement stable. Nous retrouvons cliniquement une patiente ralentie et au morphotype cushingoïde. L'examen neurologique met en évidence une hémianopsie temporale gauche, ainsi qu'une augmentation du polygone de sustentation à la marche, qui est précaire. Le reste de l'examen clinique est normal, si ce n'est de multiples ecchymoses cutanées. Le bilan biologique d'entrée ne montre pas d'anomalie particulière. Nous augmentons son traitement de Dexaméthasone à 12 mg avec réponse clinique partielle. Une IRM cérébrale effectuée le 02.08.2018 montre une progression de la maladie oncologique. En raison des importants effets secondaires de la chimiothérapie, nous discutons avec Mme. Sturny et le Dr. X, et il est décidé d'arrêter le traitement pour le moment. Mme. Sturny présente des douleurs au niveau de la hanche suite à une chute le jour précédent son hospitalisation. Elle perd l'équilibre et se réceptionne au niveau de la hanche gauche. Lors de son évaluation, elle présente des douleurs à la palpation du grand trochanter et du pli de l'aine, et une marche algique. Un bilan radiographique permet d'exclure une fracture et les douleurs sont gérées efficacement par une antalgie simple. En raison de cette importante asthénie, et d'une situation au domicile compliquée dans ces conditions, nous lui proposons un séjour à la Villa-St-François, en unité de soins palliatifs, ce qu'elle accepte.Mme. Sturny est transférée le 09.08.2018. Mme. Suchet, âgée de 72 ans, en excellente santé habituelle, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une chute mécanique de sa hauteur le 12.07.2018 entraînant une fracture transverse de la rotule gauche traitée par cerclage au CHU de Poitiers le 12.07.2018 et une fracture extra-articulaire du radius distal D traitée par ostéosynthèse à l'HFR Fribourg le 16.07.2018. Le bilan effectué au CHU de Poitiers montre une fracture de la rotule gauche traitée par cerclage. Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule dans un appartement avec son chien. Elle est retraitée et ancienne employée de commerce et gouvernante. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborative. Les cicatrices sont calmes. La flexion/extension du genou G est limitée à 30° sans flexum. La force du quadriceps G est cotée à M3 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, l'antalgie est bien contrôlée et nous diminuons le traitement anti-inflammatoire. La cicatrice du genou G montre un discret écoulement à l'arrivée avec une évolution spontanément favorable. Au vue d'une plaie calme, nous poursuivons l'augmentation de l'amplitude articulaire. En fin d'hospitalisation, la patiente se plaint de crampes, nous débutons un traitement par Magnesiocard. Une hyperkaliémie à l'entrée revient spontanément dans la norme sans intervention thérapeutique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 1 canne à gauche sur un périmètre de 100 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G à 50-0-0 en actif et 60-0-0 en passif. La force du quadriceps et ilio-psoas gauche est à M4. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Suchet peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 31.07.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour poursuivre les exercices afin d'augmenter l'amplitude articulaire et la force musculaire. Les soins à domicile sont activés. Mme. Tassini est admise aux soins intensifs le 07.08.2018 pour une hémorragie digestive basse survenant 48 heures après une fermeture d'iléostomie. La patiente présente le jour de son admission des hématochézies associées à une baisse de l'Hb à 71 g/l motivant une OGD qui s'avère sans particularité et une colonoscopie qui montre une importante quantité de sang frais dans tout le colon sans mise en évidence de l'origine du saignement. En raison de la persistance d'une hémorragie digestive, avec nécessité d'une transfusion par 4 CE et 2 PFC, une laparotomie exploratrice est effectuée permettant l'exclusion d'un saignement au niveau de l'anastomose. L'origine du saignement est probablement au niveau du grêle sans source évidente. Durant la surveillance, la patiente ne récidive pas de saignement et l'hémoglobine reste stable. Elle est extubée le 10.08 avec une bonne tolérance. L'antalgie est contrôlée par Paracétamol et Novalgine. Les besoins caloriques sont assurés par une alimentation parentérale périphérique. On vous laisse le soin d'introduire l'anticoagulation prophylactique dès que possible. La patiente est transférée en division de chirurgie le 11.08.2018. Mme. Tassini est une patiente de 54 ans qui est hospitalisée pour fermeture d'une iléostomie qui avait été réalisée dans le cadre d'un lâchage anastomotique post-sigmoïdectomie pour maladie diverticulaire. Les suites opératoires sont initialement simples avec une reprise du transit favorable dès J1. Par la suite, la patiente présente plusieurs épisodes d'extériorisation à base de sang frais avec un syndrome anémique. La patiente bénéficie le 10.08.2018 d'une gastroscopie et colonoscopie en urgence qui ne retrouveront aucun signe de saignement actif. Dans ce contexte clinique, une nouvelle laparotomie est réalisée avec révision de l'anastomose le 10.08.2018 sans retrouver de cause notable de saignement. Par la suite, les contrôles cliniques et paracliniques s'avèrent favorables et la patiente n'extériorisera plus de sang frais jusqu'à la fin de son hospitalisation. Devant cette évolution favorable, Mme. Tassini retourne à domicile le 18.08.2018. Mme. Tercier présente donc des gonalgies D sur status post ponction d'un kyste de Baker dans le creux poplité. L'IRM natif du genou D du 6.6.18 montre une éventuelle lésion dégénérative mucoïde de la corne postérieure du ménisque. À l'examen clinique, les ménisques sont asymptomatiques ce jour, par contre la patiente présente toujours une douleur dans le creux poplité, sans toutefois palper de kyste de Baker. La patiente ne se voit pas reprendre le travail actuellement car elle est toute la journée debout. Je propose donc un traitement conservateur avec physiothérapie à but antalgique. Étant donné l'importante intolérance aux médicaments anti-inflammatoires anamnestiquement, je n'en prescris pas. Un prochain contrôle est prévu d'ici 6 semaines (3.10.18) pour une réévaluation clinique. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 02.09.2018, puis reprise à terme d'essai à 50% dès le 03.09.2018 jusqu'au 16.09.2018. Mme. Terrapon, 78 ans, est à nouveau hospitalisée aux soins intensifs pour une hémorragie digestive haute sur un ulcère duodénal Forrest III. Pour rappel, la patiente est initialement hospitalisée en orthopédie depuis le 11.07.2018 pour une déhiscence de plaie au niveau du pied gauche suite à un abcès profond médio-plantaire à Bacteroides Fragilis et Streptococcus Anginosus le 09.05.2018. Dans le cadre d'un bilan suite à un NSTEMI en mai 2018, elle bénéficie d'une coronarographie le 11.07.2018 qui met en évidence une coronaropathie tri-tronculaire sans mise en place de stent avec une FEVG à 25%. Le 19.07.2018, la patiente fait un choc cardiogène d'origine multifactorielle (dysélectrolytémie, bétabloquant et remplissage vasculaire) nécessitant un séjour aux soins intensifs du 19.07.2018 au 27.07.2018 avec un soutien aminergique par Noradrénaline et Dobutamine. Finalement, l'évolution est favorable avec un sevrage des amines et une réintroduction progressive du traitement de l'insuffisance cardiaque. Dans la nuit du 01.08.2018 au 02.08.2018, elle présente d'importantes rectorragies associées à une déglobulisation et une hypotension, pour lesquelles elle est à nouveau transférée aux soins intensifs du 02.08 au 04.08.2018. La patiente reçoit au total 3 culots érythrocytaires. Une OGD montre un ulcère duodénal Forrest III motivant un traitement de Pantozol intraveineux continu pour 72 heures. Après avis gastro-entérologique, l'Aspirine est changée pour du Clopidogrel, moins irritant pour la muqueuse gastrique, une fois le traitement à haute dose de Pantozol terminé. L'évolution est favorable avec une hémoglobine qui reste stable permettant le retour à l'étage de médecine. Sur le plan orthopédique, le VAC est retiré le 03.08.2018. Un traitement quotidien de la plaie avec des tulles bétadinés est initié et un suivi régulier par l'équipe d'orthopédie sera poursuivi avec un prochain rendez-vous en ambulatoire le 23.08.2018. Concernant le traitement de l'insuffisance cardiaque, suspendu à l'admission, nous reprenons progressivement le Métoprolol, le Candesartan ainsi que l'aldactone le 04.08.2018.Mme. Terrapon évolue bien et ne souhaitant pas de séjour de réadaptation, elle rentre à domicile le 09.08.2018 après un court séjour de reclassement avec des soins à domicile organisés une fois par jour pour l'aide à la toilette et le pansement du pied droit. Mme. Terrapon, 78 ans, est à nouveau hospitalisée aux soins intensifs pour une hémorragie digestive haute sur un ulcère duodénal Forrest III. Pour rappel, la patiente est initialement hospitalisée en orthopédie depuis le 11.07.2018 pour une déhiscence de plaie au niveau du pied gauche suite à un abcès profond médio-plantaire à Bacteroides Fragilis et Streptococcus Anginosus le 09.05.2018. Dans le cadre d'un bilan suite à un NSTEMI en mai 2018, elle bénéficie d'une coronarographie le 11.07.2018 qui met en évidence une coronaropathie tri-tronculaire sans mise en place de stent avec une FEVG à 25%. Le 19.07.2018, la patiente fait un choc cardiogène d'origine multifactorielle (dysélectrolytémie, surdosage en bétabloquant et remplissage vasculaire) nécessitant un séjour aux soins intensifs du 19.07.2018 au 27.07.2018 avec un soutien aminergique par Noradrénaline et Dobutamine. Finalement, l'évolution est favorable avec un sevrage des amines et une réintroduction progressive du traitement de l'insuffisance cardiaque permettant un transfert à l'étage. Dans la nuit du 01.08.2018 au 02.08.2018, elle présente d'importantes rectorragies associées à une déglobulisation et une hypotension, raison de sa réadmission. La patiente reçoit au total 3 culots érythrocytaires. Une OGD montre un ulcère duodénal Forrest III motivant un traitement de Pantozol intraveineux continu pour 72 heures. Après avis gastro-entérologique, l'Aspirine pourrait être changée pour du Clopidogrel, moins irritant pour la muqueuse gastrique, une fois le traitement à haute dose de Pantozol terminé. L'évolution est favorable avec une hémoglobine qui reste stable à la sortie. Sur le plan orthopédique, le VAC est retiré le 03.08.2018. Un traitement quotidien de la plaie avec des tulles bétadinés est initié et un suivi régulier par l'équipe d'orthopédie sera poursuivi. Concernant le traitement de l'insuffisance cardiaque, suspendu à l'admission, nous reprenons le Métoprolol le 04.08.2018. Nous vous laisserons le soin de réintroduire le Candesartan ainsi que l'Aldactone par la suite. Mme. Terrapon est transférée en division de médecine le 04.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Tevon, connue pour un antécédent d'intoxication volontaire en 2008 par médicament et alcool, avec hospitalisation au RFSM CSH Marsens et un suivi psychiatrique en cours, est amenée aux urgences en ambulance le 10.08.2018 suite à une intoxication médicamenteuse avec 56 comprimés de Quétiapine 25 mg (1400 mg au total) et alcool vers 23h40. Pas d'autre consommation (paracétamol, drogues). Elle était chez son ex-compagnon. L'anamnèse est impossible chez une patiente somnolente. Nous effectuons donc une hétéro-anamnèse avec l'ambulancier ayant eu un bon contact avant l'apparition de la somnolence et avec son ex-compagnon. Sur le plan social, la patiente vient de rompre une relation avec un compagnon alcoolique. Elle l'a quitté le 06.08.2018 pour revenir dans l'appartement de son compagnon précédent. Elle vit donc une situation difficile. Elle rapporte aux ambulanciers une volonté d'oublier/d'effacer les images de cette relation mais pas de volonté de se suicider. Au status neurologique à l'admission, Mme. Tevon est somnolente avec un Glasgow à 13/15. Les pupilles sont en myosis, très faiblement réactives. Les réflexes ostéo-cutanés sont hypovifs mais symétriques. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Au vu d'une prise de Quétiapine inférieure à 2 g, l'avis du Tox Info Suisse est rassurant. Le pic pharmacocinétique est à 2h. La demi-vie de 4h à 10h. Les risques sont la sédation, l'hypotension et les effets anticholinergiques. Pas de grand risque de QT long. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, hémoglobine dans la norme, et une alcoolémie à 2.3 pour mille. L'ECG est également sans particularité notamment pas de QT long. La radiographie du thorax est sans particularité. A noter qu'aux urgences, la patiente présente des épisodes d'agitation motrice. Dans le but d'éviter une chute ou une lésion cutanée sur arrachement de la perfusion, nous mettons en place un Drap Zewi sans le fermer afin que l'équipe soignante puisse réagir rapidement en cas d'agitation. Le Drap Zewi étant une alternative à une sédation médicamenteuse contre-indiquée et permettant à la patiente une certaine mobilité en cas de vomissement. Mme. Tevon est hospitalisée à l'ELM pour surveillance qui se passe sans complication et avec un Glasgow qui remonte à 15/15. Le reste de l'examen clinique général est inchangé. La patiente est évaluée par le Dr. X qui, au vu de la crise que la patiente vient de traverser et de l'acte auto-agressif de la veille, propose une prise en charge au RFSM CSH Marsens. La patiente refuse catégoriquement cette proposition. Elle se sent capable d'affronter la situation avec l'aide de son ami (le précédent), toujours présent à ses côtés. Après discussion avec la patiente, le Dr. X accepte un retour à domicile avec un suivi au Centre psycho-social de Bulle et un rendez-vous est agendé pour le 13.08.2018. Mme. Tevon quitte notre service le 11.08.2018. En cas de nouvelle crise, elle s'engage à appeler la permanence psychiatrique. Mme. Thalmann est hospitalisée en état de déshydratation suite à deux semaines de diarrhées jusqu'à dix fois par jour et vomissements, sans état fébrile, et développement nouveau de douleurs abdominales diffuses. Aux urgences, elle bénéficie d'un laboratoire mettant en évidence un syndrome inflammatoire important, ainsi qu'un status urinaire qui revient positif et un scanner abdominal montrant une pyélonéphrite avec un calcul enclavé sans autre pathologie abdominale aigue. Elle est hospitalisée pour traitement antibiotique et réhydratation. Très rapidement, l'état de Mme. se dégrade, avec augmentation des douleurs abdominales et défense, arrêt du transit et augmentation massive des paramètres inflammatoires malgré une antibiothérapie adaptée. Nous élargissons initialement l'antibiothérapie avec ajout de métronidazol pour couvrir une possible colite à clostridium, sans bénéfice clinique. Mme. requiert des doses antalgiques de plus en plus fortes. Comme diagnostic différentiel, nous évoquons une ischémie intestinale dans le cadre d'une arténopathie obstructive diffuse. La famille voyant sa qualité de vie très dégradée depuis l'AVC et l'institutionnalisation, et au vu des directives anticipées, nous décidons de passer à des soins de confort. Elle décède paisiblement le 03.08.2018. Mme. Tissot, âgée de 60 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à descellement prothétique de PTH D sur infection low-grade sur status après ablation PTH D et mise en place d'un spacer Biomet Zimmer le 09.07.2018 par le Dr. X. A la Clinique Générale, Mme. Tissot a bénéficié d'une antibiothérapie prophylactique avec Zinacef 1 dose pendant l'opération puis avec Vancocin qui a été stoppée le 27.07.2018, compte tenu des résultats stériles des prélèvements bactériologiques effectués pendant l'opération autour du cerclage tenant la diaphyse fémorale, puis autour de la tige fémorale et autour de la cupule. Sur le plan social, la patiente vit à la Fondation Horizon Sud à Marsens. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs à la mobilisation au niveau de la hanche D. La patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. A l'anamnèse par système, la patiente signale une dyspnée à l'effort; elle est sous oxygénothérapie 1lt/min pendant la nuit.Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D n'a pas été testée. La force du MID est globalement à M3 et releveurs à M3+; la sensibilité est conservée. Au MIG, le psoas est coté à M3+, quadriceps à M3+, ischio-jambiers, abducteur et adducteur à M4+. Durant son séjour, elle a présenté des douleurs au niveau de la hanche D à la mobilisation, sans notion de traumatisme récent. La radiographie du bassin et de la hanche D, effectuée le 02.08.2018, montre une luxation postéro-supérieure du spacer par rapport à la cavité cotyloïdienne. Selon la patiente, cette luxation était déjà présente lors d'un contrôle radiologique à la Clinique Générale et le Dr. X a décidé de laisser la situation telle quelle jusqu'à la prochaine intervention. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est dépendante pour les transferts. Mme. Y gère les déplacements en fauteuil roulant. Aucune mobilisation de la hanche D n'a été effectuée. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Y est une patiente de 43 ans qui présente des douleurs abdominales en hypochondre droit. Le 26.07.2018, elle bénéficie d'une gastroscopie et d'un ultrason abdominal qui mettent en évidence une lithiase vésiculaire ainsi qu'une cholédocolithiase avec dilatation des voies intra et extra-hépatiques. Une ERCP est prévue pour le 31.07.2018, mais la patiente se présente aux urgences pour une péjoration aiguë des douleurs abdominales. Le laboratoire met en évidence une perturbation des tests hépatiques avec une élévation de l'amylase et lipase. Un CT abdominal met en évidence une pancréatite sur cholédocolithiases avec cholangite et cholécystite. La patiente est hospitalisée sous Rocéphine et Métronidazole. Elle bénéficie de son ERCP le 31.07.2018 avec extraction du calcul cholédocien et sphinctérotomie. L'évolution est par la suite favorable et la patiente rentre à domicile le 05.08.2018. Une cholécystectomie est agendée à distance. Mme. Y est transférée de l'Hôpital suite à une crise épileptique tonico-clonique secondairement généralisée de 15 minutes le 15.08 avec état post-ictal persistant. Elle est connue pour une épilepsie structurelle dans le cadre d'une sclérose en plaques avec des crises fréquentes. Elle a été hospitalisée 48h en unités intensives et semi-intensives où elle a reçu de la phénytoïne en perfusion continue et une augmentation de son traitement de base. Elle est transférée chez nous pour suite de prise en charge. À son arrivée chez nous, l'anamnèse est faite auprès de sa mère, qui la trouve très fatiguée. Elle-même présente une dysarthrie importante, mais se plaint uniquement de céphalées gauches. Le status cardiopulmonaire et abdominal est sans particularité. Le status neurologique montre un Glasgow à 15, une tétraparésie prédominant aux jambes et bras gauche, avec une force M0 aux jambes et M3-4 aux bras, des réflexes hyperréactifs, un tonus normal, un Babinski positif bilatéral. Les nerfs crâniens sont globalement symétriques, avec une parole très dysarthrique, difficile à séparer de l'atteinte cognitive. Il y a un nystagmus non épuisable dans le regard latéral bilatéralement. Nous maintenons les dosages d'antiépileptiques modifiés à l'Hôpital et effectuons des taux des deux traitements, qui sont tous les deux dans les normes, mais plutôt bas. Après deux jours de repos, Mme. Y retrouve sa force de base, avec maintien d'une paraplégie importante des membres inférieurs, mais force M4 et M5 des membres supérieurs. Elle peut donc rentrer en home le 22.08.2018. Mme. Y est une patiente de 81 ans qui nous est adressée le 11.07.2018 du service d'Orthopédie de l'HFR Fribourg suite à l'explantation du spacer, changement du cerclage proximal et réimplantation d'une PTH droite le 20.06.2018 après une infection précoce de la prothèse totale de la hanche par Enterococcus faecalis le 29.03.2018. Les prélèvements bactériologiques effectués lors de cette opération revenant tous négatifs, une antibiothérapie a pu être arrêtée le 25.06.2018. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs à la mobilisation au niveau de la cuisse et de la hanche droite, des douleurs de type électrique dans les deux jambes, de troubles d'équilibre et d'une insécurité à la marche ainsi qu'une contraction involontaire des jambes pendant la nuit. La patiente se déplace dans un fauteuil roulant. La patiente habite avec son frère, sa sœur et sa famille dans une maison avec 13 marches. Avant son hospitalisation, la patiente était indépendante dans les activités quotidiennes et se mobilisait sans moyens auxiliaires. Elle recevait de l'aide de sa famille. L'objectif global est un retour à domicile. À l'entrée, se présente une patiente en bon état général, bien orientée dans les trois dimensions, afébrile. L'examen ciblé montre une cicatrice postopératoire propre, sans signes inflammatoires. Mme. Y présente des légers râles crépitants bibasaux ainsi que des œdèmes des membres inférieurs droit > gauche. Le reste du status est dans la norme. Ad diagnostic principal) La patiente reste afébrile tout au long de l'hospitalisation, et la cicatrice postopératoire ne montre jamais de signes inflammatoires. Après l'adaptation de l'antalgie, Mme. Y profite de séances de physio- et ergothérapie intensives. À l'entrée, elle marche sur des courtes distances sous supervision avec le tintébin en respectant la charge partielle de 15 kg. Le Tinetti est à 14/28. Grâce aux thérapies individuellement adaptées, une amélioration de la mobilisation et de l'autonomie est objectivée. Un contrôle radioclinique chez Dr. X le 31.07.2018 montre une évolution postopératoire favorable, permettant de suite une marche en charge selon douleurs. À la sortie, la patiente peut ainsi effectuer les transferts de manière autonome, marcher seule avec deux cannes sur une distance de > 100 m et monter 2 étages de marches d'escalier avec une canne et une rampe. Le Tinetti est à 21/28. Ad diagnostic suppl. 1) L'hémoglobine se stabilise entre 100-110 g/l, avec des paramètres d'anémie dans la norme. Ad diagnostic suppl. 2) Après une surcharge volémique importante en postopératoire, la patiente retrouve son poids cible autour de 86 kg. Malgré le traitement diurétique, il persiste des œdèmes des membres inférieurs, raison pour laquelle des bas de compression sont prescrits à la sortie. Ad diagnostic suppl. 3) Nous majorons le traitement par Pregabaline avec une amélioration de la symptomatologie. Ad diagnostic suppl. 4) Sur le plan rénal, la clairance de la créatinine reste stable. Ad diagnostic suppl. 5) En raison d'une malnutrition modérée, la patiente bénéficie d'un suivi diététique durant l'hospitalisation. Mme. Y peut regagner son domicile le 08.08.2018 en bon état général. Mme. Y, âgée de 86 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par le home de Sâles pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture spontanée du plateau tibial interne G, peu déplacée, traitée conservativement avec décharge complète du membre inférieur G du 04.06 au 08.07.2018.Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile (10 escaliers pour accéder à son domicile). Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint d'une perte de force au MIG avec diminution de la mobilité du genou et difficulté à la marche. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou G est de 70-20-0 en actif et 80-20-0 en passif. La force musculaire du MIG est globalement cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle peut monter/descendre les escaliers avec canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G 100-20-0 en actif et 105-20-10 en passif. Il existe également un flexum de 10° au genou D. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Vauthey peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 03.08.2018, en état général conservé. Son fils cautionne ce projet. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour le maintien des acquis et améliorer la force et les amplitudes articulaires des MI. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Villars est connue pour une dépression traitée par cymbalta et une fibromyalgie sous oxycontin avec 4 hospitalisations récentes à Marsens depuis janvier 2018 pour tentamen. Dans un contexte de solitude, elle consomme 24 cpr de 60 mg de DULOXETINE et 8 cpr de RELPAX 40 mg, motivant son hospitalisation. Cet abus médicamenteux est compliqué d'un syndrome sérotoninergique avec tremblements, tachycardie et hyperréflexie. Lors de la surveillance neurologique aux soins intensifs, on note une régression de symptômes, avec néanmoins persistance de tremblements nécessitant encore un suivi médical en médecine interne. L'antalgie majeure (Oxycodon 180 mg/j) dans le cadre d'une fibromyalgie, et le traitement anxiolytique (Xanax) sont repris après un arrêt de la part de la patiente. Il y avait potentiellement une composante de sevrage à cette médication. L'évaluation psychiatrique conclut à une absence d'idées suicidaires, permettant une prise en charge ambulatoire dès résolution des problèmes somatiques. A noter qu'un soutien majeur est déjà en place (Spitex, passage infirmier psychiatrique et suivi par le psychiatre traitant). Mme. Villars, 48 ans, est adressée depuis les soins intensifs après un surdosage médicamenteux au Cymbalta avec syndrome sérotoninergique. Pour rappel, elle a consommé 24 cp de 60 mg de DULOXETINE et 8 cp de RELPAX 40 mg dans le contexte de désespoir pour finalement pouvoir dormir. Après avoir réalisé le surdosage, elle avertit les ambulanciers. Aux urgences, nous retenons l'apparition de symptômes d'un syndrome sérotoninergique avec tremblements, tachycardie et hyperréflexie, raison pour laquelle elle est hospitalisée aux soins intensifs pour une surveillance neurologique. Aux soins intensifs, la patiente présente une évolution favorable avec persistance de tremblements et myoclonies, raison pour laquelle elle est transférée en médecine. Pendant le séjour, la patiente présente une diminution des myoclonies et des tremblements qui se normalisent complètement après quelques jours. Une insomnie chronique et des douleurs connues persistent. Une hypotension artérielle est retenue qui reste toujours asymptomatique. Un test de Schellong ne montre pas de troubles orthostatiques. Nous interprétons l'hypotension comme hypotension habituelle avec composante médicamenteuse. En accord avec nos collègues de la psychiatrie, nous estimons qu'il n'y a pas de risque suicidaire. La patiente explique que la prise des médicaments n'a pas été dans le contexte d'un tentamen mais pour pouvoir enfin dormir et se reposer. Au vu du bon encadrement à domicile et en accord avec nos collègues de la psychiatrie, la patiente rentre à domicile avec une prise en charge psychiatrique en ambulatoire par son psychiatre traitant. Mme. Vonlanthen est une patiente de 78 ans, institutionnalisée, qui nous est adressée par son home pour suite de prise en charge d'un état fébrile. Pour rappel, la patiente présente, depuis le 12.08.2018, des épisodes de vomissements et diarrhées, ainsi que l'apparition de douleurs dorsales et un état confusionnel. La patiente mentionne également l'apparition d'une incontinence urinaire nouvelle. Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire et un sédiment urinaire pathologique. Le diagnostic de pyélonéphrite est posé et une antibiothérapie par Rocéphine est débutée. Les hémocultures reviennent négatives à 5 jours et l'urotube revient positif pour un E.Coli multisensible. Le traitement IV par Rocéphine est poursuivi pour une durée totale de 7 jours. L'évolution clinique et biologique est favorable. En cas de réapparition de la symptomatologie ou d'état fébrile, une nouvelle culture d'urine serait à effectuer. Sur le plan rénal, la patiente présente une insuffisance rénale chronique d'origine indéterminée. Le suivi biologique montre une créatinine à 112 umol/l au laboratoire du 20.08.2018 (clairance de la créatinine à 43 selon MDRD). Un contrôle biologique est à prévoir à distance. Durant sa surveillance à l'étage de médecine, la patiente ne présente plus d'état confusionnel aigu. Ce dernier a probablement été déclenché par l'état fébrile. Au vu de l'évolution favorable, la patiente peut être retransférée à la villa Beausite le 21.08.2018. Mme. Vuagniaux, 57 ans, est admise aux soins intensifs pour une péritonite sur perforation intestinale en post-opératoire d'un bypass gastrique. La patiente a bénéficié d'un bypass gastrique le 13.08.2018 à l'Hôpital Daler par le Dr. X. Le lendemain, elle présente des douleurs abdominales croissantes avec un syndrome inflammatoire biologique, motivant une laparotomie. On découvre une péritonite suite à une perforation de l'anse alimentaire et une fuite en amont de l'anastomose du pied de l'anse. Elle bénéficie d'un lavage péritonéal, d'une gastrostomie, fermeture de la perforation et jéjunostomie (anse biliaire) dans le flanc gauche. La patiente est transférée à l'HFR Fribourg intubée et sédatée en post-opératoire de sa réintervention. La péritonite est traitée par Ceftriaxone et Métronidazole pour une durée totale proposée de 10 jours. A noter que la patiente ne présente pas de sepsis ni de défaillance organique secondaire à cette complication. Du point de vue digestif, l'évolution est favorable. L'alimentation est assurée de façon parentérale dès le 15.08., dont le débit est à augmenter progressivement. Une sonde urinaire est posée dans l'anse afférente le 16.08. et contrôlée par fluoroscopie. Après discussion avec la Dr. X, nutritionniste, dans l'éventualité de l'absence de fermeture de la jéjunostomie dans les 7 jours, une nutrition par Fresubin à travers cette sonde à un débit de 500 ml/24 h est proposée. Dans les suites opératoires, la patiente présente une atélectasie en base gauche occasionnant une hypoxémie persistante justifiant initialement un maintien de la ventilation. Il y a une composante de surcharge volémique participant à l'insuffisance respiratoire modérée. Après une autoextubation, l'évolution est bonne avec traitement de physiothérapie respiratoire intensive. La patiente est connue pour un syndrome d'apnée et d'hypoventilation pour lequel elle bénéficie d'un appareillage personnel par CPAP qui peut être repris après son extubation.Mme Waeber est une patiente de 79 ans traitée par Sintrom pour une fibrillation auriculaire et Tilur retard pour une omarthrose. Elle nous est adressée de l'Hôpital de Tavel pour une endoscopie élective en raison d'une suspicion d'hémorragie digestive haute. Pour rappel, la patiente rapporte une asthénie progressive depuis 1 semaine avec dyspnée au moindre effort, sans douleurs, motivant sa consultation chez le médecin-traitant le 20.08.2018. Une anémie à 64 g/l est mise en évidence avec un INR suprathérapeutique à 7. La patiente est donc orientée vers l'Hôpital de Tavel, où elle bénéficie de la transfusion de 2 culots érythrocytaires et de l'introduction d'un traitement par IPP. La crase est réversée par Konakion IV et le Sintrom est mis en suspens. Si la patiente ne rapporte pas d'extériorisation de sang, du méléna est noté par l'équipe infirmière. Mme Waeber est ensuite transférée à Fribourg pour fibroscopie. L'OGD et la rectosigmoïdoscopie réalisées par Dr. X ne retrouvent pas de source hémorragique mais une muqueuse antrale enflammée ainsi qu'une diverticulose sigmoïdienne. Une biopsie gastrique ne peut être effectuée en raison d'un INR qui reste encore élevé, raison pour laquelle une nouvelle OGD et colonoscopie complète est réalisée après 3 jours, ne retrouvant qu'une paroi gastrique enflammée au niveau antral et une diverticulose sigmoïdienne importante sans stigmate de saignement. Une biopsie gastrique à la recherche du H Pylori est effectuée mais le résultat n'est pas encore disponible au moment de la sortie de la patiente. Une recherche de H Pylori dans les selles se révèle négative. Sur avis du Dr. X (gastro-entérologue HFR), le traitement d'IPP est à poursuivre à haute dose (2x 40 mg/j) pour une durée de 4 semaines, puis réduction de la dose à 1x 40 mg/j. Le Sintrom est repris dès le 25.08.2018. La patiente ne montre par la suite plus de signe d'extériorisation et l'hémoglobine reste stable. Le bilan d'anémie retrouve une ferritine abaissée, ainsi qu'un taux de vitamine B12 et d'acide folique à la limite inférieure de la norme, raison pour laquelle la patiente bénéficie d'une substitution en fer, vitamine B12 et acide folique avant sa sortie. Sur le plan antalgique, le Tilur retard est suspendu à son entrée. La patiente ne présentant pas de douleurs sur le reste du séjour, nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité d'introduire une antalgie si besoin. Par ailleurs, une insuffisance rénale chronique acutisée s'améliore sur le séjour, avec une créatinine de sortie à 136 mcmol/l. Au vu de l'évolution favorable, Mme Waeber rentre à domicile accompagnée de sa fille le 28.08.18. Une consultation de contrôle clinique et biologique est agendée au cabinet du médecin-traitant le jeudi 30.08.2018 à 14h. Mme Walker présente un épisode d'aphasie (manque du mot), rapidement régressive déjà à l'arrivée à la permanence de Meyriez. Il s'agit déjà de la deuxième épisode, la première datant de janvier 2018 avec un bilan cérébro-vasculaire normal. Le diagnostique retenu est un probable accident ischémique transitoire. En absence de lésion structurelle, de lésion vasculaire significative, et en vue d'un tableau très rapidement régressif, le diagnostique différentiel reste ouvert. Un contrôle en consultation neuro-vasculaire est organisé le 22 novembre 2018 à 14h30. Le traitement préconisé est une double anti-aggrégation pour un mois, suivi de Plavix seul par la suite. En présence de l'évènement aigu, une interdiction de conduite durant 2 semaines est indiquée, ce qui a été expliqué à la patiente. Le bilan biologique retrouve une hyponatrémie à 127 mmol/L, corrigée après mise en suspens des IECs. La spironolactone a été arrêtée, nous vous laissons le soin de réévaluer l'indication. Une anémie normocytaire normochrome (Hb à 100 g/L) est mise en évidence fortuitement, le bilan est à compléter en ambulatoire. Mme Weber nous est adressée le 20.07.2018 pour réadaptation gériatrique, avec pour projet de retour à domicile autonome dans les activités de la vie quotidienne, avec les aides nécessaires et les soins à domicile. Plus précisément, cette patiente de 82 ans fut hospitalisée aux soins intensifs B le 12.07.2018 pour une décompensation acidocétosique et un coma hyperosmolaire avec hyperkaliémie, compliqués d'un arrêt cardiorespiratoire. Mme Weber est connue pour un diabète de type 2 insulino-requérant et est retrouvée à domicile par son infirmière présentant des troubles de l'état de conscience, un Glasgow à 6/15 et une glycémie à 32mmol/l. À son arrivée aux urgences de Riaz, la patiente présente un arrêt cardiorespiratoire suite à l'acidose métabolique et l'hyperkaliémie sévère nécessitant une intubation oro-trachéale. Un traitement médicamenteux de bicarbonate, Gluconate de calcium et insulinothérapie intraveineuse en continu est débuté, et la patiente est transférée aux soins intensifs B. L'acidose et les troubles électrolytiques se corrigent rapidement avec un pH à 7.37 et un potassium à 5.0mmol/l le 13.07.2018. Le 14.07.2018, Mme Weber présente un état fébrile à 38.2°C, sans douleur thoracique ni trouble respiratoire. À l'auscultation, nous mettons en évidence des râles basaux à gauche. Devant l'examen clinique, nous retenons une suspicion de foyer pulmonaire basal gauche, probablement dans le contexte de broncho-aspiration. Dans ce cadre, nous introduisons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2g intraveineux du 14.07.2018 au 19.07.2018 et ne faisons pas d'hémocultures. Mme Weber présente toujours un déséquilibre du profil glycémique avec des hyperglycémies jusqu'à 27mmol/l avant les principaux repas. Nous mettons en place un schéma d'insuline rapide en pré-prandial, et adaptons le Tresiba le matin. Des réajustements ont lieu en fonction de son profil glycémique. Un suivi nutritionnel est débuté dans notre service et devra se poursuivre en réadaptation gériatrique, avec adaptation des repas. Par rapport à son anémie macrocytaire, nous effectuons un bilan martial qui montre un déficit en folates et en vitamine D, que nous commençons à substituer par voie orale. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seule est de 200 mètres avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 94/126 par rapport à 63/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 24 secondes. Suite à une bonne évolution clinique, Mme Weber quitte notre service le 03.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera de soins à domicile. Mme Wenger est hospitalisée le 18.08.2018. Elle nous est transférée du Home Saint-Martin en ambulance en raison d'un épistaxis intarissable, rapidement pris en charge par une pose de Rhinostop. À l'arrivée, on retrouve une patiente en détresse respiratoire, avec œdèmes des membres inférieurs jusqu'aux cuisses, une surcharge à l'auscultation pulmonaire retrouvée également à la radiographie thoracique. À l'anamnèse, la patiente rapporte une fatigue et des œdèmes des membres inférieurs en augmentation. En revanche, pas de douleurs rétrosternales, ni de péjoration récente de sa dyspnée, une toux et des expectorations stables, ainsi qu'une absence de plainte abdominale ou urinaire. Un US de débrouillage est réalisé, qui met en évidence une probable décompensation cardiaque gauche. L'ECG est évocateur d'un infarctus subaigu, avec une élévation des troponines en parallèle. En accord avec le souhait de la patiente et ses directives anticipées, on renonce à effectuer une coronarographie, ainsi qu'une nouvelle échocardiographie. On retient une décompensation cardiaque sur pic hypertensif dans le contexte de la sténose aortique serrée connue, avec composante ischémique surajoutée.La patiente bénéficie d'un traitement diurétique intensif, d'oxygénothérapie ainsi que de physiothérapie respiratoire. Ses aérosols habituels sont poursuivis. Son traitement antihypertenseur est adapté avec passage en monothérapie bêta-bloquante, majoration de l'Aprovel et de l'Aldactone, et introduction de Deponit patch sur la nuit pour un meilleur contrôle tensionnel au lever. L'évolution clinique est globalement favorable avec une perte d'un peu plus de 3 kg, disparition des œdèmes de membres inférieurs, et stabilisation sur le plan respiratoire. Un sevrage complet de l'oxygène demeure toutefois impossible en raison de courts épisodes de désaturation lors des transferts et à la mobilisation. Nous proposons donc de poursuivre l'oxygénothérapie au besoin, avec essai de sevrage lors des moments de calme au fauteuil. Sur le plan rénal, Mme. Wenger présente une péjoration de sa fonction probablement en lien avec le traitement diurétique et la majoration de son IEC. Dans ce contexte, les diurétiques sont à nouveau diminués, et nous remplaçons la Metformin par du Trajenta. La valeur de la créatinine à la sortie reste stable voire en voie de diminution mais sera à recontrôler. Sur le plan hématologique, Mme. Wenger présente une anémie macrocytaire sans carence vitaminique pour laquelle une pathologie oncologique ou hématologique n'est pas exclue. Nous proposons un suivi biologique à visée de confort, notamment en raison d'une sensation de faiblesse généralisée et de manque de force. La patiente regagne son home à Saint-Martin le 28.08.2018. Mme. Widmer, patiente connue pour ostéoporose sous Prolia, est hospitalisée suite à une chute pour des douleurs immobilisantes du bassin à gauche. Le 26.07, elle est tombée de sa hauteur sur son côté gauche. Depuis, elle ne peut plus charger sur sa jambe gauche. Elle présente également des douleurs et un hématome du coude gauche, ainsi que des douleurs latérothoraciques à gauche à la mobilisation. Elle est connue pour une ostéoporose avec un antécédent de fracture vertébrale qui avait été diagnostiquée tardivement. Elle est inquiète qu'une fracture soit à nouveau ratée. Elle n'a pas d'autre plainte. La clinique montrant un hématome important et un épanchement du coude gauche, ainsi qu'une limitation très importante de la mobilité de la hanche, avec des radiographies douteuses, nous effectuons des scanners du coude et de la hanche, montrant selon nos radiologues, une fracture non déplacée du radius et une fissure du grand trochanter. Sur avis du Dr. X, orthopédiste, nous les traitons conservativement avec charge et mobilité selon douleur, antalgie, et suivi radiologique à la recherche de déplacement. Au vu de la persistance de douleurs importantes et de l'impossibilité de marcher, deuxième avis du Dr. X (Orthopédiste) sur le CT de la hanche. Il recommande la réalisation d'un IRM pour exclusion d'une autre étiologie à ces douleurs de la hanche (nécrose tête fémorale) et évaluer l'ampleur de la lésion. L'IRM du 02.08.18 confirme une fracture récente non déplacée du grand trochanter gauche, s'étendant en région intertrochantérienne. Selon Dr. X (Orthopédie), cela nécessite une prise en charge conservatrice avec mise en charge partielle de 15 kg pour 6 semaines en tout. Les radiographies de contrôle à 2 semaines du 09.08.2018 ne montrent pas de déplacement secondaire et une diminution de l'épanchement articulaire. La patiente est active du point de vue professionnel en tant que soignante dans un EMS. Actuellement, au vu de la concomitance d'une fracture de la hanche et du coude gauche, la patiente ne peut marcher qu'avec une aide de marche de type Arjo. Il en résulte une perte d'autonomie pour 6 semaines au minimum après la fracture et la nécessité de maintenir une activité musculaire par le biais d'exercices (physiothérapie/ergothérapie). La patiente peut être transférée le 21.08.2018 en réhabilitation musculo-squelettique. Mme. Wolhauser, âgée de 92 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture D8 type B reverse Chance traitée par spondylodèse percutanée D7-D9 par système Viper, cimentée par Vertecem + Cerasorb en postéro-latéral et médial le 11.07.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs au niveau de la colonne vertébrale D8, de la hanche droite et du genou droit à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par système, la patiente signale une dyspnée à l'effort sans toux ni expectoration. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche droite est de 70° en actif et 75° en passif. La force du psoas droit est à M5 et quadriceps droit à M4; la sensibilité est conservée. Un scanner thoracique a mis en évidence une masse médiastinale de 4.4 x 3.9 cm dans le médiastin supérieur. Un bilan biologique montre des valeurs de T4 et TSH dans la norme, thyroglobuline à 324.4 ug/l, T3 à 3.73 pmol/l. D'après nos collègues endocrinologues de l'HFR Fribourg, cette masse est probablement un goitre plongeant. La patiente est asymptomatique. Nous proposons de recontrôler les valeurs de la fonction thyroïdienne dans 6 mois ou plus vite si de nouveaux symptômes devaient apparaître. Une gazométrie réalisée à l'entrée à l'air ambiant montre une hypoxémie à 7.4 kPa sans hypercapnie avec saturation à 86.7% au vu de la présence d'Oxycodone comme traitement antalgique qui peut être la cause de la dyspnée. Nous modifions le traitement en introduisant du Tramadol. Après les séances de physiothérapie, nous observons une amélioration de la clinique et des valeurs de saturation en O2. Durant son séjour, elle a présenté des brûlures mictionnelles et une pollakiurie. Le stix urinaire est positif et nous effectuons un Uricult qui revient positif pour Proteus mirabilis et Enterococcus faecalis. Nous instaurons une antibiothérapie par Bactrim forte 800/160 mg per os 2x/jour pendant 3 jours. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator sur un périmètre de marche de 2 x 250 m. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Wolhauser peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 08.08.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et renforcer les résultats obtenus. Les soins à domicile sont activés. Mme. Wyss est hospitalisée dans le contexte de troubles de comportement. Elle est trouvée à l'extérieur en dormant dans un parc au milieu de la nuit. Par rapport aux soins à domicile et son beau-fils, un maintien à domicile n'est actuellement plus possible. La patiente, suivie pour un carcinome mammaire métastatique, présente depuis quelques mois une péjoration de son état général incluant une perte pondérale et des troubles de comportement, montrant des idées de persécution par sa famille et le corps médical, changeant à plusieurs reprises les médecins traitants. Après le décès de son mari il y a deux mois, la patiente ne s'alimente plus de sa propre initiative et n'est plus capable de prendre soin d'elle-même à la maison. L'examen clinique est initialement refusé par la patiente. Des plaintes somatiques ne sont pas décrites. Le bilan laboratoire montre une légère hypercalcémie, on ne trouve pas de syndrome inflammatoire ni d'autre perturbation électrolytique ou de la fonction rénale. Un CT cérébral est effectué à l'entrée, ne montrant pas de métastases, un méningiome était déjà décrit auparavant. La patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge.Par un bilan psychiatrique et neuro-psychologique, on trouve des troubles mnésiques, compréhensifs et apraxiques avec une anosognosie par rapport à la maladie oncologique et la situation à domicile. On met en évidence des idées de persécution par sa famille et le corps médical, la motivant à ne plus prendre contact ni à faire confiance aux personnes de son entourage. La patiente n'a plus sa capacité de discernement. Le bilan de laboratoire montre une anémie en péjoration comparée aux anciennes valeurs. Une extériorisation n'est pas observée. Un test d'hémoccult devient positif, à la sortie, on n'a pas encore tous les résultats. Un suivi biologique avec discussion d'une gastroscopie en recherche d'un ulcère est indiqué. Pour évaluer une composante médicamenteuse des troubles du comportement, nous diminuons la dose de Dexaméthasone et de Fentanyl. Une hypercalcémie trouvée à l'entrée de la patiente ne reste pas significative. Au vu de son anosognosie de la maladie oncologique et des troubles de comportement actuellement avec des idées de persécution et un risque de fugue, nous transférons la patiente à la clinique psychiatrique de Marsens en PAFA le 22.08.2018. Mme. Y est une patiente de 75 ans, hospitalisée pour une dermo-hypodermite du membre inférieur droit qui présente une évolution clinique et biologique favorable durant l'hospitalisation sous traitement antibiotique. À son arrivée, et selon avis infectiologique, compte tenu de la réapparition de fièvre la veille de son hospitalisation et des antécédents de dermo-hypodermite, notamment à Pseudomonas l'année passée, nous arrêtons la Ciprofloxacine et la Clindamycine que la patiente prenait à la maison depuis le 26.07.2018 et nous débutons un traitement de Céfépime depuis le 30.07.2018. L'évolution est rapidement favorable, raison pour laquelle la patiente peut rentrer à domicile le 03.08.2018 avec un relais per os de Ciprofloxacine 500 mg 2x/j (l'antibiogramme de la colonisation à Pseudomonas de l'année passée montrait que ce germe était sensible à la Ciprofloxacine) à prendre jusqu'au contrôle en ambulatoire chez le Dr. X, infectiologue, qui a été organisé pour le 06.08.2018 à 16h30. Une consultation d'angiologie à l'HFR Riaz pour réalisation d'un bilan angiologique a également été demandée pour le 08.08.2018 à 11h30. Au moment de la sortie, la patiente présentait encore une tuméfaction et une discrète chaleur et douleur des deux tiers distaux de la jambe droite et du pied droit. À noter encore que Mme. Y présentait une insuffisance rénale sur déshydratation à son arrivée qui s'est résolue avec une stimulation hydrique per os. Lors de la prise de sang de contrôle du 02.08.2018, nous objectivons une tendance à l'hyperkaliémie, raison pour laquelle nous diminuons de moitié son traitement habituel de Spironolactone. Mme. Y est une patiente de 81 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'une cholécystite aiguë avec migration lithiasique. Elle bénéficie d'une cholécystectomie par laparoscopie le 16.08.2018 dont les suites tant cliniques que paracliniques sont favorables. Mme. Y retourne à domicile le 18.08.2018. Mme. Y, 64 ans, est admise aux soins intensifs suite à un tentamen médicamenteux. La patiente, connue pour des troubles dépressifs et une récente hospitalisation à Marsens en juillet 2018, a consommé ce soir 6 comprimés de Mirtazapine 30 mg et 8 comprimés de Valium 10 mg à but suicidaire. Peu avant le geste, elle écrit à sa fille qui la retrouve avec des troubles de l'état de conscience à domicile. Aux urgences, elle présente un GCS à 14. La surveillance rythmique et neurologique s'avère sans particularité. En raison du risque suicidaire élevé, la patiente est transférée en mode volontaire à l'hôpital psychiatrique de Marsens le 10.08.2018. Mme. Y, 74 ans, connue pour une hypertension artérielle, est hospitalisée en médecine interne suite à une hypoxémie d'origine indéterminée découverte aux urgences alors qu'elle se présentait pour une fracture du poignet gauche. Aux urgences, un CT natif est effectué, ce qui met en évidence un parenchyme pulmonaire normal. Au bilan biologique, nous objectivons des D-Dimères élevés et nous effectuons un CT thoracique injecté qui nous permet d'exclure une embolie pulmonaire. Un ETT est également effectué à la recherche d'une dilatation du ventricule droit ou d'une hypertension pulmonaire, ce qui nous revient rassurant. Nous proposons également des fonctions pulmonaires que la patiente refuse. La gazométrie artérielle confirme une hypoxémie à air ambiant. Au vu de l'allure chronique et asymptomatique de l'hypoxémie et d'un probable syndrome d'obésité et hypoventilation, nous décidons de ne pas mettre la patiente sous oxygénothérapie. La patiente ne présente jamais de dyspnée et se sent comme à la maison. Concernant son poignet, une fracture intra-articulaire et non déplacée du radius distal gauche est mise en évidence à la radiographie et est traitée conservativement par les orthopédistes avec bonne amélioration des douleurs. Au vu des interactions avec les SSRI, nous arrêtons le traitement de Tramadol. La patiente est confortable sous le traitement avec Brufen en réserve. Au bilan biologique, nous mettons également en évidence une carence en fer sans anémie que nous substituons par Tardyferon. Mme. Y rentre à domicile le 16.08.2018 avec initiation des soins à domicile. Mme. Z est une patiente de 84 ans qui nous est adressée le 02.08.2018 du service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour suite de la prise en charge d'une fracture plurifragmentaire de l'humérus proximal gauche après une chute le 09.07.2018, traitée par mise en place d'une prothèse inversée le 19.07.2018. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs à l'épaule gauche et d'une faiblesse dans le bras gauche. Cliniquement, Mme. Z est en état général légèrement diminué. La cicatrice postopératoire est calme sans signes inflammatoires, et au niveau du membre supérieur gauche, nous retrouvons un œdème léger avec de multiples hématomes sans troubles neurovasculaires périphériques. La palpation de l'épaule gauche est sensible, et le reste de l'examen est dans la norme. Mme. Z habite seule dans un appartement au 3ème étage avec ascenseur. Avant l'hospitalisation, elle était indépendante dans les activités de la vie quotidienne et se mobilisait sans moyens auxiliaires. Elle recevait de l'aide ponctuelle de ses enfants. L'objectif global est un retour à domicile. Ad diagnostic principal Une adaptation de l'antalgie permet un meilleur contrôle de la douleur. Durant l'hospitalisation, la patiente reste afébrile et la cicatrice postopératoire ne montre pas de signes inflammatoires. Mme. Z continue à porter son gilet orthopédique la nuit et une écharpe durant la journée. Parallèlement, une rééducation précoce avec des thérapies individuellement adaptées est initiée. La mobilisation de l'épaule gauche se fait progressivement en actif-assisté. Des physio- et ergothérapies intensives permettent d'ailleurs un maintien de l'autonomie et de la mobilisation chez la patiente. À la sortie, elle est autonome dans les transferts, elle marche en sécurité sur de longues distances sans moyens auxiliaires et elle peut monter un étage avec une rampe de manière autonome. Le Tinetti est à 25/28. Ad diagnostic supplémentaire 1 Pendant l'hospitalisation, la patiente présente une hyponatrémie à 122 mmol/l sur probable SIADH d'origine idiopathique. Sous restriction hydrique et substitution de sodium, la natrémie se corrige progressivement. À la sortie, il persiste une légère hyponatrémie. Nous vous laissons le soin de suivre cette évolution.Au niveau laboratoire, une augmentation légère de la TSH ainsi que de la fT4 est constatée. Nous vous proposons un contrôle à distance de ces paramètres avant d'éventuelles autres investigations. L'hémoglobine s'améliore progressivement durant l'hospitalisation. Les paramètres d'anémie sont dans la norme. Une carence en vitamine D est substituée. Sous traitement antihypertenseur avec Nifedipine retard 20 mg et Lisinopril 20 mg, nous notons des valeurs tensionnelles dans la norme durant l'hospitalisation. La fonction rénale reste stable. Sur le plan cardiaque, la patiente ne présente pas de plaintes durant le séjour hospitalier. Mme. Zahnd peut regagner son domicile le 15.08.2018 en bon état général. Mme. Zaugg se présente dans notre service des urgences le 24.08.2018 en raison de douleurs angineuses présentes par intermittence depuis le 23.08 au matin, et ayant déjà motivé une consultation internistique. Le bilan initial met en évidence un NSTEMI, de sorte que la patiente est chargée en aspirine et prasugrel et qu'une anticoagulation est débutée. Elle est admise aux soins intensifs le 25.08, date à laquelle une coronarographie permet le diagnostic et le traitement par angioplastie d'une maladie coronarienne monotronculaire avec subocclusion de la CD. La patiente est transférée dans notre service de médecine le 26.08.2018. Hormis le développement d'un hématome autour du point de ponction fémoral gauche, la récupération s'effectue rapidement. Les traitements idoines sont introduits, et la patiente bénéficie d'un conseil quant aux changements de style de vie. Le retour à domicile s'effectue le 28.08.2018. Une demande de réadaptation cardiovasculaire ambulatoire sur le site de l'HFR Billens a été envoyée. Mme. Zaugg, 58 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 25.08.2018 pour un NSTEMI sur maladie coronarienne monotronculaire avec subocclusion de la coronaire droite. La patiente présente la veille de son admission une douleur rétrosternale oppressive sans irradiation qui motive une consultation chez son médecin avec un bilan sans particularité. Les douleurs récidivent 24 heures plus tard, associées à une dyspnée motivant une consultation aux urgences. Le bilan initial met en évidence des changements à l'ECG associé à une élévation des troponines. La patiente reçoit un traitement d'aspirine, de Prasugrel et d'héparine puis est admise aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique et rythmique. La coronarographie réalisée le 25.08.2018 démontre une maladie coronarienne monotronculaire avec subocclusion de la coronaire droite. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 70%. Les cardiologues procèdent à une angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne avec implantation d'un stent actif avec bon résultat final. L'aspirine sera à maintenir à vie, l'efient pour une durée de 6 mois. La patiente devra être revue en contrôle dans 1 mois à la consultation cardiologique et une ergométrie devra être réalisée dans 6 mois. La surveillance rythmique étant sans particularité et la patiente ne présentant plus aucune douleur thoracique, elle est transférée en médecine le 26.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Zürcher est hospitalisée pour une gastroentérite avec déshydratation importante et insuffisance rénale aiguë sur chronique, AKIN III. Elle présente des diarrhées aqueuses, une dizaine de fois par jour, depuis 5 jours, lorsqu'elle se présente avec une baisse d'état général aux urgences. Elle n'a pas présenté de fièvre ni de sang dans les selles. Il ne semble pas y avoir de contage, pas de voyage ni antibiotique récent. Son abdomen ne présente pas de péritonisme. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire très léger mais une insuffisance rénale importante avec une créatinine à 455 umol/l, des discrets troubles électrolytiques et une décompensation de son diabète. Les PCR dans les selles mettent en évidence, dans un second temps, un Campylobacter Jejuni. Elle est hydratée, l'hypokaliémie est substituée, et un traitement de Ciproxine est mis en place dès le 14.08, pour une semaine. Sous traitement symptomatique et antibiotique, les diarrhées se tarissent. La fonction rénale s'améliore pour retrouver ses valeurs habituelles. Son profil de glycémie est haut, avec des valeurs de glycémie autour de 10 mmol/l. Étant donné que ce sont ses valeurs habituelles et qu'elle a eu un contrôle diabétologique dans les dernières semaines, nous ne modifions pas son traitement habituel mais vous laissons le faire selon les conclusions de la consultation spécialisée. Mme. Zürcher peut rentrer à domicile le 17.08.2018, où elle finira son traitement antibiotique. Mme. Zurkinden est une patiente de 22 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'une appendicite aiguë par appendicectomie par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique. Mme. Zurkinden retourne à domicile le 14.08.2018. Mme./Mr. XX, âgé/e de XX ans, connu/e pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé/e par l'HFR Fribourg/Riaz/la Clinique Générale/le CHUV pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à XXX, le XX. Sur le plan social, le/la patient/e est marié(e)/divorcé(e)/veuf/veuve/célibataire. Il/elle vit seul(e)/avec son épouse/époux à domicile. Il travaille à XX%/est à la retraite (ancien/ne…). À l'admission, le/la patient/e se plaint de XXX /est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Éventuellement: À l'anamnèse par systèmes, le/la patient/e signale...(si problème) Au status, le/la patient/e est orienté/e et collaborant/e. La cicatrice est calme. La flexion/extension du XXX est de X-X-X en actif et X-X-X en passif. La force du XX est cotée à MX et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, il/elle a présenté (problématique durant l'hospitalisation à Billens) Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence (reprendre conclusion du rapport) Sur le plan nutritionnel, le patient (reprendre la synthèse de la PEC dans le suivi interdisciplinaire) Durant son séjour, le/la patient/e a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il/elle est indépendant/e pour les transferts et la marche avec/sans moyen auxiliaire en respectant la décharge. Il/elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes/1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du XXX à X-X-X en actif et X-X-X en passif. Après X semaines d'hospitalisation, l'évolution est (relativement) favorable et Mme./Mr. XX peut quitter notre service pour rejoindre son domicile/le home de XX, le XX.XX.201X, en bon état général/en état général conservé. À la sortie, le/la patient/e bénéficiera de séances de physiothérapie/ergothérapie en ambulatoire/à domicile pour... Les soins à domicile sont activés/réactivés. Paramètres à la sortie: Poids:... kg TA: ... / ... mmHg FC: ... bpm BERG: ... /56 Test de la marche: ... m MIF: .... /126 Magnesiocard Calcium 500 mg cp 3x/j dès le 02.08.2018 Magnesiocard 10 mmol Magnésiocard 10 mmol/l 1x/j pendant 1 mois. Magnesiocard 10mmol 2x/jMagnesiocard 5 mmol. Magnésium IV Magnesium le 06.08.2018 Magnesium le 06.08.2018 Magnésium 2g IV aux urgences. Substitution orale. Recommandation de reconsulter en début de semaine prochaine chez le médecin traitant. Proposition d'organiser le bilan phosphocalcique si pas fait récemment. Mai 2012, appendicite aiguë ulcérophlegmoneuse et abcédante. Mai 2017 Sri-Lanka : myomectomie par Pfannenstiel. Main droite : Maladie de Dupuytren stade I Dig V Main droite : status post cure doigt à ressaut Dig III, cure canal carpien. CRPS en rémission. Main droite : status post fasciectomie du noeud de Dupuytren à hauteur poulie A1 Dig V. Main droite : status post-cure de tunnel carpien et status post-fasciectomie du 4ème rayon pour un Morbus Dupuytren stade I selon Tubiana le 18.06.2018. Main gauche : • Status post plaie palmaire en regard des métacarpes 3 et 4 dans le pli de flexion sans atteinte de structures complexes le 25.04.2018 • Flexum post traumatique Dig V • Eventuel Dupuytren débutant Main gauche : maladie de Dupuytren stade I selon Tubiana en regard du 3ème rayon, stade N-1 en regard du 4ème rayon. Main gauche : probable kyste épidermoïde de la pulpe Dig I. Main gauche : Rhizarthrose. Doigt à ressaut Dig IV. Main gauche dig II et III : contracture intrinsèque suite à : • morsure de chat le 31.03.2017 • révision gaine des fléchisseurs dig II le 31.03.2017 : second look avec rinçage des gaines des fléchisseurs dig II-III et IV, arthrotomie et rinçage IPP le 02.04.2017 • status post-révision des plaies dig II et paume main gauche le 25.04.2017 Main gauche en 2 plans : arthrose au niveau des PIP de tous les doigts et également au niveau des DIP. Pas d'arthrose au niveau des MCP. Main gauche : Maladie de Dupuytren stade II selon Tubiana Dig IV. Maintien à domicile difficile le 29.07.2018 : • dans contexte de maladie d'Alzheimer Maintien à domicile impossible le 11.08.18 : • chez patient connu pour troubles cognitifs et parésie MIG post AVC Maintien à domicile impossible le 11.08.2018 : • patient connu pour troubles cognitifs sans précision et hémi-parésie gauche post AVC • épouse actuellement hospitalisée (HFR - médecine interne) Maintien de la substitution avec ajout de vitamines et suivi électrolytique. Maintien de la substitution avec ajout de vitamines et suivi électrolytique. Maintien des séances de physiothérapie, reprise du travail à 50% dès le lundi 20 août, puis à 100% dès le 1er septembre 2018. Nous le reverrons à 6 semaines postopératoires pour un contrôle radio-clinique. Maintien des traitements préventifs : Atorvastatine, Aspirine Adaptation du traitement antidiabétique ETT prévue le 27.08.2018 Maintien du Pévaryl poudre Maintien du traitement conservateur avec plâtre BAB circulaire, nous la reverrons dans 4 semaines où des radiographies seront effectuées post ablation du plâtre. D'ici là, nous restons disponibles pour d'éventuelles questions. Maintien du traitement conservateur. L'événement négatif ayant eu lieu dernièrement a occasionné une décompensation des symptômes. Nous la rassurons sur l'absence d'aggravation de sa fracture et l'incitons à reprendre les choses en main et de tenter de retrouver la motivation nécessaire. Prescription d'une réserve d'antalgiques et anti-inflammatoires ainsi que des patchs décontractants. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour un mois, date à laquelle nous reverrons la patiente. Maintien du traitement et suivi clinique Temesta en réserve Maintien du traitement et suivi clinique Temesta en réserve Maintien du traitement instauré à l'Insel (Keppra 2x 1500mg, Lamictal 2x 225mg), Temesta en réserve EEG : à organiser par le médecin traitant dans 3 mois Taux des antiépileptiques du 17.08.2018 : • Levetiracetam 82 µmol/l (normal : 59-235) • Lamotrigin 14 µmol/l (normal : 10-60) Maintien impossible à domicile Maintien impossible à domicile Maintien impossible à domicile. Majoration bétabloqueurs Charge iv en KCl et MgSO4 Anticoagulation : à introduire si récidive ou notion d'autre épisodes (à voir avec MT) Majoration corticothérapie par Prednisone durant 3 jours Transfusion érythrocytaire : 1 CE le 14.08.2018 Majoration de l'Amlodipine à 10 mg/j Majoration de l'antalgie (Ad. Dafalgan d'office, poursuite Ponstan d'office) Rajout d'un traitement myorélaxant (Sirdalud) Poursuite physiothérapie Contrôle lundi à 14h30 +/- réalisation d'un bilan rhumatologique Majoration de l'antalgie (Ad Dafalgan et Irfen d'office) Reconsulte si pas d'amélioration Majoration du Métoprolol Sintrom arrêté Majoration du Metoprolol Sintrom arrêté Avis neurochirurgical le 07.08.2018 : prévoir CT cérébral de contrôle la semaine prochaine et rediscuter l'introduction d'Eliquis selon l'évolution du saignement intracrânien Majoration du traitement antalgique local (Panotile augmenté à 4 gtt 4x/j) et systémique (poursuite Algifor, ad. Dafalgan) Reconsulte si écoulement de pus (jaune-vert, malodorant) ou apparition de fièvre ou douleurs difficiles Majoration du traitement antidouleur. Suivi chez le médecin traitant. Majoration du traitement anti-hypertenseur avec Candesartan 32 mg, Torem 5 mg, Adalat retard 30 mg, Physiotens 0.2mg 2x/j Analyse urinaire le 27.07.2018 Fond d'œil en ambulatoire (la patiente sera convoquée en ambulatoire) Diminution de Candesartan à 16 mg/j dès le 02.08.2018 Suivi tensionnel avec cible TAS < 160 mmHg Majoration du traitement de Gabapentin RX bassin et colonne lombaire le 13.08.2018 Antalgie, physiothérapie Majoration Oxycodone Majoration traitement par aérosols Prednisone 40 mg du 27.07 au 31.07.2018 Mal à la gorge et état fébrile Mal à la gorge et otalgie droite Mal de gorge Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur status post syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Status post transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à droite en 2014 au HUG. Mal perforant au niveau du talon D avec une déformation en varus et en équin neurologique sur status post syndrome de la queue de cheval résiduel avec spondylodèse L5-S1. Transfert tendineux et ostéotomie calcanéenne à D en 2014 au HUG. Obésité (BMI 30) Mal perforant chronique plantaire de la pulpe du 3ème orteil pied gauche. Arthrose diffuse du médio-pied et de la MTP I à droite avec un hallux valgus. Insuffisance veineuse sévère des membres inférieurs. Polyarthrose. Syndrome antiphospholipides anticoagulé par Marcoumar. Mal perforant plantaire gauche le 17.08.2018 avec : • dermohypodermite du pied gauche, sans signe d'ostéomyélite • bactériémie à S. aureus multisensible Mal perforant plantaire récidivant compliqué d'une infection dans le cadre d'insuffisance veineuse chronique. Maladie anévrismale multiple connue : • Au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale • Au niveau des a. iliaques ddc Maladie anévrismale multiple connue : • Status-post ischémie aiguë du membre inférieur droit infra-poplitée sur thrombose d'un anévrisme poplité droit traité par exclusion de l'anévrisme et pontage saphène fémoro-poplité droit en 2014 • Status post-laparotomie avec adhésiolyse étendue, résection sigmoïdienne et colostomie, mise en place d'une sonde JJ dans l'uretère gauche, fermeture de fistule artério-digestive par un patch péricardique et VAC sous-cutané le 10.11.2017 • Hydronéphrose gauche chronique sur compression extrinsèque de l'uretère par l'anévrisme iliaque gauche • Suivi chirurgie vasculaire (Dr. X) Anémie ferriprive dans un contexte d'insuffisance rénale chronique (sous Aranesp 1x/semaine dès le 22.11.2017)Incontinence urinaire et anale (depuis l'intervention sur anévrisme artère iliaque interne gauche en 2010), actuellement améliorée par la stomie (pour l'incontinence anale) Oedèmes chroniques des membres inférieurs Suspicion de lymphome splénique, stable (attitude conservatrice) Hémorroïdes internes et externes chroniques Maladie de reflux avec hernie hiatale et oesophagite Lombalgies chroniques sur hernie discale L4 - L5 avec irradiation dans le pied gauche Maladie cérébro-vasculaire, avec : • status post-accident vasculaire cérébral ischémique punctiforme du noyau caudé gauche en 2017. • status post-accident ischémique transitoire sylvien droit avec hémisyndrome sensitivo-moteur gauche transitoire en 2017. • status post-accident vasculaire cérébral ischémique avec occlusion de M1 gauche avec thrombectomie et communicante antérieure avec lyse en 2015. • hémisyndrome facio-brachio-crural droit, aphasie et trouble de la vigilance. • épilepsie sur probable foyer avec crises tonico-cloniques de l'hémicorps gauche, sous Keppra. Foramen ovale perméable et ostium secundum avec shunt droit/gauche. Bloc atrioventriculaire du 1er degré. Suspicion d'apnées centrales du sommeil. Maladie cérébro-vasculaire avec : • multiples AVC ischémiques prédominance sylvienne gauche, d'origine probablement cardio-embolique, avec transformation hémorragique secondaire le 01.12.2016 • hémi-syndrome moteur droit résiduel • aggravation des séquelles motrices et langagières post-AVC d'origine probablement cardio-embolique dans le contexte d'une crise d'épilepsie (phénomène de Todd prolongé), le 15.10.2017, avec hospitalisation en neuro-réhabilitation intensive jusqu'au 10.02.2018 Dissection aortique de type A d'allure chronique, découverte fortuite le 01.12.2016, sans indication opératoire, suivi par le Dr. X Vertiges chroniques d'origine multifactorielle Hypertension artérielle traitée Dyslipidémie Syndrome d'apnées obstructives du sommeil appareillé depuis 2016 État dépressif chronique Crise d'épilepsie avec probable phénomène de Todd • sur maladie cérébro-vasculaire Maladie coeliaque Hypertrophie bénigne de la prostate • RTUP en 2013 Maladie coronarienne avec: • excellent résultat à long terme après recanalisation / mise en place d'un stent biorésorbable dans l'artère interventriculaire antérieure proximale (STEMI antérieur) le 10.09.2013 OCT avec stent complètement résorbé • excellent résultat à long terme après PTCA/Stents actifs DES de sténoses subtotales de l'artère circonflexe proximale et moyenne 24.09.2013 • excellent résultat à long terme après PTCA/Stent actif DES d'une sténose subtotale de l'artère coronaire droite proximale 24.09.2013 • dysfonction ventriculaire gauche avec anévrisme apical FE VG 50 % Maladie coronarienne avec stent dans l'IVA moyenne en 2007 et STEMI postéro-latéral sur occlusion subtotale d'une marginale, avec pose de stent en 08.2004 Reflux gastro-oesophagien Hernie discale L5/S1, diagnostiquée en 2014 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Excellent résultat après PCI de l'IVA de l'artère interventriculaire antérieure • Excellent résultat après PCI de la RCx en janvier 2018 • Lésion 75 % ACD moyenne : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65 % Maladie coronarienne bitronculaire : • STEMI antéro-septal sur sténose subocclusive de l'IVA moyenne le 14.07.2018 avec PTCA/DES x2 Myélofibrose chronique idiopathique • Mutation de calréticuline positive • Recherche de mutation ASXL -+, EZH 2, TET 2 négatives • Traité par Litalir depuis 2013 • Suivi par la Dr. X à Lausanne Hypertension artérielle Diabète de type 2 NIR Hypercholestérolémie Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose 70-90 % IVA proximale calcifiée : PTCA avec dissection IVA ostiale à distale, traité par 4 stents nus en 2011 • Sténose 70 % IVA distale et 1ère diagonale très calcifiées et de petits calibres • Sténose 70 % IVP et PLA de petits calibres • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60 % en 2017 • Ergométrie positive en 2011 • Ergométrie sans particularité en 2017 Hypercholestérolémie Dépression chronique Anévrisme aorte abdominale (US abdomen 2018) Probable syndrome pseudo-parkinsonien d'origine médicamenteuse sur prise de neuroleptiques, diagnostic différentiel de maladie de Parkinson : • Clinique : hypomimie, hypo-/bradykinésie, rigidité, spasticité (surtout MI), dysarthrie (manque de mots), marche à petits pas et troubles du sommeil • Status après traitement à long terme par Haldol 1.5 mg/j, Distraneurin et Temesta • Traitement actuel : Temesta, Rispéridone, Imovane et Remeron • Avis neurologique par le Dr. X le 18.05.2018 : syndrome extrapyramidal léger non spécifique avec une encéphalopathie • IRM cérébrale le 17.01.2018 : pas d'atrophie importante, lésions non spécifiques de la substance blanche, le résultat ne pouvant pas expliquer les symptômes actuels • Test de Schellong le 17.05.2018 : négatif • Traitement complexe de rééducation gériatrique précoce • Avis neurologique • Test de Schellong • Introduction de Sifrol 0.25 mg/j dès le 28.05.2018 avec majoration à 0.50 mg/j le 29.05.2018 • Majoration du Remeron à 45 mg/j dès le 18.05.2018 • Diminution progressive de la Risperidone dès le 16.05.2018, puis stoppée le 23.05.2018 • Arrêt du Temesta le 25.05.2018 Dépression sévère avec syndrome de glissement, diagnostics différentiels de leuco-encéphalopathie vasculaire et dégénérescence fronto-temporale, avec : • Troubles dépressifs récurrents • Status après hospitalisation à Marsens (unité Jasmin, unité psycho-gériatrie) du 04.01.2018 au 14.02.2018 • IRM cérébrale le 17.01.2018 : atteinte mixte avec d'une part des signes d'une maladie de Binswanger avec Fazekas I-II/III et d'autre part une atrophie périsylvienne modérée à sévère telle qu'observée dans des cas de dégénérescence fronto-temporale et une atrophie hippocampique asymétrique, de plus une atrophie plutôt pariéto-temporale avec diminution du N-acétylaspartate • MMS à 27.5/30, test de la montre à 7/7 et GDS à 7/15 le 16.05.2018 • ECG le 17.05.2018 : RSR à 51/min, axe indifférent, QRS fins, QTc 417 ms • Bilan somatique : ECG, laboratoire • Majoration du Remeron à 45 mg/j dès le 18.05.2018 Hypovitaminose D légère à 52 nmol/l le 17.05.2018 : • Substitution Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Occlusion CD distale • Sténose 70-90 % CD moyenne • Subocclusion IVA proximale et moyenne • Subocclusion 1ère diagonale Maladie coronarienne bitronculaire avec : • occlusion CD distale, avec pose de stent actif le 14.08.2018 • sténose 70-90 % CD moyenne, avec pose de stent actif le 14.08.2018 • subocclusion IVA proximale et moyenne • subocclusion 1ère diagonale Maladie coronarienne bitronculaire avec : • s/p infarctus du myocarde le 25.02.2005. • 4 stents (Inselspital Bern) sur circonflexe moyenne (2) et coronaire droite moyenne (2). • IVA sp, FEVG conservée (post infarctus en 2005). • stent actif et fenestration de la branche marginale Maladie coronarienne bitronculaire avec : • sp infarctus du myocarde le 25.02.2005. • 4 stents (Inselspital Bern) sur circonflexe moyenne (2) et coronaire droite moyenne (2). • IVA sp, FEVG conservée (post infarctus en 2005). • stent actif et fenestration de la branche marginale. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Status post syndrome coronarien aigu le 11.03.2014 • Bon résultat à long terme après le stenting de l'ACD (1xDES) (2014) • De novo sténose de l'IVA moyenne : primary stenting DES x1 • Fonction systoliques du ventricule gauche normale, EF 65 %rotablation et pose d'un stent actif (Dr. X, HFR Fribourg) • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure distale • Dernière coronarographie le 09.09.2014 : lésion intermédiaire de l'IVA distale, excellent résultat à long terme après recanalisation d'une subocclusion calcifiée de l'artère coronaire droite moyenne avec rotablation, mise en place d'un stent DES (fecit Prof. X) ; fraction d'éjection ventriculaire gauche à 25% en septembre 2014 Maladie coronarienne bitronculaire avec : • sténose subocclusive de la circonflexe moyenne avec PTCA/DES le 27.12.2016 • sténose subocclusive de la première diagonale traitée conservativement dans un premier temps • NSTEMI le 12.08.2017 avec sténose significative de la première diagonale : PTCA/DES • lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Lésion fonctionnellement non significative (FFR = 0,88) • Fraction d'éjection du ventricule gauche 63% sans dysfonction diastolique (août 2017) HTA traitée Lymphome diffus à grandes cellules B NOS de type centro-germinatif, stade IEB (perte pondérale et asthénie) IPI 1 (âge) • CT cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 01.02.2017 : importante tuméfaction de l'amygdale gauche hétérogène et adénopathie cervicale du segment IIB gauche laminant la veine jugulaire interne • Panendoscopie avec oro-pharyngectomie gauche par tonsillectomie gauche élargie au constricteur pharyngé supérieur et pilier amygdalien antérieur le 08.02.2017 • date du diagnostic : 13.02.2017 • histologie (Promed C706.17, P1588.17, amygdale) : lymphome diffus à grandes cellules B NOS ainsi que zone d'un lymphome folliculaire grade 3B. Immunohistochimiquement de type centro-germinatif • PET-CT du 22.02.2017 : intenses hypercaptations sous-mandibulaires gauches correspondant à des adénopathies, sans autre lésion hypermétabolique suspecte • échocardiographie transthoracique du 23.02.2017 : Fraction d'éjection du ventricule gauche 55% • ponction-biopsie de moelle osseuse du 24.02.2017 : absence d'infiltration lymphomateuse à la pathologie (Promed P2257.17), cytométrie de flux et médullogramme • sérologie hépatite A : présence d'une infection guérie ou post-vaccination, sérologie hépatite B, C et HIV négatives • 3 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP du 09.03 au 20.04.2017 avec réponse complète au PET-CT du 27.04.2017 • juin-juillet : radiothérapie de consolidation au niveau des aires ganglionnaires initialement touchées • Rendez-vous en septembre 2017 prévu avec Dr. X Prostatisme avec élévation du PSA et masse suspecte à l'IRM prostatique Hernie inguinale droite Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose subtotale de l'IVA proximale, sténose à 50-70% de l'IVA moyenne • Sténose de 50-70% de l'IVA distale, sténose à 70-90% de la première diagonale • Sténose à 70-90% de la Cx proximale, 90-99% de la Cx distale, 70-90% de la première marginale Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose 80% IVA proximale : PCI (1 DES) • Sténose IVA moyenne 50-70% • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale : PCI (1 DES) • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1 DES) Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose 80% IVA proximale : PCI (1 DES) • Sténose IVA moyenne 50-70% • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale : PCI (1 DES) • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1 DES) Maladie coronarienne bitronculaire avec : • angioplastie/stenting CD ostiale en 2012 • sténose significative IVA moyenne et distale. angioplastie/stenting • sténose significative CD moyenne • dysfonction ventriculaire G sévère avec hypokinésie diffuse • FEVG le 26.06.2018 : 45% • Holter 16 au 18.10.2017 : absence d'arythmie significative Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Bon résultat après stenting de l'artère interventriculaire antérieure moyenne et distale (DES x2) pour NSTEMI antérieur le 10.07.2018 • Longue sténose CD proximale - moyenne : primary stenting DES x1 • Fraction d'éjection normale, FEVG 65% Maladie coronarienne bitronculaire, avec NSTEMI antérieur le 12.08.2018 : • Excellent résultat à moyen terme après stenting au niveau de la bifurcation de l'IVA moyenne et 2ème diagonale et l'IVA distale le 12.08.2018 • Sténose étendue de la coronaire droite (proximale à moyenne) : PTCA/DES • Hypokinésie apicale et antéro-latérale, FEVG 45% Maladie coronarienne bitronculaire, avec NSTEMI antérieur le 12.08.2018 : • Lésion subtotale de bifurcation de l'IVA moyenne et de la 2ème diagonale, lésion subtotale de l'IVA distale (2 stent IVA, 2 stent 2ème diagonale) • Sténose étendue de la coronaire droite (proximale à moyenne) • Hypokinésie apicale et antéro-latérale, FEVG 45% • Pic CK 477 U/l Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose distale de l'IVA • Sténose significative de la 1ère diagonale • Sténose périphérique de la CX • Sténose significative de la CD moyenne : stenting primaire DES • FEVG 60% Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose 80% de l'artère interventriculaire antérieure proximale et 70-90% moyenne : PCI (1 DES) : Bon • Sténose 80% ACD proximale - traitement prévu le 24.08.2018 • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne bitronculaire avec : • 1ère diagonale occluse à 99% : stentée • circonflexe moyenne sténose à 70-90% Maladie coronarienne bitronculaire avec : • 1ère diagonale occluse à 99% : stentée • circonflexe moyenne : sténose à 70-90% Maladie coronarienne bitronculaire : • Fraction d'éjection VG normale Maladie coronarienne bitronculaire le 04.08.2018 • Occlusion de la coronaire droite • Sténose à 70-90% de l'IVA moyenne Maladie coronarienne bitronculaire le 26.01.2017 • sténose 1ère diagonale 90-99%. • sténoses IVA et CD 30%. • occlusion de la 1ère marginale (PCI/DES 26.02.2017) • FEVG 55% • NSTEMI sur occlusion de la première marginale le 26.01.2017 Maladie coronarienne bitronculaire le 26.01.2017 • sténose 1ère diagonale 90-99%. • sténoses IVA et CD 30%. • occlusion de la 1ère marginale (PCI/DES 26.02.2017) • FEVG 55% • NSTEMI sur occlusion de la première marginale le 26.01.2017 Hypertension artérielle traitée Glaucome traité des deux côtés Hématurie macroscopique avec globe vésical le 01.05.2017 Laboratoire 01.05.2017 Ultrason des reins le 01.05.2017 Pose sonde vésicale trois voies le 01.05.2017 : rinçages en continu + 4x/j en manuel Maladie coronarienne bitronculaire le 26.07.2018 • Sténose significative de l'IVA proximale : 1 DES • Sténose Cx moyenne : 1 DES • Hypertension pulmonaire post-capillaire Maladie coronarienne bitronculaire, sous traitement de Sintrom INR supra thérapeutique à 5.5 le 13.7.2018. Maladie coronarienne bitronculaire • sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale - moyenne : PTCA/DES x2 • lésion non significative de l'artère circonflexe moyenne • dysfonction ventriculaire gauche, akinésie apicale et latérale, FEVG 30%. Fibrillation auriculaire chronique intermittente (juillet 2018) • sous Cordarone et Eliquis NSTEMI sur subocclusion de l'IVA le 06.03.2018 • FEVG 35% • Coronarographie le 06.03.2018 : 2 stents sur IVA • ETT le 06.03.2018 • Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois • Sartan, Bétabloquant, Atorvastatine Hypertension artérielle traitée Dyslipidémie Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien Maladie coronarienne bitronculaire • sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale - moyenne : PTCA/DES x2 • lésion non significative de l'artère circonflexe moyenne • dysfonction ventriculaire gauche, akinésie apicale et latérale, FEVG 30%. NSTEMI sur subocclusion de l'IVA le 06.03.2018 • FEVG 35% • Coronarographie le 06.03.2018 : 2 stents sur IVA • ETT le 06.03.2018 • Aspirine à vie et Plavix pour 6 mois • Sartan, Bétabloquant, Atorvastatine Hypertension artérielle traitée Dyslipidémie Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Sténose significative de l'ostium de la seconde diagonale. • Sténose critique de l'artère circonflexe moyenne • Fraction d'éjection VG 60% Maladie coronarienne de 2 vaisseaux avec: • 1ère diagonale occluse à 99%: stentée • Circonflexe moyenne : sténose à 70-90% Maladie coronarienne de 3 vaisseaux. • Bon résultat à moyen terme PCI/ 2 DES IVA proximale et moyenne et PCI / 1 DES CX moyenne. • Actuel : PCI/ 1 DES d'une sténose subtotale de l'ostium de l'artère circonflexe : bon résultat final. Maladie coronarienne diagnostiquée le 28.10.2016 : • Sténose de la bifurcation IVA/DA angiographiquement intermédiaire (50%), fonctionnellement non significative (FFR 0.90) • Hypokinésie inféro-basale nouvelle par rapport à août 2016 • Fraction d'éjection du ventricule gauche à 55% • NSTEMI possiblement sur un embole le 26.10.2016 • Coronarographie le 28.10.2016 (Prof. Cook) : une maladie coronarienne débutante avec une lésion intermédiaire de l'IVA, fonctionnellement dans les limites de la norme Maladie du sinus avec passage en bradycardie le 08.08.2016 : • Pose de pacemaker AAI-DDD type Advisa DR MRI, No série PZK823312S par Dr. X • Contrôle du pacemaker le 09.08.2016 : le stimulateur cardiaque fonctionne de façon satisfaisante Hypertension artérielle traitée Ostéoporose Gonarthrose Hernie discale (L5) Polyarthrite avec crises de chrondrocalcinose récidivantes : • Traitée depuis 2 ans par Plaquenil sur avis rhumatologique (Dr. X à Fribourg) avec une excellente efficacité Méningiome cérébelleux Malnutrition protéino-énergétique modérée Chute accidentelle avec traumatisme crânio-occipital sans perte de connaissance le 31.10.2017 : • chez patiente connue pour des chutes à répétition sur troubles de l'équilibre Anémie hypochrome normocytaire avec hémoglobine à 100g/l le 26.05.2018 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec : • Facteurs de risques de chute : malnutrition, anémie, polyarthrite avec crises de chrondrocalcinose récidivantes, antécédents de chutes Test cognitif du 30.05.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 0/7, GDS à 1/15 Maladie coronarienne diagnostiquée le 28.10.2016 : • Sténose de la bifurcation IVA/DA angiographiquement intermédiaire (50%), fonctionnellement non significative (FFR 0.90) • Hypokinésie inféro-basale nouvelle par rapport à août 2016 • Fraction d'éjection du ventricule gauche à 55% • NSTEMI possiblement sur un embole le 26.10.2016 • Coronarographie le 28.10.2016 (Prof. Cook) : une maladie coronarienne débutante avec une lésion intermédiaire de l'IVA, fonctionnellement dans les limites de la norme Maladie du sinus avec passage en bradycardie le 08.08.2016 : • Pose de pacemaker AAI-DDD type Advisa DR MRI, No série PZK823312S par Dr. X • Contrôle du pacemaker le 09.08.2016 : le stimulateur cardiaque fonctionne de façon satisfaisante Hypertension artérielle traitée Ostéoporose Gonarthrose Hernie discale (L5) Polyarthrite avec crises de chrondrocalcinose récidivantes : • Traitée depuis 2 ans par Plaquenil sur avis rhumatologique (Dr. X à Fribourg) avec une excellente efficacité Méningiome cérébelleux Malnutrition protéino-énergétique modérée Chute accidentelle avec traumatisme crânio-occipital sans perte de connaissance le 31.10.2017 : • Chez patiente connue pour des chutes à répétition sur troubles de l'équilibre • Laboratoire aligné • CT cérébral : hématome sous-galéal extracrânien, pas de lésion intracérébrale hémorragique, méningiome stable par rapport au comparatif de juin 2017 • ECG : rythme sinusal régulier à 61 battements par minute, PR inférieur à 200 ms, QRS fins, ST isoélectrique • Contusion costale postéro-inférieure droite post-chute le 31.10.2017 avec : • Radiographie du thorax : pas de pneumothorax, pas d'épanchement pleural, possible contusion/fissure de la 6ème côte postérieure droite • Antalgie Anémie hypochrome normocytaire avec hémoglobine à 100g/l le 26.05.2018 Bilan martial Acidum Folicum pendant 2 semaines Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec : • Facteurs de risques de chute : malnutrition, anémie, polyarthrite avec crises de chrondrocalcinose récidivantes, antécédents de chutes Physiothérapie Ergothérapie Tests de la cognition du 30.05.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 0/7, GDS à 1/15 Maladie coronarienne extasiante : • s/p STEMI inférieur en 2002 avec PTCA et stent sur RCA • Coronarographie 2013 : anévrisme de l'IVA proximale et sténose intermédiaire CD distale • FEVG 35% avec akinésie postéro-basale en 2013, FEVG 55% le 19.06.2018 • PM de resynchronisation/défibrillateur depuis 2013 • FA rapide permanente sous Sintrom • ETT du 19.06.2018 : dilatation modérée du VG avec FEVG 55%, cardiomyopathie hypertrophique homogène, insuffisance mitrale modérée (grade 2/3), OG ectasique, dilatation modérée du VD avec fonction systolique modérément altérée, dilatation importante de l'OD, HTAP sévère (PAPs à 70 mmHg), insuffisance tricuspide modérée à importante (grade 2-3/3) • Rx thorax du 28.06.2018 : épanchements pleuraux ddc et des signes de surcharge. • ECG du 13.07.2018 : rythme de pacemaker avec une FC 70 bpm Maladie coronarienne hypertensive et coronarienne bitronculaire avec : • STEMI inféro-latéral le 06.12.2015 sur occlusion de la CD traitée par thrombo-aspiration, PTCA et implantation d'un stent actif (en Italie) avec implantation, dans un second temps le 16.12.2015, d'un stent actif au niveau de l'IVA distale. • FEVG à 45% sur dyskinésie apico-diaphragmale le 16.11.2015. Anémie normochrome normocytaire hyporégénérative avec Hb à 98g/l le 11.12.2015. Lombalgies chroniques. Polyarthrose. Rhino-conjonctivite allergique sur pollens de maïs (autonome) et d'arbres (printemps). Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Resténose in stent ostium de la marginale : PTCA/DES • Resténose in stent marginale moyenne : PTCA/DES x2 • Bon résultat à long terme après stenting RCX proximale et marginale distale • Lésions intermédiaires, non significatives ACD • Bonne fonction VG systolique. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Lésion intermédiaire de l'IVA moyenne fonctionnellement non significative (FFR 0.91). • Lésion intermédiaire de la première diagonale fonctionnellement non significative (FFR = 0,92) • Fonction systolique VG normale (FEVG 70%) Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose à 80% IVA ostiale avec pose de stent actif le 18.07.2013 (Prof. Cook) • FEVG 60% • Angor stable Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose significative de la première marginale • Occlusion de la seconde marginale • Fraction d'éjection ventricule gauche 55 % • Succès primaire d'angioplastie de la seconde marginale avec implantation de 2 stents actifs en 02/2011 • succès primaire d'angioplastie de la première marginale avec implantation d'un stent actif en 02/2011 • angor instable le 08.10.2012 avec coronarographie dans les limites de la norme. Hypercholestérolémie traitée. Hernie discale non opérée. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose significative de la première marginale • occlusion de la seconde marginale • fraction d'éjection ventriculaire gauche 55 % • succès primaire d'angioplastie de la seconde marginale avec implantation de 2 stents actifs en 02/2011 • succès primaire d'angioplastie de la première marginale avec implantation d'un stent actif en 02/2011 • angor instable le 08.10.2012 avec coronarographie dans les limites de la norme. Hypercholestérolémie traitée. Hernie discale non opérée. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose significative de la première marginale • occlusion de la seconde marginale • fraction d'éjection ventriculaire gauche 55 % • succès primaire d'angioplastie de la seconde marginale avec implantation de 2 stents actifs en 02/2011 • succès primaire d'angioplastie de la première marginale avec implantation d'un stent actif en 02/2011 • angor instable le 08.10.2012 avec coronarographie dans les limites de la norme. Hypercholestérolémie traitée. Hernie discale non opérée. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Coronarographie le 08.08.2018 (bilan pré-opératoire) (Dr. X) : Stenting direct de l'IVA proximale • FEVG et régionale conservée ; FE 70 % Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Coronarographie le 08.08.2018 (Dr. X) : Stenting direct de l'IVA proximale • FEVG et régionale conservée ; FE 70 % Maladie coronarienne monotronculaire avec occlusion proximale collatéralisée de l'IVA non revascularisable • Dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (FE : 30 %). Maladie coronarienne monotronculaire avec occlusion proximale collatéralisée de l'IVA non revascularisable • Dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (FE : 30 %). Maladie coronarienne monotronculaire avec pose de 2 stents sur la coronaire droite proximale et moyenne en novembre 2013, avec une FEVG à 65 % Artériopathie oblitérante du membre inférieur G de stade IIb, avec : • Occlusion de l'artère fémorale superficielle sur tout son trajet, connue • Sténose serrée de l'artère iliaque externe • Occlusion de l'artère iliaque interne Lombosciatalgies chroniques droites sur spondylolisthésis L5-S1 sur lyse isthmique bilatérale d'origine dégénérative avec : • canal relativement étroit • arthrose inter-facettaire étagée • discopathie étagée avec protrusion discale médiane L2-L3 et L3-L4 Faiblesse du plancher pelvien avec descente de la vessie opérée à plusieurs reprises (cela depuis 30 ans) Infections urinaires à répétitions Trouble de l'humeur, traité par Sertraline par le passé. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose intermédiaire de l'IVA moyenne, fonctionnellement non significative (FFR = 0,84) • Sténose intermédiaire de l'ostium de la seconde diagonale • Sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure : direct stenting (1xDES). • Fraction d'éjection VG normale, EF 65 %. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure ostiale : PTCA/DES en 2017 • Fraction d'éjection VG 60 % avec hypokinésie antéro-latérale Diverticulose sigmoïdienne (colonoscopie 04.2017) Diabète mellitus type II HTA Hypercholestérolémie Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure ostiale : PTCA/DES en 2017 • Fraction d'éjection VG 60 % avec hypokinésie antéro-latérale Diverticulose sigmoïdienne (colonoscopie 04.2017) Diabète mellitus type II HTA Hypercholestérolémie Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose significative de l'IVA proximale et moyenne : primary stenting DES x2 • Sténose importante de l'IVA distale : PTCA/DES • Légère dysfonction systolique du ventricule gauche avec hypokinésie apicale, FE à 45 % Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose subocclusive de l'ostium de l'artère bissectrice : PTCA/DES • fraction d'éjection VG 55 %. Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Stenting direct de l'IVA proximale : bon résultat immédiat • FEVG et régionale conservée ; FE 70 %. Maladie coronarienne monotronculaire • coronarographie le 29.05.2013 (Dr. X) : maladie coronarienne de 1 vaisseau (artère circonflexe). Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 82 %). PCI/ 1 stent actif de l'artère circonflexe proximale, avec bon résultat final Hypertension artérielle traitée Maladie coronarienne monotronculaire • coronarographie le 29.05.2013 (Dr. X) : maladie coronarienne de 1 vaisseau (artère circonflexe). Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 82 %). PCI/ 1 stent actif de l'artère circonflexe proximale, avec bon résultat final. Hypertension artérielle traitée Maladie coronarienne monotronculaire : • coronarographie le 29.05.2013 (Dr. X) : maladie coronarienne de 1 vaisseau (artère circonflexe). Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 82 %). PCI/ 1 stent actif de l'artère circonflexe proximale, avec bon résultat final. Hypertension artérielle traitée. Maladie coronarienne monotronculaire Dyslipidémie Hypertension artérielle Ancien tabagisme Cécité de l'œil gauche post-traumatique Maladie coronarienne monotronculaire Dyslipidémie Hypertension artérielle Ancien tabagisme Cécité de l'œil gauche post-traumatique Maladie coronarienne monotronculaire le 21.12.2017 avec : • occlusion complète de l'artère interventriculaire antérieure proximale • pontage aorto-coronarien simple (AMIG/artère interventriculaire antérieure), fecit Dr. X (Clinique Cécil), le 20.04.2015 • IRM cardiaque d'effort pathologique le 04.12.2017 (Dr. X, Dr. X) : hyposignal antéro-moyen et apical témoignant d'une hypoperfusion aux séquences de stress. Ischémie antérieure partie moyenne et apicale Coronarographie le 22.12.2017 (Prof. X) • occlusion chronique de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec excellent résultat après AMIG-IVA • fraction d'éjection ventriculaire gauche à 65 % à la ventriculographie • injection de 75 ml de produit de contraste. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs bilatérale gauche > droit avec status post-angioplastie bilatérale des artères sous-géniculaires en 2013-2014 et angioplastie le 03.02.2016. Adénocarcinome colorectal moyennement différentié de la jonction recto-sigmoïdienne pT2 pN1 G2 V1 R0 : • résection sigmoïdienne selon Hartmann le 25.04.2014 • radiothérapie et chimiothérapie adjuvante, stoppées en janvier 2015 • status post-adhésiolyse pour iléus colique sur bride le 08.05.2015 • collection intra-abdominale le 11.08.2015 sur une fuite anastomotique avec antibiothérapie et drainage sous CT-scan le 12.08.2015 • rétablissement de continuité avec iléostomie de protection le 03.08.2016 • sténose de l'anastomose descendo-rectale avec échec de dilatation. Syndrome de Raynaud. Anémie macrocytaire normochrome chronique. Suspicion d'insuffisance pancréatique probable, probable d'origine OH, avec diarrhée et stomie à haut débit intermittent. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs bilatérale gauche > droit avec status post-angioplastie bilatérale des artères sous-géniculaires en 2013-2014 et angioplastie le 03.02.2016. Adénocarcinome colorectal moyennement différentié de la jonction recto-sigmoïdienne pT2 pN1 G2 V1 R0 : • résection sigmoïdienne selon Hartmann le 25.04.2014 • radiothérapie et chimiothérapie adjuvante, stoppées en janvier 2015.• Status post-adhésiolyse pour iléus colique sur bride le 08.05.2015 • Collection intra-abdominale le 11.08.2015 sur une fuite anastomotique avec antibiothérapie et drainage sous CT-scan le 12.08.2015 • Rétablissement de continuité avec iléostomie de protection le 03.08.2016 • Sténose de l'anastomose descendo-rectale avec échec de dilatation. Syndrome de Raynaud. Anémie macrocytaire normochrome chronique. Suspicion d'insuffisance pancréatique probable, probable origine OH, avec diarrhées et stomie à haut débit intermittent. Maladie coronarienne monotronculaire: • Status après NSTEMI en février 2013 avec status post angioplastie de la marginale • Status post angioplastie avec stent x3 au niveau de la CX et marginale distale en 2015 Cardiopathie hypertrophique hypertensive et ischémique: • ETT du 25.06.2018 (CUB Payerne): cardiopathie hypertrophique légère avec une fonction systolique conservée et une dysfonction diastolique de grade 1 sous forme d'un trouble de la relaxation. Sclérose aortique et mitrale pouvant expliquer le souffle ausculté, mais sans fuite significative et progression pulmonaire normale. • IRM cardiaque de stress du 13.07.2018: Ischémie latérale à l'étage moyen, pas d'infarctus, fonction systolique du VG normale à 69% Syndrome obstructif léger sur maladie des petites voies aériennes le 11.03.2013 • Scanner thoracique du 08.03.2013: pas d'embolie pulmonaire, emphysème centro-lobulaire diffus • Spirométrie du 11.03.2013: syndrome obstructif léger avec obstruction des petites voies aériennes DEM25/75: 31% Probable maladie de reflux gastro-œsophagien État anxio-dépressif Hernie discale L4-L5 (1988) FRCV: • Age • Tabagisme actif à 60 UPA • Hypertension artérielle • Hypercholestérolémie • Obésité (BMI à 33.7 kg/m2) Maladie coronarienne monotronculaire • Status post-infarctus antéro-apical et pose de stent IVA 2006 • Resténose de l'IVA au site d'implantation du stent en 2008: PTCA • Coro le 5.7.2013: FEVG 62%, absence de resténose de l'IVA au niveau du stent actif, pas d'autres lésions significatives Obésité morbide grade III • BMI à 46 kg/m2, 138 kg Bypass gastrique par laparoscopie le 14.12.2015 (Dr. X). Tabagisme actif, 30 UPA Hypertension artérielle Dyslipidémie Syndrome d'apnée du sommeil appareillé. Diabète de type II non insulino-requérant. Maladie coronarienne silencieuse de 3 vaisseaux avec: • Ponts mammaire gauche-IVA et pont veineux-CD perméables. • Bon résultat au long terme PCI/2 DES greffon radial libre-circonflexe. • PCI/1 DES tronc commun-IVA proximale pour une sténose de 90-95% du tronc commun distal, précédée PTCA au ballon seule d'une sténose subtotale de l'artère circonflexe ostiale: excellent résultat TC-IVA. • Hypokinésie inféro-apicale. • Dysfonction systolique ventriculaire gauche modérée (FE: 45%). Maladie coronarienne, s/p STEMI antérieur et SCD survivor 14.07.2018 • Sténose résiduelle de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure et sténose subocclusive de l'ostium de l'artère circonflexe: PTCA/T Stenting tronc commun-IVA/RCX • Excellent résultat après stenting (x2) de l'artère interventriculaire antérieure proximale-moyenne le 14.07.2017 (STEMI) • Normalisation de la fonction ventriculaire gauche, EF 60% Maladie coronarienne stable Hypertension artérielle traitée Insuffisance rénale chronique stade III, avec clairance selon Cockroft à 35 ml/min Artériopathie des membres inférieurs sur: • Status après cure d'anévrisme de l'aorte abdominale par endoprothèse aortique en janvier 2011 • Cure d'anévrisme fémoral superficiel gauche par pontage veineux en janvier 2011 Troubles cognitifs avec: • Tests de la cognition du 23.11.2018: MMSE à 21/30 et test de la montre à 2/7 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chute Dysphagie aux solides avec mise en évidence de fausses routes Insuffisance rénale chronique stade III avec: • Clairance à la créatinine selon MDRD à 38 ml/minute • Créatinine à 157 µmol/l le 08.07.2018 • Laboratoire • Médicaments néphrotoxiques mis en suspens • Hydratation intraveineuse Maladie coronarienne stable Hypertension artérielle traitée Insuffisance rénale chronique stade III, avec clairance selon Cockroft à 35 ml/minute Artériopathie des membres inférieurs sur: • Status après cure d'anévrisme de l'aorte abdominale par endoprothèse aortique en janvier 2011 • Cure d'anévrisme fémoral superficiel gauche par pontage veineux en janvier 2011 Troubles cognitifs avec: • Tests de la cognition du 23.11.2018: MMSE à 21/30 et test de la montre à 2/7 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec risque de chute Malnutrition avec dysphagie aux solides et mise en évidence de fausses routes: • Régime liquide Maladie coronarienne tri-troculaire avec occlusion chronique de la circonflexe proximale, sténoses multiples de l'IVA moyenne et distale, de la seconde diagonale, sténose à 70% de la coronaire droite moyenne avec triple pontage aorto-coronarien le 25.06.2018 HTA sous bithérapie Arthrite rhumatoïde sous Orencia FA rapide CHA2DS2-VASC score 4 points, anticoagulée Maladie coronarienne tritronculaire: • Mise en place de 4 stents dans la coronaire droite et la circonflexe en 1996 • Double pontage aorto-coronarien avec 2 greffons veineux sur l'artère interventriculaire postérieure et la marginale gauche le 19.03.2007 (Dr. X) • FEVG 65% (ETT en 2016) NSTEMI sur sténose du pont veineux sur la marginale le 28.05.2016: • CD: occlusion proximale chronique, pont veineux sur IVP perméable, mais sclérosé • IVA: lésions non-significatives • Cx: occlusion proximale (resténose intra-stent) • M1: sténose proximale, PTCA le 29.05.2016 • Pont veineux sur M1: sténose moyenne et anastomose distale, PTCA x2 le 29.05.2016 • FEVG 65% (31.05.2016) Anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale d'environ 3.7 cm de diamètre Hypertension artérielle traitée par quadrithérapie Sténose des artères rénales G>D Athéromatose des axes carotidiens sans sténose significative Athéromatose de l'aorte thoracique, abdominale et des axes iliaques D>G Athéromatose importante de l'aorte thoracique et abdominale avec petite ectasie des iliaques communes à 18 mm à droite et à 13 mm à gauche Maladie coronarienne tritronculaire: • Status post-stenting actif de la première diagonale en novembre 2010 pour ischémie silencieuse; • Status post-mono-pontage aorto-coronarien il y a 20 ans (AMIG sur IVA). Dyslipidémie familiale. Maladie coronarienne tritronculaire avec: • Angioplastie avec stent sur l'artère interventriculaire antérieure, artère coronaire droite et artère circonflexe en 2003 • Thrombose intrastent de l'artère interventriculaire antérieure en 2008 • BAV de 1er degré et bloc de branche gauche incomplet en juin 2012 • FEVG à 45% en 2017 Hypertension artérielle BPCO non stadée Lombalgies chroniques Insuffisance rénale chronique d'origine rénovasculaire probable, Créat 214 umol/l en avril 2018 • Suivi Dr. X Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • Coronarographie en 2004 pour angor avec stenting de la CD et de l'IVA • Coronarographie en 2005 pour angor avec stenting de l'IVP • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 65% le 31.08.2012 • Dysfonction diastolique grade II le 31.08.2012 • NSTEMI le 06.12.2017 • Coronarographie le 06.12.2017: pas de nouvelle lésion coronarienne, stents perméables, fraction d'éjection ventriculaire gauche à 67% • Échographie cardiaque le 02.05.2018: FEVG à 70%. Dysfonction diastolique minime (grade I). Ventricule droit normal Hypertension artérielle Dyslipidémie Dégénérescence maculaire Dyspnée NYHA III sur probable syndrome interstitiel dans contexte de dermatomyosite avec: • Fonction pulmonaire + DLCO: le 07.05.2018: trouble de la diffusion Hernie cervicale sans précision. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne • sténose significative de la première marginale. • occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale d'aspect thrombotique. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne • Sténose significative de la première marginale. • Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale d'aspect thrombotique. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • triple pontage aorto-coronarien en 2007 (AMIG sur IVA et veine sur Mx et CD) • coronarographie le 07.11.2013 (Dr. X) : PCI + 2 stents actifs sur le TC et l'IVA, occlusion du pontage AMIG sur IVA • IRM cardiaque le 20.01.2014 : ischémie silencieuse • coronarographie le 13.02.2014 (Dr. X) : PCI + 1 stent nu (avec coating secondaire par DEB) sur la RCx proximale • coronarographie le 04.03.2016 (Dr. X) : angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure distale avec implantation de 2 stents actifs, puis du PAC saphène au niveau de l'anastomose ostiale, arrêt Xarelto, aspirine à vie, efient 6 mois • dernière échographie cardiaque en 02.2016 (Dr. X) : FEVG à 55%, hypertrophie concentrique, légère hypokinésie antéro-apicale. Neuropathie sensitive périphérique : • DD diabète mellitus, artériopathie des membres inférieurs, déficit en vitamine B12 Pallesthésie : 7/8 au niveau de la mastoïde, 7/8 au niveau des mains, 4/8 au niveau des genoux, 2/8 au niveau des malléoles. Artériopathie généralisée avec : • accident ischémique transitoire en 2005 avec parésies des membres supérieurs • 2007 : stenting de l'artère rénale gauche • 04.06.2012 : thrombendartériectomie avec plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne, pour une sténose asymptomatique à 80% de la bifurcation carotidienne gauche • 26.01.2015 : thrombandartériectomie avec plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne à droite. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec : • 2006 et 2007 : stenting des artères iliaques externes • status post-ischémie subaiguë du membre inférieur droit non datée • 2008 : pontage aorto-bifémoral • mai 2008 : pontage fémoro-poplité de l'artère fémorale profonde • 25.09.2012 : thrombectomie de l'artère fémorale profonde gauche et du pontage fémoro-poplité (sus-géniculaire), en raison d'une ischémie subaiguë du membre inférieur gauche • angiographie du 07.11.2013 (Dr. X) : occlusion chronique de l'artère iliaque externe droite. Faux anévrisme fémoral gauche symptomatique de 4 x 7 cm sur rupture du patch bovin infecté par Staphylococcus capitis (août 2014) avec : • lombotomie gauche et clampage de l'artère iliaque externe stentée et du jambage prothétique de l'ancien pontage aorto-bi-fémoral • ablation du patch bovin, débridement de la coque de l'anévrisme et évacuation de l'hématome fémoral gauche • ablation du jambage prothétique distal de l'ancien pontage aorto-bi-fémoral • reconstruction à l'aide d'une prothèse Omniflow 6 mm de Ø iliaque externe sur la paroi postérieure de l'artère fémorale commune résiduelle à l'aide d'une bioprothèse Omniflow, over bypass de la bioprothèse Omniflow au niveau fémoral sur le départ du pontage fémoro-poplité prothétique (39.41) le 24.08.2014 • plastie d'élargissement à l'aide d'un patch bovin et pontage fémoro-poplité supra-géniculaire en 2012 • pontage aorto-bi-fémoral vers 2004. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • angioplastie avec stent sur l'artère interventriculaire antérieure, artère coronaire droite et artère circonflexe en 2003 • thrombose intrastent de l'artère interventriculaire antérieure en 2008 • BAV de 1er degré et bloc de branche gauche incomplet en juin 2012 • implantation d'un pacemaker (Biotronik ELUNA 8 DR-T) le 31.01.2017 pour BAV du 3ème degré • FEVG à 45% en 2017. Poly-artériopathie avec : • pontage aorto-bi-fémoral pour anévrisme aortique en 2003 • pseudo-anévrisme anastomotique fémoral droit sur infection, sans germe mis en évidence avec ablation subtotale du jambage droit, débridement et revascularisation par pontage ilio-fémoral droit à l'aide d'une bioprothèse en 2012. Hypertension artérielle. BPCO non stadée avec : • tabagisme sevré en 2018 Lombalgies chroniques. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • bon résultat à long terme après stenting de l'IVA moyenne et de la CX moyenne (11.2017) • sténose intermédiaire de la CX proximale et de l'IVA distale • sténose intermédiaire de la CD proximale • subocclusion de la PLA (petite branche) • fonction systolique VG sévèrement abaissée (FEVG 25%) avec akinésie apicale. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • ergométrie subjectivement négative et objectivement positive le 09.09.2015 traitée conservativement vue l'absence de symptômes et modification superposable, • infarctus myocardique de type II dans le cadre d'une infection urinaire compliquée le 03.06.2015, • status post-NSTEMI le 07.01.2014 sur resténose intrastent du pontage de la coronaire droite traitée par un stent et une angioplastie, • status post-NSTEMI le 23.04.2012 sur occlusion de la coronaire droite traitée par 1 stent, • status post-NSTEMI le 27.07.2011, traité par 3 stents dans l'IVA et 3 stents dans la CD, • status post-2 PAC pour infarctus inférieur en 1982. • FEVG à 50% (échocardiographie à Fribourg du 19.02.2014). Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Tabagisme ancien. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • occlusion de l'IVA proximale • sténose distale à 75% de la RCx distale et occlusion chronique de l'ACD. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • S/p PCI de l'CD sur infarctus inférieur en 10/2000 • S/p triple pontage 2001 (LIMA-IVA, RIMA-Jump graft sur Cx/IVP de la CD) • actuelle : resténose intrastent de la CD à 90 - 99% : PTCA/DES. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • status après PCI/1 stent actif de l'artère coronaire droite moyenne le 17.06.2005 • status après double revascularisation chirurgicale le 26.04.2012 : mammaire gauche-IVA, pont veineux-1ère marginale de l'artère circonflexe • status après PCI/1 DES tronc commun-IVA, fenestration stent, PCI/1 DES artère circonflexe ostiale-proximale le 09.08.2012 • status après PCI en électif de l'artère interventriculaire moyenne pour une sténose de 70-90% à la trifurcation englobant l'IVA, l'anastomose du pont mammaire sur l'IVA et la 1ère branche diagonale le 29.08.2012 • status après PCI/2 DES du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX et stenting direct de la branche rétro ventriculaire de l'artère coronaire droite le 02.10.2012 • status après PCI/1 DES corps du pont veineux sur la 1ère marginale le 22.01.2015 • status après PCI/2 DES de 2 sténoses focales de 70-80% du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX, dont une resténose intrastent le 29.06.2016. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • status post-infarctus inférieur en 1981. • status post-triple bypass en 1985. • status post-triple bypass en 1997. Artériopathie des membres inférieurs avec : • s/p pontage fémoro-poplité sous-géniculaire au membre inférieur gauche (composite Omniflow + veineux) et lyse peropératoire le 13.02.2009 pour une ischémie aiguë • saut de calibre anastomose distale • œdème des membres inférieurs bilatéral multifactoriel (insuffisance veineuse, insuffisance lymphatique, insuffisance cardiaque). FA anticoagulée par Sintrom. Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Diabète de type II non insulino-requérant. Status post-tabagisme actif stoppé en 1981 (100 UPA). Maladie coronarienne tritronculaire avec :• Status post-infarctus inférieur en 1981. • Status post-triple bypass en 1985. • Status post-triple bypass en 1997. Artériopathie des membres inférieurs avec: • s/p pontage fémoro-poplité sous géniculaire au membre inférieur gauche (composite Omniflow + veineux) et lyse peropératoire le 13.02.2009 pour une ischémie aiguë • saut de calibre anastomose distale Oedème des membres inférieurs bilatéral multifactoriel (insuffisance veineuse, insuffisance lymphatique, insuffisance cardiaque) Fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète de type II non insulino-requérant Tremblement essentiel, avec anamnèse familiale positive Maladie coronarienne tritronculaire, avec : • STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite moyenne le 15.02.2018 • coronarographie le 15.02.2018 avec : occlusion de l'artère coronaire droite moyenne : thrombaspiration/PTCA/DES; sténoses significatives de la coronaire droite proximale : PTCA/DES x2 • échocardiographie le 15.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure moyenne et inféro-basale, hypokinésie sévère de la paroi postérieure, hypokinésie modérée du septum. FEVG à 40-45 % • échocardiographie le 19.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure basale, hypokinésie inférieure, inféroseptale, inférolatérale et septale moyenne. FEVG à 50 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. • coronarographie pour angioplastie de l'IVA antérieure avec PTCA/DES et de l'IVA moyenne le 13.03.2018, avec PTCA/DES • sténose intermédiaire de la circonflexe proximale moyenne Hypertension artérielle traitée Obésité stade I (BMI 30) SAS appareillé Trouble anxieux-dépressif Maladie coronarienne tritronculaire avec: • sténose significative de l'IVA proximale avec 1ère diagonale (lésion de bifurcation) et lésion significative de l'IVA moyenne : PTCA/3xDES : bon résultat final • sténose significative de la CX ostiale (70 à 90%) : PTCA/2xDES • Occlusion chronique de l'IVP • FEVG 30% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose significative de l'ostium du tronc commun : primary stenting DES • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) : PTCA/DES x2 • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne • Bon résultat après stenting de l'artère coronaire droite proximale le 02.02.2016 • Bon résultat après stenting de l'artère coronaire droite moyenne le 02.02.2016 • Dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d'éjection du ventricule gauche à 30% • Insuffisance cardiaque avec NYHA stade III Reflux gastro-oesophagien Doigts à ressaut des deux côtés Dupuytren Canal carpien droit Plaque carotidienne stable en 2013 Cataracte opérée à droite Cataracte gauche Troubles cognitifs débutants, non investigués Insuffisance rénale chronique avec : • Créatininémie à 182µmol/l le 12.2016 • Clairance à la créatinine selon MDRD à 32.5ml/minute Maladie coronarienne tritronculaire avec atteinte périphérique : • coronarographie le 05.12.2012 (Dr. X) : occlusion chronique de l'IVA, lésion intermédiaire de la circonflexe moyenne, occlusion chronique de l'ostium de la seconde marginale, présence d'une collatéralisation marquée. Lésion non significative de la coronaire droite moyenne, lésion non significative de la coronaire droite distale, occlusion aiguë de l'interventriculaire postérieure. Pas de geste thérapeutique, FEVG 75 %. • NSTEMI le 05.12.2012 sur occlusion aiguë de l'interventriculaire postérieure traitée conservativement. • NSTEMI le 26.01.2016. • Maladie coronarienne tritronculaire. • Coronarographie le 26.01.2016, abord radial gauche (Dr. X) : sténoses intra-stent subocclusives et thrombotiques de l'artère coronaire droite distale, moyenne et proximale. PTCA avec implantation de 3 stents actifs (stent in stent). Artériopathie périphérique. Ancien tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie. Maladie coronarienne tritronculaire avec: • Bon résultat après stenting de l'IVA prox. et moyenne (BVS) 2013 (OCT avec hyperplasie intimale 40% sténosante de l'IVA moyenne) • Bon résultat après stenting de la bronche rétroventriculaire (1 BVS + 1 DES) • Bon résultat après stenting de la circonflexe et la MA2 (DES) • In-stent resténose sur l'artère coronaire droite moyenne : PTCA • De-novo sténose coronaire droite proximale : PTCA/DES x2 • Légère dysfonction ventriculaire avec hypokinésie postéro-basal (EF 50%) Maladie coronarienne tritronculaire • avec FEVG à 25% • NSTEMI en mai 2018 Maladie coronarienne tritronculaire • avec FEVG à 25% • NSTEMI en mai 2018 Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • status après PCI/ 1 stent actif de l'artère coronaire droite moyenne le 17.06.2005 • status après double revascularisation chirurgicale le 26.04.2012 : mammaire gauche-IVA, pont veineux-1ère marginale de l'artère circonflexe. • Status après PCI/ 1 DES tronc commun-IVA, fenestration stent, PCI/ 1 DES artère circonflexe ostiale-proximale le 09.08.2012. • Status après PCI en électif de l'artère interventriculaire moyenne pour une sténose de 70-90% à la trifurcation englobant l'IVA, l'anastomose du pont mammaire sur l'IVA et la 1ère branche diagonale le 29.08.2012. • Status après PCI/ 2 DES du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX et stenting direct de la branche rétro ventriculaire de l'artère coronaire droite le 02.10.2012. • Status après PCI / 1 DES corps du pont veineux sur la 1ère marginale le 22.01.2015. • Status après PCI/ 2 DES de 2 sténoses focales de 70-80% du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX, dont une resténose intrastent le 29.06.2016 • Coronarographie du 08.02.2017 (Dr. X) • FEVG en 02/2017 67% Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • status après PCI/ 1 stent actif de l'artère coronaire droite moyenne le 17.06.2005 • status après double revascularisation chirurgicale le 26.04.2012 : mammaire gauche-IVA, pont veineux-1ère marginale de l'artère circonflexe. • Status après PCI/ 1 DES tronc commun-IVA, fenestration stent, PCI/ 1 DES artère circonflexe ostiale-proximale le 09.08.2012. • Status après PCI en électif de l'artère interventriculaire moyenne pour une sténose de 70-90% à la trifurcation englobant l'IVA, l'anastomose du pont mammaire sur l'IVA et la 1ère branche diagonale le 29.08.2012. • Status après PCI/ 2 DES du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX et stenting direct de la branche rétro ventriculaire de l'artère coronaire droite le 02.10.2012. • Status après PCI / 1 DES corps du pont veineux sur la 1ère marginale le 22.01.2015. • Status après PCI/ 2 DES de 2 sténoses focales de 70-80% du corps du pont veineux sur la 1ère marginale de la CX, dont une resténose intrastent le 29.06.2016 • Coronarographie du 08.02.2017 (Dr. X) • FEVG en 02/2017 67% Maladie coronarienne tritronculaire avec sténose valvulaire aortique modéré à sévère (diagnostic en mai 2017) • Triple pontage aorto-coronarien et remplacement de la valve aortique biologique en juin 2017 à la Clinique Cécil, Lausanne Anémie suivie par son médecin traitant. Polymyalgia rheumatica traitée par Prednisone. Hypertension artérielle. Reflux gastro-oesophagien. Maladie coronarienne tritronculaire, avec: • STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite moyenne le 15.02.2018 • Coronariaographie le 15.02.2018 avec : occlusion de l'artère coronaire droite moyenne : thrombaspiration/PTCA/DES; sténoses significatives de la coronaire droite proximale : PTCA/DES x2 • Echocardiographie le 15.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure moyenne et inféro-basale, hypokinésie sévère de la paroi postérieure, hypokinésie modérée du septum. FEVG à 40-45 % Echocardiographie le 19.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure basale, hypokinésie inférieure, inféroseptale, inférolatérale et septale moyenne. FEVG à 50 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. • Coronarographie pour angioplastie de l'IVA antérieure avec PTCA/DES et de l'IVA moyenne le 13.03.2018, avec PTCA/DES • sténose intermédiaire de la circonflexe proximale moyenne Hypertension artérielle traitée Obésité stade I (BMI 30) SAS appareillé Trouble anxieux-dépressif Anévrisme sacciforme de 6mm de la portion M2 de l'artère cérébrale moyenne droite et un second anévrisme sacciforme de 5mm du segment A3 de l'artère cérébrale antérieure gauche sans signe de rupture Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Sténose significative de l'artère circonflexe proximale. • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Sténose significative de l'ostium de l'artère rétroventriculaire postérieure. Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Sténose significative de l'artère circonflexe proximale. • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Sténose significative de l'ostium de l'artère rétroventriculaire postérieure. • NSTEMI le 05.08.2018 sur sténose de la CX proximale avec status post angioplastie et implantation de 1 stent actif dans la circonflexe proximale et 1 stent actif dans la circonflexe moyenne • FEVG estimée à 70% Maladie coronarienne tri-tronculaire • infarctus antéro-septal en 2003 • triple pontage coronarien AMIG/IVA en 2003 • dernière coronarographie en février 2017 Maladie coronarienne tritronculaire • infarctus myocardique type II dans le cadre d'une infection urinaire compliquée le 03.06.2015, • status post-NSTEMI le 07.01.2014 sur resténose intrastent du pontage de la CD traitée par un stent et une angioplastie, • status post-NSTEMI le 23.04.2012 sur occlusion de la CD I traitée par 1 stent, • status post-NSTEMI le 27.07.2011, traité par 3 stents dans l'IVA et 3 stents dans la CD, • status post-2 PAC pour infarctus inférieur en 1982 (VV?CD, VV?CX) • FEVG à 50% (échocardiographie à Fribourg du 19.02.2014). Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Tabagisme ancien. Maladie coronarienne tritronculaire sévère le 13.08.2018 avec: • akinésie septo-basale, postéro-basale le 10.08.2018 • fonction ventriculaire gauche conservée (FE 60%) Maladie coronarienne tritronculaire, s/p opération de pontage 2002 : • AMIG sur IVA/DA perméable, veine saphène sur RCX occluse • bon résultat à long terme après stenting du tronc commun 2013 avec endothélialisation complète (OCT) • de novo sténoses de la coronaire droite ostiale et proximale : PTCA/DES • fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne tritronculaire, s/p opération de pontage 2005: • AMIG sur IVA perméable, veines saphènes sur DA/marginal perméable • bon résultat à long terme après stenting de l'ACD prox. et moyenne • de novo sténoses de la coronaire droite moyenne : PTCA/1xDES • fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne tritronculaire, s/p PAC 2010 : • AMIG sur IVA occlus, IVA distale occluse (échec de recanalisation 2012) • bon résultat à long terme après stenting de l'IVA moyenne 2012 • veine saphène sur CD avec sténose 50% : primary stenting DES • veine saphène sur marginale 2 perméable avec bon résultat après stenting de l'anastomose 2012 • fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne tritronculaire stable depuis 2016 • IVA : stents prox. et moy. perméables post-PTCA (2011) • Cx : pont veineux occlus chroniquement, natif occluse en proximal. Collatéralisé par la CD. • CD : pont veineux sur portion proximale avec sténose non-significative. Lésions étagées sans sténose critique • FEVG 59% (ventriculographie le 13.08.2018) Maladie coronarienne tritronculaire : • STEMI antéro-latéral sur occlusion aiguë de l'IVA proximale le 10.09.2013, traité par angioplastie et pose d'un stent biorésorbable le 10.09.2013 (Dr. X, HFR Fribourg) • PTCA + pose de 3 stents actifs sur la CX proximale, CX moyenne et CD proximale le 24.09.2013 • dysfonction ventriculaire gauche à 50% Maladie coronarienne tri-tronculaire • Subocclusion thrombotique de la bifurcation IVA/DA (MEDINA 1-1-1) : PCI (1DES) : Bon • Sténose 50/70% RCx/MA • Sténoses limites ACD proximale/distale et IVP Maladie coronarienne tri-tronculaire • Subocclusion thrombotique de la bifurcation IVA/DA (MEDINA 1-1-1) : PCI (1DES) : Bon • Sténose 50/70% RCx/MA • Sténoses limites ACD proximale/distale et IVP Maladie coronarienne tritronculaires avec St.p. 4 PAC (Dr. X, Lausanne, 2002) : • saphène marginale et circonflexe, AMIG sur RIVA, AMID sur coronaire droite (2002) • AMIG-IVA occluse avec PCI IVA (2009, Dr. X) • PAC (Dr. X, Lausanne, 2010) • Subocclusion TC ostiale avec PCI (2018, Dr. X) • Subocclusion RCx proximale avec occlusion PAC-MA (2018) • Occlusion ACD native et AMID mais bon résultat à long terme après PAC-ACD • Fonction VG systolique normale Facteurs de risque cardio-vasculaire : hypertension artérielle, dyslipidémie Maladie coronarienne tritronculaires avec St.p. 4 PAC (Dr. X, Lausanne, 2002) : • saphène marginale et circonflexe, AMIG sur RIVA, AMID sur coronaire droite (2002) • AMIG-IVA occluse avec PCI IVA (2009, Dr. X) • PAC (Dr. X, Lausanne, 2010) • subocclusion TC ostiale avec PCI (2018, Dr. X) • subocclusion RCx proximale avec occlusion PAC-MA (2018) • occlusion ACD native et AMID mais bon résultat à long terme après PAC-ACD • fonction VG systolique normale Facteurs de risque cardio-vasculaire : hypertension artérielle, dyslipidémie Maladie coronarienne tritronculaires avec: • Sténose 70% de l'artère interventriculaire antérieure proximale • Subocclusion bissectrice : PCI (1DES) : Bon • Subocclusion ACD distale : PCI (1DES) : Bon • Aberrance du départ de la RCx via ACD proximale • Fraction d'éjection VG 70%. Maladie d'Alzheimer Maladie d'Alzheimer Maladie d'Alzheimer Maladie d'Alzheimer Maladie d'Alzheimer • institutionnalisée. Maladie d'Alzheimer • institutionnalisée • avec désorientation et agitation psychomotrice au service des urgences Maladie d'Alzheimer (sous Ebixia, Distraneurin et Quetiapin) Maladie de Rendu-Osler Hypertension artérielle Maladie d'Alzheimer. Cardiopathie ischémique avec : • status post 2 PAC (AMIG-IVA, veineux sur Cx) en 1998. • scintigraphie myocardique en mai 2009 : pas d'ischémie de stress, hypocaptation inféro-apicale (séquelles post infarctus), FE normale, ergométrie doublement négative. • angor secondaire sur pic hypertensif en juin 2010. • sténose du tronc commun avec implantation d'un DES en juillet 2010 (FEVG 62%). • ETT février 2017 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 %. Géométrie normale du ventricule gauche (Dr. X). Syndrome métabolique avec : • hypertension artérielle mal contrôlée. • hyperlipidémie. • surcharge pondérale. • syndrome d'apnées du sommeil appareillé. Hernie hiatale. Troubles anxieux. Maladie d'Alzheimer HTA Maladie de Basedow (diagnostiquée en février 2016). Maladie de Basedow suivi par Dr. X. Maladie de Bechterew peu probable vu les douleurs péjorées par la mobilisation chez une patiente avec boiterie chronique sur douleurs. ATT • Nous laissons le soin à son nouveau médecin traitant de réévaluer l'indication à un dosage HLA B27 lors de son contrôle en août 2018. Maladie de Behçet depuis l'âge de 20 ans avec une baisse de l'acuité visuelle.panuvéite bilatérale récidivante Maladie de Crohn avec : • status post-colectomie totale et iléostomie terminale le 29.03.1995 avec rétablissement de la continuité iléo-rectale termino terminale le 13.06.1995 (Dr. X) sans suivi gastro-entérologue par la suite pour maladie de Crohn pancolique. • abcès para-anal droit et probable fistule en avril 1995 • bactériémie à E.coli et Streptocoque du groupe Bovis le 14.06.2018, dans le contexte de récidive de maladie de Crohn • Ceftriaxone 2 g et Metronidazole 3x500 mg iv le 14.06.2018 • Tazobac 4,5 g 4x/j du 15 au 16.06.2018 • Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg 3x/j du 16 au 22.06.2018 • Avalox 400 mg 1x/j du 22 au 29.06.2018. Diabète de type 2 insulino-requérant. Maladie de Crohn avec : • status post-colectomie totale et iléostomie terminale le 29.03.1995 avec rétablissement de la continuité iléo-rectale termino-terminale le 13.06.1995 (Dr. X) sans suivi gastro-entérologue par la suite pour maladie de Crohn pancolique • abcès para-anal droit et probable fistule en avril 1995 • bactériémie à E.coli et Streptocoque du groupe Bovis le 14.06.2018, dans le contexte de récidive de maladie de Crohn. Diabète de type 2 insulino-requérant. Maladie de Crohn avec : • status post-colectomie totale et iléostomie terminale le 29.03.1995 avec rétablissement de la continuité iléo-rectale termino-terminale le 13.06.1995 (Dr. X) sans suivi gastro-entérologue par la suite pour maladie de Crohn pancolique • abcès para-anal droit et probable fistule en avril 1995 • bactériémie à E.coli et Streptocoque du groupe Bovis le 14.06.2018, dans le contexte de récidive de maladie de Crohn. Diabète de type 2 insulino-requérant. Maladie de Crohn iléale, sans atteinte colique, depuis 2006, sous Pentasa (dernière colono. en 2009). Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie actuellement non traitée (août 2018). Hernie hiatale. Maladie de Crohn iléale, sans atteinte colique, depuis 2006, sous Pentasa (dernière colono 2009). Hypertension artérielle traitée. Hypercholestérolémie actuellement non traitée (août 2018). Hernie hiatale. Maladie de Crohn, sans traitement actuellement. Maladie de Crohn Cervicalgies chroniques sous Morphine 20 mg 2x/j Arthralgies multiples Maladie de Crohn. Maladie de Bechterew. Maladie de Darier. Maladie de Darier avec : • papules kératosiques folliculaires • xerosis cutis • impétigo sub-mammaire et inguinal. Maladie de Darier avec : • papules kératosiques folliculaires. • xerosis cutis. • Impétigo sub-mammaire et inguinale (contrôle à 48h). Maladie de Darier. Etat grippal. Maladie de Freiberg tête MT II pied gauche. Maladie de Hashimoto. Maladie de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire stade IIA Hasenclever 1 : • date du diagnostic : 08.04.2016 • pathologie (Promed P3566.16) : lymphome de Hodgkin non classique : lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire (NLPHL selon OMS 2008) • CT-Scan thoraco-abdominal du 01.06.2015 : adénomégalie axillaire gauche et quelques ganglions sentinelles • Initialement refus d'une biopsie par le patient suivi clinique • CT-Scan thoraco-abdominal du 06.04.2016 : augmentation de la taille de l'adénopathie axillaire gauche avec également des adénopathies satellites. Pas d'adénopathie dans d'autres localisations • PET-CT du 14.04.2016 : hypercaptations pathologiques au niveau épitrochléen gauche, axillaire gauche et sous-claviculaire gauche • status post-3 cycles de chimiothérapie de type ABVD du 19.04.2016 au 06.07.2016 avec persistance d'une hypercaptation axillaire gauche au PET-CT du 07.06.2016 • status post 4e cycle de chimiothérapie de type ABVD d'avril à août 2016 • persistance d'une hypercaptation axillaire gauche au PET-CT de juin 2016 • status post radiothérapie de consolidation au niveau des ganglions initialement atteints du 29.08 au 16.09.2016 • PET-CT du 17.10.2016 : pas d'évidence d'hypercaptation, rémission complète • actuellement : contrôles réguliers • suivi Prof. X. Fracture de la base de la phalange distale du 5ème doigt de la main droite. Maladie de la thyroïde en cours d'investigation. Maladie de Leiden non anticoagulée. Maladie de Lyme. Maladie de Lyme de stade I, sans symptôme neurologique (neuro-Lyme), le 08.08.2018. Maladie de Lyme de stade 1. Maladie de Ménière • nouvelle crise le 07.08.2018. Maladie de Osgood-Schlatter du genou G. Maladie de Parkinson. Maladie de Parkinson avec : • diagnostic en 2014. • stade Hoehn & Yahr 3. • atteinte motrice avec : Camptocormie, brady et hypokinésie, trémor intermittent de la main gauche, hypophonie du langage, réflexes posturaux diminués, piétinement • atteinte végétative avec : Pollakiurie, incontinence urinaire, constipation, hypersalivation et orthostatisme. • atteinte psychique avec : Episodes dépressifs récurrents et anxieux (sous Venlafaxine), état confusionnel aigu (lors d'infection ou de constipation), MOCA 24/30 points en 05.2018. Cataracte des deux côtés. Hernie inguinale gauche non incarcérée depuis 04.2018. Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr) • Stimulateur cérébral DBS sous-thalamique depuis 2014. Maladie de Parkinson. Démence. Maladie de Parkinson • implantation de stimulateurs cérébraux en 2016 • dysarthrie depuis la chirurgie. Maladie de Parkinson sous Madopar. Diabète sous Glucobay. Maladie de Parkinson HTA. Hypercholestérolémie. Diabète mellitus. Maladie de Morton. Maladie de Parkinson Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Diabète mellitus. Maladie de Morton. Maladie de Parkinson Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Diabète mellitus. Maladie de Morton. Maladie de Perthès ? suivi par un médecin à Lausanne suivi pédopsychiatrique. Maladie de reflux gastro-oesophagien non érosive sur insuffisance du cardia probable (oeso-gastro-duodénoscopie d'avril 2017). Maladie de reflux • OGD 06/2013 : hernie hiatale et endobrachy-oesophage court. Maladie de Sever. Maladie de Sever bilatérale symptomatique à G avec tendinite du court péronier G. Maladie de Sever depuis 2012. Maladie de Sever talon droit. Maladie de Still de l'adulte probable avec traitement corticostéroïde au long cours avec : • syndrome inflammatoire, hyperferritinémie, tests hépatiques perturbés, polyarthrites Ferritine le 02.07.2018 : 1'018ug/l. Maladie de Sudeck de la cheville gauche (suivi Dr. X). Maladie de Sudeck main droite sur status post ostéosynthèse radius distal droit le 07.05.2018. Epaule gelée droite avec lésion partielle transfixiante du sus-épineux droit de date inconnue avec légère atrophie de la masse musculaire du sus-épineux. Maladie de Sudeck main droite sur status post ostéosynthèse radius distal droit le 07.05.2018.Epaule gelée droite avec lésion partielle transfixiante du sus-épineux droit de date inconnue avec légère atrophie de la masse musculaire du sus-épineux. Maladie de Südeck main droite sur status post ostéosynthèse radius distal droit le 7.5.2018. Epaule gelée droite. Maladie de Sudeck main gauche sur status post ostéosynthèse d'une fracture pluri-fragmentaire d'une fracture intra-articulaire pluri-fragmentaire du radius distal gauche le 23.01.2018. Status post ostéosynthèse d'une fracture pluri-fragmentaire diaphysaire de l'humérus gauche ouverte du 1er degré le 21.01.2018. Maladie de Sudeck sur status post re-cure de tunnel carpien droit le 05.12.2017 sur status post cure de tunnel carpien droit le 05.12.2016. Maladie de Sudeck. Algodystrophie sur status post entorse cheville G avec claquage du ligament deltoïde, avril 2012. Maladie de Sudeck. Algodystrophie sur status post entorse cheville gauche avec claquage du ligament deltoïde, avril 2012. Maladie de Verneuil aine droite avec : • surinfection bactérienne et mycotique. Maladie de Verneuil aine droite avec : • surinfection bactérienne et mycotique le 6.08.2018. Maladie de Verneuil avec : • fissurectomie selon Fergusson modifié à 02, 07 et 11h en position gynécologique, bloc pudendal en électif le 18.01.2017 • examen anal sous narcose avec drainage et mise en place d'un fil de Seton au niveau de plusieurs trajets fistuleux extra-sphinctériens le 05.10.2016 • incision-drainage d'abcès péri-anal le 23.10.2008 (Dr. X) • excision abcès périnéal à 10-12 h en position gynécologique le 15.06.2017 Status post-drainage d'un kyste sacro-coccygien surinfecté le 12.11.2006 Status post-excision d'un kyste sacro-coccygien le 11.12.2006. Maladie de Verneuil avec : • fissurectomie selon Fergusson modifié à 02, 07 et 11h en position gynécologique, bloc pudendal en électif le 18.01.2017 • examen anal sous narcose avec drainage et mise en place d'un fil de Seton au niveau de plusieurs trajets fistuleux extra-sphinctériens le 05.10.2016 • incision-drainage d'abcès péri-anal le 23.10.2008 (Dr. X) • excision abcès périnéal à 10-12 h en position gynécologique le 15.06.2017. Status post-drainage d'un kyste sacro-coccygien surinfecté le 12.11.2006. Status post-excision d'un kyste sacro-coccygien le 11.12.2006. Maladie de Verneuil • drainage d'abcès au niveau cuisse droite le 11.01. et 13.01.2015 • drainage d'abcès inguinaux gauche et axillaire gauche le 10.10.2014 • incision et drainage d'un abcès inguinal droit le 24.08.2014 • drainage de deux abcès pré-sternaux en avril 2014 • excision in toto de lésions de Maladie de Verneuil inter et sous-mammaires, reconstruction mammaire et greffe de peau avec prélèvement sur la cuisse droite le 27.05.2014. Maladie de Verneuil : • Status post-multiples abcès (axillaires, inguinaux, pré-sternaux et cuisse droite). • Status post-excisions in toto des lésions de la maladie de Verneuil inter et sous-mammaires, reconstruction mammaire et greffe de peau (prélèvement sur la cuisse droite), le 27.05.2014. • Status post-excision axillaire bilatérale et reconstruction par Mesh Graft (prélèvement de la cuisse droite), en novembre 2012. Status post-abdominoplastie, ombilicoplastie et correction de cicatrice inter-mammaire le 28.02.2017 (Dr. X). Status post-appendicectomie, en 2013. Status post-césarienne, en 2010. Status post-cholécystectomie, en 2010. Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe et extenseurs des doigts, surtout 3ème doigt gauche. Maladie de Vidal Asthme. Maladie de Wegener sous Prograf, Imurek, Prednisone avec : • Sténose de la trachée, légère sténose au départ de la bronche souche gauche, sténose à 50% au départ de la bronche lobaire inférieure gauche et occlusion de la bronche lobaire supérieure homo-latérale • Bronchopneumonie récidivante (Pseudomonas et Staphylocoque) • Syndrome obstructif de degré moyen • Atteinte ORL : dysfonction tubaire droite, otites et rhinopharyngites récidivantes nécessitant une rhinoseptoplastie avec greffe osseuse en 1995. Maladie de Wegener sous Prograf, Prednisone avec : • Sténose de la trachée, légère sténose au départ de la bronche souche gauche, sténose à 50% au départ de la bronche lobaire inférieure gauche et occlusion de la bronche lobaire supérieure homo-latérale • Bronchopneumonie récidivante (Pseudomonas et Staphylocoque) • Syndrome obstructif de degré moyen • Atteinte ORL : dysfonction tubaire droite, otites et rhinopharyngites récidivantes nécessitant une rhinoseptoplastie avec greffe osseuse en 1995 • Probable réactivation le 28.08.2018. Maladie de Widal Asthme. Maladie des jambes sans repos. Maladie des pieds de serpents, suivi par Dr. X (CHUV). Maladie des surrénales sous traitement de Florinef depuis la naissance, suivi au CHUV. Maladie diverticulaire avec : • Laparotomie pour sigmoïdectomie et rétablissement de la continuité colique par anastomose colorectal termino terminale mécanique le 15.10.2014 (Dr. X) Pyélonéphrite gauche à Klebsiella pneumoniae multi-sensible • Thérapie de Rocéphine 2g iv du 09.11 au 16.11.2014, Bactrim du 17.11 au 24.11.2014 Colite à C. difficile le 30.10.2014 • Vancomycine et Flagyl per os du 09.11.2014 au 16.11.2014 Colite pseudomembraneuse à C. difficile le 01.12.2014 • Vancomycine 500mg et Flagyl 500mg 2x/j Fibrillation auriculaire paroxystique probablement dans contexte d'hypovolémie le 23.12.2014 avec : • Cardioversion spontanée en 4 heures • CHADSS à 0 Remplissage iv, suivi électrolytique Bêta-bloquants Aucune anticoagulation introduite Colite à Clostridium difficile avec toxines positives. Maladie diverticulaire symptomatique et récidivante. Maladie diverticulaire Cholélithiase Sclérose coronarienne non-significative (examen de 2006) Cardiomyopathie Constipation chronique Notion de tumeur cérébrale bénigne. Maladie diverticulaire Cholélithiase Sclérose coronarienne non-significative (examen de 2006) Cardiomyopathie Constipation chronique Ostéoporose (traitée par Prolia trimestriel) • Tassement L4 RGO (non traité). Maladie d'Osgood-Schlatter genou G. Maladie du sinus avec fibrillation auriculaire intermittente : • Bradycardie à 57 battements par minute. Maladie du sinus avec syncopes à répétition • Pose de pacemaker en électif par Dr. X le 30.08.2018 pour : • S/p Reveal le 24.07.2018 (laissé en place). Maladie du sinus le 06.08.2011 compliqué d'un BAV du 1er degré avec pose de pacemaker le 10.08.2011 (Dr. X). Reflux gastro-œsophagien sur hernie hiatale. Trouble anxio-dépressif. Maladie du sinus possible avec bloc 2:1 intermittent en deux phases diurne. Maladie du sinus symptomatique le 10.08.2018. Maladie du sinus symptomatique le 10.08.2018. Maladie épileptique secondaire à une atteinte méningée. Maladie épileptique secondaire à une atteinte méningée. Maladie hémorroïdaire. Maladie hémorroïdaire de stade II à 1, 3, 7 et 11 heures en position gynécologique. Maladie métabolique, avec : • goutte • obésité • hypertension artérielle • diabète (Hb1AC à 7% et glycémie à jeûn à 9 mmol/l). Maladie neurodégénérative : • clinique : rigidité spastique, myoclonies, ralentissement, hallucinations visuelles, troubles de déglutition • IRM cérébrale (02.2013) : plusieurs anciennes lésions ischémiques dans la matière blanche des hémisphères du cerveau et leucoaraïose para-ventriculaire • évaluation neuro-psychologique (2013) : tableau évocateur d'une souffrance fronto-sous-corticale. Léger ralentissement, absences, apraxies exécutives (programmation, inhibition, flexibilité, mise à jour, abstraction) et attentionnelles, difficultés mnésiques, gnosies visuelles discriminatives et à l'écriture • CT cérébrale (11.2017) : atrophie cérébrale • suivi psychiatre (actuellement non joignable (Dr. X, 026 305 78 00)).DD : fronto-pariétale DD démence à corps de Lewy DD démence cortico-basale avec composante extrapyramidale DD intoxication médicamenteuse Maladie pieds, mains, bouche Maladie psychiatrique. Maladie thrombo-embolique avec : • Anticoagulation par Sintrom à vie. • Status post embolie pulmonaire de l'artère lobaire inférieure D complète le 03.04.2013 avec épanchement pleural et atélectasie associés, sous Sintrom. • Status post suspicion de syndrome des anticorps anti-phospholipides le 03.04.2013. Incontinence urinaire de stress connue, incontinence de selles occasionnelle depuis septembre 2012. • Status post-thrombose veineuse profonde en 2017 et à l'âge de 32 ans. Maladie thrombo-embolique avec : • embolie pulmonaire segmentaire postéro-basale gauche avec infection concomitante basale gauche le 30.07.2018 • thrombose veineuse de la jambe gauche des veines tibiales antérieures, postérieures, péronières, poplitées et fémorales, diagnostiquée le 27.07.2018 Maladie thrombo-embolique avec : • Anticoagulation par Sintrom à vie • Status post embolie pulmonaire de l'artère lobaire inférieure D complète le 03.04.2013 avec épanchement pleural et atélectasie associés, sous Sintrom • Status post suspicion de syndrome des anticorps anti-phospholipides le 03.04.2013. Incontinence urinaire de stress connue, incontinence de selles occasionnelle depuis septembre 2012 avec : • S/p TVP en 2017 et à l'âge de 32 ans. Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • embolie pulmonaire massive bilatérale le 26.08.2001 • thrombose veineuse profonde en 2011 Mutation facteur V hétérozygote Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • thrombose veineuse profonde en 2001. • suspicion de thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche le 02.08.2013, anticoagulée pendant 3 mois. • suspicion de thrombose veineuse profonde, membre inférieur droit le 16.08.2017 • Anticoagulation thérapeutique par Xarelto 15 mg per os aux Urgences, puis 2x/jour du 17 au 18.08.2017. • Insuffisance veineuse chronique de stade C6 avec incontinence des veines saphènes internes bilatérales, prédominant à gauche distalement, dermite de stase, incontinence des veines perforantes de Boyd, ulcère de stase à gauche. Ostéotomie de varisation et transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou gauche le 13.01.2010. Cure d'hallux valgus gauche en 2008. Exostosectomie de la tête du premier métatarsien droit en 2006. Amygdalectomie. Appendicectomie. Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • thrombose veineuse profonde en 2001. • suspicion de thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche le 02.08.2013, anticoagulée pendant 3 mois. • suspicion de thrombose veineuse profonde, membre inférieur droit le 16.08.2017 • Anticoagulation thérapeutique par Xarelto 15 mg per os aux Urgences, puis 2x/jour du 17 au 18.08.2017. • Insuffisance veineuse chronique de stade C6 avec incontinence des veines saphènes internes bilatérales, prédominant à gauche distalement, dermite de stase, incontinence des veines perforantes de Boyd, ulcère de stase à gauche. Ostéotomie de varisation et transposition de la tubérosité tibiale antérieure du genou gauche le 13.01.2010. Cure d'hallux valgus gauche en 2008. Exostosectomie de la tête du premier métatarsien droit en 2006. Amygdalectomie. Appendicectomie. Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • Embolie pulmonaire massive bilatérale le 26.08.2001 • Thrombose veineuse profonde en 2011 Mutation facteur V hétérozygote Maladie tritronculaire coronarienne avec s/p 5-PAC en 2000, s/p NSTEMI en 2007 et 2009, s/p angioplastie et insertion de 3 stents dans l'artère circonflexe Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète type 2 insulino-dépendant Bradycardie sinusale depuis 2015 Lésion du nerf ulnaire droit au poignet Atrophie cérébrale diffuse marquée et leucoencéphalopathie vasculaire, aphakie de l'œil gauche (IRM 19.12.2017) Hyperplasie de la prostate avec SV à demeure depuis octobre 2017 (suivi Dr. X) Cholécystolithiase Maladie variqueuse chronique stade C2s bilatérale dépendant de la veine saphène interne. Maladie veineuse chronique de stade C3 bilatérale avec : • status post-opération de varices (il y a environ 20 ans) Hernie hiatale avec status post-gastrite et œsophagite de reflux Maladie veineuse chronique de stade C3 bilatérale avec : • status post-opération de varices (il y a environ 20 ans) Hernie hiatale avec status post-gastrite et œsophagite de reflux Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise avec chute Malaise avec chute et TCC le 03.04.2015 sur probable syncope orthostatique : • plaie du crâne pariétale de 2 cm • pas d'argument pour une syncope cardiogène • rappel tétanos Malaise avec chute et TCC le 03.04.2015 sur probable syncope orthostatique : • plaie du crâne pariétale de 2 cm • pas d'argument pour une syncope cardiogène • rappel tétanos Malaise avec chute et TCC le 03.04.2015 sur probable syncope orthostatique : • plaie du crâne pariétale de 2 cm • pas d'argument pour une syncope cardiogène • rappel tétanos Malaise avec chute et TCC le 03.04.2015 sur probable syncope orthostatique : • plaie du crâne pariétale de 2 cm • pas d'argument pour une syncope cardiogène • rappel tétanos Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec PC Malaise avec PC d'origine indéterminée DD : malaise vagale DD : Origine cardiaque rythmique / bradycardie sinusale Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance brève d'origine indéterminée le 30.07.13 Malaise avec perte de connaissance d'origine indéterminée Malaise avec perte de connaissance d'origine indéterminée : • Vaso-vagal : le plus probable • AVC : exclu • Origine cardiaque : peu probable DD : AIT atypique, crise d'épilepsie inaugurale Malaise avec perte de connaissance Malaise avec probable perte de connaissance d'origine indéterminée le 07.01.2016 Anémie normochrome normocytaire d'origine indéterminée le 07.01.2016 Lombalgies Malaise avec réaction vagale le 24.07.2015. Malaise avec tension musculaire. Malaise avec une chute sans traumatisme crânien, ni perte de connaissance en avril 2016. Malaise avec une chute sans traumatisme crânien ou perte de connaissance en avril 2016. Malaise avec vertiges Malaise avec vertiges Malaise dans le contexte d'une anémie sévère. DD : origine vaso-vagale, orthostatique, hypotensive, troubles du rythme. Malaise dans un contexte de choc émotionnel, le 17.08.2018. Malaise • DD : hypoglycémique, hypotensif, anxiété. Malaise d'origine indéterminée. Malaise d'origine indéterminée avec : Épanchement péricardique (7 mm d'origine indéterminée) • D-Dimère négatif Malaise d'origine indéterminée avec : • plaintes multiformes. Malaise d'origine indéterminée en 2011 (DD : stress avec somatisation vs Tb de conversion). Césarienne en semi-urgence pour mise en travail spontanée le 20.2.2011 à 37 6/7 SA, CAVE enfant décédé à l'âge de 3 ans en Suisse pendant le sommeil, l'autopsie n'a pas mis en évidence d'anomalie. Angine à streptocoque A en 2012. Syncope d'origine vaso-vagale probable en août 2013 et 2016. Mutisme en 2014. Parodontite en 2015. Cystite en 2015. Pyélonéphrite droite le 06.10.2017. Gastrite probable le 22.03.2018. Douleur abdominale sans étiologie retrouvée le 13.07.18. Accouchement (AVB ?) en septembre 2016 au CHUV avec rupture prématurée des membranes avec un liquide clair et streptocoque B positif. Diabète gestationnel non insulino-requérant. Malaise d'origine indéterminée le 17.07.2017 Infection urinaire basse à E. Coli le 13.08.2015 Chute d'origine indéterminée le 11.08.2015 dans un contexte de pré-syncopes à répétition Prothèse totale du genou droit en 2010 Prothèse céphalique de la hanche droite en 2009, révision et totalisation par voie minimalement invasive (Dr. X) Tuberculose péritonéale en 1963 Coliques néphrétiques en 1995 et 2009 Malaise d'origine indéterminée le 23.08.18 • DD : troubles électrolytiques, orthostatique, cardiaque, vagal Malaise d'origine indéterminée 29.04.2018 Malaise d'origine multifactorielle sur orthostatisme et crise d'hyperventilation sur anxiété. Malaise d'origine probablement vago-vasal le 05.10.2013 Hypokaliémie à 2.5 mmol/l le 05.10.2013 Malaise d'origine vaso-vagale probable le 28.08.2018. Malaise, dysarthrie. Malaise et douleurs abdominales. Malaise grave du nouveau-né probablement sur IVRS avec arrêt respiratoire avec 1 mois Nouveau-né à 41 1/7 SA, PN : 3380 gr (P 10-25), PCN : 36 cm (P 50), TN 49 cm ; (P 25-50) Malaise le 23.08.2018, en premier lieu sur hypocalcémie sévère (cf. diagnostic supplémentaire 1) Malaise lipothymiques et syncopaux à plusieurs reprises au cours des 6 derniers mois • DD : crise d'épilepsie partielle (cf. problème spécifique) • Pas de troubles du rythme lors surveillance aux SI (02-04.08.2018) Malaise, mutisme. Malaise post-prandial le 23.07.2018 le plus probablement vaso-vagal. Malaise probablement d'origine orthostatique versus vaso-vagal, datant du 14.08.2018. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance avec dyspnée le 06.08.2018. • bloc bifasciculaire connu. Malaise sans perte de connaissance le 20.08.2018 avec : • Chute il y a 2 semaines dans les escaliers sans traumatisme crânien, arrêt cardiaque ni perte de connaissance Malaise sans perte de connaissance probablement hypotensive le 07.08.2018 avec : • Schellong positif en janvier 2016. • R-Test sur 1 jour de janvier 2016 : quelques extrasystoles supra-ventriculaires et ventriculaires. • ETT du 15.12.2015 : FEVG estimée à 60 %. Bourrelet septal sous-aortique. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Malaise secondaire à une probable fausse route DD : • malaise dans un contexte de reflux gastro-oesophagien Malaise sur hypersensibilité du sinus carotidien le 27.08.18 Malaise sur hypersensibilité du sinus carotidien le 27.08.2018 Malaise sur probable origine orthostatique le 02.10.2017 Status après OP abdominales : appendicite, cholecystectomie, hystérectomie, ligature des trompes Status après multiples interventions orthopédiques : • PTG droite • PTH ddc • opération de l'épaule droite le 21.05.2015 • Fracture du calcanéum à droite • opération de la cheville à droite Insuffisance respiratoire aiguë globale multifactorielle le 06.02.2015 sur : • fibrillation auriculaire nouvelle • cardiomyopathie • insuffisance mitrale 2/3, dysfonction diastolique stade 2 • possible pneumopathie sous-jacente Insuffisance rénale aiguë pré-rénale, le 17.08.2015 Douleur de l'aine à gauche le 27.04.2016 Suspicion de récidive de syndrome du tunnel carpien à droite (2017) Malaise sur probable origine orthostatique le 02.10.2017 Status après OP abdominales : appendicite, cholecystectomie, hystérectomie, ligature des trompes Status après multiples interventions orthopédiques : • PTG droite • PTH ddc • opération de l'épaule droite le 21.05.2015 • Fracture du calcanéum à droite • opération de la cheville à droite Insuffisance respiratoire aiguë globale multifactorielle le 06.02.2015 sur : • fibrillation auriculaire nouvelle • cardiomyopathie • insuffisance mitrale 2/3, dysfonction diastolique stade 2 • possible pneumopathie sous-jacente Insuffisance rénale aiguë pré-rénale, le 17.08.2015 Douleur de l'aine à gauche le 27.04.2016 Suspicion de récidive de syndrome du tunnel carpien à droite (2017) Malaise sur probable pic hypertensif le 14.08.2018. Malaise sur probable reflux DD sur hypoglycémie 09.2015 Malaise survenu ce jour Malaise vagal Malaise vagal Malaise vagal. Malaise vagal. Malaise vagal avec troubles neurologiques transitoires d'origine multifactorielle le 26.07.2018 : • fibrillation auriculaire à conduction rapide inaugurale • hypotension sur déshydratation Malaise vagal DD trouble du rythme Malaise vagal. Diagnostic différentiel : orthostatique. Malaise vagal le 01.08.18. Malaise vagal le 01.08.2018 avec dermabrasion arcade sourcilière droite et dermabrasion genou droit. Malaise vagal le 01.08.2018. • ECG : BDD incomplet connu, pas de trouble de la repolarisation. Malaise vagal le 03.08.2018. Malaise vagal le 05.08.2018 • DD : hypotension orthostatique. Malaise vagal sur défécation (juillet 2011). Infection des voies aériennes supérieures en février 2012. 2002 Accouchement par voie basse, Lieu : HFR Fribourg d'une fille prénommée Mégane, 40 6/7 semaines d'aménorrhée de 3370 gr. 2003 Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. 2007 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale. 2009 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale. 2010 Interruption volontaire de grossesse tardive à 16 2/7 semaines d'aménorrhée. 2010 Fausse couche spontanée sans curetage. Malaise vagal sur déshydratation et gastro-entérite. Malaise vagale Malaise vagaux. Obésité morbide. Epicondylite latérale G 12.11.2015 chez une patiente connue pour : • une compression du nerf cubital et radial gauche • une arthrose importante du coude gauche suite à une fracture à l'âge de 10 ans. Douleurs thoraciques d'origine pariétale le 28.07.2017 avec : • lipothymie sur probable malaise vagal • contexte anxieux 3 semaines après le décès de son frère Malaise vagal. Malaise vagale le 05/08/18 Malaise vaso-vagal. Malaise vaso-vagal. Malaise vaso-vagal avec composante orthostatique. Malaise vaso-vagal le 14.08.2018. Malaise vasovagal le 24.05.2017 avec traumatisme crânien avec perte de connaissance. Fracture ouverte de la 1ère phalange du 5ème orteil gauche Gustillo II le 23.05.2017. Plaie d'environ 3 cm du pli digito-plantaire intéressant les IV et Vème orteils gauches le 23.05.2017. Malaise vaso-vagal. Anémie hypochrome microcytaire symptomatique avec asthénie et intensification de la fréquence des malaises vaso-vagaux. Malaise vaso-vagale. Malaise vaso-vagale sans perte de connaissance sur la douleur le 14.08.2018. Malaise vaso-vagale sur stimulation du col Malaise Cause cardiaque : ECG sans anomalies, pas de douleurs thoraciques Cause neurologique : Examen neurologique normal, pas de signes neurologiques de localisation Cause psychogène: probable, notion d'agression sexuelle, survenu malaises à répétition Malaises avec troubles rythmiques associés le 07.08.18: • avec épisodes de ESV objectivés aux urgences. • avec défibrillateur déjà en place. • dans probable contexte de déshydratation. Malaises avec troubles rythmiques associés le 07.08.18: • avec épisodes de ESV objectivés aux urgences. • avec défibrillateur déjà en place. • dans un probable contexte de déshydratation. Malaises et chutes à répétition sur probable dysautonomie neurovégétative dans le cadre d'une dénutrition chronique Motilium Douleurs articulaires et osseuses diffuses (densitométrie osseuse normale) Périarthrite de la hanche gauche et lombo-fessalgies gauches sur dysfonction lombaire haute Status post-arthroscopie de l'épaule gauche avec refixation d'une lésion de SLAP (2005) Status post-ablation de matériel d'ostéosynthèse aux 2 tibias, avec ostéotomie de valgisation et de transposition de la tubérosité tibiale des 2 genoux (2005) Status post-ostéotomie de valgisation à droite (1999) et à gauche (1998) Status post-appendicectomie Status post-amygdalectomie Status post-thoracoplastie pour déformation de la jonction chondrocostale Plaie profonde de 7 cm au niveau du cou à droite sur auto-mutilation avec un rasoir le 17.06.2016 Brûlure sein droite avec surinfection locale dans le cadre d'automutilations à répétition avec rendez-vous en chirurgie plastique au CHUV prévu le 02.11.2017 Brûlure abdominale de degré 2 et 3 le 26.06.2017 avec atteinte de 2% de la surface corporelle et greffe de peau selon Thiersch de la paroi abdominale le 30.06.2017 par le Dr. X. Malaises et chutes à répétition sur probable dysautonomie neurovégétative dans le cadre d'une dénutrition chronique Motilium Douleurs articulaires et osseuses diffuses (densitométrie osseuse normale) Périarthrite de la hanche gauche et lombo-fessalgies gauches sur dysfonction lombaire haute Status post-arthroscopie de l'épaule gauche avec refixation d'une lésion de SLAP (2005) Status post-ablation de matériel d'ostéosynthèse aux 2 tibias, avec ostéotomie de valgisation et de transposition de la tubérosité tibiale des 2 genoux (2005) Status post-ostéotomie de valgisation à droite (1999) et à gauche (1998) Status post-appendicectomie Status post-amygdalectomie Status post-thoracoplastie pour déformation de la jonction chondrocostale Plaie profonde de 7 cm au niveau du cou à droite sur auto-mutilation avec un rasoir le 17.06.2016 Brûlure sein droite avec surinfection locale dans le cadre d'automutilations à répétition avec rendez-vous en chirurgie plastique au CHUV prévu le 02.11.2017 Brûlure abdominale de degré 2 et 3 le 26.06.2017 avec atteinte de 2% de la surface corporelle et greffe de peau selon Thiersch de la paroi abdominale le 30.06.2017 par le Dr. X. Malaria à Plasmodium falciparum, diagnostic le 06.08.2018. Malaria (à Plasmodium indéterminé) août 2011. Malaria (plusieurs épisodes) Diabète cortico-induit le 18.09.2017 Agranulocytose fébrile avec bactériémie à E. Coli multisensible et Enterococcus faecalis à point de départ urinaire le 24.10.2017. Agranulocytose fébrile avec bactériémie à Enterococcus gallinarium (26.10.2017) et S. haemolyticus (28.10.2017) sur probable infection de cathéter veineux central. Agranulocytose fébrile à point de départ indéterminé le 06.11.2017 traitée par Méropénème iv 1g 3x/j du 07.11 au 14.11.2017. Agranulocytose fébrile d'origine possiblement pulmonaire le 07.07.2018. Colite à C. difficile le 02.10.2017. Infection urinaire basse à E. Coli. Malnutrition protéino-énergétique légère. Insuffisance respiratoire partielle d'origine multifactorielle le 07.03.2018: • Infection à Influenza A et possible surinfection bactérienne • Exacerbation de BPCO • Infiltrat interstitiel lobe inférieur à gauche (DD séquellaire, viral, toxique sur Vidaza) Occlusion artérielle artère fémorale superficielle sub-aiguë à droite le 19.03.2018 • probablement d'origine artério-artérielle • occlusion de l'artère tibialis postérieure persistante • thrombectomie et angioplastie de l'artère fémorale superficielle le 19.03.2018 (Dr. X) Mal-compliance médicamenteuse le 11.08.18. malentendant ddc appareillée. Malentendante des deux côtés, appareillée. Malformation ano-rectale type atrésie anale, compliquée d'une perforation recto-sigmoïdienne • Colostomie de décharge proximale (gauche) • Colostomie distale droite Malformation aortique avec aorte droite. Malformation aortique avec aorte droite. Malformation artério-veineuse sous-clavière droite (débit à 2,5 litres/min) avec : • status post-multiples tentatives d'embolisation. Malformation de l'artère ulnaire à droite avec status post-ligature de l'artère ulnaire droite. Troubles anxio-dépressifs traités. syndrome d'apnée du sommeil actuellement non appareillé car non supporté. diabète de type II non insulino-requérant depuis 2006. reflux gastro-oesophagien traité. Arthralgie de l'épaule droite. Malformation d'Arnold Chiari I avec syringomyélie cervico-dorsale. Malformation d'Arnold Chiari I avec syringomyélie cervico-dorsale. Malformation de l'angle du col de fémur et de la hanche droite (suivi par Dr. X). Malgré la physiothérapie, la patiente n'a pas pu améliorer la mobilité de son épaule D. J'explique à Mme. Y qu'elle présente une lésion chronique de la coiffe des rotateurs du sus- et infra-épineux et que ni la physiothérapie ni l'ostéopathie ne peuvent améliorer la force de ces deux muscles, dégénérés. Seule une prothèse inversée de l'épaule D pourrait améliorer la mobilité. Étant donné l'âge de la patiente, une telle chirurgie n'est pas indiquée. Je lui propose de poursuivre dans la mobilité actuelle, avec les exercices appris jusqu'à maintenant. Je revois la patiente à un an de la mise en place de la prothèse du genou pour un contrôle radio-clinique (21.11.18). Malgré le fait que le patient ait stoppé la physiothérapie il y a déjà 1 mois, cliniquement l'évolution est favorable. Par contre, le patient n'est pas satisfait du résultat. Il a peur qu'avec la reprise d'une activité sportive plus intensive, des lâchages surviennent. Il souhaite une intervention chirurgicale. Après discussion avec le patient et prise de contact avec le Dr. X à l'HFR Fribourg pour un 2ème avis, le patient souhaite une intervention chirurgicale à l'HFR Fribourg par le Dr. X. Il va prochainement être convoqué à sa consultation pour la suite de la prise en charge. Le patient a déjà repris son activité professionnelle à 100% depuis le 21.05.2018. Malgré les essais de nettoyage du conduit auditif, présence d'une trop grande quantité de cérumen limitant la visualisation du tympan, raison pour laquelle nous adressons le patient en ORL afin de nettoyer le conduit auditif et de s'assurer du statut du tympan et d'assurer la suite de prise en charge. Malgré les hernies visualisées à l'IRM, la symptomatologie actuelle du patient est plus en corrélation avec un syndrome de sacro-iliaque et nous proposons donc un traitement conservateur avec des manipulations en physio et ostéopathie. Nous prévoyons un prochain contrôle clinique dans 2 mois. Malheureusement, je suis en face d'un lâchage de montage. Je discute les modalités de traitement avec le patient. Dans la situation actuelle, je préconise une tentative de restabilisation par reconstruction AC gauche par allo-greffe. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire pour cette intervention qui est prévue pour le 6.11.2018. Malignes mésothéliomes, Stade pT2 Pn1(6/9) MX • Pleurapunktat gauche, Cytologie: cellules malignes, concordant avec mésothéliome malin • 13.03.2018 CT Thorax: nodule pulmonaire pleural gauche, implication de la plèvre médiastinale, épanchement pleural gauche, lymphadénopathie supraclaviculaire bilatérale, lymphadénopathie médiastinale ainsi que rétrocrurale.03.04.2018: anterolaterale linksseitige Thorakotomie, radikale parietale und viszerale Pleuraektomie, Zwerchfell-Teilresektion, mediastinale Lymphknoten-Dissektion Histologie: malignes épithélioide Pleuramesotheliom, infiltration graisseuse et faisceaux musculaires striés. Un lymphocyte avec extralymphonodale diffusion. Pas de différenciation sarcomatoïde. 28.05.2018: premier cycle de chimiothérapie adjuvante avec Cisplatin/Alimta 30.05.-02.06.2018: hospitalisation pour nausées/vomissements 04.06.2018: chimiothérapie avec Paraplatin et Alimta 03.07.2018 CT abdomen: résiduelle pleuraverdickung gauche basale accentuée ainsi que volume pulmonaire réduit à gauche. Légères anomalies ventilatoires à gauche basale. Pas de réelles masses intrapulmonaires. Tendance à l’augmentation de la masse au niveau du diaphragme gauche/para-aortal. Diamètre jusqu'à 2.7 cm. Pas d'ascite. Oncologue: Dr. X Mallet Finger Dig. III main G. Mallet Finger du dig IV main G le 22.03.2018. Mallet Finger osseux de D4 droit. Mallet Finger osseux Dig V main D le 24.06.2018. Mallet Finger osseux du pouce G le 23.06.2018 (fracture dorsale de la base de P2 avec déplacement dorsal). Mallet Finger osseux du 4ème doigt de la main droite. Mallet Finger osseux D5 main D le 26.06.2018. Mallet finger osseux 5ème doigt main D le 21.07.2018. Mallet Finger tendineux D2 à D. Mallet finger tendineux 4ème doigt de la main gauche le 22.06.2017. Entorse poignet droit le 07.05.2018. Mallory-Weiss probable sur efforts de vomissements dans un contexte de gastrite peptique (AINS, stress) le 17.08.2018. Malnutrition avec dysphagie aux solides et mise en évidence de fausses routes Malnutrition avec dysphagie aux solides et mise en évidence de fausses routes : Malnutrition en lien avec inappétence avec : • Couverture de 70% de ses besoins Malnutrition modérée Malnutrition modérée dans le cadre de la dysphagie Malnutrition post-adéno-tonsillectomie du 27.07.2018 avec : • perte de poids / déshydratation • S/p hypertrophie amygdalienne avec apnée ? Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec inappétence avec : • NRS à 5/7 • ingesta inférieurs à 25% des besoins Malnutrition protéino-calorique grave • Dentier non adapté • Hygiène dentaire très détériorée Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique • avec dysélectrolytémies et TP abaissé Malnutrition protéino-énergétique, avec : • Troubles de déglutition aux solides • NRS à 4/7 • Perte pondérale de 6.2 kg en 2 mois Malnutrition protéino-énergétique avec : • hypoalbuminémie à 32 g/l Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • hypoalbuminémie • suspicion de syndrome de renutrition • hypophosphatémie et hypomagnésiémie Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Pose d'une SNG lors de la récente hospitalisation à Fribourg • Protéines totales 63.8 g/L (normales 65-80) ; pré-albumine 0.21 g/L (normales 0.16-0.40) Malnutrition protéino-énergétique grave avec dysphagie de la phase pharyngée d'origine inconnue • pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de la déglutition le 26.05.2018 • hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique grave • Avec nutrition par SNG 06.06.-21.06.2018, refusée par le patient Malnutrition protéino-énergétique grave • avec TP abaissé Malnutrition protéino-énergétique grave : • avec TP abaissé. Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec dysphagie ancienne dans le contexte du diagnostic d'AVC du 01.06.2018, démontrée par : • NRS à /7 • Perte pondérale de 8.3% en un mois Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec dysphagie dans le contexte du diagnostic principal, démontrée par : • NRS à 6/7 • Perte pondérale de 8.3% en un mois Malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec inappétence sur morphine et ATB démontrée par perte pondérale involontaire de 7% en un mois et un NRS à 5/7 Malnutrition protéino-énergétique grave • hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique grave • hypoalbuminémie Malnutrition protéino-énergétique grave • hypoalbuminémie • hypomagnésiémie, hypophosphatémie, hyponatrémie Malnutrition protéino-énergétique grave le 10.08.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave le 13.08.2018 avec : • hypoglycémie à 1.3 mmol/L • hypoalbuminémie à 25,6 g/L Malnutrition protéino-énergétique grave • Neutropénie légère à 1.06 G/l le 31.07.2018 • Déficit en folate et vitamine D Malnutrition protéino-énergétique grave (NRS 5) Malnutrition protéino-énergétique grave • Obstruction de la sonde naso-jéjunale le 06.08.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave • patient déjà suivi en ambulatoire Malnutrition protéino-énergétique le 10.08.2018 Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère • St. p. cachexie avec malnutrition protéino-énergétique sévère en janvier 2018 • Préalbumine : 0.16 g/l, protéine totale : 62.2 g/l le 17.07.2018 • NRS : 3/7 Malnutrition protéino-énergétique légère avec : • Perte de l'appétit • NRS 7/7 Malnutrition protéino-énergétique légère avec perte pondérale de 13% de son poids en moins de 1 mois. Malnutrition protéino-énergétique légère dans le cadre du premier diagnostic • NRS à 3 points Malnutrition protéino-énergétique légère dans le contexte du diagnostic principal Malnutrition protéino-énergétique légère, en lien avec inappétence Malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec un syndrome de dépendance à l'OH démontré par un NRS de 3 et des ingesta à maximum 60% des besoins. Malnutrition protéino-énergétique légère et chronique en lien avec une inappétence et démontrée par : • Perte pondérale de 19 kg en 2 ans, dont 9 kg depuis mai 2018 • Indice de masse corporelle à 18.9 kg/m2 • NRS à 3/7 Malnutrition protéino-énergétique légère • hypoalbuminémie • NRS 5/7 Malnutrition protéino-énergétique légère, score de PYMS 2, code diagnostique E 44.1 Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée avec • altération de l'état général et perte pondérale • troubles électrolytiques multiples (hypophosphatémie 0.61mmol/l, hypokaliémie 3.1mmol/l, hypomagnésémie 0.73mmol/l) • Impossibilité de manger les aliments solides depuis >3-4 ans selon la patiente en raison des douleurs abdominales • Transit à la gastrographine en mai 2018 : sp Malnutrition protéino-énergétique modérée avec déconditionnement et cachexie le 20.08.2018 • Albumine 29.8g/l • Poids 40kg DD : contexte de troubles neuro-cognitifs, pathologie tumorale Malnutrition protéino-énergétique modérée avec: • Troubles de la déglutition sur compression tumorale de l'oesophage (cf supra) • Hypovitaminose D à 64 nmol/l Malnutrition protéino-énergétique modérée • dans contexte d'apports insuffisants en lien avec une inappétence (douleur) • avec carences multiples (acide folique, vitamine D, hypokaliémie) Malnutrition protéino-énergétique modérée dans le contexte d'un diverticule de Zenker et des troubles cognitifs connus actuellement en péjoration avec : • Sarcopénie, cachexie et asthénie • Troubles de la déglutition Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, une dysgueusie et des nausées • perte de poids de 10% en 4 mois • ingestas estimés à 25% de ses apports habituels • Nutritional Risk Score à 4 Malnutrition protéino-énergétique modérée • perte de 7kg en 1 année Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère. Malnutrition protéino-énergétique sévère. Malnutrition protéino-énergétique sévère. Malnutrition protéino-énergétique sévère • hypoalbuminémie et -protéinémie • NRS 4/7 Malnutrition protéino-énergique légère Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition sur trouble du comportement alimentaire de type restrictif Malnutrition sur trouble du comportement alimentaire de type restrictif Mal-position sur status après ostéosynthèse d'une fracture pluri-fragmentaire intra-articulaire du radius distal gauche le 11.8.2018 ( Dr. X / Dr. X ). Mal-réduction post-refixation de la grande tubérosité de l'épaule D le 24.07.2018. Maltofer Dernier bilan sanguin le 27.08: Hb 99, Reticulocytes à 118 Maltofer gouttes pendant 3 mois Maltofer pendant 3 mois Maltofer per os Maltofer per os 3 mois Maltofer 100 mg pour 3 mois Maltofer 100mg Maltofer 100mg Maltofer 100mg 1x/g Maltofer 100mg 1x/j Maltofer 100mg 1x/j pendant 3 mois Maltofer 100mg 1x/j pendant 3 mois Maltofer 100mg 1x/j 3 mois Maltofer 100mg/j pendant 3 mois Mr. Y est hospitalisé dans le cadre de surveillance pour douleurs thoraciques avec suspicion de péricardite ainsi que pour situation sociale, n'ayant pas de moyen de transport pour rentrer au foyer. Sur le plan cardiaque, Mr. Y ne présente pas de signe clinique en faveur d'une étiologie cardiaque hormis les douleurs thoraciques. Une radiographie du thorax a suspecté une cardiomégalie, infirmée dans un deuxième temps. Un ECG a présenté également un sus-décalage dans les dérivations V2-V3. L'ECG a été analysé par le Dr. X, cardiologue pédiatrique de HFR, évoquant un ECG dans la norme. Au vu d'une suspicion d'une péricardite, une échocardiographie a montré l'absence d'épanchement péricardique, infirmant ce diagnostic. Une légère insuffisance mitrale a été observée sans insuffisance cardiaque, n'expliquant pas les douleurs thoraciques. Une légère insuffisance cardiaque à la base du ventricule gauche est observée dans le contexte d'une tension artérielle élevée au moment de l'examen. Un suivi des tensions artérielles au cours ne montre pas d'hypertension artérielle avec des valeurs en dessous du percentile 90, soit en dessous de 122/76 (selon la taille et son âge). Un bilan sanguin cardiaque (troponine, CK-MB, CK, NT-ProBNP) revient normal hormis une élévation de la créatinine kinase que nous mettons dans le contexte d'un effort physique. Sur le plan infectieux, un bilan sanguin revient dans la norme. Il reste afébrile pendant toute l'hospitalisation. Sur le plan gastrique, au vu d'une anamnèse n'ayant pas d'argument pour une étiologie gastrique, nous ne faisons pas d'investigations supplémentaires. Sur le plan hématologique, un bilan sanguin ne montre pas d'anémie (Hb 131 g/l). Nous n'avons pas d'arguments pour une dépranocytose. Sur le plan psychologique, un avis pédopsychiatrique est demandé, évoquant la suspicion d'un trouble anxieux et trouble du sommeil. Au vu de l'absence de risques d'auto- ou hétéro-agression, un suivi ambulatoire est proposé. Sur le plan ostéo-articulaire, suite à la survenue de douleurs après la notion de traumatisme, avec des douleurs reproductibles à la palpation, nous évoquons le diagnostic de contusion sternale. Une radiographie de face ne montre pas de lésions osseuses. Une fracture sternale ne peut pas être exclue car la radiographie ne montre pas les incidences sternales. Mais nous avons peu d'arguments pour une fracture déplacée du sternum. Au vu de la clinique rassurante, Mr. Y peut rentrer au foyer de Grolley le 29.08.2018. Mammographie +/- US du sein droit à organiser chez le médecin traitant. Bien expliqué à la patiente de reconsulter en cas de péjoration clinique (rougeur cutanée, péjoration de la douleur, tuméfaction ou fièvre). Manoeuvre de libération de Semont sans effet. Avis ORL : vertiges d'origine X. Une origine périphérique est pourtant exclue. Test de Shellong positif. Pas d'argument pour une atteinte neurologique (notamment épreuves cérébelleuses dans la norme). Retour à domicile avec conseils sur l'hydratation, repos 2 jours ; reconsulter le médecin traitant en cas de récidive ou péjoration. Manoeuvre de Mc Roberts Manoeuvre de Wood Plexus brachial gauche Manoeuvre de Semont expliquée au patient. Consulter le médecin traitant si persistance des vertiges en vue d'une physiothérapie ORL. Manoeuvres manuelles diagnostiques et thérapeutiques. Mr. Y a présenté le 28.08 matin un état confusionnel avec désorientation surtout spatiale, qui a régressé spontanément au cours de l'après-midi. Le status neurologique le 28.08 est normal. La glycémie est normale. Nous excluons des troubles métaboliques. Les toxiques urinaires reviennent négatifs. Au vu de la régression des troubles neurologiques, nous décidons de ne pas faire d'imagerie. Au contrôle du 29.08, Mr. Y présente à nouveau un status clinique notamment neurologique dans les normes. Il se rappelle que la veille de la consultation il avait eu un traumatisme crânien en jouant au hockey, il n'est pas exclu que les troubles neurologiques présentés s'inscrivent dans le cadre d'une commotion post-traumatique. Au vu du contexte psycho-social difficile, un trouble somatoforme est également à prendre en considération dans le diagnostic différentiel, raison pour laquelle nous proposons d'intensifier le suivi psychiatrique déjà en place. MAP avec Tocolyse par Tractocile et cure de maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose le 14-15.10.2012. Hernie inguinale droite en 2008. Appendicite en 2011. Métrorragies sur placenta praevia marginal. MAP avec Tocolyse par Tractocile et cure de maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose le 14-15.10.2012.Hernie inguinale droite en 2008. Condylomes vulvaires traités par vaporisation au laser en 2009. Appendicite en 2011. Césarienne segmentaire transverse basse le 23.10.2012. Métrorragies sur placenta praevia marginal. Céphalées rétro-orbitaire le 10.09.2015 avec vertiges rotatoires. Gastrite. MAP avec tocolyse par Tractocile et cure de maturation pulmonaire par Celestone chrono-dose le 14-15.10.2012. Hernie inguinale droite en 2008. Condylomes vulvaires traités par vaporisation au laser en 2009. Appendicite en 2011. Césarienne segmentaire transverse basse le 23.10.2012. Métrorragies sur placenta praevia marginal. Céphalées rétro-orbitaire le 10.09.2015 avec vertiges rotatoires. Gastrite. Marche en charge partielle. Suivi à la consultation du Dr. X, prochain rendez-vous en début septembre. Marche en équin avec suspicion de diplégie spastique des membres inférieurs en cours d'investigation. Drépanocytose hétérozygote (mutation c.20A>T hétérozygote, Labo Aarau). Diminution d'activité G6PD sur hétérozygotie d'une anomalie (Labo Aarau). Marginalité sociale et malcompliance médicamenteuse le 20.08.2018 : • avec arrêt du suivi chez médecin traitant depuis 05/2017 • avec arrêt prise des médicaments Marginalité sociale et malcompliance médicamenteuse le 20.08.2018 : • avec arrêt du suivi chez MT • avec arrêt prise des médicaments Marisque anale. Marisque œdématiée et nodule hémorroïdaire interne non-thrombosée en août 2017. Colite néphrétique en mai 2015. Luxation de l'articulation acromio-claviculaire de type Tossy I en février 2012. Status post vasectomie. Marquage Clindamycine 300 mg aux Urgences Att : Suivi clinique Traitement antibiotique Marsupialisation sous rachianesthésie le 04.08.2018. Antalgie par dafalgan et irfen en réserve selon douleurs. Massage avec compresse de thé pendant 1 semaine. Massage cardiaque externe d'une dizaine de secondes le 13.08.2018. Discuter l'indication à la pose d'un pace-maker à distance de la chirurgie. Massage cardiaque 2 min. IOT et ventilation mécanique du 12.07 au 13.07.2018. Massage du sinus carotidien le 28.08.2018 : déclenchement d'une pause sinusale de 3 sec. Avis Cardiologie (Dr. X) : pas d'indication pour la pose d'un pacemaker. Massage oculaire avec compresses. Massages physio. Transtec patch de morphine. Ecofenac crème locale. Sortie repoussée jusqu'à amélioration. Masse abdominale de densité liquidienne/nécrotique sus-jacente au dôme vésical inter-vésico-utérine avec • adénopathie obturatrice interne gauche DD abcès, néoplasique Masse apicale droite comprimant le bronche antérieure supérieure droite le 14.08.2018. Masse cérébrale selle turcique, méningéome frontal 12.08.2018. Masse de la tête du pancréas avec • ERCP avec pose de stent cholédocien le 16.08.2018. Masse de type ganglionnaire sur le quadrant supéro-externe du sein gauche. Masse de 15 x 10 mm bien délimitée sous la base du 1er métatarsien, découverte en février 2018. DD : neurome. Masse du médiastin moyen avec compression bronchique le 09.08.2018. Masse du médiastin moyen avec compression bronchique le 09.08.2018. Masse hétérogène, du lobe thyroïdien droit, d'allure aspécifique, mesurant 2,3 cm le 20.08.2018 • découverte fortuite le 20.08.2018. Masse indurée tiers distal jambe G. Masse médiastinale de 4.4 x 3.9 cm dans le médiastin supérieur • probable goître plongeant. Masse pulmonaire au hile D DD carcinome pulmonaire métastatique • diagnostic le 08.08.2018 selon CT thoraco-abdominal • masse de 4 cm avec adénopathies médiastinales et hilaires, nodule surrénalien droit suspect • pas d'investigation ou d'intervention selon souhait de la patiente et contexte global • actuellement : hospitalisation sur baisse de l'état général dans un contexte de nausées et inappétence chronique. Masse pulmonaire de 6 cm de diamètre du lobe supérieur gauche d'origine indéterminée. • date du diagnostic : 10.08.2018 DD : métastase adénocarcinome vs tumeur synchrone. Masse pulmonaire du lobe inférieur G avec : • occlusion bronche segmentaire lobe inférieur G • infiltration artère pulmonaire G • infiltration et envahissement de la lumière de la veine pulmonaire G. Masse pulmonaire du lobe inférieur gauche avec : Diagnostic le 28.08.2018 • occlusion bronche segmentaire LIG • infiltration artère pulmonaire gauche • infiltration et envahissement de la lumière de la veine pulmonaire gauche. Masse pulmonaire G avec épanchement pleural associé le 02.08.2018. Masse rénale gauche fortement suspecte d'un carcinome rénal • suivi oncologique par Dr. X • date du diagnostic : connu depuis 2015 • CT thoraco-abdominal du 29.08.2017 : augmentation en taille de la masse rénale gauche mesurant 5x6 cm évoquant jusqu'à preuve du contraire un carcinome rénal. • status post-embolisation en novembre 2017 • actuellement : masse rénale gauche stable au CT. Masse rénale gauche fortement suspecte d'un carcinome rénal • suivi oncologique par Dr. X • date du diagnostic : connu depuis 2015 • CT thoraco-abdominal du 29.08.2017 : augmentation en taille de la masse rénale gauche mesurant 5x6 cm évoquant jusqu'à preuve du contraire un carcinome rénal. • status post-embolisation en novembre 2017 • actuellement : masse rénale gauche stable au CT. Masse rouge douloureuse au visage. Masse suspecte au niveau de la jonction entre le choledoc et le canal cystique DD cholangiocarcinome, cholangite sclérosante le 11.08.2018 avec • Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques uniquement. • Infiltrats du péritoine hémi-abdomen G DD carcinose péritonéale. Masse tête pancréatique le 20.08.2018 DD tumeur, kyste pancréatique. Masse thoracique d'origine néoplasique. Masse tumorale dans la lingula mesurant 30 x 28 x 29 mm. Masse tumorale maligne circonférencielle à 10 cm de la marge anale avec : Masse tumorale maligne circonférencielle à 10 cm de la marge anale avec : Histologie Promed 2018-8728 : Dysplasie de bas grade dans un adénome tubulo-villeux et dysplasie de haut grade dans adénome tubulo-villeux à 7 cm de la marge anale. Rectoscopie avec biopsies le 30.07.2018. Marqueurs tumoraux : • CEA : 12.2 (N <3.0 ng/ml) • CA 19-9 : 28 (N <35 U/ml) Bilan d'extension par CT thoraco-abdominal le 04.08.2018. IRM pelvien le 03.08.2018. Présentation au Tumor Board du 08.08.2018. Masse tumorale maligne circonférencielle à 7 cm de la marge anale le 30.07.2018. Mastectomie avec curage axillaire le 26.07.2007 pour carcinome du sein G pT2 pN1 (mi) M0, G2, stade IIB. Hystérectomie en 1979. Ostéosynthèse, plastie spongieuse et Chron'os fracture radius distal G en 2006. Hypovitaminose B12 sur manque d'apport avec état confusionnel aigu le 09.05.2015. MMS à 24/30 et test de la montre pathologique. Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale AKIN 1 le 09.05.2015 sur déshydratation. Mycose buccale le 09.05.2015. Anémie macrocytaire normochrome à 112 g/l et thrombopénie à 135 g/l sur hypovitaminose B12 le 09.05.2015. Fracture de l'extrémité distale radius D type AO 23-A2 le 13.10.2015. Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Aptus 3 trous radius distal D (opération le 14.10.2015). Mastodynie. Matelas anti-escarre. Mr. Y peut déjà recommencer le sport. On prévoit un dernier contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 25.09.2018. Maturation pulmonaire par Celestone chronodose le 13 et 14.07.2018. Maturation pulmonaire par Celestone chronodose, 1ère cure le 26.07 à 09h et 2ème le 27.07 à 09h. US obstétricale. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance clinique et investigations en raison d'une convulsion fébrile complexe. A son arrivée, l'enfant est inconscient et présente des mouvements toniques généralisés, qui cessent après administration de diazépam 10 mg IR. Il ne présente pas d'hypoglycémie.Par la suite, il développe un état post-critique, avec reprise d'un état de conscience dans la norme quelques minutes plus tard sans déficit neurologique. En raison de la durée de la crise ainsi que des difficultés de communication, nous hospitalisons Mr. Y pour surveillance. Sur le plan respiratoire, il bénéficie d'une oxygénothérapie à 100 % au masque à 10 litres, au moment de la crise convulsive. L'oxygénothérapie peut être stoppée par la suite. Sur le plan infectieux, Mr. Y présente uniquement une rhino-pharyngite. Le bilan infectieux réalisé à son arrivée est rassurant et nous n'avons pas d'argument pour une méningo-encéphalite. Il est subfébrile à sa sortie. Sur le plan neurologique, la surveillance post-convulsion est dans la norme. En raison de convulsions fébriles complexes (durée > 10 minutes), un contrôle en neurologie pédiatrique à l'HFR aura lieu prochainement, en présence d'une interprète parlant le tigrigna. Nous proposons un traitement de Stesolid en réserve en cas de récidive. Les explications concernant l'administration de Stesolid en cas de nouvel épisode de convulsion sont expliquées aux parents en présence d'un interprète. • Mauvaise évolution d'une pneumonie basale gauche. • Mauvaise tolérance à la morphine avec nausées et vomissements. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge, céphalées. • Maux de gorge, céphalées, photophobie. • Maux de tête. • Maux de tête. • Maux de tête après traumatisme crânien hier. • Maux d'oreille. • Maxitrol gouttes 2x/jour pendant 4-5 jours. • Mayfield III gauche, le 12.08.2018. • Mèche enlevée. Rinçage avec Bétadine. Réfection pansement avec Adaptic. Rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires pour le 13.08 pour un contrôle clinique et la réfection du pansement (médecin traitant en vacances et la patiente part en vacances l'après-midi du 13.08). • Mèche laissée au vu de la profondeur de la plaie. • Médecin traitant absent 2 semaines, non atteignable. Arrêt du traitement antibiotique au vu de l'étiologie oncologique des arthralgies. • Médecine du personnel - infection au sang. • Médecine du personnel : infection au sang. • Médicaments concernés en pause. NaCl 500 mg capsules 2x/j du 14.07.2018 au 19.07.2018. Suivi biologique. • Médicaments donnés par le médecin traitant. Mise en place d'une attelle articulée, contrôle en orthopédie le 24.08.2018. • Médicaux : 1999 fractures clavicule droite 2x, immobilisée, mal consolidée, sent les variations de temps. Chirurgicaux non-gynécologiques : 1997 fracture coude droit. Familiaux : père hypertension artérielle traitée, diabète non insulino-dépendant, mère hypertension artérielle traitée. • Médicaux : BMI 26,5 Dorsalgies depuis 2012, Tramal en R 20 gouttes 3x/jour 1993 fracture clavicule D, chute du lit, plâtre 1997 fracture tibia D, plâtre Chirurgicaux non-gynécologiques : 2014 cholecystectomie Familiaux : sœur syndrome des Ac antiphospholipides. Obstétricaux : 2015 : Accouchement par voie basse à 38 5/7 semaines d'aménorrhée, lésion génitale : EMLD, délivrance : Nle complète, anesthésie : Péri, lieu : HFR Fribourg, Prénom : Artur, poids : 4100 g, allaitement : 3 sem. • Médicaux : coliques rénales. Arythmie : consilium cardiologie demandé. Familiaux : grand-mère maternelle : Ca mammaire. • Médicaux : Cystites à répétition (dernière en septembre 2013). Familiaux : Plusieurs membres de la famille décédés du cancer du foie. 2015 : Césarienne en urgence 0 pour CTG pathologique sur double circulaire à 39 semaines d'aménorrhée chez 1G devenue 1P. • Médicaux : fibromyalgie, asthme allergique. • Médicaux : Masse au niveau hépatique probablement kystique (non investiguée). Gale en septembre 2015 traitée par Ivermectine. Gynécologiques non opératoires : Utérus polymyomateux, 2 myomes FIGO 2-4 23x23 mm et 30x32 mm au niveau segmentaire. Multiples masses mammaires suivies par Dr. X (biopsie 01.06.2017 : remaniement fibroadénomateux sans signe de malignité). Obstétricaux : 2015 : Césarienne à 38 6/7 semaines d'aménorrhée, en urgence 1 pour non-progression de la dilatation à 4 cm, anesthésie : Péri, lieu : HFR Fribourg, sexe : F, Prénom : Biruktawit, poids : 2770 g, allaitement : 9 mois. • Médicaux : Phlébite 2017 sous pilule (Desoren 30), puis arrêt pilule avec bilan d'hémostase en ordre par Dr. X. Familiaux : - Grand-mère : embolie pulmonaire (décès) - Tante : transplantation pulmonaire - Oncle : problème cardiaque et pulmonaire (transplantation impossible) Obstétricaux : 2016 : Accouchement par voie basse, lieu : Daler, Prénom : Charline, poids : 3740 g. • Médicaux : Sensibilité au gluten. Gynécologiques opératoires : le 29.12.15 laparoscopie : Endométriose stade 2. 2016 : Accouchement par voie basse à 40 4/7 semaines d'aménorrhée instrumenté par ventouse métallique pour défaut d'expulsion et CTG intermédiaire aux épines +1. • Médicaux : 2011 : maladie de Hashimoto (hypothyroïdie) 2008 : fracture du majeur droit 2015 : fracture gros orteil gauche Accouchement par voie basse, instrumentation : non, lésion génitale : Déchirure lèvres, délivrance : Nle complète, Date : le 23.07.2012, lieu : HFR Fribourg, sexe : F, Prénom : Swalys, SA : 40 4/7, poids (g) : 3500, allaitement (mois) : 1, particularités : Provocation pour oligomnios et organisation familiale. • Médicaux : 2015 Primo-infection TBC dépistée suite infection pulmonaire de son conjoint. Prise 4 mois ABTT. Chirurgicaux non-gynécologiques : APP Obstétricaux : 2013 : césarienne pour siège à 39 SA, sexe : F, poids : 2900 g, lieu : CHUV. 2016 : AVB à 39 SA, sexe : F, poids : 3200 g, lieu : CHUV. • Médicaux-chirurgicaux : - Accident vasculaire cérébral ischémique de l'artère cérébrale moyenne le 22.02.2018, parésie brachiale droite et dysarthrie, s/p thrombendartériectomie de la carotide gauche à l'Hôpital de l'île le 27.02.2018, actuelle en neuroréhabilitation à Meyriez depuis le 05.03.2018. Familiaux : - Frère : cancer du foie, décédé à 65 ans. • Médicaux-chirurgicaux : S/P Amygdalectomie. Gynéco-obstétricaux : S/P Accouchement par voie basse en 2016 à 39 5/7 semaines d'aménorrhée. S/P Accouchement par voie basse en 2014 à 39 2/7 semaines d'aménorrhée. S/P Accouchement par voie basse en 2012 à 38 semaines d'aménorrhée. • Médicaux/Chirurgicaux : s/p colonoscopie normale en juin 2018. s/p laparoscopie blanche exploratrice le 07.05.2015 pour douleurs pelviennes d'origine indéterminée. • Mélanome Breslow 0.45 de la jambe droite en mai 2017, compliqué d'un ulcère de Marjolin, traité et suivi au CHUV. Métastases inguinales et iliaques droites d'un mélanome Breslow 1 mm, Clark III, pré-tibial droit non ulcéré, avec 1 mitose par mm², pT1a p N2b c M0 stade IIB : - biopsie le 11.05.2017 - excision complète avec recherche du ganglion sentinelle le 27.06.2017 - proposition d'un suivi clinique et ultrasonographique trimestriel avec CT scan semestriel et IRM annuelle - US inguinal le 10.10.2017 : adénopathie inguinale bien vascularisée mesurant 30x15x17 mm au niveau inguinal droit - PET CT : adénopathies inguinales et iliaques externes droite, sans autre métastase viscérale - curage inguino-crural et ilio-obturateur droit radical, drainage redon le 28.11.2017 par Dr. X à Lausanne. - biopsie de l'adénopathie inguinale droite le 25.10.2017 positive pour métastase du mélanome connu - dermo-hypodermite en regard du site opératoire traitée par antibiothérapie. Épilepsie. Obésité morbide (BMI 42 kg/m²). Hypothyroïdie. Thromboses veineuses profondes récidivantes sous Sintrom.Fracture/tassement de D12, ancienne. Trouble de l'humeur [affectif], sans précision (structure psychotique de la personnalité qui décompense sur un mode dépressif, sous traitement antidépresseur et antipsychotique). Méléna Méléna Méléna. Méléna. Méléna. méléna méléna Méléna d'origine indéterminée le 01.05.16. Contusion Dig I main gauche. Douleur thoracique latérale gauche d'origine indéterminée le 14.02.2018. DD : angoisse ? Méléna d'origine indéterminée le 08.08.2018 : DD : • Prise d'AINS les 3 derniers jours • Consommation de >1L CocaCola zero/jour + Café • Fistule aorto-entérique : Méléna et anémie. Méléna sur hémorragie digestive haute avec : • suspicion de néoplasie digestive métastasée au niveau hépatique. Melyna présente une gastro-entérite avec déshydratation légère. Melyna est initialement réhydratée par sonde naso-gastrique avec du Normolytoral, et a reçu une dose d'Ondansétron permettant de diminuer les vomissements. Une gazométrie revient alignée sans trouble électrolytique. Dès le 29.07 elle peut reprendre une hydratation et alimentation orale fractionnée. Elle ne présente plus de vomissements dès le 30.07, et seulement 1 diarrhée sur les dernières 12h d'hospitalisation. Une recherche dans les selles revient positive pour un adénovirus. Au vu de la bonne évolution, Melyna peut rentrer à domicile le 30.07 avec du Perenterol et Normolytoral en réserve. Nous expliquons à la mère l'importance de stimuler l'hydratation. Elle reconsultera en cas d'échec d'hydratation, de péjoration de l'état général ou de récidive de vomissements incoercibles ou débâcle de selle. Membre supérieur droit : • Cure canal carpien • Ténotomie palmaris longus avec prélèvement du palmaris longus • Plastie en Z d'allongement tendon FCR • Plastie en Z d'allongement tendon FPL • Transfert tendineux : FDS sur FDP (4x) • Transfert tendineux pronator teres sur ECRB • Transfert tendineux FCU sur EDC • Myotomie PQ (OP le 23.07.2018) Même si l'image clinique n'est pas très frappante les formations kystiques dans le scaphoïde et le semi-lunaire font penser à un problème ligamentaire du carpe sous-jacent. Je préconise une arthro-IRM le 3.9.2018 pour faire la part des choses. Je reverrai la patiente suite à cet examen le 7.9.2018. Menace d'accouchement prématuré chez une patiente 3G1P de 34 ans à 27 1/7 SA d'une grossesse gémellaire bi-choriale bi-amniotique sur FIV. Menace d'accouchement prématurée Menace d'accouchement prématurée à 32 4/7 semaines d'aménorrhée le 08.08.2018. Menace de fausse couche tardive Menaces suicidaires, 2015. Méningiome frontal, diagnostiqué en février 2015. Troubles de l'équilibre et de la marche d'origine multifactorielle avec chutes à répétition. Strabisme divergent connu. Trouble dépressif récurrent. Hépatite C (non traitée). Exotropie de l'œil gauche (congénitale). Hypothyroïdie subclinique. Épilepsie secondaire (méningiome frontal). Méningiome frontal, diagnostiqué en février 2015. Troubles de l'équilibre et de la marche d'origine multifactorielle avec chutes à répétition. Strabisme divergent Trouble dépressif récurrent. Hépatite C (non traitée). Exotropie de l'œil gauche (congénitale). Hypothyroïdie subclinique. Épilepsie secondaire (méningiome frontal). Méningiome frontal gauche de découverte fortuite le 30.07.2018. Méningiome méningothélial OMS grade I para-sagittal frontal G. Méningiome pariétal gauche mesurant 18 x 12 mm de découverte fortuite. Méningite à entérovirus. Méningite lymphocytaire le 18.08.2018 avec : • parésthésies dans la nuque • asténie et faiblesse des membres inférieurs DD : méningo-encéphalite à FSME, neuro-borréliose. Méningite lymphocytaire le 18.08.2018 avec : • parésthésies dans la nuque • asténie et faiblesse des MI DD : méningite à Listéria. Méningite probablement bactérienne (bactérie inconnue). Méningite virale dans le cadre d'entérovirus positif il y a 3 ans, reflux vésico-urétéral étant petit, infection urinaire étant petit. Méningite virale le 26.07.2018. Méningo-encéphalite le 03.05.2014 d'origine virale probable avec état confusionnel prolongé. Décompensation diabétique inaugurale avec hyperglycémie iso-osmolaire le 03.05.2014. Lésion L5-S1 G, probablement sur protrusion de la hernie L3-L4 dans le canal avec déficit moteur pied gauche (force extension dorsale du pied et gros orteil à M3). • IRM : canal lombaire étroit sur protrusion discale et arthrose facettaire. • Hernie discale L3-L4 D de grosse taille et déficitaire. • Sténose dégénérative L3-L4. • Cure de hernie discale L3-L4 D • PLIF L3-L4 par la D avec VTI (4 modules 8 mm/0°) et spondylodèse par PAD 8 mm) le 02.07.2012. État confusionnel aigu d'origine mixte probablement dans le contexte infectieux en 2016. Anémie macrocytaire normochrome arégénérative le 12.06.2016. • Bilan vitaminique 14.06.16 : TSH 2.33, B12 235, ac. folique 4.3. • Réticulocytes 13 %o, 49 G/l. • Ad substitution acide folique et vitamine B12. Méningo-encéphalite le 03.05.2014 d'origine virale probable avec état confusionnel prolongé. Décompensation diabétique inaugurale avec hyperglycémie iso-osmolaire le 03.05.2014. Psoriasis : traitement par PUVA depuis fin mars, dernière séance le 02.05.2014. Lésion L5-S1 G, probablement sur protrusion de la hernie L3-L4 dans le canal avec déficit moteur pied gauche (force extension dorsale du pied et gros orteil à M3). • IRM : canal lombaire étroit sur protrusion discale et arthrose facettaire. • Hernie discale L3-L4 D de grosse taille et déficitaire. • Sténose dégénérative L3-L4. • Cure de hernie discale L3-L4 D. • PLIF L3-L4 par la D avec VTI (4 modules 8 mm/0°) et spondylodèse par PAD 8 mm) OP le 02.07.2012. État confusionnel aigu d'origine mixte probablement dans le contexte infectieux en 2016. Anémie macrocytaire normochrome arégénérative le 12.06.2016. • Bilan vitaminique 14.06.16 : TSH 2.33, B12 235, ac. folique 4.3. • Réticulocytes 13 %o, 49 G/l. • Ad substitution acide folique et vitamine B12. Méningo-encéphalite verno-estivale le 21.07.2018 avec : • Troubles de la marche et de l'équilibre • IRM et angio-IRM cérébrale du 24.07.2018 (CIMF) : leucoencéphalopathie vasculaire marquée (stade 2/3 sur l'échelle de Fazekas). Pas de lésion intracrânienne aiguë, pas de signes d'une encéphalite. • Bilan neuro-psychologique le 31.07.2018 : tableau de troubles neuro-cognitifs multidomaines, compatibles avec l' encéphalite au décours susceptibles de limiter l'aptitude à la conduite automobile. Méningo-encéphalite verno-estivale le 27.07.2018 avec : • troubles de la marche et de l'équilibre • IRM et angio-IRM cérébrale du 24.07.2018 au Centre d'Imagerie médicale de Fribourg : leucoencéphalopathie vasculaire marquée, avec un état lacunaire correspondant à un stade 2/3 sur l'échelle de Fazekas. Pas de lésion intracrânienne aiguë, pas de signes d'une encéphalite, cérébrite, d'un abcès cérébral ni d'une méningite. Méniscectomie (?) du genou droit 1972 post-traumatique. Cure de hernie discale L4/L5 D en 1999. Cure de hernie inguinale ddc en 2009. Cure de hernie discale lombaire L4/L5 G en 2010. Sigmoïdoscopie en 2014. PTH gauche sur coxarthrose gauche, le 18.11.2015. Thrombose partielle iliaque externe et fémorale commune gauche sans occlusion et d'origine indéterminée le 02.06.2016. Syndrome métabolique avec : • Hypertension artérielle traitée • Diabète de type II non insulino-requérant • Sous traitement anti-lipémiant • Obésité avec BMI à 31 AVC ischémique thalamique droit le 02.06.2016, d'origine probablement micro-angiopathique. Arthrite microcristalline, probablement de type chondrocalcinose, du genou droit le 09.06.2016. Syndrome d'apnée du sommeil. Néphrolithiase gauche dans la partie proximale de l'uretère gauche de 5x5x6 cm 09.09.2017. • Méniscectomie droite. • Boursite traumatique olécrane droit. • Méniscectomie droite. • Boursite traumatique olécrane droit. • Ménométrorragies péri-ménopausiques chez une patiente nulligeste de 51 ans. • Ménométrorragies péri-ménopausiques chez une patiente nulligeste de 51 ans. • Ménométrorragies sur hypertrophie de l'endomètre chez une patiente péri-ménopausée. > HSC diagnostique et curetage le 21.04.2017 sous AG. Probable pyélonéphrite gauche. • Ménopause oui. • Incontinence urinaire non. • Ménopause précoce. • Hypercholestérolémie traitée. • Ménorragie. • Ménorragie. • Menstruation. > MEOPA Désinfection bétadine. Ablation corps étranger. Pansement bétadine crème. Bandage. Co-amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 5j. Merci de compléter et prescrire à l'étage. Merci de rappeler la consultation du Dr. X pour organiser les rendez-vous de suivi (le patient n'a pas reçu de carte de visite, il sera probablement convoqué, à confirmer svp). Merci de réévaluer les besoins d'un traitement antalgique et d'un traitement antithrombotique en ambulatoire en fonction de la mobilisation de la patiente. De plus, nous vous laissons le soin de réévaluer les besoins de la patiente en oxygène en ambulatoire et d'effectuer un sevrage à distance. Merci de suivre la tension artérielle et de titrer l'IEC. Merci de pister rapport mammographique. Rdv en rhumatologie le 24.09.2018 à 13h30 (Laboratoire) et 15h Consultation. Rdv densitométrie le 24.09.2018 à 14h (merci de se présenter à 13h pour faire plaquette densitométrie aux admissions). Merci de suivre l'anémie, fonction rénale et le syndrome inflammatoire par un bilan biologique. Merci de titrer l'IEC et le bêta-bloquant. Coronarographie prévue pour le 29.08.2018 (HFR Fribourg, Dr. X). • Mère: négatif. • Nouveau-né: négatif. • Pas de Rhophylac fait. • Mère: Rhésus négatif. • Enfant: Rhésus non testé. • Rhophylac 300 mcg prescrit pour le 11.08.2018. • Mère: Rhésus négatif. • Enfant: Rhésus positif. • Rhophylac 300 mcg fait le 15.08.2018. • Mère: Rhésus négatif. • Nouveau-né: négatif. • Mère: Rhésus négatif. • Nouveau-né: négatif. • Pas de Rhophylac. • Mère: rhésus négatif. • Nouveau-né: positif. • Injection Rhophylac 300 mg le 03.08.2018. • Mère: rhésus négatif. • Nouveau-né: rhésus négatif. Merfen spray 2 fois par jour pendant 1 semaine. Fucidin crème 2 fois par jour pendant 1 semaine. Reconsulter si apparition de fièvre ou péjoration de la symptomatologie. Mr. Y accepte d'augmenter la quantité de féculents dans ses repas afin de stabiliser son poids. Meronem du 24.07 au 31.07.2018. Ponction d'ascite (Echo-guidée) le 25.07.2018 (Dr. X / Dr. X). Culture d'ascite : négative. Meronem 1g iv., puis 250 mg/12h. Hydratation. Primperan. Morphine. Laboratoire: Lc 0.8, Nc 0.38, CRP 97, Lactate 1.1. Hémocultures: 1 paire sur PAC, 1 paire périphérique. Sédiment urinaire: pas de Lc/nitrit, flore bactérienne ++. Urocult: en cours. Gazométrie: ph 7.35, PCO2 2.4, PO2 7.1, Bic 11. Frottis plaie périnéale. Coproculture: en cours. Avis chirurgie (Dr. X): ad scanner. Avis infectiologie (Dr. X): si foyer abdo/pulmo ad Meronem adapté, si non suspicion d'infection sur PAC --> Meronem plus Cubicine 4-6 mg/kg chaque 48h. CT thoraco-abdominale avec contraste entéral. ATT: • hosp aux soins intensifs dans une chambre isolée. Meropenem dès le 12.08.2018 (prévu jusqu'au 18.08.2018). Avis chirurgie (Dr. X). Avis infectiologie (Dr. X). CT thoraco-abdominal avec contraste entéral le 12.08.2018. Cathéter artériel radial droit du 12.08.2018 au 14.08.2018. Sonde vésicale du 12.08.2018 au 14.08.2018. Meropenem 1 g 3x/j du 17.07.2018 au 19.07.2018. Meropenem 500 mg 3x/j du 19.07.2018 au 25.07.2018. NaCl 1500 ml 1x/24h jusqu'au 19.07.2018. Hémocultures le 17.07.2018 : négatives. Urotube le 17.07.2018 : leucocyturie, protéinurie, nitrites négatives. Gazométrie le 17.07.2018 : alcalose respiratoire, lactate 2 mmol/l. Procalcitonine à 0.1 µg/l le 17.07.2018. Messerstich-Verletzung Unterarm links (dominant) am 20.08.2018. Mesure de la calciurie sur 24h et la fraction d'excrétion du calcium. Scintigraphie parathyroïdienne le 11.06.2018. CT cervico-thoracique le 13.06.2018. Mimpara. Extirpation adénome parathyroïdien supérieur droit (OP le 10.08.2018, Dr. X). Thyroidectomie à planifier à distance. Mesures conservatrices. Chamomilla supp. max 4x/j en R. Mesures diététiques. Introduction d'une statine. Mesures hygiéno-diététiques et positionnelles. Mesures préventives d'état confusionnel aigu. Mesures de contention pharmacologique en réserve. Suivi clinique. Métastase frontale droite et cérébelleuse au contact du pont d'un adénocarcinome bronchopulmonaire le 1er août 2018 avec : • chute à domicile avec état confusionnel subséquent. • aphasie, héminégligence gauche et spasticité de l'hémicorps gauche à l'entrée sur œdème cérébral avec effet de masse. Métastase vertébrale D8. Métastases cérébrales chez un patient connu pour un lymphome diffus à grandes cellules B le 06.08.2018 avec : • métastase frontale droite et temporale gauche avec œdème périlésionnel. • hémiparésie du membre supérieur gauche (M3). Métastases cérébrales d'un lymphome diffus à grandes cellules B le 06.08.2018 avec : • une lésion au niveau du centre semi-ovale droit avec œdème péri-lésionnel et la seconde centrée sur l'hippocampe gauche. • parésie du membre supérieur et inférieur gauche. Métastases pulmonaires d'un carcinome peu différencié de primitif inconnu (système gastro-intestinal supérieur vs urothélial) : • date du diagnostic : 03.05.2018. • histologie (Promed P2018.5098) : métastase d'un carcinome peu différencié dans le tissu alvéolaire sous-pleural, d'immuno-phénotypage du carcinome ne permet pas de caractériser affirmativement le tissu d'origine, il est compatible avec un carcinome du système gastro-intestinal supérieur y compris du pancréas. Mib à 60 %. • PET-CT du 30.05.2018 : séquelles de chirurgie du lobe inférieur gauche, stabilité du nodule à l'apex du lobe supérieur droit, augmentation en taille d'un nodule du lobe supérieur gauche et de l'apex du lobe inférieur droit. Deux hypercaptations pulmonaires droites avec une SUV augmentée et apparition d'une petite relativement faible captation pulmonaire gauche sans autre lésion hypermétabolique suspecte de malignité dont le tractus gastro-intestinal. • thoracoscopie uni-portale gauche avec résection extra-anatomique du lobe inférieur gauche (opération le 03.05.2018). • Tumor board de chirurgie viscérale du 23.05.2018 : après revue histopathologique, métastases pulmonaires d'un carcinome peu différencié d'origine inconnue, traitement par chimiothérapie première. • actuellement : reprise d'une chimiothérapie de première ligne métastatique par Paraplatine-Gemzar au vu des antécédents oncologiques. 03.2018: CT-Thorax/Abdomen: En étude conjointe avec la PET-CT de pré-examen du 12.17, le primarius est clairement visible, surtout en phase artérielle, médialement dans la tête du pancréas, avec un contact large et une possible infiltration du duodénum. Des métastases ostéolytiques à croissance progressive, au niveau de BWK12, impliquant le bord postérieur et provoquant un bulging dans le canal spinal, augmentant ainsi le risque de fracture. Essentiellement, des ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux stationnaires et augmentés en taille. Des consolidations pulmonaires à croissance progressive bilatérales avec un aspect de verre dépoli. Plusieurs de ces consolidations apparaissent de manière centrale excavées, ce qui résulte cependant en différentiel d'une présence antérieure de bulles d'emphysème "capturées". Bien que les métastases puissent être exclues, en différentiel, il s'agit plutôt d'une cause infectieuse, d'une pneumonie éosinophile ou d'une pneumonie organisante (par exemple, associée à des médicaments). En nombre accru, des ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires légèrement augmentés et à croissance progressive. Pas de nouvelles lésions à potentiel métastatique thoraco-abdominal. Pas d'indice de cholangite. Pas d'abcès. 03.2018: MRI-BWS: Comparé à la MR de pré-examen du 12.03.2018, métastase solitaire à croissance progressive au niveau de BWK12 avec discrète composante épidurale droite paramédiane et extension dans le pédicule droit. Pas d'effet espace occupant sur le myélon adjacent. Pas de fracture pathologique. Pas de compression des racines nerveuses. Pas de nouvelles lésions délimitées dans la BWS représentée. À partir du 12.02.2018: 1er cycle de thérapie systémique palliative avec Gemcitabine/Abraxane À partir du 05.03.2018: 2ème cycle de thérapie systémique palliative avec Gemcitabine/Abraxane À partir du 22.03.2018: Début de la radiothérapie palliative au niveau de BWK12 en raison des métastases osseuses, 10 fractions à 3Gy pour une dose totale de 30Gy. Douleurs abdominales: Échographie de l'abdomen 04.2018: Tumor pancréatique connu en projection sur le processus unciné, stationnaire en taille. Aucun indice de lymphadénopathie locorégionale. Nouvelle ectasie légère du DHC et du canal pancréatique. État après épisodes fébriles d'étiologie indéterminée, différentiel en raison de la lyse tumorale après chimiothérapie, médicamenteux (Abraxane), infection avec foyer inconnu, ED 08.03.2018: arrêt de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Réhabilitation palliative stationnaire complexe du 03.05.2018 au 09.05.2018 à HFR Meyriez-Murten. Nouvelle hospitalisation le 20.07.2018 dans le service de soins palliatifs HFR Meyriez-Murten dans le cadre du diagnostic secondaire 1. Actuellement: situation palliative; aucune autre chimiothérapie ou radiothérapie prévue en raison de la mauvaise tolérance. Métatarsalgie de surcharge en regard des têtes métatarsiennes 2-3 à droite. Métatarsalgie du pied droit. Hallux valgus. Arthrose au niveau de l'articulation de Lisfranc et de Chopart. Fasciite plantaire au pied droit. Métatarsalgies au niveau du 1er et du 2ème rayon du pied gauche. Métatarsalgies sur le bord externe du pied gauche avec déficit de la loge des péroniers sur un statut post hernie discale opérée il y a 10 ans. Métatarsalgies de surcharge du pied gauche en regard de la tête des métatarsiens 2-3. Métatarsalgies bilatérales. Lupus érythémateux systémique suivi en rhumatologie. Métatarsalgies des rayons 2 à 4 du pied gauche post-contusion le 09.02.2018 associées à une lésion ostéocondensante du 3ème métatarsien distal. Métatarsalgies du pied gauche. DD: fracture de fatigue du 4ème métatarse, névrome de Morton (3ème espace). Métatarsalgies II à IV avec probable fasciite plantaire dans le cadre d'un hallux valgus gauche avec 2ème orteil en marteau, d'angle 20°, MTP et 11° inter-métatarsien. Statut post-inflammation importante de l'articulation MTP2 au niveau du pied droit. Métatarsalgies II à IV avec probable fasciite plantaire dans le cadre d'un hallux valgus gauche avec 2ème orteil en marteau, d'angle 20°, MTP et 11° inter-métatarsien. Statut post-inflammation importante de l'articulation MTP2 au niveau du pied droit. Métatarsalgies mécaniques droites des 3ème et 4ème rayons. DD: fracture de stress versus métatarsalgies de transfert, pas d'argument clinique pour une maladie de Morton. Metformine 2x 250 mg/j dès le 06.08.2018. Bilan ophtalmologique en ambulatoire à organiser. Instruction sur diabète et glycémies par l'infirmière de diabétologie. Refaire le point avec le carnet glycémique chez vous. Albuminurie le 08.08.2018: 14 mg/ml. Metformine 500 mg 1x/j dès le 17.08.2018. Poursuite du Glimépiride 4 mg 1x/j (traitement habituel). Methergin 0.125mg pour 5 jours 3x/j. Metolazone mis en suspens. Torasémide diminué. Substitution po. Metronidazole depuis le 26.07.2018 3x/j. Arrêt de l'antibiothérapie iv, relais par atb local le 02.08.2018. Métrorragie anémiante avec une hémoglobine à 98g/l. Métrorragies. Métrorragies. Métrorragies. Métrorragies. Métrorragies. Métrorragies. Métrorragies anémiante post-ménopausiques sur utérus polymyomateux chez Mme. Y de 55 ans. Myome FIGO type 1 (<50% intra-mural) fundique de 2 à 3 cm. Métrorragies chez une patiente à 10 4/7 semaines d'aménorrhée. Métrorragies chez une patiente 2G2P de 61 ans ménopausée. Métrorragies sur placenta praevia. Métrorragies sur placenta praevia postérieur marginal chez Mme. Y de 31 ans 4G0P à 23 5/7 semaines d'aménorrhée. Mg 10 mg per os. ECG: QTC 450 ms. Att: poursuite de la substitution orale. MGF grade III. HBV chronique non traité: • suivie par le Dr. X à Fribourg. Gastrite chronique: • avec antécédent de Mallory-Weiss en 2014. MGF II. MGF type 2. 2017: Césarienne en urgence à 41 4/7 semaines d'aménorrhée pour échec de provocation sur probable disproportion fœto-pelvienne, naissance d'un garçon pesant 3340g. MGUS avec réarrangement IgH-CCND1 diagnostiqué en 2017. Lombo-cruralgies chroniques. Dyslipidémie. BPCO stade III avec composante asthmatiforme (VEMS à 40% du prédit, Tiffeneau à 48% du prédit, CPT à 134% du prédit) diagnostiquée le 19.01.2012. Dysphonie sur leucoplasie des 2 cordes vocales. Microdiscectomie L4-L5 gauche (OP le 29.07.2018). Microhématurie. Micro-hématurie chronique le 07.05.2018: • Polyurie, pollakisurie, pas de dysurie afébrile, • Uriculture le 10.05.2018: négatif. Microhématurie isolée asymptomatique. Micro-nodules pulmonaires. Micro-thrombi sur la pièce de néphrectomie le 16.08.2018: • s/p embolie pulmonaire en 2014. Midazolam 1 mg iv. Intubation. Transfert au CHUV en REGA. Midazolam 1 mg iv. Intubation. Transfert au CHUV en REGA. MIDAZOLAM 5mg IVD. RIVOTRIL 1mg. Avis Dr. X, poursuivre la thérapie antiépileptique par 1g de KEPPRA puis 1g à minuit et poursuivre par 1g X3/24h. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine avec aura. Migraine avec aura. Migraine avec aura. Migraine avec aura le 18.08.18. Migraine avec aura probable le 30.08.2018 : Diagnostic différentiel : AIT. Migraine avec aura sous Inderal 40 mg-20 mg-20 mg. Migraine avec aura visuel. Migraine avec hypoesthésie de l'hémiface gauche le 13.10.2017. Traumatisme crânien avec perte de connaissance et amnésie circonstancielle le 08.03.2018 dans un contexte d'alcoolisation modérée et de consommation abusive de Xanax non exclue. Douleur basithoracique droite d'origine indéterminée le 08.03.2018.• CT thoracique injecté : pas d'embolie pulmonaire. • Migraine chronique. • Migraine confusionnelle (1e épisode) (DD Encéphalite, Hémorragie intracrânienne, Tumeur cérébrale, AVC, anomalie vasculaire, trouble électrolytique, Intoxication, Trouble électrolytique) • Migraine depuis l'âge de 15 ans. • Lombalgies. • Migraine • Glaucome • Migraine • Glaucome • Migraine ophtalmique. • Migraine sans aura • Migraine sans aura. • Migraine sans aura. • Migraine sans aura habituelle le 24.08.2018. • Migraine sous Propranolol 40 mg. • Allergie au latex. • Crise d'angoisse sur Bromazépam. • Obésité. • Migraine sous Propranolol 40 mg. • Allergie au latex. • Crise d'angoisse sur Bromazépam. • Obésité. • Migraine sous Propranolol 40 mg. • Crise d'angoisse sur Bromazépam. • Obésité. • Suspicion de coeliaquie (investigation chez le médecin traitant en cours). • Migraine traitée par Relpax. • Migraine • Hépatomégalie idiopathique connue • Trouble anxieux et dépressif mixte F41.2 et trouble de la personnalité de type borderline, cyclothymie et histrionique s/p multiples séjours Marsens en 2018 et traitement d'électrochoc en 2017 • Fibromyalgie • Épilepsie ttt (suspicion EEG post-choc électrique en 2017) • Hypothyroïdie : traitement substitutif arrêté env. 08/2017 • Migraine • Hépatomégalie idiopathique connue • Trouble anxieux et dépressif mixte F41.2 et trouble de la personnalité de type borderline, cyclothymie et histrionique - s/p multiples séjours Marsens en 2018 et traitement d'électrochoc en 2017 - s/p 5 tentamen (dernier en 2010) • Fibromyalgie • Épilepsie ttt (suspicion EEG post-choc électrique en 2017) • Migraine • Hépatomégalie idiopathique connue • Trouble anxieux et dépressif mixte F41.2 et trouble de la personnalité de type borderline, cyclothymie et histrionique • Fibromyalgie • Migraine • Hépatomégalie idiopathique connue • Trouble anxieux et dépressif mixte F41.2 et trouble de la personnalité de type borderline, cyclothymie et histrionique • Fibromyalgie • Migraine • Intolérance lactose et gluten • Migraine. • Reflux gastro-oesophagien. • Migraines • Migraines • Migraines. • migraines • Migraines avec aura ophtalmique. • Migraines avec aura traitées avec Nisulid (Nimésulide) • Migraines (diagnostic différentiel : céphalées de tension). - IRM cérébrale le 10.07.2018 : sp. - Amitriptylline 25 mg depuis le 09.07.2018. • Migraines le 21.08.2018. • Migraines occasionnelles sans aura, traitées par AINS. • Migraines occasionnelles sans aura, traitées par AINS. • Migraines occasionnelles sans aura, traitées par anti-inflammatoires. • Migraines post-ménopausique. • Migraines sans aura avec rares crises (3 à 4x/an, sans traitement actuel) • Migraines. • Connectivité non classifiable : - polyarthralgies de 2003 à 2006, ANA et anti-DNA positif. Synovite de l'articulation interphalangienne proximale et métacarpo-phalangienne du 5ème doigt droit le 26.07.2015. • Migraines. • Connectivité non classifiable polyarthralgies de 2003 à 2006, ANA et anti-DNA positif. • Migraines. • Hernie discale L5-S1. • Migraine • Tabagisme • Mikro-clyss 1x • Antalgie • Mild Cognitive Impairment - MMS am 13.04.2018 : 25/30, Uhrentest am 13.04 : 5/7 • Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) - Diagnosejahr 2001, Abklärung im 2003 chez Dr. X • Hémolyse, regenerative makrozytäre Anämie Hb 45g/dl am 11.04.2018 (Coombs direct positif) im Rahmen der Leukämie - 2 EK am 12.04.2018 - Prednison 60 mg jusqu'au 20.04 puis lentement Ausschleichen sur 6 mois avec contrôle hebdomadaire du sang et contrôle des hémolyseparameters (Konsilium Dr. Y, Hämatologie HFR Fribourg) • Vorhofflimmern sous Amiodarone et Xarelto et Bilol • Chronische Hypokaliämie sous orale Substitution • Arterielle Hypertonie • Polyarthrose • Osteoporose • Rezidivierende Depression • Miliaire sudoripare dans le contexte d'un état fébrile et d'hypersudation (2008) • Nodule pulmonaire infectieux base D (2015-2016) - régressif • Miliaria rubra (heat rush) DD éruption virale • Mimic-Stroke le 05.08.2018. • Minerve rigide durant 8 semaines • Minime épanchement péricardique le 10.08.2018 • Minime fracture P2 type Salter II gros orteil D en 2009 • Contusion coccyx en 2015 • Notion de commotion cérébrale en 2016 • Minoxidine en réserve • Minoxidine en réserve • Reprise de l'Enalapril le 09.08.2018 • Introduction de Torem le 10.08.2018 • Évaluation de la réintroduction du bêtabloquant en ambulatoire • Mis en réserve de l'Imovan. Circadin mis d'office dès le 11.07.2018 • Suivi clinique : nécessité de reprendre son traitement du domicile. • Mise à jeun. • ASP. • CT scan abdominal. • Avis chirurgical, Dr. X. • Prostigmine 0.5 mg sous-cutané 3x/j du 03 au 06.08.2018. • Mise à jeun dès le 02.08.2018 • Fluoroscopie avec opacification œsophage le 09.08.2018 • Nutrition parentérale dès le 09.08.2018 • Consilium ORL le 13.08.2018 • Évaluation et suivi par physiothérapeutes • Reprise alimentation plaisir dès le 20.08.2018 • Mise à jeun et surveillance neurologique de 24 heures. • Mise à plat d'un anévrisme poplitaire par pontage fémoro-poplitaire bas du membre inférieur droit à l'aide d'une veine inversée le 16.02.2012 • Mise à plat d'un anévrisme de l'iliaque interne gauche par laparotomie en novembre 2010 • Cure du tunnel carpien à droite en février 2012 • Ectasie des artères iliaques des deux côtés • Fracture du bassin traitée de manière conservatrice en septembre 2011 • Prothèse totale de la hanche gauche en 2010 et droite en 1991 • Infection du membre inférieur droit sur cicatrice de pontage fémoro-poplitaire droit veineux pour cure d'anévrisme poplitaire en 2012 • Cholécystite lithiasique subaiguë, récidivante depuis le 16.10.2014 • Pneumonie communautaire basale droite le 10.10.2017 - CURB-65 modéré, PSI (Score de Fine) Class III - BPCO non stadé • Décompensation cardiaque à prédominance gauche le 10.10.2017 dans contexte infectieux - Fibrillation auriculaire connue anticoagulée par rivaroxaban • Épanchement pleural droit modéré le 10.10.17 • Mise à plat d'un anévrisme poplitaire par pontage fémoro-poplitaire bas du membre inférieur droit à l'aide d'une veine inversée le 16.02.2012 • Mise à plat d'un anévrisme de l'iliaque interne gauche par laparotomie en novembre 2010 • Cure du tunnel carpien à droite en février 2012 • Ectasie des artères iliaques des deux côtés • Fracture du bassin traitée de manière conservatrice en septembre 2011 • Prothèse totale de la hanche gauche en 2010 et droite en 1991 • Infection du membre inférieur droit sur cicatrice de pontage fémoro-poplitaire droit veineux pour cure d'anévrisme poplitaire en 2012 • Cholécystite lithiasique subaiguë, récidivante depuis le 16.10.2014 • Pneumonie communautaire basale droite le 10.10.2017 - CURB-65 modéré, PSI (Score de Fine) Class III - BPCO non stadé • Décompensation cardiaque à prédominance gauche le 10.10.2017 dans contexte infectieux - Fibrillation auriculaire connue anticoagulée par rivaroxaban • Épanchement pleural droit modéré le 10.10.17 • Mise à plat • Rinçage • Frottis • Mise au repos du genou droit, AINS et attelle. Contrôle dans 5 jours pour évaluer si atteinte ligamentaire ou méniscale, éventuellement IRM. • Mise en pause du diurétique de l'anse • Mise en pause des anti-diabétiques et des AINS • Mise en pause du Sintrom le 21.08.2018 puis reprise le 23.08.2018. • Mise en pause 3 jours du Moduretic. • Mise en place de bains de pieds par Dakin 2x/j. • Arrêt de travail. • Marche avec chaussures ouvertes. • Antalgie. • Suite chez le médecin traitant. Consulter les urgences si apparition d'une collection. • Mise en place de bas de contention • Drainage lymphatique • Introduction de Torasemide • Mise en place de Gilchrist aux urgences. Radiographie post-immobilisation qui ne montre pas de déplacement secondaire. Mise en place de Gilchrist ce matin comme prévu au colloque. RX du coude gauche post-Gilchrist : cfr ci-dessous. Contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Mise en place de Rhinostop 7.5 (Dr. X/Dr. Y). Mise en place d'un pacemaker AAIR-DDDR et IRM-compatible pour bradycardies sinusales et passages en BAV de haut degré symptomatiques, le 30.07.2018 Mise en place d'un pacemaker (Adapta ADDR01) en 2001 pour BAV du 3ème degré État confusionnel aigu hypoactif sur entérite virale avec déshydratation le 06.01.2018 Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 06.01.2018 • dans contexte de déshydratation et dénutrition sur entérite Mise en place d'un plâtre circularisé BAB bloquant le poignet pour 3 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. Mise en place d'un plâtre Edimbourg et radiographie post-plâtre suite à la décision du colloque d'orthopédie. Contrôle dans une semaine en policlinique d'orthopédie. Mise en place d'un traitement conservateur, avec une botte plâtrée fermée pour une durée de 6 semaines au total. Le patient sera revu le 03.10.2018 pour un contrôle radio-clinique hors plâtre en charge. Prophylaxie anti-thrombotique prolongée jusqu'à cette date. Mise en place d'un traitement conservateur par physiothérapie avec proprioception, anti-inflammatoires et chevillère à lacets. Nous la reverrons dans 6 semaines pour évaluer la reprise d'une activité sportive. Mise en place d'un traitement conservateur par Schlupfgips jusqu'au 10.10.2018. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j jusqu'au 10.10.2018. Nous prolongeons l'arrêt de travail jusqu'au 11.10.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Mise en place d'un traitement par antibiothérapie, le patient reconsultera si péjoration des symptômes. Mise en place d'un traitement par antibiotique Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 7 jours. Conseil de reconsultation d'usage donné au patient, notamment si élargissement de la zone infectée. Mise en place d'un Vacoped S que la patiente gardera pour encore 3 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines, soit le 28.08.2018. Mise en place d'une attelle thermo-formée en ergothérapie avec début de la mobilisation. Prochain contrôle clinique dans 5 semaines. Mise en place d'une attelle thermo-formée en ergothérapie, qu'il doit porter pour 5 semaines supplémentaires. Ablation des fils dans 1 semaine chez le médecin traitant avec contrôles réguliers de la plaie. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. Mise en place d'une attelle thermo-formée ergo. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines pour le doigt. En cas de persistance de douleurs au niveau du genou, nous organiserons un contrôle radiologique et adresserons le patient à la consultation du Dr. X. Mise en place d'une botte plâtrée circularisée de décharge pour une durée de 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 6 semaines. Mise en place d'une canule Shiley 6 du 30.07.2018 au 31.07.2018 Ventilation mécanique invasive du 30.07.2018 au 31.07.2018 Physiothérapie respiratoire Mise en place d'une CPAP Échelle d'Epworth : 0 Mise en place de gastrostomie sur chute de la gastrostomie le 6.4.2018 Epistaxis récidivants Mise en plâtre d'un plâtre AB fermé pour les 3 prochaines semaines. Nous la reverrons dans 3 semaines pour un contrôle clinique et ablation du plâtre. Mise en suspens du traitement antidiabétique Évaluation nutritionnelle Substitution électrolytique Physiothérapie Sonde vésicale le 27.08.2018 Consultation en oncologie (Dr. X) le 10.08.2018 Avis soins palliatifs (Dr. X) : transfert à la Villa Saint-François dès que place disponible pour accompagnement fin de vie Soins maximum à l'étage dès le 16.08.2018 Soins de confort dès le 21.08.2018 Mise en suspens du traitement antidiabétique (faible prise alimentaire), diminution de l'insuline Lantus à 20 U Évaluation nutritionnelle Physiothérapie • RDV en oncologie (Dr. X) le 10.08.2018 : nouvelle chimiothérapie à rediscuter selon évolution clinique • prévoir un rendez-vous avec la psycho-oncologue Mise en suspens du Xeloda Consultation chez le Dr. X le 06.08.2018 PET scan organisé en ambulatoire le 08.08.2018 à l'HFR Fribourg - Hôpital Cantonal à 9:15 Mise en suspens temporaire du Lisinopril Arrêt de la spironolactone (indication à réévaluer par le médecin traitant) Mise en suspens du Xarelto puis reprise le 07.08.2018 dose diminuée à 15 mg 1x/jour Arrêt de l'aspirine Rediscuter rectosigmoïdoscopie à distance Mise en suspens d'Atorvastatin pour 3 mois dès le 14.08.2018 Augmentation d'Hydrocortisone Physiothérapie Laboratoire : bilan endocrinologique CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien le 16.08.2018 : pas de signe de néoplasie, emphysème pulmonaire avec possible atélectase Scintigraphie osseuse le 17.08.2018 : absence de processus inflammatoire ou tumoral au niveau osseux Mise en suspens de Candesartan, Beloc, Torem dès le 31.07.2018 Réintroduction progressive dès le 06.08.2018, en fonction du profil tensionnel Mise en suspens de la Metformine jusqu'à la deuxième coronarographie Introduction de Jardiance dès le 23.08.2018 Reprise de la Metformine le 28.08.2018 Insuline en schéma de correction durant l'hospitalisation Mise en suspens de l'Aldactone et de l'Entresto, à réévaluer en ambulatoire par le médecin traitant Fonctions pulmonaires et polygraphie prévues le 04.09.18 Contrôle clinique et biologique déjà prévu par la patiente chez le médecin traitant le 21.08.2018 Mise en suspens de l'Aldactone le 22.07.2018 reprise le 26.07.2018 Mise en suspens de l'Entresto Néphrotrans dès le 23.08.2018 Prévoir contrôle gazométrique le 24.08.2018 Mise en suspens de l'Insuline et du Janumet, à reprendre progressivement Mise en suspens de Metolazone, Torasemide, Aldactone Contrôle de la natrémie à 21h30 : 126 --> à nouveau contrôle à minuit Mise en suspens de Metolazone, Torasemide, Aldactone Suivi laboratoire Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Hydratation i.v. Surveillance biologique Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Hydratation Suivi biologique Mise en suspens des néphrotoxiques : Metformine, IEC, Allopurinol Dose de Xarelto adaptée à la fonction rénale Mise en suspens du Losartan et Aldactone NaCl 0.9 % 1000 ml/24h Suivi biologique Mise en suspens du Miacalcic Mise en suspens du Miacalcic Motilium Mise en suspens du Sintrom Mise en suspens du Sintrom dès le 25.06.2018 Konakion le 25.06.2018 Beriplex 2 amp le 25.06.2018 Mise en suspens du Sintrom Clexane 80 mg 2x/j du 04.08.2018 au 13.08.2018 Arrêt de l'anticoagulation thérapeutique au vu du risque hémorragique Mise en suspens du Sintrom Reprise du Sintrom le 06.08.2018 Mise en suspens du Thiazide et du Furosémide Substitution IV et per os Suivi biologique Mise en suspens du Torasemide Mise en suspens du torasemide et du Candesartan Stimulation à l'hydratation Mise en suspens du traitement d'oxycodon/oxynorm Novalgin en réserve Xyzal Mise en suspens du traitement IEC Cathéter artériel radial gauche du 05.08.2018 au 06.08.2018 Mise en suspens du traitement par Xarelto, à reprendre avant la sortie Cordarone le 13.08.2018 Anticoagulation thérapeutique par Clexane dès le 15.08.2018 Majoration du traitement de Metoprolol Mise en suspens du Xarelto le 05.07.2018, repris le 14.08.2018 Mise en suspens du Xarelto le 16.08.2018 Clexane prophylactique Reprise Xarelto le 24.08.2018 Mise en suspens Gabapentine Xyzal du 13.08.2018 au 17.08.2018 Mise en suspens Nivolumab Rendez-vous chez Dr. X le 10.09.2018 pour discussion de la suite.Mise en suspens Rocaltrol le 17.08.2018 Mise en suspens Torem, aldactone, IEC Stimulation à l'hydratation Suivi clinique et biologique Mise en suspens transitoire des diurétiques Mise en suspens transitoire du Valsartan Mise en suspens de la Metformin jusqu'à la deuxième coronarographie Diminution du dosage du Diamicron à 30 mg 1x/jour Hydratation IV du 24.08.2018 au 25.08.2018 (per-coronarographie) Mise en suspens Xarelto le 09.08.2018 Anticoagulation prophylactique du 15.08. au 21.08.2018 Eliquis (dose prophylactique) 2.5 mg 2 x / j dès le 21.08.2018 Mise en suspens des traitements antidiabétiques oraux le 23.08.2018 (cf. insuffisance rénale), reprise de Metformine le 27.08 Poursuite du traitement de Lantus Mise en travail spontané Mise en travail spontané Mise en travail spontané Mise en travail spontané Mise en travail spontané Mise en travail spontané. Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée Travail spontané Suites de couches Mise sous ASV Mme. Allemann est une patiente de 87 ans connue pour un antécédent de spondylodiscite en juin 2018 traitée par 6 semaines d'antibiothérapie. Elle est hospitalisée le 14.08.18 dans le contexte d'une exacerbation de ses douleurs lombaires. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée à Riaz du 29.06 au 13.08.2018 initialement dans le contexte de lombalgies mécaniques gauches. En raison d'un syndrome inflammatoire biologique et d'hémocultures positives pour un Streptococcus Agalactiae, la patiente a bénéficié le 02.07.2018 d'une IRM lombaire permettant de confirmer la suspicion de spondylodiscite au niveau D12-L1. Une antibiothérapie par Rocéphine est débutée. L'IRM de contrôle du 18.07.2018, réalisée dans le contexte de la persistance des douleurs et de l'augmentation du syndrome inflammatoire, montre une nette péjoration de la spondylodiscite et une importante augmentation de l'infiltration des tissus mous prévertébraux, sans image d'abcès. L'antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 6 semaines. La patiente a pu progressivement reprendre la marche, avec toutefois persistance de douleurs lombaires relativement importantes. Le 13.08.2018, la patiente quitte l'HFR Riaz pour le home de Cottens. Le 14.08.2018, la patiente est retransférée à l'HFR Fribourg en raison de douleurs lombaires, du bassin et des hanches, péjorées par la mobilisation et non soulagées par l'antalgie en place. Le bilan biologique montre la persistance d'un syndrome inflammatoire et le bilan radiologique initial montre une ostéolyse marquée en regard de T12 et du corps supéro-antérieur de L1 non présent sur le comparatif du 05.07.2018. Sur avis infectiologique, nous ne débutons pas de nouvelle couverture antibiotique immédiatement. Après discussion avec les neurochirurgiens, nous réalisons une IRM lombaire (sous anesthésie générale en raison des douleurs ne permettant pas le maintien de la position couchée suffisamment longtemps), qui montre une destruction osseuse au niveau D12-L1 avec une structure liquidienne au niveau de D12 et une collection épidurale à droite s'étendant sur 7.5 cm, refoulant le cordon médullaire, correspondant à un empyème épidural. L'indication à une prise en charge neurochirurgicale étant posée, le bilan est complété par un CT de la colonne lombaire, lequel n'a pas encore été effectué au moment du transfert en orthopédie. Sur le plan antalgique, la patiente est confortable au repos complet au lit au moment du transfert, sous Paracétamol, Novalgine, Oxycodone et Pregabaline. Elle a toutefois nécessité une perfusion de Kétamine le 15.08.2018 avec bon effet. La patiente est transférée dans le service d'orthopédie le 17.08.2018 pour suite de prise en charge. Mme. Alwadi, patiente de 65 ans originaire d'Irak, connue pour des vertiges avec multiples investigations ORL, est amenée aux urgences suite à une chute après une consultation en angiologie (investigations rhumatologiques dans le contexte d'une vasculite cutanée). La patiente se plaint de douleurs généralisées, particulièrement au niveau épigastrique l'empêchant de s'alimenter depuis 2 jours. Pour rappel, la patiente avait bénéficié d'une cure d'hernie le 27.06.2018. La patiente est hémodynamiquement stable, le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et un ECG exclut une potentielle d'origine cardiaque. La patiente est hospitalisée à l'étage de médecine interne pour la suite des investigations. Avec l'avis des chirurgiens, un CT abdominal est effectué le 09.08.2018 et revient normal sans visualisation d'hernie. L'origine des douleurs peut être expliquée par le tissu cicatriciel formé suite à l'opération. Sur le plan gynécologique, la patiente avait présenté des lésions isthmo-corporéales à développement extra-utérin sous séreux à l'IRM du 09.02.2018. Dans ce contexte, nous organisons une consultation gynécologique effectuée le 07.08.2018. L'échographie pelvienne montre des myomes bénins sans prise en charge chirurgicale nécessaire. Concernant les vertiges mal systématisés et d'allure chronique, les manœuvres de Hallpike ne sont pas réalisables. Une hospitalisation en ORL ayant eu lieu au mois de mai avec investigation des vertiges, nous décidons de ne pas faire d'examens supplémentaires. La patiente est reclassée en attente d'un retour à domicile ou d'un placement en home simple. Mme. Barbara De Leoni, 64 ans est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale le 24.08.2018. Elle est connue pour une BPCO stade III-IV Gold C oxygénodépendante 24h sur 24 à domicile avec antécédents de multiples exacerbations et broncho-aspirations secondaires à des séquelles d'un AVC temporal gauche en 2001. Depuis 3 jours, elle présente un état fébrile, une augmentation des sécrétions et de l'inconfort respiratoire, ce qui a motivé son médecin traitant à la couvrir par Co-Amoxicilline à partir du 21.08.2018. Elle le reconsulte le 25.08.2018 pour des manœuvres de physiothérapie respiratoire, mais ce dernier la retrouve en détresse respiratoire et l'adresse aux urgences. Une insuffisance respiratoire globale aiguë est mise en évidence aux urgences de Tafers et elle est transférée aux soins intensifs pour une ventilation non invasive dans un contexte de contrat thérapeutique limité. À son arrivée, elle présente une détresse respiratoire avec désaturation importante. Sous VNI, elle se stabilise rapidement. Un traitement par corticoïdes et aérosols est initié et la Co-Amoxicilline passée par voie IV et poursuivie jusqu'au 28.08.2018. Un important soutien physiothérapeutique de désencombrement est également réalisé initialement. La patiente s'améliore progressivement sur le plan respiratoire et la VNI est sevrée progressivement. Elle nécessite encore deux séances de physiothérapie respiratoire par jour à sa sortie. Devant une acidose respiratoire compensée, un traitement par Diamox pourrait être envisagé par la suite. Sur le plan social et familial, le mari est très investi et s'occupe seul de son épouse depuis des années et montre des signes de fatigue. En effet, la patiente est entièrement dépendante pour la vie quotidienne et refuse par ailleurs l'idée d'être institutionnalisée pour le moment. Ils sont aidés par le Spitex une fois par jour pour la toilette. En accord avec le Dr. Kunz, il est par conséquent décidé d'organiser une réhabilitation à la suite de cette hospitalisation afin de soulager son entourage.Mme Barras, 63 ans, est admise pour une insuffisance respiratoire aiguë globale post-opératoire. La patiente est hospitalisée depuis le 13.08 pour un sepsis sur méningococcémie d'origine indéterminée avec comme présentation initiale des vertiges. La patiente développe secondairement une arthrite septique du genou droit puis un foyer pulmonaire avec épanchement pleural gauche et épanchement péricardique. Elle bénéficie le 23.08.2018 d'une décortication pleurale gauche avec pose de drain ainsi qu'un drainage péricardique en raison d'une stagnation du syndrome inflammatoire malgré antibiothérapie par Coamoxicilline puis Ceftriaxone depuis le 15.08. En post-opératoire du drainage pleural et péricardique, la patiente présente une hypoxémie majeure en post-extubation immédiate sur une atélectasie du poumon exclu durant l'intervention nécessitant une réintubation. L'atélectasie est partiellement désobstruite à l'arrivée aux soins intensifs. Une bronchoscopie de toilettage bronchique ainsi qu'une manœuvre de recrutement permettent de rétablir une bonne oxygénation. La patiente est extubée le 24.08 et bénéficie encore de ventilation non invasive intermittente jusqu'au 25.08 avec une évolution très favorable. Le sepsis sur méningococcémie évolue favorablement après drainage des épanchements. L'analyse des liquides ponctionnés ne révèle pas à ce jour d'infection des cavités mais plutôt un phénomène réactionnel. Des cultures ainsi qu'une PCR de ces liquides restent à pister. Le drain péricardique est retiré le 25.08 et le drain pleural sera à retirer dans un second temps après discussion avec les collègues de la chirurgie thoracique. L'antibiothérapie est à poursuivre jusqu'au 27.08. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement et confortable sur le plan des douleurs. Le statut neurologique est dans la norme. Mme Belkaid présente une décompensation d'une gonarthrose valgisante à gauche dans le cadre d'un traumatisme il y a un mois. Elle note une évolution favorable avec le traitement en physiothérapie. Nous discutons des différentes options thérapeutiques. Au vu de l'absence de gêne avant le traumatisme et l'évolution favorable avec le traitement en physiothérapie, nous décidons ensemble de poursuivre le traitement conservateur axé sur la physiothérapie. Nous prescrivons également une genouillère à titre de traitement d'épreuve pour stabiliser le genou. À terme, cette patiente sera candidate à une arthroplastie totale du genou gauche. Prochain contrôle clinique dans une année. La patiente reprendra contact au besoin. En cas d'acutisation des symptômes, nous pourrions réaliser une infiltration de cortisone. Mme Berset-Mauron présente depuis 3 jours des douleurs au pied droit. Au statut, on relève une légère hyperémie au niveau MTP I D ainsi qu'une tuméfaction au niveau de la cheville D, associée à une chaleur locale. Devant le bilan lancé par vos soins par une prise de sang, avec un syndrome inflammatoire (CRP 70 mg/l, Leucocytes 12 G/l) et un acide urique à 785 umol/l, une radiographie du pied, permettant d'exclure une fracture, une crise de goutte est évoquée au vu de la localisation typique au niveau de la MTP1. La patiente est ensuite adressée aux urgences pour une demande d'hospitalisation devant des soins difficiles à domicile. Une ponction articulaire a échoué, mais devant la forte suspicion clinique pour une crise de goutte, nous débutons un traitement par Kineret pendant 2 jours, avec une évolution clinique et biologique favorable assez rapide. Le diagnostic le plus probable reste donc une crise de goutte mais sans confirmation devant un échec d'une ponction articulaire. Devant l'âge de la patiente et la première crise, nous renonçons à instaurer un traitement hypouricémiant. Si la patiente devait refaire une crise, un traitement par Prednisone 15 mg pendant max 5 jours pourrait être envisagé - si la situation cardiaque le permet. À l'examen d'entrée, des pétéchies palatales ont été objectivées, spontanément résolues le lendemain. Devant une thrombocytose dans la norme et absence d'autres signes pour une vasculite, avec un sédiment urinaire rassurant, et l'évolution clinique spontanément favorable, nous renonçons à d'autres investigations. Une leucocyturie asymptomatique, avec présence de nitrites dans les urines, nous motive à effectuer un Uricult, qui est toujours en cours. Devant une patiente asymptomatique, nous renonçons à une antibiothérapie d'emblée. Lors du bilan biologique d'entrée, une anticoagulation infra-thérapeutique a été relevée, et par la suite, après une augmentation du Sintrom, l'INR se montre supra-thérapeutique à plus de 7,5. Nous effectuons une inversion de l'anticoagulation par 10 mg de vitamine K p.o. le 28.08.2018 et mettons le traitement anticoagulant en suspens pendant 2 jours. Nous vous prions de contrôler l'INR dans les 3 jours à venir et de régler le Sintrom. Devant une bonne évolution clinique, avec résolution complète des signes cliniques inflammatoires, Mme Berset-Mauron rentre à domicile le 28.08.2018. Mme Betticher, connue pour une otite moyenne bilatérale sur une vasculite à ANCA, est hospitalisée en rhumatologie pour un malaise suite à une perfusion de Rituximab, probablement dans le contexte de relâche de cytokines lors du traitement par Rituximab. Lors de la perfusion, elle ressent des céphalées et des vertiges, associées à une bouffée de chaleur transitoire. Après une pause de 20 min, la perfusion a pu être reprise et terminée, avec des paramètres vitaux toujours dans la norme. Devant une persistance de maux de tête à la fin de la perfusion, une décision de surveillance clinique durant 24h a été prise. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire important, et les tests hépatiques et rénaux sont dans la norme. Une atteinte rénale est suffisamment exclue devant un sédiment urinaire sans protéinurie et sans hématurie. Devant la bonne évolution clinique et l'absence de perturbation du bilan sanguin, Mme Betticher rentre à domicile le 07.08.2018. Elle aura rendez-vous dans 2 semaines pour sa deuxième perfusion de Rituximab. Le prochain contrôle en rhumatologie est prévu pour le 28.08.2018. Mme Bongard est une patiente de 70 ans en bonne santé habituelle; elle est adressée par son médecin traitant pour une suspicion de pneumonie. À son arrivée aux urgences, la patiente décrit l'apparition d'une asthénie et d'une toux non productive depuis environ 3 jours. À l'examen clinique, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 413 mg/l sans leucocytose ainsi qu'une perturbation des tests hépatiques. La radiographie du thorax confirme la suspicion de pneumonie et un traitement par Rocephine et Klacid est débuté. Les antigènes urinaires se révèlent positifs pour les légionelles le lendemain, raison pour laquelle le traitement est poursuivi par Klacid seul jusqu'au 10.08.2018. Une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale est constatée, dont l'évolution est rapidement favorable après stimulation à l'hydratation. L'évolution clinique est rapidement favorable, permettant un retour à domicile le 03.08.2018. Mme Boschung est adressée aux urgences en raison de douleurs abdominales. Le bilan radiologique met en évidence une occlusion de l'artère mésentérique supérieure avec le bilan biologique mettant en évidence une élévation des lactates. Durant le séjour aux urgences, la patiente développe un hémisyndrome droit, probablement d'origine cardio-embolique dans le contexte d'une fibrillation auriculaire.Après discussion multidisciplinaire (Soins intensifs, chirurgie, urgences) et au vu de la situation globale, il est décidé de passer à des soins de confort. La patiente est hospitalisée en médecine interne pour bénéficier de soins de confort. Un traitement de Fentanyl intraveineux est débuté afin de traiter les douleurs. Moins de 24 heures après son hospitalisation, la patiente décède paisiblement entourée de sa famille. Mme Bourquin a bénéficié d'une coronarographie élective le 16.08.2018 organisée à la demande des urgences du HIB Payerne en raison de malaises sans perte de connaissance associés à des douleurs thoraciques atypiques depuis le mois de juillet. Celle-ci montre une sclérose coronarienne sans lésion significative (FFR négative) ne nécessitant pas de traitement percutané. Suite à la coronarographie, la patiente développe une dysarthrie transitoire d'une trentaine de minutes compatible avec une dysarthrie ataxique expliquée par une lésion cérébelleuse droite punctiforme objectivée à l'IRM cérébrale probablement sur embolisation per-procédure. Après discussion avec nos collègues neurologues, la patiente et son fils, au vu de symptômes complètement régressifs, nous laissons celle-ci rentrer à domicile avec un traitement par double antiagrégation pendant 3 semaines. Nous laissons le soin au Dr. X (neurologue traitant) qui nous lit en copie, de se prononcer sur l'indication à poursuivre le Clopidogrel ou l'aspirine comme antiagrégation à long terme. Concernant les malaises de la patiente, un holter/R-test semble avoir déjà été organisé pour le 22.08.2018 par nos collègues du HIB Payerne qui poursuivront les investigations à la recherche d'une étiologie. L'échocardiographie transthoracique du jour, compatible avec une cardiopathie hypertensive, pose l'indication à une MAPA pour évaluer le bénéfice d'un traitement antihypertenseur chez une patiente de 86 ans. Mme Cantin est adressée aux urgences en ambulance en raison d'un état fébrile à domicile avec baisse de l'état général et désorientation nouvelle présente depuis 24-48 heures. À noter une chute accidentelle avec trauma crânien et perte de connaissance 4 jours auparavant. Nous diagnostiquons une infection urinaire haute avec bactériémie à E. coli multi-sensible. L'évolution est rapidement favorable sous antibiothérapie IV pour une durée de 10 jours. Au vu d'un état confusionnel à son arrivée et d'une chute récente à domicile, un CT cervico-cérébral est réalisé et ne montre pas de lésion traumatique. Nous mettons en évidence de manière fortuite des adénopathies cervicales, axillaires, médiastinales ainsi qu'une splénomégalie. Les sérologies demandées deviennent positives pour une probable primo-infection d'une toxoplasmose selon l'avis des infectiologues consultés. Un contrôle de la sérologie pour confirmer une primo-infection reste à effectuer après 14 jours. S'il y a une augmentation du taux d'IgG avec une avidité faible, alors le diagnostic de toxoplasmose sera confirmé. S'il y a une augmentation du taux d'IgG avec une avidité forte, alors cela signe une infection ancienne et un diagnostic alternatif doit être envisagé avec nouvelle discussion d'une éventuelle exérèse de ganglion. En cas d'une autre constellation d'anticorps, merci de reprendre un avis infectiologique. Une excérèse diagnostique par les collègues d'ORL est mise en suspens. Une ponction d'un ganglion lymphatique cervical est quand même effectuée par les collègues d'ORL et ne montre pas de signe en faveur d'un lymphome. En raison du risque accru d'hypoglycémie sous Diamicron, nous changeons le traitement pour la Metformine, les valeurs de glycémie sont bien contrôlées sous ce traitement. Lors d'un contrôle laboratoire le 08.08.2018, nous trouvons une anémie normochrome, normocytaire nouvelle, possiblement dans le contexte infectieux ou sur une dilution. Un suivi biologique est envisagé. Au vu d'un déconditionnement physique suite à l'infection urinaire haute, une suite de prise en charge en réhabilitation gériatrique est organisée. La patiente est transférée à l'hôpital de Meyriez le 10.08.2018. Mme Chammartin est une patiente de 77 ans connue pour un AVC hémorragique occipital survenu le 01.06.2018, qui nous est retransférée depuis l'HFR de Fribourg pour une prise en charge en neuroréadaptation après la survenue d'un nouvel hématome, pariétal droit cette fois-ci, avec confusion aiguë et péjoration de l'état cognitif. Pour rappel, la patiente avait bénéficié d'un séjour en neuroréhabilitation intensive de 4 semaines en juin-juillet 2018 suite à son premier AVC, hospitalisation au cours de laquelle on avait constaté une nette amélioration de son état cognitif et des stratégies au niveau de l'hémianopsie bilatérale homonyme gauche et de l'héminégligence. À son entrée le 09.08.2018, la patiente présente une confusion importante qui rend l'anamnèse difficile. Elle ne répond pas aux questions et semble uniquement préoccupée par l'idée de se rendre à la gare de Fribourg dans le but, dit-elle, de rentrer chez elle. L'hétéroanamnèse du fils réalisée plus tard nous apprend que le matin du 25.07, elle était tout à fait bien, a préparé le déjeuner pour elle et son fils, que celui-ci est sorti un moment et que lorsqu'il est revenu pour l'emmener à Fribourg (où elle avait RV pour une IRM de contrôle) elle était confuse et se cognait sans arrêt dans la maison. Ils se sont alors rendus aux urgences de Fribourg. Au status, nous retrouvons une patiente désorientée dans le temps et dans l'espace, confuse, anosognosique. Il existe une hémianopsie homonyme à gauche connue depuis l'AVC du 1.06.18 et également une héminégligence à gauche. Absence de déficit moteur, la force est conservée aux 4 membres. La sensibilité simple est normale mais la sensibilité profonde est altérée à gauche : il existe une agraphesthésie à gauche et la proprioception gauche est atteinte. Le test de Romberg est bien réalisé. La marche est conservée, la marche sur les talons puis sur les pointes est bien réalisée. L'épreuve doigt-nez est bien réalisée les yeux fermés. Mme Chammartin vit dans un studio à Fribourg, au 2e étage, sa fille habite juste au-dessus. Elle a trois enfants. Elle est veuve depuis une trentaine d'années. Avant l'AVC en juin, elle était indépendante pour les activités de la vie quotidienne et conduisait encore. À l'entrée, au niveau fonctionnel, elle pouvait effectuer les transferts sous supervision. La marche était réalisée sur une distance de 60 m sous supervision, avec et sans rollateur. Pour monter les escaliers, elle avait besoin d'une aide complète. Le test de Tinetti était à 14/28. Elle avait besoin d'une aide partielle pour les soins et l'habillage. Parallèlement à sa prise en charge neuropsychologique, Mme Chammartin a bénéficié d'une réhabilitation précoce avec physiothérapie et ergothérapie. Mme Chammartin a semblé présenter une amélioration de son état cognitif dès les premiers jours après son arrivée. L'anosognosie semblait avoir laissé place à une conscience de son état cognitif altéré qui la rendait extrêmement triste avec de fréquents épisodes de larmes. Un consilium neuropsychologique réalisé le 14.08 a montré une nette péjoration de l'hémianopsie et de l'héminégligence à gauche en comparaison avec la précédente hospitalisation chez nous. Un nouvel EEG est réalisé le 23.08.2018 dans le cadre de la confusion persistante. Un taux de Keppra infrathérapeutique à 90 umol/l. Mme Chardonnens est une patiente de 76 ans qui nous est transférée de l'hôpital de Fribourg en réhabilitation musculo-squelettique pour prise en charge après une fracture pertrochantérienne du fémur proximal gauche survenue le 29.06.2018, traitée par réduction fermée puis chirurgicalement par ostéosynthèse à l'hôpital de Fribourg le 02.07.2018.A l'entrée, d'un point de vue général la patiente ne ressent pas de fatigue, n'a pas de température ni de sueurs, pas de perte de poids ou d'altération de l'état général. On note la présence d'oedèmes des membres inférieurs (pose de bandes de contention à l'hôpital de Fribourg). Elle a occasionnellement des épisodes de toux grasse, sans expectorations. A l'examen clinique, la patiente est normo-hydratée, normo-colorée, calme et collaborante. Au niveau cardio-pulmonaire, B1-B2 sont perçus, réguliers, il n'existe pas de souffle. Il n'y pas de souffle carotidien perçu. Il existe une bonne entrée d'air bilatéralement, MVN +/+, crépitants légers aux bases (G>D). L'abdomen est souple, dépressible, indolore, le péristaltisme est présent. La plaie opératoire n'a pas été observée ce jour (pansement refait juste avant sa sortie d'hospitalisation de Fribourg). Il existe un léger oedème des membres inférieurs (jambes bandées ce jour). Durant son hospitalisation la patiente a présenté à de nombreuses reprises une hypotension, généralement asymptomatique, ce qui nous a amené à adapter son traitement antihypertenseur en suspendant le Spironolactone. Avant la chute la patiente pouvait faire les transferts assis-couché sous supervision, avec besoin d'aide pour la jambe gauche. Elle marchait une distance de 60 m seule avec rolateur, mais avec 2 cannes elle pouvait marcher sur 20 m avec besoin d'une supervision. Elle pouvait monter 18 marches (avec rampe) avec 2 cannes mais avec besoin d'une aide de contact. Son test de Tinetti, un moyen d'évaluer le risque de chute chez la personne âgée, était à 14/28 avec rolateur. A sa sortie d'hospitalisation elle peut faire les transferts seule sans aucune aide. Elle marche sur une distance de 200 m seule sans aide avec rolateur, mais avec besoin d'une supervision avec 2 cannes. Elle peut monter 18 marches (avec rampe) avec 2 cannes sous supervision. Son test de Tinetti est à 20/28 avec rolateur (+6 depuis l'entrée). Grâce aux progrès réalisés par Mme. Y en réhabilitation, celle-ci peut rejoindre son domicile le 04.08.2018 sans aide du Spitex. Mme. Y, 62 ans, est admise le 09.08.2018 aux soins intensifs pour suspicion d'un accident cérébral ischémique transitoire (AIT) vertébro-basilaire qui est infirmé. La patiente présente ce jour des vertiges rotatoires apparus après la miction suivis d'une chute avec brève perte de connaissance et persistance des vertiges avec incapacité à la marche durant 45 minutes environ. Elle a présenté des céphalées de tension depuis 3 jours environ, et de légères nausées sur le moment. A l'arrivée aux urgences, le statut neurologique est dans la norme. Elle n'a pas de comorbidité et ne bénéficie d'aucun traitement au long cours. Un CT cérébral exclut une hémorragie cérébrale, une dose de charge en Aspirine est administrée aux urgences. L'évènement est investigué par une IRM cérébrale permettant d'exclure un évènement ischémique cérébral. Le Dr. X (neurologue) infirme le diagnostic d'AIT. Une consultation ORL retrouve un examen vestibulaire normal. Un RDV en ORL est prévu dans 2 semaines (résultats pression cochléaires). Dans le cadre de bilan de syncope, un test de Schellong permet d'exclure un épisode orthostatique. L'ECG et l'examen clinique ne pointant pas en faveur d'une cause cardiaque. La surveillance rythmique durant 48 heures s'avère sans particularité. Une échographie cardiaque est demandée en ambulatoire. Au moment de la sortie, le statut neurologique complet est dans la norme et la patiente est stable hémodynamiquement. Elle rentre à domicile le 11.08.2018. Elle sera convoquée en ambulatoire pour une échocardiographie trans-thoracique. Mme. Y, 83 ans, a été admise aux soins intensifs pour une décompensation cardiaque gauche dans les suites d'une cardiopathie de stress de type Tako-Tsubo associée à une hyponatrémie hypoosmolaire. La patiente a présenté depuis plusieurs jours une diminution de la force dans les membres inférieurs associée à une dyspnée. Elle est connue pour une hypertension artérielle ainsi qu'une fibrillation auriculaire anticoagulée. Le bilan d'entrée a mis en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire attribuée à une décompensation cardiaque gauche avec élévation des troponines et modification à l'ECG. L'insuffisance cardiaque gauche est bilantée par échocardiographie qui révèle une légère dysfonction systolique du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi apicale et une hypokinésie des segments adjacents motivant un complément de bilan par coronarographie. Celle-ci révèle une sclérose coronarienne et une dysfonction du ventricule gauche systolique apicale modérée. La ventriculographie et le tableau clinique évoquent en premier lieu une cardiomyopathie de stress type Tako-Tsubo. Un traitement de diurétique intraveineux est initié avec un relais per os à partir du 02.08.2018. Le Lisinopril et le Métoprolol sont repris progressivement une fois la patiente transférée à l'étage de médecine. Mme. Y a présenté un Bloc atrio-ventriculaire du premier degré à son arrivée à l'hôpital le 31.07.2018 en amélioration sur l'ECG du 02.08.2018. Une échocardiographie de contrôle est organisée dans 3 semaines pour l'évaluation de l'évolution du ballonnement apical. L'hyponatrémie à 109 mmol/L est asymptomatique (probablement chronique) elle est d'évolution favorable suite au traitement initié pour la décompensation cardiaque, associée à une restriction hydrique. Durant son hospitalisation des troubles cognitifs débutants sont observés, nous les objectivons avec un MMS à 20/30. Un bilan neuropsychologique est effectué et montre des difficultés mnésiques, exécutives et attentionnelles probablement amplifiées par une décompensation cardiaque. Une imagerie CT native est effectuée le 06.08.2018 et exclut un éventuel hématome sous-dural chronique chez une patiente à risque de chute. La patiente sera convoquée pour un nouvel entretien neuropsychologique à distance de l'hospitalisation. Une discussion avec la famille a lieu le 06.08.2018 pour organiser la sortie de Mme. Y. La famille étant très présente et à proximité, elle souhaite reprendre la patiente à la maison malgré le risque de chute important. Des soins à domicile 2 fois par jour sont mis en place et la patiente rentre à domicile le 08.08.2018 accompagnée de sa famille. Mme. Y, 83 ans, a été admise pour une décompensation cardiaque gauche dans les suites d'une cardiopathie de stress de type Tako-Tsubo associée à une hyponatrémie hypoosmolaire. La patiente a présenté depuis plusieurs jours une diminution de la force dans les membres inférieurs associée à une dyspnée. Elle est connue pour une hypertension artérielle ainsi qu'une fibrillation auriculaire anticoagulée. Le bilan d'entrée a mis en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire attribuée à la décompensation cardiaque gauche avec élévation des troponines et modification à l'ECG. L'insuffisance cardiaque gauche est bilantée par échocardiographie qui révèle une légère dysfonction systolique du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi apicale et une hypokinésie des segments adjacents motivant un complément de bilan par coronarographie. Celle-ci révèle une sclérose coronarienne et une dysfonction du ventricule gauche systolique apicale modérée. La ventriculographie et le tableau clinique évoquent en premier lieu une cardiomyopathie de stress type Tako-Tsubo. Un traitement par diurétique intraveineux est initié jusqu'au 02.08.2018. L'évolution est rapidement favorable, permettant un relais par du Torasémide. Le Lisinopril et le Métoprolol sont repris progressivement. Nous vous laisserons le soin d'adapter le reste de son traitement de l'insuffisance cardiaque par la suite. Notamment pour les béta-bloquants, car Mme. Y a présenté un Bloc atrio-ventriculaire du premier degré à son arrivée (PR à 242ms) le 31.07.2018 en amélioration sur l'ECG du 03.08.2018 (PR à 214ms). Une échocardiographie de contrôle devra être effectuée dans 3 semaines pour évaluation de l'évolution des troubles de la cinétique segmentaire et de la fonction cardiaque.L'hyponatrémie à 109 mmol/L, asymptomatique (probablement chronique) est d'évolution favorable suite au traitement initié pour la décompensation cardiaque, associé à une restriction hydrique. A noter une FA intermittente anticoagulée par Apixaban, mis en suspens (pour la coronarographie) avec un relais par Clexane thérapeutique, nous vous laisserons le soin de le reprendre dès le 04.08.2018. Durant son hospitalisation, des troubles cognitifs débutants sont suspectés, nous les objectivons avec un MMS à 20/30. Un bilan complet de démence devra être fait à distance. Mme. Y est transférée en division de médecine interne le 03.08.2018 pour la suite de la prise en charge, sans changement de l'attitude générale discutée en mai 2017 avec la patiente et sa famille à savoir : Réa non, IOT non. Mme. Y, 49 ans, connue pour des douleurs abdominales chroniques, est hospitalisée pour un état fébrile d'origine indéterminée avec baisse d'état général et impossibilité de se nourrir. Elle présente en effet depuis 3 jours une baisse de l'état général, une augmentation des douleurs abdominales et un état fébrile. Aux urgences, le CT abdominal met en évidence un foyer pulmonaire basal gauche, et la patiente est traitée par Ciprofloxacine (allergie à la pénicilline) pour une pneumonie. En raison de la persistance de la fièvre, d'une symptomatologie compatible également avec une pyélonéphrite et d'un sédiment urinaire pathologique, nous étendons le spectre antibiotique par Levofloxacine. Sous ce traitement, l'évolution est favorable, il sera poursuivi en ambulatoire pour un total de 7 jours. La patiente est connue pour des douleurs abdominales chroniques, sur status adhérentiel avec multiples opérations pour adhésiolyse dans le passé, pour lesquelles elle est sous hautes doses d'oxycodone. Dans le contexte de la péjoration des douleurs, le CT abdominal réalisé aux urgences montre une discrète dilatation des voies biliaires et des calculs vésiculaires, compatibles avec un passage de calcul, ainsi qu'un épaississement des anses intestinales à gauche. Nous complétons le bilan par un US qui ne montre pas de signe de cholécystite. Une migration de calcul n'est pas complètement exclue, mais devant une évolution favorable des douleurs et en l'absence d'argument clinique pour une cholangite, nous ne retenons pas d'indication à d'autres investigations. La patiente est en attente d'une opération de révision de la cicatrice par le Dr. X, au CHUV que nous ne parvenons malheureusement pas à contacter. La patiente rentre à domicile le 07.08.2018, elle sera revue à votre consultation la semaine prochaine pour un contrôle clinique. Mme. Y est une patiente de 77 ans connue pour une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une démence fronto-temporale ; elle est hospitalisée pour une syncope d'origine indéterminée et une pneumonie basale droite probablement sur broncho-aspiration. La patiente est amenée aux urgences en ambulance le 10.08.2018 suite à un malaise avec perte de connaissance de courte durée (environ 1 minute) suivi par 3 ou 4 épisodes de vomissements. Aux urgences, la patiente est hypoxémique et un foyer pulmonaire clinique et radiologique est retrouvé à droite. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline IV est débutée avec une évolution favorable, permettant un relais per os. Le bilan de la syncope, comprenant un dosage des D-dimères, des troponines, un ECG, une échocardiographie et un massage du sinus carotidien se révèle dans la norme, hormis une bradycardie sinusale sans signe de gravité. Un Holter de 24h est réalisé durant l'hospitalisation ; le rapport n'est pas encore disponible au moment de la sortie de la patiente et nous vous laissons le soin de pister le résultat auprès du service de cardiologie de l'HFR Fribourg. Si celui-ci s'avère négatif, nous vous proposons de réaliser un R-Test d'une semaine en ambulatoire. Selon l'entourage, la patiente présenterait des troubles de la déglutition avec de nombreuses fausses routes. Un test de déglutition est ainsi organisé durant le séjour. Aucune dysphagie aux liquides ou aux solides n'est toutefois objectivée et il est donc convenu de ne pas effectuer d'investigations supplémentaires. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 16.08.2018 pour un retour à domicile avec des soins à domicile 1 fois par semaine. Mme. Y, une patiente de 42 ans en bonne santé habituelle, originaire des Philippines et résidente en Suisse depuis 20 ans, est hospitalisée le 15.08.2018 pour un état fébrile fluctuant jusqu'à 39.5°C, accompagné de céphalées frontales bilatérales, de myalgies, d'arthralgies, d'inappétence au retour d'un voyage des Philippines. À l'admission, l'examen clinique est sans particularités. Le laboratoire d'entrée montre une leucopénie et une thrombocytopénie, une lymphocytose relative, et une minime augmentation de la transaminase ASAT. Le test rapide de malaria est négatif. Les sérologies de toxoplasmose, CMV, EBV, d'hépatite A, B et C, ainsi que le test de dépistage de VIH reviennent négatifs. La clinique et le bilan biologique, ainsi que la zone géographique du voyage, sont compatibles avec une infection avec le virus de la dengue. Des sérologies de dengue sont en cours. La patiente ne présentant plus de symptômes depuis son arrivée, elle peut rentrer à domicile le 17.08.2018. Nous demandons à la patiente de prendre rendez-vous chez son médecin traitant dans 1 semaine, pour un contrôle clinique et communication des résultats de la sérologie et des hémocultures. Mme. Y se présente dans notre service des urgences la nuit du 23.08.2018 en raison d'une acutisation de douleurs présentes depuis 3 jours, dont la localisation est difficile à établir (lombaire bas ou région glutéale droite). Le bilan initial aux urgences est compliqué par un déclin cognitif déjà répertorié dans son dossier, mais la présence d'un syndrome inflammatoire et une possible douleur sur percussion des loges rénales (à droite plus qu'à gauche) motivent une hospitalisation. Une antibiothérapie par Rocephine sur suspicion de possible pyélonéphrite est initiée. Au terme d'un jour de surveillance, durant lequel aucun des symptômes typiques d'une pyélonéphrite n'est observé, et au vu d'une normalisation du taux de leucocytes le 24.08 au matin, nous ne retenons pas le diagnostic de pyélonéphrite et interrompons le traitement antibiotique intraveineux. La patiente rentre à domicile le 24.08.2018, munie d'une antalgie efficace et d'une antibiothérapie pour une infection urinaire basse. Mme. Y se présente avec des fractures de tassement L1 et L3. Le niveau de souffrance semble actuellement pas très important, raison pour laquelle on propose un traitement conservateur avec antalgie par Dafalgan et AINS, ainsi qu'un traitement de l'ostéoporose par Miacalcic et Calcimagon. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines afin de réévaluer l'effet des mesures conservatrices. Mme. Y, 74 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour une hémorragie intraparenchymateuse pariéto-occipitale droite. Elle présente l'apparition d'un hémisyndrome gauche qui motive sa consultation. Un angio-CT est effectué et montre la présence du saignement précité. L'étiologie reste indéterminée et la patiente est mise sous corticothérapie au vu d'un œdème péri-lésionnel important. Ne pouvant exclure que la symptomatologie soit un phénomène de Todd, elle est chargée en Levetiracetam. L'IRM ne retrouve pas d'anomalie pouvant expliquer le saignement, toutefois, une lésion néoplasique sous-jacente ne pouvant être exclue, une IRM de contrôle est à prévoir dans 3 à 4 semaines.L'ECG montre rapidement des signes de sus-décalages peu spécifiques à un syndrome coronarien aigu, accompagné d'élévation des troponines. L'échocardiographie transthoracique montre une image typique d'un Tako-tsubo secondaire à l'hémorragie cérébrale. Une coronarographie et un traitement antiplaquettaire étant dans l'immédiat contre-indiqués, un traitement par IEC et bêta-bloquant est initié avec bonne tolérance. La patiente est transférée le 24.08.2018 en Stroke unit non monitorée pour la suite de la prise en charge. Mme Desplan est hospitalisée pour la surveillance hémodynamique post coronarographie élective du 28.08.2018 effectuée dans un contexte de récidive de dyspnée d'effort et de gêne rétrosternale nouvelle. Celle-ci montre une lésion significative dans le segment moyen de l'IVA traitée par primary stenting avec bon résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 28.08.2018 à domicile avec un traitement de Plavix pour 3 mois. Mme Dousse est une patiente de 17 ans qui est hospitalisée pour une anorexie mentale avec un BMI à 15 kg/m2. Elle présente en effet depuis 8 mois une perte de poids de 18 kg sur alimentation déficitaire, sans vomissement provoqué ni prise de laxatif et sans épisode boulimique. Ses menstruations sont conservées dans le contexte d'une contraception hormonale. Elle explique avoir une image négative de son apparence physique, une peur extrême de prendre du poids ainsi que des idées obsédantes et envahissantes en lien avec l'alimentation. Pendant le séjour, la patiente bénéficie d'une prise en charge basée sur une approche pluridisciplinaire, comprenant des entretiens réguliers avec notre psychiatre de liaison, un suivi médical somatique et nutritionnel avec évaluation des besoins nutritionnels et planification des repas par notre diététicienne dans une optique de prise pondérale de minimum 500 g par semaine et un poids de sortie fixé à 40 kg. Pendant le séjour, la prise de poids est régulière sans recours à la nutrition entérale et la patiente respecte scrupuleusement le cadre hypo-stimulant fixé par notre équipe. Un entretien de pré-admission au centre ABC de St-Loup a également lieu durant le séjour en vue d'une éventuelle admission future. Sur le plan médicamenteux, un traitement de Sertraline est introduit sur conseil du psychiatre de liaison dans le but de traiter un trouble obsessionnel compulsif avec ruminations obsédantes au premier plan. Ce traitement est bien toléré en dehors de légères céphalées matinales soulagées par la prise de paracétamol. Sur le plan somatique, la patiente présente à l'admission une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale dont l'évolution est rapidement favorable. Une neutropénie légère est également observée et mise en lien avec la dénutrition. Une substitution de folate et vitamine D est mise en place. La patiente présente durant le séjour des douleurs abdominales intermittentes en fosse iliaque gauche, majorées par la prise alimentaire, pour lesquelles un US abdominal est réalisé, se révélant dans la norme. La symptomatologie est mise sur le compte d'une coprostase. Au vu de l'évolution favorable et de l'atteinte des objectifs fixés, la patiente quitte notre service le 20.08.2018 pour un retour à domicile. Il est convenu d'une suite de prise en charge ambulatoire par le médecin-traitant et le Dr. X (HFR) avec un accompagnement par nos diététiciens. Un suivi psychothérapeutique sera également débuté. Les prochains objectifs fixés sont une poursuite de la prise de poids de 1.5 kg par mois, en l'absence de quoi une réhospitalisation sera nécessaire (de préférence dans le centre spécialisé ABC de l'Hôpital de St-Loup). Elle ne pourra reprendre le sport à l'école qu'à partir d'un poids de 42 kg et ne pourra reprendre ses cours de gymnastique (agrès) qu'à partir de 44 kg. Nous vous proposons d'organiser une ostéo-densitométrie en ambulatoire. Mme Ducry est hospitalisée pour une surveillance post coronarographie du 17.08.2018 effectuée pour une suspicion de progression de maladie coronarienne au vu d'une récidive d'angor et d'une IRM cardiaque de stress compatible avec une ischémie latérale moyenne. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui démontre comme corrélat pour la réapparition de DRS des re-sténoses in stent de la grande branche marginale. La patiente bénéficie d'une dilatation des re-sténoses de la marginale avec implantation de trois stents actifs avec excellent résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 18.08.2018 à domicile avec un traitement de Prasugrel pendant 6 mois. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaire, la patiente a recommencé à fumer et souhaite réfléchir sur la possibilité d'arrêter. Nous vous laissons le soin d'aborder ce sujet avec elle. De plus nous majorons le traitement d'atorvastatine à 20 mg 1x/j au vu du profil lipidique (cible à <1.8 mmol/l de LDL-cholestérol). Mme Ecoffey est hospitalisée pour une surveillance post-coronarographie élective effectuée afin de traiter les lésions au niveau de la coronaire droite objectivée en juillet 2018 lors d'un NSTEMI sur occlusion de l'IVA. Comme planifié, nous avons procédé à une angioplastie de l'artère coronaire droite proximale avec implantation de 1 stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 08.08.2018 à domicile avec un traitement de Prasugrel à poursuivre jusqu'à fin juillet 2019. Nous profitons d'introduire une statine au vu du profil lipidique. Mme Elmerre est amenée en ambulance dans notre service des urgences le 29.08.2018 suite à une syncope au lever, suivie d'une chute avec trauma crânien. La patiente avait déjà souffert de trois épisodes de syncopes similaires, le premier en décembre 2016 dans le contexte d'une diverticulite. Un CT cérébral est réalisé aux urgences en connaissance d'un méningiome frontal droit. La patiente est ensuite hospitalisée en médecine pour suite de la prise en charge. Les investigations supplémentaires (examen neurologique IRM, EEG) laissent raisonnablement exclure une cause neurologique à la syncope, tandis qu'un test de Schellong s'avère sans particularité. Un massage du sinus carotidien est entrepris le 31.08.2018 sans signe pathologique, un bilan cardiologique (ETT, ergométrie) ayant par ailleurs déjà été réalisé en juillet-août 2017 en prévision d'une hystérectomie. Mme Elmerre rentre à domicile le 31.08.2018 en bon état général. Elle sera convoquée pour un Holter afin d'exclure un trouble du rythme sous-jacent. Mme Eltschinger, 75 ans, est admise aux soins intensifs dans les suites de la prise en charge d'une luxation de la hanche droite, compliquée d'un laryngospasme. Pour rappel, Mme Eltschinger est connue pour une cardiopathie ischémique, sous double antiagrégation plaquettaire, présentant une chute le 11.08 avec une fracture du poignet droit de traitement conservateur et une luxation de la hanche droite, qui est réduite sous anesthésie générale. L'anesthésie se complique d'un échec d'extubation sur un laryngospasme avec désaturation sévère, une impossibilité de ventiler au masque consécutivement et la nécessité de transitoirement mettre en place un masque laryngé. Après avoir reçu adrénaline, ventolin et dexaméthasone, elle peut finalement être réintubée.Les suites sont rapidement favorables avec une extubation le lendemain après évaluation ORL. Une anticoagulation n'a pas encore été reprise et est à introduire selon les ordres de nos collègues orthopédistes. Elle est transférée le 13.08.2018 en orthopédie pour suite de prise en charge. Mme. Falconnet est adressée par le Dr. X pour une coronarographie élective au vu d'un angor d'effort depuis plusieurs mois et d'un test d'effort doublement positif. Celle-ci montre une sténose subocclusive de l'artère bissectrice au niveau de son ostium nécessitant une dilatation avec mise en place d'un stent actif avec bon résultat final. Durant la surveillance rythmique, la patiente présente une bradycardie à 38/min, asymptomatique que la patiente avait déjà objectivée à plusieurs reprises à domicile suite à l'introduction de son bétabloquant (bisoprolol). Nous mettons le bisoprolol et la patiente prendra contact avec le Dr. X pour discuter d'un possible bilan par holter et d'une modification du traitement pour l'hypertension. La patiente rentre le 08.08.2018 à domicile avec un traitement de clopidogrel pour 6 mois et d'aspirine cardio à vie. Mme. Fawer, 82 ans, est connue pour une insuffisance mitrale sévère, une coronaropathie, une FA sous Sintrom et une pose d'endoprothèse aorto-uni-iliaque droite et pontage fémoro-fémoral croisé droite-gauche en décembre 2017. Elle nous est adressée par le service ambulatoire de cardiologie pour une anémie détectée alors qu'elle venait pour une coronarographie élective. Pour rappel, la patiente présente depuis 2 semaines une dyspnée en péjoration, actuellement NYHA stade III, associée à une faiblesse des membres inférieurs. La patiente ne relate pas d'extériorisation de sang ni d'autre plainte. Concernant l'anémie, le bilan montre une importante carence en fer avec une très probable origine spoliative. La patiente a bénéficié d'un bilan endoscopique il y a 1 an ayant montré une diverticulose calme sans autre pathologie. Mme. Fawer ne souhaite pas de nouvelle endoscopie. La patiente bénéficie de la transfusion de 2 culots érythrocytaires et d'une perfusion de Ferinject et nous mettons en place une substitution en vitamine B12 étant donné un taux à la limite inférieure de la norme. Nous vous proposons d'effectuer un suivi de l'hémoglobine en ambulatoire et de la référer pour une endoscopie si l'anémie persiste ou si de nouveaux symptômes apparaissent. L'origine de la dyspnée semble multifactorielle, dans le cadre de la cardiopathie connue et actuellement aggravée par l'anémie. Nous ne retrouvons pas d'autre cause aiguë. Le traitement cardiologique et diurétique est poursuivi à l'identique. Un suivi par l'infirmière spécialisée de l'insuffisance cardiaque (Cinacard) est mis en place. La coronarographie prévue devra être réagendée par vos soins après stabilisation de l'anémie et/ou exclusion d'une spoliation digestive, contre-indiquant potentiellement une double anti-aggrégation plaquettaire chez cette patiente déjà anticoagulée par Sintrom. La patiente est suivie par le Dr. X pour une fuite de l'endoprothèse aortique. Nous effectuons l'angio-scanner de contrôle prévu qui montre une diminution de la fuite. La patiente sera revue par le Dr. X pour le suivi dans 6 mois. La patiente rentre à domicile le 08.08.2018 Mme. Ferreira se présente dans notre service des urgences le 23.08.2018 en raison d'un état fébrile persistant. Pour rappel, elle était rentrée du Portugal le 12.08, avant de constater une baisse d'état général le 18.08.2018, associée à de la fièvre, des frissons, une asthénie et des arthralgies. Vu l'absence de réponse au paracétamol, elle consulte aux urgences de Payerne le 19.08.2018, où une lésion cutanée excoriée de l'épaule gauche et un syndrome inflammatoire sont mis en évidence, de sorte qu'une antibiothérapie perorale par clindamycine est initiée. Le lendemain apparaît un exanthème maculo-papuleux débutant sur le tronc, se généralisant rapidement, accompagné d'une odynophagie et d'une toux sèche. Vu la persistance voire l'aggravation des symptômes, vous nous l'adressez pour investigations le 23.08 depuis votre consultation. Nous retenons au bilan initial une lésion cutanée, croûteuse, noirâtre sur la partie horizontale du trapèze à gauche, un exanthème maculo-papuleux intéressant la muqueuse orale et l'ensemble du revêtement cutané - à l'exception de la plante des pieds et de la région péiorale - et un état fébrile avec syndrome inflammatoire. Le traitement de clindamycine est interrompu et remplacé par de la doxycycline, vu la suspicion d'une zoonose bactérienne (fièvre méditerranéenne boutonneuse, fièvre Q ou brucellose) retenue par nos confrères infectiologues. L'évolution clinique et biologique est bonne, la fièvre cédant le 26.08.2018. Les sérologies idoines (brucellose, coxiella burnetii, rickettsies) reviennent négatives. Toutefois, le prélèvement a été effectué 5 jours après le début des symptômes, délai possiblement insuffisant pour une production d'anticorps efficace et détectable. Nous estimons non nécessaire de répéter le test vu la bonne évolution clinique post-antibiothérapie, de sorte que le diagnostic reste présomptif. La patiente peut rentrer à domicile le 29.08.2018 en bon état général. Mme. Ferreira se présente dans notre service des urgences le 29.08.2018 suite à l'apparition au réveil d'une dysarthrie, d'une hypoesthésie du visage et du bras gauche, associée à des hypoesthésies à ce dernier. Au vu d'antécédents de troubles somatoformes avec présentation similaire, les collègues des urgences réalisent de prime abord une IRM cérébrale et des carotides permettant d'exclure un AVC. Sur avis neurologique, la patiente est hospitalisée pour surveillance et prise en charge interdisciplinaire (physiothérapie, ergothérapie, psychiatrie de liaison). Au vu d'une symptomatologie rapidement régressive, Mme. Ferreira peut rentrer à domicile le 31.08.2018. Elle bénéficiera d'ergo- et de physiothérapie en ambulatoire et sera revue par le Dr. X (psychiatre traitante). Mme. Gavillet est admise en électif le 16.08.2018 pour la pose d'un défibrillateur en prophylaxie primaire dans le cadre d'une cardiomyopathie dilatée avec une fonction ventriculaire gauche diminuée. La patiente ne rapporte aucune plainte et la procédure a lieu le jour même (Dr. X), sans complication immédiate. La radiographie de contrôle est dans la norme et l'antalgie est satisfaisante sous paracétamol. Mme. Gavillet rentre à domicile le 17.08.2018. Mme. Geinoz, une patiente de 83 ans connue pour une cardiopathie rythmique, hypertensive et coronarienne bitronculaire, est hospitalisée le 25.08.2018 avec une insuffisance rénale aiguë sur chronique et une décompensation cardiaque. En effet, la patiente présente depuis plus d'une semaine une baisse de l'état général marquée par une dyspnée NYHA IV, une augmentation des œdèmes de membres inférieurs, et une asthénie ayant menée à une chute le jour de l'hospitalisation. À l'hétéroanamnèse, il s'avère que l'état de santé de la patiente s'empire progressivement depuis deux mois. La patiente est orientée aux urgences à Fribourg par le médecin du Med Home (Dr. X). À l'admission, nous objectivons une patiente en état général diminué, hémodynamiquement stable, normocarde, avec des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche, et un hémisyndrome gauche connu, prédominant au membre inférieur. Cliniquement et biologiquement, nous avons des signes d'insuffisance cardiaque, avec une NT-proBNP élevée à presque 28'000 ng/l et instaurons un traitement diurétique avec Lasix en intraveineux. Parallèlement, nous mettons en évidence une créatinine à 266 umol/l dans le cadre d'une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale, avec une hyperkaliémie et une acidose métabolique. Nous débutons une substitution avec des bicarbonates pour l'acidose, et une infusion avec insuline et glucose pour faire baisser le potassium, avec bonne efficacité. Nous débutons également un traitement de Rocéphine pour une bactériurie asymptomatique.Au vu de la mauvaise évolution clinique, un CT abdominal natif est effectué en vue de rechercher une cause de la défaillance multi-organes. Les résultats ne sont pas conclusifs. L'état de la patiente se péjore le soir du 27.08.2018, avec une insuffisance respiratoire, désaturant à 70% malgré l'augmentation du Lasix et l'introduction d'inhalation bronchodilatative. Vu le lourd contexte clinique avec des limitations bien définies, les comorbidités, l'état général diminué et le refus des mesures thérapeutiques un peu plus avancées (VNI par ex.), une prise en charge avec des soins limités à l'étage et en visant en priorité le confort de la patiente semblait la plus appropriée. La patiente décède le 28.08.2018 à 6h40. Mme Y, 63 ans, est admise pour une hyponatrémie hypoosmolaire sur probable SIADH médicamenteux. La patiente est transférée le 06.08 de la clinique Ste-Anne pour la suite de prise en charge d'une infection récidivante de prothèse totale du genou droit. Le bilan d'entrée met en évidence fortuitement une hyponatrémie hypoosmolaire sévère à 114 mM, chez une patiente connue pour un SIADH d'origine médicamenteuse avec de multiples épisodes d'hyponatrémie. L'évolution après restriction hydrique et substitution de sel per os est favorable avec un retour à une natrémie autour de 125 mM. Sur le plan orthopédique, elle est hospitalisée depuis le 24.07.2018 à la clinique Ste-Anne pour des infections récidivantes de prothèse totale de genou droit implantée en mars 2016 et changée à de multiples reprises. La prothèse est retirée le 24.07 avec mise en place d'un spacer et initiation d'un traitement par Vancomycine. Le 06.08.2018, un descellement avec luxation et rupture du spacer sont notés. Un retrait du spacer est prévu au cours de la semaine par le Dr. X. La vancomycine est par ailleurs à poursuivre, un taux résiduel a été prélevé le 08.08 et est à pister. Mme Y est transférée en orthopédie pour suite de prise en charge le 08.08.2018. Mme Y est une patiente de 76 ans hospitalisée de manière élective pour pose de pacemaker dans le cadre d'une maladie du sinus d'étiologie inconnue, mise en évidence par un Reveal (implanté depuis 1 mois) suite à des syncopes à répétition. L'intervention se déroule sans complication, avec une radiographie du thorax qui se révèle sans particularité. À noter que le Reveal n'est pas retiré car non clairement localisable au moment de l'intervention. Il est convenu par Dr. X en accord avec la patiente de le laisser en place. Mme Y rentre à domicile le 31.08.18. Un contrôle de plaie est à prévoir à votre cabinet dans 10 jours (fils résorbables), avec un contrôle du pacemaker dans 1 mois chez le cardiologue traitant, Dr. X. Mme Y est hospitalisée pour une surveillance hémodynamique dans les suites d'un stenting de la coronaire droite en électif. Pour rappel, la patiente nous est adressée par le Dr. X pour le bilan d'une sténose aortique serrée diagnostiquée début 2018 se traduisant par une dyspnée progressive. La coronarographie confirme la sévérité de la sténose aortique avec une surface estimée à 0,5 cm2 et un gradient identique à l'examen échocardiographique du Dr. X. Un AngioCT pré-TAVI est organisé pour dans 2-3 semaines et la patiente sera convoquée par le Dr. X pour discuter des différentes options thérapeutiques. De plus, nous mettons en évidence une atteinte coronarienne avec subocclusions d'une branche intermédiaire (bissectrice) et de l'ACD distale nécessitant une angioplastie (deux stents actifs avec durée diminuée de la DAPT – étude SENIOR, Lancet 2017). Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs, puis à l'étage de médecine sont sans complications. Le patient rentre le 23.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 1 à 3 mois selon la suite de prise en charge. Mme Y présente depuis sa première séance de chimiothérapie une baisse d'état général avec nausées, vomissements, douleurs abdominales diffuses modérées, et diarrhées glaireuses. De plus, la patiente relate une perte de poids liée à des difficultés d'alimentation et d'hydratation per os. À l'admission, nous objectivons un état général diminué. Au status abdominal, le périmètre abdominal est augmenté, et une masse est palpée en épigastre avec une défense en épigastre et au niveau du flanc droit. Le bilan biologique montre une légère augmentation de la cytolyse hépatique et des paramètres de cholestase. Les coprocultures reviennent négatives. Au vu de l'anamnèse typique pour une mucite digestive sur chimiothérapie, nous débutons un traitement symptomatique. Un suivi diététique est organisé pour une perte pondérale de 10% du poids corporel sur une période de 4 mois. Les diététiciens proposent du ressource comme supplément nutritif oral au vu d'une malnutrition protéino-énergétique modérée. Le ressource est finalement stoppé, pour raison d'augmentation des diarrhées. La patiente ne souhaite pas d'autre supplément oral pour l'instant. La patiente rentre à domicile le 17.08.2018. Mme Y est hospitalisée le 21.08.2018 pour une anémie sur épistaxis gauche. Depuis deux jours après une chute dans des circonstances peu claires avec réception sur le massif facial sans perte de conscience, et exclusion de fracture ou de saignement par un CT à l'hôpital de Tavel, la patiente présente deux à trois épisodes d'épistaxis gauche antérieure par jour, spontanément résolutives après 10 minutes. À l'admission, nous objectivons une épistaxis gauche, avec un important écoulement postérieur et des coagulats au niveau pharyngé, chez une patiente hémodynamiquement stable avec un pouls irrégulier. Elle a un hématome avec coloration jaunâtre sur toute la face. Après mise en place de Rhino Rapid dans la narine gauche sur avis ORL, l'épistaxis s'arrête. Parallèlement, le Xarelto est mis en suspens pendant quelques jours. Après ablation de la tamponnade par les médecins d'ORL, nous n'objectivons plus de saignement pendant le reste de l'hospitalisation. Nous procédons par des lavages au sérum physiologique, et l'application d'une pommade hémostatique ainsi que du triofan spray dans les deux narines deux fois par jour. L'anémie chronique connue de la patiente s'étant péjorée légèrement dans le cadre de l'épistaxis, nous administrons deux concentrés érythrocytaires le 21.08.2018, après quoi l'hémoglobine reste stable. Les paramètres d'anémie montrent une hypofolatémie, raison pour laquelle nous débutons une substitution per os. En raison de la notion d'une fibrillation auriculaire avec une valvulopathie mitrale, nous vous laissons le soin de réévaluer à remplacer le Xarelto par du Sintrom. Une hyponatrémie hypoosmolaire asymptomatique à 121 mmol/l est interprétée comme probablement d'origine mixte, avec possible composante SIADH sur médication avec Mirtazapine, ainsi que sur diurétisation avec Metolazone. Le métolazone et les autres diurétiques sont transitoirement mis en suspens et nous observons une correction de l'hyponatrémie. Nous demandons au médecin traitant de réévaluer la nécessité de traitement avec Métolazone prochainement avec la patiente, et le cas échéant de le stopper au vu du risque d'hyponatrémie.Les paramètres d'insuffisance rénale se sont améliorés progressivement au cours de l'hospitalisation. Mme. Y bénéficie aux urgences d'une hydratation intraveineuse étant donné la suspicion de composante pré-rénale. Mme. Y peut rentrer à domicile le 25.08.2018 au vu de la bonne évolution clinique. Mme. Hegetschweiler est hospitalisée pour une surveillance hémodynamique post-coronarographie. Pour rappel, Mme. Y a bénéficié mi-juillet d'une coronarographie élective qui a montré une nouvelle sténose intrastent de la CD. Mme. Y devant se faire opérer du genou, le traitement de cette lésion a été différé à aujourd'hui. Comme convenu, Mme. Y bénéficie d'une mise en place d'un stent actif au niveau de la CD. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 22.08.2018 à domicile avec un traitement de Clopidogrel pour 6 mois. Mme. Humbert nous est adressée par le Dr. X en raison de perturbations des tests hépatiques lors d'un contrôle laboratoire de routine la veille. Mme. Y se plaint de douleurs abdominales en ceinture depuis 2 jours avec irradiation à l'épaule gauche. Elle n'a pas présenté de nausées ni de vomissements. Mme. Y signale également une macrohématurie; elle a débuté un traitement d'uvamine à domicile suite à un stix urinaire pathologique. Durant l'hospitalisation, Mme. Y bénéficie d'un scanner abdominal qui se révèle sans particularité. Nous effectuons également un bilan élargi des causes d'hépatopathie dont les résultats sont en cours et vous parviendront par la suite, ils seront pistés par le service d'endocrinologie de l'HFR. Vu l'amélioration spontanée des tests hépatiques durant l'hospitalisation et la symptomatologie douloureuse fluctuante; nous penchons pour une étiologie obstructive transitoire du cholédoque sur migration d'un calcul biliaire. Mme. Y rentre à domicile le 02.08.2018, elle bénéficiera d'un laboratoire de contrôle le 06.08.2018. Mme. Jaquet, 88 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour un NSTEMI le 20.08.2018. Elle est connue pour deux antécédents de NSTEMI. Le premier en 2008 avec pose de 2 stents actifs sur la coronaire droite et pose d'un stent actif sur la circonflexe proximale et un second NSTEMI en juin 2018 avec une resténose de la coronaire droite moyenne stentée et une sténose de la coronaire droite ostiale avec stenting primaire. Elle est anticoagulée par Eliquis pour une FA chronique et suivie pour une insuffisance rénale chronique de stade III. Elle présente des douleurs thoraciques typiques le soir du 19.08.2018 qui l'amènent aux urgences de Riaz. Le diagnostic de NSTEMI est retenu et elle est transférée aux soins intensifs du HFR Fribourg pour suite de prise en charge. La coronarographie effectuée le 20.08.2018 par le Dr. X, montre une in-stent resténose de la coronaire droite proximale, des sténoses critiques de la coronaire droite distale. Après accord de Mme. Y, une angioplastie de l'ostium de la coronaire droite distale et de l'artère rétro-ventriculaire postérieure est réalisée. Peu après la pré-dilatation, Mme. Y devient symptomatique et hémodynamiquement instable avec bradycardie extrême. La situation se stabilise avec l'Atropine et la pose de deux stents actifs au niveau de la bifurcation avec la rétro-ventriculaire postérieure et d'un stent-in-stent proximal. Le point de ponction est comprimé avec un femo-stop au vu de l'anticoagulation thérapeutique. Lors de la surveillance rythmique, elle présente une salve de tachycardie ventriculaire non soutenue. Après supplémentation en Magnésium iv, elle ne représente plus ce trouble du rythme. Un souffle au niveau du point de ponction fémoral droit est investigué par nos collègues angiologues et ne montre pas de dissection ou de complication du geste endovasculaire. Elle peut être transférée en médecine interne le 21.08.2018 pour suite de prise en charge. Mme. Jeanrichard est hospitalisée dans notre service depuis les urgences, en raison d'une aggravation des troubles cognitifs connus. Son fils et sa belle-fille l'accompagnent aux urgences, l'anamnèse est faite avec le fils qui rapporte une désorientation principalement temporelle et des troubles de la reconnaissance des personnes de son entourage, connus mais en aggravation depuis une dizaine de jours. Mme. Y vit seule, sans aide à domicile, s'occupe elle-même de la maison, qui est bien entretenue, des courses et de la cuisine. Cependant, d'après son entourage, elle semble plus "perdue" ou "absente" par moments, et aurait été retrouvée il y a quelques jours chez son voisin, désorientée, cherchant son mari qui est en fait décédé. Pour rappel, Mme. Jeanrichard aurait été suivie au Centre Leenaards de la mémoire à Lausanne il y a 3 ans. Anamnestiquement, son fils rapporte la mise en évidence d'une démence possiblement vasculaire (séquelles AVC). Le suivi avait été rapidement interrompu à la demande de Mme. Y. A l'admission, Mme. Y est désorientée dans le temps uniquement, avec des troubles mnésiques manifestes, mais sans déficit neurologique focal. Le bilan biologique est globalement dans la norme, hormis une leucocyturie et bactériurie, asymptomatiques. Une culture d'urine est en cours. En accord avec le médecin responsable à Riaz et avec son fils, Mme. Jeanrichard est transférée à Riaz en gériatrie aiguë pour un bilan complet de démence (documents du Centre Leenaards à récupérer) et évaluer la possibilité d'un retour à domicile avec un encadrement adapté. Mme. Jobin est une patiente de 56 ans connue depuis 2015 pour un méningiome frontal avec épilepsie secondaire ainsi que pour un trouble de la personnalité sans précision. Elle est hospitalisée pour une diminution de la vigilance sur probable récidive de crise épileptique focale dans le contexte d'une mauvaise compliance médicamenteuse. Pour rappel, Mme. Y a été adressée aux urgences de l'Hôpital universitaire de Bâle après avoir été retrouvée confuse dans un champ de la périphérie de Bâle. Mme. Y ne garde aucun souvenir de cet événement. Après une nuit passée à l'Hôpital de Bâle, Mme. Y est transférée dans notre service de médecine interne pour suite de prise en charge. Le traitement de Lamotrigine 25 mg/j est repris et un traitement de Vimpat 100 mg/ 2x/j est initialement débuté. Un EEG le 21.08.2018 ne révèle pas de potentiel épileptique. Sur avis du neurologue Dr. X, la Lamotrigine est majorée à 25 mg 2x/j et le Vimpat est stoppé afin de simplifier le traitement dans le contexte d'une mauvaise compliance médicamenteuse. Le Truxal pris en réserve par Mme. Y est également arrêté puisqu'il abaisse le seuil épileptique et il est remplacé par une benzodiazépine. Après discussion avec le Dr. X et avec la psychiatre traitant de Mme. Y, il est convenu d'un retour à domicile. Nous insistons auprès de Mme. Y sur l'importance de poursuivre sa médication au risque de récidive de crise épileptique. Toutefois, en cas de nouvelle récidive, il serait selon nous indiqué de réactiver les démarches déjà effectuées auprès de la Justice de Paix visant des mesures de protection, avec discussion d'un possible placement dans un foyer. La suite de prise en charge neurologique s'effectuera en ambulatoire par le Dr. X. Mme. Jungo est une patiente de 56 ans, connue pour un trouble dépressif, une consommation d'alcool chronique avec des antécédents de pancréatites et d'hépatite dans ce contexte. Elle est hospitalisée en raison de troubles électrolytiques en lien avec une malnutrition, des vomissements et des diarrhées dans le cadre d'une recrudescence de sa consommation d'alcool.La patiente explique avoir initialement souhaité perdre du poids car elle se trouvait en surcharge pondérale, puis être tombée dans un cercle vicieux où la diminution de son alimentation s'est transformée en surconsommation d'alcool. Elle décrit une perte de poids de 20 kg en 10 mois ainsi qu'une inappétence depuis 10 jours. Depuis 4 jours, elle présente des vomissements biliaires et ne parvient plus à s'alimenter et à boire. Elle présente également des diarrhées depuis le matin même. L'US et le CT abdominal montrent une stéatose hépatique massive ainsi qu'un épaississement aspécifique de l'antre gastrique. Le bilan biologique révèle de multiples troubles électrolytiques dont une hypokaliémie sévère avec répercussions à l'ECG nécessitant une substitution intraveineuse puis per os. Les troubles électrolytiques se corrigent progressivement. La patiente reprend une alimentation per os qui est bien tolérée, avec un suivi diététique rapproché en prévention d'un syndrome de renutrition inappropriée. Une candidose buccale est traitée par Mycostatine avec bonne évolution. Concernant la stéatose hépatique, l'origine alcoolique est la plus probable. Le bilan étiologique ne permet toutefois pas d'exclure une composante d'hémochromatose avec une ferritine élevée et un coefficient de saturation de la transferrine à 68%. Nous vous proposons de recontrôler ces paramètres dans un second temps. Concernant la consommation chronique d'alcool, une couverture par Seresta ajustée selon le score CIWA est réalisée durant le séjour. Nous vous laissons le soin de poursuivre en ambulatoire le schéma dégressif de Seresta déjà initié en hospitalisation. Nous avons proposé à la patiente un sevrage en milieu spécialisé (Hôpital de Marsens, Clinique Südhang à Berne) qu'elle a formellement refusé, préférant un suivi à votre consultation. Nous vous proposons de reparler avec la patiente de cette possibilité selon l'évolution. Une alternative pourrait être d'adresser la patiente au Centre Torry à Fribourg, spécialisé dans la prise en charge des addictions sur un mode ambulatoire. Concernant l'épaississement de l'antre gastrique découvert fortuitement au CT, une OGD avec biopsies ne retrouve pas d'argument pour une origine néoplasique. Un traitement de Pantoprazole 40 mg 2x/j est initié sur proposition des gastro-entérologues, à poursuivre durant 6 semaines puis diminué à 40 mg 1x/j. Une OGD de contrôle devra être organisée dans 6 à 8 semaines. Concernant les vertiges et les acouphènes chroniques, nous vous proposons de pister les bilans déjà réalisés en ambulatoire et dont les rapports sont actuellement en cours de rédaction. Au besoin, la patiente pourra être adressée dans le service d'ORL de l'HFR Fribourg. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 30.08.2018. Mme Y, une patiente de 73 ans connue pour des antécédents de lombosciatalgies avec irritation de la racine L4 sur protrusion discale L3-L4, présente des douleurs en intermittence à la face antérieure de la jambe droite depuis une semaine, sans traumatisme déclencheur. Elle caractérise les douleurs comme une sensation de crampes, à une intensité de 8/10, sans hypoesthésie, soulagées par une position couchée sur le côté gauche ou debout, et péjorées en position assise. Elle relate un manque de force du membre inférieur droit, sans lâchage du genou. Le traitement antalgique a été majoré à plusieurs reprises par le médecin traitant depuis le début de cette problématique, sans amélioration. À l'admission, nous objectivons une force diminuée du membre inférieur droit à M4 lors de flexion/extension de la hanche. La sensibilité est conservée. La marche sur les talons et la pointe des pieds est possible, la palpation vertébrale indolore, et le signe de Lasègue négatif. La patiente exprime des douleurs à la palpation du vaste médial avec déclenchement de la douleur et contracture musculaire. Le reste du statut est sans particularités. Les radiographies du bassin, des hanches et du fémur droit excluent une fracture ou une déhiscence de la prothèse. Sur avis orthopédique, nous majorons l'antalgie avec des morphiniques et prescrivons des sessions de physiothérapie pour la mobilisation. Au vu des images d'IRM du mois de mai 2018 montrant une hernie discale L3/4 droite serrée, avec un impingement radiculaire L3 marqué, et des douleurs récidivantes en tableau clinique typique, nous interprétons la problématique dans le cadre de la sténose. Sous antalgie et physiothérapie, la symptomatique s'améliore rapidement. Vu la bonne évolution clinique sous thérapie conservatrice, la patiente peut rentrer à domicile avec une antalgie en réserve et de la physiothérapie ambulatoire. Selon le Dr X du Team Spine, une infiltration de corticoïdes au niveau du foramen vertébral pourrait être envisagée par la suite en cas de mauvaise évolution. Une insuffisance rénale prérénale est mise en évidence à l'entrée. Les valeurs de rétention rénale s'améliorent spontanément après une mise en suspens transitoire des médicaments néphrotoxiques qui sont réintroduits par la suite. Mme Y retourne à domicile le 31.08.2018. Mme Y nous est adressée depuis l'EMS les Fauvettes à cause de l'immobilité sur le syndrome de fantôme suite à une amputation de membre inférieur droit selon Burgess en janvier 2018 dans un contexte de l'artériopathie stade IIb. À l'entrée, elle se plaint des douleurs tiraillantes dans la jambe droite depuis l'opération qui se péjorent ces derniers jours. Il se présente une patiente de 73 ans en état général légèrement diminué, hémodynamique stable. L'examen neurologique a montré une patiente qui est orientée dans les 3 dimensions mais qui présente de la photophobie. Lordose lombaire-thoracique grave, la percussion rénale est sans particularités. Pendant cette hospitalisation, on a commencé un traitement gériatrique complexe avec contrôles périodiques biologiques ainsi que cliniques. L'examen biologique à l'entrée montre une insuffisance rénale chronique ainsi qu'une anémie microcytaire hypochrome hyporégénérative. À cause d'une carence de ferritine, on a fixé une thérapie avec Ferritin infusion 700 mg le 18.07.2018. Pendant l'hospitalisation, Mme Y a profité d'avis diététiques et de plusieurs conseils à propos de malnutrition protéino-énergétique. En ce qui concerne les douleurs à la jambe droite, on a commencé une thérapie analgésique avec Palexia. Au cours de l'hospitalisation, on a démontré une amélioration des symptômes. En rapport avec la photophobie et de l'eczéma sur les deux mains, ainsi que des épisodes de nervosité, on l'a corrélée comme effet secondaire de la thérapie avec Pregabaline, raison pour laquelle on a fait une réduction de ce traitement. Au cours de l'hospitalisation, on a montré une amélioration globale de ces épisodes. Parallèlement, une réhabilitation précoce est amorcée, dans le but de favoriser un retour à domicile rapide et une amélioration de la mobilité. À l'entrée, la patiente se mobilise du lit sur la chaise roulante sous supervision. La marche n'était pas possible à cause de troubles d'adaptation de la prothèse. Le Tinetti était 3/28 avec la chaise roulante. Grâce à des thérapies individuellement adaptées et intensives, elle améliore sa mobilité et son autonomie. À la sortie, elle se mobilise mieux avec la chaise roulante. Elle se déplace sur 30 à 40 m avec l'aide des barres ou avec le Böckli. Le Tinetti s'améliore à 12/28. Devant le succès d'amélioration de ses symptômes douloureux, et en accord avec ses vœux, Mme Y peut rentrer au EMS les Fauvettes le 06.08.2018. Mme Y peut débuter les séances de physiothérapie pour regagner la mobilité articulaire. Prochain contrôle dans 6 semaines. Dans l'intervalle, nous organisons un EMG afin d'exclure un syndrome du tunnel carpien post-traumatique.Mme Kuehn consulte le 15.08.2018 le médecin de garde en raison d'une symptomatologie urinaire basse évoluant depuis 5 jours, compliquée de douleurs au flanc droit, de frissons et d'une sensation de chaud/froid. S'avérant incapable de prendre la ciprofloxacine prescrite suite à des vomissements apparus le 16.08.2018, elle consulte notre service des urgences le même jour. Nous retenons un diagnostic de pyélonéphrite sur la base du tableau clinique et initions une antibiothérapie intraveineuse, en plus d'un traitement symptomatique. L'évolution rapidement favorable permet un passage à une antibiothérapie per os le 19.08.2018, date du retour à domicile. Mme Lehmann est une patiente de 91 ans connue entre autres pour des chutes à répétition, une insuffisance rénale chronique stade GIIIa, une cardiopathie hypertensive et valvulaire, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (amputation du 5e orteil gauche). Elle nous est retransférée du service de médecine interne générale du Lindenhofspital de Berne en gériatrie aiguë pour prise en charge après une infection broncho-pulmonaire traitée par antibiotiques (Amoxicilline puis Rocéphine terminée le 15.07.2018) ainsi qu'une embolie pulmonaire datant du 13.07.2018, traitée par anticoagulants (Xarelto). À l'entrée, la patiente présente des douleurs buccales sans aucune autre douleur. Elle nous signale une toux. Elle ne présente pas d'OMI, mais la peau de ses 2 jambes est extrêmement fragile, avec de nombreuses plaies ouvertes, bilatéralement. Au statut, on retrouve une patiente globalement fatiguée, avec un état général diminué, mais bien orientée. Les paramètres vitaux sont stables avec une SpO2 à 95% et une FC à 66/min. L'examen buccal ne montre pas de signes de mycose. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique, ainsi que des crépitants aux bases (D>G). L'abdomen est souple, dépressible, indolore, sans défense. L'ébranlement lombaire est négatif. À l'examen neurologique, les muscles des membres inférieurs ont une force légèrement diminuée (M4). Les réflexes patellaires sont symétriques mais faibles. Les réflexes achilléens sont absents bilatéralement. Le signe de Babinski est indifférent des 2 côtés. L'examen des paires crâniennes est normal. On observe un léger nystagmus horizontal dans le regard à gauche. Pour rappel, une dysphagie légère aux solides et modérée à sévère aux liquides avait été mise en évidence, dont la cause était probablement une masse médiastinale paratrachéale droite découverte de manière fortuite le 17.04.2018. La patiente avait alors refusé toute investigation et toute adaptation de son régime afin de prévenir la survenue de fausses déglutitions. Elle manifeste de nouveau ce choix, malgré l'infection pulmonaire récente, et ce en toute connaissance des risques de survenue d'une nouvelle pneumonie sur broncho-aspiration. Au cours de l'hospitalisation, la patiente a présenté le 20.07.2018 une insuffisance rénale aiguë d'origine probablement prénale avec une augmentation brusque de la créatinine à 110 µmol/l et une diminution de la clairance de 58 à 37.78 ml/min. Une hyperhydratation et une adaptation du traitement diurétique nous ont permis d'arriver à une normalisation de la fonction rénale. Il est important de noter que cette patiente doit régulièrement être stimulée à boire étant donné que malgré nos recommandations, elle continue de s'hydrater de manière insuffisante. Parallèlement à la prise en charge aiguë, une réhabilitation précoce avec physiothérapie, logothérapie et ergothérapie est commencée. À l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts avec une aide de contact. Elle pouvait marcher sur une distance de moins de 50 m avec rolateur et aide de contact. Les escaliers n'ont pu être testés à son arrivée. Le test de Tinetti était à 10/28 avec rolateur. Grâce aux thérapies mises en place, Mme Lehmann a pu réaliser quelques progrès minimes : elle a toujours besoin d'une aide de contact pour les transferts, mais peut marcher avec rolateur sur une distance de 50 m sans aide de contact (mais avec supervision). Le test de Tinetti est toujours à 10/28. Mme Lehmann vivait avant son hospitalisation en appartement protégé, dans la résidence Beaulieu. Devant l'amélioration de son état aigu, la patiente peut être admise le 03.08.2018 dans le home de Kerzers. Mme Lienard est une patiente de 74 ans, opérée début juillet d'une dérivation ventriculo-péritonéale en raison d'une hydrocéphalie à pression normale, qui est hospitalisée en raison de la présence d'un Propionibacterium acnes au niveau des prélèvements opératoires lors de la révision de sa dérivation. En effet, elle a présenté un dysfonctionnement du système avec fuite de LCR au niveau de la plaie du scalp et une migration du cathéter péritonéal et formation d'un sérome de LCR à ce niveau. Lors du changement du système, des prélèvements sont effectués et mis en culture. Les analyses au niveau de la valve montrent la présence d'un Propionibacterium acnes. Elle est donc hospitalisée en vue d'une antibiothérapie intraveineuse. À son arrivée, la patiente est afébrile et hémodynamiquement stable. Elle n'a pas présenté d'état fébrile au cours des dernières semaines, ni de trouble neurologique ou encore de phono/photophobie. Elle se plaint encore de céphalée épisodique et d'une marche encore chancelante. Elle note cependant une nette amélioration depuis l'intervention. À l'examen clinique, Mme Lienard ne présente pas de trouble de l'état de conscience, ni de méningisme. Nous retrouvons encore un manque d'équilibre avec une augmentation du polygone de sustentation et un Romberg chancelant. Le bilan biologique ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire significatif. Un traitement de pénicilline IV est débuté en date du 07.08.2018 à raison de 24 mio U/jour. Les cultures sont envoyées au CHUV pour analyse des concentrations maximales inhibitrices et l'antibiotique est modifié dès la réception par Rifampicine et Moxifloxacine. Le traitement devra être poursuivi pour une durée totale de 4 semaines, comme pour un traitement de ventriculite. Le bilan pré-antibiothérapie ne montre pas de QT long et les paramètres hépatiques sont dans la norme. La patiente peut rentrer à domicile en date du 10.08.2018. Mme Lopez doit encore porter sa semelle rigide pour 3 semaines. Ablation du plâtre AB et mise en place d'une attelle velcro pour le poignet droit à porter le plus possible. Prochain contrôle à 8 semaines de l'accident pour l'ablation de l'attelle et pour débuter la physiothérapie. Mme Lottaz-De-Barros, 49 ans, connue pour une insuffisance rénale terminale sur polykystose hépatorénale familiale en attente de greffe rénale, est hospitalisée électivement pour l'initiation d'une hémodialyse. Elle présente en effet depuis l'année dernière une péjoration relativement rapide de sa fonction rénale, accompagnée d'une asthénie et d'une inappétence importante. La diurèse est conservée et la patiente n'a pas de plainte particulière. Elle bénéficie de la pose d'un cathéter permanent sous-clavier gauche le 06.08.2018, sans complication post-opératoire. La dialyse est initiée le 07.08.2018 et poursuivie quotidiennement jusqu'au 09.08.2018. Celle-ci est bien tolérée. Elle poursuivra les séances de dialyse à raison de 3 fois par semaine (lundi, mercredi, vendredi) dès le 13.08.2018 et sera suivie dorénavant par notre service de néphrologie (Dr. X / Dr. X). La patiente quitte notre service le 10.08.2018. Mme Maglio est une patiente de 63 ans connue pour un carcinome pulmonaire à petites cellules sous traitement radio-chimiothérapeutique (dernier traitement de Platinol et Etopophos le 17.08.2018, 6ème cure). Elle est adressée par les oncologues du HFR Fribourg pour une agranulocytose fébrile avec une température mesurée à 38.5° le 24.08.2018.La patiente est vue en consultation par les oncologues le 23.08.2018 dans le cadre de son suivi. Elle décrit une baisse d'état général avec asthénie, dyspnée et toux sans expectoration. Un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire et ne montre pas de foyer de pneumonie. Les oncologues revoient la patiente le lendemain et constatent un état fébrile à 38.5° ainsi qu'un syndrome inflammatoire (CRP 27) et une agranulocytose (0.3 G/l). Dans ce contexte, la patiente est hospitalisée dans le service de médecine interne. En l'absence de foyer clinique clair, une antibiothérapie empirique par Cefepime est débutée. Nous poursuivons en parallèle le Neupogen. L'évolution clinique et biologique est favorable, avec une sortie d'agranulocytose le 27.08.2018. En raison d'une thrombopénie à 12 G/l et d'une anémie à 71 g/l dans le contexte de la chimiothérapie, elle bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire et d'un culot plaquettaire le 28.08.2018. A la sortie, l'hémoglobine est à 89 g/l et les plaquettes à 37 G/l. Une substitution en acide folique est débutée en raison de valeurs à la limite inférieure de la norme, que nous vous laissons le soin de réévaluer à distance. Nous vous laissons également le soin de réévaluer l'indication à la reprise de l'aspirine cardio, mise en suspens avant l'hospitalisation en raison de la thrombopénie. A noter que nous ne retrouvons actuellement pas d'indication claire à ce traitement. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte le service le 29.08.2018 pour un retour à domicile. Elle sera revue en contrôle clinique et biologique par les oncologues le 31.08.2018. Mme Y, connue pour un probable syndrome d'obésité-hypoventilation, est opérée le 16.08.2018 d'une néphrectomie partielle à gauche pour un carcinome rénal découvert récemment dans un contexte de douleurs dorsales. Elle reçoit en post-opératoire un traitement de Morphine permettant un bon contrôle des douleurs mais occasionnant une insuffisance respiratoire aiguë avec rétention de CO2, ce qui motive son admission aux soins intensifs. L'insuffisance respiratoire est traitée par ventilation non invasive intermittente du 17.08.2018 au 18.08.2018, avec bonne évolution. On note tout de même une légère rétention de CO2, dans un contexte de probable syndrome d'obésité-hypoventilation. La physiothérapie respiratoire active est à poursuivre. Les suites opératoires sont sans particularité. Le rapport d'histopathologie est en cours. Une insuffisance rénale est mise en évidence, sans trouble électrolytique, associée à une oligurie initiale, ayant répondu au remplissage. L'Irbesartan est suspendu dans ce cadre. Une récolte urinaire sur 12h montre une clearance de la créatinine à 40 ml/min. Un suivi de la diurèse et de la fonction rénale devra être poursuivi. Des micro-thrombi sur la pièce de néphrectomie sont mis en évidence en per-opératoire. Après discussion avec l'opérateur, une anticoagulation par héparine est initiée avec des cibles en dessous des valeurs seuils habituelles. La suite du traitement est à discuter avec l'opérateur. A noter que Mme Y a présenté une embolie pulmonaire en 2014 et que le risque de thrombose post-opératoire est élevé. Concernant le diabète, son traitement d'Insuline et de Janumet devra être repris progressivement, en fonction du profil glycémique. Mme Y, patiente de 73 ans, connue pour des ulcères gastriques en 2012 et un traitement par AINS depuis plus de 10 ans pour des gonalgies, se présente aux urgences pour des épisodes d'hématémèses accompagnés de méléna. A son arrivée, la patiente ne présente pas de douleurs abdominales ni d'épigastralgie. Elle est fébrile à 38.5° et souffre d'une dyspnée en péjoration depuis une semaine. Une anémie normocytaire normochrome à 70 g/l motive la transfusion d'un culot érythrocytaire ainsi qu'un remplissage. Une OGD est effectuée le 02.08.2018, ne montrant aucune source de saignement. La suite du séjour se complique de plusieurs épisodes de méléna, avec ou sans sang frais associé, et d'une baisse de l'hémoglobine, justifiant la transfusion de culots érythrocytaires supplémentaires, ainsi que la réalisation d'un CT injecté, d'une nouvelle OGD et d'une sigmoïdoscopie en urgence le 06.08.2018, avant une colonoscopie le 13.08.2018 (initialement prévue le 09.08 et repoussée en raison d'un état septique). Au terme de ces investigations, aucune source de saignement n'est décelée. Le 14.08.2018, un entretien a lieu avec la patiente, lors duquel il est décidé de renoncer à toute investigation supplémentaire concernant son hémorragie gastro-intestinale, vu l'absence de conséquences thérapeutiques. Mme Y se montre d'accord avec une prise en charge symptomatique, avec transfusion de nouveaux culots érythrocytaires si nécessaire. Concernant l'état fébrile à l'entrée, la présence de Klebsiella pneumoniae et d'Escherichia coli dans les urines nous permet de retenir le diagnostic d'urosepsis. Nous débutons un traitement par Ceftriaxone du 30.07 au 06.08.2018 avec une bonne évolution. Sur le plan respiratoire, la patiente présente une exacerbation de sa BPCO avec une dyspnée en péjoration récente ainsi qu'une toux grasse nouvelle avec des expectorations plus abondantes et purulentes. Nous majorons temporairement le traitement d'aérosols avec bonne amélioration clinique. Le 09.08.2018 apparaît un sepsis sur probable pneumonie avec un foyer radiographique. Un traitement antibiotique associé à une physiothérapie intensive avec VNI jour et nuit permette une évolution clinique favorable. La découverte fortuite de trois embolies pulmonaires segmentaires au CT du 06.08.2018 justifie la pose d'un filtre cave le jour même, le saignement gastro-intestinal constituant une contre-indication à toute anticoagulation. La patiente est transférée le 16.08.2018 en réhabilitation gériatrique à Riaz en vue d'un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles. Mme Y vient initialement accompagnée d'une personne de son foyer aux urgences. Mme Y est une patiente de 59 ans, polymorbide, qui est hospitalisée pour une péjoration de sa dyspnée dans le cadre de douleurs basithoraciques en barre. A noter qu'elle a déjà été hospitalisée en juin 2018 pour une symptomatologie similaire. Pour rappel, la patiente présente des douleurs basithoraciques en ceinture de manière chronique. Ces douleurs sont péjorées au mouvement, mais cèdent habituellement rapidement au repos. Depuis le 05.08.2018, Mme Y présente une nouvelle péjoration de ces douleurs, ne cédant pas au repos et partiellement soulagées par Dafalgan. La patiente signale une discrète augmentation de la toux, sans modification des expectorations et avec une dyspnée en augmentation à cause de la douleur respiro-dépendante. A noter que la patiente bénéficie d'oxygénothérapie nocturne à domicile, mise en place lors de la dernière hospitalisation en juin. Sur le plan des épigastralgies, le bilan radiologique ne met pas en évidence de nouvelles fractures. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer ni signe radiologique d'insuffisance cardiaque. Un CT thoracique avait été effectué en juin 2018 dans le même contexte, sans mise en évidence de pathologie pouvant expliquer la symptomatologie. Au vu du contexte général, une OGD n'est pas envisageable. Un traitement d'épreuve par double dose d'IPP et Alucol est effectué, sans modification de la symptomatologie. Une adaptation de l'antalgie est par la suite réalisée, avec introduction d'un patch de Fentanyl et des réserves d'Effentora. L'évolution est par la suite satisfaisante, avec une diminution de l'intensité des douleurs et du nombre de pics algiques. Le diagnostic différentiel de ces douleurs reste ouvert, bien qu'une origine musculo-squelettique soit la plus probable en raison du caractère reproductible à la palpation des douleurs et de l'absence de pathologies mises en évidence au bilan radiologique et biologique.Sur le plan rénal, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale. Dans ce contexte, une hydratation IV est transitoirement mise en place et les traitements néphrotoxiques sont mis en suspens. L'évolution biologique est par la suite favorable, avec une valeur de créatinine à 168 micromol/l au laboratoire du 16.08.2018. Le Torasemide peut être progressivement repris et majoré. A la sortie, le dosage s'élève à 30 mg par jour. Concernant l'Entresto, celui-ci est laissé en suspens. Nous vous laissons le soin de réintroduire ce traitement en ambulatoire le cas échéant. A noter également une hyperkaliémie à 5.3 mmol/l, traitée par Resonium. Dans ce contexte, l'aldactone est également laissé en suspens au vu de la tendance à l'hyperkaliémie de la patiente. Nous vous laissons également le soin de réévaluer la reprise de ce traitement en ambulatoire. Sur le plan pneumologique, la patiente sera revue en ambulatoire pour des fonctions pulmonaires et polygraphie, avec consultation chez le Dr. X. Nous laissons le soin à nos collègues de pneumologie de réévaluer et adapter le traitement actuel si nécessaire, ainsi que d'évaluer une oxygénothérapie au long cours. Au vu de l'évolution clinique et biologique satisfaisante, avec une amélioration du contrôle de l'antalgie, la patiente peut rentrer à domicile le 18.08.2018. Les soins à domicile sont réactivés à sa sortie. La patiente a d'ores et déjà rendez-vous chez son médecin traitant le 21.08.2018 pour un contrôle clinique et biologique. Mme. Y est une patiente de 70 ans connue pour un lymphome à cellules T depuis mai 2018, sous chimiothérapie CHOEP actuellement en rémission partielle. Elle est hospitalisée à la demande de son oncologue traitant le Dr. X en raison d'une baisse de l'état général suite à la dernière chimiothérapie. La patiente se présente à la consultation du Dr. X à Payerne le 21.08.2018 pour un contrôle biologique 1 semaine après une cure de chimiothérapie CHOEP. Celle-ci constate que la patiente peine à tenir debout, est hypotendue et rapporte une asthénie depuis 2 jours ainsi que des nausées et vomissements le matin même. Elle reçoit une hydratation intraveineuse à Payerne puis nous est transférée pour suite de prise en charge. A noter que le bilan biologique effectué à Payerne montre une neutropénie à 0.7 G/l. La patiente bénéficie d'une hydratation intraveineuse transitoire et l'évolution est rapidement favorable avec normalisation du profil tensionnel et amendement des nausées. Elle peut reprendre l'alimentation et l'hydratation per os. Le traitement de Neupogen est poursuivi avec normalisation des neutrophiles. A noter la mise en suspens du traitement antihypertenseur; nous vous laissons le soin de le reprendre en fonction de l'évolution du profil tensionnel. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 23.08.2018 pour un retour à domicile. Mme. Y, patiente de 73 ans, est admise aux soins intensifs le 18.08.2018 pour surveillance des voies aériennes supérieures dans le contexte d'un emphysème étendu sur un pneumothorax. Elle est connue pour un adénocarcinome pulmonaire métastatique avec un épanchement pleural récidivant, motivant la mise en place d'un pleurX le 17.08.2018. Suite à une manipulation du drain le 18.08.2018, elle développe un emphysème sous-cutané, étendu jusqu'au cou avec comme symptômes une dysphagie et une dysphonie. La radiographie du thorax montre un pneumothorax, probablement lié à une erreur de manipulation lors du drainage à domicile. Sous aspiration continue par le drain pleurX, l'évolution est favorable avec une diminution de l'emphysème sous-cutané et une amélioration des symptômes laryngés, ainsi qu'une disparition de la dysphagie, permettant un retour à Ria. La radiographie du thorax de contrôle sera effectuée après le transport. Mme. Y est admise aux soins intensifs en post-opératoire d'une cure de rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale le 24.08.2018 constatée au scanner. La patiente qui était connue pour un anévrisme de l'aorte abdominale consultait les urgences avec des violentes douleurs abdominales. Une laparotomie avec mise en place d'une prothèse aortique et pontage aorto-fémoral droit est effectuée en urgence. Les suites post-opératoires sont marquées par une ischémie du MIG motivant une reprise au bloc opératoire quelques heures plus tard pour réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. En sortant de la salle d'opération, on constate une mydriase aréactive bilatérale. Un CT cérébral natif permet d'exclure un saignement et par la suite, la patiente montre des signes de réveil au levé intermittent de sédation. Après une amélioration initiale de l'hémodynamique avec sevrage des amines, les suites opératoires se compliquent par une instabilité hémodynamique importante avec une nette péjoration de la fonction ventriculaire gauche attribuée possiblement à une cardioplégie septique, possiblement à un nouvel événement coronarien chez une patiente connue pour une cardiopathie ischémique. Au même temps, on constate une insuffisance rénale presque anurique accompagnée d'une acidose. En accord avec la famille qui explique que la patiente aurait clairement exprimé le souhait, auparavant, de ne pas vouloir d'acharnement, et avec le chirurgien le Dr. X, on opte pour un retrait thérapeutique. La patiente décède paisiblement entourée par sa famille le 26.08.2018 à 12h05. Une autopsie a été refusée par la famille. Mme. Y est amenée en ambulance la nuit du 23.08.2018 suite à un malaise survenu à 4h00 du matin, accompagnée de paresthésies. Le bilan initial aux urgences révèle une hypocalcémie sévère associée à une hyperphosphatémie. La correction est initiée par substitution intraveineuse et per os aux urgences, avant un transfert dans notre service de médecine. Sur consultation de valeurs précédentes de calcémie (2015) et avis endocrinologique, nous attribuons ces troubles électrolytiques à un épuisement physiologique des parathyroïdes sur fond d'hypoparathyroïdisme consécutif à une thyroïdectomie partielle ancienne. La contribution d'une hypovitaminose D - notamment sur insuffisance rénale - n'est pas exclue mais insuffisante en tant que telle. La calcémie se laisse corriger par une substitution intraveineuse et per os de calcium, combinée à un traitement de rocaltrol et calcimagon, tandis que la phosphatémie répond à une chélation par acétate de calcium. La patiente rapporte en outre une dyspnée en progression depuis quelque temps. Au vu d'un tableau partiel de décompensation cardiaque, une ETT a lieu à l'entrée. Une suspicion de progression de l'insuffisance mitrale connue est toutefois infirmée par une ETO le 28.08.2018. Mme. Y décline notre proposition de physiothérapie pour reconditionnement, préférant augmenter son activité physique de son propre chef. La patiente peut rentrer à domicile le 28.08.2018 en état général conservé. Le suivi endocrinologique s'effectuera parallèlement aux consultations de podologie et diabétologie déjà en place. Mme. Y est une patiente de 73 ans connue pour une BPCO stade GOLD III sous oxygénothérapie au long cours, un adénocarcinome pulmonaire minimalement invasif et status post-thyroïdectomie totale le 26.07.2018. Elle est admise aux soins intensifs dans le cadre d'une insuffisance respiratoire globale aiguë sur chronique sur exacerbation infectieuse de BPCO.Elle présente en effet le matin du 08.08.18 une dyspnée d'apparition aiguë. Elle décrit également une augmentation de la quantité et de la purulence de ses expectorations, sans état fébrile ni douleurs rétrosternales. Aucun argument n'est retrouvé pour une origine thrombo-embolique hormis la récente sortie d'hospitalisation le 29.07.2018 (thyroïdectomie). La gazométrie met en évidence une insuffisance respiratoire globale aiguë avec acidose respiratoire. Aux soins intensifs, l'évolution est favorable après introduction d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie de courte durée ainsi qu'une ventilation non-invasive intermittente, permettant son transfert à l'étage de médecine, où un sevrage progressif des aérosols peut être poursuivi. Une réadaptation respiratoire à Billens est proposée à la patiente, qui la décline dans l'immédiat, souhaitant dans un premier temps s'organiser pour que son mari soit pris en charge pendant son absence. Il est convenu avec la patiente et l'HFR Billens que celle-ci contacte la gestion du flux quand elle sera disponible pour une réadaptation. La patiente sera convoquée dans 3 mois par le service de pneumologie de l'HFR Fribourg pour un nouveau contrôle. À noter la découverte d'un pneumothorax apical gauche après son transfert à l'étage de médecine, déjà présent sur la radiographie d'entrée mais non visualisé en première lecture, en augmentation de taille 24h plus tard après VNI aux soins intensifs. Un drain thoracique est posé le 09.08.2018, permettant une bonne évolution. Le drain est retiré le 16.08.2018. La patiente est informée qu'elle n'a pas le droit de prendre l'avion pendant les 8 prochaines semaines. Mme Y est suivie par le Dr. X (chirurgie thoracique) pour un adénocarcinome minimalement invasif et un adénocarcinome in situ pulmonaire du lobe supérieur gauche, traité par résection extra-anatomique du lobe supérieur gauche le 24.05.2018. Dans le contexte du pneumothorax, un CT thoracique est réalisé le 10.08.2018, montrant un nodule du lobe pulmonaire supérieur gauche accolé dans la partie apicale du matériel chirurgical et une progression en taille du nodule situé dans le segment postérieur du lobe supérieur droit. D'entente avec le Dr. X, nous organisons un PET-CT en ambulatoire. La patiente sera revue par le Dr. X pour discuter de la suite de la prise en charge de cette possible récidive de la maladie oncologique. Au vu de l'évolution favorable, Mme Y quitte notre service le 17.08.2018 et peut rentrer à domicile. Mme Y, 73 ans, admise aux soins intensifs pour insuffisance respiratoire globale aiguë sur chronique dans un contexte d'exacerbation d'une BPCO stade GOLD III. Connue pour un adénocarcinome pulmonaire et status post thyroïdectomie totale le 26.07.2018, elle présente une dyspnée avec augmentation des sécrétions purulentes en aggravation depuis 12h sans état fébrile, ni douleurs rétrosternales. Pas d'argument pour une origine thrombo-embolique également, hormis sa récente sortie d'hospitalisation le 29.07.2018. La gazométrie met en évidence une insuffisance respiratoire globale aiguë avec acidose respiratoire, ce qui nécessite une longue séance de VNI. L'évolution respiratoire est ensuite favorable, permettant un transfert en médecine. À noter la découverte d'un pneumothorax apical droit après son transfert en médecine. En effet, l'ensemble des équipes en charge, y compris le radiologue au colloque au 08.08., ne l'ont pas vu. Il s'agit potentiellement d'un facteur déclenchant cette décompensation. Mme Y est une patiente de 82 ans connue pour un AVC ischémique temporo-pariétal droit sur fibrillation auriculaire en mars 2018, une démence d'origine vasculaire, une insuffisance cardiaque sévère ainsi qu'une polyarthrite psoriasique érosive. Elle est admise aux soins intensifs puis à l'étage de médecine interne dans le cadre d'un état de mal épileptique. La patiente a présenté un malaise sans perte de connaissance le 22.08.2018 suivi 5 minutes plus tard d'un second malaise avec une perte de connaissance. À son arrivée aux urgences, on constate un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche avec déviation du regard à droite et des myoclonies faciales droites ainsi qu'une baisse de l'état de vigilance. Le CT cérébral ne met pas en évidence de lésion ischémique ou hémorragique nouvelle. Les cartes de perfusion parlent plutôt en faveur d'une origine épileptique. Pour cette raison, une charge en Levetiracetam est effectuée et la patiente est hospitalisée aux soins intensifs avec du Clonazépam IV continu. La surveillance neurologique montre une amélioration du contact le 23.08.2018 avec un NIHSS à 14 et un GCS à 15. L'EEG effectué le 23.08.2018 a pu démontrer la présence d'un tracé encéphalopathique sans état de mal épileptique. Suite à la discussion avec les neurologues, il a été décidé de poursuivre le traitement par Clonazépam et Levetiracetam per os. En raison de la persistance d'un hémisyndrome moteur gauche, une IRM cérébrale est réalisée, laquelle ne montre pas de lésion ischémique nouvelle. Nous retenons une probable réactivation d'une lésion temporo-pariétale droite dans le contexte d'un état de mal épileptique (DD : phénomène de Todd), avec hémisyndrome moteur gauche et héminégligence gauche. Le traitement de Clonazépam est progressivement sevré. Le Levetiracetam est à poursuivre au long cours. Sur le plan hémodynamique, un traitement intraveineux de Labétalol est administré en continu aux soins intensifs du 22.08 au 23.08.2018. Son traitement habituel de Bilol 2,5 mg est remplacé par du Lisinopril 5 mg avec un bon contrôle du profil tensionnel. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une dysphagie aux liquides et aux solides. Un test de déglutition est effectué. La patiente est suivie par nos diététiciens et la texture des repas est adaptée. Au vu de la stabilisation de son état, la patiente quitte notre service le 31.08.2018 pour retourner au home de St-Joseph. Mme Y, 82 ans, est admise aux soins intensifs le 22.08.2018 pour une suspicion d'état de mal épileptique avec myoclonies faciales droites et déviation du regard à droite. Elle est connue pour un AVC ischémique temporo-pariétal droit sur FA en 2018, anticoagulée depuis par Eliquis 2x5 mg/j ainsi qu'une démence d'origine vasculaire. Elle est adressée aux urgences pour une suspicion d'état de mal épileptique qui se serait manifesté sous forme de malaise sans perte de connaissance le 22.08.2018 à 12h30, puis 5 minutes plus tard un second malaise avec une perte de connaissance. À son arrivée, on constate un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche avec déviation du regard à droite, avec des myoclonies faciales droites ainsi qu'une baisse de l'état de vigilance (GCS à 13 et NIHSS 11/35). Le CT ne met pas en évidence de lésion ischémique ou hémorragique nouvelle à priori. Les cartes de perfusion parlent plutôt en faveur d'une origine épileptique. Pour cette raison, elle est chargée en Levetiracetam et hospitalisée aux soins intensifs avec du Clonazépam IV continu. La surveillance neurologique a montré une amélioration du contact le 23.08.2018 avec un NIHSS à 14 et un GCS à 15. L'EEG effectué le 23.08.2018 a pu démontrer la présence d'un tracé encéphalopathique sans état de mal épileptique. Suite à la discussion avec les neurologues, il a été décidé de poursuivre le traitement par Clonazépam et Levetiracetam per os. Au vu de la situation générale de la patiente, des investigations supplémentaires par IRM ne sont pas effectuées. Elle peut être transférée en médecine interne pour suite de prise en charge le 23.08.2018.Mme. Prelaz se présente aux urgences 24 h après sa sortie de l'hôpital en raison d'un maintien impossible au domicile dans un contexte de faiblesse et d'anxiété importante. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée du 09.07.18 au 25.07.18 en raison d'une pyélonéphrite obstructive droite sur urolithiase de l'uretère moyen à droite. L'évolution a été lentement favorable après mise en place d'une néphrostomie transitoire et pose de double J. Une lithotripsie devait être organisée en ambulatoire. En raison d'un déconditionnement à l'effort, la patiente bénéficie de séances de physiothérapie intensive durant son séjour. Elle parvient à se mobiliser sans risque de chute sur 1/2 couloir à l'aide d'un rollator. L'évaluation nutritionnelle montre une malnutrition protéino-énergétique sévère avec perte de 5 kilos durant la précédente hospitalisation. Un enrichissement des repas permet une prise de 1 kg. Une réhabilitation gériatrique à Riaz est organisée pour la suite de la prise en charge. En raison d'une anxiété importante à domicile rapportée par les proches de la patiente, nous laissons le soin au collègue de Riaz d'organiser une évaluation psychogériatrique, ce qui est également souhaité par la patiente. Concernant la lithiase obstructive de l'uretère moyen droit, la patiente bénéficie d'une lithotripsie qui a eu lieu au Daler le 02.08.18. La lithotripsie et la surveillance post-intervention se sont déroulées sans complication. Un transfert en réhabilitation gériatrique est organisé le 03.08.18. Mme. refuse une radiographie. RX à effectuer selon l'évolution clinique, une fois le tableau psychiatrique compensé. Mme. Robert-Charrue est une patiente de 69 ans connue pour un syndrome d'obésité hypoventilation appareillé par Bi-PAP, une BPCO sévère avec tabagisme actif à 80 UPA et une cardiopathie d'origine indéterminée. Elle est hospitalisée pour une péjoration d'origine mixte de sa dyspnée, notamment sur arrêt de son traitement de BPCO. La patiente présente une sensation d'épuisement général en lien avec les problèmes de santé de son mari et une dyspnée en péjoration progressive depuis quelques semaines sans facteur déclenchant, actuellement de stade NYHA III, sans argument clinique et anamnestique pour une embolie pulmonaire ou pour une exacerbation infectieuse de sa BPCO. À noter que la patiente explique avoir oublié de reprendre son traitement habituel d'Anoro Ellipta, qu'elle avait arrêté quelques semaines auparavant dans le contexte d'un état grippal. La radiographie du thorax est sans particularité et l'échocardiographie ne montre pas de signe d'insuffisance cardiaque. L'évolution est favorable avec une physiothérapie respiratoire, un traitement bronchodilatateur en aérosols et reprise du traitement de fond de sa BPCO. En raison d'une acutisation d'origine pré-rénale de son insuffisance rénale chronique, les diurétiques et le Losartan sont mis en suspens à l'admission. Le Torasémide peut être repris en cours d'hospitalisation. Nous vous laissons le soin de reprendre la Métolazone, l'Aldactone et le Losartan en fonction de l'évolution en ambulatoire. La patiente présente également de longue date des vertiges non rotatoires pour lesquels un test de Shellong reproduit les symptômes sans chute significative de la pression artérielle au levé. Elle bénéficie de bandes de contention pendant le séjour et remettra ses bas personnels à domicile. Au vu de l'évolution favorable, la patiente quitte notre service le 30.08.2018 pour un retour à domicile. Elle bénéficiera par la suite d'une cure de réadaptation à Loèche-les-Bains, déjà organisée avant l'hospitalisation. Mme. Romanens est hospitalisée en rhumatologie pour un syndrome inflammatoire biologique d'origine indéterminée ainsi qu'un état de fatigue et des polyarthromyalgies. Pour rappel, elle a été initialement traitée pour une suspicion de polymyalgie rhumatica, mais qui ne répondait que partiellement à un traitement par Prednison. Elle développe ensuite un syndrome de Cushing iatrogène, et un sevrage de Prednison est effectué. Sous hydrocortisone, l'état clinique est inchangé, ainsi que le syndrome inflammatoire biologique qui est stable. Actuellement, elle se plaint d'une fatigue et de douleurs d'horaire peu claire des doigts de la main droite et au niveau du tendon du biceps gauche, uniquement lors des mouvements. Absence de douleurs ou de faiblesse musculaire. Devant les arthromyalgies, un bilan radiologique en ambulatoire ne montre pas d'argument pour une arthropathie chronique à CPPD. Une hypovitaminose D et une dysfonction de la fonction thyroïdienne ont pu être suffisamment exclues. Nous demandons un CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d'une néoplasie ou d'une vasculite pouvant expliquer le syndrome inflammatoire persistant, qui revient négatif. Devant une phosphatase alcaline augmentée, nous complétons le bilan par une scintigraphie osseuse qui ne montre pas de foyer suspect d'un processus inflammatoire ou cancéreux osseux. Nous retenons donc en premier lieu une baisse de l'état général dans le contexte d'un déconditionnement physique suite à une prise pondérale importante, et pour une composante médicamenteuse, suite à un sevrage trop rapide par la Prednison, nous augmentons la posologie de l'hydrocortisone pour une meilleure substitution. Mme. Romanens rentre à domicile le 18.08.2018. Mme. Romay Trigo, 38 ans, est admise aux soins intensifs pour surveillance respiratoire post-opératoire après un bypass gastrique le 23.08.2018. Elle est connue pour un SAOS appareillé découvert au cours du bilan pré-bypass. Elle bénéficie d'un bypass gastrique par le Dr. X le 23.08.2018. L'intervention se déroule sans complication immédiate chirurgicale. Au vu d'une antalgie insuffisante nécessitant la titration d'opiacés en salle de réveil, elle est admise aux soins intensifs pour une surveillance respiratoire. Durant son séjour aux soins intensifs, l'antalgie est adaptée avec une surveillance respiratoire sous CPAP personnelle durant la première nuit. Un relais per os par oxycontin et oxynorm est effectué dès le lendemain. Elle est transférée en chirurgie le 24.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Rossier, 65 ans, a été admise aux soins intensifs suite à une syncope attribuée à un bloc atrio-ventriculaire complet intermittent, dans un contexte de maladie coronarienne tritronculaire sévère. La patiente avait déjà présenté un malaise vagal avec pause sinusale durant une biopsie mammaire il y a une dizaine d'années, ayant motivé un bref suivi cardiologique. Depuis 2 ans, elle ressent parfois une constriction cervicale intermittente. Le 10.08.2018, en post-prandial et en position assise, elle a présenté une syncope de 2 minutes sans traumatisme, suivie de vomissements alimentaires abondants. Un bloc atrio-ventriculaire du 2ème degré Mobitz I intermittent a été initialement constaté, avec des sous-décalages ST infra-centimétriques dans le territoire inférieur. La troponine était dans la norme. Un bref bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré asymptomatique d'une dizaine de secondes a été enregistré le 11.08.2018 et 12.08.2018 durant la nuit, mais a récidivé le 13.08.2018 pendant environ 20 secondes, à l'origine d'une nouvelle syncope nécessitant un massage cardiaque externe d'une dizaine de secondes. L'étiologie est une maladie coronarienne tritronculaire sévère caractérisée par une occlusion chronique collatéralisée de l'artère coronaire droite, une subocclusion de la bifurcation de l'artère interventriculaire antérieure proximale et 1ère diagonale, ainsi qu'une sténose significative de 70% de l'artère circonflexe proximale avec subocclusion d'une petite marginale. Malgré une dyskinésie inféro-postéro-septo-basale, la fonction ventriculaire gauche était conservée (FE 55-60%). L'indication à un pontage aorto-coronarien en semi-urgence a été retenue par le cardiologue interventionnel.Le bilan artériel précérébral et veineux des membres inférieurs est sans particularité. Une sclérose de la valve aortique et l'épaississement de la valve mitrale sont probablement d'origine dégénérative. La découverte d'un filament de 14 mm sur le feuillet mitral antérieur a toutefois motivé un bilan immunologique et infectieux qui est en cours. L'absence de syndrome inflammatoire rend toutefois une autre étiologie associée peu probable. Mme Y a été transférée le 14.08.2018 dans le Service de chirurgie cardiaque de l'Inselspital. Mme Savary est connue pour une cardiopathie ischémique et rythmique, avec une fibrillation auriculaire (FA) chronique intermittente depuis juillet 2018, sous Bisoprolol et Amiodarone et anticoagulée par Eliquis. Elle consulte le service des urgences le 15.08.2018 en raison de palpitations et l'ECG montre une récidive de FA, normocarde, sans argument pour une composante ischémique aigue, et sans signe d'insuffisance cardiaque. Elle est hospitalisée pour la surveillance et une éventuelle cardioversion électrique. Le 16.08.2018, un nouvel ECG montre un retour spontané en rythme sinusal, bradycarde à 50/min. Aussi, le traitement de bêtabloquant est diminué de moitié (Bisoprolol 2.5 mg). Sur avis des cardiologues, nous ne retenons pas d'indication à d'autres examens. Le reste du traitement est poursuivi à l'identique. Mme Savary est instruite à la conduite à tenir en cas de nouveau symptôme. En cas de récidive de FA, il s'agira de privilégier un contrôle de la fréquence. Une cardioversion électrique pourrait être rediscutée en cas de FA persistante et très symptomatique. Au vu de l'âge et des comorbidités, une ablation du nœud AV n'est pas indiquée. Mme Savary rentre à domicile le 16.08.2018. Mme Schafer se présente à notre consultation 1 mois après la luxation de l'épaule droite. L'IRM met en évidence un arrachement osseux du tendon sus-épineux et une rupture partielle du sous-épineux et du subscapulaire avec une lésion du labrum dans sa partie antéro-inférieure ainsi qu'une tendance à la luxation du long chef du biceps au niveau du sulcus inter-tuberculaire. Nous proposons une reconstruction chirurgicale de la coiffe avec ténotomie et ténodèse du long chef du biceps et +/- suture du labrum. On planifie l'opération dans les prochaines 2 semaines avec le but d'éviter une consolidation encore plus avancée qui compliquerait l'opération. Nous informons la patiente des risques et bénéfices de l'intervention, elle signe le consentement éclairé. Mme Schafer, 51 ans, est admise aux soins intensifs pour un syndrome de sevrage alcoolique volontaire. La patiente est connue pour une lourde symptomatologie anxio-dépressive ainsi qu'une dépendance à l'alcool avec plusieurs antécédents de sevrages compliqués. Elle aurait repris sa consommation depuis quelques semaines après une période d'abstinence. Elle se présente pour un sevrage volontaire. Une alcoolémie élevée est notée à l'admission avec toutefois un début de symptômes de sevrage. Le syndrome de sevrage est traité par Oxazépam et Thiamine est substitué. L'évolution est lentement favorable. L'Oxazépam est titré selon les symptômes mesurés par le score de Cushman. Après présentation du cas à nos collègues psychiatres, ceux-ci proposent une reprise du suivi au centre cantonal d'addictologie qui a été arrêté par la patiente au mois d'avril 2018. Un rendez-vous devra être fixé. Une perturbation des tests hépatiques est interprétée dans le contexte de consommation d'alcool excessive. Une sérologie en recherche d'une hépatite infectieuse revient négative. Une échographie abdominale montre une hépatomégalie avec stéatose, sans signe d'une hypertension portale. Une bicytopénie est également constatée, probablement dans le même contexte global. Nos collègues de l'hématologie proposent un suivi et ne retiennent pas d'indication pour d'autres investigations immédiates. Un bilan vitamine est en cours. La patiente peut être transférée en médecine interne à Tafers pour la suite de prise en charge le 29.08.2018. Mme Schaller, 72 ans, est admise en unité neurologique monitorée (stroke unit) pour la surveillance d'un accident ischémique transitoire. La patiente consulte pour une aphasie transitoire d'une durée de 30 minutes, disparue complètement à l'arrivée aux urgences. Elle est connue pour un cancer ovarien FIGO IV avec atteinte métastatique pleurale et péritonéale, diagnostiqué en janvier 2018, actuellement sous chimiothérapie palliative, un antécédent d'AVC pontique en 1997 ainsi qu'une fibrillation auriculaire intermittente thermo-ablatée en 2017 et actuellement sans anticoagulation. Un CT cérébral ne montre pas de lésion ischémique, ni métastatique. Elle bénéficie d'une dose de charge en aspirine et est admise pour une surveillance. Le statut neurologique reste complètement normal durant toute la durée de l'observation. Un bilan lipidique montre une dyslipidémie. Le traitement d'aspirine est poursuivi et nous introduisons un traitement par Atorvastatine dont la poursuite sera à réévaluer selon les résultats du bilan étiologique. L'évolution étant favorable, la patiente rentre à domicile le 04.08.2018 et nous prévoyons une échocardiographie, un ECG-Holter et une IRM en ambulatoire. La patiente sera ensuite revue en consultation neurovasculaire. Durant l'hospitalisation, nous discutons avec la patiente de l'attitude à tenir en cas de péjoration de son état. La patiente nous confie ne pas désirer de réanimation cardiovasculaire ni d'intubation. Elle a rédigé des directives anticipées et ne souhaite pas d'acharnement thérapeutique. La patiente a désigné son fils comme représentant thérapeutique. Au moment de son retour à domicile, le statut neurologique est dans la norme et la patiente est stable hémodynamiquement. Mme Schmutz-Geinoz est hospitalisée pour la surveillance post-coronarographie élective du 14.08.2018 effectuée dans le contexte de l'étude EVERBIO. Celle-ci montre un excellent résultat à long terme après stenting de la coronaire droite proximale, moyenne et distale y compris la branche rétroventriculaire en 2013. Nous trouvons par contre deux lésions serrées de l'IVA, raison pour laquelle la patiente bénéfice d'une dilatation avec mise en place de deux stents actifs au niveau de l'IVA proximale et moyenne avec excellent résultat final. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. La patiente rentre le 15.08.2018 à domicile avec un traitement de Prasugrel pour 6 mois. Mme Silva est adressée dans notre service des urgences le 28.08 par son gynécologue en raison d'une dyspnée d'apparition aiguë, présente au moindre effort. Le bilan initial aux urgences soulève la suspicion d'une embolie pulmonaire. Considérant la grossesse gémellaire de la patiente, il est décidé de surseoir au scanner et d'introduire une anticoagulation thérapeutique en l'attente d'un bilan angiologique le lendemain. L'absence de thrombose aux membres inférieurs nous contraint à réaliser un CT thoracique injecté - entrepris avec l'accord du gynécologue - permettant d'exclure une embolie pulmonaire. Mme Silva rentre à domicile le 29.08.2018 en état général conservé. Mme Veris est une patiente de 83 ans connue pour un trouble anxio-dépressif suivi par Dr. X (psychiatre). Elle aurait par ailleurs présenté des troubles de l'adaptation après le décès de son fils de 36 ans il y a une dizaine d'années. La patiente est hospitalisée dans un contexte de détresse psychique après avoir été témoin de l'arrêt cardio-respiratoire de son mari le 03.08.18. Elle a rapidement appelé l'ambulance. Après une réanimation par les ambulanciers, un ROSC est obtenu à 45 minutes et son mari hospitalisé aux soins intensifs. Mme Veris présente toutefois à l'arrivée aux urgences un état d'agitation psycho-motrice justifiant son hospitalisation dans le service de médecine, où une anxiolyse est introduite par Temesta, le traitement habituel n'étant pas connu.Selon discussion avec l'équipe des soins intensifs où est hospitalisé Mr. Veris, une décision de retrait thérapeutique est prise le 04.08 au vu de l'état neurologique après réanimation. La patiente peut accompagner son époux dans ses dernières heures. Elle répète régulièrement par la suite qu'elle ne voit pas d'issue sans lui et qu'elle souhaite faire appel à Exit. Un avis psychiatrique est pris le 04.08 et un transfert dans le service de psychogériatrie de Marsens peut être organisé pour suite de prise en charge le jour même. Mme Vuarnoz, 83 ans, est hospitalisée en électif le 16.08.2018 pour la pose d'un pacemaker par le Dr. X. Elle est connue pour une cardiopathie dysrythmique et hypertensive avec une fibrillation auriculaire rapide intermittente. À l'entrée, la patiente n'a pas de plaintes et le laboratoire est normal. La pose du pacemaker se passe bien et les radiographies de contrôle ne montrent pas de pneumothorax. Le traitement de Sintrom est remplacé par de l'Eliquis. Sur avis du Dr. X, le traitement par Aspirine est maintenu. La patiente sera convoquée par la suite pour l'implantation d'une TAVI et une ablation du noeud atrio-ventriculaire. L'évolution est bonne et la patiente peut rentrer à domicile le lendemain de son intervention comme prévu. Mme Wicht est une patiente de 82 ans, hospitalisée depuis le 12.08 dans le service de chirurgie pour une cholangite sur cholédocholithiase, qui nous est transférée pour investigation d'une hépatite biologique cholestatique. Pour bref rappel, Mme Wicht avait été hospitalisée dans le service de chirurgie pour une cholécystite en juin de cette année. En raison d'une hépatite cholestatique en péjoration malgré le traitement antibiotique, elle avait été transférée en médecine pour suite de la prise en charge. Les investigations effectuées alors ne montraient pas d'argument pour une hépatite virale ou auto-immune. Le diagnostic de décompensation d'une stéatohépatite secondaire à sa cholécystite et aux médicaments hépatotoxiques reçus alors. Après l'arrêt de ces derniers, l'évolution avait été spontanément favorable et la patiente avait regagné son domicile avec une cholécystectomie prévue à distance. Elle reconsulte cependant les urgences 3 jours après sa sortie en raison de nouvelles douleurs en hypocondre droit. Le bilan met en évidence une cholangite obstructive, qui est traitée avec succès par ERCP et antibiothérapie. Cependant, dans les suites, elle présente à nouveau une hépatite biologique et cholestatique, raison de son transfert en médecine. Nous complétons les investigations par certains anticorps non effectués jusqu'alors, qui sont négatifs également. L'évolution est spontanément favorable après quelques jours de surveillance. Sur le plan neurologique, Mme Wicht se plaint d'une péjoration de ses troubles cognitifs. Une IRM est ainsi demandée par nos collègues de la chirurgie, examen qui est superposable au comparatif de 2017, avec des altérations dégénératives vasculaires, mais également un réhaussement méningé aspécifique. Un avis neurologique est pris auprès du Dr. X, qui propose de compléter le bilan de cette prise de contraste par une IRM lombaire afin d'exclure une brèche méningée primaire, et, si cette dernière est non contributive, d'effectuer une ponction lombaire. Par ailleurs, Mme Wicht décrit des tremblements des membres supérieurs principalement, qui sont absents au repos, et augmentés à l'action, avec une fatigabilité, pour laquelle elle est traitée par du Madopar depuis le début de cette année. Elle est évaluée par nos collègues de neurologie, qui ne retiennent pas d'arguments pour une maladie de Parkinson. Mme Wicht est transférée dans le service de chirurgie suite à la cholécystectomie qui a lieu le 11.08.2018, en vue d'une surveillance postopératoire directe. La patiente sera retransférée par la suite en médecine pour poursuivre les investigations neurologiques, et organiser une réhabilitation gériatrique. Mme Zaugg, 82 ans, est hospitalisée initialement aux soins intensifs pour un STEMI inférieur sur occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne tri-tronculaire avec une occlusion aiguë de la CD qui est prise en charge par thrombectomie puis implantation de 2 stents. En raison d'un mauvais flux, une administration de Diltiazem intra-coronarien est effectuée mais se complique d'une bradycardie passagère. Aux soins intensifs, outre la présence de trois salves de tachycardie ventriculaire sur la nuit, en l'absence de douleur thoracique, la surveillance est sans particularité. Une 2ème coronarographie est planifiée le 09.08.2018 pour traiter l'IVA et la 1ère marginale, mais celle-ci ne peut pas être réalisée en raison de la tortuosité du réseau vasculaire. Une nouvelle coronarographie est programmée le 23.08.2018 dans le service de cardiologie de l'HFR Fribourg. À noter la découverte fortuite à la coronarographie d'une sténose de l'artère rénale gauche ainsi qu'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale. Les angiologues ne proposent pas de prise en charge dans l'immédiat concernant la sténose de l'artère rénale, compte tenu d'une hypertension artérielle contrôlée sous bi-thérapie par Metoprolol et Lisinopril. L'ajout d'un thiazidique est à envisager en cas de mauvais contrôle tensionnel avant qu'une attitude interventionnelle ne soit envisagée. La patiente sera revue par le service d'angiologie dans 6 mois pour réévaluer la progression de l'anévrisme. Mme Zaugg quitte notre service le 13.08.2018 pour suite de prise en charge en gériatrie aiguë à l'HFR Tafers. Mme Zaugg, 82 ans, admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique d'un STEMI inférieur sur occlusion aiguë de la coronaire droite (CD) proximale. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne tri-tronculaire avec une occlusion aiguë de la CD qui est prise en charge par thrombectomie puis implantation de 2 stents. En raison d'un mauvais flux, une administration de Diltiazem intra-coronarien est effectuée mais se complique d'une bradycardie passagère. Outre la présence de trois salves de tachycardie ventriculaire sur la nuit, en l'absence de douleur thoracique, la surveillance est sans particularité. À noter la découverte fortuite à la coronarographie d'une sténose de l'artère rénale gauche ainsi qu'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale. Les angiologues ne proposent pas de prise en charge dans l'immédiat concernant la sténose de l'artère rénale, compte tenu d'une hypertension artérielle contrôlée sous bi-thérapie par Metoprolol et Lisinopril. L'ajout d'un thiazidique est à envisager en cas de mauvais contrôle tensionnel avant qu'une attitude interventionnelle ne soit envisagée. L'anévrisme aortique reste en cours d'investigation par les angiologues au moment du transfert de la patiente. Mme Zumwald, 82 ans, présente un état de vigilance fluctuant, est désorientée et présente un discours peu compréhensible. L'hétéroanamnèse nous apprend qu'elle présente depuis 1 semaine une péjoration de ses lombosciatalgies chroniques, ayant motivé une augmentation de la posologie de son traitement d'Oxycontin. Elle ne s'alimente et ne s'hydrate pratiquement plus. Le CT cérébral réalisé à l'entrée est rassurant. Le bilan biologique met en évidence une infection urinaire à E. coli et Enterococcus faecalis. L'évolution de l'état confusionnel est favorable après arrêt de l'Oxycontin, remplacé par de la Morphine per os, hydratation intraveineuse et traitement de l'infection urinaire.Concernant les lombosciatalgies chroniques, attribuées à un canal lombaire étroit ainsi qu'à une composante de polyneuropathie périphérique, nous majorons le Lyrica et réintroduisons l'Oxycontin, à plus petite dose, après disparition de l'état confusionnel. Le bilan biologique de polyneuropathie revient dans la norme hormis un déficit en acide folique que nous substituons mais qui, selon nous, ne peut expliquer la polyneuropathie. L'électrophorèse des protéines sériques est en cours et les résultats vous parviendront. Sur le plan hémato-oncologique, la patiente est connue pour une leucémie myéloïde chronique pour laquelle elle est suivie par le Dr. X, actuellement non traitée (anciennement traitée par Glivec, puis Tasigna jusqu'en mai 2018, traitement arrêté en raison d'effets secondaires). A l'admission, on met en évidence une leucocytose à 23.6 G/l (dont 21 G/l neutrophiles) et une thrombocytose à 617 G/l, consécutive à une récidive sur arrêt de traitement et possiblement augmentée par le contexte infectieux. Nous réalisons un dosage du BCR-ABL, qui est à 57 %. La reprise d'une médication sera à discuter avec le Dr. X lors d'une prochaine consultation chez vous. Sur le plan cardiologique, la patiente, qui est connue pour une maladie coronarienne avec statut après implantation d'un stent de l'IVA moyenne et angioplastie de la 1ère diagonale en 2009, présente à 2 reprises des douleurs thoraciques atypiques, sans modification ECG ni mouvement de troponines. Nous réalisons une échocardiographie qui montre une cardiopathie hypertrophique homogène avec une fonction contractile segmentaire et globale normale et une FEVG à 60 %. Nous proposons une ergométrie en ambulatoire si la patiente est capable de réaliser un effort suffisant, ou dans le cas contraire, une ETT de stress à la Dobutamine. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. MMS à 17/28 (écriture et dessin non testable car algique) le 07.08.2018 Bilan neuropsychologique : Non réalisable en raison des douleurs, de l'hypoacousie, des troubles visuels, du manque de collaboration Consilium psychiatrique Introduction Escitalopram le 10.08.2018 Demande de curatelle en cours en vue d'un placement en EMS MMS le 19.07.2018 : 25/30 Evaluation neuropsychologique : légers troubles de la mémoire verbale ainsi que des fonctions exécutives, le tout pouvant être influencé par l'état d'anxiété générale Laboratoire du 20.07.2018 : pas d'altérations tests hépatiques, fonction rénale, bilan fer, vitamine B12, acide folique MMS 16.07.2018 : 28.5/30, Clock Test : 3/7, GDS Test : 8/15 Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 21 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur perforation de l'état général, sur insuffisance rénale, malnutrition, polypharmacie et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie avec immobilité sur douleurs de fantôme. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 32 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre activement part. MMS 20/30, Clocktest 3/9, GDS 2/15 le 20.06.2018 MMSE. MMSE : 24/30 le 25.07.2018. MMS/GDS le 29.05.2018 : MMS Test 30/30, Clock Test 9/9, GDS-15 test 5/15 CT cervico-thoracique le 13.06.2018 : noeud d'environ 1,2 cm au pôle supérieur du lobe thyroïdien droit et un autre de 2,4 cm au pôle supérieur du lobe thyroïdien gauche, compatible avec les adénomes de la glande parathyroïdienne. Scintigraphie parathyroïdienne le 11.06.2018 : une hypercaptation en regard du pôle thyroïdien supérieur droit compatible avec un adénome parathyroïdien. Hypo-captation globale au niveau de la thyroïde mais sans lésions focales suspectes, à investir. Consilium neurologique le 19.06.2018 (Dr. X) : pas de lésion périphérique nette, l'interprétation est difficile en raison des mauvaises conditions techniques. Une IRM crânio-cervicale est préconisée. Une ponction lombaire devrait être envisagée. ENMG le 19.06.2018 (Dr. X) ENMG le 10.07.2018 (Dr. X) IRM cérébro-cervicale le 02.07.2018 : pas d'anomalie cérébrale. La colonne cervicale n'a pas pu être réalisée car le patient n'entrait pas dans la machine. IRM cérébro-cervicale le 20.07.18 : Aspect d'une myélopathie à l'étage cervical, en rapport avec la présence d'une saillie discale, hypertrophie focale du ligament jaune, avec bonne visibilité d'une composante démateuse médullaire réactionnelle. Pas d'anomalie décelable à l'étage cérébral. MMS/GDS le 29.05.2018 : MMS Test 30/30, Clock Test 9/9, GDS-15 test 5/15 CT cervico-thoracique le 13.06.2018 : noeud d'environ 1,2 cm au pôle supérieur du lobe thyroïdien droit et un autre de 2,4 cm au pôle supérieur du lobe thyroïdien gauche, compatible avec les adénomes de la glande parathyroïdienne. Scintigraphie parathyroïdienne le 11.06.2018 : une hypercaptation en regard du pôle thyroïdien supérieur droit compatible avec un adénome parathyroïdien. Hypo-captation globale au niveau de la thyroïde mais sans lésions focale suspectes, à investir. ENMG le 19.06.2018 (Dr. X) : ENMG le 10.07.2018 IRM cérébro-cervicale le 02.07.2018 : pas d'anomalie cérébrale. La colonne cervicale n'a pas pu être réalisée car le patient n'entrait pas dans la machine. IRM cérébro-cervicale le 20.07.18 : Aspect d'une myélopathie à l'étage cervical, en rapport avec la présence d'une saillie discale, hypertrophie focale du ligament jaune, avec bonne visibilité d'une composante démateuse médullaire réactionnelle. Pas d'anomalie décelable à l'étage cérébral.Mobilisation avec charge selon douleur. Prochain contrôle radio-clinique pour le poignet droit dans 2 mois. Mobilisation avec le plâtre. La patiente viendra jeudi en salle des plâtres avec une basket et on lui fera une semelle à mettre à l'intérieur et qui surélèvera légèrement le bord externe du pied pour qu'il y ait un peu plus de valgisation au niveau de l'arrière-pied. Contrôle rx-clinique, cheville face-profil en charge dans 6 semaines. Mobilisation du poignet libre, sans force en dehors de l'attelle velcro Mobilisation du genou G en charge selon douleurs avec flexion max 60° jusqu'au 09.08.2018 puis max 90° du 09.08 au 31.08.2018 Poursuite de l'anticoagulation prophylactique par Clexane jusqu'à charge complète. Certificat médical d'arrêt de sport du 12.07 au 31.08.2018 Contrôle radioclinique à la consultation du Dr. X le 31.08.2018. Mobilisation et charge selon douleurs dès J1 Réfection du pansement 2x/semaine Clexane prophylactique durant hospitalisation puis Xarelto 10 mg/j dès sortie pour total de 6 semaines. Contrôle radiologique à la consultation de la Dr. X à 6 semaines. Mobilisation fréquente Mobilisation libre en dehors de l'attelle velcro sans force Attelle velcro pour 6 semaines. Mobilisation minimal avec tête à 30° (J1 60°, J2 90°, J3 1er levé) Laboratoire Stix urinaire : leuco +++, nitrite -, bactéries + IRM cérébral le 22.08.2018. Perfusion 1'000 ml NaCL 0.9% Reprise Aspirine Cardio 100 mg et Plavix 75 mg 1x/j dès le 22.08.2018. Mobilisation sans restriction. Le patient travaille à 100%. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Mobilisation selon douleurs avec poursuite de la physiothérapie. Contrôle chez moi le 3.9.2018 pour refaire le point et discuter d'une éventuelle nouvelle infiltration. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation dans 3 semaines le 20.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 10.10.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 21.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 29.8.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 30.8.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle chez moi dans 4 semaines afin de discuter de la nécessité d'une autre infiltration. Prochain rendez-vous le 13.09.2018. Mobilisation selon douleurs. Physiothérapie. Une prochaine infiltration est programmée pour le 21.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 13.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 13.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 17.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 21.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 30.8.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 3.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 6.9.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle le 10.10.2018. Modification des laxatifs Introduction de Flatulex. Modification ECG avec sous-décalage nouveau en V3-V4 Troponines H0: 227 ng/l, H1: 213 ng/l. Modifications ECG asymptomatiques le 11.08.2018 en post-opératoire: • sous-décalage V2-V3 infra-centrimétriques • sans cinétique des enzymes cardiaques DD: contexte septique, anémie post-opératoire. Modifications ECG asymptomatiques le 11.08.2018 en post-opératoire: • sous-décalage V2-V3 infra-centrimétriques • sans cinétique des enzymes cardiaques DD: contexte septique, anémie post-opératoire. Mr. Y est hospitalisé le 02.08.2018 en raison de douleurs et d'impotence de l'épaule droite depuis 1 mois. Pour rappel, ce patient de 77 ans est connu pour un adénocarcinome de la prostate diagnostiqué en 2016 pour lequel il a bénéficié d'une résection prostatique transurétrale ainsi que de radiothérapie et d'hormonothérapie. Les examens d'entrée ainsi que la scintigraphie osseuse faite par nos collègues oncologues pour le suivi en ambulatoire mettent en évidence de nombreuses lésions métastatiques osseuses dont une lésion au niveau de la tête humérale associée à une nécrose ainsi qu'une probable invasion du plexus expliquant les douleurs et l'impotence fonctionnelle. Sur le plan orthopédique, le patient est vu par nos collègues d'orthopédie qui ne proposent pas de mesure opératoire actuellement, et ne retiennent pas de contre-indication à une mobilisation passive du bras. Nous mettons en place une antalgie par morphine et paracétamol permettant un bon contrôle des douleurs. Dans le contexte des métastases osseuses, nous poursuivons le traitement par acide Zoledronique déjà entamé en prophylaxie en ambulatoire, qui sera à poursuivre une fois par mois par la suite. Sur le plan oncologique, le Dr. X propose une chimiothérapie par Docetaxel toutes les 2 semaines, qui sera débutée après la sortie de l'hôpital. Une radiothérapie à visée antalgique sur l'épaule droite est également demandée et le patient bénéficie de deux premières consultations avec le Dr. X, qui le reconvoquera après la sortie pour organiser 12 séances. À la demande de la famille et du patient, nous faisons appel au service de psychiatrie de liaison qui voit le patient une première fois et propose de continuer un suivi en ambulatoire. Monitoring cardio-pulmonaire (ECG du 31.07 au 24.08). Monitoring cardio-resp ECG 12 dérivations Aérosol Salbutamol 5mg et Atrovent 250ug 3 fois sur 20min pendant 1h Prednisone 50mg. Monitoring cardio-respiratoire. Monitoring cardio-respiratoire. Monitoring cardio-respiratoire du 05.06 jusqu'à la sortie Caféine 5 mg/kg/j du 10.06 au 04.07, 09.07 au 26.07 Caféine 10mg/kg/j du 04.07 au 09.07.2018. Monitoring cardiorespiratoire du 05.06. jusqu'à la sortie. Traitement: Oxygénothérapie de 05.06. jusqu'à la sortie CPAP du 07.06 au 13.06.2018 High flow du 06.06 au 07.06.2018, puis du 17.06 au 30.07 Caféine 5 mg/kg/j du 10.06 au 04.07, 09.07 au 26.07 Caféine 10mg/kg/j du 04.07 au 09.07.2018 Inhalations de médicaments anthroposophiques du 22.6. au 13.07.18 Diurétiques (Spironolactone 2mg/kg/j + Hydrochlorothiazide 2mg/kg/j) 16.07.2018 au 02.08.18. Examens complémentaires: Radiographie du thorax le 29.06.18. Monitoring cardio-respiratoire du 05.08 au 14.08.18. Saturation en continu du 14.08.18 jusqu'à la sortie. Soutien respiratoire sous CPAP du 05.08. au 11.08.18. Radiographie du thorax le 05.08 (au Daler). Bilan sanguin le 05.08.18. Hémoculture le 05.08.18. Amoxicilline iv 100 mg/kg/j en 3 doses du 05.08 au 06.08.18. Gentamycine iv 4 mg/kg/j du 05.08. au 06.08.18. Perfusion Glucose 10% intraveineux du 5.08 au 15.08.18. Monitoring cardio-respiratoire du 05.08-14.08.18. Saturation en continu du 14.08.18 jusqu'à la sortie. Sonde nasogastrique du 05.08. au 16.08. Konakion iv à J1. Guthrie 1 à J4. Vitamine D dès J8. OAE- Screening. AII 497, 247. Monitoring cardio-respiratoire du 27.08-28.08. Bilan sanguin le 27. et 28.08. Bilan urinaire (sachet puis sondage). Culture urinaire négative. Fébrifuge. Monitoring cardio-respiratoire du 28.08.-29.08. ECG le 28.08.2018. Rx thorax le 27.08.2018. Tension artérielle aux heures. Bilan inflammatoire. Bilan sanguin cardiaque. AINS d'office. Consilium cardiologie pédiatrique: Dr. X. Consilium pédopsychiatrie: Dr. X. Monitoring cardio-respiratoire du 29.08. au 30.08.2018. Bilan sanguin. Bilan urinaire. Hémoculture en cours. Strepto-test rapide le 29.08. ECG le 30.08.2018. Echocardiographie le 30.08.2018. Immunoglobuline iv 2g/kg du 30.08. (1e dose à 15h45). Aspirine 80 mg/kg/j en 4 doses (pas donné). Consilium cardiaque pédiatrique: Dr. X.Monitoring cardio-respiratoire du 29.08. au 30.08.2018 • Bilan sanguin • Bilan urinaire • Hémoculture • Strepto-test rapide le 29.08. • ECG le 30.08.2018 • Echocardiographie le 30.08.2018 • Immunoglobuline iv 2g/kg du 30.08. (1e dose à 15h45) • Aspirine 80 mg/kg/j en 4 doses (pas donné) • Consilium cardiaque pédiatrique: Dr. X Monitoring cardio-respiratoire du 29.08. au 30.08.2018 • Oxygénothérapie au masque le 30.08. • Bolus NaCl 0.9% 10cc/kg le 29.08. • Bolus NaCl 0.9% 10 cc/kg 2x le 30.08. • Solumédrol • Tavegyl 0.025 mg/kg 1 dose le 30.08. • Rocéphine 50 mg/kg 1 dose le 30.08. Bilan sanguin Bilan urinaire Strepto-test rapide le 29.08. ECG le 30.08.2018 Echocardiographie le 30.08.2018 Immunoglobuline iv 2g/kg du 30.08. (1e dose à 15h45) Consilium cardiaque pédiatrique: Dr. X Monitoring cardio-respiratoire et antibiothérapie iv Monitoring cardio-respiratoire • Vitamine K 0,5 mg iv J1 • Vitamine D dés J8 • J1 Guthrie (pré-transfusionnelle), Guthrie le J5 • Alimentation précoce • Contrôle glycémique pré-prandial • OAE de deux côtés faits Monitoring cardio-respiratoire • Alimentation précoce et contrôle glycémique • Konakion à J1 (02.08.18) et à J4 (05.08.18) per os • Test de Guthrie fait le 05.08.18 Monitoring cardio-respiratoire • Betnesol 10 cprs • 2x12 pushs + 6 pushs Ventolin au 20 min • Oxygénothérapie Monitoring cardiorespiratoire • Caféine 5mg/kg/j dès le 16.06 • Vit D 400 UI/L /j • Maltofer 5 mg/kg • Phosphate de calcium 1 x/j • Amoxicilline 15mg 2 x/j (dernière dose le 21.07 à 00.00) • Sonde orogastrique du 20.07 au 25.07 • Sonde nasogastrique dès le 25.07 Monitoring cardio-respiratoire • Gazométrie • Bilan sanguin • Bilan urinaire • Toxique urinaire • US abdominal • Bolus NaCl 20 ml/kg en 30 min • Glucosalin 2:1 1200 ml/24h • Zofran 1 mg • Normolytoral pdr Monitoring cardio-respiratoire • Hémoculture • Bilan sanguin • Gazométrie • Surveillance neurologique aux 4h • Diazépam intra-rectal 4mg en réserve • Fébrifuge Monitoring cardio-respiratoire • Midazolam 10 mg intranasal • Voie veineuse périphérique • Bilan sanguin • Taux de phénytoïne • Adaptation du traitement : Phénytoïne 200 mg reçu le soir du 14.08- 100 mg le matin du 15.08 Monitoring cardio-respiratoire • Oxygénothérapie en réserve • Avis de l'unité de prévention et contrôle de l'infection Monitoring cardio-respiratoire • Oxygénothérapie • 2 Bolus NaCl 0.9% 20 cc/kg sur 15 min • Rocéphine iv 1g • Bilan urinaire • Urotube en cours • FSC + CRP • Hémoculture Monitoring cardio-respiratoire • Pesée des tétées • Protocole des pleurs • Réglage alimentaire • Poursuite du Nexium Monitoring cardio-respiratoire • Radiographie du thorax: dans la norme Monitoring cardio-respiratoire • Radiographie thoraco-abdominal • Betnesol 5 cprs • Algifor 5 ml Monitoring cardio-respiratoire • Surveillance neurologique au 30 min • Perfusion NaCl 0.9% 2000ml/24h • Antalgie • Triptan 2.5 mg intranasal • CT injecté cérébral • Bilan sanguin • Gazométrie • ECG • Toxique urinaire • Avis neuropédiatrique Inselspital: Dr. X Monitoring cardiorespiratoire • TOGD Monitoring cardio-respiratoire • Xyzal 5 mg • Ventolin 2 puff 4x/j Monitoring respiratoire le 05.08. • Bilan entrée-sortie le 05.08. • Gazométrie • Bilan sanguin • Stix urinaire • Avis téléphonique Tox-zentrum Monitoring respiratoire le 05.08. • Bilan entrée-sortie le 05.08. • Gazométrie • Bilan sanguin • Stix urinaire • Avis téléphonique Tox-zentrum • Monitoring Stimulation • Caféine 5mg/kg/j jusqu'au 02.08. Monitoring-cardio-vasculaire • Traitement de caféine du 12.06 au 27.07 (à Bern), reprise du traitement de caféine 5 mg/kg/j du 04.08 au 15.08 • Caféine dose de charge (20 mg/kg) dose unique le 06.08 • ECG stop le 22.08 Monocytose à 1,5 G/l d'origine indéterminée le 14.08.2018 Mononucléose en mars 2014. • Urticaire rétro-auriculaire sur probable piqûre d'insecte en juillet 2014. • Faiblesse musculaire le 25.07.2014. DD: hémochromatose. • Obstruction nasale et sensation de dyspnée probablement dans le contexte d'IVRS le 15.09.2017. DD : rhinite allergique. Mononucléose infectieuse le 12.08.2018. Mononucléose infectieuse. • Angines à répétition, sp amygdalectomie bilatérale le 02.05.2016. • Entorse MCP 1 gauche avec suspicion de lésion du ligament collatéral ulnaire le 30.10.2016. Mononucléose infectieuse. • Angines à répétition, status post-amygdalectomie bilatérale le 02.05.2016. • Entorse de la 1ère métacarpophalangienne gauche avec suspicion de lésion du ligament collatéral ulnaire le 30.10.2016. Mononucléose le 22.04.2018. Mononucléose (2012). Mr. Y est un patient de 21 ans connu pour un status post-pneumothorax spontanée à gauche en juin 2016, ainsi qu'un status post-pneumothorax spontané à droite le 19 juillet 2018. Le patient se présente aux urgences le 04.08.2018 pour des douleurs thoraciques depuis la veille. Une radiographie du thorax montre un pneumothorax complet à droite, un drain thoracique est alors posé le 04.08.2018. Le patient bénéficie le 09.08.2018 d'une thoracoscopie avec pleur-abrasion droite le 09.08.2018. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables avec ablation des drains thoraciques à J3 et J4 post-opératoire. Mr. Y peut retourner à domicile le 14.08.2018. Un contrôle en consultation de chirurgie thoracique est prévu le 21.09.2018 à 10h. Mr. Y qui est connu pour un syndrome post-poliomyélite, a présenté une chute mécanique le 08.08.2018 suivie de douleurs dans le coude gauche et la hanche gauche. Au vu des chutes précédentes avec bonne récupération, le patient s'est débrouillé à domicile malgré l'impossibilité de marcher avec les cannes. Il s'est déplacé par terre pendant une semaine. Des douleurs persistantes motivent l'appel des ambulanciers. Aux urgences, nous diagnostiquons une fracture du coude que nos collègues de l'orthopédie stabilisent au bloc opératoire le 17.08. Une fracture de hanche est exclue, motivant une prise en charge conservatrice. Après l'opération, le patient bénéficie d'une prise en charge par nos collègues de la physiothérapie et l'ergothérapie. Sur le plan rénal, une insuffisance rénale aiguë prérénale se corrige sous hydratation intraveineuse. Biologiquement, nous retenons le diagnostic d'une hyponatriémie. Au vu des valeurs précédentes, nous interprétons l'hyponatriémie comme chronique dans le contexte d'un SIADH et d'un traitement diurétique. Nous arrêtons l'hydrochlorothiazide. Pendant le séjour, la natriémie se stabilise sans se normaliser toutefois. Une hypomagnésiémie est substituée par voie veineuse et per os. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, connu pour une cardiopathie ischémique sévère avec FEVG à 21 % est amené en ambulance aux urgences pour une tachycardie ventriculaire soutenue, stable. Pour rappel, le patient est porteur d'un défibrillateur en prévention primaire dès 2010 avec ajout d'une 3ème sonde en juillet 2018 (CRT). Le patient a consulté le Dr. X ce jour avec un épisode de TV choqué le 26.08.2018 non senti. À domicile, il reçoit deux chocs, motivant l'appel de l'ambulance. Dans l'ambulance, 5 chocs délivrés sur un rythme de TV, puis 2 aux urgences. Le patient reste toujours stable, sans répercussion cardio-respiratoire ni neurologique, mais avant chaque choc, il ressent des prodromes de type lipothymie. L'interrogation du pacemaker démontre une bonne fonction du pacemaker, et 8 chocs délivrés adéquats. Sur avis des collègues cardiologues, le traitement par Metoprolol est remplacé par Nadolol. La Cordarone est maintenue. Pendant 48 heures aux soins intensifs, il présente 2 épisodes de tachycardies ventriculaires non soutenues et il est transféré en médecine interne. Par ailleurs le patient présente une hypothyroïdie subclinique, possiblement liée au traitement par Cordarone. D'après l'avis des collègues de l'endocrinologie, un contrôle de la TSH et T3, T4 devrait être réalisé dans 6 semaines. En cas de persistance d'une TSH élevée, l'introduction de levothyroxine avec une cible de TSH de 3,5-4,5 serait indiquée. Le patient nous fait part de problèmes familiaux et financiers qui le rendent désespéré. Il a déjà eu des idéations suicidaires, ce qui n'est actuellement pas le cas. Il souhaite un suivi psychiatrique en ambulatoire. Monsieur Aebischer est un patient de 40 ans qui se présente aux urgences le 02.08.2018 pour une surinfection scrotale gauche dans le contexte d'un status post-hémicastration gauche pour testicule atrophique au Daler le 16.07.2018 par le Dr. X. Le patient décrit l'apparition initiale d'un saignement le 27.07.2018 par un orifice de 5 mm au niveau scrotal gauche au niveau du site opératoire, puis d'un écoulement purulent depuis le 01.08.2018, sans état fébrile associé, ni frissons, ni douleur testiculaire. Il bénéficie d'un ultrason testiculaire qui met en évidence une importante inflammation avec prise de Doppler marquée sans collection identifiable. Un avis urologique est demandé au Dr. X qui propose une hospitalisation en chirurgie, une antibiothérapie par Dalacin en intraveineux et des rinçages à base de Bétadine par l'orifice. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 04.08.2018. Il devra poursuivre les rinçages avec Bétadine 1x/24h par l'orifice pendant 5 jours et les antibiotiques jusqu'au 06.08.2018. Monsieur Aebischer est un patient de 73 ans aux lourds antécédents chirurgicaux sus-mentionnés qui se présente aux Urgences pour des douleurs abdominales épigastriques et du flanc droit apparues le 25.07.2018 associées à des vomissements alimentaires. Le laboratoire montre une perturbation globale des tests hépatiques avec cholestase importante et bilirubine à 35 associé à un syndrome inflammatoire modéré avec CRP à 50 sans leucocytose. Le bilan est complété par un CT abdominal qui montre un calcul au niveau du cholédoque distal avec dilatation de celui-ci et des VBIH, ainsi qu'un discret rehaussement des voies biliaires. Nous retenons le diagnostic de cholangite sur calcul cholédocien. Nous introduisons une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine et Flagyl intraveineux. Une ERCP est réalisée le 30.07.2018 qui permet une extraction d'un calcul cholédocien. L'évolution est par la suite favorable et le patient peut retourner à domicile le 02.08.2018 après un relais des antibiotiques par voie orale. Une cholécystectomie est prévue à froid dans 6 semaines. Le patient sera convoqué pour la date de l'opération et une consultation de pré-hospitalisation auparavant. Une consultation en Chirurgie est prévue pour le 28.08.2018 à 10h. Monsieur Aebischer, 67 ans est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique après avoir présenté de multiples tachycardies ventriculaires traitées par 8 chocs adéquats par son défibrillateur. Il est connu pour une cardiopathie ischémique sévère avec FeVG à 21 %, porteur d'un défibrillateur en prévention primaire dès 2010 avec ajout d'une 3ème sonde en juillet 2018 (CRT). Il est amené par l'ambulance aux urgences pour une tachycardie ventriculaire soutenue. Le patient a consulté le Dr. X le 29.08.2018 pour un contrôle du PM-défibrillateur. Le patient aurait présenté un épisode de TV choqué le 26.08 non ressenti par le patient. À son retour à domicile, le patient reçoit deux chocs, motivant l'appel à l'ambulance. Dans l'ambulance, 5 chocs délivrés sur un rythme de TV puis 2 aux urgences. Le patient reste toujours stable hémodynamiquement, sans répercussion cardio-respiratoire ni neurologique, mais présente des prodromes avant chaque choc. Le patient a présenté plusieurs épisodes de lipothymie depuis le début de l'année. Le Dr. X aurait proposé une hospitalisation pour une ablation de faisceau que le patient a refusé au vu de son bon état général, avec une hospitalisation au CHUV prévue en électif. L'interrogation du pacemaker démontre une bonne fonction du pacemaker, et 8 chocs délivrés adéquats. Sur avis des collègues cardiologues, le traitement par Metoprolol est remplacé par du Nadolol. La cordarone est maintenue. Par ailleurs le patient présente une hypothyroïdie subclinique, possiblement liée au traitement par Cordarone. D'après l'avis des collègues de l'endocrinologie, un contrôle de la TSH et T3, T4 devrait être réalisé dans 6 semaines après l'arrêt de la cordarone. En cas de persistance d'une TSH élevée, l'introduction du levothyroxine, avec une cible de TSH de 3,5-4,5 serait indiquée. Le patient est transféré aux soins intensifs le 31.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Aeby est un patient de 67 ans, connu pour un adénocarcinome pulmonaire traité de façon palliative, qui nous est adressé de l'oncologie pour suite de prise en charge d'un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée et situation sociale complexe. En effet, Monsieur Aeby se retrouve actuellement seul à domicile en raison du départ de son ami/proche aidant. Sur le plan infectieux, le bilan d'entrée ne permettant pas d'exclure un foyer pulmonaire, il est décidé d'introduire une antibiothérapie par Rocéphine dès le 22.08.2018. La soirée du 23.08.2018, Monsieur Aeby présente une détresse respiratoire aiguë, avec réponse partielle aux aérosols et à la majoration de l'oxygénothérapie. Au vu de l'attitude limitée chez ce patient, il est décidé de réaliser un traitement symptomatique par Morphine IV. Le patient décède le 24.08.2018 à 00h15. Monsieur Ali peut commencer à travailler le 1er septembre. Nous reverrons le patient pour un prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Monsieur Allard est un patient de 32 ans amené aux Urgences suite à un accident de la route avec choc frontal à 50 km/h sur un tracteur avec déclenchement des airbags. Le patient portait sa ceinture de sécurité au moment de l'accident. Aux Urgences, le patient est hémodynamiquement stable avec un abdomen diffusément douloureux et des dermabrasions de sa ceinture de sécurité. Au laboratoire, nous retrouvons une alcoolémie à 2.13. Un FAST montre du liquide périhépatique et le CT-scan total body met en évidence du liquide périhépatique sans air libre ni lésion visible. En raison d'un abdomen très algique à l'examen clinique, nous décidons tout de même de prendre le patient au bloc opératoire pour une laparoscopie exploratrice. Nous retrouvons une perforation du grêle ainsi qu'une lésion de la séreuse en regard d'un hématome. La laparoscopie est alors convertie en laparotomie et le patient bénéficie de la résection des deux segments du grêle avec anastomose directe. L'opération se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables et le patient peut quitter l'hôpital le 03.08.2018. Monsieur Andrey, connu pour une hypertension artérielle et une fibrillation auriculaire anticoagulée, chute il y a deux semaines sur perte d'équilibre avec réception au niveau lombaire (traumatisme crânien au niveau occipital, pas de perte de connaissance ni d'amnésie circonstancielle). Il consulte les urgences le 29.07.2018 en raison de douleurs au niveau de la fesse droite, sans symptôme neurologique associé. Il décrit une douleur matinale surtout au démarrage. À noter que le patient marche habituellement avec une canne ou un tintébin. À l'anamnèse par système, Monsieur Andrey se plaint également d'une aggravation bilatérale de sa surdité connue.A l'admission aux urgences, Monsieur Y est hypertendu à 190/90 mmHg. Au status d'entrée, douleurs à la palpation profonde de la fesse droite avec contracture musculaire associée. A noter que le patient a refusé le toucher rectal à la recherche de signes neurologiques. Au niveau ORL, présence d'un bouchon de cérumen des deux côtés. Le reste du status d'entrée est non contributif. Concernant l'hypertension artérielle, nous administrons un comprimé d'Adalat 20 mg permettant de baisser la tension artérielle à 150/80 mmHg. Le laboratoire retrouve une hyponatrémie hypo-osmolaire à 124 mmol/l. Le sport urinaire retrouve une natriurie à 29 mmol/l, une osmolalité à 275 mosmol/kg, une créatininurie à 4.5 mmol/l et une FE Na à 0.4%. Concernant les douleurs au niveau de la fesse droite, une radiographie du bassin ne montre pas de fracture. Nous retenons le diagnostic de myogélose du glutéus droit et mettons en place un traitement antalgique. Le patient bénéficie également de séances de physiothérapie. En ce qui concerne les bouchons de cérumen, nous prescrivons des gouttes de Cerumenol pendant 5 jours. Devant l'hyponatrémie sévère, le patient est hospitalisé en médecine. Une restriction hydrique à 1000 ml/24h avec 2 bouillons salés est mise en place ainsi qu'une hydratation par NaCl 0.9% 1000 ml/24h. Le laboratoire de contrôle du 31.07.2018 retrouve une normalisation de la natrémie à 137 mmol/l. La tension artérielle est stable à 143/82 mmHg. Nous vous laissons le soin de contrôler la natrémie et la tension artérielle et d'évaluer l'indication à une majoration du traitement antihypertenseur en cas d'hypertension artérielle chronique pas assez contrôlée. A noter que le patient est sous Sintrom et Aspirine. Nous proposons d'arrêter l'Aspirine et de garder uniquement le Sintrom dans le cadre de sa fibrillation atriale. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Monsieur Y peut regagner son domicile le 31.07.2018. Monsieur Y nous est transféré de l'hôpital de Meyrier le 21.08.2018. Il s'y présente le 19.08.2018 pour une péjoration des douleurs abdominales en progression depuis 2 mois, avec perte d'appétit et perte de 6 kg, et diaphorèse sans état fébrile. Un bilan d'imagerie à Meyrier montre une volumineuse masse au niveau du rein droit, hautement suspecte d'un carcinome rénal. La masse est nécrosée en son centre et envahit la paroi duodénale. Un envahissement métastatique régional, et à distance au niveau pulmonaire et costal est également retrouvé. Au laboratoire, on retrouve un syndrome inflammatoire pouvant entrer dans un contexte tumoral, ou d'une possible surinfection au niveau de la nécrose tumorale. Le patient est alors transféré à Fribourg pour réalisation d'un bilan par PET-CT et établissement d'un plan thérapeutique multidisciplinaire. A son arrivée, le patient est stable, afébrile, avec des douleurs au flanc droit bien contrôlées par Dafalgan et tramadol en réserve. On note un syndrome inflammatoire initial compatible avec un contexte tumoral ou une éventuelle surinfection débutante au niveau de la nécrose tumorale. L'hospitalisation se complique le jour de la réalisation du PET-CT avec mise en évidence d'un pneumopéritoine sur perforation duodénale au site d'envahissement de la tumeur, avec en parallèle une flambée du syndrome inflammatoire et apparition d'un état fébrile à 38°. Cliniquement, le patient ne présente pas de péritonisme et rapporte des douleurs toujours stables. Un traitement empirique de Ceftriaxone et Metronidazole est débuté. Après évaluation et discussion multidisciplinaire oncologique, urologique et chirurgicale, il est décidé de transférer le patient au CHUV pour prise en charge chirurgicale par néphrectomie droite, duodéno-pancreatectomie céphalique selon Whipple. Monsieur Y est donc transféré au CHUV le soir du 23.08.2018. Monsieur Y, patient de 87 ans connu pour un AVC ischémique sylvien gauche avec hémisyndrome sensitivo-moteur brachial droit le 12.04.2011 sans séquelle, un AIT en 2012, une FA chronique sous Sintrom ainsi qu'une HTA, nous est transféré de l'hôpital de Riaz le 22.08.2018 en raison d'un AVC cérébelleux ischémique subaigu droit avec transformation hémorragique. L'anamnèse révèle que le patient présente des difficultés à la marche depuis plus d'un mois. Le 20.08.2018, aux environs de 13h, il ressent un malaise avec perte de force et de sensibilité. Il se lève alors et présente des troubles de la marche sans chute. Il contacte alors sa fille qui l'amène au service des urgences de Riaz sur le conseil du médecin de famille. Un examen neurologique effectué à Riaz rapporte une ataxie et dysmétrie du membre supérieur D. Dans ce contexte, une IRM est effectuée le 22.08.2018 qui montre un AVC ischémique cérébelleux droit subaigu avec transformation hémorragique secondaire. Pour rappel, le patient était sous anticoagulation par Sintrom pour une FA avec au laboratoire un INR thérapeutique à 2,5. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique. A l'admission, nous arrêtons le traitement de Sintrom et l'Aspirine au vu du risque hémorragique secondaire. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. L'angio-CT cérébral ne montre aucune anomalie au niveau des vaisseaux pré- ou intracérébraux. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une cardiomyopathie hypertrophique homogène avec une HTAP. L'anamnèse sans symptôme B, la radio du thorax et finalement un dosage des D-dimères n'amènent pas d'argument pour une cause paranéoplasique. Le patient est mis sous anticoagulation prophylactique par Clexane et une anticoagulation thérapeutique sera reprise dès le 30.08.2018 par du Pradaxa. Nous majorons le traitement antihypertenseur par du Tenormin à 25 mg/j et introduisons l'Amlodipine à 5 mg/j en raison d'un profil tensionnel encore labile. Nous vous laissons le soin de majorer le traitement si nécessaire (cible tensionnelle TA < 140/90 mmHg). Le bilan neuropsychologique montre un léger ralentissement et les difficultés exécutives qui constituent actuellement une contre-indication à la poursuite de la conduite automobile. Le patient évoluant bien, il sera retransféré en gériatrie à Riaz le 28.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Au status de sortie, le patient présente comme signe neurologique focal une ataxie du membre supérieur D. Monsieur Y sera revu à la consultation neurovasculaire de contrôle le 28.11.2018. Monsieur Y, 66 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une tachycardie supraventriculaire à QRS fin le 25.08.2018. Il est déjà connu pour plusieurs épisodes de tachycardie supraventriculaire et présente le 25.08.2018 vers 11h alors qu'il faisait ses courses, des palpitations, sans véritables douleurs rétrosternales mais avec sensation d'un point douloureux au niveau claviculaire G. Avec son tensiomètre à domicile, il met en évidence une fréquence cardiaque entre 160 et 180 par minute, avec des tensions stables. Il cherche à bloquer sa respiration, prend 2 comprimés de Meto Zerok mais malgré cela les symptômes persistent, et il décide alors de consulter aux urgences. Le patient rapporte avoir eu un épisode similaire il y a 2 semaines avec résolution spontanée. A son arrivée aux urgences, la tachycardie cède de nouveau spontanément. On observe une augmentation modérée de la troponine T avec un pic à 45 ng/L le 25.08.2018. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique et rythmique. Il ne présente pas de douleur thoracique ni de récidive de tachycardie par la suite. Le cardiologue Dr. X préconise la réalisation d'une coronarographie le 27.08.2018 en ambulatoire afin de contrôler la lésion de l'IVA mise en évidence en 2013.Devant l'évolution favorable, le patient rentre à domicile le 27.08.2018 et est reconvoqué le lendemain à 8h pour réaliser la coronarographie. Monsieur Andrey, 87 ans, est hospitalisé aux SIC pour un AVC cérébelleux G ischémique subaigu avec transformation hémorragique le 22.08.2018. Il consulte son médecin traitant pour un malaise sans traumatisme crânien ni perte de connaissance le 20.08.2018. Le patient signale également une chute il y a un mois. Il est hospitalisé initialement en gériatrie à Riaz où il bénéficie d'une IRM cérébrale qui montre un AVC cérébelleux G subaigu avec image de transformation hémorragique. Il est alors transféré aux soins intensifs de Fribourg pour la suite de la prise en charge. Sur le plan hémodynamique, le patient présente une HTA avec une TAS à 185 mmHg à son arrivée, qui est immédiatement traitée par Labétalol en iv continu. La tension se normalise rapidement et reste contrôlée avec majoration de son traitement d'Atenolol et poursuite de l'Irbesartan. Une échocardiographie transthoracique est effectuée le 23.08.2018 avec des résultats en attente. Sur le plan neurologique, le patient présente, à son arrivée, un NIHSS à 1 avec une ataxie du membre supérieur droit. Le reste de l'examen neurologique est sans particularité. Le traitement anticoagulant par Sintrom et Aspirine est suspendu en raison de l'hémorragie cérébelleuse. Sur avis neurologique, un complément d'imagerie par angio-CT est effectué le 23.08.2018, dont les résultats restent encore en cours d'étude. Après 24h de surveillance en unité stroke monitorée, le patient peut être transféré en unité non-monitorée pour suite de prise en charge. Monsieur Angeloz est un patient de 78 ans, connu pour une cardiopathie ischémique avec un s/p stenting en 1995 et 2018, un diabète de type 2 non-insulino requérant et une insuffisance rénale chronique. Il a consulté les urgences le 18.08.2018 à cause d'une douleur thoracique oppressive. Le bilan initial avec un ECG et une mesure des troponines permet d'exclure une origine ischémique de ces douleurs, qui d'ailleurs régressent spontanément aux urgences. Parallèlement, on retrouve un examen des urines pathologiques parlant pour une infection et une insuffisance rénale aiguë sur chronique. Un traitement antibiotique par Rocéphine est débuté et le patient est hospitalisé en médecine. Pendant le séjour, une US des voies urinaires montre un rein gauche atrophique associé à une dilatation pyelocalicielle. Dans l'urotube, on retrouve la croissance d'un Pseudomonas aeruginosa multisensible, raison pour laquelle on adapte l'antibiothérapie avec de la Ciprofloxacine qui sera à poursuivre jusqu'au 25.08.2018. Du point de vue rénal, on observe une rapide résolution de l'insuffisance rénale aiguë décrite à l'entrée. On constate aussi une hyperkaliémie qui évolue rapidement de manière favorable, nous vous laissons le soin d'arrêter le Resonium une fois que ce problème sera résolu. Nous vous proposons de revoir Monsieur Angeloz à court terme pour un contrôle clinico-biologique, en vous laissant le soin de réintroduire le Torasemide une fois que la fonction rénale se sera normalisée. Étant donné la bonne évolution clinique, le patient quitte notre établissement le 21.08.2018. Monsieur Antonazzo, connu pour une BPCO stade IV sous oxygénothérapie 2 l/min à domicile, consulte les urgences le 25.07.2018 en raison de l'apparition d'une dyspnée. Le patient rapporte avoir plus de peine à respirer ces derniers jours en raison de la chaleur, situation qui persiste malgré l'augmentation de la fréquence des aérosols et l'augmentation de l'oxygénothérapie à 2,5 l/min. À l'admission aux urgences, le patient se sent mieux et la saturation est à 94% sous 2 litres d'oxygène. Monsieur Antonazzo ne rapporte pas d'état fébrile, d'expectoration ni de douleur à la poitrine. Critères Anthonisen à 0/3. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle. Pas d'œdème des membres inférieurs. Signe de Homans négatif des deux côtés. Les mollets sont souples, le ballant est conservé. Au niveau pulmonaire, hypoventilation diffuse avec sibilances au niveau des deux plages. Au status digestif, l'abdomen est souple avec une légère douleur à la palpation des quadrants inférieurs connue depuis des années, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et met en évidence une insuffisance rénale aiguë modérée AKIN I d'origine pré-rénale ainsi qu'une anémie chronique connue avec hémoglobine à 132 g/dl. À savoir que le patient a déjà eu des hémofecatest positifs et a refusé d'autres investigations. La gazométrie sous 2 l/min d'oxygène montre une hypoxémie connue à 9.4 kPa, pas d'hypercapnie. Saturation à 95%. Aux urgences, le patient reçoit un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin ainsi que 40 mg de Prednisone avec bonne réponse et amélioration de la dyspnée. Monsieur Antonazzo demande une hospitalisation pour baisse de l'état général et soins difficiles à domicile en raison de la canicule. Concernant l'insuffisance rénale aiguë pré-rénale avec clairance de la créatinine à 48.5 ml/min selon Cockroft & Gault, avec une fraction excrétion urée 32.13 %, le patient est hydraté par NaCl 0.9% 1000 ml/24 heures et le traitement par Torem, Cosaar et Diamicron est mis en suspens. Au vu de l'insuffisance respiratoire hypoxémique chronique dans un cadre de BPCO stade IV non décompensée, avec une tachypnée autour de 22-24/min, nous effectuons une radiographie du thorax, qui ne montre pas de foyer. Nous poursuivons le traitement habituel du patient qui bénéficie également de physiothérapie respiratoire. L'évolution est par la suite favorable avec amélioration de l'état général et stabilisation clinique et Monsieur Antonazzo peut regagner son domicile le 30.07.2018. Le Torem et le Cosaar sont réintroduits. Nous vous laissons le soin de contrôler la clinique, le poids et la biologie afin de pouvoir réintroduire le Diamicron. Les soins à domicile sont réactivés. Monsieur Appendin, 68 ans, sorti d'hospitalisation le 26.07 après une chimiothérapie de rattrapage par FLAG (sous G-CSF), est hospitalisé en électif en raison d'une nouvelle récidive le 30.07.2018 de la LMA RUNX 1 muté (de mauvais pronostic), avec > 80% de blastes en périphérie lors du contrôle ambulatoire chez le Dr. X. Un projet de chimiothérapie de rattrapage par Dacogen/Venetoclax est proposé. Le patient rapporte une baisse de l'état général, avec dyspnée en progression depuis quelques jours, avec toux grasse en augmentation, sans état fébrile ni frissons. Par ailleurs, il rapporte une gêne thoracique droite, d'apparition aléatoire de type lancée, sans irradiation, non respiro-dépendant ainsi qu'une dyspnée de stade III selon NYHA. À son admission, TA 100/66 mmHg, FC 100 bpm réguliers, SpO2 90% à l'air ambiant, T°C 37.2. Le patient se présente avec un état général diminué, orienté aux 3 modes. Une hypoventilation bibasale est retrouvée au status clinique et quelques pétéchies aux membres inférieurs. La chimiothérapie par Dacogen/Venetoclax est débutée dès le 01.08.2018. Le séjour est marqué par une baisse de l'état général importante, un état fébrile dès le 01.08, sans foyer clinique. Après prélèvement de la microbiologie, un traitement antibiotique par Cefepime est débuté. En parallèle, le patient développe un syndrome de lyse, pour lequel l'hydratation IV est majorée, avec prudence, chez un patient avec un antécédent d'OAP sur surcharge hydrique. Les diurétiques sont administrés selon la clinique. En dépit de ces traitements, l'évolution est malheureusement défavorable, avec une dégradation clinique rapide et une blastose périphérique majeure persistante. Monsieur Appendin décède dans son sommeil le 04.08.2018 au petit matin.Monsieur Arbach est un patient de 60 ans, connu pour osteogenèse imperfecta et pour un syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil complexe de degré très sévère (IAH à 75.7/h en 07.2016), traité par ASV (type CS-A depuis 2016). Il est hospitalisé de façon élective pour le contrôle annuel de sa ventilation. Sur le plan respiratoire, le patient n'a pas présenté d'infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au cours de ces 12 derniers mois. Le patient est vacciné contre la grippe, par contre le statut vaccinal pour le pneumocoque est inconnu. Il ne relate pas de symptômes respiratoires (pas de toux, expectorations, dyspnée ou douleurs thoraciques). Absence de fatigue ou de somnolence. Absence de symptômes d'hypercapnie (pas de céphalée matinale, pas de fatigue, pas de faiblesse musculaire). Le score d'Epworth est actuellement à 4/24. Il relate un sommeil réparateur. Les fuites du masque et la sécheresse buccale, qui étaient un problème majeur l'année dernière, se sont nettement améliorées cette dernière année. Il présente une meilleure observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil ASV (entre le 25.10.2017 et le 05.08.2018 : 15 jours de non-utilisation, 88% de jours employés >4h, utilisation moyenne quotidienne de 6h49). On note une amélioration globale des fonctions pulmonaires complètes par rapport à l'an dernier, probablement expliquée par une meilleure participation du patient. Absence de trouble ventilatoire obstructif avec un rapport de Tiffeneau à 107 % du prédit, et un VEMS à 86 % du prédit (55 % l'an dernier). Absence de trouble ventilatoire restrictif avec un TLC stable à 99 % du prédit. Légère diminution de la capacité de diffusion du CO corrigé à l'hémoglobine à 76 % du prédit (43 % l'an dernier). La gazométrie artérielle montre une légère hypoxémie à 9.8 kPa de PaO2 sans répercussion acido-basique et normocapnique. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 06 au 07.08.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 13.2/h. La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 92.8 %, avec une fraction du temps passé à une saturation < 90 % à 2.4 %. Les résultats sont très satisfaisants par rapport à l'année passée (IAH passe de 35/h à 13.2/h). Nous remarquons tout de même encore une légère hypercapnie à la capnographie nocturne à 6.2 kPa, ainsi qu'un volume courant réduit à 280 ml, que nous aimerions améliorer en modifiant les paramètres de l'appareillage comme tels : EPAP (8/14 cmH2O) et AI (4/11 cmH2O). La deuxième nuit apporte l'effet escompté avec une diminution de l'hypercapnie à 5.9 kPa, et une amélioration du volume courant à 380 ml. Le reste des valeurs reste stable par rapport à la première nuit. Nous proposons donc de garder ces paramètres ventilatoires. L'ordonnance est renouvelée jusqu'à l'année prochaine, date à laquelle nous reverrons Monsieur Arbach pour une polygraphie dans notre laboratoire du sommeil. Monsieur Ardito est un patient de 62 ans, connu pour une cirrhose d'origine probablement mixte (alcoolique, hémochromatose hétérozygote, hépatite B ancienne). Il est hospitalisé pour une récidive de décompensation ascitique. Une ponction d'ascite évacuatrice est réalisée le 23.08.2018, ramenant 3.5 L de liquide sanguinolent. La ponction est bien supportée sur le plan hémodynamique. En cas de nécessité d'une nouvelle ponction dans le futur, celle-ci pourra être réalisée possiblement sur un mode ambulatoire en contactant le chef de clinique de garde de médecine interne de l'HFR Fribourg. Concernant l'hyponatrémie chronique, en lien avec la cirrhose, l'ascite et le traitement diurétique, nous proposons d'arrêter les comprimés de sel en raison de l'hypervolémie. La natrémie est à contrôler à votre prochaine consultation. Au vu de l'évolution favorable, le patient peut quitter notre service le 24.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Ardito, 62 ans, connu pour une cirrhose, est hospitalisé pour une décompensation ascitique. Une échographie abdominale permet d'exclure une thrombose de la veine porte et des veines sus-hépatiques. On ponctionne 1200 ml de liquide séro-sanguinolant, dont les cultures sont négatives. Concernant l'étiologie de la cirrhose, le patient est connu pour une consommation chronique d'alcool, qu'il dit avoir fortement diminuée. Il est également connu pour une hémochromatose hétérozygote. Nous avons réalisé un dépistage des hépatites virales, qui s'est révélé négatif et exclu une maladie de Wilson. Il n'y a pas d'argument pour un NASH. Nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à une biopsie hépatique. Nous proposons un dépistage régulier de l'hépatocarcinome selon les recommandations de la société suisse de gastro-entérologie. La dernière alpha-foetoprotéine a été effectuée, selon nos informations, en avril 2018. Une petite hémorragie au point de ponction d'ascite a nécessité la pose d'un point cutané. Les fils sont à enlever à J14 à votre consultation. Au vu de la bonne évolution, le patient quitte notre service le 09.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Arevalo est un patient de 65 ans, connu pour une hyperplasie de la prostate, qui bénéficie d'une prostatectomie transurétrale le 17.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les urines sont claires par la sonde trois voies avec des rinçages continus et manuels en réserve, permettant l'ablation de la sonde le 20.08.2018. En raison de douleurs suspubiennes et d'une macrohématurie, la sonde est reposée le 20.08.2018 jusqu'au 22.08.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 22.08.2018. Il devra prendre rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 1-2 semaines pour la discussion des résultats. En raison d'hémorroïdes, le patient demande à être suivi en proctologie, le rendez-vous est agendé au 27.08.2018 à 10h45. Monsieur Asmorom présente une instabilité assez marquée avec une insuffisance du ligament croisé antérieur sur status post plastie ligamentaire du ligament croisé antérieur genou D, il y a trois ans. Je propose de rebilanter le genou D par une IRM native et je revois le patient pour discuter du traitement. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Monsieur Audergon est un patient de 56 ans qui présente une dyspnée en péjoration depuis 3 semaines, associée à une fatigue et une diaphorèse en péjoration. Une radiographie du thorax effectuée chez son médecin traitant met en évidence une masse au niveau du lobe supérieur gauche avec un épanchement pleural important. Le patient est adressé chez le Dr. X (Pneumologie) avec un bilan complémentaire effectué (IRM cérébrale, CT scan thoraco-abdominal et PET-CT). Au vu de l'épanchement pleural important et symptomatique, le patient est adressé aux urgences le 02.08.2018 où un drain thoracique à gauche est posé, avec retrait direct de 3 L. La cytologie mettra en évidence un adénocarcinome broncho-pulmonaire. La situation est discutée au Tumorboard du 08.08.2018 avec proposition d'une chimiothérapie/immunothérapie. Dans ce contexte, le patient bénéficie d'une thoracoscopie avec biopsie, talcage et pose de pleurX le 09.08.2018 ainsi que d'une pose de PAC le 13.08.2018. Le patient rentre à domicile le 14.08.2018 avec des soins à domicile pour le pleurX et un suivi chez nos collègues de l'oncologie. Nous prions les soins à domicile d'organiser un rendez-vous à la consultation de chirurgie thoracique pour l'évaluation du retrait du pleurX dès que la quantité est < 50 ml/j. Monsieur Auderset, 62 ans, est admis aux soins intensifs pour une décompensation diabétique hyperosmolaire avec une composante d'acido-cétose sur un diabète inaugural. Le patient, connu pour une hypertension artérielle et une dyslipidémie, est retrouvé stuporeux à son domicile. Anamnestiquement, il aurait arrêté de consommer de l'alcool et compensé par des limonades. Le bilan initial montre une décompensation diabétique hyperosmolaire massive avec une composante d'acido-cétose ainsi qu'une hypernatrémie corrigée sévère associée à une insuffisance rénale aiguë. La décompensation diabétique est traitée par hydratation, insuline (iv continu) et substitution électrolytique. La diminution de la glycémie et de la natrémie s'effectue de façon lente et contrôlée. Un relais par de l'insuline sous-cutanée est effectué le 18.08.2018 en même temps que la reprise d'une alimentation per os. Une consultation diabétologique est à organiser pour l'éducation diabétique et le suivi de Mr. Y. Un choc septique sur pneumonie de broncho-aspiration associée à une insuffisance respiratoire nécessite une intubation orotrachéale le 14.08.2018. Sous antibiothérapie par Co Amoxicilline et soutien par Noradrénaline, l'évolution est rapidement favorable. Après résolution des troubles de l'état de conscience, le patient peut être extubé le 17.08.2018. Une pancréatite est observée au CT abdominal du 14.08.2018 effectué en raison de douleurs abdominales et d'une élévation des enzymes pancréatiques. Celle-ci est traitée par hyperhydratation déjà effectuée pour l'hyperglycémie. Comme l'évolution est rapidement favorable, une alimentation entérale est reprise débutée après 48 heures. Le patient présente dès son admission des troubles de la repolarisation dans les territoires inférieurs associé à une légère élévation des enzymes cardiaques. Le 16.08.2018, le patient fait une hypotension majeure avec une bradycardie extrême et nécessite une réanimation courte. Une échocardiographie de contrôle après l'événement montre une hypokinésie inférieure. Sur avis cardiologique, nous introduisons de l'aspirine et une statine. Une coronarographie est à prévoir dès la sortie de la phase aiguë de l'infection. Mr. Y est un patient de 68 ans qui nous est adressé du service de médecine interne de l'HFR Fribourg dans le cadre d'un déconditionnement physique d'origine multifactorielle. À l'entrée, le patient se plaint d'une fatigue et d'une faiblesse généralisée, des vertiges, d'une dyspnée à l'effort et des troubles de l'équilibre et de la marche. Le patient se déplace avec un rolateur. Il se présente un patient en état général légèrement diminué. À l'auscultation cardiaque, nous notons un rythme cardiaque régulier avec des bruits cardiaques lointains sans souffle pathologique. Nous notons également des œdèmes des membres inférieurs des deux côtés, prenant le godet jusqu'au niveau abdominal, avec une dermatite ocre jusqu'aux genoux. L'auscultation pulmonaire montre des râles crépitants à la base gauche. Les réflexes ostéo-tendineux ne sont pas déclenchables aux quatre membres. Au niveau abdominal, nous notons une hernie ombilicale, indolore à la palpation sans signes de complication. Le patient habite seul dans un appartement au 1er étage avec ascenseur. Il est célibataire et n'a pas d'enfant. Avant son hospitalisation, le patient était indépendant dans les activités de la vie quotidienne et se mobilisait avec 1 canne. Il avait Spitex pour le bandage des jambes et les soins corporels chaque jour. L'objectif global est un retour à domicile. Ad diagnostic principal et diagnostic supplémentaire 1) Nous continuons la dialyse 3x/semaine avec un suivi biologique régulier. Selon avis néphrologique, ce traitement doit être poursuivi à vie. Au début de l'hospitalisation, Mr. Y marche sur les courtes distances sous supervision et à l'aide d'un rolateur (MIF 5) et ne peut pas faire des escaliers. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont objectivés. À la sortie, le patient peut faire les transferts d'une manière autonome sans moyens auxiliaires (MIF 6) et se mobiliser sur une distance de 100 m avec un rolateur (MIF 6). Le patient profite également d'une physiothérapie respiratoire durant l'hospitalisation. La saturation d'oxygène reste stable entre 89-96% à l'air ambiant. Ad diagnostic supplémentaire 2) Mr. Y est connu pour une fibrillation auriculaire rapide permanente sous anticoagulation orale par Sintrom qui est adapté selon l'INR. Après la sortie, le relais sera pris par les néphrologues qui vont prescrire ce médicament lors de la dialyse à l'avenir. Ad diagnostic supplémentaire 3-4) Pas de nouvel aspect pendant l'hospitalisation. Ad diagnostic supplémentaire 5) La prise en charge topique montre une bonne évolution. Nous continuons la compression élastique des membres inférieurs des deux côtés. Ad diagnostic supplémentaire 6) Nous notons des valeurs glycémiques stables entre 5.2 et 8.0 mmol/l. Ad diagnostic supplémentaire 7) En vue du traitement par Calcium Acetat suite à la dialyse, la carence en vitamine D n'est pas substituée. Ad diagnostic supplémentaire 8) Sous traitement par Aranesp, l'hémoglobine se corrige lentement pendant l'hospitalisation. Les paramètres d'anémie sont dans la norme. Ad diagnostic supplémentaire 9) Le bilan biologique met en évidence une thrombopénie légère qui s'améliore spontanément avant la sortie. Le patient peut regagner son domicile le 31.07.2018 en état général amélioré. Mr. Y est un patient de 88 ans qui nous est adressé le 24.07.2018 du service de la médecine interne de l'HFR Fribourg pour un déconditionnement physique et des troubles de la marche et de l'équilibre suite à une décompensation cardiaque globale le 04.07.2018 et une pneumonie le 27.06.2018. À noter que le patient est connu pour cardiopathie ischémique, rythmique et valvulaire terminale. À l'entrée, M. Y se plaint principalement d'une faiblesse généralisée, d'une insécurité à la marche et d'une dyspnée à l'effort. Le patient se présente dans un état général diminué, sature à 92% sous 2l d'oxygène, est hypotendu et normocarde. Sur le plan cardiopulmonaire, nous notons un rythme cardiaque irrégulier, un souffle systolique 3/6 maximal sur le foyer d'Erb et des râles crépitants bibasaux. Il ne présente pas d'œdèmes des membres inférieurs. Le patient habite seul dans un appartement accessible par ascenseur. Avant son hospitalisation, il était indépendant dans les activités de la vie quotidienne hormis une aide ponctuelle pour la douche et la préparation du semainier par les soins à domicile. L'objectif global est un retour à domicile. Ad diagnostic principal) Au début de l'hospitalisation, Mr. Y effectue les transferts sous supervision (MIF 5) et se déplace avec un rolateur et une aide moyenne (MIF 3) sur des distances courtes. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont objectivés. À la fin du séjour de réhabilitation, le patient se déplace avec un rolateur et une aide de contact (MIF 4) sous 2 l d'oxygène sur une distance de 50 m avec une pause debout. Ad diagnostic supplémentaire 1 et complication 1) Une échocardiographie du 05.07.2018 montre une probable progression de la maladie coronarienne, à laquelle cette dernière décompensation cardiaque est attribuée. Pour compléter la thérapie cardiaque, l'ajout d'un bêtabloquant a été proposé par les cardiologues, mais en raison d'une tendance à la bradycardie et à l'hypotension, nous renonçons à l'introduction de ce traitement. Durant le séjour de réhabilitation, le patient reste oxygénodépendant à l'effort et au repos. Un ECG de contrôle est superposable au comparatif de mai 2018. Mr. Y est d'ailleurs connu pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée en raison d'une hémorragie digestive récidivante.Le 06.08.2018, le patient présente une nouvelle dyspnée au repos avec des râles crépitants fins bilatéraux en aggravation, raison pour laquelle le traitement diurétique est majoré. Ad diagnostic supplémentaire • L'hémoglobine reste stable autour de 95 g/l pendant l'hospitalisation. Ad diagnostic supplémentaire • La fonction rénale reste stable. Ad diagnostic supplémentaire • En raison d'une malnutrition, Monsieur Baeriswyl bénéficie d'un suivi diététique pendant le séjour hospitalier. Ad diagnostic supplémentaire • Au niveau laboratoire, le patient présente un léger syndrome inflammatoire d'origine incertaine qui s'améliore spontanément. Dans le cadre de la complication 1, Monsieur Baeriswyl est transféré le 06.08.2018 à la clinique de gériatrie aiguë pour la suite de la prise en charge. Monsieur Baeriswyl prendra lui-même rendez-vous chez son médecin traitant afin qu'il l'adresse à une consultation ORL si persistance ou aggravation des symptômes. Monsieur Baeriswyl, 57 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 06.08.2018 dans le contexte d'une probable pyélonéphrite gauche. Pour rappel, Monsieur Baeriswyl est connu pour un carcinome recto-sigmoïdien diagnostiqué en mai 2014, actuellement sous chimiothérapie par Xeloda, radiothérapie et hyperthermie ainsi qu'un status post-néphrostomie gauche puis réimplantation urétéro-vésicale gauche en 2015. Il se présente au service des urgences suite à un état fébrile et des douleurs en loge rénale gauche. Suite à l'introduction d'un traitement antibiotique par Ceftriaxone puis Ciprofloxacine, l'évolution est rapidement favorable. Les examens microbiologiques sont encore en cours d'analyse et nous vous transmettrons les résultats dans le cas où ceux-ci venaient à se positiver (négatifs à 48h). Dans le cadre de l'infection du tractus urinaire, et suite à l'avis de nos collègues oncologues et du Dr. X (Hôpital cantonal Aarau), les traitements oncologiques sont mis en suspens durant l'épisode infectieux, et seront à reprendre à distance de celui-ci. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Baeriswyl rentre à domicile le 08.08.2018. Monsieur Baker, 35 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une surveillance cardiologique rythmique suite à une cardite due à une maladie de Lyme avec trouble de conduction sévère de type BAV du 3e degré. Il consulte pour une baisse de l'état général avec une dyspnée d'effort nouvelle avec oppression thoracique. Son médecin traitant découvre un BAV du 3e degré et l'adresse aux urgences du HFR. Le bilan montre un bloc atrio-ventriculaire de haut grade avec un rythme jonctionnel à 45/min. Le patient est admis aux soins intensifs pour surveillance. En reprenant l'anamnèse, le patient dit avoir enlevé une tique à son enfant après une promenade en forêt il y a un mois. Il a présenté par la suite un érythème migrant de la cuisse gauche pendant 3 jours avec résolution spontanée. Il n'a pas remarqué de tique ou de piqûre sur le moment. La sérologie de Lyme est positive pour les IgG et IgM. Une antibiothérapie par Rocéphine 2 g IV par jour est instaurée du 24.08.2018 au 28.08.2018. Un relais PO par doxycycline est réalisé à partir du 29.08.2018 pour une durée totale d'antibiothérapie de 21 jours. Sur le plan cardiologique, le patient ne présente plus de douleur thoracique durant l'hospitalisation. L'échographie cardiaque réalisée le 24.08.2018 est normale. Le patient reste en BAV du 3e degré avec un rythme jonctionnel jusqu'au 25.08.2018 puis retrouve par la suite un rythme sinusal avec un BAV du 1er degré. Le patient ne doit pas faire d'effort physique pendant une durée de 1 mois. Il sera alors revu par les cardiologues en consultation et aura un holter ECG avant la reprise du sport. Un arrêt de travail est effectué pour une durée d'un mois jusqu'à la consultation cardiologique de contrôle. Le patient bénéficie d'une surveillance rythmique aux soins intensifs jusqu'au 28.08.2018. Monsieur Balmat, connu pour un IMC depuis l'enfance et une épilepsie sous Lamictal et Dépakine, présente depuis 10 jours un état fébrile avec des diarrhées 4x/jour, raison pour laquelle une antibiothérapie par Ciproxine a été introduite le 28.07.2018, sans amélioration de la symptomatologie. Il est amené le 04.08.2018 aux urgences, en ambulance, en raison d'une baisse de l'état général, de la persistance d'un état fébrile malgré un traitement de Dafalgan d'office ainsi que d'une légère somnolence. De plus, notons une diminution des apports hydriques ainsi que l'impossibilité de la prise des médicaments per os. L'anamnèse avec le patient est impossible et il ne peut donc pas exprimer ses plaintes ni ses douleurs. À noter qu'une recherche de C. difficile dans les selles, effectuée au foyer, est revenue négative. À l'admission, tension artérielle 108/91 mmHg, fréquence cardiaque 72/min, température 36,2°C et saturation à 94%. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Pas de souffle ausculté, pas d'œdème des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont palpés. Au niveau pulmonaire, l'auscultation est difficile et peu contributive. Au niveau neurologique, position avec bras fléchis en position de décortication, mâchonnements spontanés. Le statut digestif est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une CRP à 41 mg/l sans leucocytose, le reste du bilan biologique est aligné. Des hémocultures prélevées reviennent négatives. Monsieur Balmat est hospitalisé pour surveillance clinique et biologique et l'antibiothérapie par Ciproxine est arrêtée. Le patient est hydraté et le traitement habituel est administré par voie IV. Dès le 06.08.2018, nous notons une disparition de l'état fébrile, une diminution de la CRP et le patient reste hémodynamiquement stable. Monsieur Vallélian peut regagner le foyer le 08.08.2018. Monsieur Balossi est un patient de 80 ans connu pour un adénocarcinome prostatique avec prostatectomie radicale en 2013. Actuellement, le Dr. X retient l'indication à une orchidectomie sous-albuginée bilatérale, intervention qui a lieu le 29.08.2018. L'intervention et ses suites se déroulent sans complication, Monsieur Balossi bénéficie d'une antibiothérapie par Cefuroxime 2 x 500 mg/jour qu'il poursuivra jusqu'au 03.09.2018 inclus. Les douleurs sont gérées par l'antalgie standard et, le 30.08.2018, Monsieur Balossi peut retourner à domicile. Monsieur Bardet est un patient de 29 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge chirurgicale d'une appendicite aiguë simple par appendicectomie par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples et l'évolution sur le plan clinique et paraclinique permettent un retour à domicile le 02.08.2018. Monsieur Barile viendra consulter par lui-même si persistance des douleurs à 10 jours. Monsieur Barras présente des douleurs généralisées des 2 MI et également de la musculature dorso-lombaire. Je vois ceci en lien avec un déconditionnement musculaire global. Selon les dires du patient, il souffre d'une polymyalgie. Je peux m'imaginer que ces douleurs sont dues à la polymyalgie. En tout cas, cliniquement, je n'ai pas de signe pathologique en regard de sa hanche gauche avec un fonctionnement plutôt bon et une musculature spécialement des abducteurs qui sont compétents pour la hanche gauche. Je propose au médecin traitant d'adapter au besoin l'antalgie et les médicaments anti-inflammatoires et je prescris au patient une nouvelle série de physiothérapie pour la rééducation à la marche et pour tonifier la musculature. Je le reverrai à 1 année post-opératoire pour un bilan radio-clinique le 8.5.2019. Monsieur Barras se présente dans notre service des urgences le 13.08.2018 en raison d'une dyspnée chronique en péjoration progressive depuis dix jours, installée au repos depuis trois jours. Il a spontanément débuté un traitement d'exacerbation de BPCO avec de l'amoxicilline et de la Prednisone. Après un bilan initial aux urgences, le patient est hospitalisé dans notre clinique de médecine pour suite de la prise en charge. L'évolution est rapidement favorable, le sevrage en oxygène débutant le 16.08.2018. La possibilité d'une réadaptation pulmonaire est récusée par le patient. Monsieur Barras peut rentrer à domicile le 18.08.2018. Un suivi pneumologique était d'ores et déjà prévu à la fin du mois chez le Dr. X. Monsieur Baumann est hospitalisé en soins palliatifs en raison d'une péjoration importante de ses douleurs lombaires connues, essentiellement à la mobilisation, et d'une baisse de l'état général avec déconditionnement et soins impossibles à domicile. Pour rappel, il avait été hospitalisé il y a deux semaines en médecine interne pour des douleurs lombaires sur une fracture de L1, avec découverte fortuite de masses et adénopathies régionales suspectes de néoplasie. Un entretien familial et plusieurs discussions entre les fils avaient permis de décider d'une prise en charge palliative sans investigations, chez ce patient avec une démence avancée. Un patch de Fentanyl 12 mcg/h avait été mis en place, avec contrôle relativement bon des douleurs. Malheureusement, depuis la sortie, les douleurs s'aggravent. Monsieur a de plus en plus de peine à se mobiliser et n'alimente et s'hydrate presque plus, bien qu'il ne se plaigne pas de nausées ou de manque d'appétit. La famille se retrouve épuisée et les infirmières manquent d'intervenant médical en l'absence du médecin traitant. Monsieur est donc hospitalisé pour amélioration de l'antalgie et soulagement familial. Le status d'entrée met en évidence un patient très cachectique, complètement désorienté dans les 3 modes et très algique à la mobilisation, bien que confortable au repos. La force dans les jambes est M4, et il a de la peine à se lever seul du lit. Il met de la nourriture en bouche mais peine à mâcher car son dentier bouge, et n'avale pas mais recrache. Nous augmentons le patch de Fentanyl de 62 à 75 mcg/h, et ajoutons des réserves de Palladon (au vu de la fonction rénale inconnue et de la probable incapacité à utiliser correctement l'Effentora), avec réserves automatiques avant chaque activité. Ensuite, une pompe de Fentanyl était installée, en plus des NSAR et du Cortison qui ont été ajoutés au traitement, pour mieux soulager Monsieur Baumann des douleurs. Monsieur Baumann est décédé paisiblement le 02.08.2018. Monsieur Baumgartner, patient de 73 ans, est hospitalisé pour des investigations concernant des rectorragies d'origine mixte. Pour rappel, le patient est connu pour un carcinome de la prostate avec des métastases osseuses traitées par radio-chimiothérapie (dernière radiothérapie le 25.07.2018 et actuellement sous Zytiga et XGEVA) et des embolies pulmonaires en début d'août 2018, anticoagulé par Edoxaban. Monsieur Baumgartner décrit une hématochésie avec la perte de quelques gouttes de sang frais depuis environ 7 jours. Il ne décrit pas de douleur abdominale ou rectale. Son médecin traitant objective durant la consultation une hypertension artérielle déréglée. Monsieur Beaud est un patient de 45 ans en bonne santé habituelle. Il est hospitalisé pour des lombocruralgies gauches en péjoration, sans notion de traumatisme ou de faux mouvement. L'anamnèse ne rapporte aucun red flag. Les douleurs évoluent depuis 2 semaines, en péjoration progressive malgré une consultation aux urgences de Riaz, où une antalgie a été introduite le 10.08.18 pour un diagnostic de lombocruralgies non-déficitaires sans critères de gravité. M. Beaud décrit par ailleurs des paresthésies nouvelles au-dessus du genou ainsi qu'au niveau du mollet gauche. L'examen clinique d'entrée retrouve un déficit de la sensibilité dans le territoire L3-L4 à gauche ainsi qu'une hyporéflexie rotulienne du même côté. Le patient est incapable de se mobiliser. Une IRM du rachis lombaire le 13.08.18 retrouve une hernie foraminale/extraforaminale L3/L4 gauche. Après avis neurochirurgical, le traitement conservateur est poursuivi avec majoration de l'antalgie. Une consultation de suivi dans le service de neurochirurgie est organisée à 3 semaines. Une mobilisation progressive peut être effectuée après majoration des antalgiques et le patient décrit une amélioration sensible des paresthésies. Le patient peut regagner son domicile le 17.08.18. Monsieur Begert est un patient de 56 ans en bonne santé habituelle. Il est hospitalisé en raison d'une dyspnée dans le cadre d'un épanchement pleural. Pour rappel, le patient a été hospitalisé pour pneumonie bibasale sans germe identifié en juillet 2018, traitée par Augmentin pendant 7 jours jusqu'au 25.07.18, avec bonne récupération par la suite. Il présente depuis 2 semaines une dyspnée progressive NYHA III associée à une oppression thoracique sans douleur rétrosternale. M. Begert rapporte la présence d'une toux chronique fluctuante dans sa fréquence et avec quelques rares expectorations blanchâtres. Il décrit également une orthopnée importante récente ainsi que l'apparition de légers œdèmes des membres inférieurs depuis plusieurs années. La radiographie du thorax montre un important épanchement pleural justifiant une ponction pleurale (extraction de 1,3L de liquide de type exsudat) dont la mise en culture ne met pas de germe en évidence. L'analyse cytologique effectuée sur le liquide pleural ne retrouve pas de cellules suspectes de malignité, de même que le CT thoracique. Finalement, le diagnostic d'épanchement pleural non compliqué para-pneumonique est retenu. L'évolution est rapidement favorable après la ponction pleurale. Le CT post-ponction pleurale montre une résorption de l'épanchement pulmonaire mais la persistance d'un épanchement péricardique déjà mis en évidence lors de la dernière hospitalisation. Une ETT de contrôle retrouve une légère augmentation de l'épanchement péricardique mais sans retentissement hémodynamique. Un contrôle échocardiographique est agendé à un mois. Le patient peut rentrer à domicile le 24.08.18. Monsieur Bello est hospitalisé pour une thermoablation d'une tumeur rénale du pôle supérieur gauche. Pour rappel, le patient est connu pour une tumeur rénale du pôle supérieur gauche de découverte fortuite en juillet 2017. Le diamètre initial était de 1.5 cm, raison pour laquelle une observation avait été recommandée dans un premier temps. Cependant, sur le dernier scanner de contrôle de juillet 2018, le diamètre a progressé jusqu'à 3 cm. Après discussion au Tumor board d'urologie, le patient bénéficie d'une thermo-ablation et d'une biopsie de sa masse le 06.08.2018. Les suites post-opératoires se déroulent sans complication. Les résultats histopathologiques vous seront adressés. Le patient aura un CT abdominal de contrôle dans 6 semaines, le 17.09.18 à 11h00. Le patient peut rentrer à domicile le 08.08.2018. Monsieur Berchier, patient de 46 ans, est hospitalisé pour un état d'agitation d'origine mixte. Le patient a été traité pour une pneumonie communautaire basale gauche par Co-Amoxicilline jusqu'à la semaine dernière. Il a fait appel à la police le 06.08.2018 le matin en raison d'une dyspnée de stade IV ainsi qu'une toux sèche. À l'arrivée aux urgences, le patient est hypotherme et il présente un état d'agitation psychomotrice avec une transpiration importante et un tremblement. Un bilan radiologique permet d'écarter une embolie pulmonaire mais met en évidence la persistance d'un infiltrat lingulaire basal gauche non compliqué. Une antibiothérapie est introduite aux urgences, mais au vu du tableau clinique et biologique parlant contre une nouvelle pneumonie, arrêtée le lendemain. Le patient bénéficie d'une surveillance respiratoire le reste du séjour à l'étage de médecine interne, sans récidive de symptômes respiratoires. La recherche des antigènes pour pneumocoque et légionnelle est négative. Le patient bénéficie lors du séjour des séances régulières de physiothérapie respiratoire.Le patient mentionne également une dyspnée chronique stade II selon NYHA associée à une toux sèche depuis plusieurs mois. Au vu d'un bilan radiologique montrant un emphysème, nous demandons un consilium pneumologie. Un suivi radiologique avec des fonctions pulmonaires et une consultation pneumologique sont prévus à 6 semaines de l'infection aiguë. Au niveau infectiologique, le patient mentionne une hépatite C, sans suivi. Nous organisons une nouvelle sérologie qui montre 16 mio UI/ml. L'ultrason abdominal montre une hépatomégalie sans signe en faveur d'une stéatose ou d'une fibrose. Nous organisons un suivi à la consultation du Dr. X où l'indication pour un traitement sera évaluée. Le patient mentionne également une perte de poids progressive ces derniers mois. Monsieur Y reprend du poids lors de l'hospitalisation et nous retenons plutôt un problème social avec une alimentation insuffisante à domicile comme origine et non un problème nutritionnel. Nous conseillons au patient de reprendre une alimentation normale à domicile. Le service de nutrition reste à disposition si une adaptation de l'alimentation à domicile s'avérait nécessaire. À l'arrivée, le patient se plaint de vertiges importants associées à une hypoacousie de l'oreille gauche qui s'améliorent durant le séjour. Les vertiges sont investigués par les ORL qui ne retrouvent pas d'origine otoneurologique. Le patient est connu pour une maladie de Behçet avec une atteinte ophtalmologique importante. Le dernier contrôle ophtalmologique date d'il y a 5 ans. Nous organisons un examen ophtalmologique durant l'hospitalisation qui montre une atrophie importante dans les deux yeux. Le patient sera suivi en ambulatoire par le service d'ophtalmologie du HFR. Le patient est suivi par le centre psycho-social (CPS, Dr. X), nous vous laissons les soins d'adapter son traitement psychiatrique selon l'évolution à sa sortie. Le curateur de portée générale n'est pas atteignable durant toute l'hospitalisation. Le patient rentre le 22.08.2018 à domicile. Monsieur Y est un patient de 61 ans, aux antécédents et comorbidités suscités, qui présente, le 05.08.2018, quatre épisodes d'hématochésie. Sur le moment, il ressent une sensation de malaise, sans perte de connaissance. L'anamnèse ne révèle pas de vomissement, ni de douleur, dernière selle normale, le matin de l'admission. Aux urgences, le patient est transpirant, avec une température à 37.7°, hémodynamiquement stable. Auscultation cardio-respiratoire dans la norme. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les cicatrices abdominales sont calmes. Les orifices herniaires sont libres. Les bruits sont légèrement augmentés en fréquence, normaux en tonalité. Au toucher rectal, l'ampoule rectale est vide, sans selle mais présente des traces de sang frais au doigtier. Le tonus sphinctérien est normal. Pas de lésions au niveau anal. Le bilan biologique montre une hémoglobine à 144 g/l, stable à 145 g/l 6 heures plus tard. Le CT abdominal ne montre pas de signes pour une fistule aorto-duodénale (CT vu par le Dr. X, chirurgien vasculaire) mais une diverticulose étendue et un dolichocôlon. Monsieur Y est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une surveillance clinique et biologique. L'évolution est favorable, il n'y a pas de nouvel épisode d'hématochésie durant le séjour, l'hémoglobine est stable à 126 g/l le 06.08.2018. Au vu d'une hématochésie d'origine indéterminée et pas objectivée pendant l'hospitalisation, nous organisons un bilan d'extension sous forme d'une coloscopie qui aura lieu le 09.08.2018 à l'HFR Riaz, avec consultation pré-anesthésique prévue pour le 06.08.2018. Une alimentation pauvre en fibres sera poursuivie jusqu'à la coloscopie, puis le patient reprendra une alimentation normale. Le 06.08.2018, Monsieur Y peut retourner à domicile. Monsieur Y, âgé de 73 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une neuro-réadaptation suite à une méningo-encéphalite verno-estivale le 21.07.2018 avec troubles de l'équilibre. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. À l'admission, le patient se plaint de douleurs lombaires avec irradiation sur la face interne de la cuisse gauche jusqu'à l'hallux. Il décrit une perte de force dans les membres inférieurs et une instabilité du membre inférieur gauche lors de la marche, connu depuis 4 ans selon lui. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par système, le patient signale une perte de 7-8 kg en 15 jours avec actuellement un appétit à nouveau à la hausse et une reprise de poids. Au status, le patient est orienté et collaborant. ROT normovifs et symétriques aux membres supérieurs, non obtenus au membre inférieur droit. Force musculaire membre supérieur cotée à M5, par rapport aux membres inférieurs, M5 en flexion plantaire du membre inférieur droit, M3 extension hallux gauche, M4 extension hallux droit, M4 flexion hanche à droite et M3 flexion de hanche à gauche, M5 extension genou du membre inférieur droit, M5 abduction et adduction hanche du membre inférieur droit. Pas de dysmétrie aux membres supérieurs. Présence d'une dysmétrie aux membres inférieurs, avec le membre inférieur gauche plus long que le membre inférieur droit. Perte complète du sens postural de l'hallux droit. Romberg non tenu lors de la fermeture des yeux. Hallux valgus droit et gauche important. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un dysfonctionnement exécutif (inhibition, flexibilité mentale, tendance à la précipitation), des troubles attentionnels avec un ralentissement, des difficultés en attention sélective et divisée et des troubles praxiques constructifs. L'orientation et le langage oral sont globalement préservés. Au vu des troubles exécutifs et attentionnels, la reprise de la conduite automobile est actuellement contre-indiquée d'un point de vue neuropsychologique. Sur le plan nutritionnel, le patient a refusé de participer à des séances informatives. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et neuropsychologie, avec une évolution favorable. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Il peut monter/descendre les escaliers sans moyen auxiliaire. La force aux membres inférieurs et supérieurs est conservée. Bon équilibre statique au niveau des muscles posturaux, équilibre dynamique en amélioration par rapport à l'entrée. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 22.08.2018, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Il sera revu pour une consultation interdisciplinaire à l'HFR Billens avec le Dr. X le 22.10.2018. Monsieur Y est un patient de 69 ans, qui est admis aux soins intensifs pour une suspicion initiale d'AVC ischémique avec une parésie du membre supérieur gauche. L'IRM réalisée le 06.08.2018 retrouve peu d'arguments pour une piste ischémique aiguë. Des lésions séquellaires et une leucoencéphalopathie vasculaire sont mises en évidence qui d'après nos collègues de la neurologie n'expliquent pas l'apparition de la parésie actuelle. L'aspirine, introduite le 05.08.2018 est stoppée en accord avec nos collègues de l'hématologie au vu de la thrombopénie. Le bilan est également complété par une échocardiographie où un foramen ovale perméable est mis en évidence. Le bilan devra être complété par un Holter et une échocardiographie transœsophagienne que nous vous prions d'organiser.Une statine est introduite comme prévention secondaire. Un ENMG permet finalement de mettre en évidence une compression par bloc de conduction radial. Dans ce contexte, un bilan vitaminique est ajouté, qui montre une carence en acide folique que nous substituons per os. Le patient nous fait part lors du séjour qu'il s'est endormi dans une chaise longue avec de la pression sur le bras gauche avant l'épisode de parésie, ce qui pourrait provoquer l'épisode de parésie transitoire. Nous retenons une nette diminution de la parésie sous ergothérapie. Au vu de la bonne évolution, Monsieur Y rentre à domicile le 07.08.2018. Monsieur Y, 69 ans, connu pour un adénocarcinome gastrique avec carcinose péritonéale, diagnostiqué en décembre 2017, actuellement sous traitement palliatif de 2e ligne par Cyramza, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 03.08.18 dans le contexte d'une insuffisance respiratoire hypoxémique. Le patient nous est adressé par les soins à domicile pour une baisse de l'état général depuis quelques jours, associée à une dyspnée de stade IV selon NYHA. Le bilan radiologique met en évidence des épanchements pleuraux bilatéraux ainsi qu'une importante ascite. Une pleurocentèse est effectuée aux urgences, compliquée d'un œdème de ré-expansion, traité par ventilation non invasive. Au vu d'une insuffisance rénale, le patient est mis au bénéfice d'une hydratation intraveineuse conséquente, conduisant les jours suivants à une nouvelle aggravation de sa dyspnée. Une deuxième pleurocentèse est effectuée avec la mise en place d'un drain. La cytologie montre des cellules compatibles avec une manifestation métastatique de l'adénocarcinome gastrique connu. Au vu du contexte oncologique, un Pleurix thoracique gauche est mis en place. Une ascite de quantité importante est également drainée, soulageant passablement le patient d'un point de vue respiratoire. La cytologie confirme l'étiologie néoplasique mettant en évidence des cellules tumorales malignes de type adénocarcinomateux. Depuis sa dernière hospitalisation en décembre 2017, le patient est principalement nourri par le biais d'une sonde naso-jéjunale. Durant son séjour, la sonde s'obstrue définitivement. Le patient n'étant pas suffisamment bien d'un point de vue anesthésique pour pouvoir supporter un changement de la sonde, un relais par nutrition parentérale sur un Piccline est effectué. Malgré toutes les mesures mises en place, Monsieur Y peine à s'améliorer d'un point de vue clinique et l'état général se dégrade au fil du temps. Le 16.08, et selon l'accord du patient et de sa famille, le patient est passé à soins de confort et tout traitement invasif est stoppé. Un traitement de morphine est débuté et finalement, le 18.08, le patient décède paisiblement dans son lit. Monsieur Y, 71 ans, est admis pour un choc septique d'origine urinaire. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique pontée ainsi qu'un carcinome urothélial de la vessie avec traitement d'instillation vésicale il y a deux jours, a présenté depuis la veille une algiurie avec frissons solennels ce matin. Un choc septique d'origine urinaire est mis en évidence au bilan initial et une antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam est initiée. Le choc septique nécessite un traitement de noradrénaline du 25.08, qui peut être sevré dans moins de 24h. Un ultrason des voies urinaires exclut une obstruction urétérale. Les hémocultures mettent en évidence un E. coli résistant aux pénicillines mais sensible aux Céphalosporines. L'antibiothérapie par Tazobac est adaptée pour de la Ceftriaxone le 26.08.2018. On conseille de demander l'avis infectiologique pour un éventuel relais peroral de l'antibiothérapie par la suite, qui doit être poursuivie pendant 14 jours à cause de la bactériémie. Une insuffisance rénale d'origine prérénale se résout rapidement après hydratation. On propose de contacter l'urologue traitant Dr. X en début de semaine pour planifier la suite, vu que Monsieur Y aura une prochaine chimiothérapie intravésicale prévue pour mercredi le 29.08.2018, qui va devoir être repoussée. Il est transféré à l'étage de médecin interne le 26.08.2018. Monsieur Y, 71 ans, est admis pour un choc septique d'origine urinaire. Monsieur Y, connu pour une cardiopathie ischémique pontée ainsi qu'un carcinome urothélial de la vessie avec traitement d'instillation vésicale il y a deux jours, a présenté depuis la veille une algiurie avec frissons solennels ce matin, motivant la présentation aux urgences. Un choc septique d'origine urinaire est mis en évidence au bilan initial, le patient est transféré aux soins intensifs et une antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam est initiée. Le choc septique nécessite un traitement de noradrénaline du 25.08, qui peut être sevré dans moins de 24h. Un ultrason des voies urinaires exclut une obstruction urétérale. Les hémocultures mettent en évidence un E. coli résistant aux pénicillines mais sensible aux Céphalosporines. L'antibiothérapie par Tazobac est adaptée pour de la Ceftriaxone le 26.08.2018. Le patient peut être transféré en médecine le 26.08.2018. Nous retenons une bonne évolution clinique et biologique sous l'antibiothérapie. Une insuffisance rénale d'origine prérénale se résout rapidement après hydratation. Une thrombocytopénie est mise en évidence qui s'améliore pendant le séjour. Nous interprétons donc la thrombopénie dans le contexte septique. Au vu du bon état général, Monsieur Y rentre à domicile le 28.08.2018 et il recevra le Rocéphine à domicile par les soins à domicile. Monsieur Y, 79 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance neurologique après un AVC thalamique droit. Pour rappel, il s'agit d'un patient hypertendu et diabétique, qui présente depuis le 01.08.2018 en début d'après-midi une hypoesthésie de l'hémicorps gauche, motivant une consultation aux urgences de Tavel. Un CT-scan cérébral est effectué et ne retrouve pas de lésion ischémique aiguë. Une sténose carotidienne interne gauche est cependant mise en évidence. Une IRM cérébrale met en évidence une restriction de la diffusion dans la région thalamique droite, évoquant une lésion ischémique aiguë. Après avis neurologique, du Clopidogrel est introduit, en plus du traitement d'Aspirine Cardio. De l'Atorvastatine est de même introduite. Au vu d'un récent duplex des vaisseaux pré-cérébraux, il n'est pas nécessaire de réitérer l'examen. La surveillance neurologique et rythmique est sans particularité. Une échocardiographie transthoracique et un Holter seront à effectuer par la suite. À noter une hémoglobine glyquée élevée, indiquant un diabète mal contrôlé. Nous vous laisserons le soin d'adapter son traitement par la suite. Monsieur Y est transféré en division le 03.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Y, patient de 86 ans, connu pour une FA anticoagulée, est hospitalisé dans un contexte de probable AIT. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition vers 8h30 le 07.08.2018 d'une perte de force du membre supérieur gauche, suivi d'une perte de contact de quelques secondes. Pas de traumatisme crânien ni de chute de sa chaise. Son épouse témoigne de la situation : à la reprise de contact, en parlant, il présente des troubles langagiers. Il ne présente pas de mouvements tonico-cloniques des 4 membres. Son épouse sollicite le voisin et, en accompagnant le patient à la voiture, ils constatent une hémiparésie brachio-crurale gauche. Lors du transfert dans la voiture, le patient présente un épisode d'incontinence urinaire. Selon le dossier, le patient présente une récupération spontanée en 30 minutes. Il est amené à Meyriez où une dysarthrie est objectivée, compatible avec un NIHSS à 1 point. Aux urgences, le patient est asymptomatique. Le CT cérébral ne montre pas de lésion mais décèle une sténose carotidienne d'origine athéromateuse. Le traitement anticoagulant du patient est stoppé puis repris suite au résultat IRM (pas de lésion ischémique aiguë). Nous retenons le diagnostic de probable AIT et le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique qui se révèle sans particularité.Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne met pas en évidence de thrombus intra-cardiaque. Nous estimons que l'origine la plus probable est celle embolique à départ de la plaque athéromateuse sur le CIB. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons un traitement d'Atorvastatine 20 mg. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l valeur de base à 2.26 mmol/l). Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois le 14.11.2018 à 16h00. Au vu de la bonne évolution clinique du patient et du bilan négatif, il rentre le 11.08.2018 en bon état général. Monsieur Boeglin est un patient de 79 ans connu pour une BPCO non stadée suivi par le Dr. X avec dernière exacerbation en février 2018 et une maladie coronarienne qui se présente aux urgences avec une toux depuis plusieurs jours avec crachats blanchâtres et une dyspnée NYHA IV. La radiographie de thorax montre un pneumothorax droit, posant l'indication à un drain thoracique. L'évolution étant favorable, le drainage thoracique peut être retiré le 27.08.2018. La radiographie de contrôle montre un poumon accolé à la paroi. Le patient peut rentrer à domicile le 27.08.2018. Monsieur Borcard est un patient de 29 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une appendicite aiguë par appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique. Le patient retourne à domicile le 20.08.2018. Monsieur Borer, âgé de 54 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une discectomie décompressive L3-L4 et L5-S1 ainsi qu'une spondylodèse L3-L4 et L5-S1, le 02.07.2018. Pour rappel, le patient rapporte des lombalgies chroniques non irradiantes et non déficitaires depuis 4-5 ans aggravées surtout la nuit en position de décubitus et associées à des raideurs matinales entraînant une invalidité importante. Il rapporte au début des troubles du sommeil en lien avec les douleurs pour lesquels il s'automédique avec un verre de bière le soir pendant plusieurs années. Malgré de multiples consultations aux urgences et auprès de son médecin traitant, l'évolution est défavorable avec une nette péjoration des douleurs nécessitant une prise en charge chirurgicale par Dr. X le 06.01.2017. Après une évolution initiale favorable, la symptomatologie se péjore graduellement. Une radiographie lors d'une consultation de contrôle met en évidence une pseudarthrose L5-S1 indiquant la reprise chirurgicale indiquée ci-dessus. Les suites postopératoires sont favorables avec des radiographies de contrôle de la colonne lombaire satisfaisantes. Sur le plan social, le patient vit avec son amie et un fils adulte (20 ans) à domicile. Mécanicien sur fauteuil roulant de profession, il ne travaille plus depuis 2016 en raison de la symptomatologie et est actuellement en démarches pour obtenir une rente AI. Il ne bénéficie actuellement pas de l'aide sociale. À l'admission, le patient se plaint de lombalgies postopératoires. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. Une hyposensibilité est décrite sur la face latérale de la cuisse gauche sans lien avec un dermatome clair. La force des membres inférieurs est évaluée à M5 du côté gauche et à M4 du côté droit. Durant son séjour, l'antalgie est bien contrôlée avec une diminution des réserves antalgiques morphiniques. Le patient présentant des douleurs nocturnes importantes liées à la position, le patient en demande encore la nuit. Il atteint au courant du séjour les objectifs d'hygiène posturale et de reconditionnement. Sur le plan psychiatrique, nous demandons un avis psychiatrique auprès du Dr. X le 27.07.2018 suite à une rupture sentimentale avec sa compagne en raison des difficultés d'obtenir une aide sociale qui soulagerait les finances de la famille. Un suivi en ambulatoire est recommandé. Nous demandons une réévaluation de cette situation le 31.07.2018 par Dr. X face à un patient dysthymique, dépourvu de moyens et exprimant des idées noires et d'hétéro-agressivité sans intention concrète de suicidalité. Dr. X propose une hospitalisation en court séjour à l'hôpital de Marsens à la sortie du patient de l'HFR Billens pour dépister et prendre en charge une dépression, de poursuivre les démarches d'aide financière et permettre la poursuite de sa convalescence dans un cadre médicalisé. Le patient accepte ce projet. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour la marche. Il peut monter/descendre les escaliers de manière autonome. Les conseils d'hygiène posturale sont maîtrisés. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Borer peut quitter notre service pour rejoindre l'hôpital de Marsens, le 03.08.2018, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour poursuivre la mobilisation active et le renforcement musculaire lombaire. Monsieur Borne est un patient de 61 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une colite étendue (ascendante, transverse et descendante) traitée par antibiothérapie intraveineuse. L'évolution sur le plan clinique et paraclinique est rapidement favorable et les coprocultures reviennent négatives (uniquement positive PCR à Shiga-toxines mais à négliger dans ce contexte clinique). Par la suite, nous proposons à Monsieur Borne de réaliser une colonoscopie, pour laquelle le patient ira consulter son médecin de famille pour agender cet examen dans 4 à 6 semaines. Devant cette bonne évolution, le patient retourne à domicile le 31.07.2018. Monsieur Bossel est un patient de 53 ans qui se présente aux urgences pour un traumatisme facial suite à un accident de vélo. Le patient présente des dermabrasions de la face avec une plaie non transfixiante de la face interne de la lèvre inférieure et supérieure ainsi qu'une plaie au niveau du philtrum qui est suturée. Un bilan par CT cérébral permet d'exclure des lésions cranio-encéphaliques ou cervicales. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie pour une surveillance neurologique pendant 24 heures. L'évolution est favorable et Monsieur Bossel peut retourner à domicile le 13.08.2018. Monsieur Bregger présente, malgré de multiples traitements de physiothérapie, à sec et dans l'eau, un coude raide avec une limitation fonctionnelle importante. Après discussion avec le Dr. X, je l'adresse à sa consultation afin d'envisager la suite du traitement (éventuelle arthrolyse du coude). Pour l'instant, le patient reste en arrêt de travail à 50%. Monsieur Breihan est un patient de 52 ans avec antécédent de colique néphrétique qui présente une douleur du bas du dos d'apparition subite avec frissons et état fébrile à 39° le 12.08 au matin, dysurie, macrohématurie et pollakiurie motivant la consultation des urgences.Une Urolithiasis est exclue par CT abdominal et nous retenons le diagnostic d'une urosepsis raison pour laquelle il est hospitalisé en médecine. Une antibiothérapie de manière empirique avec Rocephine est introduite. Sous antibiothérapie, nous retenons une évolution favorable. Les hémocultures et les cultures des urines reviennent positives pour une E. Coli multisensible. Au vu de la bonne évolution, nous ciblons la thérapie antibiotique per os avec de la ciprofloxacine selon antibiogramme. Notre bilan biologique montre une insuffisance rénale aiguë pré-rénale dans le contexte septique avec bonne amélioration sous hydratation. Mr. Y présente également une migraine connue pendant le séjour. Nous introduisons un traitement de novalgin et primperan avec bonne amélioration clinique. Mr. Y rentre à domicile en bon état général. Mr. Y est admis aux soins intensifs le 05.08.2018 pour des douleurs thoraciques en rapport avec une péri-myocardite. Le patient a présenté un syndrome grippal il y a deux semaines. Il est connu pour une polyarthrite psoriasique depuis 10 ans environ, traitée par corticoïdes à long cours et il est actuellement sous traitement antibiotique par Coamoxiciline et Azithromycine pour une suspicion de maladie de Lyme séronégative traitée initialement ce printemps par 6 semaines de Doxycycline. Durant le séjour, le patient récidive ses douleurs thoraciques à plusieurs reprises avec des fluctuations des enzymes cardiaques. Il a eu deux échocardiographies qui s'avèrent dans la norme. Le cas a été discuté avec le Dr. X qui ne retient pas d'indication à faire une coronarographie. Un traitement symptomatique des douleurs est mis en place. Actuellement le patient est complètement asymptomatique depuis plus de 24 heures avec baisse des enzymes cardiaques et des paramètres de l'inflammation. Une IRM cardiaque est prévue le 06.09.2018 à 13h (HFR Riaz) avec une consultation cardiologique le 12.09.2018 à 15h15. Le patient est transféré en médecine pour suite de prise en charge. Mr. Y, 32 ans, est admis aux soins intensifs de l'HFR site Fribourg le 05.08.2018 pour la surveillance rythmique et hémodynamique d'une péri-myocardite. Pour rappel, Mr. Y présente depuis 5h le matin de l'admission des douleurs angineuses typiques. Il a présenté un syndrome grippal il y a deux semaines actuellement résolu. Il est connu pour une polyarthrite psoriasique depuis 10 ans environ, traitée par corticoïdes à long cours et est actuellement sous traitement antibiotique par Co-amoxicilline et Azithromycine pour une suspicion de maladie de Lyme séronégative traitée initialement ce printemps par 6 semaines de Doxycycline. Le bilan aux urgences montre des anomalies diffuses à l'ECG compatibles avec une péri-myocardite une élévation des troponines. Une échocardiographie transthoracique ne met pas de complication en évidence. Un traitement symptomatique des douleurs est mis en place. L'évolution des douleurs et des enzymes cardiaques est lentement favorable avec toutefois de fortes fluctuations enzymatiques nécessitant une surveillance rythmique prolongée. Au moment du transfert à l'étage de médecine, le patient est stable hémodynamiquement et n'a plus présenté de douleurs thoraciques depuis plus de 24h. Le patient rentre à domicile le lendemain au vu d'une bonne évolution clinique, d'un syndrome inflammatoire et d'un taux enzymatique à la baisse. Mr. Y est un patient de 82 ans, connu pour les éléments susmentionnés, qui est transféré de l'hôpital de Payerne le 27.07 pour une suspicion de processus onco-hématologique. Pour rappel, le patient est hospitalisé le 19.07 en raison d'une asthénie progressive depuis deux ans ainsi qu'une perte pondérale de 20 kg sur cette période. Un CT abdominal et une colonoscopie effectués par vos soins n'avaient alors pas montré de processus oncologique. Il rapporte par ailleurs une dyspnée nouvelle et une toux productive. Le bilan initial met en évidence une pneumonie basale droite communautaire, qui est traitée efficacement par Ceftriaxone et Klacid. Lors de son hospitalisation, le patient présente une anémie normochrome et normocytaire, ainsi que l'apparition d'une leucocytose, avec circulation périphérique de myélocytes et de métamyélocytes. La formule sanguine montre une évolution rapide avec une valeur de leucocyte qui triple en l'espace de quelques jours. Devant la suspicion d'hémopathie maligne, Mr. Y nous est transféré afin de compléter le bilan. Le frottis de sang périphérique montre une dysplasie des trois lignées compatible avec une néoplasie myélodysplasique et myéloproliférative. La ponction de biopsie de moelle est malheureusement peu contributive en raison de la pauvreté du matériel prélevé et des anomalies réactionnelles ne peuvent donc pas être écartées avec certitude. Mr. Y présente également une importante perturbation spontanée de la crase. Il avait présenté un INR suprathérapeutique à 4.8 le 21.07.2018, raison pour laquelle son traitement de Sintrom avait été suspendu. Lors de son transfert, l'INR est corrigé à 1.8, et nous introduisons de l'héparine en continu. Devant la suspicion d'insuffisance hépatocellulaire, nous dosons le facteur V, qui est fortement abaissé. Sur le plan rénal, Mr. Y présente à son entrée une insuffisance rénale aiguë, d'origine pré-rénale. Nous hydratons initialement le patient. Cependant, il présente rapidement d'importants signes de surcharge, avec une clinique de décompensation cardiaque. Une échographie montre une fonction ventriculaire abaissée à 45%, et des signes de surcharge droite. Nous initions donc un traitement diurétique. Parallèlement, la fonction rénale continue de se péjorer, jusqu'à ce que le patient devienne oligo-anurique. Le patient présente par ailleurs d'importants troubles électrolytiques, que nous ne parvenons pas à corriger malgré le traitement mis en place. Mr. Y présente donc une évolution clinique rapidement défavorable, avec apparition d'une anasarque et des troubles de l'état de conscience, ainsi qu'une péjoration biologique avec une défaillance multiviscérale. Après discussion avec la famille du patient, nous décidons d'arrêter les investigations et de privilégier une prise en charge axée sur des soins de confort. Mr. Y s'éteint paisiblement le 02.08.2018, en compagnie de sa famille. Mr. Y est un patient de 77 ans connu pour un carcinome pulmonaire ainsi qu'un status post-cholécystectomie par laparoscopie pour une cholécystite aiguë initialement traitée conservativement compliquée d'un saignement de l'artère cystique lors du drainage initial, ayant bénéficié par la suite d'une embolisation. Dans le cadre de douleurs abdominales et d'un syndrome inflammatoire persistant, un hématome surinfecté post-opératoire est diagnostiqué. Ce dernier est drainé radiologiquement et une antibiothérapie avec Rocéphine et Flagyl est commencée. La culture du liquide démontre la présence d'Enterococcus faecalis sensible à l'Ampicilline. Sur le plan neurologique, le patient présente plusieurs épisodes nocturnes de désorientation raison pour laquelle nous effectuons un CT cérébral qui ne montre pas de métastase. Nous faisons empiriquement le relais du Quétiapine à Haldol avec bon effet. L'évolution étant favorable tant sur le plan clinique que paraclinique, Mr. Y retourne à domicile avec les soins à domicile pour le rinçage de ce Pigtail radiologique 2x/jour, nous le reconsulterons à notre consultation dans 15 jours avec un CT de contrôle afin d'évaluer la possibilité d'ablation de ce drain. Mr. Y est un patient de 45 ans connu pour des antécédents de TVP multiples et d'antécédents d'abcès péri-anale dont le dernier épisode remonte à 2015, sous Co-amoxicilline depuis le 10.08.2018, qui se présente aux urgences pour des douleurs péri-anales spontanées depuis 4 jours en péjoration depuis 2 jours associées à un état fébrile. Le bilan met en évidence un abcès para-rectal à 7h en PG sans signe de fistule. Le patient bénéficie d'une incision-drainage de l'abcès para-anale à 7h PG le 13.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution est par la suite favorable. Mr. Y rentre à domicile le 15.08.2018 en bon état général. Il reviendra dans une semaine pour une consultation proctologique.Monsieur Bruegger est un patient de 87 ans, connu pour une maladie d'Alzheimer et une cardiopathie ischémique avec statut après deux stents en 1987, hospitalisé en psychogériatrie à Marsens, et qui nous est adressé ce jour pour baisse d'état général avec état fébrile jusqu'à 38.7° depuis la veille, toux et confusion. Ces dernières semaines, en effet, les soignants de l'hôpital psychiatrique de Marsens (psychogériatrie à l'unité Aubépine) notaient une péjoration de son état cognitif avec une baisse d'autonomie et des troubles du sommeil. Remarquons que selon l'hétéroanamnèse, la péjoration aurait débuté après la transfusion d'un culot érythrocytaire le 10.07.2018, reçue dans un contexte d'anémie chronique. Aux urgences, Monsieur Bruegger se trouve en état général conservé, hémodynamiquement stable et afébrile. À l'auscultation cardiaque, les bruits sont irréguliers et lointains, sans souffle ni œdème aux membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire, nous notons des râles sur la plage pulmonaire droite avec hypoventilation en base gauche. Au niveau digestif, signalons un abdomen globuleux, indolore, sans défense ni détente, et sans organomégalie. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et tonalité. Au toucher rectal, présence de selles molles dans l'ampoule rectale, mais pas de sang sur le doigtier. Au niveau neurologique, le patient est confus, désorienté, non collaborant. Le statut neurologique n'était pas réalisable aux urgences. Aux urgences, un Bladder scan révèle 440 ml de volume résiduel. Nous tentons de poser une sonde urinaire avec sondage urinaire douloureux et application d'anesthésie locale par lidocaïne d'abord, puis par sédation générale courte par Propofol. Le laboratoire d'entrée objective une CRP à 40 mg/l sans leucocytose, des gamma-GT à 61 U/l, une bilirubine directe à 5.8 µmol/l et une phosphatase alcaline à 179 U/l. Le sédiment urinaire est propre. La radiographie du thorax ne visualise pas de foyer. Le bilan martial d'entrée montre une carence en vitamine B12 et folate que nous substituons. La TSH est dans la norme. Nous hydratons le patient avec 1000 ml de NaCl et démarrons un traitement par Rocéphine 2 g intraveineux devant ce syndrome inflammatoire sans foyer d'appel le 03.08.2018, puis le patient est hospitalisé au service de gériatrie aiguë le jour même. À l'entrée dans notre service, Monsieur Bruegger est calme et asymptomatique. Nous changeons la Rocéphine pour de la Ciproxine 500 mg 2x/j jusqu'au 07.08.2018 avec suspicion que le syndrome inflammatoire provienne d'une translocation bactérienne lors de la mise en place de la sonde urinaire. Au suivi du laboratoire, nous notons une baisse du syndrome inflammatoire et des électrolytes alignés. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Nous effectuons un test de la déglutition signalant des fausses routes, raison pour laquelle nous adaptons les repas avec un régime mixé et lisse ainsi que des liquides épaissis. Durant son séjour, Monsieur Bruegger effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seul est de 250 mètres avec un rollator suivi d'une personne avec un fauteuil. Il est dépendant pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 39/126 par rapport à 28/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 2/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à mesurer durant l'hospitalisation. Au vu d'une évolution clinique favorable, le patient est transféré en réadaptation gériatrique HFR Riaz en accord avec la famille, qui s'oppose à un retour à l'hôpital de Marsens. Monsieur Bruenisholz, un patient de 86 ans, est hospitalisé le 07.08.2018 avec une ischémie aiguë du membre inférieur gauche sur occlusion du pontage de l'artère fémorale profonde gauche avec reprise en distalité par collatérales de l'artère fémorale profonde, et une occlusion focale de l'artère fémorale superficielle. Le patient est connu pour un pontage du membre inférieur en 2009 avec un dernier contrôle angiologique en février 2018 montrant un résultat satisfaisant. Il présente depuis 2 semaines des douleurs en péjoration au niveau du pied et du mollet gauche, principalement lors de la surélévation des pieds, et décrit également un pied froid avec une hypoesthésie. À l'admission, nous objectivons au membre inférieur gauche une dermite jaune d'ocre et livedo du mollet, un gradient thermique, des signes d'hypoperfusion du pied avec un temps de reperfusion capillaire > 3 secondes et une absence de pouls tibial postérieur et pédieux. À l'angio-CT, nous visualisons une occlusion du pontage sur l'ensemble de son trajet ainsi qu'une occlusion focale de l'artère fémorale superficielle, de l'artère tibiale postérieure et de l'artère fibulaire. Sur avis angiologique du Dr. X, une thrombectomie mécanique intra-pontage fémoro-sus-géniculée et une angioplastie du pontage ainsi que d'une sténose fémorale superficielle proximale sont effectuées avec une bonne opacification sur l'angiographie de contrôle. Dans les jours qui suivent l'intervention, le pied gauche du patient reprend une couleur bien perfusée et le patient relate une diminution des douleurs au repos. Étant donné l'âge avancé du patient, le risque de chute associé, et le développement de phlyctènes hémorragiques après reperfusion, nous optons pour un arrêt de l'aspirine cardio et pour le maintien du Sintrom seul (après discussion avec le Dr. X). Le patient bénéficie d'une mobilisation avec la physiothérapie. Pour le retour à domicile, nous organisons des soins à domicile dans un premier temps pour le changement des pansements des phlyctènes au niveau du mollet gauche. Après reperfusion de la jambe, le patient se plaint de douleurs résiduelles à 6/10. Un consilium angiologique confirme alors une bonne perfusion du pied, raison pour laquelle nous interprétons ces douleurs comme neuropathiques et débutons un traitement de Lyrica 2x75 mg/jour. En cas de besoin, le dosage peut être progressivement augmenté sur les prochaines semaines. De plus, l'introduction de Tramal permet de bien contrôler les douleurs. À l'entrée, le bilan biologique relève une insuffisance rénale d'origine pré-rénale, avec probablement une composante chronique. Après hydratation intraveineuse et réduction de dosage de diurétique et de l'Enalapril, la fonction rénale s'améliore. Nous proposons un contrôle de la créatinine chez le médecin traitant dans la semaine qui suit l'hospitalisation pour adaptation du traitement diurétique. Au vu d'une prise pondérale de > 4 kg pendant l'hospitalisation, en présence de signes cliniques de surcharge hydrosodée, le patient reçoit du Lasix à plusieurs reprises et une restriction hydrique est mise en place. Avec ces mesures, le poids se stabilise autour de 90 kg, comme à l'entrée. La metformine a été mise en suspens au vu d'une lactatémie élevée à plusieurs reprises. Les glycémies restant stables et dans des valeurs acceptables sans metformine, nous laissons le soin au médecin traitant de réintroduire le médicament par la suite si besoin.Monsieur Brulhart, 76 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique sur polykystose rénale et dialysé 3x/semaine, est hospitalisé en raison d'une anémie spoliative sur saignement intestinal à la demande des néphrologues. En effet, Monsieur Brulhart présente du méléna depuis plusieurs semaines ainsi qu'un orthostatisme. A l'entrée, il est hypotendu à 80/45 mmHg, asymptomatique. L'examen abdominal est dans les normes. Au laboratoire, l'hémoglobine est mesurée à 129 g/l. La première OGD et la colonoscopie ne montrent pas de source de saignement actif. L'hémoglobine s'abaissant durant le séjour hospitalier, nous procédons à une transfusion de sang le 02.08.2018. Au vu d'un nouvel épisode de méléna, une deuxième OGD est réalisée le 02.08.2018, qui montre une muqueuse par endroits hémorragiques et une friabilité de la muqueuse gastrique et duodénale, qui pourraient expliquer l'anémie spoliative, et qui laisserait supposer une dysfonction plaquettaire en vue de la tendance au saignement lors de l'examen. Sur proposition du gastroentérologue, nous changeons l'IPP pour le Dexlansoprazole. Sur le plan urogénital, le patient se plaint de douleurs au niveau de la sonde sus-pubienne avec une pyurie et un état subfébrile. La culture d'urines montre plusieurs germes pathogènes. La sonde est changée le 25.07.2018 et selon la recommandation des néphrologues et des infectiologues, l'antibiothérapie est changée pour de la céfépime et de la vancomycine. Le traitement antibiotique est arrêté le 06.08.2018. Pour évaluer l'efficacité thérapeutique, nous effectuons un uricult le 06.08.2018, dont les résultats sont en cours. La thérapie d'Ertapénem pour les plaies des orteils sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs a été stoppée le 26.07.2018. Les plaies évoluent favorablement. Le patient présentant des troubles d'agitation et de confusion intermittents, nous traitons une hypernatrémie avec une infusion de glucose 5%. Un consilium psychiatrique est demandé suite à des signes d'auto- et d'hétéroagression. Le discours fait relever un contenu hautement persécutoire (troubles de la personnalité paranoïaque connus). De sérieuses idées suicidaires sont écartées, néanmoins, le patient dit proférer par moment des menaces de ce registre par esprit oppositionnel. Sur avis psychiatrique, nous introduisons Distraneurine et Haldol en fixe en vue de diminuer l'agitation. Monsieur Brulhart peut être transféré à Meyriez pour une réadaptation palliative le 07.08.2018. Monsieur Brunner, âgé de 62 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une neuro-réadaptation suite à un accident vasculaire cérébral ischémique aigu de la medulla oblongata d'origine artério-artérielle le 08.07.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient se plaint de la faiblesse des MI. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, le patient est orienté et collaborant. La force musculaire des MI est à M5, MSD à M5 et MSG à M4+. Diminution de la motricité fine, ROT symétriques et vifs. Babinski positif à gauche, hypoesthésie du MSG déjà connue liée probablement avec le syndrome du canal carpien, vibration : G-4, D-5. Diminution de la fluidité de la marche et mauvaise dissociation des ceintures. Le bilan biologique montre une élévation du taux de cholestérol et LDL-cholestérol malgré la prise de statine. Nous proposons de changer le régime alimentaire et recontrôler ces valeurs à distance. Des conseils diététiques ont été donnés. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un fléchissement exécutif (programmation motrice, mémoire de travail). MMSE 29/30. L'orientation, langage oral et écrit, traitement des nombres, praxies constructives et gestuelles, gnosies visuelles discriminatives, mémoire à court terme et antérograde et fonctions attentionnelles sont préservés. Les troubles cognitifs sont d'intensité très légère et compatibles avec l'AVC récent. D'un point de vue neuropsychologique, Monsieur Brunner n'a pas de contre-indication à la reprise de la conduite automobile. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie, avec une très bonne évolution. La force musculaire du MIG est à M5, MSG à M5. Le schéma de marche est moins robotique et beaucoup plus fluide ; périmètre de la marche > 300 m. La dissociation des ceintures est bien intégrée. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Brunner peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 31.07.2018, en bon état général. Le patient est autorisé à reprendre la conduite automobile. Vu l'excellente évolution, nous n'avons pas prévu de revoir Monsieur Brunner en consultation interdisciplinaire à distance de l'hospitalisation actuelle. Monsieur Bublica, patient de 33 ans, est hospitalisé pour bilanter une cardiomyopathie dilatée sévère. Le patient présente depuis plusieurs mois une asthénie progressive, associée à une dyspnée et une toux sèche. Durant les vacances au Kosovo il y a 3 semaines, il bénéficie d'une échocardiographie transthoracique qui montre une fraction d'éjection du ventricule gauche diminuée à 38 %, avec une amélioration rapide des plaintes. Le 22.08.2018, il se présente pour un contrôle cardiologique, en état compensé, qui montre une nouvelle péjoration importante de la fraction d'éjection du ventricule gauche. Le bilan biologique ne montre pas d'origine de la cardiopathie. Une coronarographie infirme une cardiopathie ischémique, des biopsies endo-myocardiques ont été prises. Nous organisons une IRM cardiaque en ambulatoire à la recherche des séquelles d'une éventuelle myocardite ou d'une sarcoïdose cardiaque. Le patient rentre à domicile le 25.08.2018. Monsieur Bucher, qui est connu pour une cardiopathie ischémique et un carcinome de l'estomac, se présente aux urgences avec une tachycardie asymptomatique. Pour rappel, il était hospitalisé pour une coronarographie préopératoire et il est rentré à domicile le jour même. Aux urgences, nous retenons une tachycardie évoquant en premier lieu un flutter, avec des passages en fibrillation auriculaire. Après deux doses d'adénosine, aucun changement d'ECG n'est retenu. Nous décidons en accord avec nos collègues de la cardiologie de majorer le bétabloquant afin de contrôler la fréquence cardiaque. Nous reprenons donc la dose habituelle de Carvedilol qui avait été baissée de 2x37,5 mg à 2x6,25 mg. Le traitement avec Cordarone est maintenu afin d'éviter les passages en fibrillation auriculaire après avis cardiologique. Sous le traitement adapté, la fréquence cardiaque se normalise. Sur le plan biologique, une hypothyroïdie est retenue, ce que nous interprétons dans le contexte du traitement avec Cordarone. Nous introduisons une substitution avec Euthyrox. Au vu du bon état général, Monsieur Bucher rentre à domicile le 24.08.2018. Monsieur Bucher, 74 ans, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 13.08.18 dans le contexte d'une coronarographie prévue en électif. Pour rappel, Monsieur Bucher est connu pour de nombreuses co-morbidités, dont la découverte récente d'un adénocarcinome invasif moyennement différencié de type intestinal selon Lauren au niveau sous-cardial et une insuffisance rénale pré-terminale. Monsieur Bucher devrait rapidement bénéficier d'une opération de type gastrectomie partielle avec oesophagostomie et jejunostomie d'alimentation par laparotomie. Cependant, lors des examens pré-opératoires, une échocardiographie transthoracique de stress se révèle cliniquement et électroniquement négative mais radiologiquement positive. Dans ce contexte, le patient est hospitalisé en électif pour une coronarographie qui est effectuée le 17.08.18 et ne met pas en évidence de sténose significative.En raison de l'insuffisance rénale pré-terminale, une fistule brachio-céphalique anté-brachiale droite avait été confectionnée en juin 2017. Le patient n'avait jusqu'à l'heure pas eu besoin d'hémodialyse. Suite à la coronarographie, Monsieur Y bénéficie d'une première hémodialyse. Il continuera dès lors les séances d'hémodialyses à raison de trois fois par semaine. Bénéficie aussi d'un traitement diurétique en raison d'une surcharge pulmonaire et aux membres inférieurs secondaires à la progression de son insuffisance rénale. Dans le contexte de la coronarographie, le Sintrom avait été suspendu. Celui-ci est repris le 17.08.18 avec un bridging par énoxaparine, et un contrôle de la crase sera effectué en dialyse. Concernant l'opération digestive, le patient sera convoqué par le Dr. X en ambulatoire. Au vu d'une bonne évolution clinique, Monsieur Y rentre à domicile le 21.08.18 et sera revu en dialyse le 23.08.18. Monsieur Y, âgé de 74 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une neuro-réadaptation suite à un AVC ischémique aigu pontique gauche le 11.06.2018 d'origine microangiopathique probable avec hémiparésie facio-brachio-crurale droite et dysarthrie. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (anciennement travaillait sur les chantiers). Il a une belle-fille très présente. Il bénéficie de physiothérapie à domicile 2x/semaine. A l'admission, le patient se plaint d'une perte de force et de sensibilité de l'hémicorps D. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme hormis une bradycardie connue à 49 bpm. A l'anamnèse par système, le patient signale des douleurs types brûlures des MI surtout la nuit, soulagées lors de la mobilisation, connues de longue date. Au status, le patient est orienté et collaborant. Pouls aux MI bien palpés, pas d'OMI, B1-B2 bien frappés, bradycarde 50 bpm régulier, souffle systolique 3/6 audibles aux 4 foyers. Le patient est porteur d'une sonde à demeure. Monsieur Y a une attelle pour la main D la nuit et une attelle des releveurs de série pour aider à la dorsiflexion du pied D. Sur le plan nutritionnel, le patient présente une malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec une crainte de nombreux aliments par rapport à un antécédent de calculs biliaires et la nécessité d'une texture adaptée suite à l'AVC favorisant l'inappétence, démontrée par un NRS à 5/7 et la perte de 11% de son poids en 3 mois. Durant le séjour, des repas de texture normale et une bonne tolérance digestive ont permis à Monsieur Y de reprendre 4-5 kg avec des adaptations minimes des repas qui ont ensuite été supprimées. Il est passé d'une malnutrition grave à légère et est retourné à une alimentation tout à fait normale. Aucun enseignement n'a donc été réalisé, comme cela avait été convenu avec l'épouse au départ. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie avec une évolution favorable. A la sortie, il est indépendant pour les transferts. La marche est effectuée sous surveillance avec 2 cannes anglaises ou un rollator avec parfois guidance verbale selon la fatigue. Monsieur Y se rappelle plus facilement de lever le pied D lorsqu'il se déplace avec les 2 cannes anglaises mais la distance de marche est inférieure lorsqu'il se déplace avec le rollator. Il peut monter/descendre les escaliers sous stimulation verbale et manuelle légère. Un colloque de famille est effectué en présence de Monsieur Y, son épouse, ses 2 belles-filles et son fils ainsi que l'équipe interdisciplinaire (physiothérapeute, infirmier, ergothérapeute et médecin). Monsieur Y a effectué beaucoup de progrès lors de l'hospitalisation mais de l'aide au quotidien avec une surveillance notamment pour la marche reste nécessaire. Cela est exposé à la famille avec explication de la nécessité d'une aide pour cela lors d'un retour à domicile. La famille et Monsieur Y se mettent d'accord pour un retour à domicile. Un essai à domicile sur le weekend est effectué avant cela et se montre concluant. Après 5 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 27.07.2018. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont réactivés. Monsieur Y sera revu lors d'une consultation interdisciplinaire à l'HFR Billens le 04.10.2018 avec le Dr. X. Monsieur Y est un patient de 41 ans qui bénéficie d'une craniectomie sous-occipitale décompressive et laminectomie C1 le 27.08.2018 dans le cadre du diagnostic susmentionné. L'intervention se déroule sans complication, les suites opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 30.08.2018. Monsieur Y est un patient de 65 ans qui est connu pour un adénocarcinome du pancréas. Il a présenté une cholestase obstructive qui a été traitée par une ERCP et par la suite il a développé une cholangite sur récidive de cholestase et a été hospitalisé à Riaz. Il entre dans notre service de médecine pour un drainage biliaire percutané. Le patient se présente dans notre service sans plainte spécifique et afébrile. Le drainage percutané dans les voies biliaires gauche est fait sans complications avec persistance biologiquement et cliniquement de la cholestase. Lors de l'intervention, une dilatation importante des voies biliaires droites est objectivée, raison pour laquelle, une deuxième intervention est effectuée afin de drainer les voies biliaires droites. En raison de l'infiltration métastatique diffuse, l'intervention est très délicate et les collègues ne parviennent pas à introduire le drain. Dans la bile drainée, nous retrouvons différents germes et nous introduisons donc d'abord un traitement antibiotique avec Imipenem. Le patient étant toujours asymptomatique et afébrile, nous arrêtons le traitement en accord avec nos collègues de l'infectiologie. Pendant le séjour, il présente un état fébrile. Un CT abdominal ne montre pas de signe de cholangite ni de signe de complication post-interventionnelle. Au vu des germes déjà mis en évidence dans la bile, nous débutons une antibiothérapie avec Ciprofloxacine en accord avec nos collègues de l'infectiologie. Nous mettons en évidence un Pseudomonas dans les hémocultures. Sur demande du Dr. X au CHUV, nous élargissons le spectre par Tazobactam/Piperacillin avant le transfert. Au vu de la situation infectiologique et de l'impossibilité de drainer les voies biliaires, nous contactons les collègues de la gastroentérologie du CHUV. Après consultation de toutes les images et évaluation de la situation, il est décidé de transférer le patient au CHUV pour un drainage percutané par les radiologues. Sur le plan oncologique, la suite de la prise en charge sera à discuter en ambulatoire. Monsieur Y est un patient de 36 ans connu pour un traumatisme crânio-cérébral en 2003 avec mise en place d'un drain ventriculo-péritonéal gauche qui consulte les urgences suite à l'apparition de céphalées avec vomissements. Le CT-scan cérébral a mis en évidence une aggravation de l'hydrocéphalie tétra-ventriculaire connue, motivant une prise au bloc opératoire le 26.07.2018 pour une révision et changement du drain ventriculo-péritonéal. Suite à la migration extraventriculaire du nouveau drain, le patient est repris au bloc opératoire le 27.07.2018 pour un remplacement ventriculaire et refixation du drain. L'évolution est par la suite favorable et le patient peut retourner à domicile le 09.08.2018.Monsieur Bugnon est un patient de 65 ans, connu pour une cardiopathie ischémique et un diabète, hospitalisé électivement pour prise en charge d'un anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale. Il bénéficie le 31.08.2018 d'une cure d'anévrisme avec réalisation d'un pontage aorto-bi-iliaque. L'intervention se déroule sans complication. Pendant la surveillance post-opératoire de 48h aux Soins Intensifs, le patient présente une hypoxémie répondant correctement à la ventilation non invasive et à la physiothérapie respiratoire. L'évolution post-opératoire est favorable permettant un retour à domicile le 07.08.2018. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X le 12.09.2018 à 10h30. Monsieur Bugnon, 65 ans, a été admis aux soins intensifs en post-opératoire d'un pontage aorto-bi-iliaque. Le patient est connu pour un anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale dont la taille a augmenté à 5.5 cm au dernier contrôle en février 2018. Le CT avait aussi montré une sténose de l'artère iliaque commune à gauche. Le patient est également connu pour un diabète non insulino-requérant, des douleurs neuropathiques chroniques et une coronaropathie monotronculaire stentée en 2018. Le pontage aorto-bi-iliaque a été effectué électivement à l'aide d'une prothèse bifurquée sur l'artère iliaque commune droite et externe à gauche, sans complication immédiate. L'évolution post-opératoire a été favorable avec une bonne perfusion des membres inférieurs ainsi qu'une reprise du transit au 2ème jour. L'antalgie a été assurée par un cathéter péridural dont le débit a dû être augmenté le 01.08.2018. Le traitement antalgique habituel per os a aussi été repris. Une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë post-opératoire a bien répondu à une séance de ventilation non invasive et à la mobilisation. La physiothérapie respiratoire devra être poursuivie. Une rhabdomyolyse post-opératoire avec un pic de CK à 2237 U/l a évolué favorablement après remplissage vasculaire. La voie veineuse centrale devra être retirée le 03.08.2018 si l'alimentation orale peut être reprise avec une bonne tolérance. Le patient a été transféré le 02.08.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Bulliard, institutionnalisé au foyer Clos Fleuri pour un retard mental, connu également pour une épilepsie, une valve aortique tricuspide discrètement sclérosée et un anévrisme de la racine aortique, est amené aux urgences en ambulance le 13.08.2018 en raison d'une baisse progressive de l'état général depuis 3 mois, avec troubles de la marche et de l'équilibre. Ce matin, il présente un épisode de vomissements accompagné de nausées. Pas de notion d'état fébrile ni de diarrhée. À noter que depuis le 10.08.2018, le patient se déplace en chaise roulante. À l'admission, Monsieur Bulliard est hypotendu à 98/43 mmHg, bradycarde à 33 bpm avec une désaturation à 88 % à l'air ambiant. Le patient étant non collaborant, l'anamnèse ainsi que le statut d'entrée sont difficilement réalisables. Au statut cardiaque, les bruits du cœur sont lointains. Pas de souffle audible, pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau digestif, l'abdomen est tendu. Douleurs à la palpation de l'hypochondre droit. Les bruits abdominaux sont diminués en fréquence et en tonalité. Le laboratoire met en évidence une créatininémie à 211 umol/l, une urée à mmol/l, une CRP à 9 mg/l sans leucocytose, une perturbation des tests hépatiques, une hyperkaliémie et une hyponatrémie. La gazométrie montre une acidose métabolique sans augmentation des lactates. La radiographie du thorax montre des signes de surcharge cardiaque. Nous hydratons le patient et l'hyperkaliémie est corrigée par Resonium 15 g per os et 10 unités d'insuline actrapid. Au vu du statut avec douleurs en hypochondre droit, nous effectuons un CT scan thoraco-abdominal qui n'est pas contributif au niveau abdominal en raison de la non-injection de produit de contraste. Suspectant toutefois une cholécystite, nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv. Le séjour se déroule sans complication avec un patient normocarde et asymptomatique. Monsieur Bulliard, selon son souhait, regagne le foyer Clos Fleuri le 15.08.2018. Dans ce contexte, nous stoppons la Rocéphine iv et prescrivons le Co-Amoxi 625 mg per os 1x/j (adapté à la fonction rénale), à poursuivre jusqu'au 20.08.2018. Nous vous laissons le soin de contrôler la fonction rénale à distance. Monsieur Burgy se présente dans notre service des urgences le 27.08 en raison d'une dyspnée en progression sur une dizaine de jours, présente au repos sur les dernières 48 heures. Il rapporte de plus une sensation de ventre tendu, une prise de 6 kg, ainsi qu'un épisode de frissons sans fièvre la veille. Le bilan initial aux urgences livre une discrète perturbation des tests hépatiques, de la bilirubine et de la gamma-GT - possiblement sur alcoolisation ponctuelle le 24.08. Au vu d'importantes comorbidités, il est décidé d'hospitaliser le patient dans notre clinique de médecine pour suite de la prise en charge. Nous réalisons un ultrason ciblé permettant d'exclure la présence d'une ascite en quantité importante (ponctionnable) et substituons le traitement diurétique peroral habituel par un équivalent intraveineux. Le poids revient rapidement aux valeurs usuelles, parallèlement à la régression des symptômes. Monsieur Burgy rentre à domicile le 29.08.2018 dans un état général conservé, son traitement habituel restant inchangé. Monsieur Campos, patient de 56 ans, est hospitalisé pour une récidive d'un adénocarcinome gastrique. Pour rappel, le patient est connu pour un adénocarcinome gastrique diagnostiqué en 2016, traité par gastrectomie totale suivie d'une chimiothérapie jusqu'en novembre 2016. Vous nous adressez Monsieur Campos en raison de l'apparition d'un ictère et d'un prurit depuis 4 jours. Le patient rapporte des douleurs abdominales en intermittence depuis 1 mois, raison pour laquelle Dr. X (oncologue traitant) réalise un bilan scannographique rassurant, mais avec une perturbation des tests hépatiques, ainsi qu'une augmentation des marqueurs tumoraux (CEA, CA 19-9). Devant une récidive de son cancer hautement probable, une chimiothérapie par Taxol - Ciramza est discutée. Le bilan biologique met en évidence une cholestase avec une bilirubine totale à 166 mcmol/l sans syndrome inflammatoire. Une lésion péri-hilaire hépatique centrée sur la convergence biliaire avec dilatation des voies biliaires intra-hépatiques des deux côtés est retrouvée au CT scanner abdominal d'entrée. En raison d'une pose de stent par endoscopie infructueuse et difficile, une pose de drain percutané sous guidage CT est réalisée avec brossage, sans complication. Dans un deuxième temps, le patient bénéficie de la mise en place percutanée de deux stents biliaires. La cytologie du brossage met en évidence des cellules tumorales malignes de type adénocarcinomateux, ce qui est le plus probable est une récidive de son adénocarcinome gastrique. L'ablation du drain biliaire en position épigastrique se complique par un saignement au niveau péritonéal. Le trajet est embolisé et un CT scanner abdominal de contrôle ne montre plus de saignement actif. Le patient présente une évolution favorable au niveau clinique et biologique. Il sera suivi à la consultation de son oncologue traitant le Dr. X avec un prochain rendez-vous le 21.08.2018 pour une chimiothérapie par Ciramza. Par ailleurs, le patient présente une perte pondérale progressive sur le séjour, avec un appétit diminué. Un suivi diététique met en place des mesures d'adaptation alimentaire, avec nécessité malgré cela d'introduire une alimentation entérale par sonde naso-gastrique dès le 03.08.2018, qu'il gérera lui-même à domicile. Le patient rentre à domicile avec un poids cible à 53 kg.Le patient rentre le 16.08.2018. Monsieur Capela est un patient de 31 ans qui est hospitalisé dans le cadre d'une iléite terminale avec colite ascendante. Le bilan initial confirmera le diagnostic de colite infectieuse à Campylobacter. L'évolution par la suite est favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et permet un retour à domicile du patient le 03.08.2018. Monsieur Capt est un patient de 36 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales avec diarrhée depuis 3 jours. Un bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire élevé avec une CRP à 225, un CT scan abdominal est alors effectué qui montre une pancolite sans signe d'abcès. Une antibiothérapie par Ciproxine et Metronidazole est débutée et le patient est hospitalisé pour surveillance clinique. Des coprocultures montrent un Campylobacter jejuni, l'antibiothérapie est alors poursuivie pour un total de 7 jours. L'évolution clinique est favorable et le patient peut retourner à domicile le 14.08.2018. Monsieur Castella est un patient de 61 ans en bonne santé habituelle qui a présenté deux épisodes de crises douloureuses dans l'hypocondre droit lors des deux derniers mois. Lors du deuxième épisode, un contrôle échographique met en évidence une maladie lithiasique de la vésicule biliaire. Monsieur Castella est adressé à la consultation du Dr X qui retient l'indication à une cholécystectomie laparoscopique, intervention qui a lieu le 28.08.2018. Au status d'entrée, abdomen globuleux, souple et indolore à la palpation, mis à part une discrète sensibilité dans le flanc droit, sans défense, ni détente. Signe de Murphy négatif. Bruits normaux en fréquence et en tonalité dans les quatre quadrants. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples. Les douleurs sont gérées par l'antalgie standard et la reprise de l'alimentation est bien tolérée. Le patient est afébrile et peut regagner son domicile le 29.08.2018. Monsieur Chappuis, connu pour un trouble schizo-affectif, actuellement hospitalisé au RFSM CSH Marsens pour décompensation psychotique et hospitalisé dans notre service de médecine du 09 au 31.07.2018 pour un épanchement pleuro-péricardique, est amené aux urgences en ambulance le 06.08.2018 suite à une chute sur malaise avec amnésie circonstancielle, traumatisme occipital et probable perte de connaissance. Le patient dit qu'après s'être levé depuis la position couchée pour aller souper il a immédiatement présenté une sensation de voile noir devant les yeux. Il décrit une probable perte de connaissance et ne plus se rappeler de ce qui s'est passé ensuite. Il est retrouvé à terre, conscient, par les soignants. Il se plaint de douleurs au niveau de la plaie occipitale. Pas de nausée ni de vomissement. Pas de trouble neurologique ni d'autre plainte. A l'admission aux urgences, Monsieur Chappuis est normotendu à 132/88 mmHg, normocarde à 72/min, afébrile à 37.2°C et sature à 92% à l'air ambiant. Au status neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives. Les champs visuels sont conservés, la poursuite oculaire est lisse. Pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur. Les réflexes ostéotendineux sont normovifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés. Barré et Mingazzini tenus. Epreuves cérébelleuses sans particularité. Au niveau cutané, présence d'une plaie occipitale en Y, de 5 cm de longueur, sans visualisation de structure profonde et sans corps étranger. Sur le plan ostéo-articulaire, pas de douleur à la palpation de la colonne cervicale, mobilité complète et indolore dans les trois plans, le reste de la colonne est indolore également. Sur le plan cardiovasculaire on note un B1B2 bien frappé, pas de souffle audible, pas de frottement péricardique ausculté, pas d'œdème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale sans trouble ionique et un léger syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 9.9 G/l et une CRP à 33 mg/l. L'ECG et la radiographie du thorax sont sans particularité. La plaie au niveau occipital est suturée sous anesthésie locale. Nous vous laissons le soin de la contrôler et de changer le pansement tous les deux jours. Les fils doivent être retirés à J7. Durant la surveillance aux urgences le patient présente une hypotension orthostatique avec un nouvel épisode de lipothymie. Dans ce contexte nous effectuons un CT scan cérébral qui ne montre pas de lésion hémorragique ni de fracture. Monsieur Chappuis est hospitalisé à l'ELM pour surveillance neurologique aux 4 heures. A noter que l'échocardiographie transthoracique de contrôle prévue le 09.08.2018 dans le contexte de la pleuro-péricardite récente est effectuée durant le séjour (le 08.08.2018). L'examen montre une régression quasi-complète de l'épanchement péricardique et le Dr X ne propose pas de contrôle ultérieur. La surveillance à l'ELM se passe sans complication et Monsieur Chappuis est réadmis au RFSM CSH Marsens le 08.08.2018. Monsieur Chapuis consulte les urgences le 06.08.2018 en raison de la symptomatologie suivante, apparue il y a 15 jours et en péjoration depuis quelques jours : • selles liquides (brunâtres, liquide comme de l'eau, sans sang), 10 à 15 épisodes / jour y compris la nuit (5 à 6 épisodes) avec incontinence nocturne sur manque de rapidité • douleurs en péri-ombilical gauche, d'intensité 7/10, constante, de type coup de poing • 1 vomissement biliaire le 01.08.2018 • perte pondérale de 11 kg en 15 jours • fatigue généralisée, inappétence, écoeurement alimentaire. Pas d'antibiothérapie ces dernières semaines, hormis de la ciprofloxacine 500 mg depuis la veille. En effet, Monsieur Chapuis consulte le médecin de garde qui débute cet antibiotique ainsi que du Motilium et du Normolytoral. Le patient est fumeur à 20 UPA, pas d'alcool, pas de drogue, pas de notion de contage. Pas de voyage à l'étranger, pas de contact avec des animaux ni de morsure de tique. Pas d'antécédent chirurgical ni hospitalisation récente. A l'admission aux urgences le patient est déshydraté. Au status digestif, l'abdomen est souple mais sensible en para-ombilical gauche, sans défense ni détente. Pas d'organomégalie palpable. Les bruits abdominaux sont augmentés en fréquence et de tonalité normale. Murphy négatif. Toucher rectal indolore, pas de sang ni méléna. Le status cardio-pulmonaire est non contributif. Pas de ganglion palpable au niveau sous-mandibulaire, sus-claviculaire, axillaire et inguinal. Le bilan biologique est dans la norme (pas de syndrome inflammatoire, électrolytes dans la norme, pas de perturbation des tests hépato-pancréatiques (hormis une Gamma GT à 91 U/l)). Monsieur Chapuis est hospitalisé pour hydratation et poursuite du bilan. Nous ne poursuivons pas l'antibiothérapie par manque d'indication médicale (hématochézie, péritonisme, fièvre) et nous stoppons également le diurétique. Les cultures de selles reviennent négatives. La calprotectine fécale est <20 ce qui rend une colite inflammatoire peu probable et l'élastase pancréatique de selles est 178 ug/g. L'évaluation nutritionnelle effectuée à l'admission montre une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec des diarrhées, démontrée par un NRS 3 et une perte de 13% de son poids en moins d'un mois. Au vu de la perte pondérale, nous effectuons un CT scan thoraco-abdominal qui ne montre pas de lésion tumorale. L'examen met en évidence une image compatible avec un ganglion hilaire droit et des ganglions en regard de la petite courbure de l'estomac non spécifiques. En l'absence de péjoration de la symptomatologie, nous recommandons un contrôle scannographique dans 3 mois.Durant le séjour, la symptomatologie se résout totalement et Monsieur Chapuis peut regagner son domicile le 10.08.2018. Un contrôle à votre consultation est déjà agendé. Monsieur Charbonnet est un patient de 63 ans hospitalisé de manière élective pour son contrôle annuel de VNI dans le cadre d'une insuffisance respiratoire partielle hypoxémique. Pour rappel, le patient est équipé d'une VNI de type Stellar 150 depuis décembre 2015 suite à une longue hospitalisation pour insuffisance respiratoire globale d'origine mixte (BPCO, syndrome d'obésité hypoventilation). Sur le plan respiratoire, le patient a présenté une exacerbation BPCO avec pneumonie il y a 3 semaines ayant nécessité une hospitalisation au HFR Riaz avec une antibiothérapie et une oxygénothérapie, à présent sevrée. Actuellement, il dit se sentir beaucoup mieux avec un CAT score mesuré à 10/40. Il présente une dyspnée à l'effort stable de stade mMRC 1-2, avec une rare toux qu'il considère de stable et sans expectoration. Il ne présente pas d'orthopnée, pas de dyspnée paroxystique nocturne, pas de palpitation, pas de douleur thoracique, pas d'oedème des membres inférieurs et nycturie très occasionnelle. Son poids est stable, pas de sudation nocturne, pas d'état fébrile ni frisson. Monsieur Charbonnet dort moins bien qu'il y a 2 ans. Il dit s'endormir aux alentours de 22 heures en 30 minutes, et se réveiller vers 3h30 sans pouvoir se rendormir par la suite. Il explique son réveil tôt par son ancien travail, chauffeur de camion, qui nécessitait toujours un réveil vers 4 heures du matin. Il ne ronfle pas, et ne se sent pas du tout fatigué durant la journée. Il effectue tous les jours une sieste régénératrice de 30 minutes à 2 heures après avoir dîné. Il n'a jamais de céphalées, et n'a pas remarqué de trouble de la mémoire ou de la concentration. L'appareillage ne le gêne absolument pas pour dormir, au contraire. L'observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI est excellente (1 jour de non-utilisation, 99% de jours employés >4h, utilisation médiane de 12h15). Le masque est bien adapté sans fuite, ni zone de pression. Les fonctions pulmonaires complètes ne sont pas effectuées étant donné l'hospitalisation récente pour une décompensation BPCO. Nous reconvoquerons le patient pour les effectuer dans 6 mois. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 22.08 au 23.08.18 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 9.5/h. La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 86.9%, avec une fraction du temps passé à une saturation < 90% à 71.6%. Mais la saturation moyenne mesurée à la capnographie est à 90.7% et la pO2 à la gazométrie au réveil est à 8.1 kPa. La PaCO2 moyenne est à 4.52 kPa à la capnographie et à 3.8 kPa à la gazométrie au réveil. Nous laissons le patient rentrer à domicile sous les mêmes paramètres ventilatoires. Nous le reverrons en contrôle à 6 mois pour les fonctions pulmonaires complètes et à 12 mois pour un suivi polygraphique et capnographique sous VNI. Monsieur Chardonnens est hospitalisé le 10.08.2018 en raison d'une décompensation diabétique sur corticothérapie. Pour rappel, ce patient de 59 ans connu pour un diabète de type 2 traité par Metfin est également connu depuis juillet 2018 pour un adénocarcinome d'origine pulmonaire du lobe inférieur droit cT4 N+ cM1 (cérébrale), suivi par le Dr. X. En raison de métastases cérébrales symptomatiques (sous forme de ralentissement, troubles de la concentration et de l'attention), le patient est sous corticothérapie par Dexaméthasone 2x4 mg depuis le 13.07.2018, et une radiothérapie cérébrale a été effectuée du 23.07 au 08.08.2018. Il se présente initialement en oncologie ambulatoire pour débuter son premier cycle de chimiothérapie par Platinol et Alimta, où une hyperglycémie est objectivée jusqu'à 32 mmol/l. Nous impliquons rapidement les diabétologues consultants pour la gestion des glycémies qui proposent un schéma d'insuline lente et rapide permettant un bon contrôle glycémique. Le suivi nutritionnel déjà en place en ambulatoire est poursuivi en parallèle. Vu la gestion difficile des glycémies et de l'insuline par le patient et sa famille, un passage des soins à domicile est organisé matin et soir pour contrôle et administration de l'insuline. Sur le plan psychiatrique, ce patient connu pour un trouble dépressif de longue date présente actuellement un épisode dépressif jugé sévère, en lien avec le diagnostic oncologique récent et son futur incertain. Il est vu à plusieurs reprises par nos collègues de psychiatrie qui proposent une adaptation de son traitement avec majoration du Lithiofor et introduction d'Abilify. Ils s'accordent également avec le Dr. X pour un suivi rapproché, étant donné la situation psychique jugée préoccupante avec des idées suicidaires toutefois non scénarisées. Le suivi en psycho-oncologie débuté à l'HFR Fribourg sera également poursuivi. Sur le plan oncologique, le patient bénéficie durant l'hospitalisation de la pose d'un Port-A-Cath destiné à la suite de son traitement par chimiothérapie. Il est également vu en contrôle en radio-oncologie. Un sevrage progressif de la Dexaméthasone est débuté, qui sera à réévaluer après la sortie. Le patient rentre à domicile le 21.08.2018. Monsieur Charrière nous est adressé des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 24.07.2018 pour la suite de la prise en charge d'un NSTEMI. Pour rappel, le patient consulte les urgences de l'HFR Riaz le 24.07.2018 pour une douleur rétrosternale présente depuis une semaine mais en péjoration brutale ce jour, avec sensation d'oppression et irradiation vers les épaules et la mâchoire. L'ECG effectué aux urgences retrouve des extrasystoles ventriculaires sans autres anomalies significatives. Un dosage des troponines est réalisé retrouvant un premier train à 116 ng/l (H0). Le patient est chargé avec Brilique 180 mg, héparine 5000 UI, aspirine 500 mg, ainsi que 2 push d'isoket. Le deuxième train de troponines est à 133 ng/l (H1), et l'ECG de contrôle retrouve des sous-décalages du segment ST de V3 à V6. Un NSTEMI est retenu et Monsieur Charrière est transféré à l'HFR Fribourg pour coronarographie. L'examen met en évidence une maladie coronarienne tritronculaire avec subocclusion de la bissectrice et une sténose à 75% de l'IVA moyenne, raison pour laquelle le patient bénéficie de la mise en place de deux stents actifs (1 sur la bissectrice et 1 sur l'IVA moyenne). La FEVG est à 48%. Une double anti-agrégation par Aspirine et Brilique est initiée tout comme un traitement par IEC et bêta-bloquant. La surveillance rythmique de 24h à l'HFR Fribourg est sans particularité et le patient est réadmis à l'HFR Riaz. Durant le séjour dans notre service, Monsieur Charrière ne présente plus de symptômes. Il bénéficie de physiothérapie cardiovasculaire. Avec son accord, une demande de réhabilitation cardiovasculaire ambulatoire à l'HFR de Billens est demandée. À noter que le patient n'a plus fumé depuis son évènement cardiaque et a décidé d'arrêter définitivement. Il ne se plaint pas d'envie pendant le séjour et ne souhaite pas de substitution nicotinique. Monsieur Charrière peut regagner son domicile le 27.07.2018. Nous l'informons de prendre rendez-vous avec un cardiologue de son choix pour contrôle échocardiographique dans 1 mois et ergométrie dans 1 an. Monsieur Chassot est admis aux soins intensifs le 09.08.2018 pour une hémorragie digestive haute.Le patient a présenté depuis la veille des épisodes de méléna et ce jour des vertiges ainsi que des douleurs rétrosternales. Une hémorragie digestive haute est suspectée et un traitement par Pantoprazol en continu est initié. Le patient nécessite la transfusion de trois culots érythrocytaires ainsi qu'une réversion de la crase (INR légèrement supra-thérapeutique) par facteurs de la coagulation et vitamine K. Durant la surveillance, on ne note pas de récidive de l'hémorragie digestive avec une hémoglobine qui reste stable. Une gastroscopie est prévue le 10.08.2018 dans l'après-midi. Une aggravation de l'insuffisance rénale chronique est observée à l'entrée, avec acidose métabolique concomitante. Nous administrons une dose de bicarbonates intraveineux et traitons l'hypovolémie avec une amélioration de la fonction rénale. Au vu de la stabilité clinique, le patient est transféré en médecine pour la suite de sa prise en charge. Monsieur Chassot est un patient de 80 ans connu pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom, une maladie coronarienne tritronculaire, une polyartériopathie et une insuffisance rénale chronique. Il est hospitalisé aux soins intensifs puis dans le service de médecine interne pour une hémorragie digestive haute sur 3 lésions ulcéreuses gastriques Forrest III et dans le contexte d'une anticoagulation supra-thérapeutique. Le patient se présente aux urgences le 09.08.18 en raison d'une hypotension symptomatique et de douleurs rétrosternales survenant dans le contexte de plusieurs épisodes de méléna depuis 24h. Une hémorragie digestive haute est suspectée et le patient est admis aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique. Un traitement d'IPP à haute dose est initié, la crase est reversée par Beriplex et Konakion et il bénéficie de plusieurs transfusions de concentrés érythrocytaires. En raison de l'absence de récidive hémorragique et de la stabilisation de l'hémoglobine, le patient est transféré dans le service de médecine interne après 24h. L'OGD du 10.08.2018 montre 2 ulcères gastriques Forrest III para-pyloriques, sans saignement actif au moment de l'examen. La recherche d'Helicobacter pylori est négative. Dans le contexte de la reprise d'une anticoagulation thérapeutique par héparine, de nouvelles selles méléniques sont objectivées tout comme une chute de l'hémoglobine, motivant un nouvel arrêt de l'anticoagulation. Sur les conseils des gastro-entérologues, une nouvelle OGD est réalisée le 16.08.2018 et une IRM abdominale le 20.08.2018, ne mettant toutefois pas en évidence de saignement digestif actif. L'évolution est par la suite favorable avec une stabilisation du taux d'hémoglobine. Le traitement de Pantoprazole est à poursuivre à dose de 40 mg 2x/j durant 6 semaines, avec diminution à 40 mg 1x/j par la suite. Une OGD de contrôle aura lieu dans 2 mois; le patient sera convoqué. Sur le plan du traitement cardiovasculaire, les médicaments hypotenseurs sont mis en suspens dans le contexte de l'hypovolémie. Durant le séjour, le Torasémide est repris en raison d'œdèmes des membres inférieurs en augmentation. Nous vous laissons le soin de reprendre le Beloc Zok en fonction du profil tensionnel. Au vu du risque élevé de saignement chez ce patient, nous proposons d'arrêter définitivement l'anticoagulation thérapeutique par Sintrom et de ne poursuivre que l'Aspirine cardio. À noter la découverte à l'OGD du 10.08.2018 de 3 lésions kystiques au niveau de l'œsophage, pour lesquelles nous ne proposons pas d'investigation supplémentaire au vu de l'âge et des comorbidités du patient. Une acutisation de l'insuffisance rénale chronique est observée à l'entrée, d'origine pré-rénale, avec acidose métabolique concomitante. Une dose de bicarbonates intraveineux est administrée aux urgences et l'hypovolémie profite d'une hydratation intraveineuse et du traitement de l'hémorragie digestive. Durant le séjour, le patient présente un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP s'élevant jusqu'à 200 mg/l. En raison de douleurs fluctuantes en hypochondre droit, un US abdominal est réalisé, montrant du sludge dans la vésicule biliaire sans signe de cholécystite ni autre foyer abdominal. Un probable passage de calcul est suspecté dans le contexte d'une évolution spontanément favorable. L'IRM abdominale du 20.08.2018 révèle un faux anévrisme de 10 mm de diamètre au niveau de l'anastomose fémorale gauche du pontage aorto-bifémoral. Selon l'avis chirurgical vasculaire, cette lésion doit être bilanter par un doppler qui est planifié chez nos collègues angiologues en ambulatoire. À noter également en fin de séjour la mise en évidence d'une hypokaliémie légère, pour laquelle une substitution par potassium effervette est débutée; nous vous laissons le soin de réévaluer cette substitution selon le résultat du prochain laboratoire. Au vu de l'évolution favorable, Monsieur Chassot rentre à domicile le 22.08.2018. Monsieur Chassot, 40 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une pancréatite aiguë Balthazar E avec des troubles électrolytiques sévères. Le patient est connu pour une polytoxicomanie (morphiniques, OH et benzodiazépines) sous substitution de méthadone, ainsi que pour une hépatite C. Il a été amené aux urgences par ambulance en raison de douleurs abdominales diffuses avec nausées, vomissements et diarrhées non glairo-sanglantes depuis 3 jours. Le bilan a mis en évidence une pancréatite aiguë Balthazar E avec plusieurs coulées de nécrose rétropéritonéale, associée à des troubles électrolytiques sévères. La pancréatite aiguë est d'origine éthylique. Le bilan radiologique n'a pas identifié de lithiase biliaire et il n'y a pas de dyslipidémie significative. Le traitement est resté conservateur avec une hyperhydratation, une mise à jeun au cours des deux premiers jours. Vu l'évolution clinique rapidement favorable, aucune antibiothérapie n'a été instaurée durant le séjour aux soins intensifs. Une reprise alimentaire progressive par voie orale a été possible dès le 15.08.2018. L'antalgie a été gérée par l'administration de morphine et paracétamol. Les troubles électrolytiques sévères (hypophosphatémie, hypomagnésiémie, hypokaliémie, hypocalcémie) étaient associés à une malnutrition protéino-énergétique grave et à l'alcoolisme chronique. Ils ont été corrigés par une substitution électrolytique par voie intraveineuse, puis per os. Un syndrome de sevrage mixte, alcoolique et d'opiacés sur malabsorption de méthadone en raison des vomissements, a nécessité de hautes doses de substitution en opiacés, de benzodiazépines IV et de clonidine IV. Suite à l'introduction de morphine à longue durée d'action (Sevre-Long) pour remplacer la méthadone du fait d'un QT long, les autres médicaments psychotropes ont pu être sevrés et le traitement habituel a été repris. En cas de régression du QT long après la phase aiguë et la correction des électrolytes, il serait possible d'envisager de reprendre la méthadone. Dans le cas contraire, la morphine de longue durée d'action devrait être poursuivie. Le patient a été transféré le 15.08.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Chassot, 40 ans, connu pour une polytoxicomanie (morphiniques, OH et benzodiazépines), consulte aux urgences accompagné des ambulanciers en raison de douleurs abdominales diffuses avec vomissements et diarrhées depuis 3 jours. Le bilan met en évidence une pancréatite Balthazar E avec plusieurs coulées de nécrose. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour des troubles électrolytiques sévères (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie) dans le contexte de la pancréatite, où il est bien hydraté et mis à jeun (cf. lettre de sortie des soins intensifs). Après la correction des électrolytes et l'amélioration des symptômes, le patient est transféré à l'étage pour poursuivre le traitement et la reprise d'alimentation. Vu l'augmentation du syndrome inflammatoire et une péjoration clinique, on commence une antibiothérapie par Tienam le 16.08.2018. L'évolution est par la suite favorable, avec une nette amélioration des symptômes ainsi que du syndrome inflammatoire. On continue la réalimentation et hydratation qui sont bien tolérées par le patient. Vu la bonne évolution clinique, Monsieur Chassot rentre à domicile le 24.08.2018.Au vu d'un QT long sur l'ECG à l'entrée, nous décidons d'introduire le Sevre-Long pour remplacer la Méthadone. Les ECG de contrôle montrent une diminution progressive du QTc. Après discussion avec le psychiatre qui suit le patient (Dr. X), il est décidé de poursuivre le Sevre-Long (avec une augmentation de la dose de 800 mg à 1000 mg/jour) et de ne pas réintroduire la Méthadone. Le reste de son traitement habituel reste inchangé. En accord avec Dr. X, on donne au patient les médicaments pour le 24.08.2018 à la sortie et Monsieur Chassot ira chercher les médicaments pour la suite le samedi à la pharmacie (organisé par le psychiatre). À noter que le patient ne présente pas de signes de sevrage les derniers jours. Monsieur Chassot, 78 ans, a été admis aux soins intensifs le 31.07.2018 pour une anémie sévère secondaire à une hémorragie digestive basse sur angiodysplasies caecales. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique tri-tronculaire qui a été traitée en électif le 10.07.2018 avec stenting de l'artère circonflexe et initiation d'une double anti-agrégation plaquettaire. Il est également anticoagulé par Xarelto suite à une embolie pulmonaire sous-segmentaire en 2013. Il s'est présenté aux urgences le 30.07.2018 pour une symptomatologie d'angor et décrit des hématochésies depuis 3 semaines. Une anémie sévère avec une hémoglobine à 55 g/l était à l'origine de cet angor secondaire. Nous retenons le diagnostic d'hémorragie digestive favorisée par une anticoagulation supra-thérapeutique et double antiagrégation plaquettaire. Le patient a été hospitalisé aux soins intensifs pour un soutien transfusionnel et hémodynamique. L'OGD n'a pas identifié de source de saignement. La coloscopie, incomplète, a mis en évidence des angiodysplasies caecales sans saignement actif. Le traitement anti-agrégant/anti-coagulant a été transitoirement mis en suspens et l'anticoagulation thérapeutique a été arrêtée en l'absence d'indication formelle actuellement. Le Plavix devra être repris le 01.08.2018 pour terminer le traitement d'une durée totale de 1 mois après la coronarographie. L'aspirine est à poursuivre à vie. En cas de saignement récidivant, une nouvelle coloscopie devra être effectuée. Suite aux transfusions et dans le contexte de la dysfonction ventriculaire gauche abaissée, le patient a présenté un œdème aigu du poumon qui a nécessité une intubation oro-trachéale en urgence et une ventilation mécanique transitoire le 31.07.2018. L'évolution respiratoire a rapidement été favorable sous diurétique et le patient a pu être extubé le 31.07.2018 après les examens endoscopiques. Une insuffisance rénale aiguë prérénale s'est améliorée après les transfusions. Le patient est transféré le 01.08.2018 dans le service de médecine interne. Monsieur Chassot, 78 ans, est connu pour une cardiopathie ischémique tri-tronculaire qui a été traitée en électif le 10.07.2018 avec stenting de l'artère circonflexe et initiation d'une double anti-agrégation plaquettaire. Il est également anticoagulé par Xarelto suite à une embolie pulmonaire sous-segmentaire en 2013. Il s'est présenté aux urgences le 30.07.2018 pour une symptomatologie d'angor et décrit des hématochésies depuis 3 semaines. Une anémie sévère avec une hémoglobine à 55 g/l est constatée à l'entrée. Le patient est transféré aux soins intensifs pour un soutien transfusionnel et hémodynamique. L'OGD n'a pas identifié de source de saignement. La coloscopie, incomplète, a mis en évidence des angiodysplasies caecales sans saignement actif. Nous retenons donc le diagnostic d'hémorragie digestive favorisée par une anticoagulation supra-thérapeutique et double antiagrégation plaquettaire. Le traitement anti-agrégant/anti-coagulant a été transitoirement mis en suspens et l'anticoagulation thérapeutique a été arrêtée en l'absence d'indication formelle actuellement. Le Plavix est repris le 01.08.2018 pour terminer le traitement d'une durée totale de 1 mois après la coronarographie, à savoir jusqu'au 10.08.2018. L'aspirine est à poursuivre à vie. En cas de saignement récidivant, une nouvelle coloscopie devra être effectuée. Suite aux transfusions et dans le contexte de la dysfonction ventriculaire gauche, le patient a présenté un œdème aigu du poumon qui a nécessité une intubation oro-trachéale transitoire le 31.07.2018. L'évolution respiratoire a rapidement été favorable sous diurétique et le patient a pu être extubé le 31.07.2018 après les examens endoscopiques. Une insuffisance rénale aiguë prérénale s'est améliorée après les transfusions. Le patient n'a plus extériorisé par la suite avec des valeurs d'hémoglobine stables. Au vu du profil tensionnel et de la fréquence cardiaque, ses traitements par bêta-bloquant et Valsartan ont été diminués. Nous vous laissons le soin de réévaluer leur augmentation progressive à la dose maximale tolérée à distance de l'épisode aigu. Le patient peut regagner son domicile le 04.08.2018. Monsieur Chatagny est transféré en médecine depuis la stroke unit pour suite de prise en charge d'un AVC ischémique du gyrus pré-central frontal gauche de caractère embolique mais dont l'étiologie reste indéterminée. Pour rappel, il s'est présenté aux urgences plus de 24 h après l'apparition d'une aphasie et dysarthrie découvertes au réveil du 17.07.2018. Le bilan élargi met en évidence la lésion, dont l'aspect embolique fait suspecter une fibrillation auriculaire. Aucun trouble du rythme n'est mis en évidence sur le monitoring. Le patient est mis au bénéfice d'une double antiagrégation et d'un traitement hypolipémiant et un holter est en cours. À son entrée, il présente toujours une aphasie sous forme de manque du mot, ainsi qu'une dysarthrie, et un trouble de l'équilibre avec léger élargissement du polygone de sustentation et impossibilité de marcher sur une ligne. Nous maintenons les traitements en place et le Holter en cours. Nous suivons le profil tensionnel qui s'avère stable à maximum 140/90. Une deuxième holter de 3 jours est mise en place du 30.07.2018 au 01.08.2018 car le premier n'a fonctionné que sur 24 h. Un bilan réalisé par la physiothérapeute le 19.07.2018 ne montre pas de trouble de dysphagie malgré son hypo-sensibilité de l'oro-pharynx. Par contre, comme mis en évidence lors du bilan logopédique du 18.07.2018 à Fribourg, on note la persistance d'un langage partiellement fluent et partiellement informatif, de légers troubles en compréhension orale et écrite de phrases ainsi qu'un ralentissement. La mémoire, les praxies et l'orientation sont globalement préservées. Au vu de ces troubles ciblés du langage, un suivi logopédique est indiqué et peut être réalisé en réhabilitation gériatrique. Concernant l'anémie macrocytaire hypochrome diagnostiquée le 20.07.2018, un déficit en folat est mis en évidence, nous débutons une substitution. Malgré ce traitement, l'anémie se péjore modérément jusqu'au 02.08.2018. Nous retenons une origine probable mixte (rénale, carentielle, saignement occulte possible) et proposons la poursuite de la substitution en folate et un suivi rapproché. M. Chatagny évolue favorablement et peut être transféré le 02.08.2018 en réhabilitation gériatrique pour suite de prise en charge avec intensification des thérapies en particulier logopédique.PROPOSITIONS • Transfert dans le service de médecine interne le 24.07.2018, en attente de neuroréhabilitation intensive à Meyriez • Pister les résultats du Holter de 72h • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Aptitude à la conduite à évaluer à la sortie de la neuroréhabilitation • Consultation neurovasculaire de contrôle le 07.11.2018 à 15h15 (Dr. X) Mr. Y est transféré en réhabilitation gériatrique depuis la médecine pour suite de prise en charge d'un AVC ischémique du gyrus pré-central frontal gauche de caractère embolique mais dont l'étiologie reste indéterminée. Pour rappel, il s'est présenté aux urgences plus de 24h après l'apparition d'une aphasie et dysarthrie découvertes au réveil du 17.07.2018. Le bilan élargi met en évidence la lésion, dont l'aspect embolique fait suspecter une fibrillation auriculaire. Aucun trouble du rythme n'est mis en évidence sur le monitoring. Le patient est mis au bénéfice d'une double antiagrégation et d'un traitement hypolipémiant. Un Holter est en cours. À l'entrée, la patiente est orientée dans les 3 modes, elle ne se plaint pas de douleurs. Pas de vertiges. Pas de céphalées. Pas de signe de traumatisme cranien. Pas d'état fébrile ni de frissons. Poids stable. Pas de transpirations nocturnes. Pas d'autres plaintes. Le status neurologique note un patient collaborant et orienté. Il présente toujours une aphasie sous forme de manque de mots, ainsi qu'une dysarthrie. De plus, il ne présente pas de troubles de la compréhension des ordres simples, mais des troubles d'ordres semi-complexes, ainsi qu'un ralentissement. La mémoire, les praxies et l'orientation sont globalement préservées. Pas d'héminégligence aux 4 membres. Pupilles isocores isoréactives, pas d'amputation des champs visuels, regard lisse et pas limité, pas de nystagmus, pas d'hypoesthésie de la face au toucher-piquer, voile du palais symétrique, motricité langue sp, pas de morsure de langue visualisée, la nuque est souple. Épreuve de Barré et Mingazzini tenue au 4 membres. ROT's vifs et symétriques aux 4 membres, RCP en flexion, Oppenheim sp. Pas d'ataxie mais hypodysmétrie au doigt-nez, talon-genou sp, pas d'adiadococinésie. Pas d'amyotrophie, pas de fasciculation, ni de myoclonies ni de tremblements, tonus normal. Trouble de l'équilibre avec léger élargissement du polygone de sustentation et impossibilité de marcher sur une ligne. Mr. Y habite seul à Granges-Paccot. Il a une fille et un petit-fils qui sont très présents. Mr. Y a travaillé 32 ans dans la Migros. Il habite dans un appartement au septième étage avec ascenseur sans marches. Jusqu'à présent, Mr. Y n'avait pas d'adaptation à domicile. À l'entrée, le patient présente un langage spontané avec manque de mots, paraphasies phonémiques, trouble arthrique, blocages et hésitation. Mr. Y se déplaçait sans moyens auxiliaires avec un risque de chute dû à une perte d'équilibre. Pendant l'hospitalisation, nous avons constaté de bons progrès. L'équilibre et l'endurance du patient se sont bien améliorés et Mr. Y est maintenant capable de marcher une distance illimitée en sécurité sans moyens auxiliaires. Pendant l'hospitalisation, le patient n'a pas consommé d'alcool et nous n'avons pas constaté d'épisodes de sevrage. De plus, il s'est montré bien motivé à rester abstinent après sa sortie. Au vu de la persistance de quelques troubles de la parole, une poursuite de la logopédie en ambulatoire est indiquée. Mr. Y présente une évolution favorable de sa symptomatologie et peut rentrer à la maison le 15.08.2018 en meilleur état général. Mr. Y nous est adressé depuis l'hôpital HFR Riaz pour un déconditionnement global dû à sa longue hospitalisation, suite à une cellulite du membre inférieur droit compliquée dans le contexte d'un lymphœdème chronique. À l'entrée, le patient se plaint de perte d'appétit sans nausée ni douleurs abdominales. Il se plaint également de perte d'équilibre et de manque de force aux jambes. Cliniquement, il se présente comme un patient de 80 ans dans un état général et nutritionnel légèrement diminué. Orienté dans les 3 dimensions. L'état local montre une chaleur légère de tout le membre inférieur droit, du pied jusqu'au genou, pas de douleurs à la palpation, pas de douleurs dans le mollet à la mobilisation de la cheville droite. Pouls périphériques palpables. Pas de troubles sensitifs ni de troubles moteurs. Sur le plan social, le patient habite avec sa femme dans un appartement où il y a 7 marches à monter. Avant l'hospitalisation à Fribourg, il était totalement autonome et marchait sans moyens auxiliaires. À l'entrée, le patient est capable de faire les transferts de manière autonome, marcher avec un rollator 120 m sous supervision et monter 9 marches sous supervision (Tinetti 18/28 avec rollator). Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, il améliore sa mobilité et son autonomie. À la sortie, il se déplace sur plus de 120 m de manière autonome avec une canne et monte 27 marches d'escalier avec la rampe à gauche et la canne. En ce qui concerne la plaie au coude, un suivi clinique avec soins standard de la plaie a été fait pendant l'hospitalisation. La plaie reste calme et sèche avant la sortie. Pendant cette hospitalisation, nous avons traité le membre inférieur droit avec des bandages et Excipial et Cripiosalic crème. Au point de vue nutritionnel, Mr. Y a présenté au début de l'hospitalisation une malnutrition sévère par manque d'appétit suite à la longue hospitalisation à l'hôpital de Riaz. Par la suite, son appétit s'améliore spontanément et le poids est resté stable. Au cours de l'hospitalisation, le patient a présenté des douleurs à la cheville gauche associées à une chaleur et des douleurs à la mobilisation mais sans fièvre ni frissons. Nous interprétons l'état clinique par une crise de goutte, raison pour laquelle un traitement conservateur avec refroidissement et une crème écofenac a été fait avec bonne évolution. Le 26.07.18, à cause de la glomérulonéphrite membraneuse connue, nous avons repris la thérapie avec Prednison 10 mg une fois par jour. Nous avons aussi recommencé la thérapie avec Losartan à cause d'épisodes d'hypertension. Par contre, nous avons stoppé le Calcimagon en raison du risque de calcification des valves cardiaques. Le 07.08.18, Mr. Y peut regagner son domicile en état général amélioré. Mr. Y, cher confrère, J'ai revu Louis accompagné de son papa pour contrôle annuel. Mr. Y est un patient de 48 ans, en bonne santé habituelle, qui nous est transféré depuis la permanence de Meyriez en raison d'une appendicite aiguë confirmée au scanner. Le patient bénéficie le 26.08.2018 d'une appendicectomie par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 28.08.2018. Mr. Y est un patient de 16 ans qui est hospitalisé dans le cadre d'une rupture de la rate du 3ème degré embolisée le 14.07.2018 à l'Inselspital de Berne. Le bilan initial avait également retrouvé une fracture du plancher orbitaire droit ayant bénéficié d'un traitement chirurgical par ORIF le 14.07.2018. Il nous a été retransféré le 16.07.2018 pour la suite de la prise en charge. Les suites de l'hospitalisation sont favorables tant sur le plan clinique que paraclinique. À noter que le patient a présenté le 23.07.2018 une possible réaction immunologique à la Co-Amoxicilline avec rash cutané et perturbation des tests hépatiques. Il développera par la suite une cytolyse hépatique d'origine médicamenteuse qui sera bilanée par nos collègues de Médecine Interne, qui indiquent qu'une simple surveillance biologique sera effectuée avec une décroissance lente à prévoir de ces valeurs.Le patient retourne à domicile le 02.08.2018 avec un suivi par notre service de chirurgie en ambulatoire le 07.08.2018 avec ultrason de contrôle et laboratoire. Un traitement par anti-aggrégant plaquettaire est introduit et sera maintenu selon la surveillance laboratoire des thrombocytes par la suite. Monsieur Colak est hospitalisé le 08.08.2018 en raison de douleurs abdominales diffuses et de l'hypochondre gauche, en péjoration depuis 1 semaine. Les douleurs sont de type crampiforme, cotées à 5/10 au moment de l'évaluation, après prise d'antalgie par paracétamol. Il rapporte également des sudations nocturnes nauséabondes importantes, ainsi que des épisodes de malaise d'apparition subite, avec une gêne intermittente à la respiration sur sentiment d'obstruction au niveau de la gorge, tremblement du corps et sensation de chaleur associée à un sentiment d'angoisse. Ces symptômes l'avaient déjà amené à consulter le 20.07.2018. Il présentait alors une odynophagie déjà depuis 1 mois, associée à de multiples adénopathies indolores au niveau cervical, abdominal et inguinal ainsi qu'une splénomégalie, suivi par nos collègues ORL. Un bilan pour suspicion de lymphome est actuellement en cours, avec un PET-CT réalisé en ambulatoire et une exérèse de ganglion cervical gauche le 07.08.2018, pour laquelle un rendez-vous chez le Dr. X est prévu le 17.08.2018 pour restitution des résultats. Cliniquement, on retrouve des adénopathies souples et indolores au niveau inguinal des deux côtés et sous-mandibulaire droite, ainsi qu'une splénomégalie avec un ventre par ailleurs souple et un fond de gorge calme. Le bilan biologique montre une absence de syndrome inflammatoire, une formule sanguine et des tests hépatiques dans la norme. Au vu des crises d'angoisse décrites à raison d'une à deux fois par semaine en évolution depuis un mois environ avec un contexte d'arrêt brusque d'une consommation importante de cannabis il y a trois semaines, nous demandons que le patient soit évalué par nos collègues de psychiatrie. Ces derniers ne retiennent pas de mesure nécessaire en urgence hormis un traitement anxiolytique en réserve et proposent un suivi ambulatoire au Centre de psychiatrie de Fribourg, qui est accepté par le patient. Étant donné l'état global très rassurant du patient avec un suivi prévu en ambulatoire, nous le laissons rentrer à domicile le 10.08.2018. Monsieur Collomb, qui est connu pour un cancer pulmonaire métastatique avec mise en évidence de lésions cérébrales à l'IRM du 18.07.2018, nous est adressé de Payerne pour une radiothérapie du crâne. Pour rappel, il a présenté une perte de force surtout des membres gauche, raison pour laquelle il s'est présenté aux urgences à Payerne où il a présenté une crise épileptique partielle le 24.07.2018, raison de son hospitalisation. Le patient entre dans notre service sans signe focal neurologique et sans plainte spécifique. Monsieur tolère bien les séances de radiothérapie. Sur le plan neurologique, Monsieur présente un déficit moteur à M4 de la jambe droite qui est connu depuis son opération de genou selon le patient. Nous arrivons à sevrer lentement le Dexaméthasone pendant le séjour sans problème. Nous informons le patient qu'il ne doit pas conduire une voiture au vu de la crise épileptique récente. Pendant le séjour, le patient arrive à se mobiliser avec des cannes comme avant l'hospitalisation. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Corminboeuf est un patient de 77 ans qui est hospitalisé pour la suite du bilan d'extension de sa lésion rectale. Il bénéficie le 10.08.2018 d'une colonoscopie avec préparation complète ainsi qu'un PET-CT le 13.08.2018. Les résultats de ces examens lui seront communiqués lors de sa consultation en oncologie par la suite pour le début de son traitement. Monsieur Corminboeuf retourne à domicile le 13.08.2018. Un suivi auprès de nos collègues de l'oncologie est agendé pour la suite de la prise en charge. Il bénéficiera également d'un suivi auprès du Dr. X dans le cadre du sevrage de sa sonde vésicale, le patient fait actuellement des épreuves au bouchon avec bonne sensation de remplissage vésical. Le patient sera revu à notre consultation dans 4 semaines. Monsieur Corminboeuf est un patient de 77 ans qui est hospitalisé pour une prise en charge d'une insuffisance rénale aiguë obstructive par sur probable masse rectale avec hématurie macroscopique. Le patient bénéficie d'une cystoscopie au bloc opératoire avec mise en place de sondes double J bilatérales. Durant le même temps, des biopsies de cette lésion rectale sont réalisées qui mettent en évidence la présence d'un adénome tubulo-villieux en dysplasie de base et de haut grade. Devant la haute suspicion de lésion néoplasique, le patient bénéficiera également d'un bilan comprenant une IRM pelvienne ainsi qu'un CT thoraco-abdominal dans le cadre du bilan d'extension. L'insuffisance rénale se corrige très rapidement biologiquement et la sonde vésicale de rinçage peut être enlevée le 04.08.2018. Concernant la masse recto-sigmoïdienne, les marqueurs tumoraux reviennent en partie positifs (CEA). Le patient présentant une évolution tant clinique que biologique favorable, il retourne à domicile le 04.08.2018 avec une colonoscopie prévue le lundi 06.08.2018 pour laquelle il réalisera à domicile une préparation par MoviPrep. Le cas de Monsieur Corminboeuf sera discuté au colloque du Tumor Board le 08.08.2018 et nous convoquerons le patient par la suite pour la prise en charge. Monsieur Corminboeuf, 77 ans, a été admis aux soins intensifs pour une insuffisance rénale aiguë obstructive par une probable masse rectale avec hématurie macroscopique. Le patient, en bonne santé habituelle, consulte aux urgences pour une hématurie macroscopique avec pollakiurie évoluant depuis 24 heures. Il décrit des diarrhées chroniques (10 épisodes/j) depuis plusieurs mois avec perte de poids importante. Le bilan initial montre une insuffisance rénale aiguë avec une valeur de créatinine > 1200 micromol/l sans hyperkaliémie ni autre trouble électrolytique majeur. Le CT abdominal retrouve une probable masse recto-sigmoïdienne droite fortement suspecte et une cystite hémorragique avec dilatation pyélocalicielle bilatérale. Une cystoscopie et rectoscopie sont réalisées en urgence, permettent la mise en place de deux sondes double J armées et la réalisation de biopsies rectales et vésicales. L'insuffisance rénale se corrige très rapidement suite à la pose des sondes double J. Le patient présente un syndrome de levée d'obstacle avec polyurie que nous supplémentons par hydratation IV. L'hématurie diminue suite aux rincages en continu par sonde vésicale 3 voies. Au vu de l'aspect très inflammatoire des parois vésicales à la cystoscopie et d'une possible cystite infectieuse sur obstruction, une antibiothérapie est maintenue pour une durée de 14 jours ou selon la durée du sondage vésical. Concernant la masse recto-sigmoïdienne, les marqueurs tumoraux reviennent en partie positifs (CEA). Les biopsies sont en cours et un bilan d'extension sera à réaliser dès que possible. Nous laissons le soin à nos collègues chirurgiens de pister les résultats des biopsies et d'organiser le bilan d'extension.Une anémie microcytaire hypochrome d'origine spoliative nécessitera un bilan martial et vitaminique. Une substitution en fer et acide folique devra être envisagée selon les résultats. Une dénutrition grave pose l'indication à la prescription de suppléments nutritifs oraux et à un suivi nutritionnel en ambulatoire. Le patient est transféré le 02.08.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Corpataux, de 84 ans, connu pour un diabète insulino-requérant avec rétinopathie et polyneuropathie, nous est adressé par son médecin pour traitement en raison d'une gangrène du 4ème et 5ème orteil droit. Le patient a remarqué surtout des douleurs diffuses dans la jambe droite depuis quelques semaines, mais il n'a pas remarqué de lésion au niveau des orteils. L'amie du patient a motivé la présentation chez le médecin traitant. Une gangrène ainsi qu'une dermo-hypodermite du pied droit sont mises en évidence et une antibiothérapie est débutée. Sous traitement antibiotique, nous retenons une bonne évolution de la dermo-hypodermite. Le patient reste afébrile pendant le séjour. Les hémocultures restent négatives après 5 jours. Radiologiquement, une ostéomyélite est exclue. Sur le plan angiologique, une ischémie critique est mise en évidence. Une revascularisation est faite le 14.08.2018 avec un bon résultat. Nos collègues de l'orthopédie posent l'indication d'amputer les orteils infectés. Le patient est pris en bloc le 17.08.2018 et est transféré en orthopédie par la suite. Sur le plan cardiologique, le patient est toujours compensé pendant le séjour. Au vu des sous-décalages en ECG, nous effectuons une échocardiographie qui montre des troubles cinétiques et une FEVG réduite. Nous postulons une cardiopathie ischémique comme cause des troubles cinétiques. En accord avec la fille du patient et le patient, nous renonçons à compléter le bilan par coronarographie au vu de la situation globale. Après l'angioplastie, une fibrillation auriculaire est mise en évidence, motivant un contrôle de fréquence avec des bêtabloquants. Au vu du risque de saignement, nous n'introduisons pas d'anticoagulation. Monsieur Corpataux est un patient de 76 ans, connu pour une cardiopathie hypertensive et ischémique, avec un statut post-quintuple pontage le 23.08.2007 à Berne. Il est hospitalisé du 16.08.2018 au 17.08.2018 dans notre établissement pour implantation d'un défibrillateur. L'intervention s'est déroulée sans complications et la radiographie de thorax de contrôle a montré un emplacement correct des sondes et l'absence de pneumothorax ou d'autres complications. Monsieur Corpataux a quitté notre établissement le 17.08.2018. Le prochain contrôle chez le Dr. X est agendé pour le 18.09.2018. Monsieur Corpataux se présente au service des urgences le 15.08.2018 en raison d'une récidive de dermo-hypodermite du pied gauche, sur une plaie du deuxième orteil gauche, combinée à un état fébrile. Celle-ci était apparue un mois et demi auparavant, suite à un traitement de cal, et s'était compliquée d'un érysipèle ayant initialement bien évolué sous antibiothérapie par voie orale, jusqu'à deux jours après l'arrêt du traitement. Le bilan biologique initial met en évidence une bactériémie à Streptocoque dysgalactiae, vraisemblablement en lien avec l'infection au niveau du pied gauche, et par ailleurs sans signes d'ostéomyélite à l'IRM. Au vu d'un souffle cardiaque nouveau, le bilan est complété par une échocardiographie transthoracique qui ne montre pas de végétation au niveau des valves, sous réserve d'une sensibilité qui ne permet pas d'exclure formellement une endocardite. Une évolution clinique favorable est observée sous antibiothérapie intraveineuse par Amoxicilline, permettant un relais par voie orale le 20.08.2018, pour une durée totale de 15 jours. Sur le plan métabolique, un diabète de type 2 est découvert, pour lequel un traitement antidiabétique oral est introduit de concert avec nos collègues de la diabétologie. Un bilan angiologique révèle en outre une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et un anévrisme de l'aorte abdominale, pour lequel un contrôle à 1 an serait souhaitable. Des traitements d'Atorvastatine et d'Aspirine sont introduits en prévention secondaire. Sur le plan cardiologique, le souffle cardiaque nouveau est attribué à une sténose aortique modérée d'origine dégénérative, avec une fonction ventriculaire par ailleurs conservée, et pour laquelle un contrôle échographique à 1 an est préconisé. Le diabète et une polyneuropathie sensitive (d'étiologie possiblement mixte vu un éthylisme chronique) motivent un suivi podologique régulier dans notre service. L'organisation des contrôles réguliers liés au diabète lui-même et à la prévention de ses complications est confiée au médecin traitant. Monsieur Corpataux rentre à domicile le 22.08.2018. La plaie s'étant refermée avant la sortie, le premier contrôle en podologie aura lieu 15 jours après la fin de l'antibiothérapie. Monsieur Corthesy, 73 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un NSTEMI avec syncope sur un probable trouble du rythme malin, avec découverte d'une maladie coronarienne tritronculaire. Il est en bonne santé habituelle sans facteur de risque cardiovasculaire et ne présente pas d'antécédents médicaux. Il se trouvait sur un stand de tir près de Moudon et a présenté le 24.08.2018 une chute avec perte de connaissance d'une durée d'une minute et demie. Le patient a présenté une respiration bruyante avec une cyanose. Les témoins sur place ont débuté une réanimation avec des compressions thoraciques et une insufflation, avec récupération immédiate. À l'arrivée du SMUR, le patient est conscient avec un Glasgow à 15. L'ECG montre un bloc de branche droit. Les troponines sont à H0 à 25 ng/L et à H1 à 66,7 ng/L. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs de Payern et transféré aux soins intensifs de Fribourg. Il bénéficie d'une coronarographie le 25.08.2018 qui montre une maladie coronarienne tritronculaire. Une indication à une revascularisation chirurgicale est retenue en accord avec le Dr. X, chirurgien cardiaque à la clinique Cécil à Lausanne. Un traitement par bêta-bloquant, IEC et statine est débuté. L'Efient est arrêté. Une anticoagulation par liquémine est débutée. La surveillance rythmique est sans particularité, sans récidive de trouble du rythme ou syncope. Le patient est transféré le 26.08.2018 aux soins intensifs à la Clinique Cécil (attendu par le Dr. X) à Lausanne pour un pontage coronarien en début de semaine prochaine. Monsieur Couselo est un patient de 79 ans, connu pour un syndrome plurimétabolique, récemment opéré d'une tumeur pénienne, qui est hospitalisé dans le contexte d'une pyélonéphrite. Pour rappel, le patient a développé un état fébrile et des frissons depuis le 11.08.2018, motivant sa consultation chez son médecin traitant. Son médecin traitant met en évidence un sédiment urinaire pathologique, raison pour laquelle il l'adresse aux urgences de Fribourg pour suite de prise en charge. En chemin, le patient fait une chute de sa hauteur avec traumatisme crânien sans perte de connaissance. Sur le plan infectieux, le bilan d'entrée permet de poser le diagnostic de pyélonéphrite. Le bilan d'imagerie permet d'exclure une pyélonéphrite compliquée. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée, puis modifiée pour du Meropenem dès le 14.08.2018, en raison de plusieurs frissons solennels. Des hémocultures et un urotube sont prélevés et reviennent positifs pour un E. Coli ESBL, sensible à la ciprofloxacine. L'évolution est par la suite favorable sous Meropenem et un relais par voie orale par Ciprofloxacine peut être effectué dès le 17.08.2018. L'antibiothérapie sera à poursuivre pour une durée de 14 jours au total. À noter qu'une candidose du gland est également présente, couverte par Fluconazole du 14.08.2018 au... L'évolution est...Sur le plan du traumatisme facial, un CT met en évidence une fracture des os propres du nez, sans autre atteinte traumatique. Un hématome de la paroi septale est présent, motivant un avis ORL. Ces derniers ne retiennent pas l'indication à une décompression septale en raison d'un hématome de petite taille, d'un patient couvert par antibiothérapie et sous traitement anti-plaquettaire. Le patient est revu à une semaine pour la suite de la prise en charge ORL... Une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale est présente au laboratoire d'entrée, se corrigeant rapidement sous hydratation IV. Durant le reste du séjour, la valeur de la créatinine reste dans la norme, avec une valeur à 85 micromol/l au laboratoire du 16.08.2018. Concernant la tumeur pénienne, les résultats de la biopsie reviennent positifs pour un carcinome épidermoïde moyennement différencié. La suite de la prise en charge urologique s'effectuera chez le Dr. X. Un RDV est prévu le .... avec annonce du diagnostic au patient. À noter que durant son séjour à l'étage de médecine, après contact téléphonique avec le Dr. X, une adaptation de son traitement antidiabétique est effectuée, avec adaptation du schéma de Novorapid. Au vu de l'évolution clinique et biologique ..... Monsieur Y, connu pour un syndrome de dépendance à l'alcool avec traumatisme crânio-cérébral grave dans un contexte d'alcoolisation aiguë le 11.03.2018, consulte les urgences le 12.08.2018 en raison de douleurs abdominales basses, crampiformes et accompagnées de diarrhées sanglantes. Il se plaint également de nausées, sans vomissements. Le patient dit ne pas avoir bu d'alcool depuis la veille. Il rapporte également une toux avec expectorations depuis quelques jours ainsi qu'une perte pondérale de 10 kg depuis le mois de mars. À l'admission, Monsieur Y est en état général diminué et présente un ralentissement psychomoteur. Au statut digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est souple mais douloureux à la palpation de l'épigastre. Pas de défense ni de détente. Pas de sang ni d'hémorroïde au toucher rectal. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une leucocytose à 13 G/l, ainsi qu'une perturbation nouvelle des tests hépatiques sous forme de cytolyse et choléstase, sans signes d'insuffisance hépatocellulaire. Monsieur Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Il est hydraté et au vu de la notion de diarrhées avec épigastralgies et de rectorragies/méléna, nous débutons un traitement par Nexium et, dans le contexte de la perturbation des tests hépatiques, nous effectuons un ultrason abdominal qui montre une hépatomégalie et une stéatose hépatique homogène ainsi qu'une lithiase vésiculaire non compliquée, sans ascite ni splénomégalie. L'évolution sur le plan des douleurs abdominales est favorable. Le patient est mis sous traitement vitaminique, ainsi que sous Seresta afin d'éviter un sevrage à l'alcool. Les doses de Seresta sont progressivement augmentées durant le séjour devant la présence des signes de sevrage. Sur le plan neurologique, nous remarquons un ralentissement psychomoteur, ainsi qu'une désorientation spatiale. Le reste de l'examen neurologique met en évidence une démarche avec polygone de sustentation très discrètement élargi, un Romberg instable mais tenu (pas de chute) et une légère dysmétrie bilatérale à l'épreuve doigt-nez. Devant la présence de troubles cognitifs associés à une ataxie cérébelleuse, nous effectuons une charge vitaminique intraveineuse et nous vous proposons d'effectuer un bilan cognitif à distance. Concernant l'épisode de méléna décrit par le patient, aucun épisode n'est objectivé durant le séjour. Le contrôle laboratoire montre une diminution de l'hémoglobine de 163 g/l le 12 à 139 g/l le 13.08.2018 que nous mettons cependant en lien avec la dilution (hydratation). L'hémoglobine reste stable par la suite. Le patient est évalué par la Dr. X, psychiatre de liaison, qui propose une hospitalisation en milieu psychiatrique pour sevrage alcoolique. Monsieur Y est transféré au RFSM CSH Marsens en mode volontaire le 15.08.2018. Monsieur Y est un patient de 78 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une cholécystite aiguë lithiasique par cholécystectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique. Le séjour sera marqué par une rétention aiguë d'urine initiale sur probable hyperprostatisme bénin. Nous conseillons au patient un suivi en ambulatoire auprès de son urologue traitant. Monsieur Y retourne à domicile le 05.08.2018. Monsieur Y, patient de 90 ans connu pour une cardiopathie ischémique et dysrythmique avec FA intermittente sans anticoagulation, est hospitalisé dans un contexte d'AVC ischémiques sylvien droit, d'origine artério-artériel sur sténose de bas degré (50-60%) de l'artère carotide interne droite avec comme diagnostic différentiel principal une origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire non anticoagulée. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition le 05.08.2017 vers 13h30 d'une faiblesse du membre supérieur gauche. Aux urgences, le patient présente une ataxie et parésie du membre supérieur gauche. Le CT cérébral complété par l'IRM montre un AVC ischémique multiple de caractère embolique dans le territoire sylvien droit. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne met pas en évidence de thrombus. En raison de la FA connue, nous n'avons pas effectué d'Holter. Concernant la sténose estimée à 50-60% au départ de l'ACI D, conjointement avec nos collègues angiologues et chirurgiens vasculaires, nous ne retenons pas d'indication à une chirurgie en raison de la faible sténose et de l'âge du patient. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge de Clopidogrel. Sur le plan clinique, l'évolution est très favorable avec une disparition complète des symptômes pendant son séjour hospitalier. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons initialement une double anti-agrégation que nous remplaçons par de l'Eliquis à dose thérapeutique en raison de la FA. Nous réalisons un relais du Simcora par Atorvastatine. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Pendant son séjour, Monsieur Y présente une péjoration de ses douleurs articulaires au niveau de la ceinture scapulaire et para-lombaire droites. Nous majorons le traitement de Gabapentin introduit par son rhumatologue, étant donné une composante de douleurs neuropathiques surajoutées. Nous proposons un suivi à la consultation du Dr. X dès que possible. À noter que le bilan radiologique montre de l'arthrose pluri-étagée, sans signe de métastase. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 1 mois, cependant sur avis explicite du médecin traitant, cette contre-indication peut être poursuivie. Les neuropsychologues restent à disposition afin d'effectuer un bilan de suivi si cela vous semble indiqué. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois le 16.11.2018 à 15h30. Monsieur Y, 90 ans, est admis aux soins intensifs pour un AVC sur une occlusion de l'artère vertébrale droite. Le patient, connu pour une FA intermittente non anticoagulée, a présenté une hypoesthésie, une parésie et une ataxie du membre supérieur gauche motivant une consultation aux urgences de Tavel. Un CT cérébral met en évidence une occlusion de la vertébrale droite sur son segment V3-V4. Le patient est transféré pour la suite de la prise en charge.Après avis neurologique, un traitement de Clopidogrel est initié. L'IRM montre de multiples lésions ischémiques dans l'hémisphère cérébral droit, superficielles, touchant en grande majorité la substance grise. Dans ce contexte et devant une probable cause embolique, une anticoagulation devrait être discutée (HAS-BLED 8.7%/an et CHADS-VASC 9.8%/an). Mr. Y est transféré en Stroke Unit le 06.08 pour suite de prise en charge. Mr. Y est un patient de 65 ans connu pour une cardiopathie ischémique ainsi qu'un diabète de type 2 NIR, qui présente une hématurie macroscopique associée à une douleur du testicule gauche, ainsi qu'une tuméfaction et un état fébrile à 38°C. Parallèlement, pas de dysurie. Le bilan biologique et radiologique confirme une orchi-épididymite gauche. On débute un traitement antibiotique. Les suites sont favorables permettant un retour à domicile le 10.08.2018 avec un relais de l'antibiothérapie par voie orale. Mr. Y, qui est connu pour une maladie d'Alzheimer, est admis pour des troubles du comportement notamment avec des agressions, une diminution de la mobilité et un état fébrile. Aux urgences, le diagnostic d'une infection urinaire est retenu biologiquement. L'anamnèse et l'examen clinique ne sont pas contributifs au vu de l'agitation et la désorientation du patient. Nous commençons un traitement par Rocéphine de manière empirique. Au vu d'un E.coli sensible, nous faisons le relais pour Co-Amoxi le 21.08.2018. Pendant le séjour, il reste toujours afébrile. Sur le plan psychiatrique, nous rajoutons de l'Haldol et majorons le Trittico en accord avec nos collègues de la psychiatrie. Nous retenons une bonne réponse clinique sous ce traitement. Lors du séjour, le patient se calme et l'état psychique se normalise. Biologiquement, nous retenons une hypomagnésiémie ainsi qu'une hypophosphatémie que nous substituons per os. Les électrolytes seront à suivre en ambulatoire. Après discussion avec l'épouse du patient, un retour à domicile est décidé avec éventuellement augmentation de la fréquentation de la famille au jardin. Des démarches pour un placement sont tout de même initiées. Mr. Y est un patient de 75 ans, connu pour une maladie de Parkinson traitée par Madopar qui consulte aux urgences à cause des douleurs abdominales constantes en hypochondre droit depuis la veille, qui ont débuté après le repas du midi. Un bilan met en évidence une cholécystite lithiasique et une antibiothérapie est initiée. Une cholangio-IRM ne montre pas de dilatation des voies intra- ou extra-hépatiques. Le patient bénéficie d'une cholécystectomie laparoscopique le 16.08.2018. L'intervention se déroule sans complication et l'évolution est par la suite favorable. Mr. Y présente des épisodes de pertes d'équilibre pendant le début de l'hospitalisation, qui s'améliorent nettement en post-opératoire. Après discussion avec son épouse, nous laissons Mr. Y rentrer à domicile le 20.08.2018. Mr. Y, qui est connu pour une BPCO stade 4 selon GOLD sans oxygénothérapie à domicile, se présente aux urgences après un épisode d'état fébrile et des frissons pendant la nuit. Aux urgences, le diagnostic d'une pneumonie basale droite est retenu. Une antibiothérapie de manière empirique avec Co-Amoxicillin est introduite. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique est bonne. Mr. Y rentre à domicile le 28.08.2018. Mr. Y est hospitalisé afin de compléter le bilan d'un carcinome testiculaire embryonnaire d'emblée métastatique et afin d'initier rapidement une chimiothérapie. Pour bref rappel, un scanner effectué le 27.06.2018 en raison d'une masse douloureuse au niveau testiculaire montre une masse testiculaire gauche avec des métastases pulmonaires ganglionnaires et hépatiques. Une orchidectomie gauche est effectuée le 10.07.2018. L'histopathologie montre la présence d'un carcinome embryonnaire testiculaire, et le patient est adressé à la consultation du Dr. X en vue d'un traitement chimiothérapeutique. Mr. Y se plaint de douleurs latéro thoraciques droites, mouvement et respiro-dépendantes, accompagnées d'une toux non productive, ainsi que d'importantes nausées. Par ailleurs, il relate une perte pondérale de 10 kg sur les derniers mois. À son arrivée dans notre service, le patient est hémodynamiquement compensé. Il présente cliniquement quelques sibilances en fin d'expirium et des douleurs à la palpation latéro thoracique droite. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire sans piste infectieuse. Sur le plan oncologique, nous complétons le bilan par une IRM cérébrale qui ne montre pas de métastase à ce niveau. Nous effectuons également des fonctions pulmonaires ainsi que deux conservations de sperme. La chimiothérapie est débutée le 03.08.2018. L'administration d'Etophos se complique d'une crise d'asthme sévère qui répond rapidement et favorablement aux bronchodilatateurs. Nos collègues pneumologues préconisent de majorer la Dexaméthasone et d'instaurer un traitement de fond à base de Symbicort. Le patient ne présente plus de récidive et la suite de la chimiothérapie se déroule sans complication particulière. Les contrôles biologiques réguliers ne montrent notamment pas d'argument en faveur d'un syndrome de lyse. Au vu de sa bonne tolérance, nous organisons la suite de la chimiothérapie en ambulatoire. Sur le plan pulmonaire, nous lui recommandons de poursuivre avec le même traitement durant la chimiothérapie et de maintenir les doses de Dexaméthasone à 12 mg/j lors des prémédications de la chimiothérapie. Sur le plan antalgique, Mr. Y se plaint de douleurs au niveau basi thoracique droite, d'allure pariétale. Le CT scanner effectué en ambulatoire montre effectivement une métastase englobant la plèvre, pouvant expliquer les douleurs que le patient présente. Un traitement à base de paracétamol, d'AINS et d'opiacés permet de rapidement soulager Mr. Y. Mr. Y peut donc regagner son domicile le 08.08.2018 après son injection de Neulasta. Mr. Y, 39 ans, se présente pour une hospitalisation élective pour une 2e chimiothérapie de consolidation par Cytosar à haute dose pour une LMA (NPM1 muté) diagnostiquée en mai 2018. Pour rappel, dans le cadre d'un contexte inflammatoire sur abcès/phlegmon dentaire le 03.05.2018, la présence de 8% de blastes est mise en évidence à la formule, avec investigations complémentaires posant le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë à gène NPM1 muté sur le matériel de la ponction biopsie de moelle osseuse du 03.05.2018. Le traitement de chimiothérapie d'induction se complique par une mucite digestive sévère et une réaction toxique cutanée à la Cytarabine suspectée, avec évolution favorable. La première chimiothérapie de consolidation par Cytosar à haute dose se déroule sans complications. Le congé s'est bien passé. Le patient ne rapporte aucune plainte somatique. La chimiothérapie par Cytosar à haute dose est administrée dès le 21.07.2018 et est bien tolérée. Mr. Y passe en agranulocytose du 06.08 au 12.08.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par Posaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie de la transfusion de concentrés érythrocytaires selon le seuil habituel. Mr. Y sort finalement d'agranulocytose le 12.08.2018. Le patient bénéficie d'une ponction de la moelle osseuse le 13.08.2018, dont les résultats lui seront communiqués lors de la prochaine consultation en hématologie le 10.09.2018. Le 10.08.2018, le patient présente un état fébrile unique, en agranulocytose, sans foyer clinique détectable. Nous débutons une antibiothérapie par Cefepime du 10.08 au 13.08.2018. Les hémocultures restent stériles à 48 heures, sans récidive de fièvre, permettant un relais oral par Co-Amoxicilline et Ciprofloxacine dès la sortie d'agranulocytose et pour une durée totale de 5 jours.Monsieur Datore-Giansante rentre le 13.08.2018 à domicile. Monsieur Dautovic est un patient de 71 ans connu pour divers épisodes d'urolithiases qui se présente aux urgences le 19.08.2018 avec un tableau douloureux en loge rénale gauche. Le laboratoire montre une CRP < 5 et une leucocytose à 18 G7l et il bénéficie d'un CT abdominal mettant en évidence une lithiase de l'uretère proximal gauche avec dilatation pyélocalicielle et urétérale en amont, associée à une infiltration de la graisse péri-rénale homolatérale, pouvant correspondre à une rupture de fornix et la présence d'une 2ème lithiase dans le groupe caliciel inférieur du rein gauche, non obstructive. Il bénéficie le 20.08.2018 d'une pose de sonde double J par le Dr. X qui se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples et la sonde trois voies est retirée le 23.08.2018 avec une miction sans particularité par la suite. Il bénéficie d'une scintigraphie rénale le 23.08.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 23.08.2018. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X le 04.09.2018 pour discuter de la suite de prise en charge concernant la sonde double J en place. Nous prions le médecin traitant de pister les résultats de la scintigraphie rénale. Monsieur De Goudron est un jeune patient en bonne santé qui a déjà fait une myocardite en 2004. Il présente, quelques jours après une gastroentérite aiguë, des douleurs rétro-sternales oppressives motivant son admission. Le diagnostic de péri-myocardite est retenu devant un tableau clinique typique, des modifications d'ECG classiques et une élévation des enzymes cardiaques. L'échographie cardiaque ne démontre pas de dysfonction ventriculaire ni d'épanchement. Le bilan est à compléter par une IRM cardiaque, le patient sera convoqué par l'HFR Riaz. Un RDV de contrôle en cardiologie sera également communiqué. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complication. On ne note aucun trouble de rythme, ni de signe clinique d'insuffisance cardiaque. Le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique symptomatique. Il a reçu les consignes de ne pas faire de sport ni de porter des charges pendant 6 mois. Afin d'y arriver, un arrêt de travail partiel sera probablement nécessaire pour une durée à déterminer par le médecin traitant. Monsieur De Jésus, connu pour une schizophrénie paranoïde avec status post-plusieurs hospitalisations à Marsens a arrêté de son propre chef son traitement médicamenteux d'Invega il y a un mois et demi. Il est amené aux urgences le 26.07.2018 par la police. Plus précisément, le patient devait se présenter ce jour à la consultation de sa psychiatre traitante, le Dr. X. Sa mère constate son absence à cet entretien en allant l'y chercher. Elle ne le retrouve pas à domicile et constate la disparition de 7 comprimés d'Invega dans sa plaquette qui était pleine deux jours auparavant. Elle appelle donc la police, qui le retrouve à la gare. La maman décrit un discours incohérent avec une progression des idées délirantes depuis 1 mois et demi (depuis l'arrêt du médicament) avec des idées incohérentes sur la toxicité des plantes, sur des dessins qu'il aurait faits. Il décrit également faire des armes en bois, qu'il n'utiliserait pas sur d'autres individus en raison de la peur de casser ses armes. Le patient nie avoir ingéré des comprimés d'Invega et dit avoir remplacé son traitement par du tabac afin de dénoncer l'effet des médicaments sur sa santé. Il nie des idées suicidaires actives ou des hallucinations visuelles ou auditives. Sur le plan somatique, la maman décrit une toux nocturne depuis deux mois, sans état fébrile, sans autre plainte. A l'admission, tension artérielle 130/99 mmHg, fréquence cardiaque 140/min, température 37.3°C et saturation à 97% à l'air ambiant. Le patient est calme, d'apparence obnubilée, transpirant. Le status d'entrée est sans particularité. L'ECG met en évidence une tachycardie sinusale. En raison d'un doute quant à l'ingestion de Palipéridone, chez un patient présentant une tachycardie, nous prenons l'avis du Tox Info Suisse qui conseille une hospitalisation pour surveillance cardiovasculaire et neurologique après la prise de 1 mg de Temesta pour la tachycardie. La surveillance se passe sans complication et la fréquence cardiaque se normalise. Monsieur De Jésus est transféré au RFSM CSH Marsens le 27.07.2018 par la police, sous PAFA, en raison du mandat d'amener délivré par la préfecture le 27.07.2018. Monsieur De Moura Meireles, connu pour un carcinome pulmonaire à petites cellules, multimétastatique, diagnostiqué en février 2018, est hospitalisé pour une baisse de l'état général progressive depuis 15 jours. Il présente également des nausées et vomissements, ainsi qu'une inappétence et une perte pondérale. Il se plaint de céphalées répondant mal à un traitement de Morphine. Le patient rapporte enfin des douleurs latéro-dorsales droites, position-dépendantes. A l'hétéro-anamnèse, l'épouse rapporte des épisodes de confusion de plus en plus fréquents depuis plusieurs semaines. Le bilan biologique à l'entrée ne retrouve pas de cause à son état confusionnel. Un CT cérébral natif est effectué le 24.07.2018 sous sédation en raison d'une agitation importante. Celui-ci est complété par une IRM cérébrale, qui met en évidence une carcinose lepto-méningée en progression par rapport au dernier comparatif, ainsi que des micro-métastases le long des espaces péri-vasculaires, au niveau du pons et le long des nerfs crâniens cochléo-vestibulaires, expliquant l'état confusionnel. Un traitement d'Haldol et de Dexaméthasone est dès lors introduit. Il bénéficie également de séances de radiothérapie cérébrale in totto et au niveau de la vertèbre D8. Le contrôle antalgique est dès lors satisfaisant. Sur avis des oncologues, un nouveau bilan d'extension devra être effectué à l'issue de la radiothérapie afin de déterminer la suite des traitements oncologiques. Après discussion avec le patient et la famille, Monsieur De Moura Meireles est transféré à la Villa Saint-François pour la suite de la prise en charge. Monsieur De Oliveira est un patient de 50 ans connu pour un diabète de type II, une artériopathie oblitérante sévère des membres inférieurs avec multiples antécédents d'amputations d'orteils sur ostéomyélites ainsi qu'une sténose aortique sévère et une maladie coronarienne tritronculaire avec status après remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique associée à un double pontage aorto-coronarien en 2014. Il est hospitalisé pour une ostéomyélite de la phalange proximale du 1er orteil du pied droit. Le patient s'est présenté aux urgences sur conseils des diabétologues en raison d'une douleur, d'une rougeur et d'un écoulement au niveau du 1er orteil du pied droit avec mauvaise évolution sous traitement de Co-Amoxicilline depuis 2 semaines. Le frottis local révèle la présence d'une infection à S. agalactiae [ß-hémol. B], Enterobacter complexe cloacae et Klebsiella pneumoniae et l'IRM confirme le diagnostic d'ostéomyélite du 1er orteil du pied droit. Il bénéficie d'une antibiothérapie initialement par Co-Amoxicilline IV, à laquelle est ajoutée la Ciproxine PO en raison du profil de résistance des germes retrouvés sur le frottis. Après consilium auprès des infectiologues et des orthopédistes, l'indication à une amputation de l'orteil est posée. A noter la présence de fractures aux 2ème et 3ème métatarsiens du pied droit, probablement anciennes compte tenu de la sclérose alentour. Nous laissons le soin à nos collègues d'orthopédie de discuter la prise en charge de ces fractures. Le patient est transféré sous responsabilité du service d'orthopédie dès le 31.08.2018 pour la suite de la prise en charge notamment chirurgicale.Sur le plan cardio-vasculaire, le bilan angiologique du 28.08.2018 montre une occlusion de l'artère tibiale postérieure mais semblant bien collatéralisée, sans ischémie critique au membre inférieur droit. Étant donné les flux satisfaisants à l'avant-pied et l'absence d'ischémie critique sur l'hallux, une nouvelle intervention sur le plan artériel n'est pas indiquée. L'Amlodipine est introduite dans le cadre d'une hypertension artérielle mal contrôlée. À noter que le patient n'a actuellement pas de suivi cardiologique. Un suivi à l'HFR lui est proposé et le patient prendra rendez-vous dans le service de cardiologie. Mr. Y est un patient de 17 ans en bonne santé habituelle. Il est hospitalisé pour une crise d'épilepsie tonico-clonique inaugurale généralisée. L'hétéroanamnèse auprès du père révèle des mouvements des bras et de la tête type tonico-clonique alors qu'il conduisait sa moto, suivis d'une perte de contrôle du véhicule à basse vitesse. Le père observe une fermeture des yeux et de la bouche avec salivation et écume à la bouche, cyanose et tachypnée avec respiration ronflante. Aucune perte involontaire d'urine n'est objectivée. Une IRM cérébrale révèle la présence d'une anomalie du développement veineux temporal gauche avec un petit cavernome et ancien saignement visible. Un EGG effectué dans le cadre du bilan initial ne retrouve pas de foyer épileptogène actif et un tracé compatible avec le déficit d'attention déjà connu. Selon avis neurologique, un traitement anti-épileptique avec schéma progressif par Lamotrigine est initié et un traitement concomitant de Rivotril jusqu'à atteinte des doses de lamotrigine cibles. Une consultation de contrôle est agendée à 3 mois à la consultation du Dr. X; le patient sera convoqué. Selon discussion avec nos collègues de neurochirurgie, un suivi radiologique et clinique est également organisé à 3 mois à leur consultation. En effet, la malformation étant proche des zones langagières, un simple suivi clinique est préconisé pour le moment. Le patient et ses parents sont informés de l'interdiction de conduire pour une durée minimale de 3 mois, à réévaluer par la suite à la consultation neurologique. L'hypothèse d'une reconversion professionnelle/adaptation de la formation en cours est également évoquée et reste à évaluer selon l'évolution. Le traitement d'urgence en cas de crise convulsive par spray nasal de Midazolam est expliqué au patient et à sa mère. Le patient peut rentrer à domicile le 22.08.18. Mr. Y est un patient de 60 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'un abcès appendiculaire, initialement traité conservativement. Il bénéficie d'un drainage sous contrôle CT avec une évolution tant clinique que biologique favorable. Nous décidons de laisser rentrer Mr. Y le 24.08.2018 avec une antibiothérapie orale pour encore une semaine, durant laquelle nous le consulterons avec un laboratoire afin d'évaluer la possibilité d'enlever le PigTail en place. Il est nécessaire dans ce contexte de confronter les résultats biologiques, en particulier inflammatoires, à la situation oncologique de ce patient, dont la valeur de CRP est habituellement vers les 100 mg/L. Mr. Y, résidant au foyer St-Joseph de Sorens, connu entre autres pour une vessie neurogène, plusieurs épisodes d'urosepsis et porteur d'une sonde vésicale à demeure, est amené aux urgences en ambulance le 31.07.2018 en raison d'un état fébrile à 38 °C depuis le 30.07.2018, accompagné d'une dyspnée et d'une toux grasse. Selon l'anamnèse avec l'infirmier du foyer, pas de nausée ni vomissement, pas de diarrhée, plusieurs épisodes de fausses routes. À noter que le patient est sous antibiothérapie par Co-Amoxi 625 mg 1x/j depuis la veille. À l'admission aux urgences, Mr. Y est calme, collaborant, orienté dans le temps et l'espace. Il est fébrile à 38 °C. Tension artérielle 97/64 mmHg, fréquence cardiaque 91/min, saturation à 90 % à l'air ambiant. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont réguliers sans souffle ausculté. Pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, présence de crépitants diffus. Au statut digestif, l'abdomen est globuleux. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Pas de douleur à la palpation. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 99 mg/l et leucocytose à 23,7 G/l, une hyponatrémie légère à 135 mmol/l et une hypokaliémie à 3,7 mmol/l. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes, sang et purée d'érythrocytes. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer net mais est suspecte pour une pneumonie. Nous prélevons des hémocultures et un urotube. Mr. Y reçoit 2 g de Rocéphine, 500 mg de Klacid et 62,5 mg de Solumédrol aux urgences puis est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures reviennent positives pour E. coli résistant à l'Augmentin et à la Ciprofloxacine. Nous suspectons donc une infection urinaire haute. La Rocéphine est poursuivie et le Klacid est arrêté. La sonde urinaire à demeure est changée. Sous antibiothérapie, l'évolution est favorable. À noter que durant le séjour, en raison de valeurs tensionnelles hautes à 157/97 mmHg, nous arrêtons le Bilol et l'Enalapril et introduisons l'Amlodipine 5 mg 1x/jour. Mr. Y regagne le foyer St-Joseph le 09.08.2018. Mr. Y, 70 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'un STEMI subaigu sur occlusion de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale. Le patient, connu pour un tabagisme actif et une dyslipidémie, a présenté le 17.08.2018 une chute d'allure mécanique avec douleurs entre les omoplates par la suite. Il consulte les urgences de l'HIB Payerne le 18.08.2018 pour ces douleurs dorsales persistantes. Le bilan initial met en évidence un STEMI antérieur à l'ECG motivant un transfert à Fribourg directement en salle de coronarographie. Celle-ci permet de traiter une occlusion de l'IVA proximale par rotablator et stenting. À noter deux lésions à 70-90 % de la coronaire droite (CD) qui seront prises en charge dans une semaine ainsi qu'une dysfonction cardiaque gauche modérée à sévère. Un traitement par Aspirine à garder à vie et Prasugrel pour 12 mois est introduit. L'insuffisance cardiaque est traitée par ventilation non invasive intermittente, Torasémide et Labétalol, rélayés par Lisinopril et Metoprolol. Une échocardiographie de contrôle sera effectuée le 20.08. Une réhabilitation cardio-vasculaire sera indiquée après traitement de la CD. Pour le suivi, une échocardiographie est à organiser à un mois et une ergométrie sera à organiser à un an. Au moment du transfert en division de médecine interne, le patient est stable hémodynamiquement, ne présente plus de douleurs et les enzymes cardiaques sont en diminution. Mr. Y, 70 ans, est admis aux soins intensifs pour un choc hémorragique sur un ulcère duodénal dans un contexte de double anti-agrégation plaquettaire par Aspirine et Efient pour une cardiopathie ischémique bitronculaire avec un STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA le 18.08.2018. Une FEVG est à 30 %. Une nouvelle coronarographie est prévue le 24.08.2018 pour traiter des lésions sur la coronaire droite. Le patient présente depuis le 23.08.2018 au soir une hypotension associée à des douleurs thoraciques, sans élévation des marqueurs cardiaques, motivant la coronarographie plus tôt dans la journée du 24.08.2018. Il arrive déjà hypotendu en salle de cathétérisme et durant l'examen, plusieurs spasmes coronariens sont objectivés associés à un rash cutané, faisant suspecter une anaphylaxie au produit de contraste, dans un contexte d'augmentation récente des doses de Metoprolol.Par la suite, le patient se choque sur une hémorragie digestive haute sur un ulcère duodénal, nécessitant un OGD en urgence. Il est intubé et ventilé pour le geste. Il reçoit 2.5 L de remplissage, 3 CE, 3 PFC et un traitement de Noradrénaline transitoirement. L'ulcère est clipé avec bon résultat final. L'Aspirine est suspendue durant 72 heures, après accord avec les cardiologues. L'évolution est lentement favorable, il nécessite encore au total 4 CE durant les 48 heures suivantes. Les IPP sont à poursuivre à long terme et devant une visualisation suboptimale le 24.08 de la paroi de l'estomac, une OGD de contrôle est à prévoir le 31.08.2018. Sur le plan cardiaque, l'aspirine est reprise dès le 27.08, le traitement bétabloquant est également repris le 27.08. Il reste à réintroduire les IEC. Monsieur Dessarzin est transféré en médecine pour suite de prise en charge le 27.08.2018. Monsieur Di Giovanni, hospitalisé au RFSM CSH Marsens depuis le 27.07.2018 pour des troubles bipolaires et une dépression profonde, est amené aux urgences en ambulance le 31.07.2018 en raison d'un état fébrile à 38,1 °C associé à une tachycardie, une désaturation à 86 % à l'air ambiant remontant à 95 % sous 8 litres d'oxygène et à un pic hypertensif à 187/96 mmHg pour lesquels il a reçu 1 g de Dafalgan et 20 mg de Nifédipine. Notons également une toux grasse avec expectorations verdâtres. L'anamnèse est impossible, le patient ne parlant pas. À l'arrivée des ambulanciers, le patient est fébrile à 37,9 °C et transpirant. Tension artérielle 126/72 mmHg, fréquence respiratoire 24/min. Au statut d'entrée, nous retrouvons un souffle systolique 4/6 max au foyer aortique (connu), sans œdème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, nous retrouvons une diminution diffuse du murmure vésiculaire, sans bruit surajouté. Le reste du statut est dans la norme hormis le mutisme. Nous mettons en place une oxygenothérapie à 8 litres au masque et nous effectuons une gazométrie qui montre une hypoxémie à 10,2 kPa. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 45 mg/l sans leucocytose ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë qui se corrige sous hydratation. Des hémocultures sont prélevées. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer clair mais un possible foyer de broncho-aspiration en base droite. Nous suspectons une pneumonie sur probable broncho-aspiration. Un bilan de déglutition est effectué avec adaptation du régime. Nous introduisons une antibiothérapie par Co-Amoxi ainsi que des aérosols avec Atrovent et Fluimucil et Monsieur Di Giovanni est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Durant le séjour, le patient bénéficie de séances de physiothérapie respiratoire et de mobilisation. L'oxygénothérapie est sevrée dès le 01.08.2018. Les hémocultures ainsi que la recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque reviennent négatives et l'antibiothérapie est passée per os dès le 01.08.2018 à poursuivre pour une durée totale de 7 jours. En raison d'un ralentissement psycho-moteur, nous mettons en suspens la Dépakine dès le 02.08.2018. Nous vous laissons le soin de suivre l'évolution clinique et d'adapter le traitement. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Monsieur Di Giovanni est réadmis au RFSM CSH Marsens le 04.08.2018. Monsieur Djika souffre d'une lésion horizontale de la corne postérieure du ménisque interne. J'explique au patient que ce ménisque va continuer à le gêner vu qu'il s'agit d'un problème mécanique qui entre en matière lorsque le patient fléchit son genou complètement. Après discussion, nous décidons d'effectuer une arthroscopie de son genou droit, +/- résection partielle du ménisque, +/- suture de celui-ci en fonction de l'état intra-opératoire. Le patient ne peut pas se faire opérer maintenant. Il désire l'intervention en début décembre pour des raisons organisationnelles. Aujourd'hui, le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et il nous donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue le 6.12.2018. Monsieur Dolder est hospitalisé le 14.08.2018 en raison d'un sepsis d'origine pulmonaire probable. Pour rappel, ce patient de 67 ans est connu pour un cancer du rectum métastatique au niveau pulmonaire et hépatique, suivi par le Professeur X avec décision mi-juillet 2018 d'arrêter la chimiothérapie. Il se présente en consultation ambulatoire de suivi palliatif chez le Dr X qui met en évidence un état septique avec syndrome inflammatoire biologique. Le patient n'a pas de plainte hormis un épisode de rectorragie 2 jours auparavant, sans modification de son transit habituel avec des selles liquides plusieurs fois par jour. Il n'a pas ressenti de fièvre ni frissons. Le statut clinique met en évidence des râles pulmonaires en plage gauche sans franc foyer radiologique. Par la suite, une hémoculture prélevée sur son Port-a-Cath revient positive pour une Klebsiella pneumoniae. L'évolution est favorable et le syndrome inflammatoire baisse rapidement sous antibiothérapie. Durant l'hospitalisation, Monsieur Dolder développe d'importants œdèmes des membres inférieurs réfractaires à un traitement de diurétique, avec une péjoration de sa fonction rénale en parallèle. Son état général diminue nettement, avec une asthénie toujours plus marquée ainsi qu'une diminution de son autonomie et de sa mobilité, compromettant un retour à domicile. Un passage en soins de confort est alors décidé en accord avec la famille et le patient. Les douleurs sont efficacement contrôlées et le patient reste confortable jusqu'au 24.08.2018, où il décède paisiblement accompagné de son épouse, de son fils et de sa fille. Monsieur Dos Santos est un patient de 63 ans, qui se présente aux urgences suite à un accident au travail, où un câble électrique lui tombe sur l'avant-bras droit et puis transperce son abdomen au niveau lombaire droit jusqu'au flanc droit. Un CT abdominal le 24.08.2018 montre une plaie du flanc droit avec un saignement artériel actif. Le patient bénéficie le même jour d'une laparoscopie exploratrice, qui ne montre pas de lésions intra-abdominales, ainsi que d'un débridement de la plaie abdominale. Le patient bénéficie aussi le même jour d'une exploration et de la suture superficielle du fascia musculaire fléchisseur et pronator teres par nos collègues de l'orthopédie à cause d'une plaie profonde de l'avant-bras. Les opérations se déroulent sans complication, l'évolution est par la suite favorable. Monsieur Dos Santos rentre à domicile le 28.08.2018. Monsieur Droux, patient de 70 ans connu pour une coronaropathie tritronculaire avec triple pontage en 2015 et une embolie pulmonaire en 2014, est hospitalisé dans un contexte d'AVC ischémique sylvien G. Pour rappel, l'anamnèse révèle que le matin du 24.08.2018, quelques secondes après s'être levé, le patient ressent une instabilité à la marche et une sensation de malaise. Sa femme appelle l'ambulance qui, une fois sur place, met en évidence un hémisyndrome moteur droit ainsi qu'une asymétrie faciale. Le CT cérébral révèle un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne M1 gauche. Le patient reçoit une thrombolyse intraveineuse avant son transfert à Berne pour un traitement de bridging. Sur place, il est noté déjà une nette amélioration clinique et vu une recanalisation partielle de l'ACM G, un traitement endovasculaire n'est pas effectué. L'angio CT cérébral de suivi montre une ischémie dans les ganglions de la base G ainsi qu'une sténose significative résiduelle à >50% de l'ACM G. Le patient est ensuite retransféré à Fribourg en unité stroke non monitorée pour suite de prise en charge. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique est effectuée le 29.08.2018 qui montre une FEVG à 55% et une hypokinésie modérée de la paroi inféro-basale et de la paroi postéro-basale séquellaire de sa maladie coronarienne tritronculaire sévère. Un Holter de 24 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Le duplex des vaisseaux intracrâniens montre une sténose focale de l'artère cérébrale moyenne gauche significative (>50%). Une cause athéromateuse nous semble donc l'étiologie la plus probable et nous motivons l'introduction d'une double antiagrégation par Aspirine et Plavix ainsi qu'une statine à haute dose dès le 26.06.2018. Le traitement sera à poursuivre jusqu'au prochain contrôle à la consultation neuro-vasculaire. Au laboratoire, nous relevons un LDL à 1,37 mmol/l. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). L'évaluation médico-infirmière ne révèle pas de trouble dans le fonctionnement des activités de la vie quotidienne. La prise en charge physiothérapeutique et ergothérapeutique constate une rémission fonctionnelle complète sans nécessité de poursuivre les thérapies. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue le 06.12.2018. Le patient rentra à domicile le 29.08.2018 avec à l'examen de sortie une absence de signes neurologiques focaux. Monsieur Droux, 70 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne M1 gauche lysé le 24.08.2018. Il est connu pour un triple pontage pour une coronaropathie tritronculaire en 2015 et une embolie pulmonaire en 2014. Il présente le 24.08.2018 au réveil des vertiges avec instabilité à la marche, une ptose labiale droite, une hémiparésie du membre supérieur droit. À son arrivée aux urgences de Fribourg, le NIHSS est coté à 8. Le CT cérébral montre un accident ischémique récent du territoire sylvien superficiel et profond gauche sur thrombus artériel de 9 mm du segment M1 avec une large plage de pénombre avec suspicion d'un petit noyau d'infarcissement de 2 cm dans le lobe temporal gauche. Le patient bénéficie d'une thrombolyse intraveineuse le 24.08.2018 à Fribourg 167 min après le début des symptômes et est transféré à Bern pour la suite de la prise en charge. À son arrivée à Bern, le NIHSS est à 4 avec un déficit moteur de l'hémicorps droit et une dysarthrie. Il bénéficie immédiatement d'une angiographie qui montre une sténose persistante M1 gauche sans trouble de la perfusion distalement de la sténose. Aucun geste interventionnel n'est alors effectué. Le patient s'améliore cliniquement par la suite avec un NIHSS à 0, il est réadressé aux soins intensifs à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Au cours de l'hospitalisation, le patient ne présente aucun trouble neurologique avec un NIHSS qui reste à 0. Un doppler transcranien sera effectué le 27.08.2018 pour préciser la sténose persistante M1 gauche. Une double antiagrégation plaquettaire est débutée à partir du 26.08.2018 soit 24h après la lyse. Le patient bénéficie d'une statine à haute dose de 80 mg par jour. Le bilan cardiovasculaire avec ETT et holter ECG est demandé et sera réalisé la semaine prochaine. Une polysomnographie avec consultation pneumologique est également demandée au vu de la suspicion d'un SAOS découvert à Bern au cours de la surveillance. Le patient est transféré en unité stroke non monitorée à partir du 26.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Dubey présente donc, suite à un combat de lutte suisse, un traumatisme de l'épaule D ayant entraîné une tendinopathie inflammatoire de la coiffe des rotateurs. Le traitement médicamenteux et le repos pendant une semaine de toutes activités professionnelles et sportives n'ont pu améliorer la situation qu'à environ 30-40%, ainsi, il est indiqué d'entreprendre une physiothérapie à sec et en piscine à l'HFR Billens par notre physiothérapeute du sport. Je reverrai Monsieur Dubey à la fin de la 1ère série de 9 séances de physiothérapie. Monsieur Emonet est un patient de 67 ans qui se présente aux urgences le 28.08.2018 avec un tableau douloureux compatible avec une récidive de néphrolithiase à gauche ainsi qu'une rétention urinaire depuis > 12h. Une sonde urinaire est rapidement posée aux urgences. Le laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë avec créatinémie à 351. Il bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence une dilatation du pyélon droit avec mise en évidence d'un calcul à la jonction pyélo-urétrale à droite (12 mm) et mise en évidence d'un calcul hyperdense dans l'urètre gauche, juste avant la jonction urétéro-méatale, sans dilatation du système pyélocalicielle à gauche. Au vu du sédiment sale, il est mis sous Rocéphine 2g iv du 28.08. au 30.08.2018 avec relais par Ciproxine jusqu'au 04.09.2018. Il bénéficie le 29.08.2018 de la pose d'une sonde double J à gauche par le Dr X. Les suites opératoires sont favorables et la sonde urinaire est retirée le 30.08.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 30.08.2018. Il sera revu à la consultation du Dr X prochainement pour discuter de la suite de la prise en charge concernant la sonde double J, ainsi que du calcul à droite de 12 mm. Sur avis de nos collègues internistes, nous mettons en suspens l'Aldactone ainsi que le Candesartan et prescrivons de l'Amlodipine à raison de 10 mg 1x/jour jusqu'à réévaluation de la fonction rénale par le Dr X, médecin de famille. Aussi, nous informons le patient de la contradiction relative des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Monsieur Emonet garde donc une tendinopathie inflammatoire séquellaire de son traumatisme du 24.06.2018 intéressant cliniquement le tendon du LCB et l'infra-spinatus. La prise en charge initiale a été faite sans supervision médicale. Étant donné que Monsieur Emonet a prévu d'arrêter toutes activités sportives pour cette année, et afin d'éviter la récidive des douleurs, nous lui prescrivons une série de 9 séances de physiothérapie à effectuer dans un cabinet de physiothérapie du sport (différentes adresses ont été proposées au patient). Cette prise en charge permettra normalement d'entreprendre la nouvelle saison dans la sérénité. Monsieur Emonet me tiendra au courant de l'évolution après la fin de la 1ère série de physiothérapie. En cas d'évolution favorable, je ne prévois pas de le revoir de façon systématique. Monsieur Esseiva est connu pour un lymphome non hodgkinien avec de nombreuses métastases osseuses. Il est hospitalisé depuis le 06.07.2018 en raison d'une agranulocytose fébrile à pseudomonas, traité efficacement par antibiothérapie. L'hospitalisation se complique malheureusement par une fracture pathologique du fémur droit lors d'une chute, motivant une ostéosynthèse le 13.07.2018. Dans les suites opératoires, le patient développe une hypercalcémie sévère, avec des troubles de l'état de conscience, raisons pour lesquelles il séjourne aux soins intensifs. Une hyperhydratation, un traitement de calcitonine et une combinaison de Déxaméthasone, de Zometa et de Dénosumab permettent de corriger sa calcémie.Depuis son transfert, nous adaptons le traitement antalgique et corrigeons les troubles électrolytiques associés. Par ailleurs, le patient commence une radiothérapie locale au niveau cervical le 23.07.2018 pour une métastase avec envahissement de la moelle. Le matin du 31.07.2018, Monsieur Esseiva présente un état fébrile à 38.8°C sans foyer clinique clair, raison pour laquelle nous initions une antibiothérapie à large spectre avec de la Céfépime dans l'hypothèse d'un sepsis débutant. Nous mettons également en évidence d'importants troubles électrolytiques et une insuffisance rénale en péjoration, que nous attribuons à un syndrome de lyse. Nous corrigeons les troubles électrolytiques, initions un traitement d'Allopurinol et débutons une hydratation intraveineuse. Cependant, Monsieur Esseiva présente une péjoration progressive de son état général, avec cliniquement des troubles de l'état de conscience et biologiquement d'importants troubles électrolytiques malgré la substitution maximale. Nous discutons de la situation médicale actuelle et de l'évolution de sa maladie primaire avec sa femme, et décidons de débuter des soins de confort compte tenu de l'évolution défavorable. Monsieur Esseiva s'éteint confortablement le 06.08.2018, accompagné de sa famille. Monsieur Facchin est un patient de 54 ans, en bonne santé habituelle, qui est hospitalisé dans le contexte d'une douleur cervicale antérieure gauche d'apparition brusque, adressé par son médecin traitant suite à la découverte d'une anomalie de flux de la carotide gauche à l'US de débrouillage. Le bilan biologique revient sans particularité. Un CT cérébral est réalisé, avec un doute sur une éventuelle image de dissection carotidienne gauche. Dans ce contexte, un avis neurologique est demandé, préconisant la réalisation d'une IRM et l'introduction d'aspirine cardio dans l'attente du résultat. L'IRM permet finalement d'écarter une dissection carotidienne et le traitement par aspirine cardio est interrompu. Le diagnostic finalement retenu est celui de probable trouble fonctionnel. Durant son séjour à l'étage de médecine, un trouble psychiatrique sous-jacent est suspecté, avec une anxiété importante du patient et des flashbacks en lien avec des gestes médicaux. Un traitement anxiolytique par Temesta est introduit. Un suivi psychiatrique ambulatoire est proposé au patient en présence de son amie, que celui-ci refuse. Nous proposons au patient de prendre contact avec son médecin traitant afin d'en rediscuter le cas échéant. Les numéros du triage du RFSM ainsi que du centre psycho-social sont également transmis au patient. Au vu de l'évolution favorable, le patient peut rentrer à domicile le 14.08.2018. Monsieur Fallarino, un patient avec un carcinome gastrique en 2011 traité par gastrectomie et suivi par Dr. X, est hospitalisé dans le contexte d'une baisse d'état général avec des brûlures gastriques et oesophagiennes, déjà connues et multi-investiguées depuis des années. Il se plaint encore des douleurs abdominales et de troubles du sommeil, une perte pondérale de 2 kg pendant 3 mois est également décrite. L'examen clinique montre un patient de 77 ans en bon état général, légèrement bradycarde, normotendu et afébrile. On trouve une douleur à la palpation profonde de la fosse iliaque gauche sans défense ni détente. Le bilan laboratoire reste sans particularité. Le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Concernant les brûlures oesophagiennes, nous les interprétons dans le contexte d'un reflux biliaire, déjà diagnostiqué au passé. Selon l'avis de Dr. Y consulté, nous débutons une médication avec Pantozol et Motilium d'office avec une amélioration clinique des soucis. Une pH-métrie et une manométrie oesophagienne sont organisées en ambulatoire. Comme le patient ne présente pas de dysphagie, nous ne répétons pas l'examen d'opacification de l'oesophage. Dans le contexte de description d'une odynophagie, nous débutons un traitement avec Mestinon en lieu de Motilium le 22.08.2018. Les douleurs abdominales sont surtout interprétées dans un contexte de constipation. Avec un traitement laxatif et une antalgie selon besoin, le patient reste indolore. Au vu d'un CT thoraco-abdominal effectué au début du mois et en absence de signes pour un péritonisme, nous n'effectuons pas d'autre imagerie abdominale. Selon l'avis de la nutritionniste, on ne trouve pas de besoin pour des suppléments oraux. Avec des collations régulières, la patiente couvre ses besoins et présente une prise pondérale d'un kilogramme pendant le séjour à l'étage. Un bilan psychiatrique parle en faveur de troubles d'adaptation suite au décès de l'épouse du patient. La médication avec Fluoxétine est stoppée. Pour les troubles du sommeil, sans vraie réponse à la prise de Xanax, nous le remplaçons le soir par Lexotanil et arrêtons la dose d'office du matin. Ensuite, nous débutons un soutien par Mirtazapine le soir. L'évolution clinique montre une nette amélioration de l'endormissement avec persistance de troubles du sommeil continu pendant la nuit, nécessitant encore une dose de Xanax en réserve. Le patient rentre à domicile avec sa fille le 23.08.2018. Monsieur Favre, connu pour les comorbidités et antécédents susmentionnés et sous Sintrom pour une valve aortique mécanique, se présente le 17.08.2018 dans notre service de radiologie, pour réalisation d'un CT scan thoraco-abdominal, à votre demande, pour investigations d'une anémie nouvelle avec une hémoglobine à 80 g/l, associée à une fatigue, inappétence et perte pondérale. Pour rappel, une transfusion a été effectuée à l'hôpital de jour le 27.07.2018. Le CT scan thoraco-abdominal met en évidence une masse d'allure tumorale située entre le cardia gastrique avec infiltration de celui-ci, le hile splénique et la queue du pancréas, avec également un épaississement de la glande surrénale gauche évoquant une possible infiltration tumorale. Masse péritonéale antérieure de l'hémi-abdomen gauche mesurant 8 x 10 x 11 cm, suspecte d'être un implant péritonéal carcinomateux. Une masse rénale droite est également présente. Dans ce contexte, le patient est adressé aux urgences pour la suite de la prise en charge. A l'anamnèse, Monsieur Favre signale quelques épisodes de selles méléniques durant les dernières semaines, sans douleur abdominale ni autre trouble du transit. Il signale également des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux en péjoration depuis 2 semaines, avec une dyspnée chronique en péjoration nécessitant une oxygénothérapie à 1 litre à domicile depuis le 27.07.2018. A l'hétéro-anamnèse avec son épouse et sa fille, l'asthénie avec inappétence et perte de poids se seraient installées progressivement ces derniers mois. Le statut met en évidence des oedèmes des membres inférieurs et une masse palpable au niveau de l'hypochondre gauche. Le reste du statut est non contributif. Le laboratoire met en évidence une anémie microchrome microcytaire avec hémoglobine à 81 g/l et le patient bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire puis est hospitalisé pour complément d'investigations et suite de prise en charge. Un traitement de Lasix 20 mg iv est instauré au vu de la suspicion de décompensation cardiaque. Sous ce traitement, le patient perd régulièrement du poids durant son séjour. En vue de la réalisation d'une OGD, avec un INR supra-thérapeutique à 4.8 le 21.08.2018, nous mettons en pause le Sintrom et administrons du Konakion 2 mg et 10 mg avec relais le 22.08.2018 par Héparine iv continue, avec un PTT demeurant infra-thérapeutique. Le 27.08.2018, le PTT est toujours infra-thérapeutique, raison pour laquelle nous stoppons l'héparine et relayons l'anticoagulation par Clexane thérapeutique 80 mg 2x/24h.Pour le nodule rénal droit, suspect de néoplasie, une biopsie est difficilement réalisable. Nous effectuons donc une cytologie urinaire qui revient négative. L'OGD réalisée le 23.08.2018 met en évidence une masse tumorale au niveau du fundus et un nodule probablement métastatique au niveau de la grande courbure. Le résultat de la biopsie est compatible avec un lymphome diffus à grandes cellules B, (DLBCL) de type non centro-germinatif. Dr. X, oncologue, est mise au courant du cas, et propose un transfert à l'HFR Fribourg en médecin interne pour suite de la prise en charge. Nous demandons un bilan sanguin large avec tests hépatiques complets ainsi qu'une sérologie de VHB, VHC, VIH, CMV, EBV et un PET scan est prévu le 30.08.2018. Monsieur Favre est transféré à l'HFR Fribourg le 29.08.2018. Monsieur Favre, 70 ans, a été hospitalisé en unité stroke pour une surveillance neurologique d'un AVC ischémique le 12.08.2018. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique et dysrythmique (FA), un adénocarcinome colorectal sous radio-chimiothérapie. Il a présenté brutalement le 12.08.2018 une parésie et une perte de la sensibilité du membre inférieur droit. Le NIHSS était à 4 points à l'admission. L'angio-CT cérébral n'a pas mis en évidence de lésion hémorragique ou ischémique. L'IRM cérébrale a toutefois identifié des lésions punctiformes dans plusieurs territoires correspondant à des petits AVC ischémiques d'origine emboligène. Une sténose à 50% de la carotide interne droite a aussi été découverte. Une source cardio-embolique est fortement suspectée. La fibrillation auriculaire n'est actuellement pas anticoagulée en raison d'un saignement spontané survenu sous enoxaparine thérapeutique. Le patient a bénéficié de la fermeture de l'auricule gauche avec mise en place d'un amplazer le 19.07.2018 mais il n'a pas pris de double anti-agrégation telle que prescrite suite à cette intervention. Le bilan échocardiographique n'a pas identifié de thrombus au niveau de l'amplazer. Cependant, l'étiologie cardio-embolique reste la plus probable. Sur avis neurologique et cardiologique, il a été décidé de débuter une double anti-agrégation. L'aspirine sera arrêtée au bout de 3 mois, le Plavix est à poursuivre à vie. Durant son séjour aux soins intensifs, la radiothérapie pour l'adénocarcinome colorectal a été poursuivie. La chimiothérapie par Xeloda a été mise en suspens pour 48 heures. Il faudra prévenir le service d'oncologie lors de la sortie du patient pour agender la suite de prise en charge oncologique. Au vu de la bonne évolution, le patient est transféré le 14.08.2018 en unité stroke unit non monitorisée. A la sortie, le NIHSS est à 2 (ataxie et parésie du membre inférieur droit). Monsieur Favre, 70 ans, connu pour une cardiopathie ischémique et dysrythmique (FA), un adénocarcinome colorectal sous radio-chimiothérapie, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Il a présenté brutalement le 12.08.2018 une parésie et une perte de la sensibilité du membre inférieur droit. L'examen d'entrée révèle une hémiparésie sensitivo-motrice prédominante en crurale D. Le bilan radiologique par angio-CT et IRM cérébral montre des lésions ischémiques aiguës punctiformes éparses des territoires sylvien bilatérales. Une sténose à 50% de la carotide interne droite a aussi été découverte, non significative à l'examen neurosonologique. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique. Pour rappel, le patient avait bénéficié de la fermeture de l'auricule gauche avec mise en place d'un Amplazter Occluder le 19.07.2018. La fibrillation auriculaire n'est initialement pas anticoagulée en raison d'un saignement spontané survenu sous Enoxaparine thérapeutique. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. Sur le plan du bilan étiologique, les échocardiographies transthoracique et transoesophagienne n'ont pas identifié de thrombus au niveau de l'Amplazter et montrent de manière inchangée un abaissement de la FEVG à 25-30% avec des hypokinésies prononcées. L'étiologie cardio-embolique reste donc la plus probable. Sur avis neurologique et cardiologique, il a été décidé de continuer une double anti-agrégation par Aspirine et Plavix. L'aspirine sera arrêtée au bout de 3 mois, le Plavix est à poursuivre à vie. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). En cas de récidive, une anticoagulation thérapeutique doit être rediscutée en interdisciplinaire. Le bilan neuropsychologique met en évidence de légères difficultés attentionnelles. L'évaluation médico-infirmière ne souligne pas de trouble dans le fonctionnement des activités de la vie quotidienne. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Sur le plan oncologique, la radiothérapie pour l'adénocarcinome colorectal a été poursuivie. La chimiothérapie par Xeloda a été mise en suspens pour 48 heures. Le patient sera revu en oncologie la semaine prochaine. Le patient rentre à domicile le 22.08.2018 et poursuivra la physiothérapie en ambulatoire. A l'examen de sortie, il persiste une légère ataxie du membre supérieur droit. Monsieur Fellay est un patient de 20 ans, en bonne santé habituelle, présentant un premier épisode de pneumothorax spontané à droite pour lequel un drain thoracique est posé, le 10.08.2018. Celui-ci est enlevé à 48h avec un contrôle radiologique montrant le poumon à la paroi. C'est pourquoi, le patient rentre à domicile le 12.08.2018. Il sera convoqué à la consultation de chirurgie thoracique après un CT thoracique en ambulatoire. Monsieur Fernandes Mendes est un patient de 61 ans connu pour une HTA et un SAOS, hospitalisé en électif pour prise en charge d'une obésité grade III selon l'OMS. Il bénéficie le 20.08.2018 d'un bypass gastrique laparoscopique. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables avec une reprise de l'alimentation et du transit. Monsieur Fernandes Mendes peut rentrer à domicile le 23.08.2018. Monsieur Fernandez, patient de 62 ans, est hospitalisé pour un sevrage d'alcool le 02.08.2018. Le patient est connu pour un adénocarcinome colorectal du haut et moyen rectum et est en attente d'une chirurgie. Dans le bilan pré-opératoire, un éthylisme chronique a été détecté associé à une perturbation des tests hépatiques. Le bilan radiologique montre une cirrhose débutante et une hépatite C a pu être exclue ainsi qu'une infection VIH. Les résultats finaux pour les hépatites A et B sont en cours et vont être transmis au patient lors de la prochaine consultation en oncologie. Le patient présente également le désir d'un sevrage d'alcool. Le sevrage se passe sans complications. Il bénéficie d'une évaluation diététique durant le séjour. Le patient refuse un suivi en alcoologie à Torry. Lors du séjour, le patient présente une hypertension artérielle. Nous débutons un traitement par Lisinopril et vous laissons le soin de faire des adaptations du traitement selon l'évolution de sa tension artérielle. Le patient rentre le 08.08.2018 à domicile. Il sera convoqué par Dr. X pour organiser la suite de prise en charge oncologique. Monsieur Fischer est un patient de 71 ans, qui se présente aux urgences avec un tableau douloureux compatible avec une colique néphrétique gauche. Il bénéficie d'un CT-scan abdominal qui met en évidence un calcul de 3 mm au niveau de l'uretère proximal gauche, associé à une dilatation du pyélon à 14 mm. Au laboratoire, il y a une légère leucocytose à 12.3 G/l avec une CRP < 5 et la créatinine est normale. Un avis urologique est demandé au Dr. X, qui propose de l'hospitaliser en chirurgie pour antalgie avec une antibiothérapie par Rocéphine iv pendant 24h au vu du sédiment sale avec relais par Ciproxine per os.Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, avec normalisation de la créatinine, le patient peut rentrer à domicile le 03.08.2018. Monsieur Fontaine est hospitalisé après avoir souffert une perte de connaissance avec possible arrêt cardiaque pendant l'enterrement de sa femme, qui était décédée soudainement auparavant. Selon l'information de son fils, le patient est trouvé par terre sans conscience. Après 30 massages cardiaques, le patient s'éveille de nouveau. Anamnestiquement, on trouve une douleur thoracique intermittente, indépendante à l'effort et à un certain temps. L'examen clinique aux urgences montre un patient de 77 ans en état général stable, normocarde, normotendu, afébrile, avec une désaturation à l'air ambiant et notion de douleur thoracique dans le probable contexte post-compression thoracique. L'auscultation cardiopulmonaire et l'examen neurologique restent sans particularités. Le laboratoire montre un Trop T légèrement augmenté sans cinétique significative. On trouve également une acidose avec un lactate augmenté, interprété dans le contexte de l'arrêt cardiaque. Un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire. L'ECG montre un rythme sinusal régulier sans signe d'un bloc ou de modification du segment ST. Le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. La surveillance cardiaque et les paramètres vitaux restent sans particularité pendant tout le séjour à l'étage. Une échocardiographie ne montre pas de changement par rapport à l'ancienne image. L'holter ECG pendant 24 heures permet d'exclure des troubles du rythme. Un test d'effort effectué permet d'exclure des signes pour une coronaropathie. Pendant le séjour, on constate des troubles mnésiques importants, aussi rapportés par le fils et le médecin de famille du patient. Selon les informations de la famille, on constate déjà une altération de la mémoire depuis 3-4 années, en péjoration depuis quelques mois. Un contexte de consommation régulière d'alcool semble être une raison possible. Pour un bilan de troubles cognitifs, nous demandons la vitamine B12 et le TSH, restant dans la norme. Un consilium neuropsychologique confirme des troubles cognitifs légers. Une IRM cérébrale montre une atrophie cérébrale en accord avec le bilan neuropsychologique et le tableau clinique. Un soutien à domicile semble être indiqué. Au vu d'une consommation alcoolique chronique chez un patient qui se trouve maintenant seul à domicile avec un haut risque d'exacerber ses habitudes, nous effectuons un colloque familial avec les enfants du patient le 28.08.2018. Il est décidé pour des raisons de sécurité du patient d'envisager un séjour dans un home simple pour vérifier une abstinence d'alcool. Un retour à domicile dans un deuxième temps reste ouvert. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Fontana, 76 ans, est admis aux soins intensifs pour un choc septique d'origine urinaire. Le patient est retrouvé confus après une agitation nocturne importante motivant l'appel de l'ambulance. À l'hétéro-anamnèse, on note la présence d'une baisse de l'état général avec la veille un épisode de vomissement avec traces de sang ainsi qu'une hématurie macroscopique depuis un jour. Nous mettons en évidence un choc septique d'origine urinaire probable, un CT scanner thoraco-abdominal montre un infiltrat basal gauche et un infiltrat rétro-vésical compatible avec une infection urinaire. Des répercussions multi-organiques sont observées avec insuffisance rénale légère, et troubles de la crase ainsi qu'une confusion légère. Le choc septique est traité par Ceftriaxone et Clarithromycine, puis Pipéracilline-Tazobactam le 02.08, puis Meropenem du 02.08.2018 au 04.08, relayé par Ceftriaxone seule devant une bactériémie à E. Coli multisensible. Un soutien aminergique transitoire est initialement administré. L'hématurie macroscopique est traitée par sonde trois voies et rinçages vésicaux en continu du 02 au 05.08 avec bonne évolution. La coagulopathie associée à une thrombopénie évolue favorablement après traitement du sepsis et administration de vitamine K. Il présente transitoirement un état confusionnel aigu dans le contexte d'un syndrome de sevrage résolutif après administration de vitamines et oxazépam. Monsieur Fontana est transféré en médecine pour suite de prise en charge le 06.08.2018. Monsieur Fontana, 76 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 02.08.2018 dans le contexte d'un choc septique d'origine urinaire. Pour rappel, Monsieur Fontana est retrouvé par sa famille, confus après une agitation nocturne importante motivant l'appel de l'ambulance. À l'hétéro-anamnèse, on note la présence d'une baisse de l'état général avec la veille un épisode de vomissement avec traces de sang ainsi qu'une hématurie macroscopique depuis un jour. Un CT thoraco-abdominal montre un infiltrat pulmonaire basal gauche. Des répercussions multi-organiques sont observées avec insuffisance rénale légère, des troubles de la crase ainsi qu'une confusion légère, motivant une hospitalisation transitoire aux soins intensifs. Le choc septique est traité initialement par des antibiotiques à large spectre, puis par Ceftriaxone, une fois une bactériémie à E. Coli multisensible mise en évidence. Un soutien aminergique transitoire est initialement administré. L'hématurie macroscopique est traitée par sonde trois voies et rinçages vésicaux en continu avec une bonne évolution. La coagulopathie associée à une thrombopénie évolue favorablement après traitement du sepsis et administration de vitamine K. Par ailleurs, le patient présente transitoirement un état confusionnel aigu dans le contexte d'un syndrome de sevrage résolutif après administration de vitamines et oxazépam. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Fontana est transféré à l'étage de médecine le 06.08.2018 et rentre à domicile le 10.08.2018 avec de la Ciprofloxacine à continuer pour une durée totale de 14 jours. Monsieur Fragnière, connu pour un lymphome de Hodgkin sous chimiothérapie, est hospitalisé le 20.08.2018 pour une pyélonéphrite gauche. Le patient présente un état fébrile associé à une dysurie et pollakiurie, ainsi qu'une douleur au niveau de la loge rénale gauche. À l'admission, nous objectivons une température élevée à 38°C, une loge rénale gauche sensible à la percussion et un toucher rectal indolore à la palpation. Le bilan biologique d'entrée ainsi que les analyses d'urine sont compatibles avec une infection urinaire à E. Coli. Suite à l'introduction de l'antibiothérapie, le patient s'améliore rapidement sur le plan clinique. Au vu de l'antibiogramme avec une résistance démontrée envers plusieurs antibiotiques pouvant être administrés per os, le traitement doit être poursuivi en intraveineux avec de la Ceftriaxone. L'administration de Ceftriaxone sera continuée à domicile 1x/jour par les soins à domicile jusqu'au 29.08.2018. Si le patient devait représenter des symptômes mictionnels ou de la fièvre, nous lui demandons de se présenter à un contrôle médical. Une pseudo-hyponatrémie, avec une osmolalité sérique dans la norme, est suivie biologiquement et se normalise spontanément. L'anémie reste stable pendant l'hospitalisation et est mise sur le compte de la maladie tumorale. Les paramètres d'anémie étaient dans la norme dans les examens il y a 2 mois.Sur le plan oncologique, la chimiothérapie du 21.08.2018 a été annulée, pour cause de l'infection aiguë. La date de la prochaine chimiothérapie sera communiquée prochainement au patient. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, le patient peut retourner à domicile le 22.08.2018. Monsieur Fragnière, connu pour une leucémie myéloïde aiguë, hospitalisé du 11 au 13.07.2018 pour un état fébrile dans le contexte oncologique, est adressé aux urgences le 07.08.2018 par le Dr. X, oncologue, en raison de la réapparition d'un état fébrile malgré le traitement par Prednisone. A l'anamnèse, le patient signale une toux productive avec des exsudats clairs depuis début juin, sans aggravation actuelle. Il se dit facilement fatigué et essoufflé à l'effort. A l'admission aux urgences, Monsieur Fragnière est fatigué et fébrile à 38,6°C. Il est hémodynamiquement stable. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle surajouté. Pas d'oedème des membres inférieurs, signe de Homans négatif des deux côtés. Les mollets sont souples, le ballant est conservé. Pas de souffle sur les grands axes vasculaires. Au niveau pulmonaire, on trouve quelques crépitants fins à la base droite. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore sans défense ni détente. Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Région anale calme, pas de fissure. Au niveau uro-génital, loges rénales souples et indolores, testicules indolores à la palpation, pas de signes infectieux au niveau du gland. Au status ORL, mycose buccale. Le laboratoire montre une leucopénie à 1.6 G/l, des neutrophiles à 0,27 G/l et une anémie avec hémoglobine à 89 g/l, la CRP est à 46 mg/l. Le sédiment urinaire est propre et les hémocultures prélevées restent négatives. Le patient est hospitalisé en isolement et il bénéficie d'une antibiothérapie par Céfépime 2 g 3x/j du 07 au 09.08.2018 avec bonne réponse. Nous traitons également la mucite buccale par Fluconazole avec bonne évolution. Monsieur Fragnière peut regagner son domicile le 10.08.2018. Monsieur Francey, patient de 70 ans, est hospitalisé en électif pour une chimio-embolisation du foie droit dans le contexte d'un hépatocarcinome multifocal le 27.08.2018. Monsieur Francey bénéficie alors d'une chimio-embolisation des segments du foie droit, sans complication. Les tests hépatiques restent stables durant le séjour. Une IRM de contrôle est à organiser à 6 semaines de l'intervention ou selon l'évolution clinique. Le bilan biologique montre des troubles de la crase, probablement liés à la cirrhose hépatique. Nous introduisons alors du Konakion per os. Nous vous laissons les soins de contrôler la crase durant la prochaine consultation et de réévaluer la nécessité du Konakion. Le patient rentre le 29.08.2018 à domicile avec un prochain contrôle clinique et biologique en oncologie le 31.08.2018. Monsieur Francey, 53 ans, est hospitalisé pour prise en charge d'une dyspnée dans le contexte d'une exacerbation de BPCO au décours avec probablement une composante anxieuse et un déconditionnement. Le bilan étiologique a permis d'écarter une embolie pulmonaire, une origine infectieuse et une décompensation cardiaque. L'évolution a été favorable avec un traitement symptomatique par aérosols d'Atrovent et Ventolin et de la physiothérapie. Pendant l'hospitalisation, le patient a présenté des oedèmes des membres inférieurs en péjoration, attribués à une dermite de stase avec décompensation lymphatique possiblement secondaire aux fortes chaleurs. Nous avons majoré le traitement de Torasémide à 20 mg par jour. Après réalisation d'un bilan angiologique des membres inférieurs, nous avons débuté une contention élastique prudente par bandes, que le patient poursuivra à domicile. Dans un deuxième temps, un drainage lymphatique pourrait être envisagé mais toujours avec contention élastique modérée par bandes uniquement. Nous vous proposons de réévaluer le traitement diurétique en ambulatoire. Monsieur Francey a pu quitter notre service le 04.08.2018, avec poursuite du suivi infirmier habituel à domicile. Monsieur Friederich, déjà connu pour une allergie aux guêpes, présente à la suite d'une piqûre un choc anaphylactique sévère. Après prise en charge initiale par le SMUR et admission aux urgences, l'évolution est rapidement favorable, à part un bref passage en fibrillation auriculaire, cardioversée après administration de Magnésium. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complications, permettant un retour à domicile après 15 heures d'observation. Un traitement anti-allergique de 4 jours est prescrit, le patient a déjà eu une instruction pour l'utilisation de l'Epipen, il a reçu deux adresses de pharmacie ayant encore un stock. Monsieur Fromaigeat est opéré en urgence le 11.08.2018 pour une péritonite stercorale localisée sur une appendicite perforée avec découverte d'un adénocarcinome caecal. Après une évolution lentement favorable, il est réopéré par hémicolectomie droite pour un adénocarcinome caecal découvert lors de la première intervention. Le patient est réadmis aux soins intensifs en post-opératoire pour une surveillance respiratoire d'un SAOS non-appareillé. La surveillance est sp., sans aucune complication notable. Les suites post-opératoires sont simples. L'antalgie est contrôlée par une PCA de morphine et de Kétamine à laquelle un patch de Fentanyl est ajouté. L'antibiothérapie sera poursuivie durant 10 jours après avis chirurgical. Une alimentation parentérale sur une VVC jugulaire droite est initiée et vient compléter les 500 ml d'eau que le patient boit. Monsieur Fructuoso, patient sportif connu pour un diabète insulino-requérant de type I, a présenté des douleurs rétrosternales oppressives, intenses, irradiant dans le bras gauche et le cou, d'apparition brutale après un important effort, associées à une dyspnée et des sudations. On note une amélioration de la douleur sous nitroglycérine. Il est adressé par l'HIB Payerne pour une coronarographie. En absence de lésion coronarienne ou aortique, ni d'argument pour une embolie pulmonaire, l'origine des douleurs reste indéterminée : un spasme oesophagien pourrait être à l'origine du tableau, tout comme une dysfonction endothéliale (coronaropathie micro-vasculaire) ou des douleurs pariétales après l'effort sportif. En cas de récidive de douleurs, un traitement par Pantozol pourrait être tenté, pour lequel le patient a déjà reçu une ordonnance. Au vu de la sclérose coronarienne et du diabète, un traitement d'Aspirine et de statine est introduit. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X dans 1 mois. Une hypoglycémie symptomatique est objectivée nécessitant l'administration de glucose intraveineux. L'hyperglycémie consécutive est asymptomatique et gérée par des doses d'Insuline sc. Comme le patient gère bien lui-même son schéma correcteur avec de l'Insuline ultra-rapide, il peut rentrer à domicile avec des valeurs de glycémie encore élevées. Monsieur Gaillard est un patient de 86 ans, institutionnalisé, connu pour des troubles cognitifs modérés, une cardiopathie ischémique, valvulaire, hypertensive et rythmique ainsi qu'une insuffisance rénale chronique terminale hémodialysée de façon intermittente trois fois par semaine depuis 2016. Il est hospitalisé aux soins intensifs pour un oedème aigu du poumon avec insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur syndrome coronarien aigu.Le patient est adressé le 15.08.18 aux urgences en raison de douleurs thoraciques intermittentes avec dyspnée en péjoration depuis 24h. Le bilan aux urgences met en évidence une surcharge volémique avec une hyperkaliémie ainsi qu'un NSTEMI. Après discussion avec les cardiologues, il est décidé d'un traitement conservateur de l'ischémie myocardique par des nitrés et de la Morphine. La surcharge volémique et l'oedème du poumon sont traités par hémodialyse, initialement aux soins intensifs puis dans le service de dialyse. L'évolution est globalement favorable sur le plan respiratoire, avec toutefois des épisodes de dyspnées paroxystiques bien soulagés par des aérosols d'Atrovent et Ventolin. Le patient ne présente par la suite pas de récidive de douleurs thoraciques. Un syndrome inflammatoire biologique est objectivé au cours de l'hospitalisation. Dans le contexte d'une symptomatologie respiratoire et en l'absence d'autre foyer clinique, un traitement par Meronem IV est débuté après avis infectiologique. L'évolution clinique et biologique est favorable sous antibiothérapie, qui reste à poursuivre jusqu'au 24.08.2018 y compris. Au vu de la situation globale avec de multiples comorbidités grevant fortement le prognostic vital, d'une qualité de vie très limitée, et des discussions déjà entreprises lors de la dernière hospitalisation, nous proposons de ne pas réadmettre le patient aux soins intensifs en cas de péjoration de son état général et de prioriser des soins de confort. En cas de péjoration clinique, notamment sur le plan respiratoire, un transfert pour une dialyse en urgence est indiqué uniquement si le patient est stable hémodynamiquement. Monsieur Gaillard, 86 ans, a été admis aux soins intensifs pour une hémodialyse en urgence dans un contexte de surcharge volémique. Le patient est hémodialysé de façon intermittente trois fois par semaine depuis 2016 pour une insuffisance rénale terminale sur néphropathie hypertensive. Il est connu pour une cardiopathie ischémique, dysrythmique et valvulaire avec une sténose aortique traitée conservativement. Le patient est actuellement institutionnalisé et présente des troubles cognitifs modérés. Il a présenté depuis la veille des douleurs thoraciques intermittentes avec une dyspnée exacerbée. Le bilan aux urgences met en évidence une surcharge volémique avec hyperkaliémie ainsi qu'un NSTEMI. Après discussion avec nos collègues de la cardiologie, il est décidé d'un traitement conservateur de l'ischémie myocardique. La surcharge volémique et l'oedème du poumon sont traités par une séance d'hémodialyse bien tolérée hémodynamiquement. La suite de la prise en charge néphrologique sera à discuter avec les néphrologues traitants le 16.08.2018. Le NSTEMI est traité palliativement par administration de nitrés ainsi que Morphine. Le patient ne présente pas de douleurs thoraciques durant son séjour aux soins intensifs. Au vu de la situation globale avec de multiples comorbidités grevant fortement le prognostic vital, d'une qualité de vie très limitée, et des discussions déjà entreprises lors de la dernière hospitalisation, nous proposons de ne pas réadmettre le patient aux soins intensifs en cas de péjoration de son état général et de prioriser des soins de confort. Nous vous prions de clarifier cette attitude avec le patient et ses proches (cf dernière hospitalisation). Monsieur Galley est envoyé par son médecin traitant pour une baisse de l'état général et état fébrile sans foyer depuis 2 jours. Monsieur n'a pas de plainte spontanée à l'exception d'une fatigue et perte d'appétit. Il souffre de toux grasse chronique, sans modification d'après lui, pas de douleur thoracique ou abdominale, pas de diarrhée ni dysurie, ni plainte ORL. Il vit au home de Courtepin où il est assisté pour les soins corporels. L'hétéroanamnèse via les infirmières du home contredit quelque peu Monsieur. Il aurait présenté une perte de la voix et ne présente habituellement pas de toux. Au status, on met en évidence dyspnée modérée au repos, une toux grasse, avec des râles diffus sans sibilances, un souffle systolique, sans signes autres de décompensation cardiaque. La langue est sèche. L'œil droit présente des sécrétions jaunâtres, avec une pupille peu réactive, et il y a une légère dysmétrie bilatérale. La radiographie de thorax du 27.07 met en évidence, sous réserve de la position couchée, une silhouette cardio-médiastinale élargie ainsi que des fines réticulations diffuses dans les deux plages pulmonaires qui semblent épargner les périphéries. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP >200mg/l. Nous retenons une probable pneumonie atypique avec une possible composante de décompensation cardiaque gauche. Le patient est traité initialement par Co-Amoxicillin 1.2g 3x/j iv jusqu'au 30.07. Le 30.07, au vu de la mauvaise évolution clinique, passage à Rocéphine et Klacid. La prise en charge a été limitée par le refus du patient d'investiguer (radio de thorax le 31.07, ultrason abdominal le 31.07 pour suspicion de cholécystite aiguë). Il refuse également d'utiliser de l'oxygène nasal malgré des saturations en oxygène inférieures à 80%. Le patient est par la suite resté stable sur le plan respiratoire et cardiaque. Sur le plan infectieux, le laboratoire du 02.08 montre une baisse progressive du syndrome inflammatoire. Le patient est capable de discernement, il évoque clairement le désir de rentrer au plus vite dans son home et cela malgré que l'épisode aigu n'est pas encore résolu. Au-delà de la persistance d'un syndrome inflammatoire, nous décidons de poursuivre un traitement antibiotique per os pour encore 5 jours (co-amoxicilline 625mg 3x/j). M. Galley peut retourner le 03.08.2018 dans son home dans un état général toujours diminué mais stable depuis plusieurs jours. L'équipe soignante du home est informée et est en accord avec l'attitude. PROCEDÉRER: • adapté Sintrom • suivi poids régulier pour dépistage d'une péjoration de l'insuffisance cardiaque • stimuler l'hydratation • poursuite Co-Amoxicilline 3x1g per os jusqu'au 07.08.2018 • INR le 08.08.2018 (d'ici là 0.5 Sintrom par jour) • diabète probable: adaptation nutritionnelle si possible à évaluer avec le patient Monsieur Galley, patient de 101 ans connu pour une insuffisance cardiaque, porteur d'un pacemaker pour un bloc atrioventriculaire du 3ème degré, pour une insuffisance rénale chronique stade IV, une leucémie lymphoïde chronique de stade C selon Binet et III selon Rai, une anémie hypochrome macrocytaire et pour des troubles cognitifs, est amené aux urgences de l'HFR Riaz pour une dyspnée péjorée à l'effort avec baisse de son état général depuis le 03.07.2018 environ, avec orthopnée mais sans état fébrile objectivé. Le patient est porteur d'une sonde urinaire à demeure. Sur le plan social, Monsieur Galley vit à domicile avec son neveu et bénéficie d'un passage d'une infirmière privée une fois par semaine. À savoir que le patient ne présente aucune compliance au niveau de ses traitements (semainier plein). À son arrivée aux urgences, Monsieur Galley est hypertendu à 161/63mmHg, normocarde et afébrile. Sur le plan cardiaque, nous notons un souffle systolique à 4/6 audible à tous les foyers, avec présence d'oedèmes bilatéraux prenant le godet et remontant jusqu'à mi-cuisse. À l'auscultation pulmonaire, nous remarquons une hypoventilation diffuse, prédominante en base gauche avec des crépitants bibasaux. Le reste du status est non-contributif. Aux urgences, le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 25.8G/l et une CRP à 9mg/l. Le NT-ProBNP est à 5987ng/l. Une insuffisance rénale acutisée, AKIN II avec créatinine à 204µmol/l a été mise en évidence avec une hyponatrémie à 130mmol/l hyperosmolaire, ainsi qu'une hyperkaliémie à 5.8mmol/l. Notons encore une anémie hypochrome macrocytaire avec hémoglobine à 85g/l, motivant une transfusion d'un culot érythrocytaire aux urgences.Le sédiment urinaire signale une infection : un urotube revient positif pour Acinetobacter complexe calcoaceticus, baumannii et Enterococcus faecalis le 08.07.2018. La radiographie du thorax visualise un épanchement pleural persistant à la base gauche. Le patient restant cependant asymptomatique et sans syndrome inflammatoire biologique, nous n'introduisons aucun traitement antibiotique. Un traitement diurétique par Lasix en intraveineux est introduit, avec surveillance de la diurèse, puis le patient est hospitalisé dans notre service de gériatrie aiguë pour la suite de sa prise en charge. Pendant son séjour, Monsieur Galley présente une diminution des oedèmes des membres inférieurs avec amélioration de sa fonction respiratoire sous traitement diurétique. Le traitement par Lasix est donc poursuivi jusqu'au 10.07.2018 avec effet favorable. Au vu d'une hyperkaliémie, nous introduisons de la Metolazone avec un suivi biologique et clinique. Monsieur Galley présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Monsieur Galley n'effectue pas de physiothérapie de mobilisation en raison de sa mauvaise compliance et de son refus. Signalons que le patient présente des problèmes auditifs liés à son grand âge. Finalement, après une bonne évolution clinique, Monsieur Galley quitte notre service le 17.07.2018. Cependant, au vu de l'épuisement de son entourage et de l'état de santé fragile chez ce patient non compliant pour la prise médicamenteuse, celui-ci est admis à l'EMS de la Glâne à Billens pour un court séjour. Monsieur Gambera est un patient de 52 ans connu pour un reflux acide qui consulte les urgences pour des douleurs épigastriques d'apparition brutale le jour même. Au laboratoire, nous notons initialement pas de syndrome inflammatoire et une légère perturbation globale des tests hépatiques. Le bilan est complété par un CT abdominal qui montre une infiltration de la graisse en regard du duodénum D2 évoquant un ulcère duodénal non perforé. Le patient est hospitalisé pour une surveillance clinique et biologique et en vue de la réalisation d'une gastroscopie. L'évolution est marquée par l'apparition d'un état fébrile et l'augmentation du syndrome inflammatoire avec une CRP à 111 ainsi qu'une perturbation globale des tests hépatiques avec bilirubine à 80. Devant ce tableau clinico-biologique suspect d'une cholangite, nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole intraveineuse. Une cholangio IRM ne peut pas être effectuée en raison d'implants auditifs. L'évolution est par la suite favorable avec une diminution spontanée de la cholestase et une amélioration du syndrome inflammatoire. Une oesogastroscopie réalisée le 17.08.2018 ne montre pas d'ulcère ou d'autres anomalies au niveau du duodénum ou de la papille. En vue d'une nette amélioration clinique et biologique, le patient peut retourner à domicile le 18.08.2018. Monsieur Gambera sera revu en consultation de chirurgie le 06.09.2018 à 08h30 pour discuter de la suite de la prise en charge. Nous proposons éventuellement de refaire une échographie à distance à la recherche d'une cholécystolithiase. Monsieur Gashi est un patient de 54 ans qui se présente aux urgences le 23.08.2018 pour des douleurs péri-anales depuis 2 semaines l'empêchant de se mobiliser. A l'examen clinique, on note un abcès péri-anal à 3h en position gynécologique. Une incision avec drainage est effectuée au bloc opératoire. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont simples et le patient peut retourner à domicile le 25.08.2018. Monsieur Gassner, âgé de 84 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'hôpital du Samaritain à Vevey pour une neuro-réadaptation suite à un AVC du lobe cérébelleux postérieur droit et du mésencéphale à droite d'origine possiblement thrombo-embolique le 10.07.2018. Sur le plan social, le patient vit seul à domicile. Il travaillait à Nestlé et a beaucoup voyagé pour le travail. Il est à la retraite. Joue régulièrement au golf. A l'admission, le patient se plaint de perte d'équilibre vers la droite en amélioration. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. A l'anamnèse par système, le patient signale une sensation vertigineuse lorsqu'il se met debout, cela depuis quelques années. Il décrit aussi une dyspnée stable depuis 2013 sans DRS. Au status, le patient est orienté et collaborant. NC dans la norme hormis perte de l'AV à G. ROT normovifs et symétrique au MS, non obtenu au MI, diminution de la sensibilité grossière en périphérie du MID, diminution de la force des releveurs du pied à D. Pas de dysmétrie des MS ddc. Romberg avec danse des tendons à la fermeture des yeux. Discret déséquilibre vers la droite. Diminution du sens postural du gros orteil D>G. Durant son séjour, il a présenté une crise de goutte au gros orteil G le 31.07.2018, rapidement améliorée suite à la prise de la Colchicine et de Prednisone. Un traitement avec Allopurinol au long cours a été mis en place. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence des performances globalement dans les normes pour l'ensemble des fonctions investiguées, hormis de légères difficultés d'attention divisée en modalité visuelle (à relativiser en raison des difficultés visuelles), un léger déficit de planification et un ralentissement de l'accès lexical. Pas de contre-indication formelle à la conduite d'un point de vue neuropsychologique. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et logopédie, avec une évolution favorable. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 bâtons quand il est fatigué. Il peut marcher environ 250 m avec des pauses. Il peut monter/descendre les escaliers avec la rampe. Le test de BERG est à 40/56, sans amélioration depuis le début. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Gassner peut quitter notre service pour rejoindre le domicile de son neveu, le 20.08.2018, en bon état général. Il réintégrera son domicile à Vevey quelques jours plus tard. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont activés. Le patient sera revu en consultation interdisciplinaire à l'HFR Billens par le Dr. X le 03.10.2018 à 13h30. Monsieur Gegaj, patient de 49 ans, connu pour de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, consulte les urgences pour une hypoesthésie d'apparition brutale facio-brachiale gauche le 12.08.2018 vers minuit alors qu'il était en train de boire des verres avec des amis (avait bu 6 bières). Le patient s'est également plaint de céphalées pariétales G d'évolution spontanément favorable aux urgences. Devant ces symptômes, le diagnostic d'AVC mineur est évoqué, motivant un angio-CT cérébral ainsi qu'une IRM cérébrale permettant d'infirmer la présence de lésions ischémiques aigus. Au niveau cardiologique, devant la suspicion diagnostique initiale, une ETT est effectuée, mettant en évidence fortuitement une dilatation du sinus aortique à 43 mm, pour laquelle un suivi à 1 an avec une nouvelle ETT est proposé. Nous vous proposons également d'effectuer des examens complémentaires en ambulatoire à la recherche d'une SAOS chez ce patient ayant un score STOP-BANG élevé et des ronflements nocturnes importants observés pendant son hospitalisation. Monsieur présente également une adénopathie sous-mandibulaire gauche clinique ainsi qu'une petite tuméfaction pré-tragienne gauche visible sur le scanner évoquant un kyste sébacé. Il présente également les symptômes d'une IVRS et une pansinusite au scanner motivant un traitement conservateur par AINS et Sinupret pendant 4 à 5 jours. Monsieur Gegaj s'engage à prendre rendez-vous à votre consultation en fin de semaine pour le suivi de l'adénopathie sous-mandibulaire et pour s'assurer de la bonne évolution de son IVRS.Au niveau neurologique, une ENMG du MSG pourrait être envisagée à la recherche d'une neuropathie périphérique en cas de persistance des symptômes et le patient reprendra contact avec notre service si cela devait être le cas. Afin de s'assurer de la bonne évolution, nous agendons un rendez-vous de suivi à notre consultation neurologique à 3 mois. Monsieur Geiser est un patient de 84 ans, connu pour des maladies anévrismales multiples au niveau de l'aorte abdominale et des artères iliaques, une IRC stade IV sur hydronéphrose gauche avec diurèse conservée, hospitalisé au Daler du 7 au 9.08.2018 avec changement de sonde double J le 09.08.18. Il se présente aux urgences le 14.08.2018 avec une macrohématurie depuis la veille sans autre plainte mictionnelle. Le bilan radiologique ne met pas en évidence de fistule entre l'anévrisme et l'uretère. La macrohématurie est alors plus probablement due à la prise d'Aspirine cardio et au changement de la sonde double-J le 09.08.2018. On pose une sonde 3 voies pour des rinçages. L'évolution est par la suite favorable, permettant l'ablation de la sonde et un retour à domicile le 16.08.2018. Monsieur Gendre est un patient de 75 ans, connu pour une artériopathie avec statut post-pontage aorto bi-fémoral en 1994 et une mise à plat de pseudo-anévrysme fémoral droit en avril 2018 compliquée d'une surinfection de la plaie inguinale ayant nécessité une antibiothérapie et des débridements itératifs au bloc opératoire. Il présente le 23.07.2018 une récidive de surinfection de la plaie inguinale droite, raison pour laquelle il est hospitalisé dans notre service avec reprise d'une antibiothérapie par Bactrim. En raison d'un nouvel épisode de saignement non contrôlable le 27.07.2018, une transfusion par 3 CE est nécessaire ainsi qu'une révision chirurgicale de la prothèse aorto-fémorale et remplacement du patch de Xénopéricarde et pose d'un VAC à instillation. Les prélèvements effectués au niveau de la plaie mettent en évidence la présence de S. aureus et Citrobacter koseri, justifiant la mise en route d'une antibiothérapie par Tazobac en intraveineux continu sur avis des collègues infectiologues. Une réfection itérative des VAC est effectuée au bloc opératoire. Par la suite, l'évolution est favorable, permettant une ablation du VAC et une fermeture cutanée le 10.08.2018. Un relais des antibiotiques par Bactrim est également effectué le 11.08.2018 et sera à poursuivre jusqu'au 27.10.2018. Au vu de la bonne évolution, Monsieur Gendre est transféré en réadaptation à Estavayer le 17.08.2018. Monsieur Gendre est un patient de 80 ans qui présente une claudication depuis environ 3 semaines, mise en évidence lors du contrôle de la plaie le 13.08.2018. Un ultrason met en évidence une occlusion de tout le pontage et une indication pour une revascularisation endovasculaire est posée. L'intervention se déroule le 16.07.2018 avec un échec de revascularisation. Le patient ne présentant pas de signes d'ischémies graves avec une capacité de marche encore entre 100 et 200 m, la décision est prise lors du colloque interdisciplinaire, et en accord avec le patient, de ne pas faire une intervention chirurgicale pour le moment. Le patient sera revu en consultation pour le suivi des plaies et aura un contrôle angiologique dans 2 mois avec un nouveau contrôle à la consultation de chirurgie vasculaire (sera convoqué) par la suite. Monsieur Gerba Selassie Khassie est un patient de 58 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une entérite bactérienne à E. Coli avec hémocultures positives. L'évolution tant sur le plan clinique que paraclinique est rapidement favorable avec une antibiothérapie intraveineuse puis per os pour une durée totale de 14 jours. Devant cette bonne évolution, le patient retourne à domicile le 21.08.2018. Monsieur Gex est un patient de 23 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs initialement en épigastre ayant migré par la suite en fosse iliaque droite. Le laboratoire montre une leucocytose (21.1 G/l) sans syndrome inflammatoire. À l'ultrason, l'appendice n'est pas visible, raison pour laquelle le bilan radiologique est complété par un CT abdominal qui montre une appendicite. Le patient bénéficie le 25.08.2018 d'une appendicectomie laparoscopique. L'opération se passe sans complication avec une bonne évolution post-opératoire. Le patient peut rentrer à domicile le 26.08.2018. Monsieur Girard présente en premier lieu un lipome en regard du coude droit. Comme diagnostic différentiel, je retiens un kyste. Pour préciser le diagnostic, je demande une IRM du coude droit le 5.9.2018 et je le reverrai suite à l'IRM pour discuter une éventuelle chirurgie. Monsieur Goel est un patient de 72 ans connu pour un adénocarcinome du bas rectum, qui bénéficie d'une amputation abdomino-périnéale avec une colostomie définitive le 13.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution est par la suite bonne et la reprise du transit et de l'alimentation se fait sans complication. Le cas de Monsieur Goel est discuté au tumorboard de chirurgie viscérale le 22.08.2018, où il est décidé de poursuivre une chimiothérapie adjuvante (le patient sera convoqué par les oncologues). Monsieur Goel rentre à domicile le 25.08.2018. Un rendez-vous de contrôle est agendé à la consultation du Dr. X le 28.08.2018 à 10h00, ainsi que le 25.09.2018 à 9h40. Monsieur Goeldlin, un patient de 86 ans connu pour un syndrome métabolique et une maladie d'Alzheimer, est hospitalisé le 29.07.2018 après un épisode de malaise à domicile, le matin en ouvrant la porte aux infirmiers des soins à domicile, sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. À l'arrivée des ambulanciers, le rythme cardiaque est irrégulier. Le patient présente une baisse d'état général depuis trois jours, avec une diminution des apports hydriques depuis au moins une semaine, un érythème diffus depuis la veille, ainsi qu'une péjoration de son état cognitif depuis au moins un mois, avec plusieurs épisodes de malaise depuis. Monsieur Goeldlin habite seul à domicile, avec des passages des soins à domicile deux fois par jour. À l'admission, nous objectivons un pouls irrégulier, de très légers râles crépitants bibasaux ainsi que des petites plaques d'érythème maculo-papulaire diffus aux membres supérieurs, inférieurs et sur l'abdomen. L'ECG à l'entrée montre une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide, pouvant partiellement expliquer l'épisode de lipothymie. Le lendemain, le patient a retrouvé spontanément un rythme cardiaque sinusal et nous décidons de ne pas introduire d'anticoagulation compte tenu du contexte général. Pour la déshydratation, nous procédons à une hydratation intraveineuse avec bonne réponse clinique. L'hypokaliémie est substituée pendant quelques jours. L'érythème maculo-papuleux diffus reste d'origine indéterminée, mais s'améliore de manière significative sous Betnovate crème. Nous interprétons le syndrome inflammatoire à l'entrée dans le cadre de cette éruption cutanée, en absence d'autre foyer. Monsieur Goeldlin reste hospitalisé jusqu'au 06.08.2018 et rentre avec un accompagnement à domicile majoré. Monsieur Goeldlin, 86 ans, est hospitalisé le 09.08.2018 suite à une consultation ambulatoire avec la neuropsychologue, Mme. Chavan. Le patient a déjà été hospitalisé dans notre service du 29.07. au 06.08.2018 pour une lipothymie d'origine multifactorielle et revient ce jour car le maintien à domicile n'est plus possible en raison de l'épuisement du réseau familial en lien avec la progression de sa maladie d'Alzheimer.Le patient est en attente d'un placement en EMS suite à une décision familiale. Il reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Gothuey, patient de 85 ans, connu pour multiples co-morbidités et antécédents, nous est adressé depuis le service de médecine HFR Riaz pour réadaptation gériatrique après bactériémie sur Staphylococcus aureus de départ pulmonaire et d'une arthrite septique du genou gauche sur Streptococcus pneumoniae. Plus précisément, Monsieur Gothuey avait bénéficié d'une ponction du genou gauche le 16.06.2018 revenue positive pour un Staphylococcus pneumoniae et d'une arthroscopie pour lavage de l'articulation le 19.06.2018. Une antibiothérapie en voie intraveineuse avait été introduite le 16.06.2018 selon l'antibiogramme. Pour la bactériémie, des hémocultures avaient été effectuées tous les jours, avec négativisation le 21.06.2018. Un ETT avait permis d'exclure une endocardite sous-jacente. Lors du transfert, le patient est sous traitement antibiothérapeutique par Rocéphine 2g en intraveineux pour une durée de 4 semaines au total. À son arrivée dans notre service, Monsieur Gothuey est hémodynamiquement stable et cliniquement en état général préservé. Au status clinique, notons un souffle systolique à 5/6 avec souffle systolique maximum au foyer aortique. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. La palpation rotulienne gauche est calme, sans irritation ni signe d'inflammation active. Signalons un ulcère au talon gauche avec un pansement en place, sans signe inflammatoire au moment du transfert. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire en amélioration avec une CRP à 97 mg/l, sans leucocytose le 04.07.2018. Le 08.07.2018, après 3 semaines d'antibiothérapie par Rocéphine 2g intraveineux, nous observons une péjoration du syndrome inflammatoire avec une CRP à 152 mg/l et une leucocytose à 15.9 G/l, un épanchement au genou gauche augmenté cliniquement, avec chaleur, mais sans rougeur, sans autre changement sur le status ni plainte respiratoire, gastro-intestinale ou génito-urinaire ; nous réalisons un sédiment qui revient propre. Selon avis du Dr. X (orthopédiste de garde), le patient est pris en charge au bloc opératoire dans un contexte de récidive d'arthrite microcristalline. Les cultures reviennent négatives le 11.07.2018 et la biopsie du tissu synovial montre une image qui correspond par endroits à un tophus goutteux avec inflammation aiguë, sans suspicion de malignité. Le syndrome inflammatoire se corrige graduellement avec une CRP à 22 mg/l le 22.07.2018. Un traitement par Allopurinol et Colchicine à long terme est initié et le patient poursuit une décharge complète de son membre inférieur mis dans une attelle jeans après l'opération le temps de la cicatrisation de la plaie, soit pour un total de 15 jours. En ce qui concerne l'arthrite septique, le traitement antibiotique est poursuivi jusqu'au 14.07.2018 y compris, avec effet favorable. Monsieur Gothuey présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre des troubles de la déglutition, surtout liés à la position du patient et dans le contexte de la démence. Dès le 24.07.2018, le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, Monsieur Gothuey décédera le 19.08.2018 à 17h20. Monsieur Gougler, connu pour un adénocarcinome de l'œsophage distal à 38 cm des arcades dentaires, cTx cN0 cM0, nous est adressé par le service d'oncologie le 06.08.2018, suite à la découverte, au CT scan de contrôle de son adénocarcinome, d'une embolie pulmonaire proximale de l'artère pulmonaire droite et de ses branches de division ainsi qu'au niveau de l'artère pulmonaire gauche et de ses branches de division au niveau du lobe supérieur gauche, chez un patient totalement asymptomatique. Pour rappel, Monsieur Gougler est déjà anticoagulé par Sintrom pour une fibrillation auriculaire. À l'admission aux urgences, tension artérielle 141/80 mmHg, température 38,3°C et saturation à 94% à l'air ambiant. Au status pulmonaire, murmure vésiculaire audible et symétrique, pas de râle, pas de signe d'épanchement. Au status cardio-vasculaire, les B1 B2 sont bien frappés et régulièrement irréguliers. Les pouls périphériques sont palpables. Au niveau digestif, l'abdomen est souple, participe à la respiration, transit régulier, bruits intestinaux de bonne tonalité et de bonne fréquence. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Monsieur Gougler est hospitalisé pour surveillance et suite de prise en charge. Nous mettons le Sintrom en suspens et nous débutons un traitement par Xarelto 15 mg 2x/j. Suspectant une surinfection pulmonaire, nous introduisons également une antibiothérapie par Co-Amoxicilline et en raison de l'état fébrile, nous prélevons des hémocultures qui reviennent négatives. Le laboratoire met en évidence une CRP à 43 mg/l sans leucocytose. En raison d'une hémoglobine à 78 g/l dans le cadre d'une pancytopénie d'origine cytotoxique, le patient bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire le 09.08.2018. Par la suite, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Gougler peut regagner son domicile le 15.08.2018. Monsieur Goumoens est un patient de 62 ans qui se présente aux urgences de Riaz pour des douleurs en fosse iliaque droite, un bilan par CT scan abdominal met en évidence une masse mésentérique à point de départ en fosse iliaque droite. Une laparotomie exploratrice est effectuée qui confirme une masse iléale à 50 cm de la valve iléo-caecale. Une entérectomie segmentaire avec résection de la tumeur iléale est effectuée. Les résultats histopathologiques montrent qu'il s'agit d'un GIST. Après discussion au tumorboard du 08.08.2018, il est décidé d'effectuer une thérapie adjuvante par Glivec. Les suites post-opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 12.08.2018. Monsieur Grandjean, connu pour un adénocarcinome du colon ascendant (pT3 pN1B M1 (foie et poumon)) en situation palliative et dans l'attente d'une place à la Villa St-François, nous est adressé le 21.08.2018 par Dr. X, oncologue, en raison d'une baisse de l'état général associée à une dénutrition protéino-énergétique importante. Le patient présente une dysphagie haute depuis le mois de janvier. Des investigations complètes ont été effectuées à ce moment-là avec une conclusion de dysphagie probablement post-radique (radiothérapie pour carcinome épidermoïde du carrefour épiglottique en 2011). Cette dysphagie est actuellement en péjoration, le patient se plaint d'une difficulté à avaler s'accentuant depuis quelques semaines avec une perte de poids associée d'environ 10 kg en 2 mois. Il objective une dysphagie aux solides importante, moins importante pour les liquides (il est obligé de boire une gorgée de liquide afin de faire passer les solides). Il présente ce jour également un épisode bref de nausées sans vomissement spontanément résolutif. Il dit ne pas présenter de nausées ni vomissements habituellement. Monsieur Grandjean objective également une diminution de la fréquence des selles depuis qu'il mange moins (dernières selles hier soir d'aspect normal) et se plaint également de douleurs lombaires chroniques non-déficitaires actuellement plus difficilement supportables. Pas d'autre plainte ni autre douleur, notamment pas de frisson, dyspnée, toux, douleur thoracique ou symptomatologie urinaire.Le patient est au clair avec sa situation. Il n'accepte plus de traitement type chimiothérapie. Il est par contre motivé par le fait de se rebooster afin de pouvoir rentrer à domicile (il veut se battre pour ses deux fils). Au niveau social, Monsieur Grandjean est divorcé et vit seul à domicile avec passage quotidien des soins à domicile. Un de ses fils habite l'étage en dessous. L'examen clinique à l'admission est sans particularité hormis des douleurs à la palpation de tout le rachis (plus intenses en L2-L3) sans déficit neurologique associé. Le laboratoire met en évidence une anémie normochrome microcytaire avec hémoglobine à 85 g/l (stable), une CRP à 110 mg/l, une fonction rénale conservée ainsi que de légers troubles électrolytiques. Nous instaurons une alimentation mixée-lissée, que le patient parvient plus facilement à avaler. Afin d'essayer de reprendre des forces, Monsieur Grandjean est transféré à la Villa St-François le 24.08.2018. Monsieur Grangier est un patient de 72 ans connu pour un status post-carcinome de la vessie actuellement en rémission, qui se présente aux Urgences le 29.07.2018 pour une macrohématurie et un tableau douloureux compatible avec une pyélonéphrite droite. Le laboratoire met en évidence une leucocytose à 18.5 avec CRP < 5 et le sédiment est sale. Un avis urologique est demandé (Dr. X) et le patient est hospitalisé en Chirurgie avec une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et une sonde 3 voies avec rinçages continus et manuels du 29.07.2018 au 01.08.2018. Il bénéficie d'un CT-scan abdomino-pelvien le 30.07.2018 permettant de confirmer la pyélonéphrite aiguë droite et d'infirmer une récidive tumorale. L'uricult met en évidence un E.Coli multisensible, raison pour laquelle une antibiothérapie est initiée par Ciprofloxacine per os dès le 01.08.2018 pour un total de deux semaines. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 01.08.2018. Monsieur Gremaud est un patient de 90 ans, connu pour un status post-résection trans-urétrale de la prostate, qui présente une récidive d'hyperplasie prostatique, raison pour laquelle il est hospitalisé en électif pour une nouvelle résection trans-urétrale de la prostate. Pour rappel, mise en évidence d'une rétention urinaire le 23.05.2018, suite à une PTH gauche à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Depuis ce jour, le patient bénéficie d'une sonde vésicale à demeure, qui a été changée une fois chez le Dr. X. Avant cet épisode, le patient a toutefois remarqué une pollakiurie avec diminution de la pression du jet, survenue progressivement sur plusieurs mois. L'intervention se déroule le 08.08.2018, sans complication. Le patient bénéficie d'une dose unique de Céfuroxime 1.5 g en per-opératoire, relayée per os par Céfuroxime 500 mg - 2 x/jour pour 5 jours. Une sonde vésicale est mise en place du 08.08 au 11.08.2018. Le contrôle ultrasonographique après retrait de la sonde le 11.08.2018 montre un résidu post-mictionnel important, raison pour laquelle une nouvelle sonde vésicale à demeure est posée, qui sera enlevée le 13.08.2018 au cabinet du Dr. X. En post-opératoire, le patient reste apyrétique. Les urines reviennent claires. Le 11.08.2018, Monsieur Gremaud regagne son domicile. Comme prévu, il se rendra à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge urologique. Monsieur Grivaz est un patient de 63 ans, en bonne santé habituelle, qui nous est envoyé par les collègues de l'hôpital de Payerne pour la suite de la prise en charge d'une pyélonéphrite sur lithiase à la jonction urétéro-vésicale gauche de 3 mm. Au vu de la taille et de la position du calcul, on débute un traitement conservateur par Rocéphine. L'ultrason du 06.08.2018 ne montre plus de dilatation des voies urinaires et le patient présente une nette amélioration au niveau du tableau clinique permettant un retour à domicile avec un relais de l'antibiothérapie per os le 06.08.2018. Monsieur Grossrieder est un patient de 72 ans porteur d'une colostomie suite à un carcinome du rectum avec résection en 2009 qui se présente aux urgences de Tavel pour des crampes abdominales ayant débuté dans l'après-midi. À noter que le patient est connu pour une hernie parastomiale et une hernie ombilicale. Un CT-scan abdominal effectué aux urgences de Tavel montre une hernie ombilicale à contenu grêle avec une légère dilatation de quelques anses grêles en amont. Cliniquement, les deux hernies sont bien réductibles. Le diagnostic d'un subiléus est posé et le patient est transféré à l'HFR pour une surveillance clinique et un traitement par laxatifs. L'évolution est par la suite favorable avec une reprise de transit. Monsieur Grossrieder peut retourner à domicile le 21.08.2018. Monsieur Guerry, de 75 ans, qui est connu pour une cardiopathie ischémique, nous est adressé pour un changement électif de défibrillateur. Le patient se présente en bon état général, sans plainte. Après l'intervention, il souffre de douleurs locales au niveau de la boîte qui sont bien gérées avec du Dafalgan et du Novalgin. Il présente également un discret hématome sous-cutané. Une radio thorax exclut un pneumothorax. Le patient peut rentrer à domicile le lendemain en bon état général. Monsieur Guggiari est hospitalisé dans le contexte d'une pneumonie lobaire avec notion d'une baisse de son état général avec apparition d'un état fébrile, une toux chronique en péjoration avec une hémoptysie. Dans le contexte d'une polyarthrite rhumatologique et d'une polymyalgia rheumatica, le patient est sous immunosuppression par Prednison et Xeljanz actuellement. L'examen clinique montre un patient de 75 ans en état général diminué, normocarde, hypertendu avec une désaturation à 91 %, fébrile à 39°C. L'auscultation montre des râles surtout à droite, la radiographie met en évidence un infiltrat pneumonique à droite, au laboratoire on confirme un syndrome inflammatoire avec une insuffisance respiratoire globale et de lactate positive. Une antibiothérapie de large spectre par Cefepime au vu de l'immunosuppression et Klacid est débutée, le patient est hospitalisé et profite d'une hydratation et de physiothérapie respiratoire. Les antigènes urinaires pour des pneumocoques sont positifs, de légionelle on ne trouve pas. Nous adaptons le traitement antibiotique par Rocéphine et arrêtons le Klacid après 48 heures de traitement. Les hémocultures deviennent négatives. Nous oralisons le traitement antibiotique par Co-Amoxicilline dès le 20.08.2018 pour une durée totale de 10 jours de traitement au vu de l'immunosuppression importante. Nous diminuons la dose de Prednison à 20 mg. L'évolution clinique et biologique est favorable. Le patient rentre à domicile le 21.08.2018. Il sera suivi par les collègues de rhumatologie, pneumologie et hématologie en ambulatoire. Monsieur Guhl est un patient de 73 ans, récemment hospitalisé pour une TURV qui s'est compliquée d'un iléus mécanique d'origine indéterminée, avec prise en charge chirurgicale par iléostomie latérale à double canon en para-ombilical, ainsi que compliquée d'un abcès para-colique droit. Le patient consulte les urgences le 23.08.2018 en raison d'une asthénie, vertiges et hypotension depuis sa sortie d'hôpital. Le patient mentionne dans ce contexte devoir vider sa poche de stomie toutes les 4 h et boire plus de 4 litres par jour.Le bilan d'entrée met en évidence une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, sur perte volémique par la stomie. Les traitements néphrotoxiques sont mis en suspens. Le patient bénéficie d'une hydratation IV et d'un suivi rapproché des diurèses. En raison d'une acidose métabolique associée, un traitement par bicarbonate IV, puis per os, est introduit. L'évolution est rapidement favorable avec correction de l'insuffisance rénale et de l'acidose métabolique. Le traitement habituel du patient peut être progressivement repris. Concernant les pertes hydriques augmentées par la stomie, en raison d'une antibiothérapie récente, une recherche de clostridium difficile est effectuée et revient négative. Un traitement symptomatique est alors introduit par Pantozol, Imodium et Normolytoral, restant sans effet sur le débit de la stomie. À noter la présence d'une bactériurie asymptomatique, qui est suivie cliniquement et biologiquement. Le patient présente des troubles électrolytiques multiples, probablement en lien avec un déficit d'absorption intestinale dans le contexte de sa stomie à débit augmenté. Une substitution per os est introduite. Un suivi biologique rapproché est à effectuer pour la suite de la prise en charge. Le laboratoire met également en évidence une anémie normochrome normocytaire hyporégénérative à 88 g/l. Le bilan d'anémie met en évidence une carence en acide folique et vitamine D, substituée per os. Un nouveau bilan d'anémie est à effectuer à distance de la substitution. À noter la présence d'une micro-hématurie au sédiment urinaire d'entrée. Nous laissont le soin à nos collègues de chirurgie de réévaluer la suite de la prise en charge urologique. Le patient est transféré en chirurgie pour la suite de la prise en charge, avec évaluation de la possibilité du rétablissement de la continuité digestive. Mr. Y est patient de 73 ans connu pour les antécédents sus-mentionnés, qui est initialement hospitalisé en urologie pour une TURV le 13.07.2018 par le Dr. X dont les suites opératoires sont favorables. Par la suite, le patient développe un syndrome inflammatoire avec iléus mécanique de l'intestin grêle distal nécessitant une adhésiolyse par laparotomie qui retrouve un statut inflammatoire digestif étendu en particulier avec un cadre colique infiltré avec un aspect fibrotique, il est alors décidé la mise en place d'une iléostomie à double canon par le Dr. X. L'intervention se déroule sans complication post-opératoires immédiates. La suite du séjour est marquée par des contrôles cliniques et paracliniques favorables avec toutefois lors de la péjoration ponctuelle du syndrome inflammatoire, la réalisation d'un nouveau CT abdominal qui retrouvera des collections au contact du colon droit suturé. Un traitement par double antibiothérapie IV sera débuté et poursuivi par la suite en relais par voie orale pour une durée totale de 3 semaines. Devant la bonne évolution par la suite, Mr. Y retourne à domicile le 15.08.2018 avec la fin de son traitement par antibiothérapie par Ciproxine, Flagyl et Diflucan. Le patient a rendez-vous pour un contrôle le 28.08.2018 à la consultation des Chefs de cliniques puis à la consultation du Dr. X le 03.09.2018. Mr. Y est un patient de 89 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences en raison d'un état fébrile à domicile à 39.4°C, associé à des frissons, sans autres symptômes. Le bilan d'entrée met en évidence un foyer de pneumonie en base droite. Une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est débutée. Les antigènes urinaires reviennent négatifs, motivant l'arrêt du Klacid. Les crachats d'expectoration et les hémocultures reviennent négatifs. L'évolution est favorable et l'antibiothérapie peut être stoppée le 20.08.2018. À noter qu'un urotube a été prélevé et est revenu positif de Serratia marcescens (pouvant devenir résistant à la Rocéphine) et E.faecalis. Au vu de l'absence de symptomatologie urinaire et d'une évolution clinique et biologique favorable, il est décidé de ne pas traiter cette bactériurie asymptomatique. En cas de nouvel épisode fébrile ou apparition de symptomatologie urinaire, ces deux germes sont à prendre en compte dans la suite de la prise en charge. À noter également qu'à la radiographie d'entrée, le patient présente une distension colique avec un syndrome de Chilaïditi (fausse image de pneumopéritoine). Au vu de l'absence de symptomatologie digestive, des investigations supplémentaires ne sont pas réalisées. En cas d'apparition de symptômes digestifs, un CT abdominal serait à rediscuter. Au vu d'une évolution favorable, le patient peut rentrer à domicile le 20.08.2018. Les soins à domicile sont réactivés à la sortie. Mr. Y, votre patient de 59 ans, présente le 04.08.2018 dans la nuit, des douleurs thoraciques transfixiantes, intenses, irradiant vers les deux épaules, non-oppressives et associées à une dyspnée et un pic fébrile à 38.6°C. Il consulte à la permanence d'Estavayer où un diagnostic de probable apnée du sommeil est retenu. Devant la persistance de la symptomatologie, il reconsulte le 05.08.2018 à Payerne où un STEMI inférieur est initialement suspecté. Une coronarographie est effectuée et montre des coronaires sans lésion significative avec une FEVG dans la norme. Mr. Y est transféré aux soins intensifs de notre institution pour la suite de la prise en charge. Une origine coronarienne ayant déjà été exclue, un CT-scanner thoracique est effectué et met en évidence un important épanchement péricardique et un épanchement pleural gauche. À l'échocardiographie, on note un épanchement de quantité faible à modérée avec tolérance hémodynamique moyenne. L'origine de cet épanchement reste cependant indéterminée, mais la piste la plus probable est virale, comme fréquemment retrouvé lors des premiers épisodes. Un traitement par Irfen 600 mg 3x/j et de la Colchicine 0.5 mg 2x/j est débuté, ainsi qu'une protection gastrique par un inhibiteur de la pompe à proton. Une échocardiographie transthoracique de contrôle à 72 heures est à nouveau effectuée et montre une minime régression de l'épanchement (16 à 12 mm) avec amélioration de la tolérance hémodynamique (moins de variation respiratoire, VCI non dilatée, moins de compression des oreillettes). Au vu de la bonne évolution du syndrome inflammatoire, nos collègues cardiologues suggèrent la poursuite du traitement anti-inflammatoire tel qu'initié, ainsi qu'un arrêt de travail jusqu'au rendez-vous cardiologique de contrôle prévu pour le vendredi 17.08.2018. D'un point de vue biologique, nous notons une hypokaliémie survenue après des épisodes de diarrhées qu'il a également présentés en début de symptomatologie. Les diarrhées se sont estompées et la kaliémie s'est normalisée après substitution. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient retourne ce jour à domicile. Mr. Y, 59 ans, est admis aux soins intensifs pour une suspicion initiale de STEMI. Le patient est transféré de Payerne en filière STEMI pour une suspicion initiale de STEMI inférieur. La coronarographie montre des coronaires sans lésion significative et une FEVG dans la norme. Mr. Y est transféré aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. À l'anamnèse, le patient présente le 04.08.2018 à 3h du matin des douleurs thoraciques très intenses, non-oppressives et associées à une dyspnée. Il consulte à la permanence d'Estavayer où un diagnostic de probable apnée du sommeil est retenu. Des d-dimères sont effectués et légèrement positifs. Il reconsulte le 05.08.2018 à Payerne car la dyspnée persiste et les douleurs sont toujours présentes mais moins intenses. À noter un pic fébrile à 38.6°C à domicile le 04.08.2018.Après l'exclusion d'un syndrome coronarien aigu, le CT-scan met en évidence un important épanchement péricardique et un épanchement pleural gauche. L'échocardiographie montre un épanchement de quantité modérée avec tolérance hémodynamique moyenne. L'origine reste indéterminée. Un traitement d'AINS et de colchicine est débuté. Une ETT de contrôle à 72 heures est à organiser. Une hypokaliémie survenant après des épisodes de diarrhées est substituée. Monsieur Haldemann est déclassé le 06.08.2018 et transféré en division de médecine le 07.08.2018. Monsieur Haradinaj est un patient de 53 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales d'abord en épigastriques avec migration en fosse iliaque droite depuis la veille, accompagnées par un épisode de frissons. Au bilan biologique, un syndrome inflammatoire modéré est révélé avec une CRP à 57 et une leucocytose à 14, le bilan est complété par un CT abdominal qui montre une appendicite aiguë. Nous réalisons donc une appendicectomie laparoscopique le 12.08.2018. L'opération se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables et Monsieur Haradinaj peut retourner à domicile le 14.08.2018. À noter que sur le CT abdominal, un épaississement du côlon descendant et du sigmoïde sans corrélation clinique est également observé ; nous organisons une colonoscopie en ambulatoire. Le patient sera convoqué par le service de gastro-entérologie pour l'examen. Monsieur Heim, patient de 80 ans et connu pour des troubles dépressifs récurrents et un probable syndrome pseudoparkinsonien d'origine médicamenteuse (neuroleptiques), est amené par sa fille aux urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal en raison d'un épuisement depuis plusieurs semaines suite à des angoisses avec troubles du sommeil. L'hétéroanamnèse a lieu avec la fille, car le patient est fortement ralenti, quoique orienté dans les trois modes. Celle-ci décrit un troisième épisode d'épuisement depuis janvier 2018 faisant suite à des angoisses et des troubles dépressifs avec hospitalisations à l'HFR Fribourg, l'Hôpital psychiatrique de Marsens et l'HFR Meyriez. La fille est en attente d'une place aux Peupliers au Mouret pour ses parents le 30.07.2018, mais ne peut pas laisser son papa seul à la maison le temps du week-end. Au status, notons une perte pondérale de 9 kg en 2 mois, pas de fièvre ni de sudation nocturne, pas de céphalées, mais des vertiges dus à l'épuisement et à la déshydratation, et des paresthésies des membres inférieurs (connues). Sur le plan cardiovasculaire, notons une orthopnée et une nycturie à 2-3 épisodes. Au niveau respiratoire, signalons une sensation d'étouffement lors de crises d'angoisse, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, pas de toux ni d'expectoration. Dans le cadre abdominal, le patient est plutôt constipé, sans douleur abdominale, sans épigastralgie, sans méléna ni hématochésie. Au niveau urogénital, il n'y a pas de dysurie ni d'hématurie. À domicile, l'épouse du patient bénéficie d'ergothérapie et de physiothérapie, et le couple reçoit les repas 5 fois par semaine. Actuellement, Monsieur Heim n'a pas de suivi psychiatrique. La fréquence cardiaque s'élève à 64 battements par minute, la tension artérielle à 121/87 mmHg, et la saturation à 94 % à l'air ambiant, chez ce patient afébrile à 36 °C. Le rythme cardiaque est irrégulier, avec des B1 et B2 lointains, sans souffle. Le murmure vésiculaire est présent sur toutes les plages pulmonaires, sans bruit surajouté. Les bruits intestinaux sont normaux en fréquence et tonalité, l'abdomen est souple et indolore sans défense ni détente. Les loges rénales sont indolores. Durant son séjour, Monsieur Heim demeure hémodynamiquement stable, afébrile et sans plainte particulière. À l'examen clinique, ce dernier est calme et collaborant, mais présente une anxiété et des troubles dépressifs déjà connus depuis longtemps. À noter que le patient est très angoissé par rapport à son environnement. Le 30.07.2018, après une bonne évolution clinique, Monsieur Heim quitte notre service pour le foyer des Peupliers au Mouret. Monsieur Helfer, qui est connu pour un carcinome du lobe inférieur gauche, nous est adressé directement depuis l'oncologie pour une péjoration de la dyspnée et de la toux. Un CT thorax met en évidence une légère majoration de la masse tumorale et des condensations d'allure infectieuses dans le lobe inférieur droit. Une embolie pulmonaire est exclue. Nous introduisons un traitement avec Co-Amoxi pour une suspicion d'infection pulmonaire. Nous débutons également un traitement avec Prednisone, car initialement une composante de pneumopathie interstitielle dans le contexte d'immunothérapie n'est pas exclue. Après discussion des images avec les radiologues, cela semble peu probable. Sous ce traitement, nous retenons une bonne amélioration clinique. Sur le CT, un possible petit pneumothorax antérieur gauche est retenu, non visible sur une radio standard. D'après nos collègues de la pneumologie, un pneumothorax de cette taille n'aurait aucune conséquence dans l'immédiat. En cas de péjoration clinique, nous proposons d'effectuer un CT thorax. Au vu des tensions artérielles toujours autour de 110-120 mmHg, nous mettons en suspens l'Amlodipine avec bonne tolérance clinique. Selon l'évolution du profil tensionnel, la réintroduction sera à réévaluer. Monsieur Helfer rentre à domicile le 28.08.2018 et la suite de la prise en charge sera discutée en ambulatoire. Monsieur Hennenberger est un patient connu pour une AOMI stade IV avec nécrose de l'hallux droit pour laquelle il a bénéficié d'une angioplastie de l'artère fémorale superficielle et tibiale antérieure permettant l'amélioration des douleurs et des pléthysmographies à droite de 45 mmHg et 95 à gauche. Nous effectuons une amputation de l'hallux qui se déroule sans complication, avec une bonne évolution post-opératoire permettant une sortie le 10.08.2018. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X à 2 semaines et devra maintenir l'usage de sa chaussure Burrato pour une durée de 4 semaines. Sur le plan diabétologique, nous prescrivons un schéma de correction pendant l'hospitalisation qui pourra être maintenu à l'EMS. Les pansements devront être refaits tous les 2 jours avec un protocole Plurogel et compresses. Monsieur Herren est un patient de 35 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une obésité morbide grade III selon l'OMS par un by-pass gastrique proximal par laparoscopie. Les suites sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique. Monsieur Herren retourne à domicile le 08.08.2018. Monsieur Humair est amené aux urgences en ambulance le 25.07.2018 suite à un traumatisme crânien avec perte de connaissance et amnésie circonstancielle ce jour entre 18h45 et 19h05. Pas de témoin de la chute. Pour rappel, le patient présente un état fébrile à 39.6 °C associé à des aphtes depuis le 24.07.2018. Il consulte et vous organisez une consultation ORL ce jour. Des sérologies sont effectuées et suspectant une origine virale, une antibiothérapie par Clindamycine et Valacyclovir est débutée. Le patient rentre à domicile vers 18h45. Il fait un malaise avec réception sur la face. Il peut se relever et appeler à l'aide. Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de céphalée. À l'admission aux urgences, Monsieur Humair est transpirant, fébrile à 40.4 °C, tachycarde à 125/min, normotendu et eupnéique. Il se plaint de douleurs au niveau de l'épaule gauche.Au status neurologique, Glasgow à 15/15, patient collaborant, orienté dans les 3 modes, pupilles isocores isoréactives. Nerfs crâniens grossièrement dans la norme sans latéralisation nette. Mingazzini aux 4 membres tenu. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques aux 4 membres. Epreuves cérébelleuses : doigt-nez, talon-genou dans la norme. Pas de raideur de nuque. Au niveau cutané, plaie longitudinale d'environ 1 cm de longueur au niveau de l'os propre du nez. Hématome frontal droit. Au status ORL, pas d'hémotympan. Aphtes blanchâtres au niveau sous-lingual. Pas de saignement de nez. Fracture dentaire du 11 sans exposition de la pulpe. Au niveau ostéo-articulaire, douleurs à la mobilisation de l'épaule gauche. Pas d'hématome ni de déformation. Douleurs à la palpation du biceps. Douleurs à la palpation des vertèbres cervicales. Pas de douleur à la palpation des os maxillaires, pas de douleur à la palpation des os du nez. Pas de douleur à la palpation des côtes ni à la percussion des vertèbres. Le status cardiorespiratoire, digestif et urogénital est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 80 mg/l sans leucocytose. Deux paires d'hémocultures sont prélevées. Nous effectuons un CT scan cérébral ainsi que de la colonne cervicale qui met en évidence une fracture des os propres du nez. Nous administrons 75 mg d'Ecofenac iv permettant d'abaisser la température et le patient est hydraté par 1000 ml de NaCl. Une radiographie du thorax et de l'épaule gauche est sans particularité. Après désinfection et anesthésie locale, la plaie au niveau du nez est suturée. Sur avis du Dr. X, chirurgien, nous poursuivons l'antibiothérapie par Clindamycine 300 mg 3x/j pour la fracture ouverte au niveau des os propres du nez. Un rappel antitétanique est effectué. Nous retenons le diagnostic d'état fébrile d'origine probablement virale, DD Coxsackie virus DD herpès virus et nous gardons la prescription de valacyclovir 500 mg 2x/j débutée par nos collègues ORL. Monsieur Y est hospitalisé à l'ELM avec contrôle neurologique aux 4 heures. Un contact est pris avec nos collègues d'ORL le 26.07 et ils nous confirment avoir fait un bilan le 25.07 composé du HIV, Herpès, CMV, Coxsackie virus et qui est en cours. Le patient sera revu d'ailleurs le 27.07.2018 à 11h30 à la consultation d'ORL à Fribourg. Pendant le séjour, l'état général s'améliore et le patient reste afébrile, confortable et sans péjoration neurologique. Le patient peut regagner son domicile le 30.07 en sortant de notre service en bon état général. Le résultat du frottis effectué le 25.07 montre une positivité pour le VZV avec les IgG qui reviennent à 1392 mIU (VN: <150). Monsieur Y, 79 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique après un NSTEMI sur subocclusion de l'IVA proximale, après une dizaine de jours de douleurs rétro-sternales typiques. La coronarographie montre une maladie bitronculaire avec comme lésion une sténose subtotale de l'IVA proximale nécessitant la pose de deux stents actifs. Un traitement d'Aspirine à vie, Prasugrel pour 1 an, Lisinopril et Atorvastatine est initié. La double antiagrégation plaquettaire devra être poursuivie durant 12 mois. Une coronarographie est prévue dans 1 mois, le 04.09.2018 pour traiter les lésions de la circonflexe. La surveillance rythmique reste sans particularités avec une échocardiographie de contrôle montrant une fonction cardiaque quasi dans la norme (FEVG 55%). Pour cette raison et du fait de la bradycardie, le traitement par beta-bloquant n'est pas initié. Il sera réévalué par les cardiologues dans un mois. Au vu de la bonne évolution, il peut rejoindre son domicile le 08.08.2018. Monsieur Y, patient de 75 ans, est hospitalisé pour une dyspnée dans le contexte d'une progression de son carcinome rénal gauche. Le patient se plaint d'une dyspnée progressive depuis plusieurs semaines avec actuellement une dyspnée de stade III selon NYHA avec une aggravation en position couchée. Le bilan radiologique montre un épanchement pleural important avec une progression de la maladie oncologique avec une carcinomatose pleurale. Le patient bénéficie d'une ponction pleurale avec un bon effet sur la dyspnée. Après discussion avec le chirurgie thoracique, un pleurX est posé avec des vidages itératifs par les soins à domicile. Monsieur Y présente également des douleurs dans la ceinture scapulaire et cage thoracique. Nous adaptons l'antalgie avec une évolution favorable au niveau de la clinique. Le patient rentre le 25.08.2018 à domicile avec un premier passage des soins à domicile le 27.08.2018. Monsieur Y, 69 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA moyenne. Le patient se réveille le 20.08.2018 avec une douleur rétrosternale constrictive non irradiante qui dure plusieurs heures et spontanément résolutive. La douleur thoracique récidive le lendemain et le patient consulte son médecin traitant à 11h. L'ECG retrouve un STEMI et le patient est envoyé en urgence à Fribourg pour une coronarographie. L'examen retrouve une subocclusion de l'IVA moyenne et distale comme corrélat au STEMI nécessitant l'implantation de deux stents actifs. La FEVG est à 40% avec une akinésie apicale. Un traitement d'Aspirine, Prasugrel, Lisinopril, Metoprolol et Atorvastatine est initié. La double antiagrégation plaquettaire doit être poursuivie durant 12 mois. La surveillance rythmique met en évidence deux épisodes de RIVA non soutenus, sans récidive le jour de la sortie. Une échocardiographie devra être faite avant la sortie de l'hôpital. La surveillance hémodynamique est marquée par une hypertension dans la nuit du 21.08 au 22.08.2018 nécessitant un traitement de TNT transitoire et la majoration du traitement de Lisinopril. L'évolution est favorable. Monsieur Y est hospitalisé dans le contexte de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle, n'étant pas encore investigués en détail. Sa femme décrit également une péjoration des troubles cognitifs depuis environ un an, une investigation était refusée par le patient. Dans le contexte d'une chute non observée avec une contusion de la hanche gauche, il décrit des douleurs localisées au niveau du bassin et de la hanche gauche. L'examen clinique montre un patient de 83 ans en état général diminué, mal soigné, avec une douleur à la palpation et à la mobilisation de la hanche gauche. Une radiographie permet d'exclure une fracture et un descellement de la prothèse. Au niveau laboratoire, on ne trouve pas de syndrome inflammatoire ni de perturbation électrolytique significative. Le patient est hospitalisé pour une antalgie et mobilisation et discussion de la suite à domicile chez un patient qui refusait catégoriquement tout soutien à domicile malgré toute concertation en ce sens lors de la dernière hospitalisation. Un CT du bassin effectué à cause des douleurs importantes et immobilisantes sur charge met en évidence une fracture de la branche ischio-pubienne gauche, expliquant la douleur en chargeant la jambe. Nous débutons un traitement antalgique et physiothérapeutique avec réussite d'une meilleure mobilisation. Le risque de chute reste quand même élevé. Par rapport aux troubles cognitifs, nous confirmons des troubles mnésiques importants sur une probable démence multifactorielle chez un patient cardiopathe et avec consommation alcoolique chronique. Avec l'exception d'une anticoagulation par Sintrom pour une fibrillation auriculaire, le patient avait arrêté toute autre médication lui-même il y a un an. Lors d'un consilium psychiatrique, une incapacité de discernement par rapport aux soins de lui-même a déjà été diagnostiquée en 2017. Les psychiatres consultants actuellement diagnostiquent une personnalité narcissique avec des idées de grandiosité. Une hospitalisation psychiatrique est conseillée par les psychiatres.En discussion avec la femme du patiente, elle est d'accord de reprendre son mari à la maison malgré des troubles cognitifs. Il est décidé d'installer des soins à domicile pour un soutien à la toilette au vu d'un état hygiénique précaire. Un refus de soins à domicile par le patient, qui donne son accord pendant l'hospitalisation, semble quand même probable. En cas d'une nouvelle hospitalisation, un séjour en psychiatrie ou un placement devraient être considérés. Monsieur Jakob, 66 ans, connu pour un carcinome oesogastrique Tx nN1 M0, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 02.08.2018 dans le contexte d'une asthénie et d'un ictère nouvellement apparus. Le laboratoire effectué à l'entrée révèle une cholestase importante avec une bilirubine totale et directe à 130 umol/l. Un CT abdominal puis une cholangio-IRM mettent en évidence une compression du cholédoque par des adénopathies du hile hépatique induisant une dilatation des voies biliaires en amont. Monsieur Jakob bénéficie d'une ERCP avec papillotomie et pose d'un stent au niveau du cholédoque. Malgré cette intervention, les paramètres biologiques ne s'améliorent pas, laissant suspecter une composante hépatique à l'ictère. Dans ce contexte, et au vu de la situation oncologique dépassée, il est décidé avec nos collègues oncologues et palliatologues, et en accord avec le patient et son épouse, de passer à des soins palliatifs de confort. Par ailleurs, Monsieur Jakob se plaint d'une dysphagie principalement aux solides. Celle-ci est bilanée dans le même temps que l'ERCP. Seules des lésions faisant suspecter une candidose oesophagienne sont mises en évidence, raison pour laquelle Monsieur Jakob est mis au bénéfice de fluconazole et de nystatine. Monsieur Jakob rentre à domicile le 16.08.2018 selon son souhait. Pour ce faire, des passages infirmiers réguliers sont organisés. En cas de nouvelle hospitalisation, une admission directement en unité de soins palliatifs serait préconisée. Monsieur Jampy est un patient de 60 ans, dialysé en raison d'une insuffisance rénale terminale sur probable néphro-angiosclérose, adressé par le service de dialyse en raison d'une thrombose de sa fistule. Il bénéficie en urgence d'une révision de cette fistule avec remplacement partiel de la fistule par un segment d'une prothèse. L'intervention se déroule sans complication. Monsieur Jampy quitte notre service de chirurgie le 03.08.2018, il bénéficie d'une séance de dialyse durant l'après-midi. Monsieur Jans, 74 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en post-opératoire d'une mastoïdectomie et cure d'ostéite de l'oreille droite dans les suites d'une ostéonécrose post-radique. Il est connu pour un status post-mandibulectomie droite en 2013 en raison d'un cancer de la joue, opérations ORL à répétition, et un carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche opéré en 2017, et un status post-AIT en 2009. Il bénéficie le 22.08.2018 d'une cure d'ostéite de l'oreille droite avec mastoïdectomie sous anesthésie générale après intubation vigile. L'intervention se déroule sans complication. Le patient est transféré aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. Il est isolé en raison d'un frottis d'un écoulement auriculaire positif à Pseudomonas aeruginosa multi-résistant et MRSA dans le cadre d'une ostéonécrose post-radique au niveau de l'oreille droite. Trois souches différentes ont été identifiées, dont l'une d'elles est résistante au Tienam. Cependant, la prophylaxie antibiotique post-opératoire a été effectuée par Tienam sur 48h. L'antibiothérapie est poursuivie après discussion avec le Dr. X. Pour le reste, la surveillance respiratoire est sans particularité, et au niveau antalgique, il bénéficie d'une titration par morphine avec bon effet. Au vu de la bonne évolution, il est transféré en ORL le 23.08.2018 pour suite de prise en charge. Monsieur Jans, 74 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en post-opératoire d'une mastoïdectomie et cure d'ostéite de l'oreille droite dans les suites d'une ostéonécrose post-radique. Il est connu pour un status post-mandibulectomie droite en 2013 en raison d'un cancer de la joue, opérations ORL à répétition, et un carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche opéré en 2017, et un status post-AIT en 2009. Il bénéficie le 22.08.2018 d'une cure d'ostéite de l'oreille droite avec mastoïdectomie sous anesthésie générale après intubation vigile. L'intervention se déroule sans complication. Le patient est transféré aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. Il est isolé en raison d'un frottis d'un écoulement auriculaire positif à Pseudomonas aeruginosa multi-résistant et MRSA dans le cadre d'une ostéonécrose post-radique au niveau de l'oreille droite. Trois souches différentes ont été identifiées, dont l'une est résistante au Tienam. Cependant, la prophylaxie antibiotique post-opératoire a été effectuée par Tienam sur 48h. L'antibiothérapie est poursuivie mais devra être rediscutée en collaboration avec le Dr. X. Pour le reste, la surveillance respiratoire est sans particularité, et au niveau antalgique, il bénéficie d'une titration par morphine avec bon effet. Au vu de la bonne évolution, il est transféré en ORL le 23.08.2018 pour suite de prise en charge. L'évolution dans le service ORL a été favorable. Plaie retro-auriculaire calme, pansement endo-aural en place. Douleurs bien maîtrisées par une antalgie adaptée. Monsieur Jaquenod, 69 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA moyenne. Il s'agit d'un patient de 69 ans en bonne santé habituelle, qui se réveille le 20.08.2018 avec une douleur rétrosternale constrictive non irradiante qui dure plusieurs heures et se résout spontanément. La douleur thoracique récidive le lendemain et le patient consulte son médecin traitant. L'ECG retrouve un STEMI et le patient est envoyé en urgence à Fribourg pour une coronarographie. L'examen retrouve une subocclusion de l'IVA moyenne et distale comme corrélat au STEMI nécessitant l'implantation de deux stents actifs. La FEVG est à 40% avec une akinésie apicale. Un traitement d'aspirine, prasugrel, lisinopril, métoprolol et atorvastatine est initié. La double antiagrégation plaquettaire doit être poursuivie durant 12 mois. La surveillance hémodynamique est marquée par une hypertension réfractaire nécessitant un traitement de TNT transitoire et la majoration du traitement de lisinopril. L'évolution est favorable, raison pour laquelle le patient est transféré en médecine le 22.08.2018. Une échocardiographie de contrôle le 23.08.2018 montre une cardiopathie hypertrophique avec une FEVG à 50%. Pendant le séjour, on observe des valeurs tensionnelles élevées, raison pour laquelle on rajoute un traitement d'Esidrex. Une demande de réhabilitation cardio-vasculaire en régime ambulatoire à Billens est envoyée, le patient sera convoqué. Le 22.08.2018, on objective un état subfébrile à 37.9°C chez un patient asymptomatique, sans piste anamnestique ni clinique. Pendant le séjour, on objective une normalisation de sa température, qu'on interprète dans un contexte de possible phlébite transitoire. On vous propose de revoir le patient pour un contrôle ambulatoire. Suite à l'évolution favorable, le patient quitte notre établissement le 24.08.2018. Monsieur Jaquenod a donné son accord d'être inclus dans l'étude EVOPACS (Evolocumab for early reduction of LDL-C levels in Patients with acute coronary syndromes). Un premier laboratoire montre des valeurs non analysables, le patient sera revu dans un mois par Mme. Sonja Lehmann pour réaliser un nouvel examen.Monsieur Jeangros nous est adressé du service de médecine interne de l'HFR Tavel après une surveillance neurologique de 24h suite à une chute de sa hauteur le 19.06.2018 avec traumatisme crânien. Initialement, le patient a pu regagner son domicile ce jour-là après un séjour en gériatrie aiguë de l'HFR Riaz. Réadmis de nouveau aux urgences après la chute, un bilan radiologique permet d'exclure une nouvelle fracture. Pour manque de place, le patient est donc hospitalisé à l'HFR Tavel pour la suite de la prise en charge. Durant l'hospitalisation, Monsieur Jeangros présente encore d'autres chutes, malgré des mesures de contention mises en place en accord avec la famille. Dans la suite, l'évolution est lentement défavorable avec de multiples complications, notamment une décompensation cardiaque, une pneumonie, des douleurs abdominales récidivantes d'origine peu claire et un état confusionnel aigu en péjoration. D'ailleurs, une fracture multifragmentaire bimalléolaire droite est diagnostiquée le 04.07.2018, pour laquelle le patient ne peut malheureusement pas bénéficier d'un traitement opératoire en raison de son état général. Le 25.07.2018, Monsieur Jeangros présente un tableau clinique compatible avec une septicémie débutante d'origine probable pulmonaire, confirmé par CT thoracique qui montre une pneumonie sur embolies pulmonaires. Une antibiothérapie intraveineuse par Cefepime est initiée, sous laquelle l'état général et respiratoire continuent pourtant à se péjorer rapidement. Dans le cadre des comorbidités et devant les complications multiples durant l'hospitalisation, un passage aux soins de confort est décidé après discussion avec la famille. Une thérapie par morphine sous-cutanée à but antalgique et anxiolytique est instaurée, sous laquelle le patient semble confortable. Monsieur Jeangros décède le 29.07.2018 en présence de son épouse. Monsieur Jenny, 67 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une agranulocytose fébrile sur sepsis probablement secondaire à une translocation digestive favorisée par une mucite chimio-induite. Le patient est connu pour un adénocarcinome rectal diagnostiqué en 2015 pour lequel il a bénéficié initialement d'une radio-chimiothérapie puis résection antérieure basse en 10.2017. Cette intervention s'est compliquée d'une plaie chronique anale avec fistulisation pré-sacrée. Il est également traité pour un syndrome douloureux dans ce contexte. Suite à la dernière chimiothérapie le 03.08.2018, il a présenté des nausées et une odynodysphagie traitée le 06.08.2018 par fluconazole par le Dr. X. Il a développé par la suite des douleurs abdominales avec diarrhées, raison pour laquelle il a consulté les urgences le 12.08.2018. Le bilan a mis en évidence une neutropénie fébrile d'origine septique et une insuffisance rénale aiguë prérénale avec hyperkaliémie réfractaire, nécessitant l'admission aux soins intensifs. Le sepsis a été attribué à une translocation digestive probablement secondaire à une mucite chimio-induite. Le CT-scan natif a montré un épaississement de l'oesophage, mais une amélioration de la plaie chronique anale, sans complication locale et sans signe de colite. Une antibiothérapie empirique de meropenem a été débutée dès le 12.08.2018 avec une évolution clinique favorable. Les hémocultures sont en cours. Nous proposons de poursuivre l'antibiothérapie pour une durée totale de 7 jours. La mucite chimio-induite a été traitée de façon topique par Ulcogant et Mycostatine de façon empirique sans mise en évidence de candidose orale. Ce traitement est à poursuivre jusqu'à résolution de l'odynodysphagie. La pancytopénie et l'agranulocytose ont été précipitées par la récente chimiothérapie. Après discussion avec le Dr. X, oncologue traitant, nous initions un traitement de Neupogen journalier à poursuivre jusqu'à une élévation des leucocytes au-dessus de 5 G/l. L'escarre pré-sacrée connue semble diminuer de taille radiologiquement et ne montre pas de signe inflammatoire local. Un suivi par la stomathérapie est initié. L'insuffisance rénale aiguë était d'origine prérénale sur les diarrhées et s'est améliorée après la correction volémique. Une hyperkaliémie secondaire a été traitée par insuline et glucose ainsi que par correction de l'acidose métabolique. Nous introduisons un traitement par Résonium dès le 14.08.2018. Un petit nodule excavé postéro-basal gauche a été mis en évidence de façon fortuite au CT-scan. Un contrôle est à organiser dans 3 à 6 mois dans le cadre des contrôles d'évolution oncologique. Une colonisation par un Citrobacter ESBL ayant été mise en évidence au mois de février 2018, le patient doit rester en isolement de contact durant toute son hospitalisation, il n'y a pas de nouveau frottis à faire avant début 2019. Le patient a été transféré le 14.08.2018 dans le service de médecine interne à l'HFR Tafers, dans un état hémodynamique stable et un statut neurologique normal. Monsieur Jung, 65 ans, en bonne santé habituelle, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient, connu pour un tabagisme actif, consulte la garde médicale à Tavel suite à l'apparition de douleurs rétro-sternales oppressives, intenses, irradiant dans l'épaule droite, apparues le 18.08.2018 à 20h et ayant duré toute la nuit. L'ECG met en évidence des troubles de la repolarisation dans le territoire inférieur et des troponines sont positives. La coronarographie montre une occlusion aiguë de la coronaire droite nécessitant la pose d'un stent actif avec bon résultat. Un traitement d'Aspirine, Prasugrel, Lisinopril et Atorvastatine est initié. La double anti-agrégation plaquettaire devra être poursuivie durant 6 mois. La surveillance rythmique et hémodynamique est sans particularité, hormis une bradycardie asymptomatique à 45/min pendant la nuit, raison pour laquelle des bêtabloquants ne sont pas introduits d'office. Nous vous laisserons le soin de les introduire par la suite. Une échocardiographie devra être faite avant la sortie. Monsieur Jungo est un patient de 66 ans en bonne santé habituelle et connu pour un tabagisme actif. Il est hospitalisé le 18.08.18 en raison d'un NSTEMI. Le patient consulte un médecin de garde à Tavel en raison de douleurs rétro-sternales oppressives intenses irradiant dans l'épaule droite apparues le 17.08.2018 à 20h et ayant duré toute la nuit. L'ECG met en évidence des troubles de la repolarisation dans le territoire inférieur et un dosage des enzymes cardiaques révèle une cinétique à la hausse, raison pour laquelle le patient est adressé à Fribourg pour coronarographie. La coronarographie montre une occlusion aiguë de l'artère coronaire droite nécessitant la pose d'un stent actif avec bon résultat. Une FEVG initiale à 40% est retrouvée. Un traitement d'Aspirine, Prasugrel, Lisinopril et Atorvastatine est initié. La double anti-agrégation plaquettaire est à poursuivre pour 6 mois. La surveillance rythmique et hémodynamique aux soins intensifs est sans particularité. À noter qu'un traitement par bêtabloquants n'est pas introduit au vu de la basse fréquence cardiaque. Une échocardiographie de contrôle effectuée le 21.08 montre toutefois une évolution favorable avec une normalisation de la fonction systolique. Selon sa volonté, le patient sera convoqué pour une réadaptation cardio-vasculaire à Billens en ambulatoire. Une consultation cardiologique de contrôle est planifiée à 1 mois à la consultation du Dr. X à Tavel. Le patient peut rentrer à domicile le 21.08.18. Monsieur Jungo est un patient de 69 ans, connu pour une cardiopathie ischémique et un diabète insulino-requérant, chez qui on découvre une sténose subocclusive de la carotide interne droite dans le cadre d'un bilan pré-opératoire d'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale. Le patient n'a jamais présenté de symptômes.L'intervention sus-mentionnée se déroule sans complication et la surveillance hémodynamique et neurologique est sans particularité. Un soutien aminergique avec de la noradrénaline est nécessaire jusqu'au 28.08.2018. Son traitement antihypertenseur mis en suspens devra être repris progressivement dès le 29.08.2018. Concernant le diabète, son traitement d'insuline Lantus est repris à demi-dose et le Jardiance mis en suspens. Les doses habituelles sont reprises le 29.08.2018. Monsieur Y retourne à domicile le 29.08.2018 avec un contrôle neurologique prévu le 28.09.2018 à 11h et un contrôle à la consultation du Dr. X le 10.10.2018 à 15h. Monsieur Y, 69 ans, est admis pour une surveillance post-opératoire d'une TEA de la carotide droite. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et un diabète insulino-requérant, chez qui on découvre une sténose subocclusive de la carotide interne droite dans le cadre d'un bilan pré-opératoire d'un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale. Le patient n'a jamais présenté de symptômes. L'intervention se déroule sans complication et la surveillance hémodynamique et neurologique sans particularité. Un soutien aminergique avec de la noradrénaline est nécessaire jusqu'au 28.08.2018. Son traitement antihypertenseur mis en suspens devra être repris progressivement dès le 29.08.2018. Concernant le diabète, son traitement d'insuline Lantus est repris à demi-dose et le Jardiance mis en suspens. Nous vous laisserons le soin de reprendre ses doses habituelles par la suite (40 UI/jour). Monsieur Y, patient de 63 ans est connu pour une cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique avec un mono-pontage en 2013 et une annuloplastie mitrale en 2013. Il est hospitalisé pour une décompensation cardiaque. Le patiente présente un tableau clinique typique d'une décompensation cardiaque globale, confirmée par le bilan biologique et radiologique. Le patient a arrêté ses médicaments spontanément il y a 2 mois, pour des raisons financières selon ses dires. Nous débutons un traitement diurétique par Furosemide, transitoirement associé à la Metolazone en raison d'un effet insuffisant, avec un relais par Torasemide dès le 28.08.2018. Au vu des problèmes financiers et à la demande du patient nous remplaçons l'Entresto par le Lisinopril. Nous reprenons ses autres médicaments habituels aux mêmes dosages. Le patient sort avec un poids cible à 75 kg. Une insuffisance rénale aiguë et une perturbation des tests hépatiques sont attribuées à la décompensation cardiaque et se corrigent sous traitement diurétique. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X pour un suivi le 31.10.2018 à distance de la décompensation cardiaque globale actuelle. Durant le séjour, il bénéficie encore d'une consultation pour l'enseignement thérapeutique auprès des infirmiers spécialisés en cardiologie (consultation Cinacard), avec un prochain rendez-vous en novembre prochain. Le patient rentre à domicile le 31.08.2018. Monsieur Y est un patient de 28 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une vésicule lithiasique dans le cadre d'une drépanocytose. Les suites opératoires de cette cholécystectomie sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et Monsieur Y retourne à domicile le 26.08.2018. Monsieur Y est un patient de 26 ans connu pour une paraplégie complète sub TH12-TH11 suite à un accident de snowboard il y a 8 ans (suivi à Nottwil) ainsi que pour des escarres de décubitus récurrents et une ostéomyélite chronique de la tubérosité sciatique droite, qui nous a été transféré de l'Inselspital pour une prise en charge réhabilitative suite à la chirurgie d'un abcès glutéal droit par lambeau fessier le 20.07.2018. À cause d'une immobilisation accrue suite au traitement chirurgical de l'abcès, nous avons décidé de la nécessité d'un traitement stationnaire en gériatrie aiguë. À son entrée Monsieur Y est bien orienté, collaborant, apyrétique, eupnéique à l'air ambiant. Le patient souffre d'une paraplégie complète des membres inférieurs et de troubles des sphincters (échelle ASIA A). Au statut la force motrice est absente à partir de l'ilio-psoas et pour tous les muscles des membres inférieurs. La force est normale au niveau des membres supérieurs et au niveau abdominal. Il existe une anesthésie complète au niveau inguinal et de l'ensemble des dermatomes des membres inférieurs. La sensibilité grossière est normale au niveau des membres supérieurs. Le reste de l'anamnèse et de l'examen clinique sont sans particularités. Hormis les soins de plaie opératoire, nous effectuons une surveillance stricte pluri-quotidienne du lambeau (couleur, aspect inflammatoire). Les contrôles montrent une plaie belle, en bonne voie de cicatrisation, de couleur rosée, sans signes inflammatoires. La réhabilitation est débutée de manière précoce, d'abord au lit du patient (immobilisation stricte au lit nécessaire jusqu'au 16 août) puis à partir du 16 août dans une chaise roulante selon les indications du chirurgien. En raison d'un lymphoedème apparu précocement, probablement du fait de la position au lit à 45° devant être maintenue les premiers temps après l'opération, nous avons autorisé dès que possible les changements de position pluri-quotidiens et bandé la jambe gauche oedématiée, ce qui a permis de résorber l'oedème. L'antibiothérapie IV est poursuivie pendant quelques jours avec du Meropenem, puis nous passons rapidement à l'Invanz jusqu'au 23.08.2018, sur indication de l'infectiologue qui suit Mr. Y à l'Inselspital. À son entrée le patient était fortement limité par l'immobilisation stricte au lit. Dès que la mobilisation a été possible après le 16.08.2018, le patient a pu être autonome rapidement pour faire les transferts lit-chaise et pour se mobiliser sur son fauteuil roulant de manière tout à fait autonome. Pour l'avenir il est capital étant donné les antécédents et l'âge jeune du patient, en cas de fièvre ou d'inflammation sans foyer clair, de ne pas commencer un traitement antibiotique empirique et de rechercher activement l'ostéomyélite. Les suites de l'hospitalisation se sont déroulées sans complication, et nous avons pu laisser le patient rentrer à son domicile en bon état général le 23.08.2018. Monsieur Y, âgé de 33 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé pour une réadaptation musculo-squelettique et adaptation de l'antalgie dans le contexte de tendinopathies multiarticulaires. Sur le plan social, le patiente vit avec son épouse à domicile qui souffre d'une hémiparalysie à droite depuis la naissance. Il a 2 enfants de 10 et 11 ans. Il ne travaille plus depuis 4 ans et est en attente des suites d'une demande AI. Il est d'origine turque et est arrivé en Suisse il y a 14 ans. À l'admission, le patient se plaint de douleurs articulaires : talon ddc, genou D, épaule D, coude ddc. Il a également un dérouillage matinal. Les douleurs sont actuellement à 3/10 sur l'EVA douleurs, bien contrôlées par l'antalgie en place. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par système, le patient signale une baisse de moral depuis 1-2 ans en lien avec ses douleurs et des soucis financiers. Il sort surtout le soir car il a, à ce moment moins de douleurs, il écoute de la musique et se retire du contact social avec les gens. Il aurait perdu 12 kg en 1 an en raison d'un manque d'appétit et de dégoût alimentaire. Au statut, le patient est orienté et collaborant. La mobilisation de l'épaule D est limitée à 90° d'élévation et 90° en abduction en raison des douleurs. La force est globalement cotée à M5 et la sensibilité est conservée. Il est observé des auto-limitations, un comportement démonstratif et de fausses croyances.Sur le plan nutritionnel, le patient évoque une perte de poids récente. Il rapporte un historique pondéral peu concordant, avec des informations parfois contradictoires, autant sur le poids réellement perdu ou sur la durée, que sur l'étiologie de l'inappétence. Son poids serait en effet stable dans une fourchette de 91 - 96 kg depuis 6 mois. A Billens, il consomme au minimum 2000 kcal/j (besoins estimés à 2300 kcal) et le poids a tendance à augmenter. Il témoigne d'une importante perte de masse musculaire, ce qui est aisément superposable avec la faible activité physique. Le BMI est quand même à 31 kg/m2 (obésité de stade 1). Il a entrepris un régime probablement restrictif en 2014, qui lui a permis de perdre 20 kg en 6 mois. Nous avons adressé le patient vers des diététicien-ne-s libéraux qui pourront travailler avec Monsieur Kaya sur les problématiques qui interviennent à domicile. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Il peut monter/descendre les escaliers sans moyen auxiliaire. Monsieur Kaya ne ressent pas de bénéfice suite à l'hospitalisation. L'impression de l'équipe médicale et de Monsieur est qu'il bénéficierait plus d'une prise en charge ambulatoire. Pour cette raison, après 11 jours d'hospitalisation, Monsieur Kaya peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 25.07.2018, en état général conservé. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie/ergothérapie en ambulatoire. Monsieur Khaled est un patient de 31 ans connu pour un diabète non traité qui se présente aux urgences pour une masse douloureuse para-scrotale gauche avec un écoulement sanguinolent depuis 3 mois et une péjoration des douleurs depuis une semaine. Devant la suspicion d'un abcès para-scrotal gauche, nous décidons d'effectuer une incision avec un drainage de l'abcès au bloc opératoire le 26.08.2018. L'intervention se déroule sans complication, les suites opératoires sont simples et le patient peut retourner à domicile le 28.08.2018. Un contrôle post-opératoire en chirurgie est prévu le 06.09.2018 à 09h30. Monsieur Khedrawi, patient fumeur actif, connu pour une hypertension traitée et une poliomyélite, consulte les urgences le 08.08.2018 en raison de douleurs sternales depuis 48 heures, pour lesquelles vous avez introduit une antalgie et prescrit de la physiothérapie. Les douleurs ne sont pas toujours présentes. Elles sont plutôt reproductibles à la palpation du sternum, non respiro-dépendantes, non oppressives et plutôt liées aux mouvements. Le patient signale également une toux sèche. Pas d'autre plainte. A noter qu'il s'agit d'un patient qui est au régime et qui fait beaucoup de fitness (dernière séance le 06.08.2018 avec apparition des douleurs). A l'admission, le patient est fébrile à 38,1°C. Au status, douleurs à la palpation du corps du sternum. Le reste du status est sans particularité. L'ECG montre un rythme sinusal avec des extrasystoles ventriculaires. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 72 mg/l et leucocytes à 12,7 G/l. Nous prélevons deux paires d'hémocultures et Monsieur Khedrawi est hospitalisé. Le lendemain, le patient est afébrile et ne rapporte pas d'autre symptomatologie. La vitesse de sédimentation est à 80 ms. Nous effectuons également une électrophorèse des protéines sériques ainsi qu'une immunofixation. Les hémocultures reviennent négatives après 5 jours. Monsieur Khedrawi regagne son domicile le 09.08.2018. Au vu des résultats de l'électrophorèse ainsi que de l'immunofixation (résultats reçus après la sortie du patient), nous vous laissons le soin d'organiser la suite de la prise en charge en hématologie. Monsieur Khiv est un patient de 64 ans, connu pour un diabète de type II et une hypertension artérielle traitée, qui nous est transféré des soins intensifs pour suite de prise en charge d'un NSTEMI. Pour rappel, le patient a présenté des douleurs rétro-sternales irradiant dans le cou, motivant sa consultation aux urgences. Lors du bilan d'entrée, l'ECG montre des sus-décalages du segment ST, déjà présents sur les ECG comparatifs ainsi qu'une élévation des enzymes cardiaques. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne bitronculaire avec une sténose serrée de l'IVA proximale et moyenne qui sont stentées. La surveillance hémodynamique aux soins intensifs se déroule sans particularité. Sur le plan médicamenteux, l'Aspirine sera à poursuivre à vie et l'Efient pour une durée de 12 mois. Une hypertension artérielle nécessite transitoirement des dérivés nitrés intraveineux, relayés par la reprise du traitement anti-hypertenseur habituel et l'introduction d'Adalat. Une dyslipidémie justifie l'introduction d'Atorvastatine. Au vu de l'évolution favorable, le patient peut être transféré à l'étage de médecine. Sur le plan cardio-vasculaire, le traitement introduit aux soins intensifs est poursuivi. Une coronarographie est réalisée le 24.08.2018 avec angioplastie de l'artère coronaire droite. L'évolution est marquée par l'apparition d'une induration au point de ponction, sans autres complications locales, raison pour laquelle une surveillance clinique est proposée au patient. A noter également une gêne thoracique le 26.08.2018, avec un ECG superposable et une ETT de contrôle rassurante. Concernant les facteurs de risque cardio-vasculaire, le patient présente un diabète mal contrôlé avec une hémoglobine glyquée à 8,3%. Un traitement par Jardiance est introduit durant son séjour, avec proposition au patient de reprendre la metformine à la sortie d'hospitalisation. Nous proposons également au patient de poursuivre les contrôles glycémiques à domicile. Concernant le profil tensionnel, celui-ci reste légèrement supérieur aux cibles attendues. Le patient prendra également ces tensions à domicile. Nous vous laissons le soin de superviser ces facteurs de risque cardiovasculaires à votre consultation et de réévaluer les traitements introduits le cas échéant. Le patient présente une légère aggravation de son insuffisance rénale chronique, motivant l'arrêt transitoire du Valsartan, de la Metformine et d'une diminution du dosage du Diamicron. En raison de l'injection de produit de contraste, le patient bénéficie d'une hydratation IV en per-coronarographie. Le laboratoire du 27.08.2018 montre une créatinine plasmatique à 116 micromol/l. Un contrôle biologique régulier est à prévoir à votre consultation. Au vu de l'évolution favorable, le patient peut rentrer à domicile le 27.08.2018. Un contrôle clinique est prévu le 03.08.2018 à votre consultation. A noter que le patient est en attente d'une décision de son assurance pour la prise en charge d'une réadaptation cardio-vasculaire stationnaire à Billens. Monsieur Khiv, 64 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique après traitement d'un NSTEMI sur l'artère interventriculaire antérieure (IVA). Le patient, connu pour un diabète de type II non insulino-requérant et une hypertension traitée, décrit l'apparition de douleurs rétro-sternales typiques, irradiantes, ce jour au repos. Le bilan initial retrouve des sus-décalages du segment ST, déjà présents sur les ECG comparatifs ainsi qu'une élévation des enzymes cardiaques. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne bitronculaire avec une sténose serrée de l'IVA proximale et moyenne qui sont stentées. Une nouvelle coronarographie est prévue le 24.08.2018 pour traitement d'une lésion sur la coronaire droite.La surveillance rythmique est sans particularité. Un traitement par Aspirine à vie et Prasugrel pour une durée de 12 mois est initié. Une hypertension artérielle nécessite transitoirement des dérivés nitrés intraveineux, relayés par la reprise du traitement anti-hypertenseur habituel. Une dyslipidémie justifie l'introduction d'Atorvastatine. Une échocardiographie de contrôle est à prévoir dans un mois ainsi qu'une ergométrie dans une année. L'insuffisance rénale chronique nécessite l'arrêt transitoire du Valsartan en raison de la toxicité du produit de contraste. Une rétention urinaire nécessite la pose d'une sonde urinaire qui sera à retirer prochainement. Les valeurs d'hémoglobine glyquée montrant un diabète relativement mal contrôlé, nous proposons de discuter l'initiation d'un suivi par un diabétologue. Au moment du transfert en médecine interne, le patient est stable hémodynamiquement et ne présente plus de douleurs. Monsieur Khomsi, patient de 51 ans, est hospitalisé pour une pneumonie basale droite diagnostiquée le 17.08.2018 par un CT thoraco-abdominal en ambulatoire. Pour rappel, le patient est rentré de vacances en Tunisie le samedi 11.08.2018. Durant ses vacances, il a présenté une rhino-sinusite avec un état fébrile et a bénéficié d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline et Metronidazole. Malgré ce traitement, il présente de nouveau depuis le 16.08.2018 un état fébrile à 39°C avec des frissons solennels. Le bilan biologique montre un important syndrome inflammatoire et un CT thoraco-abdominal confirme un foyer basal droit. Les hémocultures et la culture d'urine ne montrent pas de germes. Les antigènes urinaires à la recherche de pneumocoque et légionelle reviennent négatifs. Nous débutons une antibiothérapie intraveineuse par Levofloxacine du 17.08 au 18.08.2018, avec un relais per os pour une durée totale de 14 jours. Une insuffisance rénale aiguë est probablement secondaire au contexte infectieux. M. Khomsi rentre à domicile le 20.08.2018 selon son désir, en état général nettement amélioré, mais avant qu'un contrôle biologique n'ait pu être effectué. Nous lui recommandons un contrôle dans le courant de la semaine. Monsieur Kidane est un patient de 46 ans d'origine érythréenne connu pour un syndrome néphrotique diagnostiqué en décembre 2017 (suivi par le Dr. X) et pour une tuberculose latente sous Rifampicine depuis le 01.06.2018. Il nous est adressé par les néphrologues en raison d'une récidive de syndrome néphrotique aigu. A l'admission, le patient ne décrit pas de plainte hormis la présence de légers œdèmes des membres inférieurs et la prise de 3-5 kilos sur les derniers mois. Sur avis néphrologique, un traitement corticoïde est introduit et les diurétiques sont poursuivis par voie intraveineuse. Le Lisinopril est mis en suspens. L'évolution est rapidement favorable. En raison des risques thrombo-emboliques dans le cadre du syndrome néphrotique, le Sintrom est poursuivi et majoré au vu d'un INR non thérapeutique (cible 2-3) dans le cadre d'une probable interaction avec la Rifampicine. Un bridging est organisé par Clexane 2x 1 mg/kg, traitement qui sera réévalué lors des prochaines consultations néphrologiques. Du point de vue endocrinologique, le patient est connu pour une hypothyroïdie traitée par Euthyrox 50 mcg 1x/j. Le bilan biologique pré-hospitalier (14.08.2018) montre une TSH augmentée à 13.5 mU/l avec une T4 libre à 11 pmol/l. Après discussion avec les endocrinologues, le traitement d'Euthyrox est majoré. D'autre part, dans le cadre de l'introduction de la corticothérapie, un suivi des glycémies avec schéma de correction d'insuline est mis en place. L'enseignement au patient est toutefois difficile, notamment en raison des problèmes de communication et il est convenu d'un retour à domicile avec des soins à domicile pour gestion des corrections glycémiques. Un suivi en diabétologie est agendé pour le 28.08.2018 à 9h. Le 21.08.2018, Monsieur Kidane présente des douleurs abdominales brutales à type de coups de couteau et irradiant dans les membres inférieurs, de type crampiformes. Au vu d'un état général initialement inquiétant avec hypotension et diaphorèse ainsi qu'une lactatémie, un bilan par CT scanner abdomino-pelvien est réalisé, permettant notamment d'exclure une pathologie vasculaire. La symptomatologie est toutefois régressive après traitement antalgique et est mise sur le compte de crampes diffuses dans le cadre d'une déshydratation et de troubles électrolytiques. Toutefois, dans le contexte d'un traitement par statine, nous proposons de redoser les CK lors du prochain contrôle et de rediscuter l'indication du traitement par statine en cas de récidive de crampes. Monsieur Kidane rentre à domicile le 24.08.18. Il sera revu à une semaine en consultation néphrologique. Monsieur Kistler est un patient de 77 ans qui se présente à la permanence de Meyriez suite à une chute de sa hauteur avec réception de son scooter sur le thorax. Un bilan par radiographie du thorax met en évidence un pneumothorax apical gauche de 2,5 cm, le patient est alors transféré à l'Hôpital-Cantonal Fribourg pour la pose d'un drain thoracique. L'intervention se déroule sans complication. Les suites sont favorables et après l'ablation du drain, Monsieur Kistler peut retourner à domicile le 25.08.2018. Monsieur Klaus, un patient de 64 ans connu pour un adénocarcinome du poumon diagnostiqué en mars 2018, est hospitalisé le 31.07.2018 pour une baisse d'état général dans le cadre de sa maladie oncologique. En effet, le patient relate une asthénie, des nausées et une inappétence en progression depuis 2 semaines, avec difficultés à maintenir les activités de la vie quotidienne et à s'alimenter de manière adéquate. De plus, il présente des céphalées frontales légères depuis la veille. Le patient profite d'une administration de Dexaméthasone augmentée à 8 mg/jour pendant 3 jours, ensuite diminuée à 6 mg/jour le 04.08.2018. Malgré le traitement, le patient nous fait part d'une fatigue et inappétence presque inchangées, raison pour laquelle nous augmentons à 12 mg/jour le 07.08.2018. En raison de l'inappétence avec perte de poids de 4 kg en quelques jours d'hospitalisation, nous décidons de poser une sonde nasogastrique le 08.08.2018, en parallèle avec une hydratation intraveineuse. Pour les nausées probablement d'origine centrale, nous introduisons de l'Ondansétron en fixe, et Haldol en réserve. Pendant son hospitalisation, le patient bénéficie de sessions régulières de physiothérapie, afin de prévenir un déconditionnement. Au vu d'une thrombocytopénie à < 100 G/l à l'entrée, le relais prévu de la chimiothérapie de Iressa à Tagrisso n'a pas pu être effectué jusqu'au 09.08.2018. Après l'introduction du médicament en accord avec le Dr. X (oncologue), nous proposons un suivi régulier des thrombocytes. Le prochain rendez-vous en oncologie avec le Prof. X aura lieu le 15.08.2018. Nous proposons de contrôler la TSH après 3 mois, en présence d'une hypothyroïdie subclinique. Monsieur Klaus souhaitant un transfert en médecine à l'HFR Tavel pour des raisons de proximité et de langue, celui-ci est organisé pour le 09.08.2018, après discussion avec le Dr. X. Monsieur Klaus, un patient de 64 ans connu pour un adénocarcinome du poumon diagnostiqué en mars 2018, est hospitalisé le 31.07.2018 pour une baisse d'état général dans le cadre de sa maladie oncologique. Malgré un traitement symptomatique, le patient se péjore progressivement et est transféré à Tafers à sa demande le 09.08.2018. Lors de son hospitalisation à Tafers, une embolie pulmonaire bilatérale est diagnostiquée le 14.08.2018. Parallèlement, le patient développe une thrombocytopénie d'origine indéterminée avec un score 4T montrant une probabilité intermédiaire à haute de thrombocytopénie induite par l'héparine de type II (HIT II). En raison de la thrombopénie, un traitement par argatroban est débuté le 16.08.2018 et le patient est transféré au service de médecine interne de Fribourg pour la suite de la prise en charge.A l'entrée le patient présente une inappétence avec des nausées et des vomissements ainsi que des céphalées frontales unilatérales droites constantes d'intensité 6/10. Au status, le patient est en état général diminué, très asthénique. Le status neurologique est partiellement réalisable et montre un patient orienté, avec des pupilles isocores et normo-réactives, une oculomotricité complète sans déficit, une sensibilité et motricité de la face conservées, pas de troubles auditifs, un voile du palais symétrique, une force du stérno-cléido-mastoïdien et du trapèze conservée. Concernant la maladie oncologique, le traitement par dexaméthasone et Iressa est poursuivi. Une IRM cérébrale faite le 20.08.2018 indique une forte suspicion de carcinose méningée. Un traitement par haute dose de corticostéroïdes ne permet pas d'amélioration clinique. Un colloque multidisciplinaire est organisé avec le Pr. Betticher (oncologie), le Dr. Ebneter (médecine palliative), l'équipe de médecine interne et la famille du patient et une décision de prise en charge palliative est décidée au vu de la progression de la maladie et de l'absence de proposition thérapeutique. Concernant la thrombocytopénie d'origine indéterminée sur probable HIT II, la recherche de l'anticorps anti-PF4 revient négative et le test HIPA est fait le 21.08.2018, le résultat est à pister à Berne. Le patient est anticoagulé par Argatroban du 16.08. au 22.08.2018 et, en raison d'une stabilité de la thrombopénie, un relais par Arixtra est débuté dès le 22.08.2018. Comme diagnostic différentiel pour cette thrombopénie, un effet secondaire du Tagrisso est également possible. Le patient présente des nausées et des vomissements persistants pour lesquels il est traité symptomatiquement par Haldol, Ondansétron et Dexaméthasone. Le patient est transféré le 23.08.2018 au service de soins palliatifs à Meyriez en accord avec sa famille. En raison de la décision récente de prise en charge palliative, l'alimentation et l'anticoagulation thérapeutique sont actuellement poursuivies. Monsieur Kohstall est hospitalisé dans le contexte des céphalées frontales avec une douleur glutéale à droite, associé à une faiblesse des membres inférieurs avec une hypoesthésie des doigts et orteils sans notion de fièvre, frissons ou traumatisme. L'examen clinique montre un patient avec une diminution de force au niveau M4 surtout des membres inférieurs avec une hyporéflexie, une marche ataxique, une pallesthésie diminuée des doigts et une hypoesthésie des orteils. Un CT cérébro-cervical permet d'exclure une ischémie, une tumeur ou un saignement intracrânien. Au laboratoire, on met en évidence une hyponatriémie hypoosmolaire, parlant en faveur d'un SIADH. La ponction lombaire effectuée aux urgences montre une protéinorachie sans signe d'une infection. Selon l'avis des neurologues, un traitement avec des immunoglobulines est débuté pour une durée de 5 jours. Un ENMG confirme l'image d'une polyradiculoneuropathie. La recherche d'origine de la polyneuropathie permet d'exclure une sclérose en plaques par une IRM cérébro-spinale sans particularité à part d'une hypotrophie spinale, probablement congénitale. La valeur de l'anti-GQ1b est sans particularité, parlant en faveur d'un syndrome Guillain-Barré. Des anticorps anti-neuronaux sont négatifs. Un CT thoracique ne montre pas de signe d'une sarcoïdose permettant d'exclure un diagnostic de neurosarcoïdose. L'évolution clinique est initialement défavorable avec une progression des déficits neurologiques y compris une aréflexie des membres inférieurs et du membre supérieur droit, une scapula alata à droite et une parésie périphérique du nerf crânien VII, le patient présente également des difficultés à lever la tête. La surveillance de la capacité vitale montre une diminution de la fonction diaphragmatique. Le patient nécessite une antalgie incluant des opiacés et de la Gabapentine. Une réaction allergique avec une urticaire généralisée est interprétée dans un contexte médicamenteux. Après l'arrêt de Gabapentine et la mise en place d'une médication avec Xyzal pendant 5 jours, l'urticaire s'améliore progressivement. Le patient profite d'un suivi régulier par les physio- et ergothérapeutes. A partir du 13.08.2018 l'évolution clinique est très favorable avec une récupération rapide des déficits neurologiques, permettant un retour à domicile et un suivi ambulatoire par de la physio- et ergothérapie. Le patient est informé qu'il ne peut pas conduire sa voiture jusqu'à la récupération complète des fonctions neurologiques périphériques. Monsieur Kohstall rentre à domicile le 17.08.2018. Monsieur Kolly, âgé de 54 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une gonarthrose tricompartimentale G traitée par PTG le 04.07.2018. Sur le plan social, le patient est séparé. Il vit avec son amie à domicile. Il travaille à 30% à la ferme. A l'admission, le patient se plaint de légers œdèmes et de douleurs au niveau du genou G à la mobilisation. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou G est de 80-25-0 en actif et 80-15-0 en passif. La force musculaire du MIG est de M5 pour le psoas, quadriceps à M2 et fléchisseurs plantaires et dorsaux à M5. Le bilan biologique du 21.07.2018 révèle uniquement une anémie hypochrome microcytaire chronique avec Hb à 92 g/l. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Il peut monter/descendre 40 marches d'escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G à 85-20-20 en actif et 85-10-10 en passif. La force du quadriceps est améliorée à M3. Après 8 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Kolly peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 28.07.2018, en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et renforcer les résultats obtenus. Monsieur Kolly est hospitalisé le 08.08.2018 en raison d'une baisse de l'état général ainsi qu'un état fébrile mesuré à 38.8° à son domicile. Pour rappel, le patient est connu pour un carcinome épidermoïde du poumon sous radiothérapie et chimiothérapie terminée le 17.07.2018. Il était récemment hospitalisé pour une exacerbation de BPCO avec mise en évidence de pneumonie à Pasteurella multocida, traitée par Co-Amoxicilline et corticoïdes pendant 5 jours jusqu'au 31.07.2018. Quelques jours après sa sortie, il présente une fatigue importante avec perte de force, ainsi qu'une perte d'appétit et diminution de son alimentation en raison d'aphtes buccaux. Pas de péjoration de sa toux ni de ses expectorations. Cliniquement à son entrée, il est fébrile à 38.4°, avec des râles crépitants à mi-plage pulmonaire droite, des sibilances diffuses à l'auscultation, et un tirage supra-claviculaire, sous oxygénothérapie habituelle de 4L. Le bilan d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire biologique. Un CT thoraco-abdominal est réalisé qui montre au niveau pulmonaire des plages de verre dépoli diffus prédominantes au lobe supérieur droit, ainsi que des condensations dans le lobe supérieur droit et les segments déclives du lobe inférieur des deux côtés évocateurs d'une pneumonie atypique.Le patient bénéficie initialement d'une antibiothérapie par Clarithromycine, relayée par Céfépime au vu d'une récidive d'état fébrile et péjoration du syndrome inflammatoire sous ce traitement. Les recherches de germes atypiques reviennent par la suite négatives, sous réserve de prélèvements de qualité sub-optimale. Nous majorons également son traitement de BPCO avec ajout d'Atrovent et Ventolin le temps de l'épisode aigu, et introduction de Symbicort à poursuivre après la sortie. Sur le plan oncologique, il n'y a pas d'argument à l'imagerie pour une progression tumorale du cancer pulmonaire connu. Le patient est vu par le Dr. X qui le suit habituellement et prévoit de le revoir début septembre en contrôle. L'évolution clinique est rapidement favorable sur le plan respiratoire et infectieux avec une diminution des paramètres inflammatoires. En parallèle, l'aphtose buccale disparaît sous traitement topique de Gelclair et Monsieur Y reprend son alimentation habituelle. Il rentre à domicile le 15.08.2018. Monsieur Y est hospitalisé le 20.08.2018, adressé aux urgences par Medhome suite à un épisode d'épigastralgie, qu'il décrit comme une douleur oppressive et crampiforme, ayant duré environ 30 min. Le bilan effectué aux urgences laisse suspecter un NSTEMI pour lequel une attitude conservatrice avec traitement médicamenteux uniquement est décidée, au vu d'un patient qui refuse initialement les soins et l'hospitalisation. Des passages en fibrillation auriculaire sont également objectivés à l'entrée, pour lesquels nous renonçons à une anticoagulation en raison d'une thrombopénie et du contexte oppositionnel du patient, qui ne présente par ailleurs pas de symptômes. Sur le plan neuropsychologique et social, la situation de Monsieur Y est préoccupante. Dès l'entrée, le patient tient des propos contradictoires quant à sa situation familiale et à domicile. Vous nous signalez qu'il ne s'est pas présenté à votre cabinet depuis plus d'un an, même dans les suites de la dernière hospitalisation en juillet 2018, et qu'il fait ponctuellement appel à Medhome, avec une compliance médicamenteuse très douteuse. Le bilan neuropsychologique et d'imagerie met en évidence des troubles cognitifs de type mnésique avec oubli à mesure, des difficultés praxiques, exécutives, de langage, ainsi qu'une orientation temporelle et personnelle altérée, en lien avec une atteinte cérébrale organique d'origine probablement mixte toxico-métabolique, vasculaire et dégénérative. Après évaluation par nos collègues de psychiatrie, Monsieur Y est jugé incapable de discernement quant à sa situation médicale. Nous convenons avec lui qu'il reste à l'hôpital, mais l'informons de la nécessité d'effectuer un placement à des fins d'assistance dans le cas où il refuserait. Par ailleurs, aucun membre de sa famille, tant sa femme que ses 3 enfants, n'ayant pu être contactés, et vu les doutes quant à la capacité à gérer ses affaires quotidiennes, nous effectuons un signalement à la Justice de Paix le 23.08.2018 afin d'éclaircir sa situation de vie et évaluer l'indication à la mise en place d'une curatelle. Sur le plan nutritionnel, Monsieur Y présente un état de malnutrition modérée, avec déconditionnement important et une cachexie, probablement en lien avec son contexte neuropsychologique et social. Une cause oncologique n'est pas exclue, toutefois nous n'avons pas d'argument pour une pathologie tumorale ni au niveau pulmonaire, ni au niveau hépatique, ni au niveau hématologique. Un suivi diététique est mis en place, en parallèle à une substitution de carence vitaminique et correction de troubles électrolytiques associés. Le patient bénéficie également de séances de physiothérapie en groupe. Sur le plan hépatique, le patient présente une stéatose hépatique dans un contexte d'éthylisme chronique, actuellement sans signe de malignité. Sur le plan hématologique, on relève des modifications dysplasiques de la moelle probablement réactionnelles à un état de stress et d'éthylisme chronique, avec une thrombopénie de consommation et une leucopénie qui s'améliorent spontanément, de même qu'une anémie pour laquelle nous débutons une substitution en acide folique. Au vu des soins aigus terminés, mais d'un retour à domicile impossible, un reclassement est effectué le 30.08.2018 dans l'attente d'un éventuel placement en EMS. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR même si la prise en charge spécifique par notre service est maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y est un patient de 58 ans, qui se présente aux Urgences avec un tableau douloureux compatible avec une colique néphrétique gauche. Il bénéficie d'un CT-scan abdominal qui met en évidence un calcul urétéral proximal gauche de 6 x 4 mm associé à une dilatation pyélocalicielle avec un pyélon mesuré à 1,4 cm à gauche. Au laboratoire, il n'y a pas de syndrome inflammatoire et la créatinine est à 141. Un avis urologique est demandé au Dr. X qui propose de l'hospitaliser en Chirurgie pour antalgie. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, avec normalisation de la créatinine, le patient peut rentrer à domicile le 03.08.2018. Il sera vu par un urologue, le Dr. X, le mercredi 08.08.2018 à 11h45 pour contrôle. Monsieur Y est un patient de 37 ans qui se présente aux Urgences pour un abcès axillaire apparu le 04.08.2018 avec un état fébrile intermittent. Une antibiothérapie par Augmentin a été débutée en Sardaigne le 01.08.2018. Nous effectuons une incision avec drainage de l'abcès au bloc opératoire le 05.08.2018 et une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline est débutée. L'évolution est favorable et le patient peut retourner à domicile le 09.08.2018 avec un relais des antibiotiques per os adapté à l'antibiogramme. Monsieur Y est un patient de 77 ans qui se présente aux Urgences pour des douleurs en hypochondre droit depuis la veille au soir associées à des vomissements. Le bilan met en évidence une cholécystite et le patient bénéficie donc d'une cholécystectomie en urgence le 06.08.2018. L'intervention se passe bien et le patient rentre à domicile le 08.08.2018. Monsieur Y revient en contrôle suite à un état fébrile jusqu'à 39°C avec frissons dans un contexte de cancer du pancréas avec une dernière chimiothérapie par Gemzar le 20.08.2018. Au vu d'un syndrome inflammatoire à la hausse avec un patient transpirant profusément et des urines douteuses, nous initions un traitement par Ciproxine pour une suspicion d'infection urinaire haute. La culture des urines ainsi que les hémocultures sont en cours. Monsieur Y est hospitalisé le 20.08.2018 avec une insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine mixte. En effet, le patient présente depuis deux jours une dyspnée de repos en péjoration avec toux et expectorations augmentées. Il décrit également un épisode de fièvre sans frissons et des œdèmes des membres inférieurs depuis quelques jours. Il y a la notion de fausse route à la déglutition trois jours avant l'entrée. À l'admission, nous objectivons à l'auscultation pulmonaire de légers râles crépitants bibasaux, sans cyanose, avec une saturation à 89-90% à l'air ambiant, ainsi que de minimes œdèmes remontant jusqu'à mi-mollet.Le bilan biologique met en évidence une CRP à 152 mg/l avec une légère leucocytose, une NT-proBNP élevée à 1900 ng/l, et la gazométrie d'entrée souligne une hypoxémie. La radiographie ne montre pas de franche condensation dans le sens d'une pneumonie, mais une redistribution de la circulation dans le sens de surcharge cardiaque. Nous augmentons le traitement diurétique avec Lasix, et relayons avec Torasemide. Nous interprétons la dyspnée en augmentation dans le cadre d'une exacerbation de la BPCO, et de cette légère surcharge cardiaque, et prescrivons un traitement antibiotique avec Rocephine et Klacid, au vu de l'élévation importante des paramètres inflammatoires. Les antigènes à légionelles et pneumocoques sont négatifs dans l'urine, menant à un arrêt du Klacid. En plus de l'antibiothérapie, le patient bénéficie d'une physiothérapie respiratoire, d'inhalation bronchodilatative avec Atrovent et Ventolin et de corticostéroïdes pendant 5 jours. Avec le traitement, nous observons une nette amélioration de la symptomatique au bout de quelques jours. L'examen de la déglutition avec la physiothérapie montre que le patient fait des fausses routes lorsqu'il est stressé ou qu'il mange rapidement, mais pas s'il se concentre. Nous ne jugeons pas un enseignement à domicile nécessaire pour l'instant. Le patient étant anticoagulé par Sintrom pour des embolies pulmonaires, d'absence d'indication à poursuivre une bi-thérapie et un risque de chute qui risque de progressivement augmenter, nous proposons de stopper l'Aspirine. Le patient évoluant bien sur le plan clinique, il rentre à domicile le 22.08.2018. Mr. Y, 82 ans, est réadmis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique suite à un bloc atrio-ventriculaire, initialement suspecté comme étant de IIIe degré. Pour rappel, le patient est hospitalisé le 01.08.2018 aux soins intensifs suite à un STEMI sur subocclusion de la première diagonale traité par angioplastie et pose de stent actif. La coronarographie a montré une maladie coronarienne de 2 vaisseaux et une ballonisation apicale, responsable d'une dysfonction systolique modérée (FE à 40%) et mise sur le compte d'une cardiomyopathie de stress associée (Tako-Tsubo). Un BAV du 2e degré type Wenckebach asymptomatique est mis en évidence durant la surveillance, pour lequel un avis cardiologique ne retenait pas l'indication à la pose d'un pacemaker. Le patient est transféré le 02.08.2018 à l'étage de médecine. Un bloc atrio-ventriculaire asymptomatique est à nouveau objectivé le 03.08.2018 par un ECG fait par la garde de médecine suite à la présence d'un pouls irrégulier. Étant donné la bradycardie et un doute sur la présence d'un BAV du 3e degré, Mr. Y est admis pour une surveillance rythmique. Après avis cardiologique, le BAV présent est le même que celui à la sortie des soins intensifs le 02.08.2018, à savoir un BAV de type Wenckebach. Il n'y a donc pas d'indication à un pacemaker. Par ailleurs, la surveillance rythmique est sans particularité avec un patient resté asymptomatique. Mr. Y est transféré en division de médecine le 04.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y âgé de 70 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une neuro-réadaptation suite à une polyneuropathie symétrique d'origine auto-immune probable. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. À l'admission, le patient se plaint d'une diminution des forces musculaires des MI et d'une perte d'équilibre et diminution de la fluidité de la marche. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, le patient est orienté et collaborant. Aux MS, présence d'une ataxie cinétique, perte de force symétrique à M4, ROT ++. Aux MI, ROT hypovifs symétriques, forces psoas D et quadriceps D à M4, MIG à M3+. Pas de déficit sphinctérien. Romberg non tenu. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un léger dysfonctionnement exécutif (programmation, inhibition) et une discrète tendance au micrographisme. Le reste des fonctions cognitives investiguées (orientation, langage oral et écrit, traitement des nombres, praxies gestuelles et constructives, gnosies visuelles discriminatives, mémoire à court terme et antérograde, fonctions attentionnelles) est globalement préservé. Ces troubles cognitifs, d'intensité légère, ne sont actuellement pas évocateurs d'une étiologie neurodégénérative et semblent compatibles avec une étiologie vasculaire. Toutefois, une composante médicamenteuse surajoutée n'est pas exclue. Sur le plan nutritionnel, Mr. Y a été pris en charge pour une dénutrition modérée (BMI 19.7 et perte de poids, env. 4-5 kg). Durant son séjour à Billens, il couvrait spontanément ses besoins. Son poids est légèrement remonté (59 kg, contre 58 kg à l'entrée). Nous lui avons donné des conseils afin de favoriser une reprise pondérale à domicile. Pendant son hospitalisation, nous contrôlons régulièrement les valeurs de glycémies. L'Insulatard a été arrêté le 27.07.2018 et les valeurs de glycémie sont dans la norme. Vu l'absence de douleurs, nous avons stoppé le traitement de Lyrica sans conséquence indésirable. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et neuropsychologie, avec une bonne évolution. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Échelle de Berg à la sortie : 53/56. L'examen clinique neurologique à la sortie a mis en évidence une amélioration des forces musculaires : MSD à M5, MSG proximal à M5 et distal à M4+, MID à M5, MIG proximal à M4 et distal à M3. Présence d'une parésie des releveurs du MIG préexistante et troubles de l'équilibre et de la marche. Après 3 semaines et demie d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 09.08.2018, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie 2x/semaine et d'ergothérapie 1x/semaine en ambulatoire pour maintenir et améliorer les résultats obtenus. Une consultation interdisciplinaire avec le Dr. X est prévue le 18.09.2018 à l'HFR Billens. Mr. Y se présente dans notre service des urgences le 12.08.2018 en raison de douleurs insoutenables au niveau dorso-lombaire. Le patient étant connu pour un cancer de la prostate avec multiples métastases osseuses (diagnostiquées en 2016), un bilan radiologique est effectué aux urgences à la recherche – infructueuse – de fractures. Le patient est hospitalisé pour introduction d'une antalgie efficace. Le laboratoire d'entrée montre de plus une anémie, attribuée après bilan à sa néoplasie et une insuffisance rénale avec une évolution partiellement favorable suite à l'arrêt des traitements diurétiques. Un ultrason des voies urinaires à la recherche d'une obstruction révèle seulement un rein gauche atrophique et un nouveau spot urinaire le 17.08.2018 permet d'établir une composante prérénale. Les valeurs de créatinine retournent rapidement à la normale après hydratation intraveineuse. Un syndrome inflammatoire avec élévation isolée de la CRP s'observe le 16.08.2018, sans qu'un foyer clinique ou radiologique ne soit décelé. Des épisodes concomitants de diarrhée sont traités symptomatiquement. Nous ne reprenons donc que partiellement le traitement diurétique d'entrée (vu l'indication cardiologique). Mr. Y peut rentrer à domicile le 21.08.2018 en état général conservé. Étant connu pour une cardiopathie ischémique tritronculaire avec dernier contrôle en mai 2016, il sera convoqué pour une consultation de contrôle avec ETT en ambulatoire.Monsieur Lauper est un patient de 46 ans qui bénéficie d'une thyroïdectomie gauche avec isthmectomie le 08.08.2018 pour un goitre uni-nodulaire. L'intervention se déroule sans complication. En raison d'une suspicion d'un SAOS, le patient est surveillé aux soins intensifs pour une nuit. La surveillance post-opératoire est sans particularité et le patient peut être transféré à l'étage de chirurgie le 09.08.2018. Les suites sont favorables, Monsieur Lauper peut retourner à domicile le 11.08.2018. Monsieur Lauper, 46 ans, est admis pour surveillance respiratoire post-thyroïdectomie totale gauche dans le cadre d'un possible SAOS non appareillé. Le patient est connu pour un goitre uninodulaire de la thyroïde avec une cytoponction montrant une dysplasie Bethsda IV. Il bénéficie le 08.08.2018 d'une thyroïdectomie gauche, l'opération est sans complication. Il est connu pour une hypertension artérielle traitée, un probable syndrome d'apnées du sommeil et un diabète de type 2 non insulinorequérant. La surveillance post-opératoire est sans particularité, le patient ne présente notamment pas d'épisode d'apnée. Un contrôle ORL le 09.08.2018 montre une parésie des branches pharyngiennes du nerf X ou IX. Les fils seront à enlever à 3 jours, l'histopathologie de la lésion est en cours au moment du transfert. Monsieur le Professeur, Je me permets de vous adresser le patient afin de discuter d'une arthroplastie totale de sa hanche gauche. Il s'agit d'un patient qui présente de multiples co-morbidités. En effet, il est connu pour un canal lombaire étroit, une cardiomyopathie hypertensive et rythmique, une fibrillation auriculaire avec état paroxystique le dernier en mars 2017, actuellement sous Aspirine Cardio, la mise en place d'un dispositif de fermeture de LAA avec Amulet en mars 2018, une insuffisance rénale chronique et enfin une récidive biochimique d'un cancer de la prostate avec radiothérapie en 2000. Il est sous traitement par Torasémide, Cordarone, Béloc Zoc, Imovane, Aspirine Cardio, Grefen, Pantozol, Tramal. Ce patient s'était présenté à ma consultation dans un contexte d'algie au niveau de son bassin sur des fractures par insuffisance de son anneau pelvien et une coxite post-radique gauche. Je l'avais revu en juin 2017 où l'interligne articulaire restait encore conservé et une symptomatologie maîtrisée par des antalgiques habituels. Il est revenu me consulter ce jour pour une résurgence algique importante ainsi qu'une attitude vicieuse de son MIG. En effet, à l'examen clinique, on note un patient se déplaçant avec 2 cannes et des douleurs à la charge. On retrouve une inégalité de longueur de 2 à 3 cm. La mobilité en flexion extension est estimée à environ 80/10/0. Ce patient ne présente pas d'évidence de trouble neuro-vasculaire périphérique. Néanmoins, il reste à la limite de la cachexie. Lors de la consultation, j'ai effectué une radiographie de son bassin qui montre une nécrose de sa tête fémorale avec le remaniement osseux post-radique et les fractures par insuffisance. Pour ma part, je pense qu'il s'agit d'un patient excessivement difficile tant sur le plan de ses co-morbidités qu'au niveau de son statut ostéo-articulaire. Il s'agit d'un patient qui est excessivement demandeur pour une prise en charge chirurgicale. Je lui ai expliqué qu'il s'agissait d'une procédure difficile et risquée. Dans ce contexte, je me permets de vous l'adresser pour avis et éventuelle prise en charge chirurgicale. En vous remerciant de votre collaboration et en restant à disposition, je vous prie d'agréer, Monsieur le Professeur, mes meilleures salutations. Monsieur Ledermann, 87 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë sur globe vésical et infection urinaire. Il est connu pour une cardiopathie ischémique, rythmique (TV avec pose de pacemaker en 07.2018) et valvulaire (insuffisance mitrale modérée) qui présente une baisse de l'état général depuis 2 semaines avec légère dyspnée à la mobilisation. A noter que le patient a vu la Dresse Stolt le 15.08.2018 qui lui a recommandé de diminuer son traitement de Cordarone à une dose tous les 4-5 jours. Après administration d'Amiodarone intraveineuse, le patient est cardioversé. Une ETT montre une FEVG de 35% (connu) et après discussion avec nos collègues cardiologues, une coronarographie n'est pas indiquée. A noter une TSH élevée avec une T4 dans la norme ne nécessitant pas de traitement particulier. Nous proposons la poursuite de l'Amiodarone et du traitement de l'insuffisance cardiaque. Une insuffisance rénale aiguë sur chronique, sans troubles électrolytiques associés, est d'évolution lentement favorable. Une infection urinaire associée à un globe vésical nécessite la pose d'une sonde vésicale et l'initiation d'une antibiothérapie par Ceftriaxone. Une anémie hypochrome normocytaire, dans le contexte d'une carence en acide folique, indique une substitution durant 1 mois. Monsieur Lemarie est un patient de 50 ans adressé pour suite de prise en charge d'une insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée à fraction d'éjection diminuée nouvellement diagnostiquée. Pour rappel, Monsieur Lemarie présente depuis 2 semaines une toux sèche avec dyspnée. Une bronchite asthmatiforme est initialement retenue au vu du tableau clinique et des bronchodilatateurs sont introduits. Le patient part en vacances en France, où le tableau clinique se dégrade rapidement (de samedi 21.07 à lundi 23.07) avec l'apparition d'une asthénie importante, associée à une dyspnée de stade III selon la NYHA, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne, un inconfort abdominal avec lourdeur dans l'hypochondre droit et la persistance d'une toux non productive. Par ailleurs, il décrit la présence d'une oppression thoracique à la respiration profonde mais non dépendante de l'effort. Un bilan cardiaque réalisé en France, mettant en évidence une insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie dilatée à fraction d'éjection diminuée. Un traitement par Lasix et Potassium est introduit depuis le 25.07.2018. A son admission, le patient se présente en bon état général, normotendu et légèrement tachycarde. Le statut clinique met en évidence une toux sèche, avec une hypoventilation basale droite et la présence d'une turgescence jugulaire sans œdèmes des membres inférieurs. Dans le cadre d'une cardiopathie dilatée à fraction d'éjection diminuée décompensée à son arrivée, avec la mise en évidence d'un taux de NT-proBNP à 4'479 ng/l et une redistribution vasculaire à la radiographie du thorax, un traitement par diurétique IV avec relais per os par la suite permet l'amélioration des symptômes. Une coronarographie est réalisée, ne retrouve pas de lésions coronariennes. Un holter pour 48h est posé le 02.08, dont les résultats sont à pister. Le bilan complémentaire ne retrouve pas d'argument en faveur d'une maladie infiltrative, ni un diabète ou une hypercholestérolémie ; les sérologies HIV, CMV et EBV sont négatives. Une IRM cardiaque morphologique est par conséquent programmée pour le 30.08.2018 à 10h avec le Dr. X. Au vu d'une évolution favorable, Monsieur Lemarie rentre à domicile le 03.08.2018 avec un rendez-vous chez Dr. X (cardiologue HFR) le 16.08.2018 à 16h00 pour un suivi cardiologique. Monsieur Liaudat, âgé de 69 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche dans le contexte de luxation chronique de la rotule gauche sur statut post-PTG gauche le 10.03.2017 avec une transposition de la TTA, latéral release et suture de l'aileron rotulien interne, le 27.07.2018.Sur le plan social, le patient est célibataire. Il vit dans un foyer en raison d'un retard mental et est sous curatelle. A l'admission, le patient n'a pas de plainte. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou G n'est pas testée en raison des contre-indications à la mobilisation. Le patient présente un langage pauvre avec des difficultés de compréhension rendant l'anamnèse difficile. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises et l'attelle Jeans. Il peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre le foyer Saint Germain en Gruyère, le 14.08.2018, en bon état général. Mr. Y est un patient de 59 ans qui se présente aux urgences avec des douleurs abdominales et des vomissements depuis 2 jours. Le CT scan met en évidence une suspicion de volvulus grêle avec saut de calibre au niveau du jéjunum distal et de l'iléon proximal. Le patient est dans ce contexte pris au bloc opératoire en urgence pour une laparotomie exploratrice avec révision de l'intestin grêle. Nous retrouvons des anses dilatées avec un sillon d'étranglement sans nécrose, une résection ne doit donc pas être effectuée. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables mais marquées par une reprise du transit retardée. Le patient peut retourner à domicile le 24.08.2018. Mr. Y, patient de 81 ans, est hospitalisé en raison d'une pneumonie sur broncho-aspiration. Ce patient, connu pour une démence mixte avec des troubles de la déglutition, institutionnalisé au Home de la Gruyère, consulte le service des urgences le 01.08.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec fièvre et troubles de conscience. D'après les soignantes du home, les symptômes auraient débuté quelques jours auparavant lors du changement alimentaire avec apparition d'une toux grasse avec réflexe de toux inefficace. A son arrivée, Mr. Y présente une détresse respiratoire marquée. Le bilan radiologique est compatible avec une pneumonie basale droite et retro-cardiaque. Nous débutons une antibiothérapie empirique avec bonne réponse clinique et biologique. Le patient bénéficie également de VNI avec bon effet. Durant le séjour, le patient présente un état confusionnel aigu attribué à l'épisode infectieux au décours, mais également accentué par un état de déshydratation avec une hypernatrémie réactionnelle transitoire. Pour rappel, le patient est bilanté en 2013 en raison de troubles cognitifs légers à modérés touchant plutôt les fonctions exécutives et mnésiques. La situation se péjore il y a un an, selon le filleul, au moment du changement d'institution (home non médicalisé de Morlon quitté pour EMS de la Gruyère) où le patient commence à avoir des hallucinations visuelles, un excès d'agressivité et des cris sporadiques. On note un syndrome extrapyramidal (rigidité spastique, dysarthrie, grasping) rapidement progressif pouvant corroborer avec une origine médicamenteuse et les atteintes structurelles sur le scanner cérébral de 2017. Le patient est évalué par les neurologues qui suspectent une démence cortico-basale versus une démence à corps de Lewy. Ils proposent l'arrêt complet des neuroleptiques et l'introduction de la Rivastigmine percutanée avec bon effet clinique. Il persiste des troubles anxieux tempérés par Distraneurine et Quétiapine. Les troubles de déglutition sévères sont évalués par nos physiothérapeutes et confirmés par la fluoroscopie du 09.08.2018. Nécessitant une alimentation entérale artificielle étant donné la dénutrition sévère, nous tentons la pose d'une sonde naso-gastrique, arrachée par le patient. Nous discutons ainsi de la mise en place d'un éventuel gastro-tube. Dans l'intervalle, nous débutons une nutrition parentérale. Etant donné les troubles cognitifs marqués, les démarches en vue de l'intervention gastro-entérologique sous guidage radiologique sont retardées. Nous décidons, après évaluation des spécialistes, en accord avec la famille de ne pas procéder à une telle intervention et de maintenir cette attitude par la suite au cas où le patient viendrait à se péjorer à nouveau sur le plan respiratoire. En cas de nouvelle infection, des soins de confort et un retrait thérapeutique seraient mis en place. Nous observons une amélioration globale de l'état général du patient avec atténuation du syndrome extrapyramidal et progrès de la déglutition, ce qui permet la reprise alimentaire progressive adaptée (mixé, lisse) et l'arrêt de la nutrition parentérale. Il bénéficie tout au long du séjour du suivi des nutritionnistes. A la reprise alimentaire, des fausses routes sont à nouveau observées et le patient devient subfébrile. Nous maintenons une alimentation plaisir et procédons à un traitement symptomatique fébrifuge. Son état général reste stable. Sur le plan de la mobilisation, nous renforçons les séances de physiothérapie en raison d'une sarcopénie sévère due à l'immobilisation prolongée. Il reste dépendant dans tous les AVQ. Mr. Y peut rejoindre le Home St-Germain le 30.08.2018. Mr. Y est hospitalisé dans le contexte d'un état confusionnel aigu avec agitation depuis son retour à l'EMS après un séjour dans le département d'orthopédie pour une fracture du trochanter majeur à droite avec traitement conservateur et l'ostéosynthèse d'une fracture pertrochantérienne à gauche. Les infirmières de l'EMS décrivent une nouvelle agitation avec des cris à répétition y compris pendant les nuits, malgré une antalgie et après exclusion d'un globe vésical. L'examen clinique montre un patient de 73 ans en état général stable, normocarde, normotendu, afébrile, qui décrit une asthénie. On trouve des oedèmes des membres inférieurs, au niveau abdominal on met en évidence un globe vésical. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire et une légère hyponatriémie avec constellation d'un SIADH. La radiographie du thorax est difficile à interpréter en raison d'une mauvaise position et ne permet pas d'exclure un foyer infectieux. Déjà pendant le séjour orthopédique, on remarque une documentation de confusion et d'agitation chez un patient, qui est connu pour une consommation alcoolique chronique et une démence fronto-temporale. Nous hospitalisons le patient avec le diagnostic d'un état confusionnel d'origine probablement multifactorielle. Une sonde urinaire est posée, le patient bénéficie également d'un traitement avec Pradif pour traiter une hyperplasie de la prostate connue. Dans le contexte d'un syndrome inflammatoire et d'une radiographie thoracique peu claire, nous postulons une composante infectieuse et débutons un traitement antibiotique avec Rocéphine. Après 48 heures de traitement, le patient présente un syndrome inflammatoire inchangé, nous décidons de suspendre le traitement antibiotique sans changement clinique ou microbiologique, parlant contre une origine infectieuse. Au vu de la consommation alcoolique chronique et d'un possible sevrage, le patient est couvert par une médication avec Seresta sans effet thérapeutique suffisant. La médication de vitamines B est poursuivie. Un tremor et un nystagmus ne sont pas observés. Une médication avec Quétiapine et Distraneurine arrive à calmer le patient, qui reste désorienté. Un saignement intracrânien après la chute pendant le séjour orthopédique peut être exclu par un CT cérébral.L'origine de l'état confusionnel est interprétée dans un contexte multifactoriel, sur sevrage alcoolique, statut post-opératoire, péjoration d'une démence fronto-temporale, diagnostiquée à la clinique psychiatrique de Marsens en 2016. Au vu d'un antécédent d'un adénocarcinome recto-sigmoïdien depuis 2014 avec des métastases hépatiques, qui n'était pas suivi depuis 01/2017 selon décision du patient, nous effectuons un CT thoraco-abdomino-pelvien pour évaluer la progression tumorale, qui montre malheureusement une progression tumorale avec des métastases hépatiques et des nodules pulmonaires. Une IRM cérébrale permet d'exclure des métastases cérébrales. Avec les collègues d'oncologie et de chirurgie viscérale, impliqués dans le suivi du patient, on ne propose pas de traitement à un patient, qui avait interrompu le suivi oncologique dans le passé. Dans le contexte d'état confusionnel persistant, un consilium psychiatrique est effectué le 13.08.2018. Il est décidé de transférer le patient à la clinique de Marsens pour la suite de la prise en charge. Les diagnostics sont communiqués aux enfants du patient le 14.08.2018. Le patient est transféré sous PAFA au service de psychogériatrie de Marsens le 15.08.2018. Monsieur Lombardo, 73 ans, institutionnalisé en EMS, connu pour un éthylisme chronique, un syndrome métabolique et un adénocarcinome recto-sigmoïdien, est hospitalisé initialement en médecine interne pour une hyponatrémie à 116 mmol/l d'origine indéterminée, ayant entraîné des chutes à répétition. On découvre à l'admission une fracture/avulsion multifragmentaire extra-articulaire du grand trochanter D, qui est traitée conservativement avec marche en charge max. de 15 kg durant 6 semaines. L'hyponatrémie hypoosmolaire est prise en charge par les internistes. Dans la nuit du 24 au 25.07.2018, le patient fait une nouvelle chute de sa hauteur. Le bilan RX montre une fracture pertrochantérienne non déplacée à G. L'indication à un traitement chirurgical étant posée, le patient est transféré dans le service d'orthopédie pour la suite de la prise en charge. L'intervention chirurgicale se déroule le 25.07.2018 sans complications. La plaie évolue favorablement. Mobilisation avec la physiothérapie, avec une charge selon douleurs du MIG. Le contrôle radiologique postopératoire est satisfaisant. Les suites postopératoires sont simples et la plaie évolue favorablement. À noter que le patient a arraché le pansement Comfeel sur la plaie hanche G le 29.07.2018, ad pansement simple. Le 31.07.2018, M. Lombardo retourne dans son home avec une plaie opératoire calme. Monsieur Machuret, 61 ans, est admis pour un AVC pontique paramédian gauche avec une ophtalmoplégie internucléaire à gauche. Le patient a présenté le 15.08.2018 vers 21h30 une diplopie, des troubles de l'équilibre et des nausées d'apparition brutale. Au vu de la persistance des symptômes, il consulte le lendemain aux urgences. Un AVC pontique paramédian gauche est mis en évidence par une IRM cérébrale. Le NIHSS initial est à 1. À noter que le patient est connu pour un STEMI inféro-latéral sur occlusion de la coronaire droite distale en mai 2018 avec mise en place d'un stent et qu'il est sous Aspirine et Efient. La surveillance neurologique et rythmique est sans particularité. La double anti-agrégation plaquettaire est poursuivie après avis neurologique. Une IRM complémentaire avec des coupes fines est effectuée et confirme le diagnostic. Un Holter et un duplex des vaisseaux pré-cérébraux seront à effectuer. L'échocardiographie effectuée montre un foramen ovale perméable, que nos collègues cardiologues proposent de bilanter avec une ETO la semaine prochaine. Monsieur Machuret, patient de 61 ans, connu pour une cardiopathie ischémique, un tabagisme actif et une dyslipidémie, est hospitalisé pour un AVC ischémique aigu pontique paramédian gauche d'origine microangiopathique présumée. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition rapide d'une diplopie binoculaire horizontale, initialement accompagnée de céphalées légères mal systématisées et de vertiges le soir du 15.08.2018. La diplopie persistant le lendemain, le patient décide de venir consulter. Aux urgences, il présente un déficit de l'adduction de l'œil gauche évocateur d'une ophtalmoplégie internucléaire G, un nystagmus vertical et une skew deviation. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique et rythmique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. Une IRM complémentaire avec des coupes fines est effectuée et confirme la présence d'une lésion ischémique punctiforme en regard du tegmentum pontique paramédian gauche, expliquant clairement les symptômes. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ainsi que transoesophagienne montrent un foramen ovale perméable de stade II-III au repos avec ASIA associé. Un Holter de 24 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, le traitement antiplaquettaire par Efient et Aspirine est poursuivi. Au vu des valeurs de cholestérol, le traitement d'Atorvastatine est maintenu. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). L'examen neuropsychologique est dans les normes et l'évaluation médico-infirmière ne révèle pas de trouble dans le fonctionnement des activités de la vie quotidienne. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines et sera à réévaluer selon la consultation ophtalmologique du 21.08.2018. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient rentre à domicile le 21.08.2018, avec à l'examen de sortie, la persistance d'une ophtalmoplégie internucléaire G. Monsieur Maillard, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, notamment oncologiques, actuellement sous chimiothérapie pour des métastases pulmonaires d'un carcinome peu différencié de primitif inconnu (système gastro-intestinal supérieur vs urothélial) diagnostiqué le 03.05.2018, ainsi qu'un carcinome urothélial invasif de haut grade diagnostiqué en 2015, traité par chimiothérapie néo-adjuvante et cysto-prostatectomie radicale en avril 2016 avec une urostomie, est amené aux urgences en ambulance le 29.07.2018 en raison de l'apparition de lombalgies basses, bilatérales, apparues pendant la nuit et progressant par la suite en ceinture, au niveau suspubien et devenant insupportables. Le patient signale également des frissons, un état fébrile (mesuré à 39°C par les ambulanciers) et l'apparition de dépôts blanchâtres en plus grande quantité qu'habituellement dans sa poche d'urostomie, depuis environ 15 jours. Il décrit également un épisode de diarrhées aqueuses la veille, mélangées avec des selles plus formées, ainsi qu'un épisode de vomissement sur la nuit. A eu beaucoup de gaz ces deux derniers jours. À noter une séance de chimiothérapie le 25.07.2018 et l'injection de Neupogen les jeudis et vendredis. Monsieur Maillard reçoit 100 ug de Fentanyl dans l'ambulance avec bonne réponse et diminution des douleurs. À l'admission aux urgences, tension artérielle 130/70 mmHg, fréquence cardiaque 93/min, température 37,9°C et saturation à 93% à l'air ambiant. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Pas de souffle ausculté, pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Au statut digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est sensible à la palpation suspubienne. Pas de défense ni de détente. Urostomie en place. Au statut urogénital, la loge rénale gauche est douloureuse à la percussion. Au toucher rectal, pas de douleur, pas de sang, pas de selle au doigtier, prostate absente.Le laboratoire met en évidence une hypokaliémie à 3,2 mmol/l ainsi qu'une Gamma GT à 95 U/l. Pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie ainsi qu'une hématurie. Un urotube ainsi que des hémocultures sont prélevés. Nous retenons le diagnostic de pyélonéphrite gauche, débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Monsieur Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures reviennent positives pour E. coli ESBL (méropénem, Ertapénème, gentamycine S) le 29.07.2018 à point de départ urinaire et la clinique est compatible avec une pyélonéphrite gauche, raison pour laquelle le patient est mis sous Meropenem. Sur avis du Dr. X, infectiologue, l'antibiothérapie est relayée par Invanz iv du 30.07 au 08.08.2018. Un ultrason abdominal exclut un syndrome obstructif pyélocaliciel bilatéral, avec mise en évidence d'une discrète pyélectasie à droite à 10 mm, connue. Durant le séjour, le patient nous signale un épisode de méléna. Au contrôle laboratoire, l'hémoglobine chute légèrement mais remonte spontanément. Un hémofecatest est négatif. L'évolution clinique et biologique est lentement favorable et Monsieur Y peut regagner son domicile le 29.08.2018 dès la fin de l'antibiothérapie iv. Un rendez-vous à la consultation du Dr. X, oncologue traitant, est agendé pour le 22.08.2018. Un PET-scan est également prévu à la recherche d'une tumeur primitive. Monsieur Y est un patient de 74 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique de stade IV stable, sans suivi néphrologique (dernière consultation en 2016) qui nous est adressé en raison d'un état confusionnel d'allure progressive avec un état de déshydratation et malnutrition, et perte pondérale non mesurée. Monsieur Y présente en effet une désorientation temporelle avec des troubles de la marche en péjoration depuis environ 2 mois selon lui et avec des chutes à répétition selon ses dires. Les troubles cognitifs du patient sont connus selon le fils, mais en augmentation depuis deux jours, avec consommation d'alcool associée. Sur le plan social, Monsieur Y vit seul et sans soins à domicile ; habituellement, il va lui-même chercher des repas préparés. Il marche avec une canne. Par rapport à la prise des médicaments, Monsieur Y est peu compliant et éprouve de la difficulté à gérer son traitement et sans pouvoir s'en rappeler. Il a un fils et une fille avec qui il maintient des relations. Sa consommation d'alcool est à risque. A son arrivée, Monsieur Y est désorienté dans le temps et l'espace. Notons une baisse d'état général avec diminution de son hygiène personnelle et incontinence fécale et urinaire à son arrivée. Le score de Glasgow est à 15/15 à son arrivée, chez ce patient normotendu et normocarde, à l'aspect dénutri et déshydraté. Au status neurologique, nous ne remarquons pas de déficit focal. Le patient présente une ataxie au niveau de la marche avec une augmentation du polygone de sustentation. Sa force est préservée aux 4 membres. Il n'y a pas de douleur à la percussion de sa colonne vertébrale. Le bilan biologique objective une insuffisance rénale chronique de stade IV connue, avec une créatinine à 279µmol/l. Au vu de la déshydratation clinique, nous hydratons le patient par 1000ml de NaCl 0.9% aux urgences. En raison du contexte clinique, nous demandons un scanner cérébral natif, permettant d'exclure une hémorragie intra-crânienne, et ne montrant pas de fracture du crâne, mais une hydrocéphalie communicante non obstructive. Par rapport à cette dernière, aucun geste interventionnel n'est pratiqué en l'absence de traduction clinique franche. Après hydratation, le patient est orienté et ne présente pas de déficit neurologique. Au vu d'une consommation d'alcool à risque avec une malnutrition et un risque augmenté d'encéphalopathie de Wernicke, nous introduisons un traitement par Benerva 3x/j en intraveineux pendant 3 jours. Monsieur Y présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Monsieur Y effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seul est de 120 mètres. Il est autonome pour les soins. Le patient refuse de remplacer sa canne personnelle par un moyen auxiliaire plus adapté. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 62/126 par rapport à 67/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 4/7, escaliers 4/7). Le TUG est à 40 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre des apports énergétiques insuffisants en lien avec une inappétence liée aux repas servis à l'HFR. Le patient couvre 70% de ses besoins. Pour la sortie, ce dernier refuse de recevoir des repas livrés à domicile. Notons toutefois que Monsieur Y reprend 4kg durant son bref séjour. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Y quitte notre service le 26.07.2018. Au vu des limites thérapeutiques chez un patient présentant une consommation d'alcool à risque et qui refuse un suivi après sa sortie d'hôpital, la mise en place des soins à domicile n'a pas pu être poursuivie ; en outre, le patient ne devrait pas conduire sa voiture. Ces informations lui sont transmises ainsi qu'à sa famille. Monsieur Y, 53 ans, a été admis aux soins intensifs suite à un NSTEMI sur sub-occlusion de l'IVA moyenne et distale. Le patient a présenté le jour de son admission une douleur thoracique oppressive associée à une dyspnée motivant une consultation aux urgences. Le bilan initial a mis en évidence une modification à l'ECG associée à une élévation de la troponine. La coronarographie en urgence a mis en évidence une maladie coronarienne bi-tronculaire avec, comme substrat au NSTEMI, une sub-occlusion de l'IVA moyenne (lésion de bifurcation). 3 Stents sont mis en place, 2 dans l'IVA et 1 dans la 2ème diagonale. Le réseau coronarien droit sera pris en charge à une semaine. La fonction ventriculaire gauche est modérément diminuée avec une hypokinésie apicale et antéro-latérale et une fraction d'éjection de 45%. Le pic de CK s'est élevé à 477 U/L. Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine à vie et d'Efient pendant 1 an a été débutée, avec ajout d'un traitement de Lisinopril et de Métoprolol. Le point de ponction était calme sans souffle. Le bilan étiologique a mis en évidence une dyslipidémie mixte avec hypertriglycéridémie et diminution du HDL cholestérol. Un traitement par statine est initié. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement, le status neurologique est dans la norme et il ne présente pas de douleurs. Monsieur Y, 53 ans, est admis aux soins intensifs le 12.08.18 pour un NSTEMI sur sub-occlusion de l'IVA moyenne. Le patient présente le jour de son admission une douleur thoracique oppressive associée à une dyspnée motivant une consultation aux urgences. Le bilan initial met en évidence des troubles de la repolarisation à l'ECG associés à une élévation des troponines motivant une coronarographie en urgence. Celle-ci met en évidence une maladie coronarienne bi-tronculaire avec, comme substrat au NSTEMI, une sub-occlusion de l'IVA moyenne (lésion de bifurcation). 3 Stents sont mis en place, 2 dans l'IVA et 1 dans la 2ème diagonale. La surveillance post-intervention se révèle sans particularité. Le traitement d'Aspirine et d'Efient est poursuivi avec ajout d'un traitement de Lisinopril et de Métoprolol. Le point de ponction se montre calme et sans souffle.Le patient sera convoqué à une semaine pour prise en charge du réseau coronarien droit. Nous avons proposé au patient une réadaptation cardiovasculaire mais il reste indécis. Celle-ci est à rediscuter avec le patient par la suite. Le bilan étiologique met en évidence une dyslipidémie mixte avec hypertriglycéridémie et diminution du HDL cholestérol. Un traitement par statine est initié dans ce contexte; nous vous proposons un nouveau contrôle des paramètres lipidiques dans 6-8 semaines. Au vu de l'évolution favorable, le patient quitte notre service le 15.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Manco, 48 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'un STEMI antérieur aigu. Le patient, connu pour une obésité de classe I ainsi que des embolies coronariennes paradoxales sur foramen ovale perméable, présente le 18.08.2018 au soir au repos des douleurs rétrosternales typiques. Le bilan initial parle en faveur d'un STEMI avec des sus-décalages en antérieur à l'ECG. La coronarographie montre une maladie coronarienne tritronculaire et permet le stenting d'une occlusion de l'IVA au niveau de la bifurcation avec la 1ère branche diagonale. La surveillance rythmique est sans particularité. En raison d'une diminution de la fonction cardiaque, un traitement par Lisinopril et Metoprolol sont instaurés. Une échocardiographie de contrôle sera effectuée plus tard ce jour. Le schéma de remobilisation est à poursuivre selon indication des collègues en physiothérapie et une réhabilitation cardio-vasculaire est indiquée à la sortie de l'hôpital. Un contrôle cardiologique est d'ores et déjà organisé à un mois chez le Dr. X à Tavel. La maladie coronarienne sera recontrôlée à trois mois par une coronarographie et à une année par une ergométrie. Une hypercholestérolémie est traitée par Atorvastatine dès le 19.08.2018. Le patient rapportant une importante fatigue diurne, nous proposons d'investiguer un éventuel syndrome d'apnées du sommeil. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et il ne présente plus de douleurs. Monsieur Manco, 48 ans, est transféré des soins intensifs dans le service de médecine pour suite de la surveillance post-STEMI et stenting de l'IVA. Votre patient a présenté le 18.08.2018 au soir au repos des douleurs rétrosternales typiques. Le bilan initial parle en faveur d'un STEMI avec des sus-décalages en antérieur à l'ECG. La coronarographie montre une maladie coronarienne tritronculaire et permet le stenting d'une occlusion de l'IVA au niveau de la bifurcation avec la 1ère branche diagonale. En raison d'une diminution de la fonction cardiaque, un traitement par Lisinopril et Metoprolol sont instaurés. Une échocardiographie de contrôle est effectuée le 21.08.2018, celle-ci montre une fonction systolique légèrement diminuée du VG sans dysfonction diastolique ou valvulopathie significative. Durant son hospitalisation, le patient bénéficie d'un schéma de remobilisation, celui-ci est à poursuivre selon l'indication des collègues en physiothérapie et une réhabilitation cardio-vasculaire est organisée à la sortie de l'hôpital. Un contrôle cardiologique est d'ores et déjà organisé à un mois chez le Dr. X à Tavel. La maladie coronarienne sera recontrôlée à trois mois par une coronarographie et à une année par une ergométrie, le patient recevra les convocations à domicile. Une hypercholestérolémie est mise en évidence et traitée par Atorvastatine dès le 19.08.2018. On vous propose d'effectuer un bilan lipidique à distance et d'éventuellement adapter le traitement hypolipémiant. Le patient rapportant une importante fatigue diurne, nous investiguons un éventuel syndrome d'apnées du sommeil et effectuons un score d'Epworth qui ne montre pas de niveau de somnolence inquiétant. Nous vous proposons de réévaluer la nécessité d'effectuer une polysomnographie à distance. L'évolution du patient étant rapidement favorable, un retour à domicile est possible le 21.08.2018. Monsieur Margueron est un patient de 63 ans, qui se présente aux Urgences avec un tableau douloureux compatible avec une colique néphrétique gauche. Il bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence un calcul non calcifié de 3 mm dans l'uretère proximal. À noter que l'infiltration intéresse toute la longueur de l'uretère pouvant parler pour un passage récent de calcul, sans dilatation significative pyélocalicielle. Au laboratoire, il n'y a pas de syndrome inflammatoire et la créatinine est à 126, se normalisant progressivement. Un avis urologique est demandé au Dr. X, qui propose de le garder à jeun et de l'hospitaliser en Chirurgie pour antalgie. Au vu d'une bonne évolution biologique et clinique, avec notamment des passages de petits concréments durant l'hospitalisation, le patient peut rentrer à domicile le 02.08.2018. Il sera vu par son urologue le mercredi 08 août pour contrôle clinique. Monsieur Marguet est un patient de 56 ans qui est hospitalisé pour récidive d'un escarre au niveau de la fesse gauche pour lequel il avait déjà bénéficié d'un lambeau en avril 2018. L'évolution de l'escarre de la fesse gauche est rapidement favorable avec mise en place d'une TPN. À noter que les soins locaux au niveau du pied gauche permettent également une bonne évolution locale. Durant l'hospitalisation, nous notons l'apparition d'un autre escarre au niveau périnéal/fesse droite pour lequel des soins locaux sont prodigués. Il est nécessaire chez ce patient d'envisager une prise en charge à très long terme pour ces plaies qui seront susceptibles de se chroniciser tant l'adaptation de son fauteuil est délicate. Nous allons suivre ce patient en ambulatoire à la consultation de stomathérapie afin d'évaluer la nécessité d'un nouveau geste chirurgical (débridement, lambeau, greffe, ...). Devant la stabilité des lésions périnéales, Monsieur Marguet retourne au Home avec des soins organisés et planifiés pour la suite de la prise en charge. Monsieur Marmy est un patient de 70 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une récidive de hernie inguinale gauche symptomatique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile de Monsieur Marmy le 08.08.2018. À noter que le patient a bénéficié en peropératoire d'une biopsie locale lors de la cure de hernie inguinale dans le cadre d'une suspicion de granulome, cette dernière reviendra sans signe de malignité. Monsieur Marthe, 65 ans, est admis aux soins intensifs pour un STEMI inférieur sur occlusion aiguë de la coronaire droite. Le patient, connu pour un carcinome épidermoïde de la langue, réséqué en 2012 et actuellement en rémission, présente depuis le 04.08.2018 à 6h30 des douleurs rétro-sternales oppressives irradiant dans l'épaule gauche pour lesquelles il ne consulte que l'après-midi aux urgences de Payerne. Un STEMI inférieur est mis en évidence et le patient est transféré à l'HFR Fribourg pour une coronarographie en urgence. Cet examen met en évidence une occlusion aiguë de la coronaire droite nécessitant la mise en place d'un stent actif. Une lésion sur l'IVA est aussi mise en évidence et sera à traiter dans un mois. Le patient reçoit 1.5mg d'Atropine et 50mcg d'Adrénaline durant l'examen suite à une bradycardie et une hypotension, d'évolution rapidement favorable. La FEVG est à 46%. Un traitement d'Aspirine Cardio, Prasugrel, Atorvastatine, Lisinopril et Metoprolol est introduit. Le Prasugrel devra être poursuivi durant 6 mois. La surveillance rythmique et hémodynamique est par la suite sans particularité. Une ETT de contrôle est effectuée montrant une akinésie de la paroi postérieure, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie sévère du septum basal. Dans ce contexte, une réhabilitation cardio-vasculaire en ambulatoire devra être organisée. Le traitement de l'IVA se fera à un mois avec une nouvelle coronarographie.Monsieur Marthe est transféré à l'hôpital de Payerne le 06.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Martinet, connu pour une thrombophilie et présentant une thrombose étendue de la jambe gauche diagnostiquée le 27.07.18 et traité par Xarelto 15 mg 2x/j, consulte les urgences le 30.07.2018 en raison de douleurs mal contrôlées (8/10 sur la nuit) de la jambe gauche, associées à une toux sèche importante depuis 8 jours, en péjoration sur la nuit et des expectorations mousseuses blanches, sans hémoptisies. Le patient pense avoir attrapé une IVRS dans le train. Il rapporte également des légères douleurs thoraciques punctiformes para-sternales. À noter qu'il est resté alité quelques jours dernièrement en raison de lombalgies (survenues durant un déménagement). Le status clinique d'entrée retrouve un œdème important de la jambe gauche remontant jusqu'à mi-cuisse. L'examen cardiologique, pulmonaire, abdominal et neurologique est sans anomalie significative. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 166 mg/l et une légère leucocytose à 10,9 g/l, ainsi qu'une hypokaliémie à 3.5 mmol/l que nous substituons. Nous effectuons une gazométrie artérielle qui montre une alcalose respiratoire aiguë probablement sur hyperventilation causée par une hypoxémie. La radiographie de thorax retrouve un infiltrat postéro-basal, sans épanchement pleural. Nous effectuons un CT scan thoracique injecté qui montre une embolie pulmonaire segmentaire en base gauche avec un infiltrat alvéolaire associé. Suite à un avis angiologique (Dr. X/ Prof. Y), nous initions une antibiothérapie par Co-Amoxi 2.2 g iv le 30.07.2018, suivie d'un relais per os le 31.07.2018 avec Co-Amoxi 1 g 2x/j, à poursuivre jusqu'au 07.08.2018. Nous poursuivons également le traitement de Xarelto 15 mg 2x/j, à prendre pendant 3 semaines, puis diminué à 20 mg/j par la suite. Le patient bénéficie également d'un bandage élastique de la jambe gauche. Le Dr. X (hématologue) propose de poursuivre une anticoagulation à vie et de faire une réévaluation si le patient présente de nouveaux thrombus sous Xarelto. Monsieur Martinet est hospitalisé pour surveillance. Durant le séjour, il présente une nette amélioration clinique avec une diminution des douleurs thoraciques et de la jambe gauche, ainsi qu'une diminution de la toux. Le laboratoire de contrôle retrouve une diminution du syndrome inflammatoire biologique. À noter cependant un bilan hépatique légèrement perturbé avec un patient asymptomatique. Nous vous proposons de surveiller régulièrement le bilan hépatique et d'effectuer un US abdominal en cas de péjoration clinique ou biologique. Le dernier contrôle laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire minime avec une CRP à 63 mg/l sans leucocytose. Nous mettons également en évidence une hyperkaliémie à 5.4 mmol/l, raison pour laquelle nous administrons 15 g de Resonium le 02.08.2018. Nous vous laissons le soin également de contrôler la kaliémie dans les jours prochains. Monsieur Martinet peut regagner son domicile le 02.08.2018. Monsieur Mast, âgé de 60 ans, connu pour une BPCO stade III D selon Gold, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation respiratoire suite à une exacerbation sur bronchopneumonie droite à Moraxella catarrhalis avec insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë le 23.07.2018. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, le patient, divorcé, vit seul à domicile. Il est à la retraite (ancien menuisier). À l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée à l'effort avec toux sèche prédominant le matin. En général, il rapporte une dyspnée stade I selon NYHA. Le status général est sans particularité hormis des sibilances légères bilatérales. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D chez ce patient exacerbateur. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 94.9 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. Comme traitement inhalateur, Monsieur Mast est sous Spiriva et Symbicort. Le patient utilise ces médicaments correctement. Malheureusement, malgré nos recommandations, le patient continue à fumer et n'envisage pas de sevrage à court terme en tout cas. Le bilan biologique montre une anémie normochrome normocytaire avec Hb à 133 g/l ; alors que la valeur de l'Hb était de 163 g/l en mars 2018. Les bilans martial et vitaminique sont dans la norme. À la fin de l'hospitalisation, l'anémie, probablement post-inflammatoire, s'est résolue spontanément. Sur le plan nutritionnel, Monsieur Mast a un BMI à 18.4 et un NRS à 4/7, mais il a ce poids depuis 20 ans. Il couvre >100 % des besoins et a un apport suffisant en protéines. Une sensibilisation au risque de malnutrition a été faite pour le futur. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. À la sortie, il n'y a pas d'augmentation de la distance parcourue au test des 6 minutes (420 m à l'entrée, 410 m à la sortie) notamment en raison d'une mauvaise compliance du patient durant ce test. Il faut toutefois noter une amélioration des valeurs de saturation post effort (89 % avec dyspnée EVA 2/10 à la sortie contre 87 % avec dyspnée EVA 3/10 à l'entrée). Le patient augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.69 km à 0.83 km. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Mast peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 18.08.2018, en bon état général. Monsieur Maternini est un patient de 67 ans connu pour une hernie de Spiegel droite chronique depuis 2-3 ans, qui consulte le 22.08.2018 aux urgences à cause d'une douleur aiguë à 8/10 en fosse iliaque droite apparue le même jour après une quinte de toux. Le bilan met en évidence une hernie de Spiegel bilatérale, plus marquée du côté droit, avec un contenu grêle du côté droit évoquant un début de souffrance. Le patient bénéficie d'une réduction de la hernie et pose de filet à droite le 22.08.18. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution est par la suite favorable. Monsieur Maternini rentre à domicile le 25.08.2018. Il se présentera le 13.09.2018 pour un contrôle à la consultation des Chefs de clinique. Monsieur Maurer est un patient de 56 ans, suivi par le Dr. X pour un adénocarcinome du pancréas, actuellement sous chimiothérapie, qui est hospitalisé suite à l'apparition d'un état fébrile. Pour rappel, le patient s'est présenté aux urgences le 25.08.2018, suite à un état fébrile et frisson à domicile. Il est rentré à domicile avec une antibiothérapie par Levofloxacine. Durant la journée du 26.08.2018, le patient développe plusieurs épisodes de diarrhées. Le même jour, il est reconvoqué en raison d'hémocultures positives pour un bacille gram négatif. Sur le plan infectieux, le bilan d'entrée et les hémocultures permettent de poser le diagnostic de bactériémie à Salmonelle. L'antibiothérapie est dans un premier temps adaptée par Rocéphine et Flagyl, puis Rocéphine seule suite à l'identification du germe. L'évolution est par la suite favorable avec diminution du syndrome inflammatoire et diminution du nombre d'épisodes de diarrhées. Un relais per os par Ciprofloxacine peut être effectué dès le 30.08.2018. L'antibiothérapie sera à poursuivre pour une durée totale de 14 jours.Sur le plan oncologique, au vu du contexte infectieux, la chimiothérapie prévue le 29.08.2018 est annulée. La suite de la prise en charge s'effectuera à la consultation du Dr. X. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, le patient peut rentrer à domicile le 30.08.2018. Monsieur Y est hospitalisé dans le contexte d'un état confusionnel aigu et d'une faiblesse progressive des membres inférieurs. Il rapporte avoir uriné sur un tapis pendant la nuit. Ensuite, il s'est trouvé par terre sans pouvoir se lever. Un épisode de diarrhée a été constaté par sa femme il y a 2 jours. Des troubles cognitifs avaient déjà été observés par sa femme depuis quelques mois dans le contexte d'une probable démence débutante. L'examen clinique montre un patient de 86 ans en état général stable, bradycarde, normotendu et afébrile avec une bonne saturation. Au laboratoire, on ne trouve pas de syndrome inflammatoire ni de perturbation électrolytique, et le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire. Le bilan de l'état confusionnel montre un globe vésical avec rétention de 500 ml d'urine. Le patient est sondé. Nous hospitalisons le patient pour un traitement antibiotique pendant 7 jours, et l'urotube reste négatif. Au niveau de la mobilisation, on observe une faiblesse des membres inférieurs avec légère atteinte ataxique et une parésie partielle du nerf péroné à gauche. Les signes sont interprétés dans le contexte du canal lombaire étroit déjà connu. Le patient bénéficie de physiothérapie. Suite au traitement, on observe une nette amélioration de la marche chez un patient qui se déplace avec un rollateur déjà à domicile. Par rapport aux troubles cognitifs, le patient montre des épisodes de confusion intermittente surtout nocturnes. Un changement de l'environnement semble être un facteur déclencheur possible. Un traitement d'essai par mirtazapine ne permet pas d'améliorer ces épisodes ; nous introduisons un traitement de réserve par lorazépam. Concernant la bradycardie, nous diminuons la dose du bêtabloquant avec normalisation de la fréquence cardiaque sans notion de tachycardie. Avec l'accord de sa femme, le patient peut rentrer à domicile malgré des troubles cognitifs. Il rentre à la maison avec un soutien par des soins à domicile le 06.09.18. Monsieur Y est un patient de 76 ans connu pour un adénocarcinome du côlon ascendant pour lequel une hémicolectomie droite est prévue le 30.07.2018. Le patient est déjà hospitalisé le 26.07.2018 suite au bilan de pré-hospitalisation qui met en évidence une hypokaliémie asymptomatique due à une prise de diurétiques à long cours. Le patient bénéficie d'une substitution en intraveineux et par voie orale jusqu'au 30.07.2018. Le patient bénéficie de son hémicolectomie droite le 30.07.2018 par laparoscopie. L'intervention se passe bien, mais le patient nécessite une surveillance aux soins intensifs en post-opératoire pour une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë d'origine mixte. L'origine de l'insuffisance respiratoire est mixte, avec une composante d'atélectasies postopératoires, une probable broncho-aspiration et une surcharge hydrique. La radiographie thoracique a confirmé des infiltrats bilatéraux. La canule trachéale habituelle (Larytube 8, 55, fenestrée) a été changée par une canule Shiley 6, permettant d'effectuer des séances de ventilation mécanique qui ont permis d'obtenir une nette amélioration respiratoire. La composante de surcharge hydrique a été traitée par diurétique. L'évolution étant favorable, le patient est transféré à l'étage de chirurgie après 24 h. L'évolution post-opératoire est simple et afébrile, avec une reprise du transit. Les résultats anatomo-pathologiques seront discutés au tumorboard du 08.08.2018. Pour son hypokaliémie, nous adaptons son traitement diurétique en remplaçant l'Esidrex par de l'Aldactone. Le patient rentre à la maison avec une substitution de potassium. Il présente encore, dans le contexte de la mise en suspens de son traitement diurétique en pré-opératoire, une surcharge hydrique de 2 kg. Nous demandons à Monsieur Y d'effectuer un contrôle clinique et biologique chez son médecin traitant la semaine prochaine. Une colonisation des voies aériennes par un Pseudomonas multi-résistant est connue. Au vu de l'évolution favorable, le patient rentre à domicile le 04.08.2018. Monsieur Y, 78 ans, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 10.08.18 dans le contexte d'une entérite aiguë. Pour rappel, Monsieur Y est notamment connu pour une insuffisance rénale terminale nécessitant des séances d'hémodialyse trois fois par semaine. Le 10.08.18, il se plaint de diarrhées avec du sang frais dans ses selles. Dans ce contexte, il est décidé d'une courte hospitalisation. Une PCR multiplex des selles à la recherche des bactéries classiques revient négative et les hémocultures ne mettent pas de germe en évidence. Nous suspectons par ailleurs que les traces de sang retrouvées dans les selles du patient soient dues aux hémorroïdes connues. Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité d'effectuer de plus amples investigations en ambulatoire. Au vu d'une évolution clinique très rapidement favorable, Monsieur Y rentre à domicile le 13.08.18. Monsieur Y, 78 ans, est réhospitalisé au HFR site Fribourg le 14.08.18 dans le contexte d'une suspicion d'entérite infectieuse. Pour rappel, Monsieur Y est notamment connu pour une insuffisance rénale terminale nécessitant des séances d'hémodialyse trois fois par semaine. Le 10.08.18, il se plaint de diarrhées avec du sang frais dans ses selles. Dans ce contexte, il est hospitalisé du 10 au 13.08.18 et rentre à domicile suite à une bonne évolution clinique et biologique. Cependant, Monsieur Y présente à nouveau des diarrhées profuses avec quelques traces de sang, raison pour laquelle il reconsulte aux urgences. Une PCR multiplex des selles à la recherche des bactéries classiques est revenue négative, les hémocultures ne mettent pas en évidence de germe et le syndrome inflammatoire est à la baisse. Sur avis infectiologique, nous débutons tout de même une antibiothérapie empirique par Ciprofloxacine. Sous ces traitements, l'évolution est favorable avec disparition de la présence de sang et des diarrhées. Monsieur Y est un patient de 74 ans connu pour un carcinome rénal à cellules claires multimétastatique sous traitement d'immunothérapie par Nivolumab et Ipilimumab dans le cadre d'une étude multicentrique. Il est admis aux soins intensifs en raison d'un choc hypovolémique sur rupture sous-capsulaire de métastase hépatique. Le patient consulte les urgences le 30.07.18 en raison de douleurs abdominales d'apparition brutale associées à une faiblesse généralisée. A son admission, le patient est en état de choc hypovolémique, dans le contexte d'un hémopéritoine suite à une rupture de métastase hépatique. Après expansion volémique et transfusion érythrocytaire associées à de l'acide tranéxamique, le profil tensionnel et l'hémoglobine se stabilisent. La pression intra-abdominale reste inférieure à 10 mmHg durant la surveillance aux soins intensifs, permettant son transfert dans le service de médecine interne. Le 07.08.2018, il présente une récidive de saignement intra-abdominal motivant un retransfert aux soins intensifs et une embolisation des segments hépatiques II et III par radiologie interventionnelle. L'hémoglobine se stabilise par la suite et le patient ne présente pas de récidive hémorragique. Un syndrome inflammatoire déjà présent depuis juin 2018 est probablement d'origine mixte, secondaire à la nécrose des métastases et à une péritonite chimique dans le contexte du saignement. Une composante infectieuse aiguë à point de départ abdominal ne pouvant pas être formellement exclue, il bénéficie d'une antibiothérapie empirique par Tazobac puis Tienam.Sur le plan oncologique, dans ce contexte de rupture de métastase hépatique et en raison du mauvais état général, la décision est prise par les oncologues de ne pas reprendre l'immunothérapie. Durant le séjour, le patient bénéficie d'une prise en charge complexe de médecine palliative. Un iléus paralytique est attribué à l'hémopéritoine ainsi qu'à la progression de la maladie tumorale. Le transit intestinal était déjà perturbé au préalable et nécessitait une nutrition entérale nocturne à domicile. Le patient n'a pas présenté de selles au cours de la semaine précédant son admission. Un traitement procinétique de métoclopramide est instauré, permettant une reprise du transit. La nutrition entérale est reprise progressivement dès le 01.08.2018 avant d'être stoppée définitivement le 20.08.2018 selon le souhait du patient et en raison de la mauvaise évolution générale. Durant le séjour, le patient développe progressivement un anasarque d'origine multifactorielle sur remplissage hydrique, transfusions, alimentation entérale, hypoalbuminémie et décompensation cardiaque ainsi qu'un probable capillary leak dans le cadre de la maladie de base. L'évolution est défavorable malgré un traitement diurétique, une substitution en albumine et des drainages lymphatiques. Au vu de l'évolution lentement défavorable et de l'absence d'alternative thérapeutique, il est décidé en accord avec le patient et son épouse d'un retrait thérapeutique, au profit de soins de confort. Le patient décède le 24.08.2018 en présence de son épouse et de l'équipe infirmière. Monsieur Mettraux est un patient de 78 ans, connu pour une maladie coronarienne bitronculaire, qui est hospitalisé dans le contexte d'un NSTEMI. Pour rappel, le patient a présenté des douleurs rétrosternales irradiant dans le bras gauche, d'une durée de plusieurs heures, motivant sa consultation aux urgences. Le bilan d'entrée permet d'exclure un syndrome coronarien aigu. L'ECG est inchangé par rapport au comparatif et les troponines sont élevées sans trend positif. Après avis auprès de nos collègues de cardiologie, il est décidé de réaliser une coronarographie, lors de laquelle une sténose de l'artère interventriculaire antérieure moyenne est décelée. Le patient bénéficie de la pose d'un stent actif. Les suites ne montrent pas de complications au point de ponction. L'Aspirine sera à poursuivre à vie et le Clopidogrel pour une durée de 12 mois. Le patient bénéficiera d'une ergométrie d'ici deux à trois mois chez le Dr. X. Sur le plan des facteurs de risque cardiovasculaires, le patient présente un profil hypertendu en raison de la mise en suspens transitoire de son traitement antihypertenseur. L'IEC peut être repris dès le 14.08.18, avec bon effet sur le profil tensionnel. Le traitement habituel du patient par Co-Epril est repris à sa sortie. Un suivi tensionnel est à prévoir en ambulatoire. Concernant le bilan lipidique, le patient présente un LDL-cholestérol à 2.1 mmol/l (cible <1.8 mmol/l). Dans ce contexte, le traitement habituel par Atorvastatine est majoré à 80 mg. Un nouveau bilan lipidique est à prévoir en ambulatoire avec adaptation du traitement si nécessaire. A noter que durant son séjour, le patient présente une pollakiurie nouvelle sans autres symptômes urinaires ni syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire revient pathologique. Un urotube est prélevé et revient positif pour un K. Pneumoniae ESBL. Au vu de l'absence de symptomatologie infectieuse, il est décidé de réaliser un suivi clinique et biologique pour le reste de l'hospitalisation. Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, le patient peut rentrer à domicile le 18.08.2018. Monsieur Meylan est hospitalisé le 03.08.2018 en raison de douleurs sacro-pelviennes non gérées par son antalgie habituelle de Zaldiar et Novalgine. La douleur est localisée au niveau de la vessie et du sacrum, constante, non irradiante, insomniante à 10/10 d'EVA la nuit, avec une douleur à 6-7/10 la journée. Pour rappel de son histoire, ce patient de 86 ans est connu pour un adénocarcinome de la prostate diagnostiqué en 2009, traité par prostatectomie radicale aux HUG suivie de 36 séances de radiothérapie adjuvante à Genolier, avec récidive locale en 2016 traitée par hormonothérapie Zoladex. En janvier 2018, il ressent une vive douleur au niveau du sacrum suite à une chute à ski, avec un bilan d'extension en juin 2018 mettant en évidence une récidive locale et des métastases osseuses notamment au niveau du sacrum droit. Un traitement de radiothérapie palliative à visée antalgique et hormonothérapie sont alors proposés, mais repoussés par le patient. Il est par la suite hospitalisé du 9 au 11 juillet 2018 à la Clinique Bois-Cerf où il bénéficie d'une thermoablation par radiofréquence et cimentoplastie du sacrum aux niveaux S2-3-4. Le bilan d'imagerie montre une augmentation de taille de la récidive tumorale au niveau du site de résection prostatique avec infiltration du plancher vésical et de la jonction urétéro-vésicale ainsi que de l'uretère distal responsables d'une dilatation urétéro-pyélocalicielle en amont qui reste stable depuis le comparatif. L'infiltration tumorale au niveau du sacrum est par ailleurs stable et on note une absence de nouvelles métastases. Sur le plan de l'antalgie, Monsieur Meylan est habituellement suivi à la clinique d'antalgie par le Dr. X. Durant l'hospitalisation il bénéficie d'une pompe PCA de morphine durant 3 jours, ainsi que d'un traitement de morphine MST et de Cymbalta, qui se révèle efficace. Sur le plan oncologique, au vu du bon état général du patient avec un contrôle actuellement satisfaisant des douleurs, nous convenons avec lui qu'il prenne contact avec le Dr. X qui se tient à disposition pour un suivi ambulatoire et éventuellement l'introduction du traitement antihormonal par Xgeva. Sur le plan urologique, le patient présente une dilatation urétéro-pyélocalicielle stable par rapport au mois de juin, sans symptômes urinaires et avec une fonction rénale conservée. Sur le plan digestif, le patient rapporte un épisode isolé de rectorragie. Il bénéficie d'une évaluation chirurgicale avec anuscopie mettant en évidence du sang dans l'ampoule rectale, avec une rectite déjà connue, et des hémorroïdes de stade 2 sans saignement actif ni lésion. Une colonoscopie est agendée après la sortie, pour laquelle le patient est déjà vu par l'équipe d'anesthésie. Le patient rentre à domicile le 08.08.2018. Monsieur Miskin, 48 ans, est hospitalisé à l'HFR de Fribourg le 08.08.2018 dans le contexte d'une suite de prise en charge post-opératoire pour une excision d'un méningiome méningothélial OMS grade I para-sagittal frontal gauche. Pour rappel, le méningiome est découvert lors d'une IRM effectuée dans le contexte de céphalées chroniques résistantes à l'antalgie. Une excision élective est pratiquée le 27.07.2018 par les Drs Otten et Dr. X à l'HFR de Fribourg. Malheureusement, l'opération se complique d'un choc hémorragique suite à la section du sinus sagittal nécessitant un transfert à l'hôpital de l'Ile en raison d'une instabilité hémodynamique et d'une suspicion d'hypertension intracrânienne. Suite à l'amélioration progressive de l'hypertension intracrânienne, le patient est extubé le 03.08.2018, présentant à l'examen neurologique une baisse de l'élan vital ainsi qu'une faiblesse du membre inférieur droit. Suite à une mobilisation progressive à l'hôpital de l'Ile à Berne, Monsieur Miskin est transféré dans notre service pour poursuivre une neuroréhabilitation et dans l'attente d'une neuroréhabilitation intensive à l'HFR site Meyriez. Dans ce contexte, il bénéficie de séances de physiothérapie et d'ergothérapie. Un bilan neuropsychologique est demandé, mais n'a pas encore été effectué au moment de son transfert à Meyriez.Une anémie hypochrome normocytaire dans le contexte post-opératoire évolue progressivement favorablement avec le 13.08.2018 une hémoglobine stable à 89 g/l. Monsieur Miskin souffre d'hémorroïdes de stade 4 + semi-circonférencielles que nous faisons évaluer par nos collègues chirurgiens. Une hémorroïdectomie selon Milligan Morgan sous anesthésie générale est prévue le 22.08.2018 et nous vous prions d'organiser un transfert à cet effet. Monsieur Miskin est transféré au HFR site Meyriez le 14.08.2018 afin de bénéficier d'une neuroréhabilitation intensive. Il sera revu à la consultation du Dr. X dans les suites de la neuroréhabilitation intensive à Meyriez, et nous vous prions de prévoir un rendez-vous avant son retour à domicile. Monsieur Modoux, 82 ans, a été admis en unité stroke pour un AVC ischémique occipital concomitant à un tentamen. Le patient, connu pour une dépression, a été amené aux urgences par la police après avoir été retrouvé prêt à se jeter depuis un pont. Il décrit une péjoration de sa thymie depuis 2 mois, suite à l'apparition d'un bégaiement, d'une antibiothérapie de ciprofloxacine pour une prostatite et d'une faiblesse généralisée. Au cours de l'entretien psychiatrique, le patient a relaté une amputation du champ visuel droit avec flou visuel d'apparition brutale le 09.08.2018 à 11h. Le CT cérébral a mis en évidence une lésion ischémique occipitale gauche subaiguë. À son admission, le NIHSS était de 2 points avec présence d'une quadranopsie et d'une ataxie du membre inférieur gauche. L'IRM cérébrale a confirmé le diagnostic d'accident vasculaire cérébral. L'échocardiographie ne retrouve pas d'argument pour une origine emboligène. Les symptômes ont régressé et le NIHSS était à 0 point le 13.08.2018. Un bégaiement et une achromatopsie partielle dans le cadran supéro-externe droit persistent. Un épisode unique de bloc atrio-ventriculaire du 2ème degré de type Mobitz 2 isolé asymptomatique est survenu le 11.08.2018, sans récidive. Un enregistrement Holter de 72 heures a été mis en place le 13.08.2018. Le boîtier devra être renvoyé au service de cardiologie le 17.08.2018. L'étiologie reste donc indéterminée. Une embolisation à départ cardiaque ou sur une discrète plaque calcifiée au départ de l'artère vertébrale droite sont les hypothèses les plus probables. L'aggravation actuelle de l'état dépressif a peut-être été précipitée par le traitement de ciprofloxacine ou par l'AVC ischémique. Le patient exprime une angoisse pour laquelle nous adaptons l'anxiolyse par Lexotanil 2x/jour. L'avis psychiatrique retient l'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique en mode volontaire. Le patient a été transféré le 13.08.2018 en mode volontaire à l'hôpital de Marsens pour la suite de la prise en charge. Monsieur Moeckli, âgé de 79 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé pour une neuro-réadaptation dans le cadre d'une maladie de Parkinson. Sur le plan social, le patient vit avec sa soeur à domicile. Il est à la retraite (ancien sculpteur). À l'admission, le patient se plaint de troubles de l'équilibre et de la marche, d'un manque de forces musculaires, de douleurs au genou G depuis une chute de sa hauteur. Il est hémodynamiquement stable. À l'anamnèse par systèmes, le patient signale une dyspnée à l'effort avec toux sèche depuis 3 mois, prédominant le matin. Au status, le patient est orienté et collaborant. Pas de tremor, pas de dyskinésie, le tonus musculaire est légèrement augmenté. La force musculaire aux MS et MI est à M5. Pas de trouble de la sensibilité. Légère ataxie cinétique des MS prédominant à gauche. Hyporéflexie généralisée. Marche avec un moyen auxiliaire (canne anglaise), diminution de la fluidité de la marche. La spirométrie d'entrée ne montre pas de valeurs en faveur d'un syndrome obstructif. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 86,2 % avec une hypoxémie sévère sans hypercapnie, raison pour laquelle nous introduisons une oxygénothérapie au débit de 0,5 lt/min. Pendant l'hospitalisation, Monsieur Moeckli constate une amélioration de son état respiratoire et une diminution de la toux. À la sortie, le patient reste oxygéno-dépendant au débit de 0,5 lt/min au repos et 1 lt/min à l'effort. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer pulmonaire ni de signes d'insuffisance cardiaque. Compte tenu des résultats du scanner de mars 2018 qui montrent une image compatible avec une impaction mucoïde à la base pulmonaire gauche, nous introduisons du Spiriva pour améliorer le drainage. Une brève évaluation neuropsychologique/logopédique a mis en évidence une dysarthrie légère, entravant un peu l'intelligibilité du discours; une altération de la coordination pneumophonique et un léger flou articulatoire. Les praxies BLF et la réalisation phonétique sont conservées. MMSE 27/30. PANDA 18/30. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et logopédie, avec une évolution favorable. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec un rollator ou 2 cannes anglaises. Il peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes. Une consultation avec le Dr. X, chirurgien orthopédiste, a été organisée à l'HFR Billens dans le cadre de gonalgies. Au vu du contexte global (diabète, maladie de Parkinson, syndrome restrictif, présence de matériel OS suite à un AVP il y a 40 ans), une opération avec implantation de prothèse totale du genou n'est pas indiquée. Monsieur Moeckli pourrait par contre bénéficier d'une infiltration intra-articulaire d'acide hyaluronique ou de stéroïdes si les symptômes restent gênants. Le Dr. X est à disposition si le patient souhaite un tel traitement. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Moeckli peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 25.08.2018, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie en ambulatoire pour maintenir et améliorer les résultats obtenus. Monsieur Mollard est un patient de 85 ans, qui consulte le service des urgences en raison d'une baisse de l'état général avec péjoration de la dyspnée et de la toux chroniques. À son arrivée au service des urgences, une origine infectieuse et cardiaque sont écartées par des examens de laboratoire et d'imagerie. Nous hospitalisons initialement le patient pour exacerbation BPCO. À l'étage de médecine, le patient présente une dyspnée de repos nécessitant l'introduction d'une oxygénothérapie de fond. Le diagnostic d'exacerbation de BPCO est initialement retenu et une antibiothérapie par Co-Amoxicilline et Prednisone débutée. Nous contactons la Dr. X, qui nous fait part que les dernières fonctions pulmonaires, effectuées en juin 2018, montraient un léger syndrome restrictif mais pas de syndrome obstructif parlant pour une BPCO. Au vu des nouvelles informations, nous retenons le diagnostic d'IVRS dans le contexte de sa bronchite chronique et arrêtons la corticothérapie. Du point de vue endocrinologique, nous retrouvons une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée très élevées parlant pour un diabète de type 2 non traité décompensé. Nous demandons un avis à nos collègues diabétologues qui proposent de débuter un traitement d'Insulatard dès le 31.07.2018 et de Metformine dès le 01.08.2018. Nous discutons la possibilité d'introduire le Jardiance, mais celui-ci serait à proscrire en raison de l'âge du patient et du risque de balanite.Concernant les complications du diabète, nous vous proposons d'effectuer un fond d'œil 1x/année, des contrôles réguliers sont préconisés en podologie. Il est également possible de prendre contact avec l'association fribourgeoise du diabète. Un dépistage diabétique avec un rapport micro-albuminurie/créatinurie est à prévoir à distance de l'évènement aigu pour évaluer l'atteinte rénale. Sur le plan cardiovasculaire, une valeur de LDL cholestérol < à 2.6 mmol/l et le maintien d'une TA < 130/80 mm Hg sont à cibler. Nous organisons des soins à domicile à raison de 2x/jour pour suivi de la glycémie et enseignement du traitement antidiabétique. Un traitement adapté pour Mr. Y est instauré par nos collègues diabétologues, à savoir du Januvia 100 mg 1X/jour et 6 unités d'Insulatard 1x/jour. Mr. Y évolue favorablement du point de vue respiratoire et le sevrage de l'oxygénothérapie peut être fait le 02.08.2018. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le/la patient/e a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, patient de 78 ans connu pour une HTA et une dyslipidémie traitée, est hospitalisé en Stroke unit non monitoré pour suite de prise en charge d'un AVC ischémique étendu multifocal le 02.08.2018. Pour rappel, il a été retrouvé par sa famille le 02.08.2018 au matin assis sur le canapé avec une parésie faciale et une incapacité de se lever. La dernière preuve de bonne santé est d'environ 18h la veille. Le patient présentait une hémiparésie facio-brachio-crurale gauche, une déviation du regard à droite et une hyposensibilité du membre supérieur gauche avec héminégligence sensitive gauche. Comme pré-cité, un AVC ischémique du territoire sylvien profond D, de l'artère choroïdienne antérieure D et mésio-temporale est diagnostiqué et d'origine athéromateuse sur occlusion carotidienne interne terminale et sténose subocclusive de l'artère carotide interne D à son départ. Le patient est transféré à l'Hôpital de l'Ile où il bénéficie d'une thrombectomie mécanique et pose de 2 stents avec dissection de la carotide interne iatrogène et embolisation artérielle péri-procédurale cérébelleuse droite. Le patient est adressé dans notre service pour suite de prise en charge dès le 07.08.2018. Sur le plan du bilan étiologique qui avait été réalisé à l'Inselspital, une ETT ne montrait pas de cause structurelle pouvant faire suspecter une origine cardio-embolique à l'AVC. Sur le plan médicamenteux, le patient bénéficie d'une double anti-agrégation avec Clopidogrel 75 mg 1x/j pendant 3 mois et Aspirine cardio 100 mg à vie, associé à l'Atorvastatine 40 mg 1x/j. Mr. Y présente après son AVC un état confusionnel nécessitant une contention physique, cet état évoluant initialement défavorablement à l'Inselspital. Un bilan étiologique est effectué, mettant en évidence un status urinaire pathologique, c'est pourquoi une infection urinaire basse est suspectée et traitée par Rocéphine pendant 7 jours avec évolution favorable autant du point de vue biologique que clinique, avec un apaisement de l'état confusionnel. À noter que la contention peut être partiellement abolie avec libération des membres supérieurs dès le 15.08 au vu de la bonne évolution chez ce patient de plus en plus calme et collaborant, malgré une désorientation persistante. Un bilan neuropsychologique est en cours et sera à pister pendant son séjour en neuroréhabilitation. Sur le plan alimentaire, le patient présente des troubles de la déglutition importants qui nécessitent une alimentation par sonde naso-gastrique déjà introduite à l'Inselspital. Suite à un vomissement suspect d'hématémèse, nous stoppons l'alimentation et introduisons un IPP à dose maximum du 11 au 13.08.2018. Suite à la bonne évolution du patient, nous réintroduisons l'alimentation par la sonde puis per os dès le 15.08.2018 avec bonne évolution et absence de fausses routes. Mr. Y est transféré le 16.08.2018 en neuroréhabilitation à Meyriez pour la suite de la prise en charge. À l'examen de sortie, nous retenons comme séquelle un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche avec héminégligence gauche et une dysphagie se résorbant peu à peu. Un US des vaisseaux pré-cérébraux est prévu dans 6 semaines (à l'Inselspital, convocation suit) ainsi qu'un rendez-vous de suivi en neurovasculaire avec IRM cérébrale dans 3 mois (à l'Inselspital, convocation suit). Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue par la suite le 30.11.2018 à 14h30 à l'HFR. Mr. Y, 78 ans, connu pour une HTA et dyslipidémie traitée et des troubles de la marche, est transféré le 16.08.2018 depuis le service de Médecine de Fribourg pour la suite de la prise en charge des AVC ischémiques aigus multiples survenus le 02.08.2018. Aux urgences, le patient présentait une hémiparésie facio-brachio-crurale gauche, une déviation du regard à droite et une hyposensibilité du membre supérieur gauche avec héminégligence sensitive gauche. Comme précité, un AVC ischémique aigu au niveau du thalamus antérieur droit d'origine embolique artério-artérielle sur subocclusion étendue de la CID est mis en évidence et le patient est transféré à l'Hôpital de l'Ile où il bénéficie d'une thrombectomie mécanique et pose de 2 stents avec dissection de la carotide interne iatrogène et persistance d'un thrombus périphérique. Le but global de l'hospitalisation est une rééducation à la marche et l'augmentation de l'indépendance pour lui permettre un retour à domicile. À l'entrée, le patient se sent bien. Pas de sensation d'étouffement, pas de douleurs à la poitrine, pas de douleurs, pas de plaintes. Au status, nous trouvons un pouls régulier, b1b2 bien frappés, pas de souffle ausculté, pas d'œdèmes des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, crépitations basales ddc audibles. Abdomen souple, pas de défense ni détente, bruits physiologiques. Dysphagie. Au status neurologique, le patient est calme mais désorienté dans le temps et dans l'espace. Pas de dysarthrie, pas d’aphasie, pas de troubles de la compréhension des ordres simples, troubles de la compréhension des ordres semi-complexes et complexes, troubles de l'attention. Les pupilles sont isocores isoréactives, ptose palpébrale à droite, pas d'amputation des champs visuels, oculomotricité lisse, pas de nystagmus, parésie faciale à gauche, pas d'hypoesthésie de la face au toucher-piquer, voile du palais symétrique, motricité langue sp, pas de morsure de langue visualisée, testing du nerf XI sans particularité. L'épreuve de Mingazzini montre une chute du MSD. La force est conservée au MSD, M4 au MIG. Des tremblements intentionnels importants à l'effort maximal ddc. Au niveau des membres inférieurs : flexion de la hanche (ilio-psoas, L2/L3) à M5 à D et M4 à G, extension de la jambe (quadriceps, L3/L4) à M5 à D et M4 à G, flexion dorsale du pied (tibial antérieur, L4) à M5 ddc, extension dorsale du gros orteil (L5) à M5 ddc, flexion plantaire du pied (S1) ddc. Hyporéflexie aux MS et MI à gauche. Normopalesthésie aux MS ddc, hypopallesthésie aux MI à 4/8 ddc. Légère ataxie cinétique et probablement proprioceptive, ralentissement au talon-genou, hypermétrie ddc au doigt-nez (à G >), adiadococinésie, troubles de la motricité fine ddc. Tonus augmenté au MS et au MI à gauche, spasticité au MS et au MI à gauche. Sensibilité au toucher-piqué sp ddc. RCP en flexion ddc. Héminégligence sensitive et visuelle à G.Avant son AVC, le patient vivait dans une maison sans adaptation avec sa sœur et son beau-frère. Il était indépendant pour tous ses soins personnels et il arrivait bien à marcher seul, même à l'extérieur sans moyen auxiliaire. Il s'occupait des tâches administratives avec l'ordinateur. À l'entrée, le patient avait besoin de guidance verbale et d'aide physique pour tous ses transferts. Il n'arrivait pas à marcher ni à tenir debout seul. Sur le plan médicamenteux, le patient bénéficie d'une double anti-agrégation avec Clopidogrel 75 mg 1x/j pendant 3 mois et Aspirine cardio 100 mg à vie. Mais après son hospitalisation, le patient présente des épisodes de fièvre avec une suspicion de pneumonie et dégradation de son état général. Les hémocultures sont positives pour Cocci Gram +. La radio du thorax montre un foyer pulmonaire basal gauche. En raison de la présence d'une sonde urinaire en place, une pyélonéphrite n'est pas exclue. Le patient est transféré en gériatrie aiguë de Meyriez le 19.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Monnerat, un patient de 82 ans sans suivi médical depuis 10 ans, présente le jour précédant son admission une douleur thoracique rétro-sternale continue motivant une consultation au service des urgences. Le bilan initial met en évidence une élévation des troponines sans modifications à l'ECG. La coronarographie réalisée le 02.08.2018 met en évidence une occlusion aiguë de l'IVA moyenne qui est stentée. Le pic de CK est mesuré à 3707 U/l. La fraction d'éjection est calculée à 48%. Le patient sera revu par le Dr. X dans un mois. La surveillance aux soins intensifs est sans particularité. Le point de ponction est calme et indolore. Monsieur Monnerat bénéficiera d'un traitement d'Aspirine à vie ainsi qu'un traitement de Plavix. Nous avons également introduit un traitement d'IEC, de Bétabloquant ainsi qu'une statine. Un diabète inaugural est diagnostiqué avec une HbA1c à 8.4 %. En raison d'un profil glycémique élevé, un traitement par Metformine 250 mg 2x/j est initié, nous vous laissons le soin d'adapter le traitement ultérieurement. Un bilan ophtalmologique est encore à organiser. Le patient n'a pas de médecin traitant pour le moment, sa fille s'engage à lui en trouver un dès que possible. Elle veut attendre le retour de vacances du Dr. X pour voir si celui-ci prend de nouveaux patients. Monsieur Monnerat peut regagner son domicile le 09.08.2018. Monsieur Monney est amené par son frère en raison d'une asthénie progressive, avec dénutrition et asthénie. Ce patient de 68 ans est connu pour une malnutrition protéino-énergétique modérée dans le contexte d'un diverticule de Zenker avec sarcopénie, cachexie et asthénie ainsi que des pneumonies récidivantes sur broncho-aspiration et d'une leuco-encéphalopathie d'origine micro-vasculaire avec un bilan radiologique daté du 03.2018. Selon l'hétéroanamnèse obtenue par son frère, le patient avait bénéficié d'un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline du 23.07.2018 au 30.07.2018 en raison d'une pneumonie, prescrite par son médecin généraliste Dr. X. Son frère signale aussi un état confusionnel en péjoration sans facteur déclenchant apparent, pas d'état fébrile objectivé ni de chute rapportée. Monsieur Monney est connu pour incontinence urinaire. Il se déplace sans moyen auxiliaire, s'alimente peu et s'investit peu aux soins. Ce dernier présente des troubles cognitifs, avec probables troubles psychiques non bilanés. À son arrivée, le patient présente un déconditionnement avec cachexie. Il est normotendu et normocarde et son statut cardiologique est dans la norme. Le statut neurologique est aligné, avec une force préservée à M5 aux 4 membres. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec CRP à 25 mg/l et leucocytose à 17.2 G/l. Nous notons une légère hyponatrémie à 136 mmol/l. Le sédiment urinaire est propre. Le bilan radiologique ne montre pas de foyer net au vu de la radiographie de mauvaise qualité. Aux urgences, le patient reçoit une dose unique de 1.2 g de Co-Amoxicilline, et au vu d'une absence de syndrome inflammatoire, nous ne poursuivons pas l'antibiothérapie par la suite. Le patient reste donc hospitalisé dans notre service de gériatrie aiguë du 02.08.2018 au 10.08.2018, avec le projet de bilanter l'état nutritionnel et suivre l'état inflammatoire biologiquement. Une IRM du neurocrâne est proposée en raison de l'altération de l'état cognitif du patient, qui est toutefois refusée par ce dernier. Monsieur Monney présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, le patient bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seul est illimité. Monsieur Monney est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 57/126 par rapport à 58/126 à l'entrée. Le TUG est estimé à 17.6 secondes. Le bilan nutritionnel effectué montre une couverture de 67% des besoins du patient. Un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique modérée est établi, à mettre en lien avec les troubles cognitifs et de la déglutition du patient, et démontré par un NRS à 4/7 et un BMI à 16.5 kg/m2. Cependant, la communication avec Monsieur Monney est limitée, avec un manque de collaboration de sa part. Pour rappel et selon l'anamnèse, les repas de midi sont livrés par le home, et Monsieur Monney mange le soir avec son frère. Pendant l'hospitalisation, nous enrichissons les repas du patient et lui servons des collations ainsi qu'une supplémentation nutritive orale 2x/j. Dès le 10.08.2018, et au vu d'un déconditionnement avec des soins impossibles à domicile, Monsieur Monney reste hospitalisé bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement avec projet de placement en home pour convalescence à sa sortie. Vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, Monsieur Monney quittera notre service le 21.08.2018 pour intégrer le home de Billens le temps d'une convalescence. Monsieur Monney est un patient de 18 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une appendicite aiguë par appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique, permettant un retour à domicile le 27.08.2018 avec une antibiothérapie pour 7 jours au total. Monsieur Monney, 52 ans, est hospitalisé au service de médecine du 07.08 au 08.08.2018 pour une préparation colique en milieu hospitalier dans la perspective d'une colonoscopie de dépistage. Il s'agit d'un patient atteint d'une sclérose en plaques avec une tétraparésie et connu pour une hypertension artérielle traitée, névralgie du trijumeau et un escarre de stade IV au niveau du siège droit. À l'entrée, le patient n'a pas de plainte et se trouve en état général conservé. La colonoscopie est réalisée le 08.08.2018 sans complication après préparation colique avec Moviprep et Practomil. Monsieur Monney peut rentrer à domicile le même jour comme prévu. Monsieur Montavon nous est transféré depuis la Gériatrie de Meyriez le 02.08.2018 pour la suite de la prise en charge d'une myopathie des soins et d'une décompensation des séquelles d'un AVC ischémique temporo-occipital gauche (03.2017) dont le patient avait eu une récupération fonctionnelle presque totale (persistance hémianopsie). Pour rappel, le patient a subi le 20.07.2018 à l'hôpital de Fribourg une intervention de greffe de peau pour une plaie de la cheville gauche. Il était hospitalisé en neuroréadaptation à Meyriez avant cette intervention.A l'entrée, Mr. Y est dans un état général conservé, il est orienté, collaborant et cohérent dans ses réponses. Les paramètres vitaux sont dans la norme. L'examen objectif cardiovasculaire ne met pas en évidence de changements significatifs par rapport à celui du 12.07.2018. Sur le plan cognitif, il manifeste une légère tendance à la logorrhée et des persévérations motrices (test Luria) avec léger déficit de la mémoire de travail et réflexes mentonniers augmentés. L'examen des nerfs crâniens est normal hormis une importante hémianopsie homonyme latérale droite. Au niveau des membres supérieurs, on remarque un déficit de force surtout proximale (M3-M2) avec hypotrophie musculaire importante, léger hypertonie et hyperréflexie. Une paresthésie est présente aux doigts de la main G. Au niveau des membres inférieurs, on retrouve aussi un déficit de force surtout proximale (M4) avec hypotrophie musculaire et hyperréflexie ainsi qu'un réflexe achiléen paradoxal avec réponse en flexion du membre controlatéral. Sensibilité sans particularité. Le patient est veuf, a une fille et un fils et deux petits-enfants qui habitent dans son village. Mr. Y vit seul dans le même immeuble que sa fille (sur le même pallier). Il habite au rez-de-chaussée, mais il a 6 marches d'accès avec rampe à droite en montant. Avant sa fasciite nécrosante, Mr. Y avait besoin d'aide légère de sa famille pour tous ses AVQ. A l'entrée, le patient pouvait marcher 100 m avec des bâtons de nordic walking, il arrivait à faire 9 marches avec aide légère et il arrivait à faire ses transferts avec guidance verbale, mais sans aide physique. Au niveau des soins personnels, le patient avait encore besoin d'aide pour le dos et le bas du corps pour un manque de mobilité au niveau des épaules et des membres supérieurs. À la sortie, Mr. Y se déplace de manière sécuritaire avec 1 bâton de marche sur plus de 200 mètres. Il a récupéré au niveau de la mobilité des épaules et des membres supérieurs, il peut s'habiller et se déshabiller complètement seul et aller au WC. Les moyens auxiliaires pour la maison ont été mis en place. Au niveau de la prise en charge de la greffe cutanée, en suivant les indications des collègues orthopédistes, nous avons constaté une bonne évolution. Les plaies du pied, sur la cuisse et sur la cheville sont presque complètement cicatrisées. Étant plus profondes, les plaies au niveau du genou et du ventre nécessiteront encore du temps avant de guérir. La poursuite des soins de pansements par les soins à domicile a été organisée. Une prochaine évaluation sera faite lors du contrôle orthopédique du 10.09.2018 à l'HFR Fribourg à 10h45. En poursuivant le traitement antihypertenseur par Beloc Zok, nous avons constaté un contrôle tensionnel optimal. Nous n'avons pas constaté d'épisodes de fibrillation auriculaire pendant l'hospitalisation. Pendant le séjour, nous avons remarqué des troubles du comportement à type d'impulsivité et désinhibition, liés probablement à une dysfonction frontale dans le cas des séquelles vasculaires cérébrales. L'humeur du patient, l'adhérence à ses thérapies et le respect envers le personnel soignant ont été très fluctuants. Une prise en charge neuropsychologique a été refusée par le patient. Le 18.09.2018, Mr. Y peut rentrer à domicile en meilleur état général. Mr. Y, patient de 69 ans, est connu pour un adénocarcinome du pancréas, une cardiopathie rythmique et hypertensive, et une pneumopathie interstitielle toxique sur Gemcitabine. Le patient présente un nouvel épisode de dyspnée de stade III selon NYHA depuis environ une semaine, associée à une prise de poids de 3 kg. Nous retenons une origine mixte de sa dyspnée avec une décompensation cardiaque globale et une persistance de la pneumopathie interstitielle sur Gemcitabine. Nous débutons un traitement diurétique par Furosemide avec un relais par Torasemide, qui est majoré par rapport au dosage habituel. Le patient sort avec un poids cible à 80 kg. Le patient rentre le 17.08.2018 à domicile. Mr. Y est amené aux urgences en ambulance le 01.08.2018 suite à un malaise ce matin en marchant. Le patient décrit une sensation vertigineuse, suivie d'une chute sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À noter que le patient est encore très actif. À l'admission, Mr. Y se sent faible mais ne rapporte pas de plainte ni de douleur. Il est normocarde, normotendu et afébrile. Au statut neurologique, Glasgow à 15/15, patient collaborant, orienté dans les 3 modes, pupilles isocores isoréactives. Nerfs crâniens grossièrement dans la norme, sans latéralisation nette. Déviation de la rime buccale à gauche, probablement constitutionnelle. Mingazzini aux 4 membres tenu. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques aux 4 membres. Épreuves cérébelleuses dans la norme. Romberg tenu. Réflexe plantaire en flexion des deux côtés. Absence de diplopie. Le statut cardio-pulmonaire et digestif est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une leucocytose à 13.8 G/l sans autre altération. L'ECG montre une bradycardie sinusale à 52 bpm. Nous effectuons un test de Shellong qui montre une hypotension orthostatique avec une augmentation de la fréquence cardiaque au changement de position. Nous retenons le diagnostic de malaise vaso-vagal avec composante orthostatique et le patient est hospitalisé pour surveillance et hydratation. Le traitement antihypertenseur est mis en suspens. La surveillance se passe sans complication et Mr. Y peut regagner son domicile le 02.08.2018. Nous vous laissons le soin de reprendre le traitement antihypertenseur selon la tension artérielle. Mr. Y nous est adressé par la consultation de podologie le 17.08.2018 en raison d'une mauvaise évolution d'un mal perforant plantaire en regard du moignon du pied gauche, sous forme de deux petites plaies en communication, compliquées d'une dermohypodermite. Pour rappel, ce patient de 44 ans est suivi par le Dr. X pour un diabète de type 2 non insulino-requérant, compliqué d'une neuropathie périphérique, insuffisance rénale chronique, rétinopathie traitée par laser, amputation transmétatarsienne du pied gauche en novembre 2014. Une antibiothérapie par co-amoxicilline i.v. est rapidement débutée, relayée par flucloxacilline poursuivie pour un total de 14 jours, au vu d'une bactériémie à S. aureus qu'on retrouve également au niveau de la plaie. Le bilan d'imagerie confirme une infection des tissus mous au niveau du pied gauche, sans signe d'ostéomyélite. Mr. Y bénéficie également d'un bilan angiologique, sans signe d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs significative, avec une perfusion estimée suffisante pour permettre la cicatrisation des plaies. Un protocole de soins de plaie est mis en place par l'équipe de podologie, en parallèle avec un suivi par nos collègues d'orthopédie qui adaptent la botte du patient. L'évolution clinique est favorable avec régression de la dermohypodermite et diminution du syndrome inflammatoire biologique. Le mal perforant n'étant pas complètement résolu, le patient sera suivi de façon hebdomadaire en podologie, avec poursuite d'un traitement conservateur pour l'instant. Sur le plan rénal, Mr. Y présente une péjoration de sa fonction dans le contexte infectieux, sans argument pour une obstruction des voies urinaires à l'ultrason qui montre uniquement une atrophie rénale modérée jugée stable par rapport au comparatif de 2017. Son traitement de Coveram est suspendu de façon transitoire, repris juste avant la sortie au vu des valeurs de créatinine qui s'améliorent en parallèle avec le traitement de l'infection.Au vu d'une insuffisance rénale chronique dans le contexte du diabète, un suivi néphrologique formel est demandé par le Dr. X via un courrier adressé au Dr. X. L'avis de nos collègues de néphrologie est sollicité durant l'hospitalisation et ces derniers proposent d'attendre que le patient soit convoqué par le Dr. X, afin de réaliser le bilan à distance de l'état infectieux. Sur le plan cardiaque, une échocardiographie transoesophagienne est réalisée dans le contexte de la bactériémie à S. aureus, en présence d'un souffle cardiaque nouveau. Aucune végétation n'est mise en évidence au niveau des valves aortique, mitrale et tricuspide, faisant raisonnablement écarter une endocardite. Toutefois, on met en évidence une bicuspidie aortique avec sclérose aortique et une insuffisance aortique modérée, pour laquelle nos collègues de cardiologie proposent un contrôle à 1 an. Un retour à domicile est organisé pour le 31.08.2018, avec passage des soins à domicile pour réfection du pansement. Monsieur Y est un patient de 74 ans, connu pour un status post-laparotomie exploratrice pour révision abdominale en 1971 suite à un accident de la voie publique et pour un status post-laparotomie exploratrice pour un iléus sur bride en février 2018. Vous l'adressez à la consultation du Dr. X en raison d'une hernie inguinale bilatérale symptomatique et pour deux pertuis de la cicatrice médiane sous-ombilicale suite à la laparotomie du mois de février 2018. En fait, à l'anamnèse, le patient a remarqué une voussure inguinale droite douloureuse lors des efforts physiques et lors des efforts de poussées. Pas de douleur lors de la prise de nourriture. Pas de trouble du transit associé, de nausée, de vomissement ou d'épisode d'incarcération. Au status préopératoire, les bruits intestinaux sont augmentés en fréquence mais normaux en tonalité dans les quatre quadrants abdominaux. L'abdomen est globuleux, souple et indolore à la palpation. Présence de deux pertuis au niveau de la cicatrice médiane à 2,5 cm l'un de l'autre, mesurant 1 cm de diamètre, sans écoulement à la pression (mais selon le patient, écoulement séreux le matin quand il change de pansement). À droite, la manœuvre de Valsalva met en évidence une grosse hernie de 10 x 10 cm, tandis qu'à gauche elle mesure environ 2 x 2 cm, toutes deux réductibles et indolores. L'intervention se déroule sans complication le 28.08.2018. En peropératoire, le patient reçoit une dose de Kefzol 1 g iv, puis un relais per os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour est instauré pour une durée de 5 jours. Les suites opératoires sont simples, Monsieur Y reste afébrile et ne présente pas de douleur sous antalgie standard. Le 30.08.2018, le patient peut retourner à domicile. Monsieur Y, âgé de 62 ans, connu pour une BPCO stade III B selon Gold, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation respiratoire suite à une exacerbation de sa BPCO avec insuffisance respiratoire aiguë globale d'origine virale le 15.07.2018. Sur le plan social, le patient vit seul à domicile. Il est à l'AI depuis 2 ans. Il rend visite à sa mère en EMS presque tous les jours. À l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée qui entrave son activité quotidienne : difficulté pour faire son ménage, pour faire ses courses. Il doit faire une pause pour effectuer les 15 marches d'escaliers qui montent à son domicile. En général, il rapporte une dyspnée stade III selon NYHA sans toux ni expectoration. Il signale de plus une anxiété importante avec un impact sur la qualité de sa respiration. Sa mère qui vit en EMS a fait un AVC le 27.07.2018, ce qui représente une source de stress pour lui. Elle est actuellement stabilisée et vit toujours dans l'EMS. Le status général est sans particularité hormis des crépitants mobilisables sur les deux plages pulmonaires. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré sévère et confirme le diagnostic de BPCO stade III selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade B. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 93% avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. La radiographie du thorax met en évidence un emphysème pulmonaire avec grand volume pulmonaire et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Durant l'hospitalisation, un suivi est effectué autour des troubles anxieux de Monsieur Y et les traitements anxiolytiques sont modifiés au profit d'un traitement par Quétiapine avec bonne réponse clinique. Sur le plan nutritionnel, le patient a été pris en charge pour des apports insuffisants en protéines (manque de connaissance, besoins accrus, dégoût de la viande). Bien qu'il ait une BPCO stade III, il n'a jamais eu de conséquences sur son état nutritionnel (poids stable et bon appétit). Lors de son hospitalisation en soins aigus, il a reçu des suppléments nutritifs oraux que nous avons poursuivis durant le séjour à Billens afin de compenser l'activité physique. Pour le retour à domicile, nous lui avons donné des conseils afin d'assurer une alimentation suffisante en protéines. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 320 m à 420 m et le patient augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0.520 km à 1.03 km. À la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 18.08.2018, en bon état général. Monsieur Y, connu pour un adénocarcinome de la prostate diagnostiqué en 2016 pour lequel il a bénéficié d'une résection prostatique transurétrale ainsi que de radiothérapie et d'hormonothérapie, est hospitalisé pour des douleurs thoraciques et une sensation de dyspnée. Pour rappel, le patient a été hospitalisé pour une nécrose de la tête humérale droite avec parésie et infiltration métastatique probable du plexus brachial début août. Le patient se présente aux urgences dans un contexte de douleurs thoraciques atypiques bilatérales. Il décrit une péjoration de son asthme avec une sensation de dyspnée depuis environ une semaine. Le bilan initial effectué aux urgences permet d'écarter un syndrome coronarien aigu avec notamment des troponines sans cinétique ascendante. Le diagnostic de douleurs thoraciques sur métastase costale de son cancer de la prostate est finalement retenu. Concernant les dyspnées du patient, une radiographie du thorax permet d'écarter toute suspicion de foyer pulmonaire. Un traitement d'épreuve par Ventolin et Atrovent est tenté sans nette amélioration de la dyspnée. De plus, le patient reçoit une corticothérapie dans ce contexte de 50 mg par jour pendant 5 jours. Le patient ne présentant pas d'amélioration de sa dyspnée malgré la transfusion d'un concentré érythrocytaire et une hémoglobine ayant remonté à 74 à 87 g/l, un CT thoracique du 14.08.18 permet d'exclure une embolie pulmonaire. Il bénéficie d'un dernier concentré érythrocytaire le 16.08.18. Devant la persistance de la sensation de dyspnée malgré les traitements entrepris, le diagnostic de dyspnée dans un contexte anxieux avec une probable composante de douleur thoracique sur métastase osseuse de son cancer de la prostate est retenu.Après majoration des doses d'antalgie, un bon contrôle des douleurs à l'épaule droite est obtenu. Le patient a le 14.08.18 des repérages pour des séances de radiothérapie au niveau cervical dont il bénéficiera en ambulatoire. Il a également une IRM cervicale en ambulatoire le 22.08.18 dans le cadre du bilan des métastases cervicales. La première chimiothérapie du premier cycle par Docetaxel est débutée le 14.08.18. Le reste de la prise en charge oncologique sera organisé par le Dr. X. Le patient peut rentrer le 17.08.18. Monsieur Y est un patient connu pour un adénocarcinome de la prostate diagnostiqué en 2016 pour lequel il a bénéficié d'une résection prostatique transurétrale, ainsi que de radiothérapie et d'hormonothérapie. Il est hospitalisé en raison de douleurs thoraciques et dyspnée. Le patient se présente aux urgences le 10.08.18 dans un contexte de douleurs thoraciques atypiques bilatérales. Il décrit une péjoration de son asthme avec une sensation de dyspnée depuis environ une semaine. Le bilan initial effectué aux urgences permet d'écarter un syndrome coronarien aigu, avec notamment des dosages séquentiels des enzymes cardiaques. Une radiographie du thorax ne retrouve pas d'argument pour une étiologie infectieuse. Une prescription d'aérosols pour une suspicion de décompensation asthmatique ne permet une amélioration que modérée. Une corticothérapie systémique d'une durée de 5 jours est par ailleurs introduite, et un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire. Une composante de la dyspnée est attribuée à une anémie à 74 g/l qui profite de la transfusion d'un concentré érythrocytaire. Le diagnostic de douleurs thoraciques sur métastases costales de son cancer de la prostate est finalement retenu, et un traitement antalgique permet une évolution favorable. La dyspnée s'inscrit certainement dans le même cadre ainsi que dans un contexte anxieux. Des séances de radiothérapie à visée antalgique sont discutées avec nos collègues de radiothérapie, et des repérages radiologiques sont effectués. La radiothérapie s'effectuera en ambulatoire. Dans ce contexte, une IRM cervicale est également agendée au 22.08.18. Sur le plan oncologique, la première chimiothérapie du premier cycle par Docetaxel est débutée le 13.08.18. La suite de la prise en charge oncologique sera assurée par le Dr. X. Le patient peut rentrer à domicile le 17.08.18. Monsieur Y est un patient connu pour un adénocarcinome de la prostate multimétastatique diagnostiqué en 2016 pour lequel il a bénéficié d'une résection prostatique transurétrale, ainsi que d'une radiothérapie et d'une hormonothérapie. Il est actuellement traité par Docetaxel, la dernière dose remontant au 13.08.18. Le patient est hospitalisé le 19.08.18 en raison d'une pneumonie basale gauche. Le patient est amené aux urgences en ambulance en raison d'une dyspnée d'apparition aiguë associée à un état fébrile à 39.5°C, ainsi que 2 épisodes de vomissements. L'examen clinique parle en faveur d'une pneumonie, laquelle peut être confirmée par un CT thoracique, qui retrouve un foyer basal gauche et permet d'exclure une embolie pulmonaire. Un traitement antibiotique par Co-amoxicilline est instauré pour une durée totale de 10 jours. Devant la persistance de la dyspnée que le patient décrit de longue date, une ETT est effectuée mais ne retrouve aucune cause cardiologique. Au vu de l'évolution favorable, des fonctions pulmonaires ne sont pas proposées mais restent à prévoir en ambulatoire en cas de persistance de la dyspnée chronique. Une IRM cervicale planifiée initialement en ambulatoire est effectuée le 21.08.18. Elle retrouve une fracture pathologique avec tassement de C7 et une compression du myélon avec myélopathie débutante à ce niveau par la masse métastatique. Après discussion avec nos collègues de neurochirurgie, une opération est prévue pour le 24.08.18 devant le risque neurologique important. Le patient bénéficie d'un vissage antérieur de l'odontoïde et d'un cimentage C2, d'une corpectomie C7, d'exérèse métastatique et de décompression médullaire. Une mise en place d'une cage ECD expandible en C7 et stabilisation antérieure par cage INVIZIA à 4 vis (18 mm) C6-T1 est également effectuée. L'intervention se déroule sans complication majeure. Le patient est admis 24 heures aux soins intensifs pour une surveillance neurologique post-opératoire, laquelle se révèle sans particularité. À noter que la parésie du membre supérieur droit ne montre pas d'évolution au moment du reclassement du patient. Monsieur Y bénéficie d'une prise en charge en radiothérapie pour une lésion métastatique C7 décrite précédemment : le patient n'a toutefois bénéficié que d'une séance au moment de l'intervention chirurgicale, et selon avis des radiothérapeutes, les prochaines séances doivent être ajournées dans la mesure où un nouveau calcul des doses doit être effectué après l'intervention chirurgicale. Les séances pourront reprendre après la réhabilitation gériatrique à Riaz demandée après consultation du patient et de sa famille. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suivi et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y est un patient de 56 ans, connu pour une hypertension artérielle, un diabète et une insuffisance cardiaque, qui est hospitalisé en électif pour la prise en charge d'un adénocarcinome du bas rectum. Pour rappel, la patiente a déjà bénéficié d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Il bénéficie le 09.08.2018 d'une résection antérieure ultra-basse par laparotomie avec anastomose colo-anale manuelle et iléostomie de protection. L'intervention se déroule sans complication. À noter une hypotension per-opératoire, nécessitant un remplissage et un transfert du patient aux soins intensifs en post-opératoire avec un soutien aminergique. Une échographie cardiaque montre une dysfonction systolique modérée avec une FE à 35 % et une cardiopathie dilatée, sans thrombus intra-cavitaire. L'évolution est par la suite favorable, avec la reprise d'une partie du traitement antihypertenseur. Sous traitement par Co-Irbesartan seul, la patiente présente une tension artérielle systolique entre 110 et 130 mmHg, raison pour laquelle le reste du traitement n'est pas repris. Nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer ce traitement et d'organiser un suivi cardiologique. L'évolution est marquée par l'apparition le 19.08.2018 d'un écoulement purulent au niveau de l'anus. Un scanner de contrôle le 20.08.2018 retrouve un emphysème des tissus mous péri-rectaux et une collection en regard de l'anastomose colo-anale sans fuite claire de produit de contraste. Devant la suspicion de lâchage anastomotique, nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl le 20.08.2018. L'évolution est par la suite favorable, permettant l'arrêt de l'antibiothérapie le 27.08.2018. Monsieur Y peut rentrer à domicile le 29.08.2018. Monsieur Y, 56 ans, est hospitalisé au SIB en post-opératoire d'une résection antérieure basse et anastomose colo-anale pour un adénocarcinome du bas rectum. Il est connu pour une insuffisance cardiaque avec une FE de 35 % et une dysfonction modérée du ventricule gauche. Le patient bénéficie de la pose d'une péridurale antalgique pré-opératoire. L'intervention se déroule sans complication sur le plan chirurgical et sans saignement. Sur le plan hémodynamique, le patient présente des hypotensions peropératoires, il reçoit un remplissage de 4L de Ringer lactate et 500 ml de Voluven au total. L'hémoglobine post-opératoire est à 116. Les lactates augmentent à 7 mmol/L.Sur le plan hémodynamique, le patient bénéficie d'un support hémodynamique par noradrénaline aux soins intensifs. Le remplissage est poursuivi. L'échographie cardiaque montre une dysfonction systolique modérée avec une FE à 35 % et une cardiopathie dilatée. Le traitement antihypertenseur est initialement suspendu. Les lactates diminuent rapidement par la suite. En raison d'un doute sur la présence d'un thrombus apical (peu probable), les cardiologues préconisent une ETT sonoview le 13.08.2018. Sur le plan infectieux, le patient est subfébrile autour de 38 à J2 et J3 post-opératoire. L'antibioprophylaxie par zinacef et flagyl est maintenue pendant 48 h. À l'absence de foyer infectieux, aucune antibiothérapie n'est débutée pour le moment. Les hémocultures réalisées le 10 et 11 août sont en cours. Sur le plan antalgique, le patient bénéficie d'une antalgie efficace par péridurale avec un bloc sensitif efficace. Il est confortable pendant toute l'hospitalisation. Monsieur Y, connu pour une hypertension artérielle traitée, une dyslipidémie, une BPCO non stadée, ainsi qu'un statut après double pontage aorto-coronarien en 2015 pour une maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI, consulte les urgences le 25.07.2018 en raison de douleurs rétrosternales oppressives sans irradiation, présentes depuis 2 à 3 semaines, apparaissant à l'effort et disparaissant au repos, sans dyspnée ni palpitation associée. Au moment de la consultation, les douleurs sont absentes. Pour rappel, le patient a été hospitalisé du 11 au 12.07.2018 à l'HFR Fribourg pour décompensation cardiaque gauche avec majoration du traitement par Torem depuis. Il est suivi par le Dr. X, avec une dernière échocardiographie le 12.07.2018, montrant une FEVG à 40 % avec troubles de la cinétique segmentaire et sténose aortique modérée stable. À l'admission aux urgences, tension artérielle 174/90 mmHg, fréquence cardiaque 67/min, fréquence respiratoire 20/min, température 36,8 °C et saturation à 97 % à l'air ambiant. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, les pouls périphériques sont palpés réguliers. Notons un souffle systolique 4/6 irradiant dans les carotides. Œdèmes des membres inférieurs bilatéraux au niveau du tiers inférieur. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les mollets sont souples et indolores à la palpation. Signe de Homans négatif des deux côtés. Au statut respiratoire, hypoventilation et râles crépitants aux 2 bases. Le reste du statut est sans particularité. Le laboratoire montre des NT-pro BNP à 11'818 ng/l, une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 d'origine cardio-rénale probable avec une créatinine à 185 umol/l et une hyponatrémie normo-osmolaire à 125 mmol/l, probablement dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë. La gazométrie montre une insuffisance respiratoire mixte avec hypoxémie à 11,1 kPa et acidose respiratoire avec un pH à 7,33, pCO2 6,4 kPa, et bicarbonates 25 mmol/l. L'ECG montre une onde T négative nouvelle en V2-V3 et la radiographie du thorax montre une cardiomégalie connue avec épanchements pleuraux basaux bilatéraux. Nous administrons 2 sprays d'Isoket, 500 mg d'Aspirine IV et 2 x 20 mg de Lasix aux urgences. Nous dosons les troponines, qui montrent une cinétique négative. Nous concluons à une probable décompensation cardiaque gauche et Monsieur Y est hospitalisé à l'ELM avec VNI, poursuite du traitement de Lasix IV 20 mg 4 x/j diminué à 3 x/j dès le 26.07.2018 avec relais par Torasemide 40 mg per os. Le traitement habituel par Torem, Amlodipine et Lisinopril est mis transitoirement en suspens. Monsieur Y, connu pour une BPCO non stadée, présente des désaturations à l'air ambiant et la gazométrie montre la persistance d'une hypoxémie sévère et une acidose respiratoire. Dans ce contexte, nous effectuons un CT scan thoracique qui montre une bande d'atélectasie à droite, avec des emphysèmes à la base pulmonaire. Comme origine de ces douleurs thoraciques oppressives avec dyspnée sur décompensation cardiaque gauche, nous évoquons une probable cardiopathie ischémique sous-jacente au vu des antécédents de maladie coronarienne tritronculaire. Sur avis du cardiologue de garde, nous introduisons du Deponit 5 patch sur 12 heures et une coronarographie est effectuée à l'HFR Fribourg le 31.07.2018. L'examen montre un statut coronarien inchangé par rapport au dernier examen, avec un pont mammaire gauche séquentiel IVA moyenne-1ère marginale de la CX perméable et un bon résultat à long terme de la PCI de l'IVP, sans nouvelle lésion susceptible d'expliquer la récente décompensation cardiaque. Monsieur Y peut regagner son domicile le 01.08.2018 avec reprise de son traitement habituel. Monsieur Y est un patient de 75 ans, connu pour une hypertension artérielle, une cardiopathie ischémique et une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, qui présente le 23.07.2018 au réveil une dysarthrie avec chute de la commissure labiale gauche, spontanément résolutive en 2 heures. Le bilan effectué à l'hôpital de Château d'Oex met en évidence une sténose subocclusive de la carotide interne gauche, raison pour laquelle le patient nous est transféré pour la suite de la prise en charge. À l'arrivée en stroke unit monitorée, il présente un NIHSS à 1 (persistance de la chute de la commissure labiale gauche). L'IRM cérébrale montre des lésions ischémiques gauches confirmant le diagnostic d'AVC ischémique. Un duplex des vaisseaux pré-cérébraux confirme la subocclusion de la carotide gauche et retrouve une sténose à 60 % de la carotide droite. Sur avis neurologique, une double anti-agrégation par Aspirine/Plavix est initiée et l'anticoagulation thérapeutique par Eliquis est mise en suspens. Après relecture des images et discussion du cas au colloque vasculaire, nous ne retenons pas d'indication à une opération d'emblée en raison de la présence d'une hypoplasie de l'artère carotide interne distale gauche. Monsieur Y rentre à domicile le 31.07.2018 sous traitement médicamenteux. Il sera revu à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge. Monsieur Y est un patient de 40 ans qui nous est transféré de l'hôpital de Payerne pour la suite de la prise en charge d'une diverticulite. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole en intraveineux jusqu'à ce que les 48h de traitement soient terminés, suivi d'un relais par voie orale par Ciproxine et Flagyl le 24.08.2018. L'évolution clinique et laboratoire étant favorable, le patient peut rentrer à domicile le 24.08.2018. À noter qu'un nodule surrénalien a été découvert fortuitement lors de l'examen CT réalisé à Payerne. Les séances d'images n'étant pas suffisantes pour se prononcer, le patient bénéficiera d'une IRM ouverte au CIF de Fribourg, en raison d'une claustrophobie, afin de compléter le bilan. Monsieur Y, patient de 76 ans, connu pour un diabète non insulino-requérant et des troubles cognitifs importants dans le cadre d'une maladie d'Alzheimer, est amené par son épouse pour une dyspnée aggravée depuis le 30.07.2018, avec tachypnée et état subfébrile à 37,6 °C. Pour rappel, le patient a été récemment hospitalisé au service de gériatrie dans le même contexte, suite à une insuffisance rénale acutisée AKIN III sur déshydratation et diabète décompensé (sorti le 18.07.2018). De plus, Monsieur Y présente des expectorations visqueuses, de couleur brunâtre, qu'il arrive difficilement à faire sortir. Mme. Y rapporte que ces derniers jours, les contrôles glycémiques montraient des valeurs entre 13 et 23 mmol/l, sans évidence de méléna selon l'hétéroanamnèse, le patient ayant une tendance à la constipation.Sur le plan social, rappelons que le patient vit avec son épouse, avec des soins à domicile et un encadrement important. À son arrivée, Monsieur M'Rabet présente un état général diminué avec signes de déshydratation, température à 37.4°C, tachypnéique à 34 battements par minute et tachycarde à 110 battements par minute. À l'auscultation, nous remarquons des signes d'hypoventilation bilatérale sans râle surajouté. L'abdomen est souple, avec une sensibilité à la palpation de la région sus-pubienne, sans organomégalie palpée. Le statut neurologique est stable chez un patient dément avec une mobilisation limitée. Il ne présente pas de latéralisation ni déviation du regard. Le laboratoire objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 51 mg/l et une leucocytose à 11.7 g/l, une glycémie à 22.4 mmol/l avec osmolarité à 326 mosmol/kg, une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec créatininémie à 139 µmol/l et urée à 16.7 mmol/l, ainsi qu'une anémie hypochrome microcytaire avec hémoglobine à 73 g/l. La gazométrie montre une hypoxémie, avec une acidose métabolique compensée au niveau respiratoire. La radiographie du thorax objective un épaississement de la trame bronchovasculaire, évoquant une probable bronchopneumonie sur aspiration dans le cadre d'une baisse de la vigilance. Nous procédons à une réhydratation parentérale avec 1000 ml de NaCl reçus aux urgences, poursuivie par 2000 ml de NaCl sur 24 heures, et administrons de l'insuline Actrapid 6 UI en bolus, suivie de 5 UI/h en intraveineux en continu. Des surveillances des glycémies capillaires toutes les heures aux urgences permettent d'arrêter l'insuline et de mettre en place un traitement par Insulatard. Concernant le syndrome inflammatoire, étant donné l'insuffisance respiratoire hypoxémique, nous retenons au premier plan une possible pneumonie débutante sur broncho-aspiration et couvrons le patient par une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/j adaptée à la fonction rénale (clairance à 45.9 ml/min). En raison de l'anémie, d'origine probablement spoliative, qui est symptomatique avec une dyspnée manifeste au repos de stade NYHA IV, nous procédons à la transfusion d'un culot érythrocytaire que le patient tolère bien sur le plan hémodynamique. Monsieur M'Rabet est alors hospitalisé dans notre service de gériatrie aiguë le jour même pour suite de prise en charge. Dans notre service, nous continuons la réhydratation avec une amélioration de la fonction rénale. Le syndrome inflammatoire s'améliore aussi et le patient reçoit un traitement antibiotique en intraveineux pendant 7 jours au total, jusqu'au 02.08.2018 inclus. Pendant l'hospitalisation, un épisode de méléna est objectivé le 27.07.2018, raison pour laquelle nous mettons le patient sous pompe de Nexium 8 mg/h pendant 72 h ainsi qu'à jeun. Au vu d'une bonne évolution avec stabilisation de l'hémoglobine à 87 g/l, l'alimentation est reprise le 30.07.2018 avec un traitement IPP 40 mg 2x/j dès le 30.07.2018. Le 30.07.2018, le patient est pris en charge en réadaptation gériatrique HFR Riaz. Monsieur Munyankindi est un patient de 71 ans connu pour une cirrhose hépatique alcoolique et infectieuse (HBV guérie et HCV chronique active), un carcinome hépatocellulaire, un carcinome épidermoïde du plancher buccal, un carcinoïde typique pulmonaire au niveau du lobe inférieur gauche, tous 3 actuellement en rémission. Comme convenu lors de la précédente hospitalisation en médecine interne (cf lettre concernant l'hospitalisation du 13 au 24.08.18), le patient est admis pour une pose de GPR qui s'effectue sans complication. Des soins à domicile spécifiques à la gestion de la nutrition entérale par la GPR sont mis en place le temps que le patient soit à l'aise avec celle-ci. M. Munyankindi bénéficiera d'un suivi par le service de nutrition de l'HFR. Le patient peut rentrer à domicile le 30.08.18. Monsieur Muyankindi est un patient de 71 ans connu pour un carcinome hépato-cellulaire, une cirrhose hépatique d'origine alcoolique et infectieuse (hépatite B guérie et hépatite C chronique active), un carcinome épidermoïde du plancher buccal et carcinoïde typique pulmonaire au niveau du lobe inférieur gauche, tous 3 en rémission. Il est hospitalisé pour une baisse de l'état général avec une dysphagie et une inappétence. Le status d'entrée retrouve une candidose buccale floride. Un traitement par Fluconazole est instauré. L'évolution est favorable. Les confrères ORL sont impliqués afin d'effectuer une fibroscopie et retrouvent une laryngite sur probable trachéite ou bronchite, qui est traitée par Augmentin. L'état clinique et l'appétit du patient s'améliorent rapidement. Dans le cadre de la dysphagie et des fausses routes récidivantes à l'anamnèse, un test de déglutition réalisé par les physiothérapeutes conclut à une dysphagie sévère. Un transit oeso-gastro-duodénal est réalisé par la suite, ne retrouvant toutefois pas de fausse route aux liquides épaissis. Après discussion avec le patient, sa famille, les ORL et les nutritionnistes, il est convenu d'une pose de GPR afin de faciliter la suite de prise en charge ambulatoire et dans le contexte d'hospitalisations à répétition sur fond de malnutrition chronique. L'examen ne pouvant pas être organisé dans un délai court par l'équipe radiologique, M. Munyankindi est reclassé le 24.08.18 avant un retour à domicile prévu dès le retour de son fils, absent le week-end. Il sera ensuite convoqué pour la GPR. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Nascimento consulte les urgences le 23.07.2018 en raison d'un état fébrile à 39°C avec frissons depuis 3 jours, associé à des symptômes urinaires de type pollakiurie et hématurie ainsi qu'une douleur au niveau du flanc gauche. Aux urgences, le patient est apyrétique, diaphorétique, normocarde et normotendu. L'examen clinique retrouve une douleur abdominale sus-pubienne ainsi qu'à la palpation de la loge rénale gauche. La palpation prostatique est non douloureuse. Il ne présente pas de signe d'inflammation pénienne ni d'écoulement. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP élevée à 178 mg/l sans leucocytose (leucocytes à 8.7 G/l). Le bilan rénal et électrolytique est dans la norme. Le sédiment urinaire retrouve une leucocyturie sans hématurie, avec présence de flore bactérienne. Deux paires d'hémocultures sont prélevées à froid, ainsi qu'un urotube. Une infection urinaire compliquée est retenue et une antibiothérapie par Rocéphine iv 2 g/24 h est initiée le 23.07.2018. Le patient est ensuite hospitalisé en médecine pour surveillance. Le laboratoire de contrôle du 24.07.2018 retrouve une diminution de la CRP à 151 mg/l avec des leucocytes toujours dans la norme à 6.4 G/l. Cliniquement, le patient présente toujours une douleur à la palpation de la loge rénale gauche mais en diminution. Le bilan biologique de contrôle du 26.07.2018 ne montre pas de trouble électrolytique, la fonction rénale est dans la norme, le syndrome inflammatoire est à la baisse avec une CRP mesurée à 60 mg/l, sans leucocytose. L'urotube met en évidence la présence d'Escherichia Coli multisensible, raison pour laquelle un relais per os de la Rocéphine par de la Ciproxine 500 mg 2x/j est effectué le 26.07.2018, qui sera à poursuivre jusqu'au 06.08.2018 (soit 14 j d'antibiothérapie). À noter que les hémocultures reviennent négatives à 5 jours. Le statut clinique est quant à lui en amélioration avec un patient asymptomatique lors du relais.Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, Monsieur Nascimento peut regagner son domicile le 27.07.2018. Monsieur Neal, 61 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'une tachycardie ventriculaire monomorphe n'ayant pas répondu à 4 chocs électriques délivrés par son défibrillateur interne. Le patient consulte après avoir ressenti quatre décharges électriques dans la poitrine à un intervalle de 10-15 secondes dans un contexte de stress émotionnel. Une tachycardie ventriculaire est mise en évidence aux urgences et cardioversée suite à l'administration d'Amiodarone. Le défibrillateur est contrôlé et fonctionne de manière satisfaisante, ayant délivré 4 chocs adéquats. À noter que le patient a récemment arrêté son traitement de Bisoprolol suite à des investigations dermatologiques pour une suspicion d'intolérance médicamenteuse. Après avis cardiologique (Dr. X), le Bisoprolol est repris aux doses habituelles, l'Amiodarone poursuivie per os et le patient à domicile au vu d'une surveillance rythmique sans particularité. Il sera convoqué à la consultation du Dr. X pour discuter d'une éventuelle ablation. Les autres médicaments, récemment arrêtés pour des investigations dermatologiques, ne sont pas encore repris et seront à réintroduire selon les résultats allergologiques, notamment la Metformine et le Sortis. À noter des glycémies dans les normes pendant la surveillance. Monsieur Neveu est un patient de 70 ans, connu pour un carcinome prostatique avec statut post-prostatectomie radicale et statut post-radiothérapie adjuvante, qui présente un ADK de la charnière recto-sigmoïdienne pour lequel il a bénéficié d'une chimiothérapie néo-adjuvante. Il bénéficie le 05.07.2018 d'une résection antérieure basse avec anastomose descendo-rectale mécanique termino-terminale, iléostomie de protection et pose de cystofix. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont marquées par un iléus traité de manière conservatrice nécessitant une sonde naso-gastrique jusqu'au 17.07.2018 et d'une alimentation parentérale jusqu'au 21.07.2018. Au vu d'une stagnation du syndrome inflammatoire et d'un écoulement fécaloïde par le Jackson Pratt en regard de l'anastomose, un CT-scan effectué le 16.07.2018 met en évidence une fuite anastomotique contenue dans le petit bassin. Au vu d'un patient hémodynamiquement stable, afébrile et d'un abdomen souple avec reprise du transit, nous optons pour un traitement conservateur par antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl puis Tazobac au vu d'un E. coli et E. faecalis. Le Jackson Pratt en regard de l'anastomose est gardé en place jusqu'à nouvel avis car il draine la fuite anastomotique. L'évolution est par la suite favorable et un switch des antibiotiques per os par Co-Amoxicilline et Ciproxine est effectué. Le patient présente cependant le 27.07.2018 un état fébrile avec augmentation progressive de la CRP. Le CT-scan ne retrouve pas de collection et une fuite anastomotique en diminution. Le patient est mis sous Meronem et Diflucan avec une évolution favorable et un nouveau switch per os est effectué le 02.08.2018 avec Ciproxine, Co-Amoxicilline et Diflucan. Le patient peut rentrer à domicile le 03.08.2018 avec des rinçages du Jackson Pratt 1x/j par les soins à domicile. À noter un profil glycémique élevé durant l'hospitalisation dans le contexte d'une nutrition parentérale. Nous proposons au médecin traitant d'effectuer une Hb glyquée à distance dans l'éventualité d'un diabète mellitus débutant. Au vu d'une iléostomie à haut débit, nous introduisons de l'Optifibre et de l'Imodium. Le cas de Monsieur Neveu est discuté au Tumorboard le 11.07.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Monsieur Nguyen est un patient de 58 ans connu pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit cT4 cN2 cM0, stade IIIB, actuellement sous immunothérapie par Atezolizumab. Il est porteur d'un stent endotrachéal implanté en raison d'une sténose dans le contexte oncologique. Une antibioprophylaxie par Augmentin a récemment été introduite pour une colonisation du stent par un Staphylocoque aureus. Le patient est hospitalisé le 09.08.2018 pour une pneumonie du lobe inférieur. Le patient présente depuis 2 semaines une baisse de l'état général avec asthénie, dyspnée stade NYHA II-III nouvelle et des douleurs thoraciques bilatérales à type de brûlure majorées à la respiration et reproductibles à la palpation. Il présente également une douleur abdominale diffuse plus marquée au niveau de l'épigastre décrite comme des piqûres et connue depuis 1 an mais péjorée depuis aussi 2 semaines. Le bilan initial met en évidence un foyer pulmonaire basal droit. Le patient est traité après avis infectiologique par du Céfépime. L'évolution est rapidement favorable. La prophylaxie par Augmentin 2x1g/j est reprise au moment de la sortie. À noter que le traitement habituel par aérosol d'adrénaline est arrêté après consultation de nos collègues de la pneumologie en l'absence d'une indication claire. Pour ce qui est des douleurs abdominales chroniques, le bilan radiologique met en évidence une dilatation post-sténotique du tronc cœliaque ainsi qu'une sténose serrée à quelques centimètres du départ de l'artère mésentérique supérieure sur plaque molle d'athérome. Une échographie Doppler du 17.08.2018 confirme le caractère significatif des sténoses. Après un premier avis chirurgical, le patient est inscrit au colloque multidisciplinaire de chirurgie vasculaire du 20.08.2018, où il est convenu de convoquer le patient afin de discuter d'une prise en charge angiologique. Une TSH à 7,8 mU/l est mise en évidence mais difficilement interprétable dans le contexte infectieux. Nous vous laissons le soin de la recontrôler dans deux mois à distance de l'infection. Monsieur Nguyen, patient de 70 ans, est hospitalisé en électif pour une embolisation du foie droit le 27.08.2018. Le patient est connu pour un hépatocarcinome moyennement différencié sur une hépatite virale B et C chronique. Monsieur Nguyen bénéficie alors d'une embolisation des segments postérieur et antérieur du foie droit. Au vu de la perturbation des tests hépatiques, seulement une embolisation simple par embosphère a pu être effectuée. L'intervention se passe sans complication. Une IRM de contrôle est à organiser à 6 semaines de l'intervention ou selon l'évolution clinique. Le patient rentre le 30.08.2018 à domicile avec un prochain contrôle clinique et biologique le 18.09.2018 à la consultation en oncologie. Monsieur Nicolet est connu pour un carcinome papillaire de la vessie avec statut post-trois résections transurétrales en 2014, 2015 et 2016, suivi par le Dr. X. Le patient est amené par ambulance pour une rétention urinaire aiguë dans un contexte de pose de sonde double J à droite pour une obstruction au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite le 16.08.2018 à l'hôpital Daler par le Dr. X. Monsieur Nicolet bénéficie d'une première tentative d'ablation de la sonde, infructueuse. Un deuxième sevrage de sonde est tenté le 18.08.2018 et Monsieur Nicolet rentre à domicile. Il présente depuis lors une anurie complète avec des douleurs abdominales progressives. Le patient nous décrit également un Uriflac presque vide au moment de l'ablation de la sonde. Pas d'autres symptômes. À l'entrée, le patient est hémodynamiquement stable, afébrile à 36,9°, normocarde et normotendu, eupnéique à l'air ambiant. B1-B2 bien frappés, pas de souffle ausculté, légers œdèmes des membres inférieurs au niveau des chevilles, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Pouls périphériques palpés. Auscultation pulmonaire dans la norme. Bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen globuleux, souple, douloureux à la palpation sus-pubienne, pas de défense, pas de détente. Testicules et verge sans particularité. Loges rénales souples et indolores à la palpation et à la percussion.Au vu de l'évolution clinique et biologique favorable, Monsieur Nascimento peut regagner son domicile le 27.07.2018. Monsieur Neal, 61 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'une tachycardie ventriculaire monomorphe n'ayant pas répondu à 4 chocs électriques délivrés par son défibrillateur interne. Le patient consulte après avoir ressenti quatre décharges électriques dans la poitrine à un intervalle de 10-15 secondes dans un contexte de stress émotionnel. Une tachycardie ventriculaire est mise en évidence aux urgences et cardioversée suite à l'administration d'Amiodarone. Le défibrillateur est contrôlé et fonctionne de manière satisfaisante, ayant délivré 4 chocs adéquats. À noter que le patient a récemment arrêté son traitement de Bisoprolol suite à des investigations dermatologiques pour une suspicion d'intolérance médicamenteuse. Après avis cardiologique (Dr. X), le Bisoprolol est repris aux doses habituelles, l'Amiodarone poursuivie per os et le patient à domicile au vu d'une surveillance rythmique sans particularité. Il sera convoqué à la consultation du Dr. X pour discuter d'une éventuelle ablation. Les autres médicaments, récemment arrêtés pour des investigations dermatologiques, ne sont pas encore repris et seront à réintroduire selon les résultats allergologiques, notamment la Metformine et le Sortis. À noter des glycémies dans les normes pendant la surveillance. Monsieur Neveu est un patient de 70 ans, connu pour un carcinome prostatique avec status post-prostatectomie radicale et status post-radiothérapie adjuvante, qui présente un ADK de la charnière recto-sigmoïdienne pour lequel il a bénéficié d'une chimiothérapie néo-adjuvante. Il bénéficie le 05.07.2018 d'une résection antérieure basse avec anastomose descendo-rectale mécanique termino-terminale, iléostomie de protection et pose de cystofix. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont marquées par un iléus traité de manière conservative nécessitant une sonde naso-gastrique jusqu'au 17.07.2018 et d'une alimentation parentérale jusqu'au 21.07.2018. Au vu d'une stagnation du syndrome inflammatoire et d'un écoulement fécaloïde par le Jackson Pratt en regard de l'anastomose, un CT-scan effectué le 16.07.2018 met en évidence une fuite anastomotique contenue dans le petit bassin. Au vu d'un patient hémodynamiquement stable, afébrile et d'un abdomen souple avec reprise du transit, nous optons pour un traitement conservateur par antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl puis Tazobac au vu d'un E. coli et E. faecalis. Le Jackson Pratt en regard de l'anastomose est gardé en place jusqu'à nouvel avis car il draine la fuite anastomotique. L'évolution est par la suite favorable et un switch des antibiotiques per os par Co-Amoxicilline et Ciproxine est effectué. Le patient présente cependant le 27.07.2018 un état fébrile avec augmentation progressive de la CRP. Le CT-scan ne retrouve pas de collection et une fuite anastomotique en diminution. Le patient est mis sous Meronem et Diflucan avec une évolution favorable et un nouveau switch per os est effectué le 02.08.2018 avec Ciproxine, Co-Amoxicilline et Diflucan. Le patient peut rentrer à domicile le 03.08.2018 avec des rinçages du Jackson Pratt 1x/j par les soins à domicile. À noter un profil glycémique élevé durant l'hospitalisation dans le contexte d'une nutrition parentérale. Nous proposons au médecin traitant d'effectuer une Hb glyquée à distance dans l'éventualité d'un diabète mellitus débutant. Au vu d'une iléostomie à haut débit, nous introduisons de l'Optifibre et de l'Imodium. Le cas de Monsieur Neveu est discuté au Tumorboard le 11.07.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Monsieur Nguyen est un patient de 58 ans, connu pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit cT4 cN2 cM0, stade IIIB, actuellement sous immunothérapie par Atezolizumab. Il est porteur d'un stent endotrachéal implanté en raison d'une sténose dans le contexte oncologique. Une antibioprophylaxie par Augmentin a récemment été introduite pour une colonisation du stent par un Staphylocoque aureus. Le patient est hospitalisé le 09.08.2018 pour une pneumonie du lobe inférieur. Le patient présente depuis 2 semaines une baisse de l'état général avec asthénie, dyspnée stade NYHA II-III nouvelle et des douleurs thoraciques bilatérales à type de brûlure majorées à la respiration et reproductibles à la palpation. Il présente également une douleur abdominale diffuse plus marquée au niveau de l'épigastre décrite comme des piqûres et connue depuis 1 an mais péjorée depuis aussi 2 semaines. Le bilan initial met en évidence un foyer pulmonaire basal droit. Le patient est traité après avis infectiologique par du Céfépime. L'évolution est rapidement favorable. La prophylaxie par Augmentin 2x1g/j est reprise au moment de la sortie. À noter que le traitement habituel par aérosol d'adrénaline est arrêté après consultation de nos collègues de la pneumologie en l'absence d'une indication claire. Pour ce qui est des douleurs abdominales chroniques, le bilan radiologique met en évidence une dilatation post-sténotique du tronc cœliaque ainsi qu'une sténose serrée à quelques centimètres du départ de l'artère mésentérique supérieure sur plaque molle d'athérome. Une échographie Doppler du 17.08.2018 confirme le caractère significatif des sténoses. Après un premier avis chirurgical, le patient est inscrit au colloque multidisciplinaire de chirurgie vasculaire du 20.08.2018, où il est convenu de convoquer le patient afin de discuter d'une prise en charge angiologique. Une TSH à 7,8 mU/l est mise en évidence mais difficilement interprétable dans le contexte infectieux. Nous vous laissons le soin de la recontrôler dans deux mois à distance de l'infection. Monsieur Nguyen, patient de 70 ans, est hospitalisé en électif pour une embolisation du foie droit le 27.08.2018. Le patient est connu pour un hépatocarcinome moyennement différencié sur une hépatite virale B et C chronique. Monsieur Nguyen bénéficie alors d'une embolisation des segments postérieur et antérieur du foie droit. Au vu de la perturbation des tests hépatiques, seulement une embolisation simple par embosphère a pu être effectuée. L'intervention se passe sans complication. Une IRM de contrôle est à organiser à 6 semaines de l'intervention ou selon l'évolution clinique. Le patient rentre le 30.08.2018 à domicile avec un prochain contrôle clinique et biologique le 18.09.2018 à la consultation en oncologie. Monsieur Nicolet est connu pour un carcinome papillaire de la vessie avec status post-trois résections transurétrales en 2014, 2015 et 2016, suivi par le Dr. X. Le patient est amené par ambulance pour une rétention urinaire aiguë dans un contexte de pose de sonde double J à droite pour une obstruction au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite le 16.08.2018 à l'hôpital Daler par le Dr. X. Monsieur Nicolet bénéficie d'une première tentative d'ablation de la sonde, infructueuse. Un deuxième sevrage de sonde est tenté le 18.08.2018 et Monsieur Nicolet rentre à domicile. Il présente depuis lors une anurie complète avec des douleurs abdominales progressives. Le patient nous décrit également un Uriflac presque vide au moment de l'ablation de la sonde. Pas d'autres symptômes. À l'entrée, le patient est hémodynamiquement stable, afébrile à 36,9°, normocarde et normotendu, eupnéique à l'air ambiant. B1-B2 bien frappés, pas de souffle ausculté, légers œdèmes des membres inférieurs au niveau des chevilles, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Pouls périphériques palpés. Auscultation pulmonaire dans la norme. Bruits abdominaux normaux en fréquence et tonalité, abdomen globuleux, souple, douloureux à la palpation sus-pubienne, pas de défense, pas de détente. Testicules et verge sans particularité. Loges rénales souples et indolores à la palpation et à la percussion.Le bilan biologique montre une hémoglobine à 121 g/l, une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec une créatinine à 189 umol/l, ainsi qu'une légère augmentation de la CRP 21 mg/l, sans leucocytose. Aux urgences, une sonde vésicale est immédiatement posée, ramenant 800 ml d'urines avec du vieux sang, secondairement légèrement hématuriques. Monsieur Y est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance, pour suivi de l'hématurie et rinçages. Le Dr. X est contacté, il propose la poursuite des rinçages et, si les urines reviennent claires, un retour à domicile avec une sonde vésicale en place, avec bouchon. L'évolution est favorable, les urines sont claires. Le 21.08.2018, Monsieur Y est transféré à l'hôpital Daler pour suite de la prise en charge. La fille du patient prendra contact avec le Dr. X pour la suite de la prise en charge urologique. Monsieur Y, 77 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI sur une maladie tritronculaire. Le patient a présenté le 03.08.2018 au matin des douleurs rétro-sternales typiques très intenses, irradiant dans le cou et l'épaule gauche, motivant une consultation aux urgences de Payerne. Une suspicion initiale de STEMI suite à un sus-décalage en aVR motive le transfert du patient directement en salle de coronarographie après une charge en Aspirine, Prasugrel et Héparine. La coronarographie montre une maladie tritronculaire (dominance gauche, réseau droit de très petit calibre) avec une dysfonction ventriculaire gauche modérée (FE: 45-50%). Au vu des lésions, l'indication à un pontage est posée. La surveillance rythmique et hémodynamique aux soins intensifs s'est déroulée sans aucune complication. Le patient bénéficie d'un bilan angiologique en prévision du pontage aorto-coronarien (PAC). En accord avec le Dr. X, le patient est transféré à la clinique Cécil à l'étage de médecine interne avec un PAC agendé au 07.08.2018. Monsieur Y, âgé de 72 ans, connu pour les comorbidités mentionnées, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une amputation infra-géniculaire selon Burgess du membre inférieur gauche le 15.06.2018. Le 10.08.2018, pendant une séance de physiothérapie, le patient frappe violemment le sol avec le MIG à 2 reprises afin d'ajuster la prothèse. Le geste est brutal et totalement imprévisible. Au moment du retrait de la prothèse, nous constatons malheureusement un lâchage de l'ensemble de la cicatrice, ce qui motive immédiatement un transfert en chirurgie orthopédique pour une reprise de la cicatrice. L'intervention s'est déroulée le 10.08.2018 sans complication. Le 21.08.2018, Monsieur Y a présenté un état subfébrile avec des douleurs abdominales diffuses prédominant au niveau des 2 fosses iliaques sans défense ni détente s'accompagnant d'un syndrome inflammatoire au laboratoire (Lc 22.2 G/l et CRP 14 mg/l). Pour cette raison, en suspectant une diverticulite, nous introduisons une antibiothérapie iv avec Métronidazole et Ciproxine. Le patient reste à jeun dès le 21.08.2018. L'alimentation entérale et Insulatard ont été stoppés le 21.08.2018 à 18h00. Durant la nuit précédente et ce jour, Monsieur Y a présenté plusieurs épisodes d'hyperglycémie ; pour cette raison, il a reçu régulièrement Insuline Humalog presque toutes les 2 heures comme schéma de correction. Vu la présence d'une affection abdominale aiguë avec décompensation diabétique nous transférons Monsieur Y aux urgences de l'HFR Fribourg le 22.08.2018. Monsieur Y, âgé de 72 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique tritronculaire et une lobectomie Wedge du lobe supérieur droit en 2014 pour un adénocarcinome, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une amputation infra-géniculaire selon Burgess du membre inférieur gauche le 15.06.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien mécanicien). À l'admission, le patient se plaint de dyspnée à l'effort, en amélioration. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place (2/10 à l'EVA douleurs). Le patient a perdu 10 kg depuis le mois de décembre, quand il a été hospitalisé pour la première amputation. Au status d'entrée, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La force aux MI est cotée à M4. Diminution de la sensibilité. Amyotrophie sévère périphérique en lien avec une polyneuropathie diabétique connue. Sur le plan nutritionnel, en raison d'une malnutrition protéino-énergétique grave (perte de 13.3% de son poids en 6 mois), une sonde naso-gastrique a été posée le 13.07.2018. Nous avons commencé l'alimentation entérale par Novasource. Vu un effet insuffisant de Novasource nous changeons une alimentation supplémentaire pour Isosource energy 750 ml avec le débit 60 ml/h. Monsieur Y est un patient diabétique. Vu la présence d'une alimentation entérale pendant les nuits depuis le 13.07.2018 nous avons adapté son traitement pour le diabète. Le traitement par Levemir a été stoppé. Nous avons introduit Insulatard, actuellement 20 UI le matin et 30 UI le soir avec des valeurs correctes des glycémies. Au vu d'une bonne cicatrisation du moignon avec régression totale de l'oedème localement, nous proposons une prothèse de marche au patient. Les premiers essais ont lieu le 06.08.2018 et sont très encourageants. Monsieur Y est capable de marcher entre les barres parallèles sans problème et l'état du moignon est très rassurant après ces exercices. Par la suite, on observe des progrès réguliers. Le 10.08.2018, pendant une séance de physiothérapie, le patient frappe violemment le sol avec le MIG à 2 reprises afin d'ajuster la prothèse. Le geste est brutal et totalement imprévisible. Au moment du retrait de la prothèse, nous constatons malheureusement un lâchage de l'ensemble de la cicatrice, ce qui motive immédiatement un transfert en chirurgie orthopédique pour une reprise de la cicatrice. Monsieur Y est un patient de 51 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge par surveillance d'un hématome sous-dural de la convexité gauche ainsi qu'un minime hématome sous arachnoïdien frontal gauche dans le contexte de chute avec alcoolémie à 2,45%. Les suites de la surveillance neurologique sont favorables et Monsieur Y retourne à domicile accompagné de son épouse à laquelle les consignes de surveillance neurologique et motifs de consultation en urgence sont bien expliqués. Le patient quitte l'hôpital le 03.08.2018. Monsieur Y est un patient de 76 ans connu pour une alternance de selles diarrhéiques et constipation qui se présente aux urgences à cause de douleurs abdominales aiguës du bas ventre initialement à 10/10 accompagnées de plusieurs épisodes de selles diarrhéiques. Un CT-abdominal le 16.08.2018 montre une diverticulite sigmoïdienne (2a selon Hansen Stock). Le patient bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse. L'évolution est par la suite favorable avec une bonne réalimentation. Monsieur Y rentre à domicile le 22.08.2018 en bon état général. Proposition de colonoscopie dans 6 semaines. Le patient sera convoqué par la gastroentérologie.Monsieur Overney, connu pour un adénocarcinome de la prostate Gleason score 4+5=9 (risque élevé) cT4 cN0 cM1 (os) stade IV avec status post-RTUV et RTUP le 01.04.2016 et status post-pose de sonde double J en mai 2016, suivi par le Dr. X, oncologue ainsi que par le Dr. X, urologue, consulte les urgences le 28.07.2018 en raison d'une hématurie macroscopique. A noter que le patient est sous Aspirine cardio. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Le prochain contrôle oncologique est agendé pour le 02.08.2018 et un changement de sonde double J est prévu le 04.09.2018. A l'admission aux urgences, Monsieur Overney est légèrement hypotendu, normocarde et afébrile. Au status urogénital, les loges rénales sont souples et indolores. Au toucher rectal, pas de douleur, force et tonus conservés, selles molles au doigtier. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Au vu de la légère hypotension, nous hydratons rapidement le patient. Le bilan biologique montre une anémie normochrome normocytaire chronique avec une hémoglobine à 111 g/l, un syndrome inflammatoire avec CRP à 56 mg/l ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatinine à 157 umol/l. Le TP spontanée est supérieur à 100, INR 1.1. Le sédiment urinaire montre du sang ++++ avec des érythrocytes incomptables. Nous prenons contact avec le Dr. X qui propose d'effectuer une culture d'urines ainsi qu'un ultrason des voies urinaires. L'examen met en évidence une pyélectasie de 10 mm à gauche mais pas d'obstacle et la double J perméable. Il conseille également de mettre en pause l'Aspirine et de surveiller les mictions, sans forcément poser une sonde vésicale. En raison de la baisse de l'état général, Monsieur Overney est hospitalisé. Nous recontactons le Dr. X le 29.07.2018 et au vu de l'ultrason dans la norme, le saignement pourrait être expliqué par l'adénocarcinome, la présence de double J, la prise d'Aspirine ou une infection urinaire. Au vu de la macrohématurie, nous ne mettons pas en place un traitement de clexane prophylactique. Le patient devra être stimulé à la marche et devra porter des bas de contention. Durant le séjour, le patient ne présente plus d'épisodes de macrohématurie et l'hémoglobine reste stable. En raison d'une inappétence, le patient bénéficie d'une évaluation diététique et des suppléments nutritifs oraux sont prescrits. Monsieur Overney est transféré dans le service de réadaptation gériatrique le 02.08.2018. Nous laissons le soin à nos collègues de pister l'urotube et de rediscuter la réintroduction de l'Aspirine cardio. Monsieur Overney est un patient de 70 ans, connu pour les antécédents suscités, qui présente une lithiase pyélique droite de 1.2 cm pour laquelle le Dr. X retient l'indication à une néphrolitholapaxie, intervention qui a lieu le 29.08.2018. Une sonde vésicale et une sonde urétrale sont posées du 29 au 31.08.2018. La sonde de néphrostomie, quant à elle, sera retirée ultérieurement à la consultation du Dr. X. Monsieur Overney bénéficie d'une antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour pour une durée totale de 10 jours. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient rentre à domicile le 31.08.2018. Monsieur Pache, connu pour un adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur droit, actuellement en rémission partielle depuis presque 2 ans et pour une probable BPCO non stadée, consulte les urgences de HFR Fribourg le 23.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 3 jours, avec dyspnée, toux et expectorations verdâtres. La symptomatologie s'est péjorée progressivement avec apparition de douleurs thoraciques au niveau de l'hémithorax gauche. Le patient rapporte également une rhinorrhée purulente associée à des céphalées frontales. Ce jour, à votre consultation, état fébrile à 38°C et CRP à 149 mg/l, motivant la consultation aux urgences. A noter une notion de contage avec son épouse qui a eu une sinusite il y a une semaine. Au vu d'un manque de place à l'HFR Fribourg, Monsieur Pache est transféré à l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge. A l'admission dans notre service, le patient est en état général conservé. Il est hémodynamiquement stable, normotendu, normocarde et sature à 90% à l'air ambiant, avec une fréquence respiratoire à 14/min. Il est subfébrile à 37.4°C et acyanotique. Au niveau cardio-pulmonaire, il présente des œdèmes aux membres inférieurs légers bilatéraux avec dermite de stase. Les mollets sont souples et indolores. A l'auscultation pulmonaire, le murmure vésiculaire est diminué surtout à gauche, sans bruit surajouté. Le reste du status est sans particularité. La radiographie du thorax met en évidence un infiltrat alvéolaire et interstitiel au niveau du lobe supérieur gauche correspondant à un foyer de pneumonie. On retrouve une condensation dans le lobe inférieur droit en rapport avec le status post-radiothérapie. Notons également une asymétrie de radio-transparence de l'apex pulmonaire droit en rapport avec un important emphysème pulmonaire. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 11.6 G/l et CRP >200 mg/l, une insuffisance rénale chronique stade 3 légèrement acutisée sans critères AKIN, une anémie légère stable avec hémoglobine à 124 g/l et une hypokaliémie à 3.1 mmol/l. Nous concluons à une pneumonie du lobe supérieur gauche et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline iv avec relais per os au vu de la bonne évolution clinique et biologique. Durant le séjour, le patient bénéficie également de physiothérapie respiratoire. L'évolution étant favorable, Monsieur Pache peut regagner son domicile le 27.07.2018 avec prescription de physiothérapie en ambulatoire. Nous vous laissons le soin de contrôler la kaliémie. Monsieur Pache présente une fracture de l'astragale gauche. Probablement, il s'agit d'une fracture de fatigue passée inaperçue et prise initialement comme simple entorse de cheville. Vu qu'il ne s'agit pas d'une fracture fortement déplacée, je propose un traitement conservateur. Le patient reçoit aujourd'hui une botte plâtrée de décharge qu'il portera pour une durée de 3 semaines suivie d'une botte de marche pour 3 autres semaines. Le patient ira en physiothérapie pour l'instruction de décharge du MIG. Le patient sera suivi en policlinique d'orthopédie. Je le reverrai à distance pour un contrôle radio-clinique. Vu l'importante déminéralisation osseuse, je propose quand même de continuer le Miacalcic Spray nasal 200 unités/jour combiné avec du Redoxon 1 cp/jour à but de prévenir un CRPS I. Ce traitement est prescrit pour une durée de 1 mois, à réévaluer d'ici un mois. Monsieur Papaux Jean-Pierre est un patient de 58 ans qui est pris en charge chirurgicalement par bypass gastrique laparoscopique, pour une obésité morbide stade III selon OMS. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile du patient le 29.08.2018. Monsieur Papaux, un patient de 72 ans connu pour une récidive d'adénocarcinome de la prostate métastatique, est hospitalisé le 16.08.2018 suite à une consultation oncologique pour un syndrome inflammatoire persistant et des épisodes de fièvre sans frissons depuis le début de la chimiothérapie avec Taxoter. Le patient est traité pour des symptômes d'infection urinaire avec dysurie par Co-Amoxi depuis 48 heures, sous lequel les brûlures se sont résolues. Il relate une augmentation d'œdèmes généralisés au niveau génital, des jambes, des plis inguinaux et de l'abdomen depuis deux semaines, accompagnés par une prise de poids de > 3 kg. À l'admission, nous objectivons un anasarque des jambes, des plis inguinaux, de la paroi abdominale, avec des œdèmes à godet des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, il n'y a pas de signe de surcharge. Le patient manifeste des douleurs à la palpation profonde en fosse iliaque gauche, sans défense ni détente, et une douleur légère à la percussion des loges rénales.Le bilan biologique, le sédiment urinaire et les épisodes fébriles concomitants sont compatibles avec une infection urinaire haute. Sous traitement intraveineux de Rocéphine, la symptomatologie et les paramètres inflammatoires régressent rapidement. Au cours de l'hospitalisation, l'urotube et les hémocultures reviennent négatifs. L'ultrason des voies urinaires montre une dilatation pyélo-calicielle bilatérale relativement stable par rapport au CT comparatif. Un résidu post-mictionnel de 225 cm3 a également été retenu à l'ultrason. Compte tenu de la quantité mictionnelle adéquate, nous décidons, suite à l'avis du Dr. X, l'urologue traitant, de ne pas poser de sonde vésicale pour le résidu post-mictionnel. L'antibiothérapie est continuée à domicile avec Ciproxine jusqu'au 26.08.2018. Le patient va lui-même prendre contact avec son urologue traitant après la deuxième chimiothérapie. Sur le plan oncologique, en présence d'une infection, la chimiothérapie a été reportée jusqu'au 30.08.2018. La pose de port-à-cath, pour laquelle le patient recevra une convocation, est fixée pour le jour avant. Sur avis oncologique, nous débutons un traitement avec Denosumab qui sera ensuite administré toutes les 4 semaines. Ce traitement pouvant provoquer des hypocalcémies prolongées, le patient a été averti des signes et symptômes de l'hypocalcémie et nous augmentons parallèlement le dosage de Calcimagon D3. Le patient bénéficie également, pendant l'hospitalisation, d'un entretien psycho-oncologique et reçoit les coordonnées nécessaires pour poursuivre les entretiens en ambulatoire. L'anasarque est probablement d'origine multifactorielle, en présence d'une hypoalbuminémie, et de médicaments pouvant favoriser la formation d'oedèmes. Une échocardiographie transthoracique exclut une insuffisance cardiaque. Suite à l'augmentation passagère du traitement diurétique avec Lasix et Torasemide, le patient perd > 6 kg de poids corporel. Le poids de sortie est à 87.6 kg. Un drainage lymphatique et l'application de bandes de contention contribuent également à améliorer les oedèmes des membres inférieurs, et nous proposons au patient de continuer de mettre les bas de contention à domicile. Au vu d'une bonne évolution clinique, le patient peut retourner à domicile le 23.08.2018. Monsieur Y, âgé de 69 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture multifragmentaire sous-trochantérienne du fémur gauche le 27.06.2018 traitée par réduction ouverte et fixation du fémur proximal par clou PFNA long et 2 cerclages le 03.07.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien machiniste). À l'admission, le patient se plaint de douleurs à 3/10 sur l'EVA douleurs lors de la mobilisation du MIG, pas d'orthopnée, pas de DPN, OMI en nette diminution. Diminution de l'appétit de longue date avec un poids de forme de 106 kg, actuellement 97 kg. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche gauche est de 50-0-0 en passif limitée par la douleur. La force musculaire du psoas gauche est cotée à M2 et le quadriceps à M4. Discrète faiblesse des releveurs du pied gauche à M4. La sensibilité est conservée. Sur le plan respiratoire, crépitants G>D et au status cardiovasculaire, pas d'OMI et bruits cardiaques lointains. Durant son séjour, le patient a présenté une chute de son Hb le 23.07.2018 avec saignement digestif objectivé (Hémofecatests positifs et sang frais dans les selles) ce qui a nécessité la transfusion de 2 CE et l'introduction d'un traitement par IPP 2 x 40 mg po. L'OGD effectuée ne montre pas de saignement actif. L'Hb est en amélioration par la suite et Monsieur Y ne présente pas de saignement digestif objectivé. Une colonoscopie sera effectuée en ambulatoire pour compléter le bilan. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un ralentissement idéomoteur, un discret fléchissement exécutif et des légères difficultés attentionnelles. Ces troubles pourraient avoir un impact sur l'aptitude à la conduite automobile mais cet examen ne permet pas de l'attester. Un examen neuropsychologique en ambulatoire à distance de la phase aiguë serait nécessaire. Le patient a actuellement une contre-indication à la conduite de par sa problématique orthopédique. Sur le plan nutritionnel, le patient présente une malnutrition modérée (perte de 5% de son poids en moins d'un mois, masqué par des oedèmes en début d'hospitalisation, NRS 4/7) avec une importante fonte musculaire. À l'HFR de Billens, il présente des apports à max 80% des besoins, ce qui a motivé des adaptations de repas puis l'introduction d'un SNO (supplément nutritif oral) bien toléré. Les suppléments ont été recommandés également à la sortie car la perte de poids n'était pas encore tout à fait enrayée ainsi que la couverture des besoins sous-optimale. Un enseignement sur l'insuffisance cardiaque a été réalisé (OH en priorité et sel) en présence de l'épouse. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Il peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche gauche à 90-0-0 en actif et en passif. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 11.08.2018, en bon état général. Les soins à domicile sont réactivés. Monsieur Y est amené aux urgences par son épouse le 30.07.2018 en raison d'une amnésie globale d'une durée de 30 à 40 minutes. Suite à un rapport intime, l'épouse du patient le retrouve assis au bord de son lit, complètement désorienté et répétant les phrases "qui suis-je ?, où suis-je ?". Monsieur Y ne se souvient pas des événements récents de la journée. À noter un épisode similaire le 11.07.2013 pour lequel un CT scan cérébral n'avait pas mis en évidence d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, ni de processus expansif primaire ou secondaire. Les investigations complémentaires par IRM neurocrâne et EEG étaient également revenues dans la norme. À noter un status post-deux accidents vasculaires cérébraux chez la mère du patient. Pas de facteur de risque cardio-vasculaire. À l'admission aux urgences, Monsieur Y est hypertendu à 181/110 mmHg, normocarde, eupnéique, afébrile, acyanotique et sature à 99% à l'air ambiant. Au status neurologique, Glasgow à 15/15. Le patient est désorienté dans le temps, orienté dans l'espace et la personne, pas de troubles d'élocution, pas d'aphasie, pas de dysarthrie, répétition stéréotypée de la phrase "c'est comme la dernière fois", pupilles isocores isoréactives, poursuite oculaire lisse sans nystagmus, pas de déficit des nerfs crâniens, pas de déficits sensitivo-moteurs, force M5 aux 4 membres, pas d'ataxie, épreuve index-nez sans particularité. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire montre une glycémie à 5.6 mmol/l, une bonne fonction rénale, des électrolytes dans la norme, pas de syndrome inflammatoire et un INR spontanément élevé à 1.2, TP à 67%.Nous effectuons un CT scan cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux qui ne met pas en évidence d'accident vasculaire cérébral ischémique ni hémorragique et permet de confirmer l'absence de lésion significative au niveau des vaisseaux pré-cérébraux. Sur avis du Dr. X, neurologue de garde, Monsieur Pasquier est hospitalisé pour surveillance neurologique et IRM neurocrâne. Nous ne débutons pas d'emblée de traitement antiagrégant par Aspirine qui sera discuté selon le résultat de l'IRM. Le profil tensionnel se stabilise spontanément. Durant la surveillance, la tension artérielle reste dans la norme et le patient ne présente pas de déficit neurologique. Néanmoins, nous complétons les investigations par une IRM neurocrâne qui est dans la norme. À noter toutefois que le bilan lipidique montre un LDH à 4.15 mmol/l, le reste du bilan lipidique est dans la norme. Nous vous laissons le soin de recontrôler le bilan lipidique ultérieurement. Nous ne mettons pas en place le traitement hypolipémiant en l'absence de risques cardiovasculaires. Selon l'avis du Dr. X, le patient présente une clinique d'amnésie globale transitoire typique et d'autres investigations ne sont pas nécessaires. Monsieur Pasquier peut regagner son domicile le 31.07.2018. Monsieur Pasquier, 79 ans, se présente aux urgences pour une dyspnée, des hémoptysies et une asthénie en nette augmentation sur les deux derniers jours. Le patient a également perdu 5 kg sur les derniers mois. À l'auscultation pulmonaire, nous constatons une hypoventilation en base latérale droite. Un CT montre une masse spiculée hilaire et sus-hilaire droite obstruant la bronche lobaire supérieure droite avec des nodules pulmonaires de l'apex pulmonaire, associé à des adénopathies médiastinales ainsi qu'un épanchement pleural droit. Une ponction pleurale de 450 ml est faite à but thérapeutique et diagnostique. Elle met en évidence un exsudat lymphocytaire et la cytologie ne montre pas de cellules carcinomateuses. Une bronchoscopie est effectuée le 14.08 avec des examens histo-pathologiques mettant en évidence un carcinome épidermoïde. Un bilan d'extension par PET-CT met en évidence une intense hypercaptation pulmonaire droite, envahissant massivement le hile et le médiastin, correspondant à une tumeur primitive du poumon et deux lésions hypermétaboliques, dont une ganglionnaire au niveau 4L et l'autre sous-cutanée pariétale thoracique droite, traduisant la présence de métastases. Une hyperplasie des glandes surrénaliennes est documentée avec mise en évidence d'une légère hypercaptation surrénalienne bilatérale suspecte, à surveiller. L'examen met également en évidence une lésion hypervascularisée dans le foie, une IRM est prévue le 27.08.2018 en ambulatoire afin de clarifier son étiologie. Pour le bilan de l'insuffisance respiratoire partielle aiguë, une ETT est faite le 21.08.2018 dans le but de déterminer si une composante cardiaque est surajoutée à l'atteinte pulmonaire. L'examen reste inchangé par rapport au précédent fait le 18.10.2017, il met en évidence une FEVG à 60 % et une sténose aortique minime à modérée. En raison de signes de surcharge hydro-sodée, le traitement diurétique est majoré. Le patient restant oxygénodépendant, une oxygénothérapie à domicile est organisée. L'anticoagulation par Xarelto est arrêtée le 09.08 en raison des hémoptysies et une anticoagulation prophylactique par Clexane est faite du 15.08 au 21.08.2018 avec une diminution progressive des hémoptysies. Suite à un avis hématologique, un relais par Eliquis à dose prophylactique est mis en place dès le 21.08. La reprise d'un traitement à des doses thérapeutiques est à réévaluer par la suite. Le patient rentre le 22.08.2018 avec son épouse. Monsieur Pereira est un patient de 50 ans qui est hospitalisé pour une diverticulite colique de l'angle droit dont l'évolution est rapidement favorable avec une antibiothérapie intraveineuse avec relais par voie orale à 48 h. Devant cet épisode de diverticulite récidivante, pour lequel le patient a déjà bénéficié d'une colonoscopie récente, il ne sera pas nécessaire de répéter cet examen. Le bilan initial retrouva également une lésion kystique prostatique d'allure bénigne pour lequel le patient bénéficiera d'un suivi urologique par le Dr. X en ambulatoire à distance. Devant la bonne évolution, Monsieur Pereira retourne à domicile le 05.08.2018. Monsieur Perini, patient de 36 ans connu pour une maladie de Widal avec asthme et polypose nasale diagnostiquée en février 2018, s'est présenté aux urgences en raison de céphalées avec paresthésies dans les 4 membres. Pour rappel, le patient a présenté à la mi-mars des céphalées holocrâniennes constantes, compressives. Après un essai thérapeutique avec Tilur, Dafalgan, Tramal, Sirdalud et un Triptan sans succès, le patient a arrêté le traitement. Les douleurs se sont résolues spontanément au mois de juin par la suite. Les céphalées sont réapparues progressivement le 24.08.2018 au soir et sont actuellement plus fortes qu'en mars. La présentation des céphalées est identique. Un CT cérébral exclut une thrombose intracrânienne ainsi qu'un saignement. D'après l'avis neurologique, un essai thérapeutique avec Solumedrol est fait pour un possible status migraineux, avec une amélioration transitoire. Nous complétons le bilan par une IRM cervicale qui ne démontre pas de pathologies et une IRM cérébrale. D'après nos collègues de la neurologie, une hypertension crânienne est postulée à l'IRM, en raison d'une gaine des nerfs optiques semblant plus épaisse que la norme. Le bilan sera complété par une ponction lombaire et un fond d'œil en ambulatoire et un traitement par acétazolamide pourrait être envisagé. Sous antalgie simple, le patient présente toujours des céphalées supportables. Les symptômes sont améliorés en position couchée. D'après nos collègues de l'ORL, la sinusite chronique n'explique pas l'épisode de céphalées actuelles. Ils recommandent la poursuite du traitement déjà en place avec des rinçages réguliers et du Budéinoside spray. Monsieur Perler nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un remplacement valvulaire aortique. Traitement à l'entrée : • Aspirine 100 mg • Sintrom selon INR • Rosuvastatine 10 mg • Candesartan 16 mg • Cordarone 200 mg • Amlodipine 5 mg Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité supérieure. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 60 minutes, à plat, à son propre rythme ; il peut également effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur à une charge de 66 W et marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4.5 km/h sur une pente de 4 %. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 85 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Monsieur Perler a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie, tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants :1. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.4 mmol/l, un HDL à 1.28 mmol/l, un LDL à 1.86 mmol/l et des triglycérides à 1.11 mmol/l. 2. L'HbA1c est dans la norme pour l'âge du patient, soit à 6.8%. En raison de la présence d'une hypoglycémie symptomatique matinale, nous avons arrêté le traitement par Diamicron. 3. En raison de la stabilité rythmique et de la tendance bradycarde symptomatique, nous avons arrêté le traitement de Cordarone. 4. Au vu d'un BMI élevé, il a été pris en charge par notre équipe de diététiciens et accuse une perte de 4 kg à la fin de la réhabilitation. Monsieur Perret est un patient de 60 ans, connu pour un tabagisme actif (60 UPA), qui présente depuis le 10.07.2018 une aphasie de Broca. Le bilan radiologique met en évidence de multiples ischémies dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne et une sténose de la bifurcation carotidienne gauche à plus de 70%. Le patient bénéficie d'une thrombendartériectomie avec plastie d'élargissement de la bifurcation carotidienne gauche le 27.07.2018. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance aux Soins Intensifs de 24h en post-opératoire est sans particularité. Un contrôle duplex le 30.07.2018 montre un bon résultat avec absence de sténose résiduelle au niveau de l'artère carotide interne. En post-opératoire, le patient présente une persistance de l'aphasie pour laquelle nous préconisons un transfert en Neuroréhabilitation. Malgré les explications données au patient, ce dernier refuse catégoriquement un transfert en réhabilitation, raison pour laquelle il rentre à domicile le 02.08.2018. Il bénéficiera d'un suivi en Logopédie en ambulatoire (une convocation sera envoyée au patient). Monsieur Perret est informé qu'il ne peut ni reprendre son travail ni conduire en voiture. Durant l'hospitalisation, nous mettons également en évidence une artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IIb sur une sténose de 70% de l'artère iliaque externe droite et une sténose de 60% au niveau du canal de Hunter à droite. Le cas est discuté au colloque vasculaire le 30.07.2018, où il est décidé d'effectuer un traitement endovasculaire à distance de l'épisode actuel. Le patient sera convoqué par les angiologues pour ce geste. Monsieur Perroud, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, consulte les urgences le 23.07.2018 en raison de douleurs rétrosternales depuis 2 jours. Le patient rapporte des douleurs basi-thoraciques antérieures droites, non irradiantes, décrites comme une impression de coup de poing, évaluées à 6-7/10, respiro-dépendantes, reproductibles à la palpation et majorées lors de la mobilisation. À noter la prise de Dafalgan à domicile, avec bon effet sur la douleur. Le patient se plaint également d'une toux productive sans hémoptysie. Notion d'expectorations mais couleur indéterminée car il les avale. À l'admission aux urgences, Monsieur Perroud est normocarde, légèrement hypotendu à 108/77 mmHg, acyanotique et sature à 94% à l'air ambiant. Température 37.1°C. L'auscultation pulmonaire met en évidence une diminution du murmure vésiculaire au niveau de l'hémithorax droit, sans bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple avec des douleurs à la palpation de l'hypochondre et de l'épigastre droits, avec défense et détente. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 216 mg/l et leucocytose à 16 G/l. L'ECG montre un rythme régulier et la radiographie du thorax met en évidence une hyperdensité en base droite, compatible avec un foyer de pneumonie. Nous complétons le bilan par un CT scan thoracique qui met en évidence une embolie pulmonaire proximale au niveau de l'artère pulmonaire lobaire et segmentaire droite avec des plages de condensation, d'infarcissement ainsi que des troubles ventilatoires. En raison d'un PESI score à 111, Monsieur Perroud est hospitalisé à l'ELM du 23 au 25.07.2018, puis dans le service de médecine. Nous débutons une anticoagulation thérapeutique par Clexane 80 mg 2x/j et introduisons une antibiothérapie par Rocéphine iv 2 g 1x/j afin de traiter la probable surinfection, avec relais par Zinat per os dès le 28.07.2018. À noter que nous arrêtons le traitement par Aspirine Cardio. Sur avis de la Dre Vignot, la dernière cure de chimiothérapie prévue le 24.07.2018 est annulée et l'immunothérapie par Erbitux est mise en suspens. Le patient sera reconvoqué dès la mi-août pour la suite de la prise en charge oncologique. Monsieur Perroud peut regagner son domicile le 01.08.2018. Les soins à domicile sont activés afin d'administrer la Clexane. Monsieur Pfister est hospitalisé pour une baisse de l'état général sur pneumonie du lobe moyen. Il s'est présenté à la permanence le 12.08 pour une faiblesse diffuse évoluant depuis 2 jours, au point qu'il ne peut plus monter dans sa voiture ni franchir les 3 marches de son mobile home. Il n'a pas de plainte ciblée à l'exception d'un épisode de vomissement et de sensation de chaleur dans les pieds, qui présentent des œdèmes stables. Au niveau social, Monsieur vit avec sa femme à Thoune, où il a 3 étages à monter sans ascenseur. Au camping, il doit monter 3 marches pour accéder à la caravane. Il se déplace avec un rollator. Au status, il est orienté et collaborant, présente un souffle systolique 2/6 irradiant dans l'aisselle, des légers râles pulmonaires fins à mi-plage droite, paravertébraux, et des œdèmes importants des membres inférieurs malgré les bas en place (décrits comme stables selon le patient et sa femme), avec une rougeur plus importante du 2ème orteil gauche. Le reste du status, notamment abdominal, est sans particularité. Le toucher rectal est sensible mais pas plus qu'habituellement. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire important, et la radiographie montre un foyer du lobe moyen. Dans un deuxième temps, les cultures d'urine mettent en évidence un E. Coli multisensible. Nous instaurons un traitement de ceftriaxone avec un relais à la co-amoxicilline au vu de la bonne évolution le 16.08. Nous proposons de maintenir le traitement jusqu'au 22.08. Ce régime traitera également la bactériurie asymptomatique. Au cours de l'hospitalisation, Monsieur présente une aggravation de sa rougeur du 2ème orteil gauche, avec apparition de tophi. Nous posons donc le diagnostic de goutte (probablement chronique chez ce patient, au vu des signes à la radiographie du pied). Nous mettons Monsieur au bénéfice de prednisone en schéma dégressif en raison de l'insuffisance rénale, avec amélioration des douleurs. Sous ce traitement, la CRP diminue rapidement. Cependant, il présente de fortes douleurs des deux genoux, l'empêchant de marcher correctement. Ils ne présentent aucun signe inflammatoire mais des crépitements, allant avec le diagnostic d'arthrose décompensée. Nous le traitons par diclofénac local, paracétamol et Novalgin, et Palexia en réserve. Nous pensons que cette décompensation est liée à l'épisode infectieux. Sur la semaine d'hospitalisation, Monsieur Pfister a pris 700g (90.800 kg à 91.500 kg). L'auscultation pulmonaire reste toutefois normale. Nous pensons qu'il s'agit simplement d'une rétention hydro-sodée sur la prise de prednisone. Il reçoit du torasémide 10 mg en ordre unique le jour précédant sa sortie. Nous vous proposons de suivre le poids durant la réhabilitation. En raison de ces troubles de la marche, Monsieur, qui est normalement indépendant à domicile, nécessite une réhabilitation hospitalière. Nous le transférons donc dans son canton de domicile pour suite de prise en charge, le 20.08.2018. Monsieur Pfister est un patient de 62 ans, qui a bénéficié le 07.08.2018 d'une colonoscopie dans le contexte d'une anémie ferriprive, avec la mise en évidence d'un adénocarcinome sténosant de la jonction recto-sigmoïdienne. En raison du caractère sténosant de cette tumeur, le patient bénéficie le 22.08.2018 d'une résection antérieure du rectum par laparoscopie avec anastomose descendo-rectale latéro-terminale mécanique. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables.Lors du bilan d'extension de cette tumeur, le patient bénéficie d'un scanner thoracique qui retrouve une masse suspecte de 6 cm du lobe pulmonaire supérieur gauche. Le bilan est complété par un PET-CT qui retrouve une hypercaptation en regard de cette masse ainsi qu'une IRM cérébrale qui ne montre pas de lésion suspecte. Une bronchoscopie avec EBUS et une biopsie de cette lésion est planifiée en ambulatoire le 31.08.2018. Mr. Y peut regagner son domicile le 28.08.2018. Monsieur Philipona, un patient de 66 ans connu pour un adénocarcinome multimétastatique du pancréas avec carcinose péritonéale, est hospitalisé le 09.08.2018 dans un contexte d'iléus en lien avec sa maladie oncologique. En effet, le patient se plaint d'inconfort digestif constant, de renvois acides en position allongée, de douleurs abdominales à 7/10, rendant le repos et le sommeil impossibles, d'où son épuisement actuel. L'inconfort abdominal est accompagné de nausées et de vomissements épisodiques. À l'admission, nous objectivons un patient épuisé, cachectique en état général diminué, avec un périmètre abdominal augmenté, sans douleurs à la palpation et à la percussion. Au niveau cardiovasculaire, il présente des œdèmes des membres inférieurs prononcés jusqu'aux genoux des deux côtés et un rythme cardiaque irrégulier. Il a un teint légèrement ictérique. Au vu de la situation oncologique dépassée, nous débutons des soins de confort avec une pompe à morphine et Dormicum. Il reçoit Buscopan pour les crampes abdominales et Haldol pour les nausées. Dans les premières heures de l'hospitalisation, nous constatons une péjoration rapide de l'état général du patient. Le lendemain, il devient somnolent, ne répond plus à l'entourage. Monsieur Philipona décède le 10.08.2018 à 14h40, entouré de ses proches. Monsieur Piller, 71 ans, s'est présenté aux urgences en raison d'une douleur et d'une rougeur du membre inférieur gauche depuis la veille avec apparition de fièvre et de frissons depuis la nuit précédente. Les hémocultures reviennent positives pour un Streptococcus dysgalactiae. L'évolution est favorable sous antibiothérapie par Cefazolin IV du 25.07.2018 au 30.07.2018 puis Céfuroxime PO dès le 31.07.2018. L'antibiothérapie est à poursuivre jusqu'au 07.08.2018. Nous remarquons durant le séjour une élévation modérée des CK, sans toutefois de myalgies. La statine pourrait être incriminée, mais, en l'absence de symptômes, nous ne l'avons pas interrompue. Nous vous proposons de rester toutefois attentif quant à ce potentiel diagnostic et vous laissons le soin d'évaluer la nécessité d'effectuer un contrôle biologique prochainement. Au vu de la bonne évolution, le patient quitte notre service le 02.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Pilliod, 70 ans, connu pour un lymphome à cellules B mature de type folliculaire, à morphologie folliculaire et diffus, de bas grade (grade 2 d'après WHO 2017), de stade 3B avec Bulk, FLIPI-2 3/5 (risque élevé), diagnostiqué en mai de cette année et actuellement sous Ribomustin et Gazyvaro, est hospitalisé à l'HFR de Fribourg le 08.08.2018 dans le contexte d'une agranulocytose fébrile à point de départ pulmonaire. Suite à l'introduction d'une antibiothérapie large spectre par céfépime, Monsieur Pilliod s'améliore rapidement. Les hémocultures ne mettent pas de germe en évidence et le traitement peut être arrêté après une semaine. Le patient sort rapidement d'agranulocytose suite à l'introduction transitoire de Neupogen. Par ailleurs, une candidose orale est traitée par une dose unique de fluconazole et un traitement local de nystatine. Le laboratoire à l'entrée met également en évidence une insuffisance rénale aiguë qui s'améliore suite à une hydratation. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Pilliod rentre à domicile le 14.08.2018 avec un CT de prévu le 17.08.2018 et un rendez-vous chez son oncologue traitant, le Dr. X le 24.08.2018. Monsieur Pillonel peut continuer avec la physiothérapie pour renforcer la musculature du quadriceps et pour faire des flexions du genou selon tolérance. Il va reprendre à 50% son travail à partir de la semaine prochaine. On reverra le patient pour un contrôle radioclinique dans 6 semaines. Monsieur Pilloud, connu pour un prostatisme avec TURP en 1992, est adressé aux urgences le 07.08.2018 par le Dr. X, médecin de garde, en raison d'un globe vésical. Le patient présente une pollakiurie depuis environ 5 jours, de plus en plus importante cette nuit avec dysurie et douleurs suspubiennes, raison pour laquelle il consulte le Dr. X qui met en évidence un globe vésical. À l'anamnèse, le patient mentionne également des selles douloureuses, sans diarrhée, un état fébrile sans frisson. Pas d'hématurie, pas de douleur abdominale. Pas de nausée, ni vomissement, pas de dyspnée ni de douleur thoracique. À l'admission, Monsieur Pilloud est fébrile à 38,4°C. Il est normotendu à 140/90 mmHg, normocarde à 80/min et sature à 92% à l'air ambiant. Le statut cardio-pulmonaire et digestif est sans particularité. Au niveau uro-génital, les loges rénales sont souples et indolores. Au toucher rectal, on met en évidence un érythème péri-anal non algique, sans plaie ni marisque. Le tonus rectal est normal. La prostate est algique à la palpation, élargie et avec des contours adoucis. Aux urgences, une sonde vésicale est posée qui ramène 2,4 litres d'urines malodorantes. À noter qu'en raison d'une légère désaturation, nous effectuons une gazométrie qui montre une insuffisance respiratoire avec une alcalose respiratoire. La radiographie du thorax est sans particularité. Le laboratoire montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 14,3 G/l et une CRP à 39 mg/l. Le sédiment est positif avec leucocyturie, hématurie et présence d'une flore bactérienne. Des hémocultures et un urotube sont prélevés. Aux urgences, le patient devient rapidement fébrile à 39,4°C, sans frisson, sans changement de la clinique et toujours hémodynamiquement stable. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv, un traitement par paracétamol et une hydratation. Nous retenons le diagnostic de prostatite aiguë et Monsieur Pilloud est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. En raison des antécédents d'occlusion, nous effectuons un ASP qui est sans particularité ainsi qu'un ultrason des voies urinaires qui montre des reins d'échostructure conservée sans particularité. Vessie sondée avec ballonnet en place. Prostate de volume dans les limites supérieures de la norme. Pas de collection péri-prostatique. Le 12.08.2018, l'urotube revient positif pour une infection à E. coli multisensible. Les hémocultures sont négatives. La Rocéphine est relayée par Ciproxine 500 mg per os 2x/j dès le 13.08.2018 avec une évolution clinique et biologique favorable. La sonde vésicale est retirée mais le patient présente à nouveau 960 ml de résidu le 14.08.2018. Dans ce contexte, une sonde vésicale à demeure est mise en place et nous vous laissons le soin d'organiser un rendez-vous urologique à distance pour la suite de la prise en charge. Monsieur Pilloud peut regagner son domicile le 15.08.2018. Monsieur Pires dos Santos nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un triple pontage coronarien. Traitement : • Aspirine Cardio 100 mg Nous avons adapté le traitement en ajoutant une dose modérée de Metoprolol (12,5 mg/j) et de l'Atorvastatine 40 mg/j.Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité supérieure. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant 60 minutes à plat, à son propre rythme; il est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 90 W et de marcher sur un tapis roulant pendant 20 minutes à une vitesse de 4.5 km/h (0% de pente), le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardiopulmonaire. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+320 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.8 mmol/l, un HDL à 0.83 mmol/l, un LDL à 3.15 mmol/l et des triglycérides à 2.95 mmol/l. • La glycémie veineuse à jeun est dans la norme, tout comme l'HbA1c (5.4%). Mr. Y, 54 ans, est appareillé pour un syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil mixte à prédominance centrale de degré sévère depuis 2017. Un appareillage par CPAP avait d'abord été débuté avec des pressions à 16/8 cmH2O puis avec une pression fixe à 10 cmH2O. Les deux méthodes avaient permis une diminution des événements mais une persistance très importante des apnées d'origine centrale. C'est pourquoi nous avons décidé d'essayer un appareillage par ASV dans notre laboratoire du sommeil du 20.08.2018 au 21.08.2018 de façon élective. Des fonctions pulmonaires à l'arrivée du patient le 20.08.2018 ne montrent aucun trouble ventilatoire obstructif ni restrictif. La gazométrie est également dans les normes. Mr. Y se plaint toujours d'une fatigue très importante nécessitant une sieste journalière, habituelle depuis son AVC, avec une diminution de la mémoire et de la concentration également depuis l'AVC. Il n'a par contre présenté aucune toux, ni expectoration. La dyspnée d'effort est également stable depuis l'AVC. Il tolère très bien le masque et l'appareillage, et ne relate aucun point de pression, fuite ou sécheresse buccale. Mr. Y a passé une excellente nuit. Le nombre d'apnées/hypopnées diminue de façon importante, passant d'un IAH de 15/h à 2.8/h avec une diminution du nombre des événements centraux de 66 en avril sous CPAP à 9 sous ASV. La saturation moyenne en oxygène est également bonne avec une moyenne de 93.8%. Nous remarquons une hypercapnie à 7 kPa à la capnographie transcutanée, résultat qui ne corrèle pas avec la clinique du patient et la normocapnie à la gazométrie mesurée avant et après l'appareillage. En effet, Mr. Y tolère très bien l'appareillage durant la nuit et ne présente aucun symptôme d'hypercapnie. Nous ne prenons donc pas en compte la capnographie effectuée, et elle sera refaite au contrôle annuel d'ASV dans 1 an. Les résultats étant satisfaisants et Mr. Y ayant passé une bonne nuit, nous proposons de garder ces paramètres et de revoir le patient dans 3 mois pour un contrôle clinique et ResScan. Mr. Y consulte les urgences le 25.07.2018 en raison de douleurs thoraciques parasternales hautes gauches apparues suite à une chute une semaine auparavant en trébuchant et chutant en avant sur du béton, avec traumatisme crânien. Pas de perte de connaissance, amnésie circonstancielle, céphalée, trouble visuel ni déficit sensitivo-moteur. Les douleurs sont constantes à 3/10 au repos, majorées à 8/10 au maximum lors des mouvements des bras ou du passage en position debout, de la toux ou de l'inspiration profonde. Il n'y a pas d'irradiation des douleurs ni de dyspnée associée. Toux chronique, surtout matinale, d'origine indéterminée. Pas d'autre plainte. À l'admission, Glasgow à 15/15, tension artérielle 168/104 mmHg, fréquence cardiaque 90/min, fréquence respiratoire 32/min, température 36,7°C et saturation à 92% à l'air ambiant, 95% sous 2 litres d'oxygène. Au status cardiovasculaire, B1B2 bien frappés, pas de souffle cardiaque, pouls périphériques (radiaux et pédieux bilatéraux) palpés réguliers, pas d'œdème des membres inférieurs; présence d'une turgescence des jugulaires et d'un reflux hépato-jugulaire. Au niveau respiratoire, murmure vésiculaire avec sibilances en fin d'inspiration et râles bronchiques diffus. Pas d'emphysème sous-cutané. Douleurs reproductibles à la palpation sternale haute. Pas d'escalier palpé. Pas de douleur à la compression thoracique. Au niveau cutané, dermabrasion pariétale gauche en voie de guérison. Le reste du status n'est pas contributif. Le score de Genève révisé montre une probabilité intermédiaire. Nous dosons les D-dimères, qui reviennent positifs à 1081 ng/l. Au vu de l'hypertension artérielle, avec une tension artérielle moyenne aux alentours de 110 mmHg, nous administrons 20 mg d'Adalat et 5 mg de Lisinopril, ainsi qu'un aérosol d'Atrovent. La radiographie du thorax montre une dilatation des cavités cardiaques droites et de la veine cave supérieure ainsi qu'un bouton aortique développé, sans autre anomalie. L'ECG montre une transition précoce des ondes R en V2, évoquant une surcharge du ventricule droit avec possible hypertrophie du ventricule droit. La gazométrie à l'air ambiant montre une hypoxémie à 8.7 kPa, avec une légère alcalose respiratoire (pH 7.46, pCO2 4.6 kPa, bicarbonates 24 mmol/l). Nous effectuons un scanner thoracique qui montre une fracture du tiers supérieur du corps sternal et un anévrisme de l'aorte thoracique ascendante à 4.2 cm de diamètre, sans embolie pulmonaire ni épanchement péricardique. Nous administrons 5 mg de Morphine pour l'antalgie et Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Nous poursuivons l'antalgie par Dafalgan et Oxycontin, le traitement bronchodilatateur par Atrovent et le traitement antihypertenseur par Amlodipine, Lisinopril et Adalat en réserve. Sur le plan antalgique, l'évolution est rapidement favorable permettant l'arrêt de l'Oxycontin au profit du Co-dafalgan, bien toléré par le patient qui est confortable. Le profil tensionnel s'améliore progressivement sous Amlodipine et Lisinopril. Nous recommandons un suivi de ce profil et une adaptation du traitement au besoin, en fonction de l'état hémodynamique. Nous recommandons une surveillance tous les 6 mois de l'anévrisme de l'aorte thoracique ascendante. Mr. Y peut regagner son domicile le 28.07.2018. Mr. Y est un patient de 47 ans connu pour une poly-dépendance à l'alcool et au cannabis ainsi qu'une hépatite C guérie. Il est hospitalisé le 27.08.2018 en raison d'épisodes d'hématémèse et de méléna sur probable syndrome de Mallory-Weiss. Le patient présente depuis une semaine des symptômes de gastro-entérite avec vomissements et diarrhées, limitant la prise alimentaire. Dans ce contexte, il a augmenté sa consommation d'alcool à but anti-émétique selon lui. Le jour de la consultation aux urgences, il a présenté de multiples épisodes de vomissements avec présence de sang frais et digéré en petite quantité. À l'admission, il est hémodynamiquement stable et l'hémoglobine est dans la norme. Sur avis gastro-entérologique, nous ne réalisons pas d'OGD dans l'immédiat chez ce patient avec anamnèse typique de syndrome de Mallory-Weiss, d'autant plus qu'il ne présente pas de signe de cirrhose laissant suspecter des varices œsophagiennes à l'US abdominal du 28.08.2018. Un traitement de Pantoprazole est débuté, initialement IV puis per os. Le patient reste hémodynamiquement stable durant l'hospitalisation et les contrôles réguliers de l'hémoglobine restent dans la norme. L'alimentation est reprise progressivement avec un suivi rapproché des électrolytes en prévention d'un syndrome de renutrition inappropriée. Nous vous proposons de réaliser une OGD si le patient devait présenter de nouveaux épisodes d'extériorisation.Sur le plan de sa dépendance à l'alcool, il bénéficie d'un traitement de Benerva IV associé au Seresta d'office et en réserve selon le score CIWA en prévention d'un syndrome de sevrage. Le patient décline toutefois notre proposition d'un suivi spécialisé en addictologie. Nous vous proposons de poursuivre l'arrêt progressif du Seresta en ambulatoire. Au vu de l'évolution favorable, le patient quitte notre service le 30.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Poffet est retrouvé par son frère le 06.08.2018 dans un état d'agitation et de confusion. Il est adressé au service des urgences où il présente des troubles de l'état de conscience importants (GCS 7). À noter que le patient a présenté, il y a 3 semaines, une faiblesse des jambes avec une incapacité à marcher, il a également présenté une parésie du membre supérieur droit. Les symptômes se sont spontanément amendés. Une IRM cérébrale en ambulatoire ne retrouve rien de particulier. Afin de protéger ses voies aériennes, il est intubé. Une première ponction lombaire parle plutôt en faveur d'une origine bactérienne. Sur avis neurologique, il est traité par Aciclovir, Amoxicilline et Ceftriaxone. Il peut rapidement être extubé le 07.08.2018. Les hémocultures restent stériles à 24 h tout comme la culture du LCR. Les sérologies pour Lyme, Syphilis et FSME sont négatives, de même que toutes les PCR. Le traitement anti-infectieux est donc arrêté, d'autant plus en raison de la présence d'une réaction allergique. Le diagnostic d'encéphalite virale est tout de même retenu malgré l'échec de l'identification du virus. À noter la présence à son entrée d'une hyponatrémie modérée sur syndrome inapproprié de sécrétion d'hormone anti-diurétique, possiblement expliqué par l'encéphalite. Après restriction hydrique, les valeurs se normalisent. Monsieur Poffet peut rentrer à domicile le 13.08.2018. Monsieur Poffet, patient de 35 ans, connu pour une dissection de l'aorte abdominale et un remplacement de l'aorte ascendante en 2015, sous Ibuprofen pour des lombalgies chroniques, ainsi qu'un bypass gastrique en 2013, est hospitalisé pour une hémorragie digestive. Le patient présente depuis 24 h des selles méléniques, diarrhéiques. Il se plaint également d'une sueur, perte d'appétit et une orthostase marquée. Il n'a pas remarqué d'autres symptômes gastro-intestinaux. Le patient était la semaine passée en vacances en Italie où il a pris durant plusieurs jours des doses élevées d'Ibuprofen pour des lombalgies chroniques et il aurait bu beaucoup plus de café que d'habitude. Le bilan radiologique permet d'exclure une fistule aorto-entérique et ne montre pas de saignement actif. Nous débutons un traitement par Pantoprazol intraveineux continu en attendant l'oesogastroduodénoscopie qui montre un ulcère gastrique au niveau de l'anastomose, nécessitant la mise en place d'un clip. Nous débutons un traitement par Pantoprazol à 80 mg per os durant 6 semaines avec une reprise du dosage à 40 mg par la suite. Le patient ne présente plus de méléna lors de l'hospitalisation et une stabilisation de l'hémoglobine est objectivée. Le patient rentre le 13.08.2018 à domicile. Monsieur Poffet, 71 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance neurologique et respiratoire en post-opératoire d'une décompression postérieure C4-C6 avec laminectomie C5 et flavectomie avec spondylodèse postérieure C4-C6 le 22.08.2018. Le patient a déjà bénéficié le 10.08.2018 d'une décompression C4-C5 par abord cervical antérieur droit avec mise en place d'une cage et spondylodèse C4-C6 ainsi que d'une exérèse d'un adénome thyroïdien droit. Cette première intervention s'est compliquée d'une paralysie laryngée droite avec paralysie complète de la corde vocale droite en position intermédiaire. Il a été hospitalisé le 15.04.2018 pour une chute de sa hauteur sur faiblesse des MI dans un contexte d'infection urinaire. L'hospitalisation a permis de mettre en évidence une tétraparésie et une hypercalcémie. La tétraparésie est attribuée à une myélopathie cervicale C4/5 sur contusion et sténose dégénérative. Concernant l'hypercalcémie, celle-ci a été attribuée à un hyperparathyroïdisme mixte primaire (adénome parathyroïdien supérieur bilatéral) et secondaire sur hypovitaminose D. L'analyse extemporanée de l'adénome parathyroïdien a mis en évidence du tissu uniquement thyroïdien. Une nouvelle intervention est planifiée en début septembre. Le patient a bénéficié d'une anesthésie générale avec intubation au fibroscope en raison de la fixation cervicale et de la paralysie des cordes vocales, avec une intervention en position ventrale. L'intervention s'est déroulée sans perte sanguine. En post-opératoire, le patient présente un pic hypertensif qui est traité en salle de réveil par la Trinitrine et du Catapresan, avec une évolution favorable. La surveillance neurologique et respiratoire est sans particularité, permettant un retour en division le 23.08.2018. Monsieur Poffet, 71 ans, est admis aux soins intensifs en post-opératoire d'une spondylodèse C4-C6 avec exérèse d'un adénome thyroïdien droit. Pour rappel, le patient a été hospitalisé le 15.04.2018 pour une chute de sa hauteur sur faiblesse des MI dans un contexte d'infection urinaire. L'hospitalisation a permis de mettre en évidence une tétraparésie et une hypercalcémie. La tétraparésie est attribuée à une myélopathie cervicale C4/5 sur contusion et sténose dégénérative. Concernant l'hypercalcémie, celle-ci a été attribuée à un hyperparathyroïdisme mixte primaire (adénome parathyroïdien supérieur bilatéral) et secondaire sur hypovitaminose D. Le patient bénéficie d'une spondylodèse C4-C6. En même temps, il a eu une extirpation d'un adénome parathyroïdien supérieur droit. L'analyse extemporanée de l'adénome a mis en évidence du tissu uniquement thyroïdien. Une thyroidectomie totale sera à planifier à distance par nos collègues chirurgiens. La surveillance neurologique et respiratoire s'avère sans particularité, permettant un transfert du patient dans le service d'orthopédie le 11.08.2018. Monsieur Poli est un patient de 86 ans, connu pour une hypertension artérielle et de nombreux antécédents vasculaires, dont une cure d'anévrisme abdominal par prothèse aorto-bifémorale en 1999. Il est transféré en ambulance sur conseil de MedHome pour une suspicion de pneumonie et de fibrillation auriculaire nouvelle. Le patient décrit une dyspnée nouvelle avec toux en péjoration depuis le 17.08 avec expectorations teintées de sang. Il rapporte également un état fébrile non mesuré et une asthénie croissante. La radiographie du thorax retrouve un foyer basal droit et le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire. Une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est débutée. Le Klacid est arrêté une fois la légionellose écartée (antigènes urinaires négatifs). Un relais per os par Augmentin est effectué le 20.08 suite à la bonne évolution clinique.L'ECG d'entrée retrouve une fibrillation auriculaire normocarde non connue jusque-là. L'ETT effectuée dans le cadre du bilan retrouve une hypokinésie globale avec une FEVG à 40-45%. Une insuffisance mitrale de grade 2/4 et une insuffisance tricuspidienne de grade 3/4 sont également mises en évidence. Un traitement par IEC est initié dans le contexte de la dysfonction systolique, le patient étant déjà sous bêtabloquant. Une anticoagulation par Eliquis est débutée. Une consultation de suivi est prévue le 12.09 à la consultation de cardiologie du Dr. X pour évaluer l'évolution clinique et échocardiographique, discuter d'un contrôle de la fréquence et évaluer l'indication à une coronarographie. Le patient peut rentrer à domicile le 24.08.18. Mr. Y, 87 ans, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 13.08.18, dans le contexte d'une récidive d'anémie symptomatique. Pour rappel, Mr. Y avait été hospitalisé en 2017 dans le contexte d'une suspicion d'hémorragie digestive haute avec une hémoglobine à 69 g/l. Une recherche de sang occulte dans les selles s'était avérée positive, posant l'indication à des examens endoscopiques, examens que le patient avait refusés. Mr. Y décrit depuis quelque temps une asthénie de plus en plus marquée, accompagnée d'une légère dyspnée, raison pour laquelle il vient aux urgences. Le laboratoire effectué à l'entrée met en évidence une hémoglobine à 54 g/l. À noter que le patient ne décrit pas d'extériorisation de sang. Le patient bénéficie de la transfusion de quatre culots érythrocytaires et d'une perfusion de Ferinject au vu d'une ferritinémie abaissée. Deux jours après l'injection de Ferinject, le patient présente une dysgueusie qui s'améliore progressivement dès le 18-19.08. Une recherche de sang occulte dans les selles revient douteuse. Au vu des refus répétés par le passé d'investigations supplémentaires et encore pendant la présente hospitalisation, il est décidé de traiter l'anémie de façon symptomatique. Un dernier laboratoire de contrôle le 17.08.2018 confirme une amélioration avec Hb à 119 g/l. À noter qu'à l'arrivée le patient reçoit un traitement diurétique pour les œdèmes des membres inférieurs avec bonne réponse, puis le patient refuse de poursuivre le traitement. Ainsi, suite à l'évolution favorable de la symptomatologie, Mr. Y rentre à domicile le 22.08.2018. Mr. Y est hospitalisé le 06.08.2018, en raison d'une parésie du membre supérieur gauche et du membre inférieur gauche d'installation progressive sur 3 jours, allant jusqu'à une impossibilité de tenir debout. Pour rappel, le patient est connu pour un lymphome à grandes cellules B diagnostiqué en mai 2018, suivi par la Dr. X, avec un cycle de chimiothérapie par rituximab compliqué d'une agranulocytose et mal toléré sur le plan hémodynamique, puis de deux cycles de chimiothérapie atténuée dont le dernier à Payerne le 18 juillet 2018. Le bilan d'imagerie montre l'apparition de 2 métastases cérébrales, l'une au niveau frontal droit et l'autre en temporal à gauche avec un important œdème péri-lésionnel, signalant une probable progression du lymphome sous chimiothérapie. Un traitement de dexaméthasone est introduit dans le but de diminuer l'œdème cérébral, avec un bon contrôle des glycémies en parallèle. Une radiothérapie cérébrale globale et ciblée sur les 2 métastases est débutée le 10.08.2018 et poursuivie pour un total de 12 séances jusqu'au 31.08.2018. La dexaméthasone est progressivement diminuée en parallèle, jusqu'à une dose de 4 mg à la sortie. Mr. Y bénéficie d'une neuroréhabilitation intensive avec 2 séances quotidiennes de physiothérapie et suivi par les ergothérapeutes également. Cliniquement, l'évolution est nettement favorable avec récupération complète de la force au niveau du membre inférieur et supérieur gauche, ainsi que de son autonomie à la marche et à la mobilisation dans le quotidien. Concernant la suite de la prise en charge oncologique, il est convenu avec la Dr. X de débuter un traitement de Methotrexate à haute dose durant 4 jours, deux semaines après la fin de la radiothérapie. Dans l'intervalle, une poursuite de la neuro-réadaptation est souhaitée et initialement demandée à l'hôpital de Meyriez. Le patient et sa famille émettent toutefois le souhait d'organiser un retour à domicile avec poursuite de la neuro-réadaptation avec une physiothérapeute et ergothérapeute qui connaissent déjà le patient et pourraient se rendre à domicile 3 fois par semaine. Ils craignent une perte de repères du patient et une baisse de moral en lien avec un nouveau changement d'environnement. Leur sentiment est que Mr. Y bénéficierait plus d'être dans la ferme où il vit depuis longtemps, entouré de ses enfants et petits-enfants. Vu les progrès importants sur le plan de l'autonomie et de la mobilisation, confirmés par nos collègues de physiothérapie, et afin de respecter le souhait du patient et de sa famille, nous convenons de cette solution. Sur le plan urologique, le traitement de Pradif mis en suspens lors de la dernière hospitalisation en raison d'hypotensions est repris avec un bon contrôle tensionnel. Sur le plan hématologique, on relève une anémie pouvant entrer dans le contexte de la maladie oncologique et qui sera à recontrôler. Un retour à domicile est organisé pour le 31.08.2018. Mr. Y est hospitalisé le 06.08.2018, en raison d'une parésie du membre supérieur gauche et d'une asthénie en lien avec une progression tumorale. Pour rappel, le patient est connu pour un lymphome à grandes cellules B diagnostiqué en mai 2018, suivi par la Dr. X, avec un cycle de chimiothérapie par rituximab compliqué d'une agranulocytose et mal toléré sur le plan hémodynamique, puis de deux cycles de chimiothérapie atténuée dont le dernier à Payerne le 18 juillet. Le patient présente une parésie du bras gauche apparue 3 jours avant son hospitalisation, en péjoration progressive depuis, sans perte de sensibilité ni autres troubles neurologiques associés. Le bilan d'imagerie montre l'apparition de 2 métastases cérébrales, l'une au niveau frontal droit et l'autre en temporal à gauche avec un important œdème périlésionnel. Par ailleurs, lésion condensante ronde de 6 mm de diamètre centrée dans le corps de C2. Un traitement de dexaméthasone est introduit dans le but de diminuer l'œdème cérébral, avec un bon contrôle des glycémies. Une radiothérapie globale sur le crâne et ciblée sur les 2 métastases est débutée le 10.08.2018 et prévue pour un total de 12 séances soit jusqu'à fin août 2018. Concernant la suite de la prise en charge oncologique, il est convenu avec la Dr. X, après discussion avec le patient et sa famille. Sur le plan urologique, le traitement de Pradif mis en suspens lors de la dernière hospitalisation en raison d'hypotensions est repris avec un bon suivi des tensions. Mr. Y consulte les urgences le 05.08.2018 suite à deux épisodes d'hémoptysie ce matin ainsi que la persistance d'une tension basithoracique droite à l'inspirium profond. Pour rappel, le patient présente une toux depuis 1 mois, motivant plusieurs visites à votre consultation. Vous évoquez dans un premier temps une bronchite asthmatiforme et instaurez un traitement de Pulmicort qui reste sans effet. Dans un deuxième temps, vous introduisez une antibiothérapie par Azithromycine pendant 3 jours (jusqu'au 03.08.2018) avec amélioration de la toux et de l'état général. Toutefois, en raison de l'apparition de douleurs basithoraciques droites avec irradiation en axillaire gauche, un CT scan pulmonaire est effectué le 03.08.2018 pour suspicion d'embolie pulmonaire. L'examen exclut une embolie pulmonaire et met en évidence une pneumonie droite. À noter l'injection d'une dose de Clexane avant l'examen. Pas d'autre plainte.A l'admission aux urgences, Monsieur Progin est normotendu à 109/62 mmHg, normocarde à 57/min, afébrile à 36,8°C et sature à 96% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle surajouté. Pas de turgescence jugulaire ni reflux hépato-jugulaire. Pas d'oedème des membres inférieurs, signe de Homans négatif des deux côtés. Les mollets sont souples, le ballant est conservé. Les pouls périphériques sont tous palpés. Absence de souffle sur les grands axes vasculaires sans autre souffle vasculaire. Sur le plan respiratoire, on note des râles crépitants basaux à droite. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire est aligné et un test HIV demandé à la recherche d'une immunosuppression revient négatif. La radiographie du thorax montre une opacité alvéolaire lobaire inférieure droit compatible avec un foyer de pneumonie. Monsieur Progin est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Les images du CT scan thoracique effectué à Pôle Sud ne montrent pas d'embolie pulmonaire et confirment la présence d'un foyer pulmonaire basal droit ainsi que la présence de deux kystes au niveau du foie. Dans ce contexte, nous complétons le bilan par un ultrason abdominal qui montre le kyste biliaire visible sur le CT scan mesurant 3.6 cm de grand axe. Toutefois, la deuxième lésion hypodense au niveau du dôme n'est pas explorable à l'ultrason. Durant le séjour, Monsieur Progin ne présente pas d'hémoptysie et il peut regagner son domicile le 07.08.2018. Nous recommandons un contrôle à votre consultation ainsi qu'une radiographie du thorax afin de contrôler l'évolution du foyer pulmonaire basal droit. Monsieur Progin est un patient de 71 ans, qui nous est adressé de l'oncologie pour suite de prise en charge d'une baisse de l'état général d'origine multifactorielle. Pour rappel, le patient est connu pour un carcinome du côlon ascendant, de stade IV, traité de façon symptomatique. A l'anamnèse, le patient mentionne depuis plusieurs jours une fatigue, en lien avec une insomnie (incapacité à s'endormir et nervosité importante). A noter qu'il présente une dyspnée de stade IV et une ascite importante, régulièrement ponctionnée en oncologie. Sur le plan de l'insomnie, il est décidé d'introduire un traitement par Quétiapine. L'évolution est par la suite favorable. Sur le plan de l'ascite, une ponction d'environ 16 litres est effectuée le 21.08.2018, avec compensation en albumine. La culture d'ascite revient positive pour un pseudomonas aeruginosa et serratia marcescens. Après discussion avec le patient, celui-ci accepte dans un premier temps l'antibiothérapie par Meropenem du 22.08 au 23.08.2018. Par la suite, il est décidé d'arrêter l'antibiothérapie selon le souhait du patient d'une attitude purement symptomatique. Une anémie microcytaire hypochrome à 71 g/l est présente au laboratoire d'entrée probablement d'origine mixte (méléna, tumorale), raison pour laquelle une prophylaxie anti-thrombotique n'est pas introduite. Le patient étant pauci-symptomatique de cette anémie, une transfusion de culot érythrocytaire n'est pas effectuée. Après discussion avec le patient, ce dernier se trouve trop affaibli pour un retour à domicile et souhaite une prise en charge palliative à la villa Saint-François pour sa fin de vie. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, en attente de la villa Saint-François, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Progin, patient de 79 ans connu pour une FA paroxystique en 2014 non anticoagulée, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle que le patient a présenté quelques jours auparavant de façon intermittente des sensations de vertiges de type tangage ainsi que des troubles de la coordination au niveau des membres supérieurs et inférieurs. Le 21.08.2018, il décrit l'apparition d'un bourdonnement auditif de manière subite au réveil avec une dysarthrie. Au service des urgences, un syndrome cérébelleux cinétique à prédominance G et une dysarthrie sont objectivés. Le bilan initial par CT met en évidence un AVC ischémique aigu cérébelleux bilatéral à prédominance gauche. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique. La surveillance neurologique est sans particularité. L'IRM cérébrale en aigu confirme un AVC aigu cérébelleux supérieur bilatéral à prédominance gauche avec notamment un noyau d'infarcissement cérébelleux supérieur gauche. Pour cette raison, une thrombolyse intraveineuse n'est pas entreprise. Sur le plan étiologique, l'électrocardiographie transthoracique montre une FEVG à 64% ainsi qu'une bonne fonction globale du coeur sans argument pour une source structurelle cardio-embolique. Les rapports médicaux du Dr. X montrent que le patient a déjà présenté une FA en 2014. Nous retenons donc la cause cardio-embolique comme plus probable. Sur le plan médicamenteux, une anti-coagulation par Eliquis 2 x 5 mg/j est introduite selon le protocole ELAN (étude à laquelle le patient a accepté de participer). Au laboratoire, les valeurs de LDL étant à 3,37 mmol/l, nous débutons un traitement par Atorvastatine 20 mg dès le 22.08.2018. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Le bilan neuropsychologique montre des difficultés exécutives avec les autres fonctions cognitives dans les limites de la norme. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient rentra à domicile le 28.08.2018 avec à l'examen de sortie comme élément pathologique, une ataxie du membre supérieur G ainsi que des déséquilibres à la marche en funambule. Monsieur Progin, 79 ans, est admis en unité neurologique monitorée (stroke unit) pour la surveillance d'un accident vasculaire cérébral (AVC) de la fosse postérieure le 21.08.2018. Le patient présente depuis 3 à 4 jours de façon intermittente des sensations de vertiges avec des troubles de la coordination au niveau des membres supérieurs et inférieurs avec apparition d'un bourdonnement auditif qui motive sa consultation. Un AVC constitué cérébelleux gauche est mis en évidence mais de localisation contradictoire avec la clinique. Quelques séquences IRM sont effectuées à la demande du neurologue afin de mieux visualiser la fosse postérieure. L'AVC est donc bilatéral au niveau cérébelleux avec prédominance gauche. L'Aspirine est débutée le 21.08.2018 et il est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance neurologique. Le complément d'imagerie par résonance magnétique est en attente. La surveillance neurologique est sans particularité avec une légère amélioration de la symptomatologie, surtout en ce qui concerne les vertiges. Le NIHSS à 3 points au moment du transfert. Une statine est ajoutée à son traitement au vu d'un LDL-cholestérol à 3.37 mmol/l. Il est sinon connu pour un antécédent de fibrillation auriculaire intermittente traité par Aspirine. Son médecin traitant lui demande d'arrêter le traitement en mai 2018 pour des raisons encore inconnues. Il ne nous a pas été possible de nous mettre en contact avec ce dernier et vous laissons le soin de préciser les antécédents cardiologiques du patient. Un Holter est à réévaluer selon les rapports à votre disposition.Il peut être transféré en unité stroke non-monitorée le 22.08.2018 pour suite de prise en charge. Monsieur Psenner est un patient de 82 ans qui se présente aux urgences suite à une désorientation avec aphasie et hémiparésie gauche ayant entraîné une chute. A noter que le patient décrit une chute en montagne il y a 10 jours avec réception sur la tête. On met en évidence un hématome sous-dural droit avec engagement sous-falcoriel, une trépanation est alors effectuée le 19.08.2018. L'intervention se déroule sans complication, les suites opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 21.08.2018. Un contrôle au service de neurochirurgie à Genève est prévu dans 4 semaines, le patient sera convoqué pour ce rendez-vous par écrit. La reprise du traitement antiagrégant par Aspirine sera à réévaluer à ce moment. Monsieur Psenner présente le 17.08.2018 au soir un malaise avec dysarthrie, faiblesse des membres inférieurs et chute avec TC sans PC. On met en évidence un hématome sous-dural droit (aigu sur chronique), avec engagement sous-falcoriel et déficits neurologiques focaux. A noter que le patient décrit avoir chuté en montagne il y a 10 jours dans un trou de marmotte avec réception sur la tête. L'hématome sous-dural est trépané par voie percutanée le 19.08.2018, sans complications. Le drain est laissé encore en place, avec une position à maintenir à 45° de lit strict (position 90° permise pour les repas). Une ablation de drain est prévue pour le 20.08., après point de situation avec le Dr. X. L'évolution neurologique est favorable après drainage. Au 19.08.2018, la dysarthrie est en nette amélioration, il persiste une discrète parésie faciale, la force périphérique est conservée. On note des troubles de la repolarisation dans le territoire antérieur, sans symptôme et sans cinétique de troponines. Un bilan cardiologique pourra être réalisé par la suite. Le patient est domicilié à Genève, un retour est à envisager dès ablation du drain. L'aptitude à conduire est à réévaluer en cours d'hospitalisation. La prise en charge sociale est à rediscuter avec son entourage, inquiet par rapport à son autonomie. A noter que le patient ne souhaite pas de mesure de réanimation en cas d'arrêt cardiaque. Monsieur Pugliese peut reprendre progressivement toutes les activités sportives. Nous lui conseillons de protéger sa cicatrice au maximum. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation mais nous restons à disposition. Monsieur Racine nous est adressé le 09.08.2018 par le Dr. X pour une baisse de l'état général dans un contexte oncologique avec situation difficile à domicile. Il rapporte une asthénie en péjoration sur ces dernières semaines, des douleurs abdominales principalement à l'hypochondre gauche post-prandiales, ainsi qu'une inappétence associée à une perte de 45 kg sur 12 mois. Une transfusion de culots érythrocytaires est entreprise pour traiter une anémie normocytaire normochrome arégénérative. Le 10.08.2018, le patient développe une tachycardie suite à la transfusion d'un premier culot, puis le 11.08.2018, une hypotension artérielle sévère et une tachycardie pendant la transfusion du second. Le geste est stoppé et le patient admis aux soins intensifs, où s'observe une rapide normalisation tensionnelle post-Solumedrol et Tavegyl. Le patient est retransféré en médecine le 12.08.2018. Monsieur Racine chute accidentellement le 13.08.2018, se fracturant la clavicule gauche. Sur avis de nos collègues de l'orthopédie, un traitement conservateur est entrepris. Le 20.08.2018, un contrôle radiographique montre un déplacement stable par rapport à la première radiographie. La semaine du 13.08 au 19.08.2018, l'état général du patient se dégrade rapidement parallèlement à l'apparition d'états fébriles récidivants. Un scanner thoraco-abdominal est entrepris pour exclure un foyer infectieux et laisse un doute sur une pneumonie en base droite dans une région atélectatique. Le patient bénéficie d'un traitement antibiotique de 5 jours dans ce contexte. L'épouse du patient nous confirme lors d'une discussion le 16.08.2018 que son mari a lâché prise au moment où il a accepté cette hospitalisation. Un passage à des soins de confort a lieu le 17.08.2018. Quant à la réaction transfusionnelle du 11.08.2018, nous retenons en premier lieu un choc anaphylactique sur allergie aux produits conservateurs, vu l'absence d'anticorps irréguliers présents dans la poche de sang en cause. Sur avis hématologique, un déficit en IgA est recherché et exclu. Toutefois, le contexte palliatif global avec dégradation d'état général rend difficile l'attribution du choc à la transfusion sur analyse rétrospective. Sur le plan psychologique, Monsieur Racine rapporte régulièrement un sentiment d'angoisse, en lien avec sa situation actuelle décrite comme étant limitée et incertaine, avec une restriction importante de sa mobilité et de son activité. Il mentionne également des histoires de famille qui le tracassent. Après échec de traitement par Benzodiazépine et Réméron, une sédation nocturne à visée anxiolytique est débutée, permettant un meilleur contrôle de ses symptômes. En parallèle, nous sollicitons son épouse qui est disposée à l'aider pour régler ses affaires financières et administratives, et à faire le lien avec les filles du patient dont l'une est en rupture de contact. Un suivi psycho-oncologique est débuté le 27.08.2018. L'état général de Monsieur Racine se dégrade de façon de plus en plus marquée dès la semaine du 20.08.2018, avec une mobilisation de plus en plus limitée sollicitant une grande participation des soignants, un état neurologique fluctuant, avec des moments de confusion et de somnolence plus marquée. Il ne s'alimente plus et boit de moins en moins. L'attitude de soins de confort discutée à plusieurs reprises avec l'épouse du patient se confirme, avec un besoin croissant de soins palliatifs personnalisés. Un transfert à la Villa Saint-François étant impossible en raison d'un manque de place et d'effectifs, le patient reste hospitalisé en soins aigus, avec adaptation quotidienne de l'antalgie et de la sédation. Le 28.08.2018, Monsieur Racine montre une confusion plus marquée et une baisse de la communication. Sa situation évolue rapidement vers une fin de vie et il décède le 31.08.2018. Monsieur Racine, 73 ans est hospitalisé aux soins intensifs pour un choc anaphylactique au cours d'une transfusion sanguine le 11.08.2018. Il est connu pour un carcinome de la prostate métastatique avec progression tumorale radiologique, un syndrome métabolique et une embolie pulmonaire sous Eliquis. Il est hospitalisé en médecine pour une baisse de l'état général et une situation devenue difficile à domicile. Le patient reçoit un CE le 10.08.2018 avec des palpitations mais sans hypotension artérielle documentée et 1 CE le matin du 11.08.2018. Il présente après 20 min de transfusion un épisode de tachycardie à 160/min avec une hypotension artérielle sévère à TAS 69 mmHg. La transfusion est stoppée immédiatement et l'épisode est traité par du Solumedrol et du Tavegyl, et les tensions se normalisent rapidement après remplissage. En l'absence d'anticorps irréguliers présents dans la poche de sang en cause, on suspecte une allergie aux produits conservateurs. Un avis hématologique sera demandé le 13.08.2018 concernant une éventuelle transfusion ultérieure. Le patient bénéficie d'une surveillance hémodynamique aux soins intensifs pendant 24h. Il présente plusieurs épisodes de tachycardie supraventriculaire asymptomatique de quelques minutes avec normalisation spontanée. Le traitement par bêta-bloquant est repris. Il ne présente aucune récidive de symptôme lié à l'anaphylaxie. L'hémoglobine reste stable à 90 g/L sans indication à une autre transfusion pour le moment.Le patient est transféré en médecine le 12.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Raemy est un patient de 70 ans connu pour un status post-sepsis sur cholangite sur cholédocholithiase le 25.05.2018 pour lequel il avait bénéficié d'une ERCP avec papillotomie et mise en place de stent plastique le 29.05.2018 ainsi que d'une cholécystectomie laparoscopique le 06.07.2018. Une ERCP pour ablation du stent est effectuée le 09.08.2018, pendant l'examen le stent n'est pas visualisé, nous suspectons donc une migration spontanée du stent. En raison d'une quantité importante de sludge, Dr. X de la gastroentérologie effectue une nouvelle papillotomie. A la demande de nos collègues d'anesthésie, le patient est hospitalisé pour surveillance de 24h après le geste. L'évolution est marquée par l'apparition d'un état fébrile avec cholestase importante post-ERCP avec une bilirubine à 82 ainsi qu'un syndrome inflammatoire avec une CRP à 195. Devant le tableau de cholangite, une antibiothérapie par Rocéphine et Metronidazole intraveineuse est débutée. L'évolution est par la suite favorable avec un syndrome inflammatoire et la cholestase à la baisse. L'antibiothérapie intraveineuse peut être relayée par une antibiothérapie per orale le 14.08.2018 et le patient peut retourner à domicile le 15.08.2018. Monsieur Raetzo, 68 ans, a été admis en unité stroke suite à un AVC ischémique aigu de la capsule interne gauche rapidement régressif. Le patient réside au Brésil et est en vacances chez ses enfants. Il est connu pour une épilepsie et un parkinsonisme traité. Le 13.08.2018, il a présenté des vertiges et un déficit sensitivo-moteur facio-crural droit justifiant une consultation aux urgences. Les déficits neurologiques ont rapidement régressé avec la persistance d'une discrète ptose labiale droite. Le CT cérébral a montré une leucoencéphalopathie vasculaire avec des séquelles ischémiques des noyaux lenticulaires de la capsule interne gauche, mais sans lésion aiguë. L'IRM a toutefois identifié une nouvelle lésion ischémique de la capsule interne à gauche. Le bilan a été complété par une échocardiographie transthoracique qui a mis en évidence une cardiopathie hypertrophique homogène, sans source emboligène. Un traitement par aspirine a été débuté avec une statine pour une dyslipidémie mixte. En raison d'un séjour hospitalier en mars 2018 au Brésil, un isolement de contact prophylactique a été mis en place. Un frottis rectal à la recherche de BLSE et VRE est en cours. Le patient est au bénéfice d'une seule assurance voyage. Son séjour hospitalier devrait donc se limiter à la phase aiguë, avec un suivi ambulatoire si nécessaire. Le patient a été transféré en unité stroke non monitorée le 14.08.2018. Monsieur Raetzo, 68 ans, connu pour une épilepsie sous traitement, une maladie de Parkinson et pour un diabète de type II, est hospitalisé en unité stroke suite à un AVC ischémique aigu de la capsule interne gauche. Le patient est d'origine suisse et réside au Brésil depuis 2 ans. Il est en vacances chez ses enfants jusqu'au début octobre. Le 13.08.2018, il a présenté des vertiges et un déficit sensitivo-moteur facio-crural droit justifiant une consultation aux urgences. Les déficits neurologiques ont rapidement régressé avec la persistance d'une discrète ptose labiale droite. L'angio-CT cérébral a montré une leucoencéphalopathie vasculaire avec des séquelles ischémiques des noyaux lenticulaires de la capsule interne gauche, mais sans lésion aiguë visible. L'IRM a toutefois identifié une nouvelle lésion ischémique de la capsule interne à gauche d'origine microangiopathique probable sur microangiopathie cérébrale hypertensive. Le bilan a été complété par une échocardiographie transthoracique qui a mis en évidence une cardiopathie hypertrophique homogène, sans source emboligène. Nos collègues cardiologues proposent d'effectuer un Remler en ambulatoire à la recherche d'une hypertension artérielle pour s'assurer d'un profil tensionnel normal sous traitement. Dans cette optique, nous débutons un traitement par Lisinopril 5 mg 1x/j dès le 16.08.2018. Nous vous recommandons de contrôler la fonction rénale à distance. Nous recommandons également un bilan d'organe cible en cas d'hypertension avérée (fond d'œil, recherche de néphropathie hypertensive). Du point de vue médicamenteux, une charge d'aspirine cardio 250 mg est administrée aux urgences avec par la suite un traitement de Clopidogrel 75 mg 1x/j. Nous débutons également un traitement par Atorvastatine pour une dyslipidémie mixte. Nous vous proposons de contrôler les tests hépatiques à distance avec un nouveau bilan lipidique afin d'adapter le traitement (LDL cible < 1.8 mmol/L). Nous débutons également un traitement de metformine 500 mg 1x/j sur avis de nos collègues diabétologues chez ce patient connu pour un diabète de type 2 sous Glimépiride 4 mg (dose maximale permise). Ce traitement supplémentaire se justifie par la présence d'une HbA1c trop élevée à 7.5% (cible < 7%) et des glycémies mal contrôlées pendant l'hospitalisation. En raison d'un séjour hospitalier en mars 2018 au Brésil, un isolement de contact prophylactique a été mis en place. Un frottis rectal à la recherche de BLSE, VRE revient négatif. Le frottis MRSA est encore en cours. Le patient est au bénéfice d'une assurance voyage. Son séjour hospitalier doit donc se limiter à la phase aiguë. Le patient est initialement non sécuritaire à la marche et nécessite une surveillance rapprochée ne permettant pas le retour à domicile immédiatement après sa sortie des soins intensifs. Nous expliquons à plusieurs reprises les différentes mesures prises au fils et à la femme du patient en insistant sur l'importance d'un suivi dès son retour au Brésil afin de compléter le bilan (Holter + Remler et suivi à 3 mois à la consultation du neurologue qui suit le patient pour son épilepsie et sa maladie de Parkinson). Nous prescrivons de la physiothérapie en ambulatoire le temps de son séjour en Suisse. Le patient évolue favorablement en l'espace de 5 jours avec une marche sécuritaire avec un rollator et peut rentrer dans l'appartement qu'il a loué pour ses vacances le 18.07.2018. Monsieur Raetzo, 68 ans, est admis aux soins intensifs pour un état de mal épileptique. Le patient, connu pour une épilepsie sous bi-thérapie et un antécédent d'AVC ischémique de la capsule interne G le 13.08.2018, présente le 19.08.2018 au soir un état de mal épileptique avec convulsions ininterrompues pendant 30 minutes-1 heure nécessitant une intubation transitoire. Le bilan scannographique exclut un saignement ainsi qu'une ischémie. Le bilan biologique met en évidence des taux d'anti-épileptiques infra-thérapeutiques et un EEG met en évidence un foyer épileptique frontal droit lent. Sur avis neurologique, le patient a été chargé en Levetiracetam avec majoration du traitement de Phénytoïne ainsi que l'arrêt du traitement de Dépakine. Un EEG de contrôle à 48h est organisé. Une faiblesse du MSG résolutive est attribuée à un phénomène de Todd. Une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable se résout spontanément. Finalement, une masse hétérogène, du lobe thyroïdien droit, d'allure aspécifique est mise en évidence. Un avis endocrinologique est à demander. En raison de la bonne évolution, le patient est transféré en division de médecine le 21.08.2018. Monsieur Raniolo est un patient de 56 ans, en bonne santé habituelle, présentant une chute à vélo avec réception sur le côté gauche. Au bilan radiologique, des fractures de côtes 4-6 à gauche sont mises en évidence ainsi qu'un hémo-pneumothorax de petite taille en regard.Nous gardons le patient en observation avec un contrôle par radiographie de thorax, le 12.08.2018 sans particularité. C'est pourquoi le patient rentre à domicile, le 12.08.2018. Monsieur Rapin est hospitalisé le 14.08.2018 en raison d'un STEMI inférieur. Il se présente avec des douleurs typiques et un angor instable depuis une semaine, qui le pousse à consulter au Centre Médical de la Broye qui nous l'adresse. L'ECG montre un STEMI inférieur motivant une coronarographie en urgence. Cette dernière met en évidence une occlusion probablement subaiguë de la coronaire droite qui est traitée avec mise en place de deux stents actifs, avec un excellent résultat au contrôle échographique. Des sténoses subocclusives en série de l'IVA sont également mises en évidence, motivant la réalisation d'une deuxième coronarographie avec échec de stenting. Au vu de la complexité des lésions de l'IVA/diagonale, il est décidé d'adresser le patient au Dr. X du CHUV pour une revascularisation chirurgicale. Sur le plan médicamenteux, un traitement d'Aspirine et statine est instauré, ainsi que du Brilique remplacé par du Plavix en prévision du traitement chirurgical de l'IVA. La double antiagrégation sera à poursuivre pour 12 mois. Un traitement d'IEC et beta-bloquant par Métoprolol et Lisinopril est également introduit. Durant l'hospitalisation, on note une évolution clinique favorable, avec un patient qui reste stable hémodynamiquement, sans apparition de nouvelles douleurs angineuses, avec en parallèle une baisse des CK au laboratoire. Pour la suite, une demande de réadaptation cardiovasculaire ambulatoire à Billens est effectuée qui sera à confirmer. A noter par ailleurs que le patient souhaite être suivi sur le plan cardiologique par le Dr. X à Payerne. Monsieur Rapin, 64 ans, est admis aux soins intensifs le 14.08.2018 pour une surveillance hémodynamique dans les suites d'un STEMI inférieur. Il se présente avec des douleurs typiques et un angor instable depuis une semaine. L'ECG montre un STEMI inférieur motivant une coronarographie en urgence. L'examen montre une occlusion probablement subaiguë de la coronaire droite qui est traitée avec mise en place de deux stents actifs. Une dysfonction légère du ventricule gauche est mise en évidence lors de la coronagraphie, confirmée par l'Echographie cardiaque du 16.08.2018. Le pic de CK est atteint le 15.08.2018 à 743 U/L. La surveillance rythmique et hémodynamique est sans particularité, nous introduisons durant le séjour un traitement par Métoprolol et Lisinopril. Monsieur Rapin sera traité de ses lésions au niveau de l'IVA proximale et moyenne, le 17.08.2018. Durant son séjour il n'a pas récidivé de douleur thoraciques. La double antiaggrégation plaquettaire (Aspirine, Brilique) devra être poursuivie durant 12 mois. Monsieur Rapin est transféré en division de médecine le 16.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur reçoit 10 mg de Primperan, 1000 mg de paracétamol et 75 mg d'Ecofenac. Nous effectuons une radiographie abdominale couchée qui ne montre pas de dilatation. Le bilan biologique montre une leucocytose à 25.8 G/l, CRP <5 mg/l, potassium à 2.7 mmol/l, créatinine à 150 µmol/l. Nous effectuons 2 paires d'hémocultures à froid. Nous débutons une substitution de potassium IV avec 40 mEq. Nous effectuons un CT abdominal qui montre un calcul de l'uretère proximale gauche au niveau L3 de 5x3x5 mm. Après avis chirurgical de Dr. X, nous prenons contact avec Dr. X, qui pose l'indication à l'administration de 2 g de Rocéphine et 80 mg de gentamycine. Dr. X propose de transférer le patient en transport privé à 8h le 07.08.2018 à l'hôpital Daler pour la pose d'une sonde double J. Le patient a été informé. Monsieur Remy, patient de 59 ans connu pour une cirrhose CHILD B entre dans notre service depuis les soins intensifs. Pour rappel, il a été retrouvé inconscient par son fils le 29.06.2018. Son GCS initial était 7/15, raison de son intubation rapide. Il a été initialement amené à l'Inselspital Berne par la REGA. Au vu d'une ammoniémie élevée, le diagnostic d'une encéphalopathie hépatique est retenu. Le patient est transféré intubé et sédaté aux soins intensifs à Fribourg pour la suite de la prise en charge le 01.07.2018. Le 03.07.2018, le patient présente un choc septique dont l'origine initialement peu claire est traitée de manière empirique avec du Tazobactam/Piperacillin. Le 05.07.2018, il présente une extériorisation de sang frais par les selles avec abdomen chirurgical. Endoscopiquement, un colon ischémique est mis en évidence et radiologiquement nous retenons une perforation de grêle. La laparotomie exploratrice identifie la source de la perforation grêle et une entérectomie segmentaire, une colectomie subtotale et une iléostomie définitive et VAC sous-cutané est réalisée. Du liquide péritonéal per-opératoire pousse un Enterobacter cloacae, pour lequel, sur avis infectiologique, l'antibiothérapie est étendue à du Meropenem du 08.07.2018 au 15.07.2018. Au vu de la suspicion d'ascite surinfectée, le Meronem est réintroduit le 24.07.2018 pour 7 jours. Sur le plan nutritionnel, il bénéficie d'une renutrition parentérale intensive du 09.07.2018 au 15.07.2018. L'optifibre est introduit le 16.07.2018 afin d'épaissir les selles et minimiser les pertes stomiales avec un résultat favorable. Dès le 21.07.2018, il se nourrit uniquement per os avec excellente tolérance. Pendant le séjour aux soins intensifs, M. Remy présente une polyneuropathie des soins avec une parésie proximale surtout des membres supérieurs. Le patient est transféré en médecine le 27.07.2018. À l'étage, Monsieur Remy ne présente plus de plainte abdominale. Le traitement médical de la cirrhose est adapté et le poids reste stable sous traitement de Torasemid et Aldactone. La raison de l'apparition soudaine de l'encéphalopathie hépatique en début de séjour reste peu claire. Au vu des IgM et IgG positives pour l'hépatite E, une cause pourrait être une infection virale aiguë. L'échocardiographie du 13.07.2018 ayant mis en évidence une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche par effet SAM (systolic anterior motion) sans répercussion hémodynamique majeure, nous effectuons une ETT de contrôle le 07.08.2018 qui montre l'absence d'une obstruction et une FEVG dans la norme. Une zone hyperéchogène entre la feuille mitrale antérieure et la chambre de chasse du ventricule gauche est mise en évidence qui pourrait correspondre à une calcification de l'anulus mitral. Sur le plan nutritionnel, le patient bénéficie d'un suivi rapproché par nos collègues de la nutrition clinique et il arrive à couvrir ses besoins per os lors du séjour. Pendant le séjour, il présente des états fébriles asymptomatiques à répétition. Nous ne retenons aucun foyer ni radiologiquement ni dans les hémocultures. Une surinfection de l'ascite est également exclue. Après 4 jours d'antibiothérapie d'abord avec Rocéphine et puis avec du Co-Amoxi, nous arrêtons le traitement antibiotique. Le patient présente des épisodes subfébriles surtout le soir. Sur le plan neurologique, le patient bénéficie d'un suivi rapproché physiothérapeutique et ergothérapeutique. Nous retenons une bonne évolution sous ce traitement. Il est transféré à Meyriez le 17.08.2018 pour une neuro-réadaptation intensive. Monsieur Repond est un patient de 18 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences pour des douleurs en fosse iliaque droite depuis la nuit. L'examen clinique et l'ultrason abdominal font suspecter une appendicite aiguë, une laparoscopie exploratrice est alors effectuée. Lors de la laparoscopie le diagnostic d'appendicite est confirmé et le patient bénéficie d'une appendicectomie. L'opération se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont simples et le patient peut retourner à domicile le 12.08.2018.Monsieur Rey consulte les urgences le 26.07.2018 en raison de diarrhées depuis 3 à 4 semaines, 3 à 4 épisodes/jour, de couleur jaunâtre. Pas de sang dans les selles mais parfois sur le papier. À noter un voyage en Pologne et en Toscane il y a 3 semaines. Le patient rapporte également des douleurs abdominales intermittentes, présentes surtout la nuit (mais pas toutes les nuits), localisées en sus-pubien, non irradiantes, évaluées à 4/10 et non modifiées par la position. Pour ces diarrhées, le patient a vu le médecin de garde il y a environ 15 jours qui lui a prescrit de l'Imodium et de la Ciproxine avec bonne réponse initiale. À l'anamnèse, notons également que Monsieur Rey exprime des idées suicidaires. Il explique avoir réfléchi à l'acte (pendaison sur poutre dans son chalet d'alpage/fusil) mais n'a pas d'idée sur une date. Il explique avoir des problèmes avec l'État de Fribourg, concernant un chalet d'alpage qu'il a remis à neuf il y a 15 ans. Il avait à cette époque eu un permis de construire qu'ils ont dit n'être plus valable et ont depuis 3-4 ans donné un avis de démolition (on lui demande de démolir lui-même tout ce qu'il a remis à neuf). Il a déjà eu des policiers qui sont venus le chercher avec des menottes, ce qu'il a assez mal vécu étant donné qu'il n'a rien fait. Ce lundi, il a de nouveau reçu une lettre concernant cette problématique, ce qui l'a fait décompenser. À savoir que le patient, suite à cette problématique, a déjà été institutionnalisé à Marsens une fois deux mois et une fois 15 jours sur les 15 dernières années. Lors de l'anamnèse, le patient est imprécis, peu clair et l'anamnèse part dans tous les sens. Dès qu'on lui pose une question, il revient systématiquement sur l'année 2003 (l'année où tous les problèmes ont commencé). Le chalet d'alpage est pour lui un objet de litige et il se refuse à démolir tout ce qu'il a construit avec son épouse. À l'admission, tension artérielle 150/98 mmHg, fréquence cardiaque 97/min, température 37.3°C et saturation à 95% à l'air ambiant. Au status digestif, l'absence est souple, pas de douleur à la palpation abdominale. Pas d'organomégalie, Murphy négatif, transit ausculté, majoré en intensité et en fréquence. Au toucher rectal, pas de fissure ni hémorroïdes, pas de douleur. Pas de sang ni de selle sur le doigtier. La prostate est augmentée de volume, indurée mais indolore. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont assourdis mais réguliers, pas de souffle ausculté. Carotides palpées, non soufflantes. Pouls périphériques palpés. Œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux malléoles. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une CRP à 14 mg/l sans leucocytose. Le sédiment urinaire est propre. Nous effectuons une culture de selles ainsi qu'une recherche de C. difficile. Concernant les diarrhées, Monsieur Rey est mis en isolement de contact et nous débutons une antibiothérapie par Flagyl 500 mg. La culture de selles ainsi que la recherche de C. difficile reviennent négatives. Sous antibiothérapie, l'évolution est favorable. En ce qui concerne les idées suicidaires, le patient est évalué par le Dr. X qui propose un transfert au RFSM CSH Marsens, ce que Monsieur Rey refuse. Après discussion avec son épouse, un retour à domicile est décidé. Un traitement antidépresseur par Brintellix est introduit. Monsieur Rey peut donc regagner son domicile le 29.07.2018. Monsieur Rey est un patient de 42 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une pancréatite aiguë Balthazar E d'origine probablement mixte (lithiasique et alcoolique). En effet, il avait déjà été hospitalisé deux fois en une année où des examens complémentaires avaient retrouvé du sludge intra-vésiculaire, motivant une cholécystectomie qui n'avait entre-temps pas eu lieu. Le patient présente aussi une consommation à risque d'alcool avec un équivalent de 4 volumes OH par jour. L'évolution sera marquée par une ERCP qui ne sera pas réalisable du fait de l'œdème local sans cathétérisme possible. Les contrôles par la suite biologiques reviennent néanmoins favorables et une antibiothérapie par Tienam puis Ciproxine Flagyl est débutée pour une durée de 10 jours. Devant la bonne évolution, Monsieur Rey retourne à domicile le 24.08.2018 avec un suivi à notre consultation afin d'agender par la suite la cholécystectomie qui est dans ce contexte nécessaire afin d'éviter une accumulation des étiologies possibles. Monsieur Reynaud, hospitalisé au RFSM CSH Marsens pour démence, troubles du comportement liés à la consommation chronique d'alcool et cleptomanie, connu pour BPCO post-tabagique, syndrome thrombo-embolique sous anticoagulation par Sintrom, insuffisance cardiaque globale avec FEVG 34% en 2012 et porteur d'un défibrillateur pour maladie du sinus (remplacement le 05.07.2018), nous est adressé le 26.07.2018 pour suspicion de broncho-aspiration dans le cadre d'une manœuvre de Heimlich effectuée par les soignants suite à une fausse-route lors d'un repas. Il n'y a pas de notion de perte de connaissance mais le patient a présenté un Glasgow fluctuant avec cyanose. À noter que le patient a été hospitalisé dans notre service du 23 au 25.07.2018 pour une décompensation BPCO traitée par Tavanic. À l'admission aux urgences, le patient est confus. Il est tachypnéique à 28/min avec tirage costal et désaturation à 89% sous 10 litres d'oxygène. Il se plaint d'épigastralgies et de douleurs thoraciques difficiles à caractériser. Il est dyspnéique avec présence de râles diffus. Pas d'autre plainte. Le reste du status clinique est sans particularité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 37.8 G/l et une CRP à 32 mg/l. L'INR est supra-thérapeutique à 4.1. On retrouve également une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 sur probable déshydratation avec une créatinine à 134 mcmol/l, ainsi qu'une hyponatrémie à 126 mmol/l. Le patient bénéficie dans ce contexte d'une hydratation IV par NaCl 0.9%. Des troponines effectuées en raison de cette sensation d'oppression thoracique sont à 26 ng/l à H0 et à 34 ng/l à H1. Nous les attribuons possiblement à la manœuvre de Heimlich et nous ne les suivons pas en raison de l'absence de conséquence thérapeutique, le patient refusant une coronarographie. La gazométrie ne montre pas de trouble acido-basique, mais une hypoxie avec une pO2 à 8 kPa sous 10 litres d'oxygène, sans hypercapnie ni hyperlactatémie. Un ECG réalisé revient superposable au précédent. La radiographie du thorax retrouve une péjoration d'un infiltrat interstitiel bilatéral diffus. Monsieur Reynaud se stabilise sur le plan respiratoire après traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin, puis l'oxygénothérapie est réduite à 3 litres. Il est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. À l'étage, nous poursuivons le Tavanic 500 mg 1x/j jusqu'au 30.07.2018. Le laboratoire de contrôle retrouve une amélioration du syndrome inflammatoire avec une diminution de la leucocytose. La natrémie revient également dans la norme et la créatinine s'améliore. Au niveau clinique, l'évolution est favorable avec une diminution de la dyspnée. À noter également la disparition de l'état confusionnel. Des directives anticipées sont réalisées le 27.07.2018 (à la demande du patient), Monsieur Reynaud étant en pleine possession de ses moyens. Il en ressort qu'il ne désire aucun moyen thérapeutique pour prolonger sa vie. À sa demande, nous enlevons la perfusion de NaCl 0.9% et l'oxygénothérapie (qu'il prend au final de manière aléatoire). Nous prévenons également son fils, ainsi que l'hôpital de Marsens et son foyer. Le patient désire seulement rentrer dans son foyer.Nous prenons contact avec le home de Vuisternens-dt-Romont pour un retour prévu le 31.07.2018. Toutefois, en raison du refus de leur part, Monsieur Reynaud est réadmis au RFSM CSH Marsens le 30.07.2018 pour la suite de la prise en charge psychiatrique. Monsieur Reynaud, 26 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs suite à un polytraumatisme secondaire à une chute avec rhabdomyolyse dans le contexte d'une alcoolisation aiguë. Le 14.08.2018, le patient a fait une chute depuis un balcon (environ 6 mètres) avec choc direct au niveau latéral gauche. Il a été retrouvé par un témoin et présentait une amnésie circonstancielle. A son arrivée aux urgences, le bilan a mis en évidence des fractures du bassin non déplacées touchant l'aileron sacré gauche, la branche ischio-pubienne gauche et l'os coxal gauche s'étendant dans la branche ilio-pubienne gauche, avec un hématome du muscle obturateur interne gauche, sans saignement actif. Un traitement conservateur avec lit strict a été préconisé par le chirurgien orthopédiste. Une prophylaxie anti-thrombotique médicamenteuse est également proscrite jusqu'à nouvel avis. Le 15.08.2018, le patient s'est plaint également de douleurs dans le pied droit et dans la cheville gauche. Le bilan a été complété par des radiographies qui devront encore être interprétées. Une rhabdomyolyse sévère a été constatée d'emblée à l'admission. Elle a été attribuée à une consommation d'amphétamine durant la street-parade de Zurich, à laquelle s'est ajoutée une possible composante traumatique. Suite à une hyperhydratation et une alcalinisation des urines, les CK ont progressivement diminué et la fonction rénale est restée normale. L'antalgie a été assurée par Oxycontin et Oxynorm. En raison de la consommation répétée d'alcool avec mise en danger, nous conseillons une prise en charge psychiatrique dans les prochains jours, afin d'infléchir sa consommation. Le patient a été transféré dans le service d'orthopédie le 15.08.2018. Une prise en charge conjointe par l'équipe d'orthopédie et de médecine interne a été organisée. Monsieur Richon, 59 ans, connu pour un hémisyndrome sensitivomoteur facio-brachio-crural droit consécutif à un AVC en 2016, est hospitalisé le 01.08.2018 à l'HFR site Fribourg, dans le contexte d'une pneumonie. Le laboratoire effectué à l'entrée révèle un important syndrome inflammatoire avec une CRP à 575 mg/l ainsi qu'une leucocytose à 29 G/l. Un CT thoracique met en évidence des condensations alvéolaires avec un bronchogramme aérique et des atélectasies du segment postérieur du lobe supérieur droit, du segment externe du lobe moyen et lobaire inférieur droit, ainsi qu'un épanchement pleural droit en quantité importante. Dans ce contexte, l'épanchement pleural est ponctionné et analysé, permettant d'exclure un empyème. Une antibiothérapie intraveineuse est débutée par rocéphine et clarithromycine puis modifiée en faveur de la Co-amoxicilline en fortes doses. Monsieur Richon bénéficie également de physiothérapie respiratoire avec des séances de ventilation non-invasive. L'évolution tant clinique que biologique est lentement favorable sous ces traitements. Au vu de ses antécédents vasculaires et de la pneumonie sévère, un test de déglutition est effectué. Celui-ci montre une dysphagie légère avec une petite stase en phase de sommeil et de possibles fausses routes silencieuses. Ainsi, une alimentation en position assise dans un fauteuil est préconisée. Une fois la problématique infectieuse sous contrôle, la question de la suite de la prise en charge de ce patient s'est posée. En effet, l'équipe médico-soignante fait face, durant tout son séjour, à un patient extrêmement peu compliant, compromettant son état de santé par ses refus de soins répétés et, à certains moments, un comportement hétéro-agressif envers les soignants. Monsieur Richon ne semble pas comprendre la nécessité des soins qui lui sont proposés compte tenu de son état de santé et de son handicap physique permanent. Celui-ci semble tout à fait anosognosique quant à sa situation. Dans ce contexte, et en accord avec son entourage, nous demandons une évaluation par la justice de paix quant à une éventuelle mise sous curatelle. Par ailleurs, Monsieur Richon souhaitant à tout prix rentrer à domicile, nous organisons son retour en majorant les aides à domicile et en faisant appel à Psydom. Toutefois, Monsieur Richon est informé du fait que son maintien à domicile dépend de sa compliance envers les soignants. Si, de par son comportement, le retour à domicile devait s'avérer un échec, un placement en institution devra prendre effet. Monsieur Richon rentre à domicile le 20.08.2018 avec une antibiothérapie per os à poursuivre jusqu'au 26.08.2018. Monsieur Riedo, 28 ans, se présente chez son médecin traitant pour une dyspnée progressive depuis avril qui se péjore jusqu'à une dyspnée au repos. Il nous adresse le patient après un CT scan qui montre des adénopathies médiastinales et des infiltrats alvéolaires diffus pour suite de prise en charge. Initialement, nous retenons une insuffisance respiratoire partielle. En accord avec nos collègues de la pneumologie, une bronchoscopie est effectuée avec EBUS et biopsies ganglionnaires. Au vu du rapport élevé de CD4/CD8 dans le lavage broncho-alvéolaire, nous débutons une corticothérapie en accord avec nos collègues de la pneumologie pour une probable sarcoïdose. Le diagnostic est confirmé dans les biopsies ganglionnaires. Sous traitement avec Prednisone, l'amélioration clinique et la normalisation de la gazométrie sont très rapides. Après la confirmation histologique de la sarcoïdose, nous introduisons l'Azarek qui permettra une diminution des doses de Prednisone et nous organisons la suite de la prise en charge en ambulatoire. Après initiation du traitement avec Prednisone, Monsieur Riedo présente des symptômes des jambes sans repos sans particularités au niveau neurologique. Au vu de la résolution des symptômes pendant le séjour, nous n'effectuons pas d'investigations supplémentaires. Au vu du bon état général, Monsieur Riedo rentre à domicile le 24.08.2018. Monsieur Roch est hospitalisé en électif le 22.08.2018 pour une préparation colique en vue d'une colonoscopie. En raison d'une préparation jugée insuffisante, Monsieur Roch reste hospitalisé une journée de plus, avec une nouvelle préparation, et une nouvelle colonoscopie est réalisée le 24.08.2018. L'examen se déroule sans complication immédiate, un polype du côlon descendant est réséqué et des biopsies sont effectuées au niveau caecal. Monsieur Roch rentre à domicile le soir même accompagné de sa femme. Monsieur Rocha, 36 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient présente depuis le 04.08.2018 au matin des douleurs rétro-sternales oppressives irradiant dans le bras gauche, ne cédant pas à une antalgie simple et motivant une consultation à Tavel le 05.08.2018. Un ECG met en évidence des ondes T négatives en II et III avec élévation des troponines. La coronarographie montre une coronaropathie tritronculaire. 2 stents sont implantés dans l'artère circonflexe et la FEVG est estimée à 70 %. Une nouvelle coronarographie est agendée au 9 août pour la prise en charge de la coronaire droite et de l'IVA. Un traitement d'Aspirine, Prasugrel est initié en association à un traitement d'Atorvastatine. La double anti-aggrégation est à poursuivre 12 mois. Un traitement de Lisinopril et de métoprolol est introduit. La surveillance hémodynamique et rythmique est sans particularité et le point de ponction est calme. Monsieur Rossel, votre patient de 70 ans, nous est adressé en raison d'une prise pondérale de 9 kg en 1 mois, avec augmentation du périmètre abdominal, apparition d'oedèmes des membres inférieurs et dyspnée au moindre effort.L'examen clinique relève des oedèmes modérés des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux, des râles à l'auscultation pulmonaire des deux bases et un abdomen globuleux. Une échographie hépato-abdominale met en évidence une ascite abondante, une splénomégalie et un foie cirrhotique avec trois kystes biliaires simples contigus, ainsi qu'une lésion hyperéchogène du segment VII. Une ponction de l'ascite est réalisée (4 litres). Le liquide comporte 1525 éléments, dont 22% de polynucléaires neutrophiles. La chimie montre les résultats suivants: protéines 32.9 g/l, albumine 22.7 g/l (gradient séro-ascitique 16 g/l). Suspectant une péritonite bactérienne spontanée, une antibiothérapie de Ceftriaxone est administrée, mais les cultures de l'ascite revenant stériles, celle-ci est arrêtée. Un traitement diurétique est administré avec bon effet et perte pondérale conséquente. La cytologie de l'ascite montre des rares cellules atypiques en amas tridimensionnels de nature indéterminée. Le dosage de l'alpha-foeto-protéine étant dans la norme, l'étiologie néoplasique est peu probable. Au vu de la visualisation d'une lésion hyperéchogène dans le segment hépatique VII, nous suggérons une caractérisation ultérieure par IRM dès la diminution du volume ascitique. Le reste du bilan étiologique revient négatif (étiologie virale: HVB, HVC, HIV; hémochromatose. Le dosage de la maladie de Wilson avec Ceruloplasmine à 0.34 g/l). Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité de compléter le bilan par une recherche d'hépatite auto-immune et par une ponction-biopsie hépatique diagnostique. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Mr. Y sort ce jour pour son domicile et sera suivi par vos soins pour la suite de la prise en charge habituelle. Nous vous recommandons, au vu de l'introduction de Torasémide et Spironolactone, une surveillance rapprochée des électrolytes et de la fonction rénale. Mr. Y est un patient de 52 ans, chez qui on découvre une petite lésion suspecte au niveau du lobe pulmonaire supérieur gauche lors d'un PET-CT. Un CT de contrôle montre une légère augmentation de la lésion. Le patient bénéficie d'une thoracoscopie exploratrice avec biopsie ganglionnaire des stations 5, 6 et 10L le 23.08.2018. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution est par la suite favorable. Après l'ablation du drain thoracique, une radiographie de contrôle ne montre pas de pneumothorax. Mr. Y rentre à domicile le 25.08.2018. Le dossier est discuté au tumorboard de chirurgie thoracique le 29.08.2018, où il est décidé de représenter au Tumorboard avec le prochain PET-CT. Mr. Y, 80 ans, est hospitalisé pour la mise en place d'un pacemaker de resynchronisation CRT-D. En post-opératoire, le contrôle du pacemaker montre un bon fonctionnement du dispositif. 24 h après la pose du pacemaker, on met en évidence un pneumothorax apical gauche de 9 cm nécessitant la pose d'un drain thoracique. L'évolution clinique permet un premier retrait de ce drain dont le contrôle montre une récidive du pneumothorax motivant un nouveau drainage par nos collègues de la chirurgie. Le drain thoracique est enlevé le 04.08.2018 avec, cette fois-ci, un contrôle radiologique favorable. À noter que le Carvedilol est majoré à 12.5 mg 2x/j pour permettre un meilleur contrôle de la fréquence cardiaque. À signaler la présence d'oedèmes des membres inférieurs importants, probablement secondaires à l'insuffisance cardiaque, pour lesquels nous avons majoré le Torasémide à 15 mg. Nous vous laissons le soin de réévaluer le dosage prochainement. Mr. Y a pu quitter notre service le 04.08.2018 pour un retour à domicile. Mr. Y est un patient de 78 ans, connu pour une insuffisance veineuse chronique bilatérale, une artériopathie bilatérale des membres inférieurs et un diabète de type 2 insulino-requérant, qui se présente aux urgences pour une surinfection cutanée d'un ulcère de la jambe droite. Il est suivi par la stomathérapeute de Riaz et par le Dr. X. Il présente, depuis environ 7-10 jours, une rougeur apparue progressivement autour de la jambe droite, au niveau de l'ulcère, avec démangeaison et chaleur. À l'entrée, B1-B2 bien frappés, réguliers, sans souffle surajouté, diminués en tricuspidien aortique et pulmonaire. Auscultation respiratoire sans particularité, abdomen souple et indolore, bruits normaux en fréquence et en tonalité. Au status cutané, plaie ulcéreuse au niveau du tiers distal de la face antérieure de la jambe droite, sans écoulement ni sécrétion. Érysipèle jusqu'au tiers proximal de la jambe droite, marqué au feutre, chaud et érythémateux. Le bilan biologique montre une CRP à 20 mg/l et des leucocytes à 13,8 G/l. Mr. Y est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g/jour, ainsi que d'une prise en charge de l'ulcère selon le protocole des stomathérapeutes. Un suivi biologique est effectué et montre, au fil des jours, une baisse des valeurs de l'inflammation. Nous notons également une régression de l'érysipèle et une évolution clinique favorable, ce qui permet un retour à domicile le 27.08.2018. L'antibiothérapie est relayée per-os à raison de 3 x 1 g/jour de Co-Amoxicilline jusqu'au 29.08.2018 inclus. Mr. Y bénéficiera d'un suivi chez la stomathérapeute de l'hôpital, avec le prochain rendez-vous pour la mise en place d'un Apligraf le 03.09.2018 et, dans l'attente, les soins de plaies seront réalisés par sa femme avec du Purogel 3x/semaine. Mr. Y bénéficie de l'intervention susmentionnée sans complications. Cicatrice cervicale calme. Les redons sont retirés à J1 et J2. Douleurs bien maîtrisées par antalgie adaptée. Il rentre à domicile le 24.08.2018. Mr. Y, patient de 41 ans, est hospitalisé pour des investigations d'une masse pulmonaire au niveau apical droit. Vous nous adressez le patient pour une image de masse sur une radiographie thoracique faite en raison d'une persistance d'une dyspnée suite à un traumatisme thoracique en juin de cette année. Le patient présente une aggravation de la dyspnée d'effort associée à une toux sèche avec quelques expectorations sous forme de glaires matinales avec des filaments de sang. Il présente également des frissons depuis 2 semaines sans état fébrile. Le CT scan confirme une masse au niveau du lobe supérieur droit. Une biopsie, prélevée par bronchoscopie, montre un adénocarcinome pulmonaire de stade G3. Le bilan d'extension par CT thoraco-abdomino-pelvien et PET-CT ne montre de métastases à distance. Le patient présente également une dyspnée chronique de stade III selon NYHA avec une toux et quelques expectorations matinales. Les fonctions pulmonaires montrent un trouble ventilatoire obstructif, non réversible avec les bêta-2-mimétiques, compatible avec une BPCO de stade II selon GOLD. Nous débutons un traitement par Ultibro et il bénéficie d'un entretien thérapeutique. Le patient demande également un sevrage tabagique. Le patient est moyennement dépendant. Il bénéficie d'un entretien motivationnel durant le séjour et d'une discussion pour les différents obstacles au sevrage. Nous débutons une substitution nicotinique par patch et inhalateur en réserve. Nous vous demandons de bien vouloir soutenir le patient dans son sevrage lors des prochaines consultations. Le patient rentre le 22.08.2018 à domicile. Le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour la suite de la prise en charge.Monsieur Rudmann est hospitalisé le 24.07.2018 en raison d'une pneumonie communautaire s'étant manifestée de manière subite par un épisode de dyspnée importante avec état fébrile durant la nuit. L'évolution clinique et biologique est initialement favorable sous antibiothérapie intraveineuse classique, puis le patient présente une péjoration de sa dyspnée, ainsi qu'un nouvel état fébrile, raison pour laquelle un scanner est réalisé le 31.07.2018, mettant en évidence un épanchement pleural droit cloisonné. Ce dernier est ponctionné sans complication et les analyses montrent un épanchement parapneumonique non compliqué. L'antibiothérapie est élargie par Piperacilline / Tazobactam permettant une bonne évolution. Au vu du deuxième épisode de pneumonie bilatérale, nous réalisons un bilan de déglutition qui ne met pas en évidence de dysphagie. Sur le plan digestif, nous remarquons des rectorragies légères, avec une hémoglobine restant toutefois stable. En cas de récidive ou de chute de l'hémoglobine, une rectosigmoïdoscopie pourrait être réalisée par la suite. Une carence en acide folique est mise en évidence et est substituée pour un mois. Vu la récente introduction d'Euthyrox, un contrôle de la fonction thyroïdienne est effectué et s'avère dans la norme. Sur le plan cardiaque, le traitement de Xarelto est momentanément suspendu et remplacé par Clexane prophylactique dans le contexte d'hématochézie, puis repris à dose réduite. Sur le plan vasculaire, une sténose sévère du tronc coeliaque est découverte fortuitement, asymptomatique. Vu l'anticoagulation par Xarelto, nous n'instaurons pas de traitement d'aspirine. Durant l'hospitalisation, le patient présente un état confusionnel nécessitant un traitement de Quétiapine. L'origine de cet état de désorientation est probablement multifactorielle sur globe vésical mis en évidence à l'entrée et sondé avec succès, avec une contribution du contexte infectieux et du changement d'environnement habituel. Par ailleurs, le patient est connu pour des troubles cognitifs non caractérisés à notre connaissance, sous forme de pertes de mémoire. Un bilan complet pourrait par la suite être réalisé en ambulatoire. Malgré sa situation cognitive et son handicap visuel et auditif, Monsieur Rudmann montre tout de même une certaine autonomie dans le quotidien et se déplace seul avec un rollator. En accord avec ses fils dont l'un vit avec le patient, nous convenons d'un retour à domicile avec poursuite de l'aide déjà en place. La famille et le patient prendront le temps de rediscuter et choisir un établissement médico-social pour le futur. Le patient rentre à domicile le 09.08.2018. Monsieur Ruettimann est un patient de 80 ans connu pour une masse de la tête du pancréas qui bénéficie ce jour d'une ERCP pour pose de stent dans le cholédoque. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie après le geste pour une surveillance clinique. La surveillance reste sans particularités, le patient peut donc retourner à domicile le 17.08.2018. Monsieur Ruffieux, patient de 68 ans, nous est adressé par le service d'oncologie pour investigations d'une masse thoracique. Le patient se plaint depuis environ 4 semaines d'une douleur épigastrique irradiante dans le dos en forme de crampes associée à une odyno-dysphagie, prédominante aux solides avec une amélioration quand il avale de l'eau par après. Il présente également une perte de poids de 4 kg en 3 semaines, sans inappétence. Pour rappel, il a bénéficié en ambulatoire d'un CT scan thoraco-abdominal ainsi qu'un PET-CT qui ont montré une volumineuse masse thoracique tissulaire en partie nécrotique en contact avec la partie distale de l'oesophage dans son tiers inférieur et avec le segment antérieur du lobe supérieur droit. Il présente également de multiples métastases pleurales à droite avec un épanchement pleural droit et de multiples adénopathies médiastinales. Une oeso-gastroscopie a confirmé une lésion ovale sous-épithéliale très indurée, mais les biopsies prises lors de cet examen ne montrent pas de cellules néoplasiques. Le patient nous est adressé pour plus d'investigations. Lors de l'hospitalisation, nous effectuons une ponction pleurale, dont l'analyse cytologique ne retrouve pas de cellules néoplasiques. Une nouvelle ponction sous endosonographie par oeso-gastroscopie est alors effectuée et montre une muqueuse malpighienne régulière. La biopsie d'une plaque pleurale, réalisée sous guidage CT, est actuellement encore en cours. Au vu de l'absence d'un résultat définitif, nous discutons avec les pneumologues qui ne retiennent pas de possibilité d'effectuer une biopsie par voies trans-bronchiques. Nous organisons alors une nouvelle endosonographie par oeso-gastroscopie avec biopsies le 17.08.2018 par Prof. X. Le 14.08.2018, le patient bénéficie de la mise en place d'un port-à-cath qui se déroule sans complication. Le patient rentre le 15.08.2018 à domicile et sera revu en consultation oncologique le 22.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Rychener, 71 ans, est admis pour un choc septique d'origine urinaire, compliqué d'une défaillance multiorganique d'emblée réfractaire. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et dysrythmique, présente depuis deux jours une baisse de l'état général avec douleurs abdominales et diarrhées associées. Un choc septique est mis en évidence aux urgences avec un CT thoraco-abdominal suspectant une origine urinaire. Un traitement unique de Ceftriaxone et Metronidazole est administré, relayé rapidement par de l'Imipenem puis Amikacine. En effet, le patient présente d'emblée une défaillance multiorganique sévère, en premier lieu hémodynamique et respiratoire, nécessitant un soutien aminergique majeur (noradrénaline et adrénaline) et, rapidement après son admission, une intubation orotrachéale avec sédation profonde, curarisation et finalement une séance de décubitus ventral. La fonction rénale se péjore rapidement et devant une acidose métabolique sévère réfractaire (rénale et lactique), une hémodiafiltration veino-veineuse est mise en place sans succès. Il présente de plus une insuffisance hépatocellulaire avec persistance d'une hypoglycémie sévère malgré du Glucose 40 % en continu et en bolus, ainsi que l'apparition de troubles de la coagulation pour lesquels Mr. Rychener bénéficie de transfusion de culots érythrocytaires, de culots plaquettaires et de plasma frais congelés. Malgré les traitements mis en œuvre, Mr. Rychener reste sévèrement hypotendu, bradycarde et présente des troubles du rythme à partir de 2h du matin le 25.08.2018. Devant cette situation de choc septique réfractaire, nous décidons d'un arrêt des thérapeutiques, après en avoir informé sa famille. Mr. Rychener décède le samedi 25.08.2018 à 4h45, entouré de ses proches, après avoir reçu l'extrême-onction. Une autopsie a été refusée par sa famille. Monsieur Saffore, un patient de 55 ans connu pour un éthylisme chronique, nous est adressé le 10.08.2018 par son médecin traitant pour une hémorragie digestive haute, avec hématémèse de sang noir et méléna depuis 10 jours ainsi que des douleurs abdominales épigastriques. Selon le patient, il consomme 3 à 5 litres de bière par jour. De plus, il présente des douleurs en augmentation des membres inférieurs dans le contexte d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et une dyspnée d'effort connue. À l'admission, nous objectivons un état général diminué, une tension artérielle à 85/60 mmHg avec une fréquence cardiaque à 90/min. Le patient montre une douleur à la palpation épigastrique, sans défense ni détente. Le toucher rectal est sans particularités. Le bilan laboratoire d'entrée montre une hémoglobine à 116 g/l, avec un bilan d'anémie dans la norme. Vu le syndrome de dépendance à l'alcool et la clinique d'hématémèse, nous débutons un traitement provisoire avec sandostatine jusqu'à exclusion de varices oesophagiennes à l'OGD, et avec un inhibiteur à pompe à protons. Nous réalisons une oeso-gastro-duodénoscopie qui montre une angiodysplasie de 2 mm dans le bulbe duodénal, sans traces de saignement. Malgré une anamnèse parlant pour une maladie ulcéreuse, nous ne trouvons pas d'ulcères à la gastroscopie. La possibilité de lésions Mallory-Weiss déjà résolues est évoquée par le gastro-entérologue. Vu le nombre d'OGD subies depuis septembre 2016, les gastro-entérologues proposent d'interrompre les manœuvres diagnostiques à l'exception d'une situation urgente instable et d'envisager des manœuvres conservatrices, avec maintien de Pantozol à domicile dans un but préventif. Si des saignements importants devaient se reproduire, nous proposons éventuellement un entéro-CT ou une entéro-IRM par la suite. Pendant toute l'hospitalisation, nous n'objectivons pas de perte de sang dans les selles ou d'hématémèse. L'hémoglobine se stabilise autour de 103 g/l.Sur le plan social, le patient est connu depuis de nombreuses années pour un syndrome de dépendance à l'alcool. À l'entrée, le bilan biologique montre une augmentation des transaminases et une élévation importante de la gamma-GT, compatible avec une hépatite d'origine alcoolique. Il est sous curatelle de portée générale, et suivi par les soins à domicile. Actuellement, il ne souhaite pas de sevrage éthylique en milieu psychiatrique, mais accepte d'être mis en contact avec le Centre de Traitement des Addictions. Le patient chute sur son bras gauche le 13.08.2018, il s'agit du bras qui a été opéré au début du mois de juillet. Mr. Y présente ensuite des douleurs en augmentation. Un déplacement de fracture est exclu à la radiographie. Selon l'avis orthopédique, le patient doit mobiliser son poignet avec l'aide de la physiothérapie. Un rendez-vous de contrôle post-opératoire aura lieu avec le Dr. X le 21.08.2018. Une hyponatrémie hyperosmolaire probablement d'origine multifactorielle dans le cadre de consommation excessive d'alcool se corrige spontanément au cours de l'hospitalisation. Le patient retourne à domicile le 17.08.2018. Monsieur Sauterel, 64 ans, connu pour un Ca épidermoïde du lobe supérieur gauche (cT3 pN2 M0) diagnostiqué en 2018, suivi par Dr. X, nous est adressé de l'oncologie ambulatoire en raison d'un sepsis d'origine probablement digestive. Le patient est actuellement intégré dans une étude pour un traitement néo-adjuvant par Taxotere et Platinol, et a reçu la 1ère dose le 28.06, avec par la suite une agranulocytose fébrile sur le traitement (selon Dr. X) et une composante de colite digestive qui a amené à une hospitalisation d'une semaine à l'HFR avec un retour à domicile le 11.07.2018. La 2e cure reçue a été réalisée avec la diminution des dosages du Taxotere Platinol le 19.07. Malgré cela, le patient développe ce jour, au contrôle ambulatoire, une agranulocytose fébrile avec des diarrhées (4x/j) depuis la veille. À la consultation oncologique, le patient se présente avec un état général diminué, troubles de la vigilance, TA 80/50 mmHg, FC 115/min, T°C 39.4. Le bilan biologique met en évidence l'apparition d'un syndrome inflammatoire avec CRP à 164 mg/l, associé à une agranulocytose. Après correction de l'hypovolémie et initiation d'une antibiothérapie par Cefepime et Flagyl, on note une amélioration progressive de l'état général. Un CT scanner met en évidence une oesophagite, une entérite ainsi qu'une colite diffuse. Devant l'apparition de douleurs abdominales diffuses avec une impossibilité à s'alimenter par la bouche, nous débutons une alimentation parentérale, d'avis avec les nutritionnistes consultants. Le patient développe un syndrome de renutrition avec une hypokaliémie sévère nécessitant la mise en suspension de l'alimentation transitoire, avec substitution IV et per os des électrolytes. Le patient montre une évolution clinique favorable, qui lui permet de se réalimenter rapidement de façon suffisante. La substitution électrolytique est progressivement diminuée puis passée en po, avec une évolution biologique satisfaisante. Monsieur Sauterel présente d'importants œdèmes des membres inférieurs suite à l'hydratation et un contexte d'hypoalbuminémie. Un traitement de Lasix IV, puis de Torem permet une diminution significative des œdèmes. Nous lui proposons de poursuivre le Torem pour 3-4 jours, en le rendant attentif qu'il doit bien contrôler son poids, et arrêter le traitement précocement s'il atteint son poids de forme au préalable. Par ailleurs, Monsieur Sauterel remarque l'apparition de plaques érythémateuses et prurigineuses à prédominance des membres supérieurs et du torse. Nous lui proposons un traitement de Xyzal, et le patient sera revu en ambulatoire à la consultation de dermatologie. En raison de sa bonne évolution, Monsieur Sauterel peut regagner son domicile en date du 04.08.2018. Les suites sont organisées en ambulatoires à la consultation du Dr. X. Monsieur Sauter, institutionnalisé à Clos Fleuri à Bulle, connu notamment pour un retard mental important sur séquelles de méningo-encéphalite probable à 10 jours de vie et un syndrome pyramidal et extrapyramidal avec spasticité et difficultés à la marche, avec plusieurs antécédents chirurgicaux abdominaux listés ci-dessus, est adressé aux urgences le 03.08.2018 par le Dr. X, médecin de garde, en raison d'une baisse de l'état général avec apparition d'un ictère sclérotique et cutané depuis la veille. À noter également une fatigue et une perte d'appétit depuis une semaine. Pas de douleur abdominale ni de trouble du transit. Selles décolorées et urine foncées. À son arrivée, le patient est stable sur le plan hémodynamique, afébrile et ictérique. L'abdomen est calme avec toutefois un hypochondre droit sensible à la palpation et un Murphy négatif. Il présente des lésions de grattage au niveau abdominal. Le reste du statut est non contributif. Le laboratoire met en évidence une cholestase hépatique marquée ainsi qu'une cytolyse avec des valeurs des ASAT, ALAT 3x la norme. Nous effectuons un ultrason abdominal le 04.08.2018 qui met en évidence une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec une voie biliaire principale droite de 7 mm de diamètre, ainsi que des cholécystolithiases multiples. Une première tentative d'ERCP le 09.08 se solde par un échec d'intubation du cholédoque. Le 13.08.2018, nous effectuons une seconde ERCP, avec extraction d'un calcul de 6 mm du cholédoque, et qui met en évidence au minimum 3 calculs intra-vésiculaires. Les voies biliaires intra-hépatiques gauches ne sont pas opacifiables, malgré une sonde qui peut y entrer. Monsieur Sauter reste ictérique avec des urines foncées, des selles décolorées ainsi qu'une cholestase perturbée, sans amélioration après l'ERCP. Il demeure par ailleurs afébrile sans péjoration importante du syndrome inflammatoire biologique. Les paramètres hépatiques se péjorent le 11.08.2018 et sur avis du Dr. X, gastroentérologue de garde, nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv/24 h afin de couvrir une possible cholangite. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X qui propose d'effectuer une cholangio-IRM afin de déterminer si une nouvelle ERCP serait à envisager. Nous effectuons cet examen le 20.08.2018, qui met en évidence une masse à la jonction des voies biliaires intra-hépatiques droites et gauches, sans métastase abdominale. Suspectant un cholangiocarcinome, nous prenons un avis oncologique auprès de la Dr. X, qui propose de compléter le bilan par un CT scan thoraco-abdominal, que nous effectuons le 21.08.2018 et qui ne montre pas de métastase à distance, mais une adénopathie suspecte au niveau du hile hépatique. Le patient est présenté au tumor board de chirurgie viscérale le 22.08.2018 avec proposition d'effectuer une écho-endosonographie et une biopsie afin de confirmer le diagnostic.Le 23.08.2018, le patient présente un état fébrile à 38.2°C avec un bilan biologique qui montre une leucocytose en augmentation à 3.1 G/l, CRP stable, malgré l'antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv. Il n'a pas de plainte mais son état général est diminué et la palpation de l'hypochondre droit est douloureuse. Au vu de la péjoration progressive des paramètres hépatiques, de l'apparition d'un état fébrile malgré l'antibiothérapie ainsi que de la persistance de la cholestase, Monsieur Sauteur est transféré dans le service de chirurgie de l'HFR Fribourg le 23.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Scavo est un patient de 53 ans connu pour un antécédent de diverticulite qui se présente aux urgences suite à l'apparition de douleurs en fosse iliaque gauche accompagnées d'un état fébrile à 37.5°. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire moyennement élevé. Un CT abdomen est effectué qui met en évidence une diverticulite à la jonction côlon descendant-sigmoïde Hansen-Stock IIa. Une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine et Metronidazole est initiée. L'évolution clinique et biologique est favorable avec un relais de l'antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl par voie orale. Le patient peut rentrer à domicile le 23.08.2018. Monsieur Schaller est un patient de 55 ans qui se présente aux urgences pour une constipation depuis 2-3 semaines associée à des lombalgies. Un traitement laxatif n'a pas permis de soulager les symptômes. Nous effectuons un bilan biologique et un CT abdominal qui mettent en évidence une tumeur sub-sténosante du bas rectum. Monsieur Schaller est alors hospitalisé pour compléter le bilan par une IRM du pelvis, une colonoscopie et un CT thoracique. Le bilan confirme une tumeur sub-sténosante du rectum à 8 cm de la marge anale. La situation est discutée au tumorboard multidisciplinaire le 22.08.2018 où nous décidons d'effectuer une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. L'évolution clinique est favorable avec une reprise du transit et Monsieur Schaller peut retourner à domicile le 23.08.2018. Il sera convoqué par le service d'oncologie pour la suite de la prise en charge et adressé ensuite en consultation de chirurgie après traitement néo-adjuvant. Monsieur Schiess, 79 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une hypocalcémie sévère et un choc septique d'origine urinaire. Il avait été hospitalisé le 21.06.2018 initialement pour une décompensation cardiaque sur cardiopathie dilatée d'origine indéterminée actuellement résolue. Une insuffisance rénale chronique d'origine post-rénale avec une hydronéphrose droite a été attribuée à une lésion intra-vésicale découverte fortuitement le 25.06.2018. Un sepsis urinaire avec bactériémie à Klebsiella pneumoniae et E. Coli secondaire à l'obstruction des voies urinaires a été traité le 01.07.2018 et a nécessité la pose d'une néphrostomie droite le 03.07.2018. Il avait aussi présenté une hémorragie digestive haute sur ulcérations duodénales Forrest 2b le 29.06.2018. Il était en réhabilitation gériatrique à l'HFR Meyriez du 30.07.2018 au 12.08.2018. Au cours des 5 derniers jours, il a présenté des nausées et vomissements en nette augmentation, avec apparition de tremblements et vertiges ainsi que d'un nystagmus. Le 12.08.2018, le patient a été transféré de manière élective à l'HFR Fribourg, d'abord dans le service de médecine interne, puis aux soins intensifs pour une hypocalcémie sévère. Les troubles électrolytiques associant une hypocalcémie et une hypomagnésiémie sévères, ont été attribués aux pertes digestives récentes, à l'insuffisance rénale chronique et à une hypovitaminose D. Les symptômes et une fibrillation auriculaire rapide se sont améliorés après une substitution électrolytique initialement intraveineuse puis par voie orale. Un choc septique d'origine urinaire obstructive accompagné d'un état confusionnel aigu sont apparus le 13.08.2018. Un soutien vasopresseur de noradrénaline a été nécessaire et une antibiothérapie empirique de ceftriaxone a été débutée, puis rapidement élargie au Meropenem et Vancomycine au vu de la sévérité du sepsis. La Vancomycine a été arrêtée le 14.08.2018 après avis infectiologique. Malgré une colonisation des voies urinaires par de l'Enterococcus faecium, il semblait peu probable que cette bactérie soit la source du choc septique. L'évolution a rapidement été favorable. Les hémocultures sont en cours avec une bouteille positive pour un cocci Gram positif le 15.08.2018. L'antibiothérapie devra être adaptée selon l'identification bactériologique en cours. L'insuffisance rénale aiguë a été traitée par hydratation avec une évolution rapidement favorable. Une acidose métabolique consécutive à l'insuffisance rénale est substituée par du bicarbonate. Le changement de néphrostomie par le Dr X en radiologie interventionnelle était prévu le 13.08.2018, mais a été reporté au 17.08.2018 vu la détérioration aiguë. La masse vésicale obstructive au niveau de la jonction urétéro-vésicale droite sera investiguée au moyen d'une cystoscopie, à organiser dès que possible. La cardiopathie dilatée d'origine indéterminée est traitée par torasémide et amlodipine dès le 15.08.2018. Selon l'évolution et le projet global, le bilan pourrait être complété par une coronarographie. Le patient a été transféré le 15.08.2018 dans le service de médecine interne. Il était stable hémodynamiquement, orienté dans le temps et l'espace mais légèrement confus dans ses propos. Monsieur Schilling est un patient de 21 ans en bonne santé habituelle; il est hospitalisé pour un état fébrile d'origine indéterminée après un séjour au Togo (retour le 21.07.18). Il présente depuis le 14.08.18 un état fébrile intermittent objectivé à 38.7°C avec sensation de chaud/froid, céphalées diffuses avec photophobie, cervicalgies, raideur de nuque et nausées. Il rapporte également des vertiges sans facteur déclenchant depuis le 16.08.18, couché et debout. Le patient affirme avoir par ailleurs effectué une prophylaxie contre la malaria correctement et une malaria est rapidement exclue avec deux frottis de goutte épaisse négatifs. Une radiographie du thorax ne retrouve pas de foyer infectieux. Une ponction lombaire effectuée aux urgences se révèle sans particularité. Une schistosomiase semble peu probable au vu de l'absence d'éosinophilie et les hémocultures restent négatives. Le diagnostic d'état fébrile sur une virose indéterminée probablement contractée après son retour de voyage du Togo est finalement retenu. Le patient peut rentrer à domicile le 21.08.18. Monsieur Schlaefli est adressé aux urgences par le Dr X, médecin de garde, le 23.07.2018. En effet le patient présente depuis le 15.07.2018 une pollakiurie (mictions chaque heure), une dysurie, une incontinence urinaire et une masse indolore sur le testicule droit avec variations de la température. Pas d'autre plainte. À la consultation du Dr X, le patient est fébrile à 38.4°C et le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP > 200 mmHg et des leucocytes à 11.5 G/l. Pas d'autre plainte. À l'admission aux urgences, le patient est en état général conservé. Il est subfébrile à 37.2°C, hypertendu à 144/60 mmHg, tachypnéique à 28/min et sature à 95% à l'air ambiant. Au statut digestif, l'abdomen est distendu, souple, avec une légère gêne sus-pubienne. Les bruits sont normaux. Les loges rénales sont indolores à la percussion des deux côtés. Hydrocèle droite avec palpation indolore.Au vu d'un syndrome inflammatoire élevé et d'un sédiment évocateur d'une infection urinaire, nous effectuons une uriculture qui montre une infection à Escherichia Coli multisensible. Nous concluons à une pyélonéphrite droite aiguë que nous traitons par Rocéphine iv 2 g/j avec relais par ciproxine 500 mg 2x/j pour une durée totale de 14 jours. Nous retrouvons un diabète décompensé insulino-requérant sur mauvaise compliance médicamenteuse (le patient oublie 2 jours sur 5 de prendre son insuline lente (Xultophy) le soir). Nous mettons en place un schéma de correction avec Novorapid et nous adaptons les unités de Xultophy. Le patient sera convoqué par le Dr. X, diabétologue traitant. Nous mettons en évidence une hydrocèle sous-tension, que nous traitons conservativement. Un US scrotal met en évidence des dépôts inflammatoires couverts par l'antibiothérapie en cours, mais pas d'abcès ni d'hernie. En raison de la persistance d'une douleur diffuse au niveau scrotal et sur avis du Dr. X, urologue, nous effectuons un second US scrotal le 26.07.2018 qui montre une augmentation de taille de l'hydrocèle mais pas d'hyperémie ni d'abcès. Nous ne pouvons pas retenir le diagnostic d'orchi-épididymite avec certitude. Un traitement par anti-inflammatoire et suspenseur est débuté avec bon effet au niveau de la douleur et également une réduction de la tension de l'hydrocèle. Nous recommandons au patient de prendre rendez-vous chez un urologue dès sa sortie. Monsieur Schlaefli peut regagner son domicile le 28.07.2018. Monsieur Y, votre patient de 84 ans, est connu pour une sténose aortique serrée. Il bénéficie d'une coronarographie élective le 03.08.2018 dans le cadre du bilan pré-TAVI. La coronarographie met en évidence une maladie bitronculaire avec sténose de l'IVA proximale stentée et moyenne ainsi qu'une lésion de la coronaire droite moyenne qui fait l'objet d'une deuxième coronarographie le 06.08.2018. Durant la surveillance rythmique, le patient présente un épisode de tachycardie supraventriculaire soutenue, raison pour laquelle il est transféré aux soins intensifs. Les troubles du rythme avec tachycardie supraventriculaire intermittente, bloc atrio-ventriculaire de Wenckebach intermittent et salves de tachycardie ventriculaire sont traités par Magnésium et Amiodarone. Sur avis cardiologique, en l'absence de bloc atrio-ventriculaire de haut degré et en phase aiguë de revascularisation, l'indication à la pose d'un pace-maker n'est pas retenue. Un rendez-vous pour un Holter à 15 jours de la coronarographie est organisé le 27.08.2018, ceci afin de réévaluer l'indication du traitement par Cordarone ou à un pace-maker. La lésion de la coronarienne droite est traitée le 06.08.2018. L'Aspirine devra être poursuivie à vie et le Clopidogrel pour une durée d'un mois. Par ailleurs, le bilan pré-TAVI nécessite encore la réalisation d'un Angio-CT Aortique que nous vous proposons d'organiser en ambulatoire. Pour le reste, nous notons une anémie microcytaire hypochrome à 88 g/l sans signe d'extériorisation nécessitant une transfusion d'un culot érythrocytaire avec amélioration de l'hémoglobine à 104 g/l. Le bilan d'anémie met en évidence une carence martiale, pour laquelle nous vous suggérons la substitution du fer par Ferinject en fonction du contrôle de la formule sanguine à votre cabinet. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, Monsieur Y retourne ce jour à domicile avec poursuite de la prise en charge habituelle par vos soins, ainsi que suivant les recommandations suggérées. Monsieur Y, 81 ans, a présenté le 05.08.2018 au matin des vertiges rotatoires différents de ses vertiges habituels (traités par Betaserc), accompagnés de troubles de l'équilibre, de nausées et de paresthésies du membre supérieur gauche et inférieur gauche. Le patient a été initialement vu par le médecin de MedHome, qui constate une ptose palpébrale gauche et une chute de la commissure labiale gauche et qui l'adresse aux urgences pour une suspicion d'AVC. À son arrivée, la symptomatologie est spontanément résolutive et le NIHSS est à 0. À noter toutefois une légère dysarthrie constatée transitoirement. Le CT cérébral, réalisé sans injection de produit de contraste en raison de l'insuffisance rénale, ne montre pas d'hémorragie ni de lésion ischémique constituée. L'IMR cérébrale ne montre pas de signe d'AVC et les vaisseaux pré-cérébraux sont perméables. Nous retenons un AIT avec un risque modéré de transformation en AVC. Pendant la surveillance hospitalière, le patient ne présente pas de récidive de la symptomatologie. Le bilan étiologique, comprenant une échocardiographie qui ne montre pas d'étiologie cardiaque structurelle à l'AIT, est à compléter par un Holter en ambulatoire. À l'admission, le patient présente une acutisation de son insuffisance rénale chronique, avec un spot compatible avec une origine rénale ou post-rénale. Le sédiment urinaire est sans particularité. Une origine post-rénale est écartée par un US des voies urinaires, complété par un uro-CT en raison des nombreux kystes parapyéliques ne permettant pas de juger d'une éventuelle dilatation pyélocalicielle à l'image ultrasonographique. La créatininémie à la sortie est à 166 umol/l. Nous vous proposons de recontrôler ce paramètre en ambulatoire et en cas de péjoration de la fonction rénale, de réévaluer l'indication à poursuivre le Torasémide. Monsieur Y quitte notre service le 08.08.2018 pour un retour à domicile. Monsieur Y se présente dans notre service des urgences le 13.08.2018 en raison de douleurs abdominales persistantes depuis 3 jours. Un bilan initial ne livre aucune cause aiguë, un traitement de paracétamol soulageant toutefois efficacement les douleurs. Une hyponatrémie hypoosmolaire apparaît au bilan biologique d'entrée, attribuée en premier lieu aux traitements de Torasémide et de Tegretol, ce dernier ayant été introduit 6 jours auparavant en raison de douleurs neuropathiques dans les membres inférieurs, déjà décrites lors d'une hospitalisation précédente en août 2016. Après interruption des traitements et substitution intraveineuse, la natrémie se corrige. Selon votre secrétariat, aucune investigation radiologique, neurologique ou électro-neuromyographiques n'auraient été effectuées à ce propos depuis 2016. En accord avec le patient, pour qui les paresthésies sont supportables, nous vous laissons le soin de réévaluer son indication au prochain contrôle à votre cabinet, de même que la pertinence d'investigations supplémentaires. Le 16.08.2018, une nouvelle baisse du sodium est constatée, attribuée cette fois à une hémodilution associée à une prise de poids. Le rétablissement du traitement diurétique combiné à une restriction hydrique se solde d'une nouvelle augmentation du sodium dès le lendemain. Monsieur Y peut rentrer à domicile le 15.08.2018 en bon état général. Monsieur Y est un patient de 62 ans, en bonne santé habituelle, qui nous est adressé le 19.08.2018 par le médecin de garde pour des douleurs abdominales péri-ombilicales et en fosse iliaque droite associées à des nausées et une asthénie. Un CT abdomen est effectué, qui met en évidence un iléus grêle sur probable bride en fosse iliaque droite. Le patient bénéficie alors de la pose d'une sonde naso-gastrique. Le laboratoire et la clinique étant en amélioration le 20.08.2018, nous décidons de traiter conservativement avec un passage de gastrographine. L'évolution est favorable avec une reprise du transit et de l'alimentation. Monsieur Y peut rentrer à domicile le 24.08.2018. Monsieur Y est un patient de 70 ans qui bénéficie d'une colectomie droite avec thermoablation d'une métastase unique le 06.08.2019 pour un adénocarcinome du caecum cT4 cN+ M1 (hépatique). L'intervention se déroule sans complication. L'évolution est par la suite favorable avec une bonne réalimentation et une reprise de transit. Monsieur Y rentre à domicile le 16.08.2018. Un rendez-vous de contrôle est agendé à la consultation du Dr. X le 18.09.2018 à 9h00. Les résultats histopathologiques sont discutés au Tumorboard du 22.08.2018, où il est décidé d'initier une chimiothérapie adjuvante.Monsieur Scigliano, âgé de 75 ans, connu pour une BPCO stade III selon Gold, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation respiratoire suite à une exacerbation le 25.07.2018 traitée par Prednisone 40 mg du 27.07 au 31.07.2018 sur sepsis à point de départ biliaire à Citrobacter freundii, Stenotrophomonas maltophilia et Enterococcus faecalis. Pour rappel, le patient a été hospitalisé fin juin pour une cholécystite aiguë et une cholécystectomie est déjà à l'agenda (consultation pré-opératoire le 21.08.2018). Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite. A l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée à l'effort, toux prédominant le matin sans expectoration. En général, il rapporte une dyspnée stade III selon NYHA. Le status général est sans particularité hormis la présence de sibilances discrètes à l'auscultation pulmonaire. La spirométrie d'entrée et de sortie est ininterprétable (mauvaise compréhension des consignes) et par conséquent l'obstruction bronchique et sa sévérité ne peuvent être déterminées. Le score de CAT atteste d'un stade C. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 95,7 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. Nous introduisons un traitement inhalateur par Anoro à la place du Ventolin. Le patient signale un effet favorable du bronchodilatateur. Sur le plan nutritionnel, le patient est en malnutrition grave, en lien avec inappétence, démontrée par un NRS à 5/7, la perte de 8,6 % de son poids en 2 mois. Couverture de 60-70 % des besoins à l'entrée. Nous avons instauré un SNO jucy pour compléter la couverture des besoins et ne pas surcharger en graisses même s'il n'y a pas de régime formel par rapport à sa vésicule biliaire. Durant le séjour, son appétit a présenté une nette amélioration (notamment grâce aux adaptations gustatives des repas). Le patient couvre ainsi > 100 % des besoins théoriques avec le SNO et le poids est plutôt en augmentation. Nous stoppons le SNO à la sortie. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance. La réadaptation est limitée par les troubles de compréhension des consignes et l'absence de motivation du patient. La distance parcourue au test des 6 minutes ne s'améliore pas à la sortie, mais le patient augmente la distance parcourue sur le tapis roulant pendant 20 minutes de 0,32 km à 0,72 km. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Monsieur Scigliano est transféré à l'HFR Fribourg en état général conservé. La cholécystectomie est prévue le 24.08.2018. En accord avec nos collègues chirurgiens, nous mettons en suspens le Xarelto, qui doit être repris en post-opératoire dès que la situation clinique le permet et dès qu'une hémostase correcte est obtenue. Monsieur Scigliano est un patient de 75 ans, connu pour une BPCO stade III selon Gold, qui a présenté une cholécystite aiguë en juin 2018 avec la pose d'un drain biliaire. Par la suite, le patient a développé un sepsis à point de départ biliaire à Citrobacter freundii, Stenotrophomonas maltophilia et Enterococcus faecalis, avec exacerbation de BPCO. Une antibiothérapie par Imipénème et Bactrim forte est alors introduite jusqu'à la cholécystectomie, et le patient est transféré à Billens pour une réadaptation en attendant son opération. L'évolution étant favorable, le patient est transféré dans notre service de chirurgie le 23.08.2018 et il bénéficie d'une cholécystectomie le 24.08.2018. L'opération se passe sans complication, les suites opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 26.08.2018. Monsieur Scigliano, 75 ans, est amené en ambulance aux urgences en raison d'un sepsis sévère. Pour rappel, Monsieur Scigliano a été hospitalisé en chirurgie du 18.06 au 25.06.2018 pour un sepsis sur cholécystite aiguë et pancréatite ayant bénéficié d'une antibiothérapie et d'un drainage percutané de la vésicule biliaire le 19.06.2018 avec évolution favorable. Le 24.07, le patient bénéficie d'une cholangiographie percutanée, qui permet d'exclure une origine lithiasique. Durant la nuit du 24.07 au 25.07, le patient présente un état fébrile, avec des frissons, raison pour laquelle son fils appelle l'ambulance. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire, sans perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. Devant la suspicion d'un sepsis à point de départ biliaire, sur avis des infectiologues, un traitement antibiotique est débuté après prélèvement microbiologique. Les cultures du liquide du drainage biliaire montrent une infection à Citrobacter freundii, Stenotrophomonas maltophilia et Enterococcus faecalis multisensible. L'antibiothérapie est adaptée selon l'antibiogramme de ces résultats. Un ultrason abdominal montre un drain transhépatique en place, une vésicule biliaire vide, sans signe de cholécystite. Lors de la dernière hospitalisation, une indication opératoire a été posée par les chirurgiens. Au vu d'une évolution clinique et biologique favorable, une demande d'avancer la cholécystectomie est proposée. Un consilium pré-opératoire anesthésiologique du 03.08.2018 (sur dossier) ne montre pas de contre-indication pour une opération. Une réponse formelle de la part des chirurgiens concernant l'avancement de la date opératoire n'a pas pu être obtenue durant l'hospitalisation. La date prévue du 24.08.2018 est alors maintenue. Par ailleurs, le patient se plaint de dyspnée de stade III selon NYHA avec une toux et des expectorations en péjoration depuis quelques jours. Devant une BPCO non compensée, nous adaptons le traitement par bronchodilatateurs et le patient bénéficie d'une corticothérapie transitoire, avec bonne réponse clinique. Sur le plan cardiaque, le patient bénéficie d'un bilan complémentaire pré-opératoire avec une échocardiographie transthoracique qui met en évidence un ventricule gauche hyperdynamique avec une fraction d'éjection conservée. Lors de l'examen, le patient présente deux épisodes de passage en FA avec une indication pour une anticoagulation thérapeutique. Après discussion avec les angiologues (Dr. Rey) et hématologues (Dr. Levrat), une anticoagulation est possible et la double anti-agrégation peut être suspendue. Nous débutons alors une anticoagulation par Rivaroxaban. Le patient bénéficie de physiothérapie respiratoire et de mobilisation durant le séjour. Il participe au GRE, avec un reconditionnement respiratoire lentement favorable, raison pour laquelle une demande de réadaptation respiratoire est envoyée, en vue d'un retour à domicile. En date du 08.08.2018, Monsieur Scigliano est transféré en réadaptation respiratoire au CTR de Billens. Monsieur Segura est transféré de l'Inselspital pour suite de prise en charge d'une crise d'épilepsie sur non-compliance médicamenteuse. Pour rappel, Monsieur Segura est un patient connu pour une démence et une épilepsie probablement d'origine structurelle, qui présente régulièrement des troubles de la compliance et erreurs médicamenteuses. Il vit en appartement protégé à la Résidence Beaulieu à Morat avec son épouse, dont il mélange parfois les médicaments avec les siens. Il est suivi par Spitex et dit mesurer lui-même sa glycémie 1x/j.Le 18.08, il a présenté une crise d'épilepsie tonico-clonique généralisée alors qu'il faisait ses courses à la Migros. Il a été rapidement pris en charge et transféré à l'Inselspital. Sur place, il bénéficie d'un CT cervico-cérébral et d'un EEG, mettant en évidence des troubles structurels (leucoencéphalopathie, trouble de la prise de contraste de l'a. cérébrale postérieure) pouvant causer une épilepsie d'origine structurelle. Son traitement de Keppra est en cours de relais par Lamotrigine (instauration progressive). L'occlusion de l'a. cérébrale postérieure sans répercussion neurologique apparente pourrait être expliquée par une fibrillation auriculaire, non mise en évidence lors de l'hospitalisation ni par la relecture du pacemaker. Son diabète étant mal contrôlé avec une HbA1c à 10.7%, ils nous le transfèrent pour suite de prise en charge médicale. Nous maintenons le traitement antiépileptique mis en place à l'Inselspital avec organisation de l'augmentation du Lamictal et arrêt du Keppra. Une échographie transthoracique est prévue pour la semaine suivante auprès du Dr. X, avec notamment recherche d'une cause structurelle pouvant expliquer un embole cardiaque. Le diabète est contrôlé avec augmentation de la Lantus à 14 UI par jour, introduite à 10 UI par l'Inselspital, et les soins à domicile sont organisés pour les injections, ainsi qu'un contrôle de la prise des médicaments. Au niveau urinaire, Monsieur s'est plaint initialement de polyurie sans algurie ni pollakiurie, mais le sédiment urinaire est propre et le résidu post-mictionnel est à 0 ml. Le glucose étant relativement élevé dans les urines, il pourrait expliquer le symptôme, qui s'améliore d'ailleurs après augmentation de l'insuline. Un rendez-vous est déjà prévu pour la semaine suivante chez son urologue, le Dr. X. Au vu de l'amélioration du profil glycémique, Monsieur Y peut rentrer à domicile le 25.08.2018. Monsieur Y nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un remplacement de la racine aortique et de l'aorte ascendante. Traitement à l'entrée : • Aspirine Cardio 100 mg • Amlodipine 5 mg • Cordarone 200 mg • Sintrom selon INR • Beloc Zok 25 mg Nous avons adapté le traitement en changeant le Sintrom et Clexane pour le Xarelto 20 mg. Nous diminuerons la dose de bêtabloquant au cours du séjour à 25 mg et serons amenés à stopper la Cordarone sur réponse chronotrope limitante. En début de réadaptation, Monsieur Y ressent des palpitations intermittentes durant quelques secondes se résolvant spontanément. Au vu de la symptomatologie, nous réimprégnerons le patient en Cordarone à raison de 600 mg/jour pendant 3 jours. Nous effectuerons à distance un examen de Holter qui ne démontrera aucune arythmie pathologique. Le patient reste limité à l'effort par une réponse chronotrope faible; le traitement antiarythmique est réduit progressivement jusqu'à l'arrêt de la Cordarone (apparition à l'ECG d'un BAV et augmentation du QT). L'épreuve d'effort confirme encore la faible réponse chronotrope : présence du bêtabloqueur dont la dose est aussi réduite. À la sortie, nous lui prescrivons un schéma de Cordarone 600 mg pendant 3 jours en cas de récidive de palpitations symptomatiques. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un tabagisme ancien et une hypertension artérielle. Au vu d'un bilan lipidique effectué en avril 2018 qui est satisfaisant, nous vous proposons de répéter ce profil 1x/an, en visant une valeur LDL-cholestérol < 3.4 mmol/l. Le profil tensionnel durant le séjour est bon sous anti-calcique et est resté largement < 135/85 mmHg. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Y est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 61 watts et de marcher 30 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4.9 km/h sans pente, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardio-pulmonaire. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 110 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Monsieur Y est un patient de 17 ans qui se présente aux urgences suite à l'ingestion accidentelle d'une épingle métallique servant de cure-dent. Une radiographie du thorax permet de visualiser le corps étranger au niveau de l'antre gastrique, une OGD est alors effectuée qui ne permet pas de retrouver le corps étranger. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie et une radiographie de contrôle est effectuée le lendemain, montrant une position du corps étranger dans le grêle distal. Le patient peut retourner à domicile le 04.08.2018. Monsieur Y, patient de 71 ans porteur d'une sonde à demeure, est hospitalisé pour une infection urinaire. Pour rappel, le patient a été traité pour une infection urinaire par Ceftriaxone intramusculaire du 09.08 au 14.08.2018. Monsieur Y se présente aux urgences pour une baisse de l'état général, associée à un état fébrile depuis 24 heures. Le bilan biologique d'entrée montre un syndrome inflammatoire. Nous ne retrouvons pas de piste clinique, mais un examen urinaire compatible avec une infection urinaire. Au vu des antécédents d'infection urinaire à germes multirésistants, nous débutons une antibiothérapie par Méropénème du 20.08 au 22.08.2018. L'urotube revient positif pour un pseudomonas aeruginosa résistant au Tazobactam/Pipéracilline et à la Céfépime et un Enterococcus faecalis multisensible. Selon les propositions des infectiologues, nous relayons l'antibiothérapie par Imipénème avec un relais per os par Amoxicilline et Ciprofloxacine pour une durée totale de 14 jours. Nous objectivons une bonne évolution clinique et biologique durant le séjour. Le patient est également connu pour une faiblesse aux membres inférieurs suivie par les neurologues. Nous organisons un consilium neurologique à la demande du patient, qui montre une légère amélioration de la force du membre inférieur droit et une légère péjoration de la force du membre inférieur gauche. Nous organisons un suivi à la consultation de Dr. X à Meyriez pour évaluer un éventuel bénéfice d'une nouvelle neuroréhabilitation. Le patient rentre à domicile le 25.08.2018. Monsieur Y est un patient de 81 ans connu pour un adénocarcinome de la prostate actuellement en récidive et traité par hormonothérapie, une leucémie lymphoïde chronique et un antécédent d'AVC d'étiologie indéterminée en 2006. Il est adressé par son médecin traitant en raison d'une baisse de l'état général avec asthénie importante et anémie à 85 g/l. Le patient a été traité par Ciproxine pour une gastroentérite contractée en Italie. L'évolution s'est révélée favorable avec un traitement antibiotique jusqu'au 23.08.18. Le bilan d'entrée retrouve une anémie microcytaire hypochrome hyporégénérative et un déficit en acide folique est mis en évidence. Une substitution est débutée. Le patient bénéficie également d'une transfusion d'un concentré érythrocytaire le 29.08.18. Une recherche de sang occulte est planifiée mais malheureusement pas possible durant l'hospitalisation, le patient oubliant à chaque fois d'avertir l'infirmière lors d'épisodes de selles. Nous vous proposons cet examen en ambulatoire.L'étiologie de l'asthénie est mixte dans le contexte de l'anémie, d'une déshydratation et d'un déconditionnement au décours d'une gastro-entérite. Concernant ses vertiges chroniques, le patient décrit des épisodes récidivants sans réel facteur déclenchant, mais exacerbés en position debout. Un premier test de Schellong se révèle doublement positif avec une chute tensionnelle et la réactivation des symptômes. Un second test effectué avec des bandes de contention se révèle négatif et asymptomatique. Des bas de contention sont par conséquent prescrits. Une IRM cérébrale retrouve les stigmates de l'ancien AVC de 2006, mais ne montre pas d'élément pouvant expliquer les vertiges, notamment pas de lésion métastatique. À noter qu'un test de Hallpike reproduit les vertiges, mais aucun nystagmus n'est objectivable. Dans la suite des investigations, un rendez-vous en ORL est agendé le 06.09.18. Un nodule pulmonaire de 8 mm de signification inconnue est retrouvé sur la radiographie du thorax d'entrée. Après discussion avec les radiologues, il est convenu d'effectuer un CT thoracique en ambulatoire; celui-ci est agendé au 13.09.18. Après une amélioration de la symptomatologie de base et le patient refusant un séjour de réhabilitation ou un soutien à domicile, Mr. Y rentre à domicile le 29.08.18. Monsieur Stadelmann est hospitalisé aux soins intensifs pour des syncopes à répétition en raison d'une dysfonction du pacemaker. Le patient est amené aux urgences par sa fille en raison d'une syncope avec chute compliquée d'un traumatisme crânien simple. Il présente aux urgences 3 épisodes de syncopes et il rapporte avoir eu une perte de conscience à deux reprises la semaine dernière. Le CT cérébral réalisé à Tavel montre des hématomes sous-duraux chroniques sans saignement aigu. L'analyse du boîtier du pacemaker révèle une dysfonction de la sonde ventriculaire droite au niveau du sensing. Le pacemaker est par conséquent mis en mode DOO (stimulation uniquement). Un changement de la sonde ventriculaire est prévu le 13.08.2018. La surveillance par la suite s'avère sans particularité En raison d'une décompensation cardiaque gauche, un traitement par diurétique est mis avec une bonne réponse. La surveillance aux soins intensifs s'avère sans particularité. D'entente avec les cardiologues, le patient est transféré en médecine. Monsieur Sudan est un patient de 74 ans, connu pour une cardiopathie ischémique et une AOMI, hospitalisé en électif pour prise en charge chirurgicale d'une sténose carotidienne. Il bénéficie le 30.07.2018 d'une thrombendartériectomie avec plastie d'élargissement de l'artère carotide gauche. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance de 24h aux soins intensifs en post-opératoire est sans particularité. En raison d'une péjoration d'une insuffisance rénale, le traitement antihypertenseur habituel par Vascord (Olmesartan, Amlodipine, Hydrochlorothiazide) a été mis en suspens, avec relais par Amlodipine. Au vu de la bonne évolution post-opératoire, Monsieur Sudan peut regagner son domicile le 02.08.2018. À noter, durant la surveillance aux soins intensifs, la survenue d'apnées du sommeil avec une baisse de la saturation en oxygène à 88% durant la nuit. Selon le patient, une polysomnographie avait été réalisée chez le Dr. X il y a une dizaine d'années. Nous proposons de prendre contact avec le Dr. X afin de discuter de l'indication à répéter la polysomnographie et à un éventuel appareillage. Monsieur Tache nous est adressé dans le contexte d'un épanchement pleural à gauche. Depuis 3 semaines, le patient souffre d'une dyspnée et d'une fatigue en progression sans notion d'un état fébrile, des expectorations infectieuses ou une perte pondérale. À l'examen clinique, on retrouve un état général diminué et une hypoventilation basale à gauche. Au laboratoire, on trouve une anémie normochrome, normocytaire avec un test de Coombs direct positif et présence d'auto-anticorps chaud. Malgré plusieurs ponctions pleurales, l'origine de l'épanchement reste indéterminée. Les analyses de la ponction pleurale montrent un exsudat lymphocytaire. La cytologie ne montre pas de cellules tumorales, les examens radiologiques avec CT-scan natif et Pet-CT ne mettent pas en évidence de processus tumoral ou inflammatoire. Les ANA et ANCA sont également négatifs. Au vu d'une suspicion initiale d'un processus inflammatoire, un traitement par Prednisone a été mis en place, mais avec une mauvaise réponse clinique. L'épanchement est ponctionné à trois reprises en raison de récidive. À la sortie de l'hôpital, l'épanchement ne s'est pas reformé. Une tuberculose pleurale n'est actuellement pas formellement exclue; en cas de récidive, une recherche d'Adénosine Désaminase pourrait être effectuée. Afin d'exclure formellement une tuberculose pleurale, une biopsie de la plèvre devrait être effectuée. Au vu du contexte général et de l'absence de récidive de l'épanchement pleural à la sortie, un tel examen n'est actuellement pas proposé. À noter que les cultures du liquide pleural à la recherche de mycobactéries sont toujours en cours. Durant son hospitalisation, le patient présente une anémie sévère persistante probablement d'origine mixte. Une légère hémolyse auto-immune avec présence d'anticorps chaud est mise en évidence. Le bilan effectué (Bilan biologique, PET scan et biopsie de moelle) ne permet pas de mettre en évidence une étiologie. Un traitement par corticoïdes est débuté avec malheureusement aucun effet sur l'anémie et apparition d'effets secondaires (décompensation diabétique et rétention hydro-sodée). Par conséquent, un sevrage progressif du traitement par corticoïdes est entrepris. Après avis hématologique, l'hémolyse semble d'intensité insuffisante pour expliquer la sévérité de l'anémie. Une biopsie de moelle est effectuée et se révèle sans particularités. Par conséquent, une étiologie rénale est retenue et un traitement par Aranesp est introduit avec bon effet sur l'anémie, permettant de stopper le soutien transfusionnel Sur la cortico-thérapie, le patient souffre d'une décompensation de son diabète, nous motivant à adapter la dose de Lantus du matin et à mettre un schéma de correction avec de l'insuline de courte durée. Le patient sera suivi par des soins à domicile pour le contrôle des glycémies et l'application d'insuline. Il rentre à domicile le 09.08.2018. Au jour de la sortie, le patient présente une deuxième fois une température sous-fébrile et une faiblesse généralisée; un état de confusion ne peut pas être interprété dans le contexte de la démence déjà préexistante. L'auscultation parle en faveur d'une infection pulmonaire débutante. Car la famille préfère le prendre à la maison, nous le laissons rentrer avec un traitement antibiotique pour une durée d'une semaine. Monsieur Tache, 74 ans, a été admis aux soins intensifs pour un choc septique sur ischémie et perforation grêle dans un contexte de sténose serrée de l'ostium du tronc coeliaque. Le patient était hospitalisé à l'HFR Riaz depuis le 13.06.2018 pour une ischémie colique droite traitée par hémicolectomie droite et avait présenté le 29.06.2018 une ischémie mésentérique nécessitant une résection iléale d'environ 1 mètre, une iléostomie et une résection colique de 10 cm. Il était en séjour de réadaptation gériatrique depuis le 23.07.2018. Le 31.07.2018, il a présenté des douleurs abdominales, une hématémèse et une hématochésie par la stomie, secondaires à une ischémie mésentérique diffuse avec probable perforation grêle et infarctus splénique. Il a été transféré à l'HFR Fribourg pour la prise en charge chirurgicale et une éventuelle revascularisation.Une laparotomie exploratrice le 31.07.2018 a montré un important status adhérentiel et des zones d'ischémie grêle potentiellement encore viables. Au vu d'une fragilité de la paroi, nos collègues chirurgiens renoncent à une adhésiolyse étendue. La procédure a été aussitôt complétée par une artériographie confirmant une sténose serrée du tronc coeliaque qui a été traitée par angioplastie et la pose d'un stent avec bon résultat final. Malgré ces procédures, une expansion volémique itérative et un soutien vasopresseur, l'état de choc et l'oligurie ont persisté. La seconde laparotomie exploratrice prévue le 02.08.2018 a confirmé une nécrose grêle étendue. La résection nécessaire limiterait certainement le patient à une nutrition parentérale exclusive sans exclure un risque de récidive de perforation. Après discussion avec la famille et en tenant compte des souhaits du patient, il a été décidé d'effectuer un retrait thérapeutique en privilégiant les soins de confort. Monsieur Tache est décédé le 02.08.2017 à 20h00 entouré de sa famille. Monsieur Tavares, connu pour un syndrome de dépendance à l'alcool depuis 2 ans et hospitalisé au RFSM CSH Marsens en mode volontaire depuis le 31.07.2018, est adressé aux urgences le 01.08.2018 pour suspicion de syndrome de G. Wernicke. Dernière alcoolisation le 31.07.2018 pour sevrage alcoolique et dans ce contexte, il est amené à Marsens par sa fille. A l'admission aux urgences, le patient se plaint d'une fatigue, d'une perte de force ainsi que de troubles de la mémoire depuis 5 semaines. Il signale également des troubles de la marche et de l'équilibre. Pas d'idéation suicidaire. L'auscultation cardio-pulmonaire est dans la norme. Au niveau digestif, l'abdomen est souple. Au status neurologique, le patient est collaborant et orienté dans les 3 modes. Les nerfs crâniens sont dans la norme. Les réflexes ostéotendineux sont réduits et symétriques aux 4 membres. La marche est dans la norme. Le laboratoire est sans particularité. Nous dosons la vitamine B1 qui revient à 187 nmol/l. Le patient se plaignant d'une douleur au niveau calcanéen gauche, nous suspectons une récidive de synovite astrago-naviculaire et talo-naviculaire calcanéenne gauche, connue. Nous demandons une radiographie de la cheville et du calcanéum qui montre une épine calcanéenne gauche et nous introduisons un traitement par AINS. Au vu d'une amélioration partielle sous anti-inflammatoires et d'une charge possible mais limitée par la douleur nécessitant l'utilisation de cannes anglaises, un contrôle à la policlinique d'orthopédie est agendé pour le 08.08.2018. Durant le séjour, le patient bénéficie de séances de physiothérapie. Nous écartons raisonnablement une syndrome de G. Wernicke et Monsieur Tavares est réadmis au RFSM CSH Marsens le 04.08.2018. Nous proposons néanmoins une substitution en vitamine compte tenu de la gastrectomie ainsi que des carences vitaminiques associées. Monsieur Telley est un patient de 85 ans, connu pour une bronchopneumopathie chronique obstructive et une hypertension artérielle, qui nous a été adressé pour une réadaptation gériatrique post décompensation cardiaque gauche sur bloc atrioventriculaire du 3ème degré le 24.07.2018. Plus en détail, le patient fut hospitalisé à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal du 24.07.2018 à ce jour, avec un passage aux soins intensifs du 24.07.2018 au 26.07.2018, avant de nous être transféré pour réadaptation HFR Riaz. A Fribourg, l'indication d'un pacemaker avait été posée, ce qui fut effectué le 26.07.2018. Une échocardiographie transthoracique du 24.07.2018 signalait une dysfonction diastolique de grade 2 avec une fraction d'éjection ventriculaire à 70%. Sur le plan social, Monsieur Telley vit au rez-de-chaussée d'une ferme familiale avec son épouse, a 3 filles et 1 fils (ce dernier habite à l'étage). Le patient est porteur d'un cystofix posé le 24.07.2018 au vu d'un prostatisme ne permettant pas le sondage transurétral. Il est continent sur le plan fécal. Monsieur Telley marche avec une canne personnelle comme moyen auxiliaire. Il est indépendant pour les soins personnels. Au niveau gastro-intestinal, mentionnons l'existence d'une dysphagie aux solides, justifiant la réalisation d'une oeso-gastro-duodénoscopie le 03.08.2018. Cet examen constate une légère candidose de l'oesophage, une légère gastrite érythémateuse distale, des muqueuses oedémaciées à la jonction duodénale part 1 à 2 non spécifiques, avec une histologie négative pour un tissu néoplasique. A son arrivée dans notre service, Monsieur Telley se trouve en état général préservé, normocarde et normotendu. A l'auscultation, nous relevons un murmure vésiculaire symétrique, sans signe d'hypoventilation et sans bruit surajouté. Sur le plan cardiologique, les bruits sont rythmiques, sans souffle audible. L'abdomen est ballonné avec des bruits présents aux quatre quadrants, sans défense ni détente. Le patient rapporte une tendance à la constipation. Durant ce séjour, remarquons des épisodes de tachycardies sinusales avec une fréquence cardiaque fluctuante entre 78 et 105 battements par minute, raison pour laquelle nous augmentons la dose du bêtabloquant à raison de 50 mg 1x/jour, avec bon effet. Monsieur Telley demeure asymptomatique. Mais notons également des épisodes d'hypotension matinale asymptomatiques, raison pour laquelle nous diminuons le Torem à raison de 15 mg le 09.08.2018. Au vu d'une prise pondérale avec l'apparition d'oedèmes au niveau des mollets des deux côtés, nous augmentons le traitement diurétique à 20 mg 1x/jour. Le profil tensionnel du patient devrait être surveillé pour la suite. Monsieur Telley présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Durant son séjour, Monsieur Telley effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 100 mètres. Il est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 89/126 par rapport à 67/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 2/7). Le TUG est à 30.48 secondes. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Telley quitte notre service le 16.08.2018. Un rendez-vous chez son urologue traitant, Dr. X, est fixé le 07.09.2018 pour la suite de la prise en charge du cystofix. Un passage des soins à domicile pour réfection du pansement du cystofix sera effectué dans les prochaines 72h. Monsieur Telley, un patient de 85 ans, est admis à l'étage de médecine interne après un séjour aux soins intensifs du 24.07 au 26.07.2018 pour un BAV complet. Il se présente le 24.07.2018 au service des urgences en raison d'une anurie depuis la veille sans état fébrile et sans douleurs abdominales ou dans la loge rénale. Le bilan au service des urgences met en évidence un BAV complet et une insuffisance rénale aiguë attribuée au bas débit. L'hyperkaliémie et l'acidose secondaire sont traitées par perfusion de bicarbonates avec bonne résolution biologique. D'un point de vue cardiologique, pour le bloc AV complet, un traitement par isuprel est débuté aux soins intensifs avec bon effet sur le débit cardiaque, permettant une stabilisation hémodynamique. Le patient étant traité par bêtabloquants, une accumulation est probable et un traitement par Calcium et Glucagon sont initialement introduits. L'indication à un pacemaker est posée, ce qui est effectué le 26.07.2018. Une surcharge cardiaque apparaît par la suite que nous traitons avec des diurétiques avec une bonne réponse clinique.D'un point de vue urologique, un sondage transurétral n'est pas possible, en lien avec un prostatisme, raison pour laquelle un cystofix est posé. Après avis urologique, nous maintenons le cystofix et un rendez-vous chez le Dr. X, son urologue traitant, doit être pris pour la suite de prise en charge dans les 6 semaines. Un traitement par Pradif est également introduit. Nous mettons en évidence uneinfectionurinaire asymptomatique, traitée par Rocéphine pour 5 jours. D'un point de vue néphrologique, l'insuffisance rénale se corrige rapidement après optimisation hémodynamique, expansion volémique et traitement par diurétiques. La fonction rénale reste légèrement diminuée, ce que nous attribuons à une possible composante de nécrose tubulaire. Au cours de l'hospitalisation, Monsieur Telley nous fait part de dysphagies aux solides, c'est pourquoi nous effectuons une gastroscopie qui met en évidence une légère candidose dans l'œsophage que nous traitons avec une dose de Diflucan. Avant le retour à domicile, Monsieur Telley se rend en réhabilitation gériatrique à l'hôpital de Riaz. Monsieur Theraulaz est un patient de 77 ans qui se présente aux Urgences pour un état fébrile à 39°C ce jour avec frissons solennels. Le laboratoire montre une perturbation globale des tests hépatiques avec cholestase importante et bilirubine à 7, associé à un syndrome inflammatoire modéré avec CRP à 19 et leucocytose à 15. Le bilan est complété par un CT abdominal qui montre un réhaussement de la paroi cholédocienne sans calcul visualisé ainsi qu'un ultrason abdominal qui met en évidence des calculs dans la vésicule avec ectasie du cholédoque de 8 mm. Nous retenons le diagnostic de cholangite sur calcul cholédocien. Nous introduisons une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine et Flagyl intraveineuse. Une ERCP est réalisée le 30.07.2018 qui permet une extraction d'un calcul cholédocien. L'évolution est par la suite favorable et Monsieur Theraulaz peut retourner à domicile le 02.08.2018 avec un switch des antibiotiques par voie orale. Une cholécystectomie est prévue à distance le 21.09.2018. Le patient sera convoqué pour une consultation pré-hospitalière et il sera également vu à la consultation des chefs de clinique le 28.08.2018. Monsieur Thiemard, votre patient de 72 ans, a été hospitalisé, dans un premier temps, du 26.07.2018 au 28.07.2018, à l'hôpital de Monthey, pour un état fébrile d'origine indéterminée avec état confusionnel. Trois jours après sa sortie, le patient reconsulte aux urgences pour une dyspnée évoluant depuis 15 jours, de stade NYHA II, associée à une toux. L'examen clinique est sans particularité. Un CT-scan thoracique montre des embolies pulmonaires multiples segmentaires et sous-segmentaires bilatérales avec infarcissement du lobe supérieur gauche. Ceci motive un transfert aux soins intensifs, avec un traitement conservateur, validé également par les collègues de l'Inselspital. Une anticoagulation par Héparine est dès lors débutée, relayée par de l'Eliquis. Au vu des antécédents et en accord avec nos collègues cardiologues, nous vous suggérons la poursuite du traitement anticoagulant à vie. À l'échocardiographie, il existe une légère dilatation du ventricule droit et un aspect de cœur pulmonaire chronique droit. Le bilan étiologique sera complété à distance par un CT-scan thoraco-abdominal à la recherche, notamment, d'une pathologie tumorale. Le patient est convoqué pour le 08.08.2018. Nous vous laissons le soin d'en pister les résultats. Nous suggérons également une colonoscopie de dépistage. Au vu de l'évolution favorable, le patient regagne ce jour son domicile. Monsieur Thiemard, 72 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une récidive d'embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire de risque intermédiaire. Le patient est connu pour un antécédent d'embolie pulmonaire et de TVP avec un contexte de mutation hétérozygote du facteur V. Il a été hospitalisé du 26.07.2018 au 28.07.2018 à l'hôpital de Monthey, vraisemblablement pour une déshydratation. Il a consulté pour une dyspnée évoluant depuis 15 jours. Les symptômes sont comparables à ceux présentés en 2001 lors de l'embolie pulmonaire. Le CT thoracique a montré une embolie pulmonaire multiple segmentaire et sous-segmentaire bilatérale avec infarcissement du lobe supérieur gauche. À l'échocardiographie, il existe une légère dilatation du ventricule droit et un aspect de cœur pulmonaire chronique droit. Une anticoagulation thérapeutique par héparine a été initiée avec un relais par Eliquis. Au vu des antécédents, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à vie. En fonction des analyses précédentes réalisées en 2001 aux HUG, le bilan de thrombophilie pourrait être complété. Le patient a été transféré le 02.08.2018 dans le service de médecine interne. Monsieur Thorimbert est amené aux urgences en ambulance le 04.08.2018 en raison d'un hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural gauche aigu, remarqué par le patient le jour même vers 9 h et par son épouse déjà le jour précédent. Il présente également une spasticité douloureuse de l'hémicorps gauche. Le patient est amené à l'HFR Riaz au vu de son souhait de non acharnement thérapeutique et d'attitude palliative. Pour rappel, le patient a été hospitalisé du 27.07 au 03.08.2018 dans le service de chirurgie en raison des rectorragies importantes avec hémoglobine à 40 g/l dans le contexte d'une anticoagulation supra-thérapeutique par Sintrom en raison d'une fibrillation auriculaire chez un patient avec des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique cérébelleux en 2003. Les investigations effectuées durant cette hospitalisation ont mis en évidence une sténose colique d'allure tumorale que le patient a refusé d'investiguer plus ou de traiter. Devant l'épisode hémorragique, le traitement anticoagulant par Sintrom a été interrompu après discussion avec les neurologues. À l'admission, Glasgow à 15/15, tension artérielle 114/83 mmHg, température 36,8°C, fréquence respiratoire 12/min, saturation à 91% à l'air ambiant. Au status neurologique, la nuque est souple, la pupille droite est aréactive (amaurose connue), pupille gauche en myosis réactive, sensibilité faciale symétrique conservée, pas d'asymétrie faciale nette, poursuite oculaire lisse sans nystagmus, pas de déviation de la luette ni de la langue, perte de force surélévation épaule gauche contre résistance, force M1 aux membres inférieurs et supérieurs gauches, perte complète de sensibilité des membres inférieurs et supérieurs gauches. Réflexes ostéotendineux hypervifs et non épuisables au niveau du membre inférieur gauche, réflexe cutané plantaire indifférent des deux côtés. Mouvements involontaires spastiques saccadés du membre supérieur gauche, du membre inférieur gauche et de l'épaule gauche. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Pas de souffle cardiaque ni carotidien, pouls périphériques palpés, pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, l'auscultation est difficile, le patient n'arrivant pas à suivre les consignes. Au status digestif, les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. L'abdomen est diffusément sensible à la palpation, sans défense ni détente (connu selon le patient). Nous effectuons un CT scan cérébral qui montre un accident vasculaire ischémique cortical central droit nouveau, de petite taille d'environ 1 cm, avec des vaisseaux bien perméables, ne pouvant expliquer à lui seul tous les symptômes. Nous prenons un avis neurologique auprès du Dr. X, qui exclut la possibilité d'une thrombolyse au vu des rectorragies récentes, et ne propose pas d'autre alternative thérapeutique. Nous administrons 250 mg d'Aspirine iv après une dose de Pantoprazole. Le bilan biologique montre une hypokaliémie sévère, que nous commençons à substituer par une perfusion de KCL iv.Le patient exprime à nouveau son souhait de ne bénéficier d'aucun traitement qui pourrait lui prolonger la vie. Durant le séjour aux urgences, le patient développe un état de mal épileptique avec perte de conscience et mouvements tonico-cloniques persistants de l'hémicorps gauche, ainsi que désaturation aux alentours de 54% à l'air ambiant. L'état de mal dure environ 20 minutes, malgré l'administration de 3 doses de Rivotril 0.25 mg et d'une dose de Depakine 800 mg IV. Les mouvements involontaires cessent, mais le patient ne reprend pas conscience. L'épouse et le fils sont prévenus et viennent à son chevet. Dr. X est hospitalisé pour soins de confort. Nous poursuivons la Dépakine 500 mg IV 3x/jour et débutons la morphine IV en continu. Dr. X décède le 05.08.2018 entouré de son épouse et de son fils. Mr. Y, 52 ans, connu pour une consommation d'alcool à risque, est amené aux urgences suite à une crise d'épilepsie tonico-clonique généralisée avec une nouvelle crise objectivée aux urgences. Il présente des signes de traumatisme crânien avec une plaie de l'arcade sourcilière droite, attribuable selon lui à un traumatisme crânien sans perte de connaissance survenu le matin même. Le bilan initial permet d'exclure une cause traumatique ou infectieuse à l'origine de la crise d'épilepsie. Le patient est initialement hospitalisé aux soins intensifs. L'EEG est légèrement irritatif appuyant l'hypothèse d'une probable crise d'épilepsie sur sevrage alcoolique. Le traitement par Levetiracetam peut rapidement être sevré. La surveillance neurologique se complique d'un délirium tremens nécessitant une majoration des benzodiazépines et un traitement par Clonidine IVC. Une supplémentation en Thiamine est administrée. L'évolution est favorable avec arrêt du traitement par Clonidine. À noter que le CT cérébral initial retrouve une occlusion d'origine indéterminée au niveau du segment V4 de l'artère vertébrale droite, sans corrélat clinique. Une IRM cérébrale permet de conclure à une occlusion chronique de l'ACP gauche sans séquelle ischémique visualisée. Le patient est transféré en médecine le 11.08.2018 pour la suite de prise en charge. Le patient bénéficie d'un bilan psychiatrique suite auquel on confirme les diagnostics de syndrome de dépendance à l'alcool avec un syndrome de sevrage associé. Lors de cette évaluation, nos collègues objectivent aussi une absence de capacité de discernement. Suite à une nouvelle discussion avec nos collègues de la psychiatrie, on retient l'indication à établir un placement à des fins d'assistance, étant donné que le patient se met en danger avec un risque important de chute et des crises convulsives en lien avec sa consommation d'alcool. De plus, Mr. Y se retrouve dans un environnement social très appauvri et l'évaluation psychiatrique du 13.08.2018 a permis d'objectiver une absence de capacité de discernement. Un transfert à l'hôpital de Marsens pour suite de prise en charge a lieu le 14.08.2018. Mr. Y, 52 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance neurologique post crises d'épilepsie tonico-cloniques dans un contexte de sevrage alcoolique. Le patient, connu pour une consommation d'alcool à risque, est amené aux urgences suite à une crise d'épilepsie tonico-clonique généralisée avec une nouvelle crise objectivée aux urgences. Il présente des signes de traumatisme crânien avec une plaie de l'arcade sourcilière droite, attribuable selon lui à un traumatisme crânien sans perte de connaissance survenu le matin même. Le bilan initial permet d'exclure une cause traumatique ou infectieuse à l'origine de la crise d'épilepsie. L'EEG est légèrement irritatif appuyant l'hypothèse d'une probable crise d'épilepsie sur sevrage alcoolique. Le traitement par Levetiracetam peut rapidement être sevré. La surveillance neurologique se complique d'un délirium tremens nécessitant une majoration des benzodiazépines et un traitement par Clonidine IVC. Une supplémentation en Thiamine est administrée. L'évolution est favorable avec arrêt du traitement par Clonidine. À noter que le CT cérébral initial retrouve une occlusion d'origine indéterminée au niveau du segment V4 de l'artère vertébrale droite, sans corrélat clinique. Une IRM cérébrale permet de conclure à une occlusion chronique de l'ACP gauche sans séquelle ischémique visualisée. Le patient est transféré en médecine le 11.08.2018 pour la suite de prise en charge. Nous laissons le soin à nos collègues de médecine d'évaluer l'indication à un bilan neuropsychologique. Mr. Y nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un STEMI sur occlusion du tronc commun. Traitement à l'entrée : • Aspirine Cardio 100 mg • Plavix 75 mg • Metoprolol 12.5 mg - 2 cp/j • Atorvastatine 10 mg • Lisinopril 5 mg - 0.25 cp/j Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité modérée et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité supérieure. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant 45 minutes à plat, à son propre rythme; il est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 40 W et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 2.5 km/h sur une pente de 15%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptôme cardiopulmonaire. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 110 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : 1. Patient connu pour une dyslipidémie et sous statine le bilan lipidique à la sortie montre un cholestérol total à 3.1 mmol/l, un HDL à 1.25 mmol/l, un LDL à 1.73 mmol/l et des triglycérides 0.6 mmol/l. 2. Sous traitement, la TA est restée dans la norme. Concernant sa maladie hématologique, le patient ayant présenté une anémie post opératoire à l'Inselspital, il a bénéficié de 2 CE, 2 plaquettes et 1 FFP. Lors de son séjour dans notre établissement, nous constatons une anémie persistante et contactons le Dr. X - hématologue qui suit Mr. Y; celui-ci nous conseille de transfuser le patient afin de garder un taux d'Hb assez élevé permettant ainsi de diminuer l'asthénie et d'améliorer sa capacité physique lors des efforts. Il recevra donc, lors de son séjour dans notre établissement, 4 fois un concentré érythrocytaire avec une Hb mesurée à 97 g/l à la sortie. Le patient rapporte avoir déjà pris rendez-vous en consultation hématologique à sa sortie. Mr. Y consulte les urgences le 06.08.2018 en raison de céphalées pulsatiles, en casque, d'intensité 9/10, associées à des nucalgies sans photophobie et un état fébrile à 38.9°C avec frissons depuis le matin. Le patient ne mentionne pas de toux ni de diarrhée ou de vomissement. Il objective en revanche une pollakiurie avec brûlure mictionnelle depuis 3 jours. Le patient a séjourné au Togo une semaine plus tôt durant 10 jours suite au décès de son père. Il a bénéficié d'une vaccination contre la fièvre jaune en 2008.A l'entrée aux urgences, l'examen clinique montre un patient hémodynamiquement stable, eupnéique, saturant à 97% à l'air ambiant et fébrile à 38.9°C. Glasgow à 15/15. L'auscultation cardiaque est dans la norme, sans souffle cardiaque ni carotidien. Pas d'oedème des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire montre un murmure vésiculaire symétrique sans bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore à la palpation. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Au niveau neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives, la poursuite oculaire est lisse. Pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivomoteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont normovifs et symétriques, le réflexe cutanéo-plantaire est en flexion des deux côtés. Notons une discrète raideur de nuque sans signe clair de méningisme. Le laboratoire met en évidence une CRP à 7 mg/l sans leucocytose. Le laboratoire met également en évidence une perturbation de la crase avec TP à 52 et INR à 1,4 pour laquelle nous administrons 10 mg de Konakion en ordre unique aux urgences. Nous effectuons un sédiment urinaire qui revient propre et une radiographie du thorax qui est dans la norme. Nous prélevons deux paires d'hémocultures qui restent négatives. Au vu de la symptomatologie présentée par le patient nous effectuons un CT-scan cérébral injecté qui ne met pas en évidence d'anomalie. Nous demandons un test rapide Malaria et une Goutte épaisse qui reviennent tous deux positifs pour Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 1.1 %. Nous retenons donc le diagnostic de Malaria à Plasmodium falciparum. Nous administrons un traitement antalgique et anti-pyrétique par Paracétamol 1g iv, Novalgine 1g iv et Ecofenac 75 mg iv avec bon effet clinique et nous débutons une hydratation parentérale par NaCl 1000 ml/24h. Sur avis du Dr. X, nous initions un traitement antipaludéen par Riamet 4 cpr 2x/j pour 3 jours (24 cpr in toto jusqu'au 09.08.2018) et Monsieur Tsolenyanu est hospitalisé pour surveillance clinico-biologique, poursuite du traitement antipaludéen et suivi de la parasitémie. L'évolution est favorable avec amélioration de la symptomatologie et disparition de l'état fébrile dès le 07.08.2018. Le contrôle biologique du 07.08.2018 montre une parasitémie à la baisse (0.8 %) et le bilan hépatique et la formule sanguine sont dans les limites de la norme. Monsieur Tsolenyanu peut regagner son domicile le 07.08.2018 avec poursuite du traitement par Riamet jusqu'au 09.08.2018. Un contrôle clinico-biologique est agendé à la consultation du Dr. X le 10.08.2018. Nous recommandons au patient de reconsulter les urgences en cas de préjoration de la clinique. Monsieur Urscheler est un patient de 91 ans connu pour un diabète de type 2 non insulino-dépendant que vous nous adressez pour de multiples chutes et une baisse de son état général depuis environ deux mois. La dernière chute date du 14.07.2018 dans son salon lorsqu'il s'est pris les pieds dans un fauteuil. Depuis, le patient se plaint d'une douleur thoracique pariétale à droite non-irradiante et exacerbée à la respiration. Notons aussi de multiples dermabrasions sur le plan cutané, sans perturbation de son état de conscience. Signalons encore une plaie superficielle au niveau du crâne, sans perte de substance, d'environ 0.5cm sur le plan pariétal droit. Au niveau social, Monsieur Urscheler habite avec sa femme, marche avec des cannes anglaises et ne décrit pas de perte pondérale. Le patient présente de légers troubles de la mémoire épisodique, connus selon la famille. Ce dernier décrit une nycturie à raison de 2 à 3 épisodes, et il existe des troubles de la marche avec augmentation du polygone de sustentation et chutes à répétition. A son arrivée, Monsieur Urscheler se trouve en état général préservé. Son status neurologique est sans particularité. Sur le plan cutané, notons un hématome sur la face latérale de la cuisse droite, en regard du grand trochanter sans limitation fonctionnelle de la hanche. Relevons aussi une plaie superficielle pariétale de 3cm à droite, sans perte de substance, une plaie superficielle de 5cm sur le bras droit, ainsi qu'une plaie superficielle de 3cm sur l'avant-bras droit. Le status cardiovasculaire est sans particularité. Le patient présente des douleurs au niveau de la 7ème côte en regard latéral droit, respiro-dépendantes. Le reste du status clinique est non-contributif. En raison de la douleur costale latérale droite, nous réalisons une radiographie du thorax, nous permettant d'exclure une fracture de côte. Le bilan biologique est aligné, mais relève un déficit en vitamine D. Le patient reste hospitalisé en gériatrie aiguë après son entrée aux urgences, afin de pouvoir bilanter ses troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Monsieur Urscheler présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 25/30 et un test de la montre à 0/7. Durant son séjour, Monsieur Urscheler effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 120 mètres. Il est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126. (MIF physio : transferts 4/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 13.67 secondes. Le patient a été vu une seule fois par nos collègues physiothérapeutes en raison d'une sortie anticipée. Monsieur Urscheler est également évalué par le service d'ergothérapie qui ne peut faire une évaluation complète. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montrait pas de malnutrition protéino-énergétique mais supposait des apports insuffisants au domicile. Pour la suite, un enseignement est transmis au patient afin qu'il puisse s'alimenter suffisamment dès sa sortie. Pendant l'hospitalisation, Monsieur Urscheler a chuté durant la nuit du 21.07.2018 au 22.07.2018, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. La chute s'est déroulée en voulant se lever pour se rendre aux toilettes. Finalement, Monsieur Urscheler quitte notre service le 23.07.2018 de manière précipitée, sans avertir le service. Au vu d'un état général préservé et suite à un appel au domicile et discussion avec sa femme et lui-même, la sortie est maintenue à cette date. Monsieur Vaira est un patient de 45 ans qui consulte les urgences la nuit du 13.06.2018 avec un tableau douloureux semblable à ceux présentés lors des antécédents de coliques néphrétiques. Le CT abdominal met en évidence un calcul de 5 mm situé dans le tiers proximal de l'uretère droit, associé à une dilatation pyélocalicielle de 10 mm en amont avec un calcul caliciel de 12 x 8 mm à droite. Nous optons initialement pour une attitude conservatrice et le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Il se représente le lendemain matin aux urgences pour une antalgie insuffisante. Le patient est hospitalisé en chirurgie dans ce contexte. Le patient présente des douleurs importantes gérées par Morphine. A noter, au laboratoire, une insuffisance rénale et un syndrome inflammatoire avec un patient afébrile. Une pose de sonde double J est proposée au patient, mais celui-ci préfère l'alternative d'attendre le 18.06.2018 pour bénéficier, par son urologue le Dr. X, d'une pose de sonde double J avec lithotripsie au vu du calcul caliciel. Dans ce contexte, le patient est transféré au Daler le 17.06.2018 pour la suite de la prise en charge.Monsieur Valin est hospitalisé aux soins palliatifs le 01.07.2018 avec une baisse de l'état général, perte de poids et perte d'appétit. Le patient est connu pour un adénocarcinome recto-sigmoïde, diagnostiqué en 2016, avec des métastases osseuses et hépatiques avec statut post-chimiothérapie par FOLFIRI et anticorps Erbitux. Du point de vue oncologique, Monsieur Valin est suivi par le Dr. X. Une chimiothérapie avec Vectibix, Campto, Leucovorin, 5FU est actuellement en pause à cause d'effets secondaires avec dermatite acnéiforme et actuellement diminution de l'état général. Monsieur Valin était hospitalisé aux soins palliatifs du 07.08.2018 jusqu'au 24.07.2018 (lettre séparée). En vue de la stabilisation de l'état général et en attente d'une place au EMS, nous avons reclassé Monsieur Valin le 24.07.2018. En attendant une place dans un EMS, l'état général de Monsieur Valin s'est péjoré. Pour le mieux du patient, il a été retransféré au service des soins palliatifs le 07.08.2018, où il profitait d'une prise en charge multidisciplinaire. Nous avons commencé avec une thérapie de confort avec contrôle des douleurs par une pompe de Fentanyl, tous les autres médicaments ont été stoppés en vue de la situation terminale. Monsieur Valin est décédé paisiblement le 09.08.2018 à 22:00h. Monsieur Vallejo va globalement assez bien malgré les douleurs résiduelles, il est capable d'avoir une activité professionnelle lourde. Je suis donc plutôt réticent à un geste chirurgical qui pourrait également rendre la situation moins bonne. On pourrait tenter une infiltration du nerf radial à l'arcade de Frohse, aussi je prie nos collègues de la consultation d'antalgie de bien vouloir convoquer le patient pour évaluation et infiltration. Je prévois de le revoir dans 6 mois. Monsieur Vaz est un patient de 44 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une hernie inguinale gauche directe symptomatique. Les suites opératoires de cette cure de hernie inguinale avec pose de filet sont simples tant sur le plan clinique que biologique. Monsieur Vaz retourne à domicile le 12.08.2018 avec pour consigne une absence d'effort de charge pendant 5 semaines. Monsieur Vece est un patient de 70 ans qui bénéficie de l'intervention susmentionnée pour une lésion pulmonaire suspecte du lobe inférieur gauche vue lors des examens complémentaires pour une pneumonie en avril 2018. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables et Monsieur Vece peut retourner à domicile le 25.08.2018. Monsieur Verdon est un patient de 68 ans connu pour un antécédent de carcinome de la prostate, chez qui un adénocarcinome moyennement différencié bas du rectum a été diagnostiqué fin juillet 2018. Le patient, refusant une amputation abdomino-périnéale en raison de la nécessité d'une colostomie de décharge définitive associée, il est décidé au tumorboard du 08.08.2018 d'effectuer une excérèse locale. Cette dernière a lieu le 20.08.2018 et se passe sans complication. L'évolution clinique et biologique en post-opératoire est favorable. L'antibiothérapie par Céfuroxime et Métronidazole intraveineuse est initiée en peropératoire et peut être arrêtée le 25.08.2018. Le patient rentre à domicile le 27.08.2018. À noter que le patient est présenté au tumorboard du 22.08.2018, où il est discuté d'une éventuelle chimiothérapie. Le patient sera vu en consultation chez le Dr. X (oncologue) le mercredi 29.08.2018 pour discuter de la thérapie. Monsieur Verdon est un patient de 68 ans qui se présente aux Urgences le 30.07.2018 pour des hématochézies apparues le jour même. À noter que le patient a bénéficié d'une colonoscopie avec biopsie d'une masse rectale le 25.08.2018. L'examen clinique met en évidence une masse rectale palpable, raison pour laquelle un bilan par IRM pelvienne et CT-scan thoraco-abdominal est effectué, montrant une tumeur rectale à 3 cm de la marge anale sans lésion à distance. Les résultats histologiques reviennent positifs pour un adénocarcinome moyennement différencié du rectum. Le bilan est complété par un PET-scan qui confirme l'absence de métastases et une écho-endoscopie rectale qui montre une tumeur du bas rectum à 1 cm de distance jusqu'au sphincter anal interne proximal. Le cas du patient est discuté au tumorboard du 08.08.2018. En vue d'un antécédent d'irradiation avec 74 Gr de la prostate avec tomothérapie, nous décidons d'une prise en charge chirurgicale d'emblée. Un examen protocolaire avec rectoscopie sous anesthésie générale est prévu le 15.08.2018 pour trancher les différentes options chirurgicales. Dans l'intervalle et en vue d'une bonne évolution clinique du patient, Monsieur Verdon retourne à domicile le 09.08.2018. Monsieur Veris est victime d'un arrêt cardio-respiratoire survenant en fin de repas de midi. Retrouvé en fibrillation ventriculaire, un massage cardiaque externe est initié par les ambulanciers. Après une réanimation de 23 minutes et des multiples chocs délivrés, on récupère transitoirement une circulation, mais 4 épisodes d'activité électrique sans pouls nécessitent encore 20 minutes de réanimation. Il est finalement emmené à l'hôpital en état hémodynamique hautement instable. La cause de l'arrêt cardiaque est probablement la combinaison d'une sténose aortique et d'une hypokaliémie sévère (potassium à 2.5 mesuré en acidose sévère). Une broncho-aspiration ne semble pas évidente pour le médecin du SMUR ayant effectué l'intubation, même si des débris alimentaires étaient présents dans la bouche. À noter qu'il n'y avait pas de lésion coronarienne aiguë, ni d'argument pour une dissection aortique, une embolie pulmonaire ou une hémorragie intra-cérébrale. L'évolution aux soins intensifs est malheureusement défavorable avec l'apparition d'une défaillance multiviscérale dans le contexte d'un choc mixte vasoplégique (sur le syndrome d'ischémie-reperfusion post-ACR) et cardiogénique sur dysfonction systolique sévère et sténose aortique. La situation étant rapidement dépassée, nous décidons d'instaurer des soins de confort uniquement. Le patient décède en présence de son épouse, mise au courant dès le départ de la situation critique. À noter que Mme. Y a dû être hospitalisée, n'étant pas autonome sans son mari et en situation de stress aigu. Une autopsie médicale n'a pas été proposée. Monsieur Vial prend contact avec son médecin généraliste afin d'agender un rendez-vous radio-clinique à 1 semaine. Si ce dernier n'est pas disponible, il reprendra contact avec notre service du secteur ambulatoire des urgences afin d'assurer le suivi. Monsieur Vial présente des séquelles de douleurs en regard du pes anserinus, tibia droit. J'explique au patient qu'étant donné une amélioration sensible suite à l'infiltration, nous allons temporiser, afin d'évaluer l'évolution spontanée. Je ne pense pas qu'un autre geste thérapeutique serait bénéfique actuellement pour le patient. Monsieur Vial me recontactera en cas de persistance des douleurs, sinon il fait du traitement. Pas d'arrêt de travail. Monsieur Vignola est hospitalisé dans le contexte d'une dermohypodermite du poignet gauche. Il décrit depuis 3-5 jours de douleur et rougeur du poignet gauche sans état fébrile ni frissons à la maison. Une dermohypodermite du membre supérieur droit était encore sous traitement antibiotique par Co-Amoxicilline au moment. L'examen clinique montre un patient de 91 ans en bon état général. On trouve une rougeur et chaleur de la face dorsale du poignet gauche avec une plaie de 3 x 3 mm comme probable porte d'entrée de l'infection. Le laboratoire confirme un léger syndrome inflammatoire. Par radiographie et ultrason du poignet, il est possible d'exclure une fracture, un épanchement articulaire et une inflammation des tissus profonds.Nous introduisons un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline intraveineux avec bon effet clinique et diminution du syndrome inflammatoire au laboratoire. Monsieur Vignola peut rentrer à domicile le 09.08.2018. Monsieur Villoz est un patient de 59 ans, notamment connu pour un status après deux stents cardiaques il y a 10 et 20 ans, sous traitement d'Aspirine Cardio. Vous l'adressez aux urgences suite à un scanner réalisé le 24.08.2018. En effet, le patient a présenté un premier épisode de diverticulite non compliquée à fin avril 2018, traité par vos soins. Une gastroscopie et une coloscopie ont été réalisées par le Dr. X le 13.07.2018. La coloscopie a montré la présence d'une diverticulose. Après ce geste, Monsieur Villoz a présenté des symptômes urinaires, avec parfois une sensation de brûlure mictionnelle et de miction incomplète, sans disparition complète des douleurs. Il avait toujours une sensation de gêne au niveau de la fosse iliaque gauche et au niveau suspubien. Le patient a été traité pour une suspicion de prostatite par Cefuroxime 2 x 500 mg/jour pendant 10 jours, sans amélioration de la symptomatologie. Le 21.08.2018 au soir, état fébrile avec frissons, transpiration et sensation d'inconfort global persistants, avec difficulté de concentration. Actuellement, Monsieur Villoz est sous traitement pour la polyarthrite par Remicade une injection tous les 3 mois, la dernière datant de 3 mois. À l'entrée, patient afébrile. Abdomen souple et sensible en suspubien, en fosse iliaque gauche et en para-ombilical gauche, sans défense, ni détente. Signe de Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. Le reste du status est sans particularité. Le bilan biologique met en évidence une CRP à 28 mg/l, sans leucocytose. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour, antibiothérapie qui sera relayée per os à la sortie, sous forme de Ciproxine 2 x 500 mg/jour et Flagyl 3 x 500 mg/jour, à poursuivre jusqu'au 06.09.2018, soit un total de 14 jours. L'évolution est favorable, tant sur le plan clinique que biologique et, le 28.08.2018, Monsieur Villoz peut retourner à domicile. Si à la fin de ce traitement une symptomatologie telle que fièvre et/ou douleurs survenait, le patient reconsultera soit les urgences, soit le service de chirurgie de l'HFR Riaz. Monsieur Visentin se présente au service des urgences en raison d'une péjoration progressive depuis plusieurs semaines, d'une dyspnée chronique NYHA III-IV vers un stade NYHA IV, associée à une asthénie importante en aggravation. Il ne rapporte pas d'état fébrile ou de frisson. Nous diagnostiquons une insuffisance respiratoire chronique acutisée probablement sur progression de la BPCO et de la maladie oncologique sous-jacente. Un traitement symptomatique est mis en place avec aérosol et Morphine per os permettant de soulager la symptomatologie. Monsieur Visentin est retrouvé sans vie de manière inattendue le 11.08.2018 dans son lit après le repas du soir. Nous regrettons l'issue de ce séjour. Monsieur Vonlanthen est connu pour une cardiopathie ischémique, un diabète de type 2 insulino-requérant ainsi que pour un récent antécédent d'AIT sylvien profond gauche le 19.06.2018 avec hémiparésie brachio-crurale droite et dysarthrie qui a permis de mettre en évidence la sténose carotidienne droite à 90%. C'est pourquoi, nous effectuons une TEA carotidienne droite, le 20.08.2018. L'intervention se déroule sans particularité. Il est transféré aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique post-opératoire où il présente des profils tensionnels abaissés avec une bradycardie sinusale, asymptomatiques, compatible avec une irritation du Glomus carotidien versus résidu du bloc cervical superficiel. Retour dans les cibles après injection d'Atropine à deux reprises, qui permet son transfert dans l'unité de chirurgie vasculaire le 21.08.2018. Les suites opératoires sont simples, permettant un retour à domicile, le 23.08.2018. Monsieur Vonlanthen est hospitalisé dans le contexte d'une détresse respiratoire sur probable aspiration bronchique. Pendant la journée, le patient présente de la toux et un état fébrile suite à une fausse route pendant le repas. La communication avec le patient, qui souffre d'une maladie de Chorée Huntington, est très difficile. L'examen clinique montre un patient de 77 ans en état général stable, normocarde, normotendu, sous-fébrile. L'auscultation pulmonaire est difficile sur mal-compliance du patient. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire et une insuffisance respiratoire partielle. La radiographie ne montre pas de foyer pulmonaire définitif. Au vu de l'histoire et des fausses routes à répétition du patient, une broncho-aspiration semble quand même probable. Nous débutons une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline, le patient profite de physiothérapie respiratoire, aussi difficile à effectuer dans le contexte de la maladie neurologique. L'évolution clinique et laboratoire est lentement favorable avec une meilleure saturation sans oxygène et une diminution du syndrome inflammatoire. Une mycose inguinale est traitée localement. Dans le contexte d'une fatigue significative, surtout matinale, nous diminuons la dose de Leponex. Ensuite, on trouve un patient bien éveillé et une meilleure communication. Il mentionne surtout le souhait de parler avec sa famille, ce qu'on laisse pour la prise en charge après le retour au home. Le patient rentre à l'EMS le 23.08.2018. Monsieur Vonlanthen est un patient de 41 ans qui présente une récidive de douleur en fosse iliaque gauche dans le cadre du contrôle d'une diverticulite aiguë perforée Hansen Stock 2c. Le patient bénéficie d'une sigmoïdectomie par laparoscopie avec anastomose colo-rectale le 24.08.2018. L'opération se passe sans complications. L'évolution clinique et laboratoire en post-opératoire est favorable. Le patient rentre à domicile le 29.08.2018. Monsieur Vonlanthen est un patient de 60 ans connu pour un diabète de type II, une hémochromatose, une hypothyroïdie et un vitiligo, qui nous est transféré de l'hôpital de Fribourg où il a été hospitalisé aux soins intensifs puis en médecine pour une encéphalite verno-estivale sur morsure de tiques (confusion, troubles de la mémoire et de l'apprentissage). Un consilium neuropsychologique du 11.07.2018 avait montré qu'il existait des difficultés au niveau de la mémoire/apprentissage (verbal + exécutif léger) ainsi qu'un ralentissement. Une contre-indication à la conduite avait été posée. Sur le plan du laboratoire, des troubles hydro-électrolytiques avaient été observés à Fribourg avec notamment une hyponatrémie à 111. À son entrée en neuroréhabilitation, les électrolytes sont à la limite inférieure basse mais normaux. Un contrôle des électrolytes est à prévoir à distance (1 semaine après la sortie par exemple). À l'anamnèse, le patient rapporte une perte de 20 kg en deux mois entre juin et juillet 2018 (120 => 100 kg), selon lui volontaire en partie. Les paramètres nutritionnels sont cependant dans la norme, avec une albumine à 41.2 g/l et une pré-albumine à 0.25 g/l. Au niveau neurologique demeurent à l'anamnèse des troubles de la mémoire et de l'équilibre. Au status, nous retrouvons un patient avec un examen neurologique normal à l'exception de la marche en ligne droite qui est effectuée non sans difficultés et avec une instabilité importante. Le reste du status (cardio-vasculaire, respiratoire, abdominal, uro-génital) est sans particularités à l'exception d'un très léger souffle systolique 1-2/6 au foyer aortique.Une réhabilitation précoce est commencée dès le 06.08.2018 avec physiothérapie et ergothérapie. A l'entrée le patient pouvait faire les transferts seul sans aide, marcher sur une distance de plus de 300 m seul sans aide, monter les escaliers (18 marches) seul sans aide et son test de Tinetti était à 27/28. A sa sortie il pouvait marcher sur une distance de plus de 500 m, monter 36 marches et le test de Tinetti était à 28/28. Par ailleurs nous avons fait la commande d'un nouvel appareil de mesure glycémique pour Monsieur Vonlanthen. Il dispose désormais d'un appareil ContourXT avec autopiqueur Microlet. Nous lui avons fait une démonstration de l'utilisation de l'appareil. Monsieur Vonlanthen fait son contrôle glycémique de manière complètement autonome avec cet appareil. Nous avons fait une ordonnance pour le matériel pour les autocontrôles et ajouté tampons désinfectants sur demande. Le consilium neuropsychologique du 08.08.2018 a montré qu'il persistait des difficultés cognitives dans la mémoire verbale, la mémoire de travail visuelle et la production sémantique. Le travail est parfois un peu hâtif. Le consilium a également conclu à une non contre-indication à la conduite. Un contrôle en neuropsychologie est à prévoir à distance et avant la reprise du travail. Après la réhabilitation musculo-squelettique intensive, Monsieur Vonlanthen a pu rentrer à la maison en bon état général le 10.08.2018. Monsieur Vonlanthen, 68 ans est admis aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique et neurologique suite à la survenue de syncopes. Le patient présente le jour de son admission 3 épisodes de syncopes avec prodromes mal définis suivi d'une perte de connaissance, estimée par l'épouse à 5 minutes, accompagnée de mouvements toniques bilatéraux avec yeux ouverts et révulsés. Reprise rapide de conscience sans phase post-ictale avec amnésie circonstancielle. Absence de perte urinaire ou de morsure de langue. L'origine de ces syncopes reste pour le moment indéterminée. Alors que le bilan étiologique large est normal, l'hypothèse principale est une arythmie: on note des troubles de rythme sous forme de tachycardie supraventriculaire, mais sans syncope ou autres symptômes, cardioversée à l'admission. L'ECG montre un bloc atrio-ventriculaire de premier degré et un bloc de branche droit, sans aucun trouble de rythme observé lors de la surveillance aux soins intensifs. Le patient part à domicile avec un enregistrement d'Holter de 72 heures, et sera revu en consultation de cardiologie le 24.08.2018. A noter la découverte fortuite d'épaississements bronchiques avec opacités aux bases pulmonaires, sans aucun corrélat clinique. Une réévaluation est à envisager en fonction des symptômes du patient. Monsieur Vonlanthen, 80 ans est hospitalisé pour un choc cardiogénique droit sur une embolie pulmonaire à risque élevé. Il est transféré par son médecin traitant pour une dyspnée progressive depuis plusieurs jours, actuellement stade IV ainsi qu'un épisode de douleurs thoraciques latéro-antérieure gauche qui cèdent spontanément. Le bilan initial met en évidence un choc cardiogène sur défaillance cardiaque droite confirmé à l'échocardiographie ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë. Nous n'effectuons pas de CT-scan pour confirmer la très haute suspicion d'embolie pulmonaire et initiions un traitement de thrombolyse intraveineuse d'emblée. La défaillance cardiaque droite évolue favorablement avec une échocardiographie le 17.08 montrant une amélioration de la fonction ventriculaire droite. Une anticoagulation par héparine à dose thérapeutique est initiée dès le 16.08.2018. Un bilan par US-doppler des membres inférieurs ne met pas en évidence de thrombose. Une échocardiographie de contrôle est à prévoir le 24.08.2018. Le suivi de l'anticoagulation est à poursuivre avec un anti-Xa à prévoir le 20.08.2018 aux alentours de 18h30. L'insuffisance rénale aiguë initialement prérénale compliquée d'une probable nécrose tubulaire s'améliore lentement. Elle s'accompagne d'une hyperkaliémie traitée par Sorbisterit, une hyperphosphatémie traitée par Phosphonorm ainsi qu'une phase polyurique dans un second temps. Un traitement de Néphrotrans est initié dans ce contexte. Le diabète du patient se décompense légèrement suite à l'arrêt de la médication antidiabétique orale dans le contexte de l'insuffisance rénale. Celui-ci reste à surveiller étroitement. Un épisode de fibrillation paroxystique auto-résolutif est observé le 19.08, pour lequel nous n'initiions pas de nouveau traitement. Un hématome du membre supérieur gauche sur une voie veineuse périphérique est traité par des soins locaux le 18.08.2018. Une antalgie par paracétamol est suffisante. Au vu d'une évolution globale très favorable, le patient est transféré en division de médecine sur le site de Riaz le 20.08.2018. Monsieur Vonlanthen, 87 ans, connu pour les antécédents sus-mentionnés, est hospitalisé pour la mise en place d'un pacemaker double chambre dans le contexte d'une bradycardie symptomatique. Le patient a bénéficié le 07.08.2018 d'une angioplastie de l'IVA et du tronc commun, avec une évolution favorable par la suite hormis des épisodes de lipothymie. Il bénéficie le 23.07.2018 d'un Holter qui montre de nombreux épisodes de bradycardie nocturne, un BAV du 1er degré avec PQ max 400 msec et des BAV de haut degré avec de nombreuses pauses, la plus longue d'une durée de 3780 msec. Il bénéficie le 30.07.2018 de la mise en place d'un pacemaker double chambre (Biotronik Edora 8 DR-T, DDD à 60/'). Les suites opératoires se déroulent sans complication. Après l'intervention, la radiographie du thorax ne montre pas de signe de complication et le contrôle du pacemaker montre un bon fonctionnement du dispositif. En raison d'un hématome sous-claviculaire gauche en augmentation de taille à J1, chez ce patient sous double anti-agrégation plaquettaire, nous gardons le patient en surveillance 24h supplémentaires. L'hémoglobine reste stable et l'hématome se stabilise. Le patient rentre à domicile le 31.07.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X le 28.08.2018. Monsieur Waeber est amené aux urgences de l'HFR Fribourg le 24.07.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis environ 2 mois. Il aurait pratiquement cessé de s'hydrater et ne peut plus se mobiliser seul. Depuis 2 semaines, apparition d'oedèmes des membres inférieurs en augmentation depuis quelques jours. Pas d'autre plainte. Toutefois, l'anamnèse est très limitée, le patient étant sourd et dément. A l'admission aux urgences le patient est en état général diminué, déshydraté et cachectique. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés. Notons un souffle diastolique au foyer mitral et des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux. Pas de turgescence jugulaire. Au niveau pulmonaire, le murmure vésiculaire est présent et symétrique au niveau des deux plages pulmonaires. L'inspirium est superficiel et l'auscultation pulmonaire est difficile. Au statut digestif, volumineuse hernie inguino-scrotale bilatérale indolore. L'abdomen est souple et indolore à la palpation. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Pas de péritonisme, signe de Murphy négatif. Les loges rénales sont souples et indolores à la palpation. Au statut neurologique, Glasgow à 15/15, pupille droite réactive, pas de latéralisation. Mobilisation des 4 membres. Au statut cutané, ulcère au niveau de l'extrémité de l'hallux droit, ongles noirs au niveau des deux pieds, mycose des plis cutanés abdominaux et dermite ocre. Monsieur Waeber est transféré à l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge. A l'arrivée dans notre service, le patient est hypertendu à 203/110 mmHg. La tension artérielle baisse spontanément durant la demi-heure suivant l'admission, mais à noter que le patient a reçu 5 mg d'Amlodipine aux urgences de l'HFR Fribourg.Au vu des examens cliniques et paracliniques, nous concluons à une baisse de l'état général sur péjoration de la maladie de Parkinson avancée, déconditionnement et dénutrition sévère. En raison d'un état fébrile, d'un syndrome inflammatoire et d'une radiographie du thorax montrant un discret infiltrat à mi-plage pulmonaire gauche pouvant évoquer foyer débutant, nous suspectons une pneumonie sur broncho-aspiration et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 1,2 g 3x/j du 27.07 au 01.08.2018 avec relais par Céfépime iv 1 g 2x/j dès le 02.08.2018. L'évolution est défavorable et le 02.08.2018 nous organisons un colloque de famille. Cette dernière est consciente du mauvais état général du patient et avec leur accord, nous privilégions les soins de confort. L'alimentation iv est arrêtée mais l'antibiothérapie est poursuivie. Monsieur Waeber décède le 04.08.2018. Monsieur Waeber est un patient de 76 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite depuis 1 jour avec frissons. Le CT abdominal met en évidence une appendicite perforée. Le patient bénéficie d'une appendicectomie par laparoscopie le 02.01.2018 après 24h d'arrêt du Xarelto. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Le patient retourne à domicile le 04.07.2018. A noter une insuffisance rénale légère (Créatinine à 110 umol/l, creat. clearance à 59 ml/min) que nous proposons de recontrôler par le médecin traitant. Monsieur Walder, 52 ans, est hospitalisé pour une 2ème chimiothérapie de consolidation dans le cadre d'une leucémie myéloïde aiguë avec inv(16)(p13.1q22) ; CBFB-MYH11 selon OMS 2017, de type M4eo selon FAB, sans mutation du gène Kit et FLT3 (diagnostiquée le 15.05.2018). Pour rappel, Monsieur Walder est initialement traité par Hydroxycarbamide dès le 15.05.2018 puis débute la chimiothérapie d'induction 7+3 du 18.05 au 24.05.2018 après la pose du diagnostic sus-mentionné, suivi d'une chimiothérapie intra-thécale le 12.06.2018 et d'une 1ère consolidation par Cytosar à haute dose du 26.06 au 30.06.2018. Les traitements sont globalement bien tolérés. Le congé d'une dizaine de jours pour se ressourcer s'est bien passé. A son admission, le patient se présente avec un excellent état général. La chimiothérapie par Cytosar haute dose est administrée du 01.08 au 05.08.2018. Monsieur Walder passe en agranulocytose le 15.08.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par Posaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie d'un soutien transfusionnel selon les seuils habituels. Monsieur Walder sort d'agranulocytose le 23.08.2018 après stimulation par Neupogène dès le 21.08.2018. Au vu du bon état général du patient, Monsieur Walder rentre à domicile le 23.08.2018. Monsieur Wenger est un patient de 74 ans, connu pour une AOMI avec status post-pontage aorto-bi-fémoral en juin 1991 et status post TEA et plastie d'élargissement de la bifurcation fémorale gauche le 19.06.2018, récemment hospitalisé dans notre service en raison d'une surinfection de la plaie inguinale gauche (cf. courrier précédant), avec pose d'un pansement VAC. Lors de la consultation chez le Dr. X le 02.08.2018, ce pansement VAC avait été retiré avec mise en place de pansement Plurogel. En raison d'une évolution défavorable de la plaie, le patient est réhospitalisé dans notre service le 03.08.2018. Il bénéficie d'un nouveau débridement de la plaie inguinale gauche avec pose d'un pansement VAC le 04.08.2018. L'évolution est par la suite favorable permettant une fermeture cutanée secondaire le 14.08.2018. A noter que Monsieur Wenger bénéficie d'une anticoagulation au long cours par Sintrom sans indication clairement identifiée. Au vu de la nécessité d'une reprise itérative au bloc opératoire, ce traitement avait été mis en suspens, avec relais par héparine. Nous laissons le soin au médecin traitant de bien vouloir réévaluer la nécessité de poursuivre cette anticoagulation thérapeutique. Monsieur Wenger est un patient de 74 ans, connu pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, qui présente une surinfection de la plaie inguinale gauche. Pour rappel, le patient est connu pour un status post-pontage aorto-bi-fémoral en juin 1991, et avait bénéficié le 19.06.2018 d'une révision de l'anastomose distale du jambage gauche avec endartériectomie fémorale avec plastie d'élargissement de la bifurcation fémorale. Il bénéficie le 30.06.2018 d'un débridement de cette plaie au bloc opératoire avec pose d'un pansement VAC. Lors des réfections itératives des pansements, on note une évolution favorable de la plaie, permettant une ablation du VAC et une fermeture cutanée le 12.07.2018. L'évolution est par la suite défavorable avec formation d'un abcès sous-cutané nécessitant l'instauration d'une antibiothérapie par Tazobac le 16.07.2018 ainsi qu'une nouvelle reprise au bloc opératoire le 18.07.2018 pour débridement de la plaie et repose d'un pansement VAC. L'évolution est par la suite progressivement favorable. Sur le plan cognitif, le patient présente plusieurs épisodes de désorientation suite aux dernières opérations au bloc opératoire et des troubles mnésiques pour lesquels nous demandons un avis neuropsychologique qui décrit une possible origine neurodégénérative pour laquelle une IRM est proposée. Nous laissons le soin au médecin traitant d'organiser cet examen en ambulatoire. Au vu de la bonne évolution locale, Monsieur Wenger peut regagner son domicile le 31.07.2018. Il bénéficiera d'une réfection de son pansement VAC en ambulatoire à la consultation du Dr. X le 02.08.2018. A noter que Monsieur Wenger bénéficie d'une anticoagulation au long cours par Sintrom sans indication clairement identifiée. Au vu de la présence d'un pansement VAC, le patient rentre à domicile avec des injections de Fraxiforte 1x/j. Nous laissons le soin au médecin traitant de bien vouloir réévaluer la nécessité de poursuivre cette anticoagulation thérapeutique. Monsieur Wenger présente donc une gonarthrose tri-compartimentale à prédominance fémoro-tibiale externe avec des méniscopathies associées du côté interne et externe. Je propose dans un premier temps au patient de suivre un programme de physiothérapie à but antalgique et d'éventuellement augmenter les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires. Actuellement, il prend seulement un à 2 Dafalgan/jour sous forme de cp à 1 gr. Ceci pourrait être augmenté jusqu'à 4x1gr/jour, éventuellement on pourrait introduire également un traitement par AINS sous forme de Voltarène Retard 75 mg 2 cp/jour. Pour le moment, le patient ne désire pas augmenter les anti-douleurs. Je le revois dans 3 mois pour un contrôle clinique à ma consultation. Jusque-là, il va poursuivre une physiothérapie. Monsieur Wicki est un patient de 62 ans qui se présente aux urgences le 15.08.2018 avec une douleur testiculaire droite depuis deux jours, associée à un épisode de macrohématurie, sans autres troubles urinaires, ainsi qu'une douleur en loge rénale droite irradiant en fosse iliaque droite. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 50 et une leucocytose à 16.3 G/l. Le patient bénéficie d'un CT abdominal injecté le 15.08.2018 qui met en évidence une pyélonéphrite droite et d'un ultrason testiculaire montrant une épididymite confirmée des deux côtés (droit > gauche). M. Wicki est mis sous antibiothérapie par Rocéphine intraveineuse jusqu'à réception de l'antibiogramme qui est positif pour un E. Coli multi-sensible. Un relais par Ciproxine per os est effectué pour une durée de 10 jours.Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 21.08.2018. Il prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X dans une semaine. Monsieur Wicky, connu pour un antécédent d'AVC en 2003 environ sans séquelle, une cardiopathie ischémique, une hypertension artérielle et une dyslipidémie traitée, est hospitalisé dans un contexte d'AVC ischémique aigu fronto-pariétal gauche. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition le 31.07 d'une imprécision de la main droite puis d'une sensation de faiblesse au niveau du membre supérieur et inférieur droit accompagnée d'une aphasie. Le patient était alors en Italie où il consulte les urgences avec un NIHSS à 10. Il bénéficie d'un angio-CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux montrant une hypoperfusion au territoire jonctionnel de l'artère cérébrale moyenne et postérieure, et une diminution du calibre des deux siphons carotidiens, sans occlusion au segment A1 et M1. Il bénéficie d'une lyse intraveineuse et est transféré dans un autre centre (NIHSS 3). Une double anti-agrégation est introduite. Une IRM cérébrale confirme la lésion. Il présente une évolution favorable (NIHSS 0) et est transféré dans notre centre pour suite de prise en charge. À son arrivée, le patient a un status neurologique dans les normes avec une légère dysarthrie. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique met en évidence une hypokinésie sévère du septum apical, de la paroi inféro-apicale et de la paroi septale antérieure moyenne et apicale, et une hypokinésie minime du septum moyen, sans thrombus mais avec une qualité d'examen mauvaise. Selon l'avis de nos collègues cardiologues, il n'y a pas d'indication à une anticoagulation pour cette hypokinésie. Après consultation auprès du Dr. X, l'hypokinésie semble nouvelle. En l'absence d'arguments pour un événement ischémique myocardique aigu et sur avis du Dr. X, nous proposons que le patient bénéficie d'une consultation chez son cardiologue dans les meilleurs délais pour investiguer cette nouvelle anomalie. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. En raison de l'impossibilité d'obtenir les imageries réalisées en Italie et pour des décisions thérapeutiques, nous réalisons un nouvel examen IRM qui met en évidence une sténose localisée du tronc basilaire évaluée à plus de 70%, correspondant vraisemblablement à une plaque athéromateuse. Suite à l'avis de nos collègues de l'hôpital de l'Ile, nous augmentons l'Atorvastatine à 80 mg afin de stabiliser la plaque. Nous prolongeons également la durée de la double anti-agrégation jusqu'au rendez-vous de suivi prévu le 28.11.2018. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois (cible LDL < 1.8 mmol/l). Nous organisons un Doppler transcrânien dans les meilleurs délais pour lequel le patient sera convoqué. Le patient bénéficie d'évaluation ergo- et physiothérapeutique ne mettant pas en évidence de limitation ni de nécessité de thérapies ambulatoires. Un bilan neuro-psychologique et d'aphasiologie mettant en évidence des discrètes difficultés de langage oral et de calcul sans nécessité de thérapie. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Au vu de la très bonne évolution clinique du patient, il rentre à domicile le 11.08.2018. Monsieur Wicky, 74 ans, a été admis aux soins intensifs le 31.07.2018 pour une hémorragie digestive haute en postopératoire d'une duodénectomie. Le patient est connu pour un adénocarcinome de l'intestin grêle qui a été traité le 24.07.2018 par une laparotomie avec duodénectomie et anastomose duodéno-jéjunale latéro-latérale manuelle. Il a présenté le 30.07.2018 une baisse de l'hémoglobine avec présence de sang digéré dans la sonde naso-gastrique. Un CT abdominal a mis en évidence un saignement actif intra-luminal au niveau d'une branche de l'artère mésentérique supérieure, motivant la réalisation en urgence d'une oeso-gastro-duodénoscopie. Celle-ci a été difficile à réaliser en présence d'une quantité importante de sang, mais a montré un coagulat au niveau duodénal sans saignement actif. Le gastro-entérologue a injecté de l'Adrénaline localement. Une OGD de contrôle réalisée 12 heures après ne retrouve pas de saignement actif mais une ulcération de l'anastomose duodéno-jéjunale. La thérapie par inhibiteur de la pompe à protons a été poursuivie à haute dose en iv continu. La Sandostatine débutée en post-opératoire dans le but de protéger l'anastomose a été continuée. Au vu de l'amélioration clinique et de la stabilité de l'hémoglobine, le patient a été transféré le 01.08.2018 dans le service de chirurgie. Monsieur Winkler nous est adressé le 08.08.2018 pour une seconde cure de Levosimendan pour une insuffisance cardiaque sévère d'origine ischémique. Suite à la première cure et une réhabilitation au HIB à Estavayer (13.07.-02.08.2018), il signale une amélioration modérée de sa dyspnée. Il ne présente pas de signe de décompensation cardiaque à son entrée. La cure de Levosimendan se déroule sans complication, avec une bonne tolérance clinique et hémodynamique. Le traitement médicamenteux habituel de l'insuffisance cardiaque est repris après la cure. L'indication au Xarelto à dose prophylactique n'est pas retenue, il est donc arrêté. Une consultation de suivi chez le cardiologue Dr. X est prévue le 13.08.2018 pour une surveillance clinique et biologique (contrôle des électrolytes, risque d'hypokaliémie post-lévosimendan). Le patient a été informé d'une interdiction de conduite d'automobile pendant une semaine après la cure de Levosimendan. Monsieur Wohlhauser est un patient de 67 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une cholécystite aiguë lithiasique par cholécystectomie par laparoscopie. En raison d'un status très inflammatoire et nécrotique de la vésicule, l'antibiothérapie est poursuivie pour 72 h. Les suites opératoires sont favorables tant sur le plan clinique que paraclinique. Le patient peut rentrer à domicile le 22.08.2018. Monsieur Wolf, patient de 61 ans connu pour adénocarcinome du bas rectum traité par radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante par Xeloda du 09.04 au 14.05.2018, suivi par une amputation rectale avec CME et colostomie terminale (Dr. X) le 11.07.2018, est envoyé aux urgences par son oncologue traitant pour prise en charge d'une baisse de l'état général avec asthénie et associée à un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. Le patient présente depuis plusieurs mois une asthénie, actuellement en péjoration depuis 2 semaines et accompagnée d'une inappétence et perte pondérale. Il se plaint également de douleurs abdominales diffuses mais non invalidantes ainsi que d'une modification des urines, plus foncées que d'habitude. Cliniquement, on ne note qu'une légère douleur sus-pubienne diffuse. Le laboratoire révèle une légère augmentation du syndrome inflammatoire à 46 mg/l et une légère leucocytose à 11.1 G/L. Un échantillon d'urine est prélevé et montre une leucocyturie et une nitriturie. Dans l'attente de la culture urinaire et au vu de la suspicion d'infection urinaire, une antibiothérapie à large spectre est initiée par Rocéphine. Après une amélioration rapidement favorable, l'antibiothérapie est oralisée avec poursuite par Co-Amoxiciline. Une hyponatrémie hypotonique à 127 mmol/l est objectivée le 10.08.2018, probablement sur SIADH le 10.08.2018. Une restriction hydrique seule permet toutefois une évolution favorable.L'évolution clinique et biologique se révélant favorable, le patient peut rentrer à domicile le 15.08.2018. Il sera reconvoqué par le Dr. X pour le changement des sondes JJ ainsi que du Cystofix. Du point de vue oncologique, un rendez-vous de suivi est agendé au vendredi 17.08.2018 afin de déterminer la suite de la prise en charge. Monsieur Yang nous est adressé pour une rééducation cardiovasculaire suite à une insuffisance valvulaire mitrale de grade III-IV sur prolapsus des segments P2-P3 par laxité et excès de tissu, avec un cordage marginal rompu. Traitement à l'entrée : • Sintrom selon schéma • Crestor 10 mg Nous avons changé le Sintrom pour du Marcoumar. À son arrivée, il présente de discrets signes de surcharge hydrique, raison pour laquelle nous mettons en place transitoirement de l'Aldactone au cours de l'hospitalisation. Par la suite, Monsieur Yang est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. L'écoulement de la cicatrice au niveau médiastinal se tarit au cours du séjour et demeure jusqu'à la sortie sans signe d'infection. Tout au long de la réhabilitation, le patient a présenté, à de multiples reprises, des difficultés à régler son Sintrom (relayé par le Marcoumar). Nous demandons un avis au Dr. X quant à un éventuel trouble de la crase et, par conséquent, pour le réglage thromboprophylactique. Nous ne mettons pas en évidence de traitement ou d'élément nutritionnel pouvant affecter la performance des AVK. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : 1. Patient est connu pour une anamnèse familiale positive. 2. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 4.4 mmol/l, un HDL à 1.51 mmol/l, un LDL à 2.45 mmol/l et les triglycérides à 1.46 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 1 an pour adapter le traitement, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 3.4 mmol/l. 3. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme que nous vous proposons de recontrôler annuellement. 4. Le profil tensionnel durant le séjour est bon. Au sujet du réentraînement à l'effort, Monsieur Yang a évolué dans le groupe d'effort d'intensité faible. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans éprouver de douleur thoracique ni de dyspnée. Monsieur Yang est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 20-30 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 3 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort et sans présenter de symptômes cardio-pulmonaires. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+65m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Yang a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Monsieur Yerly, connu pour une maladie de Crohn avec les antécédents chirurgicaux susmentionnés, consulte les urgences le 12.08.2018 en raison de l'apparition depuis 2 jours de diarrhées (liquides, jaunes, pas de sang, chaque heure, en urgence, stables depuis 2 jours), de douleurs en fosse iliaque droite irradiant en épigastre (crampiforme, 1-2 minutes, fréquentes, également la nuit, augmentées au mouvement et moins au repos, pas associées aux repas ni aux selles), d'une inappétence et d'une fatigue. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Pour rappel, le patient a consulté les urgences le 06.08.2018 pour la même symptomatologie. Il a pu regagner son domicile le jour même avec un traitement antalgique. Suite à cette consultation, Monsieur Yerly décrit la disparition des symptômes jusqu'au 10.08.2018. À noter également qu'il a été hospitalisé dans notre service de médecine du 14 au 23.06.2018 pour une poussée de Crohn avec bactériémie à E.coli et Streptocoque du groupe Bovis. Suite à cette hospitalisation, le patient consulte le Dr. X et une recto-sigmoïdoscopie et gastroscopie est agendée pour le 24.08.2018. Au status digestif, les bruits abdominaux sont diminués en fréquence, présence de quelques bruits métalliques en hypochondre gauche. L'abdomen est souple mais sensible en fosse iliaque droite et discrètement en épigastre. Détente en fosse iliaque droite. Au toucher rectal, marisques vers 6h, pas de douleur à la pénétration, selles molles palpables, selles jaunâtres au doigtier, pas de sang. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 99 mg/l et leucocytose à 9,2 G/l et un ASP montre une distension du grêle. Nous complétons le bilan par un CT scan abdominal qui est compatible avec une poussée de la maladie de Crohn connue avec une sténose en regard de l'anastomose iléo-sigmoïdienne provoquant une dilatation modérée en amont. Pas de signe d'abcès. Présence de quelques opacités en bandes entre les anses regroupées en regard du site opératoire, sans claire opacification mais ne permettant pas d'exclure totalement la présence de fistules. Monsieur Yerly est hospitalisé pour antibiothérapie et antalgie. La culture de selles revient positive pour C. Jejuni et l'antibiothérapie par Tazobac introduite à l'admission est relayée pour le Zithromax 1x/j à poursuivre pendant 3 jours. L'évolution est par la suite favorable et Monsieur Yerly peut regagner son domicile le 16.08.2018. Il est attendu à la consultation du Dr. X le 24.08.2018. Monsieur Yerly, 62 ans, est hospitalisé pour une décompensation de BPCO nécessitant un soutien respiratoire non invasif aux soins intensifs du 30.08 au 31.08.2018, date de son transfert en médecine. Le patient, connu pour une BPCO sévère, présente depuis une semaine une péjoration respiratoire avec 3/3 critères d'Anthonisen malgré la corticothérapie et l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline prescrites par son médecin traitant. Il se présente ce jour au service des urgences avec une insuffisance respiratoire globale. Le diagnostic de décompensation de BPCO avec probable surinfection pulmonaire est retenu. Une corticothérapie IV et une antibiothérapie IV sont rapidement débutées avec une bonne amélioration clinique qui permet une antibiothérapie p.o. et un retour à domicile dès le 03.08.2018. Nous mettons en place une oxygénothérapie de courte durée étant donné l'importante dyspnée d'effort. Une oxygénothérapie à long terme sera réévaluée avec le Dr. X, les critères nécessaires n'étant actuellement pas remplis. À noter que Monsieur Yerly est sous anticoagulation par Sintrom depuis 2014 pour un thrombus flottant de l'aorte ascendante symptomatique (AVC, infarctus splénique, ischémie critique du membre supérieur gauche). Après avis auprès de nos collègues angiologues, en raison de l'origine indéterminée de ce thrombus en 2014 ainsi que l'absence de saignements importants, il y a lieu de poursuivre l'anticoagulation. En l'absence de données dans la littérature concernant l'efficacité du Xarelto dans une telle situation, il faudra poursuivre le Sintrom. Monsieur Zacchia est un patient de 59 ans qui est hospitalisé pour fistule pancréatico-cutanée récidivante dans le cadre d'une splénectomie caudale en février 2018. L'évolution sous antibiothérapie est rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique, contrôles par scanners. Nous décidons de laisser retourner à domicile le patient le 22.08.2018 avec un relais par voie orale de l'antibiothérapie avec un contrôle clinique et biologique dans 7 jours, pendant lequel nous évaluerons la nécessité de réaliser à nouveau une imagerie en cas de suspicion de collection.Monsieur Zanetti, un patient de 75 ans connu pour une cardiopathie ischémique, est hospitalisé le 07.08.2018 après avoir été retrouvé inconscient à domicile par son fils avec des diarrhées sanguinolentes. En effet, le patient présente une hématochézie depuis le matin, sans douleur abdominale spontanée ou état fébrile. De plus, son entourage constate qu'il est plus confus depuis 48 heures. À l'admission, nous constatons des douleurs à la palpation de la fosse iliaque gauche, sans défense ni détente, et du sang avec caillots au toucher rectal. Au CT abdominal, on retrouve une ischémie mésentérique aiguë du jéjunum avec des signes de souffrance digestive. Une discussion multidisciplinaire a lieu entre le chirurgien, le médecin des soins intensifs, le médecin cadre des urgences et le fils du patient, à la suite de laquelle, en raison d'un état général très diminué et au vu du risque opératoire, des soins de confort avec morphine et dormicum en continu sont mis en place. Le patient décède paisiblement le 08.08.2018 à 15h45 en présence de sa compagne. Monsieur Zbinden, 55 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique pour une péricardite avec tachycardie atrioventriculaire par ré-entrée nodale. Le patient a présenté des palpitations d'apparition soudaine associées à des douleurs rétrosternales irradiantes dans la mâchoire et l'épaule gauche. Aux urgences, une tachycardie par ré-entrée est visualisée et le patient reçoit 6 mg d'Adénosine permettant une cardioversion en rythme sinusal. Les douleurs disparaissent immédiatement lors de la cardioversion, mais on observe une élévation des enzymes cardiaques et des sus-décalages diffus du segment ST non pardiforme. Le patient ne présente plus de douleur thoracique par la suite, il est stable hémodynamiquement sans récidive d'arythmie. L'échographie cardiaque réalisée le 31.08.2018 est normale avec une FEVG à 65 %. La coronarographie du 31.08.2018 exclut une atteinte coronarienne et conforte l'hypothèse de péricardite. On retient donc plutôt le diagnostic de péricardite (2 critères sur 4 : ECG typique et clinique évocatrice) primaire d'origine indéterminée (idiopathique ou virale : éventuellement petit rhume quelques jours avant) avec par la suite tachycardie supraventriculaire à 200 par minute sur probable tachycardie atrioventriculaire par ré-entrée nodale au vu de l'ECG et de la réponse à la krénosine et élévation des troponines secondairement dans ce contexte. Un traitement par irfen et colchicine est débuté sur avis cardiologique. Un rendez-vous de suivi chez Dr. X est prévu dans 1 mois. À noter que le patient présente durant l'hospitalisation des tensions artérielles systoliques légèrement élevées. Un contrôle chez le médecin traitant est proposé afin de réévaluer une éventuelle indication à un traitement antihypertenseur. Devant l'évolution favorable, le patient rentre à domicile le 31.08.2018. Monsieur Zurich, patient de 96 ans, nous est transféré du service d'orthopédie HFR Riaz pour une réadaptation à la marche et aux activités de la vie quotidienne après une dermohypodermite du 2ème orteil du pied gauche à porte d'entrée sous forme de mycose interdigitale du 07.07.2018 au 17.07.2018. Sous antibiothérapie de Ciproxine pendant 10 jours, l'évolution fut favorable avec amélioration du syndrome inflammatoire, raison pour laquelle le patient est pris en charge en réadaptation gériatrique. Dans l'anamnèse, citons l'existence de crises d'arthrite goutteuse non traitées. Actuellement, un diagnostic d'arthrite goutteuse au niveau des orteils 2 et 3 à gauche est également retenu avec introduction d'antalgie et d'un traitement d'AINS par Colchicine pour un total de 3 jours. À l'examen du pied gauche, signalons un œdème inflammatoire du 2ème orteil à gauche, prédominant au niveau de la 1ère phalange en dorsal et plantaire, avec œdème inflammatoire de tout l'orteil, irradiant vers le dos de l'avant-pied et douleur à la palpation de l'orteil. Absence de tophi goutteux. Le bilan biologique révèle une amélioration du syndrome inflammatoire avec une CRP à 18 mg/l, sans leucocytose. Par ailleurs, la créatininémie est à 118 µmol/l le 18.07.2018, chez un patient connu pour une insuffisance rénale chronique de stade 3 selon MDRD. La valeur d'acide urique est à 628 µmol/l. L'évolution tant clinique que biologique est favorable, avec diminution de l'œdème et des douleurs, ainsi que baisse du syndrome inflammatoire. À son arrivée dans notre service le 17.07.2018, Monsieur Zurich est hémodynamiquement stable et ne présente pas de douleurs au niveau du pied gauche. En présence d'un œdème avec rougeur persistante, nous introduisons un traitement d'AINS d'une durée de 3 jours, au vu de la fonction rénale limite, avec effet favorable. Le patient présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Monsieur Zurich effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seul est de 40 mètres, avec un rollateur. Le patient est dépendant pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 38/126 par rapport à 39/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 4/7, marche 2/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas été testé. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée révèle des troubles de déglutition aux solides. Une nutrition à moitié liquide est poursuivie, identique à celle déjà consommée à domicile. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Zurich quitte notre service le 25.07.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/j pour les pansements à l'orteil du pied gauche et contrôle de santé, et 2x/semaine pour le semainier. En ce qui concerne la lésion kératosique actinique, une consultation ORL est à organiser en ambulatoire pour la suite de prise en charge. Monuril le 18.07.2018 Monuril le 18.07.2018 Monuril 3 g en dose unique le 13.08.2018 - prochain contrôle au besoin si persistance ou péjoration des symptômes Monuril 3 g (dose de réserve si persistance des symptômes après 48 heures) - prochain contrôle au besoin Monuril 3 g ordre unique Urotube en cours Monuril 3 g 1x, Nachkontrolle bei Bedarf viel Trinken monuryl monodose contrôle dans 48 h si absence d'amélioration conseils d'hygiène Morbus Kienbock stade IV poignet G. Morbus Sudeck Morceau de verre de 5 mm de longueur au niveau plantaire du pied gauche. Morphine d'office et en réserve Morphine d'office et en réserve Morphine PO 4x/j et en R Morphine 2 g sous-cutané en ordre unique le 21.08.2018, puis Morphine 3 mg per os 6x/j en réserve. Dafalgan 500 mg effervescent 3x/j d'office. Morphine 2 mg iv. Aspirine 500 mg iv. 600 mg de Plavix per os. 5000 héparine iv en bolus. Laboratoire : cf. annexes. Transfert au HFR-Fribourg en urgence pour une coronarographie avec Dr. X, cardiologue. Morsure. Morsure. Morsure. Morsure. Morsure au visage par chien Morsure canine au niveau du genou gauche le 26.07.2018. morsure chat Morsure de chat Morsure de chat Morsure de chat Morsure de chat Morsure de chat. Morsure de chat à l'index gauche. Morsure de chat au creux poplité gauche avec abcès à Pasteurella multocida. Morsure de chat au niveau de l'avant-bras droit. Morsure de chat au niveau fessier gauche le 09.08.18. Morsure de chat en décembre 2011 Lésions variqueuses surinfectées du membre inférieur droit avec : • abcès de la malléole externe au membre inférieur droit le 15.02.2017. Morsure de chauve-souris. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien. Morsure de chien à la main droite le 09.08.2018 avec : • 2 plaies punctiformes à la face palmaire médiale en regard de l'hypothénar • 1 plaie superficielle punctiforme à la face palmaire du pli de flexion MCP de D5 • 1 plaie profonde punctiforme à la face dorso-latérale en regard de l'hypothénar. Morsure de chien à la main droite le 09.08.2018 avec : • 2 plaies punctiformes face palmaire en regard de l'hypothénar. • 1 plaie superficielle punctiforme face palmaire du pli de flexion métacarpophalangien du 5ème doigt. • 1 plaie profonde punctiforme face dorso-latérale en regard de l'hypothénar. Morsure de chien au mollet gauche. Morsure de chien au niveau de la main droite le 09.08.2018 avec : • 2 plaies punctiformes sur la face palmaire médiale en regard de l'hypothénar, • 1 plaie superficielle punctiforme sur la face palmaire du pli de flexion métacarpophalangienne du 5ème doigt, • 1 plaie profonde punctiforme au niveau de la face dorso-latérale en regard de l'hypothénar. Morsure de chien au niveau du mollet gauche. Morsure de chien au niveau du pouce gauche le 22.08.2018. Morsure de chien de type dermabrasion et contusion sur la fesse gauche sur une zone de 10x5 cm. Morsure de chien le 11.08.2018. Morsure de chien, 1 cm au-dessus de l'hélix de l'oreille droite. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique. Morsure de tique à l'avant-bras. Morsure de tique au niveau de la ligne axillaire antérieure droite, 2 cm au-dessous de l'épaule. Morsure de tique au niveau du trapèze droit. Morsure de tique depuis le 16.08.18. Morsure de tique le 15.08.2018. Morsure et griffure de chat. Morsure par un mammifère avec risque de rage. Morsures. Morsures et griffures de chat avec surinfection locale. Traumatisme du 5ème doigt de la main droite avec : • plaie de 0,5 cm de la dernière phalange • hématome sous-unguéal trépané Pharyngite probablement virale le 20.08.2016 : • Centor 0/4 Diarrhée aiguë d'origine peu claire le 20.08.2016 : DD : d'origine virale. DD : sur intoxication alimentaire. Motilium en R suivi clinique Pantozol augmenté à 80 mg/jour Primperan en R Motilium et Alucol en réserve Motilium pré-prandial pour amélioration de la motilité gastrique Motilium 10 mg. Avis du Dr. X, ORL de garde. Rendez-vous chez le Dr. X le 27.08.2018. Motilium 10 mg 3x/j en R Haldol 0,5 mg 3x/j en R Relais par ondansetron 4 mg 3x/j en R Motte de beurre ulna distale Mouches visuelles et amputations du champ visuel. Mouvements anormaux hyperkinétiques avec mouvements choréiformes et myoclonie le 21.08.2018 • Pas de trouble du comportement associé. • Pas de tremblement • Connu pour myoclonie déjà investiguée avec dx d'encéphalopathie d'origine toxico-métabolique sur troubles électrolytiques et probable composante médicamenteuse (arrêt MST et Circadin). Diagnostique retenu sur la base d'un EEG et avis pharmacologique DD : • troubles électrolytiques • décompensation secondaire : pathologie infectieuse surajoutée, globe urinaire, décompensation ascitique (PBS) peu probable • médicamenteux : distraneurine • auto-immun • sevrage alcoolique Movicol dès le 08.08.2018 US abdomen complet le 09.08.2018 : examen dans les limites de la norme Movicol dès le 30.07 Movicol Freka Clyss Laxoberon Duphalac 10 mg 3x/j Movicol junior 2 sachets par jour (avec augmentation si selles toujours compactes) Alimentation riche en fibres Hydratation augmentée Movicol junior sachet : 2 sachets/j jusqu'au contrôle chez le MT Movicol pdr Movicol pendant 2 semaines Movicol Plv bis 3x /24h Analgésie mit Dafalgan 1 g x 3/24 h AUF 100% bis am 02.09.2018 Klinische Kontrolle b. Bedarf beim HA oder auf der Permanence Movicol, Procto-Glyvenol suppositoire. Conseils nutritionnels et hygiène de vie. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences la semaine prochaine. Movicol sachet 1x/j Movicol sachet 2 par jour puis 1 par jour pendant 1 mois A reconsulter si péjoration de la symptomatologie Movicol 2 sachets/j Traitement : Dafalgan sirop 17 ml en réserve si douleur Contrôle chez le MT dans la semaine, contrôle aux urgences avant si péjoration de l'EG ou signe de gravité Movicol 2 sachets/d fix, + Bulboid Supp 1x/d bis der Stuhlgang sich normalisiert Wiedervorstellung bei Persistenz der Beschwerden Movicol 2x/jour. Laxoberon en réserve. Contrôle chez le médecin traitant. Movicol. Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de non-amélioration clinique. Mowat-Wilson (maladie génétique à transmission autosomique dominante; diagnostiquée à l'âge d'environ 1 an par un génétiste du CHUV), dans le cadre de cette maladie génétique s'inscrivent : • faciès typique • retard du développement, marche depuis avril, parle avec mots simples • une constipation traitée (Paragol 20-25 ml/j, Movicol junior 2 sachets/jour), suivi par le Dr. X • deux antécédents d'épilepsie (dont un état de mal épileptique - le papa parle d'une convulsion durant 2 heures avec hospitalisation au CHUV le 16.07.18) sans traitement antiépileptique de base (Dormicum 3 seringues de 3 mg/0.6 ml i.n. si convulsion), suivi en neurologie au CHUV • sur le plan neurologique : un traitement de Mélatonine 6 mg/j est en place • des calcifications rénales (apparemment sans atteinte de la fonction rénale), suivi en néphrologie au CHUV • suivi cardiologique au CHUV, pas de dysfonction cardiaque Mr. Y est un patient de 74 ans connu pour une polyarthrite rhumatoïde séropositive avec syndrome de Caplan sous Rituximab, ainsi qu'un asthme. Il consulte aux urgences en raison d'une dyspnée chronique exacerbée sur les dernières 24 heures malgré l'adaptation d'une oxygénothérapie à domicile. La dyspnée est associée à un état fébrile et un épisode de frissons solennels. Les examens clinique, biologique et radiologique permettent de mettre en évidence une nouvelle exacerbation de BPCO. Le patient bénéficie d'un traitement antibiotique par Rocéphine ainsi que d'une corticothérapie systémique de courte durée. L'oxygénothérapie, tout comme des séances de physiothérapie respiratoire, permettent une nette amélioration clinique durant le séjour. Pour rappeler, le patient a déjà été hospitalisé à 4 reprises depuis le mois de janvier 2018 pour une problématique pulmonaire (asthme, pneumonie). Un traitement prophylactique de Bactrim avait par ailleurs été instauré lors de la dernière hospitalisation. Dans le contexte de la nouvelle exacerbation, cette antibiothérapie est stoppée et nous vous proposons de poursuivre une prophylaxie par un macrolide, lequel n'a pour l'heure pas encore été introduit. Par ailleurs, une réhabilitation pulmonaire est proposée au patient et celui-ci sera convoqué dans un second temps par le Centre de réadaptation de Billens. Le patient rentre à domicile le 15.08.2018 et sera suivi par le Dr. X le jeudi 23.08.2018 à 17 h. Mr. Y, 57 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance d'un hémo-pneumothorax iatrogène après drainage d'un épanchement pleural droit d'origine indéterminée.Il présente une dyspnée aigue alors qu'il se trouve en dialyse le jour de son admission. Transféré aux urgences, un NSTEMI est initialement suspecté avec une coronarographie montrant un bon résultat du stenting de l'IVA datant du 08.08.2018. Une embolie pulmonaire est alors exclue par CT mais constate la récidive d'un épanchement pleural droit qui est drainé. Le drainage étant intra-parenchymateux, il se complique d'un hémo-pneumothorax. Le CT de contrôle permet d'exclure un saignement actif et le patient est admis en surveillance aux soins intensifs. Devant une désaturation importante en fin de nuit suite à un effort de toux avec vomissement, sans hémoptysie, associé à une hypoventilation gauche, une IOT est réalisée avec nos collègues anesthésistes. La bronchoscopie réalisée par le Dr. X ne montre pas la présence d'une importante hémorragie dans le poumon droit mais parle plus en faveur d'une acutisation de son Wegener, avec présence d'un polype qui est biopsié. La corticothérapie est majorée à 1mg/kg sur avis multidisciplinaire (néphrologues/rhumatologues et pneumologues). Un colloque multidisciplinaire est effectué le 29.08.2018 entre collègues de pneumologie, néphrologie, rhumatologie et chirurgie. La maladie de Wegener doit être mieux contrôlée. Les reins sont perdus et le patient nécessite une dialyse intermittente. L'adénocarcinome sigmoïdien sur un polype réséqué par les gastroentérologues avec une marge pathologique devait être ôté par chirurgie en octobre prochain. Pour le Dr. X, le risque de métastatisation est assez faible et il conçoit que la priorité doit être portée sur la situation pulmonaire. D'avis commun, le patient est mis au bénéfice d'une corticothérapie par Prednisone 0.5mg/kg avec prophylaxie par Bactrim. Dès que la situation infectieuse actuelle sera au décours, et après rappel par Prevenar, le patient sera mis au bénéfice d'une thérapie par Rituximab avec un suivi des immunoglobulines. Il présente probablement une décharge septique durant la bronchoscopie le 28.08.2018 pour laquelle il se choque et nécessite un soutien aminergique. La noradrénaline peut être sevrée rapidement. Le Meropenem est introduit le 28.08 et sera poursuivi jusqu'au 02.09.2018. L'état respiratoire s'améliore également par la suite. Il se déglobulise probablement dans un contexte septique, mais également secondaire à l'hémothorax et la péjoration de sa fonction rénale. Il nécessite une transfusion d'un CE le 28.08.2018. Dans un contexte inflammatoire, l'électrophorèse des protéines montre une discrète anomalie IgG Kappa avec un rapport IgG Kappa sur Lambda augmenté. Le biologiste préconise un contrôle de l'électrophorèse des protéines dans 2 mois. D'un point de vue rénal, il bénéficie d'une dialyse le 29.08.2018, effectuée par nos collègues néphrologues. La prochaine dialyse sera réalisée le 31.08.2018. Le patient est transféré en médecine interne pour la suite de la prise en charge le 30.08.2018. Mr. Y, 61 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil non appareillé dans les suites opératoires d'un bypass gastrique. Il est connu pour un syndrome métabolique avec hypertension artérielle, obésité et dyslipidémie. L'intervention se déroule sans complication par anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. La surveillance respiratoire est sans particularité, le patient ne présente pas d'apnée majeure durant son séjour aux soins intensifs. L'évolution post-opératoire est favorable avec une reprise de l'alimentation liquide uniquement (régime bypass 1) dès le 21.08.2018, des douleurs contrôlées par Oxycodone et une absence de nausées. Au moment du transfert en division de chirurgie, le patient est stable hémodynamiquement et ne présente ni douleurs ni nausées. Mr. Y, 63 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance respiratoire d'un SAOS non appareillé dans un contexte post-résection iléo-caecale. Le patient est opéré en urgence le 11.08.2018 pour une péritonite stercorale localisée sur appendicite perforée probablement d'origine tumorale. Une laparotomie exploratrice est donc réalisée avec résection iléo-caecale, anastomose iléo-colique latéro-latérale. La plaie est partiellement fermée avec pansement VAC sous-cutané. Aux soins intensifs, le patient présente une oligurie en rapport avec une hypovolémie qui a bien évolué après remplissage vasculaire. On note des troubles de la repolarisation avec un patient totalement asymptomatique et sans mouvement enzymatique. Une échographie cardiaque est demandée. Nous vous laissons le soin de discuter la suite de prise en charge. Mr. Y est transféré en chirurgie pour suite de prise en charge. Mr. Y, 68 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en post-opératoire d'un pontage aorto-bifémoral. Le patient est opéré de manière élective d'un pontage aorto-bifémoral le 13.08.2018. L'intervention se passe bien sur le plan chirurgical. La perfusion des membres inférieurs est bonne. Le 14.08.2018, une faiblesse du membre supérieur droit ainsi qu'une dysarthrie sont mises en évidence. Un AVC ischémique est confirmé par une IRM qui met également en évidence une occlusion complète de la carotide D et une sténose carotidienne G de l'ordre de 70 % asymptomatique jusqu'alors. Le bilan est complété d'un Doppler des vaisseaux pré-cérébraux. Sur avis neurologique, une double antiagrégation plaquettaire est introduite après retrait de la péridurale. Une intervention pour une endartériectomie est programmée pour le 20.08.2018. L'AVC est accompagné de troubles de la déglutition, une alimentation parentérale est débutée (contexte post-opératoire) et complétée par un régime épaissi haché fin. Après le retrait de la péridurale, un relais par morphine puis Oxycodone est débuté avec bon effet. Mr. Y, patient de 82 ans, a été admis aux soins intensifs suite à un STEMI latéral sur subocclusion de la première diagonale. Il s'est présenté le 01.08.2018 aux urgences de l'HFR Riaz pour des douleurs thoraciques typiques survenues à 9 heures du matin, à l'effort (en travaillant dans son jardin). Après la mise en évidence du STEMI, il est chargé en Aspirine, Héparine et Efient et a été transféré à Fribourg pour une coronarographie en urgence. L'examen a montré une maladie coronarienne de 2 vaisseaux, avec une sténose subtotale d'une 1ère grosse branche diagonale de l'IVA, qui a été traitée par angioplastie et stent actif avec un bon résultat final. À la ventriculographie, on note une ballonisation apicale, responsable d'une dysfonction systolique modérée (FE : 40 %), qui n'est pas explicable par la lésion objectivée et a été confirmée par l'échocardiographie du 02.08.2018. Une cardiomyopathie de stress (TakoTsubo) associée dans le contexte ischémique est probable. Le pic de CK s'est élevé à 2254 U/l. La sténose de l'artère circonflexe devra être traitée dans 1 mois et une échocardiographie de contrôle devra aussi être effectuée à cette date. L'indication à une réadaption cardio-vasculaire à Genève devrait être discutée. Un bloc atrio-ventriculaire de type Wenckebach a été objectivé pendant la coronarographie (le patient a reçu du Métoprolol aux urgences). Ce trouble de la conduction asymptomatique a persisté, raison pour laquelle un bêta-bloquant n'a pas été introduit. Une insuffisance rénale aiguë d'origine plurifactorielle (hypovolémie, produit de contraste, traitement de Bactrim) a été mise en évidence chez ce patient avec un Bricker suite à un cancer rénal en 2014 (suivi à Genève par le Dr. X) et une probable néphropathie chronique modérée. Une correction volémique prudente et un suivi biologique sont proposés.Une infection urinaire à E. Coli est actuellement traitée par Bactrim depuis le 21.07.2018, et ce pour 14 jours, après avis de son urologue-traitant. L'antibiotique pouvant participer à l'insuffisance rénale, nous vous proposons de réévaluer un changement si la fonction rénale venait à se péjorer. Monsieur Kuttel est transféré le 02.08.2018 dans le service de médecine interne. Mr. Kuttel, un patient de 82 ans, est hospitalisé suite à un STEMI latéral sur subocclusion de la première diagonale. Il s'est présenté le 01.08.2018 aux urgences pour des douleurs thoraciques typiques survenues à 9 heures du matin, à l'effort. Après la mise en évidence d'un STEMI latéral à l'ECG, le patient bénéficie d'une coronarographie qui montre une maladie coronarienne de 2 vaisseaux, avec une sténose subtotale d'une 1ère grosse branche diagonale de l'IVA, qui a été traitée par angioplastie et stent actif avec un bon résultat final. A la ventriculographie, on note une ballonisation apicale, responsable d'une dysfonction systolique modérée, qui n'est pas explicable par la lésion objectivée et a été confirmée par l'échocardiographie du 02.08.2018. Une cardiomyopathie de stress associée dans le contexte ischémique est probable. La sténose de l'artère circonflexe devra être traitée dans un mois et une échocardiographie de contrôle devra aussi être effectuée à cette date. Un bloc atrio-ventriculaire de type Mobitz I est objectivé durant la coronarographie et persiste durant le séjour à l'étage, nous motivant à le transférer pour une surveillance rythmique aux soins intensifs. Nous n'introduisons pas une médication avec un bétabloquant chez un patient qui présente déjà un rythme bradycarde de base. Un holter est en cours pour exclure un bloc atrioventriculaire de haut grade. Une insuffisance rénale aiguë d'origine plurifactorielle (hypovolémie, produit de contraste, traitement de Bactrim) est mise en évidence chez le patient et une probable néphropathie chronique modérée. Une correction volémique prudente montre une amélioration de la fonction rénale jusqu'à la valeur de base de créatinine du patient. Une infection urinaire à E. Coli, actuellement traitée par Bactrim depuis le 21.07.2018, est poursuivie jusqu'au 05.08.2018 après avis de son urologue-traitant. Le patient reste asymptomatique durant tout son séjour post-interventionnel à l'étage de médecine. Il rentre à domicile le 09.08.2018. Une réhabilitation cardiaque en ambulatoire à l'hôpital de Billens est organisée, le patient sera convoqué. Une coronarographie pour un stenting de la circonflexe et contrôle de la fonction cardiaque sera organisée dans un mois par les cardiologues de l'HFR Fribourg. Mr. Monney, 44 ans, est admis aux soins intensifs dans un contexte de pancréatite aiguë Balthazar D d'origine éthylique. Il est connu pour un alcoolisme chronique avec plusieurs antécédents de pancréatite aiguë sur OH. Il présente des nausées et vomissements avec d'importantes douleurs abdominales transfixiantes et épigastriques, dont on trouve comme origine une pancréatite Balthazar D avec une coulée nécrotique sur le CT abdominal. Un US permet de lever le doute sur une dilatation des voies biliaires et confirme l'absence d'un calcul. Comme répercussion, on constate une hyponatrémie secondaire à l'hypovolémie, traitée par expansion volémique et une hypocalcémie, substituée également. Une alimentation est initialement débutée (Réal 1) mais par la suite interrompue sur la demande des chirurgiens au vu d'une augmentation de la CRP. Les boissons sont autorisées. Pour l'hyponatrémie, son traitement antidépresseur est temporairement mis en suspens et est encore à reprendre, aussi bien que son traitement antihypertenseur. L'antalgie est gérée par des opiacés. Vu l'évolution favorable en absence de signes de surinfection, une antibiothérapie n'est pas débutée. Pour un sevrage éthylique, le patient est chargé en thiamine avec une couverture par benzodiazépines sans signes de sevrage compliqué. Il est transféré à l'étage de chirurgie le 28.08.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Morandi, 77 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance post-opératoire après fixation C7 le 24.08.2018. Il est connu pour un adénocarcinome de la prostate diagnostiqué en 2016, multimétastatique pour lequel il a bénéficié d'une résection prostatique transurétrale ainsi que de radiothérapie et d'hormonothérapie, il est actuellement traité par docétaxel, la dernière dose remonte au 13.08.2018. Au vu d'une compression médullaire métastatique au niveau C7 avec lyse vertébrale et extension intracanalaire ainsi qu'une seconde métastase osseuse au niveau de C2, il est pris pour fixation et métastasectomie. L'intervention se passe sans particularité chirurgicale avec un patient stable au niveau hémodynamique. Le réveil est calme et il est admis aux soins intensifs pour surveillance neurologique post-opératoire. L'évolution favorable permet un transfert en médecine pour suite de prise en charge. Mr. Mujic est hospitalisé depuis le 01.08.2018 en raison d'une douleur en barre de l'abdomen supérieur avec une inappétence et des vomissements importants les jours précédents. Il signale également une dyspnée à l'effort en progression. Pour rappel, ce patient de 67 ans est connu pour un cancer pulmonaire à petites cellules avec métastases hépatiques, suivi par le Dr. X avec une chimiothérapie palliative actuellement en cours. Aux urgences, nous effectuons un scanner abdominal qui met en évidence une progression métastatique principalement au niveau du foie. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire, une importante insuffisance rénale pré-rénale ainsi qu'une hyponatrémie et une anémie. Sur le plan infectieux, une bactériémie à staphylocoque épidermidis est mise en évidence que nous traitons par antibiothérapie IV, avec verrou de vancomycine sur le port-a-cath du patient probablement infecté également. Le patient présente également une candidose oropharyngée que nous traitons par bains de bouche de mycostatine. Sur le plan hématologique, le patient présente une anémie déjà connue et attribuée à son traitement de ciclosporine dans le contexte de greffe cardiaque. Il bénéficie de plusieurs transfusions sanguines permettant une amélioration de ses valeurs d'hémoglobine et de la tolérance à la marche. Sur le plan cardiaque, le patient rapporte à plusieurs reprises des douleurs thoraciques oppressives à la marche, sans argument pour un syndrome coronarien aigu. Une élévation des pro-BNP est constatée, pouvant être attribuée au contexte d'insuffisance rénale aiguë. Vu l'antécédent de greffe cardiaque, nous effectuons une nouvelle échocardiographie trans-thoracique qui s'avère comparable à celle effectuée au CHUV en 2017, avec une fraction d'éjection conservée. Sur le plan nutritionnel, on note une malnutrition grave en lien avec une perte d'appétit dans le contexte de la maladie oncologique avancée. Mr. Mujic bénéficie d'un suivi diététique afin d'optimiser ses apports, qui sera poursuivi après l'hospitalisation. A noter qu'une sonde nasogastrique serait indiquée mais reste refusée par le patient, qui en avait déjà portée une durant sa dernière hospitalisation. Sur le plan oncologique, il est convenu avec le Dr. X que la chimiothérapie reste indiquée et pourra être poursuivie dès la résolution de l'infection, si l'état général du patient le permet. Globalement, Mr. Mujic reste dans un état général diminué, avec un contrôle des douleurs abdominales moyen, un appétit qui reste fortement diminué, et une fatigue marquée, notamment à la marche. Un transfert à la Villa Saint-François pour réadaptation palliative est donc demandé avec comme objectif que le patient ait un reconditionnement et un contrôle optimal de ses symptômes avant un retour à domicile souhaité dès que possible.Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, 79 ans, admis aux soins intensifs pour des troubles de l'état de conscience sur probable encéphalite infectieuse. Il est retrouvé par son frère le 06.08.2018 dans un état d'agitation et de confusion et amené à l'hôpital où il présente des troubles de l'état de conscience (GCS 7). Le patient n'est pas connu ni pour un alcoolisme ni pour des troubles psychiatriques. À noter des syncopes récidivantes depuis 3 semaines, investiguées par IRM cérébrale en ambulatoire, sans particularité. Afin de protéger ses voies aériennes, il est intubé. Une ponction lombaire évoque dans un premier temps une origine bactérienne. Un traitement par Aciclovir, Amoxicilline et Ceftriaxone est débuté et il est transféré intubé aux soins intensifs. Il peut rapidement être extubé le 07.08.2018. Les hémocultures restent stériles à 24h tout comme la culture du LCR. Les sérologies pour Lyme et Syphilis sont négatives. Les résultats des PCR pour VZV, HSV, Entéro-virus et Listéria sont toujours en attente. Sur avis infectiologique, l'isolement gouttelette est levé le 07.08.2018 et le traitement antibiotique par Amoxicilline et Ceftriaxone interrompu, car il réside peu d'arguments en faveur d'une origine bactérienne (pas d'état fébrile, faible syndrome inflammatoire, amélioration rapide de la symptomatologie). L'Aciclovir est poursuivi, malgré l'apparition d'un rash maculaire non prurigineux, probablement allergique à l'un des 3 antibiotiques. Une nouvelle ponction lombaire est effectuée à 48h, dont la répartition des éléments est plutôt en faveur d'une origine virale. Une PCR pour l'HSV est par ailleurs en cours. À noter la présence à son entrée d'une hyponatrémie modérée sur syndrome inapproprié de sécrétion d'hormone anti-diurétique, probablement secondaire à l'affection cérébrale. Après restriction hydrique, les valeurs se normalisent rapidement. Mr. Y, 51 ans, hospitalisé aux soins intensifs pour une crise tonico-clonique sur un sevrage alcoolique volontaire. Patient de 51 ans, connu pour de multiples antécédents de sevrage avec crise d'épilepsie, adressé par Tavel suite à une nouvelle crise à domicile. Il refait une crise dans l'ambulance et reçoit 5 mg de Dormicum. Un état post-critique avec troubles de l'état de conscience est objectivé, raison pour laquelle le patient est transféré avec le SMUR à l'HFR Fribourg pour suite de la prise en charge. Il reprend rapidement conscience (environ 15 min). Le scanner est sans particularité. Il est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance neurologique. Le sevrage alcoolique est persistant. Il présente également des troubles de la déglutition le 20.08.2018 qui nécessitent l'introduction d'un traitement par voie intraveineuse par Clonidine et Diazépam le 20.08.2018. L'évolution est favorable le lendemain avec retour sur un schéma par Oxazépam per os. Par la suite, l'évolution est harmonieuse. Au niveau neurologique, il ne présente pas de nouvelles crises épileptiques. Aucun traitement n'est mis en place compte tenu de l'étiologie alcoolique. Les troubles électrolytiques sont rapidement corrigés et stables par la suite. Il présente également une thrombocytopénie avec troubles des paramètres hépatiques qui se normalisent progressivement au cours de l'hospitalisation. Il peut être transféré à l'hôpital de Tavel pour suite de prise en charge le 23.08.2018. Mr. Y est un patient de 82 ans, connu pour un carcinome hépatocellulaire multimétastatique, actuellement traité de manière symptomatique uniquement, qui est hospitalisé dans le contexte d'une baisse de l'état général depuis quelques jours, avec péjoration progressive de sa dyspnée, ainsi qu'un épisode d'hémoptysie. Par ailleurs, depuis l'introduction de Morphine MST, le patient relate des cauchemars, des angoisses nocturnes et une insomnie, ainsi que des troubles de la concentration. Sur le plan respiratoire, une radiographie du thorax confirme un épanchement pleural gauche et montre une évolution de sa maladie métastatique au niveau pulmonaire. Mr. Y présente un épisode d'hémoptysie importante le 08.08.2018, sans insuffisance respiratoire. La thromboprophylaxie est suspendue et du Konakion est administré en raison d'une perturbation spontanée de la crase, probablement secondaire à une insuffisance hépatocellulaire. Un CT thoracique, effectué à visée pronostique, montre une progression de sa maladie oncologique, sans saignement actif, ni engainement ou érosion des vaisseaux. Le suivi biologique montre une déglobulisation avec des valeurs d'hémoglobine à 87 g/l. Au vu de la dyspnée que présente Mr. Y, un culot érythrocytaire est transfusé le 10.08.2018. Lors de sa surveillance hospitalière, le patient ne présente plus de tels épisodes par la suite. Le patient se plaint de douleurs latéro-thoraciques d'allure pariétale. Le scanner effectué dans le cadre de ses hémoptysies confirme l'atteinte pariétale des métastases. Son traitement de MST est remplacé par de l'hydromorphone, avec relativement bon effet, tant sur les douleurs, que sur la toux du patient. Par ailleurs, le patient relate des insomnies, avec cauchemars et troubles de la concentration. Ces symptômes sont synchrones à l'introduction de MST continue. Ce traitement est remplacé comme précisé par de l'hydromorphone, avec introduction de Remeron, avec bon effet. Lors du bilan d'entrée, une hyponatrémie hypoosmolaire est mise en évidence. Le patient est hydraté, avec une lente amélioration de sa natrémie. Monsieur Y est suivi par une équipe multidisciplinaire composée de physiothérapeute, nutritionniste, psychiatre et aumônier, afin de lui permettre de regagner au mieux sa qualité de vie. Dans le contexte de la progression de sa maladie, ainsi que d'une angoisse importante mentionnée par le patient, en lien avec les épisodes d'hémoptysies, il est décidé de réaliser un colloque familial. En accord avec le patient et sa famille, il est décidé d'un séjour en réadaptation palliative à la villa Saint-François, puis d'un placement en EMS. En effet, le patient ne souhaite pas retourner à domicile en raison d'une angoisse trop importante de ne pas être entouré par du personnel médical en cas de récidive d'hémoptysie. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, 52 ans, est admis aux soins intensifs le 07.08.2018 pour une surveillance postopératoire d'un saignement après révision d'un hématome cervical post discectomie C6/7 le même jour. Opéré le 06.08.2018 pour une discectomie C5/6 - 6/7 avec mise en place d'une cage par abord antérolatéral, il présente en postopératoire, une dyspnée et agitation sur un hématome du site opératoire. Il est intubé et repris au bloc opératoire, où un saignement veineux est identifié. L'origine des symptômes semble liée à une anxiété. Il est toutefois transféré intubé aux soins intensifs pour surveillance et extubation. Cette dernière a lieu sans difficulté le 07.08.2018, après test de fuite. Confortable, orienté et collaborant, en l'absence de réapparition de symptômes respiratoires, il est transféré en orthopédie le même jour.Mr. Vonlanthen, 63 ans, hospitalisé aux soins intensifs en post-opératoire d'une TEA de la carotide droite le 20.08.2018. Il est connu pour une cardiopathie ischémique, un diabète de type 2 insulino-requérant ainsi que pour un récent antécédent d'AIT sylvien profond gauche le 19.06.2018 avec hémiparésie brachio-crurale droite et dysarthrie qui a permis de mettre en évidence la sténose carotidienne droite à 90%. Il est admis ce jour pour thromboendartériectomie artérielle carotidienne droite. L'intervention se déroule sans particularité en anesthésie locale avec bloc cervical superficiel. Il est transféré aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique post-opératoire. Lors de la surveillance hémodynamique, il présente des profils tensionnels abaissés avec une bradycardie sinusale, asymptomatiques, compatible avec une irritation du glomus carotidien versus résidu du bloc cervical superficiel. Retour dans les cibles après injection d'Atropine à deux reprises, qui permet son transfert dans l'unité de chirurgie vasculaire le 21.08.2018. Mr. Widmer est un patient polymorbide qui nous est amené en ambulance après avoir été retrouvé au sol chez lui par sa belle-sœur vers 10h00 qui vient lui faire les repas depuis que son épouse est hospitalisée à Murten pour une fracture de la jambe. La belle-sœur l'a retrouvé sur un tapis, avec des selles et des urines. La dernière preuve de bonne santé était la veille à 18h. À son arrivée aux urgences, Monsieur se plaint uniquement de douleurs aux pieds (talon) et au niveau du sacrum. Il raconte avoir trébuché et avoir ensuite reçu une table de chevet sur la tête. Il n'a ensuite pas réussi à se relever. Il n'avait pas de céphalée, pas de toux ni d'expectoration, pas de douleurs thoraciques, pas de palpitations, pas de plainte urinaire ou abdominale. Au status son état général est diminué, il est normocarde, normotendu, afébrile, déshydraté, a des marbrures sur les genoux. Sur le plan cardio-vasculaire, b1b2 sont perçus mais lointains, bien frappés, sans souffle ni bruit surajouté, les pouls périphériques sont palpés et symétriques, il n'a pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire et pas d'oedèmes des membres inférieurs. Au status pulmonaire, il y a des ronchis transmis du niveau laryngé audibles à l'oreille, pas d'utilisation des muscles accessoires, pas de cyanose, la saturation est à 90-91% à l'air ambiant. Sur le plan abdominal, on note une sensibilité en sus-pubien avec un abdomen tendu, sans défense ni détente. On note la présence de marbrures sur les deux genoux. Il existe aussi un érythème des plis inguinaux suspect de mycose et des hématomes multiples sans plaies ouvertes. Sur le plan neurologique, Mr. est orienté quant à sa personne et au lieu, désorienté par rapport à l'année (2012), le GCS est à 15/15. La palpation de la musculature para-vertébrale thoracique basse gauche est douloureuse. Le reste de l'examen clinique est sans particularités. Au laboratoire, on trouve une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale aiguë traitées par hyperhydratation. Le lendemain, samedi 25.08.18, l'état du patient se détériore avec une SpO2 à 74% à l'air ambiant, une tachycardie à 114/min avec une tension conservée et des marbrures en augmentation sur les jambes et sur tout le corps. Mr. Widmer demande d'emblée à ce qu'on ne lui donne pas d'oxygène et à ce qu'on le laisse mourir. Il est décidé, en accord avec le patient et la femme de Mr. Widmer, de ne pas poursuivre les investigations et traitements et de laisser en place uniquement des soins de confort, à savoir de la morphine 2 mg/h en sous-cutané continu (voie impossible à mettre en place). Le patient est décédé à midi le jour même à l'HFR de Meyriez. MS G : syndrome croix d'intersection, tendinite EPL Syndrome canal carpien ddc MSD status post : • cure de canal carpien • ténotomie palmaris longus avec prélèvement du palmaris longus • plastie en Z d'allongement tendon FCR • plastie en Z d'allongement FPL • transfert tendineux : FDS sur FDP (4x) • transfert tendineux pronator teres sur ECRB • transfert tendineux FCU sur EDC • myotomie PQ le 23.07.2018. MSG : • Status post-cure de tunnel carpien, fasciectomie du 4ème rayon, neurolyse du nerf cubital avec transposition le 12.02.2018. • Arthrose PIP dig II à V. Mucite buccale. Mucite chimio-induite le 12.08.2018. Mucite digestive avec dysphagie importante. DD : Mucite dans le contexte d'agranulocytose, mucite à candida, mucite à CMV. Mucite le 10.08.2018. Mucosectomie et exérèse partielle de la corde vocale droite par abord cervical (Dr. X) le 27.08.2018. Mucosectomie et exérèse partielle de la corde vocale droite par abord cervical (Dr. X) le 27.08.2018. Muguet. Muguet. Muguet buccal. Muguet buccal. Muguet génital. muguet bonne santé habituelle. Multiples accidents vasculaires cérébraux ischémiques (occipital cortical et sous-cortical droit, occipital cortical gauche et sous-cortical temporal gauche) le 18.07.2016 d'origine embolique probable. Hypothyroïdie subclinique avec TSH à 4.720 mU/l le 18.07.2016. Malnutrition protéino-énergétique grave. Déconditionnement global sur : • Multiples accidents vasculaires cérébraux ischémiques le 18.07.2016 d'origine embolique probable. Fracture du scaphoïde gauche le 18.07.2016. Troubles cognitifs : • MMSE à 22/30 et test de la montre à 2/7 le 10.08.2016. Hypocalcémie à 2.00 mmol/l (calcium corrigé) le 15.04.2017.Suspicion de prolapsus anal le 17.04.2017, réduit le 18.04.2017. Hyponatrémie hypo-osmolaire à 130 mmol/l le 18.07.2016. Hyponatrémie à 122 mmol/l hypoosmolaire à 268 mosmol/kg le 15.04.2017 probablement sur SIADH. Infection urinaire basse le 18.07.2016. Infection urinaire basse le 22.04.2017. • Multiples anévrismes cérébraux • Hypertension artérielle • Epanchement péricardique minime d'origine indéterminée le 21.11.2017 Trouble dépressif récurrent Malnutrition protéino-énergétique • Multiples antécédents de traumatisme crânien sans perte de connaissance: • Plaie sus-orbitaire droite avec défect de substance le 25.05.2018. • Fracture du 5ème métacarpe et P1 main droite le 25.05.2018 avec traitement conservateur par attelle Edimbourg. • Plaie arcade sourcilière droite de 2 cm de long le 24.07.2018. • Hématome pré-rotulien genou droit. • Le 31.03.2018 • Le 23.12.2017 • Le 16.12.2017 • Le 24.06.2017 (sur abus OH). Douleurs thoraciques dans un contexte de comportement hétéro-agressif avec consommation d'alcool importante le 13.11.2015. Ethylisation aiguë le 26.06.2017 avec délire de persécution. Altération de l'état de conscience le 12.05.2018 DD: Suspicion d'intoxication au Trittico. • Multiples consultations dans différents services d'urgence pour symptôme factice. • Multiples contusions le 04.08.2018: • Entorse cheville gauche, degré I. • Contusion thoracique. • Traumatisme crânien simple. • Multiples dermabrasions après une chute à vélomoteur. • Genou droit: dermabrasion sus et sous-patellaire d'environ 3 cm de diamètre. • Face latérale de la jambe droite: segment caudal 3 x 1 cm. • Face dorsale de l'avant-bras droit: 2 x 5 cm. • Face ventrale de l'articulation radio-ulnaire: 1 cm de diamètre. • Multiples dermabrasions au niveau des membres supérieurs et des membres inférieurs le 22.08.2018. • Multiples dermabrasions étendues au niveau de l'abdomen : hypochondres droit et gauche. • Multiples dermabrasions suite à un frottement sur le goudron. • Multiples dermabrasions suite à un frottement sur le goudron. • Multiples entorses de la cheville gauche avec opération en 1998. Fracture du pouce. Grossesse gémellaire bichorial-biamniotique spontanée chez une patiente 4G 0P en 2010. Appendicectomie et amygdalectomie dans l'enfance. Entorse de stade II-III de la cheville gauche. • Multiples épisodes de réactions allergiques depuis août 2013 (suivi par le Dr. X). Anaphylaxie stade II le 11.02.2013 et 03.02.2014. Sp 14 interventions orthopédiques pour allongement du bras suite à fracture. • Multiples épisodes de réactions allergiques depuis août 2013 (suivi par le Dr. X). Anaphylaxie stade II le 11.02.2013 et 03.02.2014. Sp 14 interventions orthopédiques pour allongement du bras suite à fracture. • Multiples épisodes d'état fébrile sur probable pneumonie de broncho aspiration: • Pneumonie le 25.09.2017 : Co-Amoxicilline du 25.09 au 02.10.2017 • Récidive le 13.10.2017 avec Piperacilline-Tazobactam du 13.10 au 20.10.2017 • Récidive le 05.11.2017 avec Piperacilline-Tazobactam du 07.11 au 15.11.2017 • Surinfection pulmonaire du lobe inférieur droit le 25.05.2018 (co-amoxicilline durant 10 jours) • Pneumonie mi-juin 2018 avec Co-amoxicilline du 11.06 au 18.06.2018 et ajout de Ciprofloxacine du 12.06 au 19.06.2018 (vu Serratia Marcescens dans les prélèvements de la bronchoscopie du 29.05.2018) puis hospitalisation avec Tazobactam du 22.06 au 26.06.2018 et Co-amoxicilline 1 gr 3x/j du 27.06 au 29.06.2018 Dénutrition protéino-calorique dans contexte oncologique avec NRS 4 • Aggravée par anorexie post-chimiothérapie le 29.09.2017 • Perte pondérale de 15 kg en 4-5 mois Pose de sonde naso-gastrique le 03.10.2017 avec renutrition entérale • Multiples fractures (mains ddc, pied et bassin) suite à accidents de moto. Dermohypodermite du dos de la main gauche. • Multiples hospitalisations à Marsens: • Tentamen médicamenteux avec intoxication aux benzodiazépines le 22.01.2014 (3 antécédents de tentamen). Crise convulsivante d'origine épileptique (DD : psychogène). • Multiples hypodensités millimétriques confluentes parenchymateuses hépatiques le 02.08.2018 • Multiples infections urinaires • Infection urinaire nosocomiale à E. Coli le 19.11.2017 • Infection urinaire à Pseudomonas aeruginosa résistant à Piperacilline/Tazobactam et Céfépime le 03.12.2017 • État fébrile d'origine indéterminée chez patient immunosupprimé, probable source urinaire au Pseudomonas aeruginosa (R à Piperacilline/Tazobactam et Céfépime) le 05.02.2018 Plusieurs pneumonies • Sepsis sévère sur broncho-aspiration post-interventionnelle et translocation digestive le 26.10.2017 suite à une gastroscopie avec prise de biopsies transduodénales de masse rétropéritonéale • Pneumonie nosocomiale le 15.01.2018 (à J4 chimiothérapie MTX HD) AVC ischémique aigu cérébelleux bilatéraux et latéro-bulbaire gauche d'origine indéterminée le 16.07.2017 Vertiges rotatoires positionnels suspects d'un VPPB, sans précision Cure de hernie hiatale en 1987 Notion d'une ancienne infection HBV Hydronéphrose droite sur lymphome B diffus à grandes cellules Right ventricular heart strain le 15.01.2018 dans un contexte de surcharge volémique et infectieux Mucite, grade 2 sur chimiothérapie (R-CHOP le 16.11.2017) • Multiples interventions orthopédiques main droite. Status post-appendicectomie. Status post-cure de hernie inguinale droite. Status post-opératoire sur testicules dans l'enfance. Malaise avec perte de connaissance d'origine vaso-vagale sur cervicalgies. Traumatisme crânio-cervical. Entorse cheville droite. Sinus pilonidal surinfecté le 21.09.2016. Suspicion de lésion du ligament collatéral latéral du carpe sur le tubercule scaphoïde gauche le 18.01.2017. Radiographies: probable arrachement au niveau du tubercule du scaphoïde. • Multiples kystes des 2 reins avec un kyste rénal géant à droite (bénin vs malin) • Multiples lésions hépatiques évoquant des métastases, toutefois sans tumeur primitive objectivée aux étages thoracique et abdominal. • Multiples malformations artérioveineuses cérébrales le 29.08.2018 avec suspicion petite zone hémorragique séquellaire au lobe frontal gauche. • Multiples plaies et escarres cutanées (front, torse, abdomen, jambe) suite à décubitus ventral et choc hypotensive nécessitant d'hautes doses de noradrénaline • Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X/Dr. X): traitement conservateur • Consilium stomathérapie et soins locaux le 20.07.2018: changement de protocole • Contrôle chirurgical le 25.07.2018: Poursuite du VAC jusqu'au 30.07.2018, poursuite du même protocole pour les autres plaies • Multiples plaies et escarres cutanées (front, torse, abdomen, jambe) suite à décubitus ventral et haute dose de noradrénaline • Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X/Dr. X): traitement conservateur • Consilium stomathérapie et soins locaux le 20.07.2018: changement de protocole • Contrôle chirurgical le 25.07.2018: Poursuite du VAC jusqu'au 30.07.2018, poursuite du même protocole pour les autres plaies • Multiples scarifications par auto-mutilations. Trouble de la personnalité borderline avec tendance psychotique, troubles bipolaires. • Multiples troubles somatoformes. • Multiples tumeurs papillaires de la paroi postérieure de la vessie avec microhématurie récidivante le 12.07.2018. • Multiples tumeurs sous-cutanées avant-bras droit. DD fibrome, myofibrome, neurofibrome. Status post-exérèse biopsie en 2015. • Muntilind 3x/j Bains kamillosan Mesures préventives Muskelkontusion UA rechts le 30.08.2018 avec/chez: • Rx Ellbogen/Unterarm: aucune fracture Muskuloskelettale Schmerzen HWS nach axialem Kompressionstrauma am 15.08 • Rx/CT HWS vom 16.08.2018: aucune visible fracture, Cervicarthrose C6-C7 avec Ostéophytes antérieur et postérieurMutation du facteur V Leiden avec status post-multiples thromboses veineuses superficielles du membre inférieur gauche en 2004, 2005 et 2006. Herpès génital en 2006. Status post-AVB après provocation (fille, 3500 grammes) en 2007. Accouchement spontané par voie basse le 19.07.2013 chez une patiente 2G-2P de 36 ans, à terme +1. Rhophylac le 19.07.2013. Lumbago. Mutation hétérozygote du facteur V de Leiden (multiples embolies pulmonaires en 2006) Mutation hétérozygote de la prothrombine. Résistance à la protéine C. HTA. Hypercholestérolémie. Lichen scléro-atrophique de la région vulvaire. Obésité (BMI 35) Tabagisme actif. TTT: Xarelto 20 mg Mutation homozygote facteur V Leiden s/p TVP en 1999, sous Marcoumar Mutilation génitale féminine de type III Thalassémie alpha hétérozygote (analyses bio mol effectuées pour poser le diagnostic le 12.05.2016) Tuberculose ganglionnaire MDR multirésistant (résistance aux 4 antituberculeux) • suivi Dr. X • pentathérapie Mutilation génitale rituelle OMS II. Mutilation génitale type 2. Hypothyroïdie substituée par Euthyrox 75 mg. Mutisme et angoisse. Myalgie de l'articulation gléno-humérale droite. Myalgie d'origine indéterminée le 06.08.2018. Myalgies d'origine indéterminée le 10.08.2018. Myasthénie Myasthénie Mycose au niveau d'un pli cutané suspubien Mycose aux plis mammaires bilatéraux Mycose buccale Mycose buccale et génitale Mycose buccale le 28.07.2018 Mycose candida albicans Mycose cavité buccale Mycose des plis inguinaux le 28.08.2018. Mycose du gland le 21.08 Mycose du siège Mycose du siège Mycose du siège Mycose du visage résistante au traitement Syndrome tunnel carpien G. Arthrose acromio-claviculaire G Omarthrose G • status post fracture-luxation postérieure épaule G. Cervicarthrose. Arthrose métacarpo-phalangienne du 3ème rayon à D Obésité (BMI 35) Mycose génitale il y a un an Mycose génitale. DD: liquen plan Mycose inguinale à droite le 22.08.2018 Mycose inguinale le 25.07.2018 Mycose inguinale le 30.08.2018 Mycose inguinale/génitale le 20.08.2018 Mycose inter-digitale surinfectée. Mycose inter-fessière et plis abdominaux. Mycose ombilicale et inguinale • suivie en ambulatoire Mycose oro-pharyngée le 08.08.2018 Mycose oropharyngée sous Diflucan. Mycose péri-anale. Mycose plis inguinaux Mycose probable Mycose probale Mycose scrotale le 23.08.2018. Mycose unguéale bilatérale doigts de pieds avec dystrophie+++ Mycose vaginale le 22.08.18. Mycose vaginale le 24.08.2018. Mycose vulvaire Mycoses plis inguinaux D > G et sous les seins le 23.08.2018 Mycoses vaginales récidivantes. Infection urinaire basse. Mycosis fungoïdes stade initial III • date du diagnostic : 21.01.2009 • histologie de la peau : lymphome cutané à cellules T de type mycosis fungoides variante folliculotrope (biopsie du bras droit, laboratoire de dermatologie Hôpital de l'Île, no 816-09, 817-09) • recherche de monoclonalité : réarrangement clonal pour le gène des chaînes Gamma des récepteurs des cellules T, compatible avec une monoclonalité des cellules T • scanner thoraco-abdominal du 07.05.2009 : lymphadénopathie thoraco-abdominale bi-axillaire, médiastinale, iliaque ainsi qu'inguinale • refus de thérapie cutanée locale à l'Hôpital de l'Île • status post-6 cures de chimiothérapie par Leukeran associées à de la Prednisone (20 mg/jour) du 03.11.2009 au 24.03.2010, rémission partielle • status post-thérapie à la Prednisone en monothérapie de mars 2010 à mai 2011 • status post-thérapie à la Prednisone en monothérapie d'avril 2012 (20 mg/jour initialement) puis en dosage régressif, actuellement Prednisone 2.5 mg/jour • status sous thérapie par Roferon d'avril 2014 combinée à une thérapie selon PUVA de juin à juillet 2014 puis d'octobre à décembre 2014, à partir de mai 2015 Intron 3 x 10 mio./semaine, stabilisation tumorale • status post-radiothérapie à visée curative du mollet gauche, cuisse gauche et dos, de la cuisse droite, hanche gauche et plis du coude gauche, du biceps droit et de la paupière droite du 02.11 au 01.12.2015, 30 Gy • cytométrie de flux et biologie moléculaire (BCR) : pas d'évidence de maladie monoclonale (TCR) • status post-radiothérapie de la tumeur de la lèvre inférieure du 15.02 au 26.02.2016 • status post-thérapie par Caelyx, très mal tolérée, réaction allergique à deux reprises, suspendue début mai 2016 • status post-chimiothérapie par Gemzar du 01.06 au 04.01.2017, très bonne tolérance, excellente rémission • CT-thoraco-abdominal du 08.03.2017 ainsi qu'examen clinique cutané : stabilité tumorale, le 13.03.2017 • progression très rapide au niveau du cuir chevelu avec masse tumorale d'une taille de 15 cm, mi-avril 2017 • biopsie de la masse du cuir chevelu : mucosis fungoïdes de type folliculaire (Pathologie Bern, dermatologie 17-6725) • status post-radiothérapie du vertex 04.05 au 17.05.2017, 30 Gy • status post-radiothérapie du mollet gauche, du genou gauche, cheville gauche, cuisse antérieure gauche, cuisse interne gauche, dos côté gauche, plante du pied droit, pectoral droit, fesse droite interne, fesse droite latérale et fesse gauche, ainsi que mollet gauche de juin à août 2017 • progression du lymphome au niveau du cuir chevelu, au niveau des plantes des pieds, septembre 2017 • status post-radiothérapie du cuir chevelu ainsi que sur les lésions cutanées au niveau de la fesse, de la tempe, du mollet, 30 Gy, août à novembre 2017 • chimiothérapie par Gemzar à partir de novembre 2017 • actuellement : amélioration de la manifestation tumorale au niveau cutané, poursuite de la chimiothérapie par Gemzar (2 perfusions par mois) Mycostatin bains de bouche Gelclair Mycostatin 1 ml 3x/j pendant 7 jours Mycostatin 1 ml 4x/jour pour 7 jours, arrêtée le 26.07.2018 au vu de l'état de conscience fluctuant de la patiente Mycostatine Mycostatine du 08.08 au 13.08.2018 Mycostatine du 09.08.2018 au 12.08.2018 Mycostatine du 28.07-02.08.2018 Mycostatine du 29.08 au 31.08.2018 (prévu) Mycostatine et Fluconazole dès le 24.08.2018 Mycostatine rinçage dès le 08.08.2018 pour 10 jours Mycostatine topique du 17.08.2018 Fluconazole 200 mg 1x/jour du 21.08 au 03.09.2018 Myélographie fonctionnelle du 13.08.2018 (CIMF): Importante sténose L4-L5 et dans une moindre mesure L5-S1. Myélographie fonctionnelle le 03.09.2018 (CIMF) Angio CT des vaisseaux iliaques le 04.09.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 13.09.2018 Myélographie fonctionnelle le 11.09.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 25.09.2018 Myélographie fonctionnelle le 13.08.2018 (CIMF) Prochain contrôle le 28.08.2018 Myélographie le 05.09.2018 EMG le 27.09.2018. Prochain contrôle le 04.10.2018. Myélographie lombaire fonctionnelle et myélo-CT du 08.08.2018 : absence de sténose en flexion et extension. Absence d'instabilité. Arthrose facettaire L5-S1 et L4-L5. Myélographie lombaire fonctionnelle et myélo-CT du 13.07.2018 : canal lombaire constitutionnel étroit avec strangulation du fourreau dural L1-L2 et L2-L3. Bonne décompression de L3 jusqu'au sacrum. Brèche durale L3. Fracture du pédicule L3 droit en voie de consolidation. A la flexion-extension de la colonne lombaire, nous remarquons une décompensation du niveau adjacent avec un listhésis L3-L4. Myélome multiple à IgA, stade III selon ISS diagnostiqué le 25.02.2018. Myélome multiple à IgG Kappa, stade IA : • Date du diagnostic : mars 2006 • Paraprotéinémie : IgG kappa : 42 g/l • Ponction moelle osseuse : infiltration médullaire de 15-50% • Ostéolyse : forte suspicion à l'humérus gauche, pas d'autre atteinte osseuse • Fonction rénale normale, pas de protéinurie • Cytogénétique : délétion du chromosome 13q14.3 (cytogénétique CHUV) • Status post-4 cures de VAD (diminution de la paraprotéinémie à 30 g/l après 2 cycles) • Réponse partielle en septembre 2006 • Chimiothérapie de mobilisation par Navelbine en septembre 2006 • Status post-aphérèse de cellules souches en septembre 2006 • Deuxième chimiothérapie Alkeran en septembre 2006 avec deuxième autogreffe de cellules souches • Status post-2ème cure de chimiothérapie à haute dose par Alkeran avec autogreffe de cellules souches en avril 2007 • Progression avec augmentation des paraprotéines en novembre 2008 • Chimiothérapie par Revlimid/Dexaméthasone de novembre 2008 à avril 2009 avec bonne réponse • Rémission complète en avril 2009 • Progression (paraprotéines IgG à 17,5 g/l) en septembre 2009 • Chimiothérapie par Revlimid/Dexaméthasone d'octobre 2009 à octobre 2014 • Progression en décembre 2014 • Chimiothérapie par Velcade/Dexaméthasone de mars 2015 à janvier 2016, avec réponse complète • Progression en janvier 2017 • Traitement par Darzalex/Dexaméthasone prévu à partir du 08.05.2017 • Suivi : Dr. X. Embolie pulmonaire bilatérale sur thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche en 2007, anti-coagulée par Fraxiforte. Carcinome rénal gauche, pT1a (2.8 cm) pN0 M0, G2, type 2 selon Fuhrman • Date diagnostic : 29.01.2015 • Histologie : carcinome papillaire à cellules claires (Promed P941.15) • Néphrectomie partielle gauche le 29.01.2015 • PET-scan du 11.11.2014 : rehaussement de la tumeur rénale gauche (SUV 5.9), suspicion de métastase dans la surrénale gauche • CT du 05.01.2016 : apparition d'une lésion nodulaire suspecte de la surrénale gauche • CT du 19.02.2016 : pas de changement de taille de la lésion connue de la surrénale gauche. Cardiopathie ischémique • maladie coronarienne tritronculaire (coronarographie du 09.05.2017) • status post CABG le 13.05.2017 • coronarographie post-CABG avec angioplastie du reste des sténoses en attente. Myélome multiple de type IgG Kappa en stade ISS II Durie Salmon stade II • date du diagnostic : 02.11.2015 • pathologie (Promed P9503.15) : Myélome plasmocytaire immunophénotype IgG Kappa avec infiltration à prédominance interstitielle 30 – 35 % du tissu hématopoïétique • CT-scan abdomino-pelvien du 16.10.2015 : lésions lytiques D11, L1, L3 et de la ceinture pelvienne • bilan biologique : Hb 113 g/l, calcémie normale, IgG 65,28 g/l, kappa libre 880 mg/l, béta-2-microglobuline 3,7 mg/l • status post-3 cures de chimiothérapie par Velcade, Melphalan, Prednisone du 09.11.2015 au 03.03.2016 avec rémission partielle • traitement par bisphosphonates (Zometa) débuté en 2015 • CT thoraco-abdominal du 25.04.2016 : lésions ostéocondensantes pouvant correspondre à des lésions de myélome guéries • traitement par Revlimid 25 mg J1-J21 débuté le 14.11.2016 • CT thoracique du 08.03.2017 : pas de progression des lésions osseuses • arrêt du Revlimid sur atteinte médullaire des 3 lignes le 02.07.2018 • actuellement : crise douloureuse dans le contexte d'un traitement chronique par méthadone Myélome multiple IgG Kappa en stade initial ISS III, selon Durie et Salmon IIIA • date du diagnostic : mai 2009 • gammapathie monoclonale de type IgG Kappa dans l'électrophorèse du 15.05.2009 • infiltration plasmocytaire au niveau de la moelle osseuse de 90% • tassement vertébral D11-D12 sur infiltration • insuffisance rénale, anémie, ß-2-microglobuline élevée à 5,61 mg/l • status post-radiothérapie de D9 à D12 (30 Gy) en 10 fractions en juin 2009 • sous traitement par Zometa depuis 2009 • status post-traitement anticancéreux par Dexaméthasone de juin à juillet 2009 • status post-4 cures de traitement de chimiothérapie anticancéreux par Velcade et Dexaméthasone du 16.07. au 10.12.2009 (très bonne réponse) • sous traitement de 2ème lignée par Revlimid et Dexaméthasone depuis juin 2012 en raison d'une progression tumorale avec augmentation de la paraprotéine IgG • status post-traitement de Revlimid et Dexaméthasone de juin 2012 à mai 2013 en raison d'une progression tumorale avec augmentation de la paraprotéine IgG (très bonne réponse au traitement) • reprise du traitement par Velcade et Dexaméthasone le 25.11.2013 en raison d'une nouvelle progression tumorale avec augmentation des IgG à 19 g/l. (bonne rémission avec normalisation des IgG) • sous traitement palliatif par Imnovid et Dexaméthasone depuis le 29.08.2016 en raison d'une progression tumorale avec augmentation des IgG • actuellement : traitement palliatif par Darzalex en raison d'une progression du myélome avec une augmentation des IgG Hypertrophie de la prostate Myélome multiple IgG Kappa en stade initial ISS III, selon Durie et Salmon IIIA • date du diagnostic : mai 2009 • gammapathie monoclonale de type IgG Kappa dans l'électrophorèse du 15.05.2009 • infiltration plasmocytaire au niveau de la moelle osseuse de 90% • tassement vertébral D11-D12 sur infiltration • insuffisance rénale, anémie, ß-2-microglobuline élevée à 5,61 mg/l • status post-radiothérapie de D9 à D12 (30 Gy) en 10 fractions en juin 2009 • sous traitement par Zometa depuis 2009 • status post-traitement anticancéreux par Dexaméthasone de juin à juillet 2009 • status post-4 cures de traitement de chimiothérapie anticancéreux par Velcade et Dexaméthasone du 16.07. au 10.12.2009 (très bonne réponse) • sous traitement de 2ème lignée par Revlimid et Dexaméthasone depuis juin 2012 en raison d'une progression tumorale avec augmentation de la paraprotéine IgG • status post-traitement de Revlimid et Dexaméthasone de juin 2012 à mai 2013 en raison d'une progression tumorale avec augmentation de la paraprotéine IgG (très bonne réponse au traitement) • reprise du traitement par Velcade et Dexaméthasone le 25.11.2013 en raison d'une nouvelle progression tumorale avec augmentation des IgG à 19 g/l. (bonne rémission avec normalisation des IgG) • sous traitement palliatif par Imnovid et Dexaméthasone depuis le 29.08.2016 en raison d'une progression tumorale avec augmentation des IgG • actuellement : traitement palliatif par Darzalex en raison d'une progression du myélome avec une augmentation des IgG Cardiopathie dilatée : • coronarographie du 04.03.15 : maladie coronarienne exclue ; cardiopathie dilatée avec dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (FE : 28%) • ETT 16.04.18 (Dr. X) : dilatation modérée du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère du septum moyen et du septum basal, une hypokinésie modérée de la paroi antérieure, de la paroi latérale étendue, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie minime de la paroi postérieure, de la paroi latérale, du septum apical et de la paroi inféro-apicale. FEVG à 35 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Aorte modérément dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3) avec maladie annulo-ectasiante. Prolapsus du feuillet mitral postérieur. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Status post-prothèse totale de la hanche droite pour arthrose articulaire en mars 2009 Agrandissement de la prostate Status post-prothèse totale de la hanche gauche Status post-tamponnade de la vessie Status post-néphrectomie élargie et lymphadénectomie pour carcinome à cellules claires du rein gauche, pT3 N0 G2 en février 2007 Myélopathie cervicale C4-5 d'origine indéterminée DD dégénérative, contusion • tétraparésie incomplète avec prédominance motrice des membres inférieurs bilatéraux et hypesthésie des membres supérieurs bilatéraux. • IRM cérébrale et colonne totale sous anesthésie générale pour claustrophobie le 20.07.2018 à l'HFR Riaz : myélopathie cervicale C4-C5 avec saillie discale, hypertrophie focale du ligament jaune et œdème médullaire réactionnel • Consilium neurologique avec ENMG par Dr. X le 19.06. et 10.07.2018 : tableau clinique difficile à interpréter, pas d'atteinte périphérique des MS, atteinte pluriradiculaire prédominant en S1, ad IRM dorsolombaire • Consilium neurochirurgical par Dr. X le 26.07.2018 : indication à prise en charge chirurgicale selon IRM cervicale du 20.07.2018 Myélopathie cervicale C4/5 sur contusion et sténose dégénérative avec : • Tétraparésie incomplète à prédominance motrice des membres inférieurs bilatérale et hyposensibilité des doigts bilatérale Myélopathie cervicale C4/5 sur contusion et sténose dégénérative avec : • Tétraparésie incomplète à prédominance motrice des membres inférieurs bilatérale et hyposensibilité des doigts bilatérale Myélopathie cervicale sur discarthrose C5-C6 avec sténose canalaire associée. Myélopathie cervicale sur hernie discale C5-C6 et Discectomie et mise en place cage Tryptik et plaque CSLP (OP le 23.07.18) • Constipation d'origine indéterminée DD en lien avec myélopathie cervicale • Trouble de contrôle vésico-sphincterien • Tétraparésie spastique post-opératoire à M4, actuel M5 sauf ilio psoas M4 et quadriceps M4 • Consilium neurologie avec ENMG des MI pratiqué le 16.07.2018 : pas de signes de dénervation. • Consilium neurologie le 25.07.18 : pas de lésion nouvelle IRM cérébrale et l'IRM médullaire. En périphérie, nous n'avons pas d'argument pour une pathologie telle qu'un Guillain-Barré. Myélopathie dorsale basse au niveau D10 sur probable ischémie médullaire en janvier 2002 Accident ischémique transitoire en 2013 Cure de la petite veine saphène gauche par laser endoveineux en mars 2015 pour un ulcère de la malléole interne Mr. Y a présenté ce jour une réaction allergique de stade II d'origine indéterminée, il n'y a pas eu de consommation de nouveaux aliments ou médicaments, il est possible qu'il ait touché quelque chose dans le jardin et porté par la suite les mains à la bouche, développant une allergie de contact. Il n'y a pas de piqûre visible. Nous proposons des antihistaminiques pour 3 jours, avec EpiPen en réserve en cas de choc anaphylactique. La réalisation de prick test en ambulatoire est préconisée. Il présente également depuis quelques heures un état fébrile actuellement sans foyer clinique, pour lequel nous prescrivons un traitement antipyrétique au besoin. Myogélose du glutéus droit. Myome antérieur droit de 33x28 mm. Césarienne. Myomectomie triple : 1 myome d'environ 4 cm de la paroi latérale gauche, 2 petits myomes antérieurs Myomectomie utérine en 1981 G1 P1 (Césarienne) en 1982 Myopathie chronique avec CK jusqu'à 350 U/l, asymptomatique Myopathie de Steinert Myopathie liée à la maladie critique • Clinique à l'entrée tétraparésie et hypotrophie musculaire à prévalence proximale. Myopathie liée à la maladie critique suite à une longue hospitalisation dans le contexte des ATCD notés • Clinique à l'entrée tétraparésie avec hypotrophie musculaire à prédominance proximale. Myopie des deux côtés, droite (15.01.14) Suspicion d'amblyopie à droite (15.01.14) Suspicion d'exophorie décompensée (15.01.14) Impotence anamnestique Céphalées frontales sans aura depuis 1980 Suspicion de syndrome d'apnée du sommeil • CPAP 28.04.-04.05.14 en cas d'insuffisance respiratoire, obésité étiologique proportionnelle, PCA Insuffisance veineuse des deux côtés • Bas de compression Myosis. Myosite ossifiante dans les adducteurs de la cuisse D. Status après PTH G en novembre 2012. Status après PTH D en août 2013. N° du centre psycho-social de Bulle donné pour assurer un suivi (médecin traitant en vacances). Conseils d'hygiène de vie. Arrêt de travail. NaBic 8.4 % 100 ml le 09.08.2018 NaCl caps Hydratation NaCl en 1000 ml / 24 h NaCl i.v. NaCl 0.9 % NaCl 0.9 % : 2 bolus de 10 cc/kg NaCl 0.9 % IV Arrêt citalopram NaCl 0.9 % NaCl iv et stimulation à l'hydratation orale NaCl 0.9 % 1000 ml. Rocéphine 2 g iv., puis Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 6 jours. Laboratoire. Sédiment urinaire. US bedside (Dr. X et Dr. X) : pas de calcul dans la vessie, volume post-mictionnel à 200 ml, pas d'obstruction rénale. Contrôle clinico-biologique dans 48 h en filière. NaCl 0.9 % 1000 ml / 24 h Torasemid, Aldactone et Allopurinol pausés Diurétiques à adapter NaCl 0.9 % 250 ml avec Primperan 10 mg i.v. sur la permanence Surveillance clinique NaCl 0.9 % 500 ml + Paracétamol 1 g + Novalgin 1 g i.v. Transfert vers la chirurgie, HFR Kantonspital (après consultation avec le DA Chirurgie) NaCl 0.9 % Arrêt Enalapril et Spironolactone NaCl 0.9 % Arrêt Enalapril et Spironolactone le 07.08.2018 NaCl 3L IV le 13.08.2018 Laboratoire Gazométrie Urines et urotube Rx thorax KCL IV 40 mmol sur 2 h le 13.08.2018 Insuline IV 8 UI/h du 13.08.2018 au ___ NaCl 500 mg IV Rocephin 2 g IV 1x/j Clexane 40 mg Ab 09.08.2018 Ab 11.08, Co-amoxicilline 1 g 2x/j ? NaCl 500 ml Suivi clinico-biologique Naissance à Berne à l'Inselpital, 38 4/7 SA, naissance par césarienne, Poids de naissance : 3.460 kg, Naissance à terme à 41 semaines, PN 3310 g (P), TN : 49 cm (P), PC 36 cm (P), APGAR 9/10/10 Naissance par césarienne pour échec de provocation, pas de risque infectieux Naissance à terme à 38 SG, par voie basse avec ventouse, grossesse sp, 1er bébé Naissance à terme par VB, pas de fièvre maternelle, Strepto B+ PN : 3960 g TN : 51 cm PC : 35 cm Naissance à 32 SA Paralysie cérébrale post-ischémie périnatale Epilepsie traitée par Tegretol 100 mg (suivi par Dr. X aux Buissonnets) Naissance à 36 5/7 semaines d'aménorrhée par césarienne élective en raison d'une fatigue maternelle. Poids de naissance 2970 g Taille 48 cm périmètre crânien 34 cm, pH au cordon 7.13/7.35, Apgar 7-9-10. Maman G6P3, Strepto B inconnu. Sérologies : Toxo -, CMV +, Rubéole +, VDRL non fait, HBS - , HCV - , HIV - , Varicelle inconnue. S/p muguet buccal traité par Daktarin et application de crème fessière par la maman. Naissance à 36 5/7 semaines d'aménorrhée par césarienne élective en raison d'une fatigue maternelle. Poids de naissance 2970 g Taille 48 cm périmètre crânien 34 cm, pH au cordon 7.13/7.35, Apgar 7-9-10. Maman G6P3, Strepto B inconnu. Sérologies : Toxo -, CMV +, Rubéole +, VDRL non fait, HBS - , HCV - , HIV - , Varicelle inconnue. S/p muguet buccal traité par Daktarin et application de crème fessière par la maman. Naissance à 36 5/7 SG, césarienne en urgence pour siège Naissance à 40 5/7e SA par voie basse, PN 3390 g, TN 49 cm, PCN 35 cm, Apgar 9/10/10 Naissance en Suisse • Grossesse sans complication avec poids de naissance 2580 g, taille 47 cm, et périmètre crânien 32.5 cm. Apgar 9/10/10. • Hospitalisation à l'âge de 1 mois pour constipation et éducation alimentaire • Virose début juillet Difficulté alimentaire : régime lacté, alimentation liquide (hospitalisation du 17.07-20.07) Naissance en Suisse • Grossesse sans complication avec poids de naissance 2580 g, taille 47 cm, et périmètre crânien 32.5 cm. Apgar 9/10/10. • Hospitalisation à l'âge de 1 mois pour constipation et éducation alimentaire Virose début juillet Difficulté alimentaire: régime lacté, alimentation liquide (hospitalisation du 17.07-20.07) DD: • malformation : sténose œsophage autre • trouble de la déglutition • maladie inflammatoire • infections à répétitions • reflux/œsophagite • autres: maladie coeliaque, intolérance alimentaire Naissance en Suisse • Grossesse sans complication avec poids de naissance 2580 g, taille 47 cm, et périmètre crânien 32.5 cm. Apgar 9/10/10. • Hospitalisation à l'âge de 1 mois pour constipation et éducation alimentaire • Virose début juillet Difficulté alimentaire: régime lacté, alimentation liquide (hospitalisation du 17.07-20.07) DD: • malformation : sténose œsophage autre • trouble de la déglutition • maladie inflammatoire • infections à répétitions • reflux/œsophagite • autres: maladie coeliaque, intolérance alimentaire Naissance en Suisse • Grossesse sans complication avec poids de naissance 2580 g, taille 47 cm, et périmètre crânien 32.5 cm. Apgar 9/10/10. • Hospitalisation à l'âge de 1 mois pour constipation et éducation alimentaire • Virose début juillet • hospitalisation pour difficulté alimentaire: régime lacté, alimentation liquide du 17.07-20.07.2018 DD: • malformation : sténose œsophage autre • trouble de la déglutition • maladie inflammatoire • infections à répétitions • reflux/œsophagite • autres: maladie coeliaque, intolérance alimentaire Naissance: retard d'évacuation du méconium. Fissure anale. Constipation chronique, suivie au CHUV. Asthme Narcan 0,4 mg IV Nasivine Weleda sirop Dafalgan Nasofibroscopie le 01.08 : érythème de la muqueuse nasale. Cavité buccale et pharynx sans particularité. Audiogramme tonal le 02.08 : dans la norme, pas de lésion traumatique sonore Nasofibroscopie: viande dans le sinus piriforme droit. Tentative d'extraction avec pince à CE + nasofibroscopie: échec. Patiente prise au bloc opératoire pour désimpaction: échec de LT directe (nuque extrêmement raide, larynx inexposable) Oesophagoscopie souple permettant la désimpaction. Nutrition entérale par la PEG: NE à 900 ml Fresubin 2 kcal HP (couvre l'entièreté de ses besoins) Nasonex Nasenspray 2x beidseits Konsilium HNO Dr. X am 03.09.2018 Mr. Y est un nouveau-né prématuré qui est né à 35 5/7 qui a été transféré de l'hôpital de Daler à l'HFR pour prise en charge d'une détresse respiratoire néonatale et de sa prématurité. Sur le plan respiratoire, Mr. Y présente un syndrome de détresse respiratoire dès la naissance, raison pour laquelle il nécessite un soutien respiratoire sous CPAP (PEEP à 5, flux à 8L, FiO2 à 30%) dès H1 de vie au 11.08.18. La gazométrie faite à la naissance montre une acidose respiratoire avec pH 7.18, pCO2 9.6 kPa qui se normalise les jours suivants. La radiographie du thorax effectuée à l'hôpital de Daler ne montre pas de pneumothorax ni de cardiopathie. Il s'agit probablement d'une détresse respiratoire liée à un manque de surfactant. Par la suite, les gazométries de contrôle sont alignées. Au vu de l'amélioration respiratoire, la CPAP est stoppée le 11.08, date à laquelle il ne nécessite plus de soutien respiratoire et respire à l'air ambiant. Sur le plan cardiovasculaire, il est hémodynamiquement stable sans présenter d'état de choc. Sur le plan infectieux, en raison d'un état fébrile à 38.1 °C au moment de son transfert, une antibiothérapie intraveineuse avec Amoxicilline et Gentamycine est débutée pour suspicion d'un syndrome de détresse respiratoire sur sepsis néonatal. En raison d'une absence de syndrome inflammatoire au bilan sanguin du 06.08 (CRP < 5 avec absence de leucocytose et déviation gauche), l'antibiothérapie est stoppée ce jour-là. Le contrôle biologique du 06.08 ne met pas en évidence de signes infectieux. En plus, l'hémoculture prélevée est négative. Mr. Y reste apyrétique tout au long de son hospitalisation. Sur le plan alimentaire, en raison de difficultés alimentaires à son arrivée, il nécessite une perfusion de glucose G10% du 05.08 en plus d'une alimentation entérale par sonde naso-gastrique. La perfusion est stoppée le 15.08. Il nécessite une sonde nasogastrique jusqu'au 16.08, date à laquelle il prend toutes ses quantités per os. Le transit ne présente aucun trouble pendant l'hospitalisation. Sur le plan métabolique, Mr. Y présente une hyponatrémie minimale à 131 mmol/l, qui se normalise le 07.08 dès la diminution de la restriction hydrique. Mr. Y présente une hyperbilirubinémie le 08.08 à 271 umol/l, pour une limite de photothérapie à 260 umol/l. Pour rappel, Mr. Y ne présente pas de risque d'hémolyse (Coombs négatif). Il bénéficie d'une photothérapie du 08.08 au 11.08. Le dernier contrôle de bilirubine est à 207 umol/l le 12.08. On instaure en plus dès J8 la vitamine D journalière. Sur le plan urogénital, l'ultrason anténatal du 3e trimestre montre une dilatation pyélo-calicielle à gauche (7,9 mm). Une antibiothérapie prophylactique (amoxicilline-gentamycine) est débutée dès la naissance. Le premier ultrason de contrôle à J1, du 07.08, n'a pas montré de dilatation pyélocalicielle (Gauche: 2,5 mm, Droit: 2 mm), raison pour laquelle l'antibiothérapie prophylactique est stoppée. Un deuxième ultrason de contrôle à J10 du 13.08 confirme l'absence de dilatation. Pas de nécessité pour réalisation d'autres échographies rénales de contrôle par la suite. Sur le plan hématologique, Mr. Y ne présente pas d'anémie néonatale. Le dernier contrôle hématologique du 08.08 ne met pas en évidence d'anémie. Dernière hémoglobine du 08.08 à 158 g/l avec hématocrite à 0,45 l/l et réticulocytes à 216 G/l. Il a bénéficié dès J14 de la vitamine K 2 mg po. Au vu de la bonne évolution, nous laissons rentrer Mr. Y à domicile le 20.08.18. Nausée avec BEG dans le contexte d'effet secondaire au traitement antinéoplasique Nausée avec BEG dans le contexte d'effet secondaire au traitement antinéoplasique Nausée d'origine indéterminée, le 01.05.2018. DD: syndrome prémenstruel - d'origine fonctionnelle - origine psychogène. Nausée et vomissement d'origine indéterminée le 05.08.2018. • Diagnostic différentiel: sur fièvre méditerranéenne. Nausée, vomissement. Nausées. Nausées. Nausées aspécifiques le 09.08.2018. Nausées et diarrhées. Nausées et diarrhées. Nausées et éructations sur iléus, candidose oro-pharyngée • CT du 26.07.2018: péjoration de la tumeur du Treitz avec un segment grêle à ce niveau davantage dilaté et l'apparition d'une volumineuse adénopathie nécrosée en regard, mais pas de signe de perforation Nausées et inappétence. Nausées et inappétence sur insuffisance rénale aiguë (AKIN 3), intoxication à la digoxine concomitante. Nausées et syndrome inflammatoire dans un contexte post-opératoire. Nausées et vomissement persistants Nausées et vomissements Nausées et vomissements Nausées et vomissements Nausées et vomissements. Nausées et vomissements. Nausées et vomissements chroniques avec péjoration depuis 5 jours Nausées et vomissements dans le contexte d'un léiomyosarcome métastatique. Nausées et vomissements d'origine indéterminée le 06.08.18. DD: • Gastro-entérite, grossesse. Nausées et vomissements d'origine indéterminée (progression tumorale, iatrogène sur majoration d'opiacés, psychogène sur douleurs) Nausées et vomissements d'origine indéterminée DD origine médicamenteuse (Miacalcic), décompensation cardiaque, constipation Nausées et vomissements persistants Nausées et vomissements sur prise de Novalgine le 29.08.2018 DD sur anxiété et ruminations • plusieurs épisodes objectivés Nausées post-anesthésie.Nausées sans vomissement et céphalées Nausées sur probable constipation le 01.08.2018. Nausées sur reflux gastro-oesophagien DD mycose oropharyngée concomittante le 30.07.2018 Nausées, vomissement Nausées, vomissements Nausées, vomissements Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. Nausées, vomissements. Nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales le 11.08.2018 avec: • post 1ère chimiothérapie le 06.08.2018 • progression tumorale (adénocarcinome gastrique) Nausées, vomissements d'origine mixte dans le contexte d'une grossesse à 1 SA et de gastrite le 03.08.2018. Nausées, vomissements et diarrhées. Nausées, vomissements et douleurs abdominales basses, DD: gastro-entérite virale au décours • pas de syndrome inflammatoire au laboratoire Nausées, vomissements et douleurs abdominales le 11.08.2018 avec: S/p péritonite sur abcès ovarien droit rompu dans le contexte d'une endométriose le 29.05.2018 avec: • bactériémie à E. Coli • contexte de surinfection de kyste endométriosique histologiquement infiltrant l'appendice • laparotomie médiane avec lavage péritonéal, appendicectomie et pose d'un VAC le 07.06.2018 • VAC réitératif du 07.06.2018 au 23.07.2018 • fermeture complète de la paroi abdominale le 23.07.2018 Nausées, vomissements et douleurs abdominales le 11.08.2018 avec: S/p péritonite sur abcès ovarien droit rompu dans le contexte d'une endométriose le 29.05.2018 avec: • bactériémie à E. Coli • contexte de surinfection de kyste endométriosique histologiquement infiltrant l'appendice • laparotomie médiane avec lavage péritonéal, appendicectomie et pose d'un VAC le 07.06.2018 • VAC réitératif du 07.06.2018 au 23.07.2018 • fermeture complète de la paroi abdominale le 23.07.2018 Nausées, vomissements et douleurs abdominales le 11.08.2018 avec: status post péritonite sur abcès ovarien droit rompu dans le contexte d'une endométriose le 29.05.2018 avec: • bactériémie à E. Coli. • contexte de surinfection de kyste endométriosique histologiquement infiltrant l'appendice. • laparotomie médiane avec lavage péritonéal, appendicectomie et pose d'un VAC le 07.06.2018. • VAC réitératif du 07.06.2018 au 23.07.2018. • fermeture complète de la paroi abdominale le 23.07.2018. Nausées, vomissements et état fébrile dans le contexte de cholangite (diagnostiquée le 27.07.2018, hospitalisée jusqu'au 30.07.2018) le 31.07.2018 avec: • Rocéphine 2 g iv du 27.07 au 29.07.2018, Flagyl 500 mg iv du 27.07 au 29.07.2018 puis per os 500 mg 3x/j du 30.07 au 06.08.2018 Ciprofloxacine 500 mg per os du 30.07 au 06.08.2018 • dans le contexte d'un cancer de la tête du pancréas localement avancé cT4 cN1 M0 Nausées, vomissements et état fébrile dans le contexte de cholangite (diagnostiquée le 27.07.2018, hospitalisée jusqu'au 30.07.2018) • récidive des symptômes le 31.07.2018 • sous Ciprofloxacine et Metronidazole po • dans le contexte d'un cancer de la tête du pancréas localement avancé cT4 cN1 M0 Nausées/vomissements. N'ayant encore pas trouvé de cause aux douleurs de la patiente, nous organisons une IRM du pied à la recherche d'une tendinite du tibial postérieur ou éventuelle sésamoïde. Prochain contrôle pour discuter des résultats de l'IRM le 29.08.2018. N'ayant pas de menace cutanée à l'heure actuelle, nous proposons d'attendre la consolidation complète de l'arthrodèse et nous reverrons la patiente pour un contrôle rx-clinique dans deux mois. A ce moment-là, nous verrons si l'ablation de la broche sera nécessaire. Nous prescrivons un tube en silicone à porter sur les 2ème et 3ème orteils pour éviter le contact dans les chaussures fermées. N'ayant pas vu des radiographies du pied G auparavant, nous ne pouvons pas dire si la lésion ostéocondensante est une réaction de la contusion du pied ou s'il était déjà présente. Nous ne faisons pas d'investigation supplémentaire mais prescrivons des semelles orthopédiques avec soutien de la voûte plantaire et appui rétro-capital. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. NB: Lors de la consultation du 25.06.2018, le patient signale l'apparition de douleurs mal systématisées, sous forme de "brûlures", très handicapantes se manifestant sur le trajet du sciatique à gauche (du côté opposé de la fracture). Les douleurs ont commencé petit à petit depuis la date de l'accident pour ne plus céder mais plutôt allant vers l'aggravation. Le jour de la consultation, le patient dit que ces sciatalgies sont SON PROBLEME ACTUELLEMENT. NC Né à terme par voie basse, bonne adaptation néonatale 1er épisode de pyélonéphrite Gastro-entérite à rotavirus + Né à terme 39 5/7 par AVB PN 3390 g, TN 50 cm, PCN 36.5 cm, APGAR 9/10/10 Né à 36 6/7 semaine de grossesse avec un poids de 2710 g, une taille à 46 cm et un périmètre crânien à 31.5 cm. Excellente adaptation néonatale avec Apgar 10/10/10. 3 épisodes de bronchiolite Pas de malformation cardiaque (US à 3 semaines de vie montrant un foramen ovale persistant) Né à 37 6/7 SA, Poids de naissance 3860 g (P90), Taille de naissance 53 cm (P75-90), Périmètre crânien de naissance (P90-95) Césarienne élective pour DGID et HTA maternelle, bonne adaptation, SDR sur probable aspiration de liquide amniotique. Né à 38 SA, par AVB spontané instrumenté par forceps, PN 2800 g, TN 47 cm, PC 30.5 cm. Bon adaptation APGAR 8/9/9, pH 7.28. Né à 38 SA, par AVB spontané instrumenté par forceps, PN 2800 g, TN 47 cm, PC 30.5 cm. Bon adaptation APGAR 8/9/9, pH 7.28. Né à 38 2/7, PN 3220 g (P 25-50), T 50 cm (P 50-75), PC 34 (P 50) Acidose respiratoire légère sur déshydratation dans le contexte de gastroentérite virale en oct. 2016 Gastro-entérite à Rotavirus en avril 2017 Né à 39 1/7 SA, PN 3190 g (P25), TN 48 cm (P3), PCN 36 cm (P50-75). Né par césarienne pour siège, bonne adaptation extra-utérine avec Apgar 8-9-10, pH 7.25-7.37. Mère 26 ans, 2G devenue 2P, groupe B-. Sérologies maternelles: Rub. +, CMV +, HIV -, HBs -, HBc -, TPHA -, StreptoB -. BRUE Né à 39 5/7, par AVB spontané. PN 3520 g, TN 50 cm, PCN 34 cm. Bon adaptation APGAR 9/10/10. pH cordon ombilical 7.22a, 7.36 v. Né à 40 1/7, par AVB, PN 3510 g, TN 51 cm, PCN 34 cm. Bon adaptation APGAR 9/10/10. Né à 40 6/7 SG, PN 3530 g (P25-50), TN 50 cm (P10), PCN 34.5 cm (P10-25), APGAR 9/10/10, césarienne. S/p 1ère pyélonéphrite à E. Coli le 17.04.17 (résistant à l'Augmentin, sensible aux céphalosporines) Né au Daler à 40 0/7 SG par voie basse, Strep B positif. Sans problèmes périnataux anamnestiques à part une hyperbilirubinémie. Né en Grèce, grosses et naissance normale. Né le 16.10.2015 à 37 6/7 SG par AVB (Daler), Apgar 9/10/10, pH 7.24 et 7.31. Né par césarienne 2 semaines avant le terme Suspicion de vitiligo en cours d'investigation Suspicion d'asthme du nourrisson en raison de bronchiolites à répétitions Eczéma Né 3 jours avant terme suite à une césarienne d'urgence sur un cardiotocogramme pathologique avec syndrome de détresse respiratoire à la naissance, motivant un transfert à l'inselspital pour suite de prise en charge (pas de carnet de santé). S/p surdosage de Gentamycine à la naissance (3 doses journalières au lieu de 1 dose) suivi par l'Inselspital. Dernier contrôle en août 2018 en raison du risque d'ototoxicité revenant normal anamnestiquement. Contrôle rénal dans la norme. Nebilet 2.5 mg 2x/j dès le 14.08.2018 Suivi des paramètres nécrose Nécrose aseptique FICAT IV de la hanche G traitée par arthroplastie totale de la hanche le 11.07.2018 Nécrose aseptique spontanée condyle fémoral interne genou G. Gonalgies D d'origine indéterminée (DD : dégénérescence ménisque externe). Nécrose avasculaire stade II condyle fémoral interne, genou G. Arthrose acromio-claviculaire G avec rupture transfixiante du muscle sus-épineux (Dr. X). Status post hémi-hépatectomie droite et cholécystectomie pour abcès hépatique en 2004. Status post résection antérieure par laparoscopie pour une diverticulite récidivante en 2005. Nécrose condyle fémoral interne avec lésion méniscale associée genou gauche. Nécrose condyle fémoral interne genou gauche. Nécrose de la face dorsale de P1 D4 de la main droite à Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et Entebacter complexe cloacae le 06.05.2018. Plaie surinfectée sur nécrose de la face dorsale de P1 D4 de la main droite à Staphylococcus aureus et Entebacter complexe cloacae le 05.06.2018. Nécrose de la tête humérale droite avec parésie du membre supérieur droit probablement d'origine métastatique avec infiltration du plexus brachial, dans un contexte d'adénocarcinome de la prostate Gleason 9 (5+4) (cf. Dx suivant) • Présence de métastases ostéo-condensantes de la tête et de la diaphyse humérale ainsi que de l'omoplate (CT épaule droite 02.08.2019). Nécrose de la tête humérale sur progression de la maladie oncologique avec parésie du MSD dans un contexte d'adénocarcinome de la prostate Gleason 9 (5+4) cT4 cN1 cM0, iPSA 9 ng/ml: • date du diagnostic : 07.12.2016 • histologie (Promed P13101.16) : adénocarcinome acinaire Grade group 5, Gleason score 5+4=9 à gauche et à droite • CT abdominal du 29.11.2016 : lésion irrégulière hétérogène à cheval entre le trigone vésical, la prostate et les vésicules séminales, avec envahissement des structures adjacentes et obstruction de la jonction urétéro-vésicale droite avec dilatation urétérale et pyélo-calicielle à 3.2 cm, adénopathies le long des chaînes iliaques internes, lésion nodulaire de 5 cm dans la rate. Pas de métastase osseuse ni de lésion hépatique • scintigraphie osseuse le 12.12.2016 : pas d'image en faveur de métastase osseuse • status post-rétention urinaire en décembre 2016, résection large du trigone et mise en place d'une JJ droite (TURP et TURV) • hormonothérapie par Lucrin dès décembre 2016 • nouvelle hydronéphrose droite en août 2017 • PSA septembre 2017 : 6.1 ng/ml (nadir à 0.39 ng/ml en mars 2017) • présentation au tumorboard le 07.09.2017 • radiothérapie à visée de contrôle local de la prostate et des vésicules séminales (74 Gy), adénopathies pelviennes (66 Gy) et ganglions pelviens électifs (50 Gy) jusqu'au 29.12.2017 • scintigraphie osseuse 27.07.2018: progression avec multiples métastases osseuses. Nécrose du condyle fémoral médial du genou gauche. Nécrose du pied G • Occlusion du pontage poplitéo-tibial postérieur distal et des 3 axes jambiers G • Artériopathie obstructive des MI stade IV • Mal perforant plantaire G avec érysipèle du pied le 10.05.2016 • échec d'une recanalisation des artères tibiale antérieure et péronière G le 17.05.2016 • pontage par grande veine saphène inversée poplitéo-pédieuse à G et débridement de plaie du pied G le 23.05.2016 • amputation du 5ème orteil du pied G le 30.05.2016 sur ostéomyélite P1 et MT5 • pontage poplitéo-pédieux du MIG le 24.10.2016 (Dr. X). Nécrose sèche du 1er orteil du pied droit sur AOMI avec : • Status post-angioplastie de la fémorale superficielle et tibiale antérieure le 04.07.2018 • antibiothérapie par Co-Amoxicilline jusqu'au 02.08.2018. Nécrose sèche du 5ème orteil du pied D sur : • status post reprise de la cicatrice du moignon 4ème orteil et amputation sous-capitale du 4ème métatarsien pied D le 23.02.2018. • status post ostéomyélite de P2-P3 4ème orteil pied D avec amputation épibasale de P1 du 4ème orteil pied D le 09.02.2018 Insuffisance artérielle stade 4 des membres inférieurs avec status post plusieurs recanalisations, dernière fois le 11.07.2018. Nécrose sèche talon G Escarre siège. Nécrose tête fémorale D stade Ficat I versus ostéoporose transitoire idiopathique de la hanche. Née à terme à 38 SG, PN 3080 g (P 25-50). Bonne santé habituelle. Vaccinations anamnestiquement à jour. Née à terme, AVB, bonne adaptation néonatale. PN 3000 g Difficulté alimentaire dans le contexte d'une IVRS avec une perte de poids estimée à 3% Otite moyenne aigue G diagnostiquée le 02.12.2016 s/p RGO traité par Omeprazol. Née à 37 1/7 semaines d'aménorrhée par voie basse, grossesse gémellaire bi-choriale bi-amniotique, poids de naissance 2460 g (P10), taille 45 cm (P3), périmètre crânien 31 cm (P<3) s/p hypoglycémie à la naissance. Née à 39 4/7 par accouchement par voie basse spontanée PN 3070 g, TN 47 cm, PCN 33 cm. Bonne adaptation APGAR 10/10/10, pH ombilical 7.23. Constipation traité avec Movicol à la maison. Née à 41 1/7 SG, PN 3190 (P10-25), TN 47 cm ( échec car résistance Co-Amoxicilline pendant 12 jours Culture urinaire Stix et SSU Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pendant 5j Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. Antalgie. Signes de gravité expliqués. Sédiment urinaire. Nitroglycérine Nizoral shampoing 1x/j pdt 7 jour NN à 37 4/7, PN 1960 g (< p3), taille 43.5 cm (< P3), PC 32 cm (P 5-10) • retard de croissance dysharmonieux intra-utérine d'origine indéterminée • Sd VACTREL S/p Wet-lung syndrome S/p Hypoglycémie néonatale (min. 3.0 mmol/l) retard de croissance S/p Fausse-route dans le cadre IVRS chez patiente avec status post. Atrésie œsophagienne haute avec fistule trachéo-œsophagienne Type IIIb, opérée Bronchite obstructive en 2017. Sp Insuffisance respiratoire sur grippe à Influenza A NN prématuré 33 4/7 SG jumeau 2 sur FIV, PN 1440 g (P3), TN 41 cm (P3-5), PCN 28.5 cm (P3) Suspicion d'ALTE sur over-feeding (240 ml/kg/j) NNT à 38 4/7 SG avec PN 2290 g (< P3), TN 45 cm (< P3) et PCN 31.5 cm (< P3) Groupe sanguin A+. S/p Hypotension néonatale réfractaire d'origine indéterminée. S/p RCIU harmonieux et hyperbilirubinémie. NNT, AVB, PN 3390 g, période sp OMA G NNT 37 6/7, Insuffisance respiratoire dans le contexte d'une bronchiolite à RSV en mars 2018 Consultation le 09.07 pour inconfort abdominale. NNT 38 NNT 39 4/7 SG, PN 3550 g. Grossesse sp, bonne adaptation, premier enfant Nodule de 11 mm du segment postérieur du lobe supérieur gauche Nodule de 8 mm au sein de la base pulmonaire gauche de nature indéterminée Nodule érythémateux face latérale genou droit • 2 nodules érythémateux paume main droite Nodule hilaire droit à la radiographie du poumon. Nodule hypervasculaire de 5 mm dans le dôme hépatique Nodule pulmonaire de 11 mm de diamètre, en position latéro-basale D • chez un patient à faible risque de néoplasie pulmonaire Nodule pulmonaire de 1,2 cm dans le segment postérieur du lobe supérieur droit, hautement suspect, pas de métastase visible. Hypercaptation SUV 9,2. Tumorboard 06.09.2017 demande de ponction-biopsie. Hospitalisation élective en raison du haut risque de complication pneumothorax. Nodule pulmonaire de 5 mm de diamètre dans le segment antérieur du lobe supérieur droit découvert lors d'un CT-scan thoraco-abdominal du 30.01.2016. Nodule rénal droit suspect de néoplasie au CT scan abdominal du 17.08.2018. Nodule sous-cutané dans la région prétragienne gauche avec épaississement du tissu sous-cutané DD kyste sébacé Nodule sous-pleural dans le segment latérobasal du lobe inférieur droit, découverte fortuite le 28.08.2018 Nodule surrénalien gauche Nodules le long de l'arc bronchique d'origine indéterminée le 05.05.2018 Asthme traité Dyslipidémie Consommation d'alcool à risque BPCO & SAOS nécessitant de CPAP pendant la nuit Nodules le long de l'arc bronchique d'origine indéterminée le 05.05.2018Asthme traité Dyslipidémie Consommation d'alcool à risque Surpoids BPCO & SAOS appareillé Nodules pulmonaires du lobe moyen et de la lingula de découverte fortuite le 19.08.2018 • DD : emboles septiques, tumorale, origine fongique Non non non non Non confirmée Bébegramme Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu Non connu non connu non connu Non coonu Non suturée non suturées non suturées Nopil 800/160 mg 1/2 cpr 2x/jour pendant 5 jours Noradrénaline du 23 au 25.08.2018 Dobutamine du 23 au 24.08.2018 Pipéracilline-Tazobactam du 20.08.2018 au 24.08.2018 Methylprednisolone du 24.08.2018 au 27.08.2018 Imipenem dès le 24.08.2018 (prévu pour 7 jours, à réévaluer selon évolution clinique) Laparotomie exploratrice, lavage péritonéal 10l et colostomie terminale selon Hartmann sans résection le 23.08.2018 (Daler, Dr. X) 1 Jackson D dans le Douglas, 1 Jackson G à côté du colon G Intubation et ventilation mécanique du 23.08.2018 au 25.08.2018 Sonde naso-gastrique dès le 23.08.2018 Cathéter artériel radial droit du 23 au 25.08.2018 VVC jugulaire droite dès le 23.08.2018. Transcathéterisme le 25.08.2018 pour 4 voies VVC fémorale droite du 24 au 25.08.2018 Nutrition parentérale dès le 25.08.2018 Noradrénaline le 14.08.2018 au 15.08.2018 Cf. problème spécifique. Noradrénaline le 28.08.2018 Meropenem du 28.08.2018 au 02.09.2018 Noradrénaline 0,05 ug/kg/min puis 0.1 ug/kg/min Dobutamine 5 puis 10 ug/kg/min Aspirine 250 mg Héparine 3600 U US cardiaque (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi septale antérieure basale, une hypokinésie modérée de la paroi antéro-basale et une hypokinésie minime du septum moyen et de la paroi latérale moyenne. FEVG à 40 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Minime épanchement péricardique circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. L’examen du jour montre des images compatibles avec un STEMI antérieur. L’épanchement péricardique est petit (diamètre max 5mm) et sans répercussion hémodynamique franche (ébauche de compression de l’OD). Après discussion avec le cardiologue interventionnel de garde (Dr. X), un traitement médicamenteux semble l’alternative la plus appropriée (douleurs > 13 heures, âge et étendue de la nécrose (ondes Q en ant.) avec risque de perforation lors de la revascularisation). Normochrome, normozytäre Anämie im Rahmen der Hauptdiagnose Subsegmentäre Lungenembolie im posterobasalen Segment des linken Unterlappens am (03.08.2018) • initial sous Xarelto, changements sur Clexane en cas de vomissements répétés • De nouveaux changements sur Xarelto en cas de nausées régressives le 20.08.2018 Anticoagulation thérapeutique Palpitations avec tachycardie • DD Hyperthyroïdie chez la thyroïde métastatique EKG du 13.08.2018 : tachycardie sinusale, type gauche, pas de bloc AV, QRS non élargi, pas d'indice d'ischémie Augmentation chronique des paramètres inflammatoires connus au labo du 31.08.2018 DD : tumorale probable DD : post-opératoire Suivi biologique et clinique Normochrome, normozytäre Anämie • Laboratoire 17.07.2018 : Hb 77, MCV 88, MCH 29 • 1 EC le 17.07 et 1 EC le 18.07.2018 Normolytoral à domicile Consignes de surveillance Contrôle dans 48 heures chez le pédiatre si persistance de l'état fébrile Normolytoral à domicile Poursuite probiotique Contrôle en cas de signes de déshydratation (expliqué) ou péjoration de l'état général Normolytoral Consignes réhydratation Antipyrétiques Contrôle chez le pédiatre dans 48 heures Coproculture viro et bactério en cours Normolytoral sachets Dafalgan en réserve Pérentérol sachet Normolytoral si diarrhée Perentérol 500 mg le premier jour puis 250 mg/jour pendant 5 jours Dafalgan si fièvre Normolytoral si vomissements Normolytoral si vomissements Normolytoral si vomissements Normolytoral si vomissements ou diarrhée Normolytoral Conseil hydratation Traitement symptomatique Contrôle chez le pédiatre dans 24h Reconsulter si péjoration ou signes de déshydratation Normolytoral Conseil hydratation Traitement symptomatique Reconsulter si péjoration de l'état général, fièvre ou douleurs à la FID ou signes de déshydratation Notfallset : Prednison 50mg + Xyzal 5mg pris directement après la piqûre Prednison 50mg + Xyzal 5mg pour encore 4 jours Wiedervorstellung bei Zustandsverschlechterung Notion anamnestique d'hématémèse et hématochézie d'origine indéterminée le 02.08.18 : • avec Hb à 159 g/l stable Notion d'angor instable (Hospitalisation soins intensifs HUG, 2001) Notion d'angor instable (Hospitalisation soins intensifs HUG, 2001) Notion d'antécédents de cancer de la prostate et de la vessie (pas de documents disponibles) Notion d'apnée de sommeil appareillée. Surdité. Notion d'AVC mineur de la fosse postérieure manifesté par des troubles de la marche le 10.03.2018, non confirmé. AVC ischémique sylvien gauche d'origine cardio-embolique probable dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche manifesté par un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit le 20.12.2016. Bradycardie sinusale asymptomatique d'origine médicamenteuse le 22.02.2016. Hernie discale L4-L5 opérée en 2010. État anxio-dépressif avec crise de panique. Accident de la voie publique sur crise d'épilepsie en 1976. Opération des deux ménisques dans les années 1970. Appendicectomie en 1956. Notion de crise hypertensive au décours. Notion de crise hypertensive au décours sur angoisse. Notion de démence sans précisions (bilan au Centre Leenaards, Lausanne, en 2015 environ). Notion de Diabète de type 2 dans le passé actuellement sans thérapie • HbA1c le 09.02.2018 : 5.7 Fibrillation auriculaire depuis 2016 • Xarelto 20 mg/j arrêté en raison de saignements rectaux et nasaux • Eliquis 5 mg 2x/j dès le 07.03.2018 Cardiopathie hypertensive Gonarthrose gauche (07.02.2018) Polyarthrose avec PTH à gauche • infection de PTH gauche avec abcès pertrochantérien à Citrobacter Koseri ESBL le 07.02.2018 • Débridement et changement de la tête de prothèse le 12.02.2018 (Dr. X) • plusieurs infections de prothèse à gauche avec abcès du psoas le 03/2016 Débridement et changement de prothèse le 17.03.2016 Syndrome douloureux chronique dans le contexte d'un Adénocarcinome du rectum Hypothyroïdie subclinique Notion de gastrite probablement à Hélicobacter pylori en 1996 et 2006. Notion de maladie de Lyme • traité par doxycycline et azithromycine il y a quelques années (sérologie positive et polyarthralgie), et repris récemment à cause des douleurs Notion de migraine avec : • IRM de novembre 2013 : nombreuses lésions de la substance blanche prédominant dans les régions périphériques en faveur d'une atteinte microangiopathique telle que l'on pourrait le voir chez les patients migraineux. Pas d'autre anomalie. Notion de polypnée à la naissance. Notion de polytraumatisme suite à une chute dans l'enfance. Notion de rhumatisme articulaire dans l'enfance. Notion de pseudo-épilepsie multi-investiguée. Notion de trouble de déglutition avec une toux chronique grasse anamnestique. Notion de trouble de déglutition avec une toux chronique grasse anamnestique. Notion de troubles comportementaux • notamment anosognosie DD dénis des limitations, attitude oppositionnelle aux soignants externes • pas mise en évidence lors du séjour. Notion d'HCT légère non traitée. Notion d'HCT légère non traitée. Nourrisson de 11 mois est hospitalisé pour surveillance sur épisode de frissons avec cyanose des 4 membres dans le contexte d'un état fébrile. Sur le plan infectieux, Samuel présente une angine en guérison. Il est afébrile depuis le 30.08. à 18h20 (39.6°C rectal). Un bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire (CRP 46 mg/l, leucocytose 18.3 G/l). Au vu de la présence d'un foyer, nous ne faisons pas d'investigations supplémentaires. Sur le plan hémodynamique, il n'a pas représenté d'épisode cyanotique. Il reste stable hémodynamiquement pendant toute l'hospitalisation. Les surveillances neurologiques aux 4 heures reviennent normales. Une gazométrie a montré une acidose métabolique avec lactates élevés, résolue spontanément 15h après. Au vu de l'évolution favorable et la clinique rassurante, Samuel peut rentrer à domicile le 31.08.2018. Nourrisson de 7 mois diagnostiqué pour une coqueluche est hospitalisé pour surveillance hospitalière suite à deux épisodes cyanotiques sur quintes de toux. Elle a présenté deux épisodes de quintes de toux avec désaturation à 88% à l'air ambiant nécessitant des mesures conservatrices avec oxygénothérapie à la volée pendant la nuit. Elle n'a pas présenté de cyanose, ni de perte de contact, ni d'hypotonie. Elle est restée stable hémodynamiquement pendant toute l'hospitalisation. Nous recommandons une hospitalisation de 48h à la maman. Au vu de l'évolution favorable avec diminution du nombre et de la sévérité des crises selon la maman, elle ne désire pas rester une nuit de plus. Nous expliquons à la maman les risques et conséquences possibles. Avec le consentement libre et éclairé, la maman préfère rentrer à domicile le 31.08.2018. Nourrisson né à 41 3/7 SA, PN 3030 g (P 10-25), TN 51 cm (P 25-50), PCN 36 cm (P 75). Nourrisson né à 41 3/7 SA, PN 3030 g (P 10-25), TN 51 cm (P 25-50), PCN 36 cm (P 75). Mauvaise prise pondérale. DD: • dysrégulation (troubles de succion déglutition) • maladie organique (métabolique). Hypotonie congénitale d'origine centrale versus périphérique. • Bilan sanguin, métabolique et endocrinologique. • Étude génétique (Prader Willi). • US cérébral. • US abdomino-pelvien. Nourrisson né par césarienne pour non-progression à terme à 40 0/7 SG, PN 3630 g (P 50), TN 50 cm (P 10-25), PCN 35.5 cm (P 25-50). Nous avons fait un bilan biologique qui est sans particularité. ECG normal avec la perte d'onde S en précordial. Sédiment urinaire sans particularité avec érythrocytes glomérulaires à 3 à recontrôler chez le médecin traitant. Suite à la discussion avec le Dr. X, psychiatre de garde, nous adressons le patient pour une évaluation à Marsens. Nous avons fait un bilan biologique qui montre des tests hépatiques perturbés (voir résultats ci-dessus). L'ultrason abdominal montre une morphologie normale, pas de voie biliaire non dilatée, pas d'ascite, bonne circulation veineuse. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes 10-20 au champ. Nous corrélons la perturbation des tests hépatiques à son hépatite B chronique et nous lui conseillons de recontrôler les valeurs chez le médecin généraliste à Barcelone. Au vu de l'hypokaliémie à 3,4 mmol, nous lui prescrivons du potassium effervescent pour 2 jours et Nexium 40 mg pour 7 jours. Nous administrons du paracétamol, du Primpéran et du Buscopan avec une bonne réponse clinique. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 9 mg/l. Pas de perturbation des tests hépatiques ni pancréatiques. Le sédiment urinaire montre des leucocytes et des nitrites. Nous retenons un diagnostic de gastro-entérite d'origine probablement virale ainsi qu'une cystite simple. La patiente sort avec un traitement d'Uvamin pendant 5 jours et du Buscopan et Primpéran en réserve. Elle reconsultera en cas de persistance des symptômes. Nous administrons du Tavegyl 2x 2 mg iv et Solumedrol 125 mg iv en ordre unique. Suite à la prise de traitement avec amélioration des symptômes. Nous laissons le soin au médecin traitant de pister la tryptase. Nous prescrivons de la Prednisolone en schéma dégressif avec Cetallerg et Atarax. Nous avertissons le patient de revenir aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Nous administrons du Tramal 100 mg ainsi que du Sirdalud 4 mg avec un bon effet. Le patient sort avec une prescription de physiothérapie ainsi que du Sirdalud et une antalgie. Il a été informé qu'il ne pourra pas conduire après la prise du Sirdalud, sa femme l'amènera à la maison. Nous administrons un comprimé de Dafalgan 1 g avec une bonne réponse. Nous effectuons un pansement avec du Ialugen. Pour ce qui concerne les piqûres, nous retenons une réaction inflammatoire locale. La patiente prendra un rendez-vous en policlinique de chirurgie vendredi 10.08.2018. Nous administrons une douche entière à la patiente, au vu de l'écoulement séro-purulent actif, avec un nettoyage local. Nous administrons 50 mg de Tramadol à la patiente 30 minutes avant le début du pansement. La patiente a reçu 20 mg de Tramal. Nous faisons une désinfection à la Bétadine et un rinçage abondant avec l'aiguille boutonnée à la solution physiologique de NaCl 0.9%. Le liquide de rinçage revient propre. La collection fait environ 1 x 2 cm de dimension. La patiente rentre à domicile avec instruction pour les douches locales et prise d'antalgie. Elle sera vue demain pour un contrôle clinique à la policlinique de chirurgie. Nous administrons une goutte de Fluorescéine 0.5% dans l'œil droit et n'observons pas de corps étranger. La patiente prendra rendez-vous pour une consultation ophtalmologique en cas de persistance des symptômes. Nous administrons 1 comprimé de Buscopan 10 mg et de Nexium 20 mg qui soulagent les douleurs. Le bilan de laboratoire est aligné. En l'absence de critères d'urgence, la patiente rentre avec la proposition d'un suivi psychiatrique en ambulatoire. Nous retenons les douleurs abdominales liées au stress émotif et nous prescrivons du Buscopan en réserve. Nous administrons 10 mg de Primpéran iv aux urgences. Les nausées reprennent initialement lors du test d'Halmaggi, puis se résolvent. Elle reste asymptomatique par la suite aux urgences. Nous concluons à des vertiges sur un probable vertige périphérique paroxystique bénin et conseillons à la patiente de reconsulter son médecin traitant en cas de récidive. Nous lui conseillons de consulter les urgences en cas de vertiges ne se résolvant pas rapidement, de vomissements à répétition, de céphalées de haute intensité, de déficit sensitivo-moteur ou autres symptômes inquiétants. Nous administrons 10 mg de Primpéran iv et 4 mg de Zofran iv aux urgences, ainsi que du Nexium 40 mg intraveineux, avec un net soulagement des symptômes. Le bilan biologique est aligné, à l'exception d'une leucocytose à 13 G/l, sans autre anomalie, y compris les tests hépato-pancréatiques. Au vu de l'absence de signes de gravité et de la nette amélioration des symptômes lors de son passage aux urgences, nous libérons le patient avec son traitement d'Esoméprazole augmenté à 40 mg 1x/jour comme proposé par son médecin traitant et avec son rendez-vous en psychiatrie fin août, rendez-vous attendu avec impatience par le patient. Nous administrons 10 mg de Morphine iv et 20 mg de Buscopan iv, avec diminution des douleurs abdominales à 5-6/10. Nous effectuons un abdomen sans préparation, qui montre une coprostase sans dilatation majeure des anses grêles ni coliques. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, effectuons un grand lavement avec bon rendement, et la patiente retourne à Marsens en ambulance avec Novalgine d'office et Tramal en réserve. Elle sera revue en contrôle clinique le 10.08.2018 avec un ultrason abdominal à rediscuter selon évolution.Concernant les symptômes urinaires avec sédiment urinaire avec leucocyturie, sans syndrome inflammatoire biologique, nous concluons à une cystite simple et la patiente est mise sous traitement de Nitrofurantoïne pendant 5 jours. Nous administrons 1000 mg de paracétamol, 50 mg d'Ecofenac et 50 mg de Tramal sans bénéfice. Nous administrons donc 20 mg de morphine per os et 2 mg de Sirdalud. Pendant l'observation aux urgences, la douleur s'améliore. Le patient étant en voiture et ne pouvant pas conduire, il sort accompagné par sa fille. Nous prescrivons une antalgie et du Sirdalud, puis proposons de voir la suite avec son médecin traitant, pour prévoir une IRM ou des infiltrations. Le patient a été informé qu'il ne peut pas conduire. Nous administrons 1000 mg de paracétamol, 75 mg d'Ecofenac iv, 100 mg de Tramal et Sirdalud 4 mg. Mme. Y reçoit aussi du Primpéran iv suite à la présence de nausées dues à la prise du Tramal. Mme. Y est soulagée de la douleur et rentre à la maison avec une antalgie et du Sirdalud. En cas de persistance des symptômes, nous conseillons de voir avec le médecin traitant (que Mme. Y choisira), pour d'éventuelles investigations complémentaires. Nous administrons 2 mg de Tavegyl iv et 125 mg de Solu-medrol iv, avec 1500 ml de NaCl 0.9% sur 4 heures. La patiente reste hémodynamiquement stable avec de bonnes saturations à l'air ambiant durant les 7 heures de surveillance aux urgences. La FSC est dans la norme sans hyperéosinophilie. La patiente évolue bien cliniquement, avec résolution des symptômes. La tryptase est dosée et les analyses envoyées en externe au laboratoire du CHUV, les résultats sont à pister par l'allergologue traitant. La patiente rentre à domicile avec traitement de Prednisone et d'Aerius d'office pendant 5 jours pour suspicion d'oedème de Quincke, et un contrôle à prévoir chez le Dr. X dès que possible (en vacances actuellement). Nous administrons 50 mg de Tramal aux urgences avec un bon effet clinique et diminution des douleurs à la mobilisation. Le patient rentre à domicile avec un traitement d'antalgie et anti-inflammatoire avec protection gastrique, Sirdalud pour 5 jours, et prescription de 9 séances de physiothérapie. Nous informons le patient de ne pas conduire dans les 8 heures après la prise de Sirdalud. Nous lui conseillons de reconsulter aux urgences en cas de perte de force ou de sensibilité. Nous lui conseillons de consulter son médecin traitant en cas de persistance des douleurs malgré le traitement instauré. Nous administrons 50 mg de Tramal gouttes aux urgences, avec bon effet clinique. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique en réserve. Nous administrons 50 mg de Tramal, 4 mg de Sirdalud et 6 mg de morphine iv. Nous effectuons une radiographie du thorax, s'agissant de nouvelles douleurs dorsales, qui est dans la norme. Nous adressons le patient à la consultation angiologique afin d'effectuer un bilan artériel des MI, les douleurs présentées ressemblent à une claudication vasculaire. Poursuite de la mobilisation libre, sans restriction. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Nous agendons la date opératoire pour le 7.9.2018 pour l'ablation totale du matériel d'ostéosynthèse du calcanéum gauche. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. À prévoir 4-6 semaines d'arrêt de travail à 100% et des séances de physiothérapie de mobilisation et des massages. Nous allons attendre les résultats de la rhumatologie et nous le verrons ensuite pour un CT et un contrôle radioclinique. Si la situation se péjore, nous pourrions envisager une arthrodèse. Nous pouvons écarter l'implantation d'une prothèse. Nous appelons le Dr. X, opérateur, qui recommande de réaliser une compression locale et un pansement compressif. En cas de persistance des saignements, le patient va consulter le Dr. X cet après-midi. Nous appelons le psychiatre de garde pour un avis. Il ne retient pas d'indication pour une hospitalisation à Marsens. Le patient peut donc rentrer à domicile mais doit appeler le lendemain matin à 8h pour prendre le rendez-vous le jour même au RFSM. Le burn-out est suspecté. Nous informons la femme du patient qui va s'assurer que le patient prenne bien son rendez-vous et qu'il peut être amené à la consultation par son collègue. Nous appliquons de la glace et des compresses Hémostop, avec arrêt du saignement. Nous appliquons un pansement compressif, et le patient sera revu dans la journée du 02.08.2018 par son médecin traitant afin de contrôler l'évolution. Nous appliquons une crème Ialugen sur la lésion et appliquons un pansement. Le patient sera revu en contrôle en policlinique de chirurgie le 03.08.2018. Nous arrêtons tout traitement de contention externe. Vie normale. Traitement terminé. Nous attendons de voir l'évolution et la patiente sera revue dans une semaine pour contrôler l'effet de cette mesure. Nous attendrons que le patient soit vu par le Dr. X pour le bilan angiologique et éventuellement l'embolisation de la veine pouvant créer les compressions. Nous le reverrons le 17.09.2018 pour un contrôle clinique. Nous autorisons la patiente à stopper le port du plâtre Sarmiento au profit d'une attelle Vacotalus. Nous la reverrons le 19.09.2018 comme prévu pour le contrôle à 3 mois. D'ici-là, le protocole de pansement est de la Bétadine tulle. Nous autorisons l'opération qui aura lieu le vendredi 17.08.2018. Nous avions déjà expliqué au patient que les douleurs dues à une fracture des processus transverses pouvaient persister durant plusieurs mois malgré qu'il s'agisse d'une fracture innocente. Néanmoins, vu l'apparition d'une importante irradiation des douleurs dans la jambe D, nous organisons une IRM afin d'écarter l'apparition d'une hernie discale. Prochain contrôle pour discuter des résultats. Nous avons à disposition des radios effectuées par le médecin traitant qui montrent un tassement de L1 qui évolue défavorablement dans les radios de suivi. Nous avons ce jour une longue discussion avec Mme. Y au sujet de sa situation. Depuis qu'elle possède une chaise roulante électrique, elle a gagné plus d'indépendance et nous remarquons globalement une amélioration de sa qualité de vie. Mme. Y souhaiterait vraiment pouvoir marcher tous les jours, même pour de courts trajets, à l'aide du rolator, et ceci indépendamment. J'explique à Mme. Y que je pense qu'une marche seule à l'aide d'un rolator est trop dangereuse. Je préférerais qu'elle reste accompagnée d'une infirmière du foyer lors des déplacements en rolator. Je rends toutefois attentive Mme. Y du risque élevé de refracture. Sous réserve que le physiothérapie estime les déplacements sûrs, je n'ai formellement pas d'opposition aux déplacements indépendants en rolator 3x/jour, pour les repas. Toutefois, en cas de moindre doute ou insécurité, je préfère qu'elle soit accompagnée. L'évolution globale est favorable sous physiothérapie. Je pense qu'il est important de pouvoir continuer ce traitement afin de tonifier la musculature. Je lui prescris encore 9 séances de physiothérapie à sec et 9 séances en piscine. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation d'ici 6 mois (13.2.19) pour une réévaluation radio-clinique.Nous avons changé le plâtre de Softcast et remis un plâtre antébrachial du scaphoïde de Paris fendu. La radiographie post-plâtre est satisfaisante. La patiente peut regagner son domicile accompagnée de sa mère et sera vue en policlinique d'orthopédie en début de semaine prochaine. Nous avons demandé l'avis de l'assistant d'orthopédie et du pédiatre de garde de l'HFR-Fribourg, qui ne voient pas d'indication opératoire. Nous mettons en place un traitement par antalgiques simples et la surveillance chez le médecin traitant ou aux urgences en cas de péjoration des symptômes. La famille étant en Suisse pour un court séjour, ils consulteront leur médecin traitant en Allemagne dès la fin de la semaine. Nous avons discuté avec la patiente. Nous lui proposons de prendre un demi-comprimé cette nuit pour dormir et de consulter son médecin traitant le matin du 28.06 pour adapter le dosage ou changer le traitement. La patiente peut regagner son domicile. Nous avons effectué des examens biologiques qui ne montrent pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests prancréato-hépatiques. Nous introduisons des antalgiques simples avec Primperan 10 mg iv et Nexium 20 mg, avec une bonne progression au niveau de la douleur. Le patient regagne son domicile avec un traitement symptomatologique et la proposition de consulter à la filière des urgences ambulatoires le 29.08.2018. Nous avons effectué la radiographie du genou droit qui ne montre pas la présence de fracture, mais la présence de gonarthrose tricompartimentale. Nous prescrivons une antalgie avec AINS et IPP avec une proposition de prendre rendez-vous avec le Dr. X, orthopédiste, si persistance des douleurs. Nous avons effectué le bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, avec un LDH à 548 U/l. La radiographie du thorax est dans la norme. ECG sans particularité. Premier train de troponines est 5 ng/L et deuxième train est à 6 ng/L. Nous concluons à des infections des voies respiratoires supérieures, le patient rentre à domicile avec le traitement symptomatique. Nous avons effectué un bilan biologique qui montre une CRP en diminution à 40 mg/L sans leucocytose avec légère hyponatriémie à 136 mmol/l et hypokaliémie à 3,6 mmol/l. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes à 11-20 sur le champ, sans présence de sang ce qui nous permet d'écarter raisonnablement la présence d'un possible calcul. Comme le résultat de l'uroculture est positif pour E. Coli +++ et Staphylococcus hominis et qu'il nous parvient durant la soirée du 21.08.2018, résistant à la Ciprofloxacine, nous rappelons la patiente pour qu'elle revienne aux urgences demain, le 22.08.2018, pour changement de traitement antibiotique par Amoxicilline pour 7 jours. Nous avons effectué un ECG qui est dans la norme. Nous avons gardé la patiente sous surveillance aux urgences pendant 30 minutes, ce qui nous a permis d'écarter la cause cardiaque et d'attribuer les palpitations à l'anxiété. Nous avons effectué un scanner abdomino-pelvien natif, qui nous a permis d'exclure un calcul et une hydronéphrose. Au vu d'un sédiment urinaire avec présence d'une hématurie avec 6 à 10 érythrocytes par champ, sans leucocyturie et des douleurs malgré un traitement antalgique, nous effectuons également un scanner injecté, qui nous a permis d'exclure la présence d'une masse et une pyélonéphrite. Nous pouvons conclure qu'il s'agit d'une hématurie sur probable passage de calcul et nous conseillons la poursuite du traitement antalgique. Suite chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Nous avons effectué une radiographie de la main gauche qui était suspecte pour une fracture. Le père de la patiente sera contacté par le Dr. X, chef de clinique en orthopédie, le 23.08.2018 pour l'informer du diagnostic, la patiente étant rentrée à domicile avec des antalgiques ce jour. Elle se présentera donc demain, 23.08.2018 pour mise en place d'une immobilisation par attelle Édimbourg. Nous avons effectué une radiographie de l'avant-pied qui n'a pas montré de fracture. Nous avons demandé un avis orthopédique au Dr. X, du service d'orthopédie, qui propose le port de semelle rigide à but antalgique, cannes anglaises selon douleurs et pas de prophylaxie antithrombotique. Nous proposons un retour à domicile avec antalgie simple (Ecofenac 50 mg + paracétamol 1 g jusqu'au 06.07.2018), béquilles et arrêt de travail jusqu'au 06.07.2018. Le patient ira en contrôle chez son médecin traitant ou aux urgences si mauvaise évolution. Nous avons fait le bilan biologique qui revient à la norme. Le sédiment urinaire est propre avec leucocytes + 3-5 dans le champ. Les radiographies de la colonne cervicale ne révèlent pas la lésion osseuse traumatique. Nous proposons au patient de porter la minerve pour 5 jours jusqu'au contrôle chez son médecin traitant. Nous avons fait une radiographie du genou droit qui montre une arthrose tricompartimentale du genou droit. La radiographie de la main droite nous a permis d'exclure un corps étranger, au vu de la présence d'une plaie d'1 cm à l'hypothénar inférieur droit. Le patient est sorti avec une ordonnance pour une antalgie. Nous avons longuement rassuré Mme. X de l'impossibilité d'un décès secondaire à une xérostomie et lui proposons de poursuivre le traitement de Cettalerg à raison de 1x/jour pour la prise en charge symptomatique du prurit cutané. Nous expliquons à la patiente la possibilité d'effectuer un bilan afin de rechercher l'étiologie du syndrome sec et lui proposons donc de rediscuter avec son médecin traitant ce jeudi lors de sa consultation. Nous revoyons avec la patiente les techniques inhalatrices du Ventolin aérosol et du Diskus de Seretide qu'elle maîtrise en fin d'entretien. Le bilan biologique permet d'exclure un diabète sucré avec une glycémie capillaire à 7,2 mmol/l ainsi qu'une hyponatrémie secondaire dans le contexte de l'augmentation de l'hydratation per os afin de diminuer le sentiment de xérostomie. Nous avons reçu l'avis du Dr. X, médecin chef de radiologie de Balgrist, qui dit également que la masse peut être une tumeur neurogène bénigne, un aspect malin ne peut pas être complètement exclu. La patiente souhaite l'ablation de cette tumeur car elle a de plus en plus de douleurs. On discute avec elle de faire une voie d'abord sur la face médiale du métatarse 1 et ensuite on va passer sous le muscle au niveau de l'espace intertarsien et on pourra faire une ablation de cette tumeur pour envoyer une histologie. En même temps, nous allons également débrider l'exostose au niveau du métatarse 1. Nous avons tourné autour de ce cas longtemps. Il reste une gêne concrète au niveau de son poignet qui fait penser à une compression du nerf cubital à ce niveau. Malgré les comorbidités importantes du patient, il me semble parfaitement justifiable de proposer une neurolyse du nerf cubital au niveau du poignet gauche. J'informe le patient du déroulement intra et postopératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue en ambulatoire le 21.08.2018. Nous avons un axe en valgus assez prononcé, asymptomatique qui nécessite une observation chez ce patient de presque 13 ans. D'autre part, il présente un pied plat planovalgus discret qui peut encore accentuer la situation. Je lui prescrit des semelles orthopédiques avec soutien de la voûte longitudinale. Je le reverrai dans 6 mois pour une réévaluation de la situation. Nous commençons par maintenir l'antibiothérapie (Co-Amoxicilline 1 g 3 x /jour pour 2 semaines). Dans un 2ème temps, des soins de la plaie seront prodigués tous les 2 jours à domicile par sa femme avec de l'Aquacel argent et Prontosan. Nous le reverrons dans 2 semaines. D'ici là, il va prendre contact avec sa dermatologue afin de savoir s'il peut diminuer la dose de corticoïdes.Nous concluons à des douleurs abdominales d'origine indéterminée. Au vu du suivi débuté par son médecin traitant, nous laissons la patiente rentrer à domicile et lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences. Nous lui demandons de revoir son médecin traitant en fin de semaine pour un contrôle clinique. Nous concluons à des nausées dans un contexte oncologique, sans autre explication traitable au problème actuel, et après discussion avec le patient, il rentre à domicile avec un traitement de Primpéran à prendre avant chaque repas en prévention des nausées. Nous concluons à des vertiges d'origine périphérique ; le Dix Hallpike positif à gauche provoque des vertiges et nausées. Nous réalisons une épreuve de Semont avec amélioration clinique. Mme. Y rentre avec prescription de Motilium en R. Consignes de consulter l'ORL en ambulatoire. Nous concluons à une possible otite externe aiguë débutante et instaurons un traitement topique par Panotile 4-5 gouttes 2 à 4 x/J et un traitement anti-inflammatoire par AINS et Dafalgan. En cas de non-amélioration, le patient est avisé de consulter son médecin traitant ou un service d'urgences. Nous concluons à une probable dermatite de contact allergique aux produits de rasage versus dermatite de contact irritative mécanique au rasage, et le patient rentre à domicile avec un traitement par Fucicort crème pour 7 jours, à arrêter en cas de non-amélioration après 4 jours et nous lui conseillons de reconsulter dans ce cas. Nous lui conseillons de stopper définitivement l'application de produits de rasage, et de prendre rendez-vous dès que possible chez son dermatologue traitant à Moudon. Nous concluons un probable syndrome du défilé des scalènes à gauche suite à une irritation musculaire en faisant du paddle (DD : hernie cervicale) et donnons au patient de l'antalgie avec amélioration partielle. Il rentre avec une ordonnance pour de l'antalgie en réserve et un contrôle chez le médecin traitant si persistance des douleurs. Il est invité à consulter les urgences si syndrome moteur. Nous confectionnons un nouveau Schlupfgips à porter pour 4 semaines. Nous lui prescrivons des chaussures orthopédiques. Poursuite des séances d'ondes de choc. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle radioclinique. Nous confirmons la probable nécessité de prolongation de la spondylodèse en L4-L5. Avant de planifier une intervention, qu'elle soit par abord antéro-latéral ou par reprise postérieure, nous complétons le bilan par une IRM avec séquences discales. Prochain contrôle pour discuter des résultats et de la suite de prise en charge. Nous confirmons l'indication à une décompression du canal L3-L4 et fixation inter-épineuse par PAD, décompression du récessus L4-L5 D et foramen L5-S1 D. Mme. Raemy est clairement informée des risques, des bénéfices et du déroulement de l'intervention et nous donne son accord. Le formulaire de consentement éclairé est rempli en sa présence et lui est remis pour réflexion et signature. Une date opératoire est fixée au 17.08.2018. Nous conseillons à la patiente d'attendre encore 2 semaines avant de reprendre progressivement les activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous conseillons à la patiente de contacter son médecin traitant pour un changement de thérapie antimycotique. Nous conseillons à la patiente de faire des massages au niveau des cicatrices à l'aide de la crème Keli-med. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous conseillons à la patiente de ne pas encore reprendre les activités sportives pour encore 2 semaines, puis reprise progressive selon tolérance. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous conseillons à la patiente d'effectuer régulièrement des séances d'étirement du fascia plantaire. Poursuite du port de la semelle avec application locale de crème anti-inflammatoire. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Nous conseillons à la patiente et à sa mère d'éviter toutes activités sportives pour les 2 prochaines semaines (soit jusqu'au 31.08.2018). Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous conseillons à Mr. Y d'effectuer des séances de stretching régulier afin de récupérer de la souplesse de la loge postérieure. En ce qui concerne la tendinite du péronier, nous prescrivons des massages avec de la pommade anti-inflammatoire. Nous le reverrons dans 2 mois pour refaire le point sur la situation. Nous conseillons au patient de bouger son doigt au maximum afin de récupérer une mobilité complète. Ergothérapie en réserve. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition. Nous conseillons au patient de poursuivre les séances de physiothérapie afin d'améliorer encore la musculature avec des poids progressifs. Monsieur Y peut gentiment reprendre ses activités sportives mais toujours avec les mises en garde du physiothérapeute. Prochain contrôle radioclinique début décembre. Nous considérons le traitement terminé. Nous constatons une bonne amélioration clinique (moins de symptômes) et biologique (baisse de la CRP de 120 à 37 mg/l), par contre les résultats de l'hémoculture et de l'Uricult ne sont pas disponibles ce jour ; le patient est donc convoqué la semaine prochaine pour un contrôle clinique et discussion des résultats à la filière des urgences ambulatoires. Nous constatons une neuropathie d'allure périphérique avec fourmillements intéressant les dermatomes S2-S3 à droite, sans déficit moteur ni lumbago. La patiente a reçu l'ordonnance pour de l'antalgie par Tramal et Ecofenac ainsi que de la Pregabaline pour les douleurs neuropathiques. Nous continuons la procédure avec la bottine pour environ 6 semaines, puis réduction de la surélévation de l'arrière-pied. Je la reverrai dans deux semaines pour un contrôle clinique en salle de plâtre. Nous décidons de continuer le traitement conservateur. Actuellement, on n'a pas l'impression d'une infection. Poursuite des pansements avec la Bétadine tule 3 x/semaine par les infirmières des soins à domicile. Contrôle clinique dans deux semaines. On laisse encore les fils. Nous décidons de poursuivre le traitement avec l'Aircast pour 4 semaines au total avec une charge selon douleurs. Prochain contrôle radioclinique à 4 semaines du traumatisme. Arrêt de sport pour 4-6 semaines. Nous décidons de quand même refaire un plâtre redressant en dorsiflexion et en éversion car les derniers essais avaient péjoré la situation. Nous le reverrons dans 1 semaine. Nous décidons de refaire un ENMG. Nous remercions le Centre Neuro Fribourg de bien vouloir convoquer la patiente. Téléphone : 079/707.56.34, en vacances jusqu'à fin août. Nous décidons de traiter la patiente pour une fracture de fatigue au niveau du talus et nous la mettons sous Miacalcic pour 6 semaines avec une immobilisation dans un VACOped en charge selon douleurs, ainsi qu'une prophylaxie anti-thrombotique par Xarelto 10 mg pour 6 semaines. Contrôle dans 6 semaines. Nous décidons d'effectuer une ostéosynthèse par plaque antéro-latérale. Il va se représenter accompagné de son représentant thérapeutique pour signer le formulaire de consentement. Nous décidons d'une fin de traitement dans notre service. La patiente bénéficiera des séances de physiothérapie pour récupération des amplitudes articulaires de la cheville droite. La patiente étant retraitée, elle ne bénéficie pas d'un arrêt de travail. Nous demandons au médecin traitant de recontrôler les tests hépatiques ces prochains jours. Nous demandons des clichés standards de la colonne dorso-lombaire, qui ne montrent pas de tassement ou de trait de fracture. Nous procédons à l'adaptation du traitement antalgique, en introduisant un relaxant musculaire en plus d'une antalgie par AINS et Dafalgan. En cas d'évolution défavorable, la patiente est invitée à consulter son médecin traitant ou à repasser aux urgences. Nous demandons des clichés standards qui montrent une fracture incomplète du corps du scaphoïde stable, incomplète, type A2 selon Herbert. Sur avis orthopédique du Dr. X, nous complétons le bilan radiologique par un CT-scan du poignet. Une immobilisation par plâtre fendu antébrachial est entreprise, suivie d'un contrôle radiologique. Un contrôle clinico-radiologique est prévu à distance d'une semaine à la policlinique d'orthopédie (informations de contact données, le patient appellera pour fixer le rendez-vous). Complément suite au colloque du 04.08.2018 au matin : si déplacement de fracture à une semaine, refaire un CT-scan, en raison d'un doute sur une prise en charge chirurgicale. Un traitement antalgique par Ponstan et Dafalgan est recommandé au patient, et vu qu'il dispose déjà de ces médicaments à domicile, nous ne faisons pas d'ordonnance. Concernant l'égratignure au niveau du nez, nous faisons une désinfection locale par Hibidil et mettons des Stéri-Strips et un pansement local. Nous demandons l'avis de l'assistant d'orthopédie et effectuons une radiographie, qui est sans particularité. Une bande élastique est mise en place et le patient peut rentrer à domicile. Il reviendra à la filière des urgences ambulatoires le lendemain pour mise en place d'une attelle Jeans 20°. Nous proposons une consultation chez le Dr. X, orthopédiste, dans une semaine. Nous demandons l'avis du Dr. X qui demande de débuter une antibiothérapie malgré le test rapide pour la Mononucléose (EBV) négatif, ainsi qu'une dose de corticothérapie. Nous ajoutons une analyse conventionnelle de l'EBV qui est en cours. Le patient reçoit de la Co-Amoxicilline 2.2g iv aux et du Solumédrol 125 mg iv aux urgences. Un relais oral par Co-Amoxiciline 1g 2x/jour pendant 7 jours est prescrit, accompagné de Dafalgan et Brufen. Nous demandons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui conseille de donner une dose unique de Céfuroxime 1.5 g en intraveineuse. Nous rinçons les plaies avec du NaCl 0.9% et désinfectons. Nous suturons la plaie du majeur gauche par 4 points simples à l'Ethilon 4-0 et la plaie du front par 1 point simple à l'Ethilon 4-0. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle des plaies à 48h. Le fil au front sera à enlever par le médecin traitant dans 5 jours et ceux au doigt dans 14 jours. Nous demandons suite de prise en charge en stomatothérapie. Nous demandons un avis au Dr. X qui propose d'élargir le bilan avec une IRM du bras D qui sera effectuée le 21.08.2018. Le patient sera revu à sa consultation le mercredi 22.08.2018. Comme proposition, il s'agit de faire un curetage osseux étendu avec une autogreffe de sa crête iliaque ipsilatérale ; l'IRM devant au préalable donner des informations sur la nature du kyste ainsi que son étendue. L'explication de l'opération est donnée au patient. Il sera revu le 22.08.2018 à la consultation du Membre Supérieur pour signer le consentement et planifier une date opératoire. Nous demandons un avis au psychiatre de garde Dr. X et le patient est transféré à Marsens avec transport interne pour une hospitalisation volontaire. Nous demandons un avis au psychiatre de garde Dr. X, qui après évaluation, ne retient pas de critère d'hospitalisation pour un risque suicidaire, car Mme. Y ne présente plus d'idées noires. Il propose que Mme. Y soit accueillie chez ses parents jusqu'à retour de ses beaux-parents et de son psychiatre traitant. Mme. Y reçoit un n° d'urgence à appeler en cas de difficultés/idées noires. Nous demandons un avis au psychiatre de garde qui pose l'indication à une hospitalisation, soit en volontaire soit sous PAFA. Dans un premier temps, le patient ne semble pas vouloir accepter une nouvelle hospitalisation à Marsens. Il nous demande de demander l'avis de Dr. X, ce qui est fait. Dr. X confirme l'indication à l'hospitalisation. Après négociation, le patient est transféré à Marsens en volontaire. Nous demandons un avis auprès du Dr. X et nous gardons la patiente en surveillance pendant 2 heures. Pour la suite, la patiente ne présente pas de vomissements ni de nausées ni de céphalées. Le statut neurologique reste rassurant. En ce qui concerne la plaie, nous effectuons une désinfection et un rinçage abondant avec NaCl, puis nous suturons avec 3 points d'Ethylon 5.0. Les points de suture seront à enlever dans 5 jours chez le pédiatre traitant (la mère prendra un rendez-vous chez le pédiatre traitant en Italie). La patiente sort accompagnée par sa mère qui reçoit la feuille de surveillance du traumatisme crânien. Nous demandons un ECG qui est dans la norme et un laboratoire qui est aligné avec des troponines qui reviennent à 4ng/L chez une patiente avec douleurs d'une durée >3h (critères rule out). Nous excluons donc une pathologie ischémique myocardique. Nous réassurons la patiente et la laissons rentrer chez elle avec le même traitement prescrit par son médecin traitant. Nous demandons une radio du coude gauche et l'avis de Dr. X, orthopédiste de garde qui a vu la patiente. En raison de fracture de l'extrémité proximale du radius. Nous avons posé une attelle BAB postérieure avec un contrôle radio post-plâtre et un rendez-vous de contrôle dans une semaine dans la clinique orthopédique. La patiente a reçu une ordonnance pour une antalgie par Dafalgan. Nous désinfectons et rinçons au NaCl les plaies et remettons en place un pansement occlusif non compressif avec attelle palmaire pour support et repos. Le patient sera revu à la policlinique d'orthopédie le 27.08.2018. Nous désinfectons la plaie aux urgences puis utilisons la colle dermique et des Stéri-strips. Nous laissons le patient rentrer au domicile avec la feuille de surveillance des traumatismes crâniens légers. Nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences. En cas de douleur, nous préconisons une antalgie simple par Dafalgan 1 g qu'il a déjà au domicile. Nous désinfectons la plaie avec de la Bétadine dermique. Nous faisons une anesthésie locale avec de la Rapidocaïne 1% 100 mg. Nous explorons la plaie qui est propre, sans corps étranger retrouvé. Nous rinçons abondamment avec de la Bétadine diluée. Nous suturons ensuite la plaie avec du fil d'Ethilon 3.0 (8 points simples), puis nous désinfectons de nouveau avec de la Bétadine dermique. Nous remettons à jour le vaccin anti-tétanique du patient. Nous surveillons le patient 6 heures aux urgences, surveillance qui se déroule sans difficulté. Au vu de l'examen clinique, nous laissons le patient rentrer à domicile avec antalgie simple. Nous lui demandons de reconsulter chez son médecin traitant dans 2 jours pour contrôle clinique et réfection de pansement et nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences (feuille de surveillance post-traumatisme crânien léger donnée au patient). Nous lui demandons de faire retirer les fils chez son médecin traitant dans 10 jours. Nous désinfectons la plaie, et sous anesthésie locale à la Lidocaïne, un morceau de verre de 5mm est retiré à la pince par le Dr. X. Nous effectuons un rinçage au NaCl 0.9%, puis posons une tulle bétadinée et un pansement. La patiente sera revue en contrôle le 06.08.2018 en policlinique d'orthopédie. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de péjoration des douleurs, écoulement de plaie, fièvre, frissons, ou autres symptômes inquiétants.Nous désinfectons la plaie puis faisons un pansement occlusif. Nous mettons à jour le vaccin antitétanique du patient. Nous lui demandons de prendre rendez-vous en policlinique orthopédique dans deux jours pour contrôle clinique. Nous désinfectons l'orteil et réalisons une excision de la phlyctène mettant en évidence une goutte de liquide séreux hémorragique, voir purulent débutant. Nous désinfectons la plaie avec de la Bétadine et rinçons au NaCl. Un pansement avec de l'Adaptic est mis en place. Elle se rendra en policlinique d'orthopédie dans 48h pour un contrôle de plaie. Nous devons traiter Mme. Y comme une entorse du Chopart, nous initions dès ce jour une immobilisation par botte plâtrée fermée pour une durée de 6 semaines avec prophylaxie antithrombotique. Nous la reverrons dans 6 semaines. Nous diagnostiquons une hernie ombilicale réductible et proposons un contrôle clinique chez le Dr. X à organiser par la patiente. Concernant la fonction rénale, nous retenons une IRA AKIN I comme diagnostic et hydratons la patiente. Elle rentre à domicile. Nous diagnostiquons une infection urinaire basse et préconisons un traitement par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. La patiente refuse l'antalgie. Contrôle et suivi chez le médecin traitant. Nous diagnostiquons une lésion de Bankart de l'épaule droite. Nous prescrivons la bretelle avec antalgie par AINS et protection gastrique par IPP avec une physiothérapie de mobilisation et contrôle chez le Dr. X dans 2 semaines. Nous discutons avec la patiente de faire une cure d'orteil en marteau des 3ème et 4ème orteils par la technique Pip Tree. Le 4ème orteil va être raccourci et aligné aux autres. Si ça ne suffit pas pour corriger le 3ème avec le défaut rotationnel, nous compléterons avec un embrochage. L'opération est prévue pour le 28.08.2018. La patiente a signé le consentement éclairé après explication du déroulement, des risques et bénéfices. Nous discutons avec la patiente de la poursuite des séances de physiothérapie selon douleurs et des drainages lymphatiques. Elle peut reprendre la charge. Faire attention à ce que la patiente ne fasse pas une épaule gelée. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Nous discutons avec la patiente des possibilités de traitement. Actuellement, il n'y a pas d'indication à une prise en charge chirurgicale (douleurs depuis quelques semaines) et nous préconisons un traitement conservateur. En cas d'échec du traitement conservateur, nous pourrons discuter d'une éventuelle cimentoplastie. Adaptation du traitement par Miacalcic, Mydocalm et Co-Dafalgan. Prochain contrôle le 26.08.2018 pour faire le point sur la situation. Nous discutons avec le patient ce jour des possibilités, mais dans la mesure où celui-ci peut encore pratiquer des activités sportives très soutenues comme la patrouille des glaciers ou de longues promenades, nous pensons qu'il est encore trop tôt pour discuter et planifier une prise en charge chirurgicale chez un patient dont les attentes sont très importantes face à une chirurgie. Afin d'essayer de stabiliser la formation kystique, nous prescrivons au patient de la physiothérapie à but d'onde de choc centré sur le pôle supéro-externe de la rotule D. Nous reverrons le patient dans 1 mois. D'ici là, il aura eu le temps de réfléchir par rapport à ses attentes. Nous discutons avec le patient de poursuivre le traitement avec la semelle de décharge du MTP1. Actuellement, nous avons terminé le traitement et, si nécessaire, le patient peut nous recontacter ou s'il a besoin d'une nouvelle ordonnance pour des semelles. Nous discutons avec le patient des options. Poursuite du traitement conservateur avec des exercices de stretching chaque jour et porter une talonnette. Si cela ne suffit pas, nous pourrons alors discuter d'une prise en charge chirurgicale avec ablation de cette exostose et réinsertion du tendon achilléen. Nous avons expliqué au patient le déroulement de l'opération ainsi que le traitement pour le tendon achilléen. Le patient souhaite essayer le traitement conservateur et, si cela ne suffit pas, il nous reconsultera. Nous discutons avec le patient des possibilités de traitement. Nous proposons d'arrêter définitivement les sports de contact et de pivoter, mais de pratiquer plutôt la natation, le vélo et la course à pied. Le patient va réfléchir quant à une prise en charge chirurgicale consistant en une plastie de LCA ou à la poursuite du traitement conservateur. Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle le 05.10.2018. Nous discutons avec le psychiatre de piquet à qui nous présentons le cas, et une indication est retenue pour une hospitalisation au RFSM à Marsens en mode volontaire (sans contrainte et à la demande de la patiente), départ avec le transporteur interne. Un bilan de laboratoire met en évidence une hypokaliémie légère à surveiller biologiquement. Nous discutons avec l'ergothérapeute afin qu'il modifie l'attelle Stack pour une meilleure hyperextension de l'IPD. Cette attelle est à porter 6 semaines au total. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Arrêt de travail à 100% pour 6 semaines. Nous discutons avec M. Brika, la situation n'est pas assez péjorée selon lui pour envisager une cure d'hallux valgus, nous prescrivons un pansement siliconé en protection du bugnon et le reverrons en cas de péjoration de la situation, avec des radiographies récentes (pied face, oblique et profil) à effectuer avant la consultation. Nous discutons des différentes options thérapeutiques avec le patient, à savoir soit une arthrodèse IPP D2, soit la reconstruction de l'appareil extenseur par une plastie de Snow, soit l'abstention thérapeutique. Le patient étant satisfait de la situation actuelle, il ne souhaite pas de prise en charge chirurgicale pour le moment. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous discutons d'une correction des orteils en marteau et proposons à la patiente une arthrodèse de l'inter-phalangienne proximale pour les orteils II et III par broches, ainsi qu'une capsulotomie de la métatarso-phalangienne. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices, et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'opération est agendée pour le 24.8.2018. Nous discutons largement avec la patiente de sa situation professionnelle. Nous lui proposons de faire des recherches d'emploi à temps partiel dans des activités où elle ne doit pas porter de charge lourde afin de pouvoir s'inscrire à l'Université et finir son Bachelor. Nous envoyons tout son dossier à la patiente pour qu'elle puisse faire les recours qu'elle souhaite à l'AI afin de rediscuter de la situation. La reprise de travail à 100% est effective depuis la date du 01.06.2018. En ce qui concerne les douleurs du pied, nous prescrivons des semelles orthopédiques avec soutien de la voûte plantaire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous discutons longuement avec le patient des différentes alternatives thérapeutiques, à savoir un reconditionnement musculaire global ou une chirurgie, tout en lui expliquant que dans ce contexte de manque de motivation et de l'état des disques, une chirurgie de correction avec décompression et spondylodèse ne pourrait garantir un résultat optimal. Au vu de ce cadre, nous incitons le patient à se motiver à bouger plus, marcher et réaliser des exercices simples de stretching afin de décontracter sa musculature et reconditionner un peu sa situation. Nous lui conseillons également d'utiliser un rolateur. Prochain contrôle dans 4 mois pour faire le point. Nous discutons longuement avec le patient des risques et des bénéfices d'un traitement conservateur vs opératoire (reconstruction du LCA). Comme le patient n'a pas eu d'épisode de lâchage récemment, nous poursuivons avec un traitement conservateur. Reprise du travail à 100% dès le 01.09.2018. Le patient va monter à cheval et va observer si la stabilité est suffisante pour cette activité professionnelle et sportive. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. Nous donnons de l'antalgie aux urgences avec amélioration des douleurs. Étant donné que des pathologies gynécologiques ont déjà été exclues, nous suspectons une lithiase rénale à droite. Nous organisons donc un ultrason pour 10h30 et la patiente rentre avec des filtres à urines. Nous écrivons un courrier à l'AI expliquant notre indication à une reprise à 50% pour le travail habituel du patient pour une résolution plus rapide. Du point de vue médical, il n'y a aucun empêchement à cette reprise. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. Nous effectuons ce jour un soin des plaies avec désinfection à la Bétadine et mise en place d'un pansement sec. Circularisation du plâtre ce jour et, qui sera à porter pour une durée totale de 4 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 4 semaines. Nous effectuons des examens biologiques qui montrent un syndrome inflammatoire avec CRP à 45 mg/l et une leucocytose à 12 g/l sans perturbation des tests hépatiques. Le sédiment urinaire est dans la norme. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons du paracétamol pour la fièvre, le Xyzal et le Solumedrol 125 mg iv avec de bons résultats. Nous proposons l'hospitalisation pour la surveillance de l'hypotension durant son séjour aux urgences, mais la patiente a refusé. La patiente regagne son domicile avec Prednisone 20 mg x3/j et Xyzal x1j pour 5 jours et la consultation à la filière des urgences ambulatoires le 28.08.2018 avec examens biologiques. Nous effectuons des examens biologiques qui ne montrent pas de perturbation des tests hépatiques avec l'hémoglobine à 124 g/l. Le sédiment urinaire ne montre pas de sang mais une infection urinaire asymptomatique. Nous n'avons pas effectué d'examen radiologique parce que la patiente ne présente pas de douleur cervicale à la palpation et à la mobilisation. Nous avons discuté le cas avec Dr. X et nous proposons une antalgie simple et une surveillance neurologique durant la nuit par les proches. Nous avons expliqué que la patiente doit consulter les urgences s'il y a des symptômes comme une confusion, nausées, vomissements ou céphalées fortes qui apparaissent. La patiente regagne son domicile avec antalgie simple. Nous effectuons des examens biologiques qui ne montrent pas de syndrome inflammatoire, ni de trouble électrolytique et pas non plus de dysfonction rénale. La patiente décrit une amélioration des symptômes durant son séjour aux urgences. Elle a refusé une hospitalisation pour surveillance et adaptation du traitement palliatif. La patiente consultera son médecin traitant pour réadapter les traitements en cas de péjoration des nausées et vomissements. Elle peut donc rentrer à domicile. Nous effectuons des examens biologiques qui ne montrent pas de syndrome inflammatoire, pas de dysfonction rénale, pas de perturbation des tests hépatiques. Nous effectuons les D-Dimères à cause des antécédents, avec une suspicion de colite ischémique du côlon descendant, qui reviennent négatives. La radiographie abdominale n'a pas montré d'iléus. Le sédiment urinaire est dans la norme sans leucocytose, pas de nitrate. La patiente a été examinée par Dr. X, qui n'a pas trouvé de problème chirurgical. La patiente rentre à Marsens avec un traitement antalgique et Bioflorin. Nous effectuons des examens radiologiques qui ne montrent pas de tassement ou de fracture sur la colonne lombaire et sur le bassin. Les examens biologiques ne montrent pas de perturbation des tests hépatiques avec une hémoglobine stable à 138 g/l et un sédiment urinaire sans sang. Durant son séjour aux urgences, la patiente marche sans aide et décrit des douleurs supportables au dos avec les antalgiques. Nous introduisons des antalgiques simples avec un bon effet et nous proposons une consultation chez le médecin traitant dans une semaine. Nous effectuons le bilan radiologique qui montre une fracture métaphysaire distale du radius droit avec bascule palmaire. Nous avons demandé l'avis de l'orthopédiste de garde, qui a examiné la patiente et a fait une réduction sous Meopa aux urgences. Il a mis en place un plâtre de Paris BAB. Nous effectuons une radiographie de contrôle post-plâtre avec un bon résultat. Nous avons donné des antalgiques et nous proposons une consultation en policlinique orthopédique le mardi 28.08. Nous effectuons le rappel de la vaccination anti-tétanos, puis une désinfection, rinçage et exploration de la plaie, ne retrouvant pas d'atteinte des structures nobles. Nous prenons un avis auprès du Dr. X, chirurgie plasticien, qui propose un protocole de pansements par Aquacel. Par ailleurs, il verra en consultation le patient le 11.09.2018 à 16h30 pour réévaluation clinique et discussion d'un éventuel geste de reconstruction. Réfection du pansement à 48h en policlinique de chirurgie pour pansement Aquacel. Nous effectuons un bilan biologique qui est dans la norme. Pendant l'observation aux urgences, le patient nous rapporte des idées suicidaires scénarisées, avec la prise de médicaments. Nous demandons un avis au Dr. X, psychiatre de garde, qui après évaluation psychiatrique, organise une hospitalisation en psychiatrie au RFSM de Marsens en mode volontaire. Nous effectuons un bilan biologique qui montre un INR supra thérapeutique à > 5.5, sans autre anomalie, en particulier absence de syndrome inflammatoire. Nous administrons une ampoule de Konakion, 10 mg de Primpéran ainsi que 100 mg de Tramal per os et 1 dose de Zomig. Au vu de l'INR supra thérapeutique, nous effectuons un CT-scanner cérébral qui permet d'exclure une hémorragie spontanée. La patiente reste algique et nous lui administrons 40 mg de Nexium ainsi que 75 mg de Voltaren, ce qui permet d'améliorer partiellement les douleurs. Elle rentre donc à domicile avec un traitement antalgique par Novalgine, Dafalgan et de Sirdalud. Elle reviendra en filière des urgences ambulatoires le 12.08.2018 pour un contrôle clinique et le suivi de son INR. Nous effectuons un bilan biologique qui montre une leucocytose à 19.8 G/l, la CRP est < 5 mg/l. Le sédiment urinaire montre des leucocytes et une hématurie. Nous retenons une cystite simple et nous administrons de l'Uvamine. La patiente devra faire un contrôle clinique et biologique chez son médecin traitant en fin de semaine. En cas de persistance des symptômes ou apparition d'état fébrile, frissons ou douleurs aux loges rénales, elle devra reconsulter. Nous effectuons un bilan biologique qui ne montre pas d'altération. Tests hépato-pancréatiques dans la norme. Le sédiment urinaire est dans la norme. Les radiographies de la colonne cervico-dorso-lombaire ne montrent pas de fracture. La patiente reçoit une antalgie avec Dafalgan Brufen avec une bonne réponse. Pendant l'observation aux urgences, la zone érythémateuse au niveau de L1 disparaît. Nous retenons un diagnostic de contusion lombaire et la patiente sort avec une antalgie par Dafalgan et Brufen. Après discussion au colloque de radiologie, la patiente est reconvoquée pour CT-scan cérébral et contrôle clinique (status ventre et de la colonne). Nous appelons sa mère (seul numéro que nous avons dans le dossier) qui contacte sa fille. Retour à la filière des urgences ambulatoires le 08.08.2018 à 10h45. Nous effectuons un bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire et vitesse de sédimentation dans la norme. La TSH est en cours (la patiente sera rappelée pour le résultat). L'ECG montre une tachycardie sinusale à 104 bpm. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie et des nitrites.Nous administrons 50 mg de Tramal ainsi que 1000 de Paracétamol sans effet. Etant donné que la patiente est toujours algique pendant l'observation aux urgences, nous lui administrons en total 6 mg de Morphine en titration, 2 mg de Sirdalud, 1 mg de Temesta et 75 mg d'Ecofenac. La patiente reste tachycarde, raison pour laquelle nous administrons 25 mg de Beloc aux urgences en ordre unique. Pour l'infection urinaire, nous lui prescrivons de la Furadantin 100 mg pendant 5 jours. Nous retenons des douleurs musculaires d'origine indéterminée et pour lesquelles nous mettons en place un traitement avec Ecofenac 75 mg, car la patiente a été soulagée à la dernière administration avant la sortie. Elle prendra un rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en fin de semaine prochaine. Nous lui prescrivons aussi de l'Inderal 10 mg 1x/jour, durée à réévaluer lors du contrôle chez son médecin traitant et selon le résultat de la TSH. Nous effectuons un bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, l'examen clinique ne révèle ni lymphangite ni adénopathie. Nous laissons le traitement antibiotique mis en place la veille, le patient se présentera comme prévu pour un contrôle clinique chez le pédiatre le 25.06.2018. Le patient et sa maman sont informés de contrôler la lésion et de reconsulter en cas d'apparition d'une lésion compatible avec un érythème migrant. Nous effectuons un bilan biologique qui revient dans la norme. La manœuvre de Hallpike est positive à droite. Nous effectuons la manœuvre de Semont. Pendant l'observation aux urgences, la patiente se sent mieux. Elle n'a pas de vertiges au lever et des vertiges légers au changement de position. Le Romberg est tenu. Nous lui donnons la carte du Dr X, ORL, chez qui elle devra prendre un rendez-vous. Pour ce qui concerne la tension, nous mettons en place un traitement par Amlodipine 5 mg 1x/jour. La suite de la prise en charge se fera chez son médecin traitant. Nous effectuons un bilan radiologique ce qui nous permet d'exclure toute fracture. Nous proposons un traitement symptomatique à but antalgique avec bande élastique et antalgie/AINS. Le patient consultera son médecin traitant si persistance de douleurs. Au vu d'une charge impossible suite aux douleurs, nous proposons une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg avec des cannes anglaises et charge selon douleurs. Nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre pas de fracture. Nous retenons le diagnostic de contusion avec hématome au quatrième doigt. La patiente regagne son domicile avec traitement symptomatique (antalgie, glace). Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant si péjoration des symptômes. Nous effectuons un bilan sanguin qui revient dans les normes. Nous pouvons exclure une thrombose veineuse profonde et retenir le diagnostic de douleurs probablement musculo-squelettiques. La patiente regagne son domicile avec des antalgiques simples. Nous effectuons un CT-scan cérébral qui ne montre pas de saignement ni de thrombose. Aux urgences le patient reste stable et sans douleur. Après avoir exclu toute autre cause cérébrale, nous retenons une probable migraine avec aura. Il devra reconsulter en cas d'apparition de nouveaux symptômes ainsi que signes neurologiques. Nous effectuons un CT-scan cérébral qui ne montre pas d'hémorragie ni de lésion ischémique. Nous retenons un accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire et nous administrons 250 mg d'Aspegic iv. Nous discutons avec la représentante thérapeutique du patient qui est tout à fait d'accord avec les limitations thérapeutiques qui nous ont été données à l'arrivée du patient. Nous prescrivons un traitement d'Aspirine Cardio et le patient rentre au foyer. Nous effectuons un ECG qui est dans la norme et un laboratoire qui montre une hyponatrémie hypo-osmolaire à 127 mmol/, probablement sous le traitement diurétique, que nous traitons avec une perfusion de NaCl 0.9% 1000 ml. Etant donné l'hypertension sévère nous passons un push d'Isoket, de l'Adalat et Amlodipine qui permet de baisser la tension à 131/76 mmHg. La patiente est toujours asymptomatique. Finalement, concernant les douleurs épigastriques, le laboratoire permet d'exclure des troubles hépatiques, pancréatiques ou cholestatiques. Nous posons donc le diagnostic de douleurs d'origine indéterminée, probablement somatoformes. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant. Nous effectuons un ECG qui est dans la norme. Le bilan biologique montre une perturbation des tests hépatiques ainsi qu'une polyglobulie avec une hémoglobine à 183 g/l et des leucocytes à 14.1 G/l. Les troponines reviennent négatives. Le score de Genève étant à 2, nous demandons des D-Dimères qui reviennent négatifs. La radiographie du thorax est dans la norme. Pour la douleur, le patient reçoit du Paracétamol 1000 mg, 75 mg d'Ecofenac et 40 mg de Nexium avec une amélioration des douleurs. Nous retenons le diagnostic de gastrite aiguë et le patient peut rentrer à domicile avec un traitement d'épreuve par Pantozol 40 mg pendant 2 semaines. Il devra faire une prise de sang de contrôle chez son médecin traitant dans une semaine pour contrôler les tests hépatiques. La suite de la prise en charge pour la polyglobulie, probablement dans un contexte de syndrome d'apnées du sommeil, se fera également chez son médecin traitant. Nous effectuons un ECG qui est sans particularité. Le bilan de laboratoire est dans la norme, les troponines sont à 4ng/L, ce qui nous permet d'exclure raisonnablement un syndrome coronaire aigu. La radiographie du thorax est sans particularité. En ce qui concerne la sensation de fatigue et de faiblesse, nous effectuons aussi un test de Shellong qui est dans la norme. Nous retenons une origine musculo-squelettique et nous prescrivons du Dafalgan en réserve en cas de douleurs. La patiente devra reconsulter en cas d'apparition de nouvelles douleurs ou de péjoration de la symptomatologie. Nous effectuons un ECG qui est sans particularité. Nous effectuons un bilan de laboratoire qui est dans la norme, sauf une hypokaliémie à 3.5mmol/l. Les troponines reviennent à 4ng/L. Nous administrons du Nexium 40 mg iv. Nous pouvons raisonnablement exclure un syndrome coronaire aigu et retenons un diagnostic de gastrite aiguë. Le patient sort avec un traitement d'épreuve de Nexium 40 mg pendant 2 semaines. Il devra faire un contrôle chez le médecin traitant à la fin du traitement pour voir s'il y a indication à une gastroscopie ou une recherche d'Helicobacter pylori. En ce qui concerne l'hypokaliémie, le patient reçoit une dose de potassium effervescent aux urgences. Un contrôle sera à faire chez le médecin traitant dans 2 semaines. Nous effectuons un ECG, qui est tout à fait dans la norme. Pendant l'observation aux urgences, la patiente reste normotendue et asymptomatique. Nous retenons une crise hypertensive au décours, sur angoisse. Nous rassurons la patiente, qui rentre à domicile avec poursuite du traitement habituel. La patiente devra reconsulter en cas de nouveaux symptômes et se rendra chez son médecin traitant dans 10 jours, comme déjà prévu. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal régulier, sans extrasystole. Nous effectuons un bilan de laboratoire qui montre une leucocytose à 11.7G/l, avec une CRP à 5mg/L, des D-Dimères à 905ng/mL. La TSH est légèrement augmentée à 6.420mU/L, nous recommandons un contrôle avec dosage des T3/T4 à 3 mois. Nous demandons un CT-scan thoracique injecté qui permet d'exclure une embolie pulmonaire. Pendant l'observation aux urgences, la patiente ne présente plus de palpitations. Elle peut rentrer avec poursuite du traitement en cours. Elle devra reconsulter son cardiologue en cas de persistance de la symptomatologie.Nous effectuons un ECG qui ne montre pas de signe d'ischémie. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire isolé avec CRP à 21 mg/l, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Les troponines reviennent avec une cinétique négative (H0 à 6 ng/ml, H1 7 ng/ml). La radiographie du thorax est sans particularité. Le patient est bien soulagé par du Nexium 40 iv et du paracétamol 1000 mg. Nous retenons une gastrite aiguë et nous mettons en place un traitement d'épreuve. Le patient devra reconsulter en cas de persistance des symptômes. Nous effectuons un examen clinique, un laboratoire qui revient sans particularité et un sédiment urinaire également sans particularité. Radiographie du thorax face/profil : décrite ci-dessous. Traitement antalgique. Contrôle chez son médecin traitant en début de semaine prochaine. Nous effectuons un examen clinique, une désinfection à la Bétadine. Ensuite champage, anesthésie locale par Rapidocaïne, exploration et rinçage abondant. Suture par 3 points d'Ethylon 4.0. Vaccin tétanos fait aux urgences. Nous prévoyons l'ablation des fils à J14 chez son médecin traitant. Le patient devra consulter plus rapidement en cas de signes de surinfection. Nous effectuons un examen de laboratoire qui est dans la norme. Après avis de Dr. X, la patiente rentre avec une antalgie en réserve et est reconvoquée en filière des urgences ambulatoires le 28.08.2018 pour contrôle clinique et biologique, et pour exclure une appendicite débutante. Elle a été informée qu'elle devra reconsulter en cas de péjoration des douleurs ou apparition d'autres signes. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 29 mg/l et leucocytes à 11 G/l. Après avis chirurgical du Dr. X, nous effectuons un ultrason qui montre une lésion hypoéchogène à contenu liquide. Étant donné la lésion pas mobile, une tumeur nécrosée ne peut pas être exclue. Nous n'incisons pas la lésion et nous demandons un avis au Dr. X, ORL. Nous mettons en place un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 2.2 g en ordre unique aux urgences puis 1 g 2x/jour dès demain ainsi qu'une antalgie. Le patient sera vu à la consultation du Dr. X le 01.09.2018 à 8h30. L'exécution d'un CT-scan sera à réévaluer. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 46 mg/l et des leucocytes à 12.2 G/l. Le massage de la parotide ne montre pas d'écoulement. Nous prenons un avis auprès du Dr. X, ORL de garde. Nous retenons une probable sialadénite lithiasique. Nous administrons 125 mg de Solumedrol en ordre unique aux urgences puis le patient sort avec de la Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour et du Brufen 400 mg. Il devra masser régulièrement la parotide. Un rendez-vous en ORL sera pris pour mardi 14.08.2018. Il devra consulter avant en cas de péjoration des symptômes. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une CRP à 11 mg/l et des leucocytes à 4.8 G/l, Hb 114 g/l, crase dans la norme. La radiographie de thorax est sans particularité. Il ne présente pas de dyspnée ni de toux. La radiographie du genou ne montre pas de fracture visualisée. Au vu de la collection et des nombreux antécédents pathologiques du patient, nous ne réalisons pas de drainage aux urgences mais organisons un ultrason de cette collection le lendemain. Il sera alors évalué par le Dr. X, orthopédiste, pour décider de la nécessité de drainage. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une CRP à 9 mg/l, VES dans la norme. Nous administrons de l'Ecofenac 75 mg avec une bonne réponse. Pendant l'observation aux urgences, les lésions disparaissent spontanément. Nous retenons des arthralgies dans un contexte d'urticaire d'origine probablement virale. Nous prescrivons du Cetallerg 10 mg 2x/j pendant 7 jours. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une hyponatriémie légère à 136 mmol/l, CRP à 6 mg/l sans leucocytose. Nous administrons 10 mg de Primperan et nous hydratons la patiente avec 1000 ml de NaCl et 500 ml de Glucosalin. Au vu du laboratoire et de la clinique rassurants, nous la laissons partir avec une ordonnance pour Motilium, d'Imodium, de Buscopan en réserve. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une perturbation des tests hépatiques avec ASAT 312 ALAT 536 LDH 573 ALP 185 GGT 254. Après avis Dr. X. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas d'altération. Après avis orthopédique du Dr. X, nous retenons une décompensation d'arthrose. Nous mettons en place un traitement symptomatique et la patiente devra consulter chez le Dr. X (elle est déjà suivie). Une physiothérapie a été prescrite. En ce qui concerne les oedèmes des membres inférieurs chroniques, un bilan angiologique a été organisé pour le 29.08.2018 à 10h45. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de perturbation des tests hépato-pancréatiques. BHCG 6042 U/l. Aux urgences, la patiente reçoit 2 litres de NaCl 0.9%. Nous retenons un diagnostic de gastroentérite virale. Nous prenons un avis auprès du gynécologue de garde, si la patiente arrive à boire correctement il n'y a pas de nécessité à la garder car elle n'est pas plus à risque que la population générale, étant enceinte à 7 semaines. Nous expliquons à la patiente qu'elle devra reconsulter en cas d'apparition de fièvre, vomissements, sang dans les selles, impossibilité à s'hydrater ou à manger. Si pas d'amélioration dans 48 heures, la patiente devra reconsulter soit son médecin traitant, soit les urgences. Nous effectuons un examen de laboratoire qui ne montre pas d'eosinophilie ni de syndrome inflammatoire. Nous retenons une origine probablement alimentaire, de réaction allergique. Nous prescrivons 50 mg de Prednisone pendant 5 jours, Atarax 25 mg pendant 5 jours et Desloratadine 5 mg pendant 10 jours. La suite de prise en charge sera faite à l'île Maurice. Le patient devra reconsulter en cas de récidive des symptômes et/ou signe d'anaphylaxie. Nous effectuons un examen de laboratoire qui se montre en amélioration par rapport au précédent (absence de syndrome inflammatoire et de leucocytose). Tests hépato-pancréatiques dans la norme. Après avis de Dr. X, nous effectuons une PCR des selles et une recherche de clostridium. La calprotectine est en cours. En absence de signe de gravité, nous n'effectuons pas d'imagerie complémentaire et la patiente est reconvoquée à la filière des urgences ambulatoires le 15.08.2018 pour contrôle clinique et résultats des analyses des selles. La patiente sort avec, en rajout sur la thérapie prescrite à la dernière consultation, du Motilium en réserve. Selon les résultats, d'autres investigations seront à discuter lors du contrôle du 15.08.2018. Nous effectuons un grand lavement, avec expression d'une bonne quantité de selles. Le patient rentre à domicile avec du Movicol en réserve. Nous effectuons un laboratoire et une radiographie de la cheville et jambe droite, sans particularité. Nous procédons au marquage de l'érythème. Retour à domicile avec antibiothérapie par Co-Amoxicilline per os, repos. Rendez-vous de contrôle prévu à la filière des urgences ambulatoires le 07.08.2018 - si médecin traitant présent, le rendez-vous sera annulé. En cas de mauvaise évolution sous traitement, penser à une infection par Vibrio vulnificus. Arrêt de travail donné à la patiente. Nous effectuons un laboratoire qui est dans la norme. Nous administrons 1000 mg de paracétamol ainsi que 40 mg de Nexium iv ainsi que Buscopan 20 mg et de l'Ulcar 1 sachet. Il reçoit encore 1000 mg de Novalgin. L'ECG montre un rythme sinusal. Pendant l'observation, le patient apparaît stressé, raison pour laquelle nous administrons 1 mg de Temesta avec une bonne réponse.Nous retenons une gastrite aiguë et le patient sort avec un traitement d'épreuve avec Pantozol 40 mg, Buscopan et Motilium en réserve. Nous effectuons un rappel anti-tétanique au vu de la dermabrasion du coude droit. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr X, et posons un plâtre antébrachial fendu au poignet droit. La radiographie de contrôle post-pose de plâtre ne montre pas de point d'appui. La patiente rentre à domicile avec une antalgie en réserve, et sera revue vendredi 10.08.2018 en contrôle à la policlinique d'orthopédie pour la mise en place d'une résine circulaire, comme elle sera encore en Suisse à ce moment-là. Nous lui conseillons de reconsulter plus tôt en cas de douleurs dans le plâtre, paresthésies, hypoesthésies ou autres symptômes inquiétants. Nous effectuons un sédiment urinaire qui est dans la norme. Nous introduisons un traitement avec Voltaren 75 mg et Sirdalud, mais la patiente décrit des douleurs résistantes durant l'immobilisation. Nous introduisons de la morphine iv 3 mg avec bon résultat. La patiente regagne son domicile avec antalgiques simples pour 5 jours et nous proposons de la physiothérapie en ambulatoire avec une consultation chez le médecin traitant dans une semaine pour réévaluer les besoins pour une investigation avec IRM lombaire. Nous effectuons un sédiment urinaire qui montre une leucocyturie avec des nitrites positifs et une hématurie microscopique. La patiente regagne son domicile avec de l'Uvamin 100 mg pour 5 jours et consultation chez le médecin traitant. Nous effectuons un strepto-test, qui est positif. Le sédiment urinaire est négatif. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 20,8 G/l sans déviation gauche et une CRP à 46 mg/l, sans autre anomalie. La patiente se sent mieux après un comprimé de Dafalgan administré aux urgences. Nous concluons à une angine à streptocoques avec rhinosinusite associée, administrons 1200 mg iv de Co-Amoxicilline aux urgences, et la patiente rentre à domicile avec un traitement de Pénicilline V 1 mio UI 3 fois par jour pendant 10 jours, Irfen 400 mg avec protection gastrique pour 5 jours, Triofan spray nasal pour 7 jours, et Dafalgan en réserve. Nous lui conseillons de prendre rendez-vous pour un contrôle chez son médecin traitant la semaine suivante, et de reconsulter aux urgences en cas de péjoration des douleurs, fièvre élevée, apparition de dysphagie, céphalées ou autres symptômes inquiétants. Nous effectuons une anesthésie en bague avec 4 ml de Rapidocaïne 1 % et cautérisons le saignement avec du bipolaire à 25 J. Nous discutons du cas avec le Dr X, orthopédiste, qui propose plutôt une discussion avec la chirurgie de la main du CHUV. Après présentation du cas au médecin de garde, nous posons un pansement rembourré avec Jelonet. Le patient sera vu au Centre de la Main du CHUV le 23.08.2018 à 08h00. Nous effectuons une anesthésie en bague puis après désinfection, nous effectuons un abondant rinçage avec NaCl 0,9 %. Nous effectuons une suture avec 2 points d'Ethylon 4.0, puis nous effectuons un pansement Adaptic. La patiente sort avec une antalgie et une attelle alu pendant 2 jours, ainsi qu'un arrêt de travail. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour mardi 14.08.2018. Nous effectuons une désinfection à l'Hibidil aux urgences, une exploration sous Gel Let qui ne montre pas de structure profonde exposée, ni de corps étranger visible. Nous effectuons un rinçage abondant par NaCl aux urgences. Nous suturons avec 2 points d'Ethilon 4.0. Pas de douleur à la palpation du menton, pas de laxité sur le condyle de la mandibule. Contrôle de plaie qui devra être effectué chez le médecin traitant dans 48 h. Fils à enlever chez le médecin traitant dans 5 jours. Le patient regagne son domicile avec antalgie simple par paracétamol si nécessaire. Le tétanos est à jour. Nous effectuons une désinfection à l'Hibidil aux urgences. Nous effectuons une exploration qui ne montre pas de structure profonde exposée ni de corps étranger visible. Nous introduisons de la crème Bepanthen. Le tétanos est à jour. Le patient regagne son domicile avec les antalgiques simples et nous proposons une consultation chez le médecin traitant dans 48 heures. Nous effectuons une désinfection par Hibidil et un rinçage abondant par NaCl aux urgences. Nous proposons un contrôle de plaie chez le médecin traitant dans 48 h. Introduction de Tetagam P aux urgences. La patiente regagne son domicile et nous conseillons une antalgie simple par paracétamol si nécessaire. Nous effectuons une hydratation avec 500 ml de Glucosalin et nous administrons 0,5 mg de Temesta. Nous demandons un avis au psychiatre de garde qui pose une indication à une hospitalisation à Marsens en volontaire. Mme. Y accepte et sort en transport interne pour aller à l'hôpital de Marsens. Nous effectuons une marque de la rougeur qui a déjà beaucoup diminué par rapport au moment du tri. Nous retenons une réaction inflammatoire locale à la piqûre et nous rassurons la patiente et lui recommandons de continuer la thérapie prescrite par le médecin traitant. Mme. Y avait déjà un contrôle prévu chez le médecin traitant le 03.08. Elle devra consulter en cas de péjoration de la rougeur ou d'apparition de fièvre/autres signes d'infection. Nous effectuons une radiographie de la hanche qui ne montre pas de fracture, mais qui montre un remaniement secondaire à une intervention au niveau du trochanter. Le sédiment urinaire est dans la norme. Après avoir demandé l'avis du Dr X, médecin-assistant en orthopédie, nous retenons une contusion de la hanche pour laquelle nous mettons en place un traitement antalgique. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. Nous effectuons une radiographie de la main droite qui ne montre pas de lésion osseuse, pas de corps étranger. Nous procédons au traitement des plaies comme cité ci-dessus. Le patient est mis au bénéfice d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline pour 5 jours et une immobilisation par attelle Edimbourg. Il se présentera en contrôle à la filière des urgences ambulatoires samedi matin le 11.08.2018 à 10 h. Il reconsultera avant en cas de présence de fièvre/frissons, écoulement purulent, douleurs. L'annonce pour les morsures de chien est remplie. Nous effectuons une radiographie de l'abdomen qui montre la présence de 3 briquets. Après avoir demandé l'avis du Dr X, chirurgien de garde, nous laissons la patiente partir vu que les briquets ont passé le pylore. Nous lui conseillons de poursuivre le traitement laxatif. Nous effectuons une radiographie de l'avant-bras qui met en évidence les fractures susmentionnées. Un bilan biologique revient dans la norme. Selon l'avis du Dr X (chef de clinique d'orthopédie de garde), nous organisons la prise en charge suivante : patient domicilié sur Orbe, qui est attendu demain matin à 8 h 30 aux urgences de l'Hôpital d'Yverdon à jeun pour la prise en charge chirurgicale, discutée avec Dr X, orthopédiste de garde. Le patient bénéficie d'une immobilisation d'ici là avec une attelle postérieure brachio-antébrachiale et d'un traitement antalgique. Il est averti de reconsulter avant si les douleurs devaient devenir intolérables, et est averti des signes de syndrome des loges à surveiller. Nous effectuons une radiographie de l'épaule gauche, mettant en évidence une luxation acromio-claviculaire gauche de stade III. Nous proposons une bretelle de décharge et une antalgie en réserve ainsi qu'un rendez-vous en orthopédie à 1 semaine.Le patient étant déjà suivi par le Dr X pour une pathologie de la coiffe des rotateurs à droite, le patient prendra directement rendez-vous à sa consultation. Nous effectuons une radiographie de profil en complément. Après avis orthopédique, une réduction fermée sous scopie est effectuée par Dr X et Dr X (CDC), avec immobilisation par syndactylie et attelle Edimbourg. Nous effectuons ensuite une radiographie de contrôle (face, profil, oblique). Au vu du déplacement persistant après réduction fermée, une intervention de réduction ouverte avec embrochage est effectuée ce jour en ambulatoire. Nous effectuons une radiographie de thorax qui montre un épanchement pleural gauche. Le bilan de laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 44 mg/l, leucocytes à 10.7 G/l. Après avis de Dr X, le patient rentre avec une antalgie et physiothérapie respiratoire. Il sera vu en policlinique de chirurgie vendredi à 16h45 ; avant, il aura une radiographie de contrôle. Il devra reconsulter en cas de péjoration de la douleur ou de la dyspnée. Nous effectuons une radiographie du genou et de l'épaule qui ne montrent pas de fracture. Après avis orthopédique du Dr X, nous effectuons un ultrason du genou gauche qui montre une rupture complète du tendon du quadriceps. Nous discutons avec le patient en présence du Dr X et le patient rentre à la maison avec une attelle Jeans à 0°, Clexane 40 mg et antalgie. Il sera opéré aux États-Unis, où il rentrera jeudi 16.08.2018. Nous effectuons une radiographie du majeur gauche qui montre une fracture de la 3ème phalange, sans déplacement. Nous demandons l'avis du Dr X, orthopédiste de garde, qui dit qu'il n'y a pas besoin d'immobiliser. Nous avons désinfecté la plaie et avons prescrit des antalgiques ainsi qu'une dose de TD en ordre unique. Nous proposons au patient de prendre rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour une consultation dans une semaine s'il y a une péjoration des symptômes. Le patient regagne son domicile avec une antalgie simple par AINS et Dafalgan. Nous effectuons une radiographie du thorax qui est dans la norme. L'ECG est sans particularité. Le bilan biologique est dans la norme. Les troponines reviennent négatives. Les examens cliniques et paracliniques nous permettent d'exclure raisonnablement un syndrome coronarien aigu. Nous retenons une oppression thoracique sur probable crise d'angoisse. La patiente est rassurée et peut rejoindre son domicile. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer ni de pneumothorax. Après l'avis de Dr X, nous retenons une contusion thoracique et un possible diagnostic clinique de fracture de côtes. Elle peut rentrer à domicile avec une antalgie simple. Elle a été informée qu'elle ne doit pas faire d'efforts ni soulever des objets lourds. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans une semaine. Nous enlevons l'attelle postérieure et réalisons une désinfection abondante à la Bétadine, puis mettons en place une tulle grasse avec un pansement similaire au précédent. L'attelle est remise en place. Le patient devra prendre rendez-vous en policlinique d'orthopédie dans 3 jours pour la réfection du pansement. La réfection du pansement était prévue tous les 3 jours, en gardant l'attelle. Protocole opératoire d'Espagne : main en supination, ischémie proximale. Ouverture d'abord avec un volet en Z, pour les parties proximales et distales. Localisation des gaines proximale et distale des tendons fléchisseurs profond et superficiel du 2ème doigt, section des poulies A1 et A2, l'A2 est réparée avec du monofilament 3.0. Suture tendineuse : suture principale termino-terminale type Kessler avec monofilament 3.0, suture circonférentielle avec monofilament 4.0. Localisation de la section de l'artère collatérale radiale de D3, sectionnée, localisation de l'extrémité proximale et reperméabilisation avec du sérum hépariné, microsuture termino-terminale avec du Nylon 9.0. Perméabilité testée et confirmée. Fermeture à la peau avec fil Novafyl 5.0, et immobilisation avec attelle postérieure en légère flexion palmaire. Nous enlevons les broches ce jour et appliquons un pansement simple. Nous le reverrons dans 3 semaines pour un dernier contrôle radioclinique. Nous essayons de contacter les dermatologues mais ils ne sont pas atteignables car ils sont en vacances. Nous réalisons un bilan de vitamine B12, B2 (hypovitaminose B2) et ferritine, qui montre une ferritine à 22 et une vitamine B12 à 98. Suite aux discussions avec Dr X, nous débutons un traitement par Becozyme à revoir par sa gynécologue à sa consultation le 10.08.2018. Nous lui proposons également d'appliquer du Bepanthène sur la lésion de la lèvre. Nous évoquons une anémie normochrome normocytaire dans le contexte d'une infection et ne faisons pas d'investigations supplémentaires dans un premier temps. Nous expliquons à la patiente la nature de sa pathologie et que si l'évolution ultérieure reste en péjoration, une opération chirurgicale de discectomie totale + spondylodèse pourrait être discutée. Pour le moment, au vu de l'évolution clinique, nous poursuivons le traitement conservateur que l'on optimise par une cure de cortisone et d'antalgiques. Concernant la colonne cervicale, bien qu'elle ait été opérée d'un tunnel carpien, nous organisons une IRM cervicale. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Nous expliquons à la patiente qu'au vu de l'arthrose avancée, il n'y a pas beaucoup d'alternatives pour soulager ses douleurs. Nous lui proposons donc de reprendre un traitement médicamenteux par Dafalgan en fixe et en réserve ainsi que des patchs de Perskindol. Prochain contrôle dans 3 mois. Nous expliquons à la patiente que le résultat de l'intervention n'est pas garanti. Nous expliquons à la patiente les bénéfices et les risques de l'intervention, la patiente les accepte et nous donne son consentement éclairé. L'opération est agendée pour le 13.09.2018. Nous expliquons à la patiente que les lésions visibles à l'IRM peuvent expliquer la symptomatologie actuelle. Nous lui conseillons de poursuivre les activités physiques afin d'éviter une intervention chirurgicale. En cas de réapparition de douleurs dans les MI, nous pourrons lui proposer une infiltration. À noter actuellement une symptomatologie qui est décompensée suite au décès d'un proche. Nous expliquons à Mr. Y que nous ne sommes pas en mesure, aux urgences, de renouveler son arrêt de travail (s'arrêtant au 31.08.18), étant donné qu'il ne présente pas de lésion aiguë urgente. Nous lui expliquons qu'il doit s'adresser en orthopédie pour la suite de son traitement et la prise en charge de ses douleurs. Mr. Y se rendra ce jour au secrétariat d'orthopédie afin de prendre rendez-vous auprès du team Main en orthopédie. Nous expliquons au papa la bénignité du diagnostic. Nous proposons un traitement conservateur en stimulant Mme. Y de marcher sur la pointe et les bords externes des pieds. Nous prévoyons un prochain contrôle clinique dans 1 an. Nous expliquons au patient la nature de sa pathologie et les différentes possibilités de traitement en insistant surtout sur l'hygiène posturale. Mr. Y semble motivé à corriger son attitude posturale. Prescription de physiothérapie pour école du dos. Prescription également d'un schéma de cortisone sur 15 jours. Prochain contrôle dans 6 semaines, ou avant en cas de non-amélioration de la situation malgré le traitement instauré. Nous expliquons au patient les différentes options, à savoir une infiltration ou une prise en charge chirurgicale définitive. Le patient opte pour la 2ème option. Après discussion avec Dr. X, nous décidons d'une prise en charge chirurgicale avec une anesthésie locale. Le consentement éclairé est signé ce jour.L'intervention est prévue le 27.09.2018. Nous expliquons au patient que les douleurs peuvent persister durant plusieurs mois mais qu'il doit recommencer progressivement à travailler. Reprise à 50% dès le 01.10.2018 puis à 100% dès le 01.11.2018. Prescription d'une ceinture abdominale pour le travail. Nous expliquons au patient que l'origine des douleurs résiduelles est plutôt musculaire, raison pour laquelle nous lui conseillons quelques exercices de rebalancement musculaire avec stretching de toute la charnière cervico-dorsale. Ces exercices devront être effectués à long terme, afin de permettre une diminution des douleurs. Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle dans 6 mois. Nous expliquons au patient qu'il est nécessaire d'investiguer sa bronchite et de la traiter avant de pouvoir être opéré. Nous planifions une nouvelle date opératoire au 28.09.2018 sous réserve d'une résolution des symptômes respiratoires. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à l'intervention. Nous expliquons la situation à la patiente et nous lui proposons de la reprendre avec réarthrodèse interphalangienne proximale au niveau de O2. La patiente accepte l'intervention et signe le formulaire de consentement ce jour. Nous explorons et nettoyons abondamment la plaie avec la solution physiologique de Nacl. Nous faisons un point de suture sous Gel Let et un pansement. Les parents ont à disposition de l'Algifor à domicile, qu'ils administreront en cas de douleur. Nous faisons des radiographies poignet-main droite et cheville droite qui ne montrent pas de fracture ni de lésion de nature inflammatoire. Nous faisons un examen de laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 54 mg/l et une leucocytose à 12.1 G/l, une créatinine à 63 µmol/l, glucose à 10.8 mmol/l. En plus de son traitement habituel qui comprend déjà un AINS, nous ajoutons du Tramal capsule 50 mg, maximum 4 fois par jour et une protection gastrique par Nexium 40 mg. Nous renonçons à introduire une corticothérapie chez ce jeune patient diabétique, en l'absence de diagnostic clair et les résultats des investigations rhumatologiques n'étant pas disponibles lors de la consultation. Nous laissons le soin à la rhumatologue d'introduire un traitement spécifique ou de fond en cas de besoin. Nous faisons un bilan biologique qui montre une alcoolémie à 1.59 pour mille. Au vu de l'hypothermie, nous mettons le patient sous Bair-Hugger pour le réchauffer. Un traitement anti-émétique par Zofran 4 mg i.v. est administré. Une hydratation parentérale avec 2000 mL NaCl sur 2 heures est entreprise, suivie d'une perfusion d'un autre 2000 mL NaCl sur 12 heures. Nous contactons le beau-frère du patient avec lequel il vit, qui vient aux urgences et qui se rend disponible pour ramener le patient à la maison. Il restera avec lui la journée. Nous faisons un laboratoire qui revient sans particularités, hormis une hypocalcémie légère avec un Ca++ corrigé à 2.17 mmol/L. La symptomatologie initiale avec les vertiges et les nausées et vomissements cède spontanément, sans administration de traitement anti-émétique. Le tracé ECG met en évidence une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide, complètement asymptomatique et stable hémodynamiquement. Sur avis de Dr. X, vu que la fibrillation auriculaire est non datable, et que le patient est stable de point de vue hémodynamique, nous adoptons une stratégie de contrôle du rythme, et administrons une dose unique de Beloc Zok 50 mg. Le score de CHA2DS2VASc étant à 0, nous n'instaurons pas d'anticoagulation. Le patient se cardioverse et maintient des fréquences cardiaques entre 65-75 bpm au cours du monitoring aux urgences. Nous conseillons un avis cardiologique spécialisé en ambulatoire, avec pose d'un Holter ECG et dosage de la TSH. Devant l'absence de critères de gravité, le patient regagne son domicile (avec un retour en Autriche prévu pour le lendemain). Nous faisons un nettoyage local de la peau et désinfectons avec un antiseptique. Nous mettons en place des stéristrips et protégeons par un pansement. Un rendez-vous chez la pédiatre pour un contrôle clinique est déjà prévu le 27.08.2018. Nous faisons une radiographie de la colonne lombaire face et profil après avis du Dr. X, orthopédiste, qui ne montre pas de fracture. Nous ajoutons à son traitement précédent qui l'a bien soulagé de la Prégabaline 75 mg 2x/jour et du Sirdalud MR 6 mg la nuit. Nous prescrivons de la physiothérapie antalgique en ambulatoire. Le patient sera revu pour un contrôle clinique le 10.08.2018 à la filière des urgences ambulatoires à 9h30. Nous faisons une radiographie du pied/avant-pied gauche qui est normale sans lésion ostéoarticulaire, et sans fracture, et une radiographie de la cheville gauche qui ne montre également pas de fracture, ni de luxation ou d'arthrose de la cheville. Nous mettons en place une attelle jambière postérieure (SplintPod) et 2 cannes anglaises et expliquons au patient qu'il doit rester en décharge complète de la jambe gauche pendant au moins 2 semaines. Nous mettons en place de la Clexane prophylactique 40 mg sc 1x/jour pendant 2 semaines ou la durée de la décharge, avec une antalgie par Dafalgan et AINS. Contrôle à 7 jours à la policlinique d'orthopédie à Riaz. Le patient prendra rendez-vous. Nous faisons une radiographie du poignet et de la main droite qui ne montre pas de fracture. Elle bénéficie d'une attelle plâtrée gantelet fendu. Suite au colloque d'orthopédie, la patiente est reconvoquée aujourd'hui ou demain (la patiente appelle de suite pour prendre RDV) pour une nouvelle évaluation de la laxité. Si présente : ad IRM. Nous faisons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer, mais une accentuation de la trame bronchique. Le laboratoire montre une petite CRP à 18 mg/l, sans leucocytose. La gazométrie à air ambiant est rassurante avec une hypoxémie légère. Nous concluons à une probable décompensation de BPCO stade GOLD II sur bronchite au vu de la péjoration de dyspnée et l'apparition des expectorations verdâtres. Nous prescrivons un traitement d'antibiothérapie à base de Co-Amoxicilline 1 g, 1 cp 2x/jour pendant 7 jours, avec un contrôle dans 7-10 jours chez le médecin traitant. A la lecture du cliché radiologique, comparé à un antérieur, le hile droit est polycyclique et agrandi. Nous proposons un CT-scan thoracique le 03.09.2018 (médecin traitant informé). A noter que le patient s'est présenté le 30.08.2018 dans l'après-midi pour une infiltration élective prévue de longue date. Celle-ci a été repoussée en raison du contexte infectieux. Nous grattons un tout petit peu la fibrine, nous refaisons le pansement au moyen d'Aquacel argent, nous maintenons l'antibiothérapie et reverrons le patient dans 1 semaine. Nous hospitalisons le patient pour antibiothérapie IV par Augmentin 2.2 g (2 doses reçues) et corticothérapie par Solumedrol IV (1 dose de 250 mg et 1 dose de 125 mg reçues). Une ponction en regard du pilier antérieur droit est positive. Nous effectuons alors un drainage de l'abcès en anesthésie locale qui ramène environ 10 ml de pus. Par la suite, l'évolution est rapidement favorable avec nette diminution des douleurs. Le patient parvient à s'hydrater et à manger un régime mixé sans problème. Au vu de la bonne évolution, il rentre à domicile le 07.08.18 avec poursuite de l'antibiothérapie per os. Nous hydratons la patiente avec 500 ml de NaCl et elle a reçu 1 g de Dafalgan per os et Ecofenac 75 mg iv comme antalgie. Le bilan biologique revient dans la norme. Le sédiment urinaire est propre. Pour compléter le bilan, nous avons fait un Uro-CT qui nous a permis d'exclure un calcul et une dilatation pyélocalicielle. Au vu de l'examen clinique et biologie rassurants, nous la laissons partir avec une ordonnance pour antalgie et douleurs crampiformes.Nous hydratons rapidement le patient avec 1 litre de NaCl 0.9% aux urgences, et administrons 1g de Paracétamol IV. Suspectant initialement un coup de chaleur, nous rafraîchissons le patient avec un spray d'eau fraîche et ventilateur, et la température redescend à 38.3°C. Les saturations se maintiennent avec 3 litres d'oxygène aux lunettes. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 23 mg/l et une leucocytose à 19.2 G/l. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer clair. Le strepto-test est positif. Nous concluons à un état fébrile sur angine à streptocoques, le patient reçoit 1g de Co-Amoxicilline per os aux urgences, et rentre à domicile avec un traitement de Pénicilline V per os pendant 10 jours, avec un traitement symptomatique. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de persistance d'état fébrile ou de mauvais état général après 48 heures d'antibiothérapie. Nous informons ce jour la patiente des risques et bénéfices d'une ablation du kyste qui est planifiée en ambulatoire le 24.09.2018. Nous remplissons avec elle le formulaire d'information et de consentement qu'elle signe. Nous informons la patiente des règles d'hygiène posturale à suivre durant les 3 prochains mois. Nous l'informons également qu'elle ne doit pas effectuer d'effort, pas de port de charge. La patiente est mise à l'arrêt de travail à 100% jusqu'à fin août. Nous la reverrons pour un contrôle radio-clinique dans 1 mois. Nous informons le patient de consulter aux urgences en cas de symptômes respiratoires ou cardiovasculaires. Nous informons le patient de reprendre une marche normale avec des souliers bien protégés sur la partie distale. On le reverra pour un dernier contrôle clinique dans 1 mois. Nous interprétons l'erythème maculopapuleux et la fièvre dans le cadre d'une infection virale probablement sur un Entéro-virus. L'origine de l'erythème fessier est peu claire. Il peut être interprété dans le cadre de l'entérovirus DD avec une péjoration médicamenteuse ou une dermatite de contact. Nous proposons un arrêt du traitement actuel avec une hygiène en évitant des lingettes, souvent changer les couches et laisser les fesses à l'air, et un traitement avec Avène Cicalfate réparatrice crème et si pas d'amélioration, Weleda Calendula Babycrème. Sur le plan de l'entérovirus, nous proposons un traitement symptomatique et une bonne hydratation. Nous recommandons un contrôle clinique dans 24h aux urgences pédiatriques. Nous interprétons les symptômes dans le cadre d'une coxite fugace avec diagnostic différentiel d'un Morbus Perthes. Vu l'absence de fièvre et de douleurs et le bon état général, une arthrite septique est peu probable. Nous proposons une thérapie symptomatique avec un contrôle chez le pédiatre vendredi pour évaluation de l'évolution. Si persistance des symptômes, évaluer un bilan sanguin ou une radiographie pour recherche d'un M. Perthes ou suspicion d'un cas lié à l'arthrite. Nous introduisons un traitement avec Prednisone 50mg pour 3 jours et du Xyzal 5mg pour 3 jours. La patiente est en Suisse pour les vacances et elle va se rendre à Genève pour les trois prochains jours. Nous proposons une consultation aux HUG s'il y a péjoration des symptômes. La patiente va consulter son médecin dermatologue quand elle retournera aux États-Unis. Nous laissons le soin au MT de pister les hémocultures. La tension artérielle étant légèrement basse (asymptomatique), nous vous proposons d'effectuer un contrôle. Nous l'avisons de consulter dès que possible son neurologue au vu des récidives fréquentes. Nous proposons au médecin traitant de réévaluer la patiente à distance et de demander un avis orthopédique si nécessaire. Nous le reverrons comme prévu pour un contrôle radio-clinique à 6 semaines de la fracture, la radiographie sera effectuée hors plâtre. Nous le reverrons dans 2 semaines pour faire le point sur la cicatrice, le pansement est refait ce jour avec du NuGel. Nous le reverrons dans 2 semaines pour refaire le point sur la cicatrisation. Lors du prochain rendez-vous, un CT-scanner sera organisé pour la fin du mois de septembre dans le but d'évaluer la guérison osseuse et le potentiel de guérison post-ablation du matériel d'ostéosynthèse. Nous le revoyons pour la dernière fois le 20.8.2018, nous sommes à 6 semaines de la suture de la plaie. Devant cette évolution favorable, nous décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Concernant l'arrêt de travail, le patient est jugé apte à reprendre le travail à 100% dès le 21.8.2018. Nous l'immobilisons avec une attelle ergothérapeutique faite ce jour maintenant la main en position intrinsèque et immobilisant les os du carpe. Nous prions nos collègues du team membre supérieur de bien vouloir convoquer le patient dans 4 semaines. Nous l'informons qu'elle devrait être vue par un médecin car elle a des risques de faire un sepsis, elle refuse de revenir aux urgences malgré les risques. Nous rappelons encore une fois la patiente à domicile après avoir discuté avec l'oncologue car nous sommes inquiets et voulons la voir, elle refuse catégoriquement de revenir malgré l'explication des risques. Nous lui conseillons de poursuivre le port de semelles au besoin ainsi que d'effectuer des exercices physiques réguliers. Nous le reverrons dans 2 ans pour un contrôle clinique et constater l'évolution. Si, d'ici là, il devait présenter une péjoration des douleurs, nous restons bien entendu à sa disposition. Nous lui expliquons l'importance de garder les pansements propres. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines. Nous lui prescrivons des Olfen patch afin de calmer la situation. Poursuite de la charge partielle et du Xarelto. Nous la reverrons dans 2 semaines pour un contrôle radioclinique. Nous lui proposons de faire une infiltration ainsi qu'une semelle avec décharge de la MTP 1 à G. Nous la reverrons 3 semaines après ce geste. Nous lui proposons de refaire une infiltration. Nous la reverrons 2 semaines après ce geste. Nous lui proposons la poursuite de la réfection du pansement régulièrement avec la Bétadine tulle. Le Sarmiento peut être enlevé lorsqu'elle se déplace avec son véhicule électrique mais il doit être mis pour la marche. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Nous lui recommandons de poursuivre le port de la semelle rigide en carbone pour 6 semaines. Elle peut se mobiliser sans celle-ci à son domicile. Elle peut commencer la physiothérapie avec massages anti-inflammatoires et renforcement musculaire. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Nous mettons en place un glaçage pour 20 min, puis après compression mécanique, nous parvenons à re-calotter le gland. Monsieur avait déjà consulté chez un urologue pour une circoncision, qu'il avait alors refusée. Il reconsultera chez son urologue pour agender une opération. Nous mettons en place une antalgie par Dafalgan, Ecofenac, Sirdalud 4 mg, minerve mousse. La patiente rentre à domicile, par la suite, elle sera suivie par son médecin traitant. Nous mettons en place 3 points, puis un pansement sec. Suivi chez le médecin traitant dans 48 heures. Enlever les fils dans 7 jours. Nous mettons fin ce jour, 28.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Nous n'avons pas d'urgence médicale ni pédopsychiatrique (après discussion téléphonique avec Dr. X, pédopsychiatre de garde : pas de risque suicidaire ni de mise en danger), par conséquent, il n'y a pas d'indication formelle à une hospitalisation en milieu somatique ou psychiatrique. Nous avons eu une longue discussion avec Mme. Y en présence de l'éducateur. Nous avons essayé de faire rentrer Mme. Y dans son cadre, de faire en sorte qu'elle rentre au foyer dormir, mais elle a refusé catégoriquement cette hypothèse. À ce moment-là, nous lui avons même proposé de passer la nuit à l'hôpital, pour lui donner un abri, sans trouver non plus son accord. Mme. Y dit avoir un plan, et vouloir aller dormir chez une copine qui l'héberge souvent, elle se rendra chez elle en bus. Elle s'engage à appeler le foyer ce soir dès qu'elle est arrivée chez sa copine pour dire qu'elle va bien.Nous avons discuté avec Chayma concernant la planification de la journée de demain : il sera nécessaire qu'elle se rende au foyer avant 8 heures du matin pour rencontrer son assistante sociale comme c'était prévu, pour que le RDV avec le juge de demain après-midi soit gardé. En cas de retard voire d'absence, Chayma est bien au clair que son RDV avec le juge sera annulé avec toutes les conséquences qui pourront en découler. Nous soulignons l'absolue nécessité d'établir dans cette situation si délicate un suivi pédopsychiatrique. La personne qui a l'autorité parentale (mère?) devra contacter le numéro 0263053050 (sécrétariat du CPP) pour fixer un premier RDV chez une pédopsychiatre rapidement (au cours de la semaine prochaine, sur les plages des consultations d'urgence). Nous ne mettons pas en évidence de répercussion d'organe de son hypertension, et nous vous proposons de modifier son traitement antihypertenseur de base en ajoutant un thiazidique afin de mieux contrôler son profil de base. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous ne retrouvons pas de déficit neurologique sur l'examen clinique. Nous réalisons la manœuvre de Dix-Hallpike qui déclenche des vertiges à droite, sans nystagmus observé. Comme le diagnostic le mentionne, nous retenons des vertiges périphériques paroxystiques bénins à droite. La manœuvre de Sermont produit une légère amélioration des symptômes. Nous prescrivons du Betaserc 8 mg et conseillons au patient de prendre un rendez-vous avec l'ORL traitant, le Dr. X, cette semaine. Arrêt de travail pour cette semaine, jusqu'au 19.08.2018. Nous n'effectuons pas de bilan biologique ni radiologique, le patient n'ayant aucune plainte et en l'absence de suspicion clinique. Après avis du Dr. X, de médecine interne, nous n'effectuons pas de dépistage de drogue, en l'absence aux urgences de troubles de conscience ou de trouble neurologique. Le patient rentre à la maison sans autre traitement. Nous notons une amélioration clinique et biologique, malgré une cholestase persistante. Nous supposons que le tableau clinique a été lié à l'hépatopathie, une lithiase vésiculaire avec passage spontané n'étant pas exclue. Nous proposons donc un contrôle chez le médecin traitant et un contrôle clinique chez le Dr. X, qui la suit pour l'hépatite B. Nous notons une bonne évolution clinique et biologique. Nous instaurons de la Co-Amoxicilline 1000 mg 2x/jour pendant 7 jours. Suite chez le médecin traitant. Nous nous retrouvons dans l'impossibilité de retirer les épines d'oursin. Le patient a marché sur les épines le 06.08.18 et consulte uniquement ce jour. Dans l'intervalle, les orifices d'entrées se sont refermés avec réépithélisation complète. Les épines d'oursin étant particulièrement friables, nous ne pouvons les retirer actuellement. Nous conseillons donc au patient d'effectuer des bains de vinaigre dans le but qu'elles se désintègrent. Bains de vinaigre 2x/j. pendant 20 minutes. Le patient est informé de reconsulter en cas de signe de surinfection (tuméfaction, rougeur, fièvre). Nous nous trouvons face à une récidive des problèmes cutanés pour l'ostéomyélite du reste de la base du 5ème métatarsien. Nous sommes d'avis de préserver le plus possible cet os. Nous hésitons entre une prise en charge opératoire ou une thérapie par phages. La Dr. X viendra évaluer le patient lors de la prochaine consultation afin de nous donner son avis. Nous obtenons l'avis chirurgical auprès du Dr. X qui préconise une surveillance neurologique aux urgences. Le statut neurologique reste normal pendant 5 heures, la patiente ne présente pas de nausée. D'ailleurs, les radiographies de la colonne cervicale ne montrent pas de lésion. La patiente rentre à domicile avec la feuille de surveillance neurologique. Elle reconsultera le 10.08.2018 pour une réévaluation de la colonne cervicale +/- avis orthopédique au vu d'une probable entorse cervicale visualisée à la radiographie. Nous obtenons l'avis du Dr. X, psychiatre de garde, qui préconise une hospitalisation au RFSM de Marsens à l'unité Vénus, ce que le patient accepte. Transfert en ambulance à Marsens. Nous organisons encore un CT et une IRM pour compléter le bilan. Nous le reverrons suite à ces examens. Pour la plaie, nous proposons de traiter avec du Nugel pour enlever la fibrine. Nous organisons l'ablation du matériel d'ostéosynthèse de manière précoce au vu de la bonne évolution et de l'âge de l'enfant. Nous expliquons à la mère du patient le déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices, qu'elle accepte en signant le formulaire de consentement éclairé. L'intervention est prévue le 14.09.2018. Nous organisons un ultrason afin de bilanter la collection. Contrôle le 2.8.2018. Nous organisons une AMO. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à la maman à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elle signe. Arrêt de sport pour 2 semaines après l'opération. Nous organisons une amputation du 5ème orteil pour le 24.08.2018. Nous prions l'angiologie de faire l'intervention 1 semaine avant. Le formulaire de consentement éclairé est à nouveau signé par le patient. Nous organisons une échographie abdominale qui montre un kyste ovarien d'environ 7.2 x 4.2 cm et très peu de liquide libre dans l'abdomen et ne met pas en évidence des signes suggestifs pour une appendicite. Par la suite, nous sollicitons un avis gynécologique à la Dr. X, qui visualise le même kyste à l'échographie endovaginale et soulève une forte suspicion de torsion de l'ovaire droit. Elle prend contact avec le Service de Gynécologie de l'HFR cantonal, en vue d'un transfert en urgence. La patiente est transférée en Gynécologie à l'HFR Fribourg avec un transfert en ambulance. Nous organisons une ENMG puis reverrons le patient après l'examen pour un contrôle clinique afin de discuter des résultats de ce dernier. Nous organisons une IRM pour mieux bilanter la lésion. Selon le diagnostic, nous pourrons éventuellement proposer une infiltration loco-dolenti. Nous pensons à un granulome et nous mettons le patient sous anti-inflammatoire pour une dizaine de jours. Contrôle le 13.8.2018 pour discuter de l'évolution. Nous pensons à une tendinite des extenseurs raison pour laquelle nous prescrivons des séances de physiothérapie avec US. Nous lui prescrivons également des anti-inflammatoires. Nous la reverrons dans 4 semaines pour un contrôle clinique. Si l'évolution est toujours défavorable, nous organiserons une IRM à la recherche d'une tendinopathie chronique ou d'une fracture de fatigue. Nous pensons qu'il s'agit de la rupture d'un kyste de Baker avec une évolution actuellement favorable. Le contrôle radiologique ne met pas en évidence de descellement prothétique et le patient étant sous Xarelto 20 mg, nous ne suspectons pas de TVP. Au vu de l'évolution globalement favorable, poursuite du traitement conservateur. Prescription de physiothérapie à but de mobilisation douce. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Nous planifions une AMO avec reprise des cicatrices en médial ainsi qu'en latéral et au niveau des vis antéro-postérieures. Le patient est prévenu des risques per- et post-opératoires et les accepte en signant ce jour le consentement. Il sera convoqué par les anesthésistes et l'opération est fixée au 16.10.2018.Nous posons le diagnostic de contusion du poignet G. Mise en place d'une attelle poignet pour les 10 prochains jours. Nous prolongeons l'arrêt de sport jusqu'au 14.09.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous posons le diagnostic d'une pharyngite d'origine virale. Antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant. Nous posons l'indication opératoire à une ablation du fixateur externe et une fixation par plaque. Il explique être connu pour avoir le pied plus en rotation externe que de l'autre côté. Nous lui expliquons que nous allons également faire une correction de la rotation externe. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués au patient à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous poursuivons la physiothérapie et nous conseillons à la maman de poursuivre les massages et les exercices à la maison. Nous le reverrons le 08.11.2018. S'il n'y a pas d'amélioration, nous pourrions demander un 2ème avis au CHUV ou à Berne. Nous poursuivons la rééducation avec charge partielle de 10 à 20 kg pour encore 6 semaines, sans flexion de la hanche au-delà de 70°, ni adduction et abduction contre résistance. Nous prescrivons à la place de la Clexane 40 mg 1x/j qui peut être stoppée du Xarelto 10 mg 1x par jour pour les 6 prochaines semaines. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique. Nous informons l'accompagnante ce jour que concernant les lésions de grattage, il est nécessaire d'appliquer une crème cicatrisante de type Bépanthène et d'arrêter d'appliquer des pansements. Prochain contrôle le 25.09.2018. Nous pouvons écarter une infection. Poursuite de la charge selon douleurs. Nous prescrivons une semelle en carbone pour le pied G afin qu'elle ne déroule pas complètement son pied. Nous avançons le prochain rendez-vous de 2 semaines et nous ferons une radiographie de contrôle en 3 projections en charge. Nous préconisons un traitement conservateur avec de la physiothérapie et des ultrasons. Nous l'informons également que la course à pied doit être suspendue pour un certain temps au bénéfice d'activités harmonieuses telles que le vélo ou la natation. Contrôle dans deux mois pour refaire le point. Nous préconisons un traitement conservateur avec de l'hygiène posturale et nous prévoyons un prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. Nous prenons contact avec le Dr. X, psychiatre, qui vient évaluer la patiente et conclut à un trouble schizo-affectif avec une décompensation dépressive et psychotique. Elle propose un transfert d'urgence au RFSM Marsens. Le bilan biologique a été prélevé au cabinet du médecin traitant le matin même et devant un status clinique sans particularités, nous ne jugeons pas nécessaire de répéter une prise de sang. Les résultats seront faxés dès leur réception (laboratoire Pro-med). La patiente est transférée au RFSM dans l'unité de psycho-gériatrie. Le transport est assuré par son éducateur. Nous prenons contact avec le cardiologue de garde et le patient est transféré en salle de coronarographie à l'HFR Fribourg, en ambulance. Le laboratoire est en cours. Aux urgences, nous administrons Aspegic 500 mg iv, Liquemine 7500 unités, morphine 2 mg iv, Beloc 25 mg, Efient 60 mg per os. Nous prenons contact avec le psychiatre de garde, qui propose une hospitalisation à Marsens, ce que le patient accepte. Le patient est transféré à l'unité fermée Atlas par transport en taxi. Nous prenons contact avec l'ophtalmologue de garde de l'HFR-Fribourg, qui propose de voir le patient en consultation dans l'après-midi. Nous ne réalisons pas de pansement occlusif, étant donné que le patient est seul, en voiture, qu'il conduit depuis 1 semaine sans difficulté et qu'il souhaite se rendre à Fribourg par ses propres moyens. Nous prenons un avis auprès du chirurgien de garde, le Dr. X, qui propose un CT-scan cérébral vu les symptômes tardifs de traumatisme crânien. Le CT-scan cérébral selon le radiologue de garde le Dr. X ne montre pas d'hémorragie cérébrale ni de lésion osseuse traumatique visible. Donc, devant l'examen clinico-radiologique nous retenons un syndrome post-commotion cérébrale. Nous proposons un retour à domicile avec une antalgie simple, le repos en évitant la lumière forte et les écrans. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, chirurgien, et réalisons un CT-scan cérébral qui est dans la norme. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture costale ni de pneumothorax. Le bilan biologique est dans la norme. Après discussion avec le Dr. X, le patient rentre à domicile. Il ne souhaite pas d'antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de céphalées, nausées, vomissements, déficits sensitivo-moteurs ou autres symptômes inquiétants. Nous prenons un avis chirurgical auprès du Dr. X, qui ne pose pas d'indication à un CT cérébral. La radiographie de la colonne cervicale ne montre pas de fracture ni de tassement, avec des corps vertébraux alignés. Nous concluons à une contracture paracervicale gauche à la hauteur C6-C7, et la patiente rentre à domicile avec un traitement de Sirdalud pour 4 jours et une antalgie en réserve. Nous lui conseillons de reconsulter en cas de persistance ou de péjoration des douleurs cervicales ou des céphalées, de déficits sensitivo-moteurs, troubles visuels, vomissements ou autres symptômes inquiétants. Nous prenons un avis chirurgical et réalisons un CT-scan cérébral au vu de l'amnésie circonstancielle brève, qui ne montre pas d'hémorragie intra-crânienne. Le patient est vu par le Dr. X, orthopédiste, et nous posons une attelle intrinsèque avec bretelle. Le patient sera recontacté le lendemain par le Dr. X afin de rediscuter de l'indication opératoire, au vu de la légère malrotation du 5ème doigt gauche en flexion. Le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve et restera à jeûn dès le 11.08.2018 à minuit dans l'éventualité d'une intervention chirurgicale. Nous prenons un avis ORL auprès du Dr. X, et la patiente rentre à domicile avec la mèche Hémostop courte à laisser en place, et consultation à prévoir lundi au cabinet du Dr. X. En cas de récidive d'ici là, la patiente rentre avec une 2ème mèche courte Hémostop en réserve. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie et une bretelle à but antalgique. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines (soit à 3 mois du traumatisme). Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but de mobilisation afin de reprendre confiance en son bras. Reprise de toutes les activités sportives, sans restriction. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 année. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but de rééducation de la coiffe des rotateurs avec renforcement musculaire. Reprise du travail à 100% dès le 31.08.2018. En cas de persistance des douleurs, de nouveaux clichés radiologiques seront effectués afin d'exclure une fracture in situ du bord inférieur de la glène. Suite de la prise en charge à la consultation du Dr. X dans 6 semaines. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie en charge selon douleur avec proprioception et des exercices à effectuer à domicile. Poursuite de l'arrêt de sport jusqu'à fin août avec reprise progressive par la suite. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.Nous prescrivons de la physiothérapie avec mobilisation active assistée et charge progressive de l'épaule D. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Nous prescrivons de la physiothérapie pour école de marche en charge progressive et sevrage des cannes anglaises. Le patient peut reprendre la conduite de sa voiture dès qu'il a repris la force musculaire. Nous remplissons un formulaire d'assurance pour annulation des vacances qu'il était censé faire au mois de juillet et nous autorisons des vacances au mois de septembre. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% avec reprise à 30% le 20.08.2018 et à 50% le 03.09.2018. Prochain contrôle clinique et radiologique dans 6 semaines. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie à raison de 1x par mois. Pas de prochain contrôle prévu, mais nous restons à disposition en cas de besoin. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% avec une reprise à 50% le 13.08.2018 et à 100% le 03.09.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Nous prescrivons de nouvelles semelles orthopédiques avec soutien de la voûte plantaire, appui rétro-capital et coin valgisant de l'arrière-pied. Prochain contrôle dans 5 ans, le patient prendra contact plus tôt en cas de problèmes. Nous prescrivons des séances de physiothérapie, stretching de la chaîne postérieure, stretching du fascia plantaire, ainsi que des ultrasons localisés dans le but de faire disparaître la tendinopathie. Nous reverrons Mr. Y dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Nous prescrivons des séances d'ergothérapie à domicile pour remobilisation légère et immobilisation en extension en alternance. Nous reverrons le patient dans 3 mois pour un contrôle clinique. Nous prescrivons des séances d'ergothérapie à effectuer pour le traitement de la cicatrice. Nous lui conseillons de garder pour encore 1 mois les pansements en silicone et de bien protéger la cicatrice avec de la crème solaire lors d'une exposition au soleil. Monsieur Waeber peut reprendre d'ici la fin du mois ses activités sportives progressivement. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation mais nous restons à disposition. Nous prescrivons des semelles de décharge de l'avant-pied (en regard des têtes métatarsiennes 2-3). Nous la reverrons dans 1 mois pour faire le point. Nous prescrivons un protocole ergothérapeutique avec une bague de soutien poulie, la patiente se présentera pour un contrôle à environ 8 semaines de l'accident, la semaine du 17 septembre à la consultation du Dr. X (membre supérieur). D'ici-là, nous restons à disposition pour d'éventuelles questions. Nous prévoyons un contrôle clinique l'année prochaine à la même période pour suivi à long terme. Les parents prendront contact le moment venu pour convenir d'une date. Il fera un bilan cardiaque (ECG déjà réalisé le 13/08) avec une échographie cardiaque début novembre 2018 (Dr. X). Je reste à disposition d'ici là si besoin. Nous procédons à la désinfection de plaie puis à l'anesthésie par 3 ml de Rapidocaïne 1% avant exploration et rinçage. La plaie est suturée par 3 points d'Ethilon 4.0. Mise en place d'un pansement Adaptic. Contrôle clinique et ablation des fils chez le médecin traitant dans 14 jours. Nous procédons à la désinfection et anesthésie locale par 5 ml de Rapidocaïne 1% puis explorons la plaie. Le fascia est suturé par 3 points simples de PDS 4.0 et les sutures des plaies cutanées par 5 et 4 points simples d'Ethilon 3.0. Mise en place de pansement Adaptic. Le patient reçoit de l'antalgie en réserve. Nous organisons un contrôle en polyclinique à 48h. Le patient se rendra chez son médecin traitant dans 12 jours pour ablation des fils. À noter que nous avons prévenu la mère du patient a été prévenue. Nous procédons à l'ablation de l'immobilisation par pansement écossais fait le 14.08.2018. Nous observons immédiatement une diminution progressive de l'œdème jusqu'à sa disparition complète une heure plus tard environ. Après la résorption complète de cet œdème, nous procédons à la réfection de l'immobilisation par pansement écossais avec moins de compression cette fois-ci. Le patient ne présente pas de douleur. Il a déjà un rendez-vous agendé pour le 20.08 en policlinique d'orthopédie. Il reconsultera les urgences en cas d'apparition de douleurs ou de signes inflammatoires locaux. Nous procédons à l'ablation des fils, sans rencontrer de difficulté. La patiente consultera son médecin traitant pour le suivi de sa contusion de la main gauche. Nous procédons à l'ablation du plâtre, la patiente peut charger selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de rendez-vous de contrôle, mais elle prendra contact avec nous en cas de mauvaise évolution. Nous procédons à l'ablation d'un des deux corps étrangers avec oxybucaïne et coton. Le deuxième n'est malheureusement pas retirable. Le test à la fluorescéine, réalisé bilatéralement ne montre pas de lésion cornéenne, ni d'autre corps étranger. Un avis est demandé à l'ophtalmologue de garde (Dr. X). Le patient doit se présenter le 24.08.2018 à 8h aux urgences ophtalmologiques du HFR, sans occlusion de l'œil d'ici là ou de traitement topique. Nous procédons à un lavage abondant de chaque plaie avec la solution physiologique de NaCl. Un élargissement de la plaie la plus profonde de l'avant-bras gauche de 0.5 cm est nécessaire afin de mieux procéder au lavage. Un pansement à la Bétadine tulle est ensuite fait pour toutes les plaies. La patiente bénéficie d'une antibiothérapie prophylactique par Zinacef iv 1.5 g et paracétamol iv 1g passé aux urgences. Le vaccin antitétanique est également fait. Pour le retour à la maison, nous prescrivons du Co-Amoxicilline 1g 2x/j du 07.08 au 11.08.2018 et du Dafalgan en réserve. La déclaration de morsure est remplie et faxée. Nous procédons à un nettoyage local avec désinfection à la Bétadine, et nous refaisons le pansement avec l'Adaptic. Un contrôle clinique avec ablation des fils est déjà organisé pour le 05.09.2018 chez le médecin traitant. Nous procédons à une compression bidigitale pendant 10 minutes, ainsi qu'à un glaçage de la nuque, qui s'avèrent efficaces et parviennent à arrêter le saignement. Le laboratoire montre une crase non perturbée, et une Hb à 112 g/L. Devant l'absence de critères de gravité, nous laissons la patiente rentrer à sa résidence, avec la consigne de reconsulter les urgences ou son médecin traitant en cas de réapparition des symptômes. Une consultation ORL devra être envisagée en cas d'épistaxis récidivante et réfractaire. Nous remettons à la patiente deux compresses d'Hémo-stop qui pourront être utilisées si le saignement devait se répéter. Nous procédons à une désinfection de la plaie et à un examen clinique. En l'absence de signes infectieux ou de gravité, après pose de Bépanthène onguent et amendement du saignement, le patient regagne son domicile. En cas de persistance de la lésion et d'une cicatrisation impossible, nous proposons au patient de reconsulter son médecin traitant pour discuter d'une consultation dermatologique pour déterminer la nature exacte de cette lésion. Nous procédons au renouvellement d'ordonnance que nous faxons à la pharmacie à Magaluff pour que le patient puisse recevoir sa médication. Nous procédons au traitement de la plaie, après un bilan radiologique ne montrant pas de lésion osseuse, comme cité ci-dessus. Le patient se représentera en contrôle clinique samedi et procédera à l'ablation des fils à J14. Nous procédons au traitement de la plaie, avec désinfection locale et la mise en place d'un pansement empêchant la flexion de l'interphalangienne distale. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour l'ablation des fils à J14.Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus. Nous procédons au traitement de la plaie comme cité ci-dessus, après avoir demandé l'avis du Dr. X en raison de la profondeur de la plaie. Le patient reçoit une dose unique de Co-Amoxicilline en raison de la visualisation osseuse. Le patient rentre à domicile avec les consignes de surveillance d'apparition de signes neurologiques aux parents d'usage. Nous proposons un rehaussement de la face externe du pied d'environ 1/2 cm avec décharge de la tête du 5ème métatarsien afin de soulager la partie externe du pied. Contrôle dans deux mois. Nous proposons à la patiente de laisser le VACOped. Mise en place d'une semelle carbone. Reprise du travail à 50% dès le 20.08.2018 jusqu'au 26.08.2018, avec reprise à 100% à partir du 27.08.2018. La patiente se représentera à la consultation pour un contrôle. Nous proposons à la patiente de poursuivre les séances de physiothérapie avec mobilisation, renforcement et de continuer l'aquagym. Contrôle clinique dans deux mois. Nous proposons à la patiente de réaliser des attelles à porter la nuit pour les dig III ddc et des séances d'ergothérapie pour travailler la mobilisation et diminuer l'inflammation. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 6 semaines où nous évaluerons l'efficacité de l'attelle et de la mobilisation. En cas de persistance des douleurs, nous organiserons une infiltration au niveau des deux mains. Nous proposons à la patiente de reprendre l'utilisation du VACOtalus au besoin. Vu que l'articulation est stable, elle peut continuer les séances de physiothérapie. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au prochain rendez-vous. Contrôle clinique dans 6 semaines. Nous proposons à la patiente l'ablation de la chaussure VACOpedes avec l'arrêt de la Clexane. Rééducation à la marche selon douleurs, sous protection des cannes anglaises. Certificat médical à 100% pour les deux prochains mois. Contrôle dans deux mois pour discuter de l'ablation des broches. Nous proposons à la patiente une infiltration foraminale L5-S1 à gauche qui est programmée pour le 24.08.2018 à Tavel. On reverra la patiente le 06.09.2018 pour une évaluation clinique. En cas d'absence d'amélioration, la patiente va nous contacter pour une prise en charge plus tôt. Nous proposons au médecin traitant d'organiser un Remler en ambulatoire. Nous proposons au patient la réfection du pansement avec une désinfection. Ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous proposons au patient de poursuivre le traitement anti-inflammatoire par acide méfénamique, Flector Patch, protection gastrique par Pantozol et Dafalgan en réserve durant 5 à 7 jours. Le patient nous recontactera dans 5 jours pour nous informer de l'évolution. En cas de mauvaise évolution, nous planifierons une AMO de la plaque au plus vite, autrement on attendra 1 année postopératoire pour l'ablation de la plaque. Nous proposons au patient la poursuite de la rééducation sensitive. Nous lui conseillons également de débuter du fitness médical. Prochain contrôle dans 6 mois. Lors de ce prochain contrôle, nous prévoirions également une radiographie du pied en raison de douleurs fluctuantes au niveau du talon D. Nous proposons dans un premier temps une infiltration péridurale sous CT puis reverrons la patiente 3 semaines après ce geste. Dans le cas où l'infiltration ne devait pas être bénéfique, nous discuterons d'une intervention chirurgicale pour décompression. Nous proposons d'attendre que les dernières infiltrations soient faites et nous le reverrons 2 mois après. Nous proposons de changer les vis qui passent la corticale pour éviter une érosion de l'articulation. Vu la consolidation osseuse en cours, il semble raisonnable d'espérer une bonne fonction avec changement des vis et de ne pas prendre l'option d'une prothèse totale inversée déjà maintenant. L'opération est organisée en ambulatoire. Le patient souhaite une convalescence à Billens par la suite. Mon secrétariat va prendre contact avec le service de liaison pour voir ce qu'il est possible d'organiser. Nous proposons de commencer la physiothérapie pour renforcement musculaire, reprise de la mobilité et exercices pour la stabilité. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique à 6 semaines post-opératoires. L'arrêt de travail est à 100% jusqu'au 17.09.2018. Nous proposons de continuer les ondes de choc et de la physiothérapie. Elle peut reprendre la natation. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 31.08.2018 puis reprise à 50% dès le 01.09.2018 jusqu'au 19.09.2018. Nous proposons de ne pas reprendre les entraînements de hockey ces prochains jours et de se mettre au repos lors de la marche à l'aide des cannes anglaises. Les parents du patient nous recontacteront par téléphone dans 4 jours afin que nous puissions soit revoir le patient soit stopper l'arrêt de sport. Nous proposons d'effectuer une rééducation avec renforcement musculaire, récupération des amplitudes articulaires et proprioception dans l'axe chez cette patiente au moyen de physiothérapie. Elle maintiendra l'attelle de stabilité latérale de la cheville (chevillère à lacets prescrite) et marchera en charge selon douleurs et non en décharge à partir d'aujourd'hui. Contrôle dans 3 semaines. Nous proposons donc un traitement conservateur selon le protocole. Nous lui prescrivons une antalgie en réserve et de la Clexane. Prochain contrôle clinique le 10.09.2018. Nous proposons la poursuite de la physiothérapie pour mobilisation, renforcement et proprioception. Arrêt de travail à 50% du 21.08.2018 au 21.10.2018. Prochain contrôle clinique en octobre pour discuter de la reprise du travail. Nous proposons la poursuite des anti-inflammatoires systémiques au besoin ainsi que la poursuite du port de l'attelle à adapter par l'ergothérapeute mais de mobiliser le poignet hors de l'attelle en l'absence de douleur. Adaptation de son lieu de travail (clavier ergonomique). En cas de persistance des douleurs durant les 3 prochains mois, une infiltration pourrait être discutée. Nous proposons la poursuite des séances de physiothérapie pour améliorer la mobilité du poignet. Concernant la vis qui est restée lors de l'AMO, la patiente va surveiller si elle la dérange et une ablation de cette vis pourrait être organisée si souhaitée par la patiente. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Nous proposons l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. Le patient et son père sont informés du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant, ainsi que la réalisation d'une coloscopie à 6 semaines de l'épisode aigu. Nous proposons un contrôle chez son médecin traitant dans le courant de la semaine prochaine. Nous proposons un contrôle dans 24h chez le pédiatre +/- début d'antibiothérapie (Co-amoxicilline 80 mg/kg/j en 3 doses pendant 7 jours) si persistance de l'état fébrile. Nous proposons un traitement anti-inflammatoire avec ondes de choc et ultrasons. Contrôle clinique dans 6 semaines. Nous proposons un traitement conservateur avec de la physiothérapie, US, stretching et renforcement. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Nous ferons également des radiographies du genou D (f/p/axial) pour des douleurs fémoro-patellaires. Un traitement en physiothérapie a déjà été commencé. Nous proposons un traitement par AINS pour 5 jours avec arrêt de travail. Contrôle si péjoration des douleurs. Nous proposons une ablation des broches ainsi qu'une correction du 2ème orteil en raison des douleurs. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués au patient qui les accepte en signant le formulaire de consentement.Nous proposons une ablation du matériel d'ostéosynthèse vu qu'il présente une gêne et que la consolidation est faite. Il souhaite faire cette opération en novembre. Il nous recontactera pour réserver une date opératoire ainsi qu'un nouveau rendez-vous pour signer le formulaire de consentement et pour voir les anesthésistes. Nous proposons une amputation épibasale de P1 O2, le patient est informé des risques per et postopératoires, les accepte et signe ce jour le consentement. Le patient présente également une hernie parastomiale suivi en chirurgie viscérale, un rendez-vous est prévu le 03.09.2018 avec le Dr. X pour organiser un changement du filet, nous nous rallions au souhait du patient qui est de coordonner les 2 interventions en une seule hospitalisation. Un suivi en parallèle est maintenu en diabétologie, le Dr. X suivra le patient, le reverra déjà le 23.08.2018. Il nous le réadressera en cas de forte péjoration de la situation et la nécessité d'avancer l'opération. Le Co-Amoxi est maintenu, nous reverrons Mr. Y le 06.09.2018 afin d'organiser sa future hospitalisation. Nous proposons une consultation gynécologique à Fribourg. La patiente y va par ses propres moyens, accompagnée. Nous proposons une cure d'hallux valgus en mini-invasif, le pied D sera effectué en premier. Nous reverrons la patiente afin d'organiser cette intervention dès que les investigations endocrinologiques seront faites. Le consentement est rempli et signé ce jour. Nous proposons une cure d'ongle incarné selon Kocher. Les risques et les bénéfices de l'intervention lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous proposons une plastie en Z de l'extenseur du 2ème orteil ainsi qu'une arthrodèse par Pip Tree de l'articulation interphalangienne proximale. Les risques et les bénéfices de l'intervention lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous rassurons la patiente sur la non-sévérité de sa pathologie. Augmentation du Lyrica à 75 mg 3x/jour. Nous lui donnons quelques conseils d'hygiène posturale et organisons une infiltration péri-radiculaire C6 D à but diagnostique et thérapeutique. En cas de non-amélioration de la situation suite à ce geste, nous rediscuterons d'un éventuel EMG à la recherche d'une irritation radiculaire objective. Nous rassurons la patiente sur le fait que le matériel implanté est bien en place avec une situation radiologique qui est bonne. Sur le plan clinique, nous lui expliquons que la majorité de ses douleurs actuelles provient d'une dysbalance musculaire et de l'hypercontracture, ce qu'il faut travailler à long terme en physiothérapie, en évitant les manœuvres d'hypermobilisation de la nuque et en axant plutôt les séances sur la correction posturale, renforcement de la sangle abdominale, relâchement de la musculature cervicale et réadaptation globale de la musculature rachidienne. Ces mesures permettront à notre avis de diminuer les douleurs axiales. Au vu de l'absence de consolidation, nous conseillons également à la patiente de porter une minerve en mousse le matin et une minerve en mousse renforcée durant la nuit afin de limiter les mouvements néfastes à la consolidation autour de la cage. Concernant les douleurs névralgiques, prescription de Lyrica à augmenter progressivement jusqu'à 300 mg/jour. Renforcement de l'antalgie par Co-Dafalgan. Un CT de la colonne cervicale devra être réalisé à 1 an post-opératoire afin de vérifier la bonne fusion du matériel. Prolongation de l'arrêt de travail pour 3 mois, date à laquelle nous reverrons la patiente pour un nouveau contrôle. Nous rassurons la patiente sur l'évolution radio-clinique et lui expliquons qu'un reconditionnement musculaire est important. Nous l'encourageons donc à faire certains exercices de stretching et de redressement postural pour rebalancer la musculature. Prescription de physiothérapie et adaptation de l'antalgie avec arrêt de l'Oxycontin et de la Novalgine qui nous semblent excessifs. Nous lui conseillons également des massages à l'alcool de genièvre. Prochain contrôle dans 6 mois. Nous réalisons des radiographies de la cheville et du genou gauche qui ne montrent pas de fracture. Sur l'examen clinique, suspicion d'atteinte du ménisque interne. La patiente va prendre rendez-vous en policlinique orthopédique demain. Nous mettons en place une bande élastique. Concernant l'entorse bénigne de la cheville gauche nous mettons en place une bande élastique et la patiente va revoir son médecin traitant dans 1 semaine. Nous réalisons des radiographies de l'articulation acromio-claviculaire des deux côtés une fois avec charge et une deuxième fois sans charge et une radiographie de l'épaule de face qui montrent une accession de la tête humérale à droite et calcification du sus-épineux. Après avis du Dr. X, orthopédiste, nous organisons une arthro-IRM de l'épaule droite qui est agendée pour le 22.08.2018 à 14H. Le patient bénéficie d'un traitement antalgique, d'une immobilisation par bretelle et d'une ordonnance de physiothérapie pour mobilisation de l'épaule. Il sera revu à la consultation du Dr. X, orthopédiste, dans 6 semaines. Nous réalisons des radiographies de l'épaule face axiale Neer qui ne montrent pas de fracture. Nous obtenons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui préconise la mise en place d'une bretelle, antalgie, et un rendez-vous à la policlinique orthopédique dans 3 jours. Arrêt de travail pour 3 jours. Nous réalisons des radiographies du pied gauche en raison des douleurs à la palpation du médio-pied et de la cheville gauche qui ne montrent pas de fracture. Proposition de protocole selon RICE et antalgie simple, contention par bande élastique et contrôle clinique le 31.08.2018 chez le médecin traitant. Nous réalisons des radiographies du thorax et un abdomen sans préparation, qui montrent le briquet de la taille évaluée à 2 cm x 6 cm dans l'intestin grêle. Comme l'objet a passé le pylore, nous proposons le retour à Marsens avec la filtration des selles après chaque toilette selon l'avis du Dr. X, chirurgien. Dans le cas de fièvre haute et douleurs abdominales, il faudra reconsulter. La patiente est transférée en ambulance au RFSM de Marsens. Nous réalisons deux petites incisions aux deux angles de la base de l'ongle de D2 gauche, avec sortie d'une grande quantité de pus, désinfectons localement et réalisons le pansement. Une antibiothérapie sera à poursuivre durant une semaine, avec bains de Bétadine 2x/j avant la réfection du pansement (explications données à la mère). Un contrôle dans 48 h est prévu. Contrôle du 31.08.2018 (Alfano) : Apyrétique à J2 d'Augmentin. Bains + pansements réalisés comme prévu 2x/j, la maman n'a pas trouvé d'Adaptic à la pharmacie. Écoulement purulent en petite quantité à travers les deux incisions. Examen clinique : Très bonne évolution avec diminution de la tuméfaction et de la rougeur, sortie de pus en petite quantité à la pression de l'ongle à travers les deux incisions, pas de pus en dessous de l'ongle. Att : • poursuite des traitements comme prévu • contrôle clinique lundi chez le pédiatre pour décider de la poursuite des traitements locaux (bains + pansements) • Adaptic fourni à la maman Nous réalisons donc l'ultrason du membre inférieur gauche qui ne montre pas de thrombose veineuse profonde, pas de phlébite. Le bilan est complété par le CT-thoracique en recherche d'embolie pulmonaire qui ne montre pas d'embolie pulmonaire. Nous arrêtons donc le traitement par Xarelto, et concluons aux douleurs d'origine musculo-squelettique. La patiente rentre à domicile avec une antalgie simple.Nous réalisons la Manoeuvre Dix-Hallpike qui est positive en bascule à droite avec un Nystagmus rotatoire battant vers le sol avec 5 sec de latence durant environ 10 sec, accompagné de vertiges et sans symptômes en bascule à gauche. Par la suite, nous effectuons le test thérapeutique de manoeuvre Semont, qui provoque des vertiges ainsi que des nausées. Nous mettons en place un traitement par Betaserc et Motilium. Le patient rentre à domicile. Nous lui conseillons de prendre un rendez-vous en ambulatoire avec un ORL. Nous réalisons le bilan biologique qui montre le syndrome inflammatoire avec CRP 120mg/l, leucocytose. Le sédiment urinaire est négatif pour des nitrites et leucocytes, il montre 3 croix d'érythrocytes. La patiente bénéficie d'un CT-scan abdominal à double contraste, injecté et rectal qui montre une suspicion de diverticulite : nous obtenons l'avis chirurgical du Dr. X qui préconise le traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences, Co-Amoxicilline 1g 3x/jour per os pour 10 jours, suite chez le médecin traitant avec organisation d'une colonoscopie élective dans 2 mois. Par rapport à l'hématurie microscopique, nous demandons au médecin traitant de recontrôler le sédiment urinaire. Nous réalisons le bilan laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le CT-scan du cou est réalisé et est compatible avec une parotidite bilatérale, pas d'abcès, pas d'otite visible au CT-scan. Nous mettons en place un traitement symptomatologique. Le patient reçoit l'arrêt de travail avec remise des masques faciaux. Le patient sera revu au contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 17.08.2018 suivi si pas d'orchite, suivi l'audition, car diminution d'audition à l'oreille droite. Possibles complications de parotidite virale. Nous réalisons le constat médical. Les prélèvements sanguins et urinaires sont envoyés au laboratoire. Nous réalisons le CT-scan cérébral qui ne montre pas de saignement aigu. Sur le bilan biologique, nous ne retrouvons pas de syndrome inflammatoire ni de trouble ionique. Nous proposons un retour au foyer, mais la médecin traitant nous transmet que la patiente est agressive au Home et frappe les infirmières, ce qui nécessite une prise en charge psychiatrique. La patiente est donc transférée à Marsens après accord du psychiatre de garde (téléphone uniquement) pour une prise en charge psychiatrique. La famille n'a pas pu être jointe malheureusement, mais uniquement le lendemain par téléphone (Mme. Y) pour information. Départ avec le transporteur. Nous réalisons le laboratoire qui montre une CRP à 50mg/l, des leucocytes à 11G/l. Le streptotest rapide revient positif. Nous mettons en place le traitement par Amoxicilline 1g 2x/jour pour 10 jours. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 29.08.2018 car le patient n'a pas de médecin traitant. Nous réalisons le laboratoire qui montre une CRP négative, des leucocytes négatifs. Le sédiment urinaire montre des érythrocytes incomptables, leucocytes + et nitrites +. Nous réalisons une culture urinaire. L'ultrason des voies urinaires montre une dilatation du pyélon à gauche de 8 mm, pas de calcul visible. Nous demandons l'avis chirurgical du Dr. X qui préconise un Uro-CT. Visualisation d'un calcul dans l'uretère proximal gauche de 12x6x5 mm. Nous obtenons l'avis de l'urologue, le Dr. X qui préconise une antalgie, de filtrer les urines, une restriction hydrique à 1000 ml sur 24 heures et il donne une consultation dans son cabinet prévue pour le 21.08.2018 à 15H. Si apparition de symptômes avant, la patiente devra reconsulter les urgences plus vite. Nous réalisons le sédiment urinaire qui est négatif pour le sang. Le laboratoire montre des tests hépatiques dans la norme. Comme à la palpation nous retrouvons des douleurs à l'hypochondre gauche, nous réalisons l'ultrason de l'abdomen, pas de liquide libre. Pour la sensation d'oppression thoracique, les troponines reviennent négatives. ECG sans particularité. Nous réalisons les radiographies de la colonne totale qui sont complétées par un CT-scan cervical et dorsal qui pose le doute d'une fracture lombaire. La surveillance neurologique de 24h post-traumatisme aux urgences reste normale. Le patient rentre à domicile. Il reviendra le 13.08.2018 pour une IRM afin d'exclure toute fracture. Nous réalisons l'ECG qui montre une tachycardie supraventriculaire à 180/min, nous ne réalisons pas de massage carotidien car artériopathe connue, manoeuvre de Valsalva modifiée, sans succès. Nous effectuons une cardioversion par l'Adénosine 6 mg. Par la suite, l'ECG montre un rythme sinusal, sans signe d'ischémie. Radiographie thoracique sans particularité. Le laboratoire montre une légère hypomagnésémie et hypocalcémie. Nous mettons en place le traitement par Beloc ZOK 25 mg le matin et la patiente devra prendre un rendez-vous avec le cardiologue, le Dr. X, pour réalisation d'une échographie cardiaque. Nous réalisons les D-dimères qui sont négatifs. Ainsi, le diagnostic de thrombose veineuse profonde est raisonnablement exclu. Nous ne retrouvons pas de déficit neurologique, pas d'argument pour une atteinte radiculaire. Nous concluons à des douleurs musculaires au mollet droit. Mme. Y nous informe qu'elle va recontacter sa Dresse angiologue Dr. X prochainement. Nous réalisons l'ultrason du tendon d'Achille à gauche qui confirme la suspicion de rupture complète du tendon. Nous obtenons l'avis auprès du Dr. X, orthopédiste, qui préconise le traitement conservateur avec VacoPed 30° avec talonnette et une prophylaxie par Clexane. Le patient sera reconvoqué si une indication à une chirurgie est retenue. Nous réalisons suite à la sensation d'oppression les troponines, Th0 5n/L et Th1 4ng/L. L'ECG montre un rythme régulier sinusal avec FC 58/min, Axe -6, PR 106ms, QRS fins 80ms, QTc 416ms. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer. Au vu de l'amélioration de la symptomatologie sans administration d'antalgie, nous concluons à des douleurs pariétales et laissons la patiente regagner son domicile. Nous réalisons un abdomen sans préparation qui montre la présence du petit aimant de vendredi présent au niveau de l'hypochondre droit, qui n'a pas bougé depuis le cliché du 18.08.2018. Au vu d'une clinique rassurante, la patiente peut regagner Marsens et devra poursuivre le Movicol et une antalgie simple si des douleurs restent. Elle aura un cliché radiographique de contrôle le 23.08.2018 à 9h à Riaz. Nous réalisons un bilan biologique qui ne montre pas d'anémie, la CRP est négative, pas de trouble électrolytique. Comme la patiente est connue pour de l'asthme, l'Adénosine n'est pas possible. Nous obtenons l'avis auprès du cardiologue de l'HFR Fribourg, le Dr. X, qui retient un possible diagnostic différentiel de TSV à QRS comme ré-entrée nodale type lente-lente versus AVRT versus tachycardie auriculaire. La patiente ne répond pas au massage du sinus carotidien, ni aux manoeuvres vagales. Nous administrons du Verapamil 5 mg en iv lent qui ralentit la tachycardie (nous retrouvons un rythme sinusal à 90/min), nous mettons en place l'Isoptin en réserve si palpitations 120 mg 2x/jour et recommandons de consulter en ambulatoire le Dr. X, pour réaliser un Holter si nécessaire et discuter de la suite de la prise en charge. Nous réalisons un bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, nous concluons à une bursite prépatellaire gauche mécanique. Nous réalisons également une radiographie du genou gauche qui montre un épanchement pré-patellaire gauche, sans fracture visible. Selon l'avis du Dr. X, orthopédiste, nous mettons en place une antalgie, avec attelle Jeans, Clexane prophylactique. Le patient doit prendre un rendez-vous à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine pour le contrôle clinique.Nous réalisons un bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous obtenons un avis auprès de Dr. X. Un US abdominal est réalisé et montre des douleurs au passage de la sonde de l'US, un appendice de 5.5 mm, non compressible, sans infiltration, sans liquide libre. L'avis gynécologue de Dr. X est également demandé, qui trouve à l'US gynécologique un kyste de l'ovaire droit, mais les symptômes présentés par la patiente sont peu probablement en lien avec ce kyste. Un contrôle biologique et clinique est prévu à la filière des urgences ambulatoires le 31.08 pour une suspicion de début d'appendicite. Nous réalisons un ECG au vu d'une sensation de tachycardie, qui montre un rythme sinusal régulier, à axe QRS 68°, PR 146 ms, QRS 90 ms, QTc 393 ms. La radiographie de thorax ne montre pas de signe de pneumothorax ni de fracture costale. La silhouette cardiaque est sans signe pathologique. Nous retenons le diagnostic de contusion thoracique simple. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie simple. Nous réalisons un ECG qui est dans les mesures de norme. La gazométrie confirme une intoxication au monoxyde de carbone avec carboxyhémoglobine à 17.7 %. Le patient reçoit de l'oxygénothérapie à haut débit 15 litres/min au masque aux urgences pendant plus de 2 heures. Par la suite, le patient est asymptomatique et rentre à domicile. Nous réalisons un ECG qui montre un rythme sinusal régulier, axe normal, pas de BAV, QRS fins, pas de sus-décalage ST, ST isoélectrique dans toutes les dérivations et onde T inversée en V2 et V3 (pas présents dans notre comparative qui date de 2004). Au vu de l'absence de symptomatologie thoracique, nous n'effectuons plus d'investigations à ce propos. La patiente n'a pas de douleur ni de nausée au moment de l'examen clinique. Un laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 11.1 G/l avec CRP à 80 mg/l. Nous effectuons un stix urinaire qui revient propre. Nous effectuons un Bladder Scan de 250 ml qui nous permet d'exclure un globe. Nous concluons à une probable gastro-entérite virale, aggravée par des troubles anxiodépressifs qui sont bien présents en cette période. La patiente peut regagner son domicile avec un traitement symptomatique à prendre selon besoin et suivi recommandé chez le médecin traitant afin de voir l'évolution du syndrome inflammatoire et la clinique. Elle sera revue la semaine prochaine par une psychologue. Nous réalisons un laboratoire qui montre une hémoglobine à la baisse à 98 g/l, asymptomatique ainsi qu'un BHCG négatif. Nous demandons un avis gynécologique à Dr. X qui la voit à sa consultation et décide de l'adresser à l'HFR Fribourg pour un curetage. La patiente peut s'y rendre par ses propres moyens. Nous réalisons un laboratoire sur lequel nous ne retrouvons pas de syndrome inflammatoire. L'US abdominal montre une lithiase biliaire, sans cholécystite aiguë, pas de calcul dans le cholédoque. Après avis de Dr. X, nous prenons un rendez-vous à sa consultation pour le 31.08.2018 pour organiser une intervention. Le patient sort avec du Buscopan en réserve. Nous réalisons un pansement occlusif avec un Tegaderm après un rinçage abondant au NaCl. Le saignement est arrêté par le pansement. Ce pansement devra être changé dans 5 jours à la policlinique d'Yverdon et la suite de la prise en charge y sera effectuée. Nous réalisons un rinçage au NaCl 0.9 %, désinfectons à la Bétadine et mettons en place un pansement. Nous ne pouvons même pas y pénétrer avec la tête de l'aiguille boutonnée au rinçage. Le vaccin anti-tétanique est également administré aux urgences. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous réalisons un rinçage et désinfection avec une suture par 6 points de fil 5.0. Ablation des fils à 5 jours, chez le médecin traitant. Tétanos à jour. Concernant le traumatisme crânien simple, sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle, avec un statut neurologique dans la norme, nous remettons au patient la feuille de surveillance neurologique. Le patient habite avec ses parents qui le conduisent à domicile. Nous réalisons un ultrason des parties molles qui montre une hernie inguinale à droite et une adénopathie inguinale. Nous obtenons l'avis de Dr. X, chirurgien, qui reverra le patient à la fin de mois d'août. Par ailleurs, le patient est connu pour alcoolisme chronique avec perturbation des tests hépatiques. L'ultrason abdominal montre une hépatomégalie de surcharge stéatosique. Nous mettons en place une substitution vitaminique, le patient ne présente pas de signe de sevrage actuellement. Nous demandons au patient de recontrôler les tests hépatiques ultérieurement. Nous réalisons un ultrason qui met en évidence un hématome organisé et encapsulé. Après avis de Dr. X, chirurgien, nous organisons un ultrason de contrôle le 28.08.2018 afin de voir l'évolution et de juger d'une éventuelle liquéfaction de l'hématome. Le patient prendra rendez-vous à la consultation de Dr. X dans 2 semaines. Au vu d'une plainte de brûlures mictionnelles depuis une semaine par le patient, nous réalisons un examen de laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire biologique et le sédiment urinaire est propre. Nous réalisons un US abdominale le 25.08.2018 qui ne montre pas de pyélonéphrite compliquée actuellement visible, pas d'obstruction, pas de calcul, pas de collection. Le laboratoire du 25.08 montre une péjoration du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 120 mg/l et une leucocytose à 12.2 G/l. La patiente reste symptomatique avec une douleur à loge rénale gauche et à l'hypogastre. Nous réalisons un US du membre inférieur gauche qui montre une thrombose veineuse profonde étendue poplitée, fémorale. Le patient refuse une hospitalisation. Nous mettons en place le traitement par Xarelto 15 mg x 2 j pendant 3 semaines, puis 20 mg x 1 j pour 3 mois. Nous recommandons un suivi chez le médecin traitant. Nous recommandons une consultation chez un angiologue en ambulatoire au vu du 2ème épisode d'incident thrombo-veineux chez ce patient. Nous réalisons une anesthésie locale au GelLet après désinfection locale et nettoyage à la solution physiologique de NaCl 0.9 %. Le patient bénéficie de 2 points de suture simples avec du fil de Vicryl 5.0 et un pansement avec de l'Adaptic. Les parents prendront rendez-vous pour changement du pansement dans 2 jours chez le pédiatre. Les parents ont à domicile de l'Algifor qu'ils administreront en cas de douleurs selon la prescription du pédiatre. Nous réalisons une compression locale avec arrêt rapide du saignement. Nous recommandons à la patiente de suspendre le traitement par Aspirine jusqu'au contrôle chez le médecin traitant qui organisera par la suite une consultation ORL au besoin. Nous réalisons une désinfection à la Bétadine et réalisons une anesthésie locale avec du bicarbonate 1:9 Rapidocaïne au niveau des berges et la rinçons abondamment avec du NaCl. Nous fermons les plaies avec 10 points de fil d'Ethilon 4.0. Les fils sont à enlever à J20 vu le tissu cicatriciel environnant. Nous mettons en place un pansement stérile. Elle peut regagner au RFSM de Marsens en ambulance. Nous réalisons une désinfection et une anesthésie locale avec de la Rapidocaïne et nous incisons l'abcès avec évacuation d'un contenu sanguino-purulent. Nous rinçons abondamment au NaCl et mettons en place des compresses. Le patient reçoit un comprimé de Voltarène et une recommandation de prendre 3 douches/jour. Un contrôle clinique en polyclinique de chirurgie est agendé le 24.08.2018.Nous lui conseillons également de consulter un dermatologue pour une éventuelle maladie de Verneuil. Nous réalisons une désinfection, lavage, anesthésie locale, parrage du lambeau de peau. Nous mettons en place des points de suture. Nous réalisons une immobilisation par attelle Jeans, car la plaie en regard de l'articulation du genou a des risques de déhiscence. Ablation des fils à J8-J10 à la consultation du médecin traitant. Le patient reçoit un vaccin antitétanique. Arrêt de travail jusqu'au 20.08.2018. Nous réalisons une radiographie abdominale qui montre la présence du petit aimant de vendredi présent au niveau de l'épigastre, qui n'a que peu bougé depuis le cliché du 21.08. Nous complétons l'imagerie par un scanner qui montre le briquet et l'aimant dans le colon transverse. Mme. Y peut regagner Marsens et reviendra en contrôle radiographique le 27.08 si non expulsion entre temps du corps étranger. Nous réalisons une radiographie acromio-claviculaire de face qui met en évidence une luxation acromio-claviculaire de type Tossy III. Nous demandons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui pose une indication chirurgicale, non urgente. Nous mettons en place un gilet orthopédique ainsi qu'un traitement antalgique. La patiente sera convoquée la semaine prochaine pour être vue par le Dr. X. Nous réalisons une radiographie de cheville gauche de face et de profil qui ne montre pas de fracture. Elle bénéficie du vaccin contre le tétanos. Après nettoyage abondant à la solution physiologique et l'exploration à l'aiguille boutonnée, la plaie est suturée en 5 points. Nous faisons un pansement à la Bétadine tulle. Elle bénéficie d'une prescription antibiotique par Co-Amoxicilline 1g 2x/j, d'un traitement antalgique et d'AINS. Nous réalisons une radiographie de l'épaule gauche qui ne montre pas de fracture. Le sédiment urinaire revient propre et sans sang. Nous mettons en place une contention par bretelle ainsi qu'un traitement antalgique par Tramal. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique dans une semaine. Nous réalisons une radiographie de l'index face/profil qui ne montre pas d'atteinte osseuse. Nous demandons l'avis de Dr. X qui préconise un pansement occlusif pour une durée de 5 jours. Par la suite, la patiente va réaliser un contrôle clinique à l'Hôpital Intercantonal de La Broye (désir de la patiente, car elle habite à Payerne). Arrêt de travail jusqu'à la consultation. Nous réalisons une radiographie des doigts, qui montre une atteinte osseuse du 4ème doigt au niveau de la phalange distale. En vue de cette atteinte osseuse, le patient reçoit une dose de Céfuroxime 1.5 g en intraveineuse aux urgences, puis poursuivra ce traitement per os par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour 14 jours. Le tétanos est à jour, il a été effectué en 2012. Nous désinfectons et rinçons au NaCl les plaies et mettons en place un pansement occlusif non compressif avec une attelle palmaire pour support et repos. Le patient prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle le 27.08.2018. Nous réalisons une radiographie du poignet et de la main droite, qui montre une fracture méta-épiphysaire déplacée de l'extrémité distale du radius droit ainsi qu'une fracture non déplacée du processus styloïde de l'ulna droit, qui est traitée conservativement par une réduction fermée par manoeuvre externe et une immobilisation par plâtre antébrachial fendu sur le bord ulnaire. Un contrôle clinique et radiologique est organisé le 04.09.2018 à 15h45 à la policlinique d'orthopédie. En ce qui concerne la plaie profonde de 4 cm de l'arcade sourcilière gauche, la patiente bénéficie d'une exploration, désinfection et rinçage avec du NaCl 0.9% et d'une suture selon Donati par 4 points d'Ethilon 4.0 sous anesthésie locale. Le sédiment urinaire ne montre pas de sang, mais revient avec des leucocytes ++, des nitrites positifs, une flore bactérienne+++ et des leucocytes 11-20/ champ. Après prélèvement d'un Uricult, nous débutons une antibiothérapie par Nitrofurantoïne Retard 100 mg, 1cp 2x/jour pour 5 jours. Nous vous prions de pister l'Uricult. Mise en place des soins à domicile pour aide à la douche, soins de base et mobilisation. Nous réalisons une radiographie du poignet gauche qui montre une suspicion de fracture EDR. Nous complétons l'examen par un CT-scanner du poignet qui, selon le radiologue, montre une impression de dépôt de calcium et une fracture aiguë non visible. Nous demandons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui préconise une immobilisation par plâtre BAB avec le pouce libre. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle le 22.08. Nous réalisons une radiographie du thorax qui ne montre pas de corps étranger dans l'oesophage et une radiographie de l'abdomen qui montre 2 briquets dans le colon ascendant et descendant, respectivement de 2.5 x 5 cm et de 2.5 x 9 cm. Après l'avis du Dr. X, chirurgien, la patiente retourne en ambulance au RFSM Marsens avec comme attitude de filtrer les selles chaque fois qu'elle va aux toilettes pour s'assurer que les briquets ont été éliminés dans les selles. Nous recommandons de réévaluer son traitement de fond, car elle nous déclare qu'elle continue à entendre des voix qui lui demandent d'avaler des objets. En cas de fièvre ou de douleur abdominale, nous restons à disposition pour une consultation. Nous réalisons une radiographie thoracique, qui est sans particularités. Nous réalisons les tests hépatiques à cause des douleurs à la palpation de l'hypochondre droit, qui sont dans la norme. Nous concluons à des douleurs musculo-squelettiques thoraciques droites (côtes 9, 8, et région axillaire antérieure). Nous réalisons une réfection avec un pansement sec et décidons d'une fin de suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient reverra son médecin traitant 15 jours après la suture pour ablation des fils. Concernant le travail, nous l'avons arrêté à 100% jusqu'au 05.08.18. Il est donc apte à reprendre le travail dès le 06.08.18. Nous réassurons le patient, lui proposons de continuer le Seretide en réserve et de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en cas de persistance. Nous réassurons Mme. Y quant à l'impossibilité de décéder d'une déshydratation actuellement. Nous l'encourageons toutefois à augmenter sa consommation d'hydratation journalière en raison des fortes chaleurs des jours précédents, ainsi que pour diminuer le sentiment de xérostomie. Dès lors, nous lui proposons de prendre avec elle quotidiennement une gourde et de boire des gorgées toutes les heures, afin de s'obliger à augmenter sa consommation de liquide. Nous lui expliquons que la modification de la médication ne sera pas effectuée ce jour en raison de son RDV avec son médecin traitant prochainement, estimant que la Venlafaxine pourrait participer à la xérostomie ressentie. Nous la réassurons également sur son statut ORL et pulmonaire qui se révèlent sans particularité et quant à la bénignité des symptômes relatés. Nous recommandons un contrôle biologique à distance de la légère hypokaliémie. Nous rediscutons avec la patiente des différentes alternatives thérapeutiques et lui proposons également une solution chirurgicale qu'elle souhaite repousser au maximum. Nous décidons donc de retenter l'infiltration et l'adressons au CIMF pour une infiltration foraminale bilatérale L4-L5. Nous la reverrons 4 semaines après ce geste pour faire le point. Dans l'intervalle, antalgie en réserve. Nous réexpliquons au patient la situation actuelle de ses 2 disques (L4-L5 et L5-S1) avec une protrusion à ces 2 niveaux, pouvant irriter à la fois les racines L5 et S1 G. La hernie discale L5-S1 G semble toutefois être actuellement beaucoup plus incriminée. Avant de proposer une nouvelle intervention chirurgicale, nous organisons donc une infiltration péri-radiculaire S1 G à but diagnostique.Prochain contrôle fin septembre pour discuter de la suite de la prise en charge qui sera probablement chirurgicale. A noter que le patient ressent surtout des douleurs périphériques mais presque pas de douleur axiale. Dans l'intervalle, prescription d'Irfen et Co-Dafalgan. Nous refaisons un plâtre redressant. Prochain contrôle dans 1 semaine. Nous refaisons une radio qui confirme le diagnostic sus-mentionné. Nous répétons le bilan biologique qui montre une CRP à 18 mg/l et des leucocytes à 8.8 G/l, sans autre anomalie, notamment pas de trouble de la fonction rénale. Les D-dimères effectués en raison de cette fatigue inhabituelle dans un contexte d'alitement prolongé reviennent négatifs. La radiographie du thorax montre une nette amélioration du foyer par rapport au comparatif. Les examens effectués étant rassurants et la patiente désirant rentrer à domicile, nous la libérons avec la consigne de poursuivre son traitement antibiotique pour une durée totale de 10 jours. Nous répétons un laboratoire qui montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 125 mg/L, leucocytose à 12.7 G/L, ainsi qu'une cholestase avec GGT à 223 U/I, bilirubine directe à 6.5 µmol/L. Nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui consulte les images et réexamine le patient, et propose d'instaurer une double antibiothérapie par Ciprofloxacine et Flagyl (avec les premières doses administrées en iv aux urgences, 2 g de Rocéphine et Metronidazole 500 mg), pour une durée totale de 10 jours. Un contrôle clinico-biologique devra être effectué auprès de son médecin traitant au milieu de la semaine prochaine. En cas d'évolution défavorable, ou de développement de nouveaux symptômes tels que fièvre, frissons, vomissements, ou aggravation des douleurs abdominales le patient est avisé de reconsulter les urgences. Si l'évolution se maintient rassurante avec une approche conservatrice, l'indication d'une cholécystectomie à froid pourra être rediscutée. Nous retenons donc une dysurie d'origine indéterminée, de résolution spontanée avec, comme diagnostic différentiel, un trouble psychogène dans le contexte de l'anxiété après rapport sexuel non protégé. Nous informons toutefois le patient qu'en cas de récidive des symptômes il est important de consulter pour compléter le bilan de maladies sexuellement transmissibles. De plus, un test VIH est recommandé à 3 mois de l'exposition avec instructions de rapports protégés jusqu'à réception d'un test négatif. Nous retenons le diagnostic d'amygdalite à Streptococcus pour lequel nous instaurons un traitement par Amoxicilline 750 mg 3x/jour pendant 10 jours. Nous lui prescrivons également une antalgie en réserve. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. Nous retenons le diagnostic de contusion de la jambe, sans argument pour une lésion du tendon d'Achille ou un syndrome des loges. Nous proposons une antalgie en réserve et du repos pendant quelques jours. Suite chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Nous retenons le diagnostic de contusion de la malléole interne sans lésion osseuse associée. Poursuite du traitement conservateur avec Aircast. Mise au repos. Le patient peut débuter la physiothérapie à visée antalgique et travailler la mobilité articulaire. Arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle clinique où nous évaluerons la reprise de l'activité professionnelle. Nous retenons le diagnostic de contusion de l'épaule droite, sans fracture, avec possible lésion de la coiffe, surtout au niveau supra-épineux et/ou sous-scapulaire. Nous proposons une antalgie en fixe pendant 1 semaine avec bretelle de décharge et un contrôle chez son médecin traitant. En cas de persistance des douleurs malgré la physiothérapie, une IRM pourrait être envisagée. Un rendez-vous chez le Dr. X, orthopédiste, est à prendre dans 3 semaines. Nous retenons le diagnostic de crise hypertensive à 180/80 mmHg avec douleurs thoraciques gauches subaiguës, intermittentes, majorées par l'effort dans le contexte d'une hypertension artérielle borderline, favorisée par l'angoisse, notion de crises hypertensives récidivantes à domicile, traitées par Olanzapine. Nous réalisons l'ECG qui montre une bradycardie (sinusale iatrogène sous traitement de Bisoprolol 10 mg/jour) pas de sus ni de sous-décalage significatif. Les troponines T hs à H0 sont à 8 ng/l, à H1 8 ng/l. Radiographie du thorax de face sans particularité. Nous mettons en place le traitement par Amlodipine 5 mg 1x/jour. Nous proposons au médecin traitant de diminuer la posologie du Bisoprolol à 7.5 voir 5 mg/jour. Nous notons un ralentissement psychomoteur léger probablement sur prise d'Olanzapine 5 mg avec des propositions de diminuer la réserve d'Olanzapine à 2.5 mg/jour. Par ailleurs, nous mettons en évidence une infection urinaire basse symptomatique avec brûlures mictionnelles avec des loges rénales indolores des deux côtés, clairance de la créatinine estimée selon Cockcroft-Gault à 63 ml/min. Le stix urinaire est positif pour leucocytes et nitrites, nous mettons donc en place le traitement par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pour 5 jours. En cas de fièvre ou péjoration, contrôle chez le médecin traitant ou aux urgences pour adapter l'antibiothérapie. Nous retenons le diagnostic de cystite simple, pour lequel nous instaurons un traitement par Nitrofurantoïne 100 mg comprimés 2x/jour pendant 5 jours ainsi qu'une antalgie en réserve. Nous lui expliquons les signes d'alarme qui doivent l'amener à reconsulter les urgences. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Nous retenons le diagnostic de lombalgies mécaniques droites, sans signe d'alarme. Prescription d'antalgie en réserve et contrôle chez le médecin traitant en cas de persistance des douleurs. Nous retenons le diagnostic de sciatalgies gauches sur hernie discale L5-S1 connue, sans déficit neurologique moteur, avec une hypoesthésie de la face latérale et dorsale du mollet gauche. Nous mettons en place un traitement symptomatique par Tramal, Irfen, Dafalgan. Nous obtenons l'avis du Dr. X qui préconise un schéma dégressif de Dexaméthasone. La patiente prendra un rendez-vous à la consultation en ambulatoire du Dr. X pour le jeudi 16.08.2018. Nous retenons le diagnostic d'entorse de la cheville droite de stade I. La patiente possède déjà une Aircast. Nous prescrivons de l'antalgie en réserve et recommandons un contrôle chez son médecin traitant dans 1 semaine. Nous retenons le diagnostic d'entorse du ligament latéro-externe de la cheville droite de stade II, et procédons à l'immobilisation par une attelle Aircast pour 6 semaines. Suivi et contrôle clinique chez le médecin traitant. Repos et antalgie en réserve. Glace. Concernant la dermabrasion du coup de pied et la plaie du bord médial de l'ongle du 5ème orteil droit, sans atteinte de l'ongle, chez une patiente diabétique avec polyneuropathie, nous procédons au rinçage et désinfection locale, réfection du pansement avec tulle bétadinée et compresse entre les orteils. Pas de bandage compressif. Vaccin antitétanique. Réfection du pansement par les soins à domicile 2x/semaine jusqu'à la cicatrisation, si médecin traitant indisponible. Nous retenons le diagnostic d'entorse du ligament talo-fibulaire antérieur de grade I, récidivante. Ablation de la botte plâtrée et mise en place d'une attelle à lacet au niveau de la cheville, qui sera à porter jour et nuit pour 1 mois puis que la nuit durant 2 semaines. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie pour proprioception et renforcement musculaire. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 30.08.2018.Prochain contrôle clinique à 6 semaines du traumatisme. Nous retenons le diagnostic d'érythème cutané de la malléole interne de la cheville gauche d'origine probablement traumatique sur éclat de tronçonneuse le 07.08.2018 versus sur piqûre d'insecte. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, la radiographie de cheville face/profil montre l'absence de corps étranger, absence de fracture. Selon l'avis orthopédique du Dr. X, nous proposons un traitement symptomatique avec bande élastique, AINS, charge selon douleurs, contrôle chez le médecin traitant pour surveiller si apparition d'un érythème migrant. Le patient rentre à domicile. Nous retenons le diagnostic susmentionné et expliquons qu'il n'y a pas de traitement particulier à débuter. Nous proposons de stimuler la marche sur le bord externe du pied et sur la pointe des points. Prochain contrôle clinique dans 2 ans. Nous retenons l'indication opératoire pour une cure d'ongle incarné selon Kocher du bord externe de l'hallux gauche. Le patient sera vu en anesthésie pour voir s'il est possible de faire une anesthésie par masque laryngé en parallèle à l'anesthésie locale. Nous expliquons l'intervention à l'enfant et à sa maman qui signe le formulaire de consentement éclairé. Nous retenons l'indication pour un traitement conservateur avec ablation de l'attelle Jeans et retour à la marche en charge à l'aide de cannes pendant 4 semaines. Prescription de physiothérapie avec tonification musculaire du genou, relâchement des chaînes postérieures, mobilisation dans l'axe et proprioception. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. Nous retenons un syndrome post commotionnel au décours. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui propose au vu du scanner non pathologique du 16.08.2018 de poursuivre l'arrêt de travail jusqu'à la fin de la semaine. Nous proposons un retour à domicile avec une antalgie simple, du repos en évitant la lumière forte et les écrans. Si les céphalées persistent, elle se rendra chez son médecin traitant pour la suite de la prise en charge. Si des symptômes ou signes neurologiques apparaissent, elle devra reconsulter aux urgences. Nous retenons une contusion du 1er métacarpien, sans lésion osseuse et sans instabilité clinique. L'attelle de De Quervain devra être portée uniquement lors des activités sportives pour les 2 prochaines semaines, autrement mobilisation libre. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous retenons une contusion thoracique à droite. Prescription d'antalgiques en réserve. Suite chez le médecin traitant. Nous retenons une décompensation d'une arthrose de l'articulation métacarpo-phalangienne sur polyarthrite rhumatoïde. Poursuite du traitement conservateur. Nous prescrivons au patient un traitement anti-inflammatoire avec protection gastrique, qui sera à prendre régulièrement durant 2 semaines puis uniquement lors des douleurs. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 10.09.2018. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant ou reconsultation à distance à notre consultation selon évolution. Nous retenons une hypoacousie due au bouchon de cérumen. Nous prescrivons du Cerumenol et nous donnons au patient les coordonnées de l'ORL pour enlever les bouchons. Le patient préfère les enlever chez son médecin traitant quand il sera de retour le 19.08.2018. Nous retenons une incontinence des urines à l'effort chronique, d'origine indéterminée. Nous proposons au patient de prendre rendez-vous chez un urologue et lui transmettons les coordonnées du Dr. X. Nous retenons une probable lésion musculaire du muscle ischio-jambier droit de grade II. Nous proposons un traitement antalgique par protocole RICE avec bandage, élévation du membre, repos et glace (3-4 séances de 20 minutes les 48 premières heures), associé à un traitement antalgique médicamenteux par AINS et Dafalgan pendant les 48 premières heures, suivi d'une rééducation précoce après 48h. Le patient bénéficie également d'un arrêt de travail pour demain (il est en vacances par la suite). Nous proposons au patient de consulter son médecin traitant à J7. Nous reverrons la patiente pour discuter des résultats de l'IRM lombaire et voir s'il y a des mesures à prendre. Nous reverrons le patient dans 2 jours pour contrôler une éventuelle reformation de la collection. Nous restons à disposition. Nous reverrons le patient dans 6 semaines (à 3 mois de la fracture) pour un contrôle radio-clinique, puis il sera revu à 1 an post-fracture pour évaluer l'évolution au niveau de l'angle radial. Nous reverrons le patient pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines à notre consultation. Jusque-là, physiothérapie pour renforcement musculaire. Reprise du travail comme employé de commerce sans restriction. Nous reverrons M. Y pour un contrôle radio-clinique à 6 semaines post-fracture. D'ici-là, il bénéficiera d'une immobilisation en réserve par bretelle à titre antalgique, il mettra de la glace plusieurs fois par jour si douleurs. Nous revoyons les anciennes radios, IRM et scanner qui montrent le diagnostic susmentionné. Nous sommes face à une évolution défavorable à 6 mois d'une entorse de cheville. Nous organisons une IRM de la cheville D à la recherche d'une lésion ostéocondrale ou autre processus inflammatoire. La suite de la prise en charge se fera à la consultation du team pied. Nous sommes face à une évolution favorable. De ce fait, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous sommes face à une évolution favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous sommes à 2 mois du traumatisme, raison pour laquelle nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie à but antalgique et de proprioception de la cheville. La patiente reprendra contact avec notre service (après ses vacances et après les séances de physiothérapie). Nous sommes dans une situation assez embêtante au niveau professionnel, avec une patiente qui est déjà en arrêt de travail depuis 3 mois pour cette pathologie. Je conseille tout d'abord d'effectuer une infiltration sous-acromiale pour essayer de calmer la tendinite du sus-épineux qui semble être la source des douleurs de la patiente. Je la reverrai 3 semaines après l'infiltration. Pas d'arrêt de travail de ma part. Rendez-vous infiltration : le 16.08.2018 Rendez-vous après l'infiltration : le 06.09.2018. Nous sommes devant une épicondylite radiale rebelle. Même si la durée des symptômes est longue, je déconseille une prise en charge chirurgicale en ce moment. On va d'abord exploiter la voie conservatrice. Prescription de physiothérapie avec ondes de choc et US local par notre équipe de physiothérapie. Je reverrai le patient d'ici 2 mois le 24.10.2018. En cas de persistance des symptômes, un needling de l'origine du ECRV sera discuté. Nous sommes devant une impasse thérapeutique, d'autres interventions chirurgicales ne peuvent pas améliorer la situation du patient, principalement augmenter sa capacité de travail. Une amputation du rayon semble être la dernière option thérapeutique. À savoir si le patient serait d'accord de subir une telle opération. Dans l'intervalle, nous demandons à l'assurance invalidité et à la Suva de bien vouloir recevoir le patient encore une fois pour réévaluer son incapacité de travail. Comme paysagiste, actuellement, le patient présente une incapacité de travail à 100%. Même si une capacité de travail dans un travail adapté peut être exigée au patient, au vu de ses connaissances linguistiques et de ses diplômes, une reprise du travail 3 ans après cet accident ne nous semble être que purement théorique. Nous reverrons le patient d'ici 2 à 3 mois pour le suivre au niveau des assurances sociales.Nous sommes donc à 5 semaines d'une luxation de la rotule G avec un bilan lésionnel initial assez conséquent. L'évolution sous traitement conservateur est, somme toute, favorable permettant une reprise progressive des entraînements tout en continuant à porter l'attelle de recentrage rotulien. Pour les douleurs résiduelles, je prescris une cure d'AINS pour une dizaine de jours avec couverture d'IPP. Au vu du terrain d'hypoplasie fémoro-patellaire bilatérale, il est primordial de poursuivre la physiothérapie avec le renforcement du vaste médial et du quadriceps ddc. Mr. Y me rappellera le 06.08.2018 après son 1er weekend d'entraînement. Nous sommes en face d'une épaule gelée, en 1ère phase douloureuse, avec limitation de la mobilité. Initiation d'un traitement de physiothérapie à sec et dans l'eau. Une infiltration sous-acromiale et intra-articulaire est organisée pour le 31.08.2018. Arrêt de travail à 100% en tant que concierge. Une 2ème infiltration est prévue à 1 mois (21.09.2018). À noter qu'un maximum de 3 infiltrations pourront être effectuées pour améliorer la situation douloureuse. Nous sommes face à une évolution favorable chez ce patient qui a repris le travail 10 jours après l'accident. Nous maintenons les séances de physiothérapie, mais ne prévoyons pas de prochain contrôle, il pourra refaire le point avec son médecin traitant au besoin. Nous sommes face à une évolution favorable. La patiente peut charger maintenant à 100% et bénéficiera de séances de physiothérapie avec reprise des amplitudes, avec renforcement musculaire. Un avis est également demandé au Dr. X préconisant l'arrêt du Xarelto. Contrôle rx-clinique dans 6 semaines. Nous sommes face à une évolution favorable. La suite se fera selon le protocole opératoire soit les pansements refaits par le médecin traitant avec l'ablation des fils à J14. Nous la reverrons à 6 semaines post-opératoires pour un contrôle clinique. Nous sommes face à une évolution favorable. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à disposition en cas de péjoration des douleurs. Nous sommes face à une évolution favorable. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. Nous sommes face à une évolution favorable. Pas d'activités pouvant engendrer des chocs directs sur le poignet pour encore 2 semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Nous sommes face à une situation physiologique. Nous conseillons aux parents de lui maintenir une activité physique régulière ainsi que d'effectuer régulièrement du stretching des chaînes postérieures. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Nous sommes face à 2 problèmes. Le 1er concerne une arthrose marquée tibio-talaire pouvant entraîner des épanchements intra-articulaires. Le 2ème est une insuffisance du nerf péronier commun entraînant une éversion avec une force à M3. Nous décidons de corriger la supination avec un rehaussement de la partie latérale de la semelle et prescrivons de la physiothérapie avec renforcement de loge des péroniers. Nous le reverrons dans 1 mois pour évaluer la situation. Nous sommes face à 2 problèmes orthopédiques majeurs chez ce patient, à savoir une fracture du Chopart qui va être traitée conservativement au moyen d'une botte de décharge circularisée jusqu'au 27.09.2018 avec des anti-douleurs en réserve et de la Clexane. Le 2ème problème concerne le genou. Un avis spécialisé est demandé au Dr. X qui préconise une rééducation dans l'axe avec la physiothérapie en respectant une charge maximale de 15 kg sur le pied. Cette rééducation sera majorée une fois le plâtre enlevé. Il sera revu dans 3 mois au team genou (merci de le convoquer). Nous sommes satisfaits de l'effet des infiltrations en antalgie. Nous lui faisons une ordonnance afin de pouvoir modifier les semelles. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Nous souhaitons adresser la patiente au service d'antalgie afin qu'une exploration du nerf par ultrasons soit effectuée dans les espaces 3-4 interdigitaux. Dans le cas où une irritation devrait être remarquée, la patiente bénéficiera d'une cryothérapie puisqu'elle est intolérante aux corticoïdes. Nous la reverrons 2 semaines après ce geste. Nous soulageons la douleur avec Ecofenac 75 mg iv aux urgences, suite avec 2 mg de Morphine iv et Sirdalud 2 mg per os avec une amélioration et diminution des douleurs. Au vu de la radiographie de la hanche droite rassurante, pas de fracture, nous suspectons une déchirure musculaire au niveau des adducteurs de la hanche droite. Nous lui prescrivons un traitement par repos, AINS, Dafalgan et Sirdalud. Nous lui proposons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires dans 7 jours. Nous soulageons la patiente avec 50 mg de Tramal per os, puis désinfectons la zone avec de la Betadine et posons un champ stérile. Nous effectuons par la suite un lavage abondant à l'aiguille boutonnée par NaCl 0.9% et Betadine, puis mettons une mèche (cependant difficile à poser du fait d'une patiente peu compliante). Nous posons ensuite un pansement Dakin. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec son traitement antalgique habituel, associé à du Tramal 50 mg per os en réserve, puis lui indiquons de venir au contrôle chirurgical prévu le 28.08.2018 à 14h. Nous suspectons un érythème multiforme et conseillons à la patiente de poursuivre son traitement antihistaminique. Contrôle chez son médecin traitant, le Dr. X, le 27.08.2018, qui lui prendra un rendez-vous chez un dermatologue. Un herpès disséminé en raison de son immunosuppression est également évoqué. Nous suspectons un impingement antéro-latéral. Nous organisons donc un CT afin de mieux visualiser la cheville. Nous le reverrons suite à cet examen. Nous suspectons un retard de consolidation, raison pour laquelle nous prolongeons le traitement conservateur avec port d'une semelle rigide jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. Nous suspectons un syndrome du tunnel carpien sur compression neurologique lié au fragment fracturaire. Un ENMG est prescrit afin d'objectiver ce trouble. Le patient sera revu à la consultation du Prof. X / Dr. X. Nous suspectons une ostéochondrite disséquante de la MT distale. Nous organisons une IRM afin de mettre en évidence la taille de cette lésion et l'état du cartilage. Nous la reverrons suite à cet examen. Nous suspectons une polyarthrite rhumatoïde débutante, et au vu de l'absence de douleurs au moment de la consultation nous n'effectuons pas de bilan radiologique d'emblée. Nous effectuons un bilan biologique de base qui ne montre pas de syndrome inflammatoire, et une VS à 4 mm/h. Le reste du bilan rhumatologique (FR, anti-CCP, facteurs antinucléaires) est à pister, et sera adressé en copie au médecin traitant. La patiente rentre à domicile avec un traitement par Lonidine d'office et en réserve pour 2 semaines avec protection gastrique, et elle sera reconvoquée par le service de rhumatologie à Fribourg pour une consultation en ambulatoire. Nous suspectons une possible compression du nerf ulnaire, et proposons au patient de prendre rendez-vous avec le secrétariat de neurologie de l'HFR Fribourg pour une consultation avec éventuelle ENMG à la recherche d'une atteinte du nerf ulnaire. Nous leur adressons une copie de cette consultation. Nous suspectons une thrombose veineuse profonde avec un score de Wells à 3 points, possiblement avec une embolie pulmonaire vu la dyspnée concomitante, raison pour laquelle nous effectuons un laboratoire avec des D-dimères que reviennent à 477 ng/mL. L'ECG et la radiographie du thorax sont dans la norme.Nous concluons donc à des douleurs des membres inférieurs, probablement liées à l'insuffisance veineuse (stade C1S selon la classification CEAP) pour lesquelles nous proposons la reprise du Daflon prescrit par le médecin traitant. En l'absence de pathologie pulmonaire évidente ou de suspicion clinique d'insuffisance cardiaque, nous attribuons la dyspnée à un déconditionnement physique. Finalement, les douleurs plantaires sont suggestives d'une fascéite plantaire, que nous proposons de traiter par anti-inflammatoires et repos. Mme. Y refuse un arrêt de travail. Elle devra consulter chez son médecin traitant dès que possible. Nous suturons la plaie au niveau frontal avec 4 points d'Ethilon 4.0 après une désinfection et une anesthésie locale. Un rappel du tétanos est fait aux urgences. Après avis de l'équipe Spine à l'HFR-Fribourg, nous programmons un IRM cervical pour le 24.08.2018, car il s'agirait de fractures anciennes. Nous mettons en place une minerve mousse, qu'elle devra garder jusqu'à la consultation dans une dizaine de jours auprès de l'équipe Spine, dont le rendez-vous sera communiqué demain. Nous traitons symptomatiquement la fascéite plantaire, certainement compensatrice, au moyen de séances de physiothérapie avec étirements du fascia plantaire. Elle mettra également des crèmes anti-inflammatoires. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. D'ici là, prolongation de son arrêt de travail à 60% à partir d'aujourd'hui jusqu'au 03.09.2018 où elle pourra reprendre à 100%. Nous visualisons une amputation circulaire avec désarticulation de l'articulation interphalangienne du pouce droit. Nous effectuons une radiographie du doigt et un pansement protecteur. Le patient reçoit une antalgie par Algifor et Fentanyl intranasal. Le patient est transféré en ambulance dans le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge, après discussion téléphonique du cas avec nos collègues du service d'orthopédie. Nous vous laissons le soin de réévaluer le profil tensionnel à distance de l'hospitalisation. Nous vous laissons le soin de réévaluer les besoins d'un traitement antihypertenseur en ambulatoire. Nous vous laissons le soin de réintroduire le Bisoprolol ainsi que l'Esidrex une fois l'état stabilisé avec cible tensionnelle à < 140/90 mmHg. Compléter le bilan par R-Test sur 7 jours. Consultation neurovasculaire de contrôle le 05.12.2018 à 14h30. Nous vous proposons de continuer le sevrage de l'oxycontin. Nous vous remercions de suivre la tension artérielle et réintroduire les traitements si nécessaire. Nous vous proposons de poursuivre la Metolazone 5mg 1x/j pour les oedèmes sur les membres inférieurs, et de réévaluer les besoins d'un traitement diurétique par la suite. Nous vous proposons de prendre contact avec l'Association Fribourgeoise du diabète pour le suivi podologique du patient. Nous vous proposons de répéter un bilan d'anémie à distance du contexte inflammatoire. Une répétition des sérologies (rickettsies, fièvre Q, brucellose) pourrait être effectuée à 4 semaines de la sortie - pour un gain diagnostique uniquement - et moyennant des coûts non négligeables. Nous vous laissons le soin d'en discuter avec la patiente. Nous vous proposons de revoir le patient à court terme pour un contrôle clinico-biologique. En vous laissant le soin de réintroduire le Torasemide et d'arrêter le Resonium. Nouveau cas Nouveau cas Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau cas. Nouveau contrôle clinique le 24.08, consulter avant si péjoration, annuler RDV si disparition totale des douleurs. Nouveau-né à terme à 40 3/7, poids de naissance: 4110 g (P 75-90), taille à la naissance: 52 cm (P 25-50), périmètre crânien: 35.5 cm (P 50- P 75) Nouveau-né à terme, bonne adaptation néonatale, bronchiolite à RSV positif, faux croup 1 épisode. Nouveau-né à 40 1/7 SG né à l'HFR, par voie basse spontanée avec bonne adaptation (APGAR 9/10/10), PN 3.3 kg (P 10-25), TN 49 cm (P 5-10), PC 35 cm (P 25-50). Pieds bots bilatéraux avec traitement d'attelle. Ténotomie du tendon d'Achille prévu dans 3-4 semaines. Nouveau plâtre redressant en dorsi-flexion et éversion. Contrôle dans une semaine. Nouveau suivi neurologique à mettre en place par le médecin traitant, à faire IRM selon évaluation neurologique. Nouveau tassement thoracique en phase hyperalgique. Avant de proposer une nouvelle opération, nous introduisons du Midocalm et du Miacalcic et nous la reverrons dans 2 semaines pour un nouveau contrôle. En absence d'amélioration, une nouvelle opération sera organisée. Nous restons à disposition. Nouveau-né à terme à 40 2/7 semaines d'aménorrhée, accouchement par voie basse sans complication, bonne adaptation avec Apgar 9/10/10, poids de naissance 3100 g. Nouveau-né à terme à 40 2/7 semaines d'aménorrhée, poids de naissance 3100 g (P10), poids d'entrée 5485 g (P50). Nouveau-né à terme, bonne adaptation avec Apgar 9-9-10, poids de naissance 3060 g, croissance normale. S/p pose de drains et adénoïdectomie en 02/2018. Nouveau-né à 38 1/7, PN 3010 g (P 10- 25), TN 48 cm (P 10), PCN 34 cm (P 25). S/p difficultés alimentaires sur fièvre sans foyer (hospitalisation à l'HFR du 30.12.15 au 01.01.16). S/p pyélonéphrite (1er épisode) à E. coli et Enterococcus sp. sans reflux vésico-urétéral (hospitalisation à l'HFR du 03.01.16 au 19.01.16). S/p muguet buccal sous ATB (pour pyélonéphrite). S/p hématomes/ecchymoses d'origine inconnue (hospitalisation à l'HFR du 30.06.16 au 08.07.16). S/p déshydratation modérée estimée à 5% dans le cadre d'une virose (hospitalisation à l'HFR du 16.06.17 au 17.06.17). Nouveau-né à 40 0/7 SA, poids 3210 g sans particularité. Nouveau-né de 40 0/7 SG, PN 3520 g (P 25-50), TN 48 cm (P 3), PCN 34.5 cm (P 10-25).S/p syndrome de détresse respiratoire sur wet lung S/p laryngo-malacie légère Nouveau-né hypotrophe à terme, 40 0/7 SG, PN 2850 gr (P3-5), TN 47 cm ( PCI (1 DES) • Sténose significative de la première marginale (petit calibre) • Sténose 80% de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1 DES) : bon • FEVG 48% NSTEMI sur occlusion de la coronaire droite le 18.08.2018 • FEVG 40% • Pic de CK à 536 U/l NSTEMI sur occlusion de l'artère coronaire droite le 18.08.2018 avec : • FEVG initiale 40% • Pic de CK à 536 U/l • FRCV : Tabagisme à 25 UPA, hypercholestérolémie 4,6 de LDL mmol/l NSTEMI sur pic hypertensif avec pré-OAP le 03.08.2018 NSTEMI sur sténose critique de l'artère circonflexe moyenne le 19.08.2018 NSTEMI sur sténose critique de l'artère circonflexe moyenne le 19.08.2018 NSTEMI sur sténose de l'IVA moyenne le 10.08.2018 NSTEMI sur sténose serrée du tronc commun le 31.07.2018 avec : • subocclusion de l'artère circonflexe sans possibilité de dilatation • patiente connue coronaropathie tritronculaire et quadruple pontage en 2002 NSTEMI sur sténose serrée du tronc commun le 31.07.2018 • Subocclusion de l'artère circonflexe sans possibilité de dilatation • Patiente connue coronaropathie tritronculaire et quadruple pontage en 2002 NSTEMI sur sténose significative de l'artère circonflexe proximale le 05.08.2018 • FEVG estimée à 70% NSTEMI sur subocclusion de l'IVA proximale le 07.08.2018 avec : • FEVG 35-40% (akinésie antérieure et apicale) NSTEMI 24.08.2018 NT-pro-BNP : 6444 Rx thorax : Épanchements pleuraux. Pas de redistribution vasculaire Torasémide PO du 04.08.2018 au 06.08.2018 Lasix IV continu 0.5 mg/h du 06.08.2018 au 07.08.2018 ETT le ___ : ___ NT-pro-BNP : 6444 Rx thorax : Épanchements pleuraux. Pas de redistribution vasculaire ETT le 08.08.2018 : FEVG 60%. Fonction diastolique non évaluable mais probablement diminuée. Superposable au comparatif de juin 2018. US débrouillage à l'étage le 15.08.2018 (Dr. X) : faible quantité d'ascite (1 cm x 4 quadrant) ; Thorax : épanchements pleuraux minimes (<2 cm ddc). Veine cave : 2 cm (normal) Torasémide PO du 04.08 au 06.08.2018, puis du 08.08 au 14.08.2018 Lasix IV continu du 06.08 au 20.08.2018 Substitution albumine IV du 07.08 au 09.08.2018, puis du 16.08.2018 au 17.08.2018 Drainage lymphatique (avec bolus de Lasix IV pendant le drainage) dès le 16.08.2018 Nucalgie, lombalgie non-déficitaire et gonalgie droite chroniques. • Antalgie et physiothérapie. Nucalgie, lombalgie non-déficitaire, gonalgie droite et douleur au poignet droit. Nucalgies. Nucalgies aiguës d'origine musculo-squelettique le 30.08.2018. Nucalgies et céphalées chroniques. Trouble de la personnalité type borderline. DD : attaques de panique. Nucalgies et dyspnée. Nucalgies non déficitaires le 04.08.2018. • nutrition entérale à domicile • reprise de la nutrition entérale le 01.08.2018 Nutrition entérale par SNG dès le 26.05.2018 Test de déglutition le 02.07.2018 Substitution en albumine le 03.07.2018 Prévoir ablation de la SNG dès que bilan nutritionnel atteint Nutrition par SNG avec Fresubin 2000 kcal/jour du 01.08 au 06.08 Consilium diététicienne Nutrition parentérale du 14.08 au 21.08.2018 Substitution per os Cf supra Nutrition parentérale sur VVC dès le 31.07.2018 Supplémentation Consilium diététique Nutrition parentérale Substitution électrolytique Nystatin Nystatin crème Nystatin crème Nystatin 100 000 U/ml OAP dans le contexte de STEMI (CCS 4 NYHA 3) avec traitement de décharge et dérivé nitré + soutien respiratoire par VIN OAP sur décompensation cardiaque globale le 18.08.2018 • DD : sur pic hypertensif dans contexte de sténose aortique serrée OAP sur décompensation cardiaque globale le 18.08.2018 • DD : sur pic hypertensif dans contexte de sténose aortique serrée, ischémique sur infarctus subaigu OAP sur tachyarythmie le 21.07.2018 : • Hyperkaliémie à 6.8 mmol/l le 21.07.2018, iatrogène sur substitution po et aldactone Obésité Obésité Obésité Obésité Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité. Obésité avec BMI à 38 kg/cm2 le 16.07.2018 Méga-vessie constitutionnelle avec sondage à demeure intermittent Obésité avec BMI à 38 kg/cm2 le 16.07.2018 Méga-vessie constitutionnelle avec sondage à demeure intermittent Obésité avec BMI à 38 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel léger (F33.0) Consilium de psychiatre : Paroxétine 10 mg 1x/j. Obésité avec BMI 31.8 kg/m2. Trouble algodysfonctionnel. Flapping scapula. Obésité (BMI à 35). Ancien tabagisme. Herniectomie discale lombaire en 1999. Appendicectomie en 1982. Amygdalectomie en 1982. Amygdalectomie en 1977. Obésité (BMI 32 kg/m2) Tabagisme actif HTA sous lisinopril Obésité (BMI 35) - prise en charge diététique intrahospitalière Hypertension artérielle Obésité BMI 35 kg/m2 Infertilité primaire avec : • Sp Laparoscopie pour kystectomie de l'ovaire droite pour tératome le 25.07.2017 • Hystéroscopie diagnostique sous anesthésie générale le 25.07.2017 Utérus unicorne gauche sans corne rudimentaire à droite (reliquat tubaire à droite) type U4b selon classification ESHRE. Obésité BMI 38 kg/m2. Obésité classe II (BMI 39 kg/m2). Hypercholestérolémie non traitée. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec chutes à répétition. Vessie hyperactive. Probable syndrome d'hypoventilation d'obésité avec hypoxémie. • VNI non désiré par la patiente. Diabète de type 2 non insulino requérant. • HbA1c : 5.7 % le 10.11.2017. Obésité de classe I (BMI 31 kg/m2). Accouchement spontané par voie basse chez une patiente primigeste devenue primipare à 40 2/7 semaines d'aménorrhée, après provocation pour une rupture prématurée des membranes et un streptocoque B positif. Obésité de classe III (BMI 40, 117 kg pour 171 cm le 28.02.2016). Hypertension artérielle traitée. Diabète de type II traité depuis mai 2017. Dysfonction tubaire droite plus que gauche. Fibrillation auriculaire paroxystique (diagnostiquée en 2013). • cinq épisodes cliniques d'arythmie entre 2013 et 2018. • CHA2DS2-VASc : 2 pts. • cardioversion par Amiodarone en 2013. Syndrome d'apnées du sommeil traité par C-PAP depuis mai 2016. Obésité de stade III, avec BMI à 44. Troubles schizo-affectifs : traités par Abilify. Souffle cardiaque connu, sans particularité. Retard du développement avec déficience intellectuelle. Obésité grade III selon l'OMS avec BMI 42,8 kg/m2 (128 kg ; 173 cm). Obésité grade III selon l'OMS avec BMI 42,8 kg/m2 (128 kg ; 173 cm) avec : • Bypass gastrique le 20.08.2018. • IOT Cormack 1. Obésité grade III. SAOS appareillé. Asthme. Obésité grade II (BMI 39.4 kg/m2). Hypothyroïdie subclinique sans traitement, 2014. Obésité I° (180 cm, 107 kg, BMI 33 kg/m2). Tabagisme actif. Obésité (IMC=44). Obésité morbide. Obésité morbide (BMI à 45 kg/m2). Pneumopathie d'origine mixte : BPCO de stade II et syndrome restrictif. • tabagisme ancien 60 UPA, sevré en 1998. SAOS appareillé (Dresse Froidevaux). Masse surrénalienne gauche et adénopathies médiastinales d'origine indéterminée (2013). Goutte. Douleurs lombaires chroniques. • Rx lombaire du 29.06.2018 : pas de tassement ou fracture d'allure récente. Hernie ombilicale. Diverticulose sigmoïdienne. Gynécomastie bilatérale. Obésité morbide (BMI à 47 kg/m2). Grippe Influenza Type B le 29.01.2018 traité par Tamiflu. Obésité morbide (BMI 44). Obésité morbide de grade III (BMI 42.2 kg/m2). Obésité morbide de grade III (BMI 42.2 kg/m2) : • Bypass gastrique par laparoscopie le 03.08.2018. Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI à 42,9 kg/m2 (142 kg ; 182 cm). Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI à 54,1 kg/m2 (149 kg ; 166 cm). Bypass gastrique proximal le 11.06.2018 Dr. X. Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI à 56,8 kg/m2 (160 kg ; 168 cm). • poids actuel : 144 kg. Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI 48,9 kg/m2 (119 kg ; 156 cm). Obésité morbide de grade III selon l'OMS avec BMI 48,9 kg/m2 (119 kg ; 156 cm). • Bypass gastrique le 23.08.2018 (Dr. X). Obésité morbide de type III (taille 163 cm, poids 158 kg) avec impotence fonctionnelle (en chaise électrique), lipoedème symptomatique et trouble du comportement alimentaire compulsif. Anticoagulation par Xarelto pour les antécédentes thromboemboliques décrites ci-dessous. Psychiatrique : • trouble de la personnalité type borderline. • retard mental léger avec troubles du comportement. • ancien syndrome de dépendance à l'alcool. • tentative de suicide il y a environ 10 ans avec lacération du membre supérieur droit. Surdité de 50 % bilatérale. Myopie appareillée. Gonarthrose bilatérale. Obésité morbide de type III (taille 163 cm, poids 158 kg) avec impotence fonctionnelle (en chaise électrique), lipoedème symptomatique et trouble du comportement alimentaire compulsif. Anticoagulation par Xarelto pour les antécédentes thromboemboliques décrites ci-dessous. Psychiatrique : • trouble de la personnalité type borderline. • retard mental léger avec troubles du comportement. • ancien syndrome de dépendance à l'alcool. • tentative de suicide il y a environ 10 ans avec lacération du membre supérieur droit. Surdité de 50 % bilatérale. Myopie appareillée. Gonarthrose bilatérale. Obésité morbide per magna (BMI 34,3 kg/m2) le 19.08.2015. Obésité morbide. État dépressif. • épisode aigu le 25.07.2017. • Hospitalisation volontaire à Marsens. Obésité morbide. Gonalgie droite probablement sur syndrome rotulien et surcharge dans le contexte de l'obésité. Obésité morbide. HTA. Cardiopathie ischémique et dysrythmique. Fibrillation auriculaire électro-entraînée avec pacemaker bicaméral. Asthme. Allodynie en chaussette des 2 MI. Obésité sévère avec BMI à 38. Obésité sévère de grade II selon l'OMS avec BMI à 35,2 kg/m2 (97 kg ; 166 cm). Obésité sévère de grade II selon l'OMS avec BMI à 36,7 kg/m2 (100 kg ; 165 cm). Obésité stade I. Obésité stade II. Obésité stade III (BMI 68 kg/m2). Obésité stade OMS III - BMI à 43 kg/m2. Obésité. BPCO probable. HTA. Problème psychiatrique chronique. Obésité. Dysthymie. Hypovitaminose D traitée. Diabète type 1 déséquilibrée avec : • néphropathie diabétique. • mise en place pompe à insuline le 16.05.2018. • suivi diabétologique (Dr. X). • suivi infirmière spécialisée en diabétologie. • suivi nutritionnel. Obésité. Dysthymie. Hypovitaminose D traitée. Diabète type 1 déséquilibrée avec : • néphropathie diabétique. • mise en place pompe à insuline le 16.05.2018. • suivi diabétologique (Dr. X). • suivi infirmière spécialisée en diabétologie. • suivi nutritionnel. Obésité. HTA. Obésité. Hypercholestérolémie. Obésité. Hypercholestérolémie. Connu pour anémie méditerranéenne avec Hb à 140 g/l le 06.04.2017. Obésité. Hypertension artérielle. Obésité. Hypertension artérielle traitée. Dégénérescence maculaire œil gauche. Hernie ombilicale. Obésité. Hypertension artérielle traitée. Syndrome lombo-vertébral chronique avec statut après cure de hernie discale en mai 2010. Obésité. Suspicion de troubles schizo-affectifs avec hospitalisation à Marsens. Obésité. Tabagisme actif. Observation aux urgences pendant la nuit car patient refuse l'hospitalisation et refuse contact familial. Avis psychiatrique le 21.08.2018 : patient n'ayant pas sa capacité de discernement quant à sa situation clinique actuelle, aux soins nécessaires et aux risques corrélés. Indication à hospitalisation en PAFA-méd si refus d'hospitalisation. Avis tel. médecin traitant (Dr. X) : dernière consultation en mai 2017. Ne s'est pas présenté au contrôle le 30.07.2018 suite à la dernière hospitalisation. Patient ne conduit plus, et pour qui les trajets en bus jusqu'à Giffers semblent compliqués. Pas de numéro de contact disponible pour épouse ou autre proche. Signalement à la Justice de Paix le 23.08.2018, évaluation prévue le 03.09.2018 (heure à confirmer). Observation aux urgences pendant la nuit car patient refuse l'hospitalisation. Patient refuse contact familial. Hétéroanamnèse avec MT. Avis psy : patient n'ayant pas sa capacité de discernement quant à sa situation clinique actuelle, aux soins nécessaires et aux risques corrélés. Indication à hospitalisation en PAFA-méd si refus d'hospitalisation. Observation clinique. Attitude : • retour à domicile. • réassurance. • repos. • poursuite du traitement symptomatique et anti-inflammatoire. Observation clinique. Attitude : • transfert en ORL pour la suite de la prise en charge. Observation clinique. ECG. Dormicum. Atrovent aérosol. Dafalgan. Attitude. Retour au poste de police accompagné par les policiers. Traitement donné aux policiers, avec explications d'administration (échelle CIWA donnée aux policiers) Consignes pour reconsultation. Observation clinique. Entretien psychologique (Dr. X). Retour à domicile. Réassurance. Rendez-vous avec le médecin traitant déjà prévu pour le 23.08.2018. 2 cpr de Temesta 1 mg données en main propre au patient. Test thérapeutique avec Temesta à domicile lors d'une prochaine crise (évaluation de l'efficacité chez le médecin traitant). Mise en place de suivi psychiatrique/psychothérapeutique par le médecin traitant (axe idéal : thérapie systémique). Observation pendant 3 heures aux urgences. Tavegyl 2 mg, Solu Medrol 125 mg, Atrovent 250 mcg aérosol. Retour à domicile. Adaptation du traitement à domicile en raison de la pathologie psychiatrique (risque de décompensation psychotique sur cortisone). Consilium allergologique ambulatoire. Observation Contrôle lundi matin aux urgences évaluer si antibiothérapie si érythème migrans ou persistance de la rougeur Observation Contrôle lundi matin aux urgences évaluer si antibiothérapie si érythème migrans ou persistance de la rougeur Obstétricaux : Voie d'accouchement : césarienne, instrumentation : non, date : 16.04.1993, lieu : Fribourg. Sexe : M, SG : à terme, poids (g) : 2800, périnée : intact. Voie d'accouchement : césarienne, instrumentation : non, date : 02.06.1995, lieu : Fribourg. Sexe : F, SG : à terme, poids (g) : 3000, périnée : intact. Status post crise de goutte en 2004. Obstétricaux : 3 AVB. S/p kyste de la glande de Bartholin D. Hypertrophie petite lèvre droite. Plastie petite lèvre D le 09.12.2015 Goutte au poignet gauche • avec compression du canal de Guyon et lymphoedème secondaire de la main dû à l'inflammation du poignet Obstétricaux : 3 AVB. S/p kyste de la glande de Bartholin D. Hypertrophie petite lèvre droite. Plastie petite lèvre D le 09.12.2015 Goutte au poignet gauche • avec compression du canal de Guyon et lymphoedème secondaire de la main dû à l'inflammation du poignet Obstétricaux : Césarienne sous anesthésie générale pour stagnation de la dilatation Obstétricaux : Voie d'accouchement : Accouchement par voie basse, instrumentation : forceps, lésion génitale : EMLD, délivrance : Nle complète, Date : le 05.08.2018, anesthésie : Péri, lieu : Daler, sexe : M, Prénom : Nathan Alain, SA : 35 5/7, particularités : Forceps après échec de ventouse Kiwi pour CTG suspect et prématurité pH artériel 7.32, pH veineux 7.35, Apgar 6/8/8, SDR dès la naissance CPAP O2 30 % PE 1000 cc Obstétricaux : Voie d'accouchement : AVB, 06/2010, sexe : M, poids (g) : 3800. Lésion génitale : EMLD. AVB spontané après provocation par Misoprostol pour dépassement du terme et désir maternel. Colonisation vaginale par streptocoques groupe B. Obstétricaux : Voie d'accouchement : césarienne, Instrumentation : non, Date : 16.04.1993, Lieu : Fribourg, Sexe : M, SG : à terme, Poids (g) : 2800, Périnée : intact, Voie d'accouchement : césarienne, Instrumentation : non, Date : 02.06.1995, Lieu : Fribourg, Sexe : F, SG : à terme, Poids (g) : 3000, Périnée : intact, Status post crise de goutte 2004. Obstétricaux : Voie d'accouchement : césarienne, Date : 2015, lieu : Daler, sexe : F, SA : 40+9, poids (g) : 3850, particularités : provocation DT, non progression Obstipation depuis 3 jours Obstruction de sonde urinaire sur calleux de sang le 13.08.2018. Obstruction nasale Obstruction nasale chronique Obstruction nasale chronique bilatérale avec rhinorrhée post-traumatique : • deux traumatismes nasaux en 1998, 2006 • septo-turbinoplastie bilatérale, 13.12.2007 4 opérations au niveau de l'astragale D 3 opérations au niveau des genoux Cure de hernie inguinale bilatérale APP Obstruction nasale chronique sur déviation septale et hypertrophie des cornets inférieurs Obstruction sévère du ventricule gauche avec effet SAM et insuffisance mitrale transitoire le 13.07.2018 Obstruction uréthrale le 24.07.2018 avec : • Infection urinaire sur stase urinaire le 25.07.2018 • Suspicion d'hyperplasie bénigne de la prostate Obstruction urétrale le 24.07.2018 avec : • Infection urinaire sur stase urinaire le 25.07.2018 • Suspicion d'hyperplasie bénigne de la prostate Occlusion artérielle aiguë artère fémorale commune gauche le 25.08.2018 avec : • Pontage fémoro-fémoral croisé à l'aide d'une veine de D à G (38.48) (OP le 25.08.2018) Occlusion de la carotide interne gauche Petite hernie cicatricielle sus-ombilicale asymptomatique Hypertension artérielle Hyperlipidémie traitée Tabagisme chronique stoppé en 2001 Syndrome métabolique avec : • Hypertension artérielle • Diabète insulino-requérant • Obésité Occlusion du pontage sur status post-pontage fémoro-poplité bas du membre inférieur droit à l'aide d'une veine inversée le 08.05.2018 pour artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade III Océane a été vue par un ORL, visualisant une otite externe droite. Le tympan droit n'a pas pu être visualisé suite à une sécrétion importante. Comme les antibiotiques sont débutés sans avoir observé le tympan au début de la maladie, nous proposons de poursuivre l'antibiothérapie per os pendant la période prescrite (8 jours). Octobre 2017 - Fausse couche spontanée à 12 semaines d'aménorrhée Sevrage médicaments antidouleur en 2016 suite AVP (durée 1 an) Odynodysphagie Odynodysphagie. Odynodysphagie d'origine indéterminée, persistant depuis mi-juillet 2018 • inappétence, nausée et vomissements, possiblement comme effet secondaire des traitements d'oxycontin, gabapentine, brivudine • suspicion de mycose oropharyngée traitée par mycostatine puis fluconazole po jusqu'au 30.07.2018, consécutive à un traitement antibiotique X pour périchondrite de l'oreille G courant 06/2018 • muqueuse orale d'aspect inflammé avec dépôts pharyngés grisâtres à l'entrée Odynodysphagie droite. Odynodysphagie sur candidose buccale Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie. Odynophagie post-opératoire (S/p adéno-amygdalectomie le 27.07.2018) avec diminution de la prise hydrique : pas de déshydratation clinique Odynophagie d'origine indéterminée spontanément résolutive. Odynophagie d'origine indéterminée spontanément résolutive. Odynophagie et otalgie droite. OEdème aigu du poumon avec insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur syndrome coronarien aigu et insuffisance rénale chronique le 15.08.2018 : • Insuffisance rénale terminale avec hémodialyse intermittente depuis 2016 • Hyperkaliémie à 6.3 mmol/l OEdème aigu du poumon avec insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sur syndrome coronarien aigu le 15.08.2018 • dans un contexte d'insuffisance rénale terminale avec hémodialyse intermittente depuis 2016 OEdème aigu du poumon le 20.08.2018 • sur pic hypertensif OEdème aigu du poumon le 21.08.2018 OEdème aigu du poumon le 25.08.2018 • VNI du 25.08 au 28.08.2018 OEdème aigu du poumon post transfusion dans le cadre d'une dysfonction systolique sévère (30% en 07.18) avec : • acidose mixte métabolique lactique et respiratoire OEdème aigu du poumon post transfusion et dans un contexte de dysfonction ventriculaire gauche systolique le 31.07.2018 avec acidose mixte métabolique lactique et respiratoire OEdème aigu du poumon sur fibrillation auriculaire rapide et cardiopathie valvulaire le 23.06.2018 avec insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë Pneumonie acquise en communauté en 2009 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale en 2009 Distorsion de la colonne cervicale et contusion du crâne avec hématome infra-orbital gauche, abrasion superficielle du sommet du nez le 15.04.2013 Oedème aigu du poumon sur fibrillation auriculaire rapide et cardiopathie valvulaire le 23.06.2018 avec insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë Pneumonie acquise en communauté en 2009 Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale en 2009 Distorsion de la colonne cervicale et contusion du crâne avec hématome infra-orbital gauche, abrasion superficielle du sommet du nez le 15.04.2013 Oedème au niveau du dos de la main droite par compression du pansement écossais sur probable insuffisance du retour veineux. Oedème cérébral hémisphère droit avec déviation de la ligne médiane, sur métastase frontale et métastase cérébelleuse au contact du pont dans contexte oncologique (adénocarcinome bronchopulmonaire) le 1er août 2018 avec: • chute à domicile avec état confusionnel subséquent • aphasie, héminégligence à droite, spasticité hémicorps gauche Oedème de la face dorsale de la main gauche spontanément résolutif sur status post-pose de perfusion le 11.08.2018. Oedème de la joue gauche. Oedème de la langue, dysphagie, dyspnée. Oedème de la langue sur piqûre de guêpe le 17.08.2018. Oedème de la main droite Oedème de la main droite. Oedème de la main et piqûre d'insecte Oedème de la main gauche. Oedème de la main gauche, le 05.08.2018. Oedème de la verge post-opératoire à J3 d'une prostatectomie radicale le 06.08.2018. Oedème de ré-expansion post-ponction pleurale le 03.08.2018 Oedème de stase des membres inférieurs le 07.08.2018. DD: stase veineuse, dermohypodermite (traitement par Co-amoxicilline PO du 01.08.2018 au 07.08.2018). Oedème de stase veineuse. Oedème des membres inférieurs. Oedème des membres inférieurs. Oedème des membres inférieurs d'origine indéterminée: • DD: para-infectieux Oedème des membres inférieurs le 21.08.2018 dans contexte de cirrhose Child B DD: • changement récent des diurétiques • décompensation ascitique Oedème des membres inférieurs ne prenant pas le godet et non douloureux dans un contexte de vol New York-Genève d'une durée de plus de 8 heures. Oedème du cou. Oedème du genou Oedème du membre inférieur droit. Oedème du membre inférieur gauche avec adénopathies inguinales gauches DD : • tularémie, bartonella, toxoplasmose, cellulite • pas d'argument pour une thrombose veineuse profonde Oedème du membre supérieur droit le 10.08.2018 • sur phlébite de la veine céphalique droite • sur diminution du retour veineux induit par la compression du pacemaker • sur immobilisation Oedème du visage. Oedème du visage d'origine probablement allergique. Oedème d'un membre. Oedème et emphysème de la verge post-opératoire à J4 le 06.08.2018 d'une prostatectomie radicale avec récidive le jour même avec: • adénocarcinome de la prostate avec prostatectomie radicale réalisée par Davinci le 02.08.2018 (Dr. X, HUG). Oedème et rougeur périorbitaire bilatérale. Oedème irritatif du membre inférieur droit sur hématome d'origine traumatique le 07.08.18. Oedème irritatif sur hématome d'origine traumatique du membre inférieur droit. Oedème irritatif sur hématome d'origine traumatique membre inférieur droit le 30.07.2018. Oedème oreille G Oedème paupière supérieure G Oedème péri-malléolaire membres inférieurs le plus probablement d'origine veineuse Oedème péri-malléolaire unilatéral droit apparu suite à une chute accidentelle dans les escaliers il y a environ 10 jours Oedème pulmonaire aigu sur crise hypertensive le 03.01.2013 (TA en pré-hospitalier 200/100 mmHg) DD: syndrome coronarien aigu Fracture des branches ilio-ischio-pubiennes G, fracture non déplacée aileron sacré G; le 17.01.2018 Bactériurie asymptomatique Oedème pulmonaire le 30.07.2018 Oedème sous-mandibulaire gauche d'origine indéterminée le 11.08.2018. DD: adénopathie, goitre thyroïdien, hématome des parties molles, dermohypodermite débutante, affection de la glande sub-mandibulaire. Oedème sur piqûre de guêpe • pas de signe de cellulite. Oedèmes au niveau des deux pieds (D>G) le 24.08.2018 d'origine probablement médicamenteuse (Tegretol) DD insuffisance veineuse, infection urinaire Oedèmes aux membres inférieurs et douleur membre inférieur gauche. Oedèmes de membres inférieurs chroniques Oedèmes des membres inférieurs. Oedèmes des membres inférieurs. Oedèmes des membres inférieurs. Oedèmes des membres inférieurs bilatéraux. Oedèmes des membres inférieurs des deux côtés. DD : lymphoedème, insuffisance veineuse. Oedèmes des membres inférieurs d'origine mixte: • insuffisance veineuse et lymphatique probable • insuffisance cardiaque légère Oedèmes des membres inférieurs d'origine multifactorielle Oedèmes des membres inférieurs • durant une période de canicule Oedèmes des membres inférieurs et épanchement pleural bilatéral mais plus marqué à droite à l'US hépatique du 17.08 sur hypoalbuminémie d'origine mixte (cirrhose hépatique et dénutrition) Oedèmes des membres inférieurs (G>D). Oedèmes des membres inférieurs le 17.08.2018 Oedèmes des membres inférieurs le 21.08.2018 avec: • Prise de 4kg en 3 jours • Diminution 12.07.2018 de l'aldactone (gynecomastie) DD: • Insuffisance veineuse chronique • Insuffisance lymphatique • Insuffisance cardiaque mal compensée • Décompensation ascitique Oedèmes des membres inférieurs probablement sur décompensation cardiaque droite DD dans contexte de carcinome prostatique métastatique le 31.08.2018 • s/p décompensation cardiaque globale le 12.03.2017 Oedèmes des membres inférieurs sur dermite de stase Oedèmes des membres inférieurs sur insuffisance veineuse chronique Oedèmes des membres inférieurs sur probable décompensation cardiaque droite DD: insuffisance veineuse, compression de la veine cave inférieure Oedèmes des MI avec prise de poids Oedèmes des MI le 01.08.2018 Oedèmes et démangeaisons du membre inférieur droit. Oeil droit: décollement de rétine (macula off) Oeil droit: myodesposies depuis 7 jours Oeil droit rouge. Oeil gauche : décollement de la rétine (macula ON) le 15.02.2013. Oeil gauche rouge Oesogastroduodénoscopie à discuter selon l'évolution de l'hémoglobine et de la clinique. Oesogastroduodénoscopie (Dr. X) le 01.08.2018: Introduction de l'endoscope vidéo Olympus par la bouche oesophagienne supérieure sous contrôle de la vue. Oesophage normal. Pas d'hernie. Pas d'oesophagite. Dans l'estomac, on constate des plis gastriques un peu proéminents avec de multiples petites taches rouges sur les plis ressemblant à des pétéchies. Certains plis ont même l'aspect de varices mais leurs colorations ne sont pas bleutées. Corps et antre sans particularité. Pas de lésion érosive visible. Bulbe et duodénum jusqu'à l'angle de Treitz sans aucune lésion. Pas de trace de sang dans l'estomac. Conclusion Gastrite fundique pétéchiale. Colonoscopie (Dr. X) le 02.08.2018: résection de 11 polypes dont un avec saignement. Polypose colique calme. Echocardiographie transthoracique le 03.08.2018 (Dr. X) • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,93 l/min avec un index cardiaque à 3,33 l/min/m² (144 % de la théorique). • Aorte normale. Rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 0,9 cm² (0,43 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 36 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative.• Valve mitrale normale. Dysfonction diastolique minime (grade I). • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. Oesogastroduodénoscopie le 30.05.2018 : bulbite duodénale avec 3 ulcères, pas de saignement actif. 1 PFC le 30.05.2018 5 CE le 30.05.2018 Pantoprazol i.v. du 30.05. au 02.06.2018 puis poursuite du traitement par IPP p.o. Oesophagite de reflux. Oesophagite modérément active avec signes de régénération épithéliale focalement fortement accrue (biopsie, oesophage). OGD du 08.08.2018 (cf. supra) Mycostatine du 08 au 31.08.2018 Diflucan 200 mg en dose unique le 09.08.18 puis 200 mg/jour du 13 au 26.08.2018 Régime mixé lisse puis élargi. OGD élective. OGD le 02.08.2018 (Dr. X). Pantozol IV continu du 02.08.2018 au 05.08.2018 inclus puis relais PO 40mg x 2/j. 1 CE le 01.08.2018, 2 CE le 02.08.2018. Rediscuter changement Aspirine pour Plavix après traitement de 5 jours d'IPP. OGD le 05.07.2018 : varices oesophagiennes sans saignement actif. Ligature à prévoir. Sérologies HIV, HBV, HCV : négatives Sérologie HEV : positive pour IgM et IgG. Introduction de Propranolol le 21.07.2018. Aldactone et Torem dès 26.07.2018. Régime pauvre en sel. OGD le 09.08.2018 ; absence de saignement actif visualisé. Colonoscopie le 09.08.2018 : présence de sang dans les dernières anses grêles, pas d'autre source de saignement visualisé. Révision chirurgicale par laparotomie médiane et contrôle de l'anastomose, absence de source de saignement visualisé. OGD le 09.08.2018 : absence de source de saignement digestif haut. Colonoscopie le 09.08.2018 : saignement digestif probablement au niveau grêle. OGD le 09.08.2018 : absence de source de saignement digestif haut. Colonoscopie le 09.08.2018 : saignement digestif probablement au niveau grêle. Laboratoire : cf. annexes. OGD le 09.08.2018. Colonoscopie le 09.08.2018. Révision chirurgicale par laparotomie médiane le 09.08.2018 (Dr. X/ Dr. Y). IOT (bloc opératoire) et ventilation mécanique du 09.08.2018 au 10.08.2018. Cathéter artériel radial gauche du 09.08.2018 au 10.08.2018. 4 CE, 2 PFC le 09.08.2018. Fibrinogène, Acide Tranéxamique le 09.08.2018. Soutien aminergique transitoire le 09.08.2018. OGD le 16.07.2018 (HFR, Pr. X) : Absence de lésion muqueuse de l'œsophage à D2 inclus. Pas d'évidence endoscopique pour une situation de reflux. Le cardia semble bien fermé et il n'y a ni hernie ni oesophagite. Il est possible que les contractions péristaltiques oesophagiennes déficientes dans la maladie de Parkinson puissent expliquer une vidange trop lente de l'œsophage distal, notamment si de l'acidité régurgite. Réduction du Pantozol à 20mg/jour dès le 17.07.2018. Introduction de Motilium 10mg 3x/jour dès le 17.07.2018, mis en réserve après une semaine. OGD le 24.08.2018 : Duodénite, béance importante du cardia, altération de la paroi dans la partie antrale de l'estomac au niveau de la petite et grande courbure sur environ 2 cm (DD dysplasie ; lésion inflammatoire). Biopsie (Promed P2018.9626) : Inflammation chronique inactive réactionnelle. Pas de composante inflammatoire aiguë, pas de dysplasie, pas de néoplasie, pas d'Helicobacter Pylori. Oesophagite chronique de reflux avec muqueuse de Barrett. Pantoprazole 40 mg 2x/j dès le 27.08.2018 pendant 6 semaines, puis 1x/j. Répéter OGD dans 6-8 semaines. OGD le 24.08.2018 (Dr. X) : ulcère duodénal avec saignement actif, mise en place d'un stent, adrénaline. Intubation oro-trachéale (Cormack 1) et ventilation mécanique du 24.08.2018 au 25.08.2018. Cathéter artériel radial droit du 24.08.2018 au 27.08.2018. Voie veineuse centrale fémorale gauche du 24.08.2018 au 27.08.2018. Protamine 5000 UI le 24.08.2018. 3 CE, 3 PFC le 24.08.2018. Pantozol 80mg puis 8mg/h du 24.08.2018 au 26.08.2018. Noradrénaline du 24.08.2018 au 25.08.2018. Mise en suspens de l'Aspirine 72 heures. Nouvelle gastroscopie à prévoir à J7 (31.08.2018). OGD 20.07.2018. OH à 4 U/jour. OH aigu avec chute, contusion pariétale thoracique droite post-chute. OH chronique. OH chronique : • 7.2 unités par jour. • macrocytose biologique. OH chronique, avec sevrage progressif depuis février 2018 : • boit environ 6 unités par semaine, réparties sur le week-end. • sous traitement de Selincro. OH chronique. Tabagisme actif. Ohrenschmerzen links. Ohrpfropf rechts. Olanzapin en R. Oligo-arthralgies d'origine indéterminée le 26.08.2018. Oligo-arthralgies d'origine indéterminée le 26.08.2018. Oligoarthrite réactionnelle, post-entérite à Campylobacter avec : • tuméfaction/synovite de l'articulation MTP gauche (2ème et 3ème), tibio-astragalienne G, fémoro-tibiale G, ténosynovite rétro-malléolaire G. • status post arthrite articulation temporo-mandibulaire droite. Kyste de Baker gauche rompu avec hématome. Sérologie à Borrelia Burgdorferi du 27.03.09 : IgG à 8 U/ml. Oligophrénie. Oligurie. Oligurie sur probable déshydratation sévère avec : • Hypernatrémie à 153 mmol/l (corrigée selon glycémie). OMA à droite. OMA débutante. OMA droite débutante. OMA gauche débutante. OMA gauche récidivante. OMA perforée bilatérale en décours. Omalgie droite. Omalgie droite. Omalgie droite : • DD : arthrite. Omalgie et scapulalgie gauche probablement d'origine musculo-squelettique le 14.08.2018. Omalgie gauche. Omalgie gauche. Omalgie gauche. Omalgie gauche de surcharge, DD : musculaire. Omalgie gauche d'origine musculo-tendineuse le 22.08.2018. DD : lésion sus-épineux. Omalgie gauche non déficitaire le 11.08.2018. Omalgie gauche sans traumatisme le 02.08.2018. DD : • tendinite calcifiante sous-épineuse. Omalgies. Omalgies droites ingérables à domicile le 19.08.2018 sur nécrose de la tête humérale dans le contexte de lésions osseuses métastatiques : • Parésie du membre supérieur droit. • Repérages effectués pour radiothérapie. Omalgies droites. Status post-infiltrations (3) sous-acromiales, dernière en date le 03.07.2018. Status post-cure de doigt à ressaut dig III main droite le 01.02.2018. Doigt à ressaut : dig IV main gauche. Douleurs musculaires au niveau de l'épine de l'omoplate droite. Omalgies gauche. Omalgies gauche. Omarthrose avancée à gauche avec rupture massive de la coiffe des rotateurs. Omarthrose débutante sur rupture du sus-épineux épaule droite sur status post réinsertion du sus-épineux le 8.2.2010 (Dr. X). Status post stabilisation arthroscopique épaule droite le 18.10.1993 (Dr. Y). Omarthrose droite. Omarthrose droite et gonarthrose bilatérale. Omarthrose droite symptomatique sur status post-ténotomie arthroscopique, ténodèse et suture partielle du sus-épineux et sous-scapulaire et acromioplastie le 01.12.2016 sur rupture traumatique sous-scapulaire, luxation du long chef du biceps et lésion partielle du bord antérieur du sus-épineux épaule droite sur accident datant du 06.12.2014. Omarthrose épaule gauche avec insertionite du muscle deltoïde gauche. Status après infiltration intra-articulation épaule gauche le 27.04.2018. Omarthrose excentrée de l'épaule droite sur rupture chronique du sus-épineux et sous-épineux avec pseudo-paralysie. Status post infiltration intra-articulaire épaule D le 15.06.2018. Omarthrose excentrée sur rupture chronique de la coiffe des rotateurs, avec neurapraxie du nerf axillaire sur status post ostéosynthèse d'une fracture diaphysaire de l'humérus gauche le 28.04.2017.Omarthrose excentrée sur rupture chronique de la coiffe des rotateurs, avec neurapraxie du nerf axillaire sur statut post ostéosynthèse d'une fracture diaphysaire de l'humérus gauche le 28.04.2017. Omarthrose post-traumatique de l'épaule gauche, sur statut post ostéosynthèse d'une fracture de la glène type I, épaule gauche le 24.03.2016. Omarthrose primitive à gauche. Omarthrose sévère droite (fortuit) Omarthrose sur rupture chronique de la coiffe des rotateurs ddc, plus symptomatique à gauche. Omarthrose traumatisée sur rupture chronique des tendons du sus-épineux et sous-épineux épaule droite avec rupture chronique spontanée du LCB. Omarthrose traumatisée sur rupture chronique des tendons du sus-épineux et sous-épineux épaule droite avec rupture chronique spontanée du LCB. Omeprazole 20 mg, Dafalgan 500 mg • contrôle chez Dr. X si persistance des symptômes. Omeprazole 40 mg pour 14 jours, mesure hygiéno-diététique. RDV chez le pédiatre dans 2 semaines pour évaluation. Omeprazole 40 mg 1x/j pour 2 semaines Mesure hygiéno-diététique. On a à disposition une IRM récente qui montre le diagnostic sus-mentionné. On a déjà fait un peu le tour chez cette patiente qui présente des douleurs qui sont finalement difficilement explicables. Vu la totalité des symptômes et des examens, je préconise, même si on n'a pas un examen neurologique confirmant une compression du nerf cubital au niveau du poignet droit, une cure de tunnel carpien droit avec neurolyse du nerf cubital à la loge de Guyon. On aura au moins exclu ces probables sources de gêne de la patiente. Je l'informe donc, en présence de sa fille, du déroulement intra et post-opératoire concernant la neurolyse du nerf médian et du nerf cubital au niveau du poignet droit et elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui aura lieu le 13.8.2018. On brûle ce jour la cicatrice au Nitrate d'argent afin de sécher ce bourgeon. Nous contactons également le Dr. X, chirurgien plasticien, pour avis. Nous recontacterons le patient rapidement pour l'informer de la suite de la prise en charge. On change le pansement avec Adaptic touch. Les pansements seront changés par le patient. Contrôle rx-clinique à 6 semaines postopératoires. Ablation des fils à J14 chez le médecin-traitant. Mobilisation selon douleurs avec le VACOpedes. On change le protocole, en mettant du Plurogel sur la plaie. Je lui fais une ordonnance dans ce sens. Si l'évolution n'est toujours pas favorable, nous referons un bilan avec une IRM et un scanner pour voir l'os à ce niveau-là. Contrôle clinique dans un mois. On constate ce jour un lâchage de la suture effectuée le 28.06.2018. Radiologiquement on constate une subluxation qui est plutôt de manière chronique au niveau de l'articulation MCP1. Le patient nous confirme que la forme de son pouce n'était déjà pas normale à l'époque. Il ne se souvient pas d'un traumatisme clair. Pour l'instant on propose un traitement conservateur avec arrêt de l'immobilisation et mobilisation en physiothérapie et ergothérapie pour stabiliser et améliorer la force de la main pour fonctionner dans la vie quotidienne. L'alternative chirurgicale sera un blocage de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce à droite. On reverra le patient pour un contrôle clinique dans 6 semaines. On discute avec la maman de faire un dernier contrôle radio-clinique à 1 année de l'accident. La rotation externe de 10° du pied n'est pas à corriger avec un geste chirurgical. Mobilisation et activités sportives selon douleurs. On discute avec la patiente de poursuivre le traitement conservateur avec des semelles rigides qu'elle portera dans ses chaussures. Actuellement, elle n'a pas besoin d'infiltration des deux côtés. Si les douleurs augmentent, elle nous recontactera pour une infiltration. On discute avec la patiente de pratiquer une arthrodèse des MTP I-II avec du PEDUS 2.7. On lui explique le déroulement de l'intervention, ainsi que les risques et bénéfices, la durée de l'arrêt de sport et de l'arrêt du travail, ce qu'elle accepte en signant le formulaire de consentement éclairé. En cas de question, elle peut nous reconsulter. On discute avec la patiente des différentes possibilités thérapeutiques, notamment répéter en cas d'aggravation une nouvelle infiltration ou réaliser une herniectomie avec libération du nerf. Pour l'instant, étant donné la situation stable et supportable sans prise d'antalgie régulière, nous proposons plutôt un nouveau contrôle en fin d'année. Nous restons à disposition en cas de crise aiguë. On discute avec la patiente des possibilités thérapeutiques. Au vu de l'effet positif sur un très court instant de l'infiltration, une nouvelle infiltration n'apporterait à mon avis rien de plus. Je conseille donc de tenter un schéma dégressif de Dexaméthasone sous protection gastrique. Dans le cas où les douleurs devaient persister, nous pourrons ensuite envisager une intervention chirurgicale. Prochain contrôle dans 3 semaines. Dans l'intervalle, je conseille à la patiente de se reposer. On discute avec la patiente des possibilités thérapeutiques en lui exposant la solution chirurgicale au vu des douleurs intenses pendant 3 mois. Néanmoins, depuis qu'elle a commencé le nouveau AINS, la patiente va nettement mieux, donc on décide avec elle d'attendre encore quelques semaines pour observer la nouvelle évolution. Elle est d'accord avec notre proposition, on la revoit dans 6 semaines. On lui conseille de nous consulter plus rapidement si les douleurs reviennent afin de discuter de l'intervention chirurgicale. On discute avec la patiente qui souffre de ces douleurs depuis presque une année que la seule solution définitive est l'amputation épibasale. Pour compléter le bilan, on demande un consilium en angiologie. La patiente réfléchira à cette solution définitive et nous la reverrons après le bilan angiologique. On discute avec le patient de faire un ultrason pour voir la continuité du tendon fléchisseur profond car il n'a eu qu'une plaie ouverte au niveau de la pulpe sans atteinte de l'articulation et c'était seulement un embrochage de la phalange distale sans arthrodèse. Actuellement, on n'arrive pas à expliquer pourquoi le patient n'arrive pas à plier l'IPD et l'hyposensibilité qui est proximale du pli IPD. On reverra le patient après l'ultrason et le cas sera présenté au Dr. X (chir. de la main). On discute avec le patient de faire une infiltration de MTP I sous contrôle scopique pour calmer l'inflammation et on reverra le patient par la suite pour voir l'évolution. On discute avec le patient de poursuivre le traitement pour la fasciite plantaire avec des exercices en physiothérapie et des exercices de stretching à domicile, ainsi que des ultrasons. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. Il va essayer de diminuer l'Oxycontin et le Lyrica. On discute avec le patient de reprendre la charge selon douleurs. Exercices en physiothérapie pour exercices de stabilité et reprise d'une mobilité complète. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Arrêt de travail à 100% pour 2 semaines, soit jusqu'au 26.08.2018, puis reprise à 50% pour 4 semaines car le patient travaille comme policier et est beaucoup dehors et debout. On discute avec le patient de stimuler la guérison avec une thérapie d'ondes de chocs, et il doit poursuivre des exercices pour la mobilité de la cheville et du pied. Si cela ne suffit pas pour avoir une consolidation complète dans les prochains mois, on pourra discuter de l'AMO des deux vis proximales. On reverra le patient pour un contrôle radio-clinique dans 2 mois. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour 2 mois.On discute avec le patient des possibilités thérapeutiques en mettant le point sur l'hygiène de vie, au vu de l'absence de signe neurologique et des douleurs musculaires. On l'incite donc à continuer la physiothérapie et on lui recommande l'ostéopathie car elle s'est avérée elle aussi efficace. On lui donne également une réserve de médicaments afin de gérer les fortes douleurs s'il y en a. Nous le reverrons dans 3 mois pour une nouvelle mise au point de la situation. Monsieur Trachsel semble être motivé pour adapter son hygiène de vie et ainsi éviter la solution chirurgicale. Par ailleurs, sur la demande du patient, on complète par un US abdominal vu qu'il sent une boule dans l'abdomen avec des douleurs fluctuantes au niveau de l'hypocondre D. On discute avec le patient et la maman de prévoir l'AMO de ce clou de Prévôt à 3 mois après l'opération. Il est déjà prévu pour le 14.09.2018. La semaine précédente, on reverra le patient pour un contrôle radio-clinique et pour remplir le consentement. On discute avec le patient et sa grand-maman de poursuivre encore une immobilisation avec une attelle velcro pour une durée totale de 4 semaines après l'opération susmentionnée, ensuite il pourra reprendre la mobilité du poignet et la charge selon douleurs. Pas de sport de contact pour 3 mois postopératoires. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. On discute ce jour de l'indication opératoire. On planifie donc une réduction ouverte et ostéosynthèse trimalléolaire pour le jeudi 16 août prochain. Le patient signe le formulaire de consentement éclairé. On discute ce jour de l'intervention. Le formulaire de consentement éclairé est rempli et signé avec le patient. L'intervention est agendée pour le 06.08.2018. On donne à la patiente une attelle nocturne à garder pour le traitement du tunnel carpien et en même temps, on organise une infiltration du 4ème rayon sur le côté palmaire. On demande également un ENMG afin de confirmer la suspicion du syndrome du tunnel carpien. On reverra la patiente à 8 semaines. On donne au patient encore des séances de physiothérapie à poursuivre afin de prendre encore plus de sécurité pendant la marche. Prochain contrôle radioclinique au début de l'année prochaine. On évoque des douleurs abdominales crampiformes probablement à cause d'une gastro-entérite ou une adénite mésentérique. On propose la poursuite des antalgiques et le contrôle chez le pédiatre dans 2 jours si persistance des douleurs. Consignes données sur les critères de réconsultation aux urgences. On évoque des douleurs musculaires dorsales. On propose un traitement avec AINS et crème Voltaren et en plus repos et arrêt des activités pendant 5 jours. Réévaluation par le pédiatre si péjoration des symptômes. On évoque des éruptions cutanées type Enterovirus sans autres signes associés. Contrôle chez le pédiatre si altération de la symptomatologie ou aux urgences si troubles alimentaires ou état fébrile. Explication des signes de gravité. On évoque la maladie pieds-main-bouche. On donne des consignes de surveillance à domicile et consignes de contrôle chez le pédiatre si troubles alimentaires ou douleurs buccales. On évoque la varicelle. On donne des consignes de surveillance et de désinfection à domicile. On évoque probablement une mycose avec peau sèche. On propose un traitement sous Multilind et crème de réhydratation et contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si persistance. On évoque probablement une mycose avec peau sèche. Proposition d'un traitement avec Multilind et Anti-dry crème et contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si persistance des éruptions. On évoque un chalazion de la paupière supérieure et inférieure de l'œil droit avec début d'infiltration bactérienne et probable début d'une dacryocystite. On met en place une antibiothérapie per os et locale avec toilettes oculaires régulières. On donne aussi des consignes qui peuvent faire parvenir l'enfant aux urgences de nouveau (enflement important, état fébrile, troubles de vision). On évoque un début d'otite associé à une allergie probable devant la première prise de kiwi, mais on n'élimine pas une mauvaise tolérance de la fièvre qui a été résolue avec la prise des AINS. Proposition de poursuite de Feniallerg gouttes à domicile avec des AINS et contrôle chez le pédiatre dans 48 heures pour la réévaluation clinique si fièvre persistante. Consignes de surveillance données et explication des signes de gravité d'une réaction allergique potentielle. On évoque un état fébrile <24 heures sans signes associés avec un état clinique excellent et une notion de contage familial. On propose la poursuite des antipyretiques avec conservation de la réhydratation et contrôle dans 48 heures si état fébrile persiste ou altération de l'état général. On évoque un état fébrile <12 heures chez un nouveau-né >3 mois sans signes d'alerte. Devant l'état général excellent, on autorise le retour à domicile et on préconise un contrôle aux urgences pédiatriques demain pour réévaluation clinique. On évoque un faux croup léger. On autorise le retour à domicile après 1 dose du Betnesol et on donne des consignes de surveillance à domicile. On évoque une fracture de la clavicule droite. Antalgiques en réserve et contrôle aux urgences orthopédiques dans 3 semaines. On évoque une réaction allergique légère avec évolution favorable aux urgences. Autorisation de retour à domicile avec consignes données de surveillance. Feniallerg et Epipen en réserve. On évoque un traumatisme crânien léger avec traumatisme nasal sans signes de gravité. Devant l'état général excellent, on autorise le retour à domicile et on donne des consignes de surveillance. On évoque un traumatisme crânien léger. Devant l'état général excellent et l'examen clinique parfait, on autorise le retour à domicile et on explique en détail les signes de gravité. On évoque un traumatisme crânien simple. Devant l'état général excellent, on autorise la sortie à domicile et on explique les consignes de surveillance avec des explications en détail. On évoque un traumatisme crânien simple. Devant l'état neurologique excellent, on autorise le retour à domicile en donnant des consignes aux parents pour poursuivre la surveillance à domicile. On évoque un traumatisme crânien simple sans signes de gravité. Les parents souhaitent le retour à domicile, après proposition pour surveillance aux urgences pédiatriques pendant 5 heures. Devant l'examen neurologique normal et l'état général excellent, on autorise la sortie et on explique en détail les signes de gravité qui peuvent faire parvenir l'enfant consulter aux urgences. On évoque un traumatisme craniocérébral simple sans signes de gravité. Devant un état clinique normal avec examen neurologique excellent, on autorise le retour à domicile en donnant des consignes écrites et orales. On évoque un traumatisme de la hanche gauche partiellement résolutif aux urgences sous AINS. Poursuite des antalgiques à domicile et contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si persistance de la boiterie. Consultation aux urgences pédiatriques si charge impossible ou apparition d'état fébrile. On évoque un traumatisme du frein de la lèvre supérieure avec plaie superficielle sous-jacente. On propose une poursuite des antalgiques et application de glace localement. On évoque un traumatisme du visage avec une plaie de la gencive à la lèvre inférieure. On propose une consultation dentiste et des soins locaux de la plaie gingivale. On évoque un traumatisme probable de ménisque externe droit avec réaction inflammatoire sans atteinte articulaire. On propose arrêt des sports, avec antalgiques et cannes et contrôle au team genou le 03.08. On évoque un traumatisme de hanche d'origine probablement musculaire, mais résolutif, vu l'absence de la symptomatologie 2 heures plus tard.On évoque une angine virale et on donne des consignes alimentaires. Parallèlement, on retrouve des éruptions eczématiformes génitales et on propose une crème de réhydratation. On évoque une angine virale. On donne des consignes d'antalgie et de réhydratation. On propose la crème Anti dry pour les éruptions cutanées. On évoque une angine virale. On propose des antalgiques et les soins locaux avec consignes de mesurer la température à domicile et au cas de présence de la fièvre > 5 jours, consultation chez le pédiatre. On évoque une angine virale. On propose la poursuite des antalgiques et des consignes de réhydratation et consultation chez le pédiatre si état fébrile > 5 jours ou aux urgences si altération de l'état général. On évoque une angine virale. On propose un traitement sous antalgiques et AINS. On évoque une balanite. On propose des soins locaux et la poursuite des antalgiques. On évoque une bronchite modérée avec évolution favorable aux urgences. On propose la poursuite du Ventolin et du Betnesol et contrôle chez le pédiatre dans 24 heures pour la poursuite de la prise en charge. On a expliqué en détail les signes de gravité qui doivent faire parvenir l'enfant aux urgences. On évoque une conjonctivite bilatérale d'origine virale. On propose l'application des gouttes d'Euphrasia et évaluation clinique par son pédiatre dans 1 semaine, sauf signes d'altération de l'état clinique. On évoque une contusion des métatarses 2e et 3e du pied gauche. Vu l'impossibilité de la charge du pied, botte plâtrée fendue mise en place et contrôle clinique chez le pédiatre. En vacances actuellement en Suisse, si pédiatre non disponible, retour aux urgences pour contrôle clinique. Contrôle du 08.08.2018 : Pas de douleurs, arrive à charger complètement le poids sur le membre inférieur gauche. Statut après ablation du plâtre : pas de tuméfaction, pas de douleurs à la palpation du 2e-3e métatarse, dorsi-flexion non limitée et indolore, pas de troubles neurovasculaires. Att : • ablation du plâtre, charge complète indolore. • pas de nouvel contrôle. On évoque une contusion du poignet droit. On met en place une attelle velcro et des antalgiques en réserve. Contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si persistance des douleurs. On évoque une faux croup modérée avec une évolution favorable aux urgences. On donne des consignes de surveillance et on explique les signes de gravité. On évoque une fracture de la tête radiale. BAB fendue mise en place et contrôle aux urgences orthopédiques dans 7-10 jours (mail envoyé). On évoque une fracture motte de beurre gauche. On met en place un AB fendu et on prévoit un contrôle aux urgences ortho dans une semaine. On met des antalgiques en réserve. On évoque une gastro-entérite aiguë infectieuse sans signes de déshydratation. Devant l'état général excellent, on propose la poursuite de la réhydratation orale et les consignes alimentaires avec surveillance de la fièvre, on prélève une coproculture (viro et bactério) et on propose un contrôle chez le pédiatre dans 48 heures pour réévaluation clinique si diarrhées persistantes. Tel. à la maman le 20.08.2018 (Janika Gaschen) : PCR positif pour Salmonella spp., selon la maman il s'hydrate bien, état général légèrement diminué, un peu ronchant, présente encore des vomissements et diarrhée avec de la glaire, sans sang et de la fièvre jusqu'à 40°C, traité avec Paracétamol et Algifor selon besoin. Attitude : contrôle clinique chez le pédiatre demain et évaluer nécessité d'antibiotique. Tél. laboratoire de microbiologie le 04.09. (Delphine Kolly) : Déclaration à l'OFSP et médecin cantonal fait par le laboratoire. Typisation par UZH N18-1657 : Salmonella enterica subsp. enterica Enteritidis. Pas de démarche supplémentaire à faire. On évoque une gastro-entérite aiguë probable sans signes de déshydratation. Contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si persistance de l'état fébrile avec des diarrhées ou vomissements. Explication des signes de gravité. Consignes de réhydratation. Visite le 18.08.2018 (Dr. X) : pour apparition d'un rash cutané ayant débuté sur le visage puis s'étend sur le dos et les membres. Bon état général, alimentation et hydratation correctes, pas d'autre plainte. Visite le 19.08.2018 (Dr. X) : augmentation du rash, pas de péjoration des autres symptômes, examen clinique idem à hier (gorge saine, légère rhinorrhée, rash sur le dos et le thorax similaire à hier). Pas de changement dans le traitement. On évoque une gastro-entérite aiguë sans signes de déshydratation. On donne des consignes de réhydratation surtout après chaque épisode de diarrhées et un traitement antalgiques. Consultation chez le pédiatre si douleurs persistantes ou aux urgences si refus de réhydratation ou douleurs persistantes malgré les antalgiques. On évoque une gastro-entérite probable aiguë sans signes de déshydratation. Devant l'état général excellent, on autorise le retour à domicile avec contrôle aux urgences dans 48 heures si fièvre persistante vu les antécédents d'infections urinaires. Consultation plus tôt si altération de l'état général. On donne des consignes de réhydratation et alimentaires. On évoque une infection des voies supérieures aériennes d'origine virale associée à une angine virale et un début d'otite à droite. On donne des consignes de réhydratation à domicile et des AINS en systématique. Contrôle chez le pédiatre dans 24 heures pour l'évaluation clinique d'otite. On évoque une infection des voies supérieures aériennes d'origine virale. Poursuite des toilettes nasales et antipyrétiques en réserve avec consignes de mesurer l'état fébrile. Contrôle chez le pédiatre si persistance de la fièvre > 5 jours. On évoque une infection virale à Adénovirus probablement. On propose des antihistaminiques en cas de prurit. En plus, devant une apparition d'un souffle cardiaque non connu auparavant, on propose un contrôle clinique chez le pédiatre en distance de l'infection virale sous-jacente. On évoque une infection virale des voies aériennes supérieures. On propose des toilettes nasales régulières avec conservation de la réhydratation et contrôle chez votre cabinet dans 2 jours si fièvre persistante ou aux urgences entre temps si altération de l'état général. On évoque une infection virale probablement à Entérovirus sans signes de gravité. Poursuite des antalgiques, rassurance des parents et explications des signes de gravité aux parents. On évoque une intoxication alimentaire. Devant le bon état général et l'absence de signes de déshydratation, on autorise le retour à domicile en donnant des consignes alimentaires et conservation de la réhydratation. On évoque une otite externe avec une otite perforée gauche. On propose la poursuite des antibiotiques déjà commencés avec la dose de Co-Amoxicilline 80 mg/kg/j en 2 doses pour une durée totale de 10 jours ainsi que la poursuite des AINS en systématique avec contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement pour contrôle clinique ou plus tôt aux urgences si altération de l'état général. On évoque une otite externe bilatérale. On instaure un traitement avec des gouttes antibiotiques locales (Panotil) et AINS. Contrôle chez le pédiatre à la fin du traitement si douleurs persistantes. On évoque une otite externe droite compliquée par une otite moyenne aiguë droite. On instaure un traitement sous Amoxicilline 50 mg/kg/j et AINS avec poursuite des gouttes locales pour une durée de 5 jours. Contrôle chez le pédiatre si douleurs persistantes.On évoque une otite externe droite. On propose la poursuite des AINS et les gouttes auriculaires. Consultation de nouveau chez le pédiatre si état fébrile ou persistance des otalgies. On évoque une otite externe. On instaure un traitement avec Panotil et AINS et contrôle chez le pédiatre dans 3 jours si persistance de symptômes ou état fébrile. On évoque une otite perforée gauche. Proposition de poursuite des antibiotiques donnés par l' ORL traitant au cas d' otite avec complétion de la dose vu le nouveau poids (+0,5 ml) et contrôle chez le pédiatre dans 36 heures, voir 48 heures après la prise des antibiotiques si douleurs persistantes pour réévaluation clinique. On évoque une piqûre d' insecte simple. On propose la prise des antistaminiques si prurit et surveillance clinique à domicile. On évoque une plaie post-traumatique au niveau de la commissure labiale supérieure gauche, suturation aux urgences avec points absorbables. On évoque une plaie post-traumatique avec surinfection légère locale. On propose un traitement local avec pommade antibiotique et désinfection. Si état fébrile ou altération de l'état général, re-consultation aux urgences. On évoque une plaie surinfectée sans autres signes systématisés. On propose un traitement sous Co-Amoxicilline 2 g/j et AINS en systématique. On explique les signes qui peuvent faire parvenir l' enfant aux urgences. On évoque une réaction allergique stade 2 avec évolution favorable aux urgences. On donne des consignes de surveillance aux parents pour surveillance à domicile et Feniallerg à domicile à poursuivre. On propose le contrôle chez le pédiatre pour envisager des tests allergiques pour détecter des allergies potentielles au chien ou au chocolat/noix. On explique tous les signes de gravité qui peuvent faire l' enfant re-consulter aux urgences pédiatriques. On évoque une réaction allergique stade 2 avec évolution favorable concernant la surveillance aux urgences. Feniallerg gouttes données avec consignes de surveillance à domicile. On évoque une rhinopharyngite. On évoque une rhinopharyngite. On propose des toilettes nasales régulières avec fractionnement alimentaire. On explique en détails des signes de gravité. On évoque une rhinopharyngite. On propose la poursuite de toilettes nasales et des antipyrétiques en réserve avec consignes de mesurer l'état fébrile. Contrôle chez le pédiatre si état fébrile > 5 jours. On évoque une rhinopharyngite probable. On donne des consignes de surveillance à domicile avec consignes de conservation de la réhydratation. On propose un contrôle clinique si état fébrile > 5 jours ou altération de l'état général. On évoque une rhinopharyngite simple. On propose des toilettes nasales régulières et fractionnement alimentaire. On évoque une rhinopharyngite virale. On propose des toilettes nasales et des antipyrétiques. Consultation chez le pédiatre si état fébrile > 4 jours ou altération de l'état général. On évoque une rhinopharyngite virale. On propose la poursuite des antipyrétiques et consignes données de réhydratation. On évoque une rhinopharyngite virale. On propose une poursuite des antalgiques et des antipyrétiques. Contrôle chez le pédiatre dans 48 heures si fièvre persistante ou aux urgences si altération de l'état général. On évoque une stomatite aphteuse avec début d' otite droite. On propose la conservation de la réhydratation avec conservation de la réhydratation et AINS en systématique. Devant le voyage demain, on prescrit des antibiotiques sous Amoxicilline si fièvre douleur des oreilles persiste 48 heures après. On évoque une torsion testiculaire partielle d'évolution favorable aux urgences. Contact téléphonique avec Dr. X après examen clinique par Dr. X : torsion testiculaire probable résolutive. Consignes de contrôle chez le pédiatre pour contrôle positionnelle des testicules et prise de RDV pour contrôle chez Dr. X dans le prochain mois. On évoque 2 épisodes de vomissements post-alimentaires. On donne des consignes alimentaires et surveillance à domicile. On explique à Mr. Y que la petite lésion retrouvée de façon fortuite à l'IRM ne nécessite pas un traitement chirurgical. Vu le résultat des examens neurologiques, on préconise un avis neurologique afin de traiter les migraines de Mr. Y. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. On informe Mr. Y de reprendre la charge avec une décharge de 15 kg pour une durée de 2 semaines, puis charge progressive sans plâtre. Il doit bien surélever le pied et appliquer de la glace. Poursuite de la Clexane jusqu'à charge complète. Nous reverrons Mr. Y dans 1 mois pour un contrôle radio-clinique (RX en charge). On informe Mr. Y de reprendre la marche avec des chaussures normales et de charger de plus en plus. Il peut gentiment abandonner les cannes. On le reverra pour un contrôle clinique dans 1 mois. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à la fin du mois de septembre. On interprète la douleur au niveau de l'épaule droite de Mme. Y d'origine musculaire et on propose des séances de physiothérapie pour la trigger-point thérapie, la décontraction musculaire et des exercices posturaux. Il existe aussi des douleurs à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire. Si ses douleurs persistent dans les prochains 3 mois, une infiltration acromio-claviculaire à droite sera à discuter. Pathologiquement, on ne voit pas de déscellement au niveau des prothèses ddc à ce moment. Anamnestiquement à l'examen clinique, une cause infectieuse nous semble peu probable. On reverra Mme. Y pour un contrôle clinique dans 2 à 3 mois à notre consultation. Dans l'intervalle, on reste à disposition. On interprète les douleurs décrites par Mr. Y dans le cadre d'une réinnervation suite à la contusion médullaire et la myélopathie en regard des antécédents de la colonne cervicale. Une polyneuropathie périphérique sur son diabète n'est pas exclue, raison pour laquelle on adresse Mr. Y au Dr. X pour un bilan neurologique. Les sciatalgies à droite ne sont actuellement pas prédominantes, raison pour laquelle on n'effectue pas de traitement spécifique. En regard de la forte intensité des douleurs, on augmente la posologie de Panadol à 3 x 8 mg et on adresse Mr. Y au service d'antalgie et au service de rééducation sensitive à la Clinique Générale. Poursuite de la médication par Dexaméthasone comme prescrit. Pas de contrôle d'office chez nous, mais nous restons à disposition au besoin. On interprète les douleurs de Mr. Y surtout à cause de l'arthrose facettaire sévère et de la discopathie L5-S1. La protrusion discale visualisée à l'IRM n'a pas de signification clinique actuellement. Pour l'instant, il n'y a pas d'indication pour un traitement chirurgical ni pour une infiltration. On donne à Mr. Y des conseils pour l'hygiène de sa posture. On lui prescrit également de la physiothérapie pour du stretching et l'hygiène posturale. Reprise du travail à 50% jusqu'à la fin du mois de novembre. Prochain contrôle le 29.11.2018, mais dans l'intervalle, on reste à disposition en cas de besoin. On ne retrouve pas des lésions somatiques sur Mme. Y. On fournit un constat médical avec les éléments décrits par l’enfant et les éléments qu'on retrouve lors de l'examen clinique. On note globalement une bonne évolution à 6 mois post-opératoire. Les décharges électriques ressenties par Mr. Y ne sont pas forcément attribuables à une récidive, d'autant plus qu'elles ne le pénalisent actuellement pas dans la vie de tous les jours. Nous lui proposons donc un traitement par anti-inflammatoires. Mr. Y ne souhaite pas de nouvelles séances de physiothérapie car il se rend régulièrement au fitness.Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition en cas de persistance des douleurs pour organiser une nouvelle IRM. On note une bonne évolution à 3 mois de l'intervention. Le patient présente encore une inflammation de l'épaule provoquant les douleurs. Nous lui conseillons de continuer les séances de physiothérapie et de suivre un traitement d'anti-inflammatoire pour 2 semaines. Nous poursuivons son arrêt de travail à 100% et le reverrons pour un contrôle clinique dans 2 mois. On note une bonne évolution radio-clinique à 1 mois du traumatisme. Nous autorisons la reprise de l'activité professionnelle à 100% dès le 01.09.2018, avec une restriction au port de charges lourdes pendant 1 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. On note une évolution favorable à presque 1 an de l'intervention. Poursuite des séances de physiothérapie pour le renforcement musculaire et une aide à la marche dans son EMS. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. On note une évolution favorable suite aux 6 séances de physiothérapie. Compte tenu de cette évolution satisfaisante, nous conseillons à la patiente de prendre des anti-inflammatoires uniquement en réserve en cas d'exacerbation de la symptomatologie. On recommande aussi de tenter la marche sans la canne anglaise. La patiente va encore bénéficier des 3 dernières séances de physiothérapie. À l'issue de cette thérapie fonctionnelle, nous avons conseillé à la patiente de s'adresser à votre consultation pour un contrôle clinique. En cas de persistance de la symptomatologie suscitée, il faudra envisager de reconduire la physiothérapie. En cas de persistance de la problématique en dépit d'un traitement fonctionnel bien conduit, nous vous invitons à readresser la patiente à notre consultation afin d'entreprendre une infiltration. Nous restons à disposition. On note une évolution favorable sur le plan clinique en ce qui concerne son poignet droit. Compte tenu de cette bonne évolution, nous n'estimons pas nécessaire de poursuivre les contrôles dans notre service et considérons le traitement comme terminé. Nous invitons cependant le patient à nous recontacter en cas d'évolution défavorable. En ce qui concerne la lésion de la cuisse droite, le patient sera revu en policlinique d'orthopédie le lundi 10.08.2018. On note une évolution radio-clinique favorable et une récupération fonctionnelle complète depuis l'opération de l'année passée. Les symptômes décrits par la patiente sont imputables à une coxarthrose bilatérale qui est devenue symptomatique à droite. Nous discutons avec la patiente de l'évolution possible et des conséquences thérapeutiques possibles. Pour l'instant, Mme. Beaud n'est pas du tout gênée par le clou, mais nous l'invitons à nous recontacter en vue d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse au cas où l'arthrose devrait s'aggraver et conduire à envisager une arthroplastie totale de hanche. Nous mettons fin ce jour, 29.08.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. On note une évolution tout à fait satisfaisante à un an de l'opération. En particulier, l'amplitude active est comparable au côté controlatéral, et on note une récupération satisfaisante de la force. Dans ce contexte, et comme le patient n'est pas demandeur pour une ablation du matériel, nous ne retenons aucune indication pour le moment. Nous ne jugeons pas nécessaire de poursuivre les contrôles, mais nous restons à disposition. On note une évolution très favorable à 4 mois post-opératoires. Nous ne prévoyons pas de contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. On note une excellente évolution à 10 mois post-opératoires. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. On note une très bonne évolution à un an de l'intervention susmentionnée. Le patient peut dès ce jour reprendre les appuis sur la main droite. Au vu du léger débord de la vis dans l'articulation luno-capitale, le patient pourra présenter des douleurs. Nous le reverrons dans 6 mois. En cas d'apparition de douleur, notamment lors des appuis sur la main droite, nous programmerons alors une intervention pour effectuer l'ablation de la vis. On organise un Spect-CT lombaire afin d'exclure une pseudo-arthrose au niveau L4-L5. On reverra la patiente après le Spect-CT pour discuter des résultats. On organise une IRM et on reverra le patient pour discuter du résultat. IRM le 03.09.2018 et prochain contrôle le 04.09.2018. On peut enlever ce jour le gilet orthopédique et commencer la physiothérapie de mobilisation de l'épaule en passif et actif assisté. Mobilisation également du coude gauche en flexion/extension selon douleurs. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 25.09.2018. On prescrit à la patiente des séances d'ergothérapie à faire à but proprioceptif et pour gagner la mobilisation du poignet. On fixe un rendez-vous radioclinique dans 2 mois. On propose au patient de faire un consilium chez les anesthésistes par Dr. X pour discuter d'une infiltration au niveau nervus peroneus communis au niveau du péroné proximal. On le laisse décider s'il faut refaire un essai avec Lyrica ou Cymbalta. Nous ne prévoyons pas d'ultérieur contrôle, mais il nous recontactera en cas de nécessité. On propose au patient de refaire des semelles pour soulager les métatarsalgies avec diminution de l'appui sur les têtes métatarsiennes. 2 mois après la réfection des semelles, nous reverrons le patient pour réévaluer la situation. On propose la poursuite des antalgiques et l'application de la crème cicatrisante pour les fissures anales. On propose aussi des consignes alimentaires et réhydratation avec éducation d'exonération et prise du Movicol 4 sachets par jour et adaptation en fonction de la régularisation des selles. Si des difficultés des selles, des vomissements ou persistance des douleurs abdominales, contrôle chez le pédiatre dans 48 heures. Si douleurs abdominales importantes ou difficultés de réhydratation ou des vomissements en répétition, consultation de nouveau aux urgences. Explication en détails des signes de gravité. On rassure la patiente de l'absence de lésion post-traumatique directe et on lui explique qu'il s'agit actuellement d'un tableau de décompensation de ses discopathies suite à la chute, exacerbées par le contexte psycho-social. On l'encourage à avoir une meilleure hygiène de vie concernant la colonne avec le redressement postural et le renforcement musculaire global. On lui donne une réserve d'antalgique, un schéma de cortisone et un arrêt jusqu'à fin septembre. On la reverra à la mi-octobre. On rassure les parents et les informe que la fracture va guérir sans intervention, on n'a pas d'impression d'atteinte du plexus brachial. Nous ne prévoyons pas d'ultérieur contrôle, mais ils consulteront le pédiatre en cas de nécessité. On rassure Nolan et le père qu'on ne retrouve aucune anomalie et on explique l'anatomie du pied pour donner des explications au niveau de la morphologie osseuse des métatarses. On reprogramme la cure de tunnel carpien à droite. Le patient a déjà été informé du déroulement intra et post-opératoire et nous fixons la date opératoire pour le 23.10.2018. On retrouve quelques lésions cutanées sur Alessandro. On fournit un constat médical avec les éléments décrits par l'enfant et les éléments que l'on retrouve lors de l'examen clinique. On suspecte un corps étranger dans la narine droite avec signes inflammatoires locaux. On convoque l'enfant pour demain matin pour prise en charge ORL (communication avec Dr. X). On voit Mr. Y dans un très mauvais état. On téléphone au service psychiatrique du CHUV qui nous propose de faire passer le patient par les urgences afin de l'évaluer et éventuellement l'hospitaliser pour quelques jours. De notre part, nous souhaiterions effectuer une dernière imagerie avec le but d'exclure une pseudarthrose au niveau de la stabilisation par Spect-CT. On reverra le patient pour discuter des résultats.Oncologue traitant Dr. X (Neuchâtel), actuellement en vacances Consilium oncologie, Dr. X, le 03.08.2018: • Chimiothérapie par Caelix, 1ère injection le 08.08.2018, injections 1x/mois • Prochaine chimiothérapie le 06.09.2018 Ondansétron Normolitoral Itinerol à domicile Onde Q en II-III et AVF le 20.08.2018 Ondes de choc. Physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique + CT le 15.10.2018. Ongle décollé Ongle incarné. Ongle incarné avec inflammation péri-unguéale sans signe d'infection franche le 16.08.2018. Ongle incarné bord latéral hallux D. Ongle incarné de l'hallux droit sans signe de surinfection le 10.08.2018. Ongle incarné de l'hallux droit sans signe de surinfection le 13.08.2018. Ongle incarné Digit II Droite Ongle incarné, face latérale hallux G. Ongle incarné récidivant du bord latéral de l'hallux gauche. Ongle pouce G arraché Onychomycose hallux droit et gauche le 30.07.2018 OP ambu le 06.09.2018 Op ambu le 11.10.2018 Op ambu le 24.09.2018 Op ambu le 24.09.2018 OP ambu le 27.09.2018 Op ambulatoire à Tavel OP Blasehebung OP 2014, Dr. X Fracture du bassin G 05/2014, HFR Fribourg OP Ligatur Ureter re OP Fingersehne 2010 OP cataracte bds 2004 Hémorragie cérébrale gauche avec trépanation 2003 Bern Fracture du genou gauche suite à un accident de la route 1985; prothèse totale du genou gauche 1987 Fracture de l'avant-bras gauche; traitement conservateur Cholezystektomie 1966 Hystérectomie et annexeétomie 1966 OP de hernie discale en 2011 (Berne) Méniscectomie gauche AVP avec traumatisme crânien OP de la cataracte le 19.03.2014. Plaie os zygomatique G le 02.01.2014 OP et radiothérapie pour carcinome de la prostate. OP Dupuytren main D 02/2007 Choc septique sur fasciite nécrosante bilatérale à Staphylococcus aureus (MRSA) 22.05.2011 avec : • Embolie pulmonaire septique 22.05.2011 • Insuffisance rénale aiguë 22.05.2011 • Arthrite septique D 23.05.2011 • Insuffisance respiratoire aiguë 24.05.2011 • Méningite 24.05.2011 • Hépatopathie 27.05.2011 • Bursite olécranienne D 28.05.2011 • Abcès intramusculaires multiples 28.05.2011 • Arthrite poignet 01.06.2011 • Endocardite valve tricuspide 07.06.2011 • Delirium d'origine multiple (Sepsis, médicamenteux, SI) • Kératite oculaire punctiforme 01.06.2011 OH chronique OP épaule D Fracture du 5ème métacarpe de la main D le 01.05.2012. OP des varices MID il y a 2 ans à l'Hôpital Daler. OS par plaque Philos et plaque Aptus main le 26.12.2016 d'une fracture 3-parts humérus proximal G le 23.12.2016 op épaule droite mars 2016 OP genou ddc OP hernie inguinale Appendicectomie Cystopexie Amputation trans-métatarsienne pied D le 12.07.2016 sur • ulcère chronique avant-pied avec ostéomyélite chronique de l'avant-pied à E. Coli, E. faecalis et Alcaligenes faecalis R • pontage veineux fémoro-tibial antérieur en septembre 2014 • occlusion du pontage • amputations des orteils IV et V en 2014 Amputation 2ème orteil G le 03.10.2014 Bronchite asthmatique le 09.01.2015 OP genou G pour retrait d'une tumeur, selon la patiente (pas plus d'informations) OP hernie discale au HFR en 2013. OP hernie ombilicale. OP hernie inguinale droite. Vidange hématome cuisse gauche. OP jeudi 16.08.2018. Op. le 05.09.18. OP le 05.10.2018 Op. le 06.08.18. Op. le 08.08.18. Op. le 08.08.18. Op. le 10.08.18. OP le 10.09.2018 OP le 12.10.2018. Op. le 14.08.18. OP le 14.09.2018. OP le 16.10.2018 Op. le 22.08.18. OP le 22.08.2018 OP le 22.08.2018 (Dr. X): Tympanoplastie exploratoire, mastoïdectomie, canaloplastie, meatoplastie, couverture d'une déhiscence de la base du crâne avec cartilage de tragus, tympanoplastie par fascia temporalis prélevé à gauche OP le 24.08.2018. OP le 27.08.2018 Op. le 28.08.18. OP le 28.08.2018. OP le 28.08.2018. OP pré-réservée 22.11.2018. OP prévue le 14.09.2018. OP prévue le 27.09.2018. Op. 25.09.18. Opération clavicule droite Opération doigt droit Polytraumatisme suite à une chute de 5 mètres sur le côté gauche le 15.07.2014 avec : • pneumothorax gauche • contusion pulmonaire gauche • emphysème sous-cutané gauche • minime pneumothorax droit apical Fracture clavicule gauche disloquée le 15.07.2014 Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque LCP 8 trous (opération le 22.07.2014) Multiples fractures costales en série le 15.07.2014 Fracture costale 1 à 10 gauches (1,2,3,5,6,7 : double fracture) Fracture costale 1ère côte droite Fracture du manubrium sternal droite non déplacée le 15.07.2014 Rhabdomyolyse avec CK 5644 U/l le 16.07.2014 Opération de la cataracte bilatérale, avec réopération de l'œil gauche fin 2010. Endométrite et annexite en 2003. Décompensation diabétique hyperglycémique le 22.05.2015. • hypoglycémie à 2.8 suite à une injection d'Humalog dans le contexte d'une hyperglycémie en 05.2015. Hypertension artérielle symptomatique sur arrêt du traitement avec céphalées en 05.2015. Entorse bénigne de la colonne latérale du Lisfranc à droite. Opération de la cataracte des deux côtés Opération de la cataracte des deux côtés. Opération de la cataracte des deux côtés. STEMI non stenté et sans coronarographie en décembre 2016. Appendicectomie dans les années 50. Saphénectomie, en 1978. Cholécysto-cholédocholithiase avec : • status post-ERCP, le 03.02.2017 • cholécystectomie avec cholangiographie per-opératoire, le 24.03.2017. Opération de la cheville Carcinome de la vessie traité par TURV et contrôle clinique annuel, sans particularité Opération de la valve mitrale en 2011. Opération de l'épaule droite et spondylodèse de l'étage C3-C4 et L4-S1 en 1992, suite à un accident de la voie publique. Zona D1-D2 en 2014 Entorse de la cheville gauche sur traumatisme le 22.11.2014 avec évolution favorable Pneumonie basale gauche à Proteus le 07.06.2015 Kyste hépatique segment V : • Stéatose hépatique Décompensation cardiaque avec OAP le 07.06.2018 sur pic hypertensif Lombosciatalgies non déficitaires le 23.06.2015 : • Contexte de spondylodèse L4-S1 post AVP Opération de l'épaule gauche il y a 10 ans Douleurs du membre inférieur gauche d'origine probablement mixte le 02.01.2018 : • thromboses distales multiples MIG • arthrose décompensée dans le cadre de l'arrêt des corticoïdes Consilium angiologique (Dr. X) : TVP distale du mollet gauche (tib post, péronières et veines musculaires). Si possible : anticoagulation pour 3 mois. Infection urinaire haute à Proteus mirabilis le 31.12.2017 Opération des tendons des fléchisseurs en 1990. opération des abducteurs Opération des intestins à la naissance (prématurée 27 SA). Cervicalgies suite à la ponction lombaire, sur une myélopathie en regard de C6 à gauche et en regard de C7 à droite, probablement sur débord discal C6-C7. Opération des ménisques des deux genoux en 2014. Abus médicamenteux dans contexte dépressif. Opération des varices bilatérales en 2000. Opération des varices. Suspicion clinique de fracture des dernières côtes gauches en 2011. Opération des varices. Suspicion clinique de fracture des dernières côtes gauches en 2011.Opération des yeux. Opération des yeux pour myopie et astigmatisme en avril 2011. Amnésie globale transitoire le 11.07.2013. Opération diverticulite Accident de la voie publique à faible vitesse le 09.10.2017 Probable eczéma de contact du membre supérieur droit le 18.12.2017 Opération diverticulite Accident de la voie publique à faible vitesse le 09.10.2017 Probable eczéma de contact du membre supérieur droit le 18.12.2017 Lipothymie d'origine multifactorielle le 29.07.2018 Fibrillation auriculaire paroxystique le 29.07.2018 • reprise d'un rythme sinusal normocarde le 30.07.2018 Opération du prépuce dans l'enfance. Opération du tunnel carpien ddc Opération de la matrice (étiologie inconnue) SIADH dans le contexte d'une thérapie par Sifrol (06/2018) Suspicion d'une pneumonie en 06/2018 Opération du tunnel carpien. Cholécystectomie. Arthrite goutteuse du MCP D2 gauche le 14.07.2016. Infection virale des voies aériennes supérieures le 03.02.2017. Crise de goutte épaule droite le 09.02.2017. Opération d'un anévrisme de l'aorte ascendante au CHUV (2006) avec remplacement par une prothèse Vascutek Gelwaeve sous CEC (Dr. X). Suivi assuré par le Graf. Urosepsis sur obstruction urétérale droite avec 2 calculs proximaux (2006). Décompensation psychotique chez une patiente connue pour un trouble psychotique (mai 2010). Opération d'un kyste à l'ovaire. Appendicectomie. Ongle incarné au niveau du bord latéral de l'hallux droit. Opération d'un kyste de l'ovaire et appendicectomie. Ongle incarné du bord latéral de l'hallux droit. Opération d'une fracture de la rotule gauche suite à une chute en 2011, avec une pose de broche. Opération d'une fracture de la tête radiale droite en 2006. Cholécystectomie. Opération d'une hernie discale lombaire en 2014. Opération épaules des deux côtés. Opération rein gauche pour suspicion de tumeur (non confirmé). Crise aigüe de maladie de Ménière. 01/2014 Anti-émétique. Anti-vertigineux. Opération goitre Névralgie du trijumeau Opération goitre Névralgie du trijumeau Opération kyste péroné gauche en 1989 Arthroscopie du genou gauche en 2004 Pneumothorax post bronchoscopie diagnostic pour suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire le 06.10.2017 avec: • Biopsie transbronchique segment antéro-latéral du lobe supérieur droit • EBUS TBNA interlobaire supérieur droit 11R et infra-carinaire station 7 Radiographie du thorax post bronchoscopie: pneumothorax de 2,6 cm Mise en place d'un drain thoracique à droite (OP le 06.10.2017) Retrait du drain thoracique le 07.10.2017, avec récidive à la radiographie de contrôle Mise en place d'un nouveau drain thoracique à droite le 08.10.2017 Opération le 02.10.2018. Opération le 04.09.2018. Opération le 07.09.2018 (Dr. X) Opération le 10.10.2018 Opération le 11.09.2018. Opération le 12.11.2018 Opération le 13.08.2018 Opération le 13.09.2018 Opération le 19.09.2018. Opération le 22.08.2018 (Dr. X) : tympanoplastie exploratrice, mastoïdectomie, canaloplastie, méatoplastie, couverture d'une déhiscence de la base du crâne avec cartilage de tragus, tympanoplastie par fascia temporalis prélevée à gauche. Surveillance aux soins intensifs du 22.08.2018 au 23.08.2018. Opération le 24.09.2018 Opération le 24.8.2018 Opération le 25.9.2018 Contrôle le 7.9.2018 Opération le 26.09.2018. Opération le 27.09.2018 Opération le 28.08.2018 Opération le 31.8.2018 Opération le 7.9.2018 Opération le 7.9.2018 Opération ménisque à droite Sepsis avec bactériémie soutenue à Staphylocoque epidermidis secondaire à une probable infection urinaire sur sonde le 18.06.2014 Etat de choc d'origine multifactorielle le 04.12.2017 : • cardiogénique, vasoplégique sur réchauffement et possiblement septique (pulmonaire) Hypothermie à 30 degrés tympanique le 04.12.2017 Réchauffement par BairHugger et perfusions chauffées le 04.12.2017 Abcès pré-tibial droit probablement sur lésion de grattage Intertrigo du pli inguinal D le 04.12.2017 Subocclusion de l'artère fémorale superficielle et occlusion distale gauche après ponction ipsilatérale le 28.02.2018 • Stenting carrefour fémoral droit le 28.02.2018 • Angioplastie le 28.02.2018 (Dr. X et X) • Recanalisation subocclusion AFS, thromboaspiration A. péronière Compression durant la nuit et lit strict • Plavix et Sintrom Opération par cyphoplastie système VBS. Opération pour diverticules Cure de varices Opération de la cataracte des deux côtés Cure de tunnel carpien Embolies pulmonaires Exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive le 20.03.2015 Insuffisance rénale aiguë sur chronique, sur déshydratation et traitement diurétique Déconditionnement musculo-squelettique, suite à des troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Malvoyance, déconditionnement et fractures branche ischio et ilio pubienne droite ainsi que de l'aileron sacré droit, non déplacées Fractures branches ischio et ilio pubienne droites et de l'aileron sacré droit non déplacées le 21.07.2016 Déficit en vitamine D Opération pour fracture du poignet droit en 2008 avec pose de plaque Rupture fermée tendon du long fléchisseur du pouce droit en zone T3 Opération pour strabisme en 2014 Adénocarcinome de la prostate avec chirurgie en 2012 Septoplastie, ethmoïdectomie bilatérale pour polypose rhino-sinusale Deux bronchopneumonies Perte d'appétit et pondérale de 8 kg en 4 mois • Diagnostic différentiel : dans le cadre de la dépression sévère, avec : • Poids stable à 77 kg durant l'hospitalisation • Prise en charge diététique Opération pour une cryptorchidie à gauche juillet 2010. Péricardite en 1983. Fracture de la clavicule gauche en 1974. Douleurs thoraciques et HCG chroniques, exacerbées. laboratoire : aligné, troponines négatives. ECG : RSR, inversions ondes T dans toutes les précordiales (superposable à l'ECG d'août 2014). Rx thorax : superposable au comparatif, pas de foyer, pas d'épanchement, surcharge discrète. Pantozol 40 mg iv, Primpéran 10 mg iv, Temesta 1 mg. Bon effet du Temesta. Opération prévue le 03.09.2018. Opération prévue le 04.09.2018. Opération prévue le 06.09.2018. Opération prévue le 07.09.2018. Opération prévue le 08.10.2018. Opération prévue le 10.12.2018. Opération prévue le 11.09.2018. Opération prévue le 12.10.2018. Opération prévue le 13.09.2018. Opération prévue le 14.09.2018. Opération prévue le 16.10.2018. Opération prévue le 17.08.2018. Opération prévue le 17.09.2018. Opération prévue le 21.08.2018. Opération prévue le 23.08.2018. Opération prévue le 23.10.2018. Opération prévue le 24.08.2018. Opération prévue le 31.08.2018. Opération strabisme. Opération tendon à main gauche en 2017. Notion de vertige à l'âge de 16 ans avec possible manœuvre. Vertige rotatoire avec nystagmus rotatoire, horizontal non épuisable. Opération testicules (probablement hydrocèle, Dr. X). Hyperplasie bénigne de la prostate. Opération varices aux 2 jambes en 2012 Fractures 4ème, 5ème orteil G traitées conservativement Opération X de l'œil droit pour cécité depuis l'enfance Problème ophtalmologique X de l'œil gauche en attente d'une opération X Infection urinaire haute à E. coli multisensible Opération X du genou droit. Opération 28.8.2018 Opérations de cataracte droite en 2015 et gauche en 2011. Opérée deux fois des sinus à l'HFR. Accouchement par voie basse par ventouse Kiwi à 40 3/7 SA le 25.11.2015 chez une patiente de 26 ans, 1G devenue 1P. Opérée pour un tunnel carpien bilatéral il y a quelques années. Oppression thoracique. Oppression thoracique. Oppression thoracique dans contexte d'angoisse le 08.08.2018. Oppression thoracique sur probable angoisse. Oppression thoracique d'origine indéterminée le 31.08.2018 DD • Sur anxiété • SCA exclus Optifibre Imodium Orchidopexie bilatérale le 05.09.2017. Épididymite droite le 04.11.2017. Orchidopexie bilatérale le 05.09.2017 Epididymite droite le 04.11.2017 Ofloxacine 200 mg 2x/j pendant 10j Orchi-épididymite droite > gauche le 15.08.2018 Orchi-épididymite droite à E. coli. Orchiépididymite droite Hyponatrémie hypovolémique sévère sur pertes extra-rénales sur gastroentérite le 01.04.2018 Infection urinaire à Klebsiella oxytoca le 01.04.2018 Orchi-épididymite gauche le 05.08.2018 Orchi-épididymite gauche le 05.08.2018 Orchiépididymite post traumatique en janvier 2018. Orchite à gauche. Insuffisance rénale aiguë avec clairance 23 ml/min (mega uretère primitif droit sur rein unique droit) • Pose d'une sonde double J le 12.09.2017 (Dr. X). Sonde double J compliquée de douleurs à type de coliques néphrétiques persistantes ablatée le 1er février 2018 et remplacée par autre. Organisation d'une IRM lombaire en ambulatoire avec contrôle et suite de prise en charge par le médecin traitant. Traitement symptomatique. Organisation en ambulatoire d'une colonoscopie. Organiser bilan nutrition Organiser le retour à domicile en fonction de la situation du mari Discuter d'un suivi psychologique pour adaptation à la maladie de son mari Vérifier médicaments avec le médecin traitant ou les soins à domicile Organiser Remler en ambulatoire au Brésil Organiser un bilan Organiser une échocardiographie trans-thoracique en ambulatoire par le médecin traitant. Orgelet de l'œil droit. Orgelet de l'œil droit le 18.09.2016. Orgelet de l'œil droit le 18.09.2016. Orgelet droit et début de dacryocystite droite Orgelet paupière inférieure gauche ORIF malléole externe G par plaque et malléole interne G par vis. (OP le 08.08.2018) ORIF malléole externe par plaque tiers tube 3.5. (OP le 09.08.2018) ORIF paroi orbitaire latérale droite, du rebord infra-orbitaire et reconstruction du plancher orbitaire le 14.07.2018 Contrôle chez le Dr. X au Sprechstunde der SKG à Bern à distance (3 mois) ORL : vu la suspicion de perforation tympanique et incertitude diagnostique, proposer une consultation ORL demain le 08.08.2018. Poursuite de l'antibiothérapie per os jusque là, à des gouttes oculaires de Floxal dans l'oreille gauche. Retour à domicile avec antalgie et prescription des gouttes de Floxal, car on ne l'a pas sous forme de gouttes aux urgences, mais sous forme de gel. Consilium ORL demandé, la patiente sera contactée demain matin. Orteil en marteau doigt II pied G Orteils en marteau 2-5, surcharge sur la face latérale et hyperkératose douloureuse pied G. Orteils II et IV en marteau pied G avec défaut de rotation Orteils 2 et 4 en marteau à G avec défaut de rotation. Status post cure de 2ème orteil en marteau à D en 2013. Hallux valgus ddc asymptomatiques. Orthopantomogramme le 14.08.2018 (Dr. X) : fracture de l'angle mandibulaire à gauche. Avis ORL : rendez-vous à la consultation du Dr. X le 16.08.2018 à 15h00. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Confirmation de cette agénésie. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Différence de hauteur des crêtes iliaques d'env. 1cm avec le côté D abaissé. Pas de scoliose visualisée. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Hauteur des corps vertébraux et disques intervertébraux conservée. Pas de signe de scoliose. Légère péjoration de l'attitude posturale. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Minime scoliose dextro-convexe. Sinon, examen sans particularité. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Scoliose dextro-convexe dorsale haute à 19°. Orthoradiogramme colonne totale face/profil du jour (PACS) : Statique lombaire correcte avec légère asymétrie du bassin en défaveur de la D. Pas de pincement discal ni signe d'arthrose. Orthoradiogramme face et profil de ce jour : pas de changement par rapport aux comparatifs du point de vue de la courbure et scoliotique, stade Risser IV. Orthostase Metacarpo-Phalax I Arthritis links (Daumengrundgelenk), am ehesten Uratarthritis • Rx-Daumen links DV lateral 04.2018 : Achsengerechte Stellungsverhältnisse. Stationäre degenerative Veränderungen in IPP-Gelenken Dig. I. Geringgradige Rhizarthrose. Keine Erosionen. Keine Fraktur. Keine intra- oder periartikuläre Kalzifikationen. • Rheuma-Konsil 04.2018 : Arthrozentese, Punctio Sicca, Instillation von 5mg Triamcinolon und 1,5ml Bupivacaine Grössenprogrediente Lungenkonsolidationen beidseits • Bei immunsupprimiertem patient (11/2012 bis 12/2017 Enbrel ; seit 02/2018 Gemcitabin/Abaxane) • 03.2018 : Galactomannan negativ • 14. - 17.03.2018 : 3x induziertes Sputum : kein Nachweis von säurefesten Stäbchen, kein Nachweis von M. tuberculosis-Komplex Anteriore Diskusverlagerung des linken Kiefergelenks, DD bei rheumatoider Arthritis, DD degenerativ, ED 03.2018 • 03.2018 : OPG : Keine Fraktur. Keine Luxation der Kiefergelenke. Keine wesentlichen degenerativen Rheumatoide Arthritis • Rheumafaktor und CCP-Antikörper positif • Basistherapien : Gold 1992-1994, Resochin 1994-1995 (fragliche Ophthalmopathie), Arava 2005-2009 (rasch abgebrochen wegen Hepatotoxizität), Methotrexat 03/2010 - 05/2013 (Hepatotoxizität) • 11/2012 - 12/2017 : Enbrel, sistiert wegen Pankreaskarzinom und Herzinsuffizienz • 03.04.2017 : Erneuter Schub mit Arthritiden Schulter und Hüfte links Chronique hypertensive et Verdacht auf chemotoxische Kardiopathie (HFmrEF) NYHA II, DD secondaire zur Therapie mit Enbrel • 08.12.2017 : TTE : Mittelgradig eingeschränkte systolische Funktion des normal dimensionierten LV (LVEF 40%) mit Nachweis regionaler Unterschiede. Diastolische Dysfunktion bei konzentrischer LV-Hypertrophie. Normale RV-Dimension mit eingeschränkter Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. • 12.2017 : 6Min. Gehtest : Keine Desaturation, 125m Gehdistanz Metabolisches Syndrom A) Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Type 2, ED 1989 B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie D) Viszerale Adipositas Anteriore Diskusverlagerung des linken Kiefergelenks, DD bei rheumatoider Arthritis, DD degenerativ, ED 15.03.2018 • 15.03.2018 : OPG : Keine Fraktur. Keine Luxation der Kiefergelenke. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen soweit abgrenzbar bij diskreter Entrundung des linken Kiefergelenks. Sanierter Zahnstatus. Gestielte, randständig sklerosierte Osteolyse angrenzend an distales Implantat Regio 46. • Therapie : Weiche Kost pour 4 Wochen Substituierte Hypothyreose Multifactorielle douleur maladie avec somatiques et psychiques Anteilen Gemischt lumboradikuläres/-spondylogenes Schmerzsyndrom bij L5-Wurzelkompression beidseits Mögliche beinbetonte Polyneuropathie, DD Residualbefund bij Radikulopathie L5, DD diabetisch bedingt Prostatahyperplasie Verdacht auf Epilepsie, DD M. Parkinson, DD medikamentös bedingte Extrapyramidalsymptomatik, unter Mysoline Chronique normochrome normozytäre Anämie, a.e. Begleitanämie bij metastasiertem Pankreaskarzinom, 12/2017 Substrate normwertig Chronique Pruritus unklarer Ätiologie, ES 2016 Orthostatisme dans un contexte d'anémie normocytaire à 113 gr/litre d'origine carentielle le 17.08.2018. Orthostatisme le 07.08.2018. • majoré probablement par la grossesse. OS fracture comminutive tiers proximal humérus D le 08.03.2012 Episodes dépressifs OS fracture déplacée de la malléole interne cheville D en juillet 2010 OS par DHS d'une fracture pertrochantérienne gauche le 26.07.2010.OS fracture olécrâne D le 23.10.2014; accident du 08.10.2014 • ablation broches et cerclage coude D le 03.12.2014 pour déplacement secondaire du matériel d'OS et infection précoce du site opératoire à Corynebacterium amycolatum. Traumatisme de la main G avec lésion du nerf médian S/p suspicion de méningite bactérienne le 13.12.2017 non avérée avec antibiothérapie par Tazobac le 13.12.2017 puis Rocéphine + Clamoxyl du 14 au 20.12.2017 S/p multiples AVC diagnostiqués fortuitement • AVC ischémique aigu du centre semi-ovale droit, AVC subaigu de la partie antéro-latérale du thalamus droit, séquelles ischémiques dans les noyaux gris centraux ddc • étiologie probable: microangiopathie dans le contexte de multiples facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, tabagisme actif) • IRM du 11.01.2018: minime zone de restriction de la diffusion du centre semi-ovale droit compatible avec un AVC ischémique aigu, 2ème zone au niveau de la partie antérolatérale du thalamus droit et compatible avec un AVC subaigu, séquelles ischémiques des noyaux gris centraux des deux côtés (avec réinterprétation des images) • ETT: pas d'évidence de source cardio-embolique pouvant expliquer l'AVC • Holter: rythme de base sinusal, une extrasystolie ventriculaire simple de faible incidence. Escarre sacré stade III le 13.12.2017 S/p multiples débridements S/p fracture extra-articulaire oblique s'étendant du tubercule majeur G jusqu'au bord cortical interne de la diaphyse humérale sans déplacement dans le cadre de 2 chutes dans le service les 18 et 23.12.17 traité conservativement. Suspicion d'hémorragie digestive haute le 13.12.2017 avec sécrétions gastriques marc-de-café et: • Epigastralgies persistantes durant l'hospitalisation OS par 1 vis libre d'une fracture two plane tibia G le 03.09.2010; accident du 28.08.2010 AS diagnostique et arthrolyse par v. arthroscopique genou G ainsi qu'ablation de corps étranger intra-tendineux (tendon rotulien) sur arthrofibrose post-réinsertion du massif des épines et corps étranger intra-articulaire et intra-tendineux le 30.10.2012. AS et réinsertion du LCA genou G en 2010 sur avulsion insertion LCA sur l'éminence inter-condylienne antérieure Mc Keever III • déchirure verticale non transfixiante ménisque externe à hauteur du hiatus poplité G • arthroscopie genou gauche, lavage articulaire et débridement du tissu cicatriciel. Essai à deux reprises de fixation percutanée du fragment portant l'insertion du LCA. Conversion en mini-arthrotomie para-rotulienne interne pour fixation par un fil de Fiberwire 5 en cadre (Dr. X, 18.08.2011, clinique générale). Réduction sanglante et OS péroné distal D par broche, suture ligament deltoïde cheville D le 13.01.2013 pour • fracture triplane péroné distal avec talus shift latéral et fracture-arrachement, non déplacée, tibia postérieur avec déchirure du ligament deltoïde Fracture-arrachement du petit trochanter, fémur D en 2013 OSG-Distorsion gauche le 01.08.2018 avec/chez: • Rx OSG gauche: aucune fracture Osgood-Schlatter genou droit. OSG-Schwellung gauche d'origine incertaine avec/chez: • Rx OSG: aucune fracture, Ostéopenie. Osmolalité sérique 290mosmol/kg Ausriss osseux Malleolus intern gauche avec/chez: • Rx OSG gauche: petite fracture d'arrachement à la pointe du Malleolus médial avec accompagnement d'un petit épanchement articulaire. OST de flexion et déviation ulnaire, fixation radius distal G par plaque LCP 3,5 le 07.11.2005 sur consolidation vicieuse d'une fracture radius distal traitée conservativement à l'âge de 14 ans, avec arthrose radio-carpienne et instabilité • cure tunnel carpien G le 07.11.2005. PTG D sur gonarthrose sévère en 2007 (Dr. X). PTG G le 25.04.2017 sur gonarthrose tri-compartimentale • OST de valgisation du tibia G en 1997 Cure de cataracte à l'œil D en 2016 Syndrome sacro-iliaque G Ostéochondrite condyle fémoral gauche. Ostéochondrite de la tête du 1er métatarse à gauche. Ostéochondrite disséquante débutante capitulum coude D. Ostéodensitométrie à organiser par le médecin traitant Prochain contrôle le 25.09.2018 Ostéogenèse imparfaite sous vitamine D une fois par mois (Dr. X). Osteogenesis imperfecta. Ostéomyélite base 5ème métatarsien pied D avec fistule cutanée chronique statut post multiples curetages entre avril-juin 2018. Germes en cause sur biopsie du 15.06.2018: staphylococcus capitis. Statut post excision cutanée plantaire du pied droit, curetage du canal, contre-incision dorsale du pied, fermeture de la plaie plantaire et confection d'un pansement aspiratif type Renasys le 10.4.2018 pour une fistule plantaire en regard du 5ème métatarsien du pied droit post-amputation épibasale métatarsienne du 5ème rayon du pied droit en 2013. Ostéomyélite chronique hallux D avec nécrose chronique du moignon. Germe en cause le 13.07.2018 : Stenotrophomonas Maltophilia (quelques) Ostéomyélite de contact du grand trochanter droit, Czerny I, avec abcès trochantérien droit à staphylococcus aureus et pseudomonas aeruginosa. Ostéomyélite de la mandibule gauche, opérée en 1984-1995 avec limitation de l'ouverture de la bouche depuis lors. Accident de la voie publique en 2013. Opération du rein droit en 1963 pour infection récidivante. Mise en place d'une prothèse mammaire bilatérale en 1983. Chute avec traumatisme crânien simple sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle le 17.10.2017. Ostéomyélite de la phalange proximale du 1er rayon, pied droit, le 24.08.2018 Antécédents: • Ostéomyélite des métatarsiens IV et V pied D à Staph. aureus en avril 2018 sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade IV et mal perforant plantaire avec statut post : • Amputation sous-capitale des 4ème et 5ème métatarsiens pied D le 05.01.2017 sur ostéomyélite chronique sur pied diabétique 4ème orteil se prolongeant à la tête du 4ème métatarsien et du 5ème orteil à D (germes : Staph. aureus +++ R pénicilline, Strept. anginosus +++ S pénicilline) • Débridement, rinçage, prise de biopsies pied D 17.01.2017 • Débridement, rinçage et adaptation des bords de la plaie pied D le 31.01.2017 • Révision, amputation moignon des métatarses IV et V pied D, pansement VAC (OP le 24.04.2018) Ostéomyélite des phalanges 2-3 du 3ème orteil du pied D. Ostéomyélite des phalanges 2-3 du 3ème orteil du pied D. Ostéomyélite du deuxième orteil pied droit Ostéomyélite du fémur gauche le 29/08/18 Ostéomyélite du sésamoïde latéral du 1er rayon, sésamoïde médial et de l'articulation MTP 1 avec atteinte de l'os spongieux de part et d'autre de l'articulation sur mal perforant en regard du MTP I pied D le 07.03.2017 • Germe frottis plaie pied D du 03.03.2017 : E. faecalis +++, Staph. aureus +++, Enterobacter cloacae qq • Amputation transmétatarsienne du pied D le 27.03.2018 Ostéomyélite de la tête du 1er et 3ème métatarsiens du pied D • Amputation ouverte du 2ème rayon du pied D au niveau du métatarsien le 22.02.2018. Fracture ouverte du P1 3ème orteil pied G le 10.03.2017 avec amputation épibasale P1 3ème orteil pied G Hématome intra-cicatriciel surinfecté à Klebsiella pneumoniae ESBL et Staphylocoque epidermidis du mollet G le 11.11.2016 • statut post-pontage poplitéo-pédieux du MIG le 24.10.2016 • évacuation d'hématome, débridement et application d'un pansement VAC sur les plaies du MIG le 13.11.2016 (Dr. X) Mycose inguinale, le 15.12.2017 Erysipèle sur ulcère cutanée pied D, le 15.12.2017 Abcès jambier du MIG sur ancienne piqûre d'insecte le 13.10.2016 Crise de goutte au pied D Ostéomyélite P2 2ème orteil pied G avec ulcère perforant Ostéomyélite P3 2ème orteil du pied D sur ulcération. Ostéonécrose aseptique de la hanche gauche, avec foyer ostéo-nécrotique diffus des genoux bilatéralement le 27.08.2018. Ostéonécrose condyle fémoral interne à droite. Ostéonécrose de la tête humérale droite sur status post AMO de l'humérus proximal droit le 20.06.2017 sur status post ostéosynthèse d'une fracture 4 parts de l'humérus proximal droit le 23.01.2016. Ostéopénie des membres inférieurs associée à la paraplégie Osteoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose Ostéoporose. Ostéoporose. Ostéoporose. Ostéoporose avec carence en vitamine D (22 nmol/l le 09.08.2018). Ostéoporose avec tassement L1 Hypercholestérolémie Ostéoporose diagnostiquée en mars 2018, traitée par injections de Forsteo et suivie en rhumatologie au CHUV Ostéoporose fracturaire Ostéoporose fracturaire Ostéoporose fracturaire avec : • Fracture du col fémoral droit type Garden IV le 10.07.2018 Ostéoporose fracturaire avec : • Fracture Garden III du fémur droit diagnostiquée le 21.06.2018 Ostéoporose fracturaire avec : • Fracture multifragmentaire sous trochantérienne fémur G le 27.06.2018 Ostéoporose fracturaire avec : • Fracture/tassement de L1 • Fracture pertrochantérienne hanche G le 28.06.2018 Ostéoporose fracturaire sévère • Objectivée par densitométrie le 04.06.2018 Ostéoporose (nouveau traitement d'Alendronate et Calcimagon D3 actuellement stoppé) Polyarthrose : • coxarthrose et gonarthrose bilatérale • discopathies et arthrose facettaire postérieures pluri-étagées Hypertension artérielle traitée Ancienne dépendance à l'alcool Hernie hiatale asymptomatique Ostéoporose possible Ostéoporose probablement secondaire • dans cadre d'une consommation OH chronique • fractures/tassements multi-étagés Ostéoporose sévère actuellement non traitée • diagnostic en 1991 • status post hormonothérapie HTA traitée Insuffisance veineuse chronique Arthrose Ostéoporose • sous Calcimagon et Vit. D Polymyalgia rheumatica Ostéoporose suivie depuis plus de 2 ans, traitement par vitamine D et calcium Dorsalgie chronique depuis des années Notion de traumatisme rachidien bénin il y a plus de 10 ans Ostéoporose symptomatique avec fracture spontanée du corps vertébral 4 (AO type A2.2) mi-juin 2018 avec : • Exacerbation des douleurs de lombosciatalgies • MRI et Radiographie au Praxiszentrum Düdingen (04.07.2018) • Kyphoplastie bipédiculaire L4 avec Spine Jack + Vertécem System, biopsies au HFR Fribourg et vertébroplastie monopulodiculaire de L3 et L5 droite le 11.07.2018 • Résultats de la biopsie de L4 : sévère ostéopénie, pas de métastases, pas de tissu néoplasique malin, pas d'infection • clinique d'entrée : marcher possible avec rolateur. Douleur fessier droit avec irradiation sur la face latérale de la cuisse et face anteromedial de la jambe. Pas de déficit de force des membres inférieurs mais un déficit de la sensibilité marqué au niveau de la face latérale de la cuisse et face antérieur de la jambe à droit. Ostéoporose symptomatique avec fractures non-traumatiques Ostéoporose symptomatique traitée par Calcimagon et biphosphonates Ostéoporose traitée par Calcimagon. Ostéoporose traitée par Forsteo Cardiopathie ischémique et rythmique • Stent en 2014 Hypertension artérielle traitée Fibrillation auriculaire anticoagulée par Xarelto Angor stable SCA non daté Hypercholestérolémie Ostéoporose traitée Thyroïdite de de Quervain Hypertension artérielle traitée Ostéoporose Trouble schizophrénique Epilepsie Polytoxicomane Hépatite C Ostéoporose Ancien syndrome de dépendance à l'alcool Hernie hiatale avec oesophagite de stade 2, probable ulcère oesophagienne Dépendance au tabac 45 UPA (actif) Ostéoporose. Diabetus mellitus. Hypertonie artérielle. Syndrome Restless Legs Ostéoporose. Dyspnée d'effort. Ostéoporose. Etat dépressif. Ostéoporose HTA HCL Diminution de longueur de MIG congénitale (chaussures orthopédiques) Ostéoporose HTA HCL Diminution de longueur du MIG, congénitale (chaussures orthopédiques) Ostéoporose. Hypertension artérielle traitée. Ostéoporose Hyperthyroïdie avec TSH normale en septembre 2017 Facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle non traitée, ancien tabagisme Ostéoporose Omarthrose • prothèse épaule D Hystérectomie Migraines avec vomissements et photophobie Ostéoporose. Reflux gastro-oesophagien sur hernie hiatale. Kystes rénaux compliqués. Syndrome de APHO (synovite, acné, pustulose palmo-plantaire, hyperostose et ostéite) : • 1ère manifestation en 1965, diagnostiqué en 2001. • HLA-B27 négatif. • Symptomatologie : atteinte axiale avec discite et ostéite de la colonne cervicale, hypertrophie de la clavicule gauche proximale, pustulose palmo-plantaire, avec épisode de surinfection des pustules au niveau du talon G. • Traitements essayés : Dapsone arrêté car syndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), anti TNF alpha, Otezla®, refus du Cosentyx®. Suivi par le Prof Dudler. Ostéoporose. Schizophrénie catatonique chez une patiente connue pour handicap mental sous Leponex, Solian et Temesta. Epilepsie sous Trileptal (dernière crise le 23.05.2013, après 23 ans sans crises). Coprostase chronique. Déficit en vitamine B. Ostéoporose Status post appendicectomie Fracture DXI en 2011 non-opérée Gastrite chronique atrophiante Tachycardiomyopathie sur FA tachycarde Insuffisance mitrale légère et tricuspidienne sévère Cardiopathie valvulaire et rythmique • Coronarographie 2015 : sp Diverticulose sigmoïdienne Candidose oesophagienne Hémangiome hépatique segment II Fléchissement cognitif progressif Ostéosynthèse cervicale post-traumatique sans précision Ostéosynthèse de la cheville droite en décembre 2010. Plaie infectée de la face dorsale de la main droite en regard des 1er et 2ème métacarpiens (germe Pasteurella Multocida). Traumatisme thoracique avec fractures costales multiples le 05.02.2014. • Fractures costales C5-C9 gauches et C9-11 droites sur chute. • Infiltration liquidienne localisée suspecte d'une déchirure localisée du mésentère en avant du pancréas le 05.02.2014. • Insuffisance respiratoire sévère sur traumatisme thoracique avec ARDS le 14.02.2014 et pneumonie bilatérale à germe indéterminé avec choc septique. Réaction anaphylactique stade III le 11.06.2015. Anémie macrocytaire normochrome (Hb 96g/l) avec carence en a. folique et hypothyroïdie sub-clinique, le 28.12.2016. Ostéosynthèse de la malléole droite externe en 2006. Embolie pulmonaire centrale pyramidal basale droite avec foyers infarcis sans répercussion hémo-dynamique avec : • petites embolies pulmonaires des lobes supérieurs apicaux ddc le 11.02.2018 • Score PESI 70 • pas d'enzyme cardiaque, pas de dilatation des cavités droites • ETT le 12.02.18 : peu de répercussions hémodynamiques Clexane thérapeutique à 100 mg sc 2x/jour du 11.02.18 au 13.02.18 • Relais par Xarelto 15 mg du 13.02.18 au 06.03.2018, puis Xarelto 20 mg 1x/jour dès le 07.03.2018. Syndrome inflammatoire probablement sur nécrose pulmonaire post-embolie pulmonaire. Ostéosynthèse humérus proximal D avec plaque Philos et Aptus Hand 1,5 mm, biceps ténotomie épaule D. (OP le 26.07.2018) Transfusion d'un PFC le 26.07.2018 en post-op. Ostéosynthèse par clou PFNA d'une fracture pertrochantérienne D le 24.06.2018. Ostéosynthèse pour fractures de l'humérus droit. Anaphylaxie stade II d'origine alimentaire (mangue? soja? noix de coco?). Ostéotomie de correction du tibia en valgus et antécurvatum et fixation par clou centro-médullaire du tibia externe à D le 13.03.2018 avec ostéotomie du péroné pour un défaut d'axe en varus et recurvatum avec arthrose débutante tibia-astragalienne à D sur status post fracture de la jambe dans l'enfance.Ostéotomie de la fracture de la malléole médiale G, réduction ouverte, mise en place d'une greffe osseuse de Tutoplast et ostéosynthèse par 2 plaques Pedus 2.7 mm de la malléole médiale G. (OP le 09.08.2018) • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie. • Otalgie avec baisse de l'acuité auditive brusque dans un contexte traumatique. • Otalgie avec mal à la gorge • Otalgie bilatérale • Otalgie bilatérale sans substrat clinique • Otalgie D • Otalgie D • Otalgie D + douleur à l'ouverture buccale • Otalgie D sans substrat clinique • Otalgie de l'oreille gauche. • Otalgie droite • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • Otalgie droite. • otalgie droite • Otalgie droite post-traumatique. • Otalgie droite post-traumatique, d'origine pas claire mais sans signe de gravité. Le patient avait déjà prévu un contrôle ORL chez Dr. X pour demain, que nous proposons de garder. • Otalgie G aiguë • Otalgie gauche • Otalgie gauche • Otalgie gauche • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • Otalgie gauche. • otalgie gauche • Otalgie gauche de mauvaise évolution sous ATB per os le 07.08.2018. • DD: Otite externe G (non traitée par ATB p.o), otite moyenne chronique gauche avec extension au CAE, furoncle CAE gauche. • Otalgie oreille droite. • Otalgie, perte de l'ouïe brusque dans un contexte traumatique. • Otalgie sur bouchons de cérumen des deux côtés le 27.08.18. • Otalgies droites. • Otite. • Otite à répétition • Otite à répétition • Otite aiguë gauche • Otite aiguë gauche • Otite congestive gauche • Otite droite débutante • Otite externe à gauche • Otite externe aiguë. • Otite externe aiguë, le 23.08.18. • Otite externe avec perforation du tympan. • Otite externe avec surinfection d'un follicule du conduit auditif externe le 09.08.2018. • Otite externe bilatérale • Otite externe bilatérale • Otite externe bilatérale • Otite externe bilatérale à prédominance droite en août 2017. • Otite externe bilatérale (droite > gauche) le 10.08.2018. • Otite externe bilatérale • perforation tympan gauche • Otite externe D compliquée d'un début d'otite aiguë moyenne D Probable douleur irradiée en regard de l'articulation temporo-mandibulaire D • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite • Otite externe droite. • otite externe droite • Otite externe droite et gauche • Otite externe droite, le 11.08.2018. • Otite externe droite le 19.08.2018. • Otite externe droite • tympan droit non visualisé • sans signe de complications • Otite externe droite. Suspicion d'entorse de la plaque palmaire du 4ème doigt gauche le 30.03.2016. • Otite externe en juin 2018. Abcès drainé en mars 2011. • Otite externe et moyenne le 22.08.2018. • Otite externe et otite moyenne aiguë collectée le 25.08.2018. • Otite externe G • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche • Otite externe gauche. • Otite externe gauche. • Otite externe gauche. • Otite externe gauche. • Otite externe gauche. • Otite externe gauche avec bouchon de cérumen le 10.08.2018. • Otite externe le 07.08.2018. • Otite externe le 18.08.2018. • Otite externe oreille droite le 11.08.2018. • Otite gauche. • otite gauche externe non résolue • otite il y a 3 mois • Otite moyenne et externe droit le 26.08.2018 • Otite moyenne aiguë gauche • Otite moyenne aiguë. • Otite moyenne aiguë. • Otite moyenne aiguë bilatérale • Otite moyenne aiguë bilatérale congestive • Otite moyenne aiguë bilatérale et otite externe droite le 11.08.2018. • Otite moyenne aiguë collectée + otite externe le 26.07.2018. • Otite moyenne aiguë D • Otite moyenne aiguë de stade I avec angine d'allure virale le 04.08.2018. • Otite moyenne aiguë droite • Otite moyenne aiguë droite • Otite moyenne aiguë droite • Otite moyenne aiguë droite • Otite moyenne aiguë droite • Otite moyenne aiguë droite débutante avec dysfonction tubaire bilatérale au décours d'une virose. Lombo-cruralgie droite non déficitaire le 23.04.2018. • Otite moyenne aiguë droite le 09.08.2018. • Otite moyenne aiguë droite le 10.08.2018 • Otite moyenne aiguë du côté gauche le 18.08.2018. • Otite moyenne aiguë G en voie de collection • Otite moyenne aiguë gauche • Otite moyenne aiguë gauche • Otite moyenne aiguë le 06.08.2018. • Otite moyenne aiguë le 07.03.2017. Otite moyenne gauche perforée le 30.08.2016. Tympanoplastie + mastoïdectomie + adhésiolyse le 21.01.2018 par Dr. X au niveau de l'oreille gauche. • Otite moyenne aiguë spontanément perforée le 17.08.18. • Otite moyenne bilatérale sur vasculite à ANCA (anti-MPO), compliquée d'hypoacousie avec: • Traitement par prednisone et 6 perfusions de cyclophosphamide avec relais par Imurek • Intolérance au mesna le 26.02.2018 • Récidive de lésions granulomateuses à la décroissance de la corticothérapie • Traitement actuel par Rituximab • Candidose œsophagienne le 23.02.2018 traité par Diflucan 200 mg IV le 23.02 (Si pas d'amélioration, répéter diflucan 2x200mg) Hypertension artérielle traitée Oesophagite de reflux de stade B selon Los Angeles le 23.02.2018 traité par pantozol + motilium/primpéran • Otite moyenne congestive le 15.08.2018. DD : crise d'herpès débutante. • Otite moyenne de l'oreille gauche le 02.08.2018. • Otite moyenne droite • Otite moyenne droite aiguë • Otite moyenne droite aiguë. Instauration d'une antibiothérapie sous Amoxicilline et AINS en systématique. • Otite moyenne droite le 11.08.2018. • Otite moyenne et externe aiguë le 09.08.2018. • Otite moyenne gauche avec perforation et otorrhée : • status post-tympanoplastie le 21.01.2017 • status post-otite moyenne aiguë gauche en 07.03.2017. • Otite moyenne gauche avec perforation tympanique le 10.08.2018. • Otite moyenne gauche débutante • Otite moyenne purulente droite avec drains • Otite moyenne aiguë de l'oreille droite. • Otite perforée gauche • Otite perforée gauche • Otite probable le 02.08.2018. • Otite séreuse • Otite séromuqueuse et pharyngite virale DD pas d'argument pour EBV et CMV • sans signe de complication Otites à plusieurs reprises dont une bactérienne. Otites à répétition. Otites à répétition. Maladie de Lyme en cours, traitée par Amoxicilline 14 jours. Otites il y a un an. Bronchiolite. Dysplasie de hanche. Otites récidivantes avec mise en place des drains le 09.07.2018 par Dr. X. Bonne santé habituelle. Otitis externa bds. Otitis externa rechts. Otitis externa rechts DD i.R. des unklaren Dermatitis. Otitis externalis links am 08.08.2018. Otite gauche externe. Otorrhée gauche. Otrivin jusqu'au contrôle ORL. Pas de mouchage. Contrôle en ORL à 1 semaine avec photo (consilium fait - inscrit sur la feuille de programmation). Ovaires polykystiques. Ovariectomie gauche en 2012. Notion de néphrectomie au Portugal en 2001 pour carcinome rénal selon l'anamnèse (pas de document chez le médecin traitant). Cholecystectomie (date inconnue). S/p Tentamen par injection d'insuline. S/p Possible épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques F32.3. DD : trouble psychotique aigu et transitoire. S/p Hypokaliémie sévère. S/p Hypophosphatémie sévère. Ovulation hémorragique le 29.08.2018. Oxazépam. Clonidine IVC du 08.08 au 10.08.2018. Thiamine. Discuter l'indication d'un bilan neuropsychologique et d'une évaluation de la capacité de discernement. Oxybuprocaïne, Vit A, pansement occlusif, consultation ophtalmologique le 22.08.2018. Oxybuprocaïne, Vit A pommade. Consultation ophtalmologique le 22.08.2018. Oxybuprocaïne 2 gouttes. Extraction avec pointe en mousse. Occlusion oculaire. Vitamine A. Analgésie multi-modale. Consultation en ophtalmologie le 26.08.2018. Oxygène à la demande. Opiacées pour la dyspnée. Oxygénothérapie au besoin avec cible de 90 à 95 %. Antalgie : Oxycontin, Dafalgan et Oxynorm en réserve : - Oxycontin augmenté à 15 mg 2/jour le 16.07.2018. Physiothérapie respiratoire. Oxygénothérapie au masque le 30.08. Bolus NaCl 0.9 % 10 cc/kg 2x le 30.08. Perfalgan 20 mg/kg iv 1 dose le 30.08. Solumédrol 2 mg/kg iv 1 dose le 30.08. Tavegyl 0.025 mg/kg 1 dose le 30.08. Rocéphine 50 mg/kg 1 dose le 30.08. Oxygénothérapie durant la crise. Ventolin et Atrovent durant la crise. Consilium pneumologie (Dr. X) : asthme sous-traité, poursuite de la chimiothérapie sous traitement d'asthme majoré. Symbicort 200 3 x 2 doses par jour. Ventolin en inhalation avant la chimiothérapie. Majoration Dexaméthasone de 8 à 12 mg/j durant la prémédication. Poursuite de ce même traitement durant la chimiothérapie et consultation pneumologie le 21.08.2018 à 9h30. Oxygénothérapie et antibiothérapie intra-veineuse. Oxygénothérapie. Lasix 20 mg i.v. au C4. Mise en suspend de la chimiothérapie le 24.08 (Cytosar non administré). CT thoracique : Absence d'embolie pulmonaire visible jusqu'au niveau sous-segmentaire. Apparition d'un épanchement pleural bilatéral de moyenne abondance. ETT (Dr. X) 24.08.18 : sans particularités. Coronarographie le 24.08.2018 : sans particularité. Oxyplastine. Oxyplastine crème. Antalgiques. Pacemaker le 29.06.2017. HTA traitée. Hypercholestérolémie traitée. Ataxie cérébelleuse familiale. Bradyarythmie. Pacemaker pour bradycardie sur flutter/fibrillation auriculaire. PAFA, hospitalisation au RFSM de Marsens. Départ avec la police. PAFA Marsens. Revoir la suite avec Villa Beausite. Seresta 60 mg à 1h puis 30 mg à 8h45 po. Palliative Basic Assessment : d'entrée. ESAS : Douleurs absentes ; Dyspnée absente ; Nausée absente ; Fatigue présente, importante ; Somnolence absente ; Inappétence absente ; Anxiété absente ; Dépression absente. Barthel Index : 25 %. Palliative Performance Scale : 40 %. Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Divorcé, vit dans une maison avec 2 appartements, son fils cadet (menuisier) vit dans l'appartement du dessous, le fils aîné est au Vatican (garde suisse), les SAD sont impliqués. Mr. Y aime lire des journaux, la TV le soir. Il a travaillé dans une artillerie avant que des problèmes de dos ne l'obligent à arrêter son activité. Appréciait les randonnées qu'il n'a plus pu faire depuis les problèmes liés à sa jambe (AOMI) ; Projet du patient / des proches : Souhaite remanger et reprendre des forces. Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? Mr. Y nous est adressé par nos collègues de l'HFR Riaz pour suite de prise en charge dans un contexte de baisse de l'état général en lien avec une malnutrition et un cancer digestif en progression. Au moment du transfert, Mr. Y rapporte une fatigue importante, qu'il met en lien avec ses difficultés à s'alimenter. Il souhaite reprendre des forces en mangeant davantage. Nous objectivons cliniquement un ralentissement global de la déglutition, sans douleur associée. Une candidose présente est traitée. Mr. Y apprécie le cadre de la Villa et profite d'aller sur la terrasse autant que possible, parfois accompagné de ses visites. Nous rencontrons les enfants de Mr. Y avec ce dernier lors d'un colloque familial ; nous pouvons objectiver un affaiblissement lié à la maladie. Nous expliquons à Mr. Y qu'une alimentation entérale au vu de son état général comporterait plus de risques et d'inconfort que de bénéfices. Le retour à domicile n'étant plus possible selon lui et ses enfants, nous prévoyons de refaire le point après une semaine d'hospitalisation. Le lendemain de cet entretien, Mr. Y présente un épisode de méléna et un inconfort respiratoire sur un encombrement intermittent ; nous prévenons la famille que nous anticipons une dégradation de son état général. Mr. Y décède à la Villa St-François le 30.08.2018 à 1h15 du matin. Palliative Basic Assessment : d'entrée. ESAS : Douleurs pas actuellement ; Dyspnée : dyspnée à l'effort uniquement ; Nausée absente ; Fatigue, symptôme le plus important et invalidant ; Inappétence : appétit conservé, a du plaisir à manger ; Anxiété : absente ; Dépression absente. Barthel Index : 45 %. Palliative Performance Scale : 40 %. Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mariée, a 2 fils (25 et 30 ans, non mariés), fratrie de 7 frères et sœurs, 1 frère décédé d'un infarctus il y a 20 ans. Ses proches sont au clair avec la situation et sa décision de ne plus accepter de traitement pour la maladie oncologique. A travaillé dans plusieurs boulangeries. Projet du patient / des proches : Souhaite se laisser aller, mourir mais sans souffrance. Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : - Mme. Y nous est adressée par nos collègues de la médecine interne pour suite de prise en charge dans un contexte de baisse d'état général suite à une chimiothérapie pour un glioblastome en progression. Au moment du transfert, Mme. Y se plaint surtout d'une fatigue intense ; en raison de cette dernière, elle n'envisage plus de nouvelle chimiothérapie. Un traitement de Dexaméthasone est sevré progressivement après 2 semaines en l'absence de réponse clinique et pour limiter une atrophie musculaire iatrogène. Durant le séjour, Mme. Y apprécie la prise en charge non pharmacologique avec massages notamment ; elle nécessite un accompagnement régulier des soignants dans le AVC. Pour cette raison, un retour à domicile n'est pas envisageable. Lors d'un colloque de famille, nous objectivons avec Mme. Sturny et ses proches une relative stabilité clinique ; compte tenu de l'impossibilité d'un retour à domicile nous devons anticiper un placement à terme. Mme. Sturny et sa famille acceptent le projet de placement en EMS. Dans l'attente d'une place, Mme. Sturny est reclassée à partir du 31.08.2018. Son état se dégrade toutefois les jours suivants avec notamment une crise épileptique. L'état de conscience se péjorant, nous devons administrer les traitements en parentéral. Mme. Sturny décède dans la matinée du 08.09.2018 entourée de ses proches. • Palliative Basic Assessment : d'entrée ESAS : Douleurs 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 2/10 ; Inappétence 0/10 ; Autre grande révolte quant à sa situation professionnelle, les difficultés et les épreuves traversées. • Barthel Index : 60% • Palliative Performance Scale : 50% • Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Vit avec sa maman dans un immeuble. Mme. Brunner souffre du fait de ne pas être écoutée ; elle rapporte du mobbing au travail, une atmosphère difficile et des rapports compliqués avec les collègues ; elle n'a gardé contact qu'avec une collègue Suzanne. Mme. Brunner aime lire, s'instruire, est polyglotte, faire des marches. A de la facilité dans les études et le travail. Apprécie d'aider les autres. Se décrit comme pas assez méchante. Projet du patient / des proches : Veut se battre contre la maladie, est trop jeune. Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : La maman est très présente et accompagne sa fille dans ses difficultés. Mme. Brunner nous est adressée par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour suite de prise en charge dans un contexte de métastases rétro-orbitaires et parésie faciale sur progression d'un carcinome mammaire. Au moment du transfert, Mme. Brunner se dit épuisée par la chimiothérapie, l'infection du PICC-line récente et l'antibiothérapie en cours. Sa priorité est de récupérer des forces. Elle évoque sa colère et sa frustration quant à sa situation notamment professionnelle et le manque d'écoute qu'elle a ressentie ces derniers temps. Nous notons un état général légèrement réduit ; le site de ponction de l'ancien PICC-line est calme. Nous réalisons un bilan biologique pour confirmer une bonne réponse à l'antibiothérapie ; sur le plan microbiologique les cultures de suivi sont stériles. Un nouveau cathéter PICC est posé avant la deuxième dose de chimiothérapie selon le schéma AC ; cette dernière est bien supportée sans complication infectieuse et bonne récupération hématologique à J15. Parallèlement, Mme. Brunner s'investit beaucoup dans son projet de réhabilitation avec nos thérapeutes et constate des progrès dans sa mobilité et son endurance. Lors d'un entretien avec sa maman le 30.08.2018, Mme. Brunner redoutant d'éventuelles complications lors d'un prochain cycle de chimiothérapie, nous lui proposons de revenir à la Villa St-François afin de poursuivre les efforts de réhabilitation. Nous convenons que Mme. Brunner décidera lors de la prochaine semaine si son état général permet un maintien à domicile ou non. Mme. Brunner rejoint son domicile le 03.08.2018 avec le passage des soins à domicile pour les soins de PICC-line. • Palliative Basic Assessment : d'entrée ESAS : Douleurs 5/10 hanche droite, constantes, liées à la position ; Dyspnée intermittente, crises nocturnes ; Nausée importante le matin, pas de vomissement ; Fatigue marquée ; Somnolence nuit perturbée par crises de dyspnée ; Inappétence sévère, perte pondérale importante ; Anxiété en lien avec dyspnée, sinon sereine ; Dépression - non, excellent moral ; Autre sécheresse buccale, absence de selles depuis plusieurs jours • Barthel Index : 5% • Palliative Performance Scale : 20% • Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. Frossard vit seule dans un appartement à Bulle, avec l'assistance de ses filles et des SAD. Veuve depuis plusieurs années, Mme. Frossard dit qu'on la trouve dure avec elle-même, n'aime pas se plaindre. A du plaisir à suivre des films policiers ou des jeux télévisés. ; Projet du patient / des proches : Fin de vie ; s'en aller dès que possible. Ne craint pas la mort ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Les filles sont présentes et impliquées dans l'entretien. Mme. Frossard est admise du domicile en raison d'une dégradation de l'état général dans le contexte d'un probable carcinome pulmonaire nouvellement diagnostiqué. À l'entrée, Mme. Frossard rapporte un alitement récent en raison d'une fatigue plus marquée, une dyspnée en progression et des douleurs consécutives à l'alitement récent. Elle signale aussi des nausées chroniques associées à une perte pondérale importante. Nous débutons un traitement par opiacés pour traiter la dyspnée et les douleurs. Afin d'exclure une cause réversible pour la symptomatique des derniers jours, nous organisons un bilan biologique pour le lendemain de l'entrée. L'état général de Mme. Frossard se dégrade très rapidement ; nous mettons en évidence une insuffisance rénale aiguë associée à une hyperdigoxinémie. Mme. Frossard décède le 29.08.2018 à 17h00 à la Villa St-François en présence de ses filles. • Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 2/10 relativement bien contrôlées mais exacerbations 2-3 fois par jour ; Dyspnée à la mobilisation ; Nausée 0/10 ; Fatigue 6/10 ; Somnolence 0/10 ; Inappétence pas d'appétit, se demande si cela dépend du menu ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 ; Sensation de mal-être 0/10 ; Autre tendance à la constipation • Barthel Index : 85% • Palliative Performance Scale : 60% • Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son époux au RDC d'un immeuble depuis 4 ans (avant maison), la transition vers un immeuble a mal été vécu par son époux, elle est contente car le travail d'entretien était trop important. Mme. Pasquier se dit sereine quant à sa situation, veut prendre les choses comme elles viennent, a déjà surmonté des drames dans sa vie. ; Projet du patient / des proches : Retour à domicile une fois qu'elle s'est "retapée" ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Son mari souhaiterait qu'elle rentre de suite mais elle n'est pas d'accord. Mme. Pasquier nous est adressée par nos collègues de l'HFR Riaz pour une réhabilitation palliative dans un contexte d'adénocarcinome pulmonaire prise en charge de manière symptomatique. Au moment du transfert, Mme. Pasquier rapporte une fatigue importante et espère pouvoir se reposer. Elle signale des douleurs connues depuis longtemps au niveau de la paroi thoracique gauche. Nous objectivons une composante neuropathique au vu de la distribution en arc costal depuis l'omoplate jusque sous le sein gauche, une sensation d'aiguilles et une allodynie du territoire cutané. La clinique est en outre compatible avec la localisation tumorale. Nous majorons l'antalgie et essayons plusieurs co-analgésiques. L'apparition d'une neurotoxicité nécessite une rotation d'opiacés. La prédominance des douleurs durant la nuit et au réveil motive de rajouter un opiacé d'action retardée au coucher. L'effet de l'antalgie n'est que partiellement satisfaisant avec notamment des matinées algiques nécessitant plusieurs réserves ; nous envisageons d'impliquer nos collègues anesthésistes dans la prise en charge. Un premier rendez-vous est annulé en raison d'une péjoration de l'état général avec états fébriles, qui s'améliore au décours. Partant sur un projet initial de retour à domicile, nous convenons avec Mme. Pasquier et sa famille après deux entretiens que ce dernier n'est plus possible ; le cadre du domicile est source d'anxiété et de surmenage pour Mme. Pasquier. Le projet s'oriente alors sur un placement.Mme peut rejoindre le foyer de Bouleyres le 30.08.2018. Nous organisons un premier rendez-vous chez le Dr. X à Bulle en vue d'une éventuelle antalgie invasive. Dans l'attente de cette consultation, nous restons à disposition pour l'adaptation de l'antalgie. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : Aucune actuellement, douleurs abdominales bien gérées par l'antalgie mise en place ; Dyspnée aux efforts déjà connue, il s'arrête et reprend son souffle ; Nausée : Nihil ; Fatigue 5/10 ; Somnolence : Non ; Inappétence : Augmentation dernièrement ; Anxiété : Réfère none ; Dépression : Tristesse en lien avec la maladie oncologique "c'est triste comme j'ai attrapé ce cancer" Barthel Index : 75% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : épouse, fille et fils apparemment impliqués dans les décisions. ; Projet du patient / des proches : Le projet est celui d'un retour à domicile avec un réseau adapté mis en place ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : pas abordé A son arrivée, il se plaint d'une fatigue accrue depuis la dernière hospitalisation et aimerait poursuivre un programme de physiothérapie adapté à ses besoins. Nous introduisons un traitement de Ritaline qui se montre efficace lui donnant l'énergie pour se promener à nouveau et retrouver une autonomie tant désirée. Il se plaint en outre d'une perte d'appétit. Au cours du séjour, l'appétit s'améliore progressivement, il trouve un rythme qui lui convient. Nous l'accompagnons à travers d'entretiens médico-infirmiers et autres thérapies que Mr. Y apprécie énormément. Il réfère une dyspnée aux efforts déjà connue qu'il arrive à gérer en s'arrêtant et en se reposant un moment. Nous notons des oedèmes en péjoration des membres inférieurs qui diminuent avec un traitement diurétique donné pendant 3 jours. Enfin nous planifions un entretien familial le 27.08.2018 afin d'organiser le réseau à domicile. À noter que Mr. Y ne voit pas la nécessité actuellement de faire appel aux services de soins à domicile. Nous l'encourageons vivement à prendre contact avec Voltigo, et laissons le fils entreprendre les démarches par la suite. Mr. Y accepte d'être suivi à l'accueil du jour dans notre service afin de bénéficier de drainages lymphatiques, un premier rendez-vous est agendé le 03.09.2018. Il quitte notre service le 28.08.2018 accompagné de son fils et son épouse. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : hypochondre gauche, EVA 3 en fond avec pics sous forme de coups de couteau intermittents à 8/10, aux changements de position et itérativement ; Nausée : présente à chaque prise alimentaire et eau ; Fatigue : depuis 2 semaines plus prononcée ; Somnolence : Si s'installe s'endort facilement ; Inappétence : dégoût alimentaire, dysgueusie ; Dépression : moments de tristesse Barthel Index : 100% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : ancienne cuisinière HFR Riaz, 2 filles (38 et 34 ans), 4 petits-enfants + 1 va naître en octobre 2018, divorcée depuis 16 ans, vit seule. Aime lire, faire des balades, s'occuper de ses petits-enfants, voir naître le 5ème petit-enfant ; Projet du patient / des proches : RAD, amélioration de l'antalgie ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Famille présente Mme. Y nous est transférée de l'HFR de Riaz pour une suite de prise en charge de douleurs abdominales en hémi-abdomen gauche et une spoliation avec selles méléniques, dans le contexte d'une progression de la maladie oncologique, notamment au niveau d'une métastase jéjunale. Elle bénéficie d'une chimiothérapie de seconde ligne le 23.07.2018 mais devant une maladie toujours en progression le 26.07.2018, et une aggravation des douleurs et persistance de l'anémie, la chimiothérapie est mise en suspens et une radiothérapie à visée hémostatique est envisagée. Au moment du transfert, les douleurs abdominales sont intermittentes et de forte intensité nécessitant l'introduction de morphine intraveineuse à doses régulières avec bon effet. Sur le plan hématologique, Mme. Y nécessite une transfusion de CE le 27.07.2018 et bénéficie de l'administration de Sandostatine en pompe. À noter que l'effet myélotoxique de la chimiothérapie reçue le 23.07.2018 n'est pas exclu. Avec l'accord de Mme. Y, et après s'être assuré qu'elle ait saisi les bénéfices et risques d'un tel traitement, nous organisons une prise en charge en radio-oncologie avec des séances prévues du 06.08 au 10.08.2018. Celle-ci est finalement interrompue le 13.08.2018 en raison d'une baisse de l'état général et d'accentuation des nausées. Des nausées et éructations mises sur le compte de la masse abdominale sténosante, nous motivent à introduire une pompe de Sandostatine intraveineuse qui permet une nette amélioration des symptômes dans un premier temps, mais l'évolution est par la suite défavorable, motivant une intensification des traitements de confort. L'état général se dégrade quelques jours après avec un état stuporeux, et Mme. Y décède le 15.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs absentes ; Dyspnée absente ; Fatigue intense ; Inappétence : ne mange plus car cela ne passe plus ; a soif ; Sensation de mal-être souffre de ne pouvoir "faire", travailler ; Autre xérostomie Barthel Index : 0% Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. est veuve depuis 14 ans, a perdu également il y a 14 ans une fille d'un cancer ; Mme. a toujours fait "1000 choses" ; aimerait pouvoir être dans l'action. Nous parle de son origine italienne à la frontière autrichienne et slovaque et nous enseigne quelques mots de son dialecte "le ponassen" ; Projet du patient / des proches : Guérir de sa maladie, avoir moins soif, manger de la pastèque glacée ; Comment le patient souhait-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : - Mme. Y, patiente de 79 ans, connue pour un adénocarcinome ovarien métastatique, qui a été hospitalisée à l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal en raison d'une ascite carcinomateuse, séjour qui a été marqué par des complications importantes telles qu'une perforation colique gauche nécessitant une laparotomie en urgence et un passage par les soins intensifs suivi d'une stabilisation relative. Elle nous est transférée pour une prise en charge palliative suite à un retrait thérapeutique accordé en équipe lors de la dernière hospitalisation et une demande de la patiente. Mme. Y présente à son entrée une asthénie très importante accompagnée d'une perte d'appétit complète, l'alimentation est réduite à des gorgées depuis le début de l'hospitalisation. Elle manifeste une souffrance globale en relation avec la perte de son indépendance, l'avancement de la maladie et notamment les dernières complications, le fait de ne plus se sentir utile. Elle répète itérativement vouloir mourir et nous prie de la laisser partir, nous l'accompagnons dans sa souffrance à travers les visites médicales et les soins infirmiers multidisciplinaires, qu'elle apprécie énormément. Mme. Y exprime son désir d'aller dehors, nous arrivons à l'amener avec le lit et elle retrouve un léger confort en contact avec la nature. Elle reçoit les visites régulières des prêtres de la congrégation St-Pierre qui la soulagent également. À noter qu'ils ont réussi à trouver sa fille, qu'elle ne voyait plus depuis 40 ans et qui a pu lui rendre visite le 08.08.2018, moment très significatif pour toutes les deux, qui a marqué le séjour.Mme. Jutzet-Molaro présente une plaie abdominale avec mauvaise évolution et sécrétions purulentes pour laquelle nous introduisons un traitement par du flagyl depuis le 26.07.2018 pour son confort, que nous relayons par une antibiothérapie au niveau local par la suite, et poursuivons les soins réguliers. L'état de Mme. Jutzet-Molaro se péjore progressivement et décède le 09.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs absentes ; Dyspnée absente ; Nausée absente ; Fatigue absente ; Somnolence absente ; Inappétence mange si la nourriture lui plaît ; Dépression morale : va mieux depuis qu'il a été transféré ici. Barthel Index : 15% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec sa compagne, est veuf d'une première union, 1 fils dentiste, 1 fille s'est suicidée il y a longtemps. M. Dettling est gynécologue, a beaucoup aimé son métier. N'aime pas les hospitalisations, souhaiterait rentrer chez lui. A très mal vécu la contention, aimerait l'éviter et manger des choses qui lui conviennent ; Projet du patient / des proches : Rentrer et mourir à domicile ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : La compagne est proche aidante. M. Dettling nous est adressé par nos collègues de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour organisation d'un retour à domicile dans un contexte d'hépatocarcinome en phase terminale avec chutes sur trouble de l'état de conscience. Au moment du transfert, M. Dettling se déclare asymptomatique ; il espère pouvoir rentrer chez lui au plus vite. Sa compagne nous signale ressentir une grande souffrance quant à la péjoration de son état rapide ; le projet étant de permettre à M. Dettling de rejoindre son domicile avec la mise en place d'aide 24/24h. En raison d'une insomnie sévère qui dérange de manière importante le patient, nous essayons plusieurs approches médicamenteuses avec des résultats mitigés ; le patient alternant entre des nuits sans sommeil et des jours avec une somnolence intense. Une contention utilisée lors du séjour en médecine aiguë n'est plus souhaitée par le patient, nous évitons son recours malgré une chute lors du séjour avec plaie requérant une suture. Constatant un état de conscience se dégradant rapidement dès le 19.07.2018, nous faisons part de notre inquiétude aux proches. Nous convenons finalement avec eux de renoncer au projet de retour à domicile. Ces derniers veillent M. Dettling en relais avec des bénévoles. Après une phase de stabilité, la dégradation de l'état général se poursuit avec un coma présent dès le 02.08.2018. M. Dettling décède le 03.08.2018 à la Villa St-François. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs au membre inférieur droit, avec hyperalgésie ; Dyspnée absente ; Nausée absente ; Fatigue : pas au premier plan ; Somnolence absente ; Inappétence absente ; Anxiété absente ; Dépression : A beaucoup de ressources (famille, enfants) dit que cela n'apporte rien d'être triste toute la journée ; Sensation de mal-être absente. Barthel Index : 40% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Marié, a 3 enfants (2 garçons, 1 fille) qui vivent à Fribourg, 3 petits-enfants, ont perdu 1 petite-fille l'année passée (décédée à 7 ans). M. a fait une formation de cordonnier, avant de travailler dans la banque ; Projet du patient / des proches : Souhaite RAD après adaptation de l'antalgie ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : - M. Rumo est admis du domicile pour adaptation de l'antalgie dans un contexte de douleurs neuropathiques invalidantes. À l'entrée, l'anamnèse et la clinique sont fortement évocatrices de douleurs neuropathiques dans un contexte de métastases osseuses connues. Nous adaptons l'antalgie par Palladon et ajoutons de la méthadone afin d'agir davantage sur la composante neuropathique. M. Rumo signale rapidement une amélioration de ses douleurs et envisage de rentrer chez lui. M. Rumo rejoint son domicile le 28.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs au niveau du bassin ; Nausée : Parfois des nausées sans vomissement ; Fatigue : Fatigue sévère, n'arrivant presque plus à se lever surtout ces derniers 3 jours ; Somnolence : Somnolence accrue depuis l'augmentation des opiacés ; Inappétence : Ne mange plus depuis 4 jours, boit très peu ; Dépression : Pas objectivée ni référée par ses proches ; Autre confusion, a référé à la fille qu'il voyait des choses, parfois discours incohérent. Barthel Index : 25 Palliative Performance Scale : 20% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Vient accompagné de sa fille et son fils Cédric, était difficile pour tous de gérer la situation à domicile. Le patient ne voulait pas vraiment être hospitalisé mais se rend compte que cela n'était plus possible à la maison. Ce qui est important pour la famille, est de diminuer la souffrance de leur père le plus possible, je préfère le voir endormi que en train de gémir à cause de la douleur ; Projet du patient / des proches : Pas abordé durant l'entretien, M. Comazzi étant très somnolent. Situation difficile à la maison avec l'enfant cadet, mais selon fille il serait stable ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Fils présent. M. Comazzi, patient de 70 ans, bien connu de notre service, qui nous est adressé par Voltigo en raison d'une gestion de plus en plus difficile des symptômes à domicile, notamment la douleur qui a augmenté dans les 2 semaines précédentes à l'hospitalisation. À noter que sa fille reste avec lui depuis, afin de lui permettre de rester à domicile le plus longtemps possible, mais la situation devenant ingérable à la maison, donne suite à la demande d'hospitalisation. La fille réfère un état confusionnel les derniers jours, une somnolence accrue et des nausées fluctuantes. À son arrivée dans notre service, M. Comazzi présente des douleurs surtout au niveau du bassin pour lesquelles nous ajustons le dosage de méthadone et AINS avec un relais par voie intraveineuse et toujours une gestion insuffisante des douleurs par la suite, ce qui nous oblige rapidement à changer par du fentanyl transdermique avec un bon effet ainsi que des réserves de morphine. Les nausées qui persistent durant la première semaine du séjour sont contrôlées par du Nozinan. M. Comazzi présente en outre une somnolence marquée et exprime une asthénie sévère n'arrivant presque plus à se lever du lit. Cependant, il profite encore des courts moments sur la terrasse en compagnie de sa famille. Il manifeste des épisodes de dyspnée qu'il décrit comme une forte angoisse, cédant au traitement par benzodiazépines. M. Comazzi arrive à exprimer la peur de mourir se rendant compte de la péjoration de son état. Nous l'accompagnons à travers les visites et soins, ainsi qu'à la famille qui reste très présente. Un épisode de rétention urinaire d'origine multifactorielle ainsi qu'une possible crise d'épilepsie secondaire surviennent le 15.08.2018, cédant rapidement avec la pose d'une sonde vésicale et des réserves. L'état de M. Comazzi se dégrade de jour en jour et il décède dans l'après-midi du 18.06.2018, en compagnie de sa famille. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs au 5ème doigt droit mais en résolution ; Dyspnée importante à l'effort ; Nausée 0/10 ; Fatigue présente ; Somnolence nuits perturbées, ne sait pas pourquoi ; Inappétence mange très peu, besoin d'adapter ses ingesta pour pouvoir déglutir correctement ; Anxiété 0/10. Barthel Index : 55% Palliative Performance Scale : 40% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse ; a deux filles. M. a été banquier de métier, aimait travailler de ses mains et construire des meubles (bahut, armoire, ...). Actuellement s'occupe avec des mots croisés ; Projet du patient / des proches : souhaite bénéficier d'acupuncture et de physiothérapie pour les jambes. ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Ses filles et son épouse sont impliquées ; l'épouse est proche aidante.Monsieur Delaloye, patient de 76 ans, connu pour une sclérodermie, nous est adressé par Dr. X en raison des soins impossibles à domicile lors de l'absence de son épouse ainsi qu'une aggravation de son insuffisance cardiaque. A son entrée, Monsieur Delaloye se plaint d'une faiblesse générale marquée accompagnée d'une perte importante de l'appétit. Il se plaint en outre d'une dyspnée surtout à l'effort, pour laquelle nous poursuivons l'oxygénothérapie et la morphine en réserve selon le souhait du patient. Nous notons une légère prise de poids et introduisons du lasix, et ajustons le reste des médicaments, le poids reste fluctuant, cependant ne dépasse pas les 66 kg. Nous revenons donc au traitement et à son schéma habituel précédent. Sur le plan des douleurs au niveau du poignet droit en raison de l'arthrite, nous poursuivons le traitement mis en place avant cette hospitalisation par de la prednisone avec une amélioration partielle. Monsieur Delaloye présente une bursite au coude droit, qui est traitée conservativement avec une résolution complète par la suite. Monsieur Delaloye manifeste des troubles du sommeil dès son arrivée dans notre service, demandant un traitement plus efficace, nous introduisons du nozinan et ajustons la dose, arrivant à retrouver un sommeil continu et satisfaisant. Le traitement habituel sera repris lors de son retour à domicile comme convenu avec lui. Monsieur Delaloye fait un congé le 03.08.2018, qui se déroule sans complications. Monsieur Delaloye exprime son profond désir de rentrer à domicile le plus vite possible, manifestant une souffrance du fait d'être ici. Un entretien organisé spontanément avec Mme. Delaloye met en évidence cette souffrance de la part du patient mais aussi de la part de Mme. Delaloye qui ressent une fatigue accrue dernièrement. Nous notons en outre une consommation augmentée d'alcool qui sera à surveiller par la suite. Monsieur Delaloye peut rentrer à domicile le jeudi 09.08 accompagné de son épouse. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : Aux jambes pendant les mobilisations dans le lit ; Somnolence : Patiente somnolente et ralentie mais réveillable et cohérente (réponses courtes) ; Inappétence : Commence à manger des solides ce jour ; Anxiété : Définie comme quelqu'un d'anxieux par ses filles ; Autre tendance à la constipation. Barthel Index : 0 Palliative Performance Scale : 20 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mme. Y a 3 filles et 7 petits-enfants très présents qui se relayent pour l'accompagner. Elle vit seule dans un appartement de plain-pied et a de l'aide pour le ménage et les soins à domicile 2x/semaine ; Projet du patient / des proches : Reprendre des forces, se "remettre" ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Les filles sont très présentes dans la prise en charge. Mme. Papaux, patiente de 83 ans, nous est transférée par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour suite de prise en charge palliative suite à une chute à domicile avec un hématome sous-dural aigu para-falcoriel gauche avec déviation de la ligne médiane comme conséquence et une mauvaise évolution. A son entrée, Mme. Papaux présente un hémisyndrome droit résiduel. Elle se plaint d'une fatigue importante qui la fait somnoler toute la journée. Elle reste cependant cohérente dans ses propos et demandes. Les trois filles ainsi que petits-enfants sont très présents et se relaient afin qu'elle ait toujours une compagnie de la famille, souvent aussi ensemble. Un entretien de famille spontané a lieu à son arrivée, nous discutons de la prise en charge et de la difficulté de se positionner quant à l'évolution de Mme. Papaux. Elles réitèrent la volonté de leur mère, de ne pas avoir d'acharnement thérapeutique, et sont rassurées au vu de l'écoute. Il en ressort une souffrance familiale au vu du lien serré avec leur mère et la rapidité des événements cette dernière semaine. Nous mettons à disposition toutes les ressources du service afin de les accompagner et faisons des entretiens régulièrement avec elles. Mme. Papaux se plaint de douleurs aux membres inférieurs lors de la mobilisation et dorsolombaires au vu d'un alitement continu, pour lesquelles nous adaptons l'antalgie avec une bonne efficacité. Un entretien familial formel est organisé le 13.08.2018 où nous accueillons la grande souffrance de la part des filles en raison de la dégradation de l'état de santé de leur mère et les accompagnons dans leur cheminement et acceptation du temps naturel. L'état de Mme. Papaux se détériore progressivement, et elle décède le 21.08.2018 en compagnie de ses trois filles. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs bien gérées avec antalgie en place ; Dyspnée aux efforts, et lors des moments d'angoisse ; Fatigue : Sévère, n'arrive plus à se promener comme avant, doit dormir pendant l'après-midi ; Inappétence : Mange des demi-portions ; Anxiété : N'arrivant pas à la quantifier, mais dit ressentir des angoisses liées à une possible récidive de l'hémoptisie ; Sensation de mal-être, sensation de frustration devant une diminution des capacités cognitives suite à l'hospitalisation (n'arrive plus à faire de mots croisés ou sudoku comme avant). Barthel Index : 55 % Palliative Performance Scale : 50 % Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Importance de la religion et la prière, des valeurs, dit écouter la messe à la radio et parfois à la TV ; Projet du patient / des proches : Il réfère venir ici pour mourir au vu de la progression de la maladie, "mais si j'ai encore un peu de temps, je ne vais pas le refuser..." Envisage un placement dans un EMS si la situation devait se stabiliser ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Épouse très présente. Monsieur Rey, connu pour un hépatocarcinome métastatique avec progression au niveau pulmonaire et péritonéal, nous est transféré par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg pour une réhabilitation palliative, suite à une récente hospitalisation le 08.08.2018 pour une asthénie en progression avec des complications importantes notamment un épisode d'hémoptisie modérée. A son entrée, Monsieur Rey manifeste ressentir un mal-être, une angoisse en lien avec l'épisode d'hémoptisie récemment vécu et qui l'a énormément marqué au point de ne plus se projeter à la maison. Nous notons des difficultés pour en discuter, se cachant derrière son sens de l'humour. Il exprime son souhait de mourir dès son arrivée dans notre service. Nous l'accompagnons avec des entretiens réguliers ainsi que son épouse. Il se plaint en outre d'une dyspnée à l'effort et d'une asthénie sévère qui ne lui permettent plus de profiter des petites routines qu'il avait. Les douleurs ressenties au niveau de la paroi thoracique et de l'hypochondre droit sont bien gérées par l'antalgie mise en place. Monsieur Rey présente un épisode d'état confusionnel de type mixte le 22.08.2018 avec une chute le 23.08.2018 sans conséquence. Un bilan sanguin montre une hyponatrémie modérée, pour laquelle nous décidons d'une approche conservatrice et d'une surveillance rapprochée. Il manifeste des troubles de sommeil les dernières nuits, nous ajustons le traitement avec nozinan à de faibles doses avec un bon effet par la suite. Monsieur Rey décède dans la nuit du 26.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : Douleurs omoplate G irradiant dans le membre supérieur G avec fourmillements D2-4 mais G toujours présentes, force diminuée membre supérieur G, douleurs aux bouts des pieds ddc qui s'accentuent à chaque pas ; Fatigue : se sent fatiguée mais pas plus qu'à l'habitude ; Somnolence : Se serait endormie hier quand son amie lui parlait au restaurant ; Inappétence : inappétence mais si a la nourriture devant elle, mange bien ; Anxiété : moyen-beaucoup Barthel Index : 95 pts Palliative Performance Scale : 80% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : divorcée et remariée, 1 fils, mari en EMS pour Alzheimer, va le voir régulièrement ; Projet du patient / des proches : Améliorer antalgie membre supérieur G, diminuer incontinence urinaire Mme. Bovet est hospitalisée en urgence sur demande de Mme. Schönmann de Voltigo pour des douleurs ingérables au domicile. Au moment de l'entrée, Mme. Bovet rapporte des douleurs au niveau de l'épaule gauche connues, en progression depuis quelques jours avec une préhension des objets difficile ; elle signale une anxiété importante en outre devant l'évidence qu'un retour à domicile est désormais non envisageable et réalise que dans un futur proche un placement en EMS serait nécessaire. Nous notons rapidement une neurotoxicité liée à la méthadone, manifestée par des myoclonies aux quatre membres et une confusion, raison pour laquelle nous diminuons la posologie afin d'avoir un taux basal nécessaire et non toxique pour éviter un syndrome de sevrage. Une rotation d'opiacés est effectuée au bénéfice d'une pompe de fentanyl avec un relais par patch, par la suite avec bon effet. Les séances de radiothérapie se déroulent du 02.08.2018 au 22.08.2018 avec bonne tolérance. On note toutefois une aggravation légère d'une xérose buccale préexistante avec un début de mucite oro-pharyngée que nous traitons par soins de bouche et antalgiques locaux. Nous organisons un colloque multidisciplinaire le 22.08.2018 afin d'organiser la sortie à domicile et discuter des besoins de Mme. Bovet. Les passages à domicile par les soins à domicile se poursuivront à raison d'1x/j., et par Voltigo 2x/semaine avec une communication téléphonique entre les 2 services 1x/semaine. Il est décidé qu'en cas d'aggravation des symptômes de Mme. Bovet, celle-ci contacte en priorité Mme. Schönmann qui filtre et détermine quel intervenant solliciter (infirmier ou médecin). L'aide au ménage et au repas est également organisée. Mme. Bovet rentre à domicile le 27.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs (expression limitée à des oui / non) absentes ; Dyspnée absente ; Nausée absente ; Somnolence passe de bonnes nuits ; Inappétence présente, mange très peu, fausses routes ; Anxiété présente ; Dépression présente Barthel Index : 30% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit avec son épouse et le soutien de la famille ainsi que des SAD. Monsieur était conducteur poids lourd avant sa maladie, aimait faire des randonnées. A 3 enfants (il évoque leurs prénoms). Monsieur peut être selon la belle-famille conflictuel dans les soins prodigués par d'autres personnes que sa femme ; Projet du patient / des proches : Faire le point, voir ce qui est nécessaire en termes de soins ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : L'épouse est proche aidante (absente lors de l'entrée car au travail), la belle-famille est impliquée Mr. Vallelian est admis du domicile dans un contexte d'épuisement du réseau et d'une symptomatologie en progression dans un contexte de maladie de Huntington connue de longue date. A l'entrée, l'anamnèse étant limitée à des réponses brèves, les proches rapportent des chutes à domicile récentes et des troubles de la déglutition importants. Mr. Vallelian signale de la tristesse et de l'anxiété en lien avec sa maladie. Nous adaptons le traitement de Tiapridal en majorant progressivement le dosage. Au fil des jours, ses proches et nous constatons une amélioration de l'expression orale et objectivons moins de fausses routes. Un rendez-vous ambulatoire prévu à Berne chez le Dr. Burgunder est annulé en raison notamment du refus du patient de s'y rendre, ne jugeant pas ce dernier utile puisque considérant sa situation comme trop avancée. Mr. Vallelian nous communique rapidement et clairement son désir actif de mourir, qui avait déjà été évoqué à domicile ; nous en discutons tout d'abord avec son épouse puis organisons un colloque familial rassemblant une grande partie de sa famille où chacun peut entendre le désir de Monsieur. Estimant Mr. Vallelian capable de discernement quant à ce projet, nous demandons un avis neuropsychologique pour confirmer notre appréciation clinique et c'est le cas. Les démarches EXIT amorcées, nous reconvoquons la famille de Mr. Vallelian afin de planifier la suite de la prise en charge le 09.08.2018. Mr. Vallelian exprime la volonté de mourir, mais pas avant le retour de vacances de sa fille ; d'ici cette date fixée au 15.09.2018, il souhaite un retour à domicile. Nous organisons donc la suite selon les souhaits de Mr. Vallelian, et avec l'approbation des proches, à savoir un retour à domicile avec passage des soins à domicile 2x/j. pour l'administration des traitements et l'aide à la mobilisation. Mr. Vallelian rentre à domicile le 14.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : Pas de douleur actuellement ; Dyspnée : Parfois le matin au réveil ; Nausée ; Fatigue Permanente et invalidante ; Somnolence ; Inappétence : Appétit persiste ; Anxiété : Pour le moment pas, mais n'exclut pas qu'il en ait ici durant son hospitalisation ; Dépression Barthel Index : 50% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Marié, vit avec son épouse, a une fille Géraldine et 2 petites-filles de 1 et 3 ans, 2 frères et 1 sœur avec qui les contacts sont bons ; Projet du patient / des proches : Souhaite mourir rapidement car ne considère pas vivre ainsi, était très sportif et actif auparavant ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Le patient décide et son épouse/fille respectent son choix, désire des visites uniquement de la famille, aurait averti plusieurs proches de l'hospitalisation Mr. Aeby est admis à la Villa St-François à sa demande en raison d'une dégradation de son état général à domicile. Il présente depuis 1 semaine une asthénie, des difficultés à se mobiliser, il se plaint également de signes avant-coureurs de cholangite tels qu'ictère, selles claires et urine foncée. A son arrivée, Mr. Aeby est paucisymptomatique. Il nous fait part d'une grande souffrance physique et psychique par rapport à l'aggravation de son état général. Selon lui, un nouvel épisode de cholangite obstructive est en route et il ne souhaite plus de traitement. Son souhait le plus fort est celui de mourir rapidement en cessant tout apport calorique, d'eau et sans souffrance. Nous l'accompagnons dans cette démarche au fil des jours en adoptant des soins de confort, soulageant nausées, douleurs et anxiété. Mr. Aeby décède le 17.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée pas mentionnée/pas objectivée ; Nausée 0/10 ; Fatigue s'endort durant l'entretien ; Somnolence nuits agitées ; Inappétence mange moins selon la famille ; Anxiété 0/10 ; Dépression selon la famille, moments de lucidité triste ; Sensation de mal-être ne se sent pas encore bien Barthel Index : 0% Palliative Performance Scale : 10% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit à la maison avec son épouse, 3 filles, plusieurs petits-enfants, banquier de formation, Mr. apprécie la montagne, le calme, les vins et les desserts. A beaucoup transmis ses passions à ses enfants. Aimait bricoler le bois à son temps libre ; Projet du patient / des proches : Les proches espèrent qu'il soit confortable ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Les enfants et l'épouse sont fortement impliqués et présentsMonsieur Gremaud nous est adressé par nos collègues de la médecine interne pour la suite de la prise en charge dans un contexte de progression méningée d'un carcinome neuroendocrine. Au moment du transfert, Monsieur Gremaud dit ne pas se sentir bien ; l'anamnèse est réalisée auprès des proches en raison d'une somnolence et d'un ralentissement psychomoteur important. Ils nous rapportent une tristesse constatée lors de moments de lucidité et partagent le choc vécu suite à la dégradation de l'état général et cognitif de Monsieur Gremaud. En raison d'une difficulté à prendre les traitements per os, nous simplifions ceux-ci pour une administration parentérale dans un premier temps. Nous réduisons la corticothérapie pour éviter un état d'agitation nocturne. Suite aux progrès sur le plan de la déglutition de M. Gremaud, un retour à une médication per os est finalement possible. Monsieur Gremaud montre une immense volonté à progresser. Nous notons également une évolution positive sur le plan de l'état de conscience et de la mobilisation. Par ailleurs, Monsieur Gremaud n'aura plus présenté de manifestation épileptique durant son séjour. Nous traitons une possible infection urinaire sur sonde en raison d'urines impropres. L'ablation de la sonde urinaire s'avère par ailleurs infructueuse et une sonde est remise en place. Les douleurs liées aux lésions osseuses connues sont bien contrôlées. Face à la souffrance de l'entourage, nous organisons rapidement un colloque familial pour faire le point sur la situation ; un retour à domicile est exclu en raison de l'évolution incertaine et du besoin de soins conséquents. Cela est confirmé le 08.08 lors d'un nouvel entretien et nous gardons comme projet un placement en EMS. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue importante ; Somnolence dort mal en raison des mauvaises nouvelles ; Anxiété 0/10 ; Dépression : affecté par la progression de la maladie, se voit descendre. Barthel Index : 20% Palliative Performance Scale : 30% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit sur l'exploitation familiale, tenue par son neveu et frère. Grande fratrie, il est aidé par sa sœur et belle-soeur. Monsieur est agriculteur, a beaucoup apprécié son métier, se décrit comme solitaire, est célibataire et a renoncé au mariage. ; Projet du patient / des proches : Aimerait rentrer à la maison pour autant que les symptômes soient sous contrôle ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Plusieurs proches (dont certains médecins) sont impliqués ; la famille est essentielle pour Monsieur. Monsieur Chatagny nous est transféré par nos collègues de la chirurgie de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal dans un contexte d'ileus mécanique sur progression tumorale. Au moment du transfert, Monsieur Chatagny signale une fatigue importante et est très préoccupé par les mauvaises nouvelles reçues le jour précédent. Nous constatons un état général réduit et des bruits abdominaux discrets ; une sonde nasogastrique en place draine relativement peu. Le clampage, puis le retrait de celle-ci s'effectuent en raison de l'inconfort qu'elle génère. Un traitement conservateur pour l'iléus est débuté avec Sandostatin iv notamment. L'évolution est dans un premier temps favorable, permettant à Monsieur Chatagny de reprendre une alimentation plaisir. Une tentative de sevrage du traitement se complique néanmoins par la réapparition de symptômes, d'un nouveau ballonnement et de bruits à tonalité métallique. Nous maintenons les traitements à dose maximale pour favoriser le confort de Monsieur Chatagny. Monsieur Chatagny souffre en outre de sa situation, de son alitement en raison de sa faiblesse ; nous l'accompagnons dans cette étape de deuil anticipé face à une maladie oncologique terminale et l'encourageons à profiter des petits plaisirs du quotidien. Un entretien familial a lieu le 27.07.2018 permettant d'expliquer aux sœurs de Monsieur les raisons de cet affaiblissement. Ces dernières encouragent leur frère à profiter du jardin de la Villa pour se ressourcer, ce dont Monsieur Chatagny profite. L'état général se dégrade quelques jours après avec un état stuporeux, puis davantage d'encombrement au niveau respiratoire motivant une intensification des traitements de confort. Monsieur Chatagny décède paisiblement le 06.08.2018 à la Villa St-François en présence de ses proches. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 8/10 épuisement ; Somnolence 0/10 bonnes nuits ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 découragée par l'asthénie. Barthel Index : 90% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : connue du service, Mme. Charrière vit seule à domicile avec l'accompagnement de Voltigo. Musicienne, Mme. Charrière n'a pas composé ces derniers temps ; a pu entendre sa dernière création au début du mois avec grand plaisir ; Projet du patient / des proches : Pouvoir se décharger, est épuisée ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Pas abordé lors de l'entretien. Suite à un essai de sortie infructueux, Mme. Charrière revient pour être hospitalisée se sentant démunie face au retour à domicile. Nous l'accueillons avec l'objectif de mieux planifier et organiser un cadre plus structurant. Un entretien multidisciplinaire est organisé le 20.08.2018 afin de mettre en place un suivi plus étoffé qui lui permet de se sentir en sécurité une fois à domicile. À travers les multiples rencontres médico-infirmières, psychologiques et autres thérapeutes, nous travaillons sur l'acceptation de la fatigue inhérente à la progression de la maladie et adaptons le rythme des activités en conséquence. Cela nous permet également d'effectuer un ajustement de la médication pouvant arrêter définitivement la quétiapine et réduire au minimum les benzodiazépines, actuellement à 0.5 cpr de Seresta la nuit. Au vu de l'effet douteux de la Ritaline ainsi qu'un grand travail d'acceptation, nous décidons ensemble de l'arrêter sans péjoration de la fatigue par la suite. Il est donc décidé lors de l'entretien d'une sortie le vendredi 24.08.2018 avec un suivi rapproché de Voltigo ainsi que l'accueil de jour dans notre service où Mme. Charrière profitera du suivi psychologique, de l'art-thérapie et de la physiothérapie. Son réseau social étant important, ce qui lui permet de retrouver un soutien solide. Nous proposons le service des bénévoles qu'elle contactera si nécessaire. Se sentant prête pour un retour à domicile, Mme. Charrière quitte notre unité le 24.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 8/10 épuisement ; Somnolence 0/10 bonnes nuits ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 ; Dépression 0/10 découragée par l'asthénie.Barthel Index : 90% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : connue du service, Mme. Y vit seule à domicile avec l'accompagnement de Voltigo. Musicienne, Mme. Y n'a pas composé ces derniers temps ; a pu entendre sa dernière création au début du mois avec grand plaisir ; Projet du patient / des proches : Pouvoir se décharger, elle est épuisée ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Son amie proche est présente lors de l'entretien Mme. Charrière, patiente de 57 ans bien connue de notre service, nous est adressée par Voltigo à sa demande suite à une asthénie importante depuis le début du mois de juillet, encore plus marquée ces deux dernières semaines dans le contexte d'une maladie oncologique avancée. Depuis sa dernière hospitalisation, le réseau mis en place ainsi que son propre entourage lui permet de profiter de sa maison ainsi que des activités liées à la musique et la composition. À son entrée, devant une asthénie si importante, nous effectuons un bilan biologique afin de déceler des causes potentiellement réversibles comme origine. Le bilan montre des valeurs stables, une anémie et une leucopénie déjà connues. La ritaline a donc été introduite et ajustée au vu de la bonne tolérance et de l'effet, elle se sent plus réveillée et aussi rassurée du fait d'être hospitalisée dans notre service. Nous ajustons le reste du traitement qui puisse influencer la fatigue, arrivant à diminuer les benzodiazépines ainsi que la quétiapine au minimum. À l'examen clinique, nous notons un faciès cushingoïde, et la patiente réfère une récente prise de poids, nous diminuons progressivement les doses de corticoïdes avec un bon effet. Au niveau psychique, Mme. Charrière réfère avoir les idées claires et une pensée organisée. Elle continue le travail personnel et le cheminement dans la progression de la maladie avec l'art-thérapeute et le psychologue, arrivant à accepter le futur et se projeter différemment. Nous l'accompagnons à travers les visites médico-infirmières et définissons le cadre pour un prochain retour à domicile. Mme. Charrière reste partagée par rapport à une sortie, cependant, tout en doutant de ses ressources, elle est prête à essayer. Au vu d'une prochaine dose d'hormonothérapie accordée avec Dr. X et des complications psychiques suite à l'administration du traitement, nous lui proposons de prévoir une courte hospitalisation afin de gérer les symptômes qui pourraient en découler dans un encadrement protégé. Mme. Charrière se sent rassurée et accepte de bon gré la proposition. Mme. Charrière quitte notre service le 10.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs 2/10 modérées au ventre ; Dyspnée 0/10 ; Nausée 0/10 ; Fatigue 2/10 à la mobilisation ; Somnolence 0/10 ; Inappétence 0/10 ; Anxiété 0/10 Barthel Index : 50% Palliative Performance Scale : 50% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : vit seule à domicile avec l'aide d'une dame de ménage, célibataire, a 3 nièces et plusieurs amies qui l'assistent. Mme. Y a travaillé toute sa vie dans la photographie, a pris une préretraite anticipée active (marche, tennis, ...) dont elle a beaucoup profité. Mme. Y est sous le choc du diagnostic du cancer, elle n'en avait rien senti ; Projet du patient / des proches : Retourner à la maison ; ne se sent pas en fin de vie ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Sa voisine, amie, semble impliquée dans la situation Mme. Schnider nous est adressée par nos collègues de la médecine interne de l'HFR Fribourg-Hôpital Cantonal pour suite de prise en charge suite à la découverte d'un carcinome pancréatique dans un contexte de chute à domicile. Au moment du transfert, Mme. Schnider rapporte une asthénie et des douleurs légères. Nous notons initialement un état général conservé. Elle désire avant tout un retour à domicile. Nous objectivons toutefois, au décours du séjour, une péjoration sur le plan respiratoire et des douleurs abdominales en progression nous laissant craindre une carcinomatose associée. Nous instaurons une corticothérapie en conséquent ; par ailleurs, Mme. Schnider poursuit les chimiothérapies par Gemzar, bien supportées. Nous constatons en outre des déficits cognitifs manifestes et handicapants dans les AVQ. Après avoir fait part de nos craintes quant à la faisabilité du projet à Mme. Schnider et après une évaluation formelle de l'autonomie, nous estimons initialement qu'un retour à domicile serait possible avec un réseau ambulatoire conséquent. Mme. Schnider n'estime toutefois que son état général ne le permet pas encore. Nous organisons un court séjour à l'EMS des Martinets en août afin d'avoir davantage de temps pour la planification d'un projet de vie. Dans l'attente du transfert, Mme. Schnider est reclassée dès le 31.07.2018. Mme. Schnider rentre à l'EMS les Martinets le 16.08.2018. Palliative Basic Assessment d'entrée : ESAS : Douleurs : 8/10 Douleurs à l'épaule, bras, hanche et jambe droites, avec des pics douloureux très forts lors de certains mouvements EVA 8/10 lors des pics qui durent quelques minutes ; Nausée : Légères et fluctuantes ; Fatigue : Importante surtout sensation de lassitude +++ ; Inappétence : Accrue depuis 6 semaines, rien ne lui fait envie ; Dépression : Tristesse en lien avec les symptômes douleurs et hémisyndrome droit qui deviennent invalidants (réfère ne pas voir la lumière au bout du tunnel) pour ses AVQ Barthel Index : 80% Palliative Performance Scale : 60% Advanced Care Planning - Anamnèse sociale : Mr. Y est marié en secondes noces en 2010, épouse très présente, ne travaille pas depuis presque 2 ans afin de pouvoir s'occuper de son mari. Mme. Y a une fille de 32 ans et un fils de 34 ans, et Mr. Y a une fille de 25 ans ; Projet du patient / des proches : Retour à domicile avec une meilleure gestion des symptômes, notamment la douleur et une meilleure maîtrise de son hémicorps droit ; Comment le patient souhaite-t-il associer les proches aux décisions et aux soins ? : Épouse très présente Mr. Ruggiero, patient de 55 ans, connu pour un glioblastome pariétal G diagnostiqué en début 2017, nous est adressé par Voltigo en raison des difficultés de la gestion des symptômes, notamment la douleur et la fatigue en péjoration depuis 6 semaines, malgré une stabilité au niveau de la masse tumorale évidente lors des dernières imageries effectuées. À son entrée, il se plaint de douleurs à l'hémicorps droit, l'épaule, le bras, la hanche et la jambe droite, accompagnées d'une hypoesthésie et de paresthésies résiduelles qui lui semblent se péjorer surtout en fin de journée. Nous relayons le Palexia par de la morphine que Mr. Ruggiero a mal supportée, présentant des nausées et des vomissements qui ont finalement cédé avec l'ondansétron. Un retour au Palexia en doublant le dosage s'est révélé très efficace au cours du weekend. Il décrit également une lassitude complète et une tristesse en lien avec la maladie et la clinique qui se péjorent, face à une stabilisation au niveau des examens, ce qui augmente un sentiment de frustration et une inadaptation à une nouvelle façon d'affronter sa vie. Nous l'accompagnons à travers les visites médico-infirmières et psychologiques et proposons de continuer un suivi psychologique dans le cadre de l'accueil de jour. Mr. Ruggiero se plaint en outre d'une perte d'appétit depuis 6 semaines avec une perte concomitante de poids d'environ 6 kg. Au vu de la récente perte de poids et d'une tension artérielle dans la norme, nous avons suspendu le traitement antihypertenseur, et vous laissons le soin de recontrôler par la suite. Mr. Ruggiero rentre à domicile le 20.08.2018.• Leistungsfaktoren am 20.07.2018: ECOG 3, PPS 50% • NRS score am 20.07.2018: 3 • MIF am 21.07.2018: 105 Palliative complexe réhabilitation avec confort thérapie, physio- et ergothérapie, psycho-oncologie, art-thérapie, service religieux, consultation des patients, colloques hebdomadaires Palliative complexe réhabilitation avec confort thérapie, physio- et ergothérapie, psycho-oncologie, art-thérapie, service religieux, consultation des patients, colloques hebdomadaires • Leistungsfaktoren am 07.08.2018: ECOG 3, PPSv2 50% • NRS score am 2018: 2 • MIF am 09.08.2018: 95 • Trinkrestriktion bei 1.5l/Tag Todo: • Austrittsplanung Palliative complexe réhabilitation avec confort thérapie, physio- et ergothérapie, psycho-oncologie, art-thérapie, service religieux, consultation des patients, colloques hebdomadaires • Leistungsfaktoren am 10.07.2018: ECOG 2, PPSv2 70% • NRS score am 10.07.2018: 3 • MIF am 10.07.2018: 87 • Physio- et ergothérapie Palpitation Palpitation. Palpitation cardiaque sans origine déterminée Palpitations Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations. Palpitations chez une patiente connue pour une tachycardie supraventriculaire à l'effort. Palpitations dans un contexte d'anxiété. Palpitations dans un contexte de trouble de l'adaptation le 27.08.2018 • deuil récent • insomnie. Palpitations d'origine indéterminée (DD anémie microcytaire normochrome, trouble du rythme, hyperthyroïdie, trouble électrolytique: exclu, infectieux: peu probable) Palpitations et dyspnée. Palpitations le 08.08.2017. DD: tachycardie supraventriculaire intermittente, angoisse. ECG: rythme sinusal régulier normocarde, PR 180 ms, QRS normoaxé avec troubles aspécifiques de la conduction intraventriculaire (QRS 100 ms), transition électrique entre V2 et V3, ST isoélectrique, pas de négativisation des ondes T, QTc (Bazett) 385 ms. Laboratoire: hypophosphatémie et hypomagnésémie légère. Troponines: 6 ng/l, deuxième train 6 ng/l. Substitution magnésium et phosphate. Consultation cardiologique en ambulatoire. Douleurs ostium externe de l'urètre le 24.06.2018. DD: traumatique post-opératoire: sang +++ urines en faveur. Palpitations le 26.01.2017 • probablement passage paroxystique en FA rapide. Palpitations le 30.08.2018 : • probablement passage paroxystique en fibrillation auriculaire rapide. Palpitations sur anxiété. DD: trouble du rythme. Panaris à la 3ème phalange distale gauche. Panaris abcédé péri-unguéal du pouce gauche. Panaris au niveau des deux hallux Panaris débutant 3e doigt main D Panaris doigt III droit Panaris doigt IV avec lymphangite et lymphadénopathie à gauche. Panaris du doigt III droit Panaris du gros orteil droit. Panaris du pouce droit : • drainage le 19.08.2018 • actuellement évolution favorable. Panaris D2 main gauche Panaris D3 à gauche incisé le 17.12.2013. Amnésie globale transitoire le 18.12.2013. Carcinome mammaire doit. Iléus postopératoire le 05.04.2016. Panaris péri-unguéal du pouce gauche au stade phlegmasique. Panaris phalange distale 3ème doigt main gauche 06.08.2018. Panaris pouce droit. Panaris pouce droit. Panaris sur dermabrasion DIII main D Panaris 3ème phalange distale gauche. Pancolite avec iléite terminale d'origine infectieuse en janvier 2014 Opération du pied droit en 2010 Hystérectomie totale, annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne par laparoscopie pour un adénocarcinome endométrioïde, stade clinique FIGO 1b, suivi d'une curiethérapie en 2002 Amygdalectomie en 1967 Pancréas annulaire avec sténose duodénale • TOGD le 22.09.2016 au CHUV: rétrécissement sans passage du liquide de contraste au-delà du bulbe duodénal • S/p duodéno-duodénostomie, opérée le 24.09.2016, CHUV Déshydratation modérée dans le cadre de gastro-entérite (02.02.18) OMA perforée bilatérale (02.18) s/p Déshydratation modérée s/p Vomissements et diarrhées sur probable gastro-entérite infectieuse (virale, bactérienne, parasites) DD origine anatomique, invagination, maladies métaboliques, troubles électrolytiques s/p Hypoglycémies (min. 2.4 mmol/l) sur 1er diagnostic s/p Hyponatrémie (min 131 mmol/l) s/p Purulation bactérienne associée au traitement à long terme de Nexium s/p Pancréatite postopératoire s/p Cellulite au niveau de la cuisse gauche au point d'injection du Pneumovax (vaccin effectué le 11.06.18) s/p adénoïdectomie et paracentèse avec mise en place de drains transtympaniques le 25.07 Pancréatite aiguë Cholangite suspectée avec cholédocholithiase (02/2015), traitée de manière conservatrice Pancréatite aiguë avec signe de gravité le 27.08.2018 d'origine probablement éthylique Pancréatite aiguë Balthazar D d'origine probablement éthylique le 27.08.2018 • RANSON à compléter à 48h /APACHE II: 10 Pancréatite aiguë Balthazar E d'origine indéterminée le 24.09.2017 Pancréatite aiguë biliaire le 22.08.2018 Pancréatite aiguë d'origine idiopathique le 8.5.2009. Cholécystectomie par scopie le 27.10.2004. Hypertension artérielle transitoire de 2004 à 2009. Notion d'hypercholestérolémie traitée jusqu'en 2010. Pancréatite aiguë d'origine indéterminée Pancréatite aiguë en 2011 Thyroïdectomie en 2014 (Daler) Pancréatite aiguë sur OH en 11.2015 Malnutrition 11.2015 perte de poids de 5kg /2 semaines Hépatite DD hépatite alcoolique aiguë Suivi biologique Thrombocytopénie transitoire (min 77 G/l) 11.2015 DD hémodilution, clexane, novalgine, alcoolisme chronique Pancréatite aiguë le 22.08.2018 • sur cholécystite chronique multi-lithiasique Pancréatite aiguë probablement alcoolique Pancréatite aiguë probablement d'origine mixte alcoolo-lithiasique Balthazar E Pancréatite aiguë stade Balthazar E d'origine probablement alcoolique le 12.08.2018: • Score de Ranson: 1-3 Pancréatite aiguë stade Balthazar E d'origine probablement alcoolique le 12.08.2018: • Score de Ranson: 1-3 Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique post-biopsie le 17.08.2018 Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique post-biopsie le 17.08.2018. Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique post-biopsie le 17.08.2018. Pancréatite aiguë Cholangite suspectée avec cholédocholithiase (02/2015), traitée de manière conservatrice Pancréatite Balthazar C le 12.08.18: • avec Lipase à 5086 U/l Pancréatite Balthazar E d'origine probablement toxique (OH) le 13.08.2018 Pancréatite Balthazar E probablement d'origine éthylique le 13.08.2018 DD: OH, passage de calcul (peu probable) Pancréatite biologique dans le contexte de la cholangite. Pancréatite biologique DD : calcul biliaire. Pancréatite chronique Pancréatite chronique avec : • statuts post pancréatite aiguë en 2004 et en 2007 • masse suspecte au niveau de la tête du pancréas • Biopsie Z2018.3969 : keine auf maligne Neoplasie verdächtigen zellen nachgewiesen. Nekrose und Zeichen einer mittelgradien subakuten Entzündungsreaktion, Zeichen abgelaufener Einblutungen sowie Nachels von vereinzelten, zymorphologisch unauffälligen Gangepithelien des Pankreas im hämorrhagischen transgastrischen Feinnadelpunktat des Pankreaskopfes. Pancréatite chronique avec : • statuts post pancréatite aiguë en 2004 et en 2007.• masse suspecte au niveau de la tête du pancréas. • Biopsie Z2018.3969 : aucune cellule suspecte de néoplasie maligne détectée. Nécrose et signes d'une réaction inflammatoire subaiguë de degré moyen, signes d'hémorragies anciennes ainsi que quelques cellules épithéliales zymorphologiquement normales du pancréas dans le prélèvement par aiguille fine hémorragique du chef du pancréas. • Pancréatite chronique calcifiée avec perturbation des tests hépatiques. • Pancréatite d'origine éthylique en 2011. Douleurs dans l'hypocondre gauche et l'épigastre. Douleurs abdominales d'origine indéterminée. DD : crise d'angoisse. Statut post-clip gastrique à New York (saignement sur vomissements à répétition) en 2016. • Pancréatite d'origine éthylique en 2011. Statut post-clip gastrique à New York (saignement sur Mallory-Weiss) en 2016. • Pancréatite en 1981. Ancienne consommation d'alcool, stoppée en 1976. Décompensation glycométabolique le 22.08.2014. Infection urinaire à K. pneumoniae le 22.08.2014. Fracture Weber B de la cheville droite avec fracture de Volkmann le 24.01.2015. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec déconditionnement global sur pneumonie bipartite et dénutrition. Troubles anxieux. État confusionnel aigu dans le contexte de la maladie d'Alzheimer. Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation en mai 2017. • Pancréatite lithiasique en décembre 2012. Opération de fistules anales à 2 reprises. Amygdalectomie. Traumatisme crânien avec amnésie circonstancielle et potentielle perte de connaissance (avril 2011). • Pancréatite subaiguë d'origine indéterminée le 31.08.2018. • Pancytopénie chronique non investiguée d'origine indéterminée, DD carentiel, inflammatoire. • Pancytopénie dans le cadre du syndrome myélodysplasique avec : • Anémie normocytaire hypochrome à 77 mg/l. • Pancytopénie d'origine multifactorielle (médicamenteuse (Bactrim, Primaquine, clindamycine), post-infection à PCP) avec : • agranulocytose fébrile du 31.07.2018 au 07.08.2018. • Hypogammaglobulinémie. • Pancytopénie induite par la chimiothérapie le 12.08.2018 avec : • Agranulocytose. • Anémie normochrome normocytaire. • Thrombocytopénie. • Pancytopénie le 07.08.2018 d'origine cytotoxique probable avec : • anémie normochrome et normocytaire, hémoglobine à 78 g/l. • leucopénie à 3,2 G/l. • thrombocytopénie à 87 G/l. • > dernière chimiothérapie par Platinol et 5-FU le 16.07.2018. • Pancytopénie post-chimiothérapie le 06.07.2018. • Leucocytes 0.6 G/l. • Héglobine 76 g/l. • Plaquettes 5 G/l. • Pancytopénie probablement post-chimiothérapeutique le 03.08.2018 avec : • Thrombocytopénie à 57. • Leucopénie à 3.2. • Anémie normocytaire, hypochrome à 102. DD : spoliation digestive. • Pancytopénie sévère avec agranulocytose le 11.06.2018 probablement sur traitement de Méthotrexate dans un contexte d'insuffisance rénale en mai 2018 et interaction médicamenteuse avec la ciprofloxacine. Pneumonie d'aspiration dans le contexte de troubles de la déglutition le 07.06.2018. DD : faiblesse musculaire sur corticothérapie à long terme. • Antigènes urinaires (légionelles et pneumocoques) le 08.06.2018 : négatifs. • Ciprofloxacine IV et Clindamycine PO du 07.06 au 08.06.2018, relais par Rocephin jusqu'au 13.06.2018. Décompensation respiratoire partielle le 07.06.2018 d'origine mixte sur : • Pneumonie d'aspiration. • Décompensation cardiaque globale. DD sur fond de pneumopathie interstitielle (sur dermatomyosite + éventuelle atteinte secondaire sur traitement de méthotrexate). Suspicion d'hémorragie digestive haute sur ulcère gastro-duodénal d'origine médicamenteuse (Prednisone et Alendronate) le 08.06.2018. • Transfusion de 1 CE le 08.06 et le 09.06.2018. • 1 PFC le 08.06.2018. • Angio-CT et angiographie le 08.06.2018 (Dr. X). Lésion de décubitus multiple stade II sur le siège le 11.06.2018. Candidose orale dans un contexte d'immunosuppression 06/2018. Omalgie gauche sur cervicarthrose le 07.07.2013. Lipothymie et bloc atrio-ventriculaire de haut degré sur intoxication au Verapamil dans le contexte d'une insuffisance rénale aiguë le 23.04.2013. Statut après appendicectomie. Statut après amygdalectomie. Statut après prothèse totale de hanche bilatérale et prothèse totale du genou gauche. Crise de goutte en 2012. Chute le 19.01.2018 avec : • fracture du plancher de l'orbite droite. • fractures des parois antérieures et latérales du sinus maxillaire du côté droit avec hémato-sinus associé. • déhiscence de la suture fronto-zygomatique droite avec petit déplacement. Vertiges d'origine périphérique le 26.01.2018. • Panendoscopie, biopsie du larynx + échographie et cytoponction. (OP le 20.08.2018). • Panorama ceinture scapulaire : Instabilité Tossy III sur AC gauche qui a été opérée. • Panotil gouttes. AINS. Contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si douleurs persistantes. • Panotil gouttes 4 gt x3/j pendant 7 jours. AINS en systématique. Contrôle dans 3 jours si persistance des douleurs ou état fébrile. • Panotil gouttes. AINS. Contrôle chez le pédiatre dans 10 jours si douleurs persistantes. • Panotil gouttes pendant 7 jours. • Panotil gouttes pendant 7 jours, traitement symptomatique. • Panotil gouttes 3 gouttes pendant 4 jours pendant 7j. Algifort en réserve. • Panotil gouttes et antalgie. Surveillance à domicile. Reconsultation en cas de péjoration. • Panotil gouttes pendant 7 jours, traitement symptomatique. • Panotil gouttes 2 à 3 gouttes, 4 fois par jour pendant 1 semaine. Algifor sirop 200 mg/5 ml 7,5 ml maximum 3 fois par jour pendant 1 semaine. Si apparition d'une otorrhée D, arrêt du Panotil et consulter en urgence. Reconsulter en urgence si apparition de fièvre ou péjoration de la symptomatologie ou persistance de la douleur en regard de l'articulation temporo-mandibulaire D. • Panotil gouttes, 3 gouttes pendant 4 jours pendant 7j. Éviter la baignade pendant 7j. • Panotil gouttes 3 gouttes 4x/jours pour 7 jours. Algifor 200 mg 3x/j. Éviction des piscines. • Panotil gouttes 4 gouttes 3x/j pendant 7 jours. • Panotil gouttes 4 gouttes 3x/j pendant 7 jours, traitement symptomatique. • Panotil gouttes, 5 gouttes 3x/j pendant 5j. Ecofenac 50 mg 3x/j pendant 3j avec Pantozol 40 mg 1x/j. • Panotil gouttes. Poursuite d'antibiothérapie. Antalgie en R. Consilium ORL : Dr. X. • Panotil gouttes 4 gouttes x4/d pendant 7 jours + NSAR pendant 2 jours. Reconsultation en cas d'aggravation. • Panotil gouttes 4 gouttes x4/d pendant 7 jours. Reconsultation en cas d'aggravation. Consultation chez un dermatologue d'urgence recommandée. • Panotil gouttes 4x/d, 4 gouttes pendant 7 jours. Analgesie avec Brufen. Reconsultation en cas de persistance des symptômes ou détérioration. • Panotil 3 gouttes 4x/j. Sérum physiologique lavage 2x/j. Dafalgan et Algiflor. • Panotil 3 gouttes 4x/j. Sérum physiologique rinçage 1x/j le matin. Algifor 15 ml 3x/j. • Panotil 4 gouttes 3x/jour pendant 7 jours. Algifor 11 ml 3x/j. Dafalgan 11 ml 4x/j. Sérum physiologique goutte pour lavage auriculaire. • Panotil pendant 7 jours et poursuite du traitement symptomatique. • Panotil pendant 7 jours et traitement symptomatique. • Panotil pendant 7 jours, Algifor en R. Pas de piscine durant une semaine. • Panotil pendant 7 jours et traitement symptomatique. Éviter tout contact avec l'eau jusqu'à guérison. • Pansement. • Pansement à poursuivre. Pas de signe de surinfection. • Pansement compressif pour 24 heures - nouveau contrôle au besoin. • Pansement de la plaie. Contrôle à 48h de la plaie au secteur ambulatoire des urgences. Voir si prolongation de l'arrêt de travail est nécessaire (chauffeur de bus). Poursuite de l'antibiothérapie déjà introduite. • Pansement et suivi clinique. À rediscuter avis ORL selon évolution. • Pansement Ialugen Plus. Consignes d'hygiène. • Pansement occlusif toujours en place, pas d'écoulement. Contrôle en stomatothérapie à 1 semaine. • Pansement plaie. Examen neurologique : sans particularité.Pansement simple fait par les parents avec désinfection et protection. Pas d'ablation de fils nécessaire (fils résorbables). Prochain contrôle clinique à 6 semaines post-opératoires. Elle va faire des exercices pour reprendre la mobilité du coude complète. Pansement simple. Antibiothérapie durant 5 jours car viande crue. Arrêt de travail durant 1 semaine (travaille à Micarna). Informé des signes devant le faire reconsulter en urgence ou chez son médecin traitant. Pansement toutes les 48 heures. Pansinusite bilatérale le 14.08.2018. Pantoprazol 40mg p.o. Allucol 15mg 1500ml NaCl 0.9% Morphine Ciprofloxacine 400mg iv + Flagyl 500mg iv, puis p.o. Laboratoire: CRP 215, Lc 8.2, Sédiment urinaire: Lc +, Nit +, Urobilinogène +, Corps cétoniques +++, cylindres hylines nombr., Protéines + Uroculture: en cours Coproculture: en cours CT abdominale injecté (Dr. X, téléphonique): colite simple du colon ascendant, transverse et descendant proximal, sans collection/abcès Avis chirurgie (Dr. X): hosp en chir, Cipro + Flagyl p.o., alimentation selon possibilité ATT: • hosp en chir • AB orale • pister urotube et coproculture Pantoprazole 40 mg majoré à 2x/jour pendant 2 semaines, ibuprofène remplacé par novalgine 1 g max. 4x/jour. Pantoprazole 40 mg 1x/j. pendant 2 semaines. Alucol 20 ml 3x/j. en réserve selon brûlures gastriques. Stop OH, tabac, épices, caféine. Réévaluation clinique par son médecin traitant si persistance des douleurs. Pantozol iv. Pantozol pour 7 jours. Suite de prise en charge chez le médecin traitant dans 1 semaine. Pantozol 40 mg. Pantozol 40 mg et Ulcar aux urgences. Traitement avec Pantozol 40 mg le 25.07.2018. Pantozol 40 mg une fois par jour durant 10 jours. Antalgie par Dafalgan. Consultation chez le médecin traitant dans 48 heures. Pantozol 40 mg 1x/jour pour 1 semaine. Réassurance. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Pantozol 40 mg. Éducation au patient concernant l'importance de prendre le traitement régulièrement. Pantozol 80 mg IV en ordre unique, puis pompe 8 mg/h du 01.08 au 06.08.2018. INR à l'entrée 2.1. réversion crase (Konakion 10 mg iv + Beriplex 1625 UI) Traitement anti-émétique CT abdominal + bases pulmonaires le 01.08.2018. PAP test du 16.08.2018: LSIL, CINtec négatif. Colposcopie à 2 mois chez le Professeur X. PAP-test du 16.11.2017: dans la norme. Bactériologique cervico-vaginal du 02.08.2018: dans la norme. US TV du 03.08.2018 (avant intervention): GIU correspondant à 6SA. BCF+. US TV du 03.08.2018 (après intervention): BCF+. PAP-test du 31.07.2018: Flore suggestive d'une vaginose bactérienne. Fluomizin 1 ovule vaginal le soir pendant 6 jours. Papule au niveau du bas du ventre et sur le pénis. Papule de 1mm de longueur sur l'arrière de la jambe droite avec saignement sur grattage. Paquet hémorroïdaire stade III le 18.08.2018. Par deux fois, le pansement est tombé, arrachant la mèche en place. Ce jour, incision agrandie (car était refermée) sous anesthésie locale sans retour de pus, pose d'une nouvelle mèche. Arrêt de travail (patient magasinier, le travail a péjoré la transpiration ce jour menant à nouvelle perte du pansement). Avis chirurgical: refus de prise en charge. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 07.08.2018 avec nouveau rinçage --> si l'incision s'est à nouveau refermée, demander au chirurgien d'intervenir pour agrandir l'incision. Poursuite de l'antalgie, pas d'antibiothérapie, pas de signe de surinfection. Par rapport à l'IRM de 2015, il y a une nette aggravation de discopathie sur tous les niveaux, surtout en L5-S1. Pas d'indication chirurgicale en urgence. On explique à la patiente qu'une indication opératoire sera probablement envisagée étant donné l'état du disque et l'importante protrusion postérieure. Pour le moment, nous allons réaliser une infiltration sous scanner, ainsi qu'une nouvelle IRM avec séquences pour étude hydratation discale, et on reverra la patiente après. Poursuite du traitement anti-inflammatoire et antalgique. On prolonge l'arrêt de travail. Paracétamol en réserve. Explication des signes de gravité. Paracétamol et Ibuprofène. Paracétamol IV 1g. Primperan 10 mg IV. Laboratoire: leucocytose à 12 G/L, pas de perturbation des tests hépatiques, lipase normale. Douleurs qui cèdent après antalgie, examen clinique rassurant. Nous préconisons un contrôle à 48h au secteur ambulatoire des urgences. En cas de mauvaise évolution à domicile, reconsulter en urgence. Paracétamol IV 400mg en IVL Hydratation 500mL de NaCl sur 1h en IV Laboratoire gazométrie avec électrolytes et lactates IRM cérébrale avec injection Algifor sirop en réserve Paracétamol sirop en réserve Reconsulter aux urgences pédiatriques si persistance du déficit moteur et des paresthésies, + de 1h. Consulter le pédiatre traitant si réapparition des signes négatifs et positifs neurologiques de moins d'1h; et des céphalées. Paracétamol sirop 1 mesurette jusqu'à 3 x/j, maximum 750 mg/j. Règles hygiéno-diététiques: maintenir une bonne hydratation per os. Paracétamol suppositoire jusqu'à 4 par jour pendant 1 semaine. Fraction des repas 60ml de lait toutes les 2h jusqu'à régression de la symptomatologie digestive. Reconsulter en urgence si apparition de sang ou glaires dans les selles ou péjoration de la symptomatologie. Paracétamol suppositoire ou sirop (selon le choix des parents) maximum 4 par jour pendant 1 semaine. Reconsulter en urgence si péjoration des symptômes ou persistance d'une fièvre élevée à 40C. TIP le 18.08. Amoxicilline 25 mg/kg/dose 2x/j pendant 10 jours. Traitement symptomatique. Paracétamol suppositoire. Poursuivre une bonne hydratation. Reconsulter si péjoration de la symptomatologie. Paracétamol 1 g per os. Brufen 400 mg per os. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire. NaCl 0,9% 500 ml. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pour 7 jours. Paracétamol 1g en réserve, max. 4x/jour, contrôle au besoin. Paracétamol 1g iv. Novalgine 500mg po. Oxynorme 5mg p.o. Laboratoire. Radio genu. Avis ortho (Dr. X): labo, radio, elle va appeler Dr. X. Paracétamol 15mg/kg/4 à 6h pendant 1 semaine en réserve. Algifor Dolo Junior Suspension 75ml 3 fois par jour. Reconsulter si péjoration de la symptomatologie, apparition de fièvre ou de torticolis. Paracétamolémie à 169 mg/l. N-Acétylcystéine selon schéma. Consilium Psychiatrie le ___. Paracétamolémie à 169 mg/l. N-Acétylcystéine selon schéma. Consilium Psychiatrie le 06.08.2018. -F43.24 Troubles de l'adaptation, avec prédominance d'une perturbation des conduites. -F60.3 Personnalité émotionnellement labile. Transfert à l'hôpital psychiatrique de Marsens sous PLAFA. Parage de la plaie par le Dr. X, désinfection locale, champage, pose de 4 points PROLEN 6/0 anesthésie locorégionale par LIDOCAINE. Pas de complication péri-geste. Attitude : • Retour à domicile • Ablation des points dans 8 jours • Conseil de cicatrisation dirigé donné au patient Parage de la plaie. Vaccination antitétanique = Parages de la plaie par Dr. X: désinfection locale, champage, ALR par Lidocaïne, pose de 5 pt 6/0, pas de complication notable lors de la suture. • Retour à domicile. • Ablation des points de suture dans 10 jours. Paralysie de Bell le 25.02.2013. DD : virale, bactérienne, auto-immune. Paralysie de Bell le 25.02.2013 DD : virale, bactérienne, auto-immune. Paralysie des membres inférieurs et supérieurs droits. Paralysie du nerf radial gauche en postopératoire. Paralysie faciale droite. Paralysie faciale droite d'allure périphérique, grade III selon House-Brackmann le 21.05.2016 avec tuméfaction paranasale droite fistulisée entre la 3ème et 4ème dent supérieure. Trouble dépressif, traité depuis 3 ans.Syndrome de dépendance au cannabis Dépression post partum, accouchement en mars 2014 (1G1P) OH chronique, sevrage autonome depuis 2010 Paralysie faciale droite de stade III/IV d'origine indéterminée le 13.08.2018. • Diagnostic différentiel: zona Ramsay Hunt (pas d'argument). Paralysie faciale droite périphérique le 05.08.2018. • dans un contexte post-opératoire de méningiome au niveau du rocher à droite. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique. Paralysie faciale périphérique gauche idiopathique. DD: • HCV, BZV. • de grade 4 selon House - Brackmann. Paralysie faciale périphérique gauche le 07.05.2013. Ostéosynthèse d'une fracture intra-articulaire du radius distal gauche le 07.06.2012. Prothèse totale de hanche gauche en 1993, droite en 2012. Prothèse totale du genou droit en 2001. Phlegmon de la gaine des fléchisseurs D1 à D5 main droite à Brevibacterium sp. B. casei traité par exploration, rinçage le 01.12.2013 et antibiothérapie par Co-Amoxicilline du 01 au 11.12.2013. Rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite en 2009. Chute de 6 m avec traumatisme crânio-cérébral, double fracture du crâne et fracture du fémur gauche à l'âge de 6 ans. Fracture non déplacée de l'anneau pelvien gauche sur chute de sa hauteur le 17.01.2014. Canal lombaire étroit L4-L5 avec kyste synovial L4-L5 droit. • Décompression L4-L5 par cross-foraminotomie par la droite (OP le 09.05.2014). Infection ancienne à HBV. Hystérectomie totale. Cure de varices des membres inférieurs. Entorse de la cheville stade 2 le 21.06.17. Paralysie faciale périphérique le 18.08.18. Paralysie faciale périphérique HTA Hypercholestérolémie Diabète type II Dépression sévère Paralysie faciale périphérique. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Diabète type II. Dépression sévère. Paralysie laryngée droite post opératoire du 11.08.2018. Paramètre biologiques perturbés. Paramètres d'anémie: Ferritine 606 ug/l, acide folique 3.2 ng/ml, vitamine B12 > 2000 pg/ml, TSH 2.390 mU/l Substitution en acide folique. Paraphimosis avec prépuce œdématié. Paraplégie complète au niveau sensitif L2 et moteur L1 à droite, niveau sensitivo-moteur D11 à gauche avec zone de préservation partielle motrice de L2 des deux côtés, sensitive au niveau L3 à droite et D12 à gauche après lésion destructrice suite à un tir de fusil de chasse dans la zone lombaire en novembre 2009 (suivie par Dr. X) Intestin neurogène avec évacuation manuelle des selles. Vessie neurogène, avec sonde sus-pubienne à demeure. Cystocèle et hystérocèle stade 2-3. Dolicho-côlon à prédominance sigmoïdienne. Gastrite chronique avec hernie hiatale (OGD septembre 2014). Anémie normocytaire normochrome, d'origine ferriprive et résistante à la substitution de Ferinject sans argument pour une origine urinaire ou gynécologique. Obésité stade 2. Hypovitaminose D sévère, substituée. Troubles neuro-cognitifs modérés, d'origine indéterminée. Acutisation de douleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs le 30.07.2018 : • Contexte de paraplégie complète sur lésion destructrice (réception de tir d'un fusil de chasse dans la zone lombaire en novembre 2009) • Suivie par Dr. X et Dr. X • Projet de myélographie au Centre d'imagerie Sainte-Thérèse (tél 026 321 56 26) en vue de pose de pompe intra-thécal. Paraplégie complète au niveau sensitif L2 et moteur L1 à droite, niveau sensitivo-moteur D11 à gauche avec zone de préservation partielle motrice de L2 des deux côtés, sensitive au niveau L3 à droite et D12 à gauche après lésion destructrice suite à un tir de fusil de chasse dans la zone lombaire en novembre 2009 (suivie par Dr. X). Intestin neurogène avec évacuation manuelle des selles. Vessie neurogène, sonde sus-pubienne à demeure. Cystocèle et hystérocèle stade 2-3. Dolicho-côlon à prédominance sigmoïdienne. Gastrite chronique avec hernie hiatale (OGD septembre 2014). Anémie normocytaire normochrome, d'origine ferriprive et résistante à la substitution de Ferinject sans argument pour une origine urinaire ou gynécologique. Obésité stade 2. Hypovitaminose D sévère, substituée. Trouble neurocognitif modéré, d'origine indéterminée. Paraplégie complète sub TH12-TH11 (AIS A), suite à une chute en snowboard survenue en 2010, réhabilitation et suivi à Nottwil. Paraplégie depuis novembre 2011 suite à un accident de la voie publique. Parasomnie de type somnambulisme. Parathyroïdectomie en sept 2010. Thyroïdectomie totale pour goitre. Hystérectomie. TVP il y a plus de 40 ans. Dyspnée aiguë le 19.04.2018 : • Sur hypertension artérielle mal contrôlée. TC sans PC ni AC le 30.04.2018 avec : • Hématome péri-orbitaire bilatéral. Parésie. Parésie. Parésie. Parésie. Parésie. Parésie. parésie. Parésie brachial G post AVC en 2011. Parésie congénitale du plexus brachial touchant les racines C5-C6, s/p traumatisme cervical (hyperflexion) en 2016. Anémie ferriprive depuis environ 2 ans, traitée par perfusions de fer itératives (dernière à l'automne 2017). Parésie du membre inférieur gauche dans un contexte • d'œdème des membres inférieurs sur cirrhose • de polyneuropathie alcoolique. Parésie du membre supérieur gauche sur bloc de conduction radial et syndrome du canal ulnaire le 05.08.2018. Parésie du membre supérieur gauche sur bloc de conduction radial et syndrome du canal ulnaire le 05.08.2018. Parésie du muscle supra-épineux post-opératoire (DD : lésion tendineuse, lésion nerveuse). Tabagisme sevré en 2007. Parésie faciale gauche de Bell avec ptose labiale et palpébrale sur atteinte tumorale. • sécrétions purulentes. Parésie faciale périphérique droite puis gauche d'origine probablement idiopathique régressive. Parésie fluctuante M3+ du membre inférieur gauche d'origine indéterminée. DD: origine centrale sur bas débit cérébral, fiabilité généralisée dans le contexte de la maladie de base, origine neurologique. Parésie membre supérieur gauche. Parésie membre supérieur gauche. Parésie membre supérieur gauche. Parésie mi-jambe inférieure gauche post-lésion nerf tibial iatrogène lors d'une spondylodèse. Polyarthrite rhumatoïde traitée par Plaquenil, Metoject et Prednisone. Asthme sous Seretide. Œsophage de Barrett sous Zurcal 40 mg. Parésie modérée de la jambe droite le 13.08.2018 (deux épisodes résolutifs de 10 minutes, d'origine indéterminée. Pas d'argument pour une atteinte vasculaire nerveuse périphérique ou musculaire. Parésie MSD. Parésie proximale du MSD avec antépulsion et abduction de l'épaule à M0-M1, dès l'admission le 11.07.2018 sur : • Irritation résiduelle C5 droite • Status post décompression C4-C5 et spondylodèse C2-C7 • Actuellement : biceps, abduction et rotation externe épaule D à M4, triceps à M5. Paresthésie. Paresthésie main et pied droit. Paresthésie périorbitaire. Paresthésies. Paresthésies. Paresthésies. Paresthésies. Paresthésies de l'hémicorps gauche. Paresthésies d'origine indéterminée le 28.08.2018 : • pas d'argument pour une origine neurologique • diagnostic différentiel : psychosomatiques sur situation émotionnelle difficile. Paresthésies du bras gauche sur un possible conflit radiculaire. DD : fonctionnel. Paresthésies du membre supérieur droit d'origine indéterminée le 28.08.2018 • pas d'argument pour nouvel AVC selon le spécialiste (Dr. X).diagnostic différentiel neuropathie nerf médian Paresthésies du membre supérieur gauche. Paresthésies gauches. Paresthésies généralisées. Paresthésies hémiface gauche et du membre supérieur gauche d'origine indéterminée le 12.08.2018 avec : • NIHSS à 0 à l'arrivée aux urgences. Paresthésies membre supérieur droit. Paresthésies MS et céphalées d'origine indéterminée le 27.08.2018 • chez patiente avec AVC ischémique cérébelleux G le 13.07.20158 sur dissection vertébrale V3-V4 Paresthésies, palpitations, anxiété. Paresthésies transitoires le 21.08.2018 DD : • accident ischémique transitoire (diagnostic privilégié). • crise d'épilepsie partielle. • trouble fonctionnel aspécifique. Parkinson Syndrom unter Madopar 250 3x/Tag Ektasie der Aorta ascendens bis zu einem Durchmesser von etwa 4,1 cm. Schwere atheromatöse Verkalkungen der Koronararterien. Paronychie aiguë face médiale O1 pied gauche le 24.08.2018. Paronychie aiguë médiale doigt I pied gauche, au décours. Paronychie post-traumatique avec plaie hyper bourgeonnante de la base de l'ongle de D1 main droite le 04.08.2018. Parotidectomie exofaciale gauche. Parotidectomie partielle gauche le 23.08.2018. Parotidite virale bilatérale. Paroxysmes tachykardes VHF, première épisode enregistrée avec : • EKG : Paroxysme de tachycardie VHF, HF 106-116/min, position de gauche, QRS étroit, quelques VES, épisodes de tachycardie SR avec AV-Block II, pas de troubles de repolarisation, R/S-Umschlag en V3 • cvRF : AH sous Amlodipin 5mg et Irbesartan 300mg, FA : inconnu, non-fumeur, pas de DM, pas d'obésité • Troponin T négatif • CHA2DS2VASc 3 Partielle distraction-fracture C4-C5 au 30.06.2018 après chute d'un fauteuil roulant Pas connus Pas connus Pas d'ablation de fils car résorbables Suivi en hématologie comme prévu Pas d'antécédent chirurgical Pas d'antécédent chirurgical Pas d'antécédent chirurgical Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antécédents pathologiques Pas d'antibioprophylaxie en raison de la dilatation très rapide Pas d'antibiothérapie. Pas d'antibiothérapie au vu du manque de symptôme. Urotube. Pas d'antibiothérapie. Urotube. pas d'argument pour appendicite ou pyélonéphrite Stix/sédiment négatif Uricult stérile Traitement symptomatique Reconsulter si péjoration de l'état général ou signes d'alarme pas d'argument pour cause ischémique, infectieuse ou ophtalmique Résolu spontanément Consulter chez le pédiatre ou aux urgences si symptômes similaires Pas d'argument pour ECA. TR pas fait mais patiente dit que transit régulier. Hétéro-anamnèse avec belle-fille : mémoire ancienne correcte, mais mémoire récente de plus en plus difficile progressivement depuis des mois. Depuis mai 2018, est en attente d'une place en maison de repos. Sédiment urinaire : pas d'infection. ATT • bilan cognitif à prévoir. Pas d'argument pour une nouvelle imagerie (patient a bénéficié d'une radiographie standard sans particularité). Pas d'arguments pour effectuer l'imagerie. Consignes de reconsultation. Ad IRM par le médecin traitant si persistance malgré l'antalgie. Pas d'arguments pour une couverture d'ongle artificiel, arrêt de travail, protection de l'ongle, suite de prise en charge chez le médecin traitant. PAS D'ARGUMENTS POUR UNE GASTROENTRITE D'ORIGINE BACTÉRIENNE, actuellement pas d'argument également pour une invagination (pas de vomissements, pas de masse abdominale, pas de sang dans les selles, dernières selles récentes), néanmoins au vu de la pâleur décrite par les parents au moment des douleurs ce matin, conseil de revenir aux urgences en cas de récidive de crise douloureuse pour effectuer une échographie abdominale. Pas d'atteinte du visus Traitement symptomatique par collyre anti-histaminique Reconsulte si péjoration ou si pas d'amélioration dans 3-4 jours. Pas d'attitude active de ma part. En cas de persistance des symptômes, une neurolyse de la branche superficielle du nerf radial pourrait être discutée. Jusque-là, traitement symptomatique. La patiente va reprendre son travail à 50 % de son taux habituel de 80 %, alors à 40 %, à partir du 3.9.2018. Une reprise du travail est prévue à 100 % dès le 24.9.2018. Prochain contrôle chez moi le 18.10.2018. Pas d'attitude active de ma part. Permission de toutes activités. Contrôle chez moi dans 6 mois le 13.2.2019. Pas de bilan souhaité par le patient. Pas de charge > 5-10 kg pendant 4-6 semaines Fils résorbables Pas de chute récente, marche avec rollator. Faiblesse des MI --> probable sarcopénie, expliquerait également la toux durant les repas. Pas de coagulopathie Pas de collection significative palpée. Désinfection par Pantosan et application de Fucidine ainsi que réfection du pansement. Poursuite du traitement local par la patiente. Explications données à la patiente qu'en cas d'apparition d'un état fébrile, de frissons ou d'une augmentation des signes inflammatoires, il faut reconsulter son médecin traitant ou le secteur ambulatoire des urgences. Pas de comorbidité Pas de conduite pendant 2 semaines Rendez-vous de suivi le 19.09 en ORL Consultation neurovasculaire de contrôle le 29.11.2018 à 14h30 avec une IRM le 19.11.2018 à 10h15 Rendez-vous à la consultation de Dr. Ionescu le 16.08.2018 à 15h Pas de contre-indication à la conduite, patient aimerait pourtant déposer le permis à l'OCN Contrôle en neurologie le 03.08.2018 au CHUV Contrôle en orthopédie le 9.8.2018 à 14h avec radiologie de contrôle au HFR Contrôle chez Dr. Vaney le 12.09.2018 à Meyriez à 14h Suivi ambulatoire pour le sevrage alcoolique par le médecin traitant Pas de contrôle prévu, cependant, la patiente est avertie de reconsulter en cas de mauvaise évolution. Pas de corps étranger intra-oculaire Régression complète de la cellulite périorbitaire Poursuite du traitement de Truxal 4x/j durant encore 5 jours, si pas d'amélioration consultation ophtalmologique. Pas de déficit actuellement. Douleur chronique à 4/10, sans effet des traitements anti-douleurs y compris morphine. Avait déjà arrêté son traitement de Targin en mai car ne voyait pas de différence s'il le prenait ou non. ATT • bilan chute Pas de déficit associé. Antalgie aux urgences avec morphine per os 10 mg et Voltaren 50 mg. Ré-explication de la gestion de la douleur, de l'utilité des réserves et transmission d'un schéma douleur avec échelle visuelle analogique (visage). Pas de déficit associé. Antalgie aux urgences avec morphine per os 5 mg avec disparition des douleurs. Majoration de l'antalgie (Targin 25 mg 2x/j). Ré-explication de la gestion de la douleur, de l'utilité des réserves à domicile. Pas de déficit neurologique. (H.I.N.T.S.: Head-Impulse anormal - Nystagmus (Nystagmus provoqué en regard à gauche, phase rapide vers la gauche, épuisable. Test-of-Skew négatif). Manoeuvre Hallpike positive en bascule à droite : nystagmus rotatoire battant vers le sol avec 5 sec de latence durant environ 10 sec, accompagné de vertige, pas de symptôme en bascule à gauche. Manoeuvre Semont : vertiges, nausées ad Motilium. ECG : cf annexe. Laboratoire : cf annexes. Betaserc à domicile. Pas de déficit neurologique. Manoeuvre de Dix-Hallpike à droite : déclenchant des vertiges, mais pas de nystagmus observé. Manoeuvre de Semont. Betaserc 8 mg. Prendre un rendez-vous avec l'ORL traitant, le Dr. X cette semaine. Arrêt de travail pour cette semaine, jusqu'au 19.08.2018. Pas de déficit sensitivomoteur, pas de syndrome de la queue de cheval. CT cérébral et thoraco-abdominal le 20.08.2018 à Morges (imagerie PACSEE) : allure ancienne de la lésion. Avis orthopédique, team Spine : prise en charge ambulatoire avec antalgie adaptée, arrêt de travail, mobilisation selon douleurs et contrôle radio-clinique à une semaine en team Spine. Pas de déficit sensitivomoteur. Poursuite de l'antalgie simple et de la physiothérapie avec suivi clinique chez son médecin traitant. Pas de déshydratation clinique. Gazométrie avec pH et électrolytes alignés. Hodan boit un peu (50 cc) et a une bonne diurèse durant sa permanence aux urgences. TIP le 06.08.2018 : Gazométrie alignée. Boit 50 cc et miction de 100 cc durant sa permanence aux urgences. Pas de déshydratation clinique. Hydratation avec lait maternel et surveillance de la disparition de l'hypercromie. Pas de facteur de risque cardiovasculaire. Pas d'antécédent chirurgical. Pas de fécalome au TR. ATT • évaluer clyssie et laxatif p.o. dès que épisode aigu passé • Éviter opiacés pour antalgie. Pas de fracture visualisée sur les radiographies papiers apportées par le patient. Poursuite du port de l'attelle Aircast durant 3 semaines lors de la pratique du sport. Physiothérapie, 9 séances. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Pas de fracture. Avis ortho (Dr. X) : immobilisation avec attelle velcro poignet. Contrôle clinique dans 10 jours par le Dr. X. Pas de fracture. Désinfection, AL, champage. Exploration de la plaie. Pas d'atteinte des structures profondes. Rinçage NaCl + bétadine. Zinacef 1.5 g IV • Suture 4 points sous-cutanés inversés 3.0 avec Vicryl 3.0 • Rapprochement par 5 points cutanés simples à l'Ethylon 3.0 Co-Amoxicilline 1 g 2 fois par jour pendant 3 jours et antalgie en réserve. Attelle Splintpod, cannes anglaises et décharge complète du MID. Clexane prophylactique. Pas de lésion osseuse visualisée. Immobilisation par attelle en huit pour 2 semaines suivi d'une syndactylie pour 4 semaines. Suivi régulier dans notre service. Pas de lésions visibles au niveau de la boîte crânienne. Examen neurologique normal, comportement normal. Réévaluation à 13 heures (4 heures après l'événement) sans particularités. Feuille de surveillance neurologique donnée à la maman. Pas de médicament prolongeant le QT. Pas de mesure particulière de ma part. Attitude expectative. Prochain contrôle au besoin au mois de novembre pour refaire le point. Pas de modification de traitement. Pas de nouveau méchage, ad douches itératives 3-4x/jour. Contrôle chez le médecin traitant. Pas de nouvelles investigations. Pas de ponction articulaire : origine traumatique prouvée, pas de nécessité d'exclure cause micro-cristalline ni septique. Immobilisation probablement pas tolérée par le patient au vu du diagnostic principal. Anti-inflammatoire pour traitement symptomatique. Suivi clinique. Pas de port de lentilles pendant 1 semaine. Floxal 3x/j, pendant 1 semaine. Pas de prise en charge particulière. Dafalgan/Algifor si fièvre, Féniallerg si démangeaisons. Pas de rapports sexuels, ni tampons intra-vaginaux, ni bains dans la piscine ni baignoire pendant 3 semaines. Contrôle échographique le 18.09.2018 à 13 h 30 à notre consultation US. Contrôle de pilule le 14.11.2018 à 8 h 15 à notre consultation ambulatoire. Pas de red flag, réassurance, conseil de venir reconsulter en cas de persistance des symptômes ou d'aggravation. Pas de rendez-vous prévu d'office. Fils résorbables. Pas de reprise de l'aspirine vu anticoagulation par Xarelto. PAS DE REPRISE DU SINTROM ! Pas de saignement actif. Pas d'autre mesure nécessaire. Pas de saignement actif. Pas d'autre mesure nécessaire. Pas de screening à faire en urgence, au vu du temps d'incubation il paraît improbable que les symptômes actuels soient dus au contact avec la souris morte. Consilium avec infectiologue le 12.08 matin, parents à rappeler. Pas de sevrage souhaité. Pas de signe de descellement. Implant en place. Pas de migration des implants. Pas de signe de labyrinthisation. Traitement symptomatique. Conseil de reconsulter en cas d'évolution défavorable d'ici 4 jours, ou apparition d'état fébrile/vertiges. Pas de Syntrom le 08.08. ATT : • réinstaurer Sintrom selon INR. Pas de sport de contact pour 4 semaines. Ultrason de contrôle dans 4-6 semaines, le 07.09.2018, à jeun et vessie pleine. Consultation chez le Dr. X à prendre après l'ultrason de contrôle (+41 26 347 47 27, Urologie Fribourg, Grand-Places 16, 1700 Fribourg). Pas de sport (fitness et kart) pour 2 à 3 semaines supplémentaires. Il pourra ensuite reprendre graduellement les activités physiques, sans port de charges lourdes. Dernier contrôle radio-clinique dans 6 à 8 semaines pour réévaluer les douleurs en correspondance de la styloïde radiale et la consolidation de l'os à ce niveau. Pas de suspicion clinique de fracture. Désinfection, champage, anesthésie en bague et réalisation de 3 points de suture au Prolène 5.0. Adulte hémostatique. Immobilisation. Contrôle chez le médecin traitant à 8-10 heures pour retrait des points de suture. Pas de suture. Rinçage de bouche avec Hextril. Pas de Thiamine donnée aux urgences en raison d'une notion d'une vasculite allergique. Hospitalisation avec Seresta d'office et en réserve. Surveillance sevrage. Pas de thromboprophylaxie par héparine. Bottes anti-thrombotiques. Pas de traitement antidépresseur car refusé par le patient. Pas de traitement sans lésion visible, suivi clinique. Pas de traitement, suivi clinique. Pas de transfusion sanguine selon décision du patient (réfléchi actuellement). Pas de prophylaxie anti-thrombotique. Pas d'extériorisation. Bilan d'anémie à faire en ambulatoire si pas déjà fait. Pas d'extériorisation. Pas de Konakion donné. ATT • pas de Sintrom ce soir, INR demain (carnet de Sintrom dans le sac de Mme. Y). • Stop Metronidazole. Pas d'hydratation inaugurée au vu de la dégradation rapide de l'état général. Pas d'idéation suicidaire actuellement, pas de consult psy aux urgences. ATT • prévoir consultation psychogériatrie durant l'hospitalisation. Pas d'indication à introduction traitement AC en raison de la thrombocytopénie et de la mauvaise compliance.Att: Ad éventuel Holter pendant l'hospitalisation selon compliance. • Pas d'indication chirurgicale en urgence vu l'absence de déficit neurologique et de symptomatologie actuelle. Vu le doute de lésion tumorale, nous décidons, même si une hernie n'est pas complètement exclue, d'effectuer une IRM de contrôle dans 6 mois. Nous restons à disposition en cas de besoin. • Pas d'indication chirurgicale actuelle ultérieure. Surveillance de la plaie. Nous reverrons le patient la semaine prochaine pour un contrôle clinique. • Pas d'indication chirurgicale au vu de l'absence de douleur ou autre symptôme. Pas de procédure particulière à instaurer pour l'instant. Nous allons discuter avec nos collègues radiologues d'une éventuelle indication à réaliser un CT centré sur les 2 vertèbres concernées. Nous recontacterons la maman de Marine pour lui faire part de leur décision. • Pas d'indication chirurgicale au vu de l'absence de fracture instable, lésion ligamentaire, ni syndrome neurologique. Néanmoins, on explique au patient que malgré qu'il s'agit d'une contusion avec un œdème du corps vertébral sans tassement évident, les douleurs peuvent persister jusqu'à 2 voire 3 mois. Un traitement conservateur avec repos, sans effort, sans travail, sans port de poids doit être respecté jusqu'à la prochaine consultation. Prolongation de l'arrêt de travail. Prescription de Mydocalm. Nous le reverrons dans 4 semaines pour des radiographies de contrôle. Entre-temps, nous restons à disposition. • Pas d'indication chirurgicale au vu de l'amélioration à 4 mois de la chute. Nous expliquons au patient que la sténose L4-L5 retrouvée à l'IRM est quelque chose d'antécédent à l'accident. La chute peut avoir déclenché les douleurs dans la jambe, mais la discopathie avec la sténose canalaire est génétique et il ne s'agit pas de quelque chose de post-traumatique. Nous lui prescrivons de la physiothérapie. En ce qui concerne le travail, après 4 mois d'arrêt, nous lui conseillons d'essayer une reprise à 50%. Nous le reverrons à la fin septembre pour évaluer une reprise à 100%. • Pas d'indication chirurgicale concernant le méningiome au vu de la stabilité radiologique et l'absence de symptomatologie. Nous prions le service d'endocrinologie de bien vouloir convoquer la patiente pour un bilan hormonal complet. Prochain contrôle clinique le 22.08.2019. • Pas d'indication chirurgicale en urgence au vu de l'absence de déficit de force. Nous expliquons à la patiente le cadre radiologique. Actuellement, au vu de la légère amélioration, nous ne posons pas d'indication à une infiltration ou autre procédure. Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois. • Pas d'indication chirurgicale en urgence au vu de l'absence de déficit neurologique et la petite taille de la protrusion discale. Néanmoins, le patient a bénéficié d'une infiltration dans le foramen L2-L3. Pour désenflammer le nerf L3 coincé par la protrusion discale, il faut effectuer une infiltration du foramen L3-L4 où le nerf L3 sort. Pour cette raison, nous mettons le patient sous cortisone durant 10 jours avec une protection gastrique et un myorelaxant, et on le reverra après l'infiltration foraminale L3-L4 gauche sous scanner. Entre-temps, nous restons à disposition. • Pas d'indication chirurgicale en urgence. On organise une IRM de la colonne cervicale afin d'écarter la présence d'une hernie discale. Dans l'intervalle, prescription d'un schéma dégressif de cortisone sur 10 jours sous protection gastrique. Prochain contrôle suite à l'IRM. • Pas d'indication chirurgicale en urgence. Pour le moment, on essaye un traitement médicamenteux bien ciblé avec de la Dexaméthasone, protection gastrique et Lyrica à dosage progressif. On décide de répéter une infiltration pour le nerf L5 avec infiltration du foramen L5-S1 gauche. On reverra le patient par la suite pour discuter du résultat. En cas d'absence d'amélioration clinique, une intervention chirurgicale sera à discuter. Prolongation de l'arrêt de travail. • Pas d'indication chirurgicale en urgence. Prescription de myorelaxants pour les douleurs cervicales et un schéma de corticoïdes sur 10 jours pour tenter de calmer la radiculopathie C6 D. Prescription également de Toradol avec une protection gastrique. Concernant la problématique lombo-sacrée, nous organisons une IRM lombaire et sacro-coccygienne avec séquences STIR pour dater la lésion isthmique L5 et la fracture du sacrum. • Pas d'indication chirurgicale en urgence vu l'absence de déficit neurologique. Jusqu'à présent, le patient n'a jamais bénéficié de traitement corticoïde ni d'infiltration. Avant de lui proposer une intervention chirurgicale, nous organisons dans un premier temps une infiltration foraminale L5-S1 G. Prochain contrôle suite à l'infiltration. Dans l'intervalle, prolongation de l'ordonnance d'Olfen et arrêt de travail à 100%. • Pas d'indication chirurgicale en urgence vu l'absence d'évolution radiologique et vu la bonne évolution clinique. Sur l'IRM, pas de signe de fracture pathologique. On rajoute du Midocalm à prendre en cas de contracture musculaire. Nous reverrons le patient pour un nouveau contrôle dans 4 semaines. • Pas d'indication chirurgicale. La patiente présente un débalancement sur le plan coronal pour lequel on ne propose pas de correction chirurgicale. Physiothérapie et massages. Pas d'ultérieur contrôle, mais nous restons à disposition. • Pas d'indication chirurgicale pour cette patiente. Nous discutons avec elle d'une éventuelle infiltration sacro-iliaque G, ce qu'elle refuse pour l'instant au vu des douleurs plutôt à bascule. Nous l'adressons par contre au Dr. X pour une prise en charge chiropractique. Du point de vue psychologique, Mme Y nécessite également un suivi. Elle contactera donc le centre ambulatoire RFSM pour prise en charge. • Pas d'indication chirurgicale pour le moment. Prescription de physiothérapie pour rebalancement postural, natation, nordic walking ainsi que des exercices d'allongement musculaire. Au vu du débalancement postural sagittal complexe, nous demandons l'avis du Professeur X à Zürich. Prochain contrôle dans 6 mois. • Pas d'indication chirurgicale pour l'instant. Nous rassurons le patient et l'incitons à adapter son hygiène de vie avec école du dos, stretching et renforcement de la sangle abdominale afin d'éviter l'aggravation des douleurs et des phénomènes dégénératifs. Co-Dafalgan en réserve. Nous lui déconseillons la pratique d'infiltration dans la colonne en raison de la lipomatose (risque d'hématome). Prescription de physiothérapie. Prochain contrôle dans 3 mois. • Pas d'indication chirurgicale prévue actuellement au vu de la diminution des douleurs. Nouvelle radio avec contrôle dans 6 semaines. Nous restons à disposition en cas d'aggravation des douleurs. Prescription de physiothérapie mais nous déconseillons les manipulations chez un chiropraticien. • Pas d'indication chirurgicale vu la stabilité clinique. M. Y va débuter les séances de physiothérapie cet automne. Nous restons à disposition pour le revoir en cas de mauvaise évolution, sinon, pas de nouveau contrôle prévu. • Pas d'indication pour une imagerie (pas de red flags). Antalgie. Physiothérapie. Gym du dos, renforcement de la sangle abdominale. Consignes de reconsulter en cas d'apparition de red flags. • Pas d'indication pour une prise en charge chirurgicale, vu la stabilité clinique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de besoin et pour une éventuelle discussion quant à la décompression du canal cervical en cas de nécessité. • Pas d'injection de Rhophylac au cours de la grossesse. Mère: Rhésus négatif. Enfant: Rhésus positif. Rhophylac le 11.08.2018. • Pas d'introduction de bétabloquant. Monitoring cardiaque 24h.Pas d'introduction traitement anticoagulant en raison de la thrombocytopénie et de la mauvaise compliance Holter à rediscuter Pas d'investigation selon le souhait de la patiente. Pas d'investigation supplémentaire au vu de l'âge et des comorbidités. Pas d'investigation supplémentaire souhaitée par le patient au vu du caractère fluctuant et du faible impact sur sa capacité fonctionnelle de base. A réévaluer si péjoration. Pas d'investigations vu l'absence de conséquence thérapeutique. Pas d'opération ni hospitalisation. Eczéma atopique. Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive à RSV en février 2017. Pas d'opération vu l'âge et le contexte global (discuté avec les proches le 30.07.2018). Pas d'otite visible au CT-scan. Pas d'oxygénothérapie, pas d'High Flow, monitoring, gazométrie dans la norme. Pas d'US MI (pas d'argument clinique pour une thrombose profonde). Traitement local. Pas faits. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Pas faits aujourd'hui. Passage à des soins de confort en raison du diagnostic principal. Passage de calcul biliaire. Passage en TV non soutenu (6 complexes) le 20.08.2018. Pat ist schon unter Tambocor 100mg bei unklaren Rhythmusstörungen Rücksprache mit dem DA Kardiologie, HFR Kantonspital: • Beginn mit B-Blocker Beloc Zok 25mg + OAK mit Xarelto 20mg bei guter Nierenfunktion Aspirin cardio während der Therapie mit Xarelto pausiert Besprechung und Standortbestimmung beim HA nächste Woche Patella alta bilatérale. Patellarspitzensyndrom. Pathologie : polype réséqué et biopsies caecales. Pathologie de la colonne lombaire distale (sacralisation), traitée par ostéopathie. Pathologie dépressive traitée par Efexor et Temesta. Pathologie dépressive traitée par Efexor et Temesta. Patient à jeun Nexium intraveineux 40mg bolus Pompe à Nexium à 8mg/h dès le 27.07.2018 Nexium 40mg 2x/j Patient à jeun Nexium intraveineux 40mg bolus Pompe à Nexium à 8mg/h pour 72h Reprise de l'alimentation le 30.07.2018 Patient admis en urgence à l'HFR Riaz le 01.07.2018 en raison de douleurs du genou D suite à un faux mouvement en position assise lors d'un souper un mois auparavant. Patient connu pour un status post PTG D révisée en 2015 sur fracture-enfoncement de l'implant fémoral post PTG à charnière RHK en août 2013. Les investigations mettent en évidence le diagnostic susmentionné et l'indication opératoire est posée. Dès lors, transfert du patient à Fribourg le 03.07.2018. L'intervention chirurgicale se déroule le 04.07.2018, sans complications. Antibiothérapie par Clindamycine du 04 au 06.07.2018 selon ordre infectiologique. La microbiologie peropératoire du 04.07.2018 revient positives pour un Staph. epidermidis motivant une antibiothérapie par Vancomycine du 06 au 09.07.2018. Après revue des antécédents infectieux, nous retenons également, comme probable, une infection pluri-articulaire (à minima hanche G et genou D) avec dissémination par voie hématogène. En accord avec notre infectiologue, Dr. X, l'antibiothérapie est stoppée. Retour à domicile le 10.07.2018. Patient adressé par les urgences de l'HFR Riaz en raison de la suspicion de déchirure des abducteurs hanche D après avoir fait un mouvement de poussée de la cuisse D contre une table de coffrage pesant plus de 50 kg et entraînant une vive douleur en regard du grand trochanter irradiant jusqu'au genou D. Les investigations avec rx du bassin et de la hanche D ne montrent pas de lésion osseuse. Le patient est hospitalisé pour surveillance et antalgie. Un US de la hanche D réalisé le 24.08.2018 permet d'exclure une rupture tendineuse complète. Au 2ème jour d'hospitalisation, les douleurs sont en nette diminution. Retour à domicile le 24.08.2018. Patient avec cécité complète oeil G. Depuis quelque temps, rougeur et écoulement purulent, gêne, sans douleur. nettoyage oeil + floxal aux urgences. ATT • nettoyage oeil 2x/j • Floxal occulaire 4x/j oeil G Patient averti des complications possibles (anurie aiguë dans les 6h, nouvelle sténose du méat) et préfère continuer le suivi en ambulatoire. Patient coronarien tritronculaire ayant déjà eu 15 coronarographies dans le passé, admis depuis Riaz via fast track STEMI (sus-décalage transitoire en aVR). Il est réveillé au matin par une douleur angineuse typique accompagnée de palpitations. Après traitement initial comprenant une charge d'Aspegic, Plavix et Héparine, il est transféré directement en salle de cath. La coronarographie ne montrant pas de nouvelle lésion, l'évènement est attribué à un NSTEMI sur fibrillation auriculaire rapide. Le fait que l'ECG s'est quasi normalisé à Riaz après cardioversion spontanée parle en faveur de cette origine. Un traitement endovasculaire n'est pas entrepris. La surveillance rythmique post-coronarographie ne démontre pas de troubles de rythme malin, les enzymes cardiaques sont peu élevées, mais encore à suivre. La fibrillation auriculaire est cardioversée peu après l'arrivée aux urgences de Riaz. Nous majorons le traitement de bétabloqueurs, bien supporté lors de la surveillance aux soins intensifs de 8 heures. Il s'agit à priori de la première épisode de FA, favorisée par une hypokaliémie à 2,7 mmol/l. L'indication à une anticoagulation est à évaluer en cas de récidive, et selon les observations du médecin traitant, à contacter. L'origine de l'hypokaliémie reste peu claire, en absence d'élément anamnestique pour une perte digestive ou rénale. Le taux de potassium est à la hausse après charge iv et sous substitution p.o. Le patient est transféré à Riaz, médecine interne, lit monitoré, pour encore une nuit de suivi d'arythmie, notamment pour exclure une récidive de FA. Patient de 17 ans en bonne santé habituelle qui est amené en ambulance suite à une crise tonico-clonique (témoignée par les Samaritains) de la durée d'une minute cet après-midi à 16.45 pendant qu'il jouait au football. Ce matin, il a bu 3 bières et 2 verres de Suze. Pas de perte d'urine ni de selles, pas d'autres facteurs déclencheurs à l'anamnèse. Il se rappelle d'être chuté, mais sans avoir de prodromes, puis se rappelle quand il s'est réveillé. Status: ORL: légère signe de morsure au niveau de la langue. Pas de saignement actif. oreilles: pas de hémotympan. cardio: B1 B2 bien frappés sans souffles, pas OMI. pulm: MVS. abdo: abdomen souple indolore sans défense ni détente, bruits dans la norme. neuro: force et sensibilité conservées aux 4 membres, ROT dans la norme, oculomotricité dans la norme, pupilles iso iso. Ostéo-articulaire: pas de douleur à la percussion de la colonne. Pas de douleur à la nuque. Pas de douleur aux autres articulations. cutané: pas de plaie ni d'hématomes. Nous effectuons un examen de laboratoire qui montre une rhabdomyolyse avec des CK à 429, lactate à 6.4. Après avis Dr. X, nous effectuons un CT cérébral injecté qui est dans la norme. Étant le scanner dans la norme, pas de traitement à introduire. Le patient reste hospitalisé à l'ELM pour surveillance jusqu'à demain matin avec surveillance neurologique aux 3 heures. Après accord de Dr. X, un EEG est prévu pour lundi à 8h, le patient devra être aux admissions au cantonal à 7h30. Un arrêt de travail est déjà fait jusqu'à lundi. Le patient ne pourra pas conduire jusqu'à nouveaux avis. Patient de 17 ans en bonne santé habituelle qui est amené en ambulance suite à une crise tonico-clonique des quatre membres devant témoins (Samaritains) d'une durée d'une minute cet après-midi à 16.45 pendant un match de football. Il en a résulté une morsure de langue avec un petit saignement buccal. Pas de perte d'urine ni de selles. Ce matin, il a bu 3 bières et 2 verres de Suze. Pas d'autres facteurs déclenchants à l'anamnèse. Au status, les paramètres vitaux sont dans la norme. Morsure latérale linguale. Pas de saignement actif. Pas d'hémotympan. Le reste du status, notamment neurologique, est dans la norme. Des CK à 429 U/l et des lactates à 6.4 mmol/l confirment raisonnablement la crise convulsive inaugurale. Sur proposition de la Dr. X, nous effectuons un CT scan cérébral natif et injecté qui est dans la norme. Le patient reste hospitalisé à l'ELM pour surveillance jusqu'au lendemain. Un EEG est prévu pour le lundi 27.08.2018 à 08h00. Le patient ne pourra pas conduire jusqu'à avis neurologique. Monsieur Pittet rentre à domicile le 26.08.2018. Patient de 18 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences pour un épisode de nausées suivi de palpitations ayant débuté le soir alors qu'il regardait la TV, couché sur le canapé, d'une durée de 15 minutes. Sa fréquence cardiaque est alors de 150/min. À l'arrivée aux urgences, nouvel épisode de palpitations suivi de trois autres épisodes d'une durée de quelques secondes, accompagnés de sensation d'oppression thoracique qui s'amende en même temps que l'arrêt des palpitations. Le patient décrit un épisode similaire il y a deux ans, résolu spontanément, pour lequel il avait bénéficié d'un Holter dont les résultats ne lui sont pas connus. Pas d'autres symptômes. À l'examen clinique d'entrée, patient normocarde, normotendu, afébrile. À noter des tensions conservées lors des passages en tachycardie. Sur le plan cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, pas de souffle ausculté, pas de souffle carotidien, pas d'oedème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Pouls périphériques palpés. À l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Du point de vue neurologique, pas de signe de latéralisation. Un ECG fait pendant un épisode de tachycardie montre une tachycardie auriculaire paroxystique unifocale à 133 bpm. Le patient se cardioverse à chaque fois spontanément. Le bilan biologique montre uniquement une hypokaliémie à 3.4 mmol/l, substituée per os, avec une valeur de 4.5 mmol/l le 23.07.2018, et la TSH est normale à 2.58 mU/l. Aux urgences, le patient reçoit un comprimé de Bilol 5 mg. En raison des épisodes répétés de tachycardie, le patient est hospitalisé en lit monitoré pour surveillance et un avis cardiologique est demandé le 23.07.2018 au Dr. X qui conclut à une tachycardie auriculaire paroxystique unifocale. Il propose de revoir le patient en ambulatoire pour une échocardiographie trans-thoracique le 30.07.2018 à 10h30 à Riaz. Monsieur Clerc regagne son domicile le 23.07.2018, avec une ordonnance de Bilol 5 mg en réserve, si récidive. Patient de 18 ans hospitalisé électivement pour l'intervention susmentionnée. L'intervention chirurgicale se déroule le 31.07.2018, sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Rx postop satisfaisantes. Les plaies opératoires évoluent favorablement. Mobilisation avec la physiothérapie. Retour à domicile le 04.08.2018. Patient de 25 connu pour une rectocolite ulcéreuse qui a été hospitalisé en 07/2018 pour une gastroentérite puis 2 semaines plus tard pour une atteinte oligo-articulaire de la maladie inflammatoire. À la maison, le traitement d'Arcoxia n'a pas fait effet sur les arthralgies mais le patient a souffert d'une dyspepsie et a donc arrêté le traitement. Actuellement, le patient se présente pour des arthralgies invalidantes et une toux sèche en péjoration. Le diagnostic d'une oligo-arthrite surtout des deux chevilles et du genou gauche est retenu lors de l'entrée. D'après nos collègues de la rhumatologie, l'arthrite connue en péjoration ne nécessite pas de ponction articulaire au vu du bilan complet récemment effectué. Nous introduisons le Solumedrol i.v. en accord avec les collègues de la gastroentérologie et la rhumatologie et nous faisons le relais par de la Prednisone p.o. avec une bonne évolution. Sur le plan digestif, le patient reste stable sans plaintes abdominales. Un traitement avec Remicade est refusé actuellement. Cela sera rediscuté en ambulatoire après une colonoscopie prévue le 06.09.2018. Vu la toux sèche en péjoration et le risque augmenté de troubles thrombo-emboliques, le bilan est complété avec un CT thorax. Une embolie pulmonaire est exclue mais le diagnostic d'une trachéite est retenu. Une bronchoscopie est faite en accord avec nos collègues de la pneumologie qui montre une inflammation qui correspond histologiquement à une atteinte de la recto-colite ulcéreuse. Sous corticothérapie, nous retenons une nette diminution de la toux. Sur le plan général, Monsieur Bianchi présente une amyotrophie importante des membres suite à l'immobilisation prolongée. Il bénéficie de physiothérapie et une réhabilitation musculo-squelettique est prévue à Billens. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Patient de 36 ans, connu pour une hernie hiatale de 3 cm, avec une dernière gastroscopie en 2016 sans signe d'œsophagite aiguë, sans dysplasie, avec l'absence d'Helicobacter pylori à la coloration Giemsa et avec un status post-pose de clip gastrique à New York (saignement sur Mallory-Weiss) en 2016, qui a consulté pour une symptomatologie d'épigastralgies et de vomissements s'étant amendée sous traitement de Nexium, Primpéran et Zofran. Durant la nuit, il présente une recrudescence de la même symptomatologie, avec des épigastralgies à 7/10 constantes, une sensation de gaz bloqués dans l'estomac et une dizaine d'épisodes de vomissements biliaires, sans trouble du transit, sans hématémèse ou hématochézie. Perte de l'appétit depuis hier. Pas de symptômes urinaires, pas de fièvre, pas d'autres plaintes. À l'anamnèse, le patient dit présenter des symptômes similaires tous les 2 mois, motivant souvent des consultations aux urgences. Sur vos conseils, il a pris rendez-vous auprès d'un psychiatre pour le 30.08 prochain. Il dit consommer jusqu'à 5 bières le week-end et 1 bière tous les 2 à 3 jours la semaine. Notion de pancréatite alcoolique en 2011. Pas d'autres substances. À l'examen clinique d'entrée, TA 136/99 mmHg, fréquence cardiaque 72/min, saturation 99%, température 37.3°C. Patient déshydraté, algique. Au status abdominal, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité, l'abdomen est souple, sans défense ni détente. Douleur à la palpation épigastrique. Murphy négatif. Loges rénales souples et indolores. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. Le bilan biologique se révèle aligné, à l'exception d'une leucocytose à 16.9 G/l et d'une hypokaliémie à 3.1 mmol/l. Les tests hépato-pancréatiques sont également alignés. Nous administrons 10 mg de Primpéran iv et 4 mg de Zofran iv aux urgences, ainsi que du Nexium 40 mg iv, sans aucun effet sur les symptômes. Au vu d'un patient restant extrêmement symptomatique, il est hospitalisé pour traitement symptomatique, substitution en potassium et suivi clinique, avec une évolution favorable.Vu qu'il s'agit d'un problème chronique qui a déjà été investigué à plusieurs reprises et vu l'évolution favorable, sans présence de red flags, nous renonçons à des investigations supplémentaires dans l'immédiat. Nous vous proposons éventuellement de compléter le bilan par une recherche de porphyrie (porphobilinogène et porphyrine dans les urines de 24 heures). Monsieur Remy regagne son domicile le 13.08.2018. • Patient de 4 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales depuis 4 heures environ. À l'examen clinique, on retrouve des douleurs abdominales en fosse iliaque droite avec défense sans détente. Le bilan biologique montre une CRP <5 mg/l, leucocytes 12.8 G/l. Signe typique d'appendicite à l'US. Avis de Dr. X : transfert aux urgences pédiatriques HFR Fribourg, où le petit patient se rend accompagné de ses parents. • Patient de 46 ans, connu pour une réduction de l'acuité auditive à droite et surdité gauche dans un contexte de syndrome BOR, qui consulte aux urgences en raison de nausées, de vomissements en petites quantités, ainsi que d'un état fébrile depuis la nuit du 13.08.2018. Il relate des crampes abdominales le 10.08.2018, accompagnées également de nausées, symptomatologie qui a disparu dans la soirée sur prise d'Algifor. Le reste de la famille du patient a mangé les mêmes aliments, sans présenter de symptomatologie. À l'admission, patient fébrile à 38,6°. L'abdomen est souple, légèrement douloureux sur le parcours du côlon, surtout en fosse iliaque gauche, sans défense, ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Signes de Murphy, de Rovsing, de McBurney et du Psoas négatifs. Au toucher rectal, pas de selles, ni de sang ou de douleur. Loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique montre une leucocytose à 13,8 G/l et une CRP à 21 mg/l. Les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. La créatinine est à 111 umol/l chez un patient connu pour un syndrome BOR. Le sédiment urinaire est propre. Le CT montre un défaut de rotation du rein gauche dans le cadre du syndrome BOR, il n'y a pas de lithiase rénale, ni de signe de diverticulite ou d'appendicite, l'appendice étant tout à fait calme. Monsieur Reale est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance clinique et biologique. Le laboratoire révèle une fluctuation de la CRP passant de 21 à 126 mg/l pour diminuer à 73 mg/l. À la sortie, cette valeur s'élève à 133 mg/l. L'évolution clinique est toutefois favorable, les selles diarrhéiques présentées en cours de séjour étant taries à la sortie. L'examen bactériologique des urines révèle la présence de Campylobacter jejuni. Nous discutons du cas avec Dr. X, infectiologue, qui ne propose pas de traitement antibiotique d'emblée, l'évolution clinique favorable suggérant une résolution de l'infection. Le 16.08.2018, le patient regagne son domicile avec une fonction rénale corrigée. Nous proposons à Monsieur Reale de prendre rendez-vous à votre consultation le 20.08.2018 en vue d'un contrôle clinique et biologique (CRP). En cas de persistance de la symptomatologie, une antibiothérapie par Klacid devra être instaurée. • Patient de 51 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux urgences suite à un épisode de dysarthrie et d'aphasie vers 23h, d'apparition subite, objectivé par son entourage, d'une durée totale de 5 minutes. Alors qu'il était à un anniversaire et qu'il avait consommé quelques verres d'alcool, le patient décrit l'impression brusque d'une sensation vertigineuse d'une durée de 5 secondes, suivie d'un état de tétanie, avec dysarthrie, aphasie et difficulté à comprendre ce que son entourage lui disait. Son épouse le décrit comme brusquement figé, avec la bouche béante, le teint grisâtre et dans l'impossibilité de parler durant 5 minutes. Il récupère ensuite complètement, avec toutefois une grande fatigue selon son épouse. À l'anamnèse, pas de trouble visuel, pas de trouble moteur ou sensitif, pas de paresthésie, pas d'autres symptômes, notamment pas de douleurs rétrosternales ni de palpitations. À son arrivée aux urgences, le patient est complètement asymptomatique, son épouse le trouve également comme d'habitude. TA 138/83 mmHg, fréquence cardiaque 66/min, saturation 97%, température 35.8°. Au status neurologique, pupilles isocores et iso-réactives, champs visuels conservés, poursuite oculaire lisse, pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivo-moteur, force M5 dans tous les groupes musculaires. Réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire indifférent des deux côtés. Romberg stable. Barré et Mingazzini tenus. Épreuves cérébelleuses sans particularité. Dénomination d'objet sans particularité, pas de dysarthrie, pas d'héminégligence. NIHSS 0. Le reste du status est dans la norme. Le bilan biologique revient aligné, à l'exception d'une alcoolémie à 1.48 pour mille. La glycémie capillaire est à 6.5 mmol/l. L'ECG est normal. Suspectant un AIT, versus une intoxication alcoolique, nous effectuons un CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux qui exclut une hémorragie ou une lésion ischémique importante. Le patient est hospitalisé à l'ELM (lit monitoré) pour une surveillance rythmique, au bénéfice d'un traitement d'Aspirine cardio, avec une première dose de charge aux urgences. Au cours de l'hospitalisation nous ne constatons pas de trouble rythmique et le séjour se déroule sans complication. Le 13.08.2018, nous effectuons une IRM cérébrale qui est dans la norme, sans signe d'ischémie ou de collection, ni d'hémorragie. Nous concluons donc à un probable AIT sans séquelles et nous stoppons l'Aspirine cardio. Suite à une évolution clinique favorable, Monsieur Collaud regagne son domicile le 13.08.2018. • Patient de 54 ans amené aux urgences par l'ambulance en raison de fortes douleurs lombaires. Ces dernières ont débuté il y a quelques jours mais ne sont pas améliorées sous traitement de Tramal et Sirdalud. Ce matin, le patient n'est pas arrivé à se lever de son lit au vu de douleurs importantes. Il ne décrit pas d'état fébrile, pas de traumatisme mais un voyage en voiture récemment. Dans l'ambulance, le patient a reçu 300 mg de Fentanyl et 2 mg de Morphine. Le status neurologique montre une diminution de la sensibilité superficielle sur la face interne de la cuisse gauche, au niveau du genou, sans autre déficit. Le Lasègue est négatif des deux côtés. Le reste de l'examen clinique se situe dans la norme. Le patient est hospitalisé en médecine pour adaptation du traitement antalgique. L'IRM lombaire effectuée le 16.08.2018 montre une hernie discale L3-L4 gauche occasionnant très probablement un conflit disco-radiculaire avec la racine L3 à gauche pouvant expliquer les symptômes du patient. Au vu de l'évolution favorable sous l'antalgie instaurée, Monsieur Parisod regagne son domicile le 16.08.2018, avec poursuite de l'antalgie d'office durant 3 jours et physiothérapie en ambulatoire. • Patient de 55 ans, connu pour une hypercholestérolémie non traitée, ayant fait partie d'une étude au CHUV dans ce contexte, sans antécédent cardio-vasculaire, amené aux urgences le 01.08.2018 par son épouse suite à un probable traumatisme crânien le 01.08.2018 vers 17h30. À cette heure-là, Monsieur Colliard est sorti sous la grêle pour tenter de couvrir ses fleurs avec un parapluie et, selon un témoin, il aurait reçu plusieurs grêlons sur la tête et dans le dos. Suite à cela, il a hurlé et s'est plaint de céphalées explosives, sans souvenir de ce qui s'était passé. Il n'a pas présenté de perte de connaissance. Vous voyez le patient à son domicile et notez un status neurologique dans la norme. Vous nous l'adressez afin de compléter le bilan radiologique. À noter un épisode de vomissements durant le trajet en voiture.Aux urgences, le patient signale des céphalées frontales d'une intensité de 5-6/10 sans irradiation, sans nausée. Présence d'une amnésie circonstancielle, d'une désorientation temporelle et d'une amnésie antérograde (lorsqu'on lui dit quel jour il est, il ne s'en souvient plus quelques minutes après). A noter dans l'anamnèse familiale que ses deux soeurs ont fait un AVC ischémique, respectivement à l'âge de 30 ans et avant l'âge de 40 ans. Le patient n'a pas de diabète et pas d'hypertension artérielle. Il ne fume pas. L'épouse signale un stress important au travail. A l'examen clinique d'entrée, patient en état général conservé, calme, souriant parfois. Glasgow à 15/15, saturation O2 100% à l'air ambiant, fréquence respiratoire 16/minute, tension artérielle 147/95 mmHg, fréquence cardiaque 79/minute, température 36.5°C. Les status cardio-vasculaire et pulmonaire sont dans la norme. A l'examen neurologique, nuque souple, pupilles isocores et iso-réactives, nerfs crâniens dans la norme, force M5 aux quatre membres, sensibilité légèrement diminuée sur l'hémiface gauche et l'avant-bras droit, réflexes ostéotendineux normo-vifs et symétriques, réflexe cutané plantaire indifférent des deux côtés, tests cérébelleux (marionnettes, doigt-nez, talon-genou, Barré, Mingazzini) dans la norme, champ visuel conservé. Sur le plan ostéo-articulaire, pas d'hématome à l'inspection du crâne et de la face, pas de douleur à la palpation crânienne. Le bilan biologique est dans la norme, excepté une hypokaliémie légère à 3.3 mmol/l. L'ECG montre un QTc long calculé à 495 ms (pas d'ECG comparatif), sans autre anomalie. Nous effectuons un CT cérébral natif et injecté et des vaisseaux pré-cérébraux au vu de l'événement peu clair, de l'hypercholestérolémie non traitée et des antécédents familiaux, qui revient négatif. Nous suspectons sur la base de l'anamnèse et du status une amnésie globale transitoire. La désorientation et l'amnésie s'améliorent durant le séjour aux urgences, et les céphalées diminuent spontanément à 4/10. Le patient reçoit 1 g de paracétamol iv aux urgences, puis il est hospitalisé en médecine pour une surveillance neurologique aux 4 heures, et mis à jeun. L'IRM réalisée le 02.08.2018 montre une hyperdensité bilatérale au niveau de l'hippocampe, confirmant une amnésie globale transitoire. Au vu d'un examen neurologique strictement normal, Monsieur Colliard est autorisé à regagner son domicile le 03.08.2018, en bon état général. Patient de 57 ans, vivant seul à domicile, connu pour un AVC sylvien gauche en février 2011, qui est hospitalisé avec le désir de sevrage d'alcool et de nicotine. Depuis sept ans, sa consommation d'alcool a progressivement augmenté jusqu'à atteindre environ 1.5 l de vin par jour. Il aurait chuté en juin et cela l'a poussé à décider d'arrêter sa consommation d'alcool. Dernière consommation d'alcool le 04.08. Depuis l'arrêt, pas d'hallucination, sommeil correct. De plus, il a arrêté de fumer il y a 6 semaines et s'aide avec un traitement de Champix et patch de nicotine. Il déclare également consommer du cannabis occasionnel. Le reste de l'anamnèse par système est sans particularité. Sur le plan social, il vit seul, aidé par une femme de ménage et une infirmière une fois par semaine. Le patient se plaint d'une solitude importante depuis son AVC il y a 7 ans. Au status relevant, patient calme et collaborant, labilité émotionnelle lors de l'évocation du sevrage. Absence de tremblement du membre supérieur droit ni asterixis. Sur le plan neurologique, hémiplégie droite connue dans le cadre d'un AVC sylvien gauche en février 2013. Sur le plan cutané, dystrophie unguéale de tous les doigts de pieds sur probable mycose. Sur le plan vasculaire, pouls pédieux bien palpés, pouls tibial antérieur non palpés à droite. Concernant le sevrage d'alcool, le patient est surveillé régulièrement par l'équipe de soins. De plus, un traitement par Seresta fixe et en réserve, ainsi qu'une substitution vitaminique sont mis en place. Nous diminuons le traitement de Seresta progressivement dès le 09.08.2018. Concernant le sevrage nicotinique, le patient poursuit une substitution par patch nicotinique pendant le séjour et encore pour 6 semaines après le séjour (avec passage sur patch léger dans 2 semaines). Le patient fait quelques récidives pendant le séjour mais arrive globalement à maintenir l'arrêt tabagique. Pendant le séjour, un laboratoire des valeurs hépatiques ne montre pas d'élévation des enzymes hépatiques, pas d'anémie ni syndrome inflammatoire. De plus, un profil glycémique sur 3 jours montre des valeurs dans la norme. Le patient peut rentrer à domicile en bon état général, sans récidive de consommation d'alcool ou tabagique le 13.08.2018. Le patient est motivé à poursuivre le sevrage de l'alcool. Il sera aidé dans cette démarche par un suivi psychologique ambulatoire dès le 15.08.2018. Patient de 58 ans en bonne santé habituelle qui consulte les urgences suite à une chute en moto avec réception de la moto sur la cheville gauche. Il roulait à 30 km/h, En partant de la maison avec la moto, il roule à environ 30 km/h, se déséquilibre et la moto lui tombe sur la cheville gauche. Patient de 60 ans, connu pour une cardiopathie ischémique avec plusieurs épisodes d'angor instable par le passé, qui présente depuis 3 jours des douleurs thoraciques oppressives, pour lesquelles il consulte le 22.08 au Kosovo où il se trouvait en vacances, et les soignants lui suggèrent de rentrer en Suisse pour une meilleure prise en charge. Aux urgences, le patient décrit à nouveau des douleurs oppressives au réveil, cotées à 3/10 au moment de l'évaluation, reproductibles à la palpation et à l'inspiration profonde. Suite à un avis cardiologique, une coronarographie est agendée pour le 23.08.2018. Cet examen met en évidence une occlusion fonctionnelle de l'IVA proximale, moyenne et distale et une resténose intrastent au niveau de la coronaire droite proximale ainsi qu'une resténose de l'IVP. Les lésions de l'IVA moyennes et distales sont traitées avec un bon résultat, la lésion au niveau de la coronaire droite sera réévaluée lors d'une nouvelle coronarographie par le Prof. X dans 6 semaines. Le traitement anti-aggrégant a été adapté avec de l'Efient 10 mg au lieu du Brilique. Patient de 60 ans, connu pour une sclérose en plaques depuis environ 30 ans, qui consulte les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, envoyé par les soins à domicile, pour une péjoration de son état général. Mr. Y décrit depuis un mois une fatigue croissante, une diminution de l'appétit et du poids (non chiffré), une difficulté à s'hydrater ainsi qu'une diminution de la force dans les membres inférieurs. Pas de fièvre, pas de frissons, pas de symptôme infectieux, selles régulières normales, urines concentrées. Le patient dit se mobiliser en rollator à l'intérieur et en scooter électrique. Depuis un mois, il ne parvient plus à se mobiliser. Il a déjà bénéficié d'un séjour de réhabilitation neurologique à la Clinique Bernoise à Montana. Actuellement, il prend du cannabis thérapeutique comme seul traitement. A l'examen clinique d'entrée, patient en état général altéré, cachectique, hypotendu à 94/61 mmHg, normocarde, apyrétique, avec une saturation dans la norme. Tachypnée à 22/min, pas de tirage ni de cyanose, hypoventilation basale bilatérale, murmure vésiculaire avec ronchis mobilisables en base gauche et quelques fins râles crépitants à la mi-plage droite. Sur le plan neurologique, Glasgow à 15/15, pupilles isocores et iso-réactives, nystagmus battant vers l'extérieur au regard à gauche, pas de parésie ni d'hypoesthésie faciale, force à M4 au niveau du membre supérieur droit proximal, tonus normovif et symétrique, réflexes hypervifs aux membres supérieur gauche et inférieur droit, hypovifs au membre inférieur gauche, cutané plantaire en flexion.Le bilan biologique montre une CRP à 24 mg/l, sans leucocytose. Au vu de la malnutrition, le patient bénéficie de conseils et d'un traitement diététique, ainsi que de suppléments nutritifs oraux. Une albumine revient dans la norme. La mise en place éventuelle d'une sonde naso-gastrique est discutée avec le patient, qui la refuse. Le patient bénéficie de séances de physiothérapie de mobilisation et de rééducation à la marche à l'aide d'un rollator, permettant une amélioration du périmètre de marche. À savoir qu'il doit monter plusieurs étages pour accéder à son appartement. Le 13.08.2018, Monsieur Rituit est transféré à l'HFR Billens pour réadaptation générale. Nous suggérons, en cas de retour à domicile, de renforcer l'encadrement et de majorer les soins à domicile. Patient de 65 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal le 01.08.2018 en raison de douleurs invalidantes au niveau de la hanche gauche, constantes, augmentées à la charge, l'empêchant de se déplacer depuis ce jour, atraumatiques. Pas d'état fébrile ni de frissons, pas d'autre plainte. Monsieur Rumo nous est transféré de Fribourg pour hospitalisation en médecine afin de gérer l'antalgie. À l'admission, les paramètres sont dans la norme. À l'examen clinique, présence d'une douleur à la palpation para-vertébrale gauche, avec irradiation au niveau du dermatome L5-S1 jusqu'au pied gauche, avec Lasègue positif à gauche à 30°. Il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur associé. Au vu d'une très bonne réponse clinique, nous poursuivons le traitement de Dexaméthasone en schéma dégressif et de Sirdalud débuté à Fribourg, et instaurons de la physiothérapie. Une IRM complémentaire n'est pas effectuée vu la bonne évolution. Monsieur Rumo regagne son domicile le 03.08.2018, avec poursuite de la Dexaméthasone en schéma dégressif sur 10 jours et de la physiothérapie en ambulatoire. Il sera vu en contrôle à 4 semaines à la Team Spine de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Patient de 69 ans, admis pour une suspicion d'AVC ischémique le 05.08 se manifestant par une parésie et une ataxie du membre supérieur gauche. Le bilan réalisé met en évidence des lésions ischémiques d'allures séquellaires au CT, chez un patient par ailleurs connu pour un diabète insulino-requérant et une hypertension artérielle. Il est initialement admis aux soins intensifs et traité comme suspicion d'AVC. L'IRM réalisée le 06.08 retrouve peu d'argument pour une piste ischémique aiguë. Un ENMG permet finalement de mettre en évidence une compression par bloc de conduction radial. Dans ce contexte, un bilan vitaminique est ajouté, un ENMG de contrôle devra être réalisé à 3 semaines (fin août). L'aspirine, introduite le 06.08, est stoppée devant la thrombopénie (connue) à 40 G/L. À noter, la suspicion de FA paroxystique le 05.08 (tracé non documenté à l'arrivée) pour laquelle un Holter serait à prévoir à distance. Monsieur Beutler est transféré en médecine pour suite de prise en charge. Patient de 69 ans, connu pour un diabète, une maladie coronarienne et une BPCO, qui est transféré dans notre établissement par l'Hôpital de Cologne le 08.06.2018 pour la suite de la prise en charge d'une dermohypodermite de la jambe et du pied G. Pour rappel, le patient a été hospitalisé à Cologne le 31.05.2018 pour un état fébrile associé à des douleurs du MIG, sans notion de traumatisme. Un US du MIG réalisé le 31.05.2018 n'a pas montré de TVP. Un CT du MIG réalisé le 04.06.2018 n'a pas mis en évidence de collection profonde. Instauration d'une antibiothérapie par pénicilline du 31.05. au 05.06.2018 puis Pipéracilline/Tazobactam dès le 05.06.2018. Admission en médecine interne le 08.06.2018. Un CT réalisé le 08.06.2018 montre, au dos pied G, une image compatible avec une dermo-hypodermite avec infiltration liquidienne sous-cutanée, sans collection associée. Poursuite du traitement antibiotique instauré à l'Hôpital de Cologne jusqu'au 16.06.2018. L'évolution est favorable. Un nouveau CT est réalisé le 18.06.2018 qui montre une collection sous-cutanée correspondant à un abcès. L'indication chirurgicale est retenue et le patient est transféré en orthopédie le 19.06.2018. L'intervention chirurgicale se déroule le 19.06.2018, sans complications. Antibiothérapie par co-amoxicilline dès le 20.06.2018. L'évolution est défavorable avec écoulement séro-purulent motivant un second look avec débridement le 22.06.2018. L'évolution est lentement favorable avec, toutefois, une déhiscence de la plaie et un écoulement séreux persistant nécessitant un 3ème look le 26.06.2018 avec mise en place d'un pansement VAC. À noter que les prélèvements réalisés successivement en peropératoire reviennent tous négatifs. L'antibiothérapie est alors stoppée le 05.07.2018. Poursuite du traitement par pansement VAC avec bonne évolution de la plaie permettant une greffe de Thiersch le 27.07.2018. À la sortie de l'Hôpital, la greffe de Thiersch est calme, sèche et bien intégrée, les autres plaies sont calmes. Au vu d'une décompensation de son diabète de type 2 insulino-dépendant dans le contexte infectieux, nous procédons selon consilium d'infectiologie à l'adaptation du traitement d'insuline de base. Les glycémies sont normalisées par la suite. Un frottis rectal de dépistage met en évidence une présence de bactéries multirésistantes VRE, raison pour laquelle le patient a été mis en isolement de contact pour toute la durée de l'hospitalisation. Des douleurs postopératoires nécessitent la pose de PCA de morphine du 29.06. au 05.07.2018 puis antalgie p.o. standard. Au vu d'une bonne évolution, le patient peut regagner son domicile le 06.08.2018. Patient de 69 ans institutionnalisé en raison d'un retard mental et connu pour un statut post-PTG gauche en mars 2017. En juillet 2017, il avait présenté des gonalgies gauches d'origine indéterminée, raison pour laquelle il avait été adressé à la consultation du Dr. X. Le bilan radio-clinique avait objectivé une subluxation de la rotule gauche sur une rupture de l'aileron interne ayant fait l'objet, le 25.07.2018, d'une suture et d'une libération de l'aileron externe. Au cours du suivi à la consultation du Dr. X, l'indication à une lateral release avec transposition de la tubérosité tibiale antérieure est retenue, intervention qui se déroule sans complication le 20.07.2018. Les douleurs post-opératoires sont bien gérées par l'antalgie simple per-os, le contrôle radiologique est satisfaisant et, lors de la réfection régulière du pansement, les plaies sont calmes. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour a été instaurée et sera à poursuivre durant 6 semaines. Monsieur Liaudat bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection d'une attelle jeans en extension, sans flexion du genou, ni extension active du genou contre résistance. Une attelle en extension est confectionnée sur mesure, à porter durant 6 semaines post-opératoires. Une physiothérapie de tonification musculaire isométrique, en renforçant le vaste médial du quadriceps, est également entreprise. Le 02.08.2018, Monsieur Liaudat est transféré à l'HFR Billens pour suite de la rééducation. Patient de 70 ans, connu pour des troubles cognitifs sur démence de type Alzheimer pour lesquels il est suivi par le Dr. X de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, amené en ambulance pour une baisse d'état général associée à une inappétence et notion de déshydratation depuis quelques jours. À l'anamnèse, nous ne relevons pas de nausée ni de vomissement. Le patient ne décrit pas d'épisode diarrhéique auparavant. Monsieur Philipona est hémodynamiquement stable et ne présente pas de troubles au niveau respiratoire.Sur le plan social, Monsieur Philipona vit avec son épouse, n'a pas de soins à domicile ni de moyens auxiliaires de marche. Il est continent sur le plan urinaire et fécal. A son arrivée aux urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, le patient est normotendu et normocarde. A l'entrée, nous objectivons des B1 et B2 bien frappés, avec souffle à 3/6 au foyer tricuspide, sans oedème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, notons des murmures vésiculaires, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Sur le plan neurologique, le patient est orienté sur le plan temporo-spatial et ne présente pas de latéralisation. Aux urgences, Monsieur Philipona reçoit 1000 ml de NaCl 0.9%. Un bladder scan est effectué, qui ne montre pas de résidu post-mictionnel. Le bilan radiologique ne montre pas de foyer infectieux. Le bilan biologique relève une hyponatrémie hypoosmolaire avec sodium à 126 mmol/l et une légère hypokaliémie à 3.5 mmol/l, ainsi qu'une hypoprotéinémie à 57 g/l. Le spot urinaire effectué objective une osmolalité urinaire à 326 mosmol/kg avec sodium urinaire à 26 mmol/l. Au vu d'une suspicion de pertes extra-rénales sur déshydratation, nous poursuivons la réhydratation et hospitalisons Monsieur Philipona en gériatrie aiguë HFR Riaz pour hydratation, surveillance et bilan cognitif. Dans notre service, le patient bénéficie d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 06.08.2018 au 13.08.2018. Notons que Monsieur Philipona présente des risques de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Rappelons que ce patient est connu pour des troubles cognitifs sur démence dégénérative de type Alzheimer et suivi par le Dr. X. Les tests de dépistage effectués le 07.08.2018 montrent des performances altérées avec un MMS à 20/30 et un test de la montre à 4/7. Durant son séjour, Monsieur Philipona effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 120 mètres. Le patient n'est pas autonome pour les soins et a besoin de guidance verbale en raison de ses troubles mnésiques importants. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 68/126 par rapport à 78/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 14.14 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique légère et chronique en lien avec une inappétence et démontrée par une perte pondérale de 19 kg en 2 ans, dont 9 kg depuis mai 2018, un indice de masse corporelle à 18.9 kg/m2 et un NRS à 3/7. Un supplément nutritif oral est rajouté aux repas. Une évaluation ergothérapeutique constate une dysphagie aux solides avec diminution de la mastication par manque des molaires des deux côtés au niveau inférieur. Un risque de chute à la marche est également démontré au travers d'une faiblesse musculaire généralisée. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Philipona quitte notre service le 17.08.2018 en accord avec son épouse. Dès sa sortie, il bénéficiera d'un passage d'une infirmière indépendante une fois par semaine pour contrôle de santé et contrôle du poids. Patient de 70 ans, hospitalisé au RFSM-CSH Marsens depuis le 17.07.2018 pour une démence et un syndrome de dépendance à l'alcool, qui est amené aux urgences par l'ambulance pour une dyspnée et une toux en augmentation depuis le 21.07.2018, sans état fébrile. Monsieur Reynaud ne se plaint pas de symptômes digestifs ou génito-urinaires. A Marsens, il a présenté une désaturation à 75% à l'air ambiant, remontée à 89% sous 4 litres d'O2. Aux urgences, l'examen clinique retrouve des râles bi-basaux avec des sibilances diffuses, sans autre anomalie significative ni porte d'entrée infectieuse. Le patient est afébrile, normocarde et normotendu. Une oxygénothérapie à 6 litres est initiée, diminuée par la suite à 4 litres avec une saturation entre 89-90%. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire biologique avec une leucocytose à 22.9 g/l et une CRP à 8 mg/l, ainsi qu'une hyponatrémie hypoosmolaire à 120 mmol/l (motivant une mise en pause du Trittico et une restriction hydrique) et une hypokaliémie à 3.3 mmol/l que nous substituons pendant 2 jours. La gazométrie artérielle sous 6 litres montre une hypoxémie à 7.4 kPa et une normocapnie à 5.1 kPa. Le pH est dans la norme. L'ECG est inchangé. Nous effectuons une radiographie du thorax qui retrouve un aspect très désorganisé de la trame broncho-vasculaire, sans franc foyer. Dans ce contexte, nous retenons comme diagnostic une exacerbation de BPCO de probable origine infectieuse. Le patient étant connu pour une allergie à la pénicilline, nous administrons 500 mg de Tavanic per os, pour une durée de 7 jours, associé à des aérosols d'Atrovent et de Ventolin ainsi qu'à de la Prednisone 50 mg durant 4 jours. Nous mettons en place une hydratation de 1000 ml/24h aux urgences puis hospitalisons le patient en médecine. Dans la nuit du 23.07 au 24.07.2018, le patient ne désire plus de voie veineuse et enlève sa perfusion. Il ne veut plus non plus d'oxygénothérapie ni d'aérosols. Le 24.07.2018, l'état clinique est amélioré avec un patient non dyspnéique et une saturation à 91% à l'air ambiant. Le laboratoire de contrôle du 25.07.2018 retrouve une légère amélioration de la natrémie à 121 mmol/l ainsi qu'une baisse de la leucocytose à 15.3 g/l, avec une CRP à 68 mg/l. Au vu d'une amélioration clinique, nous proposons un retour à Marsens le 25.07.2018, avec un laboratoire de contrôle prévu pour le 27.07.2018 afin de surveiller la natrémie et de réévaluer la restriction hydrique. Notons que dans ce contexte général de refus thérapeutique, nous proposons de désactiver le pacemaker-défibrillateur. A savoir que Monsieur Reynaud ne désire aucune prise en charge de son hyponatrémie. Patient de 75 ans, en bonne santé habituelle, qui présente depuis le 17.07.2018 une baisse de l'état général, avec faiblesse. La veille de l'admission, présence de diarrhées multiples (>10-15 fois, liquides brunes claires, sans sang) et ce soir plusieurs épisodes de vomissements alimentaires avec faiblesse généralisée et état fébrile motivant une consultation aux urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. A son admission, les paramètres sont dans la norme, hormis un état fébrile à 38.2°C. Il reçoit 1 g de Paracétamol et une réhydratation par du NaCl 0.9% est débutée. A l'anamnèse, le patient ne décrit pas de douleur abdominale mais des brûlures mictionnelles ce jour. Perte de 10 kg en 8 ans, selon ses dires en lien avec une pratique intensive de sport. Pas de sudations nocturnes. Pas de prise d'antibiotique récente, pas de prise AINS. Pas de contage mais le patient a consommé du poulet lors d'un barbecue. Au status, patient en état général diminué, TA 134/82 mmHg, fréquence cardiaque 78 bpm, saturation 95% à l'air ambiant, température 38.2°C. Sur le plan cardio-respiratoire, B1-B2 bien frappés, sans souffle cardiaque ausculté. Pas d'oedèmes des membres inférieurs, mollets souples, indolores. Murmures vésiculaires symétriques, pas de bruit surajouté. Abdomen souple et indolore, bruits diminués en fréquence. Monsieur Mantel est transféré dans notre service de médecine. Nous poursuivons l'hydratation IV et la substitution électrolytique, avec des valeurs biologiques qui se corrigent progressivement. La PCR multiplex (bactérie pathogène) revient négative.Nous poursuivons également la Ciprofloxacine 500 mg • 2 x/jour débutée à Fribourg, que nous stoppons au troisième jour. Durant son séjour, le patient est afébrile, sans plainte. Absence de selles liquidiennes dès le 20.07.2018. Au vu de cette bonne évolution clinique, Monsieur regagne son domicile le 21.07.2018, à sa demande. Patient de 75 ans hospitalisé pour préparation en vue d'une coloscopie le 09.07.2018. Monsieur Scyboz, connu pour avoir présenté des AVC en 2000 et en 2015 d'origine cardio-emboliques, est sous traitement d'Eliquis 2,5 mg • 2 x/jour pour une fibrillation auriculaire. Il décrit une incontinence fécale depuis 2015, en péjoration, avec émission de selles liquides impérieuses et l'impossibilité de retenir. Pas de sang dans les selles, pas de perte pondérale. L'Eliquis est stoppé 48 heures avant l'examen et nous introduisons le Moviprep pour la préparation, selon le protocole. Le patient est hémodynamiquement stable, sans plainte particulière. La colonoscopie effectuée le 09.08.2018 ne donne pas d'explication pour les diarrhées et l'incontinence fécale, une tumeur colo-rectale est écartée. L'histologie des biopsies revient dans la norme. En l'absence d'explication microscopique, un essai par Quantalan pourrait être effectué au vu d'une éventuelle malabsorption des sels biliaires. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement. Monsieur Scyboz regagne son domicile le 09.08.2018. Patient de 76 ans, connu pour un carcinome pulmonaire supérieur gauche non à petites cellules, actuellement non traité et sans projet de traitement en raison du mauvais état général et du refus du patient. Monsieur Gremaud est adressé aux urgences par le personnel du foyer qui l'a retrouvé par terre suite à une chute avec traumatisme crânien frontal gauche après s'être levé de sa chaise roulante. À noter que le patient présente une baisse de l'état général avec état fébrile à 38.4°C et épisodes de désaturations depuis 5-6 jours. Il a été mis sous Co-Amoxiciline pour une infection urinaire. À l'admission, le patient est hypotendu à 80/50 mmHg, normocarde à 84/minute (mais sous bêtabloquant), eupnéique, afébrile, avec une saturation O2 à 92%. Présence d'un hématome frontal. Sur le plan cardio-vasculaire, bruits cardiaques lointains, œdèmes des membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire, hypoventilation de la plage droite et en base gauche. L'abdomen est diffusément douloureux à la palpation, sans défense ni détente. Sur le plan neurologique, le patient est somnolent, avec un discours par moments incohérent. Au statut ostéo-articulaire, le genou gauche ne présente pas de plaie, pas de déformation de genou, pas d'épanchement, pas de douleur à la palpation de la tubérosité tibiale, pas de douleur au niveau des interlignes articulaires, pas de douleur le long des ligaments collatéraux, pas de crépitation fémoro-patellaire. Au niveau de l'épaule gauche, pas de tuméfaction, pas d'atrophie musculaire, douleur à l'articulation acromio-claviculaire, abduction et adduction douloureuses et très limitées par cette dernière, de même que la mobilisation antérieure et postérieure mais l'examen est très difficile à faire car le patient a mal dans toute l'articulation. Un CT cérébral est effectué afin d'exclure une hémorragie cérébrale au vu de la chute avec traumatisme crânien sous traitement anticoagulant (Xarelto). Ce dernier ne montre pas de saignement mais une formation possiblement compatible avec un adénome hypophysaire, à confirmer par une IRM. En raison d'une détérioration rapide de l'état du patient (hypotension, désaturation jusqu'à 76% à l'air ambiant, somnolence), associée à une baisse de l'hémoglobine à 85 g/l, nous effectuons un CT thoraco-abdominal pour exclure une hémorragie ou une embolie pulmonaire massive. Ce dernier exclut les deux diagnostics suspectés et montre un épanchement pleural gauche et un épanchement péricardique important. Le patient bénéficie de deux culots érythrocytaires, le 19.07 et le 21.07.2018. Après discussion avec l'oncologue traitant et avec la famille du patient (belle-sœur), nous décidons de nous limiter à des soins à l'étage, sans investigation ou geste supplémentaire. Le patient a exprimé son désir de ne plus être traité, ni investigué. Nous notons une hypoglycémie à 2.6 mmol/l, traitée par 16 g de glucose aux urgences. Le patient bénéficie de Glucosalin et l'insuline est diminuée de 16 à 10 UI/jour. Nous vous laissons le soin de suivre le profil glycémique et d'adapter le traitement par insuline lantus en cas de besoin. En ce qui concerne les douleurs du genou droit, la radiographie montre une gonarthrose tricompartimentale prédominant nettement en fémoro-tibial interne. Nous administrons 10 mg de Prednisone du 21.07 au 25.07.2018 et mettons de l'Oxynorm en réserve, avec évolution favorable. Le patient bénéficie également d'une mobilisation par les physiothérapeutes, que nous recommandons de poursuivre pour la mobilisation et la marche avec moyen auxiliaire dans un périmètre réduit au foyer. Monsieur Gremaud regagne le foyer le 25.07.2018, en état général conservé. Patient de 79 ans, sous traitement de Sintrom pour valve aortique biologique et FA qui chute avec réception sur le poignet et le flanc D le 19.07.2018 en se prenant les pieds dans des câbles au sol. Les investigations mettent en évidence la fracture du radius distal D ainsi qu'une dermabrasion frontale D et un TC simple. Le CT cérébral ne montre pas de saignement intra-crânien. Le 19.07.2018, essai de réduction fermée et immobilisation plâtrée du poignet D. Au vu de l'instabilité fracturaire, un traitement chirurgical est retenu. Patient sous Sintrom qui est mis en suspens pour l'intervention chirurgicale avec introduction de la Clexane thérapeutique. Surveillance neurologique du TC simple qui se révèle sans particularité. L'intervention se déroule le 23.07.2018, sans complications. Rx postop satisfaisantes. La plaie évolue favorablement. Reprise du Sintrom le 25.07.2018. Retour à domicile le 25.07.2018. Patient de 82 ans, hospitalisé en réadaptation gériatrique suite à une pneumonie basale droite le 08.07.2018. Au cours de son hospitalisation, une décompensation cardiaque est objectivée avec augmentation des œdèmes des membres inférieurs et prise de poids, motivant l'augmentation du traitement diurétique avec introduction de Métolazone et bonne réponse par la suite. Monsieur Pittet présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, le patient effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche avec tintébin est de 40 mètres. Monsieur Pittet a besoin d'aide pour les soins. À sa sortie, sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 45/126, par rapport à 43/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 3/7, marche 3/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à mesurer. Le bilan nutritionnel constate un apport protéino-énergétique insuffisant, en lien avec une inappétence, et démontré par des ingestas couvrant 63% de ses besoins énergétiques et 60% de ses besoins protéiques. Durant son séjour, le patient bénéficie d'interventions nutritionnelles dans le but de maintenir un poids stable, en enrichissant son alimentation de manière à couvrir ses besoins énergétiques. Suite à une évolution favorable, Monsieur Pittet quitte notre service le 27.07.2018 pour être institutionnalisé d'abord au Home de la Vallée de l'Intyamon à Villars-sous-Mont. Patient de 82 ans, qui nous est adressé pour une réhabilitation gériatrique, notamment réadaptation à la marche, suite à une désarticulation complète avec excision totale de la 3ème phalange du pied droit après un séjour dans le service d'orthopédie à l'HFR Riaz.Monsieur Jacqueroud est connu pour une cardiopathie ischémique, avec pose de stents de la coronaire droite en 2004 et une fibrillation auriculaire lente asymptomatique non anticoagulée, ainsi qu'une baisse de l'élan vital depuis le décès de sa femme en 2012. Durant l'examen clinique, Monsieur Jacqueroud est normocarde et normotendu, il sature bien et est afébrile. A l'auscultation cardiaque, les B1 et B2 sont lointains et aucun souffle n'est audible. L'auscultation pulmonaire s'avère sans particularité. Le patient présente cependant des oedèmes aux membres inférieurs bilatéraux, sans douleur à la palpation et avec un ballant conservé. Le reste de l'examen est sans particularité. Sur le plan médicamenteux, nous poursuivons l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2g 4x/j intraveineux jusqu'au 11.07.2018, en raison d'un Staph Aureus qui a été trouvé dans l'examen bactériologique après la biopsie de la 3ème phalange du pied droit. Par la suite, le patient présente une bonne progression. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire en amélioration avec diminution de la CRP, sans leucocytose. Nous retirons alors l'attelle Edimbourg. La plaie sur le pied droit est évaluée par le chirurgien orthopédique, qui propose de poursuivre avec le protocole déjà en place et de réévaluer. Nous en organisons un suivi diabétologique et stomatothérapeutique. Durant le séjour, Monsieur Jacqueroud chute de sa hauteur le 12.07.2018 sans perte de connaissance ni traumatisme crânien. La surveillance neurologique ne constate pas d'anomalie. Au vu de l'insuffisance rénale avec une clairance à 48.72ml/min selon MDRD, nous adaptons le traitement antidiabétique de Monsieur Jacqueroud en arrêtant la Metformine et introduisant la Januvia 100mg. De plus, nous stoppons la Gliclazide au vu du risque d'hypoglycémie chez un patient âgé. Durant son séjour, le patient effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 100 mètres avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 85/126 par rapport à 65/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas été testé. Finalement, et suite à une bonne évolution clinique et selon son désir, Monsieur Jacqueroud quitte notre service le 30.07.2018. Dès sa sortie, il bénéficiera de soins à domicile et d'un contrôle à la consultation de Dr. X le 06.08.2018 à 08h30. Patient de 85 ans, connu pour diabète de type 2 non insulino-requérant, hypertension artérielle sous trithérapie, probable insuffisance cardiaque, vertiges de longue date, démence probablement vasculaire, et qui est amené en ambulance pour chute type de la personne âgée. Rappelons que Monsieur Uldry a été hospitalisé en gériatrie aiguë HFR Riaz du 06.08.2018 à ce matin, d'où il était ressorti avec mise en place d'un plan de soins à domicile 3x/jour et des repas au domicile (non livré ce midi) et qu'il se trouve en attente d'une place en établissement médico-social. Ce même jour en effet, le patient explique avoir fait une chute mécanique de sa hauteur vers 17h30. Plus précisément, alors qu'il marchait avec sa canne dans le jardin, (pas de rollator au domicile), ce dernier aurait glissé sur des cailloux en se réceptionnant sur son membre supérieur droit. Monsieur Uldry déclare ne pas avoir eu de traumatisme crânien ni de perte de connaissance, et pas d'amnésie circonstancielle. C'est sa soeur qui l'a retrouvé au sol ; le patient a donc pu se relever avec de l'aide et marcher avec sa canne après sa chute. Aux urgences, Monsieur Uldry n'a aucune plainte ni aucune douleur. A l'entrée aux urgences, le patient est hémodynamiquement stable, afébrile, sature à 95% sous 2 litres d'oxygène, en état général conservé mais déshydraté (langue chargée). Au status cardiovasculaire, signalons des B1 et B2 réguliers avec un souffle systolique à 3/6 maximal au foyer aortique, sans oedème aux membres inférieurs. Le status pulmonaire est dans la norme. A l'examen neurologique, notons un score de Glasgow à 15/15 chez ce patient conscient et orienté dans les 3 modes, marchant sans problème avec sa canne, sans trouble sensitivo-moteur ; la force est à M5 au niveau de tous les groupes musculaires, le Barré et le Mingazzini sont tenus, il n'y a pas d'ataxie ni d'adiadococinésie, les réflexes ostéotendineux sont hypovifs et symétriques, les réflexes cutanés-plantaires sont en flexion, les nerfs crâniens sont sans particularité, et les pupilles sont isochores et isoréactives. Au niveau ostéo-articulaire, nous ne relevons pas d'instabilité ni de douleur à la palpation du bassin, pas de douleur à la palpation ostéo-articulaire, et pas de limitation de mouvement des différentes articulations, notamment du poignet droit. Le reste de l'examen est sans particularité. L'ECG est superposable à celui du 06.08.2018, avec un rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, sans trouble de la repolarisation, avec QRS fins. Le laboratoire relève une absence de syndrome inflammatoire, des électrolytes alignés, et une fonction rénale préservée. La radiographie du thorax est superposable à celle du 06.08.2018 et l'imagerie du bassin ne visualise pas de lésion osseuse d'allure post-traumatique. La MIF de sortie s'élève à 70/126 par rapport à celle de l'entrée qui s'élevait à 64/126. Au vu de l'impossibilité du maintien à domicile, nous reclassons le patient en vue d'une attente d'une place dans un foyer pour un long séjour. A partir du 17.08.2018, Monsieur Uldry reste donc hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Signalons encore que durant sa période de reclassement, Monsieur Uldry bénéficiera d'une évaluation neuropsychologique afin de caractériser son fonctionnement cognitif et d'évaluer sa capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie. Finalement, Monsieur Uldry sera institutionnalisé au Foyer St-Joseph de Sâles le 11.09.2018 (avant de trouver une place au Foyer St-Joseph de Sorens). Patient de 86 ans, admis aux soins intensifs pour AIT. Pour rappel, il s'agit d'un patient connu pour une FA anticoagulée, ayant présenté le 07.08 au matin, un hémisyndrome brachio-crural gauche et une dysarthrie, spontanément résolutifs. Le CT cérébral initial ne montre pas de lésion ischémique aiguë. Le bilan est complété par une IRM cérébrale et un EEG le 08.08.2018, dont les résultats restent à pister. En l'absence de complication ou de récidive neurologique, Monsieur Blatter est transféré en Stroke Unit pour suite de prise en charge. Patient de 86 ans connu pour cancer de la prostate non-stadé et probable cancer urothélial, avec une sonde vésicale à demeure, ainsi que pour un fibrillo-flutter sous Sintrom, qui tombe de sa hauteur cette nuit alors qu'il se lève pour aller aux toilettes, en essayant de s'asseoir sur le canapé, avec réception sur les fesses, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Par la suite, Monsieur Galley est demeuré à terre pendant plusieurs heures. A l'arrivée des ambulanciers, le patient est fébrile et présente une douleur abdominale, s'estompant à la vidange de sa sonde urinaire. Selon l'hétéroanamnèse avec sa fille, Monsieur Galley présente un fléchissement cognitif depuis quelques mois, avec des propos incohérents et des épisodes de troubles du comportement. Selon le carnet de soins, le patient a refusé les soins à plusieurs reprises avec quelques épisodes d'hétéro-agressivité verbale. De plus, plusieurs épisodes de chutes ont eu lieu ces derniers jours.Sur le plan social, le patient vit seul, mais sa belle-soeur (actuellement hospitalisée) habite dans l'appartement à côté. Il bénéficie de soins 1x/j à domicile. Après son passage aux urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, Monsieur Galley est transféré dans notre service de gériatrie aiguë HFR Riaz. A son arrivée, le patient est subfébrile à 37.7°C, il ne signale pas de douleur, son statut abdominal est sans particularité et ses loges rénales sont calmes. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire avec une CRP à 305 mg/l et une leucocytose à 15.05 G/l. Notons une insuffisance rénale chronique acutisée AKIN III avec créatinine à 228 µmol/l d'origine prérénale sur déshydratation. Devant ce tableau clinique, le patient est hydraté et un traitement antibiotique par Rocéphine est initié dans l'hypothèse d'un syndrome inflammatoire à départ urinaire. Sous Rocéphine, le patient présente une amélioration du syndrome inflammatoire, ainsi que de son image clinique. Après 8 jours d'antibiotiques, la CRP se situe à 180 mg/l avec une leucocytose persistante. L'urotube revient négatif pour germe. Le toucher rectal est douloureux et le patient présente une sensibilité à la palpation de la colonne en L5-S1. Ce dernier se mobilise peu. Monsieur Galley présente une lombalgie reproductible à la palpation de la colonne à L5-S1. Devant ce tableau clinique, nous organisons une ultrasonographie des voies urogénitales qui montre une dilatation pyélocalicielle. Au vu des antécédents, nous préconisons un CT abdomino-pelvien natif le 10.07.2018, qui montre une dilatation pyélocalicielle du rein gauche, probablement sur compression par des adénopathies rétropéritonéales, de possibles métastases au niveau de l'aile iliaque droite ainsi que multiples lésions hépatiques suspectes également pour des métastases. La PSA revient à 124 µg/l. Au vu de la persistance du syndrome inflammatoire, nous suspectons un syndrome paranéoplasique. Étant donné des limitations thérapeutiques, nous décidons de passer aux soins de confort dans l'idée d'améliorer l'antalgie pour que le patient soit confortable. A partir du 23.07.2018, Monsieur Galley reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Patient de 87 ans, connu notamment pour une cardiopathie mixte (ischémique, FA anticoagulée), une polycythémie vera et une artériopathie oblitérante des MI, qui nous est adressé par le Dr. X (médecin de garde) pour des soins impossibles à domicile. Le patient présente depuis le 27.07.2018 une baisse de l'état général avec asthénie, chutes à domicile. Il a également mis en évidence une infection du 3ème rayon du pied D avec dermohypodermite débutante. D'un point de vue orthopédique, nous organisons une imagerie complémentaire par IRM pour bilanter une possible ostéomyélite. Nous introduisons une antibiothérapie par co-amoxicilline iv avec résolution de la dermohypodermite, et poursuivons les soins de plaie simple. La suite de la prise en charge s'évaluera selon le bilan radiologique et l'évolution clinique. Un bilan angiologique du MID met en évidence une ischémie critique du MID par sténoses étagées intra-pontage fémoro-jambier (posé en 2012). Une angioplastie est retenue. Il s'agira d'effectuer ce geste en priorité avant une éventuelle prise en charge chirurgicale. Durant la nuit du 01.08.2018, le patient présente une détresse respiratoire. Le CT thoracique met en évidence un pneumothorax D avec fracture des côtes 3 à 6 à D, nécessitant la mise en place d'un drain thoracique, dont le retrait sera évalué par nos collègues chirurgiens. Une acutisation AKIN 1 de la fonction rénale à l'entrée, d'origine probablement pré-rénale, est résolutive par hydratation i.v. L'ECG d'entrée met en évidence une FA à réponse ventriculaire rapide. Il s'agira d'évaluer une majoration du traitement freinateur. Le Sintrom est mis en suspens le 31.07.2018 avec instauration de la Clexane prophylactique. Nous mettons en place un suivi psychiatrique dans un contexte d'hypothymie consécutive à un isolement social, personnel avec rupture récente. Un CT a permis d'exclure une atteinte cérébrale traumatique et le laboratoire est sans particularité. Il s'agira de suivre l'évolution clinique. De concert avec nos collègues de la médecine interne, nous leur transférons le patient le 03.08.2018 pour suite de prise en charge. Patient de 87 ans, connu pour multiples comorbidités, consulte avec sa voisine pour fatigue et vertiges depuis environ 10 jours. Le patient se plaint de vertiges surtout lorsqu'il se lève, sans chute jusqu'à maintenant. La voisine, aide-soignante, rapporte une baisse de l'état général depuis environ 5 jours avec un patient qui mange et boit très peu d'habitude. Il a failli chuter ce matin suite à un vertige en se levant. Sur le plan social, le patient habite seul, pas de Spitex, 2 filles (habitent en Sardaigne et à Lucerne). Le laboratoire le 03.08.2018 montre une insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur déshydratation le 03.08.2018 avec filtration glomérulaire à 19 ml/min selon CKD-EPI, fraction d'éjection de l'urée à 13.5%. Au vu du laboratoire et de l'hétéroanamnèse, nous concluons à une origine pré-rénale sur probable déshydratation dans un contexte de canicule. Nous suspectons également une baisse importante des apports oraux selon l'hétéro-anamnèse. L'évaluation par la nutritionniste le 07.08.2018 montre une dénutrition protéino-énergétique. Nous objectivons une perte de poids d'environ 10 kg en 6 mois sur perte d'appétit. La nutritionniste conseille un supplément nutritionnel. Le patient est hydraté avec Ringer Lactate 1000 ml à la permanence puis par 1000 mL/24h avec NaCl 0.9% jusqu'au 05.08.2018 avec bonne évolution des valeurs rénales. Nous mettons en place, avec l'accord du patient et de sa fille, le Spitex 3 fois par semaine, les repas à domicile 2 fois par semaine. Nous conseillons de la physiothérapie à domicile pour travail de l'équilibre et proposons une téléalarme. Le patient peut rentrer le 08.08.2018. Patient de 87 ans connu pour une maladie d'Alzheimer et cardiopathie ischémique qui est transféré de l'Hôpital psychiatrique de Marsens en gériatrie aiguë HFR Riaz suite à une baisse d'état général et état confusionnel aigu nécessitant une hospitalisation en gériatrie aiguë du 02.08.2018 au 09.08.2018, puis en réadaptation gériatrique. A l'entrée dans notre service, le patient est asymptomatique et son état général est conservé. Il est stable hémodynamiquement et afébrile. Au suivi de laboratoire, la fonction rénale est préservée, les électrolytes sont alignés, l'hémoglobine s'élève à 108 g/l (en légère augmentation), et il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Le patient présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Monsieur Bruegger effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seul est de 250 mètres avec un rollator et une deuxième personne qui suit avec un siège. Il est dépendant pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 45/126 par rapport à 44/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 3/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à faire durant l'hospitalisation.Sur le plan médicamenteux, nous arrêtons le Tritico et le remplaçons par de l'Haldol avec une bonne réponse clinique sur l'agitation en fin de journée. Suite à une bonne évolution clinique et dans l'attente d'une place dans un home pour un long séjour, Monsieur Bruegger reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Le 28.08.2018, Monsieur Bruegger se rendra, résidence Le Manoir, Place d'Affry 2, 1762 Givisiez. Patient de 90 ans, connu pour broncho-pneumopathie après tabagisme, pour fibrillation auriculaire non anticoagulée et chutes à répétition, que vous nous adressez pour baisse d'état général, chutes à répétition liées à des troubles de l'équilibre et également d'une inappétence avec perte de 7 kg en 3 mois, que vous aviez constatée. Au niveau social, Monsieur Cardinaux vit seul dans un appartement et mentionne une incontinence fécale et urinaire, pas de troubles du sommeil ni de troubles de l'appétit. Le patient signale qu'il ne marche plus depuis 6 mois en raison d'une faiblesse sévère et qu'il aurait perdu du poids. Le status fait à l'entrée montre une hypoventilation à droite avec des râles en base droite. L'abdomen est souple et indolore avec des bruits normaux en fréquence et en tonalité. L'examen neurologique ne montre pas de particularité. L'auscultation du cœur signale des B1 et B2 irréguliers, sans souffle. Le patient est afébrile et il ne se plaint pas de douleur ni de dyspnée. Le traumatisme crânien n'est pas accompagné d'hémorragie active, de douleur, ni de sténose. L'examen biologique objective une anémie normochrome macrocytaire avec hémoglobine à 82 g/l, un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 21.3 G/l, une CRP à 58 mg/l, une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale sur déshydratation (créatinine à 186 µmol/l, urée 27.9 mmol/l) et une hyperkaliémie légère à 5.2 mmol/l. Le reste des électrolytes est dans la norme. La radiographie du thorax révèle un foyer basal droit, raison pour laquelle un traitement par Ceftriaxone intraveineux et Clarithromycine est débuté. Les antigènes urinaires se montrent positifs pour un Pneumocoque qui nous permet l'arrêt de la Clarithromycine. L'évolution par la suite est favorable sur le plan clinique et biologique. L'insuffisance rénale se corrige également après une expansion volémique. En raison d'une anémie, nous en effectuons un bilan qui revient dans la norme. La recherche de sang occulte dans les selles est négative. Une anémie d'origine mixte (inflammatoire, myélodysplasique) est retenue et une correction par transfusion de culots érythrocytaires les 13.07.2018 et 16.07.2018 est effectuée. Durant son séjour, Monsieur Cardinaux effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 54/126 par rapport à 70/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à réaliser. Monsieur Cardinaux refuse à plusieurs reprises sa physiothérapie en raison de sa faiblesse. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une inappétence chronique. Le test de déglutition objective un passage des aliments de la bouche vers le pharynx légèrement altéré, le patient parvenant toutefois bien à mâcher ses aliments, avec bonne formation du bol. Néanmoins, Monsieur Cardinaux se dit dégoûté par la nourriture, mais ne se plaint pas de manque d'appétit, signalant plutôt ne pas avoir envie de manger. Au vu du déconditionnement général, Monsieur Cardinaux est pris en charge en réadaptation gériatrique HFR Riaz le 18.07.2018, afin de préparer un retour à domicile dans des conditions optimales. Patient de 90 ans, qui nous est adressé le 18.07.2018 pour une réadaptation gériatrique à la suite d'une pneumonie basale droite pour laquelle il était hospitalisé en gériatrie aiguë HFR Riaz à partir du 13.07.2018. Dans notre service, Monsieur Cardinaux est hémodynamiquement stable, normocarde et normotendu sans plainte particulière. Le patient présente une toux grasse depuis longtemps sans désaturation. Ce dernier rapporte une asthénie importante et refuse la physiothérapie de mobilisation. L'examen clinique objective une sarcopénie sévère en particulier aux membres inférieurs et nous mettons en évidence une hypoalbuminémie dans les examens biologiques. Le patient présente des hématomes sur les membres inférieurs et sur la cuisse droite dans le contexte d'une thrombocytopénie régénérative. Les examens biologiques constatent une amélioration du syndrome inflammatoire et de la fonction rénale. Le laboratoire du 23.07.2018 objective une hémoglobine à 77 g/l sans signe d'hémorragie active. Nous transfusons le patient d'un culot érythrocytaire, avec bonne évolution. Celui-ci reste hémodynamiquement stable mais encore très faible et peu collaborant. Le 19.07.2018, Monsieur Cardinaux présente un pic fébrile à 38.5°C, sans frisson. Nous prélevons deux paires d'hémocultures qui reviennent négatives et introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g 1x/j. Toutefois, le patient reste fébrile à 37.8°C, raison pour laquelle nous changeons l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1.2 g 3x/j du 19.07.2018 au 23.07.2018, avec bonne évolution clinique. Sur le plan médicamenteux, nous passons de l'Héparine à la Clexane 40 mg 1x/j étant donné une bonne fonction rénale. À savoir que le patient refuse la réalisation d'une imagerie du thorax de contrôle, mais accepte la physiothérapie respiratoire. En raison d'un globe vésical, nous introduisons une sonde le 27.07.2018, avec bonne évolution clinique. Le 31.07.2018 en soirée, Monsieur Cardinaux présente une hématurie macroscopique mais demeure toujours hémodynamiquement stable. Nous contactons l'urologue de garde (Dr. X) qui propose la pose d'une sonde vésicale à 3 voies et de débuter des rinçages de la vessie. Monsieur Cardinaux ne se plaint pas de douleur abdominale et reste toujours hémodynamiquement stable. Les examens biologiques ne montrent pas de syndrome inflammatoire. Au vu de la persistance des rinçages hématuriques, le 03.08.2018, nous décidons de poursuivre le rinçage en continu, sans anticoagulation prophylactique. Le 08.08.2018, l'état général de Monsieur Cardinaux se détériore rapidement sur une probable bronchoaspiration. Afin de respecter la volonté du patient et celle de sa famille, nous mettons en place des soins de confort dès le 09.08.2018 basés sur la morphine sous-cutanée et des patchs de Scopolamine. Finalement, Monsieur Cardinaux décède dans notre service le 11.08.2018 et nous avisons la famille. Patient de 96 ans aux multiples antécédents, sorti de réadaptation gériatrique HFR Riaz le 25.07.2018, et ramené en ambulance ce jour suite à une perte de conscience brève d'environ deux minutes ce matin, sans chute. Plus précisément, alors que Monsieur Zurich se trouvait sur la terrasse avec sa famille, ce dernier aurait voulu se lever pour rentrer et aurait manqué de force dans les jambes avant de se replier sur lui-même. Il n'y a pas eu de traumatisme, car le patient a pu être soutenu par ses proches, mais il a perdu connaissance pendant environ 2 minutes. Par la suite, Monsieur Zurich est demeuré couché par terre et lorsque ses proches ont tenté de le relever, il a ressenti de fortes douleurs dorsales l'empêchant de se relever. Pendant cet événement, il n'y a pas eu de perte de selles ni d'urine, pas de mouvement tonico-clonique, pas de douleur à la poitrine, pas de dyspnée. L'anamnèse est impossible, raison pour laquelle nous prenons des informations auprès de sa fille.Aux urgences, nous retrouvons un patient en état général diminué, déshydraté, légèrement hypotendu, normocarde, afébrile, avec une saturation à 88% à l'air ambiant. Le patient se plaint de douleurs dorsales à la mobilisation. Au niveau cardiologique, signalons des B1 et B2 lointains sans souffles et des oedèmes aux membres inférieurs avec signe du godet jusqu'à la cheville, à gauche plus qu'à droite ; les mollets sont souples. Au niveau pulmonaire, nous objectivons des murmures vésiculaires sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore avec des bruits normaux. Les loges rénales sont souples et indolores. La percussion des vertèbres est impossible car le patient ne peut pas s'asseoir. Présence de rougeur et d'oedème du 2ème orteil du pied gauche (connu dès la dernière hospitalisation), sans chaleur. Au niveau neurologique, nous objectivons une force à M3 aux 4 membres (contexte de faiblesse généralisée connue selon la fille), des pupilles isochores et isoréactives et des nerfs crâniens grossièrement dans la norme. Nous effectuons un ECG qui revient sans particularité. Le bilan biologique constate une insuffisance rénale chronique acutisée AKIN I d'origine prérénale avec créatininémie à 149µg/l, et une CRP à 13mg/l sans leucocytose. Une radiographie du thorax ne montre pas de foyer mais un élargissement du médiastin. La radiographie de la colonne, dans les limites du cliché couché, écarte une fracture. Au vu de la douleur intense chez un patient également connu pour un status après anévrisme de l'aorte abdominale et de l'artère fémorale, nous effectuons un CT thoracique non injecté permettant d'exclure une fracture pathologique, un infiltrat pulmonaire ou un nouvel anévrisme de l'aorte. Dans un contexte de gestion de la douleur impossible à domicile ainsi que d'une déshydratation, nous hospitalisons le patient en gériatrie aiguë pour la suite de sa prise en charge. Un test de déglutition avait déjà été réalisé, confirmant des fausses routes aux solides, et justifiant la mise en place d'un régime liquide. Par rapport à sa goutte non acutisée actuellement sans traitement de fond, nous introduisons de l'Allopurinol 100mg, adapté à la fonction rénale. Durant son séjour, Mr. Y se présente plus éveillé et évolue favorablement. De la physiothérapie lui est prescrite, mais le patient ne collabore pas. Nous corrigeons l'insuffisance rénale aiguë par hydratation, et, par la suite, le patient ne présente plus d'autre épisode de perte de conscience. Nous gardons alors comme diagnostic le plus probable, une syncope orthostatique ou vaso-vagale sur déshydratation. Néanmoins, dans un contexte d'épuisement de l'entourage, une discussion pour la suite est entamée avec sa fille. Cette dernière demande un retour au domicile avec cigogne et fauteuil confort, jusqu'à ce qu'un placement en EMS soit possible, sans nouvelle hospitalisation entre-temps. Patient déjà à domicile lors du résultat des sérologies pour Syphilis, reconvoqué le lendemain pour début du traitement. Rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences les 15, 22 et 29 août pour une injection de Pénicilline. Patient diabétique sous Clopidogrel. Décompensation douloureuse compartiment fémoro-tibial interne G en avril 2014 • amyotrophie masse quadricipitale. • suspicion lésion corne postérieure ménisque interne. Patient extrêmement spastique aux urgences, présente des myoclonies. CK41 non augmentés. Au vu de l'IRA probable accumulation des traitements habituels. ATT • mise en suspens tritticot et haldol. Patient hospitalisé en électif pour la réalisation d'une OGD faisant partie du bilan d'anémie retrouvé lors de la dernière hospitalisation en juillet 2018. Depuis la dernière hospitalisation, le patient rapporte des épisodes fluctuants de méléna sans sang frais. Il ne rapporte pas d'autre plainte. L'OGD a lieu le 02.08.2018 sans complication; de petites angiodysplasies sont trouvées et traitées par Argon. Selon notre collègue gastro-entérologue, les petites angiodysplasies traitées n'expliquent pourtant pas une hémorragie digestive anémiante avec extériorisation sous forme de méléna. La présence de varice oesophagienne ou cardiofundique ayant été écartée, nous vous proposons d'organiser une colonoscopie en fonction de l'évolution clinique et de la situation globale. Le patient rentre à domicile le 03.08.2018 en bon état général. Patient hospitalisé en électif pour l'intervention susmentionnée en raison de la migration de la grande tubérosité dans l'espace sous-acromial épaule D; absence de déplacement ni de descellement du reste du matériel en place. L'intervention chirurgicale se déroule le 26.07.2018, sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Rx postop satisfaisantes. La plaie opératoire évolue favorablement. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane pendant l'hospitalisation. Retour à domicile le 27.07.2018. Patient ne s'est pas présenté à la consultation dermatologique organisée le 07.12.2017. Rendez-vous en dermatologie en ambulatoire le 03.01.2018 à 13h30. Patient parti avant la fin de la prise en charge (laboratoire et traitement IPP iv) sans avertir l'équipe des urgences. Joint par téléphone : informé de la suspicion diagnostique, des risques encourus. Consultera son médecin traitant la semaine prochaine. Informé des signes devant faire reconsulter. Patient parti contre avis médical, conseil de réévaluer son coude à Bâle par le médecin qui suit le dossier. Conseil donné au patient de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes. Patient parti contre avis médical devant l'attente potentielle et les examens complémentaires demandés par l'orthopédiste le Dr. X. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient parti sans consultation médicale. Patient polyblessé sur accident de motocross à Torino/I le 21.02.2016 avec : • Fracture de l'anneau pelvien type B avec instabilité rotatoire de la sacro-iliaque droite. • Fracture des branches pubiennes droites. • Rupture de la symphyse. • Fracture juxta-tectale transverse du cotyle gauche. • Fractures-tassements de D4, D6 et D7, stables. • Hématome temporal droit. Stabilisation de la sacro-iliaque à droite par 2 plaques de reconstruction 3,5 - 4 trous. Ostéosynthèse des branches pubiennes à droite avec stabilisation de la symphyse par une plaque symphyse 6 trous. Ostéosynthèse de la colonne antérieure du cotyle G par une plaque de reconstruction 3,5 - 6 trous. Ostéosynthèse de la colonne postérieure du cotyle G par une plaque de reconstruction 3,5 - 8 trous (OP le 29.02.2016). Traitement conservateur des fractures-tassements de D4, D6 et D7. Infection urinaire le 26.02.2016.• Patient porteur ESBL • Patient qui est découragé par la longueur de l'hospitalisation, par son état général et sa perte d'autonomie. Suivi clinique durant l'hospitalisation avec amélioration progressive. • Patient qui revient ce jour pour ultrason de la collection organisé à 9h30 (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Tentative de ponction de l'hématome par le Dr. X, orthopédiste, infructueuse, l'hématome étant trop récent. Attelle Jeans à 0°, marche selon douleurs, antalgie, pas de thromboprophylaxie. Contrôle en policlinique d'orthopédie lundi 06.08.2018. Le patient reviendra avant aux urgences si augmentation de la nécrose cutanée. Après le colloque d'orthopédie du 05.08.2018 au matin : nous reconvoquons le patient pour un enseignement à une thromboprophylaxie et pour débuter celle-ci ce jour, qui sera à réévaluer selon l'immobilisation. • Patient qui revient en consultation programmée pour prolonger l'arrêt de travail et pour contrôle clinique. Antalgie par AINS et Sirdalud. Arrêt de travail. Physiothérapie. Suivi chez le médecin traitant. • Patient réassuré par médecin du SMUR revient en consultation ambulatoire des urgences. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale. • Patient reparti sans consultation médicale, reviendra le lendemain en ophtalmologie. • Patient repartie sans consultation médicale. • Patient sera convoqué par Dr. X pour organiser la suite de prise en charge oncologique. • Patient sera convoqué par le service d'oncologie pour une suite de prise en charge. • Patient sous curatelle à portée générale (curatrice: Mme. Y, curatrice remplaçante : Mme. Y, Tel: 026 351 77 00). • Patient sous curatelle d'une portée générale (M. Y, 026 351 77 33) Avis téléphonique Dr. X (psychiatre traitant du Centre Psychosomatique) : pas d'adaptation du traitement pour le moment, va discuter avec le patient suite à l'hospitalisation, propose de ne pas faire plus d'investigation psychiatrique durant l'hospitalisation. • Patient tabagique 10 UPA. • Patient transféré le 22.08 depuis Inselspital dans notre service pour investigation de syncopes à répétition depuis décembre 2017. Le patient mentionne avoir eu au total 5 épisodes. Les syncopes durent quelques secondes et au réveil le patient ne présente pas de phase post-critique, pas de morsures de langue et pas de perte d'urines. La plupart des épisodes auraient été précédés par des prodromes. Le premier épisode le patient décrit avoir eu une hyperventilation, des douleurs thoraciques et des tremblements avant de s'évanouir. Un autre épisode s'est produit après avoir fait de l'effort où il a manifesté une diaphorèse, des vertiges et une sensation de dépersonnalisation. Et le dernier, après la sortie de l'Inselspital le 16.07, le patient a présenté une diaphorèse et décrit avoir vu tout noir devant les yeux avant de s'évanouir, ce qui l'a motivé à reconsulter l'Inselspital le 17.07. Pendant le séjour dans notre service, nous réalisons un ECG, superposable aux ECG réalisés à l'Inselspital, et qui met en évidence une bradycardie sinusale associée à des troubles de la repolarisation. Un test de Schellong et une ETT sont revenus normaux. Un avis cardiologique propose la réalisation d'un massage des sinus carotidiens qui s'est avéré dans la norme et la réalisation à posteriori d'un tilt test. Le patient a refusé de réaliser un holter de 7 jours car il l'avait déjà fait en début de l'année 2018 et serait sans particularités. Sur le plan neurologique, le patient a été multiplement investigué à l'Inselspital (cf lettre de sortie) pour un déficit sensitif distal au membre inférieur droit et tremblements occasionnels de l'hémicorps droit avec une IRM cérébrale, IRM de la colonne vertébrale, un angio-CT thoracique, une ponction lombaire et un EMG du membre inférieur droit qui se sont montrés dans la norme. Vu l'impossibilité d'exclure les rares cas d'hypoperfusion ischémique de la colonne vertébrale sans répercussions à l'IRM de la colonne, le patient a été mis sous traitement d'aspirine cardio. Mais l'étiologie la plus probable retenue par les neurologues c'est plutôt d'origine fonctionnelle. Ainsi, vu l'absence de critères pour une syncope à haut risque et vu l'absence de nouveaux symptômes pendant le court séjour dans notre service, le patient est rentré à domicile le 24.08. • Patient vue ce jour à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique après son US abdominal du jour. Elle est confortable et ne présente pas de douleur, ni d'état fébrile. Le laboratoire n'a pas mis en évidence de syndrome inflammatoire, sauf une choléstase avec une PAL à 114 U/l et une GGT à 65 U/l. L'US abdominal montre un discret épaississement des parois de la vésicule biliaire sans aspect feuilleté, pas de calcul visible au sein de la vésicule biliaire et met en évidence 2 lésions focales visibles contre la paroi de la vésicule biliaire dans des zones non déclives pouvant correspondre à des polypes, l'une mesurant 11mm de diamètre, avec des contours irréguliers. Un avis du Dr. X est demandé au vu de cet US abdominal mettant en évidence des polypes, il propose de revoir la patiente à sa consultation pour un contrôle clinique et afin de discuter d'une éventuelle cholécystectomie. La patiente prendra rendez-vous directement dans une semaine. • Patiente admise en urgence suite à la consultation team spine du 12.07.2018. Il s'agit d'une patiente de 65 ans, technicienne en radiologie, qui présente depuis 5 jours des douleurs aiguës au pli de l'aine G irradiant vers la face antéro-interne de la cuisse, de type brûlures, parfois crampes. Ces douleurs sont plutôt mécaniques et sont exacerbées par la position debout et surtout assise. Une IRM du bassin et de la colonne lombaire a été réalisée le 10.07.2018 et ne montre pas d'anomalie du bassin mais met en évidence plusieurs hernies discales dont une extra-foraminale L3-L4 G. Une ENMG réalisée le 18.07.2018 montre une irritation radiculaire de L2 à L5 G chronique. Au vu du territoire des douleurs et des résultats de l'ENMG corrélés aux images de l'IRM, on décide de réaliser une infiltration péri-articulaire de L3 G le 20.07.2018 sous guidage CT. L'évolution des douleurs est ensuite lentement favorable avec un traitement antalgique notamment par Lyrica. La patiente peut rentrer à domicile le 29.07.2018. • Patiente asymptomatique. Avis endocrinologue HFR Fribourg. • Patiente avec apparente amélioration clinique, mais sous-fébrile (37.4°C à l'admission, 37.8°C lors de l'anamnèse) avec syndrome inflammatoire en augmentation avec déviation gauche. Nous expliquons l'importance d'une prise d'antibiotique oral et d'un suivi médical. La patiente refuse l'antibiothérapie per os et refuse de signer une décharge médicale. Nous appliquons donc du Fucicort. Elle nous dit qu'elle consultera son médecin traitant demain et son dermatologue le 14.08.2018. • Patiente avertie de ne pas faire des efforts de poussée ni porter de charges. Contrôle clinique par le Dr. X le 20.08.2018 à 10h. • Patiente de 32 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 17.08.2018 pour rupture prématurée des membranes. Au vu du groupe streptocoque B négatif, nous optons pour une attitude expectative de 12 heures. La patiente se met alors en travail spontanément. Elle dilate harmonieusement mais, au vu d'une non-progression de la présentation à dilatation complète et du refus maternel d'une instrumentation par ventouse Kiwi, une césarienne en urgence de 30 minutes est effectuée. Elle se déroule sans complications et la patiente donne naissance à un garçon pesant 3060g, de bonne adaptation néonatale.Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. Patiente de 16 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences suite à deux épisodes de malaise avec perte de connaissance et mutisme, le premier en forêt, après avoir couru après son chien, sans prodromes, avec amnésie circonstancielle. Sa maman a pu la rattraper et elle l'a couchée à terre. Perte de contact, sans convulsion, sans mouvements toniques ou cloniques mais avec des mâchonnements au niveau de la bouche et des mouvements répétitifs de grimaces des lèvres, sans morsure de langue, sans perte de selle ou d'urine. La maman décrit également des efforts respiratoires avec des réflexes de vomissements et des pleurs, ainsi qu'une perte de tonus. Mutisme complet après avoir repris conscience. De retour à domicile, la patiente présente une nouvelle perte de connaissance. A l'admission aux urgences, la symptomatologie a complètement disparu. A l'examen clinique d'entrée, TA 120/80 mmHg, fréquence cardiaque 75/min, saturation O2 96%, température 36.7°C. Sur le plan cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, pas de souffle ausculté, pas d'oedème des membres inférieurs. Pouls périphériques palpés. A l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et tonalité. Du point de vue neurologique, le Glasgow est à 15/15, les pupilles sont isocores et iso-réactives, les champs visuels conservés, la poursuite oculaire lisse. Pas de nystagmus, pas de parésie faciale, pas de déviation du voile du palais, pas de déviation de la langue, pas de déficit sensitivomoteur, ROT normo-vifs et symétriques, réflexe cutanéo-plantaire en flexion des deux côtés. Romberg stable. Barré et Mingazzini tenus. Epreuves cérébelleuses sans particularité. Le laboratoire revient aligné, y compris les CK et les lactates. Un ECG est sans particularité. Un avis est demandé au Dr. X, neurologue de garde, qui évoque probablement un trouble fonctionnel. Au vu de l'âge de la patiente, il évoque aussi une migraine basilaire ou une épilepsie partielle en raison des mâchonnements répétitifs, et propose une hospitalisation pour surveillance en lit monitoré, ainsi qu'une IRM cérébrale, un EEG et un consilium neurologique. L'IRM du neurocrâne native et injectée pratiquée le 23.07.2018 se révèle dans la norme. L'EEG et le consilium neurologique effectués le 24.07.2018 se révèlent également dans la norme. Au vu de la surveillance et des investigations normales, Mme. Y peut regagner son domicile le 24.07.2018, en bon état général. Patiente de 17 ans, vierge qui est admise dans notre service pour une annexectomie par laparoscopie dans un contexte de kyste ovarien gauche suspect borderline. Suite à des douleurs fluctuantes au flanc gauche, son médecin généraliste lui a demandé un US abdominal qui a montré un kyste de 6 cm, raison pour laquelle elle a été adressée chez Dr. X. Après confirmation de cette masse (kyste ovarien gauche de 7x5 mm suspect de kyste séreux borderline, Iota 50 % risque de borderline), une IRM n'apporte pas d'élément supplémentaire et une indication à une laparoscopie pour washing, annexectomie +/- appendicectomie est posée. Après explication de l'intervention et ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention se déroule sans complication. On effectue un washing avant et après le geste chirurgical et une annexectomie gauche. On se décide de ne pas réaliser une appendicectomie. Le kyste présentait plusieurs structures vésiculaires millimétriques à l'intérieur. Pièce envoyée en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 01.08.2018 en bon état général. Patiente de 18 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 20.08.2018 à 39 4/7 semaines d'aménorrhée en raison d'une rupture spontanée des membranes. En raison d'une non mise en travail suite à 12 heures d'attitude expectative, elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 20.08.2018. Elle se met en travail, la dilatation cervicale est harmonieuse et elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 3480 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par DIU, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 24.08.2018, en bon état général. Patiente de 18 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 pour une mise en travail spontané. La dilatation est harmonieuse et la patiente donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3600 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Implanon auprès de son gynécologue traitant, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 08.2018, en bon état général. Patiente de 18 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 28.07.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate harmonieusement. Devant un défaut d'expulsion après une heure de poussées actives, il est posé l'indication d'une ventouse kiwi pour aider l'extraction. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 2730 g. Le bébé est transféré dans le service de néonatalogie sur demande juridique. Au cours de son séjour, il présente des épisodes de bradycardie sévère. Il est effectué un bilan infectieux chez bébé et nous proposons à la patiente un test des toxiques dans les urines. Celui-ci revient positif au cannabis. Ce test n'est pas fiable pour une consommation actuelle. Nous conseillons à Mme. Y de ne consommer aucun médicament (hormis ceux prescrits) et toxique pouvant entraîner des conséquences chez bébé par l'allaitement. Le 02.08.2018, une réunion est organisée dans le service où le juge de paix accorde la garde du bébé à la maman. Celle-ci est placée sous curatelle. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Implanon, dans l'attente elle utilisera les préservatifs. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 02.08.2018, en bon état général. Le bébé reste hospitalisé encore une semaine pour observation. Mme. Y pourra utiliser la chambre d'allaitement du service. Contrôle post-partum dans 6 semaines, à votre consultation. Patiente de 18 ans, 1G0P, qui demande une interruption volontaire de grossesse. A l'US, on diagnostique une grossesse à 6 4/7 semaines d'aménorrhée le 07.08.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 11.03.2018 (7 1/7 semaines d'aménorrhée) et le Cytotec le 13.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. La contraception se fera par Implanon. Un contrôle avec ultrason est prévu dans 6 semaines à notre consultation. En raison d'une vaginose bactérienne, on prescrit un traitement par Flagyl.Vue la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même en bon état général. Patiente de 2G2P de 61 ans, connue pour une HTA, une obésité stade I, un DM II et une hypothyroïdie, qui nous est adressée par le Dr. X pour des métrorragies le 10.08.2018 depuis le 06.08.2018 de type pertes brunâtres qui sont à ce jour de type règles (sang frais) en faible quantité. La patiente est ménopausée depuis 10 ans, substituée par Livial depuis 5 ans. Elle ne présente pas d'écoulement actif le 10.08.2018 et est stable hémodynamiquement. Un examen par ultrason endovaginal met en évidence un utérus rétroversé avec un endomètre à 5.1 mm légèrement irrégulier. La patiente retourne à domicile après prélèvement d'un PAP test, Pipelle de Cornier et frottis bactériologique. La patiente reconsulte en urgence le 11.08.2018 pour récidive des saignements, en quantité augmentée avec extériorisation de caillots sur la nuit. Nous effectuons un curetage hémostatique le 11.08.2018 qui se déroule sans complication et ramène peu de matériel (envoyé en anatomo-pathologie). La patiente discutera des résultats avec son gynécologue traitant. Patiente de 21 ans, consulte ce jour à cause d'une chute à cheval avec plusieurs contusions: • Du flanc droit. • De la crête iliaque droite. Patiente de 22 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences le 16.07.2018 pour des douleurs lombaires basses droites sans irradiation, présentes depuis le vendredi 13.07.2018, constantes, d'une intensité fluctuante, maximale à 8-9/10. Depuis la veille, elle présente une fièvre mesurée à 40°C accompagnée de frissons. Elle ne présente pas de symptômes urinaires de type algurie, pollakiurie ou hématurie macroscopique. Elle dit avoir présenté des brûlures urinaires durant 3 jours la semaine dernière (du 08.07 au 10.07), sans antibiotique pris, résolues spontanément après avoir beaucoup bu d'eau. Elle présente des nausées, sans vomissements. A noter un antécédent de cystite il y a 3 mois et à l'âge de 3 semaines, elle aurait fait une pyélonéphrite. Pas d'autre antécédent d'infection urinaire. A l'examen clinique d'entrée, la patiente est acyanotique, sans tirage intercostal ni sus-claviculaire. Glasgow 15/15, saturation O2 à 96% à l'air ambiant, TA 100/57 mmHg, fréquence cardiaque 125/minute, température 39.4°C. Au statut cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, sans souffle cardiaque. Pouls périphériques palpés régulièrement, pas d'œdème aux membres inférieurs. Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Loge rénale droite douloureuse à la percussion. Nous remplissons rapidement la patiente avec 1 litre de NaCl 0.9% aux urgences. Nous administrons 1 g de Paracétamol et 50 mg d'Ecofenac per os au vu de l'état fébrile accompagné des frissons. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 216 mg/l et une leucocytose à 25.4 G/l avec déviation gauche (neutrophiles 21.18 G/l), et le sédiment urinaire montre une leucocyturie avec nitrites négatifs et une croix de flore bactérienne. Nous prélevons 2 paires d'hémocultures et un urotube. Nous administrons 2 g de Rocéphine iv aux urgences. La patiente est hospitalisée en médecine pour poursuite de l'antibiothérapie iv et de l'hydratation par 2500 ml/24 heures, et suivi biologique. L'urotube met en évidence un E. coli multisensible. Les hémocultures reviennent négatives. Durant son séjour, la patiente continue à faire des épisodes de fièvre jusqu'à 40°C, accompagnés de frissons. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv, en association avec la Gentamicine 160 mg iv administrée le 18.07 et le 19.07.2018. Un relais per os par Ciprofloxacine 500 mg - 2 x/jour est débuté dès le 21.07.2018, à poursuivre jusqu'au 30.07.2018, soit pour un total de 15 jours de traitement. L'évolution clinique et biologique est favorable avec un amendement de la fièvre et des frissons, une CRP à 113 mg/l, des leucocytes normalisés à 9.7 G/l et des neutrophiles à 6.30 G/l. A sa demande, Mme. Vallée regagne son domicile le 21.07.2018. Patiente de 22 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 en vue d'une provocation pour des tensions artérielles labiles ainsi qu'une cassure de la courbe de croissance fœtale. Avant de débuter la provocation, un bilan de gestose est effectué et revient dans les normes. Elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 24.08.2018 dans la nuit. Par la suite, la patiente se met en travail et dilate harmonieusement. Le travail est soutenu par Syntocinon. Au vu d'un CTG pathologique avec une présentation aux épines, nous posons l'indication à une instrumentation par ventouse kiwi en 2 tractions et puis, devant une dystocie des épaules, nous effectuons une manœuvre de Wood. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 27.08.2018, en bon état général. Patiente de 22 ans, 2G1P, qui est suivie à notre consultation depuis le 19.08.2018 pour une grossesse de localisation indéterminée asymptomatique, hormis des métrorragies en quantité faible, qui nous consulte le 23.08.2018 en urgence pour des douleurs abdominales suspubiennes associées à des métrorragies plus importantes. A savoir qu'il s'agit d'une grossesse surprise sous pilule oestroprogestative après un épisode de diarrhée. A l'entrée, la patiente est hémodynamiquement stable et apyrétique, l'abdomen est souple, mais douloureux sans défense ni détente. Un US montre une masse para-annexielle droite et un épanchement dans le Douglas. Après discussion, on lui propose une laparoscopie exploratrice +/- opératoire que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 23.08.2018 pendant laquelle on visualise un abortus tubaire incomplet à droite et on procède à une salpingotomie sans complications. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Beta-HCG en diminution après l'intervention. La patiente reçoit le Méthotrexate le 24.08.2018. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple, l'abdomen est souple et les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 24.08.2018 en bon état général. Patiente de 23 ans, primigeste à 38 1/7 semaines d'aménorrhée, admise le 31.07.2018 pour une provocation en raison d'un diabète gestationnel insulino-requérant. Au vu d'un col favorable, la patiente est provoquée par Syntocinon. Elle se met ensuite en travail et dilate harmonieusement sous péridurale. Elle donne naissance par ventouse pour défaut d'expulsion à un garçon de 3190 g de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et sans complications. L'allaitement maternel est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 04.08.2018 accompagnée de son bébé, et se présentera à votre consultation à 6 semaines post-partum. Patiente de 23 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 pour rupture prématurée des membranes avec une présentation podalique pour le jumeau J1 et transverse pour le J2.Une césarienne était organisée le 22.08.2018, cette dernière est avancée et annoncée en urgence 2 pour une rupture prématurée des membranes. L'intervention se déroule sans complication. Elle donne naissance par césarienne à un garçon de 2520 g et à une fille de 2630 g de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia dès 21 jours post-partum, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec ses bébés le 07.08.2018 en bon état général. Patiente de 23 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 04.08.2018 pour mise en travail spontanée. La dilatation est très rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par la mise en place d'un stérilet dès 6 semaines post-partales, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 07.08.2018, en bon état général. Patiente de 23 ans qui présente depuis 3 à 4 jours une toux sèche accompagnée de dyspnée, en péjoration progressive. Il s'agit de quintes de toux d'une minute, toute la journée et surtout la nuit, l'empêchant de dormir, et souvent suivies d'un épisode de vomissements (4 x la veille). Elle décrit également des sifflements inspiratoires, toujours présents. Elle présente également une odynophagie et une rhinite avec écoulement transparent, apparues en même temps que les autres symptômes. Pas de douleur abdominale ni de douleurs en regard des sinus, pas d'état fébrile ni de frissons. A l'examen clinique d'entrée, B1-B2 bien frappés, sans souffle. A l'auscultation respiratoire, sibilances inspiratoires audibles sans stéthoscope. Murmure vésiculaire symétrique avec quelques sibilances inspiratoires, prédominantes à droite, et quelques ronchis. Pas de stridor à l'auscultation de la trachée. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Au status ORL, ganglions douloureux palpés en cervical haut du côté gauche. Fond de gorge légèrement érythémateux, pas de tuméfaction amygdalienne ni de dépôts blanchâtres. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire majeur, et le strepto test est négatif. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer clair. Nous effectuons une 1ère gazométrie qui met en évidence une hypoxémie à 8.7 kPA. Nous administrons un aérosol d'Atrovent et un de Ventolin, avec amélioration de la pO2 à 11 kPA. Nous effectuons un premier peak flow qui est à 225 ml/minute, soit moins de 50% du prédit. L'auscultation pulmonaire montre une amélioration avec disparition des sibilances inspiratoires et apparition de quelques wheezing expiratoires. Nous administrons de nouveaux aérosols, sans amélioration du peak flow. La patiente bénéficie aux urgences d'un traitement de Prednisone 40 mg. Elle est gardée aux urgences pour la nuit, sous surveillance qui se déroule sans particularité; la patiente reste stable sur le plan respiratoire. Nous effectuons un nouveau peak flow au matin, qui se révèle à 250 ml/minute mais qui est ininterprétable car l'effort complet est impossible en raison de la toux. La patiente, sentant une nette amélioration clinique, nous la libérons avec conseils de reconsulter en cas de réapparition de la dyspnée. Mademoiselle Kamishi regagne son domicile le 23.07.2018, au bénéfice d'un traitement de fond de l'asthme, d'un traitement de Prednisone pour 3 jours et de Ventolin en réserve. Elle se présentera dans le courant de la semaine prochaine à votre consultation et prendra contact avec le Dr. X, pneumologue, d'ici 2 à 3 semaines afin de bilanter l'asthme inaugural. Patiente de 24 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 29.07.2018 en vue d'une provocation pour désir maternel. Elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 29.07.2018 dans la nuit. Elle se met en travail. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 3740 g, de bonne adaptation néonatale. La patiente présente une hémorragie de la délivrance, pour laquelle elle bénéficie d'une révision utérine au bloc opératoire. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-partales sont simples et afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 02.08.2018 en bon état général. Patiente de 25 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontanée. Le travail est dystocique soutenu par Syntocinon. Après 1 heure de poussées actives avec non progression de la présentation aux épines, l'indication à une césarienne est posée. L'intervention se déroule sans complication. Elle donne naissance à un garçon pesant 3420 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. Au vu de la constellation rhésus, Mme. Y bénéficie d'une dose de Rhophylac iv le 18.08.2018. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée avec le gynécologue traitant, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 20.08.2018, en bon état général. Patiente de 25 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 21.08.2018 en vue d'une 2ème tentative de provocation pour macrosomie. Pour rappel, la patiente avait reçu 2 Propess les 17 et 18.08.2018 sans mise en travail et était alors retournée à domicile. Le 21.08.2018, un nouveau Propess est posé suivi d'un ballonnet le 22.08.2018. La patiente se met alors en travail avec une dilatation cervicale rapide et elle donne naissance à un garçon pesant 4760 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel s'avère compliqué raison pour laquelle nous procédons, en accord avec la patiente à un sevrage secondaire de l'allaitement. La contraception future sera rediscutée au contrôle post-partum dans 6 semaines, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 25.08.2018, en bon état général. Patiente de 25 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 21.08.2018 pour une mise en travail spontanée. La dilatation cervicale est harmonieuse et la patiente donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3320 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 24.08.2018, en bon état général. Patiente de 25 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 27.07.2018 pour des contractions utérines irrégulières. Nous confirmons un oligoamnios à 1.7 cm. Elle bénéficie d'une hospitalisation, et elle se met en travail spontanément. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3240 g, de bonne adaptation néonatale. Par ailleurs, la patiente a présenté un prurit généralisé 24 heures avant son hospitalisation pour lequel un bilan de cholestase est revenu négatif. Pendant son travail, il apparaît des lésions papulo-érythémateuses d'abord sur les poignets puis sur les 4 membres et le thorax, en laissant libre le visage et le crâne. Elle reste afébrile. L'entourage ne présentant pas les mêmes signes cliniques. Pas de voyage récent. Elle est immune pour la rubéole, varicelle et CMV. Il est effectué un bilan infectieux qui revient négatif pour EBV et le parvovirus B19. Un avis dermatologique est demandé mais ne pouvant voir la patiente avant sa sortie, elle sera contactée pour un RDV ambulatoire. Mme. Y est sortie sous Cettalerg et Xyzall avec application de crème. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 31.07.2018, en bon état général. Suivi Contrôle post-partum dans 4-6 semaines, à votre consultation Mme. Y de 25 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 09.08.2018 à 40 2/7 semaines d'aménorrhée en vue d'une provocation pour diabète gestationnel non insulino-requérant. Elle bénéficie de la mise en place de 2 Propess les soirs du 09.08.2018 et 10.08.2018. Elle se met en travail après rupture artificielle des membranes. La dilatation est rapide. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 4030 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile. Mme. Y n'a pas souhaité allaiter et a bénéficié d'un sevrage par Dostinex. La contraception future se fera par Azalia dès J21, dans l'attente, Mme. Y utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 12.08.2018, en bon état général. Contrôle post-partum dans 4 à 6 semaines, à votre consultation Mme. Y de 25 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 14.08.2018 pour une rupture prématurée des membranes le 14.08.2018 à 15 h. Au vu de la non mise en travail suite à 12 heures d'attitude expectative, Mme. Y bénéficie de la mise en place d'un Propess le 15.08.2018 et le 16.08.2018. Elle se met en travail, dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3230 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia dès 21 jours post-accouchement. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 18.08.2018, en bon état général. Mme. Y de 25 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 21.08.2018 à 40 3/7 semaines d'aménorrhée pour une mise en travail spontanée. La dilatation est harmonieuse et elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 4020 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, Mme. Y utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 24.08.2018, en bon état général. Mme. Y de 25 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 27.07.2018 en vue d'une césarienne élective itérative sur demande de Mme. Y, qui refuse la tentative par voie basse. L'intervention se déroule sans complication, et elle donne naissance à une fille pesant 2700 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, puis rediscutée avec son gynécologue. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 31.07.2018, en bon état général. Mme. Y de 25 ans, 3G0P, admise en salle d'accouchement le 18.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément le 19.08.2019. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. Mme. Y de 25 ans, 3G0P, qui demande une interruption volontaire de grossesse, sans ambivalence. A l'US, on diagnostique une grossesse à 6 5/7 semaines d'aménorrhée le 21.08.2018. En raison d'une détresse psychologique très importante et en refusant d'attendre les 48 h légales de réflexion, la patiente reçoit exceptionnellement dans notre service la Mifegyne le 22.08.2018 (6 6/7 SA) et les 2 comprimés de Cytotec le 24.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. Les suites sont simples et favorables. La contraception se fera par DIU ou Implanon, mais à rediscuter lors du contrôle US qui est prévu dans 6 semaines. Vu la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile le jour même. Mme. Y de 25 ans, 3G2P, admise en salle d'accouchement le 25.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément le 25.08.2018. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée à la consultation du post-partum, dans l'attente, Mme. Y utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 27.08.2018, en bon état général. Mme. Y de 25 ans, 4G2P, admise en salle d'accouchement le 15.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3830 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, Mme. Y utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile avec son bébé le 17.08.2018, en bon état général. Mme. Y de 26 ans ayant fait une chute en trottinette de montagne le 29.07.2018 en Valais avec réception directe sur le moignon de l'épaule D. 1ère consultation à Fiesch où les investigations mettent en évidence la fracture susmentionnée. L'indication opératoire est retenue. Au vu de l'impaction, de la comminution de la fracture et de la varisation de la tête humérale, une OS est proposée. L'intervention chirurgicale se déroule le 31.07.2018, sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Rx postop satisfaisantes. Mobilisation sous la conduite de la physiothérapie. La plaie opératoire évolue favorablement. Retour à domicile le 04.08.2018 Mme. Y de 26 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences pour une sensation de dyspnée depuis 3 semaines, avec sensation de malaise dans l'après-midi. Mme. Y a consulté le médecin de garde il y a 3 semaines qui lui a donné du Symbicort, avec légère amélioration selon ses dires. Hier, vous avez stoppé ce traitement et débuté du Pantozol pour des épigastralgies. Dans l'après-midi du 24.07.2018, dans un magasin, elle commence à avoir de la peine à respirer, l'obligeant à s'asseoir. Sensation de malaise, mais pas de perte de connaissance ni de palpitations, fourmillements dans les quatre membres. Pas d'autres symptômes. A l'examen clinique d'entrée, B1-B2 bien frappés, réguliers, sans souffle. Pas d'oedème aux membres inférieurs, mollets souples, ballant conservé, signe de Homans négatif, pouls périphériques palpés. Murmure vésiculaire symétrique, sans râle, ni crépitant, ni sibilant. Abdomen souple et indolore, sans défense ni détente. Du point de vue neurologique, Glasgow à 15/15 pupilles isocores et iso-réactives. Nerfs crâniens dans la norme, sans latéralisation nette. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Doigt-nez dans la norme, marche sans particularité.Le laboratoire se révèle aligné, avec des D-Dimères négatifs. La gazométrie ne montre pas d'hypoxémie. L'ECG à l'entrée montre des ondes T négatives en III. Aux urgences, la patiente présente une tachycardie à 130 bpm, régulière. Nous effectuons un deuxième ECG qui montre des sous-décalages infra-millimétriques en V4-V5-V6 nouveaux. De plus, la patiente présente une gêne thoracique. Nous effectuons les troponines qui sont à 5 à H0 et 4 à H3. La gêne thoracique disparait après l'administration de Nexium. Aux urgences, le Peak flow est dans la norme (102 % du prédit). La radiographie du thorax est sans particularité. La patiente reste dyspnéique et elle n'est pas confortable. Elle est admise à l'ELM (lit monitoré) pour surveillance du trouble du rythme. Elle présente des crises de larmes lors de la visite matinale du 25.07.2018. Nous reprenons l'anamnèse sociale et familiale qui n'est pas contributive. Nous évoquons une crise d'angoisse et administrons 1 cpr de Lexotanil 1.5 mg. Nous dosons la TSH qui revient normale à 1.790 mU/l. La calcémie est dans la norme avec un calcium corrigé à 2.27 mmol/l. L'évolution clinique est spontanément favorable. À sa demande, Mme. Izairi regagne son domicile le 25.07.2018, en bon état général. Elle se présentera à votre consultation le 02.08.2018 à 9h pour contrôle clinique. Patiente de 26 ans, 2G1P à 33 semaines d'aménorrhée d'une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique spontanée, qui nous est amenée en ambulance dans la matinée en raison d'une métrorragie abondante avec présence de liquide clair à son domicile à 05h00 ce matin. A l'arrivée dans notre service, patiente stable au niveau hémodynamique. Au speculum : rupture franche des membranes avec sang frais. Frottis bactériologique en cours. ActimProm positif. Au toucher vaginal, col perméable à 2 doigts larges. CTG : R-NP, 3-4 CUs aux 10 minutes peu douloureuses. Au vu de l'âge gestationnel, nous décidons une hospitalisation pour tocolyse et maturation pulmonaire. La patiente reçoit sa première cure de Celestone le 08.08.2017. L'après-midi, la patiente présente une majoration des douleurs abdominales et une augmentation du flux sanguin vaginal. Au devant de la suspicion de diagnostic de décollement placentaire, l'indication à une césarienne en urgence est posée, pour laquelle elle donne son consentement. L'intervention se déroule sans complication et met en évidence un décollement du J2. Elle donne naissance à une fille pesant 1840 g, de bonne adaptation néonatale et à un garçon pesant 1880 g, de bonne adaptation néonatale. Le sevrage primaire de l'allaitement est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 10.08.2018, en bon état général. Patiente de 26 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 19.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3230 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 21.08.2018, en bon état général. Patiente de 26 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 27.08.2018 pour rupture prématurée des membranes le 27.08.2018 à 4h30. Madame se met alors en travail spontanément, dilate harmonieusement et accouche spontanément. Les suites post-partales sont simples et Madame reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel est sevré primairement selon le souhait de la patiente. La contraception future sera discutée avec le gynécologue traitant, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 29.08.2018, en bon état général. Patiente de 27 ans, connue pour un diabète gestationnel bien équilibré sous régime, primigeste à 29 6/7 semaines d'aménorrhée, admise en salle d'accouchement le 08.08.2018 pour un HELLP syndrome mis en évidence au contrôle obstétrical ce jour. Madame signale en effet des hypochondralgies nocturnes quotidiennes depuis 3 jours avec 2 épisodes de vomissements depuis. Pas d'autres signes ou symptômes en faveur d'une pré-éclampsie. Elle ne décrit pas de contractions utérines, pas de perte de liquide. Pas de symptômes uro-génitaux, notamment pas de perte de sang ni de spotting. Le reste de l'anamnèse par système est sans particularité. Le géniteur a été greffé dans l'enfance pour un syndrome néphrotique congénital. L'examen clinique met en évidence une patiente hémodynamiquement stable (TA < 150/90 mmHg) et afébrile. L'utérus gravide est souple et indolore sans défense ni détente. Les loges rénales sont souples et indolores. L'examen neurologique s'avère normal, sans hyperréflexie ni extension de la zone réflexogène. Les examens paracliniques démontrent une thrombocytopénie à 75 G/l, des tests hépatiques perturbés avec ASAT, ALAT > 5 x la norme, des LDH augmentés à 663 ainsi qu'une haptoglobine effondrée à moins de 0.1 g/l. Les examens urinaires restent à effectuer. L'US obstétrical met en évidence un fœtus hypotrophique au P6 et une suspicion de tétralogie de Fallot avec une aorte qui semble à cheval sur le septum IV et suspicion de CIV membraneuse sous réserve d'une cardio morphologie difficile en raison de la colonne fœtale antérieure. Les dopplers utérins sont bilatèrement pathologiques. Dans ce contexte, nous débutons la cure de Celestone ainsi que le traitement par Magnésium sulfate (4 g iv puis 1 g/j) et nous transférons la patiente, stable, au CHUV pour suite de la prise en charge. Patiente de 27 ans, 1G0P, qui demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. À l'US, on diagnostique une grossesse à 6 3/7 semaines d'aménorrhée le 14.08.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 18.08.2018 à 7 0/7 semaines d'aménorrhée et le Cytotec le 20.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. Les suites sont simples et favorables avec pertes vaginales physiologiques et douleurs soulagées par antalgie simple. La contraception se fera par Azalia. Vue la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même, en bon état général. Patiente de 27 ans, 2G0P connue pour des kystes de l'OVD à répétition, S/p kystectomie de l'ovaire droite en février 2017, qui consulte pour des douleurs abdominales suspubiennes à type de tiraillement à 10/10 à 20h survenues brusquement, sans irradiation, sans facteur déclenchant ni position antalgique associées à des vomissements à 3 reprises. Après 4h à 10/10 et sans amélioration malgré un IPP et Dafalgan, la patiente consulte les urgences. La patiente décrit également une abstinence depuis 1 mois en raison d'une dyspareunie profonde avec pertes vaginales plus abondantes que d'habitude, mais sans facteur de risque pour une PID. Cliniquement, la patiente est afébrile, l'examen au speculum est normal et le toucher vaginal est globalement sensible, ayant une masse annexielle droite douloureuse à la mobilisation. Un laboratoire est rassurant, avec une Hb à 144 g/l, Leucocytes à 15,8 G/l et CRP à 5. L'US confirme un kyste de l'OVD de 35 x 45 x 45 mm d'aspect hémorragique avec niveau liquidien, non cloisonné, mais un stroma ovarien épaissi et une torsion annexielle ne peuvent pas être exclues.En raison de douleurs invalidantes, la patiente est hospitalisée pour antalgie et après discussion entre l'équipe médicale, on lui propose une kystectomie par laparoscopie et un bilan d'infertilité (hystéroscopie diagnostique et épreuve au bleu de méthylène) que la patiente comprend et accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 13.08.2018 et se déroule sans complications. On observe une torsion de la trompe droite ainsi qu'un kyste hémorragique qu'on enlève et envoie pour anatomo-pathologie. Le bilan d'infertilité est dans la norme avec une perméabilité tubaire bilatérale. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple et le ventre est souple. Les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 15.08.2018 en bon état général. • Patiente de 27 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3790g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée avec sa gynécologue traitante. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 18.08.2018, en bon état général. • Patiente de 27 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 11.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3070g, de bonne adaptation néonatale. Malgré une délivrance spontanée et complète, la patiente présente un saignement continu avec un utérus hypotonique motivant une révision utérine au bloc opératoire. Cette dernière revient positive pour des caillots. Par la suite, l'utérus reste hypotonique malgré le Syntocinon motivant la mise sous Nalador. Les pertes totales sont estimées à 900cc, et l'hémoglobine post-partale revient à 97g/l. Un traitement par Maltofer est mis en place. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 14.08.2018, en bon état général. • Patiente de 28 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 08.08.2018 en vue d'une provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant. Elle bénéficie de la mise en place de deux Propess les 8 et 9.8.2018. Suite à un travail soutenu par Syntocinon, la patiente arrive à dilatation complète, mais un défaut d'engagement suite à une heure de poussées actives nous amène à effectuer une césarienne, qui se déroule sans complication. La patiente donne naissance à un garçon, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel se révélant difficile, la patiente bénéficie d'un sevrage secondaire à sa demande. La contraception future sera discutée lors de la consultation de contrôle du post-partum, dans l'attente, la patiente utilisera les préservatifs si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 14.08.2018, en bon état général. • Patiente de 28 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 14.08.2018 en vue d'une césarienne élective pour utérus cicatriciel et myomatose majeure. L'intervention se déroule sans complication par reprise de l'incision de Pfannenstiel et utérotomie corporéale médiane. Les suites post-partales sont compliquées par des épisodes de pics fébriles intermittents atteignant jusqu'à 39.3°C accompagnés d'un syndrome inflammatoire au laboratoire sans amélioration sous co-amoxicilline. Le scanner abdominal réalisé le 17.08.2018 met en évidence un volumineux hématome surinfecté occupant l'espace entre vésico-utérin. Au vu de la péjoration clinique et biologique avec augmentation du syndrome inflammatoire (CRP max à 171 mg/l et leucocytose à 16 G/l) sous co-amoxicilline, la patiente est mise sous Tazobac intraveineux et les radiologues procèdent alors à la pose sous guidage scanner d'un cathéter de drainage permettant l'évacuation de 70 ml d'un liquide purulo-sanguinolent. Par la suite, nous observons alors une amélioration clinique et biologique avec résolution du syndrome inflammatoire, notamment une CRP à 27 mg/l et des leucocytes à 11.4 le 25.08.2018. Le scanner de contrôle du 24.08.2018 s'avère normal, démontrant la vacuité de la collection et nous retirons le drain. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée lors de son contrôle post-partum auprès du Dr. X, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, nous relayons l'antibiothérapie per os par co-amoxicilline et Ciproxine pour une durée totale de 7 jours. La patiente rentre à domicile avec son bébé le 25.08.2018, en bon état général. • Patiente de 28 ans, primigeste, transférée du petit prince pour un pré-travail douloureux et persistant le 18.08.2018. Au vu de la non mise en travail spontanée, il est décidé en accord avec la patiente d'une provocation par Syntocinon. Le travail est soutenu par Syntocinon et la patiente accouche spontanément le 18.08.2018. À noter que la patiente refuse la dose du Syntocinon après l'accouchement, et refuse également le prélèvement de sang sur le cordon de l'enfant pour les mesures des pH. Le placenta reste attaché au bébé sur demande du couple qui a prévu des mesures pour un lotus birth, en connaissant les risques associés. L'allaitement maternel est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera rediscutée au contrôle du post-partum avec son gynécologue traitant, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. La patiente rentre à domicile le soir même à sa demande avec son bébé qui a eu la visite du pédiatre le 18.08.2018, en bon état général. • Patiente de 28 ans, 2G1P, à 31 4/7 semaines d'aménorrhée, qui consulte pour perte de sang frais, de même abondance que les règles, à 19h le 25.07.2018. Il s'agit d'un premier épisode depuis le début de la grossesse. Il n'y a pas de notion de traumatisme abdominal ou de port de charges lourdes, et la dernière relation sexuelle date de 2 semaines. Elle ne décrit pas de douleur abdominale pré-saignement, mais ressent des douleurs sus-pubiennes post-saignement, à type de contraction. Sinon, la patiente n'a pas d'autre plainte obstétricale. Cliniquement, la patiente est hémodynamiquement stable. Au spéculum, on objectifie un saignement glaireux rouge foncé en provenance du col, avec un ActimProm négatif. Le stix urinaire montre une légère leucocyturie. L'échographie abdominale montre un fœtus estimé à 1740g en présentation céphalique. Le placenta est postérieur, normalement inséré, d'allure normale, sans décollement visible. Le col est mesuré échographiquement à 28mm. Le CTG est réactif, sans contraction utérine objectivée. Dans ce contexte, la patiente est hospitalisée pour surveillance et maturation pulmonaire. L'hémoglobine fœtale est à 0 et le CTG est réactif, sans contractions. L'hémoglobine reste stable à 12h à 110g/l. Le 26.07.2018, elle reçoit la première cure de Celestone. Elle reste stable, indolore, avec des traces minimes de vieux sang. Suite à sa deuxième cure de Celestone le 27.07.2018 et au vu d'une clinique dans les normes, avec disparition des traces de sang et un CTG toujours réactif et sans contractions, la patiente rentre à domicile.Patiente de 28 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 15.08.2018 pour une rupture prématurée des membranes franche le 15.08.2018 à 1h00 du matin. Après une attitude expectative de 12 heures, nous débutons une provocation par Syntocinon ainsi qu'une antibioprophylaxie par Clamoxyl pour une rupture prolongée des membranes. Au vu des tachycardies maternelles et fœtales intermittentes en per-partum ainsi qu'un syndrome inflammatoire à la hausse avec une CRP à 69 mg/l et une leucocytose à 20.6 G/l, la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Clamoxyl et Gentamycine en intraveineux. Devant l'échec de provocation, l'indication à une césarienne en urgence est finalement posée le 16.08.2018 à 22h. L'intervention se déroule sans complication et la patiente donne naissance à un garçon pesant 3330g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018, en bon état général. Patiente de 28 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 23.08.2018 pour un contrôle en raison de contractions utérines, qui met en évidence un AFI à 4. En vue de l'absence de mise en travail, une provocation est décidée par Propess le 23.08.2018 au soir. Elle se met en travail, dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à une fille pesant 2970g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 28.08.2018, en bon état général. Patiente de 28 ans, 6G3P à 7 3/7 semaines d'aménorrhée qui est admise dans notre service pour un cerclage par voie laparoscopique en raison d'une incompétence cervicale. À savoir que la patiente a déjà eu 4 fausses couches donc 2 après 23 semaines d'aménorrhée, le dernier avec un cerclage vaginal à chaud à 22 semaines d'aménorrhée. Suite à une discussion avec son médecin, la patiente demande un cerclage par voie laparoscopique et après les explications de l'intervention ainsi que ses risques et conséquences (accouchement par césarienne) elle donne son accord en signant le consentement éclairé. À l'entrée, la patiente remarque un spotting, mais à l'examen gynécologique on voit des petites traces brunâtres au fond du vagin, sans saignement actif et un col long et fermé. Un US montre une grossesse évolutive correspondant à 6 semaines d'aménorrhée. L'intervention a lieu le 02.08.2018 et se déroule sans complications. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Un US de contrôle après l'intervention montre une grossesse intra-utérine évolutive. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 03.08.2018 en bon état général. Patiente de 29 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 17.08.2018 en vue d'une provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant. Elle bénéficie de la mise en place de 2 Propess les 17 et 19.08.2018 et d'un Ballonet. Après 72h de provocation, le col reste défavorable. En décision conjointe avec la patiente, nous décidons d'une césarienne en urgence pour échec de provocation. L'intervention se déroule sans complication et la patiente donne naissance à un garçon pesant 3170g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 25.08.2018, en bon état général. Patiente de 29 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 25.08.2018 pour rupture prématurée des membranes à 2h40. La patiente se met ensuite en travail, dilate harmonieusement et accouche spontanément le jour même. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera rediscutée au contrôle post-partum avec son gynécologue traitant, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution clinique et au vu du souhait de la patiente d'un accouchement en ambulatoire, elle rentre à domicile avec son bébé le 25.08.2018, en bon état général. Patiente de 29 ans, primigeste, qui est admise en urgence dans notre service pour des métrorragies abondantes associées à des douleurs abdominales après un traitement médicamenteux (Cytotec 200mcg 3x/j durant 5 jours) pour une grossesse non évolutive à 7 semaines d'aménorrhée. Selon la patiente, expulsion à domicile le 18.08.2018 suivie de saignement vaginal en diminution, mais recrudescence le lendemain associée à une douleur abdominale aigue, sans facteur déclenchant. À l'entrée, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. L'abdomen est souple et indolore. À l'examen au spéculum, on observe un col postérieur avec un saignement actif et du matériel accouché par le col. L'US met en évidence un utérus rétroversé avec un hématomètre de 18 x 52 mm. Dans ce contexte, nous hospitalisons la patiente pour un curetage hémostatique sous anesthésie générale. L'intervention est effectuée le 20.08.2018 et se déroule sans complications. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Pertes vaginales physiologiques et douleurs soulagées par antalgie simple. On propose un suivi psychologique à la patiente, mais elle ne le souhaite pas pour l'instant. En raison d'une anémie symptomatique à 101 g/l, on débute un traitement par Tardyferon. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente rentre à domicile le jour même en bon état général. Patiente de 29 ans, 1G1P, transférée depuis l'hôpital Daler pour une hospitalisation de rapprochement mère-enfant, après son accouchement le jour même et en raison d'un syndrome de détresse respiratoire chez son nouveau-né. À l'entrée dans notre service, nous retrouvons une patiente en bon état général, le contrôle obstétrical est en ordre. Nous demandons une hémoglobine à J1 devant des pertes sanguines estimées à 1 L, qui revient à 90 g/L. Un Ferinject est effectué dans notre service. Les suites post-partales sont simples et la patiente est afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication, à l'aide du tire-lait au début. La contraception sera discutée avec son gynécologue, en attendant la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 09.08.2018, en bon état général. Patiente de 29 ans, 3G2P, admise en salle d'accouchement le 20.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée avec le gynécologue traitant, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. Patiente de 29 ans, 4G3P, admise en salle d'accouchement le 31.07.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication.La contraception future se fera par stérilet. Dans l'attente, la patiente utilisera la pilule AZALIA. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 01.08.2018 en bon état général. • Patiente de 30 ans, primigeste à 31 5/7 semaines d'aménorrhée, grossesse harmonieuse, groupe rhésus positif, consulte ce jour en urgence pour des métrorragies depuis 17h avec perte de sang rouge vif équivalent à des règles sans facteur déclenchant (pas de traumatisme, ni rapport sexuel). Elle ne perçoit pas de contraction utérine. Pas de signe de pré-éclampsie. Pas de symptôme urinaire ou gastro-intestinal. Pas d'infection récente ou notion de contage. Le reste de l'anamnèse par système est sans particularité. A l'examen clinique, Mme est hémodynamiquement stable et afébrile. Le CTG est réactif avec une ligne de base à 150/mn, non pathologique, avec 2 contractions utérines aux 10 minutes non ressenties. L'abdomen gravide est souple, non douloureux à la palpation, avec des loges rénales souples et indolores. Au status gynécologique, on retrouve un col long postérieur de nullipare avec un spotting brunâtre sans perte de sang frais, ni de liquide au Valsalva. L'actim prom et partus reviennent positifs. Il est effectué un frottis bactériologique vaginal (négatif) et une recherche du streptocoque. Un urotube et un test Kleihauer sont négatifs. L'UTV révèle un col long de 28 mm stable au Valsalva. Dans ce contexte, nous hospitalisons la patiente pour rupture prématurée des membranes et débutons l'antibioprophylaxie par Clamoxyl 2g 3 fois/jour IV, puis relayés par amoxicilline 750 mg 3 fois/jours jusqu'au 31.07.2018. Nous procédons également à une maturation pulmonaire par Celestone le 29 et 30.07.2018, accompagnée d'une tocolyse par tractocyle jusqu'au 30.07.2018 au soir. La patiente reste asymptomatique pendant la cure de maturation et la tocolyse. Elle ne présente aucune perte de liquide par la voie vaginale. Un deuxième examen gynécologique constate un saignement au contact d'un ectropion du col, sans perte par l'endocol. Un us obstétricale visualise une présentation en siège, un poids estimé à 1612 g (p30), avec des dopplers ombilicaux et cérébraux dans la norme. L'ILA et le placenta postérieur haut sont sans particularité. Un 2ème actiprom effectué revient négatif le 31.07.2018. Concernant le CTG, nous constatons une élévation de la ligne de base à 160, tout en étant réactif sans aucun autre signe pathologique. Il est effectué une bonne hydratation de la patiente qui ne modifie pas cette élévation. Il est prélevé un dosage de la TSH à 2,700 ui/L. Au vu d'une clinique par ailleurs rassurante, la patiente rentre à domicile le 31.07.2018 et reviendra en consultation le lendemain pour un CTG et Manning. • Patiente de 30 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 06.08.2018 en vue d'une provocation pour oligoamnios et terme dépassé, contexte DGNIR. Elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 06.08.2018 dans la nuit. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3200 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 10.08.2018, en bon état général. • Patiente de 30 ans, primigeste devenue primipare, admise en salle d'accouchement le 27.08.2018 en vue d'une provocation pour un retard de croissance intra-utérin sévère. Elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 27.08.2018 à 18h30. Elle se met alors en travail, dilate harmonieusement. Elle accouche suite à une ventouse Kiwi pour défaut d'expulsion à épines +2 devant un CTG intermédiaire. Elle donne naissance à une fille pesant 2620 g (p10), de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet de l'allaitement est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 31.07.2018, en bon état général. • Patiente de 30 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 pour une mise en travail spontanée. La dilatation est rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille pesant 3070 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 04.08.2018 en bon état général. • Patiente de 30 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 07.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate rapidement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3240 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera décidée avec son gynécologue. Dans l'attente, la patiente utilisera les préservatifs. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 09.08.2018, en bon état général. • Patiente de 30 ans, 6G2P, admise en salle d'accouchement le 10.08.2018 à 36 5/7 semaines d'aménorrhée pour une césarienne élective bi-itérative pour fatigue maternelle. La césarienne se passe sans complication per-opératoire. Elle donne naissance à un garçon, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est sevré selon protocole par Dostinex. La contraception future se fera par pilule à débuter un minimum de 6 semaines après l'accouchement. Dans l'attente, la patiente utilisera les préservatifs si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 13.08.2018 en bon état général. • Patiente de 30 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 à 38 4/7 semaines d'aménorrhée en vue d'une césarienne élective itérative. La césarienne se passe sans complication per-opératoire. Elle donne naissance à un garçon pesant 2590 g (P10), de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. La patiente n'a pas souhaité d'allaitement maternel et a bénéficié d'un sevrage primaire. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 27.08.2018, en bon état général. • Patiente de 31 ans, primigeste à 12 4/7 semaines d'aménorrhée selon la date des dernières règles, le 16.08.2018, qui est admise dans notre service pour un curetage évacuateur en raison d'une grossesse arrêtée à 9 1/7 semaines d'aménorrhée. Patiente adressée par son gynécologue qui, lors d'un contrôle prévu de premier trimestre, diagnostique une grossesse à 9 1/7 semaines d'aménorrhée ayant un embryon sans BCF. A l'anamnèse, la patiente remarque des métrorragies la veille en quantité modérée sans autres symptômes ni facteur déclenchant. Après discussion, on lui propose un curetage évacuateur et après les explications de l'intervention ainsi que ses risques, la patiente donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention se déroule le 21.08.2018 sans complications. Pertes sanguines totales estimées à 300 ml. Le produit de curetage est envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Pertes vaginales physiologiques et les douleurs sont soulagées par antalgie simple.Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en fin de journée en bon état général. • Patiente de 31 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 06.08.2018 pour une mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3290 g. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia dès 21 jours post-partum, en attendant la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 09.08.2018, en bon état général. • Patiente de 31 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 18.08.2018 en vue d'une provocation pour terme dépassé. En accord avec la patiente, il est décidé d'une provocation par Ballonnet. Elle bénéficie de la mise en place d'un ballonnet le 19.08.2018. Par la suite, une rupture des membranes artificielle et la pose de péridurale permettent une mise en travail. Ce dernier est dystocique et soutenu par Synthocinon. L'accouchement est spontané avec naissance d'une fille pesant 3650 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Selon le souhait de la patiente, le post-partum sera fait au Petit Prince, alors la patiente sort avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. • Patiente de 31 ans, primigeste, qui est admise dans notre service pour une interruption thérapeutique de grossesse en raison de malformations fœtales. En effet, l'US morphologique met en évidence une hydrocéphalie associée à d'autres malformations cérébrales et de l'ascite. Les sérologies sont positives pour une infection récente à Toxoplasmose et à l'anamnèse la patiente mentionne avoir trois chatons à la maison. Après discussion avec le couple, ces derniers décident d'effectuer une interruption thérapeutique de grossesse à 21 3/7 semaines d'aménorrhée, sans ambivalence et acceptent les analyses anatomo-pathologiques du fœtus. La patiente reçoit la Mifégyn le 08.08.2018. Le 10.08.2018, après pose de péridurale, la patiente reçoit les comprimés de Cytotec selon le protocole. L'expulsion se déroule sans complication le 10.08.2018. Le poids fœtal est de 590g. Après expulsion, on procède à un curetage qui se déroule sans particularité. Le fœtus ainsi que le placenta sont envoyés en analyse anatomo-pathologique. Les suites sont sans complication. La patiente reçoit un sevrage par Dostinex ainsi qu'une injection par Rhophylac en raison d'un Rhésus négatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 11.08.2018 en bon état général et sera revue à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge. • Patiente de 31 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 25.08.2018 pour rupture prématurée des membranes. Après attitude expectative de 12 heures, elle bénéficie d'une provocation par Misodel. Elle se met donc en travail, dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à une fille pesant 3460 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. Un sevrage primaire de l'allaitement est effectué par Dostinex selon protocole. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 29.08.2018, en bon état général. • Patiente de 31 ans, 2G1P, qui est admise dans notre service pour un curetage évacuateur en raison d'une grossesse non-évolutive à 11 2/7 semaines d'aménorrhée. Le diagnostic a été posé le 08.08.2018 lors d'un premier contrôle de grossesse suite à un test de grossesse positif. Après discussion au vu de l'âge gestationnel, on lui propose un curetage évacuateur que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 10.08.2018 et se déroule sans complications. En raison d'un frottis pour Chlamydia non effectué, la patiente reçoit 1 g d'Azithromycine 2 h avant l'intervention. Produit de curetage envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Pertes vaginales physiologiques et douleurs soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne le domicile le jour même en fin de soirée en bon état général. • Patiente de 31 ans, 3G2P, admise en salle d'accouchement le 30.07.2018 pour rupture prématurée des membranes. Après une attitude expectative de 12 heures, nous retenons l'indication d'une provocation par Misodel, posé le 31.07.2018 à 18h30. Devant un col inchangé, nous continuons la provocation par Syntocinon. Par la suite, la patiente se met en travail avec une dilatation cervicale harmonieuse. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3660 g, de bonne adaptation néonatale. Il présente un pied bot à droite. À J1, la patiente se plaint de vertiges avec une douleur au point de ponction de la péridurale. Les laboratoires du 02 et 03.08 montrent des leucocytes et une CRP à la baisse. On élimine aussi une anémie spoliative (Hb post-partale à 114 g/L). L'urotube effectué revient non concluant, pour une flore mixte. La patiente présente une amélioration clinique spontanée et les suites sont simples. Elle reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par stérilet, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 08.2018 en bon état général. • Patiente de 31 ans, 4G0P à 23 5/7 semaines d'aménorrhée connue pour un placenta marginal de type II et des fausses couches à répétition avec 5 curetages évacuateurs, nous est adressée ce jour par sa gynécologue traitante pour un premier épisode de saignements vaginaux depuis ce matin vers 10h. À l'anamnèse, Mme. Y décrit des douleurs sacrées basses depuis 3 jours, crampiformes de faible intensité ayant précédé les saignements. Les mouvements fœtaux sont ressentis et elle ne décrit pas de contractions utérines ni de perte de liquide amniotique. Pas de douleurs abdominales. Pas de signes de PE. Pas de plaintes urinaires ou gastro-intestinales. Pas de fièvre ou frissons. À l'examen clinique, elle est hémodynamiquement stable et afébrile. L'abdomen gravide est souple et indolore sans défense ni détente et les loges rénales sont souples et indolores. L'examen gynécologique au speculum met en évidence un col fermé avec des pertes brunes, d'origine endocervicale, taries. Les laboratoires sanguin et urinaire d'entrée s'avèrent normaux. Les frottis bactériologiques et l'uricult sont en cours. Le tocogramme confirme l'absence de contractions. L'examen ultrasonographique met en évidence un col long de 48 mm et un placenta praevia postérieur marginal avec en marge inférieure un lac sanguin de taille fluctuante de 28x25 mm. Le fœtus est eutrophique avec dopplers utérins normaux.Dans ce contexte, nous hospitalisons la patiente pour surveillance clinique et cure de maturation pulmonaire. Elle bénéficie de la cure de maturation pulmonaire le 27.08.2018 et le 28.08.2018 à 14h15. L'US de contrôle le lendemain est identique et la patiente présente que des traces minimes de sang. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y rentre à domicile le 28.08.2018 et sera suivie en consultation par son gynécologue traitant. Patiente de 31 ans, 5G1P, qui nous est adressée par son GT pour suite de la prise en charge d'une grossesse non évolutive à 9 5/7 semaines d'aménorrhée selon LCC. Un US confirme le diagnostic et vu l'âge gestationnel, on propose un curetage évacuateur. Après explication de l'intervention ainsi que ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 03.08.2018 et se déroule sans complications. Le produit de curetage est envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Pertes vaginales physiologiques. La patiente ne désire pas de contraception pour l'instant. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en fin de soirée en bon état général. Patiente de 32 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 09.08.2018 à 38 3/7 semaines d'aménorrhée après une rupture prématurée des membranes. Elle se met en travail de manière spontanée. La dilatation est rapide. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 3020 g, de bonne adaptation néonatale. Une déchirure de type 3a est mise en évidence et suturée sous rachianesthésie au bloc opératoire. Une physiothérapie sera par la suite nécessaire et la patiente reçoit les conseils d'usage. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, et dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 13.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 10.08.2018 à 38 5/7 semaines d'aménorrhée en vue d'une césarienne élective pour présentation du siège avec échec de version manuelle externe. La césarienne se passe sans complication per opératoire. Elle donne naissance à une fille pesant 2840 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, et dans l'attente, la patiente utilisera les préservatifs. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 14.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate rapidement et harmonieusement. Après 40 minutes de poussées actives, au vu d'un CTG intermédiaire avec une présentation à épines + 2, nous posons l'indication à une instrumentation par ventouse Kiwi. Mme. Y accouche alors en 2 tractions et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3440 g, de bonne adaptation néonatale. Au vu d'une délivrance incomplète, Mme. Y bénéficie d'une délivrance artificielle au bloc opératoire, avec révision des 3 étages et transfusion d'un culot érythrocytaire. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée lors de la consultation de contrôle du post-partum, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 07.08.2018 en vue d'une césarienne élective pour un placenta praevia antérieur à 10 mm de l'orifice interne. L'intervention se déroule sans complication. Elle donne naissance à une fille pesant 2920 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif, la patiente veut rediscuter avec son gynécologue. Explication à la patiente du risque d'une grossesse rapprochée après césarienne. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 11.08.2018 en bon état général. Contrôle post-partum dans 4 à 6 semaines, à votre consultation. Patiente de 32 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 07.08.2018 pour rupture prématurée des membranes confirmée par un ActimProm positif. Une antibioprophylaxie par Clamoxyl selon protocole est débutée le 08.08.2018 au vu du statut streptocoque B inconnu. La patiente se met progressivement en travail et dilate lentement. Le travail et la dilatation sont dystociques. Malgré 2h30 de dilatation complète et d'une heure de poussée, nous posons l'indication à une ventouse Kiwi pour défaut d'expulsion aux épines +1. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3210 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia dès 21 jours du post-partum, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 12.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, 2G0P, admise en salle d'accouchement le 22.08.2018 à 38 6/7 semaines d'aménorrhée en vue d'une provocation pour diabète de type gestationnel insulino-requérant. Elle bénéficie de la mise en place d'un Misodel le matin du 22.08.2018 au soir. En raison d'un CTG intermédiaire, une non mise en travail et un épuisement maternel, en accord avec la patiente, est posée l'indication à une césarienne. Cette dernière se déroule sans complication. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3540 g. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée à la consultation de contrôle, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 27.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 18.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate rapidement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3260 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 20.08.2018 en bon état général. Patiente de 32 ans, 3G2P, admise en salle d'accouchement le 15.08.2018 pour mise en travail spontané. Au vu de ses antécédents de césarienne chez une patiente déjà décidée pour une troisième césarienne, nous posons l'indication à une césarienne en urgence. L'intervention se déroule sans complications et elle donne naissance à une fille pesant 2700 g, de bonne adaptation néonatale. Elle bénéficie d'une ligature tubaire au même temps opératoire, comme cela a été convenu lors de la discussion de pré-hospitalisation de sa césarienne élective. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y est afébrile. À la demande de la patiente, un sevrage primaire de l'allaitement est effectué par Dostinex selon protocole.La contraception future est assurée par la stérilisation tubaire. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018, en bon état général. • Patiente de 33 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 suite à une mise en travail spontanée. La dilatation est rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 04.08.2018 en bon état général. • Patiente de 33 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 10.08.2018, transférée depuis la maison de naissance du Petit Prince pour une stagnation de la dilatation à 7 cm depuis 2 heures. À l'entrée, la patiente présente une dilatation à 8 cm. Nous posons une péridurale et soutenons la dilatation par Syntocinon. Après 1h30 de poussées actives, l'indication à une instrumentation par ventouse métallique aux épines est posée. Elle donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera rediscutée à la maison de naissance du Petit Prince. Au vu de la bonne évolution, la patiente retourne selon son désir à la maison de naissance du Petit Prince pour la suite de prise en charge. Contrôle post-partum dans 6 semaines, à votre consultation. • Patiente de 33 ans, 2G0P, admise en salle d'accouchement le 21.08.2018 pour une fissure de la poche des eaux le 21.08.2018 à minuit. La patiente se met en travail spontanément avec une dilatation cervicale harmonieuse et donne naissance par voie basse à une fille pesant 3420 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et elle reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 24.08.2018, en bon état général. • Patiente de 33 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 à 38 5/7 semaines d'aménorrhée après une rupture spontanée des membranes et un écoulement de liquide clair. Elle se met en travail de manière spontanée. La dilatation est harmonieuse et donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 04.08.2018 en bon état général. • Patiente de 33 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 3090 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente est afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. À la demande de la patiente, la suite du post-partum se fera au Petit Prince, alors elle sort, avec son bébé, le 17.08.2018. • Patiente de 33 ans, 2G1P, transférée du Petit Prince en salle d'accouchement le 03.08.2018 à 40 semaines d'aménorrhée, en raison d'une stagnation de la dilatation à 7 cm et une présentation postérieure. À l'entrée, la dilatation est à 7 cm et, de manière spontanée, elle dilate rapidement à complète et donne naissance par voie basse à une fille pesant 3720 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'hémoglobine post-partale est à 104 g/l, raison pour laquelle un traitement par Maltofer est instauré. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. Au vu de la bonne évolution, la patiente est transférée au Petit Prince avec son bébé le 03.08.2018, en bon état général. • Patiente de 33 ans, 4 gestes 2 pares, admise en salle d'accouchement le 31.07.2018 pour une mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément. Elle donne naissance par voie basse à une fille pesant 2930 g, de bonne adaptation néonatale. Devant un saignement persistant post-délivrance, l'indication d'une révision utérine est posée. On constate la présence de caillots sans matériel placentaire. Les pertes sont estimées au total à 400 cc. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile durant son séjour. Nous mettons en évidence une immunité à l'hépatite B limite, nous vous proposons un rappel vaccinal à votre consultation post-partale. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par ligature des trompes (en cours de discussion avec son gynécologue), dans l'attente la patiente a reçu une injection dépo-provera le 01.08.2018. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 01.08.2018 en bon état général. • Patiente de 33 ans, 4G0P, connue pour des fausses couches à répétition, qui nous est adressée pour la prise en charge chirurgicale d'une grossesse non évolutive à 6 semaines d'aménorrhée. On lui propose un curetage évacuateur que la patiente accepte en signant un consentement éclairé. L'intervention se déroule sans complications. Le produit de curetage est envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgies simples, l'abdomen est souple et les contrôles gynécologiques sont en ordre. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en fin de journée. • Patiente de 34 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 17.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate rapidement et accouche spontanément d'une fille de 2230 g et d'un garçon de 3120 g, les deux de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile durant son séjour. Un sevrage primaire de l'allaitement a été effectué à la demande de la patiente. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec ses bébés le 20.08.2018, en bon état général. • Patiente de 34 ans, 3 G2P, admise en salle d'accouchement le 01.08.2018 pour rupture prématurée des membranes le 31.08.2018 à 16 h. Nous débutons une antibiothérapie dès son arrivée en raison d'un portage de Streptocoque B. Au vu de la non mise en travail 12 heures après rupture, nous provoquons la patiente par Propess. La dilatation est rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 02.08.2018 en bon état général. Contrôle post-partum dans 6 semaines, à votre consultation. • Patiente de 34 ans, 3G 1P, admise en salle d'accouchement le 20.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. Patiente de 34 ans 3G1P à 27 1/7 semaines d'aménorrhée d'une grossesse gémellaire bi-choriale bi-amniotique, se présente le 28.07.2018 pour des contractions utérines ressenties, rapprochées aux 5 minutes, depuis 24 heures. Pas de symptôme infectieux urogénital ni de symptôme de pré-éclampsie. Au status, patiente normocarde normotendue afébrile. Le CTG est réactif et non pathologique avec plusieurs contractions ressenties. A l'échographie, nous confirmons la bonne vitalité des foetus. Les présentations sont en céphaliques. Le jumeau J1 a un PFE à 1042 g (p50), avec un placenta postérieur normalement inséré. Le jumeau J2, dos à gauche, a PFE à 1054 g (p50) avec un placenta antérieur normalement inséré. Pour les deux foetus, les dopplers ombilicaux et cérébraux sont sans particularité. L'UST mesure un col à 35 mm (45 mm chez son gynécologue, il y a 10 jours), puis à 26 mm 2 heures après l'admission de la patiente. Le diagnostic d'une MAP est posé, et la patiente est hospitalisée pour maturation pulmonaire et Tocolyse par Adalat puis Tractocile selon protocole. La Tocolyse permet d'amender les contractions et la patiente reste asymptomatique pendant son hospitalisation. Le bilan infectieux retrouve le germe candida albicans sur le frottis vaginal, traité par Gynopévaryl ovule pendant 3 jours. Après l'arrêt du Tractocile, la patiente reste asymptomatique avec un col rassurant mesuré à 39 mm le 30.07.2018, et des CTG réactifs, non pathologiques sans contraction utérine. Au vu de cette évolution favorable, la patiente rentre à domicile le 31.07.2018 avec un contrôle US prévu dans une semaine à l'hôpital. Puis, la patiente souhaite continuer son suivi à l'HFR tous les mois chez le Dr. X. Patiente de 34 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 02.08.2018 pour mise en travail spontanée. A son arrivée, la patiente est à dilatation complète. L'accouchement est rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par stérilet dès 6 semaines post-partum, dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 08.2018 en bon état général. Patiente de 34 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 pour mise en travail spontanée. La dilatation est harmonieuse et la patiente donne naissance par voie basse à un garçon pesant 4010 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 27.08.2018, en bon état général. Patiente de 34 ans, 3G2P à 41 1/7 semaines d'aménorrhée, admise en salle d'accouchement le 01.08.2018 après une rupture spontanée des membranes. La dilatation est harmonieuse sous péridurale et elle accouche spontanément. Les suites post-partales sont simples et sans complications. L'allaitement maternel est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile en bon état général le 04.08.2018, et se présentera à 6 semaines post-partum à votre consultation. Patiente de 34 ans, 3G2P, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 à 38 4/7 semaines d'aménorrhée en vue d'une césarienne élective bi-itérative. L'intervention se déroule difficilement au vu d'une fusion des grands droits sur le mur myométrial antérieur et impossibilité de retrouver le plan de clivage entre la vessie et le segment inférieur. Une adhésiolyse per-opératoire est effectuée. La patiente donne naissance à une fille pesant 2920 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La patiente ayant refusé une stérilisation tubaire discutée auparavant, la contraception future se fera par stérilet Mirena, dans l'attente elle utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 28.08.2018, en bon état général. Patiente de 34 ans, 3G2P, qui demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. Grossesse sous stérilet Mona Lisa qui est enlevé suite à la demande d'IVG. A l'US, on diagnostique une grossesse à 5 semaines d'aménorrhée le 31.07.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 04.08.2018 (6 semaines d'aménorrhée) et les comprimés de Cytotec le 06.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. On débute un traitement par Fluomizin le 04.08.2018 pour une vaginose bactérienne. Par rapport à la contraception, la patiente préfère en rediscuter avec son gynécologue traitant lors du contrôle US dans 4 à 6 semaines. Vu la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même. Patiente de 34 ans, 4 gestes 2 pares, admise en salle d'accouchement le 09.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément le jour même. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente la patiente utilisera les préservatifs si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 12.08.2018, en bon état général. Patiente de 34 ans, 5G3P qui nous est adressée de l'hôpital de Riaz pour des douleurs abdominales aiguës en fosse iliaque D puis en barre au niveau sus-pubien et fosse iliaque G, à 7/10. Les douleurs sont constantes et péjorées par les mouvements. Elle n'a pas eu de pertes vaginales anormales ni d'état fébrile. La patiente a également présenté un saignement hier, transitoire, de faible abondance rouge. À noter des épisodes réguliers de spottings post-menstruels depuis 3 mois. Cliniquement, la patiente est afébrile. Le speculum objective la présence de pus au niveau du col. Le col est sensible mais non douloureux. L'US révèle un isthmocèle avec accumulation de matériel en dedans. Nous tentons une perméabilisation du col qui permet l'écoulement de pus, adressé pour analyse, et nous initiions une antibiothérapie par augmentin et flagyl. Le laboratoire objective un léger syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 11 et une CRP à 9. La patiente présente, après la tentative de perméabilisation, un malaise associé à des DRS. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie. Les troponines reviennent négatives. Le malaise est résolutif suite à la position de Trendelenburg. Dans ce contexte, nous décidons d'hospitaliser la patiente pour surveillance. Nous concluons à un malaise vagal. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple et la patiente peut regagner le domicile le 13.08.2018 sous antibiothérapie per os pour une durée de 10 jours et un contrôle clinique est prévu le 16.08.2018 à notre consultation. Patiente de 35 ans, en bonne santé habituelle, ne prenant pas de traitement habituellement, non connue pour antécédents d'allergie, se présentant aux urgences pour réaction allergique sur piqûre de guêpe. La patiente explique avoir été piquée par une guêpe au niveau occipital droit vers 19h20. Elle a immédiatement remarqué un oedème facial et a directement présenté des douleurs rétrosternales de type oppression thoracique. Elle a passé sa tête sous l'eau. Dix minutes après la piqûre, elle se plaint d'un prurit diffus. Elle a également présenté des céphalées et des vertiges transitoires, plus présents lors de son anamnèse aux urgences.Pas d'autre plainte, notamment pas de palpitation, pas de dyspnée, pas d'oedème intrabuccal, pas de dysphagie, pas de douleur abdominale, pas de nausée ni de vomissement. Habitudes : tabac 10-15 cigarettes/jour. • Patiente de 35 ans, primigeste devenue 2-pares à 36 4/7 semaines d'aménorrhée, qui a bénéficié d'une césarienne en semi-urgence à l'hôpital Daler pour CTG suspect sur le J2, avec un doppler ombilical modifié. La patiente a été transférée dans notre service pour rapprochement mère-enfant, car un des 2 jumeaux a été hospitalisé dans le service de néonatologie pour petit poids de naissance (1948g) et hypoglycémie. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec ses bébés le 14.08.2018, en bon état général. • Patiente de 35 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 03.08.2018 à 38 5/7 semaines d'aménorrhée pour une césarienne élective. Elle donne naissance à un garçon pesant 3570g, de bonne adaptation néonatale. L'intervention se passe sans complications. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 06.08.2018, en bon état général. • Patiente de 35 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 08.08.2018 pour mise en travail spontané. Elle dilate rapidement et donne naissance par voie basse à une fille pesant 3540g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. Son mari ayant effectué une vasectomie, la contraception future se fera par préservatif le temps du retour des résultats post-opératoires. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 11.08.2018, en bon état général. • Patiente de 35 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3510g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée lors de la consultation du post-partum. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018, en bon état général. • Patiente de 35 ans, 3G1P, qui nous consulte pour une tuméfaction du QSE du sein droit mise sous antibiothérapie (Co-Amoxy 1g 3x/j) depuis le 11.08.2018 sans amélioration clinique. À noter une ponction il y a 1 an au niveau du sein droit, sans malignité. À l'examen clinique, on objective une masse d'environ 4cm sur le QSE du sein droit de consistance élastique, douloureuse, mobile sous le plan profond et superficiel. Un US montre un kyste simple de 39x31x21mm. On propose une ponction écho-guidée que la patiente comprend et accepte. La ponction ramène 20ml d'un liquide citrin foncé, non purulent ni sanguinolent, qu'on envoie pour analyse cytologique et microbiologique. La patiente rentre à domicile avec Brufen 400mg 3x/j pendant 48h, poursuit l'antibiothérapie jusqu'à avoir un résultat de microbiologie et contrôle clinique, discussion des résultats et suite de la prise en charge dans 1 semaine chez son gynécologue traitant. • Patiente de 36 ans, primigeste, admise en salle d'accouchement le 30.07.2018 pour rupture prématurée des membranes le 30.07.2018. Au vu du streptocoque du groupe B négatif, nous optons pour une attitude expectative. Au vu de la rupture prolongée des membranes de plus de 12 heures, elle bénéficie d'une antibioprophylaxie par Clamoxyl intraveineux. La mise en travail est provoquée par Propess le 31.07.2018 et soutenue par Syntocinon. Elle donne naissance à une fille pesant 3280g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 03.08.2018, en bon état général. • Patiente de 36 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 03.08.2018 à 38+ 3/7 semaines d'aménorrhée pour une césarienne élective. Elle donne naissance à une fille pesant 3210g, de bonne adaptation néonatale. L'intervention se passe sans complications. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. La patiente a présenté une cholestase gravidique, le bilan hépatique de contrôle revient négatif. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 07.08.2018, en bon état général. • Patiente de 36 ans, 1G0P, qui demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. À l'US, on diagnostique une grossesse à 6 5/7 semaines d'aménorrhée le 21.08.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 25.08.2018 (7 2/7 semaines d'aménorrhée) et 2 fois 2 comprimés de Cytotec le 27.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. La contraception se fera par Qlaira, prescrite par son gynécologue. Vu la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même. • Patiente de 36 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 26.07.2018 en vue d'une provocation pour terme dépassé et diabète gestationnel non insulino-requérant. Elle bénéficie d'une provocation par Misodel, puis par ballonnet. Elle dilate jusqu'à 9 cm avec un travail soutenu par Syntocinon. Devant une stagnation de la dilatation à 9 cm, il est posé l'indication d'une césarienne en urgence 30 minutes. L'intervention se déroule sans complication, et elle donne naissance à un garçon pesant 3670g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 01.08.2018, en bon état général. Concernant la vaccination de la coqueluche, la patiente souhaite revoir son statut vaccinal auprès de son médecin de famille. • Patiente de 36 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 20.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément d'un garçon de 3510g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée avec le gynécologue traitant, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 22.08.2018, en bon état général. • Patiente de 36 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 pour mise en travail spontanée à 36 1/7 semaines d'aménorrhée. La dilatation est très rapide et la patiente donne naissance par voie basse à une fille de bonne adaptation néonatale. Au vu de la prématurité légère, les pédiatres sont avertis.Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 29.08.2018, en bon état général. • Patiente de 36 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 10.08.2018 en vue d'une provocation pour désir maternel. Elle bénéficie de la mise en place d'un Misodel le 11.08.2018 au matin. Elle donne naissance par voie basse à une fille/un garçon pesant .... g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par ..., dans l'attente la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le ..., en bon état général. Contrôle post-partum dans 6 semaines, à votre consultation • Patiente de 36 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 14.08.2018 suite à une mise en travail spontanée. La dilatation est harmonieuse après une rupture artificielle des membranes. Elle donne naissance par voie basse à un garçon de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. Selon son désir, la patiente rentre à domicile avec son bébé le jour même après une surveillance de 6 heures. • Patiente de 36 ans, 4G2P, qui demande une interruption volontaire de grossesse sans ambivalence. À l'US, on diagnostique une grossesse à 6 3/7 semaines d'aménorrhée le 14.08.2018. Elle reçoit la Mifegyne le 18.08.2018 à 7 2/7 semaines d'aménorrhée et le Cytotec le 20.08.2018. Le produit d'expulsion est visualisé lors de son séjour dans notre service. En raison d'une constellation rhésus, la patiente reçoit une injection de Rhophylac le 20.08.2018. Les suites sont simples et favorables. Les pertes vaginales sont physiologiques et les douleurs soulagées par antalgie simple. La contraception se fera par DIU Mirena. Vu la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le jour même en bon état général. • Patiente de 36 ans, 5G0P, admise en salle d'accouchement le 08.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate rapidement et donne naissance par voie basse à un garçon de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Madame reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par stérilet, en attendant la patiente utilisera le préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 10.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 1G0P, admise en salle d'accouchement le 30.07.2018 en vue d'une provocation pour diabète gestationnel insulino-requérant. Au vu de la rupture prématurée des membranes sans mise en travail spontanée avec un portage du streptocoque du groupe B, elle bénéficie d'une antibioprophylaxie par Clamoxyl et de la mise en place d'un Misodel le 30.07.2018. Le travail est soutenu par Syntocinon le 31.07.2018. Après une heure de poussées actives à dilatation complète, il est posé une ventouse kiwi pour non-progression de la présentation. En raison d'un échec après une traction de la ventouse, nous posons l'indication d'une césarienne, que la patiente accepte. Elle donne naissance à un garçon pesant 3550 g, de bonne adaptation néonatale. En per-opératoire, Madame présente une atonie utérine améliorée par une perfusion de 20 UI de Syntocinon puis Nalador selon le protocole. Les suites post-partales sont simples et Madame reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 04.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 03.08.2018 à 38 5/7 semaines d'aménorrhée pour une césarienne élective itérative pour désir maternel. Elle donne naissance par voie basse à un garçon pesant 3710 g, de bonne adaptation néonatale. L'intervention se passe sans complications. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 06.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 4 gestes 2 pares, admise en salle d'accouchement le 18.08.2018 pour rupture prématurée des membranes à 15h00. Au vu du portage streptocoque du groupe B négatif, il est décidé d'une attitude expectative de 12h. Madame se met alors en travail et accouche spontanément d'un garçon de 3550 g, de bonne adaptation néonatale. Au vu de la rupture prolongée des membranes, Madame bénéficie d'une antibioprophylaxie par Clamoxyl selon protocole. Les suites post-partales sont simples et Madame reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 21.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 4G0P, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour rupture prématurée des membranes. Devant un épisode de saignement génital d'origine indéterminée, nous lui proposons une provocation par Propess, qu'elle accepte. Elle dilate harmonieusement et donne naissance par voie basse à un garçon pesant 2950 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 4G2P, admise en salle d'accouchement le 16.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément. En raison d'une rétention placentaire complète hémorragique avec atonie utérine et des pertes estimées à 1000 ml, Madame bénéficie d'une délivrance artificielle au bloc opératoire ainsi que d'un traitement utérotonique par Syntocinon et Nalador avec bonne réponse. Madame reste stable et afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera discutée lors de la consultation de contrôle du post-partum. Elle bénéficiera d'une rééducation périnéale au vu d'un épisode de prolapsus utérin durant son hospitalisation ainsi que de sa multiparité. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 19.08.2018, en bon état général. • Patiente de 37 ans, 7 gestes 5 pares, admise en salle d'accouchement le 09.08.2018 pour mise en travail spontanée. Elle dilate harmonieusement et accouche spontanément le jour même. Les suites post-partales sont simples et Madame reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia dès 21 jours de post-partum, puis rediscuter de la pose d'un stérilet avec son gynécologue, dans l'attente la patiente utilisera les préservatifs si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 10.08.2018, en bon état général. • Patiente de 38 ans, 2G2P, nous est adressée de l'hôpital du Daler pour un rapprochement mère-enfant. Madame a accouché par voie basse ce jour à 38 5/7 semaines d'aménorrhée suite à une provocation par Syntocinon pour macrosomie et diabète insulino-requérant. Suite à des hypoglycémies du nouveau-né à la naissance nécessitant une surveillance pédiatrique, Madame nous est transférée avec son enfant. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. Au vu de la constellation rhésus, Mme. Y bénéficie d'une dose de Rhophylac iv le 28.07.2018. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future sera rediscutée avec son gynécologue traitant au contrôle post-partum, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 30.07.2018, en bon état général. Patiente de 38 ans 4G4P qui présente des douleurs au niveau de la lèvre gauche depuis 3 jours, constantes, sans écoulement. Cliniquement, la patiente est fébrile à 38.0 °C, l'examen met en évidence un kyste de la glande de Bartholin gauche, sans érythème ni écoulement visible. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire léger (CRP 12 mg/l, leucocytes 11.9 G/l). L'indication à une marsupialisation est alors posée en accord avec la patiente. L'intervention se déroule sans complication et la patiente retourne le lendemain à domicile, après retrait de la mèche posée en per-opératoire et rinçage abondant. Patiente de 38 ans 4G4P qui présente des douleurs au niveau de la lèvre gauche depuis 3 jours, constantes, sans écoulement. Cliniquement, la patiente est fébrile à 38.0 °C, l'examen met en évidence un kyste de la glande de Bartholin gauche, sans érythème ni écoulement visible. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire léger (CRP 12 mg/l, leucocytes 11.9 G/l). L'indication à une marsupialisation est alors posée en accord avec la patiente. L'intervention se déroule sans complication et la patiente retourne le lendemain à domicile, après retrait de la mèche posée en per-opératoire et rinçage abondant. Patiente de 38 ans, 5G1P, qui est admise dans notre service pour une hystéroscopie diagnostique +/- opératoire pour une suspicion de synéchies utérines et une laparoscopie diagnostique, épreuve au bleu +/- perméabilisation tubaire pour compléter le bilan de fausses couches à répétition et suspicion d'obstruction tubaire. La patiente est connue pour des fausses couches à répétition et un antécédent de myomectomie de la paroi postérieure avec infraction de la cavité utérine en août 2016, puis une cure de synéchies utérines par hystéroscopie 3 mois plus tard. La patiente nous est adressée pour un bilan d'infertilité secondaire/fausses couches à répétition. Une hystéro-salpingographie montre une obstruction tubaire bilatérale avec synéchies utérines et tubaire droite, raison pour laquelle on lui propose une intervention. Après explication de l'intervention ainsi que ses risques, la patiente donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 28.08.2018 et se déroule sans complications. Une hystéroscopie met en évidence une synéchie latérale droite étendue vellamenteuse qu'on lève aux ciseaux. Mise d'un gel intra-utérin d'acide hyaluronique pour prophylaxie de synéchies. Une épreuve au bleu est faiblement positive à gauche et négative à droite (obstruction proximale, aspect de "tuba erecta") fimbrioplastie gauche. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. L'abdomen est souple et les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en bon état général. Patiente de 39 ans, 4G2P, qui est admise dans notre service pour un curetage évacuateur en raison d'une grossesse non évolutive à 7 semaines d'aménorrhée, diagnostiquée par son gynécologue traitant (Dr. X) qui nous l'a adressée pour suite à la prise en charge. Après explication de l'intervention ainsi que ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. À l'admission, la patiente constate des fortes métrorragies pendant la nuit et un US confirme une fausse couche incomplète, avec une partie du sac gestationnel au niveau isthmique et un endomètre à 22 mm, raison pour laquelle on maintient l'indication à un curetage. L'intervention se déroule sans complications. Le produit de curetage est envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les pertes vaginales sont physiologiques et l'abdomen est souple. Les douleurs sont soulagées par une antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en fin de soirée. Patiente de 39 ans, 4G2P, qui nous est adressée par son gynécologue traitant pour échec de traitement médicamenteux (Cytotec puis Methergin) d'une grossesse non évolutive à 6 semaines d'aménorrhée. La patiente est hémodynamiquement stable et apyrétique, l'abdomen est souple et indolore. Un US confirme la présence d'un sac gestationnel aplati sans embryon visualisé et on propose un curetage évacuateur que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 23.08.2018 et se déroule sans complications. Les suites post-opératoires sont calmes et favorables. Pertes vaginales physiologiques et douleurs sont soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile en fin de journée en bon état général. Patiente de 39 ans, 5G0P, admise en salle d'accouchement le 24.08.2018 à 38 semaines d'aménorrhée en vue d'une césarienne élective pour placenta praevia marginal postérieur. L'intervention se déroule sans complication per-opératoire. Elle donne naissance à une fille pesant 3070 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et la patiente reste afébrile. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 28.08.2018, en bon état général. Patiente de 40 ans, 1G1P, qui est admise dans notre service pour une kystectomie et salpingectomie bilatérale par laparoscopie. Patiente connue pour un kyste ovarien gauche symptomatique sans signes de malignité (IOTA B1) persistant depuis 2016. Lors de son contrôle en avril 2018, la patiente remarque des douleurs en fosse iliaque gauche de plus en plus importantes. Ainsi, son gynécologue lui propose une kystectomie gauche et salpingectomie par laparoscopie en raison des douleurs abdominales chroniques. Après explications de l'intervention ainsi que ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 27.08.2018 et se déroule sans complications. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Le ventre est souple et les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 29.08.2018 en bon état général. Patiente de 40 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 17.08.2018 en vue d'une césarienne élective itérative sur un utérus myomateux. L'intervention se déroule sans complication et elle donne naissance à un garçon pesant 3180 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et afébriles. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 21.08.2018 en bon état général. Patiente de 41 ans, 1G0P à 10 4/7 semaines d'aménorrhée, grossesse sur don de sperme. Qui consulte les urgences gynécologiques en raison de métrorragies et douleurs abdominales sus-pubiennes depuis 2h00. Elle décrit avoir rempli 4 serviettes en 2h00 et un saignement abondant avec caillots aux toilettes sans quantification. Cette patiente vit en Suisse mais effectue tout son suivi médical en Lettonie.Elle donne la date des dernières règles : le 18.02.2018. Elle montre une échographie datant du 16.04.2018 effectuée chez son gynécologue en Lettonie, où on constate un fœtus avec CRL à 17 mm et BCF positif. Dans ce contexte de fausse couche hémorragique à 10 4/7 semaines d'aménorrhée selon l'échographie, l'indication d'un curetage en urgence est posée, en accord avec la patiente. Elle est opérée le 16.05.2018. L'intervention se déroule bien et les suites sont simples et afébriles, permettant un retour à domicile le 16.05.2018. Le matériel de curetage est envoyé en analyse anatomo-pathologique. L'hémoglobine post-opératoire se chiffre à 86 g/l, raison pour laquelle elle bénéficie d'un Ferinject 1 g. Elle sera revue dans 1 semaine chez Dr. X pour suivi de BHCG. Dans l'intervalle, elle est prévenue de reconsulter en cas de douleurs, état fébrile ou écoulement malodorant en accord avec la patiente. • Patiente de 42 ans, 2G1P, admise en salle d'accouchement le 27.08.2018 pour rupture prématurée des membranes. Devant un profil tensionnel montrant des tensions labiles, entre 140/90 mmHg et 150/100 mmHg, et un spot urinaire pathologique à 0.059, chez une patiente asymptomatique, nous proposons d'emblée une provocation pour prééclampsie légère. La patiente accepte et signe le consentement éclairé. Le bilan de gestose reste aligné et le spot urinaire sur sondage aller-retour s'avère négatif. Les tensions artérielles avant le travail sont dans les normes. Elle bénéficie de la mise en place d'un Propess le 28.08.2018 à 00h20. Elle se met en travail et accouche spontanément d'une fille pesant 2640 g, de bonne adaptation néonatale immédiate. Les pédiatres sont présents à la naissance vu la petite prématurité et un transfert en néonatologie est décidé après 2 heures de vie car l'enfant présente un syndrome de détresse respiratoire. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par DIU en cuivre chez sa gynécologue. Dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente sort de notre service le 30.08.2018, en bon état général. La chambre d'allaitement est mise à disposition de la patiente. • Patiente de 42 ans, 3G1P, admise en salle d'accouchement le 08.08.2018 en vue d'une césarienne élective itérative. L'intervention se déroule sans complication. Elle donne naissance à une fille pesant 3450 g, de bonne adaptation néonatale. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. Le risque thrombo-embolique est couvert par Clexane prophylactique sous-cutané durant son séjour. La patiente a présenté des douleurs abdominales et hypocondre droit devant la non-reprise du transit et des bruits sub-métalliques à l'auscultation abdominale. Nous avons effectué un US et ASP avec contrôle biologique hépatique. Les résultats mettent en évidence une coprostase, résolue suite à l'introduction de sirop de figue, huile de paraffine et antalgie efficace. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par Azalia, dans l'attente, la patiente utilisera le préservatif si besoin. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile avec son bébé le 11.08.2018, en bon état général. • Patiente de 45 ans en bonne santé habituelle qui s'est fait mordre par un chat il y a deux jours dans le creux poplité à gauche. La veille de la présente intervention, apparition d'une rougeur et de chaleur, raison pour laquelle la patiente consulte. Vous instaurez une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour en lui conseillant de consulter les urgences en cas de péjoration. Le 25.08.2018, en raison d'une péjoration, la patiente se présente aux urgences. Mise en évidence de plusieurs plaies dans le creux poplité avec du pus qui s'évacue. L'ultrason du creux poplité met en évidence une petite collection qui ne dépasse pas le fascia musculaire. L'indication d'une révision chirurgicale est posée. Une révision de plaie avec mise à plat de l'abcès dans le creux poplité est effectuée le 25.08.2018 et la patiente est mise sous antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour. Mme. Y est reprise au bloc opératoire le 27.08.2018 pour un second look, avec débridement et lavage. Les résultats bactériologiques reviennent positifs pour un Pasteurella multocida sensible à l'Augmentin. L'évolution est favorable, la réfection du pansement à 24 heures de la deuxième intervention montre une plaie propre et calme, sans signes infectieux. L'antalgie est efficace et la marche se fait en charge selon douleurs. Le 28.08.2018, la patiente peut retourner à domicile où elle poursuivra l'antibiothérapie par voie orale à raison de 2 x 1 g/jour de Co-Amoxicilline jusqu'au 10.09.2018 inclus. • Patiente de 45 ans 2G2P à 7 semaines post-opératoire d'une hystérectomie totale avec conservation des annexes pour un utérus polymomateux symptomatique par Dr. X qui consulte pour une perte de liquide au niveau vaginal suite à un rapport sexuel. À noter que les contrôles post-opératoires étaient en ordre. La patiente a eu après le rapport également des douleurs abdominales diffuses de type ballonnement. Le passage de gaz est conservé sans nausées ni vomissements. Cliniquement, la patiente est stable hémodynamiquement et afébrile. L'examen abdominal est normal avec des bruits normaux et un abdomen souple. La cicatrice de Pfannenstiel est calme. Le spéculum met en évidence un écoulement continu de liquide jaunâtre sans déhiscence franche visible ni anses intestinales. Il est décidé en accord avec la patiente d'un examen sous valve au bloc opératoire. L'examen met en évidence une déhiscence du dôme vaginal sur 3 cm, suturée par voie vaginale. Une antibiothérapie par Fluomizin vaginale pour 5 jours est prescrite. La patiente regagne son domicile le 11.08.2018 et a reçu les consignes pour la faire reconsulter. • Patiente de 45 ans, 5G4P, qui est admise dans notre service pour une annexectomie droite et salpingectomie gauche et washing dans un contexte de probable tératome ovarien droit. Découverte fortuite d'une masse annexielle de 60 mm lors d'un contrôle US avant la pose d'un DIU. Lors des investigations supplémentaires, la patiente remarque une incontinence urinaire qu'après un bilan urodynamique nous confirme une incontinence urinaire mixte pour laquelle on débute un traitement par Betmiga 25 mg avec une bonne réponse. Après discussion médicale, on lui propose une annexectomie droite, salpingectomie gauche et washing que la patiente comprend et donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 16.08.2018 et se déroule sans complications. On confirme une masse hétérogène très suggestive d'un tératome qu'on envoie en anatomo-pathologie et le liquide de washing pour cytologie. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple et le ventre est souple. Les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 17.08.2018 en bon état général. • Patiente de 50 ans, en bonne santé habituelle, qui présente le matin du 15.08.2018 au réveil des vertiges, avec nausées et vomissements. Elle décrit des acouphènes à gauche, mais pas d'hypoacousie, de céphalée, pas de notion de malaise, pas de chute récente ni de traumatisme crânio-cérébral, pas de diplopie, pas de baisse de l'acuité visuelle, pas d'amaurose fugace. Il s'agit du premier épisode. Pas d'état fébrile.A l'examen clinique d'entrée, patiente en état général diminué, présentant des vomissements. La nuque est souple et indolore. Du point de vue neurologique, patiente orientée aux trois modes, collaborante. Les pupilles sont isocores et iso-réactives. Pas d'asymétrie faciale. Pas de nystagmus spontané, aux lunettes de Frenzel nystagmus battant à gauche horizontal, motricité oculaire et champ visuel sans particularité. Pas de dysarthrie. Reste des nerfs crâniens sans particularité. Force et sensibilité conservées aux quatre membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques avec cutané plantaire indifférent. Mingazzini et Barré tenus. Pas d'adiadococinésie. Epreuves cérébelleuses, doigt-nez, talon-genou, sans particularité. A l'otoscopie, tympans visualisés, sans particularité. La marche et la station debout provoquent des vertiges. La manoeuvre de Dix-Hallpike à droite provoque des nausées, à gauche sans particularité, pas de nystagmus observé. Le test de Semont provoque des vertiges. Le status cardio-vasculaire est sans particularité. Le laboratoire montre une leucocytose à 12 G/l et une CRP négative. La patiente est hospitalisée en médecine pour un suivi clinique. Durant l'observation, elle ne présente plus de vertiges. Le contrôle clinique ne montre pas de nystagmus horizontal ou vertical et l'examen neurologique ne révèle pas de déficit. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y regagne son domicile le 16.08.2018. Au vu de la persistance d'acouphènes minimes, nous proposons une consultation ORL et la réalisation de nouvelles manoeuvres. • Patiente de 50 ans, IIIG IIIP, consulte pour une voussure de la cicatrice 1 mois post-op (hystérectomie et salpingectomie bilatérale inter-annexielle pour utérus myomateux par laparotomie médiane sous-ombilicale). Induration de la cicatrice depuis 1 semaine, avec écoulement jaunâtre depuis 3 jours. Pas de fièvre, pas de douleurs. Pas d'autres plaintes. Status: TA 134/76, FC 70/min, T 35.8° Abcès au décours sur la cicatrice latérale gauche, sur environ 3 cm. Induration péri-lésionnelle. Abcès drainé sous anesthésie cutanée, frottis du pus en cours. Rinçage abondant du lit avec eau oxygénée. Rp Augmentin 1g 2x/j pour 10 jours + Flagyl 500mg 3x/j pour 5 jours + antalgie simple en réserve. Douche de la plaie 3x/j. Contrôle de la plaie à 24h avec le Dr. X. • Patiente de 51 ans connue pour une polyarthrite rhumatoïde traitée par plaquenil, Metoject et Prednisone ainsi que pour un asthme sous Seretide, qui se présente à la permanence en raison d'une dyspnée et d'une toux sèche en péjoration depuis 3 jours ainsi que d'un état fébrile à max. 38.5°C depuis ce jour accompagné de crampes importantes au niveau des membres inférieurs. A l'anamnèse par système, la patiente relate également une prise pondérale de 20 kg en 5 mois malgré un appétit diminué. A noter une tendance à la constipation et une parésie du pied gauche sur lésion du nef tibial suite à une spondylodèse pour hernie discale. Elle se plaint de douleurs dorsales chroniques avec irradiation de douleurs "électriques" dans le membre inférieur gauche. Sur le plan social, la patiente est ancienne infirmière actuellement à l'AI depuis la complication de la spondylodèse. En cours de divorce. Vit actuellement chez son ami dans la région. 2 enfants de 27 et 25 ans. Au status relevant, la patiente fébrile à l'entrée, afébrile après 24h, stable. Le status pulmonaire d'entrée montre des râles crépitants aux 2 bases. A noter, sur le plan neurologique, la présence d'un trémor fin de repos nouveau depuis quelques jours selon la patiente, également présent aux mouvements. De plus, épisode de spasmes de type dystonie en flexion dorsale de cheville gauche. Pas de méningisme, tonus dans la norme. La marche est très instable et précaire malgré l'utilisation d'une canne. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec élévation de la CRP et leucocytose à 15G/l le 06.08 malgré le traitement immunosuppresseur. La radiographie de thorax ne montre pas d'infiltrat franc. Jusqu'à ce jour, les hémocultures sont stériles et nous ne retrouvons pas d'antigène urinaire. Au vu du syndrome inflammatoire et des symptômes principaux, nous concluons à une probable pneumonie. Une bronchite bactérienne est également possible. Nous traitons la patiente par co-amoxicilline IV du 06.08 au 10.08.2018. La Prednisone est augmentée de 5 à 10mg jusqu'au 10.08.2018, nous mettons en pause le plaquenil pour 3 jours et le méthotrexate n'est pas donné le vendredi 10.08. Le 08.08.2018, au vu de la persistance du syndrome inflammatoire et de la clinique et du contexte d'immunosuppression nous ajoutons un traitement de Klacid 500mg 2x/jour. Au vu de l'évolution positive sur le plan clinique et du laboratoire, nous passons le traitement antibiotique per os dès le 10.08.2018, avec une durée totale des antibiotiques de 10 jours (co-amoxicilline et Klacid). Concernant les symptômes neurologiques à l'entrée, aucune autre manifestation dès les 3 jours d'hospitalisation. Concernant la prise de poids, une hypothyroïdie est exclue au laboratoire. Nous reprenons l'anamnèse avec la patiente et concluons à une probable surcharge sur le plan psycho-social ainsi qu'un probable effet secondaire de la prednisone et des effets secondaires des antidépresseurs. La patiente est sensibilisée aux risques liés à ces médicaments. La patiente peut rentrer à domicile le 11.08.2018 dans des conditions sécuritaires. • Patiente de 51 ans, en bonne santé habituelle, transférée à Meyriez en médecine le 31.07.2018 pour suite de prise en charge en attente de neuroréadaptation. Pour rappel, la patiente a été adressée à Fribourg par le Dr. X, pour investigation d'une sciatalgie évoluant depuis janvier 2018. Suite à la persistance des symptômes et l'apparition de paresthésies dans la région lombaire, un traitement de Dexaméthasone et Tramal a été introduit le 9.7.18, lors du contrôle du 19.07.2018 la situation est non résolutive motivant l'hospitalisation pour suite de prise en charge. Le bilan par IRM de la colonne effectué le 19.07.2018 permet de diagnostiquer une hernie discale C5-6 avec signes de myélopathie et indication chirurgicale. L'intervention se déroule le 23.07.2018 sans complication. En post-opératoire la patiente a présenté une péjoration transitoire des symptômes avec tétraparésie spastique à M4, un niveau sensitif (type hypoesthésie) à C5, des troubles sensitifs profonds et une spasticité pyramidale avec hyperréflexie. L'IRM cérébral ne montre pas de lésions organiques, l'IRM cervical montre une bonne décompression du canal médullaire avec une persistance de myélopathie sur les séquences T2. L'IRM lombaire met en évidence des discopathies L4/L5 avec sténoses dégénératives du canal spinal. Un consilium neurologique avec ENMG. A son entrée à Meyriez, la patiente se plaint principalement de sciatalgie et pygalgie gauche. Elle remarque également des difficultés dans le contrôle de la miction et une tendance à la constipation. Elle remarque une amélioration progressive de la force et de la sensibilité depuis quelques jours. Le status le 31.07.18 montre la persistance d'un Lasègue positif à gauche, d'une diminution de la sensibilité au membre supérieur gauche et au membre inférieur gauche plus que droite. La force est préservée aux 4 membres excepté le psoas et le quadriceps à gauche (M4). Le Romberg est tenu, le Barré est tenu. La marche est encore légèrement ataxique avec boîterie de décharge à gauche. Au cours de l'hospitalisation, la patiente se plaint de troubles visuels bilatéraux fluctuants de type vision floue. Le status ophtalmique est dans la norme (champ visuel préservé, pupilles iso-iso, réactives à la lumière, conjonctive calme). Nous contactons les ophtalmologues de garde qui concluent à une probable sécheresse oculaire DD corps dans le vitré et conseille une hydratation par gouttes ophtalmiques et contrôle ophtalmique si péjoration ou persistance.Concernant les douleurs, le traitement par opiacés permet un contrôle des douleurs satisfaisant. Concernant le transit, un traitement par laxatif fixe et en réserve (movicol et laxoberon) permet un transit régulier, avec persistance d'épisodes d'incontinences. La patiente montre une évolution lentement favorable. Elle peut être transférée en neuroréhabilitation le 07.08.2018. Patiente de 52 ans, 4G2P, qui est admise dans notre service pour une hystérectomie inter-annexielle en raison d'une hyperménorrhée anémiante réfractaire à Mirena. Après discussion avec son gynécologue traitant, la patiente demande une hystérectomie et après explication de l'intervention ainsi que ses risques elle donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention se déroule sans particularité. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Le ventre est souple et les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 02.08.2018 en bon état général. Patiente de 54 ans, infirmière, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences le 14.08.2018 suite à un traumatisme isolé du pied gauche datant d'une semaine, après avoir heurté une porte par maladresse sur le bord latéral du pied. Elle a présenté initialement des douleurs du bord latéral de l'avant-pied, qui persistent à la marche et au repos, raison pour laquelle elle consulte. Les douleurs sont bien calmées par la prise d'Irfen. La patiente arrive en marchant en charge avec discrète boiterie antalgique. Pas d'antécédent traumatique du membre inférieur gauche. Patiente de 55 ans, ménopausée qui nous est adressée pour une hystéroscopie diagnostique et curetage biopsique en raison d'une hyperménorrhée anémiante et présence de cellules atypiques à la pipelle de Cornier. À savoir que la patiente est connue pour un utérus polymyomateux et porteuse d'un Mirena thérapeutique depuis 2009, en aménorrhée depuis, qui a consulté son gynécologue en mai 2018 pour des métrorragies. Un US montre un endomètre fin, un PAP est dans la norme mais une pipelle de Cornier montre des cellules atypiques. Pour la suite un IRM met en évidence un utérus polymyomateux ayant un endomètre fin. Une pipelle de Cornier un mois plus tard ne montre pas de cellules atypiques mais un curetage est proposé. Après discussion la patiente refuse une hystérectomie et on propose une ablation de stérilet, hystéroscopie diagnostique et curetage biopsique de l'endomètre que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 07.08.2018 et se déroule sans complications. Lors de l'hystéroscopie on n'objective pas le DIU, un endomètre est atrophique et on visualise un volumineux myome FIGO type 1 (<50% intra-mural) fundique, d'environ 2 à 3 cm. On procède à une résection incomplète de ce myome en raison de son volume et localisation. Bilan entrée/sortie équilibré. Produit d'hystéroscopie et curetage envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Douleurs soulagées par antalgie simple. Abdomen souple avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le jour même en fin de soirée en bon état général. Patiente de 55 ans, 4G4P, ménopausée qui est admise dans notre service pour une hystérectomie vaginale, colporraphie antérieure et postérieure et colposuspension en raison d'un prolapsus génital C4 H2 R2. La patiente remarque une dyspareunie et douleurs de type brûlure vulvo-vaginales depuis le début de l'année, ayant un cystocèle en péjoration, raison pour laquelle elle a été adressée par son gynécologue pour évaluation et suite de la prise en charge. On constate effectivement un prolapsus génital C4 H2 R2, un bilan urodynamique est négatif pour une incontinence urinaire et on propose une hystérectomie par voie vaginale, colporraphie antérieure, postérieure et colposuspension que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 09.08.2018 et se déroule sans complications. Pertes sanguines à 800ml, HéemoCue à 140g/l en péri-opératoire et 2g de Cyklokapron reçus. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Sonde vésicale et mèche vaginale enlevées à J1. Pertes vaginales physiologiques. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple et les cicatrices sont propres avant son départ. En raison d'une anémie post-opératoire on débute une substitution per os par Tardyferon. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 11.08.2018 en bon état général. Patiente de 56 ans admise pour un état confusionnel aigu sur probable crise d'épilepsie le 03.08.2018. La patiente est connue pour un méningiome frontal avec des notions de crises d'épilepsie partielles de type absence investiguées lors d'une hospitalisation à Tschugg en 06.2018. Lors de cette hospitalisation une étiologie psychogène est retenue, motivant l'arrêt du traitement de Lamotrigine. Le 03.08.2018 la patiente est retrouvée confuse dans le train et est transférée aux urgences. En raison d'une perte d'urine et morsure de langue, une probable crise d'épilepsie est retenue. Le CT cérébral du 03.08.2018 permet d'exclure une progression du méningiome fronto-basal ainsi qu'une hémorragie. Sur avis neurologique, le traitement d'Urbanyl est poursuivi le temps de la réintroduction progressive du traitement de Lamotrigine. Celui-ci est introduit à raison de 25 mg par jour pour 2 semaines. Nous vous laissons le soin de poursuivre la majoration en ambulatoire à raison de maximum 50 mg par semaine jusqu'à la dose thérapeutique de 100 mg par jour. Une consultation neurologique ambulatoire auprès du Dr. X est organisée. La patiente rentre à domicile le 04.08.2018. Patiente de 57 ans, ménopausée qui est admise dans notre consultation pour une tumorectomie et ganglion sentinelle en raison d'un carcinome invasif mucineux du sein gauche. La patiente est connue pour un fibroadénome du QSE lors d'un dépistage en novembre 2017 et après un contrôle à 6 mois une augmentation de taille (de 12 à 16 mm) a justifié une biopsie qui est venue positive pour un carcinome invasif de type mucineux. Le cas clinique est discuté au sein du TumorBoard et on propose une tumorectomie et ganglion sentinelle que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 08.08.2018 et se déroule sans particularité. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Les redons sont enlevés à J2. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. La patiente bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation dès J1. Les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 10.08.2018 en bon état général. Patiente de 59 ans, sous Aspirine Cardio, qui est amenée en ambulatoire suite à un accident de la voie publique sur l'autoroute à 120 km/heure. En effet, la voiture a fait plusieurs tonneaux pour finir sur le toit. La patiente a pu sortir de la voiture par la vitre du côté passager. Tous les airbags se sont déclenchés et la patiente était ceinturée. À l'arrivée aux urgences, à l'examen cardio-vasculaire, B1-B2 bien frappés, sans souffle. Murmure respiratoire symétrique, présence de râles aux deux bases à l'auscultation pulmonaire. Abdomen souple et indolore, sans défense, ni détente. Pas de douleur à la percussion des loges rénales.Sur le plan neurologique, Glasgow 15/15, pupilles isocores et isoréactives, force conservée aux quatre membres. Présence de dermabrasions : fronto-temporale droite, des paumes des mains et des genoux. Douleurs à la percussion de la colonne cervicale et de la colonne lombaire. Douleurs à la palpation du sternum. L'imagerie, notamment un CT cérébro-cervical, ne montre pas de lésion traumatique. Des radiographies du thorax et de la colonne lombaire sont également dans la norme. Le bilan biologique ne met pas en évidence de perturbation des tests hépato-pancréatiques, ni de syndrome inflammatoire, mais une glycémie à 22 mmol/l dans le contexte du diabète. Le sédiment urinaire, sans micro-hématurie, ne met donc pas de lésion urogénitale en évidence. Afin d'écarter une contusion cardiaque, nous dosons les troponines qui reviennent dans la norme, ainsi qu'un ECG montrant un bloc de branche droit, déjà connu avant l'accident. Mme. Di Benedetto est gardée dans le service de chirurgie pour une surveillance neurologique. Celle-ci se passe sans complication, la patiente ne présente pas de péjoration clinique, notamment neurologique. Dès lors, la patiente peut regagner son domicile le 07.08.2018 dans la journée. Nous lui proposons de prendre rendez-vous à votre consultation pour un contrôle en fin de semaine, ainsi que pour un suivi de son diabète et de son trouble de l'humeur. Patiente de 64 ans, sous Aspirine cardio en prévention primaire, qui se présente aux urgences le 10.08.2018 pour une baisse de l'état général avec sensation de fièvre depuis 5 jours accompagnée de 2 épisodes de frissons le 06.08 et le 08.08.2018, de diarrhées liquides sans hématochézie ni melaena, 3 à 4 x/jour, depuis le 07.08, avec 2 épisodes de vomissements les 07.08 et 08.08.2018, non bilieux, non sanglants, sans douleur abdominale associée. Elle n'a pas voyagé récemment et n'a pas pris de traitement antibiotique. Pas de prise alimentaire depuis le 06.08.2018 mais elle continue à boire de l'eau. Elle décrit une faiblesse nouvelle à la mobilisation, sans notion de chute récente. Elle signale de plus une pollakiurie sans algurie ni hématurie depuis une semaine, et sans douleur des loges rénales associée. Elle présente également des céphalées temporales gauches intermittentes depuis lundi 06.08, sans irradiation et sans raideur de nuque associée, pulsatiles, sans phono-photophobie, sans trouble visuel, sans déficit sensitivo-moteur, d'une intensité initiale à 7/10, qui se sont rapidement et spontanément améliorées et qui sont évaluées à 3/10 à l'entrée. Elle n'est pas connue pour des antécédents de céphalées. A l'arrivée aux urgences, la patiente est fébrile à 38°C, normotendue et normocarde avec de bonnes saturations à l'air ambiant. L'examen clinique met en évidence un souffle holosystolique 3/6 au foyer mitral, des status pulmonaires et abdominal dans la norme, des loges rénales indolores à la percussion, une absence de lésion cutanée, et un status neurologique dans la norme excepté une force M4 au membre supérieur droit connue, sans signe méningé. Le bilan biologique d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 147 mg/l et une leucocytose à 15.2 G/l, une hyponatrémie hypoosmolaire modérée à 127 mmol/l, une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable avec une créatinine à 79 umol/l, une clairance selon Cockroft à 57 ml/minute et une fraction d'excrétion du sodium à 0.17%. Un urotube et 2 paires d'hémocultures sont prélevées aux urgences, et la patiente est hospitalisée en médecine interne avec une antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg - 2 x/jour pour une suspicion de pyélonéphrite, versus gastro-entérite bactérienne. Une bouteille sur quatre d'hémoculture ainsi que l'urotube reviennent positifs pour un E. coli sensible à la Ciprofloxacine, et nous renonçons ainsi à effectuer une culture de selles au vu de l'origine urinaire claire de l'infection. La fonction rénale s'améliore progressivement avec 2000 ml/24 heures d'hydratation par NaCl 0.9%, et la clairance remonte à 82 ml/min. Nous suivons biologiquement la natrémie qui remonte à 135 mmol/l à la sortie. Le 13.08.2018, le bilan biologique montre une hypercalcémie d'origine indéterminée avec un calcium corrigé à 2.64 mmol/l. Nous complétons le bilan phospho-calcique, qui montre une carence modérée en vitamine D2-3 et une PTH augmentée à 86 ng/l, parlant en faveur d'une très probable hyperparathyroïdie primaire. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Grivel regagne son domicile le 13.08.2018, avec poursuite du traitement de Ciprofloxacine jusqu'au 17.08.2018, soit un total de 7 jours. Elle se présentera à votre consultation dans la semaine suivant sa sortie pour contrôle. Patiente de 66 ans, connue pour une anémie hypochrome microcytaire ferriprive qui avait justifié une hospitalisation en mars 2018, présentant des troubles cognitifs sur une démence vasculaire, admise en électif dans le service de médecine interne pour une colonoscopie de dépistage. Au status, les paramètres sont dans la norme, la patiente n'a pas de plainte. L'auscultation cardio-pulmonaire est dans la norme. L'abdomen est tendu, indolore à la palpation, les bruits sont normaux en fréquence et sous-métalliques en tonalité. Le laboratoire montre un TP INR à 1.2 et une hémoglobine à 127 g/l. Un ECG met en évidence un flutter connu, avec une fréquence ventriculaire autour de 70 bpm avec une conduction 2:1. Après avis des anesthésistes, la colonoscopie effectuée par Dr. X se déroule sans complication malgré une préparation non optimale avec Moviprep qui ne permet pas une visualisation correcte de tout le côlon. La colonoscopie ne met pas en évidence de source d'hémorragie. Nous proposons une oesogastroduodénoscopie, à discuter selon l'évolution de l'hémoglobine et de la clinique. Mme. Dembele Krebs retourne au foyer St-Germain le 20.07.2018, en état général conservé, avec poursuite de son traitement habituel. Patiente de 69 ans amenée aux urgences par ambulance pour douleurs rétrosternales. Mme. Niquille décrit des douleurs d'apparition brutale à 10h le matin même, alors qu'elle était tranquillement assise. Ces douleurs ont débuté au niveau des deux clavicules puis se sont localisées à la clavicule droite et au niveau hémi-thoracique droit. Elles sont respiro-dépendantes, reproductibles à la palpation, décrites comme une pression/brûlure, évaluées à 9/10 (6/10 à l'anamnèse aux urgences). A noter un épisode similaire il y a 5 ans. Lors de la prise en charge par les ambulanciers, patiente hémodynamiquement stable. Elle a reçu 500 mg d'Aspirine per os et 3 pushs d'Isoket, sans effet sur les douleurs. A l'arrivée aux urgences, frissons solennels avec température mesurée à 36.8°C. Stabilité hémodynamique et clinique. A l'examen clinique d'entrée, patiente en état général conservé, normo-colorée, normo-hydratée. Tension artérielle 120/67 mmHg, fréquence cardiaque 76 bpm, saturation 100%. Pas de différence de pression aux membres supérieurs. Sur le plan cardio-vasculaire, B1-B2 assourdis mais réguliers, sans souffle ausculté. Carotides palpées, non soufflantes. Pouls périphériques palpables. Oedèmes aux membres inférieurs prenant le godet bilatéralement, remontant jusqu'aux genoux, ballant des mollets conservé, pas de douleur à la palpation des mollets, signe de Homans négatif. A l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. Patiente eupnéique, sans signe de détresse respiratoire. Douleur à la palpation de l'hémi-thorax droit et douleur à la palpation de la clavicule droite. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. La patiente est hospitalisée en médecine interne. Elle bénéficie d'une hydratation iv et d'une substitution électrolytique, avec correction rapide. Nous notons une normalisation de la créatinine à 92 umol/l à la sortie. Nous stimulons la patiente à une bonne hydratation orale.Les hémocultures et l'urotube reviennent négatifs. En ce qui concerne l'omalgie droite, nous débutons un traitement de Sirdalud 2 mg • 3 x/jour et de Brufen 400 mg • 3 x/jour, avec une évolution favorable. Un contrôle biologique montre un syndrome inflammatoire à la baisse, avec une CRP à 45 mg/l. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente regagne son domicile le 25.07.2018, à sa demande. Nous recommandons un contrôle clinique et biologique de la fonction rénale, du syndrome inflammatoire, des électrolytes et du sédiment urinaire dans 2 semaines. Patiente de 69 ans aux antécédents de BPCO sévère, prise en charge dans un contexte d'arrêt cardiaque sur probable hypoxie sévère avec réanimation cardio-pulmonaire évaluée à 15 minutes de no flow et 55 minutes de low flow avec reprise d'activité cardio-électrique post 4 mg d'adrénaline. Patiente hémodynamiquement instable transportée vers les urgences de Fribourg avec administration durant le transport d'une dose totale de 500 mg d'adrénaline. À l'arrivée aux urgences, patiente hémodynamiquement instable, bradycarde, marbrée, avec pouls filant, ventilée sur tube taille 6 avec auscultation claire aux 4 plages, cyanosée. Au vu de la labilité hémodynamique, des doses d'adrénaline administrées à la patiente et des comorbidités, décision confraternelle d'un arrêt de la réanimation. Déclaration de décès à 12h32 en présence de l'équipe paramédicale et du médecin cadre Dr. X. Patiente de 70 ans, connue pour les comorbidités susmentionnées, porteuse d'une sonde double J à droite depuis juin 2018, suivie par le Dr. X et la Dresse X, qui consulte les urgences le 13.08.2018 pour une algiurie, sans pollakiurie ni hématurie, présente depuis trois jours, accompagnée de douleurs en loges rénales droite et gauche, d'une sensation d'état fébrile non mesuré à domicile, et de nausées sans vomissement. Elle signale également deux épisodes de selles liquides avec hématochézie depuis le matin de la consultation. Elle présente des douleurs abdominales diffuses crampiformes depuis des années, en péjoration depuis une semaine au niveau sus-pubien et en fosse iliaque gauche. Elle présenterait des épisodes sporadiques d'hématochézie depuis des années. Pas de dyspnée, ni de toux. Le matin du 13.08.2018, Mme. Y s'est présentée en consultation en gynécologie à Fribourg où, au vu de la suspicion d'infection urinaire basse, la sonde urinaire a été changée. Elle a également bénéficié d'une séance de radiothérapie palliative le matin même. Elle est sous traitement antibiotique de Monuril depuis le 12.08.2018. À l'arrivée aux urgences, la patiente est stable hémodynamiquement, fébrile à 38°C, avec une saturation entre 88% et 92% à l'air ambiant. L'examen clinique d'entrée met en évidence des douleurs à la percussion des loges rénales, prédominantes du côté gauche, un abdomen diffusément douloureux à la palpation surtout au niveau de l'hémi-abdomen inférieur, avec des bruits normaux, et sans défense ni détente. Le toucher rectal ramène des selles, sans sang. Le statut cardio-pulmonaire est dans la norme. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 332 mg/l et des leucocytes à 10.7 G/l, une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatinine à 178 umol/l et une clairance selon Cockroft à 28 ml/minute, une hyponatrémie à 124 mmol/l, une hypokaliémie à 3.1 mmol/l, une légère perturbation des tests hépatiques avec une phosphatase alcaline à 122 U/l, des ASAT à 41 U/l, des LDH à 469 U/l, et une gamma-GT à 310 U/l. Le sédiment urinaire montre des leucocytes en purée, des érythrocytes incomptables et une absence de nitrites. La radiographie du thorax ne montre pas d'infiltrat suspect de foyer pulmonaire. La patiente est hospitalisée en médecine interne pour la suite de la prise en charge. Un traitement par Rocéphine est initié au vu de la suspicion de pyélonéphrite bilatérale, et la patiente bénéficie d'une hydratation par 1000 ml/24 heures de NaCl 0.9% au vu de l'insuffisance rénale, et d'une substitution potassique per os. L'état général de la patiente ne s'améliore pas, et elle présente des pics fébriles, raison pour laquelle l'antibiothérapie est modifiée par du Tazobac du 14.08 au 15.08.2018. Le 14.08.2018, nous réalisons un CT abdominal non injecté au vu de la fonction rénale, qui montre une dilatation bilatérale des cavités excrétrices rénales avec atrophie du rein gauche et hypertrophie compensatrice du rein droit, et une absence de collection liquidienne ou d'abcès intra-abdominal. Les deux paires d'hémocultures et l'urotube prélevés aux urgences reviennent positifs pour un E. coli sensible à la Rocéphine, et nous reprenons l'antibiothérapie par Rocéphine dès le 16.08.2018. Un avis infectiologique est pris auprès de la Dresse X qui, au vu de la dilatation des voies urinaires avec insuffisance rénale aiguë dans un contexte de sténose tumorale de l'uretère gauche suspecte d'une pyélonéphrite obstructive gauche, propose un avis urologique pour évaluer la nécessité de poser une néphrostomie gauche afin d'évacuer la stase urinaire gauche. Elle propose également de rediscuter d'un relais antibiotique par Bactrim, avec surveillance de la fonction rénale. Le 17.08.2018, le Dr. X réalise une néphrostomie gauche, puis la patiente est transférée en chirurgie pour la suite de la prise en charge. Patiente de 71 ans connue pour une BPCO avec plusieurs exacerbations récentes qui se présente aux urgences en raison d'un état fébrile avec baisse d'état général depuis plusieurs jours et de céphalées frontales inhabituelles. Aux urgences, le CT cérébral est dans la norme et une ponction lombaire exclut une méningite. À son arrivée, la patiente ne présente pas d'autre plainte, mais on met toutefois en évidence une insuffisance respiratoire hypoxémique importante à l'air ambiant (PaO2 6.9 kPa), sans autre argument pour une exacerbation de sa BPCO. La patiente est alors mise sous antibiothérapie IV. Le bilan est complété par un CT thoracique qui exclut une embolie pulmonaire ou foyer infectieux, et les hémocultures restent négatives. Devant ces résultats parlant contre une infection bactérienne et sur avis infectiologique, l'antibiothérapie est alors arrêtée. L'évolution est rapidement et spontanément favorable. Il persiste une asthénie en amélioration au moment de la sortie le 07.08.2018. Nous mettons en place des contrôles de santé 1 fois par semaine et proposons un contrôle clinique à votre consultation la semaine prochaine. Patiente de 71 ans en bonne santé habituelle qui consulte le 09.07.2018 aux urgences de l'HFR Meyriez en raison de gonalgies atraumatiques D dont la clinique fait suspecter une arthrite septique sur statut post PTG en 2015. Une ponction du genou D est réalisée le 09.07.2018 dont le résultat revient positif pour un Streptocoque mitis. Au vu de la très probable bactériémie à Streptocoque mitis ayant entraîné l'infection de la PTG D, une échocardiographie ETT est réalisée le 12.07.2018 permettant d'exclure une éventuelle endocardite associée. Nous débutons, selon avis infectiologique, une antibiothérapie par Clamoxyl dès le 12.07.2018. Selon les infectiologues, l'indication à un changement prothétique en un temps est retenue. L'intervention chirurgicale se déroule le 24.07.2018, sans complications. En raison d'une anémie postopératoire, la patiente reçoit un CE en salle de réveil le 24.07. puis 1 CE le 25.07.2018 avec bonne réponse. L'antibiothérapie est adaptée par les infectiologues. Le 23.07.2018, pose d'une PICC-Line pour antibiothérapie au long cours.La microbiologie peropératoire revient négative à J14. Rx postop satisfaisantes. Mobilisation sous la conduite de la physiothérapie. En raison de céphalées/hémifacialgies G d'origine indéterminée datant de plusieurs mois, un consilium ORL est réalisé le 12.07.2018 (cf annexe); instauration d'un traitement probatoire par Nasonex 2 push 2x/j et Prorhinel 2x/j pour 6 semaines avec contrôle ORL dans 6 semaines. Le 30.07.2018, la plaie opératoire est sèche et la patiente peut être transférée en réadaptation à l'HFR Meyriez. Patiente de 71 ans, s/p tumorectomie, radiothérapie et chimiothérapie pour un cancer du sein gauche, qui nous consulte en urgence pour une tuméfaction du sein gauche depuis quelques jours, associée à des symptômes locaux inflammatoires, mais apyrétique. Au début juillet, la patiente a eu un abcès axillaire à Staph doré, traité par Céfuroxime pendant 10 jours et suite aux séances de radiothérapie a développé cette tuméfaction au sein gauche. À savoir que la patiente a été opérée en mars 2018 pour une tumorectomie et 3 ganglions retirés, donc un positif, avec une chimiothérapie de 10 séances de mars à juin et radiothérapie (3ème dose le 03.08.2018). À l'examen physique, on confirme un sein érythémateux et chaud ayant une masse palpable et mobile. À l'US, la collection mesure 6x4cm et on propose un drainage au bloc opératoire. Après discussion avec son gynécologue, la patiente nous est adressée pour la suite de la prise en charge. Après explication de l'intervention ainsi que ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. Patiente de 71 ans, s/p tumorectomie, radiothérapie et chimiothérapie pour un cancer du sein gauche, qui nous consulte en urgence pour une tuméfaction du sein gauche depuis quelques jours, associée à des symptômes locaux inflammatoires sans état fébrile. Au début juillet, la patiente a eu un abcès axillaire à Staphylocoque doré, traité par Céfuroxime pendant 10 jours et suite aux séances de radiothérapie a développé cette tuméfaction au sein gauche. À savoir que la patiente a été opérée en mars 2018 pour une tumorectomie et 3 ganglions retirés, donc un positif, avec une chimiothérapie de 10 séances de mars à juin et radiothérapie (3ème dose le 03.08.2018). À l'examen physique, on confirme un sein érythémateux et chaud ayant une masse palpable et mobile. À l'US, la collection mesure 6x4cm et on propose un drainage au bloc opératoire. On débute une antibiothérapie empirique par Dalacin 600mg 3x/j. Après discussion avec son gynécologue, la patiente nous est adressée pour la suite de la prise en charge. Après explication de l'intervention ainsi que ses risques, elle donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention a lieu le 03.08.2018 et se déroule sans complications. On objective une collection séreuse, non purulente ni sanguinolente, qu'on draine et rince avec mise en place d'un redon qui est enlevé à J1. Au vu de ce sérome, l'antibiothérapie est stoppée. Les suites post-opératoires sont simples et favorables, la patiente regagne son domicile le 04.08.2018 en bon état général. Patiente de 73 ans, admise en ambulatoire puis hospitalisée suite à l'intervention chirurgicale du 28.06.2018. Pour rappel, la patiente présente une collection sous-cutanée à la face dorsale de l'avant-bras D d'un diamètre de 10 cm environ, faisant évoquer un lymphocèle sur une infection chronique post-arthrodèse coude D en 2006 sur arthrite septique post-luxation ouverte chronique du coude D. L'indication opératoire est retenue. L'intervention chirurgicale se déroule sans complications le 28.06.2018. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j i.v. dès le 28.06.2018 à adapter selon microbiologie peropératoire. Les prélèvements peropératoires reviennent positifs pour un Pseudomonas aeruginosa. Selon ordre des infectiologues, l'antibiothérapie i.v. est adaptée et sera à poursuivre pour une durée totale de 1 mois; pose d'une PICC-Line le 05.07.2018. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane durant l'hospitalisation. Antalgie standard. L'évolution est favorable sous le traitement antibiotique instauré. Les plaies évoluent favorablement. Le 09.07.2018, la patiente retourne dans son home. Patiente de 73 ans, connue pour un contexte de consommation alcoolique, avec des antécédentes de privation de liberté à Marsens, menée aux urgences en ambulance le 13.08.2018 suite à une détérioration de l'état de santé global dans le contexte de chutes multiples, avec des soins impossibles à domicile. Le bilan somatique a pu mettre en évidence un état de dénutrition protéino-énergétique grave, deux fractures latérales des côtes 4 et 5 gauche, une insuffisance rénale d'origine pré-rénale, ainsi qu'une perturbation des tests hépatiques dans le contexte d'une cirrhose hépatique. Concernant la dénutrition, la patiente doit être stimulée constamment à manger et à prendre des compléments vitaminiques. Un suivi par une diététicienne avait été proposé, mais la patiente a refusé. Pour les fractures des côtes, l'évolution a été favorable avec un traitement antalgique et de la physiothérapie respiratoire. Un bilan psychiatrique retient l'indication pour un placement sous PAFA dans une institution de réhabilitation géronto-psychiatrique. La patiente accepte un séjour en psychogériatrie avec le souhait que celui-ci se fasse à la clinique Wyss. Un contact avec la clinique Wyss est établi et un transfert sous PAFA sera effectué dès qu'une place sera disponible. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le/la patient/e a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Patiente de 75 ans, connue pour les facteurs de risques cardiovasculaires suivants : hypercholestérolémie non traitée, hypertension artérielle traitée, anamnèse familiale positive pour maladies cardiovasculaires, hyponatrémie normo-hypoosmolaire à 126mmol/l le 14.11.2017 sur probable SIADH, polymyalgia rheumatica sous Prednisone en schéma dégressif jusqu'au 10.08.2018, et qui présente le 15.08.2018 vers 14 heures une lipothymie en se levant, avec vertiges (l'impression que tout tourne). Plus précisément, la patiente s'était assise pendant 10 minutes après avoir présenté deux épisodes de vomissements suite à une sensation de malaise, raison pour laquelle elle s'était assise, évitant ainsi une chute. Il n'y a pas d'autre symptôme associé, notamment pas de douleur rétrosternale, pas de fièvre, pas de douleur abdominale. La patiente ne considère pas avoir de problème d'élocution. À noter que pendant son hospitalisation en rhumatologie en 2017, Mme. Théraulaz avait éprouvé un manque du mot, une écholalie et une amnésie antérograde discrète. Un bilan neuropsychologique en ambulatoire avait donc été proposé. Au statut d'entrée, signalons un score de Glasgow à 15/15 (Y4,V5,M6) et un état général conservé. Il n'y a pas de tuméfaction ni de douleur articulaire remarquées. Au niveau de l'auscultation cardiaque, les B1 et B2 sont bien frappés, réguliers ; le souffle cardiaque est à 2/6 aortique et systolique. Il n'y a pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les pouls périphériques sont palpés et il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs. Le ballant des mollets est souple et indolore. Sur le plan pulmonaire, nous ne relevons pas de tirage ni d'utilisation de la musculature accessoire, une ampliation thoracique symétrique et un murmure vésiculaire audible et symétrique, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense, ni détente ; les loges rénales sont souples et indolores. Neurologiquement, la patiente est orientée aux quatre modes, sans aphasie, mais présence d'un manque du mot (normal selon la famille et la patiente) ; la nuque est souple et indolore, les pupilles ischores et isoréactives, il n'y a pas d'asymétrie faciale, pas de nystagmus, une motricité oculaire sans particularité, de même qu'un champ visuel. Il n'y a pas de dysarthrie et le reste des nerfs crâniens est normal. La force et la sensibilité sont conservées aux 4 membres. Les réflexes ostéotendineux ne sont pas obtenus (prothèses de genoux bilatérales), avec réflexes cutané-plantaires en flexion. Le Mingazzini et le Barré sont tenus.Sur le bilan biologique, signalons une CRP négative, des leucocytes à 13 g/l, un sodium à 132 mmol/l et un potassium à 3.3 mmol/l. L'ECG d'entrée relève un rythme sinusal régulier, à 71 battements par minute, un axe gauche, PR 180 ms, QRS 108 ms, et pas de sous ni de sus décalage. Dans ce contexte, nous hospitalisons la patiente pour une surveillance clinique en raison de malaises d'origine indéterminée. Durant son bref séjour, Mme. Théraulaz est complètement autonome, n'a pas besoin de moyen auxiliaire, est sportive, n'a pas de notion de chutes à domicile. Pas de besoin de soins à domicile. Il n'y a pas de problématique du point de vue gériatrique. Sous surveillance dans notre service de gériatrie aiguë, Mme. Théraulaz demeure asymptomatique. Nous effectuons un test de Schellong le 16.08.2018 qui revient positif sans bas de contention, puis négatif avec bas de contention. La patiente refuse cependant de mettre des bas de contention. Mme. Théraulaz est avertie de bien s'hydrater et de faire attention aux changements positionnels. Le laboratoire de sortie signale une hyponatrémie légère à 134 mmol/l. Finalement, suite à une bonne évolution clinique, la patiente rentre à domicile le 16.08.2018 et le suivi s'effectuera en rhumatologie et auprès de son médecin traitant, comme prévu. Patiente de 75 ans qui nous est transférée en ambulance depuis les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour suite de prise en charge d'un traumatisme crânien avec perte de connaissance et amnésie circonstancielle dans le contexte d'une chute dans les escaliers. Il n'y a pas eu de témoin de la chute, mais selon sa fille, la patiente est tombée depuis le haut des escaliers (2 m de chute). Mme. Monnard décrit plusieurs épisodes de vomissements ces derniers jours, sans état fébrile ni frissons. Pas de douleurs rétrosternales, pas de dyspnée ni de symptômes urinaires. À noter une notion de contage chez les petits-enfants. Le status clinique retrouve une douleur à la palpation de l'omoplate gauche, sans déformation, associée à un hématome douloureux au niveau de la face dorsale de la 4ème côte gauche. La colonne vertébrale est indolore à la palpation. L'examen neurologique et le toucher rectal sont sans anomalie significative. Le reste du status clinique est dans la norme. À Fribourg, un CT cérébral a permis d'exclure un hématome sous-dural ou une hémorragie intra-parenchymateuse. Une surveillance neurologique est effectuée. Concernant la contusion de l'omoplate gauche, les clichés standards ne montrent pas de fracture et sur avis orthopédique du Dr. X un traitement conservateur avec antalgie est proposé, avec un CT de l'omoplate dans un deuxième temps si les douleurs persistent. Nous prescrivons également de la physiothérapie respiratoire à but préventif. Le laboratoire montre une hypokaliémie sévère à 2.7 mmol/l, dans le contexte des vomissements qui évoquent en premier lieu une gastrite d'origine virale, pour laquelle du Nexium iv est débuté, poursuivi per os. Nous stoppons l'Indapamide que nous remplaçons par du Torem 2.5 mg. Nous vous laissons le soin de suivre le profil tensionnel de la patiente et de réévaluer le traitement en cas d'hypertension artérielle persistante sous cette médication. À noter le 01.08.2018 un état fébrile à 38.5 °C, sans symptômes associés. Deux paires d'hémocultures reviennent négatives après 5 jours. Au laboratoire, la CRP est à 47 mg/l, sans leucocytose. La patiente ne représente pas d'épisode fébrile par la suite. Concernant la douleur costale, nous réalisons une radiographie du thorax qui ne retrouve pas de fracture costale. Nous retenons une contusion costale simple et instaurons un traitement antalgique. La surveillance neurologique se déroule sans complication. Mme. Monnard regagne son domicile le 03.08.2018. Elle se présentera la semaine prochaine à votre consultation pour contrôle de la kaliémie qui est à 3.1 mmol/l à la sortie. Patiente de 76 ans, connue pour une schizophrénie paranoïde, actuellement hospitalisée à Marsens depuis le 26.06.2018, qui nous est adressée en raison d'un état fébrile depuis 5 jours avec une température entre 38.5 et 39 °C, sans piste clinique objectivée. La patiente est sous traitement par Rispéridone costa (injections à libération prolongée), avec une dernière injection le 05.07.2018 (50 mg). Les taux sanguins effectués à Marsens montrent un surdosage en Rispéridone, la dose a été diminuée (37.5 mg), avec une prochaine injection prévue le 19.07.2018. À savoir que la patiente était déjà sous traitement par Rispéridone auparavant et que la décompensation qui motive l'hospitalisation actuelle en milieu psychiatrique est probablement due à un sous-dosage en raison d'une erreur technique lors d'une injection de Rispéridone. La patiente présente depuis son entrée à Marsens une agitation psycho-motrice, initialement calmée avec de l'halopéridol (arrêté il y a une semaine) et depuis quelques jours aggravée à nouveau (en même temps que l'apparition de l'état fébrile). Il n'y a pas de toux ni de dyspnée, pas de nausée ni de vomissements. Un stix urinaire fait à Marsens montrait uniquement une leucocyturie et le bilan sanguin effectué le 16.07.2018 ne montrait pas de syndrome inflammatoire. L'anamnèse aux urgences est impossible avec une patiente mutique et peu collaborante. Une hétéro-anamnèse est faite avec son mari qui la trouve plutôt mieux qu'il y a quelques jours. Aux urgences, l'examen clinique retrouve une sensibilité à la palpation épigastrique et de l'hypocondre droit, sans défense ni détente. Les statuses pulmonaire et neurologique sont difficiles du fait d'une patiente non collaborante. Les statuses cardio-vasculaire, cutané-articulaire et ORL sont dans la norme. Le bilan biologique montre une légère CRP augmentée à 18 mg/l, sans leucocytose. Le sédiment urinaire est sans particularité. La radiographie thoracique ne retrouve pas de foyer ou d'épanchement visualisé. Mme. X est hospitalisée en médecine pour surveillance clinique et biologique. L'évolution clinique est satisfaisante, la patiente étant apyrétique et ne se plaignant plus de symptômes. Le laboratoire de contrôle est en amélioration avec une CRP à 11 mg/l, sans leucocytose. Dans ce contexte, nous retenons le diagnostic de probable virose et laissons la patiente retourner à Marsens le 20.07.2018. À noter que nous n'avons pas donné son traitement par Rispéridone le 19.07.2018 et proposons à nos collègues de Marsens de le donner le 20.07.2018. Patiente de 77 ans, qui est admise dans notre service pour une tumorectomie et curage axillaire pour un carcinome mammaire triple négatif, N+. Comme anamnèse, suite à une auto-palpation d'un nodule du sein gauche, la patiente a une mammographie qui montre une lésion du QII du sein gauche associée à des microcalcifications et une adénopathie suspecte du creux axillaire. Une biopsie met en évidence un NST grade 3 et une ponction des ganglions axillaires positive (N+). Après discussion multidisciplinaire au Tumor Board, on se décide pour une tumorectomie et curage axillaire que la patiente accepte en signant le consentement éclairé.L'intervention se déroule sans complications. La pièce opératoire est envoyée en anatomo-pathologie. Au même temps opératoire, nos collègues chirurgiens mettent en place un port-à-cath. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Un redon est enlevé à J2. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. La patiente bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation dès J1. Les cicatrices sont calmes et propres avant son départ. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 11.08.2018 en état superposable à celui de l'entrée. Patiente de 78 ans, connue pour HT traitée et anxiété, qui est amenée en ambulance en raison de troubles neurologiques. Depuis dimanche, il y a 3 jours, elle décrit des troubles de l'équilibre sans déficit de force ni de vertiges associées. Elle rapporte également une difficulté à articuler les mots depuis hier, objectivée par son fils hier après-midi au téléphone, et une asymétrie du visage possiblement remarquée par sa fille il y a 3 jours. Pas d'autre plainte, notamment pas d'état fébrile, céphalées ou autre déficit neurologique. Premier épisode. Status: • Général: état général conservé, TA 209/110 mmHg, normocarde, afébrile, glycémie 6.3 mmol/l. • Cardiovasculaire: B1 atténué, B2 bien frappé, rythme régulier, pas de souffle ausculté, pas d'OMI. • Respiratoire: MVS sans bruits surajoutés. • Neurologique - NIHSS 2: Barré et Mingazzini tenus et symétriques, légère chute de la commissure labiale droite, dysarthrie minime, le reste des nerfs crâniens dans la norme, absence de dysmétrie au doigt-nez et talon-genou, force M5 symétrique aux 4 membres, sensibilité symétrique aux 4 membres, ROT normovifs symétriques (bicipital, stylo-radial, rotulien, achilléen), RCP indifférencié ddc. Romberg instable sans chute les yeux ouverts, rétropulsion avec risque de chute les yeux fermés. Examens complémentaires: • CT natif: pas de saignement. • ECG: RSR, QRS fin, bonne progression du QRS, onde T physiologique, intervalles PQ et QTc dans la norme, pas de sus-/sous-décalage ST. • Analyses du sang: FSS, CRP, crase alignés. K 3.1 mmol/l. Na et créatinine dans la norme. Attitude: Patiente de 80 ans, connue pour une maladie du sinus et un BAV du 1er degré avec pacemaker en place, sans autre antécédent cardio-vasculaire, amenée aux urgences par l'ambulance en raison de douleurs thoraciques rétrosternales qu'elle n'arrive pas à caractériser, apparues aux alentours de 16h le 04.08.2018 alors qu'elle était assise devant la télévision, irradiant dans la mâchoire, l'épaule, le thorax et l'hypocondre à gauche. Ces douleurs sont associées à une sensation de dyspnée et d'angoisse. Mme. Y décrit des douleurs similaires l'avant-veille, d'une durée indéterminée, non déclenchées par l'effort, résolues spontanément. A l'admission, la patiente est légèrement hypertendue à 162/93 mmHg, normocarde, afébrile, avec de bonnes saturations à l'air ambiant. L'auscultation cardio-pulmonaire est dans la norme, avec des pouls périphériques palpés, réguliers, une absence d'oedème des membres inférieurs, de turgescence jugulaire et de reflux hépato-jugulaire, des mollets souples et indolores à la palpation et des douleurs thoraciques non reproductibles à la palpation. Les status abdominal, urologique et neurologique sont dans la norme. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie. Le train de troponines est négatif. Le reste du bilan biologique est dans la norme. Nous concluons à des douleurs thoraciques d'origine indéterminée, avec un syndrome coronarien exclu et sans argument pour une embolie pulmonaire. Durant le séjour aux urgences, la patiente se montre parfois incohérente dans ses propos avec des idées de persécution, tout en restant orientée aux 3 modes et avec un examen neurologique normal. Elle est anxieuse de rentrer à son domicile. Nous l'hospitalisons en médecine interne pour surveillance clinique et complément d'investigations neurologiques. Durant son séjour, la patiente reste stable hémodynamiquement et ne présente pas de récidive de ses douleurs thoraciques. Au vu d'hallucinations auditives, nous la mettons sous Quétiapine d'office et en réserve, Imovane d'office et Distraneurine en réserve. Nous effectuons une IRM cérébrale le 07.08.2018, qui montre des signes de leucopathie vasculaire stade III ainsi que des signes d'atrophie cérébrale et para-hippocampique, sans argument pour une encéphalite. Le 07.08.2018, la patiente bénéficie d'un contrôle de son pacemaker avant et après l'IRM par le Dr. X, cardiologue, qui confirme le bon fonctionnement du dispositif. Nous demandons un consilium psychiatrique auprès de la Dr. X, psychiatre de liaison, qui conclut à une probable démence débutante d'origine mixte, vasculaire et dégénérative, et qui propose une poursuite de l'Imovane d'office et de la Distraneurine en réserve. Le 14.08.2018, au vu d'hallucinations auditives persistantes, anxiogènes pour la patiente et incompatibles avec un retour à domicile, nous sollicitons à nouveau l'avis de la Dr. X, qui appuie l'indication à un séjour à Marsens. Mme. Y est transférée en psychogériatrie au RFSM-CSH Marsens le 16.08.2018. Patiente de 81 ans, aux antécédents suscités, sous Aspirine Cardio, qui se présente aux urgences de l'HFR Riaz le 20.08.2018 suite à une morsure de chat au niveau de la cheville droite survenue la veille. A l'examen, présence de trois morsures et l'une d'entre elles présente un érythème centré sur la plaie avec écoulement purulent à la pression. Le bilan biologique montre une CRP à 15 mg/l et une leucocytose à 9 G/l. L'indication opératoire est retenue et l'intervention se déroule le même jour, 20.08.2018. Mme. Y bénéficie d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 1,2 g iv/jour, relayée per-os à la sortie à raison de 2 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 30.08.2018, antibiothérapie adaptée à la fonction rénale de la patiente. Les suites opératoires sont simples, avec bon contrôle de la douleur par l'antalgie prescrite. Les contrôles cliniques révèlent une disparition de la symptomatologie locale, ainsi que du syndrome inflammatoire au laboratoire. Face à cette bonne évolution, Mme. Y peut retourner à domicile le 23.08.2018. Patiente de 81 ans qui s'est présentée aux urgences le 29.6.2018 pour une plaie de 3 x 0,5 cm avec perte de substance sur la face antéro-latérale de la jambe G à 6 cm proximal de la cheville. Nous avons désinfecté, rincé abondamment et appliqué un pansement adaptic sur la plaie. Un rappel antitétanique a été fait. Durant le suivi à la policlinique d'orthopédie, la patiente présente une évolution lentement favorable, où nous concluons à une fin de suivi le 21.8.2018. La patiente est avertie de reconsulter en cas de signe de surinfection ou de péjoration de la plaie. Patiente de 82 ans, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, qui se présente aux urgences de l'HFR Riaz le 26.07.2018 pour une dyspnée nouvelle au repos présente depuis le 20.07.2018, en péjoration depuis 3 jours selon la fille, accompagnée de frissons la veille, sans toux ni expectoration, sans douleur thoracique ni palpitation associée. Mme. Y signale aussi des brûlures urinaires la semaine précédente, qu'elle a considérées comme une cystite et traitée avec des tisanes, sans prise d'antibiotique. La patiente ne présente pas de douleur abdominale, de nausée ni de vomissement. Au status d'entrée, mentionnons une saturation d'oxygène à 92% à l'air ambiant, une tension artérielle à 138/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 81 battements par minute, une température à 38.5°C et une fréquence respiratoire à 30 par minute. Mme. Y est acyanotique, n'a pas de tirage intercostal ni sus-claviculaire. A l'auscultation, nous retrouvons des B1 et B2 bien frappés, pas de souffle cardiaque, un pouls régulier, des extrémités bien perfusées, et pas d'oedème aux membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, nous mettons en évidence des râles crépitants en base gauche. Au niveau abdominal, les bruits sont normaux en fréquence et tonalité, l'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense ni détente, le Murphy est négatif, les loges rénales douloureuses à la percussion, surtout du côté gauche. Au toucher rectal, il n'y a pas de rougeur, fissure ou hémorroïde à l'inspection externe, pas de masse, pas de douleur, pas de sang, mais présence de grumeaux dans l'ampoule rectale, et hypotonie très marquée du sphincter anal. Nous passons 500 ml de NaCl 0.9% aux urgences, et prélevons deux paires d'hémocultures. La radiographie du thorax visualise un infiltrat bibasal, prédominant en base gauche. La gazométrie sous 2 litres aux lunettes n'objective pas d'hypoxémie ni de perturbation acido-basique. Nous administrons donc 1 g de Paracétamol et 2 g de Rocéphine intraveineux pour suspicion de pneumonie basale gauche. Des antigènes urinaires sont prélevés, et reviennent négatifs. Le sédiment montre une leucocyturie, sans nitrite ou flore bactérienne. Nous effectuons un urotube, qui revient négatif. Les hémocultures n'isolent finalement pas de germe, raison pour laquelle nous terminons l'antibiothérapie par Rocéphine le 29.07.2018 et préconisons un relais d'antibiothérapie par Zinat 500 mg 2x/jour jusqu'au 03.08.2018 à domicile. A l'anamnèse gériatrique, il s'agit d'une patiente de 82 ans, autonome pour les soins, qui habite avec son mari, a 6 enfants, dont l'un d'eux habite au-dessus, et qui dit ne pas avoir besoin de soins à domicile. Mme. Y se mobilise sans moyen auxiliaire mais souffre d'incontinence double. Après l'examen clinique, nous retenons une hypotonie du sphincter anal marquée. Dans ce cadre, nous préconisons un consilium gynécologique et proctologique en ambulatoire. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète ainsi qu'une physiothérapie respiratoire. A sa sortie, le périmètre de marche seule est illimité. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 101/126, par rapport à 94/126 à l'entrée. Le TUG est à 26 secondes. Suite à une bonne évolution clinique, sans besoin d'oxygénothérapie, Mme. Y quitte notre service le 30.07.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera du passage des soins à domicile 1x/semaine, selon son désir. Patiente de 83 ans, connue notamment pour une cardiopathie ischémique, valvulaire et dysrythmique, hospitalisée le 26.07.2018 pour une réadaptation gériatrique suite à un syndrome de détresse respiratoire aiguë sur probable pneumopathie sous Cordarone dont l'évolution est actuellement favorable. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile dans un appartement protégé, sans marche d'escalier et se mobilise avec un rollator. Mme. Y est continente sur le plan urinaire et fécale. A l'entrée en réadaptation gériatrique, la patiente se trouve dans un état général conservé et hémodynamiquement stable. Au suivi du laboratoire, nous notons une leucocytose à 12.3 G/l en diminution, sans CRP. Les électrolytes sont dans la norme et la fonction rénale préservée. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, le périmètre de marche seule est de 120 mètres avec un rollator. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 93/126, par rapport à 54/126 en début de ce séjour de réadaptation. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 20.55 secondes. Mme. Y est également prise en charge par le service nutrition dans le contexte d'une malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec une inappétence, démontrée par une perte de 6 kg (7%) en 1 mois, des ingestas couvrant 60% de ses besoins et un NRS à 5/7. En début d'hospitalisation, nous mettions en évidence une alimentation insuffisante et des troubles de la déglutition (également évalués par un test de déglutition). Une alimentation à texture adaptée (mixée puis normale) avait donc été proposée, ainsi que des enrichissements afin de viser la couverture des besoins énergétiques et protéiques. Des suppléments nutritifs oraux (2x/j) ont également été mis en place. Progressivement et avec l'amélioration globale de son état, Mme. Y parvient à retrouver l'appétit, pouvant ainsi couvrir ses besoins énergétiques et protéiques. En vue de sa sortie, nous réalisons les démarches pour que la patiente reçoive des suppléments nutritifs oraux à domicile. Sur le plan médicamenteux, en raison d'une tension artérielle basse et une fréquence cardiaque légèrement tachycarde durant l'hospitalisation, nous majorons les bêta-bloquants et arrêtons le traitement anti-calcique (Dilzem). Concernant la corticothérapie, nous proposons de garder la Prednisone à 40 mg jusqu'au 24.08.2018 puis de diminuer à 20 mg jusqu'au 25.09.2018, et enfin à 10 mg jusqu'au 25.10.2018. Nous vous laissons ensuite le soin de faire un schéma dégressif pour sevrer la Prednisone. La patiente bénéficie d'ergothérapie avec, pour objectifs, l'indépendance pour les transferts et l'autonomie pour les soins qui ont été atteints durant l'hospitalisation. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Y quitte notre service le 14.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera de soins à domicile 2x/j. Patiente de 83 ans, connue notamment pour une cardiopathie ischémique, valvulaire et dysrythmique, qui avait été transférée en réadaptation gériatrique le 16.07.2018 pour prise en charge après syndrome de détresse respiratoire aiguë sur probable pneumopathie à Cordarone dont l'évolution fut d'abord favorable. Toutefois, le 17.07.2018, Mme. Y présente une altération de son tableau clinique, probablement due à un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée, justifiant sa prise en charge d'abord à l'étage des lits monitorés, puis en gériatrie aiguë HFR Riaz. En effet, la patiente présente des douleurs diffuses, une tachypnée et une tension artérielle en baisse par rapport aux jours précédents s'ajoutant à un état confusionnel, mais sans tachycardie ni fièvre. Le laboratoire révélait une CRP à 31 mg/l et une leucocytose à 12.1 G/l, sans troubles électrolytiques. Dans ce contexte, une antibiothérapie intraveineuse par Meropenem est initiée, avec perfusion de 1000 ml de NaCl et prise en charge aux lits monitorés, où la tension artérielle se normalise. Le laboratoire du 17.07.2018 constate une procalcitonine à 0.1 µg/l. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Meropenem 1 g et la perfusion de NaCl 1000 ml/24 h jusqu'au 19.07.2018. Du 19.07.2018 au 25.07.2018, le Meropenem est diminué à 500 mg 3x/j. Le cortisol basal est très bas, à 41 le 20.07.2018 à 08h00 le matin, raison pour laquelle nous augmentons la dose de Prednisone à 40 mg/jour avec une bonne progression clinique. Après une bonne évolution clinique, la patiente quitte l'étage des lits monitorés le 18.07.2018 pour poursuivre la prise en charge en gériatrie aiguë, cliniquement stable, sans douleur et sans plainte particulière. Les examens biologiques objectivent un syndrome inflammatoire en amélioration avec diminution de la CRP et des leucocytes.Néanmoins, Mme. Faigaux est encore incohérente par moments avec une humeur très labile, passant du rire aux pleurs, voire à de l'agressivité envers le personnel soignant. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 13/30 et un test de la montre à 1/7 le 24.07.2018. En comparaison avec les tests de dépistage effectués le 16.07.2018, Mme. Faigaux montre une bonne progression au niveau cognitif. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée objective une malnutrition protéino-énergétique sévère. Finalement, le 26.07.2018 et au vu du déconditionnement général, Mme. Faigaux est reprise en charge en réadaptation gériatrique (lettre n°3) afin de préparer un retour à domicile dans des conditions optimales. Patiente de 83 ans, connue notamment pour une cardiopathie ischémique, valvulaire et dysrythmique, qui est transférée dans notre service de réadaptation gériatrique le 16.07.2018 après syndrome de détresse respiratoire aiguë sur probable pneumopathie sous Cordarone, traité en médecine HFR Riaz du 24.06.2018 au 16.07.2018 et dont l'évolution est actuellement favorable. À l'entrée dans notre service, Mme. Faigaux est alerte et dit ne pas avoir de plainte. Anamnestiquement, la patiente récuse douleur et dyspnée, et dit que son sommeil et son appétit vont bien désormais. Elle explique se déplacer à l'aide d'un rolateur depuis quelques mois. Néanmoins, durant l'anamnèse, Mme. Faigaux présente souvent des hésitations dans ses réponses. Un état confusionnel au cours de la journée incite à la réalisation d'un MMSE et d'un test de la montre, avec des résultats à 5/30 et 0/7. Au status, la patiente est apyrétique, hémodynamiquement stable et sature à 90% à l'air ambiant. L'auscultation cardiaque révèle un rythme irrégulièrement irrégulier, avec souffle systolique à 3/6 avec punctum maximum sur le foyer aortique. L'auscultation pulmonaire est sans particularité avec des murmures vésiculaires bilatéraux. Le pouls pédieux est palpable des deux côtés, le pouls radial ne l'est pas à droite et faiblement à gauche. Il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, mais une dermite ocre et des varices importantes et palpables des deux côtés. Les avant-bras présentent des hématomes importants. L'auscultation et la palpation de l'abdomen sont sans particularité, le signe de Giordano est négatif. La patiente est porteuse d'une sonde urinaire. L'examen des nerfs crâniens s'avère sans particularité hormis une latéralisation de l'audition vers l'oreille droite selon la patiente ; la latéralisation se retrouve également au niveau sensitif aux 4 membres avec hyperesthésie à droite, difficile à objectiver dans le contexte d'état confusionnel aigu. Il n'y a pas de troubles de l'élocution, ni d'asymétrie au niveau du visage. Les réflexes bicipitaux ne sont pas déclenchables, les réflexes patellaires sont symétriques. Le laboratoire du 16.07.2018 montre une fonction rénale normalisée, une leucocytose à 15.7G/l et une CRP à 26mg/l. Le lendemain de son séjour, Mme. Faigaux présente un trouble d'état de conscience avec score de Glasgow à 13/15 avec manifestation d'état confusionnel aigu, raison pour laquelle nous effectuons un CT cérébral natif afin d'exclure une hémorragie intraparenchymateuse étant donné les anticoagulants. L'examen ne montre pas d'hémorragie, ni de lésion traumatique. Nous introduisons alors de l'Haldol en cas d'agitation. Durant l'examen clinique, la patiente se plaint de douleurs abdominales insupportables lors de palpation. Les examens biologiques ne révèlent pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 32mg/l et une diminution des leucocytes. En raison d'une hypoxie sévère avec instabilité hémodynamique probablement dans le cadre d'un sepsis débutant, nous effectuons une expansion volémique, introduisons un traitement antibiotique et la patiente est alors transférée à l'étage des lits monitorés le 17.07.2018. Patiente de 83 ans, connue pour des troubles dégénératifs de la colonne lombaire, ostéoporose et status après fracture de l'anneau pelvien type C1.1 le 07.07.2018, qui nous est adressée pour une réadaptation gériatrique par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Plus précisément, Mme. Sion avait chuté dans son jardin le 07.07.2018 en faisant un pas en arrière, avec réception sur ses fesses. Il n'y a pas de notion d'autres chutes récentes. La patiente est veuve, vit seule dans une maison avec escaliers, a habité 3 ans au Congo Belgique, mère au foyer, a 3 enfants dont l'un d'eux vit à Marsens. Mme. Sion bénéficie d'une femme de ménage, et n'a pas de soins à domicile (en avait eu après un tassement vertébral en 2014). La patiente dit manger mal, n'a pas contrôlé son poids dernièrement, va chercher un repas complet au restaurant habituellement, sinon mange des portions incomplètes. Mme. Sion nie toute incontinence fécale ou urinaire, est autonome pour les soins et se mobilise sans moyen auxiliaire. La patiente se plaint de dyspnées à l'effort depuis longtemps, multi-investiguées, et suivies par Dr. X (dernière échographie trans-œsophagienne en 2017). La patiente rapporte des douleurs au bas du dos, supportables sous Temgesic ; elle dit avoir mal toléré la prise de morphine aux urgences, signalant avoir eu des hallucinations. Notion de constipation chronique, aggravée depuis son hospitalisation, avec dernières selles le 11.07.2018 suite à un lavement. Au niveau du status d'entrée, la patiente se présente orientée, calme, collaborante, sans nette latéralisation. Au niveau de l'auscultation cardio-pulmonaire, le murmure vésiculaire symétrique, des S1 et S2 bien frappés, un souffle aortique à 4/6, sans autre bruit surajouté, sans turgescence jugulaire, sans œdème aux membres inférieurs ou signes d'hypoperfusion périphérique. Au niveau de l'abdomen, la patiente présente des bruits normaux en fréquence et tonalité, le ventre est souple et indolore, sans organomégalie palpable, les loges rénales sont souples et indolores. Au niveau cutané, nous objectivons plusieurs hématomes aux lieux de ponction, à surveiller. Par rapport à l'insuffisance rénale de la patiente, et vu l'absence d'antécédent connu, nous débutons une stimulation à l'hydratation par voie orale. Nous ajustons également son traitement antalgique ainsi que laxatif, étant donné une constipation. Nous observons une Théophylline à 33, en dessous des valeurs cibles, raison pour laquelle nous mettons ce traitement en suspens. Au vu d'une intolérance au Temgesic et à l'Oxycodone avec nausées persistantes, nous relayons par Fentanyl 25µg patch à partir du 23.07.2018, qui est majoré à 50µg, avec bonne réponse antalgique et peu de besoin de prendre des réserves. Le bilan martial du 16.07.2018 relève une hypothyroïdie subclinique avec TSH à 8.7mU/l, à recontrôler dans 6 mois. Mme. Sion bénéficie d'une prise en charge ergothérapeutique afin d'évaluer son adaptation aux activités de la vie quotidienne et d'effectuer un bilan nutritionnel pour suspicion de malnutrition protéino-énergétique anamnestiquement. Ce dernier constate en effet une dénutrition légère avec besoin de conseils et de traitement diététique. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en décharge partielle à 15kg du membre inférieur gauche selon indication orthopédique. À la sortie, le périmètre de marche seule est de 40 mètres avec le Taurus. Elle est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 83/126 par rapport à 63/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 2/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 42 secondes.Après bonne évolution dans notre service et selon son désir, Mme. Sion est transférée à l'UATO le 31.07.2018. Un contrôle radio-clinique est organisé à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal (Team Hanche) le 28.08.2018 à 9h30. • Patiente de 83 ans, qui est admise dans notre service pour une colpectomie totale et cléisis en raison d'un prolapsus vaginal de grade 4. La patiente nous a été adressée par son généraliste et après évaluation dans notre service, on lui propose une colpectomie totale et cléisis que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. L'intervention se déroule sous rachianesthésie et sans complications. Pertes sanguines totales à 300 ml. Les suites sont simples et favorables. La patiente a présenté à J0 un état confusionnel pendant la nuit avec arrachement de la sonde vésicale et venflon. Le matin, la patiente était bien orientée et collaborante. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 17.08.2018 en bon état général. • Patiente de 84 ans, qui arrive aux urgences de l'HFR Riaz, accompagnée par sa fille, suite à un état confusionnel aigu signalé par les soins à domicile, qui ont trouvé la patiente confuse par rapport à son état habituel. À noter qu'une dégradation progressive avait déjà été remarquée par les enfants au cours des deux derniers mois. La patiente a également vécu des hallucinations visuelles au cours de la nuit, décrivant des renards. Cliniquement, Mme. Gremion se trouve dans un état général conservé, avec des paramètres vitaux dans la norme, hormis des valeurs tensionnelles fortement élevées jusqu'à 265/110 mmHg. Au niveau cardiovasculaire, signalons des bruits cardiaques réguliers, pas de souffle valvulaire audible, pas de turgescence des jugulaires, pas de reflux hépato-jugulaire, pas d'oedème des membres inférieurs, des pouls périphériques tous perçus. À l'auscultation pulmonaire, nous objectivons des murmures vésiculaires symétriques, pas de râles surajoutés. L'abdomen est souple, pas de détente ni de défense, pas d'organomégalie palpée, bruits hydro-aériques normaux en fréquence et tonalité. Loges rénales souples et indolores. Au niveau neurologique, notons un Glasgow à 15/15 chez une patiente désorientée par moments (espace et temps), sans trouble d'élocution, aux pupilles isochores isoréactives, sans nystagmus ni trouble sensitivo-moteur, à la force conservée aux 4 membres à M5, ataxie non testable, marche chancelante et équilibre précaire. Le laboratoire objective une clairance à la créatinine à 49.26 ml, des électrolytes dans la norme, pas de syndrome inflammatoire. La TSH et les T4 libres sont dans la norme chez une patiente souffrant d'une hyperthyroïdie traitée par Néo-Mercazole. En raison de l'état confusionnel aigu, nous demandons un CT cérébral natif et injecté, qui ne montre pas de lésion ischémique, pas de saignement intracérébral, ni de signe évocateur d'une encéphalopathie hypertensive. Au vu d'une hypertension artérielle fluctuante qui répond initialement aux doses de nitrés et d'anti-calciques, mais avec des valeurs remontant rapidement, nous hospitalisons la patiente dans notre service de gériatrie aiguë pour suite de titration de son traitement anti-hypertenseur de fond et complément d'investigations. Nous demandons un bilan martial signant un déficit en folates et vitamine D que nous substituons, ainsi qu'un contrôle de la fonction thyroïdienne qui revient dans la norme. Par rapport aux vertiges orthostatiques, des tests de Schellong reviennent positifs, sans et avec bas de contention. Au vu d'un profil tensionnel avec des hypotensions le matin, du Beloc ZOK 25 mg est introduit sur son traitement par Aprovel 150 mg. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage montrent des performances fortement altérées avec un MMS à 15/30 et un test de la montre à 0/7. Le GDS s'élève à 3/15. Durant son séjour, Mme. Gremion effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seule est illimité avec un rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 62/126 par rapport à 56/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 4/7, escaliers 3/7). Le TUG est à 1.3 minutes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas d'état de dénutrition. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Gremion quitte notre service le 09.08.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera du passage des soins à domicile et demeurera en attente d'une place en EMS en accord avec sa famille. • Patiente de 84 ans retrouvée au sol avec amnésie circonstancielle. En fait, Mme. dit avoir ressenti une gêne au niveau de la poitrine et de l'estomac vers les 9h de ce matin et par la suite elle a encore décongelé de la viande vers les 11h et présente une amnésie depuis. Vers les 17h, sa famille essaie de la joindre par téléphone, et fait appel aux ambulanciers dans la nuit en la retrouvant par terre. À l'arrivée des ambulanciers, Mme. est couchée sur le dos, hypotherme à 32°, orientée t/e, sans plaintes spontanées. L'ECG montre un sus-décalage en antérieur avec un doute sur une onde J dans le cadre de son hypothermie sans image en miroir. Au vu de l'absence de précordialgies, elle est orientée vers les urgences. À l'arrivée, la patiente est orientée, ralentie avec un profil tensionnel bas. L'US cardiaque ciblé montre un épanchement péricardique circonférentiel avec une FEVG de 30-40%. L'échocardiographie refaite par Dr. X montre une akinésie de la paroi apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne avec un épanchement péricardique sans répercussion hémodynamique. Il est décidé avec Dr. X de traiter conservativement la patiente. À l'admission aux soins intensifs, la patiente montre des signes de confusion et immédiatement le contact verbal est absent. L'examen clinique montre une patiente marbrée, avec bradycardie extrême et microvoltage sur le moniteur avec une turgescence jugulaire et une respiration stuporeuse. L'US cardiaque de débrouillage montre un épanchement péricardique de 3 cm. Une gazométrie montre une acidose métabolique lactique sévère. La patiente présente rapidement un arrêt cardiaque en présence de sa famille à qui la situation est expliquée en concomitance. • Patiente de 84 ans, connue pour une fibrillation auriculaire sous Sintrom, avec status après accident vasculaire cérébral cardioembolique en 2013, qui nous a été adressée par Dr. X pour une suspicion de dermohypodermite à la jambe droite. Mme. Bossel décrit également une chute il y a deux mois en se relevant d'un fauteuil, avec réception sur le côté droit. Par la suite, elle aurait consulté son médecin traitant qui avait diagnostiqué une fracture de son poignet droit, traitée par immobilisation pendant 4 semaines. Depuis, la patiente signale une dermabrasion au niveau proximal du tibia droit avec un hématome associé. Elle aurait appliqué une pommade avec effet favorable, mais péjoration de l'image clinique depuis environ deux semaines. En effet, Mme. Bossel remarque un prurit persistant de son membre inférieur droit et ce jour, son médecin traitant l'adresse aux urgences de l'HFR Riaz pour suspicion de dermohypodermite. Sur le plan social, Mme. Bossel vit dans une maison avec son mari et n'utilise pas de moyen auxiliaire. Elle est continente sur le plan urinaire et fécal. À son arrivée, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. Elle présente une rougeur mal délimitée du tiers proximal de sa jambe droite, sous-géniculaire, avec oedème et induration de son membre inférieur droit. Les pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs sont palpables. L'hématome sous-géniculaire mesure 3 cm de longueur pour 1.5 cm de largeur, avec décoloration de la peau. Présence d'un prurit associé avec peau sèche. Sur la face latérale interne, nous remarquons des micro-saignements actifs. La palpation du membre inférieur n'est pas douloureuse. Pas de trajet lymphatique. Sur le plan cardiovasculaire, les B1 et B2 sont irréguliers, sans souffle audible. Le reste de l'examen clinique s'avère sans particularité.Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire associé. Au vu de l'image clinique, une dermohypodermite débutante à la jambe droite avec porte d'entrée a été suspectée, justifiant l'introduction d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline en intraveineux de 1.2g 3x/j du 13.08.2018 au 15.08.2018, avec changement pour Clindamycine 600mg 3x/j du 15.08.2018 au 16.08.2018 en raison d'une apparition d'un rash cutané au niveau du pli mammaire droit, de l'avant-bras droit et du dos, de type maculo-papuleux. En raison d'un aspect atopique de la rougeur, nous introduisons du Betnovate 1x/jour après un consilium stomatothérapeutique. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente une nette amélioration de l'image clinique sous corticothérapie du 15.08.2018 au 20.08.2018, avec un schéma dégressif à suivre à partir du 21.08.2018. Devant ce tableau clinique, nous stoppons rapidement les antibiotiques le 15.08.2018. En outre, nous relevons une fréquence cardiaque entre 83 et 92 battements par minute, raison pour laquelle nous augmentons le traitement de Beloc ZOK ret 25mg à 2x/j. L'indication d'adapter en une seule prise devrait être évaluée à distance. Durant son séjour, Mme. Bossel effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seule se fait à volonté. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 107/126 par rapport à 92/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 7/7, marche 7/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 9 secondes. Un déficit en vitamine D est également mis en évidence durant ce séjour, que nous substituons par voie orale. Suite à une évolution clinique favorable, la patiente peut regagner son domicile le 21.08.2018. Le schéma dégressif de Betnovate doit se poursuivre jusqu'au 16.09.2018. Un bilan angiologique est planifié pour le 24.08.2018 à 15h45. Patiente de 85 ans, connue pour troubles de la marche et de l'équilibre, transférée du service de médecine HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour réadaptation à la marche, renutrition et évaluation gériatrique complète. Plus précisément, Mme. Prélaz avait été hospitalisée pour une bactériémie à E. coli sur pyélonéphrite obstructive droite sur urolithiase obstructive de 11mm x 7mm de l'uretère moyen à droite avec dilatation du pyélon à 3cm. La patiente avait profité d'une néphrostomie sous guidance-CT le 12.07.2018, pose de néphrostomie droite par radiologue Dr. X le 12.07.2018, de double J le 19.07.2018 et finalement une ablation de néphrostomie en radiologie le 23.07.2018. La patiente avait bénéficié d'une antibiothérapie par Rocéphine 2g intraveineux du 10.07.2018 au 16.07.2018 avec relais par Ciproxine 500mg 2x/jour jusqu'au 29.07.2018. Par la suite, la patiente a eu une lithotripsie à l'Hôpital Daler le 02.08.2018 par Dr. X (Urologue), sans complication. Selon transmission des collègues, il y a une anxiété à domicile déjà remarquée par l'entourage. À son arrivée dans notre service de réadaptation, Mme. Prélaz se trouve sans douleur ou autre plainte spontanée. La patiente mentionne une perte de 5kg depuis le début de son hospitalisation, mais signale qu'elle n'avait déjà pas un bon appétit auparavant, sans notion de dysphagie. Les dernières selles étaient normales le matin, avec ablation de la sonde vésicale avant son transfert, et Mme. Prélaz mentionne toujours des brûlures mictionnelles, sans présence de sang objectivée dans les urines. Du point de vue social, la patiente habite seule, est veuve et a 2 enfants, se dit bien entourée, a une femme de ménage, des aides pour les repas et des soins à domicile 2x/jour. Elle se mobilise normalement avec un rollator à l'extérieur, sans chute récente. Il y a une notion d'incontinence d'urgence la nuit, mais pas d'incontinence fécale. La patiente se dit bien avec la vie, sans notion d'anxiété. Nous organisons un laboratoire avec bilan martial qui montre un déficit en vitamine D et folates, que nous substituons. La fonction thyroïdienne revient dans la norme. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente un épisode isolé de vomissement, sans autre symptôme. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 22/30 et un test de la montre à 1/7, avec un GDS à 2/15. Des perturbations de la thymie ou de l'anxiété n'ont pas été objectivées lors de son hospitalisation, pas de troubles du sommeil, ni d'idéation suicidaire. Nous préconisons une réévaluation à faire en ambulatoire si besoin. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, le périmètre de marche seul est illimité avec 2 cannes. Elle est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 85/126 à la sortie, par rapport à 81/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 19.76 secondes avec une canne anglaise. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une malnutrition sévère pour laquelle nous adaptons sa diète. La patiente profite également d'une prise en charge ergothérapeutique pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Suite à une bonne évolution clinique, et selon son désir, Mme. Prélaz quitte notre service le 11.08.2018 avec soins à domicile. Patiente de 85 ans qui consulte en raison d'un œdème de la langue rapidement installé, accompagné de dysphagie et de dyspnée. Mme. Vionnet explique qu'après le repas de midi (a mangé du poulet avec épices), elle a ressenti une tuméfaction de la langue, rapidement progressive (30-60 minutes), avec impossibilité de parler et difficulté à avaler. À l'anamnèse, la patiente décrit des réactions cutanées à l'Uvamine, à la Norfloxacine et au Nopil. Elle n'a pas eu de changement récent de son traitement, hormis l'introduction du Betmiga il y a 3 semaines. Il y a un mois, elle a présenté un œdème de la langue après avoir mangé des framboises, mais de moindre intensité que l'épisode actuel, de résolution spontanée. À son arrivée aux urgences, patiente hypertendue et normocarde avec une saturation O2 normale (97%). Absence de dyspnée, de douleur thoracique ou abdominale, pas de nausée ni de vomissement. Œdème de la langue, dysphagie. Absence de réaction cutanée. Aux urgences, la patiente reçoit de l'Adrénaline im (0.5 mg) à 2 reprises, du Solumedrol et du Tavegyl, ainsi que de l'adrénaline en aérosols. Au vu d'une évolution très lentement favorable, Mme. Vionnet est hospitalisée pour surveillance monitorée. Durant la surveillance aux soins continus, nous notons une amélioration de l'état général, avec disparition de l'œdème de la langue. Nous réalisons la tryptase dans le sang, dont les résultats sont en cours. La patiente se présentera à votre consultation pour la suite de la prise en charge. Nous vous demandons de lui prescrire le kit d'urgence contenant Epipen 0.3 mg, 2 cpr de Prednisone 20 mg, 2 cpr de Xyzal 5 mg. Par ailleurs, la patiente rapporte des infections urinaires récidivantes. Un stix urinaire est réalisé, qui revient positif pour des leucocytes et des nitrites. L'urotube montre un E. coli multisensible. Au vu de l'absence de symptomatologie, nous ne débutons pas de traitement antibiotique. À noter une consultation auprès du Dr. X il y a 3 semaines avec l'introduction de Betmiga et d'un antibiotique X.Sur le plan métabolique, la patiente présente une maladie métabolique avec goutte, obésité, hypertension artérielle et diabète (Hb1AC à 7% et glycémie à jeûn à 9 mmol/l). Nous vous suggérons de réévaluer l'introduction de Metformine. Nous notons que la patiente présente une possible mycose buccale, pour laquelle nous mettons en place un traitement de Fluconazole, avec légère amélioration. Par la suite, nous préconisons des soins de bouche et une surveillance clinique. Mme. Vionnet regagne son domicile le 22.07.2018. Patiente de 85 ans qui consulte les urgences le 16.07.2018 pour une baisse de l'état général depuis environ une semaine, avec une aggravation de la dyspnée manifeste au moindre effort, NYHA III et une toux non productive. Pas de notion d'état fébrile ni de frissons, avec un seul épisode de sensation chaud-froid. Mme. Heger décrit de plus des brûlures mictionnelles ainsi qu'une pollakiurie (connue de longue date selon ses dires), ainsi que la présence d'urines hématuriques. À noter que la patiente a bénéficié le 28.03.2018 d'une coronarographie dans le cadre d'un bilan pré-interventionnel d'ERCP, qui a conclu à une athéromatose coronarienne sans lésion significative, avec des fonctions systoliques globales et régionales normales, et une HTAP estimée à 63 mmHg. À l'examen clinique d'entrée, la patiente est en état général diminué, hypertendue, normocarde, afébrile, avec une saturation à 88% à l'air ambiant qui remonte à 94% sous 2l d'O2. Au niveau cardio-vasculaire, les bruits cardiaques sont réguliers, avec multiples extrasystoles, sans souffle valvulaire audible. Turgescence jugulaire avec reflux hépato-jugulaire positif, pas d'oedème aux membres inférieurs, mollets souples et indolores, pouls périphériques perçus. À l'auscultation respiratoire, diminution du murmure vésiculaire en base pulmonaire gauche, sans râle surajouté. Le reste du statut est sans particularité. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire très discret avec une CRP à 9 mg/l et une leucocytose à 10.8 g/l, de même qu'une hypomagnésiémie à 0.64 mmol/l. Une substitution est débutée aux urgences, mais stoppée au vu d'une mauvaise tolérance digestive. La radiographie du thorax met en évidence un épanchement pleural gauche avec hypoventilation, déjà présent sur un ancien comparatif mais qui semble avoir progressé. Au vu de l'hypoxémie confirmée par la gazométrie à l'air ambiant, nous décidons d'hospitaliser la patiente en médecine pour surveillance échographique. La patiente est gênée par des symptômes de dyspnée au réveil avec une amélioration progressive de la symptomatologie et une normalisation de la saturation O2 pendant la journée. Nous introduisons du Torasemide 5 mg, avec amélioration lentement progressive de la dyspnée et des paramètres. Une ponction pleurale n'est pas jugée nécessaire au vu de l'amélioration clinique. Concernant la symptomatologie urinaire, le sédiment montre une leucocyturie, une hématurie et de la flore bactérienne. Un urotube est prélevé, qui reviendra positif pour un Klebsiella pneumoniae, et la patiente bénéficie d'une dose unique de Monuril, avec résolution de la symptomatologie. Afin d'investiguer la cause de l'hypertension artérielle pulmonaire, nous effectuons un CT thoraco-abdominal qui ne retrouve pas d'embolie pulmonaire. Afin de diminuer les symptômes de décompensation cardiaque droite, nous visons une fréquence cardiaque plus basse pour améliorer le remplissage ventriculaire diastolique. Nous adaptons le Lisinopril à 2 x/jour afin de régulariser le profil tensionnel sur la journée. La fréquence cardiaque moyenne reste aux alentours de 70 bpm et le profil tensionnel dans des valeurs normales, compatibles avec l'âge de la patiente. Afin d'améliorer son périmètre de marche, la patiente bénéficie de séances de physiothérapie durant son séjour. Au vu de l'amélioration clinique, Mme. Heger regagne son domicile le 24.07.2018, en état général conservé. Patiente de 87 ans, connue pour hypertension artérielle traitée et carcinome mammaire invasif gauche, qui nous est adressée depuis le service de médecine HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour réadaptation gériatrique, après une hospitalisation pour hyponatrémie hypo-osmolaire sévère à 108mmol/l et possible NSTEMI secondaire à hypovolémie, sans indication à une coronarographie (suivi ECG et clinique) vu l'âge de la patiente. Cette dernière avait également développé des troubles électrolytiques mixtes qui ont été corrigés par voie orale, une hypokaliémie, une hypophosphatémie et une hypomagnésémie. La patiente réfère une perte progressive de mémoire, pas de syndrome algique, pas de dyspnée, et dernières selles normales la veille. Elle ne rapporte pas de nycturie, pollakiurie ou dysurie et nie de la dyspnée à l'effort. Mme. Perroud déclare bénéficier d'une bonne qualité de sommeil, étant sous Seresta depuis des années. Au statut à l'entrée, Mme. Perroud est orientée aux trois modes, calme et collaborante. Nous relevons une auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. L'abdomen est souple, indolore, sans défense ni détente ; les loges rénales sont souples et indolores. Il n'y a pas d'oedème aux membres inférieurs (sous bas de contention) ni de signe d'hypoperfusion. À l'anamnèse gériatrique, la patiente habite avec son fils, dont elle est dépendante, et n'a pas de soins à domicile, d'aide pour le ménage ou pour les repas. Mme. Perroud présente une incontinence urinaire d'effort. Elle marche habituellement avec une canne. Le bilan martial révèle un déficit en folates et vitamine D, que nous substituons. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances préservées avec un MMS à 29/30, un test de la montre à 2/7 et un GDS à 1/15. Durant son séjour, Mme. Perroud effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seule est de 120 mètres avec une canne. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 95/126 à la sortie, par rapport à 88/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 22.63 secondes. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas d'état de dénutrition. La patiente a eu un bilan ergothérapeutique pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Perroud quitte notre service le 17.08.2018 en compagnie de son fils. Patiente de 90 ans connue pour une cardiopathie ischémique, rythmique et valvulaire (sans dysfonction systolique en janvier de cette année) sous Sintrom et une insuffisance rénale chronique, qui fait une chute mécanique de sa hauteur avec réception sur l'épaule D et le massif facial le 23.07.2018. Les investigations mettent en évidence les diagnostics susmentionnés. La plaie de la lèvre supérieure est suturée aux urgences avec bonne évolution. Un CT-scanner cérébral permet d'exclure un saignement intra-crânien ou une fracture du massif facial. À surveillance neurologique sans particularité. Le 23.07.2018, réversion de la crase avec Konakion 10 mg i.v. aux urgences et mise en suspens du Sintrom. Concernant la fracture de l'humérus D, nous retenons, dans un 1er temps, un traitement conservateur avec gilet orthopédique ; toutefois, au vu d'une instabilité fracturaire avec déplacement secondaire à la rx de contrôle, l'indication est donnée à l'implantation d'une prothèse inversée de l'épaule D. Une anémie fracturaire à 88 g/l le 26.07.2018 nécessite la transfusion de 2 CE le 26.07.2018 avec bonne réponse.Une hypokaliémie constatée à l'entrée nécessite une substitution p.o. L'intervention chirurgicale se déroule le 27.07.2018, sans complications. Rx postop satisfaisantes. Analgésie par bloc interscalénique du 27.07. au 31.07.2018 puis antalgie standard. Les suites postopératoires sont simples. La plaie opératoire évolue favorablement. Une insuffisance rénale aiguë nécessite une hydratation et mise en suspens transitoire des médicaments néphrotoxiques. Reprise du Sintrom le 01.08.2018. Une hypernatrémie symptomatique le 30.07.2018 est traitée par hydratation avec G5% et mise en suspens du traitement diurétique. Au vu de la bonne évolution, la patiente peut être transférée en réhabilitation à la clinique Schönberg de Gunten le 05.08.2018. Patiente de 90 ans, institutionnalisée, connue pour une démence et sous Xarelto pour une FA, qui nous est transférée des urgences de l'HFR Tafers à la suite d'une chute en se levant de sa chaise le 16.08.2018 avec réception sur l'épaule G et la hanche D. Le bilan rx-clinique effectué à Tafers montre une pseudarthrose d'une fracture sous-capitale de l'humérus D avec rupture du matériel d'ostéosynthèse (posé en 2015), et une fracture spiroïde non déplacée de l'humérus distal. L'indication opératoire est posée. Le Xarelto est mis en suspens, ad Clexane prophylactique. L'intervention se déroule le 21.08.2018, sans complications. Les suites postopératoires sont marquées par une paralysie complète du nerf radial G, raison pour laquelle une attelle de positionnement et une rééducation motrice en physiothérapie sont instaurées. Rx postop satisfaisantes. Les plaies opératoires évoluent favorablement. Reprise du Xarelto le 24.08.2018. Le bilan CT neuro met en évidence des hématomes sous-duraux chroniques avec composante aiguë, dont nous retenons un traitement conservateur avec surveillance clinique selon avis neurochirurgical. La patiente est restée stable durant l'hospitalisation. Une rétention urinaire aiguë nécessite la mise en place d'une sonde vésicale du 16.08 au 23.08.2018. Le bilan biologique montre une anémie mixte, ferriprive et hémorragique, nécessitant la transfusion de 2 CE le 20.8.2018 et 1 PFC le 21.08.2018 et l'instauration d'une supplémentation ferrique p.o. Une discrète hypokaliémie est substituée en p.o. Au vu d'une bonne évolution, la patiente peut regagner son home le 23.08.2018 avec des plaies opératoires calmes. Patiente de 91 ans, institutionnalisée au home Villa Beausite, qui est amenée par l'ambulance après une chute mécanique avec trauma crânien et de la hanche gauche. Pour rappel, Mme Y était en train de passer une porte vitrée qui s'est refermée sur elle pour finalement la faire tomber en arrière avec réception sur la hanche gauche, puis sur l'occiput. Il n'y a eu ni perte de connaissance, ni amnésie rétrograde/circonstancielle, ni vomissement, mis à part 1 épisode de nausée après 50 ug Fentanyl dans l'ambulance. Dans le reste de l'anamnèse, la patiente signale également une toux grasse avec expectorations verdâtres depuis 3 jours ainsi qu'une inappétence avec dégoût alimentaire depuis 3-4 jours, qu'elle attribue à la chaleur. Le status clinique met en évidence une auscultation pulmonaire pathologique ainsi que des douleurs très importantes à la mobilisation de la hanche gauche sans limitation ni déformation. Une radiographie du thorax met en évidence une pneumonie basale gauche qui est traitée par Rocéphine avec une bonne évolution. Une fracture de la branche ilio-ischio-pubienne gauche est mise en évidence sur la radiographie du bassin. Le traitement est conservateur, nous mettons en place une antalgie et de la physiothérapie à continuer à la Villa Beausite. Les séances intra-hospitalières lui permettent de regagner en mobilité et d'effectuer quelques pas sous surveillance. Les radiographies comparatives montrent une fracture stable, non déplacée mais encore non consolidée. Un scanner cérébral est effectué qui ne montre pas de lésion traumatique. Le laboratoire d'entrée met en évidence une anticoagulation supra-thérapeutique, raison pour laquelle le Sintrom est interrompu de manière transitoire. Nous remarquons également une insuffisance rénale prérénale, ce qui motive une hydratation intraveineuse et un arrêt des traitements diurétiques. Les valeurs de crase restent fluctuantes avec tendance supra-thérapeutique et nécessitant des injections de vitamine K à plusieurs reprises, le traitement est mis en suspens pour le reste du séjour. La patiente présente des troubles de la déglutition nouveaux modérés pour lesquels nous adaptons la texture alimentaire et des boissons. En raison de l'attitude limitée souhaitée par la patiente et la famille, au vu de l'âge avancé, aucun examen complémentaire n'est effectué à la recherche étiologique de la dysphagie. Elle bénéficie également de physiothérapie afin d'améliorer les réflexes de déglutition. La patiente rejoint son home le 19.08.2018. Patiente de 91 ans, résidente de la Maison St-Joseph de Châtel-St-Denis, et connue pour des troubles cognitifs, qui est adressée aux urgences de l'HFR Riaz pour une anurie depuis le 14.07.2018 au matin. Chez la patiente, une infection des voies urinaires avait été diagnostiquée le 10.07.2018 et un traitement par Uvamin retard 3x/j mis en place. Les jours suivants, Mme Y présentait toujours des températures élevées et a développé des pétéchies dans les membres inférieurs. Son médecin traitant (Dr. X) avait suspecté une réaction allergique à l'Uvamine et le médicament a été arrêté. Depuis ce matin, Mme Y est faible et anurique, avec des tensions plus basses que d'habitude. La Maison St-Joseph a pris contact avec le médecin traitant, qui propose de l'adresser aux urgences pour hospitalisation. La patiente arrive aux urgences par ambulance et n'a pas de plainte particulière, hormis une faiblesse et une gêne au niveau sus-pubien, ainsi que des douleurs articulaires généralisées. Le status objectif un murmure vésiculaire symétrique avec légers sibilants en base droite, mais sans sibilances. L'auscultation s'avère difficile en raison de la mauvaise compliance de la patiente. Le status abdominal relève un abdomen souple et indolore sans défense ni détente, mais sensible au niveau sus-pubien. Au niveau cutané, présence de pétéchies sur les deux jambes. Le reste du status est sans particularité. Le laboratoire révèle une insuffisance rénale aiguë AKIN 3 avec créatinine à 307µmol/l et clairance de la créatinine à 13.1ml/h selon Cockroft & Gault d'origine pré-rénale. La CRP est augmentée à 70mg/l. La gazométrie signale en outre une acidose métabolique avec un pH à 7.30, sans lactate. Vue une désaturation à 80-90 % à l'air ambiant, deux litres d'oxygène par minute sont mis en place. Pendant son séjour aux urgences, Mme Y demeure toujours hypotendue à environ 90/50mmHg. Un remplissage avec 1 litre a été effectué, avec augmentation de la tension à 100/60mmHg. Le diagnostic de probable urosepsis est retenu et un traitement par Rocephin est débuté, avec pose d'une sonde vésicale avant prise en charge dans notre service de gériatrie aiguë pour suite de soins. Une bonne évolution par la suite nous permet un changement d'antibiothérapie par voie orale avec du Bactrim forte. L'urotube ne montre pas de germe, sachant que la patiente était déjà traitée par Uvamin. Durant son séjour dans notre service, la fonction rénale et l'acidose métabolique se corrigent. Le syndrome inflammatoire diminue progressivement. Sur le plan médicamenteux, le traitement par Furospir est arrêté et le Candesartan mis en pause jusqu'à normalisation de la fonction rénale. La mobilisation par physiothérapie s'avère impossible (la mobilisation au foyer home était déjà très limitée). La patiente nécessite de l'aide pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 36/126, par rapport à 35/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 1/7, marche 1/7, escaliers 1/7).Suite à une évolution clinique favorable, Mme. Favre quitte notre service le 19.07.2018 pour rejoindre la Maison St-Joseph de Châtel-St-Denis, où elle réside. • Patiente de 92 ans résidente du Foyer Ste-Marguerite de Vuisternens-devant-Romont, que le médecin du Foyer nous adresse en raison d'une anémie avec hémoglobine à 72 g/l le 23.07.2018 et demande d'effectuer une transfusion érythrocytaire. À l'arrivée aux urgences de l'HFR Riaz, la patiente décrit une faiblesse généralisée et une dyspnée péjorée ces derniers jours, et surtout des oedèmes aux membres inférieurs qui progressent depuis 3 semaines. Il n'y a pas de douleur thoracique, ni autre symptôme. Mme. Abriel se trouve en bon état général, anictérique et sans cyanose centrale. Au niveau cardiovasculaire, les B1 et B2 sont bien frappés, réguliers et sans souffle, mais présence d'oedèmes aux membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux des deux côtés (à gauche plus qu'à droite). Sur le plan pulmonaire, présence d'un murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté. L'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente, aux bruits normaux en fréquence et tonalité, au Murphy négatif, sans masse pulsatile ni d'organomégalie palpable. Neurologiquement, la patiente est collaborante, orientée dans les 3 modes et ses pupilles sont isochores et isoréactives. Le laboratoire objective une hémoglobine à 77 g/l ; le reste s'avère sans particularité. Nous augmentons la Torasemide à 40 mg par jour en raison des oedèmes aux membres inférieurs et ajoutons du Nexium 40 mg 1x/j en présence de selles noires. Le toucher rectal est douloureux avec des hémorroïdes externes, mais sans selles dans le rectum. Étant donné une hémoglobine à 77 g/l, nous transfusons un culot érythrocytaire le 28.07.2018, avec bonne réponse : les examens de laboratoire du 29.07.2018 constatent une augmentation de l'hémoglobine à 84 g/l. Les hémofecatests reviennent positifs pour le sang dans les selles, cependant Mme. Abriel refuse de réaliser d'autres investigations (coloscopie et gastroscopie) vu son âge. Nous vous contactons pour vous aviser de la décision de votre patiente, et vous nous proposez d'effectuer une surveillance de l'hémoglobine à distance. Durant son séjour, Mme. Abriel présente des diarrhées et un pic fébrile à 38 °C le 30.07.2018. Dans ce contexte, nous effectuons des hémocultures et des cultures de selles qui sont en cours, et initions une hydratation par 1000 ml de NaCl sur 24 h. Les examens biologiques révèlent une augmentation de la CRP à 27 mg/l sans leucocytose, avec péjoration de la créatinine, de l'hypokaliémie et de l'hypomagnésémie en raison d'un syndrome diarrhéique et d'une carence vitaminique. Nous substituons l'hypokaliémie par du KCl retard en intraveineux et du potassium effervette 3x/j jusqu'au 01.08.2018, avec bonne évolution. Sur le plan médicamenteux, nous diminuons le Torem à 20 mg/j avec surveillance pondérale. La patiente est hémodynamiquement stable, normocarde et normotendue, sans plainte particulière. Les examens biologiques effectués le 02.08.2018 objectivent une hémoglobine à 85 g/l, sans trouble électrolytique. Durant son séjour, la patiente ne signale plus de diarrhées ni de selles noires. Avant sa sortie, nous transfusons néanmoins un culot érythrocytaire les 02.08.2018 et 03.08.2018. Mme. Abriel effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche avec un tintébin à deux roues est de 50 mètres. La patiente est autonome, mais nécessite une surveillance pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 67/126 par rapport à 65/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 37.34 secondes. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Abriel retourne au Foyer Ste-Marguerite de Vuisternens-devant-Romont le 03.08.2018. • Patiente de 93 ans connue pour un status post-AIT, sous Plavix, vivant au Tessin, actuellement en vacances chez sa fille, qui présente des diarrhées glaireuses et parfois sanguinolentes (traces de sang dans la cuvette des toilettes) depuis le soir du 18.07.2018, en péjoration. Mme. Monetti décrit des douleurs abdominales localisées au flanc droit le 15.07.2018 qui ont motivé une consultation chez le Dr. X, lequel l'a mise au bénéfice d'une antibiothérapie par Ofloxacine (stoppée ce jour) pour une infection urinaire. Un Us abdominal met également en évidence des kystes rénaux et hépatiques. Les douleurs au niveau du flanc droit se sont amendées par la suite, la patiente décrit uniquement des douleurs abdominales diffuses crampiformes uniquement durant les épisodes de diarrhées. Nausées sans vomissements, pas d'état fébrile ni de frissons. Pas d'autres symptômes actuellement. À l'admission, la patiente est normotendue, apyrétique, normocarde, déshydratée. L'examen clinique est normal hormis un abdomen douloureux à la palpation, avec défense et détente en fosses iliaques gauche et droite. Les signes de Murphy, psoas, Rovsing sont négatifs, les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. Au toucher rectal, présence d'un fécalome. Le bilan biologique est rassurant avec des leucocytes à 14 G/l et une CRP à 6 mg/l. Mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë, avec une créatinine à 114 umol/l. La radiographie du thorax est dans la norme. Mme. Monetti est hospitalisée pour réhydratation, dans l'attente des résultats de la culture de selles qui reviendra négative. Le contrôle biologique montre une normalisation des leucocytes et une amélioration de la fonction rénale. La patiente reste apyrétique et la symptomatologie se résout spontanément après 2 jours. Nous concluons à des diarrhées paradoxales sur constipation chronique mais nous ne pouvons pas exclure formellement une entérite virale. Afin de régulariser son transit, nous instaurons un traitement de Movicol. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Monetti quitte notre service le 24.07.2018, en bon état général. • Patiente de 93 ans, résidente du Foyer St Joseph, amenée en ambulance suite à un malaise survenu entre 9 h et 11 h 45. Les soignants l'ont retrouvée dans la salle de bain, à terre, sans notion de traumatisme crânien. Mme. Villoz a par la suite présenté une dysarthrie qui a duré environ 15 minutes, selon l'hétéro-anamnèse avec les soignants. À l'examen clinique, la patiente est hypertendue à 178/89 mmHg, normocarde, eupnéique, avec des téguments et des muqueuses bien perfusés et hydratés, anictérique, acyanotique. Le status à l'admission aux urgences est normal hormis une ptose palpébrale à droite, avec une parésie faciale droite légère, avec force conservée aux 4 membres. Le GSC est coté à 15/15, et la patiente est orientée dans le temps, l'espace et la personne. Le laboratoire montre des valeurs alignées, sans syndrome inflammatoire. Devant la présence d'un score NIHSS à 2, nous retenons une suspicion d'AVC et décidons de faire un CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux qui montre une lésion pré-centrale droite en lien avec une probable malformation vasculaire thrombose ou un cavernome. Une IRM est effectuée le 17.07.2018 avec mise en évidence d'une lésion au niveau de la partie postérieure des noyaux gris centraux du côté droit, touchant surtout le noyau caudé et qui longe la paroi du ventricule latéral droit, s'étendant sur environ 3 cm. La patiente est hospitalisée en médecine, avec une surveillance neurologique aux 4 heures. Nous concluons à un infarctus microangiopathique des branches lenticulostriées de l'artère cérébrale moyenne avec un infarctus du globus pallidus principalement en épargnant la capsule interne, ce qui explique l'absence de trouble moteur.Nous effectuons un bilan lipidique qui montre une légère augmentation des LDL à 3.67 mmol/l avec un cholestérol total et des triglycérides dans la norme. Au vu de l'âge, nous décidons de ne pas débuter un traitement par statine. Une hémoglobine glyquée revient à 5.1 %, nous permettant d'exclure un diabète sous-jacent. Nous introduisons du Perindopril afin de stabiliser le profil tensionnel. La patiente développe une légère hypokaliémie en lien probablement avec quelques épisodes de diarrhées (de résolution spontanée et de moindre intensité). Nous prescrivons du Potassium effervette pendant 2 jours, et nous recommandons un suivi de la kaliémie la semaine suivant la sortie. Nous stoppons le Zolpidem au vu d'une désorientation importante avec des troubles de l'équilibre ainsi qu'un risque de chute augmenté suite à la prise de ce médicament. Au vu de la bonne évolution clinique, nous laissons Mme. Y retourner au foyer le 19.07.2018, en état général conservé. Patiente en bonne santé habituelle qui est victime d'une chute de sa hauteur il y a 15 jours lors de ses vacances en Espagne, avec mouvement d'inversion de la cheville gauche. Le bilan radio-clinique effectué sur place objective une fracture Weber B, une immobilisation par attelle jambière postérieure est mise en place et, à son arrivée en Suisse, la patiente vous consulte et vous effectuez des radiographies de contrôle révélant un déplacement secondaire. La patiente nous est adressée pour suite de la prise en charge, une botte de décharge est mise en place en attendant un état cutané acceptable pour une approche chirurgicale. L'intervention se déroule sans complication le 22.08.2018. Les suites opératoires sont marquées par d'importantes douleurs, raison pour laquelle la patiente est hospitalisée durant la nuit. L'évolution est favorable, les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie et Mme. Y peut retourner à domicile le 23.08.2018. L'immobilisation par Air-Cast est en place pour 6 semaines post-opératoires, sous prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour. Patiente en bonne santé habituelle qui présente deux épisodes de lipothymie évoquant un malaise vagal. L'électrocardiogramme, le test de Schellong et le laboratoire étant entièrement dans la norme, nous ne faisons pas d'investigation complémentaire et lui recommandons de s'hydrater correctement et de se reposer. Patiente en bonne santé habituelle sans facteurs de risque cardiovasculaire qui présente le 16.08.2018 des douleurs thoraciques oppressives avec diaphorèse, nausées et vomissements. L'évolution est lentement favorable avec disparition des nausées mais persistance d'une grande fatigue et d'une tension artérielle basse. Elle consulte une première fois son médecin traitant qui l'adresse pour un US abdominal qui revient normal. Elle reconsulte son médecin le 22.08 qui effectue une prise de sang qui montre des troponines à 980 raison pour laquelle elle nous l'adresse. Aux urgences, la patiente est asymptomatique. L'ECG montre un sus-décalage en V2 et des troubles de la repolarisation en antérieur, signant un infarctus probablement constitué et est hospitalisée aux soins intensifs le 22.08.2018. La coronarographie du 23.08.2018 montre comme corrélat de l'infarctus antérieur une occlusion proximale collatéralisée de l'IVA. Malheureusement, l'infarctus est constitué avec une akinésie étendue antéro-latérale et apicale, responsable d'une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (FE 30 %). Nous introduisons progressivement un IEC et un bétabloquant avec bonne tolérance, un diurétique de l'anse et de l'aldactone sont également introduits. L'IEC et le beta-bloquant sont à augmenter progressivement en fonction de la tolérance. L'anticoagulation thérapeutique par héparine est relayée par Sintrom et est à poursuivre pour 3 mois. Une antigrégation plaquettaire et une statine sont également introduites et à poursuivre à vie. La patiente sera convoquée pour une réadaptation cardiaque. La patiente sera également suivie par la consultation Cinacard à l'HFR. Si l'insuffisance cardiaque reste insuffisamment compensée, un traitement par Entresto au lieu de l'IEC pourra être débuté. Au vu de la bonne évolution, Mme. Y peut rentrer à domicile dans l'attente d'être convoquée par Billens. Patiente envoyée par son médecin traitant. Patiente envoyée par son médecin traitant. Patiente G1P0 à 33 5/7 semaines d'aménorrhée venue pour une douleur apparue au niveau abdominal et sus-pubienne, de façon brutale hier au soir, la patiente a présenté un épisode de diarrhée liquide à la suite des douleurs et ce matin. Pas de pertes de sang, pas de perte de liquide, pertes abondantes et brûlure au niveau vaginal. Anamnèse très difficile, barrière linguistique et patiente arrivée en Suisse il y a une semaine, vit avec ses parents, Suivi en Espagne marqué par plusieurs épisodes d'infections urinaires à Enterobacter aerogenes. La patiente est hospitalisée pour tocolyse et maturation pulmonaire foetale. Évolution favorable sous d'Adalat avec retour à domicile le 10.08.2018. Un US de contrôle avec Dr. X est organisé le 10.08.2018 sans anomalies décelées avec un col stable. Un contrôle est prévu dans 2 semaines à notre consultation. Un contrôle en cardiologie est prévu le 23.08.2018 en ambulatoire, un RDV chez la SFC sera agendé à ce moment-là. Patiente G3P3 venue pour prurit et pertes malodorantes post-traitement ATB pour une infection urinaire. ATB : furadantine Nouveau partenaire depuis 3 semaines. Rapports non protégés. Dyspareunie superficielle. TA : 101/66. Pouls : 66. Stix : lc+. T : 36.0. Abd : souple, indolore, sans défense, ni détente. Spec : fond du vagin inflammatoire, pertes abondantes. KOH +. Frottis bactériologique effectué avec Chlam. TV : paroi sensible mais indolore à la mobilisation des annexes et utérine. Patiente hospitalisée en électif pour l'intervention susmentionnée. En date du 03.08.2018, la patiente avait chuté dans la rue avec réception sur la main D en hyperextension et sur le genou D. Les investigations ont mis en évidence la fracture susmentionnée. L'indication opératoire est retenue en regard de la fracture du radius distal D et agendée en électif. L'intervention chirurgicale se déroule le 09.08.2018. Le contrôle rx postopératoire fait suspecter une position intra-articulaire de la vis ulnaire. Un CT-scanner est réalisé confirmant cette suspicion. La patiente est reprise au bloc opératoire le même jour pour changement de la vis ulnaire. Les suites postopératoires sont simples. Rx postop satisfaisantes. La plaie opératoire évolue favorablement. Prophylaxie thromboembolique par Clexane durant l'hospitalisation. Retour à domicile le 10.08.2018. Patiente hospitalisée pour une iléite secondaire au traitement de chimiothérapie terminé le 22.07.2018 associée à un sub-iléus paralytique probablement secondaire à la prise de 6 cp d'imodium en début de semaine. Actuellement, la patiente est asymptomatique (pas de douleur, pas de nausée ou vomissement) et a présenté un épisode de diarrhée sans sang le 01.08.2018. Mme. Texeira est connue notamment pour un adénocarcinome colique droit traité par chirurgie, actuellement sous chimiothérapie de Capécitabine et nous est adressée par le service d'oncologie ambulatoire en raison d'une baisse de l'état général avec hypotension symptomatique. La patiente nous rapporte avoir présenté durant les 3 dernières semaines une acutisation de ses douleurs abdominales connues avec également des selles diarrhéiques, actuellement résolues après la prise d'imodium. A son arrivée, la patiente présente un abdomen diffusément sensible. Un CT abdominal montre une iléite avec subiléus réflexe. Nous prenons avis auprès du Dr. X, qui évoque une relation avec son traitement de Capecitabine. La patiente montre une évolution spontanément favorable tant clinique que biologique, avec disparition des diarrhées et des douleurs.Par ailleurs, le scanner met en évidence une lésion hypodense au niveau hépatique, évoquant l'hypothèse d'une métastase dans son contexte. Nous organisons donc un PET CT en ambulatoire. Sur le plan rénal, une insuffisance rénale est rapidement corrigée par une hydratation. Par ailleurs, la patiente présente des épisodes d'hypotension symptomatique sous trithérapie. Ses traitements sont donc mis en suspens et nous lui proposons de les réintroduire progressivement en fonction de son profil tensionnel. Mme. Texeira présente par ailleurs une hypokaliémie, qui est également substituée. Nous administrons également du konakion pour un trouble de la crase avec diminution du TP spontané. Au vu de la récente introduction de cordarone, nous testons la fonction thyroïdienne, qui est normale. En raison de sa rapide évolution favorable tant biologique que clinique, Mme. Texeira peut regagner son domicile en date du 05.08.2018. • Patiente mal orientée au tri, avait rendez-vous en ORL. Ad consultation ORL. • Patiente migraineuse connue. • Patiente nulligeste de 51 ans, connue de notre service pour des ménométrorragies et une intervention est déjà programmée pour le 28.08.2018 (Hystéroscopie diagnostique et Cavaterm), qui est venue aux urgences pour des métrorragies importantes, selon la patiente. A l'arrivée dans notre service, la patiente est stable au niveau hémodynamique, sans signes cliniques d'un choc hémorragique. Pas de douleur abdominale. A l'examen au spéculum, nous retrouvons des caillots volumineux dans le vagin, mais pas de saignement actif. L'échographie endovaginale confirme l'endomètre épais et homogène à 6.6 mm, un utérus antéversé à contours réguliers, des ovaires sans particularités des deux côtés, l'absence de liquide libre dans le Douglas. Le bilan biologique revient également rassurant, avec une hémoglobine à 113 g/L, pas de troubles de la coagulation. Nous ne retenons pas d'argument pour une intervention en urgence, mais décidons une hospitalisation durant la nuit pour surveillance, chez une patiente en précarité psychosocial qui habite seule dans un appartement protégé. Pendant la nuit, la patiente n'a pas de métrorragies et après discussion entre l'équipe médicale, on décide pour un traitement progestatif et maintenir l'intervention pour la date agendée. La patiente est d'accord avec notre attitude et rentre à la maison avec les consignes habituelles le 07.08.2018 en bon état général. • Patiente nulligeste de 51 ans, connue de notre service pour des méno-métrorragies post-ménopausiques, qui est admise pour une hystéroscopie diagnostique et Cavaterm. Après discussion avec la patiente, nous lui proposons une hystéroscopie diagnostique, curetage fractionnée et Cavaterm que la patiente accepte en signant le consentement éclairé. Lors du dernier épisode en urgence pour métrorragies au début du mois, la patiente présentait un endomètre épais à 6.6 mm, mais la dernière biopsie endométriale en mars 2018 ne montrait pas d'atypies. Un traitement par Duphaston a été débuté avec bonne réponse. L'intervention a lieu le 28.08.2018 et se déroule sans complications. Nous mettons en évidence une hyperplasie endométriale polypoïde pour laquelle nous faisons un curetage endométrial biopsique et envoyons le matériel en anatomo-pathologie. Le bilan entrée-sortie est équilibré. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie. L'abdomen est souple et dépressible et les pertes vaginales sont physiologiques. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 29.08.2018 en bon état général. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. • Patiente partie sans consultation médicale. Adressée en salle de plâtre. • Patiente porteuse d'une valve aortique prothétique. • Patiente qui reçoit lors de la consultation Oxycontin 40 mg 1x et Seresta 15 mg 1x. Comprimés donnés pour le domicile : Oxycontin 40 mg 2x et Seresta 15 mg 3x. Discussion avec Mme. Villars qu'elle contacte demain matin dès l'ouverture de sa pharmacie (Benu à Marly) afin que cette dernière prenne contact avec notre service des urgences pour nous faire parvenir par fax une copie de l'ordonnance souche à renouveler afin que nous puissions procéder à une nouvelle ordonnance qui sera faxée à la pharmacie en retour puis envoyer l'originale par poste. • Patiente qui revient pour changement de plâtre. • Patiente reconvoquée ce jour après colloque du matin pour examen clinique qui ne retrouve pas de déficit neurologique périphérique, avec discrètes douleurs musculaires paracervicales à la mobilisation. La radiographie cervicale ne montre pas de lésion visible selon le radiologue, Dr. X. Nous prenons l'avis du Dr. X au team Rachis à l'HFR Fribourg : incidence transbuccale, la position de la dent est induite par défaut de centrage d'incidence, pas d'asymétrie au niveau des masses latérales. Mobilisation provisoire par une collerette mousse pour 5 jours à but antalgique puis mobilisation libre. Contrôle et suivi chez le médecin traitant si nécessaire. • Patiente reconvoquée ce jour après colloque du matin pour examen clinique qui ne retrouve pas de déficit neurologique périphérique, avec discrètes douleurs musculaires paracervicales à la mobilisation. Radiographie cervicale : décrite ci-dessous. Avis du Team Rachis : Dr. X : incidence transbuccale, position de la dent est induite par défaut de centrage d'incidence, pas d'asymétrie au niveau des masses latérales. Mobilisation provisoire par une collerette mousse pour 5 jours à but antalgique puis mobilisation libre. Contrôle et suivi chez le médecin traitant si nécessaire. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale. • Patiente repartie sans consultation médicale.Patiente repartie sans consultation médicale. Patiente repartie sans consultation médicale. Patiente repartie sans consultation médicale. Patiente repartie sans consultation médicale. Patiente repartie sans consultation médicale. Patiente repartie sans consultation médicale, prendra rendez-vous le lendemain à la consultation de gynécologie. Patiente revue le 26.08 par Dr. X : Apparition d'un rash depuis 2 jours qui a débuté à la nuque puis a évolué vers le thorax puis les membres pour recouvrir le corps entier. Apyrétique, pas d'autre plainte hormis une rhinorrhée sale. Ex clinique sans particularité, rash maculo-papuleux sur tout le corps, prédominance sur les avant-bras bilatéralement. Patiente revue le 27.08.2018 : décrit une persistance des douleurs péri-ombilicales avec augmentation à la marche (impact des talons) et après prise alimentaire. Pas de modification du transit. Inappétence. Pas de frisson, état fébrile. Dernières règles il y a 4 semaines (contexte de prise de progestatif car pas de règles sous stérilet). Pas de symptômes urinaires. Cliniquement pré-défense péri-ombilicale avec détente, bruits augmentés en tonalité et fréquence. Tous les examens effectués aux urgences sont avec les explications par le médecin. Laboratoire : sans particularité + TG urinaire négatif. Sédiment : normal. Ultrason abdominal (Dr. X) : minime hernie graisseuse de la ligne blanche, lithiase vésiculaire avec Wirsung limite supérieure de la norme. Avis chirurgical (Dr. X) : propose cholangio IRM + pancréas + consultation des chefs de cliniques de chirurgie (discussion prise en charge chirurgicale hernie de paroi + vésicule lithiasique). Cholangio IRM + pancréas organisée pour le 04.09.2018. Consultation en chirurgie des chefs de clinique organisée pour le 06.09.2018. Consignes à la patiente de reconsulter en cas de mauvaise évolution (fièvre, douleurs en augmentation, vomissements). Patiente sera convoquée pour une polysomnographie à l'Inselspital ETT et consultation cardiologique le 10.09.2018 à 10:00 h au HFR Consultation neurologique le 08.11.2018 à 15:00 h chez Dr. X Surveillance tensionnelle (systole < 150 mmHg) et suivi cholestérol à distance Physiothérapie, ergothérapie et logopédie en ambulatoire. Patiente soulagée après le sondage. Retour à domicile avec sonde urinaire. Contrôle clinique chez Dr. X, urologue traitant, le 09.08.2018 comme prévu. Patiente transférée de l'orthopédie HFR Tafers pour prise en charge chirurgicale d'une fracture pertrochantérienne D le 08.08.2018. L'intervention se déroule le 11.08.2018, sans complications. Rx postop satisfaisantes. Les suites postopératoires sont marquées par une infection urinaire qui est traitée par Ciproxine puis Bactrim dès le 19.08.2018 après urotube positif pour E. coli le 18.08.2018. Anticoagulation par Héparine avec reprise du Sintrom le 13.08.2018. Mobilisation sous la conduite de la physiothérapie. Les plaies opératoires évoluent favorablement. Le 20.08.2018, Mme. Y est transférée en gériatrie aiguë HFR Tafers. Patiente transférée du CHUV pour rupture prématurée des membranes franche le 07.07.2018, sous antibiothérapie selon le protocole. Le bilan infectieux retrouve une infection mycoplasme traitée par clindamycine. Par ailleurs, la patiente présente une carence martiale sans anémie substituée par voie orale. L'échographie de croissance effectuée le 02.08.2018 montre une biométrie normale pour l'âge avec PFE 2085, ILA en ordre (grande citerne 5 cm), placenta postéro-funique et une bonne vitalité. Présentation céphalique dos à gauche. L'échographie permet d'éliminer une microcéphalique suspectée précédemment, avec un bilan TORCH négatif. La patiente se plaint d'une gêne vulvaire en urinant avec une symptomatologie peu précise. Le frottis vulvaire et l'urotube reviennent dans la norme. On débute un traitement par Gynopévaryl crème le 03.08.2018. Tout au long de l'hospitalisation, la patiente présente des pertes de liquide clair, sans contractions utérines, avec un ILA dans la norme. Les contrôles biologiques (2x/semaine), US (1x/sem) et CTG (1x/jour) sont en ordre. En accord avec la patiente, il est décidé de déclencher le travail à 35 semaines d'aménorrhée. Le 21.08.2018, la patiente bénéficie de la pose d'un Propess. Elle se met en travail rapidement et la dilatation cervicale est harmonieuse. Par contre, en raison d'une non-progression de la présentation à dilatation complète et suite à un échec d'instrumentation par ventouse Kiwi, une césarienne est décidée, qui se déroule sans complications. La patiente donne naissance à un pesant 2750 g, qui nécessite un transfert en néonatologie. Les suites post-partales sont simples et Mme. Y reste afébrile durant son séjour. L'allaitement maternel complet est initié et se déroule sans complication. La contraception future se fera par préservatif. Au vu de la bonne évolution, la patiente rentre à domicile le 27.08.2018, en bon état général. Son bébé reste hospitalisé en néonatologie. Patiente vue avec Dr. X. Au niveau de la hanche, nous n'avons pas retrouvé de pathologie pouvant expliquer les douleurs, cependant, la symptomatologie nous semble plutôt compatible avec une pathologie sacro-iliaque voire un syndrome du muscle pyramidal. Nous conseillons donc à la patiente d'effectuer des séances de chiropraxie. Nous n'avons de notre côté pas prévu de nouveau rendez-vous. Patiente vue avec Dr. X. Les examens radiologiques sont encore peu spécifiques et on propose donc d'étendre le bilan par un CT-scanner de la hanche droite. Lors de la prochaine consultation, on effectuera également un examen de laboratoire avec formule sanguine complète, crase et bilan lipidique. Prochain contrôle radio-clinique à l'issue des examens. CT-scanner le 16.08.2018. Prochain contrôle avec laboratoire le 04.09.2018. Patiente vue par Dr. X, chirurgien. Désinfection, anesthésie locale par Xylocaine et bicarbonate, incision et drainage d'une quantité minime de pus, pansement stérile. Retour à domicile avec traitement anti-inflammatoire et bains désinfectants réguliers. Arrêt de travail pendant 3 jours, par la suite reprise du travail avec application de pansements occlusifs étanches. En fonction de l'évolution, avis auprès de Dr. X. Patiente 1G1P de 45 ans, adressée par les urgences de Tafers pour avis gynécologique sur image d'annexe droite élargie sur CT scan du 06.08.2018. La patiente présente une douleur abdominale basse d'apparition progressive depuis le 05.08 au matin, sans facteur déclencheur. Elle a consulté une première fois dans la journée du 05.08 aux urgences de Tafers, elle a été soulagée par antalgie simple, donc elle est rentrée à domicile avec un contrôle prévu à 24 heures +/- US abdominal. Elle signale 5 épisodes de vomissements dans l'après-midi, avec récidive d'une douleur diffuse dans l'abdomen inférieur vers 22 h 00, raison pour laquelle elle reconsulte aux urgences. En accord avec les chirurgiens, la patiente bénéficie d'un CT scan, qui met en évidence une annexe droite élargie. À l'arrivée dans notre service, la patiente est algique à 5/10, hémodynamiquement stable et un abdomen souple, dépressible avec une sensibilité diffuse hypogastrique et FID, sans défense, ni détente. Un examen gynécologique est dans la norme hormis une mobilisation utérine douloureuse. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. L'US endovaginal confirme la présence de liquide libre autour d'une annexe droite épaissie, avec un ovaire droit de 34 mm x 23 mm x 37 mm. Vu la clinique, on pose le diagnostic d'une torsion annexielle droite de plus de 24 h et on propose une annexectomie droite par laparoscopie. Après l'explication de l'intervention ainsi que ses risques la patiente donne son accord en signant le consentement éclairé.L'intervention se déroule le matin du 06.08.2018 et se déroule sans particularité. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Abdomen souple et cicatrices calmes et propres en fin de journée. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le xx en bon état général. Patiente 1G1P de 45 ans, adressée par les urgences de Tafers pour avis gynécologique sur image d'annexe droit élargi sur CT scan du 06.08.2018. La patiente présente une douleur abdominale basse d'apparition progressive depuis le 05.08.2018 au matin, sans facteur déclencheur. Elle a consulté une première fois dans la journée du 05.08.2018 aux urgences de Tafers, elle a été soulagée par antalgie simple, donc elle est rentrée à domicile avec un contrôle prévu à 24 heures +/- US abdominal. Elle signale 5 épisodes de vomissements dans l'après-midi, avec récidive d'une douleur diffuse dans l'abdomen inférieur vers 22h00, raison pour laquelle elle reconsulte aux urgences. En accord avec les chirurgiens, la patiente bénéficie d'un CT scan, qui met en évidence une annexe droit élargi. A l'arrivée dans notre service, la patiente est algique à 5/10, hémodynamiquement stable et un abdomen souple, dépressible avec une sensibilité diffuse hypogastrique et fosse iliaque droite, sans défense, ni détente. Un examen gynécologique est dans la norme hormis une mobilisation utérine douloureuse. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. L'US endovaginal confirme la présence de liquide libre autour d'une annexe droit épaissi, avec un ovaire droit de 34mm x 23mm x 37mm. Vu la clinique, on pose le diagnostic d'une torsion annexielle droite de plus de 24h et on propose une annexectomie droite par laparoscopie. Après l'explication de l'intervention ainsi que ses risques, la patiente donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention se déroule le matin du 06.08.2018 et se déroule sans particularité. On confirme un annexe droit nécrosé, une trompe gauche vésiculaire qu'on fait aussi l'ablation et on fixe l'ovaire gauche. Les suites sont simples et favorables. Les douleurs sont soulagées par antalgie simple. Abdomen souple et cicatrices calmes et propres en fin de journée. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 07.08.2018 en bon état général. Patiente 3G nullipare qui s'est présentée aux urgences pour une récidive de bartholinite. Au vu des douleurs de la patiente, nous décidons d'une marsupialisation au bloc opératoire sous anesthésie générale. L'intervention se déroule sans complications, les suites sont simples et la patiente reste afébrile. Un rendez-vous de contrôle est prévu chez le Dr. X le 17.08.2018 à 16h30. Patiente 3G1P enceinte à 20 semaines d'aménorrhée, adressée du Daler pour menace de fausse couche tardive avec protrusion cervicale de la poche des eaux associée à un syndrome inflammatoire (CRP 29.2 mg/l, leucocytes 16.9 G/l) le 25.08.2018. A son arrivée, la patiente ne décrit aucune douleur abdominale ou urinaire. Pas de perte vaginale importante remarquée par la patiente. L'examen au spéculum montre une ouverture du col sur plus de 3cm de diamètre avec une poche des eaux intacte (ActimProm négatif). La vitalité fœtale est bonne. Dans ce contexte, nous hospitalisons la patiente et débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline en intraveineux. Le lendemain de son hospitalisation, Mme. Y décrit une perte de liquide amniotique confirmée par l'ActimProm positif, avec protrusion des jambes à l'examen clinique et l'ultrasonographique qui met également en évidence un anamnios. Le laboratoire montre une augmentation du syndrome inflammatoire (CRP 61 mg/l, leucocytes 19,1 G/l) confirmant une chorio-amniotite. Après discussion avec la patiente, nous décidons d'induire le travail par Cytotec intravaginal. Mme. Y expulse le 26.08.2018 et bénéficie d'une délivrance manuelle du placenta avec curetage évacuateur sous anesthésie générale. L'intervention se déroule le soir du 26.08.2018 sans complications. Pertes sanguines estimées à 600 ml. Le placenta est envoyé en anatomo-pathologie. Les suites post-opératoires sont simples et favorables. Patiente afébrile pendant son séjour et bénéficie après l'expulsion d'une antibiothérapie par Gentamycine iv dose unique et Amoxicilline iv pendant 48h. Une amélioration clinique et paraclinique avec diminution du syndrome inflammatoire dès J1. En raison d'une anémie légère, on débute une supplémentation martiale per os. Les contrôles gynécologiques sont dans la norme. Un suivi psychologique a été proposé mais la patiente préfère poursuivre avec son psychologue habituel. Au vu de la bonne évolution, la patiente regagne son domicile le 28.08.2018 en bon état général. Patient reçoit de notre part 1g de Dafalgan et de la pommade Ecofenac sur le genou droit et peut ensuite rentrer chez lui. Les douleurs sont soulagées. Patient a reçu 1g de Dafalgan p.o. aux urgences, ce qui a fait diminuer la température à 37.8°C. Le patient a été informé qu'en cas d'aggravation des symptômes et de début de douleurs rénales malgré la thérapie ou de symptômes systémiques (fièvre), il devra consulter un médecin immédiatement (éventuellement avant le rendez-vous de contrôle). Le patient était d'accord avec la démarche et a quitté les urgences en état général stable. Pause du Sintrom. Konakion 5 mg per os. Suivi biologique. Pause ventilatoire • sous 10 mg de Morphine IV et 100 mcg de Fentanyl intranasal PBM du 13.08.2019. PCR à la recherche de Clostridium difficile le 16.08.2018 : négative. Traitement symptomatique. PCR Chlamydia dans les urines positif. Syphilis, sérologie négative. HIV, sérologie négative. HCV, sérologie négative. Découverte de staphylocoques epidermidis. Urotube possiblement contaminant. Poursuite du traitement antibiotique par Doxycycline pendant 10 jours. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Rappel des mesures de prise en charge de sa compagne et des mesures de protection durant tout le traitement antibiotique avec préservatifs. PCR Chlamydia et gonocoques négatifs. Patient asymptomatique, sans nécessité de continuer la prise en charge. Consultation chez le médecin traitant ou aux urgences si réapparition des symptômes avec discussion de recherche de mycoplasma genitalis. PCR Chlamydia négative, PCR gonorrhée négative, uricult négative, sédiment urinaire dans la norme. Attitude : • Hydratation correcte. • Consultation chez l'urologue traitant (Dr. X) afin de discuter d'un diagnostic alternatif tel qu'une urétrite irritative dans un contexte post-résection transurétrale de la prostate vs néphrolithiase probable. PCR HSV 1 du 31.07.18 : positif. PCR liquide péricardique : négative à 2 jours. Culture liquide péricardique à la recherche de N. meningitidis : négative. Drain péricardique du 23.08 au 25.08.2018 (Dr. X, Dr. Y). PCR liquide pleural et péricardique : en cours. Culture liquide pleural et péricardique : en cours. Avis infectiologique (Dr. X). Thoracoscopie et décortication (Dr. X, Dr. Y) avec drainage du 23.08.2018 au ___. Drainage péricardique (Dr. X, Dr. Y) avec drain du 23.08.2018 au 25.08.2018. PCR multiplex dans les selles du 10.08.18 : négatif. Hémocultures du 10.08.18 : en cours. Avis infectiologue (Prof. X). Pérentérol du 11-13.08.18. Sintrom mis en suspens du 10-12.08.18 avec relais par HNF prophylactique. Reprise du Sintrom le 13.08.18. PCR multiplex des selles + recherche de clostridium difficile le 05.08.2018 : (non pratiqué par manque de compliance du patient). PCR mycobactérie GeneXpert. Tubage liquide gastrique à 2 reprises avec examen direct négatif pour recherche de mycobactérie. Quantiféron. Consilium avec Dr. X (infectiologue). PCR mycobactérie GeneXpert Tubage liquide gastrique à 2 reprises avec examen direct négatif pour recherche de mycobactérie Quantiféron Consilium Dr. X (infectiologue) PCR Pan-entéro/rhinovirus : négatif Echocardiographie transthoracique le 06.08.2018 et le 08.08.2018 Avis Cardiologique (Prof. X) IRM cardiaque prévue le 06.09.2018 à 13h (HFR Riaz) Consultation cardiologique pour résultats le 12.09.2018 à 15h15 PCR Pan-entéro/rhinovirus : négatif Echocardiographie transthoracique le 06.08.2018 et le 08.08.2018 IRM cardiaque prévue le 06.09.2018 à 13h (HFR Riaz) Consultation cardiologique pour résultats le 12.09.2018 à 15h15 PCR pour le CMV positif le 07.08.18 : à 343'000 copies Virémie le 13.08.2018 : 39000 copies/ml Virémie le 17.08.2018 : 49000 copies/ml CT thoracique le 17.08.2018 : Infiltrat en verre dépoli bilatéral Ganciclovir dès le 08.08.2018 (5 mg/kg 2x/j du 08.08 au 10.08, 2.5 mg/kg 2x/j du 10.08 au 14.08, 5 mg/kg 2x/j depuis le 14.08) Foscavir dès le 17.08.2018 Suiv des troubles électrolytiques post-traitement par Foscavir. PCR tullarémie PCR bartonella Sérologie toxoplasmose Peau sèche aux fesses Pectus carinatum. Pédiculose (poux de tête) Pédiculose (poux de tête) Pédiculose (poux de tête) Péjoration de la dysarthrie et fatigue probablement dans le contexte infectieux le 22.08.2018 Péjoration de la statique avec une attitude scoliotique due au tassement de la vertèbre du côté D. Nous lui expliquons que la statique peut encore se péjorer et qu'elle doit donc être suivie. En cas de trop forte péjoration, une intervention chirurgicale de fixation pourrait s'avérer nécessaire. Nous lui donnons quelques conseils d'hygiène posturale. Reprise du travail à 50% pour 1 mois, puis à 100%. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. Péjoration de vertiges Péjoration de vertiges chroniques d'origine indéterminée DD : anémie, déshydratation, décompensation cardiaque (clinique négative mais pro-BNP) Péjoration des diarrhées et des douleurs abdominales Péjoration des douleurs jambe droite et dyspnée Péjoration des douleurs jambe droite et dyspnée Péjoration du déficit moteur au MS et MI D le 22.08.2018 - NIHSS à 7 Péjoration de la plaie chronique Péjoration d'un syndrome douloureux chronique le 10.03.2017 Infiltrations facettaires depuis 2015 L4-5, L5-S1 ddc par des MBD, puis dénervation par RF thermique en mars 2016 et RF pulsée en août 2016 (Dr. X) Lithiase urinaire (non datée) Lichen scléreux du prépuce le 16.11.2015 Circoncision pour phimosis (non datée) Bursite trochantérienne hanche gauche le 21.02.2015 Péjoration d'un syndrome douloureux chronique le 10.03.2017 Infiltrations facettaires depuis 2015 L4-5, L5-S1 des deux côtés par des MBD, puis dénervation par RF thermique en mars 2016 et RF pulsée en août 2016 (Dr. X) Lithiase urinaire (non datée) Lichen scléreux du prépuce le 16.11.2015 Circoncision pour phimosis (non datée) Bursite trochantérienne hanche gauche le 21.02.2015 Péjoration d'une dyspnée chronique d'origine multifactorielle le 23.08.2018 - Progrès tumoral, exacerbation BPCO, bronchopneumonie Péjoration d'une insuffisance rénale chronique chez patient avec rein unique le 08.04.2018 avec ClCr 47 ml/min Cholécystectomie sur cholécystite aiguë gangréneuse et perforée sur cholécystolithiase, en 2008 Hématurie microscopique en 2008 Néphrectomie droite pour carcinome rénal, en 1997 (pas de chimiothérapie/radiothérapie) Phakectomie droite Péjoration d'une insuffisance rénale chronique KDIGO G4 A2 le 08.08.2018 - ClCr à 19 ml/min selon Cockroft - Créatinine à 175 mmol/l - FE urée à 45-57% DD : décompensation cardiaque, médicament sur majoration diurétique, déshydratation Péjoration d'une insuffisance rénale chronique KDIGO G4 A2 le 08.08.2018 - ClCr à 19 ml/min selon Cockroft - Créatinine à 175 micrommol/l DD : décompensation cardiaque, médicament sur majoration diurétique du 26.07.2018 Péjoration d'une probable pneumopathie d'hypersensibilité chronique le 11.08.2018 : - DD : chevauchement entre pneumopathie interstitielle non spécifique et fibrose pulmonaire idiopathique - suivie à la consultation spécialisée des pneumopathies interstitielles et maladies pulmonaires rares du CHUV - ETT septembre 2017 (Dr. X) : absence d'HTP, HVG concentrique, hypercinétisme, FE 80% - Spirométrie 10.08.18 : VEMS 0.72 l / 44% du prédit (0.93 l / 56% du prédit le 05.03.18) ; CVF 0.84 l / 39% du prédit (1.07 l / 49% du prédit le 05.03.18) - 08/2018 : péjoration clinique et radiologique DD sur malcompliance médicamenteuse, progression de la maladie Péjoration d'une suspicion de pemphigoïde bulleuse Pelviscopie janvier 2015. Zona thoracique 2012. Hystérectomie 2011. Annexectomie D 2007. Appendicectomie. Néphrectomie d'un rein surnuméraire durant l'enfance. AVC ischémique aigu fronto-temporal gauche le 26.06.16 sur occlusion M2 d'origine indéterminée : - initialement : NIHSS 10 points, Hémisyndrome sensitivo-moteur droite avec aphasie globale, dysphagie. - actuellement : NIHSS 4 points, Aphasie, apraxie de la parole, hémiparésie légère facio-brachiale droite (M5/M4 bras/avant-bras, M4 main), paresthésie hémicorps droit. - lyse intra-veineuse 26.06.16 à New-York. Hypokinésie modérée de la paroi septale antérieure moyenne, découverte fortuite à l'échocardiographie transthoracique du 06.07.2016. Troubles du sommeil. Pemphigoïde bulleuse le 19.08.2018 DD : auto-immun, sur prise de traitement médicamenteux (aspirine et distraneurine) Pendant le traitement de LLA (d'après courrier du CHUV du 12/03/2014 et consultation du dossier HFr) : LLA préB, CNS1, risque standard, trisomie 4-10 (pronostic favorable) Traitement selon le protocole COG AALL0331 12/07/2010 au 14/09/2013 Varicelle Fracture du radius distal G Salter Harris II avec bascule dorsale, réduction fermée sous AG (pendant le traitement de maintenance) Après le traitement : dyscalculie diagnostiquée lors du bilan neuropsychologique de mars 2014, soutien scolaire 2x/semaine pendant 6 mois puis espacé possible migraine (mars 2014), vs céphalée tensionnelle suivi pédopsychiatrique à Bulle, transitoire, terminé Myopie corrigée Pendant l'observation, la patiente se sent moins angoissée qu'à son arrivée. L'ECG est dans la norme. Nous retenons une crise d'angoisse et la patiente reçoit un comprimé de Temesta 1 mg à prendre à la maison, car elle ne veut pas le prendre aux urgences car elle se sent mieux. Nous lui proposons de voir la suite avec le médecin traitant et d'organiser un suivi psychiatrique. La patiente devra reconsulter en cas d'apparition de symptômes nouveaux. Pendant son séjour aux urgences le patient reste hémodynamiquement stable avec une saturation qui oscille entre 90-95% à une FiO2 21%. Sans argument pour une décompensation aiguë de BPCO (Anthonisen 0/3), embolie pulmonaire ou d'autre altération récente, nous supposons que l'asthénie et la dyspnée qui s'installent depuis des mois soient liées à la progression de sa BPCO. Vu la bonne réponse que le patient nous dit avoir eu aux aérosols prescrits lors de la dernière consultation aux urgences (Seretide, Ultibro et Ventolin en réserve), nous proposons de les continuer et de recontrôler chez son médecin traitant et/ou pneumologue pour suite de prise en charge. Pendant tout son séjour aux urgences, la patiente reste asymptomatique. Les constantes sont stables et le status dans la norme. L'ECG montre un rythme sinusal régulier normocarde. Le laboratoire et le test de Shellong sont dans la norme. Nous retenons un diagnostic de vertige d'origine périphérique d'origine indéterminée et proposons un contrôle chez le médecin traitant. Concernant la lésion de la muqueuse orale, nous proposons aussi un contrôle ORL. Pense avoir un coup de chaleur. • Perçage bulle Trempage du doigt pendant 2 fois par pendant 5 jours Reconsulter si réapparition de la bulle ou péjoration des symptômes • Percement des dents • Perenterol 250, régime adapté, hydratation, AT le 13.08.2018, Prochain contrôle au besoin si persistance ou péjoration des diarrhées avec éventuelle culture de selles • Perenterol Arrêt du NaCl 0.9% remplacé par Glucosalin 1000ml/24h • Perentérol Dafalgan si fièvre • Perentérol Lait sans lactose pendant 2 semaines • Perentérol Normolytoral si diarrhée • Perentérol Normolytoral si diarrhée Dafalgan si fièvre • Perentérol Stimulation hydratation fractionnée. Reconsulter si échec d'hydratation, débâcle de selles, vomissements incoercibles ou péjoration de l'état général. • Perforation de l'oesophage iatrogène suite à biopsies par gastroscopie à 18 cm le 18.05.2017 Sténose de l'oesophage sur sévère oesophagite chronique ulcérante sur candidose et maladie de reflux: • s/p dilatation il y a de cela plusieurs années • suivi par le Dr. X • Perforation de l'ongle à l'aiguille avec drainage de l'hématome Contrôle au secteur ambulatoire des urgences vendredi 10.08.2018. • Perforation digestive sur colonoscopie le 20.08.2018 • Suture digestive par laparoscopie le 20.08.2018 (Daler) Ischémie critique du membre inférieur gauche en 2008 • mise en place d'un stent fémoral G • Perforation du tympan droit il y a 2 ans suite à un traumatisme contre l'eau. Perforation du tympan droit dans l'enfance suite à une otite. • Perforation grêle dans le contexte d'un traumatisme abdominal fermé le 28.07.2018 • accident de la voie publique avec choc frontal le 28.07.2018 • Perforation jéjunale sur métastase dans le cadre du diagnostic secondaire: • Explorative laparotomie mit peritonealer lavage (35l) mit jejunum-Naht und VAC Verband am 20.07.2018 • Antibiotische Therapie mit Tazobac vom 20.07-03.08.2018 und Fluconazol vom 29.07-03.08.2018 • Perforation tympanique D • Perforation tympanique gauche traumatique le 26.08.2018. • Perfusion de Ferinject 1000 mg IV le 18.08.2018 • Perfusion de NaCl 0.9% i.v., puis G5 car correction trop rapide Arrêt du traitement thiazidique • Perfusion de NaCl 0.9% i.v. Mise en suspens du traitement thiazidique • Perfusion de thérapeutique. • Perfusion de Voltarène. Suivi chez son médecin traitant. • Perfusion de 20 UI de Syntocinon IV Massage utérin • Perfusion de 20 UI de Syntocinon puis Nalador selon le protocole • Perfusion de 20UI de Syntocinon • Perfusion de 20UI de Syntocinon • Perfusion de 20UI de Syntocinon • Péri coronarite au niveau de la 3ème molaire mandibulaire à gauche. • Périarthrite scapulo-humérale droite avec tendinite du biceps en 2013. • Péricardite aigue le 30.08.2017 Crise de panique le 21.07.2018 Idées suicidaires chez Mme. Y connue pour des troubles anxio-dépressifs le 08.07.18 • Péricardite aigue le 30.08.2017 Crise de panique le 21.07.2018 Idées suicidaires chez Mme. Y connue pour des troubles anxio-dépressifs le 08.07.18 • Péricardite d'étiologie indéterminée (DD: viral) le 05.08.2018 • Péricardite en 2010. Contusion épaule droite. • Péricardite le 03.03.2013. Dépression avec crise d'angoisse. Avis psychiatre de garde (Dr. X) : ad hospitalisation en mode volontaire à Marsens. Ligature des trompes de Fallope 2014. Carcinome mammaire droit traité en 2014. • Péricardite le 31.08.2018 avec : • Tachycardie atrioventriculaire par ré-entrée nodale • Péricardite virale. • Péricardite, 1997 env. Cure de tunnel carpien D, env. 2000 Hernie inguinale D dans l'enfance Fracture des métatarsiens II à V main D, 2016 Décompensation de BPCO le 22.01.2017 Récidive d'une FA rapide à 150/min le 03.06.2017 • Cardioversion avec rythme sinusal à 75/min • Xarelto jusqu'à fin juin 2017 Syndrome de compression nerf cubital D sur status post • Réduction ouverte, OS par cerclage-haubanage d'une fracture olécrâne D le 17.01.2017; accident du 16.01.2017 Ablation haubanage olécrâne, neurolyse et transposition antérieure du nerf cubital coude D (OP le 27.11.2017) Syndrome des apnées du sommeil, non appareillé BPCO avec emphysème pulmonaire (suivi habituel par le Dr. X) Surveillance respiratoire postopératoire aux soins intensifs du 27 au 28.11.2017 • Péricardite, 1997 env. Cure de tunnel carpien D, env. 2000 Hernie inguinale D dans l'enfance Fracture des métatarsiens II à V main D, 2016 Décompensation de BPCO le 22.01.2017 Récidive d'une FA rapide à 150/min le 03.06.2017 • Cardioversion avec rythme sinusal à 75/min • Xarelto jusqu'à fin juin 2017 Syndrome de compression nerf cubital D sur status post • Réduction ouverte, OS par cerclage-haubanage d'une fracture olécrâne D le 17.01.2017; accident du 16.01.2017 Ablation haubanage olécrâne, neurolyse et transposition antérieure du nerf cubital coude D (OP le 27.11.2017) Syndrome des apnées du sommeil, non appareillé BPCO avec emphysème pulmonaire (suivi habituel par le Dr. X) Surveillance respiratoire postopératoire aux soins intensifs du 27 au 28.11.2017 • Pédidurale antalgique (merci de convoquer rapidement la patiente) Prochain contrôle 10 jours à 2 semaines après l'infiltration • Périmyocardite. • Péri-myocardite d'origine virale (post-gastroentérite) le 07.08.2018 • CK pic à 348, CK MB 43 U/l • Péri-myocardite d'origine virale probable le 05.08.2018 • Péri-myocardite probablement d'origine virale le 05.08.2018 • Périonyxis de la phalange distale du 3ème orteil droit côté externe sans collection. • Périonyxis de la 3ème phalange, côté ulnaire du deuxième doigt de la main gauche. • Périonyxis O1 gauche le 24.08.2018. • Péritonite localisée dans l'hypocondre droit sur importante cholécystite lithiasique • cholécystectomie, lavage et drainage péritonéaux par laparoscopie le 09.10.2016. • Péritonite stercorale localisée avec appendicite perforée sur adénocarcinome caecal le 11.08.2018 • Marqueurs tumoraux le 14.08.2018: CEA 1.8 ng/ml, CA 19-9 75 U/ml • Péritonite stercorale localisée sur appendicite perforée probable d'origine tumorale le 11.08.2018 • Péritonite stercorale sur perforation du colon sigmoïde sur carcinose péritonéale le 23.06.2018 • Péritonite stercorale sur perforation du colon sigmoïde sur carcinose péritonéale le 23.06.2018 avec laparotomie exploratrice, sigmoïdectomie selon Hartmann, lavage abdominal (50 litres) et pose de VAC sous-cutané le 24.06.2018, ablation VAC et fermeture de la paroi abdominale le 28.06.2018 et ablation fil abdominal le 19.07.2018 (suivi par les stomathérapeutes) • Péritonite sur abcès ovarien droit rompu dans le contexte d'une endométriose le 29.05.2018 • bactériémie à E. Coli • contexte de surinfection de kyste endométriosique histologiquement infiltrant l'appendice • Péritonite sur perforation intestinale en post opératoire d'un bypass gastrique le 14.08.2018 • Bypass le 13.08.2018 (Dr. X, Daler) • Laparotomie exploratrice le 14.08.2018 (Dr. X, Daler) : lavage péritonéal, gastrostomie, fermeture de la perforation jéjunale et jéjunostomie (anse biliaire) • Culture liquide péritonéal le 15.08.2018 : en cours • Perméthrine crème, à appliquer sur le corps puis laisser 8h, à renouveler à 10j • Ivermectine comprimé pour la maman à renouveler à 10j • Persistance de douleurs à plus de 8 mois post-opératoires. Avant de discuter d'une nouvelle prise en charge chirurgicale qui sera à notre avis indiquée, nous proposons la réalisation d'une myélographie fonctionnelle. Nous demandons également un angio CT des vaisseaux iliaques en prévision d'un abord chirurgical antérieur. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Nous restons à disposition dans l'intervalle. • Persistance de douleurs à 6 semaines post-traumatisme. On explique à la patiente qu'un traitement conservateur implique un repos, abstention des activités physiques, sport, travail, conduite, port de poids. Le risque de provoquer des douleurs chroniques si l'on ne respecte pas les consignes est présent. Pour le moment, au vu de la stabilité radiologique, nous ne posons pas d'indication chirurgicale, mais en cas de persistance des douleurs, voire aggravation ou évolution radiologique, un changement d'attitude sera nécessaire. Prolongation de l'arrêt de travail. Prochain contrôle dans 1 mois. • Persistance de douleurs abdominales. • Persistance de douleurs radiculaires au membre inférieur D. Selon nous, il s'agit d'une compression du nerf L5 par le kyste articulaire à droite L4-L5. Pour cette raison, on décide d'effectuer une nouvelle infiltration au niveau du foramen L5-S1 à droite pour désenflammer le nerf L5. Nous reverrons le patient suite à l'infiltration, en cas de bonne réponse et confirmation que les douleurs viennent du kyste, une indication chirurgicale pour reprise L4-L5, discectomie et ablation du kyste pourra être éventuellement proposée. Entre-temps, nous restons à disposition. • Persistance de douleurs radiculaires au membre inférieur droit. L'infiltration n'a pas soulagé les douleurs à long terme. Le patient souhaite un procédé interventionnel de notre part. On planifie une décompression et stabilisation L4-L5 avec ablation du kyste arthro-synovial facettaire à droite L4-L5. La stabilisation de cet étage s'effectuera avec une cage giulietta et par système VIPER éventuellement avec des vis augmentées avec du ciment. On a informé le patient des risques et des bénéfices de l'intervention et il a signé le consentement éclairé. En ce qui concerne la chimiothérapie, on prie le Dr. Precup de bien vouloir contacter le Dr. Rusconi afin de pouvoir trouver un timing optimal pour effectuer l'intervention. • Persistance de fièvre et douleurs sur pyélonéphrite diagnostique le 02.08.2018 • Persistance de fièvre et douleurs sur pyélonéphrite diagnostique le 02.08.2018 • Persistance des douleurs à 6 mois du dernier contrôle. Avant de proposer une nouvelle IRM, nous prescrivons des séances de physiothérapie, celles-ci n'ayant encore jamais été instaurées. Prochain contrôle début octobre pour discuter des suites. • Persistance des douleurs lombaires post-accident sur la voie publique le 09.08.18. • Persistance du faisceau accessoire sur ECG. • Persistance du tableau clinique présenté lors de la dernière consultation. Douleurs généralisées. • Persistance d'un écoulement de partie distale de la plaie chirurgicale la plus proximale jambe D. • Persistance d'une toux et d'une rhinorrhée. • Persistance d'une tuméfaction pulpe pouce G suite à une morsure de chat le 21.07.2018. • Persistance malgré abaissement de la tension aux urgences. Pas d'argument pour origine centrale. Statut neurologique répété normal. Consultation ORL : origine périphérique avec un Dix Hallpike positif à gauche. Manoeuvre de Semont effectuée : plus de symptômes. Retour à domicile. Retour aux urgences en cas d'apparition de symptômes neurologiques. Feuille de surveillance neurologique donnée à la patiente. • Personnalité émotionnellement labile de type borderline probable avec : • de multiples antécédents de tentamen médicamenteux (2009, 2012, 2015) • trouble dépressif récurrent • probables troubles de conversion en 2015 • Perte auditive soudaine en octobre 2012. Schwannome vestibulaire Koss grade I à D en septembre 2015. • radiothérapie en décembre 2015. Anémie postopératoire avec Hb à 85 g/l le 30.05.2018. Fracture spiroïde plurifragmentaire de l'humérus distal droit (dominant); le 25.05.2018. • Perte auditive soudaine en octobre 2012. Schwannome vestibulaire Koss grade I à droite en septembre 2015. • radiothérapie en décembre 2015. Anémie postopératoire avec Hb à 85 g/l le 30.05.2018. Transfusion de 1 CE le 30.05.2018. Fracture spiroïde plurifragmentaire de l'humérus distal droit (dominant); le 25.05.2018. Réduction sanglante, OS humérus distal droit par 2 plaques Medartis (opération le 28.05.2018). • Perte d'appétit avec malnutrition • Port de sonde nasogastrique post-intervention depuis le 03.08.2018 • Perte de connaissance • Perte de connaissance • Perte de connaissance. • Perte de connaissance probable origine orthostatique en 2016. Hématochésie d'origine indéterminée, colonoscopie sans particularité. • Perte de connaissance probablement sur hypovolémie le 26.08.2018 • Perte de conscience brève. • Perte de force du membre supérieur droit, troubles de la marche. • Perte de force du pouce droit • Présent depuis plusieurs semaines • Perte de force membres inférieurs, oppression thoracique. • Perte de poids avec trouble du transit • Perte de poids, inappétence, vomissements et diarrhées. • Perte de poids 20 kg en 1 année sans modification de l'alimentation sans symptômes B • Perte de sensibilité au niveau du premier doigt de la main droite post plaie superficielle au niveau de l'articulation inter-phalangienne proximale niveau de l'IPP côté radial. • Perte de sensibilité des doigts. • perte de substance cutanée avec mise à nue de l'os P3 D4 à gauche suite à une morsure du chien. Débridement, régularisation osseuse, rapprochement cutanée et fermeture dans un pansement occlusif. • Perte de substance d'environ 1.5 cm de diamètre à la pointe du nez sur traumatisme du 29.08.2018. • Perte de vue peu claire avant AVP DD : absence, DD : troubles du sommeil • Perte de 20 kg en 10 mois, avec / sur : • Premièrement volontaire, puis dans le contexte d'une consommation alcoolique • Malnutrition protéino-énergétique modérée • Perte hydrique augmentée par la stomie • Perte pondérale d'origine indéterminée le 11.08.18 : • avec BMI à 21 kg/m2 • chez patiente avec atcd oncologiques • Perte pondérale sur probable manque d'apport (lait maternel insuffisant) • Pertes de connaissance à répétition. • Pertes de substance : • genou droit : taille d'une pièce de 20 centimes, versant supéro-médial (depuis 3 semaines selon le patient) • genou gauche : dermabrasion au niveau du versant inféro-externe. • Pertes sanguines en peropératoire le 13.08.2018 • Pertes sanguines : 600ml. Hb post-expulsion : 94 g/l Tardyferon 1 cp 2x/j pendant 2 mois. • Pertrochantäre Femur Fraktur rechts • Perturbation connue selon patiente. • Perturbation de la crase avec : • TP spontané 43% DD : carence vit. K, médicamenteux (Xarelto) • Perturbation de la crase d'origine indéterminée le 08.08.2018 DD : • Trouble production hépatique dans le contexte oncologique • Carentiel • perturbation des électrolytes • Perturbation des paramètres hépatiques en cours d'amélioration. • Perturbation des tests hépatiques 30.07.2018 • DD : para-infectieux, hépatite E • Perturbation des tests hépatiques • Perturbation des tests hépatiques aspécifiques le 30.08.2018. DD : stéatose hépatique. • Perturbation des tests hépatiques connue, d'origine indéterminée. • Perturbation des tests hépatiques dans le contexte de foie de stase. Perturbation de la crase spontanée Perturbation des tests hépatiques dans un contexte de sepsis le 29.08.18: Perturbation des tests hépatiques de type cholestase chez un patient connu pour une cirrhose hépatique d'origine éthylique non investiguée DD: néoplasie, infectieux Perturbation des tests hépatiques d'origine indéterminée Perturbation des tests hépatiques d'origine indéterminée le 30.07.2018 DD: • OH : aurait consommé 5 bières le 30.07.2018 • virale : sérologies hépatites à Marsens négatives il y a 1 mois Perturbation des tests hépatiques d'origine indéterminée sur probable œdème péri-portal Perturbation des tests hépatiques et cholestase chez une patiente connue pour une hépatite B non traitée, suivie en Espagne. Perturbation des tests hépatiques le 01.08.18 • dans contexte de métastases hépatiques Perturbation des tests hépatiques le 01.08.2018 • Dans contexte de métastases hépatiques Perturbation des tests hépatiques le 13.08.2018 • Sur bas débit versus médicamenteux (Tavanic) Perturbation des tests hépatiques le 16.08.2018 Perturbation des tests hépatiques le 16.08.2018 Perturbation des tests hépatiques le 28.08.2018 DD • Nash Perturbation des tests hépatiques le 28.08.2018 DD stéatohépatite non alcoolique DD Médicamenteux Perturbation des tests hépatiques, possible origine médicamenteuse Perturbation des tests hépatiques probablement dans un contexte de foie de stase • perturbation de la crase spontanée Perturbation des tests hépatiques sur foie de stase probable le 24.08.2018. Sans atteinte de la crase. BNP > 4000. DD: foie de stase. Perturbation des tests hépatiques sur probable œdème péri-portal le 03.08.18 Perturbation des tests hépatiques 07.08.2018 • DD: médicamenteuse, asymptomatique, phytothérapie, alcool Perturbation des tests hépatiques. DD: • Stéato hépatique alcoolique, cirrhose du foie dans un contexte de consommation d'OH Perturbation électrolytes le 13.08.2018 avec: • Hyponatrémie sévère hypotonique asymptomatique à 117 mmol/l • Hyperkaliémie asymptomatique à 5,5 mmol/l • DD déshydratation, diurétiques Perturbation électrolytique le 13.08.2018 avec: • Hyponatrémie sévère hypotonique hypovolémique asymptomatique à 117 mmol/l • DD déshydratation sur diurétiques (Torem), Lisinopril, Spironolactone, SIADH, nécrose tubulaire aiguë • Hyperkaliémie asymptomatique à 5,5 mmol/l Perturbation globale des tests hépatiques, résolue DD: médicamenteuse Perturbation isolée des GGT Macrocytose Sevrage selon score CIWA Vitaminothérapie Bilan vitaminique B9-B12 Perturbation légère des tests hépatiques et pancréatiques le 21.08.2018. • dans contexte d'éthylisme chronique probable. Perturbation spontanée de la crase le 27.07.2018 Perturbations asymptomatiques des tests hépatiques. Perturbations des tests hépatiques dans le contexte d'une cirrhose alcoolique 20.08.2018 • Child B • avec insuffisance hépato-cellulaire Bilan étiologique en juillet 2018: • sérologies HAV, HBV, HCV, HIV, EBV, CMV 18.07.2018: HAV IgM et IgG positive (faux positif) • bilan ferrique: normale Perturbations des tests hépatiques dans un contexte d'hépatite B chronique, suivie par le Dr. X (prochain rendez-vous le 17.10.2018, avec CT-scan et ultrason prévu le 15.10.2018). Perturbations des tests hépatiques d'origine indéterminée - probablement dans le contexte infectieux - le 23.08.2018 • Murphy positif le 23.08.2018 Perturbations des tests hépatiques d'origine indéterminée le 23.08.2018 Perturbations des tests hépatiques d'origine indéterminée le 31.07.2018 sur probable cholédocolithiase Perturbations des tests hépatiques d'origine indéterminée le 31.07.2018 dd: métastatique/ cholédocolithiase Pesanteur sus-pubienne dans le cadre d'un début de grossesse gémellaire, le 10.08.2018. PET CT le 21.08.2018 IRM cérébrale le 27.08.2018 Tumor-board le 22.08.2018 consilium pneumo Bronchoscopie avec EBUS en ambulatoire le 31.08.2018 PET CT prévu le 07.08.2018 (bon fait, rendez-vous pris, patiente informée). Tumor board le 08.08.2018 (demande faite, présentation par Dr. X). Consultation chez Dr. X le 13.08.2018 à 11h15 (rendez-vous pris, patiente informée). PET scan le 20.08.2018 à 08h00 : la patiente doit être à jeun (elle peut souper le soir d'avant et boire de l'eau avant l'examen) Contrôle à la consultation du Dr. X le 29.08.2018 à 10h00 Poursuite de la physiothérapie et de l'ergothérapie en ambulatoire Consultation interdisciplinaire à l'HFR Billens le 24.10.2018 à 13h30 PET-CT de contrôle le 20.08.2018 PET-CT organisé le 08.08.2018 à 10h10 à l'HFR Fribourg. Rendez-vous en pneumologie avec fonction pulmonaire post-PET-CT. Rendez-vous en anesthésiste le 08.08.2018 à 13h30. Bronchoscopie organisée le 10.08.2018, à l'HFR Fribourg. Rendez-vous en consultation oncologique organisé le 20.08.2018 à 15h45 à l'HFR Riaz. Pétéchies des extrémités Petit anévrisme fusiforme de l'aorte abdominale infra-rénale de 3,5 cm de diamètre transverse (mai 2013). Diabète type 2 sous traitement oral Hypothyroïdie subclinique Reflux gastro-oesophagien Petit arrachement de crête iliaque gauche Petit lavement aux urgences. Traitement avec Movicol en réserve. Petit nodule de 1 x 2 mm sous-muqueux du voile du palais gauche, à la hauteur de la tubérosité maxillaire Petit nodule excavé dans le segment postéro-basal du lobe inférieur gauche Petite fracture Salter I du radius distal du poignet G le 31.07.2018. Petite fracture-avulsion du bord antéro-latéral du calcanéum droit le 05.05.2018. Petite lésion cutanée à l'oreille gauche. Œdème de la paupière droite sans signe de gravité. Petite lésion cutanée à l'oreille gauche. Œdème de la paupière droite sans signe de gravité. PET-scan le 09.08.2018 (cf diagnostic principal) Consilium oncologie (Prof. X) Consilium radio-oncologie (Dr. X) : év. radio-thérapie antalgique selon évaluation du Prof. X Peu d'arguments pour une colique néphrétique (douleurs modérées, bilatérales, soulagées au repos, pas de symptôme urinaire). Pevaryl Pevaryl crème Pevaryl crème Pevaryl crème et poudre du 02.08 au 09.08.2018 Pevaryl crème 2x/jour pendant 7 jours Pevaryl crème 2x/jour pendant 7 jours Betnovate 2x/jour dès le 14.08.2018 pendant 7 jours Xyzal 5 mg du 14.08.2018 au 20.08.2018, puis en réserve si démangeaisons Pevaryl dès le 25.07.2018 Pévaryl pdr du 26.07 au 29.07 Pevaryl pommade. Pevaryl poudre. Pevaryl poudre : bonne évolution Pevaryl poudre du 20. au 28.08.2018 Pevaryl poudre pendant 2 semaines Pevaryl poudre 2x/j dès le 26.07.2018. Pevaryl topique du 22.08. au 05.09.2018 Pevaryl 1% 2x/jour du 05.08.2018 au 10.08.2018 Phaco-émulsification bilatérale. Embolie pulmonaire centrale, avril 2018. Infection urinaire basse, avril 2018. Pharyngite. Pharyngite. pharyngite Pharyngite à EBV Pharyngite à streptocoque Pharyngite à streptocoques Pharyngite à streptocoques • sans signe de complications • sans signe de déshydratation Pharyngite aiguë d'origine virale. Pharyngite aiguë virale. Score de Centor: 0. Pharyngite d'origine virale. Pharyngite probable DD candidose. Pharyngite probablement virale Pharyngite virale Pharyngite virale (DD Infection EBV, CMV) • sans signe de complication Pharyngite virale • sans signe de complication • sans signe de déshydratation Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale Pharyngite virale. Pharyngite virale. Pharyngite virale. Pharyngite virale (DD streptocoques, EBV, CMV) • sans signe de complication Pharyngite virale, le 21.08.2018. Pharyngite virale non compliquée Pharyngite virale • sans signe de complication Pharyngo-trachéo-bronchite probablement virale (roséole, autres?) avec : • obstruction nasale • conjonctivite légère • éruption cutanée micropapulaire sur le torse Phénomène de Todd sur foyer épileptique frontal droit le 20.08.2018 Phéochromocytome malin : • date du diagnostic : 25.06.2002 • histologie : phéochromocytome, 52 mm de grand axe (surrénalectomie G), métastase ganglionnaire (adénopathie mésentérique) • surrénalectomie et résection d'une adénopathie mésentérique le 25.06.2002 • actuellement : pas de signes de récidive Abcès scrotal postérieur droit le 22.09.2015 Abcès péri-anal à 1h en position gynécologique Anémie normochrome macrocytaire (09.2015) Suspicion d'accident vasculaire cérébral hippocampique sous Aspirine le 20.12.2012 Opération de la cataracte des deux côtés en 2001 et 2002 Pancréatite alcoolique (septembre 2008) Ballonisation du feuillet postérieur de la valve mitrale avec insuffisance mitrale discrète Acutisation d'une anémie normochrome normocytaire chronique avec hémoglobine à 78 g/l le 11.04.2018 • spoliation gastro-intestinale haute probable • progression de l'infiltration tumorale du pylore du 1er et du 2ème duodénum (CT du 11.04.2018) • hernie hiatale modérée avec aspect d'oesophagite de reflux et endo-brachy-oesophage (OGD du 13.04.2018) Phéochromocytome malin : • date du diagnostic : 25.06.2002 • histologie : phéochromocytome, 52 mm de grand axe (surrénalectomie G), métastase ganglionnaire (adénopathie mésentérique) • surrénalectomie et résection d'une adénopathie mésentérique le 25.06.2002 • actuellement : pas de signes de récidive. Abcès scrotal postérieur droit le 22.09.2015. Anémie normochrome macrocytaire à 72 g/l le 22.09.2015. Abcès péri-anal à 1h en position gynécologique. Suspicion d'accident vasculaire cérébral hippocampique sous Aspirine le 20.12.2012. Opération de la cataracte des deux côtés en 2001 et 2002. Pancréatite alcoolique (septembre 2008). Ballonisation du feuillet postérieur de la valve mitrale avec insuffisance mitrale discrète. Acutisation d'une anémie normochrome normocytaire chronique avec hémoglobine à 78 g/l le 11.04.2018. • spoliation gastro-intestinale haute probable • progression de l'infiltration tumorale du pylore du 1er et du 2ème duodénum (CT du 11.04.2018) • hernie hiatale modérée avec aspect d'oesophagite de reflux et endo-brachy-oesophage (OGD du 13.04.2018) • Oesophage de Barret connu (histologie Promed 14.09.17). Phlébite sur VVP pli du coude droit le 27.08.2018 Phlébodynie bras droit le 03.08.2018. Phlébolymphoedème d'origine multifactorielle dans le contexte d'insuffisance cardiaque et d'hypertension pulmonaire sévère, avec : • status post opération des varices il y a >20 ans au niveau de la grande veine saphène ddc • bilan artério-veineux du 27.04.2018 : absence d'artériopathie significative, insuffisance trans-ostiale des grandes veines saphènes accessoires antérieures de la cuisse avec des varices massives au niveau de la cuisse et de la jambe ddc. Phlegmon amygdalien gauche. Phlegmon au fessier gauche. Phlegmon au niveau du 5ème rayon G le 30.08.2018 • Plaie superficielle face palmaire d'environ 0,5 cm au niveau du pli articulaire IPP du dernier doigt G Phlegmon axillaire des deux côtés sur rasage le 15.08.2018. Phlegmon du long fléchisseur du pouce à G Phlegmon main et poignet G à Staph. aureus multisensible en 2016 Omalgie D le 14.01.2015 avec hémarthrose sur INR supra-thérapeutique Ostéoarthrite chronique abcédée hanche G à Clostridium difficile sur status post : • ostéosynthèse fracture pertrochantérienne G le 27.08.2010 • embolisation artère fémorale circonflexe latérale le 25.09.2010 • status post drainage abcès hanche gauche et loge psoas gauche le 15.12.2010 • AMO du clou trochantérien du fémur proximal G, débridement et plombage par Ostéoset avec Vancomycine (4g) de la hanche, ostéosuture du grand trochanter le 17.04.2013 • antibiothérapie : Clindamycine du 28 au 30.04.2013, Co-Amoxicilline iv du 17.04.2013 au 11.06.2013, co-amoxicilline per os à partir du 12.06.2013 pour une durée de 6 mois (01.11.2013) Hématome hanche G post AMO clou trochantérien fémur proximal et débridement hanche et dislocation grand trochanter fémur post ostéosuture le 17.04.2013 avec : • évacuation hématome, débridement, biopsies, plombage par Ostéoset avec Vancomycin hanche G • ostéosynthèse par cerclages Dall-Miles grand trochanter fémur G le 01.05.2013 Colite à Clostridium en septembre 2010 Candidose oesophagienne en septembre 2010 S/p PTG D S/p appendicectomie S/p cure d'hémorroïdes Phlegmon péri-amygdalien droit. Phlegmon P3 4ème doigt main D le 06.08.2018 Phlegmon tissu mou persistant post-drainage d'abcès para-rectal à 7 heures en position gynécologique. Phlyctène percée au niveau du MID. Phlyctène péri-unguéal autour de l'hallux gauche DD : en lien avec les chaussures, début de panaris Phlyctène séro-hémorragique de la pulpe du gros orteil droit. Phlyctènes des deux pieds post-traumatiques, sans signe de complication, le 05.08.2018. Phlyctenulose Photophobie. Photophobie et nervosité : éventuellement effet sec à Pregabaline Photos de la lésion, stop Fenistil, Betnovate 2x/jour en schéma dégressif, contrôle clinique au besoin Photothérapie du 08.06. au 09.06 et du 0.6. au 11.06.2018 Photothérapie du 08.08 au 11.08 Photothérapie du 17.08 au 18.08.18 Bilan sanguin le 17.08 et 18.08 Photothérapie du 25.08 au 26.08 Contrôles de la bilirubine Physio- et ergothérapie Physio- et ergothérapie • mobilisation avec charge partielle de 15-20 kg à droite jusqu'au 31.07.2018, puis charge complète selon douleurs Ablation des fils le 13.07.2018 Prophylaxie antithrombotique par Clexane 40 mg 1x/j pendant 6 semaines postopératoires Adaptation de l'antalgie Contrôle orthopédique Assessement gériatrique multimodal Physio- et ergothérapie Hémodialyse 3x/semaine depuis le 29.05.2018 Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie Physiothérapie : augmentation des amplitudes articulaires avec charge progressive. Prochain contrôle dans 2 mois. Physiotherapie / Ergotherapie Movicol fixe laxoberon 7.5mg soir le 06.08 Arrêt clexane et pantozol le 07.08 Physiothérapie à faire après les 48 premières heures. Contrôle à J7 chez le médecin traitant. Physiothérapie à poursuivre Physiothérapie à poursuivre Physiothérapie ambulatoire RDV à la consultation de Dr. Dridi jeudi 06.09.2018 à 14h45 Consultation neurologique chez Dr. Chabwine le 29.11.2018 à 15h Patient sera convoqué pour une consultation au centre d'épilepsie à Berne afin de déterminer la suite du traitement par Keppra Patient sera convoqué pour une opération des hémorroïdes prochainement après réévaluation des anesthésistes Suivi psychiatrique par Dr. Maragoto (Les Toises, centre de psychiatrie à Givisiez), le patient prendra contact Physiothérapie avec école de dos Physiothérapie avec renforcement musculaire. Prochain contrôle dans 3 mois. Physiothérapie Bilan de déglutition • Physiothérapie • Consilium nutritionnel • Physiothérapie de mobilisation • Physiothérapie de mobilisation • Physiothérapie des membres inférieurs • Physiothérapie en salle, test Tinetti pour objectif reconditionnement et sécurité à la marche • Evaluation nutritionnelle • Enrichissement des repas Réhabilitation gériatrique à Riaz le 03.08.18 avec évaluation psychogériatrique à prévoir • Physiothérapie, ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Consilium diététique • Physiothérapie, ergothérapie et adaptation de l'antalgie • Arrêt de la Prednisone • RDV avec Dr. X et Dr. X le 05.09.18 à 13:15 (Orthopédie, HFR Tafers) • Physiothérapie • Ergothérapie • Introduction de Ritalin (10mg 2x/j) • Physiothérapie • Ergothérapie • Tests de la cognition du 11.07.2048 : MMSE à 2/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 3/15 • Physiothérapie • Ergothérapie • Tests de la cognition du 29.07.2018 : MMSE à 13/30, test de la montre à 1/7 et GDS à 9/15 • Physiothérapie et ergothérapie • Physiothérapie et ergothérapie • Physiothérapie et ergothérapie • Antalgie • Physiothérapie et ergothérapie • Neuroréhabilitation Meyriez prévue • Physiothérapie et ergothérapie. • Prochain contrôle clinique le 13.09.2018. • Physiothérapie mobilisatrice • Antalgie par Oxynorm, Novalgine, Paracétamol • Pregabalin 2 x 25 mg/j le 25.07 au 28.07.2018, puis dès le 06.08.2018 Cf : Problème 1 • Physiothérapie pour proprioception dans l'axe selon douleur pour une durée de 6 à 8 semaines. • Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. • Physiothérapie. • Prochain contrôle clinique le 04.10.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle clinique le 29.09.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 05.10.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 05.10.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle radio-clinique le 24.09.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle radio-clinique le 27.09.2018. • Physiothérapie programme San Antonio et Theraband® à domicile pour l'épaule gauche avec un contrôle dans 3 mois. • Physiothérapie respiratoire + oxygénothérapie • Rx thorax 04.08.2018 : absence de pneumothorax • Physiothérapie respiratoire et de mobilisation • Ergothérapie • Physiothérapie respiratoire et mobilisatrice • Cough assist • Projet: • Suivi en pneumologie 1x/année par le Dr. X, la patiente sera convoquée (prochain rendez-vous le 29.04.19) • Contrôle de trachéostome le 22.11.18 à 11h30 • Physiothérapie respiratoire et sevrage d'oxygène le 30.07.2018 • Physiothérapie respiratoire. • Antibiothérapie par Co-Amoxi 2.2 g - 3 x/jour pour 7 jours. • Sonde naso-gastrique du 06.08 au 07.08.2018. • Physiothérapie respiratoire • Opiacés fixes • Adaptation de la texture de l'alimentation • Physiothérapie respiratoire • Ventilation non invasive intermittente le 01.08.2018 • Physiothérapie respiratoire • Ventilation non invasive intermittente le 01.08.2018 • Physiothérapie • Accompagnement interdisciplinaire • Physiothérapie • Adaptation de l'antalgie • Physiothérapie. • Antalgie de palier 1. • Consigne de consultation en urgence en cas de déficit sensitivo-moteur important. • Physiothérapie • Ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Physiothérapie • Ergothérapie • Bilan nutritionnel • Physiothérapie • Ergothérapie • Bilan nutritionnel • Bilan cognitif : refusé par le patient • Physiothérapie • Ergothérapie • Adaptation traitement • Physiothérapie • Ergothérapie • Adaptation traitement • Physiothérapie • Ergothérapie • Analgésie • Physiothérapie • Ergothérapie • Bilan diététique • Bilan martial • Tests de la cognition du 10.08.2018 : MMS à 29/30, test de la montre à 2/7, GDS à 1/15 • Physiothérapie • Ergothérapie • Diététique • Physiothérapie • Ergothérapie • Diététique • Bilan martial • Bilan cognitif 03.08.2018 : MMS à 22/30, test de la monture à 1/7, GDS à 2/15 • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition clinique • Physiothérapie • Ergothérapie • Organisation d'une visite d'ergothérapie à domicile • Physiothérapie • Ergothérapie • Stomatothérapie • Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 07.08.2018 • Intervention chirurgicale prévue le 22.08.2018 • GDS du 11.07.2018 : 2/7 • Physiothérapie • Paracétamol und Lodin 300 mg in Reserve • Physiothérapie • Physiothérapie respiratoire • Ergothérapie • Physiothérapie. • Prochain contrôle clinique le 13.09.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle clinique le 22.10.2018 • Physiothérapie. • Prochain contrôle clinique le 22.10.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 07.12.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 21.09.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 22.10.2018. • Physiothérapie. • Prochain contrôle le 30.08.2018. • Réfection du pansement tous les 2 jours. • Physiothérapie. • Prochain contrôle radio-clinique le 21.09.2018. • Physiothérapie • Réhabilitation à la clinique Noiremont • Physiothérapie • Réhabilitation gériatrique à l'HFR Tafers refusée par la patiente • Physiothérapie. • Suite de prise en charge chez le médecin traitant. • Physiothérapie • Suivi de l'antalgie • Physiothérapie • Traitement • Physiothérapie. • Transfert à l'HFR Billens pour réhabilitation générale et reconditionnement. • Pic d'hypertension artérielle le 05.08.2018. • Pic hypertensif. • Pic hypertensif à 180/110 mmHg. • Pic hypertensif à 190/100 mmHg. • Pic hypertensif à 198/95 mmHg avec douleurs rétrosternales 10/2014 • pas de facteur déclencheur retrouvé • Syndrome Dubin Johnson ou Rotor • avec hyperbilirubinémie directe isolée à 11.6 umol/l le 17.01.2016 • Pic hypertensif à 200/105 mmHg le 24.07.2018 sur : • hypertension artérielle mal contrôlée • possible composante de dysautonomie dans le cadre de la maladie de Parkinson. • Pic hypertensif asymptomatique à l'arrivée • Pic hypertensif asymptomatique à 190/120 mmHg. • Pic hypertensif asymptomatique le 15.08.2018 • Pic hypertensif avec céphalées rétro-auriculaires gauche sans critère de gravité le 17.08.2018. • Pic hypertensif avec céphalées (TA 193/108 mmHg). • Pic hypertensif avec TAS à 212 mmHg avec hématome sous-cutané au niveau du point de ponction le 14.08.2018 • sur non prise de traitement anti-hypertenseur ce jour, douleur au point de ponction, coronarographie • Pic hypertensif avec TAS à 225 mmHg. • Plaie punctiforme de 2 mm de diamètre au niveau hypothénar du membre supérieur droit. • Pic hypertensif le 26.08.2018. • Pic hypertensif le 28.05.2018: • dans le contexte de la chute • Plaie pariéto-occipitale de env. 3 cm. • Hémorragie digestive basse d'origine peu claire (transfusion 2 CE). • Gastro-entérite bactérienne (Ciproxine et Flagyl durant 6 jours). • Contusion sternale. • Pic hypertensif le 28.05.2018. • Hémorragie digestive basse d'origine peu claire (transfusion 2 CE). • Gastro-entérite bactérienne (Ciproxine et Flagyl durant 6 jours). • Contusion sternale. • Pic hypertensif le 15.08.2018 • Pic hypertensif matinal. • Pic hypertensif, sans atteinte d'organe, le 27.08.2018. • Pic hypertensif symptomatique le 26.08.2018. • Pic hypertensif asymptomatique • Pics hypertensifs dans le contexte de nouveau traitement neuroleptique le 21.08.2018. • Pied bot à droite. • Pied bot à droite. • Pied bot à droite. • Pied bot à droite. • Pied D : fracture Pseudo-Jones non-déplacée du 5ème métatarse le 02.07.2018Pied G : entorse D1 et D2 le 23.07.2018. Pied D : plaie superficielle du coup du pied droit, face dorsale 1 cm médialement au 1er rayon au niveau médio-diaphysaire des métatarsiens. Pied ddc f/p/o du jour : Os peroneum ddc, éperon osseux à D. Pied diabétique avec : • Ostéomyélite de DII pied droit à Staphylocoque aureus Pied droit : arthrose au niveau du sésamoïde externe sur status post nécrose. DD : fracture. Status post infiltration de la MTP 1 pied D le 05.07.2018. Pied en plano valgus prononcé à droite à la naissance. Pied planus valgus réductible, genu valgus, antétorsion des hanches ddc. Pied tombant à M3 sur volumineuse hernie discale L4-L5 paramédiane D. Pied tombant gauche sur probable neuropraxie du nerf péronier profond d'origine indéterminée DD sur status post entorse stade II de la cheville gauche le 29.06.2018. Pieds bots ddc. Pieds bots, s/p opération à l'âge de 4 ans, traitement actuel par semelles. Pieds plano valgus ddc plus prononcé à G. Status post déformation positionnelle en équin varus ddc. Pieds plats bilatéraux flexibles, légèrement en valgus. Status post rhume de la hanche gauche. Pieds plats bilatéraux réductibles. Pieds plats bilatéraux réductibles. Marche avec les pieds en dedans, plus marqué à D qu'à G. Pieds plats ddc, plus prononcé à D qu'à G. Pieds plats des deux côtés. Pieds plats réductibles bilatéraux. Pieds plats réductibles. Épine calcanéenne D. Douleurs des jambes bilatérales sous probable insuffisance veineuse périphérique. Pieds valgus bilatéraux réductibles, plus prononcé à G qu'à D. Subluxation du tendon péronier D. Pieds-main-bouche Pipelle de Cornier du 08.05.2018 : cellules atypiques. Hystéroscopie diagnostique, myomectomie partielle et curetage biopsique endométriale le 07.08.2018. Produit de curetage envoyé en anatomo-pathologie. Piqûre. Piqûre accidentelle. Piqûre accidentelle. Piqûre d'insecte Piqûre d'abeille. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe. Piqûre de guêpe à la face antérieure de la cheville droite avec réaction inflammatoire locale. Piqûre de guêpe, avec petite réaction locale. Piqûre de guêpe avec réaction allergique. Piqûre de guêpe le 06.08.2018. Piqûre de guêpe sur la langue. Piqûre de la langue par hyménoptère le 23.08.2018 non compliquée. Piqûre de moustique. Piqûre de taon. Piqûre de taon. Piqûre de taon. Piqûre de taon avec réaction locale. Piqûre de Taon surinfecté. Piqûre de Taon surinfecté avec trajet lymphatique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique. Piqûre de tique au cou retirée le 04.05.2018. Piqûre de tique sans complication, donc traitement symptomatique. Contrôle clinique chez son médecin traitant la semaine prochaine. Piqûre d'hyménoptère. Piqûre d'hyménoptère. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. Piqûre d'insecte. piqûre d'insecte. piqûre d'insecte + produit antimoississure dans l'œil il y a 3 jours. Piqûre d'insecte au niveau de l'épaule gauche sans critère de gravité le 27.08.2018. Piqûre d'insecte au niveau plantaire gauche. Piqûre d'insecte avec réaction inflammatoire mais sans signes de surinfection. Piqûre d'insecte DD araignée DD tique. Piqûre d'insecte dig III de la main droite surinfectée. Piqûre d'insecte doigt III main droite surinfectée le 18.08.2018. Piqûre d'insecte, le 12.08.2018. Piqûre d'insecte, paupière inférieure gauche. Piqûre d'insecte, réaction localisée en avant du creux axillaire gauche. Piqûre d'insecte X. Piqûre d'insecte (08.08.2018). piqûre du pouce. Piqûre insecte. Piqûre insecte à l'avant-bras gauche (19.08.2018). Piqûre par punaises de lit. Piqûre tique le 14.08.2018. Piqûre tique <24h • sans signe de maladie de Lyme • sans complication Piqûres. Piqûres d'abeilles. Piqûres d'abeilles multiples. Papulo-macules douloureuses. Piqûres de guêpes. Piqûres de guêpes multiples au niveau du cuir chevelu, des membres supérieurs, des membres inférieurs et du dos le 02.08.2018 sans réaction anaphylactique. Piqûres de moustiques. Piqûres de punaises de lit le 25.07.2017. Piqûres d'insecte. Piqûres d'insecte surinfectées (diagnostic différentiel : allergie, folliculite, ?). Piqûres d'insecte surinfectées. DD : • allergie, folliculite, ? Piqûres d'insectes. Piqûres d'insectes non compliquées. Piqûres sur le corps + lésion de l'oreille G. Pister Chlamydia et si négatif stopper Vibramycine. Contrôle clinique le 01.09.2018 à 10h30 à notre consultation. Contrôle échographique dans 6 semaines chez son GT ou une contraception sera à rediscuter. Pister dépistage hépatite A, hépatite B, céruloplasmine. En fonction du bilan étiologique réalisé, nous vous laissons le soin d'évaluer l'indication à une biopsie hépatique. Ablation des fils à J14 à votre consultation. Nous recommandons un US hépatique tous les 6 mois pour le suivi de sa cirrhose avec mesure de l'alpha-foetoprotéine. Pister électrolytes et bilan vitaminique. Effectuer bilan dépistage démence. Pister examens réalisés (IRM/CT/ETT). Pister HbA1c. Poursuite traitement Tresiba et Humalog. pister les résultats de la biopsie le 06.08.2018. pister les résultats de l'IRM du bassin du 02.08.2018. Annonce diagnostic à faire. Pister les résultats du Holter de 72h. Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte). Aptitude à la conduite à évaluer à la sortie de la neuroréhabilitation. Consultation neurovasculaire de contrôle le 07.11.2018 à 15h15 (Dr. X). Pister les résultats du Holter de 72h. Poursuite de la double anti-agrégation jusqu'au rendez-vous de suivi en neurologie le 28.11.2018. US Doppler transcrânien dans les meilleurs délais (le patient sera convoqué). Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte). Pas de conduite pendant 2 semaines. Consultation neurovasculaire de contrôle le 28.11.2018 à 11h30. Rendez-vous chez le Dr. X dans les meilleurs délais. Pister les résultats du Holter de 72h. Poursuite de la double anti-agrégation par Aspirine cardio 100 mg/j et Plavix 75 mg/j pendant 3 mois, suivi par du Plavix 75 mg/j seul.Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Nous vous proposons de suivre le profile glycémique du patient et proposons qu'il bénéficie d'un suivi diabétologique selon son évolution. Nous vous proposons de réaliser un suivi tensionnel et d'adapter la thérapie si nécessaire. Pas de conduite pendant 3 semaines Consultation neurovasculaire de contrôle le 28.11.2018 à 14h30 • Pister les résultats du Holter de 72h • Poursuite de l'anticoagulation par Eliquis 5 mg 2x/j • Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) • Nous vous proposons de suivre la consommation d'alcool de la patiente et ses taux vitaminiques. • Rendez-vous de suivi en ORL. • Consultation neurovasculaire de contrôle le 21.11.2018 à 15h30 • Pister les résultats histopathologiques • Pister rapport définitif des radiologues, puis discuter bilan urologique suivant diagnostic radiologique retenu • Pityriasis rosae Gibert (consultation dermatologique le 3.4.2012). • Infection des voies respiratoires supérieures, avec laryngite virale et irritative le 13.05.2016. • Pityriasis versicolor le 25.08.2018. • placement prochain dans un foyer - Mme Y en charge du dossier • mise à distance du milieu conflictuel de la maison pour éviter un risque d'auto et hétéroagressivité • hospitalisation en volontaire au CSH Marsens-La Chrysalide pour stabilisation psychique et évaluation d'un traitement médicamenteux pour la gestion de l'agressivité • Placenta envoyé en anatomo-pathologie. • Placenta très adhérentiel • Plaie • Plaie • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • Plaie. • plaie • Plaie à la base du pouce gauche le 29.07.2018. • Plaie à la main gauche. • plaie à la main gauche • Plaie à l'avant-bras gauche le 15.09. • Plaie / abcès post-extravasation de cocaïne le 24.08.2018 DD: • nécrose • abcédation • Plaie abdominale • Plaie abdominale • Plaie abdominale: • poursuivre le rinçage de la plaie abdominale au niveau du flanc droit (soins à domicile organisés) • Contrôle à la consultation des chefs de clinique le 06.09.2018 à 10h00 avec ablation fils des plaies abdominales Plaie bras droit: • Poursuivre Co Amoxicillin 3x1g jusqu'au 30.08.2018 • Ablation fils J-14 si guérison atteinte • Contrôle dans 4 semaines chez le Dr. X • Plaie abdominale suite à laparotomie le 26.07.2018 avec mauvaise évolution et sécrétions purulentes • Plaie abdominale suturée • Plaie abdominale suturée. Désinfection à poursuivre et ablation des fils chez votre cabinet dans une semaine • Plaie abdominale 8x3 cm • status post abdominoplastie le 14.07.2018 • Plaie arcade sourcilière droite : • Plaie arciforme de la masse thénarienne de la main gauche. • Plaie arciforme de la masse thénarienne de la main gauche. Désinfection, anesthésie locale par 6 ml de Rapidocaïne 1%, exploration de la plaie et rinçage, sans mise en évidence de débris, suture par fil d'Etyhlon 5.0 (6 points simples), désinfection, pansement Adaptic. Rappel anti-tétanique. Antalgie en réserve. Contrôle clinique et ablation des fils à 12 jours chez le médecin traitant. • plaie au doigt. • Plaie au dos de la main gauche. • plaie au front • Plaie au genou droite • Plaie au menton • Plaie au menton. • Plaie au niveau de la cuisse gauche. • Plaie au niveau de la face dorsale de l'avant-bras à droite d'environ 8 cm le 08.08.2018 avec: • atteinte du fascia musculaire. • Plaie au niveau de la face palmaire de la main droite. • Plaie au niveau de la lèvre supérieure (face interne) et gencive droite supérieure • Plaie au niveau de la peau de la lèvre supérieure. • Plaie au niveau de la phalange distale du 3ème doigt de la main gauche avec léger ébrèchement cutané le 10.08.2018. • Plaie au niveau de la phalange distale du 3ème doigt de la main gauche avec léger ébrèchement cutané le 10.08.2018. • Plaie au niveau de la racine du nez • Plaie au niveau de l'avant-bras gauche suite à une chute de sa hauteur. Contusion costale gauche. Constipation le 27.02.2018. Epigastralgies dans un contexte de cholécystite chronique, coprostase. Pneumonie basale gauche chez un patient sous corticothérapie et chimiothérapie (Docétaxel 80 mg avec 10 mg de Prédnisone) en mai 2018, traitée par Rocéphine et Céfuroxime. • Plaie au niveau de l'os propre du nez. • Plaie au niveau du cuir chevelu (région frontale) le 15.08.2013. Tentamen médicamenteux le 25.12.2014 à 13:00 avec : 14 cp d'Imovane, 12 cp de Temesta, 4 cp de Venlafaxine, avec transfert à l'HFR Marsens pour suite de prise en charge. • Plaie au niveau du philtrum de la lèvre supérieure. • Plaie au niveau du poignet gauche. • veinosection par couteau. • pas d'atteinte sensitivo-motrice. • Plaie au niveau du pouce de la main droite de 5 cm le 21.08.2018. • Plaie au niveau du pouce de la main droite de 5 cm suturée avec bonne évolution clinique. • Plaie au niveau du tibia. • Plaie au niveau du 1er hallux à gauche le 05.08.2018 • Plaie au niveau du 2ème doigt de la main gauche • Plaie au 3ème doigt de la main droite: • suturée le 02.08.2018, 5 points • Plaie, auto-mutilation. • Plaie avant-bras gauche le 30.08.2018. • Plaie avec érythème du mollet gauche. • Plaie avec lésion fléchisseur profond, capsule IPD et paquet neurovasculaire radial P2-P3 du 5ème doigt droit le 29.08.2018 • Plaie avec perte de la pulpe de 1.5 cm de diamètre de l'index gauche, phalange distale. • Plaie avec perte de substance. • Plaie avec perte de substance de la pulpe du pouce gauche, le 04.08.2018. • Plaie avec perte de substance de la pulpe du pouce gauche, le 04.08.2018. • Plaie avec perte de substance de la pulpe du pouce gauche, le 04.08.2018. • Plaie calme, correctement cicatrisée, permettant l'ablation des deux fils en place. Désinfection. Plus de contrôle requis. Retour à domicile. • Plaie cheville externe gauche de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice le 31.07.2018. • Plaie cheville gauche • Plaie chronique au niveau du 1er orteil du pied D sur la face plantaire. • Plaie chronique au niveau du 1er orteil du pied D sur la face plantaire. • Plaie chronique de l'orteil droit • Plaie contuse à la face antéro-médiale du tiers moyen de la jambe gauche. • Plaie contuse de la pulpe du 3ème doigt non suturable (> 6h) sans atteinte de la matrice unguéale, sans atteinte osseuse et sans trouble sensitivo-moteur associé. Pas de signe d'infection. Pansement Adaptic, antalgie en réserve. Vaccin anti-tétanique à jour. Contrôle chez le médecin traitant. • Plaie contuse du bord radial de la phalange distale du 2ème doigt de la main gauche. • Plaie contuse du menton sur traumatisme du 31.08.2018.Plaie contuse face palmaire phalange distale 3ème doigt main gauche le 29.08.2018 Plaie contuse infrapatellaire du genou droit. Plaie contuse non suturable de la pulpe du 3ème doigt de la main droite (Allen type 1). Plaie contuse pré-patellaire genou droit le 04.08.2018 Plaie contuse superficielle d'environ 1.5 cm de longueur, face antérieure à la jonction du tiers moyen/tiers distal, jambe droite. Plaie contuse temporo-pariétale gauche de 3 cm sur traumatisme crânien simple le 01.08.2018 Plaie coude D le 16.08.2018 Plaie coude droit le 16.08.2018 plaie crane Plaie cutanée au niveau de l'ombilic, status post-opération de hernie ombilicale lundi 27.08.2018 aux HUG. Plaie cutanée plantaire compliquée Plaie de doigt. Plaie de la base du 5ème doigt de la main droite. Plaie de la cheville de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice • le 31.07.2018 Plaie de la commissure labiale gauche Plaie de la commissure labiale gauche Plaie de la commissure labiale gauche suturée et ablation des fils dans 7 jours dans votre cabinet avec poursuite de désinfection. Plaie de la cuisse droite. Plaie de la cuisse gauche. Plaie de la cuisse gauche, avec une vitre. Plaie de la face. Plaie de la face antérieure de la jambe droite le 05/08/18. Plaie de la face antérieure de la jambe gauche avec ouverture du périoste (opération le 22.11.2014). Lavage, débridement, excision des berges et fermeture de la plaie de la face antérieure de la jambe gauche. Plaie de la face dorsale poignet gauche datant du 22.07.2018 Plaie de la face latéro-palmaire de la main droite le 09.08.2018. Plaie de la face palmaire IPD 2ème doigt de la main droite le 09.08.2018 Plaie de la face palmaire IPD 2ème doigt de la main droite le 09.08.2018. Plaie de la face plantaire du gros orteil droit avec début de cellulite de la face dorsale du pied droit Plaie de la face postérieure de la main gauche en V mesurant 5 x 5 cm. Plaie de la face postérieure de la main gauche en V mesurant 5 x 5 cm le 12.08.2018. Plaie de la face postérieure de l'avant-bras droit le 18.11.2012. Plaie de la jambe droite. Plaie de la jambe gauche. Plaie de la jambe gauche. Plaie de la jambe gauche sur traumatisme. Plaie de la joue droite (dermabrasions) Plaie de la joue droite (dermabrasions) Plaie de la lèvre. Plaie de la lèvre inférieure droite et fracture minime dent 21 Plaie de la lèvre inférieure gauche Plaie de la lèvre inférieure gauche, en regard de l'incisive de 5 mm. Plaie de la lèvre supérieure droite. Plaie de la lèvre supérieure en face muqueuse. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main droite. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la main gauche. Plaie de la muqueuse de la lèvre et de la joue intérieure. Plaie de la muqueuse jugale. Plaie de la paupière supérieure droite. • rappel tétanos à jour Plaie de la pulpe de l'index de la main droite. Plaie de la pulpe de l'index droit avec amputation d'un lambeau de peau de 1 cm de diamètre atteignant le tissu adipeux (Niveau 1). Vaccination tétanique à jour. Plaie de la pulpe de l'index droit avec amputation d'un lambeau de peau de 1 cm de diamètre atteignant le tissu adipeux (Niveau 1). Vaccination tétanique à jour. Plaie de la pulpe de l'index droit, semi-circulaire avec lambeau cutané adhérent à la partie distale de la pulpe et plaie superficielle pulpaire de 5 mm de longueur le long du bord radial de l'ongle du pouce droit. Plaie de la pulpe distale du pouce gauche avec perte de substance. Plaie de la pulpe du doigt II à droite. Plaie de la pulpe du 4ème doigt de la main droite de 1 x 0,7 cm. Plaie de la pulpe du 4ème doigt de la main droite de 1 x 0,7 cm avec saignement actif. Plaie de l'arcade gauche. Plaie de l'arcade sourcilière. Plaie de l'arcade sourcilière droite. Plaie de l'arcade sourcilière droite, rectiligne de 5 cm de longueur, et 0,5 cm de profondeur. Plaie de l'arcade sourcilière droite. Plaie de l'avant-bras droit Plaie de l'avant-bras gauche de 2 cm le 18.08.2018. Plaie de l'extrémité du pouce gauche : • avec perte de substance • d'environ 1 cm de long et 0,5 cm de large • peu profonde • pas de trouble moteur au niveau du pouce gauche. Plaie de l'index droit. Plaie de l'index droit. Plaie de l'index droit. Plaie de l'index droit 11.08.2018 avec suspicion d'atteinte nerveuse Plaie de l'index gauche. Plaie de l'omoplate gauche. Plaie de 0,8 cm sur arcade sourcilière gauche Plaie de 1 cm au niveau de l'articulation interphalangienne distale du deuxième doigt de la main gauche le 18.08.2018. Plaie de 1 cm au niveau du côté dorsal du 4ème doigt de la main gauche. Plaie de 1 cm au niveau du 4ème doigt de la main gauche côté dorsal. Plaie de 1 cm au pouce de la main gauche. Plaie de 1 cm de longueur au niveau du nez. Plaie de 1 cm horizontale de l'éminence hypothénar main droite sur morsure de chien, le 05.08.2018. Plaie de 1 cm horizontale de l'éminence hypothénar main droite sur morsure de chien, le 05.08.2018. Plaie de 1 cm du bord externe du pavillon de l'oreille gauche. Plaie de 1,3 cm en regard à 2 cm de l'extrémité de l'olécrâne gauche et dermabrasion du genou gauche et de la crête iliaque gauche Plaie de 1,5 cm au genou droit Plaie de 1,5 cm de l'orteil I du pied droit avec atteinte du lit de l'ongle et fracture de l'os sésamoïde concomitante le 07.08.2018. Plaie de 1,5 cm du gros orteil du pied droit avec atteinte du lit de l'ongle et fracture de l'os sésamoïde concomitante le 07.08.2018. Plaie de 1,5 cm sur la face d'extension de l'IPP de D5 à gauche avec: • Effraction de la corticale osseuse de la base latérale de P2 • Lésion partielle de la bandelette latérale Plaie de 1,5 cm, superficielle, face temporale droite médiale Plaie de 2 cm, arciforme, à la face dorsale du 4ème doigt à gauche, en regard de la base de la 2ème phalange avec atteinte de 10 % de la bandelette latérale radiale. Plaie de 2 cm arciforme sur la face dorsale du 4ème doigt gauche en regard de la base de P2, le 22.08.2018, avec atteinte de 10 % de la bandelette sagittale radiale. Plaie de 2 cm au menton Plaie de 2 cm au menton Plaie de 2 cm au niveau de la face antérieure du poignet gauche le 15.08.2018. Plaie de 2 cm au niveau de l'espace interdigital IV-V pied gauche, le 02.08.2018. Plaie de 2 cm avant-bras gauche • avec corps étranger • phlegmon des tissus mous Plaie de 2 cm de long du coude gauche le 23.08.2018. Plaie de 2 cm du versant radial de l'index gauche, en regard des 2ème et 3ème phalanges le 23.08.2018 : • sans atteinte de structures profondes • sensibilité conservée. Plaie de 2 cm versant radial de l'index gauche, en regard de P2 et P3 le 23.08.2018 • Sans atteinte de structures profondes • Sensibilité conservée Plaie de 3 cm de l'arcade sourcilière droite post-chute de sa hauteur. Plaie de 4 cm de long, superficielle de 1 mm de profondeur. Plaie de 4 cm en zig-zag, sur la longueur de P3 D3 main gauche, le 25.07.2018 Plaie de 4 cm le 15.08.18. Plaie de 4 cm pré-tibiale de la jambe gauche le 01.08.2018. Plaie de 4 cm au coude droit depuis plus de 6 h Plaie de 4 cm de longueur, au niveau du tiers inférieur du tibia droit sur la face antérieure, en V avec pointe en bas, avec effraction du tissu sous-cutané et exposition du fascia musculaire sans effraction du fascia le 22.07.2018. Plaie de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice Plaie de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice du membre inférieur gauche, le 31.07.2018. Plaie de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice du membre inférieur gauche. • le 31.07.2018. Plaie de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice, le 31.07.2018. Plaie de 5 x 5 cm, sur explosion de feu d'artifice, du membre inférieur gauche au niveau distal le 31.07.2018. Plaie de 7 x 4 cm sur explosion de feu d'artifice sur la malléole externe du pied gauche le 31.07.2018. Plaie de 7 x 4 cm sur explosion de feu d'artifice sur malléole externe du pied gauche le 31.07.2018. Plaie de 8 cm de long au niveau du mollet droit le 20.07.2018. Plaie d'environ 3 mm au niveau de la partie distale de la rotule D. Plaie d'environ 6 cm au niveau du bord latéral du poignet en regard de la styloïde ulnaire à gauche le 06.08.2018. • avec capsule articulaire visible. Plaie dermabrasive de la face olécrânienne du coude droit avec perte de substance, superficielle le 04.08.2018. Plaie des orteils III D, orteil I G, base métatarse I D et G, avec : • artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) de stade IV • suspicion d'ostéite 3ème orteil pied gauche • colonisation par Entérocoque faecalis, Staphylocoque épidermidis • s/p multiples angioplasties de la jambe droite le 28.06.2018 : excellente revascularisation avec une levée de toutes les sténoses visualisées précédemment. Plaie désinfectée et berge rapprochée à l'aide de la colle aux urgences. Plaie Dig II main D avec section du nerf digital radial; le 11.08.2018. Plaie doigt III à droite. Plaie doigt 2 de la main gauche le 23.08.18. Plaie dorsale au niveau du 2ème doigt de la main gauche. Lombalgies aiguës non déficitaires le 05.05.2018. Abcès péri-anal droit. Plaie dorsale en zone III avec arthrotomie de l'interphalangienne proximale avec effraction de la capsule articulaire et atteinte de la surface du cartilage articulaire de la 2ème phalange sur une zone de 2 x 3 mm. Section longitudinale de la bandelette latérale radiale. Plaie dorsale en zone 6 de la main gauche. Plaie dorsale longitudinale en zone 5 de la main gauche dans l'espace M4 et M5. Plaie dorso-radiale pouce droit avec hypoesthésie subjective. Plaie dorso-radiale zone II D II main gauche sans atteinte de structure noble. Plaie de l'arcade G suite à une bagarre le 21.04.2012. Plaie du bord radial de la phalange distale du pouce gauche avec désinsertion partielle de la tablette unguéale sur le bord radial. Plaie du coude gauche, face postérieure. Plaie du cuir chevelu. Plaie du cuir chevelu. Plaie du cuir chevelu. Plaie du cuir chevelu de 8 mm. Plaie du cuir chevelu occipitale superficielle de 2 cm. Plaie du cuir chevelu sans complication. Plaie du cuir chevelu sans signe d'alarme. Désinfection, anesthésie locale par 4 ml de Rapidocaïne 1%, exploration de la plaie, suture par 4 points simples Ethilon 3/0, pansement Adaptic. Rappel anti-tétanos. Antalgie en réserve. Contrôle clinique et ablation des fils chez le médecin traitant dans 14 jours. Plaie du doigt. Plaie du doigt. Plaie du doigt III à droite. Plaie du dos du nez et fracture multi-fragmentaire de l'os nasal. Fracture type A II de D12. Contusion du poignet gauche. Fracture costale droite (7ème côte). Dermabrasions multiples. Plaie du front. Plaie du front. Plaie du genou droit. Plaie du genou droit le 14.12.2012. Entorse du genou avec douleurs au niveau du ligament latéral externe stade I le 14.12.2012. Plaie du genou gauche. Plaie du genou gauche. Plaie du genou post-traumatique. Plaie du genou surinfectée avec abcès. Plaie du gros orteil droit. Plaie du gros orteil gauche. Plaie du lit de l'ongle post-traumatique : • bourgeonnement du lit de l'ongle au-dessus de l'ongle. Plaie du lit de l'ongle post-traumatique : • bourgeonnement du lit de l'ongle au-dessus de l'ongle. Plaie du majeur droit. Plaie du majeur gauche. Plaie du majeur gauche. Plaie du membre inférieur gauche. Plaie du membre inférieur gauche nécrotique probablement sur ulcère de stase le 24.07.2018 avec : • thrombose veineuse poplitée gauche mise en évidence au bilan angiologique le 27.07.2018. Plaie du membre supérieur gauche. Plaie du membre supérieur gauche et du membre inférieur gauche. • dermabrasions. Plaie du menton. Plaie du menton. Plaie du menton. Plaie du menton. Plaie du menton. Plaie du menton non compliquée. Plaie du menton post chute. Plaie du nez. Plaie du nez. Plaie du niveau du 3ème doigt droit le 02.08.2018. Plaie du poignet gauche sur auto-mutilation le 31.08.2018. Plaie du pouce. Plaie du pouce et de l'index de la main gauche. Plaie du scalp. Plaie du scalp linéaire de 1 cm de longueur. Plaie du scrotum : • sur agression. Plaie du scrotum sur agression. Plaie du scrotum sur agression. Plaie frontale de 7 cm le 02.08.18. Entorse gléno-humérale gauche simple le 02.08.18. Plaie du sourcil droit. Plaie du visage. Plaie du visage de 6 cm environ en regard de la narine et du maxillaire D, post-traumatique non compliquée. Plaie du 2ème doigt de la main droite, de la phalange distale, avec perte de substance en face radiale et perte partielle de l'ongle, sans atteinte du lit de l'ongle. Plaie du 2ème doigt de la main gauche le 06.08.2018. Plaie du 2ème doigt gauche. Plaie du 2ème orteil gauche surinfectée avec érysipèle débutant le 15.08.2018. Plaie d'1 cm au niveau de l'hypothénar inférieur droit. Plaie d'1 cm superficielle de la pulpe de la 3ème phalange de l'index droit. Plaie D2 de la main gauche. Plaie D2 main gauche en octobre 2013. Luxation traumatique épaule gauche, 1er épisode le 29.06.2016 avec Bankart osseux. AS épaule gauche, refixation arthroscopique d'un Bankart osseux (OP le 28.07.2016). Plaie écrasement. Plaie éminence hypothénar main gauche. Plaie en arc de cercle de la pulpe du pouce gauche. Plaie en demi-cercle en regard de P3 D3 le 01.08.2018. Plaie en dessous du 1er orteil gauche. Plaie en distal du 3ème orteil du pied droit avec ostéomyélite de P3. Status post amputation de P2 du 4ème orteil le 25.04.2017. Status post contusion des deux genoux pré-patellaire avec dermabrasion le 25.06.2018. Plaie en face palmaire de la main gauche en zone III. Plaie en face plantaire de l'orteil I du pied droit le 02.08.2018. Plaie en forme de V de 1 cm au niveau du 4ème doigt de la main droite face palmaire. Contusion du genou droit face latérale externe. Plaie en V de 1 cm de la base nasale, d'une longueur totale de 1,5 cm. Plaie en voie de cicatrisation avec début d'impétiginisation. Plaie en voie de guérison face antérieure jambe droite. Plaie en 1/2 cercle en regard de la 3ème phalange du 3ème doigt droit avec : • matrice de l'ongle visible. Plaie entre les 4ème et 5ème métatarses main droite. Plaie étoilée du cuir chevelu au niveau occipital gauche d'environ 2 cm le 05.08.2018. Plaie face dorsale avant-bras droit le 08.08.18 avec atteinte fascia musculaire. Plaie face dorsale index doigt 2 main gauche. Plaie face palmaire index D légèrement profonde non compliquée. Plaie face palmaire index en regard de l'articulation inter-phalangienne proximale avec lésion partielle du tendon fléchisseur superficiel et plaie palmaire main droite de 5 cm le 23.08.2018. Plaie face palmaire phalange distale D3 main droite. Plaie face postérieure genou G. Plaie frontale gauche 1 cm 1 point de suture à l'âge de 3 ans. Plaie frontale.Plaie frontale basse superficielle de 2 cm. Plaie frontale de 7 cm. Plaie frontale de 7 cm le 02.08.18. Plaie frontale droite de 2.5 cm du 10.08.2018, retour pour ablation des fils en raison de l'absence de son médecin traitant. Plaie frontale droite de 3 cm. Plaie frontale droite le 10.08.2018. Plaie frontale gauche de 2 cm. Plaie frontale gauche de 2 cm le 14.08.2018. Plaie frontale gauche de 2 cm. Traumatisme crânien mineur sans perte de connaissance. Plaie frontale gauche d'environ 5 cm le 14.08.2018. Plaie frontale le 06/08/18. Plaie frontale linéaire de 3 cm, à berges nettes, sans visualisation des structures profondes. Plaie frontale post-traumatique. Plaie frontale supra-orbitaire gauche. Plaie genou droit, contusion épaule coude et genou droit. Plaie index D. Plaie index de la main droite avec perte de substance, sans atteinte osseuse, le 28.06.2018. Plaie index main droite avec section et perte de substance. Plaie infectée. Plaie infectée au coude gauche. Plaie infectée avec collection genou G. Plaie instable du moignon sur point d'appui de prothèse. Plaie IPP Dig II main D avec section partielle (50%) du tendon fléchisseur profond en zone 2. Plaie superficielle paume main D. (accident du 23.08.2018) Plaie jambe antérieure droite. Plaie jambe G du 09.05.2018. Plaie jambe gauche. Plaie lèvre supérieure droite. Plaie lèvre supérieure gauche. Plaie linéaire de la transition entre le vermilion sec et peau de la lèvre supérieure droite. Plaie en étoile au niveau du vermillion mouillé de la lèvre supérieure droite. Plaie linéaire de 3 cm de l'index à gauche, superficielle, face dorsale, en regard de la tête métacarpienne. Plaie linéaire de 3 cm du menton. Plaie linéaire de 7 cm, superficielle, sur le mollet gauche, à hauteur mi-diaphysaire du tibia. Plaie linéaire de 8 cm, superficielle, sur la face dorso-interne du pied gauche, en regard du 1er métatarse. Plaie linéaire superficielle de 5 cm en regard de la face antérieure du tibia gauche, à mi-diaphyse. Plaie longiligne superficielle de 8 cm sur la face postérieure de l'avant-bras gauche avec légère déhiscence centrale et dermabrasion de 15 x 10 cm le 04.08.2018. Plaie longiligne superficielle de 8 cm sur la face postérieure de l'avant-bras gauche avec légère déhiscence centrale avec dermabrasion de 15 x 10 cm le 04.08.2018. Plaie longitudinale de 1 cm du côté ulnaire latéral de la phalange distale du pouce droit le 01.06.2012. Plaie majeur droit de 3 cm. Plaie majeur main droite et perte de substance. Plaie majeur main gauche. Plaie malléole externe droite. Plaie malléole externe droite de 2 mm de diamètre. Plaie MID. Plaie MTP 1 gauche. Plaie nasale superficielle sur CPAP. Plaie nécrotique de 5 cm du MSD sur un hématome le 02.08.2018. DD: iatrogène sur extravasation d'héparine, spontané. Plaie nette de la face antérieure de l'avant-bras droit à la jonction tiers proximal / tiers moyen de 3.5 cm de longueur. Plaie nette de la malléole interne de la cheville droite sur traumatisme du 03.08.2018. Plaie nette de 1.5 cm face palmaire phalange distale 3ème doigt main gauche le 13.08.2018. Plaie nette de 2 cm face palmaire phalange proximale 2ème doigt main droite le 14.08.2018. Plaie nette de 3 cm de long, versant ulnaire du 5ème doigt, distalement à la MCP5. Plaie nette du menton de 0.8 cm de longueur sur traumatisme du 29.08.2018. Plaie nette d'1.5 cm de longueur, bord ulnaire de l'interphalangienne proximale, index gauche. Plaie nette en V de 2 cm de longueur totale, sur le bord radial de la phalange distale du 4ème doigt, main gauche. Plaie nette infracentimétrique du scalp avec traumatisme crânien simple occipital le 16.08.2018. Plaie nette olécranienne gauche de 2 cm de longueur avec bursotomie sur traumatisme du 14.08.2018. Plaie nette palmaire d'1.5 cm de longueur, centrée sur l'interphalangienne distale du 4ème doigt de la main droite. Plaie nette pulpaire et le long du bord radial de l'ongle du pouce gauche sur traumatisme du 31.08.2018. Plaie nette rétro-malléolaire gauche sur traumatisme du 30.08.2018. Plaie oblique de 2 cm de longueur P2 D3 main gauche. Plaie oblique de 3 cm au niveau de la face palmaire de la main droite à proximité de la 5ème métacarpophalangienne. Plaie occipitale superficielle de 0.5 cm le 03.08.2018. Plaie occipitale superficielle de 0.5 cm le 03.08.2018. Plaie occipitale. Plaie occipitale contuse avec traumatisme crânien simple sur chute le 17.08.2018. Plaie occipitale en Y d'environ 3 cm. Plaie occipitale en Y, le 06.08.2018. Plaie occipitale le 04.06.2013. Plaie occipitale le 24.08.2018. Plaie occipitale le 26.08.2018. Plaie occipitale superficielle. Plaie occipitale superficielle sur chute mécanique de sa hauteur sans perte de connaissance le 01.08.2018. Plaie occipitale superficielle sur chute mécanique de sa hauteur sans perte de connaissance le 01.08.2018. Plaie occipitale sur chute de sa hauteur le 26.08.2016. Plaie occipitale sur chute de sa hauteur le 26.08.2016. Plaie occipitale 1 cm. Plaie olécranienne gauche de 2 cm de longueur avec bursotomie sur traumatisme le 14.08.2018. Plaie ouverte du front de 1 cm x 0.5 cm. Plaie palmaire de 4 cm en zone II de la main droite, sans atteinte neurovasculaire ou tendineuse profonde. Plaie palmaire tiers proximal de l'avant-bras gauche surinfecté, le 04.07.18. Plaie par écrasement Dig V D en juin 2014. Plaie par objet tranchant au niveau de la face dorsale de l'articulation interphalangienne proximale du 2ème doigt à droite, le 06.08.2018. Plaie pariéto-occipital au niveau du vertex de 4 cm le 02.08.2018. Plaie pariéto-occipitale droite de 3 cm de long. Plaie paupière droite. Plaie pénétrante de la face dorsale de l'interphalangienne proximale de l'annulaire droit sur traumatisme du 30.08.2018. Plaie pénétrante de la face externe du coude droit par clou en acier avec point d'entrée de 3 mm en regard de l'épicondyle radial. Plaie pénétrante de la face externe du coude droit par clou en acier avec point d'entrée de 3 mm en regard de l'épicondyle radial. Plaie périorbitaire gauche. Plaie phalange proximale pouce gauche face dorsale le 09.08.2018 avec suture en croix. Plaie pied. Plaie plantaire du pied droit. Plaie post-traumatique. Plaie post-traumatique après chute directe contre l'hallux droit. Désinfection à poursuivre avec bandage pour syndactylie. Contrôle chez le pédiatre dans une semaine si péjoration ou persistance de douleurs. Consignes pour surveillance de l'ongle données. Plaie post-traumatique de l'annulaire gauche. Suturation avec 2 points. Poursuite de la désinfection et contrôle chez le pédiatre dans 14 jours pour ablation des fils. Consignes aux parents de rappeler aux urgences pour l'information vaccins tétanos comme pas d'information par le père dans le carnet de santé. Plaie post-traumatique de la rotule. Suturation et proposition de désinfection et ablation des fils dans 14 jours chez le pédiatre. Consignes données pour la surveillance du traumatisme crânien. Plaie post-traumatique du repli sus-unguéal hallux droit. Plaie post-opératoire. Plaie pouce gauche le 29.08.2018. Plaie pouce droit. Plaie pouce droit surinfectée. Plaie pouce droit surinfectée. Plaie pouce gauche. Plaie pouce gauche. Plaie pré-tibiale antérieure gauche de 7 cm, le 23.08.2018. Plaie pré-tibiale antérieure gauche de 7 cm le 23.08.2018. Plaie prétibiale superficielle 1/3 proximal jambe gauche avec rappel tétanos. Contusion costale 8-10 antérieure au niveau de la ligne axillaire antérieure.Plaie prétibiale tangentielle du tiers proximal. Plaie prétibiale tangentielle tiers proximal de la jambe gauche avec début de nécrose et décalage cutané d'environ 6 cm. Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde. Plaie profonde au niveau de la face antéro-latérale proximale du bras D. Plaie profonde au niveau de la racine du nez. Plaie profonde au niveau de l'articulation inter-phalangienne proximale du 4ème doigt de la main gauche. Plaie profonde avec bursotomie traumatique bourse olécranienne G le 06.08.2018. Plaie profonde avec bras gauche le 02.08.2018. Plaie profonde coude G avec exposition de la bourse le 07.08.2018 avec • Nettoyage bourse au bloc opératoire le 07.08.2018 Plaie profonde cuisse droite. Plaie profonde de DI du MSD avec section de l'extenseur sur trauma par coupure le 01.08.2018. Plaie profonde de D II du MSD. Plaie profonde de D II du MSD. Plaie profonde de la cuisse droite. Exploration de la plaie sous anesthésie locale, pas d'atteinte des structures nobles. Ablation des débris et lavage abondant. Fermeture primaire par fil de Vicryl et puis Dermabon 4.0 (5 points). Mise en place d'un drain Penrose. Zinacef 1.5 g aux urgences et puis Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 3 jours. Contrôle clinique de la plaie le 04.08.2018 à la filière des urgences ambulatoires. Plaie profonde de la cuisse droite (face latérale). Plaie profonde de la cuisse droite (face latérale). Plaie profonde de la cuisse gauche de 1.5 cm avec hématome sous-cutané le 02.08.2018. Plaie profonde de la face médio-interne de la cheville gauche de 2.5 cm x 0.5 cm x 0.5 cm. Plaie profonde de l'articulation phalangienne proximale du 4ème doigt de la main gauche. Plaie profonde de l'avant-bras droit avec lésion partielle du muscle fléchisseur superficiel des doigts et du muscle pronator teres au niveau zone IX. Plaie profonde de l'avant-bras droit de 1 cm x 0.5 cm x 1.5 cm et une plaie peu profonde de l'avant-bras gauche de 0.5 cm x 0.5 cm x 0.5 cm. Plaie superficielle de 3 à 4 mm et quelques dermabrasions de l'avant-bras gauche. Plaie profonde de l'avant-bras gauche le 02.08.2018: • suturée le 02.08.2018. Plaie profonde de P1, face palmaire, de l'index gauche avec ouverture de la gaine des fléchisseurs. Plaie profonde de 1ère phalange dorsale du 3ème doigt de la main gauche le 04.08.2018. Plaie profonde de 3 x 3 cm au niveau de l'avant-bras droit, face ulnaire, tiers proximal le 05.08.2017. Plaie profonde de 4 cm de l'arcade sourcilière gauche. Plaie profonde de 4 cm de l'arcade sourcilière gauche. Plaie profonde de 4 cm de l'avant-bras gauche le 21.08.2018. Plaie profonde de 4 cm de l'avant-bras gauche le 21.08.2018. Plaie profonde de 5 cm de long déhiscente entre la racine du nez et l'arcade sourcilière gauche le 05.08.2018. Visualisation de l'os, sans fracture. Plaie profonde de 7 cm de la face externe de la jambe droite avec atteinte du fascia superficiel ainsi que plaie superficielle de 5 cm au même niveau. Plaie profonde Dig II G par hameçon de pêche le 31.03.2017. Plaie profonde du pouce droit avec avulsion osseuse de la phalange distale le 22.08.2018. Plaie profonde du pouce droit avec avulsion osseuse de la phalange distale le 22.08.2018. Plaie profonde du thorax gauche, sans atteinte d'organes. Plaie profonde du 5ème doigt de la main droite avec section du nerf palmo-cubital ainsi que de l'artère palmo-cubitale. Révision d'une plaie du 5ème doigt, suture du nerf palmo-cubital, main droite (opération le 12.12.2013). Plaie profonde face dorsale Dig II main G avec section du tendon extenseur (bandelette centrale), en zone 3 avec arthrotomie traumatique de l'IPP le 01.08.2018. Plaie profonde face interne de la lèvre inférieure. Plaie profonde face palmaire de P2 Dig III main D avec corps étrangers millimétriques, le 25.07.2018. Plaie profonde face palmaire de P2 Dig III main D avec corps étrangers millimétriques le 25.07.2018 • Débridement de plaie, extraction corps étrangers (béton) et suture cutanée plaie P2 Dig III main D. (OP le 25.07.2018) Dr. X • Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g 4x/j i.v. du 25 au 26.07. puis co-amoxicilline 1 g 3x/j p.o. pour un total de 5 jours. • Actuellement déhiscence de plaie. Plaie profonde interdigitale de DII et DIII du membre supérieur gauche avec un couteau le 02.08.2018. Plaie profonde interdigitale de DII-DIII du membre supérieur gauche. Plaie profonde interdigitale de doigt II- doigt III du membre supérieur gauche. Plaie profonde interdigitale de doigt II et doigt III du membre supérieur gauche avec un couteau le 02.08.2018: • suture le 02.08.2018, 3 points. Plaie profonde longitudinale de 7 cm de longueur de la face latérale de la cuisse droite. Plaie profonde majeur droit. Plaie profonde oblique du sourcil gauche, 5 cm de long, 1 cm de profondeur, sans perte de substance. Plaie profonde P1 D2 main gauche, face ulno-palmaire, avec section complète du nerf collatéral ulnaire et de l'artère collatérale ulnaire en 2016. Angine d'origine virale en février 2018 compliquée d'un abcès péri-amygdalien gauche drainé le 22.02.2018. Plaie profonde P2 Dig II G (zone II) avec lésion du ligament triangulaire et corps étrangers métalliques le 19.07.2018. Plaie profonde surinfectée du genou G avec atteinte de la bourse infra-patellaire le 02.08.2018. • Germe en cause : (07.08.2018) Staphylococcus epidermidis. • Status post exploration et suture de la plaie prépatellaire genou G le 02.08.2018 à Prague. Plaie profonde surinfectée au niveau genou gauche avec lésion du tendon quadricipital. • S/p exploration et suture de la peau du genou gauche le 20.07.2018 à Nyon. • Arthroscopie du genou gauche, rinçage avec 6 l NaCl (OP le 22.07.2018). • Révision de plaie, lavage, prise de biopsies, ponction intraart. genou gauche (OP le 26.07.2018). • Prélèvements bactériologiques : Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, Pantoea agglomerans. S/p appendicectomie à l'âge de 20 ans. S/p accouchement spontané par voie basse chez une patiente 1G devenue 1P à 40 1/7 semaines d'aménorrhée après provocation par Propess. Rapprochement mère-enfant le 08.10.2017 chez une patiente de 33 ans 2G devenue 2P à 39 2/7 semaines d'aménorrhée le 06.10.2017 après accouchement par césarienne en urgence pour CTG pathologique à l'hôpital Daler. Plaie profonde surinfectée au niveau genou gauche avec lésion du tendon quadricipital • status post exploration et suture de la peau genou gauche le 20.07.2018 à Nyon • arthroscopie genou gauche, rinçage avec 6 l NaCl (OP le 22.07.2018) • révision de plaie, lavage, prise de biopsies, ponction intra-art. genou gauche (OP le 26.07.2018) • prélèvements bactériologiques : Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, Pantoea agglomerans. Status post appendicectomie à l'âge de 20 ans. Status post accouchement spontané par voie basse chez une patiente 1G devenue 1P à 40 1/7 semaines d'aménorrhée après provocation par Propess. Rapprochement mère-enfant le 08.10.2017 chez une patiente de 33 ans 2G devenue 2P à 39 2/7 semaines d'aménorrhée le 06.10.2017 après accouchement par césarienne en urgence pour CTG pathologique à l'hôpital Daler. Plaie profonde surinfectée au niveau genou gauche avec lésion du tendon quadricipital • status post-exploration et suture de la peau genou G le 20.07.2018 à Nyon • arthroscopie genou G, rinçage avec 6 L NaCl (OP le 22.07.2018) • révision de plaie, lavage, prise de biopsies, ponction intra-articulaire genou G (OP le 26.07.2018) • prélèvements bactériologiques : Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, Pantoea agglomerans. Germes en cause (22.07., 26.07.2018) : Enterobacter cloacae, enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus et Pantoea agglomerans Plaie profonde 5 cm x 3 cm cuisse droite le 26.08.2018 Plaie profonde ouverte non transfixiante en X de 1 cm x 0.5 cm x 0.5 cm x 0.5 cm, de la face muqueuse de la lèvre inférieure. Plaie pulpaire de l'index droit Plaie pulpe de l'index à droite. Plaie pulpe D2 main droite. Plaie punctiforme avec probable corps étranger de verre sous-cutané. Plaie punctiforme du poignet G compliquée par un déficit sensitif le 21.08.2018. Plaie punctiforme du poignet gauche compliquée d'un déficit sensitif le 21.08.2018 Plaie rectiligne, env. 2 cm sur patella gauche, sans saignement actif le 03.08.2018 • Tétanos à jour Plaie rectiligne et superficielle de la face dorsale de la deuxième phalange du majeur gauche de 1,5 cm de long et infiltrant sur les bords de 0,5 cm de chaque côté. Plaie sourcilière gauche le 27.08.2018 Plaie sous la narine droite Plaie sous la plante du pied surinfectée Plaie sous le menton Plaie sous-malléolaire gauche. Plaie sous-mandibulaire de 3 cm. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle. Plaie superficielle à la lèvre supérieure. Plaie superficielle à la lèvre supérieure le 24.08.2018. Plaie superficielle à la main gauche. Plaie superficielle à l'index gauche le 11.08.2018. Plaie superficielle au cuir chevelu frontal gauche. Plaie superficielle au front. Plaie superficielle au menton 2.5 cm. Plaie superficielle au niveau de la face dorsale de la phalange de l'index gauche le 02.08.2011. Opération cardiaque X dans l'enfance. Infection urinaire compliquée de prostatite aiguë • chez patient avec un status post prostatite le 28.01.2017 traitée avec une durée insuffisante de Ciprofloxacine • recherche de Chlamydia et Gonorrhée négatives le 28.01.2017 • ad Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pendant 4 à 6 semaines. Hémorroïdes externes, symptomatiques. Réaction allergique cutanée d'origine indéterminée en 2017. Plaie superficielle au niveau de la pulpe du pouce gauche Plaie superficielle au niveau de l'articulation interphalangienne proximale du 4ème doigt de la main gauche. Plaie superficielle au niveau de l'articulation phalangienne proximale du 4ème doigt de la main gauche Actuel : plaie propre sans signe d'arthrite. Plaie superficielle au niveau de l'avant-bras gauche. Plaie superficielle au niveau de l'avant-bras gauche le 13.08.2018. Plaie superficielle au niveau du sourcil droit. Plaie superficielle au 5ème doigt de la main gauche. Plaie superficielle auriculaire main droite. Plaie superficielle avec lambeau au majeur de la main gauche Plaie superficielle avec lambeau au majeur de la main gauche. Plaie superficielle avec perte de substance de 3 x 7 mm sur le côté radial de la pulpe du pouce gauche. Plaie superficielle avec perte de substance, pulpe D3, main gauche, le 17.08.2018 Plaie superficielle centimétrique du front gauche. Plaie superficielle coude gauche de 3 cm le 05.05.18 • post chute de sa hauteur sur malaise probablement vagal sans perte de connaissance ni traumatisme crânien Exacerbation de BPCO stade II le 27.07.2018 • Fonctions pulmonaires le 17.04.2018 : troubles ventilatoires obstructifs de degré léger avec un VEMS à 70 % du prédit sans réversibilité. Pas de trouble ventilatoire restrictif. DLCO sévèrement diminuée à 35 % du prédit • Oxygénothérapie depuis le 17.04.2018 4 l/min 15 h/j • Critères Anthonisen 3/3 Plaie superficielle cuir chevelu. Opération du frein. Plaie superficielle d'environ 5 cm, face externe du mollet droit. Plaie superficielle d'allure ancienne au niveau de l'espace interdigitale orteil III-IV à droite le 08.08.2018. Plaie superficielle d'allure ancienne espace interdigital orteils III-IV à droite le 08.08.18. Plaie superficielle de D2 du membre supérieur gauche le 20.08.2018. Plaie superficielle de la face dorsale de l'avant-bras gauche. Plaie superficielle de la face externe de la jambe gauche. Plaie superficielle de la face palmaire de la main droite le 15.03.2018. Kyste sacro-coccygien calme le 13.07.2017. Plaie superficielle de la jambe gauche. Plaie superficielle de la jambe gauche, traitement par fermeture primaire par Prolène 4.0 (2 points). Plaie superficielle de la main gauche. Plaie superficielle de la main gauche. Plaie superficielle de la phalange distale du 5ème doigt de la main droite. Plaie superficielle de la phalange distale du 5ème doigt de la main droite. Actuel : Plaie calme, légère macération cutanée. Plaie superficielle de la phalange distale du 5ème doigt main droite. Plaie superficielle de la phalange distale 5ème doigt main droite. Plaie superficielle de la 3ème phalange du 2ème doigt de la main droite, face palmaire. Plaie superficielle de l'avant-bras droit Plaie superficielle de l'avant-bras droit Plaie superficielle de l'avant-bras droit et du coude gauche. Plaie superficielle de l'avant-bras droit et du coude gauche sur chute mécanique avec contusion de l'épaule droite et du genou droit Plaie superficielle de l'avant-bras gauche face dorsale 1/3 moyen, de 7 cm rectiligne, avec une lame de rasoir. Plaie superficielle de l'éminence thénar du pouce droit. Plaie superficielle de l'éminence thénar du pouce droit le 28.08.2018. Plaie superficielle de l'index droit, face palmaire. Plaie superficielle de 0,5 cm au niveau de l'arête du nez le 26.08.2018. Plaie superficielle de 0,9 cm de long et de 1 mm de profond. Plaie superficielle de 1 cm oblique sur face palmaire P3 D2 main gauche, le 25.07.2018 Plaie superficielle de 1 cm transversale au niveau de la pulpe du pouce gauche. Plaie superficielle de 1 cm de la phalange distale du 5ème doigt à droite le 12.09.2017 Plaie superficielle de 1 cm de la phalange distale du 5ème doigt à droite le 12.09.2017. Plaie superficielle de 1.5 cm au menton le 20.08.2018. Plaie superficielle de 1,5 cm de long et de 2 mm de profond au niveau de la partie proximale de la phalange proximale du pouce gauche. Plaie superficielle de 1.5 cm du menton. Plaie superficielle de 1.5 cm sur la face postérieure de la cheville gauche, à 1 cm de l'insertion du tendon d'Achille gauche. Plaie superficielle de 2 cm au niveau de la face interne de l'avant-bras gauche, le 27.08.2018 Plaie superficielle de 2 cm base doigt V à droite. Plaie superficielle de 2 cm de longueur, 1 cm au-dessus de la rotule du genou droit. Plaie superficielle de 2 cm longitudinale au niveau du menton. Plaie superficielle de 2 x 1 cm au niveau du pouce gauche et deux plaies longitudinales de 3 x 0,5 cm à prolongement du bord de la face dorsale de l'ongle de l'index gauche. Vaccin antitétanique à jour. Désinfection, anesthésie locale, suture, exploration de plaie ne trouvant pas d'atteinte des structures nobles. Contrôle à la filière des urgences ambulatoires dans 48 heures. Antalgie par Brufen, Dafalgan et Tramal en réserve. Plaie superficielle de 3 cm au niveau occipital Plaie superficielle de 3 cm de la face palmaire de l'interphalangienne distale de l'index droit. Plaie superficielle de 3 cm en spirale de la pulpe de l'index de la main droite le 20.08.2018. Plaie superficielle de 3 x 0.5 cm avec perte de substance de la face antéro-latérale de la jambe G à 6 cm proximal de la cheville Plaie superficielle de 3 cm sous-mentale le 07.08.2018. Plaie superficielle de 4 cm de la région hypothénar de la main gauche. Plaie superficielle de 4 cm de long en regard du tibia distal en 2014. Plaie superficielle de 4.5 cm de longueur, en arc de cercle, sur la partie radiale de la face palmaire de la main gauche, entre le 1er et le 2ème doigt. Plaie superficielle de 4.5 cm de longueur, en arc de cercle, sur la partie radiale de la face palmaire de la main gauche entre les 1er et 2ème doigts, prise en charge le 24.08.2018. Plaie superficielle de 8 cm tibia distal droit avec défaut cutané le 17.07.18. Plaie superficielle déhiscente des 3ème et 4ème doigts de la main droite. Plaie superficielle d'environ 1 cm sous la lèvre inférieure droite, sans atteinte de la muqueuse et avec un hématome en regard de la face interne de la lèvre. Plaie superficielle d'environ 1.5 cm au niveau de la pulpe de l'index gauche. Plaie superficielle d'environ 2 cm du pouce droit (face palmaire) entre P1 et P2 le 18.08.2018. Plaie superficielle d'environ 2 cm entre les doigts 1 et 2 de la main gauche face dorsale. Plaie superficielle d'environ 3 cm au niveau de la peau de la lèvre supérieure à gauche. Plaie superficielle (dermabrasion) au niveau pré-tibial à droite. Plaie superficielle doigt II droit par écrasement le 01.08.2018. Plaie superficielle dorsale en zone III du majeur de la main droite. Plaie superficielle dos main gauche, en regard de l'articulation métacarpophalangienne du 2ème doigt, d'environ 1.5 cm, avec berges alignées. Plaie superficielle du coude gauche de 4 x 2 cm et 0.2 cm de profondeur. Plaie superficielle du cuir chevelu. Plaie superficielle du doigt II droit. Plaie superficielle du front de 1 cm. Plaie superficielle du majeur de la main droite le 25.02.2016. Plaie superficielle du membre inférieur gauche. Plaie superficielle du membre inférieur gauche. Plaie superficielle du membre inférieur gauche, le 04.08.2018. Plaie superficielle du membre inférieur gauche, le 04.08.2018. Plaie superficielle du membre inférieur gauche, le 04.08.2018. Plaie superficielle du menton avec dermabrasion. Plaie superficielle du menton de 1 cm environ. Plaie superficielle du menton 2.5 cm Plaie superficielle du nez Plaie superficielle du pied droit en face plantaire : traitement par fermeture primaire avec Prolène 4-0 (3 points). Plaie superficielle du pied droit (face plantaire). Plaie superficielle du pied gauche au niveau dorsal le 18.08.2018. Plaie superficielle du scalp le 06.08.2018. Plaie superficielle du thénar droit. Plaie superficielle du 3ème doigt de la main gauche. Plaie superficielle du 5ème orteil du membre inférieur gauche le 03.08.2018. Plaie superficielle du 5ème orteil du membre inférieur gauche le 03.08.2018. Plaie superficielle éminence hypothénar droite 2 cm. Plaie superficielle en commissure I de la main droite (dominante). Rappel tétanos. Désinfection, nettoyage abondant au liquide salin stérile, aiguille boutonnée. Suture par 3 points de Prolène 3.0. Plaie superficielle en étoile de la pulpe du 2ème doigt à gauche (Allen type 1). Plaie superficielle en étoile de la pulpe du 2ème doigt à gauche (Allen type 1), désinfection, anesthésie en bague par 5 ml de Rapidocaïne 1%, exploration de la plaie, suture par fil d'Ethylon 5/0 (6 points simples), désinfection, pansement Adaptic. Rappel anti-tétanique. Antalgie en réserve. Contrôle clinique et ablation des fils chez le médecin traitant dans 7 jours. Plaie superficielle en regard de la malléole externe de la cheville droite d'environ 3 cm. Plaie superficielle en regard de la malléole externe droite d'environ 3 cm. Plaie superficielle en regard du tiers moyen et proximal de l'ulna gauche de 12 cm à bords nets. Plaie superficielle en région zygomatique droite de 2 cm le 25.08.18 : - sur chute mécanique. Plaie superficielle en T au dessus du sourcil droit avec défaut de substance d'environ 4 cm x 3 cm le 26.08.2018. Plaie superficielle en V P3 doigt IV gauche. Plaie superficielle entre les doigts I et II gauche le 19.08.2018. Plaie superficielle face médiale jambe gauche avec nécrose cutanée et profonde sur dermohypodermite. - germe en cause : staph. aureus. Kératose séborrhéique du quadrant inféro-latéral du sein gauche. PTH gauche en 2011. PTH droite en 2007. Plaie superficielle frontale droite avec hématome associé de 3 cm. Plaie superficielle frontale le 20.08.2018. Plaie superficielle frontale le 20.08.2018. Plaie superficielle frontale le 21.08.2018. Plaie superficielle genou G Plaie superficielle Hallux pied gauche. Plaie superficielle infracentimétrique de la lèvre inférieure sur la ligne médiane ne dépassant pas la limite lèvre-peau. Plaie superficielle infracentimétrique transversale sous le menton. Plaie superficielle, non-déficitaire, doigt V main droite le 01.08.2018. Plaie superficielle oblique de 3 cm de longueur au niveau fronto-pariétal droit. Plaie superficielle oblique de 3 cm de longueur avec perte de substance distale de 5 mm sur la face dorso-radiale du deuxième doigt de la main droite. Plaie superficielle occipitale de 3 cm le 30.08.2018. Plaie superficielle occipitale (3 cm). Plaie superficielle omoplate gauche de 3 cm. Plaie superficielle pariéto-temporale gauche. Dermabrasion sourcilière droite. Plaie superficielle pied gauche côté dorsal le 18.08.2018. Plaie superficielle pouce droit le 03.08.2018. Plaie superficielle pulpaire de 0.8 cm de longueur, phalange distale de l'index gauche. Plaie superficielle ronde de diamètre 3 cm en face palmaire de la main gauche avec perte de substance. Plaie superficielle sans signe inflammatoire au niveau de la face antérieure du tibia droit. Plaie superficielle semi-circulaire de 1 cm de la pulpe du 4ème doigt de la main gauche. Plaie superficielle semi-circulaire de 1.5 cm de longueur partiellement cicatrisée avec ouverture secondaire de 2 mm de largeur sur une longueur de 4 mm de l'hallux gauche, traitée à l'hôpital de Fribourg le 20.08.2018. Plaie superficielle simple, cliniquement sans fracture du nez. Désinfection et Stéristrip. Antalgie en réserve. Contrôle chez le médecin traitant. Plaie superficielle simple main droite le 07.03.2018. Plaie superficielle sous-malléolaire externe gauche de 2 cm le 19.08.2018. - sous Aspirine Cardio. Plaie superficielle sous-mentonnière le 29.06.2017. Plaie superficielle sous-sourcilière à gauche. Plaie superficielle sur la peau de la lèvre inférieure. Plaie superficielle sur le genou droit. Plaie superficielle sur l'ongle de l'index de la main droite. Plaie superficielle surinfectée. Plaie superficielle tangentielle de 6 mm de long sur la face palmaire du pouce gauche. Plaie superficielle traitée par fermeture primaire par Prolène 4-0 (2 points). Plaie superficielle transversale de 1 cm de longueur au niveau de l'arcade sourcilière droite. Plaie superficielle transverse sur la face palmaire du 5ème doigt de la main droite au niveau du pli de flexion inter-phalangien distal 07.2014. Plaie superficielle transverse sur la face palmaire du 5ème doigt de la main droite, au niveau du pli de flexion inter-phalangien distal, le 07.2014. Plaie superficielle triangulaire (pointe médiale en regard de l'ulna) de 2.5 x 2.5 x 1 cm avec perte de substance de la face palmaire du poignet gauche.Plaie superficielle 1 cm plante pied D Plaie superficielle 2x0.5cm de la face dorsale P2 dig 2 G le 17.01.2018 • Tétanos à jour Plaie superficielle 2x0.5cm de la face dorsale P2 dig 2 G le 17.01.2018 • Tétanos à jour Plaie superficielle 2.5cm frontale gauche Plaie superficielle 3cm du milieu du front Plaie sur la face latérale du pied G sur statut post ulcère rétro-plantaire G suite à une polyneuropathie avec attache du périoste à l'os du calcanéum. Status post mise en place d'un lambeau micro-vasculaire du muscle gracilis à D le 30.09.2016 sur : • Germe en cause (28.06.2016) : Staph. aureus multisensible • Status post débridement et rinçage talon G le 02.02.2016 • Status post traitement de plaie par asticots talon G du 02 au 07.03., du 10 au 14.03., du 09 au 11.05, du 13 au 16.05.2016 • Dermohypodermite du pied G depuis le 12.12.2017. Érysipèle jambe gauche. Plaie surinfectée Plaie surinfectée. Plaie surinfectée au niveau de la face médiale de la partie distale de la jambe gauche • le 29.06.2011 : excision de la lésion cutanée, débridement et lavage • le 06.07.2011 : débridement, lavage et fermeture. Plaie superficielle de 5 cm de longueur en regard de la face antéro-externe du tiers distal de la jambe droite. Plaie superficielle Halux et 3e orteil gauche et 4e orteil droit Plaie sus-malléolaire de la cheville gauche de 5 x 5 cm sur explosion de feu d'artifice, le 31.07.2018. Plaie suturée post traumatique. Points de 5-0. Désinfection et poursuite de consignes de surveillance de traumatisme crânien à domicile. Ablation des fils dans 5 jours chez le pédiatre Plaie tangentielle profonde en face dorsale de la main droite. Plaie tangentielle profonde en face dorsale de la main droite. Traitement par fermeture primaire par Ethilon 5-0 (13 points), pansement stérile, attelle Edimbourg jusqu'à la cicatrisation de plaie. Plaie thoracique à gauche. Plaie tibiale antéro-interne du tiers inférieur, circulaire avec moignon cutané attaché sur le bord distal, 10 cm de circonférence, avec effraction du tissu sous-cutané et exposition du périoste et de l'os sous-jacent sur 1cm carré Plaie transfixiante au niveau de la lèvre inférieure. Plaie transfixiante au niveau de l'aile gauche du nez. Plaie transfixiante de la lèvre supérieure Plaie transfixiante de la main gauche avec point d'entrée linéaire transversal sur la face palmaire de 1 cm de longueur entre la base du 3ème et du 4ème doigt, et point de sortie linéaire transversal sur la face dorsale de 6 mm de longueur. Plaie transfixiante de la troisième commissure de la main gauche. Plaie transfixiante du pied droit en regard du 3ème métatarsien le 25.08.2015. Plaie transversale en regard de l'interphalangienne des 4ème et 5ème doigts de la main droite. Cure de hernies inguinales bilatérales. Plaie transversale en regard de l'interphalangienne proximale des 4ème et 5ème doigts de la main droite. Cure de hernies inguinales bilatérales. Plaie transverse de la face antérieure de la cheville gauche. Plaie transverse de la face palmaire du 5ème doigt de la main gauche le 19.08.2013. Plaie transverse de 7 cm au niveau de la face palmaire de l'avant-bras gauche, le 04.08.2018. Plaie transverse d'environ 8 cm du tiers proximal de la jambe droite le 05.08.2018 : • Pas d'atteinte de structure profonde. • Tétanos à jour. Plaie transverse d'environ 8 cm du 1/3 proximal de la jambe droite le 05.08.2018 : • Tétanos à jour. Plaie transverse superficielle de l'avant-bras gauche au tiers proximal, face palmo-radiale, d'environ 8 cm de long, à berges nettes. Plaie traumatique de la cheville gauche. Plaie traumatique de la lèvre inférieure. Plaie traumatique du front. Plaie traumatique du front. Plaie traumatique du menton. Plaie traumatique du menton. Plaie très superficielle circulaire d'environ 1cm au niveau de l'os propre du nez. Plaie ulcérante de 30 cm pectorale gauche consécutive à une chute en avril 2013 Erysipèle de la face, probablement sur lésion cutanée de l'oreille gauche le 23.03.2013 Prothèse totale de genou gauche en 2010 Diverticulite sigmoïdienne à répétition avec : • Status post-hémicolectomie gauche le 22.02.2006 Prothèse totale de hanche des 2 côtés en 2001 Péritonite pour appendicite perforée Adhésiolyse pour iléus sur bride à 2 reprises Cholécystectomie avec pancréatite biliaire et ERCP en postopératoire Accident vasculaire cérébral dans les noyaux gris centraux, bilatéral non daté Céphalées chroniques après traumatisme crânien il y a 6 mois le 26.02.2017 Anémie normochrome macrocytaire le 28.02.2017 avec : • Carence en acide folique Erysipèle hémiface droite du 12.4.2017 au 18.04.2017 Élévation des GGT d'origine médicamenteuse Plaie verticale de 2 cm de diamètre atteignant l'adipeux au niveau de la face dorso-médiane de la phalange distale du 4ème doigt gauche le 16.01.2016. Plaie verticale de 2 cm de diamètre atteignant l'adipeux au niveau de la face dorso-médiane de la phalange distale du 4ème doigt gauche le 16.01.2016. Plaie verticale d'environ 1 cm au-dessus de la lèvre supérieure. Plaies. Plaies. Plaies au niveau de la base du majeur gauche et du front. Plaies au niveau du bras droit Plaies aux mains, coude gauche et genou gauche. Plaies aux poignets et à la cuisse droite après brûlure avec un produit acide. Plaies d'environ 1 cm des doigts 3 et 4 de la main droite. Plaies des membres supérieurs en cours de traitement Plaies du genou G Plaies D2 P1 et D3 P1 de la main gauche 31.12.2010 Plaies : lèvre inférieure droite de 3 cm, genou droit 2 petites plaies de 1cm Plaies multiples. Plaies multiples. Plaies multiples au niveau du bras droit • Plaie superficielle contuse en regard du biceps • Plaie superficielle légèrement lacérée au niveau de l'avant-bras • Plaie par éclatement au niveau de l'IPP du 2ème doigt Plaies multiples des pieds bilatérales Plaies superficielles aux mains, coude gauche et genou gauche le 10.08.2018. Plaies superficielles dans un contexte de veinosection le 13.08.18 : • Avec alcoolémie à 2,38%. • 2 plaies superficielles de 5 cm au niveau de l'avant-bras gauche, avec visualisation de la fascia (lésionnée par 2 mm). • 2 plaies superficielles d'environ 4 cm et 5 cm de l'avant-bras droit. Plaies superficielles de la face dorsale des avant-bras des deux côtés : • Linéaire, 5 cm, à droite, tiers moyen de la face dorsale de l'avant-bras droit. • Linéaire, 4 cm, à gauche, médio-diaphysaire tiers moyen de la face dorsale de l'avant-bras gauche. Plaies superficielles (dermiques) avec perte de substance de 1 x 0.5 cm de la face radio-palmaire du 3ème doigt et de 0.5 x 0.3 cm de la face radio-palmaire du 4ème doigt de la main droite. Plaies superficielles des avant-bras Plaies superficielles des 3ème et 4ème doigts de la main droite. Plaies superficielles du 3ème et 4ème doigts de la main droite. Plaies superficielles phalangiennes (dermiques) avec perte de substance de 1 x 0.5 cm de la face radio-palmaire du 3ème doigt et de 0.5 x 0.3 cm de la face radio-palmaire du 4ème doigt de la main droite. Plaies superficielles pré-tibiales des deux côtés. Plaies superficielles pré-tibiales des deux côtés. Plaque érythémateuse type urticarienne le 01.08.2018 Plaque molle ulcérée de la paroi antéro-latérale droite de l'aorte ascendante Plaque palmaire Dig III main gauche Plaque palmaire D4 gauche le 23.07.2017. Appendicite aiguë rétro-caecale • Appendicectomie laparoscopique le 14.04.2018. Plaque palmaire IPP D4 main droite le 03.08.2018. Plaque pleurale bilatérale connues depuis 2013 (exposition professionnelle à l'amiante)• bilantée par CT thoracique en 2013 • Plaques pleurales postéro-basales à gauche avec PET-Scan en avril 2012 : légère augmentation de la captation pleurale gauche antéro-latérale (SUV à 3). • Status post-thoracoscopie convertie en mini-thoracotomie gauche avec biopsie pleurale en juillet 2009. • Thoracotomie avec costotomie de la 4ème côte, adhésiolyse, biopsie pleurale, biopsie du ganglion scissural, résection Wedge du lobe supérieur gauche à cheval sur les segments lingulaire et culminal (par le Dr. X) le 26.07.2012. • Status post-cure de hernie inguinale gauche en 2005. • Status post-cure de hernie discale en 2004. • Plaques pleurales postéro-basales à gauche, en avril 2012. • Status post-thoracoscopie convertie en mini-thoracotomie gauche avec biopsie pleurale en juillet 2009. • Thoracotomie avec costotomie de la 4ème côte, adhésiolyse, biopsie pleurale, biopsie du ganglion scissural, résection Wedge du lobe supérieur gauche à cheval sur les segments lingulaire et culminal (par le Dr. X) le 26.07.2012. • Status post-cure de hernie inguinale gauche en 2005. • Status post-cure de hernie discale en 2004. • Plasmocytes et érythroblastes dans le sang. • Plasmocytome vertèbres 7-9 de type kappa. • Plastie d'allongement du tendon d'Achille D (OP le 06.07.2018, Dr. X) • Attelle de positionnement sur mesure. • Physiothérapie. • Plastie de suspension et cure de tunnel carpien gauche en 2004. • PTG gauche en 2006. • OS fracture malléoles interne et externe cheville droite en 2008 ; AMO en mai 2012. • Status post TVP post intervention chirurgicale. • Hystérectomie en 1982, APP en 1963, cholecystose en 2008. • Status post bronchite asthmatiforme sur probable infection respiratoire d'origine virale. • Plastie en Z du retinaculum externe D. • Transposition de la TTA avec médialisation de 20 mm. • Prélèvement du tendon gracilis. • Plastie du MPFL. (OP le 31.07.2018) • Plastie en Z du retinaculum externe, transposition de la TTA avec médialisation de 5 mm, prélèvement du gracilis, plastie du MPFL, genou G. (OP le 07.08.2018) • Plastie LCA droit. • Plastie LCA genou gauche avec suture du ménisque interne. • Cure du sinus pilonidal anamnestiquement il y a 2 ou 3 ans. • Plastie mammaire (implant en silicone). • Plastie mammaire (implant en silicone). • Plâtre AB pour 6 semaines. • Suivi régulier en policlinique d'orthopédie. • Plâtre AB prenant le pouce première semaine. • CT Scannaire : pas de lésion osseuse visualisée. • Attelle velcro à but antalgique. • Plâtre BAB. • Avis Dr. X. • Rx avant-bras et coude. • Plâtre B-AB. • Rx coude gauche. • Avis Dr. X. • Plâtre B-AB. • Rx coude gauche. • Avis Dr. X. • Algifor 10 mg/kg/dose. • Dafalgan 15 mg/kg/dose. • Plâtre cruro-pédieux fendu. • Béquilles. • Antalgie avec Ibuprofène et Paracétamol. • Contrôle radiographique, clinique et circularisation du plâtre dans 5 jours. • 6 semaines d'immobilisation. • Plâtre LUCA durant 6 semaines et attelle stack doigt V avec blocage IPD. • Contrôle radiologique dans 6 semaines. • Plâtre semi-ouvert B-AB. • Méopa. • Soin de plaie. • Rx. • Avis orthopédiate Dr. X. • Pleuraerguss rechts unklarer Aetiologie mit/bei : • Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ ED 2001. • Husten und diskrete Belastungsdyspnoe seit 3 Tagen. • Pleurapunktion am 16.08.18 auf der Permanence (Dr. X), Xarelto am 15./16.08.18 pausieren. • Pleurésie. • Pleuro-péricardite d'étiologie indéterminée avec : • épanchement péricardique circonférentiel (16 mm) avec discrète répercussion sur le cœur droit. • Pleurs + troubles digestifs. • Pleurs au coucher. • Pleurs du nourrisson. • DD : Invagination, sténose du pylore, colique du nourrisson. • Pleurs durant une heure. • Pleurs en rapport avec une otite gauche. Pas d'hernie inguinale objectivée à l'examen clinique. • Pleurs la nuit. • Pleurs la nuit + fièvre. • Pleurs, otite gauche. • Pleurs sur probable poussée dentaire. • PleurX en aspiration à -20 cmH2O. • Rx thorax de contrôle. • Plus de pods pour pompe à insuline. • Plus de traitement actuellement. • Rémission clinique et biologique. • US thyroïde. • Plusieurs contusions le 23.10.2015. • Plusieurs crises d'angoisse. • Ne supporte pas le Temesta ni le Lexotanil. • Plusieurs crises de goutte aux chevilles des deux côtés depuis 2008. • Crise de goutte au niveau du genou droit en juillet 2011. • Suspicion de lésion du ligament croisé postérieur avec possible lésion méniscale en mai 2015. • Plaie d'environ 2 cm de la face postérieure du pouce droit en juin 2015. • rappel Tétanos. • Plusieurs épisodes de bronchite. Dernière bronchite >1 an. • Plusieurs épisodes de faux croup en décembre 2011. • Bronchite spastique. • Crise d'asthme dans le contexte d'une infection des voies respiratoires le 29.12.2016. • Plusieurs épisodes de faux croup en décembre 2011. • Bronchite spastique. • Crise d'asthme dans le contexte d'une infection des voies respiratoires le 29.12.2016. • Plusieurs évènements thrombo-emboliques veineux (TVP 2003, EP 2004). • Status post remplacement de l'aorte abdominale par greffe dans l'anévrysme sous-rénal le 27.05.2011. • Septicémie à Enterococcus faecalis, juin 2011. • Statut après un œdème pulmonaire dans un contexte de pneumonie nosocomiale, juin 2011. • Statut après insuffisance rénale aiguë 07/2011 sur néphrite immuno-allergique prérénale et interstitielle (bêta-lactame). • Statut après traumatisme crânien sous C2 avec commotion cérébrale 24.10.2016. • Exacerbation infectieuse d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (COPD) connue Gold 3. • Status post 4 épisodes de pneumothorax droit en 2013. • Exacerbation BPCO stade 3D selon Gold sur pneumopathie infectieuse à S. pneumoniae le 24.12.2017 avec : • 3 critères d'Anthonisen positifs. • CAT > 10 points, BODE 8 points. • Malnutrition protéino-énergétique modérée dans le cadre de la BPCO sévère le 24.12.2017. • Plusieurs évènements thrombo-emboliques veineux (TVP 2003, EP 2004). • Status post remplacement de l'aorte abdominale par greffe dans l'anévrysme sous-rénal le 27.05.2011. • Septicémie à Enterococcus faecalis, juin 2011. • Statut après un œdème pulmonaire dans un contexte de pneumonie nosocomiale, juin 2011. • Statut après insuffisance rénale aiguë 07/2011 sur néphrite immuno-allergique prérénale et interstitielle (bêta-lactame). • Statut après traumatisme crânien sous C2 avec commotion cérébrale 24.10.2016. • Exacerbation infectieuse d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (COPD) connue Gold 3. • Status post 4 épisodes de pneumothorax droit en 2013. • Exacerbation BPCO stade 3D selon Gold sur pneumopathie infectieuse à S. pneumoniae le 24.12.2017 avec : • 3 critères d'Anthonisen positifs. • CAT > 10 points, BODE 8 points. • Malnutrition protéino-énergétique modérée dans le cadre de la BPCO sévère le 24.12.2017. • Plusieurs interventions au niveau des genoux. • Kyste du deuxième arc branchial à gauche surinfecté. Incision et drainage du kyste du deuxième arc branchial à G surinfecté le 22.01.2010 -> pus épais. • Plusieurs opérations vaginales, hystérectomie. • Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 le 31.07.2018 sur déshydratation. • Pneumonie. • Pneumonie. • Pneumonie. • Pneumonie à germe atypique le 08.08.2018. • DD : séquelle d'infection P. multocida le 27.07.2018, pneumonie virale. • Pneumonie à pneumocoque lobe supérieur droit 03/2018. • Pneumonie à Pneumocystis jiroveci le 01.03.2017 chez patiente sous double immunosuppression pour une polyarthrite rhumatoïde, avec : • PCR positive (145'200 copies/ml). • Image radiologique atypique. • Diagnostics différentiels : pneumopathie interstitielle préalable (immunologique/médicamenteuse), composante d'œdème pulmonaire cardiogène. • Décompensation cardiaque d'une cardiopathie hypertensive et ischémique dans le contexte septique et sur remplissage. • État anxio-dépressif réactionnel à son état de santé actuel.Candidose buccale le 27.03.2017 Diarrhées sur prise de Clindamycine Thrombopénie d'installation progressive probablement sur Xarelto Infection urinaire basse à E. faecalis et Klebsiella sp Bactériémie d'origine urinaire à E. Coli le 27.02.2017 Acutisation d'une insuffisance rénale chronique AKIN 1 d'origine en partie pré-rénale le 27.02.2017 Carence en vitamine D le 08.03.2017 Probable vascularite le 02.03.2017 vraisemblablement d'origine médicamenteuse sur TMP-SMX (Bactrim) avec : • Purpura non thrombopénique sans trouble de la crase • Atteinte digestive avec diarrhées • Possible atteinte rénale (insuffisance rénale aiguë) avec protéinurie Anémie normocytaire hypochrome avec anisocytose arégénérative à 69g/l le 02.03.2017 probablement dans le cadre de la vasculite Candidose buccale le 07.03.2017 Choléstase biologique le 05.04.2016 (origine médicamenteuse Methotrexate versus alcoolique) Insuffisance respiratoire partielle le 02.06.2016 sur oedème aigu pulmonaire Structure bien délimitée hypoéchogène dans la cavité utérine de découverte fortuite à l'US abdominal du 06.06.2016 Hémorragie intracérébrale dans les ganglions de la base à droite avec hémisyndrome gauche à prédominance du membre inférieur 06.03.2012 Ténosynovite du poignet 2004 Status post tuberculose extra-pleurale en 1950 Status post appendicectomie dans l'enfance Hépatite A Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Polymédication • Troubles électrolytiques • Malnutrition protéino-énergétique • Etat post infectieux avec diarrhées sur prise de Clindamycine Infection des voies respiratoires basses le 05.04.2017 dans un contexte de : • Bronchite chronique avec bronchopathie diffuse avec bronchocèles et bronchiectasie probablement dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde sans traduction spirométrique • Bronchomalacie • Tabagisme ancien à 50 UPA Culture d'expectorations : P. Aeruginosa +++ Avis Dr. X : Ciprofloxacine du 05.04.2017 au 13.04.2017, adaptée à la fonction rénale Anémie macrocytaire hypochrome avec hémoglobine à 95g/l le 04.04.2017 d'origine mixte : ferriprive et spoliative Thromboses veineuses profondes distales péronière et musculaire au membre inférieur gauche le 07.03.2017 avec recommandation d'anticoagulation pour une durée totale de 3 mois Bilan angiologique de contrôle le 05.04.2017 Acutisation de l'insuffisance rénale chronique AKIN I avec : • Clearance de la créatinine à 22.4ml/min selon MDRD le 04.04.2017 Malnutrition protéino-énergétique légère Nodule pulmonaire apical dans le segment antéro basal du lobe supérieur droit (6mm x 8mm) dans un contexte de tabagisme stoppé en février 2017 CT de contrôle à 3 mois Candidose buccale le 06.04.2017 Fluconazole 100mg 1x/j pendant une semaine Gargarismes 2x/j Pneumonie à Pneumocystis jiroveci le 01.03.2017 chez patiente sous double immunosuppression pour une polyarthrite rhumatoïde Décompensation cardiaque d'une cardiopathie hypertensive et ischémique dans le contexte septique et sur remplissage Etat anxio-dépressif réactionnel à son état de santé Thrombopénie d'installation progressive probablement sur Xarelto Infection urinaire basse à E. faecalis et Klebsiella sp Bactériémie d'origine urinaire à E. Coli le 27.02.2017 Acutisation d'une insuffisance rénale chronique AKIN 1 d'origine en partie pré-rénale le 27.02.2017 Carence en vitamine D le 08.03.2017 Probable vascularite le 02.03.2017 vraisemblablement d'origine médicamenteuse sur TMP-SMX (Bactrim) avec : • Purpura non thrombopénique sans trouble de la crase • Atteinte digestive avec diarrhées • Possible atteinte rénale (insuffisance rénale aiguë) avec protéinurie Anémie normocytaire hypochrome avec anisocytose arégénérative à 69g/l le 02.03.2017 probablement dans le cadre de la vasculite Insuffisance respiratoire partielle le 02.06.2016 sur oedème aigu pulmonaire Hémorragie intracérébrale dans les ganglions de la base à droite avec hémisyndrome gauche à prédominance du membre inférieur 06.03.2012 Ténosynovite du poignet 2004 Status post tuberculose extra-pleurale en 1950 Status post appendicectomie dans l'enfance Hépatite A Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Polymédication • Troubles électrolytiques • Malnutrition protéino-énergétique • Etat post infectieux avec diarrhées sur prise de Clindamycine Infection des voies respiratoires basses le 05.04.2017 Thromboses veineuses profondes distales péronière et musculaire au membre inférieur gauche le 07.03.2017 avec recommandation d'anticoagulation pour une durée totale de 3 mois Acutisation de l'insuffisance rénale chronique AKIN I avec : • Clearance de la créatinine à 22.4ml/min selon MDRD le 04.04.2017 Malnutrition protéino-énergétique légère Nodule pulmonaire apical dans le segment antéro basal du lobe supérieur droit (6mm x 8mm) dans un contexte de tabagisme stoppé en février 2017 Candidose buccale répétée Pneumonie à Pneumocystis Jirovecii le 13.07.2018 Pneumonie acquise en communauté. Pneumonie acquise en communauté en 2017 Pancréatite aiguë DD chronique en 2017 Pneumonie acquise en communauté le 11.07.2018 Pneumonie atypique Pneumonie atypique bilatérale le 15.12.2013 Anémie normocytaire et normocytaire légère, DD hémodilution sur hydratation, contexte inflammatoire Déshydratation clinique le 15.12.2013 Lymphopénie à 7,5 % le 15.12.2013 Hernies discales opérées il y a 20 ans Appendicite avec péritonite à l'âge de 18 ans Pneumonie atypique sans insuffisance respiratoire Pneumonie au décours Pneumonie avec évolution favorable Pneumonie avec évolution favorable Pneumonie basale D et lobe supérieur G le 31.07.2018 Pneumonie basale droit débutante le 09.08.2018. Pneumonie basale droit le 24.02.2018 Curb 65 : 1 point QSOFA : 1 point Pneumonie basale droite à pneumocoques chez une patiente BPCO stade IV selon GOLD oxygénodépendante. Cancer de l'estomac opéré en 1994. Cure de varices. Brûlures oculaires des deux côtés dans l'enfance. Pneumonie basale droite à Serratia marcescens le 09.05.2018 • atélectase basale droite avec dégradation respiratoire • aggravation de l'importance motrice Pneumonie basale droite acquise en communauté le 24.08.2018. Pneumonie basale droite avec leucopénie (2.6 G/l). Pneumonie basale droite d'acquisition communautaire le 07.12.2017. Opération de cataracte en mai et août 2017. Insuffisance respiratoire partielle sur asthme 2015. Infarctus cérébraux multifocaux (bilatéraux, supra et infra-tentoriels) avec transformation hémorragique au niveau occipital droit le 09.12.2017. Péri-myocardite dans un contexte du diagnostic supplémentaire 1 avec : • suspicion d'une atrophie frontale (dégénérative?) contribuant probablement au syndrome frontal • suspicion de crise d'asthme Diagnostic différentiel : asthme, virose, toux aux IEC. Maladie de Churg-Strauss, hypereosinophilie sévère avec atteinte multi-organique avec : • possible atteinte vasculaire cérébrale • atteinte coronarienne, péricardique et myocardique • épanchements pleuraux bilatéraux • antécédents d'asthme de pneumopathie probablement à éosinophiles • éosinophilie à 5.99 G/l le 12.12.2017 • Methylprednisolone 500mg iv du 12. au 13.12.2017 Neuroréhabilitation intensive. Poursuite du traitement de Prednisone 60mg introduit le 14.12.2017, diminué à 50 mg/jour dès le 28.12.2017 puis diminution de 5mg toutes les deux semaines depuis le 10.01.2018 ; actuellement 40mg/jour jusqu'au 06.02.2018 Prophylaxie ostéoporose cortico-induite avec : substitution en calcium et vitamine D, perfusion d'Aclasta le 29.12.2017 Consilium rhumatologique. Pneumonie basale droite en octobre 2013 Insuffisance respiratoire globale sur pneumonie basale droite sans germe identifié dans un contexte de BPCO et de bronchiectasies en janvier 2016Décompensation cardiaque gauche probablement sur cardiopathie valvulaire en 2016 Insuffisance respiratoire globale aiguë d'origine plurifactorielle le 05.09.2017 • OAP d'origine probable cardiogénique • décompensation BPCO sur surinfection • Embolie pulmonaire postéro-basale droite et lobaire inférieure gauche le 30.08.2017 Embolie pulmonaire postéro-basale droite et lobaire inférieure gauche le 30.08.2017 • Bronchectasies avec comblement bronchique Rappel tétanos Pneumonie basale droite en octobre 2013 Insuffisance respiratoire globale sur pneumonie basale droite sans germe identifié dans un contexte de BPCO et de bronchiectasies en janvier 2016 Décompensation cardiaque gauche probablement sur cardiopathie valvulaire en 2016 Insuffisance respiratoire globale aiguë d'origine plurifactorielle le 05.09.2017 • OAP d'origine probable cardiogénique • décompensation BPCO sur surinfection • Embolie pulmonaire postéro-basale droite et lobaire inférieure gauche le 30.08.2017 Embolie pulmonaire postéro-basale droite et lobaire inférieure gauche le 30.08.2017 • Bronchectasies avec comblement bronchique Rappel tétanos Pneumonie basale droite en 2011. Herpès labial le 23.11.2011. Glaucome de l'œil gauche. Cataracte bilatérale. Douleurs du membre inférieur droit d'origine multifactorielle (artériopathie oblitérante du membre inférieur droit stade IIb, syndrome post-thrombotique, possible saignement de kyste de Baker). Pneumonie basale droite et lobe supérieur gauche à légionelles le 31.07.2018 • Ag urinaires positif pour la Legionelle le 02.08.2018 Pneumonie basale droite le 13.07.2018 Pneumonie basale droite le 15.08.2018 Pneumonie basale droite le 17.08.2018 Pneumonie basale droite le 19.08.2018 Pneumonie basale droite le 19.08.2018 Pneumonie basale droite le 24.08.2017 Traumatisme crânien le 24.08.2017 dans contexte d'administration concomitante de Benzodiazépines chez patient connu pour des troubles de la marche et chutes à répétition Bactériémie à Parvimonas micra et Fusobacterium nucleatum en 02.2017 S/p Phakectomie le 28.05.2014 S/p Cure de hernie inguino-scrotale gauche selon Lichtenstein par le Dr. X le 16.07.2014 S/p Cure d'hernie inguinale droite en 1980 S/p TURP pour hyperplasie grade 3 le 14.05.2014 S/p Décalottage sous cystoscopie et rinçage vésical pour tamponade vésicale le 15.05.2014 Pneumonie basale droite possiblement par broncho-aspiration le 10.08.2018 Pneumonie basale droite sans germe identifié le 10.08.18 Pneumonie basale droite sur bronchoaspiration le 27.08.2018 • possiblement dans le cadre du diagnostic supplémentaire n°1 Pneumonie basale droite sur pneumocoques le 15.08.2018 Pneumonie basale G débutante le 01.08.18 Pneumonie basale gauche Pneumonie basale gauche Pneumonie basale gauche. Pneumonie basale gauche au décours avec: • antibiothérapie intraveineuse par Tazobac du 28.07.- 07.08.2018, switch per os avec Clindamycine et Ciproxine du 07.08.2018 au 12.08.2018 Pneumonie basale gauche avec évolution lente le 05.08.2018. Pneumonie basale gauche avec évolution lente le 05.08.2018. Pneumonie basale gauche avec insuffisance respiratoire globale en 01/2017 Hystérectomie Cholecystectomie Appendicectomie Pneumonie basale gauche d'évolution favorable. Pneumonie basale gauche le 17.08.2018 • douleurs pleurétiques importantes • antibiothérapie Amoxicilline depuis le 13.08.2018 DD: pneumopathie interstitielle dans contexte de spondylarthropathie psoriasique Pneumonie basale gauche le 19.08.18 Pneumonie basale gauche le 19.08.18 DD : dans contexte de fausse route vs nosocomiale (sortie le 17.08.18 de l'hôpital) Pneumonie basale gauche le 19.08.18 DD: dans contexte de fausse route vs nosocomiale (sortie le 17.08.18 de l'hôpital) Pneumonie basale gauche nosocomiale le 22.04.2018 Troubles électrolytiques multiples le 21.03.2018 Status post-fracture consolidée de la 7ème et 8 ème côte à droite Status post-fracture mandibulaire Status post-fracture du pied Perforation iatrogène probable du colon à anse afférente. Résection du colon descendant avec une colostomie terminale et une fistule muqueuse sigmoïdienne. Pneumonie basale gauche nosocomiale le 22.04.2018 Troubles électrolytiques multiples le 21.03.2018 Status post-fracture consolidée de la 7ème et 8 ème côte à droite Status post-fracture mandibulaire Status post-fracture du pied Status post-perforation iatrogène probable du colon à anse afférente. Status post-résection du colon descendant avec une colostomie terminale et une fistule muqueuse sigmoïdienne. Pneumonie base droite à germes indéterminés le 14.08.2018 Pneumonie base droite le 14.08.18 Pneumonie basse gauche le 22.08.18. Pneumonie bibasale d'acquisition communautaire le 08.08.2018 Pneumonie bi-basale le 10.07.2018 • sur probable broncho-aspiration Pneumonie bi-basale le 23.08.2018 DD: pneumopathie interstitielle, tuberculose Pneumonie bilatérale communautaire avec critères de sévérité le 24.07.2018 avec : • épanchement parapneumonique non compliqué le 02.08.2018 Pneumonie communautaire basale gauche, le 04.04.2018 avec: • Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë • Chez patient connu pour une BPCO (stade II), sans critère pour une exacerbation Exacerbation de BPCO sur pneumonie rétrocardiaque le 25.06.2014 Fracture subaiguë de L3 le 24.10.2014 Macrohématurie le 08.11.2014 sur cysto-prostatite Episodes de cupulolithiase (2014) Insuffisance respiratoire hypoxémique le 03.01.2015 sur : • embolies pulmonaires segmentaires (depuis sous Sintrom) • pneumonie lobaire supérieure droite • décompensation cardiaque Pneumonie communautaire basale gauche, le 04.04.2018 avec: • Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë • Chez patient connu pour une BPCO (stade II), sans critère pour une exacerbation Exacerbation de BPCO sur pneumonie rétrocardiaque le 25.06.2014. Fracture subaiguë de L3 le 24.10.2014. Macrohématurie le 08.11.2014 sur cysto-prostatite. 2 épisodes de cupulolithiase (2014). Insuffisance respiratoire hypoxémique le 03.01.2015 sur : • embolies pulmonaires segmentaires • pneumonie lobaire supérieure droite • décompensation cardiaque. Pneumonie communautaire basale gauche persistante : • sous levofloxacine 500 mg 1x/j du 30.07 au 03.08.2018 • chez une patiente sous traitement immunosuppresseur par Imurek depuis 2016. DD : bronchite, sinusite chronique, bronchite sur broncho-aspiration. Pneumonie communautaire basale gauche 25.08.2018 Pneumonie communautaire bibasale le 08.08.2018 Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit, le 08.08.2013. Gastrite à Helicobacter Pylori. Status post-opération cataracte bilatérale 01-02.2018. Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit, le 08.08.2013. Gastrite à Helicobacter Pylori. Status post-opération cataracte bilatérale 01-02.2018. Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit, le 08.08.2013. Gastrite à Helicobacter Pylori. Status post-opération cataracte bilatérale 01-02.2018. Pneumonie communautaire du lobe inférieur droit, le 08.08.2013. Gastrite à Helicobacter Pylori. Status post-opération cataracte bilatérale 01-02.2018. Pneumonie communautaire lobaire droite le 25.01.2016. Pneumonie communautaire lobaire supérieure gauche le 23.07.2018 Pneumonie communautaire lobaire supérieure G Perturbation des tests de cytolyse DD : contexte infectieux, stéatose Bigéminisme transitoire à l'ECG (03.05.2015) Pneumonie communautaire multi-lobaire (lobes supérieur et inférieur droits, lobe inférieur gauche) à germe indéterminé le 04.08.2018, possiblement sur broncho-aspiration. Pneumonie communautaire postéro-basale gauche avec chute sans perte de connaissance le 24.11.2016 Insuffisance veineuse chronique avec mycose interdigitale et hyperkératose des jambes Fracture patellaire avec fermeture de défect après évacuation d'hématome avec une greffe de peau de la cuisse gauche Insuffisance rénale aiguë le 16.01.2017 PTH gauche Ulcère duodénal floride avec plusieurs érosions complètes de l'antre et RGO Grade C avec : • IPP à vie • Ampullome de la papille de Vater au CT abdominal du 17.05.2018, en raison de la situation générale et de l'âge, pas d'investigations Pneumonie d'aspiration à S. pneumoniae, H. influenzae le 31.07.2018 (Soins intensifs Inselspital) traitée par Co-Amoxicilline iv du 31.07. au 06.08.2018 Bronchite asthmatiforme dans le cadre d'un état grippal au décours Pneumonie d'aspiration basale droite le 29.07.2018 Pneumonie d'aspiration dans le contexte de l'iléus mécanique le 13.08.2018 Pneumonie d'aspiration le 10.08.2018 • Fièvre sans foyer et syndrome inflammatoire le 04.08.2018 à l'Inselspital • Absence de foyer clinique • Hémocultures et cultures urinaires du 04.08. négatives • Rocéphine du 04.08. au 08.08. • Cultures du 08.08. en cours • Avis infectiologique à l'Inselspital : centrale ou médicamenteuse • Récidive de syndrome inflammatoire le 10.08. avec leucocytose à 18 G/l et CRP à 150 mg/l, subfébrile à 37.9 Pneumonie d'aspiration le 10.08.2018 • Fièvre sans foyer et syndrome inflammatoire le 04.08.2018 à l'Inselspital • Absence de foyer clinique • Hémocultures et cultures urinaires du 04.08.2018 négatives • Rocéphine du 04.08. au 08.08.2018 • Avis infectiologique à l'Inselspital : centrale ou médicamenteuse • Récidive de syndrome inflammatoire le 10.08.2018 avec leucocytose à 18 G/l et CRP à 150 mg/l, subfébrile à 37.9° • Radiographie de thorax le 10.08.2018 • Hémocultures négatives après 5 jours Pneumonie de broncho-aspiration le 24.07.2018 Pneumonie de broncho-aspiration le 24.07.2018 Pneumonie de broncho-aspiration sur troubles de déglutition le 26.05.2018 Pneumonie de la lingula à germe indéterminé le 21.08.2018 Pneumonie débutante gauche. Pneumonie droite avec épanchement pleural associé le 01.08.2018 Pneumonie droite avec épanchement pleural droit le 01.08.2018 Pneumonie droite en mai 2016. Crossectomie et stripping bilatéraux des grandes veines saphènes proximales et phlébectomies bilatérales pour insuffisance veineuse chronique, le 23.12.2016 - Dr. X. Pneumonie du lobe inférieur droit à germe indéterminé • dans le contexte post-opératoire Pneumonie du lobe inférieur droit le 09.08.2018 dans le contexte de : • Carcinome pulmonaire du lobe supérieur droit sous immunothérapie par Atezolizumab • Prophylaxie par Co-amoxicilline 1 g 2x/j pour stent endotrachéal colonisé par S. aureus Pneumonie du lobe moyen droit le 12.08.2018 avec : • Baisse de l'état général, déshydratation • CURB-65 à 2, 9.2 % de mortalité Pneumonie du lobe moyen le 31.05.2014. Décompensation cardiaque légère sur état infectieux le 31.05.2014. Monarthrite du genou droit le 02.09.2013. Amnésie globale transitoire en 1998. Pneumonie du lobe supérieur droit Pneumonie du lobe supérieur droit, probablement à légionelle le 15.08.2018 Pneumonie en juillet 2016. Cholécystectomie en 2013 avec insuffisance respiratoire postopératoire. Appendicectomie. Amygdalectomie. Deux interventions chirurgicales au membre inférieur droit. Pneumonie il y a 1 mois, traitée avec antibiotique (probablement Amoxicillin) pendant 10 jours Bonne santé habituelle, pas de médicament Pneumonie inférieure gauche le 20.08.2018 Pneumonie inférieure gauche le 20.08.2018. Pneumonie le 13.07.2018 Pneumonie LIG d'origine indéterminée le 13.07.2017 avec : DD : pneumonie à éosinophiles, ABPA (allergic broncho-pulmonar aspergillosis). Pneumonie lingulaire le 06.08.2018 Pneumonie basale communautaire acquise (CAP) avec : • CRP 83.3, Leuc 5.9 • Rx Thorax : Transparenzminderung links basal/retrokardial Pneumonie lobaire inférieure gauche le 19.08.2018 • épanchement para-pneumonique symptomatique (dlrs pleurétique) • sudations profuses depuis une semaine DD • Empyème Pneumonie lobaire basale droite le 17.08.2018 • CT cérébro-thoraco-abdominal le 17.08.2018 en ambulatoire Pneumonie lobaire gauche acquise en communauté le 18.07.2017. • Tavanic 750 mg 1x/j pendant 7 jours. Pneumonie lobaire moyenne droite dans un contexte de BPCO stade II. Pneumonie lobaire supérieure droite Pneumonie lobaire supérieure droite Pneumonie multilobaire bilatérale le 26.08.2018 Pneumonie nécrosante du lobe inférieur gauche le 29.08.2018 avec : • probable empyème pulmonaire associé Pneumonie nosocomiale basale D le 13.05.2018 Thyroïdite auto-immune de type Hashimoto Lithiase vésiculaire simple en 1999 Status post césarienne Status post cure d'endométriose par laparoscopie Pneumonie nosocomiale basale droite le 21.07, au décours : • RX le 21.07.2018 : foyer de broncho-pneumonie • CT le 26.07.2018 : trouble ventilatoire aux deux bases, disparition du foyer • Sous Rocéphine et Klacid dès le 21.07.2018, pour 7 jours Pneumonie nosocomiale basale droite le 24.07.2018 BPCO GOLD II catégorie D avec composante asthmatique et emphysème pulmonaire • exacerbations récurrentes d'origine infectieuse (dernier 06/2018) • Consommation de tabac actif > 40 UPA • asthme depuis l'adolescence • tests complets de la fonction pulmonaire au 31.01.2017 • suivi par Dr. X Cardiopathie ischémique et hypertensive avec : • stent actif de l'IVA intermédiaire en cas de sténose significative avec dysfonction systolique (FEVG 48%) en 2016 • ischémie myocardique récidivante NSTEMI le 16.06.2018 avec élévation transitoire du segment ST le 19.06.2018 consécutive à une hypoxémie • ETT le 17. + 19.06.2018 : cardiopathie hypertrophique avec insuffisance diastolique et hypokinésie apicale • Coronarographie du 21.06.2018 : pas de lésion coronaire significative • Aspirine à vie AOMI des membres inférieurs Pneumonie nosocomiale le 20.05.2017 Arthrite septique du pied droit à S. aureus le 03.05.2017 : • Arthrodèse talo-naviculaire et talo-calcanéenne • Hémarthrose du genou droit sous anticoagulation par Xarelto avec prothèse du genou en février 2016 (Clinique Genolier, VD) Douleurs chroniques des genoux et cuisses d'origine multifactorielle : • Insuffisance veineuse, mécanique lors d'extension des genoux et sur injection de Clexane Ulcère gastro-duodénal sur prise d'AINS, 2004 Algoneurodystrophie Appendicectomie en 1941 Diverticule de Zenker opéré Cataracte opérée des deux côtés. Paresthésies inhomogènes de l'hémicorps gauche d'origine indéterminée le 11.07.2018 (DD AIT pariétal ou thalamique DD crise d'épilepsie partielle simple) Iléus paralytique Pneumonie nosocomiale le 20.05.2017 Arthrite septique du pied droit à S. aureus le 03.05.2017 : • Arthrodèse talo-naviculaire et talo-calcanéenne • Hémarthrose du genou droit sous anticoagulation par Xarelto avec prothèse du genou en février 2016 (Clinique Genolier, VD) Douleurs chroniques des genoux et cuisses d'origine multifactorielle : • Insuffisance veineuse, mécanique lors d'extension des genoux et sur injection de Clexane Ulcère gastro-duodénal sur prise d'AINS, 2004 Algoneurodystrophie Appendicectomie en 1941 Diverticule de Zenker opéré Cataracte opérée des deux côtés. Paresthésies inhomogènes de l'hémicorps gauche d'origine indéterminée le 11.07.2018 (DD AIT pariétal ou thalamique DD crise d'épilepsie partielle simple) Iléus paralytique Mediastinums • Raucherin ca. 3 py, aktuell seit 8 Mon raucht nicht • Pneumonie par broncho-aspiration • Pneumonie post-sténotique lobaire moyenne et inférieure droite le 16.08.2018 • Pneumonie rétro-cardiaque et basale droite sur broncho-aspiration le 01.08.2018 : • avec insuffisance respiratoire partielle • patient connu pour troubles de déglutition dans le contexte de démence mixte • Pneumonie rétrocardiaque (2015) • Cholécystectomie • Pneumonie sur broncho-aspiration en 2017 Implantation de prothèse de hanche droite en 2016 pour nécrose de la tête fémorale Balanite en 2016 Arrêt cardio-respiratoire sur bronchospasme en 2015 Carcinome papillaire en 2013 (status post TURP) Phakectomie bilatérale Opération de l'oreille interne droite • Pneumonie sur broncho-aspiration le 01.08.2018 avec insuffisance respiratoire hypoxémique • Pneumonie sur broncho-aspiration le 14.08.2018 • Pneumonie sur broncho-aspiration le 19.06.2018 Suspicion d'AVC en 2008 TVP en 2002 Cyphoplastie D12 le 18.07.2016. Opération de la matrice en 1976 Opération de la vessie à deux reprises (incontinence). Cyphoplastie L1 en 2009. Hernie discale L4-L5 en 1984. • Pneumonies à répétition : • suspicion d'un foyer pulmonaire basal droit secondaire à l'immunosuppression le 15.11.2013 • bactériémie à pneumocoques à point de départ pulmonaire le 07.01.2014. Neutropénie fébrile avec sinusite maxillaire gauche aiguë et condensation pulmonaire basale droite le 24.10.2014 • pneumonie communautaire bi-lobaire en février 2016 • probable pneumonie bi-basale acquise en communauté à Rothia mucilaginosa le 03.05.2016. Douleurs dorsales au niveau D4-D5 sur la ligne médiane, d'origine probablement musculo-squelettique • Uncarthrose C3 à C7. Leucopénie fébrile le 08.09.2013. Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine pré-rénale le 07.01.2014. Rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite en 2005. Erysipèle de la malléole interne droite le 22.05.17. Récidive d'érysipèle péri-malléolaire interne droite. Ophtalmoplégie et ptose palpébrale gauche avec anhidrose le 21.12.2017. DD : • syndrome de Miller-Fischer • toxicité du Revlimid. Cataracte œil gauche le 21.12.2017. • Pneumopathie paracardiaque gauche avec mauvaise tolérance de la fièvre • Pneumopéritoine avec péritonite diffuse sur ulcère perforé de l'antre pylorique. • Le 22.03.2016, Dr. X : laparoscopie exploratrice convertie en laparotomie. Suture de l'antre pylorique au Vicryl 2/0 et épiploon -plastie. • pneumothorax • Pneumothorax apical gauche iatrogène le 31.07.2018 avec : • récidive le 02.08.2018 • Pneumothorax apical gauche le 08.08.2018 • Visualisé sur Rx thorax d'entrée en 2ème lecture, non visualisé en 1ère lecture • Péjoré le 09.08.2018 • Pneumothorax apical gauche le 08.08.2018 • Non-vu à l'entrée, signalé après le transfert en médecine • Pneumothorax apical gauche sur chute le 22.08.2018 • Pneumothorax apical gauche le 21.08.2018. • Pneumothorax apical gauche spontané le 21.08.2018. • Pneumothorax D avec fracture des côtes 3 à 6 D sur probable chute à domicile le 31.07.2018 • Pneumothorax droit le 04.08.2018 • Pneumothorax droit sur fracture de côte multiple le 01.08.2018 • Pneumothorax droit 2ème épisode le 24.08.2018 • sur probable poumon emphysémateux • status post-pneumothorax en 1979 • Pneumothorax droit 2ème épisode le 24.08.2018 • sur probable poumon emphysémateux • 1er épisode en 1979 • Pneumothorax gauche spontané le 20.08.2018. • Pneumothorax gauche sur status post-mise en place d'un portacath gauche. Accident vasculaire cérébral sylvien gauche sous Aspirine-Cardio. Accident vasculaire cérébral avec aphasie transitoire en 2013. Cholécystectomie en 1978. • Pneumothorax iatrogène droit suite à une biopsie hépatique pour suspicion d'hépatite auto-immune. • Pneumothorax iatrogène suite à un drainage d'épanchement pleural droit cloisonné le 27.08.2018 • Dyspnée, hémoptysie • Ponction à visée diagnostique et thérapeutique avec pose d'un drain du 13.7 au 15.07.2018 : Chimie : 362 éléments (11.6% de polynucléaires), pH 7.4, Culture négative, Cytologie : présence de cellules atypiques (probablement en faveur d'un processus d'origine mésothéliale réactionnelle. Pas de cellule de l'adénocarcinome digestif) • Pneumothorax spontané à droite • Pneumothorax spontané à droite le 19.07.2018 • Status post-pneumothorax gauche sur effort de toux le 22.06.2016 drainé Posé de drain thoracique CH20 sous anesthésie locale aux urgences le 19.07.2018, ablation du drain le 20.07.2018 Status post-pneumothorax gauche sur effort de toux le 22.06.16 avec : • Drainage thoracique le 22.06.2016 • Ablation du drain le 24.06.2016 • Pneumothorax spontané de 3 cm apical gauche le 29.02.2016. • Pneumothorax spontané droit dans le contexte de Fibrose pulmonaire prédominant dans les régions déclives et aux bases en cours d'investigation avec : • DD : maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), particules inhalées (charbon, silicium, amiante), médicamenteuse, idiopathique • CT-thoracique injecté du 14.11.2017 : infiltrant en nid d'abeille, prédominant dans les régions déclives et aux bases, associées à des bronchectasies de traction. Multiples ganglions médiastinaux agrandis • Tabac : nihil • Médication pneumotoxique : absent anamnestiquement • FPC du 13.12.2017 : trouble ventilatoire restrictif de degré sévère (TLC 76% du prédit ; FEV1 42% du prédit) • Pneumothorax spontané dt • Pneumothorax spontané peu symptomatique et de faible abondance (moins de 2 cm de décollement apical) chez un patient connu pour pneumothorax récidivant. • Pneumothorax spontané récidivant à droite le 04.08.2018 • status post pneumothorax spontané gauche le 22.06.2016, drainé • status post pneumothorax spontané à droite le 19.07.2018, drainé • CT thoracique du 20.07.2018 : pas de bulles d'emphysème à droite, quelques bulles d'emphysème sous-pleural apical gauche • Pneumothorax traumatique apical gauche de 4 cm. Pose d'un drain thoracique Ch20 à gauche. Hernie inguinale gauche. Cure chirurgicale à prévoir. • Pneumothorax 1991 • Podalgie gauche. • Podologue • podomexef pour 5 jours Sédiment sur sachet puis sur sondage : leuco incomptables Urotube (sondage) • Podomexef 4 mg/kg/dose 2x/jour pendant 10 jours US voies urinaires le 28.08.18 à 10.30 Contrôle chez pédiatre dans 3 jours si persistance de la fièvre, sinon dans 10 jours pour évaluer suite de prise en charge Reconsultation si échec d'antibiothérapie per os ou difficultés alimentaires • Podomexef 4mg/kg 2x/j pour une durée de 7 jours et antalgie. Si persistance des symptômes d'ici 48h sous bonne conduite du traitement, se représenter chez le pédiatre ou aux urgences pour réévaluation. • Podomexef 4mg/kg 2x/jour pour 7 jours Algifor 10mg/kg/dose 3x/j Dafalgan 15mg/kg/jour 4x/jour Urines : leucocyte +++, tout le reste est dans les normes • Podomexef 6ml 2x/jour • Poids 10.3 kg. T 37 °C. Excellent état général, vive et réactive. Yeux et muqueuses bien hydratées, pas cernée, pampers avec urine. Cardiovasculaire : B1B2 bien frappés sans souffle. Bien perfusée, pouls fémoraux perçus, TRC <3s. Pulmonaire : Eupnéique, murmure vésiculaire symétrique sans bruits surajoutés. ORL : s/p amygdalectomie avec muqueuse érythémateuse intervallée de plaques blanches, pas de lymphadénopathie cervicale, tympans calmes et transparents bilatéralement. Abdominale : bruits hydro-aériques normaux, paroi souple, dépressible, indolore, sans défense ni détente. Dermatologique : pas d'éruption cutanée. • Poids 6270 gr, T 36.1 °C Calme et collaborant. Bien hydraté, bien perfusé. Cardio-vasculaire : Puls 124 bpm, TA 82/65 mmHg. B1B2 bien frappés sans souffle. Pouls fémoraux perçus. Pulmonaire : Eupnéique, Sat 100%. Murmure respiratoire symétrique sans bruits surajoutés. ORL : membranes tympaniques transparentes ddc, pas d'hématotympan ; pas d'épistaxis ; amygdales et fond de gorge calmes, s/p saignement au niveau du freine gingivale supérieur, pas de saignement actif ; mastoïdes sans particularités. Abdominale : bruits normaux, paroi souple, dépressible et indolore. Neurologique : Éveillé, réactif, fontanelle antérieure normotendue, pupilles isocores et isoréactives à la lumière directe et indirecte, poursuite oculaire normale, mimique symétrique, mouvements des quatre membres symétriques, tonus axiale et périphérique normale. Musculo-squelettique : pas de tuméfaction/écchymose au niveau de la boîte crânienne. Poignet droit : • atteinte dégénérative stade II du TFCC. • tendinite du tendon extenseur ulnaire du carpe en rémission. Poignet droit : SNAC Wrist II Status post-fracture scaphoïde non traitée environ 2015. Poignet droit : status post refixation du TFCC par arthroscopie le 28.08.2017. Poignet droit : status post-ablation de kyste le 11.06.2018. Poignet droit : • Distorsion de poignet en mars 2018. Poignet droit (dominant) : • Suspension de kyste arthrosynovial scapho-lunaire. Poignet gauche : Status post-ablation kyste arthro-synovial le 06.03.2017. Poignet droit : Status post excision ganglion ulno-carpien le 19.09.2017. Actuellement : Suspicion kyste au niveau ligament SL. Poignet G : status post plaies superficielles avec suture en France le 16.04.2017. Actuellement : suspicion neurome branche superficielle nerf radial. Poignet gauche : Status post fracture du radius distal à gauche intra-articulaire non déplacée le 04.10.2017, traitée conservativement avec un plâtre AB pour 6 semaines. Lésion du TFCC. Arthrose radio-carpienne post-traumatique du poignet droit. Status post ORIF en 2001 et AMO. Point de ponction d'ascite hémorragique le 04.08.2018. Poliomyélite à l'âge de 18 mois avec syndrome post-poliomyélite • avec atrophie des muscles pelviens et sous-pelviens, syndrome lombo-spondylogène, ostéoporose secondaire de la hanche, • suivi par Dr. X. Hypothyroïdie sur thyroïdite auto-immune de type Hashimoto en 2012 • suivie par Dr. Y. • substituée par Eltroxine. Hypertension artérielle traitée. Artériopathie des membres inférieurs avec : • PTA artère iliaque commune D et thrombolyse poplitéale en avril 2014 Inselspital. • PTA artère iliaque commune gauche avec stent en septembre 2009 Inselspital. • Ischémie critique du membre inférieur gauche avec occlusion de l'artère iliaque commune gauche le 06.04.2016. • Pontage aorto-bifémoral à l'aide d'une prothèse sur l'artère fémorale commune ddc le 10.05.2016 (Dr. Y, Dr. Z). Eczéma chronique, hyperkératosique, rhagadiforme des mains et des pieds • Traitement par PUVA, Crème Diprosalic, Kerasal et Cremolan. Malnutrition protéino-énergétique sévère avec état bucco-dentaire très précaire. Carence en vitamine D le 12.04.2016. Réaction anaphylactique de stade 2 (troubles de la déglutition, dyspnée) sur Morphine aux urgences le 06.04.2016. Ulcères bi-malléolaires avec dermo-hypodermite du membre inférieur gauche dans un contexte d'ischémie critique le 06.04.2016. Poliomyélite à l'âge de 18 mois avec syndrome post-poliomyélite avec atrophie des muscles pelviens et sous-pelviens, syndrome lombo-spondylogène, ostéoporose secondaire de la hanche, suivi par Dr. X. Hypothyroïdie sur thyroïdite auto-immune de type Hashimoto en 2012 suivie par Dr. Y, substituée par Eltroxine. Hypertension artérielle traitée. Artériopathie des membres inférieurs de stade IIa avec : • PTA artère iliaque commune D et thrombolyse poplitéale en avril 2014 Inselspital. • PTA artère iliaque commune gauche avec stent en septembre 2009 Inselspital. Intolérance au glucose, glycémies déjà élevées en 2014, HbA1c 5.2 sept 2015. Anémie chronique 123G/l dernière valeur MT en 2015. Eczéma chronique, hyperkératosique, rhagadiforme des mains et des pieds • Test de Prick en 2015 : pas de sensibilisation, dernier contrôle dermatologique en décembre 2015, • Traitement par PUVA, Crème Diprosalic, Kerasal et Cremolan. Ischémie critique du membre inférieur gauche avec occlusion de l'artère iliaque commune gauche le 06.04.2016. Bilan angiologique le 07.04.2016 (Dr. X) : pas de TVP, occlusion de l'artère iliaque commune gauche avec bonne collatéralisation, ischémie critique du membre inférieur gauche, sans potentiel de guérison de la plaie. Pléthysmographie le 07.04.2016 : pression gros orteil gauche 15mmHg. IRM pied et cheville le 12.04.2016. Angio-CT thoraco-abdominal et des membres inférieurs avec produit de contraste le 12.04.2016. Echocardiographie transthoracique pré-opératoire le 12.04.2016 (Dr. X). US carotides le 15.04.2016. Fonctions pulmonaires le 22.04.2016. Pontage aorto-bifémoral à l'aide d'une prothèse sur l'artère fémorale commune ddc le 10.05.2016 (Dr. Y, Dr. Z). Transfusions : 4 CE le 10.05.2016. Soins intensifs du 10.05.2016 au 11.05.2016. Céfuroxime du 10.05.2016 au 11.05.2016. Remaniements pleuro-parenchymateux aux deux apex, contenant des calcifications, associés à de l'emphysème de type paraseptal alentour, d'aspect séquellaire, connus anamnestiquement. Rx thorax le 06.04.2016. CT thoracique le 12.04.2016. Quantiféron le 18.04.2016 négatif. Malnutrition protéino-énergétique sévère avec état bucco-dentaire très précaire. Supradyn. Consilium nutrition. Traumatisme crânien simple sur asthénie dans le contexte de poliomyélite sans perte de connaissance le 06.04.2016 avec : • dermabrasion frontale. Profil glycémique élevé sur intolérance au glucose connue depuis 2014. HbA1c à 5.4%. Carence en vitamine D le 12.04.2016. Substitution. Recontrôle à 3 mois chez le médecin traitant. Réaction anaphylactique de stade 2 (troubles de la déglutition, dyspnée) sur Morphine aux Urgences le 06.04.2016. Ulcères bi-malléolaires avec dermo-hypodermite du membre inférieur gauche dans un contexte d'ischémie critique le 06.04.2016. Hyponatrémie hypo-osmolaire sévère à 108 mmol/l peu symptomatique sur hydrochlorothiazide le 06.04.2016. Diagnostic différentiel : potomanie (eau jusqu'à 4 litres par jour, bière), SIADH sur Lyrica. Pollakiurie. Pollakiurie. Pollakiurie. Pollakiurie. Pollakiurie. Pollakiurie. Pollakiurie dans un contexte d'hypertrophie prostatique le 21.08.18, avec intervention programmée le 23.08.18 (entrée au Daler le 22.08.18). Pollakiurie d'origine indéterminée le 31.07.2018. Pollakiurie, dysurie. Pollakiurie, dysurie et douleurs suspubiennes. Pollakiurie et douleurs abdominales. Pollakiurie et dysurie d'origine peu claire le 26.08.2018. DD : • affection gynécologique. • IST. Pollakiurie le 14.08.18 : • chez un patient porteur de K. Pneumoniae ESBL. • notion anamnestique de cancer prostatique sans autre précision (février 2018). Poly blessé sur accident de motocross à Torino/I le 21.02.2016 avec : • Fracture de l'anneau pelvien type B avec instabilité rotatoire de la sacro-iliaque D. • Fracture des branches pubiennes D. • Rupture de la symphyse. • Fracture juxta-tectale transverse du cotyle G. • Fractures-tassements de D4, D6 et D7, stables. • Hématome temporal D. Stabilisation de la sacro-iliaque à D par 2 plaques de reconstruction 3,5 - 4 trous. Ostéosynthèse des branches pubiennes à D avec stabilisation de la symphyse par une plaque symphyse 6 trous. Ostéosynthèse de la colonne antérieure du cotyle G par une plaque de reconstruction 3,5 - 6 trous. Ostéosynthèse de la colonne postérieure du cotyle G par une plaque de reconstruction 3,5 - 8 trous (OP le 29.02.2016). Traitement conservateur des fractures-tassements de D4, D6 et D7. Infection urinaire le 26.02.2016. Poly dépendance • alcool avec une consommation de 7 dl de whisky par jour.cannabis: 5-10 joints par jour Poly-angéite microscopique à p-ANCA diagnostiquée en 2005 avec : • atteinte rénale et musculaire • status post-traitement par Endoxan de 06.2005 à 04.2009 • actuellement : traitement par Prednisone (depuis 06.2005) et Imurek (depuis 04.2009), suivi par le Dr. X. Cardiopathie ischémique avec : • dernière coronarographie 31.03.2014 dans les limites de la norme • dernier ETT 19.02.2014 : FEVG 60% • ultrason cardiaque avec stress dopaminergique du 09.02.2011 : FEVG 50% avec hypokinésie inféro-septale et apicale, augmentation des troubles cinétiques sous stress • IRM cardiaque du 13.04.2011, Dr. X, Clinique La Prairie : pas d'argument pour une ischémie myocardique à l'effort • STEMI inférieur le 12.06.2008 • angioplastie et pose de 2 stents nus dans l'artère coronaire droite proximale et moyenne, coronarographie du 12.06.2008, Dr. X (HFR Fribourg) • bloc de branche gauche complet. Récidive d'un cancer papillaire de la vessie avec : • status post-résection transurétrale de la vessie en octobre 2014 (pT1 G3) puis en juin 2015, puis en juillet 2016 Dr. X. Obésité sévère avec BMI 38.7. Suspicion d'apnée du sommeil, non investiguée. Polyarthralgie sur maladie rhumatismale probable le 20.08.2018. Polyarthralgies atraumatiques d'origine indéterminée le 15.08.2018. DD : Origine inflammatoire. DD : Origine auto-immune. Polyarthralgies le 13.08.2018 • suivi par le Dr. X, rhumatologue. Polyarthralgies sur probable hyperthyroïdie. Polyarthrite. Polyarthrite distale symétrique chronique évoquant une polyarthrite rhumatoïde. Thalassémie mineure. Hypercholestérolémie. Asthme allergique. Arythmie bénigne avec extrasystole ventriculaire. Vertiges chroniques. Céphalées chroniques. Long suivi en rhumatologie pour des rachialgies et douleurs chroniques. Polyarthrite distale symétrique chronique évoquant une polyarthrite rhumatoïde. Thalassémie mineure. Hypercholestérolémie. Asthme allergique. Arythmie bénigne avec extrasystoles ventriculaires sous Inderal. Vertiges chroniques. Céphalées chroniques. Long suivi en rhumatologie pour des rachialgies et douleurs chroniques. Hypoesthésie V2-V3 gauche d'origine indéterminée. DD local (prothèse), trouble somatoforme. Anémie microcytaire hypochrome à 89 g/l probablement dans le contexte de la thalassémie connue. Polyarthrite d'origine indéterminée. Maladie de Parkinson depuis 2002. Gastrite hémorragique chronique avec anémie normochrome, normocytaire et ferriprive. Constipation chronique. Myélome multiple à chaînes légères lambda en stade initial ISS1 : • date du diagnostic : 09.02.2011 • biopsie de la moelle osseuse : infiltration plasmocytaire à 15-20% de la cellularité pour un myélome IgG lambda • électrophorèse sérique avec fixation du 14.01.2011 : onde monoclonale de type IgG lambda, chaînes lambda élevées à 57,8 mg/l, IgM diminué à 0,49 g/l, IgG à 14,46 g/l, albumine 38 g/l le 14.01.2011, bêta-2 microglobuline 2,9 mg/l le 25.11.2010, anémie légère à 125 g/l le 08.02.2011 • RX crâne, bassin et colonne lombaire du 14.01.2011 : pas de lésion ostéolytique à l'emporte-pièce • status post-4 cures de chimiothérapie par VMP (Velcade, Melphalan, Prednisone) du 05.04 au 11.07.2011, rémission partielle et mise en suspens en raison des effets secondaires • chimiothérapie par Revlimid et Dexamethason 11/2011 au 15.04.2012 TVP proximale de la veine fémorale commune D secondaire et thromboses veineuses musculaires gastrocnémiennes des deux côtés avec probable embolie pulmonaire basale G le 16.04.2012 Décompensation cardiaque globale d'une cardiopathie ischémique, valvulaire et dysrythmique sur Revlimid avec : • suspicion de coronaropathie par hypokinésie de la paroi inféro-basale • prolapsus de la valve mitrale (sans insuffisance en 2002) • BAV du 1er degré • fibrillation auriculaire inaugurale le 18.04.2012 Oedèmes des MI d'origine mixte : • décompensation cardiaque • lymphoedème • insuffisance veineuse chronique • thrombose veineuse Polyarthrite d'origine indéterminée. Maladie de Parkinson depuis 2002. Gastrite hémorragique chronique avec anémie normochrome, normocytaire et ferriprive. Constipation chronique. Myélome multiple à chaînes légères lambda en stade initial ISS1 : • date du diagnostic : 09.02.2011 • biopsie de la moelle osseuse : infiltration plasmocytaire à 15-20% de la cellularité pour un myélome IgG lambda • électrophorèse sérique avec fixation du 14.01.2011 : onde monoclonale de type IgG lambda, chaînes lambda élevées à 57,8 mg/l, IgM diminué à 0,49 g/l, IgG à 14,46 g/l, albumine 38 g/l le 14.01.2011, bêta-2 microglobuline 2,9 mg/l le 25.11.2010, anémie légère à 125 g/l le 08.02.2011 • RX crâne, bassin et colonne lombaire du 14.01.2011 : pas de lésion ostéolytique à l'emporte-pièce • status post-4 cures de chimiothérapie par VMP (Velcade, Melphalan, Prednisone) du 05.04 au 11.07.2011, rémission partielle et mise en suspens en raison des effets secondaires • chimiothérapie par Revlimid et Dexamethason 11/2011 au 15.04.2012 TVP proximale de la veine fémorale commune D secondaire et thromboses veineuses musculaires gastrocnémiennes des deux côtés avec probable embolie pulmonaire basale G le 16.04.2012 Décompensation cardiaque globale d'une cardiopathie ischémique, valvulaire et dysrythmique sur Revlimid avec : • suspicion de coronaropathie par hypokinésie de la paroi inféro-basale • prolapsus de la valve mitrale (sans insuffisance en 2002) • BAV du 1er degré • fibrillation auriculaire inaugurale le 18.04.2012 Oedèmes des MI d'origine mixte : • décompensation cardiaque • lymphoedème • insuffisance veineuse chronique • thrombose veineuse Polyarthrite d'origine X. Syndrome d'apnée du sommeil. Hypertension artérielle. BPCO Hyper-réactivité bronchique. Gonarthrose tricompartimentale en varus genou droit : • implantation PTG droite (OP le 29.11.2011). Polyarthrite en cours d'investigations. Polyarthrite juvénile. Hypothyroïdie post-opératoire, substituée par Euthyrox depuis le 31.03.2016 • s/p hémi-thyroïdectomie droite le 09.03.2016 (Prof. X) pour nodule thyroïdien autonome connu depuis 2011 (histologie : absence de signe de malignité) • lésion préexistante du nerf récurrent droit. Polyarthrite psoriasique traitée par Calcort, Olfen, Inflammac rapide • Suivi Dr. X Psoriasis. Polyarthrite psoriasique traitée par Calcort, Olfen, Inflammac rapide • Suivi Dr. X Psoriasis. Polyarthrite rhumatoïde. Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée en janvier 2015 traitée par Plaquenil. Discret tunnel carpien D, pauci-symptomatique. Polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée en janvier 2015 traitée par Plaquenil. Discret tunnel carpien D, pauci-symptomatique. Polyarthrite rhumatoïde probablement de type RS3PE. Diabète de type II non insulino-dépendant. Parésie du membre inférieur gauche avec cure de hernie discale L4-L5 en 2001. Bronchite asthmatique. Polyarthrite rhumatoïde sans traitement actuellement, stable. Polyarthrite rhumatoïde séro-négative, sous Methotrexate. Coxarthrose G débutante sur conflit mécanique de type CAM postérieur. Polyarthrite rhumatoïde séropositive connue depuis 1972 avec : • sous méthotrexate et injection d'Orencia • suivi par Dr. X (rhumatologue) • status post synovectomie poignet 1976 • status post arthroplastie gros orteil D en 1986, gros orteil G en 1991 • status post prothèse coude G 1994, changement en 2010 • status post débridement, rinçage, AMO (plaque) et biopsie le 24.11.2006 sur arthrite septique aiguë poignet D post arthrodèse sur polyarthrite en 2001. • status post arthrodèse poignet G en 2008. Hypertension artérielle. Ostéoporose sous Forsteo (18 mois) et Bonviva (4 ans). Gastrite chronique et maladie de reflux.Hémorragie digestive haute sur AINS (Voltarène) Gonarthrose et chondrocalcinose Polyarthrite rhumatoïde séropositive depuis 1999 avec : • traitement d'Humira en 2010. • status post exacerbation le 13.08.2010. • traitement par MabThera repris en octobre 2017, pas de traitement d'Humira actuellement (2018; dernière dose en février 2018). • suivie par Dr. X. Lithiase biliaire chronique s/p. Hypertension artérielle. Polyarthrite rhumatoïde séropositive traitée par les sels d'or dans le passé puis par Xeljanz jusqu'au 25.01.2018 Syndrome de Caplan avec : • polyarthrite rhumatoïde séropositive et pneumoconiose (silicose) • CT du 13.12.2017 : nodules pulmonaires augmentés en taille et en nombre, adénopathies stables. Augmentation des infiltrats dans les 2 bases pulmonaires et apparition d'un épanchement pleural à gauche • FPC du 18.01.2018 : Tiffeneau 61%, VEMS 51%, TLC 72%, DLCO 57%, PO2 8.8 kPa • ponction de son épanchement sous US le 17.01.2018 : compatible avec pleurésie rhumatoïde • broncoscopie diagnostique avec EBUS le 19.01.2018 : compatible avec syndrome de Caplan • exposition professionnelle au silice (marbrier) et tabagisme ancien • suivi par Dr. X Anémie hypochrome normocytaire régénérative possiblement inflammatoire : • vitamine B12 562 pg/ml, acide folique 6 ng/ml, ferritine 136 U/l, TSH 2.360 mU/l, VS 43mm/1h le 15.01.2018 • refus de transfusions de sang Polyarthrite rhumatoïde séropositive traitée par les sels d'or dans le passé puis par Xeljanz jusqu'au 25.01.2018 Syndrome de Caplan avec : • polyarthrite rhumatoïde séropositive et pneumoconiose (silicose) • CT du 13.12.2017 : nodules pulmonaires augmentés en taille et en nombre, adénopathies stables. Augmentation des infiltrats dans les 2 bases pulmonaires et apparition d'un épanchement pleural à gauche • FPC du 18.01.2018 : Tiffeneau 61%, VEMS 51%, TLC 72%, DLCO 57%, PO2 8.8 kPa • ponction de son épanchement sous US le 17.01.2018 : compatible avec pleurésie rhumatoïde • broncoscopie diagnostique avec EBUS le 19.01.2018 : compatible avec syndrome de Caplan • exposition professionnelle au silice (marbrier) et tabagisme ancien • suivi par Dr. X Anémie hypochrome normocytaire régénérative possiblement inflammatoire : • vitamine B12 562 pg/ml, acide folique 6 ng/ml, ferritine 136 U/l, TSH 2.360 mU/l, VS 43mm/1h le 15.01.2018 • refus de transfusions de sang Polyarthrite rhumatoïde traitée par Calcort, Olfen, Inflammac rapide. Psoriasis. Polyarthrite rhumatoïde. Arthrite psoriasique. Polyarthrite rhumatoïde. Status post thyroïdectomie totale. Polyarthrite rhumatoïde. Status post thyroïdectomie totale. Polyarthrite rhumatologique séronégative • efficacité partielle du méthotrexate 25 mg 1x/semaine • début d'un traitement par méthotrexate associé au Xeljanz 5 mg 2x/jour en 12/2017 • rémission sous traitement, proposition de décroissance du méthotrexate avec arrêt le 31.07.2018 • suivi par Dr. X Polyarthrite séropositive érosive non nodulaire depuis 12 ans • Actuellement traitée par Olumiant et Calcort depuis le 07.08.2018 Polyarthrite traitée par anti-TNF. Polyarthromyalgies et baisse de l'état général associée à un syndrome inflammatoire biologique depuis 09.2017, d'origine indéterminée DD Polymyalgia rhumatica, Polyarthrite séro-négative, néoplasique, médicamenteux Polyarthromyalgies et Fatigue Polyarthrose avec épanchement genoux gauche Polyarthrose • Status post prothèse de hanche droite en 2006 • Status post prothèse de genou gauche en 2008 • Connue pour une gonarthrose droite et une omarthrose bilatérale Polyarthrose Gonarthrose à droite et omarthrose à gauche Dysarthrie légère congénitale Polyblessé sur chute le 09.05.2018 avec : Multiples fractures dans le contexte de l'ostéogenèse imparfaite : • plusieurs opérations fémur proximal droit après fracture de fatigue col fémur en 2012 • OS et ostéotomie de valgisation d'une refracture du fémur proximal gauche en 2012 • bursite trochantérienne gauche • OST et ré-OS par plaque d'une re-fracture sous-trochantérienne fémur droit en 2015 • réduction, OS par plaque fracture diaphyse radius droit en 2015 • fracture pathologique diaphyso-métaphysaire proximale du fémur droit avec AMO plaque LCP 4.5 et OST de correction du fémur et ré-OS par PFN-A long le 20.06.2016 • Fracture du corps de l'omoplate gauche du 16.10.2017, traitée conservativement. Rupture partielle de l'insertion proximale du muscle quadriceps femoris et du muscle iliopsoas hanche gauche après traumatisme, le 04.11.2014, traitée conservativement. Multiples fractures cervicales, non déplacées : • Fracture processus transverse gauche de C1 passant par le foramen transverse • Fracture facette articulaire supérieure gauche de C2 se prolongeant dans le foramen transverse • Fracture lame de C2, C3 et C4 à droite Fractures de côtes d'allure récente : • Arc latéral des 4e, 5e, 6e et 7e côtes à droite, arc antérieur 6e côte à gauche • OS par clou centro-médullaire le 13.05.2018 Fracture type Weber A malléole externe cheville droite Stabilité du tassement en galette de la vertèbre D5 par rapport à l'IRM de mai 2016, ainsi que des tassements des vertèbres D7 à D10 Échec d'ostéotomie de valgisation du fémur proximal gauche le 27.10.2012 sur ostéogenèse imparfaite et status post multiples opérations en regard du fémur Ablation partielle du matériel d'OS fémur proximal et implantation d'une prothèse céphalique et OST du grand trochanter, hanche gauche (OP le 14.06.2018) Status post OS d'une fracture transverse tiers intermédiaire diaphysaire humérus droit le 13.05.2018 Polycythémie Vera, DD myélofibrose avec : • leucocytose à 41.9 G/l • anémie hypochrome microcytaire à 110 g/l • traitement de Litalir arrêté en décembre 2015 Polycythémie Vera (DD myélofibrose) avec : • traitement de Litalir arrêté en décembre 2015 • refus de suivi hématologique par le patient Hernie hiatale Gastrite chronique Poly-dépendance : • Alcoolisme chronique avec consommation de 7 dl de whisky par jour • Cannabis : 5-10 joints par jour • Tabagisme actif à 30 UPA Polyglobulie. DD : dans le cadre d'une hémochromatose. Polyglobulie de découverte fortuite. Polyglobulie très probablement secondaire avec : • Dosage de l'érythropoïétine du 28.09.2015 : 11.1U/l (norme 4.3-29 U/l) • Biologie du sang périphérique du 28.09.2015 : absence de la mutation JAK-2 V617F sur l'Exan-12 du gène HAK-2 • Traitements : saignées thérapeutiques de 450ml le 28.09.2015 Très probable bronchopneumopathie chronique obstructive sur tabagisme actif à environ 60 unités paquets par an (actuellement fume 4-5 cigarettes par jour) Syndrome métabolique avec : • Diabète de type 2 traité par antidiabétique oral • Excès pondéral (indice de masse corporelle à 29.9kg/m2) • Hypercholestérolémie traitée • Hypertension artérielle traitée Atteinte chronique de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite depuis 2009 Hypoacousie appareillée Troubles dégénératifs lombaires Polygraphie et capnographie de mise sous ASV du 20-21.08.18 : CS-A mode ASV auto, EPAP min 5 cm H2O, AI max 10 cm H2O, AI min 3 cm H2O Fonctions pulmonaires complètes du 20.08.2018 : Pas de trouble ventilatoire obstructif ni restrictif (Tiffeneau 93 % du prédit, VEMS 77 % du prédit, TLC 89 % du prédit). Capacité de diffusion du CO normal (DLCOcor 83 % du prédit, DL/VA 108 % du prédit), pas d'air trapping. Polygraphie nocturne sous ASV du 20.08 au 21.08.2018 : Durée d'enregistrement : 7h59 min Index d'apnée/hypopnée du sommeil : 2.8/h Index de désaturation : 2.3/h Nombre d'événements respiratoires : 22 Types d'événements respiratoires : 13 apnées, 9 hypopnées (3 apnées obstructives, 1 mixtes et 9 centrales) Saturation nocturne moyenne en oxygène : 93.8%, Durée de SpO2 à <90% : 0% Pulsation moyenne : 55.6 bpm Capnie nocturne transcutanée : PCO2 moyenne à 7.08 kPa, SpO2 moyenne à 98.4 % (très probable problème technique de la capnographie transcutanée, cf discussion et proposition) Statistiques ResScan sous ASV du 20.08 au 21.08.2018 Fuites médiane 0 l/min, fuite au 95ème centile : 0 l/min IPAP médiane : 10.1 cmH2O, IPAP au 95ème centile : 12.2 cmH2O Volume courant médian 600 ml, volume courant au 95ème centile 960 ml Ventilation minute médiane 5.8 l/min, ventilation minutes au 95ème centile 9.4 l/min Fréquence respiratoire médiane 10 /min, fréquence respiratoire au 95 ème centile 12 /min. Gazométrie artérielle au repos à l'AA au réveil : pH 7.43, PaCO2 5.1 kPa, PaO2 17.3 kPa, HCO3- 25 mmol/l Poursuite avec réglages actuels • Polygraphie le 04.08.2018 : 29.5 apnées et hypopnées par heure, 33.1 hypopnées/h, SpO2 moyenne à 90.2% • Capnographie nocturne le 04.08.2018 : tcpCO2=5.9, 13.63 désaturations par heure (107 événements) • Conseils sur l'hygiène du sommeil • Réévaluation de la situation par un pneumologue à la sortie Polygraphie nocturne à discuter à distance. Polygraphie nocturne en ambulatoire à organiser. Polygraphie respiratoire à organiser en ambulatoire. Polymédication Polymédication antalgique dans le contexte d'une fibromyalgie • compliance médicamenteuse probablement fluctuante Polymédication antalgique (fibromyalgies) • compliance médicamenteuse probablement fluctuante Polymyalgia rheumatica Polymyalgia rheumatica depuis 2012 Adénocarcinome de la prostate Gleason 7, pT2c pN0 R1. • date du diagnostic : 19.01.2012. • pathologie (ARGOT Lab P1191.12) : adénocarcinome prostatique et conventionnel Gleason 4+3. • scanner abdominal injecté du 03.01.2012 : hypertrophie prostatique modérée prédominant du côté droit sans envahissement notable des vésicules séminales ni d'adénopathies pelviennes. • scintigraphie osseuse du 03.01.2012 : scintigraphie du corps entier sans argument pour la présence de métastase osseuse. • status post-prostatectomie radicale rétro-pubienne avec conservation des faisceaux neuro-vasculaires gauches et curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral le 19.01.2012. • status post-radiothérapie adjuvante pour récidive biochimique en janvier 2013. • récidive en juillet 2015 avec augmentation du PSA (5.2 ng/ml) et métastase pulmonaire. • PET CT du 22.07.2015 : mise en évidence de multiples hypercaptations pulmonaires bilatérales. Absence de lésion hypercaptive pathologique au niveau ganglionnaire loco-régional et osseux. • CT thoracique du 01.09.2015 : innombrables lésions nodulaires supra-centimétriques et infra-centimétriques et disséminées dans les deux champs pulmonaires. • status post-résection Wedge des lésions pulmonaires du lobe inférieur et moyen droit par thoracoscopie le 08.10.2015. • histologie Promed (P8833.15) : métastase d'un adénocarcinome prostatique du tissu alvéolaire sous-pleural lobe moyen et lobe inférieur. • hormonothérapie par Casodex et Zoladex dès le 27.10.2015 (arrêt du Casodex le 21.11.2015). • 4 cycles de chimiothérapie par Taxotere du 27.10.2015 au 26.01.2016. • CT thoraco-abdominal du 09.02.2016 : diminution en taille des métastases pulmonaires. • 5 cycles de chimiothérapie par Taxotere du 16.02. au 10.05.2016. • actuellement : rémission oncologique complète biologique, introduction d'un traitement anti-résorptif osseux par Prolia. Polymyalgia rheumatica traitée par Prednisone. Hypertension artérielle. Reflux gastro-oesophagien. Anémie suivie par le médecin traitant. Polymyalgia rheumatica. Hypothyroïdie substituée. Polyneuropathie à prédominance sensitive des membres inférieurs, d'origine probablement mixte : • éthylotoxicité • diabète sucré non insulino-requérant Polyneuropathie avec douleurs des 2 pieds. Cardiopathie rythmique et hypertensive. Status post TVP en 2004 et EP en 2005, anticoagulé au Xarelto 20 mg. Insuffisance veineuse chronique. Polyneuropathie des membres inférieurs avec : • pallesthésie 0/8 malléole droite, 1/8 malléole gauche • anamnèse négative pour l'alcool • fonction rénale normale • hypothyroïdie subclinique. Douleurs des membres inférieurs d'origine probablement musculaire DD : contusion musculaire, courbature, myosite sur statine, artériopathie des membres inférieurs, canal lombaire étroit. Cardiopathie ischémique et hypertensive avec : • dyspnée stade II selon NYHA • coronarographie de dépistage le 07.12.2015 (Dr. X) : pose d'un stent actif sur IVP • D-Dimères négatifs le 25.01.2016. Hypertension artérielle. Polyneuropathie des membres inférieurs d'origine probablement diabétique. Polyneuropathie des MI déjà connue depuis 2015 Diabète de type 2 HTA Polyneuropathie des soins intensifs. Polyneuropathie des soins intensifs. Polyneuropathie diabétique avec paraparésie des MI prédominant à gauche. Polyneuropathie membre inférieur suivi chez le Dr. X. Douleurs neuropathiques génito-fémorales G post-cure de hernie inguinale G en 2017 suivi par le Dr. X. Polyneuropathie (pallesthésie 4-5/8 hallux et malléole) périphérique d'origine indéterminée. Polyneuropathie périphérique à prédominance sensitive d'origine indéterminée depuis 2013 (Dr. X) Arthrose acromio-claviculaire gauche. Syndrome radiculaire bilatéral connu avec faiblesse des membres inférieurs occasionnant des chutes à domicile. Déplacement avec un tintébin. Vertige rotatoire associé à une vision trouble, nausées et aphasie motrice d'une durée d'1h environ d'origine indéterminée. Dépression. Troubles cognitifs. IRM cérébrale le 01.05.2013 : atrophie cérébrale diffuse. MMSE, test de la montre. Bilan neuropsychologique. Suspicion de polyneuropathie. Polyneuropathie périphérique • Status : diminution du sens postural du gros orteil D > G, diminution de la sensibilité grossière en distalité MID, ROT MI non obtenu, pallesthésie 0/8 malléole interne D et G. Polyneuropathie prédominante aux membres inférieurs Troubles du comportement avec hallucination audio-visuelle sur probable évolution de maladie de Parkinson avec : • troubles du sommeil anamnestiquement récent • troubles neuro-cognitifs modérés Évaluation neuropsychologique du 12.04.2017 : comparé au bilan de 2015, péjoration du profil sous-cortical avec au premier plan des troubles du comportement avec désinhibition et propos incohérents, on note également une diminution de la mémoire avec des troubles exécutifs de type préhension (adhérence à l'environnement) et ralentissement cognitif. Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr) • Chutes à répétition • Stimulateur cérébral sous-thalamique depuis 2014 Polyneuropathie sensitive profonde (DD : diabétique, OH) • pallesthésie diminuée au niveau des MI (<4/8) Polyneuropathie sensitivomotrice axonale aggravée depuis 2010. Troubles électrolytiques avec hypomagnésiémie légère, hypophosphatémie modérée et carence sévère en vitamine D. Asthme traité. Lombo-cruralgies droites déficitaires avec syndrome irritatif et amyotrophie d'origine indéterminée (DD : trouble somatoforme en 2010). Lombalgies chroniques. Scoliose à convexité droite connue depuis l'âge de 5-6 ans. Dépendance médicamenteuse (se rend 2x/semaine au CPS pour le semainier et suivi chez Dr. X au CPS de Bulle). Polyneuropathie sensitivomotrice axonomyélinique à prédominance des membres inférieurs 13.08.2018 • neuropathie compressive surajoutée au niveau du tunnel cubital à droite • atteinte neurogène chronique au niveau des membres inférieurs • hypothyroïdie, carence en Vit B12 DD médicamenteux, carence vitaminique, hypothyroïdie, radiculaire Polyneuropathie sensitivomotrice d'origine indéterminée, DD : OH, pré-diabète. Polyneuropathie symétrique d'origine autoimmune • DD : métabolique, infectieuse, paranéoplasique.Anticorps anti-neuronaux positifs Polype adénomateux du rectum et foyer d'adénocarcinome invasif en 1998 Hernie inguinale D en 2006 APP en 1950 St/p trépanation pour une fracture pariétale droite et contusion hémorragique en 1988 Status post hydrocèle droit en 2011 Polype adénomateux du rectum et foyer d'adénocarcinome invasif en 1998 Hernie inguinale D en 2006 APP en 1950 St/p trépanation pour une fracture pariétale droite et contusion hémorragique en 1988 Status post-hydrocèle droit en 2011 Polype colon descendant (2013) Méniscectomie partielle gauche 09.2011 Fracture trimalléolaire droite 03.2010 Fracture radius distal gauche 05.2008 Carcinome mammaire droit pT1No (o713) M0 en 1980 avec mastectomie et curage ganglionnaire Polype de 3 cm sur un large pédicule dans le sigmoïde supérieur à 50 cm de la marge anale, réséqué pour 90 % le 18.10.2017 (histologie : adénome tubulo-villeux avec une dysplasie de bas degré (Promed P2017.12544) Cardiopathie hypertensive, valvulaire et rythmique avec : • Fibrillation auriculaire anti-coagulée par Rivaroxaban avec échec de cardioversion électrique août 2017 (CHA2DS2VASC : 2 points) • Bloc de branche droit le 03.11.2015 • QTc allongé déjà décrit en 2015. • Insuffisance aortique modérée 2/3 le 03.11.2015 • Hypertension artérielle traitée Insuffisance rénale chronique, GFR à 50 ug/min, en août 2017. Adaptation dose Xarelto à 15 mg Goutte traitée Polypes anaux à 9h et 3h position gynécologique + prolapsus rectal en 2007 Polypes intestinaux Thyroïdite de Hashimoto substituée Polypose nasale sur maladie de Widal. Polyradiculite de C5-C6 sur neuroborréliose (2009) : parésie proximale bilatérale des membres supérieurs AVC en 2015 Notion de thrombose veineuse profonde Polyserosite post-infectieuse le 21.08.2018 avec : • Épanchement péricardique hémorragique • Épanchement pleural (Exsudat lymphocytaire) • Foyer pulmonaire basale gauche et apical droit DD infection secondaire à N. Meningitidis Polysomnographie demandée Consultation pneumologique Polysomnographie en ambulatoire Polytoxicomanie active (cocaïne et héroïne fumée, NMDA, benzodiazépines) Tabagisme actif Consommation d'alcool à risque Syndrome d'hyperactivité et F 10.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool, utilisation nocive pour la santé F11.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opioïdes, utilisation nocive pour la santé F14.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne, utilisation nocive pour la santé (suivi par Dr. X, Réseau santé mentale SA, 032/484 72 72) Polytoxicomanie active (cocaïne et héroïne fumée, NMDA, benzodiazépines) Tabagisme actif Consommation d'alcool à risque Syndrome d'hyperactivité et F 10.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool, utilisation nocive pour la santé F11.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opioïdes, utilisation nocive pour la santé F14.1 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de cocaïne, utilisation nocive pour la santé (suivi par Dr. X, Réseau santé mentale SA, 032/484 72 72) Polytoxicomanie i.v (cocaïne, Sevre-Long) et consommation de cannabis depuis l'âge de 15 ans Polytoxicomanie. HIV et hépatite C depuis 1989 (virémie non détectable). Polytrauma. Polytraumatisé Polytraumatisé Polytraumatisé Polytraumatisme Polytraumatisme Polytraumatisme Polytraumatisme Polytraumatisme au MID en août 2017 au Portugal avec : • Persistance de douleurs antérieures de genou après ostéosynthèse d'une fracture plurifragmentaire de la rotule le 31.08.2017. • Cal vicieux du fémur proximal D après enclouage par PFNA d'une fracture pertrochantérienne le 31.08.2017. • Status après ostéosynthèse du calcanéum G avec névrome du nerf sural le 19.09.2017. Polytraumatisme du 28.06.2018 avec : • Fracture des processus épineux D3 et D4 • Fracture-tassement D11 • Fractures côtes 7-8-9 postérieures D • Fractures côtes 1-2 postérieures et 4-6 postéro-latérales G avec épanchement • Fracture du tiers distal de l'épine de l'omoplate à droite • Hématome sous-galéal frontal pariétal occipital Polytraumatisme en septembre 2008 sur chute d'une hauteur de 3 m avec : • Pneumothorax D drainé le 12.09.08, contusion pulmonaire, emphysème sous-cutané • Fracture sternum et hématome rétrosternal • Cyphoplastie de D12 le 16.09.08 pour colonne dorsale D8, 11 et 12 • Fracture côtes 3 et 4 à D Status post réduction ouverte, OS par 2 plaques Aptus Hand 2.0, 1 vis libre 2.7 et 1 vis libre 2.0 le 29.07.2016 d'une fracture calcanéum D type Sanders 3, le 23.07.2016 • AMO partielle (2 plaques vissées) calcanéum D (OP le 26.02.2018) Polytraumatisme le 19.08.18, avec : • Fracture bassin plurisegmentaire (branche ischio-pubienne D, cotyle D et aile iliaque D) • Fracture arc costaux latéraux C3-C8 D, avec pneumothorax de 18 mm au niveau de la base antérieure D • Fracture des os propres du nez Dans context de chute à vélo Polytraumatisme le 27.07.2018 avec : 1 : Fractures des côtes 10 et 11 à D 2 : Contusion du genou G 3 : Contusion pied D Polytraumatisme le 28.06.2018 : • Fracture des processus épineux D3 et D4 • Fracture-tassement D11 • Facture côtes 7-8-9 postérieures D • Fractures côtes 1-2 postérieures et 4-6 postéro-latérales G avec épanchement. • Fracture scapula D • Hématome sous-galéal frontal Polytraumatisme post-AVP le 21.06.2018 avec : 1) Luxation postéro-supérieure hanche G avec fracture du cotyle G colonne postérieure incomplète avec hémitransversale antérieure peu déplacée et mur postérieur étendu postéro-inférieur en prenant la moitié du dôme postéro-supérieur. 2) Bursotomie traumatique pré-patellaire sur plaie transverse intra-patellaire genou G 3) Fracture de l'omoplate G type 4, déplacée 4) Fracture plurifragmentaire, intra-articulaire base métacarpe V légèrement déplacée, fracture plurifragmentaire, intra-articulaire, base phalange proximale Dig V, non déplacée, fracture transverse intra-articulaire base métacarpe IV, non déplacée, main G 5) Hématome cuisse D Polytraumatisme suite à un AVP moto le 06.08.2018 • TCC sévère, trauma thoracique sévère, lésions orthopédiques multiples • Détails des lésions et traitements cf. problèmes spécifiques Polytraumatisme sur accident de la voie publique à moto le 18.08.2018 avec : • Fracture éclatement de la rate stade III • Hématome sous-capsulaire rénal inférieur gauche • Fractures des côtes 5 à 8 gauche Polytraumatisme sur accident de la voie publique le 14.01.2014 avec : • Fracture ilio-pubienne droite avec encoche sur l'aileron sacré droit • Lésion du ligament latéral externe genou gauche, avec reconstruction latérale et postéro-latérale genou gauche • Contusion genou droit • Fracture non déplacée processus coracoïde droit • Fracture ouverte os propre du nez • Fracture coronaire dent 11, fracture d'angle dent 21 • Contusion fémur droit • Décollement postérieur du vitré (DPV) avec vertiges • Troubles de concentration post-traumatisme crânien avec amnésie post-traumatique de quelques heures. Globe vésical à répétition, janvier 2014.