Laboratoire: cf annexes RX thorax face 27.10.2018: Apparition d'opacités mal délimitées, intéressant la base pulmonaire droite pouvant parler pour un foyer infectieux. Le reste du parenchyme pulmonaire est inchangé. Cœur de taille normale, sans signe de décompensation cardiaque. Pas d'image de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. RX thorax face/profil 30.10.2018: absence de foyer Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 04.10.2018: signes de surcharge présents avec œdème pulmonaire en aile de papillon. Pas d'épanchement pleural. Echocardiographie transthoracique le 05.10.2018 : cf annexe Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 21.10.2018 : infiltrat basal gauche CT thoracique le 23.10.2018 : condensation dans le segment postérobasal du lobe inférieur gauche pouvant correspondre à un foyer pulmonaire. Légère augmentation en taille du nodule pulmonaire du lobe inférieur droit. Apparition d'un petit épanchement pleural ddc avec aspect un peu plus marqué de l'épaississement des septa interlobulaires, devant être en lien avec une surcharge hydrique. ETT le 24.10.2018 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG à 70%. Oreillette gauche discrètement dilatée. HTAP modérée (PAPs à 62 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 27.09.2018: Cardiomégalie. Pas de foyer infectieux visualisé. Dysatélectasie basale gauche. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire: cf annexes RX thorax 29.09.2018: Pas d'argument en faveur d'une décompensation cardiaque ETT 02.10.2018 (Dr. X): • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée apicale. FEVG à 55 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. • Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,31 cm² (1,45 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. • Excès tissulaire des 2 feuillets mitraux. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. IRM abdominal le 11.10.2018: Examen incomplet étant donné l'agitation de la patiente. Mise en évidence d'une volumineuse tumeur du col utérin avec une invasion du vagin et de la paroi postérieure de la vessie. Pet scan le 16.10.2018 Etage cervical : adénopathie à la base cervicale gauche. Etage thoracique : ganglions augmentés en taille dans le médiastin. Etage abdominal : la masse de l'utérus est difficilement évaluable, en raison de l'absence d'injection de contraste. On note des ganglions augmentés en taille et en nombre dans le rétropéritoine, suspects. Mise en évidence des multiples hypercaptations d'origine très probablement malignes évoquant premièrement 2 tumeurs synchrones de l'utérus et du côlon ascendant avec probable carcinose péritonéale et une métastase ganglionnaire latéro-cervicale gauche. Mise en évidence d'un épanchement pleural droit avec une adénopathie hilaire pulmonaire ipsilatérale évoquant plutôt une origine inflammatoire. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte. Laboratoire: cf annexes Ultrason abdominal du 22.10.2018: Foie avec discrète stéatose. Vésicule biliaire avec une lithiase de 2,5 cm de grand axe, au contact du départ du canal cystique, avec des parois discrètement épaissies, mesurant jusqu'à 5mm, compatible avec une cholécystite. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Ultrason abdominal le 17.10.2018: stéatose hépatique, pas de dilatation des voies biliaires, lithiase de 22 x 12 mm dans la vésicule biliaire qui a une paroi à la limite supérieure de la norme à 5mm, suspect de cholécystite débutante. Laboratoire: cf annexes. Uricult: E. coli résistante au Bactrim et Ciprofloxacine. Laboratoire: cf annexes US urogénital 20.09.2018: Mauvaise différenciation cortico-médullaire des reins ddc. Reins légèrement atrophiques. Pas de signe d'abcès ou de lésion notable. Vessie présentant un ballonnet en place et quelques dépôts sédimentaires dans le fond. CT Scan thorax abdominal du 25.09.2018: Thrombose dans la veine fémorale commune gauche (la veine contra-latérale n'est pas évaluable de manière conclusive). Nous recommandons d'effectuer un ultrason des vaisseaux des membres inférieurs. Pas de mise en évidence d'une thrombose des veines portes, de la veine cave ou une embolie pulmonaire. Pas de cavernome ni de lésion hépatosplanchnique visualisable. Lésions pulmonaires mal délimitées au lobe supérieur droit et au segment apical du lobe inférieur gauche, DD foyer infectieux débutants ? Selon clinique, contrôle par CT thorax de la lésion du lobe inférieur gauche dans 6 mois recommandé. Consilium d'angiologie avec US des membres inférieurs le 26.09.2018: Thrombose veineuse profonde bilatérale, à gauche fémoro-poplitéo-jambier, et à droite poplitéo-jambier. Facteurs de risques: hospitalisation, déshydratation. Une TVP bilatérale est diagnostiquée, avec proposition de débuter traitement par HBPM dose thérapeutique et en même temps rechercher de néoplasie sous-jacente. A disposition pour suite de prise en charge des TVP. Echocardiographie le 27.09.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen G-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 28 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Commentaires: pas de souffle ausculté, OMI d'origine non cardiaque. Laboratoire: cf copie Laboratoire: cf copie Laboratoire: cf copie Laboratoire: cf copie ECG le 11.10.2018: RSR à 84, PR 162, QRS fin, avec bonne progression dans les précordiales, une extrasystole ventriculaire, pas de trouble de la repolarisation. Angio CT le 10.10.2018 Absence de lésion ischémique constituée. Absence d'hémorragie intracrânienne. Bonne perméabilité des vaisseaux intracrâniens. Angio CT vaisseaux pré-cérébraux le 10.10.2018: Sténose à environ 50% de l'artère carotide interne gauche à son départ, sur une plaque calcifiée. Le polygone de Willis perméable. Lésion supracentimétrique vascularisée de la bifurcation carotidienne droite devant correspondre à un paragangliome. Goître thyroïdien avec nodule supracentimétrique dans le lobe gauche, à corréler à un avis endocrinien spécialisé. IRM cérébral le 12.10.2018 Absence d'AVC aigu ou constitué. Atrophie cérébrale en rapport avec l'âge. Leuco-araïose Fazekas grade II. Laboratoire: cf copie ECG le 18.10.2018: rythme sinusal régulier avec axe normal, QRS fins, ondes T négatives en III et aVR, ST isoélectrique. CT cérébrale le 18.10.2018: Hématome sous-galéal pariétal gauche. Pas de fracture osseuse crânienne sous-jacente. Lésions séquellaires du parenchyme cérébral et cérébelleux, connues et inchangées. Laboratoire: cf copie ECG le 23.10.2018: RSR; extrasystole ventriculaire, aplatissement de l'onde T et apparition de l'onde U ECG le 23.10.2018: RSR, QRS fin, normoaxé, isoelectrique, bonne progression dans les précordiales Laboratoire: cf copie ECG: Tachycardie sinusale, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation Echographie abdominale avec paracentèse le 04.10.2018: Perméabilité préservée de la veine porte et des veines sus-hépatiques. Liquide libre intra-abdominal diffus en quantité modérée avec ponction de 160 ml d'ascite dans la région suspubienne, le liquide retiré étant mis à disposition pour analyse. IRM abdominal le 05.10.2018 Innombrables kystes rénaux bilatéraux connus avec de possibles remaniements hémorragiques pour certains d'entre eux, bilatéralement. Les zones de restriction de la diffusion des deux reins correspondent, jusqu'à preuve du contraire, aux lésions tumorales malignes, hypermétaboliques au PET-CT. Absence d'argument clair, sous réserve de la non-injection de produit de contraste pour un abcès rénal. Multiples lésions hépatiques devant correspondre à des métastases. Lésion de la queue du pancréas devant correspondre à un kyste. Ascite modérée. Lésion tumorale, jusqu'à preuve du contraire, à la base pulmonaire droite. Épanchements pleuraux bilatéraux, nettement prédominant à gauche. PET CT le 16.10.2018 Étage cervical : absence de manifestation tumorale. Étage thoracique : comparé au 27.09.2018, apparition d'un épanchement pleural gauche, massif, avec zone de condensation du lobe inférieur au contact, associée à une lésion nodulaire suspecte, mesurant 42 x 36 mm, superposable. Majoration en taille d'un nodule à la base du poumon droit, passant de 16 x 17 mm à 26 x 27 mm. Étage abdominal : augmentation du liquide libre intra-abdominal et de l'aspect irrégulier du péritoine, apparition d'une collection liquidienne, accolée à la grande courbure de l'estomac. Images compatibles avec une carcinose péritonéale. Adénopathie dans le rétropéritoine. Sur le plan osseux : multiples métastases osseuses. Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG du 23.08.2018, nous constatons une nette progression de la maladie métastatique au niveau pulmonaire, ganglionnaire et osseux et une stabilité des métastases hépatiques et de la tumeur rénale connue. Laboratoire: cf copie Ponction lombaire: • Liquide initialement légèrement trouble, puis eau de roche • 2 éléments • Absence de protéinorachie et de glycorachie. CT cérébrale le 23.10.2018: Examen cérébral dans les limites de la norme avec hypodensité lenticulaire temporale devant correspondre à une dilatation d'un espace de Virchow Robin. Plusieurs ganglions latéro-cervicaux augmentés en taille avec quelques adénomégalies devant être en lien avec l'état grippal. IRM cérébral le 24.10.2018: IRM cérébrale dans la norme, sans explication de la symptomatologie de la patiente. Probable espace de Virchow-Robin dilaté de 1.5 x 1 cm accolé à la corne temporale du ventricule latéral gauche (DD : kyste neuroglial ?). Consilium neurologie: Un bilan à but d'exclure une méningo-radiculite est effectué qui se révèle être dans la norme. L'étiologie de la plainte sensitive chronique reste donc indéterminée. Nous ne proposons pas d'investigations complémentaires. La sérologie de la maladie de Lyme est en cours. En vue de l'asthénie importante témoignée par la patiente, un bilan vitaminique complet et ferrique est à effectuer en ambulatoire. Laboratoire: cf copies Laboratoire: cf. copies annexées Laboratoire: cf. copies annexées CT cérébral et des tissus mous du cou natif et injecté du 25.09.2018: pas de changement de l'hygrome de l'hémi-convexité gauche par rapport à l'IRM de la veille. Pas d'anomalie des vaisseaux précérébraux ou des artères sous-clavières. À noter que pour la recherche d'un syndrome du défilé thoracique, une acquisition bras levé est indiquée, mais n'a pas été réalisée afin d'investiguer de façon optimale les vaisseaux pré-cérébraux. Echographie transthoracique 26.09.2018: FEVG 65-70%, cardiopathie hypertensive avec hypertrophie ventriculaire gauche, obstruction minime sous-aortique au Valsalva US vx pré-cérébraux 26.09: Absence de signes échographiques en faveur d'un vol sous-clavier à droite, avec bonne perméabilité de l'A. sous-clavière et vertébrale avec de bons flux orthogrades. Absence d'arguments en faveur d'un défilé thoracique vasculaire, un défilé thoracique neurogène ne peut pas être exclu mais semble être peu probable vu l'anamnèse. Test de Schellong 25.09.18 = pathologique Test Schellong avec bandes de contention normalisé EEG du 25.09.2018: pas d'activité épileptique. EEG le 28.09.2018: EEG dans les limites de la norme, micro-volté. Pas de mouvement dystonique, origine épileptique non exclue ECG = Sinusal régulier sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation, bloc de branche droit incomplet ETT 26.09: FEVG 65-70%, cardiopathie hypertensive avec hypertrophie ventriculaire gauche, obstruction minime sous-aortique au Valsalva Holter: en cours Laboratoire: cf copies annexées. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. Rx thorax du 14.10.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Épaississement de parois bronchiques. Pacemaker en place. Laboratoire: cf. copies annexées. ECG: rythme sinusal régulier à 71 bpm, PR 126 ms, QRS fin avec un axe à 65°, ST-isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V3-V4, QTc 450 ms, pas de signe d'HVG. IRM cérébral du 02.10.2018: sans particularité. Laboratoire: cf. copies annexées ECG 01.10.18: RSR, normocarde 60/min, pas de BAV, QRS normoaxé, QRS fin, aspect RR' en V1-V2, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation CT cérébral et tissus mous du cou 28.09.18: Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique subaiguë. Présence de lésions ischémiques séquellaires frontales péri-ventriculaires à gauche. Absence de lésion significative des vaisseaux pré-cérébraux et du polygone de Willis. Consilium ORL 29.09.18: examen ORL dans les limites de la norme IRM cérébrale 01.10.18: Pas d'explication radiologique à la symptomatologie du patient. Pas d'argument pour un AVC ischémique aigu, ni d'anomalie visualisée au niveau des conduits auditifs internes ou des angles ponto-cérébelleux. Plusieurs lésions séquellaires cortico-sous-corticales supra-tentorielles gauches (cf. description). Laboratoire: cf. copies annexées Radiographie thorax le 26.09.2018: Malgré la position couchée, cardiomégalie. Turgescence hilaire d'allure vasculaire. Opacité paracardiaque droite pouvant correspondre à un foyer infectieux. Opacités réticulo-nodulaires diffus. Épanchement pleural droit. Pacemaker en place. Radiographie thorax le 28.09.2018: Régression des infiltrats pulmonaires bilatéraux ainsi que de l'opacité précédemment plus marquée en base pulmonaire droite, parlant en défaveur d'un foyer infectieux mais plutôt pour un comblement alvéolaire dans le cadre d'une surcharge hydrique. Le reste de l'examen est inchangé. ETT le 27.09.2018: Dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 15 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4) fonctionnelle. Dysfonction diastolique importante (grade III). Oreillette gauche discrètement dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.Laboratoire: c.f. copies annexées Rx thorax le 17.09.2018: Sous réserve d'un cliché réalisé couché et en expiration, opacités réticulo-nodulaires périhilaires et épanchements pleuraux bilatéraux, en lien avec un œdème pulmonaire. Opacité parahilaire gauche. Rx thorax le 18.09.2018: Par rapport au comparatif de la veille, discrète régression de l'œdème pulmonaire à gauche. Bande d'atélectasie (DD lame de liquide scissural) para-cardiaque gauche. Le reste du statut est inchangé. Rx thorax le 21.09.2018: Péjoration des opacités alvéolaires péri-hilaires et en projection des deux champs pulmonaires à prédominance droite. Cette image est compatible avec un œdème pulmonaire. Une origine infectieuse ne peut être exclue. Absence d'épanchement pleural visible de quantité radiologiquement significative. CT thoracique le 23.09.18: Plages en verre dépoli touchant les deux poumons mais surtout le côté droit avec image en crazy paving dans le LSD, associé à un petit épanchement pleural droit, pouvant être en lien avec un œdème pulmonaire au décours. Selon la clinique, une pneumonie atypique est dans le diagnostic différentiel. Rx coude D f/p le 21.09.2018 et Rx bras D f/p le 21.09.2018: Ablation du matériel d'ostéosynthèse et changement du composant huméral de la prothèse de coude droit avec cimentation du composant huméral, le tout en place. La prothèse, proximalement, vient au contact de la corticale antérieure de l'humérus. Pas de fracture péri-prothétique identifiable. Fuite de ciment à la jonction tiers moyen - tiers distal de la partie interne de l'humérus mesurant environ 46 x 24 mm. ETT le 20.09.2018: L'examen du jour montre une bonne fonction du ventricule gauche 55-60%. Hypertrophie concentrique. Absence de valvulopathie significative. La veine cave est non-dilatée et compliquée. Laboratoire: c.f. copies annexées Rx thorax le 25.09.18: Silhouette cardio-médiastinale sans particularité. Opacité en surprojection de l'arc antérieur de la 4ème côte à droite, pouvant correspondre à un foyer infectieux. Dysatélectasie basale gauche. Pas d'épanchement pleural. Syndrome de Chilaïditi. US abdominal le 26.09.18: Image compatible avec des altérations cirrhotiques débutantes. Absence de lésion focale. Absence d'argument sur cet examen pour une hypertension portale sous réserve d'une analyse Doppler limitée par le morphotype du patient et par la voie d'examen trans-costale. Dilatation de la vésicule biliaire sans signe de cholécystite. Bilan neuropsychologique: en cours Laboratoire: c.f. copies annexées ECG le 01.10.18: BAV 1, sous-décalages V1-V4, onde U, extrasystole ventriculaire, QTc 460 msecs ECG le 02.10.18: pas de bloc, pas de sous-décalages ST, pas d'extrasystoles ventriculaires, QTc long 510 msecs ECG le 04.10.18: RSR, normocarde 70/min, pas de BAV, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas de troubles de la repolarisation Laboratoire: c.f. copies annexées ECG le 02.10: FA normocarde, QRS fin, pas de QTc long Radiographie de thorax du 02.10.2018 (Dr. X): Cardiomégalie mais sans signes francs de décompensation cardiaque majeure. Pas de foyer pulmonaire ni d'épanchement pleural. Pas d'épanchements pleuraux des deux côtés. Le cadre osseux se présente sans particularité. Radiographie du pied gauche du 02.10.2018 (Dr. X): Remaniements dégénératifs avec ostéopénie généralisée. Pas de fracture. Éperon calcanéen inférieur. Calcifications vasculaires. Cet examen ne permet pas d'exclure formellement une ostéomyélite, en cas de forte suspicion, à corréler à une IRM. IRM du pied gauche du 02.10.2018 (Dr. X): L'examen est malheureusement ininterprétable et interrompu en raison des artéfacts cinétiques du patient et de sa volonté de continuer l'IRM ce jour. Oeso-gastro-duodénoscopie du 18.10.2018 (Dr. X): Laryngo-pharynx non examiné. Intubation facile de la bouche œsophagienne. Présence au minimum de 3 ulcères fibrineux au niveau de l'œsophage distal, sans signe de saignement. La muqueuse au niveau de l'œsophage distal est altérée, de type muqueuse de Barrett. Petite hernie hiatale. Au niveau de l'estomac, sur la petite courbure, à 55 cm des arcades dentaires, présence d'un vaisseau visible qui saigne très légèrement, traité par 2 clips. Passage facile du pylore. À la jonction du premier et deuxième duodénum, présence d'un ulcère excavé, fibrineux, de 1 cm sans signe d'un saignement. Au niveau du deuxième duodénum, on retrouve un ulcère sur un pli, sans signe de saignement. Laboratoire: c.f. copies annexées ECG le 18.10.18: fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide connue (voir l'ECG du 06.08.2018), actuellement à 121/min, axe normal à 19°, QRS fins 66 ms, QTc 405 ms, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en III et V1, progression de l'onde R précoce avec une zone de transition en V1-V2, présence d'une extrasystole supraventriculaire isolée d'origine ectopique avec pause compensatrice. Laboratoire: c.f. copies annexées ECG le 26.09.18: sus-décalage ST en II, III et aVF Laboratoire: c.f. copies annexées ETT le 02.10.18: • Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70% (évaluation visuelle). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. • Aorte normale. Rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 0,79 cm² (0,44 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 36 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). • Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). • Oreillette gauche discrètement dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. • Le patient est semble-t-il asymptomatique: prévoir en ambulatoire un test d'effort pour juger objectivement des répercussions de la sténose aortique. Laboratoire: c.f. copies annexées Radiographie du thorax du 05.10.18: Radiographie du genou gauche le 05.10.2018 (Dr. X): les structures articulaires se présentent normalement sans érosion visible. Discrète arthrose fémoro-patellaire. Pas d'épanchement articulaire. Tuméfaction des tissus mous pré-patellaires. Radiographie du pied droit le 08.10.2018 (Dr. X): Pas d'arthropathie érosive visible, notamment en regard des articulations MTP. Discrètes altérations dégénératives de l'articulation MTP1 et IP1. Calcifications vasculaires. Os naviculaire accessoire de type 2. Os péronéum. Petit éperon calcanéen. Echocardiographie le 12.10.2018 (Dr. X): Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55%. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique. Laboratoire: cf. copies ECG du 26.09.2018: RSR à 60/min, normoaxé, PR < 200ms, QRS fins, transition en V4, pas de sus- ni de sous-décalage ST, pas d'onde T négative, pas d'onde Q, QTc 440 ms. Gazométrie du 27.09.2018, à l'air ambiant: pH 7.49, pCO2 5.3 kPa, pO2 7.8 kPa, bicarbonates 30 mmol/l, COHb 3.6%. Laboratoire: cf. copie Urines: cf. copie ECG: RSR à 66 bpm, QRS fin avec une bonne progression au niveau des précordiales, pas de trouble de la repolarisation. QTc à 429.Laboratoire: cf copie Urines: cf copie ECG: RSR, tachycarde à 102, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation Laboratoire: cf copie Urines: cf copie Hémocultures: cf copie Urotube: cf copie Rx thorax le 18.10.2018 Par rapport au comparatif du 17.10.2017, on retrouve la cardiomégalie. Opacité rétrocardiaque gauche difficilement analysable en raison du boitier de pacemaker. Dispositif radioopaque en projection du cœur devant correspondre à l'assistance ventriculaire mise en place en mars 2018. Comblement du sinus costodiaphragmatique gauche en lien avec un épanchement associé à une égalisation de la vascularisation pulmonaire, devant être en lien avec une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Le reste du status est inchangé. Echographie ciblée aux urgences (Dr. X): visualisation d'un épanchement pleural gauche Laboratoire: cf copie Urines: cf copie Radiographie du thorax le 11.10.2018 Présence d'un pneumothorax global à droite mesurant 9 mm de grand diamètre en région apicale. Radiographie du thorax le 12.10.2018 Péjoration du pneumothorax droit passant de 8 mm à 26 mm actuellement. Pas de déviation des structures centrales. Kystes pulmonaires diffus ddc. Reste de l'examen superposable. Radiographie du thorax le 13.10.2018 Discrète amélioration du pneumothorax droit passant de 26 à 19 mm actuellement. Radiographie du thorax le 14.10.2018 Nette amélioration du pneumothorax droit passant de 19 mm à 6 mm actuellement. Le reste de l'examen est superposable. Fonction pulmonaire le 10.10.2018: Les critères de qualité technique selon ATS/ERS (2005) sont remplis avec une bonne collaboration de la part du patient. Absence de trouble ventilatoire obstructif avec un rapport de Tiffeneau à 96% du prédit. Légère diminution harmonieuse des volumes dynamiques avec un VEMS à 75% du prédit et un FVC à 78% du prédit. Présence d'un trouble ventilatoire restrictif de degré léger avec un CPT à 80% du prédit et un VEMS à 75% du prédit. Absence d'air-trapping statique et dynamique. La capacité de diffusion du CO corrigée à l'hémoglobine est normale. Les résistances pulmonaires sont sans particularité. La gazométrie artérielle, au repos, à l'air ambiant met en évidence les valeurs physiologiques (pH 7.39, PaCO2 5.7 kPa, PaO2 11.10 kPa, hémoglobine 137 gr/L, SaO2 97%, bicarbonate 25 mmol/L). Les fonctions pulmonaires du jour permettent d'objectiver un trouble ventilatoire restrictif de degré léger sans trouble diffusionnel. La gazométrie artérielle met en évidence les valeurs physiologiques. Echocardiographie transthoracique le 16.10.2018: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65% (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. PET CT le 18.10.2018: RESULTATS PET: L'étude PET-CT 18F-FDG met en évidence une discrète captation diffuse pulmonaire bilatérale (SUVbwmax à droite = 2.3 et à gauche 1.5) évoquant plutôt une atteinte inflammatoire que tumorale lymphomateuse. Nous ne mettons pas en évidence de foyer hyperactif pathologique net en regard des principales aires ganglionnaires, du foie, de la rate ou du cadre osseux. INTERPRETATION CT NATIF Etage cervical: Les coupes natives passant par le cerveau ne montrent pas de dilatation du système ventriculaire. Absence d'adénopathie cervicale et pas de masse pharyngée ou parapharyngée. Sur le volume osseux exploré, épaississement polypoïde du bas-fond du sinus maxillaire gauche. Etage thoracique: Présence de quelques ganglions augmentés en taille et en nombre dans le médiastin, d'allure aspécifique, restant de taille infra-centimétrique. Dans le parenchyme pulmonaire, multiples nodules en partie excavés, mesurant en moyenne 7 mm à 8 mm, avec épargne des récessus costo-diaphragmatiques ddc. Absence d'épanchement pleural. Etage abdominal: Foie de morphologie conservée, avec des contours réguliers. Absence de calcul radio-opaque. La rate et les glandes surrénales sont difficilement visualisables et ne montrent pas de masse évidente. Morphologie préservée du pancréas. Pas de liquide libre. Les structures du tube digestif ne montrent pas d'anomalie évidente. Absence d'adénopathie dans le pli inguinal ddc. Sur le volume osseux exploré, absence de lésion lytique suspecte. Bronchoscopie le 19.10.2018: • LBA: Lavage broncho alvéolaire sp • Cytologie et histopathologie: en cours Laboratoire: cf copie Urines: cf copie Rx thorax le 04.10.2018: Par rapport au comparatif du 01.03.2016, on visualise des discrets épaississements bronchiques sans foyer pulmonaire constitué (bronchite ?). Fine lame d'épanchement pleural à droite ainsi qu'apparition d'un fin épanchement le long de la petite scissure. La silhouette cardiaque est inchangée. Pas de pneumothorax. Le reste du status est superposable. Polygraphie diagnostique nocturne du 17.10.2018: Durée de l'enregistrement: 7h57 Indice d'apnées/hypopnées résiduelles du sommeil: 2.1/h Indice de désaturation: 1.9/h Index de ronflement: 1.9% Nombre d'événements respiratoires: 17 Types d'événements respiratoires: 12 hypopnées, 3 apnées centrales, 2 apnées obstructives Saturation nocturne moyenne en oxygène: 89.8% Temps passé en saturation < à 90%: 33.5% Capnographie 18.10.2018: pCO2 6.99 kPa, SpO2 moyenne 93% Gazométrie du 15.10.2018: pH 7.32, PaO2 9.3 kPa, PaCO2 7.4, HCO3- 28 mmol/l Gazométrie du 17.10.2018: pH 7.37, PaO2 9.4 kPa, PaCO2 6.1, HCO3- 26 mmol/l Laboratoire: cf copie Urines: cf copies Schellong le 29.10.2018: négatif Angio CT le 26.10.2018: Pas d'argument radiologique pour un accident vasculaire cérébral, ni une dissection des vaisseaux précérébraux ou une thrombose des sinus veineux intracrâniens. Kyste pinéal, mesurant 14 x 11 x 9 mm, non obstructif, dont l'évolution ne peut être objectivée en raison d'une absence de comparatif, à corréler à la clinique d'un syndrome de Parinaud. Laboratoire: cf copie Urines: cf copie Urotube: • Proteus mirabilis multi sensible Hémocultures: • Proteus mirabilis multi sensible Radiographie thorax: Absence de foyer visualisé, présence d'un épanchement basal gauche en diminution depuis le comparatif d'août Laboratoire: cf. dossier. Sédiment urinaire: cf. dossier. Laboratoire (cfr annexes) Échocardiographie transthoracique du 03.10.18 par le Dr. X: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 80% (évaluation visuelle). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Contrôle de la réponse ventriculaire, anti-coagulation et cardioversion dans 3 semaines. Laboratoire (cfr annexes) Échocardiographie transthoracique du 03.10.18 par le Dr. X: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 80% (évaluation visuelle). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Contrôle de la réponse ventriculaire, anti-coagulation et cardioversion dans 3 semaines.Laboratoire (cfr annexes) Radiographie du thorax face et profil du 27.09.2018 par Dr. X et Dr. X Comparatif du 12.06.2017. Status post-pose de pacemaker bicaméral en position sous-clavière gauche, inchangé. Silhouette cardiaque dans la norme. Frange graisseuse para-cardiaque. Opacité mal délimitée dans le lobe inférieur droit en para-cardiaque, pouvant correspondre à un foyer débutant. Pas d'épanchement pleural. Cadre osseux inchangé. Laboratoire: Cfr. copie FPS du 23.10.2018 : Absence de trouble ventilatoire obstructif. Absence de réversibilité aiguë significative après inhalation de Bêta-2 mimétiques (FVC + 6% du prédit soit + 130 ml). Absence d'air-trapping dynamique. ETT du 24.10.2018 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 25 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire chez médecin traitant: CRP 9, leucocytes à 14 G/l. Explications données par le médecin pour les divers examens. Rx face/profil/axial de rotule: absence de consolidation de l'ostéotomie (pas de comparatif). Avis orthopédique (Dr. X): pas d'argument pour arthrite septique car douleur pas en regard de l'articulation mais en regard du matériel d'ostéosynthèse, antalgie, cannes, décharges complètes et clexane prophylactique jusqu'au 08.06.2018 (prochaine consultation chez Dr. X, orthopédiste traitant). Patient averti de reconsulter les urgences en cas de péjoration locale ou d'état fébrile. Laboratoire: cholestérol total 4.5 mmol/l, LDL cholestérol 2.75 mmol/l, HbA1c 5.4 % (cf annexes) CT time is brain le 28.09.2018 Sténose subocclusive de l'artère carotide interne à son départ sur une volumineuse plaque mixte s'étendant sur 8 mm de longueur. Origine foetale de l'artère cérébrale postérieure droite, impliquant que l'hémisphère droit est entièrement vascularisé par l'artère carotide interne droite. Lésion ischémique constituée occipitale droite de 17 x 9 mm. Les cartes fonctionnelles mettent en évidence une asymétrie en défaveur des territoires des artères cérébrales postérieure et moyenne droites, avec : MTT augmenté, CBV augmenté, et CBF conservé et symétrique. L'examen est compatible avec un bas débit du côté droit avec infarctus constitué de <10% du volume touché. IRM cérébrale le 01.10.2018 Lésions ischémiques multiples siégeant dans le lobe frontal, dans le lobe pariétal et dans le lobe occipital, dans le thalamus (d'aspect punctiforme) du côté droit, sans occlusion vasculaire. ETT le 01.10.2018 Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale pour l'âge. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Duplex des vaisseaux précérébraux le 02.10.2018 Duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne précérébrale importante, déterminant une sténose serrée de l'artère carotide interne droite > 90 % sur plaques d'aspect hétérogène, irrégulières, en partie ulcérées et iso- à hypoéchogènes, situées aux murs postérieur et antérieur, au départ de l'artère carotide interne droite. Du côté gauche, pas de sténose significative détectée sur l'artère carotide interne. Artère vertébrale de flux antérograde et non accélérée sur les segments V1-V3 ddc. Duplex couleur transcrânien : fenêtre trans-temporale transosseuse fortement limitée à gauche et absente à droite, permettant la détection d'un flux non accéléré et bien modulé sur l'artère cérébrale moyenne, l'artère cérébrale antérieure et l'artère cérébrale postérieure gauche. Pas de flux détecté en l'absence de fenêtre trans-temporale transosseuse du côté droit. Laboratoire. Colonoscopie avec biopsies. Laboratoire cpr à 86 ng/l, leuco à 10.5 G/L Urine (stix/sédiment): leuco +++, nitrite positif Urotube à pister Rocéphine IV Avis urologie: Dr. X: • Garder la sonde à 3 voies • Reprendre contact avec Dr. X pour la suite de la PEC • Soins locaux de la sonde à demeure avec solution Hibidil • Hospitalisation à RIAZ (vu avec le Dr. X) Laboratoire: crase perturbée avec TP à 59%, INR 1.3, PTT 38 sec et anti-Xa (sous Xarelto) à 251 ng/ml (norme entre 100 et 200 ng/ml) ECG : fibrillo-flutter auriculaire tachycarde avec BBD (superposable aux comparatifs). Radiographie : fracture du col hanche droite Antalgie par Morphine Avis orthopédique (Dr. X): CONSENTEMENT NON SIGNE, à faire le 20.10.2018 patiente sait qu'elle a une fracture de la hanche droite, mais qui ne peut pas se prononcer quant à son souhait d'être opérée ou non. Demande un laps de temps de réflexion. Informations données quant au fait que si l'intervention n'a pas lieu, la patiente ne pourra plus jamais marcher et difficilement voir pas s'asseoir. Pas de représentant thérapeutique dans dossier du home. Essais multiples de contact téléphonique du home, sans succès afin de discuter de décision thérapeutique chez la patiente. Hospitalisation: intervention à rediscuter le 20.10.2018 Mise en suspend du Xarelto, crase à contrôler le 20.10.2018. Konakion 10 mg iv en ordre unique le 19.10.2018 Laboratoire: Créat à 78, CRP à 20, Na=136, ASAT=177, ALAT=161, LDH=956, PA=264, GGT à 415 gazométrie: FIO2=21%, pH=7.45, pCO2=4.2, PO2=9, SaO2=95% radiographie du thorax: suspicion d'un foyer pulmonaire en base droite CT thorax injecté: Hépatisation pulmonaire en base droite correspondant à un foyer de condensation pulmonaire. Laboratoire: Créat 64. CRP <5. Pas de trouble de la crase. Hb 150. ECG: RSR à 86/min, PR 180 ms; QRS fins. ST isolément sus-décalé en V2. Ondes T géantes en V3 à V4. CT cérébral: pénombre de la postérieure à droite (carte perfusion), origine foetale de l'artère postérieure droite. Avis neurologique (Dr. X): Pas de lyse en vue de la durée des symptômes. Propose transfert à Berne. Transfert à l'hôpital de Berne. Laboratoire: Créat 89. Hypocalcémie légère à 1.97 mmol/l avec hyperphosphatémie modérée à 1.95 mmol/l. Lactates 2.1 mmol/L. CK 435. Gazométrie: acidose respiratoire avec pH 7.37, pCO2 6.9 mmol/l. Urines: pas d'infection urinaire. Toxiques positifs pour les BZD. ECG: superposable au comparatif. Surveillance aux urgences avec bonne évolution, patient capable de rentrer à domicile. Recommandation de reconsulter son neurologue traitant.Laboratoire: créatinine à 256. Dernière créatinine chez le médecin traitant 05.10.18. Laboratoire: créatinine à 387 umol/l et urée à 37.7 mmol/l. K à 4.8 mmol/l Gazométrie artérielle: bicarbonate à 24 mmol/l Spot urinaire FE Urée à 17% GFR selon Cockroft à 19 ml/min et selon MDRD à 14 ml/min. Laboratoire: créatinine 189 mcmol/L, potassium 5.1 mmol/L. Sodium 132 mmol/L. Absence de syndrome inflammatoire. Urines: Absence de leucocytes, nitrites négatifs. Pas de sang. 0.157 g/mmol de rapport Protéines/Créatinine. US ciblé des urgences: Pas de dilatation des voies urinaires. Avis néphrologique (Dr. X) Consultation en ambulatoire le 05.10.2018 à Riaz à la consultation du Dr. X pour investigations. Matériel et explications donnés au patient pour la récolte des urines sur 24h. Laboratoire: CRP < 5, D dimères 660 (Normal < 720 étant donné l'âge du patient). Laboratoire: CRP < 5 mg/l, D-Dimères 585 ng/ml. Laboratoire: CRP à 18 ng/l, pas de leucocytose. Urines Bêta-HCG urinaire négatif • CT abdominal: diverticulite colique gauche inflammée stade IIA avec infiltration graisseuse + collection HA 9 x 9 mm au contact de l'infiltration. Pas de pneumopéritoine • Avis chirurgical (Dr. X): Ciprofloxacine p.o et flagyl p.o pendant 7 jours Contrôle à J6 chez le médecin traitant. Les conseils sont donnés à la patiente, si péjoration consulter à nouveau en urgence. Laboratoire: CRP à 89, Leuco à 9 G/L. Laboratoire: CRP en descendant, actuellement à 72, très légère leucocytose à 11.3. Laboratoire: CRP 108, Leuco 18. Na 119. Sédiment urinaire: propre Culture urinaire: à pister Antigène urinaire pour la légionella: ECG: FA normocarde, QRS fin, pas de QTc long. Rx Thorax: possible début de foyer basal droit. Suite de prise en charge: • pas d'antibiothérapie d'emblée, hémoccultures si T° • poursuivre aérosol, suivre paramètre infectieux biologique et clinique • Avis infectiologique à discuter. Laboratoire: CRP 129, Leuco 5.4. Radiographie du thorax: pas de foyer franc. CT abdominal le 16.10.2018 (Rapport oral Dr. X): Épaississement circonférenciel de la jonction recto-sigmoidienne, subiléus avec anse dilatée < 60 mm DD colite? Processus néoplasique? Prise de contraste uretères proximaux. Paroi de vessie irrégulière DD: urétrite VS cystite? Liquide libre intra-abdominal au niveau du cul de sac de Douglas. Pneumonie lipoïde stable. Rocéphine 2 g iv aux urgences. Attitude: • Hosp en chirurgie • Add marqueurs tumoraux +/- culture selle • Pister rapport définitif de CT. Laboratoire: CRP 13, pas de leucocytose. • bilan biologique répété. • anticipation de l'administration de Benzatyl, Pénicilline 2.4 Mio U. Laboratoire: CRP 14, légère cholestase. CT abdominal: à l'étage abdominal: pas d'iléus, pas de masse. À l'étage lombaire: fracture tassement D12 et L1 non datable. Attitude: • Antalgies à titrer par Oxynorm • laxatif à adapter. • appel fils au 079.241.60.12 (Christophe Martignoni): sera appelé le 30.10.2018 pour informer du transfert à Tavel par équipe soignante de Fribourg. Laboratoire: CRP 16, Leuco 8.7. HbA1c 7.3% Bilan lipidique. ECG du 01.10.2018. CT cérébral et tissus mous du cou 28.09.18: absence d'argument pour un AVC. IRM cérébrale 01.10.18: absence d'argument pour un AVC ischémique. Avis neuro (Dr. X) Avis ORL (Dr. X): bilan ORL dans les normes. Betaserc 16 mg 3x/j. Rdv consultation ORL le 04.10.18 à 11h15. Laboratoire: CRP 182, Leuco 20.7. Hémocultures par cathéter de dialyse: en cours. CT avant-bras droit, thoracique et abdominal (Dr. X): • présence d'une tuméfaction diffuse de l'avant-bras et de la main sans collection ni air libre, remaniement dégénératif du poignet droit • condensation pulmonaire du lobe inférieur droit, • signe d'épaississement du côlon sigmoïde • dilatation de la vésicule biliaire sans calcul visualisé, dilatation du choledoque à 10 mm, voies biliaires intra-hépatiques ectasiques. Avis orthopédique (Dr. X): pas de suspicion de fascéite nécrosante ni sanction chirurgicale. Hospitalisation en médecine interne. Vancomycine 1 g en dialyse, co-amoxicilline 600 mg aux urgences. Dafalgan 1 g, Tramal 50 mg aux urgences. Laboratoire: CRP 182, Leuco 20.7. Hémocultures par cathéter de dialyse: négatives à 5j. Ag urinaire Legionelle: négatif. • Radiologie -- CT avant-bras droit, thoracique et abdominal (Dr. X): • présence d'une tuméfaction diffuse de l'avant-bras et de la main sans collection ni air libre, remaniement dégénératif du poignet droit. IRM membre supérieur droit le 05.10.2018: absence de collection visible. Infiltration importante des parties molles. Examen de qualité limitée en raison des artéfacts de mouvement. US doppler membre supérieur droit le 05.10.2018: pas de thrombose visualisée, ancienne fistule artério-veineuse complètement enlevée (rapport oral). US coude D le 08.10.18 : important œdème sous-cutané diffus avec augmentation du signal Doppler en rapport avec la dermo-hypodermite connue. Pas de collection visible en profondeur. Présence d'une fine lame de liquide autour du tendon du long extenseur du pouce à hauteur de la tabatière anatomique, sans arguments pour un phlegmon actuellement. • Consilium -- Avis orthopédie (Dr. X) 04.10.18 : pas de fascéite nécrosante cliniquement, suspicion de thrombus infecté (s/p thrombose de FAV du MSD), ad avis chir. vasc. Avis infectiologique (Dr. X/Prof. X) 04.10.2018 : ad clindamycine 3x900 mg par jour pour couvrir risque de fascéite nécrosante. Stop Vanco. Avis infectiologie le 05.10.2018: switch par Tazobac 2x2.25 g plus clindamycine. Stop co-amoxicilline. Avis orthopédie (Dr. X) 05.10.18 : ad avis chir. vasc. 2e avis orthopédie le 05.10.2018 (Dr. X, Dr. X, Dr. X): suivi clinique par les orthopédistes quotidiennement le weekend. Possible prise au bloc en urgence. Demande de présence de chirurgien vasculaire, en cas d'opération. Avis chir. vasc. (Dr. X) le 05.10.2018: pas besoin de présence de chir. vasc. en cas d'opération. Il contact les orthopédistes pour discuter. Avis infectiologique (Dr. X/Prof. X) 09 et 10.10.18 : stop clindamycine le 09.10. au vu de la faible probabilité clinique de fascéite nécrosante. Stop Tazobac pour passage per os co-amoxicilline 1 g 2x/j possible dès qu'amélioration clinique. Traitement total 7-10j. Avis néphro (Dr. X) 11.10.18 : poursuite Tazobac 2250 mg jusqu'au matin de la sortie, puis dose de 4500 mg avant sortie. Dose supplémentaire de 4500 mg prévue le 12.10.18 durant la dialyse. • Traitement anti-infectieux -- Vancomycine 1 g en dialyse, co-amoxicilline 600 mg aux urgences. Vancomycine 500 mg 3x/semaine du 03.10 au 04.10.18 après dialyse (Lu-Mer-Ven). Co-amoxicilline 600 mg 2x/j iv. du 03. au 05.10.2018. Clindamycine 900 mg 3x/jour du 04.10. au 09.10.18. Tazobac 2250 mg 2x/jour du 05.10. au 10.10.18 soir. Tazobac 4500 mg 1x le 11.10.18 matin. Tazobac 2250 mg 1x le 11.10.18 avant sortie. Laboratoire: CRP 196, pro-calcitonine 0.73. Stix et sédiment urinaire: nitrites +, sang ++++, érythrocytes incomptables, pas de leucocytes. Spot urinaire: FE urée 10.79%, FE Na+ 0.95%, rapport alb/créat 385 mg/g. Résonium 15 g x2/j du 16.10.2018 au 17.10.2018. Sonde vésicale du 15.10.2018 au 19.10.2018. Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques. Hydratation parentérale prudente. Laboratoire: CRP 196, pro-calcitonine 0.75. Urotube du 16.10.2018: Germes/ml <10E3. Rocéphine 1 g/24h du 16.10.2018 au 22.10.2018. Laboratoire: CRP 22. Lc 9.1. D-Dimères 660. ECG: RSR à 93/min, PR 130 ms, QRS fins. Ondes T négatives en D3 et V4. Pas de trouble de la repolarisation. CT Thoracique: absence d'embolie pulmonaire. Pneumonie lingulaire gauche. Ag urinaires: en cours. Co-Amoxicilline 2.2 g IV aux urgences puis 625 mg 2x/j pendant 7 jours. Contrôle au Secteur Ambulatoire des Urgences à 48h.Laboratoire: CRP 220 g/l, Lc 13.2 g/l Hémocultures: négatives Ultrason du MI gauche: thrombose exclue, insuffisance veineuse connue Co-Amoxi 2200 mg i.v. 3x/j le 09.10.2018 puis Co-Amoxi 1 g 2x/j p.o. le 10.10.2018 jusqu'au 19.10.2018 Laboratoire: CRP 220 g/l, Lc 13.2 g/l Hémocultures 2 paires: en cours Ultrason MI gauche: thrombose exclue, insuffisance veineuse connue Marquage rougeur Co-Amoxi 2200 mg iv 1 dose à la permanence, Dafalgan 1 et Brufen 600 mg per os. Hospitalisation en médecine pour suite d'antibiose Laboratoire: CRP 24, formule sanguine normale, fonction hépatique, pancréatique et rénale normales Test de grossesse: négatif US abdomino-pelvien: pas de liquide libre, pas d'appendicite dans la portion visible, ovaires de taille normale (rapport oral) Laboratoire: CRP 26 leuco 10.7 VS 22 mm/h Rx thorax: examen globalement superposable au comparatif de 2012. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Pas de foyer pulmonaire. Pas d'épaississement du médiastin supérieur. Les hiles pulmonaires sont fins. Spondylose de la colonne thoracique. Laboratoire: CRP 28, Leuco 16 Avis orthopédique (Dr. X) Ponction genou: 50'000 éléments dont 92 % de PMN Gram: Arrêt de l'Eliquis (dernier comprimé le 25.10 à 8 h) Lavage articulaire prévu Analyse urinaire à pister Laboratoire: CRP 299 mg/ml, Lc 13.3 G/l Hémocultures: négatives Urines: leuco 6-10, bactérie ++ Urotube: contaminé Antigènes urinaires: négatifs Rx thorax: suspicion foyer à droite US abdominal: pas de signes de cholécystite Rocéphine 2 g i.v. du 26.09 au 28.09.18 Metronidazole 500 mg i.v. 3x/j du 26.09.18 au 28.09.18 Co-Amoxicilline 1 g p.os 2x/j du 28.09.18 au 02.10.18 Laboratoire: CRP 300, leuco 8 Urine: leucocytes, hématurie microscopique, nitrites positifs Hémocultures en cours Urotube en cours CT abdominal (Dr. X): pas de calculs, pas de dilatation des voies urinaires, troubles de la perfusion rénale des deux côtés compatibles avec une pyélonéphrite. ATT: • Remplissage 2 x 500 ml aux urgences sur hypotension avec réponse efficace. • Rocéphine 2 g IV 1 x/24 h • Antalgie. Laboratoire: CRP 32. Gazométrie à l'air ambiant: PO2 12.1, PCO2 4.0, lactates 2.2, bic 21. Radiographie du thorax: pas de foyer. Antigènes urinaires pour légionelle et pneumocoques prélevés. Peak flow initial 300, 61 % du prédit. Courte hospitalisation aux urgences. Inhalations d'Atrovent et Ventolin 3x, puis aux 3 h, antalgie de palier 1 aux urgences. Inhalations d'Atrovent et Ventolin aux 3 h durant la nuit, Lévofloxacine 500 mg per os, Symbicort 400/12 2 bouffées (traitement personnel), Toplexil N 10 ml. Amélioration de la symptomatologie lors de la surveillance. Maintien du traitement par Symbicort, Singulair, Prednisone et Tavanic (comme prescrit par le médecin traitant), Ventolin et Atrovent en réserve, introduction d'un traitement par Toplexil. La patiente reverra son médecin traitant le 08.10.2018 comme prévu. Consignes de reconsultation données à la patiente. Laboratoire: CRP 35 mg/l, leucocytes 37.2 G/l Sédiment urinaire: flore bactérienne +++, purée de leucocytes, nitrite négatif ECG Radiographie thorax: pas de foyer visualisé Hémoculture: à pister Uricult: à pister Rocéphine 2 g iv aux urgences Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g iv dès le 06.10.2018 Suivi biologique et clinique Réorientation et réafférentation Laboratoire: CRP 36, leuco 11.6 Sédiment et stix urinaire US abdominal (Dr. X): appendicite de 25 mm avec stércolithe à la base Avis chirurgical (Dr. X): opération le 05.10.2018 Attitude aux urgences: • antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g et Métronidazole 500 mg iv • hydratation par 500 mL NaCl • Primpéran 10 mg iv Prise au bloc opératoire et hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge. Laboratoire: CRP 36, leuco 11.6 Sédiment et stix urinaire US abdominal (Dr. X): appendicite de 25 mm avec stércolithe à la base Avis chirurgical (Dr. X) Opération le 05.10.2018 Attitude aux urgences: • antibiothérapie par Rocephine et Flagyl • hydratation par 500 mL NaCl • hospitalisation en chirurgie Laboratoire: CRP 38, leucocytes 10.8, nt-pro BNP 343 ECG: rythme sinusal régulier sans troubles de la repolarisation Gazométrie: pO2 7.6 kPa, pCO2 8.2 kPa, bicarbonates 29 Ag urinaires pour Legionella et pneumocoque: en cours RX: absence de foyer franc. Attitude aux urgences: • traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin • Solumedrol 60 mg • Co-amoxicilline 2.2 g • VNI Laboratoire: CRP 47, Leuco 23 US abdomen: affirmation appendicites, splénomégalie Avis chir: Laboratoire: CRP <5, créat 102, glucose 27.4, K 5.3. Gazométrie veineuse: pH 7.25, bic 16, pCO2 4.9, lactates 3.5. Gazométrie après hydratation et changement pompe. Urines pas obtenues aux urgences. Radiographie du thorax. Avis diabétologique (Dr. X/Dr. X). Contrôle pompe par infirmière en diabétologie: bonne fonction et compensation jusqu'à 14.10.2018 au soir, puis pompe coudée et pas de bolus délivré. Primperan 10 mg, Humalog 10 U sc aux urgences avec mauvais contrôle. Novorapid 2 U iv en bolus, 1 U/h en iv continu dès 17 h 30. NaCl 0.9 % 2 l iv aux urgences. Transfert à l'hôpital de Payerne pour surveillance aux soins continus. Re-transfert en médecine interne HFR dès que possible/stable. Laboratoire: CRP <5, leucocytes 11.4, pas de trouble des tests hépatiques ou pancréatiques hormis hyperbilirubinémie connue. Urines: hématurie microscopique. URO-CT: pas d'appendicite, pas de lithiase urinaire, pas de dilatation pyélocalicielle. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Contrôle clinico-biologique le 03.10.18 au secteur ambulatoire des urgences pour évaluer possibilité d'appendicite hyper aiguë. Laboratoire: CRP <5 mg/l pas de leucocytose, créat 69 umol/l Test de grossesse: négatif Sédiment urinaire: leuco +, nitrites -, quelques bactéries, cellules épithéliales + Laboratoire: CRP 54, leuco 10.3, glucose 9. US abdominal: impression de globe. Urines spontanées (600 ml): leuco +, flore bactérienne signe de contamination. Radiographie du thorax: pas de foyer évident. Avis psychiatrique (Dr. X). Distraneurine aux urgences. Transfert en psychogériatrie en volontaire. Laboratoire: CRP 56, leucocytes 3.8, avec prise de sang et explications données à la patiente. Attitude: • Retour à domicile avec traitement symptomatique. • Contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant le 12.10.2018. • Retour aux urgences dans l'intervalle en cas d'apparition d'état fébrile. Laboratoire: CRP 6, leucocytes 13.3. Légère perturbation des tests hépatiques. Leucocytes ++ en raison des menstruations. CT abdominal injecté: (Dr. X): pas de calcul visualisé, pas de pathologie rénale visualisée. Explications données à la patiente. Retour à domicile avec antalgie simple, suite de prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire: CRP 62 (12), leuco 9.9, fonction rénale sp, test de grossesse négatif, tests hépatiques, cholestase et pancréatiques sans particularité, US abdominal (Dr. X). CT abdominal (Dr. X): pas d'appendicite, pyélonéphrite droite sans signe de complication. Avis chirurgical (Dr. X). Antalgie par Voltaren 75 mg iv, Morphine 10 mg iv. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour et antalgie par Voltarène, Paracétamol et Tramal. Consultation dans 48-72 h chez médecin traitant. Laboratoire: CRP 64, Leuco 10.4 (cf annexes) CT scan abdominal le 05.10.2018: diverticulite au niveau de la jonction descendo-sigmoïdienne, Hansen Stock IIb Laboratoire: CRP 64, Leuco 10.4 CT: diverticulites à la frontière entre Sigmoïde et Colon descendant Consilium Chirurgie (Dr. X) Colonoscopie à 3 mois (patient organise au Portugal) Laboratoire: CRP 67, leucocytes 10.7 Contrôle urine: Sang négatif, Leucocytes négatifs. Uro-CT (Dr. X): calcul urétéral droit de 3 mm, 380 UI, petite ectasie du pyélon extra-sinusal. Antalgie aux urgences: Paracétamol 1 g, Voltaren 75 mg, Morphine 3 mg Antalgie. Laboratoire: CRP 73, Leucocytose 15, sans déviation gauche. Sédiment urinaire: Ec 21-40. Test de grossesse: négatif. CT abdominal (rapport oral Dr. X): augmentation de l'angiomyolipomatose rénale bilatérale, angiomyolipome qui est spontanément hyperdense (pas de saignement actif), lame de liquide libre fascia de Zuckerkandl (fascia para-rénal postérieur). RAD avec antalgie. La patiente prendra contact avec son néphrologue traitant pour suite de prise en charge. Laboratoire: CRP 85 mg/l Sédiment urinaire: 3-5 leucocytes, pas de nitrites Rx thorax: absence de foyer Au CHUV le 17.09.18: • CT abdominal natif: pas de signes de colite ou diverticulite, pas de dilatation des anses, pas d'anomalie visible Tazobac 4,5 g iv aux urgences puis 1250 mg/12 h du 18.09.18 au 19.09.2018 Fenêtre thérapeutique dès le 19.09.2018 avec amélioration secondaire Laboratoire: CRP 87, leuco 11.1, troponines H0: 13, H1: 14, BNP négatifs. INR 3.3 Gazométrie: pH 7.52, PO2 5.7, PCO2 2.9 ECG: pas de trouble de la repolarisation Rx thorax le 29.10.2018 (chez médecin traitant, images sur PACS) CT thoracique le 09.01.2018 (Affidea): embolies pulmonaires subaiguës (artères pulmonaires lobaires moyennes et lobaires inférieures droites), condensations pulmonaires (images sur PACS) CT thoracique le 29.10.2018 (Dr. X): rapport VD/VG 1, apparition de nouvelles condensations, disparition d'autres condensations Attitude: • hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge EP (bilan hématologique ?) et investigations pneumologiques Laboratoire: CRP 89, Leucocytes 11.1, pas d'insuffisance rénale, test de grossesse: négatif. Urines: leucocyturie avec nitrites positives. Hémocultures E. Coli (antibiogramme en cours) Culture d'urine: en cours. Uro-CT: pas de lithiase visualisée. Signe de pyélonéphrite gauche sans abcès rénal. Rocéphine 2 g intraveineux aux urgences Ciprofloxacine 2 x 500 mg durant 7 jours. Antalgie simple. Contrôle dans 48 à 72 h chez le médecin traitant. Explications données à la patiente. Laboratoire: CRP 9 mg/l, pas de leucocytose, reste du laboratoire dans la norme. Sédiment urinaire: hématurie microscopique, pas de leucocytes ou de nitrites, flore bactérienne +++. CT-scanner abdominal natif du 25.10.2018: les deux reins sont de taille normale, de contours réguliers. Minime ectasie du bassinet gauche mesurée à 8 mm en antéro-postérieur, avec bonne visibilité de l'uretère jusqu'en distalité en amont d'un calcul de 4 mm au niveau de l'uretère pelvien préméatique. La vessie est de densité homogène, sans image de calcul. Par ailleurs, pas d'anomalie de densité spontanée du foie et de la rate. Aucun calcul n'est objectivé dans la vésicule. Pas de liquide libre en intra-péritonéal. CONCLUSION: calcul obstructif de l'uretère pelvien gauche préméatique de 4 mm avec minime ectasie du bassinet mesurée à 8 mm. (Dr. X) Laboratoire: CRP 98 mg/l et leucocytes 7.6 G/l Frottis plaie le 26.10.2018: à pister Avis orthopédique (Dr. X): ad hospitalisation en orthopédie, mobilisation lit strict, potentiel rinçage articulaire sur le week-end. pas d'antibiothérapie d'office. Hospitalisation en orthopédie pour suite de prise en charge. Laboratoire. CT scan cérébral. Hydratation. Evaluation psychiatrique. Laboratoire CT-Scan cérébral natif Radiographie du thorax ECG du 01.09.2018 Test de Schellong du 03.09.2018: négatif Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 03.09.2018 au 13.09.2018, avec: • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la cognition du 12.09.2018: MMSE à 22/30, test de la montre à 2/7; GDS à 5/15 Laboratoire. Culture de selles. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Isolement de contact durant l'hospitalisation. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv en ordre unique le 04.10.2018 • Vancomycine 125 mg per os 4 x/j du 05 au 14.10.2018. Laboratoire. Culture d'expectorations. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Rx thorax. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 08 au 14.10.2018. Laboratoire. Culture d'expectorations. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Hydratation. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 06 au 13.10.2018. Laboratoire. Culture d'expectorations. Streptotest. RX thorax. CT scan thoracique et des sinus. Oxygénothérapie. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Solumédrol 125 mg iv le 08.10.2018, puis Prednisone 50 mg du 09 au 15.10.2018. Physiothérapie. Laboratoire: D-dimère 360 ng/ml ECG: rythme sinusal régulier avec axe normal, QRS fins, ondes T négatives en III et aVR, ST isoélectrique CT neurocrâne: pas de fracture de la voûte crânienne, pas d'hématome sous-dural, pas d'hémorragie intra-cérébrale Surveillance neurologique aux urgences Schellong à faire durant l'hospitalisation (Torasemide introduit en 02.2018) Physiothérapie Pister bilan effectué par médecin traitant concernant syncope à répétition Prévoir rencontre/discussion avec intervenants (curateur/Spitex/médecin traitant) pour retour à domicile Laboratoire. D-Dimères: H0 141 ng/l, H1 133 ng/l. ECG du 22.10.2018: pas de sus-décalage du segment ST. RX thorax du 22.10.2018: silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Alignement et hauteur des corps vertébraux dorsaux sans particularité. Status post-plastie ligamentaire de l'épaule gauche. Laboratoire. D-Dimères, troponines. ECG. CT scan thoracique. Anticoagulation par Xarelto 15 mg 2 x/j pendant 3 semaines, puis 20 mg 1 x/j. Contrôle angiologique - Dr. X - HFR Riaz, le 17.12.2018 - Dr. X - HFR Riaz. Bilan de thrombophilie à prévoir à distance. Laboratoire: D-Dimères 1690 ng/ml, Trop H0 13 ng/L, H1 13 ng/L. ECG. CT thoracique (Dr. X): pas d'embolie pulmonaire, pas d'épanchement pleural, pas de pneumothorax, pas d'adénopathies. Echographie 4 points aux urgences: veine fémorale et poplitée bien compressible des deux côtés. Contrôle en angiologie (patiente sera convoquée). Laboratoire: Digoxine 1.6 le 11.10.2018, Trop T H0 44 H1 51 ECG: Aplatissement de l'onde T en latéral, reste d'ECG superposable au 09.10. Traitement symptomatique Arrêt de la Digoxine dès le 12.10.2018 Laboratoire du 01.10.2018: Hb: 111 g/l, GB: 9 g/l, Plaq: 327 G/L, TP> 100% Hb post-partale: 118 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 20.03.2018 Streptocoques du groupe B positif le 01.10.2018 Sérologies: Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 01.10.2018: Hb 127 g/l, Leucocytes 10.2 G/l, Thrombocytes 229 G/l Hb du 02.10.2018: 92 g/L (résultat transmis à la patiente - Ferinject si besoin chez son médecin de famille en cause d'une intolérance au fer oral.) Groupe sanguin A+ US 1er trimestre le 29.08.2018, CN 1.9 mm, Test combiné 1/945, Conclusion: Rein unique gauche et possible artère ombilicale unique US 2ème trimestre le 21.09.2018, Conclusion: Rein gauche volumineux, dysplasique et hétérogène, avec de multiples petits kystes et un gros kyste unique de 9.6 x 8.0 mm. Agénésie rénale droite. Vessie vide tout au long de l'examen. Placenta antérieur droit normo inséré. Liquide amniotique en faible quantité. Biopsie de trophoblaste du 25.09.2018: masculin, sans signe d'aneuploidie pour les chromosomes 13, 18 et 21 Laboratoire du 02.10.2018: Hb: 111 g/l, GB: 9.6 g/l, Plaq: 242 G/L, TP> 100% Hb post-partale: 102 g/l Groupe sanguin A+, RAI négatifs Streptocoque B négatif le 29.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatifLaboratoire du 03.10.2018 : Hg 113 ng/l, Leucocytes 9.3 G/l, Thrombocytes 287 G/l, CRP < 5 mg/ Hg : 96 post-partale Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 03.10.2018; Sérologies : Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 03.10.2018 : Hb 124 g/l, Leu 11.9 G/l, Tc 183 G/l Hb post-partale : 115 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 30.07.2018 Streptocoque B positif Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite, Hépatite B guérie; Boostrix le 11.7.18 Laboratoire du 03.10.2018 : Hb : 133 g/l, GB : 12.6 g/l, Plaq : 204 G/L Hb post-partale : 133 g/l Laboratoire : Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 06.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire du 04.10.2018 : Hb : 118 g/l, GB : 10.2 g/l, Plaq : 234 G/L, TP > 100 % Hb post-partale : 114 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 24.04.2018 Streptocoque B négatif le 05.10.2018 Sérologies : Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 04.10.2018 : Hb 121 g/l ; Leucocytes 6.3 G/l ; Thrombocytes 169 G/l Laboratoire du 06.10.2018 : Hb : 110 g/l, GB : 6.8 g/l, plaq : 159 G/L, CRP : 152, K+ : 4.2 Hb post-partale : 109 G/L Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 22.08.2018, AC irréguliers négatif le 26.08.2014 Sérologies : Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif ; TPHA négatif ; HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités : Parvovirus B19 : immune Laboratoire du 04.10.2018 : Hb : 135 g/l, GB : 12.5 g/l, plaq : 184 G/L Groupe sanguin : A Rhésus positif Marqueurs tumoraux du 17.08.2018 : dans les normes IRM pelvienne du 04.06.2018 : Aspect nettement épaissi de l'endomètre (hyperplasie ?) avec du liquide dans la cavité endométriale dans ce contexte. Les petites structures visibles dans l'endomètre peuvent correspondre à des petits kystes endométriaux. Probables myomes sous-séreux de la face ventrale de l'utérus. Quelques kystes de Naboth à hauteur du col utérin, sans lésion suspecte décelable. Kystes ovariens des deux côtés : Côté droit, il y a plusieurs structures kystiques à contenu liquidien mais avec des intensités de signal différentes (un des kystes pourrait correspondre à un kyste hémorragique bien qu'il ne soit pas hyperintense en pondération T1 dd ancienne hémorragie). Côté gauche, il y a également de petites structures kystiques. Laboratoire du 04.10.2018 : Hb : 135 g/l, GB : 8.7 g/l, Plaq : 206 G/L, TP > 100 % Hb post-partale : 131 g/l Groupe sanguin : A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 16.04.2018 Streptocoque B : négatif Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 04.10.2018 : Hb : 135 g/l, Leuco : 11 g/l, Plaq : 240 g/l, crase sp. CRP < 5. Laboratoire du 07.10.2018 : Hb : 117 g/l, GB : 12.1 g/l, plaq : 213 g/l Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, HBS, Vaccinée ; HCV négatif, HIV négatif. Groupe sanguin A+ Stix : leuco : +, Nitrites : -, Sang : -, Prot : - Urotube : négatif. Frottis cervico-vaginal : flore normale Strepto B en cours. Actim partus le 05.10.2018 : positif Actime prom le 07.10.2018 : négatif US le 05.10.2018 : col à 24 mm stable au Vasalva. J1 en céphalique, garçon de 900 g et J2 céphalique, garçon de 900 g US le 07.10.2018 : col 30 mm, très bonne vitalité fœtale de J1 et J2. Liquide en quantité normale Laboratoire du 04.10.2018 : Hb : 141 g/l, GB : 6.3 g/l, Plaq : 373 G/L, CRP < 5 Laboratoire du 05.10.2018 : Hb : 122 g/l, GB : 6.4 g/l, Plaq : 312 G/L, CRP : 41 Laboratoire du 06.10.2018 : Hb : 130 g/l, GB : 4.5 g/l, Plaq : 293 G/L, CRP : 70 Sédiment : sg ++++, leuco : +++ Urotube stérile Hémocultures du 04.10.2018 négatif à 5 jours Laboratoire du 05.10.2018 : Hb : 129 g/l, Leucocytes : 12.5 g/l, Thrombocytes : 157 G/L, TP > 100 % Hb post-partum : 112 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 26.03.2018 Streptocoques du groupe B positif le 05.09.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 05.10.2018 : Hb 131 g/l, Leucocytes 11 G/l ; Thrombocytes 213 G/l. CRP 10. Hb post-partum : 127 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 28.10.2017 Streptocoques du groupe B négatif le 11.09.2018 Sérologies : Toxo non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Laboratoire du 05.10.2018 : Hb 134 g/l, Leucocytes 12.4 G/l, Thrombocytes 267 G/l, CRP < 5. Hb post-partale : 127 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 16.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 12.09.2018 Sérologies : Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, particularités : Boostrix fait le 10.8.18 Laboratoire du 07.10.2018 : Hb : 136 g/l, GB : 20.4 g/l, Plaq : 159 G/L, TP > 100 % Hb post-partum : 115 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 28.08.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 07.10.2018 : Hémoglobine : 127 g/l, Leucocytes : 12 g/l, Thrombocytes : 233 G/L Hb post-partum : 101 g/l Groupe sanguin O Rhésus positif Streptocoques du groupe B négatif le 27.09.2018 Sérologies : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire du 08.10.2018 : Hb 120 g/L, Lc 13.2 G/L, Tc 315 G/L, CRP 297 mg/L, Na+ 134 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L, urée 2.9 mmol/L, créatinine 56 micromol/L Laboratoire du 10.10.2018 : Hb 106 g/L, Lc 5.6 G/L, Tc 265 G/L, CRP 144 mg/L, Na+ 137 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, urée 1.7 mmol/L, créatinine 45 micromol/L Laboratoire du 12.10.2018 : Hb 104 g/L, Lc 5.7 G/L, Tc 322 G/L, CRP 42 mg/L, Na+ 139 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, urée 2.4 mmol/L, créatinine 52 micromol/L Frottis vaginal du 08.10.2018 : Flore normale Urotube du 08.10.2018 : Staphylococcus epidermidis 10^4 CT scan du 09.10.2018 : Multiples foyers de néphrite focale ddc, sans dilatation des voies urinaires. Multiples néphrolithiases non-obstructives, la plus volumineuse est de type coralliforme au niveau du pôle supérieur du rein gauche et centimétrique en médio-calicielle droit. Laboratoire du 08.10.2018 : Hb 133 g/l, Leucocytes 5.6 G/l Thrombocytes 105 G/l. Crase en ordre. Hb post-partum : 125 g/l, Thrombocytes 114 G/l. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 26.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.09.2018 Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 08.10.2018 : Hb 135 g/L, Lc 9.1 G/L, Tc 240 G/L Groupe sanguin AB+ US 1er trimestre 24.07.2018, CN 0.71 mm, Test combiné 1/12377, Conclusion : absence d'anomalie décelée US 2ème trimestre 25.09.2018, Conclusion : Fœtus en siège, PFE 423 g, Placenta postérieur, liquide amniotique en quantité normale, Doppler en ordre. Situs solitus, lévocardie 30°. Vue de 4 cavités anormale : asymétrie des chambres, avec ventricule droit hypoplasique. Image de 3 vaisseaux anormale. US CHUV le 05.10.2018 : Fœtus en position transverse. Examen biométrique normal pour l'âge gestationnel. Quantité de liquide normale. Placenta postérieur, insertion normale. Examen morphologique du cœur fœtal : Hypoplasie du cœur droit. Hypoplasie de l'artère pulmonaire avec un canal artériel tortueux avec une vascularisation rétro. Épanchement péricardique minime. Amniocentèse du 27.09.2018 : Caryotype normal.Hospitalisation pour surveillance et antalgie • Laboratoire du 09.10.2018 : Na+ 121 mmol/l Substitution NaCl caps 50 mg 2 x 4/j Suivi biologique Transfert en médecine HFR Riaz • Laboratoire du 10.10.18 : Hémoglobine 125 g/l ; Leucocytes 14.2 G/l ; Thrombocytes 317 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.09.2018. Hémoglobine foetale le 11.10.2018 : 0 Echographie obstétricale 10.10.2018 : Présentation céphalique dos à gauche, Placenta antérieur normalement inséré sans décollement visible, pas d'hématome rétro-placentaire, PFE 2200g ; Dopplers utérins, cérébraux et ombilical en ordre. Col à 10 mm, OI fermé, pas de funneling. Frottis cervical : négatif du 30.09.2018 refait le 11.10.2018 négatif. Uriculture du 11.10.2018 contaminé, refait le 13.10.2018 négatif. Sérologies : Toxo immune ; CMV non-immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif. • Laboratoire du 11.05.2018 : ferritine à 8 mg/l, CEA à 1 mcg/l et CA 125 à 55.5 U/l. IRM du 30.05.2018 : Utérus polymyomateux et adénomyosique de 120 x 90 x 110 mm comprenant 17 fibromes dont 1 sous-muqueux intra-cavitaire de 20 mm, les autres étant transmurales ou sous-séreux. • Laboratoire du 11.09.2018 : Hb 125, Leuco 13.5, Plaq 413, Crase sp. Hb post-partale : 125 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 10.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 11.09.2018 Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. • Laboratoire du 11.10.2018 : Hb 143 g/l, Leucocytes 13.9 G/l, Thrombocytes 184 G/l. Crase sp. Hb post-partum : 129 g/l. Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 31.07.2018, AC irréguliers négatif le 31.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 15.09.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. • Laboratoire du 13.10.2018 : leucocytes 11 à 20/champ, nitrite pos. Antibiothérapie par Ciproxine stoppée le 15.10.2018 (peu d'arguments pour infection urinaire). • Laboratoire du 13.10.2018 : Hémoglobine 125 g/l, Leucocytes 9.4 G/l ; Thrombocytes 176 G/l, Crase sp. CRP < 5. Hb postopératoire du 14.10.2018 : 74 g/L Hb post-partale : 77 g/l Groupe sanguin : A positif. Rai négatifs US du col : 24 mm stable au Vasalva, sans funneling. Placenta antérieur normalement liseré, foetus céphalique de 2100 g. Manning 10/10. AFI dans la norme. DO en ordre. Actim Partus positif CTG : R-NP, 3 CU/10' Urotube négatif Frottis vaginal : Candida+ et Gardenella++ Streptocoque B négatif Sérologies : CMV non-immune, Rubéole non-immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. • Laboratoire du 14.10.2018 : créat à 74, électrolytes alignés Urines sur 24h du 15-16 octobre 2018 : à pister avec métanéphrines (CHUV) • Laboratoire du 16.10.2018 : hypocalcémie à 1.07 mmol/l, hypomagnésémie à 0.76 mmol/l, hypercholestérolémie à 5,3 mmol/l, hypoalbuminémie à 53 %, électrophorèse normal, C3c et C4 : normaux, cryoglobuline négative, antistreptolysines à 111 U/ml. Urines sur 24h du 16-17 octobre 2018. US rénal du 16.10.2018 : reins de taille, de morphologie et d'échogénéicité normales, de taille symétrique. Mise en évidence d'un petit kyste anéchogène bien délimité de 15 x 12 mm dans la partie moyenne du rein droit, connu. Pas de dilatation du système excréteur. Pas de collection périrénale. Les surrénales ne sont pas analysables correctement. Nous proposons de compléter le bilan par un CT-scan afin de mieux les explorer. Test de grossesse négatif. • Laboratoire du 15.10.2018 : Hb : 115 g/l, GB : 7.9 g/l, Plaq : 201 g/l, CRP < 5, TP > 100% Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 01.06.2018 Streptocoques du groupe B positif Sérologies : Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. US du 11.10.2018 : PFE : 1640 g, Manning 8/8, AFI : 14, DO en ordre. US du 15.10.2018 : Manning 10/10, ILA 14, IR 0.73 US du 17.10.2018 : PC, 1900 g, doppler en ordre, placenta antérieur, Dom en ordre 0.64 D ACM en ordre, col a 0.5 mm stable au valsalva. Cerclage en place sur le col antérieur avec lâchage post. US du 26.10.2018 par Dr. X : PC, 2300 g, Dom en ordre, D ACM en ordre, col long de 1 cm. • Laboratoire du 15.10.2018 : Hb : 131 g/l, GB : 10.6 g/l, Plaq : 290 G/L, CRP : 6, TP > 100% Hb post-partale : 107 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B positif le 04.09.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. • Laboratoire du 16.10.2018 : Hb à 130 g/l, lc à 10.4 g/l, CRP à 16 mg/l, tests hépatiques alignés et électrolytes alignés. Stix : cétones nég. • Laboratoire du 16.10.2018 : Hb 127 g/l, Leucocytes 9.8 G/l ; Thrombocytes 102 G/l ; Hb post-partum : 111 g/l, Thrombocytes 100 G/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 11.07.2018, AC irréguliers négatif le 29.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 13.09.2018 Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. • Laboratoire du 16.10.2018 : Hb : 147 g/l, GB : 10.9 g/l, Plaq : 202 G/L, TP > 100% Laboratoire du 17.10.2018 : Hb : 138 g/l, GB : 17.6 g/l, Plaq : 190 G/L, TP > 100% Hb post-partum : 120 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 04.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.09.2018 Sérologies : Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. • Laboratoire du 17.10.2018 : Hb 121 g/l ; Leucocytes 10.6 G/l ; Thrombocytes 261 G/l ; CRP : 7 mg/l Groupe sanguin B+ CTG réactif non pathologique, 3 CU / 20 mm l'entrée US abdominale : présentation céphalique, placenta NI, ILA a 7 à recontrôler, PFE : 1800 gr, US endovaginale : Col à 17 mm, sans funneling, stable au Valsalva Frottis bactériologique Gardenella positif Streptocoque B négatif Urotube négatif Actim prom et Fibronectine négatif Sérologies : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HCV négatif ; HIV négatif. • Laboratoire du 17.10.2018 : Hb : 126 g/l, GB : 15.3 g/l, Plaq : 203 G/L, TP > 100 %, CRP : 12 Hb post-partale : 116 g/l Groupe sanguin A rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 20.08.2018, AC irréguliers négatif le 20.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.09.2018 Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Boostrix fait le 13.7.18. • Laboratoire du 17.10.2018 : Hb : 127 g/l, GB : 6 g/l, Plaq : 161 G/L, CRP < 5, TP > 100 % Hb post-partale : 102 g/l Groupe sanguin A+ RAI négatifs Streptocoques du groupe B négatif le 03.10.2018 Sérologies : CMV non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, Boostrix fait le 11.10.2018. • Laboratoire du 19.10.2018 : Hb 123 g/l, Lc 14.6 G/l ; Tc 249 G/l Hb post-partale : 92 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 19.10.2018 Streptocoque du groupe B négatif le 16.10.2018 Sérologies 2018 : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. • Laboratoire du 19.10.2018 : Leucocytes : 9.8 G/l ; Thrombocytes 181 G/l ; Hb : 119 G/L Hb post-partale à 72 g/l Groupe sanguin O+, Rai négatifs Sérologies : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif. • Laboratoire du 22.10.2018 : Leucocytes 15.7 G/l ; Thrombocytes 310 G/l ; Hb post-partale : 128 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 12.04.2018 ; Sérologies : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite. • Laboratoire du 23.09.2018 : Hb 127 g/l, Leucocytes 9.3 g/l, Thrombocytes 205 G/l, TP 100 % Hb post-partale : 113 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.03.2018Streptocoques du groupe B négatif le 07.09.2018 Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 23.10.2018: Hb: 125 g/l, GB: 10.1 G/l, Plaq: 236 G/L, ASAT/ALAT: 20/10, yGG/PAL: 5/199, Acide urique: 291 Rapport protéine/créat: 291 Hb post opératoire: 92 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 25.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 20.09.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 23.10.2018: Hb: 129 g/l, GB: 8.1 g/l, Plaq: 278 G/L, CRP: 12, urée: 1.9, Créat: 52, Na+: 135, K+: 4, ASAT/ALAT: 19/14, LDH: 354, GGT/PAL: 7/49, Lipase: 23 Laboratoire du 24.10.2018: Hb: 112 g/l, GB: 6.8 g/l, Plaq: 238 G/L, Créat: 55, Na+: 135 mmol/l, K+: 3.5 mmol/l, TSH: 27.6 mU/l, T4 à 18 pmol/l. Stix: leuco++, protéines-, nitrites-, sang-, cétones: + US: très bonne vitalité foetale. BCF+: 169 bpm. Laboratoire du 23.10.2018: Hb: 130 g/l, GB: 8.9 g/l, Plaq: 107 G/L, CRP<5, TP> 100% HGPO le 23.10.2018: H2: 9 mmol/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 19.10.2018 Actim prom le 23.10.2018: négatif Actim partus le 23.10.2018: négatif Frottis bactériologie le 23.10.2018: Streptocoque B le 23.10.2018: Urotube le 23.10.2018: US du 23.10.2018: PFE: 1033 g (p40), Placenta postérieur normalement inséré. ILA en ordre, DO eo, Manning 10/10 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 24.09.2018: Hb 110 g/l, Leucocytes 7.3 G/l, Thrombocytes 225 G/l, crase en ordre. CRP 16 mg/l. Hb post-partale: 92 g/l. Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 26.07.2018, AC irréguliers positif le 27.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 27.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; Laboratoire du 24.10.2018: Hb 117 g/l, pas de syndrome inflammatoire (leuco à 6.3 G/l). Légère hyponatrémie et hypokaliémie (Na 131, K 3.4). Fonction rénale et hépatique dans la norme. TSH à 0.829 mU/l. US: embryon correspondant à l'âge gestationnel, BSF à 161 bpm, bonne vitalité foetale, placenta antérieur. Laboratoire du 27.10.2018: FSS diluée, Na 131 mmol/L, K+ 3.6 mmol/L Laboratoire du 24.10.2018: Hb: 120 g/l, GB: 9.2 g/l, Plaq: 299 G/L, CRP<5, TP> 100% Hb post-partale: 98 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 25.04.2018 Streptocoque B négatif le 09.10.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités: Boostrix le 05.09.2018 Laboratoire du 24.10.2018: Hb: 135 g/l, GB: 5 g/l, Plaq: 179 G/L, Hb post-partale: 100 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 20.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 27.09.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 25.09.2018: Hb: 114 g/l, GB: 11.2 g/l, Plaq: 207 G/L, TP> 100% Hb post-partale: 79 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 12.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 17.09.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite; particularités: Boostrix le 11.07.2018 Laboratoire du 25.09.2018: Hb 116 g/l, Leucocytes 14.3 G/l, Thrombocytes 236 G/l, crase sp. Hb post-partale: 99 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 03.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 28.08.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, VDRL négatif, HBS, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite; particularités: Rubéole limite; Boostrix fait en cabinet Laboratoire du 25.09.2018: Hémoglobine: 114 g/l, Leucocytes: 11 g/l, Plaq: 163 G/L, TP> 100% L'hémoglobine post-partale à 98 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 10.04.2018 Streptocoques du groupe B négatifs Sérologies du 10.04.2018: Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, HBV vaccinée. Laboratoire du 25.10.2018: Hb: 115 g/l, GB: 9.7 g/l, Plaq: 239 G/L, TP> 100% Hb post-partale: 105 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 31.08.2018 Streptocoque B négatif le 16.10.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 25.10.2018: Hb 118 g/l, Leucocytes 13.5 G/l, Thrombocytes 212 G/l, crase sans particularité. Hb post-partum: 78 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 24.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 01.10.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 25.10.2018: Hb: 125 g/l, GB: 9.1 g/l, Plaq: 279 G/L, TP> 100 Hb post-partale: 126 g/L Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 26.04.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, particularités Laboratoire du 25.10.2018: Hb: 127 g/l, GB: 11.9 G/L, Plaq: 261 G/L, CRP: 6 Hb post-partale: 105 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.09.2018 Streptocoque B négatif le 29.09.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Boostrix fait le 24.11.2017 Laboratoire du 25.10.2018: Hb 133 g/l, Leucocytes 11.1 G/l, Thrombocytes 200 G/l, crase en ordre. Hb post-partum: 108 g/l. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 13.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 15.10.2018 Sérologies: Toxoplasmose non-immune, CMV immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 26.09.2018 : hémoglobine 95 g/l (valeur pré-opératoire 119 g/l). Surveillance clinique. Laboratoire du 26.09.2018: Hb 126 g/l, Leucocytes 6.4 G/l, Thrombocytes 202 G/l; Hb post-partale 104 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatifs le 26.09.2018 Streptocoques du groupe B négatifs le 10.09.2018. Sérologies du 05.04.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 26.09.2018: Hb: 156 g/l, GB: 10.3 g/l, Plaq: 126 G/L, TP> 100% Hb post-partale: 115 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 27.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 27.08.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif; particularités: hépatite B guérie Laboratoire du 26.09.2018: Hémoglobine 135 g/l, Leucocytes 10.1 g/l, Thrombocytes 149 g/l, CRP <5, crase en ordre. Hb post-partale: 123 g/l Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D à 28 SA Streptocoques du groupe B négatif le 11.09.2018 Sérologies: Toxo immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, particularités: Seroconversion toxo au début de grossesse, avidité 12% au début de grossesse avec IGM +, Amniocentèse le 17.04.2018: pour toxo et Risque T21 1/74, caryotype: risque bas pour T21 13 18 Laboratoire du 26.10.2018: Hb 132 g/l, Leucos 18.8 G/l, CRP < 5 mg/l, tests hépatiques sans particularité, créat sans particularité. Urotube en cours. US abdominal: pas de dilatation pyelocalicielle, pas de signe de lithiase, appendice non visualisé. Le reste sans particularité. Laboratoire du 27.10.2018: Hb 122 g/L, Lc 16.7 G/L, Tc 369 G/L, CRP <5 mg/L, procalcitonine 0.03 Urotube: en cours Frottis cervical: en cours Laboratoire du 26.10.2018: Hémoglobine 112 g/l, Leucocytes 9.8 G/l, Thrombocytes 289 G/l, crase sans particularité. Hb post-partum: 85 g/l. Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 09.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 16.10.2018 Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 27.08.2018: Hb: 114 g/l, GB: 9.6 g/l, Plaq: 235 G/L.Hb post partale: 104 g/l Groupe sanguin A+ Streptocoques du groupe B positif le 06.09.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire du 27.09.2018 : Hb: 134 g/l, GB: 15.1 g/l, Plaq: 134 G/L, CRP: 6 Hb post partale: 120 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 23.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 07.09.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 27.10.2018: Hb 115 g/L, Lc 14.7 G/L, Tc 298 G/L, CRP 6 mg/L, créatinine 44 micromol/L Sédiment urinaire: érythrocytes ++. Frottis cervical: flore normale, Chlamydia: négatif Urotube: stérile Laboratoire du 29.10.2018: Lc 12 G/L, CRP 5 mg/l Laboratoire du 27.10.2018: Hémoglobine 131 g/l. Leucocytes 10.1 G/l ; Thrombocytes 211 G/l. Crase sans particularité. Hb post-partum: 145 g/l. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 27.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif Sérologies: CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS, Vaccinée; HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Laboratoire du 28.09.2018: Hb: 101 g/l, GB: 12.8 g/l, Plaq: 222 G/L, TP > 100%, fibrinogène: 3.8, Na+: 136, K+: 4.1, ASAT: 31, ALAT: 20 Hb post partale: 98 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 28.09.2018 Streptocoque B négatif le 10.09.2018 Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif le 06.04.2018 Laboratoire du 28.09.2018: Hb 105 g/l ; Leucocytes 8 G/l ; Thrombocytes 259 G/l ; Hb Post-partale à 108 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 03.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune; Rubéole immune, CMV non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite Laboratoire du 28.09.2018: Hb 115 g/l, GB: 15.3 g/l, Plaq: 388 G/L, TP > 100 Hb post partale: 90 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers positif le 21.03.2018 anti-Lea et anti-Leb. Streptocoques du groupe B négatif le 30.08.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 28.09.2018: Hb 140 g/L, Lc 5.7 G/L, Tc 453 G/L, TP 94%, PTT 42 sec, INR 1.0 Groupe sanguin: O Rhésus positif PAP du 25.04.2018: pas de cellules suspectes de malignité Chlamydia du 25.04.2018: négatifs Sérologies IST (HIV, HBV, HCV) du 28.09.2018: négatifs USTV du 28.09.2018: utérus AVF de 80 mm x 48 mm x 54 mm, avec SGIU de 11 mm de diamètre, pas d'embryon visible, ovaires vus dd sans particularités. Laboratoire du 28.10.2018: Hb 120 g/l, Leucocytes 10.7 G/l, Thrombocytes 216 G/l. Crase sp. Hb post-partum: 126 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 14.05.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 09.10.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS, Vaccinée; HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Laboratoire du 29.09.2018: Hémoglobine 151 g/l; Leucocytes 15.1 G/l; CRP 5 mg/l; Thrombocytes 320 G/l, PCR < 5 Laboratoire 02.10.2018: Leucocytes 16.1 G/l; Thrombocytes 271 G/l; PCR < 5 US: Présentation céphalique dos à gauche, Placenta antérieure normalement insérée sans décollement visible, pas d'hématome rétro-placentaire, col à 20 mm, OI fermé, pas de funneling. PFE 1900 g; Dopplers utérins, cérébraux et ombilical en ordre. Frottis cervical: négatif Uriculture négative Hémoglobine foetale: 0 Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.09.2018; HGPO: faite, normale; Sérologies: Toxo immune; CMV non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire du 29.09.2018: Hb 102 g/L, Leucocytes 11.6 G/l; CRP 41 mg/l. Laboratoire du 03.10.2018: Hb 103 g/L, Leucocytes 10.7 G/l; CRP 40 mg/l. Laboratoire du 07.10.2018: Hb 101 g/L, Leucocytes 12.9 G/l; CRP 45 mg/l. Bactériologie du 29.09.2018: Streptocoque groupe mitis Laboratoire du 29.10.2018 : Leucocytes 10.9 G/l ; Thrombocytes 283 G/l ; CRP < 5 mg/l, Hg 125 g/l, coagulation en ordre, Bh en ordre, acide urique à 183. Groupe sanguin O positif. Bilan gestose et spot urinaire aligné Actriprom et Actipartus : négatifs Frottis vaginal négatif Urotube en cours Streptocoque négatif le 29.10.2018 Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire du 30.09.2018: Hb : 117 g/l Lc: 11.5 g/l, Tc : 306 g/l BHCG du 30.09.2018: 2289 UI Hb du 01.10.2018: 93 g/L BHCG du 01.10.2018: 1231 UI Groupe sanguin: O Rhésus négatif Frottis bactériologique effectué avec recherche de Chlamydia: négatif, flore normale. US endovaginal du 30.09.2018: utérus en AVF, endomètre à 12.6 mm, sans visualisation de sac gestationnel, annexe droite sans particularité, lésion latéro-utérine gauche de 53*24 mm, liquide libre dans le Douglas Laboratoire: ECG : Rythme sinusal régulier superposable aux anciens avec bloc de branche droit connu. Radiographie thoracique Attitude: • Réassurance • Retour à domicile. Laboratoire. ECG. Avis Dr. X et Dr. X (neurologues de garde) : • dosage taux de valproate (89 valeur thérapeutique) de Vimpat et de Keppra • ad Keppra 1 g par voie iv en ordre unique • majoration du traitement de Keppra à 1 g 2x/j, poursuite du traitement de Valproate et de Vimpat idem • CT scan cérébral natif • au vu de la qualité de vie et les limitations thérapeutiques, pas d'EEG. Laboratoire ECG • CT abdominale ( Dr. X): Sac superposable, Endoleak de type II, pas de saignement, prothèses perméables, pas de liquide libre, pas d'iléus • Avis chirurgical de garde; • Hospitalisation en chirurgie • Contrôle laboratoire demain le 25.10.2018 Laboratoire ECG du 16.09.2018 CT-scan cérébral Test de Schellong : négatif Laboratoire ECG du 23.09.2018 RX thorax Ag urinaires négatives Hémocultures négatives Antibiothérapie par Rocéphine et Klacid Laboratoire. ECG du 26.09.2018 : rythme sinusal régulier à 83/min, pas de signes d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 26.09.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. ASP du 26.09.2018 : discrète coprostase colique droite. Pas de lésion digestive suspecte. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire avec scoliose dextro-convexe. CT scan cérébral du 28.09.2018 : hématome sous-dural de la convexité droite d'une épaisseur maximale de 5 mm de diamètre avec une composante aiguë. Hygrome de la convexité gauche avec une toute petite composante aiguë dans la région frontale. L'épaisseur maximale est de 5 mm. Pas d'effet de masse significative sur la ligne médiane et de déviation de cette dernière. Pas d'engagement. Diminution en taille du système ventriculaire par rapport à l'examen précédent chez un patient avec un drainage ventriculo-péritonéal frontal droit, hématomes sous-duraux liés à la chute versus à un sur-drainage (cela est à confronter à un avis neurochirurgical). Laboratoire. ECG du 30.09.2018 : rythme sinusal régulier à 71/min, PR 126 ms, QRS fin avec un axe à 65°, ST isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V3-V4, QTc 450 ms, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. IRM neurocrâne et des vaisseaux pré-cérébraux du 02.10.2018 : sans particularité (rapport oral). Laboratoire ECG normal Suivi clinique Laboratoire ECG Prise en charge de l'hypothermie : réchauffement sous BERUGER Avis Néphrologues : hospitalisation en raison de situation sociale précaire. Dialyse prévue le 02.10.2018 Laboratoire ECG Resonium 15 g aux urgences Attitude : • contrôle laboratoire Laboratoire. ECG. RX thorax. ASP. Hydratation Glucose 5% 1000 cc / 3 heures. Hydratation Glucose 5% 2000 cc / 12 heures. Suivi biologique. Laboratoire. ECG. RX thorax. CT scan cérébral. Test de Schellong. Surveillance neurologique aux 4h. Laboratoire. ECG. RX thorax. CT scan thoracique. Echocardiographie transthoracique. Solumédrol 62,5 mg iv le 11.09.2018. Introduction Torem 5 mg. Oxygénothérapie. Laboratoire. ECG. RX thorax. Oxygénothérapie. Suivi du poids (poids de forme 95 kg, poids d'entrée 102 kg). Lasix iv 20 mg 3x/j. Relais par Torem 10 mg le 30.09.2018, puis Torem 20 mg dès le 05.10.2018. Laboratoire. ECG. RX thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin aux urgences. Atrovent 4x/j et Pulmicort d'office du 15 au 18.10.2018. Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Introduction Spiricort le 18.10.2018. Laboratoire. ECG. RX Thorax. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Lasix 20 mg 3x/j dès le 01.10.2018. Transfert aux soins palliatifs à Villa St. François le 05.10.2018. Laboratoire, ECG Traitement aux urgences : • G5 500 ml Attitude : • poursuite G5 1000 ml/24h • laboratoire de contrôle le 20.10.2018 Laboratoire. ECG. Avis neurologique (Dr. X) : étant donné que la crise actuelle est semblable aux précédentes, pas d'indication à effectuer un CT scanner ce jour. Réintroduire le traitement de la patiente à savoir 2x 300 mg de Trileptal par jour. Organisation d'une consultation chez le Dr. X en ambulatoire (la patiente sera convoquée). Explications à la patiente de l'interdiction de conduire jusqu'à nouvel ordre et d'éviter des situations pouvant la mettre en danger. Explications à la famille des instructions post TC simple et critères de reconsultation aux urgences. Laboratoire ECG CT cérébral avec carte de perfusion : pas de lésions constituées Avis neurologique (Dr. X) : • présence d'une plaque athéromateuse non sténosante au niveau de la carotide interne gauche pouvant expliquer la symptomatologie • Introduction d'une double antiagrégation par Aspirine cardio 100 mg et Plavix 75 mg dès le 08.10.2018 • Introduction d'Atorvastatine 40 mg dès le 08.10.2018 • Aux urgences : charge par Plavix 300 mg p.o et Aspegic 250 mg iv. • Bilan lipidique et HbA1c à effectuer à jeun le 08.10.2018 • Complément d'imagerie par IRM cérébrale et bilan cardiologique Laboratoire ECG hémocultures 2 paires : en cours stix et sédiment urinaire : sang +++ dans le contexte de pose de SV Radiographie de thorax CT thoraco-abdominal (Dr. X) : Infiltrat axillaire droit, épanchement péricardique de 9 mm non circonférentiel, épaississement base pulmonaire sur probable bronchoaspiration, dilatation de l'estomac avec liquide jusqu'à l'œsophage, iléus paralytique sans saut de calibre, épaississement athéromateux de l'artère mésentérique supérieure Ponction lombaire (Dr. X et Dr. X) • liquide d'allure eau de roche • 4 éléments, 83 % de macrophages • protéines 0.52 g/l, lactates 3.20 mmol/l Pose de SNG du 04.10.2018 au ____ Co-amoxicilline 1200 mg x4/j du 04.10.2018 au _____ Laboratoire. ECG. Hospitalisation pour gestion de l'antalgie. Laboratoire. ECG. Minerve en place. Ceinture pelvienne. Radiographie colonne cervico-dorso-lombaire. Radiographie bassin/hanche gauche. Radiographie thorax. Avis orthopédique Dr. X. Antalgie. Repos avec contrôle chez le médecin traitant à 1 semaine. Avis Dr. X (Team Spine) : visualisation, pas de radiologie cervicale fonctionnelle en urgence, mais si persistance des cervicalgies, l'envisager en ambulatoire. Laboratoire. ECG. Schellong : symptomatique mais négatif. CT natif (Dr. X, rapport oral) : sans particularité. Retour à domicile. Réassurance. Consigne de reconsultation. Ad bilan cardiaque (Holter 24h) si nouvel épisode. Laboratoire élargi (bilan démence) : • FAN : en cours • ANCA : négatif • dépistage HIV : négatif • sérologie Lyme • dépistage Syphilis : négatif • hyperhomocystéinemie à 14.7 umol/l PET-CT cérébral le 29.10.2018 (Dr. X) (rapport oral provisoire) : déficit de captation frontal bilatéral, déficit de captation pariéto-temporal prédominant dans la région mésiale CT-scan thoraco-abdominal le 25.10.2018 (Dr. X) : Masse ovarienne droite dd gros ovaire à explorer. Nodule hépatique de 11 mm dans le segment II prenant le contraste au temps artériel sans wash out (Hémangiome à remplissage rapide ?). Pas d'autre lésion tumorale sur le volume thoraco-abdominal exploré. Nodules thyroïdiens à explorer. Ponction lombaire le 26.10.2018 : • pas de cellules, pas de protéines, pas de lactates • reste des analyses en cours (Tau, phospho-tau et Abeta) Avis gynécologique le 29.10.2018 : Echographie pelvienne sans anomalies décelées, notamment pas de masse ovarienne. DIU in situ, déplacé, patiente refuse l'ablation ce jour, souhaite une ablation par son GT. Bilan neuropsychologique Bilan ergothérapeutique Avis gynécologique le 29.10.2018 : Echographie pelvienne sans anomalies décelées, notamment pas de masse ovarienne. DIU in situ, déplacé, patiente refuse l'ablation ce jour, souhaite une ablation par son GT. Laboratoire : électrolytes à la limite inférieure de la norme Stix cétones Maintien à jeun 24h puis réalimentation progressive Réhydratation Glucosalin 2500 / 24h Primpéran iv Itinérol B6 en réserve Laboratoire : électrolytes à la limite inférieure de la norme Stix cétones Maintien à jeun 24h puis réalimentation progressive Réhydratation Glucosalin 2500 / 24h Primpéran iv Itinérol B6 en réserve Laboratoire en ambulatoire le 17.10.2018 : CRP 23, VS 60, Hb 103 Laboratoire le 25.10.2018 : CRP 31, VS 62, FR et anti CCP à pister Rx bassin face et des 2 mains effectuées aux urgences Consilium rhumatologique (Dr. X) : hospitalisation en rhumatologie, Prednison 50 mg 1x/j, 2 paires d'hémocultures si fébrile Laboratoire : en annexe Echocardiographie du 12.09.2018 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 26 mmHg). Insuffisance tricuspide minime. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT abdominal le 12.09.2018 : Sigmoïdite segmentaire. Absence de fistule ou d'abcès péri-anal visible. Discret épaississement en regard du pli interfessier gauche. RX thorax 12.09.2018 : S/p mise en place d'une voie veineuse centrale gauche, dont l'extrémité distale est en projection de la crosse aortique ouvrant le diagnostic différentiel entre un passage dans la veine mammaire interne (plus probable) versus artérielle (pas de VCS gauche visible au CT thoracique). Pas d'image de pneumothorax ou d'autre complication. RX thorax 27.09.2018 : Status après mise en place d'une voie veineuse centrale par abord jugulaire gauche dont l'extrémité est localisée approximativement 3 cm plus haut que sur le précédent examen, en surprojection du confluent veineux jugulo-sous-clavier. Laboratoire et sédiment. Laboratoire et sédiment : aligné. Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire. Laboratoire et sédiment urinaire : alignés. Cf. annexes. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexes. RX de thorax : cfr ci-dessous. ECG : cfr annexes. Antalgie. Laboratoire et sédiment urinaire : cfr annexe. Uro CT : cfr ci-dessous. Avis chirurgical de Dr. X : traitement par Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 5 jours. Rendez-vous chez son urologue Dr. X la semaine prochaine. Si récidive, il reconsulte aux urgences.Laboratoire et US abdominal le 07.10.18. Laboratoire (examen avec explication donnée par le médecin) : paramètres biologiques altérés au préalable en normalisation. Laboratoire. Examen neurologique. Surveillance en lit d'observation aux urgences. Laboratoire (fait à Meyriez) GDS = Hypoxémie à 6.6 de PO2 sans hypercapnie sans retentissement sur le pH sanguin ECG (fait à Meyriez) Radiographie thoracique (fait à Meyriez) Hemoculture 2 paires en cours Antigenurie pneumocoque et legionnelle en cours Avis soins intensifs = Dr. X = surveillance soins intensifs en aile B vu avec intensiviste ROCEPHINE 2g KLACID 500 mg Avis pneumologique = Dr. X = Exploration par CT thoracique afin d'écarter une pneumopathie par germe opportuniste type tuberculose CT thoracique CAT : • Transfert soins intensifs • Isolement respiratoire sur suspicion de tuberculose Laboratoire fait à 24h du bilan précédent avec présence d'un syndrome inflammatoire stable par rapport au 01.10.2018. Continuer le traitement de Ciprofloxacine comme prescrit. Contrôle clinique à 48h maximum chez le médecin traitant. Si critères de péjoration, consulter en urgence. Laboratoire (fait par médecin traitant ce jour) CT cérébral injecté (rapport oral) : pas d'AVC ischémique, pas d'hémorragie Avis neuro (Dr. X) : maintien de suspicion d'AVC de la fosse postérieure avec DD : déficit vestibulaire G (Head impulse test avec saccades corrigées à G) Dose de charge aspirine 250mg iv Att : • Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge • ETT, Holter, IRM cérébral • Avis ORL Laboratoire : fonction hépatique, rénale et pancréatique, formule sanguine normales, glucose 6.2, CRP <5 Sédiment urinaire : négatif Test de grossesse : négatif Laboratoire Fonction thyroïdienne normale Spot urinaire Consilium soins intensifs (Dr. X) Arrêt du Cipralex Hydratation NaCl 0.9% du 28.09 au 30.09.2018 Restriction hydrique à 750ml/24h du 30.09 au 08.10.2018 Comprimés de NaCl du 01.10 au 05.10.2018 Contrôle biologique en début de semaine prochaine chez le médecin traitant Consultation en psychiatrie chez Dr. X le 12.10.2018, avec évaluation pour un nouveau traitement Laboratoire : FSS alignée avec Hb à 141 g/l Stix urinaire : sang +++, pas de nitrites, pas de protéines, pas de leucocytes TG urinaire négatif Examen direct : pas de clue cells, cellules épithéliales physiologiques, KOH négatif, globules rouges Frottis bactériologique vaginal en cours Laboratoire : FSS alignée, pas de syndrome inflammatoire (leuco 5.2 G/l, CRP 7 mg/l), tests hépatiques et pancréatiques dans la norme, Kleihauer 0 o/oo Stix urinaire : protéines, pas de nitrites, pas de sang, pas de leucocytes Sédiment : leucocytes +, urobilinogène + Examen direct : pas de clue cells, cellules épithéliales physiologiques, KOH négatif Frottis bactériologique vaginal en cours US transabdominal : Bonne vitalité fœtale, circonférence abdominale et céphalique au P8, diamètre bipariétal au P6, ILA normal, Doppler ombilical normal, placenta antérieur normalement inséré, grannum 0, ovaires droits et gauches de taille et de morphologie normales, col long de 45 mm fermé et stable au valsalva Laboratoire, gaz artériel, sédiment urinaire ECG CT crânio-cérébral Rx Thorax Hospitalisation en médecine à l'Inselspital pour suite de prise en charge Hydratation (1L Ringer, 1L NaCl, 1L NaCl avec Potassium) Laboratoire, gazométrie CT thoracique injecté le 27.09.2018 Rx thorax de contrôle le 01.10.2018 : pas d'infiltrat Culture d'expectorations non réalisable Levofloxacine (Tavanic) 500 mg 1x/j du 28.09 au 03.10.2018 Escitalopram en pause pour la durée du traitement par Levofloxacine Prednisone 40 mg du 26.09 au 03.10.2018, puis 20 mg le 04.10.2018, 10 mg du 05.10 au 06.10.2018 et 5 mg du 07.10 au 08.10.2018 Laboratoire Gazométrie artérielle Rx thorax ECG Mise en suspens des diurétiques Laboratoire, gazométrie sous 2 l d'O2/min. ECG, RX thorax. Suivi du poids. Oxygénothérapie. Lasix 40 mg iv puis 20 mg iv - 3 x/jour, puis switch par Torem le 29.09.2018. VNI 60 minutes. Laboratoire Gazométrie ECG : RSR, PR < 200 ms, BBD ; sous-décalage latéral Vis intensiviste (Dr. X) Attitude : • Charge aspirine 500 mg + héparine 5000 + Efient. • Coronarographie aux urgences. • Transfert aux soins intensifs. Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax CT thorax injecté Avis Dr. X Tentative de contacter Dr. X Le cas est discuté avec Dr. X le 09.10.2018 Laboratoire, gazométrie. RX thorax. Hémocultures, Ag urinaires. Oxygénothérapie. Augmentin 2.2 g iv - 3 x/24h du 22.09 au 26.09.2018. Co-Amoxi 1 g - 2 x/24h par la PEG du 26.09 au 28.09.2018. Klacid 500 mg iv - 2 x/24h du 22.09 au 23.09.2018. Bronchodilatateurs. NaCl 0.9% - 1000 ml/24h. Nutrition entérale par la PEG. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire, gazométrie. RX thorax. ECG. Bronchodilatateurs. Oxygénothérapie. Prednisone per os, en décroissance progressive. Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Echocardiographie le 02.10.2018. Contrôle pneumologique à prévoir à distance. Laboratoire GDS Hemoculture 2 paires en cours Stix et sédiment urinaire Antigenurie pneumocoque et legionnelle en cours ECG Radiographie thoracique Avis Hématologue : Dr. X = pas de modification du traitement par LITALIR, discuter de la nécessité de la réalisation d'une radiothérapie le 23/10/18 à revoir avec oncologue Anticoagulation curative par LIQUEMINE 3000 UI en IV bolus puis 24000 UI sur 24h Consilium oncologie demandé CAT : • Hospitalisation médecine pour suite de prise en charge • Scintigraphie pulmonaire à prévoir pour le 23/10/18 Laboratoire : glucose 11.7 mmol/l, Urée 2.7 mmol/l, Créatinine 47 mcmmol/l, K 3.5 mmol/l, CRP 6 mg/l, Leucocytes 10.4 G/l. Radiographie des tissus mous du cou du 05.09.2018 : on trouve l'infiltration gazeuse des tissus mous de la paroi thoracique en rapport avec emphysème des parties molles. Pneumomédiastin. (Dr. X) Radiographie du thorax face/profil du 05.09.2018 : pneumopéritoine, rétro-pneumopéritoine et pneumomédiastin ainsi qu'important emphysème diffus des tissus mous touchant les parois abdominales et thoraciques et s'étendant au cou ainsi qu'à l'épaule gauche et au membre supérieur droit sur toute sa partie visible. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec un tassement cunéiforme d'allure ancienne de D11. (Dr. X) CT-scanner cervico-thoraco-abdominal natif du 05.09.2018 : très importante quantité de gaz au niveau rétropéritonéal, médiastinal antérieur et postérieur, ainsi qu'au niveau des tissus mous du thorax, prédominant à droite, s'étendant jusqu'à la base du cou ddc ainsi qu'à l'épaule du côté gauche et à l'épaule et au bras du côté droit. On visualise également un petit pneumothorax postérieur droit et un pneumopéritoine. Au niveau du médiastin, on visualise également des calcifications coronaires et valvulaires. Pas d'adénopathie. Compte tenu de l'absence d'injection de produit de contraste, le foie, le pancréas, la rate et les surrénales sont sans particularité. Les deux reins sont en place, de taille encore dans les limites de la norme pour l'âge du patient, sans dilatation pyélocalicielle. Kyste cortical d'environ 3,5 cm de diamètre au niveau de la lèvre postérieure du rein gauche. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis avec surtout un tassement d'allure ancienne de D11. CONCLUSION : important emphysème diffus des tissus mous touchant les parois abdominales et thoraciques ainsi que le cou jusqu'à la base du crâne, l'épaule gauche et la partie proximale du bras droit ainsi que l'épaule droite avec également un important rétro-pneumopéritoine et pneumomédiastin ainsi qu'un petit pneumothorax droit et un pneumopéritoine. (Dr. X)Laboratoire: glycémie à 8.5 mmol/l, urée 7.9 mmol/L, Na+ 136 mmol/l, K+ 3.3 mmol/l, CK à 124 U/I, CK-MB à 13 U/I, CRP < 5 mg/l, Troponines T hs à 44 ng/l, leucocytose à 11.1 g/l, Hb à 150 g/l, thrombocytes à 284 g/l, INR à 1.0. ECG: rythme sinusal régulier, FC à 66 bpm, QRS fins à 76 ms avec un axe normal à 8°, PR à 210 ms, BAV 1°, QTc à 453 ms, sus-décalage de 2 mm dans le territoire latéral en DI, aVL, V5 et V6, avec image en miroir en DIII, aVR, V1 et V2, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3. Laboratoire: Hb 100 g/L Hospitalisation pour surveillance 24h Groupe sanguin: Rhésus positif Cytotec 200 ug 2 x 2 comprimés Matériel de fausse couche envoyé en anatomo-pathologie pour analyse Laboratoire: Hb 102 g/l ; Leucocytes 23 G/l ; Thrombocytes 196 G/l ; Hb Post partale: 95 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif ; Sérologies: Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire: Hb: 108 g/l, Lc 8.4 G/l, Tc 319 G/l. Crase normale. Hb post partale: 91 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 06.04.2018 Streptocoques du groupe B positif le 24.09.2018 Sérologies: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire: Hb 112 g/l, Leucocytes 10.2 G/l, Thrombocytes 229 G/l, TP 100%. Hb post-partum: 107 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 27.03.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 11.09.2018 Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, HBS négatif, Vaccinée ; HCV négatif, HIV négatif, Syphilis négative. Laboratoire: Hb 113 g/l le 10.09.2018 ; Leucocytes 9.3 G/l le 10.09.2018 ; Thrombocytes 245 G/l le 10.09.2018 ; TP > 100% ; Fibrinogène : 4.8 le 10.09.18, Haptoglobine: 1.05 ; Hb post partale: 112 g/l Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 21.06.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 23.08.2018 ; Sérologies: Toxo immune Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire: Hb 114 g/l. Radiographie face/profil. Rappel tétanique. Avis orthopédique avec exploration de la plaie (Dr. X) : pas de structure profonde atteinte, désinfection, anesthésie locale par Rapidocaïne, suture par Prolène 4.0 (2 points), antibiothérapie proposée mais non donnée car patiente sous AB jusqu'au 12.10.2018 pour Borréliose. Contrôle à 48h chez médecin traitant et ablation des fils à 10 jours. Patiente avertie de reconsulter en cas de saignement ou de signe d'infection locale. Laboratoire: Hb 114, Lc 13.2, TP 1.1 Urine Pantozol 80 mg bolus puis 8 mg/h iv Avis gastro-entérologique (Dr. X) : • contacter gastro-entérologue demain pour organisation d'une OGD Att: • OGD à organiser dans les 48h • suivi Hb Laboratoire: Hb 115 g/L, restant aligné ECG: rythme sinusal à 61 bpm, normoaxé à -12°, PR 150 ms, QRS 86 ms, QTc 428 ms ; transition de l'onde R en V4. Radio thoracique et colonne: thorax : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec ostéophytose intersomatique marquée. Colonne dorsale: lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec ostéophytose intersomatique marquée prédominant du côté droit. Aspect modérément cunéiforme de D12, évoquant un processus ancien, mais pas de lésion osseuse traumatique récente clairement mise en évidence. Bon alignement des murs antérieur et postérieur. Dr. X Laboratoire: Hb 120 g/l le 29.08.2018 ; Leucocytes 8.6 G/l le 29.08.2018 ; Thrombocytes 212 G/l le 29.08.2018 ; Hg post partale : 121 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 02.10.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 29.08.2018 ; HGPO: en ordre le 06.06.18 ; TSH: 1.77 le 21.03.2018 ; Sérologies: Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Laboratoire: Hb 121 Changement de sonde urinaire aux urgences pour 3 voies, rinçage manuel sans succès US après changement sonde (Dr. X) : présence de peu d'urine, pas de globe Discuter avis urologique à l'étage (suivi par Dr. X) Laboratoire: Hb : 125 g/l, GB : 12.2 g/l, plaquettes : 151 G/L, TP > 100% Hb post partale: 127 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 26.07.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 06.09.2018 Sérologies: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire: Hb 129 g/l, CRP < 5, Ferritine 250 ug/l, Bilan de thrombophilie normal (Facteur von Willebrand, Facteur VIII, TP, PTT, fibrinogène) pas de dysthyroïdie avec TSH, T4 normal Stix: sang ++, prot +, pas de leuco, pas de nitrites TG urinaire négatif ED: pas de clue cells ni mycèles et spores, KOH négatif Frottis bactériologique en cours (chlamydia) US gynécologique dans les limites de la norme Laboratoire: Hb 136 g/l, TP/INR dans la norme, pas de syndrome inflammatoire. CT-scanner cérébral natif du 25.10.2018 : les citernes basales et mésencéphaliques ainsi que le système ventriculaire ont une morphologie normale. Les calcifications physiologiques et les structures médianes sont en position normale. Pas d'altération des sillons cérébraux. Pas de lésion focale parenchymateuse. Pas de collection sous-durale. CONCLUSION: CT cérébral normal. Pas de lésion traumatique visible, pas de fracture de la calotte. (Dr. X) Laboratoire: Hb 138 g/l ; Leucocytes 13.6 G/l ; Thrombocytes 163 G/l ; Hb post-partum: 127 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D AC irréguliers négatif le 20.06.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 23.08.2018 ; Sérologies: Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire: Hb 139 g/l le 14.09.2018 ; Leucocytes 7 G/l le 14.09.2018 ; Thrombocytes 148 G/l le 14.09.2018 ; Autre : le 09.08.18 Ac biliaires 13.4 micromol/L (non à jeun) ; Hb post partale : 125 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 17.04.2018, PAP test : en ordre le 13.10.2017 ; HGPO : patho ; Sérologies: Toxo immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Laboratoire: Hb 141 g/l, Leucocytes 10.1 G/l ; Thrombocytes 210 G/l Hb post partale à 122 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 18.04.2018 Sérologies: CMV non-immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire: Hb 141 g/l US endovaginal: endomètre à 8.5 mm Primolut N 10 mg cpr 2x/j pendant 10 jours Ponstan cpr 500 mg 3x/j jusqu'à l'arrêt des saignements Frottis bactériologique vaginal en cours Prochain contrôle clinique et ultrasonographique chez Dr. X post curetage au progestatif prévu le 26.10.2018 afin d'exclure la présence d'un polype. Laboratoire: Hb 150 g/l stable sang occulte: 2 pos (3ème en cours) Prévoir bilan gastro-entérologique à distance Laboratoire: Hb 85 g/L, Lc 4.2 G/L, thrombocytopénie à 40 G/L, CRP 29, pas de trouble de la crase Urines (vésicales à 16h48) : Lc nég, nitrites nég, sang ++++, flore bact ++ Urines (Néphrostomie D à 16h52) : Lc +, nitrites nég, sang +++++, Leu < 3, flore bact +++ Culture d'urine (vésicales) : Klebsiella pneumoniae 10E6 Culture d'urine (Néphrostomie) : germes < 10E3 Hémocultures 2 paires : négatives Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X) : sonde 3 voies, rinçage, ad hospitalisation en chirurgie. Co-Amoxicilline IV Pose de sonde urinaire 3 voies aux urgences avec rinçages Transfusion 1 culot érythrocytaire et 1 concentré plaquettaire aux urgences Suivi Hb prescrit à 23h Co-Amoxicilline 2.2 g 3 x/j IV (La patiente présente un EF à 38°C aux urgences)Laboratoire: Hb 108 g/l, Leucocytes 11.7 G/l; Thrombocytes 348 G/l; Hb post-partum: 100 g/l Groupe sanguin A+, RAI négatifs Streptocoques du groupe B négatif le 28.09.2018; Sérologies le 11.04.2018: Rubéole immune; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire, hémocultures, culture d'expectoration, ag urinaires. RX thorax. Avis infectiologique, Dr. X. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv - 1 x/jour du 25.09 au 09.10.2018, pour un total de 15 jours. Physiothérapie respiratoire. CT thoracique le 30.10.2018. Laboratoire, hémocultures, culture d'expectoration. CT thoracique le 26.09.2018. Atrovent, Ventolin. Rocéphine 2 g iv du 26.09 au 01.10.2018, Klacid 500 mg per os de 26.09 au 27.09.2018. Changement de l'antibiothérapie par Tavanic 500 mg iv en ordre unique du 01.10.2018, relais per os par Tavanic 500 mg - 2 x/24h du 02.10 au 08.10.2018 pour un total d'une semaine. RX thorax le 01.10.2018. Ag. urinaires. Laboratoire. Hémocultures. Culture d'expectorations. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. CT scan thoracique. Hydratation 1000 ml NaCl/24h. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 09.10 au 22.10.2018 (du 18 au 22.10.2018 en ambulatoire) • Klacid 500 mg per os 2 x/j du 09 au 10.10.2018. Laboratoire. Hémocultures. Culture d'expectorations. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Urotube. RX thorax. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 25.09 au 01.10.2018. Laboratoire. Hémocultures. Expansion volémique. Consilium infectiologique, Dr. X. Antibiothérapie par : • Meropenem 1 g 3 x/j du 23 au 25.09.2018 • Rocéphine 2 g du 25.09 au 07.10.2018 • Amikacin 750 mg 1 x/j du 29 au 30.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 19 au 25.09.2018 • Klacid 500 mg 2 x/j per os du 19 au 20.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. RX thorax. Avis Dr. X, hématologue : augmentation de la leucocytose due au syndrome inflammatoire mais avec les lymphocytes normaux. Situation stable actuellement. Au vu des IgG et lymphocytes à la baisse, retient comme diagnostic une lymphocytose réactionnelle. Oxygenothérapie avec sevrage progressif. Rocéphine 2 g 1 x/j du 29.09 au 09.10.2018. Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. RX thorax. ECG. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1 x/j du 30.09 au 06.10.2018 • Klacid 500 mg per os 2 x/j du 30.09 au 01.10.2018. Prednisone 50 mg/j du 30.09 au 04.10.2018. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Lit d'observation aux urgences avec VNI du 30.09 au 01.10.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 11 au 14.09.2018 • Klacid 500 mg per os du 11 au 12.09.2018 • Céfépime 2 g iv 2 x/j du 14 au 24.09.2018. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 27 au 30.09.2018 • Klacid 500 mg 2 x/j du 27 au 28.09.2018 • Co-Amoxi per os du 01.10 au 03.10.2018. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par Co-Amoxi 2,2 g iv 3 x/j du 18 au 25.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Quantiféron. Antibiothérapie par : • Tazobac 4,5 g 3 x/j du 08 au 10.09.2018 • Rocéphine 2 g du 10 au 17.09.2018 • Cefepime 2 g 2 x/j du 17 au 23.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Hydratation. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1 x/j du 20 au 23.09.2018 • Co-Amoxi 625 mg per os 2 x/j du 24 au 26.09.2018 • Klacid 500 mg per os 2 x/j du 20 au 21.09.2018. Régime mixé lisse et liquides épaissis. Laboratoire. Hémocultures. Recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. CT scan abdominal. Antibiothérapie par : • Co-Amoxicilline 2,2 g iv 3 x/j du 21 au 22.09.2018 • Rocéphine 2 g iv du 22 au 27.09.2018. Fluimucil. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Hémocultures. Recherche de C. difficile dans les selles. RX thorax. Paracétamol 1 g iv aux urgences. Antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 3 x/j du 27.09.2018 (initiée par le médecin traitant) au 01.10.2018. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. CT scan cérébral natif et injecté. IRM neurocrâne. Consilium neuropsychologique en ambulatoire. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. CT scan thoracique. Hydratation. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 2,2 g iv 3 x/j du 17 au 19.09.2018 • fenêtre thérapeutique dès le 20.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. NaCl 0.9% iv 3500 ml aux urgences, puis 1500 ml/24h. Sonde vésicale du 21 au 29.09.2018. Antibiothérapie par Cefepime iv 2 g 2 x/j du 21 au 30.09.2018. Taux de Céfépime dans la norme à 11 le 26.09.2018. Oxygénothérapie. Laboratoire. Hémocultures. RX thorax. Transit baryté œsophagien le 27.09.2018. Oeso-gastro-duodénoscopie le 03.10.2018. Physiothérapie de mobilisation. Transfert en réadaptation gériatrique. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. ECG. Uro-CT scan. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 25 au 26.09.2018 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2 x/j du 27.09 au 03.10.2018. Rendez-vous chez le Dr. X, urologue, le 02.11.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. ECG. RX thorax. Hydratation par NaCl. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 01 au 07.10.2018 y compris. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Expansion volémique. Noradrénaline 0,02 mg/h aux urgences. Antibiothérapie par : • Ciproxine 400 mg iv le 05.10.2018 • Rocéphine 2 g iv 1 x/24h du 05 au 07.10.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2 x/j du 08 au 11.10.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. PCR multiplex selles. RX thorax. Expansion volémique. US abdomen complet. Sondage urinaire du 01 au 05.10.2018. Remplissage + Noradrénaline du 01 au 02.10.2018. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1 x/j du 01 au 08.10.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2 x/j du 09 au 11.10.2018. Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. US des voies urinaires. Traitement anti-inflammatoire avec protecteur gastrique. Tamsulosine 400 mcg/j. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1 x/ du 06 au 09.10.2018 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2 x/j du 10 au 19.10.2018. Contrôle urologique à 1 mois. Laboratoire. Hémofecatest. Arrêt du xarelto le 28.08.2018. Suivi à effectuer. Laboratoire: Hémoglobine à 124 g/l Frottis bactériologique vaginal en cours Conseil de reconsulter en cas de péjoration des saignements Laboratoire: Hémoglobine à 128 g/l Frottis bactériologique en cours Antalgie selon douleurs Duphaston cpr 10 mg 2 x/j pendant 10 jours Laboratoire: Hémoglobine stable Radiographie du thorax, le 29.10.2018: Pas d'air sous les coupoles diaphragmatique Pantozol 80 mg IV bolus Pantozol 8 mg/h IV continu pendant 24 --> à rediscuter OGD à rediscuter. Laboratoire: Hémoglobine 131 g/l, Leucocytes 9.1 G/l, Thrombocytes 186 G/l. Crase sans particularité. Hb post-partum: 118 g/l. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 09.04.2018. Streptocoques du groupe B négatif. Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS, Vaccinée; HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite. Laboratoire. Hospitalisation pour investigations. Laboratoire. Hydratation. Médicaments néphrotoxiques en suspens. Consilium néphrologique - Dr. X. Aranesp 40 mcg toutes les 2 semaines, dernière dose 23.07.2018. Reprise du traitement le 29.08.2018. Aranesp 40 mcg toutes les 7 jours. Dialyse depuis le 17.09.2018 à raison de 3x/semaine. Laboratoire. Hydratation NaCl 0.9%. Laboratoire. Hydratation parentérale avec 1000 mL NaCl jusqu'au 09.09.2018. Suivi biologique. Laboratoire. Hydratation parentérale par NaCl 0.9%, 2 l par 24h. Laboratoire. Hydratation prudente. Laboratoire: Hyponatrémie légère à 132 mmol/L. Perturbation légère des tests hépatiques avec rapport ASAT/ALAT >1. GGT augmentée à 500. NT ProBNP 1780. Absence de syndrome inflammatoire. RX thorax: Surcharge diffuse, possible épanchement pleural D. ECG: FA à réponse ventriculaire tachycarde à 140/min. QRS fins. HBAG. Pas de trouble de la repolarisation. Attitude: • Hospitalisation en médecine interne • Lasix 20 mg aux urgences • Suivi poids • Discuter anticoagulation. CHADS2VASc: 4 pts. HAS BLED: 3 pts. Perturbation spontanée du TP. • Bilan cardiologique à organiser durant hospitalisation Laboratoire il y a 5 jours auprès du Dr. X: FSS alignée, pas de syndrome inflammatoire, Tests hépatiques et pancréatiques dans la norme. Stix: sang +++, leuco ++, pas de nitrites. TG urinaire négatif. ED: pas de clue cells, pas mycèles et spores, KOH négatif. Frottis bactériologique en cours (chlamydia). US gynécologique dans les limites de la norme. Laboratoire initial: CRP 52 mg/L, Leuco 14.5 g/L. Laboratoire le matin du 08.10.2018: CRP 119 mg/L. Urines: propres. Hémocultures. Radiographie du thorax: pas de foyer visualisé. Streptotest-test: positif. CT Abdomen: pas de diverticulite, pas de colite, pas de collection visible. Aux urgences: • Novalgine. • Paracétamol. • Hydratation. • Co-amoxi 2.2 g iv. Retour à domicile. Mise en place traitement antibiotique. Consignes de reconsultation. Laboratoire initial: Hb 118 g/L. Laboratoire 6h après: Hb 113 g/L. US ciblé aux urgences (cuisse gauche): liquide libre visible. CT cuisse gauche injecté (Dr. X): hématome sous-cutané. Pas de saignement actif. Atteinte traumatique du tenseur fascia lata. Pas de fracture. Avis Ortho: pas de syndrome des loges. Retour à domicile avec cannes si besoin et Clexane prophylactique jusqu'à charge totale de la jambe et fin d'utilisation des cannes. Laboratoire: INR 1.2, antiXa 99. ECG: BAV du 1er degré. Oxygénothérapie. Hydratation NaCl 1000 ml en 2h. Pantozol 80 mg iv puis 8 mg/h. Arrêt du Xarelto. Avis Gastro: Dr. X: pas de OGD en urgences sauf si récidive de saignement symptomatique. Transfusion: 2 CE AUX URGENCES. Suivi clinique et laboratoire. Laboratoire: K 3.5, D-Dimères dans la norme. Gazométrie: pH 7.44, PCO² 4.5, PO² 7.0, Bic 22, Sat O² 90% AA. Sédiment urinaire aligné. ECG: RSR à 82 bpm, PR <120 ms, QRS fins normoaxé à environ 60°. QTc 424 ms. Transition de l'onde R en V4. Radiographie du thorax: silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax visualisé (Dr. X). Scanner thoracique: DESCRIPTION: pas d'image de FLAP intimal endo-aortique. Pas d'image d'anévrisme ou de fissure aortique. Pas d'image d'hématome disséquant de la paroi aortique. Aorte thoracique et abdominale présente un calibre conservé. Pas d'épanchement péricardique ou pleural. Pas d'anomalie visible en projection du parenchyme pulmonaire. Aspect discrètement déminéralisé de la trame osseuse. Par ailleurs, pas de liquide libre en intra-péritonéal. Quelques ganglions mésentériques d'allure inflammatoire bénigne. CONCLUSION: pas de signe de dissection aortique (Dr. X). Laboratoire: Lactate à 7.9, CK : 686. Taux valproate du 15.10.2018 : en cours. (taux de 22 le 13.10.2018). CT cérébral (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracrânienne, pas de masse. Avis neurologique (neurologue de garde) : pas de place actuellement en neurologie pour transfert direct. Contact téléphonique avec CDC de garde Urgences CHUV, à disponibilité pour transfert. Suite de prise en charge par le CHUV. Laboratoire: lactates à 3 mmol/l. Avis angiologique (Dr. X): ad. angiographie +/- recanalisation le 05.10.2018 (demande faite). Avis chirurgie vasculaire (Dr. X): pas de angio-CT, hospitalisation en chirurgie pour geste par angiologues le 05.10.2018, Clexane et aspirine cardio 300 mg ok, pas à jeûn. À faire: • appeler médecin traitant pour liste médication à jour. Laboratoire: Lactates 3.1, perturbation légère des transaminases dans le contexte septique. 2 paires d'hémocultures le 18.10.2018. Gazométrie veineuse. Stix et sédiment urinaire. Urotube le 18.10.2018 : _______________. Rx thorax: ECG : interprétable. Hydratation IV. Rocéphine 2 g IV aux urgences du 18.10.2018 au _______________. Contact téléphonique avec Dr. X (079 556 33 41) au CHUV (responsable assistance ventriculaire) : disponible à tout moment si besoin, INR cible entre 2-3, pour l'instant pas de précaution nécessaire supplémentaire. TAM cible entre 65 et 90. Laboratoire: Lc 12.7, CRP 177, bêta HCG négatif, lactates 1.1. Sédiment urinaire: propre. CT abdominal injecté (rapport oral, Dr. X): colite de l'angle colique droit (sur environ 7 cm), sans abcès ni pneumopéritoine, vaisseaux libres (ischémique peu probable). Antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl. Contrôle chez le médecin traitant le 19.10.2018 (au Secteur Ambulatoire des Urgences si pas de disponibilité). Culture de selles en ambulatoire (matériel pour le prélèvement remis). Coloscopie à distance de l'évènement. Laboratoire le 01.10.2018 : Hb 116 g/l, Leucocytes: 10 g/l, Thrombocytes: 292 G/l. HG post partale: 90 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 13.04.2018. Streptocoque B négatif le 24.09.2018. Sérologies: CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Laboratoire le 01.10.2018. Virémie CMV le 02.10.2018 : 12400 copies/ml. Virémie CMV le 05.10.2018 : 6500 copies/ml. Virémie CMV le 08.10.2018 : en cours. Foscavir i.v. 3.6 g 2x/jour du 01.10.2018 au 09.10.2018. Valcyte 900 mg 2x/jour du 09.10 au 14.10.2018. Valcyte 900 mg 1x/jour dès le 15.10.2018. Hydratation i.v. dès le 01.10.2018. Rendez-vous chez Dr. X le 25.10.2018. Laboratoire le 02.10.2018 : HbA1c à 11.1%. Profil glycémique. Récolte urinaire de 24h (du 02.10 au 03.10.2018) : • albuminurie/créatininurie: 7.5 mg/mmol • microalbuminurie/24h: 96 mg/24h. Avis diabétologique (Dr. X/Dr. X) le 01.10.2018: • Tresiba à 40 U • Humalog schéma 20-20-20-0 U • Janumet XR 50/500 dès le 12.10.18. Suivi à l'Association fribourgeoise du diabète en ambulatoire. Laboratoire le 02.10.2018: Hb 119 g/l, Leucocytes 13.1 g/l, Thrombocytes 331 G/l. Hb post partale: 112 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 29.03.2018. Streptocoques du groupe B négatif. Sérologies: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Laboratoire le 02.10.2018: Hb 128 g/l, Leucocytes 16.4 G/l, Thrombocytes 234 G/l. Hb post-partum: 116 g/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 09.08.2018. Sérologies: Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire le 03.10.2018 : Hb: 145 g/l, Leucocytes 9.8 g/l, Thrombocytes: 179 G/l.Hb : 117 g/L Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 03.10.2018 Sérologies : Toxo immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Laboratoire le 03.10.18 : Hb 115 g/L, Leucocytes 13.6 G/L, Thrombocytes 314 G/L, CRP <5 Hb post-partum : 134 g/L Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 15.02.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 28.08.2018 Sérologies du 15.02.2018 : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire le 06.10.18 Coproculture du 06.10.18 : négative. Hémocultures aéro et anaérobie négatives à ce jour. Laboratoire le 08.10.2018 : Hb 107 g/L ; Leucocytes 9.0 G/L ; Thrombocytes 303 G/L ; CRP 13 mg/L ; Hb post-partum : 108 g/L Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 12.04.2018 ; Streptocoques du groupe B positif le 09.04.2018 ; HGPO : nl ; Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HIV négatif ; Laboratoire le 08.10.2018 : Hb 125 g/L ; Leucocytes 11.4 G/L ; Thrombocytes 213 G/L ; Hb post-partum : 122 g/L Groupe sanguin O+ Streptocoques du groupe B négatif 13.09.2018 ; Sérologies : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif. Laboratoire le 08.10.2018 : Hb 137 g/L ; Leucocytes 10.1 G/L ; Thrombocytes 175 G/L ; TP 100 % le 01.10.2018 ; Ferritine 60 µg/L le 04.05.2018 ; Hb post-partum : 86 g/L Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 08.10.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 10.09.2018 ; Alpha_FP : 1.15 le 18.04.2018 ; HGPO : en ordre le 25.06.2018 ; TSH : 0.6 le 14.02.2018 ; Sérologies : Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire le 08.10.2018, 15.10.2018 : diminution des paramètres de stase biliaire US abdominal le 08.10.2018 : pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques, cholédoque non visible, aérobilie, témoignent du bon fonctionnement du stent en place Consilium radio-oncologie (Dr. X) : Consultation le 08.10.2018, CT de repérage le 10.10.2018, en attente de la première séance de radiothérapie -> nous contactent quand la date est établie pour que nous organisions une hospitalisation pour le début de la radiothérapie Dexaméthasone cp 4 mg du 03.10.2018 au 17.10.2018, puis 3 mg dès le 18.10.2018, à réévaluer selon l'évolution du laboratoire Prise en charge palliative complexe Laboratoire le 08.10.2018, 15.10.2018, 18.10.2018 US abdominal le 08.10.2018 Laboratoire le 08.10.2018, 15.10.2018, 18.10.2018 US abdominal le 08.10.2018 Laboratoire le 08.10.2018 Spot urinaire le 08.10.2018 : FE urée 16 % Spot urinaire le 15.10.2018 : FE urée 21 % Gazométrie artérielle le 08.10.2018 : bicarbonates 18 mmol/L Hydratation 1000 ml/24h Néphrotrans du 08.10 au 11.10.2018 Sonde vésicale du 08.10 au 17.10.2018 Laboratoire le 09.10.2018 : créatinine 306 µmol/L, urée 26.3 mmol/L, CK 924 U/L Spot urinaire le 11.10.2018 : FE urée 28 % Sédiment urinaire le 11.10.2018 Récolte urinaire de 24h du 10.10 au 11.10.2018 : Cl 17 ml/min/1.72 m², volume urinaire 1300 ml/24h US des voies urinaires le 11.10.2018 : pas de dilatation des voies pyélocalicielles, taille des reins à la limite inférieure Avis néphrologique (Dr. X / Dr. X) le 10.10.2018 Suivi ambulatoire en néphrologie Laboratoire le 09.10.2018 : Hémoglobine 102 g/L ; Leucocytes 7.4 G/L ; Thrombocytes 204 G/L ; Hb post-partum : 108 g/L Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 09.08.2018 ; Sérologies : Toxo immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire le 10.10.2018 : pas de syndrome inflammatoire, reste du laboratoire sans particularité. Sédiment urinaire le 10.10.2018 : pas de nitrite, pas de leucocyte, pas d'érythrocyte. Urotube : stérile. Attitude : • traitement antimycotique prescrit par le gynécologue traitant. • consultation gynécologique au retour des vacances. Laboratoire le 10.10.2018 ECG : RSR, notamment pas de QT long (462 mms), pas d'allongement du PR, BAV 1 Aux urgences : • Gluconate de calcium 10 % • Actrapide 15 U/500 ml G10 % • Actrapide 15 U/500 ml G5 % • 1 ampoule de bicarbonate • 15 g de Resonium Régime pauvre en potassium Traitement : • Insuline Humalog 10 U + glucose G20 % 500 ml • Ventolin 0.5 ml 2x/j inhalation • Sorbisterit 15 g 3x/j • Mise en suspens du torasémide le 10.10.2018. Reprise dès le 15.10.2018 • Lasix 20 mg 3x/jour du 10.10 au 15.10.2018 Laboratoire le 11/09/2018. Laboratoire le 11.10.2018 Bilan anémie le 12.10.2018 : valeurs de ferritine (130 mg/L), vitamine B12 (398 pg/ml) et acide folique (13.5 ng/ml) dans la norme. TSH dans la norme Laboratoire le 11.10.2018 CT cérébral le 16.10.2018 : pas de masse compressive, pas d'hémorragie. Dans les limites de la norme Quétiapine d'office et Haldol et distraneurine en réserve Laboratoire le 11.10.2018 Gazométrie le 11.10.2018 Avis diabétologique (Dr. X) le 11.10.2018 : • Diminution de la Tresiba • Humalog en réserve + 2 U à chaque repas (uniquement si prise de repas) Majoration des soins à domicile 2x/jour pour injection d'insuline Suivi diététique/enseignement pour le retour à domicile. Livraison de repas à domicile Suivi ambulatoire par Dr. X : prochain rendez-vous le 12.11.2018 à 15h15 Laboratoire le 11.10.2018 RX thorax le 15.10.2018 : pas de foyer ni de masse visible Substitution lente sur 24-48h Restriction hydrique à 1000 ml/24h Laboratoire le 12.10.2018 Hémocultures (2 paires) le 12.10.2018 : S. Aureus (2/2) multisensible Ag urinaires Légionnelles et pneumocoques le 12.10.2018 : absents Sédiment urinaire le 12.10.2018 : sang ++, pas de nitrites, pas de leucocytes Frottis plaie pied gauche le 12.10.2018 : S.aureus, Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecalis RX thorax le 12.10.2018 : absence de foyer visible, doute sur une opacité rétrocardiaque. CURB-65 à 1 pts Avis orthopédique (Dr. X) le 12.10.2018 : mal cutané plantaire non infecté Avis infectiologique le 15.10.2018 (Dr. X / Prof. X) IRM pied gauche le 15.10.2018 : inflammation des tissus mous, pas de signe d'ostéite Traitement : • suivi de la plaie en diabétologie • Co-Amoxicilline 2.2 g dose de charge puis 1.2 g 4x/jour dès le 12.10.2018, augmenté pour 2.2 g 4x/jour dès le 16.10.18, jusqu'au 18.10.2018 • Vancomycine le 13.10.2018 • Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour du 19.10 au 25.10.2018 Réfection du pansement 1x/2 jours par l'épouse. Suivi en diabétologie Laboratoire, le 13.10.2018 : créat : 57 mmol/L. CT colonne lombaire injecté, le 13.10.2018 : pas d'hernie discale visualisée, pas de fracture. Avis neurochirurgie (Dr. X), le 13.10.2018 : CT en urgences. IRM pour compléter le bilan. Transfert à l'Inselspital pour avis neurologique et IRM. ENMG prévu par Hecker le 14.10.2018 à 10:00. Laboratoire le 13.10.2018 : Hb 111 g/L ; Leucocytes 10 G/L ; Thrombocytes 311 G/L ; Hb post-partum : 93 g/L Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif ; Streptocoques du groupe B négatif le 07.09.2018, HGPO : 5.1 mmol/L Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite ; Laboratoire le 13.10.2018 ECG Coronarographie le 13.10.2018 (Prof. X) Echocardiographie transthoracique le 15.10.2018 : FEVG 53 % Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois IEC, BB et statine Laboratoire le 14.10.2018 : Hb 108 g/L, Leucocytes 9.5 G/L, Thrombocytes 210 G/L Hb post-partum : 96 g/L Groupe sanguin A+ ; AC irréguliers négatif le 17.04.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif le 07.09.2018 Sérologies le 17.04.2018 : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif Laboratoire le 15.10.2018 : Créat à 114 µmol/L, Urée à 15.5 mmol/L Spot urinaire le 15.10.2018 : FE urée 12.76 % Gazométrie artérielle le 15.10.2018 : alcalose respiratoire partiellement compensée. Lactate augmentée à 3.7 mmol/LHydratation 2000 mL/24h Sonde vésicale du 15.10 au 19.10.2018 Laboratoire le 15.10.2018 : CRP 246 mg/l, Lc 16.9 G/l, neutrophilie sans déviation gauche Stix et sédiment urinaire : sang +++ (sondage vésicale), leucocytes +, nitrite -, flore bactérienne ++ RX thorax le 15.10.2018 : dans les limites de la norme RX bassin face + hanche G profil le 15.10.2018 : dans les limites de la norme CT cérébral natif le 15.10.2018 : dans les limites de la norme Hémocultures (2 paires) le 15.10.2018 : négatives Urotube le 15.10.2018 : Streptocoque gr. anginosus/milleri Recherche de clostridium difficile le 16.10.2018 : négative PCR de selles le 16.10.2018 : négative Traitements : • Hydratation iv avec NaCl 2000ml/24h • Rocéphine 2g iv du 15.10 au 22.10.2018 • Flagyl 500 mg iv le 15.10.2018 • Imodium en réserve • Physiothérapie du périnée Laboratoire le 15.10.2018 : pas de trouble électrolytique CT cérébral le 15.10.2018 : gliose séquellaire importante, pas de saignement Mise en suspens du Lexotanil, Dalmadorm et Vesicare Laboratoire le 16.10.2018 Changement de la sonde PEG le 16.10.2018 par le service de gastro-entérologie Suivi clinique Laboratoire le 17.10.2018 : créatinine à 79 umol/l, TSH 2.11 mU/l (N) Urines : rapport albuminurie/créatininurie 1.6 mg/mmol ECG le 17.10.2018 : rythme régulier et sinusal Suivi profil tensionnel Reprise du Lisinopril à 5 mg le 18.10.2018 Adalat 30 mg en réserve Rendez-vous chez le médecin traitant dans 1 semaine à 10 jours Laboratoire le 17.10.2018 Hémocultures le 17.10.2018 Rx thorax Urines Pas d'antibiothérapie d'emblée Laboratoire le 18.10.2018 : TSH, tests hépatiques dans la norme MMS à 22/30 (perd des points à l'orientation dans le T et la mémoire antérograde) Haldol en réserve Laboratoire le 19.10.2018 : Hb 125g/l ; Leucocytes 8.6G/l ; Thrombocytes 342G/l ; Hg post partum : 126g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 19.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.09.2018 Sérologies : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif Laboratoire le 20.10.2018 : 1307 U/l Hydratation iv Laboratoire le 20.10.2018 à 11h00 : Leucocytes 19.0G/l ; Thrombocytes 339G/l ; CRP 46mg/l, Hg 111g/l, créatinine 52umol/l, natremie 131mmol/l, potassium 3.2mmol/l. Laboratoire le 20.10.2018 à 18h00 : Hb 111 g/l, Leucocytes 14.9 G/l ; CRP 81 mg/l Hb post partum : 76 g/l, Leucocytes 10.8 G/l, CRP 100 mg/l, Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 20.10.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif du 06.09.2018 ; PCR chlamydia Endocol sans particularité le 23.03.2018 ; PAP test : en ordre le 23.03.2018 ; Sérologies : CMV immune ; Rubéole non-immune ; VDRL négatif ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire le 20.10.2018 : CK 1307 U/l Hydratation i.v. Laboratoire le 20.10.2018 Hydratation Laboratoire le 20.10.2018 Spot urinaire le 20.10.2018 : FE urée 30% Hydratation i.v. Laboratoire le 21.10.2018 : CRP 30, pas de leucocytose Troponine H0 18.5 ng/l H1 17 ng/l ECG le 21.10.2018 : onde T négatives en dérivations précordiales superposable au comparatif du 15.09.2018 Bilan déglutition le 23.10.2018 : pas de trouble de la déglutition RX thoracique le 21.10.2018 : stable par rapport aux comparatifs CT scan thoracique (Dr. X) le 21.10.2018 : pas d'embolie pulmonaire. Comblement endobronchique plus important Au service des urgences : • Morphine 10 mg po 1x Traitements : • Poursuite Co-amoxicilline 1 g 3x/jour jusqu'au 23.10.2018 Laboratoire le 22.10.2018 : Hémoglobine : 136 g/l, Leucocytes : 8.3 g/l, Thrombocytes : 163 G/l Hb post partum : 106 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 22.10.2018 Sérologies : Toxo non-immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire le 22.10.2018 : Leucocytes 6.7 G/l, Thrombocytes 318 G/l; Ferritine 8µg/l le 03.08.2018 Hg post partale : 111g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 03.08.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.09.2018 Urotube : sans particularité le 03.08.2018 Sérologies : Toxo non-immune ; CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite, particularités : Boostrix fait le 09.08.2018. Laboratoire le 23.10.2018 : Hb 123g/l Leucocytes 9.2G/l ; Thrombocytes 246G/l ; Ferritine 9µg/l, Groupe sanguin A+ Hg post partum : 117 g/l AC irréguliers négatif le 23.10.2018 ;Streptocoques du groupe B négatif le 05.10.2018 ; PCR chlamydia endocol sans particularité le 26.04.2018 ; PAP test : en ordre le 26.04.2018 ; HGPO : précoce pos. => DGNIR ; TSH : 1.040 le 26.04.2018 ; Sérologies : CMV immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBV Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Laboratoire le 23.10.2018 : Hb 132g/l ; Leucocytes 11.8G/l ; Thrombocytes 255 G/l crp 6mg/l Hg post partale : 102 g/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 23.10.2018, Streptocoques du groupe B négatif le 18.09.2018 ; HGPO : nl ; TSH : 1.30 ; Sérologies : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire le 23.10.2018 : CRP à 300, leucocytose, pro BNP à 6'000 Hémoculture à froid le 23.10.2018 Rx thorax : probable foyer en base G ECG : hémibloc gauche avec passage en tachycardie US veine cave inf à 1,8cm = hypovolémie Lasix iv 40mg + 60mg le 23.10.2018 Hydratation Méronème 3x 2g dès le 23.10.2018 Taux de méronème le 24.10.2018 Laboratoire le 23.10.2018 Konakion p.o 10 mg 1x/jour du 23.10 au 29.10.2018 Laboratoire le 23.10.2018 Rx thorax le 23.10.2018 : infiltrat base pulmonaire gauche Physiothérapie de maintien Hydratation i.v 500 ml/24h Laboratoire le 25.10.2018 : Hb 95 g/l ECG le 25.10.2018 Groupage sanguin Avis gastroentérologique (Dr. X) le 25.10.2018 Mise en suspens de l'amlodipine. Reprise le 26.10.2018 Pantozol bolus puis pompe 8 mg/h le 26.10.2018 Pantozol 40 mg 1x/jour dès le 27.10.2018 Hydratation i.v. OGD avec endosonographie prévue en ambulatoire le 06.11.2018 (anticoagulation à arrêter le 04.11.2018) Mise en suspens de la clexane thérapeutique. A reprendre 48h sans nouvelle extériorisation Laboratoire le 25.10.2018 PCI de l'IVA moyenne uniquement en cas d'angor instable Laboratoire le 27.09.2018 : Créatinine 163 umol/l, CRP 8 mg/l Hémocultures (2 paires) le 27.09.2018 : négatives Sédiment urinaire le 27.09.2018 : leucocyturie Antigènes urinaires pneumocoques et legionelles : négatif Cultures urinaires le 27.09.2018 : négative (après 1ère dose de rocéphine) Rx thorax le 27.09.2018 : pas de foyer Traitements : • Rocéphine i.v 2g 1x/j du 27.09 au 04.10.2018 Laboratoire le 27.09.2018 : Leucocytes 12.2 G/l ; Hg 115g/l, Thrombocytes 168 G/l ; HG post partale : 93g/l Groupe sanguin B+. Anticorps irréguliers négatif le 27.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif du 28.08.2018 ; Alpha_FP : 0.50 MoM le 09.04.2018 ; Sérologies : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HIV négatif ; Laboratoire le 27.09.2018 : pas de syndrome inflammatoire Sérologie le 27.09.2018 : Lyme : négative (IgG à 7.1 UA/ml), FSME en cours, syphilis négative, EBV IgM négatif - IgG positif, CMV négatif, VZV IgG positif Bilan immunologique : ANCA, ANA, FR en cours Vitamine B12 dans la norme (710 pg/ml), vitamines B1 et B6 en cours CT cérébral le 27.09.2018 : Pas de saignement, pas de processus expansif IRM cérébrale le 28.09.2018 : sans particularité Ponction lombaire le 01.10.2018 : 2 éléments, pas de protéinorrachie, glycorachie dans la norme, pression d'ouverture à 14 cm/H2O • Anticorps antineuronaux en cours • Électrophorèse des protéines en cours Avis neurologique (Dr. X / Dr. X) le 27.09.2018 Consultation ophtalmologique prévue en ambulatoire - le patient sera convoquéRendez-vous de contrôle en neurologie le 13.11.2018 (communication des résultats) avec Dr. X. Laboratoire le 27.09.2018 Spot urinaire le 27.09.2018 : FE urée 25.8 % Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Hydratation avec NaCl 0.9 % 500 mL puis 500 ml en entretien Mise en pause des diurétiques Résonium 15 g 3x/j du 28.09 au 02.10.2018 Reprise aldactone dès le 04.10.18 Laboratoire le 27.10.2018 : ferritine 53 ug/l Laboratoire le 27.10.2018 : syndrome inflammatoire avec leucocytes 16.1 G/l et CRP 24 mg/l Hémocultures (2 paires) le 27.10.2018 : négatives Sédiment urinaire le 27.10.2018 : Lc +++, Sang ++++ Culture d'urines le 27.10.2018 : négatives Ultrason ciblé (Dr. X) aux urgences le 27.10.2018 : pas de globe urinaire, quantité estimée à 100 ml, prostate de grande taille Hydratation Rocéphine 2 g i.v. du 27.10 au 29.10.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour du 30.10 au 05.11.2018 Bilan urologique à effectuer en ambulatoire Laboratoire le 28.09.2017 : Hb 119 g/l ; Leuco 17.3 G/l ; Tbc 307 G/l ; bilan hépatique et coagulation eo, haptoglobine eo Groupe sanguin O + ; AC irréguliers négatif le 04.05.2018 PCR chlamydia endocol sans particularité le 28.03.2018 PAP test : normal le 15.01.2018 Alpha_FP : 1.17 MoM le 22.05.2018 ; TSH : 0.915 le 04.05.2018 Sérologies : 2015 : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; 2018 : VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite Laboratoire le 28.09.2018 : CRP 5 mg/l, pas de leucocytes, Na 123 mmol/l Sédiment urinaire le 28.09.2018 : leucocytes ++, nitrites + PSA indétectable (< 0.1 ng/ml) Rx thorax le 28.09.2018 : absence de foyer de pneumonie. Emoussement du récessus costodiaphragmatique gauche sur probable épanchement pleural Projet : placement Laboratoire le 28.09.2018 : Hb 78 g/l, Réticulocytes 249 g/l, Haptoglobine 2.63 g/l Bilan anémie : Ferritine 1'116 ug/l, vitamine B12 et acide folique dans la norme RX Thorax le 28.09.2018 : pas de foyer visible Sang occulte dans les selles : 2x négatif Calprotectine dans les selles : négative à 40 ug/g OGD le 02.10.2018 : pas de saignement 1 CE le 29.09.2018 Pantozol 40 mg i.v. au service des urgences puis 40 mg p.o 2x/jour Colonoscopie à organiser en fonction de l'évolution Laboratoire le 28.10.2018 : Na 130 mmol/l, CRP 17 mg/l ECG le 28.10.2018 : RSR 88/min, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation Stix et sédiment urinaire le 28.10.2018 : propre RX thorax le 28.10.2018 : infiltrat lingulaire CT cérébral natif et injecté (appel Dr. X) le 28.10.2018 : pas de saignement intracrânien, pas de lésion constituée Temesta 1 mg, Seresta 2 x 15 mg Benerva 300 mg IV Laboratoire le 28.10.2018 Spot urinaire le 28.10.2018 : Na 109 mmol/l, osmolalité urinaire > plasmatique Laboratoire le 29.09.2018 : CRP 30 mg/l, pas de leucocytose Calprotectine dans les selles : négative à 40 ug/g Cliniquement pas de foyer infectieux Suivi clinique et biologique Laboratoire le 29.10.2018 : TP spontané à 58 %, ammoniémie (22 umol/l), Facteur V 77 % Contrôle par dosage de l'AFP et ultrason abdominal tous les 6 mois en ambulatoire Laboratoire le 30.09.2018 : Hb : 129 g/l, Leucocytes : 7.9 g/l, Thrombocytes : 217 G/l Hg post partale : 117 g/l Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 30.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 18.09.2018 Sérologies : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite Laboratoire le 30.09.2018 : Leucocytes 8.3 G/l ; Thrombocytes 290 G/l ; Hg post partale : 76 g/l Groupe sanguin O +, AC irréguliers négatif le 30.01.2017 ; Streptocoques du groupe B négatif le 07.09.2018 ; PCR chlamydia endocol sans particularité le 12.04.2018 ; PAP test : en ordre le 18.04.2018 ; Alpha_FP : en cours le 11.05.2018 ; Sérologies : Toxo immune, CMV non-immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif ; Laboratoire le 30.10.2018 : ferritine, vitamine B12, folates dans la norme Laboratoire le 30.10.2018 : vitamine D 37 nmol/l Test de Tinetti : 26/28 Substitution vitamine D dès le 30.10.2018 Laboratoire le 30.10.2018 Soins de confort Laboratoire le 30.10.2018 Soins de confort dès le 30.10.2018 • Fentanyl i.v continu • Fentanyl en réserve • Dormicum en réserve • Primpéran en réserve Avis Dr. X (soins palliatifs) le 30.10.2018 Discussion avec la mère le 30.10.2018 Projet : Villa St-François (accord du Dr. X le 31.10.2018) Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec CRP à 10 sans leucocytose US mammaire du sein gauche : Image de lymphocèle surinfectée au contenu hétérogène de 2.6 x 2.9 x 1.8 cm en regard du 1/3 inférieur de la cicatrice post-opératoire Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec CRP augmentée et hyperleucocytose sans déviation gauche. Aux urgences : Paracétamol 1 g PO Diclofénac 75 mg iv. Traitement antalgique. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Conseils de reconsultation d'usage donnés au patient et à sa maman. Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec CRP 14 mg/l sans leucocytose (Leucocyte à 7.7 G/l) Stix : sang ++ TG urinaire négatif ED : pas de clue cells, pas de mycèles et spores, KOH neg Frottis bactériologique en cours (chlamydia) • US gynécologique : image pouvant être compatible avec un syndrome des ovaires polykystiques Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec CRP 37 et leucocytose 7.9. Avis ORL (Dr. X) : proposition de contrôle ORL le 09.10.2018. Poursuite Valtrex. Contrôle ORL le 09.10.2018 à 13h45. Suivi chez les Dr. X et Dr. X (MT du patient). Recommandation de reconsulter rapidement en cas d'incapacité à s'hydrater. Recommandation de consulter prochainement son médecin traitant avec test HIV (utilité expliquée au patient, qui accepte cet examen). Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec leucocytes à 10.3 G/l et CRP à 7 mg/l, laboratoire de routine premier trimestre Stix : propre ED : clue cells, pas mycèles et spores, KOH positif US obstétrical : L'échographie du premier trimestre est normale. La clarté nucale est dans la norme. Ovaires droit et gauche d'allures polykystiques, Varice en regard de l'isthme utérin, Col long stable au valsalva Laboratoire : léger syndrome inflammatoire CRP 14 mg/l, leuco 11.2 G/l. Troponine à H0 à 5 ng/l, trop à H1 à 4 ng/l. ECG : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, QRS fins, ST isoélectrique. Test de Schellong : négatif. Pantozol 40 mg (aux urgences). Réassurance. Laboratoire : léger syndrome inflammatoire 2 paires d'hémocultures le 30.10.2018 (à Tavel) Rx main gauche US main gauche (Dr. X) : rupture complète du tendon extenseur du IIIème doigt, ténosynovite de contact (DD : hématome), pas de collection, pas de infiltration tendon fléchisseur Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : prise en charge opératoire Laboratoire : léger syndrome inflammatoire • Stix : sang ++ • TG urinaire nég • US gynécologique : image pouvant être compatible avec un syndrome des ovaires polykystiques • Frottis bactériologique à pister • Antalgie de pallier I en réserve selon douleurs • Contrôle clinique et biologique dans notre service dans 48-36 h Mme. Y est avertie de reconsulter dans l'intervalle en cas de non amélioration ou péjoration de la symptomatique actuelle Laboratoire : leuco 10.4 CRP 10 Sédiment urinaire : leuco + sang +++ (à ses règles) bactéries + Urotube : en cours Laboratoire : leuco 8.8 (répartition normale) CRP 11 créat 77 Test de grossesse : négatif Sédiment urinaire : leuco +++ sang +++ bactéries ++ Urobute : en cours Laboratoire : leucocyte 10.1 G/l, CRP 12 mg/l Radiographie : arthrose importante. Calcification artérielle Avis orthopédique : arthrite septique peu probable au vu du bilan biologique rassurant. Avis rhumatologique : ponction articulaire, origine microcristalline probable. Introduction d'un traitement de Prednisone 20 mg 1-0-0 pour 72 heures. Hospitalisation en rhumatologie. Laboratoire: Leucocytes à 13.5. Pas de perturbation des tests hépatiques. RAD avec traitement symptomatique. Contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant au cours de la semaine prochaine. Patient informé de reconsulter les urgences en cas de péjoration de la symptomatologie, apparition d'état fébrile/frissons, nausée/vomissement, troubles du transit. Laboratoire: leucocytes à 8.2, CRP 10 mg/l. Bactériologie du prélèvement ponctionné à l'aiguille en cours. Antalgie de pallier I en réserve si douleurs. Antibiothérapie par Co-amoxicilline cpr 1g 2x/j pendant 10 jours et Metronidazole cpr 500 mg 3x/j pendant 5 jours. Contrôle clinique à la consultation spécialisée de sénologie dans 1 semaine. Laboratoire: Leucocytes 11.3 G/l ; Thrombocytes 295 G/l ; Hb post-partum: 103 g/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif. Streptocoques du groupe B négatif le 12.10.2018. Sérologies: CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle, faite. Laboratoire: leucocytes 12.9 à G/l, CRP à 9 mg/l. US abdominal (Dr. X). Avis chirurgical (Dr. X): ad. bloc opératoire. Aux urgences: • Rocéphine 2 gr iv • Métronidazole 500 mg iv À faire: • revoir traitement par Insuline, patient va apporter son Insuline (en attendant schéma de correction par Humalog). Laboratoire: leucocytes 12.9 G/l, CRP <5. Laboratoire: Leucocytes 13.9 G/l, CRP <5 mg/l. Radiographie colonne lombaire: pas de lésion osseuse ni de tassement visualisé, radiographies comparables à celles faites en 04.2017. Antalgie. CT prévu en ambulatoire. Consignes pour une reconsultation en urgences. Laboratoire: leucocytes 3.1 dont 1.45 de neutrophiles, CRP 78 (67). 2 paires hémocultures en cours: négatives à 48 heures. Poursuite de l'antibiothérapie actuelle (Ciprofloxacine 750 mg 2x/jour + amoxicilline 1 g 2x/jour) durant encore 48 h au vu de la sortie d'agranulocytose puis traitement de l'infection cutanée par antibiothérapie simple. Prochaine chimiothérapie prévue lundi 08.10.2018 à repousser: rendez-vous chez Dr. X maintenu pour réévaluer la situation. Laboratoire: Leucocytes 6.8 G/l ; Thrombocytes 179 G/l, Hb: 122 g/l. Hb post-partum: 112 g/L. Groupe sanguin B+, RAI négatifs. Sérologies: Rubéole immune, TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif. Laboratoire: Leucocytose à 10.7 G/l, CRP <5 mg/l, TP/INR dans la norme. CT-scanner cérébral natif du 25.10.2018: les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Aspect élargi des sillons corticaux. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-arenchymateuse. Pas de lésion osseuse traumatique. Les cellules mastoïdiennes et les sinus sont libres. CONCLUSION: CT cérébral sans lésion traumatique notamment pas d'image d'hématome sous-dural. (Dr. X). Laboratoire: leucocytose à 11.2 G/l. Hydratation IV. Ponction lombaire, le __.10.2018: DOSER Protéine 14-3-3. protéine TAU, bilan démence de routine. Hospitalisation à Tavel pour suite de prise en charge. Laboratoire: Leucocytose à 15 G/l, avec augmentation de la CRP à 163 mg/l. Sédiment urinaire: leucocytose et nitrites. US abdominal le 09.10.2018: Pancréas partiellement masqué par les superpositions aérodigestives. Pas d'évidence de masse au niveau de la tête. Pas de dilatation du Wirsung. Foie, rate de taille normale, en place, au parenchyme d'échostructure conservée, sans lésion focale. Pas de distension des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Vésicule biliaire à parois fines, régulières, sans calcul. Pas de douleur au passage de la sonde. Les reins sont en place, de taille normale, bien différenciés, non obstructifs. Vessie en bonne réplétion, à contenu transonore et parois fines, régulières. Utérus antéfléchi porteur d'un DIU. Ovaires de taille et morphologie normales, sans masse suspecte. Gros vaisseaux rétropéritonéaux de calibre conservé. Absence de liquide libre. Laboratoire: Leucocytose à 19.1 G/L, CRP 7. ECG: Rythme sinusal régulier à 77/min, PR 120 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. US ciblé aux urgences (Dr. X): Pneumothorax de petite taille apical gauche. Point poumon visualisé dans l'espace intercostal 2-3. Radiographie thorax: Pneumothorax apical gauche de 1.8 cm. Antalgie. Surveillance aux urgences avec O2 100% durant 3 h. Recommandation de reconsulter en cas de dyspnée ou récidive des douleurs. Recommandation de consulter son médecin traitant à 7 jours pour contrôle radiologique et clinique. Laboratoire: lipase 858, CRP 2078, leucocytes 11.5. CT abdominal injecté (Dr. X): pancréatite Balthazar D, stéatose hépatique importante, signes de cirrhose débutante, collection liquidienne au niveau du pelvis. Avis chirurgical (Dr. X). Attitude aux urgences: • Temesta 2.5 mg contre les angoisses • hydratation 2500 mL NaCl • bilan entrée-sorties • antibiothérapie par Tienam 500 mg x 4/j i.v • transfert à Riaz en chirurgie pour suite de prise en charge. Laboratoire. Manoeuvre de Hallpike: ne déclenche pas de nystagmus. Surveillance neurologique aux 4 heures pendant 24 heures. IRM neurocrâne avec vaisseaux précérébraux le 02.10.2018. Antiémétique par Zofran 4 mg/2 ml. Hydratation par 1000 NaCl 0.9 %. Betaserc 8 mg aux urgences en ordre unique. Prednisone 1 mg/kg depuis le 30.09.2018 pour au moins 7 jours, puis discuter schéma dégressif. Nexium 20 mg/jour aussi longtemps que Prednisone. ORL, HFR Fribourg du 03 au 05.10.2018. Laboratoire. Manoeuvre libératrice de Hallpike. Surveillance neurologique aux 4 heures pendant 24 heures. IRM du neurocrâne et des vaisseaux précérébraux. Antiémétique par Zofran 4 mg/2 ml. Hydratation par 1000 NaCl 0.9 %. Pantozol 40 mg en iv. Betaserc 8 mg aux urgences en ordre unique. Prednisone 1 mg/kg depuis le 30.09.2018 pour au moins 7 jours, puis discuter schéma dégressif. Nexium 20 mg/jour aussi longtemps que Prednisone. Transfert service d'ORL - HFR Fribourg le 03.10.2018. Laboratoire. Marquage de l'érythème. RX cheville gauche. Avis orthopédique. Antibiothérapie par: • co-amoxicilline 2.2 g iv aux urgences • co-amoxicilline 1.2 g iv 3x/j du 27.09 au 01.10.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 02 au 10.10.2018. Laboratoire. Marqueurs tumoraux du 15.10.2018: CEA à 2.5 ng/ml, CA 19-9 à 24 UI/ml, AFP à 1.8 ng/ml (tous dans la norme). Ponction d'ascite du 16.10.2018: Drainage de 550 cc de liquide jaune citrin/analyses avec cytologie, microbiologie, chimie. • Cytologie d'ascite: image cytologique fortement suspecte de lymphoprolifération B maligne de haut grade. • Chimie: éléments 34'730/mm³, érythrocytes 12 000/mm³. • Bactériologie d'ascite: négative à 2 jours. Recherche de sang occulte dans les selles: positif. Culture d'expectoration du 18.10.2018: Moraxella catarrhalis et Raoultella ornithinolytica, multisensibles. ECG du 15.10.2018: rythme sinusal régulier normocarde à 66/min, axe normal à 26°, PQ 190 ms (visible en V1), QRS fins à 94 ms, QTc 417 ms, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en V1, présence d'une onde U, bonne progression de l'onde R avec une zone de transition en V3-V4, ECG artéfacté dans les dérivations périphériques II, III, aVR, aVL, aVF avec microvoltage isolé (DD mauvais contact ? contractions musculaires ?). RX thorax du 15.10.2018: aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pacemaker en place. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. RX thorax du 17.10.2018: aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Hypertransparence pulmonaire au niveau de la base pulmonaire à droite. Troubles ventilatoires en bande des deux bases pulmonaires.US abdominal du 16.10.2018 : foie dysmorphique sans lésion focale suspecte. Le tronc porte à flux hépatopète, à vitesse conservée. Ascite de moyenne abondance en péri-hépatique, péri-splénique dans le cul-de-sac de Douglas et au niveau des gouttières pariéto-coliques droite et gauche. PET-CT du 22.10.2018 : les altérations pulmonaires évoquent en tout premier lieu une bronchite chronique avec obstruction par rétention de sécrétion. Au niveau abdominal, les altérations mises en évidence évoquent en tout premier lieu une carcinose péritonéale. Anasarque (hypo-protéinémie?). Mise en évidence d'une intense hypercaptation ganglionnaire rétro-péritonéale paramédiane gauche et une hypercaptation abdominale diffuse hétérogène compatible avec une origine maligne comme par exemple un lymphome. Absence de lésion hypermétabolique pathologique nette en regard des chaînes ganglionnaires supra-diaphragmatiques, des plages pulmonaires, du foie, de la rate ou du cadre osseux. Laboratoire médecin traitant: CRP 9, leucocytes 7, D-dimères 700, Tc 248, BNP 348. Pas de protéinurie. Laboratoire aux urgences: Albumine normale, protéine 60.4g/l. Sédiment/Stix: pas de protéine. ECG: rythme sinusal régulier à 60/min, axe normal, pas de BAV, QRS fins, T plat en III. CT thoracique: pas d'embolie pulmonaire, pas de signe d'infection ni d'épanchement. Proposition de consultation angiologique en ambulatoire pour bilan veineux. Explications données à la patiente. Laboratoire • MELD score à 13 le 07.10.2018 • CHILD PUGH B (8 points) Pantozol 40mg 1x/j Inderal 10mg z/j Utilisation proscrite des AINS. Laboratoire: Na corrigé 139 mmol/L Gazométrie: pH 7.41, bic 23 Urines ECG Hydratation Bolus insuline 10 UI puis 5 UI/h depuis 20h30. Laboratoire: neutropénie. Radiographie du thorax, le 05.10.2018: pas de foyer visible. Hydratation IV. Avis Hématologie (Dr. X), le 05.10.2018: Patient vu aux urgences. Au vu de la progression tumorale sur le PET-CT du 02.10.2018, préconise une PBM lundi 08.10.2018 pour différencier entre LLC vs Lymphome (syndrome de Richter). PBM prévu le LUNDI 8 OCTOBRE. Appeler Effthymiou pour confirmer (à la demande de Dr. X). Laboratoire: NT-proBNP à 23'277 ng/l, troponines H0 à 154 ng/l, H1 148 ng/l, CRP 232 mg/l. ECG: bloc de branche gauche connu, fréquence tachycarde à 104 bpm. Rx thorax: flou péri-hilaire, épanchement pleural droit de quantité modérée, opacité rétro-cardiaque. Antigènes urinaires pneumocoques et légionelles : négatifs. Sédiment urinaire: propre. Co-Amoxicilline du 09.10.2018 au 16.10.2018. Diurétisation majorée avec Lasix et Metolazone. Physiothérapie respiratoire. Morphine en réserve pour dyspnée à partir du 12.10.2018. Laboratoire: NTProBNP 2'826. ECG: Rythme sinusal régulier, axe gauche, BBD (connu), segment ST isoélectrique. CT thoracique: signes de décompensation cardiaque avec faible épanchement pleural gauche, léger épaississement bronchique. Aux urgences: Nifedipine 20mg, Belok Zok 50mg, Lasix 20mg iv à 18h, Approvel 300mg, Amlodipine 10mg à 20h. Hospitalisation en Médecine Interne. Adaptation des traitements anti-hypertenseurs. Demande consultation cardiaque (ETT, adaptation traitement). Laboratoire: NT-ProBNP 448. Furosémide i.v. du 05.10.18 au 15.10.2018. Reprise du Torasemide dès le 22.10.2018. Laboratoire: OH 2.71. Toxique urinaire: négatif. Avis Psychiatrique: transfert à Marsens sous PAFA. Hyperhydratation, Benerva 300 mg. Transfert à l'Hôpital psychiatrique de Marsens. Laboratoire: osmolalité à 294 mosmol/l. Glucose 6.9 mmol/l. Alcoolémie 0 o/oo. Contrôle biologique le 27.10.2018. Mise en suspens du Torasemide. Laboratoire. Paracétolémie. Laboratoire: pas d'anémie, bilan de thrombophilie normal. Ponstan 500 mg 3x/j jusqu'à arrêt des saignements. Cyclokapron 1g 4x/j puis 1g 3x/j pour une durée totale de 5 jours. Frottis bactériologique vaginal en cours. Prochain contrôle chez son gynécologue traitant la semaine prochaine pour discussion de la mise en place éventuelle d'un stérilet hormonal. Laboratoire: pas d'anémie, hémoglobine 141 g/l, pas de trouble de la fonction rénale, pas de perturbation des tests hépatiques et électrolytiques. TSH 3,590 mg/l. ECG: RSR 62/minute, PR 160 ms, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Test de Schellong subjectivement positif, pas de chute de la pression, mais importante tachycardisation au levé. Recommandation à la patiente d'hydratation importante, recommandation de diminution de Lefort le plus possible. Prescription de bas de contention que la patiente ira chercher en cas de non-amélioration à 10 jours. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire: pas d'argument pour une crise d'épilepsie. Laboratoire: pas de cétonurie, osmolalité sérique à 113 mosmol. Majoration du schéma correcteur post-prandial par Humalog. Suivi glycémique rapproché. Laboratoire: pas de CRP, leucocytes 16.5. Stix et sédiment urinaires: nitrites +, leucocytes +++, sang +++. Avis gynécologique. Attitude aux urgences: • hydratation parénterale 500mL NaCl • Rocephine 2g i.v • discussion du cas avec les gynécologues: transfert en gynécologie pour suite de prise en charge et hospitalisation. Laboratoire: pas de Leucocytose, CRP 16. US abdominal: lame de liquide libre en fosse iliaque droite, appendice non visualisé. Avis chirurgical Dr. X. Contrôle clinique et biologique à 24 heures au Secteur Ambulatoire des Urgences. Laboratoire: pas de perturbation des tests hépato-pancréatiques, pas de syndrome inflammatoire. ECG: sans particularité. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. Urines: propres. US aux urgences: pas de lithiase vésiculaire visualisée, pas de dilatation des voies biliaires. Contrôle gynécologique: pas de problème particulier avec la grossesse. Contrôle clinique et biologique au Secteur Ambulatoire des urgences le 14.10.18. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, CRP < 5 mg/l. Stix: Leuco +, pas de sang, pas de prot, pas de nitrites. Urotube en cours. ED: pas de clue cells, mycèles et spores ++, KOH douteux. Actim Prom nég. US obstétricale : Bonne vitalité fœtale, ILA normal, Doppler ombilical normal, placenta antérieur normalement inséré, grannum 0, col long stable au valsalva. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Beta-HCG urinaire: négatif. Urines: Leucocytes ++, pas de Nitrites, Sang ++++. Bonne évolution clinique après antalgie: EVA à 0. Traitement symptomatique à domicile. Contrôle chez le médecin traitant à 48h (probable calcul urinaire, en raison de la bonne évolution clinique, pas d'imagerie en urgences, proposition d'une imagerie en ambulatoire). Si péjoration des symptômes, reconsulter les urgences. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, bilan hépato-pancréatique aligné, hypokaliémie à 3.6 mmol/l, Na 136 mmol/l. Sédiment urinaire: érythrocytes 3-5/champ, Leucocyte 21-40/champ. ECG: rythme sinusal régulier à 71 bpm. PR < 156 ms, QRS fins, QTc 455 ms. Transition de l'onde R en V3. Radiographie du thorax face du 25.10.2018: absence d'un bon inspirium. Pas d'image de foyer visible, de façon bilatérale. Pas d'épanchement pleural décelable. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. (Dr. X) Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, créatinine dans la norme. Scanner abdominal : DESCRIPTION : les 2 reins sont de taille normale, de contours réguliers, minime dilatation du bassinet à gauche mesurée à 10 mm. La vessie de densité homogène est presque vide. Pas d'anomalie de densité spontanée du foie, du pancréas. Probable granulome calcifié splénique. Pas de liquide libre en intra-péritonéal. Minime densification de la graisse mésentérique avec ganglions inflammatoires bénins. Mise en évidence d'un calcul de 3mm au niveau de l'uretère pelvien droit préméatique. CONCLUSION : calcul de l'uretère pelvien préméatique à droite de 3mm. Discrète dilatation du bassinet droit à 10mm. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire : CRP < 5, leuco à 7.5 G/l stix : nitrites + , prot ++, leuco ++ , pas de sang TG urinaire négatif ED : pas de clue cells, pas de mycèles et spores , KOH neg, peu de lactobacilles et leucocytes ++ Frottis bactériologique en cours (chlamydia) Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire CT scan abdominal : Amélioration de la collection au niveau de la jonction colon descendant et sigmoïde en comparatif par rapport au CT précédent. Par contre, épaississement circonférentiel au niveau du colon descendant + infiltration graisseuse périphérique (Nouveau) Selles : coproculture + recherche de clostridium difficile à pister Avis chirurgicale Dr. X : Pas de traitement antibiotique Hospitalisation en chirurgie pour surveillance Laboratoire demain matin Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, hémoglobines à 155 gr/L, chrases alignées. CT cérébral natif : pas d'hémorragie visualisée. Avis neurochirurgical (Dr. X) : scanner cérébral injecté aurait été propice à faire initialement. Actuellement réassurance au vu de la normalité du CT natif. Pas de complément de bilan au vu de la résolution des céphalées après prise de Dafalgan 1 gr uniquement. Consignes de reconsulter aux urgences en cas de réapparition des symptômes. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, légère perturbation des tests hépatiques (ALAT 92, ASAT 46, gamma-GT 62, bilirubine directe 4.5). Troponines à H0 6 ng/l, à H1 6 ng/l. ECG : pas de modification. Antalgie. Complément de bilan par US abdominal le 03.10.2018 et suivi clinique au Secteur Ambulatoire des Urgences le 03.10.2018. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire (Leuco 5.4 G/l , CRP < 5 mg/l) Stix : leucocytes +, pas de sang , pas de prot , pas de leuco , pas de nitrites TG urinaire négatif ED : pas de clue cells, pas de mycèles et spores , KOH nég Frottis bactériologique en cours (chlamydia) US gynécologique dans les limites de la norme Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire (leuco 8.9 G/l, CRP <5 mg/l). Amélioration des tests hépatiques selon comparatif durant hospitalisation (ALAT 30 U/l, ASAT 30 U/l, gamma GT 184 U/l, phosphatase alcaline 140 U/l, lipase 57 U/l, bili totale 12.1 umol/l, bili directe 5.4 umol/l) ECG : rythme sinusal régulier à 70/min, axe normal, QRS fins, ST isoélectrique Antalgie aux urgences : Novalgine 1g Titration Morphine iv 12 mg Primpéran 10 mg iv CT abdominal : résolution des coulées mais présence de plusieurs collections péri-spléniques ainsi que rétro-gastrique et au dessus du duodénum. Avis chirurgical (Dr. X) : si patient confortable grâce à l'antalgie, retour à domicile avec contrôle biologique en filière mercredi 31.10 et consultation chez les chefs de cliniques de chirurgie. Si patient trop algique : hospitalisation en chirurgie pour gestion de l'antalgie et surveillance. Laboratoire : Pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie. INR 3.1. ECG : FA à réponse ventriculaire tachycarde à 94/min, QRS fins. Ondes T biphasique en D3. Pas d'autre trouble de la repolarisation. Radiographie hanche droite Radiographie genou droite Radiographie épaule droite Radiographie thorax CT Cérébral natif Antalgie Physiothérapie Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Pas de perturbation des tests hépatiques, biliaires ou pancréatiques. Surveillance aux urgences. Résolution de la symptomatologie. Proposition d'introduire un suivi chez son médecin traitant au vu des diverses consultations des derniers mois. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Pas de perturbation des tests hépatiques, CK 180. Lactates 3.1. Gazométrie : Acidose respiratoire légère. Pas de nécessité de prise en charge ORL ni d'examen radiologique au vu de l'absence de réelle strangulation. Hospitalisation à Marsens sous PAFA. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. Pas d'éthanolémie. Gazométrie : Alcalose respiratoire marquée. Urines : pas de signe d'infection. Pas de toxique urinaire. ECG : rythme sinusal régulier à 77/min, PR 120 ms, QRS fins. Pas de trouble de la repolarisation. Avis pédopsychiatrique (Dr. X) : probable état anxieux (DD PTSD). Retourne au foyer avec mise en place d'un pédopsychiatre. Le reprendrez sera pris par le foyer au CPP par téléphone. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. ECG. US abdomen ciblé aux urgences (Dr. X) : vésicule alithiasique, pas d'épaississement de la paroi. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Stix : nitrites + Monuril 3g sachet dose unique Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Test hépatique et lipase sans particularité. CREA 161 mcmol/l (GDR selon Cockcroft-Gault 44 mL/min). ECG : FC 60/min, P 134 ms, QRS 178 ms, QRS 90 ms, QT 394 ms, QTc 398 ms, axe gauche. CT abdominal natif le 31.10.2018 : hernie ombilicale incarcérée avec iléus grêle, possible souffrance. Pas de liquide libre. Masse rein droit, taille environ 40 mm. Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication opératoire. Hernie ombilicale réductible, probablement peu liée aux douleurs du patient. Propose un retour à domicile avec contrôle labo clinique à 48h. Pantozol 40 mg os et antalgie par Paracétamol aux urgences. Retour à domicile avec contrôle à 48h au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, tests hépatiques et pancréatiques dans la norme US obstétricale et gynécologique normal Antalgie par dafalgan en réserve Magnesiocard 5 mmol 2-3x/j Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire TG urinaire négatif Stix propre Frottis bactériologique vaginal à pister US abdominal et transvaginal Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, troponines 4, D-dimères 240. Urines : négatives. ECG : RSR tachycarde à 120/min, par rapport au comparatif, onde P pointue dans les dérivations périphériques et apparition d'une onde T négative en III. Radiographie du thorax. Avis cardiologique (Dr. X) : Holter, ECG à faire selon ce qui a été planifié avec le cardiologue le 09.10.18. Pas de nécessité à effectuer d'autres investigations en urgence. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, tryptase à pister. ECG : rythme sinusal à 68 bpm, QTc à 428 ms, axe à 31°, ondes Q à II-III et V5-V6, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, pas de signe d'ischémie active et d'HVG. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire urotube en cours Conseils d'usage Aucune antalgie souhaitée par la patiente Prochain contrôle prénatal et US du premier trimestre agendé entre 12-13 SA Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, VS négatives. Pas de perturbation des tests hépatiques ou des électrolytes. Formule sanguine complète dans la norme. Patiente adressée en rhumatologie pour suite de prise en charge. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Antalgie simple. Consultation au Secteur Ambulatoire des Urgences, le 26.10.2018 pour avis +/- bilan rhumatologique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. CT cérébral natif et injecté : pas de saignement. Dysplasie corticale frontale gauche connue. Antalgie et AINS. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire ED : normal, KOH neg Frottis bactériologique vaginal en cours US gynécologique normal Antalgie par dafalgan et irfen selon douleurs.Contrôle clinique chez médecin traitant prochainement avec discussion d'une éventuelle colonoscopie (transit alternant diarrhées-constipation et colon irritable) Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire Hémocultures: neg à 5 jours Sédiment urinaire: neg Urotube: neg Antigènes urinaires: neg Gazométrie: alcalose respiratoire avec trou osmolaire à 17 Radio thorax: sp CT thoraco-abdominale protocole aorte le 19.10.2018 CT cérébral natif le 19.10.2018 Récolte urine sur 24h avec mesure des Métanéphrine, Normétanéphrine, créat (en cours) Gazométrie le 23.10.2018: sp Extraction des selles Telebrix 100 ml, Freka-Clysse, Laxobéron introduction d'un traitement laxatif quotidien Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Pas de signe de gravité clinico-biologique pour l'initiation d'une antibiothérapie. Contrôle à 24-48 heures chez le médecin traitant, adressé au Professeur Chuard en cas de besoin. Explications données à la patiente. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire Perenterol capsules Conseil d'usage Contrôle de grossesse auprès de sa gynécologue traitante dans 2 semaines Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment et stix urinaire: négatifs. US testiculaire (Dr. X): pas d'anomalie au doppler, signes d'épididymite à gauche sans signe d'orchite. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire: sans particularité. 2 paires d'hémocultures à pister. Urotube à pister. Radiographie du thorax: pas de foyer visualisé. Dernière chimiothérapie X il y a 2 mois. Au vu de l'absence de foyer clinique clair, d'un état général conservé et d'examens complémentaires dans la norme, nous laissons rentrer la patiente à domicile, sans antibiothérapie, avec contrôle clinique et biologique chez l'oncologue traitant (Dr. X) avant la prochaine séance de radiothérapie le 15.10.2018 (la patiente prendra rendez-vous, documents transmis à la patiente). Patiente avertie de reconsulter les urgences en cas de critère de gravité (explications données). Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urines propres. US testiculaire en ambulatoire prévu au mois de novembre. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire US transvaginal et transabdominal: normal Tocogramme: pas de contraction utérine Antalgie par dafalgan en réserve selon douleurs et Magnesiocard Laboratoire: pas de trouble de la crase. Pas de syndrome inflammatoire. Pas de trouble électrolytique. ECG: RSR à 67/min, PR 120 ms, QRS fins, HBAG. Pas de trouble de la repolarisation. Radiographie Main et D1, D2, D4 Main G: Fracture P3 D4 main gauche. Avis orthopédique (Dr. X): Indication opératoire. Antalgie à Tavel avec: 1 g Paracétamol i.v., 1 g Novalgine i.v., 2 mg Morphine i.v. Co-Amoxicilline 2.2 g IV à Tavel. Rappel Tétanos à Tavel. À jeun depuis 15h30. Laboratoire: pas de trouble électrolytique, éthylotest: 0,00. Avis psychiatre (Dr. X médecin cadre référence): hospitalisation à Marsens. Suivi par Mme. Y à Bertigny. Attitude: Hospitalisation à Marsens pour prise en charge psychiatrique. Femme du patient au courant de la prise en charge. Laboratoire: Pas de trouble électrolytique ou des valeurs hépatiques. ECG: Rythme sinusal régulier à 55/min, PR 160 ms, QRS fins. Image de repolarisation précoce en V2 à V6. Avis neurologique (Dr. X): Probable absence d'origine épileptique. Propose un traitement de Carbamazépine retard le soir. EEG et IRM cérébrale en ambulatoire. Pas de CT ce jour. Carbamazépine retard 400 mg 1x/j le soir Le patient sera convoqué prochainement en EEG et une IRM cérébrale Recommandation de ne pas conduire jusqu'à consultation neurologique. Laboratoire: pas de troubles électrolytiques, anémie normocytaire-hypochrome. ECG: rythme sinusal régulier sans trouble de la repolarisation. sédiment urinaire: Attitude: - bilan anémie. - bilan diététique. - adaptation moyen auxiliaire de marche, prévention chute. - score CIWA avec réserve de Seresta 15 mg - adaptation aide à domicile. - consilium psychiatrique demandé. Laboratoire: pas de troubles électrolytiques Test de Schellong 25.09.18: pathologique Test Schellong avec bandes de contention normalisé EEG du 25.09.2018: pas d'activité épileptique. EEG le 28.09.2018: EEG dans les limites de la norme, micro-volté. Pas de mouvement dystonique, origine épileptique non exclue ECG: Sinusal régulier sans trouble de la conduction sans trouble de la repolarisation, bloc de branche droit incomplet ETT 26.09: FEVG 65-70%, cardiopathie hypertensive avec hypertrophie ventriculaire gauche, obstruction minime sous-aortique au Valsalva Holter: en cours Angio CT cervical et Thoracique: pas de changement de l'hygrome de l'hémi-convexité gauche par rapport à l'IRM de la veille. Pas d'anomalie des vaisseaux précérébraux ou des artères sous-clavières. US vaisseaux 26.09: Absence de signes échographiques en faveur d'un vol sous-clavier à droite, avec bonne perméabilité de l'A. sous-clavière et vertébrale avec de bons flux orthogrades. Absence d'arguments en faveur d'un défilé thoracique vasculaire. Avis Neurologue Dr. X: pas introduction traitement antiépileptique d'emblée, origine épileptique non exclue rdv le 04.01.2019 à 9h30 à la consultation du Dr. X Laboratoire: pas d'insuffisance rénale, pas de syndrome inflammatoire. Stix et sédiment urinaire: pas de leucocyte, pas de nitrite, pas d'hématurie microscopique. CT natif: (Dr. X): pas de lithiase visualisée, pas de dilatation de l'aorte. Retour à domicile avec antalgie simple et physiothérapie. Consultation dans une semaine chez le médecin traitant. Laboratoire. PCR bactériennes dans les selles. Sérologie CMV, EBV, VZV. Hydratation avec NaCl 2000 ml/24 h. Mise en pause du Cellcept, majoration de Prednisone le 29.09.2018. ASP. Consilium infectiologique (Dr. X). Recto-sigmoïdoscopie avec biopsie le 04.10.2018. Avis Dr. X/Dr. X, néphrologues: introduction Imurek (azathioprine) à 75 mg 1x/jour comme relais du Cellcept, avec suivi des transaminases et FSC en ambulatoire sur 8 semaines, avec un schéma progressivement dégressif de Prednisone. Laboratoire. PCR multiplex selles du 23.10.2018 avec recherche de Salmonella, Shigella/EIEC, Campylobacter et Shiga-toxines: négatif. Recherche de Clostridium difficile: négative. Culture d'urine du 24.10.2018: < 10E3 germes. Laboratoire: péjoration de la bilirubine, CRP à 16, leuco à 10.6 G/l. Sédiment urinaire: glucose +. CT abdominal (Dr. X), le 27.10.2018: Migration de calculs dans le cholédoque proximal, pas de dilatations des voies intra-extra-hépatique, péjoration de la maladie oncologique, pas de saignements. Consultation et contrôle biologique à 24H en Filière 3/4 - évaluation pour possible manifestation de passage de calcul vs cholécystite: Labo-CRP/leuco/Bili/fonction hépatique/FSS. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration de symptomatologie. Laboratoire: péjoration du syndrome inflammatoire avec CRP initial à 52 mg/L et 345 mg/L ce jour. - Solumédrol 125 mg iv - Antalgie Morphine 6 mg - Frottis amygdalien (à pister vendredi 12.10.2018). - Sérologie EBV/CMV/HIV (à pister vendredi 12.10.2018). Avis ORL (Dr. X): angine ulcéro-nécrotique le 10.10.2018, sans abcès. Complément de bilan par sérologie HIV/EBV/CMV + nouveau frottis à la recherche d'un fusobactérium. Changement d'antibiothérapie. Avis infectiologie (Dr. X et Prof. X): au vu de la CRP, infection virale non probable. Traitement antibiotique par Amoxicilline à la place de l'Ospen qui a une mauvaise biodisponibilité. Si lors du contrôle de vendredi, mauvaise évolution complément de bilan par CT thoracique pour exclure un syndrome de Lemierre. Contrôle biologique + clinique vendredi 12.10.2018 en filière 34. Changement antibiothérapie pour Amoxicilline 1 g 2x/j per os dès le 10.10.2018.Traitement corticoïdes per os pour 48 heures. Laboratoire: persistance du syndrome inflammatoire avec une CRP à 100 sans leucocytose. Sédiment urinaire: pas de signe d'infection. Radiographie du thorax: pas de foyer infectieux. Attitude: • Antalgie simple selon douleurs, fébrifuge selon état fébrile. • Hydratation simple. Refus de bilan sérologique / PL par le patient. Laboratoire: perturbation des tests hépatiques dans le contexte infectieux ECG: normal et superposable au comparatif Hémocultures 2 paires, le 15.10.2018: EN COURS Ag urinaire à Legionelle/pneumocoque, le 18.10.2018: négatif Radiographie du thorax, le 18.10.2018: niveau hydro-aérique lobe moyen ou inf à droite CT thoracique le 18.10.2018: à pister Pipéracilline et Tazobac du 18.10.2018 au ___ Discuter ETT en raison de la dyspnée Physiothérapie respiratoire Laboratoire: perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. Pas d'altération de la crase. Echo ciblée abdomen: dilatation des voies biliaires CT abdominal: concrétions au niveau du cholédoque, déjà présentes précédemment, pas de signes de cholangite. Anévrisme de l'artère pancréatique. Interventions: • ERCP prévue le 04.10.2018 repoussée pour découverte d'un anévrisme de l'artère pancréatique • Embolisation de l'a. pancréatique le 05.10.2018 (Dr. X) (contrôle CT le 08.10.2018: anévrisme de l'artère pancréatique complètement exclu, sans signe de complication) • ERCP 10.10.2018 (Dr. X): extraction incomplète des calculs. Pose d'un stent dans les voies biliaires • Nouvelle ERCP 17.10.2018: extraction de la totalité des calculs ATB profilactique pour cholangite Rocéphine 1x 2g iv du 10.10.2018 au 18.10.2018 Flagyl 3x 500mg du 10.10.2018 au 18.10.2018 Laboratoire: perturbation des tests hépatiques et pancréatiques. Pas d'altération de la crase. Echo ciblée abdomen: dilatation des voies biliaires CT abdominal: concrétions au niveau du cholédoque, déjà présentes précédemment, pas de signes de cholangite. Anévrisme de l'artère pancréatique. Interventions: • ERCP prévue le 04.10.2018 repoussée pour découverte d'un anévrisme de l'artère pancréatique • Embolisation de l'a. pancréatique le 05.10.2018 (Dr. X) (contrôle CT le 08.10.2018: anévrisme de l'artère pancréatique complètement exclu, sans signe de complication) • ERCP 10.10.2018 (Dr. X): extraction incomplète des calculs. Pose d'un stent dans les voies biliaires • Nouvelle ERCP 17.10.2018: extraction de la totalité des calculs ATB profilactique pour cholangite Rocéphine 1x 2g iv du 10.10.2018 au 18.10.2018 Flagyl 3x 500mg du 10.10.2018 au 18.10.2018 Laboratoire Physiothérapie Laboratoire Physiothérapie Ergothérapie Evaluation diététique Laboratoire Ponction biopsie le 08.10.2018 (Dr. X): échec Laboratoire Ponctions d'ascite: • 18.09.2018: quelques cellules suspectes de malignité trop peu nombreuses pour poser un diagnostic • 23.09.2018: drainage de 5 litres d'ascite -- bactériologie: nég à 2 jours -- cytologie (Promed C2018.1211): matériel dont la cellularité évoque un transsudat sans cellules tumorales malignes • 02.10.2018: 3 litres de liquide jaune/orangé Ponction-biopsie de la carcinomatose péritonéale sous CT le 25.09.2018 (Promed P2018.10972): adénocarcinome à différenciations intestinale et hépatoïde, profil immunohistochimique en faveur d'un adénocarcinome hépatoïde d'origine gastrique ou digestive haute. Absence d'argument pour une origine ovarienne ou pulmonaire. Pose de pleurix au niveau abdominal le 09.10.2018 (Dr. X). Drainage 3x/semaine. OGD le 05.10.2018 avec biopsies Pose de port-à-cath le 09.10.2018 Avis chirurgical le 23.09.2018 Avis oncologique (Dr. X) Suivi gynécologique (Dr. X) Ceftriaxone 2 g i.v. pour suspicion de péritonite bactérienne spontanée du 23.09. - 25.09.2018 Aldactone et Torasémide du 28.09. - 03.10.2018 Motilium dès le 28.09.2018 Chimiothérapie débutée le 10.10.2018 avec Leucovorin, Eloxatin, Taxotere, 5-FU Neupogen du 15.10.2018 au 18.10.2018 Dexaméthasone 8 mg J0 + J2 de la chimiothérapie Prochaine consultation en oncologie le 23.10.2018 à 13h30, avec prise de sang à 13h Prochaine séance de chimiothérapie le 24.10.2018 Laboratoire Poursuite de la Rocéphine 2g du 20.09 au 02.10.2018, suspendue à J13 en raison d'une réaction cutanée Résolution clinique et biologique Laboratoire. Primpéran iv. Paracétamol iv. Hydratation. Prednisone 50 mg 1x/j pendant 3 jours. Aerius 5 mg le soir au coucher, pendant 5 jours. Surveillance en lit d'observation en raison de l'hypotension. Laboratoire: proBNP > 4000 le 18.10 ECG le 18.10.2018: rythme de base sinusal, normocarde avec hémibloc de branche gauche, entrecoupé d'extrasystoles supraventriculaires avec aberration de conduction Echocardiographie le 19.10.2018 (Prof. X): examen superposable à l'échocardiographie de Novembre 2017, FEVG à 24 % Torasemide 10mg dès le 19.10.2018 Proposition de réaliser un Holter en ambulatoire en raison des nombreuses extrasystoles supraventriculaires Laboratoire • PTHrp: normale • PTH: normale Suivi biologique Laboratoire Radiographie colonne lombaire Antalgie par Dafalgan et Oxynorm en réserve Physiothérapie de mobilisation Suivi nutritionnel Substitution vitaminique Traitement complexe du 10.09.2018 au 17.09.2018 (lettre n°1) Tests de la cognition du 20.09.2018: MMS à 25/30, test de la montre à 3/7; GDS à 4/15, faits le 20.09.2018 (lettre n°1) Laboratoire Radiographie du thorax Antalgie reçue dans l'ambulance Contrôle du laboratoire le 22.09.2018 Laboratoire Radiographie lombaire: tassement nouveau L3 Antalgie par Dafalgan, Oxynorm en réserve Calcimagon Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 10.09.2018 au 17.09.2018, avec: • Physiothérapie de mobilisation • Ergothérapie • Suivi diététique • Test de la cognition du 20.09.2018: MMS 25/30, test de la montre à 3/7. GDS 4/15 Laboratoire Radiographie Antalgie Physiothérapie de mobilisation Laboratoire réalisé le 15.10.2018 montre une CRP à 7, pas de leucocytose, Créat dans la norme. Uroculture négative. Poursuite antibiothérapie de Ciprofloxacine jusqu'au 18.10.2018 comme prescrit. Si présence de nouveaux symptômes consulter le médecin traitant. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque: en cours au moment du transfert. ECG du 19.10.2018: rythme sinusal à 89/min, normoaxé à 31°, PR à 132 ms, QRS à 82 ms, QTc à 438 ms, transition de l'onde R en V4, multiples extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires. RX thorax du 19.10.2018: aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Lasix 40 mg aux urgences. Morphine 2 mg aux urgences. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv 1x/j dès le 19.10.2018 • Klacid 500 mg per os 2x/j dès le 19.10.2018. Surveillance aux urgences. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Urotube. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 24.09 au 01.10.2018 • Klacid 500 mg per os du 24 au 26.09.2018. Laboratoire. Restriction hydrique à 1000 ml. Mise en pause Esidrex et torasémide le 09.10.2018. Substitution avec NaCl caps 2x500 mg 4x/j, stoppé le 09.10.2018, repris le 10.09.2018 à 500 mg 3x/jour jusqu'au 11.10.2018. Reprise du Torem le 10.10.2018 à 5mg, puis majoration à 10 mg le 15.10.2018. Arrêt définitif de l'Esidrex. Laboratoire RX bassin et hanche et fémur droit: fracture col du fémur droit Avis anesthésistes (Dr. X) Antalgie Attelle mousse Laboratoire. RX genou droit. Ponction genou droit. Immobilisation par attelle Jeans 20°. Magnésium pour une semaine. Irfen pendant 5 jours. Laboratoire. RX genou gauche. Irfen 600 mg 3x/j pour 5 jours. Nexium 40 mg 1x/j pendant la prise d'AINS. Colchicine 0,5 mg 1x/24h pour deux semaines, à réévaluer. Reprise de l'Allopurinol après arrêt de la Colchicine. Laboratoire RX thorax Gazométrie Hémocultures 2 paires à froid Ag urinaire à faire Antibiotique par Rocéphine IV Hospitalisation en médecine. Laboratoire. RX thorax. Physiothérapie. Laboratoire. RX thorax. VNI durant l'observation aux urgences. Solumédrol 125 mg en ordre unique. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Prednisone 50 mg 1x/j pendant 5 jours. Pulmicort 0.25 mg/ml 2x/j dès le 08.10.2018. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 4x/j du 03 au 07.10.2018 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 08 au 09.10.2018. Le patient refuse une réadaptation respiratoire ambulatoire à l'HFR Billens. Laboratoire sanguin. Laboratoire sanguin. Laboratoire sanguin le 21.10.2018 CRP 30, pas de leucocytose Troponines le 21.10.2018 : H0 18.5 H1 17 ECG le 21.10.2018 : onde T nég en dérivations précordiales superposable au comparatif du 15.09.2018. RX thoracique : le 21.10.2018 stable par rapport aux comparatifs. CT scan thoracique (Dr. X) le 21.10.2018 : pas d'embolie pulmonaire. Comblement endobronchique plus important. Traitements au service des urgences : • Morphine 10 mg po Antalgie. Laboratoire sanguin leucocytose à 77, syndrome inflammatoire CRP à 20. ECG bloc de branche droit complet. CT scan thoraco-abdominal : absence d'EP, régression tumorale, absence de tumeur abdominale. ATT : • Hydratation NaCl iv. Laboratoire sanguin. Attitude : • Consilium diabétologique. Laboratoire sanguin. Attitude : • Consilium diabétologique. Laboratoire sanguin. Consilium diabétologique. Adaptation du traitement. Laboratoire sanguin. ECG : bloc de branche gauche incomplet. Attitude : • CIWA 4x/j • Benerva 300 mg iv. • Schéma oxazépam fixe et dégressif 6x2 cpr /j du 09.10 au 12.10.2018 puis 4x2 cpr/j du 13.10 au 15.10.2018 puis 4x1 cpr/j du 15.10 au 19.10.2018 (date du prochain rendez-vous chez le Dr. X). • Réévaluation nutritionnelle et contrôle électrolytique à J5 chez le MT. Prochain rendez-vous chez le Dr. X, psychiatre traitant, le 19.10.2018 à 8h. Laboratoire sanguin. ECG : bloc de branche gauche incomplet. Benerva 300 mg iv. CIWA 33 ad Seresta 30 mg po 1x CIWA 8 ad Seresta 15 mg po 1x CIWA 5 ad surveillance clinique. Attitude : • CIWA 4x/j • Schéma oxazépam fixe et dégressif • Réévaluation nutritionnelle et contrôle électrolytique à J5. Laboratoire sanguin. Retour à domicile. • Substitution. Laboratoire sanguin. Rx thorax f/p sp. US ciblé aux urgences : pas d'ascite retrouvée. Alcoolémie 2.77. ECG : sp. Attitude : • Hospitalisation en médecine • Prednisone 40 mg • Benerva 300 mg iv • Stop Dafalgan. Laboratoire sanguin. Rx thorax f/p. Sédiment urinaire. Hémocultures 2 paires sang (cath non réalisé en raison de la chimiothérapie). Traitement donné aux urgences : • Céfépime iv 2 g. Attitude : • Hospitalisation en médecine interne pour surveillance. Laboratoire sanguin. Sédiment et sport urinaire. ECG superposable au comparatif. ProBNP 4769. Laboratoire : sans leucocytose, CRP < 5 mg/l. Radiographie du pied entier droit du 16.10.2018 : tissus mous sans particularité. Contenu calcique, structures osseuses, rapports articulaires du pied conservés, sans lésion traumatique visible. (Dr. X). Laboratoire : sans particularité. Troponines H0 < 5. Sédiment urinaire : sans particularité. ECG : rythme sinusal normal et régulier, axe du cœur dans la norme, espace PR normal, complexes QRS et onde P sans particularité, segment ST et onde T sans particularité. Pas d'autre changement de l'ECG, QT dans la norme (< 440 ms). Radiographie du thorax face/profil : sans particularité. Toucher rectal refusé par la patiente. Consilium neurologique avec EEG et IRM. Reconsulter les urgences si réapparition des symptômes. Laboratoire sans syndrome inflammatoire. US (Dr. X) : pas de collection incisable. Avis chirurgical (Dr. X) : pas assez grand pour inciser. • Retour à domicile avec désinfection locale. Laboratoire, sédiment urinaire : cf copie. Culture d'urine, hémocultures : en cours. Laboratoire, sédiment urinaire : cf copie. Urotube : en cours. Rx thorax : silhouette cardio-médiastinale normale. Formation nodulaire bien délimitée de 2,6 x 1,8 cm dans le hile pulmonaire droit (DD sdénopathie ? surprojection de l'artère pulmonaire ?). Légère épaississement péri-bronchique bilatéral. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Pas de foyer pulmonaire. Pas d'opacité nodulaire suspecte en surprojection des deux champs pulmonaires. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. Laboratoire, sédiment urinaire, hémocultures. RX thorax. Antibiothérapie par Rocéphine iv - 2 g en dose unique le 12.09.2018. Consilium infectiologique, Dr. X. Uvamine le 13.09 et le 14.09.2018 puis, au vu d'un Klebsiella aerogenes sensible à la Ceftriaxone (médecin traitant), à nouveau Rocéphine 2 g iv du 13.09 au 17.09.2018. Arrêt après évaluation par Dr. X. Laboratoire, sédiment urinaire, hémocultures. Sonde urinaire. Spot urinaire. Rocéphine 2 g iv du 27.09 au 03.10.2018. US des voies urinaires le 27.09 puis le 02.10.2018. Laboratoire, sédiment urinaire. Contention physique par menottes et attaches. Haldol i.m. 1 mg. Dormicum i.v. 1 mg. Hydratation intraveineuse. Intervention brève. Attitude : • Surveillance aux urgences. Laboratoire, sérologie, Hépatite E, CMV et HIV en cours, paramètres hépatiques à la baisse, normalisation du syndrome inflammatoire. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 02.11.2018 pour discuter des résultats et revoir le patient cliniquement. Laboratoire. Spot urinaire : FeUrée 21 %. Suspension des traitements néphrotoxiques. Laboratoire, spot urinaire. Attitude : • Contrôle de la fonction rénale le 10.10.2018. Laboratoire, spot urinaire. Mise en suspens du traitement néphrotoxique. Suivi biologique. Laboratoire. Spot urinaire. Stimulation à l'hydratation et contrôle du laboratoire à la consultation du médecin traitant. Laboratoire, spot urinaire. Suivi biologique. Laboratoire : stix et sédiment urinaire : pas de cylindres, pas d'hématies, pas de leucocytes, pas de germes. Spot urinaire : FE urée 31.71 %. Mise en suspens traitement néphrotoxique (Aldactone, Torasemide, Aprovel, Adenuric). Mise en suspens Eliquis du 11.10.2018 au 15.10.2018. Reprise progressive du traitement diurétique. Reprise de l'Aprovel à demi-dose. Aldactone et Adenuric laissés en suspens. Laboratoire. Stix, sédiment et culture d'urines. Fenêtre antibiotique. Transfert dans le service de gériatrie aiguë le 24.10.2018. Laboratoire. Substitution par Magnésium 2 g iv et phosphate per os. Substitution per os à poursuivre. Suivi biologique. Laboratoire. Suivi biologique. Laboratoire suivi Hb. ECG : RSR, normocarde 70/min, axe normal, QRS fin, pas de BAV, ST isoélectrique, QT dans les normes. Schellong 28.09.18 : positif. ETT 02.10.18 : FEVG 70 %, sténose aortique serrée. Avis Dr. X : refus de greffe ou lambeau, guérison par fermeture secondaire, pansement tous les 2-3 jours avec Mepitel ou Jelonet et compressif. Contrôle chez médecin traitant ou Dr. X en son absence. Mise en place de SAD pour pansements tous les 2 jours. 1 CE le 01.10.18. Laboratoire. Surveillance aux urgences. Flumazénil 0,3 ml en dose unique puis 0,4 ml/heure pendant 3 heures. Avis psychiatrique - Dr. X. Transfert au RFSM CSH Marsens sous PAFA. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 40 mg/l, Leucocytose à 10.4 G/L. Stix et sédiment urinaire. Test de grossesse urinaire : négatif. CT abdominal : pas de colite, pas de diverticulite, pas d'iléus, pas d'obstruction, présence de selles dans le colon transverse, et descendant.Traitement symptomatique. Contrôle biologique et clinique chez le médecin traitant dès le 15.10.2018. Laboratoire: syndrome inflammatoire avec CRP à 55 sans leucocytose. Sédiment urinaire: leucocytes incomptables, nitrites négatifs. US abdominal (Dr. X): appendice non visualisable, pas de liquide libre, pas d'adénopathie visualisée. CT scan abdominal injecté (Dr. X): appendicite. Avis chirurgical (Dr. X). Opération le 05.10.2018 (Dr. X, Dr. X). Attitude aux urgences: • hydratation parentérale avec NaCl (500...) • antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl • attention aux prescriptions car la patiente allaite (accouchement il y a 1 mois). Laboratoire: syndrome inflammatoire avec CRP à 8 mg/l, leucocytose à 11.6 G/l, pas d'anémie, pas d'insuffisance rénale. ECG: rythme sinusal irrégulier avec la respiration, sans signe de bloc de branche ou de bloc atrioventriculaire, pas de sus- ou sous-décalage du ST, QRS fin normoaxés, pas d'onde Q. ECG long: superposable au précédent avec un rythme irrégulier rythmé par la respiration. Laboratoire: syndrome inflammatoire avec CRP 109 mg/l, leucocytes 15.2, pas de déviation gauche, prise de sang et explications données au patient. Radiographie avec explications données au patient. Avis rhumatologie (Dr. X): atteinte microcristalline possible. Toutefois atteinte atypique (poignet et malléolaire). Si possible compléter avec ponction articulaire afin de confirmer l'origine microcristalline et surtout exclure l'atteinte septique. Avis orthopédie (Dr. X): complément de bilan par CT cheville gauche et pied gauche (n'a pas pu être injecté au vu d'une allergie à l'iode). Infiltration des tissus mous importants. Petit épanchement intra-articulaire. Pas de ponction au vu du manque d'argument en faveur d'une arthrite septique. Contrôle ambulatoire le 08.10.2018 à 13h00 en rhumatologie (Dr. X). Antalgie par Dafalgan et Tramal dans l'intervalle. Laboratoire: syndrome inflammatoire avec déviation gauche. Sédiment urinaire: normal. Hémocultures 2 paires à froid (1 paire sur PICC line), le 05.10.2018. Radiographie du thorax, le 05.10.2018: émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche. Écho ciblée cœur (Dr. X): pas d'épanchement péricardique visible. Avis Dr. X et Dr. X (infectiologie): Infection de la PICC line peut expliquer la CRP et syndrome inflammatoire, a priori la spondylodiscite est traitée. Ertapénème 1 g, 1 dose aux urgences. Hospitalisation pour surveillance, contexte social: patiente vit seule à domicile. Laboratoire: syndrome inflammatoire, cholestase. Rx thorax. ECG. CT abdominal (Dr. X): liquide libre dans les 4 quadrants, multiples collections (plus grande mesurant 7 cm), liquide et air dans le péritoine, mésentère et péri-hépatique, diverticulose marquée, iléus paralytique. Avis chirurgical (Dr. X): SNG, sonde vésicale, groupe sanguin, Tazobac à la place de Rocéphine-Flagyl. Aux urgences: • Rocéphine 2 g et Métronidazole 500 mg puis Tazobac adapté à la fonction rénale à l'étage. Laboratoire: syndrome inflammatoire CRP 271 mg/l, leucocytes 15,1 G/l. Radiographie thoracique: foyer pulmonaire base droite. Antigènes urinaires: à pister. Rocéphine 1 g iv aux urgences + Klacid 250 mg iv. Laboratoire: syndrome inflammatoire CRP 88, leucocytose 12,3. Radiographie thoracique: pas de foyer, pas de pneumothorax. Aux urgences: • Oxygénothérapie pour saturation à >94%. • Aérosol Atrovent 250 mcg et Ventolin 5 mg puis Ventolin uniquement 3x 5 mg puis aux heures. • Prednisone 50 mg po. Surveillance clinique et aérosols sur la nuit. À la sortie Peak flow à 70% du prédit post aérosol. Retour à domicile avec: Amoxicilline 1000 mg 3x/j pendant 7 j. Contrôle chez son médecin traitant à 48 h. Symbicort 1 push matin + soir pendant 1 semaine puis 1 x/j. Ventolin en réserve. Consultation chez pneumologue. Laboratoire: syndrome inflammatoire stable, glycémie dans la norme, alcoolémie à 0.00. ECG: superposable. Radiographie du thorax: superposable. Après discussion avec le patient et les proches, et comme discuté à de multiples reprises lors des précédentes consultations aux urgences, attitude palliative, sans investigation complémentaire. Suite de prise en charge au home comme précédemment planifié. Laboratoire: syndrome inflammatoire stable par rapport à la veille, explications données à la patiente. US abdominal: appendice non visualisé, pas de liquide libre, pas d'infiltration visible. Scanner abdominal injecté: appendice bien visualisé, pas de signe d'inflammation, pas de signe de colite ou autre lésion pouvant expliquer les symptômes de la patiente. Avis chirurgical (Dr. X): traitement symptomatique. Recommandation de reconsulter en péjoration clinique. Laboratoire: syndrome inflammatoire. Avis orthopédique Dr. X: évolution clinique et biologique favorable. AINS jusqu'à résolution de la tuméfaction. Bandage compressif avec AINS sur le genou. Mobiliser le genou 1x/j hors de l'attelle (avec flexion/extension). Poursuite antibiothérapie par co-Amoxicilline 1 g 2x/jour, durant 7 jours au total (jusqu'au 23.10.2018). Rendez-vous de contrôle le 23.10.2018. Laboratoire: syndrome inflammatoire. Gazométrie: insuffisance respiratoire partielle. ECG. Radiothorax: pas de foyer visualisé. Laboratoire: syndrome inflammatoire. Hémocultures: 2 paires en cours (1 paire sur le PAC et 1 paire en périphérie). Cultures d'expectorations. Stix/sédiment urinaires. Rx thorax. Co-Amoxicilline du 09 au 16.10.2018. Klacid du 11 au 16.10.2018. Prednisone 20 mg du 13 au 14.10.2018. Laboratoire: syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire et urotube négatifs. Antigènes urinaires négatifs. Radiographie thorax le 21.09.2018: suspicion d'un infiltrat lobe basal à droite. Ceftriaxone 2 g i.v. du 21.09 au 27.09.2018. Klacid 500 mg le 21.09.2018, puis 1x 250 mg le 22.09.2018. Laboratoire: troponine H0 à 6 ng/l, H1 à 7 ng/l. INR 4.6 (sous Marcoumar). CRP 15 mg/l, leucocytes 8.5 G/l. CK 108 U/l. NT-ProBNP 405 ng/l. ECG: FA normocarde, axe normal, QRS fins, onde T négative en V1-V2 (connu), onde T négative nouvelle en V3, sous-décalage infra-millimétrique en latéral (V2 à V6). Radiographie thoracique: redistribution vasculaire avec cardiomégalie. Gazométrie artérielle: pH 7.44, PaO2 8.3 kPa, PaCO2 5.4 kPa, SatO2 94%, FiO2 21%. US ciblé (Dr. X): présence de lignes B pulmonaires signant un syndrome interstitiel. Aux urgences: • Lasix 40 mg iv. • Adaptation du traitement de diurétique per os --> à réévaluer selon évolution clinique le 18.10.2018. • Aérosols Atrovent 250 mcg et Ventolin. • Pas d'antibiothérapie. Hospitalisation. Laboratoire: troponine H0: 176, H1: 195. Gazométrie. Gazométrie après VNI: péjoration. ECG. Rx thorax. US ciblé aux urgences (Dr. X/Dr. X): pas d'anévrysme, pas de globe, vésicule biliaire lithiasique. Avis cardiologique (Dr. X): pas de traitement invasif. Avis soins intensifs (Dr. X): SI pour VNI. Attitude: • VNI. • Lasix 40 mg. • Pose de sonde vésicale. Laboratoire: troponine sans dynamique à H1. Laboratoire: troponine 4 ng/l, leucocytes 8,3 G/l, CRP <5 ng/l. ECG: rythme sinusal régulier avec FC à 72 bpm, pas de bloc AV, QRS fin avec progression de l'onde R en V5, ST sus-décalé en V2, V3 (superposable par rapport à l'ECG de décembre 2017 et avril 2018), onde T négative en V1. Laboratoire: troponines: 4 ng/l, D-dimères 540 ng/ml. ECG: superposable dernier ECG. CT thoracique injecté (Dr. X). Traitement anticoagulant avec Xarelto pendant 3-6 mois. Ne pas prendre la dose dès le mercredi soir, en vue de la ponction jeudi 11.10.2018. Laboratoire: troponines H0 à 43, H1 à 44, BNP dans la norme, pas de syndrome inflammatoire. Gazométrie: légère acidose métabolique.Sédiment urinaire à pister ECG: superposable Rx thorax: superposable Aux urgences: • aérosols (Atrovent/Ventolin 2x) • Prednison 50 mg PO À faire: • physio respiratoire et instruction inhalation (demande faite) Laboratoire: troponines H0 et H1 à 9. Pas de cinétique. ECG 21.10.18: pas de signes d'ischémie aiguë. ETT 22.10.18 (Dr. X): suspicion de trouble cinétique septo-apical. Coronographie 23.10.18 (Dr. X): coronaires normalement perfusées. Motilité légèrement diminuée de l'apex cardiaque, Takotsubo-like. Labo FRCV 22.10.18: HbA1c 5.5%, bilan lipidique dans la norme. Suivi des FRCV. Prise en charge diététique. Laboratoire: troponines H0: 30, H1 36, H3 33. Rappel tétanique. ECG. CT total body. Rx épaule droite. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): traitement conservateur épaule (gilet ortho), à jeun depuis minuit, lit strict mais dossier surélevé ok, IRM le 11.10.2018 (demande faite, questionnaire de sécurité à remplir). Avis chirurgical (Dr. X): traitement conservateur. Avis cardiologique (Dr. X): pas d'indication à effectuer une échocardiographie au vu de l'absence de souffle. Physiothérapie respiratoire. À faire. • remplir questionnaire de sécurité pour IRM • réévaluer antalgie • APPELER MÉDECIN TRAITANT POUR TTT HABITUEL (non prescrit) Laboratoire: Troponines sans dynamique à la hausse. ECG. Radiographie du thorax. ETT (Cardiologue Dr. X): FEVG normal, Cinétique segmentaire non-évaluable, pas d'épanchement péricardique. Avis cardiologique (Dr. X): Coronographie non effectuable le 19.10.2018. Coronographie prévue le 23.10.2018. Laboratoire: Troponines T0 5, T1 5, D-dimères négatifs. ECG: sans particularité. RDV de contrôle à la consultation du Dr. X. Consilium cardiologique ad holter. Laboratoire: Troponines 14 (H0), CK-MB (24), trop (H1). ECG: superposable. Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X). Interrogation du défibrillateur: épisode de tachycardie ventriculaire ce jour. Prescription du Nadolol en urgence au lieu du Metoprolol (commandé à la pharmacie, pas disponible au HFR) avec appel de la pharmacie au Dr. X si refus. Contrôle défibrillateur et ETO lundi 08.10.2018. Laboratoire: Troponines <3 (H0), (H1), D-dimères 230, Phosphates 0.13 mmol/l initialement 0.47 mmol/l à 1H, et 0.97 à 4H. ECG. Radiographie du thorax. Gazométrie artérielle: alcalose respiratoire. Diminution des symptômes et augmentation des phosphates après régularisation de la respiration. Suite de prise en charge chez le médecin traitant à discuter de l'indication à un Holter ou mise en place d'un traitement de fond pour prévenir les attaques de panique probables. Laboratoire: troponines 42 (H0), 38 (H1), NT pro-BNP >7000. ECG. Radio du thorax. Lasix 40mg iv aux urgences. ATT • Hospitalisation en Médecine Interne • Lasix iv • vu intro diurétique et majoration BB, diminution lisinopril habituel à 0.5 cpr. Suivi tensionnel. Laboratoire: Troponines 7 (H0), 7 (H1), pas d'altération des tests hépatiques et pancréatiques, de la crase ou de la FSC, CK 190, fonction rénale conservée. ECG: RSR, pas de BAS, QRS fins avec axe à 10°, image de repolarisation précoce en V2, QT 400 ms. Absence de critères de gravité après surveillance de 4h aux urgences, retour à domicile. Laboratoire: Trouble de la crase - TP à 71%. Bilirubine 24 umol/l. US hépatique à organiser. Laboratoire: TSH à pister. CT colonne lombaire: arthropathie multi-étagée de L1-L5 avec rétrécissement du canal médullaire. Avis ortho (Dr. X): • hosp ortho pour suite de prise en charge. Att: • Ad CT lombaire avec myélographie le 18.10.2018 • antalgie. Laboratoire: TSH normale, Hb 145, Troponines 13 1er train, 24 2ème train. ECG: rythme sinusal normocarde. Radiographie du thorax. Évolution: reprise d'un rythme normocarde à l'arrivée aux urgences. Avis cardiologique (Dr. X): élévation des Troponines secondaires à la tachycardie supra-ventriculaire (à mettre dans ce contexte), enseigner manœuvre de Valsalva et prescription de Verapamil en réserve. Discuter ablation en cas d'augmentation de la fréquence ou de la durée des événements. Vu l'absence d'angor, pas de traitement/investigation supplémentaire. Reconsulter au plus vite si récidive afin de réaliser un ECG. Manœuvres de Valsalva enseignées, Verapamil 2x80 mg en réserve (1 prise) si persistance malgré les manœuvres. Discuter d'une ablation en cas d'augmentation de la fréquence ou de la durée des événements. Laboratoire: TSH 4.27 mU/l, T3 libre 3.39 pmol/l, T4 libre 26 pmol/l. Avis endocrinologie le 01.10.2018 (Dr. X, Dr. X): Augmentation d'Euthyrox à 100 mcg/jour 6j/semaine. Contrôle TSH dans 6-8 semaines. Organisation d'un ultrason de contrôle pour nodule thyroïdien décrit en 2016. Laboratoire, urines, uricult, examen avec explication donnée par le médecin. Nitrofurantoïne dès le 12.10.2018 (traitement de 5 jours prévu). Antalgie simple. Rendez-vous chez le gynécologue traitant lundi le 15.10.2018. Laboratoire. Urotube. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv dès le 26.09.2018 • relais par Uvamine per os 100 mg 2x/j, pour un total de 7 jours. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. RX thorax. Bladder-scan. Sondage urinaire. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 04 au 10.10.2018. Sonde vésicale jusqu'au 09.10.2018. Laboratoire. Urotube. ECG. Bladder-scan. CT scan abdominal. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 09 au 14.10.2018 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 14 au 17.10.2018 • Co-Amoxi 625 mg per os 3x/j du 17 au 24.10.2018 (intolérance à la Ciproxine). Suivi urologique en ambulatoire. Laboratoire. US obstétrical et abdominal: Bonne vitalité fœtale. Pas de dilatation pyélocalicielle, pas de signe de lithiase, appendice non visualisé. Urotube. Frottis cervical. Hospitalisation pour hydratation et antalgie. Laboratoire: valeurs stables. Physiothérapie. Ergothérapie. Alimentation plaisir. Ajustement médicamenteux: dexaméthasone 4mg iv et Ritalin 5mg 1x/j. Entretien de réseau avec Dr. X et Dr. X: arrêt des traitements oncologiques, poursuite de traitements visant le confort. Laboratoire: • vitamine B12, acide folique, vitamine D: normaux • screening des vascularites: en cours • sérologie Lyme: négative • dépistage HIV: négatif • sérologie hépatite B et C: négatives • varicelle: ancienne infection • QuantiFERON: négatif • anticorps anti-NMO et anti-MOG: négatifs Ponction lombaire le 24.10.2018: • aspect limpide, couleur eau de roche • 7 éléments (cellules mononuclées), hyperprotéinorachie à 0.54 g/l, lactates 2.13 mmol/l • synthèse d'IgM et IgG intrathécales significatives IRM cérébrale le 24.10.2018 (Dr. X): Plusieurs hypersignaux T2 de la substance blanche prédominant en sous-cortical, juxta-ventriculaire et calloso-marginal, pouvant rentrer dans le cadre de lésions démyélinisantes, mais dont les localisations ne sont pas spécifiques. Pas de prise de contraste en faveur de lésions actives. Consilium neurologique (Dr. X). Consilium ophtalmologique le 26.10.2018 (Dr. X): • changement léger de sa réfraction, absence d'argument en OCT pour une séquelle de NORB. Solumédrol 1g/j en i.v. du 25.10.2018 au 27.10.2018. Prednisone en schéma dégressif dès le 28.10.2018 pendant 10 jours. Pantozol pendant la cure de corticoïdes. Suivi neurologique ambulatoire le 23.11.2018 (Dr. X). Laboratoire: voir annexes. Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 14 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur fracture instable type B de C3 et C6 en hyperextension et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie de l'état général, l'autonomie, locomotion, nutrition. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 20 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires.Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. • Aufnahme-Assessment • Mobilität (Tinetti) 8/28 mit Rollator • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 51/23 • MMS/CLOCK 27/30 - 5/7 • GDS 3/15 • Soz. Ass. (5-stufig) 28.09.2018 • TEAM-Sitzung 1 02.10.2018 • TEAM-Sitzung 2 09.10.2018 • Entlassungs-Assessment • Mobilität (Tinetti) 10/28 • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 58/28 Laboratoire: voir annexes. Apport d'une thérapie complexe de réadaptation gériatrique précoce min. de 21 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur décompensation d'une maladie de Parkinson et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie avec troubles de la marche complexes et chutes. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 41 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. • Aufnahme-Assessment • Mobilität (Tinetti) 1/28 • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 14/7 • MMS/CLOCK nicht durchführbar • GDS nicht durchführbar • Soz. Ass. (5-stufig) 10.09.2018 • TEAM-Sitzung 1 11.09.2018 • TEAM-Sitzung 2 18.09.2018 • TEAM-Sitzung 3 25.09.2018 • TEAM-Sitzung 2 02.10.2018 • Entlassungs-Assessment • Mobilität (Tinetti) 1/28 • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 24/10 Laboratoire: voir annexes. ENMG le 12.10.2018: en attente. Laboratoire: voir annexes. MMS/GDS le 12.09.2018: MMS Test 30/30, Clock test 6/6, GDS-15 test 10/15. Vidéofluoroscopie le 17.09.18: pas d'aspiration, pas de rétention. Gazométrie artérielle (sans O2) le 19.09.2018: hypoxémie, O2 saturation 72%, PO2 5.2 kPa, Lactate 0.7 mmol/l. Gazométrie artérielle (avec 2 L O2) le 03.10.2018: O2 saturation 99%, PO2 15.1 kPa, Lactate 1.0 mmol/l. Apport d'une thérapie complexe de réhabilitation gériatrique précoce min. de 21 jours indiquée par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur multiples révisions opératoires sur arthrite septique et ostéomyélite MTP 1 à Pseudomonas aeruginosa pied gauche depuis le 01.08.2018 et par réduction des capacités fonctionnelles/perte d'autonomie au niveau locomoteur, autonomie, nutritionnel et état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 33 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la nutrition, la neuropsychologie, les soins médicaux (soins thérapeutiques actifs ou accompagnés par du personnel qualifié - 7j/7), des travailleuses sociales (évaluation sociale de niveau 5) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, conseils en nutrition, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. • Aufnahme-Assessment • Mobilität (Tinetti) 16/28 avec rolateur • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 61/25 • MMS/CLOCK 30/30 - 6/6 • GDS 10/15 • Soz. Ass. (5-stufig) 12.09.2018 • TEAM-Sitzung 1 12.09.2018 • TEAM-Sitzung 2 19.09.2018 • TEAM-Sitzung 3 26.09.2018 • TEAM-Sitzung 4 03.10.2018 • Entlassungs-Assessment • Mobilität (Tinetti) 16/28 avec rolateur • Selbsthilfe FIM (Mot./Kogn.) 64/27 Laboratoire: voir annexes. MMS/GDS le 20.09.2018: MMS Test 27/30, Clock Test 6/6, GDS test 6/15. Fonction rénale (21.09.2018): • GFR selon CKD EPI 105.6 ml/min/1.73m2. Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de min. 21 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur myélome multiple IgG Kappa stade ISS III diagnostiqué le 10.07.2018 et par réduction/perte des capacités fonctionnelles au niveau locomoteur, autonomie, nutritionnel et état général. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 37 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires.Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 21/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 73/29 MMS/CLOCK 27/30 • 6/6 GDS 6/15 Evaluation sociale (5 domaines) 20.09.2018 Colloque interdisciplinaire 1 26.09.2018 Colloque interdisciplinaire 2 03.10.2018 Colloque interdisciplinaire 3 10.10.2018 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 21/28 avec béquilles Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 81/35 Laboratoire: 02.10.2018 Hb 119g/l 29.03.2018; Leucocytes 13.1G/l; Thrombocytes 331G/l 29.03.2018; Groupe sanguin O+ AC irréguliers négatif 29.03.2018; Streptocoques du groupe B négatif; PAP test: chez Dr. X; HGPO: nl; TSH: 0.93 29.03.2018; Sérologies: Rubéole immune 29.03.2018; VDRL négatif 29.03.2018; HBS négatif 29.03.2018; HCV négatif 29.03.2018; HIV négatif 29.03.2018; Varicelle positif 29.03.2018; Laboratoire: 11 (H0), 21 (H3). ECG: RSR, pas de BAV, QRS fins avec axe à -20°, pas de trouble de la repolarisation. Avis soins intensifs (Dr. X). Transfert à l'hôpital de Payerne pour surveillance aux soins continus. H6 à faire aux alentours de 20h-20h30. Laboratoire : • 11.10.2018: Hb à 131 g/l, lc à 8 g/l, CRP à mg/l, tests hépatiques ASAT 58 ui/L, ALAT 81ui/L, Na+ 133 mmol/l, K+ à 3.5 mmol/l, • 19.10.2018: Hyponatrémie à 131 mmol/l, Hb à 122 g/l, lc à 8.4 g/l, CRP< 5mg/l, TSH à 0.3 mU/l et T4 à 18 pmol/l Stix : Leuco négatif, cétones +++ Doptone: positif (dernier US récent) Laboratoire 15.05.2018 Leucocytes 9.7 G/l, Hb 122g/l, Plaquettes 343 G/l, CRP 13mg/l, coagulation eo. US abdominal : bonne vitalité fœtale, PFE 1912 grs. Index de liquide amniotique à 3cm, Doppler ombilical avec IR à 0.67. Placenta postérieur normalement inséré sans signe de décollement placentaire. CTG : non pathologique sans CU Laboratoire: 15.2 G/l avec 10.58 de neutrophilie, CRP à 6 mg/l, créatinine à 49 umol/l, urée à 2.8 mmol/l. Peak flow à 280 puis 270 après aérosol. Laboratoire 18.09.2018 : Hémoglobine 116 g/l; Thrombocytes 182 G/l; Laboratoire 11.10.2018 (J2 post partale) : Hémoglobine 122 g/l; Leucocytes 13.9 G/l; CRP 54 mg/l Groupe sanguin A+, AC négatifs Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; TPHA négatif; HBS, Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite; Laboratoire 21.09 (médecin traitant) Hb à 133 g/l, CRP 3.8 mg/l, leuco 4.4 G/l Sédiment urinaire Ultrason ciblé aux urgences (Dr. X): rétention urinaire avec résidu post-mictionnel mesuré à 500 cc. Présence de résidu hyper-échogène vésical Avis Dr. X (assistant urologie): hospitalisation pour suite de prise en charge avec sonde urinaire 3 voies et rinçage. Ultrason urogénital le 24.09: caillot sanguin mesurant 12 mm de plus grand axe dans la vessie Sonde urinaire à 3 voies dès 21.09.2018 - 28.09.2018 et dès 28.09.2018 - 02.10.2018 Laboratoire 27.09.2018 : Hb 116g/l ; Leucocytes 11.3 G/l ; Thrombocytes 196 G/l Hb post-partale du 30.09.2018 : 100 g/l Groupe sanguin B-, immunoglobuline anti-D du 06.07.2018, AC irréguliers négatif le 29.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 28.08.2018 Sérologies: Toxo non-immune le 23.03.2018, Rubéole immune le 23.03.2018, VDRL négatif le 23.03.2018, HBS négatif le 28.08.2018, HCV négatif le 28.08.2018, HIV négatif le 23.03.2018 Laboratoire 28.07.2018 : Hb 123g/l; Leucocytes 11.2G/l; Thrombocytes 199G/l Hb post-partale: 125g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 29.07.2018; Streptocoques du groupe B négatif le 03.08.2018; PCR chlamydiae endocol sans particularité le 14.05.2018; HGPO: nl; TSH: 1.48 Sérologies: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif; particularités, Boostrix fait le 24.08.2018 Laboratoire Alcoolémie 2.77 (01.10.2018) US ciblé aux urgences : pas d'ascite retrouvée US abdominal 02.10.18 (Dr. X) : foie cirrhotique avec signes d'hypertension portale, inversion des flux dans la circulation portale et spléno-mésentérique. Splénomégalie, pas de décompensation ascitique. Prednisolone 40 mg du 01.10 au 06.10.2018 Laboratoire Ammoniémie le 04.10.2018: 40 umol/l Taux de dépakine le 03.10.2018: infrathérapeutique (46 mg/l) Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) le 01.10.2018 Madopar 125 mg 3x/jour dès le 04.10.2018 Laboratoire. Analyse urinaire. Dépistage : gonorrhée, chlamydia. VIH négatif. Traitement AB pour suspicion gonorrhée/chlamydia (Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1 g p.o.). Entretien motivationnel concernant le tabagisme -> Donné les coordonnées de la consultation STOP-Tabac. Convocation le 15.10.2018 au Secteur Ambulatoire des urgences pour discuter des résultats PCR. Nouveau contrôle VIH à prévoir à 3 mois pour rapport à risque. Laboratoire Analyses urinaires Analyse histopathologique le 19.10.2018: en cours Fonction pulmonaire le 11.10.2018 (Dr. X, Dr. X) Echocardiographie transthoracique le 16.10.2018 (Dr. X) Bronchoscopie le 19.10.2018 (Dr. X) Consilium pneumologique (Dr. X) Arrêt du tabac Nicotine patch durant l'hospitalisation Consultation ambulatoire en pneumologie le 29.10.2018 à 13h Laboratoire Analyses urinaires ECG d'entrée Traitement symptomatique • Hydratation • Primpéran et Ondansétron • Antalgie par targin et oxynorm, puis rotation des opiacés pour du fentanyl en patch • Cymbalta dès le 17.10 • Dexaméthasone 10mg po pour 2 semaines Laboratoire Analyses urinaires Hydratation IV Co-Amoxicilline IV du 21.10 au 23.10.2018 Co-Amoxicilline po du 23.10 au 27.10.2018 compris Suite chez le médecin traitant Laboratoire Antalgie selon protocole Prégabaline 100 mg cpr et Valtrex 1000 mg aux urgences Hospitalisation en médecine pour antalgie Laboratoire. Antalgie simple par Dafalgan comprimé 1 g en réserve 4x/jour au maximum. Rendez-vous en gastroentérologie le 24.10.2018. Laboratoire. Antalgie. CT total Body, le 08.10.2018: pas de lésion traumatique, pas d'hémorragie cérébrale, pas de fracture, emphysème pulmonaire chronique et tassement vertébral L1-L2 ancien. Radiographie du poignet/main droite, le 08.10.2018: pas de fracture. Laboratoire. ASP du 24.10.2018 : coprostase modérée au niveau du colon ascendant. Pas de calcification pathologique. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire ainsi que coxarthrose bilatérale en relation avec l'âge de la patiente. US des voies urinaires du 25.10.2018 : dilatation pyélocalicielle du rein gauche, toutefois sans que le calcul obstructif n'ait pu être visualisé. Uro CT scan du 25.10.2018 : syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel gauche en amont d'un calcul de l'uretère lombaire de 5 mm avec une dilatation du bassinet mesurée à 15 mm. Laboratoire Atrovent Ventolin Prednisone 50 mg pendant 5 jours dès le 20.10.2018 Peak Flow: 320 ml 53 % du prédit Appeler le MT pour refaire le point sur les traitement administréOrganiser une consultation en pneumologie HFR Fribourg: La patiente a un RDV chez le Dr. X le vendredi prochain, prévoir fonctions pulmonaires. Laboratoire ATT • hosp rhumatologie pour investigation Laboratoire Attitude : • hydratation prudente • prise en charge pb 1. • mise en suspens de l'Esidrex Laboratoire Attitude : • pister Facteur V et ammoniémie Laboratoire. Attitude : • spot urinaire. Laboratoire Attitude : • contrôle à la consultation du médecin traitant. Laboratoire Attitude : • Éviction des AINS, stimulation à l'hydratation • Contrôle de la fonction rénale à votre consultation. Laboratoire Attitude : • G5 1000ml/24h • mise en suspens de l'Exforge • laboratoire de contrôle le 23.10.2018 Laboratoire. Attitude : • la patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour discuter d'un bilan d'imagerie et biologique complémentaire. Laboratoire Attitude : • pister spot urinaire Laboratoire Attitude : • Spot urinaire à pister Laboratoire Attitude : • substitution en post-opératoire • laboratoire de contrôle le 04.10.2018 Laboratoire Attitude : • suivi biologique Laboratoire Aux urgences elle reçoit Primperan IV hydratation paracétamol IV Surveillance aux lits d'observation au vu d'une hypo TA persistante (patiente connue pour une tension systolique à 98) Prednisone 50 mg 1f/ pour 3 jours Aerius 5 mg pour 5 jours, le soir avant coucher Laboratoire Avis angiologique (Dr. X) : cf. consilium Avis angiologique (Dr. X) le 27.09.2018 : au vu des difficultés à régler le niveau d'anticoagulation sous HNF -> ad enoxaparine thérapeutique avec suivi clinique (pas de suivi anti-Xa) et selon, passage à Eliquis thérapeutique le 29.09.2018 Avis neurologique (Dr. X) Phlébo-CT abdomino-pelvien (Dr. X) : thrombose de la veine poplitée des deux côtés et de la veine fémorale profonde des deux côtés, s'étendant jusqu'au-dessous de la bifurcation de la veine iliaque externe et interne droite et jusqu'à la veine iliaque commune gauche, avec sub-occlusion de la veine iliaque externe des deux côtés. Thrombus collé à la bifurcation des veines iliaques communes, sans occlusion significative. Thrombus mural de la veine cave inférieure, s'étendant jusqu'au filtre de la veine cave inférieure. Thrombus collé au bord supérieur du filtre de la veine cave inférieure. Adénopathies dans les chaînes iliaques et dans les plis inguinaux, vraisemblablement réactifs et liés aux thromboses veineuses des deux côtés. Epanchement intraarticulaire du genou gauche avec réhaussement de la synovie. Clindamycine 600 mg iv (allergie à la pénicilline) du 21.09 au 24.09.2018 Apixaban 2.5 mg 2x/j du 22.09 au 24.09.2018 Liquémine iv thérapeutique du 24.09 au 27.09.2018 Clexane 2x 80 mg du 27.09 au 28.09.2018 Eliquis 5 mg 2x/j dès le 29.09.2018 Bottes anti-thrombotiques dès le 24.09.2018 Réévaluer la possibilité de retrait du filtre cave une fois que le patient a été anticoagulé à dose thérapeutique sans saignement pendant 3 mois Contrôle angiologique à prévoir dans 3 mois Laboratoire Avis angiologique (Dr. X) • visualisation sur le CT du 25.08.2016 d'une sténose calcifiée de l'artère sous-clavière G connue • pas de ttt si asymptomatique (claudication du MSG) Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X) : indication à opération en ambulatoire Antalgie par Morphine iv (4mg), Dafalgan et Voltaren Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X) : probable passage de calcul, pas d'imagerie ou autre intervention prévue au vu de la résolution des symptômes et l'absence de syndrome inflammatoire. Avancement de l'intervention probable, à rediscuter à la consultation pré-hospitalière de lundi 08.10.2018 Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X) : prise en charge opératoire prise en charge opératoire Laboratoire Avis Chirurgien : Dr. X = Fissure annale hyperalgique nécessitant une hospitalisation en chirurgie, avis proctologique ce jour = augmentation du RECTOGESIC 4 mg 3 à 4 fois par jour avec surveillance tensionnelle. Traitement par laxatif type sirop de paraffine afin de diminuer les douleurs post défécations. CAT : • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire. Avis Chirurgien (Dr. X) : au vu du risque d'ingestion d'objet et du faible risque de perforation, une hospitalisation en chirurgie n'est pas indiquée. Avis soins intensifs : après discussion avec la chirurgie, une hospitalisation à Marsens est la plus indiquée avec un contrôle clinique et biologique à Riaz demain si nécessaire. Avis gastro-entérologue : Dr. X : endoscopie sous AG (IOT cruch par anesthésie) sans visualisation des lames. Transfert à Marsens. Transfert à Riaz le 07.10.2018 pour un contrôle clinico-biologique en cas d'apparition de symptôme digestif. Laboratoire. Avis Dr. X, interniste. Avis Dr. X, chirurgien. CT thoraco-abdominal. Laboratoire Avis Dr. X (chirurgie) : hospitalisation en chirurgie pour surveillance clinique et suite de la prise en charge. CT abdominal (Dr. X) : iléus grêle avec saut de calibre Aux urgences : • Fentanyl 50 mcg in (en plus des 50 donnés dans l'ambulance) • Primpéran 10 mg iv • Morphine iv par titration (2 mg au total) Hospitalisation en chirurgie pour suite de la prise en charge Laboratoire Avis Neurologue Dr. X : pas d'argument pour une étiologie centrale au vu de la symptomatologie, pas de nécessité de réaliser une imagerie cérébrale. Avis ORL : examen clinique normal lors de l'examen, possible récidive de Ménière, introduction de Betahistin mg x 3 et consultation ambulatoire avec son ORL traitant. Attitude : • Retour à domicile • BETAHISTIN • Consultation ambulatoire avec ORL traitant. Laboratoire. Avis ORL avec suite de prise en charge par les ORL. Laboratoire Avis ortho (Dr. X) : • ponction radio-carpienne du MSD sous US Att : • reprise au bloc Laboratoire Avis ortho (Dr. X) : • ponction radio-carpienne du MSD Att : • poursuite de l'AB thérapie par co-amoxicilline 1 g • reprise au bloc Laboratoire. Avis psychiatrique (Dr. X) : hospitalisation volontaire à Marsens pour sevrage alcoolique. Laboratoire. Avis psychiatrique : proposition de consulter le CPF Fribourg. Recommandation de contacter le CPF et de consulter son médecin traitant pour suite de prise en charge. Laboratoire Bas de contention Laboratoire. Béta-CrossLaps (ß-CTx) dans la norme à 840 ng/l. Electrophorèse des protéines sériques : Alpha-2 globulines élevées, DD tumoral DD nécrose tissulaire DD inflammatoire. Immunofixation : discrète anomalie dans la zone IgG kappa, à suivre à distance. Recherche de clostridium difficile : négative. ECG du 04.10.2018 : rythme sinusal régulier à 62/min, axe normal pour l'âge à -26°, PQ 152 ms, QRS 74 ms, QTc 400 ms, onde Q en aVF, segment ST isoélectrique, onde T aplatie en aVL et V1, microvoltage des dérivations périphériques, progression de l'onde R précoce avec une zone de transition en V1-V2. RX colonne lombaire du 05.10.2018 : pas d'image de tassement vertébral. On trouve par ailleurs des lésions dégénératives étagées essentiellement en L3-L4. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. CT scan lombo-sacré du 05.10.2018 : raréfaction osseuse très avancée du bassin. Aspect processus lytique sous-jacent ne peut être formellement exclu. Pas d'image de tassement vertébral. Discopathies dégénératives étagées L3-L4 et L4-L5. Lésion lytique d'environ 3 x 2 cm de la crête iliaque postéro-supérieure. CT scan thoraco-abdominal du 15.10.2018 : pas d'image de masse ou d'ADP dans les limites du CT non injecté. Deux micronodules des deux lobes supérieurs D et G, d'origine non spécifique, infectieuse ou autre, à contrôler après TTT. Lésion lytique d'environ 3 x 2 cm de la crête iliaque postéro-supérieure.US abdominal du 15.10.2018 : Pas de masse ou d'adénopathie dans les limites de l'ultrason. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Distension de la vésicule biliaire. Dilatation bilatérale des voies urinaires. Laboratoire Bilan anémie : • Ferritine, Vit B12 et TSH dans la norme Contrôle biologique dans une semaine Laboratoire Bilan anémie : • TSH aligné • Ferritine augmentée • Vitamines B12 et B9 dans les normes Transfusion de 2 CE le 18 et le 19.10.2018 Laboratoire Bilan anémie le 02.10.2018 : vitamines B12, TSH, ferritine dans la norme. Acide folique 1.7 ng/ml Substitution acide folique dès le 02.10.2018 Laboratoire Bilan d'anémie Substitution vitaminique 500 mg de Ferinject le 02.10.2018 Laboratoire Bilan : Déficit en folate et ferritine élevée à 722 mcg/l 1 CE le 03.10.2018 substitution en acide folique dès le 03.10.2018 Seuil transfusionnel à 80 g/l (Cardiopathie avec dysfonction systolique (FEVG à 20 % le 03/2017)) Laboratoire. Bilan ferrique et vitaminique. Hémo-féca-test. Test de Coombs. Electrophorèse des protéines et immunofixation. Transfusion par 2 culots érythrocytaires réchauffés le 01.10.2018. CT thoracique le 04.10.2018. Laboratoire. Buscopan 10 mg max 3x/jour, Pantoprazole 40 mg 1x/jour. Contrôle au Secteur Ambulatoire des Urgences à 48H. Laboratoire Calprotectine <20 ug/g PCR multiplex négative Recherche de Clostridium négative Consilium gastroentérologique le 02.10.2018 (Dr. X) Antalgie Hydratation Séance d'hypnose à poursuivre en ambulatoire Laboratoire. Cannes anglaises. Charge selon douleur. Contrôle chez son médecin dans 1 semaine. Laboratoire. Co-Amoxicilline 2.2 g IV aux urgences. Contrôle clinique à 24H au Secteur Ambulatoire des Urgences. Laboratoire Co-amoxicilline 2.2 g IV du 26.10 au __________________ Marquage de la lésion Hospitalisation en médecine pour la suite de la prise en charge Laboratoire. Conseil à la patiente : une bonne hydratation. Contrôle chez le médecin traitant dans la semaine. Laboratoire Consilium anesthésique préopératoire le 26.10.2018 Colonoscopie prévue en ambulatoire le 31.10.2018 Laboratoire Consilium néphrologie (Dr. X, Dr. X) Hydratation 1500 ml/24h Nephrotrans Suite en ambulatoire chez le Dr. X le 04.10.2018 Laboratoire Consilium neurologique le 22.10.2018 Physiothérapie de mobilisation Lyrica 2 x 25 mg dès le 15.10.2018 puis 2 x 75 mg dès le 22.10.2018 Pour la suite, envisager un bilan vitaminique complet, une électrophorèse des protéines et ENMG en ambulatoire Physiothérapie en ambulatoire Laboratoire Consilium neurologique le 28.09.2018 (Dr. X/Dr. X) Consilium ORL le 28.09.2018 (Dr. X/Dr. X) Tanganil IV 500 mg 3x/jour du 28.09.2018-01.10.2018 Betaserc 8 mg 3x/jour dès le 01.10.2018 Poursuite des investigations en ambulatoire Laboratoire Consilium oncologie (Dr. X, Dr. X) Adaptation du traitement antalgique Laboratoire Consilium oncologie (Dr. X, Dr. X) PET scan le 16.10.2018 : Arrêt du traitement de Votrient dès le 28.09.2018 Thérapie ciblée de Axitinib dès le 19.10.2018 (2 x 3 mg), puis augmentation des doses à 2 x 5 mg dès le 26.10.2018 Suite en oncologie en ambulatoire Laboratoire Consilium oncologique (Dr. X) Suite en oncologie avec le Dr. X Laboratoire Consilium oncologique externe (Dr. X) Consilium radio-oncologie (Dr. X) Traitement antalgique : • Novalgine, Dafalgan • Oxynorm et Oxycontin • Lyrica Consultation ambulatoire en radio-oncologie le 23.10.2018 Le patient sera convoqué chez le Dr. X pour la suite de la prise en charge Laboratoire Consilium orthopédique le 25.09.2018 (Dr. X) : • Attelle BAB fendue du 27.09.2018 au 02.10.2018 Évaluation d'une prophylaxie de goutte après épisode aigu Laboratoire Consilium urologie (Dr. X) Rinçage intermittent en raison de quelques caillots le 17.10 Mise en place d'une sonde 2 voies lors du prochain changement à l'EMS Laboratoire. Contrôle cardiologique chez médecin traitant. Laboratoire Coprocultures avec absence de germes pathologiques Recherche de Clostridium..................... CT abdominal Échec de prise en charge ambulatoire Hydratation IV Buscopan IV, Pantozol 40 mg po et Morphine IV 6 mg aux urgences Hospitalisation Laboratoire. Coproculture, calprotectine. Examens parasitologiques des selles avec protozoaires et helminthes. RX thorax. CT abdominal. Avis Dr. X, chirurgien. Surveillance clinique et biologique. Laboratoire Coprocultures avec absence de germes pathologiques Recherche de Clostridium à faire ASP : normal Échec de prise en charge ambulatoire Hydratation IV Buscopan IV, Pantozol 40 mg po et Morphine IV 6 mg aux urgences Hospitalisation Laboratoire CT abdomen : pas de cholécystite (rapport provisoire) Contrôle demain avec nouvelle réévaluation et laboratoire Laboratoire CT abdominal (Dr. X, Affidea Fribourg) : Épaississement pariétal du caecum d'allure tumorale associée à une importante infiltration de la graisse autour et une volumineuse adénopathie nécrotique en regard. Importante infiltration ganglionnaire rétropéritonéale et sous-hépatique. Cet aspect évoquant en premier lieu un lymphome. À confronter au reste du bilan et indication d'une colonoscopie. Aux urgences : • Novalgin 500 mg po Avis Dr. X (chirurgie) : Colonoscopie. Hospitalisation en médecine interne pour bilan oncologique et prise en charge de l'anémie Organiser colonoscopie durant l'hospitalisation Laboratoire CT abdominal (appel Dr. X) : appendicite visualisée à 15 mm, stérolithe, pas de signe de perforation, Avis chirurgical (Dr. X) : ad hospitalisation et bloc OP Antalgie Rocéphine 2 g IV et Flagyl 500 mg IV Hospitalisation et suite de prise en chirurgie Laboratoire CT abdominal : • calculs visibles dans le cholédoque. Vésicule pleine de calculs avec signes de cholécystite. Dilatation intra- et extra-hépatique. • coulé pancréatique. Nécrose débutante possible de la tête du pancréas. Pantozol 40 mg IV Primperan 10 mg IV Rocéphine 2 g IV 1x/j Flagyl 500 mg 3x/j Att : • ad ERCP le 29.10.2018 (contacter le Dr. X) • poursuivre Rocéphine et Flagyl Laboratoire CT abdominal : • calculs visibles dans le cholédoque. Vésicule pleine de calculs avec signes de cholécystite. Dilatation intra- et extra-hépatique. • coulé pancréatique. Nécrose débutante possible de la tête du pancréas. Pantozol 40 mg IV Primperan 10 mg IV Rocéphine 2 g IV 1x/j Flagyl 500 mg 3x/j Avis chir : • Allo X pour ERCP Allo X : • Allo X pour une ERCP le 29.10 Att : • ad ERCP le 29.10.2018 (contacter le Dr. X) • poursuivre Rocéphine et Flagyl Laboratoire CT abdominal : coulées, pancréatite Balthazar E Avis chir (Dr. X) : hosp en chir, à jeun, suivi diurèse, contrôle à 12h des tests hépatiques et pancréatiques Laboratoire CT abdominal injecté (Dr. X) : Diverticulite du sigmoïde type Hansen Stock 2a, pas de pneumopéritoine Avis chirurgical (Dr. X) : ad hospitalisation en chirurgie Rocéphine 2 g IV et Flagyl 500 mg Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge Laboratoire. CT aorte le 29.10.2018 (transmission orale Dr. X) : pas de dissection aortique. Laboratoire CT cérébral : pas de saignement intra-crânien Radiographie du bassin et des hanches Surveillance neurologique Laboratoire CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 20.10.2018 : Atrophie cérébrale sans signe d'hémorragie ou de fracture, bonne perméabilité du polygone de Willis, pas de sténose significative des vaisseaux pré-cérébraux. ETT le 20.10.2018 (Dr. X) : FEVG visuellement normale, pas de trouble de la cinétique segmentaire Sérologie Lyme : négative Isoprénaline du 20.10.2018 au 22.10.2018 Contrôle du Pacemaker le 22.10.2018 (Dr. X) : sans particularités ECG de contrôle le 23.10.2018 : déviation axiale gauche, BBD, rythme non-électroentraîné. Laboratoire CT cérébral natif et injecté : pas de saignement, pas de fracture, pas de processus expansif. Sinusite maxillaire gauche aiguë. Seresta fixe et en réserve Rendez-vous dans le Centre Cantonal des Addictions le 18.10.2018 à 11h. Laboratoire CT cérébral natif et injecté (Dr. X, rapport téléphonique) : pas de saignement, pas de fracture, pas de processus extensif. Comblement d sinus maxillaire droit étant compatible avec une sinusite aiguë. Aux urgences : • Benerva 300mg iv • Seresta 3x15mg aux urgences • Hydratation par NaCl 0.9% Surveillance clinique sur la nuit aux urgences puis hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire CT cérébral natif et massif facial (Dr. X) : pas de fracture, pas de saignement cérébral. Laboratoire CT cérébral natif et massif facial (Dr. X) : pas de fracture, pas de saignement cérébral. Laboratoire CT cérébrale le 21.09. Suivi neurologique aux 4h : sp. Laboratoire CT cérébral Rx thx Avis Prof. X Avis Dr. X Att : • Stroke unit monitorée du 01.10. Laboratoire CT cervico-cérébral (Dr. X) : présence d'une lésion de 22mm au niveau sous-dural gauche compatible avec une séquelle de l'hématome sous-dural drainé en juin 2018 (DD : léger saignement aigu). Avis neurologique (Dr. X) : surveillance neurologique. Avis neurochirurgical (Dr. X) : CT dans la norme. Pas de collection, pas de saignement. Laboratoire CT cervico-thoracique : lamination importante de la VCS. Avis Oncologie (Dr. X), le 29.10.2018 : lamination VSC, thrombus de la VCS, 3-4cm dernier cm. Dexaméthasone 8mg Diurétique Merci d'appeler son oncologue traitant, Dr. X. Discuter indication radiothérapie en urgences. Discuter indication à Stent Intra VCS (voir avec Dr. X). Rediscuter statut REA. Laboratoire CT scan cérébral (Dr. X) : masse sellaire prenant le contraste de 3.3 X 2.3 cm avec extension dans le sinus sphénoïdal et le sinus caverneux droit. Refoulement des structures adjacentes. Pas d'occlusion vasculaire. Allo neurochirurgie de garde à Berne : surveillance et bilan à l'Insel Spital. Transfert à l'Inselspital en ambulance. Ad bilan hormonal et IRM cérébral. Laboratoire CT thoracique : adénopathies médiastinales. PET scanner le 18.10.2018 : absence d'hypercaptation suspecte. Bronchoscopie le 19.10.2018 : en cours. Suivi clinique. Laboratoire CT thoraco-abdominal (Dr. X) : paralysie nerf phrénique à droite avec surélevage du diaphragme et atélectase basale droite, épanchement pleural à droite stable, en diminution à gauche ; pas de franc foyer. Pas de foyer abdominal. Sédiment urinaire : sédiment : absence de leucocytes. Cefepime. Laboratoire CT total body. Antalgie par morphine. Avis spine (Dr. X) et orthopédie (Dr. X) : hospitalisation avec lit stricte, Clexane 20 mg, antalgie, suivi clinique. Laboratoire CT-scan abdominal (rapport oral, Dr. X) : iléus grêle jusqu'à 4 mm de diamètre avec 4 sauts de calibre (1 en FIG, 2 au niveau du boîtier, 1 avant l'angle de Treitz). Liquide libre en fosse iliaque droite et au contact des anses dilatées sans signe de perforation ni de souffrance. Attitude : • Pas de sonde nasogastrique vu l'absence de dilatation de l'estomac. • À jeun, passage des médicaments en intraveineux. • Majoration corticothérapie. • Poursuite Sandostatine 1mg/24h iv via la PICC line. • Antiémétiques selon besoin. • Morphine iv. Laboratoire CT-scan abdominal 28.10.2018. Attitude : • Pas de sonde nasogastrique vu l'absence de dilatation de l'estomac. • À jeun, passage des médicaments en intraveineux. • Majoration corticothérapie. • Poursuite Sandostatine 1mg/24h iv via la PICC line. • Antiémétiques selon besoin. • Morphine en R. • Boisson libre dès le 30.10.2018. Laboratoire Culture selles Absence d'arguments pour PBS le 24.09.2018. Suivi clinique. Stop Movicol, ad Duphalac après stabilisation clinique. Laboratoire Cultures de selles : négatives pour Clostridium. Suivi clinique. Stop Movicol. Laboratoire Densitométrie le 26.09.2018 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal. Traitement par vitamine D3 et Calcimagon. Traitement par biphosphonates à introduire en ambulatoire. Ergothérapie et physiothérapie en ambulatoire. Laboratoire Deux paires d'hémocultures : négatives. Sédiment urinaire et urotube. Radiographie du thorax (refaire une radiographie debout dès que le patient sera mobilisable). Radiographie du genou droit de face, profil et axial. Avis orthopédique auprès du Dr. X. Ponction articulaire du genou avec retrait de 60cc de liquide synovial jaune pâle. Antibiothérapie par Rocéphine 2g intraveineux le 12.09.2018, puis stop. Consilium infectiologique (Dr. X). Uvamine du 13.09.2018 au soir au 14.09.2018. Urotube du médecin traitant : Klebsiella, nous envoie l'antibiogramme par fax le 15.09.2018, à pister. Avis Dr. X : au vu de cette Klebsiella, retour à un traitement par Rocéphine intraveineux jusqu'à réception de l'antibiogramme : • Rocéphine 2g intraveineux du 13.09.2018 au 17.09.2018 (arrêt après évaluation par Dr. X). Laboratoire. Drainages lymphatiques ambulatoires. Bas de contention déjà proposés par son médecin traitant. Laboratoire ECG. Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG. Laboratoire ECG : ESV polymorphes. CT cérébral Time is Brain (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas d'occlusion vasculaire, lésion au niveau du gyrus précentral côté gauche, hypodensité constituée au niveau des cervelets ddc et tête des noyaux caudés. Avis neurologique (Dr. X) : ad aspegic, Plavix dès demain. Pas d'indication thrombolyse, bilan étiologique cardiologique complet à effectuer. Hospitalisation STROKE non monitorée. Laboratoire ECG : BBG avec FA connus. CT cérébro-cervical : pas de fracture, pas d'hémorragie. Schellong le 27.09.2018 : négatif. Holter 24h le 28.09.2018 : un BAV du 1er degré. Un rythme de base sinusal avec des passages en fibrillation auriculaire et flutter atypique type 2. RR maximal à 1510 msec. Pas de sus/sous-décalage du segment ST significatif. EEG 04.10.2018 (Dr. X) : ralentissement global du tracé. Pas de foyer épileptique. Poursuite du Keppra 500 mg 2x/j. Avis cardiologue (Dr. X / Dr. X). Bilan cardiologique habituel dans 6 mois. Laboratoire ECG : BBG avec FA connus. CT cérébro-cervical le 13.10.2018. Laboratoire ECG : BBG avec FA connus. CT cérébro-cervical, le 13.10.2018 : pas de fracture, pas d'hémorragie. Laboratoire ECG : bloc de branche gauche, rythme sinusal normocarde, onde Q en dérivations inférieures. Urines : à pister. Dosage anti-Xa : à pister. CT cérébral natif : lésion ancienne à droite en pariéto-occipito-temporal inchangée, pas de saignement, sinusite maxillaire droite, et sinusoïdale gauche. Rx thorax : cardiomégalie sans signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement, ni d'infiltrat. IRM cérébrale demandée pour le 02.10.2018. Avis neurologique (Dr. X) : Xarelto en suspens jusqu'à l'IRM le 02.10. Exforge HCT en suspens. Augmentation d'Atorvastatine à 40 mg/jour. À faire : SVP remplir et envoyer questionnaire de sécurité pour l'IRM. Prescrire insuline Ryzodeg dès médicament commandé. Laboratoire ECG : FA à conduction rapide initialement puis normocarde après Dilzem 12.5mg iv. Radiographie thoracique chez le médecin traitant. Bilan lipidique, dosage HbA1c 5.6%. Avis cardiologique. ETT 04.10.2018 (Dr. X) : FEVG diminuée à 25-30% avec hypokinésie antéro-apico-septale. Coronarographie 05.10.18 : maladie hypertensive et monotronculaire avec sténose 70% de l'IVA moyenne non traitée en raison de la FA rapide.Echocardiographie trans-oesophagienne (ETO) (Dr. X) le 09.10.2018: absence de thrombus. FEVG à 45% Cardioversion électrique 09.10.2018: 1 décharge à 120 joules Cardioversion électrique 11.10.2018: 5 décharges à 120, 150, 200 joules puis 150 et 200 J Coronarographie le 12.10.2018: angioplastie de la sténose calcifiée de l'IVA moyenne avec implantation d'un stent actif Anticoagulation par Clexane thérapeutique 60 mg s.c. puis Eliquis 5 mg 2x/j Beta-bloquant Cordarone 600 mg pour 14 jours puis 200 mg Magnésium iv Laboratoire ECG : FA à conduction rapide initialement puis normocarde après Dilzem 12.5 mg iv Radiographie thoracique chez le médecin traitant Chez MT • 100 mg Metozerok p.o Aux urgences : • Magnésium 5 g iv • Dilzem 12.5 mg iv • Anticoagulation Clexane 60 mg s.c (2x/j 1ère dose aux urgences) Avis Dr. X et Dr. X (cardiologie) : US FeVG diminuée à 25-30% avec hypokinésie antéro-apico-septale. ATT • Anticoagulation, hospitalisation médecine. • Vu FeVG très diminuée, prudence avec le traitement ralentisseur --> proposition d'introduire Digoxine si FC > 130 bpm. Anticalciques CI et BB à utiliser que très modérément • Coronarographie le 05.10.18 en fin de programme Laboratoire ECG : FA normocarde, T négatif diffus connu RX thorax le 29.09.2018 ETT le 02.10.2018 (Dr. X) Holter le 05.10.2018: (en cours) Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X): pas d'indication à une coronarographie mais ad Holter pour compléter le bilan. Stop Torem, reprise du thiazidique. Furosemide 2 x 20 mg iv du 29.09.2018 au 01.10.2018 Torasemide 10 mg per os du 02.10.2018 au 04.10.2018 Hydrochlorothiazide 6.25 mg dès le 05.10.2018 Physiothérapie Laboratoire ECG : FA rapide Traitement aux urgences : • Diltiazem 12.5 mg puis 15 mg (perfusion courte) • Diltiazem 90 mg per os • Beloc Zok 3 mg iv en titration lente (1 mg/min) • Xarelto 20 mg per os • Pantozol 40 mg iv Attitude : • Hospitalisation en médecine pour bilan cardiologique (ETT demandée) et suivi FC • Poursuite Diltiazem 2 x 90 mg per os • Discuter potentialisation par bêta-bloquant • ECG de contrôle le 10.10.2018 • Pister TSH Laboratoire ECG : hémibloc antérieur gauche RX thorax US de débrouillage (Dr. X) : fonction contractile globalement conservée, dilatation de l'oreillette gauche, veine cave non dilatée et compliante, lignes B présentes, minimes épanchements pleuraux bilatéraux Adalat R 20 mg au service des urgences Lasix 20 mg iv au service des urgences Torasémide dès le 30.09.2018 Coversum dès le 30.09.2018 Belok-zok dès le 01.10.2018 Aldactone dès le 03.10.2018 Amlodipine dès le 05.10.2018 Suivi tensionnel rapproché en ambulatoire par le médecin traitant, rediscuter d'une imagerie cérébrale si réapparition des symptômes Laboratoire ECG : rythme irrégulièrement irrégulier, tachycarde à 180-200 bpm Traitement aux urgences : • Beloc Zok 10 mg iv au total • Magnésium 2 g iv • Flecainide (Tambocor) 220 mg iv en 10 minutes • Cordarone 200 mg p.o. Avis cardiologique (Dr. X) : ad Cordarone per os et surveillance au SICO ou cardioversion électrique si instable. Attitude : • Poursuite de la charge en Cordarone, surveillance aux soins continus • Pister TSH Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier, QRS fin, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, QT long, pas de bloc de branche droit et gauche. Stix et sédiment urinaire. Pantozol 40 mg. Buscopan 20 mg. Patiente soulagée par traitement symptomatique. Retour à domicile. Réassurance. Traitement par IPP. Conseil de réévaluation chez le médecin traitant et envisager une FOGD en ambulatoire à la recherche d'une gastrite. Laboratoire ECG : STEMI latéral Coronarographie en urgence (Dr. X) le 15.10.2018 : stent 1ère diagonale Poursuite IEC et bêtabloquants Aspirine 100 mg à vie, Efient 10 mg pendant 12 mois Ergométrie à prévoir dans 12 mois Laboratoire ECG en série : Flutter, FA rapide intermittent Furosémide 30 mg le 05.09.2018 Majoration du Torasémide du 05 au 13.09.2018 Digoxine 0.125 mg po 1x/j dès le 18.09.2018 Meto Zeroc 50 mg 2x/j dès le 18.09.2018 Diltiazem stoppé le 18.09.2018 Avis cardiologique : • ETT du 18.09.2018 : hypokinésie globale sévère avec une FEVG diminuée à 25 %. Présence d'une cardiomyopathie hypertrophique dilatée. Présence d'une insuffisance mitrale modérée et insuffisance tricuspide modérée à moyenne. • Sérologies virales, TSH, bilan martial, vitamine B1, électrophorèse des protéines Laboratoire ECG : FA connue CT cérébral (Dr. X) Avis neurologique (Dr. X/Dr. X): pas d'indication à la thrombolyse intraveineuse ou intra-artérielle, hospitalisation aux SIC avec lit strict et 0-30°, mise en suspens de l'anticoagulation, inclusion dans l'étude ELAN pour évaluer reprise de l'anticoagulation Effectuer dose de charge Aspirine 250 mg puis poursuivre avec anti-aggrégation simple Laboratoire ECG : FA tachycarde à 107/min Répéter ECG le 11.10.2018: si persistance, demander consilium de médecine interne pour prise en charge de FA (inaugurale?). Laboratoire ECG : fibrillation auriculaire avec bloc de branche gauche connus CT cérébral injecté avec cartes de perfusion (Dr. X): occlusion M2 gauche avec nécrose du parenchyme Avis neurologique (Prof. X) : pas d'indication à la lyse intraveineuse ou artérielle au vu de la carte de perfusion défavorable. Hospitalisation en Médecine Interne avec : • lit strict à 0° jusqu'à demain matin où mobilisation progressive • Aspirine 500 mg ce jour, Plavix 75 mg/jour dès demain, • Introduction Atorvastatine 40 mg, • Avis neurologique pour 03.10 et évaluation déglutition IRM neurocrâne demandée (questionnaire IRM à remplir le 03.10) Laboratoire ECG Gazométrie Potassium IV 20 mmequ sur 2 h, puis 60 mmequ sur 24 h + 2 KCl effervet per os 2 x 2 g Magnésium IV Calcimagon D3 Mise en suspens traitement lisitril Avis SICO (Dr. X) : répéter 2 g Magnésium IV à nouveau, répéter kaliémie à 22 h avec ECG. si stabilisation ou augmentation kaliémie ad étage. Laboratoire ECG : impression de flutter CT Time is Brain : pas d'anomalie de la perfusion hormis microasymétrie MTP frontale gauche, départ de l'artère vertébrale gauche directement de l'aorte avec sténose visualisée, partie V4 distale gauche irrégulière Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) Aspegic 250 mg iv aux urgences Transfert aux soins intensifs pour suite de prise en charge (IRM cérébrale, ETT, discuter Holter et double anti-agrégation) Laboratoire ECG le 09.10.2018 Réassurance Temesta en réserve Laboratoire ECG le 10.10.2018 CT cérébral injecté le 10.10.2018 Assessment gériatrique le 16.10.2018: MMS 23/30, Clock 6/6, GDS 1/15 • à répéter à distance de l'ECA et envisager neuropsychologique selon évolution Mise en suspens du Remeron à l'entrée Introduction de quetiapine et distraneurin le 15.10.2018 (réserves pour la nuit) Introduction de quetiapine fixe au soir et reprise du reméron le 16.10.2018 Physiothérapie Ergothérapie Bilan nutritionnel Reclassement le 17.10.2018 en attente d'une réadaptation gériatrique à Riaz Laboratoire ECG le 14.09.2018 Bilan neuropsychologique le 26.04.2018 avec MMSE à 16/30 Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMSE à 13/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 6/15 Laboratoire ECG : RSR, pas de BAV, QRS fins, T négatifs en III sans comparatif Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences Hospitalisation en médecine interne Laboratoire ECG : RSR 50/min, axe normal, pas de BAV, QRS fin Pister bilan neurologique fait par Dr. X Discuter traitement psychiatrique (Dr. X) Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier sans trouble de la conduction et sans trouble de la repolarisation. CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux : Pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de thrombose centrale, pas de dissection carotidienne, hypodensité occipitale gauche non vascularisée.Avis Neurologue: Dr. Annoni: diagnostic de migraine avec aura probable, pas d'indication à une IRM cérébrale à distance. Attitude: • Retour à domicile. • Réassurance. • Prescription de Triptan en réserve. • Conseil de réévaluer avec le médecin si recrudescence des symptômes. Laboratoire ECG Sédiment urinaire Physiothérapie Suivi des symptômes de sevrage Consilium psychiatrique Laboratoire ECG: sinusal régulier, PR 160ms, QRS fin, ST isoélectrique, axe -30°, QTc 404ms Rx thorax du 27.09.2018: dans les limites de la norme CT abdominal du 28.09.2018: Pas de masse pancréatique visible. Kyste biliaire simple dans le segment IVa. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Laboratoire ECG stop oxycontin Hydratation prudente Ad Buprenorphine 0.1 mg/j Laboratoire ECG: superposable CT cérébral: Petite hémorragie intraparenchymateuse corticale frontale gauche de 7 mm. Tuméfaction des tissus mous frontaux à gauche avec petit défect cutané en rapport avec la plaie. Remaniements dégénératifs marqués de la colonne cervicale sans fracture visible. Avis neurochirurgien de Berne : proposition d'arrêter l'aspirine pendant 10 jours, surveillance neurologique aux 4 heures. ATT Rediscuter mise en suspens de l'aspirine avec les cardiologues. Laboratoire ECG: superposable à celui du cabinet en 2010 Gazométrie artérielle CT cérébral Laboratoire ECG Attitude : • laboratoire de contrôle le 23.10.2018 • si confirmation de la valeur, ad Resonium Laboratoire. ECG. Attitude : • Schellong pas refait car positif en mai 2018. • Réassurance, rappel des mesures à prendre pour éviter l'hypotension orthostatique. Laboratoire ECG Aux urgences : • Pantozol 80mg iv puis 8mg/h • 1 culot érythrocytaire Hospitalisation en médecine interne pour investigations. Laboratoire. ECG. Aux urgences: • Adrénaline 0.5 mg IM + aérosols. • Solumedrol 125 mg iv. • Tavegyl 2mg iv. Attitude: • surveillance 12 heures aux urgences (9h du matin) : ordonnance faite par Dr. Degott. • Prednison 50 mg pendant 5 jours, Xyzal 5mg pendant 5 jours, Epipen en réserve. • tryptase à pister par médecin traitant (en copie des résultats). • consultation chez allergologue à prévoir par médecin traitant (à distance). • patiente avertie de reconsulter en cas de critère de gravité (explications données). Laboratoire. ECG. Avis neurologique (Dr. Humm): ad CT injecté, pas de carte de perfusion. Si examen normal, consultation en neurologie et IRM en ambulatoire. CT cérébral injecté et natif avec vaisseaux précérébraux (rapport téléphonique, Dr. Troxler): pas de lésion constituée, vaisseaux pré-cérébraux perméables. Variante de la norme: hypoplasie de l'ACA gauche => artère cérébrale antérieure avec origine à droite. Transfert à Marsens avec organisation d'une IRM en ambulatoire et consultation neurologique (à organiser à Marsens). Laboratoire ECG Avis neurologique (Prof. Annonni) : patient déjà sous Aspirine et Marcoumar, pas de traitement à instaurer de façon supplémentaire ; CT cérébral natif afin d'exclure thrombose et masse. Angio-IRM, Holter et échocardiographie lors de l'hospitalisation ; exclusion d'une maladie de Horton. CT cérébral natif au vu de l'insuffisance rénale aiguë. IRM du neurocrâne injecté avec vaisseaux précérébraux le 08.10.2018. Holter et échocardiographie lors de l'hospitalisation le 08.10.2018. Ultrasonographie des artères temporales le 19.10.2018 : Bilan lipidique : LDL cholestérol 1.5 mmol/l. Rendez-vous chez l'ophtalmologue le 30.10.2018 à 9h15. Laboratoire ECG Avis neurologique (Prof. Annonni) : patient déjà sous Aspirine et Marcoumar, pas de traitement à instaurer de façon supplémentaire. CT cérébral natif pour exclure thrombose et masse. Angio-IRM, Holter et échocardiographie lors de l'hospitalisation. Exclusion d'une maladie de Horton. CT cérébral natif au vu de l'IRA (appel Dr. Andrieux) : atrophie cérébrale diffuse, calcification massive des carotides internes ddc, pas de masse visualisée, pas de thrombose. IRM neurocrâne injecté avec vaisseaux précérébraux dès amélioration de la fonction rénale (examen demandé, formulaire de sécurité à remplir). Holter et échocardiographie lors de l'hospitalisation (demandés). Transfert dans le service de gériatrie à Riaz pour suite de la prise en charge et organisation du retour à domicile (service de liaison de Riaz au courant). Laboratoire ECG Coronarographie et angioplastie le 01.10.2018 (Prof. Wenaweser) : • Maladie coronarienne bitronculaire avec : -- Sténose significative de l'IVA moyenne : direct stenting (DES) -- Sténose significative de la première diagonale : direct stenting (2xDES) Aspirine cardio à vie. Plavix 75mg pour 6 mois. Laboratoire ECG Coronarographie le 26.10.2018 (Prof. Cook) : 2 stents sur l'IVA. Echocardiographie transthoracique le 26.10.2018 (Dr. Kallinikou). Aspirine cardio dès le 25.10.2018 pour 3 mois. Prasugrel dès le 25.10.2018, switch au Clopidogrel dès le 26.10.2018 pour 6 mois. Laboratoire ECG Coronarographie (Prof. Togni). Charge Aspirine 500 mg, héparine 5000 et Efient aux urgences. Laboratoire ECG CT abdominal (Dr. Durante): augmentation de l'anevrysme de 57 à 62mm, principalement de sa composante ulcérée, limite floue entre aorte et duodénum/pancréas pouvant signaler une infiltration de la graisse péri-aortique et une pré-rupture. Avis chirurgical (Dr. Burckhardt/Psathas): • opération en urgence. • objectif tensionnel: TAS <120mmHg. Trandate IV aux urgences. Laboratoire ECG CT cérébral (Dr. Vidal): masses cérébrales multiples (pariétale droite, sous-épendymaire droite, frontales, pariétales multiples à gauche) avec début d'engagement sous-falcoriel. Fortecortin 8mg aux urgences. Hospitalisation en médecine interne, discuter radiothérapie cérébrale urgente, poursuite corticothérapie intraveineuse. Laboratoire ECG CT cérébral du 10.10.2018. IRM neurocrâne du 11.10.2018. ETT le 12.10.2018. ETO le 15.10.2018. Holter du 12.10.2018. Avis neurologique (Dr. Hecker). Suivi neurologique (Dr. Accola/Dr. Sood). Avis neuropsychologique. AAS 250 mg le 11.10.2018. Aspirine cardio 100 mg/j dès le 12.10.2018. Physiothérapie, Ergothérapie. Réhabilitation neurologique ambulatoire. Consultation ambulatoire neurovasculaire de contrôle le 18.01.2018, à 15h15. Laboratoire ECG CT cérébral injecté : sténose carotidienne droite de 60%. Avis neurologique (Dr. Humm/Sood) : ad lit monitoré avec bilan lipidique et glycémique, IRM, prise en charge neurochirurgicale dans un 2ème temps après bilan complet. Charge en aspirine 250 mg IV donné à Meyriez. • introduction traitement d'aspirine cardio et majoration traitement simcora (de 40 à 80 mg). • IRM cérébral (demande dpi et questionnaire sécurité non fait). • ad bilan lipidique et glycémique. Laboratoire ECG CT cérébral injecté (appel Dr. Vidal) : pas d'hémorragie intracrânienne, pas d'occlusion des vaisseaux pré-cérébraux, pas d'ischémie, calcification au niveau des thalamus ddc. Avis neurologique (Dr. Hecker) : ad hospitalisation pour investigation supplémentaire, DD lésion dégénérative ? pas d'argument pour piste ischémique, pas d'argument pour ponction lombaire en urgence, ad IRM demain. ATTITUDE : • Hospitalisation en médecine pour la suite de la prise en charge. • IRM (demande faite, questionnaire à remplir à l'étage). • Consilium neurologique (demande faite). Laboratoire ECG CT cérébral injecté avec cartes de perfusion et vaisseaux pré-cérébraux (Dr. Scherrer et Virsova) : thrombus flottant vs dissection du tronc basilaire, pas de lésion constituée. Avis Dr. Accola et Sood (neurologie) : CT cérébral injecté avec cartes de perfusion et vx pré-cérébraux. Pas d'indication à la lyse. NIHSS post-CT : 1pt, parésie faciale gauche minime. Charge en Aspirine et statines, station à 0°, IRM neurocrâne dès que possible.Aux urgences : • Aspegic 500 mg iv • Atorvastatine 40 mg po Hospitalisation aux soins continus pour surveillance neurologique, station à 0°, IRM neurocrâne lors de l'hospitalisation. Laboratoire ECG CT cérébral injecté avec cartes de perfusion et vaisseaux pré-cérébraux (Dr. X et Dr. Y) : thrombus flottant vs dissection du tronc basilaire, pas de lésion constituée. Avis Dr. X et Dr. Y (neurologie) : CT cérébral injecté avec cartes de perfusion et vx pré-cérébraux. Pas d'indication à la lyse. NIHSS post-CT : 1 pt, parésie faciale gauche minime. Charge en Aspirine et statines, station à 0°, IRM neurocrâne dès que possible. Aux urgences : • Aspegic 500 mg iv • Atorvastatine 40 mg po Hospitalisation aux soins continus pour surveillance neurologique, station à 0°, IRM neurocrâne lors de l'hospitalisation. Laboratoire ECG CT cérébral le 09.10.18 IRM cérébrale le 12.10.18 Fortecortin iv puis dexaméthasone po dès le 09.10.18 Avis Dr. X Consultation Pr. X Enseignement auto-contrôles glycémiques par infirmières en diabétologie Laboratoire ECG CT cérébral natif : pas d'argument pour une lésion osseuse, pas d'argument pour une hémorragie intracrânienne Radiographie du thorax : pas d'argument pour un foyer infectieux, pas d'argument pour un hémopneumothorax Radiographie hanche gauche + bassin : doute sur fracture du col fémoral droit CT pelvis : pas d'argument pour une fracture occulte du col fémoral droit, arthrose importante de l'articulation coxofémorale droite Radiographie genou gauche : pas de fracture Avis de l'orthopédiste (Dr. X) Anticoagulation préventive jusqu'à reprise de la marche Antalgie Laboratoire ECG CT cérébral natif et injecté (Dr. X) Avis neurochirurgical (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie, surveillance neurologique aux 4 h, refaire une IRM cérébrale le 23.10.2018 (demande faite, questionnaire de sécurité rempli dans le dossier), rediscussion d'une intervention (Gamma knife), pas à jeûn, mobilisation libre, pas de Clexane (bottes anti-thrombotiques) Laboratoire ECG CT cérébral time is brain (Dr. X) le 29.10.2018 : pas de sténose significative, pas de lésion ischémique constituée, pas de saignement intra-crânien. Aux urgences : • 17h49 : Altéplase 78.6 ml iv dont 7.7 en bolus Surveillance neurologique aux soins continus. Laboratoire ECG CT polytraumatisé le 27.10.2018 (appel Dr. X) : uniquement hématome sous-galéal bilatéral, pas de saignement intracrânien, pas de fracture base du crâne, ni du rachis, pas de lésions abdominales, pas de lésions pulmonaires. Hospitalisation pour surveillance TCC en chirurgie. Laboratoire. ECG. CT Time is Brain (Dr. X) : • asymétrie de perfusion et de volume de tout un hémisphère en défaveur de la droite • lésions hypodenses frontales à droite sans dédifférenciation cortico-sous-corticale • importante séquelle ischémique frontale droite. • pas d'anomalie des vaisseaux. Avis neurologique (Dr. X) : charge en Aspirine et Keppra, surveillance aux soins intensifs et prévoir IRM, EEG demain. 2 mg Dormicum iv, Aspirine iv 500 mg, Keppra iv 1000 mg aux urgences. Transfert à l'Inselspital Bern pour suite de prise en charge après rediscussion avec le neurologue et l'intensiviste (Dr. X). Laboratoire ECG CT Time is Brain (Dr. X) : antécédents lésions au niveau sylvien postérieur droit avec lésion subaiguë, sténose au niveau de la carotide interne à droite à 60 %. Avis neurologique (Dr. X) : ad SICO, charge en aspirine et atorvastatine, bilan échocardiographique et Holter avec bilan FRCV. Hospitalisation aux SICO Laboratoire ECG CT Time is Brain (Dr. X) : pas de zone ischémique, doute sur les cartes de perfusion au niveau cérébelleux D mais non compatible avec la clinique. Pas d'atteinte des vaisseaux. Avis neuro (Dr. X) : AIT jusqu'à preuve du contraire, changement de l'aspirine pour du plavix, lit strict jusqu'au matin Laboratoire. ECG. CT Time is Brain (images pacsées à Bern). Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) : transfert à l'Inselspital pour suite de prise en charge au vu d'un mismatch au niveau des cartes de perfusion. Aux urgences à Fribourg : • aspirine 250 mg iv. Laboratoire ECG EEG le 28.09.2018 : encéphalopathie, pas de foyer épileptogène IRM cérébral le 28.09.2018 : hématome sous-dural de 3 mm Consilium neurologique (Dr. X) Proposition de réintroduire son traitement de statine Pas d'indication à un traitement antiépileptique, pas d'imagerie ou EEG à distance Pas de conduite pendant 3 mois (patient a déjà rendu son permis) Laboratoire ECG ETT le 26.10.2018 CT thoracique le 26.10.2018 Echographie veineuse des MI le 29.10.2018 : TVP du MIG Consilium cardiologie (Dr. X) Consilium angiologie (Dr. X) Anticoagulation thérapeutique dès le 26.10.2018 • Héparine IV du 26.10 au 29.10.2018 • Xarelto 30 mg dès le 30.10.2018 pour 3 semaines, puis 20 mg Laboratoire ECG Gazométrie Stix et sédiment urinaire CT cérébral (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne Avis SICO (Dr. X) : pas de projet thérapeutique aux soins intensifs. Discussion de l'attitude thérapeutique avec la fille de Mme. Y aux urgences avec explications de la gravité de la situation du projet thérapeutique très limité. 4 sachets Duphalac intrarectal Benerva 300 mg IV aux urgences Transfert à Tavel pour soins palliatifs. La fille est disponible à tout moment au 079 323 81 28 Laboratoire ECG Gazométrie CT pulmonaire du 12.10.2018 Tazobac 4.5 g IV du 12.10 au 16.10.2018 Solumédrol 125 mg IV du 12.10 au 16.10.2018 Morphine 2 mg en iv continu et dormicum en R Laboratoire ECG Gazométrie CT pulmonaire du 12.10.2018 (appel Dr. X) : en comparaison avec la dernière imagerie de juin 2018, progression tumorale avec multiples adénopathies au niveau du médiastin, emphysème diffus, nodules pulmonaires au niveau de la base pulmonaire, zone de condensation au niveau de l'apex poumon gauche Tazobac 4.5 g IV du 12.10.2018 au _________________ Solumédrol 125 mg IV Avis SICO (Dr. X) : ad hospitalisation au SICO Laboratoire. ECG. Gazométrie. Radiographie thorax (PACS) faite par le médecin de garde le 27.10.2018 : foyer pulmonaire lobe inférieur droit. Antigènes urinaires légionelles et pneumocoques : en cours. Continuer antibiothérapie prescrite par le médecin de garde (co-amoxicilline 1 g 2x/ jour). Contrôle clinique dans le secteur ambulatoire à 48 h. Laboratoire ECG Gazométrie Rx thorax Stix et sédiment urinaire Sondage vésical Ponction lombaire aux urgences 22 G aux urgences (Dr. X/Dr. Y) : eau de roche, pas de glycorrachie, pas de protéinorrachie Culture d'expectorations du 6.10.2018 : ______________ Antigènes urinaires pneumocoque et légionella du 6.10.2018 : ______________ Ventolin 5 mg et Atrovent 250 mcg aux urgences Hydratation IV aux urgences Co-amoxicilline 2.2 g IV du 6.10.2018 au __________________ Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge. Aux urgences, l'état clinique du patient se péjore avec désaturation sous 4 l d'O2 à 77 %. La famille a été avertie de la situation et nous décidons d'un passage en soins de confort, avec l'accord de la famille. La maman de M. Y est appelable à tout moment au : 026 677 17 65. Laboratoire ECG Hydratation intraveineuse CT-scan thoraco-abdominal le 27.09.2018 Laboratoire. ECG. IRM en ambulatoire et consultation en ambulatoire à organiser avec médecin traitant. Primperan I.V 10 mg O.U Retour à domicile : patient reconsultera si difficultés à boire, à manger ou si vertiges trop invalidants. Arrêt de travail 10 jours. Laboratoire. ECG. Lasix 20 mg 3x/j du 09 au 15.10.2018. Torasémide 50 mg/j en suspens, repris le 16.10.2018 et majoré à 60 mg/j. Éducation avec auto-surveillance du poids. Laboratoire. ECG. Organisation en ambulatoire d'un Holter avec discussion des résultats chez le médecin traitant. Laboratoire ECG Pantozole 80 mg bolus IV puis 8 mg/h Beriplex 1000 UI aux urgences 2 Culots érythrocytaires aux urgences Discussion avec la famille aux urgences (épouse de Mr. Y) : pas d'investigations supplémentaires ni démarche diagnostique. Accord avec transfusions, soins palliatifs/soins de confort Hospitalisation en médecine pour la suite de la prise en charge Laboratoire ECG Paracentèse échoguidée le 04.10.2018: • 160 ml de liquide citrin, sans argument pour une PBS • Cultures négatives • Cytologie (Promed C2018.1283): Absence de cellules malignes suspectes IRM abdominal le 08.10.2018 PET CT le 16.10.2018 Consilium radiologie (Dr. X) Consilium oncologie (Dr. Y, Dr. Z) Consilium infectiologie (Dr. X, Dr. Y, Pr. A) Rocéphine 2 g IV du 25.09 au 08.10.2018 Paracétamol Transtec patch et Temgesic po en réserve Laboratoire ECG Ponction pleurale échoguidée le 23.10.2018 (Dr. X): • 1700 ml de liquide exsudatif • Microbiologie négative • Absence de cellules suspectes de malignité Antalgie Oxygénothérapie à domicile En cas de récidive, proposition d'un PleurX à gauche Laboratoire ECG Radiographie hanche et bassin : pas de fracture CT cérébral (Dr. X) : pas de fracture, pas de saignement Laboratoire ECG Radiographie hanche et bassin : pas de fracture CT cérébral (Dr. X) : pas de fracture, pas de saignement. Transfert à Riaz dans le service de gériatrie pour la suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Radiographie jambe gauche : fracture tibia distal US FAST ciblé aux urgences (Dr. Y et Z) : pas de liquide libre, pas d'épanchement péricardique. Avis Dr. X et Y (orthopédie) : ad CT de la jambe. Bise en place d'une botte plâtrée fendue. Hospitalisation puis prise au bloc opératoire pour ORIF. Surveillance syndrome des loges. Aux urgences : • Voltarène 75 mg iv • MEOPA et Fentanyl 100 mcg (4x25 mcg) lors de la pose du plâtre Hospitalisation pour la suite de la prise en charge. Laboratoire ECG Radiographie thoracique Gazométrie artérielle US ciblé (Dr. Y): lignes B ETT le 19.10.18 Hémocultures à froid: négatives à 5 jours Adaptation du traitement de diurétique per os Aérosols Laboratoire ECG Rx thorax : absence de foyer Absence de déficit en alpha 1 antitrypsine Oxygénothérapie aux lunettes VNI intermittente du 02.10 au 10.10.2018 Fonction pulmonaire le 05.10.2018 Consilium Pneumologie (Dr. Y, Dr. Z) Prednisone du 02.10 au 06.10.2018 Ceftriaxone du 02.10 au 06.10.2018 Clarithromycine du 02.10 au 03.10.2018 Magnésium le 04.10.2018 Aérosols de Ventolin/Atrovent N-Acetyl-cystéine Ultibro dès le 05.10.2018 Réhabilitation pulmonaire à Billens Fonctions pulmonaires complètes et consultation à 3 mois en pneumologie à l'HFR Fribourg Laboratoire ECG Rx thorax du 21.09.2018 Rx thorax du 25.09.2018 CT thoracique du 21.09.2018 Torasemid 10 mg 1x/j dès le 22.09.2018 Consilium chirurgie thoracique (Dr. X / Dr. Y) • Ponction pleurale avec mise en place d'un drain (Dr. Z) le 21.09.2018 : 1,9 L sanguinolent, exsudat (critères de Light 3/3 (prot pleu/sang = 0.53, LDH pleu/sang = 0.74, LDH 507 U/l)) • Retrait drain le 28.09.2018 (Dr. Y) • Retrait fils le 03.10.2018 (Dr. A) • Contrôle clinique chirurgie thoracique en vue thoracoscopie le 05.10.2018 à 11h30 Consilium cardiologique (Dr. X) • ETT le 21.09.2018 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70% (évaluation visuelle). Péricardite constrictive. Absence d'épanchement péricardique, péricarde épaissi. Présence également d'un épanchement pleural G important. • Cathétérisme droite-gauche le 26.09.2018 (Prof. A) : l'examen invasif du jour démontre des coronaires saines. Il n'y a pas de signe de constriction. • IRM cardiaque morphologique le 09.10.2018 à 11h00 (CHUV) Consilium rhumatologique (Dr. X / Dr. Y) • sérologies connectivites, ANA : négatives • sérologies vasculites, ANCA : en cours • Facteurs rhumatoïdes : 12 U/ml • Anti-CCP : <7, FAN : en cours • Contrôle clinique et discussion des résultats à distance de 2 semaines à la consultation ambulatoire Consilium pneumologie (Dr. Y) : • Recherche tuberculose : • ADA (liquide pleural) : négative (25 U/l; Normes < 50 U/I) • PCR tuberculose : négative Consilium Infectiologique (Prof. A / Dr. X) : • peu d'arguments pour un processus infectieux. On retient un diagnostic d'épanchement para-pneumonique entretenu par un état inflammatoire local (= sérosite post-infectieuse). Laboratoire ECG Rx thorax Rx bassin/hanche gauche Orthopédiste de garde à Riaz (Dr. X): demande transfert en orthopédie au HFR cantonal Orthopédiste de garde au HFR cantonal (Dr. Y): accepte le transfert mais doit passer par les urgences Avis ortho (Dr. Z): prothèse céphalique, à jeun dès minuit, pas d'anticoagulation ni de vitamine K Laboratoire ECG Sédiment urinaire Radiographie du thorax Co-Amoxicilline 2200 mg aux urgences, puis 3x 1200 mg, et enfin relais par voie orale pendant 7 jours Laboratoire ECG Sédiment Urotube: à pister Hémoculture à froid 1 paire: à pister Pose de sonde urinaire Antibiothérapie par Ceftriaxone 1 g (adapté à la fonction rénale) depuis le 07.10.2018 Au vu de l'insuffisance rénale, scanner abdominal non injectable (qui plus est chez une patiente qui ne bénéficierait pas de dialyse au vu du contexte de vie et des directives anticipées). Actuellement, hormis le statut abdominal douloureux à la palpation, on ne retrouve pas à l'hétéro-anamnèse d'éléments en faveur d'une diverticulite (pas de vomissement, pas de diarrhée). Laboratoire ECG Seresta en fixe et en réserve Score de CIWA Consilium psychiatrique Suite de prise en charge à Marsens Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire CT cérébral (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas d'occlusion des vaisseaux pré-cérébraux Poursuite de son traitement habituel, suspension du Remeron, mis en R. Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire CT cérébral injecté avec vaisseaux précérébraux le 22.10.2018 (appel Dr. X) : lésion cérébelleuse gauche d'aspect subaigu, lésion séquellaire frontale à droite, fronto-occipital à gauche, pas d'occlusion vaisseaux précérébraux Avis neurologique (Dr. X/Dr. Y) : AVC probablement dans le contexte de non-compliance thérapeutique au xarelto, mis en suspens xarelto pour éviter transformation hémorragique. Bilan lipidique et glycémique. IRM à effectuer. Attitude : • IRM (DPI fait, questionnaire de sécurité non rempli) • Bilan biologique à pister Laboratoire ECG Stix et sédiment urinaire CT cérébral natif et injecté (appel Dr. X) : pas de saignement intracrânien, pas de lésion constituée Temesta 1 mg, Seresta 2 x 15 mg Benerva 300 mg IV • Fille 078 672 26 80 Laboratoire ECG Test de Schellong le 15.10: négatif CT cérébral injecté le 10.10.2018 (Dr. Y): Absence de saignement, d'AVC ou de masse visualisée IRM cérébrale le 12.10.2018 (Dr. X): Absence d'AVC ou de processus expansif visualisé Consilium neurologique (Dr. X) Consilium ORL (Dr. Y) Physiothérapie de mobilisation Dose de charge aspirine 250 mg iv le 10.10 Pas de suivi neurologique ou oto-rhino-laryngologie préconisés Poursuite Aspirine 100 mg journalierPoursuite du traitement de Beloc Zok à une dose de 12.5 mg avec explication des interactions avec cocaïne. Tél. de la patiente le 25.10.2018 : n'a plus d'ordonnance pour le Beloc Zok, ordonnance faxée à la pharmacie. Laboratoire ECG Urines propres Hémocultures 2 paires à pister : En cours le 18.10.2018 Radiographie thoracique : pas de foyer franc visualisé RAD avec maintien du traitement par Co-Amoxicilline 1 g 3 x/j pendant 10 j avec contrôle biologique et clinique dans le secteur ambulatoire des urgences le 18.10.2018. Consignes de reconsultation données d'usage données au patient. Laboratoire ECG US ciblé urgence (Dr. X) Anevrysme aorte abdominale de 6 cm FAST (Péricarde libre, Morison libre, Spléno rénal libre, Douglas fine lame de liquide) CT-scan abdominal Anevrysme aorte abdominale infra rénal rompu sans évidence pour hémorragie active Angio CT thoraco-pelvien = Anevrysme dissequé rompu de 7 cm avec liquide libre péritonéal Avis Chirurgien Vasculaire = Dr. X = Prise en charge en urgence au bloc opératoire CAT : • Transfert bloc d'urgence Laboratoire. ECG. 1 CE aux urgences. Suite de prise en charge palliative avec contrôle FSC 1 x/semaine. Laboratoire. ECG. 2 paires d'hémocultures : en cours. Le patient reçoit aux urgences 2.2 g de Co-Amoxicilline IV. Vu l'état afébrile et le bon état général du patient aux urgences sans piste infectieuse autre que cutanée limitée, prise en charge ambulatoire. Pas d'injection neurogène. Traitement neutropénie fébrile bas risque : Amoxicilline 1 g 2 x/jour durant 48 h après sortie de la neutropénie qui en fonction des symptômes cutanés + Ciprofloxacine 750 mg 2 x/jour durant 48 h après sortie de la neutropénie. Contrôle clinique en filière 34 le 06.10.2018 --> selon l'examen clinique, contrôle à 24-48 h pour nouveau bilan biologique et clinique. Prochaine chimio prévue lundi (Dr. X à prévenir de la situation lundi, actuellement en vacances). Laboratoire. Echocardiographie de contrôle. Aspirine 100 mg à vie. Efient 10 mg pour 24 mois. Majoration de l'Atorvastatine à 80 mg/j. Majoration du Beloc Zok à 100 mg/j le 16.10.2018 devant des fréquences cardiaques élevées. Réhabilitation cardiovasculaire à Billens demandée en ambulatoire (patient sera contacté). Arrêt de travail de 1 mois, à réévaluer par le cardiologue. Laboratoire Ergothérapie et physiothérapie Tests de la cognition du 04.10.2018 : MMSE à 18/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 1/15 Evaluation neuropsychologique se fera en ambulatoire, le 14.11.2018 à 13 h à l'HFR de Billens Laboratoire Examen clinique Rx genou gauche Avis orthopédique (Dr. X) : ad hospitalisation en orthopédie pour suite de prise en charge, ad op Laboratoire. Examen neurologique sans particularité. Attitude : • IRM planifiée en ambulatoire pour le 03.10.2018. • Patiente doit se chercher un médecin traitant. • Poursuite de l'antalgie comme prescrit. Laboratoire Exploration opératoire (Dr. X) : pas de traumatisme nerveux ni tendineux Revascularisation du membre supérieur gauche pour traumatisme (résection-anastomose de l'artère radiale gauche) (OP le 27.09.2018) Laboratoire FAST aux urgences (Dr. X) : pas de liquide libre intra-abdominal CT polytraumatisé (appel Dr. X) : fracture arc antérieur C1, présence de 2 masses au niveau hépatique non traumatique, l'une compatible avec un hémangiome l'autre est une masse mal délimitée avec dd d'adénome, ad IRM en ambulatoire Avis neurochirurgical (Dr. X) : • Fracture facette articulaire, non déplacée, pas de luxation. • Minerve mousse renforcée à faire chez Orthoconcept (jusqu'à là utiliser Minerve Philadelphia rigide). • Contrôle en Ortho-spine dans 2 semaines. Garder Minerve tout le temps jusqu'au contrôle, après réévaluation pour voir si besoin de continuer à garder ou non. Laboratoire FAST aux urgences : pas de liquide libre retrouvé Avis chirurgical : ad CT abdominal. Hospitalisation en chirurgie pendant 24 h pour surveillance clinique CT abdominal natif (allergie) : pas de lésion visualisée avec la limitation de la non-injection Laboratoire. FAST (Dr. X) : absence de liquide libre. CT abdominal (Dr. X) : dilatation colon sur coprostase, pas de masse, pas de saut de calibre, pas de liquide libre intra-abdominal, pas d'obstacle, pas de tumeur. Avis chirurgical (Dr. X) : dilatation modérée, selles ++ caecum et colon ascendant, stop dérivés morphiniques, lavement, laxatifs per os, retour à domicile. Lavement : partiellement efficace. Avis gastro (Dr. X) : pas d'indication à exsufflation mécanique, propose traitement de Neostigmine, traitement refusé par le patient qui se sent mieux après le lavement. • Retour à domicile avec traitement laxatif. • Patient connaît red flag pour reconsulter. Ne souhaite pas tester le traitement proposé par la gastro-entérologue. • Évaluer indication colonoscopie après résolution des symptômes. Laboratoire FeUrée à 13.3 % Clairance à 34 ml/min selon MDRD et à 27 ml/min selon Cockroft Hydratation aux urgences par NaCl 1000 IV Stimulation à l'hydratation per os Suivi biologique Laboratoire FeUrée : 15.5 % FeNa : 0.4 % Cockroft 19 ml/min MDRD 37 ml/min Hydratation IV aux urgences 1000 ml Suivi biologique Stimulation à l'hydratation per os Laboratoire Gastroscopie avec biopsies Scanner Pantozol 40 mg Valériane 1.5 ml 3 x/j le 04.10.2018 LABORATOIRE : GAZO : Acidose respiratoire avec pH 6.96, pCO2 13.8. Lactates 2.5. US ciblé aux urgences (Dr. X) : Épanchement pleural D. Lignes B bilatérales. Cardiomyopathie dilatée. Aspect de surcharge du VG. Intubation aux urgences 2 x 0.1 mg Naloxone IV aux urgences (en raison de myosis aréactive post morphine). Hospitalisation aux SIB Laboratoire Gazométrie artérielle : hypoxémie 8.6 kPa sous FiO2 29 % Stix et sédiment urinaire : pas de signes d'infection. Corps cétoniques +++ Radiographie de thorax : pas de foyer retrouvé ECG : tachycardie régulière à 120 bpm Culture d'expectorations du 06.10.2018 : contaminée par flore buccale Antigènes urinaires Pneumocoque et Legionella du 06.10.2018 : négatifs Co-Amoxicilline 2.2 g IV du 06.10 au 07.10.2018 et puis 1200 mg x 3/j le 08.10.2018 Laboratoire Gazométrie artérielle à l'air ambiant Laboratoire Gazométrie artérielle à l'air ambiant Laboratoire Gazométrie artérielle le 01.10.2018 Radiographie thoracique le 01.10.2018 CT thoracique le 01.10.2018 : légère majoration de l'épanchement pleural droit avec atélectasie lobe inférieur droit, pas d'EP jusqu'en sous-segmentaire (sous-segmentaire impossible à dire puisque la patiente a inspiré) Pas d'indication à ponctionner l'épanchement actuellement Aux urgences : • Aérosols Atrovent 250 mcg et Ventolin 2.5 mg Laboratoire Gazométrie artérielle ECG : flutter à conduction 2:1 Radiographie thoracique CT thoracique : légère majoration de l'épanchement pleural droit avec atélectasie lobe inférieur droit, pas d'EP jusqu'en sous-segmentaire (sous-segmentaire impossible à dire puisque la patiente a inspiré). Pas d'indication à ponctionner l'épanchement actuellement. Aux urgences : • Aérosols Atrovent 250 mcg et Ventolin 2.5 mg Hospitalisation en médecine interne pour suite de la prise en charge. Laboratoire. Gazométrie artérielle. La patiente et son mari ne souhaitant pas attendre pour d'autres investigations, nous la laissons rentrer à la maison après avoir signé une décharge. La patiente consultera son médecin traitant et au Cube à Payerne pour la suite de la prise en charge. Laboratoire Gazométrie artérielle Radiographie thorax le 01.10.2018 : Épanchement pleural gauche Physiothérapie respiratoire Bonne évolution clinique spontanée Laboratoire Gazométrie : pré-VNI : pH à 7.24, pCO2 7.7 kPa ; post-VNI : pH 7.19, pCO2 à 8.8 kPa Radiographie thorax Antigènes urinaires: en cours US thoracique par Urgentiste (Dr. X): épanchements pleuraux bilatéraux, D>G 2 séances de VNI Lasix 20 mg iv aux Urgences Cefepime 2 g iv Att: Hospitalisation aux SI Laboratoire Gazométrie: ProBNP 2593 ECG: RSR QRS fins, pas de BAV, axe QIG, pas de signe d'ischémie, QTc dans la norme Attitude : • Lasix 60 mg IV • Deponit 5 ETT prévue pour le 3.10.2018 Laboratoire Gazométrie: ProBNP 2593 ECG: RSR QRS fins, pas de BAV, axe QIG, pas de signe d'ischémie, QTc dans la norme Diurétiques augmentés ponctuellement durant l'hospitalisation Deponit 5 jusqu'au 10.10.18 ETT le 02.10.2018 Laboratoire Gazométrie CT cérébral et cervical injecté le 25.10.2018: pas de lésions objectivées Ponction lombaire le 25.10.2018 (Dr. X) • désinfection champage et anesthésie locale par rapidocaïne • liquide eau de roche • 1 élément, pas de protéinorachie, glucose sp • pas de complication immédiate Keppra 500 mg aux urgences Hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance EEG et avis neurologique à prévoir Laboratoire Gazométrie ECG Consilium SICO (Dr. X) Mise en suspens traitement Lisitril/thiazidique Substitution potassique et magnésique iv puis potassique et calcique po Laboratoire Gazométrie ECG: RSR QRS fins, pas de BAV, axe QIG, pas de signe d'ischémie, QTc dans la norme Diurétiques augmentés ponctuellement durant l'hospitalisation Deponit 5 mg/24h jusqu'au 10.10.18 ETT le 02.10.2018 Laboratoire Gazométrie ECG: rythme sinusal régulier sans troubles de la repolarisation Urines: Recherche négative pour Legionella et pneumocoque Rx: Absence de foyer Oxygénothérapie aux lunettes Physiothérapie respiratoire VNI intermittente du 04.10 au 12.10, reprise dès le 15.10 Aérosols Atrovent/Ventolin d'office jusqu'au 17.10 Solumedrol 60 mg aux urgences, puis prednisone 50 mg du 04.10 au 08.10.2018 Co-amoxicilline du 04.10 au 10.10.2018 Réhabilitation pulmonaire à Billens Laboratoire Gazométrie ECG Radiographie Avis cardiologique (Dr. X): pas d'indication à cardioversion en urgences, hospitalisation aux soins, bilan cardio demain (ETT, coronarographie) Aux urgences: • Lasix 20 mg Hospitalisation aux soins continus Laboratoire Gazométrie Oxygénothérapie Radiographie du thorax le 03.09.2018 Adaptation du traitement diurétique Laboratoire Gazométrie Urines Correction troubles électrolytiques Laboratoire Gazométrie Urines US aux urgences (Dr. X): pas de liquide libre intra-abdominal, aorte non visualisée CT abdominal le 21.10.2018 Aux urgences: • 3L de NaCl, 1 CE, début noradrénaline à 12h45 • Ciprofloxacine 400 mg et Metronidazole 500 mg Laboratoire Gazométrie 1 paire d'hémocultures à froid Cultures d'expectorations à faire à l'étage si pas fait aux urgences Recherche antigène dans les urines à faire à l'étage si pas fait aux urgences Sédiment et spot urinaire à faire à l'étage si pas fait aux urgences Rx thorax ECG: superposable Aux urgences: • Aérosols (Ventolin et Atrovent) • Tazobac 4.5 g aux urgences (thrombocytopénie sous Ceftriaxone et ATCD de pyélonéphrite à E. Coli résistant au co-amox) • Pas de corticoïdes (décompensation psy) Laboratoire GDS = acidose métabolique compensée à trou anionique augmenté Lasix 40 mg IV Radiographie thoracique Echographie ciblée des urgences (Dr. X) Avis cardiologue = Dr. X = Dilatation des cavités droites modérées (connue), décompensation cardiaque sur probable étiologie valvulaire sur sténose aortique. Pas de contre indication à la mise en place de séance de VNI. VNI = PEP = 8, AI = 4, FIO2 = 40%, Time = 60 min LASIX 2 mg/h au PSE Sondage vésical Discussion avec patient + fils du patient = ok pour réanimation maximum avec massage cardiaque + intubation oro-trachéale si besoin. Avis soins intensifs = Ok pour transfert soins intensifs pour suite de prise en charge Laboratoire GDS ECG = superposable aux anciens Radiographie thoracique Sondage vésical = 100 ml de diurèse malgré remplissage Stix et sédiment urinaire Remplissage vasculaire 2000 ml sur 2 heures = pas de bénéfice post remplissage NORADRENALINE 0.02 ug/kg/min gamma augmenter à 0.05 ug/kg/min augmenté à 0.1 ug/kg/min CLINDAMYCINE 900 mg IV EMIPENEME 1 g IV Avis orthopédiste = Clinique atypique en faveur d'une fasciite, exploration du fascia = doute sur fasciite au vu de la péjoration de la gazométrie artérielle et de l'état clinique du patient = PEC urgente au bloc opératoire pour débridage BERIPLEX 2000 UI IV Avis soins intensifs = ok pour transfert aux soins en post-op Laboratoire Groupage RX bassin Avis neurochirurgical : Dr. X : prise en charge conservatrice Attitude : • 2 x 500 ml • Fentanyl 150 gamma + Dormicum 1.5 mg IV • Hospitalisation aux SI • Avis orthopédique pour fracture ischio-pubienne. Laboratoire Haldol 1 mg Laboratoire: Hb: 107 g/l, Lc: 9.3 g/l Tc: 292 g/l ferritine: 17 Hb post-partum: 105 g/l Groupe sanguin B+ AC irréguliers négatif le 28.03.2018; Sérologies: Toxo non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HIV négatif; HBC : à vérifier au post-partum Laboratoire HbA1c 7.8 %. 5 unités de rapide aux urgences Hydratation au service des urgences (1000 mL NaCl 0.9%) Suivi glycémique et adaptation thérapeutique Laboratoire HbA1c 7.8 % Suivi glycémique et adaptation thérapeutique -> contacter Dr. X au 62438 pour transmettre glycémie le 25.10.2018 Laboratoire Hémoculture le 30.09.2018 : 1 paire positive à J1 Streptococcus oralis Avis orthopédique (Dr. X) Avis infectiologique (Dr. X) US doppler du MSG 04.10.2018 : pas de TVP visualisée Co-amoxicilline 2.2 g iv Hydratation Marquage Ordonnance manchon et 2 gants pour la sortie Laboratoire Hémoculture X2 en cours Stix urinaire et sédiment Antigénurie pneumocoque et legionnelle en cours Radiographie thoracique = foyer infectieux en base gauche NaCl 0.9 % 1000 ml/24h CURB 65 = 0 FINE = 2 ROCEPHINE 2 g KLACID 500 mg CAT : • Hospitalisation en médecine pour surveillance clinico-biologique Laboratoire Hémoculture 2 paires en cours Radiographie thoracique Stix et sédiment urinaire Urotube en cours Stepto test = négatif Avis chirurgien = pas d'indication à introduire une antibiothérapie en urgence, pas d'indication à une prise en charge chirurgicale, discussion avec urologue de garde qui reste à disposition si péjoration au niveau du matériel CAT : • Urotube à pister • Hospitalisation en médecine pour surveillance Laboratoire Hémoculture 2 paires en cours Stix et sédiment urinaire Urotube en cours Antigénurie pneumocoque + legionnelle en cours Radiographie thoracique ECG = superposable aux anciens ROCEPHINE 2 g CAT : • Hospitalisation en médecine • Urotube à pister pour adaptation de l'antibiothérapie Laboratoire. Hémocultures. ECG. Rx thorax. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 18 au 21.10.2018 • Co-amoxicilline 1 g per os 2x/j dès le 21.10.2018. Surveillance aux lits d'observation, puis hospitalisation en médecine. Transfert service de médecine, HFR Meyriez. Laboratoire Hémocultures: négatives Urotube : E. coli et Enterobacter cloacae Rocéphine 2 g iv du 29.09 au 03.10.2018 Ciproxin 500 mg 2x/jour per os du 04.10.2018 au 08.10.2018 Laboratoire Hémocultures Culture d'expectorations: négative Radiographie du thorax Antigènes urinaires : négatifs Ceftriaxone du 23.09.18 au 02.10.18 Klacid du 23.09.2018 au 25.09.2018 Physiothérapie respiratoire Laboratoire Hémocultures: en cours Urines CT abdominal: • pas de foyer infectieux, pas de colite, pas de diverticulite, infiltration péri-rénale aspécifique. Rocéphine et Flagyl dès le 28.10.2018 Laboratoire Hémocultures le 10.10.2018: en cours Clindamycine du 09.10.2018 au 22.10.2018 Ciprofloxacine du 09.10.2018 au 22.10.2018 Traitement des mycoses interdigitales avec Pevaryl crème jusqu'au 06.11.2018 Laboratoire. Hémocultures. Urotube. RX thorax. US rénal. Hydratation iv. Antibiothérapie par : • Céfépime 2 g iv 2x/j le 03.10.2018 • Rocéphine 2 g iv 2x/j du 04 au 10.10.2018. Prise en charge d'une patiente ayant séjourné à l'étranger : • isolement de contact, frottis MRSA, ESBL, VRE et CPE : • Klebsiella pneumonie ESBL retrouvée au frottis rectal d'entrée : poursuite de l'isolement • MRSA, entérobactéries carbapénèmes résistant et Entérocoque Vancomycine résistant négatifs. Laboratoire. Hémocultures 2 paires : négatifs après 5 jours. Urotube : germes < 10E3 signant une contamination. Antigènes urinaires pour Legionelle et Pneumocoque : négatifs. Gazométrie artérielle en air ambiant : pH à 7.49, PCO2 à 4.1 kPa, PO2 à 10 kPa, bicarbonates à 24 mmol/l. ECG du 18.10.2018 : rythme sinusal régulier normocarde à 74/min, axe normal à 17°, PQ 150 ms, QRS 100 ms, QTc 416 ms, segment ST isoélectrique, onde T plate en aVl, négative et concordante en V1, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, présence d'une dépolarisation auriculaire isolée non conduite, bonne progression de l'onde R avec une zone de transition en V3-V4. Radiographie du thorax du 18.10.2018 : Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Hypoventilation basale droite avec ascension de la coupole diaphragmatique. Syndrome interstitiel des deux bases pulmonaires. Hypoventilation basale à droite. Radiographie du bassin du 19.10.2018 : Fracture des branches ilio-ischio-pubiennes G déplacée. Absence de clichés comparatifs à disposition sur le pacs. Les articulations coxofémorales sont symétriques sans déplacement secondaire. Les articulations sacro-iliaques semblent symétriques sans déplacement secondaire. Laboratoire Hémocultures 2 paires Sédiment urinaire : pas de leuco, nitrite positifs Culture urinaires RX thorax : pas de foyer franc Sonde vésicale du 18.10.2018 Rocéphine 2 g IV le 18.10.2018, non-poursuivi Laboratoire Hémocultures 27.09.2018 : 3/4 positives pour E. faecalis Hémocultures 1x/jour jusqu'au 02.10.2018 (actuellement pas de croissance) ETT le 28.09.2018 ETO le 28.09.2018 : végétations sur valve mitrale ETT de contrôle le 03.10.2018 : image mal définie inchangée prolabant dans l’oreillette G correspondant probablement à la végétation ainsi que de manière nouvelle une image de 7 mm mobile accolée à la partie distale de l’armature dans le VG. ETT de contrôle du 10.10.2018 : images d'endocardite inchangées CT cérébro-thoraco-abdominal le 28.09.2018 CT cérébral le 11.10.18 : Pas de signe d'anévrisme ou d'embole septique au niveau des artères du polygone de Willis. Pose de PICC-line le 08.10.18 Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) : c.f. consilium Avis cardiologique (Dr. X) : Vu l’évolution favorable de la CRP, l’absence d’hémocs + sous AB thérapie et la bonne évolution on propose un suivi clinique et biologique (auscultation chaque jour à la recherche d’un souffle nouveau). Contrôle par ETT dans une semaine pour l’élément accolé à l’armature de la valve. Si ré-augmentation de la CRP, nouveau souffle ou persistance hémocs + sous AB thérapie : add ETO avant. Avis Cardiologique 10.10 : proposition poursuite prise en charge conservatrice avec antibiotique et suivi clinique et biologique. Contrôle par ETO dans 3 semaines ou plus tôt si signes cliniques/biologiques de récidive Co-Amoxicilline du 27.09.2018 au 28.09.2018 Rocéphine le 28.09.2018 Amoxicilline 2 g i.v. 6x/j du 28.09.2018 au ___________ Gentamycine 240 mg i.v. 1x/j du 30.09 au ____ Taux de Gentamycine le 04.10 0.7 mg/l, 11.10 0.7 mg/l Laboratoire Hémocultures Konakion 5 mg aux urgences le 07.10.2018 Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : hospitalisation en ortho, à jeun dès minuit, poursuite co-amoxicilline iv Ponction articulaire (Dr. X) : liquide troubles, retrait d'environ 250 ml. Microbiologie en urgence : leuco ++, pas de bactéries retrouvées Laboratoire Hémocultures Status urinaire Culture d'urine RX thorax CT abdominal Avis infectiologique Dr. X, le 28.09 : • DD : Endocardite, fièvre Q, FSME, non infectieux • P : ajout de la doxycycline dès le 28.09, sérologie coxiella, ETT, pas d'élargissement du spectre Paracétamol, Novalgin Rocéphine dès le 27.09.2018 Doxycycline dès le 28.09.2018 Mise en suspens de la Paroxétine et de la Cordarone Laboratoire. Hémocultures. Suivi clinique, délimitation de la rougeur du membre inférieur. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 2,2 g iv 4x/j, diminuée à 1,2 g 4x/j du 09 au 22.09.2018 en raison de l'insuffisance rénale • Co-Amoxi 625 mg per os 2x/j du 23 au 24.09.2018. Bilan angiologique le 21.09.2018. Laboratoire. Hémocultures. Urotube. Antibiothérapie, cf diagnostic principal. Laboratoire Hospitalisation RX thorax (PACS) fait par le médecin de garde 27.10.2018 : foyer pulmonaire lobe inférieur droit RX thorax Antigènes urinaires Légionelles et Pneumocoques du 27.10.2018 : négatifs Co-amoxi du 27.10 au 29.10 Rocéphine 2 g IV du 29.10 au ... Laboratoire Hydratation Laboratoire. Hydratation. Laboratoire Hydratation Bonne évolution biologique Laboratoire. Hydratation intraveineuse. Laboratoire Hydratation IV aux urgences Ciprofloxacine 500 mg per os comprimés aux urgences Cultures de selles le 6.10.2018 : en cours Ciprofloxacine 2x 500 mg pendant 5 jours Le patient prendra contact avec son médecin traitant qui recevra les résultats de microbiologie. Explications données au patient. Laboratoire. Hydratation iv. Substitution potassium iv et per os. Laboratoire Hydratation par 1500 ml/24h Laboratoire. Hydratation parentérale avec 1000 ml NaCl jusqu'au 09.09.2018. Enalapril en pause. Suivi biologique. Laboratoire Hydratation stop Temesta Suivi clinique Laboratoire Insuline 5 UI Laboratoire IRM colonne lombaire le 05.10.2018 Avis Prof. X le 04.10.2018 : attendre guérison de l'infection. Après séjour à la Villa St. François, prendre RDV chez lui en consultation pour évaluer la suite du projet Radiothérapie palliative au niveau du myélon lombaire (Dr. X) Laboratoire IRM colonne lombaire le 05.10.2018 Radiothérapie palliative au niveau du myélon lombaire (Dresse X) RDV à la consultation du Prof. X le 25.10.2018 Laboratoire IRM du genou G le 24.09.2018 (Affidea) Hémoculture du 24.09, 26.09, 27.09.2018 (1x à froid, 1x à chaud) : en cours Hémocultures du 25.09.2018 : Staph. doré R péni (2/4) Hémocultures du 27.09.2018 (à froid) : Cocci gr+ (1/4) IRM du fémur complet le 26.09.2018 Electrophorèse des protéines le 26.09.2018 Sérologies le 26.09.2018 : HIV-HCV-HBV-brucellose nég (-> pas de fièvre de Malte dans le passé), EBV IgG pos, IgM nég, EBNA IgG pos (infection ancienne) Quantiféron : en cours CT thoraco-abdominal-pelvien + cuisse gauche coupes fines le 27.09.2018 : splénomégalie, réhaussement dans la partie droite de la prostate aspécifique Pose de PICC-line le 28.09.2018 Examen direct avec Gram sur les urines natives le 28.09.2018 : en cours Avis orthopédique (Prof. X) Avis infectiologique (Dr. X) Avis anesthésiologique (Dre X) : pose de PCA avec Morphine et Kétamine le 26.09.2018 Avis Team Sarcome (CHUV) : pas de prise de position Cubicin (Daptomycine) 6 mg/kg du 26.09 au 27.09.2018, reprise dès le 29.09.2018 Floxapen 2 g 6x/j du 27.09 au 29.09.2018 Rifampicine 450 mg 2x/j dès 27.09.2019 Clindamycine 900 mg 3x/j dès le 29.09.2018 Discussion multidisciplinaire (orthopédie Prof. X et Dresse X, médecin cadre médecine interne Dr. X, infectiologue Dresse X) : indication pour transfert à L'Inselspital de Berne pour évaluation et suite de prise en charge le 29.09.2018 Laboratoire Lactate : 3,5 ECG CT cérébral injecté (appel Dr. X) : lésion fronto-pariéto-temporale gauche de 32x59x63 mm, zone calcifiée, nécrotiques, hétérogène, intraxiale avec œdème déviation de la ligne médiane de 11 mm avec effet de masse au niveau du ventricule gauche, engagement au niveau central de 4 mm, pas d'engagement de foramen magnum, pas d'hémorragie intracranienne. Avis neurochirurgical (Inselspital) : organiser une IRM demain, rappeler après obtention des images pour la suite, prise en charge probablement opératoire, 4 mg de dexaméthasone demain matin. stop aspirine. Avis SICO : ad SICO Benerva 300 mg IV aux urgences Dexaméthasone 8 mg Keppra 1000 mg IV aux urgences Explication des résultats au patient et à la fille de la patiente. fille du patient appelable à n'importe quelle heure (079 647 77 85) Attitude : • Hospitalisation aux SICO • rappeler neurochirurgien de l'Inselspital après IRM pour suite de prise en charge • revoir traitement habituel du patient Laboratoire : Lc : 10.3 g/l Hb : 118 g/l Tc : 247 G/L CRP < 5 Hb post-partale : 87 g/l, hématocrite à 0.26 l/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif ; Sérologies : Toxo non-immune ; CMV non-immune ; Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle positif Laboratoire LCR ; GRAM neg RX thorax Sédiment urinaire Hémocultures Attitude : • selon avis infectiologique : Ad IRM à 48 h Amoxicilline 2 g IV 6x/jour (Listéria). Rocéphine 2 g IV 2x/24 h (Lyme : à stop dès que résultat de sérologie Lyme). Pas d'acyclovir en l'absence de clinique pour encéphalite. Pas de stéroïde supplémentaire en l'absence de suspicion de méningite à Pneumocoque/méningocoque. Hospitalisation en médecin non isolée. A pister : • Recherche Listeria + Herpes dans LCR à pister • Sérologie sanguine + FSME A faire : • IRM dès que possible • discussion des résultats avec infectiologie Laboratoire : Leucocytes 9.8 G/l ; Thrombocytes 225 G/l ; Hb : 134 g/l Hb post-partal : 98 g/l Groupe sanguin A+ AC irréguliers négatif le 12.03.2018 ; Sérologies : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle négatif ; Laboratoire Magnésium 2 g IV aux urgences Contrôle laboratoire Laboratoire Marqueurs tumoraux US trans abdominal et rectal Ponction du liquide d'ascite par voie trans abdominale sous échographie Envoi de liquide de ponction en cytologie IRM pelvienne Antalgie Laboratoire Mise en suspens des diurétiques Hydratation IV Laboratoire NaCl 0.9 % 500 ml au service des urgences, 1000 ml/24 h à l'étage Laboratoire NaCl 1000 ml/14 heures Laboratoire. Novalgine. Laboratoire OGD le 19.10.2018 (Dr. X) 2 CE le 14.10.2018 et 1 CE le 15.10.2018 Venofer 500 mg le 15.10.2018 Maltofer 100 mg 1x/j du 16.10 au 22.10.2018 Aspirine en pause du 14.10 au 19.10.2018 Botte antithrombotique du 14.10 au 19.10.2018 Le patient sera convoqué pour une colonoscopie en ambulatoire Laboratoire Pantozol 40 mg IV NaCl 0.9 % 1000 ml IV Primperan 10 mg IV Gastroscopie planifiée le 02.10.2018 à 7h30 (Dr. X, HFR Meyriez), retour à domicile dans l'intervalle vu le bon état général du patient Majoration du Pantozol à 40 mg 2x/j Stop ibuprofène Laboratoire PCR multiplex : absence de germes pathologiques Recherche de Clostridium difficile : négatif ASP : dans les limites de la norme Échec de prise en charge ambulatoire Hydratation IV Buscopan IV, Pantozol 40 mg PO et Morphine IV 6 mg aux urgences Pérentérol 2x/jour tant que diarrhées persistent puis 1x/jour Laboratoire PCR multiplex dans les selles : négatif Traitement symptomatique Laboratoire Peak Flow : 340 l/min 73 % du prédit, après aérosol pas de changements. Culture d'expectorations le 20.10.2018 et le 22.10.2018 Gazométrie artérielle le 22.10.2018 FPS le 23.10.2018 Test de désaturation à l'effort le 23.10.2018 : sans particularités Dosages des Immunoglobulines et sous-classes : IgA, IgG, IgM non déficitaires, sous-classes en cours. ETT le 24.10.2018 : (la dernière date du 02.2016) : pas d'HTAP (PAPs à 25 mmHg) Consilium pneumologie (Dr. X, Drsse X) : Pas de traitement antibiotique. Au vu des résultats sans particularités des fonctions pulmonaires et de la gazométrie ainsi que du CT du 10.10., requête d'un ETT à la recherche d'une hypertension pulmonaire ainsi que dosage des Immunoglobulines et sous-classes. Poursuite du traitement avec Onbrez Breezahler 150 mcg/jour et Ventolin en réserve que du Fluimucil 200 mg 1-1-1. Aérosols Atrovent/Ventolin Prednisone 50 mg pendant 5 jours Physiothérapie respiratoire Consultation de contrôle en pneumologie ambulatoire prévue le 02.10.2018 Laboratoire Potassium effervescent 30 mmequ per os aux urgences Laboratoire Poursuite du traitement antibiotique pour 10 jours au total Poursuite injection de Clexane prophylactique tant que marche < 1 h/j Proposition d'un bilan angiologique à la recherche d'une insuffisance veineuse chronique (le patient ne souhaite pas l'organiser à l'hôpital et demandera à son médecin traitant) Laboratoire Prednisone 20 mg aux urgences le 15.10.2018 Colchicine 0.5 mg du 16 au 19.10.2018 Arrêt du traitement de Colchicine en raison d'intolérance digestive Laboratoire Prégabaline 100 mg cpr et Valtrex 1000 mg aux urgences Valtrex 1 g x 3/j du 07.10.2018 jusqu'au prochain contrôle en ophtalmologie (23.10.18) Saroten 25 mg dès le 10.10.2018 Avis ophtalmo (Dr. X) le 07.10.2018 Contrôle en ophtalmologie le 08.10.2018 (Dr. X) Contrôle en ophtalmologie le 16.10.18 (Dr. X) : persistance de l'uvéite en lien avec le zona, irritation cornéenne due d'un côté à la paupière inf. qui se retourne et frotte et aussi car le Tobradex est irritant. Contrôle en ophtalmologie le 23.10. (Dr. X) Avis neurologique le 09.10.2018 (Dr. X) : Augmentation du traitement Prégabaline à 150 mg 2x/j Avis anesthésologique le 10.10.2018 (Dr. X) : introduction de Saroten 25 mg 1x/j Sera convoquée à la consultation du Prof. X à l'Inselspital Bern Laboratoire Protéine S, C Anti Xa, et les facteurs V, VII, IX, X en cours Contrôle lipidique en cours ECG : RSR pas de BAV, QRS fin avec axe à environ 90°, pas de trouble de la repolarisation Angio-CT : Occlusion de l'artère fémorale jusqu'au niveau poplitée, lésion bourgeonnante au niveau de l'aorte abdominale et de l'iliaque externe. Doppler en box aux urgences (Dr. X/Dr. X) : signal diminué mais présent au niveau fémoral et tibial postérieur gauche Avis chirurgical (Dr. X) Avis angiologique (Dr. X) Liquemine 25'000 U/24 h dès le 15.10.2018 US-Doppler couleur (Dr. X) le 15.10.2018 Embolectomie prévue le 16.10.2018 A jeûn pour opération en urgence en cas de péjoration Laboratoire Radio cervicale face/profile le 27.09.2018 : sans particularité IRM cérébrale le 25.09.2018 à Cormanon (claustrophobie) en ambulatoire : normale (vu par le radiologue le 26.09.2018) et revue au colloque radio HFR : pas de signe d'hypertension intracrânienne. Test de Schellong : non pathologique Avis neurologique le 20., 27.09 et 28.09.2018 (Dr. X) : Topamax 25 mg en schéma de progression jusqu'à 2x50 mg pour suspicion de migraine vestibulaire Ponction lombaire du 27.09.18 : pression d'ouverture à 21 cm H2O et 23 après massage jugulaire. résultats alignés. Consilium ophtalmologique en ambulatoire (patient sera convoqué) Topamax dès le 29.09.2018 Laboratoire Radiographie abdomen. Explications données à la patiente. Laxoberon Laboratoire. Radiographie bras gauche, avant et après réduction. Avis orthopédique (Dr. X) : réduction avec doigtier japonais (Meopa et Fentanyl), plâtre. Opération dans un 2ème temps (patiente allemande ; souhaite se faire opérer en Allemagne). Patiente avertie de reconsulter en cas de critère de gravité. Laboratoire Radiographie colonne lombaire de face et profil Radiographie du bassin CT du bassin Antalgie Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 26.09.2018 au 09.10.2018 :• Physiothérapie • Ergothérapie • Bilan diététique • Tests de la cognition du 27.09.2018 : MMS à 28/30, test de la montre à 1/7 ; GDS 3/15 Laboratoire Radiographie de l'abdomen sans préparation le 06.09.2018 CT scanner abdominal le 06.09.2018 Avis Dr. X : poursuivre la Prednisone (indication carcinose péritonéale) Prochaine séance d'immuno-thérapie le 26.09.2018 Prochain rendez-vous chez Dr. X le 10.10.2018 à 14h30 Laboratoire Radiographie du thorax de face et profil Bilan diététique Test de déglutition Transit baryté le 04.10.2018 : diminution du réflexe de déglutition aggravée aux solides ainsi que diminution du péristaltisme avec le développement d'ondes tertiaires, le tout évoquant une origine neurologique, mais pas de sténose, ni de compression extrinsèque mise en évidence Introduction d'Amlodipine 5 mg dès le 05.10.2018 Laboratoire Radiographie du thorax de face et profil ECG Suivi clinique et du poids Laboratoire. Radiographie du thorax : pas de foyer, pas de pneumothorax. Traitement symptomatique (Mme. Y ne désire pas l'ordonnance, a déjà un traitement à domicile). Explication de la posologie. Laboratoire Radiographie du thorax Rocéphine 2 g intraveineux débuté le 13.09.2018, stop dès le 14.09.2018 Laboratoire. Radiographie du thorax. Traitement antibiotique par co-amoxicilline 1 g 2x/j du 09 au 14.10.2018. Physiothérapie respiratoire. Intervention brève sur l'arrêt du tabac. Laboratoire Radiographie hanche droite + bassin = pas d'argument pour une fracture, arthrose coxo-fémorale gauche et droite Appel CH MEYRIEZ = ok pour transfert en réhabilitation gériatrique pour suite de prise en charge CAT : • Transfert réhabilitation gériatrie MEYRIEZ Laboratoire Radiographie hanche droite Avis orthopédique (Dr. X) : réduction sous sédation Avis anesthésiologie Explications données à Mme. Y. Attitude (discuté avec Dr. X) : • transfert en salle pour réduction sous anesthésie générale • mobilisation avec marche selon douleurs avec cannes • flexion de la hanche jusqu'à 70°, pas de mouvement de rotation interne et externe • contrôle chez le Prof. Gautier à 4 semaines pour discuter suite de prise en charge Laboratoire Radiographie thoracique Radiographie bassin et hanche : Fracture pertrochantérienne gauche Aux urgences : • Paracétamol 1 g iv • Pose d'une sonde urinaire Avis Dr. X et Dr. Y (orthopédie) : mise en place d'une gouttière, indication opératoire. Hospitalisation en orthopédie pour suite de la prise en charge. Explications et consentement pour l'opération donnée par la curatrice de Mme. Y (fille, Annelise Walker, 026/402.60.94). Directives anticipées dans le dossier papier de Mme. Y. Hospitalisation en orthopédie pour suite de la prise en charge. Laboratoire Radiographie thorax. Explications données à Mme. Y. Aérosols aux urgences : Atrovent/ventolin Peak flow à 250 L/min, à 300 L/min après aérosols. Laboratoire Radiographie thorax le 29.09.2018 : possible foyer lobe supérieur gauche Antibiothérapie iv co-amoxicilline 1.2 g aux urgences Antibiothérapie iv Rocéphine 2 g du 29.09. au 02.10.2018 Co-amoxicilline 2x 1 g p.o. du 03. au 05.10.2018 Laboratoire Radiographie thorax Antigènes urinaires légionella pneumophila : négatif Rocéphine du 25.10 au 29.10.2018 Klacid le 25.10.2018 Tavanic p.o. du 30.10 au 01.11.2018 (prévu) Physio respiratoire Laboratoire Radiographies thorax, bassin, colonne lombaire Avis orthopédique aux urgences Rx de contrôle colonne lombaire à 1 semaine Antalgie Physiothérapie Laboratoire Radiothorax, Radio du bassin, Radio colonne lombaire Avis orthopédique (Dr. X) : Hospitalisation pour adapter antalgie Propositions : • Antalgie • Physio • Contrôle en Team Spine dans 14 jours avec Radio Laboratoire Radiothorax Hémocultures le 11.10.2018 : ___ à suivre Levofloxacin 500 mg po. dès le 11.10.2018 Laboratoire. Réassurance. Traitement symptomatique. Conseil de réévaluation chez le médecin de famille, si persistance des symptômes malgré le traitement symptomatique. Laboratoire Récolte urinaire pendant 24 heures : pas de protéinurie Echocardiographie le 03.09.2018 : pas d'insuffisance cardiaque Traitement diurétique dès le 07.09.2018 Laboratoire Restriction hydrique pendant 24 heures NaCl à 0.9 % intraveineux de 1000 ml sur 24 heures Surveillance biologique Laboratoire. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire. Retour à domicile. Conseil d'usage et traitement d'épreuve par IPP pour 3 semaines. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 10 jours et discussion d'une OGD si persistance de douleurs. Conseil d'un suivi psychologique au CPS. Laboratoire. Rhino-stop. • RDV en ORL pour enlever le Rhino-stop à 48 h. Le patient sera convoqué. • Stop Xarelto pour une semaine. • Réévaluation du Xarelto pendant la phase de double anti-agrégation. • Reconsulter les urgences en cas de nouveau saignement sous Rhino-stop. Laboratoire Rx bassin de face et hanche droite axiale : pas de signe de fracture, coxarthrose bilatérale Antalgie Physiothérapie Laboratoire RX cheville gauche Avis orthopédique aux urgences Avis rhumatologique aux urgences Physiothérapie de mobilisation Prednisone 15 mg du 20 au 24.10.18 Laboratoire. Rx de thorax. Culture d'expectoration. Physiothérapie respiratoire. Fluimucil, aérosols de NaCl, Bexin le soir. Antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 2x/j du 18 au 24.10.2018 (soit 7 j d'antibiothérapie). Laboratoire Rx hanche droite CT hanche droite (appel Dr. X) : fracture branche ilio et ischio-pubienne droit avec prolongement au niveau d'ancienne fracture au niveau du S3, Avis orthopédique (Dr. X) : probablement traitement conservateur, mobilisation charge selon douleur pendant 6 semaines, RX de contrôle à 1, 2 semaines puis selon clinique Laboratoire Rx orteil 1/avant-pied droit : Fracture ouverte, déplacée et instable de P2 gros orteil droit Rx cheville droite : pas de fracture, suspicion de kystes osseux Avis orthopédique (Dr. X) Traitement aux urgences : • Co-amoxicilline 2.2 g • rappel vaccination antitétanique • Dr. X : désinfection par Betadine, anesthésie en bague avec Rapidocaïne, rinçage, exploration de la plaie, 3 points de suture Prolène 3.0. Attitude : • hospitalisation en orthopédie pour prise en charge au bloc opératoire • attelle jambière postérieure • antibiothérapie par co-amoxicilline • lit strict, Clexane, à jeun Laboratoire Rx thorax Laboratoire Rx thorax le 18.10.2018 Echographie ciblée aux urgences (Dr. X) : visualisation d'un épanchement pleural gauche Suivi clinique Laboratoire Rx thorax le 28.10.2018 Laboratoire RX thorax le 28.10.2018 Suivi clinique Moxiflacine 400 mg jusqu'au 01.11.2018 (comme prescrit à Tavel) Laboratoire RX thorax CT cérébral natif : pas d'hémorragie Transfusion 1 CE le 25.09.2018 Ferinject 1'000 mg le 29.09.2018 avec poursuite per os dès le 30.09.2018 durant 3 mois Recherche sang occulte dans selles : 1er/2e nég. (3ème en cours) OGD et colonoscopie le 28.09.2018 Avis chirurgical vasculaire (Dr. X) : peu d'arguments pour événement aigu au niveau anévrisme aortique (pas de symptômes abdominaux, pas de plaintes de douleurs), pas d'autres investigations sur le plan vasculaire à effectuer. Avis Gastroentérologue (Dr. Y) le 02.10.2018 : suivi Hb, si nouvelle chute, envisager IRM entéroclyse ou vidéo capsule en ambulatoire Substitution Fer per os et vitamines Pour la suite : si nouvelle perte Hb, réadresser au gastroentérologue (IRM entéroclyse / vidéocapsule) Laboratoire. Rx thorax. CT thoracique : épaississement bronchique, pas d'EP, pas de foyer infectieux, pas de comblement alvéolaire.Aérosols Salbutamol, Bromure d'ipratropium. Attitude: • Au vu du bilan scannographique rassurant, pas d'indication à poursuivre l'antibiothérapie. • Retour à domicile avec traitement symptomatique. • Reconsulte si dyspnée en péjoration. Laboratoire Rx thorax Gazométrie Antigènes urinaires Legionella ... Pneumocoques ... 2 paires d'hémocultures le 27.10.2018 Aérosols d'Atrovent Aérosol de NaBic 1.4% pour obtention des expectorations Antibiothérapie Clarithromycine du 27.10.2018 au ... Aztréonam du 27.10.2018 au ... Corticothérapie Solumedrol 125mg IV le 27.10.2018 Prednisone du 28.10.2018 au ... Laboratoire Rx thorax Gazométrie Antigènes urinaires Legionella négatif Pneumocoques négatif 2 paires d'hémocultures le 27.10.2018 Aérosols Aérosol de NaBic 1.4% pour obtention des expectorations Physiothérapie respiratoire Antibiothérapie sur avis infectiologique (Dr. X) Clarithromycine du 27.10.2018 au 30.10.2018 Aztréonam du 27.10.2018 au 29.10.2018 Corticothérapie Solumedrol 125mg IV le 27.10.2018 Prednisone en schéma dégressif Laboratoire Rx thorax Hémocultures en cours Antigènes urinaires à pister Rocéphine et Klacid aux urgences Laboratoire. RX thorax. Rocéphine iv. Laboratoires : cf. annexe Laboratoires : cf. annexes. Hb à 128g/l, Na 133mmol/l, K 3.7mmol/l, LDH à 1743U/l, CRP à 52mg/l. Hémogramme aligné. CT-scan abdominal injecté : le foie est de taille normale, de contours réguliers, de densité homogène. On note une progression de la carcinose péritonéale avec infiltration micronodulaire et nodulaire de la graisse péritonéale à l'étage sus et sous-mésocolique, réalisant un aspect de gâteau épiploïque par endroit en progression nette par rapport au Scanner du 12.09.2018. Apparition d'une composante d'épanchement intrapéritonéal péri-splénique, péri-hépatique. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Pas d'anomalie pariétale digestive suspecte décelable. Multiples ganglions mésentériques, centimétriques et infracentimétriques. CONCLUSION : pas de signe de diverticulite. Progression de la carcinose péritonéale. (Dr. X). Laboratoires : cf. annexes. RX thorax le 15.10.2018 : pas de foyer ni de masse visible. CT cérébral le 16.10.2018 : atrophie cérébrale. Pas de saignement ou de masse. Laboratoires : cf. annexes. US système urogénital le 06.10.2018 : stabilité de la dilatation pyélocalicielle et urétérale droite. Discrète régression de la dilatation pyélocalicielle gauche avec sondes JJ de position inchangée, avec un pyélon mesuré à 23 mm (31 mm sur le comparatif). Vessie de réplétion incomplète, aux parois irrégulières et hyperéchogènes à la face postéro-latérale droite (en lien avec la tumeur connue). ETT le 09.10.2018 : ventricule gauche non dilaté, visuellement hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'image suspecte d'endocardite Consilium infectiologique le 10.10.2018 : Aerococcus urinae sensible à l'amoxicilline, Amoxicilline IV puis per os dès le 15.10.2018 pour un traitement de 14 jours au total. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. • Uriculture le 11.10.2018 : E. coli résistant aux quinolones, S à Co-Amoxicilline. • Sédiment urinaire 11.10.2018 : positif pour flore bactérienne, nitrites et leucocytes. RX thorax de face du 08.10.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Absence d'un bon inspirium. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. RX bassin du 09.10.2018 : coxarthrose bilatérale avec pincements des coins supéro-externes. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas de lésion suspecte de la trame osseuse. RX thorax de face et profil du 12.10.2018 : par rapport au 08.10.2018, cardiomégalie inchangée. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Quelques dystélectasies basales gauches un peu plus marquées. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Spondylose dorsale. Tests de la cognition du 16.10.2018 : MMSE à 0/30, test de la montre à 1/7 ; GDS : impossible en raison des troubles cognitifs trop avancés. Laboratoires : cf copies annexées. Bactériologie rectum : absence d'Entérocoques vanco R. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométrie : cf copies annexées. • Frottis MRSA : cf copies annexées. RX thorax de face du 13.10.2018 : comparatif du 27.09.2018. Cardiomégalie plus marquée que sur l'examen précédent. Flou péri-hilaire, augmentation de la trame interstitielle et épaississement bronchique accompagné d'épanchements pleuraux bilatéraux et de condensations parenchymateuses ddc, le tout faisant évoquer une insuffisance cardiaque décompensée avec épanchements pleuraux et atélectasie passive. Une surinfection sous-jacente n'est pas formellement exclue. Ganglions calcifiés hilaires gauches à corréler aux antécédents de la patiente ; diagnostic différentiel : status après tuberculose ? Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométrie : cf copies annexées. • Hémocultures : cf copies annexées. ECG du 01.10.2018 : rythme sinusal régulier à 55 battements par minute avec une pause de 800ms, sans onde P non conduite, PR 170ms, QRS fins normoaxés, progression du QRS correcte avec transition en V3, pas d'ondes Q pathologiques ni signes d'ischémie active, pas de troubles de la repolarisation. RX du thorax du 01.10.2018 : par rapport au comparatif du 05.11.2015, nous constatons une augmentation de l'infiltrat interstitiel bilatéral diffus. Petit arrondissement du sinus costo-diaphragmatique latéral gauche, possiblement par un épanchement pleural. Cardiomégalie modérée avec des calcifications de la crosse. Scoliose dorso-lombaire dextro-convexe. CT-scan abdominal 02.10.2018 : le foie est de taille normale, de contours réguliers et de densité homogène. Pas de dilatation des voies biliaires. Discrète ectasie de la voie biliaire principale : status après cholécystectomie. Le pancréas est discrètement atrophique. La rate et les reins sont sp. Intégrité des 2 surrénales. Pas d'ascite. Pas d'adénopathie profonde. En passant par l'étage thoracique, on met en évidence un épanchement pleural bilatéral de faible abondance. Conclusion : pas de lésion suspecte à l'étage abdomino-pelvien. Épanchement pleural bilatéral de faible abondance. Oeso-gastro-duodénoscopie du 09.10.2018 (Dr. X, rapport oral) : aucune source hémorragique, présence d'une hernie hiatale. Cf rapport annexé. Résultat Promed P2018.11543, biopsie gastrique, Dr. X : Pas d'inflammation aiguë, pas d'Hélicobacter pylori, pas de métaplasie intestinale, pas de tissu néoplasique mis en évidence (cf rapport annexé). Consilium d'angiologie, Dr. X, du 12.10.2018 : conclusion : le bilan angiologique permet d'exclure une ischémie critique à l'origine des douleurs des pieds. Absence de thrombose veineuse profonde ou de thrombose veineuse superficielle, mais discrète insuffisance veineuse superficielle qui pourrait bénéficier d'un bandage élastique voire de bas de compression dès que supporté par la patiente.Laboratoires : cf copies annexées. • Hémocultures du 22.09.2018 : positives pour E. coli multisensible 2 paires/2, 4 bouteilles/4 • Hémocultures du 23.09.2018 : 2 paires négatives • Uroculture du 22.09.2018 : flore mixte : E. coli multisensible et Enterococcus faecalis sensible à l'Ampicilline et à la Vancomycine ECG du 22.09.2018 : rythme régulier, rythme atrial sinusal avec une fréquence cardiaque 68 battements par minute, axe QRS 30°, spikes de stimulation visibles, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. RX thorax de face et profil du 22.09.2018 : distension pulmonaire bilatérale. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. CT abdomen natif et injecté du 27.09.2018 : examen compatible avec une pyélonéphrite au niveau du rein droit, associée également à un épaississement des parois de la vessie, mais pas d'abcès intra-rénal ou prostatique. Foie de configuration cirrhotique avec une petite ascite à prédominance péri-hépatique. Laboratoires : cf copies annexées. • Hémocultures les 23.09.2018 : négatives. • Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. • Antigènes urinaires : négatifs. • Sédiment urinaire : leucocytes inférieurs à 3G/l, nitrites négatifs, sang négatif. • Urotube : propre. • Recherche Clostridium dans les selles : négatif. RX thorax de face et bassin et hanche axiale gauche du 23.09.2018 : thorax : aorte déroulée et calcifiée. Probable hernie hiatale à gauche. Important épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire, prédominant au niveau basal droit. Bassin et hanche gauche : matériel d'ostéosynthèse du fémur gauche en place. Coxarthrose bilatérale avancée prédominant à gauche. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. RX pied entier droit du 25.09.2018 : rapports articulaires physiologiques. Structures osseuses dans les parties molles en regard du versant interne de l'articulation MTP du 1er rayon, diagnostic différentiel : tofus. Le reste des articulations se présente normalement. Pas de zone de lyse suspecte. Pas de fracture. (Historique de goutte ?). Tests de la cognition : MMS à 25/28 ; GDS à 1/15. Evaluation neuropsychologique programmée pour le 18.10.2018, lors du séjour en réadaptation gériatrique (lettre n°2) : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. • Microbiologie : prélèvement selles du 23.09.2018 : norovirus : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax du 16.10.2018 : pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Evaluation neuropsychologique en ambulatoire prévue le 25.10.2018 : la patiente ne s'est pas présentée au rendez-vous. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf annexées. ECG du 27.09.2018 : rythme sinusal régulier à 77 battements par minute, PR à 134msec, QRS limite à 120msec, aspect de bloc de branche droit, QTc à 486msec. RX thorax de face du 27.09.2018 : emphysème pulmonaire connu, remaniement pulmonaire à droite connu inchangé. Remaniement à la base pulmonaire gauche un peu plus marqué, diagnostic différentiel : surinfection débutante. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf annexes • Urotube le 18.10.2018 : E Coli 10E5 ECG du 24.10.2018 : rythme sinusal régulier à 81/min, PR à 180msec, QTc 418msec, pas d'anomalies du segment ST, pas de trouble de la repolarisation, QTc 440 msec Tests de la cognition du 05.10.2018 : MMSE à 22/30, tests de la montre à 2/7 ; GDS à 2/15. Tests de Schellong des 03, 04 et 05.10.2018, sans et avec bas de contention : positifs. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf copies annexées. • Urotube : cf copies annexées. • Hémoculture à froid 1 paire : cf copies annexées. ECG du 07.10.2018 : rythme sinusal à 98 bpm, QRS à 112ms avec axe à 62° aspect de BBD incomplet, PR à 162ms, QTC à 433ms (superposable au comparatif du 10.10.2017) RX thorax de face du 09.10.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Status après cerclages pour sternotomie. Épaississement bibasal de la trame broncho-vasculaire avec syndrome interstitiel micronodulaire. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : cf copies annexées. RX colonne lombaire de face et profil le 16.10.2018 : nous retrouvons un tassement du plateau supérieur de D12. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Scoliose dextro-convexe de la colonne lombaire. Tests de la cognition du 20.10.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : propre. ECG du 08.10.2018 : fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide (139 battements par minute), sous-décalages en V4-V5-V6 accentués par rapport au comparatif mais dans un contexte de tachycardie ; axe normal, QTc 388 msec RX du thorax le 08.10.2018 : épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire avec syndrome interstitiel micronodulaire. Aorte déroulée et calcifiée. Absence de bon inspirium. Émoussement modéré du cul-de-sac costo-diaphragmatique et du cul-de-sac costo-vertébral postérieur. RX abdomen du 08.10.2018 : lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire. Pas de distension digestive suspecte. Multiples phlébolithes pelviens. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : propre. ECG du 11.10.2018 : rythme sinusal régulier à 60 battements par minute, ondes T négatives de V1 à V3, axe QRS normal, QTc à 480ms. ECG du 17.10.2018 : ECG superposable au précédent hormis l'apparition des ondes T négatives de V1 à V6 (asymptomatique) ; QTc à 406 msec. RX thorax en chambre du 11.10.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. CT abdomen natif et injecté du 12.10.2018 : lésion d'environ 2,4 x 2,9cm de diamètre centrée sur la jonction entre le corps et la queue du pancréas, suspecte d'être une tumeur maligne du pancréas, avec absence de plan de clivage avec la petite courbure de l'estomac (possible infiltration). Lamination-interruption de la veine splénique avec multiples voies de dérivation péri-gastrique. Plusieurs lésions bien délimitées hypodenses du foie, pouvant correspondre à des kystes. Certaines lésions présentent des contours plus anfractueux et moins bien délimités. Des petites métastases hépatiques ne sont pas formellement exclues mais semblent quand même moins probables. Petits implants tissulaires dans la graisse péritonéale péri-pancréatique, ainsi qu'au contact de l'angle colique D posant le diagnostic différentiel d'une carcinose péritonéale. Prise de contraste du pyélon à droite pouvant faire évoquer une étiologie infectieuse (pyélite), à confronter aux examens urinaires. PET-CT F-FDG du 16.10.2018, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : cf rapport annexé. Endosonographie haute avec ponction du 18.10.2018, Dr. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : cf rapport annexé. Cytologie du 18.10.2018, Dr. X, Promed C2018.1326 : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : sans particularité, notamment pas d'infection urinaire • Urotube : propre • Spot urinaire : fraction d'excrétion de l'urée à 30% • Hémocultures : négatives ECG du 18.09.2018 : rythme sinusal régulier à 100 battements par minute, extrasystoles, pas de troubles de la repolarisation ni signes d'ischémie aiguë RX thorax du 18.09.2018 : index cardiothoracique normal, pas d'élargissement médiastinal, sinus costo-diaphragmatiques libres, pas d'épanchement ni de pneumothorax. Pas de foyer. RX main droite le 18.09.2018 : arthrose importante, pas de fracture IRM cérébrale le 19.09.2018 : lésion focale du thalamus gauche d'environ 15mm de diamètre accompagnée d'un discret œdème alentour pouvant correspondre à une métastase unique hémorragique du carcinome rénal connu. CT-scanner thoraco-abdo-pelvien le 20.09.2018 : Status post néphrectomie droite. Une petite lésion tissulaire ovoïde située en-dessus de la loge de résection sous la glande surrénale droite d'origine indéterminée, DD cicatricielle, DD récidive loco-régionale (moins probable). Un contrôle par CT au plus tard dans 3 mois serait recommandé pour évaluer cette lésion. Pas d'argument pour des métastases ganglionnaires ou parenchymateuses. PET-CT-scanner le 27.09.2018 à l'HFR Fribourg : examen PET-CT-scanner 18F-FDG sans argument pour une récidive locale ou loco-régionale de l'adénocarcinome à cellules claires traité par néphrectomie en 2016. Du point de vue morphologique, stabilité de la lésion tissulaire ovoïde, en-dessus de la glande surrénale droite (en regard de la loge de néphrectomie), totalement amétabolique au PET-CT-scanner 18F-FDG. Cf copies annexées. Examen neuropsychologique le 27.09.2018 : atteinte langagière légère avec manque du nom propre et paraphasies sémantiques et des troubles de la mémoire antérograde verbale (dès l'encodage). Il s'y ajoutent de possibles légers signes d'héminégligence droite, de légères difficultés de traitement des nombres ainsi qu'un léger dysfonctionnement exécutif (incitation, inhibition). L'orientation, le langage écrit, les praxies gestuelles et constructives, les gnosies visuelles discriminatives, la mémoire à court terme et antérograde visuelle, ainsi que le raisonnement sont globalement préservés. Les troubles cognitifs à prédominance auditivo-verbale sont compatibles avec l'atteinte thalamique gauche. Toutefois, une composante vasculaire sous-jacente n'est pas exclue. Cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire du 27.09.2018 : présence de nitrites. Cf copies annexées. • Urotube : cf copies annexées. • Hémocultures du 02.10.2018 : négatives. ECG du 25.09.2018 : rythme sinusal à 56 battements par minute, PR à 192, QRS fins avec axe normal, pas de signes d'ischémie aiguë ; QTc 478 msec CT abdominal natif du 02.10.2018 : hydronéphrose du rein droit évoquant une maladie de la jonction avec possible saignement aigu, voire surinfection surajoutée. US système urogénital du 02.10.2018 : vascularisation rénale droite conservée. Nous retrouvons, par ailleurs, l'importante dilatation des cavités pyélocalicielles avec un contenu échogène : probable contenu de stase. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 04.10.2018 : MMSE à 18/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 1/15. Evaluation neuropsychologique en ambulatoire, prévue le 14.11.2018 : le rapport vous parviendra. Laboratoires : cf copies annexées. • Troponines : H0 à 12, H1 à 12. ECG du 11.09.2018 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 76 battements par minute, axe QRS 69°, QTc 477 ms. RX de la hanche du 11.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Aspect des cols fémoraux. Coxarthrose bilatérale. Arthrose sacro-iliaque bilatérale. Les structures sont calcifiées en projection latérale de L5 pouvant cadrer avec de probables ganglions calcifiés. CT-Scanner cérébral du 11.09.2018 : pas de lésion traumatique crânio-encéphalique. Atrophie cérébrale en rapport avec l'âge. Leuco-araïose péri-ventriculaire. RX thorax du 12.09.2018 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. CT-Scanner abdominal du 13.09.2018 : pas de masse objectivée, notamment au niveau du pancréas. Tests de la cognition du 18.09.2018 : MMSE à 25/30, test de la montre à 4/7 ; GDS à 0/7. Evaluation neuropsychologique du 20.09.2018 : cf rapport annexé. Test de Schellong du 12.09.2018 : positif. Test de Schellong du 13.09.2018 avec bas de contention : positif. Laboratoires : cf copies annexées. Consilium dermatologique du 03.10.2018 : cf rapport annexé. Test de Schellong : positif. Laboratoires : cf copies annexées. CT cérébral du 09.09.2018 : les structures médianes sont en place. Système ventriculaire modérément dilaté. Aspect élargi des espaces péri-cérébraux et cérébraux. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. Tests de la cognition du 14.09.2018 : MMS à 26/29, test de la montre impossible vu la parésie du membre supérieur droit, GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 01.09.2018 : rythme sinusal à 73 battements par minute, PR à 180ms, QRS à 104ms avec un axe à -38°, QTc à 484ms. CT cérébral natif du 01.09.2018 : atrophie cortico-sous-corticale en relation avec l'âge de la patiente. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, ni d'hématome sous-dural ou épidural. Hyperostose frontale, mais pas de lésion osseuse traumatique visualisée au niveau des structures du crâne et du massif facial. Les sinus de la face sont bien pneumatisés et bien ventilés. Status après phakectomie bilatérale. RX thorax du 01.09.2018 : cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Status après sternotomie pour remplacement de la valve aortique. Tests de la cognition du 12.09.2018 : MMSE à 22/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 5/15. Test de Schellong du 03.09.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.10.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à 60 battements par minute. RX thorax de face et profil du 02.10.2018 : examen comparatif du 27.10.2015 : cardiomégalie (index cardiothoracique mesuré à 58%). Calcification du bouton aortique. Déroulement de l'aorte thoracique. Absence d'épanchement pleural. Discret épaississement de la trame péri-bronchovasculaire en rapport avec des signes de surcharge. Pas de signe en faveur d'un œdème aigu des poumons. Cadre osseux et parties molles extra-thoraciques sans particularité. CT cérébrale native et colonne cervicale native du 02.10.2018 : conclusion : pas de saignement intra- ou extra-axial. Pas de fracture des os du crâne, du massif facial et du rachis cervical. Alignement vertébral intact. Lésion séquellaire cortico-sous-corticale pariétal droite, en regard de la corne postérieure droite inchangée. Test de Shellong le 03.10.2018 sans bas de contention : positif. Test de Shellong le 05.10.2018 avec bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 03.10.2018 : flutter auriculaire avec fréquence cardiaque à 61 battements par minute, pas de signes d'ischémie active, QRS fins, axe normal. CT cérébral natif du 03.10.2018 (Dr. X) : examen sans lésion traumatique. Atrophie cortico-sous-corticale en lien avec l'âge de la patiente et leuco-encéphalopathie. RX hanche gauche et bassin du 03.10.2018 : absence de comparatif. Nous retrouvons un status après implantation de prothèse de hanche droite en place sans signe de descellement ou de fracture péri-prothétique. Pas de fracture visible à gauche. Coxarthrose gauche. Osteitis pubis. Remaniements dégénératifs des articulations sacro-iliaques des deux côtés. Coprostase. Tests de la cognition du 11.10.2018 : MMSE à 27/30 et test de la montre à 0/7. Test de Schellong le 06.10.2018 sans et avec bas de contention : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 03.10.2018 : rythme sinusal, régulier à 71/minute, axe QRS normal (-20°), extrasystoles auriculaires, BAV I, QRS larges (126 msec), absence de signe d'ischémie aiguë, QTc 488 msec.ECG du 07.10.2018 : superposable au précédent, mais QTc 463ms. CT cérébral natif du 03.10.2018 : sans injection de produit de contraste du fait d'une insuffisance rénale et un complément IRM est à prévoir. Atrophie cérébrale. Pas de masse ou d'hémorragie visible. Pas de signes d'AVC ischémique aigu ou subaigu. Cet examen ne permet pas d'exclure un thrombus ou une atteinte vasculaire. Athéromatose calcifiée marquée de la portion supra-clinoïdienne des artères carotides internes des deux côtés ainsi que de la portion V4 des artères vertébrales des deux côtés. IRM cérébrale le 08.10.2018 : AVC ischémique aigu au niveau de la substance blanche de la région de la partie supérieure de l'insula en regard du ventricule latéral droit ainsi qu'une sténose significative à l'origine de l'artère carotide externe droite. Holter du 08.10.2018 : pas de fibrillation auriculaire objectivée durant les 24h, fréquence cardiaque moyenne bradycarde et insuffisance chronotrope sous bêtabloquant. Echocardiographie le 08.10.2018 : pas de source cardioembolique clairement visualisée, mais qui ne peut pas être exclue. Fraction d'éjection ventriculaire gauche normale. Cf rapport annexé. US-Doppler artères précérébrale et temporale le 19.10.2018 : athéromatose marquée des aa carotidiennes. La sténose à la bifurcation droite est une plaque calcifiée. Il n'y a pas de signe de vasculite précérébrale et temporale. Tests de la cognition du 18.10.2018 : MMSE à 18/27, test de la montre pas fait (car troubles de la vision) et GDS à 0/15 (peu fiable, car patient malentendant). Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 05.09.2018 : rythme irrégulier à 65 battements par minute, déviation gauche de l'axe à -66°, QRS à 118ms ; QTc à 458ms ; sans transition de l'onde R avec probable bloc de branche gauche sans tous les critères. ECG du 06.09.2018 : rythme irrégulier à 46 battements par minute, déviation gauche de l'axe à -55°, QRS à 118ms ; QTc à 432ms ; sans transition de l'onde R. Fibrillation auriculaire avec probable bloc de branche gauche sans tous les critères. RX genou gauche du 12.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Gonarthrose modérée fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire. Médiacalcose de l'artère poplitée et de l'artère fémorale superficielle en distalité. Tests de la cognition du 07.09.2018 : MMS 20/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 4/15. Test de Schellong sans bas de contention du 06.09.2018 : positif. Test de Schellong avec bas de contention du 07.09.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 06.09.2018 : rythme en fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire à 66bpm, QRS fin avec axe à 2°, ST isoélectriques, QTc à 457 ms, transition de l'onde R en V3. ECG du 10.09.2018 : FA à 56/min, axe -30, QRS fins, ST isoélectriques, onde T négatif en V1. CT-scanner cérébral natif le 06.09.2018 : pas de stigmate de saignement cérébral. Hématome sous-galéal frontal gauche. Fracture des os propres du nez. CT-scanner thoraco-abdominal du 12.09.2018 : pas de cause objectivée à la perte pondérale du patient, notamment pas de néoplasie objectivée aux étages thoracique et abdominal. Radiographie du thorax du 06.09.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Aspect ostéopénique de la trame osseuse de la colonne lombaire. Dans les limites de l'incidence, pas d'image de fracture sternale. On recommande par ailleurs de faire un CT-scanner à distance si forte suspicion de fracture du sternum. Radiographie du genou gauche du 06.09.2018 : pas d'image de fracture visible. La patella est en position basse : patella baja. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT-scanner à distance. Tests de la cognition : MMS à 26/30, test de montre à 3/7 ; GDS 3/15. Test de Schellong du 08.09.2018 : positif. Test de Schellong du 10.09.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 07.09.2018 : rythme sinusal régulier à 63 battements par minute, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques, pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, bloc auriculo-ventriculaire de 1er degré. RX thorax, main droite et genou gauche du 07.09.2018 : • Thorax : aspect ascensionné de la coupole diaphragmatique à gauche. Aorte déroulée calcifiée. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. • Main : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. • Genou : prothèse du genou en place. Pas de déplacement ou fracture sur prothèse. Pas de signe de descellement. RX de colonne lombaire du 07.09.2018 : on trouve une fracture-tassement d'allure récente de la vertèbre de L3 avec un aspect de décroché cortical du plateau supérieur et de la paroi antérieure. Fracture-tassement d'allure ancienne de la vertèbre L1. Aspect d'une ostéocondensation sous-chondrale du plateau supérieur de L2 : tassement ? Lésions dégénératives étagées interfacettaires postérieures étendues de L1 jusqu'à L5-S1. Alignement conservé par ailleurs des murs vertébraux. IRM de la colonne lombaire du 10.09.2018 : tassement de moins de 50% de la vertèbre L2 et tassement sans nette perte de hauteur du corps vertébral de L3 avec probable petit détachement du coin antéro-supérieur gauche de cette vertèbre. Pas de recul du mur postérieur. Pas de conflit disco-radiculaire. Discopathie L5-S1 avec net rétrécissement neuro-foraminal des deux côtés (gauche supérieur à droite) sur discopathie, arthrose facettaire et hypertrophie du ligament jaune. Transit baryté 26.09.2018 : conclusion : par rapport au comparatif du 17.02.2014, on retrouve un volumineux diverticule de traction antéro-latéral D du tiers inférieur de l'œsophage, ainsi qu'un important reflux gastro-oesophagien, associés à des ondes tertiaires. Test de la cognition du 20.09.2018 : MMS 25/30, test de la montre à 3/7. GDS 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 09.09.2018 : rythme sinusal régulier à 66 battements par minute, normoaxé, PQ 176 ms, QRS fins, QT 440 ms, ST isoélectriques, micro-voltage périphérique. Bladder scan post-mictionnel 09.09.2018 : 89ml. Test de Schellong : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 10.09.2018 : rythme sinusal, tachycarde à 92 bpm, axe QRS à 0°, QTc à 405ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. ECG du 16.09.2018 : rythme sinusal régulier à 77/min, axe normal, pas de signes d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques, pas de bloc atrioventriculaire. ECG du 19.09 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 72 battements par minute, QRS axe à 14, QTc à 385 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'HVG. Test de Schellong du 13.09.2018 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 11.09.2018 : fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire lente à 58 battements par minute, pas de signes d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques, pas d'HVG. ECG du 14.09.2018 : rythme sinusal régulier, fréquence cardiaque à 51 battements par minute, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques. RX épaule droite face et Neer du 11.09.2018 : luxation antéro-inférieure de l'épaule droite, sans Bankart, sans HS apparentes ; arthrose avec sclérose sous-chondrale de la glénoïde. RX épaule droite post-réduction, du 11.09.2018 : statut après réduction d'une luxation antéro-interne. Espace sous-acromial conservé. Tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs. Omarthrose excentrée.Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMSE à 20/30, test de la montre impossible en raison de la parésie du membre supérieur droit ; GDS à 2/15. Test de Schellong du 12.09.2018 : positif. Test de Schellong du 13.09.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.10.2018 : rythme sinusal à 80 battements par minute, QRS fins avec axe à 52°, PR à 124 ms, QTc à 435 ms, pas de signes d'ischémie active. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.09.2018 : rythme sinusal, fréquence cardiaque à 58 battements par minute, QRS fins avec un axe à 36°, QTc à 465 ms, bloc de branche droit connu, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, de signe d'ischémie active et d'hyperventricule gauche. RX thorax de face et profil du 15.09.2018 : cardiomégalie modérée avec un déroulement et des calcifications de l'aorte, mais sans signe d'insuffisance cardiaque. Volumineuse hernie hiatale. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Déminéralisation osseuse diffuse. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.09.2018 : rythme sinusal régulier à 72 battements par minute, PR à 192 ms, axe normal, pas de sus ou sous décalage, QRS fins, QT 410 ms, ST isoélectriques. Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMSE à 13/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 6/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.10.2018 : fibrillation auriculaire, QRS fins sans troubles de la repolarisation ni anomalie du segment ST. ECG du 15.10.2018 : superposable au précédent. ECG du 23.10.2018 : superposable au précédent. RX thorax du : comparatif du 14.06.2015. Cardiomégalie. Augmentation de la trame interstitielle et épaississement bronchique, diagnostic différentiel : insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Pas de foyer de pneumonie à droite. La région rétro-cardiaque est difficilement évaluable mais semble encore relativement bien pneumatisée. En cas de doute clinique sur un foyer de pneumonie basale gauche, une nouvelle radio debout en bon inspirium devrait être effectuée si possible. Pas d'épanchement pleural. RX colonne lombaire du 15.10.2018 : examen effectué de D10 jusqu'au sacrum. Rectitude de la colonne lombaire sur l'incidence de profil. Attitude scoliotique sinistro-convexe sur l'incidence de face, centrée sur L2-L3. Pas de tassement. Discrète perte de hauteur de la partie antéro-inférieure de L1 inchangée par rapport au scanner du 16 juin 2015. RX épaule droite face et Neer du 25.10.2018 : pas d'image de lésion osseuse ostéolytique. Omarthrose excentrée. Ébauche d'ostéophyte au niveau des rebords glénoïdiens. US des voies urinaires du 15.10.2018 : conclusion : examen fortement limité. Pas d'obstruction des voies urinaires hautes. Consilium infectiologique du 25.10.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Tests de la cognition du 22.10.2018 : MMS à 23/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 4/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.10.2018 : rythme sinusal et régulier à 60 battements par minute, axe QRS à 80°, PR 130 ms, QRS 90 ms, QTc 467 ms, segment ST isoélectrique, absence de signe d'ischémie aiguë. RX bassin du 14.10.2018 : intégrité de l'anneau pelvien. Pas d'image de fracture visible. Coxarthrose modérée, bilatérale. Test de Schellong du 14.10.2018, sans bas de contention : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 16.09.2018 : fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide (120 battements par minute), QRS fin, axe QRS normal. Extrasystole ventriculaire, ST isoélectrique QTc 491 ms. RX thorax de face et profil du 17.09.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque. Petite raréfaction de la trame bronchovasculaire avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Statut après mise en place de prothèses des 2 épaules. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 16.09.2018 : rythme sinusal à 79 battements par minute, PR long, QRS fins, axe QRS normal (à -22 degrés), QTc à 529 ms, transition de l'onde R en V5. Bloc atrioventriculaire du premier degré, extrasystoles auriculaires. CT-scanner cérébral natif et injecté du 16.09.2018 : atrophie cortico-sous-corticale et leucoaraïose, mais pas de lésion tumorale, d'hématome intracrânien, ni d'autres causes objectivées à la symptomatologie de la patiente. RX thorax du 16.09.2018 : le bord gauche du cœur est mal délimité, de même que l'hémi-coupole diaphragmatique du même côté avec possible épanchement pleural et foyer rétro-cardiaque, à confronter avec la clinique. Au niveau de la plage pulmonaire droite, nous visualisons quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, ni d'épanchement pleural. Tassement de D11 et statut après cholécystectomie. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 18.09.2018 : rythme sinusal régulier à 74 battements par minute, microvoltage, onde Q en II, III et aVF (dérivations inférieures). ST isoélectrique dans toutes les dérivations, axe gauche, ondes T aplaties dans les dérivations précordiales. CT cérébral natif et colonne cervicale native du 18.09.2018 : conclusion : pas de lésion post-traumatique aiguë. Pas d'hémorragie intracérébrale, pas de fracture du crâne. Séquelle de lésion ischémique thalamique gauche connue. Cervicarthrose principalement C5-C6, C6-C7 (uncarthrose) et arthrose atlanto-axoïdienne, ainsi que facettaire C2, C3, C4 gauche. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 21.09.2018 : fibrillation auriculaire à 115 battements par minute, normoaxé, QRS fins, QT 314, ST isoélectriques, sans sous ou sur décalages. RX thorax de face et profil du 21.09.2018 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Nous trouvons par ailleurs un foyer de condensation avec épaississement de la broncho-vasculaire sur le cliché de profil probablement rétrocardiaque sur le cliché de face. Tests de la cognition du 25.09.2018 : MMS à 14/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 6/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 24.09.2018 : rythme sinusal à 76 battements par minute, PR à 158 ms, QRS à 122 ms avec un axe à 60°, QTc à 466 ms, bloc de branche droite, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. IRM cervicale du 27.09.2018 : inversion de la courbure physiologique étagée de C4-C5 sur cervico-discarthrose sévère. Canal cervical étroit de nature dégénérative. Pas de myélopathie. Tests de la cognition du 28.09.2018 : MMSE à 24/30, test de la montre à 4/7 ; GDS à 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 26.09.2018 : fibrillation auriculaire à 106 battements par minute, normoaxé, QRS fins, QT 320 ms, ST isoélectriques, sans sous ni sur-décalages. RX du thorax le 16.09.2018 : cardiomégalie malgré la position couchée avec une augmentation diffuse de la trame bronchovasculaire à prédominance péri-hilaire, compatible avec une insuffisance cardiaque. Colonne dorsale : aspect discrètement cunéiforme des corps vertébraux D7 à D9, pouvant correspondre à des tassements anciens sur ostéoporose, mais pas d'évidence de fracture récente. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Déminéralisation osseuse diffuse. RX colonne dorsale du 16.09.2018 : aspect discrètement cunéiforme des corps vertébraux D7 à D9, pouvant correspondre à des tassements anciens sur ostéoporose, mais pas d'évidence de fracture récente. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Déminéralisation osseuse diffuse. RX colonne lombaire du 16.09.2018 : tassement cunéiforme d'allure ancienne de L1 sans évidence de lésion osseuse traumatique récente. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Lésions dégénératives multi-étagées en relation avec l'âge du patient avec notamment une arthrose des facettes articulaires postérieures prédominant entre L4 et S1. RX bassin du 16.09.2018 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les articulations sacro-iliaques sont bien délimitées. Multiples phlébolithes pelviens. CT-scan thoraco-abdominal du 27.09.2018 : nous retrouvons un tassement de L1 d'allure ancienne, mais pas de lésion pouvant expliquer la baisse de l'hémoglobine. Au niveau thoracique, nous visualisons des épaississements des septas avec un petit épanchement pleural bilatéral, possiblement dans le cadre d'une insuffisance cardiaque. Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMS à 18/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.09.2018 : tachycardie sinusale à 120 battements par minute, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à 45°, QTc 409 ms, mauvaise progression de l'onde R, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, ondes T négatives en V3 V4 V5 (connu). Tests de la cognition du 27.09.2018 : MMSE à 30/30. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 04.09.2018 : rythme sinusal régulier à 64 battements par minute, normoaxé, PQ à 198 ms, QRS fins, QTc à 490 ms, ST isoélectriques, sans sous ou sur-décalages. RX thorax du 04.09.2018 : gonarthrose sans fracture visible. Index cardiothoracique à la limite supérieure de la norme. Déroulement aortique. Pas de foyer. Pas d'épanchement à gauche. Emoussement à droite. Discrets épaississements bronchiques aux bases. Fracture tassement D9. CT-scan cérébral 04.09.2018 : pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Elargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Elargissement de la fossa sylvi des deux côtés. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de lésion focale, pas de masse. Hypodensités de la substance blanche péri-ventriculaire et profonde, compatible avec de la leucoaraïose. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extra durale. Déformation en S du septum nasal avec éperon osseux du côté gauche. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Conclusion : absence d'hémorragie intracrânienne. RX bassin et hanche gauche et CT pelvis du 04.09.2018 : pas de fracture. Coxarthrose avancée ddc. Arthrose des articulations sacro-iliaques ddc ainsi que du rachis lombaire. Calcifications des différentes en thèses. Calcifications hétérotopiques en regard du petit trochanter gauche. Calcifications aorto-bi-iliaques. Diverticulose colo-sigmoïdienne sans signe de complication. RX colonne dorsale du 10.09.2018 : nous retrouvons le tassement vertébral touchant les plateaux supérieur et inférieur, sans ostéocondensation significative décelable. Alignement conservé des murs vertébraux. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse avec bonne visibilité des corticales osseuses. Conclusion : aspect pouvant cadrer avec un tassement d'allure ancienne, l'IRM reste par ailleurs, l'examen le plus sensible pour dater un tassement vertébral. RX main droite du 12.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Arthrose radio-carpienne avancée. Calcifications du TFCC : chondrocalcinose. Arthrose avancée métacarpo-phalangienne. Subluxation métacarpo-phalangienne du 1er rayon. Il existe par ailleurs une composante d'arthrose interphalangienne du pouce. Tests de la cognition du 06.09.2018 : MMS à 13/30, tests de la montre à 0/7 ; GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 18.10.2018 : rythme en fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire normale (90/minute), QRS fins, axe QRS à 31°, pas de bloc, ondes T négatives de V3 à V6 ; QTc 460 ms. Evaluation neuropsychologique du 25.10.2018 : chez une patiente anosognosique montrant des difficultés cognitives significatives aggravées, en regard du bilan de juin 2018, dans le domaine de l'orientation spatiale et temporelle, de la mémoire antérograde et sémantique, des fonctions exécutives, gnosiques visuelles et langagières. Le MMSE est à 21/30. Le tableau cognitif est sévère et diffus touchant l'ensemble des fonctions investiguées. La patiente présente également une faible compréhension de la situation médicale, des risques à domicile (chutes, nutrition) et rapporte de manière erronée l'encadrement déjà mis en place et sa raison (elle dit pouvoir se faire à manger et gérer la prise de la médication et ne pas avoir besoin à domicile alors que depuis plusieurs mois, une aide lui prépare les repas de midi et que les soins impossibles à domicile passent 2 fois/jour). Au vu de la faible compréhension de la situation médicale et des risques d'un retour à domicile, de l'anosognosie des troubles neuropsychologiques et de la sévérité des difficultés cognitives touchant notamment la compréhension et le raisonnement, d'un point de vue strictement neuropsychologique, la capacité de discernement pour le choix du lieu de vie est limitée. Cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 20.09.2018 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, PR à 160 ms, QRS fin avec un axe à 30°, QTc à 490 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, présence d'extrasystoles atriale. RX thorax de face et profil du 20.09.2018 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique ainsi que des calcifications au niveau de la crosse, mais sans signe d'insuffisance cardiaque. Petite désorganisation de la trame bronchovasculaire avec des épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Tests de la cognition du 24.09.2018 : MMS à 17/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 25.09.2018 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute, normoaxé, PR 240 ms, QRS fins, QT 500 ms, progression de l'onde R en V4, ST isoélectriques, sans sous ni sur-décalages pathologiques. RX thorax du 23.09.2018 : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Hypoventilation basale gauche. RX bassin 23.09.2018 : les deux prothèses sont en place sans signe de fracture ni de déscellement. Les rapports anatomiques sont conservés. Aspect ostéopénie de la trame osseuse. RX hanche droite du 23.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas de signe de déscellement. RX fémur droit du 23.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Les rapports anatomiques sont conservés. Pas de signe de déscellement. Laboratoires : cf copies annexées. ECG 26.09.2018 : rythme sinusal régulier à 87 battements par minute, PR à 154 ms, QRS fins, QT à 340 ms, ST isoélectriques, sans sous ni sur-décalage pathologique. RX thorax du 25.09.2018 : cardiomégalie. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer pneumonique visible. Ostéopénie. Pas de tassement décelable. RX colonne lombaire 25.09.2018 : scoliose dextro-convexe centrée en L3 et L4. Discopathies multi-étagées plus marquées en L3-L4 et en L4-L5 gauches. Par rapport aux étages sus-jacents, il y a une discrète perte de hauteur du corps vertébral de L1 avec un aspect cunéiforme sur l'incidence de profil. Arthrose facettaire multi-étagée. Calcifications de l'aorte abdominale. RX bassin du 25.09.2018 : pas de fracture décelable. Probable stigmate d'une ancienne fracture de la branche ischio-pubienne droite. Pas de coxarthrose significative (il existe toutefois un discret phénomène d'épaulement à la jonction tête-col fémoral bilatéral). CT-scan bassin 25.09.2018 : conclusion : ancienne fracture de la branche ischio-pubienne droite. Pas d'argument pour une atteinte traumatique décelable du sacrum.Tests de la cognition du 27.09.2018 : MMS à 28/30, test de la montre à 1/7 ; GDS 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. Hémofécatest : négatif Examen parasitologique des selles : Entamoeba histolytica ECG du 12.09.2018 : rythme sinusal régulier, à 89/minute, axe QRS -9° (normal), bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, QRS fins avec ondes Q présentes en III, aVF, V1, V3 (V2 épargné), pas de signe d'ischémie aiguë, QTc 424 msec. CT-scanner abdominal injecté du 17.09.2018 : foie de taille normale, de contours réguliers, de densité homogène. Pas de lésion focale hépatique. Aspect modérément épaissi de la paroi vésiculaire. Probable calcul non calcifié. Le pancréas est d'aspect normal. Le canal de Wirsung est fin. La rate est d'aspect normal. Lame de liquide en péri-splénique. Les deux reins sont d'aspect normal avec visibilité de kyste parapyélique du rein gauche. Aspect modérément épaissi de la paroi colique essentiellement du côlon transverse et droit. Il existe par ailleurs de multiples artéfacts. Pas de liquide libre en intrapéritonéale. L'artère mésentérique supérieure est perméable. Laboratoires : cf copies annexées. IRM du neurocrâne native et injectée du 18.09.2018 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Hypersignal de la substance blanche périventriculaire profonde et sous-corticale. Pas de stigmate de saignement sur la séquence T2*. Les sinus dure-mériens sont perméables. Pas de restriction de la diffusion. Conclusion : leucopathie vasculaire Fazékas 4. Atrophie sous-corticale. RX thorax de face et de profil de 17.09.2018 : distension pulmonaire bilatérale avec lésion d'emphysème. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aorte déroulée, calcifiée. Pas d'image de foyer visible de façon bilatérale. Tests de la cognition du 11.09.2018 : MMSE à 24/30, et GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. Opacification de l'oesophage du 25.09.2018 : par rapport au comparatif du 17.02.2014, nous retrouvons un volumineux diverticule de traction antéro-latéral droit du tiers inférieur de l'œsophage, ainsi qu'un important reflux gastro-oesophagien, associés à des ondes tertiaires. Laboratoires : cf copies annexées. RX abdomen debout le 05.09.2018 : quelques niveaux hydroaériques de type grêle de position centrale. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire. Calcification des cartilages costaux. CT-scanner abdominal du 06.09.2018 : nous trouvons l'épaississement tumoral gastrique avec importante ascite et densification de la graisse péritonéale de façon nodulaire évoquant une carcinose péritonéale. Hernie inguinale gauche. Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMSE à 28/30, test de la montre à 6/7. Test de Schellong du 06.09.2018 : négatif Laboratoires : cf copies annexées. RX abdomen sans préparation du 24.09.2018 : pas de signe majeur de coprostase. Nous visualisons des anses iléales dilatées en projection du flanc droit mesurées jusqu'à 3.5 cm de diamètre, à confronter avec la clinique. Status après mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche. Laboratoires : cf copies annexées. RX bassin et hanche gauche du 09.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Phlébolithe pelvien. Tests de la cognition du 12.09.2018 : MMS à 24/30, test de la montre à 3/7 ; GDS à 11/15. Evaluation gérontopsychiatrique le 12.09.2018, Dr. X : cf copie rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax du 03.10.2018 : absence de comparatif. Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Absence d'épanchements pleuraux des deux côtés. Pas de pneumothorax. Quelques remaniements de segments apicaux des deux côtés. Omarthrose droite. Tassement de D11. Transit baryté 04.10.2018 : conclusion : diminution du réflexe de déglutition aggravée aux solides ainsi que diminution du péristaltisme avec le développement d'ondes tertiaires, le tout évoquant une origine neurologique, mais pas de sténose, ni de compression extrinsèque mise en évidence. Laboratoires : cf copies annexées. RX thorax du 19.09.2018 : cardiomégalie avec des opacités aux bases pulmonaires compatibles avec des épanchements pleuraux et atélectasies associées, probablement dans le cadre d'une décompensation cardiaque. Status après sternotomie et mise en place d'une voie veineuse centrale sous-clavière droite avec extrémité à la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite. RX thorax de face du 22.09.2018 : épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire avec épanchement pleural. Elargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. RX thorax de face et profil du 25.09.2018 : par rapport au comparatif du 22.09.2018, nous retrouvons le status après mise en place d'un drain pleural gauche avec une opacité basale du même côté correspondant en partie à un épanchement pleural cloisonné en discrète diminution. Sur l'incidence de profil, on ne visualise toutefois pas d'important épanchement pleural postérieur. Pour le reste, l'examen est superposable avec notamment un st/p sternotomie pour pontage aortocoronarien. RX thorax de face du 05.10.2018 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Épanchement pleural gauche de faible abondance. Port-à-cath en place. CT abdomen natif et injecté ainsi que CT thoracique injecté du 28.09.2018 : conclusion : par rapport à l'examen précédent, stabilité de la masse hilaire supérieure gauche et des implants de carcinose pleurale du poumon gauche. Stabilité de la plupart des adénopathies médiastinales. Cf rapport annexé. Consilium d'infectiologie du 27.09.2018, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. RX 5ème doigt main gauche 06.09.2018 : arthrose érosive interphalangienne distale et interphalangienne proximale. Ostéopénie diffuse de la trame osseuse. RX genou droit 06.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Pincements des interlignes articulaires essentiellement fémoro-tibiales internes. Ostéophytose marginale. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT-scanner. RX colonne lombaire 07.09.2018 : colonne lombaire : aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Lésions dégénératives étagées avec ébauches ostéophytes essentiellement en L3-L4-L5. Ostéocondensation sous-chondrale en L2-L3 et L4-L5. Discret antélisthésis de grade I de L4 par rapport à L5. Arthrose interfacettaire lombaire. RX épaule droite 07.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Matériel en place, intact. RX épaule gauche 07.09.2018 : pas d'image de fracture visible. Omarthrose centrée. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Laboratoires : cf copies annexées. Scanner abdominal injecté du 10.09.2018 : les coupes passant par les bases thoraciques mettent en évidence un épanchement pleural bilatéral prédominant à droite avec troubles ventilatoires passifs. Elargissement global des cavités cardiaques. Reflux cavo-sus-hépatique. La vésicule biliaire est lithiasique. Le pancréas, la rate et les reins sont d'aspect normal. Pas d'épanchement intrapéritonéale. Pas d'épaississement pariétal digestif suspect. Lésions dégénératives étagées de la colonne lombaire avec discopathies dégénératives étagées et arthrose interfacettaire essentiellement en L4-L5 et L5-S1.Laboratoires : cf copies annexées. Test de la cognition le 03.09.2018 : MMS à 27/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées. Test de Schellong sans bas de contention du 04.10.2018 : positif. Test de Schellong avec bas de contention du 06.10.2018 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition : MMS à 19/30, tests de la montre à 0/7, mini-GDS à 0/3. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition d'octobre 2018 : MMSE à 23/30, test de la montre à 3/7 ; GDS à 5/15. Laboratoires : cf copies annexées. Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMS à 20/30, test de la montre à 3/7 ; GDS à 5/15. Complément d'évaluation neuropsychologique du 04.10.2018 : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. US abdomen complet natif du 17.09.2018 : l'examen a été interrompu, le contact de la sonde étant ressenti comme intolérable par la patiente. Seuls le foie, le pancréas et l'aorte ont pu être examinés. Le foie et le pancréas sont sans particularité. L'aorte est très athéromateuse avec des plaques calcifiées, mais sans image d'anévrisme. Laboratoires : copies annexées. ECG le 24.09.2018 : rythme électro-entrainé à 62 battements par minute, QRS fins, sous et sur décalages ininterprétables. Laboratoires : copies annexées. ECG 14.09.2018 : rythme électro-entrainé régulier, fréquence cardiaque à 60 battements par minute, QRS et repolarisation ininterprétables. RX thorax du 14.09.2018 : par rapport au comparatif du 10.04.2018, on retrouve un cœur de taille à la limite supérieure de la norme, en tenant compte de la position assise. Pacemaker avec 3 électrodes en position pectorale gauche. Pas de signe notable d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Arthrose acromio-claviculaire bilatérale prédominant du côté droit. Tests de la cognition du 24.09.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 4/15. Laboratoires : mentionnées. RX du thorax le 01.10.2018 : par rapport au comparatif du 09.09.2018, nous constatons l'apparition d'un épanchement pleural droit, d'environ 500 ml. Petite redistribution de la vascularisation vers les apex pouvant entrer dans le cadre d'une décompensation cardiaque. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme, avec un déroulement de l'aorte thoracique. Status après ostéosynthèse d'une fracture proximale de l'humérus. Pas de fracture costale visualisée, ni de pneumothorax. Tests de la cognition du 20.09.2018 : MMS à 15/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 6/15. Évaluation neuropsychologique du 04.10.2018. Laboratoires : urée 6.5 mmol/l, créatinine 86 µmol/l, Na 136 mmol/l, K 4.6 mmol/l, CRP 7 mg/l. Leucocytes 8.6 G7L, Hb 144 g/l. Troponine H0 63 ng/l, H1 70 ng/l, H2 ng/l. Cf. annexes. ECG aux urgences : bradycarde à 46 bpm, bloc AV du 1er degré, anomalie du segment ST avec inversion de l'onde T sur les précordiales, en I, aVF. Cf. annexes. Radiographie du thorax face : cœur à la limite supérieure de la norme. Ectasie et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. (Dr. X). Laboratoires : cf annexes. Laboratoires : cf annexes. ECG du 02.08.2018 : RSR à 90 bpm, pas de bloc AV, QRS large d'axe normal (0°) avec image de BBG, segment ST isoélectrique, pas d'onde T négative. US abdomen complet natif du 14.08.2018 : examen limité par le morphotype de la patiente. Pas d'altération décelable du foie, de la rate, des reins et de la vessie. Pas de liquide libre intra-abdominal. Volumineuse hernie infra-ombilicale, sans signe de souffrance décelable. Pas d'évidence de collection hématique de la paroi abdominale. Radiographie thorax du 30.08.2018 : status après mise en place d'une sonde nasogastrique avec extrémité au niveau du cardia. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Radiographie thorax du 10.09.2018 : status après mise en place d'une sonde nasogastrique dont l'extrémité se trouve au niveau du cardia, en bonne position. On visualise également un status après mise en place d'une voie veineuse centrale par abord sous-clavier avec extrémité à la jonction entre la veine cave et l'oreillette droite. Pour le reste, l'examen est superposable au comparatif du 30.08.2018 avec une silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme et sans foyer, infiltrat ni épanchement pleural. Pose de PICC Line le 05.09.2018 : mise en place d'une PICC-Line Pro-PICC® CT 4F 43 cm dans la veine basilique gauche. Le clamp ne doit pas être fermé en présence de la valve anti-reflux. Évaluation et suivi neuropsychologique : cf rapport. Laboratoires (cf annexes) OGD du 12.10.2018 (Dr. X) (rapport provisoire) : laryngopharynx pas examiné. Intubation facile de la bouche œsophagienne. Aspect normal de la muqueuse œsophagienne. Au niveau de l'antre, présence d'un ulcère de 4-5 mm sans signe pour un saignement. Absence de béance du cardia en rétrovision. Passage facile du pylore. Au niveau du bulbe duodénal, dans le centre, pli atypique enflammé avec un ulcère de 1 cm, fibrineux avec un petit vaisseau sans saignement actif. La lésion est traitée par un clip sans induction d'un saignement significatif. Aspect normal de la muqueuse au niveau du duodénum 2. Laboratoires : cf annexes. ECG du 14.09.2018 : RSR à 55/min, PR < 200 ms, QRS fins, sus-décalage millimétrique non significatif en V2, pas d'onde T négative, pas d'onde Q, QTc 380 ms. US abdomen complet natif du 02.10.2018 : rate de taille à la limite supérieure de la norme, mais pour le reste, l'examen est dans les limites de la norme. Radiographie abdomen couché du 02.10.2018 : coprostase diffuse avec la présence d'air dans le rectum. Distribution non spécifique des gaz intra-digestifs. Pas de signe d'iléus en position couchée. Pas de calcification pathologique. Laboratoires : cf annexes. Radiographie du thorax 17.10.2018 : silhouette cardiomédiastinale dans la norme. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement, sans signe de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Les altérations connues du squelette axial ne sont pas clairement visibles sur cet examen. Laboratoires : cf copies. Laboratoires : cf copies. ECG du 04.10.2018 : rythme sinusal régulier à 80/minute, PR < 200 ms, QRS < 120 ms, normoaxé, pas d'onde T pathologique, pas de sus- ou de sous-décalage du segment ST. QTc à 453 ms. Laboratoires : cf copies. ECG du 13.09.2018 : rythme sinusal régulier à 75/min., PR à 200 ms, QRS à 160 ms avec image de bloc de branche droit complet, déviation axiale gauche, ondes T négatives en II, III, aVF correspondant à un QRS négatif, ondes T négatives de V1 à V5, pas de sus- ou sous-décalage du segment ST. QTc à 440 ms. ECG du 26.09.2018 : ECG superposable avec en plus présence d'une extra-systole ventriculaire isolée. Laboratoires Analyses urinaires Urotube le 16.10.2018 : Proteus mirabilis multisensible 2 paires d'hémocultures le 16.10.2018 : Proteus mirabilis multisensibles ECG : FA rapide à 110 bbp Radiographie thorax : pas de foyer visualisé. Hydratation IV Ceftriaxone 2g le 16.10.2018 Ceftriaxone 1g du 17 au 18.10.2018 Ciprofloxacine 500 mg du 19 au 25.10.2018 compris. Mise en suspens des traitements hypotenseurs. Reprise du Belok Zok dès le 18.10. Laboratoire Scanner. Laboratoire. Scanner cérébral : cf ci-dessous. Laboratoire Schellong négatif. Avis cardiologique : contrôle de la volémie et TA. Planification d'une coronarographie pour évaluer l'origine de la baisse de la FEVG. Rediscuter d'une prise en charge endovasculaire avec l'équipe de cardiologie.Coronarographie le 27.09.2018 Avis cardiologue le 01.10.2018 : contacter CHUV Dr. X pour intervention (clip sur valve mitrale prothétique) prévue le 16.10.2018 (tel cardio pour rapprocher date, patient non sortant dans cet état) Introduction de Metoprolol 12.5 mg le 04.10.2018 Aldactone en pause dès le 04.10.2018 au vu des TA basses Laboratoires ECG le 18.10.2018 Schellong le 19.10.2018: Négatif Test timed Up and go le 19.10: 4/4, <20 sec CT neurocrâne le 18.10.2018 Surveillance neurologique Physiothérapie et évaluation à la marche Laboratoire Sédiment et stix urinaire ECG Radiographie thoracique Aux urgences: Adalat 20 mg Nitroglycérine 0.8 mg Introduction d'un IEC Laboratoire. Sédiment urinaire. Laboratoire. Sédiment urinaire. Laboratoire Sédiment urinaire et urotube propre 2 paires d'hémocultures le 04.10.2018 : négatives 2 paires d'hémocultures le 06.10.2018 : négatives RX thorax f le 04.10.2018 : pas de foyer visible US abdominal le 09.10.2018 : absence de complication liée au geste Consilium radiologie (Dr. X) Consilium oncologie (Dr. X, Dr. X) Céfépime iv 2 g du 04.10 au 05.10.18 Traitement symptomatique (Paracétamol, Prednisone) Surveillance clinique Laboratoire Sédiment urinaire et Urotube Echographie des voies urinaires Traitement conservateur Contrôle chez le médecin traitant Laboratoire. Sédiment urinaire (il n'a pas donné les urines en allant aux toilettes). Uro-CT (Dr. X): lithiase urinaire gauche de 3 mm au niveau de la jonction vésico-urinaire. Dilatation pyélon à 10 mm. Traitement symptomatique et filtrer les urines. Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique. Laboratoire. Sédiment urinaire: propre. ECG: RSR 68 bpm, PR <200 ms, QRS fins, QT normal, ST isoélectriques. Schellong: positif avec chute TAD de 10 mmHg. Attitude : • retour à domicile avec surveillance par le mari • substitution potassique pendant 2 jours Laboratoire Sédiment urinaire propre Urotube négatif Sonde vésicale du 28.09 au 02.10.2018 Hydratation Rocéphine 2 g IV du 29.08 au 01.10.2018 Ciprofloxacine 500 mg 2 x/j du 01.10 au 05.10.2018 compris Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie thorax Test rapide de streptocoques : négatif 2 paires d'hémocultures : en cours à la sortie de la patiente Urotube : ESBL multisensible Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'indication à introduire une antibiothérapie en urgence, pas d'indication à une prise en charge chirurgicale, discussion avec urologue de garde qui reste à disposition si péjoration au niveau du matériel (Dr. X) Avis infectiologie (Dr. X / Prof. X) : Ertapénème 1 g i.v. 1 x/j du 15.10 au 19.10.2018 Avis urologique le 16.10.2018 : pas de changement de cystofix pour l'instant. Spasmo-Urgénine pour brûlure. Traitement antibiotique avec Ertapénème du 15.10 au 19.10.2018 Suivi clinique Laboratoire Sédiment urinaire: sans particularité CT total body (Dr. X): cérébral sp, abdomen sp, pas de pneumothorax, arthrose avancée Rx genou/cheville/pied G/coude G Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X): hospitalisation en orthopédie pour antalgie, traitement conservateur, clexane, contrôle ortho-urgences à 7 jours à prévoir, surveillance syndrome de loges Aux urgences: • Morphine, Paracétamol, Voltaren • soins de plaie À faire: • Rx cheville G en charge le 10.10.2018 pour contrôle intégrité syndesmose Laboratoire sédiment urinaire, spot. Diminution posologie de Xarelto à 15 mg 1 x/jour. Suivi de la fonction rénale Laboratoire Sédiment urinaire: sp Urotube 2 paires d'hémocultures le 24.10.2018: Culture d'expectoration le 24.10.2018: CT thoraco-abdominal le 23.10.2018 (Dr. X): Volumineux épanchement péricardique. Absence de lésion pulmonaire ganglionnaire ou tumorale dans le thorax. Transformation cirrhotique du foie sans complication tumorale ou vasculaire. Volumineuse prostate avec vessie de lutte. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X): pas d'antibiothérapie d'emblée, ad. Quantiféron, 2 paires d'hémocultures, ad. éventuelle ponction péricardique à visée diagnostique (recontacter cardiologues pour ça) Avis soins intensifs (Dr. X): pas de critère pour les soins intensifs, à disposition si péjoration clinique Laboratoire. Sédiment urinaire. • Traitement symptomatique. • Reconsulter le médecin traitant si pas d'amélioration pour discuter une imagerie de contrôle. • Recommandation de reconsulter en cas de péjoration clinique Laboratoire Sédiment urinaire Attitude : • contrôle biologique à la consultation de son médecin traitant. Laboratoire Sédiment urinaire Avis hémato-oncologie (Dr. X) CT thoraco-abdomino-pelvien le 10.10.2018: Embolies pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires au niveau de la lingula, pas d'argument en faveur d'une néoplasie. Rate homogène de taille normale Intratect 90 gr du 08.10.2018 au 09.10.2018 Solumédrol 125 mg du 08.10.2018 au 09.10.2018 Soutien transfusionnel: 1 CP le 08.10.2018 Revolade 150 mg 1 x/j jusqu'à nouvel avis du Dr. X Laboratoire Sédiment urinaire Bladder scan post-mictionnel : 89 ml ECG Test de Schellong : positif Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 10.09.2018 au 17.09.2018, avec : • Ergothérapie • Physiothérapie • Bilan nutritionnel • Tests de la cognition du 11.09.2018 : MMS à 17/30, test de la montre à 1/7 ; GDS 4/15 Laboratoire Sédiment urinaire CT abdomino-pelvien injecté Avis urologie HFR Fribourg (Dr. X): • pas de sonde urinaire mais suivi de la diurèse • suivi quotidien de l'hémoglobine • antibiothérapie prophylactique par ciprofloxacine 500 mg 2 x/j • pas d'anticoagulation • surveillance en lit strict 48 h puis CT de contrôle injecté Ciproxin 500 mg 2 x/j pour 5 j CT abdomino-pelvien de contrôle le 17.10.2018 Repos et arrêt de travail 15 j Contrôle chez médecin traitant le 22.10.2018 Laboratoire Sédiment urinaire ECG Urotube à pister US ciblé aux urgences: globe urinaire avec urine floconneuse post pose de SV CT cérébral natif (Dr. X): pas de saignement, pas de fracture Aux urgences: • Midazolam intranasal (3 mg) et iv (2 mg) • Rocéphine 2 g • Hydratation Laboratoire. Sédiment urinaire. Radiographie abdomen c/o médecin traitant : cf. CD. CT abdominal: colite du colon ascendant et transverse, iléon terminal. Adénopathies de contact. Traitement par ciprofloxacine en ambulatoire et contrôle clinico-biologique au secteur ambulatoire des urgences le 15.10.18. Laboratoire Sédiment urinaire Radiographie du thorax : pas de foyer infectieux Urotube Rocéphine 2 g par jour en intraveineux du 21.09.2018 au 24.09.2018 puis relais par ciprofloxacine 500 mg 2 x/jour Deux paires d'hémocultures le 21.09.2018 étant donné l'état fébrile à 38.6 °C Laboratoire Sédiment urinaire RX thorax CT cérébrale (Dr. X) : atrophie cérébrale. Pas de saignement intracrânien et pas de fracture. Contrôle pacemaker le 24.10.2018 Sonde urinaire Adaptation traitement laxatif Laboratoire. Sédiment urinaire. Test de grossesse négatif. Attitude : • retour à domicile avec antalgie • consultation gynécologique en ambulatoire • ovules de Pevaryl pendant 3 jours Laboratoire. Sédiment urinaire. Uro-CT (Dr. X). Traitement aux urgences: Titration de morphine 5 mg. Antalgie. RDV de contrôle clinico-biologique au Secteur Ambulatoire des Urgences à 48 heures le 10.10.2018. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube: en cours. Ceftriaxone 2 g iv aux urgences. RAD avec poursuite du traitement antibiotique durant 7 jours. Contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant (merci de pister l'urotube), en fin de semaine prochaine. Patiente avertie de reconsulter en cas de persistance/péjoration des symptômes. Laboratoire. Sédiment. Attitude : • hydratation per os. Laboratoire. Sérologies: à pister. RAD avec traitement par Prednisone 60 mg/j et Valaciclovir 1 g. Consilium ORL: RDV la semaine prochaine. Consilium neurologique: ENMG à distance en neurologie. Laboratoire Sonde 3 voies + rinçages Avis Chirurgie (Dr. X): rinçage manuel 3x/J, contrôles des urines toutes les 3h, bottes anti-thrombotiques. US ciblé aux urgences: globe urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire : EN COURS Laboratoire Spot urinaire : FeNa 0.17% Traitement aux urgences : • hydratation iv Attitude : • laboratoire de contrôle le 20.10.2018 Laboratoire Spot urinaire : FeU 46.44% Laboratoire Spot urinaire ECG Mise en suspens traitement néphrotoxique, hydratation 1000 cc sur 12h Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge et suivi électrolytes Laboratoire. Spot urinaire: FeNa 0.05%. Comparaison avec les valeurs habituelles +/- contrôle de la fonction rénale chez son médecin traitant. Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation aux urgences Contrôle de la fonction rénale en F34 avant IRM neurocrâne injecté. Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV Diminution du Torasémide Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV Mise en suspens des traitements néphrotoxiques. Reprise du Torasémide dès le 23.10.2018 Suivi diurèse Laboratoire Spot urinaire Sonde vésicale Suivi biologique Reprise Torem 10 mg le 26.09-01.10.2018 Laboratoire spot urinaire Substitution Laboratoire Spot urinaire Substitution po Laboratoire Spot urinaire Suspension Metformine Laboratoire Spot urinaire Suspension Metformine Laboratoires Radio thorax: épanchement pleural droit, cardiomégalie US abdo: foie de stase avec dysmorphie hépatique, ascite, reflux dans les veines sus-hépatiques, splénomégalie à la limite sup de la norme, épanchement pleural; pas de dilatation des voies biliaires, pas de thrombose porte Ponction d'ascite: évacuation de 7.2L. Pas d'argument pour une péritonite bactérienne spontanée. Cultures négatives Cytologie sur ponction d'ascite (Promed C2018.1150): absence de cellules suspectes de malignité. Laboratoire stix et culture urine expectorations du 14.10 : Enterobacter aerogenes expectorations le 18.10.2018 (Rx du thorax non répétée car peu interprétable au vu de l'état pulm) Suivi clinique introduction de Rocephine dès le 18.10.2018 (symptômes pulm) Laboratoire Stix et sédiment urinaire Laboratoire. Stix et sédiment urinaire : Leucocytes ++, Nitrite -, sang ++. US ciblé (Dr. X) : patient très faiblement échogénique en raison de la surcharge pondérale et la présence de gaz. Pas de dilatation franche des voies pyélocalicielles, pas de calcul visible. Uro CT : calcul de 3 x 2 mm urétéro-vésical gauche avec ectasie en amont de 5 mm. Retour à domicile. Antalgie. Conseil de se représenter aux urgences si recrudescence des symptômes +/- consultation urologique en ambulatoire. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire : négatifs. Retour à domicile. Traitement antispasmodique. Traitement laxatif. Conseil de réévaluation avec médecin traitant si persistance des douleurs. Conseil de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes. Laboratoire Stix et sédiment urinaire ASP = Niveaux hydroaériques d'allure grêlique Pose de SNG sous MIDAZOLAM 5 mg avec récupération d'un liquide d'allure fécaloïde CT abdominal = important ileus sur tumeur de l'angle colique droit avec lésion suspecte à la base de l'appendice avec dilatation de l'appendice, liquide libre dans l'abdomen, présence de calcul biliaire, présence d'une image d'allure kystique +/- métastatique au niveau hépatique Avis chirurgien = Dr. X = indication à une prise en charge chirurgicale en urgence, contact tutelle du patient pour signature du consentement préopératoire. Vu avec Dr. X CAT : • Transfert bloc opératoire Laboratoire Stix et sédiment urinaire le 10.10.2018: leucocyturie Culture d'urine (après sondage) le 11.10.2018: Corynebacterium sp Rocephin 2g/jour du 12.10.2018 au 15.10.2018 Laboratoire. Stix et sédiment urinaire: leucocytes +++, nitrites +++, sang ++++. Echographie ciblée : Dr. X, pas d'épanchement dans le Morisson, pas d'épanchement dans le cul de sac de Douglas, pas d'épanchement spléno-rénal, vésicule biliaire non vue, pas de dilatation des voies pyélocalicielles. Attitude : • Réassurance • Retour à domicile • Antalgie • Antispasmodique • Antibiothérapie par Nitrofurantoïne 100 mg : 1 comprimé matin et soir pendant 5 jours • Conseil de réévaluer par le médecin de famille si recrudescence des symptômes. Explications données à la patiente. Laboratoire Stix et sédiment urinaire Antalgie selon protocole Test de grossesse négatif US voies urinaires (Dr. X) : pas de dilatation des voies urinaires US abdominal (appel Dr. X) : appendice visualisé à 6 mm, ovaire dans la norme, pas de kyste, pas d'adénopathie Après disparition des symptômes, la patiente regagne son domicile. Explications données à la patiente. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Avis gynécologique: au vu de l'historique de la patiente, indication à une prise en charge en gynécologie. Laboratoire Stix et sédiment urinaire ECG CT Time is brain 7.10. (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas d'occlusion des vaisseaux pré-cérébraux, pas de lésion ischémique, asymétrie au niveau des cartes de perfusion au niveau pariéto-occipital G>D qui ne correspond pas à un pattern vasculaire Avis neurologique (Dr. X) : troubles phasiques chez patiente connue pour une démence fronto-temporale, pouvant être expliqué par cette dernière, au niveau du diagnostic différent, lésion vasculaire peu probable, lésion dans un contexte épileptiforme possible. Indication à une IRM dans la semaine, avis neuropsy en fonction des résultats d'IRM. Aspegic 250 mg IV aux urgences Attitude : • IRM dans la semaine (questionnaire sécurité fait) avec consilium neurologique, +/- consilium neuropsychiatrique • Introduction aspirine cardio Laboratoire Stix et sédiment urinaire Echographie ciblée : Dr. X = pas d'épanchement dans le Morisson, pas d'épanchement dans le Douglas, pas de globe urinaire, vésicule biliaire visible à paroi épaissie sans lithiase visible, pas d'épanchement spléno-rénal CT abdominal (Dr. X) : calcul de 1.5 cm dans l'infundibulum, réhaussement du canal cystique Avis chirurgical (Dr. X): hospitalisation en chirurgie pour cholecystectomie le 09.10.2018 matin Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Recherche d'antigène urinaire Gonocoque et Chlamydia par PCR. Sérologie HIV, HCV. Rocéphine 250 mg IM aux urgences. Doxycycline 100 mg 2x/jour pendant 10 jours. Contrôle le 09.10.2018 au secteur ambulatoire des urgences, avec réadaptation du traitement antibiotique si nécessaire. Laboratoire Stix et sédiment urinaire Rx thorax Hydratation iv aux urgences Hospitalisation à Meyriez Laboratoire Stix et sédiment urinaires Urotube Hémocultures Radiographie du thorax CT abdomino-pelvien le 27.09.2018 Antibiothérapie par Rocéphine 2g en intraveineux du 22.09.2018 au 26.09.2018 Ciproxine 500 mg 2x/j par voie orale du 27.09.2018 au 11.10.2018 Contrôle biologique et ECG le 03.10.2018 à la filière ambulatoire des urgences HFR Riaz à 10h Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Traitement symptomatique. Explication au patient de reconsulter en cas de changement de la symptomatologie. Laboratoire. Stix et sédiment urinaire. Troponine H0 : 18, H1 : 18. ECG. CT-abdominal: nous proposons au patient une hospitalisation en périphérie au vu de la saturation du réseau au HFR, que Monsieur refuse. Laboratoire Stix et sédiment urinaire Urotube le 27.09.2018 : Staph. epidermidis multi-sensible (probable contamination) Rocéphine 2g 27.09.2018 - 3.10.2018 Laboratoire. Stix et sédiment urinaire US Ciblée = Dr. X, Pas d'épanchement dans le Morisson, pas d'épanchement dans le Douglas, pas d'épanchement spléno rénale, doute sur une dilatation pyélocalicielle droite. Attitude: • Retour à domicile • Antalgie • Réassurance • Conseil de se représenter aux urgences si péjoration des symptômes. Laboratoire Stix/sédiment urinaire Gazométrie artérielle : pas lactate, pas acidose 2 paires d'hémocultures à chaud : 2 bouteilles positives pour Citrobacter Urotube : Citrobacter Radiographie du thorax CT-scan abdominal : réhaussement des uretères ddc, infiltration graisse parenchymateuse diffusément, sonde vésical pas en place, pas de caillou, pas de masse Ultrason voies urinaires le 22.03.2018 : amélioration de dilatation pyélocalicielle bilatérale Avis urologique (Dr. X) Ceftriaxone du 19.03 au 20.03.2018 Cefepime 2x 2000 mg du 20.03 au 23.03.2018 Ciprofloxacine 2x 500 mg du 23.03 au 29.03.2018 Laboratoire Stop substitution orale Resonium Laboratoire Substitution 20 mmeq IV sur 2h Laboratoire Substitution orale Laboratoire. Substitution orale aux urgences, continuer la substitution de phosphate pendant 3 jours avec 3 Phospho caps / jour pendant 3 jours avec contrôle de la calcémie et de la phosphatémie le 23.10.2018 et 24.10.2018. Réévaluer la substitution après les contrôles laboratoires. Laboratoire. Substitution per os. Laboratoire Substitution de potassium et magnésium Laboratoire Substitution en IV et per os Laboratoire Substitution lente sur 24-48h Restriction hydrique Laxatif. Laboratoire Substitution orale Laboratoire Substitution orale aux urgences Laboratoire. Substitution orale aux urgences. Laboratoire Substitution orale dès le 27.10.2018 Suivi biologique Laboratoire Substitution par voie orale Laboratoire suivi biologique Laboratoire Surveillance Laboratoire. Surveillance par médecin traitant. Laboratoire. Surveillance pendant séjour aux urgences. Réévaluation après baisse de l'alcoolémie. Laboratoire Taux de levetiracetam (18.10) :_________________ Gazométrie CT cérébral (appel Dr. X) : pas d'hémorragie intracranienne, pas de masse visualisée. EEG aux urgences: ..... Rivotril 1mg iv aux urgences Keppra 1000mg Discussion interdisciplinaire avec Dr. X (SI), Dr. X (Neurologie), Dr. X (Médecine) Représentante thérapeutique: la fille de Mme. Y, Erika Gremion, disponible 24/24h au 079 405 21 76 Suite de prise en charge: • Keppra 2x1000 mg par jour, si récidive crise ad Depakine 2x 400 mg. • Hospitalisation pour traitement de l'état épileptique et soins axés sur le confort • Antiépileptiques jusqu'au 19.10, si pas d'amélioration de l'état de conscience, privilégier des benzo en continu. Laboratoire Temesta 1 mg cpr Avis psychiatrique de garde : transfert à Marsens sous PAFA. Laboratoire. Temesta 1 mg cpr. Avis psychiatre de garde: transfert à Marsens sous PAFA. Laboratoire. Test de grossesse : négatif. ECG. CT polytraumatisé (appel Dr. X) : pas de fracture cervicale, pas de fracture du reste du rachis, pas de traumatisme interne. Présence de 2 nodules au niveau du sein droit de 5 mm. Formulaire coup du lapin rempli aux urgences. Conseil à la patiente d'organiser une consultation chez son gynécologue pour investiguer les nodules mammaires. La patiente ne souhaite pas d'antalgie ni de physiothérapie. Laboratoire Test de grossesse urinaire négatif US abdominal (Dr. X) : appendice mesuré à 7mm, pas de liquide libre Avis chirurgical (Dr. X) : ad. opération, antibiotique (Rocéphine 2gr et Métronidazole 500mg) Aux urgences • Rocéphine 2 gr et Métronidazole 500mg Laboratoire Traitement aux urgences : • morphine iv en titration (28 mg au total) • Novalgine, Dafalgan Attitude : • hospitalisation en médecine interne pour antalgie (Oxynorm/Oxycontin) • contacter l'oncologue traitant (Dr. X) le 19.10.2018 matin pour discuter de la suite de la prise en charge PATIENT PAS AU COURANT DU RESULTAT DU PET-CT DU 18.10. Laboratoire Traitement conservateur Laboratoire. Traitement d'épreuve par Pantozol 40 mg durant 1 mois. Consultation en fin de semaine déjà prévue chez Dr. X. Laboratoire Transfusion 2 CE le 29.10.2018 Aranesp 300 mcg le 30.10.2018 Laboratoire. Troponine : < 3. ECG: bloc de branche gauche. Laboratoire. Troponine H0 : < 3. ECG. Réassurance. Laboratoire/troponines. ECG. Monitoring en lit d'observation. Laboratoire TT aux urgences : • Clindamycin 600mg i.v. • Ciprofloxacin 400mg i.v. Clindamycin 600mg/8h i.v. dès 09.10.2018 Ciprofloxacin 400mg/12h i.v. dès le 09.10.2018 ATT : Hospitalisation en médecine Antalgie en réserve Repos au lit Démarcation faite par le MT le 08.10. : Stylo noir Démarcation faite aux urgences le 09.10 : Stylo vert Laboratoire Ultrason abdominal (Dr. X) : dilatation pyélo-calicielle 19 mm (10 mm en septembre 2018), sonde double J en place, pas d'abcès visualisé Changement de double J le 21.10.2018 Laboratoire Ultrason abdominal Antalgie (Dafalgan, Buscopan) Zofran Analyses des selles négatives (bactério et viro) Parasites négatifs Laboratoire. Urines. ECG. CT total body : mise en évidence d'un aspect à verre dépoli au niveau lobaire supérieur ddc. Avis pneumologique téléphonique (Dr. X/Dr. X) : en raison de l'absence de symptôme, d'une saturation sans particularité et de l'absence de facteur de risque pour une maladie pulmonaire, l'aspect radiologique est à corréler avec une probable contusion pulmonaire. Pas de traitement nécessaire à mettre en place. Rappel tétanos. Retour à domicile. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine avec contrôle de la saturation. Laboratoire Urines en cours Laboratoire Urines : Urotube en cours Hémocultures à froid ECG Radiographie du thorax : pas de foyer visualisé Rocéphine 2g dès le 31.10.18 NaCl 0.9% 1000ml iv Laboratoire Urines 24h le 16.10 : • Métanéphrines en cours Angio CT cou le 10.11 : Masse évoquant un paragangliome à droite Surveillance clinique Laboratoire Urines CT abdominal (Dr. X) : • collection hydro-aérique de la graisse péritonéale en communication avec le sigmoïde. Avis chir (Dr. X) : • discuter une colonoscopie et/ou un CT abdo à l'étage au décours Rocéphine 2 g iv Flagyl 500 mg po Att : • CT abdo de contrôle et colonoscopie à discuter à l'étage • poursuite de l'antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl Laboratoire Urines CT scan le 29.09.2018 MDRD le 25.09 : 41 ml/min MDRD le 26.09 : 80 ml/min Avis infectio le 04.10.2018 Meronem 27.09 - 2.10.2018 Taux de Meronem le 02.10.2018 à 110 Taux de Meronem le 03.10.2018 à 5.2 (pas de reprise après avis infectio) Laboratoire Urines ECG le 26.10.2018 Schellong le 29.10.2018 : négatif Angio-CT cérébral le 26.10.2018 Consilium neurologique (Dr. X) le 26.10.2018 Consilium ORL (Dr. X) le 29.10.2018 Suivi en psychothérapie Temesta en réserve Laboratoire. Urines. Echo ciblée abdomen. CT abdominal (commentaire oral Dr. X) : tumeur vésicale avec envahissement de la jonction bilatérale et hydronéphrose gauche. Dilatation pyélocalicielle. Rupture fornix gauche. Pas d'urinome mais diffusion du produit de contraste. Probables métastases iliaques et possiblement hépatiques. Avis uro (Dr. X) : pas de nécessité de pose de sonde en raison d'une miction conservée. Mise en place traitement antibiotique. Pas d'hospitalisation nécessaire. Discussion suspicion clinique avec le patient et sa famille. Retour à domicile. Rendez-vous chez le Dr. X le 15.10.2018 à 9h30 pour suite de prise en charge. Consignes de reconsultation. Laboratoire Urines NaCl 0.9% 500ml aux urgences, 1000ml/24h à l'étage Laboratoire Urines Radiographie du bassin et des hanches : pas de fracture visualisée. CT du bassin (Dr. X, rapport téléphonique) : fracture sacrale bilatérale non déplacée Avis Dr. X (orthopédie) : traitement conservateur, mobilisation libre. Rendez-vous en Team Spine à deux semaines. Transfert à Riaz pour hospitalisation en médecine interne pour soins impossibles à domicile et suite de la prise en charge. Laboratoire. Urines. Retour à domicile. Traitement symptomatique. Consigne de reconsultation. Laboratoire. Urines. Stix et sédiment urinaire : Leuco ++, sang -, nit -, prot -. Test de grossesse urinaire : négatif. Consilium gynécologique : • Examen gynécologique n'expliquant pas les douleurs, ce jour. • Vaginose mixte traitée par Fluomizin + Gynoflor. Attitude : • Retour à domicile avec traitement symptomatique. • Contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire des urgences dans 48h. • Retour aux urgences en cas de récidives des douleurs dans l'intervalle. Laboratoire. Urines. Surveillance biologique. Laboratoire. Urines. Urotube : en cours. Hémoculture : en cours. Avis infectieux (Dr. X) : • prise en charge par Rocéphine 2 g iv et relais par Ciprofloxacine 500 mg per os. Rocéphine 2 g iv. • Retour à domicile avec traitement antibiotique par Ciprofloxacine 500 mg per os. • Pister urotube et contrôle clinique et biologique en F34 vendredi 12.10.2018. • Retour aux urgences en cas de péjoration des symptômes. Laboratoire. Urines. Urotube en cours. Hémocultures en cours. Aux urgences : • Ceftriaxone 2 g iv avec relais par Ciprofloxacine 500 mg po 2x/j pendant 3 semaines. Explications données au patient. Retour à domicile avec maintien de l'antibiothérapie. Contrôle clinique chez le médecin traitant à 48/72h (patient réside en France). Laboratoire. Urines. Urotube en cours. Rocéphine 2 g iv aux urgences. Laboratoire. Uroculture plusieurs germes. Uroculture refaite. Rocéphine 2 g iv. Laboratoire. Urotube. Hémocultures : négatives. CT abdominal natif. Ultrasonographie urogénitale. Avis urologique, Dr. X. Traitement par Invanz 750 mg du 02.10.2018 au 06.10.2018, puis relais par Ciproxin 500 mg 2x/j pour une semaine. Traitement antibiotique prophylactique à la fin de la Ciproxin, à évaluer en cas de récidive. Suivi chez le médecin traitant et consultation chez l'urologue si récidive. Laboratoire. US abdominal (Dr. X) : appendice visualisé, 5-6 mm de diamètre, sans infiltration, pas de liquide libre intra-abdominal. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X) : contrôle à 12h pour laboratoire. Contrôle clinico-biologique au secteur ambulatoire des urgences le 26.10.2018. Antalgie simple. Laboratoire. US abdominal 27.09.2018 : masse hépatique de 10x12 cm. CT thoraco-abdominal 27.09.2018. Sérologies hépatites : antigène HBs -, anticorps HCV -, hépatite A en cours. Tumorboard : suite de prise en charge en onco-gériatrie + embolisation +/- chimio-embolisation +/- chimiothérapie. Rendez-vous en onco-gériatrie le 10.10.2018 à 8h. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 10.10.2018 à 13h30. Laboratoire. US des voies urinaires du 01.10.18 : Morphologie vésico-rénale normale sans dilatation des voies urinaires. Hydratation. Suspens sartan, metformine. Laboratoire. Zofran. Hydratation. Laboratoire. 1 groupe fait aux urgences. ECG : sp. Rx thorax. Rx bassin face et hanche G axial. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : indication opératoire, hospitalisation avant bloc probablement le 10.10.2018, à jeûn. Pose de SV aux urgences. Laboratoire : 146 mmol/l de créat et 15.3 d'urée. FE urée : 43.7 %. Mis en suspens d'IEC. Laboratoire. 2 CE le 01.10.2018. 2 CE le 05.10.2018. Seuil transfusionnel : Hb 80 g/l. Pour la suite, suivi par le Dr. X. Laboratoire. 2 paires d'hémocultures : négatives. Radiographie du thorax. Co-Amoxicilline 1.2 g intraveineux 4x/jour du 23.09.2018 au 27.09.2018. Relais par Co-Amoxicilline 1 g par voie orale dès le 27.09.2018 jusqu'au 30.09.2018. Laboratoire. 2 paires d'hémocultures : négatives. Urotube : Enterobacter complexe cloacae +++. RX thorax : pas de foyer franc. Rocéphine 2 g/j du 13.10 au 16.10.2018. Bactrim 800/160 mg 2x/j du 17.10 au 20.10.2018. Laboratoire. 2 paires d'hémocultures le 18.10.2018 : 3/4 positives pour un E. coli (Se Rocéphine, Re Ciprofloxacine et Bactrim). Stix et sédiment urinaire. Urotube le 18.10.2018 : E. coli. ECG le 18.10.2018. Rx thorax le 18.10.2018. Hydratation IV 1000/24h du 18.10 au 19.10.2018. Rocéphine 2 g IV du 18.10 au 22.10.2018. Co-Amoxicilline 1 g 3x/j du 23.10 au 27.10.2018 compris. Laboratoire. Laboratoire ggf. Transfusion. Labo. Rx. Dernier vaccin Tétanos date inconnue (MT ne travaille pas cet après-midi). US : Collection mal délimitée au niveau de la plaie avec contact avec le tendon extenseur ulnaire du carpe et signes de tendinite associés avec dermo-hypodermite. Avis ortho (Dr. X) : hops, prise en charge bloc op dès que possible. Avis infectiologique (Dr. X) : mettre en place Zinacef 1.5 g iv 3x/j. Pas de nécessité de prélèvement per op. Antibiotique peut être donné avant l'opération. ATT : • Hosp ortho, à jeun (attention diabète). • tel MT le 12.10.2018 --> si dernier vaccin anti-tétanos date de > 10 ans, faire rappel. • Zinacef 1.5 g iv 3x/j. Labo. Rx épaule G. Rx thorax. CT cérébral : pas d'hémorragie, pas de fracture. Concernant TC simple : • surveillance. Concernant plaie superficielle : • désinfection, pansement. Pas besoin de suture. Labo. Rx. ECG : aplatissement diffus des ondes T par rapport au comparatif de juin 2018. Avis ortho (Dr. X) : opération sur la nuit. ATT : • Anesthésistes avertis par ortho des modifications ECG nouvelles chez patient sans DRS depuis juin --> ETT avant opération ? • A jeun. Labo. Rx. ECG. Sédiment urinaire : prélèvement en cours. CURB-65 à 1 pts. 2 paires hémocultures : en cours. Ag urinaires : en cours. Frotti plaie pied G en cours. Reçoit aux urgences 2 g de Ceftriaxone iv. Puis sur conseil de la médecine, 2.2 g de Co-Amoxicilline iv. Avis ortho (Dr. X) : mal cutané plantaire non infecté. Ne pas mettre d'antibiotique pour ça. Traitement par pansement Bétadine tule + compresse sèche chaque jour et consilium team pied pour suivi 2-3x8sem. ATT : • hosp médecine vu dépendance O2 et asthénie marquée. • Co-Amoxicilline 1.2 g 4x/j. • O2 lunettes pour satu > 94 %. • AG urinaire à pister. • hémoc à pister. Labo. Sédiment urinaire : Nitrites +, leuco ++, sang ++. CT abdominal (Dr. X) : Coprostase importante colique sans iléus, pas de fécalome. Uricult : en cours. Reçoit aux urgences 1 cp Furadantine 100 mg. Lavement avec bon effet aux urgences. Contact avec curatrice de portée générale (Mme. Y) pour discuter attitude générale : pas joignable. ATT : • hosp médecine vu problématique de déambulation nocturne importante avec risque de chute ++ dans foyer non médicalisé. • Nitrofurantoïne 5 jours. • Laxatif d'office p.o + lavements en R. Labo. Sédiment urinaire : pas de sang, pas de leuco, pas de nitrite. Rx thorax : pas d'infiltrat. Hémocultures (à froid) : 2 paires en cours. Culture urine : pas faite, pas de symptôme, sédiment rassurant. Reçoit Cefepim 2 g iv aux urgences. ATT : • hosp médecine, isolement protecteur. • Neupogen 30 mio U. • Cefepim 2 g iv 2x/j --> adapté à fonction rénale. • avis infectiologique. • clarifier médication avec le patient --> devrait prendre Valcyte 900 mg 2x/j depuis sortie hosp le 09.10, mais dit prendre du Valtrex 500 mg 2x/j. • Patient à transférer en chambre isolement médecine dès que possible (hosp satellite en chirurgie). Labo. Seresta. Suivi clinique. Labo. Stix / sédiment urinaire. Pose de sonde 3 voies : 700 ml macrohématurie, rinçage. Ultrason aux urgences : pas de caillotage, ballonnet visible, atrophie rein droit, kyste rénal gauche. Liquémine 10 000 ml iv continu. Attitude : Hospitalisation en chirurgie. Rinçage de vessie. Réintroduction de Clexane si arrêt du saignement ou discussion avec chirurgien cardiovasculaire de l'indication à l'anticoagulation.Hémoglobine de contrôle le 11.10.2018 Labo Urines ECG CT cérébro-cervical et thoracique (commentaire oral Dr. X): fracture tiers distale clavicule D; fracture os frontal D, avec prolongation au niveau orbitaire (sans déplacement ni incarcération); hémosinus au niveau sphénoïdale G et maxillaire D, sans fracture visualisée de la paroi du sinus; fracture costale C3-C7 à D, pas de pneumothorax; suspicion fracture plateau inférieur D6, d'allure dégénérative. RX claviculaire Avis ORL (Dr. X): pas de mouchage pendant 3 semaines. Traitement de Triofan pendant 5 jours. Rinçages à l'eau salée. Mise en place traitement antibiotique (fracture ouverte). Avis ortho (Dre X): traitement conservateur, avec mise en place de Gilet ortho et contrôle team ortho à 1 semaine. Clexane 20 mg. Avis chir (Dr. X) Co-amoxi aux Urgences Att: Hospitalisation en chirurgie pour surveillance post-TCC Physio resp pendant l'hospitalisation Contrôle team ortho à 1 semaine (à organiser en hospitalier vs ambulatoire si patient encore hospitalisé/déjà rentré) Labo Urines ECG 2 paires hémoc: en cours Ag urinaires: en cours RX thorax CT thoracique protocole EP (commentaire oral Dr. X): négatif Co-amoxi 1,2 g + Klacid 500 mg aux Urgences Att: Hospitalisation en médecine Antibiothérapie pendant 48 heures Labo Urines Gazométrie artérielle RX thorax Avis cardio (Dre X): étiologie cardiologique incertaine en raison de la durée non soutenue des troubles du rythme objectivés par les ambulanciers. Effectuer ETT et Holter pendant l'hospitalisation. Avis neuro (Dre X/Prof. X): étiologie vasculaire peu probable. Effectuer imagerie, si sp -> consilium neurologique le 02.10. CT avec vaisseaux (commentaire oral Dr. X): sp Att: Hospitalisation à Meyriez ETT et Holter demandées Labo Urines Gazométrie artérielle RX thorax Avis cardio HFR Fribourg (Dre X): étiologie cardiologique incertaine en raison de la durée non soutenue des troubles du rythme objectivés par les ambulanciers. Effectuer ETT et Holter pendant l'hospitalisation. Avis neuro HFR Fribourg (Dre X/Prof. X): étiologie vasculaire peu probable. Effectuer imagerie, si sans particularité consilium neurologique le 02.10. Contacter neurologue traitant pour clarifier atteinte du Parkinson. CT cérébral/carotides: pas de lésion vasculaire décelée. Atrophie cérébrale diffuse. Consilium neurologique Dr. X le 03.10.2018: ralentissement psycho-moteur, troubles cognitifs sévères, troubles de la mémoire sévères. Pas de signe typique d'une maladie de Parkinson. DD: démence à corps de Lewy, à réévaluer à distance par médecin traitant Schellong test négatif le 03.10.2018 US cardiologique 04.10.2018: comparable au précédent. Bradycardie. Labo US abdominal: Appendicite aigue non compliquée Avis chir (Dr. X + Dr. X): Hosp, vu qu'on ne connait pas heure d'inter, débuter antibiothérapie. Reçoit aux urgences 2 g de ceftriaxone iv et 500 mg de flagyl p.o. ATT • Flagyl 500 mg 3x/j p.o + Ceftriaxone 2 g iv 1x/j • hosp chir • A jeun • Clexane Lacération de la main gauche. Lacération hépatique de grade 3 avec liquide périhépatique sans saignement actif le 29.09.2018 • Post-accident de la voie publique basse cinétique (scooter) Lacération hépatique de grade 3 le 29.09.2018. Lacération rénale gauche de 6 mm à son pôle inféro-interne avec discrète infiltration de la graisse péri-rénale (grade 2 selon AAST) le 15.10.2018. Lâchage après suture de la coiffe des rotateurs à 2 reprises en février 2015 et novembre 2015. Lésion partielle de la coiffe des rotateurs épaule gauche traitée conservativement avec évolution favorable. État dépressif. Lâchage post-suture du FPL le 12.06.2018 sur section en zone IV le 09.06.2018. Lacrinorm Tropfen 4x pro Tag. Wiedervorstellung bei Persistenz oder Verschlechterung der Symptome mit purulenten Sekretionen. LAG résiduel sur statut post traitement conservateur d'un Mallet tendineux aigu D5 main gauche. Laminectomie et décompression centrale L1-L5 (OP le 19.10.2018). Mme. X présente une plaie de 1 cm superficielle, propre à berges nettes, pas de corps étranger, pas de trouble neurovasculaire du membre supérieur gauche. Après désinfection et après application d'un gel anesthésiant Gel Let, suture avec un point simple de fil d'Ethilon 5.0. Suite et ablation des fils chez le pédiatre à J10. L'analyse neurologique et l'EMG confirment une compression du nerf médian en regard du tunnel carpien bilatéral à prédominance droite ainsi qu'une compression du nerf inter-osseux postérieur en regard de l'arcade de Frohse de l'avant-bras droit. Je propose dans un premier temps la décompression du nerf médian en regard du tunnel carpien de la main droite. En accord avec la patiente, nous nous adressons au syndrome de compression du nerf inter-osseux postérieur à l'arcade de Frohse plus tard par un essai d'infiltration par cortisone écho-guidée par l'anesthésiste. La patiente est d'accord. Elle est clairement informée du déroulement de l'intervention chirurgicale pour la décompression du tunnel carpien et neurolyse du nerf médian. Elle est également informée des risques et des bénéfices liés à cette opération et elle nous donne son accord et le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire pour le 5.11.2018. La patiente sera également vue par les anesthésistes pour la consultation pré-anesthésique. L'anamnèse débute le 11.10.2018 avec un choc contre une machine au travail, de faible intensité, motivant la prise de Brufen avant le coucher. Le fils de Mr. Y entend, aux alentours de 01h30-02h00, une chute et retrouve son père par terre, conscient mais confus. Le patient se tordait alors dans tous les sens et se plaignait de douleurs au niveau du flanc gauche, à hauteur des 7ème et 8ème côtes, de type colique. Les secours sont appelés et le patient est amené aux urgences par ambulance, après avoir administré une antalgie par Dafalgan 1 g et Fentanyl 200 mcg. À l'arrivée, la symptomatologie douloureuse a disparu. L'anamnèse par système ne retrouve pas d'état fébrile, de dyspnée, de toux ou tout autre symptôme. À l'entrée, patient hémodynamiquement stable, en état général conservé. Sur le plan neurologique, Glasgow 15/15, patient orienté dans les trois modes. Pupilles isocores et isoréactives. Nerfs crâniens sans particularité. Force M5 aux quatre membres, sensibilité et tonus conservés aux quatre membres. Réflexes hypovifs aux quatre membres. Réflexe cutanéo-plantaire en flexion. Épreuves doigt, nez et talon genou conservées. Pas d'adiadochokinésie. Romberg tenu. Auscultation cardio-respiratoire sans particularité. Les bruits sont normaux en fréquence et en intensité. Abdomen souple et indolore à la palpation. Giordano positif à gauche. Pas de douleurs à la palpation de la colonne vertébrale. Thorax et bassins stables. Douleurs à la palpation des côtes 7-8, face latérale à gauche. Mobilisation des quatre membres indolore. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 71 mg/l et une leucocytose à 12,3 G/l. Légère perturbation des tests hépato-pancréatiques. La radiographie du thorax ne met pas de foyer pulmonaire en évidence, ni de pneumothorax. Un CT cérébral permet d'exclure tout saignement actif et/ou fracture. Le CT abdominal s'avère dans les limites normales. Un CT scanner abdominal est effectué qui revient dans les limites de la normale. Mr. Y est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance. Le 15.10.2018, la biologie montre toujours un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée, motivant la réalisation d'une nouvelle radiographie du thorax. Celle-ci met en évidence un épanchement pleural gauche de faible abondance, avec foyer de condensation et troubles ventilatoires, chez un patient asymptomatique. Nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2,2 g iv dose unique), puis relayée per-os par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 25.10.2018 inclus.Au bilan biologique, persistance d'une augmentation du syndrome inflammatoire, ainsi que des globules blancs malgré l'antibiothérapie. Un nouveau CT thoraco-abdomino-pelvien est effectué le 17.10.2018, mettant en évidence une augmentation de l'épanchement pleural gauche, de grande abondance, avec troubles ventilatoires. Un drain thoracique est alors mis en place sous guidage par US, ramenant 500 ml de liquide durant les premières 48 heures. L'évolution est favorable, tant sur le plan clinique que biologique, permettant un retrait du drain le 19.10.2018. Ce même jour, Monsieur Almeida Ferreira peut retourner à domicile où il poursuivra l'antibiothérapie jusqu'au 25.10.2018 inclus. • L'anamnèse et la clinique évoquent une hernie inguinale à gauche, réductible, pour laquelle nous donnons les consignes de surveillance aux parents et les rendons attentifs aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Nous leur donnons le contact de Dr. X, chirurgienne pédiatre, que nous contactons également en parallèle, pour une consultation ambulatoire. • L'anamnèse et la clinique me font suspecter une lésion du tendon bicipital, raison pour laquelle j'organise une IRM du coude. Après une anamnèse de lésion traumatique, je ne peux exclure un corps libre intra-articulaire et je réalise un CT. Dans l'intervalle, éviter la tension sur le biceps. Je revois le patient dès que possible. Il pourra me contacter dans l'intervalle pour les résultats des examens. • L'anamnèse et la clinique sont suggestifs pour une ténopathie du long chef du biceps. Je préconise une infiltration du sillon bicipital. Celle-ci est planifiée pour demain. Je reverrai le patient 3 semaines après l'infiltration pour voir l'effet de celle-ci. Infiltration le 12.10.2018. Rendez-vous après l'infiltration le 08.11.2018. • L'anamnèse et la clinique sont suggestives d'une épicondylite qui est très probablement compliquée par une compression du nerf inter-osseux postérieur à l'arcade de Frohse. Je préconise avant toute intervention un examen neurologique auprès de Dr. X le 6.11.2018 à 8h00. Je reverrai le patient après cet examen le 12.11.2018. • L'anamnèse et le status clinique parlent en faveur d'un névrome de Morton entre les 3ème et 4ème orteils. Le patient souhaite faire un essai avec des AINS (Voltaren 75 mg 2 x/jour sous protection de Pantozol). En cas d'échec du traitement, le patient nous recontactera et nous organiserons une infiltration avec de la cortisone. • L'anamnèse, le status clinique ainsi que le bilan IRM (dans l'attente des images) sont conclusifs pour une tendinite patellaire classique. Je propose donc un traitement conservateur avec physiothérapie à but antalgique ainsi que pour des exercices d'étirement. AINS en local et systémique. Un contrôle clinique dans 3 mois est prévu à ma consultation (11.01.2019). • Laparoscopie diagnostique et opératoire sous anesthésie générale le 02.10.2018: Kystectomie gauche, cytologie péritonéale. Envoi du matériel en analyse anatomopathologique. • Laparoscopie exploratrice, adhésiolyse, résection iléo-caecale, anastomose iléo-ascendante manuelle, confection d'un VAC le 03.10.2018 (Dr. X). Présentation au Tumor Board du 10.10.2018. Mise en place d'un PAC le 24.10.2018. • Laparoscopie exploratrice, appendicectomie (endo GIA 45 mm), lavage abdominal 35 l, drainage Douglas en urgence le 3.10.2018. Rocéphine + Metronidazole du 03.10.2018 au 04.10.2018. Tazobac du 04.10.2018 au 08.10.2018 puis Ciproxine et Flagyl jusqu'au 17.10.2018. • Laparoscopie exploratrice avec appendicectomie (OP le 22.10.2018). • Laparoscopie exploratrice, cholécystectomie, cholangiographie peropératoire le 11.10.2018. • Laparoscopie exploratrice sous anesthésie générale le 02.10.2018: Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale. Envoi du matériel en analyse anatomopathologie. Prophylaxie antithrombotique par Clexane pour 10 jours. • Laparoscopie opératoire en urgence le 30.09.2018 sous anesthésie générale: Salpingectomie gauche. Rinçage péritonéal. Epreuve au bleu de méthylène. Envoi des pièces opératoires en anatomopathologie. • Laparoscopie opératoire sous anesthésie générale le 04.10.2018: Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Envoi du matériel en analyse anatomopathologique. • Laparoscopie opératoire sous anesthésie générale le 09.10.2018: Hystérectomie subtotale avec salpingectomie bilatérale, ablation de masse ovarienne droite, fixation de l'ovaire droit au ligament rond. Envoi des pièces en anatomopathologie. • Laparoscopie pour péritonite en 2003 (+ appendicectomie). Traumatisme crânien avec plaie superficielle arcade sourcilière gauche le 17.03.2013. Multiples biopsies musculaires. Suspicion d'une fuite d'anastomose le 03.01.17. • St. post Sigmoïdectomie avec anastomose directe par laparotomie le 05.12.2016 pour diverticulites à répétition. Antibiothérapie: Tazobac du 03.01.17 au 09.01.2017. Ciproxin et Flagyl du 10.01.2017. • Laparotomie après coup de couteau dans l'abdomen au niveau du flanc gauche. • Laparotomie dans le contexte d'appendicite env. 1978 (Portugal). Plaie supra-géniculaire gauche 06/2014. • Laparotomie exploratrice, adhésiolyse, cholécystectomie et dérivation bilio-digestive selon Y-Roux par voie ouverte le 19.10.2018. • Laparotomie exploratrice, cholécystectomie. Oesophagectomie avec tubulisation transhiatale, jéjunostomie d'alimentation, mise en place d'un drain thoracique à droite, PICO épicutané le 16.10.2018 (Dr. X). Promed P2018.11820: ypT0 ypN0 80/12) L0 V0 Pn0 R0. Drain thoracique du 16.10.2018 au 17.10.2018. Sonde nasogastrique du 16.10.2018 au 20.10.2018. Jéjunostomie d'alimentation dès le 16.10.2018. Alimentation parentérale du 16.10.2018 au 20.10.2018. • Laparotomie exploratrice, cholécystectomie. Oesophagectomie avec tubulisation transhiatale, jéjunostomie d'alimentation, mise en place d'un drain thoracique à droite, PICO épicutané le 16.10.2018 (Dr. X). Voie veineuse centrale jugulaire droite dès le 16.10.2018. Cathéter artériel radial droit du 16.10.2018 au 17.10.2018. Drain thoracique dès le 16.10.2018. Sonde urinaire dès le 16.10.2018. Pansement PICP épicutané dès le 16.10.2018. Sonde nasogastrique dès le 16.10.2018. Jéjunostomie d'alimentation dès le 16.10.2018. Cathéter péridurale dès le 16.10.2018. Rocéphine du 16.10.2018 au 17.10.2018. Flagyl du 16.10.2018 au 17.10.2018. Alimentation parentérale dès le 16.10.2018. • Laparotomie exploratrice, cholécystectomie, Oesophagectomie transhiatale avec tubulisation de l'estomac et anastomose cervicale, jéjunostomie d'alimentation, mise en place de drains thoraciques (ch 24) bilatéraux le 26.10.2018 (Dr. X, Dr. Y). Intubation (CK I) et ventilation mécanique du 26.10 au 27.10.2018. VVC jugulaire droite dès le 26.10.2018. Cathéter artériel radial droit du 26.10 au 28.10.2018. Noradrénaline du 26.10.2018 au 27.10.2018. • Laparotomie exploratrice, lavage péritonéal, split stomie le 12.10.2018. Ciprofloxacine et métronidazole du 09.10.2018 au 11.10.2018. Pipéracilline-tazobactam du 12.10.2018 au 18.10.2018. • Laparotomie exploratrice, lavage péritonéal, split stomie le 12.10.2018. Ciprofloxacine et métronidazole du 09.10.2018 au 11.10.2018. Pipéracilline-tazobactam du 12.10.2018 au 18.10.2018. VAC épicutané et fermeture de la peau (Opération le 17.10.2018). • Laparotomie exploratoire (OP le 10.10.2018).Adhésiolyse (120 min) et lavage péritonéal (OP le 10.10.2018) Laparotomie exploratrice, résection segmentaire du colon transverse avec anastomose manuelle le 15.10.2018 (Dr. X) Laparotomie exploratrice, révision de l'anastomose, rectoscopie, cystoscopie mise en place d'un nouveau Cystofix sous vision le 17.09.2018 • Tazobac du 17.09 au 20.09.2018 • Fluconazol du 17.09 au 20.09.2018 • Co-Amoxicillin du 20.09, prévue au 02.10.2018 Laparotomie supra-ombilical pour ulcère gastrique perforé (env. 1990) Laps Dg + EBM + HSC opératoire: myomectomie en mars 2016 L'aptitude à la conduite sera à réévaluer à la fin de sa neuroréhabilitation Consultation neurovasculaire de contrôle le 24.01.2019 à 14h30 Prévoir bilan logopédique intensif L'arthro-IRM chez ce patient montre une atteinte du labrum avec une lésion chondrale antéro-supérieure. Le traitement conservateur instauré a beaucoup aidé le patient qui ne présente pas de signe d'hyperlaxité généralisée. Nous proposons dès lors de continuer la physiothérapie avec renforcement musculaire et réévaluer la situation au mois de février 2019. L'arthro-IRM montre principalement une tendinopathie du sus et sous-épineux avec une irrégularité sur les parties hautes de la gouttière bicipitale pouvant être indicateur d'une instabilité du biceps. Arthrose AC. L'arthro-IRM montre un arrachement étendu du bourrelet antéro-inférieur. Coiffe des rotateurs compétente. L'arthro-IRM montre une augmentation de la lésion du sus-épineux comparée aux images de 2015 avec tendinopathie sévère du sus-épineux. Actuellement, il présente une rupture trans-fixiante du sus-épineux. Laryngite Laryngite Laryngite Laryngite aiguë Laryngite aiguë légère Laryngo-trachéo-bronchite avec détresse respiratoire importante. Larynx post-radique non fonctionnel. Lasix du 07.10 au 08.10.2018 Introduction bétabloquant le 07.10.2018 Trandate iv-continu du 08.10 au 09.10.2018 Introduction Digoxine le 07.10.2018 Lasix IV 40 mg Aérosol Atrovent 250 mcg Lasix mis en suspens du 02 au 08.10.2018. Substitution iv 40 mEq. Lasix 20 mg iv. Oxygénothérapie 2 l/min. Lasix 20 mg 3x/j du 06.09 au 07.09.2018 Lasix 20 mg 3x/j du 08 au 09.10.2018. Lasix 20 mg 3x/24h du 01.10.2018 au 28.09.2018 Ponction pleurale évacuatrice le 10.10.2018: retrait de 2 litres Morphine PO 5 mg 6x/j du 28.09.2018 au 12.10.2018 Pompe CADD IV de morphine 0.5 mg/h du 12.10.2018 au 16.10.2018 Pompe CADD IV de fentanyl 15 mcg/h du 16.10.2018 au 17.10.2018, puis 20 mcg/h du 17.10.2018 au 18.10.2018, 30 mcg/h du 18.10.2018 au 19.10.2018, 40 mcg/h dès le 19.10.2018 Lasix 20 mg intraveineux 3x/j Lasix 40 mg iv Buscopan 20 mg Scopoderm patch en R Lavage abondant euphrasia 48-72h contrôle dans 48h si absence d'amélioration Lavage des oreilles ddc (seringue 50 ml, eau tiède) • évacuation bouchon de cérumen ddc. Éducation du patient pour l'hygiène des oreilles : pas de coton-tige, lavage à l'eau quotidien pendant la douche. Contrôle chez le médecin traitant si persistance ou aggravation des otalgies ou en cas de perte de l'audition. Lavage du nez Frottis RSV Lavage et rinçage aiguille boutonnée Suture prolene 6.0 3 points Conseil de soins et cicatrisation Ablation des points dans 5 jours Lavement aux urgences : moyennement efficace. Sédiment urinaire. Attitude : traitement pour la constipation. Lavement avec 1 clystère Freka Clyss Movicol Lavement le 01.10.2018. Arrêt de l'Oxycontin 20 mg/j remplacé par Targin 20 mg/j le 01.10.2018. Laxatif avec Movicol d'office et Laxoberon en réserve. Lavement le 27.09 et le 04.10.2018. Suivi du transit. CT scan abdominal le 27.09.2018. Laxoberon d'office dès le 05.10.2018. Laxatifs Laxatifs Clystères Laxatifs et petit lavement Laxative Laxité du LTFA à droite sur un status après entorses à répétition (1 x par année). Anamnestiquement, dysplasie de la hanche bilatérale congénitale traitée conservativement par le Dr. X. Laxité fémoro-tibiale interne et rupture du ligament collatéral médial genou D sur status post • Ablation spacer, ré-implantation PTG D le 15.11.2017 • Ablation-débridement PTG D, implantation spacer le 25.09.2017 sur malposition des implants de la PTG D implantée en 2013 et arthrofibrose (PTG implantée par Dr. X en 2013) • Resurfaçage patellaire D en 2016 • Révision PTG D pour persistance d'un écoulement cicatriciel en juin 2016 • AS genou D, méniscectomie partielle externe et interne en 2009 LDL 4.73 mmol/l, Cholestérol 6.1 mmol Introduction d'une statine Suivi laboratoire en ambulatoire Le patient présente une déchirure complète du LCA à gauche pour laquelle une prise en charge chirurgicale est prévue le 13.11.2018 sous forme d'une arthroscopie diagnostique avec plastie du LCA à partir du tendon quadricipital ipsilatéral. Un bilan des ménisques sera effectué durant l'arthroscopie diagnostique et un geste méniscal sous forme d'une méniscectomie partielle ou suture sera réalisé en cas de lésion. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, il donne son accord écrit. Entre-temps, il sera encore vu par nos collègues anesthésistes. Le bilan aux urgences met en évidence une hypotension orthostatique. Les tensions artérielles restent bonnes durant l'observance aux urgences. Nous proposons de ne pas reprendre le Sirdalud et de poursuivre uniquement avec les AINS. Nous conseillons à la patiente de revoir avec son médecin traitant l'indication au traitement anti-hypertenseur. Le test de Schellong étant positif, nous la mettons en garde sur les mesures de précaution. Cet examen sera à répéter à distance de l'événement pour confirmer le diagnostic et discuter de l'indication à débuter le port de bas de contention. Suite chez le médecin traitant. Le bilan aux urgences permet d'exclure une origine organique à l'agitation psychomotrice. La patiente est donc hospitalisée au RFSM de Marsens en mode volontaire. Elle y est amenée par sa mère. Le bilan biologique ainsi que les tests hépatiques et pancréatiques reviennent dans la norme, sans signe inflammatoire ni leucocytose. La patiente a reçu un traitement par Ulcar pendant la consultation avec une bonne efficacité. Au vu de l'évolution clinique favorable et du bilan biologique dans la norme, elle peut rentrer à domicile. A noter qu'elle a déjà un rendez-vous prévu chez un gastroentérologue au CHUV pour la suite de la prise en charge. Le bilan biologique avec les tests hépato-pancréatiques sont alignés. La CRP est à 13 mg/l et la crase est dans la norme. La patiente ne décrit pas de douleur abdominale lors du monitoring aux urgences. Le status est rassurant avec un toucher vaginal sans signe de selle ou d'écoulement. Pendant le monitoring aux urgences, la patiente présente une agitation en lien avec une démence avancée, nécessitant 5 mg d'Haldol. La patiente dort par la suite. Nous effectuons un scanner abdominal, qui ne montre pas de fistule recto-vaginale, ni d'autre signe pathologique. Après contact avec le home, la patiente peut regagner son lieu de résidence. Après discussion du cas au colloque du lendemain matin, nous appelons le home et proposons de prendre un rendez-vous en gynécologie, néanmoins l'état psychologique de la patiente ne le permet pas dans l'immédiat. Un suivi sera donc organisé par leurs soins par la suite. Le bilan biologique effectué montre un syndrome inflammatoire avec une CRP augmentée depuis ce matin, passant de 31 mg/l à 47 mg/l et des leucocytes stables, à 11.1 G/l. L'hémoglobine est également stable à 141 g/l. Le patient peut rentrer à domicile avec l'antibiothérapie par Azithromycine 500 mg 1x/jour à poursuivre pour une durée de 3 jours et Perenterol 250 mg.Nous retenons toujours le diagnostic de gastroentérite sanguinolente d'origine probablement virale. Le patient sera revu pour un contrôle clinique et biologique le 30.10.2018 à la filière des urgences ambulatoires, comme prévu ce matin. Le bilan biologique effectué revient dans la norme. L'ECG est normocarde. Pendant la surveillance aux urgences, elle a reçu un traitement par Adalat 20 mg avec bonne efficacité. L'évolution clinique est favorable, Mme. Y peut rentrer à son domicile. Le bilan biologique est aligné et les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. Le patient présente une amélioration des douleurs après la prise du Buscopan. Il n'a pas fait de diarrhée lors du monitoring aux urgences. Il part avec un traitement symptomatique. Le bilan biologique est dans la norme sans trouble électrolytique ni syndrome inflammatoire. En raison d'une probable crise tonico-clonique inaugurale, nous demandons un avis neurologique et une IRM cérébrale, qui est dans la norme. Par la suite, un EEG est organisé pour le 30.10.2018 à l'HFR Fribourg à 15h. Sur le plan local, la plaie occipitale est suturée avec 4 points d'Ethylon 4.0. Une ablation des fils est à faire dans 14 jours chez le médecin traitant. Rappel tétanos effectué aux urgences ce jour. Durant le séjour dans notre service, la patiente reste cliniquement et hémodynamiquement stable. Elle part pour un EEG à l'HFR Fribourg accompagnée de son mari. Le bilan biologique est globalement superposable à celui fait le matin. Le sédiment urinaire est propre. Le patient reçoit un traitement antalgique à base de Fentanyl 50 µg iv et de Voltarène 75 mg iv avec amélioration de la symptomatologie douloureuse. Après avis du Dr. X, chirurgien, nous rassurons le patient et le laissons rentrer à domicile. Le Dr. X recommande un scanner thoraco-abdominal demain si persistance de la symptomatologie. Le bilan biologique est sans particularité, et les D-Dimères dans la norme à 582 ng/ml (inférieurs à son âge x 10). L'ECG est normal et l'examen clinique rassurant. Nous concluons à des douleurs thoraciques musculo-squelettiques et prescrivons un traitement antalgique par Dafalgan et Brufen, associé à un protecteur gastrique (Ulcar). Nous recommandons à la patiente de faire un contrôle clinique chez son médecin traitant pour une réévaluation, afin de décider de l'organisation d'un CT-scanner thoracique pour contrôle des nodules thoraciques après 6 mois, mis en évidence le 10.11.2017 de façon fortuite. Le bilan biologique montre des troponines ultrasensibles à H0 élevées à 11 ng/L, le reste des valeurs étant alignées. Le tracé ECG montre une ischémie active dans le territoire inférieur avec un sus-décalage en DII, DIII et aVF. Nous prenons contact avec le service des urgences du CHUV et transférons le patient en filière rapide STEMI, avec un transport en ambulance. Il reçoit une charge en double anti-agrégation plaquettaire avec Aspegic 500 mg IV et Brilique 180 mg, et 5000 UI HNF en bolus. Le bilan biologique montre l'absence d'anémie, de syndrome inflammatoire, de troubles électrolytiques et un glucose à 8,1. Vu l'examen clinico-biologique rassurant, la patiente rentre à la maison avec une antalgie en réserve par Dafalgan et Irfen. Nous lui conseillons de tenir un carnet avec des mesures de tension artérielle quotidiennes. Elle ira en contrôle chez son médecin traitant le 15.10.2018 comme déjà prévu. Par rapport à la dorsalgie, à noter que la patiente a contacté le Dr. X, chirurgien qui l'a opérée en février 2018, et qui a organisé une IRM le 02.11.2018. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec CRP à 10 mg/l et leucocytose à 10,3 G/l. La radiographie du genou droit ne montre pas de signe d'arthrose ni de fracture. Radiographie du calcanéum montrant la présence de calcification du tendon d'Achille. Nous préconisons une immobilisation du genou droit avec une attelle Velcro. Antalgie par Ecofenac 500 mg per os 2 fois par jour et Fastum gel à appliquer 4 fois par jour. Contrôle clinique et laboratoire le 09.10.2018 à 10H00 avec le Dr. X. Par rapport à l'induration de la jambe droite, nous organisons un ultrason Doppler le 09.10.2018 à 11h pour exclure une thrombose veineuse. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec la CRP à 83 mg/l, et les leucocytes à 13,4 G/l. Le Streptotest est négatif et le test rapide IgM EBV est négatif. La patiente est hémodynamiquement stable. Elle bénéficie d'un traitement par Voltarène iv 75 mg et Paracétamol 1 g iv aux urgences avec une bonne amélioration. Nous recommandons à la patiente de poursuivre l'antibiothérapie en cours et de reconsulter son médecin traitant en fin de semaine. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 208 mg/l et une leucocytose à 17,3 g/l. Monsieur bénéficie d'une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 2,2 g dose unique aux urgences, traitement qui est relayé per os à la sortie sous forme de Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour, à poursuivre jusqu'au 07.10.2018. Au vu du critère Curb=0, le patient rentre à domicile. Il aura un contrôle clinique et biologique le 01.10.2018 à la filière des urgences ambulatoires. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 26 mg/l et les leucocytes à 11,1 G/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie à 21-40 par champ, avec une flore bactérienne ++. Nous prélevons un uricult qui sera à pister et retenons une pyélonéphrite aigüe gauche comme diagnostic. La patiente bénéficie d'un traitement par Rocéphine 2 g iv aux urgences et une prescription d'un traitement antibiotique oral par Ciprofloxacine 500 mg 2 x/jour du 25.10.2018 au 31.10.2018. Un contrôle clinique et biologique est prévu dans 48 heures à la filière des urgences ambulatoires, soit le 26.10.2018 à 10H00. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 28 mg/l, une leucocytose à 12,2 G/l et une bilirubine conjuguée à 4,7 µmol/l. Le reste des valeurs hépatiques et pancréatiques est normal. Pour compléter le bilan et au vu d'une suspicion de cholécystite, nous organisons un ultrason le 12.10.2018 à 9h00. Le patient rentre à domicile jusqu'à ce rendez-vous. Les douleurs sont bien gérées mais il reviendra cette nuit en cas de douleurs incontrôlables. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 75 mg/l, sans leucocytose. Le sédiment urinaire est sans particularité. Au vu d'une clinique qui parle en faveur d'une possible gastroentérite d'origine virale, elle regagne son domicile avec les consignes de bien s'hydrater dans les prochains jours, avec un contrôle clinique et biologique le lendemain à la filière des urgences ambulatoires. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 43 mg/l, et pas de trouble électrolytique. La fonction rénale n'est pas perturbée. L'examen clinique est rassurant, ainsi que l'état général. Nous évoquons des probables diarrhées à Campylobacter jejuni, prélevons les selles pour cultures, et débutons un traitement antibiotique par Azithromycine per os 500 mg par jour pendant trois jours avec une hydratation de 1000 ml de NaCl 0,9 aux urgences, à poursuivre oralement. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale et des tests hépatiques dans la norme. Nous prenons contact avec le Tox Zentrum qui nous met en lien avec un spécialiste en champignons qui pourrait faire les analyses pour s'assurer qu'il n'y aurait pas eu d'autres contaminants. Celui-ci se déplace en urgence aux soins intensifs où le patient est transféré. La police est allée chercher les champignons à domicile et les a apportés aux soins intensifs. Une hydratation parentérale avec un total de 2000 mL NaCl est entreprise aux urgences.Au cours de la surveillance aux urgences, l'état du patient se dégrade avec un Glasgow score à 9/15, par contre maintien d'un bon profil hémodynamique, pas de trouble du rythme. Il commence à présenter initialement des symptômes plutôt anti-cholinergiques avec une tachycardie, une sécheresse de la bouche, mais développe rapidement des symptômes cholinergiques avec des sudations, un myosis et des pertes urinaires (nous mettons en place une sonde vésicale). Au vu de la rapidité de progression des symptômes, nous prenons contact avec les Soins Intensifs de l'HFR Fribourg et un transfert en ambulance est organisé dans l'immédiat. Départ en ambulance. • Le bilan biologique montre une CRP à 14 mg/l sans leucocytose, pas de perturbation des tests hépato-pancréatiques. Aux urgences, le patient a reçu du Nexium 20 mg en intraveineuse avec un effet favorable. Vu l'examen clinique, le patient rentre à domicile. Un contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires est prévu le 17.10 à 12h. • Le bilan biologique montre une CRP à 74 mg/l sans leucocytose, une hyponatriémie légère à 134 mmol/l. Vu l'examen clinique et biologique rassurant, le patient rentre à domicile avec traitement symptomatique par Irfen, Dafalgan et Collunosol spray. Contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant dans 2 jours. • Le bilan biologique montre une hypokaliémie à 3,3 mmol/l liée probablement à une malnutrition, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie. Nous substitutions cette hypokaliémie per os pendant 3 jours avec un contrôle laboratoire chez le médecin traitant dans 3 jours. Il faut noter que le patient a été hospitalisé plusieurs fois à Marsens, mais chaque fois il fugue après 48h d'hospitalisation. Selon avis de Dr. X, psychiatre de garde, nous laissons rentrer Monsieur vu l'absence de critère d'urgence pour une hospitalisation, ainsi que le manque de motivation du patient. Il doit reconsulter chez son psychiatre qui peut faire les démarches nécessaires pour une hospitalisation à Marsens. • Le bilan biologique montre une légère augmentation de leucocytes à 11.7 G/l sans augmentation de la CRP. Les tests hépatiques et pancréatiques sont alignés, les D-Dimères sont à 309 ng/mL. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer ou d'épanchement visualisé ni de signe de surcharge. Elle a reçu une antalgie avec une bonne efficacité. La patiente peut regagner son domicile avec un traitement asymptomatique. • Le bilan biologique montre une légère augmentation de la CRP à 19 mg/l sans leucocytose. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer ou d'épanchement visualisé, pas de signe de surcharge. Pendant la consultation, le patient reçoit un traitement par Ventolin 0.5 mg et Atrovent 250 mg avec une bonne efficacité. Nous concluons au diagnostic de bronchite probablement d'origine virale. Le patient rentre à domicile avec un traitement asymptomatique. En cas de péjoration, il reconsultera. • Le bilan biologique montre une légère perturbation des tests hépatiques avec bilirubine directe à 7,4 µmol/l et totale à 20 µmol/l, l'absence d'anémie. Sédiment urinaire ne montrant pas de macro ni de microhématurie. La radiographie du thorax ne montre pas de hémothorax ni pneumothorax. La radiographie du genou gauche ne montre pas de fracture. D'après le chirurgien, le Dr. X, malgré les valeurs sanguines normales, nous réalisons le scanner thoracique pour permettre d'exclure les lésions traumatiques des organes internes. Le scanner ne montre pas de lésion des organes parenchymateux, inclus la rate, pas de lésion des organes creux, pas de liquide libre. Le patient rentre à domicile avec antalgie. • Le bilan biologique montre une leucocytose à 14.1 G/l sans augmentation de la CRP. Les tests hépatiques et pancréatiques montrent une GPT à 68 U/l et des GGT à 110 U/l, le reste est sans particularité. L'échographie réalisée est sans particularité. Suite à l'avis du Dr. X, chirurgien, le patient rentre à domicile avec un traitement asymptomatique. Il prendra un rendez-vous chez son médecin traitant dans le courant de la semaine prochaine. • Le bilan biologique montre une perturbation des tests hépatiques et pas de syndrome inflammatoire. L'US abdominal montre une hépatomégalie homogène, contraction de la vésicule, pas de calcul, pas d'ascite, inversion flux porte et vitesse conservée. Nous demandons un avis du psychiatrie de garde et une consultation au Centre Cantonal d'Addiction sera vite organisée. Le patient sera convoqué directement après discussion du cas au colloque d'addictologie demain matin. Nous recommandons au patient de prendre rapidement un médecin traitant afin d'organiser le suivi de son hépatite. Des adresses lui sont remises. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire avec CRP < 5 mg/L, ni leucocytose. Le sédiment urinaire revient pathologique. Le patient rentre à domicile avec une antibiothérapie par Ciprofloxacine pendant une durée de 7 jours. Le rapport d'urotube est envoyé ci-joint chez le médecin traitant. Le patient prendra un rendez-vous chez son médecin traitant dans le courant de la semaine, pour suite de prise en charge. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 22 mg/l sans leucocytose. Le doppler ne montre pas de thrombose veineuse mais une bursite prépatellaire et un léger épanchement. Le genou droit est déjà immobilisé depuis le 08.10 par une attelle Velcro et un traitement antalgique par Ecofenac 50 mg per os 2x/jour et Fastum gel à appliquer 4x/jour a également été instauré le 08.10. Le patient prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinique le 12.10.2018. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire est propre. L'examen clinique est rassurant. La patiente ne se plaint pas spontanément de douleur de la fosse iliaque droite, sauf à la palpation profonde. Après avis de Dr. X, nous organisons un US pour demain 06.10.2018 à 09h30 avec un contrôle clinique. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous réalisons un test de Pick-flow à 450 ml/l (après aérosols), ce qui correspond à 107% de l'attendu. Le traitement d'épreuve par Atrovent/Ventolin ne montre pas d'amélioration de la situation clinique. Vu l'examen clinique et biologique rassurant, l'absence de foyer pulmonaire, nous retenons le diagnostic de bronchite aiguë et la patiente rentre à domicile avec traitement symptomatique par Fluimicil. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire montre des leucocytes +, du sang +++ et des érythrocytes en purée. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui propose d'organiser un contrôle en filière des urgences ambulatoires avec un sédiment urinaire le 26.10. • Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, les D-dimères et le NT pro BNP sont négatifs, pas d'autre anomalie notamment les tests hépato-pancréatiques, l'hémoglobine et la crase. Une gazométrie ne montre pas de trouble des échanges gazeux. Un ECG revient superposable au précédent réalisé le 09.09.2018. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer ou d'élargissement du médiastin. Suite à ce nouveau bilan revenu normal, la patiente étant adressée par son médecin traitant pour compléter le bilan, nous effectuons un CT-scan thoracique injecté, qui revient normal à l'exception d'un doute sur une lésion cavitaire de 6 mm dans le LSD versus bronchiectasie, qui sera revue par nos radiologues au colloque du matin. La patiente sera rappelée si la prise en charge devait être modifiée. Nous retenons donc une dyspnée et des douleurs thoraciques d'origine fonctionnelle versus d'origine musculo-squelettique et la patiente rentre à son domicile avec un traitement de physiothérapie en ambulatoire.Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire ni signes d'anémie, sédiment urinaire sp. Nous décidons de ne pas faire d'imagerie vu la présence de signes de constipation, l'examen clinique et biologique est rassurant. Un lavement par Practomil 1000 ml est réalisé aux urgences avec un effet favorable sur la constipation et sur les douleurs. Le patient rentre à domicile avec un traitement par Métamucil 1 cuillère à café 2 fois par jour. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie mais la présence d'une hyponatrémie à 131 mmol/l, probablement sur déshydratation et alcoolémie à 1. Au vu de l'examen clinique et biologique rassurant et après avis du Dr. X, chirurgien, le patient rentre à domicile. Il a été informé qu'il doit revenir aux urgences en cas d'apparition de nouveaux symptômes. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de perturbation de la crase. La radiographie de colonne cervicale montre une légère déviation de la trachée à gauche, signes de rétrolisthésis C2 C3. Vu la présence des plaintes à la déglutition et une légère déviation de trachée à gauche, nous complétons le bilan radiologique par un CT qui ne montre pas d'hématome ni de fracture. La patiente rentre à domicile. Le document pour la SUVA a été rempli et une copie a été donnée à la patiente. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation de la crase, pas d'anémie. Sédiment urinaire : leucocytes, sang, nitrites négatifs. Le bladder scanner montre une légère rétention urinaire avec un volume d'urine post-mictionnel à 178 ml. Aux urgences, Monsieur a reçu Rocéphine 2g iv dose unique et hydratation avec 500 ml NaCl 0,9%. Nous envoyons l'urotube. Le patient rentre à domicile avec Ciprofloxacine 500 mg per os 2 fois par jour pendant 2 semaines. Contrôle radio-clinique et biologique prévu le 23.10.2018 avec réalisation d'un CT abdominal en raison de douleurs abdominales, transit irrégulier et perte pondérale. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire ni leucocytose. Sédiment urinaire avec hématurie microscopique avec érythrocytes incomptables par champs. Le CT montre un calcul de 4 mm préméatal gauche et dilatation pyélocalicielle de 11 mm. Nous proposons un traitement conservateur avec filtration des urines et envoi du calcul en analyse lors de l'expulsion de ce dernier. Il peut regagner son domicile avec une antalgie adaptée et les filtres. Le bilan biologique ne relève pas de syndrome inflammatoire et la fonction rénale est dans la norme. Le sédiment urinaire est négatif pour une inflammation. La patiente reçoit du Primperan avec un effet favorable. Au vu d'une faiblesse, nous posons une voie avec une hydratation par NaCl 0,9%. Pour les douleurs, nous donnons de l'Ecofenac 50 mg à la patiente, avec un effet favorable. Au vu des brûlures d'estomac, nous donnons également une protection gastrique par du Nexium avec un bon effet. Les douleurs sous-pubiennes sont probablement en lien avec une infection urinaire actuellement sous antibiothérapie en amélioration sur le plan biologique, avec un diagnostic différentiel de douleurs provoquées par le myome utérin diagnostiqué le 08.10.2018. La patiente a déjà prévu un contrôle chez son gynécologue traitant lundi le 15.10.2018. La patiente se sent soulagée et part avec un traitement symptomatique. Le bilan biologique retrouve une discrète leucocytose sans CRP; l'US abdominale montre un appendice encore à la limite de la norme, sans objectiver de ganglions mésentériques. Cliniquement, suite à l'administration de Dafalgan, Mr. Y présente une régression complète de la symptomatologie douloureuse et lors de l'avis chirurgical, le status abdominal est complètement en ordre. Nous décidons pour un retour à domicile avec traitement de Dafalgan en réserve en cas de récidive de crise douloureuse. Un contrôle est programmé aux urgences dans 24 heures avec suivi de l'inflammation biologique. Il reconsultent avant si nécessaire (douleurs non calmées par antalgie voire altération de l'état général). Contrôle le 20.10 (Dr. X) AA : pas de récidive des douleurs abdominales, va très bien, aucune plainte. Status : bruits sp, abdomen souple et indolore ATT : pas de formule sanguine de contrôle ce jour, chirurgiens avertis. Contrôles aux urgences en cas de récidives de fortes douleurs abdominales sinon suivi par le MT. Le bilan biologique revient aligné, hormis une anémie normochrome normocytaire avec une Hb à 125 g/L, chronique. Nous prenons contact avec la psychiatre de garde du RFSM de Marsens, qui propose un transfert pour suite de prise en charge en milieu psychiatrique. Départ en ambulance. Le bilan biologique revient aligné, sans syndrome inflammatoire, avec des tests hépatopancréatiques alignés. Une radiographie du thorax ne montre pas d'élargissement du médiastin, pas de foyer, pas d'autre anomalie. Un ECG revient rassurant, avec uniquement une repolarisation précoce, normale dans le contexte de l'âge et de l'activité physique régulière du patient. Les douleurs s'amendent complètement après un traitement de Nexium et de Dafalgan iv. Au vu du bilan rassurant et de l'amendement des douleurs, le patient rentre à domicile avec un traitement de Nexium per os pour une semaine. Si les douleurs devaient se représenter dans le futur, nous proposerions d'effectuer une recherche de H pylori dans les selles. Le bilan d'investigation ne retient pas d'étiologie pour les douleurs présentées par le patient. L'ultrason permet d'exclure une récidive de cholécystite. Après discussion avec le Dr. X, chirurgien, et compte tenu du fait que les douleurs du patient sont soulagées par la médication en place, nous le laissons rentrer à domicile avec suivi chez son médecin traitant quant à l'évolution des douleurs. Nous l'invitons à revenir aux urgences en cas de péjoration des douleurs et non efficacité des anti-douleurs prescrits. Le bilan IRM est également toujours similaire à celui décrit précédemment. Le bilan met en évidence une embolie pulmonaire sous-segmentaire postéro-basale droite. Nous débutons un traitement par Xarelto. Le patient sera revu par son médecin traitant en début de semaine prochaine. Le bilan montre un foyer dans le lobe moyen avec un syndrome inflammatoire sans leucocytose et avec une CRP à 51 mg/L et une insuffisance respiratoire partielle. Le sédiment est sans particularité et des antigènes urinaires et hémocultures sont lancés. La saturation monte à 95% avec 2L/min. Diagnostiquant une pneumonie du lobe moyen à germe indéterminé, probablement sur une infection virale surinfectée, et avec un CURB65 à 1 pt et un score de Fiumefreddo à 0/6, nous débutons un traitement par Rocéphine. Après discussion des possibilités de prise en charge avec la patiente, nous décidons ensemble d'un traitement en ambulatoire par Co-Amoxicilline avec un contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant à 48 h; nous expliquons aussi l'importance de recontrôler aux urgences si signes d'alarme. Le bilan neurologique ainsi que l'EMG confirment le diagnostic d'une atteinte du nerf radial droit à la hauteur de l'arcade de Frohse et un syndrome du tunnel carpien bilatéral à prédominance droite. Le bilan radio-clinique confirme un hématome sous-unguéal du pouce gauche, donc évacuation de l'hématome du pouce. Le bilan radio-clinique de ce jour met en évidence une fracture du cotyle droit. Afin de compléter le bilan, la patiente va effectuer un CT-scan du bassin et des hanches, avec reconstruction 3D du bassin et de la prothèse de hanche à droite. La patiente va également effectuer une prise de sang ce jour avec : FSC, CRP, vitesse de sédimentation, interleukin-6, procalcitonine, chrome et cobalt. Une ponction de la hanche droite est prévue le 11.10.2018. Prochain contrôle pour discuter des résultats des examens mentionnés ainsi qu'un consilium d'anesthésie, le 30.10.2018.Le bilan radio-clinique nous permet d'exclure une problématique de la hanche droite. On pense plutôt à des douleurs résiduelles au niveau lombaire, en raison d'une scoliose et d'une perte de lordose de la colonne lombaire à la radiographie du 16.03.2017. On prescrit des séances de physiothérapie de mobilisation avec rééquilibrage postural, stretching de la musculature abdominale, massages et fango. On demande au médecin traitant de gérer l'antalgie en essayant de changer la médication. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle chez nous, mais restons à disposition. Le bilan radioclinique permet de conclure à des douleurs thoraciques d'origine musculosquelettique, donc traitement symptomatique. Contrôle clinique prévu chez son médecin traitant la semaine prochaine. Le bilan radiographique montre une fracture intra-articulaire de l'olécrâne, nous immobilisons par attelle BAB pendant une durée de 4-6 semaines. Contrôle post-plâtre. Le patient rentre à domicile avec un traitement par antalgie/AINS. Il prendra un rendez-vous pour un contrôle clinique à la consultation ambulatoire d'orthopédie dans une semaine avec bilan radiologique. Le bilan radiologique confirme une coxarthrose avancée bilatérale pour laquelle le patient est surtout gêné du côté droit. L'examen clinique montre une restriction énorme de la mobilité avec une marche en boitant, un déficit d'extension et une mobilité totale de la hanche qui est limitée autour de 30° en flexion/extension. Pour ces raisons et la symptomatologie du patient, il souhaite l'implantation d'une prothèse de la hanche droite le plus vite possible. Nous lui expliquons le déroulement de l'intervention et l'informons que lors de l'intervention, nous allons devoir allonger sa jambe droite d'environ 1cm et qu'il ne va pas directement récupérer la mobilité en raison du raccourcissement de la musculature aux alentours. Il est également informé des risques per et postopératoires et le consentement est signé. Le patient souhaite une rééducation à Billens en postopératoire. Le patient se rendra en anesthésie pour un bilan pré-opératoire. Intervention le 12.12.2018 Le bilan radiologique effectué aux urgences a permis d'exclure la présence d'une fracture, mais au vu des douleurs ressenties par la patiente, nous lui prescrivons une semelle rigide à porter jusqu'au prochain contrôle clinique dans 1 mois. Arrêt de sport jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle clinique à 6 semaines du traumatisme. Le bilan radiologique est plutôt rassurant avec un petit raccourcissement. Nous optons, après discussion avec le Dr X, d'un traitement conservateur. L'immobilisation avec le Rucksack est adéquate. Prochain contrôle radio-clinique dans 10 jours. Arrêt de sport pour 3 mois. L'antalgie est changée pour uniquement du Dafalgan avec arrêt de Brufen et prise de Novalgine en réserve uniquement. Le bilan radiologique est plutôt satisfaisant. Nous prescrivons au patient une ordonnance d'ergothérapie pour la confection d'une attelle thermoformée plus adaptée. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 11.11.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines et ablation de l'attelle si bonne évolution radiologique. Le bilan radiologique est satisfaisant, nous poursuivons donc le schéma plaque palmaire et reverrons la patiente dans 5 semaines pour ablation de l'attelle. Concernant le travail, arrêt de travail à 100% jusqu'au 27.11.2018. La patiente se renseignera auprès de son employeur et si un travail de bureau est possible, nous modifierons l'arrêt de travail. Prochain contrôle le 20.11.2018 Le bilan radiologique est satisfaisant. Poursuite de la semelle rigide pour encore 5 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. Le bilan radiologique est tout à fait rassurant. Poursuite de l'immobilisation par plâtre BAB, qui est circularisé ce jour. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 semaines. À ce moment-là, nous changerons le plâtre BAB pour un plâtre AB. Le bilan radiologique met en évidence un déplacement du matériel prothétique (vis) chez un patient connu pour arthroplastie totale du genou droit par prothèse Medacta GMK Sphère en 2015. Nous immobilisons par une attelle Jeans. Le patient prendra un rendez-vous chez le Dr X lundi pour suite de prise en charge. Il rentre à domicile avec un traitement par AINS et Dafalgan. Le patient est reconvoqué le lendemain suite au colloque, pour hospitalisation. Le bilan radiologique montre une coxarthrose débutante bilatérale à prédominance gauche, par contre l'examen clinique ne parle pas en faveur d'une origine coxogène de la symptomatologie. La rotation interne est non douloureuse et bien conservée et les douleurs sont surtout situées en postéro-supérieur du trochanter avec irradiation à la face latérale de la cuisse jusqu'au genou. Selon nous, l'implantation d'une PTH ne va pas pouvoir améliorer la symptomatologie. On propose au patient de faire des séances de physiothérapie avec le but de stretching et de décontracter la musculature. Le patient prendra rendez-vous avec le Dr X pour juger de l'effet de la physiothérapie et organiser la suite pour sa gonarthrose avancée du côté droit. Le bilan radiologique montre une entorse au niveau de l'articulation AC qui peut être traitée de façon conservatrice. Prescription de physiothérapie pour traitement fonctionnel. J'explique au patient qu'à l'heure actuelle, la reprise du hockey sur glace n'est pas encore possible. Pas de massage localisé sur l'AC mais massage des Trigger points. Prise d'antalgie uniquement au besoin et application locale de Flector patch. Prochain contrôle le 31.10.18 à la consultation du sport. Le bilan radiologique montre une fracture non déplacée du styloïde radial. Nous immobilisons le poignet dans un plâtre antébrachial fendu avec contrôle radiologique post-plâtre. Le patient rentre à domicile avec un rendez-vous à 7 jours en polyclinique orthopédique. Le bilan radiologique montre une suspicion d'arrachement à la face palmaire de la base de la 2ème phalange. Nous immobilisons le doigt dans une attelle et nous conseillons antalgie simple. Un contrôle à la polyclinique sera effectué après une semaine et une ergothérapie est à prévoir. Le bilan radiologique ne confirme pas d'ossification au niveau de cet épaississement synovial. La patiente sera convoquée par nos collègues du CHUV pour une évaluation et suite de la prise en charge. Le bilan radiologique ne montrant pas de lésion osseuse, nous concluons aux diagnostics susmentionnés et la patiente rentre à domicile avec une immobilisation transitoire par bande élastique, avec des conseils RICE et une antalgie simple. Elle se rendra en contrôle à une semaine chez son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de foyer ou d'épanchement visualisé. La patiente rentre à domicile avec un traitement par Toplexil. En cas de persistance des douleurs, elle consultera son médecin traitant pour suite de prise en charge. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous concluons à une tendinite du deltoïde. Nous prescrivons des AINS, nous conseillons du repos et contrôle orthopédique à la filière des urgences ambulatoires la semaine prochaine. Le patient refuse un rendez-vous plus tôt que le 25.10.2018, vu que le patient n'a pas de médecin traitant. Après le colloque du 11.10.2018 au matin : le patient devra reconsulter un médecin traitant (qu'il doit trouver), et non la filière des urgences ambulatoires. Nous avons essayé à plusieurs reprises de l'appeler mais sans succès.Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous conseillons de prendre une antalgie simple et du repos. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous effectuons un bandage élastique, recommandons des glaçages plusieurs fois dans la journée, avec une antalgie simple, bandage élastique et contrôle chez le médecin traitant. Un arrêt maladie de 7 jours a également été donné au patient. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture, nous retenons donc le diagnostic d'une contusion. Le patient est examiné par Dr. X, orthopédiste, qui conseille une antalgie, du repos et un bandage élastique pour la journée. Un contrôle à la polyclinique d'orthopédie est prévu dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons le diagnostic d'hématome du genou droit. Nous demandons l'avis du Dr. X, orthopédiste de garde. Le patient peut rentrer à domicile avec une antalgie. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle à la fin de la semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion osseuse. Le patient regagne donc son domicile avec des conseils de protocole RICE et une antalgie simple. En cas de persistance des douleurs, il consultera son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion, pneumothorax, foyer ou épanchement. Nous concluons à une douleur costale d'origine probablement musculo-squelettique. Nous mettons en place un traitement par antalgie et anti-inflammatoires pour une durée de 5 jours avec contrôle chez son médecin traitant dans une semaine. Le bilan sanguin de ce jour montre des leucocytes à 9.1 G/l et une CRP à 33 mg/l. L'hémoculture est négative à J2, les analyses PCR de selles reviennent positives pour Campylobacter spp. Le patient étant déjà sous Zithromax, nous décidons de poursuivre le traitement antibiotique pour 5 jours, un traitement symptomatique est mis en place. Le médecin traitant recevra l'antibiogramme et le résultat complet de l'analyse de sang et des cultures de selles. Le bilan sanguin montre une régression des paramètres inflammatoires : leucocytes 5.4 G/l contre 14.3 G/l, CRP 19 mg/l contre 127 mg/l lors du contrôle précédent. Le bilan sanguin ne montre pas de signe de déshydratation. Au vu de la clinique rassurante avec absence de vomissement aux urgences et bonne tolérance de réhydratation, Mme. Y peut rentrer à domicile. Le bilan somatique est dans la norme hormis la présence de déficits moteurs en lien avec la sclérose en plaques qui sont déjà connus. La patiente est anosognosique quant aux difficultés qu'elle présente à domicile. La patiente est collaborante et ouverte à une prise en hospitalier si besoin (somatique ou psychiatrique). La situation est discutée entre le Dr. X et Dr. X qui confirment qu'il n'y a pas d'autre prise en charge somatique nécessaire, la situation étant stable sur ce point de vue. Nous n'avons donc pas d'indication pour une hospitalisation en milieu somatique aigu. La Dr. X, psychiatre, retient le diagnostic de troubles de l'adaptation avec prédominance d'une perturbation des conduites. Après discussion entre elle et le Dr. X, médecin adjoint du RFSM, il n'y a pas d'indication à une hospitalisation aiguë en milieu psychiatrique. La Justice de Paix est également sollicitée et ne retient pas de contre-indication à un retour à domicile. Il est donc décidé, d'un commun accord après discussion avec la patiente, qu'elle rentre à domicile en ambulance avec remise en place de la prise en charge habituelle à domicile. La situation sera à suivre en ambulatoire et une prise en charge psychiatrique sera à rediscuter si la compliance aux soins proposés à domicile s'avère à nouveau compliquée. Le bladder scan montre un volume de la vessie de 500 ml. Le laboratoire montre une CRP à 107 mg/l, tests hépato-pancréatiques alignés. Monsieur n'arrive pas à uriner selon lui depuis trois jours, mais ne présente pas d'envie d'uriner. La créatinine est dans la norme. Nous réalisons plusieurs bladder scans, puis nous mettons en place une sonde urinaire qui ramène 500 ml d'urine légèrement foncée, sans sang. Ceci lui soulage légèrement les douleurs abdominales. Le sédiment urinaire est propre. Nous discutons le cas avec Dr. X et prévoyons un contrôle clinique et biologique à la filière des urgences ambulatoires le 13.10.2018. Le cas est vu par Dr. X. Ablation des vis de syndesmose et test de stabilité de syndesmose comme prévu le 24.10.2018. L'intervention se déroulera en ambulatoire. Le patient est au courant des risques de l'intervention, entre autres le risque de récidive de l'instabilité à l'ablation des vis. Il donne son accord en signant le formulaire de consentement. Le contrôle clinique à 4 semaines du traumatisme présente une évolution tout à fait favorable avec un jeune garçon éveillé qui présente une bonne trophicité musculaire et un bon contrôle du genou. Il peut reprendre de façon graduelle les activités sportives quotidiennes. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Le contrôle clinique démontre une évolution favorable avec une amélioration au niveau de la trophicité musculaire et de la stabilité ressentie par le patient. Il est encore absolument essentiel que le patient puisse suivre encore des séances de physiothérapie pour augmenter la musculature et la proprioception. Nous reverrons le patient selon besoin dans 3 mois à notre consultation pour un contrôle clinique. Le contrôle clinique est favorable à 6 semaines postopératoires. Au vu de l'amyotrophie quadricipital, nous prescrivons à la patiente de nouvelles séances de physiothérapie à but de mobilisation, relâchement des chaînes postérieures et renforcement musculaire avec exercice de proprioception. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique et radiologique est rassurant et ne met pas en évidence de thrombose veineuse profonde. Le patient est mis au courant de la situation et après avoir demandé l'avis du Dr. X, orthopédiste de garde, le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle et chez un physiothérapeute comme prévu. Le contrôle clinique met en évidence une gêne au niveau du matériel d'ostéosynthèse. La patiente désire l'ablation de celui-ci. Nous expliquons à la patiente le déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices, qu'elle accepte en signant le formulaire de consentement éclairé. L'intervention est prévue le 27.11.2018. Le contrôle clinique montre un patient avec peu de gêne à présent mais encore une forte diminution de force et qui nécessite de la physiothérapie. Prescription de séances de physiothérapie à but de renforcement musculaire, relâchement des chaînes postérieures et proprioception. Nous ne prévoyons pas de contrôle à notre consultation mais restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle clinique parle plutôt pour une inflammation des ischio-jambiers avec une boursite inflammatoire qui nécessite un traitement conservateur avec application topique de Flector Patch et de physiothérapie avec pour but relâchement des chaînes postérieures et renforcement dans l'axe surtout du vaste interne pour reconditionner le genou avec des exercices de proprioception. Une application directe par ultrasons ou kinésiotape est également possible. D'autre part, je prie la mère de nous apporter le CD de l'IRM du genou droit pour pouvoir visionner les images et nous la contacterons en cas d'autres informations données par l'imagerie. Possibilité de faire les activités sportives mais avec bon échauffement et contrôle du genou. Nous restons à disposition.Le contrôle clinique présente encore une claire hypoesthésie/anesthésie au niveau de la pulpe face radiale nécessitant encore des séances d'ergothérapie avec but de désensibilisation. Nous reverrons la patiente en février 2019 pour un contrôle clinique. Concernant les activités à haut risque de blessure, elle peut porter l'attelle pré-formée. Pas de restriction sinon. Nous prions la patiente de prendre quelqu'un avec qui parler espagnol lors de la prochaine consultation. Le contrôle du jour est extrêmement rassurant tant du point de vue clinique que biologique. Toutefois, la patiente présente des plaintes chroniques évoluant depuis environ 3 mois de douleurs suspubiennes irradiant à gauche. La fille de la patiente qui l'accompagne ce jour mentionne aussi des problèmes gynécologiques en cours de bilan avec ménorragie et métrorragie dans un contexte d'utérus myofibromateux qui nécessiterait une prise en charge chirurgicale. Nous vous laissons donc le soin de vous assurer que Mme. Y bénéficie d'un suivi gynécologique adéquat dans ce contexte. Le contrôle est plutôt rassurant au niveau du genou avec une évolution favorable chez une patiente qui présente encore certaines tensions douloureuses au niveau de l'épaule mais également en amélioration et une nette amélioration au niveau de son genou et de la mobilité. Elle doit poursuivre la physiothérapie. Arrêt de travail jusqu'à la fin de la semaine, elle sera en vacances pendant 2 semaines et pourra reprendre son travail ensuite. Pas de contrôle prévu, nous restons à disposition. Le contrôle par IRM est rassurant et le patient ne présente pratiquement plus de douleurs au niveau du genou. Il présente néanmoins une irritation au niveau de l'ischio-jambier antérieur. Nous lui conseillons d'attendre encore 1 semaine avant la reprise progressive des activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle présente une bonne rééducation avec un guidage présent mais tout de même une laxité rotulienne et une appréhension positive. Je lui explique qu'il est nécessaire de continuer avec la rééducation et les exercices acquis en physiothérapie et de renforcer surtout le vaste interne. Reprise des activités sportives selon tolérance et contrôle du genou. Le port d'une attelle rotulienne est possible durant les activités aiguës mais il faudrait plutôt se déshabituer à ceci. De notre part, nous discutons également des possibilités d'une prise en charge chirurgicale en cas d'instabilité chronique. À l'heure actuelle, le patient souhaite continuer sans prise en charge chirurgicale et reprendra contact avec nous au besoin. Le contrôle radio-clinique à 10 jours est rassurant avec une fracture qui reste non déplacée. On regarde les images avec le Dr. X et on décide de poursuivre le traitement conservateur avec immobilisation par BAB pour un total de 4 semaines. Confection d'un BAB fermé ce jour et nouveau contrôle radio-clinique dans 3 semaines sans plâtre, soit le 30.10.2018. Le contrôle radio-clinique à 4 ans ne montre pas de signe de déscellement, ni d'usure de la prothèse. Par contre, l'examen clinique parle en faveur d'une ténotomie à l'insertion de la musculature fessière pour laquelle on lui prescrit des séances de physiothérapie pour massages, décontraction et application de chaleur. On lui prescrit également du Flectoparin patch à appliquer chaque jour pour 12h. Le contrôle radio-clinique au niveau du genou G opéré présente une évolution tout à fait favorable avec un excellent résultat. Au niveau du genou D, il présente une compensation de son arthrose. Nous proposons alors une prise en charge chirurgicale consistant en une implantation d'une PTG. Le patient va parler avec sa femme et voir pour faire ceci début 2019. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique avec cliché du genou D f/p, rotule axiale et long axe en décembre. Le contrôle radio-clinique confirme la suspicion d'une lésion du LCA. Nous proposons tout d'abord une reprise de réhabilitation par physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire dans l'axe et proprioception avec école à la marche. Nous reverrons le patient dans 6 semaines à notre consultation pour un contrôle clinique et voir l'évolution de la réhabilitation. Le contrôle radio-clinique confirme une coxarthrose à droite et l'indication opératoire pour une implantation de PTH est posée. La patiente est d'accord avec cette prise en charge et le formulaire de consentement éclairé est rempli et signé. L'opération est agendée pour le 21.11.2018 (hospitalisation la veille de l'intervention). Nous discutons avec la patiente d'une possible nécessité d'effectuer une reconstruction et renforcement de l'anneau cotyloïdien ainsi qu'une augmentation de la longueur du membre inférieur droit d'environ 5 mm. En postopératoire, nous allons également évaluer la nécessité d'une rééducation. Le contrôle radioclinique est satisfaisant avec une fracture guérie et une patiente avec une bonne mobilisation. Je prescris encore des séances de physiothérapie avec le but de renforcement musculaire au niveau de la coiffe des rotateurs et du bras D. Nous reverrons la patiente en mars 2019 pour discussion de l'AMO. Pas de restriction au niveau des activités sportives. Le contrôle radioclinique est tout à fait favorable avec une excellente évolution. Poursuite des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire. Nous reverrons la patiente dans 2 ans pour un contrôle clinique. Le contrôle radio-clinique montre une consolidation du fragment osseux, sans déplacement secondaire. Dès ce jour, on autorise la marche sans canne et pour cette raison, il peut également arrêter les piqûres de Clexane. On prescrit des séances de physiothérapie pour stretching et renforcement doux. On lui donne encore un arrêt de sport pour les prochaines 6 semaines et on prévoit un nouveau contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 13.11.2018. Le contrôle radio-clinique montre une luxation traumatique avec une lésion du MPFL du genou à G. Je propose une rééducation, tout d'abord avec charge complète selon douleurs, école à la marche, renforcement dans l'axe, relâchement des chaînes postérieures et proprioception. Arrêt de travail jusqu'au 28.10.2018. Il peut toutefois suivre les cours à l'école. Arrêt de sport. On reverra le patient dans 6 à 8 semaines à notre consultation. Le contrôle radio-clinique ne présente pas de suspicion claire de déplacement secondaire mais ce type de fracture reste tout de même susceptible à un déplacement secondaire. En conséquence, nous reverrons la patiente dans 7 jours à notre consultation pour faire des clichés radio sans plâtre, en présence du CDC. Arrêt de l'école jusque-là. Le contrôle radioclinique parle clairement pour une gonarthrose tricompartimentale avec un flexum réductible jusqu'à 5° en salle de consultation. Nous proposons tout d'abord une prise en charge par physiothérapie pour clairement relâcher les chaînes postérieures, renforcer par la suite la musculature du MID et faire des exercices de proprioception. Nous reverrons le patient dans 1 mois pour évaluation et discussion de la suite. Le contrôle radioclinique pour l'instant est satisfaisant et rassurant avec un patient indolore qui regagne de la musculature. Poursuite des séances de physiothérapie pour renforcement spécifique musculaire. Nous reverrons le patient à 3 mois post-opératoires pour un contrôle radioclinique. Le contrôle radio-clinique présente, dans le bilan radiologique, tout de même un retard de consolidation de la fracture pertrochantérienne avec encore une substance manquante. Au bilan clinique, la patiente peut marcher avec une charge complète avec l'aide d'un rollator. Elle présente des douleurs fonctionnelles de la face externe parlant pour des cicatrisations au niveau du tractus ilio-tibial. Je lui explique qu'il est nécessaire de continuer avec la physiothérapie pour renforcement musculaire, rééducation à la marche. D'autre part, je lui explique qu'il est nécessaire qu'elle soit convoquée au CHUV dans un délai de 2 mois. Nous restons à disposition si nécessaire.Le contrôle radio-clinique présente le diagnostic susmentionné. A l'heure actuelle, au-delà des 2 semaines du traumatisme avec une lente régression des douleurs, je lui propose d'une part un traitement conservateur avec de la physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures, école à la marche et renforcement musculaire isométrique, proprioceptif. D'autre part, arrêt des activités sportives actuellement. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle radio-clinique présente un déplacement secondaire de la fracture du condyle radial. Nous posons donc l'indication à une prise en charge chirurgicale consistant en une réduction ouverte et fixation interne. Nous expliquons la situation aux parents de façon complète. En cas de non-opération, un trouble de croissance avec une mauvaise rotation va s'instaurer. En cas d'opération, un trouble de croissance ne peut toutefois pas être exclu. Les parents sont informés des risques et des bénéfices avec l'aide d'un consentement. Ils sont d'accord et signent le consentement. Le contrôle radio-clinique présente une bonne évolution mais avec encore une mobilisation restreinte et nécessitant de la physiothérapie pour école à la marche, relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire et proprioception. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable à temps. Le patient peut continuer les séances de physiothérapie pour améliorer encore la flexion/extension complète avec renforcement musculaire. Nous reverrons le patient pour un contrôle radio-clinique dans 5 mois. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable avec un patient indolore. Il remarque encore la vis qui s'est déplacée quelques fois. Sinon, pas de problème. Il n'est pas gêné dans sa vie quotidienne. Je lui propose de la physiothérapie pour école à la marche, renforcement musculaire dans l'axe et des exercices de proprioception. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable. Il peut donc continuer avec le traitement conservateur. Traitement fonctionnel avec mobilisation selon douleurs en actif-assisté. Pas de port de charge. Je prescris encore un arrêt de travail à 100% jusqu'au 29.10.2018. Nous reverrons le patient le 30.10.2018. Le contrôle radio-clinique présente une évolution favorable. Nous pouvons continuer avec un traitement conservateur consistant en une immobilisation dans un Sarmiento. Elle devra se présenter chez les plâtriers afin que le Sarmiento soit toujours bien adapté, et selon nécessité le changer. Je lui prescris de la physiothérapie pour drainage lymphatique avec mobilisation douce active/assistée au niveau du coude et du poignet. Nous la reverrons à 8 semaines du traumatisme. Le contrôle radio-clinique présente une évolution tout à fait favorable avec une fracture guérie, qui est bien axée. Le patient a repris toutes activités sans problème. De notre part, nous le libérons et ne prévoyons pas de prochain contrôle. Le contrôle radiologique du jour est dans la norme. Le CT cérébral permet d'exclure un saignement intracérébral. Le bilan biologique ne met pas en évidence de troubles électrolytiques. La patiente présente une élévation de l'urée et une ht à 0,46 parlant pour une déshydratation, raison pour laquelle elle bénéficie d'une hydratation iv. Après discussion avec le médecin chef de médecine puis le psychiatre de garde de Marsens, il est décidé de retransférer la patiente à Marsens pour suite de prise en charge psychiatrique, en ambulance. Nous proposons de diminuer la Clexane à 40 mg 1x/j. Le CT réalisé ce jour montre une guérison partielle de la fracture ainsi qu'une importante arthrose de l'articulation sacro-coccygienne. Nous lui proposons donc encore d'attendre la guérison spontanée et de refaire le point dans 3 mois. En cas de persistance des douleurs, nous organiserons une IRM avec séquence STIR pour contrôler la bonne guérison. Concernant la cervicobrachialgie D, nous organisons un EMG et, selon le résultat, planifierons une infiltration foraminale D. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Le CT-scan a permis d'exclure la présence d'une fracture, mais a montré un petit fragment libre intra-articulaire en regard de la face proximo-médiale du talus. Un avis est demandé au Dr. X, qui préconise la reprise d'une mobilité selon douleurs sur protection d'une attelle aircast. Poursuite de la prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j jusqu'à charge complète. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines. Le CT-scan abdominal du 10.10.2018 montre de l'ascite péri-hépatique avec 2 lésions hépatiques, une faisant 8 x 5 cm au niveau du foie à gauche et une de 3 cm de diamètre avec comme diagnostic différentiel un abcès ou des métastases nécrotiques. Le laboratoire du 08.10.2018 montrait une CRP à 10 g/l. Nous prenons l'avis chirurgical du Dr. X qui, au vu des antécédents du patient, nous recommande de contacter son oncologue, le Dr. X qui propose de faire un PET-scan le 11.10.2018 avec rendez-vous à sa consultation le 15.10.2018 à 8h45. Le CT-scan confirme la présence d'une fracture-impaction du coin antéro-interne du plateau tibial. Je propose de poursuivre la décharge à l'aide de cannes anglaises pour encore 2 semaines, ce qui fera 6 semaines après l'accident. Le patient reste en arrêt de travail à 100% jusqu'au 21.10.2018. Une reprise de travail est prévue pour le 22.10.2018 à 100% à titre d'essai. Si la reprise n'est pas encore possible à cause des douleurs, le patient pourra bénéficier d'un arrêt de travail à 50%. Je le reverrai dans 4 semaines pour une réévaluation clinique. L'incapacité de sport est attestée dès ce jour, jusqu'au 01.11.2018. Prescription de Clexane 40 mg sous-cutané 1x1/j pour 3 semaines. Le CT-scan de la hanche droite du 02.10.2018 ne montre pas de déscellement de la prothèse. Les valeurs de laboratoire sont tout à fait dans la norme. Dès réception des résultats du chrome et cobalt, nous allons en informer le patient par téléphone. Le CT-scanner à 3 mois post-traumatisme met en évidence un cal osseux suffisant pour une charge selon douleurs et on permet à la patiente de s'entraîner à marcher dans les escaliers. A partir du moment qu'elle déambule sans problème, y compris dans les escaliers, elle pourra rentrer à domicile avec éventuelle mise en place de soins à domicile à l'aide du médecin traitant. On prévoit un nouveau contrôle à notre consultation dans 3 mois pour juger de la nécessité du port d'une semelle de compensation, comme la fracture a tout de même entraîné un raccourcissement de la jambe gauche. Le CT-scanner du bassin de ce jour montre que le matériel d'ostéosynthèse est intact sans déplacement secondaire. Malgré une zone de résorption au niveau du sacrum, on note un début de consolidation postérieure. On poursuit la charge selon douleurs et on prescrit des séances de physiothérapie pour école de marche et renforcement progressif. Prochain contrôle radiologique (RX bassin face) dans 2 mois, soit le 11.12.2018. Le diagnostic ci-dessus de SLAC Wrist peut être retenu cependant il semblerait que la répercussion clinique se situe principalement au niveau de cette tuméfaction présente au niveau de l'articulation scaphoradiale. Dans ce contexte, nous allons effectuer un bilan par ultrason associé à un geste diagnostic par infiltration du carpe. Nous reverrons la patiente à distance de cette intervention pour refaire un nouveau bilan clinique.Le diagnostic reste encore incertain actuellement. Malgré l'absence de signe de fusion à 1 an post-opératoire, nous souhaitons répéter le scanner vers le mois de janvier afin de desceller une éventuelle pseudarthrose. Un processus infectieux est peu probable bien qu'il ne soit pas formellement éliminé. S'il devait exister des signes en faveur d'une pseudarthrose, nous expliquons à la patiente qu'il faudra procéder à une révision chirurgicale. Concernant le plan socio-professionnel de la patiente, au vu de l'état actuel, nous laissons la patiente en arrêt de travail à 100% jusqu'au mois de janvier avec une rente provisoire de l'AI à 100% dans la mesure du possible pendant une année le temps de mettre en place le processus de reconversion professionnelle. La patiente est motivée à reprendre son travail si la situation est gérable. Il nous faut un délai de réévaluation avec répétition des investigations de 6 mois à une année. Une réadaptation professionnelle avec reconversion à 50% est envisageable si l'évolution est favorable. Pour calmer les douleurs, nous recommandons à la patiente de faire de l'ostéopathie pour débloquer les sacro-iliaques. Nous intensifions les antalgiques, Novalgine et anti-inflammatoires non stéroïdiens, décontracturants musculaires. Prochain contrôle au mois de janvier avec un nouveau CT lombaire pour évaluation et décision chirurgicale. Nous lui conseillons également de consulter le Dr. X pour un 2ème avis. Le Dr. X préconise la réalisation d'un CT-scan abdominal qui retrouve le calcul rénal à droite de 5.8 mm x 4.6 mm dans l'uretère distal avec ectasie pyélique à droite avec infiltration de 21.5 mm. Dr. X préconise le traitement conservateur par AINS et Pradif, filtration des urines. Le patient va reconsulter les urgences en cas d'état fébrile, de frissons, de douleurs incontrôlables, d'anurie, d'hématurie, de malaise, de vomissements ou de persistance des douleurs pendant plus d'une semaine. Nous prenons également l'avis du Dr. X, urologue, qui préconise une lithotripsie à l'Hôpital Daler, mais le patient veut le traitement conservateur pour l'instant, ce que le Dr. X accepte. Le patient rentre à domicile donc avec le traitement conservateur. Le formulaire d'information et de consentement éclairé a été rempli, avec le Dr. X, au vu d'une cure de tunnel carpien à droite en ambulatoire. Le geste a été réalisé avec succès. Le laboratoire est dans la norme avec une leucocytose à 13 G/l sans CRP. Le reste du laboratoire est dans la norme. Une sérologie IgM EBV est demandée en raison de l'exanthème qui, de toute façon, se calme après la prise du Paracétamol 1000 mg i.v. Concernant les douleurs thoraciques, qui se calment d'ailleurs avec la prise du Dafalgan, un ECG montre un rythme sinusal sans signe d'ischémie ni de trouble de la repolarisation, des troponines sont à H0 à 5 ng/l, à H1 également. Nous demandons deux paires d'hémoculture. Une radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Un sédiment urinaire est négatif. Le suivi sera effectué chez le médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme. Elle reçoit aux urgences une hydratation iv ainsi que du Benerva 200 mg iv. Nous prenons l'avis du psychiatre de garde en vue d'une hospitalisation et la patiente est amenée par son mari à l'hôpital psychiatrique de Marsens. Le laboratoire est dans la norme et le test de Schellong est négatif. Nous retenons une faiblesse chronique des 2 membres inférieurs, non objectivée et d'origine indéterminée. La patiente va être suivie par son médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme hormis une hyponatrémie à 133 mmol/l. La radiographie de bassin ne montre pas de fracture. Nous prenons l'avis du Dr. X qui ne propose pas d'imagerie abdominale. Les douleurs sont diminuées à 5/10 aux urgences par Dafalgan et Tramal. Nous prenons l'avis du Dr. X qui propose repos, antalgie et un contrôle chez le médecin traitant. Le laboratoire est dans la norme. La patiente reçoit du Brufen 400 mg aux urgences. Nous prenons l'avis du neurologue de garde, le Dr. X, qui, au vu de ces symptômes qui sont peu spécifiques pour une migraine compliquée, et entrant dans le cadre d'une crise migraineuse avec aura, ne propose pas de CT-scan cérébral et la patiente va consulter son médecin traitant. La patiente sait quand il faut reconsulter les urgences. Le laboratoire est dans la norme. La prise en charge est discutée avec le Dr. X, chirurgien : au vu de l'absence de syndrome inflammatoire et de fièvre et de l'absence de lésion visualisée à l'ultrason abdominal, nous concluons à une gastro-entérite virale que nous traitons symptomatiquement (Nexium, Primperan, Buscopan, Irfen). Le patient est encouragé à s'hydrater correctement. Nous lui proposons un contrôle à 3 jours chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. En cas de péjoration de la clinique ou en cas d'apparition de sang dans les selles, le patient est invité à reconsulter les urgences. Le laboratoire est dans la norme. La radiographie de thorax est sp. Nous retenons une crise hypertensive et nous administrons de l'Adalat 20 mg 1 cpr aux urgences puis Amlodipine 5 mg 1x/j à domicile. La patiente va surveiller ses TA 3x/j à domicile et va prendre un rendez-vous chez son médecin traitant. Au vu d'une évolution favorable, la patiente rentre à domicile. Le laboratoire est dans la norme. Le scanner cérébral est dans la norme. Nous retenons une crise de migraine avec aura. Au vu d'une amélioration clinique, la patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. La patiente sait quand elle doit reconsulter. Elle va prendre un rendez-vous chez son médecin traitant à qui nous proposons d'organiser une consultation chez un neurologue. Le laboratoire est dans la norme. L'IRM ne montre pas d'hémorragie ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, mais la présence de lésions de substance blanche qui peuvent être de leucoaraiose ou AVC mineur ancien. Test de Schellong négatif. Aux urgences, il reçoit du Tramal et de l'Ecofénac avec amélioration des céphalées. Nous retenons des vertiges périphériques d'origine indéterminée et le patient rentre à domicile vu l'amélioration de ses symptômes et il va avoir un rendez-vous au CHUV. Le laboratoire est dans la norme. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui laisse le patient rentrer à domicile mais doit se rendre en consultation chez son médecin traitant en cas de récidive. Le laboratoire est dans la norme. Nous n'objectivons pas d'hématochézie. Nous retenons une probable hématochézie dans le cadre de la RCUH non objectivée. Elle est informée dans quels cas elle doit reconsulter avec un contrôle chez son gastro-entérologue le 29.10.2018. Le laboratoire est dans la norme, troponine à 6 ng/l. La radiographie du thorax montre une accentuation de la trame bronchique. Nous retenons des douleurs thoraciques d'origine indéterminée et le patient va consulter son cardiologue. Le laboratoire est dans la norme. Un test de Schellong est négatif. Aux urgences, il reçoit du Primpéran IV et de l'hydratation IV et l'état du patient s'améliore avec disparition des nausées. Nous retenons un malaise vaso-vagal dans un contexte prandial et le patient rentre à domicile. Le laboratoire et le sédiment sont dans la norme. En réévaluant le patient, il reste apyrétique et les douleurs sont absentes au repos mais présentes à la mobilisation, et la palpation abdominale est toujours positive pour une détente sous la fosse iliaque gauche. Nous suspectons des douleurs pariétales et proposons un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le lendemain.Le laboratoire et le sédiment urinaire sont effectués, résultats ci-dessus. Nous effectuons un Uro-CT-scan qui montre un calcul de 5 x 4 x 3 mm à droite, à 15 mm du pyélon. Le patient est asymptomatique aux urgences. Nous prenons l'avis chirurgical du Dr X qui propose un traitement symptomatique avec filtre pour les urines et consultation urologique à organiser en France. Le laboratoire et le sédiment urinaire sont propres. La radiographie du poignet montre une fracture du scaphoïde non déplacée. Nous mettons en place un plâtre antébrachial de type scaphoïde fendu, avec une radiographie post-plâtre qui ne montre pas de point d'appui. La radiographie et la clinique de la cheville gauche montrent une entorse de Lisfranc, pour laquelle nous mettons en place un VacoPed. Un scanner est organisé le 22.10.2018 à 14h puis contrôle en policlinique. Il aura notamment une thromboprophylaxie durant l'hospitalisation. Pour le traumatisme cranien sans perte de connaissance, nous expliquons au patient les motifs et symptômes nécessitant une reconsultation. Le laboratoire, la gazométrie et la radiographie du thorax sont rassurants. Le patient reçoit de l'oxygène aux urgences et il se sent mieux. Il peut rentrer à domicile après une surveillance et reviendra en cas de péjoration des symptômes. Le laboratoire montre des leucocytes à 10.2 G/l avec CRP négative. Une hypernatrémie à 149 mmol/l, Hb 163 g/l, des hématocrite à 0.49 l/l, des B-HCG négatifs. Le déficit en eau libre est à 2.2 litres. Aux urgences, elle reçoit 1 litre de NaCl et 1 litre de glucose G5%, du Paracétamol et du Primpéran. Nous retenons une gastro-entérite probablement virale. Au vu d'une amélioration clinique, la patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Le laboratoire montre l'absence de syndrome inflammatoire et la présence d'une légère hypokaliémie à 3.5 mmol/l. Nous réalisons un ASP (fait debout pour suspicion d'ingestion de corps étranger) qui est lu par le Dr X avec la mise en évidence de plusieurs niveaux compatibles avec sub-iléus, selles au niveau du sigmoïde, pas de corps étranger. Image difficile à lire au niveau de son hypochondre gauche. Nous effectuons un lavement avec Practomil et sonde rectale qui rend peu. Nous lui administrons du Dafalgan 1000 mg par voie orale. Les autres médicaments sont toutefois refusés par le patient. Nous demandons l'avis du Dr X, chirurgien, qui préconise un retour au foyer si amélioration des douleurs. Le patient présente lors de sa consultation un état d'agitation avec nécessité de prise de Temesta 2.5 mg qui a un bon effet. Nous convoquons le patient demain à la filière des urgences ambulatoires à 10h pour contrôle clinique et réfection des images (ASP à faire couché). Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP 234 sans leucocytose, PAL 170, GGT 187. Nous prenons l'avis du Dr X qui propose de faire un US abdominal qui montre une cholécystite aiguë avec doute sur fistule ou abcès hépatique. Nous prenons l'avis du Dr X qui propose une hospitalisation en chirurgie avec Rocephin 2 g IV, Flagyl 500 mg 3x/j IV et CT le 27.10.2018. Le laboratoire montre un sédiment avec des érythrocytes 21-40/champ, sans leucocytose. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire ni insuffisance rénale. L'Uro-CT abdominal montre un calcul préméatal de 4 mm droit et dilatation pyélocalicielle droite de 2 cm, avec un calcul au niveau du calice inférieur. Avis de Dr X : consultation chez lui le 30.10.2018 à 14h45 avec traitement conservateur en attendant. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 11.8 G/l, une CRP à 95 mg/l. Nous administrons aux urgences de l'Ecofénac IV avec amélioration des douleurs. Nous prescrivons un traitement symptomatique et le patient continue avec la Co-Amoxicilline avec un contrôle chez son médecin traitant ou aux urgences si absence d'amélioration ou de péjoration. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec leucocytes à 21 G/l sans CRP, Hb 173 g/l, Tbc 312 G/l, Hte 0.51. Amélioration des symptômes par Buscopan, Dafalgan et Primpéran donnés aux urgences. Nous retenons une gastro-entérite et la patiente rentre à domicile avec traitement symptomatique. La patiente sait quand reconsulter aux urgences. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 59 mg/l et des leucocytes à 11 G/l. Nous administrons de Nexium et Primperan IV avec une amélioration des symptômes. La patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatologique et elle doit avoir un contrôle chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Le laboratoire montre une acutisation de la fonction rénale AKIN 1 prérénale avec une fraction d'excrétion d'urée à 10%. Nous mettons une hydratation IV 500 ml aux urgences. Les Troponines H1 sont à 14 ng/L avec une cinétique négative. Le test de Schellong est négatif. Nous retenons un malaise vaso-vagal. Le patient rentre à domicile et prendra rendez-vous pour un contrôle chez le Dr X, sa cardiologue. Le laboratoire montre une acutisation de sa fonction rénale probablement prérénale avec créatinine 99 µmol/l, Na 136 mmol/l, K 3.7 mmol/l. Elle reçoit de l'hydratation IV. CRP à 6 mg/l sans leucocytose. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous arrêtons la Co-Amoxicilline et la patiente rentre à domicile avec antalgie et Fluimicil. La patiente va avoir un contrôle clinico-biologique (syndrome inflammatoire et fonction rénale) à la filière des urgences ambulatoires le 28.10.2018. Le laboratoire montre une créatinine à 127 µmol/l, ce qui donne une clairance à 70 ml/min, sans autre anomalie. Un ECG ne montre pas d'anomalie. Nous effectuons un CT-scanner cérébral injecté qui met en évidence une masse de 3 cm à droite suspecte d'un méningiome, avec possible transformation hémorragique versus calcifications internes, avec un oedème périlésionnel sans signe d'engagement sous falcoriel, avec un petit effet de masse. Nous demandons l'avis du Dr X (neurochirurgien de garde), qui nous propose de donner de la Dexaméthasone 8 mg IV, puis de poursuivre par 3x4 mg per os par jour. Il faudra réaliser une IRM demain et le recontacter dès ceci réalisé pour prévoir la suite de la prise en charge. Une prise en charge est possible en ambulatoire. Malheureusement, le patient vivant seul, sans personne pouvant rester avec lui, et montrant des signes de difficultés de compréhension de la situation, probablement également des signes frontaux, nous décidons de l'hospitaliser. N'ayant aucune place disponible à Riaz, nous contactons le Dr X (chef de clinique de garde à Fribourg en chirurgie), qui nous confirme également l'absence de place disponible à Fribourg. Ils sont à disposition pour l'IRM demain et une potentielle hospitalisation à Fribourg demain si des places se libèrent et que cela reste nécessaire. Nous organisons donc, après contact avec nos collègues de Tafers, un transfert pour surveillance et organisation de l'IRM demain. Départ à Tafers, en ambulance. Le laboratoire montre une créatinine à 135 µmol/l dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique, Hb 114 g/l. Nous prenons l'avis du Dr X qui ne propose pas de scanner cérébral, il propose un retour à domicile. Une feuille de surveillance neurologique est donnée au patient. Pour la plaie : désinfection par Bétadine, champage stérile. Anesthésie par Bicarbonate et Lidocaïne. Rinçage au NaCl 0.9%. Suture par 6 points d'Ethilon 5.0. Antalgie au besoin. Ablation des fils à J7 chez le médecin traitant. Le laboratoire montre une CRP à 15 mg/l sans leucocytose. Hb 128 g/l. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture ou pneumothorax.En raison du traumatisme crânien chez un patient sous Aspirine cardio avec chutes à répétition et plusieurs traumatismes crâniens, avec à l'examen une déviation labiale à droite, nous complétons par un scanner cérébral qui ne montre pas de signe d'hémorragie intracrânienne ou de fracture de crâne, mais montre une atrophie cérébrale au niveau frontal et pariétal, plus accentuée à droite qu'à gauche. Nous proposons une hospitalisation au patient en gériatrie pour réadaptation et reconditionnement, mais le patient refuse cette proposition et veut plutôt revenir pour une hospitalisation en électif que nous laissons le soin à son MT d'organiser. Le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique et de la physiothérapie respiratoire. Le laboratoire montre une cytolyse et cholestase mais avec amélioration des tests hépatiques. Nous avons discuté le cas avec le chef de clinique aux urgences qui propose un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 18.10.2018 avec les examens biologiques. L'ultrason abdominal effectué montre un parenchyme hépatique dans la norme, des voies biliaires intra-hépatiques et cholédoque d'allure chroniquement dilatée dans le cadre de la cholécystectomie. Nous retenons une hépatite, nous effectuons la sérologie d'hépatites B-C et HIV EBV CMV et vu l'amélioration des tests hépatiques, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec un contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires le 15.10.2018. Le laboratoire montre une cytolyse et cholestase mais avec amélioration des tests hépatiques. Nous avons discuté le cas avec le chef de clinique des urgences qui propose un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 18.10.2018 avec les examens biologiques. Les tests pour l'hépatite sont négatifs et les examens sérologiques montrent les IgM négatifs pour le CMV, EBV et HIV. La patiente regagne son domicile avec la proposition d'un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 18.10.2018. Le laboratoire montre une hyperleucocytose à 23.9 à prédominance neutrophile hb 176 Tbc 380 hypokaliémie à 3.6. La patiente présente une hypo TA à 73 / 44 mmHg pendant la surveillance aux urgences, raison pour laquelle on la garde aux lits d'observation pour 24 h avec un remplissage de 2 lt. On garde la patiente à jeun. Elle reste stable avec une TA qui remonte pas plus que 98 / 54 mmHg. Patiente connue pour une TA à 100 mmHg systolique maximum. Elle est asymptomatique, normocarde. Après surveillance aux lits d'observation, les tensions restent stables autour de 108/63 mmHg et asymptomatique. Au vu de la situation, la patiente est autorisée à retourner à domicile. Le laboratoire montre une hypokaliémie à 3.4 mmol/l, le reste est dans la norme. Nous administrons un potassium effervette aux urgences. Le sédiment urinaire montre du sang ++++, leucocytes +, flore bactérienne +. Le bladder scan montre un résidu post-mictionnel à 200 ml. Nous complétons par un uro CT qui montre un contenu dense au niveau de la vessie avec hypertrophie de la prostate sans calcul ou dilatation pyélocalicielle. Nous prenons l'avis de Dr. X qui propose un traitement par Ciproxine 500 mg 2x/j pendant 05 jours et le patient reconsultera son urologue Dr. Y la semaine prochaine. Si récidive, il reconsulte aux urgences. Le laboratoire montre une hyponatrémie à 134 mmol/l, CRP à 28 mg/l sans leucocytose. Nous retenons une tuméfaction au niveau de la paupière inférieure droite, d'origine indéterminée avec comme diagnostic différentiel une réaction allergique. Nous mettons la patiente sous Xyzal 5 mg 1x/jour pendant 5 jours, avec un contrôle chez son médecin traitant. Concernant les douleurs thoraciques, nous retenons une probable origine musculosquelettique. Le laboratoire montre une légère élévation d'ASAT et ALAT, sans syndrome inflammatoire. L'ultrason confirme la cholélithiase, sans signe de cholécystite. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. Z, chirurgien, pour une éventuelle cholécystectomie. Le laboratoire montre une leucocytose à 15.8 g/l, sans CRP et au niveau du sédiment urinaire une hématurie avec ++++. Nous demandons un uro-scanner qui permet de visualiser la présence d'un calcul au même niveau, en regard du L5, agrandi de taille et mesurant à présent 9 x 6 cm avec une dilatation pyélocalicielle qui a progressé à 18 mm. Nous prenons un avis spécialisé auprès du Dr. W, urologue, qui propose d'organiser un transfert dans l'immédiat à l'hôpital Daler pour la pose d'une sonde double J. Comme le patient est stable et que la douleur a bien diminué, actuellement à 2/10 d'EVA, il se rend à l'hôpital Daler par ses propres moyens. Le laboratoire montre une troponine à 17 µg/l sans cinétique, les tests hépato-pancréatiques sont normaux, et le sédiment est propre. Au vu des investigations rassurantes et après avoir écarté une pathologie cardiaque ou une fracture thoracique, nous laissons le patient rentrer à domicile avec une antalgie simple à base de Dafalgan et Novalgine (ibuprofène déconseillé au vu de l'âge et de la créatininémie). Avant de le laisser rentrer, nous nous assurons que la marche est normale. Il est au début hésitant mais après quelques aller-retour dans les couloirs, nous laissons Monsieur regagner son domicile avec une marche stable. Le laboratoire ne montre pas d'anémie et le test de grossesse est négatif. Durant son séjour aux urgences, la patiente est calme, normocarde et normotendue et elle ne décrit pas de céphalée, ni d'autre plainte. Elle regagne son domicile et se rendra chez son médecin traitant pour une surveillance de la tension artérielle. Le laboratoire ne montre pas de perturbation des tests hépatiques et l'ECG est dans la norme. Les radiographies des deux jambes ne montrent pas de fracture visible et la radiographie du thorax ne montre pas de pneumothorax. Nous avons rempli la fiche documentaire pour la première consultation après un traumatisme d'accélération crânio-cervicale. La patiente reste en surveillance aux urgences pendant 3 heures et rentre à domicile. Elle se rendra en contrôle chez son médecin traitant. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire est propre. Nous effectuons un UroCT qui permet d'exclure un calcul urinaire. Lors de son séjour aux urgences, la patiente est restée afébrile. Selon l'avis de Dr. X, la patiente rentre à domicile avec le traitement prescrit par le gynécologue et on ajoute des AINS. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous concluons à des douleurs abdominales d'origine indéterminée. Nous laissons la patiente rentrer au domicile après avis du Dr. X, chirurgien, avec son traitement symptomatique (Dafalgan et Irfen) et nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter les urgences (état fébrile, hématochésie...). La patiente va reconsulter chez son médecin traitant dans 3 jours. Le laboratoire réalisé montre une CRP à 12 mg/l, sans leucocytose et une créatinine à 108 µmol/l. Le bilan hépatopancréatique est aligné. L'ECG montre un rythme sinusal, régulier, avec un PR à 136 ms et un QRS fin, avec un sous-décalage inframillimétrique, mais étant donné les douleurs épigastriques, nous réalisons un dosage des troponines, qui revient à 4 ng/l et permet donc d'exclure un évènement cardiaque ischémique. Au vu de la symptomatologie, nous concluons à une gastroentérite, il devra reconsulter si les douleurs se péjorent et si de la fièvre ou des frissons apparaissent. Il devra notamment s'hydrater de manière accentuée ces prochains jours. Le laboratoire revient aligné, également pour les tests hépato-pancréatiques, le sédiment urinaire est propre. Les radiographies ne montrent pas de fracture. Nous retirons la minerve et la patiente se mobilise sans déficit, avec une flexion-extension non limitée, rotation complète et flexion latérale notamment. Nous lui prescrivons une antalgie simple.La patiente peut regagner son domicile avec une antalgie et consultera son médecin traitant si persistance des douleurs. Le matin du 23.10.2018, cette patiente de 94 ans se réveille avec du sang frais dans la protection. Mme. Uldry est amenée aux urgences par ambulance. A l'arrivée, elle ne décrit pas de douleur abdominale, de nausée, de vomissement, de constipation ou diarrhée. L'anamnèse est sans particularité. Pas de notion de coloscopie récente. A l'admission, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Sur le plan digestif, bruits abdominaux normaux en fréquence et en tonalité. Abdomen souple et indolore à la palpation. Loges rénales indolores à la percussion. Au toucher rectal, deux marisques à 09h00 en position gynécologique, selles liquides dans l'ampoule rectale, légèrement tachées de sang frais. Le bilan biologique montre une urée augmentée et un potassium à 5,2 mmol/l, une CRP à 8 mg/l. L'hémoglobine est à 100 g/l le 23.10.2018. L'ECG montre des sous-décalages chez une patiente asymptomatique. Mme. Uldry est hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance. Durant le séjour, il n'y a plus aucune extériorisation de sang et, le lendemain, le toucher rectal ne montre aucun saignement actif ou caillot. L'hémoglobine est stable à 94 g/l. Le 24.10.2018, Mme. Uldry peut retourner à domicile. Le médecin de famille a exclu une artériopathie oblitérante avec un échodoppler le 7.9.2018. Selon le rapport de l'IRM du 17.8.2018, on note des signes dégénératifs au niveau du Lisfranc. Cliniquement, le patient présente surtout des douleurs au niveau du sinus du tarse, du processus antérieur du calcanéum et au niveau du cuboïde ne correspondant pas avec des lésions dégénératives décrites dans le rapport de l'IRM. Nous ne pouvons pas expliquer les douleurs ressenties par le patient au niveau de son pied gauche. Au niveau de l'avant-pied, avec la peau en souffrance, nous pouvons proposer un essai avec des souliers de sécurité adaptés ou de mettre un Varihesive épais pour protéger la peau. Pour nous, le patient est capable de travailler avec des souliers adaptés à 100 %. Le patient a bénéficié d'un traitement conservateur maximal depuis environ 1 an, y compris corticoïdes, infiltrations et physiothérapie. Actuellement, nous arrivons vraisemblablement en fin de traitement conservateur et retenons une indication opératoire. Toutefois, avant de prendre une décision finale, nous tentons encore d'instaurer du Neurontin à dosage progressif pour tenter de diminuer les fourmillements et organisons une nouvelle IRM avec séquences discales. Prochain contrôle suite à l'IRM. Poursuite de l'arrêt de travail dans l'intervalle. Le patient a changé de travail et une reprise à 100 % lui a été signifiée le 09.09.2018. Le patient a déjà bénéficié d'une antéposition intra-musculaire du nerf ulnaire. En post-opératoire au vu des lésions axonales, le patient n'a pas noté d'amélioration de la sensibilité ou de la mobilité. Une nouvelle intervention ne nous semble pas indiquée. L'hyposensibilité persistante est à mettre sur le compte de cette lésion axonale. Si une nouvelle compression devait se former sur le nouveau trajet du nerf ulnaire, nous pourrions effectuer en dernier recours une nouvelle neurolyse. Nous reverrons le patient dans 6 mois après un examen ENMG au préalable. Le patient a déjà essayé tous les traitements conservateurs pour les douleurs du tendon d'Achille avec des US, du stretching, des ondes de choc et des infiltrations sans effet bénéfique à long terme. Nous proposons de refaire une infiltration au niveau de l'épine calcanéenne sous scopie. Poursuite du stretching. Concernant le genou, nous organisons une IRM. Nous le reverrons ensuite pour discuter la prise en charge. Le patient a déjà retiré son plâtre depuis 2 jours et on ne propose pas de poursuivre l'immobilisation au-delà de 3 semaines. Compte tenu de cette évolution, nous pouvons supposer que le staphylocoque doré, objectivé par le prélèvement chez le médecin traitant du 21.09.2018, représente le résultat d'une contamination du prélèvement. Nous avons proposé au patient un suivi auprès de ma remplaçante à partir du mois de novembre, la Dr. Bassi, mais le patient ne souhaite absolument pas changer de médecin malgré notre recommandation. Je le reverrai donc à ma consultation dans le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg dans 4 à 6 semaines et je lui laisse le soin de prendre rendez-vous. À noter que le patient avait présenté, lors de la consultation aux urgences du 26.09.2018, une fibrillation auriculaire asymptomatique, pour laquelle on avait prévu un contrôle chez un cardiologue. Le patient a renoncé à ce contrôle car il dit se sentir bien et n'en voit pas l'utilité. Nous avons recommandé un contrôle à votre consultation à ce propos. Nous restons à disposition. Le patient a été adressé par l'ophtalmologie en pensant à une suspicion d'AVC sur une hémi-anopsie homonyme à droite (d'après l'ophtalmologue, nouvelle). Le patient présente des troubles visuels résiduels depuis sa crise d'épilepsie du 24.09.2018. Une IRM cérébrale est organisée par l'ophtalmologue le 02.10.2018 et l'adresse en filière 34 pour un avis neurologique avec contact direct avec le neurologue de garde Dr. X, Dr. Y. Ni l'ophtalmologue ni le neurologue ne savaient que le patient avait déjà un rendez-vous prévu chez son neurologue le Dr. X, vérifié ce jour par un contact téléphonique. Vu les symptômes connus persistants du patient, avec une IRM qui n'explique pas la symptomatologie du patient, nous conseillons une suite de prise en charge multi-disciplinaire, notamment neurologique, oncologique organisée et éventuellement ophtalmique à discuter. Le patient a été vu à notre consultation le 15.6. aux urgences, à la policlinique le 17, 22 et 29.6.2018 puis le 27.7. et le dernier contrôle le 14.9.2018. Le patient a très bien évolué avec un traitement conservateur et fonctionnel de ses fractures. Nous considérons le traitement comme terminé et donnons de bons conseils au patient qui sûrement ne les suivra pas. Arrêt de travail 100 % du 15.6.2018 au 8.7.2018, reprise du travail à 50 % le 9.7.2018 et reprise du travail à 100 % dès le 30.7.2018. Le traitement prend fin le 14.9.2018. Le patient a été vu dans notre service le 17.08, le 21.08, le 24.08, le 30.08, le 03.09, le 07.09, le 10.09, le 14.09, le 04.10 et le 09.10. Au dernier contrôle le 16.10.2018 pour une fin de traitement. Le patient pourra reprendre le sport s'il n'y a pas de douleur. Le patient a été vu dans notre service le 17.08, le 21.08, le 24.08, le 30.08, le 03.09, le 07.09, le 10.09, le 14.09, le 04.10 et le 09.10. Au dernier contrôle le 16.10.2018 pour une fin de traitement. Le patient pourra reprendre le sport s'il n'y a pas de douleur. Le patient a fait un phénomène qu'il décrit comme phénomène de geyser. Cause de son omarthrose qui a produit un liquide synovial excessif, il a fait des kystes à répétition au-dessus de l'articulation AC. Pour finalement éviter une récidive de kyste au niveau de l'articulation AC, la mise en place d'une prothèse inversée de l'épaule serait indiquée vu le fait que l'arthrose est responsable du liquide synovial qui fait gonfler ce kyste. Vu que le patient présente actuellement peu de gêne, je déconseille sûrement la mise en place d'une prothèse inversée. Mobilisation selon douleurs. Je déconseille des ponctions de ce kyste parce qu'on augmente le risque d'infection. Je me tiens à disposition en fonction de l'évolution.le patient a fait un sédiment urinaire avant-hier chez le médecin de garde, montrant une croix de sang. Nous faisons un nouveau du sédiment urinaire qui montre la présence de 3-5 érythrocytes par champ. Il ne présente pas de douleur au niveau du trajet de l'appareil urinaire. Nous administrons une antalgie adéquate avec de l'Ecofenac, du Dafalgan et du Tramal, réduisant selon le patient les douleurs de 90%. La marche est possible, les douleurs apparaissent lors des mouvements brusques. Nous lui conseillons de réaliser un contrôle chez le médecin traitant en début de semaine prochaine, ainsi que du repos les prochains jours. Le patient a RDV en oncologie le 18.01.2018 à 10h. Le patient a reçu 1 culot érythrocytaire qu'il a bien supporté sans réaction allergique, sans dyspnée après la transfusion. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X le 29.10.2018 à 14h30 pour contrôle et discussion d'une éventuelle cholécystectomie. Le patient a retrouvé une certaine sensibilité au niveau de la zone sensible du nerf ulnaire. Il n'a pas de signe de Tinel au niveau de la suture de celui-ci. L'évolution est tout à fait favorable à 1 année post-opératoire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient bénéficie ce jour du retrait des points de suture et du débridement de la desquamation des berges. Compte tenu de l'évolution favorable, nous mettons ce jour fin au suivi ambulatoire mais nous restons à disposition et nous invitons le patient à me recontacter en cas de récidive de tuméfaction de douleurs ou de tout autre symptôme. La reprise de l'activité professionnelle est prévue à 100 % à partir du 22.10.2018. Le patient bénéficie d'une désinfection à l'Hibidil, d'une anesthésie avec la Xylocaïne 10% spray, d'un rinçage local avec du NaCl 0.9% et d'une suture en un point Donati à l'Ethilon 4.0. Le vaccin antitétanique est fait aux urgences. Un pansement est fait avec Opsite spray et nous recommandons au patient un contrôle clinique chez le médecin traitant dans 5 jours pour ablation des fils. Le patient bénéficie d'une substitution IV de KCL 40 mmol/6h aux deux. Il reste asymptomatique. Les valeurs biologiques s'améliorent suite à la perfusion avec K 4.3 mmol/l. Le patient est réadressé à l'hôpital psychiatrique de Marsens dans l'unité Hermes, il y est amené en ambulance. Nous proposons d'effectuer un bilan néphrologique pour rechercher une perte rénale de potassium et un contrôle biologique est à prévoir le 27.10.2018 pour le suivi de l'hypokaliémie. Le patient continuera le traitement de désensibilisation en ergothérapie et nous restons à disposition pour revoir le patient en cas de besoin. Le traitement est terminé le 15.10.2018 à 12 semaines + 4 jours. Le patient n'a eu que quelques jours d'arrêt de travail à sa demande. Le patient, de 50 ans, institutionnalisé rate un trottoir il y a deux jours avant sa consultation se faisant les fractures susmentionnées. Après examen clinique et radiographique aux urgences, nous avons décidé pour un bandage élastique afin de diminuer l'œdème, marche en décharge complète pendant une dizaine de jours, Clexane prophylactique, suivi d'un traitement de marche en charge selon douleurs à l'aide d'un soulier de Barouk. Le patient de 73 ans consulte suite à un malaise ce jour vers 18h. A l'admission aux urgences, le patient se plaint de fatigue généralisée. Il est hypertendu à 190/100 mmHg. Vu les valeurs de troponines et l'ECG, nous pouvons exclure un événement cardiaque aigu comme un infarctus. Une embolie pulmonaire n'est pas exclue mais peu probable vu la clinique. L'hypertension artérielle est normalisée spontanément durant la présence aux urgences. Vu l'antécédent d'AVC, nous administrons un traitement par Lisinopril 5 mg et conseillons de mesurer régulièrement la tension artérielle, et la noter dans un carnet. Consultation chez le médecin traitant dans 3-5 jours. Le patient décrit des douleurs persistantes au niveau de la fosse iliaque gauche avec une légère amélioration. Il décrit des douleurs plutôt durant la mobilisation mais supportables parce qu'il refuse les antalgiques. Les examens biologiques sont dans la norme sans syndrome inflammatoire. Nous avons demandé l'avis du chirurgien de garde dû aux douleurs persistantes en fosse iliaque gauche avec les signes de péritonisme. Le patient a été examiné par le Dr. X qui a proposé un contrôle avec CT-scan pour exclure la diverticulite. Le patient regagne son domicile avec un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 08.10.2018 avec le CT-scan abdominal. Le patient décrit une amélioration avec les antalgiques mais toujours des douleurs durant la mobilisation du bras. Un ultrason du coude droit est prévu pour le 10.10.2018 à 9h30. Il regagne son domicile et reviendra à la filière des urgences ambulatoires demain, après l'ultrason. Le patient devra contacter son psychiatre traitant pour suivi. Le patient dit être encore gêné par des douleurs à ce niveau. Je lui explique qu'une nouvelle intervention ne garantit pas une diminution des douleurs mais au vu de la collection persistante, je propose un nouveau rinçage. L'intervention est expliquée au patient qui signe le formulaire d'information et de consentement. L'intervention sera réalisée avec une hospitalisation de quelques jours. Le patient doit continuer les séances de physiothérapie pour le renforcement musculaire, ainsi que des exercices à faire lui-même. Une ablation du matériel ne peut pas se faire avant une année postopératoire. Nous reverrons le patient en avril 2019 pour un contrôle rx-clinique. Le patient doit faire des bains de Dakin pour la rougeur au niveau de l'ongle qui est tombé. Fin du traitement de physiothérapie et d'ergothérapie. Reprise des activités sportives. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient doit poursuivre le traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée pour 8 semaines en totalité. Mobilisation en touch down de 5 kg pour 8 semaines avec protection des cannes. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j s.c. jusqu'à charge complète. Contrôle rx-clinique, avec des rx hors plâtre, dans 6 semaines. Le patient doit poursuivre le traitement et essayer de perdre du poids. On lui propose de faire du vélo car il n'y a pas beaucoup de charge sur le pied. Contrôle rx-clinique (rx pied face-profil-oblique en charge) dans 6 mois. Le patient n'est plus capable de travailler debout, il doit faire un travail dans la position assise avec la possibilité de se lever. Le patient doit poursuivre les séances de physiothérapie pour renforcer la musculature et faire des exercices pour la mobilité. Incapacité de travail à 40% jusqu'à fin novembre, puis reprise à 100%. Contrôle clinique dans 6 semaines. Le patient doit prendre un rendez-vous pour contrôle clinique à votre consultation au plus tard dans 1 mois, en vue de sevrer les opioïdes et de contrôler la crase (qui a été stable et dans le seuil thérapeutique durant l'hospitalisation). Le patient sera convoqué par notre secrétariat pour une visite anesthésiologique et une coloscopie ambulatoire. Un bilan ergothérapeutique préconisé lors du dernier séjour (lettre A) pour une évaluation ergothérapeutique à domicile reste à faire. Le patient effectue actuellement des séances d'ergothérapie pour sa rééducation. Il avait un rendez-vous prévu pour le 03.10.2018 mais il n'a jamais pris contact avec notre secrétariat et ne s'est pas présenté ni excusé. Nous avons donc considéré le traitement comme fini ce jour, le 03.10.2018. Arrêt de travail à 100% du 01.06.2018 au 24.09.2018. Reprise de travail à 50% dès le 25.09.2018.Reprise de travail à 100% dès le 01.10.2018. Le patient est adressé aux urgences par le médecin traitant le 06.09.2018 en raison de la fracture susmentionnée survenue lors d'une chute dans les escaliers le 03.09.2018. Une indication de prise en charge chirurgicale est posée. L'intervention se déroule le 13.09.2018, après déuméfaction des tissus mous. Les suites postopératoires sont simples. Le contrôle RX post-op est satisfaisant. La plaie est calme durant le séjour. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j est administrée durant le séjour. Retour à domicile le 20.09.2018. Le patient est amené aux urgences par la police en raison d'une agitation psychomotrice importante avec des propos délirants. Il est agité, verbalement et physiquement agressif, crie. Il aurait consommé du cannabis, 300 mg de Trileptal et un verre d'alcool, ainsi que probablement de la cocaïne. Nous concluons à une décompensation. Pour cette raison, le patient a reçu du Valium 8 mg im et de l'Haldol 5 mg im deltoïde gauche à 17h30. Durant l'observation aux urgences, l'agitation se calme 40 min après l'administration de ce traitement. Aux urgences, le patient présente une tachycardie sinusale à 144/min sur agitation, raison pour laquelle nous introduisons du Metoprolol 50 mg per os en dose unique que le patient finit par accepter. Le bilan biologique montre une leucocytose à 17,3 G/l sans augmentation de la CRP, sans anémie ni perturbation des tests hépato-pancréatiques. Avec l'accord de la Dresse Balasescu, psychiatre de garde, nous transférons le patient au RFSM Marsens dans l'unité Atlas. Il quitte les urgences accompagné par l'ambulance et les policiers pour l'hospitalisation à Marsens. Les documents de décision de placement à des fins d'assistance ont été transmis au patient, au service de justice de paix de la Gruyère et au RFSM de Marsens. La copie reste dans le dossier. Le patient est asymptomatique, la perte de mobilité ne le gêne que très modérément. Il a retrouvé une bonne force. Il peut cesser de porter son attelle dynamique et diminuer également progressivement l'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient est décidé pour une intervention concernant la hanche gauche. Nous planifions donc ce jour une prothèse totale de hanche à gauche, en décubitus dorsal, avec anesthésie générale. Le patient entrera le jour de l'opération. Consentement signé ce jour. Une consultation en anesthésie aura lieu au préalable. Concernant le dos, un contrôle clinique est prévu dans 3 mois. Intervention le 13.02.2019. Le patient est encore symptomatique ce jour, je mets en place un plâtre AB fermé, qu'il devra porter pour les 3 prochaines semaines. Ablation de celui-ci lors du prochain contrôle et mise en place d'une attelle velcro pour 2 semaines supplémentaires afin de respecter un traitement complet de 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. Le patient est examiné par le Dr X, orthopédiste, qui effectue une désinfection et une exploration avec une aiguille boutonnée. Nous administrons de la Co-Amoxicilline 2.2g aux urgences. Étant donné l'impossibilité d'une prise en charge au bloc opératoire ce soir, le patient rentre à domicile avec une dose de Co-Amoxicilline 1g pour minuit et de l'antalgie. Il sera pris au bloc opératoire pour une arthrotomie le matin du 09.10.2018. Il reviendra à jeun. Le patient est gêné par ses pieds plats mais ne porte pas de semelles de soutien. Nous lui prescrivons donc un soutien plantaire pour les chaussures de ville et de sport à confectionner chez Ortho Team. Nous le reverrons 3 mois après le port des semelles pour juger de l'évolution. Le patient est hospitalisé après pose de SNG pour réhydratation, renutrition, gestion de l'antalgie et des soins (patient seul à domicile). Amélioration clinique rapide de la radiodermite avec traitement par Ialugen et Vaseline paraffinée. Nette diminution également de l'odynodysphagie et de la radiomucite après traitement de Solumedrol 125 mg 1x/jour 2 jours, Augmentin 625 mg 3x/jour et Mycostatine per os. Le patient est renutri progressivement par SNG avec suivi électrolytique. Le patient parvient à manger selon un régime mixé avec complément de nutrition entérale par Isosource 1000 mL/jour la nuit. Au vu de la bonne évolution, il rentre à domicile le 01.10.2018. Le patient est maintenant asymptomatique et la radiographie réalisée aux urgences n'avait pas mis en évidence de lésion post-traumatique. Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle d'office mais restons à disposition au besoin. Nous conseillons au patient et à sa maman de maintenir une mobilisation avec précaution et d'éviter les manipulations au niveau de la colonne cervicale. Le patient est totalement satisfaisant. Il ne souhaite pas d'ablation du matériel d'ostéosynthèse pour l'instant. Je n'ai pas prévu de nouveau contrôle, mais il reprendra contact s'il se décide un jour à enlever le matériel. Le patient est toujours symptomatique de cette instabilité acromio-claviculaire. La physiothérapie n'a, à ce jour, pas permis d'améliorer la situation. De plus, on objective sur la base de l'IRM une lésion complète des ligaments acromio-claviculaires et une lésion partielle des ligaments coraco-claviculaires. Ainsi, nous retenons une indication à une chirurgie stabilisatrice de cette articulation. Nous reprendrons contact avec le patient pour discuter ultérieurement des modalités de l'intervention en présence du Dr X. Le patient est un candidat idéal pour bénéficier d'une intervention chirurgicale de stabilisation de la rotule G, cependant il souhaite finir d'abord son apprentissage (mars 2019). Il nous contactera à ce moment-là pour convenir d'un rendez-vous pour discussion des modalités opératoires. Le patient a bénéficié d'un CT-scan avec schéma lyonnais en 2016, l'examen reste valable et n'a pas besoin d'être refait. Le patient est victime d'une chute à vélo sans conséquence orthopédique, il présente une plaie d'environ 1 cm, superficielle, à berges nettes à la racine du nez. Pas de fausse-mobilité sous-jacente, pas de déviation nasale. Après désinfection, anesthésie locale, suture par fil d'Ethilon 4.0, 2 points. Ablation des fils à J5 chez le médecin traitant. Tétanos remis à jour ce jour. Suite chez le médecin traitant. Le patient étant sous Sintrom, nous prescrivons des séances de physiothérapie avec étirement des chaînes postérieures et du fascia plantaire, ainsi que du Voltaren crème. Contrôle dans 6 semaines pour évaluer la situation. Le patient étant très algique, nous lui administrons 5 mg de Morphine iv (en titration). Nous demandons un avis auprès du Dr X, chirurgien de garde, qui propose de réaliser un ultrason testiculaire qui confirme le diagnostic de torsion. Nous réalisons un laboratoire préopératoire et une prise en charge chirurgicale par détorsion avec exploration de la viabilité du testicule est décidée. Cependant, la prise en charge chirurgicale n'est exceptionnellement pas effectuée à Riaz car le bloc opératoire est occupé par une urgence orthopédique. Nous contactons l'urologue de garde de l'hôpital Daler, Dr X et le patient est finalement transféré en urgence à la Clinique Daler où il sera opéré. Le patient y est amené par sa maman. Le patient fait une radiographie qui ne montre pas de fracture. Nous effectuons un bandage simple avec antalgie simple et un arrêt de travail lui est donné pour 7 jours. Un contrôle devra être fait chez le médecin traitant. Concernant le traumatisme crânien, qui date de plus de 24h, nous faisons un Glasgow score qui est à 15/15. Le patient est orienté aux 3 modes. Pas d'indication à le garder en surveillance neurologique.Le patient n'a pas apporté les images de l'IRM réalisée le 07.03.2018 ni le 08.05.2018. EMG du 05.03.2018 (Dr. X) : Irritation radiculaire C7 D, sans signe de dénervation. Le patient n'a pas fait de physiothérapie. Il a donc perdu une importante masse musculaire du quadriceps. Nous l'informons qu'il est trop dangereux, dans ces conditions, de recommencer à jouer au foot. Nous lui expliquons l'importance, s'il ne désire pas être opéré, de construire une musculature permettant de stabiliser le genou. Prescription de physiothérapie intensive pour renforcement dans l'axe. Arrêt de travail du 19.10.2018 au 23.11.2018 à 50 % avec précision que le patient ne peut faire que de l'atelier, il ne doit pas travailler sur les toits. Nous le reverrons dans 1 mois pour juger de l'évolution. Le patient n'a plus besoin de faire de la physiothérapie. Il peut continuer son travail à 100 %. Il peut reprendre ses activités avec comme unique limitation les douleurs. Contrôle à 6 mois de l'opération pour discuter d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. Le patient n'a plus de plainte actuellement, que ce soit au niveau du genou ou de la jambe D. Pour cette raison, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition au besoin. Le patient ne décrit pas de troubles visuels. Les examens biologiques montrent une anémie avec Hb stable à 122 g/l sans perturbation des tests hépatiques. Nous introduisons des antalgiques avec bon effet au niveau des douleurs. Nous avons effectué une radiographie du thorax qui ne montre pas de fracture ni de pneumothorax ou hémothorax, et un scanner cérébral à cause de l'anticoagulation par Aspirine. Le scanner montre des fractures du massif facial avec une fracture du cadre zygomatique gauche, une fracture de la paroi latérale orbitaire, de la paroi supérieure du sinus maxillaire (fracture du plancher de l'orbite), des parois postérieure et antérieure. Hématosinus maxillaire gauche mais sans saignement cérébral actif. Le radiologue a aussi trouvé une lésion du territoire postérieur droit, probablement un accident ischémique ancien. Nous avons pris l'avis du chirurgien de garde, qui a proposé un suivi neurologique à la maison. Nous avons pris aussi contact avec le chirurgien maxillo-facial (Dr. X) à Fribourg qui a proposé un traitement en ambulatoire avec antibiothérapie et antalgiques, et une consultation chez eux dans deux semaines. Le patient regagne son domicile le 06.10.2018 avec antibiothérapie (Co-Amoxicilline 1g 3x/j), antalgiques et traitement anti-inflammatoire. Le patient ne présente malheureusement, même avec une infiltration, aucune amélioration. Le contrôle clinique a également mis en évidence une légère rotation interne au niveau du genou générée par le pied. Comme le patient a, suite à son traumatisme, subi une légère laxité des ligaments, ce qui mène à une instabilité ressentie. Nous lui proposons alors des supports plantaires faits sur mesure avec une légère varisation de l'arrière-pied, avec légère augmentation de la voûte plantaire longitudinale, avec un support rétro-capital et des chaussures sportives avec une meilleure tenue du pied. La poursuite de la rééducation est tout à fait possible. Nous le reverrons dans 3 mois. Le patient ne présente pas de corps étranger visible au niveau de l'œil. Nous effectuons un test à la fluorescéine qui met en évidence une griffure conjonctivale au niveau du quadrant inféro-externe. Nous rinçons abondamment l'œil avec du NaCl. Nous lui indiquons de consulter ce jour en ophtalmologie à Fribourg pour un contrôle de son œil. Il rentre avec un arrêt de travail pour ce jour et une ordonnance de gouttes de Ketorolac et d'Ibuprofène si douleurs. Le patient ne présente pas de signe d'ischémie sur l'ECG. Nous réalisons également les troponines, qui sont négatives. Nous pouvons donc raisonnablement exclure le syndrome coronarien aigu. Nous n'avons pas d'argument clinique et anamnestique pour suspecter une embolie pulmonaire. Nous concluons à des douleurs thoraciques d'origine indéterminée et le patient sera suivi par la suite chez son médecin traitant. Le patient ne se plaint pas de douleur, ni d'autres plaintes. Nous tentons de contacter sa fille, qui nous explique qu'elle n'a pas de contact avec lui depuis des années. Sa tutrice n'est pas joignable ce jour, ni son infirmière à domicile. Le laboratoire montre une créatinine à 110 µmol/l et une CRP à 11 mg/l. L'ECG est sans particularité. Nous discutons longuement avec Monsieur, pour évaluer son envie de prise en charge de cette dépendance, mais malheureusement ce dernier ne souhaite pas de prise en charge de ce problème. Nous lui proposons de se tourner vers son médecin traitant s'il souhaite être au courant de ses problèmes de santé et s'il veut une prise en charge adéquate. Il peut regagner son domicile par ses propres moyens. Le patient ne souhaitant plus attendre, repart sans consultation médicale. Le patient ne souhaite pas de lavement d'emblée, nous débutons donc un schéma de désimpaction par Movicol. Il reconsultera aux urgences pour un lavement en cas d'absence d'amélioration. Si amélioration, il fera un contrôle à distance chez son pédiatre afin de discuter de la suite du traitement. Le patient n'est pas désireux d'un acte chirurgical. Il souhaite s'accorder quelques mois supplémentaires durant lesquels il va commencer une cure d'amaigrissement et une remise en forme en espérant que son état clinique s'améliorera avec ce traitement. Nous lui expliquons qu'il n'y a pas d'urgence pour cette opération mais qu'en cas d'aggravation clinique ou en cas de claudication neurogène ne lui permettant plus de vivre normalement et à condition que le patient soit opérable selon l'avis des anesthésistes, cet acte chirurgical devra probablement être planifié. Si lors du prochain contrôle au mois de janvier 2019 le patient souhaitait cette intervention, une réévaluation cardiologique avec de nouvelles investigations ainsi qu'une réévaluation biologique avec un bilan rénal sera demandée avant un nouveau consilium anesthésiologique. Nous réorganiserons également une nouvelle IRM puisque l'ancienne date de plus de 2 ans. Le patient nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire ambulatoire suite à l'excision en électif d'un fibro-élastome du feuillet G de la valve pulmonaire paucisymptomatique, plastie valvulaire par patch en péricarde autologue. L'opération est effectuée par le Dr. X à la Clinique Cécil, le 20.08.2018. Les suites opératoires sont marquées par une anémie, qui ne nécessite pas de transfusion. Traitement à l'entrée : ASA 100 mg, Atorvastatine 20 mg, Pantozol 20 mg, Metoprolol 25 mg. Aucune modification n'a été apportée au traitement. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 40 minutes, sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Il peut aussi faire du vélo électrique à une intensité de 23 W pendant 13 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+60 mètres) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Le patient a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : 1. Le bilan lipidique est insatisfaisant, avec notamment une valeur de cholestérol total à 4 mmol/L et de LDL à 2.41 mmol/L.2. Patient tabagique actif à 60 UPA. Il a réduit de 20 cigarettes/jour à environ la moitié après l'opération, mais rapporte une incapacité à sevrer totalement le tabac. Pour cette raison, nous lui avons proposé une consultation avec notre tabacologue, pour laquelle il a montré beaucoup d'intérêt. Les situations à risque et les stratégies de prévention de la rechute ont été rediscutées. Elle reste à sa disposition au besoin. 3. Les constantes restent alignées. Concernant la dénutrition sévère, même en consommant des portions complètes, le patient n'arrive qu'à 60% de ses besoins de maintien; un premier essai avec des SNO s'avère un échec en raison de l'apparition de diarrhées incohérentes. Nous rajoutons au traitement du Creon et fractionnons les apports nutritionnels, avec plein succès thérapeutique et couverture totale des besoins à la sortie. Le patient regagne son domicile le 28.09.2018. Le patient nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire ambulatoire suite au remplacement de la valve aortique sur sténose valvulaire par TAVI avec nécessité de reprise chirurgicale suite à une hémorragie artérielle, et remplacement de la valve mitrale sur endocardite infectieuse, les deux interventions effectuées au CHUV dans la deuxième moitié du mois d'août 2018. Le patient s'était à l'origine présenté à l'Hôpital de Payerne pour un choc septique sur endocardite, compliqué d'un BAV de 3ème degré qui a nécessité l'implantation d'un pacemaker. Les suites opératoires se compliquent d'une épistaxis sous Sintrom traitée efficacement par méchage. Une bonne évolution, par la suite, permet aux collègues de Payerne de nous transférer le patient. Le 20.09.2018, le patient développe un œdème pulmonaire aigu dont l'origine reste indéterminée, qui nécessite un transfert aux soins continus de l'HFR Fribourg, où une étiologie n'a pas pu être identifiée. De la VNI permet une rapide amélioration et le 21.09.2018, le patient nous est retransféré pour la suite de la prise en charge. Au retour dans le service, le patient rapporte une asthénie et il est asymptomatique autrement. Traitement cardiovasculaire à l'entrée : • Sintrom • Cardio-ASA 100mg • Atorvastatine 40mg • Torasemide 5mg Le laboratoire du 21.09.2018 montre une diminution importante de l'hémoglobinémie à 83 g/l par rapport aux valeurs de la veille (à 100 g/l), raison pour laquelle nous effectuons un suivi biologique le 22.09.2018 qui montre des valeurs stables. Nous réalisons une radiographie thoracique le 21.09.2018 en raison d'une matité nouvelle en base D, qui montre un épanchement pleural bilatéral, mais plus important à G, raison pour laquelle nous augmentons à 10mg/jour la posologie de Torasemide et y rajoutons 12.5mg/jour de Spironolactone. Le 23.09.2018, le patient présente une nouvelle détresse respiratoire aux alentours de 6h, avec une saturation se maintenant à 91% avec 10 litres d'oxygène au masque et une HTA à 190/104mmHg. L'auscultation montre une hypoventilation à mi-plages bilatéralement. Nous administrons 40mg de Lasix IV et administrons 2 pushs de spray d'Isoket et le patient est transféré en SMUR aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. Le patient nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire ambulatoire suite aux opérations susmentionnées. La pathologie valvulaire est découverte suite à une asthénie et une dyspnée d'effort en lente progression depuis de nombreux mois, avec parfois des sensations de malaise, sans réelle perte de connaissance. Le patient rapporte avoir eu sporadiquement des DRS oppressives à la montée. Le traitement à l'entrée comprend : ASA 100mg, Metoprolol 100mg, Lisinopril 5mg, Atorvastatine 10mg et Omeprazol 80mg. Lors de son séjour dans notre établissement, nous constatons une prise de poids progressive et l'apparition d'OMI, raison pour laquelle nous instaurons du Torasémide 5mg/j. Le patient a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et y est resté pendant la réadaptation. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 45 minutes sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Il peut aussi faire du vélo d'appartement pendant 30 minutes à une charge de 50W et de marcher sur un tapis roulant pendant 25 minutes sur une pente de 0.5% à 4.5 km/h. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 90m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : 1. Sous statine, le bilan lipidique effectué à la sortie montre une amélioration par rapport au bilan post-évènement, avec un cholestérol total à 3.3 mmol/l et des LDL à 2.02 mmol/l. Notons la persistance d'une hypertriglycéridémie. 2. Patient tabagique récemment sevré (100 UPA), une consultation chez le Dr. X - tabacologue est organisée, qui suggère une prescription par thérapie substitutive (chewing-gum à la nicotine au besoin), en raison d'une intolérance aux patchs. 3. Sous traitement, la FC et la pression artérielle basale restent dans les normes. Le patient, pendant la surveillance aux urgences, ne souhaite pas d'antalgie. Il reçoit du Nexium 20mg au vu du diagnostic différentiel de gastrite, il présente une amélioration de la symptomatologie. Il décrit une disparition des douleurs pendant le monitoring. Le bilan biologique et radiologique est dans la norme. Le patient est connu pour plusieurs consultations en urgence dans un contexte similaire, avec contexte de consommation, qu'il ne souhaite pas stopper, et d'angoisses. Il ne souhaite pas de traitement. Le patient peut dès lors effectuer une thérapie en ergothérapie et physiothérapie à visée de travail des mobilités articulaires. Nous le reverrons pour un nouveau contrôle à 3 mois post-opératoire avec bilan radiologique par scanner. À noter que le patient relate avoir un conflit avec son assurance. Il nous indique que son assurance accident refuse la prise en charge de cette opération. Ce jour, nous sommes en mesure d'affirmer que l'intervention mentionnée ci-dessus ainsi que la dégénérescence de son poignet est consécutive à l'accident antérieur qui lui a occasionné une fracture du scaphoïde qui n'a pas consolidé. Le patient peut reprendre la charge progressivement pendant 4 semaines dans le plâtre à l'aide des cannes, puis sans si tout va bien. Le patient peut faire des exercices en physiothérapie pour la mobilisation de la cheville. Le patient doit continuer de faire les injections de Clexane 40mg 1x/jour jusqu'à la charge complète, hors plâtre. Contrôle RX-clinique dans 6 semaines. Le patient peut reprendre les activités sportives selon les douleurs. Reprise du travail à 100% dès le 15.10.2018. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient peut reprendre toutes ses activités sportives selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient prendra contact avec le secrétariat du Dr. X pour une consultation à distance. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X, à son retour de vacances, pour ablation de la sonde vésicale. Douche du site opératoire 1x/jour. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation et nous vous laissons le soin d'organiser une coloscopie prochainement. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires.Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle la semaine suivant sa sortie. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle la semaine suivant sa sortie. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle. Nous vous laissons le soin d'organiser une coloscopie à 6 semaines du présent événement. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'au 08.10.2018 inclus. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle, selon évolution. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils 12 jours post-opératoires. Contrôle à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un suivi de l'évolution de la phlyctène en fin de semaine. Le patient est informé qu'il devra reconsulter avant cela en cas d'apparition de fièvre ou d'augmentation des douleurs ou de majoration de l'erythème du talon droit. Le patient présentait une fracture intra-articulaire sévère avec un risque d'arthrose. Le contrôle radiologique après l'ablation du matériel montre une interligne articulaire conservée et une position anatomique avec une variante ulna 0. Il présente principalement un trouble de la mobilité et bénéficierait, à mon avis, d'une prise en charge à la clinique de réhabilitation de la SUVA. Je pris la SUVA de convoquer le patient pour faire le nécessaire. Il est en incapacité de travail au moins jusqu'à fin novembre. Je le reverrai en contrôle dans 6 semaines. Le patient présente bien évidemment une pathologie à ce poignet non diagnostiquée jusqu'à présent. Je préconise une arthro-IRM pour faire la part des choses. Je reverrai le patient à la suite de cet examen le 12.11.2018. Le patient présente des adhérences importantes au niveau des tendons de l'extenseur de Dig I, de l'abducteur et également de la cicatrice. Il a regagné une mobilité quasi symétrique. Nous conseillons au patient de poursuivre les séances d'ergothérapie à viser de désensibilisation de la cicatrice. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au 11.11.2018, puis reprise à 100%. Prochain contrôle clinique le 19.12.2018. Le patient présente des douleurs d'origine sacro-iliaque, ainsi que du bas du dos. Le patient présente encore une excellente mobilité de sa hanche, et la coxarthrose n'est que débutante. Nous proposons donc un traitement fonctionnel pour le bas avec traitement de la sacro-iliaque en chiro et école du dos, attitude posturale et massages en physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition si nécessaire. Le patient présente des douleurs dans l'aine pour l'instant d'origine indéterminée. Afin de bilancer une possible hernie inguinale ou une rétroversion sur dysplasie résiduelle, nous organisons un CT-scanner des 2 hanches avec manœuvres de Valsalva. Nous reverrons le patient à la suite de cette investigation pour discuter de la suite du traitement. CT-scanner le 06.11.2018. Prochain contrôle le 06.11.2018. Le patient présente des douleurs du genou droit depuis avoir laissé tomber des palettes remplies de boissons sur le genou droit, sans limitation fonctionnelle ni boiterie, ainsi que des douleurs du pli inguinal droit. Radiologiquement, il n'y a pas de fracture du genou droit. Au vu de la symptomatologie, nous retenons également le diagnostic d'étirement musculaire suite à l'accident. Contrôle chez le médecin traitant. Le patient présente des douleurs musculaires dans le contexte d'une statique de la colonne dorso-lombaire totalement normale avec, cliniquement, une attitude posturale scoliotique et probablement un important raccourcissement de la musculature abdominale. Les douleurs peuvent également être expliquées par l'importante croissance du patient ces dernières années. On propose toutefois une série de physiothérapie pour hygiène posturale et stretching abdominal. Nous conseillons également au patient de faire régulièrement du sport et d'acheter un ballon de physiothérapie pour corriger sa posture à domicile. Concernant l'asymétrie de longueur des MI, prescription d'une semelle de compensation de 1 cm à porter du côté G. Concernant la lésion en regard du tendon péronier, nous complétons le bilan par une IRM puis le reverrons pour discuter des résultats. Selon le diagnostic, nous l'adresserons au team pied pour prise en charge. Reprise du travail à 100%, sans limitation. Le patient présente des douleurs persistantes de longue date alors déjà à 8 mois post-opératoires. Dans la situation actuelle, je préconise une nouvelle arthro-IRM le 7.11.2018 pour faire la part des choses afin d'exclure une re-rupture du sus-épineux. Je reverrai le patient à la suite de cet examen pour discuter des options thérapeutiques. Arrêt de travail jusqu'au prochain rendez-vous du 12.11.2018. Le patient présente des douleurs résiduelles de type neuropathique suite aux interventions susmentionnées. Pour l'instant, nous n'avons pas d'argument pour impliquer une raison mécanique au niveau de la transposition pour ses douleurs. Une transposition en sous musculaire, nous semble pour l'instant pas indiquée. On propose un traitement des douleurs par Lyrica en dose progressive, en commençant avec 25 mg 2/jours. On aimerait aussi envoyer ce patient en consultation dans le service d'antalgie pour évaluer le traitement par infiltration. En parallèle, un traitement en ergothérapie va être organisé pour désensibilisation et rééducation de la main. En regard de la récidive du tunnel carpien à D, pour l'instant, le patient n'étant pas beaucoup gêné, on propose donc une attitude expectative. On revoit le patient dans environ 3 mois. Le patient présente des excoriations sans argument pour une infection. Aux urgences, nous désinfectons et mettons en place un pansement simple. Nous lui prescrivons une antalgie en réserve. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. Le patient présente des lombocruralgies à la fois de type L2 et L3 à droite en rapport avec cette volumineuse hernie discale qui migre vers le haut et qui provoque un conflit avec les deux racines susmentionnées. Nous expliquons au patient les différentes options thérapeutiques possibles ainsi que les cours évolutifs probables de cette pathologie. Pour optimiser le traitement conservateur, nous organisons une infiltration foraminale L2-L3 et L3-L4 droite afin de soulager les douleurs du patient. Nous lui expliquons que si ce geste ne permet pas la résolution des symptômes, nous pourrions rediscuter d'un éventuel traitement chirurgical. À noter que le patient continue à travailler, ce qui provoque des mauvaises postures lorsqu'il est dans son tracteur ainsi que des secousses et des ports de charges lourdes. Nous reverrons le patient 4 semaines après cette infiltration et restons à disposition entre-temps. Nous lui conseillons un arrêt de travail dans l'intervalle. Le patient présente des lombosciatalgies à droite non déficitaires et atraumatiques. Dans ce contexte, nous expliquons au patient la possibilité de la persistance des douleurs pendant plus d'une semaine et adaptons l'antalgie dans ce sens. À noter que le patient présente une thymie fortement abaissée lors de la consultation et que nous laissons le soin au médecin traitant d'évaluer une potentielle récidive d'un état dépressif chez le patient. Le patient présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, sans suspicion d'infection bactérienne. Nous mettons en place un traitement symptomatique et donnons un arrêt de travail pour 3 jours.Le patient présente des troubles dégénératifs sévères à la fois de la colonne lombaire et de la hanche. Avant de connaître la part d'imputabilité de la hanche VS du niveau L5-S1 pour les douleurs, nous organisons une infiltration foraminale L5-S1 à droite comme test thérapeutique et diagnostic. Nous expliquons au patient que si ce geste le soulage mais que les douleurs reviennent par la suite, une décompression foraminale L5 droite sera discutée en fonction du contexte. Si cette infiltration n'apporte aucun bénéfice, nous rediscuterons du diagnostic différentiel hanche/sacro-iliaque. Nous reverrons le patient 3 semaines après ce geste. Le patient présente désormais une évolution favorable avec prise d'antibiotique et des cicatrices améliorées comparées à hier. Nous reverrons le patient demain pour un contrôle clinique et un changement de pansement. Le patient présente probablement une décompensation de sa gonarthrose suite au début de la physiothérapie. Je lui prescris un traitement antalgique à prendre à la demande et lui propose de poursuivre la physiothérapie axée sur le relâchement des chaînes postérieures mais aussi sur l'antalgie et le maintien des amplitudes articulaires. Prochain contrôle comme prévu au mois de janvier. Le patient présente toujours la même symptomatologie clinique depuis mai 2018. Nous expliquons au patient le déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices, qu'il accepte en signant le formulaire de consentement éclairé. Le patient entre dans le système ERAOS. Physiothérapie à but de renforcement musculaire et relâchement des chaînes postérieures. L'intervention est planifiée pour le 06.11.2018. Le patient présente toujours une arthrose au niveau de l'articulation radio-carpienne au niveau de la fossa lunata. Une partie des douleurs est certainement à mettre sur le compte d'adhérences résiduelles au niveau radio-carpien. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire, mobilisation libre sans limitation. Le patient va se présenter à l'AI pour une réinsertion professionnelle. Nous soutenons cette démarche, une activité sans charge de mouvement répétitif au niveau de son poignet droit n'est certainement pas conseillée. Le patient souhaiterait faire une formation comme informaticien. Nous le reverrons fin novembre pour un contrôle clinique. Le patient présente toujours une instabilité, gênante dans la pratique de son travail et désire une prise en charge chirurgicale. Nous planifions donc ce jour une arthroscopie du genou G avec plastie du ligament croisé antérieur par tendon quadricipital. Concernant la lésion du ménisque, la lésion a probablement guéri mais nous informons le patient que, en fonction de l'arthroscopie, nous nous déciderons pour une méniscectomie partielle ou une suture et que ceci changerait le postopératoire concernant la mobilisation au moyen de cannes anglaises. Le patient accepte les risques et les bénéfices et signe le formulaire de consentement. Le patient présente un choc anaphylactique avec une hypotension artérielle symptomatique. Nous donnons de l'Adrénaline 0.5 mg im, Solumedrol et Tavegyl et remplissage avec 1000 ml de NaCl. La tension artérielle remonte rapidement jusqu'à 110/60 mmHg et le patient n'a plus de démangeaison. Au laboratoire, nous notons pas de syndrome inflammatoire, nous effectuons une tryptase, dont le résultat reste à pister. Le patient reste en surveillance pendant 6 heures aux urgences. Au vu d'une bonne évolution clinique, le patient rentre à domicile avec un traitement de Prednisone 50 mg pendant 3 jours et Zyrtec pendant 5 jours. Le patient devra consulter un allergologue pour spécifier à quel AINS il est allergique. Nous transmettons au patient qu'il ne doit pas prendre d'AINS. Le patient présente un début d'arthrose au niveau de la fossa lunata expliquant les douleurs à notre sens. Le patient présente également de légères douleurs au niveau de la radio ulnaire distale, néanmoins, celle-ci est stable. Ce début d'arthrose est consécutif à la fracture qu'il a eue le 04.10.2017. Une année après cette fracture, le patient reste symptomatique. Un acte chirurgical ne nous semble actuellement pas indiqué, une dénervation pourrait éventuellement être faite. La mobilité est encore très bonne, les douleurs étant limitées, nous ne posons pas l'indication pour d'autres actes chirurgicaux. Une infiltration par de la cortisone pour diminuer de manière transitoire les douleurs est refusée par le patient. Nous demandons ainsi à l'AI de bien vouloir revoir le patient le plus prochainement possible de manière à faire avancer son dossier. Une incapacité de travail est prolongée jusqu'au 30.11.2018. Au terme de cette incapacité de travail, si celle-ci devait être prolongée, nous demandons au médecin traitant de bien vouloir examiner cette situation avec le patient. De notre côté, nous le reverrons au début 2019. Le patient présente un décompensation au niveau du MID suite à la fracture subite au pied G. Désormais, il arrive de nouveau bien à marcher mais ressent encore une sensation dérangeante du MID. Nous lui prescrivons pour cela des séances de physiothérapie avec massages des Trigger Points, relâchement des chaînes antérieures et postérieures du MID ainsi que renforcement musculaire et, par la suite, exercices de proprioception pour mieux calibrer les deux membres. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique dans 6 mois. Pas de poursuite de l'ergothérapie étant donné que le patient est satisfait du résultat acquis où il a pu regagner la sensation de la face antérieure du MID. Le patient présente un déconditionnement au niveau de ses deux genoux et un léger surpoids. Nous lui expliquons différentes attitudes telles que le département HFR Sport donnant la possibilité de consulter une diététicienne sportive avec une analyse de l'état physique pour améliorer la prise en charge et les faiblesses de façon spécifique par un programme adapté à la personne. D'autre part, nous lui expliquons qu'il est nécessaire de garder la motivation afin de renforcer de manière spécifique son propre corps et d'exercer de la proprioception. Nous restons à disposition. Le patient présente un écoulement purulent sur l'abcès qui est confirmé par l'IRM. Nous décidons de faire une révision au bloc opératoire avec rinçage et prise de prélèvements. Les risques et les bénéfices lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Nous décidons de l'hospitaliser. Le patient présente un état inflammatoire sur la face antérieure de l'humérus, localisé vers la ténodèse du long chef du biceps. Prescription de Voltarène fixe pour une semaine, sous muco-protection. Etant donné que la patiente va retourner en Bretagne jusqu'en décembre, je ne prévois pas d'infiltration actuellement, par contre il va me recontacter en novembre afin de discuter de l'évolution et suite du traitement. Prescription de physiothérapie pour US local et mobilisation de la masse musculaire du deltoïde. Le patient présente un excellent état général sans aucun signe de déficit neurologique. Après quelques heures d'observations, nous le laissons rentrer à domicile et fournissons la documentation avec les explications concernant les traumatismes crâniens avec les critères nécessitant une reconsultation. Le patient présente un syndrome d'impingement sous-acromial à droite probablement lié à une atteinte de la coiffe des rotateurs en regard de l'ascension de la tête humérale en radiographie. Pour l'instant, nous proposons un traitement conservateur avec physiothérapie avec le protocole San Antonio et antalgie anti-inflammatoire. Nous organisons une IRM de l'épaule à droite et reverrons le patient dans 8 semaines pour évaluer la situation. Selon l'évolution clinique et le résultat de l'IRM, une infiltration sous-acromiale pourrait être envisagée. Pas d'arrêt de travail.Le patient présente un syndrome du niveau adjacent avec tassement vertébral L2. Les douleurs situées essentiellement dans la jambe G sont dues à la sténose canalaire. Nous retenons donc une indication chirurgicale pour reprise par voie postérieure, décompression L2-L3, cyphoplastie de L2 par système VBS et prolongation de la spondylodèse jusqu'à D10 (au vu de l'ancien tassement D11 qui doit être inclus), et vertébroplastie préventive de D9. M. Bielmann est clairement informé des risques, des bénéfices et du déroulement de l'intervention et nous donne son accord. Vu l'impossibilité de gérer les douleurs à domicile, nous l'hospitalisons directement ce jour. Nous lui remettons le consentement éclairé pour signature. Le patient présente un tableau clinique avec des irradiations transitoires du nerf cubital et radial sans atteinte nerveuse objectivée à l'ENMG. L'IRM du coude D ne montre pas une situation inflammatoire, ni oedème osseux. Le fait que les infiltrations ont momentanément soulagé le patient, parle tout de même en faveur d'une problématique mécanique avec compression nerveuse lors de l'activité musculaire au travail. Dans ce contexte, une décompression chirurgicale pourrait aider à soulager les symptômes. Cependant, le patient ne souhaite actuellement pas de prise en charge chirurgicale. Nous adoptons dès lors une attitude expectative et le patient réfléchira à notre proposition et re-discutera avec Dr. X des différentes options thérapeutiques lors du prochain contrôle le 21.11.2018. Le patient présente un traumatisme crânien mineur avec plaie superficielle frontale de 2,5 cm à berges nettes avec examen neurologique dans la norme. Après désinfection et lavage, on suture la plaie par 4 points simples d'Ethilon 4-0. Tétanos à jour. Ablation des fils à J5 à la filière des urgences ambulatoires car pas de médecin traitant actuellement (si pas de médecin traitant trouvé d'ici là). Le patient présente une amélioration de ses symptômes avec une normalisation du statut neurologique lors de l'hospitalisation aux urgences et se sent prêt pour un retour à la maison. Compte tenu de la disparition des vertiges et des vomissements avec un examen clinique rassurant, nous laissons le patient rentrer. Il est convenu qu'il reconsulte les urgences en cas de modification de la symptomatologie. Nous lui conseillons de prendre rendez-vous avec un ORL pour investigations si récidive des symptômes. Le patient présente une anamnèse et un examen clinique compatibles avec un corps étranger. Après rinçage de l'oeil, la symptomatologie disparaît et nous effectuons un examen à la fluorescéine ne montrant pas de perte de substance cornéenne. Au vu de la situation, le patient rentre à domicile avec comme instructions de reconsulter si réapparition de la symptomatologie ou troubles visuels. Le patient présente une arthrose facettaire importante avec une discopathie évolutive et également une déformation de Base Trop au niveau des processus épineux L2-L3, L3-L4. L'examen clinique met en évidence surtout des douleurs localisées à la palpation superficielle entre L2 et L4 raison pour laquelle nous interprétons ces douleurs dans un contexte de maladie de Base Trop. Les tassements sont, selon le rapport radiologique et comparé à l'IRM de 2010, stables raison pour laquelle nous ne suspectons pas de tassement aigu. Pour l'instant, nous proposons au patient de bénéficier d'une infiltration loco dolenti au niveau inter-épineux L2-L3, L3-L4 sous contrôle scopique en salle des plâtres. Au vu de l'anticoagulation par Sintrom, nous prions le médecin traitant de suspendre ce traitement 4 jours avant ce geste et 3 jours après (1 semaine au total). L'infiltration est prévue pour le 30.10.2018. Nous prions le médecin traitant d'évaluer la nécessité d'instaurer un traitement par Clexane dans l'intervalle. Nous reverrons le patient 3 semaines après cette infiltration afin de juger de son effet. Le patient présente une arthrose STT ainsi qu'une arthrose au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. Nous avons différentes options thérapeutiques. Une nouvelle infiltration ne nous semble pas adéquate vu que celle-ci n'a permis de diminuer les douleurs que durant 1 mois. L'alternative chirurgicale est donc soit un Spacer pyrocarbone au niveau de l'articulation scapho-trapézienne. Une partie des douleurs persisteraient à cause de l'arthrose au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. L'alternative serait, si cela devait rester trop douloureux pour le patient, de mettre à ce moment une prothèse trapézo-métacarpienne. L'alternative chirurgicale serait d'effectuer une trapézectomie, le désavantage étant que le patient perdrait de la force. Étant donné qu'il a un travail manuel de force, ceci pourrait éventuellement l'handicaper. Le patient va discuter des différentes options thérapeutiques et chirurgicales avec son médecin traitant. Nous le reverrons à la fin de l'année 2018 pour finaliser la suite de la prise chirurgicale. Le patient présente une atteinte de la plaque palmaire du 5ème doigt gauche. À l'examen clinique : douleur locale à la base du 5ème doigt et de l'interphalangienne proximale, hématome palmaire au niveau de la 1ère phalange, de l'interphalangienne proximale, pas de raccourcissement ni trouble de rotation. La radiographie ne montre pas de fracture, un probable arrachement de l'insertion de la plaque palmaire sur la base de la 2ème phalange. Immobilisation antalgique provisoire par attelle dorsale en alu en flexion 20°, prise en charge en policlinique orthopédique pour suite de schéma de traitement de plaque palmaire. Antalgie, AINS. Le patient présente une atteinte partielle de sa coiffe des rotateurs du supra spinatus consécutive à une luxation antéro-inférieure de son épaule G le 01.09.2018. L'évolution en physiothérapie par le programme Saint Antonio est satisfaisante. Nous proposons la poursuite de ce traitement conservateur et nous le reverrons dans 2 mois pour un nouveau bilan clinique et décider de la suite de la prise en charge. Le patient présente une bonne évolution aux urgences suite à la prise de 1 mg de Temesta et du passage régulier des soignants. Il n'y a donc pas d'indication à une hospitalisation et le patient peut rentrer à domicile. Nous lui conseillons de prendre contact avec le Dr. X pour une suite de prise en charge et adaptation des traitements. Le patient présente une claudication neurogène sur un kyste articulaire au niveau L4-L5 à gauche. Le problème de base est une arthrose avec instabilité au niveau facettaire L4-L5. Le patient présente également une arthrose au niveau L5-S1. Dans un premier temps, nous proposons la réalisation d'une nouvelle IRM avec une ponction du kyste si celui-ci est encore présent. Avec la ponction uniquement, le problème de base ne sera pas réglé mais il se peut que le patient soit asymptomatique par la suite. En cas de récidive de ce kyste et des douleurs, une ablation du kyste avec excision de la membrane serait à planifier. Comme dernière option, une fixation du segment plus distal L5-S1 serait à prévoir pour prévenir une décompensation de ce segment adjacent déjà fragile. Nous reverrons le patient 3 semaines après la ponction. Le patient présente une clinique compatible avec des cervico-brachialgies avec composante radiculaire irritative dans le territoire C7-C8 sans déficit neurologique. Au vu de la clinique rassurante du patient, nous le laissons rentrer à domicile avec une ordonnance avec antalgie, Sirdalud et Tramal en réserve si besoin. Il devra aussi suivre une physiothérapie de 9 séances. La suite du suivi sera faite chez le médecin traitant. Le patient a été informé des effets sur la conduite des médicaments de l'ordonnance.Le patient présente une clinique compatible avec une bursite inflammatoire prépatellaire et infrapatellaire du genou droit, en évolution. L'examen clinique montre une tuméfaction et sensibilité de la bourse infrapatellaire avec discrète rougeur associée en regard d'une plaque d'hyperkératose face antérieure du genou droit. Pas d'épanchement intraarticulaire avec signe de Glaçon négatif. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Immobilisation par une attelle Jeans 20° du membre inférieur droit, cannes anglaises, Clexane. AINS et antalgie. Contrôle clinique en policlinique d'orthopédie dans une semaine. Repos et glaçage. Le patient présente une clinique d'une atteinte non transfixiante du tendon de supra-spinatus. Dans ce contexte, nous proposons la poursuite des séances de physiothérapie selon le protocole San Antonio. Selon l'évolution clinique, nous envisageons éventuellement d'effectuer une infiltration. Le patient présente une clinique en faveur d'une atteinte du pivot central avec une suspicion de rupture du ligament croisé postérieur. Dans ce contexte, j'organise une IRM afin de bilanter son pivot central et j'adresse le patient à la consultation du Dr. X pour suite de prise en charge. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au prochain contrôle. Le patient présente une clinique et une image radiologique compatibles avec une entorse du ligament latéro-externe de la cheville droite de stade III. Nous procédons à l'immobilisation par une attelle jambière postérieure. Nous préconisons des cannes anglaises, donnons une antalgie et des AINS. Contrôle radiologique post-plâtre montrant un bon positionnement. Suite de prise en charge prévue en policlinique d'orthopédie dans une semaine. Le patient présente une collection purulente thénarienne droite, confirmée à l'ultrason. Le radiologue décrit une collection d'environ 2 cm x 2 cm superficielle, qui s'étend jusqu'à l'aponévrose palmaire. Pas d'atteinte plus profonde. Sous anesthésie locale, désinfection, prélèvement bactériologique, incision palmaire centrée sur la collection de 2 cm, évacuation de la collection superficielle de pus (5 cc), extraction de deux corps étrangers végétaux de 8 mm et 5 mm, lavage abondant et fermeture sur un Penrose par deux points de rapprochement au fil d'Ethilon 4.0. Immobilisation. Co-Amoxicilline 2.2 g iv en dose unique puis per os 1 g 2x/jour pour 5 jours. Contrôle en policlinique d'orthopédie à 24 heures, pour réfection du pansement et retrait du Penrose. Le patient sera à jeun. Le patient présente une contusion du genou gauche suite à une chute, l'examen clinique montre une dermabrasion superficielle à la face antérieure du genou. Pas de plaie ou d'ouverture de la peau, pas d'épanchement articulaire, signe de Glaçon discrètement négatif. Douleurs pré-rotuliennes sur la face antérieure du genou. La radiographie du genou ne montre pas de fracture visible. Nous mettons en place une immobilisation par une attelle Jeans 20° avec charge totale selon les douleurs, cannes anglaises et Clexane pour une semaine. Antalgie et AINS. En cas de régression progressive des douleurs, demander un contrôle clinique chez son médecin traitant pour le retrait de l'attelle Jeans et l'arrêt de la Clexane. Si les douleurs persistent au-delà de 10 jours, organiser une consultation chez l'orthopédiste, le Dr. X. Le patient présente une contusion musculaire légère avec ecchymose superficielle. Il rentre à domicile avec antalgie simple, glace et arrêt de travail pour 2 jours. Le patient présente une déformation de l'épaule droite avec des difficultés plus prononcées cliniquement de ce côté. Nous effectuons plusieurs tentatives de réduction sous Fentanyl, difficile en raison de la rigidité des membres du patient. Un avis est demandé au Dr. X qui effectue la réduction avec l'aide de l'anesthésiste. Contrôle en policlinique d'orthopédie dans 7 jours. Le patient présente une diminution des douleurs suite à la prise de Nexium et Alucol. Il n'a pas besoin d'aller à selle. Nous lui donnons donc un tube de prélèvement pour le domicile qu'il ramènera demain. Il reviendra en consultation à la filière des urgences ambulatoires vendredi. Ceci a également été expliqué à son ami qui l'accompagne et l'aide pour la traduction. Le patient présente une double problématique. Premièrement, il présente des douleurs neuropathiques consécutives à l'écrasement. On objective également une diminution de la mobilité et une douleur à la flexion sur une possible tendinopathie des fléchisseurs. Deuxièmement, le patient présente un retard de consolidation de sa fracture cependant l'impact clinique est difficilement évaluable en raison des douleurs neuropathiques et d'une zone fracturée qui est cliniquement peu problématique. Dans ce contexte, nous proposons au patient d'effectuer une thérapie ciblée en ergothérapie sur ces deux problématiques dominantes. Nous le reverrons dans environ deux mois pour faire un bilan clinique. Le patient actuellement en formation de fromager avec des cours occasionnels, nous prolongeons son arrêt de travail à 100 % jusqu'au 31.10.18 puis afin que le patient puisse suivre ses cours théoriques, nous le mettons en incapacité de travail à 80 % dès le 01.11.18 jusqu'au 31.12.18. Le patient présente une douleur à la face interne. Dans la mesure où une lésion chondrale du condyle interne avait été mise en évidence ainsi qu'une lésion partielle du ménisque interne, nous suspectons une usure du compartiment interne chez ce patient présentant un morphotype en varus. Au vu des symptômes, l'ablation de la vis n'amènera probablement pas à une amélioration des douleurs. Nous proposons au patient d'essayer de faire chez un orthopédiste des cals valgissants de l'arrière-pied en test. Nous reverrons le patient lorsqu'il aura porté ses formes dans environ 3 mois pour un contrôle clinique et discuter de la suite de la prise en charge. Le patient présente une entorse de la plaque palmaire avec un examen clinique qui retrouve des douleurs et un hématome palmaire de l'interphalangienne proximale du 4ème doigt. Pas de trouble neurovasculaire. La radiographie ne montre pas d'arrachement osseux. Nous mettons en place une attelle alu en flexion 20° pour deux semaines puis suivi en policlinique selon le schéma de la plaque palmaire (deux anneaux de syndactylie sur les 1ère et 2ème phalanges des 5ème et 4ème doigts, pour encore 4 semaines). Arrêt de sport pour 5 semaines. Le patient présente une entorse du Chopard du pied droit. À l'examen clinique, douleurs dorsomédiales en regard de la ligne de Chopard du pied droit. Le bilan radiologique ne montre pas de lésion osseuse récente, os naviculaire accessoire versus ancien arrachement osseux. Immobilisation par une attelle SplintPod provisoire pour une semaine puis suite en policlinique d'orthopédie avec immobilisation du membre inférieur droit suivant l'évaluation clinique. Cannes anglaises, Clexane. Antalgie et AINS. Le patient présente une évolution défavorable. Nous proposons de faire un nouveau bilan par imagerie avec une IRM de la cheville et du pied. Nous reverrons le patient après cet examen. Le patient présente une évolution favorable avec une bonne mobilité mais une forte amyotrophie qui nécessite d'être rééduquée de façon graduelle. Il peut, sous physiothérapie, recommencer avec du renforcement isométrique selon les douleurs et de la pliométrie basse, mouvements rotatoires pas encore possibles. Possibilité de recommencer le patinage, sans saut ou mouvement rotatoire. Nous reverrons le patient dans 4 semaines pour un contrôle clinique. Le patient présente une évolution favorable, nécessitant une forte rééducation suite à une amyotrophie présente au niveau de la cuisse. Arrêt de sport encore nécessaire sans reprise du football. Physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures, école à la marche, renforcement musculaire dans l'axe avec exercice de proprioception. Nous le reverrons dans 5 semaines à la consultation. Dans 4 semaines, il peut reprendre le travail à 100 %. Si pas possible, il reprendra contact avec nous. Jusque-là, pas d'exercice de pivot possible.Le patient présente une fracture en motte de beurre au niveau du radius distal à D. Nous proposons au patient un traitement conservateur avec immobilisation par plâtre AB pour 2 semaines (1 semaine fendue, 1 semaine circulaire). En cas de bonne évolution, ablation de l'immobilisation plâtrée et mise en place d'une attelle velcro, qui sera à porter pour 14 jours supplémentaires. Dispense de sport pour 6 semaines. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines. Le patient présente une hématurie macroscopique, sans caillot, sans trouble de miction ou dysurie avec une minime gêne au niveau sus-pubien. Il urine 3-4 fois par jour en quantité normale, sans signe de rétention urinaire. On observe sur le sédiment urinaire des protéines positives, sang ++++, purée érythrocytaire et leucocytes 3-5. Une hémoglobine à 119 (122 il y a un an) g/l. Après avis de Dr. X, le patient peut regagner son domicile et doit reconsulter chez Dr. X lundi prochain avec Ciproxin et Cyclocapron, et si signes de rétention il reviendra aux urgences. Le patient présente une hernie discale L4-L5, luxée vers le bas, symptomatique depuis environ 8 mois avec impossibilité de travailler comme cuisinier. L'infiltration a eu un effet très favorable mais à court terme et il souhaite maintenant une solution à long terme. Nous lui proposons donc une herniectomie L4-L5 D en ambulatoire. Dans le contexte de la dégénérescence du disque L4-L5, nous l'informons toutefois du risque de récidive. M. Y est clairement informé des risques, des bénéfices et du déroulement de l'intervention et nous donne son accord. Le formulaire de consentement éclairé est rempli en sa présence et lui est remis pour réflexion et signature. Une date opératoire est fixée au 16.11.2018. Arrêt de travail à 100% jusqu'à 6 semaines post-opératoires. Le patient présente une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale, qui le dérange dans les activités de la vie quotidienne et dans son travail. Actuellement, le patient vient de retrouver un travail à l'essai, et pour cette raison, désire discuter avec son patron et voir l'évolution spontanée. Nous proposons un prochain contrôle au mois de décembre, et pré-réservons déjà une plage opératoire le 28 janvier 2019. Lors du contrôle en décembre, nous jugerons de l'évolution et discuterons de la suite de la prise en charge. Le patient présente une lombalgie simple non déficitaire. Aux urgences, il reçoit du Voltarène avec une légère diminution de la douleur. Nous lui passons ensuite du Sirdalud 4 mg et du Tramal 50 mg avec une bonne réduction de la douleur qui nous permet ensuite de le faire marcher. Vu l'amélioration de la douleur, de l'absence de drapeau rouge pour hospitaliser ou faire une imagerie, nous laissons le patient rentrer à domicile avec un traitement symptomatique, un arrêt de travail et une prescription de physiothérapie. Il devra reconsulter son médecin traitant en début de semaine prochaine en cas de persistance des douleurs. En cas de péjoration ou d'apparition de déficit sensitivo-moteur, le patient reconsultera aux urgences. Le patient présente une macrohématurie, avec expulsion de plusieurs caillots en fin de jet. Les analyses urinaires montrent une hématurie microscopique. Nous lui proposons d'effectuer une cystoscopie à distance, dès son retour de voyage. Nous lui conseillons de bien s'hydrater et de consulter un médecin aux USA en cas de problème. Le patient présente une myélopathie cervicale radiologique, sans signe clinique. Sa clinique correspond plutôt à une radiculopathie C7, raison pour laquelle nous lui proposons, avant de discuter d'une intervention chirurgicale, de réaliser une infiltration foraminale C7 D sous CT. Prochain contrôle suite à ce geste pour discuter de l'évolution. Le patient présente une persistance de ce kyste, asymptomatique. Afin de savoir d'où il vient, nous pourrions organiser une IRM mais pour l'instant l'enfant est trop jeune. Pas d'indication à une narcose complète pour une IRM. Nous proposons donc un contrôle à 1 année, et si nécessaire, lorsque le patient aura 6 ans, nous pourrons organiser un examen complémentaire par IRM. Le patient présente une persistance de lombalgies avec irradiation dans la région de la hanche droite. D'un point de vue de la colonne lombaire, nous avons à disposition la dernière image qui date de 2015. Pour cette raison, avant de proposer une procédure thérapeutique, nous décidons d'organiser une nouvelle IRM pour juger de la situation au moyen d'une image actuelle. Néanmoins, le patient vient de subir un infarctus à 2 reprises pour lequel il est sous Efient et Aspirine Cardio, ce qui contre-indique pour le moment un geste invasif. Le patient présente une plaie d'environ 3 cm. La plaie est suturée par 9 points à l'Ethilon 5-0 après désinfection par Octenisept, Lidocaïne 1% Streuli avec Natrium Bicarbonate 8,4%, exploration et rinçage de la plaie au NaCl. Il bénéficie d'un rappel antitétanique aux urgences. Il prendra rendez-vous à la policlinique de chirurgie pour l'ablation des fils et un contrôle de la plaie dans 5 jours. Le patient présente une plaie superficielle de la pulpe de l'index gauche (Allens type 1). La radiographie du 2ème doigt ne montre pas d'atteinte osseuse. Nous désinfectons, anesthésions en bague, explorons et rinçons la plaie. Nous suturons ensuite par 3 points simples à l'Ethilon 5-0 et mettons en place un pansement simple. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique et l'ablation des fils dans 10-12 jours. Le patient présente une rupture chronique du sus-épineux suite à un accident de Vespa dans le passé. La situation est encore bien compensée, mais il présente des douleurs par intermittence, également mécaniques. L'IRM met en évidence une rupture quasi totale du sus-épineux avec une rétraction minime. Vu le jeune âge du patient et sa profession comme maître de sport, le Dr. X retient l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 08.10.2018 et les suites opératoires sont simples, le membre supérieur droit repose sur un coussin d'abduction dont le port est prévu pour 6 semaines. Les cicatrices, contrôlées à travers un pansement Comfeel étanche, sont calmes et propres. Les douleurs sont gérées par l'antalgie standard habituelle et Monsieur Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation passive en abduction-élévation 90°, avec des rotations libres, sans charge. Devant la bonne évolution, Monsieur Y peut retourner à domicile le 11.10.2018. Le patient présente une rupture clinique des rotateurs externes de son épaule sur une coiffe probablement déjà dégénérative. Dans ce contexte, nous prescrivons des séances de physiothérapie intensive et reverrons le patient pour un nouveau bilan clinique dans 2 mois avec relecture des images radiologiques qu'il nous aura apportées afin de statuer pour la possibilité d'une éventuelle reconstruction de la coiffe versus transfert du grand dorsal. Le patient présente une sciatalgie-cruralgie sans déficit. Nous proposons de prévoir un contrôle chez un médecin traitant dans 10 jours avec une proposition de consulter un spécialiste du dos si les douleurs perdurent au-delà. À savoir que le patient n'a pas de médecin traitant mais nous lui indiquons qu'il est important qu'il en trouve un et qu'il aille chez lui. Le patient peut rentrer à domicile avec une antalgie simple et un arrêt de travail jusqu'à la fin de la semaine.Le patient présente une situation stable même si cette dernière est pénible mais acceptée par le patient avec la nécessité de prendre des médicaments régulièrement. Il doit également ne faire aucun effort. Pour le moment, dans le contexte actuel, le patient n'est malheureusement plus apte à travailler. Le patient est au bénéfice de l'AI à 100%. Nous le reverrons dans une année mais en cas d'une aggravation des douleurs, nous reverrons le patient plus rapidement et devrons discuter d'une éventuelle indication opératoire. Je déconseille pour le moment toute nouvelle intervention qui ne pourrait pas garantir une amélioration des douleurs. Le patient présente une sténose canalaire importante sur une hypertrophie du ligament jaune. Pour l'instant nous n'avons pas la possibilité de faire un traitement invasif en raison du traitement par Aspirine cardio et Efient. Une infiltration serait possible afin de diminuer la symptomatologie. D'un point de vue opératoire, la variante minimale serait une flavectomie pure par la droite afin d'essayer d'améliorer la situation. Nous pré-réservons une date opératoire pour le 28.01.2019 avec hospitalisation la veille. Nous prions nos collègues de la cardiologie de nous faire parvenir un feedback concernant la durée du traitement par Efient ainsi que de la nécessité d'une protection par liquémine en per-opératoire. Nous organisons également un consilium chez nos collègues de l'anesthésiologie pour une évaluation pré-opératoire. Nous reverrons le patient au mois de janvier afin de décider de la suite de la prise en charge (infiltration VS opération) selon l'évolution de la maladie cardiaque ainsi que de la symptomatologie. Le consentement est rempli ce jour avec le patient et lui est remis pour réflexion et signature. Le patient présente une sténose canalaire L3-L4, L4-L5 avancée sur hypertrophie du ligament jaune. Pour l'instant, la situation est contrôlée et ne demande pas de thérapie spécifique. En cas d'aggravation des douleurs avec des crampes bilatérales ou des troubles neurologiques, une prise en charge invasive avec pour commencer une infiltration péridurale et selon l'évolution, une intervention chirurgicale sera à discuter. Prescription de physiothérapie pour hygiène posturale et rallongement musculaire. En cas d'aggravation des symptômes, le patient prendra contact avec nous. Pas de prochain contrôle prévu. Le patient présente 2 tassements récents au niveau du corps vertébral de D11 et L1. Ces fractures sont pour le moment stables, ce qui permet d'essayer un traitement conservateur chez ce patient avec un risque opératoire augmenté en raison de ses comorbidités et de la médication connue. Le patient peut être mobilisé de manière libre selon les douleurs en évitant les mouvements extrêmes. Prochain contrôle radioclinique dans 4 semaines. En cas d'une péjoration de son état neurologique au niveau des MI, un contrôle anticipé sera à prévoir. Le patient réalise que l'évolution n'est pas favorable et souhaite maintenant une prise en charge chirurgicale. Je remplis avec lui le formulaire d'explication et le consentement éclairé en vue d'une suture sus-sous-épineux et ténodèse du long chef du biceps. Une date opératoire est agendée. Le patient reçoit du Voltarène 75 mg en intraveineuse aux urgences avec une amélioration des douleurs à 2/10. Nous organisons un uro-CT qui montre un calcul de 4 mm pré-méatique avec dilatation du bassinet de 8 mm. Nous demandons l'avis du Dr. X qui propose d'instaurer un traitement conservateur par Pradif, anti-inflammatoire, antalgie et filtre des urines. Si le calcul ne passe pas dans 10 jours, le patient reviendra aux urgences pour une consultation. Le patient reçoit un traitement antalgique par Dafalgan et Voltaren iv avec des douleurs qui restent à 7/10. Nous administrons donc de la Morphine 2 mg iv. Au vu de l'antécédent de fracture du rocher gauche, le patient est transféré en ambulance à l'HFR Fribourg pour un CT-scan cérébral, cet examen n'étant pas disponible sur le site de l'HFR Riaz pour des raisons techniques. Le patient refuse le toucher rectal malgré l'explication que nous lui donnons avec l'importance d'une palpation de prostate. Au vu de la plainte qui l'amène à consulter, nous lui demandons de rester attentif à sa symptomatologie et nous lui expliquons les différents critères de gravité qui doivent l'amener à reconsulter aux urgences (état fébrile, douleurs...) Nous demandons également au patient de reconsulter chez son médecin traitant dans quelques jours pour contrôle clinique et évaluer la nécessité de consulter chez un urologue (il préfère passer par son médecin traitant pour trouver un urologue). Le patient regagne son domicile après un pansement par Bétadine et Jelonet. Nous mettons en place une bande élastique et nous proposons une consultation à la policlinique orthopédique dans deux jours. Le patient regagne son domicile. L'ablation des fils se fera le lundi 15.10.2018. Le patient rentre à domicile avec un traitement local par Terbinafine en poudre pendant 3 semaines, talc pour diminuer la macération de la peau et contrôle clinique chez le médecin traitant dans 1 semaine. Le patient rentre à domicile avec une immobilisation par Actimove comfort et antalgie par Dafalgan, Irfen et Tramal en réserve. Il sera convoqué par la polyclinique d'orthopédie prochainement. Le patient rentre au domicile avec antalgie. Il consultera le Dr. X pour un bilan méniscal et éventuellement une arthroscopie du genou droit au cours de la semaine prochaine. Le patient reprendra contact Le patient reprendra contact Le patient retourne chez Ortho-team pour adapter le soulier. Prescription de physiothérapie pour la mobilisation et du drainage lymphatique. Contrôle rx-clinique dans deux mois. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle cardiologique le 19.10.2018 chez le Dr. X, avec notamment contrôle échocardiographique. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypocalorique entrepris. Encourager la poursuite du sevrage tabagique avec suivi ambulatoire auprès de la Dr. X (prochain rendez-vous mi-novembre). Prévoir un contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur < 1.8mmol/l. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle cardiologique post-opératoire à 6 semaines chez le Dr. X, puis contrôle périodique chez le Dr. X, avec notamment contrôle échocardiographique. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypocalorique entrepris. Encourager la poursuite du sevrage tabagique. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur < 1.8mmol/l. Éviter le port de charges lourdes (max 5kg) pendant en tout cas 3 mois post-opératoires. Prophylaxie d'endocardite selon carte orange à vie. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique.Contrôle chez son cardiologue traitant dans 4-6 semaines. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Contrôle dans 6 semaines à la consultation du Dr. X au CHUV. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypocalorique entrepris. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.8mmol/l. Éviter le port de charges lourdes (max 5kg) pendant en tout cas 3 mois post-opératoires. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle du défibrillateur dans 3 mois auprès du cardiologue traitant. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypocalorique entrepris. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.8mmol/l. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle le 17.10.2018 à l'HFR Tavel chez Dr. X. Contrôle cardiologique dans un mois qui suit la sortie de notre service, chez le cardiologue traitant, avec évaluation de l'Eliquis. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Ergométrie dans 1 an. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypocalorique entrepris. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.8mmol/l. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la sortie de la clinique pour contrôle d'évolution thérapeutique. Prévoir un contrôle du bilan lipidique dans un délai de 3-4 mois en s'assurant que la cholestérolémie totale reste < 5 mmol/l et la LDL-émie < 1.8 mmol/l. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière non intensive comme par exemple une demi-heure de marche quotidienne, associée à l'alimentation proposée à la clinique. Contrôle cardiologique dans un délai de 3 mois chez son cardiologue traitant. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses recommandations. Organiser une colonoscopie à distance. Le patient reverra son médecin de famille dans les 2 semaines qui suivent la fin du cycle de réadaptation pour contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Adapter le traitement du Sintrom jusqu'au 15.11.2018, puis réinstaurer le Xarelto. Effectuer un suivi régulier de l'anémie. Contrôle cardiologique dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation chez le cardiologue traitant, avec notamment contrôle échocardiographique. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche/jour. Prévoir contrôle du bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.8mmol/l. Éviter le port de charges lourdes (max 5kg) pendant en tout cas 3 mois post-interventionnels. Prophylaxie d'endocardite selon carte orange à vie. Réévaluer la fonction rénale chaque 14 jours jusqu'à l'arrêt du traitement de colchicine. Réévaluer l'acuité visuelle et éventuellement envisager un retrait de permis, compte tenu des troubles visuels et de l'âge du patient. Le patient revient pour persistance et aggravation de la symptomatologie le jour même. Nous réévaluons un laboratoire qui est superposable au dernier en date. Une radiographie abdominale montre une aéroglie. Nous demandons un avis chirurgical et effectuons un CT abdominal ne mettant pas en évidence de pathologie chirurgicale. Au moment d'effectuer un lavement, le patient sent spontanément l'envie d'aller à selles. Il y va à deux reprises avec disparition complète de la symptomatologie, raison pour laquelle nous le laissons rentrer à domicile avec contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 13.10.2018. Le patient se présente à notre consultation à plus de 2 semaines d'un accident de moto avec d'une part une contusion du genou droit dont l'évolution est favorable et pour laquelle nous ne proposons pas de mesures complémentaires. D'autre part, il présente une fracture du Lisfranc à droite pour laquelle nous organisons la confection d'une botte plâtrée fendue ce jour. Le bilan sera encore complété par un CT-scanner de la cheville et du pied et le patient sera ensuite vu à la consultation du team pied pour discuter de la suite de prise en charge. Le patient se présente à notre consultation avec un conflit fémoro-acétabulaire lié à une déformation de la tête du fémur en cam et également une rétroversion acétabulaire bilatérale. Le patient étant plus symptomatique à droite et n'a pour l'instant que des douleurs occasionnelles ne nécessitant pas un traitement chirurgical d'urgence. Par contre, étant donné l'importance de l'épaulement du col avec rétroversion acétabulaire, il risque de développer une coxarthrose précoce, raison pour laquelle on lui conseille de réfléchir sur un traitement chirurgical. L'intervention consisterait en une chirurgie à ciel ouvert avec voie d'abord postérieure, ostéotomie du grand trochanter pour pouvoir exercer une luxation chirurgicale de la hanche. Lors de cette intervention, une correction de l'offset du col fémoral sera effectuée avec un trimming du mur antérieur acétabulaire avec réinsertion du labrum. Cette chirurgie nécessite la décharge et marche à l'aide de béquilles durant 6 à 8 semaines et également un arrêt de travail d'environ 6 semaines pour un employé de bureau. Le patient souhaite réfléchir sur cette option et également s'organiser sur le plan privé et professionnel et il reviendra à notre consultation au mois de janvier pour discuter de la suite de prise en charge. Le patient se présente calme et est évalué par la pédopsychiatrie (Dr. X). Après consultation, le patient ne montre pas de critères pour une hospitalisation. Le patient peut retourner à domicile et le PAFA sera annulé auprès de la justice de paix. Au patient est proposé un suivi ambulatoire pour l'aider à gérer cette condition difficile de rupture familiale et professionnelle. Le père du patient a été mis au courant de la situation et il est d'accord avec la proposition de renvoyer le patient à domicile. Le patient se présente suite à une recrudescence des douleurs sur la face supérieure de son épaule droite. Il présente une gêne actuellement constante affirmant que suite à l'infiltration dont il a bénéficié en mai 2018, l'évolution a été bonne. Le patient se rendra en consultation de contrôle aux urgences le 12.06.2018. Le patient se sent beaucoup plus calme après les examens aux urgences. Il reste normocarde et stable hémodynamiquement. On effectue le changement de Primperan par Motilium sublingual et proposons l'arrêt de Relaxane. Nous lui proposons un suivi psychologique au vu du stress. Le patient va contacter le psychologue de l'université. Le patient semble avoir refait des adhérences sous-acromiales et sous-deltoïdiennes importantes. Comme diagnostic différentiel, on doit penser à un problème lié aux implants, notamment à l'ancre qui a été posée pour stabiliser le sous-scapulaire. Je préconise une autre arthro-IRM pour faire la part des choses le 16.10.2018. Je reverrai le patient à la suite de cet examen le 25.10.2018.Le patient sera contacté par le Dr X pour la suite de la prise en charge urologique. Le patient sera contacté par le secrétariat du Dr X pour fixer un rendez-vous la semaine suivant la sortie. Le patient sera convoqué courant novembre pour une consultation de contrôle chez la Dr X (HFR Fribourg, oncologie), qui assurera le suivi oncologique. A la prochaine consultation à votre cabinet, nous vous prions de réévaluer les besoins en antalgie du patient. Nous vous proposons d'aborder l'indication à une éventuelle cystoscopie diagnostique et/ou thérapeutique à distance de cette hospitalisation (lésion suspecte de la vessie). Le patient sera convoqué en ambulatoire pour un nouveau contrôle du pacemaker. Le patient sera convoqué en consultation d'onco-gériatrie. Le patient sera convoqué par le département de chirurgie thoracique de l'HFR Fribourg la semaine suivant sa sortie pour réévaluation de la situation. Le patient sera convoqué par nos collègues oncologues pour organiser la suite de la prise en charge. Le patient sera convoqué pour un contrôle du pacemaker/défibrillateur en ambulatoire. Le patient sera recontacté par le secrétariat de la Dr X demain, pour contrôle et replanification de la chimiothérapie. Le patient sera ré-hospitalisé le 22.10.2018 pour l'ostéosynthèse des deux radius. Le patient sera revu à la Policlinique d'ORL le 09.10.2018 avec laboratoire pour suivi des électrolytes. Le patient sera revu à votre consultation le 31.10.2018 pour réfection du pansement, puis à 14 jours post-opératoires pour ablation des fils. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique jusqu'au 12.11.2018. Le patient sera revu à votre consultation pour ablation des agrafes abdominales et des fils du cuir chevelu pariétal gauche à 12 jours post-opératoires. Rendez-vous à la consultation du Dr X le 12.11.2018 à 08h30. Le patient sera revu à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Le patient sera revu à votre consultation pour contrôle le 31.10.2018. Le patient sera revu à votre consultation pour un contrôle clinique et radiologique le 12.10.2018. Nous vous laissons le soin de réévaluer la durée de l'arrêt de travail. Monsieur Y est averti qu'au vu du diagnostic, il est contre-indiqué de voyager en avion les six prochaines semaines. Le patient sera revu en consultation de contrôle à une semaine. Le patient sera revu en consultation de contrôle chez le Dr X ce vendredi 05.10.2018. Le patient sera revu en consultation de contrôle le 31.10.2018 à 16h30. Le patient sera revu en consultation pour contrôle dans 48h (vendredi 26.10.2018 à 15h chez le Dr X). Il bénéficie d'un passage journalier infirmier pour les soins de trachéotomie. Le patient sera vu en neurologie le 22.11.2018 à 18h chez le Dr X afin d'effectuer un ENMG (faire une carte neurologie avant cette consultation). Le patient sera revu en contrôle le 06.10.2018 avec contrôle de l'INR ainsi que chez le Dr X le 09.10.2018. Le patient sera présenté au consilium oncologique dès réception des résultats de pathologie. Le patient s'est blessé la main droite, happée par une scie circulaire à bois le 06.10.2018 vers 17h15, avec amputation partielle de l'index droit et plusieurs coupures et dermabrasions superficielles de la pulpe des doigts rayons 1, 3, 4. Nous administrons au total 0.125 mg de Fentanyl et 2.2 g de Co-Amoxicilline iv. Sur avis du Dr X, médecin de garde en orthopédie, nous prenons contact avec le médecin de garde de chirurgie de la main au CHUV pour un transfert en urgence. Les radiographies sont à effectuer au CHUV car l'index droit est en péril et nous ne souhaitons pas retarder le transfert. L'index droit est désinfecté puis stabilisé par un pansement simple. Le patient part en ambulance. Le patient s'est déjà organisé un examen neurologique pour sa main gauche. Je préconise une IRM de l'épaule gauche pour faire la part des choses. L'IRM aura lieu le 29.10.2018 à 14h30. Je reverrai le patient à ma consultation le 08.11.2018 pour discussion des résultats. Le patient s'est organisé pour l'opération qui est prévue pour le 22.10.2018 comprenant plusieurs mois de rééducation. Il m'avait déjà donné son accord oral et signé pour cette intervention et je confirme donc cette opération prévue pour le 22.10.2018 en organisant encore le rendez-vous avec l'anesthésiste. Le patient souffre actuellement des lombalgies aiguës sur dégénérescence des 2 derniers segments de la colonne lombaire; avec un diagnostic différentiel d'un syndrome du pyramidal associé à gauche. Je propose un traitement médicamenteux par Mydocalm 500 mg le soir, Mefenacide 500 mg 2x/jour et Olfen 75 mg (1 comprimé le matin), ainsi qu'un traitement fonctionnel par physiothérapie tout d'abord avec application de chaleur, fango et massage, puis rebalancement musculaire, école du dos ainsi qu'un traitement pour le syndrome du pyramidal à gauche avec stretching des rotateurs externes de la hanche et crochetage. Le patient souffre de douleurs sur la face latérale du pied gauche qui cliniquement peu claires. Cela peut être une arthrose sous-astragalienne ou une inflammation du tendon péronier. Nous organisons une IRM et nous le reverrons ensuite. Si l'os montre un oedème, nous envisagerons une infiltration. Le patient souffre essentiellement de douleurs péri-articulaires de la hanche gauche d'allure plutôt musculaire dans le cadre de ce statut post PTH et également dans le cadre d'une scoliose dégénérative avec un statut post hémilaminectomie pluri-étagée. On prescrit donc une application de patchs de Flector, ainsi que des séances de physiothérapie à but d'antalgie locale et rebalancement musculaire du rachis. Nous n'avons pas prévu de nouveau rendez-vous à notre consultation. Le patient souffre surtout des séquelles de l'immobilisation, la peau est complètement guérie, il y a peu de rétraction et pas de troubles sensitifs. J'insiste auprès du patient sur le suivi psychiatrique pour traiter le stress post-traumatique et sur le suivi en ergothérapie qui est déjà bien en route. Comme cariste, il reste en incapacité de travail à 100 % jusqu'au prochain contrôle dans 6 à 8 semaines. Le patient souhaiterait changer d'activité professionnelle. Il a déjà entamé des démarches avec l'AI. On encourage vivement le patient à postuler pour une nouvelle activité professionnelle. Pour l'instant, on poursuit l'arrêt de travail pour 2 mois. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le patient va être convoqué par Dr X pour suite de prise en charge. Le patient vient en consultation programmée pour des douleurs abdominales avec suspicion de gastro-entérite vs intoxication alimentaire. Le patient décrit une régression de la symptomatologie. Sur le plan clinique, le patient a un status abdominal rassurant. Les examens biologiques du jour montrent une diminution des paramètres inflammatoires avec une CRP qui passe de 32 à 21 mg/l et une leucocytose de 10.5 G/l à 9. Pas de perturbation des électrolytes ni de la fonction rénale. Le patient regagne son domicile avec traitement antalgique en réserve. Le patient vient pour des douleurs à l'épaule droite post-chute il y a 5 jours. Nous procédons à l'immobilisation de l'épaule droite dans un gilet orthopédique pour 6 semaines, pas d'élévation du bras, pas de rotation externe. Prise en charge dans une semaine en policlinique orthopédique pour un contrôle radio-clinique. La patiente vient en consultation sur demande de son pédiatre, l'examen clinique retrouve des douleurs médiales sur la ligne de Chopard du pied droit. La radiographie du 01.10.2018 ne montre pas de fracture visible. L'IRM du pied droit demandée par le pédiatre montre un oedème osseux de l'os naviculaire du pied droit, pas de fracture.Immobilisation provisoire par une attelle SplintPod pour une semaine puis par une botte de décharge pour 2 semaines en policlinique d'orthopédie puis réévaluation clinique au terme de l'immobilisation. Cannes anglaises, antalgie en réserve. Le pédiatre (Dr. X) est informé de la prise en charge. Le père refuse le traitement. Le patient sera suivi ailleurs. Le problème chez Mme. Y reste le même. Elle souffre de cervico-brachialgies D, comme diagnostic différentiel on peut retenir une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, surtout du sus-épineux. Elle souffre également de lombosciatalgies G chroniques, cela probablement en raison d'un déconditionnement musculaire. J'aimerais adresser la patiente dans notre service de physiothérapie qui est d'accord de suivre la patiente pour une prise en charge correcte avec un programme de rééducation musculaire adéquat. Je la revois dans trois mois pour une réévaluation clinique. Si cette démarche ne montre pas d'amélioration, il faudrait effectivement faire une IRM de la colonne totale pour la bilanter. Pour les douleurs, je lui prescris des anti-inflammatoires sous forme de Voltaren 75 mg Retard 2 cp/j et un myorelaxant sous forme de Sirdalud 2 mg à prendre avant d'aller au lit. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Le psychiatre de garde est averti et il préconise une hospitalisation à Marsens en urgences. Le patient, son père et sa grand-mère (qui sont présents) sont d'accord avec la prise en charge. Le transfert se fait en ambulance vu le risque de perte de contrôle comme décrit par le patient. L'hospitalisation se fait en mode volontaire. Le scanner abdominal effectué ce jour montre un calcul de 3 mm au niveau de l'uretère pelvien droit préméatique. Au vu du résultat du scanner et de l'absence de douleur actuellement, avec accord du Dr. X, le patient rentre à domicile avec un traitement par Pradif jusqu'à expulsion du calcul. Nous prescrivons également du Dafalgan, Novalgin et Tramal en réserve et lui expliquons qu'il doit revenir aux urgences en cas de péjoration de son état. Le scanner lombaire ne montre pas de fracture. Vu l'examen clinique et radiologique rassurant, la patiente rentre à domicile avec antalgie par Dafalgan, Ponstan et Sirdalud. Elle est prévenue de ne pas conduire après la prise de Sirdalud. Le scanner montre un ostéophyte dans la fosse olécrânienne du versant radial, expliquant la limitation de mobilité du coude en extension. Le scanner n'a pas confirmé à 100% la fracture de la vis. Les images ne justifient pas complètement les douleurs présentées par le patient. Pour cette raison, nous décidons de ne pas effectuer une ablation du matériel d'ostéosynthèse actuellement mais reverrons le patient dans 6 mois pour juger de l'évolution. Nous restons à disposition entre temps. Le scanner semble montrer un processus de consolidation. Pour cette raison, on convient de rester sur un traitement conservateur. Je prescris des séances d'ondes de choc pour essayer d'activer un petit peu la consolidation et reverrai la patiente dans le courant du mois de décembre. Le score de Centor est à 4. Le streptotest est négatif. Nous retenons le diagnostic d'une pharyngo-amygdalite virale et nous prescrivons des AINS selon le poids. Si les symptômes persistent, elle devra reconsulter son médecin traitant. Le sédiment urinaire est sans particularité et le laboratoire montre des leucocytes à 12,5 G/l avec une CRP < 5. Au vu de la clinique et du suivi gynécologique de la patiente, nous l'orientons chez sa gynécologue, la Dr. X, qui la prendra en charge par la suite. Nous laissons la patiente rentrer à domicile et elle se rendra chez sa gynécologue ce jeudi. Le sédiment urinaire montre des nitrites négatifs. Leucocytes 6-10 par champs, sang +++, flore bactérienne +. Cf. annexes. Le status clinique d'aujourd'hui est rassurant. Le patient présente des membres inférieurs normo-axés. On observe un pied légèrement en forme plano valgus mais le valgus physiologique se corrige lorsque le patient se met sur la pointe des pieds. Il n'y a pour le moment pas d'indication pour une semelle orthopédique, mais ceci est à surveiller. Si la voûte longitudinale reste aplatie, il faudrait éventuellement corriger ceci par des semelles orthopédiques à distance. Les futurs contrôles seront effectués par sa pédiatre, la Dr. X. Je reste bien sûr à disposition en cas de mauvaise évolution clinique. Le status clinique est tout à fait normal. Nous pensons que le patient subit toujours les causes d'un déconditionnement de son genou, mais que pour lui, la meilleure thérapie serait la reprise d'une activité professionnelle. Nous ne prolongeons pas l'arrêt de travail. Nous lui conseillons de retrouver un travail comme paysagiste. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le status clinique pour son genou gauche est rassurant. Je n'ai pas vu de corrélation clinique à l'IRM native du genou gauche qui est elle-même aussi très rassurante. Effectivement, il y a quelques altérations de signal qui pourraient correspondre à des lésions dégénératives des cornes postérieures des ménisques mais ceci n'est cliniquement pas confirmé. Je retiens donc plutôt une lombo-sciatalgie chronique qui peut également provoquer des douleurs en regard du genou. Je propose à la patiente dans un premier temps un traitement conservateur. J'introduis une physiothérapie ciblée qui s'intéresse au dos, donc école du dos, massage de décontraction, application de fango, tonification musculaire de la musculature autochtone et abdominale. Je reverrai la patiente dans 3 mois pour une réévaluation clinique le 11.1.2019. En cas de persistance des douleurs malgré la physiothérapie, éventuellement on devrait répéter l'IRM de la colonne lombaire vu que la dernière date d'il y a 2 ans. Le status est dans la norme. Le patient n'a plus les acouphènes. Il rentre à domicile et reconsultera si récidive. Le status ne met pas en évidence de trouble neurologique. Nous renouvelons l'ordonnance d'antalgiques et proposons au patient de prendre un rendez-vous avec un physiothérapeute pour suite de prise en charge. Nous préconisons au patient de rester actif autant que possible. Il pense pouvoir reprendre le travail comme prévu mardi 30.10.2018. Le patient est averti des risques en lien avec la conduite lors de la prise de Sirdalud et du Tramal. Il reconsultera aux urgences (pas de médecin traitant) si péjoration des douleurs. Le status neurologique est dans la norme. Le bilan biologique est sans particularité. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer ou d'épanchement ni de signe de surcharge. Le status met en évidence une plaie de 3 cm. Sous anesthésie locale avec Lidocaïne 1% Streuli avec Natrium Bicarbonate 8,4%, nous explorons, rinçons au NaCl et suturons avec 3 points après désinfection par Hibidil. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme crânien, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens, et un traitement antalgique de réserve. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant dans 5 jours pour l'ablation des fils. Le status neurologique est rassurant et le test de Schellong est négatif. Nous effectuons un laboratoire et un ECG, qui sont tous deux dans la norme. La dermabrasion au niveau frontal est désinfectée par Hibidil. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme crânien, la patiente peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens.Le suivi des plaies et de la DHD sera effectué par le service de néphrologie. Le résultat du Holter sera pisté par le service de néphrologie. Consultation angiologie à 3 mois (janvier 2019) Le suivi pré-natal chez le Dr. X est prévu le 12.11.2018. Suivi endocrinologique par le Dr. Y. Le syndrome du tunnel carpien des deux mains reste la plainte principale de la patiente. Elle me semble présenter une neuropathie de la branche superficielle du nerf radial, suite à 2 injections para-veineuses dans cette région en janvier 2018. Je lui prescris de l'ergothérapie. Un contrôle d'ici 6 semaines, soit le 10.12.2018, est prévu afin de réévaluer la situation. Le syndrome inflammatoire est à la baisse. L'examen clinique écarte une infection de la plaie post-opératoire. Cas vu avec Dr. X. Le test clinique du scaphoïde est sans particularité. Reprise de la mobilisation selon douleurs avec application de flector patch et de crème anti-inflammatoire. Dispense de sport pour les 2 prochaines semaines. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines. Le tracé ECG montre un sus-décalage dans le territoire latéral en DI, aVL et V5, V6, avec une image en miroir en aVR et V1, V2. Le laboratoire montre des troponines élevées à 44 ng/l, une leucocytose à 11.1 g/l et une hypokaliémie légère à 3.3 mmol/l. Nous concluons à un STEMI dans le territoire latéral et faisons une double charge anti-plaquettaire avec Aspirine 500 mg iv et Efient 60 mg, ainsi qu'un bolus d'HNF 5000 UI en iv. Au vu d'un pic hypertensif à 203/130 mmHg, nous faisons également un push d'Isoket et la TA descend à 159/90 mmHg. Nous prenons contact avec la filière rapide STEMI de l'HFR-Fribourg et un transfert en ambulance est organisé dans l'immédiat. Le traitement à l'entrée comprenait : ASA 100 mg, Efient 10 mg (pour 6 mois), Ceftriaxone 2 g, Baclofen 37.5 mg, Spasmo-Urgénine 2x/j, Metoprolol 50 mg, Pantozol 40 mg, Lisinopril 10 mg et Atorvastatine 40 mg. Le traitement n'a pas été modifié. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité supérieure. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 45 minutes sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Il peut aussi faire du vélo d'appartement à une charge de 45 W pendant 25 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 75 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Le patient a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaire, le patient présente une anamnèse familiale positive (père décédé d'un arrêt cardiaque à l'âge de 44 ans), une hypercholestérolémie, une sédentarité et un ancien tabagisme à 40 UPA sevré il y a 17 ans. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Le bilan lipidique à l'entrée (sous traitement d'Atorvastatine depuis 1 mois) est insatisfaisant avec un cholestérol total à 4.0 mmol/L et des LDL à 2.7 mmol/L. À la sortie, notons une amélioration des valeurs avec un cholestérol total à 3.0 mmol/L et des LDL à 1.86 mmol/L. • La FC et la pression artérielle basale sont dans la norme sous traitement. Une anémie normochrome normocytaire légère à 125 g/l d'Hb asymptomatique reste stable tout au long du séjour. Le 20.09.2018, Monsieur Y fait une chute de sa hauteur avec réception sur la face palmaire de la main G, provoquant un léger hématome qui est traité par des soins locaux et antalgie; une radiographie effectuée permet d'exclure toute fracture. À l'examen clinique de sortie, status de normo-compensé avec résolution des brûlures et problèmes mictionnels. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : ASA 100 mg, Torasémide 15 mg, Metoprolol 25 mg 2x/j, Sintrom selon INR. Notons que le traitement comprend également de l'ASA 600 mg, instauré au CHUV pour une semaine. Le sevrage de la colchicine est en cours. Nous poursuivons le sevrage de la colchicine et, en raison de la présence d'une hypovolémie clinique, nous diminuons la Torasémide à 10 mg et un traitement de fond à 5 mg est à envisager d'ici quelques semaines. Un suivi clinique régulier et du poids est conseillé. Au traitement, nous ajoutons de l'Atorvastatine. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. L'emphysème sous-cutané diminue progressivement et n'est plus visible à la RX thoracique de contrôle; l'épanchement pleural persiste mais est minime au contrôle radiologique. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec un cholestérol total à 4.1 mmol/L, des LDL à 2.5 mmol/L. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et y est resté au cours de l'hospitalisation. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 15 minutes à plat, à son propre rythme, sans symptôme ou limitation fonctionnelle. En raison des complications pendant le séjour, les évaluations des progrès au niveau de la capacité d'effort ne sont pas fiables ni comparables entre eux. Le patient bénéficie cependant d'une prise en charge physiothérapeutique personnalisée, lui permettant de s'entraîner au maximum de ses possibilités, compte tenu des contraintes pneumo-cardiaques. Le test de marche à la sortie montre une amélioration importante de la distance parcourue (+ 160 m). Monsieur X a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, mais refuse la prise en charge nutritionnelle. Concernant la plaie au niveau de la saphénectomie (infectée à Pseudomonas aeruginosa et traitée par Ciprofloxacine), nous remarquons une nette amélioration clinique. Cependant, il persiste des dépôts de fibrine au tiers inférieur au niveau de la cicatrice sur la jambe et organisons des soins à domicile. Le traitement cardio-vasculaire à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Efient 10 mg, Lisinopril 5 mg, Atorvastatine 40 mg, Ezetrol 10 mg, Belok Zok 50 mg le soir. Le profil tensionnel reste stable avec augmentation de Belok Zok 25 mg le soir. Nous n'avons pas changé la prescription restante. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire, à part une douleur basi-thoracique gauche présente en décubitus, sans signes d'instabilité hémodynamique. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risque cardiovasculaires modifiables, fumeur actif à 0.5 pq/j, il a vu notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Connu aussi pour une HTA traitée et dyslipidémie. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec un LDL à 4.01 mmol/l et les triglycérides à 1.31 mmol/l, mesuré le 05.09.2018. Nous vous proposons de répéter ce profil lors du prochain contrôle biologique, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité moyenne et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. À sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 62 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 85 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme.Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 25.10.2018. Le traitement instauré est correct. L'US a montré un contact des moignons, ce qui est une bonne base pour un traitement conservateur. Nous lui proposons de poursuivre ce schéma à Riaz. Nous restons toutefois à disposition. Le 01.10.2018, Dr. X : cure selon Lichtenstein d'une hernie inguinale bilatérale par mise en place d'un filet Ultrapro Mesh, lot ME8DQZW0. Bloc ilio-inguinal bilatéral à la Naropine 0,5%, 40 cc au total. Le 01.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par un clou Gamma long. Matériel implanté : clou Gamma long 125°, 400 mm de longueur, vis de verrouillage céphalique 90 mm, verrouillage distal statique. Le 02.10.2018 : laryngectomie totale + lambeau musculaire d'interposition grand pectoral gauche. Le 02.10.2018, Dr. X : exérèse du kyste du cuir chevelu pariétal gauche. DAP : kyste trichilemmal d'aspect focalement rompu. Ablation des fils à 12 jours post-opératoires à votre consultation. Le 02.10.2018, Dr. X : rétablissement de la continuité colique par anastomose colo-sigmoïdienne latéro-latérale manuelle par laparotomie. Nutrition parentérale du 02.10 au 08.10.2018 Nutrition entérale dès le 06.10.2018 Enseignement nutritionnel avec régime pauvre en fibres pour deux semaines. Ablation des agrafes à 12 jours post-opératoires à votre consultation. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 12.11.2018 à 08h30. Le 02.10.2018, Dr. X, Dr. X : drainage d'hématome épifascial à la face dorsale du tiers proximal de l'avant-bras droit. Bursectomie olécranienne du coude droit. Le 02.10.2018, Dr. X, Dr. X : bursectomie infra-patellaire superficielle, lavage et prélèvements bactériologiques, genou droit. Le 04.10.2018, Dr. X, Dr. X : second look, prélèvements bactériologiques. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour du 02 au 08.10.2018, puis relais per-os à raison de Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour pour 10 jours. Le 03.10.2010, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de bas grade (G1 à G2) en inflexion glandulaire partielle. Classification TNM : pTa. Sonde vésicale du 03 au 05.10.2018. Antibiothérapie par Céfuroxime 500 mg 1x/jour du 03 au 06.10.2018 inclus. Monsieur Pochon prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle post-opératoire. Le 03.10.2010, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de bas grade (G2). Classification TNM : pTa. Antibiothérapie par Céfuroxime 500 mg 1x/jour du 03 au 11.10.2018 inclus. Cystographie avec ablation de la sonde vésicale le 10.10.2018 par le Dr. X. Le 03.10.2018 : amygdalectomie bilatérale avec uvulectomie. Le 03.10.2018 : accouchement par voie basse spontanée d'un garçon de 3490 g. Le 03.10.2018, Dr. X : amputation pénienne totale, création d'une urostomie périnéale et lymphadénectomie iliaque bilatérale. DAP (ganglions inguinaux) : 1) Quatre ganglions lymphatiques sans infiltration tumorale (ganglions inguinaux gauches). 2) Deux ganglions lymphatiques sans infiltration tumorale (ganglions inguinaux droits). DAP définitif : Carcinome épidermoïde invasif peu à moyennement différencié, en partie kératinisant et focalement ulcéré, s'étendant largement sur la pièce opératoire depuis la muqueuse du pli prépucial jusque sur presque l'ensemble du corps pénien sur 7,5 cm de longueur, infiltrant largement l'urètre pénien, le corps spongieux et les corps caverneux, avec comblement des sinus vasculaires et infiltration du stroma conjonctivo-musculaire des corps érectiles. Nombreuses images d'engainement péri-nerveux tumoral. Images d'invasion tumorale vasculaire lymphatique et veineuse. Stade TNM : pT3 pN0 (0/6) pV1 L1 Pn1 R0. G2-G3. Antibiothérapie par Céfuroxime 500 mg/jour jusqu'au 18.10.2018 inclus. Sonde vésicale. Ablation des Redon le 10.10.2018. Ablation des fils et des agrafes à 15 jours post-opératoires, SAUF ceux de l'urostomie, en policlinique de chirurgie. Le 03.10.2018, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche gauche par voie antérieure minimale invasive. Matériel implanté : cupule MPack 54/liner polyéthylène E/col court céramique 32/tige non cimentée AMIStem 5. Le 03.10.2018, Dr. X, Dr. X : ablation du matériel d'ostéosynthèse (clou Gamma long). Arthroplastie totale de la hanche droite par voie trans-fessière. Matériel implanté : cupule double mobilité seleXys Mathys 54. Col long céramique. Tige cimentée tweenSys 15. Le 04.10.2018, Dr. X, Dr. X : mise en place d'une prothèse céphalique bipolaire par voie de Hardinge, hanche droite. Matériel implanté : prothèse céphalique Mathys, tige cimentée 12,5, tête 28 col S, tête bipolaire 50/28, bouchon 14. Le 06.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction sous scopie et enclouage centromédullaire par un clou T2 du tibia droit. Matériel implanté : clou centromédullaire T2, verrouillage proximal par une vis 60x5 mm puis 45x60 mm, verrouillage distal par deux vis 50 mm et 45 mm. Le 06.10.2018, Dr. X, Dr. X : parage de la plaie, lavage au sérum physiologique, bursectomie. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour du 02 au 04.10.2018, puis stop. Le 07.10.2017, Dr. X : URS, Lithoclast et pose d'une sonde double J à gauche. Splénectomie sur accident de moto. Crise hypertensive 210/120 mmHg sur douleurs type colique néphrétique. Le 07.11.2018, à notre consultation ambulatoire, pour discussion des résultats avec le Dr. X. Le 08.06.2018 réduction fermée et ECMES par TEN Le 08.10.2018, Dr. X : AMO partielle et arthrolyse du coude gauche. Cathéter interscalénique pour physiothérapie intensive. Le 08.10.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, réinsertion du sus-épineux, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Le 08.10.2018, Dr. X : pose d'une sonde double J à gauche. Antibiothérapie par Céfuroxime per os 500 mg 2x/jour pendant 10 jours puis 1x/jour pour 10 jours. Le 08.10.2018, Dr. X : cholangiographie et cholécystectomie par laparoscopie, convertie en laparotomie sous-costale droite. Le 08.10.2018, Dr. X : cholangiographie et cholécystectomie par laparoscopie, convertie en laparotomie sous-costale droite. DAP : cholécystite chronique en poussée aiguë, ulcéro-hémorragique, lithiasique selon les données cliniques. Nodules de cysto-stéato-nécrose en voie d'organisation dans le tissu adipeux péri-vésiculaire. Le 08.10.2018, ponction articulaire à but thérapeutique : - liquide synovial citrin clair envoyé en analyse microbiologique et biologique, montrant 1'000 éléments/mm3, 52% de polynucléaires, cristaux introuvables. Le 09.10.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, transfert du grand dorsal avec augmentation par auto-greffe tendineuse du long chef du biceps. Le 09.10.2018, Dr. X : ostéotomie correctrice, ostéosynthèse par plaque anti-glide 1.5 en Y, vis HCS 1.5.Le 1er vaccin anti-rabique est effectué ce jour aux urgences et doit être répété à 3, 7 et 14 jours chez le pédiatre, ainsi qu'une sérologie des anticorps à 21 jours. En cas d'apparition de symptôme inquiétant, les parents doivent l'amener aux urgences ou chez le pédiatre. Le 10.10.2018 : pharyngoscopie, mise en place d'un tube de Hood, débridement d'une fistule salivaire et mise en place d'un drain Easy Flow, reprise du trachéostome. Le 10.10.2018 Examen clinique rassurant. Radiographie : pas de corps étranger visualisé. Avis orthopédique (Dr. X) : antalgie simple, Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour (1 dose reçue aux urgences, suite de prise en charge le 11.10.2018 en filière 34 avec avis orthopédique et réalisation d'un US des parties molles. Pour éventuelle intervention chirurgicale et débridement local. Pansement bétadiné. Demande ultrason des tissus mous faite. Le 11.10.2018 Examen clinique par l'orthopédiste. US parties molles : Collection sous cutanée à la face plantaire du pied, en regard du 2e métatarsien, de 14.5 x 4.5 x 14 mm. Pas de corps étranger visualisé en son sein. Infiltration liquidienne de la graisse sous cutanée autour et en dessous de cette collection, jusqu'à la corticale du 2e métatarsien, sans collection. Pas d'épanchement articulaire MTP du 2e rayon. Avis orthopédique (Dr. X) : • hospitalisation en orthopédie pour prise en charge opératoire (rinçage de plaie et drainage de l'abcès) • antalgie standard, pas d'antibiothérapie • à jeun • laboratoire de contrôle le 12.10.2017 Le 11.10 : Stix urinaire : pas de lc, pas de nitrites, sang +++ Sédiment : leuco < 3, érythro 11-20 Culture négative • Contrôle du 13.10 : Stix : pas de lc, pas de nitrites, sang ++ Sédiment : sang ++++, leuco < 3, érythro 6-10, présence de quelques glomérulaires, pas de cylindres, prot/creat : 0,028 g/mmol, protéines urinaires : 0,29 g/l, calciurie 1,85 mmol/l. bilan rénal dans l'ordre, gazométrie alignée CRP négative, pas d'anémie, pas de thrombopénie Le 11.10.2018, Dr. X : prélèvement de biopsies, débridement, rinçage abondant, changement du laçage coraco-claviculaire droit. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour du 11 au 16.10.2018, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 26.10.2018 inclus. Le 11.10.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos de la tête de l'humérus gauche. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines. Le 12.10.2018, Dr. X : désimpaction du plateau tibial latéral, comblement du défect spongieux par Tutoplast, ostéosynthèse par plaque VA-LCP tibia latérale 3.5 à 4 trous. Surveillance du syndrome des loges durant 48 heures. Le 14.9.2018 nouveau contrôle, présence d'une collection liquidienne rénitente à la bourse du coude G, pas de signe inflammatoire. Pas de laboratoire ce jour, mais le laboratoire du 10.9.2018 montrait 7 mg/l de protéine C réactive, 7,5 g/l de globules blancs. Le patient a été adressé à la consultation du Dr. X pour 1) une boursectomie programmée du coude G et 2) une boursectomie programmée du genou D qui présente exactement la même situation. Pour nous, le traitement est terminé, le patient est averti qu'il doit nous recontacter en cas de changement de situation et nous restons à son entière disposition. Le 15.06.2018, status post-hémicolectomie droite CME avec anastomose iléo-transverse latéro-latérale aniso-péristaltique. Status post-cropostase avec ablation de fécalome en juin 2018. Status post-pyélonéphrite chez une patiente immuno-supprimée traitée par Ciprofloxacine en avril 2018. Prothèse totale des genoux bilatéralement. Hystérectomie. Cure de hernie inguinale gauche sur probable hernie incarcérée (anamnestiquement). Adénocarcinome peu différencié peu muci-sécrétant de type colorectal, stade pT4a pN2b (16/24) L1 V1 Pn0 R0. Adénocarcinome peu différencié peu muci-sécrétant de type colorectal, en profondeur d'une muqueuse colique par endroits intacte (trois biopsies et quatre débris de caecum). Insuffisance rénale aiguë AKIN stade 2 avec hyponatrémie hyper-osmolaire. Troubles anxio-dépressifs. Évaluation par Dr. X, psychiatre, le 22.06.2018 : augmentation du traitement anxiolytique habituel. Le 15.10.2018, Dr. X : cure d'une hernie inguinale gauche indirecte selon la technique de Lichtenstein avec mise en place d'un filet Progrip référence TEM1208GL, lot SSF0196X. Bloc ilio-inguinal à la Naropine 0,5 %, 28 cc au total. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 15.10.2018, Dr. X, Dr. X : révision de la plaie, prélèvement, débridement et lavage. Le 17.10.2018, Dr. X : second look, exploration, rinçage et drainage. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g/jour du 14.10.2018 au soir jusqu'au 19.10.2018, puis relais per-os à raison de 2 x 1 g/jour jusqu'au 01.11.2018 inclus. Le 15.10.2018, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche droite. Physiothérapie pour rééducation à la marche en charge selon douleurs à l'aide de cannes. Anticoagulation prophylactique par Xarelto 10 mg/jour pour une durée totale de 6 semaines. Le 15.10.2018, Dr. X : arthroscopie, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Pompe à morphine antalgique. Le 16.10.2018, Dr. X : mise en place d'une prothèse inversée Affinis Inverse Mathys, tige 125 x 9, insert 39+6, métaglène standard, glénosphère 39. Le 17.10.2018 à 09h30, à notre consultation ambulatoire, pour contrôle échographique. Le 17.10.2018, Dr. X, Dr. X : bursectomie olécranienne, prélèvements, rinçage et drainage, coude droit. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour du 17 au 20.10.2018, avec relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 01.11.2018 inclus. Le 17.10.2018, Dr. X : cure hernie ombilicale. Le 17.10.2018, Dr. X : débridement, curetage, lavage et fermeture de la plaie interne du genou gauche. Antibiothérapie par Cefuroxime 3 x 1,5 g iv/jour du 17 au 19.10.2018. Le 17.6.2018 fracture de Jones 5ème métatarsien et fracture diaphysaire du 3ème et 4ème métatarsiens du pied G. Le 18.09.2108, Dr. X, Dr. X : ablation du matériel d'ostéosynthèse. Arthroplastie de résection selon Girdlestone. Le 18.10 on a évoqué un début d'une cellulite locale du poignet gauche sur lésions prurigineuses sans signes systémiques avec un état général excellent. On a mis en place une antibiothérapie per os et lors du contrôle aux urgences de 48 heures pour réévaluation clinique l'évolution est favorable et l'examen clinique excellent. Poursuite des antibiotiques oraux pour une durée totale de 7 jours. Le 18.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : plaque Aptus radius 2.5. Le 19.10.2018, Dr. X : opération selon Fergusson modifié x 3. Rendez-vous en policlinique de chirurgie le 26.10.2018 à 13h45. Le 19.10.2018, Dr. X, Dr. Y : révision ombilicale. Excision de kyste de l'ouraque et fermeture primaire. Bloc péri-lésionnel à la Naropine 0,5 %. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 19.10.2018, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche droite par voie antérieure minimale invasive. Matériel implanté : cupule MPack 58/liner F/col moyen tête 32/tige non cimentée 5 standard. Le 19.10.2018, Dr. X, Dr. Y : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : plaque tiers-tube 5 trous, 5 vis LCP, 1 vis corticale de compression AP. Le 20.10.2018 à 05h00 le matin, Mme. Y trébuche sur le seuil de la porte des toilettes et chute. Elle reste au sol et est retrouvée par les déménageurs qui appellent les secours (la patiente vit actuellement au 2ème étage et le déménagement en rez-de-chaussée était prévu ce jour-là). À l'entrée, Mme. Y se plaint de douleurs cervicales uniquement.A l'examen clinique, patiente hémodynamiquement stable, en état général conservé, orientée aux trois modes. Nerfs crâniens sans particularité, Barré tenu, force à M5 aux quatre membres. Douleurs à la percussion du rachis cervical. Présence d'une plaie occipitale de 5 cm, avec important hématome frontal droit, nécessitant 5 points de suture sous anesthésie locale. La patiente reçoit un rappel antitétatique. L'ablation des fils pourra avoir lieu à 7 jours. A l'auscultation cardiaque, souffle aortique 2/6, pas d'oedème des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire révèle de discrètes sibilances en base gauche. Le bilan radiologique met en évidence une fracture des deux pédicules de C2 type Langmann. Le bilan biologique montre une perturbation électrolytique. Concernant la fracture, nous contactons nos collègues du Team Spine qui proposent, dans un premier temps, un traitement conservateur avec complément de bilan par IRM. Celle-ci est réalisée le 22.10.2018, concluant à une lésion ligamentaire postérieure en projection des ligaments inter et sus-épineux en regard de C2-C3 avec hypersignal oedémateux corporéal de C2 en rapport avec la fracture déjà connue, sans signe de compression médullaire. Une minerve rigide est mise en place, qui sera changée pour une minerve Philadelphia durant 10 jours puis une minerve mousse durant 4 à 6 semaines, selon évolution, après discussion des résultats de l'IRM au colloque de Team Spine. Mme. Wampach sera revue à la consultation Team Spine de l'HFR Fribourg le 06.11.2018 à 10h45. En saison d'une crise hypertensive, nous administrons un traitement par Nifédipine en réserve, en cas de HTA > 160 mmHg. L'évolution est favorable, la surveillance neurologique se déroule sans complication, avec un status neurologique répété s'avérant dans la norme. Dès lors, Mme. Wampach peut retourner à domicile le 24.10.2018. Le 21.10.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque de reconstruction tibiale proximale 4.5. Ostéosynthèse par plaque anti-glide interne DCP 3.5. Immobilisation par attelle Mecron pour 15 jours post-opératoires au minimum. Le 22.10.2018 : Septoplastie. Méatotomie bilatérale, ethmoïdectomie antérieure et postérieure bilatérale, sphénoïdotomie bilatérale, fronto-méaticotomie des deux côtés. Réduction des cornets inférieurs des deux côtés, sous neuromonitoring. Le 22.10.2018, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sus-épineux en deux rangées. Cathéter interscalénique antalgique. Le 23.10.2018 : septoplastie + ethmoïdectomie antérieure et postérieure bilatérale + sphénoïdotomie + fronto-méatotomie (DRAF II) Prof. X. Le 23.10.2018, Dr. X : cholécystectomie laparoscopique. DAP : vésicule biliaire avec traces d'inflammation chronique. Le 23.10.2018, Dr. X : cure de pseudarthrose avec avivement du site fracturaire, décortication étendue, comblement du défect osseux par DBX Putty, ostéosynthèse par plaque LCP 4.5 postérieure et plaque LCP 3.5 interne. Cathéter interscalénique antalgique. Le 23.10.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par une plaque Aptus 2.5. Attelle Edimbourg pour 6 semaines. Contrôle radiologique post-opératoire. Le 23.10.2018, Dr. X, Dr. X : correction de la cheville droite par excision du cal vicieux. Réduction et ostéosynthèse par plaque tiers-tube 9 trous et 3 vis syndesmotiques. Décortication, greffe tibio-péronière distale. Le 23.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte, patellectomie partielle inférieure, suture du tendon rotulien par points trans-osseux et cerclage d'abaissement de la rotule. Le 24.07.2018 réduction sanglante et ostéosynthèse par plaque palmaire Aptus 2.5 mm. Le 24.10.2018, Dr. X : cure de hernie inguinale droite par filet non résorbable selon Lichtenstein. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Contrôle à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le 24.10.2018, Dr. X : réfection du moignon tibial avec exostosectomie et excision de la bursite réactionnelle. Le 25.10.2018, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë, focalement ulcéro-phlegmoneuse, avec péri-appendicite fibrino-purulente. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 25.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : plaque clavicule latérale LCP 2,7/3.5 avec extension latérale (Synthès). Le 25.10.2018, Dr. X, Dr. X : ablation de matériel d'ostéosynthèse de la malléole externe et de la malléole interne. Réduction et ostéosynthèse par plaque de reconstruction tibia distal 3.5/4.5. Réduction et ostéosynthèse par plaque d'appui tiers-tube 3.5 à 12 trous de la malléole externe. Le 25.10.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse de la cheville droite, par 2 vis corticales 2.7 (malléole interne) et plaque tiers-tube LCP 7 trous 3.5 (malléole externe). Le 26.09.2018, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par clou Gamma court. Matériel implanté : clou Gamma court 180 x 11 mm/125°, vis céphalique 10,5 x 90 mm, vis de verrouillage distal 35 x 5 mm. Le 26.10.2018, chez Dr. X, pour ablation des fils et agrafes et discussion des résultats. Le 26.9.2018, à 12 jours post-opératoire, ablation des fils, plaie calme, propre et sèche. Pas de douleur. Légère diminution de la flexion dorsale à corriger avec de la physiothérapie qu'elle fera elle-même. Quelques conseils de protection de la plaie pour pouvoir enfiler des bottes pour monter à cheval sans être dérangée par le frottement de la botte sur la plaie opératoire. En ce qui nous concerne, le traitement est terminé. Le 27.09.2018, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse. Ciproxine 0,2 g iv en pré-opératoire. Ablation des fils à J12. Le 27.09.2018, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. Lavage avec 6 litres de sérum physiologique. Drainage. Infiltration péri-cicatricielle à la Naropine 0,5%, 25 cc au total. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse, focalement nécrosante et perforée. Drain Jackson du 27.09. au 01.10.2018. Antibiothérapie par Co-Amoxi 1 g - 3 x/jour. Le 27.09.2018, Dr. X, Dr. X : mise à plat, prélèvement, lavage. Le 28.09.2018, Dr. X, Dr. X : second look, débridement et lavage. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour durant 4 jours, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 12.10.2018 inclus. Le 2.8.2018 premier contrôle clinique et radiologique à 6 semaines et 4 jours post-opératoire, la patiente va bien, elle se sent bien, tonique et marche très bien avec son déambulateur. La radiographie est dans la norme, la plaie opératoire est calme. Le 19.9.2018 : contrôle à 13 semaines et 3 jours post-DHS. Cliniquement, la patiente se dit très fatiguée, n'oublions pas qu'il s'agit d'une patiente diabétique sous insuline, qui présente ou a présenté une insuffisance rénale chronique, un syndrome d'apnée du sommeil, une diverticulose-sigmoïdienne pour l'instant asymptomatique, une hypothyroïdie. Du point de vue cardiovasculaire, elle présente une cardiopathie arythmique avec une FA paroxystique. Du point de vue orthopédique, elle a été opérée pour une PTG à D et à G. La vis DHS col fémoral D post-fracture, qui s'est surinfectée par la suite et à signaler aussi dans les suites de la PTG à D, une fracture du tiers distal du fémur sur chute qui a été réduite et ostéosynthésée par une plaque et vis.Depuis la sortie de Billens n'a plus refait de physiothérapie. Elle doit s'occuper de la maison (aide à domicile + repas à domicile 5 jours sur 7), et doit aussi s'occuper de son mari. Lors de notre entretien, la patiente mentionne qu'elle aimerait bénéficier d'une vignette pour utiliser les places de stationnement handicapé (la patiente conduit sa voiture sans difficulté et ceci lui serait d'un secours énorme). Pour nous, RAS, elle porte une canne par sécurité quand elle sort, elle a un œdème important du MI droit avec un genou varum suite à la fracture du fémur distal. Nous conseillons à la patiente de refaire de la physiothérapie pour la tonification musculaire, globale, et des MI. Nous lui conseillons de s'adresser à la Commune pour obtenir le macaron pour la place de stationnement handicapé et nous restons à sa disposition pour lui faire un certificat si nécessaire. Vendredi prochain contrôle chez le médecin traitant pour une évaluation globale, prise de sang, etc... En ce qui nous concerne, nous considérons le traitement fini aujourd'hui mais nous restons à disposition pour revoir la patiente si elle le considère nécessaire. Le 28.07.2018, en urgence, réduction sanglante et ostéosynthèse par une plaque Aptus palmaire courte. Le 28.09.2018 : panendoscopie + glossectomie partielle droite et évidement des secteurs I à III à droite. Le 28.09.2018, Dr. X, Dr. X : hémi-arthroplastie de la hanche gauche. Matériel implanté : tige Mathys latéralisée taille 13 cimentée, cotyle T54, tête 28, col moyen, bouchon 3.5. Le 28.09.2018, Dr. X, Dr. X : mise en place d'une prothèse totale du genou droit (instrumentation spécifique pour patient). Matériel implanté : Zimmer Persona fémur taille 10, tibia G, polyéthylène 10 et rotule 35. Le 29.10.2018, Dr. X : bursectomie du genou droit. Immobilisation dans une attelle jeans en extension durant 14 jours post-opératoires. Thromboprophylaxie par Clexane durant 14 jours. Le 29.10.2018, Dr. X : cure d'hallux valgus du pied droit selon Scarf et Akin. Le 30.09.2018, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par triple vissage du col fémoral gauche. Le 30.10.18 US. Résultat par téléphone avec assistant de garde : US dans la norme. Boule d'origine graisseuse. En cas d'augmentation de la taille de la boule et d'une gêne, nous invitons le patient et ses parents à en reparler au pédiatre et voir la nécessité de l'enlever. Mr. Y est hospitalisé dans un contexte de difficultés respiratoires. Aux urgences, un traitement d'essai avec Ventolin et Atrovent est débuté mais sans changement. Par la suite, il présente uniquement une tachypnée avec des râles en base gauche, le tout dans un contexte fébrile. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 92 mg/l. Nous retenons donc le diagnostic de pneumonie et débutons un traitement par amoxicilline 90 mg/kg/jour en intraveineux au vu d'un état général diminué. Sur le plan infectieux, l'évolution est favorable avec disparition de la fièvre dès le 20.10. Le bilan biologique montre une diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP à 26 mg/l. Dans ce contexte, nous arrêtons l'antibiotique en intraveineux avec relais per os aux mêmes doses. À noter qu'il présente également une conjonctivite bilatérale que nous traitons par médecine anthroposophique. Sur le plan respiratoire, il nécessite une oxygénothérapie du 18.10 au 19.10, date à laquelle il ne présente plus de désaturations notamment lors du sommeil. Sur le plan alimentaire, il nécessite une perfusion d'entretien de Glucosalin 2:1 du 18.10 au 19.10. Par la suite, il couvre ses apports hydriques per os. Au vu de l'évolution favorable, il peut retourner à domicile le 21.10.18. L'ECG a été effectué. Le laboratoire est dans la norme. Troponine à 12 ng/L et à une heure à 11 ng/L et à 11 ng/L à H3. Ce qui nous permet d'exclure un syndrome coronarien aigu à l'origine de ces douleurs. La radiographie du thorax est sans particularité. Aux urgences, il reçoit du paracétamol iv et du Tramal avec disparition des douleurs. Nous retenons des douleurs thoraciques d'origine indéterminée et le patient va prendre un rendez-vous chez son cardiologue pour un contrôle. L'ECG est sans particularité. Le bilan biologique est aligné et les troponines restent à 4 ng/l sur deux trains. En rediscutant avec le patient, il nous dit être très stressé au travail et dans sa vie professionnelle. Nous retenons donc un diagnostic de douleurs thoraciques dans un contexte d'anxiété et proposons un contrôle chez le médecin traitant. L'ECG et la radiographie de thorax sont sans particularité. Le laboratoire est dans la norme. Score de Wells 0, score de Genève à 3. Aux urgences, le patient n'a plus de douleur. Nous retenons une douleur d'origine indéterminée probablement d'origine musculo-squelettique, et le patient rentre à domicile après discussion avec Dr. X. Le patient reconsultera si récidive de douleurs rétrosternales. L'ECG montre un RSR à 54/min, axe à 60, QRS fins, ST isoélectrique, pas d'anomalie de repolarisation QTc à 388 ms. Le laboratoire est dans la norme. Nous retenons un zona, nous donnons de l'Aciclovir 800 mg 5x/j pendant une semaine, un traitement symptomatique et une désinfection locale. Le patient a un rendez-vous chez son médecin traitant et reconsultera si signes de surinfection. L'ECG montre un rythme sinusal régulier. Le laboratoire montre une CRP à 20 mg/l, sans leucocytose, résultante probablement de sa sinusite pour laquelle il a été traité par antibiotique par le Dr. X, ORL. À noter que la palpation des sinus frontaux et maxillaires est indolore. Les douleurs sont calmées par la prise d'un Dafalgan. Il présente une hypokaliémie à 3 mmol/l, raison pour laquelle il reçoit 2 comprimés de KCL effervescent pour le retour à domicile. Durant son arrivée, il a été très anxieux et nous explique à la fin de l'examen clinique, les problèmes professionnels qu'il est en train de vivre. En se calmant, le patient reste beaucoup plus confortable. Il peut regagner son domicile et se rendra aux rendez-vous déjà fixés chez les différents spécialistes cette semaine et la semaine prochaine. L'ECG montre un rythme sinusal régulier, sans signe d'ischémie, compatible avec d'anciens ECG. Le laboratoire est sans particularité. Lors de l'examen répété, elle ne présente pas de douleur ni de picotement. Elle dit n'avoir pas pris son Arcoxia pour les douleurs provoquées par sa spondylarthropathie. La patiente est très anxieuse car elle n'arrive pas à sevrer complètement son tabagisme. Au vu de la clinique et des examens complémentaires rassurants, nous laissons la patiente regagner son domicile. Nous tentons de discuter avec elle des causes de ses inquiétudes mais sans succès. Elle se rendra chez son médecin traitant pour la suite de la prise en charge si nécessaire. L'ECG montre un rythme sinusal sans signes d'ischémie active. Nous effectuons des examens biologiques qui montrent une alcoolémie à 3.61 o/oo, avec légère perturbation des tests hépatiques (SGOT 45 U/l, gGT 186 U/l). Le sédiment urinaire ne montre pas d'érythrocytes. Le patient ne veut pas rester à l'hôpital malgré la proposition par le chef de clinique d'une hospitalisation pour investigation. Il regagne son domicile avec la proposition de consulter immédiatement les urgences s'il présente des signes de sevrage ou un épisode de perte de connaissance ou amnésie circonstancielle. L'ECG montre une fibrillation auriculaire rapide à 126/min. Nous administrons 12.5 mg (0.25 mg/Kg poids 50 Kg) de Dilzem iv avec retour à une fréquence cardiaque normale de FA à 69/min avec disparition des douleurs rétrosternales oppressives. Nous mettons l'hydratation iv aux urgences et administrons un cp de Xarelto 15 mg. La patiente rentre à domicile avec Dilzem 90 mg/jour, Xarelto 15 mg/jour après discussion avec le Dr. X, de médecine interne. Nous proposons au médecin traitant d'organiser un contrôle chez un cardiologue. La patiente sait quand reconsulter aux urgences.L'ECG montre une tachycardie sinusale supraventriculaire, à QRS fins, sans signe d'ischémie. Le laboratoire est aligné. Au vu des épisodes répétitifs, nous lui conseillons de poursuivre son traitement de Beloc, et nous prions le médecin traitant de bien vouloir organiser une consultation chez un cardiologue. L'ECG, réalisé au moment des palpitations, nous fait penser plutôt à une origine émotionnelle. L'origine cardiaque n'est toutefois pas exclue, raison pour laquelle nous prions le médecin traitant d'effectuer un R-test en ambulatoires. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, ni de trouble électrolytique, sauf un calcium corrigé 2,08 mmol/l, pour lequel nous mettons en place une substitution par Calcimagon. L'échographie montre une rupture du tendon distal avec tuméfaction mais pas contributive pour la prise en charge. Nous avons fixé un rendez-vous pour une IRM le vendredi 12.10.2018 et contrôle à la filière des urgences ambulatoires. Le patient regagne son domicile avec une bretelle de soutien. L'effet favorable suite à l'infiltration L5-S1 à droite nous confirme l'origine des douleurs. Malheureusement la durée de l'effet est limitée à 24 heures raison pour laquelle nous jugeons inefficace l'effet d'une 2ème infiltration. Nous proposons au patient pour sa qualité de vie, d'effectuer un geste chirurgical dans le sens d'une foraminotomie bilatérale par la droite. Nous agendons l'intervention pour le 03.12.2018 et le patient sera évalué au préalable par nos collègues anesthésistes. Le patient, en présence de sa fille, est informé des risques et bénéfices de l'intervention, le consentement écrit lui est donné pour signature et réflexion. Le patient nous contactera après le consilium anesthésiologique afin de nous confirmer l'intervention. Léger syndrome inflammatoire avec CRP à 72 mg/l et leucocytes à 11.8 G/l, sans piste clinique évidente. Légère agitation psychomotrice probablement sur majoration de la corticothérapie le 26.10.2018. Légère atonie utérine Légère atonie utérine Légère décompensation cardiaque gauche sur arrêt du traitement diurétique le 24.03.2018 Anémie macrocytaire hypochrome régénérative le 21.03.2018 (DD : saignement digestif à bas bruit) Hamartome pulmonaire du lobe inférieur droit • s/p résection atypique du lobe inférieur droit par thoracoscopie en électif le 23.02.2017 Consommation d'alcool à risque, abstinente depuis 2011 • s/p post-plusieurs tentatives de suicide suite à l'alcool • s/p coma éthylique avec intubation pendant 2 jours le 14.11.2011 Pneumonies récidivantes Status post-hystérectomie et ovariectomie Status post-cure de varices Légère décompensation cardiaque globale sur cardiomyopathie dilatée 07.2016 Fracture de l'humérus sous-capitale droite, plurifragmentaire métaphysaire, déplacée, avec fracture de la petite tubérosité non déplacée, le 23.07.2016. Traumatisme crânien avec perte de connaissance et plaie au front en 2007. Fracture intra-articulaire multifragmentaire radius distal et fracture processus styloïde ulnaire gauche en 2007. Appendicectomie. Deux césariennes. PTH gauche. Insuffisance respiratoire globale chronique d'origine mixte avec : • BPCO stade II selon GOLD sur tabagisme actif (VEMS 53 % 12.07.2013, VEMS 65 % le 28.11.2016, VEMS 72% le 27.11.2017) • syndrome des apnées/hypopnées du sommeil, diagnostiqué en 07.2013 • traitement par VPAP (IPAP 20 cmH2O, EPAP 8 cmH2O) dès 07.2013 • oxygénothérapie nocturne 3.5 litres/min (depuis 07.2013). Fracture non déplacée de la tête P1 D5 main gauche et fracture arrachement condyle ulnaire base P2 D5 main gauche le 22.09.2014. Pneumonie basale droite à pneumocoque le 01.03.2016. Zona thoracique droit avec douleurs chroniques. Légère élévation des tests hépatiques dans contexte septique le 03.10.2018 Légère encéphalopathie (Sarnat stage 1) postnatale transitoire : Légère hypercholestérolémie. Légère insuffisance mitrale. Légère hypokaliémie à 3,1 mmol/l le 26.09.2018 Légère hypokaliémie à 3.2 mmol/l le 28.10.2018 Légère hypomagnésémie à 0.66 mmol/l le 22.10.2018. Légère insuffisance rénale le 28.10.2018 Légères dyskinésies buccales • probablement dans le contexte du traitement psychotrope. Pas d'autre déficit neurologique et pas de syndrome extra-pyramidal par ailleurs Etat dépressif et troubles bipolaires • tentamen médicamenteux 04.2010 • dépression saisonnière • hyperventilation psychogène été 2013 Légères lombalgies chroniques avec irradiation dans la masse fessière G. Suspicion de syndrome du pyramidal. Léger conflit mécanique antérieur de la hanche sur status après ostéosynthèse du cotyle G (mur postérieur, éventuellement associé à une transversale le Blanc en 1991). Status après arthrodèse du poignet G. Status après prothèse du PIP 4ème doigt G. Status post Arthroscopie diagnostique (genou D), AMO (jambe), excision de la plaie hernière le 20.09.2017 Status post-AS du genou gauche avec : • débridement bride et fibrose intra-articulaire le 12.04.2016. Douleurs résiduelles genou gauche sur : • Status post-reconstruction du LCP avec tendon du muscle quadriceps et reconstruction LLE avec tendon du muscle gracilis au genou gauche le 20.01.2015 sur : • Instabilité postérieure et postéro-latérale genou gauche. Douleur résiduelle genou G sur lésion du ménisque latéral et arthroscopie en octobre 2013 (Dr. X, Payerne). Lésion du croisé postérieur genou G. Légers oedèmes des membres inférieurs, probablement d'origine veineuse. Légers troubles cognitifs DD démence débutante de type vasculaire au vue de l'IRM • MMS = 24/30, test de la montre: 2/6, GDS= 4/15 (21.09.2018). • IRM cérébrale le 08.10.2018: maladie de Binswanger stade 3/3 échelle de Fazekas. Pas de signes d'Alzheimer. Sténose relativement serrée de l'artère cérébrale moyenne D (Dr. X) • MMS = 26/30, test de la montre: 5/6, GDS= 4/15 (07.10.2018). Légers troubles cognitifs • MMS à 17/30 le 20.08.2018 • MMS à 20/30 le 29.08.2018 • GDS à 2/15, clock test à 0/9 le 20.08.2018 • MMS/Clocktest: 21/30 - 1/6 et GDS 08/15 le 21.9.18 • maintien de la capacité de discernement L'EMG confirme un syndrome du tunnel carpien bilatéral à prédominance droite. L'enfant chute avec réception sur le menton et se fait une plaie mentonnière superficielle, l'examen clinique et neurologique est sp. Suture par 2 points simples sous anesthésie par EMLA gel, pansement stérile, retrait des fils chez le pédiatre à J5. L'ENMG effectué chez le Dr. X confirme la suspicion d'un tunnel carpien à gauche. Pour l'instant la patiente est peu gênée par ce problème et on propose une attitude expectative. En regard de l'infiltration au niveau du 4ème doigt l'évolution est favorable et la patiente est plus gênée. Pour l'instant on ne voit pas la nécessité de faire un geste invasif et pas de contrôle d'office mais on reste à disposition. L'ENMG montre la présence d'un syndrome de tunnel carpien droit de degré modéré et à gauche avec des valeurs à la limite supérieure de la norme. Lénorane est une prématurée née par césarienne en urgence à 36 4/7 SA avec un poids de naissance à 2930 g (P 50-75), qui est hospitalisée vers 1 heure 30 de vie en néonatologie pour suite de prise en charge d'un syndrome de détresse respiratoire néonatale nécessitant la mise en place d'une CPAP avec FiO2 maximale à 40% durant 1 heure 15 de vie, avec par la suite relais par High Flow avec FiO2 maximale à 30%.Sur le plan respiratoire, le support par VNI peut être complètement sevré à 9 heures de vie. Lénorane est eupnéique et présente une saturation normale sous air ambiant. Pour rappel, une radiographie réalisée à la naissance montre des infiltrats pulmonaires bilatéraux à prédominance centrale compatibles avec un wet lung. Il n'y a pas de pneumothorax. Sur le plan infectiologique, nous réalisons à la naissance un bilan infectieux dans le cadre de la détresse respiratoire néonatale qui est rassurant. Les hémocultures reviendront négatives à 5 jours. Nous n'introduisons pas d'antibiothérapie. La détresse respiratoire est mise sur le compte d'une mauvaise adaptation à la vie post-natale. Sur le plan alimentaire, au vu du risque d'hypoglycémie néonatale en raison d'un diabète insulino-dépendant chez la mère, nous mettons en place une alimentation précoce avec suivi des glycémies pré-prandiales répétées trois fois, en ordre. Une sonde naso-gastrique est nécessaire en raison d'un vomissement lors de la première administration alimentaire, qui peut être ôtée le 07.10.2018 avec prise de toutes les quantités per os. Le transit et la diurèse sont en ordre. Sur le plan endocrinologique, compte tenu du risque d'hyperthyroïdie néonatale sur Morbus Basedow maternel avec anticorps anti-TRAK élevés durant le 1er trimestre de grossesse, nous réalisons un bilan thyroïdien chez le nouveau-né à la naissance, qui est dans les normes (TSH surge physiologique ; hormones thyroïdiennes dans les normes). Un nouveau bilan thyroïdien sera à prévoir à J4. Le dosage des anticorps anti-TRAK chez le nouveau-né est demandé (prélèvement sur sang périphérique, pas sur cordon), en cours au moment de la sortie. Sur le plan métabolique, nous réalisons un dosage de la bilirubine transcutanée qui est à 142 umol/l avec seuil de photothérapie fixé à 260. Un suivi sera nécessaire. Au vu de la bonne évolution, elle peut rejoindre la mère en maternité à J4 de vie. Léo présente un état fébrile sans foyer. En raison d'une fièvre évoluant depuis moins de 24h, nous n'effectuons pas de bilan infectieux d'emblée. En cas de persistance de la fièvre sans symptômes associés d'ici 24-48h, il reconsultera. Léo présente une angine virale pour laquelle nous proposons de poursuivre le traitement symptomatique aux posologies adaptées. Nous recommandons aux parents de préférer une température axillaire ou auriculaire plutôt que frontale. Nous les rendons attentifs aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Les chirurgiens thoraciques sont à recontacter en fin de réadaptation musculo-squelettique afin d'organiser la lobectomie supérieure droite. Suivi ORL prévu le 30.10.2018 à 10h30, 06.11.2018 à 9h15 et 20.11.2018 à 10h00. Merci de contacter le service de diabétologie lors du retour à domicile du patient afin d'organiser un suivi ambulatoire. Les cloques du patient ne présentent pas de signe infectieux et l'état général est excellent. Nous le laissons rentrer à domicile sans traitement avec un arrêt de travail. Suite du suivi chez le médecin traitant. Les cruralgies actuelles sont en relation avec la sténose foraminale par la discopathie évolutive protrusive. Nous exposons au patient les différentes possibilités thérapeutiques, dont herniectomie et libération radiculaire. Au vu des douleurs lombaires minimes, il faudrait en effet pour l'instant éviter une fixation lombaire. M. Y préfère une attitude conservatrice. Nous renforçons donc la physiothérapie et organisons une nouvelle infiltration pour cumuler son effet anti-inflammatoire. À noter que si les douleurs lombaires devaient s'aggraver, il faudra organiser avant tout geste chirurgical une scintigraphie afin d'exclure une hypercaptation, vu l'existence d'une cavité porotique osseuse corporéale L4. Les deux points de fixation latérale sont enlevés ce jour, avec un ongle qui tient en place. Face à cette évolution satisfaisante, nous concluons à la fin du traitement en policlinique d'orthopédie. Les différentes options thérapeutiques sont discutées avec la patiente. Ostéophytectomie, arthrodèse, arthroplastie. Dans un premier temps, nous nous décidons à faire une arthrodèse de Dig II gauche ainsi qu'une ostéophytectomie au niveau de Dig II et III droit. La patiente a signé le consentement éclairé. Les douleurs acutisées du patient sont connues de longue date. Il a déjà un suivi par un rhumatologue, un antalgiste et a aussi été opéré par un neurochirurgien. L'état clinique du patient est rassurant avec aucune autre plainte que ses douleurs. Au vu de ces constatations, nous proposons au patient une augmentation de son traitement par Palladon avec retour à domicile et de reconsulter son généraliste ou les urgences dans le cas où les douleurs redeviendraient insupportables. Nous expliquons au patient le rôle limité d'un service d'urgence dans la prise en charge des douleurs chroniques et l'importance pour lui que ses plaintes soient prises en charge par les spécialistes qui le suivent. Il a d'ailleurs un rendez-vous de contrôle chez son rhumatologue à la fin de ce mois. Les douleurs décrites par le patient sont très probablement neuropathiques. La scintigraphie osseuse n'a pas mis en évidence de pseudarthrose au niveau de la colonne lombaire, ni autre pathologie osseuse. Sur le plan chirurgical, nous n'avons donc pas de solution à proposer au patient afin d'améliorer les douleurs. Afin de confirmer qu'il s'agisse bien de douleurs neuropathiques, nous organisons encore une IRM cérébrale et cervico-dorso-lombaire. M. Y souhaite faire cet examen dans un institut à Lausanne, plus proche de chez eux. Il prendra donc lui-même le rendez-vous (le bon lui est remis) et nous recontactera pour fixer le contrôle à notre consultation suite à l'examen. Les douleurs du côté gauche rapportées par la patiente ne proviennent pas de la hanche, mais plutôt liées au problème de la colonne lombaire. Prescription de physiothérapie avec fango, massage, hygiène posturale, musculation abdominale. En ce qui concerne la prothèse de hanche (métal-métal), nous prions le Prof. X d'effectuer une prise de sang à la recherche du taux de chrome et cobalt dans le sang lors du prochain rendez-vous de la patiente. Les douleurs du patient semblent venir plutôt de la colonne. En accord avec le Prof. X et le Dr. X qui voient ce patient ce jour, nous organisons une IRM de la colonne lombaire avec séquence myélo afin de bilanter la colonne lombaire. Nous pré-réservons d'ores et déjà une plage opératoire (12.11.2018), dans la mesure où le patient est très demandeur pour une possible décompression du canal lombaire. Au préalable, nous adressons le patient à la consultation d'anesthésie afin de savoir, si pour soulager les douleurs qui ne sont que très peu soulagées par la prise de médicament per os, une péridurale est possible. Nous reverrons le patient à la consultation du team spine à la suite de l'IRM pour discuter de la suite de la prise en charge (16.10.2018). Les douleurs nocturnes chez un enfant de son âge sont atypiques. Le fait qu'il ne réagisse pas du tout à l'Aspegic ne fait pas suspecter la présence d'un ostéoïde ostéome. Au vu de l'âge du patient et des symptômes atypiques, nous organisons une IRM sous sédation à la recherche d'une discopathie précoce, d'une discite aseptique ou d'un ostéoïde ostéome. En cas d'une imagerie non concluante, une scintigraphie osseuse pourra être réalisée afin d'éliminer tous les doutes. Prochain contrôle après l'IRM. Arrêt du traitement par Aspegic.Les douleurs persistantes 6 semaines après le traumatisme sont justifiées par le mécanisme du traumatisme. La patiente présente une excellente mobilité de la colonne cervicale ce qui ne serait pas le cas avec la présence d'une lésion ligamentaire avec une instabilité. Les lésions ligamentaires pures chez les enfants sont extrêmement rares et souvent liées à des arrachements osseux qui ne sont pas présentés sur le scanner. Nous conseillons d'enlever la minerve et de la laisser bouger librement et la laisser reprendre les activités quotidiennes et sportives habituelles. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation. Les douleurs peuvent être résiduelles suite à la longue souffrance du nerf dans le contexte de la volumineuse hernie discale ou expliquées par une éventuelle récidive herniaire dans le contexte de la discopathie avancée. Afin de mieux bilanter les symptômes, nous organisons donc une nouvelle IRM puis le reverrons pour discuter des résultats. Les douleurs présentées par la patiente pourraient être en relation avec une décompensation de l'articulation sacro-iliaque G mais les symptômes sont légèrement atypiques dans le sens qu'elle ne présente pas de douleur en position assise mais plutôt lors de la marche. La dernière IRM datant de 2016, nous organisons une nouvelle imagerie pour écarter la présence d'une hernie discale ou discopathie avant d'envisager une infiltration. Les douleurs présentées par le patient pourraient être liées à une pathologie du segment adjacent L5-S1. Une autre source possible des douleurs pourrait être l'articulation sacro-iliaque gauche. Pour bilanter le segment adjacent, nous organisons une nouvelle IRM et le reverrons par la suite. Une origine facettaire de ce segment pourrait être traitée par une infiltration dans un premier temps. En raison de gonalgies atraumatiques localisées dans la face articulaire médiale, nous organiserons une radiographie du genou lors du prochain contrôle. Les douleurs présentées par le patient proviennent d'une instabilité qui devient de plus en plus gênante cliniquement. Il y a également une irritation au niveau des racines. Nous organisons une infiltration péridurale chez nos collègues de l'antalgie. Nous reverrons le patient par la suite. En cas d'amélioration, nous pourrons poursuivre le traitement conservateur. En cas d'aggravation, une nouvelle intervention avec une nouvelle spondylodèse devra être discutée avec le patient. Les douleurs que le patient rapporte proviennent surtout des côtes mais au vu de la péjoration radiologique du tassement, nous préférons le revoir avec une IRM séquences STIR de toute la charnière dorso-lombaire. Prochain contrôle le 20.11.2018 chez le Dr. X pour son poignet, nous le reverrons le même jour pour un contrôle radioclinique. Nous conseillons au patient de bien se tenir, de garder les antalgiques et de nous consulter avant ce délai en cas d'aggravation clinique. Les douleurs que présentaient la patiente s'expliquent par une dysbalance musculaire consécutive à la reprise d'une activité physique, ainsi nous retenons ce diagnostic ci-dessus. Au vu d'une résolution symptomatique, il n'y a pas de nécessité de poursuivre le traitement conservateur et la patiente poursuivra à domicile les exercices de stretching de la musculature abductrice. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition. Les douleurs que présente la patiente proviennent surtout de la musculature et des troubles posturaux plutôt que d'un problème morphologique. Nous expliquons à la patiente des exercices à réaliser et l'incitons à faire du stretching, des étirements et correction de la posture globale pour espérer un meilleur effet sur les douleurs. Nous lui prescrivons de la physiothérapie afin d'apprendre tous ces exercices. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition si les douleurs devaient devenir invalidantes. Les douleurs que présente la patiente s'expliquent par un début d'arthrose radio-carpienne du 1er rayon bilatéral à prédominance droite. En vue d'une symptomatologie débutante, nous mettons en place un traitement conservateur avec prescription d'attelle de soutien souple, travail en ergothérapie pour entraîner des stratégies de mouvement compensatoire et anti-inflammatoire per-os. La patiente nous recontactera si la symptomatologie se péjore. Les douleurs que présente la patiente s'expliquent principalement par une bursite sous-acromiale. Dans ce contexte nous avons effectué une infiltration à visée antalgique. Poursuite des séances de physiothérapie et nous reverrons la patiente suite à son infiltration prévue le 23.10.2018. Les douleurs que présentent le patient s'expliquent par une gêne de son matériel d'ostéosynthèse prédominant en distal. Au vu d'une consolidation radiologique complète, nous retenons une indication à une ablation de ce matériel d'ostéosynthèse. Nous expliquons au patient les risques et bénéfices de l'intervention qui les accepte en signant le formulaire d'information et de consentement. L'intervention s'effectuera en ambulatoire. Nous organisons encore ce jour un bilan par CT-scan pour attester de la consolidation osseuse et pour pouvoir définir la limitation de la charge en post-opératoire. Les douleurs que présentent le patient s'expliquent principalement par une dysbalance musculaire. Actuellement, il n'y a pas de signe de répercussion clinique de la discrète arthrose de la hanche gauche. Dans ce contexte, nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but anti-inflammatoire, mais également auto-exercices et rééquilibrage de la musculature. Le patient reprendra contact avec notre service en cas d'évolution défavorable ou de persistance de la symptomatologie. Les douleurs ressenties par la patiente parlent plutôt pour des adhérences cicatricielles. Par conséquent, nous proposons qu'elle voit soit une physiothérapeute soit une ergothérapeute pour libération des cicatrices en profondeur. Pas de restriction des activités. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation mais restons à disposition. Les douleurs sont à mettre sur le compte d'une dégénérescence de la tête fémorale en raison d'une nécrose. Nous proposons une prise en charge chirurgicale pour implantation d'une prothèse totale de hanche gauche. Le consentement est signé ce jour. Une consultation aura lieu au préalable en anesthésie. Le patient rentrera la veille de l'intervention. Les douleurs sont maîtrisées aux urgences. La radiographie ne met pas en évidence de fracture. Le test de Schellong est négatif. Vu les antécédents, nous retenons un diagnostic de chute sur syncope ou vasa-vagal ou sous une hypotension orthostatique avec contusion du genou gauche. Nous proposons une antalgie en réserve, une marche en charge selon douleurs et un contrôle chez le médecin traitant. Les douleurs sont suggestives d'un syndrome du canal carpien associé à la grossesse. Nous discutons avec la patiente les différentes options thérapeutiques et, vu la souffrance, nous lui proposons du Tramal, en expliquant l'évidence sur les effets délétères pendant la grossesse, tout comme le potentiel syndrome de manque des opioïdes chez le nouveau-né. La patiente comprend les risques. Nous proposons une dose de 12.5 mg ou 25 mg en réserve le soir. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 13G/l et CRP à 15mg/l sans perturbation des tests hépatiques. Nous administrons le Paracétamol 1g iv avec bon effet. Nous avons pris contact avec le chirurgien de garde (le Dr. X), qui a proposé un contrôle le 28.10.2018 avec un ultrason abdominal. Le patient regagne son domicile avec les antalgiques simples avec la proposition de rester à jeun.Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire en péjoration et le sédiment urinaire montre une leucocytose et des nitrites. A son admission aux urgences, la patiente est afébrile à cause du traitement antipyrétique. Nous demandons l'avis du Dr. X, chef de clinique de garde, qui propose un traitement par Recephine 2 g IV en ordre unique et Ciproxine 500 mg 2x/jour durant 10 jours pour une pyélonéphrite débutante. Nous avons demandé l'avis de la gynécologue dû à la douleur sur-pubienne et la présence du DIU qui pourrait expliquer une surinfection à cause du corps étranger. Elle a exclu une surinfection et est d'accord pour le traitement avec Ciproxine. La patiente a déjà un us avec son gynécologue pour la semaine prochaine. La patiente regagne son domicile avec l'antibiothérapie. Nous lui conseillons de reconsulter les urgences en cas de progression non favorable. Les examens biologiques montrent une CRP à 23 mg/l avec les leucocytoses à 16,6 G/l et une légère perturbation de la fonction rénale en raison de la déshydratation, sans perturbation des tests hépatiques ou pancréatiques. Durant son séjour, la patiente est calme. Elle décrit des nausées mais pas de vomissements et elle remarque une progression favorable avec les médicaments. Elle regagne son domicile avec un traitement symptomatique par Nexium pour une gastrite aigue. Les examens biologiques montrent une déshydratation due aux vomissements et aux diarrhées avec CRP à 32 mg/L et leucocytose à 10,5 G/L, mais sans perturbation des tests hépatiques ou pancréatiques. Nous avons effectué une radiographie de l'abdomen au vu des ballonnements abdominaux qui montre les gaz mais sans dilatation ni obstruction. Nous avons demandé l'avis du chirurgien de garde qui a proposé un contrôle à la filière des urgences ambulatoires le 05.10.2018 avec les examens biologiques et l'examen clinique. Le patient regagne son domicile. Les examens biologiques montrent une Hb à 138 mg/l, sans syndrome inflammatoire et sans troubles électrolytiques. Le sédiment urinaire montre une leucocytose mais sans nitrite. L'urotube est en cours. Selon la patiente, elle a fait une colonoscopie depuis quelques années qui montre une diverticulite. La patiente a été vue par le Dr. X, chirurgien, qui a examiné la patiente et a posé le diagnostic probable de diverticulite. Le patient regagne son domicile avec les directives du chirurgien. Les examens biologiques montrent une insuffisance rénale avec CRP à 415 mg/l sans leucocytose. Nous avons effectué une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer clair ou d'épanchement pleural. Nous avons pris contact avec les oncologues à Fribourg qui ont proposé l'hospitalisation avec le suivi biologique et mettre en suspens la chimiothérapie. Le patient a refusé de rester hospitalisé et il voudrait revenir demain pour un contrôle clinique et hospitalisation si nécessaire. Il a discuté avec le chef de clinique et il regagne son domicile avec un contrôle aux urgences le 23.10.2018. Les examens biologiques montrent une leucocytose à 11,5 G/I sans CRP avec ALAT à 54 U/l et gGT à 82 U/I. La patiente dit que hier soir elle a mangé dans un restaurant et elle a bu un verre de vin. Durant son séjour, elle ne décrit pas de douleur au niveau abdominal et pas d'autre plainte. La patiente a déjà prévu une intervention chirurgicale bariatrique en raison d'une obésité. Nous administrons du Nexium 40 mg en ordre unique aux urgences. La patiente regagne son domicile avec un traitement par Nexium 20 mg pour une semaine et contrôle avec échographie abdominale le 09.10.2018 pour exclure un calcul de la vésicule. Les examens biologiques ne montrent pas de syndrome inflammatoire avec CRP <5 mg/l. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer clair ni épanchement pleural. Nous administrons les aérosols avec bon effet clinique. La patiente a été vue par le chef de clinique. Elle regagne son domicile avec traitement symptomatique et les aérosols en réserve. Nous proposons une consultation aux urgences si la progression n'est pas favorable. Les examens biologiques ne montrent pas de syndrome inflammatoire avec des tests hépatiques dans la norme. Le sédiment urinaire est propre sans sang dans les urines. Nous administrons du Paracétamol 1 g i.v et Primperan i.v avec bon effet clinique. Nous effectuons une radiographie de l'abdomen qui montre des selles avec une dilatation due à la coprostase. Nous administrons un Freka Clyss avec une bonne réponse clinique. La patiente regagne son domicile avec des antalgiques et des laxatifs, et la proposition de reconsulter les urgences si la progression n'est pas favorable. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Radiographie: pas de fracture visualisée. Bandage. Antalgie, anti-inflammatoire (traitement adapté à l'allaitement). Recommandation de reconsulter son médecin traitant en cas de non amélioration clinique à une semaine. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Examen clinique. ECG: rythme sinusal régulier, pas de trouble de la conduction de la repolarisation. Test de Shellong négatif. Réassurance. Attitude: • en cas de nouveau malaise avec prodrome, nous recommandons au patient de consulter son médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire: léger syndrome inflammatoire. Sticks et sédiment urinaire: présence de leucocytes et de sang. Urotube en cours. Retour à domicile avec traitement par antibiotiques Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Contrôle clinique à 48h chez le médecin traitant. Consignes de reconsultation d'usage données à la patiente. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire: pas de trouble de la fonction rénale électrolyte et formule sanguine dans la norme. ECG: rythme sinusal irrégulier à 76/min, PR 160/mms, QRS fin, T négatif en D3 isolé, pas d'autre trouble de la repolarisation. Adalat retard 20 mg une fois aux urgences. Initiation d'un traitement de Lisinopril 5 mg 1x/jour à compléter à 10 mg en fonction de la pression, explications données à la patiente. Elle reconsultera prochainement son médecin traitant pour adaptation thérapeutique. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire: syndrome inflammatoire avec CRP à 75 mg/l et hyperleucocytose à 13,7 G/l. Streptotest positif. Aux urgences: • hydratation par NaCl 0,9 % 1 l au total. • Novalgine 1 g iv. • Co-Amoxicilline 2,2 g iv. Retour à domicile avec traitement antibiotique pendant 7 jours et traitement symptomatique. Consignes de reconsultation d'usage données à la patiente. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire: troponine <3 à >1h du début des douleurs. ECG: pas de trouble de la repolarisation. Attitude: • antalgie. • éviction port de charge lourde, y compris limitation de porter son enfant. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, tests hépatiques et pancréatiques dans la norme. ECG. Aux urgences: • Pantozol 40 mg po. • Paracétamol 1 g po. • Alucol 10 ml. Traitement symptomatique avec Pantozol pendant trois semaines. Contrôle chez le médecin traitant avec proposition d'organiser une gastroscopie si persistance des symptômes. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire: amélioration du syndrome inflammatoire. Réassurance du patient. Maintien du traitement antalgique avec conseil d'espacer la prise des médicaments pour une efficacité plus durable. Maintien du rendez-vous de contrôle en ORL. Conseils de reconsultation d'usage donnés au patient. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie: pas de fracture visualisée, pas d'épanchement intra-articulaire. Antalgie, anti-inflammatoire.Protocole RICE. Recommandation de reconsulter son médecin traitant à une semaine en cas de non amélioration clinique. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie: pas de fracture visualisée. Charge selon douleurs avec une canne pour aide à la marche. Retour à domicile avec traitement symptomatique et physiothérapie. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie: pas de fracture visualisée. Mise en place d'un Air Cast avec traitement antalgique. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient. Sédiment urinaire. Urotube du 25.10.2018: résultats en cours. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Contrôle chez le médecin traitant. Au vu de l'âge du patient, et de l'hématurie macroscopique, nous proposons d'organiser une consultation chez un urologue afin d'effectuer une cystoscopie. Les examens laboratoire ne montrent pas de syndrome inflammatoire avec CRP <5 mg/l et leucocytes 7.8 G/l. Pas de fracture à la radiographie. Le patient regagne son domicile avec le traitement susmentionné dû à l'antécédent d'hypodermite, et consultation à la policlinique orthopédique dans 48h si progression non favorable. Les examens ne montrent pas de foyer clair ni d'épanchement. Les examens biologiques sont dans la norme sans syndrome inflammatoire. Sur le plan médicamenteux nous administrons une hydratation avec NaCl 1000 ml et les médicaments antalgiques. La patiente regagne son domicile avec un traitement par Ibuprofène 600 mg, Nexium 20 mg 1x/jour, Triofan retard 2x/jour pour 5 jours et Acétylcystéine 200 mg 3x/jour pour 5 jours. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant en ambulatoire. Les examens radiologiques post-ablation du matériel d'ostéosynthèse étaient bons sans signe de perte de hauteur cartilagineuse avec une bonne surface articulaire et un bon alignement du carpe. Je reste à disposition en cas de nécessité, fin de traitement ce jour. Les fils seront enlevés à J12 par le médecin traitant. Les fractures ne se voyant que sur un CT, nous nous basons sur la clinique. Il marche libre sans douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. Pour le genou, il sera suivi à la consultation du team genou. Les fractures présentées par la patiente sont totalement stables et l'évolution est favorable sous traitement conservateur. Nous proposons donc la poursuite de la prise en charge actuelle avec un nouveau contrôle clinique dans 8 semaines. Dans l'intervalle, poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 16.12.2018. Pas de sport, ni de conduite d'un véhicule d'ici là. Les fractures se présentent corticalisées et stables sur les radiographies. Les douleurs résiduelles au niveau paravertébral dorsal sont donc plutôt d'origine musculaire. Instauration d'un traitement de physiothérapie pour hygiène posturale, stretching et renforcement musculaire. Pas de nouveau contrôle prévu d'office, nous restons à disposition en cas de persistance des douleurs malgré la physiothérapie. Dans ce cas, nous organiserons une IRM dorsale avec séquences STIR afin de confirmer la bonne guérison des fractures. Les images confirment des séquelles post-traumatiques au niveau de la moelle épinière avec un signal de souffrance et un probable kyste. En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, nous adressons la patiente chez Dr. X. Nous prescrivons également des séances de physiothérapie pour du renforcement musculaire et école du dos. D'un point de vue socio-professionnel, la patiente présente des séquelles d'un traumatisme de la moelle épinière au niveau cervical pour lesquelles elle aura des symptômes probablement à vie. À notre avis, une reprise de son activité professionnelle ne pourra pas dépasser les 80%. Nous reverrons la patiente au mois de février 2019. Les laboratoires montrent une leucocytose de 11.2 G/l avec des urines en purée et des leucocytes et des érythrocytes aussi en purée. Patiente avec des symptômes dysuriques, raison pour laquelle nous administrons de la Rocéphine iv et de la Ciproxine pour le domicile pour 7 jours. Les lésions visibles à l'IRM correspondent à une entorse de la cheville. Nous n'avons pas de suspicion d'une lésion du Chopart. On enlève le plâtre et nous mettons en place un VACOtalus. La patiente peut charger selon douleurs. Arrêt des injections de Clexane. Physiothérapie pour renforcement musculaire, proprioception et stabilisation. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 21.10.2018. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Les Métanétrhines urinaires suivront. En cas de positivité ou d'apparition d'autres symptômes évoquant une tumeur sécrétant, nous proposerions un PET Scan au MIBG. Les radiographies ne montrent pas de fracture, l'ECG est sans particularité. Le bilan biologique montre seulement une LDH à 490. Le stix urinaire est négatif. Après discussions du cas avec Dr. X orthopédiste, et Dr. X, radiologue, nous mettons en place un traitement antalgique avec une minerve mousse pour 3 jours. Si les douleurs persistent, elle se rendra chez son médecin traitant. Les radiographies de hanche droite, du bassin, et du fémur ne montrent pas de fracture. La patiente bénéficie d'un traitement antalgique aux urgences avec amélioration des douleurs à 4/10. Nous prescrivons un traitement antalgique et la patiente peut regagner le home. Un contrôle clinique est prévu avec Dr. X le 02.11.2018 à 8h15. Les radiographies de la colonne lombaire ne montrent pas de fracture. L'examen clinique est rassurant et pas de déficit sensitivo-moteur. Le patient aurait certainement acutisé ses lombalgies déjà connues. Nous prescrivons un traitement par AINS et Sirdalud déjà débuté par le patient, mais de façon continue pendant 3 à 5 jours. Nous recommandons un contrôle clinique chez le médecin traitant. Les radiographies du pied/avant-pied gauche montrent une fracture de la base du premier métatarse du pied gauche. Le patient bénéficie d'un bandage et d'un traitement antalgique. Le patient est rappelé après le colloque du 23.10 pour un CT du pied gauche prévu à 11h30. Il sera revu par la suite à la filière des urgences ambulatoires. Les radiographies du pied/avant-pied gauche montrent une fracture non déplacée de la tubérosité du 5ème métatarsien gauche. La patiente bénéficie d'un bandage élastique et de la mise en place d'un VacoPed et de 2 cannes de marche. Nous prescrivons également un traitement antalgique par Algifor 15 ml maximum 3x/jour en cas de douleur. Un contrôle clinique est organisé à 48 heures à la policlinique d'orthopédie. Les radiographies du poignet ne montrent pas de fracture. Le patient bénéficie d'un bandage, d'un traitement antalgique et d'un repos médical. Nous lui recommandons un contrôle clinique chez le médecin traitant au besoin. Les radiographies du 30.08.2018 ne montrent pas de rupture du matériel d'ostéosynthèse ni d'arrachement complet de la plaque. Au vu de sa situation personnelle, nous lui proposons donc une attitude expectative pour l'instant, une intervention chirurgicale n'était pas urgente. Nous lui expliquons également qu'il peut reprendre le travail de façon graduelle, dès le mois de novembre. M. Y estime toutefois ne pas pouvoir travailler avec ces douleurs, raison pour laquelle il souhaite tout de même fixer une nouvelle date opératoire. Après discussion, nous planifions donc à nouveau l'intervention en ambulatoire pour le 30.11.2018. Arrêt de travail jusqu'au 31.01.2019. Une nouvelle consultation anesthésique est organisée dans l'intervalle. Les radiographies en charge du 16 et du 26.9.2018 n'ont pas montré d'ouverture au niveau du Lisfranc ni de subluxation.Le patient n'a absolument pas de douleur ni d'instabilité, on ne va pas remettre une semelle en carbone. Il peut se mobiliser en charge selon douleurs et doit faire des exercices de physiothérapie pour la proprioception et la stabilité. Les activités sportives comme le football sont encore à éviter. Contrôle clinique dans deux mois. Les radiographies et le scanner de la main gauche et du genou droit confirment les diagnostics posés par le médecin traitant. Concernant la fracture du 5ème métacarpe, nous expliquons à la patiente les options thérapeutiques, traitement conservateur vs chirurgical, en expliquant la possibilité de perte partielle de la force au niveau du 5ème doigt vu la bascule cubitale de la fracture. La patiente comprend les risques et accepte un traitement conservateur. Nous mettons donc en place une attelle plâtrée en libérant les 1er, 2ème et 3ème doigts. En ce qui concerne la fracture du genou droit, vu l'absence de déplacement, nous optons pour un traitement conservateur avec pose d'une attelle jeans à 0°. La patiente peut charger selon les douleurs. Nous introduisons une prophylaxie par Clexane thrombo prophylactique. Pour les lésions de la lèvre, un traitement conservateur avec désinfection est instauré. Nous proposons aussi une antalgie en réserve et un contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Les radiographies montrent des fractures au niveau de la base des deuxième et quatrième métatarses. Nous avons mis une botte plâtrée de Paris fendue, en décharge pour une semaine, avec consultation à la policlinique orthopédique dans une semaine pour évaluation clinique et radiologique et mettre un plâtre synthétique (Combicast) pour encore deux semaines en décharge. Le patient regagne son domicile avec des antalgiques et anti-inflammatoires et Clexane 1x/j. Les radiographies ne montrent pas de corps étranger ou de signe de broncho-aspiration. La patiente retourne à Marsens, accompagnée en ambulance. Les radiographies ne montrent pas de fracture ou de luxation. Nous prenons l'avis du Dr. X, orthopédiste, qui propose une attelle Mecron 15° pendant 10 jours avec anti-thromboprophylaxie avec un rendez-vous chez son orthopédiste dans une semaine. Les risques et les bénéfices sont expliqués à la patiente et à son papa à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Les suites sont simples permettant un retour à domicile le 10.10.2018. On n'observe pas de saignement en postopératoire immédiat. La patiente débutera les soins de nez dès J1. Les suites post-opératoires ont été simples. Les plaies opératoires ont guéri simplement et le patient a bien récupéré sa musculature et ses mouvements. Consultation en ambulatoire. Ce patient a été suivi à ma consultation après ablation du matériel du 23.08.2018. Contrôle le 27 et le 31.08.2018. Le 07.09.2018 ablation des fils. Le patient marche avec une canne en dehors du domicile. Il va bien. Le 14.09.2018, le patient suit consciencieusement sa physiothérapie. Il a fait une petite glissade à la maison sans conséquence. Il continue la physiothérapie. Le 21.09.2018 à 4 semaines + 1 jour : bonne évolution avec reprise de travail à 50% le 24.09.2018. Contrôle final du 01.10.2018 à 6 semaines : le patient va super bien. Marche fluide sans douleur sans Trendelenburg. Aucune boiterie. Il peut se tenir debout sur une seule jambe alternativement et se mettre sur la pointe des deux pieds. Flexion/extension debout et couché au niveau des MI est sp. Trophisme musculaire très bien et progressif chez un patient maigre et longiligne. Reprise de travail à 100% dès le 03.10.2018. Pour nous, le traitement est considéré comme terminé dès le 03.10.2018. Les symptômes présentés par le patient peuvent avoir une origine multi-factorielle y compris une éventuelle myélopathie cervicale. Avant de se prononcer sur une éventuelle opération (patient polymorbide de 81 ans mais quand même autonome à la maison), nous décidons d'organiser un bilan neurologique avec ENMG des MS pour écarter la présence d'une lésion périphérique et également les potentiels évoqués de la moëlle épinière pour écarter la présence d'une myélopathie cervicale. Nous reverrons le patient après cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. Les symptômes sont actuellement en régression. La patiente a probablement présenté une tendinite à l'insertion de la musculature fessière. Sur le plan osseux, en tout cas, le bilan est sans particularité avec des hanches de morphologie normale. La symptomatologie étant à présent résolue, je n'ai pas de prise en charge particulière à proposer. Nous invitons la patiente à reconsulter en cas de réapparition des douleurs. Lésion à l'origine fémorale du droit interne, cuisse droite. Lésion aiguë de la coiffe des rotateurs à droite. Lésion antérieure du sus-épineux avec lésion fissuraire des parties hautes du sous-scapulaire épaule D. Status post infiltration AC le 14.9.18. Lésion aspécifique à l'apex pulmonaire G le 28.10.2017. Lésion au niveau de la jonction du corps et de la queue du pancréas DD rate intra-pancréatique, tumeur neuroendocrine. Lésion au niveau du pouce gauche. Lésion auto-infligée délibérée : tentamen médicamenteux le 29.10.2018 avec : • trouble de la personnalité émotionnellement labile de type borderline. • état de stress post-traumatique probable. Lésion avec croûtes de 2cm x 2cm sur phlyctène sur O5 à gauche, le 18.10.2018 • sans signe de surinfection. Lésion chondrale condyle fémoral interne gauche. Morphotype en varus. Lésion chondrale facette articulaire latérale et pôle distal de la rotule sur quelques millimètres. Aspect plutôt légèrement dégénératif du ménisque interne et externe. Lésion chondrale facette interne rotule droite. Lésion chronique du ligament collatéral médial genou droit. Lésion conjonctivale pigmentée de l'œil droit. Lésion corne postérieure ménisque externe, genou droit, le 23.09.2018. Kyste de Baker rupturé le 23.09.2018, genou droit. Lésion cornéenne auto-étanche œil droit. Lésion cutanée tibia droite le 16.10.2018. Lésion cutanée. Lésion cutanée. Lésion cutanée dorsale isolée avec présence d'une larve d'origine indéterminée le 30.10.2018. Lésion de Chopart avec arrachement du naviculaire et de l'astragale, pied droit. Lésion de Chopart avec arrachement osseux au niveau de l'os naviculaire, cunéiforme intermédiaire et arrachement du coin antéro-supérieur interne du calcanéum du pied G le 01.07.2018. Fracture de la base du 4ème métatarse, de la base du 5ème métatarse pseudo-jones du pied G le 01.07.2018. Lésion de Chopart ddc le 7.8.2018. Lésion de Chopart ddc le 7.8.2018. Lésion de contusion à la base du 1er métacarpe de la main droite. Lésion de cornée œil droite. Lésion de la coiffe des rotateurs à gauche, le 17.10.2018. Lésion de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. Lésion de la corne postérieure du ménisque interne genou D suite à une entorse le 28.08.2018. Lésion de la cornée gauche d'environ 1mm à 3h le 09.11.2012. Polytraumatisme avec en 2017 avec : traumatisme crânien, traumatisme du nez, traumatisme de la mandibule gauche, traumatisme du dos, traumatisme fesse gauche. Rupture des dents en 2017 au niveau de : 2 incisives supérieures, 1 incisive inférieure, 2 canines inférieures, 1 canine supérieure à gauche. Lésion de la plaque palmaire du 3ème doigt de la main G le 04.09.2018. Lésion de la plaque palmaire du 5ème doigt de la main G (4ème épisode). Lésion de l'intervalle des rotateurs de l'épaule droite avec instabilité du long chef du biceps. Lésion de Lisfranc avec fracture du premier cunéiforme et fracture de la base des métatarsiens 2, 3 et 4, pied droit. Lésion de Lisfranc ouverte de premier degré avec : • Fracture de l'os naviculaire. • Fracture de l'os cuboïde. • Fracture du spiroïde du 2ème métatarse. • Fracture de la base de la première phalange du 3ème orteil. • Luxation de la 2ème métatarsophalangienne. Lésion de Lisfranc pied D le 21.07.2018 avec fracture de la base du MT 2. Lésion de Lisfranc pied gauche le 14.9.2018. Contusion pied droit. Lésion de Stener du pouce G, opérée par le Dr. X. Lésion dégénérative C5-C6 découverte fortuitement DD : Spondylodiscite Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque externe, genou D. Suspicion de tendinopathie de la coiffe des rotateurs DDC, à prédominance D. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne genou droit. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne, genou G. Tendinopathie coiffe des rotateurs, épaule G. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne, genou G. Tendinopathie coiffe des rotateurs, épaule G. Lésion dégénérative du dôme de l'astragale en regard de la malléole interne cheville D visualisée en 2014 DD : séquelle d'ostéochondrite disséquante Lésion dégénérative du ménisque interne gauche le 24.10.2018. Lésion dégénérative transfixiante partielle du sus-épineux, épaule G. Rhizarthrose bilatérale à prédominance G. Status post infiltration de l'articulation CMC I pouce gauche le 21.9.2018. Lésion des ligaments croisés du genou gauche en mai 2018, traitée conservativement. Opération des ligaments et ménisque du genou droit en 2016 (Dr. X). Lésion des ligaments croisés et méniscaux à gauche. Lésion des ligaments croisés et méniscaux à gauche. Lésion des ligaments croisés et méniscaux à gauche. Lésion des parties antérieures des tendons du sus-épineux épaule droite avec arthrose AC droite et rupture spontanée du long chef du biceps. Lésion du chef-long du biceps à D le 16.10.2018. Lésion du Chopard avec fracture du processus antérieur du calcanéum D fin septembre 2018. Lésion du Chopart à G avec : arrachement du processus antérieur du calcanéum le 01.10.2018. Lésion du Chopart avec : • fracture-arrachement du processus antérieur du calcanéum • fracture-arrachement antéro-externe du talus • arrachement du naviculaire et minime arrachement postéro-inféro-externe du cuboïde. Lésion du Chopart G avec avulsion osseuse au niveau du talus, naviculaire et cuboïde. Lésion du Chopart G avec fracture/avulsion du processus antérieur du calcanéum. Lésion du Chopart G avec fracture/avulsion os naviculaire et os cuboïde. Lésion du Chopart G datant du 10.07.2018 avec : • fracture du cuboïde côté latéral • arrachement minime au niveau du processus antérieur du calcanéum. Lésion du Chopart G le 21.09.2018 avec multiples arrachements des insertions ligamentaires. Lésion du col utérin côté latéro-postérieur droite. Lésion du LCA genou droit. Lésion du Lisfranc à G avec arrachement osseux du coin antéro-latéral du 3ème cunéiforme le 16.9.2018. Lésion du Lisfranc avec arrachement du cunéiforme médial et ancien arrachement du naviculaire du pied droit. Lésion du Lisfranc avec fracture de la base du MT I et II le 23.9.2018. Lésion du Lisfranc pied G en juillet 2018 Lésion du lit de l'ongle qui est suturée par l'orthopédique. Rinçage de la plaie, mise en place de l'ongle à but protecteur. Lésion du ménisque interne genou G. Status post arthroscopie du genou G avec plastie de reconstruction du LCA par TQ le 14.2.2017 sur status post arthroscopie avec : • débridement fémoro-patellaire interne, • ablation de 2 vis d'interférence, • prise de greffons osseux aile iliaque G, • mise en place des greffons dans les tunnels tibial et fémoral G le 24.08.2016 sur insuffisance plastie ligamentaire genou G réalisée en novembre 2013 (Dr. X) avec : • encombrement cicatriciel para-patellaire interne. Lésion du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse à D. Status post ostéosynthèse du radius distal D par abord dorsal. Arthrose radio-ulnaire distale. Lésion du nerf interosseux postérieur à l'arcade de Frohse à droite. • status post fracture radius distal ostéosynthèse il y a 9 ans par plaque dorsale. Lésion du sus-épineux traumatique de l'épaule droite (dominante) avec rétraction du 2ème degré. Lésion AC G Tossy II. Lésion du tendon du sous-épineux, tendinopathie du biceps (long-chef) et arthrose acromio-claviculaire de l'épaule D. Lésion du TFCC poignet gauche avec rupture du ligament radio-ulnaire palmaire, lésion transfixiante centrale du disque et lésion du ligament luno-triquétral. Lésion en anse de seau corne postérieure ménisque interne genou droit. Gastrite chronique sévère à Helicobacter pylori en mars 2014. Plaie de la 2ème phalange du 3ème doigt de la main droite en juin 2014. Commotion cérébrale légère sur AVP avec TC le 19.05.2016. Bris de verre intracutanée au niveau du thénar de la main droite. Suspicion d'ostéome choroïdal au CT du 19.05.2016. Otite bulleuse avec probable labyrinthite associée 08.2016. Plaie superficielle de 3 cm de longueur de la face dorsale de la main gauche le 21.10.2016. Adénite mésentérique le 28.04.2018. Douleurs abdominales d'origine indéterminée. DD : gastrite, adénite mésentérique. Lésion et expulsion du ménisque externe genou G. Status post plastie LCA genou G par DIDT en 2001 (France). Lésion frontale gauche pouvant être compatible avec un AVC subaigu, le 26.09.2017 avec introduction d'aspirine depuis Hystérectomie abdominale en 1975 Cataracte bilatérale Oeil droit : extraction extra-capsulaire de la cataracte par phako-émulsification et mise en place d'une lentille pliable de chambre postérieure de type NIDEK SZ-1 de 24.5 dioptries Oeil gauche : extraction extra-capsulaire de la cataracte par phako-émulsification et mise en place d'une lentille pliable de chambre postérieure de type NIDEK SZ-1 de 25.5 dioptries (myopie espérée de -1.0) Syndrome douloureux du bras droit Lésion fronto-pariéto-temporale gauche de 32x59x63 mm le 02.10.2018 compliqué par une crise d'épilepsie tonico-clonique inaugurale avec : • déviation de la ligne médiane de 11 mm et effet de masse ventriculaire gauche DD : Glioblastome/Méningiome Lésion fronto-pariéto-temporale gauche de 32x59x63 mm de découverte fortuite (DD : Glioblastome/Méningiome) le 02.10.2018 avec : • crise d'épilepsie inaugurale le 02.10.2018 • déviation de la ligne médiane de 11 mm et effet de masse ventriculaire gauche Lésion génitale : Éraillures petites lèvres et vaginale à la fourchette Lésion grattage sur plaie de greffe de peau suite à brûlure (DD cellulite) Lésion hépatique aspécifique au niveau du segment IVB. Lésion hépatique du segment IV B d'origine indéterminée (DD : hémangiome atypique, kyste hydatique, carcinome fibro-lamellaire). Lésion horizontale bord médial du ménisque interne avec contusion osseuse du plateau tibial en regard. Lésion horizontale oblique de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. Lésion hyperpigmentée oreille droite • Diagnostic différentiel : carcinome spino ou basocellulaire Lésion hypochondre du segment V du foie vu au CT. Lésion intra-méniscale postéro-médiale grade II et distorsion du LCA genou gauche. Lésion intra-tendineuse du sus-épineux de l'épaule G avec dysbalance de la musculature scapulo-thoracique. Lésion intra-tendineuse non transfixiante du sus-épineux épaule D avec tendinopathie du sous-scapulaire, arthrose AC asymptomatique. Lésion irréparable de la coiffe des rotateurs, supéro-postérieure, épaule droite. Lésion ischémique séquellaire cérébrale frontale gauche mise en évidence le 01.10.2018.Lésion ischémique séquellaire cérébrale frontale gauche mise en évidence le 01.10.2018 Lésion ischémique subaiguë droite et une lésion ischémique frontale gauche à l'IRM du 30.08.2018. Lésion LCA et lésion LLI du genou D le 25.03.2018 avec : • status post arthroscopie du genou D et plastie LCA par DIDT le 14.08.2018. Lésion LCA genou droit, lésion sagittale corne postérieure ménisque externe, lésion cartilagineuse condyle externe le 9.1.2018. Lésion Lisfranc pied D avec des fractures/arrachements osseux du cunéiforme médial, base du 2ème métatarsien plantaire et du cunéiforme latéral le 09.10.2018. Contusion du condyle fémoral externe et de la tête du péroné D le 09.10.2018. Lésion maculaire, douloureuse et prurigineuse en regard clavicule droite d'origine indéterminée • piqûre d'insecte ? zona débutant ? Lésion ménisque interne genou droit sur : • suture du ménisque par Fasfix all inside le 18.05.2016 pour déchirure en anse de seau du ménisque interne sur traumatisme le 31.03.2016. • status post plastie LCA par tendon rotulien le 18.05.2016 sur rupture du LCA le 31.03.2016. Lésion ménisque interne genou droit. Arthrose compartiment interne et fémoro-patellaire genou droit. Lésion mésencéphalique périaqueducale d'origine indéterminée avec hydrocéphalie associée le 11.10.2018 DD : maladie démyélinisante (NMO/SEP), gliome de bas grade, maladie de Behçet Lésion mésencéphalique périaqueducale d'origine indéterminée le 11.10.2018 • avec signes radiologiques d'hydrocéphalie triventriculaire DD : pathologie inflammatoire démyélinisante, gliome de bas grade, maladie de Behçet, déficit en thiamine Lésion mineure de la cornée par corps étranger. Lésion mycotique au niveau du cou droit. Lésion nécrotique sur le nez le 08.10.2018. Lésion osseuse hyperdense hanche gauche connue et stable par rapport aux comparatifs. Lésion ostéochondrale du talus G stade 2 sur status post fracture du processus latéral du talus en 2010 traitée conservativement. Lésion ostéocondensante du corps de la vertèbre T1 à la hauteur de l'articulation vertébro-costale le 01.10.2018 : • Présence d'une adénopathie du creux axillaire gauche • de découverte fortuite Lésion ostéolytique à bords festonnés de l'extrémité distale de la clavicule droite de 2,4 x 3 cm de diamètre d'origine indéterminée • visualisé au CT scan thoraco-abdominal natif le 10.10.2018. Lésion ostéolytique occipitale suspecte de lésion myélomateuse le 02.10.2018. Lésion ostéolytique occipitale suspecte de lésion myélomateuse le 02.10.2018. Lésion partielle du demi-tendineux droit. Lésion partielle du FCU à l'insertion sur le pisiforme à gauche. Lésion partielle du LCP genou droit. Lésion LCA avec atteinte du PAPE genou droit. Lésion proximale du LLI genou droit. Lésion partielle du LCP genou droit. Lésion LCA avec atteinte du PAPE genou droit. Lésion proximale du LLI genou droit. Lésion partielle sus-épineux sous-scapulaire avec instabilité du long chef du biceps d'origine traumatique. Arthrose AC modérée asymptomatique. Lésion partielle trans-fixiante du sus-épineux épaule droite. Rhizarthrose avancée gauche. Lésion pédiculée du pouce droit avec saignement actif à bas bruit le 15.10.2012. Lésion pédiculée du pouce droit avec saignement actif à bas bruit le 15.10.2012. Lésion possible sus épineux à gauche le 30.11.2017. Lésion sèche de l'orteil 1 du pied gauche. Lésion sèche de l'orteil 1 du pied gauche. Lésion SLAP de l'épaule droite. Lésion SLAP épaule droite. • arthroscopie diagnostique avec refixation labrum épaule droite par 2 ancres (OP le 05.03.2012). Plusieurs lithiases rénales dans l'adolescence. Lésion sous-totale des tendons sus-épineux et sous-épineux épaule D avec arthrose AC D asymptomatique et ténopathie du long chef du biceps. Status post infiltration sous-acromiale de l'épaule D le 14.09.2018. Lésion spiculée apicale du lobe inférieur gauche, accolée à la scissure et induisant une rétraction de celle-ci, de 1,7 x 1,1 x 0,6 cm suspecte de lésion primaire (CT thoracique le 28.08.2018). Lésion splénique de grade 2 après chute dans un contexte d'éthylisme aigu en 2015 QT long (490ms) sur neuroleptiques Chute du lit le 02.06.2017 et station prolongée au sol durant 5 heures, sans traumatisme crânien avec : • Rhabdomyolyse et CK à 3878U/l • Contusion du genou et cheville gauche • Atteinte du nerf sciatique poplité externe • Contusion des côtes 7 et 8 à gauche Fracture de type Pouteau Colles déplacée - ostéosynthèse 15.11.2017. Ablation kyste synovial L4-L5 gauche et foraminectomie L4-L5 gauche (2006). Fracture du 1er cunéiforme du pied gauche en consolidation et entorse du Lisfranc. Lésion structurelle du tendon du muscle tibial postérieur à D. Lésion subtotale LCU MCP1 main D, dominante. Lésion superficielle pénienne, 20.10.2018. DD : herpès, auto-manipulation. Lésion sus-épineux épaule droite. Lésion tissulaire d'environ 15 mm de plus grand axe au sein de la glande parotide gauche. Lésion transmurale de l'intestin grêle terminal et 5 différentes lésions intestinales superficielles de la séreuse. Lésion traumatique corne postérieure du ménisque interne genou gauche. Lésion traumatique de l'intervalle des rotateurs, bursite sous-acromiale post-traumatique épaule droite. Lésion traumatique du pivot central avec suspicion d'atteinte du ligament croisé postérieur du genou G. Lésion traumatique D3 et D4 main G. Lésion traumatique D3 et D4 main G. Lésion traumatique iatrogène avec saignement actif de l'épiglotte le 01.10.2018. Lésion traumatique iatrogène avec saignement actif de l'épiglotte le 01.10.2018. Lésions cutanées. Lésions de la coiffe des rotateurs des deux côtés d'étiologie mixte (post-traumatique et dégénératif) le 23.10.2018 : • à droite suspicion de lésions : supra-épineux, petit rond, infra-épineux, fibre inférieure du sub-scapulaire, probable bursite sous-acromiale • à gauche suspicion de lésions : supra-épineux, LCB, fibre inférieure du sub-scapulaire, possibles lésions du petit rond et de l'infra-épineux. Lésions endométriosiques au niveau de la fossette ovarienne gauche et du sigmoïde. Lésions exanthémateuses prurigineuses du membre inférieur gauche. Lésions ischémiques cérébrales diffuses sur probables emboles d'une masse calcifiée du feuillet postérieur de la valve mitrale le 14.10.2018 avec : • encéphalopathie • état confusionnel aigu, aphasie et myoclonies initiales • état de mal épileptique secondaire DD : végétation infectieuse ancienne calcifiée, endocardite infectieuse à germes atypiques, thrombus valve mitrale, endocardite tuberculeuse (moins probable). Lésions nécrotiques du premier orteil des deux côtés, face plantaire : 1 cm de diamètre à gauche, 4 mm de diamètre à droite. Lésions papulaires périnéales le 28.09.2017. Douleurs abdominales d'origine fonctionnelle probable le 04.03.2018. Infection des voies respiratoires supérieures d'origine probablement virale le 12.07.18. Douleur abdominale sans étiologie retrouvée le 06/09/18. L'état clinique de la patiente reste conservé aux urgences. Elle présente une légère augmentation de la CRP sans autre signe inflammatoire. La radiographie effectuée montre quelques calcifications au niveau de l'épicondyle latéral mais pas de signe de fracture et pas de signe d'arthrite. Nous concluons à une épicondylite et immobilisons le bras (bretelle à but antalgique) avec prescription d'antalgie. Concernant son insuffisance rénale pré-rénale, nous incitons la patiente à bien s'hydrater. Nous demandons à la patiente de prendre rendez-vous chez son médecin traitant en début de semaine prochaine pour un contrôle clinico-biologique.Leucémie lymphatique chronique/lymphome non hodgkinien • date du diagnostic : 2002 • histologie (16.09.2002, H0215035) : adénopathie inguinale gauche, lymphome de type B, leucémie lymphatique chronique selon OMS 2001 • chimiothérapie de 1ère ligne, Endoxan, Mabthera et en concomitance à partir de 2004 • status post-Ribomustin, 1 cycle novembre 2015, suspendu pour mauvaise tolérance, mais excellente réponse • progression de la leucémie lymphatique chronique/lymphome avec adénopathies et splénomégalie, novembre 2017 • status post-chimiothérapie par Ribomustine (sans Mabthera) à dosage réduit le 15.11.2017, stabilisation tumorale • status post-thérapie par Mabthera du 11.04 au 09.07.2018, dernière perfusion mal tolérée • baisse de l'état général, VS 74 mm/h, anémie 82 g/l, sudations nocturnes, fièvre intermittente, asthénie, amélioration sous Spiricort 20 mg/jour durant 3 jours, fin août 2018 • introduction d'une chimiothérapie par Endoxan le 30.08.18, stoppée le 13.09.18 pour intolérance Leucémie lymphoïde chronique avec : • Immunosuppression partielle par l'absence d'anticorps. Leucémie lymphoïde chronique, diagnostiquée en 2001, sous traitement d'Iskador. Hypertension artérielle. Psoriasis. Leucémie lymphoïde chronique, nouvellement diagnostiquée Leucémie lymphoïde chronique stade 0 (RAI) diagnostiquée en 2002 ; status post traitement par Leukeran et Prednison Hystérectomie et annexectomie Leucémie myéloïde aiguë (AML) avec : Bi-/Pancytopénie le 12.09.2018 • PBM le 17.09.2018 • 37.5 % blastes CD 45 (+) / SSC low à la cytométrie de flux, sous-type M2 • Phénotype : CD 34+, CD 117+, CD 13+, CD 33+, HLA-DR+, MPO+, CD 105+ • typisation génétique : (en cours) Leucémie myéloïde aiguë, FLT3-ITD positif, mutation NPM1 positif, hyperexpression WT1 positif, nouvellement diagnostiquée le 27.07.2018 Hémogramme au diagnostic : Lc 152 G/L, Hb 107 g/l, Tc 111 G/l, 38 % de blastes Sérologies de dépistage : • HSV1 et HSV2, tuberculose, HBV, HCV, HIV, EBV : négatifs • VZV IgG positif, Toxoplasmose : ancienne infection Electrophorèse des protéines le 02.08.2018 : non relevant Échocardiographie transthoracique le 30.07.2018 (Dr. X) Typisation HLA réalisée le 31.07.2018 • Typisation HLA de la fratrie (2 sœurs) le 06.08 et le 19.08.2018 et envoyé au HUG : 1 sœur haplo-identique (compatible 50 %), 1 sœur non compatible PBM du 30.07.2018 : • Biologie moléculaire : FLT3-ITD positif, Mutation NPM1 positif à 41.3 % avec une mutation de type A, hyperexpression WT1 augmentée avec un nombre de copies normalisé (NCN)* de 8563, mutations dans le gène DNMT3A détectées à 46.2 %. • Cytométrie en flux médullaire : AML de type FAB M4, 16.3 % blastes myéloïdes et 37.8 % blastes monocytaires • Biopsie (Promed P2018.8701) : leucémie myéloïde aiguë, histomorphologiquement et immunohistochimiquement avec différenciation myélo-monocytaire, avec infiltration diffuse (environ 80 à 90 %) du tissu hématopoïétique compatible avec une leucémie myélo-monocytaire (selon OMS 2017, M4 selon FAB) Chimiothérapie d'induction par 7+3 du 01.08 au 07.08.2018, puis Midostaurin (Rydapt) du 08.08 au 20.08.2018 PBM du 17.08.2018 (J17) • Médullogramme : stroma quasi dépourvu de cellules hématopoïétiques, sans excès de blaste, compatible avec un « leukemia free state » • Cytométrie de flux : en cours • Biopsie (Promed P2018.9242) : tissu hématopoïétique pratiquement aplasique ainsi que modifications réactives dans le cadre d'un status post-chimiothérapie, aplasie post-chimiothérapie, sans évidence d'une persistance de blastes dans le cadre de la leucémie myéloïde connue PBM du 30.08.2018 (J30) • Biologie moléculaire : normalisation du niveau d'expression du gène WT1 Leucocytes 17.5 G/l (Neutrophiles 39 %, Lymphocytes 47.5 %, Monocytes 7.5 %), Hb 107, Thrombocytes 746 G/l, CRP 47 mg/L Sérologies : • CMV : IgM 18 U/l. IgG négatifs. Pourrait être un début d'infection. Refaire un prélèvement d'ici 2 semaines • EBV : IgM-VCA 93.9 U/ml. IgG-VCA négatifs. Probable primo-infection. Contrôle dans 2 semaines pour documenter une augmentation des IgG Leucocytose • Neulasta le 24.10.2018 • Dexaméthasone 4 mg per-chimiothérapie Leucocytose à 17 G/l le 20.09.2018 sur probable injection de Méthylprednisolone : • Absence de foyer infectieux clinique • CRP à 7 mg/l Leucocytose à 209 G/l avec hyperuricémie le 08.10.2018 • DD : LMC Leucocytose à 23.4 G/l d'origine indéterminée DD leucémie, Infection chronique (TBC) Leucocytose à 28.6 G/L probablement secondaire à la décompensation diabétique le 18.10.2018 DD sur corticothérapie Leucocytose connue (probablement dans le contexte d'une corticothérapie systémique) avec absence de déviation gauche. Leucocytose d'origine indéterminée DD sur corticothérapie, maladie hématologique Leucocytose d'origine médicamenteuse, sur thérapie avec Neupogène Leucocyturie. Leucocyturie asymptomatique le 12.10.2018 Leucocyturie asymptomatique Leucocyturie asymptomatique. Leucocyturie asymptomatique. Leucocyturie asymptomatique avec : • Status urinaire : Lc +++, Bact +++ Leucocyturie asymptomatique le 15.10.2018 Leucocyturie asymptomatique le 29.09.2018 • status post traitement antibiotique d'une infection urinaire en ambulatoire Leucocyturie et colonisation urinaire par Staphylococcus aureus le 16.09.2018 Leuco-encéphalopathie d'origine micro-vasculaire Fazekas 2-3 Diverticule de Zenker mis en évidence au CT scan du 31.03.2018 : • Refus d'une oeso-gastro-duodénoscopie et d'une éventuelle intervention chirurgicale par le patient • Régime lisse Malnutrition protéino-énergétique modérée dans le contexte d'un diverticule de Zenker et des troubles cognitifs connus actuellement en péjoration avec : • Sarcopénie, cachexie et asthénie • Troubles de la déglutition Déclin cognitif dans un contexte de leuco-encéphalopathie d'origine micro-vasculaire Fazekas 2-3 : • IRM en mars 2018 • IRM de contrôle le 08.08.2018, refusée par le patient Leucoencéphalopathie vasculaire et présence de quelques microbleeds frontales lobaires G, temporal D et bilatérales pontiques Leucopénie à 2.9 G/l. Leucopénie avec agranulocytose le 15.10.2018 DD : Gemzar, Abraxane, Novalgine Leucopénie sur ceftriaxone le 19.09.2018 DD : contexte infectieux Leucoplasie orale le 19.10.2018 DD : mycose buccale Leucorrhées jaunâtres Leukozyturie (unklar ob symptomatisch) • Urinstatus : Leuk +, Nitrit négatif L'évaluation radio-clinique de ce jour est pleinement rassurante. En l'absence de symptômes et dans ce contexte, il n'y a pas lieu de poursuivre les contrôles mais nous restons à disposition et invitons la famille ou l'institution, respectivement vous-même, à nous réadresser la patiente en cas de survenue de douleurs ou de difficultés à la mobilisation. Levetiracetam 1000 mg 2x/jour dès le 21.08.2018, majoré à 1250 mg 2x/jour dès le 01.09.2018 suite à une crise Lévocétirizine 5 mg po 1x/j durant 5 jours. Consultation chez le médecin traitant pour un contrôle clinique en début de semaine prochaine ou avant si péjoration clinique. L'évolution à 1 an est tout à fait favorable. Nous reverrons la patiente dans 2 ans, pour un contrôle radio-clinique. L'évolution à 2 mois post-opératoires est favorable sans douleur avec une assez bonne mobilité au niveau de sa cheville. On prescrit des séances de physiothérapie pour détuméfaction et mobilisation douce. On autorise la charge selon douleurs, mais on informe le patient qu'il est encore trop tôt pour reprendre les activités sportives, comme le foot, la boxe et le skateboard. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 13.11.2018. L'évolution à 2 mois post-opératoires est tout à fait favorable. On autorise la patiente à se mobiliser en charge totale selon les douleurs. Prescription de séances de physiothérapie pour école de marche et renforcement musculaire. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 année post implantation de la prothèse. Entre-temps, nous restons à disposition.L'évolution à 2 semaines post-opératoire est favorable. On ne prévoit pas de contrôle systématique mais on reste à disposition si besoin. L'évolution à 3 mois est tout à fait favorable. Le patient peut reprendre son travail comme prévu. Nous prévoyons un contrôle à 1 an de l'intervention avec des radiographies. L'évolution à 3 mois et demi de la lésion susmentionnée est favorable. Poursuite de la charge complète et de la physiothérapie avec école de marche, proprioception et renforcement musculaire. Reprise du travail à 50% le 29.10.2018 puis à 100% le 03.12.2018. Prochain contrôle clinique fin novembre. L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Le patient remarque encore un petit déficit de la force au niveau de la main droite, il est autrement peu symptomatique. Au vu de l'historique, l'évolution est très favorable, il n'est plus nécessaire de continuer la physiothérapie ou l'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois postopératoires est tout à fait favorable, malgré quelques douleurs résiduelles lors de la descente de l'élévation du bras. Intensification de la physiothérapie avec renforcement libre et centralisation de la tête humérale. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois, soit le 11.12.2018. L'évolution à 3 mois postopératoires est très favorable avec une bonne mobilité du poignet et une patiente qui ne ressent aucune douleur. Elle n'a plus besoin de poursuivre la physiothérapie. On prévoit un contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire et on reste à disposition entre-deux. L'évolution à 3 mois post-traumatisme est favorable avec consolidation osseuse de la fracture et une patiente qui arrive à marcher en charge totale. On ne prévoit pas de contrôle d'office, mais restons à disposition. L'évolution à 4 mois est très favorable avec une patiente qui est très satisfaite et qui ne souhaite pas de compensation par une talonnette dans les chaussures. On prévoit un prochain contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire. Entre-temps, nous restons à disposition. L'évolution à 4 mois et demie post-opératoires est favorable. Toutefois, au vu de l'importance de la lésion et du risque de nécrose du lunatum, on n'autorise pas encore la reprise du travail comme électricien. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle dans 6 semaines. Avant ce contrôle, le patient effectuera un CT-scan du poignet. Début de physiothérapie pour mobilisation en charge progressive du poignet gauche. L'évolution à 4 mois post-opératoires est tout à fait favorable. On propose de poursuivre la physiothérapie. Prochain contrôle à 1 année post-opératoire. L'évolution à 6 mois post-opératoires est tout à fait favorable aussi bien radiologiquement que cliniquement. Reprise progressive du sport. On prévoit un contrôle en décembre afin de vérifier les possibilités de reprise du ski. Ainsi, si les vis venaient à gêner, on pourrait discuter une ablation de toutes les vis en laissant en place le clou. Poursuite de l'incapacité de travail à 50% jusqu'au 14.10.2018 avec une reprise à 20% du 15.10.2018 jusqu'au 02.12.2018 et reprise du travail à 100% le 03.12.2018. L'évolution à 6 mois post-opératoires est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 6 semaines post implantation de PTH à droite est très favorable avec un patient qui se déplace sans béquille et qui ne ressent plus aucune douleur. Prescription de séances de physiothérapie pour rebalancement musculaire et renforcement par vélo d'appartement. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire. L'évolution à 6 semaines post suture de la bandelette latérale de l'extenseur est très favorable avec un patient qui a une mobilité active sans lag en extension. Par contre, suite à cette chute, développement d'une douleur à l'épaule droite et l'IRM a montré une lésion partielle du supra-épineux pour laquelle on débute un schéma de physiothérapie selon San Antonio avec décoaptation de la tête humérale. On reverra le patient pour un contrôle clinique dans 6 semaines, soit le 27.11.2018. Arrêt de travail à 100% donné par le médecin traitant jusqu'au 22.10.2018 et reprise à 50% dès le 23.10.2018 pour un total de 1 mois. L'évolution à 6 semaines postopératoires est favorable et on poursuit les séances de physiothérapie avec mobilisation libre et renforcement progressif à sec et également en piscine. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 20.11.2018. L'évolution à 6 semaines postopératoires est lente, mais tout à fait acceptable, elle va encore devoir continuer les séances d'ergothérapie avec le but d'automobilisation de la cicatrice et des exercices pour regagner la mobilité active et également passive. Concernant le botriomycome, on attend encore l'évolution spontanée et au besoin on pourra discuter de l'application de bâton de nitrite d'argent. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit le 27.11.2018. L'évolution à 6 semaines posttraumatique est tout à fait favorable. On propose de poursuivre la physiothérapie pour récupérer les derniers degrés d'amplitude et ainsi que la force. Pas de contrôle systématique, on reste à disposition si besoin. L'évolution à 7 mois post-opératoires est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 8 mois post-opératoires est tout à fait satisfaisante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution au niveau de la fracture est favorable d'autant plus au vu de la compliance moyenne du patient que ce soit pour la physiothérapie ou pour les rendez-vous post-opératoire. On lui explique la situation et on insiste sur le fait qu'il doit participer activement et de façon intense à la physiothérapie afin de récupérer au maximum la mobilité surtout en sublimation. On lui remet donc un bon de physiothérapie et on prévoit un prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. L'évolution au niveau de l'épaule est bonne. Concernant la cheville, le patient présente plusieurs problèmes, à savoir une tendinopathie du tendon d'Achille pour laquelle on met en place des séances de physiothérapie avec stretching. Il présente également une douleur à la palpation des têtes de vis mais qui pour l'instant ne sont pas gênantes dans la vie quotidienne et ne présentent donc pas une indication à une AMO. Il a également des épanchements récidivants qui peuvent être dus aux lésions ostéochondrales qui avaient été présentes. Si celles-ci deviennent plus gênantes, on pourrait envisager une IRM avec préalablement une AMO des deux vis afin de pouvoir réaliser l'examen. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution au niveau de l'épaule est tout à fait satisfaisante et nous proposons à la patiente de poursuivre les séances de physiothérapie. Au niveau du poignet, la patiente présente une récidive d'une tendinopathie de la première coulisse des extenseurs sur un conflit mécanique de cette induration qui, ce jour, n'est pas expliquée sur la base de l'examen radiologique. Dans ce contexte, nous allons procéder à un bilan par IRM du poignet droit associé à un geste infiltratif le même jour. L'évolution au niveau du genou est tout à fait satisfaisante. Il persiste maintenant au 1er plan des douleurs au niveau de la cheville consécutives à une instabilité chronique et une arthrose débutante. Dans ce contexte, nous prescrivons au patient une chevillère à lacet que le patient portera lors de son activité professionnelle. Nous adressons le patient au team pied pour suite de prise en charge pour cette problématique.L'évolution avec le traitement conservateur de cette fracture est favorable d'un point de vue radioclinique. Malheureusement, nous avions visualisé une aggravation de la déviation scoliotique en raison de la fracture. Je lui conseille un prochain contrôle radioclinique dans 2-3 ans ou si besoin plus rapidement. L'évolution chirurgicale est satisfaisante. La patiente qui a porté plainte suite à cette agression souhaite que je statue sur d'éventuelles lésions consécutives au maintien prolongé de ses poignets lors de cette altercation. Ce jour à l'examen clinique, je suis en mesure d'affirmer uniquement une exacerbation des douleurs au niveau de la zone opératoire du tunnel carpien, également une exacerbation des douleurs au niveau d'un kyste arthrosynovial sur la face radiale palmaire qui était jusqu'à ce jour symptomatique. Pour le reste, je ne suis pas en mesure d'affirmer une quelconque lésion tant neurologique que des composants structurels osseux ou ligamentaires. Afin de travailler la mobilité articulaire, prescription d'ergothérapie au niveau du IV rayon. Sauf évolution défavorable, fin du suivi à notre consultation. L'évolution clinique à 3 mois post-traumatisme est très favorable, malgré le déplacement secondaire de la fracture. Prescription de nouvelles séances de physiothérapie notamment pour drainage lymphatique et on revoit la patiente pour un contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution clinique à 5 mois post-opératoire est toujours marquée par une restriction de la mobilité. Les tests de la coiffe des rotateurs montrent qu'elle est compétente sur les 3 muscles. La restriction de la mobilité est interprétée comme un rétrécissement capsulaire. Le patient doit continuer la physiothérapie à sec et en piscine. Je le reverrai dans 3 mois pour une réévaluation clinique le 16.1.2019. Il a déjà repris le travail à 100%. L'évolution clinique ainsi que radiologique montre une symptomatologie qui est régressive avec également une absence de progression de la hernie discale et même régressive sur les clichés en comparatif. Il persiste les discopathies dégénératives L4-L5. Nous proposons au patient un sevrage progressif de sa médication neuro-modulatrice et sauf évolution défavorable, fin du suivi à notre consultation. L'évolution clinique est favorable à 2 mois du traumatisme. Nous expliquons au patient que des douleurs résiduelles peuvent persister pour encore 6 à 8 semaines. Reprise du travail à 100% le 15.10.2018 au vue d'une bonne stabilité de la cheville. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Ablation de l'attelle Rucksack ce jour. Dispense de sport pour les 2 prochaines semaines par sécurité avec reprise progressive selon douleur dès le 12.11.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Ablation définitive de l'attelle ce jour. Reprise de toutes les activités sportives selon douleurs. Un rendez-vous avait été demandé (c.f. consultation du 10.10.2018) dans le but de faire un bilan anamnéstique et biologique par rapport à la survenue de ses fractures dans un laps de temps aussi court, celui-ci sera effectué le 20.11.2018. L'évolution clinique est favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Reprise de toutes les activités sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Le patient a regagné une bonne musculature lui permettant de reprendre de manière progressive tous les sports à condition de faire un bon échauffement et de continuer le gainage. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Le patient arrive à charger sur sa cheville et a repris son activité professionnelle. Poursuite et fin des séances de physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Le patient peut reprendre toutes les activités de la vie quotidienne et sportive selon douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable, le patient peut reprendre toutes les activités sportives, sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Nous autorisons le patient à reprendre les activités sportives dans l'axe ainsi que la moto. Reprise du travail à 100% dès le 29.09.2018. Abandon des cannes pour se mobiliser dès ce jour. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution clinique est favorable. Nous conseillons à la patiente d'optimiser le renforcement musculaire avec correction de posture, de la piscine et des exercices de reconditionnement musculaire de toute sa statique rachidienne. Nous lui expliquons qu'il faudra plusieurs mois pour obtenir un bon résultat. Prochain contrôle dans 6 mois. L'évolution clinique est favorable. Nous expliquons à la mère que les fractures chez des enfants si jeunes présentent parfois une consolidation avec un cal hypertrophique et qu'il ne faut pas s'en inquiéter. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Nous expliquons au patient la nécessité de suivre les séances d'ergothérapie pour récupérer la mobilité de son doigt. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie à but de renforcement musculaire et d'ultrason. Poursuite de la marche en charge complète selon douleur. Prochain contrôle clinique dans 6 à 8 semaines. L'évolution clinique est favorable. Nous prescrivons au patient des séances d'ergothérapie afin de regagner complètement la mobilité. Reprise progressive des activités sportives. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution clinique est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire et proprioception (les activités doivent être maintenues dans l'axe). Prochain contrôle clinique à 3 mois postopératoires. L'évolution clinique est favorable. Poursuite du traitement antibiothérapeutique et de l'ergothérapie pour 1 semaine supplémentaire. Reprise du travail à 100% dans 1 semaine. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Reprise des activités sportives sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est favorable. Toutefois, compte tenu de la présence de cette petite croûte, nous recommandons au patient la plus grande prudence et de surveiller la survenue d'un érythème ou d'une récidive de tuméfaction qui motiverait un nouveau contrôle à ma consultation, voire aux urgences. Actuellement, face à l'absence de récidive à deux mois postopératoires, nous mettons fin ce jour, 26.09.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie, tout en restant à disposition en cas de nécessité. L'évolution clinique est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.L'évolution clinique est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est positive. Il persiste au premier plan maintenant des douleurs tendineuses et musculaires péri-acétabulaires sur une modification du schéma de marche consécutif à la décharge antalgique. Dans ce contexte, prescription de séances de physiothérapie. Nous stoppons ce jour le traitement de Miacalcic. Elle reçoit une ordonnance d'anti-douleurs et d'anti-inflammatoires standards. Sauf évolution défavorable, fin du suivi à notre consultation. L'évolution clinique est satisfaisante. Compte tenu de cette évolution et de la récupération quasi complète de l'amplitude, il n'y a pas lieu de poursuivre la rééducation en ergothérapie, d'ailleurs le patient n'est pas demandeur. Étant donné cette bonne évolution, nous ne prévoyons pas de poursuivre le suivi mais nous restons à disposition. L'évolution clinique est satisfaisante. Il persiste en premier plan principalement une faiblesse des rotateurs externes. Dans ce contexte, nous prescrivons une nouvelle série de séances de physiothérapie à viser de renforcement progressif. Nous reverrons le patient dans un bilan clinique dans 2 mois. Le patient reçoit également une attestation pour une incapacité de travail à 100% dès le 04.10.2018 jusqu'au 04.12.2018. L'évolution clinique est satisfaisante. Il s'agit maintenant de rééduquer cette cheville qui a été immobilisée durant 1 mois, dans ce contexte je prescris à la patiente des séances de physiothérapie. Reprise des activités sportives selon douleurs et qui sera à évaluer avec le physiothérapeute. Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est satisfaisante. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie en piscine à viser de travail des mobilités articulaires. Nous reverrons la patiente pour un nouveau bilan radioclinique à 1 an post-opératoire. L'évolution clinique est satisfaisante. Poursuite de la physiothérapie pour travail de la proprioception. Le patient n'a pas plus besoin de porter l'attelle, sauf lorsqu'il se déplace sur des terrains irréguliers et instables. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution clinique est satisfaisante. Poursuite de l'ergothérapie pour gagner encore les amplitudes définitives au niveau de la MCP et de l'IPP. Nous reverrons le patient pour un nouveau bilan clinique dans 3 mois. Si toutefois l'évolution s'avère satisfaisante, le patient pourra annuler le rendez-vous. L'évolution clinique est totalement favorable sans aucun déficit neurologique ni douleur. Pas d'indication chirurgicale. Nous conseillons à la patiente de commencer la physiothérapie pour stretching des ischio-jambiers et des releveurs de la cheville avec stimulation des muscles. Nous autorisons la patiente à reprendre son travail à 50% dès la semaine prochaine (08.10.2018) et complètement dans 2 semaines (22.10.2018) (son taux habituel est de 30%). Nous reverrons la patiente dans 3 mois pour un nouveau contrôle clinique. Nous informons la patiente que si les douleurs sciatiques L5 droites reviennent, nous pourrons soit envisager une nouvelle infiltration (à rappeler que celle qui a été faite en septembre a été très bénéfique) soit rediscuter d'une éventuelle décompression radiculaire foraminale. L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante avec une absence d'impact négatif sur son activité sportive et professionnelle. Au vu d'une clinique avec quelques signes discrets de boursite sous-acromiale et une discrète tendinopathie du LCB, nous prescrivons une nouvelle série de séances de physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante chez ce patient qui est maintenant asymptomatique permettant de mettre fin au suivi à notre consultation. L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante. Il n'y a plus de nécessité de suivi à notre consultation. Je reste à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante. Les séances de physiothérapie ont eu un effet favorable. Le patient pourra poursuivre les auto-exercices qui ont été enseignés en physiothérapie. Sauf évolution défavorable, il n'y a plus de nécessité de suivi à notre consultation. L'évolution clinique est tout à fait satisfaisante. Nous proposons au patient d'effectuer des auto-exercices pour détacher ses adhérences du tissu sous-cutané. Nous le reverrons pour un nouveau bilan clinique dans 3 mois, si toutefois l'évolution s'avère satisfaisante le patient pourra annuler le rendez-vous. L'évolution clinique est tout à fait favorable avec un patient complètement asymptomatique et des clichés radiologiques ne montrant pas de fracture. Après discussion avec le Dr. X, ablation de l'immobilisation ce jour. Dispense de sport pour les 3 prochaines semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est tout à fait favorable avec une patiente complètement asymptomatique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très bonne. Le patient est content du résultat et pour le moment il n'y a pas d'indication opératoire. Il est clair que le genou gauche est moins stable que le genou droit. Nous verrons avec la reprise d'une activité sportive peut-être plus importante si le patient arrive ou pas à compenser son instabilité avec l'enveloppe musculaire. En cas d'instabilité résiduelle qui ennuie le patient, on pourrait toujours envisager une reconstruction du LCA par plastie ligamentaire, par exemple une greffe du tendon quadriceps. Pas de contrôle prévu d'emblée à ma consultation. Le patient me recontactera en cas de besoin, sinon fin du traitement. L'évolution clinique est très favorable à 4 mois postopératoires. On encourage le patient à garder encore l'attelle en extension la nuit et également à mettre son doigtier silicone pour détuméfaction du doigt. Nous ne prévoyons pas de contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très favorable. Ablation de la syndactylie. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne et sportive sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très favorable. La patiente peut reprendre toutes les activités de la vie quotidienne et sportive (Volleyball), sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très favorable. Le contrôle radiologique montre un déplacement du matériel. Pour cette raison, nous organisons un CT de la colonne lombaire lors du prochain contrôle dans 6 semaines. Reprise du travail à 50% dès le 01.11.2018 jusqu'au prochain contrôle pour des tâches administratives. L'évolution clinique est très favorable. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne et sportive selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très favorable. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne sans restriction. Nous prescrivons à la patiente de nouvelles séances de physiothérapie pour récupérer la fonction articulaire et musculaire de la cheville. En ce qui concerne le bras D, nous suspectons un début d'épicondylite suite au traumatisme avec la nécessité de marcher avec des béquilles. Nous lui prescrivons de la physiothérapie avec ultrason antalgique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très favorable. Reprise progressive du sport avec comme protection une attelle Malleo Sprint. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est très lentement favorable. Reprise du travail à 75% pour 1 mois. Poursuite de la physiothérapie. Suite de la prise en charge à la consultation du Dr. X. Nous prions nos collègues de convoquer le patient dans 1 mois afin de définir l'indication à une éventuelle infiltration antalgique. En cas de péjoration de la symptomatologie, il est toujours possible d'adresser le patient à la clinique Romande de réadaptation de la SUVA. L'évolution clinique reste lente. Néanmoins, on note une amélioration par rapport au statut d'il y a 6 semaines. J'encourage la patiente à continuer le traitement par ergothérapie. On continue également le traitement par Redoxon comprimés 1 gr/jour et je lui prescris, pour les phases douloureuses aiguës, du L'Ibuprofen 400 mg jusqu'à 3 cp/jour sous protection gastrique par Pantoprazol 20 mg 1 cp/jour en réserve. Je reverrai Mme. Y le 28.11.2018 pour une réévaluation clinique. Elle reste en arrêt de sport jusqu'au prochain rendez-vous. L'évolution concernant le genou est tout à fait favorable, on autorise la patiente à marcher en charge complète avec si besoin une aide pour l'équilibre. Nous demandons également au physiothérapeute d'évaluer la marche. Concernant l'épaule droite, les douleurs sont actuellement supportables et peuvent être améliorées avec la décharge du membre inférieur gauche. On explique également à la patiente que si les douleurs devenaient insupportables, on pourrait envisager une prothèse. La patiente est du même avis, pour l'instant il n'y a pas d'indication à un tel geste. Concernant l'instabilité du ligament collatéral ulnaire du pouce gauche, on explique à la patiente qu'au vu du délai depuis l'accident, il faudrait plutôt envisager une arthrodèse. De nouveau la patiente ne souhaite pas encore discuter d'une intervention. Concernant le doigt à ressaut au niveau du pouce droit : on pourrait proposer une cure de doigt à ressaut, mais pour l'instant la patiente ne souhaite pas encore un tel geste. Prochain contrôle radio-clinique concernant l'épaule et le genou dans 2-3 mois. À ce moment-là, nous verrons l'évolution des différentes douleurs et gênes que présente la patiente et s'il y aura lieu de poser des indications opératoires. L'évolution de cet hématome est favorable. Dans ce contexte, il n'y a pas d'indication à poursuivre le suivi spécialisé. Compte tenu des comorbidités de l'atrophie cutanée marquée, on recommande au patient d'entreprendre immédiatement une consultation médicale en cas de plaie au niveau des membres inférieurs ou de tout traumatisme. Nous restons à disposition. L'évolution de cette nécrose est à ce stade satisfaisante. On objective un tissu qui répond favorablement en profondeur. Il s'agit maintenant d'effectuer des soins en stomatothérapie afin de progressivement débrider les bords des plaies permettant ainsi aux berges de la plaie de progresser. Dans ce contexte nous adressons la patiente à nos collègues en stomathérapie. Poursuite des séances en ergothérapie. Poursuite de l'arrêt de travail pour 6 semaines où nous reverrons la patiente pour un nouveau bilan clinique. L'évolution des douleurs axiales est tout à fait favorable puisqu'elles ont complètement disparu. Concernant les douleurs au niveau des 2 MI et vu le contexte post-opératoire immédiat, nous décidons d'éliminer rapidement une probable thrombose veineuse raison pour laquelle nous demandons un US pour demain. Il pourrait également s'agir de lombo-sciatiques tranchées résiduelles pour lesquelles nous rassurons le patient et lui expliquons qu'il faut laisser quelques semaines pour la désinflammation. Nous le reverrons dans 4 semaines si l'US est négatif. S'il est positif, nous le recontacterons pour une prise en charge spécifique. L'évolution des symptômes du syndrome du tunnel carpien à D est favorable sous le traitement conservateur instauré. Par contre, le patient décrit des douleurs en péjoration en regard du PIN avec des signes d'une épicondylite radiale persistante. Les fourmillements au niveau de la main droite (dig. IV et V) ne sont pas expliqués par les examens effectués, notamment l'IRM de la nuque qui n'a pas montré une compression foraminale ou centrale. Afin de mieux objectiver ces fourmillements au niveau des doigts, nous adressons le patient au Dr. X pour un ENMG de contrôle ainsi que pour bilater l'évolution en regard du PIN et du nerf médian. L'infiltration effectuée par le Dr. X a initialement beaucoup soulagé le patient, mais 6 mois après avoir effectué celle-ci, les douleurs sont en péjoration. Avant de préconiser un geste plus invasif, nous prions le Dr. X de bien vouloir réévaluer la situation et la nécessité d'une 2ème infiltration chez ce patient. Certificat médical attestant l'interdiction de port de charge > 10 kg ! pour 2 mois supplémentaires. Prochain contrôle clinique le 16.01.2019. L'évolution est bonne mais marquée d'une raideur du poignet. Poursuite de la physiothérapie avec une mobilisation active et passive sans limitation pour récupérer les amplitudes articulaires. J'ai prévu un prochain rendez-vous dans six semaines. L'arrêt de travail est géré par le médecin traitant avec notamment une incapacité de travail à 40% actuellement. L'évolution est clairement favorable avec une amélioration de la mobilité au niveau du doigt. Pour l'instant, le patient n'a pas pu reprendre la guitare. On insiste donc sur ce point pour qu'il travaille à la fois en ergothérapie mais, avec des autos mobilisations quotidiennes afin de pouvoir récupérer un maximum de mobilité avec pour objectif de pouvoir rejouer de la guitare. En effet, le patient est pour l'instant un peu sceptique sur le potentiel de récupération de ce doigt. Prochain contrôle le 25 janvier 2019. L'évolution est favorable à un peu plus d'1 année post-opératoire à la fois cliniquement et radiologiquement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. À 2 mois passés du traumatisme et à plus d'un mois d'un bilan radiologique ayant montré la consolidation de la fracture, il n'y a plus lieu de retenir la moindre limitation fonctionnelle chez cette patiente qui peut désormais reprendre progressivement et avec prudence toute activité sportive. Compte tenu de cette bonne évolution, on ne prévoit pas de la revoir en consultation et considérons le traitement comme terminé mais nous restons à disposition. L'évolution est favorable à 3 mois des fractures. Une consolidation complète de ce genre de fracture peut se faire jusqu'à 6 mois. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation mais en cas de nouvelle chute, je souhaiterais revoir le patient afin de faire une nouvelle évaluation radiologique. Nous lui conseillons de maintenir une position de flexion en raison de la pathologie de spondylarthrite ankylosante du patient. L'évolution est favorable à 3 mois postopératoires. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire avec discussion d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution est favorable à 6 semaines postopératoires. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 11.11.2018, puis à 50% uniquement pour des tâches administratives du 12 au 25.11.2018, puis reprise à 100% uniquement pour des tâches administratives à partir du 26.11.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Ablation définitive du plâtre et mobilisation libre. Reprise du travail le 06.11.2018. Arrêt de la Clexane. Nous lui prescrivons 6 séances de physiothérapie pour la reprise de la mobilité de la cheville et du renforcement musculaire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition.L'évolution est favorable après une nouvelle plastie du LCA et la patiente va poursuivre les séances de physiothérapie. Dispense des activités sportives scolaires. Prochain contrôle dans 6 semaines. L'évolution est favorable au niveau de l'entorse du Chopart et de la cheville. Elle peut continuer la physiothérapie afin de gagner les derniers degrés de mobilité et pour le renforcement musculaire. Les douleurs au niveau du 1er rayon présentes après de longues marches peuvent être liées à une arthrose de la MTP1, visible également sur les radiographies. Nous organisons donc une infiltration de la MTP 1 sous scopie. Nous la reverrons 3 semaines après ce geste pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable avec encore quelques douleurs sur le triceps, surtout liées à des adhérences cicatricielles. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Entretemps, le patient reprendra le fitness puis, selon l'évolution, le motocross de façon progressive. L'évolution est favorable avec les ondes de choc, raison pour laquelle nous prescrivons encore des séances, avec la consigne de bien s'échauffer avant de commencer la journée de travail et d'effectuer des étirements en fin de journée. Contrôle dans deux mois, une fois la deuxième séance de physiothérapie terminée. L'évolution est favorable avec prise d'antibiotique. De notre part, nous lui expliquons de continuer avec les désinfections, changement de pansement chaque 2 jours. La possibilité de se débarrasser de l'attelle Edimbourg est désormais possible. Nous reverrons le patient pour un contrôle clinique le 26.10.2018 pour ablation des fils. L'évolution est favorable avec un bilan radiologique satisfaisant. Après un appel avec l'ergothérapeute soignant du patient, nous décidons d'enlever l'attelle et de commencer à regagner la mobilité sans charge. Nous pourrons dans 3 semaines commencer les attelles d'enroulement. Poursuite de l'arrêt de travail pour encore 4 semaines, donc jusqu'au 19.11.18. Nous reverrons le patient dans un mois pour juger de l'évolution au moyen de clichés radiologiques et décider de la reprise du travail. L'évolution est favorable avec une bonne consolidation mais il y a une arthrose marquée. Sur le plan clinique, il peut se mobiliser librement et rapporte des douleurs occasionnelles après une longue sollicitation. Nous lui prescrivons une chaussure orthopédique avec une rampe de déroulement. Il peut poursuivre ses activités quotidiennes. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. L'évolution est favorable avec une guérison osseuse de la fracture et une récupération progressive des amplitudes et de la fonction du membre supérieur droit. Nous proposons un prochain contrôle radio-clinique à 6 mois postopératoires pour réévaluer l'évolution des axes du membre supérieur droit. L'évolution est favorable avec une patiente qui a repris la mobilité et la force. Reprise du travail à 50% dès le 06.10.2018 pour 6 semaines puis à 100%. Si elle souhaite l'ablation du matériel à 1 année post-opératoire, elle nous recontactera. L'évolution est favorable avec une patiente qui a repris son travail à 100% et a terminé la physiothérapie. L'antalgie n'est plus nécessaire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais informons la patiente qu'il est nécessaire de poursuivre les exercices de relâchement des chaînes postérieures à domicile. L'évolution est favorable. Cicatrisation au niveau de la plaie mais avec une région sensible et une musculature diminuée du triceps sural. Je lui propose alors une déambulation avec charge selon tolérance progressive et déroulement du pied. Arrêt de travail prolongé à 100% jusqu'au 11.10.2018. L'évolution est favorable. Concernant le manque de mobilité de la cheville, poursuite de la physiothérapie, mais à intervalle plus espacé. Nous reverrons la patiente dans 3 mois pour juger de l'évolution et discuter de la reprise de la saison du ski. L'évolution est favorable concernant les douleurs au niveau de la jambe gauche suite à cette intervention. Le patient souhaite reprendre son travail au mois de décembre. Nous lui conseillons de travailler avec prudence et de demander de l'aide pour tout ce qui est physique. Nous reverrons le patient dans 4 mois pour un contrôle clinique. Concernant le genou gauche, nous ne visualisons pas d'arthrose flagrante au niveau de la RX mais une IRM de 2013 a montré une lésion ostéo-chondrale focale rétro-patellaire et le patient présente des signes pathologiques pour le ménisque interne, selon l'anamnèse, probablement d'origine dégénérative. Le patient souhaite un avis orthopédique et pour cela, nous l'adressons chez le Dr. X pour évaluation. L'évolution est favorable. Confection du plâtre ce jour pour une durée de 5 semaines encore. La maman de la patiente est informée qu'il est nécessaire d'aller en tout cas 3x/semaine chez le pédiatre pour réfection des pansements et de surveiller les points d'entrées des broches, qui peuvent s'infecter. Nous reverrons la patiente à 6 semaines de l'intervention pour un contrôle radio-clinique et ablation des broches. L'évolution est favorable. Elle peut se mobiliser librement selon douleurs. Nous lui prescrivons une semelle carbone à mettre en cas de douleurs à la charge. Dispense de sport pour 3 semaines. Nous la reverrons dans 3 semaines pour un dernier contrôle clinique et pour donner l'autorisation de la reprise du sport. L'évolution est favorable en regard de la sévérité de l'accident et de l'historique. Le patient est satisfait et peu gêné dans sa vie quotidienne. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire et mobilisation de l'épaule. Reprise de l'activité professionnelle à 100% avec encore des restrictions des efforts physiques au niveau du bras à droite. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'évolution est favorable et le patient est content de la situation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable étant donné le point de départ. La patiente va terminer son traitement de physiothérapie. Fin du traitement. Je reste bien évidemment à disposition en cas d'évolution défavorable. L'évolution est favorable grâce à l'infiltration. Il va commencer son travail et nous contactera 2 semaines après pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable grâce aux ondes de choc. Nous décidons donc de poursuivre ce traitement. Nous prescrivons également des Olfen patchs pour la nuit sur la cheville médiale ainsi que des semelles orthopédiques adaptées. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 31.12.2018. Prochain contrôle radioclinique en décembre. En cas de doute sur la radiographie, nous organiserons un CT. L'évolution est favorable. Il a repris toutes ses activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Le patient peut enlever l'attelle velcro et mobiliser son poignet librement selon tolérance. Nous lui prescrivons de la crème Voltaren à application locale (2-3 fois par jour). Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. La patiente qui connaît les exercices peut les faire à domicile et travailler avec sa poulie pour continuer à progresser quant aux amplitudes articulaires. La physiothérapie peut donc être espacée à 1x toutes les 2 semaines. La patiente ira également en eau chaude et en piscine mobiliser son bras. Nous prévoyons un prochain contrôle à 1 an de l'intervention avec des RX.L'évolution est favorable. Le patient n'est cependant pas encore guéri, raison pour laquelle il présente des douleurs lorsqu'il essaie de courir. Nous l'informons qu'il devra encore limiter les activités sportives pour 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. L'immobilisation est encore nécessaire pour 3 semaines suite à quoi elle pourra être enlevée. Nous informons la patiente qu'elle peut sortir le coude du gilet fréquemment pour mobiliser le coude en flexion-extension. Prochain contrôle radio-clinique le 22.10.2018. L'évolution est favorable malgré l'arrêt de l'antibiothérapie. Poursuite du protocole de pansement par les soins à domicile. Nous le reverrons dans 2 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons de la physiothérapie afin d'améliorer et renforcer la musculature de la jambe G. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'à la fin de la semaine prochaine. Elle va essayer de reprendre à 50% pour 2 semaines puis revoir avec le Dr. X pour l'augmentation du travail. Nous la reverrons dans 8 semaines pour un contrôle clinique. Elle pourra l'annuler si tout va bien. L'évolution est favorable. Nous lui proposons d'enlever la semelle rigide et de marcher en charge selon douleurs. Il peut reprendre toutes ses activités sportives selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous prescrivons de la physiothérapie pour améliorer la mobilité. Nous lui prescrivons également du Brufen et des patchs Flector pour contrôler les douleurs du soir. Nous la reverrons à 6 mois post-opératoires pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Nous prescrivons encore de la physiothérapie avec des US. Elle peut marcher et faire toutes ses activités. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous procédons à l'ablation du plâtre et des broches. Mobilisation libre sans charge. Pas d'activités qui peuvent engendrer des chocs. Nous le reverrons dans 1 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement musculaire et proprioception. Elle peut également bénéficier de drainages lymphatiques. Nous lui prescrivons des bas compressifs de classe 2 pour diminuer la tuméfaction. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire. Pas de limitation pour le sport mais nous lui conseillons de bien s'échauffer et de faire du stretching avec/après. Prochain contrôle clinique à 1 année du traumatisme. L'évolution est favorable. Poursuite de l'ergothérapie pour éviter des adhérences sur les cicatrices. Pas de limitation dans les activités quotidiennes sauf la charge sur la main D jusqu'à la guérison de la plaie. Ablation des fils à J14 soit en ergothérapie ou chez le Dr. X. Prochain contrôle clinique à 8 semaines qu'il peut annuler en cas de bonne amélioration. L'évolution est favorable. Poursuite des soins de plaie 2-3 fois par semaine qui seront faits par sa fille, infirmière. Ablation des fils à J14 par sa fille ou le Dr. X. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Si l'évolution est bonne, elle pourra l'annuler. L'évolution est favorable. Poursuite du port de l'attelle et marche en charge selon douleurs. Comme le patient charge partiellement, la prophylaxie anti-thrombotique a été arrêtée. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 10.10.2018. Le patient consultera son médecin de famille dans 1 semaine pour la suite de la prise en charge. Prescription de physiothérapie à commencer dans 1 semaine pour proprioception de la cheville. Pas de prochain contrôle prévu. L'évolution est favorable. Poursuite du port des semelles. Nous lui conseillons d'éviter le plus possible la marche sur la pointe des pieds et d'essayer de marcher sur les talons de temps en temps. Nous le reverrons dans 1 année pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable sous physiothérapie. Nous conseillons à la patiente de, dans la mesure du possible, rester active. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable suite au traitement conservateur. Compte tenu de l'amendement complet des signes et symptômes, nous mettons fin ce jour, 17.10.2018, au suivi en policlinique d'orthopédie. Le patient reconsulté en cas de récidive. Pas d'arrêt de travail. L'évolution est favorable sur le plan clinique et radiologique. Nous adaptons ce jour le traitement antalgique avec une diminution des médicaments et nous prions le Dr. X d'adapter le traitement en fonction de l'évolution. Nous informons la patiente que les douleurs résiduelles sont également liées à la réaction musculaire et qu'elles vont diminuer progressivement lors des prochaines semaines. Pas de prochain contrôle prévu à notre consultation mais nous restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable 6 mois post-opératoire. L'hypomobilité va encore s'améliorer avec le temps et avec l'usage de la main. On le revoit dans 6 mois pour un contrôle clinique et évaluer la mobilité et discuter de l'éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution est lentement favorable. Il n'y a pas de signe d'infection ou d'inflammation pour le moment. Nous poursuivons le protocole de pansement 3 fois par semaine avec la Bétadine tulle. Prochain contrôle clinique dans 2 semaines. L'évolution est lentement favorable malgré une prise en charge antalgique par le Dr. X. Nous proposons donc une infiltration sous-astragalienne postérieure. Direct après le geste, nous la ferons marcher durant 10 minutes pour voir l'évolution des douleurs. Nous la reverrons également 3 semaines après. L'évolution est lentement favorable. Nous prescrivons de la physiothérapie avec US à but antalgique. Elle peut reprendre progressivement la charge selon douleurs. Nous prescrivons également un traitement anti-inflammatoire. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour 6 semaines. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est lentement favorable, poursuite de la physiothérapie avec programme San Antonio, théraband à domicile. Ayant 3 problèmes sur le bras D, cela me semble normal que l'évolution soit plus lente. Je pense qu'il faut vraiment travailler avec la physiothérapie et ainsi on aura de bonnes chances d'améliorer la situation. Je suis tout à fait d'accord pour une reprise d'une activité adaptée à 50% dès le 15.10.18 jusqu'au 04.11.18 sans port de charge de plus de 5 kg, sans mouvement au-delà de l'horizontale et en évitant les environnements froids. Je réévalue la patiente dans 8 semaines. L'évolution est lentement favorable. Poursuite de la physiothérapie. Reprise du travail à 50% dès le 25.10.2018. Prochain contrôle clinique le 22.11.2018. L'évolution est lentement favorable sous physiothérapie. J'explique à la patiente la nature de sa lésion, à savoir une lésion traumatique de la coiffe des rotateurs avec une réaction également au niveau de l'articulation AC. Vu l'évolution favorable sous physiothérapie je proposerai de poursuivre ce traitement et de réévaluer dans 2 mois. Si la symptomatologie devait continuer à s'améliorer on pourrait poursuivre avec le traitement conservateur en ajoutant encore le théraband à domicile. Si l'évolution devait être défavorable on proposerait une prise en charge chirurgicale avec suture de la coiffe. L'évolution est partiellement favorable. Nous lui prescrivons de l'ergothérapie pour travailler sur les adhérences de la cicatrice. Nous le reverrons fin janvier pour un contrôle radioclinique à 6 mois post-opératoires.L'évolution est partiellement favorable. Poursuite de l'ergothérapie, du stretching et des massages du fascia plantaire. Prolongation de l'arrêt de travail à 40% jusqu'au 30.11.2018. Nous la reverrons dans 1 mois pour un contrôle clinique. L'évolution est plutôt favorable. Afin d'améliorer la situation de la fasciite plantaire, nous prescrivons de la physiothérapie avec stretching et US. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est plutôt favorable. Nous préconisons la mise en place de pansement Sica care afin de diminuer les cicatrices. Nous lui prescrivons une bandelette à faire en ergothérapie pour le soutien du 3ème orteil. Elle peut enlever le Vacopedes et charger librement. Nous la reverrons dans 1 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution est plutôt stagnante chez une patiente qui se plaint de temps en temps de douleurs sans vraiment pouvoir les objectiver. Le bilan radiologique de la hanche est plutôt satisfaisant et nous ne proposons pour le moment pas de prise en charge chirurgicale. Nous proposons, en raison d'une possible gêne sur la plaque, un traitement physiothérapeutique à but anti-inflammatoire par massage et US ainsi qu'application d'anti-inflammatoires locaux. Nous la reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique et juger de l'évolution. L'évolution est progressivement favorable. Nous expliquons au patient que les douleurs résiduelles résultent du rebalancement statique et de la décompensation sacro-iliaque. Nous lui proposons la réalisation d'une infiltration, ce qu'il préfère refuser pour l'instant pour poursuivre le traitement physiothérapeutique et médical étant donné que la situation est bien supportable. Prochain contrôle à 6 mois post-opératoires. Dans l'intervalle, nous l'encourageons à garder une bonne hygiène posturale. Sur le plan professionnel, reprise du travail dès le 01.12.2018. L'évolution est satisfaisante à 2 mois postopératoires. On convient d'un sevrage progressif du Brace. Poursuite de physiothérapie en évitant encore les mouvements de rotation passive. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois, soit le 06.11.2018. L'évolution est satisfaisante. Il n'y a plus de nécessité de poursuivre le suivi à notre consultation. L'évolution est stable et nous pensons que la poussée de croissance la plus importante est terminée chez cette patiente. Poursuite du traitement à Courtepin et prochain contrôle radioclinique dans une année. L'évolution est stagnante mais la rééducation prendra du temps, ce que nous expliquons ce jour au patient. Poursuite de l'ergothérapie et nous conseillons au patient de continuer à rester bien actif et à aller marcher de manière régulière avec les bâtons de nordic, ainsi que de faire les exercices de renforcement musculaire appris en physiothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois. L'évolution est stagnante. Nous ne sommes pas encore à 3 mois de la fracture. Nous proposons de poursuivre le traitement antalgique avec une mobilisation selon douleurs et de la physiothérapie. Nous le reverrons dans 3 semaines pour un contrôle clinique. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 21.11.2018. Dans le cas où l'évolution reste stagnante, nous envisagerons une nouvelle infiltration. L'évolution est stagnante. Nous prescrivons encore de la physiothérapie ainsi que des anti-inflammatoires et une protection gastrique pour 5 jours puis en réserve. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. S'il n'y a pas d'amélioration, nous envisagerons une infiltration. L'évolution est tout à fait correcte. Fin du traitement chez moi. Je me tiens à disposition. L'évolution est tout à fait favorable. Arrêt de l'immobilisation. Le patient peut mobiliser librement mais n'est pas encore autorisé à reprendre le sport. Signature d'un arrêt de sport. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. L'évolution est tout à fait favorable. Il va terminer les antibiotiques. Il peut continuer à mettre un Cutiplast sur l'orteil tant qu'il y a des croûtes. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable. Le patient est tout à fait satisfait de la situation. Nous l'informons qu'en cas de reprise de ski, il sera nécessaire de bien travailler le gainage et le renforcement musculaire. Au vu de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est tout à fait favorable. Le patient n'est plus gêné et l'extension de l'IPD est complète. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable. Nous proposons pour les 6 prochaines semaines de charger avec la moitié du poids du corps. Nous ferons un contrôle radio-clinique dans 5 semaines, soit le 20.11.2018. À ce moment-là, si la vis de syndesmose est intacte, nous planifierons une intervention pour ablation de la vis en anesthésie locale. Une date opératoire est déjà pré-réservée dans 6 semaines. Arrêt de la prophylaxie antithrombotique. Stop de l'immobilisation par plâtre. Poursuite de l'arrêt de sport pour 2 mois. L'évolution est tout à fait favorable. Vu que la patiente n'est plus gênée et qu'elle n'a pas de déficit d'extension, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait satisfaisante à 3 mois post cure de pseudarthrose. Le patient reprendra son travail à 100% dès demain. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an post-cure pseudarthrose. L'évolution est tout à fait satisfaisante à 6 semaines postopératoires. Pour l'instant, nous ne proposons pas de contrôle systématique en restant à disposition si besoin (le patient et sa maman sont informés qu'ils reprendront contact avec le Dr. X du team pied si besoin). L'évolution est tout à fait satisfaisante. Il n'y a plus de nécessité de poursuivre le suivi à notre consultation. L'évolution est tout à fait stable et la patiente est peu gênée dans la vie quotidienne. Raison pour laquelle nous décidons ce jour avec la patiente de ne plus faire de contrôle régulier à notre consultation mais nous restons bien entendu à disposition si nécessaire. L'évolution est très bonne. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable avec les nouvelles chaussures. Nous décidons de prescrire de la physiothérapie pour renforcement de la marche. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable avec une cicatrice calme. Nous discutons avec le patient et nous organisons une semelle de compensation à mettre dans les souliers (technicien orthopédiste), dans le but de reprendre la marche. Contrôle à 3 mois de l'adaptation de cette semelle, en janvier 2019. En cas de problème entre-temps, le patient nous contactera plus rapidement. Le traitement par les infirmières des soins à domicile peut être stoppé. L'évolution est très favorable avec une plaie chronique fermée depuis plus de 3 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est très favorable. Elle peut reprendre toutes ses activités sans limitation. Nous lui expliquons que la bascule dorsale du poignet D sera compensée dans 2 prochaines années. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. Il peut reprendre les activités sportives en évitant les sports à risques pour son avant-bras jusqu'à 3 mois post-opératoires. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition.L'évolution est très favorable. Le patient sera suivi pour son pied diabétique une fois par semaine et trois fois par semaine par une infirmière à domicile. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable. Nous l'encourageons à bien s'échauffer avant les entraînements d'unihockey. Nous lui conseillons également de demander un taping en physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. Poursuite de la physiothérapie. Il peut reprendre ses activités normales. Reprise du travail à 60% jusqu'au 14.12.2018. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est très stagnante, nous attendons donc l'avis du Dr X concernant la suite de la prise en charge et reverrons la patiente dans 3 mois. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail. L'évolution étant partiellement favorable après l'infiltration, nous proposons une semelle en carbone afin de faciliter le déroulement du pied sur le 1er rayon. Nous prescrivons de la physiothérapie à but anti-inflammatoire et des étirements du fascia plantaire. Nous la reverrons dans 6 semaines pour discuter de l'évolution. L'évolution est favorable. Le patient a retrouvé progressivement la mobilité articulaire sans impact sur son activité professionnelle et quotidienne. La plaque ne le gênant pas, nous ne retenons pour le moment pas d'indication à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin ou au souhait du patient de procéder à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution globale 18 mois après l'intervention est favorable et la patiente est peu gênée. Les irritations au niveau du tractus ilio-tibialis sont liées à la position de la vis du col du fémur. Pour ce problème, un remplacement de vis serait possible, par contre la patiente ne souhaite pas du tout une prise en charge opératoire. Pour améliorer la sécurité à la marche, on prescrit des séances de physiothérapie. On ne planifie plus de contrôle d'office à notre consultation, mais on reste à disposition en cas de besoin, surtout pour discuter d'une éventuelle prise en charge pour la vis du col du fémur qui gêne. L'évolution, malgré la physiothérapie, est toujours un peu stagnante chez ce patient qui ne se voit pas du tout reprendre son travail en raison du sentiment d'instabilité au niveau du genou. Poursuite de la physiothérapie à but de renforcement musculaire dans l'axe. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 30.11.2018. Nous le reverrons en présence du Dr X pour discuter de la suite de la prise en charge. L'évolution n'étant pas favorable, nous proposons de faire une pause des traitements d'ergothérapie et de physiothérapie. Nous prescrivons une attelle en position neutre pour les doigts à mettre la nuit. Nous organisons un ENMG et reverrons le patient avec le Dr X (chirurgien de la main) pour évaluer la suite du traitement. L'évolution post-opératoire est tout à fait satisfaisante à 6 mois post-opératoires. Il persiste maintenant au premier plan une diminution de la force du MI D dans le contexte d'un déconditionnement global. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution radio-clinique à 3 mois de la fracture est favorable. Reprise progressive des activités sportives. Nous lui conseillons néanmoins d'être prudent lors de la reprise du motocross. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique à 3 mois de l'implantation d'une prothèse totale de hanche à gauche est favorable. Prochain contrôle radio-clinique (bassin f, hanche axiale ddc) à 1 an de l'intervention susmentionnée. L'évolution radio-clinique à 3 1/2 mois de l'implantation de PTH droite est favorable. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an de l'intervention. En ce qui concerne la colonne lombaire, nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie avec stretching de la musculature abdominale, rebalancement musculaire, hygiène posturale et fango. Concernant la tuméfaction (boule) au niveau lombaire, nous suspectons un sérome, et nous ne posons actuellement pas d'indication opératoire pour une excision de ce dernier. L'évolution radio-clinique à 4 mois de l'implantation de PTH gauche est favorable. Prescription des séances de physiothérapie pour améliorer les douleurs au niveau du dos. Reprise de l'activité professionnelle à 100% comme prévu. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an de l'opération. L'évolution radio-clinique à 4 mois postopératoires est globalement très favorable. Les douleurs ressenties au niveau de la face antérieure de la cuisse lors de la mobilisation peuvent être liées aux ossifications hétérotopiques bien visibles à la radiographie de ce jour. La prothèse par contre ne montre pas de signe de descellement. Actuellement, le patient est peu gêné par ces douleurs. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire le 05.06.2019. L'évolution radio-clinique à 6 semaines post implantation de prothèse totale de hanche à droite est favorable. Le patient reste à l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle du 20.11.2018. L'évolution radio-clinique à 6 semaines postopératoire est satisfaisante. L'épaule a réagi favorablement à la chirurgie. Poursuite des séances de physiothérapie. Poursuite de l'incapacité de travail à 100%. Prochain contrôle clinique le 05.12.2018. L'évolution radio-clinique est favorable à 3 mois de la fracture susmentionnée. Le patient peut se mobiliser et charger librement. Prochain contrôle radio-clinique à 1 année de la fracture afin de voir s'il y a correction de l'angulation. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de l'attelle ce jour. Nous prescrivons au patient des séances d'ergothérapie pour mobilisation de la main et renforcement musculaire. Dispense de sport pour 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de l'attelle. Nous prescrivons à la patiente des séances d'ergothérapie afin de regagner les amplitudes articulaires. Dispense de sport pour encore 1 mois. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation de l'attelle postérieure et des béquilles. Mise en place d'une attelle aircast et d'une semelle rigide. La patiente est autorisée à charger selon douleur. Prochain contrôle radio-clinique dans 5 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation définitive de l'attelle et reprise d'une mobilisation libre. Le patient peut reprendre le travail à 100%. Il respectera néanmoins un délai de 2 semaines avant la reprise des activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du gilet orthopédique ce jour. Mobilisation libre selon douleur. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du gilet orthopédique la journée et reprise d'une mobilisation active libre, sans effort et sans port de charge. Port du gilet la nuit à but antalgique. Poursuite de la physiothérapie à but de mobilisation active. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit à 3 mois du traumatisme. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du plâtre ce jour. Dispense de sport pour 2 semaines avec reprise progressive par la suite. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du plâtre cruro-pédieux et mise en place d'une botte plâtrée fermée pour les 2 prochaines semaines.Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 2 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Ablation du Schlupfgips ce jour et reprise progressive de la marche. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie pour école à la marche. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 11.11.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Nous prescrivons à la patiente du Redoxon 500 mg 1x/j jusqu'au prochain contrôle. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 5 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Nous prescrivons au patient une ordonnance pour du Redoxon 500 mg 1x/j. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 7 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 5 semaines, soit 6 semaines de la fracture. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Suite de la prise en charge à la consultation du Dr. X dans 7 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Circularisation du plâtre ce jour. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Confection d'une syndactylie prenant l'hallux et le 2ème orteil que le patient devra tester en cas de douleurs, reprise de la semelle rigide. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Dispense de sport pour les 2 prochaines semaines avec reprise progressive par la suite. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Dispense de sport pour 3 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Elle peut sans autre augmenter l'immobilité articulaire en faisant de la tolérance et en assistant sur l'élévation. Poursuite de la physiothérapie à sec et en piscine. Reprise du travail à 100% dès le 12.11.2018. Prochain contrôle dans 3 mois. • L'évolution radio-clinique est favorable. La patiente est autorisée à se mobiliser librement selon douleurs sur protection de cannes anglaises. Elle devra progressivement abandonner les cannes. Reprise progressive des activités sportives dès le 29.10.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Le contrôle radiologique a permis de visualiser la fracture. Nous n'excluons pas encore une possible lésion du ligament collatéral radial, mais la clinique se veut rassurante. Confection d'une attelle thermo-formée intrinsèque plus prenant le 2ème et le 3ème doigt en ergothérapie. Prochain contrôle radio-clinique dans 4 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient arrive à se mobiliser librement sans douleur, nous ne prescrivons pas de séances de physiothérapie. En ce qui concerne l'exfoliation cutanée, nous conseillons au patient d'appliquer de la crème hydratante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient est autorisé à reprendre toutes ses activités sportives, sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient n'a pas de gêne à la mobilisation du pouce. Au vu de l'âge du patient, il est fort probable que la déviation saura être compensée en grandissant. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient ne désire pas faire de la physiothérapie, car il n'a pas perdu de la musculature grâce aux entraînements de fitness. Ablation de l'aircast ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Mise en place d'une bretelle à porter le jour et du gilet orthopédique la nuit afin d'éviter de faire trop de mouvements. Début de la mobilisation jusqu'à l'horizontale, sans charge. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Nous conseillons à la patiente d'éviter les sports de contact pour les 3 prochains mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Nous prescrivons à la patiente des séances d'ergothérapie à visée de travail de la mobilité articulaire. Reprise du travail à 100% dès le 29.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie afin de regagner de la souplesse au niveau de la cheville G. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% jusqu'au 21.10.2018 avec reprise à 100% dès le 22.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Nous prescrivons au patient des séances de physiothérapie afin de regagner de la souplesse de la cheville. Abandon progressif des béquilles et marche en charge selon douleurs. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 40% du 17.10.2018 au 31.10.2018 avec reprise 80% du 01.11.2018 au 09.11.2018 puis à 100% par la suite. Nous lui conseillons de voir avec son employeur pour éviter de faire un travail non-stop debout. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. On recommande encore au patient la prudence, compte tenu de son activité professionnelle. Nous ne prévoyons pas de le revoir à notre consultation mais nous restons à disposition. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour école de marche, proprioception et mobilisation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% pour tout le mois de novembre avec reprise à 100% dès le 01.12.2018. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du port de la semelle rigide. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines en cas de douleurs, sinon il n'est pas nécessaire de revoir le patient. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du port du plâtre pour les 3 prochaines semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre dans 3 semaines. En cas de bonne consolidation osseuse, nous mettrons en place une botte plâtrée pour 2 semaines supplémentaires. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur. Arrêt de sport pour une durée totale de 8 semaines (à savoir que le patient pratique régulièrement le rugby et la boxe thaïlandaise). Prochain contrôle radio-clinique à 6 semaines de la fracture. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur pour 5 semaines. Je prolonge l'arrêt de travail à 100% pour 1 semaine supplémentaire avec reprise à 100% dès le 05.11.2018.• Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite du traitement conservateur. • Prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Poursuite et fin de l'ergothérapie. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. • Prochain contrôle radio-clinique dans 2 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Réadaptation de l'attelle thermo-formée en ergothérapie. • Prochain contrôle radio-clinique dans 2 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne, sans restriction. Nous prescrivons au patient des séances d'ergothérapie afin d'améliorer la mobilité. Reprise du travail à 100% dès le 26.10.2018. • Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise de toutes les activités, sans limitation. • Prochain contrôle radio-clinique dans 1 année. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise de toutes les activités sportives, sans limitation. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. Reprise d'une mobilisation libre. Dispense de sport pour les 2 prochaines semaines par sécurité. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est favorable. • Prochain contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire. • L'évolution radio-clinique est lentement favorable avec une patiente qui ne présente pas de symptomatologie douloureuse. • Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est lentement favorable. Dans ce contexte, nous prescrivons de la physiothérapie principalement à but de stretching de la musculature, de drainage lymphatique et de travail des amplitudes articulaires. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour 1 mois. La suite de la prise en charge pourra être effectuée par le médecin traitant. • L'évolution radio-clinique est rassurante. Ablation de l'attelle ce jour. Nous prescrivons à la patiente des séances d'ergothérapie afin d'améliorer la mobilisation des doigts. • Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante avec une consolidation osseuse radiologique et un patient qui n'a pas de gêne du matériel d'ostéosynthèse. Il s'agit de poursuivre le renforcement au niveau de son quadriceps. Nous reverrons le patient une année postopératoire pour discuter d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Comme prévu, nous pourrons enlever les 2 vis trans-syndesmotique en ambulatoire à 8 semaines postopératoires. L'intervention se déroulera en ambulatoire. Nous remplissons ensemble le formulaire de consentement éclairé que le patient signe après avoir été informé des tenants et aboutissants. Prescription de physiothérapie pour travail des amplitudes articulaires. Le patient peut déambuler sans plâtre en charge partielle. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 40% jusqu'au 31.10.2018. • Intervention le 25.10.2018. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Dans ce contexte, poursuite des séances d'ergothérapie, principalement à visée de réentraînement de la motricité fine, poursuite du travail cicatriciel et de resensibilisation. Nous envisageons une reprise de l'activité professionnelle à 50% dès le 05.11.2018 et nous le reverrons pour un nouveau bilan clinique dans 6 semaines pour évaluer la reprise du travail à 100%, soit le 27.11.2018. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Je prolonge l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines soit à 3 mois du traumatisme. Lors de ce nouveau contrôle, il s'agira de re-décider de la reprise du travail. À noter que ce travailleur de force en décrivant son poste de travail n'est pas en mesure de travailler à temps partiel à cause de raisons organisationnelles. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. La patiente doit rester prudente quant à la reprise des activités sportives. Pour le reste, il n'y a plus la nécessité d'effectuer de la physiothérapie. • Je ne prévois pas de prochain contrôle, mais reste à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. La patiente ne présente pas de limitation dans son quotidien. Prochain contrôle à notre consultation à 5 ans post ré-implantation de PTH, ou plus vite en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. La patiente peut dès lors poursuivre ses séances de physiothérapie avec mobilisations libres et renforcement progressif. Poursuite de l'incapacité de travail jusqu'au 05.11.2018, puis la patiente reprendra à 50% dès le 06.11.2018, reprise à 100% dès le 19.11.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. La patiente peut dès lors se mobiliser librement et devra toutefois respecter une prudence lors des activités sportives de contact. Prochain contrôle radio-clinique à 3 mois post-traumatisme, soit le 20.11.2018. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. La patiente peut dès lors se mobiliser sans contrainte, sans gilet orthopédique, elle peut effectuer une réhabilitation des membres inférieurs avec des cannes axillaires. Nous la reverrons pour un nouveau bilan radio-clinique dans 2 mois. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Le patient peut dès lors commencer des séances de physiothérapie au niveau de la main pour travailler les amplitudes articulaires. Nous le reverrons pour un nouveau bilan clinique à 3 mois postopératoires. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante, le patient peut dès lors commencer une reprise progressive de la charge selon ses douleurs qui peut également initier progressivement un renforcement en physiothérapie. Nous le reverrons à distance pour évaluer la reprise de l'activité professionnelle. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Le patient peut dès lors initier la rééducation en physiothérapie. Nous reverrons le patient pour un nouveau bilan radio-clinique à 3 mois postopératoires, soit le 11.12.2018. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Le patient peut dès lors mobiliser son bras librement sans contrainte. Il devra veiller à être prudent lors de la reprise des activités sportives. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante. L'image radiologique fait suspecter un Sudeck et la clinique est en défaveur de cette complication, ainsi le diagnostic n'est pas formellement retenu. Prescription de nouvelles séances d'ergothérapie principalement à but de travailler les amplitudes articulaires. Nous reverrons la patiente à environ 6 mois du traumatisme pour un dernier bilan radio-clinique. • L'évolution radio-clinique est satisfaisante, mais la patiente présente une gêne précoce du matériel d'ostéosynthèse. Poursuite des séances de physiothérapie et nous reverrons la patiente pour effectuer un bilan radiologique par CT-scanner à 6 mois postopératoires pour attester de la consolidation de la fracture. Si toutefois la consolidation osseuse est obtenue, nous pourrons envisager une ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Nous autorisons le patient à reprendre ses sports d'avant. Il n'y a plus de suivi à notre consultation. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Nous procédons ce jour à l'ablation des croûtes restantes permettant de mettre en évidence un tissu de cicatrisation sain au niveau des cicatrices de fasciotomie. Le patient peut dès lors travailler les amplitudes articulaires en physiothérapie et n'a plus besoin de porter son plâtre. Il doit continuer à respecter une décharge de 15 kg jusqu'à l'ablation des vis trans-syndesmotiques qui est prévue à environ 2 mois postopératoires. Dans ce contexte, le patient reçoit les informations, les risques et bénéfices, les tenants, aboutissants de cette intervention. Le consentement éclairé est rempli et signé. L'intervention aura lieu en ambulatoire. La patiente peut porter l'attelle St-Moritz à but de protection lors de la déambulation avec les cannes qu'il pourra enlever lors des séances de physiothérapie. Le prochain bilan radio-clinique aura lieu en postopératoire. Nous prolongeons l'arrêt de travail jusqu'à la date de l'intervention chirurgicale le 24.10.2018. L'évolution radioclinique est satisfaisante. Nous réexpliquons à la patiente que les douleurs chroniques qu'elle présente vont mettre du temps à s'estomper. Poursuite de la physiothérapie de renforcement mais également à but antalgique afin de prendre en charge les tendinopathies que la patiente présente au niveau de la musculature du bassin puisque la patiente présente également principalement à l'examen clinique des douleurs d'origine musculaire et non neurologique. Nous reverrons la patiente à 6 mois postopératoires. L'évolution radioclinique est satisfaisante. Nous reverrons la patiente pour un nouveau bilan radioclinique à 1 année de l'intervention pour discuter d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse en cas de gêne. L'évolution radio-clinique est satisfaisante. Prochain contrôle radio-clinique à 5 ans postopératoires. L'évolution radio-clinique est tout à fait favorable. Dans ce contexte, nous reverrons le patient pour un nouveau bilan radio-clinique à 10 ans post implantation de cette prothèse totale de hanche à droite. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante à un an de l'intervention. Le patient n'est pas particulièrement demandeur pour une ablation du matériel d'ostéosynthèse, ne présentant aucun symptôme et n'étant pas du tout gêné par la présence de ce matériel. C'est pourquoi, on décide, d'entente avec le patient d'interrompre le suivi, mais nous restons à disposition et invitons le patient à nous recontacter en cas de survenue de tout signe ou symptôme à son poignet gauche. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante à 1 année. La patiente sera revue pour un nouveau contrôle radio-clinique à 5 ans postopératoires. L'évolution radioclinique est tout à fait satisfaisante à 6 semaines de l'implantation de cette prothèse totale inversée de l'épaule. La patiente présente une bonne fonction et dans ce contexte, elle poursuit les séances de physiothérapie. Nous la reverrons pour un nouveau bilan radioclinique dans 2 mois. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante. Au vue d'une fracture consolidée et d'une absence de douleur, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante. Cette petite gêne que ressent le patient peut s'expliquer par un discret conflit avec la musculature du psoas iliaque sans la percussion fonctionnelle. Devant ce tableau clinique et une radiologie satisfaisante, nous reverrons le patient à 5 ans post intervention pour un nouveau bilan radio-clinique de routine. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante. Dans ce contexte, poursuite des séances de physiothérapie pour travailler les amplitudes articulaires dans tous les plans. La patiente se plaignant également d'omalgie diffuse, le bilan radio-clinique effectué post chute n'a pas montré de lésion osseuse. Nous allons effectuer un bilan par IRM de son épaule G pour s'assurer qu'il n'y a pas eu atteinte de la coiffe à ce niveau-là. Nous la reverrons pour un nouveau bilan radio-clinique à 3 mois postopératoire et nous regarderons les images de l'IRM de l'épaule G. Il n'y a pas de contre-indication à ce que la patiente parte 3 semaines en Thaïlande effectuer de la balnéothérapie. L'évolution radioclinique est tout à fait satisfaisante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante. Nous reverrons la patiente à 1 année postopératoire pour un nouveau bilan radio-clinique et discuter d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse en cas de gêne. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante, raison pour laquelle nous reverrons la patiente pour un nouveau contrôle radio-clinique à 5 ans des interventions susmentionnées. Pour la bursite chronique, nous ne retenons pas d'indication chirurgicale à ce stade. L'évolution radio-clinique est tout à fait favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est tout à fait satisfaisante. Poursuite et fin des séances de physiothérapie afin de récupérer les derniers degrés d'amplitudes articulaires surtout en supination. Reprise du travail à 100% dès le 22.10.2018. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. L'évolution radio-clinique est très favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique est très favorable. Reprise de toutes les activités de la vie quotidienne, sans restriction. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radiologique est complètement favorable avec une fracture tout à fait stable. Les douleurs résiduelles à 6 semaines post-traumatisme sont normales et pas du tout inquiétantes. Nous rassurons donc le patient dans ce sens. Adaptation du traitement conservateur avec physiothérapie pour hygiène posturale et décontraction musculaire, sans manipulation extrême. Prescription d'une antalgie et d'un traitement myorelaxant. Arrêt de travail à 100% jusqu'à la fin du mois avec reprise du taux habituel de 70% dès le 01.11.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution radiologique est favorable. En ce qui concerne l'évolution fonctionnelle, il y a des progrès à faire notamment au niveau de la mobilisation, raison pour laquelle, nous lui proposons une attelle velcro pour une durée d'environ 2 semaines suivie par une mobilisation libre selon douleurs. Reprise du travail à 100% dès le 16.10.2018. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines, soit 3 mois de la fracture. L'évolution radiologique est satisfaisante. Cliniquement, le patient présente une gêne de son matériel d'ostéosynthèse. Dans ce contexte, nous retenons une indication chirurgicale à une ablation de celui-ci. L'intervention se fera en ambulatoire. Le patient a reçu les informations quant à ce geste et signe le consentement éclairé. L'évolution radiologique est satisfaisante. L'évolution clinique est marquée par une raideur tant en flexion qu'en extension. Dans ce contexte, nous proposons au patient de poursuivre l'ergothérapie et en parallèle, nous allons demander un avis spécialisé pour définir une éventuelle ténolyse et arthrolyse. Nous reverrons le patient pour un nouveau bilan à distance sur la base de l'évolution et de l'avis spécialisé.Prochain contrôle le 11.12.2018. • L'évolution radiologique est tout à fait favorable. Je propose à la patiente des séances de physiothérapie pour regagner la mobilité de la cheville avec charge progressive, en commençant par une charge de 15 kg pour 2 semaines puis augmentation progressive jusqu'à charge complète. Poursuite du Xarelto jusqu'à charge complète. Prochain contrôle radio-clinique dans 1 mois. • L'évolution sous traitement conservateur est pour l'instant stable et favorable. Nous ne constatons pas de déplacement secondaire ce jour. Poursuite de ce traitement et nous reverrons le patient dans 3 mois pour un CT scan de contrôle. Dans l'intervalle, pas de conduite, pas de reprise du travail et pas de reprise du sport ni de manipulation au niveau de la colonne vertébrale. • L'évolution suite à l'infiltration est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. Toutefois, si les douleurs devenaient plus intenses, la patiente reprendra contact avec nous pour organiser une infiltration au niveau de l'AC à gauche. • L'évolution 5 mois postopératoire est favorable avec des limitations de l'amplitude encore résiduelle. Le patient nous rapporte qu'il a terminé son traitement d'ergothérapie par contre il n'a pas fait d'exercices par lui-même. On lui conseille de continuer l'auto-thérapie avec les instructions de sa maman qui travaille comme physiothérapeute. On revoit le patient en début d'année pour un dernier contrôle. • L'examen à la fluorescéine ne montre pas de corps étranger. Le patient bénéficie d'une antalgie locale à l'Oxybuprocaïne collyre, avec la disparition des brûlures à la fermeture des yeux. Nous débutons un traitement antibiotique local par Floxal 3 mg/g et de la vitamine A. Nous recommandons au patient d'organiser une consultation ophtalmologique en cas de persistance de la symptomatologie. • L'examen clinique, biologique et radiologique est rassurant. Nous laissons le patient rentrer à domicile avec une antalgie par Irfen et Dafalgan. À vu d'un lipome dans la vessie, nous vous proposons d'organiser un ultrason abdominal dans 1 an. • L'examen clinique, biologique et radiologique sont rassurants et permettent d'exclure une embolie pulmonaire. Compte tenu des résultats de l'ECG et de l'anamnèse, nous pouvons exclure les événements cardiaques aigus comme infarctus mais nous ne pouvons pas exclure l'angor comme la cause possible des douleurs. Vu la douleur reproductible à la palpation, nous retenons plutôt la cause musculo-squelettique. La patiente peut rentrer à domicile et se rendra chez son cardiologue, le Dr. X, la semaine prochaine. • L'examen clinique est biologique confirme une pyélonéphrite débutante donc traitement par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours. Discussion des résultats de l'urotube chez son médecin traitant dans 48 heures. • L'examen clinique est évocateur d'une appendicite, les laboratoires et l'ultrason aussi. Nous transférons le patient à l'HFR Fribourg pour une prise en charge chirurgicale, après avoir administré de la Rocéphine 2g et du Metronidazole 500 mg iv aux urgences de Riaz. Le patient est amené à l'HFR Fribourg par son amie. • L'examen clinique est identique à l'examen clinique du 11.10, mise à part la sensibilité abdominale. De plus, sur les examens répétés, la douleur n'est plus présente. Le laboratoire montre une CRP à 6 mg/l sans leucocytose. Nous discutons du cas avec Dr. X ainsi que Dr. X et concluons qu'il s'agit probablement d'un début de gastroentérite, sans relation avec le traumatisme et les vomissements. • L'examen clinique est normal et ne montre pas de particularité. Nous concluons à une crise d'angoisse. Le patient reçoit un comprimé de 1 mg de Temesta aux urgences. Nous recommandons au patient de prendre contact avec le CPP de Bulle si persistance des angoisses. Les contacts sont remis aux patients. • L'examen clinique est rassurant et la palpation locale non douloureuse. Pas de pleure pendant l'examen clinique et l'observation. Nous procédons au lavage nasal avec du sérum physiologique NaCl 0.9%. Les parents ont à disposition de l'Algifor à domicile avec prescription du pédiatre et ils administreront au besoin. La feuille de surveillance neurologique est expliquée et remise aux parents. • L'examen clinique est rassurant et la radiographie ne montre pas de corps étranger en profondeur. Nous laissons le patient regagner son domicile avec un pansement compressif et s'il y a des signes de surinfection, il reconsultera son médecin traitant. • L'examen clinique est rassurant et le patient est hémodynamiquement stable. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire biologique et les D-Dimères reviennent à 729 ng/mL. Nous réalisons un CT-scan thoracique qui permet d'exclure une embolie pulmonaire. Nous organisons un ultrason de la jambe gauche à la recherche d'une thrombose veineuse profonde le 25.10.2018 à 8H00, suivi d'un contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires. • L'examen clinique est rassurant et le patient peut regagner son domicile après la suture de la plaie. • L'examen clinique est rassurant et le patient peut regagner son domicile avec de l'Hexadentin solution et antalgie à domicile. Demain matin contrôle chez son dentiste. • L'examen clinique est rassurant et l'ECG et la radiographie sont sp. Aux urgences, le patient est sans douleur et il peut regagner son domicile avec un contrôle chez son cardiologue dans 4 jours. • L'examen clinique est rassurant et on laisse la patiente regagner son domicile avec une antalgie en réserve et ablation des fils dans 7 jours. • L'examen clinique est rassurant et sans particularité. L'ECG est normal et le bilan biologique aligné. Après l'examen clinique et une observation rapide aux urgences, le patient se sent mieux et est rassuré. Il déclare ne plus présenter aucune symptomatologie. Il peut rentrer à domicile et consultera son médecin traitant pour un contrôle clinique. • L'examen clinique est rassurant, il n'y a pas de signe de rupture tendineuse ou de lésion ostéoarticulaire. Le patient peut regagner son domicile avec une antalgie et des conseils d'application de glace. En cas d'amélioration des douleurs, il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour une évaluation. • L'examen clinique est rassurant. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Le bilan biologique montre une perturbation des tests hépatiques (peut-être liée à l'hépatite B connue) avec ASAT à 204 U/l, ALAT à 243 U/l, GGT à 291 U/l, LDH à 727 U/l, sans syndrome inflammatoire ni anémie. Vu les perturbations des tests hépatiques qui peuvent être liées avec une hépatite B connue, nous décidons de ne pas faire une imagerie complémentaire. Nous pouvons exclure une douleur d'origine cardiaque vu la douleur pas très typique, l'ECG normal et absence de facteurs de risque cardio-vasculaire : le patient est très sportif pour son âge, sans tabagisme et ne boit pas d'alcool. Il n'y a pas non plus d'élément qui nous fasse penser à une embolie pulmonaire. Nous retenons donc le diagnostic de douleurs baso-thoraciques d'origine probablement digestive et mettons en place un traitement d'épreuve par Nexium 20 mg per os 1 fois par jour. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans 1 semaine. • L'examen clinique est rassurant, la radiographie ne montre pas de fracture. La patiente peut regagner son domicile avec une antalgie en réserve et un rendez-vous chez son médecin traitant. • L'examen clinique est rassurant, le laboratoire est sp et les douleurs sont diminuées avec l'Ulcar. La patiente peut rentrer à domicile avec une antalgie et de l'Ulcar et elle reconsultera son médecin traitant au besoin.L'examen clinique est rassurant. Nous avons fait un constat de coup, et le patient est conduit à domicile par sa fille, qui s'occupera de le surveiller. L'examen clinique est rassurant, sans retrouver d'atteinte cornéenne, d'écoulement oculaire, BAV ou hyperhémie oculaire. Après 3 essais infructueux de contacter l'ophtalmologue de garde, nous décidons d'appliquer un pansement occlusif avec pommade vitamine A et Floxal, et donnons les consignes au patient de consulter un ophtalmologue le lendemain. L'examen clinique est rassurant sans signe de surinfection. Nous poursuivons avec des pansements avec Bépanthène et nous organisons un contrôle le 16.10.2018 à la policlinique de chirurgie. L'examen clinique est rassurant, le Schellong est négatif et l'ECG est dans la norme. Le matin, la patiente est asymptomatique et sans signe neurologique. Après l'administration de 1 litre de NaCl, elle peut regagner son domicile. Concernant le traumatisme crânien, nous avons surveillé la patiente aux urgences pendant 8 heures, après cela l'examen neurologique est toujours dans la norme. L'examen clinique est rassurant. Nous gardons la patiente sous surveillance durant 2h, où elle reste stable. Au niveau du genou, l'examen et la radiographie sont également rassurants. La patiente rentre à domicile et sera surveillée durant 48h, la feuille de surveillance a été donnée. L'examen clinique est sans anomalie. L'ECG ne retrouve pas de STEMI. Les troponines sont élevées à 850 ng/l, les CK-MB à 65 U/l et les CK à 572 U/l. Le reste du laboratoire est aligné. La radiographie ne retrouve pas de signe de décompensation cardiaque. Nous demandons un avis au Dr. X, aux soins intensifs de l'HFR Fribourg, qui propose un transfert à l'étage C. Un 2ème train de troponine est en cours. Le patient part en ambulance vers l'HFR Fribourg. L'examen clinique est sans signe de surinfection. Nous avons informé la patiente et l'avons rassurée. Elle regagne son domicile avec poursuite des AINS prescrits par son chirurgien. Rendez-vous le lundi 22.10.2018 avec son chirurgien. L'examen clinique est tout à fait normal. Ablation de l'attelle postérieure et reprise d'une mobilité libre. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'examen clinique et en particulier le statut neurologique est rassurant. Le bilan biologique est aligné. La manœuvre de Hallpike est négative. Le test de Schellong est négatif. Le patient bénéficie d'une hydratation aux urgences avec une perfusion de 500 ml de NaCl. Nous prescrivons de la physiothérapie en ambulatoire pour amélioration de la fonction musculaire et à but antalgique. Le patient peut rentrer à domicile et nous recommandons une consultation aux urgences si persistance de la symptomatologie. L'examen clinique et la radiographie de thorax écartent une infection pulmonaire ; nous retenons qu'il s'agit d'une douleur thoracique gauche d'origine musculo-squelettique. Poursuivre les AINS. Contrôle clinique chez son médecin traitant prévu le 24.10.2018. Entre-temps, en cas de péjoration des symptômes ou apparition de fièvre, conseil de consulter aux urgences. L'examen clinique et la réévaluation du CT confirment le diagnostic susmentionné. Nous proposons donc un traitement conservateur par 8 semaines de plâtre au total. Ce jour, nous mettons en place une botte plâtrée circulaire. Marche en charge partielle de 15 kg à l'aide de cannes anglaises. Prolongation de l'arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle radioclinique dans 7 semaines. L'examen clinique et l'anamnèse parlent en faveur d'une réaction d'hypersensibilité immédiate de type 1 sur piqûre de guêpe avec urticaire généralisé. Nous ne donnons pas d'antihistaminique au vu de l'amélioration progressive de la symptomatologie (nous rappelons que Zyrtec 10 mg a déjà été reçu avant l'admission). Nous ne jugeons pas nécessaire une prise de sang ni la recherche de tryptase. Nous effectuons une hydratation i.v. avec NaCl 0.9%. Nous administrons du Solumedrol 125 mg i.v. aux urgences et la patiente sort avec de la Prednisone 50 mg pendant 5 jours. Le patient regagne son domicile après une surveillance de 6 heures. L'examen clinique et le bilan biologique (y compris les électrolytes calcium et magnésium) sont rassurants. Nous proposons un suivi clinique chez le médecin traitant. En cas d'apparition de nouveaux symptômes, le patient reconsultera les urgences. L'examen clinique fait évoquer une lésion du ligament croisé antérieur du genou gauche. Afin de clarifier la situation, je demande une IRM du genou gauche et le patient sera revu suite à l'IRM le 10.10.2018 pour discuter des résultats et du traitement. Jusque-là, il reste en arrêt de travail à 100%. Il continue à immobiliser son genou dans l'attelle jeans à 20° de flexion sous protection thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x1/jour. L'examen clinique fait suspecter une fracture du poignet qui sera confirmée par une radiographie du poignet mettant en évidence la fracture susmentionnée. Nous procédons à une immobilisation par plâtre Paris brachio-antébrachial fendu avec contrôle radiologique post-plâtre. Prise en charge clinique et radiologique dans 1 semaine à la policlinique d'orthopédie et avec réfection du plâtre en résine. Antalgie, arrêt du sport. L'examen clinique, le bilan sanguin et l'ECG sont rassurants. Le patient va retourner chez lui, en Allemagne, dans 2 jours. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un nouveau contrôle. L'examen clinique met en évidence des douleurs diffuses du moignon de l'épaule sans déformation décelable. La radiographie de l'épaule droite ne montre pas de fracture visible. Pas de luxation acromioclaviculaire mise en évidence. Écharpe pour le confort, traitement antalgique et AINS, repos. Contrôle à la policlinique d'orthopédie dans 2 jours. L'examen clinique met en évidence une plaie de 8 cm x 1.5 cm, superficielle, du genou gauche, en-dessous de la rotule, sans atteinte de bourse. Après exploration, nous faisons une anesthésie locale à la Xylocaïne 1% + Bicarbonate, rinçage abondant au NaCl 0.9%, désinfection à la Bétadine, suture à 7 points Donati avec l'Ethilon 3.0 et pansement à la Bétadine tulle. Il bénéficie également d'une vaccination antitétanique aux urgences. Après avis du Dr. X, le patient bénéficiera d'un contrôle clinique chez le médecin traitant avec ablation des fils dans 14 jours. L'examen clinique montre un patient hémodynamiquement stable, légèrement hypotendu autour de 95/60 mmHg. Un ECG confirme l'absence de sus-décalage ST ni d'autres troubles aigus de la repolarisation. Un labo montre des Troponines H0 141 ng/l, H1 133 ng/l, avec donc une cinétique négative. Nous demandons l'avis du Dr. X qui, afin d'exclure une embolie pulmonaire, nous demande de faire des D-Dimères qui reviennent négatifs. Nous concluons à une probable NSTEMI et une coronographie est à faire demain matin à l'HFR Fribourg, il faudra appeler l'assistant à 8h pour organiser les démarches. Le patient bénéficie de Arixtra 2.5 mg, Plavix 600 mg, Aspegic 500 mg, nous ne prescrivons pas de bêta-bloquant car la fréquence cardiaque reste autour de 55 bpm. Le patient est mis aux lits d'observation pour surveillance avant de lui transférer à l'HFR Fribourg. Le patient demeure asymptomatique et hémodynamiquement stable au cours du séjour. En raison d'un manque de place en coronarographie et aux soins intensifs le 23.10.2018, il est décidé d'effectuer la coronarographie le 24.10.2018 à 9h du matin avec par la suite un transfert aux soins intensifs. Nous prescrivons l'aspirine 100 mg et Plavix 75 mg en ordre unique le 23.10.2018.L'examen clinique montre une plaie palmo-radiale au niveau de la 1ère phalange du 5ème doigt de la main gauche, sans trouble neurovasculaire en distalité. Sous anesthésie locale, désinfection et lavage abondant de la plaie avec suture par fil d'Ethilon 5.0 (rupture de stock aux urgences pour les fils 4.0). La radiographie ne montre pas d'atteinte osseuse, pas de corps étranger radio-opaque. Vaccin tétanos remis à jour. Immobilisation provisoire par une attelle alu jusqu'à la cicatrisation. Prise en charge en policlinique d'orthopédie car le médecin traitant du patient ne prend pas en charge les plaies. Ablation des fils à J15. L'examen clinique montre une plaie plantaire oblique superficielle de 2 cm qui ne traverse pas toute l'épaisseur de la peau à berge nette superficielle en regard de la 3ème commissure du pied droit. Le bilan radiologique ne montre pas de corps étranger radio-opaque. Sous anesthésie locale, lavage et exploration de la plaie, la plaie ne prend que la couche superficielle de la peau, sans traverser la totalité de l'épaisseur. Pas de corps étranger visible, pas de suture nécessaire. Pansement avec tulle bétadinée. Marche en charge totale avec appui talonnier. Vaccin tétanos remis à jour. Co-Amoxicilline prophylactique 1 g 2x/jour per os, pour 5 jours, au vu de l'hygiène de la patiente. Suivi de la plaie chez le médecin traitant. L'examen clinique montre une plaie transverse d'environ 2 cm sur le bord palmo-cubital du poignet localisée 1 cm distalement au pli palmaire du poignet. Pas de déficit sensitif en distalité, pas de trouble de motricité. Nous procédons à une exploration et un lavage abondant, +++. Nous excisons les berges de la plaie, qui sont délabrées et contuses. Mise en place d'un point de rapprochement simple sur un Penrose permettant de drainer la plaie. La radiographie du poignet ne montre pas de lésion osseuse visible. Immobilisation par une attelle Edimbourg. Co-Amoxicilline mise en route avant de demander l'avis orthopédique, sans prélèvement préalable. Poursuite du traitement par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pour 5 jours. Contrôle en policlinique d'orthopédie à 24 heures. L'examen clinique ne montre pas de déficit neurologique. Aux urgences, le patient reçoit de l'antalgie avec un bon effet. Il peut ensuite regagner son domicile avec un traitement symptomatique. L'examen clinique ne montre pas de lésion typique de la gale. Nous prenons l'avis de la Dresse X, infectiologue, qui pense qu'il n'y a pas d'urgence mais elle doit recevoir un traitement préventif, donc un contrôle clinique est prévu avec la Dresse X le 29.10.2018 à 17h00 à la filière des urgences ambulatoires. Consultation avec le médecin prévu le 29.10.2018 et puis Xyzal 5 mg 1 cp/jour. L'examen clinique ne montre pas de signe d'inflammation de la main. Durant la palpation au niveau de l'hypothénar, on trouve le corps étranger. Nous avons effectué une radiographie qui est contributive avec un morceau de verre visible. Nous effectuons une exploration aux urgences et ablation du morceau de verre. La patiente repart au RFSM de Marsens où le pansement sera refait à 48 heures et ablation des fils là-bas ou chez le médecin traitant. L'examen clinique ne permet pas de visualiser de corps étranger dans l'œil droit mais nous pouvons exclure une lésion évidente au niveau cornéen et l'absence de plaie ou hémorragie. Nous effectuons un test à la fluorescéine, qui revient négatif et effectuons donc un rinçage abondant au NaCl 0.9%, qui semble déjà calmer la symptomatologie. Si le problème persiste ou se péjore dans les prochains jours, nous recommandons au patient de consulter les urgences ophtalmologiques de l'HFR-Fribourg, autrement le suivi pourra être effectué chez le médecin traitant. L'examen clinique ne retrouve pas de signe inflammatoire, après désinfection, pose d'une compresse, pansement avec Ialugel plus, compresse entre les orteils. Antalgie en réserve. Contrôle et suivi chez le médecin traitant. En cas de non-disponibilité de son médecin traitant, contrôle à la filière des urgences ambulatoires le vendredi 05.10.2018. L'examen clinique retrouve des douleurs et une tuméfaction à la face externe de la cheville gauche. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse visible. Immobilisation par une attelle Aircast pour une durée de 6 semaines. Arrêt du sport pour 6 semaines. AINS, glaces, antalgie. Suite chez le médecin traitant. L'examen clinique retrouve une mobilité réduite et des douleurs locales de la métacarpophalangienne de l'index gauche. La radiographie met en évidence une fracture de la base P1 index gauche Salter II. Nous préconisons une immobilisation pour 3-4 semaines puis auto-mobilisation. Immobilisation provisoire par une attelle digito-palmaire intrinsèque d'Edimbourg. Prise en charge radioclinique en policlinique d'orthopédie. L'examen clinique revient dans la norme. Le bilan biologique montre une baisse du syndrome inflammatoire et la coproculture montre Campylobacter jejuni. Au vu de l'amélioration spontanée de la symptomatologie, nous renonçons à un traitement antibiotique. La patiente prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. L'examen neurologique effectué par la Dr X a mis en évidence un syndrome du tunnel carpien gauche. L'examen physique est rassurant malgré la nouvelle symptomatologie. Nous proposons une antalgie en réserve et que la patiente soit contrôlée par le Dr X comme déjà prévu. L'examen radioclinique du jour est tout à fait rassurant. Nous expliquons à la patiente et à sa maman que suite à un traumatisme, les cervicalgies peuvent persister encore quelque temps. Nous lui conseillons d'éviter une mobilisation excessive pour ne pas amener à une chronicisation de la symptomatologie douloureuse. Sauf évolution défavorable, fin du suivi à notre consultation. L'examen radioclinique parle en faveur de douleurs fonctionnelles probablement liées à des contractures musculaires notamment du psoas et du rectus femoris. Le bilan radiologique montre une légère rétroversion acétabulaire, pas de signe pour une dysplasie, ni une épiphysiolyse. On lui prescrit des séances de physiothérapie pour stretching et on l'informe qu'il doit plus faire de stretching après les matchs de foot. L'exploration de la plaie montre une avulsion de l'ongle avec atteinte du tiers distal du lit de l'ongle qui est écrasé avec perte de substance, la racine de l'ongle est intacte, le lit de l'ongle est intègre sur les deux tiers proximaux. Lavage et repositionnement de l'ongle sans pouvoir réaliser une suture du lit de l'ongle car le tiers distal du lit de l'ongle est complètement écrasé, avec fixation de l'ongle par deux points latéraux au fil d'Ethilon 4.0. Nous passons 1.5 g de Céfuroxime iv en ordre unique. La suture de la plaie est réalisée après désinfection à la bétadine, tulle bétadinée, chaussure Buratto avec appui talonnier. Prise en charge en policlinique d'orthopédie à 24 heures avec suite en policlinique ou chez le médecin traitant selon évolution clinique. Liam est hospitalisé dans notre service dans un contexte de crises d'auto et hétéro-agressivité. Au vu de l'apparition aiguë de ce changement de comportement, nous effectuons un bilan étiologique somatique. Le bilan biologique ne montre pas d'étiologie possible à son comportement (tests hépatiques dans la norme, pas d'insuffisance rénale, pas de troubles électrolytiques, bilan thyroïdien normal). L'analyse des urines revient également normale, notamment en ce qui concerne les toxiques. Durant son hospitalisation, il ne présente que des crises agressives lorsqu'il était en présence de sa mère. Il bénéficie d'un suivi pédopsychiatrique durant toute son hospitalisation (cf. consilium et notes de l'équipe de pédopsychiatrie). Après discussion avec nos collègues pédopsychiatres, nous introduisons le Risperdal 0.25 mg le matin dès le 10.10.18 (après réalisation d'un ECG ne montrant pas de QT et vérification du bilan hépatique et lipidique).Sur le plan somatique, il ne présente aucune plainte. Lianne est hospitalisée pour surveillance neurologique suite à un traumatisme crânio-cérébral léger. Les surveillances se passent sans particularités. Elle ne présente pas de vomissements. Elle boit et mange bien. Le status neurologique reste toujours dans la norme sans apparition d'un hématome crânien. Sur le plan ostéoarticulaire, elle présente une bonne mobilité de la tête dans tous les plans sans douleurs à la palpation ni à la percussion, raison pour laquelle aucun bilan radiologique n'est effectué. Elle ne rapporte pas de douleurs abdominales et le status est sans particularités. Au vu de l'évolution favorable, elle peut retourner à domicile le 04.10.2018 Liara présente un faux croup léger pour lequel elle reçoit du Betnesol en ordre unique. Nous rendons la mère attentive aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Lichen scléreux vulvaire atrophique avec: • Traitement par Prednisone 1 mg/j prescrit par gynécologue (Dr. X) Ligature des trompes en 1974. Cure varices membres inférieurs en 1989. Annexectomie bilatérale pour kystes en 1995. AVB M poids: 3200 gr. AVB M poids: 3500 gr. Cure de prolapsus par laparoscopie (Tiloop) + TOT + Colpopérinéorraphie postérieure. 29.01.2014. Cholécystectomie en 2010. Contusion phalange proximale 4ème doigt à gauche. Contusion pouce droit. Lily est hospitalisée pour surveillance neurologique suite à un traumatisme crânio-cérébral léger. Les surveillances se passent sans particularités. Elle ne présente pas de nouveaux épisodes de vomissements. Elle boit et mange bien. Le status neurologique reste toujours dans la norme Au vu de l'évolution favorable, Lily peut retourner à domicile le 05.10.2018 L'imagerie au niveau de la colonne cervicale ne nous permet pas d'expliquer les douleurs actuelles. L'EMG est également normal. Pour l'instant, prescription de physiothérapie pour décontraction musculaire, acupuncture et Trigger point thérapie ainsi qu'hygiène posturale. Prescription également de Sirdalud. Un contrôle en oncologie au CHUV est prévu prochainement pour exclure une origine néoplasique de ces douleurs. Concernant la colonne lombaire, une sténose importante ou hernie discale ont pu être exclus par IRM et myélographie. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Limitation de l'extension du coude droit sur ostéophytose de la fosse olécrânienne de l'humérus distal droit. Limitation de mobilité poignet gauche post-traumatique d'origine X. L'indication pour une cure d'hallux valgus à gauche en mini-invasif complétée par une cure de O2 en griffe par arthrodèse de l'inter-phalangienne proximale est posée. Le pied droit pourra se faire une fois la guérison du pied gauche obtenue. La patiente est informée du déroulement de l'intervention, de ses risques et bénéfices et un formulaire de consentement est rempli et signé. L'infiltration a apporté un effet antalgique permettant de trouver l'origine des douleurs que présente le patient et qui sont imputables à une sténose foraminale L4-L5. Dans ce contexte, nous proposons au patient d'effectuer une foraminotomie L4-L5 droite avec libération de la racine associée, cette intervention se fera en ambulatoire. Le patient est informé des risques et bénéfices et signe le consentement éclairé. Il reçoit également l'information que cette intervention ne permet pas de traiter les troubles dégénératifs déjà présents au niveau de son rachis lombaire et qu'ils nécessiteront peut-être dans un second temps une deuxième intervention stabilisatrice. L'infiltration a été cliniquement significative pour atténuer la symptomatologie douloureuse de la patiente. Cependant, les douleurs sont toujours présentes. Dans ce contexte et après discussion avec la patiente, nous proposons d'observer encore un délai de quelques mois avant une nouvelle infiltration avec entre-temps, poursuite de la médication anti-douleur p.o. Si toutefois, la symptomatologie s'avère être intolérable, nous pourrons envisager de procéder à cette infiltration de façon plus rapprochée. Au-delà d'une 3ème infiltration, il faudra éventuellement envisager une prise en charge chirurgicale avec résection acromio-claviculaire. L'infiltration a eu un effet bénéfique, nous ne proposons donc pas d'autre procédure actuellement. En cas d'évolution défavorable, la patiente nous recontactera pour organiser une nouvelle infiltration, sinon, pas de nouveau contrôle prévu. L'infiltration a permis une amélioration selon la patiente, avec moins de douleur. On profite de cette situation pour renforcer la physiothérapie avec d'une part des massages décontractants mais aussi un schéma San Antonio. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. À ce moment-là, nous verrons si une nouvelle infiltration est indiquée. L'infiltration ayant amené une amélioration au niveau sous-acromial. On propose de faire une infiltration au niveau de l'AC. Arrêt de travail à 50% jusqu'à 2 semaines après l'infiltration. L'infiltration effectuée au niveau du 5ème rayon a permis de diminuer la symptomatologie douloureuse, il persiste cependant une gêne au niveau du bord ulnaire qui pourrait s'expliquer par un raccourcissement radial induisant une dysbalance radio-ulnaire. Nous proposons à la patiente de poursuivre l'ergothérapie. Nous la reverrons pour un nouveau bilan clinique dans 3 mois. En cas de persistance, il s'agira d'envisager une ostéotomie de raccourcissement ulnaire. Poursuite de l'arrêt à 100% pour 3 mois. L'infiltration n'a pas permis d'améliorer la symptomatologie. À notre avis, les douleurs proviennent également de l'articulation sacro-iliaque gauche, raison pour laquelle nous lui proposons une infiltration à ce niveau. M. Y ne souhaite pas en bénéficier pour l'instant. Nous lui prescrivons donc de la physiothérapie pour hygiène posturale, stretching et école du dos. Reprise du travail à 100% dès le 05.11.2018. Prochain contrôle dans 3 mois. Nous restons à disposition dans l'intervalle pour organiser une infiltration sacro-iliaque gauche. L'infiltration réalisée n'a apporté qu'un bénéfice minime et transitoire. À notre avis, la patiente présente actuellement surtout des douleurs liées à une décompensation sacro-iliaque droite. Nous prions donc le Dr. X de bien vouloir convoquer la patiente pour prise en charge. Prochain contrôle en janvier. L'infiltration s'étant montrée négative, elle nous confirme que les douleurs ne proviennent pas du listhésis L5-S1. Vu le trajet des douleurs, nous décidons donc d'exclure une éventuelle lésion ostéo-musculaire au niveau de la hanche et de la cuisse gauche (lésion des abducteurs?). Prochain contrôle pour discuter des résultats en collaboration avec le Prof. X. Au vu du cadre de douleurs chroniques, nous conseillons également un suivi multidisciplinaire avec une évaluation psychologique.• état confusionnel aigu • trouble affectif bipolaire • s/p pneumonie sur probable broncho-aspiration Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère sans symptômes psychotiques en 09.2018 Notion de trouble de déglutition avec fausses routes fréquentes Hypovitaminose D Hypernatrémie hyper-osmolaire à 164 mmol/l le 20.08.2018 : Hémorragie digestive haute le 27.08.2018 avec Hb à 73-79 g/dl Candidose orale le 06.09.2018 Masse infra-auriculaire droite d'origine indéterminée le 06.09.2018 Parotidite aiguë droite le 09.09.2018 L'intervention aura lieu le 12.10.2018 en anesthésie générale et le formulaire est rempli et signé par sa référente thérapeutique. L'intervention est donc agendée pour le 03.12.2018, celle-ci consistera à la mise en place d'une XLIF L2-L3 par lombotomie latérale gauche. Prolongation de l'arrêt de travail à 100 % en tant que maçon jusqu'à l'intervention. L'intervention prévue en ambulatoire le 08.11.2018 L'intervention se déroule sans complication. A noter une hémorragie post-opératoire au niveau du site de glossectomie à J1 (29.09.2018) cautérisé en AL. Le patient fait par la suite des bains de bouche à la Dicynone. Aucun saignement par la suite. Nous gardons par la suite une anticoagulation prophylactique par Clexane 60 mg 1x/j. Le patient bénéficie d'une alimentation per os avec un régime lisse dès J1 complété par une alimentation par SNG qui est déjà retirée le 02.10.2018. Monsieur Jacquat reste afébrile avec un statut local calme. Le patient rentre à domicile le 04.10.2018 avec des soins organisés pour réfection du pansement 3x/semaine. Le Sintrom est repris le jour de la sortie selon le schéma habituel, avec poursuite des injections de Clexane jusqu'à INR thérapeutique. L'intervention se déroule sans problème. Léa reste une nuit en surveillance au vu du SAOS. Pas de saignement post-opératoire. Léa parvient à manger un régime lisse froid sans problème. Loges amygdaliennes calmes. Au vu de la bonne évolution, elle rentre à domicile le 30.10.18. L'intervention susmentionnée se déroule sans complication. L'intervention susmentionnée se déroule sans complication per-opératoire. Le patient reste en surveillance une nuit compte tenu d'un syndrome des apnées du sommeil appareillé. Ablation des mèches à 24h. L'intervention susmentionnée se déroule sans complication per-opératoire. Le patient reste hospitalisé une nuit pour surveillance au vu de son SAOS sévère non appareillé. L'intervention susmentionnée se déroule sans problème. La patiente est initialement admise aux Soins Intensifs pour surveillance la première nuit, puis est transférée en ORL. Une alimentation entérale par SNG est débutée avec de l'impact neutre après avis diététique dès J1 post-opératoire. Les contrôles biologiques ne montrent pas de trouble électrolytique, la calcémie entre autres reste stable en post-opératoire. La patiente se mobilise dès J1 avec l'aide des physiothérapeutes et par la suite sans difficulté. Le TOGD du 18.09.2018 montre un trajet fistuleux borgne qui est persistant au contrôle du 25.09.2018. Le test au bleu est négatif. Le statut cervical restant calme, la patiente afébrile et sans syndrome inflammatoire au laboratoire, Mme Vonlanthen reprend des liquides clairs per os dès le 22.09.2018 et un retour à domicile est autorisé dès le 27.09.2018 avec alimentation liquide. Un TOGD de contrôle sera organisé dans une dizaine de jours et des contrôles cliniques réguliers seront effectués pour détecter l'apparition d'une éventuelle fistule cervicale. En cas de disparition, le régime sera progressivement enrichi. En cas de persistance, une pharyngoscopie sous anesthésie générale sera organisée. Les cicatrices cervicales sont calmes, mais une déhiscence inférieure du trachéostome est notée lors de l'ablation des fils de pexie le 24.09.2018 motivant une resuture du trachéostome. L'ablation des fils sera effectuée à distance. La prothèse Provox est bien en place mais sera mise à contribution seulement lorsque la problématique de fistule sera réglée. Les soins du trachéostome sont enseignés à la patiente lors de son séjour. Les résultats de pathologie montrent un carcinome épidermoïde pT3 pN0 R0 avec absence d'invasion lymphovasculaire et périnerveuse. Le cas est présenté au consilium oncologique du 03.10.18 où il est proposé un suivi oncologique classique. Lipome sinus tarsien à droite. Tunnel tarsien du pied gauche et suspicion également à droite. Lipothymie. Lipothymie. Lipothymie. Lipothymie le 23.10.18 : • sur pic hypertensif • avec céphalées • avec possible perte de connaissance DD : orthostatique vs sur hypoglycémie. Lipothymie probablement d'origine vaso-vagale dans un contexte de douleurs abdominales le 07.10.2018. Liquémine 10'000/jour depuis le 19.08.2018 à maintenir pendant 6 semaines post-opératoires Rééducation à la marche selon douleur et avec aide Physiothérapie Test de la cognition le 03.09.2018 : MMS à 27/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 1/15 Liquemine 25'000 U/24h du 15.10.2018 au 18.10.2018, avec un relais par Xarelto thérapeutique Angioplastie le 17.10.2018 Liquide amniotique sanguinolent avec caillot de sang chez J1 Placenta envoyé en anatomo-pathologie L'IRM a mis en évidence une source potentielle des douleurs présentées par la patiente. Pour cette raison, nous organisons une infiltration du foramen L5-S1 sous CT et sous sédation. En cas d'absence d'amélioration, nous adresserons la patiente au service de neurologie pour des potentiels évoqués de la moelle épinière au vu de la compression T11-T12. L'IRM a permis d'exclure une masse maligne et a mis en évidence un kyste aspécifique sous-cutané. L'indication pour une mise à plat de ce kyste est donnée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices liés à celle-ci. Il me donne son accord, le consentement est signé. Le patient sera vu par le médecin-anesthésiste pour une consultation pré-anesthésique. L'intervention est prévue pour le 4 octobre 2018, en ambulatoire. L'IRM a pu exclure une rupture du LCA et LCP, par contre met en évidence une distorsion de ceux-ci. De plus, elle présente une volumineuse bursite pré-patellaire avec hématome sur toute la jambe G. Je propose de poursuivre le traitement conservateur par physiothérapie, à but antalgique, avec drainages lymphatiques. Je prescris également du Traumanase forte 3 cp./jour et Irfen 600 mg 3 cp./jour en réserve. Un contrôle est prévu le 23.11.2018. L'IRM avec séquences STIR nous confirme la suspicion de tassement L4. Cette fracture est tout à fait stable, raison pour laquelle nous proposons la poursuite du traitement conservateur. Arrêt de travail à 50 % du 08.10.2018 au 11.11.2018. Miacalcic et antalgie. Pas d'activité avec choc axial. Prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois. En cas d'absence d'amélioration de la symptomatologie à ce moment-là, nous réaliserons une nouvelle IRM avec séquences STIR afin de déterminer si la fracture est guérie ou non. L'IRM cérébrale de contrôle montre une régression des hématomes. Un avis au Dr. X est demandé et ce dernier ne propose pas de surveillance supplémentaire. Le laboratoire montre une anémie à 77 g/l et nous effectuons une transfusion de deux culots érythrocytaires aux urgences. Nous prenons avis de la Dr. X qui envoie ses infirmières évaluer la patiente. Au vu d'une situation de plus en plus complexe à domicile, la patiente souhaite une hospitalisation élective en soins palliatifs. Elle souhaite rentrer à domicile pour un mariage sur le weekend puis effectuer cette hospitalisation ce qui est proposé par le Dr. X. Ce dernier contactera la patiente en début de semaine prochaine pour organiser les démarches.L'IRM cérébrale est dans la norme. Contrôle clinique chez son médecin traitant à la fin de la semaine. L'IRM cérébrale permet d'exclure une SEP ou borréliose, il nous semble que ses symptômes sont d'origine psychiatrique donc elle sera évaluée par le psychiatre dès que possible. L'IRM cervicale ne met pas en évidence de pathologie compressive. L'IRM colonne lombaire de 2017 (que nous n'avons pas à notre disposition aujourd'hui) montrait une discopathie multi-étagée. Au vu de la persistance des lombalgies mécaniques et de l'ancienneté des images, nous proposons au patient la réalisation d'une nouvelle IRM, avec séquences discales. Prochain contrôle pour discuter des résultats. Dans l'intervalle, prescription de Valium, 5 mg/le soir. L'IRM de la colonne lombaire du 2.10.2018 montre un canal lombaire étroit multi-étagé dû à la déformation scoliotique sur une colonne lombaire dégénérative. Étant donné que la patiente est peu symptomatique de son ostéo-nécrose du condyle fémoral interne avec un status du genou droit rassurant, j'aimerais que la patiente soit réévaluée par le team spinal, Dr. X, concernant son canal lombaire étroit. Il me semble également que Mme. Y est plutôt dérangée par les lombo-sciatalgies que par son genou. Nous attendons l'avis du team spinal de l'HFR Fribourg avant de revoir Mme. Y à notre consultation. L'IRM de la colonne totale a pu exclure un canal vertébral étroit. Par contre, elle montre au niveau L4-L5 une hernie foraminale qui pourrait expliquer les lombo-sciatalgies à prédominance droite et à la hauteur de C3 et C5 2 lésions du cordon médullaire qui sont éventuellement aspécifiques. Néanmoins, je propose à la patiente qu'elle soit vue par la neurologue, Dr. X, à la recherche d'une maladie démyélinisante ou autre atteinte du système nerveux périphérique qui pourrait expliquer les troubles de sensibilité dans la main droite de Mme. Rime. Je reverrai Mme. Rime suite à la consultation en neurologie pour discuter des résultats et du traitement. L'IRM ne montre pas de signe qui puisse expliquer ces sensations d'instabilité et de luxation du tendon. Le traitement conservateur n'a pas amélioré la situation. Nous lui proposons de faire un contrôle chez Ortho Concept avec une analyse de la marche et de la course. Nous le reverrons suite à cela. L'IRM du 17.9.2018 montre une récidive du kyste d'environ 6 mm sous la pointe de la malléole externe. On visualise également un œdème au niveau du talon avec un raccourcissement de l'astagale et des lésions dégénératives au niveau de l'articulation talo-naviculaire qui pourraient être les suites de la correction du pied bot corrigé dans l'enfance. Actuellement, le patient est surtout gêné par des douleurs de l'articulation talo-naviculaire et nous proposons de faire une infiltration sous contrôle scopique avec de la cortisone. Si après ce geste le kyste le dérange toujours, nous pourrons discuter de son ablation. L'IRM effectuée au Tessin avec une injection de produit de contraste dans le sous-scapulaire est de mauvaise qualité, fait suspecter une lésion du sus-épineux mais ne permet pas d'exclure une lésion du sous-scapulaire. L'examen a été répété chez nous ce jour sans arthrographie sur l'IRM 3 Tesla avec une lésion claire des fibres superficielles du sus-épineux. Le biceps semble intact. Il y a une bursite sous-acromiale. Sous-scapulaire et sous-épineux intacts. L'IRM effectuée n'explique pas les symptômes que présente la patiente, raison pour laquelle nous organisons une ENMG pour objectiver une souffrance du nerf. Nous reverrons la patiente après cet examen. En parallèle, début de la physiothérapie pour décontracter la musculature paracervicale et prescription de Mydocalm à prendre le soir. L'IRM est alignée. Le patient est vu par le Dr. X, orthopédiste, et rentre ensuite à domicile avec une antalgie en réserve et contrôle chez le médecin traitant. L'IRM est rassurante et confirme la bursite sous-acromiale. Je propose de refaire une infiltration sous-acromiale à droite. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'à l'infiltration. L'IRM met en évidence la présence d'une arthrose sans atteinte des disques et sans atteinte des autres niveaux, mais nous fait suspecter une étiologie dans un contexte post-traumatique. Nous proposons au patient de réaliser une infiltration facettaire de ce niveau sous scanner chez nos collègues de la radiologie. Nous reverrons le patient à environ 3 semaines de ce geste. L'IRM met en évidence un corps articulaire libre en postéro-latéral. L'IRM met en évidence un œdème osseux au niveau de L1 avec un disque qui est probablement interposé dans la fracture. Ceci peut dans un premier temps empêcher la guérison de la fracture et, dans un deuxième temps, suite à une instabilité, provoquer une charge importante au niveau des articulaires facettaires D12-L1. Nous proposons au patient de réaliser un CT scanner de la colonne lombaire afin de bilanter la fracture et rechercher une ostéolyse en raison du disque qui se trouve dans la fracture. Nous proposons également dans un même temps d'effectuer une infiltration facettaire D12-L1 bilatérale afin de tester une éventuelle composante des douleurs avec une origine qui proviendrait des articulaires facettaires. Si l'infiltration a un effet favorable sur les douleurs, une participation des articulations facettaires sera donc prouvée et nous pourrions traiter cette fracture par une spondylodèse D12-L1. Prochain contrôle après le scanner et l'infiltration. L'IRM met en évidence une arthrose AC avec un important remaniement et une lésion du bord latéral du sus-épineux incomplète. L'IRM met en évidence une arthrose AC et une rupture transfixiante du sus-épineux. L'IRM met en évidence une péjoration de la sténose canalaire L4-L5 sur une protrusion discale paramédiane gauche ainsi qu'une arthrose facettaire importante. Nous proposons une infiltration péridurale chez nos collègues anesthésistes à Tavel afin de soulager les douleurs aiguës de la patiente. Nous pré-réservons une date opératoire le 19.11.2018 afin de réaliser une éventuelle décompression par foraminotomie et laminectomie partielle, libération ligamentaire + discectomie L4-L5, mise en place d'une cage TLIF et spondylodèse L4-L5 par système Rome ouvert. La patiente est informée ce jour des risques et bénéfices de cette intervention. Il est important de noter que, dans le contexte global avec une arthrose multi-étagée et avec une discopathie ainsi qu'un aspect psychosomatique important chez cette patiente connue pour une dépression chronique, la symptomatologie ne disparaîtra probablement pas complètement. La patiente est également informée de cette situation. Le consentement éclairé rempli lui est donné ce jour pour réflexion et signature. L'IRM met en évidence une petite lésion plutôt interstitielle dans la partie antérieure du sus-épineux, éventuellement transfixiante à proximité du sillon. Lésion des fibres supérieures du sous-scapulaire qui n'est pas rétractée encore en continuité avec le fascia. L'IRM met en évidence une rupture complète du sus-épineux, au moins partielle sous-épineux avec une tendinite du long chef du biceps et tendance à la subluxation. L'IRM met en évidence une rupture des ligaments coraco-claviculaires complète avec une clavicule qui se retrouve en sous-cutanée, le ligament acromio-claviculaire antérieur semble, lui, en continuité. La clavicule se loge postéro-supérieure à l'acromion. Pas d'autres pathologies au niveau de l'épaule hormis une éventuelle lésion SLAP. L'IRM met en évidence une rupture subtotale du sous-scapulaire avec rétraction et un LCB probablement luxé. Lésion partielle du sus-épineux et œdème sous le sus-épineux. Arthrose à AC.L'IRM montre la lésion hépatique décrite ci-dessus. Après discussion avec le Dr. X, radiologue, et le Dr. X, chirurgien, nous posons comme diagnostic différentiel un hémangiome atypique, un kyste hydatique et un carcinome fibro lamellaire. Nous lançons un laboratoire avec des sérologies pour l'échinococcose et les marqueurs tumoraux. Nous avons aussi contacté par email le Prof. X au CHUV pour un avis médical. Le patient rentre à domicile et rappellera le Dr. X le 29.10.2018 quand il reviendra de vacances pour la suite de la prise en charge. L'IRM montre une bonne évolution au niveau des fractures. Pas d'indication chirurgicale. Prescription de séances de physiothérapie avec aquagym et école du dos. Prochain contrôle en janvier 2019. L'IRM montre une bonne position de la ténodèse du LCB. On trouve par contre une rupture du sus-épineux avec rétraction du 2ème à 3ème degré. Omarthrose débutante. L'IRM montre une lésion additionnelle au niveau du ménisque interne et actuellement je propose un traitement conservateur avec une décharge sous protection des cannes. Également interdiction de faire une hyperflexion au niveau du genou. Possibilité de faire des exercices isométriques pour conserver la musculature. Arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle dans 3 semaines. L'IRM montre une sténose importante suite à un ligament jaune hypertrophique au niveau L4-L5 et L5-S1 avec une certaine instabilité probablement dans les articulaires facettaires L5-S1. Pour le moment, nous proposons une infiltration péridurale chez nos collègues de l'antalgie (niveau L3-L4) que nous prions de convoquer le patient afin de calmer les douleurs et pour juger de son efficacité. Si ce geste n'est pas suffisant, une flavectomie sera à envisager. Prochain contrôle 4 à 6 semaines après l'infiltration. L'IRM native montre une distorsion du ligament croisé antérieur du genou G. Comme diagnostic différentiel, il faut retenir une lésion partielle du ligament croisé antérieur. Je propose un traitement conservateur. On prescrit au patient une orthèse articulée du genou qu'il portera pour une durée de six semaines pour protéger le ligament croisé antérieur. Je lui prescrits de la physiothérapie. Rééducation à la marche, tonification musculaire, puis par la suite entraîner la proprioception. Il continue la thromboprophylaxie par Clexane 40 mg sous-cutané 1x/j jusqu'à ce qu'il marche en charge complète. Reprise du travail prévue à 100% dès le 29.10.2018. L'IRM nous confirme la suspicion d'une rupture massive de la coiffe des rotateurs. Également on visualise, ce jour, une nécrose de la tête humérale probablement suite à la luxation. Du point de vue de la qualité musculo-tendineux une re-suture est encore faisable. En même temps le méchage de la tête humérale peut être effectué pour améliorer la perfusion. En regard de l'âge du patient, on préfère cette variante à une prothèse inversée. Selon le status qu'on retrouve en intra-opératoire, un patch d'augmentation de la coiffe peut être mis en place. On décide de faire cela par voie ouverte, en reprenant le même abord que l'opération déjà effectuée. Le patient est informé des risques et des bénéfices sachant qu'une fonction à 100% de cette épaule ne sera pas atteinte. Il signe le consentement éclairé. On agende l'intervention pour le mois de novembre en hospitalisation. En regard du poignet, on ne retrouve pas d'instabilité au niveau du DRUG et on constate une bonne mobilisation du poignet avec un patient qui est peu gêné de ce point de vue. Pour l'instant on ne voit pas d'indication pour un traitement spécifique. L'IRM réalisée montre un œdème dans le pédicule L5 mais pas d'autre lésion. Afin de bilanter cet œdème chez ce patient qui présente des douleurs atypiques pour son âge et depuis longtemps, nous organisons une scintigraphie osseuse (X-Bone) et nous reverrons le patient par la suite pour discuter des résultats. Lisinopril dès le 25.10.2018 Re-coronarographie à organiser dans un mois (Professeur X) Ergométrie dans 1 an. Lisinopril dès le 25.10.2018 Suite : • Patient sera convoqué pour coronarographie dans un mois (Professeur X) pour IVA • Ergométrie dans 1 an (patient sera convoqué) • Nous vous laissons le soin d'augmenter le Lisinopril et d'introduire des beta-bloquants selon la tolérance hémodynamique. Lisinopril 10 mg: 140/90 mmHg. Lisinopril 5 mg Lisinopril 5 mg dès le 09.10.2018 Lisinopril 5 mg (traitement habituel). ECG: cf annexes. Listhésis L4-L5 avec sténose canalaire associée et claudication neurogène. Listhésis L4-L5 de grade I avec spondylolyse et sténose récessale bilatérale à prédominance D, L4-L5. Décompression canalaire et récessale L4-L5 avec ablation de la lyse L4-L5 D, libération des racines L4-L5 ddc Spondylodèse L4-L5 avec système NEO vis 6x50 mm + BGel postéro-latéral (OP le 27.03.2017) Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale le 12.09.2016 Décompensation diabétique hyperosmolaire d'origine alimentaire le 12.09.2016 Fracture de l'aile iliaque D sur statut post fixation de la sacro-iliaque D par IFuse le 20.01.2014 pour un syndrome de la sacro-iliaque D puis révision et refixation de cette articulation avec IFuse le 23.01.2014 pour mal-positionnement de l'IFuse Insertionite du tractus ilio-tibialis et pes anserinus à D en avril 2016 Mastectomie D et curage axillaire D pour cancer lobulaire invasif à D et tumorectomie G pour un cancer canalaire invasif G avec ganglion sentinelle présentant une micrométastase le 15.01.2015 : proposition de radiothérapie avec irradiation mammaire, axillaire et sus-claviaire Laparotomie médiane avec annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale et washing péritonéal le 31.03.2015 (tératome kystique mature monodermique associé à un cystadénome séreux de l'ovaire D). Cure de hernie ombilicale avec mise en place d'un filet rétro-musculaire le 31.03.2015 (effectué par le Dr. X). Instabilité latérale et postéro-latérale genou D sur statut post • implantation PTG D en 2005. • ponction diagnostique genou D le 02.10.2012 • ablation PTG, réimplantation PTG D BlanSystev Mathys le 10.10.2012 Réduction mammaire bilatérale 2x en 1997 Plastie abdominale (non datée). Cholécystectomie et APP en 2002 Cure hernie discale en 1972. Arthrodèse main G en 2001 OP cataracte en 2010 Vertiges et troubles de la marche d'étiologie indéterminée en 2010 Lit anti-escarre Cave: patiente a facilement des vertiges Lit chauffant du 03.10 au 08.10.2018 Petit lit dès le 08.10.2018 Lit d'observation monitoré (Urgences) jusqu'au 11.10.2018 soir Atropine 0.5mg 2 fois Lit Nimbus Soins de plaie Lit Nimbus Soins de plaie. Lit strict pendant 24 heures Surveillance Lit strict pendant 48 heures Lithiase à la jonction urétéro-vésicale D le 04.11.2017 Insuffisance rénale aiguë AKIN I d'origine post-rénale le 04.11.2017 Lithiase biliaire vésiculaire asymptomatique s/p Pyélonéphrite aiguë du rein droit à E Coli. s/p 2 x Accouchements par voie basse en 1993 et 1999 s/p Interruption volontaire de grossesse 2003 Lithiase rénale droite avec un calcul de 4 mm pré-méatal et une dilatation pyélocalicielle de 16 mm. Lithiase rénale oxalo-calcique récidivante. Incidentalome surrénalien gauche de 2 cm. Lithiase urétérale avec calcul proximal de 9 x 6 mm en regard de L5, compliquée d'une dilatation pyélocalicielle avec un pyélon à 18 mm du rein gauche. Lithiase uretère droit le 29.10.2018 Lithiase urinaire avec un calcul de 8 mm au niveau de l'uretère lombaire droit avec une dilatation pyélocalicielle droite. Lithiase urinaire D le 16.10.2018 • ATCD d'urolithiase gauche simple le 21.08.2018Lithiase urinaire de 3 mm sans avec dilatation du pyélon de 16 mm le 10.10.2015 Réaction allergique type III le 31.03.2018 avec le : • urticaire • légère dysphonie Hypothyroïdie Lithiase urinaire droite de 3 mm. Lithiase urinaire droite de 3 mm. Lithiase urinaire droite le 16.10.2018 Lithiase urinaire gauche de 3 mm au niveau de la jonction vésico-urétérale le 10.10.2018 • avec dilatation pyélon à 10 mm. Lithiase urinaire gauche en 2008 et lithiase droite en 2016 et 2017. Lithiase urinaire il y a 40 ans Diverticulite non compliquée Pancréatite aiguë Fracture sous-capitale à gauche le 15.08.2011 Flutter auriculaire typique à conduction variable et réponse ventriculaire rapide le 06.06.2016 avec : • Décompensation cardiaque globale • Passage en fibrillation auriculaire post cardioversion • CHA2DS2-VASc : 5 pts (6.7% / an), HAS-BLED 3 pts (3.7%) Hypotension d'origine mixte le 06.06.2016 Chute accidentelle sans traumatisme crânien le 07.06.2016 Fracture-tassement de L1 sans recul du mur postérieur le 09.11.2016 avec lombalgies sub-aiguës non déficitaires Hypokaliémie à 2.7 mmol/l le 09.11.2016 Hyponatrémie normo-osmolaire à 127 mmol/l le 14.11.2016 Thrombocytopénie le 03.06.2017 Choc septique sur pyélonéphrite obstructive avec bactériémie à Proteus Mirabilis le 03.07.2017 Cystoscope rigide le 03.07.2017 par Dr. X : prélèvement d'urines du bassinet gauche pour culture (négative) et pose de double J gauche avec sondage urinaire ; consultation ambulatoire pour ablation de la sonde à la sortie le 22.08.2017 à 11h30 Insuffisance rénale pré-rénale aiguë stade AKIN II dans le contexte septique : • Créatininémie à 261 µmol/L le 12.07.2017 avec un GFR selon Cockroft à 30 ml/minute • Fraction d'excrétion du sodium à 0.14% • Fraction d'excrétion de l'urée à 5.86% le 12.07.2017 Anasarque le 07.07.2017 sur décompensation cardiaque globale sur remplissage Élévation de la TSH le 06.07.2017 : contrôle à 3 mois par le médecin traitant Hématome sous-capsulaire du rein gauche se déversant dans l'espace rétro-péritonéal le 04.07.2017 Hémorragie rétropéritonéale le 10.07.17 sur reprise d'une anticoagulation thérapeutique le 07.07.2017 dans un contexte d'hématome sous-capsulaire du rein gauche Pneumonie nosocomiale gauche le 12.07.2017 traitée par Cefepime du 12.07.2017 au 20.07.2017 Ponction d'épanchement pleural gauche le 28.07.2017 : critère de Light positifs (ponction traumatique, érythrocytes 178 000, probable épanchement para-pneumonique) Réaction transfusionnelle le 11.07.2017 Sepsis à Pseudomonas aeruginosa nosocomiale le 30.07.17 d'origine indéterminée : • Traitement empirique par Pipéracilline Tazobactam 4.5 g 3x/j intraveineux du 30.07.2017 au 03.08.2017 y compris • Ciproxine 500 mg comprimés 2x/j du 03.08.2017 au 17.08.2017 pour une durée totale de 14 jours Lithiase urinaire il y a 40 ans Diverticulite non compliquée Pancréatite aiguë Fracture sous-capitale à gauche le 15.08.2011 Flutter auriculaire typique à conduction variable et réponse ventriculaire rapide le 06.06.2016 avec : • Décompensation cardiaque globale • Passage en fibrillation auriculaire post cardioversion • CHA2DS2-VASc : 5 pts (6.7% / an), HAS-BLED 3 pts (3.7%) Hypotension d'origine mixte le 06.06.2016 Chute accidentelle sans traumatisme crânien le 07.06.2016 Fracture-tassement de L1 sans recul du mur postérieur le 09.11.2016 avec lombalgies sub-aiguës non déficitaires Hypokaliémie à 2.7 mmol/l le 09.11.2016 Hyponatrémie normo-osmolaire à 127 mmol/l le 14.11.2016 Thrombocytopénie le 03.06.2017 Choc septique sur pyélonéphrite obstructive avec bactériémie à Proteus Mirabilis le 03.07.2017 Cystoscope rigide le 03.07.2017 par Dr. X : prélèvement d'urines du bassinet gauche pour culture (négative) et pose de double J gauche avec sondage urinaire ; consultation ambulatoire pour ablation de la sonde à la sortie le 22.08.2017 à 11h30 Insuffisance rénale pré-rénale aiguë stade AKIN II dans le contexte septique : • Créatininémie à 261 µmol/L le 12.07.2017 avec un GFR selon Cockroft à 30 ml/minute • Fraction d'excrétion du sodium à 0.14% • Fraction d'excrétion de l'urée à 5.86% le 12.07.2017 Anasarque le 07.07.2017 sur décompensation cardiaque globale sur remplissage Élévation de la TSH le 06.07.2017 : contrôle à 3 mois par le médecin traitant Hématome sous-capsulaire du rein gauche se déversant dans l'espace rétro-péritonéal le 04.07.2017 Hémorragie rétropéritonéale le 10.07.17 sur reprise d'une anticoagulation thérapeutique le 07.07.2017 dans un contexte d'hématome sous-capsulaire du rein gauche Pneumonie nosocomiale gauche le 12.07.2017 traitée par Cefepime du 12.07.2017 au 20.07.2017 Ponction d'épanchement pleural gauche le 28.07.2017 : critère de Light positifs (ponction traumatique, érythrocytes 178 000, probable épanchement para-pneumonique) Réaction transfusionnelle le 11.07.2017 Sepsis à Pseudomonas aeruginosa nosocomiale le 30.07.17 d'origine indéterminée : • Traitement empirique par Pipéracilline Tazobactam 4.5 g 3x/j intraveineux du 30.07.2017 au 03.08.2017 y compris • Ciproxine 500 mg comprimés 2x/j du 03.08.2017 au 17.08.2017 pour une durée totale de 14 jours Lithiase urinaire le 12.10.2018. Il s'agit d'un patient de 77 ans aux co-morbidités et antécédents suscités, qui chute de sa hauteur avec réception sur le côté droit. Il s'ensuit une impotence fonctionnelle immédiate du membre inférieur droit, avec vives douleurs lors de la mobilisation. Monsieur Y est amené aux urgences où le bilan radio-clinique permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 04.10.2018. Les suites post-opératoires sont simples, sous une antalgie standard efficace. Étant donné les troubles cognitifs du patient, les consignes de réadaptation ne sont pas appliquées à la lettre et, dès lors, la mobilisation se fait en mode de transferts lit-fauteuil. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre. Au contrôle biologique, présence d'une anémie à 94 g/l chez un patient asymptomatique, ne nécessitant pas de transfusion. La valeur de sortie est à 92 g/l. Une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour a été instaurée pour une durée de 6 semaines. À l'entrée, Monsieur Y présente un syndrome inflammatoire avec CRP à 72 mg/l et leucocytes à 11,8 G/l, sans piste clinique évidente, ni état fébrile durant le séjour. Le bilan urinaire est sans particularité et la radiographie du thorax permet d'exclure tout foyer. Le suivi des paramètres inflammatoires montre une hausse de la CRP à 104 mg/l et une baisse des leucocytes à 9,5 G/l. En l'absence d'évidence clinique d'infection, nous n'avons pas poussé plus loin les investigations et vous laissons le soin de recontrôler ces valeurs à distance. Par ailleurs, relevons une kaliémie à 3,1 mmol/l, raison pour laquelle une substitution par KCL per os est débutée. Nous vous laissons également le soin de recontrôler cette valeur et d'arrêter la substitution orale dès le retour à la norme. Le 09.10.2018, Monsieur Y retourne à la Maison St-Joseph à Châtel-St-Denis accompagné de son épouse. LLC L'objectif principal de la consultation du jour est une discussion concernant son statut socio-professionnel. La Suva a reconnu des limitations fonctionnelles pour le genou droit et lui conseille une activité adaptée à son état de santé avec une exigibilité nettement réduite et conseille plutôt des travaux de surveillance, des activités légères, une alternance des positions assises et debout, pas de position accroupie ou à genoux, d'éviter de monter et descendre des échelles ou échafaudages. Si nous tenons compte des limitations de la Suva, il peut travailler à 100%. Le problème actuel du patient est que la limitation par rapport à sa myélopathie post-traumatique n'a pas été reconnue. D'un point de vue orthopédique, le patient présentait très probablement une hernie ou une discopathie avant l'accident mais c'est l'événement traumatique qui a provoqué une contusion médullaire dont il souffre encore ce jour, notamment de douleurs neuropathiques au niveau des membres supérieurs, des décharges électriques dans les membres inférieurs selon les mouvements de sa tête. Au niveau orthopédique, les contrôles radiologiques sont satisfaisants, la cage est bien intégrée, le canal est libre. Nous ne pouvons pas nous prononcer par rapport aux séquelles neurologiques. Pour cette raison, nous prions nos collègues neurologues du Neurocentre de Fribourg de bien vouloir évaluer le patient afin de prendre connaissance de son IRM et de se prononcer sur une éventuelle limitation fonctionnelle et professionnelle concernant la myélopathie cervicale.Loge rénale droite sensible Crépitants basaux gauches Urologie le 11.10.2018 Sédiment urinaire : positif Radiographie du thorax le 11.10.2018 Ceftriaxone du 11.10.2018 au 15.10.2018, relayée par Co-Amoxicilline du 16.10.2018 au 17.10.2018 • Logopédie, diète • Logopédie, diète • nutrition entérale avec sonde nasogastrique • Retrait de la sonde nasogastrique le 03.09.2018 par la patiente : stop médication orale ; hydratation i.v., puis s.c. • Logopédie avec reprise partielle de la nutrition orale par la patiente, amélioration de la vigilance • Logopédie • Rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr. X le 19.11.2018 à 14h30 • Loïc consulte pour des difficultés respiratoires dont la clinique est plutôt évocatrice d'une bronchite spastique. Il reçoit alors du Ventolin qui améliore la détresse respiratoire, mais au vu de l'absence de sibilances avant et après Ventolin et du fait qu'un syndrome de pénétration n'est pas exclu, nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre ni de foyer ni de corps étranger. Loïc est donc hospitalisé pour surveillance respiratoire. Sur le plan respiratoire, Loïc ne nécessite pas d'oxygénothérapie. Il bénéficie d'un traitement de Ventolin qui peut être progressivement espacé ainsi que Betnesol. Au vu d'une évolution favorable, il peut retourner à domicile le 27.09.2018 • Lombago aigu le 01.10.2018 • Lombalgie • Lombalgie • Lombalgie • Lombalgie • Lombalgie • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • Lombalgie. • lombalgie • lombalgie • Lombalgie aiguë. • Lombalgie aiguë gauche. • Lombalgie aiguë le 06.09.2018, atraumatique et non déficitaire. Traumatisme crânio-cérébral avec contusion hémorragique temporale sur la pointe du rocher à gauche et hypoacousie gauche, le 27.07.2018. Fracture de la clavicule en 2013. • Lombalgie aiguë le 18.01.2012. S/p opération abdominale X pour tumeur colique il y a 3 ans. • Lombalgie aiguë non déficitaire le 02.10.2016. • Lombalgie aiguë non déficitaire. Tumeur germinale mixte du testicule droit, classée pT2 V1 cN0 cM0 stade IB. • Lombalgie aiguë non traumatique. • sans signe de gravité. • Lombalgie aiguë sur chronique atraumatique non déficitaire, le 23.10.2018. • Lombalgie aspécifique aiguë le 29.10.2018. • Lombalgie aspécifique aiguë persistante, le 31.10.2018. • Lombalgie atraumatique. • Lombalgie atraumatique • sans signe de gravité associé. • Lombalgie basse. Gastro-entérite aiguë. • Lombalgie bilatérale. • Lombalgie bilatérale post-port de charge lourde. • Lombalgie chronique. • lombalgie chronique • lombalgie chronique • Lombalgie chronique S/p appendicectomie • lombalgie déficitaire • Lombalgie déficitaire le 24.10.18 : • avec déficit moteur territoire L5 D • sur hernie discale L4-L5 D • Lombalgie depuis 2 mois. • Lombalgie droite non déficitaire. • Lombalgie fébrile le 19.10.2018 DD probable spondylodiscite, infection du PAC • frissons solennels • Lombalgie gauche, non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire. • Lombalgie non déficitaire droit le 12.10.2018. DD : récidive tumeur. • Lombalgie non déficitaire le 03.06.2013 Cholécystectomie OS fracture cheville G • Lombalgie non déficitaire le 07.10.2018. • Lombalgie non déficitaire le 18.10.2018. • Lombalgie non déficitaire, 10.10.2018. • Lombalgie non déficitaire. Contracture musculaire du trapèze le 05.06.2017. • Lombalgie non-déficitaire, le 08.10.2018. • Lombalgie non-déficitaire non-traumatique. • Lombalgie non-déficitaire. Contracture musculaire du trapèze le 05.06.2017. • Lombalgie Paravertébrale droite. • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies. • Lombalgies acutisées non-déficitaires sur tassement L1 • Lombalgies aiguë le 06.09.2018, atraumatiques et non déficitaires. Traumatisme crânio-cérébral avec contusion hémorragique temporale sur la pointe du rocher à gauche et hypoacousie gauche, le 27.07.2018. Fracture de la clavicule en 2013. • Lombalgies aigües le 02.09.2016. Cystite simple le 02.10.2016. Idéation suicidaire avec hospitalisation volontaire à Marsens en novembre 2016. Suspicion d'entorse externe chronique stade 1 de la cheville droite. • Lombalgies aigües non déficitaires atraumatiques. • Lombalgies aiguës, non déficitaires et sans critère de gravité, le 19.10.2018 • DD : lumbago. • Lombalgies aigües non déficitaires le 13.05.2017. Douleur abdominale atraumatique le 09.09.2018- Mise en évidence des micro kystes au niveau de l'ovaire D • Lombalgies aigües non déficitaires. Pas de critères pour effectuer une radiographie. Contrôle à la consultation ambulatoire du médecin traitant dans une semaine. Arrêt de travail au vu d'un travail nécessitant des épreuves de force. Physiothérapie pour école du dos. • Lombalgies aiguës non déficitaires. SEP de forme récurrente rénitente. • Lombalgies aiguës non spécifiques sans critère de gravité le 10.10.2018.Lombalgies aigües sur chroniques le 29.10.2018 Constipation sur lombalgies Lombalgies aiguës sur dégénérescence des 2 derniers segments lombaires. Suspicion du syndrome du pyramidal à G. Syndrome sacro-iliaque à G. Lombalgies basses bilatérales (++ gauche) non déficitaires le 17.10.2018. Diagnostic différentiel : discopathie L5-S1. Lombalgies chroniques Lombalgies chroniques Lombalgies chroniques Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques • pas de douleur au rachis • contractures paravertébrales droites. Lombalgies chroniques avec : • hémilaminectomie bilatérale L5-S1 • cure de hernie discale à 3 reprises Tabagisme chronique actif (actuellement 40-45 UPA) Hernie hiatale avec RGO et ulcère gastro-duodénal Diverticulose sigmoïdienne Dyspnée et toux d'origine multifactorielle Adénome de la surrénale gauche de 2.2 cm de diamètre (incidentalome) Lombalgies chroniques depuis l'âge de 25 ans post-traumatique Démangeaisons du pénis et scrotum post-brûlure BPCO asthmatiforme suivie par le Dr. X Lombalgies chroniques depuis l'âge de 25 ans. Démangeaisons du pénis et scrotum post-brûlure Dénutrition protéino-énergétique avec inappétence Lombalgies chroniques • Hernie discale L4-L5 paramédiane G sur discopathie grade III selon Pfirmann. • Discopathie L5-S1 grade IIII selon Pfirmann. Lombalgies chroniques Cardiopathie ischémique, hypertensive et dysrythmique : • Fibrillation auriculaire normocarde • Coronarographie (Prof. X) 14.01.2014 : maladie coronarienne, status après syndrome coronarien aigu sur 02.01.2014 : • Sténose significative de l'artère bipartite : stent nu PTCA/BMS • Dysfonction ventriculaire gauche avec hypokinésie antéro-apicale et latérale sévère, FEVG 40% • Nous recommandons Aspirine-Cardio à vie • Eliquis, Bisoprolol, Lisinopril, Xenalon, Torasemide Cholestase chronique d'origine indéterminée : diagnostic différentiel médicamenteux : • Scanner thoraco-abdominal du 18.12.2015 (Affidea Givision) : hépatomégalie avec remodelage diffus et homogène sans lésion focale suspecte. Lithiase vésiculaire sans signes de complication ; lithiase rénale gauche sans signes de complication ; paroi de la vessie épaisse et bien connue, sans congestion des voies urinaires supérieures ; épanchement pleural bilatéral en chute (pas de signe de fracture) ; cardiomégalie sans épanchement péricardique ; pectus excavatum • Antécédents de cholestase et cytolyse le 15.09.2015 dans un contexte de décompensation cardiaque Lombalgies chroniques. Céphalées de tension. Lombalgies chroniques Rhinite allergique État anxio-dépressif chronique Lombalgies droites non déficitaires, atraumatiques. Lombalgies droites post-traumatiques non déficitaire (AVP à 50km/h) le 09.10.2018. Lombalgies et cervicalgies d'origine indéterminée. Lombalgies L4-L5 non déficitaires acutisées. Lombalgies mécaniques gauches. Lombalgies mécaniques non-traumatiques non-déficitaires de probable origine musculo-squelettique. Lombalgies mécaniques sur mauvaise attitude posturale et discopathie débutante L4-L5 et L5-S1 • Découverte fortuite d'une lésion intra-canalaire et intra-durale postérieure, infracentimétrique en L2-L3 (suivi par Dr. X) Lombalgies non déficitaire L4-L5 le 06.10.2018. Lombalgies non déficitaires Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires. Lombalgies non déficitaires atraumatiques. Lombalgies non déficitaires chez une patiente connue pour : • polymyalgie rhumatica traitée par Prednisone depuis 4 mois • tassement biconcave de D12 et tassement concave du plateau supérieur de L4, tous deux d'allure ancienne (CT scan du 27.09.2018). Lombalgies non déficitaires G dans le contexte de scoliose sinistro-convexe Lombalgies non déficitaires. • IRM mai 2017 discopathie L3-L4 et L4-L5 avec débord discal aux deux niveaux, avec probable déchirure annulaire focale postérieure. Rétrécissement canalaire au plus marqué en L4-L5 sur débord discal et pédicule court. Lombalgies non déficitaires, le 09.08.2018. Lombalgies non déficitaires le 24.10.2018. • IRM en octobre 2018 : canal lombaire étroit avec discopathie L3-L4 et L4-L5. Lombalgies, non déficitaires le 29.10.2018. Lombalgies non déficitaires le 30.10.2018. Lombalgies non déficitaires post-traumatiques. Lombalgies non-déficitaires Asthme allergique dans l'enfance Insuffisance veineuse, sans varices Lombalgies post-traumatiques. Lombalgies post-traumatiques le 20.10.2018 Lombalgies récidivantes Lombalgies simples non déficitaires. Lombalgies simples non déficitaires. Lombalgies simples non déficitaires. Lombalgies S/p spondylodèse L4-S1, avec système VIper et vis coimentées ainsi que PLIF L4-L5 et décompression par Lombalgies. Tabagisme actif. Hernie discale symptomatique, non déficitaire • HD C5-C6 connue (IRM 01/2017 réalisé à Givision) Lombo sciatalgies Lombocruralgie. Lombocruralgie gauche non déficitaire Présente depuis sept. 2018. Lombocruralgie non déficitaire le 24.10.18. Lombocruralgie non-déficitaire le 15.10.2018 sur : • hernie discale intra-foraminale L2/3 (IRM lombaire Centre radiologique Ste Thérèse) Lombocruralgies dans le territoire L1-L2 à droite. Lombocruralgies droites aiguës déficitaires sur hernie discale droite L3-L4 avec conflit racine L4 droite : • IRM le 12.09.14 : hernie discale postéro-médiane et postéro-latérale droite L3-L4 générant un conflit avec la racine L4 droite • infiltration péri-radiculaire L4 droite L4-L5 et corticothérapie pendant 10 jours (sans amélioration clinique). Status après insuffisance rénale aiguë en octobre 2014. Status après réduction arthroscopique d'un Bankart osseux de l'épaule droite le 05.02.2016. Lombocruralgies droites aiguës déficitaires sur hernie discale droite L3-L4 avec conflit racine L4 droite : • IRM le 12.09.14 : hernie discale postéro-médiane et postéro-latérale droite L3-L4 générant un conflit avec la racine L4 droite • infiltration péri-radiculaire L4 droite L4-L5 et corticothérapie pendant 10 jours (sans amélioration clinique). Status après insuffisance rénale aiguë en octobre 2014. Status après réduction arthroscopique d'un Bankart osseux de l'épaule droite le 05.02.2016. Lombocruralgies droites aiguës déficitaires sur hernie discale droite L3-L4 avec conflit racine L4 droite : • IRM le 12.09.14 : hernie discale postéro-médiane et postéro-latérale droite L3-L4 générant un conflit avec la racine L4 droite • infiltration péri-radiculaire L4 droite L4-L5 et corticothérapie pendant 10 jours (sans amélioration clinique). Status après insuffisance rénale aiguë en octobre 2014. Status après réduction arthroscopique d'un Bankart osseux de l'épaule droite le 05.02.2016. Lombo-cruralgies non déficitaires le 24.10.2018. Lombocruralgies persistantes à droite sur un probable fragment osseux L3-L4 irritant la racine L4 à droite sur status post syndrome lombo-radiculaire avec déficit moteur du muscle ilio-psoas D et quadriceps femoris D sur protrusion discale L2-L3. Status post-XLIF L3-L4 G avec cage Nuvasive ainsi que spondylodèse percutanée L3-S1 avec Precept le 25.08.2014 pour des troubles statiques importants avec spondylarthrose lombaire L4-L5 L5-S1 avec décompensation du niveau sus-jacent (hernie discale L3-L4) et sous-jacent (syndrome sacro-iliaque gauche). Hémato-sérome ponctionné le 06.03.2014 sur status post cure de hernie discale L3-L4 G le 07.02.2014 pour une hernie discale L3-L4 G luxée vers le bas. Status post cure de hernie discale L4-L5 en 1998 (Dr. X).Lombo-dorsalgie. Lombo-dorsalgie non traumatique. Lombo-glutéalgie D. Dégénérescence avancée de la colonne lombaire avec ostéochondrose. Arthrose facettaire. Sténose foraminale osseuse du segment L3-L4 après une spondylodèse L4-S1 en 1990. Satus post PTH D le 26.10.2006 sur coxarthrose primaire. Status après PTH G de resurfacing en mars 2004 avec lésion résiduelle du nerf sciatique poplité externe. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie. Lombosciatalgie aiguë. Lombosciatalgie avec hypoesthésie L2-L3-L4 sans déficit moteur. Lombosciatalgie bilatérale non déficitaire depuis 2 mois. Lombosciatalgie bilatérale non déficitaire. Trouble schizo-affectif de type dépressif (hospitalisation à Marsens). Epilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques. Tabagisme actif. Lombo-sciatalgie ddc dans le cadre de sténose rachidienne sévère L2/L3 • s/p décompression L3/4 et s/p décompression et fusion instrumentée L5/S1, 26.09.2014 Dolichocôlon Coxarthrose. Lombosciatalgie droite. Lombosciatalgie droite aiguë non déficitaire le 05.10.2018. DD: hernie discale. Lombo-sciatalgie droite L5 dans un contexte de canal lombaire étroit connu et soins impossibles à domicile avec risque de chute. Lombosciatalgie droite non déficitaire. Lombosciatalgie droite non déficitaire atraumatique le 01.10.2018. Lombosciatalgie droite non déficitaire atraumatique suivant le trajet L5-S1. Lombo-sciatalgie droite non déficitaire le 18.10.2018. Lombosciatalgie droite non-déficitaire le 22.10.2018. Lombosciatalgie droite sur canal lombaire étroit avec conflit L3, L4, L5 • IRM le 04.10.2018 en ambulatoire. Lombosciatalgie gauche, le 15.10.2018. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombo-Sciatalgie L4 gauche déficitaire et hyperalgique avec • douleurs hanche et genou droits traitées par des infiltrations aux corticoïdes • DD: maladie inflammatoire rhumatismale. Lombosciatalgie L5 gauche, tronquée, non déficitaire. Lombosciatalgie L5 non déficitaire le 27.10.18. Lombosciatalgie L5 tronquée non déficitaire le 08/10/18. Lombo-sciatalgie L5 tronquée, non déficitaire le 18.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire atraumatique le 15.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire atraumatique le 20.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire gauche chez patiente connue pour hernie discale L1-L2 le 25.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire gauche le 12.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire gauche le 12.10.2018. Lombosciatalgie non déficitaire suivant le trajet L2-L3 le 08.10.2018. • Suspicion d'hernie discale évoquée par le médecin traitant. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies avec : • status post infiltration péridurale L5-S1 en novembre 2016 et janvier 2017 • status post infiltration sacro-iliaque bilatérale en septembre 2017 Status post cholécystectomie en 2007. Status post accouchement par voie basse avec péridurale, sans particularité. Lombosciatalgies avec : • test de Bragard positif au membre inférieur gauche avec fourmillements prétibiaux du dermatome L5. • lombalgies diffuses irradiantes dans le thorax inférieur répondant au Diclofénac. Lombosciatalgies avec syndrome radiculaire irritatif L5 droit sur discopathie dégénérative lombaire prédominant en L5-S1 avec protrusion postéro-latérale L5-S1. Lombo-sciatalgies chroniques à droite sur spondylarthrose, discopathie et arthrose facettaire dans les segments L4-L5 et plus prononcé L5-S1. Lombosciatalgies chroniques bilatérales L5-S1 avec claudication neurogène sur canal lombaire étroit. Lombo-sciatalgies chroniques bilatérales sur dégénérescence scoliotique importante de la colonne lombaire avec canal lombaire étroit multi-étagée. Lombo-sciatalgies chroniques G avec suspicion de compression de la racine L5 G sur : • spondylarthrose multi-étagée de la colonne lombaire. Gonalgies G sur chondropathie stade II à III, sur status post méniscectomie partielle bilatérale. Lombo-sciatalgies chroniques gauche. Lombosciatalgies chroniques sur : • Hernie discale L3-L4 D • Sténose foraminale multi-étagée sur scoliose à double courbure : dextro-convexe de la colonne dorsale avec angle de Cobb à 45° et apex en D8, sinistro-convexe de la colonne lombaire avec angle de Cobb à 50° et apex en L3. Au plan sagittal, perte de la lordose lombaire de la cyphose thoracique. • Status post-correction latérale L2-L3, L3-L4 avec discectomie et release par la droite ainsi que mise en place d'une cage XLIF L2-L3 (10/22, 10°, 55) et L3 (10/26, 10°, 55) sous neuromonitoring (Nuvasive) le 12.12.2014 pour des troubles majeurs de la statique avec cyphose dorso-lombaire et perte de cyphose dorsale dans le contexte d'une scoliose de novo thoraco-lombaire avec Apex en L1 gauche convexe dans la partie lombaire avec une courbe compensatoire dorsale droite convexe accompagné de lombalgies invalidantes • Status post décompression par cross-foraminotomie L3-L4 par la D le 12.05.2014 • Status post décompression et foraminotomie L3-L4 L4-L5 à G le 13.07.2012 • Status post spondylodèse par PAD et PLIF L4-L5 le 05.03.2012. Lombo-sciatalgies ddc dans le cadre de sténose rachidienne sévère L2/L3 • s/p décompression L3/4 et s/p décompression et fusion instrumentée L5/S1, 26.09.2014 Dolichocôlon Coxarthrose. Lombosciatalgies droite d'origine mixte sur scoliose lombaire, listhésis L3-L4, sténose canalaire L3-L4 et kyste ligamentaire L2-L3. Syndrome d'apnées de sommeil. Obésité stade I. Hernie hiatale. Kystes rénaux parapyéliques bilatéraux. Syndrome des jambes sans repos. Lombosciatalgies droites L5-S1, non déficitaires. DD : musculo-squelettiques, sur infection urinaire. Lombosciatalgies droites non déficitaires atraumatique. Lombosciatalgies droites non déficitaires, non-traumatiques. Lombosciatalgies G. Lombo-sciatalgies gauche de L5-S1 sur/avec : • hernie L5/S1 para-médiane gauche avec compression radiculaire • amyotrophie du quadriceps gauche • hyporéflexie achilléenne gauche. Lombo-sciatalgies gauches. Lombosciatalgies gauches. Lombosciatalgies gauches irritatives non-déficitaires le 11.10.2018. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 17.09.2018 sur hernie discale L4-L5. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 22.10.2018. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 27.01.2017 : pas de fracture. Status post cross foraminotomie L3-L4, L4-L5 par la gauche (OP le 05.08.2011) pour : • sténose foraminale L4-L5 gauche. • sténose du canal lombaire central L3-L4. Status post méniscectomie genou droit. Status post OS fracture malléolaire droit. Status post APP. Lombosciatalgies L3-L4 à gauche non déficitaires. le 04.11.2014. Plaie de 2 cm au niveau de la 2ème phalange de l'index à la face dorsale de la main gauche le 18.06.2014. Erysipèle membre inférieur G en novembre 2011. • hospitalisation avec antibiothérapie intra-veineuse (CO-Amoxicilline) puis relayée per os. Mycose du scrotum DD: xérose du scrotum le 05.02.2011. Lombosciatalgies non déficitaire, atraumatique le 03.10.2018. Lombosciatalgies non déficitaires. Lombosciatalgies non déficitaires du membre inférieur gauche sur le territoire L5. Lombosciatalgies non déficitaires et cervicobrachialgies chroniques. Lombosciatalgies non-déficitaires à gauche. Status post PTH D en 2006. Lombosciatalgies résiduelles à droite avec irradiation jusqu'à la cheville avec • status post-flavectomie L4-L5 D et cure d'hernie discale L4-L5, libération radiculaire L5 D, cross-over le 18.06.2018 pour une hernie discale L4-L5 avec compression de la racine L5 D. Discopathie multi-étagée avec protrusion L2-L3, L3-L4 et L5-S1. Canal lombaire étroit sur dégénérescence lombaire. Lombotomie gauche, extraction stent partie proximale, ligature a. Iliaque interne gauche, pontage aorto-iliaque externe gauche (Dr. X) le 26.05.2014 pour anévrisme de l'artère iliaque commune gauche, 47 mm de diamètre, asymptomatique, avec endofuite type II par l'iliaque interne. Cure à ciel ouvert d'un anévrisme de l'aorte infra-rénale rompu à l'aide d'un tube droit en 2005, sténose non significative (60%) sur le départ des deux artères iliaques communes. Prothèse totale de hanche à gauche en 2010. Chute à répétitions avec traumatisme crânien dans le cadre d'une baisse de l'état général avec apathie et troubles dépressifs. Oedème aigu du poumon le 26.11.2015 sur : • pic hypertensif • fibrillation auriculaire Lombotomie gauche, extraction stent partie proximale, ligature a. Iliaque interne gauche, pontage aorto-iliaque externe gauche (Dr. X) le 26.05.2014 pour anévrisme de l'artère iliaque commune gauche, 47 mm de diamètre, asymptomatique, avec endofuite type II par l'iliaque interne. Cure à ciel ouvert d'un anévrisme de l'aorte infra-rénale rompu à l'aide d'un tube droit en 2005, sténose non significative (60%) sur le départ des deux artères iliaques communes. Prothèse totale de hanche à gauche en 2010. Chute à répétitions avec traumatisme crânien dans le cadre d'une baisse de l'état général avec apathie et troubles dépressifs. Oedème aigu du poumon le 26.11.2015 sur : • pic hypertensif • fibrillation auriculaire Longs axes : visualisation d'une déformation valgisante à l'origine fémorale. L'opération a permis de gagner un peu de mobilité en supination mais celle-ci n'est pas suffisante pour récupérer une activité professionnelle complète. Il s'agit d'une blessure importante initialement avec le cubitus vraiment mis à nu à travers la peau et une arthrotomie traumatique de grande ampleur avec une atteinte initiale du médian qui a récupéré de manière assez bonne. Je pense qu'il peut encore profiter de séances de physiothérapie car les arrêts sont assez mous en prosupination et il pourrait encore faire des progrès à ce niveau. Cependant avec une activité de peintre en bâtiment, il ne me semble pas raisonnable d'espérer qu'il puisse effectuer son activité à plein régime. Par la suite, je pense qu'il gardera une perte de rendement de l'ordre de grandeur de 50%. Nous prévoyons une reprise à 50% dès le 01.12.18 et je revois le patient dans 2 mois. L'opération peut être faite et elle est planifiée pour le 2.11.2018 en ambulatoire. Lorazepam IV et Propofol aux soins intensifs Distraneurine et Haldol en réserve à l'étage MMS à 24/30 Test de la montre à 3/7 Lorazepam IV Propofol Mme. Y est hospitalisée pour surveillance neurologique dans un contexte de traumatisme crânio-cérébral avec amnésie antérograde. Les surveillances se passent sans particularités. Elle ne présente pas de vomissements ni d'autres troubles cognitifs évoquant une amnésie circonstancielle. L'examen neurologique reste toujours dans la norme. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Y peut retourner à domicile le 28.10.18. L'origine de l'oedème du pénis et de l'hydrocèle reste inconnue. Un sédiment urinaire était dans la norme et ne montrait pas de protéinurie. Il présentait des tensions artérielles à P 95 pour son âge. Avis urologique pas de diagnostic précis. Proposition de contrôle clinique demain avec nouveau avis urologique. L'origine des douleurs reste mal identifiée pour l'instant. On intensifie le traitement médical pour Novalgine, Oxycontin et Ibuprofen et organisons une scintigraphie lombaire Xbone afin d'exclure une hypercaptation autour de la racine. Nous la reverrons pour discuter des résultats. L'origine exacte des douleurs du patient reste indéterminée. Une origine psycho-somatique peut être envisagée. Bien qu'il existe une lyse isthmique L5 bilatérale avec un spondylolisthésis, un kyste articulaire L5-S1 à gauche ainsi qu'une sténose foraminale L5-S1 gauche qui pourrait irriter la racine L5, il existe une discordance entre la clinique et les images ainsi que les données électromyographiques. Nous lui expliquons qu'une intervention chirurgicale à ce niveau peut ne pas résoudre le problème qui pourrait être un peu plus global. Nous conseillons à Mr. Y d'accorder du temps au traitement psychologique et de réévaluer la situation à notre consultation d'ici quelques semaines avec une ré-examination complète du patient lorsqu'il sera moins tendu. Nous lui conseillons également d'effectuer des séances d'hypnose. Nous revoyons également les médicaments antalgiques. Nous restons à disposition si nécessaire et reverrons le patient dans 5 semaines. Loris est un jeune patient de 4 ans qui se présente le 11.10.2018 accompagné par sa mère pour bénéficier d'une circoncision en électif. L'intervention se déroule sans complications. En post-opératoire, on objective un saignement actif au niveau dorsal du pénis. Malgré les mesures conservatrices d'hémostase, le saignement continue et nous nous décidons pour une révision de la plaie au bloc opératoire. Pendant la révision, nous retrouvons un saignement diffus au niveau de la plaie et nous effectuons une hémostase minutieuse. Loris peut rejoindre son domicile le 12.10.2018 avec un rendez-vous contrôle chez Dr. X dans 1 mois. Lors de ce contrôle par rapport au contrôle d'il y a 2 mois, nous remarquons à nouveau les signes qui pourraient correspondre à une acutisation des douleurs par rapport à une lésion de la corne postérieure du ménisque interne. La patiente rapporte également des épisodes de lâchage. Pour cette raison, nous discutons avec la patiente de faire une plastie de reconstruction de LCA. Pour l'instant, elle est en formation et n'aimerait pas se faire opérer avant le mois d'avril 2019. Nous proposons donc de poursuivre le traitement par physiothérapie. Nous prévoyons un prochain contrôle clinique au mois de janvier 2019. Lors de l'examen clinique répété, elle présente une sensibilité à la palpation profonde de la fosse iliaque gauche et suspubienne, sans défense ni détente. Bruits hydroaériques normaux en fréquence et en tonalité. Le laboratoire montre des GGT à 49 U/l, une PA à 117 U/l et des ALAT à 48 U/l, sans syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire est propre. Après avis du Dr. X, chirurgien, nous réalisons un CT-scan qui ne montre pas de signe inflammatoire, tel qu'une diverticulite ou colite. L'examen clinique est rassurant et la patiente peut regagner son domicile avec antibiothérapie prescrite par son médecin traitant. Elle a un contrôle clinique prévu chez lui le 12.10.2018. Losartan 2x 50 mg/j, Beloc Zok 75 mg 2x/j, introduction d'Amlodipine 5 mg/jour dès le 26.09.2018. LOT N°TU LOT N°TU01E5X LOT n°2017-C-13 LSIL HPV haut risque (16) positif, CINtec plus positif sur frottis PAP du 22.05.2018. Luca présente une IVRS débutante, pour laquelle nous montrons aux parents comment faire un bon rinçage de nez. Nous les rendons attentifs aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Lucien est hospitalisé pour une antibiothérapie intraveineuse par Cefuroxim 150 mg/kg/jour pour une surinfection de piqûre de moustique dont le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 31 mg/l et dont le bilan radiologique ne montre pas d'abcès. Sur le plan infectieux, il ne présente pas d'état fébrile durant son hospitalisation. L'évolution clinique est après 48 heures que très satisfaisante avec évolution vers un abcès que nous drainons par ponction à l'aiguille sans incision. Par la suite, nous constatons une nette régression de la tuméfaction qui reste toujours indurée. Au vu de l'évolution clinique favorable, nous passons à un relais per os avec Zinat dès le 28.10.2018. Le patient reviendra en contrôle le 29.10.18 pour un contrôle clinique.L'ultrason de l'épaule gauche a pu exclure une collection sous-cutanée, ainsi que l'aspect clinique. Par contre, on voit un granulome de fil surinfecté. On explique à la patiente que la résorption du fil stratafixe est peut-être un peu ralentie, mais à priori il faut attendre l'évolution spontanée. Concernant le tunnel cubital qui est très probablement déclenché suite à la chute, on prescrit des séances de physiothérapie à but anti-inflammatoire et on va également attendre l'évolution clinique. Actuellement, elle ne présente pas de déficit moteur et une 2 PD conservée, raison pour laquelle on ne voit pas d'indication pour un bilan neurologique actuellement. On prescrit à la patiente des séances de physiothérapie pour la mobilisation et renforcement de l'épaule, et également à but anti-inflammatoire au niveau du coude. Prochain contrôle radio-clinique à environ 3 mois postopératoires, soit le 27.11.2018. L'ultrason effectué aux urgences montre un épanchement dans la gaine du fléchisseur avec du liquide entre la phalange et l'articulation à la hauteur de l'IPP. Cliniquement je n'ai pas de suspicion pour une rupture de poulie en l'absence de corde d'arc mais une anamnèse et un examen clinique compatible. L'ultrason et le CT n'ont pas montré de signe pour une appendicite. A l'examen clinique après 7 heures elle présente un abdomen souple et plus de détente ou défense par la suite, avec un signe de psoas négatif. Après discussion avec le Dr. X et le Dr. X, nous décidons de la laisser rentrer à domicile avec un contrôle aux urgences pendant l'après-midi pour refaire le bilan sanguin et réévaluation clinique. Si pas d'amélioration de la clinique nous proposons d'évaluer la nécessité d'un consilium gynécologique. Vue l'origine italienne et des antécédents avec des douleurs abdominales et des vomissements une évaluation d'un dépistage pour la fièvre méditerranéenne familiale peut être évaluée. Lumbago Lumbago. Lumbago. Lumbago. Lumbago. Lumbago. Lumbago chronique Cirrhose Child A (15.07.2015) • OGD 24.02.2015: Pas de varice oesophagienne. Lumbago le 30.01.2014. Lumbago sans déficit neurologique. Lumbago. Électrocution le 23.04.2013 avec : • paresthésies et hypoesthésies membre supérieur droit. Lupus systémique érythémateux avec atteinte rénale Hypertension artérielle (non traité actuellement) Obésité avec BMI 27.62 kg/m2 (P97) L'uro-CT-scan montre une dilatation pyélocalicielle de 12 mm à droite avec un calcul de 8 au niveau lombaire, ainsi que de multiples calculs au niveau rénal gauche et droit. Après discussion avec le Dr. X, urologue, nous transférons le patient à l'Hôpital Daler pour la pose d'une sonde double J ou une éventuelle lithotripsie. Départ avec son épouse. L'urotube effectué le 08.10.2018 montrait des E. Coli sensibles à la Ciprofloxacine. La patiente a un rendez-vous prévu chez son gynécologue, le Dr. X, lundi prochain le 15.10.2018 pour le myome qui a été retrouvé fortuitement au scanner abdominal. Nous proposons un traitement avec Fluconazole 150 mg en raison de la mycose vaginale, selon la patiente et contrôle aussi chez son gynécologue. Elle regagne son domicile avec l'antibiothérapie pour 7 jours et un contrôle chez le médecin traitant après la fin du traitement. L'urotube montre des E. Coli sensibles à la Ciprofloxacine donc poursuite de l'antibiothérapie. En cas de péjoration des symptômes ou apparition de la fièvre, il est conseillé à la patiente de se présenter aux urgences. L'urotube montre des E. coli sensibles. Au vu de la bonne évolution, la patiente peut rentrer à domicile. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle. L'urotube prélevé le 02.10.2018 a montré une Klebsiella pneumoniae 10^5, mais l'antibiogramme n'est pas encore terminé. Nous proposons à la patiente de continuer le traitement prescrit par son gynécologue et la contacterons demain pour les résultats de son urotube. La patiente se rendra chez son gynécologue à la fin du mois. L'US abdominal du jour met en évidence une cholélithiase de 2 cm au niveau de l'infundibulum de la vésicule biliaire qui pourrait expliquer la symptomatologie de colique biliaire que présente le patient. Face à cette situation, nous proposons au patient une évaluation par un chirurgien viscéral pour indication à une cholécystectomie. Le patient préfère reprendre contact avec le Dr. X qui l'avait déjà bilanté en 2013 pour les mêmes plaintes. Au vu de la localisation épigastrique initiale accompagnée de reflux gastro-oesophagien, nous proposons en parallèle un traitement d'épreuve par Pantoprazole. L'US confirme l'existence d'un kyste para-tendineux de l'extenseur du 4ème rayon. Luxation AC chronique Rockwood 3 plus. Luxation AC Tossy III à IV Luxation AC Tossy III à IV à droite. Luxation AC type Rockwood II à droite. Luxation acromio-claviculaire à G type Tossy I le 10.10.2018. Luxation acromio-claviculaire de stade Tossy-Rockwood I/II. Luxation acromio-claviculaire de stade Tossy-Rockwood I/II le 04.10.2018. Luxation acromio-claviculaire gauche, suspicion de Tossy IV le 10.10.2018 avec : • instabilité horizontale. • status post-ostéosynthèse d'une fracture claviculaire gauche en 02/2017, hôpital de Tiefenau. • radiographie de l'épaule le 10.10.2018 : pas de luxation de l'articulation gléno-humérale, pas de lésion osseuse, matériel d'ostéosynthèse in situ, suspicion de luxation acromio-claviculaire. • radiographie acromio-claviculaire gauche le 10.10.2018 : distance acromio-claviculaire 5.5 mm, distance coraco-claviculaire 10.7 mm, luxation craniale. Luxation acromio-claviculaire type Tossy II épaule gauche, 22.07.2018. Prothèse fémoro-patellaire en 2016 opérée à Monthey. Luxation acromio-claviculaire type Tossy II épaule gauche, 22.07.2018. Prothèse fémoro-patellaire en 2016 opérée à Monthey. Luxation antérieure de l'épaule droite, premier épisode. Luxation antérieure épaule droite 1er épisode. Luxation antérieure épaule gauche le 12.10.2018 avec : • 2ème épisode. Luxation antéro-inférieur de l'épaule droite post-crise épileptique de l'épaule droite le 21.10.2018. Luxation antéro-inférieure gléno-humérale droite. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite le 17.09.2018. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite le 17.09.2018. Luxation antéro-inférieure de l'épaule G avec fracture du Trochiter et entorse acromio-claviculaire (11/2006) Status après ménisectomie interne par arthroscopie du genou D (04/2003) Status après résection d'un ulcère gastrique Facteur de risque cardio-vasculaire : tabagisme actif, surcharge pondérale (BMI 31 08/2018) Luxation antéro-inférieure de l'épaule G le 28.05.2018 (premier épisode). Luxation antéro-inférieure de l'épaule gauche en 2011 Status post-opération de la coiffe des rotateurs Status post-opération de l'acromion gauche, tendon genou gauche et péroné droit Status post-fracture de côtes en série à droite avec contusions pulmonaires et pneumothorax en juillet 2003 Status post-plastie de tendon du quadriceps droit Status post-néphrectomie droite pour cancer du rein droit TC sans PC sur chute à vélo avec plaie pariétale droite le 19.07.2015 Plaie profonde face dorsale P1D1 main G, dimension 8x4 cm le 19.07.2015 Troubles de l'équilibre le 21.07.2016 Surplus de sécrétions au niveau de l'hypopharynx sans écoulement postérieur.Traumatisme crânien simple le 19.09.2018 • avec plaie profonde de l'arcade sourcilière G avec atteinte du périoste Attitude : • Avis ophtalmologique pour exploration oculaire et suture profonde : fermeture périoste + fermeture plans profonds ; retrait des fils entre 7 à 10 jours en ophtalmologie (RDV demandé, donné au personnel du home). • Couverture antibiotique vu atteinte du périoste : ad augmentin 625 mg pendant 5 jours. • Rappel tétanos Traumatisme crânien le 15.09.2018 • avec plaie occipital • Désinfection et suture avec agrafes. Luxation antéro-inférieure épaule droite le 20.01.2013. Gonalgies bilatérales au mois d'août 2018 d'origine indéterminée, de résolution spontanée après une semaine. Luxation articulation AC type Tossy III et Rockwood III avec rupture complète des 2 faisceaux ligament coraco-claviculaire et ligament acromio-claviculaire, rupture de la capsule articulaire à G; chute à vélo en septembre 2018. Luxation articulation acromio-claviculaire à D type Tossy III; accident de football le 07.10.2018 Luxation ATM Vertiges rotatoires du côté gauche : VPPB ? Syndrome de Ménière ? Crises de méningite Luxation de la mâchoire le 05.10.2018. Luxation de la rotule. Luxation de la rotule droite en 2014 avec suspicion de récidive en 09.2017, résolue spontanément. Luxation de la 2ème phalange du 5ème doigt gauche. Luxation de l'interphalangienne droite du 3ème doigt à droite. Luxation de l'IPP D4 de la main à D le 07.04.2018. Luxation de PTH G implantée le 04.07.2013, Dr. X Clinique Générale • Prothèse non cimentée Delta motion, tige Corail et cupule de frottement céramique/céramique, grosse tête, taille du cotyle 54 mm, taille de la tête 44 mm, Sleeve L Corail KS 12 Luxation de PTH gauche le 12/10/18 Luxation dent 11 le 04.10.2018 d'origine iatrogène lors de l'intubation oro-trachéale Luxation des deux rotules (dernière il y a deux mois). Luxation dorsale de l'articulation interphalangienne distale du 5ème doigt à gauche. Luxation du LCB avec lésion du sous-scapulaire épaule gauche. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs ddc, actuellement bien compensée sur statut post : • arthroscopie épaule droite, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, décompression sous-acromiale et résection AC épaule droite le 10.09.2012 (Dr. X). • Status post arthroscopie diagnostique épaule gauche, décompression sous-acromiale et résection AC gauche le 02.12.2011 (Dr. X) Syndrome sacro-iliaque bilatéral, en traitement chez le Dr. X. Status post fracture poignet bilatéral. Status post sous-amputation du pouce gauche à l'âge de 16 ans. Status post fracture des chevilles. Luxation du 3ème doigt de la main droite, le 19.09.2016. Luxation d'un doigt. Luxation en anse de seau ménisque interne genou droit. Status post plastie de reconstruction du LCA genou droit par tiers central du TR et suture corne moyenne et postérieure ménisque interne genou droit 2 x all-inside, 1 x outside in le 13.10.15 sur : • re-déchirure du LCA genou droit. Luxation en arrière de la dent 21 Luxation épaule : Réduction fermée épaule (OP le 16.04.2016) Syncope d'origine indéterminée le 29.09.2016 • avec perte de connaissance de 10 minutes environ, sans mouvement • hyperlactatémie Luxation externe de la rotule gauche. Luxation fémoro-tibiale et fémoro-patellaire genou D le 29.09.2018 avec • absence de lésion osseuse fémoro-tibiale • arrachement osseux du péroné proximal • déchirure du LCA, du LCP et LLI • déchirure complète du MPFL avec bon containment fémoro-patellaire • lésion horizontale ménisque externe et dans une moindre mesure ménisque interne Luxation hanche droit à répétition de la hanche droite (8x en 2016) • PTH gauche (Hôpital Daler en 2008) • PTH droite (Clinique générale Dr. X en 2016) STEMI en 02/2018 Luxation inter-phalangienne dorsale, ouverte, du pouce droit. Luxation invétérée de l'épaule G sur chute le 02.08.2018. Luxation IPP doigt 4 à gauche. Luxation IPP D5 main gauche. Fracture D5 main gauche. Luxation latérale de la rotule gauche le 30.01.2018, premier épisode. Tendinite du tractus iliotibial gauche plus que droit. Luxation latérale du genou gauche le 06.10.2018. Luxation postérieure coude gauche le 11.12.2015. Status poste épistaxis sans saignement actif. Luxation postérieure de la hanche droite sur status après implantation de prothèse totale en 2003 par Dr. X Luxation postérieure de la PIP du 4ème doigt de la main G le 11.10.2018. Luxation postérieure de la prothèse totale de la hanche gauche en 2014. Cancer du sein opéré en 2010. Mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche en 2003 à la Clinique Ste-Anne à Fribourg. Mise en place d'une prothèse totale de hanche droite en 1989 à la Clinique Garcia à Fribourg. Malaise sur maladie de Ménière avec traumatisme crânien simple, avec plaie frontale gauche non datée. Hystérectomie + annexectomie non datée. Troubles de la marche et de l'équilibre avec chute le 21.06.2017 avec facteurs de risques de chutes. Chute avec traumatisme crânien sans perte de connaissance le 21.06.2017. Etat anxio-dépressif. Malaise d'origine indéterminée le 28.06.2017 avec héminégligence gauche, aphasie (manque du mot), résolutif en 24h. DD : vaso-vagal, dans contexte de la fibrillation auriculaire rapide. Fibrillation auriculaire inaugurale le 28.06.2017. Douleurs thoraciques d'origine probablement pariétale le 03.07.2017. Luxation postérieure de la prothèse totale de la hanche gauche en 2014. Cancer du sein opéré en 2010. Mise en place d'une prothèse totale de hanche gauche en 2003 à la Clinique Ste-Anne à Fribourg. Mise en place d'une prothèse totale de hanche droite en 1989 à la Clinique Garcia à Fribourg. Malaise sur maladie de Ménière avec traumatisme crânien simple, avec plaie frontale gauche non datée. Hystérectomie + annexectomie non datée. Troubles de la marche et de l'équilibre avec chute le 21.06.2017 avec facteurs de risques de chutes. Chute avec traumatisme crânien sans perte de connaissance le 21.06.2017. Etat anxio-dépressif. Malaise d'origine indéterminée le 28.06.2017 avec héminégligence gauche, aphasie (manque du mot), résolutif en 24h. • Diagnostics différentiels : vaso-vagal, dans contexte de la fibrillation auriculaire rapide. Fibrillation auriculaire inaugurale le 28.06.2017. Douleurs thoraciques d'origine probablement pariétale le 03.07.2017. Luxation postérieure de l'articulation interphalangienne proximale 5 de la main droite avec lésion du plateau palmaire. Luxation postérieure de l'articulation IPP Dig 5 main D (dominant) avec lésion de la plaque palmaire le 05.10.2018. Luxation postérieure de l'épaule gauche depuis 2 mois. DD : fracture intra-articulaire à exclure. Luxation postérieure de PTH droite, deuxième épisode. Luxation postérieure, épaule droite. Luxation postérieure IPP doigt V à gauche le 31.10.2018 Luxation postérieure PTH G le 11.10.2018 • PTH G implantée le 18.09.2018 (Clinique générale) Luxation prothèse Affinis inversée épaule G implantée le 16.02.2018 Luxation P2, D1 à droite le 30.09.2018 avec réduction fermée aux urgences. Luxation rétro-semi lunaire du poignet gauche. Luxation rétro-semi-lunaire du poignet gauche. Luxation rotule D probablement chronique le 07.10.2018 Luxation rotule gauche le 09.06.2018 (3ème épisode). • Dysplasie patellaire et trochléenne avec subluxation latérale. Luxation rotule genou D avec lésion ostéocartilagineuse de 3x3 cm ; accident en planche à roulettes le 09.09.2018 Luxation traumatique rotule genou G le 06.10.2018 Luxation 5ème orteil pied gauche, le 28.10.2018. Lymphangite sur lésion au niveau de l'hallux gauche. Lymphocèle para-vésicale surinfectée : prostatectomie radicale pour adénocarcinome de la prostate en janvier 2009 AIT en 2001 Bilharziose traitée en 1990 Malaria en 1990 Cure de hernie discale L4-L5 avec laminectomie en 1989 Lymphocèle surinfectée de 2.6 x 2.9 x 1.8 cm à gauche Lymphocèles mammaires bilatérales avec surinfection à droite, à 3 semaines d'une reconstruction mammaire bilatérale, chez une patiente 2G 2P de 71 ans Lymphocytose B d'allure monoclonale le 12.10.2018 • CT du 14.10.2018 : multiples adénopathies mésentériques en regard de l'angle colique droit DD : Lymphome à cellules du manteau, LLC à cellules B atypiques ou lymphome à cellules B de la zone marginale Lymphoedème chronique de la jambe gauche depuis 1991 suite au curage ganglionnaire avec drainage lymphatique hebdomadaire • S/p vulvectomie partielle pour lymphangiome 03.2012 • suivi régulièrement aux HUG par le Dr. X Dermohypodermite sus-pubiennes et MIG à répétition, favorisé dans un contexte de lymphoedème chronique • sous prophylaxie de Stabicilline • 03.2011 : choc septique sur dermohypodermite du MIG à staph hominis • 09.2011 : dermohypodermite du MIG • 11.2011 : choc septique sur dermohypodermite du MIG à strepto mitis • 12.2011 : dermohypodermite pubis et face interne cuisse droite à germe indéterminé • 05.2013 : choc septique avec bactériémie à strepto agalactiae du groupe B sur porte d'entrée cutanée • 18.08.2017 : dermohypodermite • 02.09.2017 : dermohypodermite • 14.02.2018 : dermohypodermite sus-pubiennes et MIG Consommation OH à risque Tabagisme actif Lymphoedème chronique de la jambe gauche depuis 1991 suite au curage ganglionnaire avec drainage lymphatique hebdomadaire. • Status post vulvectomie partielle pour lymphangiome en mars 2012. • suivi régulièrement aux HUG par le Dr. X. Dermohypodermite sus-pubiennes et membre inférieur gauche à répétition, favorisée dans un contexte de lymphoedème chronique. • sous prophylaxie de Stabicilline. • 03.2011 : choc septique sur dermohypodermite du membre inférieur gauche à staphylocoques hominis. • 09.2011 : dermohypodermite du membre inférieur gauche. • 11.2011 : choc septique sur dermohypodermite du membre inférieur gauche à streptocoques mitis. • 12.2011 : dermohypodermite pubis et face interne cuisse droite à germe indéterminé. • 05.2013 : choc septique avec bactériémie à streptocoques agalactiae du groupe B sur porte d'entrée cutanée. • 18.08.2017 : dermohypodermite. • 02.09.2017 : dermohypodermite. • 14.02.2018 : dermohypodermite sus-pubienne et membre inférieur gauche. • 22.09.2018 : dermohypodermite sus-pubienne. Consommation OH à risque. Tabagisme actif. Lymphoedème chronique du membre supérieur gauche • status post-curage ganglionnaire axillaire post-mastectomie. Lymphoedème chronique du membre supérieur gauche sur status après curage ganglionnaire axillaire post mastectomie Lymphoedème probable le 29.10.2018. Lymphome à grandes cellules B principalement intravasculaire de stade IV, diagnostic initial le 28.10.2016 • Status post-2 cures de chimiothérapie type R-CHOP associée à une injection intrathécale de DepoCyte le 03.11.2016 et le 22.11.2016 avec réponse insuffisante • Status post-chimiothérapie par R-MTX (12.12.2016), R-IVAC (27.12.2016), R-CODOX (16.01.2017), MTX (03.02.2017) et R-IVAC(21.02.2017) • Status post-bronchoscopie EBUS le 07.04.2017 sans mise en évidence de récidive • Status post-EBUS le 03.09.2018 sans mise en évidence de récidive • Actuellement : suspicion de récidive ganglionnaire inter-lobaire gauche au PET-CT du 09.08.2018 Lymphome de Hodgkin classique non associé à EBV stade IIB avec facteurs de risques (3 aires ganglionnaires), stade intermédiaire • date du diagnostic : 16.01.2018 • histologie : lymphome de Hodgkin classique, sclérose nodulaire (excision adénopathie sus-claviculaire gauche). Négativité pour EBV. • échographie sus-claviculaire gauche et cervicale et IRM hépatique du 27.09.2017 : adénopathies sus-claviculaires gauches très hypodenses. Hyperplasie nodulaire focale hépatique connue en diminution. • status post-exérèse d'une adénopathie sus-claviculaire gauche le 11.01.2018 (Dr. X) • PET CT du 25.01.2018 : importante hypertrophie des régions amygdaliennes. Petite collection sur le site d'adénectomie sus-claviculaire gauche. Masse ganglionnaire jugulo-carotidienne inférieure gauche se prolongeant en arrière de la veine brachio-céphalique au contact de l'artère mammaire interne gauche. Résidu thymique avec masse ganglionnaire au sein de la loge thymique. Hypercaptation ganglionnaire rétro-claviculaire gauche et médiastinale haute rétrosternale ainsi qu'amygdalienne. • échocardiographie transthoracique du 29.01.2018 : FEVG 60%. • laboratoire du 23.01.2018 : leucocytes 9,9 G/l, hémoglobine 140 g/l, thrombocytes 302 G/l, créatinine 81 mmol/l, LDH 452 U/l, VS 12 mm/h. • Sérologies : hépatite A : infection guérie ou status post-vaccination, hépatite B : status post-vaccination, hépatite C négative, HIV négatif, CMV IgG et IgM négatif, EBV IgG positif à 30,5 U/ml, IgM négatif. • actuellement : au vu du risque intermédiaire, chimiothérapie de type BEACOPP esc pour 2 cycles puis nouvelle évaluation au PET CT, fonctions pulmonaires en cours • Prednisone 70 mg du 14.02 au 20.02.2018 • Agranulocytose fébrile sans foyer le 14.02.2018 à J9 de chimiothérapie selon le protocole BEACOPP • Suivi ambulatoire par le Dr. X Probable syndrome du côlon irritable Hyperplasie nodulaire focale hépatique de 3 cm au niveau du segment hépatique VI Gastrite avec hernie hiatale Épisode dépressif traité Lymphome diffus à grandes cellules B de type non centro-germinatif (DLBCL) Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), NOS selon OMS 2017, le 24.05.2018 • immunohistochimiquement de type non centro-germinatif, positif pour BCL2, Ki67 > 90% • Ponction sous CT le 23.05.2018 : trois prélèvements de la masse rétropéritonéale • Promed : Lymphome à cellules B matures, hautement prolifératif (Ki67 > 90%), IHC : de type non centro-germinatif et positif pour BCL2 • Ponction-biopsie de moelle osseuse le 25.05.2018 (Dr. X) : pas de signe d'infiltration par un lymphome à cellules B blastiques. • Ponction lombaire le 01.06.2018 : • pression d'ouverture à 15.5 cmH2O, eau de roche, 1 él/mm3 mononucléé, glucose 4.2 mmol/l, protéine 0.49 g/l, lactates 3.16 mmol/l • cytologie : absence de cellules suspectes de malignité. • Sérologies : CMV IgG- IgM -, EBV IgG + IgM -, HBV Ac- Ag-, HCV -, HIV -, HSV IgM -, HSV1 IgG +, HSV2 IgG-, toxoplasmose IgG + IgM -, VZV IgG + • Electrophorèse des protéines avec immunofixation dans les limites de la norme. • CT abdominal le 16.05.2018 : magma d'adénopathies rétropéritonéales très étendues, sur toute la hauteur du rétropéritoine, envahissant le hile droit et très vraisemblablement le rein gauche, associées à de multiples adénopathies mésentériques. Atteinte de la partie inférieure du hile du rein droit, avec une ectasie des cavités excrétrices. • Rx thorax le 23.05.2018 : épanchement pleural gauche. • PET-CT le 28.05.2018 : lymphome avec manifestation cervicale, thoracique et abdominale • ETT le 25.05.2018 : VG non dilaté, FEVG à 68%. Absence de troubles de la cinétique segmentaire, sous réserve de la qualité des images. • IRM cérébrale le 01.06.2018 : épaississement dural en regard du pôle temporal gauche non spécifique ainsi que multiples lésions osseuses crâniennes de petite taille (DD localisations lymphomateuses) • Mise en place d'une Picc Line le 15.06.2018 Chimiothérapie : • R - ACVBP du 01.06 au 05.06.2018 (cure 1), compliqué d'une hypotension orthostatique • R - mini CHOP du 25.06 au 29.06.2018 • R - CHOP(70%) de dose le 18.07.2018 (HIB Payerne) • parésie du membre supérieur et inférieur gauche le 06.08.2018 • CT cérébral le 06.08.2018 : apparition de deux métastases cérébrales centrées sur la corona radiata à droite et l'hippocampe à gauche, associées à un œdème péri-lésionnel provoquant un effacement des sillons localement et une discrète herniation hippocampale à gauche au-dessus de la tente du cervelet. Multiples lésions osseuses lytiques dans la voûte crânienne déjà vues à l'IRM, difficilement évaluables quant à leur évolution au vu de différentes techniques d'examens. Lésion condensante ronde de 6 mm de diamètre centrée dans le corps de C2. • IRM cérébrale le 07.08.2018 : apparition depuis le 01.06.2018 de deux lésions cérébrales compatibles avec des lésions lymphomateuses, la première du centre semi-ovale droit et la seconde centrée sur l'hippocampe gauche. • Radiothérapie du 10.08.2018 au 31.08.2018. Localisation : crâne. Dose / fraction 3-2.5 Gy / 2 Gy. Nombre de fraction 12/2. Début de traitement le 10.08.2018. Fin de traitement 31.08.2018. • PET-CT le 20.08.2018 : comparé au 20 mai 2018, quasi-disparition de toutes les adénopathies des étages cervical, thoracique et abdominal ; persistance de quelques ganglions, infracentimétriques et un infiltrat de la graisse, aspécifique, en lieu et place du volumineux magma dans le rétropéritoine, latéralisé à gauche (en para-aortique). Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG pré-traitement du 28.05.2018, nous ne retrouvons plus les hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques ce qui parle pour une réponse complète à la chimiothérapie. Absence de nouvelle lésion hypermétabolique suspecte d'avoir une origine lymphomateuse. • Mabthera - Méthotrexate à haute dose C1J1 du 14.09.2018 au 15.09.2018, Leucovorin, Dexaméthasone. • Lymphome non hodgkinien à grandes cellules B de la personne âgée, CD-20 négatif, EBV positif en stade IVB. • date du diagnostic : 22.07.2011 • histologie (Promed P5216.11) : lymphome à grandes cellules B, CD-20 négatif, EBV positif avec haute fraction de prolifération dans un ganglion lymphatique au niveau sous-angulaire mandibulaire gauche compatible avec un lymphome diffus à larges cellules de la personne âgée, EBV positif. • status post-biopsie exérèse d'un ganglion mandibulaire gauche le 18.07.2011. • ponction-biopsie de moelle du 19.07.2011 (pathologie CHUV Lausanne H1109680) : infiltration médullaire par un lymphome à grandes cellules EBV positif compatible avec un lymphome diffus à grandes cellules. • CT cervico-thoraco-abdominal de juillet 2011 : nombreuses adénopathies cervicales et thoraciques avec épanchement pleural bilatéral, splénomégalie et adénopathies au niveau de l'angle cardiophrénique des deux côtés, au niveau rétropéritonéal et de la petite courbure de l'estomac et au niveau inguinal des deux côtés. • status post-1 cure de chimiothérapie par CODOX du 22.07 au 29.07.2011. • status post-6 cures de chimiothérapie par CHOP (Cyclophosphamide, Adriblastine, Oncovin et Prednisone) du 16.08 au 07.12.2011 (rémission complète au PET-scan). • CT thoraco-abdominal du 20.08.2012 : adénopathie rétropéritonéale stable (avec hypercaptation au PET). • status de ponction d'une adénopathie rétropéritonéale le 27.09.2012. • histologie (Promed C7729.12) : cytologie d'interprétation très limitée mais suspecte d'une récidive du lymphome connu avec possible réaction granulomateuse. • août 2012 : 1ère récidive avec lymphadénopathies rétro-péritonéales et supra-diaphragmatiques, PET positif. • status post-biopsie de la masse du lymphome rétropéritonéal le 27.09.2012. • histologie (Promed C7729.12) : compatible avec une récidive du lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules connu. • status post-3 cures de chimiothérapie de réinduction selon schéma DHAP du 20.11.2012 au 11.01.2013. • PET du 15.01.2013 : rémission complète. • status post-chimiothérapie de mobilisation avec Gemcitabine et Neupogen le 28.01.2013. • status post-aphérèse des cellules souches le 04.02.2013. • status post-chimiothérapie à haute dose selon schéma R-BEAM le 12.02. au 17.02.2013. • status post-transplantation des cellules souches autologues le 18.02.2013 (rémission complète). • status post-pancytopénie d'origine indéterminée (DD : auto-immune, virale). • sous traitement par Intratect au vu d'une hypogammaglobulinémie depuis le 20.07.2014. • actuellement : pas d'évidence de récidive tumorale au CT-scan, poursuite du traitement par Intratect (ivIG) au vu d'une hypogammaglobulinémie persistante. • Suivi par Dr. X. Carcinome urothélial de la vessie suivi par Dr. X. • status post-RTUV pour cancer urothélial de la vessie de 2 cm PTH pTa G1-G2 en août 2015. • Exanthème lichénoïde au niveau du tronc et des extrémités (DD réaction inflammatoire/toxique à l'injection d'Epirubicine intravésicale au vu d'un carcinome urothélial de la vessie). • Hypercholestérolémie. • État anxio-dépressif. • Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire sur probable toxicité médicamenteuse (DD : Cyclophosphamide/Doxorubicine). • Hoquet chronique. • Ulcère uro-génital le 17.09.2018. • Hépatite B occulte avec Ag HBs (injection d'immunoglobuline 1x/mois). • Kératite herpétique multi-récidivante de l'œil droit avec importante kératite neurotrophique secondaire pendant des années, traitement par Valtrex 500 mg 1x/j au long cours en raison de multiples récidives à l'arrêt du traitement. • Zona oculaire dans ce contexte. • Lymphome non hodgkinien à grandes cellules B de type intravasculaire. • Diagnostiqué le 28.10.2016 sur biopsie de moelle osseuse (P11325). • actuellement : stop chimiothérapie en mars 2017, rémission complète, prochain contrôle par CT-scanner dans 6 mois. • CT-scanner du 13.02.2018 : examen superposable au précédent, sans manifestation tumorale. • Incontinence anale d'effort, probablement post-chimiothérapie intrathécale. • actuellement : nette amélioration de l'incontinence, suivi neurologique par Dr. X. • Biopsie de moelle osseuse (P11325) : infiltration de la moelle osseuse par un lymphome à grandes cellules de type B, principalement intravasculaire (biopsie, épine iliaque postéro-supérieure gauche). • US abdominal 23.10.2016 : discrète hépato-splénomégalie. • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien 23.10.2016 : pas de foyer infectieux ni ganglions pathologiques, hépatomégalie. • Electrophorèse des protéines 24.10.2016 : absence de bande monoclonale. • IRM cérébrale le 31.10.2016 : dans les limites de la norme. • PET-CT le 31.10.2016 : multiples hypercaptations osseuses et une hypercaptation diffuse de la rate évoquant premièrement un lymphome avec atteinte médullaire. Absence de lésion hypermétabolique suspecte au niveau pulmonaire, ganglionnaire et hépatique. • Sérologies : CMV, EBV, Hépatites A B C, HIV : pas d'infection active, VZV : IgG 193.4 mIU/ml, HSV1 : IgG à 7.9 mlU/ml, HSV2 négatif, Brucellose : négatif, Fièvre Q négatif, Leishmaniose négatif, Toxoplasmose négatif. • Status post-2 cures de chimiothérapie de type R-CHOP associées à l'injection intrathécale de DepoCyte le 03.11.2016 et le 22.11.2016 avec réponse insuffisante au PET-CT du 05.12.2016. • Cytologie LCR (C6226.16) du 04.11.2016 : absence de cellule suspecte de malignité. • PET-CT du 05.12.2016 : par rapport au précédent contrôle d'octobre 2016, diminution des captations squelettiques et spléniques connues (SUV = 2 par rapport à 5.8). Petites captations ganglionnaires médiastinales non évolutives (SUV = 3 par rapport à 3.1 précédemment). Pas de nouvelle hypercaptation suspecte. • Chimiothérapie par R-Méthotrexate le 12.12.2016. • Chimiothérapie par R-IVAC le 27.12.2016. • Chimiothérapie par R-CODOX le 16.01.2017 avec Méthotrexate le 27.01.2017. • Cytologie LCR du 03.02.2017 : pas de cellule tumorale maligne. • Chimiothérapies type R-CODOX du 16.01.2017 au 23.01.2017 puis Méthotrexate du 03.02.2017 au 09.02.2017.• Chimiothérapies intrathécales par Cytosar 70 mg le 16.01.2017 et le 18.01.2017, et par Méthotrexate le 08.02.2017 • VVC jugulaire D du 20.02.2017 au 13.03.2017 • CT R-IVAC du 21.02.2017 au 27.02.2017 • pas de chimiothérapie intrathécale en raison de suspicion de neuro-toxicité • Neupogen 30 mioU 1x/j sc du 28.02.2017 au 09.03.2017 • Soutien transfusionnel • 1 CE le 05.03.2017, 1 CE le 09.03.2017 • 1 CP le 04.03.2017, 1 CP le 05.03.2017, 1 CP le 09.03.2017 Lymphome non hodgkinien, de haut degré de malignité, stade III à IVA, IPI 2/3. • date du diagnostic : 03.12.2007. • histologie : lymphome de haut grade de malignité, diffus à grandes cellules B, CD20 positifs (Institut universitaire de Pathologie H07.18147). • ponction de moelle osseuse : sans infiltration. • CT-thoraco-abdominal : masse para-duodénale et rétropéritonéale en regard de la tête du pancréas comprimant le cholédoque avec ictère cholestatique d'une taille de 14 x 11 x 8 mm (21.11.2007). • PET : adénopathies sus-diaphragmatiques, médiastinales, péri-cardiaques, et chaîne mammaire à droite, masse abdominale et adénopathies rétropéritonéales. • sérologies : EBV, hépatite B et CMV : anciennes infections, HIV négatif. • symptomatologie B : pas de sudation nocturne, pas de fièvre vespérale, perte pondérale de < 10 %. • status post-ERCP et mise en place d'une prothèse le 11.12.2007 pour ictère par compression. • status post-chimiothérapie par Adriblastine, Endoxan, Oncovin, Prednisone et Mabthera du 15.12.2007 au 01.04.2008, 6 cures (à partir de la 4ème cure sans Oncovin pour des raisons de polyneuropathie). • status post-2 cures additionnelles de thérapie par Mabthera, chimiothérapie stoppée en raison de mauvaise tolérance. • status post-2 cures de chimiothérapie de consolidation selon CHOP (sans Oncovin) associée à l'anticorps Mabthera, de juin à juillet 2008. • status post-ERCP et explantation de la prothèse, stent, avril 2011. • actuellement (02.2017) : pas d'évidence de rechute tumorale, rémission complète. Suivi annuel Dr. X. Cystadénome pancréatique. • date du diagnostic : 16.12.2013. • CT-abdominal et IRM : cystadénome d'une taille de 1.3 x 1.5 cm. • actuellement (02.2017) : régression de la taille de la lésion kystique. Carcinome rénal droit. • date du diagnostic radiologique : 16.10.2014. • histologie du 07.04.2015 : carcinome rénal à cellules claires grade 2 selon Führmann (Unilabs 15LH02631). • CT-thoraco-abdominal : partie postérieure de la lésion kystique avec masse tumorale d'une taille d'environ 1.3 x 2.0 cm. • PET-scan du 12.11.2014 : pas d'hypercaptation. • CT-abdominal du 12.02.2015 : pas de modification du kyste cortical à développement exorénal dans la région moyenne du rein droit, taille 2.3 cm, associé à un bourgeon tissulaire développé à la face postérieure de cette lésion kystique, 1.3 x 2.0 cm. • status post-cryoablation et biopsie de la lésion rénale droite le 07.04.2015, évolution sans complication. • actuellement : pas d'évidence de rechute tumorale, contrôles réguliers. Coxalgie et gonalgie gauche. Polyneuropathie importante suite au diabète et aux traitements par chimiothérapie (Oncovin pour 3 cures). Diabète de type 2 insulino-dépendant depuis le 14.12.2007. Obésité (BMI : 37 kg/m2). Hépatite B ancienne. Hypertrophie bénigne de la prostate • TURP le 21.10.2013. • RTU le 16.11.2017 (Dr. X). Lymphome non Hodgkinien de type leucémie lymphatique chronique à cellules B lambda, avec : • CD 38 positif, monosomie 13 Q14.3 • s/p traitement de Rituximab, Endoxan et Vincristine en 2013. • pas de traitement initié, surveillance par Dr. X. Artériopathie diffuse avec : • coronarographie de février 2007 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative, fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 77 %) • TEA de la carotide interne gauche en décembre 2005 • AVC sylvien droit régressif en novembre 2005 • Artériopathie des membres inférieurs bilatérale avec claudication intermittente des membres inférieurs • PTA de l'artère fémorale gauche en 1990 • ETT 2013 : ventilocyte gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG estimée à 81% (mode TM). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Hypertension artérielle Bronchopneumopathie chronique obstructive avec ancien tabagisme à 40 UPA (suivi en ambulatoire par Dr. X). Stade I selon Gold avec emphysème pulmonaire diffus sévère : Pneumovax en 11/2012, abaissement de degré moyen de la DLCO, composante asthmatique (clinique et variabilité du VEMS) sans substrat allergique. • Spirométrie du 11/2015 : abaissement du rapport de Tiffeneau sans remplir les critères pour une obstruction bronchique, VEMS mesuré à 75% de la valeur prédite. Hyperplasie bénigne de la prostate Ostéopénie Lymphome non Hodgkinien de type leucémie lymphatique chronique à cellules B lambda, avec : • CD 38 positif, monosomie 13 Q14.3 • s/p traitement de Rituximab, Endoxan et Vincristine en 2013. • pas de traitement initié, surveillance par Dr. X. Artériopathie diffuse avec : • coronarographie de février 2007 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative, fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 77 %) • TEA de la carotide interne gauche en décembre 2005 • AVC sylvien droit régressif en novembre 2005 • Artériopathie des membres inférieurs bilatérale avec claudication intermittente des membres inférieurs • PTA de l'artère fémorale gauche en 1990 Hypertension artérielle Bronchopneumopathie chronique obstructive avec ancien tabagisme à 40 UPA (suivi en ambulatoire par Dr. X). Stade I selon Gold avec emphysème pulmonaire diffus sévère : Pneumovax en 11/2012, abaissement de degré moyen de la DLCO, composante asthmatique (clinique et variabilité du VEMS) sans substrat allergique. Spirométrie du 11/2015 : abaissement du rapport de Tiffeneau sans remplir les critères pour une obstruction bronchique, VEMS mesuré à 75% de la valeur prédite. Hyperplasie bénigne de la prostate Ostéopénie Lymphome non Hodgkinien de type leucémie lymphatique chronique à cellules B lambda, avec : • CD 38 positif, monosomie 13 Q14.3 • status post traitement de Rituximab, Endoxan et Vincristine en 2013 • pas de traitement initié, surveillance par Dr. X. Artériopathie diffuse avec : • coronarographie de février 2007 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative, fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 77 %) • TEA de la carotide interne gauche en décembre 2005 • AVC sylvien droit régressif en novembre 2005 • Artériopathie des membres inférieurs bilatérale avec claudication intermittente des membres inférieurs • PTA de l'artère fémorale gauche en 1990. Hypertension artérielle. Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec ancien tabagisme à 40 UPA (suivi en ambulatoire par Dr. X). Stade I selon Gold avec emphysème pulmonaire diffus sévère : Pneumovax en 11/2012, abaissement de degré moyen de la DLCO, composante asthmatique (clinique et variabilité du VEMS) sans substrat allergique. Spirométrie du 11/2015 : abaissement du rapport de Tiffeneau sans remplir les critères pour une obstruction bronchique, VEMS mesuré à 75% de la valeur prédite. Hyperplasie bénigne de la prostate. Ostéopénie. Lymphome splénique de la zone marginale selon la classification OMS 2008, diagnostiqué le 07.04.2014 avec : • hémogramme au diagnostic : Hb 164 g/l, GB 7,8 G/l (PMN 30%, mono 10%, lympho 56,5%), Tc 145 G/l • médullogramme du 07.04.2014 : moelle de cellularité normale augmentée avec quelques signes de dysérythropoïèse et infiltration lymphocytaire allant de 5 à 95% selon les champs, réserves en fer présentes avec quelques sidéroblastes à gros granules • cytométrie en flux médullaire du 07.04.2014 : infiltration lymphocytaire B monoclonale Kappa, CD5-, CD10-, CD20+, CD22+, CD23 faible, FMC7+, CD79b+, CD43 partiel, CD11c- et CD103-, d'immunophénotype compatible avec un lymphome de la zone marginale représentant 45% des éléments nucléés de la moelle • biopsie ostéo-médullaire du 07.04.2014 : infiltration lymphocytaire focale, interstitielle et en partie intra-sinusoïdale, d'environ 25 à 35% de la cellularité par des lymphocytes B monoclonaux CD20+, CD25 faible et partiel, CD23-, CD11c-, DBA44-, CD5- et cycline D1-, monotypique pour Kappa, d'immunophénotype compatible avec un lymphome de la zone marginale • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 25.04.2014 : légère splénomégalie (375 ml) sans hépatomégalie ni adénopathie. Progression du lymphome sous forme d'une transformation en lymphome diffus à grandes cellules B le 07.04.2016 avec : • hémogramme du 07.04.2016 : Hb 88 g/l, GB 43,4 G/l (PMN 7,5%, mono 2%, lympho 29% et 61% de nucléolés), Tc 161 G/l • médullogramme du 07.04.2016 : moelle hypercellulaire trilinéaire avec hyperplasie érythroïde et quelques signes de dysplasie significatifs surtout au niveau de la lignée érythroïde. Infiltration lymphoïde massive constituée de lymphocytes atypiques et parfois d'aspect blastique. Ces données sont compatibles avec une transformation du lymphome connu (SMZL) en lymphome de haut degré de malignité • biopsie (PROMED P3591.16) : infiltration nodulaire et diffuse de la moelle hématopoïétique par le lymphome de la zone marginale splénique connue, volume d'infiltration environ 80% • cytométrie de flux (Unilabs) : lymphocytes totaux constituent 82% des cellules nucléées de la moelle. Les lymphocytes B représentent 95% de tous les lymphocytes et sont monoclonaux. Diagnostic différentiel entre un lymphome de la zone marginale et un lymphome B de haut grade. Chimiothérapie R-CHOP (total de 6 cycles) 1er cycle J0 le 14.04.2016 : Mabthera J0, Oncovin - Endoxan - Adriblastine J1, Prednisone 100 mg J2 à J5. Suivi ambulatoire, Dr. X : Syndrome des agglutines froides secondaires à la néoplasie lymphoproliférative, avec : • anémie hémolytique auto-immune • absence d'acrocyanose significative lors d'expositions au froid • bilan immuno-hématologique du 26.03.2014 : test de Coombs mono-spécifique faiblement positif à C3d (titre à 2) avec recherche d'agglutinines froides positive (titre à 128), sans spécificité (anti-I et anti-i tous deux positifs à 128) • amplitude thermique du 26.03.2014 : agglutinines froides positives à 22° avec un titre de 128 en anti-I et anti-i et à 37° avec un titre anti-I et anti-i à 16. Lymphome splénique de la zone marginale (SMZL selon OMS 2008) de stade IV S selon Ann Arbor : • date du diagnostic : 13.09.2013 • biopsie ostéo-médullaire (Promed P7267.13) : lymphome à cellules B mature, compatible avec un lymphome splénique de la zone marginale, avec une infiltration interstitielle d'environ 30 à 40% du tissu hématopoïétique, CD20 positif, CD5 et CD10 négatifs, CD23 négatif • CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 12.09.2013 : volumineuse splénomégalie, sans adénopathies thoraco-abdomino-pelviennes de taille significative. Lymphocytose 25 G/l, thrombocytopénie 79 G/l et anémie 94 g/l • gammapathie monoclonale IgM Kappa • absence de symptômes B • réaction sévère liée à la perfusion de Rituximab le 24.10.2013 avec instabilité hémodynamique • chimiothérapie de type chlorambucil (Leukeran) en monothérapie du 05.11 au 12.12.2013 • 4 cycles de chimiothérapie de maintenance de type Leukeran 2 semaines sur 4 du 10.01.2014 au 02.05.2014 • progression biologique et radiologique en mars 2017 • 4 cycles d'immunothérapie de type Rituximab (Mabthera) en monothérapie du 06.04.2017 au 27.04.2017 • actuellement : situation tumorale stable sans évidence de progression du lymphome connu Carcinome épidermoïde moyennement différencié de la marge anale classé cT1 cN0 cM0 : • date du diagnostic : 05.12.2014 • histologie (Promed P10889.14) : carcinome épidermoïde jusqu'à moyennement différencié avec micro-infiltration du tissu sous-épithélial à la transition vers la peau (biopsie). Le tissu carcinomateux atteint la tranche de section chirurgicale latérale • maladie de Bowen (carcinome in-situ malpighien) para-anale gauche à 3 heures en position gynécologique préexistante • électrocoagulation de la lésion para-anale gauche de 2 cm avec biopsie le 03.12.2014 • radiothérapie externe complémentaire refusée par le patient • actuellement : suivi clinique Intolérance au lactose Lésion tumorale cortico-médullaire de la lèvre postérieure du rein gauche, de nature indéterminée Reflux gastro-œsophagien Polyneuropathie des extrémités inférieures avec trouble de la pallesthésie Cardiopathie hypertensive et dysrythmique • Hypertension artérielle • Pose de pacemaker pour bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré le 06.08.2013 (Dr. X) Lypothymie avec chute le 26.03.2016 sur probable virose des voies aéro-supérieures. Lyse isthmique L5 gauche, consolidée. Lyse isthmique, spondylolisthésis L5/S1 grade II selon Meyerding, sténose foraminale bilatérale L5/S1 • non déficitaire Mr. Y est hospitalisé sur indication du Dr. X le 10.10.18 pour une augmentation depuis 1 mois de l'intensité de sa dyspnée et des DRS à l'effort (50 m de marche environ). Une macrohématurie depuis 3 jours est également présente au moment de l'hospitalisation. À son arrivée aux urgences, le patient est en bon état général, les constantes sont stables et l'examen clinique ne montre pas de signes de surcharge volémique. L'ECG, les troponines et l'US cardiaque ne mettent pas en évidence de nouvel évènement ischémique ou arythmique aigu. L'étiologie des DRS est attribuée à la progression de la cardiopathie ischémique. En présence d'une insuffisance rénale aiguë AKIN III, nous majorons le bétabloquant habituel, introduisons des patchs de nitrés et arrêtons le Comilorid. Il est entendu avec Dr. X (cardiologue) et le patient lui-même qu'une coronographie ne sera envisagée qu'en cas de péjoration des DRS malgré le traitement anti-angineux puisqu'elle risquerait d'aggraver l'insuffisance rénale déjà sévère. Au vu également de la mauvaise fonction rénale, nous n'introduisons pas d'aldactone malgré une FEVG à 30%. Le patient ne représente plus de DRS à l'effort durant son hospitalisation. L'insuffisance rénale aiguë AKIN III pré-rénale est traitée par arrêt des diurétiques et surveillance de poids. La fonction rénale est suivie toutes les 48 h, sans amélioration significative. Devant cette stagnation et pour éviter une surcharge volémique du patient, nous introduisons du Torem 10 mg le 22.10.18 et des bas de contention. L'évolution est favorable avec une perte de poids (poids de sortie 103,65 kg ; max hospitalisation 104,8 kg) et une stabilité des valeurs de créatinine (285 umol/L le 29.10.18). Nous proposons une adaptation de la posologie du Torem en fonction du poids avec une cible de 103-104 kg environ, qui semble convenir cliniquement au patient. La réintroduction de l'Entresto est à envisager dans un second temps. Nous vous proposons de suivre biologiquement les complications de l'insuffisance rénale chronique afin d'évaluer l'indication à un traitement d'EPO. La macrohématurie cesse spontanément le 11.10.18 et le patient ne présente par la suite plus de plaintes urologiques hormis une incontinence urinaire habituelle. Un US le 11.10.18 abdominal montre une masse intra-vésicale d'environ 4 cm de diamètre, de nature non identifiée. Dans le contexte de l'adénocarcinome prostatique en progression depuis 1999 et d'une dernière TURV en avril 2018, nous décidons en accord avec le Dr. X de ne pas lancer de nouvelles investigations et de lui laisser la suite de prise en charge en ambulatoire. Le patient a déjà un rendez-vous prévu le 09.11.18.La lombocruralgie non déficitaire gauche suit une évolution favorable sous physiothérapie antalgique. Un traitement de fond par Lyrica est instauré le 19.10.18 puis interrompu le 23.10.18 suite à l'apparition de myoclonies. Des douleurs musculosquelettiques paravertébrales au niveau D6-D7 se manifestent le 23.10.18. Pour l'ensemble de ces douleurs, soulagées durant l'hospitalisation par des séances de physiothérapie, nous proposons au patient de poursuivre les séances d'ostéopathie qu'il avait entamées avant son hospitalisation. Enfin, une quadranopsie supérieure droite se manifeste le 21.10.18, pour laquelle nous proposons au patient d'organiser un contrôle ophtalmologique à distance, avec interdiction de conduire avant celui-ci. Le patient en est informé et est entendu avec cette mesure. M. Y rentre à domicile le 30.10.18 en bon état général, avec des soins à domicile pour une surveillance des constantes et du poids une fois par semaine. M. Y, 76 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance respiratoire post pose de PEG. Le patient de 76 ans est connu pour une dystrophie musculaire oculo-pharyngée (DMOP) à progression lente avec une dysphagie et des pneumonies à broncho-aspiration à répétition, raison pour laquelle il a bénéficié d'une pose de PEG en élective le 15.10.2018. L'intervention se déroule sous intubation (Cormack II b) sans complications. Après l'extubation, le patient présente des sécrétions abondantes, nécessitant une ventilation non invasive et une physiothérapie respiratoire intense avec une bonne évolution par la suite. Une alimentation entérale par Isosource energy fibre 500 ml/12 h a été débutée le soir du 15.10.2018, avec une bonne tolérance. Le patient est transféré en médecine pour la suite de prise en charge. M. Y nous est adressé par le home en raison d'une baisse de l'état général associée à un état confusionnel aigu évoluant depuis plusieurs jours avec état fébrile et toux nouvelle. Nous diagnostiquons une pneumonie multilobaire bilatérale au CT thoracique dont l'évolution est rapidement favorable sous antibiothérapie iv par Ceftriaxone pour une durée totale de 7 jours, oxygénothérapie transitoire et physiothérapie respiratoire. La culture urinaire revient positive pour un Klebsiella pneumoniae ESBL chez ce patient porteur d'une sonde urinaire à demeure, que nous ne traitons pas car considérée comme une colonisation. La sonde urinaire est changée le 29.09.2018, nous laissons le soin aux soignants du home de changer régulièrement la sonde urinaire. Au vu d'un QT corrigé à 560 ms, nous stoppons le traitement habituel d'Escitalopram, nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer l'indication au traitement antidépresseur et d'effectuer des contrôles ECG réguliers. A noter un épisode d'hypoglycémie matinale symptomatique rapidement corrigé par re-sucrage oral, la veille au soir le patient a reçu sa dose habituelle d'insuline mais n'a pas consommé son repas. Les mesures de glycémie seront poursuivies au home, nous laissons le soin au médecin traitant d'adapter l'insuline en fonction. Un retour au home est organisé le 04.10.2018. M. Y, 84 ans, est hospitalisé aux soins intensifs suite à une laparotomie en raison d'une péritonite sur fuite anastomotique iléo-colique ascendante. Il est connu pour un syndrome métabolique, une cardiopathie ischémique et rythmique avec fibrillation auriculaire anticoagulée. Le bilan étiologique d'une anémie spoliative avec hématochézie a mis en évidence un adénocarcinome moyennement différencié du bas fond cæcal le 26.09.2018. Des lésions pulmonaires et hépatiques probablement métastatiques ont aussi été découvertes. Dans un but symptomatique, une résection iléo-caecale laparoscopique a été effectuée le 03.10.2018. Au 9ème jour post-opératoire, une fuite de l'anastomose iléo-colique ascendante avec péritonite secondaire a nécessité une laparotomie exploratrice avec lavage péritonéal et confection d'une split-stomie. L'antibiothérapie empirique initiale de ciprofloxacine et métronidazole a été remplacée par de la pipéracilline-tazobactam pour une durée de 7 jours jusqu'au 18.10.2018. Une oligurie post-opératoire transitoire a nécessité initialement un remplissage vasculaire, puis l'administration de diurétiques, qui seront poursuivis en raison des oedèmes chroniques des membres inférieurs. Deux concentrés érythrocytaires ont été transfusés le 12.10.2018. L'antalgie a été suffisante sous paracétamol d'office et morphine en réserve. Une réalimentation orale progressive a été possible dès le 13.10.2018. L'anticoagulation orale avait été antagonisée par des concentrés de complexe prothrombinique le 11.10.2018. Une anticoagulation infra-thérapeutique par enoxaparine (2 x 60 mg/j) a été débutée le 13.10.2018 et pourra être augmentée dès le 15.10.2018 après accord de l'opérateur et si la fonction rénale le permet. La remobilisation progressive doit être poursuivie. Le patient a été transféré le 13.10.2018 dans le service de chirurgie. M. Y est hospitalisé le 26.10.2018 pour la pose d'un ballon intra-gastrique pour une perte pondérale. L'intervention se passe sans complications et les suites sont simples. Le traitement d'IPP sera poursuivi jusqu'au prochain contrôle chez le Dr. X. Le patient a été prié de suivre une alimentation liquide/lisse durant 1 semaine. Il a été informé que les effets indésirables principaux étaient des nausées et plus rarement des douleurs. Il bénéficie d'un traitement de réserve pour le domicile. Il a été informé qu'en cas de rupture du ballon, les urines et les selles se teintent de bleu et que dans ce cas, il doit contacter rapidement un gastro-entérologue. Il rentre à domicile le 26.10.2018. M. Y, un patient de 39 ans d'origine béninoise en bonne santé habituelle, se présente en raison d'un état fébrile, de céphalées et d'une asthénie majeure depuis deux jours avec un épisode de vomissements et malaise orthostatique. Le patient est rentré du Bénin il y a une dizaine de jours, où il a séjourné pendant trois semaines et a été piqué par des moustiques. Il n'a pas de raideur de nuque ni de symptôme neurologique. À l'admission, on trouve un patient en état général conservé, fébrile à 39°C, bien hydraté et bien perfusé, sans particularité à l'examen physique. Étant donné l'anamnèse évocatrice avec un voyage en région endémique, un test rapide de malaria est effectué et revient positif. Le résultat est confirmé par le test spécifique en tant que Plasmodium falciparum, avec une parasitémie <1 %, parlant contre un décours compliqué. Nous débutons un traitement adapté oral avec Riamet pendant 3 jours et le patient est hydraté en intraveineuse. Pendant l'hospitalisation, il fait des pics de fièvre jusqu'à 40.2°C, traités avec des antipyrétiques. M. Y quitte notre établissement le 27.10.2018 et continuera son traitement oral à domicile. M. Y est un patient de 32 ans, connu pour tétraplégie de niveau sub-C5 post-traumatique avec une insuffisance respiratoire chronique et un syndrome restrictif sévère, sous ventilation par BPAP depuis mars 2006, avec portage de Pseudomonas. Il est hospitalisé de façon élective pour le contrôle annuel de sa ventilation.Sur le plan respiratoire, le patient a eu plusieurs infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au cours des 12 derniers mois (environ 3-4 épisodes traités par Co-Amoxi, 2 épisodes traités par Céfépime), toutes traitées ambulatoirement. Il a des sécrétions chroniques (max. 100 ml/j) que sa mère aspire par la trachéostomie. Il ne décrit pas d'acutisation de sa dyspnée ou de sa toux. Il ne relate pas de symptômes d'hypercapnie (pas de céphalée matinale, pas de fatigue ou faiblesse musculaire nouvelles). Il a un sommeil réparateur et présente une excellente observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI (qu'il met dès qu'il est en position couchée). Le masque nasal lui convient sans fuites importantes. Son poids est stable. Il n'a actuellement pas d'escarre. La situation à domicile est gérable selon la mère. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée est satisfaisante. Cependant, il a été fréquemment réveillé lors du contrôle. Nous retrouvons à la gazométrie une alcalose respiratoire sur tachypnée avec normoxémie, stable par rapport à 2017. Concernant l'idée d'effectuer des bronchoscopies itératives pour lavage bronchoalvéolaire, nous n'en voyons actuellement pas l'indication étant donné la bonne prise en charge ambulatoire des infections respiratoires et leur fréquence relativement modeste. De plus, le patient et sa mère ne sont pas enclins à séjourner dans un environnement hospitalier vu le risque d'infection nosocomiale chez ce patient fragile. En conclusion, nous laissons le patient rentrer à domicile sous les mêmes paramètres ventilatoires. Dr. X, 84 ans, est connu pour des troubles cognitifs d'apparition progressive depuis 4-5 ans avec des troubles de la marche et une dépendance de plus en plus importante depuis quelques mois. Il vit à domicile avec sa femme qui a arrêté le travail pour s'occuper de lui à 100 %. Depuis 1 semaine, le patient est encore plus perdu et devient agressif avec son épouse, refusant son aide et refusant de s'alimenter ou de boire, raison pour laquelle son épouse appelle une ambulance. Aux urgences, un globe urinaire ainsi qu'une infection urinaire sont mis en évidence. Le patient est hospitalisé et reçoit une antibiothérapie pour son infection urinaire. Un globe urinaire est également mis en évidence, un traitement de Pradif est mis en place et une tentative de sevrage de la sonde est soldée par un échec le 4.10.2018 ; une sonde est donc reposée ; l'indication à la pose d'une sonde suspubienne au long cours sera réévaluée avec nos collègues urologues. Nous retenons le diagnostic d'état confusionnel aigu provoqué par l'infection urinaire. Afin d'exclure une autre cause éventuellement traumatique, nous effectuons un CT cérébral qui infirme un saignement ou une masse, mais qui met en évidence une hydrocéphalie. Ce dernier examen nous laisse suspecter une hydrocéphalie à pression normale ; nous contactons nos collègues neurologues qui proposent de revoir le patient à distance de l'état confusionnel pour évaluer une éventuelle ponction lombaire de soustraction. Sur le plan social, après discussion avec l'épouse de Dr. X, son médecin traitant ainsi que l'infirmière indépendante qui le suit, il paraît clair qu'un retour à domicile est impossible. Nous entamons donc les démarches nécessaires pour un placement en EMS. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement en attente de placement en EMS et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Dr. X présente toujours une plaie en regard du site opératoire qui n'est pas encore guérie. L'intervention prévue pour le mardi 18.09.2018 est donc déplacée au jeudi 20.09.2018. Il sera revu lundi et mercredi en stomatothérapie pour la réfection des pansements. Selon évolution sur le week-end et début de semaine prochaine, nous déciderons de la suite de la prise en charge. Dr. X présente toujours une plaie en regard du site opératoire qui n'est pas encore guérie. L'intervention prévue pour le mardi 18.09.2018 est donc déplacée au jeudi 20.09.2018. Il sera revu lundi et mercredi en stomatothérapie pour la réfection des pansements. Selon évolution sur le week-end et début de semaine prochaine, nous déciderons de la suite de la prise en charge. Dr. X présente toujours une plaie en regard du site opératoire qui n'est pas encore guérie. L'intervention prévue pour le mardi 18.09.2018 est donc déplacée au jeudi 20.09.2018. Il sera revu lundi et mercredi en stomatothérapie pour la réfection des pansements. Selon évolution sur le week-end et début de semaine prochaine, nous déciderons de la suite de la prise en charge. Dr. X est hospitalisé le 14.10.18 suite à une chute à domicile, alors qu'il avait quitté notre établissement le 10.10.18 également en raison d'une chute qui a provoqué une fracture humérale à droite. Des bilans cardiologique et neurologique avaient alors été effectués et n'avaient pas mis en évidence de cause à ces chutes à répétition. Le patient avait refusé toute prise en charge en réadaptation malgré les indications à un reconditionnement et travail de l'équilibre, d'autant plus que le bras droit est immobilisé en raison de la fracture. Depuis son retour à domicile, l'épouse du patient relate une autre chute sans conséquence immédiate le 12.10.18. Dr. X ne peut pas décrire la chute et ne se souvient pas du mécanisme. Celle du 14.10.18 est survenue après qu'il s'est relevé de table. Il avait consommé plusieurs verres de vin au repas ; il a chuté sur la tête et a perdu brièvement connaissance selon son épouse. Aux urgences, on relève une plaie de l'arcade sourcilière gauche ainsi que des dermabrasions multiples. Le CT cérébral ne met pas d'hématome en évidence, ni de fracture du massif facial malgré un saignement du tympan droit. Le bilan biologique ne met pas de cause en évidence pour une chute. Concernant l'atteinte tympanique, un suivi ORL est prévu en ambulatoire le 24.10.18. Dr. X ne rapporte pas de douleur, d'hypoacousie ni de vertiges en lien avec cette atteinte. Durant l'hospitalisation, étant donné que le patient a bénéficié récemment d'un bilan complet par rapport à ses chutes sans cause évidente, nous retenons, dans le contexte connu de consommation alcoolique, des troubles de l'équilibre majorés par l'alcool. Les physiothérapeutes font le même constat qu'à l'hospitalisation précédente, à savoir que la marche est sécuritaire avec une canne malgré une écharpe, mais que dans le contexte d'alcoolisation, cela devient précaire. Nous réitérons notre proposition d'une réhabilitation à la marche que le patient refuse. Nous avons informé le patient qu'en cas de réhospitalisations rapprochées pour les mêmes causes sans volonté de sa part d'entreprendre les mesures conseillées, une signalisation à la Justice de Paix peut être effectuée si le contexte le nécessite. Dr. X retourne à domicile le 19.10.18 accompagné de son épouse. Dr. X nous est adressé pour investigation d'un épanchement pleural droit. Il présente depuis environ deux semaines une dyspnée d'effort ainsi qu'une orthopnée associée à une toux sèche. Il rapporte également une augmentation du périmètre abdominal depuis plusieurs semaines ainsi que des troubles du transit avec diarrhées depuis environ une année. Au bilan radiologique (CT thoraco-abdominal, PET-CT), on retrouve des adénopathies au niveau médiastinal, abdominal ainsi qu'une carcinose péritonéale. Les analyses de liquide pleural et d'ascite ne montrent pas de cellule suspecte. L'histologie de la ponction d'une adénopathie iliaque externe droite montre une tumeur neuro-endocrine bien différenciée grade 2 selon OMS, probablement d'origine intestinale. À la gastroscopie, on retrouve deux lésions polypoïdes suspectes de 1 et 2 cm dont l'histologie ne nous est pas parvenue au moment de la sortie. Les dosages de la Chromogranine A, du 5HIAA et les marqueurs pour le récepteur à la Sandostatine dans la biopsie ganglionnaire sont également en attente. Les résultats seront transmis au service d'oncologie où le patient sera revu d'ici une à deux semaines.Au PET-CT on retrouve également un foyer hyper-métabolique intense en regard du lobe droit de la thyroïde motivant une ponction à l'aiguille fine dont l'histologie fait évoquer un processus néoplasique type folliculaire, catégorie IV dans classification de Bethesda. Le bilan biologique thyroïdien revient dans la norme. Une prise en charge chirurgicale est indiquée mais sera à réévaluer dès obtention des résultats concernant la tumeur neuro-endocrine afin d'établir un plan de prise en charge. En raison de l'épanchement pleural récidivant une ponction évacuatrice est proposée au patient mais refusée par celui-ci au vu de l'absence de symptomatologie, la saturation à l'air ambiant est par ailleurs dans la norme. En cas d'apparition de symptomatologie respiratoire nécessitant des ponctions évacuatrices régulières la pose d'un PleurX sera à réévaluer. Un traitement par Torasemid et Spironolactone est introduit afin de limiter l'ascite et l'épanchement pleural. Nous laissons le soin au médecin traitant de contrôler les électrolytes et adapter la posologie si nécessaire. Un retour à domicile est organisé le 10.10.2018. Mr. Y nous est adressé en ambulance en raison d'une péjoration aiguë de sa paraparésie. Rappelons qu'il s'agit d'un patient de 59 ans, connu pour une paraparésie d'apparition subaiguë évoluant depuis 2 ans, actuellement en investigations par la Dr. X (neurologue), dont l'origine reste indéterminée, malgré une suspicion de sclérose en plaques. Le 11.10.2018, il présente une décompensation de cette paraparésie dans un contexte de stress causé par une urgence mictionnelle. Il présentait néanmoins depuis plusieurs mois une spasticité des membres inférieurs et dans une moindre mesure du membre supérieur droit. Le status neurologique durant l'hospitalisation est remarquable par un strabisme convergent de l'œil droit, un barré avec une chute incomplète du MSD, une flexion bicipitale M4- à D et M5 à G, un écartement des doigts M4 à D et M5 à G, une force de préhension M4 à D, M5 à G, une spasticité importante des membres inférieurs, une flexion du genou M3 en défaveur du côté D, extension de la hanche M5 ddc, extension de l'hallux M0 à D, M4- à G, une sensibilité conservée, une hyperréflexie MSD>MSG symétrique au niveau des MI, un Babinski en extension ddc, une marche instable. Après une amélioration initiale en comparaison du status aux urgences, le status reste inchangé durant le séjour. Notons que les investigations en cours révèlent une myélopathie d'origine inflammatoire avec 2 lésions au niveau de C3 à C6 et D3 à D4, ainsi que de nombreuses lésions de la substance blanche, une seule bande oligo-clonale (laissant supposer un processus inflammatoire mais non concluante), des anticorps anti-NMO et MOG négatifs et une sérologie pour HTLV1 négative. Des potentiels évoqués seront effectués en ambulatoire. Un traitement de Lioresal est introduit en lieu et place du Sirdalud et majoré progressivement avec bonne tolérance. Nous vous proposons de poursuivre la majoration comme indiqué ci-dessous. Le patient bénéficie également de physiothérapie. L'évolution est favorable avec une diminution de la spasticité et une augmentation du périmètre de marche. Au vu de l'aspect chronique de la situation et après discussion avec la Dr. X qui assure le suivi neurologique en ambulatoire, nous convenons d'une poursuite des investigations en ambulatoire et de mettre l'accent sur l'aspect de la réadaptation. Notons encore que le 19.10.2018, nous notons une possible péjoration de la force au niveau du MSD (élévation). Après discussion avec la Dr. X, nous renonçons à considérer ce changement comme une poussée aiguë. Sur le plan cardiovasculaire, nous adaptons le traitement anti-hypertenseur en raison d'une hyponatriémie sur Hydrochlorothiazide et d'un traitement insuffisant. Nous remplaçons ainsi l'HCT par du Torasémide et ajoutons de l'Amlodipine. En raison de l'absence de place à l'hôpital de Meyriez, le patient est transféré à Tschugg le 22.10.2018 pour une neuro-réadaptation intensive. Mr. Y se présente en consultation à 1 semaine d'un traumatisme au genou G avec déchirure complète du LCA et entorse du LLE de grade 2. Nous proposons au patient, dans un premier temps, de débuter la physiothérapie axée sur l'antalgie, la récupération des amplitudes intra-articulaires et le drainage. Le patient est autorisé à enlever son attelle Velcro et à marcher en charge selon douleurs. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique. À terme, ce patient, désireux de reprendre les sports de pivot et contact, pourrait être candidat à une prise en charge chirurgicale. Mr. Y, connu pour un syndrome de Caplan associant une polyarthrite rhumatoïde séropositive et une fibrose pulmonaire interstitielle, est hospitalisé pour un choc septique à pneumocoque. On note initialement une instabilité hémodynamique majeure nécessitant un soutien aminergique avec aussi des cardiotropes positifs en raison d'une cardioplégie septique. Les amines peuvent être sevrées en 48 heures, avec récupération complète des dysfonctions organiques, notamment une normalisation de la fonction cardiaque, effondrée en phase aiguë du sepsis. Malgré l'atteinte pulmonaire préexistante (fibrose sur syndrome de Caplan), une extubation peut être réalisée déjà le 07.10.2018, avec un support transitoire par VNI. Des épanchements pleuraux bilatéraux de quantité faible à modérée sont présents au 11.10.2018. Au vu d'un syndrome inflammatoire à la baisse et la bonne stabilité respiratoire, une ponction diagnostique n'est pas effectuée. Un contrôle radiologique est à faire. Sur le plan immunologique, le patient a été traité en février et mars 2018 par 2 injections de Rituximab et n'a pas de traitement immunomodulateur au long cours. Il a été mis sous corticothérapie récemment par son médecin traitant en raison d'une poussée d'arthrite. Pour une possible insuffisance surrénale relative un traitement par Solucortef était administré dans la phase aiguë du choc. Mr. Y consulte aux urgences le 05.10.18 en raison d'une dyspnée aiguë. En raison d'une insuffisance respiratoire dans le contexte du syndrome de Caplan connu (polyarthrite rhumatoïde séropositive et fibrose pulmonaire interstitielle), il avait bénéficié en août d'une réadaptation pulmonaire. À son arrivée, le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë globale avec un état fébrile. Il est hospitalisé aux soins intensifs. La radiographie du thorax montre une opacité pulmonaire en base gauche. L'antigénurie urinaire à pneumocoque est positive. Dans un contexte d'hospitalisation récente, une antibiothérapie par pipéracilline-tazobactam et clarithromycine est débutée. On note initialement une instabilité hémodynamique majeure nécessitant un soutien aminergique pendant 48 heures, avec récupération complète des dysfonctions organiques. Malgré l'atteinte pulmonaire préexistante (fibrose sur syndrome de Caplan), une extubation peut être réalisée déjà le 07.10.2018, avec un support transitoire par VNI. Des épanchements pleuraux bilatéraux de quantité faible à modérée sont présents au 11.10.2018. Au vu d'un syndrome inflammatoire à la baisse et de la bonne stabilité respiratoire, une ponction diagnostique n'est pas effectuée. Sur le plan immunologique, le patient a été traité en février et mars 2018 par 2 injections de Rituximab et n'a pas de traitement immunomodulateur au long cours. Il a été mis sous corticothérapie récemment par son médecin traitant en raison d'une poussée d'arthrite. Pour une possible insuffisance surrénale relative, un traitement par Solucortef a été administré dans la phase aiguë du choc. Le patient est transféré en médecine le 11.10.2018 pour suite de prise en charge. Un suivi par gazométrie artérielle met en évidence une bonne amélioration des échanges gazeux avec des séances de ventilation non-invasive qui peuvent être stoppées le 15.10.18. Grâce à la physiothérapie, Mr. Y récupère rapidement une condition physique lui permettant de reprendre ses activités de la vie quotidienne de manière indépendante. Un consilium ORL demandé par les soins intensifs en raison de l'hypophonie, d'une sensation de dysphagie avec fausses routes selon le patient et d'une odynie, met en avant une amyotrophie laryngée, toutefois sans fausse route lors de l'examen. Une mycose orale est aussi mise en évidence et traitée par la suite par mycostatine. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y regagne son domicile le 25.10.18 avec poursuite de la physiothérapie en ambulatoire et suivi à la consultation du Dr. X. Mr. Y nous est adressé par le service d'oncologie ambulatoire en raison d'un état confusionnel aigu évoluant depuis 3 jours associé à un tremor, une rigidité et des troubles du langage nouveaux. Au bilan, on ne retrouve pas d'élément pour un processus infectieux, un CT cérébral permet d'exclure un saignement intra-cérébral ainsi qu'une progression de la maladie oncologique. À la ponction lombaire, on ne retrouve pas de cellule suspecte. Une origine mixte à l'état confusionnel est probable : intoxication lithium, avec taux supra-thérapeutique et processus épileptique confirmé par un électro-encéphalogramme. Les traitements psychotropes sont mis en pause dès le 04.10.2018 et un traitement par Rivotril introduit dès le 05.10.2018. L'électro-encéphalogramme réalisé après introduction des traitements anti-épileptiques ne montre plus de processus épileptique. La situation s'améliore lentement avec disparition de la rigidité, du tremor et des troubles du langage. Il persiste toutefois un ralentissement psychomoteur important ainsi qu'une confusion. Nous attribuons le ralentissement et la confusion persistante possiblement à la radiothérapie cérébrale effectuée au mois d'août 2018. En raison d'un œdème péri-lésionnel en frontal et en temporal à droite, un traitement par dexaméthasone est également introduit bien que l'œdème se montre stable par rapport au comparatif. Le traitement de dexaméthasone sera à sevrer progressivement. Pour le trouble dépressif, le Cymbalta est réintroduit et le dosage adapté, nous ne réintroduisons pour le moment pas les autres traitements, notamment le lithium en raison de l'état confusionnel persistant. En raison d'un taux d'acide valproïque légèrement infra-thérapeutique et afin d'obtenir également un effet antidépresseur, nous majorons la posologie de l'acide valproïque puis revenons à la posologie initiale en raison d'une aggravation de la confusion associée à une agitation. L'adaptation du traitement antidépresseur ainsi qu'un suivi psychiatrique rapproché sera à poursuivre. Concernant la maladie oncologique, le CT thoracique ainsi que l'IRM cérébrale réalisée fin septembre après 3 cycles de chimiothérapie montre une diminution en taille de la masse pulmonaire du lobe inférieur droit ainsi que des métastases ganglionnaires médiastino-hilaires et une réponse partielle sous traitement avec nette diminution des métastases cérébrales. La chimiothérapie et l'immunothérapie sont poursuivies durant le séjour. Le suivi oncologique sera poursuivi à Meyriez. Du point de vue social, Mr. Y vit à domicile avec son épouse et ses trois enfants, son épouse travaillant la journée, il se retrouve seul durant la matinée et l'après-midi. Actuellement, au vu de la confusion persistante, un retour à domicile nous semble difficile car le patient a besoin d'une surveillance, d'une guidance et d'une réassurance permanente. Une suite de prise en charge est organisée à l'Hôpital de Meyriez. Mr. Y aura un contrôle en oncologie vendredi prochain. Mr. Y est hospitalisé en électif pour investigations et prise en charge hospitalière par l'équipe d'antalgie (Dr. X). En effet, le patient souffre de douleurs chroniques suite à un accident survenu en 2014. Il s'agit de la première hospitalisation au HFR pour prise en charge des douleurs. Les douleurs sont actuellement invalidantes avec un périmètre de marche très réduit par l'exacerbation des douleurs par la charge. Il est à relever que le patient a interrompu les prises en charge physiothérapeutiques et psychologiques en raison de l'arrêt de paiement par l'assurance accident. Cette dernière considère effectivement que le patient est apte au travail à >50% en position assise. Durant l'hospitalisation, selon discussion avec les collègues du centre de la douleur, un bilan est effectué au niveau biologique ainsi que radiologique lombaire pour permettre des traitements invasifs. Le bilan biologique ne met rien de particulier en évidence et l'IRM lombaire confirme la possibilité d'effectuer des gestes. Une perfusion de lidocaïne n'a pas changé la perception des douleurs. L'infiltration sympathique au niveau de L3 a provoqué une sensation de chaleur puis l'augmentation des douleurs par une augmentation de la sensibilité selon le patient. Ces symptômes sont inhabituels comme conséquence d'un bloc sympathique; toutefois, les symptômes pourraient parler en faveur d'une composante artérielle aux douleurs actuelles. L'introduction de l'amitriptyline est tolérée, mais l'augmentation de dose provoque une sécheresse de bouche très symptomatique avec une odynie. La proposition de réintroduire la duloxétine comme traitement complémentaire au niveau antalgique et psychiatrique n'est actuellement pas retenue au vu de la polymédication. Nous avons proposé un suivi de physiothérapie durant l'hospitalisation que le patient n'a pas désiré poursuivre en raison d'une efficacité très limitée selon lui. Un bilan psychiatrique relève l'importance de reprendre un suivi au vu de la complexité de la situation. Toutefois, le patient et son épouse rapportent les difficultés financières importantes qui limitent les soins, avec une impossibilité de payer la franchise de l'assurance maladie du patient. Nous avons proposé une aide par une assistante sociale de la commune, mais le couple craint des répercussions sur la prolongation de leurs permis de séjour. Dans ce contexte, nous avons réitéré l'importance du suivi psychiatrique, mais n'avons pas effectué d'autres démarches. La plaie chronique à la base du 1er métatarsien est traitée selon avis des stomathérapeutes qui suivront le patient à leur consultation ambulatoire par la suite. Concernant la poursuite de prise en charge, un rendez-vous à la consultation des Dr. X et Prof. X est repoussé en novembre pour discuter d'une alternative à une amputation dans la prise en charge des douleurs. En parallèle, le patient est évalué par Dr. X à Lausanne dans le cadre d'une expertise AI. Mr. Y retourne à domicile avec le suivi précité. Mr. Y, 17 ans, est hospitalisé aux soins intensifs dans un contexte de tentamen médicamenteux au paracétamol le 01.10.2018.Il est connu pour une dépression sévère et avait arrêté son traitement anti-dépresseur environ 4 jours auparavant. Le bilan sanguin initial montre une paracétamolémie à 125.2 mg/l, toxique selon le diagramme de Rumak et Matthew. Le patient bénéficie d'une thérapie par fluimucil du 01.10. au 02.10.2018. La fonction hépatique reste normale à 10h et à 21h post prise du paracétamol. Suite à l'évaluation pédopsychiatrique faite par le Dr. X le 02.10.2018, le risque suicidaire est jugé élevé. En accord avec le patient et sa famille, il est transféré en pédopsychiatrie à Marsens. M. Y est hospitalisé le 10.10.18 en raison d'une deuxième consultation en l'espace de 24 heures pour un état fébrile persistant après introduction d'une antibiothérapie. Lors de la première consultation aux urgences, une piste pulmonaire est évoquée et un traitement par co-amoxicilline est débuté. Il reconsulte en raison de l'augmentation de la dyspnée et de la persistance d'un état fébrile. Lors de cette seconde consultation, une désaturation à l'air ambiant nécessite l'introduction de l'oxygénothérapie. M. Y est hospitalisé pour oxygénothérapie, traitement antibiotique intraveineux par co-amoxicilline et surveillance. En raison d'une récidive d'état fébrile le 11.10.18, un traitement par clarithromycine est également débuté au vu des antécédents chirurgicaux et oncologiques. Les hémocultures effectuées aux urgences sont négatives à 5 jours. La culture d'expectorations montre un S. aureus sensible aux bêta-lactamases. L'oxygénothérapie peut être sevrée le 12.10.18. Au vu de l'amélioration clinique progressive, M. Y rentre à domicile le 15.10.18 avec poursuite des antibiotiques jusqu'au 16.10.18. La chimiothérapie est poursuivie le 16.10.18 comme prévu après discussion entre le patient et le Dr. X. M. Y, patient de 60 ans connu pour un carcinome colique métastatique suivi par le Dr. X, présente depuis ce dernier mois une baisse de l'état général avec une perte de poids d'environ 15 kg en 2 mois ainsi que des douleurs nouvelles depuis 1 mois au niveau de la hanche gauche. Il est hospitalisé en électif par son oncologue. À son arrivée, le patient présente une grande asthénie ainsi que des douleurs à la hanche gauche, irradiant derrière la cuisse de type crampiforme. Elles apparaissent au mouvement et sont peu soulagées par l'antalgie actuelle (Dafalgan, Novalgine, Targin, Pregabaline). De plus, il décrit des épisodes de nausées et vomissements quotidiens, surtout après les repas. Le laboratoire d'entrée montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 199 mg/l sans leucocytose ainsi que des tests hépatiques élevés (stables par rapport à la dernière mesure). Un CT thoraco-abdomino-pelvien est effectué et montre une progression de la maladie oncologique avec une atteinte osseuse notamment au niveau du cotyle G pouvant expliquer les symptômes douloureux. En accord avec les oncologues, nous organisons une radiothérapie à visée antalgique qui débutera le 24.10.2018. Concernant la symptomatologie gastro-intestinale, nous retenons un subiléus et mettons le patient à jeun dès le 17.10.2018. Les médicaments sont passés par la veine et le traitement antalgique par Targin, Pregabaline sont remplacés par de la Morphine iv 6 mg 6 fois par jour qui soulage mieux le patient. Dès le 19.10.2018, une hydratation par la bouche est reprise puis la réintroduction progressive de la nutrition selon la tolérance du patient. Une discussion avec la famille a lieu le 18.10.2018 durant laquelle la décision est prise de privilégier les soins de confort puis de rediscuter à distance de la possibilité d'effectuer une chimiothérapie à dose réduite. Durant cet entretien, nous relevons une problématique avec le fils qui n'accepte pas la maladie de son père avec un déni complet ainsi qu'une révolte contre le domaine médical. Durant le séjour, le PAC se révèle dysfonctionnant, motivant un radio de contrôle sur laquelle nous voyons que le matériel est bien en place. Nous procédons à un rinçage à l'Urokinase le 22.10.2018 avec un bon résultat. Le patient est transféré le 23.10.2018 à la villa St-François. M. Y, 58 ans, est admis aux soins intensifs en raison d'une insuffisance respiratoire globale sur probable broncho-aspiration. Le patient bénéficie le 03.10.2018 d'une sigmoïdectomie avec iléostomie de protection en raison d'un adénocarcinome sigmoïdien. Dans un contexte de gastroparésie post-opératoire avec vomissements itératifs, il présente une détresse respiratoire le 05.10.2018, attribuée à une probable broncho-aspiration qui est traitée par Piperacillin/Tazobactam. Le patient bénéficie de ventilation non invasive jusqu'au 06.10.2018 avec une évolution favorable. Le patient reprend un transit avec la reprise d'une alimentation entérale prudente. Le traitement de Phosphonorm et de calcium Acetat sera à reprendre aussitôt que le patient reprend une alimentation entérale complète. Les séances de dialyse sont continuées lors de son séjour aux soins intensifs et le patient bénéficie d'un suivi régulier par l'équipe de néphrologie. L'évolution est marquée par la survenue de douleurs abdominales, avec un bilan d'imagerie compatible avec une ischémie du colon. Une recto-descendo-scopie permet d'infirmer l'ischémie et l'évolution est par la suite favorable. Un emphysème de l'hémi-abdomen gauche est mis en évidence sans pneumothorax à la radiographie. Après avis chirurgical, l'emphysème est délimité et une surveillance clinique sera poursuivie. Une hypotension transitoire est traitée par un remplissage vasculaire et une substitution transitoire en corticoïdes. Une fibrillation atriale rapide est traitée par un traitement IV avec un relais p.o après cardioversion. Sur le plan antalgique, le cathéter péridural posé en peropératoire est retiré le 07.10.2018 en raison d'une couverture antalgique insuffisante. L'antalgie est assurée par du Fentanyl en patch. Le patient est transféré en division de chirurgie le 09.10.2018. M. Y, 58 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance postopératoire d'une sigmoïdectomie pour adénocarcinome sigmoïdien. Il est connu pour une maladie de Wegener avec atteinte pulmonaire et rénale pour laquelle il bénéficie de deux greffes rénales actuellement en rejet chronique sous triple immunothérapie ainsi qu'une cardiopathie ischémique et rythmique anticoagulée par Sintrom. En raison d'une insuffisance rénale terminale, le patient est dialysé trois fois par semaine. Le patient est resté stable pendant la période de surveillance postopératoire. Une hyperkaliémie postopératoire est traitée par insuline-glucose. L'antalgie est bien contrôlée par la péridurale et une séance de dialyse est effectuée le 04.10.2018 sans complications. Le patient est transféré en chirurgie pour suite de la prise en charge. M. Y, patient de 89 ans, connu pour un trouble bipolaire, actuellement grabataire en home depuis 1 mois et demi, nous est adressé par le Dr. X pour une anémie à 80 g/l, une décompensation cardiaque avec des épanchements pleuraux et des œdèmes des membres inférieurs ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë. À l'anamnèse, le patient décrit se sentir plus fatigué et dyspnéique avec une toux sans expectoration. Il décrit une rhinorrhée avec des maux de gorge, sans état fébrile. Il ne peut plus se mobiliser depuis plusieurs mois dû à une faiblesse dans les membres inférieurs. Une radio thoracique effectuée par le médecin traitant montre des épanchements pleuraux. Au laboratoire d'entrée, nous relevons une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale avec une créatinine à 245 mcg/l ainsi qu'une surcharge hydrique avec un patient en anasarque et des épanchements pleuraux marqués. L'équilibre entre la gestion de l'insuffisance cardiaque et rénale étant précaire, nous mettons en suspend les diurétiques dans un premier temps. De plus, l'albuminémie étant abaissée, nous supplémentons le patient dans le but de réduire l'anasarque tout en essayant de maintenir une fonction rénale acceptable. Nous effectuons une ponction pleurale le 26.10.2018 afin de soulager la dyspnée du patient. Celle-ci a rendu environ 2 litres d'un liquide translucide et s'est déroulée sans complication.Le 26.10.2018 au soir, le patient présente un OAP qui répond peu aux diurétiques iv. Un essai de traitement par VNI échoue. Dans ce contexte et après discussion avec les soins, il est décidé de débuter des soins de confort avec de la Morphine en iv continu. Le patient décède le 28.10.2018 à 6h30 entouré de son épouse. M. Dousse, 56 ans, est admis aux soins intensifs pour un sepsis sévère sur une pneumonie nosocomiale. Il est hospitalisé depuis le 11.09.2018 pour une cirrhose hépatique alcoolique décompensée avec hypertension portale et insuffisance hépatocellulaire aiguë. Également traité pour un syndrome de Gayet-Wernicke, une colite à Clostridium difficile et un ulcère gastrique. Déjà en insuffisance rénale aiguë avec oligurie, il présente le 01.10.2018 une anurie avec hypotension artérielle significative. Un CT cérébro-thoraco-abdominal montre des débuts de foyers pulmonaires multiples avec des foyers établis dans les lobes inférieurs des deux côtés. Ceux-ci sont associés à un foie cirrhotique et à une ascite. Après avoir débuté du Méropénem, il est hospitalisé aux soins intensifs. Malheureusement, l'évolution est rapidement défavorable et une intubation ainsi qu'une ventilation mécanique sont indiquées. Après discussion avec la famille, ils nous informent qu'une telle escalade n'aurait pas été souhaitée par le patient. Ils sont mis au courant de l'issue fatale d'une telle décision et d'un commun accord, il est décidé de mettre en place des soins de confort exclusifs. Dans ce cadre, tous ces traitements sont arrêtés et un traitement de Morphine en continu est initié. Le patient est confortable et un transfert en division de médecine pour la suite de la prise en charge est fait le 03.10.2018. M. Duding, patient de 55 ans connu pour une consommation OH problématique depuis plusieurs années, un DMII insulino-requérant (Diagnostic en 03/2018) de type pancréatoprive, se présente pour une demande de sevrage en milieu hospitalier. Après une période d'abstinence de 6 ans, le patient explique avoir repris une consommation importante d'OH depuis 2-3 mois. Il explique être en difficulté sociale (à l'AI, restriction au niveau de ses horaires de travail). À son arrivée, le laboratoire révèle une alcoolémie à 3,8 ‰, un syndrome inflammatoire avec une CRP à 35 ainsi qu'une leucocytose à 13 G/l. Le patient étant afébrile sans réelle piste infectieuse mise en évidence (toux chronique avec crachat non modifiés) nous décidons de ne pas débuter de traitement antibiotique. Le syndrome inflammatoire se résout les jours qui suivent. Concernant le sevrage alcoolique, nous débutons un traitement par Benerva iv ainsi que du Seresta 30 mg 6 fois par jour. Sur le plan psychiatrique, le patient ne présente pas d'idées noires. Plusieurs fois pendant la consultation, le patient décrit des pensées de persécution. Nous prenons l'avis de nos collègues psychiatres qui retiennent des troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de l'alcool ainsi qu'un trouble dépressif récurrent, actuellement en rémission. L'indication est retenue pour une suite de prise en charge à Marsens. Sur le plan diabétologique, une glycémie à 14,7 relevée aux urgences chez un patient alcoolique et montrant une probable carence alimentaire ainsi qu'une mauvaise compliance à ses traitements insuliniques nous motive à demander un consilium diabétologique. Nous adaptons le traitement insulinique et les diabétologues resteront en contact pour la suite de la prise en charge. Le sevrage se déroulant sans complication, le patient est transféré à Marsens le 23.10.2018. M. Espinoza est un patient de 68 ans qui est diagnostiqué le 04.09.2018 d'un adénocarcinome moyennement différencié du haut rectum. Le patient est présenté au tumor board du 19.09.2018, la décision est prise dans ce contexte de cirrhose hépatique, de suspicion de carcinome hépatocellulaire, d'une lésion pulmonaire et d'un adénocarcinome rectal localement avancé de s'orienter vers une chimiothérapie palliative et une transversostomie de décharge. Le patient bénéficie le 25.09.2018 d'une transversostomie par abord direct. Les suites opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 02.10.2018. Il sera suivi en stomathérapie. Un PAC sera posé le 15.10.2018 en ambulatoire puis le patient sera suivi en oncologie à la consultation de Dr. X le 02.10.2018. M. Fragnière est admis aux soins intensifs pour une surveillance neurologique dans le cadre des AVC ischémiques multiples. Le patient a été hospitalisé le 01.10.2018 pour un AVC hémorragique cérébelleux droit. Il est transféré le 22.10.2018 en neuroréhabilitation à Meyriez. En raison de l'apparition de troubles phasiques et d'une parésie du membre inférieur gauche, une IRM cérébrale est réalisée. Cette dernière met en évidence des AVC ischémiques multiples d'âge différent dans la région centrale droite et pariétale gauche faisant évoquer une angiopathie amyloïde (avec microbleeds). Le NIHSS à l'admission est à 3 points (dysarthrie, hémisyndrome gauche). Sur avis des collègues neurologues, le traitement par Aspirine est repris. Dans le cadre du bilan étiologique des AVC multiples, une cause cardio-embolique est suspectée raison pour laquelle une ETO est agendée pour le 29.10.2018. Une vasculite ne peut être éliminée. Dans ce contexte, une ponction lombaire est réalisée. Les résultats de l'électrophorèse du LCR sont à pister. Durant la surveillance, le patient s'améliore avec régression de la symptomatologie initiale, le NIHSS est à 0 au moment du transfert à l'étage. À noter que le scanner du 01.10.2018 montre une dissection aortique de type B avec une prise en charge conservatrice. Un scanner de contrôle est indiqué dans 3 mois (le patient sera convoqué par l'Inselspital directement). Le patient est transféré en unité Stroke non monitorée le 27.10.2018. M. Francey est amené aux urgences sur demande des infirmières à domicile. En effet, le patient présente depuis environ 5 jours des diarrhées et vomissements limitant sa prise alimentaire et son hydratation. Il est retrouvé désorienté et dans ses selles. Il est hospitalisé en raison de ses nombreuses comorbidités pour une déshydratation. M. Francey décrit également des douleurs dorsales multi-étagées avec quelques points précis plus douloureux. En raison des antécédents de fracture-tassement connus et d'une ostéopénie documentée, nous effectuons des radiographies qui montrent, outre les tassements connus, un déplacement du mur postérieur en C6. Un scanner de complément montre une uncodiscarthrose mais pas de signe de fracture. En raison d'un antécédent de dépendance à l'oxycodone, nous poursuivons initialement une antalgie par majoration de tramadol avec un effet très limité. De plus, les doses maximales sont contre-indiquées chez ce patient sous traitement par SSRI à hautes doses. Nous introduisons alors une antalgie par morphine à longue durée d'action qui ne permet pas d'amélioration des douleurs malgré l'augmentation des doses. Nous reprenons donc l'antalgie habituelle pour le retour à domicile. Une scintigraphie osseuse le 26.10.18 confirme le tassement en L3 qui semble subaigu. Cet examen met également en évidence une hypercaptation en regard de l'épiphyse tibiale. Une radiographie du genou montre une ostéopénie périarticulaire. Nous vous proposons de répéter une ostéodensitométrie en ambulatoire si cet examen n'a pas été répété depuis 2014, étant donné les nombreux risques de ce patient pour des récidives de fractures.Durant l'hospitalisation, Mr. Francey se plaint également de constipation chronique, probablement majorée dans le contexte des opiacés. Une colonoscopie ayant été effectuée en août de cette année, nous n'avons pas effectué de nouvelle investigation. Toutefois, en raison du contexte d'artériopathie de ce patient, nous avons évoqué la possibilité d'une ischémie mésentérique. Les douleurs présentées étaient cependant peu typiques, raison pour laquelle nous n'avons pas effectué de scanner injecté. Un ultrason de la vessie n'a pas montré de séquelle post-radique qui aurait pu expliquer ces douleurs. Mr. Francey retourne à domicile avec la reprise du suivi habituel par son réseau le 31.10.18. Mr. Gachoud est adressé dans notre service des urgences le 04.10.2018 par le service de soins à domicile suite à une dégradation rapidement progressive de son état général. Au sortir d'une réadaptation gériatrique à Riaz début août de cette année, l'intervention desdits soins se limitait à l'approvisionnement médicamenteux, alors qu'une toilette intime quotidienne est devenue nécessaire suite à l'apparition d'une incontinence fécale et urinaire. Le bilan initial aux urgences révèle un discret syndrome inflammatoire, sans qu'un foyer pulmonaire franc soit objectivé à la radiographie de thorax. Le patient est hospitalisé dans notre service de médecine pour suite de la prise en charge. Un sédiment urinaire prélevé le 05.10.2018 laisse suspecter une infection urinaire basse, confirmée ensuite par une positivité des hémocultures et d'une culture d'urine pour un C. koseri. Une antibiothérapie intraveineuse est initiée avec un relais à 3 jours et une bonne évolution clinicobiologique. Pour le reste, l'état somatique du patient semble superposable à la sortie de Riaz. Un téléphone avec les soins à domicile le 05.10.2018 (Mme Fabienne Waeber, référente) nous révèle un besoin rapidement croissant d'aide à domicile suite à l'apparition d'incontinence fécale et urinaire, ainsi qu'une reprise de consommation éthylique récente en plus d'une mauvaise compliance médicamenteuse avec abus de benzodiazépines. Le patient, quoique toujours poli et collaborant, aurait montré des comportements inadéquats et à la limite de la provocation à plusieurs reprises, notamment une prise d'alcool après un entretien de famille à domicile avec l'un de ses frères et la Dre X. L'impression dominante est celle d'un laisser-aller semi-volontaire dont la source serait plutôt une souffrance psychique. Ceci est confirmé unanimement par des discussions avec les frères du patient, le médecin traitant (Dre X) et le médecin psychiatre suivant le patient depuis de nombreuses années (Dr. X). Nous demandons • avec l'accord du patient • un consilium à nos collègues de la psychiatrie de liaison, qui a lieu le 05.10.2018. De concert avec le Dr. X, la Dre X et le Dr. X, nous retenons une indication non urgente à une hospitalisation stationnaire en psychiatrie pour trouble psychotique délirant (restant à caractériser plus précisément). Devant le refus catégorique du patient à qui ceci est proposé le jour même, un colloque de famille est organisé pour le mardi 09.10.2018. Y sont présents le patient, son épouse, Mme Waeber des soins à domicile, le Dr. X de la psychiatrie de liaison et nous-mêmes. Après un tour de table quant à la péjoration récente à domicile, niée par le patient et son épouse, nous expliquons la nécessité et les raisons d'une prise en charge au RFSM, a priori pour une courte période. Nous heurtant à un refus catégorique de la part du patient et de sa femme, nous sommes contraints de faire hospitaliser le patient sur décision médicale (unanime). La décision de placement à des fins d'assistance est communiquée au terme du colloque et envoyée à la Justice de Paix le lendemain. Le transfert en ambulance a lieu le 11.10.2018, en accord avec le service de psychogériatrie du RFSM (Marsens). Mr. Gander est admis aux soins intensifs suite à la suspicion d'un AVC sylvien gauche lysé. Le patient de 41 ans est connu pour des migraines hémiplégiques, déjà hospitalisé en 2017. Il présente le matin du 22.10.18 au foyer une aphasie et un hémisyndrome sensitivo-moteur, motivant la consultation aux urgences où il présente une aphasie et une DTS (NIHSS à 3). Un CT cérébral évoque la suspicion d'une origine ischémique de la symptomatologie et en accord avec les collègues neurologues le patient bénéficie d'une lyse intraveineuse puis il est transféré aux soins intensifs. A l'admission, le patient est stable sur le plan hémodynamique, se plaint des nausées et céphalées et présente un NIHSS à 5 (Aphasie, désorientation, hémisyndrome D avec chute MS et MI). Le lendemain, le patient reste désorienté dans le temps avec une résolution de son hémisyndrome D mais persistance de son aphasie de compréhension. Une IRM cérébrale du 23.10.2018 ne retrouve pas d'arguments pour un AVC aigu. Au vu de ses résultats, une migraine hémiplégique est retenue comme diagnostic. Le patient est connu pour des passages en bradycardie avec un Holter en 2017 sans proposition thérapeutique. Lors de son séjour, le patient en rythme sinusal présente des passages en bradycardie jusqu'à 30 bpm. Nos collègues cardiologues proposent de refaire un Holter. Le jour de son arrivée, le patient se plaint de céphalées frontales qui répondent bien à la morphine. Le séjour se complique par une rétention urinaire aiguë qui nécessite la mise en place d'une sonde vésicale. Nous suspectons la prise de morphine à l'origine du globe urinaire. La sonde vésicale est retirée le 23.10.2018 avec une reprise spontanée de la miction. Le bilan lipidique met en évidence un LDL à 2.39 mmol/l motivant l'introduction de l'Atorvastatine. L'HbA1c est dans la norme à 5.1%. En vue d'une bonne évolution clinique, le patient peut être transféré en Stroke Unit le 23.10.2018. Mr. Gauch est opéré le 09.10.2018 pour la couverture d'une plaie chronique par lambeau gracile et greffe de Tiersh sous rachi-anesthésie. Il est admis aux soins intensifs dans le contexte d'une antalgie potentiellement difficile chez un patient sous traitement opiacé au long cours présentant une SAOS non appareillée. L'antalgie est gérée par Oxycontin, Oxynorm, Novalgine et Dafalgan. Sur le plan respiratoire, le patient reste stable. Un profil tensionnel élevé et des extrasystoles supraventriculaires fréquents motivent l'introduction de Métoprolol à faible dose. Nous laissons les soins de majorer la dose en fonction du profil tensionnel et de la tolérance aux collègues orthopédistes. Un traitement antibiotique par co-amoxicilline débuté le 02.10.2018 est poursuivi après l'intervention. Les infectiologues ont été mis au courant de la situation, et suivront le patient. Une anticoagulation à dose thérapeutique, pour une thrombose veineuse profonde du membre inférieur (diagnostiquée 07/2018), est reprise dès 6 h post-opératoire. Mr. Gougler consulte les urgences en raison de l'apparition progressive de troubles du langage depuis deux semaines, alors qu'il se trouvait en vacances à Cuba. Il décrit également des troubles de la compréhension et production écrites. Pour rappel, le patient a été traité entre janvier et avril par radio-chimiothérapie pour un adénocarcinome de l'œsophage distal, considéré en août en rémission au PET-CT. Au bilan d'entrée, le CT met en évidence des masses cérébrales avec œdème périlésionnel important et début d'engagement sous-falcoriel. Un traitement par corticostéroïdes intraveineux est débuté et le patient est hospitalisé pour suivi et suite d'investigations.Le traitement de stéroïdes est passé per os dès le 11.10.18. Cliniquement, Mr. Y présente une régression progressive des troubles phasiques avec une amélioration de la fluidité du langage, mais une persistance du manque du mot et de la compréhension et production écrites. Au vu de ces améliorations, nous poursuivons le traitement par 2x 4 mg de dexaméthasone par jour. Au vu d'un profil glycémique légèrement perturbé, nous avons enseigné les auto-contrôles glycémiques au patient qui sera suivi par les infirmières en diabétologie lors de son prochain rendez-vous en oncologie. Sur conseil de son oncologue traitant (Dr. X), nous effectuons un complément de bilan avec un CTC thoraco-abdominal qui ne met pas de récidive locale en évidence, mais un épaississement nouveau au niveau du caecum. Cela est très inhabituel dans le contexte d'un adénocarcinome de l'oesophage. Nous proposons donc une coloscopie en ambulatoire pour déterminer l'origine de cette image. Le patient n'a pas de symptôme digestif actuellement. Une IRM cérébrale permet de préciser l'atteinte cérébrale (8 métastases) et ne montre pas d'atteinte méningée. Une consultation du Dr. X permet de discuter la prise en charge radio-oncologique qui débutera dès que possible. Mr. Y rentre à domicile le 12.10.18 avec le suivi précité. Mr. Y, 71 ans, est admis aux soins intensifs pour un support hémodynamique dans le cadre d'un choc septique sur dermo-hypodermite du membre inférieur gauche à E. Cloacae et S. Haemolyticus. Ce patient polymorbide, connu principalement pour une cardiopathie ischémique et une insuffisance rénale pré-terminale, présente le 13.10.2018 un choc septique sur une dermohypodermite du membre inférieur gauche évoluant depuis 10 jours, en péjoration, malgré une antibiothérapie par Co-Amoxicilline. L'antibiothérapie est élargie pour de l'Imipénème et de la Clindamycine et un soutien aminergique est débuté. Des fasciotomies avec débridement sont effectuées le 13.10.2018 en urgence avec une reprise le 14.10 puis une fermeture des fasciotomies le 16.10.2018. Le rapport histologique ne montre pas de nécrose. La Clindamycine est arrêtée après identification microbiologique. Le traitement d'Imipenem doit être poursuivi durant 14 jours après avis infectiologique. Une insuffisance rénale aiguë sur une insuffisance rénale chronique pré-terminale, devenant anurique le 17.10.2018, nécessite la mise en place d'une CVVHDF dès le 17.10.2018. Une cirrhose hépatique nouvelle est mise en évidence à une échographie abdominale. L'origine la plus probable reste alcoolique. Un bilan complet avec des sérologies HBV et HCV est négatif. À noter une importante ascite que l'on ponctionne le 17.10.2018 sans argument pour une péritonite bactérienne spontanée, les cultures du liquide étant négatives. Une cardiopathie ischémique et valvulaire connue est bilantée avec une ETT qui montre un aspect de cardiomyopathie non dilatative valvulaire et hypertensive (DD infiltrative avec aspect brillant du myocarde et hypertrophie concentrique importante) et une dilatation isolée du VD avec dysfonction connue. La FEVG est normale. Par ailleurs, les valvulopathies significatives connues sont stables par rapport aux examens précédents. Un bilan de maladie infiltrative devra être effectué par la suite. Un iléus paralytique post-opératoire est objectivé le 14.10 nécessitant l'arrêt de la nutrition entérale et l'initiation d'une nutrition parentérale. À noter une pancréatite biologique sur nutrition parentérale que nous stoppons le 20.10.2018. Une FA permanente connue sous Sintrom nécessite la reprise de l'anticoagulation thérapeutique par Héparine dès le 17.10.2018. Un choc hémorragique le 21.10.2018 sur un saignement actif de l'artère fémorale profonde gauche nécessite la réalisation d'un CT-scan en urgence. Après avis orthopédique (Dr. X) et radiologique (Dr. X), un avis est complété par nos collègues angiologues de l'InselSpital. L'indication à une embolisation est posée. Entre-temps, l'héparine est stoppée, le patient reçoit de la Protamine, 4 CE et 2 PFC. Le patient est transféré en urgence le 21.10.2018. Sa famille a été informée du diagnostic et du transfert. Mr. Y consulte pour la survenue d'une hématémèse consécutive à un effort de vomissement. Rappelons qu'il a souffert d'une gastrite érosive traitée par IPP durant 6 semaines durant le premier trimestre de 2018. Bien qu'hémodynamiquement stable, le patient est admis aux soins intensifs en vue d'une OGD d'urgence. Il est intubé pour le geste sans complication. L'OGD révèle un syndrome de Mallory Weiss avec une érosion au niveau de la jonction oesogastrique, laquelle est clippée et traitée par injection d'adrénaline. Les suites sont simples, mais en présence d'une baisse de l'hémoglobine importante, une OGD de contrôle est effectuée à 48h et permet d'exclure la persistance d'un saignement. La réalimentation est débutée durant l'hospitalisation. Il poursuivra une alimentation mixée durant 5 jours à partir de la sortie et poursuivra un schéma d'IPP pour une durée totale de 6 semaines. En l'absence de symptômes, aucun contrôle gastro-entérologique n'est prévu. Mr. Y rentre à domicile le 24.10.2018. Mr. Y est un patient de 60 ans connu pour un carcinome épidermoïde pulmonaire en progression sous traitement palliatif d'Optivo. Le patient est hospitalisé d'abord à Tavel puis à Fribourg dans un contexte de baisse d'état général avec une nette péjoration de sa dyspnée; il prend de la Prednisone prescrite par le Dr. X dans ce cadre. Le scanner thoracique réalisé au bilan d'entrée montre une progression tumorale avec une compression de la bronche souche droite par la masse principale. Dans ce contexte et après discussion avec le Dr. X, son oncologue traitant, nous stoppons le traitement d'Optivo et mettons en place une nouvelle chimiothérapie par Carboplatine et Alimta dont le premier cycle est bien supporté; la suite du traitement sera planifiée par le Dr. X, elle aura lieu à 3 semaines du premier cycle en principe. Dans le contexte de l'effet de masse important, nous proposons également une radiothérapie; elle sera débutée en ambulatoire dès que possible. La mise en place d'un stent bronchique pour lutter contre l'effet de masse est jugée trop risquée par nos collègues pneumologues. Mr. Y évolue bien avec une diminution des besoins en oxygène, ce dernier restant toutefois nécessaire en continu; nous mettons donc en place une oxygenothérapie à domicile. Nous précisons bien au patient l'interdiction de fumer à proximité de l'oxygène. Le patient rentre à domicile le 24.10.2018. Mr. Y est hospitalisé le 05.10.18 en raison d'un maintien à domicile devenu impossible pour l'épouse. En effet, elle rapporte une asthénie croissante avec perte d'autonomie et un épisode d'incontinence fécale. Mr. Y était hospitalisé jusqu'au 12.09.18 dans le service de médecine interne en raison d'une dyspnée invalidante; lors du retour à domicile, un suivi par Voltigo avait été refusé par le patient, mais était souhaité par Mme. Y. Au bilan d'entrée, on ne met pas de syndrome inflammatoire en évidence et pas de cause évidente pour une aggravation de l'état général. Mr. Y ne rapporte aucune plainte et l'examen clinique et paraclinique est superposable à celui de la sortie, avec notamment un épanchement pleural droit semblant stable. Son épouse quant à elle exprime un épuisement important. Elle avait pris contact avec Voltigo suite à la dernière consultation oncologique. Nous proposons un transfert à la Villa St-François que le patient refuse. Après visite du lieu, il exprime toutefois la volonté de pouvoir être hospitalisé là-bas en cas de nécessité.Nous rencontrons Mr. Y, son épouse et Mme. Y avec l'équipe interdisciplinaire hospitalière pour discuter de la suite de prise en charge. Il est décidé d'un retour à domicile le 12.10.18 avec suivi par Voltigo et soins à domicile 3x/semaine. La possibilité d'aller à l'accueil de jour des soins palliatifs à la Villa St-François est évoquée mais refusée par le patient. Mr. Y rejoint donc son domicile le 12.10.18. Mr. Y, 66 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance neurologique d'une méningite. Le patient présente un état confusionnel évoluant depuis quelques jours, associé à un syndrome méningé et un état fébrile à 15 jours post-opératoire d'une craniotomie sous occipitale avec exérèse d'une métastase cérébelleuse droite d'un adénocarcinome de l'œsophage distal de stade III. Le CT cérébral retrouve un status post craniotomie infra-tentorielle droite avec une collection des parties molles ainsi qu'un vasospasme généralisé et de multiples AVC. L'IRM cérébral montre un AVC du bras postérieur de la capsule interne et périventriculaires, 2 lésions dans le territoire de la circulation antérieure, sans autre signe pour une infection. Après discussion multidisciplinaire, il est décidé de traiter une éventuelle infection du site opératoire ainsi que de traiter le vasospasme. La méningite est traitée par Meropenem et Vancomycine dès le 25.09 pour une durée prévue de 10 jours. Les prélèvements microbiologiques reviennent négatifs et une ponction lombaire en urgence n'est pas effectuée en raison de l'ininterprétabilité dans le contexte post-opératoire. L'évolution est lentement favorable avec une disparition de la fièvre mais toutefois une persistance de l'état confusionnel en légère amélioration. Le vasospasme est traité par Nimodipine et Noradrénaline du 28.09 au 01.10 sans amélioration radiologique nette ni de changement du status neurologique du patient. Après discussion avec les collègues neurochirurgiens de l'inselspital, ce traitement est mis en suspens au vu de l'absence de bénéfice à en attendre, une option interventionnelle est également exclue. Une éventuelle carcinose méningée est investiguée au moyen d'une ponction lombaire le 02.10, dont les résultats restent à pister. La métastase restante et le lit opératoire devront être traités par radiothérapie dès amélioration de l'état clinique, un contact est à prendre avec le Dr. X, oncologue traitant ainsi que la Dr. Y afin d'effectuer un bilan oncologique global avant d'entreprendre la radiothérapie. Un flutter auriculaire mis en évidence le 27.09 est anticoagulé thérapeutiquement après discussion avec les collègues de la neurochirurgie. Ces troubles rythmiques semblent être à l'origine des multiples AVC ischémiques constatés aux CT et IRM cérébrale d'admission. Au moment du transfert, le patient présente un état confusionnel persistant toutefois amélioré par rapport au status initial. Il ne présente pas d'autre déficit neurologique focal. Mr. Y se présente aux urgences en raison d'une asthénie importante depuis 3 jours avec vertige au lever et présence de méléna au domicile, un épisode d'hématémèse dans l'ambulance. L'hémoglobine à l'arrivée est à 66 g/l. Nous suspectons une hémorragie digestive, après discussion avec le patient et son épouse, ceux-ci nous font part de leur souhait de renoncer à toute investigation ou mesure invasive. Dans ce contexte, le traitement par Xarelto est mis en suspens, la crase est reversée et il bénéficie de transfusions itératives à but de confort. Il ne présente plus d'épisode d'extériorisation durant le séjour. Une prise en charge palliative est souhaitée par le patient et sa famille qui n'envisagent pas un retour à domicile. Selon le souhait du patient ainsi que de son épouse, une suite de prise en charge est organisée à la villa St-François. Mr. Y nous est transféré depuis les soins intensifs de Berne le 18.09.2018, après une probable crise d'épilepsie dans le contexte d'un sevrage éthylique. Pour rappel, sa famille l'avait adressé trois jours auparavant aux urgences de Tavel, au vu d'un isolement social inquiétant, d'une consommation éthylique importante et de chutes à répétition. Durant le trajet en ambulance, le patient présente un trouble de l'état de conscience avec crise tonico-clonique suivie d'un état post-critique avec GCS de 4. En connaissance d'un probable traumatisme crânien sur chute dans les escaliers le même jour, et d'une alcoolémie de 0.01 pour mille, il est décidé de transférer le patient aux soins intensifs de l'Ile, après administration de 2 mg de Rivotril et intubation. Le scanner cérébral à Berne ne révèle ni saignement intracrânien ni substrat à une probable crise d'épilepsie, et l'évolution rapidement favorable permet une extubation le jour même. Le séjour se complique d'un épisode de méléna, motivant une OGD, et d'une pneumonie sur probable broncho-aspiration, traitée par antibiotique. Après transfert dans notre service de médecine, l'évolution s'avère favorable sur tous les plans, quoique le patient continue à montrer des signes de sevrage éthylique, nécessitant tout d'abord une dose croissante de benzodiazépines. Sur avis neurologique, nous maintenons le traitement de Levetiracetam introduit à l'Ile, avec un contrôle électroencéphalographique prévu à 3 mois. Au vu du délabrement social décrit par la famille, et d'un état somatique inquiétant avec stigmates d'importante alcoolisation, nous entreprenons une évaluation de la faisabilité du retour à domicile. Un consilium psychiatrique aboutit à une suspicion de troubles cognitifs légers, possiblement dans le contexte d'un syndrome de Korsakoff, indiquant la réalisation d'un bilan neuropsychologique. Celui-ci confirme des troubles cognitifs d'intensité modérée, offrant notamment une contre-indication à la conduite automobile (indépendamment de la problématique épileptique). Un colloque familial a lieu le 28.09.2018 en présence de deux sœurs de Mr. Y, durant lequel nous proposons une réhabilitation musculo-squelettique avant un retour à domicile, pour peu que le patient accepte des soins à domicile et de l'aide de sa famille. Des démarches de pré-inscription en EMS sont également thématisées, afin d'offrir une alternative. Malheureusement, la prise en charge dans la clinique de réhabilitation est refusée par les gériatres. Il est décidé avec l'accord de la famille du patient de lui laisser rentrer à domicile avec soutien par des soins à domicile. Une nouvelle hospitalisation pour des complications de la consommation alcoolique chronique devrait motiver d'organiser un placement en EMS du patient. Mr. Y est hospitalisé en post-opératoire d'une craniotomie temporale droite et exérèse complète d'un méningiome médio-temporal droit. L'évolution est favorable sous Dexaméthasone qu'il faudra dégresser progressivement. Le premier lever est sans particularité et le patient ne présente pas d'anomalie à l'examen neurologique. Il est transféré en chirurgie pour la suite. Mr. Y est hospitalisé à la demande du Dr. X qui a vu le patient en consultation mémoire début octobre 2018. En effet, lors de cette consultation, il ressort un épuisement important de sa compagne avec laquelle il vit et dont il est entièrement dépendant pour la grande majorité des activités de la vie quotidienne. Une hospitalisation est alors proposée pour soulager l'entourage et faire le point sur les problèmes découlant de cette démence avancée. A l'entrée, on rencontre un patient calme et collaborant, désorienté dans tous les modes, sans interaction spontanée, ralenti au niveau psychomoteur.Durant l'hospitalisation, on relève un besoin de stimulation importante pour toutes les activités de la vie quotidienne. Mr. Y ne présente pas d'agressivité ni de trouble du comportement; et il n'y a pas d'altération du cycle nycthéméral. Toutefois, en raison de la dépendance complète du patient, un retour à domicile n'est pas possible et une recherche d'EMS est effectuée. Dans l'intervalle, un séjour à l'UATO est proposé. Dans l'attente d'une place en EMS ou à l'UATO, le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y est hospitalisé au terme d'une consultation ambulatoire en oncologie le 18.10.2018. Connu pour un carcinome gastrique de type diffus depuis juin 2018, il venait de recevoir un premier cycle de chimiothérapie palliative (FOLFIRI) du 15-17.10.2018, après qu'une carcinose péritonéale avait été découverte lors d'une laparotomie exploratrice en vue d'une gastrectomie et cure ganglionnaire le 28.09.2018. Quatre cycles d'une chimiothérapie néoadjuvante (FLOT) avec bonne réponse avaient précédé cette opération, qui se réduit finalement à une cholécystectomie, omentectomie infra-gastrique et jéjunopexie en vue d'une potentielle jéjunostomie percutanée future. La plainte amenant à l'hospitalisation consiste en des douleurs épigastriques crampiformes, présentes depuis juin de cette année, et nettement augmentées en intensité depuis le nouveau cycle de chimiothérapie. Les traitements de Novalgin et Dafalgan ne soulagent plus les douleurs, qui empêchent le patient de dormir. Une bonne réponse est observée à l'administration de buscopan et de morphine, avant qu'un scanner abdominal ne permette d'exclure un iléus ou une autre étiologie abdominale aiguë. Lors du bilan initial à l'étage, des signes d'insuffisance cardiaque globale nous apparaissent, confirmés par des NT-proBNP à 4249 ng/l, en plus de troubles du rythme à l'électrocardiogramme. Une échocardiographie s'avère superposable à celle de novembre de 2017, avec une FEVG effondrée à 24%. L'évolution de la décompensation cardiaque est rapidement favorable sous traitement diurétique. Au vu de la volonté du patient de pouvoir quitter rapidement l'hôpital, un Holter n'a pas pu être effectué. On vous propose d'organiser cette investigation en ambulatoire. On vous propose aussi de réévaluer l'indication à l'aldactone et de titrer à la hausse les doses de Metoprolol et Losartan. Sur le plan algique, on observe une bonne évolution de la symptomatologie douloureuse qui nous permet un passage de morphine per os à MST avec bénéfice. Du point de vue oncologique, le patient bénéficie d'un contrôle ambulatoire chez Dr. X le 22.10.2018. La suite de la prise en charge oncologique aura lieu le 29.10.2018 avec Dr. Y, lors de cette séance la chimiothérapie de FOLFIRI sera recommencée. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient quitte notre établissement le 22.10.2018. Mr. Y est hospitalisé en électif pour la pose d'un défibrillateur simple chambre en raison de la diminution de la FEVG (29%) sur un probable remodelage pathologique post-STEMI. Il présente comme symptômes surtout une fatigue au travail physique (p.ex. jardinage) qui nécessite du repos. Il ne ressent pas de dyspnée, pas de douleur thoracique, ni de vertiges. La pose de défibrillateur est effectuée le 04.10.18 par Dr. Y sans complication immédiate. La radiographie montre un bon positionnement de la sonde unique. L'anticoagulation peut être reprise à 48 heures (06.10.2018). Une antalgie par paracétamol au besoin est proposée. Le reste du traitement est inchangé. Le port de charge de plus de 3 kg ainsi que l'usage intensif du bras gauche sont proscrits durant 1 mois. Mr. Y retourne à domicile le 05.10.18. Mr. Y, patient de 59 ans en bonne santé habituelle, se présente aux urgences pour des douleurs thoraciques intenses irradiant dans les deux bras. La douleur est apparue depuis la semaine dernière et dure généralement 20 minutes avant de disparaître spontanément. Elles surviennent aussi bien à l'effort qu'au repos. Il décrit avoir eu un épisode similaire il y a 2 mois pour lequel il avait consulté son généraliste qui ne relève rien d'anormal à l'ECG ni au laboratoire. À son arrivée, la Troponine Hs est élevée et l'ECG montre un sous-décalage dans les déviations antéro-latérales. Il bénéficie d'une coronarographie le même jour qui montre une coronaropathie monotronculaire avec sténose significative de l'IVA et de l'artère Cx. L'IVA est traitée par PTCA et mise en place de 3 stents. La Cx devra être traitée lors d'une deuxième intervention dans deux semaines. La surveillance hémodynamique est sans particularité et un traitement par Lisinopril et Metoprolol est débuté. Nous vous laissons le soin d'adapter ce traitement selon le profil tensionnel et selon la tolérance du patient. Le bilan lipidique met en évidence un LDL à 3.08 mmol/l et des triglycérides à 2.8 motivant l'introduction d'un traitement par Simvastatin 20 mg. Le bilan par HbA1c est dans la limite de la norme avec une valeur de 6. L'ETT de contrôle montre une dysfonction systolique légère sur akinésie de la paroi apicale et de la paroi septale antérieure moyenne avec une FEVG à 48%. Une nouvelle ETT sera à répéter à 40 jours. Une anémie macrocytaire normochrome à 112 g/l motive un bilan de l'anémie qui montre une carence en acide folique. Le résultat de laboratoire nous étant parvenu après la sortie du patient, nous vous laissons le soin d'introduire la substitution en acide folique. Le patient évoluant bien sans présenter de nouvelles douleurs thoraciques, il est mis en garde et évitera tout effort physique intense avant la deuxième coronarographie et la réhabilitation à Billens. Il est rendu attentif aux symptômes et se représentera aux urgences si besoin. Mr. Y, 59 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI antéro-latéral le 22.10.2018. Il présente des douleurs thoraciques typiques avec une dyspnée associée dans la soirée de son admission et décrit par ailleurs avoir ressenti des douleurs similaires lors des trois dernières semaines, raison pour laquelle il aurait consulté son médecin traitant qui ne relève rien d'anormal à l'ECG ni au laboratoire. À son arrivée, la Troponine hs est élevée. On note un sous-décalage dans les déviations antéro-latérales. La coronarographie montre une coronaropathie bitronculaire avec sténose significative de l'IVA et de la Cx. L'IVA est traitée par PTCA et mise en place de 3 stents. La Cx devra être traitée dans deux semaines. La surveillance hémodynamique est sans particularité et un traitement par Lisinopril et Metoprolol est débuté. Nous vous laissons le soin d'adapter ce traitement selon le profil tensionnel et selon la tolérance. Le bilan lipidique met en évidence un LDL à 3.08 mmol/l et un traitement par Simvastatin 20 mg est débuté. Le bilan par HbA1c reste à effectuer. Au vu d'une bonne évolution clinique, Mr. Y peut être transféré en médecine le 24.10.2018. Mr. Y, patient de 18 ans connu pour un asthme depuis l'enfance sans traitement de fond et suivi par son pédiatre, présente une dyspnée avec de la toux depuis la nuit du 21-22.10.2018. Il a en moyenne 1-2 crises par année qu'il traite par ventolin et Salbutamol avec une augmentation de la fréquence des crises depuis cette année. N'ayant plus de médicament à la maison et devant la persistance des symptômes, il vient consulter aux urgences le 23.10.2018. A l'anamnèse, le patient décrit une dyspnée aiguë apparue la veille ainsi qu'une toux nouvelle sans expectoration. Au status, il est tachypnéique sans signes de tirages et désaturé à 88% à l'air ambiant. Une gazométrie révèle une hypoxémie à 8.3 kPa sans acidose, ni lactates. La radiographie du thorax montre la présence de quelques épaississements bronchiques diffus probablement en rapport avec l'asthme connu. Un traitement d'aérosol par Ventolin et Atrovent 4x/j est débuté avec du Symbicort 2x/j. De la prednisone 50 mg est introduite pour une durée de 3 jours. Devant une suspicion d'allergie chez un patient qui travaille avec des animaux, nous introduisons aussi du Xyzal sur 3 jours. Nous retenons comme éléments précipitants la crise : un tabagisme débuté cette année, une possible composante allergique ainsi qu'une possible bronchite virale. Dans ce contexte, nous proposons d'effectuer des fonctions pulmonaires à distance de l'épisode aigu afin d'adapter le traitement. Nous proposons aussi des tests épicutanés afin d'exclure une possible composante allergique. Le patient évoluant bien les jours qui suivent, il rentre à domicile le 25.10.2018 avec un pic flow à 350. M. Mast est hospitalisé le 12.10.18 en raison de l'aggravation de la dyspnée et de la toux connues dans le contexte d'une BPCO stade III D. Il présente depuis le 10.10.18 une rhinite probablement virale, sans notion de contage. Il est à relever qu'il s'agit de la 4e hospitalisation pour exacerbation de BPCO dans l'année et le patient a déjà bénéficié d'une réhabilitation pulmonaire spécialisée en août 2018. M. Mast continue à fumer. Au bilan d'entrée, on note l'absence de syndrome inflammatoire ainsi que de foyer pulmonaire à la radiographie. Un traitement par prednisone est initié pour 5 jours (50 mg/j). L'oxygénothérapie est sevrée dès le 15.10.18. De la physiothérapie respiratoire et de reconditionnement permet une amélioration de la dyspnée à l'effort pour retrouver, selon le patient, son état habituel. Étant donné le stade de BPCO avancé et le nombre d'exacerbations depuis le début de l'année, nous avons proposé de poursuivre une activité régulière en physiothérapie, ce que M. Mast accepte. Au vu de la bonne amélioration clinique, M. Mast retourne à domicile le 17.10.18. Il lui a été recommandé de se vacciner contre la grippe saisonnière pour laquelle il a déjà un rendez-vous à votre consultation prochainement. M. Mercier est admis aux soins intensifs en post-oesophagectomie transhiatale par triple abord. L'intervention, initialement prévue par double abord nécessite ensuite une thoracotomie droite. En raison de difficultés ventilatoires per opératoires et d'une hypothermie, le patient est transféré intubé aux soins intensifs. Après réchauffement externe, le patient peut être extubé sans problème le 03.10.2018. L'évolution aux soins intensifs est favorable, la noradrénaline, débutée dans le contexte de la vasoplégie post-opératoire, a pu être sevrée le 04.10.18. L'antalgie par la péridurale au niveau T8 est suffisante pour calmer les douleurs du patient avec un niveau de T4 à T10, sans bloc moteur avec un débit de 8-10 ml/h. L'équipe d'antalgie est informée du transfert du patient en unité de chirurgie et le suivra par la suite. La première mobilisation au fauteuil est réalisée aux soins intensifs, sans majoration de la douleur. Durant son séjour, l'emphysème sous-cutané secondaire au pneumothorax n'a pas augmenté. Le drain mis en place au bloc opératoire n'a pas bullé, ni oscillé ; nous avons donc réalisé une radiographie de thorax nous montrant la persistance d'un pneumothorax, sans répercussions cliniques. Nous vous laissons le soin de contrôler l'évolution du pneumothorax, dans ce contexte nous n'avons pas effectué de séance de ventilation non invasive. Durant le bloc opératoire, M. Mercier a bénéficié de la mise en place d'une jéjunostomie, après accord des collègues chirurgiens nous avons pu débuter une hydratation par eau libre dès le 04.10.18. M. Monnerat est hospitalisé sans interruption depuis le 09.07.2018 pour une endocardite mitrale ayant nécessité une prise en charge chirurgicale complexe au CHUV. Le 23.09.2018, en réhabilitation à l'HFR Billens, il présente un premier épisode d'insuffisance respiratoire aiguë sur OAP, attribué à une fuite mitrale paraprothétique. Suivent des multiples épisodes d'OAP, dont un dernier le 09.10.2018 dans le cadre d'un pic hypertensif motivant son admission aux soins intensifs. Le bilan étiologique du 10.10.2018 retrouve une fuite paravalvulaire mitrale possiblement à l'origine des OAP récidivants. À noter également une baisse de la fonction cardiaque à 40% (normale en juillet). La situation cardio-respiratoire peut être stabilisée, mais reste précaire, avec une dépendance de vasopresseurs et de la VNI intermittente. Dans ce contexte, nous discutons la situation avec les collègues cardiologues, chirurgiens cardiaques et intensivistes du CHUV, et transférons le patient par REGA, pour un avis multidisciplinaire. Le patient présente depuis le 09.10.2018 un syndrome inflammatoire en augmentation, sans véritable piste infectieuse clinique. Vu le contexte cardiaque, nous prélevons des multiples hémocultures, et débutons une antibiothérapie large en attendant de pouvoir exclure formellement une endocardite. M. Oberson présente donc une coxarthrose symptomatique gauche. Étant donné que celle-ci a un retentissement négatif sur sa qualité de vie, il souhaite une prise en charge chirurgicale par implantation d'une PTH. Le déroulement de l'intervention, ainsi que les risques et bénéfices sont expliqués au patient qui signe le consentement. Nous allons planifier l'intervention pour le mois de février 2019 en décubitus dorsal. M. Osman est hospitalisé le 29.09.18 en raison d'une ptose palpébrale de l'œil droit apparue le 28.09.18. Il a présenté des céphalées temporales droites le 26.09 résolutives dans un premier temps, puis récidivantes le 27.09, raison pour laquelle il vous consulte. Un traitement antalgique par paracétamol est proposé. Aux urgences, une ptose palpébrale droite complète avec impossibilité d'adduction et rotation supéro-externe. Il n'y a pas de mydriase. Un CT avec cartes de diffusion cérébrales ne montre pas d'atteinte ischémique. M. Osman est hospitalisé pour surveillance et investigations. Après avis neurologique, nous complétons le bilan par une IRM qui ne montre pas de cause à la paralysie du nerf crânien III. Une hémoglobine glyquée à 6.1% montre un équilibre métabolique limite, mais n'expliquant probablement pas l'atteinte actuelle. Nous vous proposons toutefois de contrôler ce paramètre à 3 mois. Un suivi neurologique n'est pas nécessaire actuellement. En raison de la persistance de douleurs temporales droites importantes malgré une vitesse de sédimentation à peine augmentée (18 mm/h), nous demandons un US Doppler de l'artère temporale droite effectuée en ambulatoire le 08.10.18 dont le résultat vous parviendra. Dans l'intervalle, une antalgie par tramadol permet une atténuation des douleurs. Un consilium ophtalmologique le 05.10.18 permet d'exclure une atteinte ophtalmologique pure. Nous vous proposons de référer le patient au Dr. X à Lausanne pour une prise en charge spécialisée en neuro-ophtalmologie. M. Osman rentre à domicile le 05.10.18 avec un passage infirmier 3x/semaine en raison d'une diminution de sa vision. Il lui a été également notifié qu'il est interdit de conduite jusqu'à nouvel avis. Une consultation de contrôle à votre cabinet lui a été recommandée. M. Overney, 78 ans, est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique d'origine mixte post-traumatisme thoracique avec fractures sternale et costales et décompensation de BPCO stade IV oxygénodépendante et pneumopathie emphysémateuse. Le patient, connu pour une pneumopathie emphysémateuse oxygénodépendante, est victime d'un accident de la voie publique à faible cinétique suite à un malaise sur éthylisation aiguë et hypoxie (bonbonne d'oxygène vide). Le bilan initial met en évidence une fracture du corps sternal et des côtes 6 à droite et 7 à gauche. Une thérapie par VNI est débutée. En raison des douleurs importantes, une péridurale thoracique est posée avec bon effet. Le 07.10.2018, le patient présente un arrêt cardio-respiratoire sur brady-asystolie sur probable hypoxémie par bouchon muqueux. Après une réanimation courte, le patient est intubé et bénéficie d'une ventilation invasive jusqu'au 13.10.2018. Une broncho-aspiration dans le cadre de la réanimation nécessite une antibiothérapie par Co-Amoxicilline durant 7 jours. Des sécrétions abondantes motivent une bronchoscopie de toilettage le 10.10.2018. Un lavage broncho-alvéolaire met en évidence un Citrobacter koseri, partiellement résistant, et un E. coli, multisensible. Un nouvel état fébrile le 16.10.2018 et l'apparition d'importants comblements bronchiques intéressant le lobe moyen et la pyramide basale droite, mis en évidence au CT le 15.10.2018, motivent une nouvelle antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam durant 7 jours. Le patient peut être extubé le 13.10.2018, mais il reste très dépendant de la ventilation mécanique non invasive (VNI et Oxyflow). Dans le contexte d'une stagnation de l'évolution sur le plan respiratoire, un CT thoracique est réalisé. Celui-ci met en évidence des embolies pulmonaires multiples droites et gauches. Une anticoagulation thérapeutique par Héparine est initiée, avec une reprise du Sintrom le 24.10.2018. En raison d'un antécédent d'embolie pulmonaire ainsi que d'un doute concernant une FA paroxystique, l'indication à une anticoagulation thérapeutique à vie est retenue. L'évolution sur le plan respiratoire est par la suite très lentement favorable avec un sevrage de l'Oxyflow le 21.10 et un sevrage de la VNI nocturne le 24.10.2018. Nous demandons aussi l'avis des collègues pneumologues qui, en accord avec le pneumologue traitant Dr. X, ne retiennent pas d'indication pour équiper le patient par une CPAP nocturne. Au vu de la maladie de base très avancée (BPCO stade IV sous 5l/O2 24h et emphysème sévère), il n'y a malheureusement pas de traitement supplémentaire à proposer. Des troubles de déglutition post-intubation motivent la pose d'une sonde nasogastrique et une alimentation entérale partielle pour couvrir les besoins caloriques du patient. Avec la physiothérapie de déglutition, l'évolution est favorable avec une ablation de la sonde le 23.10. Après l'ablation de la sonde vésicale le 14.10.2018, le patient présente un globe vésical. Un traitement de Tamsulosine est introduit le 19.10.2018. Nous vous laissons le soin de retirer la sonde urinaire à l'étage de médecine. Au vu de la maladie de base très avancée et de l'absence de moyens thérapeutiques, le projet thérapeutique est de nouveau discuté, en accord avec M. Y, limité par la suite. Ni une nouvelle intubation, ni une nouvelle réanimation, ni admission aux soins intensifs ne seront envisagées. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée, au vu du risque de désaturations importantes. M. Y est transféré à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. M. Y se présente aux urgences en raison de diarrhées profuses et aqueuses, sans fièvre, hématochézie ou douleurs abdominales associées. Pour rappel, il a reçu sa première cure de chimiothérapie par Paraplatine le 21.09.2018 avec par la suite une constipation importante ayant nécessité la prise de laxatif et la réalisation d'un grand lavement. L'analyse des selles revient négative pour une origine bactérienne, l'évolution est spontanément favorable avec disparition des diarrhées 24h après l'hospitalisation. Les troubles électrolytiques mineurs dans le contexte de diarrhées sont substitués. Un retour à domicile est organisé le 03.10.2018. M. Y est un patient de 72 ans connu pour une cardiopathie ischémique tritronculaire avec pose de défibrillateur en prévention primaire en 2016 ainsi qu'une maladie thrombo-embolique veineuse. Le patient présente le 27.09.18 une sensation de malaise à l'effort avec oppression. Le diagnostic de NSTEMI est rapidement posé. La coronarographie retrouve une maladie coronarienne tritronculaire avec lésion complexe sur occlusion fonctionnelle de l'ACD intra-stent qui est stentée, une occlusion de novo de l'IVP et une subocclusion de la bifurcation marginale/circonflexe distale qui sont également stentées. Concernant l'antiagrégation-anticoagulation, le patient est connu pour une maladie thrombo-embolique veineuse avec un antécédent d'hématome tibial important sous anticoagulation thérapeutique ayant motivé une anticoagulation par Xarelto 10mg 1x/j en plus de l'Aspirine cardio. Après discussion avec les cardiologues, une double antiagrégation par Aspirine et Plavix durant 1 mois est indiquée; le Plavix est recommandé pour 6 mois. Un contrôle chez le Dr. X (cardiologue) est prévu à 1 mois. L'évolution est favorable avec une bonne mobilisation post-NSTEMI. M. Y peut rentrer à domicile le 02.10.2018. M. Y est un patient de 54 ans, connu pour cardiopathie tri-tronculaire sous Aspirine et Efient, qui nous est transféré des urgences de Payern pour la prise en charge d'une appendicite aiguë. Le patient bénéficie d'une appendicectomie le 01.10.2018, qui se passe sans complication chirurgicale. En raison d'une intubation difficile et traumatique, un saignement est constaté sur une lésion de l'épiglotte. Un avis ORL est réalisé en per opératoire, qui montre une petite lésion croûteuse sur la vallécule droite présentant un petit saignement à bas bruit avec reste du status dans la norme, avec un transfert aux soins du patient qui remonte à l'étage de chirurgie le même jour. L'évolution post-opératoire est favorable avec une reprise de la double anti-agrégation et un retour à domicile le 02.10.2018. M. Y, 90 ans, est admis aux soins intensifs dans le cadre d'une insuffisance respiratoire globale aiguë sur décompensation cardiaque globale. Il est connu pour une cardiopathie ischémique et hypertensive avec quadruple pontage en 1993 ainsi qu'une insuffisance rénale chronique, une BPCO non-stadée et une démence avancée. Il est amené aux urgences par les ambulanciers en raison d'une baisse de l'état général évoluant depuis plusieurs semaines et d'une détresse respiratoire en péjoration accompagnée de DRS depuis plusieurs jours. Une insuffisance respiratoire globale et une décompensation cardiaque sont mises en évidence, et le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. La ventilation non invasive et un traitement diurétique intensif permettent une évolution respiratoire rapidement favorable. L'insuffisance respiratoire est attribuée à une décompensation cardiaque sur NSTEMI et une accumulation de la Codéine, administrée en ambulatoire pour des lombalgies et à éviter par la suite. Une échocardiographie transthoracique le 24.10.2018 montre une FEVG à 25 % (dernièrement 38 % en 2012) et des hypokinésies septales, antérieures, postérieures et une dyskinésie apicale, probablement dans le contexte d'un NSTEMI. À noter également une image suspecte de thrombus apical. En accord avec les collègues cardiologues, un traitement conservateur est décidé. Nous vous laissons le soin de réévaluer une anticoagulation thérapeutique en fonction du bénéfice-risque au vue des importantes comorbidités. Pour l'instant, une anticoagulation prophylactique est administrée.Dans le contexte de la décompensation cardiaque, le patient présente une acutisation de son insuffisance rénale traitée par hydratation et diurétique à suivre. Pendant son hospitalisation, le patient présente un épisode d'aphasie transitoire, probablement sur bas débit dans le contexte d'une sténose carotidienne gauche connue. Un CT cérébral natif permet d'exclure un saignement. Selon les collègues neurologues, la symptomatologie est compatible avec une sténose carotidienne symptomatique, mais au vu de l'absence d'une sanction thérapeutique et des comorbidités importantes du patient, un CT Time is brain n'a pas été effectué. L'attitude a été déjà précisée avant l'admission aux soins intensifs, à savoir pas d'intubation et REA NON. Au vu des comorbidités du patient, une réadmission aux soins intensifs doit être rediscutée en fonction du contexte clinique et du projet qu'on peut lui offrir. Le patient est transféré en médecine pour suite de soins. Mr. Y présente un angor stable depuis 1 an avec une dyspnée de stade NYHA II-III. Depuis le 02.10.18, il présente une péjoration des oppressions thoraciques avec une nette acutisation le 04.10.2018 dans l'après-midi. Il consulte aux urgences de Payerne où des troponines élevées avec des sous-décalages ST en V2-V5 sont mis en évidence. Le patient est pré-médiqué par Aspirine, Brilique et héparine et est adressé à l'HFR pour une coronarographie. À l'admission à l'HFR, le patient présente une décompensation cardiaque globale nécessitant un traitement de CPAP et diurétique et nécessitant une surveillance aux soins intensifs du 05 au 07.10.18. Lors de la surveillance, un passage en FA rapide, cliniquement et hémodynamiquement bien supporté, motive l'introduction d'amiodarone qui n'a toutefois pas permis de retour en rythme sinusal permanent. L'ETT effectuée estime une FEVG à 47% et une oreillette gauche peu dilatée. La coronarographie du 06.10.2018 montre une subocclusion du tronc commun traité par angioplastie du tronc commun et de ses deux branches proximales (IVA et RCx). La FEVG est estimée à 40 %. Une double antiagrégation par Aspirine à vie et Efient pour 9 mois est introduite. Un traitement freinateur par bétabloquant est introduit à faible dose avec un bon contrôle de la fréquence cardiaque par la suite. La dose d'amiodarone sera à diminuer après la dose de charge (10 g au total). Le patient est transféré à l'étage de médecine interne le 07.10.2018. Mr. Y présente le 08.10.18 une baisse de l'hémoglobine avec extériorisation de méléna à deux reprises. Il n'a pas présenté de douleurs épigastriques, mais déclare une utilisation épisodique d'AINS, maximum 600 mg 1x/j de temps en temps. En raison d'une hémoglobine à 74 g/l dans un contexte d'ischémie cardiaque récente et de décompensation cardiaque, nous transfusons deux culots érythrocytaires le jour même. Une hypotension répond favorablement à l'administration de fluide. En raison de la mise en place récente de trois stents actifs, un arrêt de l'antiagrégation n'est pas envisagé. L'anticoagulation thérapeutique pour la fibrillation auriculaire est interrompue. Une OGD est effectuée en urgence et montre une bulbite érosive qui ne nécessite pas de geste invasif. Un IPP est débuté en iv pour 3 jours, avec par la suite un relais po. L'anticoagulation pour la fibrillation auriculaire ne peut, dans ce contexte, pas être reprise. Devant un profil tensionnel plutôt bas et une insuffisance rénale aiguë, probablement dans le contexte de la décompensation cardiaque, aggravée encore par l'administration de produit de contraste pendant la coronarographie, le traitement par IEC et thiazidique est mis en suspens. Nous vous laissons donc le soin de suivre l'évolution et de reprendre le traitement habituel en fonction de la fonction rénale et du profil tensionnel. Au vu de la décompensation cardiaque aiguë, puis de l'hémorragie digestive dans un court laps de temps, nous proposons une suite de prise en charge en gériatrie avant d'organiser un retour à domicile. Le patient est transféré pour cette raison à Meyriez le 11.10.18. Mr. Y, 85 ans, est admis aux soins intensifs suite à une décompensation cardiaque d'origine multifactorielle (NSTEMI, FA inaugurale, sténose aortique). Le patient bénéficie d'un traitement diurétique et de la ventilation mécanique non invasive, ce qui permet une stabilisation de la situation respiratoire. La coronarographie effectuée sous VNI le 06.10.2018 montre une subocclusion du tronc commun, traitée par angioplastie du tronc commun et de ses deux branches proximales (IVA et RCx). Une double antiagrégation par Aspirine (à vie) et Efient (à prendre pendant 9 mois) est introduite. Une échocardiographie transthoracique de contrôle sera à organiser dans 4 semaines. Une fibrillation auriculaire rapide inaugurale motive l'introduction de la Cordarone iv en continu, avec un relais po le 07.10.2018, ce qui ne permet pas de retour en rythme sinusal permanent. Nous introduisons un traitement freinateur par bétabloquant à faible dose avec un bon contrôle de fréquence cardiaque. La dose de Cordarone sera à diminuer après la dose de charge, et une cardioversion électrique à discuter. Devant un profil tensionnel plutôt bas et une insuffisance rénale aiguë, probablement dans le contexte de la décompensation cardiaque, aggravée encore par l'administration de produit de contraste pendant l'angiographie, le traitement par Lisinopril et Thiazide est mis en suspens. Le traitement habituel est à réintroduire selon fonction rénale et profil tensionnel. Mr. Y, 92 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une lipothymie avec perte de contact sur probable bas débit cérébral. Il est connu pour une insuffisance cardiaque d'origine ischémique avec une FEVG à 20% et hospitalisé depuis le 08.10.2018 pour une décompensation cardiaque sur pneumonie communautaire traitée par de la co-amoxicilline. Le patient a présenté le 11.10.2018 une perte de contact de 5 min avec une tonicité des membres supérieurs, cyanose et dyspnée associés à une hypotension artérielle sévère. L'examen neurologique après l'événement a mis en évidence une mydriase gauche et une agitation nécessitant une sédation. Un CT cérébral a permis d'exclure un AVC. L'EEG du 12.10.2018 a montré un tracé sans élément épileptique. L'étiologie privilégiée est une hypotension artérielle avec un bas débit cérébral transitoire. Les médicaments avec effet hypotenseur ont été mis en suspens. Afin d'atteindre un bilan négatif et de relancer une diurèse faible, du furosémide a été débuté en iv continu dans le but de limiter au maximum les variations rapides de la volémie. L'oligurie est probablement attribuée à un syndrome cardio-rénal d'une part, avec une composante surajoutée de néphropathie au produit de contraste administré pour le scanner cérébral. Nous vous prions de suivre la diurèse et la fonction rénale. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est à reprendre dès que possible. Mr. Y a été retransféré dans le service de médecine interne le 12.10.2018. Mr. Y, 92 ans, est connu pour une insuffisance cardiaque d'origine ischémique avec une FEVG à 20% (ETT avril 2018), et hospitalisé le 08.10.2018 pour une dyspnée d'effort NYHA III-IV en progression depuis 4 jours avec toux et crachats jaunâtres, œdèmes des membres inférieurs, orthopnée. À l'admission, le patient présente des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux, une hypoventilation aux deux bases pulmonaires avec légers râles crépitants surajoutés. La radiographie du thorax ainsi que le bilan laboratoire sont compatibles avec une décompensation cardiaque dans le cadre d'une pneumonie communautaire. Une antibiothérapie avec Co-amoxicilline est débutée et les diurétiques sont majorés.Le 11.10.2018 le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour une lipothymie avec perte de contact sur un probable bas débit cérébral, dans le cadre d'une hypotension artérielle sévère à 75/50 mmHg. L'examen neurologique après l'événement a mis en évidence une mydriase gauche et une agitation nécessitant une sédation. Un CT cérébral a permis d'exclure un AVC, mais a permis la découverte fortuite d'une occlusion de l'artère vertébrale droite sur une plaque calcifiée de l'artère sous-clavière droite. L'EEG du 12.10.2018 a montré un tracé sans élément épileptique. L'étiologie privilégiée est une hypotension artérielle avec un bas débit cérébral transitoire. Les médicaments avec effet hypotenseur ont été mis en suspens. Afin d'atteindre un bilan négatif et de relancer une diurèse faible, du furosémide a été débuté en i.v. continu dans le but de limiter au maximum les variations rapides de la volémie. À partir du 12.10.2018 une oligurie s'installe, probablement attribuée à un syndrome cardio-rénal d'une part, avec une composante surajoutée de néphropathie au produit de contraste administré pour le scanner cérébral. Nous poursuivons un suivi de la diurèse et de la fonction rénale qui continue à se péjorer. Malgré la majoration importante du Lasix, la diurèse ne reprend pas. La morphine est administrée en réserve pour la dyspnée. Le patient décède paisiblement dans la nuit du 16.10.2018. Mme. Y est hospitalisée de manière élective pour la pose d'un pacemaker à titre préventif avant la pose d'une TAVI à la clinique Cecile à Lausanne. L'intervention se passe sans complications, le patient rentre à domicile le 5.10.2018. Mme. Y est sous Eliquis depuis mai 2018 pour des embolies pulmonaires découvertes de manière fortuite. Nous reprenons l'anticoagulation après le geste, pour une durée totale de 6 mois, fin début novembre. La suite de la prise en charge se fera par le Dr. X qui prendra contact avec le Professeur Togni pour la mise en place d'une TAVI. Mr. Y est hospitalisé le 27.09.2018 pour un état fébrile et des troubles de l'état de conscience attribuables à une méningo-encéphalite. Après un bref passage aux soins intensifs, il doit être réadmis le 29.09.2018 pour une péjoration de son état de conscience allant vers un état comateux fluctuant avec absence de contact pendant plusieurs jours. Dès le 06.10.2018, on note une nette amélioration, permettant un transfert en médecine interne le 07.10.2018. Le diagnostic retenu sur la base d'une sérologie IgM fortement positive et d'un bilan large (ponction lombaire, CT et IRM cérébrale, sérologies diverses, EEG) est une méningo-encéphalite printanière à tiques (FSME), permettant un arrêt des traitements anti-infectieux empiriques. La sérologie doit être contrôlée le 08.10.2018 pour confirmer une séroconversion. Le patient présente un état comateux fluctuant et développe un hémi-syndrome facio-brachio-crural gauche moteur (M4), également fluctuant, à inscrire dans le contexte infectieux. Grâce à une bonne protection des voies respiratoires malgré cet état, une intubation peut être évitée. L'évolution sera très lentement favorable, avec une amélioration de la vigilance à partir du 05.10.2018, et rétablissement d'une communication le 06.10.2018. Il persiste néanmoins un état confusionnel, sans agitation. L'hémisyndrome gauche est régressif, avec une faiblesse du membre supérieur résiduelle. Des troubles de déglutition et les troubles de l'état de conscience motivent une alimentation entérale et un suivi diététicien depuis le 30.09.2018. Le test de déglutition sera à répéter avant de retenter la reprise d'une alimentation p.o. Au vue d'une hypertension artérielle, un traitement antihypertenseur par Lisinopril et Amlodipine est introduit et devra être adapté en fonction du profil tensionnel. Mr. Y, 73 ans, est hospitalisé le 27.09.2018 aux soins intensifs pour une méningo-encéphalite à tiques et réadmis le 29.09.2018 pour une péjoration de son état de conscience et d'un hémisyndrome à gauche. La consultation initiale est motivée par un état fébrile et des troubles de l'état de conscience. Le bilan (ponction lombaire, CT time is brain et IRM cérébrale, sérologie) met en évidence une méningo-encéphalite à tiques. Après les résultats de la sérologie, le traitement anti-infectieux par Ceftriaxone et Aciclovir est arrêté. La séroconversion est confirmée par la sérologie du 08.10.2018 qui revient positive. L'évolution est marquée par un état comateux fluctuant jusqu'au 05.10.2018 et un état confusionnel persistant, malgré une meilleure vigilance par la suite. Pour rappel, durant son séjour aux soins intensifs, le patient a développé un hémi-syndrome facio-brachio-crural gauche moteur (M4) fluctuant. Le patient a été transféré à l'étage de médecine interne le 28.09.2018 où, durant la première nuit, il a présenté une nouvelle péjoration de son état de conscience et de l'hémisyndrome à gauche, motivant une réadmission aux soins intensifs. Au vu de cette nouvelle péjoration clinique, un deuxième CT cérébral a été effectué et n'a révélé aucune anomalie. Un EEG a été effectué et mettait en évidence une bradyarythmie diffuse légère à modérée, sans foyer lent voire irritatif. Le patient est transféré en médecine le 08.10.2018. L'évolution neurologique est plutôt favorable avec un meilleur contact et une amélioration de la motricité. Il reste toutefois une composante d'état confusionnel fluctuant ainsi qu'une difficulté de production langagière. Un nouvel EEG est effectué le 10.10.2018 qui ne montre pas de foyer épileptogène mais la persistance d'une bradyarythmie. Le patient ayant présenté des troubles de la déglutition, il a bénéficié d'une sonde nasogastrique du 30.09 au 08.10.2018 qu'il a ensuite arrachée. De nouvelles évaluations de la déglutition permettent de réintroduire une nutrition par la bouche. D'un point de vue diététique, le patient présente un mauvais état nutritionnel avec une notion de perte de poids suite au décès de son épouse en 2013. Une évaluation diététique est effectuée montrant que le patient ne couvre que partiellement ses besoins. Il ne souhaite pas bénéficier de sonde nasogastrique et nous poursuivons le suivi clinique. D'un point de vue dermatologique, le patient présente des excoriations de grattage de l'avant-bras gauche ainsi qu'un intertrigo inguino-scrotal pour lesquels nous demandons un consilium dermatologique et que nous traitons ensuite par Ialugen crème pour le bras et Multilind, Procutol pour le siège. Le patient évoluant bien cliniquement avec une amélioration des symptômes neurologiques, il est reclassé le 16.10.2018 en attente de neuro réhabilitation intensive à Morat. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y, 78 ans, est admis aux soins intensifs pour une hyperkaliémie à 7,4 mmol/l. Monsieur Y est connu pour une cardiopathie hypertensive, valvulaire (insuffisance tricuspide) et rythmique, anticoagulé par Sintrom, une HTAP sur poumon du fermier. Il consulte à Tavel suite à des vertiges type tangage depuis ce matin. Une hyperkaliémie sévère (7,4 mmol/l) est mise en évidence et le patient est transféré pour la suite de la prise en charge. Un traitement par Insuline, Glucose et Resonium permet de baisser la kaliémie. Comme origine, nous suspectons la combinaison du traitement par Aldactone et IEC et une péjoration de fonction rénale d'allure pré-rénale, sous triple thérapie diurétique. Le traitement par Aldactone, Indapamide, Furosemide et IEC est mis en suspens. La reprise partielle sera à réévaluer par la suite.Les vertiges initialement décrits par le patient sont résolutifs par la suite et le statut neurologique est parfaitement normal. Une interrogation du pacemaker permet d'exclure un trouble de rythme comme origine. Nous concluons à une composante hypovolémique responsable des vertiges. Nous laissons les soins de réévaluer une éventuelle indication pour une imagerie cérébrale aux collègues à Tavel. Le patient est transféré en médecine interne à Tavel pour la suite de prise en charge. Mr. Rudaz, 78 ans, est admis pour une hyperkaliémie à 7.4 mmol/l. Monsieur Rudaz est connu pour une cardiopathie hypertensive, valvulaire (insuffisance tricuspide) et rythmique, anticoagulé par Sintrom, une HTAP sur poumon du fermier. Il consulte à Tavel suite à des vertiges type tangage depuis ce matin. Une hyperkaliémie sévère (7,4 mmol/l) est mise en évidence et le patient est transféré pour la suite de prise en charge. Un traitement par Insuline et Glucose et Resonium permet de baisser la kaliémie. Comme origine, nous suspectons la combinaison du traitement par Aldactone et IEC et une péjoration de fonction rénale d'allure pré-rénale, sous triple thérapie diurétique. Le traitement par Aldactone, Indapamid, Furosemid et IEC est mis en suspense. La reprise partielle sera à réévaluer par la suite. Les vertiges positionnels initialement décrits par le patient sont résolutifs par la suite et le statut neurologique est parfaitement normal. Une interrogation du pacemaker permet d'exclure un trouble de rythme comme origine. Nous concluons à une composante orthostatique dans le contexte d'une hypovolémie. Nous laissons les soins de réévaluer une éventuelle indication pour une imagerie cérébrale aux collègues à Tavel. Le patient est transféré en médecine interne à Tavel pour la suite de prise en charge. Mr. Sauteur est un patient de 81 ans, connu notamment pour une cardiopathie ischémique et valvulaire, qui est hospitalisé dans le cadre d'un NSTEMI secondaire à une sténose aortique et une anémie sévère. Pour rappel, le patient présente une oppression thoracique brutale associée à une dyspnée aiguë. Cliniquement, le patient est en détresse respiratoire et l'auscultation révèle un important souffle de sténose aortique. L'ECG effectuée aux urgences montre des sous-décalages dans les territoires latéraux avec biologiquement un mouvement de troponines. Le bilan biologique met en évidence une anémie sévère à 65 g/L. Mr. Roulin est rapidement pris en coronarographie, examen qui révèle une sténose aortique sévère associée à une maladie coronarienne tritronculaire en progression, sans occlusion complète. Il est décidé de la corriger et de compléter le bilan pour la suite de prise en charge de la sténose aortique. Concernant l'anémie, l'aspirine et l'anticoagulant sont suspendus et il reçoit 3 CE qui permettent de bien remonter ses valeurs d'hémoglobine. Le bilan d'anémie révèle une anémie microcytaire, microchrome et arégénérative. Nous ne retrouvons pas de carence vitaminique, de dysfonction thyroïdienne ou d'arguments pour une hémolyse. Les examens mettent cependant en évidence une importante anémie ferriprive. Mr. Roulin est substitué en fer IV, puis par voie orale pour un total de 1200 mg. Devant la suspicion d'anémie spoliative et la prise récente d'AINS en raison d'arthralgie, nous effectuons une OGD qui ne montre pas de saignement ou d'anomalie au niveau du tractus digestif supérieur. Nous suspectons un syndrome de Heyde et nous organisons une colonoscopie en ambulatoire, afin d'exclure également une néoplasie. Des contrôles fréquents montrent une stabilité des valeurs et le suivi clinique l'absence d'extériorisation. Son traitement d'aspirine est dès lors repris avec une thromboprophylaxie. Concernant la sténose aortique serrée sévère, une ETT montre une sténose sévère avec une FEVG conservée. Nous prenons contact auprès des cardiologues, qui préconisent une prise en charge par TAVI au vu des comorbidités du patient. Nous effectuons donc un bilan des axes vasculaires. Le patient sera convoqué à la consultation du Prof. X d'ici un mois afin de rediscuter de l'intervention une fois l'étiologie de l'anémie résolue. Nous retrouvons cliniquement des signes de surcharge pulmonaire, secondaire à son NSTEMI. Mr. Sauteur montre une évolution clinique favorable avec de la physiothérapie, qui le sevrera complètement de l'oxygène. En raison d'une évolution lentement favorable, nous proposons à Mr. Sauteur une réadaptation gériatrique à Riaz. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Schorderet, patient de 84 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique tritronculaire avec dernière ETT en septembre 2018 et une FEVG à 55%, ainsi qu'une fibrillation auriculaire lente traitée par Eliquis, vient aux urgences en raison d'une dyspnée depuis 2-3 semaines, en péjoration depuis hier, associée à de la toux depuis 10 jours sans état fébrile ni frissons. De plus, il décrit une oppression thoracique sans réelle douleur qui remonte dans le cou. Aux urgences, l'ECG montre des sous-décalages ST sur toutes les dérivations précordiales sans cinétique de troponines et une gazométrie artérielle montre une alcalose respiratoire sur hyperventilation. Avec l'avis des cardiologues, le patient reçoit une dose de charge en Héparine et Plavix, de la Nitroglycérine, de la Morphine et du Lasix. Il est pris le lendemain en coronarographie, qui montre une stabilité par rapport à la dernière effectuée en avril 2018. La fonction ventriculaire gauche étant conservée et l'ECG montrant un rythme sinusal régulier avec par moment des passages rapides en FA, nous demandons l'avis du Prof. X et introduisons un traitement d'Amiodarone. Le patient ayant pris du poids avec des œdèmes des membres inférieurs, nous majorons son traitement diurétique. Le patient évoluant bien, il rentre à domicile le 31.10.2018 avec des soins à domicile 1x/semaine. Mr. Sciboz est hospitalisé en raison de fortes douleurs survenues rapidement au niveau de la cheville gauche. Récemment, son traitement diurétique a été majoré en raison d'une prise de poids d'environ 9 kg sur le mois précédent. À plusieurs reprises, la majoration du traitement diurétique a provoqué des crises de goutte, ainsi que des hypokaliémies. En raison d'une intolérance importante à l'aldactone et ses dérivés (gynécomastie douloureuse), les adaptations de traitement sont restreintes. À l'entrée, on note des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, une douleur à la cheville gauche sans atteinte cutanée. Un traitement par prednisone est instauré durant 5 jours avec bonne amélioration clinique. Dans le contexte de la difficulté de trouver un équilibre entre rétention hydrosodée et goutte récidivante, un essai par majoration du torasémide (50 mg) et substitution de potassium est effectué en hospitalier. Cette augmentation permet une stabilisation du poids aux alentours de 111.6 kg, mais aggrave légèrement la fonction rénale. Nous proposons donc de poursuivre les diurétiques à dose de 30 mg/j avec une substitution en potassium. Mr. Sciboz sera revu à votre consultation prochainement pour le suivi des symptômes de goutte et contrôle de la fonction rénale ainsi que de la kaliémie. Il rentre à domicile le 31.10.18.Mr. Sekmen est hospitalisé le 14.09.2018 pour une insuffisance respiratoire aiguë sévère sur pneumonie à pneumocoque évoluant depuis 5 jours. Un séjour de trois semaines aux soins intensifs est nécessaire, notamment pour la prise en charge respiratoire lourde comprenant 14 jours d'intubation et une physiothérapie intensive. Grâce à une évolution progressivement favorable, il peut être transféré en médecine interne le 07.10.2018. Le tableau initial est celui d'un choc septique avec une défaillance organique multiple dont il récupère en 5 jours. Pour l'atteinte rénale, une hémodiafiltration a été nécessaire en phase aiguë, avec une amélioration progressive de la fonction rénale. Le problème principal a été une insuffisance respiratoire sévère dans le cadre de la pneumonie nécrosante trilobaire à pneumocoque. Un encombrement bronchique majeur avec plusieurs épisodes de vomique dans le contexte de la nécrose pulmonaire a nécessité de multiples bronchoscopies de toilettage lors des 14 jours d'intubation. Après une deuxième courte intubation pour un stridor post-extubation le 30.09.2018, un relai par VNI peut être effectué, avec poursuite d'une physiothérapie respiratoire intensive. Dès le 03.10.2018, la ventilation peut être arrêtée, avec nette diminution de l'encombrement grâce à une toux efficace (persistance d'expectoration noirâtre en lien avec la nécrose pulmonaire). Le patient est à l'air ambiant depuis le 05.10.2018, mais nécessite encore un suivi rapproché par les physios. En raison de troubles de la déglutition sévères après l'extubation, l'alimentation entérale est poursuivie par sonde nasogastrique. Une physiothérapie pour rééducation de la déglutition est instaurée et doit être encore poursuivie de manière intensive avant toute reprise orale de l'alimentation. Un contrôle par les ORL est à prévoir autour du 09.10.2018, aussi pour évaluer la parésie des cordes vocales observée lors de la phase de stridor post-extubation. La pneumonie est compliquée par une destruction complète du LSD alors que les autres infiltrats dans les deux lobes inférieurs et la cavitation controlatérale du LSG s'améliorent progressivement. L'abcès du LSD est à haut risque de surinfections ultérieures notamment aux germes anaérobies. L'indication à une lobectomie a déjà été retenue, mais l'intervention a été repoussée en vue de la bonne évolution respiratoire. Un bon contrôle de la situation infectieuse est en effet visé en première intention, ainsi qu'une amélioration de l'état général. Les chirurgiens thoraciques suivent la situation et sont à recontacter pour un colloque pluridisciplinaire auquel devraient participer les pneumologues, infectiologues et aussi un représentant des soins intensifs (merci d'appeler le cadre de garde). L'antibiothérapie dirigée contre le pneumocoque est élargie en cours de séjour en raison de surinfections bactériennes, avec en fin de séjour notamment une Klebsiella pneumoniae BLSE, traitée par ciprofloxacine à partir du 04.10.2018. La durée totale de l'antibiothérapie sera longue, à poursuivre jusqu'après la lobectomie et/ou résolution complète des infiltrats. À plusieurs reprises, on suspecte notamment une allergie au Tazobac et aux pénicillines. Des tests sont à effectuer dès que possible du point de vue allergologique, le patient nécessitant certainement encore des adaptations de l'antibiothérapie. Une anémie ferriprive potentiellement péjorée par la situation inflammatoire nécessite une transfusion d'un CE le 25.09.2018 et 1 CE le 5.10.2018. Une supplémentation en fer sera à calculer à distance de l'événement infectieux. Mr. Staempfli est admis aux soins intensifs suite à un NSTEMI. Le patient de 55 ans est connu pour une hypertension artérielle traitée par Losartan et il est sous traitement par Aspirine pour une AIT en 2010. Il consulte aux urgences de Tavel suite à des douleurs thoraciques typiques. Un NSTEMI est mis en évidence. En accord avec le cardiologue de garde, le patient est chargé en Efient et Héparine et transféré aux soins intensifs de Fribourg pour une surveillance rythmique. La coronarographie le 07.10.2018 montre une maladie coronarienne bitronculaire et une akinésie antéro-latérale localisée sur occlusion d'une branche secondaire de la première branche diagonale et une sténose de 50 % de l'artère interventriculaire postérieur, avec une FEVG à 48 %. Une attitude conservatrice est décidée. Un traitement antiagrégant par Aspirine est introduit. Devant un profil tensionnel hypertendu, un traitement passager par des dérivés de nitrés est mis en place, puis des bêtabloquants sont introduits. Une échocardiographie transthoracique montre une hypokinésie sévère du septum et une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. Une échocardiographie de contrôle sera à organiser dans 6 mois. Une dyslipidémie motive également l'introduction de l'Atorvastatine. La surveillance post-intervention se déroule sans particularité, notamment pas de troubles de rythme ni récidive de douleurs. Mr. Staempfli est transféré à l'étage de médecine le 08.10.2018. Mr. Sulejmani, 29 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique et hémodynamique dans le cadre d'un NSTEMI antéro-septal le 25.10.2018. Il est hospitalisé à Payerne en raison de douleurs thoraciques rétrosternales. En raison des troubles de la cinétique segmentaire, le patient est transféré à Fribourg pour une coronarographie. Celle-ci montre une sténose de l'artère interventriculaire antérieure qui est traitée par un stent actif. La fonction ventriculaire gauche est estimée à 48 %. Le pic de CK est à 2680 U/l. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans particularité. On introduit un traitement d'IEC ainsi qu'un bétabloquant. Une échographie transthoracique devra être faite avant le retour à domicile du patient. On note une perturbation des enzymes hépatiques ainsi qu'une bilirubine élevée motivant un US abdominal (demande faite). Un avis diabétologique est également demandé en raison d'une hémoglobine glyquée élevée chez un patient connu pour un diabète de type 1 faisant des hypoglycémies à répétition (environ 2-3/semaine). Le patient est transféré dans le service de médecine pour la suite de la prise en charge le 25.10.2018. Mr. Sulejmani, 29 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique et hémodynamique dans le cadre d'un NSTEMI le 25.10.2018. Il est hospitalisé à Payerne le 24.10.2018 en raison de DRS laissant supposer une péricardite. L'échocardiographie le 25.10.2018 montre des troubles de la cinétique segmentaire motivant le transfert à Fribourg pour une coronarographie. Celle-ci montre une sténose de l'IVA, traitée par un stent actif. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans particularité, en particulier absence de trouble du rythme. On introduit un traitement d'IEC ainsi qu'un bétabloquant. Le patient est transféré dans le service de médecine le 25.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Une échographie transthoracique de contrôle démontre une fonction systolique légèrement diminuée avec une hypokinésie antéro-apicale, septale et latéro-apicale. Une réadaptation cardiaque est prévue en ambulatoire ultérieurement. On note une perturbation des enzymes hépatiques motivant un US abdominal qui revient dans la norme. Un avis diabétologique est également demandé en raison d'une hémoglobine glyquée élevée chez un patient connu pour un diabète de type 1 faisant des hypoglycémies à répétition (environ 2-3/semaine). Nos collègues de la diabétologie proposent la majoration du Tresiba à 36 unités. Mr. Tharin, connu pour une insuffisance respiratoire partielle sévère sur pneumopathie interstitielle avec fibrose pulmonaire sévère, se présente aux urgences en raison de plusieurs épisodes de dyspnée paroxystique survenant au moindre effort, il note une augmentation des épisodes de dyspnée aigus depuis deux semaines. Il ne présente pas d'état fébrile, de frissons ou de changement des expectorations.A son arrivée, l'épisode de dyspnée aigu est résolu, au bilan biologique et scanographique initial, nous n'avons pas d'argument pour une surinfection pulmonaire ni d'argument pour une décompensation cardiaque. Les épisodes de dyspnée sont mis dans le contexte de progression de la maladie de base. 48 h après son hospitalisation, Mr. Tharin note une modification de la couleur des expectorations devenues verdâtres sans changement de la fréquence, consistance ou quantité des crachats. Une antibiothérapie par Azithromycine pour trois jours est débutée avec bonne réponse clinique. Du point de vue respiratoire, Mr. Tharin présente une dyspnée chronique à la parole qui reste stable durant le séjour, une réhabilitation respiratoire est organisée à Billens. Du point de vue cardiologique, on retrouve à l'échocardiographie une diminution de la fonction du ventricule droit avec une majoration de la compression du ventricule gauche par le ventricule droit ainsi que des pressions pulmonaires plus basses que lors de l'examen précédent. Selon avis cardiologique, nous stoppons le traitement de Lisinopril et maintenons le diurétique à une dose minimale pour les symptômes de surcharge. Concernant le thrombus du ventricule droit connu, celui-ci est stable et bien accolé à l'apex, l'Eliquis est poursuivi et l'Aspirine stoppée afin de diminuer le risque de saignement. Le patient est transféré à l'hôpital de Billens pour suite de prise en charge le 03.10.2018. Mr. Turnill, 54 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique post STEMI latéral le 15.10.2018. Le patient connu pour une coronaropathie ischémique avec ACR sur STEMI en présente des douleurs thoraciques et épigastriques aigües dans la soirée du 14.10.2018. L'ECG initial relevé par les ambulanciers ne montre pas de sus-décalage. A son arrivée aux urgences, l'ECG montre des sus-décalages dans le territoire latéral. Le patient est chargé en Aspirine, Prasugrel et Héparine. La troponine initiale est normale puis. Le pic de CK est de. La coronarographie montre. La surveillance rythmique est. Mr. Turnill, 54 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance rythmique post STEMI latéral le 15.10.2018. Le patient connu pour une coronaropathie ischémique avec ACR sur STEMI en 2016 et qui présente des douleurs thoraciques et épigastriques aigües dans la soirée du 14.10.2018. A son arrivée aux urgences, l'ECG montre des sus-décalages dans le territoire latéral. Le patient est chargé en Aspirine, Prasugrel et Héparine. La coronarographie montre une sténose subocclusive de l'ostium de la branche diagonale et un stent actif est mis en place. Le pic de CK est de 2447. La surveillance rythmique est sans particularité, le point de ponction est calme. Le traitement habituel est repris (IEC et bétabloquant) dès le 15.10. Un sevrage du tabac et une réadaptation cardiaque seront à envisager à la sortie de l'hôpital. Mr. Yerly se présente aux urgences en raison d'une dyspnée au moindre effort nouvelle associée à une prise de 2 kg et l'apparition d'oedèmes des membres inférieurs sur une semaine. Il ne présente pas de douleur retro-sternale ou de palpitation. Nous mettons en évidence une décompensation cardiaque globale sur une fibrillation auriculaire inaugurale. Après évaluation par les cardiologues, une pose de CRT-P a lieu le 25.10.18 et une cardioversion électrique le 29.10.18 qui se déroule sans complication. Un traitement par Cordarone est introduit avec une dose de charge durant 10 jours, le traitement habituel de Metozerok et Lisinopril est également majoré. Durant le séjour, le patient présente un épisode fébrile associé à un frisson solennel dans le contexte d'une infection de cathéter périphérique. Une bouteille d'hémoculture revient positive pour un Staph. haemolyticus. Une antibiothérapie est mise en place pour une durée totale de 7 jours. Un retour à domicile est organisé le 31.10.18. Macération cutanée scrotale et racine de la cuisse droite. Macro-adénome hypophysaire non sécrétant de 10 x 11 x 12 mm avec : • insuffisance somatotrope partielle • absence d'altération de la fonction des autres axes antéhypophysaire • probable insuffisance corticotrope partielle • hydrocortisone 10 mg 1x/j dès le 12.12.2017 arrêté au vu d'intolérance • absence d'insuffisance surrénalienne le 05.07.2018 (Test au Synacthen) Artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IIb avec : suivi par Dr. X (PC prévu le 29.10.2018 à 14h) A droite : • angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle droite avec mise en place d'un stent le 06.12.2007 • angioplastie et pose de stent fémoral superficiel et poplité en 2013 • angioplastie et pose de stent iliaque commun en juillet 2015 • status post-recanalisation de multiples sténoses à l'entrée et à la sortie des stents et intrastent dans le tiers distal de la cuisse par des angioplasties au ballon nu et au ballon actif et une recanalisation d'une courte occlusion tibiale antérieure par angioplastie le 10.05.16 A gauche : • status post angioplastie périphérique de l'artère fémorale superficielle gauche avec mise en place d'un stent le 17.07.2008 • recanalisation fémorale par athérectomie endovasculaire en juillet 2015 • status post-recanalisation de lésions massivement calcifiées de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée gauche par athérectomie endovasculaire, angioplastie sous-endothéliale et pose de 2 stents le 24.05.2016 Cardiopathie ischémique sur maladie bitronculaire avec : • NSTEMI le 08.09.2008 sur sténose significative de l'IVA proximale (associée à une dissection) et sténose significative de la CD • coronarographie 08.09.2008 : PTCA d'une sténose significative de l'IVA, 3 stents actifs sur l'IVA moyenne • coronarographie 09.09.2008 (Prof. X) : angioplastie et mise en place de 3 stents sur l'artère coronaire droite • resténose de l'artère coronaire droite aux niveaux proximal, moyen et distal • coronarographie 23.01.2009 (Prof. X) : mise en place de 2 stents actifs au niveau de la CD au niveau proximal et moyen, PTCA de l'artère interventriculaire postérieure. FEVG estimée à 60 %. • coronarographie 2011 (suspicion angor instable) : bon résultat après stenting IVA • mise en place Reveal le 07.07.2015 : dernier contrôle le 27.06.2018 (avec 18,1 % épisodes de fibrillation auriculaire en 3 mois) Hypertension artérielle (traitée) Dyslipidémie (traitée) Dégénérescence maculaire liée à l'âge • Suivi ophtalmologique à la Clinique de l'Oeil Thyroïde nodulaire Hernie hiatale (OGD 2006) Diverticulose colique et ectasie veineuse (colonoscopie en 2000) • dernière poussée de diverticulite aiguë en août 2008 • 1er épisode de diverticulite simple à la jonction colo-sigmoïdienne en octobre 2007 Chutes à répétition dans le contexte de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle • rétropulsion et élargissement du polygone de sustentation • probable hydrocéphalie à pression normale • malnutrition protéino-énergétique légère • hypotension orthostatique Troubles cognitifs avec MMS à 20/30 et test de la montre 7/7 le 05.07.2015 • maladie neurodégénérative de type Alzheimer avec dilatation tétra-ventriculaire en évolution • changement de l'Aricept pour de l'Axura le 07.07.2015 • consultation pour une ponction lombaire soustractive le 20.07.2015 • consultation en angiologie sur convocation pour US-doppler des vaisseaux précérébrauxSuivi par Prof. X Suspicion de mésothéliome : • CT thoracique le 12.11.2015 : péjoration de l'épaississement de la plèvre diaphragmatique gauche touchant actuellement l'ensemble de celle-ci • Avis pneumologique (Dr. X) : probable mésothéliome compte tenu d'une possible exposition professionnelle et des images radiologiques Macro-angiopathie • insuffisance artérielle des membres inférieurs de stade IIA • athéromatose en fémoro-iliaque avec sténose de 30 % • thrombo-angéite oblitérante de Burger débutante Diabète de type 2 insulino-requérant • avec polyneuropathie des membres inférieurs Insuffisance veineuse chronique de stade C2-C3 avec : • varicosités ++ dans les territoires saphènes internes des 2 côtés • probable incontinence des veines perforantes distales Sclérose de la valve aortique sans sténose en 2012 Bloc de branche gauche non datable et bloc atrio-ventriculaire 1° Troubles cognitifs débutants • MMS 24/30, horloge 1/7 le 18.09.2013 Coxarthrose OH chronique ancien Tabagisme ancien Hernie hiatale Stéatose hépatique Syndrome cérébelleux statique et cinétique d'origine éthylique probable depuis 2012 Macrocytose connue depuis 2004, d'origine peu claire Macrohématurie Macrohématurie. macrohématurie Macrohématurie chez patiente sous Xarelto, avec colonisation à Enterococcus faecalis et E. Coli le 19.02.2018 Pyélonéphrite gauche le 22.09.2017 Pyélonéphrite gauche le 27.06.2018 • contexte de Bricker depuis 2014 • translocation bactérienne à E. Coli Thrombose veine mésentérique inférieur le 06.10.2017 Multiples opérations intra-abdominales avec : • nombreuses opérations abdominales pour malformation digestive dans l'enfance • hystérectomie vaginale totale pour hyperménorrhée en janvier 2005 • adhésiolyse pour iléus en 2009 • laparoscopie exploratrice, adhésiolyse intestinale et annexectomie bilatérale en août 2013 • résection anastomose d’une sténose de l’uretère gauche en octobre 2013 • cystectomie avec dérivation selon Bricker pour vessie atone le 14.11.2014 (Dr. X, Dr. X) • cure de hernie cicatricielle par laparotomie le 04.05.2015 • cure de hernie hiatale Tentamen médicamenteux avec hospitalisation à Marsens le 28.09.2016 • syndrome sérotoninergique incomplet (absence d'hyperthermie) sur intoxication au SSRI le 28.09.2016 Brûlure des paumes des deux mains le 14.07.2015 Opération des cordes vocales pour oedème de Quincke (?) en 2001 et 2009, avec dysphonie séquellaire Opérations pour épicondylite aux membres supérieurs en 1995 et 2003 Accouchement par voie basse en 1993 Hyponatrémie à 108 mmol/l hypo-osmolaire hypovolémique d'origine mixte le 29.05.2018 avec : • pertes extra-rénales (néo-vessie), SIADH médicamenteux, diurétiques, dénutrition Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 le 29.05.2018 sur syndrome hépato-rénal Syndrome de QT long (QTc 505 ms) le 29.05.2018 DD : médicamenteux (Escitalopram), troubles électrolytiques Candidose oesophagienne en 06.2018 Brûlures aux 1er et 2e degrés, superficie de 10% du corps (cuisses ddc non circonférentiel, abdomen G) le 26.06.2018 Fracture extra-articulaire du radius distal le 04.09.2018 Macrohématurie d'origine indéterminée le 09.10 et récidive le 12.10.2018 • chez un patient porteur de sonde à demeure depuis juin 2018 • pas de douleurs Macrohématurie d'origine indéterminée le 21.09.2018 Macrohématurie du 07.10 au 11.10.18 US voies urinaires 12.10.18 : masse vésicale d'environ 4cm de diamètre, de nature non identifiable (tumeur, caillot) ATCD : St. post-résection trans-uréthrale de la prostate (TURP) en 1999, 2015 St. post-résection trans-uréthrale du col de la vessie (TURV) en 2000, 2010, 2018 (avec cystoscopie, décaillotage et pose de sonde 3 voies par Dr. X en 04.2018) Hospitalisations en août 2016 et avril 2018 pour macro-hématuries (sous Eliquis) Contrôle à distance chez Dr. X Macro-hématurie et dysurie. Macrohématurie indolore le 21.10.2018 : • DD : probable cancer de la prostate à investiguer. Macrohématurie le 07.09.2018 et le 15.09.2018 sous anti-coagulation thérapeutique et prophylactique avec : • hydronéphrose en péjoration le 13.09.2018 • insuffisance rénale post-rénale le 26.09.2018 • caillots intra-vésicaux de découverte scannographique fortuite le 26.07.2018 • hypodensités du parenchyme prostatique de découverte fortuite le 13.09.2018 (DD ischémie prostatique sur emboles/bas débit) Macrohématurie le 10.10.2018 • s/p changement annuel de sonde double J le 8.8.2018 (Dr. X) • sous Clexane thérapeutique 60mg 2x/j du 8.10.2018 au 10.10.2018 matin Macrohématurie le 10.10.2018 • status post-changement annuel de sonde double J, dernier changement le 8.10.2018 (Dr. X) • sous Clexane thérapeutique 60mg 2x/j du 8.10.2018 au 10.10.2018 matin Macrohématurie probablement dans un contexte d’adénoK prostatique Gleason 4+5=9, avec invasion du plancher vésical • US voies urinaires 12.10.18 : masse vésicale d'environ 4cm de diamètre, de nature non identifiable (tumeur, caillot) Macrohématurie récidivante dans contexte de Bricker le 29.05.2018 avec : Lombalgies non déficitaires gauches, avec irradiation dans le membre inférieur gauche Hépatomégalie stéatosique multi-nodulaire avec signes de décompensation cirrhotique (hypertension portale, ascite) • Child B (9 pts le 07.06.2018) • OGD le 20.06.2018 : pas de varice oesophagienne • Consultation gastroentérologique chez le Dr. X le 27.06.2018 à 9h45 • Insuffisance hépato-cellulaire sur hépatite alcoolique le 29.05.2018 avec : Trouble de la crase - Syndrome hépato-rénal • Encéphalopathie hépatique grade II - Ammoniémie 88 umol/l, Facteur V 49% - Score MELD 22, Maddrey 47.6 pts (20.8 pts à J2) • sérologies HAV, HBV, HCV, HIV négatives - DOT hépatites auto-immunes négatif Pancréatite chronique d'origine éthylique probable • pancréatite aiguë d'origine éthylique les 04.10.2017 et 22.02.2018 • pancréatite aiguë Balthazar A le 29.05.2018 avec : pseudokystes pancréatiques nouveaux (IRM du 27.02.2018 : pas de pseudokystes pancréatiques) - IRM abdominale le 06.06.2018 : pseudokyste pancréatique F 10.2 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool • Syndrome de dépendance (en abstinence depuis 3 semaines) F33.4 Trouble dépressif récurrent F60.3 Personnalité émotionnellement labile • idéations suicidaires scénarisées avec hospitalisation à Marsens en 2014 et 2016 • suivi par Dr. X, Monsieur X (infirmier) au Centre d'addictologie Fribourg Consilium psychiatrie : poursuite du traitement actuel et suivi en ambulatoire Macrosomie du nouveau-né Macrosomie du nouveau-né à 4090 g Macrosomie du nouveau-né avec un poids de naissance à 4100 g Macrosomie foetale avec un poids de naissance de 4230 g Macrosomie foetale avec un poids de 3900 g Macrosomie généralisée harmonieuse depuis naissance Mme. X, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés dont une cardiomyopathie de type non-compaction (FEVG à 30% en 2016) et une BPCO, est adressée aux urgences le 09.10.2018 par le Dr. X, médecin de garde, en raison d'une dyspnée avec orthopnée en péjoration depuis 2 à 3 jours associée à une douleur thoracique de type picotement. Pas de notion d'état fébrile ni de frissons, pas de toux ni d'expectoration. La patiente signale également des membres inférieurs oedématiés. Le laboratoire effectué chez le médecin de garde retrouve une CRP à 97.5 mg/l avec une leucocytose à 12.6 G/l. Les troponines et les D-dimères sont négatifs et la radiographie du thorax montre des signes d'insuffisance cardiaque. À noter qu'elle est suivie par le Prof. X et un rendez-vous de contrôle est agendé pour le 09.11.2018.A l'admission aux urgences, Mme. Abazi est tachycarde à 107/min, normotendue à 111/72 mmHg, tachypnéique à 26/min, afébrile à 36,9°C et sature à 90% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, légers oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Au status pulmonaire, présence de crépitants bibasaux. L'ECG fait à l'entrée montre un bloc AV de 1er degré avec un bloc de branche droit complet et un hémibloc antérieur gauche. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 74 mg/l et une leucocytose à 11.7 g/l, sans trouble hydro-électrolytique. Les NT-proBNP sont élevés à 8828 ng/l. La patiente présente également une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 160 µmol/l et une urée à 14.5 mmol/l. Un sédiment urinaire effectué en raison de brûlures mictionnelles revient propre. Nous retenons le diagnostic d'insuffisance globale et nous débutons un traitement diurétique par Lasix iv 20 mg/l. Au vu du syndrome inflammatoire nous introduisons également une antibiothérapie par co-amoxicilline per os 1 g 2x/j pour un total de 6 jours. Mme. Abazi est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Un ECG de contrôle retrouve un rythme sinusal à 60/min avec disparition des troubles de la conduction à part la persistance du bloc AV de 1er degré. Durant le séjour, la patiente se plaint d'épigastralgies connues. À noter une tentative d'investigation par OGD en septembre 2017, examen interrompu en raison d'une hypoxie pendant l'anesthésie. La patiente est déjà traitée par Nexium 40 mg matin et soir et nous rajoutons de l'Ulcar en réserve. Nous vous proposons d'effectuer un dépistage d'Helicobacter pylori dans le sang et les selles et de réévaluer l'indication à une OGD en cas de résultats non contributifs. Nous notons plusieurs épisodes d'hyperglycémie, probablement liées à l'arrêt du Janumet le 05.10.2018 devant une insuffisance rénale acutisée. La clairance s'étant améliorée pendant le séjour (clairance à 68 ml/min le 15.10.2018), nous réintroduisons un traitement anti-diabétique oral par Januvia 50 mg/j et Metformine 500 mg/j. La patiente perd 2.2 Kg par rapport à l'entrée et dans ce contexte nous décidons de stopper le Lasix iv le 15.10.2018 avec une reprise du Torem que nous majorons à 60 mg/j le 16.10.2018. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Abazi peut regagner son domicile le 18.10.2018. Nous lui recommandons de surveiller son poids régulièrement et de vous consulter en cas de prise pondérale. Les soins à domicile sont activés. Mme. Aduwa est admise aux soins intensifs suite à une thoracoscopie avec segmentectomie droite. La patiente de 33 ans est connue pour un adénocarcinome sigmoïdien diagnostiqué le 27.08.2018 traité par colectomie sigmoïdienne avec anastomose colo-rectale et avec la mise en évidence de 2 lésions pulmonaires droites suspectes au PET-CT le 11.09.2018. Elle a bénéficié ce jour d'une thoracoscopie avec segmentectomie S3 (lobe supérieur droit) et S8 (lobe inférieur droit) en élective sans complication immédiate. À noter que l'intubation a été difficile en raison d'un Cormack élevé, avec un tube positionné à 17 cm de l'arcade dentaire. L'évolution postopératoire est favorable. L'antalgie en postopératoire est gérée par PCA de morphine à la demande, Paracétamol et Oxycontin. En accord avec les collègues chirurgiens le drain thoracique est enlevé le 05.10.2018 sans complications. Il persiste un pneumothorax à la radio de contrôle (décollement apical 18 mm, Dr. X au courant). La patiente est mobilisée au fauteuil avec une bonne tolérance et bénéfice de la ventilation non invasive prophylactique et la physiothérapie respiratoire. À noter des troubles de repolarisation à l'ECG dans le territoire latéral avec un mouvement enzymatique non significatif que nous interprétons dans le contexte opératoire et le drain thoracique. La patiente peut être transférée à l'étage le 05.10.2018. Mme. Aduwa est une patiente de 33 ans connue pour un status post-colectomie sigmoïdienne par laparoscopie avec anastomose colo-rectale en août 2018, chez qui le suivi montre des lésions pulmonaires droites suspectes. Dans ce cadre, la patiente bénéficie d'une segmentectomie S2 (LSD) et S8 (LID) le 04.10.2018. L'intervention se déroule sans complication, la patiente est surveillée aux soins intensifs pour une nuit pour régler l'antalgie. Les suites opératoires sont favorables et la patiente bénéficie d'un retour à domicile le 09.10.2018. Mme. Almeida Silva, âgée de 48 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous a été adressée par Dr. X pour une réadaptation musculo-squelettique et adaptation de l'antalgie en raison de lombosciatalgies et cervicobrachialgies chroniques non déficitaires. À noter que la patiente fait des perfusions de Propofol 10 mg, Xylocaïne 180 mg et Kétalar 7.5 mg 1x/3 semaines, dont la dernière était le 27.09.2018. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. Elle est à l'AI à 100% depuis 2 mois mais en arrêt de travail depuis 2009. À l'admission, elle se plaint de lombosciatalgies chroniques et de cervicobrachialgies ainsi que de gonalgies D. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Sur le plan neurologique, la force est diminuée à M4 aux membres inférieurs et supérieurs. Hypoesthésie de l'hémiface droit et du membre supérieur droit. Les réflexes ostéotendineux sont normovifs et symétriques aux 4 membres. Sur le plan nutritionnel, la patiente est déjà suivie au centre métabolique à l'HFR Fribourg par Dr. X avec lequel elle a un prochain rendez-vous le 29.10.2018. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre 10 marches d'escaliers. La patiente se sent plus libre dans ses mouvements avec moins de sensations de raideurs articulaires. L'antalgie est maintenue sans changement. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Almeida Silva peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 17.10.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances d'ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Amey, 67 ans, connue pour un adénocarcinome avec tumeur primitive inconnue, multi-métastatique au niveau ganglionnaire médiastinal, hilaire controlatéral et osseux, récemment diagnostiqué. Le bilan endoscopique est revenu négatif. Elle est hospitalisée pour un épanchement pleural droit néoplasique symptomatique et asthénie dans le contexte de la situation oncologique dépassée. Elle présente une péjoration de la dyspnée avec asthénie et douleurs osseuses en lien avec les métastases osseuses. Un traitement symptomatique par Oxycodone, Pregabaline et Oxygénothérapie est introduit avec amélioration partielle des symptômes. Une ponction évacuatrice de 1150 ml de liquide citrin de l'épanchement pleural droit est réalisée sans complication. L'analyse montre des cellules d'adénocarcinome muco-sécrétant. Après discussion avec la patiente et l'équipe d'oncologie et de pneumologie, Mme. Amey refuse un traitement par chimiothérapie et une nouvelle bronchoscopie. Nous instaurons un suivi palliatif avec gestion des douleurs osseuses et de la dyspnée. Une pose de Pleurix au vu de l'épanchement pleural droit néoplasique est également refusée par la patiente.Du point de vue oncologique, une chimiothérapie palliative par Platine, proposée par Dr. X lors de l'hospitalisation, serait envisageable pour la patiente, une fois les symptômes invalidants maîtrisés. Mme. Amey vit à domicile avec son compagnon. Son projet est un retour à domicile. Actuellement, elle reste limitée dans les déplacements en raison de la persistance des symptômes. En vue d'un retour à la maison, la patiente accepte une prise en charge spécialisée et réhabilitation palliative à la Villa St-François. Mme. Amey est transférée le 20.09.2018. Mme. Ammar est une patiente de 28 ans en bonne santé qui consulte aux urgences pour des douleurs périanales depuis 4 jours. L'examen clinique met en évidence un abcès périanal à 6 h en PG qui est incisé au bloc opératoire. La patiente rentre à domicile le 20.10.2018. Elle sera revue en consultation de proctologie le 24.10.2018. Mme. Angéloz est une patiente de 71 ans, connue pour des iléus à répétition avec un statut post-sigmoïdectomie compliquée avec colostomie et iléostomie de protection et statut post-rétablissement de la continuité en 2011, qui présente le 20.10.2018 des douleurs en barre de l'abdomen supérieur, subites, crampiformes, similaires aux épisodes précédents d'iléus. La patiente a eu un épisode de selles diarrhéiques la veille de l'hospitalisation. Au CT abdominal effectué en urgence, nous retrouvons un iléus grêle avec distension iléale jusqu'à 33 mm, avec un signe de fèces dans la fosse iliaque gauche et un probable saut de calibre à ce niveau. Vu la présence de gaz, l'absence de nausées ou vomissements et l'absence de signe de souffrance biologique le 21.10.2018, nous débutons le traitement conservateur avec un passage de Gastrografin. La patiente présente une reprise du transit le même jour. Les jours suivants, Mme. Angéloz reprend l'alimentation normale et nous organisons le retour à domicile le 24.10.2018. Mme. Ascorti est une patiente de 82 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, notamment pour un statut après arthroplastie totale de la hanche droite, résidant en France mais actuellement en visite chez son frère dans notre région. Le 07.10.2018, la patiente chute en descendant les escaliers et se réceptionne sur la hanche gauche, sans autre traumatisme associé. Par ailleurs, à l'arrivée des ambulanciers auprès de Mme. Ascorti, la saturation est à 87 % à l'air ambiant, dans un contexte de bronchite asthmatiforme évoluant depuis 48 heures. Nous instaurons un traitement par aérosols de Ventolin et Pulmicort. Une antibiothérapie par Co-Amoxi Mepha 2 x 1 g/jour est instaurée. Mme. Ascorti est amenée par ambulance aux urgences de l'HFR Riaz où le bilan radio-clinique met en évidence la fracture suscitée. Mme. Ascorti vivant en France, à Bieles, elle est transférée au Centre hospitalier universitaire de Dijon pour suite de la prise en charge. Mme. Audergon, connue pour un retard mental congénital et suivie par Dr. X pour un carcinome invasif du sein gauche sous chimiothérapie néo-adjuvante et contrôle oncologique prévu le 09.10.2018, est amenée aux urgences en ambulance le 08.10.2018, à la demande des soins à domicile, en raison d'un état fébrile à 39,5 °C. À l'admission, la patiente est en état général diminué et fébrile à 38,5 °C. Elle présente une légère toux sans expectoration. L'anamnèse est extrêmement difficile au vu des comorbidités. La patiente n'a aucune plainte spontanée. L'hétéroanamnèse effectuée avec son époux est peu contributive. Au statut ORL, le fond de gorge montre un écoulement postérieur clair. Les statuts cardiorespiratoire et digestif sont dans la norme. Les loges rénales sont légèrement sensibles à la palpation/percussion des deux côtés. On retrouve une plaie de la jambe gauche, de 5 x 10 cm, fermée, faisant évoquer un ulcère variqueux, avec aspect de dermite ocre, ainsi qu'un érythème facial avec desquamation, connu de longue date, jamais investigué selon la volonté de la patiente. On retrouve également une lésion cutanée de rétraction sur le sein gauche et, à la palpation, une masse à l'union des quadrants supérieurs du sein gauche. Au statut neurologique, la patiente présente une désorientation temporelle, est orientée dans les autres modes. Le reste du statut est non contributif. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 75 mg/l avec des leucocytes à 4,8 G/l, la radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer. Le sédiment urinaire montre une bactériurie avec pyurie sans nitrites, l'urotube est positif pour un E. Coli multisensible. Les hémocultures reviennent négatives à 5 jours. Dans ce contexte, nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Mme. Audergon est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Durant le séjour, nous constatons un état fébrile fluctuant persistant, avec apparition d'une toux grasse avec rhinorrhée claire, motivant une radiographie de thorax de contrôle qui montre de probables foyers débutants bibasaux. De nouvelles hémocultures sont prélevées et reviennent également négatives à 5 jours. Nous terminons l'antibiothérapie initiée le 14.10.2018 avec amendement du syndrome inflammatoire et de l'état fébrile. Nous constatons également une bonne évolution clinique. Au laboratoire, on retrouve également une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative ferriprive avec une hémoglobine à 85 g/l. Le bilan de cette anémie montre une carence en acide folique et en fer. Nous substituons l'acide folique. Dans le contexte inflammatoire aigu, nous n'administrons pas de substitution en fer. Une recherche de sang occulte est impossible en raison du retard mental de la patiente avec manque de collaboration. Nous introduisons du Nexium 40 mg 2x/j iv, que nous relayons le 10.10.2018 par voie per os. L'hypokaliémie est substituée par voie intraveineuse, puis per os. Sur le plan oncologique, une première IRM mammaire de contrôle effectuée le 09.10.2018 n'est pas entièrement concluante en raison d'une sensation d'inconfort de la patiente dans l'appareil, raison pour laquelle le produit de contraste n'est pas administré et l'examen est abrégé. Il montre toutefois une régression des adénopathies ganglionnaires. Il est toutefois impossible de se prononcer sur la masse mammaire. Mme. bénéficie de sa première dose de Taxol le 16.10.2018 avec bonne tolérance. Une nouvelle IRM injectée est programmée le 23.10.2018 et sera suivie d'une consultation oncologique ainsi que d'une séance de chimiothérapie. À noter qu'en raison de l'érythème facial important, nous débutons un traitement d'épreuve d'une semaine pour une dermite séborrhéique, permettant une nette amélioration des lésions. L'évolution est par la suite favorable et Mme. Audergon peut regagner son domicile le 17.10.2018 avec passage des soins à domicile augmentés à 1x/jour. Mme. aura un nouveau contrôle le 04.09.2019 avec imagerie et laboratoire chez nos collègues de chirurgie. Mme. Barbara de Leoni, âgée de 64 ans, connue pour une BPCO stade III-IV C selon Gold, un AVC ischémique temporal gauche avec un hémisyndrome moteur spastique droit, nous est adressée par l'HFR Tavel pour une neuro-réadaptation et réhabilitation pulmonaire suite à une insuffisance respiratoire globale dans un contexte d'exacerbation de BPCO le 24.08.2018. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. En général, elle rapporte une dyspnée stade II selon NYHA, avec toux et expectorations occasionnelles.Le status général montre un hémisyndrome droit spastique avec aphasie motorisée connue, avec un murmure respiratoire diminué à l'auscultation pulmonaire. La gazométrie d'entrée sous O2 2 lt/min montre une saturation à 96% avec une hypoxémie légère et hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 1 lt/min. L'oxymétrie nocturne sous 2 lt/min d'O2 montre une SpO2 moyenne à 95.8% avec un index de désaturation à 3/heure. L'examen est très satisfaisant. Au lendemain de l'hospitalisation, la patiente a présenté un foyer pulmonaire basal D probablement sur broncho-aspiration confirmée à la radiographie du thorax. Nous introduisons une antibiothérapie iv par Céfépime 1 g 2x/24h du 04.09 au 11.09.2018. L'urotube et les hémocultures reviennent négatifs. À mentionner que nous avons introduit de l'Azithromycine 250 mg per os 3x/semaine dès le 12.09.2018, à vie afin de diminuer le nombre d'exacerbations. Sur le plan nutritionnel, la patiente a perdu 11 kg (18%) en 18 mois, de manière progressive, sur diminution des apports et augmentation des dépenses énergétiques d'origine respiratoire. Un bilan calorique a montré une couverture des besoins théoriques à 70% (vs 50% à Tavel), presque exclusivement par les suppléments nutritifs et les produits lactés, et ce malgré une adaptation de la texture, des repas, etc. Devant ce constat, nous avons évoqué l'idée d'une nutrition entérale sur le long court, par PEG ou GPR. Ce mode d'alimentation semble être le traitement de choix dans sa situation : dysphagie, perte pondérale involontaire, protection des voies aériennes (plusieurs épisodes de broncho-aspirations). La patiente sera revue à la consultation ambulatoire de nutrition de l'HFR Fribourg le 04.10.2018. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire de désencombrement et mobilisation des MSD et MID en passif. À la sortie, elle bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire et de mobilisations en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 22.09.2018, en état général conservé. Mme. Y, âgée de 76 ans, nous est transférée le 04.10.2018 en gériatrie aiguë depuis la médecine à Fribourg pour suite de prise en charge après une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale sur diarrhées post-antibiothérapie, un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée, des œdèmes des membres inférieurs d'origine mixte et une thrombose veineuse profonde bilatérale avec suspicion d'un processus néoplasique. À l'entrée, la patiente se plaint de nycturie sans dysurie, d'une perte de poids de 10 kg en 1-2 mois, sans autres symptômes B et de selles liquides. Elle ne rapporte pas de dyspnée. Elle n'a encore jamais eu de colonoscopie, la dernière mammographie date d'il y a 5 ans. Au status, elle se montre en bon état général et en état nutritionnel diminué. À l'examen cardiologique, des extrasystoles sont mises en évidence. L'examen pulmonaire et abdominal est sans spécificités. Au status neurologique se montre une faiblesse musculaire des membres inférieurs (gauche plus qu'à droite) avec une force diminuée lors de la flexion de la hanche et de la flexion dorsale du pied gauche. Des œdèmes des membres inférieurs (droite plus qu'à gauche) sont également mis en évidence. Pour la thrombose veineuse bilatérale des veines fémorales, nous continuons le traitement au Eliquis. Un contrôle CT thorax, conseillé par le tumor board pour contrôler les lésions pulmonaires mal délimitées au lobe supérieur droit et au segment apical du lobe inférieur gauche, d'origine indéterminée, est prévu pour le 09.01.2019 à 9h30 au HFR Meyriez. Avec une anémie normochrome macrocytaire hyporégénérative, nous continuons la substitution en acide folique. Avec une thrombose veineuse bilatérale, une anémie, des lésions pulmonaires mal délimitées et des diarrhées persistantes, nous faisons une coloscopie le 11.10.2018 puis exclut une tumeur au colon et montre uniquement une probable sténose inflammatoire au niveau du colon absencends, une diaphragmatic disease of the colon semble probable ainsi qu'une forte diverticulose du sigma. Sous Bioflorin, se montre une amélioration des diarrhées. Pour une hypovitaminose D, nous commençons une substitution orale. Avec une malnutrition protéino-énergétique modérée, la patiente est suivie par la nutrition clinique qui propose des boissons hypercaloriques. Une nutrition clinique ambulatoire est conseillée. Parallèlement à ces problèmes aigus, nous commençons une réhabilitation gériatrique précoce avec physiothérapie et ergothérapie. À l'entrée, il subsiste une diminution de la mobilité. La patiente fait les transferts de manière autonome, mais ralentie (FIM 6/7) de même que de se déplacer (FIM 6/7). Mme. Y peut monter des marches en se tenant à la rampe (FIM 4/7). La patiente bénéficie d'exercices de physiothérapie et d'ergothérapie individuels. À la sortie, la patiente peut marcher seule sans moyen auxiliaire plus de 400 mètres (FIM 7/7) et peut monter les escaliers sans la rampe. Elle atteint 25/28 au Tinetti sans moyen auxiliaire. Avant les hospitalisations récentes, la patiente habitait seule dans un appartement avec ascenseur. Elle n'avait pas de moyens auxiliaires pour la mobilisation et était indépendante pour les ADLs ; elle avait une femme de ménage. Elle conduisait encore sa voiture pour faire les courses et se promenait avec son chien. Mme. Y peut rentrer à son domicile le 19.10.2018 en bon état général et sans Spitex. Mme. Y est une patiente de 76 ans connue pour une consommation d'alcool à risque. Elle est transférée du CHUV en raison d'une baisse d'état général dans le contexte de diarrhées et douleurs abdominales post-antibiothérapie. La patiente a été hospitalisée du 28.08 au 07.09 à Riaz pour prise en charge d'une diverticulite non compliquée et traitée par antibiothérapie (Flagyl et Rocéphine) durant 7 jours. La patiente rapporte toutefois une persistance de diarrhées et de douleurs abdominales après l'hospitalisation, raison pour laquelle elle a consulté au CHUV. Les bilans clinique et biologique au CHUV mettent en évidence une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale qui est mise sur le compte des importantes diarrhées. Une acidose métabolique ainsi que des troubles électrolytiques justifient l'introduction de Nephrotrans et un suivi biologique régulier. Une carence en vitamine D est également substituée et une anémie normochrome normocytaire hypo-régénérative sur carence en acide folique bénéficie également d'une substitution. Au niveau digestif, les recherches de PCR clostridium se révèlent négatives et le syndrome inflammatoire se montre spontanément régressif. L'évolution des selles est également favorable avec une diminution progressive des diarrhées. En raison d'œdèmes des membres inférieurs récents selon la patiente (depuis l'hospitalisation à Riaz), une échocardiographie est réalisée mais ne révèle pas d'étiologie cardiaque. Un CT scan thoraco-abdominal ainsi qu'un US-Duplex mettent toutefois en évidence une thrombose fémoro-poplitéo-jambier à gauche et poplitéo-jambier à droite. Une anticoagulation thérapeutique par Eliquis est débutée. L'étiologie de la maladie thrombotique reste peu claire mais une possible origine oncologique est évoquée dans le contexte de la découverte de 2 lésions pulmonaires mal délimitées au niveau du lobe supérieur droit et du lobe inférieur gauche. Après discussion multidisciplinaire au tumor board thoracique, il est convenu d'effectuer un nouveau bilan radiologique à 3 mois afin de redéfinir le projet. Nous vous laissons le soin d'organiser cette imagerie. Afin de compléter le bilan d'une possible étiologie oncologique et compte tenu de la symptomatologie digestive avec récente diverticulite, une colonoscopie est également planifiée (le 08.10.18).La patiente est transférée le 04.10.2018 en gériatrie aiguë au HFR-Meyriez pour la suite de la prise en charge. Mme. Barras a de nombreux antécédents suite à une méningococcémie à point de départ indéterminé et est actuellement traitée pour une spondylodiscite T8-9 par Ertapénem 1g 1x/j par les soins à domicile. Elle se rend ce jour chez son médecin traitant pour un contrôle. Il retrouve une dame tachycarde à 120/min et une tension systolique à 80 mmHg ainsi qu'une augmentation de la CRP au laboratoire et nous l'adresse pour investigation. Nous complétons le bilan avec une radiographie du thorax et, suspectant une embolie pulmonaire, un CT thoracique qui met en évidence une péjoration des épanchements pleuraux cloisonnés à gauche ainsi qu'une péjoration des épanchements péricardiques. Après discussion avec nos collègues infectiologues, nous hospitalisons la patiente pour suite de prise en charge. Mme. Barroso Schwartz est une patiente de 54 ans connue pour un cancer urothélial de la vessie en stade cT3 cN0 cM1 (pulm) G3 diagnostiqué en avril 2016, infiltrant au niveau du vagin et du rectum. Elle est hospitalisée pour récidive d'hématochézie avec chute importante de l'hémoglobine. Pour rappel, Mme. Barroso a été hospitalisée du 27.09 au 05.10.2018 également pour rectorragies et métrorragies. Une progression de la maladie oncologique avait été mise en évidence. Suite à cette hospitalisation, la patiente a bénéficié d'une radiothérapie palliative à but hémostatique ainsi que d'une nouvelle chimiothérapie. L'anticoagulation a été stoppée il y a 10 jours. Malgré cela, la patiente présente de nouveaux épisodes importants d'hématochézie depuis une semaine. Le laboratoire révèle une hémoglobine très abaissée à 42 g/l et des thrombocytes à 20 G/l, motivant un soutien par transfusion de sang et de plaquettes à plusieurs reprises. Aucun saignement bas n'est mis en évidence ni par anuscopie ni par rectoscopie. Une colonoscopie sera effectuée en ambulatoire. Devant la chute importante des thrombocytes, il est décidé de ne pas reprendre la chimiothérapie par Gemzar. Concernant la radiothérapie, les doses maximales ont également déjà été atteintes. Concernant l'insuffisance cortico-surrénalienne, nous répétons un test au Synacthen qui demeure pathologique. Sur avis endocrinologique, nous majorons le traitement par hydrocortisone. Les valeurs de l'axe thyréotrope sont dans la norme. Mme. sera revue en ambulatoire par les endocrinologues dans 3 semaines. Les possibilités thérapeutiques étant désormais limitées, nous proposons qu'en cas de récidive de saignement, elle puisse être admise directement en soins palliatifs à Meyriez ou à la Villa Saint-François avec possibilité de recevoir des transfusions sanguines. La patiente regagne son domicile le 26.10.2018 et sera accompagnée par Voltigo. Mme. Bart est hospitalisée pour un état fébrile 2 jours après la mise en place d'un cystofix chez une patiente avec une atonie vésicale dans le contexte d'une sclérose en plaques. Elle mentionne une toux sans expectorations et des douleurs abdominales sans notion de nausée et/ou vomissement. L'examen clinique montre une patiente de 49 ans en état général stable, tachycarde à 125 bpm, normotendue et fébrile à 38°C après prise d'une antalgie à la maison. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire important. L'urine ne montre pas de leucocytose. La radiographie du thorax permet d'exclure un foyer pulmonaire. L'urotube dévient positif pour un ESBL multi-sensible. Selon l'avis des infectiologues, nous commençons un traitement antibiotique avec Ertapénème IV pour une durée de 5 jours avec bonne évolution du syndrome inflammatoire. Dans le contexte de brûlures mictionnelles sur une perte urinaire par voie basse, l'urologue consulté propose une médication avec Spasmo-Urgénine. L'évolution clinique et laboratoire est par la suite favorable. La patiente peut rentrer le 17.10.2018. Mme. Baudet, connue pour un rein unique à gauche (status après néphrectomie droite), consulte les urgences en raison de la persistance d'une symptomatologie urinaire depuis mardi 24.09.2018 avec brûlure mictionnelle et génitale ainsi qu'une douleur en loge rénale gauche irradiant ventralement en fosse iliaque gauche. Pour rappel, un traitement antibiotique a été mis en place en ambulatoire dès le 24.09.2018 et n'a pas permis d'améliorer la symptomatologie, notamment les brûlures au niveau génitales. Les hémocultures du sang et celles des urines n'ont pas mis en évidence une croissance bactérienne pathologique. Un CT natif a été effectué, ne montrant pas d'urolithiase ni de dilatation pyélocalicielle. Au vu de ces résultats, associés à l'absence d'un syndrome inflammatoire, l'antibiothérapie a été stoppée le 01.10.2018. Nous mettons en évidence une vulvo-vaginite associée à un intertrigo érythémateux interfessier pour laquelle une thérapie avec Econazole pour trois jours est mise en place. Un contrôle gynécologique sera à organiser en ambulatoire en cas de persistance de la symptomatologie à la fin du traitement. Un retour à domicile est organisé le 06.10.2018. Mme. Baudois, 77 ans, est hospitalisée en raison d'une bactériémie sur cholangite aiguë sur obstruction des voies biliaires dans un contexte de progression oncologique. Pour rappel, la patiente est connue pour une néoplasie de Klatskin nouvellement diagnostiquée au mois d'août dernier dans le cadre d'un ictère indolore. Un stent est mis en place lors de l'ERCP du 17.08.2018. Elle développe le 12.09.2018 un état confusionnel aigu dans un contexte de nausées apparues les jours précédents. À son entrée, la patiente est fébrile et présente une importante cholestase au bilan biologique. Une ERCP est organisée en urgence. L'examen montre un stent totalement obstrué dans sa partie distale. Il est remplacé par un stent plus court avec amélioration de la cholestase. Les hémocultures reviennent positives pour une flore bactérienne mixte dont un E. faecalis et un E. faecium d'origine digestive. Une antibiothérapie empirique est débutée puis réajustée avec bonne évolution bioclinique. Depuis l'arrêt de l'antibiothérapie le 24.09.2018, nous observons une réapparition d'un état fébrile fluctuant. Dans ce cadre, de nouvelles hémocultures sont prélevées le 05.10.2018. Elles reviennent à nouveau positives pour des Entérocoques faecalis. Nous introduisons une antibiothérapie pour une durée de 10 jours avec bonne réponse bioclinique. Du point de vue oncologique, le cas de la patiente est discuté avec l'équipe de chirurgie viscérale de l'Inselspital. Ils proposent d'abord une amélioration de l'état général de la patiente et une chimiothérapie néo-adjuvante avant une réévaluation du stade tumoral à distance de 3 mois. L'imagerie abdominale effectuée avant le début de la chimiothérapie montre la progression de la tumeur des voies biliaires ainsi qu'un biliome intra-hépatique d'allure infectieuse. En accord avec les infectiologues et oncologues, la patiente débute une chimiothérapie par Cisplatine et Gemsar dès le 28.09.2018. En effet, la tumeur en progression favorise l'obstruction des voies biliaires et la persistance de la cholangite. Sur le plan nutritif, la patiente souffre d'une malnutrition protéino-énergique sévère dans le cadre d'une inappétence et d'une perte pondérale d'environ 12 kg depuis quelques mois. Une nutrition entérale est débutée avec tolérance modérée. En effet, elle se plaint d'inconfort abdominal persistant nécessitant l'adaptation de la nutrition artificielle.En raison de l'état général diminué malgré la mise en place de la thérapie discutée ci-dessus, nous reprenons contact avec l'équipe de chirurgie de Bern et nous convenons de les contacter à la fin du 1er cycle pour discuter de l'état général de la patiente. Mme. Baudois vit à domicile avec son époux. Ils ont 2 enfants. Un colloque familial est organisé afin de résumer la situation globale ainsi que la prise en charge multidisciplinaire le 08.10.2018. Nous discutons de l'affaiblissement progressif et des différents symptômes de la patiente (inappétence, asthénie, troubles anxieux) reflet dans ce contexte oncologique et infectieux. La patiente et sa famille souhaitant un retour à domicile une fois la situation stabilisée, une réhabilitation palliative est envisagée à l'HFR-Meyriez. Au niveau fonctionnel, la patiente reste indépendante dans les AVQ. Elle est transférée le 15.10.2018 à l'hôpital de Meyriez pour la suite de la prise en charge. Mme. Baumgartner est une patiente de 44 ans qui présente une cholécystolithiase symptomatique. Elle bénéficie, en électif, d'une cholécystectomie par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication et les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 07.10.2018. Mme. Beaud est une patiente de 57 ans, en bonne santé habituelle, qui présente des diarrhées depuis 2 mois avec une perte de poids de 3-4 kg. Une colonoscopie effectuée le 05.10.2018 retrouve une masse polypoïde de 6 cm du colon transverse fortement suspecte d'une néoplasie. Un scanner thoraco-abdominal effectué le 08.10.2018 ne retrouve pas de lésion à distance. Au vu de la colonoscopie, avec forte suspicion de lésion néoplasique avec risque d'occlusion, nous effectuons le 15.10.2018 une laparotomie exploratrice avec résection segmentaire du colon transverse. Une analyse extemporanée de la pièce opératoire ne retrouve pas de tissu néoplasique, raison pour laquelle nous renonçons au curage ganglionnaire et effectuons une anastomose transverso-transverse. L'évolution post-opératoire est favorable, permettant un retour à domicile le 22.10.2018. L'analyse histologique de la pièce opératoire retrouve un adénocarcinome in situ de 0.6 cm de diamètre, pTis pN0 (0/10) L0 V0 Pn0 R0 dans un adénome tubulovilleux de 8.5 cm de diamètre. Le cas de Mme. Beaud est discuté au tumorboard le 24.10.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Mme. Benz est une patiente de 31 ans, en bonne santé habituelle, adressée par les urgences de Meyriez en raison de douleurs abdominales évoluant depuis plusieurs semaines avec mise en évidence au scanner abdominal d'une inflammation de la région iléo-caecale. Nous instaurons un traitement antibiotique par Rocéphine et Flagyl intraveineux. Nous retenons le diagnostic de probable appendicite au décours, mais en raison d'un risque élevé de résection iléo-caecale en cas d'opération en urgence, nous décidons de réaliser un traitement conservateur dans un premier temps avec Rocéphine et Flagyl en intraveineux, suivi d'une coloscopie élective et d'une appendicectomie laparoscopique à distance. La coloscopie sera réalisée le 3.12.2018. La patiente sera ensuite revue à la consultation des Chefs de clinique afin de prévoir l'appendicectomie à environ 3 mois. Mme. Benz rejoint son domicile le 25.10.2018. Mme. Beretta-Clivaz est hospitalisée en électif pour thermoablation d'une nouvelle lésion hépatique métastatique dans le contexte d'un adénocarcinome de la tête du pancréas. La thermoablation a lieu sous anesthésie générale, l'intervention et la surveillance de 48h00 se déroulent sans complication. On note une élévation transitoire des transaminases à 24h post-intervention. Pour les suites oncologiques, un rendez-vous est déjà programmé à une semaine chez l'oncologue traitant. Mme. Berger est une patiente de 60 ans qui est hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d'une hernie para-stomiale sur colostomie définitive. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile de la patiente le 19.10.2018. Mme. Berisha est une patiente de 34 ans, hospitalisée en électif pour la prise en charge chirurgicale d'une obésité de grade III selon l'OMS. Elle bénéficie le 12.10.2018 d'un bypass gastrique laparoscopique. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 15.10.2018. Mme. Bersier est une patiente de 55 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une urolithiase de 3 mm à la jonction urétéro-vésicale droite sans critère de gravité. L'hospitalisation permet une résolution de l'épisode aigu douloureux, mais sans expulsion visualisée de la lithiase. Mme. Bersier va par la suite filtrer ses urines et bénéficier d'un traitement antalgique. Elle retourne à domicile le 29.10.2018. Mme. Besson est une patiente de 49 ans qui bénéficie d'une thyroïdectomie totale bilatérale avec curage ganglionnaire central IIA + IIB + III + VA + IV le 23.10.2018 pour une suspicion de cancer papillaire de la thyroïde. L'intervention se passe bien. Les suites post-opératoires sont marquées par une hypocalcémie symptomatique substituée par Rocaltrol et Calcium que nous proposons de suivre par le médecin traitant après la sortie. Le contrôle ORL montre une bonne mobilité des cordes vocales. L'évolution étant favorable, Mme. Besson rentre à domicile le 26.10.2018. Le cas de Mme. Besson est discuté au Tumorboard du 31.10.2018 où l'indication à un traitement adjuvant d'iode radioactif est retenue. Mme. Bianchi, patiente de 63 ans, consulte aux urgences suite à des douleurs thoraciques le 26.09.2018. Un STEMI inférieur est mis en évidence. La coronarographie pratiquée en urgence montre une occlusion de la coronaire droite, qui est traitée par la pose de deux stents ainsi qu'une légère dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie postéro-basale et une FEVG à 55%. Une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale devra être traitée dans un deuxième temps. La surveillance aux soins intensifs est sans particularité. Une double antiagrégation par Aspirine et Brilique est débutée. Le traitement antihypertenseur par sartan de la patiente est réintroduit de manière progressive. Une échocardiographie le 28.09.2018 est normale. Le point de ponction inguinal droit est calme et ne présente pas de souffle audible. À noter que la patiente a présenté un épisode semblable à des méléna le jour de son hospitalisation sans récidive durant le séjour. Devant l'absence de récidive et une hémoglobine dans la norme, une attitude expectative a été adoptée. La patiente sera contactée pour une réhabilitation cardio-vasculaire en ambulatoire à Billens. Mme. Bifrare, 70 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs suite à 3 arrêts cardio-respiratoires secondaires à un STEMI inférieur avec occlusion de la coronaire droite le 20.09.2018. La patiente est connue pour une BPCO et hypertension artérielle. Elle a été amenée en ambulance pour des douleurs rétrosternales typiques secondaires à un STEMI inférieur. À l'admission, elle a présenté 3 arrêts cardio-respiratoires sur fibrillation ventriculaire, réanimés immédiatement et résolus par défibrillation électrique. Elle a été intubée aux urgences. La coronarographie a mis en évidence une occlusion thrombotique de la coronaire droite moyenne désobstruée par thrombo-aspiration, la pose de 3 stents actifs et l'administration de ReoPro. Une sténose intermédiaire à 50-70% de l'IVA distale a également été constatée. La fonction ventriculaire gauche était légèrement diminuée (FE à 50%). Le pic de CK s'est élevé à 1131 U/l.