La patiente est connue pour une BPCO et une hypertension artérielle. Elle a été amenée en ambulance pour des douleurs rétrosternales typiques secondaires à un STEMI inférieur. A l'admission, elle a présenté 3 arrêts cardio-respiratoires sur fibrillation ventriculaire, réanimés immédiatement et résolus par défibrillation électrique. Elle a été intubée aux urgences. La coronarographie a mis en évidence une occlusion thrombotique de la coronaire droite moyenne désobstruée par thrombo-aspiration, la pose de 3 stents actifs et l'administration de ReoPro. Une sténose intermédiaire à 50-70 % de l'IVA distale a également été constatée. La fonction ventriculaire gauche était légèrement diminuée (FE à 50 %). Le pic de CK s'est élevé à 1131 U/l. Un état de choc sur ischémie-reperfusion a initialement nécessité un soutien aminergique. L'échocardiographie du 21.09.2018 a confirmé une hypo-akinésie sévère de la paroi inféro-basale et postéro-basale avec une FEVG à 60 %. Une double antiagrégation plaquettaire d'aspirine (à vie) et de Prasugrel pendant 12 mois a été associée à un bétabloqueur, un inhibiteur de l'enzyme de conversion et une statine. Suite à l'extubation le 22.09.2018, une insuffisance respiratoire globale aiguë plurifactorielle a nécessité des séances intermittentes de ventilation non invasive. La mécanique respiratoire est altérée par un volet sternal induit par le massage cardiaque externe. Les douleurs thoraciques ont nécessité une antalgie par opiacés. Les épanchements pleuraux modérés, prédominant à gauche, sont traités par diurétique et l'exacerbation de la BPCO s'est améliorée sous bronchodilatateurs. La physiothérapie respiratoire est poursuivie durant toute la durée de l'hospitalisation. L'évolution est lentement favorable avec un sevrage progressif de l'oxygène. Un état de stress aigu avec une anxiété généralisée secondaire est traité par benzodiazépine et vortioxétine (Brintellix) sur avis psychiatrique. Des séances d'hypnose ont été effectuées ainsi qu'un soutien psychologique par Mme Y (psychologue en cardiologie) et psychiatrique (Dr. X) qui l'aide partiellement. Il persiste une angoisse constante qui la limite dans son fonctionnement global. Un changement de cadre avec des objectifs de performance nous semblerait bénéfique sur le plan psychologique pour Mme Y. Une malnutrition protéino-énergétique a été induite par l'inappétence liée au stress aigu et à des nausées persistantes secondaires aux opiacés, dont la posologie a été réduite. Malgré la résolution des nausées ainsi que le traitement de la mycose oro-pharyngée, l'apport nutritionnel de Mme Y est nettement insuffisant. L'indication à une pose de SNG est retenue mais elle refuse pour le moment en raison de la gêne qui pourrait être engendrée. Elle fait cependant l'effort d'augmenter son alimentation quotidienne. Mme Y peut être transférée à Billens le 09.10.2018 pour une réadaptation cardiovasculaire. Mme Y, patiente de 64 ans, est hospitalisée pour un STEMI inférieur sur occlusion de l'artère coronaire droite le 25.10.2018. Elle présente depuis plusieurs semaines des douleurs intermittentes dans l'épaule droite. Elle s'est réveillée le matin de son admission avec des douleurs acutisées dans l'épaule ainsi que des nausées. Elle a perdu connaissance aux toilettes et a été retrouvée par son mari après une heure au sol qui a contacté l'ambulance. Le bilan initial montre un STEMI inférieur ainsi qu'une bradycardie sinusale nécessitant l'administration d'Atropine. La coronarographie met en évidence une occlusion étendue de l'artère coronaire droite traitée par la mise en place de deux stents actifs avec un bon résultat immédiat. Un traitement anti-hypertenseur par Lisinopril et Metoprolol est initié ainsi qu'un traitement d'Aspirine, à poursuivre à vie, et un traitement de Prasugrel, à poursuivre pendant une année. La patiente est transférée en médecine pour suite de prise en charge. Mme Y, patiente de 61 ans connue et suivie pour une dépression, consulte les urgences pour des douleurs abdominales suspubiennes présentes depuis environ 10 jours, sans autres symptômes digestifs associés. La patiente ressent des bouffées de chaleur, surtout matinales, sans état fébrile objectivé. La patiente présente également des paresthésies depuis environ 3 mois dans les bras et les jambes, s'arrêtant à la cheville, accompagnées de sensation vertigineuse et sans perte de force. Celles-ci ont été investiguées par Dr. X et Dr. X, les examens revenant sans particularités. A l'examen clinique, nous retrouvons de légères douleurs à la palpation profonde des quadrants inférieurs, le reste du statut abdominal étant dans la norme. Au statut neurologique, nous retrouvons des réflexes vifs non pathologiques. Le bilan biologique revient dans la norme, excepté une carence d'acide folique sans anémie que nous substituons. Nous effectuons un ultrason abdominal qui montre une lésion ronde d'échogénéicité intermédiaire au sein de l'annexe gauche, diagnostiquée comme un kyste ovarien sans suivi nécessaire vu sa taille et son aspect par les gynécologues. Nous effectuons également un scanner abdomino-pelvien qui ne montre pas d'épaississement ou de masse digestive suspecte. Sur le plan cardiaque, la patiente présente une bradycardie sinusale aux urgences raison pour laquelle nous effectuons un ECG qui ne montre pas de trouble du rythme et nous stoppons l'Indéral. La patiente restant normocarde durant l'hospitalisation, nous vous laissons le soin de réévaluer la nécessité de réinstaurer l'Indéral lors de son retour à domicile. Des soins à domicile ont été proposés à la patiente qu'elle refuse, estimant être suffisamment entourée. Au vu d'examens cliniques, biologiques et radiologiques dans la norme, la patiente rentre à son domicile avec un suivi rapproché chez sa psychiatre ainsi que son médecin traitant. Mme Y est une patiente de 52 ans qui est hospitalisée pour un changement de sonde double J à droite après un épisode douloureux révélant une dilatation pyélo-calicielle. Les suites opératoires sont simples et permettent un retour à domicile le 23.10.2018. Mme Y, connue pour un asthme depuis mars 2018, actuellement sous traitement de Symbicort, consulte les urgences le 08.10.2018 en raison d'une dyspnée progressive en péjoration depuis le 04.10.2018, avec apparition d'une toux avec expectorations jaunâtres depuis le 07.10.2018. Elle rapporte également des frissons, sans état fébrile mesuré durant le weekend. Elle décrit des douleurs au niveau abdominal et au niveau du cou, ainsi que de légères céphalées aux efforts de toux. Une prise de Neocitran n'a pas amélioré les symptômes. Elle décrit deux exacerbations au printemps et en août de cette année. Pas de trouble du transit, pas de symptôme urinaire. Pas de douleur rétrosternale, pas de douleur dans les mollets. Pas de notion de contage ni de voyage récent. Patiente tabagique ancienne à 40 UPA. A l'admission aux urgences, la patiente sature à 90 % à l'air ambiant. Elle est normocarde, normotendue et afébrile. A l'auscultation pulmonaire, notons des sibilances diffuses, avec des râles grossiers bibasaux. Le fonds de gorge est érythémateux, sans dépôt blanchâtre. Le reste du status est sans particularité. Le laboratoire ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire ni de trouble électrolytique. Les lactates sont à 1.3 mmol/l. La gazométrie ne montre pas de trouble acido-basique, avec une pO2 à 8 kPa. Une nouvelle gazométrie effectuée après aérosols et sous 1 l d'oxygène montre une pO2 à 9.3 kPa. La radiographie de thorax ne montre pas de foyer. Un Peak-flow réalisé à l'arrivée est à 90 l/min, puis un suivant est à 200 l/min (= 49 % du prédit (330) 160 cm / 70 ans).Une première culture d'expectorations revient contaminée, raison pour laquelle nous effectuons un 2ème prélèvement qui revient également contaminé. Un streptotest revient négatif. Aux urgences, un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin est initié, de même qu'une oxygénothérapie. La patiente reçoit également 125 mg iv de Solumédrol le 08.10.2018 avec relais par Prednisone pour un total de 7 jours. Après une surveillance pendant la nuit aux urgences de l'HFR Fribourg, Mme. Bochud, se sentant toujours dyspnéique, est transférée dans notre service de médecine pour la suite de la prise en charge. Le 11.10.2018, nous effectuons un CT scan thoracique et des sinus, à la recherche d'une cause aux exacerbations fréquentes présentées par la patiente. L'examen des sinus met en évidence un aspect de sinusite bimaxillaire, sphénoïdale et ethmoïdale versus comblement polypoïde en rapport avec des kystes sous-muqueux. Nous mettons donc en place un traitement symptomatique de sprays nasaux. Au niveau thoracique, nous remarquons un épaississement des parois bronchiques de façon bilatérale en rapport avec un syndrome bronchique essentiellement lingulaire inférieur et du lobe moyen, sans véritable foyer de pneumopathie décelable, sans épanchement, sans bronchiectasie ou emphysème. À noter également une VS dans la norme, ce qui écarte une possible maladie inflammatoire sous-jacente. L'évolution est progressivement favorable. Nous pouvons sevrer les aérosols le 12.10.2018 et poursuivre avec son traitement respiratoire habituel. Mme. Bochud peut regagner son domicile le 13.10.2018. Nous lui proposons d'avancer son rendez-vous chez le Dr. X, pneumologue traitant, initialement prévu en décembre, ce que nous ne pouvons malheureusement pas faire la veille de la sortie, le cabinet étant fermé le vendredi après-midi. Mme. Boesiger, 23 ans, est admise aux soins intensifs pour un AVC ischémique bi-thalamique. La patiente, en bonne santé habituelle, sous pilule contraceptive, est amenée aux urgences pour un trouble de l'état de conscience (GCS sur site à 12, NIHSS 13) avec hémisyndrome sensitivo-moteur droit et déviation du regard vers la droite, d'apparition brutale ce jour peu après le réveil. Le CT cérébral, protocole time is brain, ne retrouve pas d'anomalie. L'IRM cérébrale met en évidence un AVC ischémique bi-thalamique. La patiente bénéficie d'une lyse à dose standard avec nette amélioration de la symptomatologie (NIHSS 0 par la suite). Un CT cérébral de contrôle le 16.10.2018 montre un AVC constitué bi-thalamique, sans complication hémorragique. Une antiagrégation par Plavix est débutée le 16.10.2018 sans dose de charge. L'étiologie de l'AVC reste encore indéterminée, mais l'ensemble des résultats fait suspecter une origine cardioembolique. L'échocardiographie trans-thoracique met en évidence un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) et fait suspecter une petite communication interauriculaire DD FOP avec shunt spontané. L'échocardiographie trans-oesophagienne pour confirmer le diagnostic et préciser l'importance hémodynamique est prévue le 18.10.2018. À noter une variante anatomique au niveau des vaisseaux cérébraux, avec une artère de Percheron, expliquant la lésion bilatérale. Un bilan de thrombophilie est également en cours. La patiente est transférée en stroke unit, unité non monitorée pour la suite des soins le 16.10.2018. Mme. Boesiger, 23 ans, est hospitalisée pour un AVC ischémique bi-thalamique. Pour rappel, la patiente, en bonne santé habituelle, sous pilule contraceptive, est amenée aux urgences pour un trouble de l'état de conscience (GCS sur site à 12, NIHSS 13) avec hémisyndrome sensitivo-moteur droit et déviation du regard vers la droite, d'apparition brutale ce jour peu après le réveil. Le CT cérébral, protocole time is brain, ne retrouve pas d'anomalie parenchymateuse ou vasculaire. Cependant, au vu de la symptomatologie, nous complétons cet examen par une IRM cérébrale qui met en évidence un AVC ischémique bi-thalamique aigu avec un mismatch des séquences de DWI et FLAIR. En conséquence, la patiente bénéficie d'une lyse intra-veineuse à dose standard avec nette amélioration de la symptomatologie (NIHSS 0 par la suite). Un CT cérébral de contrôle le 16.10.2018 montre un AVC constitué bi-thalamique, sans complication hémorragique. Une antiagrégation par Plavix est débutée le 16.10.2018 sans dose de charge. L'étiologie de l'AVC reste encore indéterminée, mais l'ensemble des résultats fait suspecter une origine cardioembolique sur embolie paradoxale. À noter que nous suspectons fortement une variante anatomique au niveau des vaisseaux cérébraux, avec une artère de Percheron, qui pourrait expliquer la lésion bilatérale. L'échocardiographie trans-thoracique, complétée d'une échocardiographie trans-oesophagienne, met en évidence un foramen ovale perméable de Grade III uniquement après manœuvres de Valsalva avec un shunt significatif et un anévrisme du septum interauriculaire. La fermeture de ce foramen ovale perméable sera discutée lors du prochain colloque interdisciplinaire de neurologie-cardiologie à la lumière des résultats d'examens en cours (Holter, bilan sanguin). Si l'indication à la fermeture est retenue, la patiente sera convoquée en ambulatoire. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Un bilan sanguin pour une thrombophilie revient négatif pour une mutation du facteur V Leiden et pour une mutation de la prothrombine. Le reste du bilan thrombophilique est en cours et restera à pister en ambulatoire. Sur le plan médicamenteux, un traitement Plavix est introduit. La contraception hormonale est déconseillée à vie en raison de l'événement ischémique cérébral et nous recommandons à la patiente de consulter dès que possible sa gynécologue afin de discuter d'autres moyens de contraception non hormonaux. Le bilan neuropsychologique revient dans la norme hormis une fatigabilité augmentée. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Boesiger, 23 ans, est admise aux soins intensifs pour un AVC ischémique bi-thalamique. La patiente, en bonne santé habituelle, est admise aux urgences pour un trouble de l'état de conscience (GCS sur site à 12, NIHSS 13). Mme. Bonvin Rose-Marie nous a été transférée de la permanence de l'HFR Meyriez-Murten le 23.09.2018 où elle est amenée par ambulance, pour un déconditionnement général ayant occasionné une chute de sa propre hauteur avec réception sur le dos, survenue le 23.09.2018 à 11h du matin chez elle. Elle aurait perdu l'équilibre. À noter que la patiente était hospitalisée du 10.09. au 20.09.2018 à l'HFR Riaz devant une baisse de l'état général avec inappétence dans un contexte de dysfonctionnement de l'ATM gauche et d'un adénocarcinome de la tête du pancréas pour lequel la chimiothérapie avait été refusée par la patiente. À l'entrée, la patiente se plaignait de douleurs au dos et à l'épaule gauche. Elle rapporte aussi une notion de brûlures mictionnelles la semaine passée avec stix négatif, mais il n'y a actuellement pas de symptômes urinaires. Cliniquement, l'état général est légèrement diminué. Hémodynamiquement, la patiente est stable et présente une douleur à la palpation de la scapula gauche. Le reste de l'examen clinique est sans anomalie. En ce qui concerne l'origine multifactorielle de la chute, nous avons traité l'infection urinaire par nitrofurantoïne : Uvamine 100 mg 1 cp x 2/jour pendant 5 jours. Une origine médicamenteuse à la chute a aussi été évoquée : nous avons arrêté, après un consilium téléphonique d'ORL avec le Dr. X, la Tizanidine (Sirdalud) qui avait initialement été prescrite devant le dysfonctionnement de son ATM gauche. La patiente n'a pas présenté de douleurs de l'ATM depuis. Afin de diminuer le risque de chute, nous avons aussi arrêté la Clométiazole (Distraneurin), sans répercussion sur sa qualité de sommeil.La patiente était anticoagulée par Anti-Vitamines K (Sintrom) à son arrivée suite à deux antécédents d'embolies pulmonaires avec une thrombose veineuse profonde il y aurait environ cinq ans, nous avons suivi et adapté les doses de Sintrom selon l'INR. Devant les douleurs de l'épaule gauche, une radiographie de l'épaule le 23.09.2018 n'a pas montré de fracture mais une arthrose acromio-claviculaire gauche avec un acromion crochu. Face à des chiffres tensionnels élevés nous avons augmenté le Coversum de 5 à 10 mg le 26.09.2018 afin de garder une TAS <140, cible thérapeutique choisie devant la dissection aortique abdominale focale. Initialement, le laboratoire a objectivé une hypokaliémie modérée à 3.3 mmol/l d'origine probablement médicamenteuse (Symbicort, Torasemide) et tumorale, qui a été substituée par une supplémentation potassique orale, ainsi qu'une carence en vitamines D et B9 (substitution orale). Les tests cognitifs ont révélé des troubles cognitifs débutants. Au vu de sa décision d'aller en EMS, nous n'avons pas mené d'autres investigations de ces troubles. Les chiffres glycémiques étant élevés, nous avons demandé une HBA1c revenue à 5.6% le 03.10.2018. Parallèlement à la prise en charge médicale aiguë, une réhabilitation précoce est initiée. À l'entrée, le transfert se fait à autonomie réduite, elle se mobilise sous supervision avec rollator sur 50 m, la montée d'escalier n'a pas pu être testée. Grâce à des thérapies intensives et individuellement adaptées, elle améliore sa mobilité et son autonomie. À la sortie, elle se déplace de manière autonome avec rollator sur 80 m et arrive à monter 9 marches d'escaliers avec rampe. Mme. Bonvin habitait jusqu'alors seule dans un appartement dans un immeuble avec ascenseur mais elle a tout de même 5 à 6 marches devant l'entrée de l'immeuble. Elle marchait à l'aide d'une canne. Au cours de son hospitalisation, la patiente et sa famille ont pris la décision de ne pas retourner à domicile mais d'aller en EMS. Le 04.10.2018, Mme. Bonvin peut quitter l'hôpital pour l'EMS de Bonnesfontaines à Fribourg. Madame Borle est hospitalisée dans un contexte de syncope avec notion de convulsions tonico-cloniques à la maison. Selon la patiente, elle ne note pas de prodrome ni de douleur thoracique ou vertige avant la chute. Son mari observe un mouvement tonico-clonique de membres sans morsure de la langue ni perte d'urine avec arrêt spontané des symptômes. L'examen clinique montre une patiente de 70 ans en état général stable, normocarde, normotendue et afébrile. Neurologiquement, on ne trouve pas de déficit sensitivo-moteur ni de perturbation de tests de nerfs crâniens ou cérébelleux. Au niveau cardiaque, on trouve un souffle systolique au niveau de la valve aortique sans irradiation aux carotides. Car la patiente se présente initialement dyspnéique avec une douleur au niveau du mollet, un CT thoracique est effectué, qui permet d'exclure une embolie pulmonaire. Par contre, on met en évidence un nodule péri-broncho-vasculaire du lobe inférieur à droite, un CT thoracique de contrôle devrait être organisé dans 3 mois. Dans le contexte de la convulsion, une IRM cérébrale et un EEG sont effectués, qui montrent une séquelle au niveau de l'ancien AVC et des signes d'une microangiopathie. Il n'y a pas de potentiel épileptogène à l'EEG. Le bilan cardiaque par une échocardiographie reste sans particularité. Un holter - ECG en ambulatoire sera organisé en recherche de troubles du rythme. La patiente rentre à domicile le 17.10.2018. Mme. Boschung est une patiente de 86 ans qui se présente aux urgences suite à une chute de sa hauteur survenue le 23.10.2018, avec trauma crânien sans perte de connaissance. Elle présente une amnésie circonstancielle. Le status neurologique ne met rien en évidence de particulier. Le CT cérébral met en évidence une hémorragie sous-arachnoïdienne bien localisée en région occipitale gauche probablement due à une lésion de contrecoup, un hématome sous-galéal frontal gauche et absence de fracture. Elle est hospitalisée en chirurgie pour surveillance neurologique sur avis du neurochirurgien (Dr. X) pendant 24 h qui se déroule sans particularité. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Boschung peut rentrer à domicile le 24.10.2018. La patiente a un rendez-vous en cardiologie le 12.11.2018 pour un Holter en ambulatoire et nous prions le médecin traitant de pister les résultats. Mme. Bourguet nous est adressée depuis le service de rhumatologie de HFR Fribourg où elle a été hospitalisée en raison de douleurs en barre au niveau para-lombaire L4-5 à gauche sans déficit neurologique, dans le contexte d'une ostéoporose fracturaire sévère avec fracture fraîche en D12 le 05.09.2018. Il n'y a pas de traumatisme ni de faux mouvement récent. La patiente est connue pour une ostéoporose depuis l'âge de 56 ans. Elle avait alors reçu un traitement par acide risédronique entre 2005 et 2011, puis quelques mois par tériparatide (Forsteo) suite à une fracture du pied sur traumatisme mineur. Ce traitement avait dû être interrompu en raison de douleurs articulaires diffuses. Un contrôle radiologique et clinique à 2-3 semaines au Team Spine est prévu. Dans l'intervalle, une mobilisation selon douleurs avec adaptation de l'antalgie est proposée. Mme. Bourguet est transférée à l'HFR Riaz le 20.09.2018 pour une meilleure mobilisation et suite de l'antalgie. Sur le plan social, elle vit seule. Elle décrit des épisodes de nycturie en raison de 2x/nuit. Elle est continente. Elle marche avec un rollator. À son arrivée, la patiente décrit des douleurs évaluées à 5/10 selon EVA, au repos. La force est préservée aux quatre membres sans déficit au niveau de la sensibilité. Les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques. Elle est orientée sur le plan temporo-spatial. Le reste du statut clinique est sans particularité. Le bilan biologique fait à l'entrée montre une hypovitaminose D à 34. Nous mettons en place un traitement avec 24000 unités de vitamine D 1x/semaine pendant quatre semaines avec du Calcimagon D3 forte. Nous poursuivons le traitement avec Bactrim commencé lors du séjour précédent jusqu'au 22.09.2018. Au vu des prises fragmentées d'Oxynorm à raison de 5 x/j à son arrivée, on introduit l'Oxycontin 2x/j avec un effet positif. À la sortie, nous gardons 5 mg d'Oxycontin d'office 2x/j puis des gouttes en réserve. Nous vous laissons le soin de réduire la prise d'Oxycontin d'office en gardant les gouttes en réserve. En raison d'une augmentation de la fréquence cardiaque autour de 110 bpm, nous augmentons le traitement de Beloc à 50 mg 1x/j. Le MMSE fait à l'entrée ne montre pas de trouble cognitif (score 30/30). Durant son séjour, Mme. Bourguet a bénéficié d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À la sortie, le périmètre de marche seule est à volonté. Mme. Bourguet peut gravir 36 marches avec accompagnement (rampe). Elle ne nécessite pas d'aide pour les soins. La mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 106/126 par rapport à 111/126 à l'entrée. (MIF physio : Transferts 6/7, Marche 6/7, Escaliers 6/7). Le risque de chute est bas. Le bilan nutritionnel ne montre pas de malnutrition protéino-énergétique. Au niveau ergothérapeutique, notons que Mme. Bourguet est déjà au bénéfice d'un domicile adapté. Suite à une bonne évolution clinique, la patiente quitte notre service pour rejoindre la maison. Elle aura des repas livrés à domicile.Un RDV de contrôle au team Spine à l'HFR Fribourg est prévu le 09.10.2018 à 14h30. Mme. Brocard est connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés dont notamment un canal lombaire étroit diagnostiqué par une IRM en mai 2018 et infiltré en juin 2018 à but antalgique. Vous l'adressez aux urgences le 17.09.2018 en raison de lombosciatalgies gauches. Elle rapporte des lombosciatalgies gauches durant la nuit du 11 au 12 septembre, en péjoration depuis, malgré une antalgie à domicile par Novalgine 500 mg 8x/j et Tramal 50 mg 8x/j. Elle vous consulte ce jour en fauteuil roulant en raison des douleurs qui l'empêchent de marcher. Les douleurs lombaires sont basses, irradiant dans le membre inférieur gauche jusqu'au niveau des orteils et associées à des paresthésies. Pas de trouble moteur ou sphinctérien. Pas de facteur déclenchant, notamment pas de traumatisme ni de port de charge lourde. Au status d'entrée, douleurs à la palpation de l'articulation sacro-iliaque gauche et à la palpation du trajet du nerf sciatique. Pas de trouble sensitivomoteur mais une aréflexie rotulienne gauche. Les réflexes achilléens (et le réflexe ostéotendineux rotulien droit) sont quant à eux présents et symétriques. Le toucher rectal retrouve un bon tonus anal sans signe paresthésie en selle. Le laboratoire ne retrouve pas de syndrome inflammatoire significatif (leucocytes à 7.3 G/l et CRP à 13 mg/l), d'insuffisance rénale ou de troubles hydro-électrolytiques significatifs. A noter toutefois une légère hyponatrémie à 134 mmol/l. Le sédiment urinaire retrouve une leucocyturie. Mme. Borcard est hospitalisée et nous poursuivons l'antalgie par Ecofenac 75 mg, Flector patch 1x/j, Sirdalud 2x/j, Tramal gouttes en réserve et nous introduisons l'Oxycontin 5 mg 2x/j et l'Oxynorm 5 mg en réserve. En raison d'une cystite simple, la patiente bénéficie également d'une antibiothérapie par Uvamine retard 100 mg 2x/j du 17 au 22.09.2018. Au niveau des douleurs lombaires, l'évolution n'est pas favorable malgré l'antalgie et la physiothérapie de mobilisation. La patiente décrit une douleur insupportable sur la cuisse et le genou gauches avec une hypoesthésie au niveau de la face externe de la cuisse, sans déficit moteur. Nous augmentons l'Oxynorm en réserve à 10 mg et prenons contact avec la Team Spine qui propose l'introduction de Prednisone 1 mg/kg avec schéma dégressif ainsi qu'une infiltration foraminale L4-L5 en cas de persistance de la symptomatologie. Nous introduisons la Prednisone à 70 mg du 21.09 au 27.09.2018, suivi d'un schéma dégressif avec arrêt prévu le 07.10.2018. La patiente présente une bonne progression clinique le premier jour avec la corticothérapie mais décrit ensuite des douleurs persistantes et insupportables, nous faisant poursuivre la Prednisone à haute dose et augmenter l'Oxycontin. Dans ce contexte, nous effectuons une IRM lombaire qui retrouve les discopathies dégénératives étagées prédominant nettement aux étages L3-L4 et L4-L5 avec visibilité d'une hernie discale nouvelle avec tissu de granulation et migration crâniale pouvant être conflictuelle avec les racines L3 et L4. Une infiltration sous CT est réalisée le 26.09.2018 permettant de soulager la douleur. Mme. Borcard peut regagner son domicile le 28.09.2018. Nous diminuons l'Oxycontin à 10 mg/j, à stopper en cas d'absence de douleurs, et mettons en place un schéma dégressif de Prednisone. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle glycémique après la sortie. Nous prescrivons un rollator à la patiente qui bénéficie également d'une ordonnance pour poursuivre la physiothérapie de mobilisation en ambulatoire. Mme. Brodard souffre d'une douleur sur la face antérieure de sa cheville en regard du tarse que je vois en premier lieu dans le contexte d'un pes plano valgus bilatéral qui est devenu symptomatique. Je propose un traitement conservateur avec physiothérapie pour tonifier les 3 muscles de la chaîne interne, le muscle tibial postérieur, flexor ralentis longus et flexor tinctorum longus. Le pes plano valgus ne me semble pas encore très important, raison pour laquelle je ne trouve pas nécessaire de compenser la forme du pied avec des semelles orthopédiques. Nous essayons avec le traitement conservateur. Je recontrôlerai cliniquement Mme. Brodard d'ici 3 mois le 9.1.2019. En cas de persistance, l'éventuelle adaptation de semelles orthopédiques pourrait être bénéfique pour la patiente. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je propose une reprise de sport seulement après les 9 séances de physiothérapie si possible. Mme. Brugger, patiente de 75 ans, connue pour des ulcères chroniques du MIG, est hospitalisée depuis la consultation de stomatologie pour une dermohypodermite sur plaie suppurative du MID. La patiente décrit avoir des douleurs importantes au niveau du MID depuis le mois de juin, peu soulagée par l'antalgie (Dafalgan). Elle n'a pas eu de fièvre. Au status, la patiente est très algique avec une plaque érythémateuse purulente au niveau de la face interne du mollet D. Le laboratoire révèle une CRP à 19 sans leucocytose. Sur l'avis infectiologique (Dr. X) la patiente est hospitalisée en médecine et un traitement par Co-amoxicilline iv est débuté. Nous adaptons l'antalgie avec de faibles doses de Morphine en réserve. Un bilan angiologique est effectué et montre une insuffisance veineuse superficielle du MID de stade C6 selon la classification CEAP. Un traitement endoveineux par laser est programmé en ambulatoire le 25.10.2018 avec éventuellement, dans un 2ème temps, un complément de sclérothérapie écho guidée ainsi qu'un nouveau bilan angiologique pour un MIG. Durant l'hospitalisation, la patiente présente une insuffisance rénale aiguë d'origine rénale accompagnée d'une oligo/anurie. La cause retenue est une néphrite interstitielle induite par la Co-amoxicilline que nous mettons en pause jusqu'à la reprise de la diurèse. Nous introduisons un traitement de Néphrotrans et mettons en suspend les différents traitements néphrotoxiques. L'évolution est favorable et nous pouvons reprendre la Co-amoxicilline à dose réduite le jour suivant. Au laboratoire du 10.10.2018, l'anticoagulation est supra thérapeutique avec un INR à 4,8 %. Nous suspendons le traitement de Sintrom et le reprenons ensuite à schéma réduit. L'INR de sortie à 2,4 % nous motive à garder ce nouveau schéma et sera à réévaluer lors du prochain rendez-vous chez le médecin traitant, que la patiente prendra la semaine prochaine. Une anémie normocytaire hypochrome est notée au laboratoire du 15.10.2018. Nous vous laissons le soin d'effectuer un bilan si l'anémie perdure à distance de l'épisode infectieux. La patiente évoluant bien avec une résolution du syndrome inflammatoire et une bonne évolution de la plaie, elle peut rentrer à domicile le 15.10.2018. Elle sera suivie en stomatologie en ambulatoire 2x/semaine avec un prochain rendez-vous le 18.10.2018. Mme. Brugger, 82 ans, est admise aux soins intensifs dans le cadre d'un NSTEMI antéro-latéral le 18.09.2018. En effet, la patiente connue pour une cardiopathie ischémique avec occlusion de l'IVA stentée en 2009 présente des douleurs thoraciques typiques le 17.09.2018 au soir. Elle consulte son médecin traitant le lendemain qui met en évidence un NSTEMI antéro-latéral. La patiente est admise aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique et rythmique. La coronarographie effectuée le 18.09.2018 démontre comme étiologie au NSTEMI une occlusion intrastent (probablement chronique) de l'IVA proximale avec également une sténose significative de la CD moyenne. L'IVA proximale est recanalisée et un stent actif est posé avec bon résultat final. De plus, une angioplastie simple de la première diagonale est effectuée. A la ventriculographie, la fonction systolique du ventricule gauche est sévèrement abaissée avec une akinésie antéro-septo-apicale et une FEVG à 35 % et la présence également d'une insuffisance mitrale angiographiquement modérée. Une double antiagrégation sera à poursuivre pendant 6 mois. Un traitement de l'insuffisance cardiaque (IEC et Aldactone) est introduit. L'ETT de contrôle confirme une FEVG à 35 % avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. La surveillance aux soins intensifs est sans particularité et la patiente peut être transférée en médecine interne le 19.09.2018.Une nouvelle coronarographie pour traiter la coronaire droite moyenne est effectuée le 21.09.2018. Avant l'intervention, la patiente présente une décompensation cardiaque sur FA rapide inaugurale. Un traitement par Cordarone est débuté avec cardioversion transitoire. La patiente, demeurant symptomatique, va présenter un oedème aigu du poumon sur pic hypertensif répondant favorablement à un traitement par nitrés et diurétique. Face à la persistance de la fibrillation atriale, nous débutons une anticoagulation le 24.09.2018. Le reste du séjour est sans particularité. Mme. Y est indépendante dans tous les AVQ. Elle vit seule à domicile. Elle poursuivra une réadaptation cardiovasculaire à l'HFR Billens dès que possible. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 27.09.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y nous est adressée par le service de médecine interne de l'HFR Fribourg pour réconditionnement et suite de traitement après une chute d'origine peu claire le 11.09.2018 avec de multiples complications. A l'entrée, la patiente se plaint d'une fatigue et d'une faiblesse prédominante dans la main droite, de troubles de la marche et de l'équilibre. Mme. Y se trouve alors dans un état général diminué, est bien orientée dans les trois modes, collaborative, afébrile et hémodynamiquement stable. Elle présente de multiples hématomes et un léger oedème du membre supérieur droit persistant. Nous notons une légère parésie au niveau de l'extension de la main droite M2 et du pied droit M2-3 sans trouble de la sensibilité associé. La patiente est veuve, a une fille et habite seule dans une ferme avec 10 marches d'escalier à faire. Avant l'hospitalisation, la patiente était indépendante dans les activités de la vie quotidienne hormis une aide ménagère toutes les 2 semaines et se mobilisait avec une canne. Ad diagnostic principal, diagnostic supplémentaire 1 et complication 2) A l'entrée, Mme. Y effectue les transferts avec une aide de contact et ne peut se mobiliser qu'avec une guidance tactile à l'aide d'un rolateur. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation et de l'autonomie sont objectivés. A la sortie, la patiente est autonome dans les transferts, se déplace sous supervision avec un rolateur sur une distance de plus de 300 m et peut monter 18 marches d'escalier. Le Tinetti est à 20/28. Sur le plan neurologique, un ENMG à but diagnostique est effectuée le 12.10.2018 devant une suspicion d'atteinte motrice périphérique des Nn. radial distal et péronier profond droits le 26.09.2018 d'origine probable posttraumatique. Les résultats de cet examen sont malheureusement encore en attente. Par contre, l'évolution clinique est très favorable avec une disparition quasiment complète de la parésie des extenseurs du pied droit et une bonne régression au niveau de la main droite. La porte de l'attelle est à poursuivre selon évolution clinique. Une carence en Vitamine D est substituée. Durant l'hospitalisation, Mme. Y présente encore deux autres chutes mécaniques sans conséquences cliniques. Ad diagnostic supplémentaire 2) L'anticoagulation par Sintrom introduite dans le contexte des embolies pulmonaires suite à une thrombose veineuse sous-claviculaire à droite sur immobilisation prolongée sera à poursuivre pour une durée minimale de six mois. Ad diagnostic supplémentaire 3) Sous adaptation de l'insulothérapie selon avis diabétologique, les glycémies se stabilisent durant le séjour hospitalier. Ad diagnostic supplémentaire 4) Durant l'hospitalisation, la patiente bénéficie d'un suivi diététique. Ad complication 2) La mycose est rapidement régressive sous traitement topique par Pevaryl. Après discussion avec Mme. Y et la famille, une entrée en home est décidée selon le souhait de la patiente et en vue de la situation globale ainsi que des chutes récidivantes. Mme. Y peut donc être transférée à l'EMS Foyer St. Joseph à Sâles le 23.10.2018 en état général amélioré. Mme. Y, connue pour les antécédents et comorbidité susmentionnés, est amenée aux urgences en ambulance le 04.10.2018 en raison de douleurs basithoraciques postérieures gauches en péjoration depuis 3 jours. La patiente rapporte une faiblesse généralisée et des frissons la nuit précédente. Mme. Y signale également des selles liquides depuis la dernière colonoscopie, péjorées depuis hier soir (6-7 fois aujourd'hui), sans vomissement, ainsi que des brûlures mictionnelles. Pas de dyspnée ni de douleur rétrosternale. A l'arrivée des ambulanciers, la patiente est fébrile à 38.9°C. Pour rappel, Mme. Y a été hospitalisée dans notre service de médecine du 16 au 24.09.2018 pour une pneumonie basale droite et qu'elle a présenté deux épisodes de colite à Clostridium difficile au mois de mars 2018. A l'admission aux urgences, la patiente est fébrile à 38°C, asthénique et eupnéique. Au status neurologique, elle est collaborative, orientée dans les 3 modes. Les pupilles sont isocores et isoréactives. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, irréguliers. Présence d'un souffle 3/6 au foyer mitral. Pas de turgescence jugulaire, pas d'oedème des membres inférieurs. Au niveau pulmonaire, minimes râles crépitants bibasaux. Au status digestif, l'abdomen est souple et douloureux en épigastre, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Murphy négatif, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Les loges rénales sont souples et indolores. Le bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 59 mg/l et une leucocytose à 21.5 g/l ainsi qu'une hémoglobine à 99 g/l. La radiographie du thorax retrouve une cardiomégalie modérée avec une augmentation de la trame broncho-vasculaire à prédominance péri-hilaire, pouvant correspondre à une insuffisance cardiaque. On retrouve également une lame de liquide dans la petite scissure avec surélévation de l'hémi-coupole diaphragmatique droit dans sa partie latérale. Le sédiment urinaire est propre. L'ECG montre une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide avec sous-décalages en V4-V6. Suspectant une pneumonie basale gauche, la patiente reçoit une dose unique de Rocéphine 2 g iv. Le 05.10.2018, la culture de selles revient positive pour Clostridium difficile et sa toxine et Mme. Y présente des diarrhées importantes (15 épisodes). Dans ce contexte, nous relayons l'antibiothérapie par Vancomycin 125 mg per os 4x/24h du 05.10.2018 au 14.10.2018 pour un total de 10 jours. Un foyer pulmonaire est exclu et nous retenons le diagnostic de récidive de colite à Clostridium difficile. Durant le séjour, l'évolution clinique et biologique est favorable avec disparition des diarrhées et régression du syndrome inflammatoire.Mme. Buchmann peut regagner son domicile le 10.10.2018 avec poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 10 jours. Mme. Buchs est connue pour un cancer épidermoïde de l'oesophage moyen et distal avec infiltration de la bronche souche gauche sous chimiothérapie palliative à base de Taxol (dernière cure le 21 septembre 2018) avec pose d'un stent dans l'oesophage distal sur 6 cm le 10.09.2018. Elle consulte les urgences le 03.10.2018 en raison de l'apparition, depuis le 30.09.2018 de vomissements et de diarrhées, spontanément résolutifs après 48 heures. Elle rapporte également une inappétence avec dysphagie aux solides et perte d'environ 3 kg depuis le 30.09.2018. Possibilité de boire et manger les aliments mixés lisses. Actuellement, la patiente signale encore quelques nausées pré-prandiales mais pas de douleur abdominale, ni d'autre plainte. Le dernier CT scan thoraco-abdominal effectué au mois d'août montrait une situation oncologique stable. A l'admission aux urgences, la patiente est en état général conservé. Elle est hémodynamiquement stable, afébrile et sature à 96% à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés avec un souffle aortique systolique d'intensité 2/6. L'auscultation pulmonaire est symétrique sans râle ni sibilance. Au niveau digestif, l'abdomen est souple et indolore sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont diminués, pas d'organomégalie. Au niveau ORL, le fond de gorge est calme, pas d'adénopathie palpée. Au niveau cutané, on note une légère desquamation sur le bord ulnaire de la paume avec érythème. Suspectant une sténose du stent oesophagien distal, une OGD est réalisée à l'HFR Fribourg par le Dr. X. L'examen met en évidence une impaction alimentaire sur le stent oesophagien. Il n'y a pas d'indication à la pose d'une sonde et en l'absence d'infiltration tumorale, la pose d'un 2ème stent n'est pas nécessaire non plus. Le Dr. X propose l'adaptation de l'alimentation de préférence mixée ou en mastiquant longuement avec prise de liquides en quantité suffisante. La patiente bénéficie d'une prise en charge par nos collègues diététiciens avec conseils afin d'éviter une récidive. Mme. Buchs peut regagner son domicile le 05.10.2018. Un CT scan de contrôle est prévu à l'HFR Riaz le 22.10.2018 et un rendez-vous à la consultation du Prof. X est agendé pour le 29.10.2018. Mme. Burtone présente un syndrome du tunnel carpien de la main gauche qui est également confirmé par EMG. Vu que la patiente est fortement gênée et sans amélioration avec le port d'une attelle nocturne, je pose l'indication pour une décompression du nerf médian en regard de la main gauche. La patiente est clairement informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et elle nous donne son accord oral et signé. L'intervention est prévue en ambulatoire pour le 9.10.2018. La patiente sera encore vue par l'anesthésiste pour la consultation pré-anesthésique. Mme. Caille, patiente de 90 ans, a été amenée aux urgences par les ambulanciers suite à une syncope d'environ 1 minute selon son fils qui l'accompagnait en course. Plus précisément, le fils a vu sa maman devenir pâle, elle avait les yeux ouverts, mais elle ne répondait pas, avait le regard dans le vide, sans mouvements tonico-cloniques. La patiente s'est ensuite affaissée, mais son fils l'a retenue, ce qui fait qu'il n'y a pas eu de traumatisme crânien. Selon la patiente, elle se serait sentie faible, sans douleur rétrosternale et sans perte d'urine. Elle ne se rappelle pas de la chute. La patiente ne rapporte pas plus de diarrhées que d'ordinaire et dit se sentir comme d'habitude actuellement. Pour rappel, Mme. Caille avait séjourné dans notre service du 07.08.2018 au 15.08.2018 dans un contexte de troubles de la marche et de l'équilibre avec chutes à répétition. Cette patiente est connue pour une recto-colite ulcéro-hémorragique traitée par Pentasa et un orthostatisme avec un test de Schellong positif en août 2018. A la sortie de l'hospitalisation précédente, une ordonnance pour des bas de contention avait été remise à la patiente, toutefois cette dernière ne s'en sert pas. A l'anamnèse sociale, Mme. Caille vit seule mais dans le même immeuble que celui dans lequel réside son fils. Elle n'utilise pas de moyen auxiliaire, est continente urinaire mais épisodiquement incontinente des selles, en relation avec son diagnostic de recto-colite ulcéro-hémorragique. La patiente prétend ne pas souffrir de troubles de l'équilibre ni présenter de chutes à répétition. A son arrivée, Mme. Caille est orientée dans les 3 modes, normocarde, normotendue et afébrile. Elle ne se plaint pas de douleur au repos. Sur le plan gastro-intestinal, son abdomen est ballonné, aux bruits préservés en fréquence et tonalité, ce qui est habituel chez cette patiente. Au status cardiologique, les bruits sont bien frappés avec un souffle aortique systolique à 3/6, sans irradiation. Le status pulmonaire est sans particularité. Sur le plan ostéo-articulaire, Mme. Caille ne décrit pas de douleur. Sa force et sa motricité sont préservées aux 4 membres. Le status neurologique est aligné, sans déficit neurologique focal ni trouble de la sensibilité. Le score de Glasgow s'élève à 15/15. Les épreuves cérébelleuses ne relèvent pas d'ataxie. Le status ORL est dans la norme, sans hémotympan. L'ECG constate un rythme sinusal avec un bloc de branche droit connu. Le bilan biologique ne relève pas de syndrome inflammatoire, mais une insuffisance rénale acutisée AKIN I avec créatinine à 124µmol/l, d'origine pré-rénale, sur déshydratation clinique, raison pour laquelle le Lisitril est mis en suspens et une hydratation par 1000ml de NaCl est initiée. Devant ce tableau clinique, Mme. Caille est prise en charge en gériatrie aiguë le jour même. La patiente présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Durant ce séjour, Mme. Caille effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seule est de 120 mètres sans moyen auxiliaire. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 89/126 à la sortie, par rapport à 72/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 14.97 secondes. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Caille quitte notre service le 20.09.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera d'un passage des soins à domicile 3x/jour pour un contrôle de santé et prise des constantes. Mme. Capelli est une patiente de 84 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, qui chute de sa hauteur en voulant monter dans la voiture le 12.08.2018. Réception sur le flanc gauche. Traumatisme crânien sans perte de connaissance ou amnésie circonstancielle. Elle présente un épistaxis transitoire, une plaie de l'arcade sourcilière gauche, ainsi que des douleurs dorsales et du poignet gauche. A l'entrée, Glasgow coma scale Y4, V5, M6. Hémiplégie gauche connue. Patiente orientée, pas d'aphasie. Pupille droite isocore et isoréactive. Pas de dysarthrie. Force du membre supérieur droit 4/5, membre supérieur gauche 2/5, membre inférieur droit 3/5, membre inférieur gauche 2/5. Volumineux hématome orbitaire gauche avec impossibilité d'ouvrir l'œil. Déformation du poignet gauche. Le reste du status est sans particularité. Nous réalisons un CT cérébral qui met en évidence une hémorragie subarachnoïdienne bilatérale temporale prédominante à gauche, une contusion cérébrale à gauche, un hématome subdural, une fracture de l'arcade zygomatique gauche, une fracture du sinus maxillaire gauche, une fracture de la paroi latérale du sinus maxillaire gauche en communication avec le canal intra-orbital, une fracture de la paroi orbitaire gauche et un hémato-sinus maxillaire gauche. Nous tentons de joindre le neurochirurgien de garde de l'HFR Fribourg, sans succès. Nous contactons alors le neurochirurgien de garde de l'Inselspital de Berne qui ne retient pas d'indication opératoire en urgence mais propose de répéter le CT à 02h00. La patiente est donc transférée à l'Inselspital de Berne le 13.08.2018 à 01h00 du matin pour surveillance neurologique, contrôle CT et suite de la prise en charge. Par ailleurs, nous mettons en évidence une fracture de l'extrémité distale du radius gauche, pour laquelle nous mettons en place une immobilisation par attelle. La suite du traitement sera effectuée à l'Inselspital de Berne. Le 15.08.2018, nous recevons un appel du laboratoire pour nous informer que 1 flacon sur 4 prélevés retrouve des bacilles gram négatifs. L'information est transmise à nos collègues de l'Inselspital de Berne. Mme. Caputa est une patiente de 54 ans, qui se présente aux Urgences le 22.10.2018 en raison d'une douleur abdominale. Les examens de laboratoire montrent une perturbation modérée des tests hépatiques avec bilirubine normale. Le bilan est complété par un ultrason abdominal qui retrouve des signes de cholécystite aiguë lithiasique. Nous retenons dès lors l'indication à une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie per-opératoire. L'intervention se déroule le 23.10.2018 sans complication. À noter la présence de pus à l'ouverture du canal cystique justifiant la poursuite d'une antibiothérapie pour 10 jours. Mme. Carrel est une patiente de 45 ans, connue pour un goitre multinodulaire bilatéral, se présente le 09.10.2018 dans notre service de chirurgie et bénéficie en électif d'une thyroïdectomie totale bilatérale avec neuromonitoring du N. Recurrens. L'opération susmentionnée se déroule sans complication en péri-opératoire. Pendant l'hospitalisation, la patiente bénéficie d'un contrôle ORL post-opératoire et on peut objectiver une bonne fonctionnalité et morphologie des structures. En post-opératoire, la patiente présente une hypocalcémie progressive et un épisode de paresthésies au niveau du membre supérieur gauche le 11.10.2018, en conséquence nous introduisons une substitution de calcium. Mme. Carrel peut rejoindre son domicile le 12.10.2018 avec des contrôles post-opératoires chez le Dr. X, le Dr. X et le Prof. X. Mme. Castro est une patiente de 61 ans qui bénéficie d'une résection antérieure ultra-basse avec anastomose descendo-rectale latéro-terminale mécanique et iléostomie de protection le 17.10.2018 dans le contexte d'un adénocarcinome recto-sigmoïdien. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples et la patiente rentre à domicile le 23.10.2018. Les résultats histopathologiques seront discutés au tumorboard du 24.10.2018. Mme. Cerantola nous est retransférée en médecine interne pour suite de prise en charge d'une fracture de C3 et trait de fracture de C2 suite à une chute de sa hauteur. Pour rappel, elle avait chuté en avant, avec impact de la tête contre une haie, provoquant une hyperextension de la colonne cervicale et une fracture instable de C3 et trait de fracture de C2. La prise en charge initialement conservatrice suite au scanner d'entrée, devait être rediscutée après une IRM, qui avait pour but d'exclure une compression médullaire. La patiente a donc été transférée en orthopédie et suivie par la spine team. Toute complication écartée, la patiente décide de ne pas se faire opérer. Elle est traitée conservativement par minerve dure et retransférée chez nous en attente de réhabilitation. Au niveau social, elle vit dans un appartement de plein pied, dans la maison de son fils, avec plusieurs marches dans l'appartement entre les pièces (vieux bâtiment), marche avec le rollator à l'extérieur et sans dedans. Son but est un retour à domicile, mais elle est pour l'instant trop faible et nécessite une réhabilitation musculo-squelettique, qu'elle peut débuter le 28.09.2018. Mme. Challande est connue pour une polyarthrite rhumatoïde en 1992 sous traitement anti-TNF (injections 1x/mois). Elle a également présenté 4 infections urinaires nécessitant une antibiothérapie par Nitrofurantoïne depuis janvier 2018. La patiente consulte les urgences le 23.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec brûlures mictionnelles et dysurie. De plus, elle rapporte des troubles de l'équilibre et une confusion depuis la veille au soir. À noter que la patiente a reçu du Zinat prophylactique du 31.08 au 10.09.2018, avant un raclage vésical prévu par le Dr. X le 26.09.2018 (annulé). À l'admission aux urgences, Mme. Challande est fébrile à 38.1°C, hémodynamiquement stable et sature à 86% à l'air ambiant. Le statut cardiaque est sans particularité. À l'auscultation pulmonaire, on retrouve une hypoventilation droite sans râle ni sibilance. À l'examen ostéo-articulaire, on retrouve un statut post-PTG gauche et droite avec cicatrice calme et un statut post-prothèse totale de coude gauche avec cicatrice calme. Le reste de l'examen est non contributif. Le laboratoire met en évidence une CRP à 25 mg/l et une leucocytose à 15 G/l. Le stix urinaire est positif pour leucocytes et nitrites. La radiographie du thorax ne montre pas d'épanchement ni de foyer. Nous débutons une expansion volémique de 4 litres. Des hémocultures sont prélevées et nous débutons une antibiothérapie par Meropenem 1 g 3x/j dès le 23.09.2018. Aux urgences, la patiente présente une fibrillation auriculaire rapide, possiblement dans un contexte infectieux, qui se cardioverse spontanément. Par la suite, nous mettons en évidence une récidive de fibrillation auriculaire rapide. Nous administrons de la cordarone 150 mg à 21h30 et 300 mg à 23h30 avec une cardioversion vers 01h30, sans nouvel épisode par la suite. Un ECG est effectué et montre un rythme sinusal à 01h30 le 24.09.2018. La patiente est gardée en lit d'observation jusqu'au 24.09.2018 puis transférée à l'étage de Médecine. Sur avis du Dr. X, infectiologue, nous gardons le Meropenem jusqu'au 25.09.2018 dans l'attente de l'antibiogramme qui montre un E. Coli multisensible, raison pour laquelle nous changeons l'antibiothérapie pour de la Rocéphine 2 g 1x/j du 25.09 au 07.10.2018. Au vu d'un état subfébrile après 5 jours d'antibiothérapie ainsi qu'une CRP qui reste encore à 110 mg/l, nous effectuons un US du système uro-génital qui montre une image suspectant un abcès rénal gauche. Nous complétons le bilan radiologique par un Uro-CT qui montre des signes en faveur d'une pyélonéphrite gauche sans signe d'abcès. Nous gardons la Rocéphine et rajoutons l'Amikacin en raison d'une augmentation du syndrome inflammatoire. Sur avis infectiologique, nous stoppons l'Amikacin le 01.10.2018. Au suivi du laboratoire, mentionnons une baisse du syndrome inflammatoire, une fonction rénale conservée, des électrolytes alignés et l'ECG de contrôle du 29.09.2018 montre un rythme sinusal. Durant le séjour, la patiente présente des signes cliniques d'insuffisance cardiaque gauche avec des râles de stase et une orthopnée, raison pour laquelle nous administrons du Lasix 20 mg iv 4x/j, que nous pouvons diminuer progressivement puis passer à un traitement diurétique per os par Torem dès le 04.10.2018. L'oxygénothérapie est également sevrée progressivement. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Challande peut regagner son domicile le 08.10.2018. Mme. Chanez, 78 ans, a été admise en unité Stroke monitorisée pour un AVC ischémique sylvien gauche d'origine cardio-embolique avec transformation hémorragique secondaire.La patiente est connue pour une hypertension artérielle et une hypothyroïdie substituée. Le 11.10.2018, elle a présenté un hémisyndrome droit, une ataxie et une aphasie motrice complète au réveil avec un NIHSS initial à 15 points. L'IRM cérébrale réalisée à l'Inselspital à Berne a confirmé un AVC sylvien gauche étendu (M3) sans pénombre avec transformation hémorragique contre-indiquant une intervention endovasculaire. Elle nous est transférée de l'Inselspital pour la suite de prise en charge. Le déficit neurologique a légèrement régressé par la suite avec un NIHSS à 6 points le 14.10.2018. L'étiologie la plus probable est une fibrillation auriculaire rapide intermittente identifiée durant l'enregistrement Holter réalisé la semaine précédente pour des palpitations. L'indication à une anticoagulation thérapeutique est donc retenue. Dans cette optique et en raison du risque d'aggravation de la transformation hémorragique, le traitement habituel d'aspirine a été interrompu et une prophylaxie anti-thrombotique par héparine a été débutée le 13.10.2018. En fonction de l'IRM cérébrale du 15.10.2018 et en l'absence de contre-indication, une anticoagulation thérapeutique pourra être débutée progressivement par la suite. Une neuro-réhabilitation intensive a été débutée. Une sténose valvulaire aortique modérée a été mise en évidence à l'échographie transthoracique, qui devra être complétée au décours de la phase aiguë. La patiente a été transférée le 14.10.2018 en unité stroke non monitorisée. Mme. Chaperon, connue pour une schizophrénie sous Leponex et pour des antécédents digestifs, est adressée aux urgences par les infirmières à domicile le 21.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général avec douleurs sus-pubiennes et nausées depuis 2 jours, sans diarrhée ni vomissement. Pas de notion d'état fébrile, de trouble de l'équilibre ni d'état confusionnel. A l'admission aux urgences, l'anamnèse est difficile, la patiente parle difficilement et cherche ses mots. Elle est normotendue, fébrile à 38°C, pâle, tachycarde, désorientée dans le temps et confuse. L'examen clinique retrouve un foyer de crépitants en base droite avec des douleurs à la palpation de la fosse iliaque gauche sans défense, ni détente. L'examen neurologique retrouve une dysarthrie modérée. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 129 mg/l et une leucocytose à 13.6 G/l, ainsi que des tests hépatiques perturbés. A noter également une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 avec une créatinine à 122 mcmol/l, soit une clairance à 44 ml/min selon Cockroft. La radiographie du thorax retrouve un minime épaississement basal droit de la trame broncho-vasculaire. Le sédiment urinaire est propre. Des hémocultures et une antigénurie pour légionelle et pneumocoque sont prélevées. Concernant la perturbation des tests hépatiques, nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui propose de réaliser un CT scan abdominal qui montre une coprostase, ainsi qu'un foyer pulmonaire en base droite. Un CT scan cérébral est également réalisé devant cette dysarthrie nouvelle et revient sans particularité. La patiente est hospitalisée pour pneumonie basale droite et bénéficie initialement d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g iv 3x/j le 21.09, avec relais par Rocéphine 2 g/j iv du 22 au 27.09.2018. Elle bénéficie également de physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Après une hydratation par NaCl 0.9% iv, la fonction rénale se normalise le 22.09.2018 avec une créatinine à 72 mcmol/l. Les tests hépatiques se normalisent également spontanément durant le séjour et une hypokaliémie se corrige après substitution. Les hémocultures reviennent négatives tout comme les antigénuries. La patiente présente le 24.09.2018 une éruption érythémateuse asymptomatique présente surtout sur le tronc, épargnant la face, sans hypereosinophilie au laboratoire, qui évolue les jours suivants en migrant au niveau de la face, devenant prurigineuse, calmée par le Xyzal. Nous retenons un probable exanthème maculo-papuleux sur prise initiale de co-amoxicilline (la patiente a confirmé avoir déjà eu une réaction suite à la prise de pénicilline, sans plus de précision). Le 28.09.2018, l'examen clinique retrouve un purpura présent au niveau des 4 membres, prédominant aux membres supérieurs. Le laboratoire ne retrouve pas d'hypereosinophilie, de trouble de la crase ou de thrombopénie. Le sédiment urinaire est également propre (sans leucocyturie, hématurie ou protéinurie). L'état cutané de la patiente se normalise spontanément le 01.10.2018, nous faisant retenir une probable origine médicamenteuse sur la Rocéphine. Le laboratoire de sortie du 01.10.2018 retrouve une diminution de la cholestase et des transaminases. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle clinico-biologique à distance. Mme. Chaperon peut regagner son domicile le 01.10.2018. Mme. Chassot, âgée de 83 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une décompression L4-5 en cross over par la gauche, le 26.09.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve depuis 7 ans, vit seule à domicile dans une ferme. Son fils vit à l'étage au-dessus. Elle est à la retraite (ancienne serveuse dans un restaurant, chauffeur de bus pour transport d'écoliers). A l'admission, la patiente se plaint de discrètes lombalgies à la marche. Les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. A l'auscultation, scoliose lombaire convexe à droite avec contracture compensatrice légère de la musculature paravertébrale à gauche. La force des membres inférieurs est cotée globalement à M5 et la sensibilité est conservée. Réflexes rotulien hypovif à droite. Suspicion d'un Trendelenburg. Marche sur la pointe des pieds et les talons possible. Souffle diastolique III/VI au foyer aortique. Cutané : éruption cutanée maculo-papuleuse sous les seins, et allant vers le dos surtout à gauche, non prurigineuse. ORL : pas d'oedème de la luette, pas d'oedème du visage. Durant son séjour, Mme. Chassot a présenté un rash cutané prurigineux d'allure allergique médicamenteux qui répond bien au traitement antihistaminique par Xyzal 5 mg maintenu jusqu'à disparition complète des lésions (10 jours). Nous adaptons son antalgie par Co-Dafalgan et Novalgine en réserve. Dans le contexte d'hypotensions matinales, nous effectuons un test de Schellong qui revient positif et nous introduisons des bas de contention pour une hypotension orthostatique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec une canne. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. La force musculaire des membres inférieurs est préservée à M5 bilatéralement. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est très favorable et Mme. Chassot peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 15.10.2018, en bon état général, avec passage des soins à domicile 2x/semaine. Mme. Chassot est actuellement gênée par cette formation kystique rétro-patellaire pour laquelle nous discutons d'une prise en charge chirurgicale sous forme d'excision in toto à ciel ouvert par une voie d'abord para-patellaire externe. L'intervention pourrait se dérouler en ambulatoire. La date est retenue au 31.10.2018. Les tenants et aboutissants de l'intervention, entre autres risques, bénéfices et suites postopératoires, sont discutés avec la patiente. Elle nous donne son accord en signant le formulaire de consentement ce jour.Mme. Chassot, patiente de 88 ans, connue pour une fibrillation auriculaire sous Eliquis ainsi qu'une hypertension artérielle, qui nous est adressée par le service de médecine HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une réadaptation à la marche et suite de prise en charge, dans un contexte de troubles de l'équilibre suite à des accidents ischémiques transitoires à répétition. A son arrivée, Mme. Chassot est en bon état général. Sur le plan général, la patiente n'a pas de plainte particulière. L'appétit et le transit sont respectivement conservés et réguliers. Le status neurologique objective une patiente désorientée dans le temps et l'espace, un Mingazzini aux membres supérieurs avec légère pronation des deux côtés, mais tenu aux membres inférieurs et des épreuves cérébelleuses normales (doigt-nez et talon-genou). Le reste du status s'avère sans particularité. Sur le plan social, Mme. Chassot vit seule dans un appartement. Elle a 2 filles et 1 fils. Le fils habite dans le même immeuble et s'occupe des repas. Une téléalarme est en place et les soins à domicile passent 2x/semaine. Dans notre service, le bilan biologique met en évidence une anémie normochrome-normocytaire chronique, une insuffisance rénale chronique et un déficit en vitamine D et acide folique que nous substituons. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs à distance. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées, avec un MMS à 18/30 et un test de la montre à 2/7. Un bilan neuropsychologique est organisé en ambulatoire, avec un rendez-vous fixé au 14.11.2018 à 13h à l'HFR de Billens. Le rapport vous parviendra. Durant le séjour, Mme. Chassot effectue une physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, le périmètre de marche à l'aide d'un rollator est de 120 mètres. La patiente monte et descend 18 marches à l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 96/126, par rapport à 81/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 5/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 34.36 secondes avec un rollator. En ergothérapie, la patiente profite d'un bilan modulaire d'ergothérapie qui montre une mémoire conservée, tout comme l'attention provoquée qui s'avère bonne. Cependant, Mme. Chassot est désorientée dans le temps et l'espace ; elle éprouve une bonne réceptivité au niveau de la compréhension, pas de difficultés d'expression, praxies adaptées, mouvement fluide. Du point de vue moteur, la patiente fait preuve d'une bonne mobilité et d'un équilibre adapté. Un risque de chute est constaté durant l'activité d'habillage qui est inadaptée. Une aide quotidienne semble nécessaire pour faciliter l'habillage et assurer la sécurité. Mme. Chassot peut regagner son domicile le 11.10.2018 avec activation des soins à domicile. Mme. Chassot, 101 ans, connue pour une hypertension artérielle traitée ainsi qu'une hypothyroïdie substituée, est adressée au service des urgences le 25.10.2018 pour une dyspnée avec toux et expectorations. Le contexte clinique et les investigations permettent de conclure à une bronchopneumonie en absence d'un foyer radiologique clair. Pour rappel, la patiente a été traitée à plusieurs reprises par Co-Amoxicilline les dernières semaines pour des infections pulmonaires et urinaires sans amélioration clinique. Nous introduisons un traitement avec du Rocéphine et initialement du Klacid, que nous arrêtons après l'exclusion d'une pneumonie à Legionelle. Sous traitement avec Rocéphine, Mme. Chassot présente une bonne évolution. Au vu de la bonne évolution, nous faisons le relais pour Tavanic per os le 30.10.2018. Pendant le séjour, la patiente présente quelques épisodes de selles liquides. La recherche de Clostridium revient négative. A l'entrée, nous mettons également en évidence une leucocyturie et une bactériurie. Nous l'interprétons comme une infection urinaire avec des douleurs sus-pubiennes à l'entrée. L'E. Coli trouvé est multisensible et donc couvert par le traitement avec Rocéphine. Au vu de la bonne évolution, Mme. Chassot rentre le 31.10.2018. Mme. Chatton, 76 ans, est admise aux soins intensifs pour un bloc atrio-ventriculaire du 2e degré Mobitz II symptomatique. Elle est connue pour une HTA traitée et des plaies chroniques du membre inférieur gauche, consulte les urgences suite à l'apparition d'une dyspnée d'effort depuis plusieurs jours. Elle constate à domicile une fréquence cardiaque à 40/min. Aux urgences, la mise en évidence du diagnostic susmentionné motive le transfert aux soins intensifs. Un traitement d'Isoprénaline est initié à l'entrée. Le sevrage est un échec avec un rythme sous-jacent à 40 par minute. La patiente présente alors brutalement une bradyasystolie avec une FC à 25 par minute, une hypotension artérielle et une perte de contact. La patiente est massée pendant 2 minutes et reçoit 1 mg d'atropine. Elle se réveille par la suite sans séquelle sur le plan neurologique. En raison de cet épisode, un pacemaker endoveineux est posé par voie jugulaire interne droite. La pose d'un pacemaker définitif est effectuée le 08.10.2018 sans complication. Le contrôle du pacemaker est agendé au 09.10.2018. Chez cette patiente ayant récemment bénéficié d'une échocardiographie de stress s'étant révélée négative, l'origine du BAV est dégénérative. Après avis cardiologique, aucun bilan complémentaire n'est à effectuer. A noter un pic hypertensif traité par TNT transitoirement puis de l'Amlodipine. Une dose unique de Furosémide est également administrée en raison d'une surcharge pulmonaire mise sur le compte du bas débit lié à l'ACR. Le traitement antihypertenseur sera à adapter. Une hyperkaliémie se corrige spontanément et une anémie hypochrome normocytaire est à bilanter. La patiente est transférée en division de médecine interne le 08.10.2018. Mme. Chatton, 76 ans, est transférée des soins intensifs pour un bloc atrio-ventriculaire du 2e degré Mobitz II symptomatique. Pour rappel, elle est connue pour une HTA traitée ainsi que des plaies chroniques du membre inférieur gauche et consulte les urgences suite à l'apparition d'une dyspnée d'effort depuis plusieurs jours. Elle constate à domicile une fréquence cardiaque à 40/min. Aux urgences, la mise en évidence du diagnostic susmentionné motive le transfert aux soins intensifs. Un traitement d'Isoprénaline est initié à l'entrée. Le sevrage est un échec avec un rythme sous-jacent à 40 par minute. La patiente présente alors brutalement une bradyasystolie avec une FC à 25 par minute, une hypotension artérielle et une perte de contact. La patiente est massée pendant 2 minutes et reçoit 1 mg d'atropine. Elle se réveille par la suite sans séquelle sur le plan neurologique. En raison de cet épisode, un pacemaker endoveineux est posé par voie jugulaire interne droite. La pose d'un pacemaker définitif est effectuée le 08.10.2018 sans complication. Le contrôle du pacemaker du 09.10.2018 montre le bon fonctionnement du dispositif. Chez cette patiente ayant récemment bénéficié d'une échocardiographie de stress s'étant révélée négative, l'origine du BAV est dégénérative. Après avis cardiologique, aucun bilan complémentaire n'est à effectuer. A noter un pic hypertensif traité par TNT transitoirement puis de l'Amlodipine. Une dose unique de Furosémide est également administrée en raison d'une surcharge pulmonaire mise sur le compte du bas débit lié à l'ACR. Le traitement antihypertenseur sera à adapter. Une hyperkaliémie se corrige spontanément et une anémie hypochrome normocytaire est également mise en évidence. La patiente est transférée en division de médecine interne le 08.10.2018, asymptomatique.Durant son séjour, Mme. Y se plaint d'une douleur musculaire avec discrète tension du M. Deltoïde droit, cédant sous Paracétamol. Nous lui proposons de poursuivre l'antalgie et des séances de physiothérapie. La radiographie de l'épaule n'est pas contributive. En cas de persistance des symptômes, nous proposons de compléter la prise en charge par imagerie. Mme. Y peut rejoindre son domicile le 10.10.2018. Mme. Y nous est adressée pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un STEMI sur occlusion de l'IVA. Le traitement à l'entrée comprend : • Aspirine Cardio 100 mg, • Plavix 75 mg, • Eliquis 10 mg, • Atorvastatine 40 mg, • Belok Zok 50 mg, • Lisinopril 5 mg, • Dafalgan et Distraneurin en réserve. À son arrivée dans notre service, le bilan biologique montre une kaliémie à 3.9 mmol/l, raison pour laquelle nous introduisons du Potassium effervette pour 2 jours avec stabilisation de la kaliémie à 5.3 mmol/l. Le profil tensionnel reste stable avec introduction de Torasemide 5 mg 1x/j et diminution du Lisinopril 5 mg - 0.5 cp/soir. Tout au long de la réadaptation, Mme. Y est restée asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.0 mmol/l, un HDL à 1.14 mmol/l, un LDL à 1.86 mmol/l et des triglycérides à 0.70 mmol/l. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mme. Y a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et elle a pu passer dans le groupe d'intensité moyenne. Elle est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 35 watts et de marcher 30 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 25 km/h, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (100 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Y a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut regagner son domicile le 06.10.2018. Mme. Y, âgée de 84 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la pose d'une PTH D pour coxarthrose le 27.09.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule dans un appartement au 11ème étage avec ascenseur et était indépendante sans soins à domicile. Son fils et sa belle-fille vivent à l'étage en-dessous. À l'admission, la patiente signale des douleurs supportables à la hanche droite lors de la mobilisation et en position debout, d'une intensité maximale à 4-5/10 sur l'EVA douleurs et absentes au repos. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Elle signale une toux chronique légère, stable, sans expectoration. Elle n'a pas d'autres plaintes. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 70-0-0 en actif (limitée par la douleur). La force du MID est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Les pouls périphériques sont palpables. Nous constatons un léger OMI droit postopératoire jusqu'à mi-mollet. Un bas de contention est mis en place au MID, avec résolution progressive de l'œdème. Durant son séjour, Mme. Y chute accidentellement le 11.10.2018 lors d'un exercice avec une planche de bain avec réception sur les fesses. Au vu d'une exacerbation des douleurs de la hanche D, malgré un status superposable à l'entrée, nous effectuons une radiographie de contrôle le 12.10.2018 qui ne montre pas de descellement ni de fracture périprothétique. Par la suite, nous constatons une amélioration progressive de ses douleurs qui ne sont cependant pas complètement résolues. Sur le plan nutritionnel, Mme. Y présente une malnutrition légère en lien avec une inappétence postopératoire, démontrée par des besoins couverts à moins de 50% et un NRS à 3/7 à l'entrée à Billens. Des adaptations ont été instaurées en tenant compte de ses intolérances (lactose) mais sans SNO. Cela lui a permis de mieux couvrir ses besoins (> 80%) et d'éviter une perte de bon poids. Un enseignement lui a été dispensé afin de restaurer son état nutritionnel à domicile (surtout pour un apport suffisant en protéines). Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes sur un périmètre de 50 m en respectant la décharge. Elle peut monter et descendre les escaliers avec 2 cannes ou avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 90-0-0 en actif et la force du psoas et du quadriceps droit est à M4. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 24.10.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire à but antalgique. Mme. Y est transférée des urgences de Fribourg en gériatrie aiguë le 29.09.2018 pour suite de prise en charge d'une suspicion d'urosepsis avec chutes répétées à domicile. La patiente est connue pour un antécédent d'AVC pontique et une cardiopathie hypertensive à fonction systolique conservée. La patiente réfère avoir eu une chute le 28.09.2018 lorsqu'elle a surélevé des poids pendant le jardinage et une deuxième fois à la maison le matin du 29.09.2018 avec une perte de conscience transitoire et un trauma crânien léger. Elle n'a pas ressenti de prodromes comme des vertiges. Aux urgences de Fribourg, une suspicion d'urosepsis avec hyperthermie est mise en évidence et un traitement antibiotique intraveineux par Rocéphine est débuté. Un CT cérébral a exclu une fracture ou un saignement intracrânien. De même, des radiologies du thorax, du bassin et de la hanche gauche excluent des fractures ou une pneumonie. À l'admission dans notre service, la patiente est dans un état général conservé et collaborative. Elle ne présente pas d'hyperthermie et les autres paramètres vitaux sont dans la norme. L'examen cardiopulmonaire et abdominal est sans spécificités. Au niveau neurologique, on retrouve un déficit moteur léger de l'hémicorps G (grossièrement M4) avec troubles de la marche très légers et une possible persistance d'une légère hémianopsie gauche (surtout quadrant supérieur). Nous continuons l'antibiose intraveineuse jusqu'au 02.10.2018 et, après 48 heures en état afébrile, relayons l'antibiothérapie avec de la Ciprofloxacine orale. Nous interprétons les chutes à répétition avec syncopes le 29.09.2018 dans le contexte infectieux, effectuons néanmoins une cause rhythmogène en effectuant un Holter-ECG de 3 jours. À la sortie de la patiente, les résultats ne nous sont pas encore parvenus. Pour une hypokaliémie, nous introduisons des Kalium effervettes. Nous vous prions de faire un contrôle laboratoire. Pour des diarrhées aqueuses d'origine indéterminée sans douleurs abdominales et sans état fébrile, nous effectuons des cultures de selles qui ne mettent pas en évidence de Clostridium difficile. La symptomatologie s'améliore sous Bioflorin. Parallèlement à ces problèmes aigus, nous commençons une réhabilitation gériatrique précoce avec physiothérapie et ergothérapie.A l'entrée, il subsiste une diminution de la mobilité avec un léger risque de chute. La patiente fait les transferts de manière autonome, mais ralenti (FIM 5/7). La patiente marche avec un bâton plus que 120 m (FIM 5/7) et peut monter jusqu'à 18 marches avec de l'aide (FIM 5/7). Le Tinetti est mesuré à 15/28 avec bâton. La patiente bénéficie d'exercices de physiothérapie et d'ergothérapie qui améliorent la mobilité et permettent de rendre la marche plus sûre. Mme Chenaux habite seule dans un appartement. Elle est autonome pour les ADLs et IADLs (uniquement femme de ménage). A l'intérieur, elle se déplace sans aide auxiliaire, à l'extérieur à l'aide d'une canne. La patiente sort le 08.10.2018 en bon état général à son domicile sans aide de la Spitex. Mme Chenaux, 73 ans, connue pour un syndrome métabolique et des troubles de l'équilibre dans un contexte de polyneuropathie diabétique, est hospitalisée pour des vertiges paroxystiques. La patiente consulte les Urgences le 13.10.2018 en raison de l'apparition brutale, au réveil, de vertiges non rotatoires l'obligeant à se déplacer avec appui sur les murs, inhabituels pour la patiente. Elle remarque également des troubles visuels transitoires. Les symptômes disparaissent à son arrivée en ambulance, soit environ 3 heures après l'installation des symptômes. Cliniquement, la patiente présente une quadranopsie du quadrant temporal supérieur gauche. Le bilan radiologique ne montre pas de lésions ischémiques fraîches mais des lésions subaiguës au niveau des noyaux de la base et occipitales droites. Les collègues neurologues retiennent un tableau mixte comportant des vertiges attribués à un probable AIT vertébrobasilaire ainsi qu'une amputation du champ visuel incriminée aux lésions subaiguës. Nous débutons une double antiagrégation par Aspirine et Plavix pour une durée de 3 semaines, suivi d'un traitement par Plavix seul. Le bilan cardiologique écarte la probabilité d'une source d'embolisation cardiaque et met en évidence une cardiopathie hypertrophique. Un traitement inotrope négatif par anticalcique type Diltiazem est mis en place, substituant l'Amlodipine. Durant le séjour, les glycémies de la patiente restent instables mais l'HbA1c à 6,8 % dénote un diabète bien contrôlé au cours des derniers mois. Sur avis diabétologue, nous adaptons le traitement par majoration des bolus d'Humalog à 6 UI le matin et 7 UI le soir. Le bilan d'entrée met aussi en évidence une hypothyroïdie subclinique pour laquelle nous proposons un contrôle à 6 semaines chez le médecin traitant. Mme vit à domicile avec son mari. Elle bénéficie du passage des soins à domicile 2x/semaine et une visite de diabétologie 1x/jour est mise en place. Mme Chenaux rejoint son domicile le 19.10.2018. Mme Chollet, âgée de 74 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une arthroscopie de l'épaule gauche avec acromioplastie et résection acromio-claviculaire par mini-open dans un contexte d'omarthrose le 13.09.2018. La patiente a ensuite été hospitalisée en médecine interne à l'HFR Riaz dès le 27.09.2018 pour une décompensation cardiaque globale postopératoire, traitée par Lasix avec relais par Torem dès le 30.09.2018, actuellement à 20 mg. La patiente a présenté une bonne évolution du point de vue cardiaque avec disparition de sa dyspnée, orthopnée et diminution des oedèmes, mais présente des douleurs persistantes et une mobilité limitée de l'épaule gauche. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux dans une maison à 2 étages. A domicile, elle marchait avec des cannes et avec un rollator à l'extérieur. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs de l'épaule gauche présentes à la mobilisation uniquement, contrôlées avec l'antalgie en place par Dafalgan et Brufen. Elle dit avoir chuté à plusieurs reprises, 3x en 2018, la dernière peu avant d'être opérée de l'épaule. Cette dernière chute avait augmenté ses douleurs, mais il n'y avait pas eu de fracture. Elle dit chuter dans un contexte de faiblesse des membres inférieurs avec lâchage occasionnel du MID, présent depuis son opération de cure de hernie discale droite en 2014. Elle signale également quelques douleurs lombaires occasionnelles persistantes. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice opératoire est calme. L'élévation antérieure active de l'épaule gauche est de 90° et l'abduction active est à 45°. La force est à M5 aux 4 membres, la sensibilité est conservée et les pouls périphériques sont palpés. La pallesthésie est à 6/8 sur la malléole externe ddc dans un contexte de polyneuropathie diabétique probable. Les OMI remontent à mi-mollets et sont en amélioration selon la patiente. L'auscultation cardio-pulmonaire ainsi que le reste du status est dans la norme. Durant son séjour, nous constatons des glycémies mal contrôlées, raison pour laquelle nous augmentons le traitement de Lantus à 40 UI. Suite à cela, les glycémies pré-prandiales demeurent cependant élevées aux alentours de 9-10 mmol/l. Nous vous proposons de réévaluer le traitement du diabète. Au vu des troubles de la marche et de l'équilibre avec altération de la sensibilité profonde au testing de la pallesthésie, nous effectuons un bilan vitaminique et thyroïdien le 16.10.2018 et introduisons une substitution en vitamine B12. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec une canne. Elle peut monter et descendre les escaliers de façon autonome. Les amplitudes articulaires de l'épaule gauche montrent une élévation antérieure active à 110°, passive à 140°, une abduction active à 85° et passive à 110°, et une rotation externe à 55°. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme Chollet peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 24.10.2018, en bon état général. Elle sera revue le 24.10.2018 par le Dr X pour le contrôle à 6 semaines postopératoires. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour augmenter les amplitudes articulaires et la force de l'épaule gauche. Mme Chollet, connue pour une fibrillation auriculaire sous Xarelto, consulte les urgences le 27.09.2018 en raison d'une péjoration de sa dyspnée ainsi qu'une majoration des oedèmes des membres inférieurs depuis le 23.09.2018. Actuellement, elle présente une orthopnée avec dyspnée paroxystique nocturne. La symptomatologie est apparue 4 jours après sa sortie de la Clinique Générale où elle a bénéficié d'une intervention chirurgicale au niveau de l'épaule gauche (4ème fois). A l'admission aux urgences, la patiente est en état général conservé. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont lointains, sans souffle audible. Oedèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollets des deux côtés avec toutefois des mollets souples et indolores. A l'auscultation pulmonaire, crépitants bibasaux sans sibilance. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, une hémoglobine à 111 g/l et une thrombocytopénie à 81 G/l. La radiographie du thorax montre des signes de surcharge, avec un émoussement des processus costo-diaphragmatiques et une cardiomégalie. Nous débutons un traitement par Lasix iv 20 mg 3x/j avec un suivi du poids et la patiente est transférée à l'étage de médecine interne pour suite de prise en charge. Sous Lasix iv, l'évolution est favorable avec diminution du poids, des oedèmes des membres inférieurs et amendement des symptômes respiratoires. Dans ce contexte, nous effectuons un relais du traitement diurétique par Torem 10 mg per os dès le 30.09.2018, que nous majorons à 20 mg le 05.10.2018 en raison d'une prise pondérale de 1 kg avec bonne réponse et stabilisation du poids à 97 kg par la suite.Au vu d'une anxiété importante objectivée durant l'hospitalisation, la patiente est évaluée par le Dr. X, psychiatre de liaison, qui retient le diagnostic de trouble de l'adaptation avec composante anxieuse et nous propose de maintenir le traitement de Sertraline avec ajout de la distranéurine le soir. Durant son hospitalisation, nous constatons de grandes difficultés de mobilisation et des douleurs intenses persistantes au site opératoire, raison pour lesquelles, suite également au souhait de la patiente, nous demandons une réadaptation musculo-squelettique à l'HFR Billens. A noter également, qu'au dernier contrôle biologique de fin de prise en charge aiguë, nous constatons une péjoration de sa thrombopénie connue à 40 G/l. Nous proposons donc de recontrôler cette valeur et en cas de persistance d'évaluer l'indication à plus d'investigations. Dès le 09.10.2018, dans l'attente d'une place en réadaptation à l'HFR Billens, Mme. Y reste hospitalisée dans notre service de médecine bien que la prise en charge spécifique soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et un courrier vous a été adressé le 12.10.2018 vous informant de son transfert à l'HFR Billens. Mme. Y, 81 ans, est admise aux soins intensifs pour un iléus mécanique sur bride le 21.10.2018. La patiente, connue pour un antécédent de sub-iléus sur hernie fémorale droite incarcérée, présente un tableau de sepsis sévère avec une réponse rapide au remplissage. Le bilan initial met en évidence un iléus du grêle sur bride. Une sonde naso-gastrique permet d'évacuer 2 litres de liquide fécaloïde. Elle bénéficie d'une laparotomie le 22.10.2018 avec désincarcération d'hernies fémorales bilatérales et résection d'un segment ischémique de l'intestin grêle. Une antibiothérapie par Ceftriaxone/Metronidazole est débutée. La patiente présente quelques selles dès le 24.10.2018 avec reprise de l'hydratation PO. Sur le plan respiratoire, la patiente présente des foyers de bronchoaspiration suite aux vomissements pour lesquels elle bénéficie d'une antibiothérapie et de physiothérapie respiratoire. A noter qu'à son admission, dans le contexte septique, la patiente présente probablement un NSTEMI secondaire avec cinétique des troponines et modification ECG. L'échocardiographie trans-thoracique ne retrouve pas de troubles de la cinétique ni d'altération de la FEVG. Nous vous laissons le soin d'évaluer à distance l'indication à un bilan cardiaque plus large. Une insuffisance rénale aiguë dans le contexte septique se corrige après optimisation hémodynamique. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente est transférée en chirurgie pour la suite de prise en charge. Mme. Y, connue pour un adénocarcinome du sein gauche multimétastatique, nous est transférée en raison d'un épisode d'hypotension ce jour avec chute d'hémoglobine et apparition d'un hématome en regard du site opératoire. La patiente est hémodynamiquement stable, le site opératoire ne saigne pas activement. On note une légère anémie à 107 G/l mais stable, sans indication pour une transfusion. Nous demandons un avis chirurgical qui ne trouve pas d'indication à une imagerie. Nous retransférons la patiente à la Clinique Générale pour suite de prise en charge post-opératoire. Mme. Y présente un syndrome du tunnel carpien bilatéral à prédominance droite actuellement asymptomatique du côté droit et peu symptomatique du côté gauche depuis qu'elle porte une attelle nocturne au poignet droit. Vu l'amélioration clinique avec le port d'attelle, pour le moment, l'indication opératoire n'est pas donnée. Je reste bien évidemment à disposition en cas de péjoration malgré le port d'une attelle nocturne. Dans ce cas-là, l'indication pour une neurolyse du nerf médian pourrait être posée. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu. En cas de péjoration, Mme. Y me recontactera. En cas de péjoration des symptômes du côté gauche, je propose également un essai avec le port d'une attelle nocturne pour le côté gauche. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une colite du côlon descendant aiguë. La patiente était traitée pour une diverticulite perforée en 09/2018. Actuellement elle se présente à cause d'une nouvelle douleur dans la fosse iliaque gauche et apparition de diarrhée en haute fréquence. L'examen clinique montre une patiente de 61 ans en état général stable, normocarde, normotendue et afébrile. L'abdomen ne montre pas de signe de péritonisme. Au laboratoire, on trouve une légère hypokaliémie, pas de syndrome inflammatoire significatif. Au vu de l'histoire de la patiente, on effectue un CT abdominal, qui montre une colite du côlon descendant avec infiltration de la graisse péri-colique sans signe de récidive ni perforation au niveau de l'ancienne diverticulite. La patiente est hospitalisée pour une antalgie, hydratation et surveillance. Les cultures de selles deviennent positives pour un Clostridium difficile, la patiente est transférée en chambre seule et suivie par l'équipe de médecine interne vu les comorbidités cardiaques de la patiente. A cause d'une intolérance au Flagyl avec des nausées sévères, l'antibiothérapie de Flagyl est remplacée par Vancomycine PO avec l'accord des infectiologues consultés. L'évolution clinique est lentement favorable avec une diminution des crampes abdominales et de la quantité de diarrhée. Le matin du 12.10.2018, la patiente présente une fibrillation auriculaire rapide symptomatique avec des palpitations. Elle se converse suite à une médication de bétabloquant et de magnésium. Selon l'avis cardiologique, nous n'entreprenons pas d'autre mesure, dans le contexte d'un score de CHADS2-VASC2 bas et une faible probabilité de développer un thrombus sur la pathologie mitrale, une anticoagulation n'est pas nécessaire. La patiente peut rentrer à domicile le 12.10.2018. Mme. Y nous a été transférée du CHUV pour conservation de grossesse à 32 4/7 semaines d'aménorrhée le 15.10.2018, dans le cadre d'une menace d'accouchement prématuré avec col à 3 mm et poche des eaux bombante sur lâchage de cerclage thérapeutique selon Mc Donald, prise en charge depuis le 06.09.2018 au CHUV. La patiente a bénéficié le 06.09 et le 07.09 d'une cure de maturation pulmonaire, ainsi qu'une antibioprophylaxie par Zithromax 1 g le 06.09, Kefzol 1 g 3 fois par jour du 06.09 au 08.09 puis relais par Clamoxyl 500 mg 3 fois par jour du 08 au 13.09.2018. La patiente poursuit son hospitalisation dans notre service jusqu'à 34 semaines d'aménorrhée pour surveillance clinique et biologique. Durant son hospitalisation, la patiente reste asymptomatique malgré quelques contractions utérines intermittentes avec une évolution clinique favorable. La surveillance CTG reste physiologique. Elle bénéficie de cultures urinaire et vaginale une fois par semaine qui sont négatives à part l'urotube positif le 17.10.2018 au Staph. haemolyticus et au Staphylococcus hominis qu'on a traité par Uvamine 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Le contrôle échographique objectif une présentation céphalique avec un poids fœtal eutrophique avec un Doppler ombilical et cérébral dans la norme. Le col à la sortie est long de 10 mm stable au Valsalva. Le cerclage est en place sur le col antérieur avec lâchage post. Une mobilisation progressive se déroule sans complication. Au vu d'une bonne évolution clinique jusqu'à 34 semaines d'aménorrhée, le retour à domicile se fait ce jour chez une patiente bien entourée à domicile.Mme. Connus est une patiente de 57 ans suivie à la consultation d'antalgie en raison de douleurs fantômes et neuropathie post-syndrome des loges du membre inférieur droit, et connue notamment pour un antécédent de QTc long médicamenteux. Elle nous est adressée par le Dr. X pour une baisse de l'état général depuis 3 semaines. La patiente a effectué des lavements à domicile en raison d'absence de selles depuis plusieurs jours dans le cadre d'une constipation chronique avec inappétence. A l'admission, la patiente est bradycarde à 35/min sans troubles de l'état de conscience. Au laboratoire, on met en évidence une hypokaliémie sévère à 1,8 mmol/l avec répercussion ECG. La patiente est initialement prise en charge aux urgences en raison de l'absence de place aux soins continus, avec substitution du potassium i.v.. On constate une normalisation des valeurs biologiques et ECG, avec arrêt de la substitution potassique le 04.10.18, et la patiente rentre à domicile le 05.10.18. Mme. Conus nous est adressée par son médecin de famille dans le contexte d'une lombo-cruralgie non-déficitaire en péjoration malgré un traitement antalgique et physiothérapeutique en ambulatoire. Selon le rapport d'une IRM effectuée en ambulatoire, on ne décrit pas d'hernie discale. L'examen clinique montre une patiente de 61 ans en bon état général, normocarde, normotendue et afébrile. On trouve une dysesthésie aux dermatomes L1-3 à droite sans déficit moteur. Le bilan biologique permet d'exclure un syndrome inflammatoire. La patiente est hospitalisée pour une antalgie, musculo-relaxation et physiothérapie. Malgré les efforts, la patiente reste algique, surtout en position debout, avec irradiation vers les dermatomes L2/3 et douleur au niveau du pli inguinal par intermittence. Une deuxième évaluation de l'IRM montre une hernie discale intra-foraminale au niveau L2/3, expliquant les douleurs de la patiente. Selon l'avis des neurochirurgiens consultés, nous débutons une cortico-thérapie avec un schéma régressif. Les opiacés sont progressivement arrêtés, avec introduction du Lyrica 2x 50 mg PO dès le 19.10.2018, avec bon effet. La patiente rentre à domicile le 23.10.2018. Elle sera revue par les spécialistes du rachis en ambulatoire. Mme. Coquoz, âgée de 88 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une neuro-réadaptation suite à traumatisme crânien avec hématome sous-dural hémisphérique droit sans signe d'engagement le 26.07.2018, compliqué d'un AVC ischémique de la région pariétale postérieure gauche le 02.08.2018 d'origine possiblement cardio-embolique. Le traitement de Sintrom dans le contexte de la FA avait été mis en pause après le traumatisme crânien. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile. Elle est à la retraite. A l'admission, la patiente se plaint de nucalgies et céphalées occasionnelles. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est désorientée aux 3 modes et collaborante. L'examen clinique est rendu compliqué par des difficultés importantes de compréhension, mais met en évidence une héminégligence gauche. L'auscultation cardio-pulmonaire et les statuses abdominal et urogénital sont dans la norme. Au vu de la bonne évolution radiologique et clinique, nous introduisons un traitement d'Eliquis 5 mg en prophylaxie de la FA dès le 27.08.2018, selon la proposition des neurochirurgiens. Une évaluation neuropsychologique met en évidence un dysfonctionnement exécutif (programmation, mémoire de travail, récupération en mémoire à long terme, tendance au comportement de manipulation), des signes d'héminégligence gauche, un ralentissement psychomoteur, flou articulatoire et des difficultés gnosiques visuelles discriminatives et de traitement des nombres. L'orientation aux 3 modes, le langage écrit, les praxies constructives sont globalement préservés. Les troubles cognitifs sont compatibles avec les événements médicaux récents (TCC, AVC, HSA) et anciens (multiples TC). Nous effectuons un nouveau bilan neuropsychologique le 12.09.2018 afin d'évaluer la capacité de gestion administrative de la patiente, qui montre une absence de capacité de discernement concernant la gestion de ses paiements et papiers administratifs en raison des troubles exécutifs et des difficultés dans le traitement des nombres. Le suivi biologique met en évidence une hypokaliémie à 2,9 mmol/l, une hypocalémie à 2,18 mmol/l et une hypophosphatémie à 0,40 mmol/l que nous substituons per os. Les tentatives de retirer la substitution potassique se soldant par de nouvelles baisses de la kaliémie, nous maintenons cette substitution per os. Sur le plan nutritionnel, la patiente a été prise en charge pour une dénutrition sévère (NRS 5/7 avec inappétence dans un contexte de démence) et une perte de 6 kg. Au début de la prise en charge, ses besoins théoriques étaient couverts à 40%. Grâce à des enrichissements, adaptations diverses et un supplément nutritif (Fresubin) par jour, ses besoins ont pu être couverts à >75%. Pour la suite au home, nous conseillons de poursuivre avec l'enrichissement des potages et la prise d'un Fresubin par jour. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie, logopédie et neuropsychologie, avec une évolution favorable. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Mme. Cordeiro da Silva est hospitalisée sur demande de son oncologue, le Dr. X, au sortir d'une consultation de suivi le 12.09.2018 en raison d'une perturbation des tests hépatiques et des valeurs de cholestase, associée à une dilatation des voies biliaires à l'ultrason. Connue pour un adénocarcinome du colon droit avec instabilité microsatellitaire sporadique, diagnostiqué en mars 2016, elle avait bénéficié d'une hémicolectomie droite élargie avant deux cures de chimiothérapies (FOLFOX puis FOLFIRI), puis vu une progression tumorale, d'immunothérapie dès juin 2017. Des métastases au niveau du hile hépatique et périgastrique sont connues depuis mars 2017 et montraient une progression au dernier scanner du 11.07.2018. Un scanner thoraco-abdominal le 13.09.2018 montre une majoration en taille de la masse hilaire avec infiltration sténosante du duodénum et suspicion d'infiltration de la papille ainsi que du sillon duodénopancréatique. Une ERCP initialement prévue le 14.09.2018 mais repoussée au 20.09, entreprise dans le but de dilater le cholédoque, s'avère impossible en raison d'un rétrécissement trop important de la lumière duodénale. Une sonde naso-jéjunale peut toutefois être posée le 21.09 par gastroscopie, afin d'assurer une nutrition toujours plus difficile en raison de nausées et vomissements en progression. Après une discussion informelle le 20.09 entre l'oncologie, la radio-oncologie et la médecine, retenant une indication à une radiothérapie associée à une chimiothérapie potentialisante, la patiente est présentée au Tumor board du 26.09.2018. L'indication à la réalisation d'un bypass gastro-jéjunal par nos collègues de la chirurgie est retenue, nécessitant cependant une renutrition préalable d'une dizaine de jours. Durant ce séjour, des symptômes associés au diagnostic oncologique vont croissant, en particulier sous forme de douleurs et de nausées/vomissements. Des soins de support sont introduits afin d'optimiser au mieux les traitements médicamenteux, avec relativement bon effet.La patiente est opérée le 01.10.2018 pour réalisation d'un bypass gastro-jéjunal, avec transfert subséquent dans le service de chirurgie pour le suivi postopératoire. La suite de la prise en charge oncologique sera à rediscuter selon l'évolution, sachant que le scanner de planification en vue d'une éventuelle radiothérapie ne pourra s'effectuer qu'après cicatrisation du site opératoire. Mme. Cosandey sera revue une semaine après la sortie pour contrôle radio-clinique, soit à 2 semaines de la fracture, le contrôle radio-clinique ayant été réalisé durant l'hospitalisation. Mme. Cosendai est une patiente de 77 ans connue pour un diabète insulino-requérant et un psoriasis avec arthrite. Elle est adressée le 01.10.18 par le service d'angiologie en vue d'une hospitalisation pour antalgie dans le contexte de douleurs du membre inférieur gauche d'origine artérielle, ainsi qu'une angioplastie qui est prévue le 02.10.18. La patiente se plaint de douleurs au membre inférieur gauche avec un pied froid et une tuméfaction progressive depuis environ 4 semaines, apparues après environ huit heures de trajet en train. Un bilan angiologique a permis de mettre en évidence une insuffisance artérielle des membres inférieurs de stade III à IV à gauche avec sub-occlusion chronique des artères fémorale supérieure, poplitée et trépied jambier gauche avec des troubles trophiques en distalité, ainsi qu'une insuffisance veineuse chronique C3-C4. L'angioplastie est effectuée le 02.10.18. Le résultat post-interventionnel est un succès. Un contrôle angiologique est prévu le 23.10.2018 à 15h00 auprès du Dr. X. Le rendez-vous est remis à la patiente. L'antalgie est par ailleurs réadaptée. À l'admission, une rougeur prétibiale est objectivée sur le membre inférieur gauche. Dans le contexte d'un syndrome inflammatoire et malgré l'absence de claire porte d'entrée, le diagnostic de dermohypodermite est posé et une antibiothérapie par Co-amoxicilline est débutée, permettant une rapide amélioration clinique. La majoration des paramètres inflammatoires au moment de la sortie est mise sur le compte du statut post-angioplastie et d'un éventuel retard biologique dans le contexte infectieux. Compte tenu de la bonne évolution clinique, nous proposons toutefois un nouveau contrôle rapproché chez le médecin traitant. Un électrocardiogramme est effectué le jour de l'admission dans le contexte d'un pouls irrégulier. Celui-ci met en évidence une fibrillation auriculaire asymptomatique et une anticoagulation par Xarelto est débutée. Une échocardiographie ne montre pas de valvulopathie significative ou de thrombus intracardiaque. Nous proposons de tenter une cardioversion médicamenteuse par Cordarone dès le 23.10.18 selon le schéma décrit plus haut. Une consultation de contrôle avec un électrocardiogramme est alors à prévoir dès le dixième jour pour s'assurer de la normalisation du rythme. La poursuite de la Cordarone et de l'anticoagulation par Xarelto sera alors indiquée. Dans le cas contraire, le service de cardiologie se tient à votre disposition pour une cardioversion électrique. La patiente présentant une situation à risque et notamment une gestion médicamenteuse incertaine, nous mettons en place des soins à domicile à raison d'une fois par semaine notamment pour la tenue du semainier. La patiente peut rentrer à domicile le 04.10.18. Mme. Cosendais, votre patiente de 77 ans, connue pour un diabète insulino-requérant et un psoriasis avec arthrite, est adressée par le service d'angiologie pour hospitalisation pour antalgie dans le contexte de douleurs du membre inférieur gauche d'origine artérielle, ainsi qu'une angioplastie est prévue le 02.10.18. La patiente se plaint de douleurs au membre inférieur gauche avec un pied froid et une tuméfaction progressive depuis environ 4 semaines, apparues après environ huit heures de trajet en train. Un bilan angiologique vous permet de mettre en évidence une insuffisance artérielle des membres inférieurs de stade III à IV à gauche avec sub-occlusion chronique des artères fémorale supérieure, poplitée et trépied jambier gauche avec des troubles trophiques en distalité, ainsi qu'une insuffisance veineuse chronique C3-C4. L'indication d'une angioplastie est posée. À l'examen clinique, on note un rythme irrégulier normocarde, des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs non palpables bilatéralement. Et on note une rougeur prétibiale gauche. La patiente est revascularisée avec succès. Un contrôle angiologique est prévu le 23.10.2018 à 15h00 auprès du Dr. X. Le rendez-vous est remis à la patiente. Une antalgie efficace est mise en place. La rougeur prétibiale est accompagnée d'une majoration du syndrome inflammatoire. Le diagnostic de dermo-hypodermite est posé. Une prise en charge par une antibiothérapie par Co-Amoxicilline est débutée avec succès. La diminution de la rougeur et du syndrome inflammatoire sont observées. D'un point de vue cardiaque, sur la base de la clinique avec le rythme irrégulier, un électrocardiogramme permet de mettre en évidence une fibrillation auriculaire. Une échocardiographie est réalisée et exclut tout thrombus. Une anticoagulation est mise en place. Une suggestion est faite de débuter une cardioversion électrique par Cordarone dès le 23.10.2018, avec une dose de charge de 200 mg trois fois par jour pendant une semaine puis une dose d'entretien de 200 mg une fois par jour. Une consultation de contrôle avec un électrocardiogramme est à prévoir par vos soins dès le dixième jour, soit dès le 02.11.2018, à votre cabinet pour s'assurer de la normalisation du rythme. En cas de persistance de la fibrillation auriculaire, le service de cardiologie se tient à votre disposition pour une cardioversion électrique. La poursuite de la Cordarone et de l'anticoagulation par Xarelto devra se poursuivre. D'un point de vue social, nous mettons en place des soins à domicile à raison d'une fois par semaine notamment pour la confection du semainier et le contrôle des paramètres vitaux. La patiente sort ce jour avec suite de la prise en charge par vos soins. Mme. Coulibaly, 23 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une pré-éclampsie avec un HELLP syndrome dont l'évolution s'est compliquée d'une insuffisance rénale aiguë et d'une hémorragie intracérébrale. La patiente a accouché par voie basse (G1 P1) le 25.10.2018 à 21 h à l'hôpital Daler. Elle présente en post-partum immédiat un tableau de pré-éclampsie compliqué d'un HELLP syndrome avec une thrombopénie, une anémie hémolytique, une cytolyse hépatique et une insuffisance rénale. Un traitement par Trandate et magnésium en IV continu est débuté. Au vu de la dégradation biologique rapide et de l'hypertension artérielle réfractaire, la patiente est transférée aux soins intensifs le 26.10.2018. À son arrivée, la patiente est hypertendue et le traitement par Trandate en continu est majoré progressivement avec adjonction d'un inhibiteur calcique par Adalat. Le sulfate de magnésium est arrêté au bout de quelques heures en raison d'une aréflexie. Le profil tensionnel se normalise progressivement, permettant de sevrer le Labétalol. Le bilan hépatique s'améliore et les paramètres de l'hémolyse sont en régression avec amélioration de la thrombopénie. Par contre, la fonction rénale s'aggrave avec une oligurie malgré l'optimisation de la volémie et la tentative de relancer la diurèse avec le Furosemide. Après une discussion multidisciplinaire avec le Dr. X et Dr. X, nous n'avons pas retenu d'indication à faire des échanges plasmatiques dans l'immédiat. Dans la nuit du 27.10 au 28.10, la patiente récidive son hypertension artérielle motivant la réintroduction du Labétalol. Elle présente par la suite une insuffisance respiratoire aiguë en rapport avec un OAP. La situation se stabilise sous VNI et contrôle tensionnel. La fonction cardiaque paraît normale à l'échocardiographie de débrouillage. En raison de la péjoration de la fonction rénale avec des signes de surcharge et les troubles métaboliques, il est décidé en entente avec les néphrologues de débuter une séance d'hémodialyse. Dix minutes après le branchement, la patiente présente transitoirement une altération de l'état de conscience avec des troubles oculomoteurs sans déficit focal. Le scanner cérébral retrouve une volumineuse hémorragie cérébrale temporo-pariéto-occipitale droite avec une déviation de la ligne médiane et un engagement sous falcoriel. L'état neurologique s'améliore avec reprise d'un contact et absence de déficit moteur. La patiente est prise immédiatement au bloc opératoire où elle bénéficie d'une craniotomie avec évacuation de l'hématome intra-parenchymateux (Dr. X). Elle reçoit en per opératoire 3 culots érythrocytaires, 2 PFC et 1 culot plaquettaire. Au retour du bloc, on note une mydriase unilatérale droite transitoire justifiant une reprise chirurgicale avec une nouvelle craniotomie. Le Dr. X constate en per opératoire un oedème cérébral, raison pour laquelle un traitement par Mannitol est débuté. Le scanner cérébral de contrôle confirme l'oedème cérébral et révèle une hémorragie intraventriculaire.Dans ce contexte, la patiente est transférée à Bern pour suite de prise en charge. La famille est au courant de la situation. Mme. Currat, âgée de 67 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un descellement prothétique aseptique de la hanche gauche le 11.09.2018. Une révision de PTH G a été faite le 26.09.2018. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile, ils ont 2 enfants. Cuisinière de métier, actuellement retraitée. Pas de SAD ou aide à domicile, pas d'escaliers à faire, pas de moyens auxiliaires auparavant. Pas de troubles de l'appétit, du sommeil ou changement pondéral. A l'admission, la patiente n'a pas de plainte spécifique. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Transit normal, pas de symptômes génito-urinaires, pas de nausées ou vomissements. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. Palpation crête iliaque sensible. La flexion de la hanche G est de 70° en passif. La force du MIG est cotée à M5 et la sensibilité est conservée, sans trouble neuro-vasculaire. On met en évidence une asymétrie de longueur du MIG > MID de 1 cm. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises en respectant la décharge. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion de la hanche G à 70°, abduction à 30°. Force musculaire du quadriceps à M3 et psoas M2. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Currat peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 19.10.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances d'ergothérapie à domicile pour adaptation des moyens auxiliaires. Mme. Curty, patiente de 60 ans, connue pour une ostéoporose sévère fracturaire avec douleurs lombaires dans le contexte de fractures tasses en L1 et L4 ainsi que pour un adénocarcinome pulmonaire diagnostiqué en décembre 2017, actuellement en rémission complète, est hospitalisée le 05.10.2018 en raison de douleurs lombaires à droite irradiant ventralement en fosse iliaque droite d'apparition progressive depuis plus d'une semaine associées à une absence de transit depuis 9 jours. Un scanner abdominal met en évidence une coprostase importante ainsi qu'une nouvelle fracture tassement en regard de la 12ème vertèbre thoracique (non présente sur le comparatif de mai 2018). Il n'y a pas d'argument pour une fracture pathologique. Le bilan du métabolisme osseux montre une hypovitaminose D persistante à <75 nmol/l. Le bilan d'ostéoporose a été effectué en ambulatoire (densitométrie osseuse et bilan dentaire) et un traitement anti-ostéoporotique introduit mais pas encore pris par la patiente. Nous mettons en place des soins à domicile pour la supervision des traitements. Suite à l'évolution favorable du transit intestinal ainsi qu'à l'adaptation de l'antalgie, Mme. Curty rentre à domicile le 11.10.2018. Mme. Da Conceicao est une patiente de 46 ans qui se présente aux Urgences en raison d'une déhiscence de plaie de la cuisse droite survenue il y a 2 jours avec écoulement en augmentation. La patiente s'est faite opérer en date du 13.10.2018 d'une liposuccion avec cruroplastie en Tunisie. Elle avait été mise sous Ciprofloxacine 750 mg 2x/j, et Ofloxacine 200 mg 2x/j à but préventif. Un débridement de la plaie est effectué aux Urgences avec frottis. Elle est mise en attendant la bactériologie sous traitement empirique de Co-Amoxicilline. La patiente est ensuite vue par les stomathérapeutes le 24.10.2018 où la mise en place d'un VAC est proposée mais encore à confirmer avec le Dr. X (spécialiste des plaies). Pour ceci, un rendez-vous est prévu à sa consultation en Stomatothérapie le 26.10.2018 à 15h00. La patiente désire rentrer à domicile malgré notre conseil de rester hospitalisée encore quelques jours pour s'assurer de la bonne évolution de la plaie. Elle rentre donc à domicile contre avis médical le 25.10.2018 et sera revue en consultation avec le Dr. X en Stomathérapie le 26.10.2018. Mme. Dahler est une patiente de 50 ans, connue pour un carcinome urothélial récemment diagnostiqué, qui a consulté le service des urgences le 26.09.2018 adressée par son oncologue (Dr. X) en raison d'une hématurie macroscopique intermittente avec des caillots depuis le 24.09.2018 accompagnée d'une pollakiurie et brûlure mictionnelle. Vue l'hémoglobine et les plaquettes basses, nous faisons une transfusion en urgence avec mise en place d'une sonde à 3 voies avec rinçage en continu. Nous hospitalisons la patiente dans le service de chirurgie pour la suite de la prise en charge. L'évolution étant favorable sous rinçage en continu, Mme. Dahler rejoint son domicile le 29.09.2018 et nous proposons à Dr. X l'arrêt de la chimiothérapie à la 3ème séance. Mme. De Paiva est une patiente de 47 ans qui présente une cholécystolithiase symptomatique pour laquelle elle bénéficie d'une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie le 10.10.2018. L'intervention se déroule sans complication et une hernie ombilicale est traitée par fermeture directe durant l'intervention. Les suites post-opératoires sont simples et la patiente rentre à domicile le 11.10.2018. Mme. Dedic, patiente de 78 ans, est hospitalisée pour suite de prise en charge d'une décompensation cardiaque sur fibrillation auriculaire avec passage en bradycardie et tachycardie. Pour rappel, il s'agit d'une patiente de 78 ans, connue pour une BPCO non stadée, et un flutter auriculaire atypique, hospitalisée dernièrement le 09.09.2018 pour une pneumonie du lobe moyen avec épanchement pleural droit associé. Un Pigtail avait été posé du 15.09 au 24.09.2018 retrouvant initialement un exsudat. Au retrait du Pigtail, l'épanchement pleural se reconstitue immédiatement, justifiant une ponction pleurale le 25.09.2018 qui ramène un liquide de type transsudat. Elle rentre à domicile sans oxygène avec traitement diurétique. La patiente est alors réhospitalisée le 01.10.2018 pour une baisse de l'état général, on mentionne alors un diagnostic d'exacerbation de BPCO. Le jour suivant, Mme. présente une bradycardie à 30 bpm sur BAV du 3ème degré suite à une majoration du traitement freinateur nécessitant l'implantation d'un pacemaker en urgence. Pour faute de place aux soins intensifs du HFR, Mme. est transférée à Berne la nuit du 01 au 02.10.2018. Nos collègues cardiologues de l'Inselspital lui implantent un stimulateur cardiaque simple chambre VVI 60/min avec bonne réponse et reprise du traitement freinateur par la suite. A noter qu'une hyperthyroïdie est également mise en évidence à Berne et traitée par du Néomercazole. Du point de vue cardio-vasculaire, au vu d'une persistance de passage en réponse ventriculaire rapide, l'ablation du noeud atrio-ventriculaire est indiquée ce que la patiente et son fils refusent après explication des risques et bénéfices d'une telle intervention, avec traduction dans sa langue par une infirmière. Un contrôle du pacemaker de suivi est organisé à 3 mois au service de cardiologie du HFR-Fribourg. Du point de vue endocrinologique, nos collègues spécialistes retiennent le diagnostic d'hyperthyroïdie transitoire sur injection de produit de contraste iodée. Le traitement de Néomercazole est stoppé le 25.10.2018, après réévaluation biologique et un US de la thyroïde ne mettant pas en évidence de nodule. Un contrôle biologique est proposé à 10 jours. Du point de vue respiratoire, Mme. Dedic est oxygénodépendante pendant l'hospitalisation avec des désaturations jusqu'à 80 % à l'AA. Ainsi, au vu des dernières ponctions pleurales infructueuses, nous demandons l'avis de nos collègues de chirurgie thoracique qui retiennent l'indication à une thoracoscopie et drainage thoracique avec talcage qui a lieu le 18.10.2018. Dans les suites opératoires et devant des douleurs importantes, la patiente bénéficie de morphine IV. Elle présente au décours une carbonarcose, justifiant un séjour aux soins intensifs. L'évolution sous VNI est lentement favorable sur le plan clinique et gazométrique et la patiente est retransférée à l'étage de médecine interne le 21.10.2018. De retour à l'étage, la patiente est confortable et peu symptomatique, mais un sevrage de l'oxygène se révèle impossible au vu d'une récidive de l'épanchement pleural droit pour laquelle la patiente refuse toute prise en charge. Le 26.10, la patiente présente un syndrome inflammatoire avec un état subfébrile justifiant l'introduction d'un traitement empirique par co-amoxicilline à poursuivre jusqu'au 02.11.2018. La patiente refuse une ponction pleurale diagnostique. Au vu du refus de Mme. Dedic de prise en charge thérapeutique de son épanchement pleural et de son arythmie cardiaque, nous la laissons rentrer à domicile avec introduction d'oxygène à domicile et d'un suivi par l'équipe mobile de soins palliatifs. Le fils de Mme. Dedic est au courant et en accord avec la décision de sa maman quant à la suite de la prise en charge palliative; un décès à domicile semble habituel dans leur culture, ceci ne semble pas causer d'inquiétude particulière actuellement. Mme. Dedic retourne à domicile le 31.10.2018. Mme. Dedic, 78 ans, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale sur décompensation de BPCO d'origine multifactorielle. La patiente, connue pour une BPCO non stadée, hospitalisée en médecine dans les suites d'une décompensation cardiaque le 01.10.18 sur un passage en FA puis BAV III avec pose de PM à Berne le 03.10.18 et retour à Fribourg le 09.10.18, qui bénéficie le 18.10 d'un drainage thoracique et talcage pour la récidive d'un épanchement pleural bilatéral, prédominant à droite. Dans les suites opératoires et devant des douleurs importantes, la patiente bénéficie de morphine IV. Elle présente au décours une carbonarcose, justifiant son transfert aux soins intensifs. L'évolution sous VNI est lentement favorable sur le plan clinique et gazométrique. Les drains thoraciques sont maintenus en place jusqu'au 21.10, date du retrait du drain antérieur. Le drain postérieur est à retirer le 22.10.2018. L'antalgie est assurée par Oxycontin et Oxynorm avec bonne tolérance. L'anticoagulation thérapeutique est à reprendre dès le 21.10.2018. Mme. Dedic est transférée en médecine le 21.10.2018 pour suite de prise en charge. Mme. Deforel nous est adressée le 25.09.2018 par son diabétologue, le Dr. X, pour un déséquilibre d'origine multifactorielle de son diabète. Sa gestion est devenue difficile à domicile, d'une part en raison de troubles mnésiques et visuels croissants, d'autre part vu une diminution d'activité physique sur douleurs à investiguer. La plainte principale de la patiente correspond à des douleurs dans le membre inférieur droit, constantes depuis quelques semaines, partant de la face antérieure du genou et irradiant vers l'aine, péjorées à l'effort. Celles-ci résultent en une faiblesse et un trouble de la marche, et avaient déjà motivé la réalisation de radiographies à votre cabinet (montrant pour seule pathologie notable une chondrocalcinose du genou droit). Notre examen clinique révèle une diminution de la force au niveau de la cuisse ainsi qu'une aréflexie patellaire droite. Parallèlement à l'introduction d'antalgie et de physiothérapie, nous demandons un consilium neurologique puis une IRM de la colonne lombaire sur suspicion d'un conflit radiculaire au niveau L4, confirmé à l'imagerie. Une amélioration tant symptomatologique que fonctionnelle est obtenue grâce à un traitement de pregabaline. Si les douleurs venaient à persister à distance, nous suggérons une consultation en anesthésiologie. Un syndrome inflammatoire constaté à l'entrée perdure durant l'hospitalisation. Un processus infectieux étant raisonnablement exclu, nous décidons de ne pas procéder à des investigations supplémentaires, en considérant le diagnostic différentiel. Si la cause venait à être rhumatologique, l'introduction de corticostéroïdes serait délétère dans le contexte d'un diabète déjà déséquilibré; si elle était néoplasique, nous ne verrions pas de conséquences thérapeutiques. Sur le plan diabétologique, les glycémies restent extrêmement fluctuantes durant l'hospitalisation, en particulier au lever et au coucher. Une adaptation de l'insulinothérapie est entreprise de concert avec le service de diabétologie, se traduisant par une augmentation posologique tant de l'insuline de base que de l'insuline rapide du matin. Un screening par MMS s'avère pathologique, de sorte que nous demandons un consilium neuropsychologique pour mesurer l'étendue des troubles cognitifs de la patiente (résultats encore en attente). Toutefois, vu les autres facteurs rendant la gestion du diabète difficile, un colloque familial a lieu précocement durant le séjour pour discuter de la suite de la prise en charge. Il est convenu avec Mme. Deforel et ses enfants qu'un retour à domicile dans les conditions préexistantes n'est plus envisageable. Nous proposons de majorer la fréquence de passage des soins pour le suivi du diabète (matin et soir), en plus d'une aide au ménage. La famille se charge quant à elle d'embaucher une dame de compagnie qualifiée pour aider la patiente dans les activités de la vie quotidienne et aider à la gestion du diabète à midi. La documentation nécessaire pour une préinscription en EMS a été remise à la famille, bien que cette alternative n'entre pour le moment pas en ligne de compte. La patiente peut rentrer à domicile le 11.10.2018, le suivi diabétologique restant assuré par le Dr. X. Le schéma habituel de la patiente est repris à la sortie, en prévision d'une activité physique à nouveau croissante. Mme. Deglise-Michel est amenée aux urgences en ambulance le 04.10.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis plusieurs jours avec inappétence. En effet, sa fille constate que plusieurs plateaux-repas n'ont pas été consommés. Elle trouve également sa mère confuse.A l'admission aux urgences, Mme. Deglise-Michel est fébrile à 38°C et confuse. Elle est déshydratée et hémodynamiquement stable. Elle décrit des douleurs diffuses non clairement localisées mais à noter une anamnèse quasi impossible. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers, sans souffle ni œdème des membres inférieurs. Au niveau respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple, sans défense. Murphy négatif, pas de masse abdominale ni d'organomégalie palpable. Les loges rénales sont sensibles à la percussion. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une CRP à 192 mg/l sans leucocytose, une créatininémie à 77 micromol/l et une urée à 13.2 mmol/l. Le sédiment urinaire est positif pour des bactéries, nitrites et hématurie. La radiographie thoracique permet d'exclure un foyer pulmonaire. Des hémocultures reviennent positives, une bouteille sur quatre, à E. Coli multisensible, germe que nous retrouvons également dans les urines à hauteur de 10E6. Nous débutons donc une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv le 04.10.2018 que nous poursuivons jusqu'au 10.10.2018, avec une bonne évolution clinique et biologique, notamment l'absence de nouveau pic fébrile. Nous procédons à l'ablation de la sonde vésicale le 09.10.2018, avec une bonne reprise des mictions. A noter que Mme. Deglise-Michel est connue pour un prolapsus vésical, pour lequel elle est porteuse d'un pessaire et suivie par le Dr. X à Vevey. Ce suivi s'avérant difficile au vu de la compliance difficile, après discussion avec sa gynécologue traitante, nous tentons d'organiser une consultation gynécologique durant l'hospitalisation, ce qui n'est malheureusement pas possible pour des raisons de disponibilité. La patiente présente, durant son hospitalisation, des troubles du sommeil, avec un sentiment de tristesse intense, raison pour laquelle nous introduisons un traitement de Remeron le soir. Nous mettons également en évidence de sérieux troubles cognitifs, ce qui est confirmé par ses enfants avec de grandes difficultés à domicile. Au vu de ce déconditionnement important post-événement aigu, des troubles cognitifs méritant un bilan gériatrique global et en accord avec sa famille, une demande de réadaptation est effectuée. Dans l'attente d'une place et dès le 11.10.2018, Mme. Deglise-Michel reste hospitalisée dans notre service, bien que la prise en charge spécifique soit terminée. Il en résulte un séjour de reclassement. Un courrier vous a été adressé le 12.10.2018 vous informant de son transfert dans le service de réadaptation gériatrique. Mme. Delle Fontane, 42 ans, est hospitalisée dans le contexte d'un adénocarcinome gastrique nouvellement diagnostiqué. Pour rappel, Mme. Delle Fontane avait consulté les urgences au début du mois de septembre pour des plaintes digestives avec asthénie et perte de poids importante. Un CT avait mis en évidence des masses ovariennes bilatérales avec une carcinose péritonéale. Un PET-CT et le dosage de marqueurs tumoraux avaient alors été organisés par les gynécologues. Elle se présente à nouveau aux urgences en raison d'un inconfort abdominal invalidant sur l'ascite ainsi qu'une anxiété grandissante. Une ponction d'ascite est réalisée à but diagnostic et thérapeutique. Le liquide analysé évoque un transsudat sans cellule tumorale maligne. Dans ce contexte, une ponction biopsie de l'omentum sous contrôle scanographique est effectuée, dont le résultat parle en faveur d'un adénocarcinome à différenciation intestinale et hépatoïde avec un profil immunohistochimique en faveur d'un adénocarcinome hépatoïde d'origine gastrique ou digestive haute. Les biopsies de l'OGD du 05.10.2018 confirment le diagnostic d'adénocarcinome gastrique de type diffus, avec mise en évidence d'une tumeur étendue au niveau de la jonction corps/antre. En collaboration avec les oncologues et conformément au désir de la patiente, une chimiothérapie est débutée le jour après la mise en place du port-à-cath. La Dexaméthasone et le Neupogène sont administrés selon le protocole. La patiente supporte bien la chimiothérapie pendant l'hospitalisation. La prochaine séance aura lieu le 24.10.2018. Suite à plusieurs ponctions évacuatrices d'ascite, la patiente bénéficie de la pose d'un pleurix le 09.10.2018 qui permet l'écoulement de liquide ascitique clair. Suite au retour à domicile de la patiente, des drainages d'ascite seront effectués 3x/semaine par les soins à domicile. Par ailleurs, la patiente présente une perte pondérale importante avec actuellement une grande difficulté à couvrir ses besoins nutritionnels. Une pose de sonde naso-gastrique est effectuée le 05.10.2018 lors de la gastroscopie, et un supplément entéral avec Fresubin est tenté, provoquant une sensation de pression gastrique et des vomissements chez la patiente. Suite à la pose d'une sonde naso-jéjunale, une alimentation entérale est débutée avec succès. L'enseignement quant au rinçage de la sonde naso-jéjunale a eu lieu avec la patiente pour le retour à domicile. Au vu d'une anémie probablement d'origine ferriprive avec un taux de ferritine à 41 ug/l, la patiente reçoit un concentré érythrocytaire, qui remonte son taux d'hémoglobine. Etant donné que la patiente va être transfusée dans le cadre de sa chimiothérapie, nous n'avons pas procédé à une transfusion supplémentaire. La patiente retourne à domicile le 18.10.2018 avec l'aide des soins à domicile et une prise de contact prévue par Voltigo. Mme. Delnon est une patiente de 84 ans connue pour une cardiopathie rythmique, ischémique et hypertensive, qui consulte le 29.09.2018 en raison d'œdèmes des 2 membres inférieurs en majoration. Ne présentant pas d'autres symptômes et les pro-BNP étant élevés, nous diagnostiquons initialement une décompensation cardiaque droite. Un traitement par Furosemide iv est rapidement débuté puis poursuivi par un relais per os avec du Torasemide. Le thiazidique est mis en suspens à l'entrée de la patiente. Sous ces traitements, la patiente présente une bonne évolution. Une ETT est effectuée et montre de légers troubles cinétiques. Après comparaison avec les examens effectués par le Dr. X et discussion avec ce dernier, il est décidé de ne pas effectuer de coronarographie. Sur avis des cardiologues, qui ne pensent pas que la patiente ait fait de décompensation cardiaque droite, le Torasemide est stoppé le 04.10.2018 et le thiazidique repris le 05.10.2018. L'origine des œdèmes des membres inférieurs est probablement d'origine veineuse selon les cardiologues. Ils proposent également d'effectuer un Holter afin de bilanter l'arythmie connue de la patiente. Cet examen ne met en évidence aucun trouble du rythme. Durant son hospitalisation, la patiente présente des métrorragies avec un toucher vaginal douloureux. En raison d'une suspicion d'une masse vaginale, nous effectuons une IRM pelvienne qui montre une volumineuse tumeur du col utérin avec une invasion du vagin et de la paroi postérieure de la vessie. Une consultation gynécologique (Dr. X) est effectuée avec des prélèvements révélant un carcinome épidermoïde moyennement et peu différencié, focalement kératinisant. Un bilan d'extension est effectué par un PET scan le 16.10.2018 qui met en évidence 2 tumeurs synchrones de l'utérus et du côlon ascendant avec probable carcinose péritonéale et une métastase ganglionnaire latéro-cervicale gauche. La maladie oncologique étant déjà étendue, les oncologues proposent de débuter par des rayons hémostatiques pour résoudre les saignements avec la possibilité d'envisager une chimiothérapie réduite selon l'état somatique et psychologique de la patiente.Pour rappel, la patiente a été hospitalisée pendant 2 semaines à Marsens en mode volontaire en raison d'une thymie fortement abaissée avant son hospitalisation en médecine interne à Fribourg. Les psychiatres à Marsens ont mis en évidence des troubles cognitifs débutants sans composante de dépression. Les évaluations neuropsychologiques n'ont malheureusement pas pu être effectuées lors de son hospitalisation en psychiatrie. En raison d'une thymie fortement abaissée, nous demandons un nouvel avis psychiatrique qui préconise d'introduire un traitement par Distraneurin et par Brintellix. Il est également proposé d'effectuer le bilan neuropsychologique lors de l'hospitalisation et il met également en évidence des troubles cognitifs débutants. Après discussion avec la patiente et son fils Monsieur Delnon, il est décidé que la patiente soit transférée à la villa St-François avec comme objectif de pouvoir aller en foyer ensuite. Mme. Demierre, âgée de 90 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne Kyle IV gauche qui a été traitée par réduction fermée et ostéosynthèse par clou PFNa le 15.09.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne employée chez Nestlé). À l'admission, la patiente se plaint des douleurs modérées de la hanche G. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche G est de 70-5-0° en passif. La force proximale du MIG est cotée à M2 (psoas et quadriceps). La sensibilité est conservée. Au vu d'une insuffisance rénale aiguë sur chronique, nous débutons une hydratation pour 24h et mettons en suspens son traitement antidiabétique oral par Metformine et le Co-Diovan. Nous introduisons de l'Insuline Lantus 8 UI le soir puis majorée à 18 UI dès le 15.10.2018 et Januvia 25 mg le matin. Durant son séjour, elle a présenté des gonalgies G le 01.10.2018. Nous effectuons des radiographies qui montrent une arthrose tricompartimentale avec signes de chondrocalcinose. Dans ce contexte, nous réalisons une infiltration de Diprophos le 05.10.2018 avec retrait de 4 cc de liquide synovial qui, après analyse, montre un liquide visqueux, citrin, de type mécanique (leucocytes à 96). Nous introduisons également un traitement de Torem 5 mg et des réserves d'Oxynorm le 11.10.2018 dans le contexte d'une insuffisance rénale et mauvaise tolérance au Tramal et autres morphiniques. Une crise de goutte au niveau de l'articulation métatarsophalangienne de l'orteil 1 du pied gauche est traitée par Colchicine 0.5 mg 2x/jour et Prednisone 5 mg pour 4 jours avec une bonne amélioration des signes inflammatoires - notamment, chaleur, douleur et rougeur. Dans la nuit du 10 au 11.10.2018, Mme. Demierre ressent des douleurs inhabituelles dans la hanche G. Une radiographie de bassin et de la hanche G est effectuée le 11.10.2018 et montre un déplacement du matériel d'ostéosynthèse. Nous contactons nos collègues orthopédistes à l'HFR Fribourg qui préconisent une reprise au bloc opératoire le 17.10.2018. Jusqu'à cette date, la patiente reste dans notre unité et est autorisée à effectuer uniquement des transferts lit-fauteuil. Le 16.10.2018, Mme. Demierre est transférée à l'HFR Fribourg pour prise en charge spécialisée. Mme. Derosas, 74 ans, est transférée le 4 septembre 2018 depuis le service de médecine interne du HFR Fribourg pour une neuroréhabilitation intensive en raison de séquelles neurologiques apparues à la suite d'une hémorragie intraparenchymateuse pariétale droite survenue le 21.08.2018. Au niveau social, Mme. Derosas vit avec son mari dans un appartement avec ascenseur. Il y a une quinzaine de marche avant l'accès à l'ascenseur. Le couple a 3 enfants. La patiente ne conduit pas. Avant l'événement, la patiente était indépendante dans les activités de la vie quotidienne et marchait sans moyen auxiliaire. À l'entrée, la patiente se plaint d'un manque de force et de dextérité de son hémicorps gauche. L'examen neurologique révèle un nystagmus horizonto-rotatoire épuisable à gauche > droite, une mydriase droite (connue), une hypoacousie droite (connue), une asymétrie faciale en défaveur de la gauche, une hypométrie à l'épreuve doigt-nez à gauche, une dysdiadococinésie positive à gauche, une force diminuée à M4- pour la partie proximale du bras et de la jambe gauche et à M4+ pour la partie distale du bras et de la jambe gauche avec spasticité, une chute ainsi qu'une pronation du bras gauche à l'épreuve des bras tendus. Les réflexes sont hypovifs mais symétriques. La sensibilité superficielle est conservée. Le sens de position dans l'espace est perturbé au membre supérieur gauche. La stéréognosie et la graphesthésie sont conservées. La marche est hésitante mais possible de manière autonome. Sur le plan fonctionnel, à l'entrée, Mme. Derosas fait les transferts seule, elle marche avec le rollator sous supervision. Au cours de l'hospitalisation, la patiente se plaint de douleur au niveau de la base de son pouce droit principalement à la mobilisation. Dans ce contexte, une tendinite de De Quervain est suspectée mais les tests reviennent négatifs, parlant plutôt en faveur d'une rhizarthrose pour laquelle une attelle stabilisatrice du pouce est mise en place permettant une diminution des douleurs. Sur le plan cardio-vasculaire, le profil tensionnel étant légèrement au-dessus de la cible, l'amlodipine est majorée de 5 à 10 mg/jour avec bon effet. Un contrôle échocardiographique transthoracique réalisé le 21.09.2018 au HFR montre une normalisation de la fonction cardiaque, parlant en faveur d'un épisode de Tako-tsubo, actuellement résolu. À la sortie, la patiente est indépendante pour les transferts et se déplace sans moyen auxiliaire, elle peut monter et descendre les escaliers avec aide de la rampe. À noter que la patiente manque encore d'endurance et d'équilibre dans les situations complexes, nécessitant la poursuite de la physiothérapie en ambulatoire. Au niveau neurologique, l'ataxie gauche, la parésie de l'hémicorps gauche ainsi que le trouble du sens de position dans l'espace du membre supérieur gauche sont nettement améliorés par rapport à l'entrée. Mme. Derosas rentre à domicile le 28.09.2018 sans mise en place d'aide externe grâce à son excellent niveau d'autonomie. Des séances de physiothérapie seront poursuivies en ambulatoire afin de poursuivre la réadaptation et de maintenir les acquis. Mme. Derosas, 75 ans, connue pour une hémorragie intra-parenchymateuse pariétale droite d'origine indéterminée le 21.08.2018 et actuellement sous Levetiracetam pour des crises d'épilepsies partielles, présente le 04.10.2018 une récidive d'un état de mal partiel moteur du membre inférieur gauche à son domicile, raison pour laquelle elle est hospitalisée. À l'anamnèse, on ne retrouve pas de facteur déclenchant. Le bilan biologique est aligné. Un scanner cérébral permet d'exclure une récidive hémorragique et montre une nette amélioration de la lésion préexistante. Sur avis neurologique, le traitement antiépileptique est majoré en introduisant du Vimpat avec bon effet. La patiente ne présente pas de nouvel épisode épileptique durant son hospitalisation. Le taux de Levetiracetam est dans les normes. Nous diminuons les doses de Levetiracetam à 1 g 2x/j dès le 09.10.2018.La patiente se plaint également d'une douleur latérale au pied gauche suite à une contusion début septembre à l'HFR Meyriez. Une radiographie est effectuée et ne met pas en évidence de fracture. Mme. Derosas peut regagner son domicile le 09.10.2018. Mme. Deschenaux, 59 ans, connue pour une maladie coronarienne bitronculaire sous aspirine depuis février 2018 et de multiples épisodes d'hémorragie digestive haute, est hospitalisée en raison d'un nouvel épisode d'hémorragie digestive haute. La patiente consulte les urgences le 12.10, amenée en ambulance, en raison d'une dyspnée à l'effort progressive depuis 2 semaines accompagnée de méléna fluctuants et des épigastralgies depuis 3 jours. A l'entrée, nous mettons en évidence au laboratoire une anémie à 68 g/l nous motivant à l'introduction un IPP iv et à la transfusion de 2 culots érythrocytaires avec bonne réponse bioclinique. L'OGD montre la persistance d'une angio-dysplasie n'expliquant possiblement pas complètement les saignements. Nos confrères gastro-entérologues proposent de compléter le bilan par une vidéo capsule. Une demande est adressée à l'assurance. Nous vous demandons de prendre contact avec les gastroentérologues du CHUV ou de l'Île (examen non réalisable à Fribourg), une fois la confirmation assécurologique. Durant le séjour, nous n'observons pas de nouveau saignement. La patiente rejoint son domicile le 18.10.2018. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement d'IPP et de réduire les doses à 1-2 mois. Mme. Descloux est une patiente de 58 ans, chez qui on a diagnostiqué en 2017 un syndrome d'apnées/hypopnées complexe du sommeil à prédominance centrale, de degré sévère (polygraphie diagnostic du 03 2017, IAH à 34.3/h). Suite à un échec de prise en charge par CPAP en mars 2017 en raison d'une hypercapnie au réveil, la patiente bénéfice d'une mise sous VNI en juin 2017 avec une diminution marquée des évènements respiratoires nocturnes (IAH à 1.8/h). La patiente ne tolérant pas l'appareillage, elle décide d'arrêter le traitement par elle-même en avril 2018. Elle relatait des sentiments de suffocation et d'angoisse en lien avec le masque qui l'obligeait régulièrement à le retirer durant la nuit. L'origine de ce syndrome d'apnée à prédominance centrale était le plus probablement médicamenteuse, sachant que la patiente à de fortes doses de Fentanyl pour des douleurs lombaires et des antidépresseurs. Elle consulte en fin août pour une réapparition des symptômes marqués avec un score d'Epworth à 23/24, en péjoration depuis 3 mois environ. Nous organisons donc une hospitalisation dans notre laboratoire du sommeil pour une polygraphie nocturne diagnostique qui montre une quasi disparition des pauses respiratoires (IAH passe de 35/h en 2017 à 10/h actuellement) mais une hypercapnie nocturne avec une moyenne de 6.4 kPa à la capnographie du deuxième soir qui pourrait, elle, expliquer les symptômes de fatigue, somnolence et perte de force. Les fonctions pulmonaires complètes et la gazométrie du 08.10.2018 sont dans les normes. Nous proposons donc une mise sous VNI avec de faibles pressions max/min à 12/6 cmH2O avec capnographie afin d'espérer une diminution de l'hypercapnie et donc des symptômes. N'ayant aucune place dans notre laboratoire du sommeil avant décembre 2018, et vu la situation urgente dans laquelle se trouve actuellement Mme. Descloux, qui ne peut presque plus sortir de chez elle à cause de ses symptômes, nous organisons une hospitalisation élective dans le service de médecine interne, sous notre responsabilité. Mme. Descloux est une patiente de 58 ans, chez qui on a diagnostiqué en 2017 un syndrome d'apnées/hypopnées complexe du sommeil à prédominance centrale, de degré sévère (polygraphie diagnostic du 03 2017, IAH à 34.3/h). Suite à un échec de prise en charge par CPAP en mars 2017 en raison d'une hypercapnie au réveil, la patiente bénéfice d'une mise sous VNI en juin 2017 avec une diminution marquée des évènements respiratoires nocturnes (IAH à 1.8/h). La patiente ne tolérant pas l'appareillage, elle décide d'arrêter le traitement par elle-même en avril 2018. L'origine de ce syndrome d'apnée à prédominance centrale était le plus probablement médicamenteuse, sachant que la patiente à de fortes doses de Fentanyl pour des douleurs lombaires et des antidépresseurs. Elle consulte en fin août pour une réapparition des symptômes marqués avec un score d'Epworth à 23/24, en péjoration depuis 3 mois environ. La polygraphie nocturne diagnostique du 08.10.2018 montre une quasi disparition des pauses respiratoires (IAH passe de 35/h en 2017 à 10/h actuellement) mais nous remarquons une hypercapnie nocturne avec une moyenne de 6.4 kPa à la capnographie du deuxième soir qui pourrait, elle, expliquer les symptômes de fatigue, somnolence et perte de force. Nous proposons donc une mise sous VNI avec de faibles pressions max/min à 12/6 cmH2O avec capnographie afin d'espérer une diminution de l'hypercapnie et donc des symptômes. Mme. Descloux passe une nuit difficile avec le masque mais est désireuse d'essayer à plus long terme. La polygraphie nocturne sous VNI montre une légère augmentation de l'IAH à 18.8/h et une amélioration de la SpO2 de 92% à 94%. La capnographie montre une baisse satisfaisante de la pCO2 moyenne de 6.4 kPa à 5.76 kPa. Nous proposons d'augmenter les pressions ventilatoires aux mêmes pressions utilisées en 2017, c'est-à-dire à 13/8 cmH2O, afin de mieux prendre en charge les apnées apparues durant la nuit. Nous reverrons Mme. Descloux pour un contrôle clinique, une polygraphie et un ResScan à 3 mois. Mme. Despond, 67 ans, hospitalisée en électif pour la pose d'un pacemaker en raison de syncopes à répétition sur bradycardie. L'intervention se déroule sans complication. Les suites sont simples. Le contrôle pacemaker du 11.10.2018 montre le bon fonctionnement du dispositif. La patiente peut rejoindre son domicile le 12.10.2018. Elle sera revue dans 1 mois à la consultation du Dr. X pour un contrôle pacemaker. Mme. Dey, âgée de 85 ans, connue pour une fibrillation auriculaire intermittente sous Sintrom, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une réduction ouverte, cerclage et ostéosynthèse par un clou Gamma court d'une fracture pertrochantérienne Kyle II du fémur G le 12.09.2018, sur chute de sa hauteur. Sur le plan social, la patiente vit à domicile avec son mari. Elle était indépendante pour les AVQs. Elle est à la retraite, ancienne vendeuse. À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle présente une tachycardie sur FA à conduction ventriculaire rapide à 133 bpm, qui se normalise pendant le séjour. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice à travers le Comfeel est calme. Notons la présence d'un hématome étendu au niveau de la face interne de la cuisse G, en voie de résorption, ainsi qu'un œdème péri-malléolaire du même côté. La flexion active de la hanche G est de 70° avec le genou fléchi et de 60° avec le genou en extension. En passif, la flexion est à 80°. La force du quadriceps est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. En raison de la persistance d'un écoulement sanguinolent important au niveau de la cicatrice, avec évacuation spontanée d'environ 100 ml de liquide séreux teinté de vieux sang sur le weekend avec présence d'une induration au même niveau, évoquant au premier plan un hématome, nous demandons un US des parties molles qui estime une collection d'environ 28 x 14 x 30 ml, compatible avec un hématome, qui diminue visiblement pendant son séjour en réhabilitation.Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un tintébin à roulettes sur un périmètre de 45 m et sous surveillance avec 2 cannes anglaises. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 16.10.2018, en bon état général. Les soins à domicile ne sont pas activés. Mme. Y, âgée de 66 ans, connue pour un SAOS appareillé et des troubles neuro-cognitifs de degré modéré, nous est adressée par la Clinique Bois-Cerf pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une décompression par laminectomie et facettectomie L4-L5 droite et spondylodèse TLIF L4-L5 droit le 11.09.2018 par le Dr. X. Sur le plan social, la patiente vit avec son époux à domicile dans un appartement au 1er étage. Elle est à la retraite (ancienne infirmière). À l'admission, la patiente se plaint de lombalgies d'intensité variable entre 4 et 8/10 sur l'EVA douleurs qui irradient au niveau de la fesse gauche et la partie postérieure de la cuisse, exacerbées à la marche. Au status, musculature des membres inférieurs normotrophe, tonus normal, force du quadriceps G cotée à M4 et D à M5, celle du psoas à M3 à G, M4 à D, releveurs et fléchisseurs des pieds à M5 ddc. Sensibilité tactile conservée. Pallesthésie à 6/8 au niveau du MIG et 5/6 au MID. Marche sur la pointe des pieds et les talons possible. Pas d'incontinence urinaire ni fécale. La cicatrice est calme. Durant son séjour, elle a présenté des épisodes de désorientation temporo-spatiale avec une fugue en pleine nuit sur le parking de l'hôpital. Rappelons que depuis 2 ans, la patiente est suivie au Centre de la Mémoire de l'Est Vaudois pour investigations de troubles neuro-cognitifs de degré modéré (DD étiologie thymique, neurodégénérative et vasculaire). Une IRM cérébrale effectuée en avril 2017 n'a pas retrouvé d'anomalie hormis une discrète hypotrophie bitemporale antéro-inférieure et une petite séquelle ischémique cérébelleuse gauche. La patiente sera revue en consultation en novembre 2018 pour un bilan neuropsychologique et poursuite de la prise en charge. Dans le contexte d'une consommation d'alcool à risque, selon l'hétéroanamnèse avec le mari, nous effectuons un bilan hépatique qui est aligné hormis une GGT à 105 U/I. Une substitution vitaminique par Becozym et Benerva sera à poursuivre pour 1 mois. Notons que le séjour a été raccourci en raison de l'aggravation des troubles anxio-dépressifs. La patiente et son mari ont exigé un retour à domicile précipité, justifiant que malgré l'adaptation du traitement antidépresseur, tel que prescrit par le psychiatre, la baisse de morale l'empêche de profiter pleinement du séjour stationnaire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire (parfois utilise des cannes). Elle peut monter et descendre les escaliers sans moyen auxiliaire avec la rampe. Après 1 semaine d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y quitte notre service pour rejoindre son domicile, le 03.10.2018, en bon état général avec une antalgie contrôlée. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour continuer la prise en charge spécifique. Les soins à domicile sont activés. Des pré-inscriptions pour le foyer de jour ainsi que des demandes pour un court séjour sont entreprises. Mme. Y est une patiente de 39 ans qui consulte les urgences pour des douleurs en fosse iliaque droite irradiant dans le dos depuis 2 mois en exacerbation depuis 5 jours sans notion de fièvre ou de frissons. Un bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, un examen gynécologique avec un ultrason vaginal fait, en première intention, suspecter une nécrobiose aseptique d'un myome de 26x25mm, la patiente est donc hospitalisée en gynécologie pour une antalgie. En absence d'amélioration clinique, le bilan est complété par un CT-scan abdominal qui met en évidence une lithiase vésicale de 4 mm sans signe d'obstruction. Mme. Y est donc transférée dans le service de chirurgie pour la suite de la prise en charge. En raison d'une persistance des douleurs, la patiente bénéficie de la pose d'une sonde double J le 14.10.2018. L'évolution est par la suite favorable et permet un retour à domicile le 16.10.2018. Mme. Y est connue pour une anémie ferriprive pour laquelle elle bénéficie de la perfusion de Venofer iv à votre consultation le 17.10.2018. Suite à cela, elle développe une réaction allergique type IV avec hypotension à 60 mmHg de systolique. À noter que la patiente a déjà présenté une allergie au fer iv motivant l'administration de Tavegyl iv 2 mg avant la perfusion. Vous administrez 0,5 mg d'adrénaline et adressez la patiente aux urgences en ambulance. Dans l'ambulance, elle reçoit 125 mg de Solumédrol et bénéficie d'une hydratation iv. À l'admission aux urgences, Mme. Y rapporte des douleurs abdominales diffuses avec diarrhée, nausées et vomissements. Elle est en bon état général, bien hydratée et bien perfusée. Au status cardiovasculaire, B1 B2 bien frappés réguliers sans souffle surajouté. Au niveau pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique sans râle. Au status digestif, l'abdomen est souple avec sensibilité abdominale diffuse sans défense ni détente. Bruits abdominaux augmentés en fréquence et en tonalité. Le status neurologique, cutané et ORL est sans particularité. Le laboratoire montre une hyperleucocytose à 23.9 G/l à prédominance neutrophile, une hémoglobine à 176 g/l, des thrombocytes à 176 g/l et une hypokaliémie à 3,6 mmol/l. En raison d'une hypotension à 73/44 mmHg à l'admission, Mme. Y est gardée en lit d'observation et bénéficie d'un remplissage de 2 litres. Elle reste stable avec une tension artérielle qui remonte à 98/54 mmHg. À noter que la patiente est connue pour une tension artérielle à 100 mmHg de systolique maximum. Elle est asymptomatique et normocarde. La surveillance en lit d'observation se passe sans complication. Les tensions artérielles restent stables aux alentours de 108/63 mmHg et la patiente est asymptomatique. Mme. Y peut regagner son domicile le 18.10.2018. Mme. Y est une patiente de 45 ans qui est hospitalisée le 22.10.2018 en électif pour la prise en charge chirurgicale d'une cholécystolithiase symptomatique. L'intervention a lieu le 22.10.2018 avec succès. Les jours suivants, la patiente présente des épisodes de nausées accompagnées par des vomissements qu'on arrive à contrôler avec un traitement médicamenteux. Le 24.10.2018, la patiente présente un état clinique rassurant et on organise le retour à domicile. Mme. Y, patiente de 89 ans, hospitalisée préalablement en gériatrie aiguë HFR Riaz du 23.09.2018 au 12.10.2018 pour une pneumonie bibasale, est prise en charge dès le 12.10.2018 en réadaptation gériatrique au vu d'une bonne évolution de sa pneumonie, mais de la persistance de troubles de la marche et de l'équilibre. Durant ce séjour, la patiente bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation et d'une physiothérapie respiratoire. À sa sortie, le périmètre de marche à l'aide d'un tintébin est de 100 mètres. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 80/126, par rapport à 64/126 en début de réadaptation (MIF physio : transferts 4/7, marche 4/7). Mme. Y bénéficie également d'un bilan nutritionnel qui met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, et démontrée par un NRS à 4/7 et des ingesta à 50% de ses apports habituels.Durant l'hospitalisation, nous cherchons à améliorer la couverture des besoins à 100%, raison pour laquelle les repas sont adaptés, enrichis et fractionnés, et un supplément nutritif oral est testé depuis le 15.10.2018, que la patiente ne désire pas poursuivre à domicile. Un enseignement lui est transmis pour améliorer la qualité des repas du soir. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le 18.10.2018, Mme. Ducrest bénéficie d'une évaluation neuropsychologique qui montre des troubles cognitifs d'intensité légère, atteignant plutôt ses capacités exécutives, et ne devant pas entraver son retour à domicile au vu de la structure prévue. Mme. Ducrest peut regagner son domicile le 19.10.2018 avec majoration des soins à domicile 2x/j. Mme. Ducry est hospitalisée le 15.10.2018 dans le contexte d'un œdème du visage et de membres supérieurs en progression depuis 5 jours. La patiente rapporte une hypertension artérielle persistante avec une TAS de > 180 mmHg malgré la prise des réserves d'anticalcique prescrites. Pas de douleur thoracique ni de céphalées, vertige ou de nausée, Dyspnée NYHA III connue et inchangée. À son arrivée, la patiente est hypertendue à 191/61 mmHg, normocarde et afébrile. En plus de l'œdème du visage et de membres supérieurs, nous notons des signes de surcharge pulmonaire à l'auscultation. Le laboratoire montre une acutisation de l'insuffisance rénale chronique et une élévation du NT-proBNP. Le CT thoracique permet d'exclure un syndrome de la veine cave supérieure et montre des épanchements pleuraux bilatéraux. Nous effectuons une diurèse forcée et renforçons le traitement anti-hypertenseur. Nous retenons comme probable origine à la décompensation de l'hypertension l'administration d'Avastin lors de la dernière chimiothérapie. Cette problématique est abordée avec le Dr. X qui proposera un autre traitement pour la suite de la prise en charge oncologique. Le profil tensionnel s'améliore progressivement avec des valeurs systoliques oscillant entre 130 et 160 mmHg. Une augmentation de l'Aldactone pourrait encore être envisagée sous contrôle rapproché de la kaliémie. Le 27.10.2018, Mme. Ducry présente un épisode de syncope survenu suite à des douleurs épigastriques lors d'un repas. Nous retenons en premier lieu une origine vaso-vagale mais notons à l'ECG la présence d'un BAV du 1er degré, d'une HBAG et d'un BBD. Nous demandons un avis cardiologique (Dr. X). Bien qu'il ne s'agisse pas formellement d'un bloc tri-fasciculaire, il existe un risque de passage en bloc de haut grade, en particulier dans un contexte de traitement bêta-bloquant. Nous stoppons donc ce traitement mais renonçons à la pose d'un pacemaker. Dans le cas où la patiente devrait présenter de nouveaux épisodes, l'indication devrait être rediscutée. Mme. Ducry présente également une crise de goutte au niveau de l'articulation MTP1 à droite pour laquelle elle a pris durant 3 jours des AINS. Au vu de l'hypertension, ce traitement est remplacé par de la colchicine avant de devoir être interrompu en raison de la survenue de diarrhées. Le traitement d'Adenuric avait été stoppé par la patiente lors de la crise. Nous proposons qu'il soit repris progressivement en ambulatoire, sous couverture anti-inflammatoire (corticoïdes ou colchicine faiblement dosée). En présence d'une anémie marquée, nous effectuons un bilan qui ne montre pas de carence vitaminique. Une spoliation digestive est recherchée sans succès. Nous retenons une origine tumorale. Mme. Ducry bénéficie de la transfusion de 2 CE avant son retour à domicile. La patiente peut rentrer à domicile le 31.10.2018. Mme. Ducry est une patiente de 65 ans suivie à la consultation du Dr. X pour une fistule sigmoïdo-vésicale avec suspicion de fistule sigmoïdo-vaginale dans un contexte de diverticulite Hansen stock IIb le 29.06.2018 traitée conservativement par antibiothérapie. La patiente a ensuite développé une pneumaturie. Une IRM et un CT scanner en ambulatoire appuient ces suspicions. Nous organisons le 16.10.2018 une colonoscopie qui retrouve une importante maladie diverticulaire sans signe inflammatoire. Les marqueurs tumoraux sont dans la norme. Un examen gynécologique le 17.10.2018 retrouve une image dans le repli vaginal postérieur du vagin à 6h en position gynécologique compatible avec une fistule. La patiente rentre à domicile avec une antibiothérapie alternée entre ciprofloxacine et co-amoxicilline per os. Elle sera suivie à la consultation du Dr. X le 22.10.2018. Mme. Dumas, patiente de 69 ans, connue pour alcoolisme chronique actuellement en sevrage, consulte les urgences le 16.10.2018 en raison de douleurs abdominales. De plus, d'après la patiente, la foudre serait tombée près d'elle et dans ce contexte, elle aurait été projetée au sol. Mme. Dumas se plaint d'avoir mal dans tout le ventre, d'avoir des selles noires sans sang, d'avoir perdu 12 kg en 2 mois car elle n'aurait plus faim. Pour rappel, une colonoscopie effectuée ce printemps était sans particularité. La patiente se plaint également de vertiges et de brûlures d'estomac sans odynodysphagie. Elle expectore le matin en raison de son tabagisme et décrit un mal de dos depuis 2 mois sans notion de traumatisme. La patiente nous répète souvent qu'elle est venue consulter pour pouvoir juste parler à quelqu'un car elle en aurait besoin. Un rendez-vous était agendé ce jour à 15h00 à votre consultation mais Mme. Dumas, ne se sentant pas bien ce matin, se présente aux urgences à 13h00. Elle décrit une situation sociale très difficile avec un mari qui s'est suicidé, un fils handicapé récemment divorcé qui vit chez elle à la maison. Elle pense être dépressive, sort peu et a peur de conduire. Elle ne reçoit pas d'aide à domicile. La patiente dit avoir arrêté de fumer récemment et ne plus consommer d'alcool pour des raisons médicales mais son fils nous confie qu'elle continue à boire à la maison et que le maintien devient impossible à domicile. Aux urgences, la patiente est hémodynamiquement stable et apyrétique. Elle a un état général conservé. L'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. L'examen abdominal montre une hépatomégalie à trois travers de doigt, pas d'autre douleur à la palpation. L'examen neurologique est dans la norme. Le laboratoire réalisé aux urgences ne montre pas de syndrome inflammatoire. Il existe une perturbation chronique des tests hépatiques. La coagulation est normale. La radiographie thoracique ne met pas de foyer en évidence. Vous évaluez la patiente lors de sa surveillance aux urgences et proposez une hospitalisation pour investigations en raison de la baisse de l'état général ainsi que des diverses plaintes de Mme. Dumas au niveau du dos et de l'abdomen. À noter que le fils de la patiente souhaite également une hospitalisation. Nous effectuons un bilan cognitif qui montre des troubles cognitifs avec un MMS à 24/30, un test de l'horloge à 3/7 et un GDS à 1. Dans ce contexte, un bilan neuropsychologique est prévu le 25.10.2018 à 09h00 à l'HFR Riaz. Les tests hépatiques s'améliorent durant l'hospitalisation, dans un contexte d'abstinence d'alcool et de réalimentation. Mme. Dumas refuse malheureusement de poursuivre l'hospitalisation proposée et insiste pour regagner son domicile le 18.10.2018 avec activation des soins à domicile 1x/semaine. Mme. Egger est hospitalisée aux soins palliatifs, envoyée par les soins à domicile, pour une baisse de l'état général dans le cadre de la maladie oncologique connue, et une douleur nouvelle glutéale gauche irradiant dans la cuisse jusqu'au genou, avec des pertes de force semblant être dues à la douleur, l'empêchant de se mobiliser.Pour rappel, elle est connue pour un carcinome du canal anal, très avancé localement et avec des métastases, en traitement palliatif avec du gui. Son état général est bon selon elle, et Mme. Y désire rentrer à domicile d'ici la fin de la semaine. Cet avis n'est pas partagé par les équipes spécialisées qui la suivent à domicile (Spitex, Voltigo), au vu du mauvais état général. L'anamnèse systématique ne rapporte aucun autre symptôme que ces douleurs irradiantes. A l'examen clinique, nous découvrons une patiente très amaigrie depuis la dernière hospitalisation, n'ayant plus la force de se lever. Le status ciblé ne met pas en évidence d'asymétrie de la musculature de la jambe gauche, ni de sensibilité. La force est symétrique dans tous les groupes à M4. Le Lasègue est positif. Dans le but de traiter les douleurs de type neurogène irradiant dans la jambe, nous débutons par la mise en place de physiothérapie et augmentation de l'antalgie déjà en place (MST, prégabaline). Mme. Y développe des hallucinations sous MST, nous reprenons donc ses doses habituelles mais ajoutons de petites doses de Méthadone. Sous ce traitement, les douleurs semblent améliorées. Cependant, Mme. Y ne retrouve pas la force de sortir du lit. Le 16.10.2018, Mme. Y développe un état fébrile asymptomatique. L'anamnèse et l'examen clinique ne permettent pas de mettre de foyer en évidence. L'immense plaie au niveau anal ne montre pas de signe de surinfection. Au vu de la situation globale, nous adoptons une attitude expectative. Durant les jours qui suivent, Mme. Y est de plus en plus somnolente, au point qu'elle ne veut plus aller fumer et ne peut plus prendre ses traitements. Nous arrêtons les traitements p.o. le 25.10 pour passer à une antalgie et anxiolyse par le port-à-cath, et ainsi éviter un sevrage. Nous prévenons son conjoint et son fils. Son fils peut exceptionnellement sortir de prison pour venir voir sa mère, qui décède paisiblement en sa présence, le 25.10.2018, à 17h02. Mme. Y, connue pour les antécédents et comorbidités sus-mentionnés dont une sclérodermie suivie par le Dr. X, sous Prednisone 5 mg et Plaquenil 200 mg depuis 5 ans, consulte les urgences le 13.10.2018 en raison d'une toux persistante depuis 1 semaine, productive, avec des épisodes de frissons et un état subfébrile à 37.8°C mesuré le 11.10.2018. Pas de douleur thoracique, pas de symptôme dysurique mais des épisodes diarrhéiques et un épisode de vomissement le 12.10.2018. Selon la patiente, cela fait environ 3 semaines qu'elle présente une baisse de l'état général avec une faiblesse généralisée. Elle aurait également consulté son médecin traitant en Serbie à trois reprises dans ce contexte. A l'arrivée aux urgences, la patiente est subfébrile à 37.9°C, normotendue et normocarde, avec une saturation à 98% à l'air ambiant. L'examen clinique retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté perçu, un souffle aortique systolique à 3/6 prédominant au foyer aortique, irradiant dans les carotides (connu). Le status abdominal retrouve une sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite sans défense ni détente. Le reste de l'examen clinique est dans la norme. Le laboratoire montre une anémie hypochrome normocytaire avec une hémoglobine à 99 g/l, sans notion de perte extériorisée. On constate un léger syndrome inflammatoire. Absence de trouble hydro-électrolytique. La radiographie du thorax retrouve une discrète opacité alvéolaire basale gauche en regard de la pointe du cœur, nouvelle par rapport à l'examen précédent, pouvant correspondre à un foyer débutant. Devant ces épisodes diarrhéiques depuis 24 h, nous réalisons une culture des selles qui revient négative. Nous initions un traitement symptomatique et les symptômes digestifs de la patiente s'améliorent progressivement. Sur le plan respiratoire, l'évolution est progressivement favorable avec diminution de la toux. La culture d'expectoration revient positive le 17.10.2018 à Haemophilus influenzae, raison pour laquelle nous initions une antibiothérapie per os par Co-amoxicilline 1 g 2x/j à poursuivre jusqu'au 24.10.2018 (soit 7 jours d'antibiothérapie). En cas de toux persistante (plus de 12 semaines), un CT scan thoracique devrait être organisé. Concernant l'anémie, la recherche de sang occulte revient positive. Nous vous laissons le soin d'effectuer un bilan d'anémie à distance de l'épisode infectieux. Au vu du souffle valvulaire connu, inchangé, et d'un US cardiaque effectué en novembre 2017 montrant une sclérose de la valve aortique sans sténose, nous n'effectuons pas de nouvelle échocardiographie. Nous vous laissons le soin d'en réévaluer l'indication à distance. Mme. Y peut regagner son domicile le 18.10.2018. Mme. Y consulte les urgences le 19.10.2018 en raison d'une dyspnée stade NYHA III depuis 4 jours, associée à une douleur thoracique en barre au niveau basi-thoracique antérieur, une toux productive et une asthénie de plus en plus importante. Anamnestiquement, elle mentionne également des palpitations et des lipothymies intermittentes, à l'effort. Pas de notion d'état fébrile ni de frisson, pas de douleur abdominale, nausée ni vomissements. Pas d'autre plainte ni douleur. A noter une patiente tabagique active sans antécédent connu de BPCO. A l'admission, tension artérielle 123/61 mmHg, fréquence cardiaque 80/min, saturation 54% à l'air ambiant, 88% sous 6 litres au masque. Au status pulmonaire, murmure vésiculaire rude avec des râles diffus dans tous les champs pulmonaires, pas de wheezing ni de bronchospasme. L'auscultation cardiovasculaire est inaudible en raison de l'auscultation pulmonaire. Le reste du status d'entrée est non contributif. Aux urgences, la patiente reçoit 2 mg de morphine et 40 mg le Lasix iv. L'ECG montre un rythme sinusal à 89/min avec de multiples extrasystoles et extrasystoles supra-ventriculaires. La gazométrie montre une alcalose respiratoire compensée avec des lactates à 5 mmol/l et un AG à 13. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 12.2 G/l et une CRP à 95 mg/l, avec une hyponatrémie hypovolémique 120 mmol/l et une hypokaliémie à 2.7 mmol/l. La radiographie du thorax met en évidence une pneumonie basale droite. Nous retenons donc le diagnostic de pneumonie basale droite. Une recherche d'antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque est effectuée et nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid. Mme. Y est hospitalisée en lit d'observation aux urgences. Pendant la nuit, elle bénéficie de plusieurs séances de VNI. La gazométrie de contrôle du 20.10.2018 à 07h00 du matin montre une hypoxémie qui s'améliore à 10.3 kPa, par contre la patiente sature à 84% sous 12 litres avec une dyspnée importante qui persiste. Le laboratoire montre une légère amélioration de l'hyponatrémie à 122 mmol/l et de l'hypokaliémie qui remonte à 3.7 mmol/l. Au vu de la persistance de la dyspnée, Mme. Y est transférée aux soins intensifs de l'HFR Fribourg le 20.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y se présente aux urgences le 18.10.2018 suite à un épisode de lipothymie avec palpitations et sueurs froides. Le bilan initial aux urgences révèle une fibrillation auriculaire rapide inaugurale sans troubles électrolytiques ou dysthyroïdie. Le traitement initial par Beloc zok, Magnesium et Flecainide ne permet pas une cardioversion. Une charge par Cordarone est initiée et la patiente est transférée aux soins intensifs. La patiente se cardioverse sous Cordarone le matin du 19.10. Le traitement est à poursuivre pendant 10 jours en dose de charge puis en entretien. L'anticoagulation thérapeutique est à poursuivre de manière inchangée.La patiente est transférée dans notre service de médecine le 19.10.2018. À l'étage, elle présente de nouveaux épisodes de DRS à l'effort modéré, sans modification de l'ECG ni élévation des troponines. L'US cardiaque le 22.10.18 laisse suspecter des troubles cinétiques septo-apicaux. La coronographie le 23.10.18 montre une perfusion normale des coronaires avec une modification Takotsubo-like de l'apex cardiaque. Nous retenons donc un diagnostic de douleurs musculosquelettiques, voire de cardiopathie de Takotsubo chez une patiente très stressée par l'épisode actuel. Nous proposons un suivi des facteurs de risques cardiovasculaires, en particulier une prise en charge diététique pour une perte pondérale, pour laquelle la patiente se montre très motivée. Elle prendra elle-même contact avec notre service de diététiciens. Un Holter de contrôle est prévu à 6 semaines avec contrôle en cardiologie subséquent pour déterminer la suite de la prise en charge. Sous amiodarone, nous proposons un contrôle biologique de la TSH à distance. Sur le plan ostéoarticulaire, la radiographie du thorax faite le 19.10.18 montre une ostéopénie et une fracture tassement de D6, déjà présente sur un comparatif de 2013. La patiente en est asymptomatique. Il n'y a pas de notion de trauma. La patiente n'est pas encore ménopausée, mais décrit des bouffées de chaleur occasionnelles. Suite à un test de stimulation des surrénales normal, la probabilité d'un syndrome de Cushing est faible. Un rdv est pris pour une densitométrie osseuse à la HFR. Nous vous proposons de compléter en ambulatoire le bilan pour une ostéopénie secondaire en cas de densitométrie osseuse anormale. Mme. Y rentre à domicile sans aide le 24.10.2018 en bon état général, avec un arrêt de travail jusqu'au 28.10.18. Mme. Y, 45 ans, est admise aux soins intensifs pour une fibrillation auriculaire rapide inaugurale avec stabilité hémodynamique. La patiente, connue pour une mutation du facteur V avec antécédent d'embolie pulmonaire sous anticoagulation thérapeutique, se présente aux urgences pour des palpitations avec sueurs. Le bilan initial parle en faveur d'une fibrillation auriculaire rapide sans troubles électrolytiques ou dysthyroidie. Le traitement initial par Beloc zok, Magnésium et Flecainide ne permet pas une cardioversion. Une charge par Cordarone est initiée, et la patiente est transférée aux soins intensifs. Un rythme sinusal est obtenu sous Cordarone. Après avis cardiologique, la Cordarone est à poursuivre (dose de charge pendant 10 jours puis en dose d'entretien). L'anticoagulation thérapeutique est à poursuivre. Un Holter sera à organiser dans 6 semaines avec contrôle à la consultation de cardiologie par la suite. La patiente est transférée en médecine pour la suite de la prise en charge. Mme. Y est une patiente de 59 ans, connue pour un cystadénocarcinome papillaire séreux ovarien bilatéral diagnostiqué en 2008, qui a eu un lavement baryté le 23.10.2018 dans le suivi de sa maladie oncologique. La patiente se présente aux urgences le 24.10.2018 en raison de douleurs abdominales crampiformes variant de 3 à 9/10 irradiant dans la région lombaire depuis l'après-midi. Les douleurs ont débuté suite à la prise du produit pour le transit baryté, mais étaient minimes. Mme. Y décrit également l'apparition d'une voussure suspubienne et en fosse iliaque droite. La patiente n'a pris aucun antalgique avant son arrivée aux urgences. Notion qu'elle a pris sa thérapie génique par Lynpraza, elle n'est actuellement pas sous chimiothérapie. L'anamnèse révèle un appétit conservé, dernier repas le jour de l'admission à midi. À relever plusieurs épisodes de nausées suite à la prise des médicaments à 17h00, sans vomissements. Tendance habituelle aux diarrhées (10 à 15 x/jour). Absence de transit depuis l'épisode actuel. À l'admission aux urgences, la patiente ne souhaite pas d'antalgique, elle décrit à ce moment des douleurs à 3/10. Elle présente un épisode de vomissements alimentaires à 22h00 (deux haricots). Au statut, tuméfaction sus-pubienne et de la fosse iliaque droite, bruits normaux en fréquence et en intensité. Pas de défense, ni de détente. Importantes douleurs à la palpation de la fosse iliaque droite et sus-pubienne. Au toucher rectal, pas de selles au doigtier. Loges rénales souples et indolores. Le bilan biologique est dans la norme mis à part une légère hypokaliémie à 3,3 mmol/l et une hyponatrémie à 1,34 mmol/l. Ces deux valeurs sont corrigées par une substitution. La radiographie abdominale ne montre pas de signe de pneumopéritoine, mais met en évidence plusieurs niveaux hydro-aériques grêles avec dilatation de l'anse grêle à 4,5 cm de diamètre et présence de selles en fosse iliaque gauche. Le bladder scan réalisé aux urgences permet d'exclure un globe urinaire. Le CT qui avait été effectué le 23.10.2018 pour le suivi oncologique, met en évidence une dilatation probable sur impaction de selles au niveau du tractus digestif. Néanmoins, il est difficile d'évaluer quel segment est touché vu la qualité du CT, possiblement colique. Un nouveau CT abdominal est réalisé, montrant des selles dans le côlon, sans signe d'ischémie ou de dilatation trop importante. Après le lavement réalisé lors de cet examen, la patiente va à selle à deux reprises, avec soulagement important. Nous décidons de ne pas mettre en place une sonde gastrique vu l'évolution favorable. Le statut abdominal est en amélioration nette après l'évacuation des selles, avec une voussure en diminution. Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance du transit et instauration d'une antalgie efficace. L'évolution est favorable, la reprise d'une alimentation orale est bien tolérée et le transit reprend. Le 25.10.2018, Mme. Y peut retourner à domicile le 25.10.2018. Mme. Y se rendra à son contrôle oncologique comme prévu par son oncologue. Mme. Y, connue pour des infections urinaires simples à répétition, consulte les urgences le 24.09.2018 en raison d'un état fébrile associé à des brûlures mictionnelles et des douleurs suspubiennes. La patiente rapporte également une dyspnée et une toux grasse ainsi que des douleurs au niveau de l'hémithorax droit aggravées à l'inspiration profonde et à la toux. Il y a 10 jours, la patiente a ressenti des brûlures mictionnelles plus importantes que d'habitude. Elle vous consulte et vous débutez une antibiothérapie par Uvamine pour 5 jours, sans effet, raison pour laquelle elle poursuit le traitement pendant 5 jours supplémentaires, toujours sans évolution favorable. Pas de douleur au niveau des loges rénales, pas de sang dans les urines. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers. Pas de souffle, pas d'œdème des membres inférieurs. Le mollet gauche est douloureux à la palpation (connu selon la patiente). Au statut pulmonaire, murmure vésiculaire avec crépitants bibasaux. Patiente tachypnéique à 30/min, pas de douleur à la palpation de la poitrine. Au niveau uro-digestif, douleurs en sus-pubien, pas de défense ni de détente. Les loges rénales sont souples et indolores. Le laboratoire met en évidence une CRP à 134 mg/l et une leucocytose à 18,9 G/l. Présence de sang et de leucocytes au sédiment urinaire, pas de nitrite. La radiographie du thorax montre une petite désorganisation de la trame broncho-vasculaire avec une petite opacité se projetant en regard de la pointe du cœur, mais pas d'image nette de foyer pulmonaire ni d'épanchement pleural. Pendant la surveillance aux urgences, Mme. Y développe un état fébrile à 38,5°C. Nous prélevons des hémocultures et un urotube, débutons une antibiothérapie par Rocéphine, et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge.Durant le séjour, elle ne présente plus d'état fébrile ni de plainte urinaire. En reprenant l'anamnèse, Mme. Y nous signale présenter depuis plusieurs années des sécrétions vaginales jaunâtres, sans démangeaison. Dans ce contexte et au vu des antécédents gynécologiques et de l'absence de suivi, elle bénéficie d'un contrôle gynécologique qui revient sans particularité. L'urotube revient positif pour Klebsiella pneumoniae sensible à la ceftriaxone et à la co-amoxicilline. Nous poursuivons donc le traitement par Rocéphine 2 g iv pour 7 jours. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 01.10.2018. Mme. Y est une patiente de 68 ans connue pour une sclérose latérale amyotrophique diagnostiquée à Bern en 2013 ainsi qu'une insuffisance respiratoire globale avec hypoventilation nocturne, raison pour laquelle elle bénéficie d'un traitement de VNI par BIPAP (2/11 cmH2O) la nuit. Sur le plan respiratoire, la patiente n'a pas présenté d'infections ayant nécessité des antibiotiques au cours de ces 12 derniers mois. Elle ne présente pas de fatigue ni de somnolence diurne. Nous ne retrouvons pas d'argument pour une hypercapnie dans l'anamnèse (pas de céphalées, pas de trouble de la mémoire). En ce qui concerne le port de son appareil de VNI, nous objectivons une utilisation >4h à 67 % avec une utilisation moyenne quotidienne de 6h34min, ce qui est mieux que l'année passée. Le masque nasal ne présente pas de fuite ni de pression. Au vu des difficultés à effectuer des fonctions pulmonaires l'an dernier, nous décidons de ne plus en faire dès cette année. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 01.10.2018 au 02.10.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 4.1/h. La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 94 % et la PaCO2 moyenne est à 6.6 kPa (selon la capnographie). La gazométrie matinale est physiologique (PaCO2 à 5.6 kPa, PaO2 à 13.6 kPa). Au vu de la légère augmentation de la pCO2, nous proposons d'augmenter les pressions max/min à 12/2 cmH2O, et laissons la patiente rentrer au home. Nous reverrons la patiente dans une année pour le contrôle VNI. Mme. Y, 53 ans, résidente du Home St-François à Courtepin, est transférée de Meyriez pour la prise en charge d'une pneumonie basale gauche en raison d'un accès veineux impossible. Pour rappel, la patiente, connue pour un carcinome mammaire métastatique et des troubles anxieux sévères, présente quelques jours avant son admission une toux progressive accompagnée de dyspnée et, depuis le 27.09.2018, de l'apparition d'un état fébrile avec de frissons solennels. Elle consulte les Urgences de Meyriez, où, en raison d'un accès veineux difficilement accessible, ni le bilan biologique, ni la thérapie ne peuvent être effectués. À son arrivée aux Urgences de Fribourg, une voie veineuse centrale est mise en place. La radiographie thoracique montre l'apparition d'une opacité basale gauche avec épanchement probablement parapneumonique. Nous débutons une antibiothérapie empirique par Co-Amoxicilline i.v. ainsi qu'un traitement diurétique. Devant l'évolution bioclinique défavorable, avec suspicion d'une pneumonie sur broncho-aspiration dans un contexte de polymédication neuroleptique, le spectre est élargi par Tazobac i.v. avec bonne réponse biologique. Toutefois, la patiente reste hypoxique, tachypnéique avec des troubles d'état de conscience. La radiographie de contrôle montre la péjoration de l'épanchement pleural à présent bilatéral. La patiente est soulagée par les diurétiques. Les troubles psychiatriques de la patiente, péjorés probablement par l'état infectieux, nécessitent en parallèle du traitement causal, une adaptation médicamenteuse. La patiente reste stable sous Nozinan. Du point de vue oncologique, Mme. Y poursuit dans un 1er temps une hormonothérapie palliative par Tamoxifène, Xgeva et Zoladex. Nous stoppons le traitement devant cette situation palliative et procédons à des soins de confort. Mme. Y est institutionnalisée au Home de St-François à Courtepin. Elle est dépendante pour tous les AVQ et nécessite une aide importante. Elle rejoint le Home le 10.10.2018 avec la mise en place de Voltigo à effectuer dès son retour. Mme. Y, 47 ans, a été admise aux soins intensifs pour des troubles électrolytiques multiples récidivant 9 jours après le début d'une chimiothérapie de Kyprolis et Dexaméthasone dans le contexte d'un myélome multiple en progression et d'un syndrome de lyse tumorale. La récidive du myélome multiple a été diagnostiquée le 30.09.2018 et était associée à des troubles électrolytiques dont une pseudo-hyponatrémie secondaire à la paraprotéinémie. Une chimiothérapie de Kyprolis et Dexaméthasone a été débutée le 05.10.2018. Les électrolytes étaient dans la norme le 09.10.2018. La patiente a toutefois développé une fatigue avec nausées et vomissements, ainsi que des douleurs de l'hypochondre droit. Le 13.10.2018, les troubles électrolytiques ont récidivé avec une pseudo-hyponatrémie et possible composante hypoosmolaire surajoutée, une hyperkaliémie sévère à 7.3 mmol/l à l'origine de troubles de la repolarisation (ondes T pointues) à l'ECG et une acidose métabolique à trou anionique abaissé. L'étiologie des troubles électrolytiques est un rebond du myélome multiple avec un syndrome de lyse tumorale, aggravé par la récente chimiothérapie. L'hyperprotéinémie récidivante et l'élévation de la LDH parlent en cette faveur. Une correction volémique par NaCl 0.9% a été administrée et l'hyperkaliémie s'est améliorée après l'administration d'insuline-glucose et bicarbonate iv. Dans le diagnostic différentiel, un hypoaldostéronisme hyporéninémique surajouté pourrait contribuer à l'hyperkaliémie et à l'hypotension artérielle. Cependant, la kaliurie n'est pas abaissée. En cas de doute, un dosage de la rénine et de l'aldostérone pourrait être envisagé et une substitution par fludrocortisone serait indiquée. La thrombocytopénie a été induite par la chimiothérapie. Les douleurs de l'hypochondre droit ont été attribuées à l'infiltration médullaire costale. Malgré une micro-hématurie, une néphrolithiase est moins probable. Une antalgie par paracétamol et morphine en réserve a été efficace. La patiente a été transférée le 14.10.2018 dans le service de médecine interne. La prochaine chimiothérapie est en principe planifiée le 16.10.2018. Mme. Y, 47 ans, a été hospitalisée pour des troubles électrolytiques multiples récidivant 9 jours après le début d'une chimiothérapie de Kyprolis et Dexaméthasone dans le contexte d'un myélome multiple en progression et d'un syndrome de lyse tumorale. La récidive du myélome multiple a été diagnostiquée le 30.09.2018 et était associée à des troubles électrolytiques. Une chimiothérapie de Kyprolis et Dexaméthasone a été débutée le 05.10.2018. La patiente a toutefois développé une fatigue avec nausées et vomissements, ainsi que des douleurs de l'hypochondre droit. Le 13.10.2018, les troubles électrolytiques ont récidivé avec une pseudo-hyponatrémie et possible composante hypoosmolaire surajoutée, une hyperkaliémie sévère à 7.3 mmol/l à l'origine de troubles de la repolarisation (ondes T pointues) à l'ECG et une acidose métabolique à trou anionique abaissé. L'étiologie des troubles électrolytiques est en relation avec le myélome multiple et un syndrome de lyse tumorale, aggravé par la récente chimiothérapie. L'hyperprotéinémie récidivante et l'élévation de la LDH parlent en cette faveur. Une correction volémique par NaCl 0.9% a été administrée et l'hyperkaliémie s'est améliorée après l'administration d'insuline-glucose et bicarbonate iv.Les douleurs de l'hypochondre droit ont été attribuées à l'infiltration médullaire costale. Malgré une micro-hématurie, une néphrolithiase est moins probable. Une antalgie par paracétamol et morphine en réserve a été efficace. La chimiothérapie par Kyprolis et dexaméthasone est poursuivie selon protocole. La patiente bénéficie à plusieurs reprises de soutien par transfusion de sang et de plaquettes selon les valeurs de laboratoire et selon les seuils habituels. Nous surveillons les électrolytes. Au vu de la stabilité clinique et biologique, la patiente regagne son domicile le 26.10.2018 et sera suivie de près en oncologie ambulatoire. Mme. Fluck a été hospitalisée dans notre service des lits monitorés le 10.09.2018 pour un tentamen médicamenteux, avec à la sortie, hospitalisation en mode volontaire au RFSM CSH Marsens le 11.09.2018. Pour rappel, l'hospitalisation en milieu psychiatrique a été décidée pour le 11.09.2018, en mode volontaire mais, selon la psychiatre, les idéations suicidaires ne permettaient pas de l'hospitaliser en dehors d'une unité monitorée jusqu'à son transfert à Marsens. La patiente était néanmoins encore trop faible pour quitter les ELM. Néanmoins, le 11.09.2018 en fin de journée, à plus de 4h de l'arrêt de l'Anexate, la patiente présentait un besoin permanent de fumer, manger et se déplacer, ce qui n'était plus compatible avec un séjour à l'ELM. La décision est prise de transférer la patiente à l'unité Venus du RFSM. Le 11.09.2018, vers 21h00, le CSH de Marsens nous rappelle car la patiente présente un discours ébrieux et devient de plus en plus somnolente depuis son arrivée, et elle est réadressée aux urgences en ambulance. A l'admission, Glasgow à 15/15. La patiente ne présente pas de latéralisation et elle marche sans problème. Tension artérielle systolique à 100 mmHg, fréquence cardiaque 100/min, saturation à 100% à l'air ambiant. La patiente est gardée en observation aux urgences. L'évolution est tout à fait normale après une intoxication médicamenteuse au décours. La somnolence présentée par la patiente ne nous semble pas plus importante que lors de son départ. Nous comprenons néanmoins que le personnel du CSH soit inquiet devant le comportement de Mme. Fluck. Il est convenu avec la patiente qu'elle puisse manger, boire et fumer avant de rester la nuit en surveillance aux urgences avant son transfert à l'unité Venus, le 12.09.2018 au matin, avec le transport intersite et en accord avec la Dr. X. A noter que lors de l'arrivée de Mme. Fluck, nous trouvons dans ses effets personnels des comprimés de Tranxilium dont l'un est sous blister et l'autre a été absorbé. Il n'est donc pas impossible que la patiente ait pris un nouveau comprimé de Tranxilium une fois arrivée à Marsens, ce qui expliquerait une somnolence progressive. Nous recommandons donc une unité fermée pour cette patiente à personnalité complexe. La Dr. Veg ne souhaite néanmoins pas de PAFA dans cette situation. Mme. Folly est transférée dans notre service de réhabilitation gériatrique pour un déconditionnement suite à un épisode d'urosepsis avec chute de sa hauteur le 27.08.18. Un traitement antibiotique iv se termine le 10.09.18 avec résolution de l'infection. Avant l'hospitalisation, Mme. Folly habitait seule dans l'appartement protégé de Beaulieu, elle recevait de l'aide 1 fois par semaine et occasionnellement par le fils et sa nièce. Elle a 2 enfants et son mari habite dans un EMS près de son domicile. Elle se déplaçait à l'aide d'un rolateur à l'extérieur et sans moyen auxiliaire au domicile. L'objectif du séjour est de pouvoir rentrer à Beaulieu avec le même niveau d'indépendance. A l'admission dans notre service, Mme. Folly présente des contusions de l'hémithorax gauche entraînant une respiration superficielle (dans le contexte d'une BPCO). Le poignet gauche est immobilisé dans la suspicion d'une fracture non déplacée. Elle présente un déconditionnement général suivant l'hospitalisation aiguë et des vertiges multifactoriels chroniques. Elle présente un risque de chute très élevé (Tinetti 18/28) mais peut marcher sous supervision à l'aide d'un rolateur pour des distances brèves. Les soins du corps nécessitent une aide légère. Une réhabilitation est poursuivie avec de bons résultats. Mme. Folly est actuellement indépendante pour les soins du corps, et a pu améliorer son endurance et son équilibre dynamique. Le Tinetti était le 25.09.18 à 20/28 et elle a élargi son rayon de marche avec rolateur seule sans supervision. La physiothérapie respiratoire a aussi réduit la survenance de dyspnée aux efforts. Les vertiges sont beaucoup moins fréquents après le début de séances de physiothérapie de mobilisation cervicale et l'introduction d'un traitement d'extraits de Ginkgo biloba, proposé par le Dr. Müller ORL après consultation en cabinet privé à Meyriez. L'attelle de poignet est enlevée le 17.09.18 avec absence de douleurs, ce qui nous fait nous orienter vers un diagnostic d'une ancienne fracture. Le 20.09.18, un Ct-scan de contrôle pour l'évaluation des suites de la diverticulite du 14.08.18 montre une résolution complète et Mme. Folly reste asymptomatique. Au vu de la bonne évolution clinique globale et du niveau d'autonomie atteint, Mme. Folly peut rentrer au domicile de Beaulieu le 28.09.18. Elle continuera un traitement ambulatoire de physiothérapie spécifique pour les vertiges. Mme. Frei est une patiente de 73 ans connue arthrosique depuis 1995. Elle a bénéficié d'une prothèse totale du genou droit le 03/09/2018 pour gonarthrose valgus. Elle nous est adressée par le Dr. Nicolas Vial de la Clinique Générale de Fribourg pour une prise en charge avec rééducation musculo-squelettique à la marche. A l'anamnèse, outre des douleurs évaluées à 4/10 au niveau du site opératoire, la patiente ne présente pas d'autres plaintes. Au status initial, nous retrouvons une patiente en bon état général, l'examen cardio-pulmonaire est sans particularités, l'abdomen est indolore, souple et dépressible. Le genou droit est tuméfié sans rougeur ni chaleur. Cicatrice propre. Urticaire des deux cuisses suite à des injections de Fraxiparine lors de sa récente hospitalisation. Le reste du status est sans particularités. Mme. Frei vit avec son mari dans une maison avec plusieurs demi-étages (35 marches au total, avec rampe). C'est une ancienne secrétaire retraitée. A l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts de manière autonome avec moyen auxiliaire. La marche était possible sous supervision sur > 50 mètres avec deux béquilles. Elle pouvait monter 18 marches d'escaliers avec une béquille et à l'aide d'une rampe. Le Tinetti était à 19/28 avec deux béquilles. A la sortie, elle peut faire les transferts de manière totalement autonome sans moyen auxiliaire. La marche est possible sur > 200 mètres avec deux béquilles. Elle pouvait monter 35 marches d'escaliers avec une béquille et à l'aide d'une rampe. Le Tinetti est à 19/28 avec deux béquilles. Durant l'hospitalisation, un œdème de la jambe droite ainsi qu'une rougeur et une chaleur nous ont fait entreprendre une échographie Doppler afin d'exclure une thrombose veineuse profonde. L'examen ayant été négatif, nous avons traité l'œdème et l'inflammation par de la glace appliquée localement et des anti-inflammatoires. Le reste de l'hospitalisation s'est déroulé sans complication, et la patiente peut regagner son domicile avec un état général amélioré le 22.09.2018. Mme. Friedli est une patiente de 72 ans, transférée le 28.09.18 de la clinique Bethesda pour un bilan d'anémie. La patiente poursuivait une neuroréhabilitation suite à une spondylodèse C4-T1 en juillet 2018 et devait être transférée le 01.10.2018 à l'UATO en attente d'un EMS. Une anémie normochrome normocytaire asymptomatique est toutefois mise en évidence le 18.09.2018, raison pour laquelle elle reçoit une transfusion de 2 culots érythrocytaires. L'hémoglobine monte à 90 g/l avant de montrer une nouvelle baisse à 79 g/l le 27.09.2018, raison pour laquelle elle est transférée chez nous avec une suspicion d'hémorragie digestive. Il n'y a pas eu de sang objectivé dans les selles ni de mélénas ou d'hématémèse. La patiente ne se sent pas particulièrement fatiguée, n'a pas de vertiges ni d'autre plainte.A l'admission, l'auscultation pulmonaire, cardiaque et digestive sont dans la norme. Au laboratoire, nous mettons en évidence une anémie régénérative normochrome normocytaire avec un bilan vitaminique dans la norme et une ferritine élevée à 1116 ug/l. Nous effectuons une oeso-gastro-duodénoscopie qui ne montre pas de saignement et une colonoscopie reste encore à prévoir en ambulatoire selon l'évolution. L'hémoglobine reste stable durant l'hospitalisation. Une IRM de la colonne est à envisager selon les douleurs dorsales de la patiente, qui sont par ailleurs stables selon elle. Un contrôle en neurologie en ambulatoire reste également à prévoir afin d'adapter son traitement de Parkinson (réadaptations effectuées en neuroréhabilitation en raison de symptômes extra-pyramidaux). La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée, en attente d'un transfert à la Providence. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le/la patient/e a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Fritsche est une patiente de 54 ans connue pour une cardiopathie ischémique et artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade IIb avec une sténose serrée des artères iliaque commune et fémorale droites et une sténose modérée de l'iliaque commune gauche, pour lesquelles nous posons l'indication à une thrombendartériectomie fémorale droite avec angioplastie per-opératoire. Un stenting iliaque droit rétrograde est effectué ainsi qu'une dilatation de l'iliaque commune gauche par ballonnet, par abord fémoral. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples. Une imagerie de contrôle est effectuée en post-opératoire montrant une bonne perméabilité. La patiente étant très demandeuse d'une réadaptation, une demande est effectuée auprès de Billens avec une réponse négative. La patiente préfère rentrer à domicile et quitte l'hôpital le 07.10.2018. Mme. Gabriel, résidant au home d'Attalens, connue pour les comorbidités et antécédents susmentionnés, est amenée aux urgences le 05.10.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 4 jours avec pâleur importante. La patiente se plaint également d'une oppression thoracique depuis la veille, pour laquelle elle a reçu 1 cpr de Trinitrine, améliorant de façon passagère cette oppression, avec reprise de la symptomatologie ce jour, associée à une dyspnée et une désaturation à air ambiant à 83-84% malgré 2 litres d'oxygène en continu depuis la veille. A l'admission aux urgences, Mme. Gabriel est en état général diminué. Elle présente une pâleur cutanéo-muqueuse et des conjonctives. Notons des œdèmes des membres inférieurs au niveau des malléoles, prenant le godet et non douloureux. Le reste du statut est dans la norme hormis des bourrelets hémorroïdaires externes sur toute la marge anale, sans douleur au toucher rectal, avec un sphincter tonique et compétent, ampoule rectale pleine de selles, présence de selles au doigtier, pas de sang. Le laboratoire met en évidence une anémie microcytaire hypochrome avec une hémoglobine à 45 g/l raison pour laquelle la patiente bénéficie de la transfusion de 2 culots érythrocytaires aux urgences. Nous mettons le Xarelto ainsi que le Furospir en pause et Mme. Gabriel est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Durant le séjour, l'hémoglobine reste stable autour de valeur de 76 g/l et la patiente bénéficie de la transfusion d'un 3ème culot érythrocytaire le 08.10.2018. L'hémoglobine est à 101 g/l au dernier contrôle laboratoire du 10.10.2018. Des hémofecatests reviennent positifs confirmant la probable origine digestive du saignement au vu surtout des antécédents oncologiques. Le bilan de l'anémie met en évidence une carence martiale avec une ferritine qui revient à 10 ug/l et la patiente bénéficie de l'administration de 1 g de Ferinject iv. Afin de couvrir un possible ulcère gastrique, nous débutons un traitement par Nexium 40 mg 2x/j per os à poursuivre pendant 3 semaines, puis diminution à 1x/j. Mme. Gabriel regagne le home d'Attalens le 11.10.2018. Mme. Gachet est une patiente de 62 ans, aux comorbidités et antécédents suscités, qui est amenée aux urgences par ambulance le 16.10.2018 suite à une probable chute dans les escaliers, avec traumatisme crânien et plaie superficielle pariétale postérieure. En effet, la patiente est retrouvée par son ami à terre près d'un escalier de 5 à 6 marches. L'anamnèse est peu fiable vu l'état alcoolisé de la patiente. Celle-ci se plaint de douleurs cervicales et lombaires lors de la mobilisation. A l'examen clinique, les paramètres vitaux sont dans la norme. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Abdomen souple et indolore à la palpation, bruits intestinaux normaux en fréquence et en tonalité. Loges rénales souples et indolores. Au toucher rectal, pas de douleur à la palpation du sacrum, pas de sang, ni de selles au doigtier, tonus sphinctérien conservé. Sur le plan neurologique, patiente orientée et collaborante, légère dysarthrie probablement liée à la consommation d'alcool. Pupilles isocores et isoréactives, champs visuels conservés, nerfs crâniens sans particularité. Pas de trouble de la sensibilité, force conservée à M5 de manière symétrique. Les réflexes ostéo-tendineux sont hypovifs et symétriques aux quatre membres. Épreuves doigt-nez et talon-genou : ataxie cinétique. Romberg et marche non testés. Douleurs à la palpation des apophyses épineuses de C3 à C7 et de L3 à L5, dermabrasion en regard de C6-C7 et de l'articulation sacro-iliaque. Pas de contracture musculaire para-vertébrale. Pas de douleur à la palpation des hanches. Présence d'une plaie pariétale postérieure gauche de 2 cm de longueur, linéaire, superficielle. Celle-ci est désinfectée, ne nécessite pas de suture et la patiente reçoit un rappel antitétanique. Le bilan biologique montre une alcoolémie à 2,48 pour mille, sans perturbation de la crase. Perturbation des tests hépatiques avec ASAT à 72 U/l, ALAT 59 U/l, LDH 853 U/l, gamma GT 211 U/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie pour laquelle aucun traitement n'est instauré chez cette patiente asymptomatique. Le bilan radiologique montre une fracture transverse de S3, stable, pour laquelle un traitement conservateur et de Sirdalud est instauré. Il n'y a pas d'autre fracture visualisée au niveau lombaire et cervical. Sur la radiographie de thorax, présence d'une légère élévation hépatique au niveau de la coupole à droite, avec hypoventilation basale gauche. L'aspect de cette radiographie est superposable avec une radiographie de 2015. En l'absence de perturbation de la crase, devant un statut neurologique normal, un CT cérébral n'est pas effectué d'emblée. Mme. Gachet est hospitalisée dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée et hydratation intraveineuse. Le séjour se déroule sans complication, le statut neurologique répété reste dans la norme, y compris le Romberg et la marche. La reprise de l'alimentation orale est bien tolérée. Le traitement de Sirdalud est efficace et Mme. Gachet peut retourner à domicile le 17.10.2018.Nous avons discuté avec Mme. Gachet de son problème de consommation chronique d'alcool et lui avons proposé une consultation avec un spécialiste, ce qu'elle refuse catégoriquement. Mme. Gachoud est une patiente de 33 ans qui nous est adressée pour un nodule thyroïdien du lobe droit Bethesda IV. La patiente est asymptomatique et euthyroïdienne. Au vu de la nature de la lésion suspecte, nous proposons une thyroïdectomie totale droite avec éventuelle résection totale à gauche, que la patiente bénéficie le 25.09.2018. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique avec des contrôles ORL favorables et permettent un retour à domicile le 27.09.2018. Mme. Gaillard est connue pour un status post-opération d'un méningiome il y a deux ans, avec contrôle normal au mois de juin de cette année chez le Dr. X et Dr. Y. En rentrant d'un spectacle ce soir, elle se sent vertigineuse, avec troubles de la sensibilité, fourmillements du côté droit du visage irradiant dans le bras droit (connus mais en péjoration ce jour) et hypoesthésie au niveau du coin de la lèvre à droite, raison pour laquelle elle consulte les urgences. A l'admission, Glasgow à 15/15, Mme. Gaillard est en état général conservé. Au status neurologique, patiente orientée. Pas d'aphasie. Nuque souple et indolore. Pupilles isocores et isoréactives. Pas d'asymétrie faciale. Pas de nystagmus, motricité oculaire sans particularité, champ visuel sans particularité. Pas de dysarthrie. Reste des nerfs crâniens sans particularité. Force et sensibilité conservées aux quatre membres, décrit des dysesthésies au bras droit connues. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques, réflexes cutanés plantaires en flexion. Épreuve bras tenus réussie. Marche sans particularité. Épreuves cérébelleuses sans particularité. Romberg négatif. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire est aligné. Malgré l'absence de déficit neurologique, Mme. Gaillard est gardée en observation aux urgences. La surveillance se passe sans complication avec disparition complète de la symptomatologie et des vertiges. En reprenant l'anamnèse, la patiente pense avoir été particulièrement angoissée à l'admission. Mme. Gaillard peut regagner son domicile le 21.10.2018 en bon état général, calme et rassurée. Nous lui recommandons de reconsulter les urgences en cas de réapparition de la symptomatologie. Mme. Galhano est une patiente de 58 ans qui nous est référée par son médecin traitant suite à un ictère avec une bilirubine augmentée à 180 umol/l et un IRM suspectant une tumeur de la tête du pancréas. La patiente est hospitalisée pour une ERCP et un bilan oncologique. L'ERCP confirme la suspicion et la patiente bénéficie de la pose d'un stent plastique dans le cholédoque, avec une rapide baisse de la bilirubine et une disparition de l'ictère. Lors du bilan, un CT est effectué qui montre une masse mal délimitable au niveau de la tête du pancréas, ainsi qu'une infiltration de la veine mésentérique supérieure et une forte suspicion d'une infiltration de l'artère mésentérique supérieure, et un PET-CT confirme la lésion mais montre une absence de métastase. Le cas de Mme. Galhano est présenté au tumorboard le 26.09.2018, où il est décidé d'une chimiothérapie néo-adjuvante. La patiente bénéficie d'une endosonographie avec biopsie pancréatique et elle sera représentée au Tumor board le 03.10.2018 pour discuter de la biopsie. La patiente peut rentrer à domicile le 03.10.2018. Mme. Gander, patiente de 69 ans, est amenée aux urgences par son fils suite à une désorientation avec ptose labiale gauche, dysarthrie et paresthésie des mains, fesses et cuisses apparues lors d'une promenade. La patiente dit avoir eu plusieurs épisodes similaires depuis plus d'un an et s'est souvent sentie confuse mais n'a jamais perdu connaissance. Un IRM cérébral avec vaisseaux précérébraux a été fait le 25.09.2018 pour investiguer ces symptômes et ne montrait pas d'anomalie. A l'admission, la patiente présente une désorientation temporo-spatiale associée à une dysarthrie et une légère ptose labiale gauche. Le reste du status neurologique est dans la norme. Au laboratoire, une hypoglycémie à 2,2 mmol/l est mise en évidence. Du glucose lui est administré avec disparition des symptômes mentionnés. Un test à jeun a été effectué le 01.10.18 avec une valeur de C-peptide élevée à 1082 pmol/l. Les valeurs d'insuline et de sulfonylurées sont encore en cours. La gestion de l'hypoglycémie a été enseignée à la patiente par les diététiciens et du Proglicem 3x/j est instauré. Un IRM abdominal est organisé pour le 08.10.2018. Un rendez-vous de contrôle en endocrinologie est prévu le 10.10.2018. Mme. Gander peut rentrer à domicile le 03.10.2018. Mme. Ganiju présente une lésion de la corne postérieure du ménisque interne. Il s'agit d'une lésion assez large et symptomatique. Je propose de faire une arthroscopie du genou gauche et, en fonction de la lésion, soit suture la corne postérieure du ménisque, soit aller réséquer la lésion. La patiente est clairement informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Elle nous donne son accord. Le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire pour le 09.10.2018. La patiente sera également vue par mes collègues du service d'anesthésie pour la consultation pré-anesthésique. Elle reste en arrêt de travail à 100%. Mme. Gashi, patiente de 37 ans, avec un status post-cholangite aiguë sur syndrome de Mirizzi se présente le 19.10.18 comme prévu pour bénéficier d'une anastomose bilio-digestive selon Y-Roux et cholécystectomie. L'intervention susmentionnée a eu lieu sans complication péri-opératoire. La patiente présente une bonne évolution avec une reprise du transit normal. On organise le retour à domicile le 24.10.2018. Mme. Gauch consulte les urgences le 05.10.2018 en raison d'une pollakiurie, algurie et dysurie avec douleurs pelviennes et lombaires 8/10 bilatérales depuis le 03.10.2018, accompagnées d'un état fébrile de 39,0°C. Dans ce contexte, elle vous consulte le 04.10.2018 et vous débutez une antibiothérapie par Tarivid 200 mg après prélèvement d'un urotube. La patiente supporte mal cet antibiotique et présente des vomissements. Pas d'hématurie macroscopique. Elle présente également un état grippal depuis le 03.10.2018 avec céphalées, rhinorrhées et toux avec expectorations blanchâtres. Tabagique actif à 10 UPA. A l'admission aux urgences, la patiente est hypotendue et fébrile. Au status urogénital, la loge rénale droite est douloureuse à la percussion, la loge rénale gauche est indolore. Au status digestif, légère sensibilité au niveau du flanc et de l'hypochondre droits, sans défense ni détente. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une bonne fonction rénale, une légère hypokaliémie à 3,3 mmol/l et un syndrome inflammatoire avec CRP à 54 mg/l et leucocytose à 12,4 G/l. Leucocyturie et microhématurie au sédiment urinaire. Nous retenons le diagnostic de pyélonéphrite droite compliquée au vu de l'hypotension et nous introduisons une antibiothérapie par Ciproxine 400 mg iv en raison de l'allergie à la pénicilline. En raison de valeurs tensionnelles basses, nous effectuons un remplissage par NaCl sans effet favorable sur la tension artérielle, raison pour laquelle nous introduisons la Noradrénaline 0,02 mg/h en pompe aux urgences. L'antibiothérapie est relayée par la Rocéphine 2 g iv 1x/24h du 05 au 07.10.2018. L'urotube effectué à votre consultation revient positif pour E. Coli sensible à la Ciproxine, raison pour laquelle nous relayons l'antibiothérapie par Ciproxine 500 mg 2x/24h du 08 au 11.10.2018 pour un total d'une semaine. Un urotube et des hémocultures prélevées aux urgences reviennent négatifs.Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Mme. Y peut regagner son domicile le 09.10.2018. Nous recommandons un contrôle à votre consultation à la fin de l'antibiothérapie. Mme. Y est une patiente de 79 ans, sous Aspirine Cardio, qui est amenée aux urgences par ambulance suite à une chute de sa hauteur, dans les escaliers (3 marches) avec traumatisme crânien, amnésie circonstancielle et possible perte de connaissance. À l'arrivée, la patiente présente des céphalées frontales droites, une plaie de 1 cm de diamètre au niveau frontal droit et un hématome à ce niveau. Par ailleurs, présence également de douleurs au poignet droit. À l'examen clinique, patiente orientée et collaborante, pupilles isocores et isoréactives, nerfs crâniens sans particularité. Babinski et Mingazzini négatifs. Pas de déficit de la sensibilité. Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques. Force conservée, M5, aux quatre membres. Épreuves doigt-nez et talon-genoux conservées. Marche et équilibre sans particularité. Présence d'une plaie frontale droite qui nécessite une suture par 4 points d'Ethilon 4/0 sous anesthésie locale. La patiente reçoit un rappel antitétanique. Sur le plan ostéo-articulaire, pas de douleur à la percussion des apophyses épineuses, pas de douleur para-vertébrale, ni de contracture musculaire para-vertébrale. Thorax et bassin indolores. Au niveau du poignet droit, il n'y a pas de déformation, pouls radial palpable, pas de déficit sensitivomoteur. Le reste de l'examen clinique est dans les limites normales. Le bilan biologique est aligné hormis une légère augmentation de la créatinine à 102 umol/l, répondant bien à l'instauration d'une hydratation iv. La radiographie du poignet permet d'exclure toute fracture. La patiente étant sous Aspirine Cardio, un CT cérébral est effectué, mettant en évidence une hémorragie sous-arachnoïdienne temporale droite. Mme. Y est dans un premier temps gardée aux urgences en lit d'observation, puis transférée dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée et antalgie. La surveillance se déroule sans complication, le status neurologique répété est dans la norme. La patiente, initialement mise à jeun, reprend une alimentation orale sans problème. La plaie frontale droite est calme et propre, les fils seront retirés à J6 à votre consultation. Face à la bonne évolution, Mme. Y peut retourner à domicile le 30.10.2018 et reprendra son traitement habituel dès le lendemain. Mme. Y est une patiente de 33 ans qui nous est adressée par l'HFR Riaz pour une appendicite aiguë. Elle bénéficie d'une appendicectomie par laparoscopie le 02.10.2018. Lors de l'intervention, on note la présence d'une péritonite purulente des 4 quadrants, raison pour laquelle une antibiothérapie intraveineuse par Rocephin et Flagyl est instaurée. L'évolution est par la suite favorable, permettant un relais de l'antibiothérapie par voie orale dès le 06.10.2018. Mme. Y est une patiente de 64 ans qui est transférée des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'un STEMI inférieur. La patiente présente des douleurs rétrosternales typiques le 26.09.2018. Devant la persistance des douleurs, elle consulte son médecin traitant le 03.10.2018. Un sus-décalage dans les dérivations inférieures est mis en évidence. La patiente est transférée en ambulance. La coronarographie montre une coronaropathie monotronculaire avec occlusion aiguë de l'artère coronaire droite, qui est revascularisée et traitée par implantation de 2 stents actifs. Le pic de CK est à 22. L'évolution est marquée par une bradycardie à 32/min le 03.10 et 04.10.2018 sur un BAV type Mobitz 1 (1:2) avec hypotension, surveillée cliniquement et repoussant l'introduction des bêta-bloquants et IEC. L'ETT de contrôle montre une FEVG à 31 % avec akinésie inférieure et hypokinésie septo-inféro-basale. Le reste du séjour est sans particularité. La patiente effectue ses stades de mobilisation avec succès. Le profil tensionnel de la patiente reste bas, ce qui ne permet pas la majoration du traitement cardio-protecteur. En vue d'un retour à domicile sécuritaire, nous l'inscrivons en réadaptation cardiovasculaire à Billens. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 11.10.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 64 ans qui est transférée des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'un STEMI inférieur. La patiente présente des douleurs rétrosternales typiques le 26.09.2018. Devant la persistance des douleurs, elle consulte son médecin traitant le 03.10.2018. Un sus-décalage des déviations inférieures est mis en évidence. La patiente est transférée en ambulance. La coronarographie montre une coronaropathie monotronculaire avec occlusion aiguë de l'artère coronaire droite, qui est revascularisée et traitée par implantation de deux stents actifs. Le pic de CK est à 22. L'évolution est marquée par une bradycardie à 32/min le 03.10 et 04.10.2018 sur un BAV type Mobitz 1 (1:2) avec hypotension, surveillée cliniquement et repoussant l'introduction des bêta-bloquants et IEC. L'ETT de contrôle montre une FEVG à 31 % avec akinésie inférieure et hypokinésie septo-inféro-basale. La patiente est transférée le 05.10.2018 en médecine, asymptomatique. Le reste du séjour est sans particularité. La patiente effectue ses stades de mobilisation avec succès. Le profil tensionnel de la patiente reste bas, ce qui ne permet pas la majoration du traitement cardio-protecteur. En vue d'un retour à domicile sécuritaire, nous l'inscrivons en réadaptation cardiovasculaire à Billens. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 11.10.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y présente la gonarthrose tri-compartimentale à prédominance fémoro-patellaire du genou droit. Comme déjà mentionné lors de la dernière consultation le 24.09.2018, l'indication à l'implantation d'une PTG est donnée. Malheureusement, l'infiltration que l'on a effectuée le 24.09.2018 n'a pas montré l'effet désiré. Nous discutons aujourd'hui avec la patiente de la suite de la prise en charge. Elle va réfléchir au meilleur moment pour l'implantation de prothèse de genou. J'explique à la patiente que ce sont ses douleurs qui dirigeront le futur geste thérapeutique. Nous prévoyons un nouveau rendez-vous pour discuter de l'éventuelle implantation de prothèse totale du genou à droite le 18.01.2019. Mme. Y, patiente de 76 ans, est adressée par son médecin traitant en raison d'un trouble neurologique focal. La patiente a présenté le 21.09 à son domicile, alors qu'elle marchait, un malaise suivi d'un traumatisme crânien avec réception au niveau de l'hémicorps gauche. Pas de témoin de la chute et donc une perte de connaissance n'est pas exclue. Par la suite, la patiente s'est relevée seule. Elle consulte son médecin traitant le 24.09 en raison d'épisodes de dystonie de la main droite avec engourdissement facio-brachial droit depuis le 23.09, transitoire et spontanément résolutif. Celui-ci organise une IRM cérébrale le jour même, mettant en évidence un hygrome gauche sans autre anomalie. La patiente est donc adressée aux urgences pour avis neurologique.Devant la suspicion d'un vol sous-clavier, un angio-CT cérébral et des tissus mous du cou ainsi qu'un US par les angiologues ne montrent pas d'anomalie des vaisseaux pré-cérébraux ni des artères sous-clavières avec bonne perméabilité et bon flux orthogrades sans arguments en faveur d'un défilé thoracique vasculaire. Un EEG à l'admission est sans particularités. Un EEG est répété en tentant de déclencher le mouvement dystonique sans succès. Une origine épileptique ne peut donc être exclue. Devant la suspicion de syncope, une échographie tranthoracique se révèle dans les normes hormis une hypertrophie ventriculaire dans le cadre d'une cardiopathie hypertensive. La tension artérielle étant élevée durant l'hospitalisation, nous ajoutons un IEC à petite dose à son traitement antihypertenseur. Concernant le profil glycémique, la patiente présente des hyperglycémies évoluant sur la journée dans le cadre d'une majoration de la posologie de Prednisone précédant son hospitalisation, motivant une augmentation de la dose de Ryzodeg du matin à 50U. Une évaluation par nos collègues physiothérapeutes conclut à un risque de chute faible sans potentiel de réadaptation. La patiente regagne donc son domicile avec le passage des SAD de Payerne 3x/semaine. Nous lui conseillons également de faire les démarches pour un Téléalarme mais celle-ci désire y réfléchir. Mme. Y est une patiente de 61 ans, connue notamment pour une BPCO stade IV avec oxygénothérapie au domicile, qui est adressée au service des urgences en raison d'une péjoration de sa dyspnée associée à un état fébrile depuis quelques jours, sans augmentation des expectorations. Nous retrouvons cliniquement un foyer pulmonaire en base droite et le sédiment urinaire est pathologique. La patiente présente un important syndrome inflammatoire. L'analyse gazométrique ne montre pas de signe d'insuffisance respiratoire. En raison d'un antécédent d'infection urinaire avec un E. Coli résistant à la Co-Amoxicilline et d'un antécédent de TPI induit par les céphalosporines, nous traitons la patiente avec de la pipéracilline et du tazobactam, afin de couvrir efficacement les deux infections. Les cultures urinaires confirment la présence du même E. Coli, raison pour laquelle le traitement est poursuivi pour 7 jours au total. Par ailleurs, nous renonçons à donner un traitement de corticostéroïdes en raison de l'antécédent de décompensation psychotique avec ce médicalement. Mme. Y est suivie par notre équipe de physiothérapie et montre d'importants progrès. L'évolution biologique est également satisfaisante. À son arrivée, de multiples troubles électrolytiques sont objectivés dans le contexte septique, ainsi que la probable diminution des apports alimentaires. Ces derniers se corrigent sous substitution transitoire per os et intraveineuse. Dans le même contexte, la crase est discrètement perturbée. Cette dernière se corrige rapidement par l'administration de Konakion. Au vu de sa bonne évolution, la patiente peut rentrer à domicile en date du 15.10.2018. Mme. Y, âgée de 83 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une arthroplastie céphalique inversée de l'épaule droite le 17.08.2018 suite à une fracture 3 parts de l'humérus proximal droit. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente se plaint des douleurs au niveau du bras droit. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par système, la patiente signale des vertiges chroniques intermittents s'aggravant lors des changements de position surtout le matin. Au status, la patiente est désorientée dans le temps mais collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du bras droit ne sont pas testées. La force du MSD est cotée à M4+ et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle a présenté des brûlures mictionnelles avec pollakiurie s'accompagnant d'un état fébrile jusqu'à 39°C et des nausées, sans douleur à la percussion au niveau des loges rénales. Le sédiment urinaire du 28.08.2018 parle en faveur d'une infection urinaire. Une antibiothérapie est initiée par Rocéphine 2g 1x/24h du 27.08 au 31.08.2018, les hémocultures et l'urotube sont revenus positifs pour E. Coli multisensible; l'antibiothérapie est relayée par Co-Amoxi 1 g 2x/24h du 01.09 au 04.09.2018. À mentionner, une légère hypokaliémie à 3.1 mmol/l résolue après une substitution per os. En raison d'une hypoglycémie à 3.8 mmol/l le 18.09.2018 au coucher, le Gliclazid a été stoppé en ne gardant que l'Insuline Lantus 12 UI. Une évaluation neuropsychologique, réalisée chez cette patiente collaborante, anosognosique de ses troubles cognitifs et fatigable après une heure d'évaluation, met en évidence une désorientation temporelle fluctuante, des troubles sévères en mémoire antérograde verbale et visuelle, un dysfonctionnement exécutif comportemental (discours prolixe et répétitif, tendance à la perte du fil) et cognitif (inhibition, programmation), des difficultés de traitement des nombres, un léger ralentissement de l'accès lexical et de légères difficultés de compréhension orale. Ces troubles cognitifs, d'intensité modérée à sévère, sont compatibles avec un état confusionnel au décours associé aux probables séquelles virales de la méningo-encéphalite de 2014. De plus, une composante neurodégénérative ajoutée n'est pas exclue. Afin de préciser le diagnostic, une évaluation à distance de l'épisode aigu, d'ici 3 mois environ, serait indiquée. Au vu des difficultés de traitement des nombres et des troubles mnésiques sévères, une aide à la gestion administrative est actuellement indiquée. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 1 canne sur un périmètre de 2x50m; les déplacements ne sont pas très sécuritaires, elle ne voit pas le danger. Les escaliers n'ont pas été testés. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du coude droit en actif à 130-0-0°. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 19.09.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, âgée de 84 ans, sous Sintrom en raison d'une FA, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTG G le 19.09.2018. Pour rappel, le séjour en orthopédie s'est compliqué avec une décompensation cardiaque, raison pour laquelle la patiente a reçu un traitement par Lasix ainsi que par une anémie pour laquelle elle a bénéficié de la transfusion de 2 CE le 22.09 et 24.09.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Elle bénéficie du passage des soins à domicile et d'aide au ménage 1x/semaine.A l'admission, la patiente se plaint d'une toux grasse avec augmentation des expectorations, couleur grisâtre-brunâtre. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Au niveau cardiovasculaire, B1-B2 bien frappés, sans souffle cardiaque, présence d'OMI prenant le godet. La cicatrice opératoire est calme. Les amplitudes articulaires du genou G montrent une flexion/extension de 80-10-0 en passif. Au décours de l'hospitalisation, Mme. Y a présenté une dyspnée progressive accompagnée d'une toux sèche et d'une gêne au niveau de l'hypochondre D le 04.10.2018 que nous attribuons à l'insuffisance cardiaque. Le bilan biologique a mis en évidence une insuffisance rénale avec créatinine à 178 umol/l, NT Pro-PNP en diminution à 5897 ng/l et une Hb stable à 96 g/l. La radiographie du thorax confirme l'insuffisance cardiaque sans présence de signe de AOP flottante ni foyer pulmonaire. La patiente bénéficie d'un traitement diurétique par Lasix 40 mg i.v et Oxynorm 5 mg pour des douleurs. Par la suite, nous objectivons une bonne réponse avec perte de 1 kg et disparition de la dyspnée. En même temps, une sonde urinaire a été mise en place pour une raison de confort (la patiente est connue pour incontinence urinaire) et est retirée le 10.10.2018. Parallèlement, la patiente a présenté des oedèmes des membres inférieurs inflammatoires raison pour laquelle nous avons prescrit des bandes de contention. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises sur tout le périmètre de l'hôpital et le tintébin pour la nuit. Elle peut monter/descendre 10 marches d'escaliers avec 2 cannes sous surveillance rapprochée. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de 90-0-0 en actif et en passif. Après 18 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service, le 18.10.2018, pour se rendre à la Villa Sainte-Marthe en court séjour. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances d'ergothérapie en ambulatoire. Mme. Y, connue pour une polykystose rénale nécessitant une greffe rénale en 2011 suivie au Portugal (où elle réside) et avec des infections urinaires à répétition dont la dernière en août 2018 avec traitement antibiotique i.v, consulte les urgences le 02.10.2018 en raison d'un état fébrile depuis la veille au soir avec frissons. Anamnestiquement, la patiente mentionne également des douleurs abdominales diffuses chroniques, péjorées en décubitus latéral gauche, avec des nausées et un épisode de vomissement alimentaire le 02.10.2018 avec anorexie. Elle ne présente pas de symptôme urinaire, diarrhée, dyspnée, douleur thoracique, toux, céphalée ou tout autre symptôme. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée dans notre service de médecine du 16 au 25.09.2017 pour une bactériémie à Citrobacter d'origine urinaire. A l'arrivée aux urgences, la patiente est hypertendue à 168/102 mmHg, tachycarde à 101 bpm et fébrile à 39.1°C. Le status clinique retrouve un abdomen légèrement douloureux à la palpation de l'épigastre sans défense ni détente, ainsi qu'une masse localisée dans l'hypochondre/flanc droit (probablement sur hépatomégalie), sans signe de Murphy négatif. La percussion des loges rénales est indolore. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 12.1 G/l et une CRP à 91 mg/l, une hypokaliémie à 3.2 mmol/l et une créatinémie à 110 mcmol/l (selon la patiente entre 90-105 mg/l habituellement). Nous lançons des hémocultures et un urotube. Vu la paucité du tableau clinique concernant un foyer urinaire et une désaturation intermittente jusqu'à 89%, nous effectuons une radiographie thoracique qui permet d'exclure un foyer pulmonaire. Vu l'identification d'un Citrobacter l'année passée et un risque augmenté de résistance bactérienne à la ceftriaxone chez cette patiente, nous débutons directement une antibiothérapie par Céfépime 2g 2x/j i.v aux urgences, associée à une hydratation i.v et une substitution i.v du potassium. La patiente est hospitalisée en médecine pour la suite de la prise en charge. Au vu d'une hospitalisation récente à l'étranger, nous initions le protocole institutionnel avec isolement de contact et frottis. Un US abdominal effectué le 03.10.2018 retrouve des reins polykystiques, difficilement analysables et pour lesquels une complication de pyélonéphrite ne peut être exclue. Les hémocultures et l'urotube retrouvent une infection à Escherichia Coli (<12h), avec multiples résistances (Ampicilline, Augmentin, Gentamycine, Bactrim et Ciprofloxacine). La ceftriaxone est sensible, nous faisant remplacer la Cefepime par de la Rocéphine i.v 2g/j le 04.10.2018, qui sera poursuivie jusqu'au 10.10.2018 (soit 8 jours d'antibiothérapie). Les différents prélèvements retrouvent un Klebsiella pneumoniae ESBL retrouvée au frottis rectal d'entrée nous faisant garder l'isolement de contact pendant toute la durée de l'hospitalisation. Le reste des analyses (MRSA, Entérobactéries carbapénèmes résistantes et Entérocoque Vancomycine résistant) revient négatif. Le laboratoire de contrôle du 09.10.2018 retrouve une diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP à 13 ng/l sans leucocytose. Mme. Y étant asymptomatique et apyrétique depuis 5 jours, elle peut regagner son domicile le 10.10.2018. Mme. Y, 47 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxique sur pneumopathie atypique à Mycoplasma pneumoniae et une pneumopathie organisante le 23.10.2018. Elle est connue pour une ancienne polytoxicomanie (Cocaïne, Héroïne), substituée par Méthadone depuis 3 ans, et une hépatite C. Elle se présente aux urgences en raison d'un état fébrile avec toux productive et une insuffisance respiratoire hypoxique sévère. L'imagerie réalisée dans ce contexte montre une micro-nodulation centro-lobulaire d'allure infectieuse. En accord avec les collègues pneumologues et infectiologues, un traitement antibiotique par Ceftriaxone et Clarithromycine est introduit et la patiente est mise en isolement. La patiente bénéficie d'une bronchoscopie avec LBA par le pneumologue Dr. X le 24.10 sous anesthésie générale avec intubation. Par la suite, la patiente présente une hypoxémie avec dégradation des rapports d'oxygénation. La bactériologie par PCR met en évidence un Mycoplasma pneumoniae dans le LBA. Une antibiothérapie par Doxycycline est débutée le 25.10 pour une durée de 7 jours après recommandation des infectiologues. L'évolution respiratoire se complique par une pneumopathie organisante (COP) sur l'imagerie, nécessitant une corticothérapie orale pour une durée de plusieurs semaines. La patiente peut être extubée le 29.10, sans nécessité de recours à la VNI. Mme. Y est hospitalisée pour prise en charge d'une ischémie rétinienne sur occlusion de l'artère centrale de la rétine. Pour rappel, l'anamnèse révèle une amaurose de l'œil droit le 25.10.2018 au réveil. Mme. Y consulte initialement son ophtalmologue, Dr. X qui la suit pour une DMLA, qui met en évidence l'ischémie rétinienne et nous l'adresse pour suite des investigations. Hormis la cécité de l'œil droit, le reste du status neurologique est dans la norme. Un angio-CT cérébral est effectué, ne montrant pas d'autre lésion ischémique, mais une athéromatose mixte des axes artériels précérébraux sans sténose significative. Dans ce contexte, nous retenons une origine probable artério-artérielle de l'occlusion de l'artère centrale de la rétine. Cependant, une origine cardio-embolique ne peut être exclue ni d'un effet désirable ou au moins une composante d'injection d'anti-VEGF pour son DMLA humide. De plus, le bilan échocardiographique retrouve une oreillette gauche modérément dilatée, ainsi une fibrillation auriculaire doit être activement recherchée. Un Holter de 3 jours est posé le 26.10.2018 et les résultats vous seront communiqués dès que possible. L'hémoglobine glyquée revient dans la norme. Le bilan cholestérolémique est perturbé avec un LDL-cholestérol à 4.62 mmol/l. Un traitement par Atorvastatine 40 mg 1x/j est débuté (cible <1,8 mmol ou <50% du LDL initial).Mme. Y rentre à domicile le 26.10.2018. Un rendez-vous de contrôle à l'unité neurovasculaire est prévu le 04.02.2019 à 16h avec un ultrason des vaisseaux pré-cérébraux. Mme. Y, connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Eliquis, un adénocarcinome du colon ascendant avec s/p hémicolectomie droite et chimiothérapie, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une aphasie complète. Aux urgences, l'examen neurologique met en évidence une dysarthrie légère. Le CT cérébral révèle une suspicion d'AVC ischémique non constitué représenté par de la pénombre uniquement en pré-central gauche. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme l'AVC avec de petites lésions ischémiques récentes frontales à gauche. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche très dilatée. Nous retenons une origine cardio-embolique, bien que la patiente soit anticoagulée par Eliquis 5 mg 2x/j. Il est possible que le contexte néoplasique de la patiente cause un état procoagulant et pour cela nous réalisons un relais de l'Eliquis par du Lixiana 60 mg/j suite à l'avis de nos collègues hématologues. Nous introduisons également un traitement d'Atorvastatine 40 mg au vu du taux de LDL. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines et à réévaluer selon l'évolution de la polyneuropathie post-chimiothérapie. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Y rentre à domicile en bon état général le 17.10.2018 avec à l'examen de sortie une polyneuropathie des membres inférieurs connue et une ataxie légère de membre inférieur gauche. Mme. Y, 76 ans, a été admise en unité stroke suite à un AVC ischémique sylvien gauche avec un score NIHSS initial à 1 point. La patiente, connue pour une FA paroxystique anticoagulée par Eliquis, a consulté pour une aphasie complète d'apparition brutale. Le scanner cérébral a montré un AVC ischémique pré-central gauche. Un traitement par Aspirine a été initié et le traitement par Eliquis a été mis en suspens en prévention d'une éventuelle transformation hémorragique. La symptomatologie s'est rapidement améliorée avec un NIHSS à 0 point le 12.10.2018, lors de la sortie de l'unité stroke monitorisée. En raison de fréquents passages en FA et d'un contexte oncologique potentiellement procoagulant, l'anticoagulation thérapeutique est réintroduite précocement dès le 13.10.2018, initialement par héparine, puis pourra être remplacée par de l'enoxaparine. La patiente est transférée en stroke unit non monitorisée pour la suite de prise en charge et du bilan étiologique. Mme. Y est une patiente de 67 ans qui est hospitalisée pour prise en charge de douleurs épigastriques avec perturbations globales des tests hépatiques et cholestatiques. Nous retenons le diagnostic de probable migration lithiasique. L'évolution est par la suite rapidement favorable tant sur le plan clinique que paraclinique avec normalisation des transaminases en 48 heures et permet un retour à domicile de la patiente le 22.10.2018. Une consultation en ambulatoire est prévue par la suite afin d'organiser une cholécystectomie laparoscopique élective. A noter qu'une gastroscopie sera également réalisée chez cette patiente présentant des épigastralgies chroniques. Mme. Y, âgée de 51 ans, connue pour syndrome douloureux chronique d'origine multifactorielle sur hernie discale droite C5-C6 ainsi que des brachialgies droite et douleurs des mâchoires dans un contexte d'arthrose temporo-mandibulaire bilatérale, nous est adressée par Dr. X pour une réadaptation musculo-squelettique et prise en charge des douleurs neuropathiques sévères et invalidantes de l'épaule et coude D. Sur le plan social, la patiente, divorcée, vit avec son ami et leur fils âgé de 14 ans. Elle a 2 autres enfants adultes qui ne vivent plus à domicile. Elle travaillait comme aide-soignante. Actuellement, elle bénéficie d'une 1/2 rente AI. Elle a des soins à domicile 1x/semaine. A l'admission, Mme. Y se plaint de nucalgies type contracture accompagnées de fourmillements irradiant dans l'épaule et le coude D, d'intensité 4/10 sur l'EVA douleurs. Elle présente des céphalées matinales qui sont soulagées par le traitement antalgique. A l'anamnèse par système, elle décrit une tendance à la constipation. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Au niveau abdominal, les bruits sont en augmentation dans tous les cadrans et l'abdomen est souple et indolore à la palpation. Sur le plan neurologique, la patiente présente une hypoacousie du côté droit. La force aux MI est à M5 et pour le MSD à M3. Parallèlement, au vu de la diminution des douleurs, nous avons baissé la dose de Targin 10/5 mg à 1-0.5-1 cpr par jour. Durant l'hospitalisation, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie (relaxation, piscine, endurance (en groupe), massages, US et thermothérapie) pour le MSD et la région scapulaire (en individuel), ergothérapie et hypnose. A la sortie, les amplitudes articulaires de l'épaule D en actif sont de 10° d'abduction, 20° en flexion antérieure, rotation externe à 20° et RI sur le ventre ainsi qu'amélioration de l'abduction passive jusqu'à 20°. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 03.10.2018, en état général conservé. Subjectivement, la patiente est très contente de son séjour et de la diminution de ses sensations douloureuses. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, âgée de 87 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique CIC de Clarens pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTH D par voie mini-invasive antérieure pour coxarthrose le 13.09.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule dans un appartement au 4ème étage avec ascenseur. Avant l'hospitalisation, elle marchait sans moyen auxiliaire et était autonome sans SàD. A l'admission, la patiente se plaint de fatigue musculaire du MID et de douleurs diffuses du MID présentes le soir au coucher, soulagées par le mouvement, exacerbées depuis l'opération, et d'une impatience nocturne du pied droit depuis l'opération. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs à la hanche D sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche D est de 80-0-0 en actif (120-0-0 à gauche). La force du MID est cotée à M3 et la sensibilité est conservée. Les pouls périphériques (radiaux, tibiaux postérieurs, pédieux) sont palpés.Les impatiences du pied D se résolvent spontanément durant le séjour. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises à l'extérieur sur un périmètre > 100 m et sans moyen auxiliaire dans la chambre. Elle peut monter et descendre les escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion et extension de la hanche droite à 90-0-0 en actif et en passif, et une force du psoas droit à M3 + et du quadriceps à M4. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 08.10.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour ses nucalgies. Mme. Y, 88 ans, est adressée par le Dr. X pour un STEMI. En effet, la patiente a consulté en raison de douleurs thoraciques, l'ECG montre un sus-décalage dans le territoire inférieur. La coronarographie faite en urgence montre une occlusion aiguë de la coronaire droite, qui est dilatée et stentée. Dans le réseau gauche, il y a plusieurs sténoses significatives, que l'on propose de traiter conservativement. La ventriculographie montre une fonction cardiaque conservée. Pendant la coronarographie, elle présente un passage en BAV du 3e degré accompagné d'une hypotension qui répond tout à fait favorablement à une dose d'Atropine. La suite de la surveillance hémodynamique se déroule sans particularité. Une double antiaggrégation par Aspirine et Effient est à poursuivre durant 6 mois, puis par aspirine seule à vie. L'ETT de contrôle montre une cardiomyopathie hypertrophique, pour laquelle les cardiologues proposent d'effectuer un bilan étiologique que nous ne faisons pas vu l'âge et les comorbidités de la patiente. Durant l'hospitalisation, Mme. Y a eu des agitations nocturnes importantes pour laquelle une contention a été mise en place le 25.10.2018, durant laquelle elle a probablement eu une contusion directe de la main gauche. Vu la double anti-aggrégation, elle présente un hématome important du dos de la main gauche et de l'avant-bras. Un bilan échodoppler montre un flux artériel dans la norme. Une radiographie de la main et du poignet permet d'exclure une fracture. Il persiste un hématome du dos de la main qui, au contrôle à l'ultrason, ne montre pas de collection liquidienne ni de signe infectieux. Un suivi régulier est à prévoir chez le médecin traitant. L'évolution est favorable, Mme. Y peut rentrer à domicile le 31.10.2018. Mme. Y nous est adressée par le service d'orthopédie de l'HFR Riaz le 05.10.2018, pour réadaptation gériatrique suite à une chute le 12.09.2018 avec fracture du poignet gauche, au niveau distal radial et cubital, nécessitant une réduction ouverte et ostéosynthèse du radius le 19.09.2018. Les suites post-opératoires sont simples. A l'admission dans notre service, la patiente ne présente pas de plainte ni de douleur. Au niveau de la main gauche, notons un hématome au niveau proximal de tous les doigts, sans écoulement sous attelle velcro, sans trouble neuro-vasculaire. Le reste du status est sans particularité. Du point de vue social, la patiente habite seule en appartement protégé depuis novembre 2017. Elle a présenté plusieurs chutes au cours des derniers mois, avec pertes d'équilibre, sans trouble visuel, vertige ou autre symptôme. La patiente se mobilise avec une canne à domicile et un rollator à l'extérieur. Elle est autonome pour les soins. Mme. Y présente également une nycturie non précisée et une incontinence urinaire aux efforts. Selon hétéro-anamnèse avec sa soeur, la décision d'un placement est difficile, mais sa soeur n'est pas en sécurité par rapport à un retour à domicile. La patiente se décrit comme très anxieuse, nie des troubles du sommeil récents ou de l'appétit, mais réfère une perte pondérale de 5 kg au cours des 2 derniers mois. Concernant la fracture du poignet gauche, selon l'indication de nos collègues orthopédistes, les fils sont retirés le 03.10.2018 et une attelle thermoformée est mise en place, à garder au minimum 4 semaines. Un contrôle à la policlinique d'orthopédie est agendé au 06.11.2018. Mme. Y présente un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Dans ce contexte, nous effectuons un test de Schellong qui revient négatif. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués à l'admission montrent des performances altérées avec un MMS à 25/30 et un test de la montre à 1/7. GDS à 1/15. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seule est de 240 mètres avec une canne comme moyen auxiliaire. La patiente est dépendante pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 87/126. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 5/7). Le TUG est à 20,1 secondes. La patiente bénéficie également d'un bilan ergothérapeutique qui ne met pas en évidence de difficulté de mémorisation. L'attention est bonne. Elle est orientée dans le temps et dans l'espace malgré une petite hésitation. Manque de mots présent et échec au test de compréhension malgré les répétitions. Elle arrive à atteindre tous les secteurs corporels avec le membre supérieur droit. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée montre une perte de 5 - 6 kg (9%) en 2 mois suite à son déménagement dans un appartement protégé et la vente de sa maison, sans état de dénutrition. Mme. Y peut regagner son appartement protégé le 05.10.2018. Dès la sortie, elle bénéficiera d'un encadrement de soins à domicile adapté. Mme. Y est hospitalisée en raison de fortes douleurs à la hanche droite apparues et ayant évolué progressivement. Malgré un traitement antalgique introduit par le médecin traitant, les douleurs sont devenues invalidantes limitant la mobilisation et le sommeil. Les douleurs sont maximales à la charge. A relever que la patiente est porteuse d'une prothèse de hanche ayant nécessité une reprise en 2016 en raison de deux épisodes de luxation. L'examen clinique montre une douleur au niveau de l'ischion droit et des muscles fessiers. Le bilan radiologique ne montre pas d'atteinte prothétique ni périprothétique. La patiente est hospitalisée pour antalgie et mobilisation après avis orthopédique qui propose une prise en charge conservatrice. Durant son séjour, elle bénéficie de physiothérapie et se déplace à l'aide de deux cannes de manière modérément sécuritaire initialement. Grâce aux séances de physiothérapie régulières, la sécurité à la marche est renforcée et les douleurs diminuent légèrement. En raison de douleurs qui persistent après quelques jours, nous effectuons un complément d'imagerie au niveau du fût fémoral complet, qui ne met toutefois pas d'anomalie expliquant les douleurs en évidence. La douleur reste vive à la charge, mais absente au repos, parlant en faveur d'une atteinte des tissus mous de type tendinite. Le bilan biologique ne met pas de syndrome inflammatoire en évidence, mais une légère insuffisance rénale qui ne se corrige pas malgré l'arrêt des anti-inflammatoires. Nous stimulons Mme. Y à s'hydrater plus et vous proposons de suivre ce paramètre biologique. Etant donné que Mme. Y se plaint encore de difficultés à la mobilisation en raison des douleurs et d'une insécurité pour un retour à domicile, nous proposons un séjour de réadaptation dans un but de renforcement musculaire pour récupérer une indépendance complète à la mobilisation. Le transfert à l'HFR Billens a lieu le 31.10.2018.Mme. Grossrieder présente un ongle incarné médial et latéral des hallux ddc. L'indication pour une cure d'ongle incarné selon Kocher est donnée pour les 2 hallux. Du côté gauche, on ira même au-delà, avec mise à plat de l'ongle, vu la mycose étendue. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Elle nous donne son accord, le consentement est signé. Cette intervention est prévue sous anesthésie par plexus. La patiente sera vue par mes collègues du service d'anesthésie pour la consultation pré-anesthésique. Mme. Guaramonti est une patiente de 44 ans, ayant bénéficié d'un bypass gastrique avec cholecystectomie en 2014, qui consulte les urgences le 13.10.2018 pour des douleurs abdominales. Le laboratoire met en évidence une perturbation des paramètres hépatiques faisant suspecter un nouvel épisode de migration lithiasique. À noter que la patiente avait stoppé son traitement de De-Ursil en raison d'un souhait de grossesse. Une cholangio IRM effectuée le 15.10.2018 ne retrouve pas de calcul dans les voies biliaires mais montre une image compatible avec un passage de calcul. L'évolution est par la suite favorable avec normalisation des paramètres hépatiques. Le traitement par De-Ursil est repris en expliquant à la patiente la nécessité de poursuivre ce traitement à vie. Mme. Guerrero, 45 ans, en bonne santé habituelle, est hospitalisée pour une bronchite asthmatiforme. Pour rappel, la patiente présente une dyspnée avec toux et expectorations brun-verdâtres depuis 2 mois en raison d'une infection des voies aériennes supérieures débutée en fin août. Suite à plusieurs consultations chez le médecin traitant respectivement auprès du service des Urgences de l'HFR le 13.09, un traitement initial avec Flutiform 250/10, Prednisone pour 5 jours et Augmentin ainsi qu'un ajout de Clarithromycine pour 7 jours, n'avait pas amené à une amélioration clinique. Le 03.10, un traitement avec Ciproxine pour la durée de 10 jours est donc débuté au vu de la mise en évidence d'un pseudomonas aeruginosa dans les cultures microbiologiques. L'échec du traitement antibiotique motive un CT thoracique effectué le 10.10.2018, ce dernier met en évidence un aspect évocateur d'un poumon de fumeuse avec signes de bronchiolite, pas de foyer infectieux ni de lésions suspectes. Un bilan biologique d'entrée, une gazométrie artérielle à l'air ambiant ainsi que les examens fonctionnels pulmonaires s'avèrent sans particularités. Au vu des résultats, les collègues de la pneumologie retiennent une dyspnée d'étiologie indéterminée à 2 mois d'un IVRS. Ils proposent donc une échographie cardiaque à la recherche d'une éventuelle hypertension pulmonaire, la reprise de culture d'expectoration ainsi que le dosage des immunoglobulines à la recherche d'un déficit immunitaire. Le dosage de ces dernières s'avère non déficitaire, le dosage des sous-classes étant en cours. L'échographie cardiaque, effectuée le 24.10.2018, peut exclure une hypertension artérielle pulmonaire avec une pression artérielle pulmonaire calculée de 25 mmHg. Mme. Guerrero rejoint son domicile le 25.10.2018 en poursuivant la thérapie avec Onbrez Breezahler 150 mg/jour ainsi que Ventolin en réserve. Un contrôle en ambulatoire auprès de notre service de Pneumologie est organisé le Vendredi 02.11.2018 à 10h00. Mme. Gumy, patiente de 72 ans connue pour une BPCO stade IV selon GOLD et un carcinome bronchique à non petites cellules de type adénocarcinome du lobe supérieur, est amenée par les ambulanciers dans un contexte de péjoration de dyspnée depuis 3 semaines avec ce jour péjoration plus importante. Elle présente une toux sèche, pas d'expectorations, pas de fièvre, pas de frissons. Patiente admise pour une exacerbation de BPCO sur probable infection pulmonaire traitée par Tazobac. Pour rappel, Mme. Gumy est connue pour un carcinome bronchique non à petites cellules, de type adénocarcinome du lobe supérieur gauche. Le CT thoracique à l'admission montre une progression tumorale avec une zone de condensation au niveau de l'apex pulmonaire gauche. Au vu de l'hyperleucocytose et de la présence de sécrétions bronchiques, il est décidé d'introduire du Tazobac. La patiente a présenté des épisodes de bronchospasme spontanés nécessitant la majoration de la corticothérapie habituelle en plus des aérosols. Du point de vue métabolique, Mme. Gumy, habituellement sous Aldactone, présentait à l'admission, une hypokaliémie probablement secondaire à son traitement par Lasix et à l'alcalose métabolique qui en découle. Cette hypokaliémie s'est aggravée à l'introduction du Diamox destiné à baisser le taux de bicarbonates et éviter ainsi l'hypoventilation centrale. La substitution potassique par IV et per os a permis la correction. Nous diminuons le Diamox et réintroduisons son traitement par Aldactone pour diminuer aussi la rétention hydrosodée. L'équilibre volémique est précaire chez cette patiente car en majorant le traitement par Diamox, elle a tendance à présenter une hypernatrémie. D'autre part, nous constatons chez la patiente des hématomes diffus qui surviennent même aux prélèvements. Nous décidons de réduire la dose d'Eliquis de moitié d'autant que son anti-Xa à l'arrivée était élevé. Mme. Gumy présente un anasarque mise sur le compte d'une insuffisance cardiaque droite probablement secondaire à la maladie pulmonaire (HTAP à 60 mmHg à l'ETT du 06.04.2018). L'évolution n'est pas favorable avec une péjoration de la dyspnée et une impasse thérapeutique à soulager à la fois le cœur et les troubles métaboliques liés à l'insuffisance respiratoire. En accord avec la famille, nous passons à des soins de confort le 16.10.2018. Mme. Gumy décède le matin du 17.10.2018. Mme. Habtegergs est une patiente de 34 ans qui est hospitalisée pour récidive douloureuse post-opératoire après prise en charge par fistulectomie et lambeau d'avancement muqueux. L'hospitalisation permet une optimisation du traitement antalgique. L'examen clinique ne montre pas de complication, la plaie est propre et la cicatrice par intention secondaire. L'évolution étant favorable, Mme. Habtegergs retourne à domicile le 27.09.2018. Mme. Herren est hospitalisée pour un état fébrile avec tremblements et vomissements. Elle a présenté une fatigue et inappétence durant une semaine, puis le 26.09, elle a développé un état fébrile avec frissons sans plainte ciblée sauf des vomissements. L'anamnèse systématique ne rapporte pas plus d'informations. Au statut, elle est orientée, les bruits cardiaques sont très distants, mais sans souffle évident, les plages pulmonaires sont propres, l'abdomen est souple et sans détente, avec une sensibilité du bas ventre diffuse, sans signe de Murphy, et les loges rénales sont antérieurement et postérieurement indolores. La percussion de la colonne et les articulations sont indolores et sans érythème. Le statut neurologique met en évidence un tremblement symétrique des membres supérieurs et de la tête, une nuque souple, des nerfs crâniens globalement dans la norme avec un trouble de l'acuité visuelle et un strabisme convergent à droite semblant connu. Sur les voies longues, on retrouve une force globalement diminuée mais symétrique, sauf du membre inférieur droit qui présente une amyotrophie et une force M2-3 connue. Les réflexes sont symétriques ainsi que le tonus qui est légèrement augmenté. La marche est instable. Les tests cérébelleux sont perturbés par le tremblement mais symétriques. La palpation des seins est sans particularités.Le laboratoire des urgences met en évidence une leucocytose légère sans CRP, une radiographie du thorax dans les limites de la norme et, au CT abdominal, on découvre des hypodensités et une prise de contraste du pyélon droit suggestifs d'une pyélonéphrite ou de cicatrices. Le status urinaire est propre. Initialement, la prise en charge est conservatrice, mais après 24h d'observation, Mme. Y reste fébrile à > 39°C. Nous refaisons un status urinaire et mettons la patiente sous Rocéphine, et dans un second temps, nous ajoutons la doxycycline pour une notion de probable piqûre de tique. Le status neurologique, dont l'absence de méningisme, reste superposable au cours des 48h suivant l'admission. Le 29.09 cependant, Mme. Y présente une déviation du regard vers le haut, une somnolence et l'apparition de myoclonies. Au vu de cette péjoration, elle est transférée à Fribourg pour suite de prise en charge. Mme. Y, 81 ans, est hospitalisée le 29.09.2018 pour une méningo-encéphalite FSME avec état de mal épileptique. Elle est transférée de Meyriez pour des troubles neurologiques dans le cadre d'une fièvre d'origine indéterminée. Le diagnostic de FSME est retenu sur la base d'une sérologie typique. Un état comateux nécessite un séjour aux soins intensifs de 2 semaines, avec finalement une amélioration neurologique permettant son transfert en médecine interne le 11.10.2018. Une crise convulsive tonico-clonique avec hypoxémie et court ACR nécessite une intubation à son arrivée. En présence d'un état comateux prolongé lié à l'encéphalite et au traitement anti-épileptique, une intubation de 10 jours est nécessaire pour protection des voies aériennes. L'évolution neurologique est marquée par un réveil pathologique, puis une reprise de contact, dès le 06.10.2018, permettant une extubation le lendemain. Au moment du transfert, le status neurologique est toujours préoccupant, la patiente est mutique avec une apraxie, légèrement en amélioration. Des troubles de déglutition sont encore présents, nécessitant une nutrition entérale par sonde nasogastrique. Le traitement antiépileptique par Keppra a été poursuivi en présence d'une activité irritative, sans véritable argument pour un état de mal à distance de l'épisode initial. Une réduction du traitement a déjà été entreprise, la durée est à déterminer avec les neurologues au courant de l'hospitalisation. En raison du tableau de fièvre attribuée finalement à l'encéphalite, une échocardiographie transthoracique puis transoesophagienne a été réalisée à la recherche d'une endocardite. Cette dernière a pu être exclue, mais on note un abaissement transitoire de la FEVG, avec persistance de troubles segmentaires essentiellement antérieur et septal. Le tableau est compatible avec une cardiomyopathie de stress, mais une atteinte de l'IVA est aussi possible. Une coronarographie reste donc à effectuer à distance, selon l'état neurologique. Mme. Y présente d'importants troubles électrolytiques dans le contexte d'un cerebral salt wasting syndrome, et par la suite par un syndrome de renutrition inapproprié. Ces troubles sont corrigés avec une stabilisation lors du transfert. À noter l'apparition d'un escarre sacré de stade 1. Des soins locaux et des mesures de mobilisation sont prises avec une demande de suivi stomathérapeutique. Mme. Y nous est adressée de l'HFR Fribourg le 19.09.2018 pour suite de prise en charge. Plus précisément, la patiente, connue pour une cardiopathie ischémique (status post-PAC) et valvulaire (remplacement valvulaire aortique pour une sténose serrée), vous consulte le 19.09.2018 en raison de nausées avec vomissements depuis une semaine associés à une baisse de l'état général. En raison de douleurs péri-ombilicales et de modifications à l'ECG, vous l'adressez aux urgences de l'HFR Fribourg pour suspicion de syndrome coronarien. Au status d'entrée à Fribourg, Mme. Y est déshydratée sans autre anomalie significative, avec un laboratoire retrouvant une anémie hypochrome normocytaire sans syndrome inflammatoire avec des troponines positives mais sans cinétique, probablement sur pic hypertensif. L'ECG montre un hémi-bloc antérieur gauche déjà présent sur l'ECG de 2017. Une échocardiographie transthoracique effectuée retrouve une bonne fonction du cœur, sans valvulopathie significative. Dans ce contexte, une coronarographie n'est pas programmée, le traitement antihypertenseur est adapté et la patiente est transférée dans notre service pour investigations de la baisse de l'état général. À l'admission dans notre service, le laboratoire met en évidence une CRP augmentée à 66 mg/l sans leucocytose. Pas de trouble hydro-électrolytique. Durant son séjour, la patiente ne décrit pas de plaintes au niveau digestif. Elle fait part d'une faiblesse et d'une perte d'appétit avec perte pondérale. Dans ce contexte, nous demandons un avis nutritionniste qui retrouve une malnutrition protéino-énergétique légère et la patiente bénéficie de conseils et d'un suivi durant l'hospitalisation. À noter que le dernier suivi oncologique effectué le 02.10.2017 par Dr. X concernant les carcinomes gastrique et mammaire ne montrait pas d'indication à poursuivre une surveillance scannographique régulière. Néanmoins, un suivi clinique est nécessaire. Un CT scan thoraco-abdominal est toutefois réalisé le 24.09.2018 afin d'investiguer cette baisse de l'état général avec symptômes digestifs initiaux. L'examen retrouve un épaississement pariétal de la poche gastrique ne permettant pas d'exclure une récidive locale. Il n'y a pas d'argument pour une atteinte métastatique secondaire tant à l'étage thoracique qu'abdomino-pelvien. Un transit baryté oesophagien est également réalisé le 27.09.2018 qui ne retrouve pas de blocage ni de stase gastrique. Le 28.09.2018, le contrôle biologique retrouve une anémie microcytaire hypochrome à 90 g/l. Le bilan retrouve une ferritinémie à 55 mcg/l, une CRP à 43 mg/l, des récepteurs solubles de la transferrine à 5.2 mg/l et un hémofecatest positif, faisant retenir une origine probablement mixte (inflammatoire et spoliative d'origine digestive). Nous stoppons le Xarelto que nous décidons de ne pas reprendre. Une surveillance biologique est effectuée par la suite, que nous vous laissons le soin de poursuivre. Une oeso-gastro-duodénoscopie est réalisée le 03.10.2018 ne retrouvant pas de lésion muqueuse suspecte. Devant une amélioration clinico-biologique avec cependant un déconditionnement, nous proposons à la patiente une réadaptation gériatrique. Dans l'attente d'une place et dès le 10.10.2018, Mme. Y reste hospitalisée dans notre service bien que la prise en charge spécifique soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et un courrier vous a été adressé le 17.10.2018 vous informant de son transfert dans le service de réadaptation gériatrique. Mme. Y, patiente de 80 ans connue pour un carcinome ovarien sous chimiothérapie (5e cycle Paraplatine associé à Bevacizumab), est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë le 10.10.2018 durant son petit déjeuner d'une faiblesse de la main droite avec une dysarthrie et des troubles de la marche. Aux urgences, l'examen neurologique se révèle dans les limites de la norme. Le CT cérébral ne révèle pas de signe d'AVC ischémique aigu ni occlusion vasculaire. La patiente est hospitalisée en lit non monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme l'absence de lésion ischémique aiguë et montre une leucoencéphalopathie prononcée (stade III-IV selon l'échelle Fazekas-Schmidt). Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne met pas en évidence d'anomalie structurelle ni fonctionnelle. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible.Sur le plan médicamenteux, nous réalisons un relais par Plavix 75 mg/j. En raison du taux de LDL dans le cadre de l'AIT, nous introduisons un traitement de Simvastatine 20 mg/j. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Nous proposons, en cas de récidive d'événement vasculaire cérébral, d'introduire une anticoagulation par DACO (Edoxaban > Xarelto) dans l'hypothèse d'un événement thrombo-embolique sur la chimiothérapie. D'un point de vue neurologique, nous proposons l'arrêt du Bevacizumab (si envisageable sur le plan oncologique) afin de diminuer le risque de récidive. Nous laissons le soin au Dr. X (absent lors de l'hospitalisation de la patiente) de se prononcer sur cette proposition et d'en aviser la patiente. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pour le moment dans le contexte de sa polyneuropathie toxico-métabolique sur Paraplatine avec une atteinte proprioceptive ataxiante prononcée. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Y rentre à domicile en bon état général le 12.10.2018 avec un statut de sortie, une ataxie proprioceptive marquée en lien avec la polyneuropathie post-chimiothérapie. Mme. Y est une patiente de 59 ans qui est connue pour un carcinome mammaire métastasé en situation palliative avec une forte suspicion de carcinome thyroïdien. Lors du dernier Tumorboard, il a été décidé de procéder à une thyroïdectomie puis chimiothérapie de 2ème ligne pour le carcinome mammaire. La thyroïdectomie avait été agendée pour le 10.10.2018 mais a dû être annulée au vu d'un CT scan le 09.10.2018 qui montre une progression des métastases pulmonaires dont l'origine (mammaire ou thyroïdien) est encore indéterminée. Le cas est rediscuté au tumorboard du 10.10.2018 et il est décidé d'effectuer une biopsie de ces lésions pulmonaires. La patiente bénéficie donc d'une thoracoscopie gauche, résection extra-anatomique du lobe inférieur gauche, biopsies pleurales, médiastinales et pariétales le 11.10.2018. L'intervention se passe bien. La patiente rentre donc à domicile le 13.10.2018. Elle sera revue par le Dr. X pour la suite de la prise en charge et entre-temps, les résultats seront discutés au Tumorboard du 17.10.2018. Mme. Y, patiente de 36 ans, connue pour un retard mental (notamment une dyscalculie) et un trouble de la personnalité (borderline et trouble anxieux) ainsi qu'un diabète de type 1 insulino-requérant diagnostiqué en 2011, est hospitalisée dans un contexte social pour un ajustement du traitement antidiabétique. En effet, la patiente présente des difficultés dans la gestion de son diabète qui lui procurent des angoisses. Elle décrit faire des épisodes d'hypoglycémie qu'elle ne ressent pas pour la plupart du temps. Pour rappel, Mme. Y vit seule à domicile avec un encadrement déjà bien établi (psychiatre, infirmier de Psydome, infirmiers diabétologues à domicile, éducateurs). La situation étant difficile à gérer par la patiente, elle sera placée en institution "Grin de sel" avec un accueil prévu le 27.10.2018. Durant l'hospitalisation, les glycémies restent dans une fourchette de 8-12 mmol/l. Elle a présenté une hypoglycémie asymptomatique la première nuit qui a motivé l'ajustement du traitement permettant d'éviter un nouvel épisode sur l'hospitalisation. D'autre part, nous relevons une différence significative de mesure glycémique entre capillaire et implant (entre 2-4 mmol/l de différence). Cette variation est prise en compte dans le nouveau schéma d'insuline que la patiente reçoit à sa sortie le 26.10.2018. Pour la suite, elle sera vue à la consultation psychiatrique de la Dr. X le 29.10.2018 et poursuivra son suivi en diabétologie chez le Dr. X. Mme. Y, connue notamment pour une leucémie lymphoïde chronique, est hospitalisée en raison d'une asthénie importante évoluant progressivement depuis plusieurs mois avec péjoration importante depuis deux semaines. Elle présente également des états fébriles quotidiens depuis début 2018 sans foyer clinique ou anamnestique retrouvé. Nous diagnostiquons une asthénie avec déconditionnement physique important d'origine multifactorielle : dans le contexte de la maladie oncologique sous-jacente qui est mal contrôlée au vu de l'absence de thérapie efficace (ne supporte pas les chimiothérapies), épisode dépressif moyen à sévère pour lequel un suivi psychiatrique régulier est mis en place ainsi qu'une adaptation de la médication et malnutrition protéino-énergétique grave pour laquelle une alimentation enrichie est introduite. Concernant la maladie oncologique, une ponction biopsie de moelle est réalisée et montre une progression de la maladie avec infiltration tumorale. L'hospitalisation se complique d'une bactériémie transitoire à Staphylococcus hominis, possiblement suite à la manipulation du Porth-à-Cath qui évolue favorablement sous antibiothérapie iv et d'une décompensation cardiaque globale. Malgré tous les traitements entrepris, l'état général de Mme. Y continue à se détériorer, elle décède durant la nuit du 05.10.2018. Mme. Y, patiente de 92 ans, connue pour hypertension artérielle, fibrillation auriculaire sous Eliquis, colonisation à MRSA et insuffisance rénale chronique, nous est adressée par le service de médecine de l'HFR Fribourg pour une réadaptation dans un contexte de déconditionnement global suite à une gastro-entérite avec insuffisance rénale aiguë AKIN 3, nécessitant un passage aux soins intensifs. À son arrivée dans notre service, Mme. Y est en bon état général. Sur le plan général, la patiente décrit une perte de force progressive aux 4 membres avec une fatigue chronique depuis quelques semaines, accompagnée d'une réduction de l'appétit. Le poids est stable. La patiente n'a aucune plainte sur le plan cardio-respiratoire, digestif ni urinaire. Au niveau gériatrique, nous remarquons un syndrome anxieux dépressif, associé à des troubles du sommeil sous Distraneurin et Zolpidem. Le transit est conservé et la patiente est continente sur le plan urinaire et fécal. Pas de troubles de la mémoire. À domicile, cette dernière marche avec un tintébin. Sur le plan social, Mme. Y vit avec son mari dans un appartement sans escalier pour y accéder. Le couple bénéficie du passage des soins à domicile 2x/semaine et c'est le mari qui s'occupe de la plupart des choses à la maison. Au statut, nous retrouvons une force réduite dans les quatre membres, de façon symétrique. Le reste de l'examen clinique, notamment neurologique, est dans la norme. À l'étage, le bilan biologique met en évidence une carence en acide folique et vitamine D3 que nous substituons. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs à distance. Sur le plan médicamenteux, nous stoppons le Spiriva et le Seretide et mettons en place le Ventolin et l'Atrovent en aérosols, traitement que nous organisons à domicile, parce que la patiente n'arrive pas à faire les inhalations de manière à ce qu'elles soient efficaces. En raison d'une surcharge hydrique importante, nous mettons en place un traitement hydrique qui s'avère efficace. Nous constatons par la suite une amélioration de la fonction respiratoire, avec diminution de sa dyspnée d'effort. Sur le plan rénal, la créatinine reste stable et les bicarbonates se normalisent, raison pour laquelle le Néphrotrans est arrêté. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, le périmètre de marche à l'aide d'un rollator est de 100 mètres, avec des pauses. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 77/126 par rapport à 54/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 5/7, escaliers 1/7).Mme. Jeanneret bénéficie également d'un bilan nutritionnel mettant en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une inappétence, et démontrée par un NRS à 3/7 et une consommation de 75% des habitudes. Nous proposons donc une adaptation des repas avec un enrichissement, ainsi que l'introduction de suppléments nutritifs oraux. Au niveau ergothérapeutique, nous constatons au bilan modulaire d'ergothérapie l'absence de difficultés cognitives. Un travail est effectué pour améliorer l'indépendance dans les transferts et dans les activités de type habillage. Après discussion avec Mme. Jeanneret, son mari et sa fille, nous organisons un retour à domicile avec une structure maximale des soins à domicile 2x/j pour supervision de la médication et des aérosols, ainsi qu'une aide au lever et au coucher. La patiente est déjà inscrite dans un établissement médico-social, mais cette dernière préfère attendre sa place à la maison, ce qui est compris et approuvé par sa famille. Mme. Jeanneret, patiente de 92 ans connue pour une insuffisance rénale chronique présente depuis 5 jours avant son admission une baisse de son état général avec inappétence associée à des vomissements ainsi que des diarrhées aqueuses depuis 48 heures. Le bilan au service des urgences met en évidence une péjoration de son insuffisance rénale associée à une acidose métabolique ainsi qu'un syndrome inflammatoire. L'insuffisance rénale aiguë est mise sur le compte de la déshydratation survenant dans un contexte de probable gastro-entérite. Les traitements néphrotoxiques sont mis en suspens. La patiente bénéficie d'une réhydratation ainsi qu'une substitution en bicarbonates. Après discussion avec Mme. Jeanneret et la famille, une éventuelle prise en charge par dialyse est exclue. Concernant l'anticoagulation, la reprise de l'Eliquis reste contre-indiquée. Au vu de l'amélioration des valeurs de la créatinine, nous introduisons du Sintrom dès le 04.10.2018. Des frottis sont effectués revenant tous positifs pour MRSA. Au vu de la réadaptation, nous proposons une tentative de décolonisation qui débute le 04.10.2018. La patiente est transférée en réadaptation gériatrique à l'HFR Riaz pour reconditionnement à la marche et dans les activités quotidiennes avant un retour à domicile. Mme. Jetzer est admise aux soins intensifs le 09.10.2018 pour une insuffisance respiratoire globale. La décompensation s'inscrit dans un contexte chronique avec une composante d'hypertension pulmonaire, de BPCO, de SAS traité par oxygénothérapie nocturne et d'insuffisance rénale. Elle bénéficie initialement d'un soutien par VNI avec une évolution rapidement favorable après drainage d'un épanchement pleural droit de 2500 ml de transudat. Un traitement antibiotique est initialement introduit pour couvrir un foyer avant d'être stoppé au vu de l'évolution. À l'étage, nous notons une évolution favorable malgré le refus de la patiente de poursuivre son traitement de BPCO au long cours (Ultibro). Sur le plan cardiaque, le traitement diurétique est discrètement majoré afin d'obtenir une stabilité volémique. Mme. Jetzer présente régulièrement des tremblements récidivants et incontrôlés, donnant lieu à des difficultés dans l'exécution des tâches de la vie quotidienne ainsi qu'à une instabilité posturale pour laquelle nous demandons un avis neurologique. Le diagnostic de tremblement myoclonique et un traitement de Lévétiracétam est instauré après exclusion d'une origine métabolique. En raison d'une mauvaise tolérance (fatigue, nausées), la patiente préfère renoncer à poursuivre le traitement. Suite à ce nouvel épisode de décompensation respiratoire, la patiente et ses enfants abordent l'idée d'une approche différente, permettant d'assurer le confort de la patiente mais évitant un nouveau passage par des soins aigus et invasifs. Dans ce contexte, une discussion a lieu avec la patiente et sa famille et nous nous accordons finalement sur un passage à la Villa St-François dans le but de mettre sur pied une structure permettant dans un deuxième temps un retour à domicile. Mme. Jetzer est transférée le 19.10.2018 à la Villa St-François. Mme. Joerg, patiente de 77 ans, connue pour fibrillation auriculaire anticoagulée par Xarelto, insuffisance rénale chronique et troubles mentaux et de comportement liés à l'alcool, nous est transférée des soins intensifs de Fribourg le 11.10.2018 pour antibiothérapie intra-veineuse dans le cadre d'un urosepsis avec bactériémie à Escherichia coli le 11.10.2018. Pour rappel : la patiente était hospitalisée au RFSM site de Marsens sous PAFA en raison d'une situation médico-psycho-sociale précaire avec un syndrome de glissement. Le 10.10.2018, elle a développé une infection urinaire avec aggravation rapide de l'état général, raison pour laquelle elle a été adressée aux urgences de l'HFR Riaz. Devant un tableau de sepsis, la patiente a bénéficié d'une correction volémique et d'un bref soutien vasopresseur par noradrénaline et a été transférée aux soins intensifs. Initialement, une antibiothérapie par ceftriaxone et clarithromycine a été débutée. Compte tenu de la clinique et des antécédents d'infection urinaire à E.coli BLSE, l'antibiothérapie empirique a été changée en faveur de Meropenem. Lors de son arrivée à Meyriez, la patiente se plaint uniquement de fatigue. Elle n'a pas de douleur, pas de dyspnée, ni de palpitation, pas de dysurie ou pollakiurie. Le reste de l'anamnèse systématique est sans particularité. La patiente vit seule à domicile avec aide du Spitex 2x/j. Elle porte habituellement des bas de contention. Le statut d'entrée montre une patiente désorientée dans le temps, orientée sur sa personne et dans le lieu. Le statut cardiopulmonaire montre des bruits cardiaques irréguliers, sans souffle ni œdèmes des membres inférieurs, et des plages pulmonaires libres. Le statut neurologique montre des nerfs crâniens dans la norme, pas de trouble moteur aux 4 membres mais hyposensibilité au niveau des 2 pieds. Les réflexes sont normovifs et symétriques au niveau rotulien et des membres supérieurs. Sur avis infectiologique, l'antibiothérapie est changée avec introduction d'Invanz 1 g 1x/j i.v. dès le 12.10.2018 pour une durée totale de 10 jours. La patiente présente deux épisodes de selles diarrhéiques deux jours après ce changement, spontanément résolutifs par la suite. Elle ne présente pas d'autres effets secondaires. Sur le plan cardiaque, la patiente présente des fréquences cardiaques et des tensions artérielles élevées, de manière asymptomatique et son traitement anti-hypertenseur est adapté durant le séjour, avec reprise du Torasémide et de ses doses habituelles de bêta-bloquants. La patiente est retransférée le 22.10.2018 sous PAFA vers l'unité Jasmin de l'hôpital de Marsens. Mme. Joerg, 77 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs pour un urosepsis avec bactériémie à Escherichia coli le 11.10.2018. La patiente était hospitalisée au RFSM site de Marsens sous PAFA en raison d'une situation médico-psycho-sociale précaire avec un syndrome de glissement. Le 10.10.2018, elle a développé une infection urinaire avec aggravation rapide de l'état général, raison pour laquelle elle a été adressée aux urgences de l'HFR Riaz. Devant un tableau de sepsis, la patiente a bénéficié d'une correction volémique et d'un bref soutien vasopresseur par noradrénaline et a été transférée aux soins intensifs. Initialement, une antibiothérapie par ceftriaxone et clarithromycine a été débutée. Compte tenu de la clinique et des antécédents d'infection urinaire à Escherichia coli BLSE, l'antibiothérapie empirique a été changée en faveur de Meropenem. Les hémocultures sont positives pour de l'Escherichia coli. L'antibiothérapie sera à adapter à l'antibiogramme cours et devra être maintenue au minimum pendant 7 jours soit jusqu'au 18.10.2018. On observe une amélioration rapide de l'état clinique.Une fibrillation auriculaire rapide dans le contexte septique s'améliore avec le traitement du sepsis permettant une reprise du traitement bêta-bloquant le 12.10.2018. Le reste du traitement antihypertenseur a été laissé en suspens. Une thrombopénie a été attribuée au sepsis et à l'hémodilution due au remplissage. Mme. Y a été transférée dans le service de médecine interne de l'hôpital de Meyriez pour la suite de la prise en charge. À noter qu'elle est toujours sous PAFA et qu'un retour à l'hôpital de Marsens est prévu après résolution de l'épisode aigu. Tout transfert doit être notifié à la justice de Paix du district du Lac. Mme. Y est une patiente de 52 ans, connue pour une dépression sévère, sortie d'hospitalisation le 04.09 pour une insuffisance respiratoire d'origine mixte avec pathologie interstitielle probable et sans mise en évidence de cause infectieuse. La patiente nous est adressée par son médecin traitant pour une péjoration d'une toux sèche en quintes apparue après l'hospitalisation et d'une dyspnée d'effort associée à une dégradation d'un épanchement pleural avec comblement des récessus costo-diaphragmatiques. Le CT thoracique montre une stabilité des infiltrats alvéolaires bilatéraux, en plages dispersées, prédominant en périphérie des plages moyennes et inférieures, par rapport au scanner de la précédente hospitalisation. Nos confrères pneumologues suspectent la présence d'une pneumonie organisante, ils préconisent une bronchoscopie pour confirmer le diagnostic. Des fonctions pulmonaires sont organisées pour compléter le bilan ; elles mettent en évidence un syndrome restrictif sous réserve d'une mauvaise compliance de la part de la patiente. Les biopsies pulmonaires se révèlent compatibles avec une pneumonie organisante, nous commençons donc un traitement par Prednisone dès le 27.09.2018 ; l'évolution est rapidement favorable et la patiente ne présente plus de toux ni de dyspnée. La suite de la prise en charge se fera avec nos collègues pneumologues qui reverront la patiente en ambulatoire. La patiente présente également des hyperglycémies durant l'hospitalisation, mais elle refuse les traitements de metformine proposés, nous instaurons un traitement d'Insulatard durant le traitement par Prednisone ; la patiente bénéficie d'un enseignement à l'injection d'insuline. Elle sera revue pour un bilan par nos collègues diabétologues le 8.10.2018. Sur le plan psychiatrique, Mme. Y a vécu un événement traumatisant durant l'hospitalisation ; sa voisine est décédée de manière subite et une réanimation a été conduite sans succès. Cette situation a beaucoup choqué Mme. Y ; elle a pu en discuter à plusieurs reprises avec l'équipe soignante et médicale de notre service ainsi qu'avec nos psychiatres de liaison. Ces derniers ont proposé l'ajout de Tranxilium 2x/j d'office ce que nous vous laissons le soin de réévaluer en ambulatoire. Mme. Y verra Mme. Monbaron le 02.10.2018, le lendemain de sa sortie. Mme. Y rejoint son domicile le 02.10.2018. Mme. Y, âgée de 54 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculosquelettique et rééducation à la marche suite à l'implantation d'une PTG D, type Balanssys, le 12.09.2018. Sur le plan social, la patiente, originaire de Turquie, vivant en Suisse depuis 1985, est veuve depuis 13 ans. Elle vit avec son fils de 30 ans qui est aveugle, et avec sa fille (et sa famille) à domicile. Elle a débuté une procédure auprès de l'assurance invalidité (ancienne serveuse dans un restaurant, ménagère, travailleuse dans une horlogerie). À l'admission, la patiente se plaint de douleurs au niveau du genou D, estimées à 3/10 sur l'EVA douleurs au repos et 5/10 à la mobilisation, ainsi que de lombalgies chroniques et de douleurs diffuses au niveau du MSG (possible allodynie dans le contexte d'une cure du tunnel carpien en 2016), qui a déjà fait l'objet d'une rééducation sensitive avec séances d'ergothérapie et d'un traitement des douleurs neuropathiques par Lyrica, sans amélioration. Les douleurs sont partiellement contrôlées par l'antalgie en place, mais la patiente ne demande pas un renforcement du traitement en cours. À l'anamnèse par systèmes, la patiente signale une dyspnée habituelle manifeste à des efforts de faible intensité, NYHA III. Elle est tabagique encore active, avec 12 UPA, et est sous un traitement par corticothérapie inhalée et bronchodilatateurs de longue durée d'action (Symbicort). Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou droit est de 40-0-0° en actif. La force du quadriceps est cotée à M3 et nous notons une hypoesthésie au niveau de la face interne de la cuisse (territoire du nerf saphène et du nerf musculaire médial). Durant son séjour, elle a présenté des douleurs abdominales au niveau du flanc G et de la fosse iliaque G, dans un contexte afébrile, sans symptomatologie urinaire associée et avec un transit conservé. Le sédiment urinaire montre une hématurie, tandis que le bilan sanguin est aligné, notamment sans syndrome inflammatoire et avec une fonction rénale dans la norme. L'échographie abdominale ne retrouve pas d'argument pour une hydronéphrose ni de signes indirects pour une diverticulite. Devant l'absence de critères de gravité, nous poursuivons un traitement conservateur. Nous vous laissons le soin de répéter un sédiment urinaire pour contrôler cette hématurie. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe, mais difficilement et pas encore de manière sécuritaire. La mobilité est également limitée en raison des douleurs chroniques du MSG. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou D à 80-0-0° en actif et 90-0-0° en passif. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 08.10.2018, en état général conservé. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire à raison de 2 séances/semaine et d'ergothérapie pour l'aménagement de la salle de bain. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y est une patiente de 31 ans en bonne santé habituelle, qui a bénéficié d'une césarienne au mois de janvier 2018, qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales. Le laboratoire retrouve une leucocytose à 14 G/L. Le bilan est complété par un US qui retrouve des signes d'appendicite a priori non compliquée. Nous retenons l'indication à une appendicectomie par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile le 27.10.2018. Mme. Y est hospitalisée par nos collègues de néphrologie dans le contexte d'un état fébrile à 38.5° avec frissons solennels pendant la dialyse le 03.10.2018. La patiente décrit une douleur axillaire à droite et au niveau de son pouce droit avec irradiation vers le coude depuis 3-4 jours sans notion d'un état fébrile à la maison. L'examen clinique montre une patiente de 65 ans en état général diminué, fébrile avec une rougeur, tuméfaction et douleur à la palpation de la main à droite avec irradiation jusqu'au coude sans notion d'une adénopathie axillaire. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire important. Un CT-Scanner montre une tuméfaction de tissus mous, un possible foyer pulmonaire du lobe supérieur à droite et une dilatation de la vésicule biliaire sans notion de cholestase. Au vu d'une clinique topique du membre supérieur chez une patiente qui a un abdomen souple et indolore et un statut pulmonaire sans particularité, nous posons le diagnostic d'une probable dermohypodermite de l'avant-bras droit.Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline IV est débutée, adaptée à l'insuffisance rénale de la patiente. Un traitement avec Vancomycine est également effectué jusqu'au 04.10.2018 chez une patiente qui avait une infection à Staphylococcus aureus au niveau de la jambe l'année passée. Malgré le traitement, le syndrome inflammatoire se trouve en augmentation, cliniquement on voit une péjoration de la tuméfaction des tissus mous. Une fascéïte nécrosante est un des diagnostics différentiels. L'antibiothérapie est élargie par Clindamycine dès le soir du 04.10.2018. Un doppler des vaisseaux permet d'exclure une thrombose, la fistule artério-veineuse était enlevée complètement lors d'une ischémie aiguë de la main droite en 07/2017. Une IRM de l'avant-bras le 05.10.2018 ne permet pas d'exclure une fascéïte nécrosante, selon l'avis des orthopédistes. Selon l'avis des orthopédistes, qui suivent régulièrement la clinique de la patiente, l'indication d'une intervention chirurgicale n'est pas donnée. Selon l'avis infectiologique, le traitement antibiotique est de nouveau adapté par Tazobac 2250 mg 2x/j dès le 05.10.2018. L'évolution clinique et biologique est favorable dès le 07.10.18, Le traitement par Clindamycine est arrêté le 09.10.18, le Tazobac est poursuivi jusqu'au 12.10.2018. En parallèle, au cours de son hospitalisation, la patiente reçoit 2 CE pour une chute de l'Hb à 75 mg/L le 07.10.18 dans le contexte d'une anémie rénale connue. Nous laissons la patiente rentrer à domicile le 11.10.18 en bon état général, avec encore une légère tuméfaction du dos de la main droite. Cliniquement, il persiste également deux collections liquidiennes sous-cutanées bien délimitées, indolores, de la face interne de l'avant-bras droit et du coude. En accord avec la patiente, leur évolution sera suivie en ambulatoire par les chirurgiens orthopédistes. Un rendez-vous chez le Dr. X est pris pour le 16.10.18 à 08h15. Mme. Y, ainsi que son époux, ont abordé le sujet des allergies durant la consultation du jour, entre autres quant à la possibilité d'avoir des médicaments/injections à disposition en cas d'apparition de symptômes de choc anaphylactique. Le motif de consultation du jour n'étant pas à ce sujet, nous proposons au médecin traitant de revoir la patiente à son cabinet pour ce faire. Mme. Y est une patiente de 74 ans connue pour une leucémie lymphatique chronique B actuellement en rémission hématologique complète. Elle est adressée par le médecin traitant en raison de céphalées difficilement contrôlables depuis le 20.09.18. Les céphalées sont décrites de survenue brutale, fluctuantes avec un fond douloureux accompagné de larmoiement et d'une irritation de l'œil droit mais sans autre symptôme oculaire ou systémique ni notion de traumatisme. Un CT-scan cérébral et une consultation ophtalmologique se sont révélés dans un premier temps sans particularité. La patiente présente toutefois une persistance de douleurs avec apparition de vésicules péri-oculaires droites, raison pour laquelle la patiente est adressée aux urgences après début de traitement par Valtrex et Co-amoxicilline dans le contexte d'une suspicion de zona ophtalmique et d'une sinusite. Suite à un nouvel avis ophtalmologique, des gouttes ophtalmiques de prednisone et Zovirax sont introduites et l'antalgie est majorée. Le suivi ophtalmologique durant l'hospitalisation montre une évolution favorable avec cependant une possible surinfection bactérienne, une kératite et des signes d'uvéite antérieure droite, raison pour laquelle, une adaptation thérapeutique est faite par du Tobradex au détriment de la Prednisone et de la Co-Amoxicilline. Le suivi ophtalmologique se poursuivra en ambulatoire. La patiente peut rentrer à domicile le 25.09.18. Mme. Y, une patiente de 79 ans, nous est transférée de l'orthopédie de Fribourg en réhabilitation gériatrique pour prise en charge après une chute de trébuchement avec fracture pertrochantérienne KL4 droite le 03.09.2018 avec implantation d'un clou pertrochantérien proximal du fémur. À l'entrée, la patiente ressent des douleurs au niveau de la plaie d'opération qui irradient de la hanche droite jusque dans le genou droit. Les douleurs s'accentuent pendant les mouvements. Elle n'exprime aucune autre plainte à l'anamnèse systématique. Au status, la patiente présente un grand hématome sur la partie latérale et médiale du membre inférieur droit. Le status cardiopulmonaire et abdominal est sans particularités. À l'examen neurologique, la force et la marche ne peuvent pas encore être évaluées en raison des algies. Avant l'hospitalisation, Mme. Y vivait avec son mari dans une maison sur un étage. Avant sa chute, elle se déplaçait librement sans moyen auxiliaire dans la maison et en dehors de la maison et était indépendante pour les ADL et les IADL. Elle a trois enfants et ne conduit plus. Une réhabilitation musculo-squelettique avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. À l'entrée, la patiente faisait les transferts avec le böckli et sous supervision (FIM 4/7). La marche n'était pas encore possible (FIM 1/7), de même que les escaliers (FIM 1/7). Le Tinetti était à 1/28. La réhabilitation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie a permis de rendre la marche plus sûre et d'améliorer la condition. À la sortie (souhaitée par la patiente), la patiente fait les transferts sous supervision avec son rollator (FIM 5/7) et peut marcher de manière autonome avec son rollator (FIM 6/7), mais n'ose pas encore faire des marches (pas de nécessité pour rentrer). Le Tinetti progresse à 13/28 avec Böckli. La patiente n'a pas besoin de Spitex pour son retour à domicile. Pour l'anémie postopératoire, nous effectuons des contrôles de labo dans lesquels se montrent une régression de l'anémie. Le 23.09.2018, la patiente se plaint de douleurs thoraciques et est très agitée après une nuit d'insomnie. Pour exclure une ischémie myocardique, nous effectuons un ECG et un labo qui ne montrent aucun signe d'ischémie. Avec une suspicion d'attaque de panique, nous traitons la patiente avec une dose unique de Temesta. Pendant le restant de l'hospitalisation, ne se montrent plus d'épisodes semblables. Mme. Y rentre le 04.10.2018 en bon état général à son domicile. Mme. Y, âgée de 27 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une exacerbation douloureuse d'une spondylarthropathie axiale et enthésitique. Pour rappel, plusieurs essais thérapeutiques ont échoué. Elle est actuellement sous Certolizumab 200 mg toutes les 2 semaines, depuis juillet 2018, suivie par le Dr. X en ambulatoire. Pendant son séjour à l'HFR Fribourg, nos collègues rhumatologues ont essayé plusieurs antalgies, notamment AINS, corticoïdes, sans amélioration clinique. Selon un avis neurochirurgical, les lésions vertébrales n'ont pas d'indication chirurgicale. La patiente a également bénéficié d'une infiltration péri-facettaire au niveau lombaire par nos collègues anesthésistes le 10.10.2018, avec légère amélioration. La patiente décrit des douleurs sacro-iliaques bilatérales importantes depuis novembre 2017 qui se sont acutisées depuis quelques semaines et qui ont motivé cette hospitalisation.Sur le plan social, la patiente vit avec son ami. Elle utilisait déjà des cannes à domicile. La patiente est en arrêt maladie depuis janvier 2018, employée de commerce, et une demande AI est en cours. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs lombaires et sacro-iliaques bilatérales à 8/10 sur l'EVA douleurs. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. A l'anamnèse par systèmes, la patiente signale une constipation importante, qui répond seulement aux lavements, pas de plaintes respiratoires ou génito-urinaires. Au status, la patiente est toujours calme, collaborante, souriante, orientée aux 3 modes. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité et abdomen calme avec bruits normaux en fréquence et tonalité. Palpation du sacrum et des vertèbres lombaires douloureuse, sans oedème ou signes inflammatoires. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Elle est indépendante pour les transferts, mais pas de façon sécuritaire, marche avec 2 cannes sur une distance de quelques mètres et utilise le fauteuil roulant pour les longs trajets. La patiente n'a pas été capable de faire des escaliers. La patiente a bénéficié d'une mobilisation passive en piscine qui met en évidence une flexion/extension des hanches très douloureuse, surtout à droite et également des manœuvres passives à sec. Durant son séjour, nous constatons que toutes les thérapies actives proposées, y compris en bassin, ont tendance à aggraver la situation, malgré l'antalgie par Morphine mise en place. Les caractéristiques et la localisation des douleurs restent les mêmes, hormis des douleurs au niveau du poignet droit sur utilisation intensive des béquilles (patiente connue pour une ténosynovite de De Quervain droite traitée par ténosynovectomie en 2009), pour lesquelles nous introduisons des AINS topiques à partir du 25.10.2018. Selon la patiente, la prise en charge proposée a même eu un effet délétère sur la douleur - la patiente n'arrive toujours pas à faire les transferts de façon sécuritaire et reste dépendante du fauteuil roulant après une semaine d'hospitalisation - alors qu'on a dû stopper la prise en charge en piscine suite à une intolérance totale. Nos collègues rhumatologues suggèrent une prise en charge par la Clinique de la Douleur. Néanmoins, au vu de l'évolution défavorable en réadaptation, nous contactons le Dr. X qui préconise un transfert en rhumatologie le 29.10.2018 pour effectuer une nouvelle infiltration avec, par la suite, réévaluation de la prise en charge. Une nouvelle demande de réadaptation musculo-squelettique est effectuée afin de débuter la prise en charge après stabilisation des douleurs de la patiente en vue d'un retour à domicile. Mme. Y est transférée le 27.09.2018 en neuroréhabilitation depuis la gériatrie aiguë de notre établissement pour suite de prise en charge après un AVC ischémique de l'artère cérébrale moyenne droite le 03.08.2018 avec une hémiparésie à gauche et une respiration de Cheyne-Stokes. Mme. Y avait été transférée le 23.08.2018 en gériatrie aigue depuis la neuroréhabilitation étant donné l'état de vigilance diminué de Mme. Y avec fatigue importante et péjoration de la fonction rénale. A l'entrée en neuroréhabilitation, la patiente se plaint principalement de fatigue. Elle rapporte encore une sécheresse dans la gorge. L'anamnèse systémique est sans particularité. Au status se présente une patiente de 81 ans en état général légèrement diminué avec une respiration de Cheyne-Stokes. Le status neurologique montre un déficit de force du membre supérieur gauche à M3 et du membre inférieur gauche à M4, ainsi qu'une légère parésie faciale gauche. La patiente est orientée dans le lieu et sur sa personne et partiellement dans le temps (mois et année). Les nerfs crâniens se présentent sans particularité hormis une légère parésie faciale gauche et un hémineglect à gauche avec une poursuite oculaire à gauche faisant défaut. Le status cardio-pulmonaire montre des bruits cardiaques irréguliers. Le status abdominal est dans la norme. Une neuroréhabilitation avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. A l'entrée, il existe une restriction sévère de la mobilité. La patiente ne peut réaliser les transferts du lit au fauteuil qu'avec une aide marquée d'un soignant (FIM 2/7). La marche, ainsi que les escaliers ne sont pour l'instant pas envisageables. Le Tinetti à l'entrée est mesuré à 1/28 au bord du lit. La réadaptation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie a permis à la patiente de faire les transferts quasiment seule et de reprendre la marche. A la sortie, la patiente peut faire les transferts avec le rollator et a seulement besoin d'une légère aide de contact (FIM 4/7). Mme. Y peut marcher avec le rollator jusqu'à 50 mètres avec une pause (FIM 5/7) et atteint 14/28 au test de Tinetti. Avant les hospitalisations récentes, Mme. Y habitait seule dans une maison avec jardin; elle est veuve et a une fille. Elle était indépendante pour les ADLs et les IADLs et se mobilisait sans moyens auxiliaires. Pour la dysphagie, la patiente est suivie par la logopédie et la nutrition clinique ce qui lui permet de manger de manière autonome sous supervision des aliments coupés et des boissons non épaissies à la fin de l'hospitalisation (aliments mixés et boissons épaissies au début). En vue de la bonne évolution de la patiente, nous reprenons également l'anticoagulation au Xarelto pour la fibrillation auriculaire. Au cours de nombreuses discussions avec les proches nous avons établi l'objectif d'une institutionnalisation dans un EMS. Mme. Y sort le 15.10.2018 en bon état général au EMS de Plaffeien. Mme. Y est une patiente de 58 ans en bonne santé habituelle qui présente le 02.10.2018 un accident de la voie publique sur un scooter avec traumatisme crânien sans perte de connaissance. Un CT scanner total body met en évidence une bulle intra-vésicale ainsi qu'un hématome de la paroi abdominale gauche entre la musculature oblique et transverse. La surveillance neurologique de 24h ne montre aucune séquelle neurologique. Le suivi biologique et clinique est rassurant et la patiente rentre à domicile le 04.10.2018. Elle sera revue chez son médecin traitant durant la semaine du 08.10.2018 pour un suivi biologique. Mme. Y, âgée de 77 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une suspicion de déchirure des rotateurs externes de la hanche droite dans un contexte de chute, en manquant le siège de sa chaise percée en s'asseyant, le 26.09.2018. Elle a réussi à se relever seule. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule au rez-de-chaussée d'une maison, pas de seuil ni d'escalier. Sa fille vit dans le même village, et son fils dans la maison voisine. Elle marchait sans moyen auxiliaire à l'intérieur et avec un tintébin à l'extérieur. Elle était autonome sans SàD, mais depuis sa chute elle craint de tomber à nouveau et souhaiterait une aide pour la douche et plus d'encadrement. A l'admission, la patiente se plaint de douleurs latérales à la hanche D bien contrôlées avec l'antalgie en place. Elle signale quelques lâchages du genou D depuis la PTG en 2011. Sa précédente chute a eu lieu en janvier 2018, également accidentelle en se relevant des toilettes. Elle ne présente actuellement pas de brûlures urinaires ou pollakiurie mais souffre d'urgences mictionnelles chroniques. Elle n'a pas de douleur de l'œil gauche postopératoire et n'a pas d'autres plaintes à l'anamnèse systémique. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme.Au status, la patiente est orientée et collaborante. Nous constatons un hématome délimité au stylo sur la face latérale de la hanche droite, et un 2ème en-dessus du pubis du côté droit. Ce second hématome était apparu secondairement, probablement dans un contexte d'INR supra-thérapeutique le 09.10.2018. La flexion/extension de la hanche D est de 40-0-0 en actif et de 70-0-0 en passif. Les rotations externe et interne de la hanche D sont peu limitées par rapport au côté controlatéral. La force du psoas est cotée à M4 à droite, et la sensibilité est conservée. La marche est sans déséquilibre avec une tendance à la rotation interne du pied gauche. On constate une pallesthésie à 0/8 aux 2 membres inférieurs au niveau rotulien et malléolaire externe alors qu'elle est normale aux membres supérieurs. Nous constatons des oedèmes lymphatiques chroniques aux MI ne prenant pas le godet. Le status abdominal met en évidence une sensibilité sus-pubienne sans défense ni détente. La percussion lombaire est sensible, ce qui est connu depuis la chute de janvier dernier, pour laquelle elle avait consulté sans qu'un diagnostic de tassement ou fracture n'ait été posé. Au vu des troubles de la marche et de l'équilibre avec altération de la sensibilité profonde au testing de la pallesthésie, nous effectuons un bilan vitaminique et thyroïdien qui montre un déficit en acide folique que nous substituons. Dans la nuit du 11.10 au 12.10.2018, Mme. Limat présente une nouvelle chute en manquant sa chaise percée, sans conséquence traumatique notable. Suite à cela, Mme. Limat n'utilise plus la chaise percée et se rend aux toilettes. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts avec potence et la marche avec un rollator. La flexion de la hanche droite est à 80° en actif. La force du MIG est à M5 et celle du MID à M4. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Limat peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 24.10.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie à domicile pour poursuivre l'entraînement à la marche et des amplitudes articulaires. Les soins à domicile sont activés. Mme. Limat est hospitalisée dans le contexte d'une immobilisation douloureuse sur chute accidentelle pendant la nuit en ratant sa chaise percée avec traumatisme crânien sans perte de connaissance et contusion sur le côté droit du corps. Aux urgences, on trouve une patiente de 77 ans en état général stable, légèrement tachycarde, normotendue et afébrile. Le status montre un hématome glutéal à droite et de douleur à la rotation externe de la hanche droite. Par un CT cérébral, effectué dans le contexte de l'anticoagulation, on arrive à exclure une hémorragie cérébrale, le bilan radiologique ne montre pas de signe d'une fracture au niveau du bassin, de l'épaule et le genou droit. La patiente est hospitalisée pour antalgie et mobilisation selon douleurs. Elle profite de physiothérapie régulière. Un hématome important au niveau de la hanche droite évolue lentement sans complication. Un hématome apparaît plus tardivement également au niveau du pubis, sans nouveau symptôme ni chute. Un INR supra-thérapeutique le 09.10.18 pourrait expliquer cette apparition et le traitement de Sintrom est adapté en conséquence. En raison d'une rotation interne de toute la jambe droite à la marche et à la lumière de l'examen clinique, nous mettons en évidence une faiblesse des rotateurs externes de la hanche droite qui ont été très probablement atteints au moment du traumatisme initial; cela concorde également avec la localisation de l'hématome principal. En raison de l'absence de sanction thérapeutique spécifique, nous n'effectuons pas d'examen pour confirmer cette hypothèse clinique. Dans un contexte d'infections urinaires à répétition, un sédiment urinaire montre une infection aiguë le 27.10.18. La patiente est traitée par Bactrim pendant 3 jours. Par la suite, en raison de la persistance de symptômes, un sédiment montre une infection non résolue. Après consilium gynécologique, il est proposé par le Dr. X dans un premier temps un examen urodynamique, puis une intervention serait probablement indiquée. La mise en place d'un pessaire ne serait probablement pas suffisante. Toutefois, la patiente désirerait plutôt éviter l'option chirurgicale. L'attitude sera à rediscuter à la fin des examens. Durant l'hospitalisation, l'opération planifiée en électif de la cataracte à gauche est effectuée comme prévu le 10.10.18. Etant donné que la patiente habite seule à domicile et que la marche reste peu sécurisée avec une appréhension importante, nous proposons un séjour de réadaptation pour lequel la patiente quitte notre unité le 11.10.18. Mme. Lister bénéficie d'une sphénoïdotomie sous neuronavigation qui se déroule sans complication per-opératoire. Au vu d'importantes désaturations post-opératoires immédiates, elle est admise aux Soins Intensifs pour surveillance respiratoire. La nuit se déroule sans complication, la patiente rentre donc à domicile le 30.10.2018. Mme. Loser Friedli, 65 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs suite à une embolie pulmonaire bilatérale segmentaire et sous-segmentaire le 16.10.2018 survenue au 4ème jour post-opératoire d'une ostéosynthèse de la cheville droite. La patiente est hospitalisée depuis le 06.10 pour une fracture trimalléolaire de la cheville droite opérée le 12.10. Elle bénéficie d'une première prise en charge aux soins intensifs en postopératoire direct pour adaptation de l'antalgie. Le 16.10, 30 minutes après un premier lever au fauteuil, la patiente présente un trouble transitoire de l'état de conscience. Un CT thoracique montre une embolie pulmonaire bilatérale segmentaire et sous-segmentaire de risque intermédiaire/bas. L'embolie pulmonaire est traitée par héparine IV continue avec une cible d'activité anti-Xa entre 0,3 et 0,5. Nous proposons un relais pour une anticoagulation orale dès que possible selon votre appréciation du risque de saignement au site opératoire avec une durée d'anticoagulation thérapeutique de 3 mois. Une antalgie efficace est obtenue par du Paracétamol, Oxycontin et Oxynorm avec un arrêt de la PCA de Fentanyl et de la Kétamine le 16.10. La patiente est porteuse d'une pompe intrathécale de morphine dysfonctionnelle et actuellement inutilisée dont le sort devra être discuté avec l'équipe d'antalgie et le médecin traitant. Un globe vésical probablement dû au traitement par opiacés nécessite la pose d'une sonde urinaire le 17.10.2018. La patiente est transférée en division de chirurgie orthopédique le 17.10, stable hémodynamiquement et avec un status neurologique dans la norme. Mme. Magnenat, 87 ans, est hospitalisée pour un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré qui se manifeste par une dyspnée en péjoration NYHA IV avec orthopnée depuis quelques semaines. En raison d'une bradycardie sévère à 30/minute, un traitement d'Isoprénaline est introduit et la patiente est surveillée aux soins intensifs jusqu'à la pose de pacemaker définitif qui se déroule sans complications. La patiente rentre à domicile le jour même de l'intervention, sans modification de son traitement habituel. Mme. Magnin présente donc les lésions susmentionnées. Je propose dans un premier temps un traitement conservateur par attelle Jeans en extension et marche à l'aide de 2 cannes anglaises, en décharge complète du MID (elle peut poser le pied mais sans aucune charge).Une ordonnance de physiothérapie pour rééducation à la marche lui est remise. La mobilisation du genou est permise en flexion-extension jusqu'à 40-0-0°, sans charge. Elle va poursuivre la thromboprophylaxie par Clexane 40 mg sous-cut./jour pour une durée totale de 6 semaines. Le bilan est complété par un CT SCAN du genou et tibia proximal afin de mieux comprendre la fracture. Je propose un contrôle, suite au CT SCAN, en policlinique d'orthopédie (étant donné mon absence les 2 prochaines semaines). En cas de situation stable, nous continuons le traitement. Si toutefois un déplacement secondaire devait être visualisé, une ostéosynthèse serait à envisager. Je revois la patiente à ma consultation le 23.11.2018 à 9 h.00. Mme. Magnin, une patiente de 89 ans, nous est transférée depuis les urgences de Fribourg en gériatrie aiguë pour suite de prise en charge d'un état confusionnel aigu hypoactif sur pyélonéphrite avec déshydratation. La patiente avait présenté une agitation durant la nuit précédant l'hospitalisation avec un épisode de vomissement et un épisode de diarrhées ainsi qu'un état fébrile mesuré à 39.1 °C. À l'anamnèse, elle n'a pas de plaintes (pas de douleurs abdominales, pas de troubles urinaires, pas de toux, pas d'expectoration, pas de troubles du transit, pas de céphalées). À Meyriez, le status est superposable aux examens cardiopulmonaires, abdominaux et neurologiques et se montre sans particularités. Pour la pyélonéphrite, nous continuons le traitement antibiotique intraveineux au Ceftriaxone du 06.10.2018 au 08.10.2018. Avec un état afébrile de plus de 48 heures, nous poursuivons du 09.10.2018 au 12.10.2018 avec de la Ciprofloxacine orale. Pour l'insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, nous effectuons des labos de contrôle qui montrent une amélioration de la fonction normale et stimulons la patiente à boire. Les troubles électrolytiques avec hypomagnésiémie et hypophosphatémie sont substitués oralement. Pour une décompensation diabétique dans le contexte infectieux, nous majorons le schéma correcteur post-prandial par Humalog de façon transitoire. La Metformine, qui était en pause pendant l'infection aiguë, peut rapidement être reprise. Au niveau de ses fonctions, nous notons à l'entrée une diminution importante de la mobilité. La patiente fait les transferts avec une aide de type contact avec le Böckli (FIM 3/7). Elle marche à l'aide du Böckli moins de 15 mètres (FIM 1/7). Les escaliers ne sont pas possibles. La patiente bénéficie d'exercices de physiothérapie et d'ergothérapie qui améliorent en partie sa mobilité. À la sortie, la patiente peut réaliser les transferts de manière autonome avec son rollator (FIM 6/7) et peut marcher avec son rollator jusqu'à 120 m avec une petite pause (FIM 4/7). Les escaliers ne sont toujours pas possibles. Mme. Magnin habite au EMS Villa Beau Site. Elle est veuve et a trois filles qui habitent en France. Elle a besoin de l'aide pour les AVQ et se mobilise avec le Böckli et la chaise roulante. Le 13.09.2018, Mme. Magnin peut rentrer au EMS du Beau Site en bon état général. Mme. Mahamadi est une patiente de 34 ans, hospitalisée en électif pour prise en charge chirurgicale d'une obésité morbide. Elle bénéficie le 01.10.2018 d'un bypass gastrique par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication. En raison d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil appareillé mais non compliant, une surveillance post-opératoire de 24 h est effectuée aux soins intensifs. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 05.10.2018. Mme. Maillard, âgée de 89 ans, connue pour les co-morbidités et antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et à la marche suite à une fracture de l'extrémité distale du radius droit type Goyrand-Smith traitée par réduction ouverte par voie ventrale et ostéosynthèse par une plaque Aptus Delta le 04.09.2018. La patiente avait également présenté un TC simple avec surveillance neurologique restée dans la norme. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par système, la patiente signale des nausées post-prandiales et une sensation de blocage dans la gorge au passage des liquides et des solides, qu'elle attribue possiblement à des angoisses, et qui sont apparues après son opération du 04.09.2018. Elle pesait 86 kg il y a 5 ans contre 51 kg ce jour. Habituellement, elle se mobilise sans moyen auxiliaire et est autonome à domicile. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Une attelle AB est en place à droite. La flexion et l'extension des doigts à droite sont complètes et indolores en actif, avec une pince du pouce avec les autres doigts conservée. La sensibilité distale est conservée et le temps de recoloration des doigts D est de 1 sec. On constate un hématome au décours au niveau fronto-temporal droit et sous-orbitaire droit. L'auscultation cardiopulmonaire est dans la norme. On constate de légers OMI bilatéraux au niveau des chevilles. Le status abdominal montre un abdomen souple et indolore à la palpation, avec des bruits diminués en fréquence et normaux en tonalité. Les loges rénales sont souples et indolores à la percussion. Nous effectuons une radiographie de contrôle à 2 semaines postopératoires, le 17.09.2018, qui montre une bonne évolution. Nous prenons un avis orthopédique auprès du Dr. X et débutons une mobilisation douce progressive du poignet D en gardant l'attelle AB en place la nuit et lors des sorties de chambre. Il n'y a pas de douleur spontanée ni à la mobilisation en flexion et extension ni en pronation et supination du poignet droit. Sur le plan nutritionnel, Mme. Maillard a été prise en charge pour une dénutrition sévère (NRS 5/7, inappétence ++, perte de 8 % de son poids en une durée indéterminée). Au début de la prise en charge, ses besoins théoriques étaient couverts à peine à 25 %. Des enrichissements, l'introduction de 2-3 suppléments nutritifs oraux (SNO) par jour ainsi que le changement vers une texture mixée lisse ont permis une couverture des besoins à >75 %. Le changement de texture était un souhait de la patiente, plus pour faciliter la prise des repas que pour des problèmes de déglutition qui n'ont pas été investigués. Pour la suite, au home, nous recommandons la poursuite de la prise de 2-3 SNO/j ainsi que l'enrichissement du potage et éventuellement des desserts. Un changement de texture peut être discuté et évalué avec la patiente. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sur un périmètre de 2 x 10 m avec une canne ou un bâton de marche. Les escaliers n'ont pas été testés. Nous prescrivons de la physiothérapie à effectuer au home, dans le but d'améliorer les transferts et de sécuriser la mobilisation pour les courts trajets. La patiente et sa famille optent pour un placement définitif dans un EMS. Après 1 semaine d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Maillard peut quitter notre service pour rejoindre le home du Chatelet le 19.09.2018, en état général conservé. Mme. Mamula Steiner est une patiente de 50 ans, connue pour une hernie ombilicale et de la ligne blanche, qui bénéficie le 26.09.2018 d'une cure d'hernie ombilicale et de la ligne blanche avec mise en place d'un filet pro-péritonéal et suture en paletot. L'opération se passe sans complication avec une bonne évolution post-opératoire et la patiente rentre à domicile le 28.09.2018.Mme Margueron est hospitalisée dans le contexte de douleurs immobilisantes inguinales à droite en péjoration depuis une chute non observée il y a deux semaines. La patiente habite avec son mari, atteint d'une maladie démentielle, selon la famille une consommation d'alcool chronique est connue. La situation familiale est complexe par rapport aux relations entre le couple et entre les enfants. Le bilan radiologique met en évidence une fracture ilio-ischio-pubienne à droite, expliquant les douleurs de la patiente. Selon l'avis orthopédique, la patiente peut charger la jambe droite de 15 kg. Elle est hospitalisée pour une antalgie et une mobilisation, et elle profite de physiothérapie pendant le séjour. La décharge est enlevée dès le 28.09.2018 pour le confort de la patiente qui n'arrive pas à respecter les limitations posées. En raison de la persistance de douleurs au niveau ilio-sacrées à droite, un CT est effectué et montre effectivement une fracture de l'aileron sacré sur sa partie supérieure, ne limitant pas la mise en charge. Par rapport à la consommation alcoolique chronique et aux troubles mnésiques mentionnés par la famille et la patiente même, nous effectuons un bilan biologique qui montre un déficit en acide folique et une carence en vitamine D, lesquelles sont substituées par voie orale. Un consilium neuro-psychologique est demandé, mais ne peut être effectué en hospitalisation. Nous vous proposons de prévoir un bilan en ambulatoire au vu de l'importance que ces derniers peuvent avoir sur la capacité de discernement ainsi que sur le maintien à domicile avec la responsabilité de l'époux malade. Un colloque de famille a lieu pour déterminer la suite de prise en charge. Il est décidé d'une réhabilitation musculo-squelettique dans le but de retour à domicile. Mme Margueron s'occupe encore de son époux atteint d'Alzheimer avec l'aide de leurs enfants et n'envisage pas d'autre solution qu'un retour à domicile. La réhabilitation est demandée dans le but d'améliorer les capacités à la marche et de renforcer la musculature. En raison d'une dénutrition avec sarcopénie déjà connue à domicile selon les enfants, nous suivons le poids qui reste stable avec des portions adaptées. Mme Margueron est transférée en réhabilitation musculo-squelettique le 16.10.18. Mme Margueron est hospitalisée dans un contexte de douleur du membre inférieur gauche depuis trois jours et d'une notion d'un état fébrile sans foyer clinique. Une perte pondérale d'environ 6 kg a également été observée. La patiente rapporte une situation émotionnelle difficile dans le contexte de l'hospitalisation de sa fille depuis quelques semaines. Elle décrit une perte d'appétit et une immobilisation due à un manque d'énergie. L'examen clinique montre une patiente de 69 ans en état général stable, normocarde, normotendue, sous-fébrile à la présentation aux urgences avec une saturation normale. Le bilan laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire important, on trouve également une hypokaliémie sévère à 2.6 mmol/l, des signes de malnutrition avec une hypoalbuminémie et une bicytopénie de thrombocytes et d'hémoglobine. Les signes en recherche d'une thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche sont positifs. Au service des urgences, la patiente souffre d'une désaturation et hypotension artérielle. Au vu d'un probable contexte de thrombose, un CT thoracique est effectué, qui permet d'exclure une embolie pulmonaire et ne montre pas de signe d'un foyer ni d'adénopathie. Après une hydratation et un traitement antibiotique par Ciprofloxacine et Clindamycine, la patiente s'améliore cliniquement. Une thrombose veineuse distale du membre inférieur gauche est confirmée par les angiologues. La patiente est hospitalisée à l'étage de médecine interne. Nous continuons l'anticoagulation par Clexane, qui avait été débutée par le médecin de famille la veille. Le suivi biologique montre un syndrome inflammatoire à la hausse sans foyer clinique. Les hémocultures prises à froid et à chaud lors d'un premier état fébrile à l'étage au jour de l'entrée sont négatives. Le traitement antibiotique est interrompu. En recherche d'un possible processus tumoral au vu d'une perte pondérale significative et d'un syndrome inflammatoire chez une patiente dénutrie, nous effectuons une électrophorèse qui ne montre pas de pic de gamma-globuline. En présence de blastes et d'une pancytopénie, une ponction biopsie de moelle est effectuée le 17.09.2018 montrant 37.5 % de blastes. L'examen histopathologique ainsi que la cytométrie de flux permettent de conclure au diagnostic de leucémie myéloïde aiguë (AML) type avec phénotype : CD 34+, CD 117+, CD 13+, CD 33+, HLA-DR+, MPO+, CD 105+. Après une discussion multidisciplinaire avec la patiente, son entourage, les hématologues (Dr. X et Dr. X) et l'équipe internistique, il est décidé d'adopter un traitement doux avec chimiothérapie par Vidaza 5j 1x/mois et suivi ambulatoire. La patiente bénéficie d'ailleurs d'une évaluation par nos diététiciennes qui adaptent l'apport calorique. L'ECG montre un rythme sinusal avec notion d'une possible maladie de sinus ou d'un foyer ectopique. Un holter-ECG est malheureusement non interprétable, au vu du contexte nous ne répétons pas l'examen. Au vu de la bonne évolution clinique, un retour à domicile est organisé en collaboration avec la patiente, ses proches et le personnel soignant. Des soins à domicile sont introduits avec un suivi qui se fera chez le Dr. X. Mme Marthe, 82 ans, connue pour une fibrillation non anticoagulée en raison d'une hémorragie, une cardiopathie ischémique et de multiples antécédents de décompensations cardiaques sur passage en fibrillation auriculaire rapide, est hospitalisée pour un nouvel épisode fibrillatoire symptomatique. La patiente, institutionnalisée au Home des Bonnes Fontaines, présente depuis le 24.09 un état d'agitation avec détresse respiratoire puis somnolence progressive. Les soignantes rapportent également une augmentation de poids les derniers jours avant l'admission, ne répondant pas à l'administration de diurétiques. À l'entrée, la patiente présente des troubles de la vigilance avec une hypersomnolence. Le bilan montre une fibrillation auriculaire rapide à l'ECG ainsi que des signes de décompensation cardiaque à la radiographie. Nous débutons un traitement par diurétiques ainsi qu'un traitement freinateur avec bonne réponse clinique. Afin d'optimiser le traitement cardiaque, nous demandons avis aux cardiologues. Malgré la fonction cardiaque diminuée mise en évidence lors de l'ETT du début du mois de septembre sans confrontation à une coronarographie en raison d'une hémorragie intracrânienne en mars 2018 et d'une spoliation digestive, il est établi de manière définitive, en présence de la famille et des cardiologues, que cet examen ne sera plus effectué, étant donné l'état général de la patiente et le bénéfice moindre qu'il pourrait lui apporter. Nous discutons également des risques et bénéfices de l'anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire. En accord avec la famille, ses 2 filles très présentes lors du séjour, nous introduisons une anticoagulation par Eliquis, acceptant les risques d'une possible récidive de spoliation digestive. La patiente présente en alternance des troubles de l'état de conscience corrélés de manière fluctuante à la fibrillation auriculaire. Dans ce cadre, la patiente est évaluée par nos confrères neurologues qui évoquent en premier lieu des troubles comportementaux. L'EEG effectué permet d'exclure une épilepsie sous-jacente. Il montre une bradydysrythmique, compatible avec une encéphalopathie modérée.Durant son séjour, la patiente présente un état confusionnel aigu précipité par la démence de base et la décompensation cardiaque, nécessitant une contention médicamenteuse et physique transitoire. Du point de vue fonctionnel, elle est modérément dépendante dans tous les AVQ. Mme Maseki est une patiente de 50 ans, connue pour un statut post-bypass gastrique en 2009, qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales diffuses en péjoration depuis une semaine. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP 133 mg/l et Leuco 12 g/l et le CT nous montre une infiltration de la graisse du grand omentum dans la région de l'hypogastre, évoquant en premier lieu un infarcissement omental ( ISIGO ). Elle bénéficie d'une laparoscopie exploratrice avec omentectomie de la partie nécrotique le 19.10.2018, qui se déroule sans complication. La patiente présente une dyspnée aiguë le 21.10.2018, laissant suspecter une embolie pulmonaire, qui est infirmée au CT thoracique. Elle ne présente plus de dyspnée par la suite. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, la patiente peut rentrer à domicile le 24.10.2018. Elle sera convoquée par le centre métabolique pour suite de prise en charge du bypass gastrique, au vu du déménagement récent. Mme Massardi est amenée aux urgences en ambulance le 23.10.2018 à 06h30 du matin en raison de douleurs en fosse iliaque gauche, de type tiraillement, sans irradiation, d'intensité 7/10 et accompagnées de nausées résolues à l'admission après l'administration de Fentanyl dans l'ambulance. Pas d'état fébrile ni de vomissement. Durant la surveillance aux urgences, la patiente reste asymptomatique. Au vu d'un laboratoire rassurant, Mme Massardi regagne son domicile dans la matinée avec recommandation de reconsulter les urgences en cas de persistance des douleurs malgré l'antalgie ou en cas d'apparition d'un état fébrile. La patiente reconsulte les urgences le soir même vers 23h45 pour la même symptomatologie avec des douleurs de type colique, sans irradiation. Au statut digestif, l'abdomen est souple, dépressible, sans défense. Pas d'organomégalie palpable. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Plus de douleurs au moment de l'examen clinique. Au statut uro-génital, les loges rénales sont indolores. Pas de globe vésical mis en évidence. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, un léger syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 11,8 g/l sans CRP. Le bilan urinaire montre une microhématurie et la présence de corps cétoniques. L'ASP montre une coprostase du côlon ascendant pour laquelle un laxatif est administré. La patiente reçoit du Primperan et Buscopan aux urgences avec résolution temporaire de la symptomatologie puis elle est hospitalisée en médecine. Durant le séjour en médecine, la patiente se plaint d'une récidive des douleurs abdominales sous forme de coliques irradiant dans le flanc gauche. Lorsque la radiographie de l'ASP est réanalysée au colloque de radiologie, on note une discrète opacité circulaire se projetant sur la voie urinaire gauche, possiblement un calcul une migration au vu d'une lithiase pyélocalicielle déjà visible sur le CT-scan thoraco-abdominal datant du mois de septembre 2018. Nous complétons le bilan par une échographie des voies urinaires qui montre une dilatation pyélocalicielle du rein gauche et de l'uretère, toutefois sans que le calcul obstructif n'ait pu être visualisé. Un filtrage des urines est demandé. Sur avis du Dr X, chirurgien de garde, un uro-CT natif est effectué qui montre un syndrome obstructif urétéro-pyélocalicile gauche avec une dilatation du bassinet mesurée à 15 mm en amont d'un calcul de 5 mm de diamètre, localisé dans l'uretère lombaire, raison pour laquelle nous administrons la tamsulosine. Mme Massardi est transférée dans le service de chirurgie le 26.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme Massardi est une patiente de 80 ans, connue pour une masse dans le quadrant inféro-externe du sein gauche (mesurant 17x20 mm) sans adénopathie axillaire et sans métastases, compatible avec une tumeur primitive du sein, mise en évidence fortuitement lors d'un CT thoraco-abdominal du 25.09.2018, avec un PET-CT le 15.10.2018 et une mammographie prévue le 29.10.2018. La patiente est amenée par ambulance le 23.10.2018 en raison de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche, à type de tiraillements, sans irradiation, avec une intensité de 7/10, accompagnées de nausées, sans état fébrile, sans vomissement, résolues à son arrivée aux urgences. La patiente retourne à domicile puis revient durant la nuit avec la même symptomatologie de douleurs de type colique, sans irradiation. Dernières selles l'après-midi le jour même, gaz présents selon la patiente. À l'admission, la patiente est consciente, bien orientée dans les trois modes, en bon état général, calme et confortable. Sur le plan cardiovasculaire, B1-B2 réguliers, pas de souffles, pas d'œdème des membres inférieurs. Pouls périphériques palpables. Auscultation respiratoire sans particularité. Abdomen souple, dépressible, sans défense, pas d'organomégalie palpable. Bruits abdominaux de bonne fréquence et de bonne tonalité, minime douleur à la percussion de la loge rénale gauche. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, léger syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 11,8 g/l sans CRP. Le sédiment urinaire montre une microhématurie ainsi que la présence de corps cétoniques. L'ASP met en évidence une coprostase ainsi qu'une urétéro-lithiase gauche, apparemment une migration car présence de calcul intra-rénal sur le CT thoraco-abdominal de septembre 2018. La patiente reçoit du Primperan et Buscopan aux urgences avec résolution de la symptomatologie. Nous complétons le bilan par une US des voies urinaires révélant une dilatation pyélocalicielle gauche d'environ 15 mm, sans qu'il soit possible de visualiser le calcul. Nous demandons un uro-CT qui montre un syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel gauche en amont d'un calcul de l'uretère lombaire de 5 mm avec une dilatation du bassinet mesurée à 15 mm. La patiente est transférée dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge. Nous prenons contact avec le Dr X, urologue de garde, à la consultation duquel Mme Massardi a rendez-vous ce 26.10.2018 à 14h30 pour suite de la prise en charge urologique. Mme Massardi quitte donc le service de chirurgie le 26.10.2018. Mme Mauron, âgée de 49 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à de multiples fractures/tassements multi-étagés D10-L5 non déficitaires, le 09.07.2018. Sur le plan social, la patiente est divorcée et vit avec ses 3 enfants à domicile. Elle travaille à 50 % dans sa fiduciaire (indépendante). À l'admission, la patiente se plaint de lombalgies légères en position couchée, péjorées en position assise. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est calme et collaborante. À l'inspection, cyphose thoracique exagérée, scoliose thoracique basse et lombaire haute sinistro-convexe avec contracture paravertébrale droite à la palpation. Percussion des apophyses épineuses douloureuse D11 et L1-L3. Force musculaire au niveau des MI est cotée globalement à M4. ROT normovifs et symétriques. Pas de déficit sensitif. Lasègue négatif bilatéral. Marche sur la pointe des pieds et sur les talons possible. Durant son séjour, nous avons poursuivi le traitement antalgique tel que majoré au cours du séjour aux soins aigus avec Fentanyl 75 mcg/h et les réserves de Morphine 5 mg jusqu'à 6x/j, ce qui a permis d'assurer une couverture efficace. Pour rappel, lors de la consultation du 07.09.2018 au Team Spine de l'HFR Fribourg, aucune indication chirurgicale n'a été retenue si l'approche médicamenteuse parvient à calmer les douleurs et un contrôle radioclinique est agendé pour le 27.09.2018. Mme. Mauron a également été convoquée pour une consultation spécialisée en rhumatologie le 07.10.2018 pour continuer la prise en charge spécifique de l'ostéoporose. Un suivi rapproché des tests hépatiques témoigne d'une légère amélioration des tests de choléstase et de cytolyse au cours de l'hospitalisation, avec des valeurs qui restent assez stables par rapport aux comparatifs plus anciens. Le score de Child actuel est calculé à 8 points, correspondant à la classe B, tandis que le score de Maddrey s'élève à 64.5 points. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X, qui nous lit en copie, pour un suivi régulier. Au vu du score de Maddrey élevé, nous vous laissons le soin de juger de l'indication d'introduire une corticothérapie. Nous avons pris contact avec le centre de transplantation hépatique des HUG et la patiente recevra une convocation pour mi-novembre à domicile pour une première consultation et l'étude de son dossier. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre 20 marches d'escaliers. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Mauron peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 27.09.2018, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour la mobilisation et tonification. Mme. Mauron est une patiente de 77 ans qui consulte les urgences le 04.10.2018 pour des douleurs abdominales post-prandiales avec nausées et vomissements. Un bilan d'entrée retrouve un discret syndrome inflammatoire et une légère stase hépatique, un CT scanner met en évidence une vésicule lithiase sans argument pour une cholécystite aiguë. Nous hospitalisons la patiente pour une surveillance et introduisons une couverture antibiotique empirique. Nous introduisons également du Pantoprazole per os. Rapidement, la clinique s'améliore et le laboratoire se corrige avec la persistance d'une stase hépatique stable sans augmentation de la bilirubine, parlant contre une lithiase cholédocienne. Chez cette patiente rapportant une consommation quotidienne d'alcool et régulière d'AINS, nous effectuons une OGD le 09.10.2018. Celle-ci montre une muqueuse gastrique atrophique avec la présence de plusieurs ulcères en voie de guérison. Nous retenons le diagnostic de gastrite chronique avec des ulcères duodénaux que nous traitons par une double dose d'IPP. Nous recommandons à la patiente de ne plus consommer d'AINS ou d'alcool. Nous vous laissons le soin de pister les biopsies réalisées durant l'OGD et de traiter la présence d'H. Pylori si celle-ci était confirmée. Nous reverrons la patiente à la consultation des chefs de clinique le 25.10.2018 à 8h30. Mme. Mauron, patiente de 77 ans connue pour un antécédent d'AVC ischémique cérébelleux et thalamique sur occlusion de l'artère vertébrale droite le 01.10.2018, qui présente le 12.10.2018 au réveil vers 6h30 (dernière preuve de bonne santé à 3h), une dysarthrie accompagnée de vertiges rotatoires, une diplopie au regard à droite, des douleurs faciales droites de forte intensité et des troubles de la déglutition. Elle consulte les urgences de Payerne qui effectuent et mettent en évidence un nouvel AVC ischémique cérébelleux et pontique du territoire de la PICA droite. La patiente est transférée pour suite de prise en charge. Les symptômes sont régressifs au cours de la matinée du 12.10.2018 et la patiente n'a plus de symptômes lors de notre examen. A noter que la patiente a bénéficié de manipulation au niveau de la nuque par sa masseuse mi-septembre. L'examen neurologique d'entrée montre une parésie faciale droite partielle et une ataxie du MSD. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique. Nous réalisons un angio-CT des vaisseaux pré-cérébraux comme l'IRM ne comprenait pas ceux-ci, qui montre une reprise de perméabilité de l'artère vertébrale droite dans son segment V3 et dans la partie proximale du segment V4 avec persistance d'une image linéaire hypodense au sein de la lumière compatible avec une dissection. Une IRM avec des séquences dédiées écarte la présence d'une dissection de l'artère vertébrale droite. Nous retenons une probable origine artério-artérielle sur athéromatose locale de l'artère vertébrale droite, thrombosée. Sur le plan du bilan étiologique, un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, nous réalisons un relais par Plavix à l'aspirine de la patiente. Concernant la lésion tissulaire de la parotide gauche, nous organisons une consultation ORL en ambulatoire pour les investigations nécessaires. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 3 mois. La patiente sera convoquée mi-janvier en neuropsychologie pour réévaluer l'aptitude à la conduite. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Mauron rentre à domicile le 18.10.2018 en bon état général avec à l'examen de sortie la persistance d'une parésie faciale droite mineure. Mme. Mauron, patiente de 89 ans connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée, est hospitalisée dans un contexte d'une suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë à 8h30 le 02.10.2018 d'une perte visuelle de l'hémichamp gauche. Aux urgences, une hémianopsie homonyme latérale gauche est objectivée ainsi qu'une anticoagulation infra-thérapeutique (INR 1.5). Le CT cérébral révèle une lésion ischémique aiguë sur occlusion de P3 de l'artère cérébrale postérieure droite avec dédifférenciation de la substance blanche-grise dans le lobe occipital droit. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'aspirine. L'IRM cérébrale confirme la lésion ischémique aiguë du lobe occipital du côté droit avec transformation hémorragique secondaire. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche très dilatée. Nous retenons une origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire insuffisamment anticoagulée. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons un traitement d'aspirine que nous relayons par Xarelto 20 mg dès le 08.10.2018. Nous introduisons également un traitement d'Atorvastatine 40 mg. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Concernant le traitement diurétique de la patiente, il est arrêté dans le cadre de son AVC. En raison de la stabilité du poids de la patiente sans signe de surcharge hydrique, nous ne réintroduisons pas le traitement et nous vous proposons d'évaluer sa réintroduction selon l'évolution de la patiente. Au cours de son séjour, Mme. Mauron présente des hyperglycémies et nous majorons son traitement de Lantus avec l'introduction d'un schéma correcteur dans l'intervalle. Nous vous proposons de suivre le profil glycémique de la patiente et d'adapter son traitement insulinique au besoin. Concernant le tremblement essentiel de la patiente, nous introduisons un traitement de Beloc Zok qui a un effet sur ces symptômes et freinateur cardiaque en cas de passage en FA rapide. Nous vous proposons de suivre l'évolution des symptômes et d'augmenter la posologie au besoin.Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Mauron rentre à domicile le 09.10.2018 en bon état général avec la persistance d'une hémianopsie latérale gauche. Mme. Mauron, 33 ans, est admise aux soins intensifs pour une hémorragie du post-partum sur rétention placentaire. La patiente, G 1 P 0, en bonne santé habituelle, accouche par voie basse le 17.10.2018 à 41 SA d'une grossesse harmonieuse obtenue par FIV après provocation pour rupture prolongée des membranes le 16.10.2018. Dans les suites, la patiente présente un choc hémorragique sur rétention placentaire nécessitant une révision utérine et délivrance artificielle sous anesthésie générale. Un traitement uterotonique est introduit par Ocytocine et puis Sulprostone. Elle bénéficie d'un soutien transfusionnel par concentrés érythrocytaires, plaquettaire et plasma frais congelé. La crase est optimisée par du Fibrinogène. Les contrôles d'hémoglobines sont par la suite stables sans signes de nouveau saignement. Un soutien aminergique peut rapidement être sevré et la patiente est extubée dans les 12 heures. Au vu de la bonne évolution, la patiente est transférée dans le service d'obstétrique pour la suite de la prise en charge. À noter que la patiente est connue pour un groupe sanguin avec anticorps anti-E auquel il faudra être attentif en cas de nouvelle transfusion sanguine. Mme. Mauron, 77 ans, a été admise en unité stroke pour un AVC ischémique cérébelleux et pontique du territoire de la PICA droite. La patiente, connue pour un antécédent d'AVC cérébelleux le 01.10.2018 sur occlusion de l'artère vertébrale droite, présente le 12.10.2018 au réveil des céphalées de l'hémicrâne droite avec dysarthrie sévère, vertiges et diplopie droite. L'IRM cérébrale retrouve un nouvel AVC ischémique cérébelleux et pontique du territoire de la PICA droite. Le traitement est adapté avec un relais de l'Aspirine par du Plavix. L'origine de l'occlusion de l'artère vertébrale droite reste indéterminée avec comme diagnostic différentiel une dissection vertébrale ou un thrombus occlusif. Un CT des vaisseaux pré-cérébraux parle vraisemblablement en faveur d'une dissection. Nous laissons le soin à nos collègues neurologues d'évaluer l'indication à une IRM cérébrale avec des séquences spécifiques pour éventuellement mieux caractériser la dissection vertébrale. La découverte d'une lésion tissulaire d'environ 15 mm de plus grand axe au sein de la glande parotide gauche nécessitera une consultation d'ORL. La patiente est transférée le 13.10.2018 en unité stroke non monitorisée. À la sortie des soins intensifs, le NIHSS est à 1 (ataxie du membre supérieur droit). Mme. Mauroux, 69 ans, est hospitalisée à l'HFR Fribourg le 30.09.2018, dans le contexte d'une hypertension artérielle symptomatique sur traitement par Avastin. Pour rappel, Mme. Mauroux est notamment connue pour un antécédent de cancer du sein droit, un adénocarcinome papillaire séreux ovarien actuellement sous chimiothérapie de deuxième ligne par Caelyx-Avastin ainsi qu'une embolie pulmonaire sous Xarelto. Elle se présente aux urgences dans le contexte d'une hypertension mal contrôlée et symptomatique (céphalées sévères, nausées, épistaxis et dyspnée) malgré l'initiation d'un traitement hypotenseur en ambulatoire. Une ETT est effectuée mettant en évidence une cardiomyopathie dilatée avec une FeVG à 40 %. Dans ce contexte, une coronarographie est réalisée, qui s'avère normale hormis une pression télédiastolique du ventricule gauche augmentée. Suite à la majoration du traitement hypotenseur, les symptômes s'apaisent rapidement. Cependant, nous ne parvenons à les faire disparaître complètement qu'après l'introduction d'une quadrithérapie. Au vu d'une bonne évolution clinique, Mme. Mauroux rentre à domicile le 08.10.2018 avec un rendez-vous prévu chez son oncologue traitant, Dr. X, le 09.10.2018, où la poursuite du traitement d'Avastin sera rediscutée avec la patiente. Par ailleurs, nous vous remercions de bien vouloir suivre le profil tensionnel de la patiente de façon rapprochée. Si les céphalées venaient à récidiver, une imagerie cérébrale à la recherche d'une hypertension intracrânienne serait à réévaluer. Mme. Mbiya-Collaud se présente aux urgences le 30.09.2018 pour un test de grossesse positif (date des dernières règles inconnues) et un saignement vaginal depuis 5 jours, associés à des douleurs pelviennes apparues il y a une semaine en coup de poignard en fosse iliaque gauche. Mme. a un désir de grossesse et a arrêté sa pilule il y a deux mois. À l'examen clinique, nous retrouvons une patiente normotendue mais tachycarde, afébrile, avec une douleur à la palpation profonde de la fosse iliaque gauche et un abdomen non chirurgical. À l'US, nous retrouvons un utérus avec un endomètre épaissi à 12.6 mm, sans visualisation de sac gestationnel, une annexe droite sans particularité, une lésion latéro-utérine au niveau de l'annexe gauche de 53*24 mm et du liquide libre dans le Douglas. Le laboratoire retrouve un BCHG à 2289 UI. Nous posons l'indication à une laparoscopie exploratrice, plus ou moins salpingectomie ou salpingotomie en accord avec la patiente. Pendant l'intervention, nous retrouvons un hémopéritoine d'environ 200 cc et un saignement actif s'extériorisant par la trompe gauche. Nous tentons un milking de la trompe gauche sans succès. Aucun tissu trophoblastique n'est visualisé lors de l'exploration du contenu évacué. Devant le saignement tubaire actif, une salpingectomie gauche est effectuée. Une épreuve au bleu est effectuée, nous montrant une trompe droite perméable. Nous constatons des implants d'endométriose au niveau de la fossette ovarienne gauche et du sigmoïde. Les suites sont simples. Le taux de béta HCG diminue à 1231 UI à J1, avec une baisse également de l'hémoglobine à 93 g/L, raison pour laquelle nous instaurons un traitement par Maltofer. Devant la bonne évolution clinique, la patiente regagne son domicile le 01.10.2018, avec un contrôle biologique dans 1 semaine, puis une fois par semaine jusqu'à la négativation des béta HCG. Nous prévoyons un contrôle le 10.10.2018 pour l'ablation des fils. Mme. Meral est une patiente de 24 ans en bonne santé habituelle qui consulte aux urgences le 09.10.2018 pour la deuxième fois en un mois pour des douleurs hypochondrales droites post-prandiales associées à des vomissements. Le premier épisode s'était spontanément résolu. Le 09.10.2018, le laboratoire montre une leucocytose sans autre perturbation. Un ultrason abdominal montre une image compatible avec une cholécystite aiguë lithiasique. La patiente bénéficie le 09.10.2018 d'une cholécystectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 11.10.2018. Elle consultera son médecin traitant à J12 pour l'ablation des fils. Mme. Mesot, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, dont une BPCO stade IV, oxygénodépendante sous 1.5 litre 24h/24 à domicile (avec une saturation aux alentours des 88% habituellement), hospitalisée dans notre service de médecine du 28 avril au 08 mai 2018 pour une surinfection de sa BPCO, consulte les urgences le 30.09.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration depuis le 28.09.2018 avec apparition d'une toux persistante depuis 7 jours, productive, avec des expectorations blanchâtres, sans état fébrile. Pas de douleur rétrosternale ni de palpitation. À noter qu'en raison de la dyspnée en péjoration, Mme. Mesot a décidé de reprendre de sa propre initiative son ancien traitement de Cordarone et Xarelto (traitement stoppé par Dr. X, cardiologue traitant, il y a 1 mois).A l'entrée aux urgences, la patiente est normotendue, tachypnéique à 33/min, avec une désaturation à 89 % sous 2 litres d'oxygène. Le status clinique retrouve une orthopnée, des sibilances diffuses, une auscultation spastique, des signes d'hypoventilation basale droite et des râles diffus sans cyanose diffuse ou utilisation des muscles respiratoires. Le reste du status cardiaque, digestif, urologique ou neurologique est dans la norme. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 43 mg/l et une leucocytose à 13 G/l. La gazométrie artérielle d'entrée retrouve un pH à 7.41 avec une normocapnie à 5.0 kPa et une hypoxémie à 7.8 kPa, et des bicarbonates à 24 mmol/l. La radiographie du thorax retrouve une silhouette cardiaque dans les limites de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque ou de foyer constitué, ainsi qu'un agrandissement des hiles d'origine, le plus probablement vasculaire (probable HTAP). Le sédiment urinaire est propre, et les antigénuries légionelle et pneumocoque sont négatifs. Des hémocultures reviennent négatives et la culture d'expectorations montre une croix de Candida albicans, quelques éléments de la flore bucco-pharyngée ainsi que quelques Stenotrophomonas maltophilia. Nous retenons une exacerbation de BPCO d'origine infectieuse et Mme. Mesot bénéficie d'un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin, une corticothérapie par Prednisone 50 mg/l ainsi que d'une antibiothérapie par Rocéphine 2 g/j iv et Klacid 500 mg 2x/j per os. Pendant la surveillance en lit d'observation, la patiente présente une orthopnée avec une auscultation pathologique après 3 aérosols, raison pour laquelle nous introduisons une séance de VNI avec amélioration de la symptomatologie. La gazométrie de contrôle à 20 minutes montre une hypoxémie à 8.3 kPa. Mme. Mesot est hospitalisée à l'étage le 01.10.2018 pour la suite de la prise en charge. L'antibiothérapie par Klacid est arrêtée. Durant le séjour, nous poursuivons le traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin, associé à l'antibiothérapie et la patiente bénéficie également de physiothérapie respiratoire. Une gazométrie de contrôle (sous 2 litres) réalisée le 02.10.2018 est en amélioration retrouvant une hypoxémie à 9.4 kPa. L'évolution durant le séjour est favorable aussi bien au niveau clinique que biologique. A noter toutefois une hypokaliémie à 3.0 mmol/l découverte le 05.10.2018 d'origine probablement iatrogène sur bronchodilatateurs, que nous substituons. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle dans les prochains jours. Nous stoppons la corticothérapie le 04.10.2018 (soit 5 jours) et la Rocéphine le 06.10.2018. Mme. Mesot peut regagner son domicile le 06.10.2018. Mme. Meuwly, 49 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle. La patiente, connue pour un SAOS non appareillé et des troubles bipolaires, présente depuis 4 jours une baisse d'état général avec diarrhées et discours incohérent. Sa mère appelle l'ambulance pour une hospitalisation en psychiatrie. A l'arrivée des ambulanciers, la patiente est somnolente avec une saturation à 75 % motivant une hospitalisation en milieu somatique. Le bilan initial parle en faveur d'une insuffisance respiratoire globale. Concernant l'origine de l'insuffisance respiratoire, la possibilité d'un tentamen médicamenteux est rapidement écartée, les médicaments étant gardés par la mère de la patiente. Une origine multifactorielle est retenue avec une composante d'intoxication au lithium secondaire aux diarrhées. En accord avec la psychiatre traitant, le Dr. Tu Quoc, le traitement par Lithium est mis en suspens jusqu'au 24.09.2018 puis repris à demi-dose, puis augmenté à la dose habituelle avec un taux sérique thérapeutique. L'évolution respiratoire est lentement favorable sous VNI. Un bilan pneumologique retrouve un syndrome obstructif d'allure sévère ainsi qu'un syndrome d'apnées/Hypopnée du sommeil de degré très sévère. Les collègues de pneumologie proposent la poursuite de la VNI nocturne à poursuivre au domicile. La patiente est transférée en médecine pour la suite de prise en charge. Le reste du séjour s'effectue sans particularités. La patiente désire tout de même poursuivre les séances, spécifiant une amélioration de la compliance pour les prochains jours. Elle peut rejoindre son domicile avec le dispositif le 01.10.2018. Elle sera revue en ambulatoire par l'équipe de pneumologie dans 2 mois. Mme. Mollard, 61 ans, est admise pour une exacerbation d'une probable BPCO. La patiente, connue pour un tabagisme actif à 60 UPA, sans suivi médical ou pneumologique, se présente suite à l'apparition d'une dyspnée progressive depuis plus d'une semaine, devenant très soutenue ce jour. Pas de fièvre, pas de modification ou augmentation des expectorations. Aux urgences, la patiente est en détresse respiratoire avec acidose respiratoire nécessitant de la ventilation non invasive et une prise en charge aux soins intensifs. L'insuffisance respiratoire est traitée par ventilation non invasive intermittente, aérosols, Prednisone et antibiothérapie initialement par Ceftriaxone et Clarithromycine puis Ceftriaxone seule. L'antibiothérapie et la Prednisone sont à poursuivre pour une durée totale de 5 jours. L'évolution clinique est rapidement favorable avec toutefois une hypercapnie sévère persistante. Des fonctions pulmonaires sont prévues pour les prochains jours afin de guider le futur traitement de base et une réhabilitation pulmonaire sera à discuter avec la patiente à sa sortie de l'hôpital. Au moment du transfert en division de médecine, la patiente est stable hémodynamiquement ainsi que sur le plan respiratoire. Le status neurologique est dans la norme. Mme. Mollard, 61 ans, est hospitalisée dans notre service dans le contexte d'une exacerbation inaugurale de BPCO. La patiente, connue pour un tabagisme actif à 60 UPA, se présente au service des urgences suite à l'apparition d'une dyspnée progressive depuis plus d'une semaine, sans fièvre, ni majoration ou modification des expectorations habituelles. Lors de son évaluation au service des urgences, la patiente présente une décompensation respiratoire globale, avec une importante acidose respiratoire. Elle ne présente pas de signe de décompensation cardiaque, et l'auscultation pulmonaire ne révèle pas de foyer. La patiente bénéficie rapidement de bronchodilatateurs et d'une ventilation non invasive intermittente. Devant le tableau d'une décompensation BPCO inaugurale, un traitement de Prednisone et une antibiothérapie par de la Ceftriaxone et Clarithromycine, puis Ceftriaxone seule pour 5 jours sont initiés. Mme. Mollard est initialement hospitalisée en unité de soins intensifs afin de poursuivre les séances de VNI. Au vu de sa bonne évolution clinique, elle peut être transférée à l'étage de médecine dès le 04.10.2018. A l'étage, les séances de VNI sont poursuivies et permettent de normaliser son hypercapnie. Elle bénéficie par ailleurs d'un suivi en physiothérapie respiratoire et l'oxygène peut progressivement être sevré au repos. Les fonctions pulmonaires montrent un syndrome obstructif très sévère avec un léger air trapping dynamique, sous réserve d'un examen effectué de manière sub-optimale. Des fonctions pulmonaires complètes suivies d'une consultation en pneumologie sont prévues à 3 mois. Mme. Mollard exprime le désir d'arrêter sa consommation de tabac, dont le rôle dans sa maladie lui a été bien expliqué. Nous lui proposons des patchs de nicotine afin de la soutenir dans sa démarche. Au vu d'une décompensation BPCO sévère inaugurale, une réhabilitation pulmonaire est organisée à Billens.La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 57 ans qui bénéficie d'un bypass gastrique le 10.10.2018 pour une obésité morbide grade III. L'intervention se passe bien et les suites opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 10.10.2018. Mme. Y, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, consulte les urgences le 27.09.2018 en raison de l'apparition d'une douleur au niveau de la cheville et du mollet gauche, parfois de type décharge électrique, depuis le 23.09.2018 avec apparition depuis le 02.10.2018 d'une rougeur et d'une chaleur en progression. Pas de notion d'état fébrile mais frissons depuis 2 jours. Pas de traumatisme, pas de dermabrasion, pas de chute, pas d'immobilisation récente. Pas d'autres plaintes, notamment respiratoire, abdominale ou urinaire. À noter une tendance à la constipation. Pas d'antécédent de thrombose veineuse profonde, ni d'embolie pulmonaire. À l'admission aux urgences, Mme. Y est légèrement hypotendue à 105/71 mmHg, normocarde à 98/min, afébrile à 36,5°C et sature à 97% à l'air ambiant. Au status cutané, au niveau du membre inférieur gauche, mise en évidence d'un érythème circulaire avec chaleur, localisé au niveau de la cheville et remontant jusqu'à mi-jambe gauche. Douleurs à la palpation du mollet. Trajet lymphatique sur la face interne de la cuisse et palpation d'une adénopathie inguinale gauche indolore, infracentimétrique. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 28 mg/l et des leucocytes à 13,3 G/l, une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 111 umol/l, une légère hyperkaliémie à 5,1 mmol/l. Le laboratoire met également en évidence un INR supra-thérapeutique indosable avec un TP <10, raison pour laquelle nous administrons du Konakion et mettons en suspens le Sintrom jusqu'à l'obtention d'un INR thérapeutique. Le diagnostic de dermohypodermite du membre inférieur gauche est retenu et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g iv en ordre unique aux urgences, puis 1,2 g 3x/j du 27.09 au 01.10.2018. Nous effectuons une radiographie de la cheville gauche qui ne montre pas d'atteinte osseuse et selon avis orthopédique, il n'y a pas d'infection du matériel d'ostéosynthèse. Sous antibiothérapie iv, l'évolution est favorable permettant un relais per os par Co-Amoxi 1 g 2x/j dès le 02.10.2018, à poursuivre jusqu'au 10.10.2018. Le dernier contrôle biologique du 02.10.2018 montre une correction de la fonction rénale, une CRP à 8 mg/l sans leucocytose ainsi qu'un INR supra-thérapeutique raison pour laquelle la patiente reçoit 1 mg de Konakion. Mme. Y peut regagner son domicile le 03.10.2018. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle clinico-biologique à votre consultation le 05.10.2018 et de régler le Sintrom selon INR. Mme. Y désire des investigations quant à sa coiffe des rotateurs de l'épaule D. J'ai déjà expliqué à Mme. Y qu'à son âge, il s'agit très probablement d'une lésion chronique, irréparable. Afin d'améliorer la mobilité de son épaule, seule une prothèse inversée pourrait l'aider. La patiente a bien compris mes explications mais désire tout de même des précisions quant à la qualité de la coiffe des rotateurs. Une IRM est donc organisée. Je revois la patiente le 07.11.18 afin de discuter de la suite du traitement. Une radiographie du genou G face/profil + rotule axiale va également être effectuée pour le contrôle à 1 an post-implantation de PTG. Mme. Y sera revue à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à J7. Mme. Y est une patiente de 87 ans, en bonne santé habituelle, qui est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë le 12.10.2018 vers 21h15 d'une hémiparésie droite. À noter que la patiente avait présenté 3-4 épisodes de parésie du membre supérieur droit depuis quelques semaines, résolutif après 30 minutes environ. Aux urgences, l'examen neurologique met en évidence un hémisyndrome sensitivo-moteur droit. Le CT cérébral révèle une sténose au départ de l'artère carotide interne gauche mesurée à 71 % en rapport avec une plaque à prédominance calcifiée sans argument pour une atteinte ischémique ni hémorragique. La patiente est hospitalisée en lit non monitoré pour une surveillance neurologique. L'IRM cérébrale réalisée à l'extérieur de l'hôpital en raison de la claustrophobie de la patiente montre de multiples AVC touchant le territoire de l'artère cérébrale moyenne et antérieure gauche ainsi que antérieure droite. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas d'anomalies structurelles ni fonctionnelles. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous retenons une origine sur la sténose au départ de l'artère carotide interne gauche et une indication de prise en charge opératoire par thrombendartériectomie est posée. L'intervention se déroule le 22.10.2018. L'intervention est débutée sous anesthésie locale. À cause d'une agitation importante, la patiente a été intubée par la suite, une intubation traumatique sous vidéo laryngoscopie avec une lésion de la lèvre supérieure et un saignement important par la suite, nécessitant la transfusion d'un concentré érythrocytaire. L'opération s'est bien passée, sans complication immédiate. Les suites sont marquées par une persistance de l'hypertension nécessitant l'introduction de Lisinopril et de bêta-bloquants pour garder la TA sous contrôle. L'évolution est par la suite favorable. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons une double anti-agrégation par Aspirine 100 mg/j et Plavix 75 mg/j ainsi que de l'Atorvastatine 40 mg/j. En post-opératoire, nous recommandons de continuer uniquement le Plavix 75 mg 1x/j. Nous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Suite au contrôle favorable le 25.10.2018, l'aspirine est stoppée. Un bilan neuropsychologique effectué avant l'intervention chirurgicale ne montre aucun signe clairement pathologique, hormis une tendance à omettre davantage de cibles dans le CVD que dans le CVG. L'aptitude à la conduite est à réévaluer après la thrombendartériectomie par un nouveau bilan neuropsychologique complété si besoin d'un examen ophtalmologique. La patiente rentre à domicile le 26.10.2018 avec un contrôle à la consultation de la chirurgie vasculaire et neurovasculaire dans 3 mois. Mme. Y, patiente en bonne santé habituelle, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë le 12.10.2018 vers 21h15 d'une hémiparésie droite. À noter que la patiente avait présenté 3-4 épisodes de parésie du membre supérieur droit depuis quelques semaines, résolutif après 30 minutes environ. Aux urgences, l'examen neurologique met en évidence un hémisyndrome sensitivo-moteur droit. Le CT cérébral révèle une sténose serrée au départ de l'artère carotide interne gauche mesurée à 70 % radiologiquement (voire 90% neurosonologiquement) en rapport avec une plaque à prédominance calcifiée sans argument pour une atteinte ischémique ni hémorragique. La patiente est hospitalisée en lit non monitoré pour une surveillance neurologique.L'IRM cérébrale réalisée à l'extérieur de l'hôpital en raison de la claustrophobie de la patiente montre par contre de multiples AVC touchant le territoire de l'artère cérébrale moyenne et antérieure gauche ainsi qu'antérieure droite. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas d'anomalies structurelles ni fonctionnelles. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Nous retenons une origine artério-artérielle de son AVC sur la sténose au départ de l'artère carotide interne gauche avec, après discussion avec nos collègues chirurgiens vasculaires, une indication de prise en charge opératoire par thrombendartériectomie prévue le 22.10.2018. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons une double anti-agrégation par Aspirine 100 mg/j et Plavix 75 mg/j ainsi que de l'Atorvastatine 40 mg/j. En post-opératoire, nous recommandons de continuer uniquement le Plavix 75 mg 1x/j. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Un bilan neuropsychologique effectué avant l'intervention chirurgicale ne montre aucun signe clairement pathologique, hormis une tendance à omettre davantage de cibles dans le champ visuel droit que dans le champ visuel gauche. L'aptitude à la conduite est à réévaluer après la thrombendartériectomie par un nouveau bilan neuropsychologique complété si besoin d'un examen ophtalmologique. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Y est transférée en chirurgie vasculaire le 22.10.2018 avec, à l'examen de sortie, un NIHSS à 0 point. Mme. Y est une patiente de 59 ans amenée aux urgences après une chute à travers une fenêtre et dans les escaliers alors qu'elle peignait sur une échelle de 2 m environ. Le bilan clinique et radiologique met en évidence les diagnostics susmentionnés. La patiente est hospitalisée dans notre service pour une surveillance neurologique et pour antalgie. En ce qui concerne la fracture de C1, un traitement conservateur par l'équipe spine de l'orthopédie est mis en place. À noter que des masses hépatiques ont été visualisées sur scanner. Un bilan IRM sera à faire à distance. L'évolution est favorable mais la patiente, encore limitée dans sa mobilisation, va bénéficier d'une réhabilitation à Tafers. En attendant cette réhabilitation, la patiente est mise en séjour de reclassement. Mme. Y est une patiente de 72 ans connue pour une cardiopathie ischémique et une artériopathie des vaisseaux précérébraux avec sténose significative à la hauteur de la bifurcation carotidienne des deux côtés, mesurée à 70 % à droite et 60 % à gauche, qui est hospitalisée en stroke unit du 21 au 26.09.2018 pour un AVC ischémique récent de la corona-radiata frontale droite. Elle nous est adressée par nos collègues de la médecine interne pour prise en charge chirurgicale. Elle bénéficie d'une thrombo-endartériectomie carotidienne à droite avec plastie d'élargissement à l'aide d'un patch en Xenopericarde sous bloc cervical le 27.09.2018. Elle est hospitalisée 24h aux soins intensifs pour surveillance neurologique et hémodynamique, puis elle est transférée en chirurgie le 28.09.2018. Les suites opératoires sont simples sans complication. Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 29.09.2018. Mme. Y, 80 ans, est hospitalisée pour des soins impossibles à domicile en raison d'une dyspnée progressive multifactorielle. Pour rappel, la patiente, connue pour une BPCO sévère avec oxygénodépendance à domicile et une insuffisance cardiaque globale à fonction réduite (FEVG à 25 %), est hospitalisée jusqu'au 28.09.2018 dernier en raison d'une décompensation BPCO et d'une décompensation cardiaque. Malgré l'état général abaissé de la patiente à la fin du séjour avec une dépendance importante dans les AVQ, la famille et la patiente ont souhaité conserver un retour à domicile, refusant un placement. À l'entrée, la patiente se plaint d'une asthénie lentement progressive, d'une dyspnée déclenchée au moindre effort et d'une inappétence persistante. Le bilan radiologique ne montre pas de foyer franc ni de signe de surcharge cardiaque. Les symptômes s'améliorent rapidement après l'administration de bronchodilatateurs. Au niveau biologique, nous mettons en évidence un syndrome inflammatoire sans point d'appel clinique ainsi qu'une insuffisance rénale dans un contexte de déshydratation. Les valeurs s'améliorent respectivement spontanément et avec l'adaptation transitoire médicamenteuse. Mme. Y vit à domicile avec son conjoint. Ne se sentant pas en sécurité à domicile en raison de son état de santé et devant l'échec du retour à domicile, des démarches en vue d'un placement seront discutées lors d'un colloque de famille, avec décision d'un placement. Sur le plan fonctionnel, la patiente reste la majeure partie du temps alitée, elle est dépendante dans la plupart des AVQ. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 16.10.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 80 ans, nous est transférée des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'une décompensation BPCO. La patiente, connue pour une BPCO sévère avec oxygénodépendance à domicile, présente depuis le 02.09.2018 une dyspnée en péjoration avec une exacerbation de sa toux chronique, augmentation et changement des expectorations. De plus, elle décrit une augmentation des œdèmes aux membres inférieurs. Une insuffisance respiratoire globale ainsi qu'une décompensation cardiaque sur une fibrillation auriculaire rapide est mise en évidence. L'imagerie ne montre pas de foyer franc. Un traitement par VNI et Lasix permet une amélioration rapide de la situation respiratoire. Mme. Y est connue pour une insuffisance cardiaque traitée par Diltiazem et Beloc. Dans le cadre infectieux, nous observons l'apparition d'une fibrillation auriculaire rapide cédant spontanément, dans un premier temps, avec la poursuite du traitement freinateur. Le 18.09.2018, nous mettons en évidence un nouvel épisode de fibrillation auriculaire rapide, nous motivant à débuter un traitement par Digoxine. L'ETT réalisée montre une cardiomyopathie dilatée marquée avec une hypokinésie diffuse et une FEVG diminuée à 25 %. Nous introduisons un IEC et poursuivons les bêtabloquants. Le Diltiazem est arrêté, en raison de son effet inotrope négatif. Devant la persistance de la fibrillation auriculaire, nous introduisons également une anticoagulation orale par Eliquis. Pour rappel, la patiente est hospitalisée du 19 au 28.08.2018 pour une diverticulite Hansen-Stock IIa traitée par Rocéphine/Flagyl puis Co-amoxicilline. Présentant un syndrome inflammatoire important au bilan biologique malgré l'absence de plaintes digestives, la patiente étant sous corticothérapie au long cours (Betnesol), nous effectuons un CT abdominal montrant une diverticulite toujours présente avec perforation couverte. Dans ce cadre, un traitement antibiotique par Tazobac est débuté. L'évolution est marquée par une rectorragie nécessitant un bilan endoscopique. Aucun saignement n'est visualisé. Un bilan par coloscopie à distance de 6 semaines serait à organiser selon l'état de la patiente. En raison d'une évolution clinique peu favorable avec la persistance de symptômes respiratoires et d'une imagerie de contrôle évoquant la possibilité d'un foyer pulmonaire persistant, nous réintroduisons une antibiothérapie par Céfépime pour une durée d'une semaine sans amélioration bioclinique. Tout au long du séjour, l'état de la patiente décline jour après jour au niveau fonctionnel. Au début de l'hospitalisation, Mme. Y peut se mobiliser à l'aide d'un rollator et effectuer les transferts avec une aide modérée. A présent, la patiente reste alitée la plupart de la journée et nécessite un soutien pour tous les transferts. Mme. Y vit à domicile avec son conjoint. Elle a 2 enfants. Malgré l'état abaissé de la patiente, la famille insiste pour un retour à domicile. Le passage des soins à domicile est maintenu à 1 passage par jour. La patiente quitte l'hôpital le 28.09.2018. Mme. Y, patiente de 86 ans connue pour une cardiopathie hypertensive et rythmique sous Xarelto, un diabète de type 2 et une insuffisance respiratoire partielle sous oxygène à domicile, nous est adressée par les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour antalgie et réhabilitation à la suite d'une chute avec traumatisme crânien mais sans perte de connaissance, ainsi que contusion de la hanche droite le 02.10.2018. Plus précisément, Mme. Y avait chuté dans des escaliers alors qu'elle sortait d'une voiture, avec réception au niveau occipital puis sur le côté gauche. Selon les proches qui l'ont aidée à se relever, il n'y a pas eu de perte de connaissance, mais la patiente était légèrement confuse après la chute. Aux urgences, Mme. Y se plaignait d'une faiblesse généralisée, mais pas de douleur, pas de dyspnée, pas de douleur abdominale, pas de trouble du transit (dernières selles normales la veille), pas de brûlure mictionnelle, pas de vertiges ni de céphalée. Son appétit est réduit et la patiente est plutôt constipée. Mme. Y marche sans moyen auxiliaire. A domicile, cette dernière bénéficie d'une oxygénothérapie à 1 litre par minute depuis environ 5 mois. Sur le plan social, Mme. Y vit seule à domicile, avec une télé-alarme en place, ainsi qu'un semainier et des soins à domicile 1x/jour pour contrôle de santé. Notons que Mme. Y est connue pour des chutes à répétition dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Cette dernière relate en effet environ 2 à 3 chutes par année depuis quelques années, toujours sans malaise. Le statut cardiaque objective un rythme irrégulier. Au niveau pulmonaire, notons la présence d'une hypoventilation en base droite. Sur le plan neurologique, la patiente est orientée dans tous les modes, et présente une anisocorie à droite plus qu'à gauche (connue), une poursuite oculaire lisse, et pas de trouble grossier de la sensibilité ni de la motricité. Le reste du statut est sans particularité. Nous effectuons un bilan biologique mettant en évidence un déficit en acide folique et vitamine D, qui est substitué. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs à distance. En raison de troubles de la marche et de l'équilibre, un traitement complexe de gériatrie aiguë est réalisé du 04.10.2018 au 10.10.2018. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 11.10.2018 montrent des performances altérées avec un MMS à 27/30 et un test de la montre à 0/7. Durant son séjour, Mme. Y effectue une physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, le périmètre de marche à l'aide d'un rollator est de 1200 mètres avec une pause assise et oxygène d'1 l/min. La patiente monte et descend 18 marches avec l'aide d'une rampe et supervision. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 99/126, par rapport à 85/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 5/7, marche 6/7, escaliers 5/7). La patiente bénéficie également d'un bilan nutritionnel qui met en évidence une malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence, une difficulté à mastiquer par manque de dents, des douleurs à la hanche et d'une faiblesse générale, et démontrée par un NRS à 5/7, des apports à 25-50% des habitudes cette dernière semaine et un indice de masse corporelle à 17.7kg/m2. Des suppléments nutritifs oraux sont mis en place, avec couverture de 100% de ses besoins à la sortie. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour adaptation aux activités de la vie quotidienne, notamment en cuisine. Le bilan modulaire d'ergothérapie montre un fléchissement au niveau de la mémorisation, un léger déficit d'attention et des difficultés au niveau de l'orientation temporelle. Finalement, Mme. Y quitte notre service le 11.02.2018, avec réactivation des soins à domicile. Mme. Y, 58 ans, est admise aux soins intensifs pour un STEMI inférieur. La patiente, connue pour un tabagisme actif et une hypercholestérolémie non traitée, présente des douleurs thoraciques typiques motivant son recours aux urgences. Le bilan initial parle en faveur d'un STEMI inférieur. La coronarographie met en évidence une occlusion de la coronaire droite qui est stentée ainsi qu'une sténose à 80% de la circonflexe et de l'IVA. La FEVG est abaissée à 40%. La coronarographie devra être répétée dans un mois pour évaluer l'évolution des lésions de la CX et de l'IVA et discuter de la suite de prise en charge. L'antiagrégation est assurée par Aspirine à vie et Prasugrel pour 12 mois. Le profil tensionnel permet l'introduction d'un IEC dès le 19.10. Il reste à introduire un bêta-bloquant, non effectué au moment de la sortie des soins intensifs en raison d'un profil bradycarde. Mme. Y est transférée en médecine le 20.10 pour suite de prise en charge. Mme. Y, patiente de 67 ans qui consulte au service des urgences pour un hémisyndrome sensitif droit apparu vers 09h30 le 07.10.2018. Elle décrit une sensation d'endormissement de son visage à droite ainsi qu'un engourdissement avec des paresthésies de type fourmillement dans le mollet et le pied droit ainsi que dans la main droite. Aux urgences, elle présente un NIHSS à 1 avec les troubles sensitifs spontanément résolutifs. Le CT cérébral ne révèle pas de trouble ischémique. Après avis neurologique, la patiente est hospitalisée en lit monitoré à la Stroke unit pour une surveillance neurologique. La surveillance est sans particularité avec une disparition des paresthésies décrites. Une IRM cérébrale confirme l'absence de lésion ischémique. Dans le bilan, une ETT est effectuée et ne montre aucune anomalie structurelle. Un holter est organisé en ambulatoire et les résultats vous parviendront par la suite. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons l'Aspirine cardio ainsi qu'un traitement d'Atorvastatine 40 mg qui sera à adopter en fonction des prochains contrôles lipidiques. La patiente avait présenté durant son séjour aux soins intensifs des douleurs thoraciques gauches atypiques avec des troubles de la repolarisation. Un dosage des troponines T hs s'est révélé négatif. L'ETT effectué n'a pas montré de trouble de la cinétique segmentaire et les changements ECG ont été mis sur le compte de l'AIT. Cette symptomatologie avait été bilanée par le Dr. X en 2017 par une ETT de stress cliniquement positive puis par une scintigraphie myocardique s'étant révélée négative. Mme. Y présente des épisodes de céphalées intermittentes remises dans le contexte de sa sinusite pour laquelle un suivi en ORL par le Dr. X est déjà organisé. Mme. Y évoluant bien, elle rentre à domicile le 10.10.2018. Mme. Y est une patiente de 31 ans, actuellement en cours d'allaitement, qui se présente aux urgences le 04.10.2018 pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite. Au laboratoire, nous retrouvons un syndrome inflammatoire. Un CT abdomen est réalisé en raison d'un appendice non visualisé à l'ultrason, qui met en évidence une appendicite. La patiente bénéficie d'une appendicectomie le 05.10.2018. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable avec un retour à domicile le 06.10.2018.Mme. Offner, 67 ans, est admise aux soins intensifs pour un choc cardiogène secondaire à un STEMI. La patiente, connue pour une cardiopathie ischémique avec arrêt cardio-respiratoire et implantation d'un défibrillateur en 2013, présente dans la nuit du 24.09 au 25.09 des douleurs thoraciques oppressives avec administration d'un choc électrique par son défibrillateur. Elle consulte ce jour pour une fatigue et une dyspnée depuis l'évènement. Le bilan initial parle en faveur d'un STEMI subaigu. La coronarographie retrouve une occlusion de la coronaire droite en amont du stent déjà en place, motivant un nouveau stenting. La fonction ventriculaire gauche (FEVG) est abaissée à 20%. L'évolution est marquée par d'importants besoins en amines (Dobutamine et Noradrénaline). La patiente bénéficie d'une cure de Lévomisendan permettant un sevrage des amines et une amélioration progressive des paramètres de perfusion tissulaire. Un traitement de Furosémide permet un bilan négatif et reste à adapter durant les prochains jours. Un traitement par Lisinopril est introduit, un traitement de Métoprolol et Aldactone reste à introduire dès que possible. Une élévation des paramètres inflammatoires ainsi qu'un état subfébrile à l'arrivée dans le contexte de choc cardiogène motivent un traitement empirique initialement par Meropenem puis Co-Amoxicilline du 26.09 au 01.10 avec une bonne évolution des paramètres inflammatoires. La patiente développe des douleurs abdominales le 29.09.2018 probablement sur un foie de choc dans le cadre du choc cardiogène. L'évolution est favorable avec une antalgie simple par Paracétamol et Temgesic. La patiente est transférée en division de médecine le 01.10.2018, au moment du transfert la patiente est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mme. Offner, 67 ans, est transférée des soins intensifs pour un choc cardiogène secondaire à un STEMI. Pour rappel, la patiente, connue pour une cardiopathie ischémique avec arrêt cardio-respiratoire et implantation d'un défibrillateur en 2013, présente dans la nuit du 24.09 au 25.09.2018 des douleurs thoraciques oppressives avec administration d'un choc électrique par son défibrillateur. Elle consulte ce jour pour une fatigue et une dyspnée depuis l'évènement. Le bilan initial parle en faveur d'un STEMI subaigu. La coronarographie retrouve une occlusion de la coronaire droite en amont du stent déjà en place, motivant un nouveau stenting. La fonction ventriculaire gauche (FEVG) est abaissée à 20%. L'évolution est marquée par d'importants besoins en amines (Dobutamine et Noradrénaline). La patiente bénéficie d'une cure de Lévomisendan permettant un sevrage des amines et une amélioration progressive des paramètres de perfusion tissulaire. Un traitement de Furosémide permet un bilan négatif. Un traitement par Lisinopril est introduit, un traitement de Métoprolol et Aldactone reste à introduire dès que possible. Une élévation des paramètres inflammatoires ainsi qu'un état subfébrile à l'arrivée dans le contexte de choc cardiogène motivent un traitement empirique initialement par Meropenem puis Co-Amoxicilline du 26.09 au 01.10.2018 avec une bonne évolution des paramètres inflammatoires. La patiente développe des douleurs abdominales le 29.09.2018 probablement sur un foie de choc dans le cadre du choc cardiogène. L'évolution est favorable avec une antalgie simple par Paracétamol et Temgesic. Le reste du séjour est marqué par des douleurs dorsales positionnelles, de probables origines musculo-squelettiques. Un ECG et le contrôle des biomarqueurs cardiaques permettent d'exclure une cause cardiaque. Mme. se plaint de myodésopsies dans l'œil droit apparues environ 2 semaines avant l'hospitalisation. Le fond d'œil montre un décollement du vitré ne nécessitant pas de sanction thérapeutique. Elle développe une réaction anaphylactique grade II sur gouttes d'Atropine soulagée par Solumédrol et Tavegyl. Mme. Offner vit seule à domicile. En vue d'un retour à domicile sécuritaire, la patiente est adressée en réhabilitation cardiovasculaire à l'HFR Billens le 12.10.2018. Mme. Oulevey est une patiente de 25 ans qui bénéficie le 11.10.2018 d'un bypass gastrique pour une obésité morbide. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 13.10.2018. Mme. Overney est une patiente de 53 ans qui se présente aux Urgences pour une baisse de l'état général et douleurs abdominales. Nous mettons en évidence une anémie à 65 g/l, la patiente est de ce fait transfusée puis supplémentée en acide folique. Au vu d'un syndrome inflammatoire et de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche, la patiente bénéficie d'un CT-Scan abdominal qui met en évidence une sigmoïdite diverticulaire avec présence d'un abcès dans le méso-sigmoïde. Un traitement conservateur est initié par Rocéphine et Flagyl avec une bonne évolution clinique et biologique. Un CT-Scan de contrôle met en évidence une légère augmentation de l'abcès à J7 de l'antibiothérapie. L'abcès n'est cependant pas accessible à un drainage percutané. Au vu d'une clinique et biologie rassurantes, le traitement conservateur est poursuivi avec évolution favorable. Elle rentre à domicile le 18.10.2018 avec une antibiothérapie per os et sera revue à notre consultation pour un suivi clinique et biologique. Une colonoscopie, effectuée pour exclure la présence d'une lésion tumorale, met en évidence une ulcération du côlon avec sténose infranchissable de l'angle colique à droite, laissant initialement suspecter une maladie de Crohn. Les biopsies et l'anamnèse nous font plutôt suspecter une colite médicamenteuse avec une prise d'AINS chronique pour des lombalgies. Ce traitement a été arrêté et la patiente sera revue pour un suivi en gastro-entérologie. Mme. Paillard, connue pour une FA intermittente depuis mars 2018 sous anticoagulation par Xarelto 15 mg 1x/j, est hospitalisée pour prise en charge d'un AVC cérébelleux gauche aigu. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition subite de vertiges le 22.10.2018 à 9h30 avec une tendance à la latéropulsion vers la gauche et des vertiges rotatoires. Le CT cérébral révèle une hypodensité touchant la partie inférieure de l'hémisphère cérébelleux gauche compatible avec une lésion récente. L'imagerie retrouve également plusieurs lésions d'allure séquellaire pariétale droite, temporo-polaire gauche et occipitale gauche sans anomalie des axes vasculaires. L'IRM retrouve l'AVC ischémique subaigu cérébelleux gauche dans le territoire de la PICA, avec transformation hémorragique de petit volume secondaire et exerce un effet de masse sur le 4e ventricule et la moelle allongée. Nous retenons une étiologie cardio-embolique chez cette patiente connue pour une fibrillation auriculaire sous anticoagulation par Xarelto, cependant compromise par une mauvaise compliance médicamenteuse admise par la patiente à l'entrée. Sur le plan médicamenteux, nous mettons en pause son traitement de Xarelto 15 mg 1x/j au vu de l'AVC récent et nous débutons un traitement par aspirine cardio 100 mg 1x/j dès le 25.10.2018. Nous recommandons de reprendre une anticoagulation par un DACO de votre choix dès le 05.11.2018 avec arrêt de l'aspirine cardio simultanément. Au niveau neuropsychologique, nous effectuons quelques tests de dépistage. Le MMSE est à 21/30 et le MOCA test à 14/30 avec une désorientation spatio-temporelle et des troubles mnésiques (mémoire de travail) au premier plan. Un bilan neuropsychologique sera à effectuer dès que possible lors de l'hospitalisation en France.Au niveau physiothérapeutique, le test de Tinetti est à 12/28 sans moyens auxiliaires, dénotant un risque de chute très élevé avec une tendance à perdre l'équilibre sur la droite. Ainsi, autant du point de vue neuropsychologique que physiothérapeutique, une neuroréhabilitation sera à prévoir dès que possible. La patiente vivant à Saint-Raphaël en France, au vu de la stabilité des paramètres hémodynamiques depuis son entrée, nous organisons un rapatriement le 29.10.2018 pour suite de prise en charge dans l'unité neurovasculaire de l'hôpital de Simone-Veil en accord avec le Dr. X, neurologue dans le service neurovasculaire du dit hôpital. Mme. Y est hospitalisée dans notre service de médecine interne pour prise en charge de multiples embolies pulmonaires segmentaires ainsi que pour une pneumonie du lobe supérieur droit. La patiente bénéficie d'un traitement anticoagulant par du Xarelto qui sera à poursuivre pendant 3 à 6 mois selon les recommandations de nos collègues angiologues qui suivront la patiente en ambulatoire. L'étiologie des embolies pulmonaires reste à ce jour indéterminée, une cause secondaire reste possible, malgré l'absence de facteur de risque thrombo-embolique hormis un traitement par pilule oestro-progestative stoppé 4 mois auparavant. La recherche du facteur V Leiden et mutation de la prothrombine est encore en cours. La recherche de l'anticoagulant lupique sera à effectuer à la fin du traitement par Xarelto. Une consultation hématologique auprès du Dr. X est demandée à 6 mois. Au niveau infectiologique, la patiente présente une pneumonie du lobe supérieur droit, possiblement secondaire à l'embolie pulmonaire que nous traitons par co-amoxicilline avec bonne évolution clinique et biologique. Mme. Y rentre à domicile le 09.10.2018. Nous recommandons à la patiente de prendre rendez-vous à votre consultation dès la semaine prochaine afin de s'assurer de la bonne évolution ainsi qu'une consultation chez son gynécologue afin de discuter d'une contraception au vu du traitement par Xarelto. Mme. Y est une patiente de 65 ans qui est suivie pour un nodule thyroïdien droit, classé Bethesda III qui bénéficie le 25.09.2018 d'une thyroïdectomie totale droite avec neurostimulation. Le contrôle ORL à J1 montre une mobilité conservée des cordes vocales. Le Redon de la loge thyroïdienne peut être retiré le 27.09.2018. Mme. Y est une patiente de 49 ans connue pour une obésité sévère de grade II selon l'OMS avec un BMI de 38.8 kg/m2 qui bénéficie d'un bypass gastrique le 01.10.2018. L'opération se passe sans complication avec une bonne évolution post-opératoire permettant une reprise de l'alimentation et du transit. La patiente rentre à domicile le 03.10.2018. Au cours de l'hospitalisation, la patiente a présenté un traumatisme du pied gauche avec un mécanisme de pronation de l'avant-pied. Une radiographie met en évidence une fracture diaphysaire distale du métatarse du Dig. V du pied gauche, traitée par une chaussure de Geisha orthopédique. Mme. Y est une patiente de 72 ans hospitalisée électivement le 16.09.2018 pour un déscellement de la prothèse totale de coude droit sur fracture pathologique dans le cadre d'une ostéite tuberculeuse de l'humérus distal. Elle bénéficie le 17.09.2018 d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse et changement de la composante humérale de la prothèse du coude droit le 17.09.2018. Le 18.09.2018, la patiente est transférée aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire multifactorielle (parésie muscles respiratoires avec contexte d'antalgie par cathéter inter-scalénique, oedème aigu du poumon dans un contexte de pics hypertensifs et probable composante infectieuse) nécessitant une ventilation non invasive et l'introduction de Furosémide i.v. L'échographie cardiaque montre une bonne fonction ventriculaire sans valvulopathie significative. D'un point de vue infectieux, malgré un CT-scan avec du verre dépoli bilatéral, nous n'avons pas d'arguments sur la base de l'anamnèse et sur la base de l'absence de traitement immunosuppresseur d'évoquer une pneumonie à PCP. En raison d'une pneumonie acquise en milieu hospitalier possiblement sur bronchoaspiration, la Levofloxacine est stoppée au bénéfice d'un traitement par Tazobac 4.5 g 3x/j pour une durée de 7 jours avec bonne évolution clinique et biologique. La patiente bénéficie durant son séjour de physiothérapie respiratoire et de mobilisation et est transférée à Meyriez le 05.10 pour une réhabilitation gériatrique. Mme. Y, 72 ans, est hospitalisée pour un AVC ischémique pontique et cérébelleux gauche. La patiente, connue pour HTA traitée, consulte le service des urgences le 10.10.2018, adressée par son médecin traitant, en raison de troubles de l'équilibre avec 2 chutes consécutives, alors qu'elle se rend à sa voiture plus tôt dans la matinée. Elle ne décrit pas de prodrome, ni de perte de connaissance. À son entrée, la patiente présente une ataxie brachio-crurale droite accompagnée de troubles d'équilibre. Le CT revient sans particularité. L'IRM montre des lésions ischémiques fraîches au niveau du pons et de l'hémisphère cérébelleux gauche. Nous débutons un traitement antiagrégant par Aspirine. Nous retenons une probable origine cardio-embolique, l'ETT montrant un foramen ovale perméable grade II ainsi qu'un anévrisme septal interauriculaire important. Une fermeture du foramen ovale sera discutée au colloque interdisciplinaire (cardiologie-neurologie) le mois prochain. Vous serez mis au courant de la proposition qui y sera définie. La patiente bénéficie de physiothérapie et ergothérapie quotidienne avec amélioration de l'équilibre. Mme. Y vit à domicile avec son mari. Elle est indépendante dans les AVQ. Elle peut rejoindre son domicile le 18.10.2018. Elle poursuivra une réhabilitation neurologique ambulatoire. Elle sera revue pour un contrôle clinique à la consultation neurovasculaire dans 3 mois. Mme. Y est amenée aux urgences le 27.09.2018 par sa fille en raison d'un état confusionnel fébrile aigu depuis ce matin, accompagné de nervosité et de tremblements. Pas de signe de méningisme, pas de photo- ni phonophobie. Pas d'autre plainte. À noter un abcès au niveau de la paupière supérieure gauche traité par antibiothérapie X avec bonne évolution locale. À l'admission, la patiente est consciente. Elle est désorientée dans le temps et sur elle-même. Au status neurologique, les pupilles ne sont pas examinables en raison de la cataracte bilatérale. Pas de raideur de nuque, pas de trouble de l'oculomotricité, Mingazzini tenu, pas de trouble sensitivo-moteur, pas de signe de focalisation, les réflexes ostéo-tendineux et cutanés plantaires sont symétriques et normovifs. Le status cardiovasculaire, respiratoire, digestif et urogénital est sans particularité. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 21 mg/l et une légère leucocytose à 10.5 G/l, la fonction rénale est bonne, pas de trouble ionique. Le sédiment urinaire est propre, les hémocultures reviennent négatives et l'urotube montre 10E3 germes (signe d'une contamination). La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. En raison de l'état confusionnel, nous effectuons un CT scan cérébral qui ne met pas en évidence d'hémorragie. Nous complétons le bilan par une IRM neurocrânienne qui est dans la norme. Nous agendons une évaluation neuropsychologique pour le 25.10.2018 à l'HFR Riaz. Durant le séjour, notons la disparition de l'état confusionnel avec persistance d'un léger ralentissement. Le dernier contrôle biologique met en évidence une bonne fonction rénale et une CRP à 13 mg/l sans leucocytose.L'évolution étant favorable, Mme. Petrovic peut regagner son domicile le 03.01.2018. Mme. Petrovic est une patiente de 70 ans, qui se présente aux Urgences le 08.10.2018 en raison de douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une cholécystite aiguë lithiasique, raison pour laquelle nous effectuons une cholécystectomie laparoscopique en urgence le 09.10.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 11.10.2018. Mme. Pidoux, connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, consulte les urgences le 21.09.2018 en raison de douleurs à la poitrine, d'apparition progressive et intermittente, d'intensité à 8/10. A l'admission aux urgences, la patiente est en état général conservé. Elle est hémodynamiquement stable, afébrile et sature à 93 % à l'air ambiant. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, réguliers. Souffle cardiaque systolique 3/6 au foyer Erb. Pas de frottement audible. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Oedèmes des membres inférieurs bilatéraux jusqu'aux genoux. Le ballant est souple et indolore. Au niveau respiratoire, pas de tirage ni d'utilisation de la musculature accessoire. Ampliation thoracique symétrique. Murmure vésiculaire audible et symétrique sans bruit surajouté. Douleurs non reproductibles à la palpation. Notons au status neurologique des fourmillements au niveau du visage gauche connus ainsi qu'une force à M4+ du membre inférieur gauche en flexion dorsale également connue. Le reste du status d'entrée est sans particularité. L'ECG effectué au moment des douleurs rétrosternales ne montre pas de signe d'ischémie active. Le laboratoire est aligné, les troponines sont à 7 ng/l à H0 et à H1. La radiographie du thorax montre un discret surcroît d'opacité en projection bibasale sur le cliché de face ainsi qu'un minime épaississement de la trame bronchovasculaire. En raison des râles de stase bilatéraux et des légers oedèmes des membres inférieurs, Mme. Pidoux reçoit une dose de Lasix 20 mg iv aux urgences. Nous retenons le diagnostic de décompensation cardiaque dans un contexte de sténose serrée mitrale et aortique, et la patiente est hospitalisée. Nous prenons contact avec le Professeur Togni qui nous explique qu'il a vu la patiente le 07.09.18 et a effectué une échocardiographie montrant une légère péjoration de la sténose mitrale et aortique. Il a donc envoyé un courrier au Dr. X (clinique Cécil) le 18.09.2018 pour qu'il convie Mme. Pidoux afin de réévaluer l'indication à la pose d'une valve mécanique aortique et mitrale. Concernant la situation actuelle, le Professeur Togni ne pense pas que les douleurs thoraciques soient en lien avec un syndrome coronarien et nous propose d'adapter le traitement diurétique. La patiente sera reconvoquée par le Dr. X pour la suite de la prise en charge. Durant le séjour, la patiente reçoit 10 mg de Torem 1x/j avec stabilité du poids et disparition des râles de stase ainsi que des oedèmes des membres inférieurs. Nous prescrivons donc ce dosage à la sortie et vous laissons le soin de revoir la patiente dans deux semaines afin de réévaluer ce traitement selon évolution. Le 25.09.2018, la patiente présente une dysurie. Le sédiment urinaire montre une purée de leucocytes. Nous prélevons un urotube qui est en cours à la sortie. Nous introduisons une antibiothérapie par Uvamine 100 mg 2x/j pour 5 jours. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Mme. Pidoux rentre à domicile le 26.09.2018. Mme. Piller, âgée de 90 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite aux fractures multiples du bassin D susmentionnées. Pour mémoire, la patiente a fait une chute de sa hauteur avec réception sur le flanc droit après avoir été percutée par un enfant à trottinette le 21.08.2018. Sur le plan social, la patiente, veuve, vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne secrétaire comptable). A l'admission, la patiente se plaint de douleurs aux plis inguinaux à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Le traitement antalgique de palier 1 et 2 assure une couverture efficace. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La flexion de la hanche D est de 80° en actif et 90° en passif, extension pas testée. La force de la hanche D est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle a présenté un orgelet à l'œil gauche motivant un traitement par Tobradex gouttes pendant 5 jours. Le bilan biologique témoigne d'une bonne fonction rénale, de la correction de l'anémie et d'une régression du syndrome inflammatoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle nécessite encore une surveillance pour exécuter correctement les transferts, sans précipitation, tandis que la marche reste impossible car elle n'arrive pas à respecter la décharge, en raison du manque de force au MSD. Les escaliers n'ont pas pu être testés. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du MID à 80-0-0° en actif et à 90-0-0° en passif. Vu les limitations fonctionnelles en raison de la décharge du MID, Mme. Piller est transférée en court séjour à l'UATO, le 27.09.2018. La patiente pourra rejoindre notre service pour la rééducation à la marche une fois l'autorisation de charge totale donnée. Mme. Piller, 79 ans, est admise aux soins intensifs pour un NSTEMI subaigu. La patiente présente des DRS oppressives au repos le 28.10.2018 dans un contexte d'angor à l'effort depuis 48 heures. A noter qu'elle décrit une fatigue nouvelle à l'effort depuis quelques semaines. Le bilan initial retrouve un bloc de branche gauche sans ECG comparatif et une cinétique positive des troponines. Le diagnostic de NSTEMI est retenu. Une coronarographie le 29.10.2018 retrouve une lésion subtotale de l'IVA moyenne qui est dilatée et stentée (DES). La ventriculographie met en évidence une fonction du ventricule gauche sévèrement abaissée (30 %) à cause d'une hypokinésie sévère antéro-apicale. Dans ce contexte, une échographie pour l'exclusion d'un thrombus apical et quantification de la fonction cardiaque est nécessaire durant le séjour. Nous introduisons un traitement par Aspirine à vie et d'Efient pour une année. Des thérapies par Lisinopril et Metoprolol doivent être adaptées durant le reste du séjour. La surveillance hémodynamique et rythmique post-coronarographie est sans particularité. Le point de ponction fémoral est calme. Mme. Pilloud, patiente de 48 ans connue pour une cholécystolithiase symptomatique se présente le 09.10.2018 pour une cholécystectomie laparoscopique élective. L'opération a pu avoir lieu sans complication péri-opératoire. En post-opératoire, la patiente a présenté des nausées à la mobilisation accompagnées de vomissements qui étaient bien contrôlés avec des médicaments. Vu l'évolution favorable les jours suivants, on peut laisser Mme. Pilloud rentrer le 11.10.2018. Mme. Pilloud prendra rendez-vous à votre consultation pour un contrôle clinique et biologique dans 10 jours. Mme. Pires montre les symptômes typiques pour des compressions de nerf médian en regard du tunnel carpien bilatéral actuellement plus prononcé à gauche qu'à droite. Il n'y a pas encore d'atrophie musculaire thénarienne. Comme diagnostic différentiel en regard du coude, je retiens une épicondylite radiale bilatérale à prédominance droite, dd compression du nerf radial à l'arcade de Frohse. Je propose à la patiente qu'elle soit revue par le Dr. X le 19.10.2018 pour refaire une analyse par EMG sur les 3 nerfs principaux du MS. L'indication pour une cure de tunnel carpien bilatéral est déjà donnée. Je veux surtout savoir s'il y a également une compression du nerf radial en regard de l'arcade de Frohse.Je reverrai la patiente après ces examens le 22.10.2018 pour discuter des résultats et du traitement. Mme. Portmann, connue pour une hypertension traitée ainsi qu'une maladie coronarienne bitronculaire avec s/p STEMI avec PCI et stenting en 2016, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'hétéro-anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une chute vers la gauche avec chute de la commissure labiale gauche, un trouble langagier et un trouble de conscience. Aux urgences, l'examen neurologique mettait en évidence une légère chute de la commissure labiale gauche et une chute du membre inférieur gauche. Le CT cérébral ne révèle pas d'argument pour une lésion ischémique ni hémorragique. La patiente est hospitalisée en lit non monitoré. L'IRM cérébrale met en évidence de multiples AVC ischémiques punctiformes aigus bilatéraux d'origine probablement embolique et possibles AVC subaigus bilatéraux. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique et transoesophagienne montre une péjoration de l'akinésie cardiaque déjà connue avec baisse de la FEVG à 30% ainsi qu'un anévrysme de la paroi antéro-apicale. Sur le plan médicamenteux, nous réalisons initialement un relais par Plavix. Nous introduisons un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j en raison du taux de LDL. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). En raison d'une forte suspicion d'origine cardio-embolique et de l'hypo/akinésie cardiaque, nous débutons une anticoagulation par Lixiana 60 mg/j en raison du contexte possiblement oncologique. Sur le plan cardiaque, une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection diminuée est mise en évidence. Nous réintroduisons progressivement le traitement habituel de la patiente. Nous vous proposons d'augmenter progressivement les doses d'IEC, bêta-bloquant et d'introduire de l'Aldactone selon la tolérance de la patiente. Concernant le micronodule du lobe pulmonaire inférieur gauche découvert en 08.2016 sans imagerie de contrôle avec des D-dimères élevées et une image compatible avec une origine oncologique, nous réalisons un scanner thoracique mettant en évidence des adénopathies suspectes. Après discussion avec la patiente, nous ne réalisons pas d'investigations supplémentaires à sa demande. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. La patiente rentre à domicile le 18.10.2018 en état général conservé avec à l'examen de sortie une hypoesthésie modérée de l'hémicorps gauche au piquer. Mme. Portmann est une patiente de 65 ans qui se présente aux urgences le 15.10.2018 pour des douleurs abdominales prédominantes en fosse iliaque droite. Un CT scanner montre une image d'appendicite avec une péritonite localisée suggérant une appendicite perforée. Une appendicectomie laparoscopique est effectuée le 15.10.2018. En peropératoire, une péritonite est retrouvée ce qui justifie un lavage intra-abdominal abondant et la poursuite d'une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone et Metronidazole en intraveineux puis Ciprofloxacine et Metronidazole par voie orale ensuite pour une durée totale de 10 jours. Le 20.10.2018, après une amélioration biologique et clinique, la patiente rentre à domicile. Nous recommandons un contrôle biologique et clinique chez le médecin traitant en même temps que l'ablation des fils à J14. Mme. Y prendra rendez-vous dans 6 semaines pour un contrôle annuel et un US de surveillance du kyste ovarien gauche auprès de son gynécologue traitant ou à notre consultation ambulatoire. Mme. Y prendra rendez-vous pour un contrôle clinique annuel prochainement. Mme. Y prendra rendez-vous prochainement pour un contrôle annuel auprès de sa gynécologue traitante. Conseil de reconsulter si symptomatologie nouvelle ou péjoration malgré antalgie. Mme. Preti est une patiente de 79 ans qui bénéficie le 04.10.2018 d'une thoracoscopie uniportale avec résection extra-anatomique du lobe inférieur droit dans un but diagnostic de plusieurs lésions nodulaires pulmonaires suspectes, en augmentation de taille, découvertes dans le suivi de son cancer ORL. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable avec une ablation du drain thoracique le 05.10.2018. À la radiographie thoracique de contrôle, nous trouvons un pneumothorax résiduel. Après discussion avec les chirurgiens thoraciques, nous laissons rentrer la patiente à domicile le 05.10.2018. À noter que la patiente sera présentée au Tumor Board le 10.10.2018. Mme. Pugin, patiente de 83 ans, nous est adressée depuis le service des urgences au vu d'une constipation d'une durée de 3 semaines. La patiente aurait consulté le médecin de garde qui aurait fait un ASP montrant un fécalome. Aux urgences, un lavement a été fait avec effet favorable. Selon le bilan radiologique, une calcification a été retrouvée au niveau abdominal et la patiente est restée hospitalisée en gériatrie aiguë pour des investigations supplémentaires au vu d'une suspicion d'anévrisme abdominal. Un bilan par échographie a été organisé pour le lendemain afin de mieux caractériser cette calcification. À l'anamnèse, nous relevons un état dépressif chronique. Sur le plan social, la patiente est suivie par des infirmières en psychiatrie 2x/semaine, vit seule et a une curatrice pour les finances, Mme. Magalie Claire. L'hétéroanamnèse avec la fille révèle un état anxio-dépressif chronique avec idées noires, sans idées suicidaires mais avec un manque de compliance médicamenteuse et une résistance de la part de la patiente aux différentes propositions qui lui ont été faites. À l'anamnèse gériatrique, la patiente marche sans moyen auxiliaire. Cette dernière décrit une perte d'appétit avec une perte pondérale non bilanée, est continente et souffre de troubles du sommeil, traités par Zolpidem. À son arrivée dans notre service de gériatrie aiguë, Mme. Pugin est en état général préservé. Sur le plan digestif, les bruits hydro-aériques sont normaux en tonalité et en fréquence ; l'abdomen est souple et indolore à la palpation, sans défense, ni détente et nous relevons un souffle audible à l'auscultation de la région épigastrique. La patiente est orientée sur le plan temporo-spatial et ne présente pas de déficit neurologique focalisé. Le reste du status clinique est sans particularité. Le bilan biologique est aligné. Le bilan vitaminique relève une carence en vitamine D que nous n'avons pas substituée en raison de la réception du résultat après le départ de la patiente. Le bilan ultrasonographique, limité par un manque de collaboration de la patiente, met en évidence une image de l'aorte abdominale très athéromateuse avec des plaques calcifiées, mais sans image d'anévrisme. Nous proposons de compléter le bilan par un CT scanner, ce que la patiente refuse. De point de vue digestif, l'évolution est favorable sous traitement laxatif. La patiente ne souhaite pas rester hospitalisée et demande le retour à domicile, en présence de sa fille qui appuie la demande de sa mère, tout en précisant que cette dernière ne souhaite aucune investigation supplémentaire et que son souhait est d'éviter tout traitement curatif. Au vu de l'évolution clinique favorable et des limites thérapeutiques souhaitées par la patiente, Mme. Pugin quitte notre service avec une ordonnance de traitement laxatif à poursuivre selon la symptomatologie, pour la suite.Mme. Purro est une patiente de 73 ans, connue pour une insuffisance respiratoire globale sur BPCO de stade IV classe C, avec oxygénothérapie à domicile, appareillée par VNI depuis février 2015. Elle est hospitalisée de façon élective pour le contrôle annuel de sa VNI par polygraphie respiratoire nocturne et capnographie transcutanée. Sur le plan respiratoire, la patiente n'a pas présenté d'exacerbation BPCO ou d'infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au courant de ces 6 derniers mois. La patiente est vaccinée contre la grippe et contre le pneumocoque. Dyspnée de stade 3 selon NYHA stable en l'absence de toux, expectorations ou douleur thoracique. Absence de symptômes de fatigue, de somnolence ou de symptômes d'hypercapnie (pas de céphalée matinale, pas de fatigue, pas de faiblesse musculaire). Le score d'Epworth est à 4/21 (stable par rapport à l'année passée). Elle relate un sommeil réparateur et présente une excellente observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI (0 jour de non-utilisation, 100% de jours employés >4h, utilisation médiane de 11.49 h). Les fuites du masque n'ont peu/pas été un problème majeur sur l'année, dont le confort est optimal. Le suivi par la Ligue Pulmonaire s'est bien déroulé. Elle porte son oxygénothérapie entre 12 à 15h par jour selon les souhaits du pneumologue traitant Dr. X. Les fonctions pulmonaires complètes montrent un trouble ventilatoire obstructif de degré très sévère (VEMS à 23% du prédit (contre 28% en 08.2017)), compatible avec une BPCO de stade IV selon GOLD (Groupe C). Absence de trouble ventilatoire restrictif. La capacité de diffusion du CO est sévèrement diminuée. La patiente relate une prise de son traitement de manière régulière. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 10 au 11.10.18 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 17/h avec une apparition réactionnelle des apnées centrales. La saturation moyenne nocturne en oxygène est à 95.91% sous capnographie. La PaCO2 moyenne est à 6.39 kPa. La gazométrie basale initiale montre une hypoxémie sévère à 7.6 kPa de PaO2 se corrigeant à la gazométrie matinale avec une PaO2 à 11.4 kPa. La capnographie montre une capnie moyenne à 6.39 kPa et à la gazométrie une correction de l'hypercapnie à 5.1 kPa. En conclusion, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec les mêmes réglages et avec le nouveau masque facial QuatroAir M avec la persistance des fuites que nous ne pouvons hélas pas mieux corriger. Nous reverrons la patiente en contrôle à 12 mois pour un suivi polygraphique et capnographique sous VNI. Mme. Python est une patiente de 60 ans en bonne santé habituelle chez qui, après des épisodes de douleurs post-prandiales épigastriques, un bilan clinique et ultrasonographique avait conclu à des cholecystolithiases symptomatiques. L'indication à une cholecystectomie laparoscopique a donc été posée. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile le 28.10.2018. Mme. Raboud est une patiente de 60 ans, connue pour un statut post-résection d'un mélanome dorsal en 2015, hospitalisée à Riaz depuis le 12.10.2018 en raison d'un épanchement pleural gauche avec mise en évidence au scanner d'une masse paravertébrale de 5 x 3 cm. Mme. Raboud est transférée à Fribourg le 18.10.2018 afin de bénéficier d'une thoracoscopie à visée diagnostique. Celle-ci retrouve une carcinose pleurale avec présence d'une masse paravertébrale suspecte d'une récidive du mélanome. Nous effectuons une biopsie de cette masse et d'un nodule pleural puis un Talcage pleural. L'évolution est par la suite favorable avec ablation des drains thoraciques le 21.10.2018 et 23.10.2018 permettant un retour à domicile le 24.10.2018. Le cas sera discuté au tumor board thoracique du 24.10.2018. Elle sera convoquée par les oncologues pour la suite de la prise en charge. Mme. Raemy, patiente de 65 ans, connue pour hypertension artérielle traitée, se présente à la Permanence pour une baisse d'état général depuis 6 jours, avec une peine à respirer ainsi que différents symptômes tels que rhume, fatigue, fièvre jusqu'à 38.5° et manque d'appétit. Elle décrit de légères douleurs au niveau de la poitrine, qui se présentent sous forme de pics parfois de manière diffuse, avec un peu de toux sans crachats. Elle ne rapporte pas de pollakiurie ni de dysurie. La patiente habite seule dans un appartement avec son frère et sa sœur à côté dans la même maison, mais ils sont actuellement à l'étranger. Elle est autonome pour les AVQ. Le statut d'entrée montre une patiente en état général légèrement diminué, hémodynamiquement stable et afébrile. Le statut cardio-pulmonaire retrouve des oedèmes de stase des 2 membres inférieurs et des râles fins aux bases, avec légère hypoventilation des deux côtés. Les statuts abdominal, neurologique et ORL sont dans la norme. La patiente est hospitalisée pour antibiothérapie au vu d'une suspicion de pneumonie débutante et surveillance. Un traitement par Co-Amoxi 625mg 3x/j est initié avec bonne évolution. La patiente ne rapporte pas de plainte durant le séjour. Les oedèmes des membres inférieurs restent stables mais nous proposons un bilan cardiaque et angiologique à distance. Au vu de l'amélioration clinique, Mme. Raemy peut rentrer à domicile le 13.10.2018 avec traitement antibiotique pour une durée totale de 7 jours. Mme. Raemy Schmid est une patiente de 61 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux Urgences le 07.10.2018 en raison de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche. Le bilan met en évidence une diverticulite sigmoïdienne Hansen Stock 2A. Mme. Raemy bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl avec une évolution favorable permettant un relais par antibiothérapie per os dès le 11.10.2018. Mme. Raim est une patiente de 29 ans qui bénéficie d'un bypass gastrique le 10.10.2018 pour une obésité sévère grade II. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. La patiente rentre à domicile le 12.10.2018. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 14.11.2018 à 15h00. Mme. Rebelo présente donc un état inflammatoire du 1er métatarsien du pied gauche que je vois en premier lieu dans un contexte d'une fracture de fatigue, même si l'on n'a pas de trait de fracture visible sur l'IRM. Vu l'importante inflammation qui reste très localisée, il faut partir de l'idée qu'il s'agit d'une fracture de fatigue. Un début de CRPS I ne peut pas formellement être exclu, mais me semble moins probable. Du point de vue du 5ème métatarsien, bonne évolution clinique, avec une fracture qui est en voie de guérison. Je propose à Mme. Rebelo de porter une chaussure à semelle rigide pour encore 4 semaines, jusqu'au prochain contrôle clinique le 02.11.2018. Jusque-là elle reste en arrêt de travail à 100%. Du point de vue assécurologique, il faut bien différencier le cas accident pour la base du 5ème métatarsien et maladie pour la suspicion de fracture de fatigue du 1er métatarsien. L'arrêt de travail attesté ce jour concerne le cas maladie. Mme. reconsultera prochainement pour un contrôle annuel dans notre service ambulatoire. Mme. reconsultera si recrudescence ou nouvelle symptomatologie de mycose. Mme. Renevey est une patiente de 43 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux urgences en raison de douleurs abdominales d'apparition brutale. Le bilan met en évidence une urolithiase droite de 6 x 8 x 12 mm avec légère dilatation pyélon-calicielle, raison pour laquelle nous effectuons en urgence la pose d'une sonde double J. L'intervention se déroule sans complication et les suites sont favorables permettant un retour à domicile le 21.10.2018.Mme. Rey est connue pour un carcinome mammaire avec des métastases cérébrales, status post tumorectomie, chimiothérapie et radiothérapie (dernière chimiothérapie avec Navelbine et Xeloda en 09/2018), nous est adressée par les oncologues pour une prise en charge dans un contexte de baisse d'état général avec plusieurs chutes à domicile sur une faiblesse progressive des membres inférieurs depuis 1,5 mois. La patiente décrit également une incontinence urinaire et fécale depuis quelques mois, interprétée par les oncologues dans un contexte de progression tumorale. Son mari décrit un épuisement du réseau avec des soins impossibles à domicile actuellement. L'examen clinique montre une faiblesse M4 au niveau du membre inférieur droit surtout au niveau de la dorsiflexion du pied. Au laboratoire, on trouve une insuffisance rénale aiguë. La patiente est hospitalisée pour un bilan des signes cliniques et une évaluation du réseau social. Pendant la soirée du jour de l'admission, la patiente souffre d'un état fébrile à 40°C. Cliniquement, on trouve un globe vésical avec drainage de 2.400 ml d'urine après la mise en place d'une sonde vésicale. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie. Nous débutons un traitement antibiotique avec Rocéphine IV avec une bonne réponse clinique et en laboratoire. Le 03.10.2018, une bouteille d'hémocultures devient positive pour un Pseudomonas aeruginosa. Nous changeons l'antibiothérapie à Céfépime. L'urotube confirme l'infection avec le même germe plus un enterococcus faecalis. Les autres hémocultures, prélevées à froid pour exclure une infection du port-à-cath sont en cours à la sortie de la patiente avec peu de probabilité de donner encore un résultat pathologique. L'antibiothérapie est adaptée par Ciprofloxacine selon le résultat de l'antibiogramme le 05.10.2018. L'évolution clinique et en laboratoire est favorable. Par rapport aux déficits neurologiques, nous décidons d'effectuer une IRM lombaire, qui met en évidence une carcinomatose méningée et une possible métastase au niveau du corps vertébral D11. Une radiothérapie palliative avec le but d'améliorer la mobilisation est discutée avec le Dr. X du service de radio-oncologie le 08.10.2018. Nous diminuons lentement la dose de Dexaméthasone pour éviter une atrophie musculaire avec affaiblissement, et la maintenons à 4 mg dans le contexte de la carcinomatose méningée. Comme les soins à domicile semblent très difficiles à la maison, nous discutons d'un transfert à la Villa St-François avec la patiente. Elle rentre pour une nuit à la maison le 08.10.2018 et se présente à la Villa St-François le 09.10.2018. Mme. Rigolet est amenée aux urgences le 10.10.2018 en raison de tremblements généralisés, d'une dyspnée NYHA III, de douleurs au niveau de la face antérieure des deux cuisses et de lombalgies apparues ce jour. Pour rappel, la patiente a consulté les urgences le 01.10.2018 en raison d'un pic hypertensif. Lors de cette consultation, un urotube est effectué et met en évidence une infection urinaire asymptomatique pour laquelle une antibiothérapie par Uvamine est introduite pour 5 jours avec une évolution favorable. La patiente rapporte également des nausées sans vomissement. Pas d'état fébrile ni d'autre plainte à l'anamnèse par système. A l'admission aux urgences, la patiente est hypertendue à 205/73 mmHg, normocarde, eupnéique à l'air ambiant et afébrile. Les tensions artérielles sont symétriques aux 4 membres. Au status cardiovasculaire, oedèmes des membres inférieurs prenant le godet et remontant jusqu'aux chevilles, l'auscultation est sans particularité. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie à 124 mmol/l hypoosmolaire chronique. Pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble de la fonction rénale, pas d'autre trouble électrolytique. Le sédiment urinaire est propre, l'ECG est sans particularité et la radiographie du thorax ne montre pas de signe de surcharge. Nous administrons 1 mg de Temesta et 20 mg de Nifédipine retard aux urgences et posons un patch de Deponit pour 12 heures, permettant la résolution de la crise hypertensive et l'amendement de la dyspnée. Mme. Rigolet est hospitalisée et en raison de l'hyponatrémie, nous mettons la treatment de Chlorthalidone en pause, avec une restriction hydrique à 1000 ml/24h, avec une bonne réponse sur la natrémie. Nous vous proposons de stopper définitivement ce traitement. Au vu des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet des deux côtés jusqu'aux genoux, avec des douleurs persistantes au niveau des cuisses, que nous attribuons à une surcharge droite, nous débutons un traitement diurétique par Lasix 20 mg iv 3x/j dès le 11.10.2018, avec relais par Torem per os dès le 12.10.2018 avec une bonne évolution clinique. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement en fonction de la volémie. A noter que nous constatons, après hydratation, une anémie avec hémoglobine à 118 g/l le 11.10.2018. Un bilan de fer revient normal. Une recherche de sang occulte revient positive, raison pour laquelle nous introduisons un traitement de Nexium 40 mg per os. Nous vous proposons l'organisation d'un bilan endoscopique en ambulatoire, à la recherche d'un saignement digestif à bas bruit, ainsi que le suivi de l'hémoglobine. L'évolution clinique étant favorable, Mme. Rigolet peut regagner son domicile le 16.10.2018. Mme. Rippstein, patiente de 21 ans, consulte initialement le 15.10.2018 aux urgences pour une dyspnée, une toux et un état fébrile associés à des douleurs basi-thoraciques bilatérales. Au bilan biologique initial, les D-dimères sont augmentés, ainsi un CT-scanner a été effectué permettant d'exclure une embolie pulmonaire. Cependant, une pneumonie de la lingula est mise en évidence. La patiente rentre à domicile avec un traitement de co-amoxicilline. Lors d'un contrôle ambulatoire à 48h, la patiente est encore fébrile, frissonnante avec un état général diminué, motivant un 2ème scanner thoracique qui montre une majoration du foyer de pneumonie intéressant la lingula et l'apparition de quelques petites condensations nodulaires centro-lobulaires du segment apical du lobe inférieur gauche parlant également pour une origine infectieuse. Ainsi, nous retenons l'indication d'hospitaliser la patiente pour une antibiothérapie intraveineuse. La patiente nous apprend qu'elle travaille plus de dix heures par semaines dans une piscine, la mettant particulièrement à risque pour une pneumonie à germe atypique, c'est pourquoi nous initions un traitement par une bithérapie de Co-Amoxicilline et Klacid qui sera à poursuivre en ambulatoire pour une durée totale de 7 jours. Il s'agit de la seconde infection nécessitant une antibiothérapie intraveineuse en l'espace de 6 mois chez cette jeune patiente, ainsi nous effectuons un test VIH qui revient négatif. Si Mme. devait à nouveau présenter une infection nécessitant un tel traitement, nous vous proposons d'envisager des examens complémentaires à la recherche d'un déficit immunitaire. Au vu de la bonne évolution pendant l'hospitalisation et l'absence de fièvre pendant 48h sous antibiothérapie intraveineuse, la patiente rentre à domicile le 20.10.2018. Mme. Ritter est adressée dans notre service des urgences le 25.09.2018 depuis son foyer (Stiftung Tannenhof, Gampelen), en raison de douleurs abdominales nouvelles associées à un état fébrile. Le bilan initial au service des urgences révèle, outre un syndrome inflammatoire, une masse partiellement nécrotique dans le foie gauche, suspecte aussi bien à l'ultrason qu'au scanner, avec un processus infectieux/abcédant en guise de diagnostic différentiel. Le foie semble en outre d'aspect cirrhotique, alors que la patiente était connue pour des antécédents d'éthylisme et une stéatose. Après consultation des collègues de la chirurgie, il est décidé d'initier une antibiothérapie et d'hospitaliser la patiente dans notre service de médecine.La symptomatologie évolue favorablement sous antibiothérapie, de même que le syndrome inflammatoire. Une IRM le 01.10.2018 permet de confirmer la suspicion de carcinome hépato-cellulaire • et d'adénopathie locorégionale. Nous présentons le cas au tumor board viscéral du 03.10.2018 et retenons l'indication à une biopsie percutanée de la tumeur et du parenchyme hépatique. Un préavis interdisciplinaire favoriserait plutôt une chémoembolisation de la masse si le diagnostic de carcinome se confirmait, également au vu du contexte d'institutionnalisation et de troubles cognitifs. Le diagnostic présumé et nos propositions diagnostiques et thérapeutiques sont communiqués le 04.10 lors d'un colloque familial. Y sont présents, la soeur jumelle de la patiente (Mme. Y) et son mari, ainsi que le curateur, Monsieur René Spicher, qui accompagne la patiente dans les décisions thérapeutiques. Les biopsies percutanées ont lieu le 08.10.2018, sans complications. Les résultats d'anatomopathologie, qui confirment tant la suspicion de carcinome hépatocellulaire que celle de cirrhose, sont présentés le 10.10.2018 au tumor board viscéral. L'indication à une chémoembolisation par la radiologie interventionnelle (Dr. X) est retenue, une hémihépatectomie n'entrant pas en ligne de compte vu l'état général de la patiente et le contexte social. Nous communiquons les résultats et la proposition de prise en charge le 11.10.2018 lors d'un nouveau colloque familial. Mme. Y peut être retransférée le 12.10.2018 au Tannenhof de Gampelen. Elle sera revue en consultation ambulatoire pour discussion du geste avec la radiologie interventionnelle et pour une consultation anesthésiologique en prévision. Une seconde hospitalisation sera ensuite à prévoir pour la chémoembolisation elle-même et une surveillance de quelques jours. Le suivi oncologique sera ensuite assuré par le Dr. X, qui consulte à l'HFR Meyriez, plus proche du domicile de la patiente. Mme. Y, patiente espagnole de 90 ans, connue pour une démence de type Alzheimer lentement progressive, sous Sintrom pour une FA, vivant seule avec soins à domicile 1x/j le matin et son fils qui habite dans la maison mitoyenne, est retrouvée assise par terre chez elle le matin du 23.10 par les soins à domicile. Elle est aplaintive, mais n'arrive pas à se relever seule et présente depuis la chute, une impotence fonctionnelle à la marche. Aux urgences, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. Elle présente des douleurs à la hanche D et à la colonne lombaire. Des radiographies permettent d'exclure une fracture. Un bilan cardiaque permet de rejeter une potentielle cause cardiaque à la chute. Aucune piste infectieuse n'est retenue et un CT cérébral permet d'éliminer un potentiel saignement intra-crânien ou un évènement vasculaire. Le laboratoire ne montre pas de trouble électrolytique. Nous retenons comme cause de chute un globe urinaire pour lequel une sonde urinaire est posée du 24.10-29.10.2018. Du point de vue urinaire, un US des voies urogénitales ne montre aucune anomalie. Le laboratoire montre une insuffisance rénale aiguë prérénale qui se corrige lentement après mise en suspens des diurétiques et réhydratation. Au laboratoire d'entrée, nous notons un INR supra thérapeutique à 5% motivant la mise en suspens du Sintrom qui sera repris le 26.10.2018. Nous relevons aussi une anémie normochrome normocytaire à 108 g/l dont le bilan est en cours et vous sera transmis par la suite. Une anémie normocytaire normochrome est relevée au laboratoire. Le bilan de l'anémie ne montre aucun déficit vitaminique, une ferritine et une TSH dans les normes. Les douleurs de hanche et de dos sont gérées par une antalgie par des petites doses de Buprénorphine qui soulagent bien la patiente. Elle bénéficie de physiothérapie afin d'améliorer la marche avec comme objectif un retour à domicile et la reprise des SAD. La marche n'étant pas encore sécuritaire, nous organisons un séjour de réadaptation gériatrique à Riaz. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 85 ans, institutionnalisée au Foyer Saint-Joseph à Sorens, connue pour des troubles cognitifs, des chutes à répétition, des infections urinaires à répétition sous Uvamine depuis le 15.05.2018 (1 cp le soir), et porteuse de prothèses totales de hanches bilatérales, anticoagulée par Sintrom pour une fibrillation auriculaire, qui chute mercredi dernier (19.09.2018) sans perte de connaissance ni traumatisme crânien, sous antalgie par Acetalgine 500mg et Irfen 400mg, et qui rechute ce jour par glissade au foyer dans les escaliers avec réception sur les fesses selon elle, et sans témoin oculaire. Au vu de l'impotence fonctionnelle de la jambe droite en raison des douleurs, avec un hématome de la face postéro-latérale proximale de la cuisse droite, d'un état fébrile à 38.5°C avec baisse de l'état général, Mme. Y est adressée en ambulance aux urgences de l'HFR Riaz le 23.09.2018. Le status réalisé aux urgences relève une température à 39°C, chez une patiente hémodynamiquement stable, consciente, désorientée dans le temps et l'espace. La palpation de la hanche droite est douloureuse, avec majoration à la crête iliaque. La flexion de hanche est limitée à 30° en raison des douleurs et il n'y a pas de raccourcissement. Aucun trouble neurovasculaire n'est signalé. Au niveau cutané, notons un hématome de la face postéro-latérale proximale de la cuisse droite bien circonscrit sur la face antéro-interne de 10cm x 15cm environ, avec une jambe droite rouge et chaude, ainsi qu'une plaie de 1cm de la malléole interne droite, en voie de cicatrisation, pansement en place, non suintante et calme. Au niveau cardiovasculaire, remarquons des B1 et B1 réguliers, pas de souffle, des œdèmes discrets des membres inférieurs, des pouls périphériques palpables et des varices bilatérales des membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire, les mouvements vésiculaires sont symétriques, sans râle ni signe d'épanchement. L'abdomen est globuleux, souple et participe à la respiration, sans hépato-splénomégalie. Les loges rénales sont souples et indolores. Les radiographies ne montrent pas de fracture du bassin ni de la cuisse, et les deux prothèses de hanches sont en place. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 33mg/l et les leucocytes à 10.1G/l. Mme. Y étant connue pour des infections urinaires à répétition sous Uvamine depuis le 15.05.2018 (1 cp le soir), nous prélevons un urotube et mettons en suspens l'Uvamine. Nous retenons une dermohypodermite et débutons un traitement par Co-Amoxicilline 1.2g intraveineux 4x/jour. Mme. Y est ensuite hospitalisée en gériatrie aiguë pour suite de prise en charge. L'urotube signale un Proteus mirabilis sensible à la co-amoxicilline. En ce qui concerne l'infection, nous poursuivons le traitement par Co-Amoxicilline intraveineux jusqu'au 27.09.2018 puis relayons par voie orale jusqu'au 30.09.2018, avec bonne évolution clinico-biologique. Les hémocultures n'isolent pas de germe. La patiente présente une intertrigo des plis inguinaux, pour laquelle nous mettons en place du Pevaryl poudre avec une amélioration de la rougeur. Par rapport aux médicaments, nous introduisons de la Quétiapine le soir car la patiente se présente plus confuse le soir par rapport à la journée.Durant son séjour, Mme. Roch effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seul est de 120 mètres sans moyen auxiliaire. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 74/126, identique à celle d'entrée. Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Roch quitte notre service le 02.10.2018 pour retourner au Foyer St-Joseph de Sorens. Mme. Rodi est une patiente de 50 ans chez qui un adénocarcinome du rectum a été mis en évidence lors d'une coloscopie de dépistage. Le bilan a été complété par une IRM pelvienne et un CT-Scan thoraco-abdomino-pelvien. L'ensemble du bilan permet de classer la tumeur au stade cT1-2 cN0 cM0. La situation de Mme. Rodi a été présentée au colloque interdisciplinaire d'onco-chirurgie et, étant donné le stade de la tumeur, nous effectuons une résection antérieure basse avec iléostomie par laparoscopie le 27.09.2018. L'opération se passe sans complication et l'évolution post-opératoire est favorable avec une bonne reprise de l'alimentation et du transit. Mme. Rodi sort le 04.10.18 avec des soins à domicile. La patiente est présentée au tumor board le 03.10.2018 où il est décidé d'une surveillance. Mme. Rodrigues consulte aux urgences suite à une chute avec réception sur la main droite ce jour lorsqu'elle jouait au handball. Elle relate une réception en extension de la main droite avec craquement. Aux urgences, le 5ème doigt de la main droite est tuméfié, bien vascularisé, la flexion est impossible. On ne note pas de déficit neurologique, ni vasculaire du doigt. La radiographie met en évidence une luxation postérieure de l'articulation interphalangienne proximale du 5ème rayon. Sur avis orthopédique, nous réalisons une réduction fermée aux urgences, avec une radiographie de contrôle qui revient normale. Mme. Rodrigues rentre à domicile avec un traitement antalgique, elle sera convoquée en consultation d'orthopédie du membre supérieur pour décider si elle nécessite une prise en charge chirurgicale. Mme. Rodrigues Pereira est une patiente de 52 ans connue pour une récidive de varices des 2 membres inférieurs qui présentent actuellement une symptomatologie plus marquée au niveau du membre inférieur gauche, raison pour laquelle nous posons l'indication opératoire de ce côté. Elle bénéficie de l'intervention susmentionnée, le 29.10.2018. Celle-ci se déroule sans complication, les suites sont simples et la patiente rentre à domicile, le 30.10.2018. Mme. Rody-Huber consulte les urgences le 29.09.2018 en raison de douleurs à l'arrière du genou droit, sans notion de traumatisme ni de faux mouvement. Le diagnostic de lésion du ménisque externe du genou droit est posé et la patiente rentre à domicile avec un traitement conservateur. La patiente reconsulte les urgences le 30.09.2018 en raison de douleurs en péjoration avec impossibilité de flexion complète du genou avec chaleur et gonflement ainsi que l'apparition d'un état fébrile à 38.3°C accompagné de céphalées et de nausées. Au niveau du genou droit, notons une chaleur, tuméfaction et douleurs à la palpation de la rotule. Le signe du glaçon est positif, la motricité est très douloureuse et la flexion est impossible en raison des douleurs. Pas de trouble neurovasculaire. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 67 mg/l sans leucocytose. Nous effectuons une radiographie du genou droit qui montre des signes de chondrocalcinose (calcification des ménisques) et un épanchement. Une ponction articulaire est effectuée et le rapport de microbiologie revient négatif. Mme. Rody-Huber est hospitalisée pour surveillance et la jambe est immobilisée dans une attelle Jeans 20°. Au vu de la présentation clinique et du résultat de la ponction, nous retenons le diagnostic de crise de chondrocalcinose du genou droit. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Mme. Rody-Huber peut regagner son domicile le 03.10.2018 avec une antalgie et un traitement de magnésium pour une semaine (nous l'informons d'arrêter le magnésium en cas de diarrhées). Mme. Rohrbasser, patiente de 94 ans connue pour une hypertension artérielle traitée, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une faiblesse proportionnelle de l'hémicorps gauche le 29.09.2018 vers 8h30 qui provoque une chute sur le côté gauche avec traumatisme crânien sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. La patiente est retrouvée au sol vers 20h30 par sa nièce. Aux urgences, l'examen met en évidence un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche sévère. Le CT cérébral ne révèle pas d'ischémie cérébrale ni d'obstruction vasculaire, sans asymétrie des cartes de perfusion. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme l'AVC ischémique du bras postérieur de la capsule interne droite et se prolongeant dans la corona radiata expliquant bien le tableau clinique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche modérément dilatée. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons un traitement de Clopidogrel et d'Atorvastatine 10 mg en prévention secondaire. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Le bilan révèle également une fracture per-trochantérienne du fémur G post chute. Après avis multidisciplinaire comprenant les anesthésistes, les orthopédistes et neurologues, il est convenu de proposer à la patiente une prise en charge chirurgicale de la fracture. Elle est opérée le 02.10.2018 par clou PFNA. L'évolution est favorable sans douleur lors des mobilisations passives. Concernant l'anémie post-opératoire, le suivi clinique et biologique montre une stabilité des valeurs. Nous vous proposons de poursuivre le suivi biologique et clinique. En raison d'une réaction dépressive post-AVC et d'un bénéfice sur la récupération motrice, nous introduisons un traitement d'Escitalopram de manière progressive avec bon effet sur la thymie. La conduite de véhicule automobile devra être évaluée au terme de sa neuroréhabilitation. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Mme. Rohrbasser est transférée le 11.10.2018 en neuroréhabilitation en bon état général, avec à l'examen de sortie une dysarthrie mineure, une parésie faciale gauche mineure, une plégie complète de membre supérieur et inférieur gauche (NIHSS à 10). Mme. Rossier est une patiente institutionnalisée au Foyer Saint-Joseph, connue pour une démence fronto-temporale ainsi que pour un trouble dépressif avec symptômes psychotiques, sous Vortioxétin et Clozapine. La patiente est hospitalisée le matin du 07.10.2018 en raison d'un trouble phasique aigu avec bégaiement et manque en dénomination des mots, associé à une alexie. Initialement, en collaboration avec les collègues de la neurologie, un traitement avec Aspirine Cardio est débuté et un CT cérébral avec les vaisseaux pré-cérébraux est obtenu, où nous retrouvons une atrophie frontale marquée mais aucun argument en faveur d'un AVC ischémique aigu. Une IRM cérébrale est effectuée le 10.10.2018 montrant deux AVC ischémiques aigus en pariétal et temporal gauche sans transformation hémorragique, les autres territoires vasculaires sont perméables. Nous débutons également un traitement par Atorvastatine pour une dyslipidémie mixte. Nous vous proposons de contrôler les tests hépatiques à distance avec un nouveau bilan lipidique afin d'adapter le traitement (LDL cible < 1.8 mmol/L).Dans le contexte du bilan étiologique, une échocardiographie a été réalisée sans mise en évidence de source d'embolie intracardiaque et un holter de 24 heures est mis en place le 12.10.2018 dont les résultats ne nous sont pas encore parvenus au moment de la sortie. Nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer l'indication à une anticoagulation en fonction des résultats. Sur le plan clinique, une nette amélioration de la fluidité verbale est constatée à 48 heures de distance de l'apparition des symptômes, se stabilisant par la suite avec une persistance d'un léger trouble de la dénomination. Une évaluation logopédique est réalisée et un suivi sera assuré en ambulatoire. Un retour au home est organisé le 18.10.2018. Mme. Roubaty, 85 ans, est connue pour une hypothyroïdie substituée et un épisode d'hyponatrémie sur déshydratation en août 2018. Elle est amenée au service des urgences suite à un changement de comportement progressif depuis 3-4 jours avec une grosse confusion le matin du 11.10.2018. La patiente est agitée, tient des propos incohérents et déambule beaucoup. Elle vit normalement seule à domicile et est indépendante. Son médecin traitant a introduit des AINS le 04.10.2018, du Tramal et du Vimovo le 09.10.2018 pour des lombosciatalgies droites. A l'entrée à l'étage de médecine, elle présente un GCS à 15/15 et une désorientation dans le temps et l'espace. Elle a de la peine à maintenir son attention, a un comportement fluctuant et une désorganisation de la pensée. Le reste du status neurologique, ainsi que le status cardiaque et pulmonaire sont dans la norme. Au laboratoire, nous mettons en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire à 118 mmol/l et hospitalisons la patiente pour un état confusionnel aigu vraisemblablement sur hyponatrémie. Nous traitons l'hyponatrémie avec une restriction hydrique et une substitution lente de sel. L'évolution est favorable avec une résolution de l'état confusionnel et l'absence de toute hallucination notamment nocturne. Afin d'assurer de façon sécuritaire la transition entre le milieu hospitalier et le domicile, nous proposons à Mme. Roubaty un soutien paramédical à domicile, qu'elle accepte volontiers. Mme. Roubaty peut rentrer à domicile le 20.10.2018. Mme. Roulin est hospitalisée dans un contexte d'état fébrile avec notion de diarrhée depuis 3 jours. La patiente mentionne également des douleurs des membres inférieurs en péjoration avec un manque de force pendant la veille. L'examen clinique montre une patiente de 78 ans en état général stable, normocarde, normotendue, fébrile à 40°. Le bilan laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire et une hypokaliémie à 2.9 mmol/l. Le sédiment urinaire plaide en faveur d'une infection urinaire. La radiographie de thorax ne montre pas d'infiltrat. La patiente est hospitalisée pour le traitement d'une infection urinaire, une médication de Nitrofurantoïne est débutée, l'hypokaliémie est substituée. Une des quatre hémocultures devient positive pour un E. coli, nous motivant à changer l'antibiothérapie par Ciprofloxacine le 15.10.2018. L'évolution clinique et laboratoire est favorable et nous poursuivons l'antibiothérapie per os pour une durée totale de 2 semaines. La patiente décrit à répétition des douleurs des membres inférieurs avec notion de fourmillements, difficiles à caractériser. Chez une patiente avec un diabète mellitus insulino-requérant, qui ne montre pas de déficit neurologique à objectiver, nous postulons une polyneuropathie. Avec l'avis des neurologues, nous débutons un traitement avec Pregabaline à 2x25mg que nous majorons ensuite à 2x75mg avec une diminution des douleurs. Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité de poursuivre les investigations par un bilan comprenant le bilan vitaminique complet, une électrophorèse des protéines et un ENMG. D'autre part, la patiente présente un syndrome des jambes sans repos. Le laboratoire montre une anémie avec un déficit en fer estimé à 800 mg. Nous substituons la patiente avec un Ferinject 1000 mg et mettons en suspens le Sifrol. Si les symptômes persistaient, nous vous proposons de réintroduire le Sifrol. L'auscultation cardiaque montre à répétition des salves tachycardes que la patiente ne ressent pas. Un ECG effectué montre un rythme sinusal normocarde. Avec l'avis des cardiologues, nous retenons une tachycardie dans un contexte infectieux et décidons de poser un Holter dont l'interprétation est en cours et vous sera transmise. Un ETT effectué le 20.10.2018 ne montre aucune anomalie structurelle avec une FEVG à 65%. Nous retenons le diagnostic de trouble du rythme dans un contexte infectieux. La patiente évoluant bien, nous organisons un retour à domicile le 24.10.2018 avec l'introduction de soins à domicile 2 fois par semaine. Mme. Rueger, 77 ans, traitée par Methotrexate et Prednisone pour une suspicion de maladie de Horton et une polymyalgie rhumatica, est hospitalisée pour une pneumonie diffuse bilatérale. La patiente consulte les Urgences le 19.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 15 jours, avec vertiges orthostatiques, dyspnée au moindre effort, augmentation de la toux, expectorations claires et l'apparition d'un état fébrile depuis 24 h. Elle décrit un contage avec plusieurs personnes de son entourage ayant des pneumonies, travaillant comme professeur de danse pour les personnes âgées. Le diagnostic est confirmé radiologiquement et une antibiothérapie empirique est débutée par Rocéphine et Klacid. En raison d'une suspicion de pneumonie à PCP, nous réalisons un CT thoracique montrant des infiltrats diffus compatibles. Nous débutons un traitement par Bactrim et Prednison à haute dose. La bronchoscopie diagnostique est refusée par la patiente, se sentant trop affaiblie pour l'examen. Le traitement est changé par Primaquine et Clindamycine en raison de l'apparition d'une insuffisance rénale. L'évolution clinique est lentement favorable et la patiente reste oxygénodépendante la première moitié du séjour. Elle bénéficie de physiothérapie respiratoire avec bonne amélioration fonctionnelle, ce qui permet de la sevrer de l'oxygène. Le séjour est marqué par des épisodes de douleurs thoraciques dans un contexte d'angoisse, cédant sous Temesta. Les ECG et le dosage des bio-marqueurs cardiaques permettent d'exclure une cause cardiaque. Mme. vit à domicile avec son époux. Elle est indépendante dans les AVQ mais présente une fatigabilité encore bien marquée lors d'un effort simple. En vue d'un retour à domicile, nous inscrivons Mme. en réhabilitation respiratoire à Billens. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Ruffieux est amenée aux urgences en ambulance le 30.09.2018 en raison de vertiges rotatoires d'apparition subite, péjorés lors des changements de position et accompagnés de vomissements récurrents. Pour rappel, la patiente a consulté les urgences le 29.09.2018 pour la même symptomatologie. Le test de Schellong est revenu positif et un bandage des membres inférieurs a été prescrit.A l'admission aux urgences, la patiente est normotendue et normocarde. Au status neurologique, Glasgow à 15/15. Patiente collaborante et orientée dans les 3 modes. Les pupilles sont isocores et isoréactives. Les nerfs crâniens sont dans la norme sans latéralisation. Barré et Mingazzini tenus. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques aux 4 membres. Réflexe cutané plantaire en flexion/extension indifférent des deux côtés. Epreuves cérébelleuses doigt-nez, talon-genou sans dysmétrie. Romberg et marche non testés. Kernig et Brudzinski négatif. La sphère ORL est sans particularité et le reste du status d'entrée est non contributif. Aux urgences, la patiente décrit une symptomatologie persistante sans toutefois présenter d'épisode de vomissement. Suite à l'administration de Primpéran et à une hydratation, elle décrit une amélioration de la symptomatologie. La manœuvre de Hallpike ne déclenche pas de nystagmus. Au vu de l'impossibilité de la patiente de se mettre debout et d'une suspicion de maladie de Ménière, nous administrons du Betaserc, sans effet sur la symptomatologie et la patiente est hospitalisée. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. Une IRM neurocrâne et des vaisseaux précérébraux permet d'exclure une origine centrale. Au vu des vertiges rotatoires persistants associés à des nausées/vomissements ainsi que des céphalées frontales sans amélioration clinique malgré le traitement mis en place, Mme. Y est transférée à l'HFR Fribourg - service ORL, le 03.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Mme. Y étant toujours très instable, nous demandons une réévaluation neurologique effectuée par Dr. X qui se révèle sans particularité. Le VHIT du 04.10.2018 confirme le diagnostic de neuronite vestibulaire droite. Nous instaurons un traitement de Solumedrol 125 mg 1x/j i/v, ainsi que des séances de physiothérapie de mobilisation. L'évolution étant favorable avec diminution des vertiges dès le 05.10, Mme. Y peut être retransférée à l'HFR Riaz pour suite du traitement et des séances de physiothérapie. Mme. Y présente depuis 18h30 le 30.09.2018 un sentiment vertigineux avec des épisodes de vomissements récurrents, raison pour laquelle elle appelle l'ambulance qui l'amène aux urgences. Pour rappel, la patiente a consulté les urgences le 29.09.2018 pour la même symptomatologie. Lors de la consultation, le test de Schellong était positif et des bandes de contention lui ont été prescrites. A l'admission, Mme. Y n'arrive pas à se tenir debout et reste avec les yeux fermés. Elle est normotendue et normocarde. Au status neurologique, Glasgow à 15/15. La patiente est orientée dans les 3 modes. Les pupilles sont isocores et isoréactives. Les nerfs crâniens sont dans la norme, sans latéralisation. Barré et Mingazzini tenus. Force, tonus et sensibilité conservés aux 4 membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques aux 4 membres. Réflexes cutanés plantaires en flexion/extension indifférents des deux côtés. Epreuves cérébelleuses : doigt-nez, talon-genou sans dysmétrie. Romberg et marche non testés. Kernig et Brudzinski négatif. La sphère ORL est sans particularité. Le status cardio-pulmonaire et digestif est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique ni de syndrome inflammatoire. Une IRM cérébrale effectuée le 02.10.2018 est dans les limites de la norme. Au vu des vertiges rotatoires persistants associés à des nausées/vomissements et céphalées frontales sans amélioration clinique malgré le traitement mis en place, Mme. Y est transférée en ORL à l'HFR Fribourg. Un VHIT effectué pose le diagnostic de névrite vestibulaire droite. Un examen neurologique effectué par Dr. X est sans particularité hormis un discret nystagmus horaire dans le regard à gauche. Sous traitement par Prednisone 70 mg 1x/24h durant une semaine puis en schéma dégressif durant trois jours, l'évolution clinique est favorable. La patiente arrive à se mettre debout et se mobiliser seule. Elle présente beaucoup moins de vertiges et de nausées. Mme. Y peut regagner son domicile le 11.10.2018. Mme. Y est une patiente de 45 ans qui s'est présentée aux urgences le 02.10.2018 avec des douleurs initialement en épigastre qui ont par la suite migré au niveau du flanc droit interprété initialement comme une gastro-entérite. La patiente revient en contrôle le 03.10.2018 avec des douleurs en augmentation au niveau de la fosse iliaque droite avec péritonisme. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire. La patiente est prise au bloc opératoire pour une laparoscopie exploratrice où nous retrouvons une appendicite perforée avec péritonite stérile. L'opération se passe sans complication. La patiente est mise sous Rocéphine et Metronidazole intraveineux, puis sous Tazobac en raison d'un pseudomonas dans le prélèvement de liquide abdominal. L'évolution clinique et biologique post-opératoire est favorable. Un relais per os de l'antibiothérapie par Ciproxine et Flagyl est effectué le 08.10.2018 avec un retour à domicile le 09.10.2018. Mme. Y, 43 ans, est admise aux soins intensifs pour surveillance neurologique d'une méningo-encéphalite d'origine indéterminée. La patiente, en bonne santé habituelle, est hospitalisée à l'hôpital de Payerne le 07.10.2018 en raison de céphalées pulsatiles sans phono ni photophobie associées à un état fébrile et une raideur de nuque. Le CT cérébral natif est sans particularité. Un traitement de Ceftriaxone, d'Amoxicilline et d'Acyclovir est débuté après la réalisation d'une ponction lombaire. Parlant plutôt en faveur d'une origine virale, les PCR réalisées sur le LCR reviennent négatives, menant à l'arrêt du traitement anti-infectieux. En raison de l'apparition de troubles de l'état de conscience associés à des mouvements stéréotypés, la patiente est transférée aux soins intensifs de Fribourg après l'administration de Keppra et la réalisation d'une 2ème ponction lombaire. Sur avis neurologique et après réalisation d'un EEG sans foyer épileptique, la patiente est mise sous Keppra. Un EEG de contrôle est à venir et le résultat déterminera la poursuite de ce traitement. En raison d'un état d'agitation, la patiente est sédatée et intubée puis ventilée mécaniquement permettant la réalisation d'une IRM qui est sans particularité. Sur le plan infectiologique, les différents prélèvements reviennent négatifs. En date de son transfert, une PCR multiplex est en cours. Sur avis infectiologique, l'Acyclovir et la Ceftriaxone sont arrêtés. Un nouvel avis infectiologique et neurologique est à prévoir dans l'hypothèse que la PCR multiplex revienne négative. Une origine auto-immune serait alors à investiguer. Un souffle systolique est investigué par échocardiographie trans-thoracique. Aucune preuve d'une végétation intracardiaque n'est mise en évidence par cet examen. Le souffle est attribué à une insuffisance mitrale minime. Une tuméfaction du membre supérieur droit est investiguée par un bilan angiologique. Celui-ci ne retrouve pas de thrombose et l'évolution est spontanément favorable. La patiente est rapidement extubée. L'évolution neurologique est spontanément favorable permettant un transfert en division de médecine interne le 11.10.2018. Mme. Y, âgée de 72 ans, sous Xarelto pour une TVP D idiopathique, connue pour décompression L3-L4 avec mise en place d'un PAD pour canal lombaire étroit L3-L5 avec spondylolisthésis L3-L4 grade 1 ainsi qu'une paraparésie postopératoire prédominante au quadriceps D avec chute, le 31.01.2018, avec fracture du poignet G traitée conservativement, nous est adressée par Dr. X pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche et de l'équilibre.Sur le plan social, la patiente vit avec son mari avec une aide au ménage tous les 14 jours. Son mari gère les courses et ils font ensemble le ménage et la lessive. À la maison, elle se déplace avec un rollator et elle est autonome pour ses AVQ. À l'admission, la patiente se plaint d'un manque de mobilité de l'épaule D avec douleurs résiduelles au poignet G et lâchages du genou D sans traumatisme. Au statut, Mme. Savary est orientée et collaborante. La marche sans moyen auxiliaire montre des troubles de l'équilibre avec une boiterie de Trendelenburg à droite témoignant d'une insuffisance marquée du moyen fessier. Il y a également une diminution du ballant du MSD. La force musculaire est à M4 au quadriceps D. L'épaule D présente une diminution de la mobilité en actif et passif avec une élévation antérieure en passif à 100°, une abduction passive à 80°, une rotation externe en position I à 20°. La mobilité du poignet G est complète et symétrique au côté controlatéral; par contre, la palpation de l'extrémité distale du radius est sensible et il y a une déformation en coup de vent. L'examen neurologique est globalement dans les normes. Le bilan biologique à l'entrée a montré une pancytopénie que nous attribuons à l'utilisation de Methotrexate et Pantozol, ce qui motive un remplacement du Pantozol par du Nexium 20 mg. Nous avons effectué une radiographie et US de l'épaule D qui ont mis en évidence la présence d'une arthrose acromio-claviculaire et gléno-humérale sans lésion osseuse traumatique visualisée, ni de calcification au niveau des tissus mous, ainsi qu'une déchirure presque totale du tendon distal du muscle sus-épineux, associée avec un épanchement intra-articulaire et dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Afin de soulager les douleurs, nous effectuons une ponction évacuatrice de l'épaule D le 14.09.2018 tout en retirant 3 cc de sang coagulé. Le 21.09.2018, nous réalisons 2 infiltrations de Lidocaïne/Diprophos en regard du grand trochanter D et de l'épaule D avec un bon effet. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie, ergothérapie et exercices en piscine. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter et descendre les escaliers avec 1 bâton de marche et la main courante. Les amplitudes articulaires montrent une mobilité complète de l'épaule D. Mme. Savary contrôle mieux son genou D avec une force du quadriceps D à M4, psoas à M3+ et moyen fessier à M3. Le Tinetti est à 25/28, en nette amélioration, avec perte de points en raison de l'utilisation du bâton de marche. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Savary peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.09.2018, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Savoy est une patiente de 25 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'une obésité morbide, pour laquelle elle bénéficie d'un ByPass gastrique laparoscopique avec cholécystectomie. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent le retour à domicile le 29.09.2018. Mme. Schick est une patiente de 71 ans connue pour un anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale de 50x38 mm traité par cure d'anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale avec endoprothèse au CHUV le 12.09.2018, qui s'est compliqué d'un AVC ischémique cérébelleux gauche le 14.09.2018, qui nous est transférée du CHUV le 28.09.2018 pour la suite de la prise en charge. La patiente est transférée à Billens le 09.10.2018 pour une neuro-réadaptation. Mme. Schuerch est une patiente de 49 ans qui se présente aux urgences après avoir reçu un coup de sabot d'un cheval en péri-ombilical. La patiente est hémodynamiquement stable sans péritonisme. Le bilan biologique est sans particularité. Le FAST ne montre pas de liquide libre et le CT abdominal montre une lame de liquide libre dans le petit bassin, aspécifique, et une légère infiltration des tissus mous dans la région péri-ombilicale et dans celle du quadrant abdominal inférieur à droite, devant être en lien avec le traumatisme récent. La patiente est hospitalisée pour surveillance avec un ultrason de contrôle le 09.10.2018 qui ne montre pas de liquide libre dans les 4 quadrants. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Schuerch peut rentrer à domicile le 09.10.2018. Mme. Seewer nous est transférée pour la réhabilitation gériatrique dans notre unité de réhabilitation le 07.09.2018 depuis la gériatrie aiguë de notre hôpital en raison de persistences de restrictions fonctionnelles. Pour rappel, la patiente avait été transférée le 23.08.2018 des urgences de l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge aiguë à la suite d'une baisse de l'état général d'origine mixte avec infection urinaire basse ainsi qu'une légère décompensation cardiaque. À l'entrée à la réhabilitation gériatrique, la patiente n'a pas de nouvelles plaintes. Elle rapporte une faiblesse des membres inférieurs. L'anamnèse systématique ne rapporte pas de dyspnée ni d'autre plainte. D'après ses filles, la patiente présente des troubles de la marche depuis environ 1 an avec de multiples chutes (dernière chute en date il y a 30 jours, chute accidentelle en glissant avec sa canne, sans trauma crânien ni perte de connaissance). L'examen clinique d'entrée a montré une patiente de 92 ans en bon état général. Le statut cardiaque a mis en évidence un souffle systolique au foyer d'Erb, le statut pulmonaire une légère hypoventilation aux deux bases. Hormis une faiblesse des deux membres inférieurs, le statut neurologique et le statut abdominal sont dans la norme. Avant l'hospitalisation, Mme. Seewer habitait seule dans un chalet sur 2 étages avec douche et chambre à coucher au 2ème étage; elle doit monter 13 marches d'escalier avec main courante à gauche. Elle est veuve et a 2 filles et un fils. Les soins à domicile viennent 2x/semaine. Avant l'hospitalisation, la patiente était autonome pour les AVQ, elle faisait également ses contrôles d'insuline seule. Elle était également indépendante pour les repas et recevait un peu d'aide du Spitex pour le ménage, et de ses enfants pour les commissions. Elle s'occupait aussi de ses finances. Elle se mobilisait avec l'aide d'une canne depuis 2011 et a aussi un rollator à domicile (maison non adaptée pour rollator). Une réhabilitation gériatrique avec physiothérapie et ergothérapie intensive est commencée. À l'entrée, la patiente réalise les transferts de manière ralentie et peut monter jusqu'à 9 marches d'escaliers. Elle peut marcher 65 m avec son rollator. Le Tinetti est de 11/28 avec un risque de chute élevé. La réhabilitation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie a permis de rendre la marche plus sûre et d'améliorer la condition. À la sortie, la patiente pouvait marcher jusqu'à 80 m avec rollator (FIM 5/7) et faire 9 marches (FIM 5/7). Le Tinetti a progressé à 15/28 avec rollator. À la sortie, la patiente a besoin d'aide pour les soins corporels. Pour le diabète sucré, nous avons contrôlé les glycémies et augmenté le Victoza à 1.8 mg/jour et le Lantus de 24 IE à 26 IE. Pour une hypokaliémie que nous voyons dans le cadre des diarrhées récidivantes postsigmoïdectomie et de l'Esidrex, nous avons effectué des contrôles de laboratoire et administré du Kalinor sous lequel le Kalium s'est amélioré. La patiente a montré une hypotension artérielle lors de l'hospitalisation et nous avons adapté le traitement antihypertenseur en réduisant le Losartan à 50 mg. Nous avons majoré l'Esidrex 25 mg en stoppant le Torem.Le 09.09.2018 on a suspecté une angine virale et une infection des voies respiratoires supérieures. La patiente était afébrile avec une toux sèche et un état général conservé. Nous avons effectué des contrôles de laboratoire qui montraient de légers signes d'infections transitoires. Sous Fluimicil 600 mg le matin, Angina MCC et Collunosol buccal, la clinique était récurrente. Pour une infection urinaire le 26.09.2018, nous avons effectué un statut et des cultures urinaires qui ont montré une flore mixte. Nous avons traité la patiente avec une dose unique de Monuril 3 g. Madame Seewer rentre le 03.10.2018 en bon état général au EMS de Courtepin. Madame Simon, connue pour une protrusion de L5-S1 diagnostiquée par IRM lombaires en 2012, fait une marche de 6 km le 09.09.2018. Le 11.09.2018 la patiente présente des lombalgies d'apparition progressive avec des irradiations paroxystiques dans la cuisse et le mollet gauches. Au vu de la persistance des douleurs malgré la prise d'AINS, elle consulte les urgences le 11.09.2018. Le diagnostic de lombo-sciatalgies gauches L5-S1 est retenu et Madame Simon rentre à domicile le jour même avec un traitement antalgique. Elle vous consulte le 14.09.2018 en raison de la persistance des douleurs. Une IRM du pelvis effectuée le jour même à votre demande montre une déchirure de l'ischio-jambier gauche et dans ce contexte vous débutez un traitement par Lodine et prescrivez de la physiothérapie antalgique. Madame Simon reconsulte les urgences ce jour en raison de la péjoration des douleurs, augmentées à la mobilisation, d'allure mécanique, toujours au niveau L5-S1, limitant la position assise, avec décubitus dorsal et marche impossibles. Pas de trouble sphinctérien ou moteur. Pas de notion de traumatisme. Au status ostéo-articulaire, la palpation à partir de S1 et du piriforme est douloureuse, avec irradiation à l'arrière de la cuisse, jusqu'à la malléole externe gauche et le petit orteil gauche. On ne note pas de déficit de la sensibilité, force musculaire M5 conservée aux 4 membres, réflexes ostéotendineux normovifs et symétriques, réflexes cutanés plantaires en flexion des deux côtés. Lasègue gauche positif à 40°, pas de Lasègue à droite, pas d'érythème ou de plaie cutanée, bon tonus sphinctérien au toucher rectal, sans trouble de la sensibilité. En conclusion, l'examen clinique ne retrouve pas de signe de gravité hormis l'acutisation des douleurs. Le laboratoire est sans anomalie significative et le sédiment urinaire est propre. Nous hospitalisons la patiente pour adaptation de l'antalgie par AINS et Oxycontin d'office ainsi qu'Oxynorm en réserve. La patiente bénéficie également de physiothérapie de mobilisation. Le 01.10.2018, Madame Simon se plaint d'une constipation sur probable prise de morphinique. Nous effectuons un lavement et remplaçons l'Oxycontin par du Targin 10 mg matin et soir. La patiente bénéficie également de la pose d'un fango au niveau fessier permettant une décontraction musculaire et facilitant la reprise des selles. Le 09.10.2018 nous mettons en évidence une amyotrophie au niveau du quadriceps gauche et nous remarquons une hyporéflexie achilléenne gauche, un Lasegue positif à 40° persistant ainsi qu'une difficulté à charger le poids lors de la marche. Sur avis de la Team Spine, nous débutons une corticothérapie par Dexaméthasone 8 mg 2x/j pendant 5 jours puis en schéma dégressif et nous effectuons également une IRM lombaire qui met en évidence une hernie discale avec compression radiculaire au niveau L5-S1. Sous corticothérapie et antalgie, l'évolution est partiellement favorable et sur avis de la Team Spine, l'indication opératoire n'est pas posée en urgences mais sera à discuter selon l'évolution clinique. Dans ce contexte un rendez-vous est agendé à l'HFR Fribourg, Team Spine, le 06.11.2018. Madame Simon est transférée à l'HFR Billens le 15.10.2018. Madame Simonet est une patiente de 69 ans, qui est admise pour la surveillance rythmique d'un flutter auriculaire à conduction variable avec bradycardie symptomatique intermittente aux soins intensifs. Elle bénéficie le 04.10.2018 de la mise en place d'un pacemaker. La radiographie montre un pneumothorax iatrogène gauche qui est drainé. Une fois l'aspect cardiologique stable, la patiente est transférée en chirurgie pour la prise en charge du drainage thoracique. Une radiographie le 08.10.2018 montre la persistance d'un pneumothorax apical de 2,4 cm qui est contrôlé et de même taille le 09.10.2018. Un avis de chirurgie thoracique propose la mise en place d'une valve de Heimlich et un suivi sur 24 heures. La valve ne mettant pas en évidence de fuite, le drain peut alors être retiré le 10.10.2018. La radiographie post-ablation du drain thoracique montre un pneumothorax résiduel de 0.4 cm uniquement. La patiente rentre à domicile le 10.10.2018. Elle se présentera chez son médecin traitant le 15.10.2018 pour un contrôle clinique et l'ablation des fils au niveau du site de drainage thoracique. À noter l'apparition d'épisodes de tachycardie ressentis par la patiente durant l'hospitalisation, nous réintroduisons du Metoprolol le 10.10.2018 sur avis du Dr. X qui verra la patiente durant la semaine du 15.10.2018 et assurera la suite de la prise en charge cardiologique. Madame Stritt présente une dyspnée de repos nouvelle apparue rapidement sur quelques jours associée à une douleur thoracique respiro-dépendante depuis le 07.10.2018. Elle consulte son médecin le 10.10.2018 qui retrouve une tachypnée, une tachycardie et une désaturation à 88 % à l'air ambiant avec amélioration sous oxygénothérapie. Au CT thoracique on retrouve une embolie pulmonaire bilatérale, centrale à gauche et étendue aux branches lobaires, segmentaires et sous-segmentaires des deux côtés, avec retentissement cardiaque. L'échographie montre une dilatation du ventricule droit et une hypertension artérielle pulmonaire à 70 mmHg (PAPs). L'anticoagulation est débutée par HNF puis relayée par HBPM et Rivaroxaban dès le 12.10.2018 pour une durée minimale de 6 mois. Nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer l'indication à la poursuite de l'anticoagulation au-delà de 6 mois. La surveillance hémodynamique aux soins intensifs puis à l'étage de médecine se déroule sans complication, l'oxygénothérapie peut être sevrée à 4 jours et le test de marche de 6 minutes ne montre pas de désaturation. En l'absence de facteurs de risque (tabac, immobilisation, antécédents thrombo-emboliques), un bilan à la recherche d'une néoplasie sous-jacente devra être réévalué par le médecin traitant. Une mammographie ainsi qu'une colonoscopie sont déjà prévues. Un retour à domicile est organisé le 16.10.2018. Madame Stritt, 71 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour une embolie pulmonaire bilatérale à risque intermédiaire le 10.10.2018. Elle est connue pour une hypercholestérolémie, avec antécédent de carcinome du sein gauche en 1999, en rémission complète. Elle présente une douleur thoracique respiro-dépendante depuis le 07.10.2018, accompagnée d'une dyspnée. La patiente met initialement cela sur le compte d'un effort fait le week-end (ménage à domicile et préparation d'une confiture), mais en raison de la persistance des symptômes elle consulte chez son médecin le 10.10.2018. La patiente présente alors une tachypnée, une tachycardie et une désaturation à 88 % à l'air ambiant, avec amélioration à 98 % sous 6 litres, avec diminution de la dyspnée. Le CT aux urgences met en évidence une embolie pulmonaire bilatérale avec dilatation du ventricule droit. Une échographie retrouve une dilatation du ventricule droit et une hypertension pulmonaire à 80 mmHg (PAPs).La patiente reste parfaitement stable sous oxygénothérapie seule. L'anticoagulation est débutée par HNF relayée par HBPM dès le 11.10.2018. En l'absence de facteurs de risque (tabac, immobilisation, antécédents thrombo-emboliques), un bilan à la recherche d'une néoplasie sous-jacente devrait être discuté. Mme. Y est transférée en médecine le 11.10.2018. Mme. Y est une patiente de 87 ans avec des troubles cognitifs sévères d'origine dégénérative, qui est amenée par les ambulanciers pour la suite de la prise en charge suite à une chute à domicile. Elle habite seule avec son mari. La patiente est retrouvée quelques secondes après la chute consciente, il s'agit donc probablement d'un traumatisme crânien sans perte de connaissance. Depuis, Mme. Y serait comme d'habitude et ceci est confirmé par son fils. La patiente est admise pour une surveillance neurologique pour 48 heures. En ce qui concerne la fracture occipitale, un traitement conservateur est proposé. La surveillance se révélant sans particularité, Mme. Y rentre à domicile accompagnée par sa famille le 15.10.2018. Mme. Y est une patiente de 83 ans, connue pour des nausées chroniques multi-investiguées (OGD, colo-CT en 2015), une maladie coronarienne monotronculaire stentée en 2015, un statut post-fibrillation auriculaire paroxystique et un bloc AV 1er degré. La patiente a présenté il y a 1 semaine, un état fébrile avec une douleur dans la fosse iliaque gauche. La patiente a été consultée par Medhome qui a proposé un traitement par Co-Amoxicilline 625 mg 3x/jour pendant 8 jours à partir du 20.10.2018. Par la suite, Mme. Y a présenté une amélioration avec une diminution des douleurs et la disparition de l'état fébrile. Le 26.10.2018, la patiente présente une péjoration clinique avec une récidive d'état fébrile et des douleurs dans la fosse iliaque gauche. Radiologiquement, biologiquement et cliniquement, la patiente présentait les signes d'une diverticulite pour laquelle un traitement conservateur par antibiotiques a été débuté. Par la suite, la patiente montre une bonne évolution et peut rentrer à domicile le 30.10.2018. Mme. Y est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique suite à un pontage aorto-bifémoral dans le contexte d'un syndrome de Leriche. La patiente est opérée d'un pontage aorto-bifémoral en raison d'un syndrome de Leriche le 29.10.2018. Durant l'intervention, il est nécessaire de réimplanter l'artère mésentérique inférieure sur le jambage gauche de la prothèse. Après l'intervention, elle est transférée aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique. En raison d'une diurèse faible et d'une hypotension, il est procédé à un remplissage vasculaire qui permet d'améliorer la situation. Il est constaté une lente augmentation des CK, sans que cliniquement une ischémie puisse être mise en évidence. Un contrôle rapproché des CK (aux 6h) et clinique est à poursuivre durant le séjour en division. La fonction rénale est conservée. La patiente bénéficie d'une antalgie par péridurale, dont le débit doit être augmenté le 30.10.2018, en raison d'un inconfort. De l'héparine en continu à dose prophylactique est introduite après l'intervention. Mme. Y est une patiente de 23 ans, connue pour un carcinome papillaire de la thyroïde pour laquelle elle avait bénéficié le 06.07.2018 d'une thyroïdectomie totale gauche. En raison d'une perte de signal au niveau du nerf récurrent gauche, la résection du lobe thyroïdien droit n'avait pas été effectuée. Au vu d'une récupération complète de la mobilité des cordes vocales, Mme. Y bénéficie le 10.10.2018 d'une thyroïdectomie de totalisation à droite. Lors de ce geste, nous réalisons de manière involontaire une section du nerf récurrent droit, nécessitant une suture de ce dernier. Un contrôle ORL le 11.10.2018 confirme la paralysie récurrentielle droite. L'évolution post-opératoire est favorable permettant un retour à domicile le 13.10.2018. Mme. Y est une patiente de 46 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences en raison d'un abcès péri-anal évoluant depuis 5 jours. Elle bénéficie d'une anuscopie avec débridement de cet abcès au bloc opératoire le 05.10.2018. L'évolution est par la suite favorable, permettant le retrait du Penrose et un retour à domicile le 06.10.2018. Mme. Y, connue pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie, est hospitalisée dans un contexte d'AVC ischémiques occipital droit et thalamo-temporo-occipital gauche le 18.10.2018. Pour rappel, la patiente dit avoir ressenti une sensation de malaise vers 11h le 18.10.2018. Le fils de la patiente nous raconte qu'elle a chuté suite à des troubles de l'équilibre alors qu'elle se rendait chez sa voisine. Selon les ambulanciers, la patiente aurait présenté une hémianopsie homonyme latérale droite et un hémisyndrome sensitivomoteur droit sur site. À son arrivée aux urgences, la symptomatologie est spontanément régressive avec un NIHSS d'entrée à 0. Le CT cérébral met en évidence une pénombre des territoires des artères cérébrales postérieures avec des occlusions de P2-P3 à gauche et P3 à droite, motivant une thrombolyse intraveineuse débutée à 13h40. L'imagerie de contrôle à 24h par IRM cérébrale retrouve des AVC ischémiques aigus des territoires postérieurs avec revascularisation de l'artère cérébrale postérieure gauche. Nous retenons une origine cardio-embolique chez cette patiente connue pour une fibrillation auriculaire intermittente non anticoagulée. Un traitement par Eliquis 5 mg 2x/j peut être débuté dès le 24.10.2018. Dans l'intervalle, Mme. Y a bénéficié d'un traitement par Aspirine cardio et d'une prophylaxie anti-thrombotique. Le reste de son traitement reste inchangé. Le bilan neuropsychologique met en évidence des difficultés mnésiques légères à modérées en modalité verbale qui peuvent être expliquées par l'atteinte du gyrus para-hippocampique gauche, ainsi que des difficultés gnosiques en modalité visuelle qui s'inscrivent probablement dans un contexte de DMLA débutante. Un bilan ophtalmologique est demandé en ambulatoire. Au niveau de la mobilisation, la marche est autonome et sécuritaire avec une canne comme moyen auxiliaire qu'elle utilisait déjà avant son AVC. Le 23.10.2018, la patiente se plaint nouvellement d'une sensation de dysesthésie du dos du pied droit qui peut être mise sur le compte d'une compression transitoire du nerf péronier superficiel suite à la chute du 18.10.2018. En effet, la patiente présente un hématome du genou droit avec cependant un examen clinique de la hanche et du genou sans particularité. Cette symptomatologie peut également s'expliquer par la lésion thalamique gauche. Au vu de la bonne évolution, la patiente peut rentrer à domicile le 24.10.2018. Au statut de sortie, le score de Rankin est à 0 point et le NIHSS à 0 point également. À savoir que la patiente a refusé de l'aide à domicile après passage de notre collègue infirmière de liaison. Un contrôle en consultation neurovasculaire est organisé à 3 mois. Mme. Y, 86 ans, est admise aux soins intensifs pour un AVC ischémique bi-occipital nécessitant une lyse systémique. La patiente, connue pour des antécédents de fibrillation auriculaire non anticoagulée, présente ce jour un malaise avec hémisyndrome droit et hémianopsie. À son arrivée aux urgences, la symptomatologie est spontanément régressive avec un NIHSS à 0. Le CT cérébral met en évidence des occlusions des artères vertébrales P2-P3 à gauche et P3 à droite, motivant une lyse cérébrale. L'imagerie de contrôle à 24h par IRM cérébrale retrouve des AVC ischémiques des territoires postérieurs mais une revascularisation de l'artère cérébrale postérieure gauche. Une origine cardio-embolique semble probable chez une patiente avec des antécédents de fibrillation auriculaire non anticoagulée. Le bilan étiologique par Holter et échocardiographie trans-thoracique sera à réaliser. Nous laissons le soin à nos collègues neurologues de débuter une anticoagulation thérapeutique dès que possible. Dans l'intervalle, une antiagrégation par Aspirine est débutée.La patiente est transférée en stroke unit non monitorisée pour la suite de la prise en charge. A la sortie des soins intensifs, le NIHSS est à 0 point. Mme. Thillaiampalam, 67 ans, est admise aux soins intensifs dans le cadre d'un STEMI. Elle est connue pour une cardiopathie tritronculaire avec antécédents de multiples stentings de la Cx sur sténose intra-stent qui consulte initialement pour une douleur cervicale oppressive. Le bilan montre une troponine. La coronarographie montre une resténose subtotale aiguë de l'artère circonflexe proximale et distale, traitée par PTCA et mise en place de deux stents actifs. Par ailleurs, il reste une sténose significative de la première diagonale ainsi qu'une occlusion chronique de la CD proximale. La surveillance rythmique est sans particularité. Un profil hypertendu persiste, motivant un traitement par TNT puis une majoration du traitement p.o. par Metoprolol, Lisinopril et Amlodipin. Mme. Thorimbert, 59 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs pour des épisodes de tachycardie à QRS larges. La patiente est connue pour une tachycardie auriculaire par ré-entrée qui a été traitée par thermo-ablation en 2011, puis un flutter auriculaire récidivant malgré 3 thermoablations complémentaires en 2017 et 2018. Le trouble du rythme est resté réfractaire malgré l'administration successive de plusieurs traitements anti-arythmiques (bêtabloquants, flécaïnide, Amiodarone). L'Amiodarone avait été stoppée en raison d'une intolérance (prurit et dépôts cornéens) en juin 2018, avec début d'un traitement par Diltiazem et Digoxine. Au cours des 3 dernières semaines, la patiente a présenté de fréquentes palpitations avec épisodes de présyncope, caractérisés par une brève gêne épigastrique suivie d'une bouffée de chaleur dans la tête. Une arythmie multifocale complexe associant des extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires de haute incidence, de fréquentes salves de tachycardie ventriculaire et supra-ventriculaire non soutenue (3 à 20 complexes) et des troubles de la repolarisation non spécifiques ont été mis en évidence. Une concentration de digoxine supra-thérapeutique a fait initialement suspecter une intoxication. Suite à l'arrêt de la digoxine, les salves de tachycardie à QRS larges ont régressé, mais les tachy-arythmies supraventriculaires paroxystiques ont persisté. Après discussions avec les collègues cardiologues, il a été décidé d'introduire de la Sotalol le 16.10.2018 et d'arrêter la Digoxine et le Diltiazem. Une reprise de l'Amiodarone devrait être envisagée en cas d'arythmie soutenue, malgré les intolérances connues à ce traitement. Les collègues cardiologues sont en contact avec les collègues cardiologues du CHUV pour évaluer l'indication d'une nouvelle thermoablation et leur décision reste en attente. Suite au transfert dans le service de médecine interne, on n'observe pas de nouveaux épisodes d'arythmie soutenue. Les ECG de contrôle montrent en fait uniquement la présence de quelques extrasystoles supra-ventriculaires avec aberration de conduction. Pendant l'hospitalisation, la patiente se plaint de la persistance d'un poids au niveau épigastrique qui se péjore avec les repas. Un traitement d'essai de Pantozol 40 mg pendant une semaine est introduit avec bénéfice selon la patiente. La patiente quitte notre établissement le 19.10.2018 en bonnes conditions générales, elle sera convoquée par nos collègues du service de cardiologie du CHUV, qui ont été contactés par le Dr. X, pour la suite de la prise en charge. Mme. Thorimbert, 59 ans, a été hospitalisée aux soins intensifs pour une arythmie multifocale avec salves de tachycardie supra-ventriculaire et ventriculaire et une extrasystolie de haute incidence. Une intoxication digitalique seule a été initialement suspectée. La patiente est connue pour une tachycardie auriculaire par ré-entrée qui a été traitée par thermo-ablation en 2011, puis un flutter auriculaire récidivant malgré 3 thermoablations complémentaires en 2017 et 2018. Le trouble du rythme est resté réfractaire malgré l'administration successive de plusieurs traitements anti-arythmiques (bêtabloquants, flécaïne, Amiodarone). L'Amiodarone avait été stoppée en raison d'une intolérance (prurit et dépôts cornéens) en juin 2018, en faveur d'une association de Diltiazem et digoxine. Au cours des 3 dernières semaines, la patiente a présenté de fréquentes palpitations avec épisodes de présyncope, caractérisés par une brève gêne épigastrique suivie d'une bouffée de chaleur dans la tête. Une arythmie multifocale complexe associant des extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires de haute incidence, de fréquentes salves de tachycardie ventriculaire et supra-ventriculaire non soutenue (3 à 20 complexes) et des troubles de la repolarisation non spécifiques ont été mis en évidence. Une concentration de digoxine supra-thérapeutique a fait initialement suspecter une intoxication. Une potentialisation de la digoxine par le Diltiazem est aussi probable. Suite à l'arrêt de la digoxine, les salves de tachycardie ventriculaire ont régressé, mais les tachy-arythmies supraventriculaires paroxystiques ont persisté. Après discussions avec les collègues cardiologues, il a été décidé d'introduire de la Sotalol le 16.10.2018 et d'arrêter la Digoxine et le Diltiazem. Une reprise de l'Amiodarone devrait être envisagée en cas d'arythmie soutenue, malgré les intolérances connues à ce traitement. Les collègues cardiologues sont en contact avec les collègues cardiologues du CHUV pour évaluer l'indication d'une nouvelle thermoablation ou d'autres options thérapeutiques (à suivre). La patiente est transférée à l'étage de médecine pour la suite de la prise en charge. Mme. Tinguely est admise aux soins intensifs le 19.10.2018 pour un NSTEMI en postopératoire d'un pontage fémoro-poplité droit. La patiente est hospitalisée en chirurgie le 04.10.2018 pour une ischémie critique du membre inférieur droit. En raison d'un échec de revascularisation par angiographie, la patiente bénéficie d'un pontage fémoro-poplité droit le 17.10.2018. A J 2 post-opératoire, la patiente présente un syndrome coronarien aigu. Le diagnostic de NSTEMI est retenu. Au vu d'une anémie, il est décidé, d'entente avec le Dr. X, de procéder à un traitement conservateur avec optimisation de l'hémoglobine et de rediscuter une coronarographie début de semaine. Durant la surveillance, la patiente ne récidive pas ses douleurs thoraciques, les enzymes cardiaques sont à la baisse et il n'y a pas de modifications électriques. Un traitement par bêta-bloquant est initié. Les IEC sont arrêtés à cause de l'insuffisance rénale et switchés par un inhibiteur calcique. Un sepsis dans un contexte d'infection du site opératoire est suspecté. Une antibiothérapie par Tazobac est débutée. En fonction de l'évolution, un débridement chirurgical est à rediscuter. Concernant l'insuffisance rénale, elle est d'origine fonctionnelle et évolue favorablement suite à une réhydratation. Mme. Tinguely est transférée en chirurgie pour la suite de la prise en charge. Mme. Tinguely est admise le 21.10.2018 aux soins intensifs en postopératoire d'un choc hémorragique avec défaillance multiorganique sur rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale dont l'évolution est défavorable.La patiente consulte les urgences suite à des douleurs du flanc droit d'apparition brutale dans la nuit du 20.10 au 21.10.2018. Une colique néphrétique est initialement suspectée, les douleurs cèdent par une antalgie simple. En raison d'une instabilité hémodynamique, un CT-scan abdominal est réalisé révélant un anévrisme de l'aorte rompu. Un tableau de choc hémorragique est retenu, un soutien aminergique est débuté et la patiente est prise immédiatement au bloc opératoire. Durant l'intervention, la patiente reste instable de point de vue hémodynamique malgré une transfusion par 5 CE, 3 PFC et les hautes doses de catécholamines. L'évolution se complique d'un arrêt cardiaque bref sur troubles du rythme (acidose métabolique, hyperkaliémie) avec un ROSC de 2 à 3 minutes. Dans ce contexte, des limitations thérapeutiques ont été décidées (discussion entre les cadres de l'anesthésie en charge et le chirurgien en charge). L'intervention est arrêtée, après la mise en place du tube aortique, mais sans mise en place d'un laparostome, avec fermeture cutanée de l'abdomen. La patiente est par la suite transférée aux soins intensifs. Mme. Tinguely décède 1 h 15 min après son arrivée au bloc opératoire. La famille a été vue par le Dr. X et le Dr. X en présence de l'équipe de soins intensifs. Pas d'autopsie demandée. Mme. Tinguely est une patiente de 93 ans qui nous est envoyée le 11.10.2018 par sa gastroentérologue pour surveillance à l'étage pour la nuit. En effet, la patiente a bénéficié le même jour d'une colonoscopie avec ablation d'un polype à 10 cm de la marge anale, avec une base de 5-6 cm. La patiente est habituellement sous anticoagulation par Sintrom pour des TVP à répétition, qui a été relayé il y a une semaine par de la Clexane par son médecin traitant. Au vu d'un saignement pendant l'excision qui a pu être stoppé par clip, chez une patiente habitant seule à la maison, une hospitalisation pour surveillance est demandée. L'évolution est favorable sans extériorisation et un retour à domicile est effectué le 12.10.2018. Mme. Tinguely souffre en premier lieu d'un syndrome d'épuisement. En même temps, elle présente une tendinopathie de la coiffe des rotateurs sur les 2 épaules à prédominance droite. J'ai discuté aujourd'hui avec son médecin de famille, le Dr. X, qui confirme qu'il y a une forte composante psychique qui accentue encore les douleurs déjà présentes. Je propose à Mme. Tinguely qu'elle soit vue par un psychologue ou psychiatre pour investiguer un éventuel syndrome d'épuisement (burn out). Comme diagnostic différentiel, je retiens une dépression. L'éventuelle introduction de médicament anti-dépresseur pourrait être favorable. En ce qui concerne la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, je propose qu'elle continue la physiothérapie, schéma San Antonio et à but antalgique. Éventuellement une autre thérapie manuelle pourrait être utile. À voir à distance si elle pourrait profiter d'une infiltration des articulations AC. Vu qu'actuellement elle est peu symptomatique en regard des articulations AC, l'indication pour une infiltration n'est à mon avis pas donnée pour le moment. Du point de vue chirurgical, je ne peux pas aider Mme. Tinguely avec un geste chirurgical. La coiffe des rotateurs est autrement compétente avec une bonne trophicité musculaire à l'IRM. À mon avis, il y a une forte somatisation d'un syndrome psychologique à la base qu'il faudrait d'abord régler avant de se concentrer trop sur l'appareil loco-moteur. Une maladie rhumatismale a pu être exclue formellement par un bilan sanguin qui a été fait par son médecin de famille il y a déjà une année. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu. Je reste bien évidemment à disposition pour tous renseignements complémentaires ou en cas de nouvelle péjoration clinique. Pour le moment, elle est incapable de reprendre son travail. Je lui donne un arrêt de travail à 100 % attesté jusqu'au 28.10.2018 puis à réévaluer par son médecin de famille. Mme. Tinguely, 75 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance rythmique dans le cadre d'une suspicion de NSTEMI. La patiente, connue pour une artériopathie des MI, une cardiopathie ischémique sur maladie coronarienne tri-tronculaire stentée et une sténose aortique, est hospitalisée depuis le 04.10.2018 pour la prise en charge d'une ischémie critique du membre inférieur droit par pontage fémoro-poplité droit le 17.10.2018. La patiente présente deux épisodes de NSTEMI en post-opératoire, initialement attribués à une anémie et traités conservativement. En raison de la récidive de la symptomatologie, elle bénéficie d'une coronarographie le 24.10 qui retrouve des lésions stables et conclut à une probable implication de la sténose aortique dans la symptomatologie. Ce jour, la patiente présente un nouvel épisode de douleurs rétrosternales avec discrètes modifications ECG et mouvement enzymatique significatif. L'ischémie myocardique est traitée par coronarographie le 29.10 au vu d'épisodes de douleurs et OAP récidivants sur pics hypertensifs permettant la recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure par 3 stents. Une occlusion de la première diagonale ne peut être traitée et occasionne un STEMI traité symptomatologiquement en post-coronarographie. Le traitement d'Aspirine est à poursuivre à vie et le traitement de Prasugrel pour une durée de 6 mois. Le contrôle échocardiographique le 31.10 montre une fraction d'éjection ventriculaire gauche conservée à 40 %. Une sténose aortique participant à la symptomatologie nécessitera une prise en charge dans un second temps. L'ischémie du membre inférieur évolue favorablement, un traitement de Pipéracilline-Tazobactam dans le contexte d'une infection du site opératoire est administré du 21 au 31.10.2018. Une reprise chirurgicale pour débridement du pied devra être effectuée prochainement. Par ailleurs, il faudra changer le PICCO inguinal en place depuis le 17.10.2018. Le diabète connu de la patiente se décompense dans le contexte de stress global. Un suivi régulier des glycémies sera nécessaire et nous demandons un suivi diabétologique pour la suite de la prise en charge. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mme. Tissot, âgée de 61 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une réimplantation de sa PTH D le 10.09.2018, avec fracture iatrogène per-opératoire du fémur distal droit. Pour rappel, la patiente avait présenté un descellement prothétique sur infection low-grade traitée par ablation de PTH D et mise en place d'un spacer le 09.07.2018. Elle avait été hospitalisée à l'HFR Billens du 25.07 au 07.08.2018 dans ce contexte. Sur le plan social, la patiente vit au foyer Horizon Sud de Marsens. Avant les dernières hospitalisations, elle se déplaçait avec une canne. Elle ne travaille pas et bénéficie d'une rente AI. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs de la hanche droite évaluées à 6-7/10 à l'EVA douleurs au repos, le jour de l'entrée, mais très variables d'un jour à l'autre, ainsi qu'une hypoesthésie de la face médiale de la jambe droite présente depuis l'opération. Elle présente une dyspnée chronique stade MRC III, actuellement stable, et une toux chronique stable sans expectorations. Elle est tabagique active à 40 UPA. Elle est abstinente d'OH depuis 2016. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au statut, la patiente est orientée et collaborative. La cicatrice est calme, les fils et agrafes ont déjà été enlevés. La flexion/extension de la hanche D est de 70-0-0 en actif. Le reste de l'examen clinique est dans la norme.Au suivi biologique, nous constatons une anémie chronique normocytaire normochrome, stable, une leucopénie chronique en discrète péjoration le 08.10.2018 sans agranulocytose, et une hyponatrémie chronique, en légère péjoration avec un Na+ à 130 mmol/l, raison pour laquelle nous introduisons une restriction hydrique à 1200 ml/24h dès le 09.10.2018. Durant son séjour, elle présente des douleurs persistantes mais stables au niveau de sa hanche et de sa cuisse à droite que nous contrôlons avec l'antalgie. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et se déplace toujours en fauteuil roulant. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 90-0-0 en actif avec une abduction à 30° et une flexion/extension active du genou D à 80-0-0. La force du quadriceps D est évaluée à M2+ et celle du psoas droit à M2. Mme. Y est reclassée le 09.10.2018 en attente d'un transfert à l'UATO. Elle sera à nouveau admise en réadaptation lorsque la charge sur le MID sera autorisée. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 35 ans connue pour une hernie ombilicale symptomatique qu'elle a remarquée il y a quelques mois et qui provoque des douleurs surtout aux manœuvres de Valsalva. Elle bénéficie le 26.09.2018 d'une fermeture directe de l'hernie ombilicale. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples permettant un retour à domicile le 28.09.2018. Mme. Y est une patiente de 44 ans qui a présenté une cholangite et pancréatite sur cholédocholithiase, qui va bénéficier d'une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie le 11.10.2018. L'intervention se déroule sans complication, on met en évidence un calcul dans le cholédoque distal et la patiente bénéficie donc d'une ERCP avec extraction de ce calcul sans problème. Au vu des suites post-opératoires simples, la patiente rentre à domicile le 13.10.2018. A noter une anémie sur méno-métrorragies pour laquelle nous conseillons à la patiente de consulter un gynécologue en ambulatoire. Mme. Y est une patiente de 37 ans, hospitalisée en électif pour la prise en charge d'une obésité grade III. Elle bénéficie le 08.10.2018 d'un bypass gastrique par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 10.10.2018. Mme. Y est hospitalisée dans le contexte d'une chute sur intoxication alcoolique avec traumatisme crânien, amnésie circonstancielle et traumatisme du membre supérieur gauche. Elle dit avoir bu du vin rouge en raison de sa solitude et être tombée (le rapport de la patiente diffère de celui des ambulanciers qui rapportent une chute dans son appartement entendue par ses voisins). La patiente est connue pour une dépendance sévère à l'alcool avec plusieurs échecs de sevrage incluant des hospitalisations à Marsens. L'anamnèse relève plusieurs chutes ces derniers mois. L'examen clinique aux urgences montre une patiente de 72 ans en état général diminué, consciente, sans déficit neurologique. Le body-check montre un hématome orbitaire à gauche avec une plaie de 4 cm de l'arcade sourcilière et une douleur ainsi qu'une tuméfaction du poignet gauche. Un CT cérébral permet d'exclure un saignement intracrânien. Le bilan radiologique montre une fracture non déplacée du poignet gauche. La plaie est suturée aux urgences et les fils sont enlevés le 02.10.18. La fracture du poignet est traitée conservativement; le plâtre peut être enlevé à 6 semaines avec un contrôle radiologique et une consultation en orthopédie. Le contrôle radiologique... La patiente est hospitalisée pour une surveillance et planification du projet social. Au laboratoire, on trouve une hypokaliémie de 2.6 mmol/l et une alcoolémie à 2.25 pour mille. L'hypokaliémie est substituée, nous introduisons de l'Aldactone à petite dose en raison d'une suspicion d'hyperaldostéronisme secondaire avec bonne réponse de la kaliémie qui reste stable sans substitution. Le bilan dans le contexte de la consommation alcoolique chronique met en évidence des signes échographiques d'une cirrhose, ainsi qu'une hypertension portale. Au laboratoire, on trouve des valeurs de cholestase augmentées. Une surveillance échographique régulière est conseillée, ainsi qu'un suivi des valeurs biologiques. Par rapport à la dépendance à l'alcool, Mme. Y est motivée pour un sevrage à Marsens. La patiente y est transférée en mode volontaire le 03.10.18. Mme. Y, patiente âgée de 78 ans, connue pour une cardiopathie hypertensive et valvulaire avec sténose aortique légère à modérée et rétrécissement mitral modéré à sévère, a consulté les urgences de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une douleur rétrosternale, accompagnée de palpitations et plusieurs épisodes de dyspnée pendant cette nuit. La douleur s'est résolue spontanément. Le bilan biologique ne montre pas d'anémie ni syndrome inflammatoire, les deux trains de troponines sont négatifs. L'ECG est superposable aux précédents. Vu des soins impossibles à domicile dans un contexte d'état anxieux et de troubles cognitifs, Mme. Y est hospitalisée en gériatrie aiguë HFR Riaz. A l'entrée dans notre service, la patiente est normotendue et normocarde. Sur le plan cardiologique, les B1 et B2 sont bien frappés, accentués sur B2. Nous ne remarquons pas de souffle audible, ni de turgescence jugulaire. Le statut neurologique ne montre pas d'altération. Le reste du statut clinique est sans particularité. Avec l'accord du Dr. X, cardiologue à l'HFR Fribourg, nous augmentons le dosage de Belok ZOK jusqu'à 50 mg le matin et 50 mg le soir, avec un contrôle de l'ECG à 48h, qui montre un rythme sinusal le 19.09.2018 et la fréquence cardiaque qui se normalise. La patiente ne présente pas de signe de surcharge. Mme. Y accuse un risque de chute dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans les diagnostics. Dans ce contexte, nous effectuons un test de Schellong qui revient positif, raison pour laquelle nous introduisons le port de bas de contention. Durant son séjour, la patiente effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. A sa sortie, son périmètre de marche seule est de 80 mètres avec un rollator comme moyen auxiliaire. La patiente est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 95/126 à la sortie par rapport à 86/126 à l'entrée. (mesures de l'indépendance fonctionnelle physiothérapeutique : transferts 6/7, marche 5/7, escaliers 1/7). Le TUG est à 30.16 secondes. Mme. Y profite d'un bilan ergothérapeutique objectivant une incapacité de retirer ses bas de contention. Ses limitations sont de l'ordre de la force musculaire au moment du passage du talon, de la mobilité, et d'une dyspnée qui devient passablement présente lors de l'effort. L'aide des soins à domicile pour cette activité est indiquée. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée n'objective pas de dénutrition.Suite à une bonne évolution clinique, Mme. Vonlanthen quitte notre service le 20.09.2018. Dès sa sortie, elle bénéficiera de soins à domicile 1 fois par jour pour mettre les bas de contention. Mme. Vonlanthen, résidant au foyer Ste Marguerite de Vuisternens-dt-Romont, est amenée aux urgences le 26.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général. Selon l'hétéro-anamnèse avec le personnel soignant, la patiente présente des vomissements avec impossibilité à s'alimenter depuis le 24.09.2018. Pas de diarrhée ni de douleur abdominale, pas d'autre plainte. À noter également une perte pondérale de 12 kg en une année. Le laboratoire effectué au home ce jour montre une créatinine à 194 umol/l, une urée à 16,5 mmol/l, une CRP à 66 mg/l et des leucocytes à 4,8 G/l. À l'admission aux urgences, Mme. Vonlanthen est déshydratée, asthénique et hémodynamiquement stable. Au status pulmonaire, présence de ronchis en base gauche. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs. Les mollets sont souples et le Homans est négatif. Au status urogénital, les loges rénales sont indolores à la percussion. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire montre une CRP à 71 mg/l sans leucocytose. Le sédiment urinaire montre des nitrites positifs et une leucocyturie et l'urotube revient positif pour un E. coli ESBL résistant à la ceftriaxone, raison pour laquelle l'antibiothérapie est relayée par Uvamine 100 mg per os 2x/j pendant 7 jours. Au suivi laboratoire, notons une normalisation de la fonction rénale et une baisse du syndrome inflammatoire. Une hypokaliémie mise en évidence est substituée per os. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Vonlanthen regagne le foyer Ste Marguerite le 03.10.2018. Mme. Wacker, une patiente de 85 ans, nous est transférée le 08.10.2018 de l'orthopédie de l'HFR de Fribourg en réadaptation musculo-squelettique pour prise en charge après une implantation de prothèse totale du genou gauche le 25.09.2018. À l'entrée, la patiente se plaint de légères douleurs du genou gauche et d'une perte de poids de 6 kg en deux semaines à cause d'un manque d'appétit. Elle ressent toujours des paresthésies au niveau de la selle depuis l'opération pour la sténose lombaire. Elle n'exprime aucune autre plainte à l'anamnèse systématique. Au status, la patiente présente des hématomes et une tuméfaction du genou gauche. Le status cardiopulmonal, abdominal et neurologique est sans particularités. Avant l'hospitalisation, Mme. Wacker vivait seule dans un appartement protégé à Morat (Beaulieu), l'appartement est accessible en ascenseur. Elle se déplaçait sans moyen auxiliaire et était indépendante pour les ADLs. Elle se préparait elle-même le petit-déjeuner et le souper et dînait au Beaulieu. Elle a 3 enfants. Elle ne conduit plus. Une réhabilitation musculosquelettale avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. À l'entrée, la patiente fait les transferts seule avec l'aide des béquilles (FIM 6/7). La marche est possible avec 2 béquilles sous supervision (FIM 6/7). Les escaliers ne sont pas encore possibles à l'entrée (FIM 6/7) et le Tinetti s'élève à 20/28 avec béquilles. La réadaptation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physio- et ergothérapie permet de rendre la marche plus sûre et d'améliorer la condition. À la sortie, la patiente peut marcher à l'aide de deux béquilles de manière plus autonome (FIM 6/7) et faire les marches à l'aide d'une béquille (FIM 6/7). Le Tinetti s'élève toujours à 20/28 avec béquilles. La patiente est indépendante au retour à son domicile protégé et n'a pas besoin de Spitex. Pour les paresthésies au niveau de la selle, connues depuis l'opération de la sténose lombaire, nous augmentons le Pregabalin à 50 mg 1-1-1. Celui-ci peut encore être augmenté par la suite selon la clinique. Nous interprétons l'anémie normochrome normocytaire dans un contexte postopératoire, l'hémoglobine est en augmentation à la sortie de la patiente. Nous prions de faire un contrôle. Mme. Wacker rentre le 17.10.2018 en bon état général dans son appartement protégé. Mme. Wehr est une patiente de 61 ans connue pour une HTA qui se présente aux urgences pour des écoulements vaginales purulentes depuis une semaine. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire important. Le bilan gynécologique met en évidence un abcès dans le petit bassin sans signe d'une fistule recto-vaginale (transmission orale). Le CT montre une diverticulite sigmoïdienne avec présence d'un abcès au contact, classée Hansen & Stock IIb et une pyélo-urétéro-néphrite gauche, ainsi qu'une dilatation pyélo-uretérale associée. On débute un traitement antibiotique et elle bénéficie le 28.09.2018 de la pose de sonde double-J à gauche. Durant l'hospitalisation, une colonoscopie est tentée le 26.09.2018, malheureusement l'examen est interrompu à cause de douleur et une sténose inflammatoire du sigmoïde. Le Dr. Seibold propose de prévoir une nouvelle colonoscopie dans 4 - 6 semaines. Sous antibiothérapie IV, l'évolution est favorable permettant un relais du traitement par voie orale et un retour à domicile le 29.09.2018. Mme. Weissert est une patiente de 31 ans connue pour un bypass gastrique en 2015 (Dr. X au Daler) et des douleurs dorsales chroniques qui présente le 27.09.2018 des douleurs épigastriques crampiformes avec nausée sans vomissement qui motivent une consultation aux urgences. Le laboratoire met en évidence une cytolyse hépatique et une stase sans augmentation de la bilirubine. Un CT abdominal montre un status post-cholécystectomie avec ectasie des voies biliaires sans argument pour une hernie interne. Une cholangio-IRM ne retrouve pas de lithiase dans le cholédoque. Les douleurs s'amendent rapidement. Un contrôle biologique montre une normalisation du bilan biologique. Un avis rhumatologique propose une mise en suspens de l'Arcoxia et de l'Otezla, la patiente reprendra son traitement habituel après une résolution des diarrhées et sera suivie à la consultation du Dr. X le 16.10.2018. Mme. Wicht est une patiente de 97 ans connue pour une cardiopathie hypertensive et ischémique, des troubles anxieux et une psychose d'origine indéterminée. Elle est amenée le 05.10.2018 en ambulance pour un état d'agitation et une dysarthrie. Aux urgences, en raison de la suspicion d'un AVC, la patiente reçoit une charge d'Aspirine et un scanner permet d'exclure un saignement mais montre un aspect grêle du segment P1 de l'artère cérébrale postérieure gauche. La patiente reste dans un état d'agitation nous faisant évoquer un état confusionnel. Dans ce contexte, la prise médicamenteuse p.os est impossible. Après discussion avec les neurologues, il est décidé de ne pas introduire d'aspirine i.v. et de rediscuter de poursuivre les investigations par IRM selon l'évolution clinique. Un traitement de Plavix est débuté. Pendant l'hospitalisation, on observe une rapide amélioration de l'état confusionnel de la patiente, ce qui nous permet de diminuer progressivement le traitement neuroleptique jusqu'à son arrêt. En même temps, on demande une IRM cérébrale qui permet d'infirmer la présence d'un événement ischémique. On retient donc comme possible origine de la dysarthrie transitoire et de l'état confusionnel aigu un probable AIT. Du point de vue cardiaque, à l'entrée on constate une décompensation cardiaque probablement secondaire au contexte infectieux décrit ci-dessous, qu'on traite de façon efficace avec une majoration du traitement diurétique. Du point de vue infectieux, l'examen des urines est compatible avec une infection urinaire qu'on traite efficacement avec de l'Uvamine pour une durée de 5 jours. Suite à une évaluation multidisciplinaire et à une discussion avec la famille, un retour à domicile est jugé impossible. Une demande de placement à Billens avait déjà été envoyée par le fils. La suite des démarches est prise en charge par nos collègues du service de liaison. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Wider, 58 ans, est admise pour un STEMI inférieur sur une occlusion de la coronaire droite. La patiente présente le jour de son admission des douleurs retro-sternales typiques motivant l'appel de l'ambulance. Le bilan initial des urgences met en évidence un STEMI inférieur motivant le transfert en salle de cathétérisme cardiaque après une charge en Aspirine et Efient. La coronarographie met en évidence une occlusion aiguë de la coronaire droite nécessitant la mise en place de 2 stents actifs. L'examen est marqué par la survenue d'une bradycardie qui répond bien à l'atropine sans instabilité hémodynamique. La FEVG est conservée. La double antiagrégation plaquettaire est à poursuivre durant 6 mois, suivie par un relais par Aspirine seule. Le traitement d'Enalapril est à poursuivre. Le traitement de Métoprolol est temporairement mis en suspens. La surveillance est sans particularité et le point de ponction est calme, sans souffle. Une ergométrie est prévue dans 6 mois. Le reste du séjour est sans particularité et Mme. Wider effectue avec succès ces stades de mobilisation. Elle peut rejoindre son domicile le 10.10.2018. Elle sera convoquée par écrit en vue d'une réhabilitation cardiovasculaire ambulatoire à Billens. Mme. Wider, 58 ans, est admise pour un STEMI inférieur sur une occlusion de la coronaire droite. La patiente présente le jour de son admission des douleurs retro-sternales typiques motivant l'appel de l'ambulance. Le bilan initial des urgences met en évidence un STEMI inférieur motivant le transfert en salle de cathétérisme cardiaque après une charge en Aspirine, héparine et Efient. La coronarographie met en évidence une occlusion aiguë de la coronaire droite nécessitant la mise en place de 2 stents actifs. L'examen est marqué par la survenue d'une bradycardie qui répond bien à l'atropine sans instabilité hémodynamique. La FEVG est conservée. La double antiagrégation plaquettaire sera à poursuivre durant 6 mois, suivie par un relais par Aspirine seule. Le traitement d'Enalapril est à poursuivre. Le traitement de Métoprolol est temporairement mis en suspens. La surveillance est sans particularité et le point de ponction est calme, sans souffle. La patiente bénéficiera d'une échocardiographie de contrôle durant le temps hospitalier. Une ergométrie est organisée à 6 mois. Une légère élévation des transaminases hépatiques est mise en évidence. Elle est mise sur le compte du STEMI. Un contrôle est à effectuer. La patiente est transférée en division de médecine interne le 04.10.2018. Mme. Wurmli est une patiente de 78 ans connue pour une hypertension pulmonaire et cardiopathie ischémique et dysrythmique, qui nous est transférée de Riaz pour suite de la prise en charge d'une cholangite lithiasique, avec 2 concréments visualisés à l'IRM, nécessitant une ERCP non réalisable sur place en raison des comorbidités. La patiente bénéficie le 19.09.2018 d'une première tentative d'ERCP qui se solde par un échec, en raison d'une instabilité hémodynamique peu après l'induction par les anesthésistes. Le 25.09.2018, la patiente est reprise pour une nouvelle ERCP qui montre une sténose proximale du cholédoque. Un stent plastique est posé, qui devra être changé à 3 mois. L'évolution est favorable avec une amélioration des tests hépatiques. La patiente rentre à domicile le 27.09.2018. En raison d'un ERCP ne corrélant pas avec les images IRM, la patiente sera revue le 11.10.2018 pour un contrôle clinique et de laboratoire (tests hépatiques, CEA, CA19-9). La patiente sera également revue à la consultation des chefs de clinique 4 semaines après la sortie pour discuter d'une éventuelle cholécystectomie. Mme. Zika est une patiente de 75 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'une lithiase urinaire droite avec rupture de fornix. La mise en place d'une sonde double J le 17.10.2018 permet une bonne évolution tant sur le plan clinique que paraclinique et permet un retour à domicile de la patiente le 18.10.2018. Mme. Zueger, patiente de 84 ans connue pour une cardiopathie valvulaire et rythmique, ayant déjà présenté un AVC en mai 2018, est transférée de Meyriez pour une suspicion de récidive d'AVC. Le dernier état de bonne santé a été constaté la veille au soir à 22h. Le matin du 03.09.2018, la patiente présente une désorientation et une dysarthrie qui l'amène à consulter son médecin traitant qui l'adresse à la permanence de Meyriez. L'examen initial montre une aphasie de Broca et une apraxie bucco-linguo-faciale. Le CT cérébral initial révèle une ischémie du territoire frontal gauche sur occlusion d'une des branches M2 de l'artère cérébrale moyenne gauche. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. La surveillance neurologique révèle le 05.09.2018 un état confusionnel paroxystique nocturne et une péjoration de la symptomatologie avec une aphasie globale, désorientation et héminégligence droite. Un nouveau CT cérébral est effectué le 05.09.2018, ne mettant pas en évidence de nouvel événement ni de transformation hémorragique. L'IRM cérébrale confirme les lésions ischémiques fronto-pariétales gauche aiguës correspondant au territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche sans transformation hémorragique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique et transoesophagienne révèlent un anévrisme du septum inter-atrial ainsi qu'un foramen ovale perméable avec un canal long. Étant donné l'anticoagulation de la patiente, aucune prise en charge interventionnelle n'est nécessaire. Nous suspectons en premier lieu une origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire insuffisamment anticoagulée. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons de l'Atorvastatine et vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Concernant le traitement par Rythmonorm de la patiente, après investigations auprès du médecin traitant, nous arrêtons le traitement en l'absence d'indication à sa poursuite. La patiente ayant fait un nouvel AVC sous Eliquis 2.5 mg 2x/j, nous reprenons l'anticoagulation dès le 10.09.2018 avec des doses de 5 mg 2x/j afin de mieux couvrir la patiente dans le contexte de sa fibrillation auriculaire intermittente. L'aspirine cardio est alors arrêtée. Concernant le globe vésical, il s'est résolu suite à la pose de la sonde et aucune récidive n'a été observée suite à son retrait. En ce qui concerne l'état confusionnel, la patiente a bien évolué sous Quétiapine qui a pu être sevré, ainsi que suite à la reprise du Neupro pour les jambes sans repos de la patiente. Mme. Zueger présente au cours de son séjour des diarrhées surtout nocturnes sans douleurs abdominales. Nous arrêtons le traitement laxatif en cours et mettons en suspens le traitement de Magnésium avec une évolution clinique favorable. La conduite de véhicule automobile est à réévaluer à la fin de son séjour en réhabilitation. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue le 19.12.2018 à 15h30. La patiente est transférée à Meyriez en médecine afin de débuter les thérapies logopédiques avant son transfert en neuroréhabilitation intensive le 14.09.2018 avec à l'examen de sortie un NIHSS à 3 (aphasie sévère, dysarthrie modérée).Mme. Zuercher est une patiente de 69 ans en bonne santé habituelle, qui nous est adressée par son médecin traitant pour une tachycardie symptomatique. La patiente présente une dyspnée à l'effort d'apparition progressive avec orthopnée et dyspnée paroxystique nocturne. Elle décrit également des oppressions thoraciques à l'effort. A l'arrivée aux urgences, une FA rapide à 150-160/min est objectivée. Un traitement ralentisseur est alors instauré par B-bloquant et Diltiazem ainsi qu'une anti-coagulation par Clexane. L'ECG révèle des ondes T négatives qui motivent une échocardiographie transthoracique (ETT), montrant une FEVG très abaissée à 25%, ainsi qu'une hypokinésie antéro-apico-septale parlant pour une ischémie. Une coronarographie est effectuée le 05.10.2018 et confirme une maladie coronarienne monotronculaire avec sténose à 70% de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, et une FEVG à 40% qui ne peut être traitée dans l'immédiat en raison de la tachycardie associée. Après une échocardiographie transoesophagienne (ETO) confirmant l'absence de thrombus, la patiente bénéficie d'une cardioversion électrique le 09.10.2018 permettant de repasser à un rythme sinusal normocarde. Le lendemain, la patiente présente un rythme tachycarde irrégulier et l'ECG révèle à nouveau une fibrillation auriculaire. Nous réitérons une cardioversion électrique avec 5 décharges successives sans succès. Une charge en Cordaronne est alors initiée après contrôle de sa fonction thyroidienne. Une nouvelle cardioversion électrique sera tentée en ambulatoire à 10-14 jours. Une nouvelle coronarographie permet d'effectuer une angioplastie de la sténose calcifiée de l'IVA moyenne avec implantation d'un stent actif indiquant un traitement par Aspirine à vie. Une double anti-aggrégation avec Clopidogrel sera à poursuivre durant Un bilan biologique infirme une hypercholestérolémie et un diabète avec une HbA1c à 5.6%. Devant un profil tensionnel élevé, nous débutons un traitement anti-hypertenseur par Lisinopril. Nous encourageons Mme. à consulter son médecin traitant régulièrement pour des contrôles de santé. La patiente évoluant bien, elle rentre à domicile le 13.10.2018. Mme. Brulhart est une patiente de 73 ans connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Xaretlo qui présente des douleurs abdominales depuis le 27.09.2018 qui motivent sa consultation aux urgences le 29.09.2018. Le laboratoire met en évidence une stase hépatique et une perturbation des tests hépatiques avec un important syndrome inflammatoire. La patiente bénéficie dès le 01.10.2018 d'une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone et Metronidazole en intraveineux avec une nette amélioration du syndrome inflammatoire. Un ultrason abdominal montre une macro-lithiase vésiculaire sans argument pour une cholécystite. Une cholangioIRM retrouve des lithiases flottantes dans les voies biliaires. Un avis gastro-entérologique (Dr. X) propose la réalisation d'une ERCP en ambulatoire en maintenant une couverture antibiotique jusqu'au geste. L'ERCP est agendée au 08.10.2018. La patiente sera revue à la consultation des Chefs de clinique le 18.10.2018 à 10h pour planification de la cholécystectomie. L'anticoagulation sera assurée par Clexane thérapeutique jusqu'à l'ERCP. Mlle. Doutaz souffre d'ongles incarnés sur les 2 hallux. L'indication pour un cure d'ongle incarné selon Kocher est donnée pour les 2 hallux du côté interne et externe. La patiente est informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Elle nous donne son accord et le consentement est signé. La patiente sera encore vue par l'anesthésiste pour la consultation pré-anesthésique. Maelyne est hospitalisée pour surveillance clinique dans le contexte de céphalées fébriles. Sur le plan infectieux, nous effectuons un nouveau bilan biologique à 24 heures qui ne montre pas un franc syndrome inflammatoire. Pendant son hospitalisation, elle développe des douleurs abdominales avec des nausées et des vomissements, avec au status des bruits augmentés en fréquence. Au vu de cette clinique, avec une patiente qui ne se péjore pas et au vu du bilan biologique rassurant, nous retenons le diagnostic de méningite virale. Dans ce contexte et au vu d'une sérologie de Lyme négative, nous ne posons pas d'indication à une ponction lombaire. Sur le plan neurologique, elle bénéficie d'un fond d'œil qui ne montre pas de signes d'hypertension intra-crânienne. Les céphalées sont toujours associées à des épisodes fébriles et répondent bien aux antalgiques, avec une absence de plainte le jour de sa sortie. Le status neurologique reste sans particularité et nous ne retenons pas d'argument pour une atteinte centrale. Dans ce contexte viral, Maelyne ne s'hydrate pas suffisamment per os raison pour laquelle elle bénéficie le 10.10.18 d'un bolus de 500 ml de NaCl 0.9% en 1 heure, suivi d'une perfusion de Glucosalin 2:1. Au vu d'une évolution favorable, elle peut retourner à son domicile le 11.10.2018. Magnesiocard 10 mmol. Suivi biologique. Magnésium. Magnésium IV. Magnésium i.v. Magnésium i.v. 5mg le 25.10.2018. Magnésium le 19.10.2018. Magnesium per os. Contrôle chez le médecin traitant le 09.10.2018. Magnésium Surveillance. Magnésium 2 g IV Suivi biologique. Magnesium 2g IV aux urgences. Magnesium 2g iv. aux urgences. Magnesium 2g iv. aux urgences. Magnesium 2g iv. aux urgences. Main D : • Fracture condylienne P1 et fracture non déplacée P2 Dig V • Lésion plaque palmaire IPP Dig IV (accident du 04.10.2018) Main droite : • fractures ouvertes de P1 et P2 D1 de grade I selon Gustilo • fracture de Bennett du 1er MC • fracture ouverte de P1 D2 de grade I selon Gustilo • fractures transverses de P1 D3 et P1 D4. Le 03.11.2017, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse de P1 D2-3-4 et MC1. Lavage, réduction fermée et embrochage P1-P2 D1. Suture du tendon long extenseur du pouce en zone T1. Réduction et ostéosynthèse de la base du premier métacarpien droit le 03.11.2017 pour fracture de Bennett. Persistance d'un déplacement significatif. Le 04.11.2017, Dr. X, Dr. X : AMO, révision de la réduction et ré-ostéosynthèse. Fracture intra-articulaire de la base de P1 du pouce gauche avec une probable atteinte du ligament collatéral ulnaire du pouce. Correction d'une scoliose en juin 2010. Main droite : • Status post-plastie de Weilby et cure dig IV à ressaut à droite le 18.09.2017. • Status post-cure de tunnel carpien droit en 2010. Main gauche : • Rhizarthrose stade III selon Eaton et Littler. • Dig III : doigt à ressaut. • Arthrose DIP Dig II + que Dig III. • Status post-cure de tunnel carpien. Main droite : Dig III : status post arthrodèse temporaire par broche de Kirschner P3. Dig IV : status post ostéosynthèse par plaque de P2 le 14.11.2017. Main droite (dominante) : retard de consolidation P3 D II Douleurs neuropathiques sur atteinte du nerf collatéral distal radial et ulnaire à la hauteur de D III Status post réduction fermée, embrochage de P3 D2 de la main D, révision de la plaie, suture du nid de l'ongle le 22.03.2018 sur fracture ouverte de la houppe de D3, D2 à droite. Main droite : Maladie de Dupuytren au niveau du 4ème rayon stade I. Main gauche : Syndrome anamnestique du tunnel carpien. Main G : • Neuropathie du nerf radial superficiel après 2 injections paraveineuses (antibiotique) en janvier 2018. • Rhizarthrose G du 1er degré. Main D :Rhizarthrose du 2ème degré avec distance scapho-lunaire augmentée. Syndrome du tunnel carpien bilatéral, sous-clinique. Main G : Status post cure doigt à ressaut du pouce gauche (2014). Doigt ressaut 4ème doigt Suspicion d'un syndrome de tunnel carpien à gauche. Main G Dig III G (à dominant) : status post lésion EDC zone 3 avec suture le 17.03.2018 Actuellement : adhésion bandelette latérale DD, suture bandelette latérale sur bandelette centrale. Main gauche : • Dig IV - Dig V - fracture spiroïde P1 Main gauche : lésion nerf ulnaire, artère ulnaire, FCU, FDP IV et V, lésion FDS 3 à 10% du 03.10.2017 avec suture. Maintenant à une année et demi à distance de la dernière IRM qui avait aussi une qualité limitée, je préconise une nouvelle arthro-IRM le 22.10.2018 pour faire la part des choses notamment par rapport au LCB et une éventuelle atteinte du sous-scapulaire. Je reverrai la patiente après cet examen pour discuter des options thérapeutiques. Maintien à domicile impossible Maintien à domicile impossible 11.10.2018 • Contexte de faiblesse générale, manque d'énergie • probablement multifactorielle : Parkinson, troubles psychiques Maintien à jeun 24h puis réalimentation progressive Réhydratation : Glucosalin 3000 ml / 24h Primpéran iv, Itinérol B6 en réserve Pantoprazole 40 mg 1x/j Maintien à jeun 24h puis réalimentation progressive Réhydratation : Glucosalin 3000 l / 24h Primpéran iv, Itinérol B6 en réserve Pantoprazole 40 mg 1x/j Maintien de la minerve pour 8 semaines Maintien difficile à domicile. Maintien du traitement symptomatique avec physiothérapie qui est prolongée. Le patient peut reprendre les activités sportives dans l'axe pour l'instant. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle clinique. D'ici là, il pourra progressivement se sevrer de la chevillère à lacet. Maintien impossible à domicile Maintien impossible à domicile Maintien impossible à domicile. Maintien à domicile impossible dans contexte de diagnostic Majeur D à ressaut du 2ème degré chronique. Majoration antalgie. Recommandation de contacter son dermatologue le 15.10.2018 pour adaptation des traitements. Majoration de la risperidone à 3 mg, en accord avec le psychiatre traitant (Dr. X 026 323 24 81) Majoration de l'aide à domicile à prévoir. Majoration de l'aldactone dès le 19.09.2018 Lasix du 22.09 au 02.10.2018 Majoration de l'aldactone dès le 19.09.2018 Lasix du 22.09.2018 au 02.10.2018 Majoration de l'Amlodipine à 10 mg Majoration de l'Amlodipine à 5 mg/jour le 01.10.2018 et poursuite du Co-Lisinopril Adalat en réserve lors de l'hospitalisation Majoration de l'antalgie à domicile Suite de prise en charge le 05.11.2018 Proposition de consulter son ophtalmologue traitant dès que possible Consignes de reconsultation en urgence expliquées. Majoration de l'antalgie par Irfen et Tramal réserve. Décharge partielle par cannes anglaises. Arrêt maladie jusqu'à contrôle radio-clinique. Majoration de l'antalgie par Tramadol. Voir si possible d'avancer le rendez-vous en orthopédie. Discuter infiltration. Majoration de l'antalgie. Prescription d'une IRM de la cheville gauche le 26.10.2018. Patient sera revu à l'issue de l'IRM de la cheville gauche en orthopédie, rendez-vous pris par la secrétaire ce jour. Retour à domicile. Majoration du Torem de 2.5 mg à 5 mg le 01.10.2018 puis à 10 mg dès le 10.10.2018 Majoration du traitement antihypertenseur : introduction d'Amlodipine 10 mg Majoration du traitement laxatif Freka Clyss le 23.09.2018 Majoration du traitement par Amlodipine 5 mg Majoration en taille de l'hématome rétro-orbitaire droit, sans effet de masse sur le nerf optique Majoration Ezetimibe Majoration Lantus Majoration Pantozol 40 mg à 2x/j du 22.10.2018 au 29.10.2018 Réévaluer indication à nouvelle gastroscopie en fonction de l'évolution des symptômes Majoration transitoire des doses de Torem Contrôle chez le médecin traitant dans 10 jours Mal à la gorge et otalgie. Mal au pied droit. Mal de dos. Mal de gorge Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge. Mal de gorge et thoracalgie. Mal épileptique le 03.10.2018 Mal être diffus. Mal perforant chronique plantaire de la pulpe du 3ème orteil pied gauche. Arthrose diffuse du médio-pied et de la MTP I à droite avec un hallux valgus. Insuffisance veineuse sévère des membres inférieurs. Polyarthrose. Syndrome anti-phospholipides anticoagulé par Marcoumar. Mal perforant plantaire pied G le 12.10.2018 Maladie anévrismale • Anévrisme sus-poplité droit de découverte fortuite le 18.07.2017 • dernier consilium d'angiologie du 18.07.2018 : anévrismes poplités bilatéraux, partiellement thrombosés à gauche, occlus à droite; anévrisme iliaque interne gauche partiellement thrombosé de 21 mm de diamètre Artériopathie oblitérante des membres inférieurs • dernier consilium d'angiologie du 18.07.2018 : occlusion de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée, ainsi que de la tibiale postérieure et péronière du membre inférieur droit Insuffisance rénale chronique G3bA1 selon KDIGO probablement d'origine mixte : • clairance de la créatinine sur 24h de 37.2 ml/min le 12.07.2018 • acidose métabolique et hyperparathyroïdisme secondaire avec probable turnover osseux sous nephrotrans • kyste cortical rénal gauche simple de 7.5 cm de diamètre (dernier ultrason de 12/2017) • US abdominal de 12/2017 : rein droit de 10 cm, gauche de 11 cm de grand axe • diagnostics différentiels : néphropathie hypertensive, produit de contraste, amyloïdose, maladie de dépôts, médicamenteuse Probable cardiopathie hypertensive débutante • dernière ETT le 10.07.2018 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale hormis la présence d'une légère hypokinésie de la paroi postéro-médiane (coronaropathie sous-jacente non exclue). FEVG à 58%. Discrète anomalie de type IgG kappa le 06.12.2017 • immunofixation positive en 12.2017, douteuse en 07.2018 ; rapport Kappa/Lambda à 1.93 au dernier contrôle du 10.07.2018 • consilium hématologique le 12.07.2018 (Dr. X) : Pas d'argument convaincant en faveur d'une gammapathie monoclonale sur la dernière immunofixation (douteuse le 10.07.2018), chez ce patient connu pour une insuffisance rénale chronique. Pas d'indication à l'heure actuelle d'effectuer un bilan médullaire. Refaire éventuellement une nouvelle électrophorèse avec immunofixation à 6 mois du présent contrôle Tabagisme actif (UPA difficiles à estimer) Diverticulose colique (angio-CT du 14.08.2017) Dégénérescence maculaire liée à l'âge, sèche, au niveau de l'œil droit, et cataracte bilatérale (07/2018) Hyperplasie bénigne de la prostate Maladie anévrismale avec : • Anévrisme aorte abdominale mesuré à 54 mm • Anévrisme de l'iliaque commune D à 30 mm Maladie anévrismale avec : • Anévrisme aorte abdominale mesuré à 54 mm • Anévrisme de l'iliaque commune droite à 30 mm Maladie artérielle périphérique anévrismale et obstructive des membres inférieurs avec : • Status post-mise en place d'un stent couvert dans l'artère fémorale commune droite pour cure de pseudo-anévrisme fémoral commun droit à collet large après coronarographie le 10.05.2017 (Dr. X), compliquée par un petit pseudo-anévrisme fémoral gauche (CT du 12.05.2017) • Bilan angiologique du 16.02.2018 : anévrisme de l'artère fémorale superficielle et de l'artère poplitée avec un diamètre maximal de 2,4 cm à droite et 1,9 cm à gauche, partiellement thrombosé avec une occlusion des artères tibiales postérieures et intérieures ddc, sans ischémie critique.Status post-pontage fémoro-poplité bas du membre inférieur droit à l'aide d'une veine inversée le 12.06.2018 Maladie Basedow. Maladie bipolaire, diagnostiquée en 1987 avec : • Episodes dépressifs récidivants • Lithium le 04.10.2018 : 0.67mmol/l (patient dit prendre Lithium 1-0-0.5, lettre psychiatre 1-0-0) • Lithium le 16.10.2018 : 0.42mmol/l (après ce labo lithium repris à 1-0-0.5, avant 1-0-0) • MMS 27/30, Clock-Test 5/7, GDS 13/15 le 04.10.2018 • Traitement : Lithium, Venlafaxine, Trazodon Maladie cérébrovasculaire avec multiples AVC : • AVC ischémique aigu cérébelleux droit (territoire de la PICA) sur occlusion de l'artère vertébrale droite d'origine athéromateuse le 06.12.2011 • AVC ischémique subaigu du pont gauche en 02/2012 • AVC ischémique sylvien bilatéral à prédominance droite le 22.08.2015 avec sténose supérieure à 50% dans la partie moyenne du tronc basilaire avec occlusion de l'artère vertébrale droite sur toute sa longueur • AVC ischémique cérébelleux droit sans transformation hémorragique 05.06.2017 • AVC ischémiques aigus multiples de la circulation postérieure (bi-occipitaux, pontiques gauche) d'origine probablement athéromateuse (DD cardio-embolique) en janvier 2018 avec sténose > 80% du tronc basilaire, occlusion chronique de l'artère vertébrale droite et sténose > 50% de l'artère vertébrale en V4 à gauche Maladie coeliaque Maladie coeliaque (diagnostic en 1995) Maladie coronarienne anamnestiquement tri-tronculaire : • Bypass aorto-coronarien en 1984 • Coronarographie et pose de 3 stents environ en 2000 (clinique Cecil Lausanne) • NSTEMI subaigu de type II le 19.10.2017 : dans le contexte d'une anémie sévère • Coronarographie le 20.10.2017 (Dr. Cook) : lésions résiduelles de 50-70% des 3 troncs, fraction d'éjection ventriculaire gauche 55 %, pontage perméable Sténose aortique modérée à sévère à l'échocardiographie transthoracique du 27.12.2017 • Décision de ne pas effectuer de cathétérisme en raison de la situation globale, de l'âge et de l'absence de symptomatologie Troubles neuropsychologiques avec évaluation le 27.12.2017 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal Maladie coronarienne avec cardiomyopathie ischémique et valvulaire : • occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne (absence de viabilité au niveau de l'IRM de perfusion) • sténose serrée de la bifurcation de l'artère circonflexe proximale-ostium de la branche marginale : 24.04.2018 primary stenting RCX-Marginale avec fenestration de l'ostium de la circonflexe moyenne à travers les mailles du stent • dysfonction ventriculaire gauche sévère, FEVG 30% le 24.04.2018 Sténose aortique avec AVA 1.1 cm² • bloc de branche droit avec élargissement du QRS Maladie coronarienne avec : • Excellent résultat après PCI de l'IVA • Excellent résultat après PCI de l'ACD le 18.09.2014 • Excellent résultat après PCI de la PLA le 23.09.2014 • Sténose 70% ACD moyenne : PCI (1 DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne avec lésion monotronculaire : • sténose significative de l'IVA proximale avec mise en place d'un stent actif le 03.12.2015 (Professeur Cook) • échocardiographie transthoracique du 05.10.2018 (Dr. Koerfer) : dans les limites de la norme, FEVG 48%, PAP discrètement élevée, dilatation des veines sus-hépatiques • test effort 05.10.2018 (Dr. Koerfer) : sous-maximal et incomplet, doublement négatif. Fibrillo-flutter intermittent, Score CHADS2-VASC à 2, sous Xarelto depuis le 16.11.2015. Tachycardie supra-ventriculaire connue depuis 2006 • s/p cardioversion électrique (300 joules) pour tachycardie à QRS larges (après test d'effort), asymptomatique, en 2006 • s/p tachy-arythmie auriculaire, fibrillo-flutter avec aberration de conduction intermittente en 2006. Bloc atrio-ventriculaire complet intermittent alternant avec une bradycardie sinusale à 30/min, bloc de branche droit complet et HBAG dans le contexte d'une probable maladie de l'oreillette le 02.12.2015 : • pose de pacemaker bi-caméral AAI-DDD IRM compatible (1.5 T, non corps entier) le 03.12.2015 (Dr. Graf) • contrôle PCMK le 08.10.2018 : absence d'activité auriculaire, dépendance du PCMK. Connectivite non exclue : • FAN 1/2560, spécificité anti-SSA, hypergammaglobulinémie polyclonale en juin 2018 • polyneuropathie sensitivo-motrice mixte, myélinique et axonale (ENMG du 30.08.2018, Dr. Hecker) • probable photosensibilité. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Hypothyroïdie subclinique sous Cordarone, actuellement substituée. Diverticulose pancolique. Hyperuricémie asymptomatique. Hyperplasie de la prostate. Probable hernie intra-spongieuse du plateau inférieur de L3. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis avec discopathies marquées des derniers espaces dorsaux ainsi qu'en L4-L5. Psoriasis / arthrite psoriasique traitée par Méthotrexate de janvier 1995 à novembre 1999. Ancien tabagisme à 10 UPA, stoppé vers 1955. Maladie coronarienne avec lésion monotronculaire : • sténose significative de l'IVA proximale : 1 stent actif en 05/2015 • lésions non significatives de l'IVA moyenne et CD distale • FEVG 55% (12/2015) • hypertension artérielle traitée • insuffisance aortique centrale légère. Diabète de type 2 insulino-requérant. BPCO non stadée. Retard mental léger. Syndrome de dépendance à l'alcool, sous Antabus. Surcharge pondérale. Constipation chronique. Maladie coronarienne avec lésion monotronculaire : • sténose significative de l'IVA proximale : 1 stent actif en 05/2015 • lésions non significatives de l'IVA moyenne et CD distale • FEVG 55% (12/2015) • hypertension artérielle traitée • insuffisance aortique centrale légère Diabète de type 2 insulino-requérant BPCO non stadée Retard mental léger Syndrome de dépendance à l'alcool, sous Antabus, sevré depuis 2015 Tabagisme actif (0.5 pq/j) Surcharge pondérale Constipation chronique Maladie coronarienne avec : • resténose intrastent subtotale CD proximale : PTCA/DES • Sténose serrée CD distale : PTCA/DES • fonction systolique normale, EF 65% Maladie coronarienne avec : • St. STEMI inférieur en 2000 • Sténose significative de l'IVA moyenne : PTCA/2xDES (bon résultat) • Bon résultat à long terme après stenting de l'ACD moyenne • Fonction systolique du VG normale, EF 60% Maladie coronarienne avec : • stent dans l'IVA moyenne en 01/2007 • STEMI postéro-latéral sur occlusion subtotale d'une marginale, avec pose de stent en 08/2004 Maladie coronarienne bi-tronculaire Maladie coronarienne bi-tronculaire : • PTCA avec pose de stent actif sur l'IVA le 20.01.2010 • PTCA élective le 21.4.2010 : petite dissection non occlusive persistante de l'IVA moyenne, mise en place d'un stent sur la CX moyenne • FEVG 63% le 21.4.2010 avec hypokinésie antéro-latérale et dyskinésie apicale FRCV : obésité, dyslipidémie, tabagisme actif (40 UPA) Syndrome de dépendance à l'alcool Hyperplasie bénigne de la prostate Maladie coronarienne bi-tronculaire : • PTCA avec pose de stent actif sur l'IVA le 20.01.2010 • PTCA élective le 21.4.2010 : petite dissection non occlusive persistante de l'IVA moyenne, mise en place d'un stent sur la CX moyenne • FEVG 63% le 21.4.2010 avec hypokinésie antéro-latérale et dyskinésie apicale FRCV : obésité, dyslipidémie, tabagisme actif (40 UPA) Syndrome de dépendance à l'alcool Hyperplasie bénigne de la prostate Maladie coronarienne bi-tronculaire : • STEMI subaigu antéro-septal sur occlusion de l'IVA moyenne, le 17.1.2010, avec pic CK 3200 U/l, PTCA avec pose de stent actif sur l'IVA le 20.01.2010 • PTCA élective le 21.4.2010 : bon résultat à court terme PCI IVA moyenne, petite dissection non occlusive persistante, PTCA/1 DES : bon résultat final ; Stenting direct CX moyenne, 1 DES, bon résultat final ; hypokinésie antérolatérale et dyskinésie apicale, FEVG 63%FRCV : obésité, dyslipidémie, tabagisme actif 37 UPA Syndrome de dépendance à l'alcool Hyperplasie bénigne prostate Maladie coronarienne bi-tronculaire : • STEMI subaigu antéro-septal sur occlusion l'IVA moyenne, le 17.1.2010, avec pic CK 3200 U/l, PTCA avec pose de stent actif sur l'IVA le 20.01.2010 • PTCA élective le 21.4.2010 : bon résultat à court terme PCI IVA moyenne, petite dissection non occlusive persistante, PTCA/1 DES : bon résultat final ; Stenting direct CX moyenne, 1 DES, bon résultat final ; hypokinésie antérolatérale et dyskinésie apicale, FEVG 63% FRCV : obésité, dyslipidémie, tabagisme actif 37 UPA Syndrome de dépendance à l'alcool Hyperplasie bénigne prostate Maladie coronarienne bitronculaire avec : • longue sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale, moyenne et distale, englobant l'origine de la première diagonale : PTCA/DES x2 • IVA avec PTCA/DES à travers les mailles du stent dans l'ostium de la diagonale, suivi par kissing balloon • sténose significative de la branche marginale au niveau de sa bifurcation • fonction systolique du VG préservée, Fraction d'éjection VG 55% • Ectasie de l'aorte ascendante Maladie coronarienne bitronculaire avec s/p opération de pontage 2012 avec : • Excellent résultat après PCI de la RCx proximale et moyenne 31.10.2013 • Excellent résultat après PCI de la MA 31.10.2013 • Occlusions chroniques PAC MA et ACD • ISR 80% ACD proximale : PCI (1DEB, puis 1DES) : Bon • ISR 90% ACD distale : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose significative de l'IVA proximale et moyenne : PTCA/2xDES • Sténose significative de RCx moyenne : PTCA/1xDES • Sténose de 50-70% de la RCX proximale Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale dilatée avec pose de stent nu le 29.12.2014 • Resténose intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure proximale à l'ostium du stent actif à la coronarographie du 29.12.2014 • Status post-mise en place de stents en 2003 et 2005 et 2007 Leucémie lymphoïde chronique stade II selon RAI, stade B selon Binet suivie par le Dr. X • date du diagnostic : 1988 • histologie : biopsie médullaire de 1996 : infiltration médullaire par 90 % de cellules lymphocytaires présentant un phénotype B monoclonal • traitement par immunoglobulines (Octagam) dès octobre 2000 (infections à répétition) • status post-chimiothérapie associant Cyclophosphamide, Vincristine et Prednisone en 2003 • status post-réaction anaphylactique à l'administration de Mabthera 600 mg le 03.08.2006 • status post-reprise du traitement par Leukeran et Prednisone en 2006 • ponction biopsie de moelle osseuse du 03.07.2008 (CHUV H0809698) : poursuite évolutive du lymphome non hodgkinien compatible avec la leucémie lymphoïde chronique connue (infiltration évaluée à 90 % de la cellularité totale) • immuno-phénotypisation : mono-population de lymphocytes B Kappa présentant le phénotype de dépistage connu de LLC • CT cervico-thoraco-abdominal du 30.07.2008 : multiples adénopathies cervicales bilatérales stables par rapport au CT précédent datant du 20.05.2008, stabilité de la splénomégalie de 28 cm de grand axe • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 03.11.2009 : augmentation des adénopathies cervicales, légère augmentation du diamètre de la rate. • ponction/biopsie de la moelle le 10.12.2009 : infiltration massive par la leucémie lymphocytaire chronique • progression tumorale, introduction d'une chimiothérapie retardée en raison d'une infection ORL à répétition et méatotomie bilatérale avec ethmoïdectomie antérieure droite en décembre 2009 • status post-1 cure de chimiothérapie par Leukeran et Prednisone • status post-3 cures de chimiothérapie par Ribomustin du 11.05.2010 jusqu'au 28.01.2011 avec réponse partielle en septembre 2010 • ponction/biopsie de moelle osseuse le 03.03.2011 : infiltration médullaire à 84 % de la cellularité totale de l'échantillon • CT-cervical et CT-thoraco-abdomino-pelvien du 31.03.2011 : stabilité tumorale • status post-3 cures de chimiothérapie par Litak de mars à juin 2011 • CT cervico-thoraco-abdominal du 25.06.2013, 03.02.2014 et 14.07.2014 : stabilité tumorale • Progression tumorale visualisée au CT-SCAN en décembre 2014 • Une cure de chimiothérapie par Ribomustin et Prednisone en décembre 2014, stoppée car non supportée par la patiente • Actuellement en cours de radiothérapie au niveau splénique pour séquestration, débutée le 18.03.15, 5 séances au total • suivi par le Dr. X Agammaglobulinémie dès octobre 2000, sous traitement d'Intratec actuellement Anémie chronique dans le contexte d'une LLC Thrombopénie et état réfractaire aux transfusions plaquettaires sur séquestration splénique Hypercholestérolémie Condylome en partie plan et en partie acuminé avec dysplasie épithéliale de bas grade et de type VIN II au niveau vulvaire Maladie de Ménière Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Excellent résultat après PCI de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Sténose focale 70% ostium DA de petit calibre • Excellent résultat après PCI de l'IVP • Excellent résultat après PCI de l'ACD moyenne • Sténose de novo 75% ACD distale : PCI (1DES) : bon • Fraction d'éjection VG 65% Maladie coronarienne bi-tronculaire avec : • Infarctus aigu et décompensation cardiaque le 05.05.2005 ; fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% en 2015 (Dr. X) • Pontage aorto-coronarien et fermeture d'un foramen ovale perméable le 12.07.2005 • Décompensation cardiaque en janvier 2018 Insuffisance artérielle de stade IV des membres inférieurs : • Pontage fémoro-tibial antérieur droit le 04.05.2005 • Amputation de la jambe droite selon la méthode skew flap le 17.11.2005 Syndrome métabolique : • Hypertension artérielle • Surpoids selon la classification OMS (indice de masse corporelle à 28kg/m2 en janvier 2018) • Diabète Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique Troubles cognitifs non bilantés • Tests de la cognition le 20.06.2018 : MMS et test de la montre refusés par le patient le 20.06.2018 Maladie coronarienne bitronculaire avec : • infarctus antéro-septal avec PTCA et pose de stent de l'interventriculaire antérieure proximale en 1999 • arrêt cardio-respiratoire sur fibrillation ventriculaire secondaire à un STEMI antérieur (ROSC 5 min) le 10.02.2013 • pose de défibrillateur implantable le 19.02.2013 (Dr. X) • implantation d'un stent actif dans l'interventriculaire antérieure ostiale et l'interventriculaire antérieure moyenne ; stent actif dans l'artère coronaire droite moyenne le 10.02.2013 • insuffisance ventriculaire gauche (fraction d'éjection 25 %) Etat anxio-dépressif Ethylisme chronique avec hospitalisation à Marsens en 2009 Accident ischémique transitoire athéro-embolique droit sur athéromatose carotidienne en 2011 Tabagisme actif à 110 UPA Syndrome de dépendance à l'alcool avec delirium tremens et macrocytose le 13.02.2013 Maladie coronarienne bitronculaire avec : • occlusion chronique intrastent IVA proximale : PCI (1 DES) : bon • occlusion 1ère diagonale : PTCA • sténose 70% CD moyenne • fraction d'éjection VG modérément à sévèrement abaissée (FEVG 35%) • insuffisance mitrale modérée Maladie coronarienne bitronculaire avec : • s/p NSTEMI sur sténose significative de la coronaire circonflexe et de l'artère interventriculaire postérieure le 15.04.2013 avec angioplastie et implantation d'un stent nu au niveau de l'artère rétro-ventriculaire postérieure • Status post angioplastie avec implantation d'un stent actif dans l'artère circonflexe proximale le 06.05.2013 • FEVG 60% le 04.09.2018. • Status post implantation d'un pacemaker AAI-DDD pour un bloc atrio-ventriculaire en décembre 2016.Syndrome d'apnées-hypopnées du sommeil de degré sévère, diagnostiqué par polygraphie respiratoire en juillet 2018 (IAH 44,9/h) • score d'Epworth initial 5/24 • début du traitement CPAP le 20.08.2018. Tabagisme ancien à 45 UPA. Obésité classe 1 selon l'OMS (BMI 33.8 kg/m2). Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • STEMI inféro-latéral sur occlusion thrombotique de l'artère coronaire droite, traité par aspiration du thrombus et pose d'un stent actif le 15.11.2017. • STEMI antérieur sur sub-occlusion de l'IVA moyenne (90-99%) le 14.12.2016. Coronarographie le 14.12.2016 (CHUV) : implantation d'un stent direct. FRCV : Anamnèse familiale positive, hypercholestérolémie. Reprise Atorvastatine à vie, Lisinopril et bêtabloquant introduit. Cible de LDL cholestérol < 1.8 mmol Proposition de rechercher une hypercholestérolémie familiale. Hypercholestérolémie avec LDL 4.1 mmol/l. Dilatation de la racine de l'aorte à 40 mm à l'ETT du 16.11.2017 (suivi annuel à faire). Maladie coronarienne bitronculaire avec : • STEMI inféro-latéral sur occlusion thrombotique de l'artère coronaire droite, traité par aspiration du thrombus et pose d'un stent actif le 15.11.2017. • STEMI antérieur sur sub-occlusion de l'IVA moyenne (90-99%) le 14.12.2016. Coronarographie le 14.12.2016 (CHUV) : implantation d'un stent direct. FRCV : Anamnèse familiale positive, hypercholestérolémie. Reprise Atorvastatine à vie, Lisinopril et bêtabloquant introduit. Cible de LDL cholestérol < 1.8 mmol Proposition de rechercher une hypercholestérolémie familiale. Hypercholestérolémie avec LDL 4.1 mmol/l. Dilatation de la racine de l'aorte à 40 mm à l'ETT du 16.11.2017 (suivi annuel à faire). Maladie coronarienne bitronculaire avec : • STEMI inféro-latéral sur occlusion thrombotique de l'artère coronaire droite, traité par aspiration du thrombus et pose d'un stent actif le 15.11.2017. • STEMI antérieur sur sub-occlusion de l'IVA moyenne (90-99%) le 14.12.2016. Coronarographie le 14.12.2016 (CHUV) : implantation d'un stent direct. FRCV : Anamnèse familiale positive, hypercholestérolémie. Reprise Atorvastatine à vie, Lisinopril et bêtabloquant introduit. Cible de LDL cholestérol < 1.8 mmol Proposition de rechercher une hypercholestérolémie familiale. Hypercholestérolémie avec LDL 4.1 mmol/l. Dilatation de la racine de l'aorte à 40 mm à l'ETT du 16.11.2017 (suivi annuel à faire). Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Bon résultat après PCI de l'ACD en décembre 2014 • Lésion intermédiaire (50%) TC : OCT (MLA 4.9mm2) • Bon résultat après PCI IVA moyenne en 2015 • Fraction d'éjection VG 70% Maladie coronarienne bitronculaire avec décompensation cardiaque G : • STEMI antérieur le 22.12.2011 • recanalisation de l'interventriculaire antérieure moyenne (3 stents le 22.12.2011) • sténose de l'artère circonflexe moyenne au niveau de sa bifurcation avec la branche marginale : Primary stenting (stent actif) le 27.12.2011 • sténose de l'artère circonflexe proximale à 50% non significative (27.12.2011) • hypokinésie apicale avec fraction d'éjection 50% Exérèse d'un adénome parathyroïdien D pour hyperparathyroïdie en 2002 Zona de la branche frontale du jumeau G en 2009 Lombalgies invalidantes non déficitaires, le 09.06.2014 sur : • fracture tassement grade I du plateau supérieur de la vertèbre D12 • importantes altérations dégénératives du rachis sur importante scoliose lombaire dextro-convexe Status post cryothérapie de 3 kératoses actiniques Status post excision de basaliome dorsal le 02.07.2014 Traumatisme crânien simple le 31.07.2014 Fracture de l'os propre du nez, le 31.07.2014 Hémorragie digestive sur prise d'AINS Maladie coronarienne bitronculaire avec • Infarctus antéro-septal avec PTCA et pose de stent de l'interventriculaire antérieure proximale en 1999 • Arrêt cardio-respiratoire sur fibrillation ventriculaire secondaire à un STEMI antérieur (ROSC 5 min) le 10.02.2013. • Pose de défibrillateur implantable le 19.02.2013 (Dr. X). • Implantation d'un stent actif dans l'interventriculaire antérieure ostiale et l'interventriculaire antérieure moyenne; stent actif dans l'artère coronaire droite moyenne le 10.02.2013. • insuffisance ventriculaire gauche (fraction d'éjection 25 %). Etat anxio-dépressif. Ethylisme chronique avec hospitalisation à Marsens en 2009. Accident ischémique transitoire athéro-embolique droit sur athéromatose carotidienne en 2011. Tabagisme actif à 110 UPA. Syndrome de dépendance à l'alcool avec delirium tremens et macrocytose le 13.02.2013. Maladie coronarienne bitronculaire avec • Infarctus antéro-septal avec PTCA et pose de stent de l'interventriculaire antérieure proximale en 1999 • Arrêt cardio-respiratoire sur fibrillation ventriculaire secondaire à un STEMI antérieur (ROSC 5 min) le 10.02.2013. • Pose de défibrillateur implantable le 19.02.2013 (Dr. X). • Implantation d'un stent actif dans l'interventriculaire antérieure ostiale et l'interventriculaire antérieure moyenne; stent actif dans l'artère coronaire droite moyenne le 10.02.2013. • insuffisance ventriculaire gauche (fraction d'éjection 25 %). Etat anxio-dépressif. Ethylisme chronique avec hospitalisation à Marsens en 2009. Accident ischémique transitoire athéro-embolique droit sur athéromatose carotidienne en 2011. Tabagisme actif à 110 UPA. Syndrome de dépendance à l'alcool avec delirium tremens et macrocytose le 13.02.2013. STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite proximale le 26.09.2018 avec : • Tachycardie ventriculaire cardioversée par le défibrillateur implanté • Choc cardiogène • Dysfonction VG sévère FEVG 20% Echocardiographie trans-thoracique le 26.09.2018 Coronarographie le 26.09.2018 (Dr. X) : Recanalisation, PCI (1DES) : bon résultat Cathéter artériel radial D du 26.09 au 27.09.2018 Voie veineuse centrale jugulaire droite du 26.09 au 01.10.2018 PICCO fémoral gauche du 27.09 au 30.09.2018 VNI le 26.09.2018 Noradrénaline et Dobutamine du 26.09 au 29.09.2018 Lévosimendan du 28.09 au 29.09.2018 Héparine thérapeutique du 26.09 au 01.10.2018 Aspirine à vie, Prasugrel pour une durée de 12 mois Suivi à organiser par le Dr. X : Re-corographie le 26.10.2018, HFR-Fribourg Status post Décollement du corps vitré Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose 70% de l'IVA proximale, englobant l'origine de DA1 (lésion de bifurcation) : PCI (1DES) : Bon • Sténose 70-90% de l'ACD proximale à moyenne : PCI (1DES) : Bon • Sténose 80% ACD distale : PCI (1DES) : Bon • Fonction systolique du VG normale, EF 65% Maladie coronarienne bitronculaire avec : 30.08.2018 : STEMI sur occlusion du tronc commun distal au niveau de la trifurcation IVA/RCX/bissectrice et sténoses significatives de l'IVA ostiale et la RCX ostiale Dysfonction ventriculaire G sévère avec une akinésie antérieure et hypokinésie inféro-apicale (FEVG 35%) Procédure : 30.08.2018 : Coronarographie d'urgence (Dr. X) : lésion de trifurcation de l'IVA, CX et bissectrice : thrombectomie, angioplastie avec pose de 2 stents actifs au niveau du tronc distal, IVA et Cx ainsi que dilatation de la bissectrice Maladie coronarienne bitronculaire (CX et CD). • PCI/ 1 DES circonflexe distale et PCI/ 1 DES 2ème marginale circonflexe. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 67%). Maladie coronarienne bitronculaire en progression • Coronarographie avec PCI IVA proximale (Dr. X le 8.11.2013), moyenne et distale (Dr. X le 28.12.2017) • Aberration du départ de l'ACD avec probable cheminement entre gros troncs (Aorte/tronc pulmonaire) : subocclusion proximale à moyenne : PCI (1DES) (Dr. X le 06.10.2018) • Fraction d'éjection VG 40% Maladie coronarienne bitronculaire (IVA + CD) avec : • sténose valvulaire aortique sévère FEVG 70% en post-opératoire FEVG 65% à l'ETT du 01.10.2018 Procédure : 05.09.2018 : remplacement de la valve aortique par bioprothèse + mono-pontage aorto-coronarien par artère mammaire/IVA (Dr. X - Inselspital) Maladie coronarienne bitronculaire (IVA et 1ère marginale) avec : • infarctus latéral 15.08.2000 avec angor résiduel instable post-infarctus. • double revascularisation le 30.08.2000. FA connue depuis 2012. HTA traitée. Obésité. Dyslipidémie. Insuffisance rénale chronique légère. Consommation d'alcool à risque Maladie coronarienne bitronculaire le 20.09.2018 • occlusion de la coronaire droite moyenne • sténose intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure distale (50-70%) • FE 60 % Maladie coronarienne bitronculaire le 26.09.2018 • sténoses subocclusives de la coronaire droite moyenne et distale : PTCA/DES x2 • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • légère dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie postéro-basale, EF 55% Maladie coronarienne bitronculaire, s/p NSTEMI inférieur le 13.09.2018 avec : • Bon résultat après stenting (2xDES) de la coronaire droite prox. et moyenne • Sténose subocclusive de la circonflexe moyenne : PTCA/1xDES • fonction systolique du VG conservée, hypokinésie minime inférieure Maladie coronarienne bitronculaire • St. p. NSTEMI antérieur sur occlusion de l'IVA le 02.12.2017 • PTCA et pose de deux stents actifs sur l'IVA et deux stents actifs sur la 1ère diagonale le 02.12.2017 (Dr. X) Maladie coronarienne bitronculaire • status post NSTEMI postérieur le 26.06.2018 • coronarographie le 26.06.2018 : subocclusion de la circonflexe proximale ainsi que des sténoses significatives de la coronaire D moyenne et distale : dilatation de la circonflexe avec mise en place d'un stent actif avec bon résultat final • fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne bitronculaire (TC et IVA proximale) Procédure : 04.09.2018 : triple pontage coronarien en tout artériel sur le réseau coronarien G (AMID pédiculée/IVA - AMIG pédiculée en séquentiel (1ère et 2ème marginales), sous circulation extra-corporelle (Dr. X - CHUV) Maladie coronarienne bitronculaires avec : • Sténose subtotale de l'IVA moyenne englobant l'ostium de la 2ème diagonale : PTCA/2xDES : bon • Sténose significative de la première marginale. • Sténose de la première diagonale • Fraction d'éjection VG normale Maladie coronarienne bitronculaires • Absence de resténose de l'IVA moyenne et de la deuxième diagonale au niveau du site d'implantation du stent actif. Sténose significative de la première diagonale : direct stenting Sténose significative de la première marginale : direct stenting Maladie coronarienne bitronculaires avec : • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) : PTCA/ T-stenting IVA proximale-branche diagonale • excellent résultat à long terme après stenting de la coronaire droite et moyenne (stenting de 2000) • fonction systolique du VG normale, Fraction d'éjection VG 60%. Maladie coronarienne de 2 vaisseaux. • Bon résultat à long terme PCI/ 1 DES artère coronaire droite moyenne. • direct stenting (1 DES) d'une sténose de 70% de l'IVA moyenne. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :80%). Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et circonflexe). • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :64%). • IVA moyenne : PCI/ 1DES • 2ème marginale circonflexe : PCI/ 1 DES Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et coronaire droite). • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE :78%) (coronarographie du 17.10.2018). • sténose significative de l'IVA proximale : PCI/ 1 DES • sténose significative de l'IVA moyenne : PCI/ 1 DES Maladie coronarienne de 3 vaisseaux avec : • coronarographie du 23.04.2014 : Bon résultat à court terme PCI/ 1 DES artère coronaire droite proximale et PCI/ 4 stents actifs (DES) de l'artère interventriculaire postérieure • ETT du 12.10.2018 : Rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,2 cm². Gradient moyen VG-Ao à 16 mmHg. Artériopathie obstructive de stade I à IIa à droite avec : • s/p angioplastie périphérique des artères fémorales communes, superficielles et poplitée à droite en technique cross-over le 09.11.2011, avec récidive modérée au niveau des artères fémorales communes et superficielles à droite Diabète de type II HTA Hypercholestérolémie Discopathie dégénérative pluri-étagée avec importante arthrose des massifs articulaires postérieurs en L4-L5 et L5-S1. Volumineuse saillie disco-ostéophytique extra-foraminale droite venant au contact de la racine L5 à droite à sa sortie du foramen avec : • s/p infiltration exoforaminale de la racine L5 à droite le 28.09.2018 Maladie coronarienne de 3 vaisseaux avec : • coronarographie du 23.04.2014 : Bon résultat à court terme PCI/ 1 DES artère coronaire droite proximale et PCI/ 4 stents actifs (DES) de l'artère interventriculaire postérieure • ETT du 12.10.2018 : Rétrécissement aortique serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,2 cm². Gradient moyen VG-Ao à 16 mmHg. Artériopathie obstructive de stade I à IIa à droite avec : • s/p angioplastie périphérique des artères fémorales communes, superficielles et poplitée à droite en technique cross-over le 09.11.2011, avec récidive modérée au niveau des artères fémorales communes et superficielles à droite Diabète de type II HTA Hypercholestérolémie Discopathie dégénérative pluri-étagée avec importante arthrose des massifs articulaires postérieurs en L4-L5 et L5-S1. Volumineuse saillie disco-ostéophytique extra-foraminale droite venant au contact de la racine L5 à droite à sa sortie du foramen avec : • s/p infiltration exoforaminale de la racine L5 à droite le 28.09.2018 Maladie coronarienne de 3 vaisseaux avec : • coronarographie du 23.04.2014 : Bon résultat à court terme PCI/ 1 DES artère coronaire droite proximale et PCI/ 4 stents actifs (DES) de l'artère interventriculaire postérieure Artériopathie obstructive de stade I à IIa à droite avec : • s/p angioplastie périphérique des artères fémorales communes, superficielles et poplitée à droite en technique cross-over le 09.11.2011, avec récidive modérée au niveau des artères fémorales communes et superficielles à droite Diabète de type II HTA Hypercholestérolémie Discopathie dégénérative pluri-étagée avec importante arthrose des massifs articulaires postérieurs en L4-L5 et L5-S1. Volumineuse saillie disco-ostéophytique extra-foraminale droite venant au contact de la racine L5 à droite à sa sortie du foramen avec : • s/p infiltration exoforaminale de la racine L5 à droite le 28.09.2018 • Maladie coronarienne de 3 vaisseaux. • Pont mammaire interne gauche-IVA perméable, sténose subtotale de la branche du pont veineux séquentiel sur l'artère circonflexe, autre branche sur la bissectrice perméable de bonne qualité. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 75 %). • PCI/ 1 DES tronc commun- artère circonflexe proximale et PCI/ 1 DES IVP Coronarographie le 24.04.2013 Aspirine Cardio à vie, Plavix 6 mois Surveillance aux soins continus • Maladie coronarienne de 3 vaisseaux. • Pont artère mammaire interne gauche-IVA et pont veineux-bissectrice perméables ; • occlusion du pont veineux-circonflexe. • PCI/ 1 DES d'une sténose de 70-90 % de l'artère coronaire droite distale : bon. • Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 70 %). • Maladie coronarienne des 3 vaisseaux : • coronarographie juin 2018 : réseau G : sténose < 50 % TC, sténose sévère 70-90 % IVA antérieure proximale, sténose sévère 70-90 % 1ère diagonale, lésion intermédiaire 50-70 % IVA moyenne, resténose intrastent CX proximale, lésion sévère 70-90 % 1ère marginale, lésion critique 90-99 % bissectrice. Réseau D : lésion critique 90-99 % ostium CD • ETT juin 2018 : discrète dilatation de l'OG, importante hypertrophie ventriculaire G, fonction systolique du VG conservée Procédure : 07.09.2018 : quadruple pontage coronarien (Dr. X) • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose significative de la coronaire droite moyenne : PTCA/DES • dysfonction ventriculaire gauche, Fraction d'éjection VG 45 % • Maladie coronarienne monotronculaire : • coronarographie le 28.10.2018 (Dr. X) occlusion aiguë de l'artère bissectrice : recanalisation/PTCA/1 xDES • Maladie coronarienne monotronculaire : • NSTEMI sur sténose sub-totale de l'IVA et diagonale le 02.12.2017 • Situs inversus avec dextrocardie Diabète de type 2 insulino-requérant mal contrôlé • HbA1c > 9 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, stade IIb • Stents iliaques des deux côtés à deux reprises 2014 et 2015 (Dr. X) • Actuellement : occlusion sub-totale du stent de l'artère iliaque droite et sténose sub-totale de l'artère rénale gauche Bradycardie sinusale avec passages en rythme jonctionnel avec des ondes p rétrogrades 02.12.2017 • avec QTc long Tabagisme actif à 160 UPA HTA non traitée • Maladie coronarienne monotronculaire • occlusion chronique collatéralisée de l'IVA proximale et sténose de 90 % IVA moyenne • Désoblitération réussie de l'IVA proximale avec mise en place d'un stent actif et PCI/ 1 DES IVA moyenne : bon résultat • Maladie coronarienne monotronculaire • sp STEMI antérieur le 02.11.2017 sur subocclusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1 DES) • fraction d'éjection VG 40 %. État anxio-dépressif. • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • STEMI antérieur sur resténose intrastent avec occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, traitée par stent in stent avec 2 DES le 21.02.2018. • Status post infarctus du myocarde antérieur en 2007 traité avec un DES au niveau de l'IVA moyenne (CHUV). • Dysfonction systolique modérée avec une FEVG à 35-40 %. Dyslipidémie. Diabète de type 2 insulino-requérant mal contrôlé. Hb glyquée 10.8 %. Suspicion de gynécomastie le 14.03.2018. • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose significative de l'artère coronaire droite proximale : PTCA/DES • fonction systolique du VG normale, EF 60 %. • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • sténose à 80 % IVA ostiale avec pose de stent actif le 18.07.2013 (Dr. X) • FEVG 60 % • angor stable Dyslipidémie • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • occlusion subaiguë-chronique (CTO) de l'artère coronaire droite moyenne : recanalisation et mise en place d'un stent actif. • légère dysfonction ventriculaire gauche avec hypokinésie postérobasale, FEVG 50 %. • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • PTCA et pose de deux stents actifs sur l'IVA et deux stents actifs sur la 1ère diagonale le 02.12.2017 (Dr. X) • ETT du 04.12.2017 : FEVG 66 %, pas de troubles segmentaires, pas de valvulopathie, hypertrophie compatible avec une HTA Situs inversus avec dextrocardie Diabète de type 2 insulino-requérant mal contrôlé • HbA1c > 9 Bradycardie sinusale avec passages en rythme jonctionnel avec des ondes p rétrogrades 02.12.2017 • avec QTc long Tabagisme actif à 160 UPA HTA non traitée Artériopathie athéromateuse multi-étagée avec : • AOMI des MI stade IIb • Sténose de l'a. sous-clavière droite • Sténose sub-totale de l'a. rénale gauche • Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Sténose significative sévèrement calcifiée de l'ACD proximale et moyenne : PTCA/3 xDES (bon résultat) • Fonction systolique du VG normale, EF 60 %. • Maladie coronarienne monotronculaire avec : 06.08.2018 : NSTEMI sur occlusion de l'artère ventriculaire D proximale et moyenne Procédé : 06.08.2018 : coronarographie (Inselspital) : PTCA avec pose de 2 stents DES FEVG 60 % • Maladie coronarienne monotronculaire : • Coronarographie le 28.10.2018 (Dr. X) Occlusion aiguë de l'artère bissectrice : recanalisation/PTCA/1 xDES • Maladie coronarienne monotronculaire (IVA) • FEVG 30 % (OAD) • Maladie coronarienne monotronculaire le 10.10.2018 • sténose subtotale de l'IVA proximale. • PCI/ 1 DES : bon résultat • Hypokinésie antérolatérale et apicale. • Diminution discrète à modérée de la fonction systolique globale du ventricule gauche (FE : 47 %). • Maladie coronarienne monotronculaire. • status post-infarctus antéro-apical et pose de stent IVA 2006. • resténose de l'IVA au site d'implantation du stent en 2008 : PTCA. • Coro le 5.7.2013 : FEVG 62 %, absence de resténose de l'IVA au niveau du stent actif, pas d'autres lésions significatives. Obésité morbide grade III. • BMI à 46 kg/m2, 138 kg. Bypass gastrique par laparoscopie le 14.12.2015 (Dr. X). Tabagisme actif, 30 UPA. Hypertension artérielle. Dyslipidémie. Syndrome d'apnée du sommeil appareillé. Diabète de type II non insulino-requérant. • Maladie coronarienne monotronculaire • Sténose significative de l'artère circonflexe proximale : PTCA/2 xDES • Maladie coronarienne monotronculaire. Hyperlipidémie. Adipositas. Tabagisme à 21 UPA. Infarctus splénique d'étiologie cardio-embolique (akinésie apicale avec thrombus mural) le 20.07.2011. Endobrachy-œsophage court avec hernie et béance hiatales. • Maladie coronarienne sévère des 3 vaisseaux avec sténose sub-occlusive de la coronaire D distale, sténose de 80-90 % de l'IVA moyenne, occlusion d'une marginale circonflexe FEVG à 65 % Procédure : 05.09.2018 : triple revascularisation myocardique par pontage en Y mammaire sur l'IVA distale, pontage séquentiel par la mammaire D sur la marginale circonflexe et la RVP de la coronaire D, à cœur battant. Complication post-opératoire : FA cardioversée par Cordarone et bêtabloquant • Maladie coronarienne sous aspirine cardio. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Incontinence urinaire depuis 2 ans, suivie chez son gynécologue. Hyperparathyroïdie primaire avec • adénome parathyroïdien. • Maladie coronarienne sous aspirine cardio. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Incontinence urinaire depuis 2 ans, suivie chez son gynécologue. Hyperparathyroïdie primaire avec • adénome parathyroïdien. • Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Lésion non significative de l'ostium du tronc commun (contrôle IVUS) • Subocclusion RCx proximale : PCI (1 DES/IVUS) : Bon • Occlusion chronique ACD moyenne : Passage d'une fil-guide • Fraction d'éjection VG 65 %, AMIG sp • Maladie coronarienne tritronculaire avec :• Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation), fonctionnellement significative FFR = 0,74 (au repos) : PCI (1DES, KB, POT) : Bon • Occlusion chronique de l'artère circonflexe distale (petit calibre) • Lésion 50% ACD moyenne • Fraction d'éjection VG 60% Maladie coronarienne tritronculaire • quadruple pontage aorto-coronarien en 2000 (AMIG-IVA, 3 pontages veineux sur l'IVP, 1ère marginale, 1ère diagonale) • revascularisation par angioplastie en 2 temps le 17.02.2012 et le 04.05.2012 sur les pontages veineux du tronc commun distal de la 1ère diagonale et de la bissectrice puis coronaire droite distale et jonction de l'IVA (6DES) Dr. X • ETT de stress le 25.02.2014 : triplement négatif • FEVG 50% avec hypokinésie inféro-basale nouvelle • tachycardie ventriculaire monomorphe (provenant de la paroi inféro-postérieure du ventricule gauche 210/min à l'effort maximal (ergométrie du 16.10.2018) Syndrome métabolique • HTA traitée • Dyslipidémie • obésité de stade I (BMI à 31kg/m2) Maladie coronarienne tritronculaire : • sténose subtotale IVA proximale et moyenne • sténose significative de Cx proximale • Sténose subtotale CD ostiale et moyenne : PTCA/DES • fonction systolique normale (ETT 02.2018) Maladie coronarienne tritronculaire • triple-pontage en 2000 (Dr. X) • LIMA RIVA : ouverte ; Veine Marginale : ouverte, Veine RIVPO CD : ouverte • occlusion chronique du pont veineux sur l'artère circonflexe distale • RCX : sténose ostiale serrée moyenne et distale (intrastent) : PTCA complexe, 3 DES et 1x PTCA • hypokinésie diffuse FEVG 40% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • bon résultat à moyen terme après stenting de l'IVA moyenne 25.09.2018 • Subocclusion CX moyenne : PTCA/DES • Sténoses 70% IVP et RVP • Dysfonction systolique VG modérée (FEVG 45%) Maladie coronarienne tritronculaire avec : • coronarographie du 05.05.2015 (Dr. X) : primary stenting de l'artère mammaire interne droite (AMID) sur la coronaire droite avec un excellent résultat • coronarographie du 03.11.14 : stent actif sur la coronaire droite distale • coronarographie du 29.04.2014 : absence de nouvelle lésion, pontages perméables, stent de l'artère circonflexe (CX) perméable, persistance d'une sténose de la coronaire droite distale à 70-90 % • resténose intrastent du rameau circonflexe à 70 % traitée par dilatation par ballonnets et stenting (PTCA) en septembre 2013, • status post-2 PAC (AMIG/IVA, AMID/CD) en 2006 Troubles de l'adaptation, avec réaction anxio-dépressive. Diabète type 2 NIR. Maladie coronarienne tritronculaire, avec : • bon résultat à long terme après PTCA/DEB d'une resténose serrée intrastent RCx • récidive de resténose 75% après PCI IVA (PTCA 2011 et DES 2013, 2017) pour anévrysme coronarien acquis dans stent IVA : OCT/PCI (1 DEB) • occlusion chronique de l'ACD • dysfonction ventriculaire gauche systolique sévère, FEVG 20%, CRT-D Maladie coronarienne tritronculaire avec : • NSTEMI sur subocclusion de la circonflexe moyenne avec PTCA avec stent actif de la circonflexe moyenne le 01.06.2017 et resténose en décembre 2017 • resténose précoce 80% de la circonflexe proximale avec PTCA avec ballon à élution le 01.09.2017 • resténose à 90-99% intrastent de la circonflexe proximale avec dilatation, 2 stents actifs le 09.12.2017 • sténose de la diagonale et interventriculaire antérieure distale • occlusion chronique de la CD proximale : échec de recanalisation le 30.05.2017 Ventriculographie le 09.12.2017 : fraction d'éjection 55%, hypokinésie inféro-basale Maladie coronarienne tritronculaire avec • Sténose significative de l'IVA proximale/moyenne (70%) • Sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale (50-70%) • Sténose significative de l'artère circonflexe distale. • Stenting IVA moyenne en 2013 (Vérone, Italie) Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Excellent résultat après PCI IVA moyenne et MA en 05.2018 • Resténose subocclusive avec fonctionnelle ACD distale : PCI (DEB) : Bon • Resténose subocclusive avec fonctionnelle ACD moyenne : PCI (DEB) : Bon • Sténose 80% ACD ostiale : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 65%. Maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI • Sténose subtotale de l'IVA moyenne/distale, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation) : PTCA/2xDES • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. • Fraction d'éjection VG normale Insuffisance mitrale modérée Maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI subaigu le 31.08.2017 • PTCA des 3 troncs avec mise en place de 5 stents actifs dans l'IVA proximale, moyenne, distale, la Cx proximale et la CD distale le 01.09.2017 • ETT le 04.12.2017 : FEVG estimée à 60 % • Aspirine 100mg 1-0-0 à vie, Brilique 90mg 1-0-1 pour 6 mois HTA traitée par Losartan Pneumopathie d'origine mixte : • Asbestose (ancien couvreur, plaques Eternit) • BPCO non-stadée • Emphysème pulmonaire modéré à sévère Insuffisance rénale chronique Hyperplasie bénigne de la prostate de grade 3 avec rétention urinaire chronique à 1.5 L, dilatation pyélo-urétérale et insuffisance rénale (créatinine à 364 umol/l) avec : • TURP le 29.01.2014 Suspicion de leucémie lymphoïde chronique Hernie hiatale Stéatose hépatique Diverticulose sigmoïdienne Maladie coronarienne tritronculaire avec NSTEMI subaigu le 31.08.2017 • sténose 80% de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion IVA moyenne : PCI (1 DES) : bon • subocclusion IVA distale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion RCx proximale : PCI (1 DES) : bon • subocclusion ACD distale : PCI (1 DES) : bon • fraction d'éjection VG 40% • ETT le 04.12.2017 : FEVG à 60 % HTA Asbestose (ancien couvreur, plaques Eternit) BPCO Insuffisance rénale chronique Hyperplasie de la prostate de grade 3 avec rétention urinaire chronique à 1.5 L, dilatation pyélo-urétérale et insuffisance rénale (créatinine à 364 umol/l) avec : • TURP le 29.01.2014 Suspicion de leucémie lymphoïde chronique Hernie hiatale Stéatose hépatique Diverticulose sigmoïdienne Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion de l'artère coronaire droite : traitée le 25.10.2018 • Sténose serrée de l'IVA proximale • Sténose intermédiaire de la MA/RCX • Fraction d'éjection VG 48% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Occlusion proximale de l'ACD : PCI (1DES) le 25.10.2018 : Bon • Subocclusion ACD moyenne à distale : PCI (1DES) 25.10.2018 : Bon • Sténose serrée IVA proximale • Sténose intermédiaire MA/RCX • Fraction d'éjection VG 48% Maladie coronarienne tri-tronculaire avec PTCA en 2015 (Dr. X) • LEVF 45% • sous double anti-agrégation plaquettaire (ASS + Efient) FRCV : • Hypertension artérielle traitée • Diabète de type II non traité • Dyslipidémie • Tabagisme • Obésité (BMI 32.7 kg/m2) Cardiopathie tritronculaire stentée en 2015 (Lindenhof Berne) Maladie coronarienne tri-tronculaire avec PTCA en 2015 • LEVF 45% • sous double anti-agrégation plaquettaire (ASS + Efient) HTA Diabète type 2 non traité Dyslipidémie Tabagisme actif Obésité (BMI 32,7 kg/m2) Maladie coronarienne tritronculaire avec PTCA et pose de stent en septembre et octobre 2015. Leucémie tricholeucocytaire avec pancytopénie chronique (diagnostiquée en 1986), traitée et suivie par Dr. X/ Dr. X • Actuellement pas de chimiothérapie • Prochain contrôle prévu 11/2018 Maladie coronarienne tritronculaire avec quadruple pontage aorto-coronarien (dérivation de l'AMIG/IVA, greffon veineux en séquentiel/IVP et CD moyen, greffon veineux/marginale G) sous CEC, le 24.04.2014 (Dr. X - CHUV).Fibrillation auriculaire inaugurale intermittente le 01.09.2018 • CHADVASC2 : 4 pts • HASBLED : 5 pts Suspicion d'artériopathie des MI avec souffle fémoral ddc Plusieurs micronodules pulmonaires (latéro-basal LID, médio-basal LID et apex LIG) mesurés à 4 mm au plus au CT thoracique en mai 2015 Polyarthrite rhumatoïde sous corticothérapie Maladie coronarienne tritronculaire avec: • S.p. multiples angioplasties et stenting IVA, CX et CD • Bon résultat après angioplastie au ballon à élution de l'IVA moyenne et distale il y a 1 mois • Resténose intrastent sign. CD ostiale et proximale: PTCA/2xDES • Resténose au niveau de l'IVP post POBA (2017) Maladie coronarienne tri-tronculaire avec: • statut post NSTEMI en mai 2008 • statut post 2 PAS (AMIG -> IVA II et veineux -> 2ème marginale) le 13.05.2008 • dysfonction systolique légère à 50% (ETT du 2012) HTA traitée Obésité classe II BAV du 1er degré Varicose bilatérale Maladie coronarienne tritronculaire avec: • STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite moyenne le 15.02.2018 • Coronarographie le 15.02.2018 : occlusion de l'artère coronaire droite moyenne : thrombo-aspiration/PTCA/DES; sténoses significatives de la coronaire droite proximale : PTCA/DES x 2 • Echocardiographie le 15.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure moyenne et inféro-basale, hypokinésie sévère de la paroi postérieure, hypokinésie modérée du septum. FEVG à 40-45% • Echocardiographie le 19.02.2018 : akinésie de la paroi inférieure basale, hypokinésie inférieure, inféro-septale, inféro-latérale et septale moyenne. FEVG à 50% (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. • Coronarographie pour angioplastie de l'IVA antérieure avec PTCA/DES et de l'IVA moyenne le 13.03.2018, avec PTCA/DES • Sténose intermédiaire de la circonflexe proximale moyenne Hypertension artérielle traitée Obésité stade I (BMI 30) SAOS appareillé Syndrome dépressif sévère sous Brintellix Anévrisme sacciforme de 6 mm de la portion M2 de l'artère cérébrale moyenne droite et un second anévrisme sacciforme de 5 mm du segment A3 de l'artère cérébrale antérieure gauche sans signe de rupture Maladie coronarienne tritronculaire avec: • Sténose 70 - 90% du tronc commun distale/de l'ostium de l'IVA • Sténoses significatives de l'IVA moyenne (in-stent) et distale • Sténose significative de l'ostium RCx, ACD moyenne • EF 25%, LVEDP 25 mmHg Maladie coronarienne tritronculaire avec: • S.p. HTx 10.06.1997 • Bon résultat après PCI IVA distale 2017 • Subocclusion CX ostiale : PCI (1DES) • Subocclusion 2ème marginale, Occlusion chronique 1ère marginale • Subocclusion a. coronaire droite proximale et moyenne : 2 DES Maladie coronarienne tritronculaire avec St.p. 4PAC 2000 avec: • occlusion des 3 PAC saphènes • AMIG-IVA perméable • bon résultat après PCI du réseau gauche en 2011 (RCX/MA/Bissectrice) • in-stent resténoses CD proximale-moyenne et distale : PTCA/DES x4 • Fraction d'éjection VG 55%. Maladie coronarienne tritronculaire • Bon résultat à long terme après PTCA/DEB d'une resténose serrée intrastent RCx. • Récidive de resténose 75% après PCI IVA (PTCA 2011 et DES 2013, 2017) pour anévrysme coronarien acquis dans stent IVA : OCT/PCI (1DEB) : Bon • Occlusion chronique de l'ACD • Dysfonction VG systolique sévère, EF 20%, CRT-D Maladie coronarienne tritronculaire depuis 2002: • Infarctus sous endocardique en 2002 • 2009: Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne. • Resténose Intrastent 70% de l'artère circonflexe proximale : PTCA : bon • Sténose 80% de novo de l'artère coronaire droite proximale : PCI (1DES) : Bon • FEVG 50% en 11.2009 • Bon résultat au long terme en 04.2012. Hypertension artérielle traitée Insuffisance rénale stade 3 II (Cl 40 ml/min) Dyslipidémie Hyperplasie bénigne de la prostate avec résidu mictionnel Maladie coronarienne tritronculaire le 03.11.2011 : • sténose 50 - 60% de l'IVA antérieur moyenne. • sténose 70% de la première marginale de petit calibre. • occlusion de l'artère coronaire droite. • fraction d'éjection du ventricule gauche à 75%. Diverticulose. Maladie coronarienne tritronculaire le 06.10.2018 • Fibrillation auriculaire • Subocclusion TC distal : PCI (2DES, T-stenting, KB) • Sténose bifurcation IVA/DA : PCI (1DES) • Sténose 75% ACD moyenne • Fraction d'éjection VG 40%. Maladie coronarienne tritronculaire • Occlusion intrastent de la RCX • Sténose 80% bifurcation RCx/MA • Lésion 50-60% de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) • Lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite moyenne • Fonction VG systolique 48% Maladie coronarienne tritronculaire sévère: • Occlusion chron. IVA moyenne • Occlusion LCX ostiale • Occlusion ACD moyenne • Sténose du tronc commun 50%, artère bissectrice 70% • FE du VG <30% (ETT) Maladie coronarienne tritronculaire, s/p STEMI antérieur aigu avec choc cardiogène le 11.09.2018 • excellent résultat après recanalisation et mise en place d'un stent actif IVA proximale le 11.09.2018 • sténose de la branche marginale : PTCA/DES • occlusion de la circonflexe moyenne : échec de recanalisation • longue sténose de la coronaire droite moyenne (petit vaisseau) • dysfonction ventriculaire gauche sévère, Fraction d'éjection VG 30%. Maladie coronarienne tritronculaire: • sp triple-pontage coronarien en 2000. • coronarographie en 01/2016 : bon résultat après AMIG-IVA, bon résultat après PAC-MA, occlusion PAC-ACD avec subocclusion calcifiée de la CD moyenne traité par un stent nu. • Coronarographie 10.2018 • fraction d'éjection VG 70%. Maladie coronarienne tritronculaire: • Triple-pontage coronarien en 2000. • Coronarographie en 01/2016 : bon résultat après AMIG-IVA, bon résultat après PAC-MA, occlusion PAC-ACD avec subocclusion calcifiée de la CD moyenne traité par un stent nu. • Coronarographie 10.2018 • Fraction d'éjection VG 70%. Maladie coronarienne tritronculaire : 08.09.2018 : coronaire droite proximale : sténose critique à 90-99%; coronaire droite moyenne : sténose sévère à 70-90% • artère interventriculaire antérieure moyenne : sténose intermédiaire à 50-70% • première marginale : sténose intermédiaire à 50-70% Maladie coronarienne tritronculaire : 24.08.2018 : triple pontage coronarien suite à NSTEMI avec syncope sur probable trouble du rythme malin (TV ou FV) Maladie coronarienne tritronculaires avec: • Bon résultat à long terme après stenting de l'IVA prox. et moyenne 2013 avec endothélialisation complète (OCT) • Bon résultat à long terme après stenting de la ACD moyenne • In-stent re-sténose de l'artère circonflexe proximale: PTCA/1xDES • Fonction systolique du VG normale Maladie coronarienne/OPAC 1995 (AMIG-IVA, PV-ACD) • Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure ostiale, AMIG-IVA perméable • Resténose critique des stents actifs au pontage saphène-coronaire droite: • PTCA/2x stent actif et DEB : bon résultat • Insuffisance mitrale modérée Maladie d'Alzheimer Syndrome obstructif HTA Maladie d'Alzheimer Maladie d'Alzheimer. Maladie d'Alzheimer avancée Maladie d'Alzheimer depuis 2016. Trouble de la marche et de l'équilibre avec troubles cognitifs, sarcopénie, hypovitaminose D. Maladie d'Alzheimer sous traitement de rivastigmine (Exelon). Consommation régulière d'alcool. Maladie d'Alzheimer. Diabète de type 2. Insuffisance rénale chronique. Maladie d'Alzheimer Hypothyroïdie Pathologie rhumatismale déformante Maladie de Bechterew. Maladie de Bechterew avec prise occasionnelle d'Arcoxia (et Pantoprazol) dans ce contexte. Maladie de Bechterew sur Simponi. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn avec : • status post-colectomie totale et iléostomie terminale le 29.03.1995 avec rétablissement de la continuité iléo-rectale terminale le 13.06.1995 (Dr. X) sans suivi gastro-entérologique par la suite pour maladie de Crohn pancolique • abcès para-anal droit et probable fistule en avril 1995 • bactériémie à E. coli et Streptocoque du groupe Bovis le 14.06.2018, dans le contexte de récidive de maladie de Crohn • Ceftriaxone 2 g et Metronidazole 3x500 mg iv le 14.06.2018 • Tazobac 4,5 g 4x/j du 15 au 16.06.2018 • Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg 3x/j du 16 au 22.06.2018 • Avalox 400 mg 1x/j du 22 au 29.06.2018. Diabète de type 2 insulino-requérant. Maladie de Crohn en rémission depuis 10 ans. Maladie de Crohn Cervicalgies chroniques sous Morphine 20 mg 2x/j Arthralgies multiples Maladie de Crohn. Pyrosis. Tabagisme 1 paquet depuis 40 ans. Ethylisme. Cirrhose hépatique. Thrombopénie. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Maladie de Dupuytren débutante 4ème rayon main gauche. Maladie de Freiberg tête MT II pied gauche. Maladie de Hodgkin stade IIA • date du diagnostic : 16.05.2008 • histologie (Promed P2722.08) : excision d'un ganglion sous-mandibulaire gauche : lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire • biopsie et frottis ostéomédullaire : sans évidence de lymphome • CT-cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 29.05.2008 : adénopathies au niveau des groupes 1, 2 et dans une moindre mesure 5 A des 2 côtés, pas d'autre lésion suspecte mise en évidence • PET du 10.06.2008 : hypercaptation sous-mandibulaire bilatérale correspondant aux adénopathies connues, absence d'autre lésion focale hypercaptante suspecte • status post-2 cures d'une chimiothérapie curative de type ABVD de juin à août 2008 • status post-radiothérapie externe à visée curative des aires ganglionnaires cervicales des 2 côtés (30 Gy) du 24.09 au 14.10.2008 • rémission complète au CT-scan en 2008 • actuellement : adénopathies axillaires inchangées depuis 2013, pas d'évidence nette de récidive tumorale, poursuite des contrôles réguliers. Hépatite B Maladie de Horton diagnostiquée en 2016, traitée par Actemra et Metoject Hypertension artérielle traitée Maladie de Horton diagnostiquée en 2016, traitée par Actemra et Metoject Hypertension artérielle traitée maladie de Horton sous stéroïdes ostéoporose cécité œil droit Maladie de Horton (suivi par Dr. X) Ostéoporose cortico-induite Hypothyroïdie subclinique IR chronique Suspicion d'une lésion de la coiffe des rotateurs épaule G (infra-épineux et petit rond, sous-scapulaire) Lombosciatalgie gauche sur troubles dégénératifs de la colonne avec : • Antélisthésis de L4 sur L5 • Canal lombaire étroit au niveau L4-L5 ainsi que L3-L4 • Arthrose facettaire multi-étagée • Status post décompression par laminectomie L4 et foraminotomie L3-L4, L4-L5 et stabilisation par PAD de L3 à L5 le 17.01.2014 pour une sténose dégénérative de toute la colonne lombaire HTA mal contrôlée Maladie de Horton (suivi par Dr. X) Ostéoporose cortico-induite Hypothyroïdie subclinique IR chronique Suspicion d'une lésion de la coiffe des rotateurs épaule G (infra-épineux et petit rond, sous-scapulaire) Lombosciatalgie gauche sur troubles dégénératifs de la colonne avec : • Antélisthésis de L4 sur L5 • Canal lombaire étroit au niveau L4-L5 ainsi que L3-L4 • Arthrose facettaire multi-étagée • Status post décompression par laminectomie L4 et foraminotomie L3-L4, L4-L5 et stabilisation par PAD de L3 à L5 le 17.01.2014 pour une sténose dégénérative de toute la colonne lombaire HTA mal contrôlée maladie de Kawasaki avec trouble au niveau des coronaires. Est sous Aspirine Maladie de Kawasaki le 25.05.2011 (traitée par Intratect 2 g/kg/12h le 25.05, Aspirine 80 mg/kg/j en 4x dès le 25.05 jusqu'au contrôle sanguin le 30 juin. Si normal, passage à Aspirine 5 mg/kg/j pour 3 mois). US cardio le 25.05 : dans la norme, pas de dilatation des coronaires. US abdominal le 25.05 : dans la norme, pas de dilatation des gros vaisseaux. Lymphadénopathies cervicales G>D (US cervical le 25.05.2011 : 2 ADP cervicales non abcédées à G (1,6 x 2,1 cm) et à D multiples petites ADP) (traitement par Amoxicilline i/v 100 mg/kg/jour en 3 x, pour 10 jours). Syndrome adénoïdien sur volumineuse hypertrophie adénoïdienne avec 24.05.2012 : paracentèse bilatérale, adénoïdectomie, section amygdalienne bilatérale, selon protocole Dr. X. Maladie de Kohler Maladie de la jonction pyélo-urétérale Maladie de Lyme DD : EBV, réaction virale sur amoxicilline Maladie de Ménière Maladie de Ménière sous Betaserc en réserve. Anisocorie connue. Tabagisme actif. Maladie de Ménière. Appendicectomie. Hypotension orthostatique 15.05.2018. Maladie de Ménière Douleur abdominale d'origine X DD : colon irritable, colique ischémique, Maladie de Ménière. Douleurs scapulaires liées aux rhumatismes. Tunnel carpien à droite (neurolyse nerf médian en mars 2017). Maladie de Ménière. Douleurs scapulaires liées au rhumatisme. Tunnel carpien à droite (neurolyse nerf médian en mars 2017). Maladie de Morbus Osler, avec cautérisation réalisée en ORL à l'Inselspital Bern pour récidive d'épistaxis. Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson. Maladie de Parkinson avec neurostimulateur (Medtronic Activa SC), dernier changement en mars 2017 (HUG) avec : • Hémisyndrome facio-brachio-crural spastique droit, séquellaire d'une thalamotomie gauche en 2003 • Clinique à l'entrée : trouble neurocognitif modéré à prédominance exécutive, mnésique, praxique et dyscalculie, légère dysphagie de la phase pharyngée aux aliments, dysarthrophonie, hémisyndrome facio-brachio-crural spastique droit avec parésie à M4, un syndrome parkinsonien avec bradykinésie et ralentissement psychomoteur ; hypomimie et apathie • Suivi Dr. X Maladie de Parkinson avec syndrome akinéto-rigide et trémulant, à prédominance gauche, évoluant depuis 2015 Maladie de Parkinson avec : • Troubles cognitifs légers : MMS 20/30, test de la montre 6/9, GDS 5 le 17.05.2018 MMS 21/30, test de la montre 6/9, GDS 4 le 25.09.2018 • Hypotensions dans le contexte de dysautonomie neuro-végétative secondaire à la maladie de Parkinson sous Gutron et Florinef depuis 05/2018 (Gutron actuellement en réserve, tentative d'arrêt du Florinef dès le 07.09.2018 en schéma dégressif selon tolérance tensionnelle) • Troubles de la déglutition Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr) • Chutes à répétition avec maintien à domicile impossible le 11.10.2018 • Stimulateur cérébral sous-thalamique depuis 2014. Changement des paramètres de stimulation le 10.10.2018 par Dr. X Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr) • Chutes à répétition • Stimulateur cérébral sous-thalamique depuis 2014 • Suivi par Dr. X et Dr. X Maladie de Parkinson de stade III (Hoehn et Yahr) • suivi par Dr. X (dernier rdv il y a 2 mois, prdv le 06.11.18) • stimulateur cérébral sous-thalamique depuis 2014. Changement des paramètres de stimulation le 18.10.2018 par Dr. X. • avec : • • chutes à répétition • • polyneuropathie prédominante aux membres inférieurs • • MMSE : 28/30, horloge 10/10. Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen. Maladie de Parkinson depuis octobre 2017 avec : • traitement par Madopar • Troubles cognitifs légers : • • MMS 20/30, test de la montre 6/9, GDS 5 le 17.05.2018 • • MMS 21/30, test de la montre 6/9, GDS 4 le 25.09.2018 • Hypotensions dans le contexte de dysautonomie neuro-végétative secondaire à la maladie de Parkinson, sous Gutron et Florinef depuis 05/2018 • Troubles de la déglutition légers de la phase orale et pharyngée.Dysphonie moyenne en raison de fermeture uvulaire de la glotte (suivi ORL) Maladie de Parkinson, diagnostiquée en 2015 • sous Madopar depuis 2017, suivi par le Dr. X et Dr. Y • stade Hoehn & Yahr 4, avec atteinte motrice, végétative et comportementale Status post-spondylodèse avec cage inter-corporelle et release antérieur C4-Th1 le 03.07.2018 (Dr. X, Dr. Y) sur : • Kyphose cervicale, signes de spasticité débutante • Status post-iléus paralytique en post-opératoire 07/2018 • Status post-reprise au bloc opératoire (08/2018) pour infection de plaie suite à l'opération Insuffisance veineuse chronique Trouble anxieux - actuellement sous Cymbalta Maladie de Parkinson diagnostiquée en 2002 avec actuellement péjoration de l'instabilité de marche • moteur : akinéto-rigidité gauche, dyskinésies en rémissions après stimulation cérébrale profonde • stimulation cérébrale profonde (opération 2011) • médicaments : Madopar, Mazilect, Sifrol ER et PK-Merz • blépharospasme traité par Botox (dernièrement 27.03.2017) • hyposmie, troubles du sommeil REM, fatigue diurne • suivi par Dr. X à Berne Perturbation de la vidange de la vessie d'origine indéterminée DD : dans le cadre de lombalgies, Parkinson, hypertrophie bénigne de la prostate. Lombosciatalgie droite chronique sans déficit neurologique. Coxarthrose droite débutante. Dépression réactive. Blépharospasme. Hernie hiatale axiale (CT 04/2017). Polyneuropathie sensible distale des deux côtés d'origine indéterminée : • vitamine B12 : 512 pg/ml, acide folique : 6.2 ng/ml (11/2017). Dysarthrophonie sévère dans le cadre de la maladie de Parkinson : • articulation indistincte, parole douce, voix élevée, bégaiement, vitesse accrue de la parole. Anémie hypochrome, normocytaire, hyporégénérative d'origine probablement post-opératoire. DD : ferriprive. Troubles d'équilibre et de la marche avec : • dégénérescence du segment de connexion avec s/p extension de la stabilisation Th10-L4 (fait par Dr. X) (le 06.11.2017 Sonnenhof Spital) • s/p spondylodèse L2-S1 (extension) en février 2017 • s/p décompression et spondylodèse L4-S1 (2007) • s/p extension de la stabilisation de L2-4 (06.02.2017, Dr. X, Sonnenhof Spital) • s/p spondylodèse de L4-S1 en 2007 • maladie de Parkinson diagnostiquée en 2002 • téléphone avec le chirurgien Dr. X : pas de charge sur le dos, pas de flexion/extension ni de rotation (transfert en bloc) jusqu'au prochain contrôle à 6 semaines post-opératoire Maladie de Parkinson sous Madopar. Diabète sous Glucobay. Dyslipidémie. Maladie de Parkinson traitée avec : • diagnostic posé il y a environ 5 ans • clinique : dysarthrie légère et hypomimie faciale • trithérapie (Sifrol, Sinemet, Xadago) Maladie de pieds-mains-bouche. Maladie de Raynaud Ischémie aiguë du membre inférieur droit st III le 27.01.2012 : • sur occlusion courte de l'artère fémorale droite • pose de stent par voie endovasculaire le 29.01.2015 (Dr. X), Plavix 300 mg dose unique puis 75 mg 1x/jour durant 6 semaines et Aspirine Cardio à vie Hypertension artérielle Maladie de Raynaud. Thyroïdite auto-immune diagnostiquée en 2003 (anticorps positifs, TSH normale). Contraception par Mirena. Maladie de reflux gastro-oesophagien. Maladie de reflux gastro-oesophagien • oesophagite de reflux grade A selon Los Angeles • suspicion d'endobrachyœsophage court C1M2 selon Prague • hernie hiatale et béance du cardia • dernière OGD 12/2017 Tabagisme actif (25 UPA) Maladie de Scheuermann. 3 hernies discales. Maladie de Sever. Maladie de sinus avec pose d'un pacemaker en 2013. Fibrillation auriculaire intermittente, anticoagulée par Xarelto. Troubles dégénératifs du rachis. Maladie de Südeck après réduction ouverte et ostéosynthèse d'une fracture métaphysaire du radius distal G comminutive par plaque Aptus palmaire le 19.08.2018. Maladie de Südeck main droite sur status post ostéosynthèse radius distal droit le 07.05.2018. Épaule gelée droite avec lésion partielle transfixiante du sus-épineux droit de date inconnue avec légère atrophie de la masse musculaire du sus-épineux. Maladie de Sudeck main gauche sur status post ostéosynthèse d'une fracture pluri-fragmentaire d'une fracture intra-articulaire pluri-fragmentaire du radius distal gauche le 23.01.2018. Status post ostéosynthèse d'une fracture pluri-fragmentaire diaphysaire de l'humérus gauche ouverte du 1er degré le 21.01.2018. Maladie de Sudeck sur status post re-cure de tunnel carpien droit le 05.12.2017 sur status post cure de tunnel carpien droit le 05.12.2016. Maladie de Verneuil. Maladie de von Hippel-Lindau, suivi depuis 2005 avec : • status post-drainage de kyste C2/C3 au niveau cérébelleux en 2009, 2012 et 2015 • status post-gamma knife au niveau cérébelleux 2011 • status post-résection de 2 tumeurs cervicales avec paresthésies secondaires du MSG • status post-opération au laser de l'œil droit en 2013 • polykystose rénale HTA traitée Tabagisme actif Asthme traité IRC grade III acutisé le 08.05.2018 • CKD-EPI GFR 31 ml/min Crise d'épilepsie partielle sous Keppra Thrombose veineuse profonde du MID le 03.08.2018 sous anticoagulation orale par Xarelto 15 mg (adapté à la fonction rénale) Hypothyroïdie immuno-induite sous elthroxine Colite immuno-induite dès le 08.05.2018 traitée par cortico-thérapie Oligoarthrite immuno-induite (deux genoux, poignet gauche, 02 pied droit) traitée par cortico-thérapie Atteinte cutanée psoriasiforme immuno-induite traitée par cortico-thérapie Maladie de von Hippel-Lindau, suivi depuis 2005 avec : • status post-drainage de kyste C2/C3 au niveau cérébelleux en 2009, 2012 et 2015 • status post-gamma knife au niveau cérébelleux 2011 • status post-résection de 2 tumeurs cervicales avec paresthésies secondaires du MSG • status post-opération au laser de l'œil droit en 2013 • polykystose rénale HTA traitée Tabagisme actif Asthme traité IRC grade III acutisé le 08.05.2018 • CKD-EPI GFR 31 ml/min Crise d'épilepsie partielle sous Keppra Hypothyroïdie immuno-induite sous Eltroxine Maladie dégénérative du rachis lombaire • Discopathie L3-L4 avec protrusion discale paramédiane G • Discopathie L4-L5 • Discopathie L5-S1 avec rétrolisthésis et kyste articulaire G sur status post-Herniectomie • Décompression d'un canal lombaire étroit dégénératif L3-L4 et L4-L5 en cross over depuis la G en technique microchirurgicale le 15.11.2017 (Dr. X) • S cure de hernie discale L5-S1 en 1980 Maladie d'épilepsie (sous Rivotril) FRCV : HTA, tabagisme, ancienne consommation de cocaïne Maladie des membranes hyalines Hypoglycémie (min 2.2 mmol/l) sur macrosomie d'origine indéterminée Prématurité 35 1/7 SA, PN 3260 (P 90-95), Taille 48 cm (P 50-75), PC 35 cm (P 75-90) À l'entrée : J0= 35 1/7, poids 3230 g Syndrome brady-apnéique post MMH Maladie des membranes hyalines Syndrome bradyapnéique post MMH Prématuré 32 4/7 SG, PN 1570 g (P 10-25) PC 31 (P 50), Taille 40.5 (P 10-25) À l'entrée : J0= 32 4/7, poids 1570 g Difficulté alimentaire du prématuré Hyperbilirubinémie non conjuguée (Bili tot. max. 176 umol/l) Hyponatrémie transitoire (min. 132 mmol/l) Hypothermie accidentelle (min. 36.1° C) Maladie des surrénales sous traitement de Florinef depuis la naissance, suivi au CHUV Maladie diverticulaire asymptomatique du sigmoïde Maladie d'Osgood-Schlatter bilatérale, prédominant à gauche. Maladie d'Osgood-Schlatter du genou gauche Maladie du sinus, bradycardie, vertiges avec mise en place de pacemaker (Dr. X, KORA 250 DR. IRM 1.5T compatible) le 05/01/2017 Maladie épileptique secondaire à une atteinte méningée Maladie hémorroïdaire stade IV. Maladie hypertensive et coronarienne bitronculaire avec : • Bon résultat après PCI de l'IVA proximale et moyenne en avril/mai 2012.(Inselspital/HFR) • PCI (1xDES) d'une sténose de novo à 70-90% de l'IVA proximale entre les stents: Bon • Bon résultat après PCI de l'ACD proximale le 16.11.2012 avec endothélialisation complète (OCT) • Fonction systolique du VG normale Maladie hypertensive, valvulaire et coronarienne avec: • Lésion intermédiaire du tronc commun. • Subocclusion de l'IVA myoenne : PCI (1DES). Bon • Sténose aortique modérément-sévère, surface estimée à 1.1 cm2, gradient 25/18 (pp/mean) • Hypertension artérielle pulmonaire légère, secondaire • Fraction d'éjection VG 48%. Maladie lithiasique rénale gauche. Maladie pulmonaire à mycobactérie non tuberculeuse (Mycobacterium Chimaera) • Tentative de traitement par Ethambutol/Rifampicine/Azithromycine le 16.03.2016, non toléré sur le plan digestif par la patiente Nodule pulmonaire au lobe supérieur D d'environ 6 mm, stable depuis octobre 2010 Hypothyroïdie substituée • Dysthyroïdie sur Cordarone en 2007 et 2013 Rhinite chronique Hernie hiatale Insuffisance cardiaque à FE abaissée dans le contexte de cardiomyopathie dilatée idiopathique et rythmique : • pose d'un pace-défibrillateur (Virtuoso DR D 164AWG, Medtronic, Nr. PVV600335S) cardiaque implantable en 2007 (Prof. X) • status post implantation d'un pacemaker (implantation 3e sonde) le 04.11.2010 (Dr. X - HFR Fribourg-Hôpital cantonal) • changement de pile du défibrillateur en septembre 2016 (Dr. X) • PM type Platinium Sonr CRT-D, DDDR. Dernier contrôle chez le Dr. X le 07.08.18 sp • ETT août 2016 : dilatation importante du VG avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 25 %. Hypertrophie excentrique. Cardiopathie dilatée stable par rapport à l'examen précédent. Oreillette G modérément dilatée. FA chronique avec anticoagulation au long cours Maladie tachy-brady-arythmique, avec: • FA chronique traitée • Bradycardie asymptomatique avec FC à 49 bpm à l'effort Maladie thrombo-embolique : sous Marcoumar • thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit post-opératoire en février 2015 • embolie pulmonaire droite en juin 2016 (CT du 22.06.2015) • occlusions thrombotiques (15.02.2016). • sous Marcoumar et Plavix. Cardiomyopathie de type non-compaction touchant principalement l'apex et le septum inter-ventriculaire antérieur : • diagnostiquée en 11.2014 avec CMR le 21.11.2014 (CHUV) : VG de taille normale, dysfonction systolique bi-ventriculaire modérée (FEVG à 43%, FEVD à 37%), épaississement localisé de la paroi antéro-septale d'aspect trabéculé suggérant une morphologie de type non-compaction sans fibrose interstitielle significative • structure filamenteuse au niveau de la valve aortique d'une longueur de 1.2 cm probablement attachée à la cuspe coronaire droite : DD : fibro-élastome, strand (structure fibrineuse sans implication pathologique), endocardite (exclue à Fribourg). Absence de FOP à l'ETO du 19.02.2016 • pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique au niveau du cerveau à l'IRM cérébrale le 15.03.2016 • hypokinésie sévère apicale et septale antérieure moyenne • FEVG 50% à l'ETO du 19.02.2016 • FEVG 62% à la ventriculographie du 06.04.2016. Dépression traitée. Thermo-ablation d'une tachycardie nodale au CHUV le 08.07.2013. • Palpitations et malaise d'origine indéterminée le 14.04.2016. • Pose de Reveal par le Dr. X. STEMI inféro-latéral le 15.02.2016 • occlusions thrombotiques aiguës de l'IVA proximale, IVA moyenne et première diagonale, traitées par thrombectomies avec implantation d'un stent actif (Prof. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal). • Poursuite du Plavix 75 mg, anticoagulation et l'Atorvastatine • coronarographie de contrôle pour douleurs atypiques en juin 2016 • suivi chez Dr. X Douleur thoracique atypique février 2017, septembre et octobre 2017, Douleur thoracique le 22.02.2018, Douleurs thoraciques d'origine pariétale le 01.03.2018 (suivi Prof. X). Maladie thrombo-embolique : sous Marcoumar • thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit post-opératoire en février 2015 • embolie pulmonaire droite en juin 2016 (CT du 22.06.2015) • occlusions thrombotiques (15.02.2016). • sous Marcoumar et Plavix. Cardiomyopathie de type non-compaction touchant principalement l'apex et le septum inter-ventriculaire antérieur : • diagnostiquée en 11.2014 avec CMR le 21.11.2014 (CHUV) : VG de taille normale, dysfonction systolique bi-ventriculaire modérée (FEVG à 43%, FEVD à 37%), épaississement localisé de la paroi antéro-septale d'aspect trabéculé suggérant une morphologie de type non-compaction sans fibrose interstitielle significative • structure filamenteuse au niveau de la valve aortique d'une longueur de 1.2 cm probablement attachée à la cuspe coronaire droite : DD : fibro-élastome, strand (structure fibrineuse sans implication pathologique), endocardite (exclue à Fribourg). Absence de FOP à l'ETO du 19.02.2016 • pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique au niveau du cerveau à l'IRM cérébrale le 15.03.2016 • hypokinésie sévère apicale et septale antérieure moyenne • FEVG 50% à l'ETO du 19.02.2016 • FEVG 62% à la ventriculographie du 06.04.2016. Dépression traitée. Thermo-ablation d'une tachycardie nodale au CHUV le 08.07.2013 : • Palpitations et malaise d'origine indéterminée le 14.04.2016. • Pose de Reveal par le Dr. X. STEMI inféro-latéral le 15.02.2016 • occlusions thrombotiques aiguës de l'IVA proximale, IVA moyenne et première diagonale, traitées par thrombectomies avec implantation d'un stent actif (Prof. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal) • poursuite du Plavix 75 mg, anticoagulation et l'Atorvastatine • coronarographie de contrôle pour douleurs atypiques en juin 2016 • suivi chez Dr. X. Douleur thoracique atypique février 2017, septembre et octobre 2017, Douleur thoracique le 22.02.2018, Douleurs thoraciques d'origine pariétale le 01.03.2018 (suivi Prof. X). Maladie thrombo-embolique, avec : • status après plusieurs thromboses veineuses profondes • status après embolie pulmonaire en 2000. Hypertension artérielle. Hypercholestérolémie. Kyste synovial au sein du muscle ilio-psoas droit en avant de l'articulation de la hanche droite : • découverte fortuite au CT-scan des membres inférieurs du 22.03.2016 • DD : hématome, abcès. Maladie thromboembolique, avec status post-embolie pulmonaire en 2011, sous Sintrom. Maladie thromboembolique chronique : • Thrombose du membre supérieur gauche (sur VVP de la chimiothérapie) • Embolie pulmonaire avec découverte fortuite en avril 2017 (sous Xarelto 10 mg) Hyponatrémie légère chronique probablement sur SIADH d'origine tumorale Status post-Bricker avec de multiples épisodes de pyélonéphrite • Dernier épisode le 04.06.2018 • Sous Augmentin au long cours Malnutrition protéino-énergétique grave dans le contexte oncologique Cancer papillaire du pyélon et du calice supérieur du rein gauche pTa G3 R0 avec status post-néphro-urétérectomie gauche en novembre 2010 • Status post-5 injections BCG intra-rénales droites pour amas papillaire de bas grade du rein droit • Status post-RTU de la vessie pour cancer urothélial papillaire superficiel en juin et novembre 2011, 2014, septembre 2015 Status post-5 injections BCG intra-rénales droites pour amas papillaire de bas grade du rein droit Status post-RTU de la vessie pour cancer urothélial papillaire superficiel en juin et novembre 2011, 2014, septembre 2015 Oedème unilatéral du membre inférieur gauche sur compression vasculaire d'origine tumorale Maladie thrombo-embolique chronique : • Thrombose du membre supérieur gauche (sur VVP de la chimiothérapie) • Embolie pulmonaire avec découverte fortuite en avril 2017 (sous Xarelto 10 mg) Status post-Bricker avec de multiples épisodes de pyélonéphrite • Dernier épisode le 04.06.2018 • Sous Augmentin au long cours Malnutrition protéino-énergétique grave dans un contexte oncologique Cancer papillaire du pyélon et du calice supérieur du rein gauche pTa G3 R0 avec status post-néphro-urétérectomie gauche en novembre 2010 • Status post-5 injections BCG intra-rénales droites pour amas papillaire de bas grade du rein droit • Status post-RTU de la vessie pour cancer urothélial papillaire superficiel en juin et novembre 2011, 2014, septembre 2015 Douleur abdominale et inguinale gauche d'origine néoplasique Maladie thrombo-embolique idiopathique récidivante : • au niveau de la crosse de la GVS et de la VFS moyenne/distale à droite • antécédents d'embolie pulmonaire en avril 2018 anticoagulée par Xarelto jusqu'au mois d'août. Maladie thromboembolique sous Sintrom • S/p embolie pulmonaire massive en 1995 et en 2000 Coxalgie G chronique Maladie thrombo-embolique sous Sintrom • Embolie pulmonaire en 2016 • TVP du MID Maladie thromboembolique sous Sintrom (status post embolie pulmonaire massive en 1995 et 2000) Maladie thrombo-embolique veineuse à répétition avec : • thrombose veineuse profonde d'une des veines poplitées gauches avec embolie pulmonaire segmentaire le 24.04.2010, inaugurale et secondaire à un traumatisme et chez un patient sous corticothérapie au long cours pour polymyalgia rheumatica • thrombose veineuse profonde de la veine sous-clavière gauche avec extension au tiers proximal d'une veine humérale et de la veine basilaire gauche, survenue 3 semaines après la mise en place d'un pacemaker du 01.06.2016 • syndrome post-thrombotique du membre inférieur droit sur thrombose veineuse profonde fémorale superficielle et poplitée, non datée • probable thrombose veineuse profonde proximale du membre inférieur droit dans les suites d'une double fracture au membre inférieur à l'âge de 16 ans ayant nécessité une extension et un séjour à l'hôpital de plus de 3 mois • suivi par le Dr. X • sous Xarelto 10 mg 1x/j Maladie tritronculaire : • 2007 : STEMI antéro-latéral traité par double pontage (AMIG-IVA, saphène-marginale, CD non revascularisée) Maladie tritronculaire avec occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, sténose significative de la circonflexe moyenne et sténose subocclusive de la coronaire D proximale : • 18.09.2018 : STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA • dysfonction ventriculaire G avec akinésie apicale • FEVG 40% Procédures : 18.09.2018 : coronarographie d'urgence : recanalisation, thrombectomie et pose de 1 stent sur l'IVA moyenne (Prof. X) 21.09.2018 : coronarographie élective : pose de 2 stents sur la Cx et sur la coronaire D proximale (Dr. X) Complication post-opératoire : • Anémie normochrome normocytaire avec normalisation de l'Hb le 15.10.2018 • Réaction allergique aux patchs du défibrillateur (soins locaux) Maladie tritronculaire coronarienne avec s/p 5-PAC en 2000, s/p NSTEMI en 2007 et 2009, s/p angioplastie et insertion de 3 stents dans l'artère circonflexe Hypertension artérielle Dyslipidémie Diabète de type 2 insulino-dépendant Bradycardie sinusale depuis 2015 Lésion du nerf ulnaire droit au poignet Atrophie cérébrale diffuse marquée et leucoencéphalopathie vasculaire, aphakie de l'œil gauche (IRM 19.12.2017) Hyperplasie de la prostate avec SV à demeure depuis octobre 2017 (suivi par le Dr. X) Cholécystolithiase Atteinte sensitivomotrice et douleurs dans les jambes (D> G) avec : • Sténose du canal rachidien (DD s.p. post recalibrage) • Décompression d'un canal lombaire étroit L3-L4, L4-L5, ablation de kyste ligamenteux à droite au niveau L4-L5, herniectomie L3-L4 à droite, insertion d'un système inter-spinal PAD L4-L5 en 2016 • Actuellement sous Pregabaline et MST Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise. Malaise à l'effort avec traumatisme crânien et perte de connaissance, d'origine probablement cardiaque (sténose aortique, maladie coronarienne, trouble du rythme). Malaise aux urgences. Malaise avec chute Malaise avec chute à domicile d'origine indéterminée le 30.09.2015 avec bilan complet (Schellong, ETT, massage du sinus, Holter) Infection urinaire à E. coli le 01.10.2015 Carence en vitamine D à 27 nmol/l le 26.09.2017 Crise d'hypertension artérielle > 180 mmHg non traitée 09/2017 Malaise avec chute à domicile d'origine indéterminée le 30.09.2015 DD : composante orthostatique, médicamenteux (Citalopram), origine rythmique (bradycardie) CT cérébral le 30.09.2015 Schellong le 30.09.2015 : subjectivement positif, objectivement négatif Echocardiographie le 01.10.2015 : FEVG 70%, absence de sténose aortique Massage du sinus le 01.10.2015 : négatif Holter le 02.10.2015 : FC minimale à 42 bpm, sinon sans particularité Infection urinaire à E. coli le 01.10.2015 Carence en vitamine D à 27 nmol/l le 26.09.2017 Crise d'hypertension artérielle > 180 mmHg non traitée 09/2017 Malaise avec état confusionnel d'origine peu claire avec traumatisme crânien le 27.10.2018 DD : amnésie post-traumatique, hypertension artérielle, AIT. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance. Malaise avec perte de connaissance d'origine indéterminée : • origine cardiaque raisonnablement exclue (informations anamnestiques) • absence de lésions cérébrales (IRM du 10.09.2018) • EEG du 11.09.2018 dans les normes Malaise avec perte de connaissance et traumatismes multiples • Syncope d'étiologie indéterminée en 2014 Malaise avec perte de connaissance le 21.09.2018 • Patiente suivie par le Dr. X à Vevey • 2e épisode en 1 an • Holter le 11.09.2017 : non pathologique • Epreuve d'effort le 13.09.2017 : EE maximale négative asymptomatique • CT cardiaque avec calcium scoring en 21.09.2017 : risque coronarien bas • ETT le 12.01.2018 : FEVG conservée, pas de valvulopathie, pas de trouble de la cinétique segmentaire Malaise avec perte de connaissance sans témoin le 28.10.2018 sur probable malaise vagal • avait pris lercanidipine le soir d'avant pour la première fois • prodrome : sueur et faiblesse • pas de phase post-critique Malaise avec perte de connaissance sur orthostatisme fonctionnel le 25.10.2018. Malaise avec probable perte de connaissance d'origine indéterminée le 07.01.2016. Anémie normochrome normocytaire d'origine indéterminée le 07.01.2016. Lombalgies. Malaise avec réaction vagale le 24.07.2015. Syncope vaso-vagale. Crise d'hyperventilation. Malaise avec syncope d'origine indéterminée. Malaise d'allure vaso-vagale (hypotension, sueurs froides et pâleur associées à des nausées avec douleur épigastrique sur efforts de vomissement sans matériel évacué) avec probable composante vestibulaire périphérique. Status post hernies inguinales opérées des deux côtés. Status post-appendicectomie. Malaise dans un contexte d'alcoolisation avec TC, PC : • hémorragie intraparenchymateuse corticale frontale gauche de 7 mm nouvelle Malaise dans un contexte d'alcoolisation avec traumatisme crânien et perte de connaissance : • hémorragie intraparenchymateuse corticale frontale gauche de 7 mm nouvelle Malaise dans un contexte de virose au décours. Malaise d'origine indéterminée. Malaise d'origine indéterminée (EP et troponine exclus) • DD : troubles du rythme idiopathique. Malaise d'origine indéterminée le 17.07.2017. Infection urinaire basse à E. Coli le 13.08.2015. Chute d'origine indéterminée le 11.08.2015 dans un contexte de pré-syncopes à répétition. Prothèse totale du genou droit en 2010. Prothèse céphalique de la hanche droite en 2009, révision et totalisation par voie minimalement invasive (Dr. X). Tuberculose péritonéale en 1963. Coliques néphrétiques en 1995 et 2009. Hémorragie digestive sur ulcère gastrique (Forrest III) avec : • Méléna le 15.07.2018. • Anémie hypochrome microcytaire avec hémoglobine à 68g/l. • Transfusion de deux concentrés érythrocytaires aux urgences le 16.07.2018. Métastase osseuse vertébrale sur tumeur primitive d'origine indéterminée diagnostiquée le 21.07.2018. Malaise d'origine indéterminée le 29.10.2018 avec : • chute mécanique précédant le malaise. • hypothermie à 33.5°C, hypotension et bradycardie sur site. • contusion genou gauche. Malaise d'origine indéterminée (probable chute de tension) Malaise d'origine indéterminée sans prodrome DD cardiaque DD épilepsie de type absence Malaise d'origine indéterminée (syncope, absence, effets secondaires de Elvans, sur douleurs migraineuses, psychogène) Malaise d'origine orthostatique suspecté le 14.10.2018 • Contexte infectieux Malaise d'origine probablement orthostatique Malaise d'origine probablement vasovagale. Malaise d'origine probablement vasovagale. Malaise d'origine probablement vasovagale. Malaise d'origine vagale sur douleurs le 24.10.2018. Malaise du nourrisson (3e épisode en 3 jours) probablement dans le cadre d'un épisode infectieux DD : • IVRS, RSV, coqueluche ? • suralimentation • reflux • convulsion Malaise et perte de connaissance sans traumatisme crânien Malaise et sudation Malaise fonctionnelle sans argument pour crise épileptique ni malaise d'origine organique. Perte de connaissance d'origine indéterminée le 01.09.2015. DD : crise comitiale, syncope, origine psychogène. Perte de connaissance sur trouble dissociatif DD : angoisse le 21.05.2018 : • stress professionnel plus important cette semaine Malaise lipothymique dans un contexte de surmenage le 03.10.18. Malaise lipothymique le 08.10.2018. Malaise orthostatique d'origine mixte le 19.09.2015 Status post-fundoplicature selon Nissen par laparoscopie le 01.05.1995 pour maladie de reflux récidivante avec oesophagite peptique stade III Status post-cholécystectomie et montage anti-reflux en 1968 Oesophagite de reflux stade I • status post-fundoplicature selon Nissen par laparoscopie en 1995 Malaise orthostatique. Status post malaise orthostatique sur gastro-entérite probablement virale 12/2011. Status post hystérectomie. Probable syncope convulsive. DD crise d'épilepsie le 08.06.2016. Notion de vomissement chronique sans symptôme abdominal, actuellement avec notion d'hépatite dans l'enfance, le 08.06.2016. Plusieurs épisodes d'infections urinaires basses. Malaise sans PC Malaise sans PC Malaise sans PC Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance. Malaise sans perte de connaissance à 3 reprises. Malaise sans perte de connaissance avec état fébrile. Malaise sans perte de connaissance d'origine mixte le 14.10.2018 sur : • hyperglycémie • déconditionnement • dénutrition • déshydratation. Malaise sans perte de connaissance le 05.10.2018. Diagnostic différentiel : hypoglycémie. Malaise sur reflux gastro-oesophagien Malaise vagal avec perte de connaissance le 26.10.2018. Malaise vagal le 06.10.2018. Malaise vagal le 22.10.2018. Malaise vagal suite à une intervention dermatologique (incision de dermato-fibromes au niveau lombaire et évacuation de 300 ml de liquide). Malaise vagal sur geste de suture. Malaise vagale orthostatique avec bradycardie à 54/min dans un contexte de déshydratation • FA paroxystique connue sous Beloc 25 mg • Pas de traitement anticoagulant en cours Malaise vaso-vagal avec crise d'hyperventilation secondaire le 30.10.2018 • DD : composante de dysautonomie dans le contexte de la maladie de Parkinson. Malaise vaso-vagal d'origine indéterminée. Malaise vaso-vagal dans contexte post-prandial sans critère de gravité le 14.10.2018. • DD : orthostatique. Malaise vaso-vagal (DD : sur hypotension artérielle). Malaise vaso-vagal d'origine indéterminée. DD : orthostatisme, d'origine cardiovasculaire. Malaise vaso-vagal le 03.10.18. Malaise vaso-vagal post-prandial. Malaise vaso-vagal prandial. Malaise vaso-vagal sur anxiété (DD Intoxication : exclu Intoxication au CO : exclu Epilepsie : peu d'arguments Cardiaque : peu d'arguments) Malaise vaso-vagal sur probable virose. Malaise vaso-vagale (DD orthostatique) 2013. Contusion genou droit le 18.02.2015. Epigastralgies simples le 18.02.2015. Epistaxis antérieure et postérieure au décours. Etat anxio-dépressif le 21.11.2016. Etat dépendance au cannabis. Etat d'idée suicidaire latente. Avis psychiatrique de garde le 21.11.2016 : proposition d'une hospitalisation/suivi ambulatoire, mais le patient a tout refusé et est rentré au domicile contre avis médical. Malaise vaso-vagale sur compression du point de ponction le 29.10.2018 Malaise vaso-vaguale sur douleur associée à une crise d'angoisse le 07.10.2018 Malaise Anémie (le 13.10) Malaise DD : Cardiaque : ECG sans anomalies Neurologique : Dernier ETF sans anomalies, bon état neurologique Respiratoire : Apnée d'origine centrale : antécédent de prématurité Apnée d'origine périphérique : position ventrale lors du malaise Digestive : RGO : notion de régurgitation les derniers jours, malaise survenu à 40 min de la tétée Métabolique : Hypoglycémie mais glycémie normale, pas d'hépatomégalie, anémie Infectieux : pas de fièvre, pas de points d'appel clinique Douleur : Pas de coliques, pas de pleurs inexpliqués Malaise Prise en charge palliative multidisciplinaire spécialisée apportée pendant 23 jours, à raison de 6 heures documentées par semaine, sous la direction médicale spécialisée du Dr. X, Spécialiste en soins palliatifs (ISFM 2017), hypnose médicale, médecine interne FMH. Après réalisation d'une évaluation de base standardisée en soins palliatifs (PBA) et définition des résultats visés (ACP), un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales de la CHOP et de palliative.ch a été apporté.Malaises Malaises Malaises Malaises Malaises Malaises. Malaises à répétition d'origine probablement médicamenteuse (Atenolol): • DD: trouble du rythme (bradycardie). Malaises d'origine indéterminée le 24.10.2018. DD • Orthostatisme (diagnostiqué par Dr. X à Morat le 22.10.2018). • Lypothymie (pas d'argument) • Sur surcharge de travail avec perturbation de l'hygiène de vie et perte non volontaire de 15 kg. Malaises d'origine peu clairs en 2016. Malaises en répétition suite à une cardiopathie hypertensive et valvulaire : • Diagnostic différentiel : passage en fibrillation auriculaire Malaises orthostatiques sur probable bradycardie symptomatique • Flutter à conduction lente variable • Béta-bloqueurs stoppés le 1.10.2018 • s/p thermoablation le 25.09.2018 à la clinique Cécil à Lausanne Malaria à P.falciparum le 26.10.2018 Malaria à Plasmodium falciparum le 26.10.2018 • Parasitémie < 1 % Malaria non compliquée à P. falciparum le 17.10.2018 • s/p malaria il y a 3 mois, traité par artéméther et luméfantrine • séjour au Sud-Soudan de 5 mois, retour le 14.10.2018, stop prophylaxie par doxycycline 1 semaine avant le retour Malentendante des deux côtés appareillée. Mal-être. Malformation rénale congénitale. Malgré l'aspect pas très typique, nous retenons l'origine migraineuse comme la plus probable. Mme. Y bénéficie d'Irfen 400 mg qui ne montre pas d'effet, raison pour laquelle nous administrons du Zomig 5 mg qui calme les douleurs. Mme. Y sera revue prochainement par son médecin traitant pour le suivi clinique. Malgré le caractère inhabituel des céphalées, nous ne voyons pas d'arguments pour faire un scanner en urgence (pas de méningisme, pas d'état fébrile, pas de trouble de l'état de conscience, examen neurologique normal). Nous proposons alors aux parents deux possibilités: 1/rester en observation sur la nuit pour une surveillance neurologique et clinique à l'hôpital. 2/Retour à domicile et contrôle au plus tard demain si aucune amélioration ou aggravation de la symptomatologie. Malgré l'évolution favorable, nous organisons une IRM de l'épaule afin de bilanter cette calcification. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique après l'IRM dans 1 semaine. Malgré un déplacement partiel du montage, Mme. Y présente une bonne évolution. Nous procédons ce jour à l'ablation de la chaussure VACOpedes. Mme. Y peut reprendre la marche en charge avec des chaussures normales. Contrôle rx-clinique en décembre. Si à ce moment-là, elle présente des signes de perforation cutanée par la broche, nous pourrons discuter de faire une intervention pour couper et raccourcir la partie de la broche sortante. Malgré un déplacement secondaire, les images radiologiques attestent toutefois d'un début de consolidation osseuse. Au niveau de la neuropathie du nerf ulnaire, après discussion avec Mme. Y et son fils, nous ne bilantons pas l'atteinte puisque la demande fonctionnelle est très limitée. Poursuite des séances de physiothérapie ciblées sur le coude et pas de travail centré sur l'épaule. Mme. Y doit continuer à porter une bretelle à visée antalgique et également poursuite du port de l'attelle anti main tombante. Prochain contrôle radioclinique à notre consultation dans 2 mois. Malgré une absence de signe de fracture à la radiographie, au vu de la présentation clinique, nous ne pouvons pas exclure une fracture du scaphoïde. Nous immobilisons le membre dans un plâtre et Mme. Y rentre à domicile avec traitement antalgique en réserve. Elle sera vue en contrôle à 1 semaine à la policlinique d'orthopédie. Malgré une appendice non visualisée à l'échographie abdominale, au vu de l'histoire clinique, de l'examen rassurant ainsi que du bilan biologique ne montrant toujours pas d'inflammation, en accord avec Mme. Y, nous proposons un retour à domicile et un suivi clinique chez le médecin traitant. Elle est avertie que, en cas d'aggravation de son état général avec apparition d'un état fébrile, de douleurs ou de vomissements importants, elle doit consulter rapidement. Malheureusement, la ponction n'a pas donné l'effet à long terme espéré. À l'heure actuelle, il faudra tout de même encore attendre avant de lui proposer une nouvelle infiltration. D'autre part, nous discutons encore d'une prise en charge chirurgicale mais, au vu de son âge et du fait que Mme. Y n'est pas encore prête pour ceci, nous décidons d'attendre. Il faudra attendre au minimum 2 mois post-infiltration dans tous les cas. Mme. Y va continuer avec le traitement conservateur et prise orale d'antalgie et d'anti-inflammatoire. En novembre, elle part pour 3 mois dans son pays d'origine. Nous la reverrons en 2019 pour contrôle clinique et réévaluation de la suite. Malheureusement, l'infiltration foraminale L5-S1 à droite n'a pas eu l'effet escompté. Je discute de la situation avec Dr. X, médecin-chef du service de radiologie, qui propose de tenter une nouvelle infiltration des articulations facettaires étant donné l'arthrose facettaire présente chez Mme. Y. Mme. Y est d'accord de tenter une nouvelle infiltration et on lui propose d'effectuer les segments L4-L5 et L5-S1 à droite. Je revois Mme. Y le 21.11.18 pour réévaluation clinique. Malheureusement, l'infiltration par cortisone n'a pas montré l'effet désiré. Comme seul moyen que j'ai encore à disposition pour traiter les douleurs de Mr. Y, il s'agit de l'adaptation de semelles orthopédiques qui corrigent son pes transverso planus. Ceci pourrait avoir un effet favorable pour décharger les tendons péroniers. Mr. Y est d'accord et je lui donne une ordonnance pour des semelles orthopédiques. Je le reverrai dans 3 mois le 9.1.2019 pour une réévaluation clinique. Malheureusement, nous n'avons pas pu améliorer la prosupination avec la physiothérapie introduite. Par rapport à la dernière consultation datant du 12.09.2018, je n'ai pas l'impression que Mr. Y ait gagné plus de mobilité pour la prosupination, par contre l'évolution est favorable pour la flexion-extension en regard du coude. J'explique à la maman de Mr. Y et à Mr. Y qu'il faut attendre l'évolution clinique jusqu'à la fin de sa croissance et en cas de persistance d'une limitation de la prosupination à l'âge adulte et au cas où cela dérangerait Mr. Y, on pourrait discuter d'une éventuelle ostéotomie correctrice de l'avant-bras. Pour le moment, un tel geste n'est pas indiqué. Fin de traitement chez moi. En cas de problèmes à l'âge adulte, on pourra toujours me recontacter. Malheureusement, nous nous trouvons face à une raideur persistante en ce qui concerne l'extension en regard de l'IPP du 5ème doigt de la main droite. Monsieur Farina a récupéré une bonne fonction en ce qui concerne la flexion. Je propose à Mr. Y une consultation auprès de Dr. X, Chirurgie de la Main à Longeraie, pour un 2ème avis et suite de prise en charge au cas où une nouvelle intervention serait nécessaire. Je reste bien entendu à disposition. Mallet Finger à D le 07.10.2018. Mallet Finger D5 main D Mallet finger le 07.10.2018. Mallet Finger osseux Dig V main D le 24.06.2018. Mallet finger tendineux du 4ème doigt de la main droite. Mallet-finger osseux au niveau du 4ème doigt de la main droite. Malnutrition Malnutrition chronique dans le contexte de mucoviscidose • Ostéopénie • Insuffisance pancréatique • Diabète • Carence en vitamine D • Atteinte intestinale • Attitudes/Traitements • Bouton de gastrostomie le 14.10.2014 • Oesophagogastroscopie (Dr. X) et mise en place de PEG (Dr. X) • Alimentation nocturne par Frebini puis Fresubin par la PEG en schéma progressif Hépatopathie associée à la mucoviscidose Asthme allergique aux acariens Malnutrition chronique dans le contexte de mucoviscidose • Ostéopénie • Insuffisance pancréatique • Diabète • Carence en vitamine D • Atteinte intestinale • Attitudes/Traitements • Bouton de gastrostomie le 14.10.2014 • Oesophagogastroscopie (Dr. X) et mise en place de PEG (Dr. X) • Alimentation nocturne par Frebini puis Fresubin par la PEG en schéma progressif Hépatopathie associée à la mucoviscidose Asthme allergique aux acariens Malnutrition chronique dans le contexte de mucoviscidose • Ostéopénie • Insuffisance pancréatique • Diabète • Carence en vitamine D • Atteinte intestinale • Bouton de gastrostomie le 14.10.2014 • Oesophagogastroscopie (Dr. X) et mise en place de PEG (Dr. X) • Alimentation nocturne par Frebini puis Fresubin par la PEG en schéma progressif Hépatopathie associée à la mucoviscidose. Asthme allergique aux acariens. Malnutrition dans le contexte oncologique Malnutrition • Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie • NRS 5/7 avec une perte de 4 kg (5%) en 1 mois • Des ingesta à 50% des habitudes soit 63% des besoins théoriques. Malnutrition le 01.10.18 Malnutrition légère Malnutrition légère chez un patient cachectique avec troubles de la déglutition selon la fille • Protéines totales à 55 g/l Malnutrition modérée Malnutrition modérée Malnutrition modérée • Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie • NRS 4/7 Malnutrition protéinoénergétique Malnutrition protéinoénergétique : • SNG dès le 16.08.2018 Malnutrition protéinoénergétique modérée Malnutrition protéinoénergétique Malnutrition protéino-calorique légère dans un contexte d'éthylisme chronique le 29.10.2018 Malnutrition protéino-calorique sévère Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Hypoalbuminémie à 22.4 g/l le 27.09.2018 • Hypophosphatémie à 0.66 mmol/l le 25.09.2018 • Hypokaliémie à 3.2 mmol/l le 26.09.2018. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • NRS à 5/7 Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Perte pondérale de 10 kg en 2 mois Malnutrition protéino-énergétique grave avec BMI à 17,6 kg/m2 et NRS à 5/7 le 15.10.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave avec hypoprotéinémie à 56.1 g/l et hypoalbuminémie à 35.9 g/l Malnutrition protéino-énergétique grave, avec perte de l'appétit (exclus : anorexie mentale, perte d'appétit d'origine non organique) Malnutrition protéino-énergétique grave • Avec troubles du transit associés (plutôt à tendance à la constipation) • Reflux gastro-oesophagien Malnutrition protéino-énergétique grave dans le contexte de la DMOP Malnutrition protéino-énergétique grave dans le contexte de la DMOP Malnutrition protéino-énergétique grave dans le contexte d'un diverticule de Zenker et de troubles cognitifs connus, actuellement en péjoration avec : • Sarcopénie, cachexie et asthénie • Troubles de la déglutition Malnutrition protéino-énergétique grave le 20.09.2018 Malnutrition protéino-énergétique grave, NRS à 5. • En lien avec des reflux et des vomissements. • Démontrée par des apports à 25-50%, une perte de 6 kg sur le dernier mois et demi (10%) et de 16 kg en 6 mois (22%). Malnutrition protéino-énergétique grave. NRS à 5/7. Malnutrition protéino-énergétique grave • NRS 5 Malnutrition protéino-énergétique grave : • Perte de poids non intentionnelle en lien avec une inappétence dans un contexte oncologique démontrée par une perte pondérale de 20 kg en 9 mois dont 5% dans les 2 dernières semaines Malnutrition protéino-énergétique grave : • Perte de poids non intentionnelle en lien avec une inappétence dans un contexte oncologique démontrée par une perte pondérale de 20 kg en 9 mois dont 5% dans les 2 dernières semaines Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère Malnutrition protéino-énergétique légère • NRS 3/7, apport oral 63 - 65% de ses besoins Malnutrition protéino-énergétique légère dans le cadre de la dysphagie Malnutrition protéino-énergétique légère dans le cadre du diagnostic principal avec : • Apport oral insuffisant (70-75%). Malnutrition protéino-énergétique légère dans un contexte oncologique Malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une dépense énergétique élevée (BPCO) et une inappétence • Perte de 7% du poids en 3 mois • NRS 3, apports couvrant 30% des besoins énergétiques Malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une faiblesse musculaire et un tremblement important des membres supérieurs Malnutrition protéino-énergétique légère le 19.09.2018 Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée • en lien avec dysphagie aux solides • NRS 4/7, perte pondérale de 5.8% en 3 semaines Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • Indice de masse corporelle à 20.3 kg/m2 • NRS à 4/7 • Poids cible : 55 kg Ostéoporose fracturaire Malnutrition protéino-énergétique modérée, en lien avec une inappétence, des besoins augmentés dans un contexte oncologique démontré par un NRS 4, des apports diminués. Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, des nausées et une suspicion de dysphagie démontrée par un NRS 4/7 et des apports p.o. à 25-50% des habituels selon patiente Malnutrition protéino-énergétique modérée le 25.09.2018 : • IMC 14 kg/m^2 à l'entrée • contexte de douleurs abdominales chroniques et de dysphagie plus récente (cf. diagnostics supplémentaires) • possibilité d'achalasie évoquée en 04/2018 à la dernière consultation gastro-entérologique • suspicion d'anorexie mentale atypique (F50.1) comme trouble du comportement alimentaire secondaire (cf. diagnostics supplémentaires) Malnutrition protéino-énergétique modérée le 27.08.2018 avec : • Hypoalbuminémie à 36,0 g/l • perte d'appétit 2 ans, avec perte 15 kg • poids actuel 45 kg DD : tumoral, éthylisme, BPCO Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère avec : • Cachexie importante • Sarcopénie • Sur apports diminués d'origine peu claire DD : diminution de l'appétit, souhait de mort, troubles de la déglutition. Malnutrition protéino-énergétique sévère avec : • diminution de l'appétit avant l'hospitalisation • besoins accrus démontrés par NRS 5/7 • perte de poids de 6.4% en 1 mois et apport oral insuffisant à 45-54% de ses besoins. Malnutrition protéino-énergétique sévère avec alimentation par SNG dès le 17.08.2018 Malnutrition protéino-énergétique sévère avec dysphagie aux solides. Malnutrition protéino-énergétique sévère. • BMI 16,6 m2/kg • Laboratoire 07.04.16 : préalbumine 0,2 g/l. • Laboratoire 15.04.16 : albumine 38,8 g/l, protéines totales 62,6 g/l. Oedème péri-maléolaire bilatéral sur probable insuffisance veineuse chronique. • Laboratoire 15.04.16 : NT-pro BNP 82 ng/l, albumine 38,8 g/l, protéines totales 62,6 g/l. Entorse cheville gauche (2016). Burnout (2012). Malnutrition protéino-énergétique sévère le 27.08.2018 : • Nutrition parentérale du 27.08. au 31.08.2018 • Nutrition entérale du 01.09. au 18.09.2018 Malnutrition protéino-énergétique sévère le 27.08.2018 : Nutrition parentérale du 27.08. au 31.08.2018 Nutrition entérale du 01.09. au 13.09.2018 avec proposition de maintien de la sonde Frekka 24-48 hres en place Nutrition entérale par sonde naso-gastrique jusqu'au 18.09.2018 Malnutrition protéino-énergétique sévère préexistante dans un contexte du diagnostic principal et supplémentaire 1. Malnutrition protéino-énergétique sévère • Score NRS 5 points Malnutrition protéino-énergétique sévère • Score NRS 5 points Malnutrition sévère • NRS 5/7 • perte pondérale de 4.5 kg/ 5.8% en 1 mois) • Manque d'appétit Malnutrition sur manque d'apport avec : • perte de poids de 3 kg dans deux semaines DD Diurétiques, déshydratation • vomissements alimentaires occasionnels d'origine indéterminée • bien soulagé par ondansetron après échec thérapeutique par primperan et motilium Maltofer pour 3 mois Maltofer pour 3 mois Maltofer 1xj pour 3 mois Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg/j Maltofer 100 mg pendant 6 semaines. Maltofer 100 mg une fois/jour pour trois mois Maltofer 100 mg 1x par jour Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj Maltofer 100 mg 1xj 15 jours Ferinject est agendé dans deux semaines. Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj 3 mois Maltofer 100 mg 1xj Ferinject 1000 mg IV est prévu dans 15 jours. Maltofer 4 mg/kg/j dès le 29.10 pendant une semaine et ensuite 6 mg/kg/j Acide Folique 5 mg x 1/jour dès 29.10 Discussion transfusion en fonction de la tolérance clinique Avis hématologique : Dr. X Mandat d'amener. Mandat d'amener dans le contexte de rupture de suivi psychiatrique le 17.10.2018. Manœuvres de Hallpike et de Semont, avec amélioration des symptômes et retour à domicile. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour une nouvelle insuffisance respiratoire post-infectieuse. Mr. Y, connu pour une insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle, hospitalisé dernièrement jusqu'au 29.07.2018, est amené aux urgences suite à deux épisodes de désaturations et un pic fébrile. A noter une infection pulmonaire au décours traitée en ambulatoire par Tavanic les 5 jours précédents, avec une bonne évolution initiale. Le bilan initial met en évidence une insuffisance respiratoire globale, avec une acidose respiratoire résolutive après des séances de ventilation non invasive. L'évolution sous VNI et physiothérapie est favorable par la suite, le traitement par Tavanic est poursuivi jusqu'au 3.10.2018. Lors de la dernière hospitalisation, l'hypothèse de broncho-aspirations récidivantes comme cause des décompensations respiratoires a été établie et la réalisation d'une pH-métrie avait été proposée pour objectiver cette hypothèse et évaluer la pertinence d'une jéjunostomie en lieu et place de la PEG. Au vu de la stabilisation relative de la situation et les possibles complications liées à une jéjunostomie, les parents ne souhaitent pas de changement et préfèrent ne pas faire cet examen. Cette décision a été communiquée avec le Dr. X, qui reste à disposition pour la réalisation d'une pH-métrie si nécessaire.Manon peut rentrer à son domicile le 08.10.2018. • Manque de Facteur VII • Manque de fer substitué par voie intraveineuse. • Manœuvre de reposition sous méopa, mobilisation libre et sans douleurs ensuite. • Manœuvre de reposition sous méopa Rx : luxation tête radiale. • MAPA Introduction de Belok Zok 25 mg - 0.5 mg 2x/j dès le 28.09.2018 • Aldactone 25 mg 1x/j dès le 15.10.2018 • Deponit Patch 5 mcg 1x/j dès le 19.10.2018. • Marche en rotation interne des pieds sur antétorsion fémorale marquée. • Marche en rotation interne du pied D sur antétorsion fémorale marquée. • Marche instable le 17.10.2018 • status post AIT et lit stricte >24h. • Marcoumar selon INR • Beta-bloquant : Atenolol. • Marisque anale à 07h00 en position gynécologique, calme, et fissure anale à 06h00. • Marquage. • Débridement de plaie (cloque). • Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 gr 2x/j pendant 7 jours (1 dose reçue aux urgences). • Contrôle chez médecin traitant à 48h. • Patient averti de reconsulter en cas de critère de gravité (fièvre, douleurs non soulagées par l'antalgie, extension de la rougeur). • Marqueurs tumoraux du 10.08.2018 : CEA 1.9 ug/L, CA 125 17 kU/L, CA 19-9 29.6 kU/L IRM du pelvis natif et injectée du 17.08.2018 : Masse hétérogène ovarienne G à composante kystique. Contenu kystique hétérogène, en partie hémorragique, en partie protéique. Suspicion de calcifications. Le DD est ouvert de tératome mature. Frottis cervical du 13.09.2018 : Mycoplasme-, Ureaplasma-, Trichomonas-, Chlamydia-, Gonocoque- USTV du 13.09.2018 : utérus de taille et d'échostructure normale de 54 x 39 mm de position intermédiaire. Masse annexielle gauche multilobulée, solidokystique de 70 mm, avec une calcification ovarienne gauche. Ovaire Droit normal, probable corps jaune de 18 mm. Lame de liquide. Mars 2016 curetage évacuateur pour suspicion de grossesse môlaire, histologie normale. Accouchement par voie basse spontané après rupture prématurée des membranes chez une patiente 2G1P à 35 5/7 semaines d'aménorrhée. Massage cardiaque de 1 min et adrénaline 1 mg iv CT cérébral et thoracique le 24.08.2018. Massage des trapèzes avec Sportusal Gel. Augmentation de l'antalgie (Temesta 1 mg 3x/j, Tramal 30 gts 4x/j). Protection gastrique (Pantozol, Primpéran). Masse abdominale Masse amygdalienne droite d'origine indéterminée. Masse au niveau du tiers proximal de l'avant-bras gauche en regard du bord ulnaire : • douleurs depuis 3 jours à la palpation • pas de signe inflammatoire hormis une légère chaleur • aurait cette masse depuis 1 an selon l'anamnèse. Masse cérébrale insulaire sous-corticale droite (17 x 10 x 15 mm) • IRM le 19.10.2018 • céphalées nocturnes et d'effort. Masse cérébrale temporale interne gauche en progression avec : • hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit • restriction de la diffusion et hypo-intensité en ADC jouxtant la lésion évoquant un accident évolutif de la lésion. CT scan cérébral le 25.11.2017. Avis neurologique - Dr. X : si exclusion hémorragique au CT scan, ad Aspirine 100 mg. IRM neurocrâne le 27.11.2017. Transfert Inselspital le 28.11.2017. Tendinite du poignet droit. Toxidermie médicamenteuse retardée probable sur antibiothérapie X avec éosinophilie à 750 G/l. Masse coecale suspecte de néoplasie le 31.10.2018. DD : • Lymphome. Masse dans le quadrant inféro-externe du sein gauche (mesurant 17 x 20 mm) sans adénopathie axillaire et sans métastases, compatible avec une tumeur primitive du sein, mise en évidence fortuitement lors d'un CT scan thoraco-abdominal du 25.09.2018 • PET-CT le 15.10.2018 • mammographie et biopsie mammaire prévues le 29.10.2018. Angiomyolipome du rein gauche. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire. Coxarthrose bilatérale. Masse dans le quadrant inféro-externe du sein gauche (mesurant 17 x 20 mm) sans adénopathie axillaire et sans métastase, compatible avec une tumeur primitive du sein, mise en évidence fortuitement lors d'un CT-scan thoraco-abdominal du 25.09.2018. Masse dans le quadrant inféro-externe du sein gauche (mesurant 17 x 20 mm) sans adénopathie axillaire et sans métastases, compatible avec une tumeur primitive du sein, mise en évidence fortuitement lors d'un CT thoraco-abdominal du 25.09.2018 : • PET-CT le 15.10.2018 • mammographie et biopsie mammaire prévues le 29.10.2018 à Fribourg. Masse de 2.5 cm x 2.4 cm au niveau du pyélon droit, DD : tumeur pyélique droite, métastase. Masse exophytique de la région anale. Masse inguinale droite. Masse interne d'environ 15 mm de plus grand axe au sein de la glande parotide gauche. Masse mammaire. Masse orbitaire G découverte fortuitement au CT 10/2013 • suivi ambulatoire par les ophtalmologues HFR Fribourg. Douleurs thoraciques probablement d'origine musculo-squelettique en 05.2013. Tunnel carpien D en 2000. APP en 1990. Ablation d'un kyste ovarien en 1990. Notion d'une cure d'iléus. Fracture lombaire suite à un accident de travail en 1990. Cure de pouce à ressaut G et tunnel carpien G le 06.06.2014. Contusion cervicale suite à une agression le 02.05.2014. AS genou D en novembre 2015 : déchirure corne postérieure et moyenne ménisque interne. Douleurs thoraciques d'origine indéterminée le 18.01.2016 • DD : sur anxiété, musculo-squelettique. Masse osseuse frontale gauche d'allure ostéolytique 12.10.2018. Masse osseuse frontale gauche ostéolytique atteignant les méninges avec petite irritation méningée découverte le 12.10.2018. Masse pulmonaire connue depuis décembre 2017. Masse rein droit découverte fortuitement au CT abdominal le 31.10.2018. • taille de 40 mm. Masse sellaire avec extension supra-sellaire refoulant le chiasma optique. DD macro-adénome hypophysaire invasif, crânio-pharyngiome papillaire. Masse sus-hilaire gauche avec infiltrat en périphérie. Masse testiculaire. Masse testiculaire rostrale gauche d'environ 1 cm x 0.5 cm. Diagnostic différentiel : hydrocèle, varicocèle. Masse tumorale du segment supérieur de la lingula mesurant 30 x 28 x 29 mm le 12.08.2018 avec adénopathies médiastinales et hilaires. Masses hépatique de découverte fortuite le 18.10.2018 avec : • Probable adénome graisseux atypique du segment VIII • masse peu délimitée DD adénome. Masses hépatique de découverte fortuite le 18.10.2018 avec : • probable hémangiome • masse peu délimitée DD adénome. • Mastectomie totale du droit droite et ganglion sentinelle axillaire droit 26.09.2018. • Lymphoscintigraphie le 26.09.2018. • pose de 2 redons. Mastite néonatale bilatérale D > G. NNT 40 SG, P 3495 g, L 48 cm, PC 36 cm, né par AVB sp. A l'entrée : J 30 = 44 2/7, poids 4640 g. Acidose obstétricale (pH 7.06/7.10) sur bradycardie à l'expulsion, Apgar 7/10/10. Mastodynie droite avec état fébrile. Mastoïdite Otite moyenne aiguë droite. Né à terme par voie basse, bonne adaptation néonatale. Mastopathie fibro-kystique. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance clinique après intoxication au Temesta. Après discussion avec le Tox-Zentrum, la dose ingérée est compatible pour avoir des hallucinations mais pas encore pour avoir des atteintes sévères. Le Tox Zentrum recommande une surveillance et l'administration de Flumazénil en cas de récidives des hallucinations. La surveillance durant l'hospitalisation se passe sans particularités et Mateo ne présente plus d'hallucinations. Il a un comportement habituel selon la maman. L'examen neurologique est dans la norme. Après que la maman ait reçu les informations quant aux risques avec les médicaments et les enfants, Mateo peut retourner à domicile le 26.10.18. Matériel d'ostéosynthèse dérangeant sur : • status post réduction ouverte et ostéosynthèse du plateau tibial de la TTA le 25.04.2018 pour une fracture du tibia proximal gauche type 3B selon Ogden. • matériel d'ostéosynthèse dérangeant sur arthrotomie para-patellaire latérale sous méniscale, genou gauche le 16.03.2015 avec : • greffe plateau tibial externe • réinsertion cornes moyenne et antérieure du ménisque externe • mise en place d'une plaque 4.5. Matheo présente une conjonctivite pour laquelle nous proposons de poursuivre avec le sérum physiologique. Concernant la symptomatologie auriculaire, il n'y a pas d'otite à l'otoscopie mais beaucoup de cérumen, raison pour laquelle nous proposons à la mère de stopper l'Algifor et la rendons attentive aux éléments pour lesquels il faut reconsulter. Mathis est hospitalisé pour la suite de la prise en charge d'une prématurité de 34 5/7 semaines d'aménorrhée. Sur le plan cardio-pulmonaire, il reste stable depuis l'entrée sans avoir besoin de soutien respiratoire. Sur le plan alimentaire, il nécessite une sonde nasogastrique jusqu'au 11.10.2018, date à laquelle il prend toutes ses quantités per os, avec un bon transit et miction. La prise de poids est bonne avec un poids de sortie à 2095 gr, -35 gr par rapport au poids de naissance. Sur le plan métabolique, il présente une hyperbilirubinémie maximale à 264 umol/l le 7.10.2018, à prédominance non conjuguée, sans hémolyse ni incompatibilité foeto-maternelle, traitée par photothérapie durant 24 heures totales de J5 à J6 de vie. Il a également présenté une hypoglycémie à 2.3 mmol/l symptomatique (trémulations) à 3 heures de vie avec des contrôles glycémiques en ordre par la suite. Sur le plan de sa prématurité, il reçoit du Konakion per os à J1 et J4; l'administration à J28 sera à prévoir. La vitamine D est administrée dès J8. Un ultrason cérébral est réalisé à J1 de vie, normal. Les oto-émissions acoustiques sont passées. L'ultrason des hanches est prévu le 20.12.2018. Au vu de la bonne évolution, nous le laissons rentrer à domicile le 12.10.2018. Matteo reçoit 12 push de ventolin aux urgences avec une nette amélioration de l'auscultation pulmonaire. Étant donné les antécédents, nous débutons une corticothérapie PO par Betnesol 0.5 mg/kg/jour à poursuivre pendant 3 jours. La surveillance aux urgences ne montre pas de récidive de la dyspnée ni du bronchospasme. Il rentre à domicile avec ventolin 4 push aux 4-6h et contrôle à 72 chez le pédiatre avant si péjoration clinique. Matthieu est hospitalisé pour investigations et antalgie dans le contexte de douleurs abdominales. Le bilan biologique initial ne montre pas de syndrome inflammatoire et le bilan radiologique montre une adénite mésentérique sans visualisation de l'appendice. Une antalgie par Dafalgan et Algifor d'office est introduite. Lors de l'hospitalisation, il présente à nouveau des crises de douleurs. Nous répétons l'ultrason qui montre une structure compatible avec l'appendice avec une taille dans la norme. Nous répétons le bilan biologique qui ne montre pas de syndrome inflammatoire. Nous prenons contact avec nos collègues chirurgiens qui, au vu d'une clinique rassurante, ne retiennent pas d'appendicite. Les douleurs sont attribuées à l'adénite mésentérique sans argument pour une invagination sur les différentes échographies abdominales. De plus, au vu d'une anamnèse compatible avec une constipation, Matthieu bénéficie d'un lavement par Freka Clyss et de Movicol. Au vu d'une nette diminution des douleurs sans besoin d'antalgique sur les dernières 24 heures, Matthieu peut retourner à domicile le 22.10.2018. Matthieu présente donc les lésions susmentionnées. Je lui explique, ainsi qu'à sa maman, qu'il s'agit d'une fracture ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale et qu'il sera algique jusqu'à ce que l'os se consolide. Il est déjà au bénéfice d'une antalgie par Dafalgan, Ecofenac et Tramal, ainsi qu'un relaxant musculaire sous forme de Sirdalud 1 mg 4 cp/jour. Un traitement plus spécifique n'est pas indiqué dans cette situation. Après 6 semaines, une fois les fractures guéries, des massages de décontraction musculaire pourraient être effectués. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu, mais je reste par contre à disposition en cas d'évolution défavorable. Maturation pulmonaire par Celestone le 29 et 30.10.2018. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire ni infectieux. Hémoglobine foetale : 0. Frottis vaginal négatif. Urotube : Escherichia coli + Staph. haemolyticus + sensible à la nitrofurantoïne. Streptocoque B négatif. Actiprom et Actimpartus : négatifs. Maturation pulmonaire par Celestone : le 17.10.2018 et 18.10.2018. Tocolyse par Tractocile selon protocole. Contrôle CTG reste physiologique. Frottis bactériologique : Gardenella positif. Streptocoque B négatif. Urotube négatif. Actim prom et Fibronectine négatifs. Mauvaise adaptation primaire. Mauvaise prise alimentaire. Maux de gorge. Maux de gorge. Maux de gorge. Maux de gorge. Maux de gorge. Maux de gorge. Maux de gorge et état fébrile. Maux de tête. Maxime est hospitalisé pour surveillance respiratoire dans un contexte de probable faux croup. La surveillance respiratoire se passe sans particularités. Il ne présente pas de désaturations et ne nécessite de ce fait pas d'oxygénothérapie. Il ne présente plus de stridor ni au repos ni à l'effort. À noter que le diagnostic de réaction allergique de stade III ne peut être écarté, mais au vu de la bonne évolution clinique avec des paramètres vitaux qui restent stables, nous n'effectuons pas d'apprentissage à l'Epipen. Le patient peut quitter notre service le 11.10.2018. Maxitrol 1-2 gouttes 4x/jour du 17.10 au 21.10.2018. MCV et MCHC bas, sans anémie. Dr. X, 80 ans, est une patiente de 80 ans transférée de l'Insel pour une surveillance neurologique dans le contexte d'un AVC hémorragique le 24.09.2018. Elle se présente chez son médecin traitant avec des céphalées accompagnées d'une aphasie partielle. Le scanner cérébral met en évidence l'hémorragie cérébrale susmentionnée. La patiente est hospitalisée à Bern puis transférée le 28.09.2018 pour la surveillance neurologique et hémodynamique. L'examen d'entrée aux soins intensifs montre une héminégligence gauche avec une hémianopsie gauche ainsi qu'une désorientation espace/temps avec une aphasie partielle. L'évolution clinique est marquée par une péjoration de l'état de conscience. Le CT scan cérébral montre l'apparition d'un œdème important avec des signes d'hypertension intracrânienne. Après avis neurochirurgical, une prise en charge chirurgicale n'est pas envisageable et un traitement de dexaméthasone est débuté. L'évolution est rapidement favorable sous traitement et Mme. X retrouve son statut neurologique d'entrée aux soins. Un traitement par Keppra est introduit devant des myoclonies, l'EEG du 02.10.2018 ne retrouve pas de stigmates électriques d'épilepsies. La poursuite de ce traitement ainsi qu'un CT scan cérébral de contrôle est à discuter en fonction de l'évolution clinique.La patiente est transférée le 02.10.2018 en Médecine pour suite des soins. Mme Gerzner, 64 ans, est admise aux soins intensifs pour surveillance rythmique et hémodynamique dans le contexte d'un STEMI inférieur. Elle présente des douleurs rétrosternales typiques. Un sus-décalage des déviations inférieures est mis en évidence chez le médecin traitant. La coronarographie montre une coronaropathie monotronculaire avec occlusion aiguë de l'artère coronaire droite qui est revascularisée et traitée par implantation de deux stents actifs. Mme Gerzner est hospitalisée aux soins intensifs après la coronarographie pour surveillance rythmique. Le pic de CK est à 148 à 18h le 03.10.18. L'évolution est favorable, la patiente ne récidive pas de douleur thoracique, et reste stable sur le plan hémodynamique. Durant son séjour nous objectivons une bradycardie transitoire à deux reprises le 04.10.18 et le 05.10.18, l'ECG retrouve un rythme sinusal et les captures d'écran du monitoring montrent un BAV II Mobitz I (2 sur 1) de courte durée. Dans ce contexte, la patiente est gardée en surveillance 24h de plus aux soins, nous n'introduisons pas de bêta-bloquant. Nous vous laissons le soin d'organiser un holter ECG avant sa sortie définitive de l'hôpital. L'ETT réalisée ce jour retrouve une diminution de la FEVG à 30%, avec une akinésie de la paroi postérieure, apicale et inférieure ainsi qu'une hypokinésie septale. Le traitement de l'insuffisance cardiaque n'a pas pu être optimisé durant son séjour, nous n'avons pas commencé d'IEC suite à des tensions artérielles moyennes autour de 65-70 mmHg, nous vous proposons selon l'évolution de la patiente de les introduire progressivement. Mme Huber, 82 ans, est admise aux soins intensifs dans le cadre d'un choc septique sur pneumonie et BPCO décompensée le 16.10.2018. Elle est connue pour une BPCO sévère avec de l'oxygène à domicile et une cardiopathie ischémique. Elle présente le 15.10.2018 un tableau de choc septique avec mise en évidence d'un foyer pulmonaire à droite. Un soutien aminergique est nécessaire, mais est rapidement sevré après expansion volémique. Un traitement par Rocéphine et Klacid est débuté, le dernier est arrêté au vu des antigènes urinaires négatifs. L'insuffisance respiratoire globale avec une acidose respiratoire sévère et une baisse de l'état de conscience s'aggrave malgré la VNI motivant son intubation. Un traitement par bronchodilatateur est intensifié. L'évolution est rapidement favorable avec une extubation dans les 12 heures avec un relais par VNI et physiothérapie respiratoire. Un épanchement pleural à prédominance droite est constaté de faible abondance pour être ponctionné. Une réévaluation par les pneumologues est indiquée. Le 17.10.2018, on diagnostique un NSTEMI, possiblement secondaire, sans symptomatologie, qui se présente par une négativation des ondes T en latéral avec des troponines élevées. Il n'est pas clair à quel moment elle aurait fait un syndrome coronarien aigu. Anamnestiquement, elle avait des douleurs thoraciques transfixiantes 5 jours avant. Un CT thoracique permet d'exclure une dissection aortique et l'échographie transthoracique montre une hypokinésie septale et apicale avec une FEVG conservée. Un suivi de l'ECG et des CK sont demandés par les cardiologues avec une coronarographie à distance (avec cathétérisme droite gauche). Une insuffisance aortique sévère est également diagnostiquée et une évaluation par ETO est prévue le 18.10.2018. Un remplacement valvulaire est possiblement indiqué et est à rediscuter selon la situation globale. Elle développe une insuffisance rénale pendant son séjour qui se corrige après stabilisation hémodynamique. Elle est transférée en médecine le 17.10.2018 pour suite de prise en charge. Mécanisme de pronation douloureuse non évident en raison de la chute. Radiographies effectuées avant la manœuvre de réduction. Mouvement de réduction effectué avec succès. Mèche intra-abdominale. Mèche intra-abdominale sous-cutanée au niveau ombilical. Médecine anthroposophique. Médecine du personnel : infection au sang. Médication : • Réévaluation poursuite ou arrêt anti-dépresseur dès février 2019 • Suivi profil tensionnel et adapter traitement anti-hypertenseur si besoin • Adapter traitement anti-parkinsonien si besoin Prochain rendez-vous : • Consultation de suivi de neuroréhabilitation (Dr. X) le 31.01.2019 à 14h À organiser : • Physiothérapie 2x/semaine pour maintenir les acquis • Ergothérapie à poursuivre à domicile • Retrait de la sonde urinaire par un urologue Médicaux : 1999 : fractures de clavicule droite 2x, immobilisée, mal consolidée, sent les variations de temps. Chirurgicaux non-gynécologiques : 1997 : fractures du coude droit. Familiaux : père avec hypertension artérielle traitée, diabète non insulino-dépendant, mère avec hypertension artérielle traitée. Obstétricaux : accouchement par voie basse avec lésion génitale en 2015. Hypertension artérielle infirmée pendant l'hospitalisation chez une patiente de 31 ans 2G1P à 25 3/7 semaines d'aménorrhée le 09.09.2018. Médicaux : Dans l'enfance : fracture du poignet gauche et du pied droit. Chirurgicaux non-gynécologiques : 2001 : Appendicectomie 2008 : Ablation des 4 dents de sagesse. Médicaux : Hématurie microscopique connue depuis 2013 (Dr. X) : échographie rénale et Uro-CT dans la norme. Médicaux : Le 21.09.2018 : coliques néphrétiques droite résolues spontanément. Médicaux : ulcère gastrique à Hélicobacter pylori suivi par Dr. X. Tendance aux migraines (aura vision floue) provoquée par alimentation et environnement. Familiaux : diabète type 2 chez tante paternelle. Obstétricaux : voie d'accouchement : césarienne, délivrance : Artif. + rév. ut. , Date du 08.01.2010, anesthésie : rachis. Médicaux : 2014 : Chute dans les escaliers et blessure au coccyx, mais pas de fracture diagnostiquée. Migraine au mois de mai 2018 avec IRM dans la norme, sans récidive. Médicaux : Anomalie congénitale œil gauche, BAV à 70 % (seule de la famille à avoir cette anomalie). Obstétricaux : 2016 : Accouchement par voie basse instrumenté par ventouse métallique pour non-progression de la présentation, à 40 4/7 semaines d'aménorrhée, d'une fille de 3650g, épisiotomie médio-latérale droite. Provocation pour oligoamnios, par Propess puis Syntocinon. Médicaux : Douleurs thoraciques probablement musculo-squelettiques le 08.04.17. Obstétricaux : s/p Accouchement par voie basse en 2010 à Riaz (révision utérine à 1 semaine) s/p Accouchement par voie basse en 2014 au Daler. Médico-Chirurgicaux : Ancienne tuberculose. Ancienne hépatite A. Status post appendicectomie. Status post amygdalectomie. Status post thyroidectomie post-Adénome. Status post implantation de Spine-Jack L2 le 09.02.2017 (Dr. X). Gynéco-Obstétricaux : Status post accouchement par voie basse d'un bébé macrosome (1969, 4500g). Status post GEU. Status post hystérectomie vaginale (1999). Status post cure de prolapsus : inGYNious trans-vaginale antérieure avec pose de mèche, sacropexie bilatérale, correction d'entérocèle antérieur, octobre 2016. Status post colposuspension latérale et intervention de Burch par laparoscopie, 07.2017. Mélanome du cuir chevelu, non ulcéré, Breslow 11 mm pT4a pN0 (0/2) cM0, stade IIB, PDL-1 à 15%, mutation BRAF V600K. • 25.04.2017 : excision en totalité. • 06.06.2017 : reprise de la cicatrice et recherche de ganglion sentinelle. • 07.05.2018 : CT TAP négatif. • 14.05.2018 : apparition de 2 lésions suspectes de métastases à l'IRM cérébrale sans autres lésions à distance au PET-CT du 02.07.2018. • juillet 2018 : 4 lésions cérébrales métastatiques au CT de repérage. • 18.07.2018 : radiothérapie stéréotaxique des 4 lésions cérébrales (24 Gy en dose unique).- dès le 16.08.2018 : immunothérapie avec ipilimumab et nivolumab, aux 3 semaines • 06.09.2018 : IRM - volumineuse lésion partiellement hémorragique frontal droit, 2 lésions nodulaires cortico-sous-corticales droites • 07.09.2018 : craniotomie et exérèse de métastase frontale droite (Dr. X, Dr. X, Prof. X, CHUV) car augmentation de volume avec hématome et ralentissement psychomoteur avec propos incohérents • 08.09.2018 : petit saignement aigu avec œdème stable de la région chirurgicale provoquant hémianopsie temporelle droite et chute au Barré à droite -> Dexaméthasone jusqu'au 17.09.2018 (13.09 : 9 mg, 14.09 : 6 mg, 15.09 : 3 mg, 16.09 : 2 mg, 17.09 : 1 mg), résolution complète des symptômes • 09.09.2018 : PET-CT : ganglions hypermétaboliques (sur immunothérapie) • 10.09.2018 : IRM : stigmate d'exérèse avec minimes remaniements hémorragiques et prise de contraste de la cavité, persistance de l'œdème péri-lésionnel, diminution du très discret effet de masse • Hospitalisation au CHUV du 05.09.2018 au 13.09.2018 Méléna Méléna Méléna Méléna méléna Méléna anamnestique, ayant cessé à l'entrée le 20.10.2018 ATCD : ulcères gastriques le 20.06.2018 avec : • 2 ulcères bulbaires sans vaisseau visible ni signe de saignement • 1 érosion du fundus gastrique du côté de la grande courbure • traitement conservateur avec Pantoprazol Méléna le 08.10.2018 Mme. Y est hospitalisée pour surveillance clinique et suite d'investigation de ses hémoptysies. Sur le plan respiratoire, elle ne présente pas de signes de difficultés respiratoires et elle ne nécessite pas d'oxygénothérapie. Elle bénéficie d’inhalation d'Atrovent, de Lidocaïne et de Pulmicort qui améliorent sa toux pendant un certain laps de temps. Elle ne présente pas d'épisodes d'hémoptysie. Au vu d'un scanner pulmonaire normal, Prof. X propose tout de même une bronchoscopie en ambulatoire. Sur le plan hématologique, nous effectuons un bilan qui ne montre pas de perturbation de la crase ni des plaquettes, pouvant expliquer les saignements. Sur le plan infectieux, aucune cause virale (virologie respiratoire négative) ni bactérienne (culture d'expectoration négative) n'est retrouvée. Mme. Y reste afébrile tout au long de l'hospitalisation. Sur le plan ORL, elle bénéficie d'une nasofibroscopie qui permet d'écarter une origine ORL aux hémoptysies. Au vu de l'absence de nouveaux épisodes d'hémoptysie, Mme. Y peut retourner à domicile. Elle sera convoquée pour une broncoscopie et une gastroscopie pour exclure formellement une atteinte pulmonaire et/ou une source digestive à ses hémoptysies. Membre supérieur G (non dominant) : fracture sous-capitale de la tête humérale et fracture spiroïde du tiers moyen de l'humérus du 11.09.2018 avec traitement conservateur par Sarmiento. Fracture du radius distal extra-articulaire et processus styloïde du 11.09.2018 avec traitement conservateur par plâtre AB. Membre supérieur gauche : • Status post antéposition nerf cubital gauche le 07.09.2017. Membre supérieur droit : • Status post neurolyse et antéposition nerf cubital en 2013. Suspicion de cervico-brachialgies bilatérales Même si j'ai fait une incision in toto selon l'histopathologie, je crains une récidive. Je préconise une autre IRM pour faire la part des choses. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen. Même si l'on ne retrouve pas de signe de maladie de Südeck, l'importante perte de mobilité fait penser à une algodystrophie. J'initie un traitement de physiothérapie et d'ergothérapie intensifs, ainsi qu'un traitement par Miacalcic. Elle va bénéficier de ces thérapies dans notre établissement, afin que je puisse assurer un suivi maximal. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation d'ici 6 semaines afin de discuter de l'ablation de la vis transfixiante scapho-lunaire. Menace d'accouchement prématuré Menace d'accouchement prématuré 32 4/7 semaines d'aménorrhée avec un col à 5 mm sur lâchage de cerclage thérapeutique selon McDonald, chez une patiente, 4 gestes 1 pare, de 29 ans Menace d'accouchement prématuré à 26 2/7 semaines d'aménorrhée d'une grossesse gémellaire bichoriale-biamniotique, chez patiente 3G2P de 28 ans. Menace d'accouchement prématuré à 30 6/7 semaines d'aménorrhée avec contractions utérines douloureuses et col à 26 mm chez une patiente 2 Gestes 0 Pares, de 24 ans. Menace d'accouchement prématuré à 31 semaines d'aménorrhée le 29.09.18 avec un col à 20 mm, chez une 2 Gestes 0 Pares, de 28 ans. Menace d'accouchement prématuré à 32 3/7 semaines d'aménorrhée le 13.10.2018 avec contractions utérines douloureuses Menace d'accouchement prématuré à 32 4/7 semaines d'aménorrhée le 11.10.18 avec un col à 10 mm, chez une 2 gestes 0 pare de 28 ans. Menace d'accouchement prématuré Menace d'accouchement prématuré le 23.10.2018 à 27 2/7 semaines d'aménorrhée avec un col court à 14 mm à l'entrée (long de 35 mm au contrôle post-maturation pulmonaire), chez une patiente 3 gestes 1 pare, de 38 ans Menace d'accouchement prématuré Menace d'accouchement prématuré à 31 6/7 semaines d'aménorrhée avec un col à 11 mm et contractions utérines douloureuses chez une patiente 2 gestes 1 pare, de 33 ans Menace de fausse couche tardive à 25 4/7 semaines d'aménorrhée devant une béance cervicale à 23 mm chez une patiente asymptomatique de 22 ans G1 P0 • rescue cerclage le 09.03.2018 pour béance cervicale à 6 mm • cure de Célestone en ambulatoire le 28.03 et 29.03.2018 Menaces suicidaires. Menaces suicidaires, le 04.10.2018. • dans contexte de trouble de la personnalité NAS. Méningiome angiomateux OMS grade 1 médio-temporal droite • IRM 03.10.2018 Méningiome de la faux opéré en 2006 ---> Acouphène à gauche, photophobie, phonophobie. Contusion paravertébrale au niveau lombaire à droite. Entorse grave de la cheville droite. Infiltration lipomateuse mésentérique dans le contexte de la panniculite mais sans évolution massive, plutôt un peu atténuée avec image stable en 2016. Méningiome médio-temporal droite • IRM 03.10.2018 Méningiome ptérional gauche atypique OMS grade II le 02.10.2018 Méningiome ptérional gauche de 32x59x63 mm avec début d'engagement central à gauche le 02.10.2018 Méningiome 19 X 16 X 9 mm en regard de la grande aile sphénoïdale gauche, le 30.10.2018 • de découverte fortuite. Méningite dans l'enfance. Méningite en 1982 Hémorragie digestive en 1983 Méningite séreuse, probablement d'origine virale Méningite tuberculeuse à l'âge de 28 ans. Opération du sein pour suspicion de tumeur maligne en 2006. Fibrillation auriculaire inaugurale le 20.03.2018. Méningo-encéphalite à Streptococcus pneumoniae confirmée le 19.08.2018 • compliquée d'une surdité centrale avec cophose bilatérale Méningo-encéphalite à tique le 27.09.2018 • État comateux fluctuant du 29.09. au 05.10.2018 • Désorientation persistante au 07.10.2018 • Hémi-syndrome moteur facio-brachio-crural G transitoire d'origine indéterminée le 28.09.2018 Méningo-encéphalite à tique le 27.09.2018 • État comateux fluctuant du 29.09. au 05.10.2018 • Désorientation persistante du 28.10 au 07.10.2018 • Hémi-syndrome moteur facio-brachio-crural G transitoire d'origine indéterminée le 28.09.2018 Méningo-encéphalite d'origine indéterminée le 09.10.2018 DD : d'origine auto-immune Méningo-encéphalite d'origine probablement infectieuse le 13.10.2018 DD : neuroborréliose, encéphalite à tiques (FSME), listériose, méningite herpétique, tuberculose. avec hypertension intracrânienne et engagement cérébelleux par le foramen magnum le 16.10.2018 Méningo-encéphalite le 03.05.2014 d'origine virale probable avec état confusionnel prolongé Décompensation diabétique inaugurale avec hyperglycémie iso-osmolaire le 03.05.2014 Lésion L5-S1 G, probablement sur protrusion de la hernie L3-L4 dans le canal avec déficit moteur pied gauche (force extension dorsale du pied et gros orteil à M3) • IRM : canal lombaire étroit sur protrusion discale et arthrose facettaire • Hernie discale L3-L4 D de grosse taille et déficitaire • Sténose dégénérative L3-L4. • Cure de hernie discale L3-L4 D • PLIF L3-L4 par la D avec VTI (4 modules 8 mm/0°) et spondylodèse par PAD 8 mm) OP le 02.07.2012 Etat confusionnel aigu d'origine mixte probablement dans le contexte infectieux en 2016 Anémie macrocytaire normochrome arégénérative le 12.06.2016 Contusion du genou droit le 12.08.2018 Méningo-encéphalite virale à tique (FSME) transitoire le 29.09.2018 • état de mal épileptique transitoire • état comateux du 29.09. au 06.10.2018 Ménométrorragies avec polype cervicale de l'utérus chez une patiente de 43 ans 2G2P Ménométrorragies post-ménopausiques récidivantes chez une patiente 2G2P de 66 ans Ménométrorragies refractaires au Mirena sur un utérus polymyomateux, chez une patiente 2G 2P de 45 ans Ménopause précoce Hypercholestérolémie traitée Menstruations prolongées Merci d'organiser la pose de Holter à Meyriez (72h) Bilan lipidique et des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement hypolipémiant en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l ou réduction > 50% si la valeur cible ne peut pas être atteinte) Prévoir un suivi cardiologique dans environ 6 semaines, évaluer l'indication à une coronarographie selon l'évolution des symptômes L'aptitude à la conduite devra être réévaluée à la fin de sa neuroréhabilitation Consultation neurovasculaire de contrôle le 10.04.2019 à 14h30 Mère HSV à l'âge de 18 ans. Pas de lésion active voie vaginale pendant la grossesse. Le 17.06.2016, elle commence à avoir la sensation que peut-être les lésions vont apparaître dans le sternum et 3ème doigt main D. Début Acyclovir oral et local. Mère: négatif Bébé: positif Rhophylac le 12.10.2018 Mère: Rhésus négatif Nouveau-né: positif Rhophylac 300mg le : 23.10.2018 Mère: Rhésus négatif Nouveau-né: Rhésus positif Rhophylac 300mcg le 30.09.2018 Mère: Rhésus négatif Nouveau-né: rhésus positif Rhophylac 300mg en post partum Mère Rhésus négatif. Rhésus nouveau-né: positif Rhophylac 300mg fait le 27.09.2018 Meropenem du 25.08 au 31.08.2018 CT cérébral et thoracique le 24.08.2018 Consilium orthopédie (Dr. X) US jambe et cheville droite le 25.08.2018 Meropenem du 25.09.2018 au 05.10.2018 Vancomycine du 25.09.2018 au 05.10.2018 Ponction lombaire le 02.10.2018 Consilium neurologique et infectiologique mesure à prendre en cas d'étouffement expliqué aux parents Mesure de la thiamine sérique Résultats de l'électrophorèse du LCR (bandes oligoclonales) Mesure hygiéno-diététique Mesures conservatrices à domicile Mesures conservatrices contre colique expliquées à la maman. Contrôle clinique chez le pédiatre le 11.10. pour contrôle de 1 mois avec suite de prise en charge des coliques et alimentation. Mesures de désinfection Antalgiques en réserve Mesures diététiques et traitement hypolipémiant à discuter Métanéphrines urinaires Métastase cérébelleuse vermiolobaire droite de 33 x 47 x 38 mm compressive et lésion de 9 mm centrée sur le cervelet à gauche découverte en août 2018 avec • Craniotomie sous occipitale et exérèse complète de la métastase droite le 10.09.2018 (Dr. X) • Histologie Promed P 2018.10292: Adénocarcinome, compatible avec métastase de l'adénocarcinome oesophagien • Tumor primitive: Adénocarcinome de l'oesophage distal stade uT3-4 uN1 cM0 stade III (19.07.2016) • histologie (Promed P7670.16) : adénocarcinome bien différencié à prédominance tubulo-papillaire, infiltrant la muqueuse gastrique de transition fundus/cardia et dans la sous-muqueuse malpighien de l'oesophage • PET-CT du 30.06.2016 : épaississement circonférentiel hypermétabolique du tiers inférieur de l'oesophage s'étendant jusqu'au cardia • Radio-(48 Gy au niveau de la tumeur oesophagienne et des ganglions électif et boost simultané intégré jusqu'à 60 Gy en 30 fraction au niveau de la tumeur oesophagienne) et chimiothérapie à visée définitive du 12.09 au 24.10.2016 • 1 cure de chimiothérapie par Platinol et Taxotere le 14.11.2016 (induction) • OGD et écho-endoscopie digestive le 18.07.2016 : masse semi-circonférentielle ulcérée de 34 à 39 cm des arcades dentaires, passage juste franchissable avec un endoscope 9 mm. Infiltration sous-cardiale par la tumeur, tumeur touchant le péricarde et l'aorte, présence d'adénopathies, stade uT3-4 N1 • Angio-CT du 22.08.2016 : aspect inchangé de l'épaississement circonférentiel de l'oesophage distal • Therapie post-craniotomie: Dexaméthasone du 10.09.2018 au 28.09.2018 Métastase cérébelleuse vermiolobaire droite de 33 x 47 x 38 mm compressive et lésion de 9 mm centrée sur le cervelet à gauche découverte en août 2018 avec • Craniotomie sous occipitale et exérèse complète de la métastase droite le 10.09.2018 (Dr. X) • Histologie Promed P 2018.10292: Adénocarcinome, compatible avec métastase de l'adénocarcinome oesophagien • Tumor primitive: Adénocarcinome de l'oesophage distal stade uT3-4 uN1 cM0 stade III (19.07.2016) • histologie (Promed P7670.16) : adénocarcinome bien différencié à prédominance tubulo-papillaire, infiltrant la muqueuse gastrique de transition fundus/cardia et dans la sous-muqueuse malpighien de l'oesophage • PET-CT du 30.06.2016 : épaississement circonférentiel hypermétabolique du tiers inférieur de l'oesophage s'étendant jusqu'au cardia • Radio-(48 Gy au niveau de la tumeur oesophagienne et des ganglions électif et boost simultané intégré jusqu'à 60 Gy en 30 fraction au niveau de la tumeur oesophagienne) et chimiothérapie à visée définitive du 12.09 au 24.10.2016 • 1 cure de chimiothérapie par Platinol et Taxotere le 14.11.2016 (induction) • OGD et écho-endoscopie digestive le 18.07.2016 : masse semi-circonférentielle ulcérée de 34 à 39 cm des arcades dentaires, passage juste franchissable avec un endoscope 9 mm. Infiltration sous-cardiale par la tumeur, tumeur touchant le péricarde et l'aorte, présence d'adénopathies, stade uT3-4 N1 • Angio-CT du 22.08.2016 : aspect inchangé de l'épaississement circonférentiel de l'oesophage distal • Therapie post-craniotomie: Dexaméthasone du 10.09.2018 au 28.09.2018 Métastase cérébrale isolée au niveau thalamique gauche avec troubles cognitifs subaigus Diagnostic différentiel: tumeur primaire • Antécédent de carcinome rénal à cellules claires traité par néphrectomie • Dysphorie avec labilité émotionnelle et hétéro-agressivité verbale, dysesthésie du membre inférieur droit, manque d'accès aux mots • MMS 19/30 chez le médecin traitant le 18.09.2018 Métastase pulmonaire d'un carcinome peu différencié de primitif inconnu (système gastro-intestinal supérieur vs urothélial) • Date du diagnostic: 03.05.2018 • Status post-résection extra-anatomique du lobe inférieur gauche le 03.05.2018 • Status post-2 cures de chimiothérapie de 1ère ligne par Paraplatine/Gemzar arrêtée pour intolérance • Actuellement: 1 nodule dans le lobe supérieur droit et 1 nodule dans le lobe inférieur droit Métastases cérébrales nouvelles multiples avec début d'engagement sous-falcoriel le 10.10.2018 dans un contexte d'adénocarcinome oesophagien Métastases ganglionnaires et osseuses d'un carcinome épidermoïde peu différencié de type basaloïde à haute fraction de prolifération (DD: progression carcinome amygdalien gauche connu)• date du diagnostic : 08.06.2017 • histologie (Promed P6348.17) : biopsie nodule région tronc cœliaque : compatible avec une manifestation/métastase d'un carcinome épidermoïde peu différencié de type basaloïde à haute fraction de prolifération (Mib environ 80%) • Pathologie (Promed P4224.17) : biopsie tubérosité sciatique gauche : métastase osseuse d'un carcinome épidermoïde peu différencié en partie basaloïde à haute fraction de prolifération • PET du 06.02.2017 : intense hypercaptation d'une masse le long de la petite courbure gastrique, deux hypercaptations osseuses sacrées et aile iliaque gauche • chimiothérapie palliative refusée en juillet 2017 • status post-radiothérapie palliative à visée antalgique et cytoréductrice de la région coeliaque, de la région ischio-pubienne et de la vertèbre S1 (30 Gy) du 16.08 au 31.08.2017 • actuellement : nouvelle progression tumorale surtout au niveau osseux, proposition pour la suite du traitement Métatarsalgie de la tête de M2 à G post traumatique. Métatarsalgie des 3ème et 4ème rayons pied G. Status post hallux valgus à G, 2ème orteil en marteau, surlongueur du 2ème métatarse pied G le 06.03.2018. Métatarsalgie du 5ème rayon à droite. Métatarsalgie G Métatarsalgie gauche d'origine peu claire. Métatarsalgies de surcharge 2ème rayon G DD ostéonécrose de la tête du métatarse. Métatarsalgies de surcharge 2ème rayon pied D. Métatarsalgies I DD sur fracture de fatigue Retard de consolidation d'une fracture non déplacée de la base du 5ème métatarsien, pied G suite à une entorse de la cheville G sur chute d'un trottoir le 21.02.2018. Ancienne fracture consolidée de la tête du péroné G (DD Fracture Maisonneuve, passée inaperçue suite à l'entorse de la cheville G du 21.02.2018). Métastase duodénale sténosante d'un adénocarcinome du colon droit en progression avec • syndrome inflammatoire et perturbation des tests hépatiques et des valeurs de cholestase le 12.09.2018 (ASAT 150, ALAT 237, PA 760, GGT 670) • dilatation des voies biliaires à l'US le 12.09 et au CT le 13.09 Metformin stoppée le 14.10.2018, reprise éventuelle à 500 mg 2x/j à discuter Bioflorin pour 7 jours Recherche de clostridium négative Bouillon, stimulation à boire Primperan en réserve Metoclopramide iv fixe dès le 17.09.2018 Odansetron po puis iv en réserve dès le 18.09.2018 Prednisone 20 mg en ordre unique les 18.09 et 19.09.2018 Aprepitant en réserve dès le 18.09.2018 Dexamethasone 8 mg iv du 25.09.2018 au 01.10.2018 Octreotide iv 3x50ug/jour le 25.09 puis 3x100ug/jour dès le 26.09 au 01.10.2018 Metoclopramide 20 mg 4x/j. Metoprolol dès le 22.08.2018 Contrôle échocardiographique le 21.09.2018 au HFR Fribourg : normal, poursuite bêta-bloquant Metoprolol en intraveineux du 06.10. au 07.10.2018 Amiodarone en intraveineux du 07.10.2018 au 08.10.2018, puis relais par voie orale (traitement habituel) Metoprolol en intraveineux du 06.10. au 07.10.2018 Amiodarone en intraveineux du 07.10.2018 au 08.10.2018, puis relais par voie orale (traitement habituel) Metoprolol i.v. du 06.10. au 07.10.2018 Amiodarone i.v. du 07.10.2018 au 08.10.2018, relais p.o (traitement habituel) Metoprolol 50 mg per os. Metronidazole 500 mg cpr 2x/j pendant 7 jours Fluconazole 150 mg cpr p.o J0, J3, J6 Ergyphilus cpr 1x/j pendant 1 mois Frottis vaginal bactériologique et urotube en cours Traitement du partenaire : 1 dose unique de 2 g de Metronidazole et 150 mg de Fluconazole Metrorragies Metrorragies Metrorragies Metrorragies Métrorragies Metrorragies chez patiente de 47 ans sous letrozol pour un antécédent de carcinome du sein gauche hormonosensible Métrorragies d'origine indéterminée Métrorragies d'origine indéterminée à 28 4/7 semaines d'aménorrhée chez une patiente primigeste de 27 ans Métrorragies et contractions utérines Métrorragies et contractions utérines. Métrorragies et douleurs Metrorragies et mastodynie Metrorragies et mastodynie d'origine indéterminée chez une patiente ménopausée de 50 ans 2G1P en BSH Metrorragies et mastodynie d'origine indéterminée chez une patiente ménopausée de 50 ans 2G1P en BSH Frottis bactériologique vaginal en cours PAP test et Pipelle de cornée à pister Mammographie prévue le 22.10.2018 Metrorragies post-ménopausiques chez patiente de 47 ans sous letrozol pour un antécédent de carcinome du sein gauche hormonosensible : • Pipelle de cornée à pister • Frottis bactériologique à pister • Duphaston cpr 10 mg 2x/j pendant 10 jours Metrorragies sous implanon chez patiente de 25 ans virgo en BSH Métrorragies sous placenta antérieur bas inséré à 21 4/7 semaines d'aménorrhée chez patiente 2G0P de 30 ans Métrorragies sur début de grossesse Métrorragies sur un ectropion lèvre postérieure résolue spontanément Mg 1 gr iv et Phosphate 500 mg po aux urgences Surveillance Mg 2 gr iv KCl 60 mmol IV du 26 au 27.09.2018 Aldactone 12.5 mg dès le 27.09.2018 Micro plaie superficielle de 0,5 cm dans la région pariétale droite. Microbiologie : Dans les 4 biopsies prélevées, on a trouvé la présence d'un proprionibacterium sur les biopsies qui poussent par contre seulement en gélose. Microbiologie du 16.09.2018 : E. coli Augmentin R, multi-s Antibiothérapie par Rocéphine 2 g 1x/j du 15.09. au 23.09.2018 Uvamine 200 mg 2x/j du 23.09. au 25.09.2018 Consilium infectiologie 19.09.2018 (en annexe) Micro-calcifications mammaires gauches avec status post-chirurgie du sein gauche. Microhématurie asymptomatique dans le contexte d'infection vaginale Microhématurie d'origine indéterminée 11.10.2018 Microhématurie d'origine indéterminée • Diminution du débit urinaire anamnestique depuis 1 mois • sédiment urinaire 3-5 par champ. Microhématurie d'origine indéterminée : • diminution du débit urinaire anamnestique depuis 1 mois • sédiment urinaire 3-5 par champ. Microhématurie d'origine indéterminée le 11.10.2018 Microhématurie d'origine indéterminée (pas de macrohématurie) • ménopause depuis 2012 Micro-laryngoscopie en suspension et exérèse d'un polype de la corde vocale droite en 2015. Entorse du ligament latéral interne de la cheville droite en 2016. Micronodule de 4.5 mm de diamètre dans le lobe pulmonaire inférieur gauche découvert en 08.2016 Micronodules de 7 mm du segment postéro-basal du LID le 09.10.2018 • comparatif de 2015 : micronodules de 5 mm • tabagisme ancien Midazolam 1 mg iv aux urgences Haldol sc du 05.10.2018 au 11.10.2018 Mifegyne le 29.09.2018 Hospitalisation, mise en place d'une analgésie péridurale et début de schéma de Cytotec le 01.10.2018 Expulsion fœtale suivi d'un curetage évacuateur sous anesthésie péridurale le 01.10.2018 Groupe sanguin : A Rhésus positif Migraine Migraine Migraine Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine atypique avec aura visuelle et légère chute au Barré à droite le 29.10.2018 : • NIHSS initial à 1 point à l'admission (chute du Barré à droite) • NIHSS à 0 point durant le séjour aux urgences. Migraine atypique sans aura, le 23.10.2018. Migraine avec aura Migraine avec aura.Migraine avec aura aphasique et motrice Migraine avec aura le 05/10/2018. Migraine avec aura le 23.10.2018 Migraine avec aura ophtalmique. Contusion de l’ulna distale le 02.12.2017. Migraine chronique. Migraine Fracture en motte de beurre du radius distal droit Gastroscopie normale et colonoscopie en février 2015 normales Migraine hémiplégique idiopathique le 22.10.2018 • avec : hémisyndrome moteur droit, aphasie globale, désorientation partielle • NIHSS à 5 à l’admission ; 0 à la sortie Migraine hémiplégique le 22.10.18: • avec NIHSS à 3 (hémi-paresthésie D et aphasie fluente sévère) aux urgences • avec NIHSS à 5 à l’admission (hémisyndrome droit, aphasie, désorientation partielle) Migraine hémiplégique probable le 16.05.2017 avec : • aphasie globale, asymétrie faciale droite, parésie membre inférieur droit • Actilyse IV le 16.05.2017 Migraine hémiplégique probable le 16.05.2017 avec : • aphasie globale, asymétrie faciale droite, parésie membre inférieur droit • Angio-CT avec cartes de perfusion le 16.05.2017 • CT cérébral natif post-lyse le 16.05.2017 • IRM cérébrale le 17.05.2017 • EEG 16.05.2017 • Echocardiographie transthoracique le 17.05.2017 • Echocardiographie transoesophagienne le 18.05.2017 • Holter posé le 19.05.2017 • Actilyse IV le 16.05.2017 (début à 13h22) • Contrôle à 3 mois en neurologie avec le Dr X le 25.08.2017 à 9h Migraine hémiplégique probable le 16.05.2017 avec : • aphasie globale, asymétrie faciale droite, parésie membre inférieur droit • Angio-CT avec cartes de perfusion le 16.05.2017 • CT cérébral natif post-lyse le 16.05.2017 • IRM cérébrale le 17.05.2017 • EEG 16.05.2017 • Echocardiographie transthoracique le 17.05.2017 • Echocardiographie transoesophagienne le 18.05.2017 • Holter posé le 19.05.2017 • Actilyse IV le 16.05.2017 (début à 13h22) • Contrôle à 3 mois en neurologie avec le Dr X le 25.08.2017 à 9h Migraine le 27.10.2018. Migraine ophtalmique avec aura. Attaque de panique sous escitalopram 20 mg. Migraine ophtalmique le 06.10.2018. Migraine sans aura. Migraine sans aura le 11.10.2018. Migraine sans aura le 12.10.2018. Migraine sans aura le 13.12.2017: • CT- cérébral natif sans particularité Pneumonie atypique avec : • insuffisance respiratoire partielle le 05.02.2015 • virose des voies aériennes supérieures, PCR Influenza négative (09.02.15) Pneumonie basale G en 01.2016 Angine à streptocoques Crise d’asthme modérée à sévère le 30.06.2016 Entorse de l’index gauche le 01.09.2016 Migraine sans aura le 14.10.18. Migraine sans aura le 30/09/18. Migraine suite à un AVP choc frontal en janvier 2016. Migraine. Gastrite érosive diagnostiquée en 2012, traitée par Pantozol. Migraine. Hypothyroïdie depuis 3 ans, actuellement non traitée (Euthyrox pour 2 ans avec intolérance digestive). Migraine. Reflux gastro-oesophagien. Migraines Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines avec aura le 27/10/18 Migraines avec aura probable le 29.10.2018. Migraines avec aura visuel Maladie thrombo-embolique veineuse avec : • thrombose étendue de la grande veine saphène gauche le 10.02.2017 • embolie pulmonaire segmentaire bilatérale avec surcharge du cœur droit le 01.06.2018, thrombolyse par cathétérisme (EKOS) à l’Inselspital de Berne • facteurs de risque thrombo-embolique : néoplasie myéloproliférative, âge Néoplasie myéloproliférative de type thrombocytémie essentielle JAK2 V617F positive avec : • Diagnostic posé en 2001 • Biologie moléculaire du sang périphérique du 24.04.2017 : mutation JAK 2 V617F • CT thoraco-abdominal du 28.06.2017 : splénomégalie 15 x 7.8 x 7 cm • Cytoréduction par Litalir depuis le diagnostic • Suivi Dr X Vertiges non rotatoires depuis août 2017 d’origine indéterminée avec : • contrôle ORL en août 2017 : sans particularité • IRM cérébrale du 18.08.2017 : dans les limites de la norme hormis une sinusopathie sphénoïdale droite nouvelle Ostéoporose Migraines avec aura (3-4x/an, lien avec les règles). Migraines chroniques. Migraines chroniques. Migraines chroniques traitées par bêta-bloquant Dysharmonie psychotique sous neuroleptique suivie par Dr X à Payerne Migraines depuis 1 an. Migraines sans aura Migraines. Cystites. Migraines Dépression Obésité (BMI 35 kg/m2) Insuffisance rénale chronique Hypothyroïdie substituée • Status post-thyroïdectomie Migraines. Gastrite. Migraine. Suspicion d’un vertige périphérique rotatoire bénin le 03.04.2017. Migration crâniale de la métaglène de l’épaule gauche sur statut post mise en place d’une prothèse inversée de l’épaule gauche le 13.02.2018. Migration crâniale de la métaglène de l’épaule gauche sur statut post mise en place d’une prothèse inversée de l’épaule gauche le 13.02.2018. Migration lithiasique Migration lithiasique biliaire le 14.11.2016 Récidive d’un abcès péri-anal - fistule péri-anale à 09h00 en position gynécologique en 2012. Status post-2 interventions chirurgicales en 2009 et 2012 à la clinique Daler. Récidive d’une possible fistule anale spontanément drainée, le 16.08.2013 Migration lithiasique, cholécystite débutante Migration crâniale de la métaglène de l’épaule gauche sur statut post mise en place d’une prothèse inversée de l’épaule gauche le 13.02.2018. Mild cognitive impairment • test de l’heure 2/6 • Hémianopsie homonyme latérale droite avec hémi-néglect. Staso-baso phobie. Mild cognitive impairment avec : • MMSE à 29/30, test de la montre à 4/7 et GDS 4/15 • MOCA le 26.09.2018 à 21/30 (visuo-spatial/exécutif 2/5 ; dénomination 3/3 ; attention 6/6 ; langage 3/3 ; abstraction 1/2 ; rappel 1/5 ; orientation 5/6) Minerve à but antalgique AINS pdt 3-5 jours Crème anti-inflammatoire Massages Dispense de sport pendant 1 semaine Minerve. Antalgie selon protocole. Rx cervico-dorso-lombaire : suspicion de fracture non déplacée au niveau du processus articulaire facettaire supérieur de C5. CT cervical : pas de fracture visualisée, pas de déplacement. Fiche documentaire pour première consultation après un traumatisme d’accélération crânio-cervical. Avis team Spine : non joignable. Retour à domicile avec traitement symptomatique et arrêt de travail. Minerve mousse. Surveillance aux urgences. Avis du Dr X, orthopédiste. Minerve pour antalgie Antalgie en R Dispense de sport Consilium chirurgical : Dr X TIP le 05.10.2018 : Radiographie cervicale f/p/transbuccale + dorsal f/p Consilium orthopédie et team spine : Dr X et Dr X Minerve rigide durant 8 semaines, puis contrôle CT-scan le 27.09.2018 Consilium neurospine team le 27.09.18 : prolongation minerve jusqu’à fin octobre et réévaluation CT-scan avec consilium neurospine team prévu pour le 25.10.18 Minerve rigide. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographies de la colonne cervicale, dorsale et lombaire : décrites ci-dessous. Avis chirurgical du Dr X. Avis orthopédique du Dr X. Utrason abdominal : décrit ci-dessous. Conseil de surveillance neurologique sur la nuit (fiche de surveillance remise aux parents). Contrôle clinique chez le pédiatre à 48 heures. Minime déplacement secondaire après ostéosynthèse d’une fracture intra-articulaire pluri-fragmentaire de l’extrémité distale de l’humérus droit le 10.08.2018. Mirena depuis août 2018 Mis à plat de l’abcès sous-cutané droit de 3 cm le 15.10.2018, sous anesthésie locale. Mis à plat de l’abcès sous-cutané gauche de 1 cm le 16.10.2018 après un traitement de 24h par Ichtolan, sous anesthésie locale. Frottis de plaie en cours Contrôle dans 10 jours Mis en suspend Bonne évolution clinique Mise à jeun Hydratation parentérale Pantozol IV Mise à plat d'anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale par un tube droit et un pontage prothétique fémoral G le 31.08.2015 (Dr. X) Embolectomie, thrombectomie et lyse sélective intra-artérielle de l'artère fémorale D le 31.08.2015 (Dr. X) Insuffisance respiratoire d'origine multifactorielle le 03.09.2015 : • Atélectasie basale D, surcharge, décompensation broncho-pneumopathie chronique obstructive Etat confusionnel et d'agitation sur sevrage alcoolique le 03.09.2015 Ostéomyélite Czerny II de l'olécrâne D à germe indéterminé en 2014 Bursectomie coude D en 1999 et 2005 PTH G en 2011 OS fracture pertrochantérienne G en 2008 Antro-bulbite érosive 2008 Cure d'hémorroïdes Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle Mise à plat d'anévrisme de l'aorte infra-rénale par prothèse bifurquée (JOTEC 10/20) en urgence le 22.09.2018 Aspirine dès le 23.09.2018 Voie veineuse jugulaire droite du 22.09.2018 au 26.09.2018 Cathéter péridural T9-T10 du 22.09.2018 au 23.09.2018 PICO cicatrice de laparotomie du le 22.09.2018 au 28.09.2018 Mise à plat d'un anévrisme poplité par pontage fémoro-poplité bas du membre inférieur droit à l'aide d'une veine inversée le 16.02.2012 Mise à plat d'un anévrisme de l'iliaque interne gauche par laparotomie en novembre 2010 Cure du tunnel carpien à droite en février 2012 Ectasie des artères iliaques des deux côtés Fracture du bassin traitée de manière conservatrice en septembre 2011 Prothèse totale de la hanche gauche en 2010 et droite en 1991 Infection du membre inférieur droit sur cicatrice de pontage fémoro-poplité droit veineux pour cure d'anévrisme poplité en 2012 Cholécystite lithiasique subaiguë, récidivante depuis le 16.10.2014 Pneumonie communautaire basale droite le 10.10.2017 • CURB-65 modéré, PSI (Score de Fine) Class III Décompensation cardiaque à prédominance gauche le 10.10.2017 dans un contexte infectieux • Fibrillation auriculaire connue, anticoagulé par Rivaroxaban Hémoptysie sur : • Contexte d'anticoagulation thérapeutique par Xarelto pour fibrillation auriculaire • Contexte d'un carcinome épidermoïde pulmonaire • Mise en suspend Xarelto le 09.08.2018 • Eliquis (dose prophylactique) 2.5 mg 2 x /jour dès le 21.08.2018 Mise en bouche d'alcool à brûler. Mise en danger d'elle-même et comportement auto-agressif le 22.10.2018 avec : • Intoxication médicamenteuse et alcoolique • Scarifications cutanées diffuses • Troubles de la personnalité et état anxio-dépressif. Mise en pause du Janumet 50/1000 2x/j le 05.10.2018 devant une insuffisance rénale aigue Introduction de Januvia 50 mg/j + Metformine 500 mg/j le 17.10.2018. Rendez-vous diabétologique le 06.11.2018. Mise en pause du Xarelto le 10.10.2018 au vu des crachats hémoptoïques, reprise le 12.10.2018. Mise en pause du Xarelto Clexane 40 mg 1x/j Arrêt de l'anti-agrégation par aspirine au vu de l'absence d'argument et d'examen complémentaire en faveur d'un diagnostic de coronaropathie, et de l'anticoagulation par Xarelto. Mise en pause du Xarelto Clexane 40 mg 1x/j Arrêt de l'anti-agrégation par aspirine au vu de l'absence d'argument et d'examen complémentaire en faveur d'un diagnostic de coronaropathie, et de l'anticoagulation par Xarelto. Mise en pause Marcoumar Surveillance Mise en place de mesure de protection Home/EMS Mise en place de mesure de protection Home/EMS Mise en place de soins à domicile et poursuite physiothérapie en ambulatoire Mise en place de moyens auxiliaires Contrôle radioclinique le 30.10.2018 chez le Dr. X (dans 2 semaines) Mise en place de la botte plâtrée fendue avec cannes, contrôle ortho/urg dans une semaine. Mise en place d'un drain thoracique droit en aspiration. Surveillance radio-clinique dans le service de chirurgie. Ablation du drain thoracique le 26.10.2018. Communication avec le département de chirurgie thoracique de l'HFR Fribourg : le patient y sera convoqué la semaine suivant sa sortie. Mise en place d'un Pacemaker (Dr. X) le 11.10.2018 Rx thorax du 11.10.2018 Contrôle Pacemaker (Dr. X) du 11.10.2018 Contrôle plaie à 10 jours chez le cardiologue traitant Contrôle Pacemaker dans 1 mois à la consultation du Dr. X (Bulle) Mise en place d'un projet social Évaluation des besoins au quotidien Mise en place d'un réseau de soutien de la proche aidante ambulatoire et inscriptions provisoires en EMS faites lors de la précédente hospitalisation Mise en place d'un Rhino Rapid 5.5 dans la narine gauche, explications données au patient. Laboratoire avec prise de sang et explications données au patient : Hb 127 g/l. Contrôle en ORL début de semaine pour ablation Rhino Rapid et suite de prise en charge. Mise en place d'un VAC à instillation inguinal D le 08.09.2018 avec changements itératifs jusqu'au 05.10.2018 Mise en place d'un VAC à instillation inguinal D le 08.09.2018 avec changements itératifs jusqu'au 05.10.2018 Mise en place d'une attelle thermo-formée intrinsèque plus en ergothérapie prenant le 4ème et le 5ème rayon. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines. Mise en place d'une botte plâtrée fendue. La botte sera circularisée dans 1 semaine. Marche en touch down sur protection de cannes. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j jusqu'à charge complète. Suite de la prise en charge chez son orthopédiste. Mise en place d'une cage Tryptik au niveau C5-C6 pour une discopathie le 05.10.2011 par le Dr. X. Phlébite du membre supérieur gauche sur perfusion paraveineuse de Cordarone le 15.03.2013. Mise en place d'une prothèse totale de la hanche droite sur nécrose de la tête fémorale droite en septembre 2013. Nécrose de la tête fémorale gauche, le 20.02.2014, Dr. X : mise en place d'une prothèse totale de hanche. Zona ophtalmique droit en 2012. Pneumonie du lobe moyen droit et choc septique en décembre 2011. Pneumonie basale droite en octobre 2009. Hyperuricémie avec status post-multiples crises de goutte. Accident vasculaire cérébral hémorragique le 21.10.2009 : • Capsulo-thalamique droit • Sous anticoagulation orale pour fibrillation auriculaire • Hémisyndrome moteur, sensitif et ataxique gauche • Troubles intermittents de la déglutition • Dysesthésies hémicorporelles gauches résiduelles. Adénocarcinome de la prostate T1 N0 M0 : • Status après prostato-vésiculectomie radicale et lymphadénectomie pelvienne bilatérale le 06.06.2007. Mise en place d'une syndactylie. Semelle rigide (marche complète possible) à porter pendant 1 mois. Contrôle clinique chez son médecin traitant la semaine prochaine. Mise en place d'une thérapie par Beloc Zoc 50 mg 2x/j dès le 06.10.2018 Mise en suspend de la thérapie jusqu'au contrôle de l'infection Mise en suspend de l'Eliquis Héparine thérapeutique dès le 30.09.2018 Introduction du Sintrom dès le 04.10.2018, contrôle du TP à faire le 06.10.2018 Mise en suspend des neuroleptiques Magnésium 2g i.v. Substitution troubles électrolytiques ECG 04.10.18 : QTc 420 msecs Mise en suspend du Bactrim Arrêt de l'ibrutinib Traitement du diagnostic principal (c.f. problème dédié) Surveillance Mise en suspend du Marcoumar Contrôle crase le 18.10.2018 (INR cible à 3) Mise en suspend du Revlimid le 17.09.2018 Electrophorèse des protéines le 01.10.2018 : probable récidive (K/L 0.005) Suivi par Dr. X Mise en suspend le 04.10.2018 des traitements dépresseurs du SNC (Atarax, Distraneurine, Quetiapine) Mise en suspens de l'anti-coagulation Mise en suspens cipralex et zyprexa Mise en suspens de la chimiothérapie hebdomadaire, dernière chimiothérapie le 24.10.2018 Mise en suspens de la Lantus introduction Insulatard et Humalog fixe du 05.10.2018 au 18.10.2018 Schéma correcteur • Mise en suspens de l'Aldactone et le Périndopril le 22.09.2018 • Mise en suspens de l'Eliquis dès le 12.10.2018 • Réintroduction prudente d'une anticoagulation thérapeutique dès le 13.10.2018 • Relais par Clexane 60 mg 2x/j dès le 15.10.2018 • Relais par Lixiana 60 mg/j dès le 17.10.2018 Avis hématologique (Dr. X) : valeur d'anti-Xa pas interprétable sous Eliquis, bon taux mais ne dit pas si bien anticoagulé ou non. Proposition de relais par Lixiana ou Pradaxa, mais priorité à Lixiana car plus étudié dans cette situation. • Mise en suspens de l'Eliquis 2,5 mg 2x/j 5 jours préopératoires (Dr. X) • Reprise Eliquis le 09.10.2018 • Mise en suspens de l'Eliquis. • Surveillance neurologique. • Bilan et suivi CT à 48 heures. • Mise en suspens de l'indéral • Suivi des constantes +/- réintroduction du traitement par médecin traitant • Mise en suspens des Lasix iv-continu dès le 12.10.2018 • Mise en suspens des neuroleptiques le 24.10.2018 • Benzodiazépine jusqu'au 30.10.2018 • Introduction de l'Aripriprazol 5 mg dès le 31.10.2018 • Reprise partielle du traitement neuroleptique selon avis psychiatrique dès le 31.10.2018, à suivre des CK • Mise en suspens du cathéter péridural dès le 05.10.2018 • Hydrocortisone dès le 05.10.2018 • Remplissage vasculaire • Mise en suspens du Clopidogrel jusqu'à la consultation de neurochirurgie du 23.10.2018 à 8h15 • Mise en suspens du diurétique • NaCl 500 ml iv du 24 au 25.10.2018 • restriction hydrique • Réévaluer mise en suspens du traitement antiépileptique • Mise en suspens du Marcoumar dès le 18.10.2018 • Mise en suspens du Marcoumar dès le 24.09.2018 • Mise en suspens du Marcoumar dès le 24.09.2018 • Arrêt de l'anticoagulation 4 à 6 semaines • Mise en suspens du Marcoumar le 28.09.2018 • Clexane prophylactique dès le 29.09.2018 Reprise du Marcoumar dès le 12.10 sur avis cardio (Dr. X) • Mise en suspens du Revlimid le 17.09.2018 • Electrophorèse des protéines le 01.10.2018 : probable récidive (K/L 0.005) • CT thoraco-abdo-pelvien le 04.10.2018 • PBM le 04.10.2018 : résultat en cours • Chimiothérapie par Kyprolis et Dexaméthasone dès le 05.10.2018 (protocole Kd) • Prophylaxie syndrome de Lyse par Zyloric 300 mg • Mise en suspens du Sintrom. • Konakion 10 mg iv à deux reprises (27.09.2018 à minuit, puis à 08h00). • Suivi biologique. • Mise en suspens du Sintrom le 08.09.2019 • Réversion de la crase par Konakion 10 mg i.v. • Clexane 80 mg 2x/j • Reprise Sintrom le 14.09.2018 • Mise en suspens du Sintrom le 18.10.2018, puis le 22.10 Suite chez le médecin traitant • Mise en suspens du Stivarga • Suivi à la consultation de Dre. X en oncologie, le 19.10.2018 • Mise en suspens du torasémide • Suivi biologique • Mise en suspens du traitement anticoagulant • Hémofecatests : positif • Transfusion de 2 culots érythrocytaires aux urgences le 01.10.2018 • Transfusion d'1 culot érythrocytaire le 03.10.2018 • Ferinject 500mg le 03.10.2018 • Substitution orale en fer et vitamine B9 • CT scan abdominal le 03.10.2018 • OGD le 09.10.2018 • Coloscopie prévue le 20.12.2018 • Mise en suspens du traitement de Remeron à l'entrée (en réserve), reprise le 16.10.2018 • Mise en suspens du Xarelto le 15.10.2018 Physiothérapie Ergothérapie • Mise en suspens Sintrom et reprise le 24.10.2018 • Anticoagulation par Héparine jusqu'au 25.10.2018 • Mise en suspens bétabloquant • Mise en suspens diurétiques et traitement néphrotoxique • Mise en suspens Sintrom jusqu'au 10.10.2018 • Mise en suspens traitement diurétique • mise en suspens traitement suivi • Mise en suspens Suivi • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané • Mise en travail spontané. • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. • Mise en travail spontanée. Antalgie par péridurale. Suites de couches • Mise en travail spontanée sur utérus tri-cicatriciel. • Mise sous co-amoxicilline au vu de l'otite récidivante à 1 mois d'intervalle • Mise sous l'eau froide pendant 20 min. • Pansement ialugen plus, Adaptic. • Contrôle clinique le 02.11.2018 en filière 34. • Mise sous VNI Lumis 150 VPAP ST-A, pression max/min 12/6 cmH2O, Masque AirFit F20 taille S du 22.10.2018 au 23.10.2018: Polygraphie respiratoire nocturne diagnostique Durée d'enregistrement : 7h45min Index d'apnées/hypopnées du sommeil : 18.8/h 145 événements (89 hypopnées, 41 apnées obstructives, 2 apnées mixtes, 13 apnées centrales) Index de désaturation en oxygène 17.5/h Ronflements 0.2 % Saturation nocturne moyenne en oxygène : 94.2 % Fréquence cardiaque moyenne : 85.6 bpm Statistiques ResScan Fuites médianes 0 l/min, fuites au 95ème centile 6 l/min Volume courant médian 460 ml, volume courant au 95ème centile 780 ml Capnographie : SpO2 moyenne 98 %, pCO2 moyenne 5.76 kPa Gazométrie artérielle au repos à l'AA au réveil : pH 7.41, PaCO2 5.2 kPa, PaO2 10.7 kPa, HCO3- 24 mmol/l Commentaire : examen de bonne qualité technique • Mises en évidence à la clinique, anamnèse non contributive Laboratoires : sans particularité Status neurologique : sans particularité Radiographie du bassin • Mme. Y est hospitalisée le 22.10.2018 pour la pose d'un pacemaker dans un contexte de BAV du 2ème degré symptomatique. La pose du pacemaker se fait sans complication et les suites sont simples. Elle sera revue le 20.10.2018 pour un prochain contrôle. En raison d'un angor stable, une coronarographie aura lieu à distance de 3-4 semaines pour prendre en charge la coronaropathie supposée. Dans l'intervalle, nous avons introduit un traitement d'IEC à but cardioprotecteur dans le contexte de cardiopathie hypertensive et un traitement anti-angineux. La patiente a été informée qu'en cas de persistance d'oppression thoracique malgré le traitement, elle devait consulter sans attendre. Le Plavix peut quant à lui être repris le 25.10.2018. Mme. Y rentre à domicile le 23.10.2018. • Mme. Y est une patiente de 90 ans, connue notamment pour des syncopes à répétition, qui est hospitalisée dans le contexte d'un nouvel épisode. Pour bref rappel, la patiente présente fréquemment et depuis son enfance, des pertes de connaissance avec prodromes évoquant des épisodes. Un Holter effectué cette année n'a pas montré de troubles du rythme, et une échocardiographie ne montrait pas d'anomalie. Ces syncopes sont associées à des chutes avec notamment, une fracture du col fémoral en janvier de cette année. La patiente présente le 18.10 une syncope avec prodrome, suivie d'un traumatisme crânien avec une plaie au niveau pariéto-occipitale. Lors de son évaluation aux urgences, la patiente est hémodynamiquement stable. L'examen clinique large est normal, excepté une plaie au niveau pariétale, qui est rapidement agrafée en raison du saignement important. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, de trouble électrolytique, et les D-Dimères sont normaux. L'ECG est normal et un test de Schellong ne montre pas d'orthostatisme. En raison du traumatisme cranien avec perte de connaissance, nous effectuons un CT cérébral qui permet d'exclure un saignement. Devant des syncopes d'allure vaso-vagale, nous ne retenons pas d'indication à davantage d'examen.La patiente présente des chutes à répétition secondaires à ses syncopes. L'évaluation de la marche ne montre pas un risque de chute élevé, qui est uniquement lié à ses syncopes avec prodromes. Nous proposons néanmoins une adaptation des auxiliaires de marche. Au vu de sa bonne évolution, Mme Aebischer peut rentrer à domicile en date du 23.10.2018. Mme Andrey est une patiente de 78 ans, diabétique, artériopathe, sous Sintrom pour un FA paroxystique et suivie en dialyse pour une insuffisance rénale terminale, qui est hospitalisée en raison de troubles du rythme lors d'une séance de dialyse. Elle présente effectivement des épigastralgies durant 30 min lors de sa séance du 29.10.2018. L'ECG effectuée montre alors une bradycardie sinusale, ainsi qu'une probable pause sinusale, raison pour laquelle elle est adressée aux urgences. Le bilan effectué aux urgences met en évidence une FA rapide ainsi qu'un mouvement de troponines. La patiente se cardioverse spontanément et l'ECG ne montre pas de signe d'atteinte myocardique. L'échocardiographie est comparable au dernier examen effectué en 2017, sans trouble de la cinétique segmentaire nouveau. En raison de la notion de pause sinusale lors de la dialyse, nous effectuons un Holter, dont le résultat vous parviendra par la suite. La patiente reste asymptomatique lors de sa surveillance hospitalière, et ne représente pas de nouvel épisode de trouble du rythme ou de symptôme cardiologique. Après avis cardiologique, nous ne retenons pas d'indication à des investigations complémentaires. Le Sintrom est poursuivi et l'INR reste thérapeutique. Lors de son entrée, une dermohypodermite du membre inférieur droit est suspectée en raison de signes inflammatoires sur toute la jambe, avec probablement un point de départ au niveau de son ulcère de la malléole externe. Malgré l'absence de syndrome inflammatoire biologique, un traitement de Co Amoxicilline IV est initié le 02.10.2018. Une échographie du MI montre un statut artériel et veineux stable, sans ischémie critique ni thrombose veineuse nouvelle. Mme Andrey est également suivie régulièrement en podologie pour le soin de ses plaies. En raison d'une évolution lente, un suivi ambulatoire est organisé en dialyse, avec une poursuite du traitement antibiotique jusqu'au 10.10.2018. Nous proposons d'effectuer ensuite une fenêtre antibiotique et de suivre cliniquement la patiente. Au niveau rénal, la dialyse est poursuivie 3x/semaine. En raison d'une tension globalement trop haute lors de sa surveillance hospitalière, nous majorons son traitement de Lisinopril. Au vu de l'absence de récidive de troubles du rythme, et de l'évolution localement stable de sa dermohypodermite, Mme Andrey peut regagner son institution en date du 09.10.2018. Les suites sont organisées en néphrologie, angiologie et diabétologie. Mme Bapst Freiria est une patiente de 55 ans, sous Cipralex pour un état anxio-dépressif, qui est hospitalisée en raison d'une hyponatrémie sur SIADH. Pour rappel, la patiente présente des nausées avec vomissements depuis une semaine, qui se compliquent le 21.09 par un épisode de malaise avec prodrome, perte de connaissance et chute avec impact occipital, sans perte d'urines, convulsion ou symptômes cardio-respiratoires. Les ambulanciers ne préconisent alors pas de consultation aux urgences. En raison de la persistance de ces nausées, elle consulte le service des urgences le 28.09.2018. L'examen clinique est sans particularité, mais le bilan biologique met en évidence une hyponatrémie à 118, euvolémique et hypoosmolaire, avec une osmolarité urinaire augmentée. À noter que le traitement de Cipralex a été augmenté le mois passé. Devant le tableau d'un SIADH d'origine médicamenteuse, son traitement est arrêté et la patiente est hydratée par du NaCl dans un premier temps, puis mise sous restriction hydrique, avec bon effet une fois le médicament éliminé. Les natrémies remontent jusqu'à 126 le jour de sa sortie. La restriction hydrique devra être poursuivie durant 2 jours encore, avec un contrôle biologique à votre consultation en début de semaine prochaine. Nous préconisons un dépistage standard pour le cancer, adapté à l'âge et aux facteurs de risque de la patiente, afin d'exclure une étiologie paranéoplasique. En raison de la persistance de céphalées occipitales et de la notion de malaise avec traumatisme crânien et perte de connaissance, un CT cérébral est effectué, permettant d'exclure une composante hémorragique, mais mettant en évidence une fracture simple de l'os occipital. Les douleurs cèdent à une antalgie simple. Mme Bapst est suivie en cardiologie à Vevey pour plusieurs épisodes de malaise. Elle a été multi-investiguée par son cardiologue traitant. L'ECG est normal à son entrée et elle ne présente plus de malaise. Nous ne retenons pas d'indication à un bilan complémentaire durant cette hospitalisation. Au vu de sa bonne évolution clinique et biologique, Mme Bapst peut rentrer à domicile avec les suites organisées chez le médecin traitant. Mme Baran se présente aux urgences en raison d'un état fébrile avec sudation, nausées, brûlure mictionnelle, pollakiurie et douleur en loge rénale gauche évoluant depuis 48 - 72h. Au statut, on retrouve une douleur à la percussion de la loge rénale gauche. Nous diagnostiquons une pyélonéphrite gauche à E. coli qui évolue favorablement après mise en place d'une antibiothérapie adaptée selon l'antibiogramme. Au moment de la sortie, elle ne présente plus de douleur, ni de symptômes urinaires ou de nausées. Un retour à domicile est organisé le 07.10.2018. Mme Barras est hospitalisée en réhabilitation gériatrique, avec un projet de reconditionnement avant de regagner son domicile avec une hospitalisation en gériatrie aiguë. Pendant le séjour, Mme présente des troubles de l'état de conscience avec somnolence le 22.09, qu'on relate à l'adaptation à la hausse du traitement par Trittico. Après avis du Dr. X, nous arrêtons le patch d'Exelon avec une excellente reprise de l'état de conscience habituel. Durant son séjour, Mme Barras effectue une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seul est de 120 mètres avec un rollator comme moyen auxiliaire. La patiente est dépendante pour les soins. Mme peut gravir 18 marches avec accompagnement. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 126 à la sortie, par rapport à 126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 1/7). Le TUG est de 26,63 secondes. Pendant le séjour précédent, Mme a été prise en charge par le service de nutrition et d'ergothérapie, ce qui est poursuivi dans le séjour actuel. Le 03.10.2018, la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Barras se présente aux urgences en raison d'une détérioration progressive sur quelques mois d'une dyspnée chronique avec nycturie en augmentation, œdème des membres inférieurs et prise de poids. Nous retenons une décompensation cardiaque globale probablement dans le contexte d'une insuffisance de traitement et d'un régime riche en sel. L'évolution est favorable sous traitement diurétique IV puis per os, permettant une perte de 6.5 kg. L'oxygénothérapie ne peut être sevrée totalement malgré la perte de poids et la résolution de la dyspnée, la patiente nécessite un débit à 0.5l/minutes au repos et 1l lors de l'effort. La saturation ainsi que le poids seront suivis quotidiennement par les infirmières des soins à domicile, nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer l'oxygénothérapie et d'adapter le traitement diurétique si nécessaire. Un suivi ambulatoire par les infirmières de cardiologie est également organisé.Un retour à domicile est organisé le 03.10.2018. Mme Barroso est hospitalisée le 24.10.2018 pour un état confusionnel évoluant depuis plusieurs jours. Le bilan met en évidence une infection urinaire basse que nous traitons empiriquement par Nitrofurantoïne. Nous mettons également en évidence une coprostase étendue qui se résout après administration d'un lavement. L'évolution est rapidement favorable avec une normalisation de son état psychique. Au vu de la coprostase, et afin de prévenir une récidive, nous proposons un traitement laxatif systématique, à adapter afin d'obtenir un transit régulier. Elle rentre à domicile le 29.10.2018. Mme Barroso nous est adressée par le service d'oncologie ambulatoire en raison d'un épisode de rectorragie importante sans douleur ou instabilité hémodynamique associée. La patiente rapporte présenter des épisodes de rectorragie en faible quantité depuis plusieurs semaines associés à des saignements vaginaux intermittents. À la colonoscopie, on retrouve une infiltration tumorale du rectum à l'origine du saignement. Un examen gynécologique met également en évidence la présence d'une masse friable du dôme vaginal d'aspect tumoral. Une radiothérapie palliative à visée hémostatique est planifiée avec une seule séance de prévue qui sera effectuée en ambulatoire. À l'IRM pelvien, on retrouve une progression de la maladie oncologique, la patiente est informée de cette progression et sera revue par son oncologue traitant après la séance de radiothérapie pour rediscuter d'une nouvelle chimiothérapie. En juillet 2018, une insuffisance cortico-surrénalienne secondaire sur hypophysite médicamenteuse (Keytruda) est diagnostiquée, une substitution par Prednison a été mise en place avec sevrage progressif effectué en ambulatoire. 24h00 avant son hospitalisation, une majoration de la substitution a été proposée à la patiente en raison d'apparition d'un ralentissement psychomoteur, d'une fatigue et d'une perte de mémoire. Suite à la majoration du traitement, la patiente note une disparition de la symptomatologie. Un nouveau schéma dégressif de Prednison est proposé à la patiente pour la sortie de l'hôpital, elle sera revue deux semaines en ambulatoire par les endocrinologues. Un retour à domicile est organisé le 05.10.2018. Mme Beatrice Kunz, 62 ans, connue pour un diabète de type I traité par Novorapid en pompe est hospitalisée pour une décompensation diabétique acido-cétosique du 15.10.2018. Pour rappel, la patiente s'est présentée aux urgences le 15.10 pour des vomissements et des glycémies élevées. Sur place, elle bénéficie d'une consultation de l'infirmière de diabétologie qui constate que la pompe n'est pas en place et que la dernière dose d'insuline a été délivrée le 14.10 à minuit. À part un EF à 38, pas d'autres symptômes infectieux ne sont constatés. Au vu de glycémies élevées réfractaires malgré un schéma de correction proposé par le Dr. X et d'une gazométrie montrant une acidose métabolique, la décision est prise d'hospitaliser la patiente aux soins intensifs à Payerne étant donné l'absence de place à Fribourg. À Payerne, on parvient à stabiliser les glycémies et au vu des laboratoires rassurants et d'un bon état général de la patiente, elle est retransférée à l'étage de médecine interne à Fribourg. Dans notre service de médecine interne, la patiente est complètement asymptomatique et les laboratoires ne montrent aucune anomalie notable. Les glycémies et l'insuline sont autogérées par la patiente selon les prescriptions après nouvelle consultation avec le Dr. X le 17.10. Au vu des examens rassurants et du bon état général de la patiente, retour à domicile le 17.10.2018 avec consultation de contrôle le 16 janvier 2019 à 10h avec le Dr. X et la consultation infirmière. Mme Beguin, patiente de 91 ans connue pour une cardiopathie ischémique, rythmique (avec un BAV de haut grade appareillé depuis 03.2018) et hypertensive, nous est référée depuis son appartement protégé du Beaulieu pour une dyspnée en exacerbation depuis quelques jours. À l'anamnèse systémique, absence de symptomatique B. La patiente se plaint de dyspnée de stade III-IV, d'orthopnée, de palpitations en augmentation ces derniers jours. Elle mentionne une toux grasse occasionnelle. Pas de plaintes abdominales ni urogénitales. Elle évoque enfin une perte de sensibilité au niveau de la pulpe des doigts. Au status, nous retrouvons une patiente en état général légèrement diminué, dyspnéique mais avec une bonne saturation à l'air ambiant, orientée aux trois modes. Au niveau cardiopulmonaire, des bruits cardiaques bien frappés et réguliers, avec un souffle systolique 3/6 au foyer aortique, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les pouls périphériques sont palpés. Il existe un murmure vésiculaire symétrique aux deux plages pulmonaires, avec des crépitants aux deux bases (D>G) et une légère hypoventilation en base droite. Nous notons par ailleurs une douleur vive à la palpation du genou gauche, tuméfié mais non rouge et non chaud. Le reste du status est sans particularités. La radiographie du thorax réalisée le 27.09.2018 montre de légers signes de surcharge et de redistribution vasculaire aux apex, mais pas d'épanchements pleuraux. Toutes les autres investigations menées (ECG, dosage des D-dimères, gazométrie) nous font également retenir comme diagnostic le plus probable celui de décompensation cardiaque gauche. Nous augmentons prudemment le Torem de 10 à 20mg par jour, avec une surveillance labo de la fonction rénale et des électrolytes. Les suites de l'hospitalisation sont sans complications, avec un état clinique qui s'améliore nettement dans les jours qui suivent. La fonction rénale étant restée stable avec une clearance à 38.6 ml/min selon CKD-EPI le 27.09.2018 et 37.4 ml/min selon CKD-EPI le 02.10.2018, nous entreprenons alors de rediminuer le Torem de 20 à 15 mg par jour. À l'avenir, nous préconisons un suivi régulier du poids, trois fois par semaine au moins. L'anémie microcytaire hypochrome présente à l'entrée est restée stable avec une Hb à 93 g/L le 27.09.2018, 97 g/L le 01.10.2018. Nous recommandons de poursuivre le suivi de cette anémie. À l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts sous supervision. La marche était possible sur 15 m avec rollateur. Le test de Tinetti était à 15/28 avec rollateur. À la sortie, elle peut faire les transferts de façon autonome avec une aide auxiliaire. La marche est possible sur 50 mètres de manière autonome avec rollateur. Le test de Tinetti est à 17/28. Les escaliers n'ont pas été testés étant donné qu'elle a un ascenseur à son domicile. Mme Beguin vit seule dans un appartement protégé de la résidence Beaulieu. Au souhait de la patiente, Mme Beguin peut rentrer à domicile le mercredi 03.10.2018 dans un état général amélioré. Mme Berger Meysahn, 74 ans, est admise aux soins intensifs dans un contexte de choc septique sur ischémie intestinale, rénale et surrénalienne le 15.10.2018. Elle est hospitalisée depuis le 10.10.2018 en service de chirurgie pour un volvulus grêle pour lequel elle bénéficie d'une laparotomie exploratrice et adhésiolyse le jour de son admission. Son séjour se complique à J 5 postopératoire d'un choc septique avec défaillance multiorganique. Elle est intubée devant l'altération de son état de conscience et de hautes doses d'amines sont nécessaires pour stabiliser l'hémodynamique. Un CT thoraco-abdominal réalisé en urgence ne montre pas d'origine digestive claire au choc septique. L'artère mésentérique supérieure est perméable, par contre on voit des défauts de perfusion du rein D avec suspicion de thrombose au départ de l'artère rénale D et une hydronéphrose G connue.Une ischémie digestive ne pouvant être exclue dans un contexte de FA intermittente, une laparotomie exploratrice est effectuée et met en évidence une ischémie de l'iléon terminal qui sera réséqué sur 120 cm et une ischémie-nécrose du caecum et du colon ascendant nécessitant une résection caecale et du colon D avec une iléostomie de décharge. Une sonde double J est posée également au rein gauche. La patiente développe en préopératoire une ischémie du membre inférieur droit après la pose d'un cathéter artériel fémoral D dans un contexte de choc et d'artériopathie sévère connue. L'apparition rapide d'un rigor au niveau de la cheville et du genou D posait l'indication d'une amputation proximale de la cuisse D. Une fibrillation auriculaire nouvelle est mise en évidence le 12.10.2018 qui est freinée par Métoprolol et cordarone. Une anticoagulation thérapeutique est différée dans un contexte post-opératoire immédiat. Des périodes de passages en FA semblent être à l'origine d'emboles responsables des ischémies multiples susmentionnées. L'insuffisance rénale oligo puis anurique est d'origine multifactorielle, attribuée au choc septique, vasculaire par thrombose de l'artère rénale droite et obstructive responsable d'hydronéphrose à gauche. Devant la persistance du tableau de choc associé à une défaillance multi-organique, l'indication d'une amputation au niveau proximal de la cuisse, réduisant fortement la qualité de vie de Mme. Y, choses qu'elle n'aurait jamais voulu d'après son époux, on décide, après discussion avec son époux et nos collègues chirurgiens, de passer à des soins de confort. Mme. Y décède le 16.10.2018 à 15:55. Une autopsie n'a pas été demandée. Mme. Y présente toujours une compression du nerf cubital confirmée par ENMG au niveau du coude gauche mais présente un CRPS encore actif point qu'au décours. Depuis 1 an et demi, l'évolution est lente mais favorable. J'appuie les démarches prises par mes collègues de la consultation d'antalgie et je réévaluerai la patiente à distance dans 6 à 8 semaines. Elle poursuit dans l'intervalle la physiothérapie. Une prise en charge chirurgicale ultérieure n'est pas exclue. Elle me demande également conseil concernant des questions gynécologiques, elle a avec un ultrason réalisé dans son pays d'origine. On peut voir sur ces images un myome utérin et un ovaire poly-kystique. Je ne me sens pas très bien placé comme orthopédiste pour la conseiller. J'ai compris qu'elle était inquiète quant à son planning familial. Je lui conseille de prendre contact avec son gynécologue ou avec les gynécologues de l'HFR pour une prise en charge adéquate. Je mentionne également qu'il serait préférable d'attendre pour le planning familial qu'elle n'ait plus besoin de médication antalgique. Elle comprend tout à fait cela. Mme. Y présente une scoliose dextro-convexe fixée au segment adjacent de la spondylodèse. Pour corriger cette problématique, nous allons faire une prolongation proximale au moins jusqu'à D10 partiellement en per-cutané avec un probable changement des barres de la spondylodèse préexistante et une ostéotomie du segment adjacent. Une prolongation dans le sens proximal uniquement nous donne un bras de levier important au niveau distal raison pour laquelle une extension de la spondylodèse au niveau des sacro-iliaques serait également nécessaire avec une discectomie L5-S1 et un TLIF. Pour l'instant, nous ne sommes pas convaincus que cette intervention puisse soulager les douleurs de la patiente de manière satisfaisante. Raison pour laquelle nous prescrivons une infiltration facettaire L1-L2 sous CT scan. En cas d'amélioration des douleurs suite à ce geste, la source des douleurs viendrait clairement de ce niveau et une opération pourra être planifiée. Nous prescrivons également un corset que la patiente portera 3 heures par jour au début puis documentera l'effet sur les douleurs. Nous conseillons à la patiente d'utiliser son rollator à la maison afin d'être capable de marcher normalement avec de la physiothérapie en parallèle. Nous reverrons la patiente dans 4 semaines après l'infiltration et après le port du corset. Nous effectuerons une radiographie de la colonne totale f/p. Mme. Y se présente aux urgences en raison d'un état confusionnel aigu présent depuis quelques heures avec des propos incohérents, un ralentissement psycho-moteur et une instabilité à la marche nouvelle. La patiente est connue pour des lombalgies chroniques sous MST, depuis quelques jours la patiente a doublé la posologie du traitement en raison d'une acutisation des douleurs, la patiente est également connue pour un ancien alcoolisme, sevré depuis plus de 20 ans, elle rapporte avoir repris une consommation depuis une semaine environ. Nous diagnostiquons un état confusionnel aigu d'origine toxique, sur majoration du traitement par opiacés, prise de benzodiazépines et brève reprise d'une consommation d'alcool. L'évolution est rapidement favorable après 24h00 d'hospitalisation. Après évaluation psychiatrique, il en ressort que Mme. Y identifie clairement sa consommation d'alcool et les évènements ayant motivé une reprise de consommation brève, elle est consciente de son trouble et connaît les mesures à prendre pour éviter une rechute. Elle ne rapporte aucune intention suicidaire. Elle souhaite poursuivre un suivi psychiatrique en ambulatoire (qu'elle organisera) ainsi qu'un suivi rapproché avec son médecin traitant, nous lui donnons le numéro du CPS et de Psydom si elle ressentait un risque de nouvelle surconsommation. Un suivi infirmier régulier à domicile pour la gestion des traitements lui est proposé, ce qu'elle refuse. Un retour à domicile est organisé le 11.10.2018. Mme. Y est hospitalisée aux soins intensifs suite à un ACR sur un choc anaphylactique au produit de contraste. La patiente de 84 ans est connue pour un carcinome du sein droit, raison pour laquelle elle a eu un PET CT le 08.10.2018 afin de déterminer l'évolution. Suite à l'injection du produit de contraste, elle présente un ACR nécessitant une réanimation cardiopulmonaire de 10 minutes. L'évolution aux soins intensifs est marquée initialement par une grande instabilité hémodynamique motivant un remplissage vasculaire agressif et un soutien aminergique, qui peut être sevré le 09.10.2018. Après la stabilisation hémodynamique, la patiente peut être extubée le 09.10.2018, sans complications respiratoires par la suite. L'échocardiographie cardiaque montre une bonne fonction systolique et une insuffisance mitrale minime et tricuspide modérée, ainsi qu'une HTAP modérée, sans argument pour une tamponnade cardiaque ni des troubles de cinétique segmentaire. Le traitement habituel par Digoxine, Metoprolol, Enalapril et Torasemid a été repris. Un taux de Digoxine, prélevé le 10.10.2018, est dans la norme. Au niveau neurologique, la patiente présente des troubles mnésiques qui s'inscrivent probablement dans le cadre de l'anoxie cérébrale. Selon l'évolution, une évaluation neuropsychologique pourrait être utile. Au vu d'une anticoagulation supra-thérapeutique, Sintrom a été mise en suspense jusqu'au 10.10.2018, avec une reprise le 10.10.2018 par la dose habituelle. Les glycémies, élevées dans le contexte de la corticothérapie chez une patiente connue pour un DM type 2, sont corrigées par de l'Humalog. Le profil métabolique est à suivre, la nécessité d'un traitement reste à évaluer à distance de la corticothérapie et de la situation aiguë.Le rapport du Pet CT n'étant pas encore sorti au moment du transfert, il sera transmis au médecin demandeur, son oncologue traitant. Mme Brulhart est hospitalisée le 12.09.18 après avoir été retrouvée à terre par sa fille. La patiente a probablement passé plus de 16h au sol. Elle a une amnésie partielle, mais se souvient avoir été désorientée et confuse le 11.09.18 au soir; elle pense avoir chuté dans ce contexte. Elle est retrouvée dans ses urines et couchée sur le côté droit. Le rapport des ambulanciers parle d'un domicile à la limite de la salubrité avec des escaliers d'accès difficiles. La fille de Mme Brulhart décrit un refus de toute aide de la part de sa maman. Aux urgences, on met en évidence une infection urinaire, une hyperglycémie à 22 mmol/l, des embolies pulmonaires sous-segmentaires bilatérales, ainsi qu'un œdème important du membre supérieur droit avec des phlyctènes disséminées sur la partie droite du corps. Suite à l'immobilisation prolongée, les CK sont également élevés (pic à 9.297 U/l le 13.09.2018), mais sans insuffisance rénale associée. Un traitement par hydratation pour l'hyperglycémie et la rhabdomyolyse est mis en place. En raison du syndrome inflammatoire et de l'hyperglycémie marquée, nous mettons en suspens les anti-diabétiques oraux dans un premier temps, avec introduction d'insuline lente. Par la suite, nous introduisons du Janumet avec une amélioration du profil glycémique. La patiente a bénéficié d'un enseignement par les infirmières en diabétologie pour les auto-contrôles, mais outre la limitation physique actuelle, la patiente n'est pas désireuse d'apprendre et présente une difficulté à retenir les gestes. Étant donné que la suite prévoyait un placement, nous ne poursuivons pas l'enseignement. Une anticoagulation par héparine est débutée dans le contexte des embolies pulmonaires, puis un relais par Sintrom est effectué dès le 14.09.18 pour une durée de 6 mois à réévaluer. Un anticoagulant oral de nouvelle génération n'est pas introduit en raison de l'absence d'antidote pour la plupart d'entre eux chez une patiente à risque de chute. Comme probable origine des embolies pulmonaires, on trouve une thrombose veineuse sous-claviculaire à droite sur immobilisation prolongée pour laquelle une anticoagulation est préconisée pour 1 mois et demi. Par rapport à l'infection urinaire, mettant en évidence un E. coli résistant à la Co-Amoxicilline, la patiente bénéficie d'un traitement antibiotique par Ceftriaxone, puis Ciprofloxacine pendant 5 jours avec bonne évolution. L'origine de la chute et l'état confusionnel aigu de la patiente restent peu clairs. L'infection urinaire, ainsi qu'un possible AIT sont discutés. Au vu de la bonne évolution cognitive de la patiente, nous ne faisons pas d'investigation neurologique dans un premier temps. Le 26.09.2018, on constate une faiblesse de la main droite au niveau des extenseurs du poignet et des doigts, laissant penser à une lésion périphérique du nerf radial, ainsi qu'une faiblesse en dorsiflexion du pied ipsilatéral. Le CT cérébral natif, effectué à l'entrée de la patiente, ne montre pas de lésion ischémique correspondant à l'endroit de la parésie. Selon l'avis neurologique, nous demandons un ENMG qui n'a pas été effectué au moment du transfert de la patiente dans votre établissement. Nous vous proposons de revoir l'indication à effectuer cet examen d'emblée ou d'attendre l'évolution clinique pour en décider. Par la suite, la patiente a encore besoin de soutien régulier dans les activités de la vie quotidienne incluant la mobilisation, les soins d'hygiène et l'habillage. Étant donné que nous voyons encore un potentiel de réhabilitation, nous proposons cette dernière à l'hôpital de Tavel. Sur le long terme, une vie à la maison semble difficile; en accord avec la patiente et sa fille, nous organisons des inscriptions aux EMS de choix de la patiente. Un retour à domicile après une réhabilitation en attendant un placement est envisagé. La patiente est transférée à l'hôpital de Tavel le 02.10.18. Mme Buechel est amenée dans notre service des urgences suite à trois épisodes de syncopes observés, les deux premiers au repas en position assise, le dernier en marchant, avec chute et trauma crânien. Selon l'hétéroanamnèse, les trois épisodes auraient été de très courte durée (secondes), sans prodromes ni trouble de l'état de conscience consécutif. Le bilan initial aux urgences ne révèle aucun trouble neurologique focal ou perturbation électrocardiographique (hormis une fréquence à la limite de la bradycardie). Il est décidé de renoncer à un scanner cérébral suite au trauma crânien, également vu l'absence de perte de connaissance post-chute. La patiente est hospitalisée pour investigations cardiologiques dans notre service de médecine interne. Une échocardiographie transthoracique le 15.10.2018 ne révèle aucun substrat morphologique aux syncopes. Un R-test est enregistré durant le reste de l'hospitalisation, dont les résultats sont encore en attente. Un trouble du rythme intermittent apparaît en effet constituer la source la plus probable des syncopes. Une étiologie neurologique n'est pas recherchée durant cette hospitalisation, au vu d'une clinique non suggestive. Nous tentons vainement de retrouver l'indication au traitement habituel d'acide valproïque (auprès de votre secrétariat et de la psychiatre traitante), et le laissons donc inchangé. Si toutefois les investigations cardiologiques revenaient sans particularité, la piste d'une éventuelle épilepsie mériterait d'être explorée. Durant le séjour, les Soeurs de la patiente décident de la faire admettre dans l'EMS attenant à la Maison Provinciale des Soeurs d'Ingenbohl, en raison de ses besoins croissants en termes de soins et de troubles cognitifs connus. Ceci nous semble en adéquation avec la nécessité d'une surveillance en attente d'une étiologie clairement établie des syncopes. La patiente sort de notre service le 20.10.2018. Elle sera revue en cardiologie par le Dr. X pour discussion des résultats du R-test et de l'indication à un éventuel pacemaker. Mme Castella est admise aux soins intensifs pour la suspicion d'un AVC du tronc cérébral. La patiente est hospitalisée à Riaz le 26.10.2018 suite à des dysesthésies. Le CT cérébral natif est sans particularités. Le 27.10.2018, une nouvelle ptose labiale à droite, une aphasie et un hémisyndrome moteur droit sont apparus faisant suspecter un AVC du tronc cérébral. Sur avis du Prof. X, un traitement par Aspirine, Plavix et Atorvastatin est débuté et la patiente est transférée aux soins intensifs pour la suite de prise en charge. À l'admission, le NIHSS est à 2 avec une ptose labiale droite, une aphasie persistante et une faiblesse du hémicorps droit. Un nouveau CT cérébral avec les vaisseaux pré-cérébraux est effectué. Ce dernier révèle une athéromatose des carotides et une sténose courte au niveau du P1. Un Doppler des vaisseaux cérébraux sera à organiser ainsi qu'une IRM cérébrale. L'étiologie de l'événement reste indéterminée. Pendant son séjour, la patiente ne présente pas de troubles de rythme. Le bilan cardiaque sera à compléter par une échocardiographie et un ECG Holter. Le traitement antihypertenseur et diurétique a été mis en suspens. La patiente est transférée en Stroke unit, non monitorée le 28.10.2018. Mme Castella est amenée aux urgences le 18.10.18 par l'ambulance après l'avoir appelée puis avoir raccroché sans expliquer le problème. Les ambulanciers relèvent une certaine insalubrité de l'appartement et une patiente partiellement désorientée.Mme Castella décrit des vertiges mal systématisés depuis environ 2 mois, accompagnés de céphalées. Elle relève également une dysurie depuis quelques jours. Elle aurait chuté à domicile à plusieurs reprises selon elle. Au bilan d'entrée, on met en évidence une infection urinaire ainsi qu'une hypertension importante (>200 mmHg). Dans ce contexte, la patiente est hospitalisée. Un premier contact avec le curateur met en évidence la difficulté des soins à domicile, car la patiente n'est souvent pas là ou n'ouvre pas la porte, ne se rend pas aux rendez-vous médicaux prévus et refuse l'aide. Le 19.10.18, la patiente présente à nouveau une hypertension artérielle >190 mmHg, asymptomatique. Nous augmentons alors la dose d'IEC initiée aux urgences. Après le repas, la patiente quitte l'hôpital sans avertir l'équipe de soins. Elle est retrouvée à domicile par la police, mais refuse de revenir. Après un contact téléphonique avec son curateur (M. Deblaise), ce dernier estime que la patiente ne se met pas en danger en étant seule à domicile. Nous ne voyons donc pas d'indication à une hospitalisation contre son gré et lui faisons parvenir les antibiotiques et anti-hypertenseurs à domicile par le biais de sa pharmacie habituelle, selon proposition du curateur. Il s'agit donc d'un retour à domicile contre avis médical. Mme Cerantola nous est adressée de la station de médecine interne de l'HFR Meyriez pour une réadaptation gériatrique suite à un déconditionnement avec troubles de la marche et de l'équilibre suite à une fracture cervicale C3 survenue sur chute accidentelle le 15.09.2018. A l'anamnèse systématique, le patient se plaint de douleurs spontanées de la nuque et de la jambe gauche. Au status, nous retrouvons un patient en bon état général, orienté aux 3 modes. Au niveau cardiopulmonaire, des bruits cardiaques bien frappés et réguliers, sans souffle surajouté et un murmure vésiculaire symétrique aux deux plages pulmonaires, sans râles. Absence d'oedèmes aux membres inférieurs. Les pouls sont palpés. Le status abdominal est sans particularité. Au niveau neurologique, l'examen est sans particularités. Mme Cerantola vit dans un appartement de plain-pied, dans la maison de son fils, avec plusieurs marches dans l'appartement entre les pièces, marche avec le rollator à l'extérieur et sans rollator dedans. A l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts seule avec moyen auxiliaire. La marche était possible sur 120 mètres seule avec rollator. Elle pouvait monter 9 marches d'escaliers avec rampe sous supervision. Le Tinetti était à 19/28 avec rollator. A la sortie, la marche est possible sur 200 mètres seule. Le Tinetti est à 20/28. Durant l'hospitalisation, Mme Cerantola a présenté une réaction cutanée possiblement allergique (mais dont l'origine reste indéterminée), avec de petites macules rosées disséminées sous chaque clavicule, et du prurit. La réponse au Xyzal 5 mg fut bonne avec une disparition des macules en quelques jours. Le 18.10.2018, la patiente peut regagner son domicile avec un état général amélioré. Mme Chassot, 88 ans, est admise en unité neurologique monitorée pour surveillance d'un possible AIT avec chute secondaire et rhabdomyolyse le 20.10.2018. Elle est connue pour les antécédents susmentionnés et sort d'une récente réadaptation gériatrique à Riaz pour des troubles de la marche et de l'équilibre multifactoriels, notamment dans un contexte d'AIT récidivants sur sténose carotidienne bilatérale. Elle est retrouvée le 20.10 au matin au sol par sa famille avec de multiples contusions, mais sans altération de l'état neurologique. Le soir au souper, la patiente perd connaissance durant 30 minutes. A la reprise de connaissance, la patiente présente un hémisyndrome sensitivo-moteur droit transitoire. A son arrivée aux urgences, la patiente présente un NIHSS à 1 (désorientation temporelle). Sur avis neurologique, elle est transférée aux soins intensifs pour surveillance neurologique monitorée. L'angio-CT ne montre pas de nouvelle lésion cérébrale et confirme les sténoses carotidiennes bilatérales totales. En raison de la présentation clinique atypique, le bilan étiologique est complété par une IRM et un EEG (résultats à pister). Sur avis neurologique, la prise en charge est et sera exclusivement conservatrice en cas d'éventuel nouvel AIT/AVC. La patiente est transférée dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 22.10.2018. Mme Chassot, 88 ans, est admise aux soins intensifs pour des AIT à répétition sur une sténose sub-occlusive de la carotide interne droite et une occlusion complète de la carotide interne gauche. Elle est connue pour une hypertension et une hypothyroïdie et consulte les urgences accompagnée de sa fille pour de multiples et divers symptômes neurologiques fluctuants avec perte de force, aphasie et troubles de l'équilibre. Initialement vue par le Dr. X pour un bilan angiologique carotidien qui confirme les lésions susmentionnées, elle bénéficie d'un CT cérébral natif, non injecté en raison d'une insuffisance rénale aiguë, qui ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique hors une importante leucoencéphalopathie. Une double antiagrégation est débutée sans charge avec Atorvastatine haute dose et elle est transférée aux soins intensifs. Sur le plan neurologique, la patiente présente un NIHSS à 1 avec une désorientation temporelle uniquement. Elle ne présente pas de déficit moteur ou sensitif par la suite durant l'hospitalisation. L'IRM cérébrale du 18.09.2018 montre une importante leuco-encéphalopathie vasculaire. Une thrombose d'allure chronique de l'artère carotide interne droite depuis sa bifurcation est mise en évidence. On observe aussi une occlusion avec thrombus aigu de l'artère carotide commune gauche, à 15 mm de son ostium, avec reprise par la suite de l'artère carotide interne et externe gauche par des collatérales. Après avis neurologique auprès du Dr. X, il n'y a pas d'indication à une thrombendartériectomie en raison de l'atteinte bilatérale et chronique. La patiente est transférée en médecine interne pour la suite de la prise en charge. Sur le plan hémodynamique, le traitement antihypertenseur est suspendu durant l'hospitalisation dans le contexte d'AIT récidivants. Le profil tensionnel est dans la norme. Une échographie cardiaque est globalement normale. La patiente présente une insuffisance rénale d'origine prérénale qui se corrige progressivement après réhydratation. En raison d'une fibrillation auriculaire inaugurale persistante, nous débutons une anticoagulation par Eliquis. Dans ce cadre, nous stoppons le Clopidogrel et poursuivons l'Aspirine. La patiente présente une chute d'origine mécanique le 21.09.2018 provoquant une distorsion du pied droit. Mme vit seule à domicile, dans le même immeuble que son fils (Mme a 3 enfants, 2 filles et 1 fils). Les enfants rapportent plusieurs épisodes de chute nécessitant leur intervention (prévenu à l'aide d'une télé-alarme). Elle nécessite une aide légère pour les AVQ (aide légère pour se lever). Le risque de chute étant élevé chez cette patiente anticoagulée présentant des troubles de la marche, se mobilisant à l'aide d'un rollator, nous prévoyons une réadaptation gériatrique en vue d'un bilan de chute et d'une évaluation du retour à domicile. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 27.09.2018 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Chatton, 69 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance post-opératoire d'un SAOS non appareillé après une ostéosynthèse d'une fracture de l'humérus gauche.La patiente est hospitalisée en orthopédie depuis le 13.10.2018 pour une fracture de l'humérus gauche suite à une chute accidentelle. L'intervention se déroule sans complication. La patiente est transférée pour une surveillance respiratoire d'un SAOS non appareillé. La surveillance se déroule sans complications, notamment pas de désaturations, ni d'apnées observées. L'antalgie est gérée par Dafalgan, Novalgine et Morphine titrée. Le traitement antihypertenseur et antidiabétique a été mis en suspens. Nous vous laissons le soin de les réintroduire en fonction du profil tensionnel et métabolique. La patiente est transférée en orthopédie le 17.10.2018 pour la suite de prise en charge. Mme Console se présente dans notre service des urgences le 28.09.2018 en raison de vertiges rotatoires présents depuis 5 jours en continu, empirant lors de mouvements de tête vers la droite, et lors de manœuvres thérapeutiques pour VPPB. Elle est connue pour des antécédents de vertiges du côté G (VPPB à l'anamnèse, Ménière selon la patiente) et un traumatisme crânio-cérébral en février de cette année, avec fracture notamment du crâne, accompagnée de phono-, photophobie et hypoacousie à droite depuis. L'examen de la patiente à l'entrée, tant par nos collègues de la neurologie que de l'oto-rhino-laryngologie s'avère compliqué, mais un nystagmus s'observe de manière fluctuante (avec une composante horizonto-rotatoire au regard vers la droite). La patiente est hospitalisée en médecine pour suite de la prise en charge. Après trois jours de traitement par Tanganil iv, la symptomatologie régresse; on peut alors observer une tendance à chuter vers la droite au Romberg et à la marche. Nous décidons de procéder à une IRM du neurocrâne afin d'exclure une cause centrale aux vertiges. Toutefois, la patiente refuse de rester hospitalisée vu un délai d'attente de quelques jours. Après discussion avec nos collègues de la neurologie et de l'ORL, nous estimons cet examen non urgent, également vu l'absence de facteurs de risque cardiovasculaire, et organisons donc la suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique en ambulatoire (cf. propositions). Mme Cotting, 80 ans, est une patiente de 80 ans transférée de l'Inselspital pour une surveillance neurologique dans le contexte d'un AVC hémorragique le 24.09.2018. Elle se présente le 24.09.2018 chez son médecin traitant avec des céphalées accompagnées d'une aphasie partielle. Le scanner cérébral met en évidence l'hémorragie cérébrale susmentionnée. La patiente est hospitalisée à Bern puis transférée le 28.09.2018 pour la surveillance neurologique et hémodynamique. L'examen d'entrée montre une héminégligence gauche avec probable hémianopsie gauche ainsi qu'une désorientation espace/temps avec une aphasie partielle. L'évolution clinique est marquée par une péjoration de l'état de conscience. Le CT-scan montre l'apparition d'un œdème important avec signes d'hypertension intracrânienne. Après avis neurochirurgical, une prise en charge chirurgicale n'est pas envisageable et un traitement de dexaméthasone est débuté dès le 29.09.2018 2 x/jour. Un CT cérébral de contrôle montre une diminution de l'œdème ainsi qu'une résorption de l'hématome, c'est pourquoi le traitement de corticoïde peut être réduit à 4 mg 1x/jour dès le 08.10.2018 puis diminué progressivement. L'anticoagulation par Marcoumar pourra être reprise dès 4 à 6 semaines après l'événement hémorragique. En raison de l'absence d'amélioration sur le plan neuropsychologique avec aucune participation à la physiothérapie, une réhabilitation n'est par conséquent pas envisagée. Après discussion avec la famille, un placement en EMS est décidé. Durant l'hospitalisation, Mme Cotting développe à deux reprises une insuffisance rénale aiguë pré-rénale sur des apports hydriques insuffisants. Une hydratation intraveineuse a été nécessaire. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Cuennet se présente aux urgences en raison d'une péjoration de sa dyspnée habituelle depuis 24h, stade IV à son arrivée, associée à une toux grasse et un état fébrile. À son arrivée, la patiente est fébrile, elle présente des sibilances expiratoires diffuses ainsi qu'une hypoxémie à la gazométrie artérielle. Nous diagnostiquons une insuffisance respiratoire partielle dans un contexte de décompensation asthmatique sur une probable pneumonie basale droite. L'évolution est rapidement favorable sous antibiothérapie, majoration des aérosols et physiothérapie respiratoire permettant un sevrage de l'oxygène à 72h. Au vu d'un débit inspiratoire insuffisant lors de la réalisation du Symbicort, nous le remplaçons par du Vannair que la patiente recevra à l'aide d'une chambre d'inhalation. L'enseignement réalisé à l'hôpital sera poursuivi par les soins à domicile. Un retour à domicile est organisé le 17.10.2018. Mme Da Silva est hospitalisée dans un contexte de vertiges mal systématisés récidivants. Pour bref rappel, elle consulte pour la 3ème reprise en 1 semaine en raison de vertiges type tangage depuis 1 mois, qui se manifestent selon le processus suivant: sensation de chaleurs qui remonte le thorax, puis le cou, avec des céphalées frontales à gauche, suivies de symptômes lipothymiques et de vertiges. Elle décrit également des paresthésies péri-buccales et au niveau des extrémités, accompagnées d'une sensation d'oppression thoracique avec respiration superficielle. Lors de son évaluation aux urgences, l'examen clinique est sans particularité. Un bilan biologique large permet d'écarter raisonnablement une embolie pulmonaire, des troubles électrolytiques, une prééclampsie ou encore un syndrome coronarien. L'ECG ne montre pas de trouble du rythme, et nous n'avons pas d'argument anamnestique, ni clinique à effectuer un Holter. Le test de Schellong permet d'exclure une composante orthostatique. L'angio CT cérébral ne montre pas d'ischémie, ni de processus expansif. Le kyste pinéal est par ailleurs stable, et nous ne retrouvons pas cliniquement de syndrome de Parinaud. Nous prenons avis auprès de nos collègues ORL qui ne retiennent pas d'étiologie vestibulaire. L'anamnèse est très évocatrice de crise de panique avec des épisodes d'hyperventilation. Mme Da Silva décrit spontanément un grand stress lié à son activité professionnelle, avec une charge de travail qui a augmenté ce dernier mois. Elle verbalise spontanément le lien avec les symptômes qu'elle présente. Nous la rassurons donc quant à l'étiologie de ce tableau, et lui proposons de discuter avec son employeur afin d'adapter les charges de travail. Nous pensons qu'une psychothérapie est également indiquée afin de faire face aux situations stressantes. Dans l'intervalle, nous lui prescrivons un traitement de Temesta en réserve. Mme Da Silva se plaint d'une hypoacousie de l'oreille gauche depuis l'enfance, suite à des otites à répétition, avec cliniquement une surdité de perception. Un bilan ORL avec audiogramme serait à organiser en ambulatoire. Lors de son évaluation clinique, nous mettons en évidence une reproduction de l'otalgie G et des céphalées à la palpation du point d'Arnold à gauche. Nous lui proposons donc un traitement symptomatique simple. En cas de persistance des symptômes, un traitement de myorelaxants et de physiothérapie serait souhaitable. Au vu de sa bonne évolution, la patiente peut rentrer à domicile en date du 29.10.2018. Mme Dedic nous est adressée par son médecin traitant le 01.10.2018 en raison d'une tachycardie et d'une dyspnée en péjoration depuis la veille, associée à un encombrement nasal et un serrement de gorge. Pour rappel, elle avait été hospitalisée dans notre service de médecine du 09.09 au 28.09.2018 pour une pneumonie qui s'était compliquée d'un épanchement pleural droit. Aux urgences, l'auscultation s'avère spastique avec un expirium prolongé, tandis que le bilan biologique initial révèle une insuffisance respiratoire totale. La symptomatologie régresse rapidement après administration de traitements inhalatoires (Atrovent, Ventolin). Un scanner thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire ou une nouvelle pathologie pulmonaire aiguë depuis le dernier séjour. A l'ECG d'entrée, on observe un flutter à conduction 2:1 avec fréquence autour de 130/min. Après administration de metoprolol iv à deux reprises, un ralentissement est obtenu par 10 mg de metoprolol iv. La patiente est ensuite transférée dans notre service de médecine. Sur la nuit, une bradycardie asymptomatique avec troubles de la repolarisation, en premier lieu sur un surdosage médicamenteux, nécessite un transfert aux soins intensifs pour monitoring cardiaque. Au vu du manque de disponibilité des soins intensifs au sein de l'HFR Fribourg, le transfert s'opère vers Berne après présentation du cas aux collègues de l'Ile. Mme Dessarzin est initialement hospitalisée le 15.10.18 aux soins intensifs dans un contexte de choc cardiogénique post-STEMI antérieur au décours depuis probablement plusieurs jours. En raison d'un bloc atrioventriculaire complet, un pacemaker définitif est indiqué et accepté par la patiente et sa famille. Etant donné le manque de plateau technique au moment de la nécessité de ce geste, Mme Dessarzin est transférée transitoirement à l'Inselspital. Un pacemaker unicaméral est implanté sans complication immédiate. A son retour à l'HFR, la patiente est hospitalisée en médecine interne. Mme Dessarzin se plaint surtout d'une asthénie importante qui limite sa mobilisation. Elle ne présente pas d'autre symptôme ni signe clinique d'une insuffisance cardiaque décompensée. L'épisode de désorientation objectivé aux soins intensifs est résolu et la communication est fiable. Toutefois, le 20.10.18, la patiente décède dans son sommeil. Mme Dessarzin, 95 ans, est admise aux soins intensifs pour un STEMI antérieur subaigu qui s'est compliqué d'un choc cardiogénique et d'un bloc atrioventriculaire complet dont l'évolution est favorable. La patiente est adressée par son médecin traitant pour un syndrome coronarien aigu type STEMI évoluant depuis 5 jours. La lésion culpite est une occlusion proximale de l'IVA qui est traitée par angioplastie et pose de stent actif. En raison de la persistance d'un choc cardiogénique avec nécessité d'un soutien aminergique par Dobutamine et Noradrénaline, malgré la revascularisation de l'IVA, la sténose de l'artère coronaire droite est aussi traitée. Un épanchement péricardique est exclu par une échocardiographie qui révèle une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec une FEVG estimée à 25 %. Durant la procédure, la patiente présente un bloc atrioventriculaire complet nécessitant la mise en place d'un pacemaker endoveineux provisoire. En raison de l'instabilité hémodynamique et de la présence d'un syndrome inflammatoire, une antibiothérapie empirique est conduite pendant 5 jours malgré l'absence de porte d'entrée clinique évidente. L'évolution est par la suite favorable, permettant un sevrage des amines vasoactives. Un traitement par IEC à faible dose est introduit. Par contre, la patiente reste complètement dépendante du pacemaker sans rythme ventriculaire sous-jacent, raison pour laquelle on la transfère à Berne pour pose de pacemaker définitif. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, on l'a attribuée au bas débit cardiaque. La fonction rénale est en amélioration. Un état confusionnel aigu dans le contexte de l'hospitalisation est diagnostiqué et traité par Quétiapine avec une bonne réponse. D'entente avec la patiente et sa famille, des limitations thérapeutiques sont posées avec absence de recours à des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire en cas d'aggravation. Mme Dessarzin, 95 ans, est admise aux soins intensifs pour un STEMI antérieur subaigu qui s'est compliqué d'un choc cardiogénique et d'un bloc atrioventriculaire complet dont l'évolution est favorable. La patiente est adressée par son médecin traitant pour un syndrome coronarien aigu type STEMI évoluant depuis 5 jours. La lésion culpite est une occlusion proximale de l'IVA qui est traitée par angioplastie et pose de stent actif. En raison de la persistance d'un choc cardiogénique avec nécessité d'un soutien aminergique par Dobutamine et Noradrénaline, malgré la revascularisation de l'IVA, la sténose de l'artère coronaire droite est aussi traitée. Un épanchement péricardique est exclu par une échocardiographie qui révèle une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec une FEVG estimée à 25 %. Durant la procédure, la patiente présente un bloc atrioventriculaire complet nécessitant la mise en place d'un pacemaker endoveineux provisoire. En raison de l'instabilité hémodynamique et de la présence d'un syndrome inflammatoire, une antibiothérapie empirique est conduite pendant 5 jours malgré l'absence de porte d'entrée clinique évidente. L'évolution est par la suite favorable, permettant un sevrage des amines vasoactives. Par contre, la patiente reste complètement dépendante du pacemaker sans rythme ventriculaire sous-jacent. Un pacemaker définitif en mode VVIR est posé à Berne le 19.10.2018 avec des contrôles satisfaisants. Un traitement par IEC à faible dose est introduit, on vous laisse le soin d'adapter le traitement de l'insuffisance cardiaque et d'évaluer l'indication à une réadaptation cardiaque. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, on l'a attribuée au bas débit cardiaque. La fonction rénale est en amélioration. Un état confusionnel aigu dans le contexte de l'hospitalisation est diagnostiqué et traité par Quétiapine avec une bonne réponse. D'entente avec la patiente et sa famille, des limitations thérapeutiques sont posées avec absence de recours à des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire en cas d'aggravation. La patiente est transférée en médecine pour suite de prise en charge. Mme Dubuis est hospitalisée le 02.10.18 dans la nuit en raison d'une dyspnée progressive apparue le 01.10.18 et devenant présente même au repos. A son arrivée, la saturation est de 72 % à l'air ambiant avec une tachypnée. En raison de la suspicion de décompensation cardiaque, la patiente reçoit un traitement par diurétiques et oxygène au masque ainsi qu'une antibiothérapie par Rocéphine et clarithromycine pour un probable foyer pulmonaire. A l'étage, Mme Dubuis nécessite une oxygénothérapie jusqu'au 11.10.18. Une échocardiographie cardiaque ne montre pas d'évolution des troubles de la cinétique connus et une stabilité des modifications valvulaires connues. Toutefois, la patiente nécessite une majoration du traitement diurétique à plusieurs reprises pour améliorer la dyspnée. L'antibiothérapie est poursuivie par co-amoxicilline jusqu'au 04.10.18, puis modifiée par clarithromycine dès le 04.10.18 en raison d'une radiographie du thorax montrant des infiltrats bilatéraux diffus et la persistance d'un état subfébrile. Après le changement d'antibiothérapie, cela s'améliore. Au vu de l'évolution favorable sur le plan respiratoire et clinique, Mme Dubuis retourne à domicile le 12.10.18 sans modification de ses aides à domicile.Mme. Epiney, 65 ans, est admise pour une exacerbation de BPCO sur pneumonie basale droite avec insuffisance respiratoire aiguë globale. La patiente, connue pour un tabagisme actif ainsi qu'une consommation d'alcool à risque, consulte pour une dyspnée accompagnée d'une toux et de crâchats depuis une semaine environ. Le bilan initial met en évidence une exacerbation de BPCO sur pneumonie. La patiente est prise en charge initialement à Riaz puis transférée à Fribourg en raison d'une augmentation de ses besoins en oxygène. La pneumonie est traitée par Ceftriaxone du 19.10 au 26.10.2018 ainsi qu'une dose de Clarithromycine, une PCR confirme la présence d'antigènes urinaires de pneumocoques. Après échec de VNI (épuisement respiratoire), la patiente est intubée et ventilée mécaniquement du 24.10 au 27.10.2018. Des troubles électrolytiques multiples dans le cadre d'un probable syndrome de renutrition sont substitués. Une hyponatrémie hypovolémique est traitée par administration prudente de NaCl. Un déficit en vitamine K avec troubles de la crase est substitué. Un delirium tremens est observé le 21.10.2018 et traité par Oxazépam qui peut être sevré dès le 27.10.2018 en raison d'une somnolence importante. Un traitement substitutif de Thiamine est administré. À noter que suite à l'intubation, la patiente présente des modifications ECG avec une élévation des troponines. Une échocardiographie montre une diminution de la FEVG (30 %), avec une image compatible avec un Tako-Tsubo. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est introduit progressivement. Une coronarographie est prévue le 29.10.2018. Mme. Favre nous est adressée par son home en raison de crises épileptiques récidivantes depuis 24h00 sans reprise totale de l'état d'éveil habituel depuis plusieurs heures chez une patiente connue pour une épilepsie sur leucoencéphalopathie vasculaire importante. Nous diagnostiquons un état de mal épileptique dont l'évolution est lentement favorable après introduction de benzodiazépine et Keppra initialement intraveineux puis per os permettant un retour à l'état habituel avec une patiente qui répond et effectue les ordres simples. En raison d'un taux infra-thérapeutique de Levetiracetam, nous doublons la posologie de celui-ci. Nous laissons le soin au médecin traitant de prévoir un contrôle des tests hépatiques à distance. Un retour au home est organisé le 23.10.2018. Mme. Fellay, 47 ans, est admise aux soins intensifs pour des désordres électrolytiques multiples associés à une acidose métabolique d'origine indéterminée dans un contexte de myélome multiple en rémission jusqu'en août 2018. La patiente est suivie par le Dr. X en raison d'un myélome multiple à chaînes légères Lambda stade IIIB selon Durie-Salmon diagnostiqué le 10.08.2017. Elle a bénéficié d'une transplantation de cellules souches autologues en novembre 2017 et bénéficie actuellement d'un traitement de consolidation par Revlimid et Zometa. Elle présente depuis environ 2 semaines avant son admission, une baisse de son état général associée à des nausées, des douleurs abdominales et des myalgies. Le bilan initial aux urgences met en évidence des multiples troubles électrolytiques dont une hyponatrémie sévère hypo-osmolaire chez une patiente eu-/hypovolémique, une hyperkaliémie sévère et une hypocalcémie légère. Mise en évidence également d'une acidose métabolique compensée avec trou anionique normal. Les troubles électrolytiques sont d'origine mixte sur effets indésirables du Revlimid et récidive du myélome. Ils se corrigent de façon contrôlée après administration de NaCl et restriction hydrique ainsi que glucose et insuline à une reprise pour l'hyperkaliémie. La correction est à poursuivre à l'étage de médecine. Une probable récidive du myélome est visualisée à l'électrophorèse des protéines, un contact est pris avec nos collègues de l'oncologie qui donneront une proposition de traitement dans les prochains jours. Une perturbation des tests hépatiques probablement dans le contexte du traitement par Revlimid est à suivre au laboratoire. Au moment du transfert en division de médecine, la patiente est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Mme. Fellay, 47 ans, est transférée des soins intensifs pour des désordres électrolytiques multiples associés à une acidose métabolique dans un contexte de myélome multiple en rémission jusqu'en août 2018. La patiente est suivie par le Dr. X en raison d'un myélome multiple à chaînes légères Lambda stade IIIB selon Durie-Salmon diagnostiqué le 10.08.2017. Elle a bénéficié d'une transplantation de cellules souches autologues en novembre 2017 et présente depuis environ 2 semaines avant son admission, une baisse de l'état général associée à des nausées, des douleurs abdominales et des myalgies. Le bilan initial aux urgences met en évidence des multiples troubles électrolytiques dont une hyponatrémie sévère hypo-osmolaire chez une patiente eu-/hypovolémique, une hyperkaliémie sévère et une hypocalcémie légère. Mise en évidence également d'une acidose métabolique compensée avec trou anionique normal. L'origine des troubles électrolytiques n'est pas clairement établie, mais peut être probablement rapportée à la récidive du myélome. Ils se corrigent de façon contrôlée après administration de NaCl et restriction hydrique ainsi que glucose et insuline. La récidive du myélome est confirmée à l'électrophorèse des protéines, où nous observons une augmentation nette des chaînes légères Lambda en comparaison du mois d'août dernier. Le scanner thoraco-abdo-pelvien ne montre pas de nouvelles lésions lytiques osseuses. Les résultats de la ponction de moelle sont en attente, mais les indications préliminaires vont dans le sens d'une récidive. Nous débutons une chimiothérapie par Kyprolis avec bonne tolérance clinique. Une perturbation des tests hépatiques probablement dans le contexte du traitement par Revlimid est mise en évidence au laboratoire. Un syndrome de lyse tumorale, suspecté au contrôle biologique du 08.10.2018, nous motive à introduire un traitement par Allopurinol. Un contrôle biologique sera effectué en ambulatoire le 11.10.2018. La patiente peut rejoindre son domicile le 09.10.2018. Elle est vue au moment de sa sortie par le Dr. X pour discuter de la suite de la prise en charge. Mme. Ferreri, 37 ans, hospitalisée aux soins intensifs dans un contexte de suspicion de syndrome sérotoninergique secondaire à la Trazodone. Connue pour les antécédents susmentionnés, elle consulte les urgences pour des tremblements, sudations et dysautonomies importantes depuis 3 jours. Un CT cérébral injecté permet d'exclure une origine ischémique ou hémorragique chez cette patiente connue pour un AIT en 2016. Devant la forte suspicion de syndrome sérotoninergique, elle est initialement mise sous benzodiazépines avec arrêt de la trazodone. Elle est alors transférée aux soins intensifs pour suite de prise en charge. À son admission, elle présente toujours un tremor de repos important avec une difficulté à se concentrer, une hyper-réflexie légère et toujours une importante hyperhidrose, l'avis de nos collègues neurologues est à nouveau pris devant la persistance de la symptomatologie, avec proposition de poursuivre encore les benzodiazépines. Une nouvelle réévaluation sera faite le 31.10.2018. Selon les courriers des HUG de 2016, la tétra-hyper-réflexie semble connue depuis 2015. L'historique reste évasif, avec une patiente ayant de multiples antécédents et une formation dans le bio-médical. Outre une lipothymie, possiblement secondaire à une majoration il y a 3 jours de son métoprolol, elle pourrait présenter également un trouble fonctionnel. Une IRM cérébro-médullaire pourrait apporter son lot d'informations et ce malgré que la dernière IRM en 2016 était dans les limites de la norme.Ne présentant plus de critère d'hospitalisation, la patiente peut être transférée en médecine interne le 30.10.2018 pour la suite de prise en charge. Mme Fillistorf est hospitalisée en électif pour une coronarographie. En effet, à la découverte de troponines positives au bilan de routine en dialyse, la patiente a décrit un épisode de dyspnée aiguë avec orthopnée survenue il y a plusieurs semaines durant la nuit. Une échocardiographie a ensuite démontré des hypokinésies sévères, motivant un examen invasif. Lors de son entrée, la patiente n'a aucune plainte cardiaque, sous réserve d'une capacité à l'effort limitée par une botte d'immobilisation au pied droit et une polyneuropathie sévère. L'examen du 18.10.18 démontre une maladie ischémique tritronculaire pour laquelle nos collègues cardiologues proposent une prise en charge chirurgicale. Un rendez-vous ambulatoire sera pris par nos collègues néphrologues à l'Inselspital. Il n'y a pas de complication immédiate de l'examen, le point de ponction saigne peu et ne présente pas de souffle au contrôle à 12 heures. Il est à relever que Mme Fillistorf a émis des réserves quant à une chirurgie cardiaque lourde. Elle craint notamment de diminuer sa qualité de vie actuelle qui est, selon elle, déjà très limitée. Nous avons encouragé la patiente à se rendre au rendez-vous chirurgical pour discuter des risques encourus et des suites attendues. Mme Fillistorf regagne son domicile le 19.10.18. Mme Giordano est une patiente de 85 ans, admise aux urgences suite à une chute avec un traumatisme crânien et une impossibilité à se relever. La patiente rapporte une baisse d'état général depuis 3 jours avec des diarrhées et une asthénie. Ses proches l'avaient encore vue le soir d'avant en état général conservé. Lors de la prise en charge pré-hospitalière, la patiente est hypotherme et présente des troubles de l'état de conscience. Une hypoglycémie à 1,9 mmol/L est traitée et récidivera à plusieurs reprises. L'évaluation primaire aux urgences montre un état de choc hémodynamique avec des membranes généralisées sans foyer infectieux évident, ni à la radiographie pulmonaire ni dans le bilan urinaire. Le bilan radiologique cérébral montre plusieurs hémorragies cérébrales sous-arachnoïdiennes et sous-durales sans signe d'engagement. Malgré une réanimation volémique rapide avec une antibiothérapie, un soutien en oxygène et une équilibration acido-basique et glycémique, l'évolution est rapidement défavorable. La patiente décède paisiblement, entourée des soignants et après la visite de son fils dans la salle de réanimation. Mme Gremaud est adressée sur consultation téléphonique de Medhome dans notre service des urgences le 10.10.2018. Sa famille aurait constaté le 06.10 un état de confusion nouveau, associé à une incontinence urinaire, une inappétence et une tendance à l'endormissement intempestif. Ceci est souligné lors du passage des soins à domicile le 10.10, conduisant à consulter par téléphone le médecin référent de Medhome. Une désorientation fluctuante dans les 3 modes est constatée aux urgences et un scanner cérébral est réalisé à la recherche d'une pathologie intracrânienne aiguë. Celui-ci ne révèle qu'une légère atrophie cérébrale en lien avec l'âge de la patiente, ainsi qu'une discrète leucoencéphalopathie (une suspicion de troubles cognitifs sur démence vasculaire figure dans votre dossier). Le reste du bilan clinicobiologique ne livre aucune cause évidente à l'état confusionnel et la patiente est hospitalisée dans notre service de médecine. Après discussion avec les enfants de Mme Gremaud, il s'avère que celle-ci vivait de manière indépendante dans la maison familiale jusqu'ici (avec salle de bain et chambre à coucher à l'étage). Elle bénéficiait de soins à domicile pour contrôle de santé de manière hebdomadaire, d'une aide au ménage tous les quinze jours (Pro Senectute) et de la préparation bihebdomadaire d'un semainier par la pharmacie la plus proche. Le prélèvement d'une culture d'urine s'avérant impossible le 11.10, nous constatons un globe urinaire motivant la pose d'une sonde (le sédiment à l'entrée montrait une leucocyturie et une bactériurie). L'antibiothérapie introduite le 12.10 sur suspicion d'infection urinaire est toutefois arrêtée au vu du résultat de la culture d'urine et la sonde retirée le 15.10. L'évolution clinique est par ailleurs plutôt favorable, avec une désorientation se réduisant rapidement à l'aspect temporel la journée (mais l'apparition d'une agitation nocturne, jugulée par de faibles doses de psychotropes). Après réalisation de tests gériatriques de dépistage le 16.10, aux résultats plutôt encourageants, nous discutons avec la famille de la suite de la prise en charge. Il est décidé d'adresser la patiente pour une réadaptation gériatrique en vue d'un retour à domicile avec les adaptations nécessaires (tout en réactivant une préinscription en EMS). Nous suggérons de répéter les tests gériatriques durant le séjour de réadaptation et, si ceux-ci s'avéraient pathologiques à distance de l'état confusionnel, d'effectuer un bilan neuropsychologique. Au vu de l'âge de la patiente et de son trouble de la marche, nous arrêtons le traitement de xarelto (apparemment prescrit en raison d'une insuffisance veineuse). Nous vous laissons le soin de réévaluer son indication lors de la prochaine consultation à votre cabinet. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme Gremion, 88 ans, est admise aux soins intensifs dans les suites d'un STEMI inférieur. La coronarographie en urgence montre une occlusion aiguë de la coronaire droite, qui est dilatée et stentée. Dans le réseau gauche, il y a plusieurs sténoses significatives, que l'on propose de traiter conservativement. La ventriculographie montre une fonction cardiaque conservée. Pendant la coronarographie, elle présente un passage en BAV du 3ème degré accompagné d'une hypotension qui répond tout à fait favorablement à une dose d'Atropine. La suite de la surveillance hémodynamique et rythmique se déroule sans particularité. La patiente est transférée dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 25.10.2018. Mme Groppo est hospitalisée le 19.10.18 suite à une chute survenue le matin au réveil en se levant. Elle décrit un glissement avec réception sur le bas du dos, mais ne se souvient pas du contexte. Elle est restée environ 2 heures à terre avant d'être retrouvée par l'infirmière à domicile. La patiente a chuté quelques fois ces dernières années. La patiente se plaint surtout de douleurs lombaires à l'entrée, sans déficit neurologique. Le bilan radiologique d'entrée montre une fracture-tassement en L1 et L2. La patiente est hospitalisée pour antalgiques et mobilisation selon douleurs. À la radiographie thoracique d'entrée, une opacité hilaire droite est remarquée avec proposition des radiologues de faire un CT pour déterminer l'origine. Au vu de l'âge de la patiente et de l'absence de tout symptôme dans un contexte de troubles mnésiques légers, nous n'avons pas effectué cette imagerie et vous laissons le soin d'évaluer l'indication à un tel examen. Durant son séjour, elle profite de physiothérapie et elle se mobilise avec un rollator de manière sécuritaire. Nous lui avons proposé d'utiliser un rollator à domicile qu'elle commencera par louer. Un contrôle radiologique à 1 semaine montre une perte de hauteur d'environ 20% de la vertèbre L2. Etant donné l'âge de la patiente et des douleurs qui permettent une bonne mobilisation, nous proposons un retour à domicile comme souhaité par la patiente, avec une augmentation des aides à domicile (augmentation des passages infirmiers et instauration d'aide au ménage). Nous ne proposons pas de consultation spécialisée dans un premier temps en l'absence de complication. Mme. Y se présente aux urgences suite à une chute à domicile survenue durant la nuit, elle rapporte un épisode de perte d'équilibre sans notion de malaise ou perte de connaissance. Elle présente également des douleurs lombaires importantes dans le contexte de fracture L1 non déplacée survenue le 22.09.2018 suite à une chute d'origine mécanique. Nous retrouvons une origine multifactorielle à la chute : hypovitaminose D sévère que nous substituons après une dose de charge, douleur dans le contexte de fracture D12-L1 diagnostiquée le 22.09.18 et consommation de benzodiazépine pour des troubles du sommeil que nous stoppons. L'IRM de la colonne montre une stabilité de la fracture D12-L1 et les douleurs sont bien soulagées avec l'antalgie mise en place et les séances de physiothérapie permettant une mobilisation sans douleur. En cas de péjoration de la symptomatologie avec douleur incontrôlable, un suivi à la consultation du Dr. X pourra être organisé pour discuter d'une vertébroplastie. Une suite de prise en charge sera réalisée à l'hôpital de Riaz pour réhabilitation gériatrique. Au bilan cardiologique, réalisé dans le cadre du bilan de chute, on retrouve à l'échocardiographie une progression d'une sténose aortique serrée connue, symptomatique sur le plan respiratoire avec dyspnée d'effort. Un bilan pré-TAVI avec coronarographie est organisé pour le 18.10.2018, la suite sera à rediscuter avec les cardiologues en fonction du résultat de la coronarographie. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 80 ans, est admise aux soins intensifs pour suspicion de récidive d'accident ischémique transitoire (AIT). La patiente présente le jour de son admission un épisode spontanément résolutif d'aphasie, avec sensation de faiblesse de l'hémicorps inférieur motivant l'appel de l'ambulance. A l'arrivée des secours, les symptômes sont résolus. Le bilan d'imagerie par CT scan natif ne montre pas de saignement et la patiente est admise aux soins intensifs. Cet épisode survient à une semaine d'une hospitalisation pour un AIT sylvien gauche dont l'origine était indéterminée avec un diagnostic différentiel d'origine thrombo-embolique sur traitement d'Avastin versus rythmique, raison pour laquelle l'arrêt d'Avastin a été suggéré sur le plan neurologique. La patiente bénéficie d'un traitement d'Avastin dans le cadre d'un carcinome de l'ovaire droit avec une dernière administration ce jour. L'AIT, favorisé par le traitement d'Avastin, est traité initialement par Aspirine et Clopidogrel. Une IRM ne montre pas de séquelles ischémiques et un EEG ne montre pas d'activité épileptique. Après discussion avec le Dr. X, oncologue traitant, et le Dr. X, neurologue, nous introduisons un traitement par Rivaroxaban à dose thérapeutique au vu du risque élevé de récidive et de la nécessité de poursuivre le traitement d'Avastin. Le traitement anti-agrégant est mis en suspens. Le traitement de Simvastatine est poursuivi avec une cible de LDL <2.6 mmol/l. La patiente rentre à domicile le 20.10.2018, au moment de sa sortie, le status neurologique est dans la norme. Mme. Y est amenée aux urgences par ambulance avec un tableau de choc septique et mise en évidence d'un foyer pulmonaire à droite. Elle est admise aux soins intensifs le 16.10.2018. Un soutien aminergique est nécessaire, mais est rapidement sevré après expansion volémique. Un traitement par Rocéphine et Klacid est débuté, le dernier arrêté au vu des antigènes urinaires négatifs. Sur la pneumonie, elle développe une insuffisance respiratoire globale avec une acidose respiratoire sévère et une baisse de l'état de conscience, motivant une intubation. L'évolution est rapidement favorable avec une extubation dans les 12 heures et un relais par VNI durant 24h permettant un transfert en médecine interne le 17.10.2018 avec poursuite de la physiothérapie respiratoire et des aérosols. Le 17.10.2018, on diagnostique un NSTEMI, probablement secondaire, sans symptomatologie, qui se présente par une négativation des ondes T en latéral avec des troponines élevées. Un CT thoracique permet d'exclure une dissection aortique et l'échographie transthoracique montre une hypokinésie septale et apicale avec une FEVG conservée. A la coronarographie, on retrouve un bon résultat à court terme de la dilatation récente de l'artère circonflexe sans resténose. La médication habituelle est poursuivie. Une insuffisance aortique sévère est également diagnostiquée, pour laquelle une échographie trans-oesophagienne ainsi qu'un angio-CT aortique pour bilan pré-TAVI sont organisés. La patiente sera revue en ambulatoire par le service de cardiologie pour discuter de cette intervention. Un retour à domicile de manière autonome est organisé le 23.10.2018. Mme. Y est une patiente de 88 ans, qui est hospitalisée dans le contexte d'une asthénie avec état fébrile. Pour rappel, elle s'était présentée à votre consultation avec une pollakiurie et une incontinence urinaire nouvelle. Les analyses urinaires avaient alors montré des signes d'infection urinaire basse, que vous avez traités par de la nitrofurantoïne. Au vu de la mauvaise évolution, avec une asthénie très marquée, d'un état fébrile et d'une situation compliquée à domicile, elle est amenée aux urgences de Fribourg. Devant la suspicion d'une cystite de mauvaise évolution, un traitement de Rocéphine est initié aux urgences. Les analyses urinaires effectuées à votre cabinet montrent la présence d'un E. Coli résistant à la nitrofurantoïne. Après 48h de traitement IV, nous initions un traitement de ciprofloxacine pour une durée totale de 7 jours. L'évolution clinique et biologique est favorable. Par ailleurs, nous retrouvons anamnestiquement des épisodes d'oppression thoracique, irradiants au niveau de la mâchoire, non reproductibles à la palpation et non dépendants des efforts. Un souffle aortique est retrouvé à l'examen clinique. L'ECG montre une tachyarythmie auriculaire à foyers multiples. Les enzymes cardiaques sont légèrement élevées, mais sans cinétique. Nous profitons de son hospitalisation pour effectuer une échocardiographie qui montre une sténose non serrée et dégénérative de la valve aortique, avec une bonne fonction ventriculaire et un bon débit cardiaque. Au vu de l'âge de la patiente, nous ne retenons pas d'indication à une prévention primaire par de l'aspirine, ni à davantage d'investigation. Mme. Y décrit une situation à domicile devenant de plus en plus difficile. C'est pour cela qu'elle exprime le désir d'un placement. Elle est donc reclassée dans l'attente d'une place en résidence médicalisée. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Mme Kilcher présente une sténose canalaire multi-étagée liée à une scoliose sinistro-convexe. Afin de mieux bilanter les lésions de la sténose et surtout la position des vis, nous organisons un scanner thoraco-lombaire. Nous adressons également la patiente chez nos angiologues pour un bilan vasculaire en raison d'une symptomatologie de claudication. Nous reverrons la patiente par la suite. Une indication opératoire sera très difficile à envisager en raison de son état général diminué. Son mari nous rapporte qu'à la maison, ils sont en difficultés en raison de leur indépendance. La patiente présente également des troubles cognitifs. Nous conseillons à Mme Kilcher et à son mari d'envisager une solution dans un futur proche pour éventuellement s'inscrire dans un home ou organiser une aide à domicile. Mme Lister, 48 ans, bénéficie d'une sphénoïdotomie sous neuronavigation qui se déroule sans complication peropératoire. Au vu d'importantes désaturations postopératoires immédiates, ainsi qu'un syndrome d'apnée du sommeil non appareillé, elle est admise aux soins intensifs pour surveillance respiratoire. La surveillance est sans complication et la patiente est transférée en ORL le 30.10.2018. Mme Lombardo est une patiente de 84 ans, sous aspirine pour un AVC en 2010, qui est hospitalisée dans notre service de médecine interne en raison d'une hématochézie. Pour rappel, la patiente avait déjà présenté un tel épisode en 2012. Le bilan endoscopique avait alors montré un saignement probablement diverticulaire. Elle présente le 28.09 des rectorragies de sang frais en grande quantité, sans symptômes associés. Lors de son évaluation aux urgences, les paramètres sont stables et l'examen abdominal sans particularité. Au vu de la prise d'Olfen en raison de gonalgies, la patiente reçoit un traitement de Pantoprazole. La patiente est hospitalisée pour surveillance et bilan. Lors de son hospitalisation, la patiente présente 3 épisodes de rectorragies de plus en plus faibles. L'hémoglobine descend à 96 avant de remonter jusqu'à rester stable. En raison de saignements plus importants qu'au dernier épisode ainsi que de la prise d'AINS, nous organisons une colonoscopie et une gastroscopie. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, ces examens s'effectueront en ambulatoire. Les AINS sont à proscrire dans l'attente des examens endoscopiques. Mme Mariotti nous est adressée par son pneumologue, le Dr. X, pour une hospitalisation élective le 19.09.2018. Selon son courrier du 10.09.2018, une aggravation progressive de sa symptomatologie respiratoire s'observe depuis plusieurs mois, avec une accentuation récente aboutissant à une dyspnée au moindre effort, parallèlement à l'apparition d'œdème des membres inférieurs résistant à un traitement diurétique peroral. À son cabinet, la gazométrie sous oxygénothérapie montre une correction limite de l'hypoxémie sans hypercapnie franche (superposable), tandis qu'une radiographie du thorax révèle un élargissement du médiastin. Conformément à sa suggestion, nous procédons à un scanner thoracique injecté le 20.09.2018. Celui-ci permet d'exclure une embolie pulmonaire et révèle une progression de la fibrose pulmonaire interstitielle, de l'hypertension artérielle pulmonaire et de la dilatation des cavités cardiaques droites. Sur avis cardiologique, nous décidons de ne pas répéter d'échocardiographie transthoracique, aucun changement significatif n'étant attendu depuis le dernier suivi de juillet 2018. Quant aux œdèmes des membres inférieurs, un bilan angiologique ne révèle aucune cause autre que la surcharge du cœur droit à un ultrason-doppler le 20.09.2018. Sachant la patiente suivie au CHUV pour sa pneumopathie, nous prenons un avis spécialisé (avec présentation des images) afin d'explorer les options thérapeutiques à disposition (Dr. X, Unité des pneumopathies interstitielles et maladies pulmonaires rares). Il est décidé de considérer l'aggravation comme une possible exacerbation d'IPF (quoique les signes radiologiques attendus soient difficiles à observer vu la faible quantité de parenchyme pulmonaire restante) et de procéder à un traitement de prednisone et azithromycine, parallèlement à un traitement diurétique efficace visant à soulager le cœur droit. Au terme de ladite thérapie, nous constatons une légère amélioration subjective de la dyspnée et une fréquence moindre des désaturations à l'effort. Lors d'un colloque familial, nous proposons à la patiente de poursuivre soit par une réadaptation pulmonaire à Billens, soit par une réadaptation palliative à la Villa St-François pour prise en charge plus englobante de la symptomatologie. Après une visite de la structure palliative, la patiente se décide pour cette dernière option. Le transfert a lieu le 03.10.2018. Mme Mauron, 89 ans, est admise en unité neurologique monitorée pour la surveillance neurologique d'un AVC occipital droit. La patiente, connue pour une FA anticoagulée sous Marcoumar, est transférée des urgences de Tavel suite à une consultation pour une hémianopsie homonyme latérale D d'apparition subite ce matin à 9h30, sans autre symptôme. Un CT-scan met en évidence l'AVC mentionné, constitué. Le NIHSS est à 2. Après avis neurologique, l'indication à une lyse n'est pas retenue. La patiente est hospitalisée pour une surveillance neurologique. La surveillance neurologique est sans particularité avec une stabilité de la symptomatologie neurologique. Une échocardiographie montre une importante dilatation de l'oreillette gauche sans autre lésion structurelle. Le bilan est à compléter par une IRM cérébrale. Au moment du transfert, le NIHSS reste à 2 avec une hémianopsie latérale droite persistante. Mme Mikkelsen est une patiente de 42 ans, connue pour des ESSV monomorphe, qui est hospitalisée dans le contexte d'une importante asthénie accompagnée de paresthésie facio-brachio gauche et crurale bilatérale. Pour rappel, la patiente se plaint depuis deux semaines d'un syndrome grippal. Le 23.10, elle présente des vertiges mal systématisés, avec sensation de mal-être, ainsi que des paresthésies de l'hémicorps gauche et du membre inférieur droit. À noter un épisode similaire en 2017 lors d'une virose. Elle remarque également un ralentissement psychomoteur important et une sensation de dyspnée et d'oppression généralisée. Lors de son évaluation aux urgences, l'examen neurologique est sans particularité. L'ECG est aligné et un scanner cérébral ne montre pas d'anomalie. Le bilan est complété par une IRM qui est également normale. Une méningoradiculonévrite est exclue par une PL. Une recherche de maladie de Lyme est négative et le bilan vitaminique, martial et thyroïdien est aligné. Après discussion avec la patiente, elle décrit d'une part une grande anxiété par rapport à sa situation actuelle, mais également une grande tristesse vis-à-vis de son père qui est décédé dans ses bras jour pour jour 10 ans auparavant. Durant ces discussions, nous objectivons un épisode d'hyperventilation, avec une recrudescence des symptômes neurologiques présentés la veille. La gazométrie effectuée alors parle également en faveur d'une crise d'angoisse. Devant un tableau d'état anxiodépressif, nous introduisons un traitement de Temesta, avec bon résultat. Nous avons l'impression que la patiente possède de bonnes ressources personnelles et familiales, et nous ne retenons pas d'indications à un traitement médicamenteux antidépresseur d'office. Nous lui proposons de débuter une psychothérapie au centre de Bertigny, ce qu'elle accepte. L'hospitalisation se complique par un syndrome post-ponction lombaire sous forme de céphalée orthostatique et d'activation cochléo-vestibulaire. La patiente est hydratée et reste en position déclive au maximum. Un traitement symptomatique permet une bonne évolution clinique, raison pour laquelle la patiente peut regagner son domicile en date du 26.10.2018.Suite en psychothérapie à Bertigny Mme Mohamadi, 34 ans, admise aux soins intensifs en post-opératoire après bypass gastrique pour surveillance respiratoire d'un syndrome d'apnée du sommeil le 01.10.2018. Elle est hospitalisée en électif pour prise en charge chirurgicale d'une obésité morbide. Elle bénéficie le 01.10.2018 d'un bypass gastrique par laparoscopie. L'intervention se déroule sans complication. Au vu d'un syndrome d'apnée du sommeil appareillé mais non compliant, elle est admise aux soins intensifs pour surveillance respiratoire et ventilation non-invasive. Durant la surveillance aux soins intensifs, la patiente est restée stable sur le plan respiratoire et hémodynamique. Elle est transférée en chirurgie pour la suite de sa prise en charge. Mme Monteiro Vieira accepte une hospitalisation en mode volontaire au CSH de Marsens. Le transport sera assuré par un éducateur. Mme Mottet est connue pour une maladie coronarienne de l'IVA déjà traitée à deux reprises. Elle est hospitalisée pour un nouveau NSTEMI avec des douleurs rétrosternales typiques à l'effort. Alors que l'IVA est indemne de nouvelle sténose, on découvre une subocclusion de la coronaire droite à l'origine de cet épisode aigu, traitée par un stent actif. À noter que ce vaisseau présente un trajet aberrant entre l'aorte et le tronc pulmonaire. L'échocardiographie transthoracique permet d'écarter une complication au niveau valvulaire. On note une hypokinésie sévère du septum et une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne et inféro-basale, avec une FEVG à 45%. Vu la progression rapide de la maladie coronarienne, une coronarographie de contrôle est indiquée dans 9 mois. La patiente sera convoquée par le service de cardiologie. La surveillance rythmique aux soins intensifs se déroule sans particularités. Devant un profil tensionnel élevé, nous ajoutons un IEC au traitement antihypertenseur, traitement qui reste à adapter en ambulatoire. Un souffle au niveau de l'artère fémorale gauche motive une doppler sonographie qui permet d'exclure une complication locale. Nous proposons un contrôle clinique chez le médecin traitant dans une semaine. Mme Mulhauser est une patiente de 57 ans, connue pour une BPCO post-tabagique stade IV selon GOLD, avec oxygénothérapie nocturne à domicile, qui est hospitalisée dans le contexte d'une décompensation respiratoire globale sur une exacerbation de BPCO. Pour rappel, la patiente se plaint d'une dyspnée progressive sur les derniers jours, avec la péjoration de sa toux et de ses expectorations. Elle décrit par ailleurs, depuis une semaine, des symptômes grippaux qui ont déclenché les symptômes qu'elle présente actuellement. Cliniquement, la patiente est tachypnéique et présente des signes d'insuffisance respiratoire. L'auscultation pulmonaire montre un expirium prolongé, et des sibilances diffuses, sans larmement pour un foyer. La gazométrie montre une décompensation respiratoire globale avec une acidose respiratoire. Les analyses biologiques montrent un syndrome inflammatoire modéré. Devant la suspicion d'exacerbation de BPCO sur IVRS, un traitement à base de corticostéroïdes systémique et d'aérosol est rapidement initié. Nous débutons également des séances intermittentes de VNI intermittente avec un bon effet sur l'hypercapnie. Mme Mulhauser reçoit également une antibiothérapie pour une durée totale d'une semaine. L'évolution clinique et biologique est favorable. L'oxygène diurne et des aérosols sont progressivement sevrés. La VNI est suspendue du 12.10 au 15.10, mais doit être reprise en raison de la péjoration de son hypercapnie. Devant la suspicion d'une participation de son syndrome d'apnée du sommeil, nous effectuons une polygraphie nocturne, qui ne montre pas de syndrome d'apnée du sommeil. Par contre, la capnographie montre une hypercapnie (tcpCO2 7 kPa) asymptomatique. Nous proposons de poursuivre la VNI durant son séjour à Billens et de répéter la capnographie à la fin de sa réhabilitation, afin d'évaluer l'indication à un appareillage nocturne. Mme Mulhauser exprime le désir d'arrêter sa consommation tabagique, actuellement évaluée à un paquet par jour. Nous la soutenons dans cette démarche en insistant sur les risques du tabac et en lui proposant des patchs de nicotine. Une abstinence totale n'est malheureusement pas respectée. Mme Mulhauser présente une candidose buccale en raison de l'inhalation répétée de corticostéroïdes et de mauvais soins apportés à sa prothèse dentaire. Nous lui proposons un traitement de Mycostatine, qui permet d'éradiquer totalement la candidose. Par ailleurs, la patiente est connue pour un syndrome d'Ekbom, se manifestant sous la forme d'une parasitose hallucinatoire au niveau de la bouche. Nous majorons sa dose de Rispéridone en accord avec son psychiatre traitant, le Dr. X. En raison de l'importance des symptômes présentés par Mme Mulhauser et de sa dépendance à la VNI, la patiente est transférée à Billens en vue d'une réhabilitation pulmonaire en date du 18.10.2018. Mme Nuredini est hospitalisée le 17.10.18 suite à une dyspnée apparue progressivement dans un contexte d'infection des voies aériennes supérieures. En effet, elle a présenté 3 jours auparavant une rhinorrhée, toux et odynie sans état fébrile. Par la suite, une orthopnée, dyspnée au moindre effort et dyspnée paroxystique nocturne se sont installées. Elle n'a pas remarqué d'œdèmes des membres inférieurs ni de prise de poids. À l'entrée, la patiente est tachypnéique avec surcharge pulmonaire clinique et sibilances. Un traitement par diurétiques, oxygénothérapie et aérosols est introduit. Elle est hospitalisée pour surveillance et poursuite des traitements. Étant donné les antécédents cardiologiques de la patiente qui vous sont bien connus, une échocardiographie est effectuée et superposable au dernier examen effectué dans notre établissement. Toutefois, en raison du matériel prothétique en place et de la notion de frissons à domicile, nous effectuons des hémocultures à froid sur 48h qui restent négatives après 5 jours. D'un point de vue clinique, la patiente s'améliore progressivement. Un traitement par diurétiques majoré permet une stabilisation au niveau de la dyspnée. Toutefois, cela provoque par la suite une déshydratation avec hypotension et insuffisance rénale aiguë, symptômes qui se résolvent avec la diminution des diurétiques. Mme Nuredini se plaint de manière répétée de céphalées holocraniennes à type de serrement qui provoquent par moment une photophobie et parfois des épisodes de vomissements. La patiente rapporte ces symptômes comme étant préexistants à l'hospitalisation. L'examen clinique étant rassurant, un traitement symptomatique est introduit par AINS à petites doses et anti-émétique. Ces céphalées chroniques ont été investiguées et sont postulées d'origine probablement multifactorielle. Nous introduisons un traitement d'essai par acétazolamide dans le but de tenter de soulager une éventuelle pseudotumeur cérébrale symptomatique post-AVC et hémorragie cérébrale. Un premier contrôle de laboratoire montre une hyponatrémie, sans améliorer les symptômes, raison pour laquelle nous n'avons pas poursuivi le traitement. En raison de la possibilité de céphalées provoquées par la fluoxétine, nous avons diminué la dose actuelle de moitié. Nous n'avons pas trouvé d'information pour expliquer la raison de reprise de la fluoxétine, alors que celle-ci avait été changée pour de la duloxétine en février 2018.La patiente est suivie régulièrement à votre consultation ainsi qu'à celle du Dr. X avec des rendez-vous prévus bientôt. Mme Nuredini retourne à domicile le 30.10.18. Mme Nussbaumer est admise aux soins intensifs pour une surveillance neurologique suite à un AIT. Madame Nussbaumer présente le jour de son admission deux épisodes d'un hémisyndrome sensitif droit, spontanément résolutifs, motivant une consultation aux urgences. Le bilan d'imagerie par CT-scan ne met pas en évidence d'hémorragie ni d'ischémie. Après avis neurologique, une double anti-aggrégation par Aspirine et Clopidogrel est débutée après dose de charge. Un traitement d'Atorvastatine est débuté. Un diagnostic d'AIT est retenu. Un bilan biologique met en évidence une hypercholestérolémie et infirme un diabète avec une HbA1c à 5.5%. Une échocardiographie transthoracique (ETT) ne met pas en évidence d'élément en faveur d'une origine cardio-embolique. Un Holter est à venir. La surveillance neurologique est sans particularité avec un NIHSS à 0 en date de son transfert. Durant son séjour aux soins intensifs, la patiente présente une douleur thoracique gauche atypique avec des troubles de la repolarisation. Un dosage à une heure d'intervalle des troponines T hs se révèle négatif. L'ETT ne montre pas de trouble de la cinétique segmentaire et les changements ECG sont mis sur le compte de l'AIT. Cette symptomatologie avait été bilanetée par le Dr. X en 2017 par une ETT de stress cliniquement positive puis par une scintigraphie myocardique s'étant révélée négative. La patiente est transférée en division de médecine le 08.10.2018. Mme Ourgli est hospitalisée en électif sur demande de l'oncologie en raison d'une asthénie croissante. La patiente décrit une fatigue qui limite ses efforts et ses tâches domestiques. Elle est seule à domicile, avec pour aide celle ponctuelle de sa sœur et de ses neveux, ainsi qu'une femme de ménage 2x/mois. Elle décrit par moments une douleur basithoracique droite au niveau de l'ancien drain thoracique et craint une récidive de l'épanchement pleural connu en juin. Au bilan d'entrée, on ne met pas de cause biologique en évidence pour l'asthénie, à l'exception d'une ferritine à la limite inférieure de la norme dans un contexte d'anémie normocytaire hypochrome stable. Une radiographie du thorax ne montre pas de récidive de l'épanchement pleural. En raison d'une tension artérielle plutôt vers la limite inférieure, nous mettons en suspens le traitement anti-hypertenseur et Mme Ourgli présente un profil tensionnel tout à fait dans les normes; cela pouvant contribuer à une fatigue, nous ne réintroduisons pas le traitement à la sortie. Durant l'hospitalisation, Mme Ourgli se montre totalement autonome dans les activités de la vie quotidienne et ne requiert aucune aide. Elle ne présente pas de douleur ni de dyspnée nécessitant un traitement. Il ressort de la discussion que Mme Ourgli souffre de la solitude à domicile et présente probablement des épisodes d'angoisse, surtout le soir. Nous lui proposons alors une prise en charge ambulatoire par Voltigo, ainsi que la possibilité de participer à l'accueil de jour des soins palliatifs de la Villa St-François, prise en charge que la patiente accepte volontiers. Le 19.10.18, la patiente présente une sialadénite à gauche qui répond favorablement à un traitement par prednisone, majoration de l'antalgie et poche à glace. Elle ne nécessite pas d'antibiothérapie. Mme Ourgli quitte notre unité pour rejoindre son domicile le 22.10.18. Mme Perotto, 73 ans, est hospitalisée pour un œdème aigu pulmonaire sur pic hypertensif. La patiente, connue pour une hypertension artérielle, une FA paroxystique ablatée et un antécédent d'œdème aigu du poumon en juillet 2018 sur crise hypertensive, consulte les urgences le 02.10.2018 en raison d'une dyspnée soudaine apparue en post-prandial après le souper, accompagnée de vertiges, de céphalées et d'un tinnitus bilatéral. La patiente mesure à domicile une hypertension progressive atteignant plus de 220 mmHg de systole, malgré la prise d'un Coversum pris après l'installation des symptômes. À l'entrée aux Urgences, nous observons une hypertension à 209/122 mmHg cédant rapidement sous traitement instauré par diurétiques et nitrés. Le traitement anti-hypertenseur de base est renforcé avec bonne tolérance. Durant le reste du séjour, la patiente reste asymptomatique. Elle peut rejoindre son domicile le 05.10.2018. Nous proposons un contrôle bioclinique et éventuellement un ajustement du traitement médicamenteux dans une semaine. Mme Perret se présente aux urgences en raison d'un état fébrile à 39°, sans autre symptôme associé, présent depuis 24h00. Elle est connue pour un carcinome invasif du sein droit, sous chimiothérapie néo-adjuvante par Adriamycine et Cyclophosphamide, dernière cure le 04.10.2018. 48h avant son hospitalisation, un traitement par Neupogène est débuté au vu d'une agranulocytose. Nous retrouvons une agranulocytose fébrile sans foyer clinique ou anamnestique. Les cultures d'urines et de sang reviennent négatives. Une antibiothérapie par Cefepime est débutée et le Neupogène poursuivi. L'évolution est rapidement favorable avec sortie d'agranulocytose 72h00 après l'hospitalisation, l'antibiothérapie est poursuivie durant 24h00 post-sortie d'agranulocytose. Un retour à domicile est organisé le 17.10.2018. Mme Petrulli, 65 ans, est hospitalisée aux soins intensifs suite à une suspicion de contusion myocardique dans un contexte d'AVP le 27.10.2018. Elle est victime d'un accident de la voie publique, voiture contre voiture avec un coup frontal droit à haute cinétique. Les airbags sont déclenchés. Le CT total Body met en évidence une fracture de la 10e côte à gauche, sans autres lésions. En raison des enzymes cardiaques positifs, la patiente est admise aux soins intensifs. La surveillance s'avère sans particularités. L'antalgie est gérée par opiacés. Concernant l'atteinte myocardique, un syndrome de tako tsubo est suspecté vu l'amélioration rapide de la fonction ventriculaire gauche à l'échocardiographie. Un traitement par IEC et bêta-bloquant est introduit. Une échographie cardiaque de contrôle est à prévoir. En cas de persistance de troubles de la cinétique segmentaire, une coronarographie serait indiquée. Une anxiété réactionnelle est constatée. Un suivi psychiatrique est à prévoir. Mme Pinto Oliveira, 30 ans, est admise en post-opératoire d'une césarienne effectuée en urgence O pour bradycardie fœtale dans un contexte d'insuffisance cortico-surrénalienne. La patiente est connue pour une insuffisance cortico-surrénalienne post-surrénalectomie pour un syndrome de Cushing. La patiente est dans sa 39ème semaine d'aménorrhée et en cours de provocation, l'apparition de décélérations fœtales ce jour pose l'indication d'une césarienne effectuée en urgence sous substitution en corticoïdes. Elle est transférée en post-opératoire immédiat pour surveillance aux soins intensifs. Après une courte surveillance, la patiente est rapidement transférée en gynécologie. Durant sa surveillance, la patiente est restée stable sur le plan hémodynamique avec des tensions artérielles dans les cibles. Nous vous laissons le soin de reprendre son traitement minéralocorticoïde de substitution dès que possible et selon les recommandations des endocrinologues. Mme Profeti, patiente de 81 ans, est connue pour un syndrome myélodysplasique suivie par le Dr. X, un lymphœdème du MSG s/p tumorectomie du sein G en février 2017 ainsi que des troubles cognitifs. Le 30.09.2018, la patiente présente une rougeur et tuméfaction du bras gauche accompagnée d'un état fébrile mesuré à 38.7° ainsi que des frissons solennels décrits par sa fille qui décide de l'emmener aux urgences.Au status, la patiente présente une baisse de l'état général, hémodynamiquement stable et fébrile 38.3°. Le MSG présente un érythème allant du poignet jusqu'à l'épaule sans trajet lymphangique, ni adénopathie axillaire. Le laboratoire montre une CRP à 6 mg/l et des leuco à 6.9 U/l. Des hémocultures se révèlent positives pour le Streptococcus oralis. Le diagnostic de dermohypodermite est retenu et nous traitons la patiente par Co-amoxiciline iv dès le 30.09.2018 avec une bonne réponse. Un US doppler des veines du MSG permet d'exclure une potentielle thrombose veineuse. Sur le plan hématologique, l'hémoglobine du 30.09.2018 à 66 g/l motive la transfusion de 4 culots érythrocytaires durant l'hospitalisation. Un US abdominal est effectué dans le but de bilanter une probable hépatosplénomégalie. Il confirme l'hépatosplénomégalie et montre un nodule hépatique. Pour compléter le bilan et caractériser le nodule, un CT scan est effectué et montre un foie hyperdense s'inscrivant dans un contexte d'hémosidérose lié aux transfusions itératives. Le nodule en question n'a pas pu être caractérisé précisément au vu de sa petite taille mais évoque plutôt un hémangiome. Ces images dévoilent aussi des épanchements pleuraux et un faible ascite. Après une discussion avec la fille, la décision est prise de ne pas pousser les investigations et d'adopter des soins de confort au vu de la situation clinique et de l'âge de la patiente. Durant l'hospitalisation, nous notons d'importants troubles cognitifs aussi décrits par les proches. Un MMS est effectué et montre un résultat de 22/30 (dernier en 2017 à 25/30). Ce léger déclin est à interpréter dans un contexte infectieux. La patiente évoluant bien, elle sort de l'hôpital le 06.10.2018 avec l'introduction de soins à domicile. La suite du suivi se fera chez le Dr. X avec un rendez-vous agendé dans 3 semaines. Mme. Y est hospitalisée le 12.10.18 suite à une chute à domicile le 11.10.18. La patiente n'a pas désiré être hospitalisée le jour même, car elle voulait une prise en charge dentaire en raison de la fracture du dentier suite à la chute. Aux urgences, la patiente décrit également une baisse de la thymie et de son élan vital, lui rappelant des symptômes d'un épisode dépressif ancien. Elle décrit une asthénie globale dans ce contexte et se pose la question de l'implication de l'alcool dans ses symptômes. Elle déclare consommer du vin aux repas, mais pas autrement. Elle présente une perte de poids de 8 kg en 3 mois avec une inappétence. Au bilan d'entrée, on note une anémie normocytaire hypochrome nouvelle comparativement au laboratoire de mai 2018. Un haemoccult est positif 2 fois et douteux 1 fois. Le contrôle de l'hémoglobine montre une diminution 24 heures après l'entrée, avec une stabilité hémodynamique. Nous proposons une OGD rapidement que la patiente refuse, malgré les explications données sur l'utilité de l'examen. L'inhibiteur de la pompe à protons est majoré. Dans un second temps, Mme. Y accepte l'examen qui ne peut être prévu que le 26.10.18 en ambulatoire. L'hémoglobine est stable depuis le 14.10.18 et la patiente n'a jamais présenté de selles méléniques. Nous proposons une prise en charge physiothérapeutique en raison des troubles de l'équilibre ayant provoqué la chute. Le bilan met en évidence une insécurité à la marche sans moyen auxiliaire. La patiente désire poursuivre la physiothérapie à la marche en ambulatoire, mais refuse une réadaptation. Concernant la consommation d'alcool, Mme. Y est déjà suivie en ambulatoire et désire poursuivre la prise en charge. Elle déclare vouloir s'abstenir totalement, car elle fait le lien entre sa consommation alcoolique et ses symptômes actuels. Elle n'a pas présenté de symptômes de sevrage durant l'hospitalisation. Suite à l'avis de nos collègues psychiatres, nous avons effectué un dosage de l'escitalopram que nous vous annexons. Une majoration de la dose actuelle a été proposée lors de la consultation psychiatrique. Nous laissons le soin d'adapter la posologie selon l'appréciation des collègues du Centre Cantonal d'Addictologie. Mme. Y retourne à domicile le 20.10.18 sans aide selon son désir. Mme. Y, 88 ans, est admise aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'une bradycardie sinusale intermittente d'origine indéterminée. Pour rappel, la patiente, connue pour un diabète de type 2 et une hypothyroïdie substituée, présente depuis quelques semaines des vertiges intermittents et depuis la veille des épisodes d'absence sans réelle perte de connaissance motivant la présentation aux urgences. Une bradycardie sinusale avec des pauses est mise en évidence et nos collègues de la cardiologie posent l'indication de poser un Pacemaker. Avant la pose du Pacemaker, elle est surveillée aux soins intensifs. Elle n'a pas présenté de bradycardies aux soins intensifs. La pose du Pacemaker du 29.10.2018 se fait sans complications. Au vu d'un profil tensionnel élevé, nous introduisons le Lisinopril avec excellente tolérance clinique. Vu la bonne évolution, Mme. Y rentre à domicile le 30.10.2018. Mme. Y, 88 ans, est admise pour la surveillance rythmique d'une bradycardie sinusale intermittente d'origine indéterminée. La patiente présente depuis une semaine des vertiges intermittents et depuis la veille des épisodes d'absence sans réelle perte de connaissance. Aux urgences, des épisodes de bradycardie sinusale symptomatique intermittente sont mis en évidence. Le Pacemaker est posé, on note un petit hématome pectoral qui nécessite la pose d'un sac de sable. La radiographie thoracique post pose PM ne met pas en évidence de pneumothorax. Vu le profil tensionnel élevé, nous mettons en place le traitement antihypertenseur par Lisinopril 10 mg qui reste à adapter selon le profil tensionnel. La patiente est transférée en médecine interne. Mme. Y, 81 ans, connue pour une cardiopathie valvulaire (s/p remplacement de valve mitrale en 2013 pour une insuffisance mitrale sévère) et une fibrillation auriculaire. Elle présente une anémie depuis plusieurs mois pour laquelle une substitution en fer s'est révélée sans bénéfice. Une OGD et colonoscopie effectuées le 23.10.2018 ne montrent pas de source de saignement active mais une lésion au niveau du duodénum qui a été biopsiée. Il s'agit d'un adénome tubulovilleux. Elle consulte ce jour aux urgences en raison de 2 épisodes de méléna avec des douleurs abdominales lors de la défécation. À l'arrivée aux urgences, elle est stable hémodynamiquement, l'examen clinique est dans la norme hormis des traces de selles méléniques au toucher rectal. Nous hospitalisons Mme. Y pour une possible hémorragie digestive haute. Durant le séjour, elle présente un épisode de méléna avec une hémoglobine qui reste stable. Nous proposons de reprendre l'anticoagulation, 48 heures après aucun signe de nouvelle extériorisation. Si un nouvel épisode de méléna devait se présenter, Mme. Y devra reconsulter aux urgences. Après discussion avec nos collègues de gastroentérologie, nous proposons d'effectuer une OGD et endosonographie dans le même temps afin de bilanter la masse et éventuellement effectuer une exérèse. Pour ce faire, Mme. Y a rendez-vous le 06.11.2018 en gastroentérologie. L'anticoagulation devra être arrêtée dès le 04.11.2018. Mme. Y peut rentrer à domicile le 27.10.2018. Mme. Y est une patiente de 64 ans, suivie au CHUV en raison d'une cardiopathie terminale avec une assistance ventriculaire, en attente de greffe cardiaque, qui est hospitalisée dans le cadre d'un urosepsis. Pour bref rappel, Mme. Y se plaint depuis le 17.10.18 d'état fébrile à plus de 39° avec des épisodes de frissons solennels. Elle remarque des urines nauséabondes depuis la veille, mais pas de pollakiurie ni de brûlures urinaires. Devant des symptômes qui lui rappellent les infections urinaires qu'elle a déjà présentées à 2 reprises cette année, elle s'automédique avec de la ciprofloxacine et consulte le service des urgences.Lors de son évaluation, la patiente est fébrile à 39.1°. Nous retrouvons cliniquement une sensibilité au niveau de la loge rénale gauche. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est difficile en raison de l'assistance ventriculaire. L'examen de la plaie au niveau abdominal est propre. Le bilan biologique montre un important syndrome inflammatoire, avec des lactates augmentés. Devant la suspicion d'un urosepsis, nous débutons un traitement de Rocéphine IV et hydratons la patiente. Les hémocultures se positivent rapidement pour un E. Coli résistant à la ciprofloxacine et au Bactrim, que nous retrouvons dans les urines. L'antibiothérapie est modifiée pour de l'Augmentin, avec une évolution clinique et biologique favorable. En raison du 3ème épisode d'infection urinaire haute depuis juillet, et du contexte d'attente de greffe cardiaque, nous prenons avis auprès de nos collègues infectiologues, qui proposent de poursuivre une antibioprophylaxie à long terme avec de l'Augmentin 1g 1x/j. La patiente désire en discuter avec son cardiologue traitant, le Dr. X au CHUV. De plus, nous lui proposons d'effectuer un contrôle chez un urologue. Lors de son bilan d'entrée, nous mettons en évidence un INR supra thérapeutique à > 5.5. Le Sintrom est mis en suspens. Nous éprouvons par la suite une certaine difficulté à régler correctement son INR, et le traitement doit être suspendu à nouveau le 22.10.2018. Au vu de sa bonne évolution, Mme. Y peut rentrer à domicile. Mme. Y, 94 ans, est admise en unité neurologique monitorée pour suspicion d'AVC ischémique. La patiente est retrouvée au sol par sa nièce après un malaise. Des troubles de l'élocution associés à un hémi-syndrome sensitivo-moteur gauche complet sont mis en évidence par l'équipe ambulancière. Aux urgences, le CT cérébral ne montre pas de saignement ni de dissymétrie des cartes de perfusion. Le bilan révèle également une fracture pér-trochantérienne du fémur gauche. L'évolution neurologique est stable durant la surveillance. Une échocardiographie montre une légère dilatation de l'oreillette gauche sans autre lésion structurelle. Le bilan sera à compléter par une IRM cérébrale ainsi qu'un éventuel ECG Holter. La fracture pér-trochantérienne bénéficie d'une fixation par clou gamma après discussion multidisciplinaire avec anesthésistes, orthopédistes et neurologues. L'évolution post-opératoire est bonne, la patiente peut charger la jambe selon douleurs et un contrôle radiologique et clinique sera à prévoir à 6 semaines. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement et on observe une persistance de l'hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche avec toutefois une amélioration des troubles de l'élocution. Mme. Y est hospitalisée le 04.10.2018 depuis le Home Ste-Marguerite suite à la mise en évidence d'un état confusionnel aigu sous forme de ralentissement psychomoteur avec baisse de la vigilance et suspicion d'héminégligence droite. À son arrivée aux urgences, un NIHSS à 3 est retenu (chute de la commissure labiale droite, parésie du membre supérieur droit, désorientation). Un CT injecté avec cartes de perfusion ne montre pas de zone d'ischémie aiguë. L'aspirine est mise en suspens en raison de l'anticoagulation en plus de l'anti-agrégation. Mme. Y est hospitalisée pour surveillance. Le 05.10.2018, nous ne relevons pas d'asymétrie faciale ni d'héminégligence droite, ainsi qu'une mobilisation normale des quatre membres dans le contexte d'une opération de l'épaule droite début 2018. La marche est conservée et l'état de vigilance dans la norme, avec une désorientation dans les 3 modes connue dans le contexte de la démence. Étant donné l'absence de sanction thérapeutique d'un éventuel diagnostic d'AIT, nous ne proposons pas d'autre prise en charge. Une cause médicamenteuse à l'état initial ne peut pas être exclue chez une patiente sous neuroleptiques au coucher. Mme. Y retourne au Home Ste-Marguerite le 06.10.2018. Mme. Y est une patiente de 84 ans connue pour une maladie du sinus avec statut post pose de pacemaker, un diabète de type 2 insulino-requérant et une hypertension artérielle. Elle présente le 27.09 des céphalées pariétales droites pulsatiles associées à un état fébrile et un état confusionnel dans un contexte de baisse d'état général sur les derniers jours constatée par sa famille. La patiente présente à l'admission un état général diminué avec une état fébrile à 38.7°C. Les examens cliniques et radiologiques permettent de mettre en évidence une pneumonie basale droite pour laquelle un traitement antibiotique est débuté par Rocéphine et Klacid (ce dernier stoppé une fois les antigènes urinaires pour la légionelle revenus négatifs). L'évolution est rapidement favorable. La patiente présentant un diabète mal contrôlé et le traitement d'insuline exact ne pouvant pas être clarifié avec la patiente et le médecin traitant, la médication est réadaptée avec l'aide des diabétologues. La patiente reçoit un enseignement thérapeutique et une prise en charge podologique. Un rendez-vous de consultation de contrôle diabétologique est prévu le 22.10.2018 à 9h. Des soins à domicile sont également mis en place. La patiente peut rentrer à domicile le 04.10.2018. Mme. Y, 82 ans, est admise pour la suite de prise en charge d'un syndrome de Guillain-Barré. La patiente, connue pour une insuffisance rénale chronique sur hydronéphrose, porteuse de cathéter double J, est hospitalisée à Payerne le 10.10.2018 et traitée par Tazobac pour une pyélonéphrite. Une tétraparésie le 12.10.2018 motive un transfert au CHUV où un syndrome de Guillain-Barré est diagnostiqué. Malgré un traitement par immunoglobulines, la patiente se dégrade sur le plan respiratoire et elle est intubée le 13.10. Entre le 13 et le 18.10.2018, elle bénéficie de 5 séances de plasmaphérèse permettant une extubation le 19.10.2018. Le syndrome de Guillain-Barré évolue favorablement avec une augmentation progressive de la force et du tonus aux 4 membres. La patiente présente des paresthésies douloureuses dans les extrémités traitées par Prégabaline. Des troubles de la déglutition s'améliorent progressivement avec une reprise de la nutrition de texture mixée-lisse per os dès le 22.10.2018. Elle est encore nourrie par la sonde naso-gastrique pour couvrir ses besoins nutritionnels. Nous notons une bonne évolution sur le plan respiratoire avec une amélioration de la capacité vitale pulmonaire (de 570 à 1100 ml). Lors de son séjour, elle bénéficie de VNI passant de 4 à 2 séances à la fin de son séjour. Dans le cadre du bilan étiologique, une gammapathie monoclonale de signification indéterminée est mise en évidence lors des investigations au CHUV. Le bilan est à compléter par un CT thoraco-abdomino-pelvien afin d'exclure un lymphome sécrétant. Nous vous laissons le soin de demander cet examen si vous le jugez nécessaire. Lors du bilan de sa maladie de base, une lésion intervertébrale C5-C6 d'allure dégénérative est découverte fortuitement au CT vertébral. Selon les collègues infectiologues du CHUV, une origine infectieuse ne peut être exclue et une biopsie et culture lente de la lésion devrait être discutée. En l'absence de syndrome inflammatoire et de signes locaux, nous poursuivons l'attitude expectative de nos collègues des soins intensifs du CHUV et nous nous abstenons de biopsier. Une anémie hypochrome normocytaire régénérative nécessite l'administration d'un culot érythrocytaire le 21.10.2018 avec une hémoglobine stable par la suite. Le bilan de l'anémie exclut une anémie hémolytique et carentielle et met en évidence un hypothyroïdisme avec un TSH à 0.037 mU/l chez une patiente déjà traitée par Neo-Mercazole 5 mg pour sa maladie de Basedow. Nous contactons le Dr. X, son endocrinologue, qui propose de laisser le dosage de base qui sera réévalué lors de son séjour en médecine.Sur le plan urinaire, Mme Sautaux est connue pour une insuffisance rénale chronique avec une sonde double J en place pour une hydronéphrose chronique avec une sonde vésicale à demeure. Elle est connue pour une colonisation par E. Faecalis. Nous changeons la sonde vésicale et la culture des urines prélevées reste à pister. Sur le plan cutané, la patiente présente une escarre sacrée de stade I qui reste à surveiller et soigner par les soins locaux. Au niveau tibial, une lésion kystique a été vue par le dermatologue qui propose une ponction sous US. Cette lésion sous échographie montrait une image kystique versus hématome qui reste finalement à ponctionner par le dermatologue. Nous vous laissons le soin d'organiser cette ponction. En vue d'une bonne évolution clinique, la patiente peut être transférée à l'étage de médecine le 24.10.2018 avec comme projet une réhabilitation neurologique. À sa sortie, Mme Sautaux présente toujours une aréflexie et une force musculaire à M 2-3 sur tous les groupes musculaires. Mme Savary est une patiente de 82 ans, connue notamment pour de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, dont un diabète de type 2 insulino-requérant, qui est hospitalisée dans le cadre de vertiges aigus. Pour rappel, la patiente présente des vertiges de type tangage avec une instabilité à la marche, qui sont apparus subitement. Vous nous adressez la patiente devant la suspicion d'un AVC en raison de l'apparition subite de vertiges et d'une instabilité, symptomatologie qui progresse sans intervalle libre. Elle ne note par ailleurs pas de céphalée ni d'autre trouble sensitivo-moteur. Lors de son évaluation aux urgences, la patiente est hémodynamiquement stable. L'examen neurologique retrouve une marche instable, mais pas de franche déviation ou d'ataxie. L'épreuve d'Halmagyi montre des saccades de correction inconstantes suite à rotation vers la gauche. Un Angio CT ne montre pas d'AVC constitué, ni de saignement ou d'autre processus expansif. Le bilan est complété par une IRM, qui ne décèle pas d'ischémie, notamment au niveau de la fosse postérieure. L'ECG est normal et le test de Schellong est négatif. Sans argument pour une étiologie cardiaque, nous ne retenons pas d'indication à poursuivre le bilan cardiaque. Mme Savary est également évaluée par nos collègues ORL qui ne retrouvent pas de déficit vestibulaire. Les symptômes sont spontanément résolutifs, et Mme Savary montre une très bonne évolution clinique. Nous ne proposons pas de suivi particulier. Nous découvrons de manière fortuite un paragangliome au niveau de la bifurcation carotidienne droite, sans compression des structures adjacentes. Au cours de sa surveillance, la patiente ne présente pas de labilité tensionnelle, mais elle se plaint de sudations plus importantes depuis quelques semaines. Nous dosons donc les métanéphrines urinaires, dont le résultat vous parviendra dans les prochains jours. En cas de résultat positif, nous proposerions d'effectuer un PET-CT au MIBG afin d'exclure d'autres lésions sécrétant. Le scanner met également en évidence un goitre euthyroïdien multinodulaire connu. Les analyses de la fonction thyroïdienne et parathyroïdienne sont normales. Deux nodules avaient été ponctionnés en 2007 et n'avaient pas montré de cellule maligne suspecte. Au vu de l'âge de la patiente et de l'absence de symptômes, nous ne poursuivons pas les investigations et nous vous proposons un suivi clinique. Au vu de sa bonne évolution, Mme Savary peut regagner son domicile en date du 18.10.2018, avec la mise en place de soins à domicile. Mme Schmutz, patiente de 95 ans, connue pour une hypertension artérielle, un statut post-endartérectomie de la carotide droite et un tremblement essentiel, est amenée par l'ambulance pour un état confusionnel, une dysarthrie et des douleurs abdominales. La patiente habite à domicile avec son fils qui a remarqué ses symptômes le matin du 19.10.2018 et a appelé l'ambulance. Aux urgences, la patiente présente une confusion avec dysarthrie fluctuante. Elle est tachypnéique, hypertendue avec un différentiel tensionnel aux deux bras. Un CT thoraco-abdominal permet d'exclure une dissection aortique et ne révèle que la présence d'un fécalome. Un CT cérébral natif permet d'exclure une cause traumatique ou vasculaire. Le laboratoire ne révèle pas de syndrome inflammatoire. Suite à l'extraction du fécalome, la patiente s'améliore cliniquement et sort de son état confusionnel aigu, motivant l'introduction d'un traitement laxatif quotidien. Sur le plan respiratoire, la gazométrie effectuée aux urgences montre une alcalose respiratoire qui se résout aussi spontanément par la suite avec une gazométrie de contrôle le 20.10.2018 dans les normes. Nous retenons une alcalose respiratoire sur hyperventilation dans le cadre de son état confusionnel. Après discussion avec le fils qui habite avec la patiente, nous organisons un retour à domicile le 21.09.2018. Mme Schoenenberger est adressée aux urgences en raison d'une suspicion de pyélonéphrite avec dysurie et douleurs de la loge rénale gauche dans un contexte subfébrile avec nausées et vomissements. Elle rapporte également une augmentation de la toux et des expectorations connues depuis plusieurs jours. Au bilan, on relève un sédiment urinaire dans la norme, mais une auscultation pulmonaire compatible avec une infection à la base droite. Un traitement antibiotique est instauré par Tavanic en raison des allergies de la patiente et elle est hospitalisée pour surveillance. L'oxygène peut être sevré le 09.10.2018 et l'antibiothérapie est poursuivie jusqu'au 12.10.2018. En raison d'une insuffisance rénale mise en évidence au bilan d'entrée, nous avons adapté les traitements en fonction. Nous vous laissons le soin de contrôler ce paramètre à distance et de réintroduire les traitements selon l'évolution biologique. Au vu d'une bonne amélioration clinique, la patiente remplit les critères pour un retour à domicile. Toutefois, la patiente était inscrite à l'EMS de la Providence dans lequel une place s'est libérée durant son séjour. Mme Schoenenberger a donc quitté notre établissement pour rentrer à l'EMS. Mme Scyboz est admise le 12.10.2018 pour coronarographie élective avec contrôle d'un stent dans l'artère coronaire droite cinq ans après la pose, ceci dans le cadre de l'étude EVERBIO II. La coronarographie du 12.10.2018 montre un excellent résultat à long terme après PCI de l'ACD de 2013 et l'absence de progression significative de la maladie coronarienne. Une hyperkaliémie à 6.2 mmol/l est mise en évidence au bilan d'admission dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique combinée avec un traitement d'aldactone. L'évolution est favorable après arrêt de l'aldactone et traitement de résonium. Le patient rentre à domicile le 13.10.2018. Mme Simonet, 69 ans, est admise pour la surveillance rythmique d'un flutter auriculaire à conduction variable avec bradycardie symptomatique intermittente. La patiente, connue pour des épisodes de tachycardies supraventriculaires par réentrée, a bénéficié le 25.09.2018 d'une thermo-ablation. Elle a présenté depuis des épisodes de bradycardie symptomatique sans perte de connaissance motivant une première consultation aux urgences le 30.09. La patiente présente le jour de son admission deux épisodes de syncope "à l'emporte-pièce" sans autre symptôme accompagnateur. L'ECG montre une bradycardie avec un flutter auriculaire intermittent à conduction variable en plus des anomalies déjà connues.La bradycardie est traitée initialement par Isoprénaline en raison de deux épisodes auto-limités de bloc-AV complet, puis par pose de pacemaker le 04.10.2018. La patiente bénéficiera d'un contrôle dans un mois. La pose du PM est compliquée par un pneumothorax gauche mis en évidence à la radiographie post-interventionnelle. Un drainage thoracique est effectué le 04.10., le suivi se fera en chirurgie. En raison de douleurs mal contrôlées par l'antalgie usuelles, un traitement d'Oxycodone est débuté. Mme Spack, connue pour une fibrillation auriculaire anticoagulée, nous est adressée pour une prise en charge en gériatrie aiguë pour des douleurs aiguës de l'épaule D et du genou G entraînant des troubles de la marche et de l'équilibre d'origine probablement multifactorielle avec risque de chute accru. A l'anamnèse systématique, la patiente se plaint de douleurs chroniques du bras droit et du genou gauche, non insomniantes, d'allure mécanique avec une aggravation à la mobilisation. Il n'existe pas d'autre plainte à l'anamnèse. Au status, nous retrouvons une patiente en état général légèrement diminué, mais orientée aux 3 modes. Au niveau cardiopulmonaire, B1 et B2 sont irréguliers, un souffle systolique 3/6 est audible au foyer aortique. Absence d'œdèmes aux membres inférieurs. Les pouls sont palpés. Le reste du status est sans particularités. Une radiographie de l'épaule droite le 14.09.2018 montre des signes d'omarthrose importants et de tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs avec surélévation de la tête humérale, ainsi que de l'arthrose acromio-claviculaire. La radiographie du genou gauche réalisée le même jour montre une gonarthrose tricompartimentale avancée prédominant au compartiment fémoro-tibial interne et des signes de chondrocalcinose. Tous ces éléments peuvent parfaitement expliquer les douleurs de la patiente. Nous avons adapté l'antalgie et préconisons de poursuivre en ambulatoire la physiothérapie entamée ici. Durant l'hospitalisation, Mme Spack, nous découvrons une insuffisance rénale aiguë d'origine probablement pré-rénale liée à la prise de diurétiques. Une bonne hydratation et une diminution prudente de la dose de diurétiques permettent de normaliser la fonction rénale. Par ailleurs, Mme Spack présente un épisode d'infection urinaire le 17.09.2018 que nous traitons par Monuril 3 g en dose unique, avec de bons résultats. Le test du GDS démontre, avec une valeur de 10/15, une suspicion de dépression, ce que nous avons pu clairement infirmer avec la patiente. En parallèle à la prise en charge aiguë, nous entamons une réhabilitation gériatrique précoce. A l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts sous supervision. La marche était possible lentement sur 50 mètres avec rollator. Les escaliers n'ont pas été testés (la patiente n'a pas besoin d'escaliers à domicile). Le Tinetti était à 10/28 avec rollator. A la sortie, elle peut faire les transferts seule mais lentement et avec des risques présents. La marche est possible sur 80 mètres avec rollator. Le Tinetti est à 12/28 ce qui représente un grand risque de chute. Nous avons tenté de convaincre Mme de rester pour un séjour en réhabilitation, mais elle a refusé catégoriquement. Mme Spack vit dans un appartement protégé du Beaulieu depuis 5 ans. Elle a fait une chute dans le passé, il y a 3 ans, mais aucune chute depuis. Elle a 2 enfants qui vivent à Berne et qui l'entourent. Le 21.09.2018, Mme Spack peut regagner son appartement de la résidence Beaulieu avec un état général amélioré. Mme Spicher, 89 ans, est admise pour une surveillance neurologique post-thrombolyse intraveineuse d'un AVC sylvien gauche. La patiente, connue pour un antécédent d'AVC ischémique sylvien gauche, présente ce jour de façon aiguë une hémiparésie droite ainsi qu'une aphasie. Le bilan initial met en évidence une fibrillation auriculaire nouvelle ainsi qu'une dissymétrie des cartes de perfusion suggérant un AVC ischémique sylvien gauche. La patiente bénéficie d'une thrombolyse intraveineuse aux urgences. La surveillance neurologique est sans particularité avec une stabilité des symptômes. Un CT cérébral natif le 04.10 exclut une complication hémorragique et justifiant l'introduction d'Aspirine. La patiente désirant une prise en charge minimaliste sans investigation supplémentaire ni réhabilitation, un transfert est effectué à sa demande à l'hôpital de Tavel le 04.10. Une anticoagulation thérapeutique en raison de la fibrillation auriculaire pourra être discutée à partir de 5 jours post-lyse. Au moment du transfert, la patiente est stable hémodynamiquement. Neurologiquement, elle présente une aphasie sévère, une parésie du regard vers la droite avec incapacité à franchir la ligne médiane ainsi qu'une chute de la commissure labiale à droite. Mme Staudenmann présente une péjoration récente de ses douleurs à la face antérieure des deux genoux. Je lui propose de poursuivre la physiothérapie et de diminuer son activité. Je lui remets ce jour un arrêt de sport pour une durée de 6 semaines. Prochain contrôle radio-clinique dans un mois. Elle reviendra avant au besoin. Mme Tinguely nous est adressée dans un contexte de douleurs du flanc gauche et de la LRG d'apparition subite à 4 h du matin le 21.10. Après 100 Ug de Fentanyl et 75 mg de Voltaren donnés par les ambulanciers, aux urgences, les douleurs vont beaucoup mieux et elle nécessite encore 3 mg de Morphine pour que les douleurs cèdent complètement. En raison d'une suspicion de colite néphrétique, un bilan sanguin et des urines sont demandés. Elle reste durant toute la prise en charge asymptomatique, normotendue et normocarde. Finalement, les urines sont propres et le bilan sanguin ne montre qu'une leucocytose. A 10 h 40 cependant, les douleurs réapparaissent, très intenses, au niveau lombaire gauche. Un traitement antalgique par Morphine, Fentanyl, Novalgine et Dafalgan est inefficace. Elle reste cependant normotendue, normocarde et l'examen clinique reste identique à l'entrée. Alors qu'un Uro-CT est en cours de demande, la patiente devient subitement hypotendue, tachycarde à 12 h 50. Un US abdominal au déchocage ne montre pas de liquide libre intra-abdominal et l'aorte n'est pas visualisée. L'état de choc pouvant également être infectieux (pyélonéphrite, ischémie mésentérique, ulcère rompu), un traitement de Ciproxine 400 mg iv et Flagyl 500 mg iv lui est administré en parallèle à un remplissage de 2 litres de NaCl 0.9 %. De la noradrénaline est également débutée. Un nouveau bilan sanguin montre alors une chute de l'Hb à 93 g/l et la gazométrie met en évidence une acidose lactique. Une transfusion de O nég est alors débutée en urgences et la patiente est amenée au CT. Le CT montre une aorte abdominale rompue avec volumineux hématome rétro-péritonéal. La patiente est opérée en urgences. Mme Verdon est adressée aux urgences par ses proches en raison d'une baisse de l'état général depuis une semaine avec asthénie associée à des troubles du comportement, avec agitation, confusion et propos incohérents fluctuants présents depuis environ 2 semaines. Nous mettons en évidence un état confusionnel aigu hyperactif d'origine multifactorielle : infection urinaire haute qui évolue favorablement après antibiothérapie iv ciblée sur le germe et décompensation d'une arthrite du poignet qui évolue favorablement après introduction d'une corticothérapie à faible dose. Au vu d'une persistance de troubles cognitifs malgré la résolution de l'épisode infectieux et inflammatoire et d'une hétéro-anamnèse rapportant des troubles mnésiques évoluant depuis plusieurs mois, un bilan cognitif est réalisé. Au bilan neuropsychologique, on retrouve des troubles neuro-cognitifs majeurs avec un trouble des praxies, gnosies et une dysfonction exécutive importante. La patiente nécessite par ailleurs une aide importante de la part de l'équipe soignante pour la plupart des activités de la vie quotidienne, dans ce contexte un retour à domicile semble risqué.Des démarches sont entreprises par la famille pour un placement en home, une place se libère à l'EMS de la Providence le 04.10.2018. Mme Vernaz, 79 ans, connue pour une cardiopathie ischémique et hypertensive, est adressée par le Dr. X pour une pose de pacemaker. En effet, elle présente depuis environ une année une symptomatologie peu claire avec des sensations de malaise général au réveil, une fatigue et parfois une dyspnée de repos. Un dispositif type Reveal a été mis en place depuis novembre 2017 qui a mis en évidence dernièrement de multiples épisodes de bradycardie symptomatique. L'indication à une pose de pacemaker est alors retenue. A l'entrée, Mme Vernaz est hémodynamiquement stable et n'a pas de plainte. L'examen clinique est sans particularité. Elle présente un hématome au niveau de l'implantation du pacemaker. La radiographie de contrôle ne montre pas de pneumothorax. Mme Vernaz peut rentrer à domicile le 30.10.2018. Mme Waldmann est hospitalisée le 22.10.2018 pour une dyspnée aiguë accompagnée d'une toux sèche survenue 48h auparavant. Du fait de la clinique et du contexte général prothrombotique (Thrombocytémie et Cancer rénal), nous suspectons fortement une embolie pulmonaire. Toutefois, le diagnostic ne peut pas être confirmé par un angio-CT thoracique en raison de l'insuffisance rénale. Nous décidons d'hospitaliser la patiente et introduisons une anti-coagulation. La présence d'un thrombus étendu au niveau de la veine fémorale commune renforce cette suspicion. Du fait de l'épisode aigu, la radiothérapie initialement prévue le 23.10.2018 est annulée. Rapidement, Mme Waldmann demande à ce que des limitations thérapeutiques soient respectées. Elle accepte la poursuite du traitement de l'embolie pulmonaire, mais demande que nous arrêtions les investigations et les traitements oncologiques. Cette situation est discutée avec la patiente et sa famille, ainsi qu'avec l'équipe oncologique et hématologique. Nous nous orientons, à la demande de la patiente, vers des soins palliatifs et les traitements oncologiques et hématologiques sont stoppés. Mme Waldmann est transférée le 30.10.2018 à la Villa St-François. Mme Weber présente des douleurs mal localisées au niveau du MI G. Pour l'instant, nous ne voyons pas d'explication lombaire aux douleurs actuelles, malgré le fait que la patiente nous rapporte une amélioration suite aux infiltrations L5. Actuellement, en reprenant les images de la colonne lombaire de 2015, on ne sait pas sur quelle base l'indication à ces infiltrations a été posée. Afin de mieux bilanter la colonne lombaire, nous organisons donc une nouvelle IRM. Concernant la hanche G, la dernière radiographie à notre disposition montre une ostéophytose importante, avec une coxarthrose G. A noter que cet examen a été effectué en post-opératoire. Nous organisons également une nouvelle arthro-IRM de la hanche G. Cliniquement, nous suspectons une bursite inflammatoire au niveau du grand trochanter G, avec une composante des douleurs au niveau de l'articulation sacro-iliaque G. Instauration d'un traitement conservateur. Prochain contrôle le 22.11.2018 en collaboration avec le team hanche, pour discuter des différents résultats et réaliser une radiographie du bassin et de la hanche G. Mme Wirz est hospitalisée suite à un examen électif pour OGD et colonoscopie dans le contexte de cancers digestifs familiaux. Elle a en effet présenté avant et après le geste une crise hypertensive avec une impression de dysarthrie pas objectivée par les soignants, ainsi que des paresthésies péribuccales. En raison d'une allergie à l'iode, une IRM cérébrale avec vaisseaux pré-cérébraux est effectuée le 16.10.2018 et ne montre pas de lésion ischémique ni d'atteinte vasculaire pouvant expliquer ces symptômes, mais une leuco-encéphalopathie. Ces derniers sont d'ailleurs totalement régressifs le 16.10.2018 selon la patiente. Aucun signe focal n'a été mis en évidence à l'examen. Dans ce contexte, les collègues neurologues ne proposent pas de prise en charge spécifique mais simplement une optimisation des risques cardiovasculaires avec notamment l'introduction d'une statine dans un but de LDL-cholestérol à <2,6 mmol/l. Il n'y a actuellement pas de contre-indication à poursuivre le Létrozol. Nous ajoutons un bêta-bloquant au traitement de sartan actuellement en cours que la patiente supporte bien. Le 16.10.2018 au matin, Mme Wirz présente les mêmes symptômes avec angor dans un contexte d'hypertension légère (TAS 145 mmHg). Un nouvel ECG ne montre pas de nouveau signe de souffrance myocardique. Une échocardiographie montre un remodelage du ventricule gauche, toutefois sans hypertrophie, ceci pouvant être un signe d'hypertension artérielle mal contrôlée débutante. Des troponines reviennent négatives. Un angio-CT coronaire effectué le 19.10.2018 montre quelques petits athéromes calcifiés de la bifurcation coronarienne gauche et le long de l'IVA, sans sténose significative pouvant expliquer la symptomatologie. Une mesure de la tension artérielle sur 24h a été effectuée le 23.10.2018 et est en cours d'interprétation. Une mesure des métanéphrines plasmatiques pour exclure un phéochromocytome a été envoyée en laboratoire externe, et est également encore en cours. Au vu d'une probable composante anxieuse, nous prescrivons Temesta à prendre en réserve dans le cas de récidive de la symptomatologie. La patiente souhaitant également un suivi psychologique, nous vous remercions de lui conseiller un psychologue/psychiatre en ambulatoire. Mme Wirz quitte notre établissement le 24.10.2018. Mme Yerly est une patiente de 71 ans, connue notamment pour une HTA sous Lisinopril et hydrochlorothiazide, qui est hospitalisée en raison de troubles électrolytiques sévères avec changement ECG. Lors d'un contrôle de routine à votre consultation, vous mettez en évidence une hypokaliémie à 1,9 mmol/l, raison pour laquelle vous nous l'adressez. L'anamnèse révèle des diarrhées chroniques et un traitement diurétique. Elle note également une perte pondérale de 15 kg sur la dernière année, liée à une diminution de ses apports. Lors de son évaluation, la patiente est hémodynamiquement compensée, et l'examen clinique est normal. L'ECG montre des changements significatifs en lien avec les troubles électrolytiques que nous retrouvons biologiquement. La gazométrie révèle une alcalose métabolique et le chlore urinaire n'est pas abaissé. Nous substituons le potassium et le magnésium en intraveineux, avec correction des anomalies ECG. Son traitement diurétique est mis en suspend et les substitutions sont poursuivies avec une normalisation des valeurs biologiques. Nous réintroduisons un traitement de Lisinopril, et lui proposons de poursuivre son traitement potassique jusqu'à un contrôle biologique prévu à votre consultation le 31.10.2018. Nous vous laissons donc le soin d'adapter la substitution et le traitement antihypertenseur au besoin. Durant son hospitalisation, nous n'objectivons pas de diarrhée. Une colonoscopie est toutefois organisée le 31.10.2018 en ambulatoire. Au vu de sa bonne évolution, Mme Yerly peut rentrer à domicile en date du 27.10.2018. Mme Zwick est une patiente de 93 ans qui nous est adressée de la station de gériatrie aiguë de l'HFR Meyriez pour une réadaptation gériatrique suite à un déconditionnement avec des troubles de la marche et de l'équilibre et un risque de chute augmenté suite à une chute accidentelle avec réception sur le bras gauche le 11.09.2018. La chute avait provoqué de multiples fractures du bras et du poignet gauches : une fracture sous-capitale non déplacée et une oblique déplacée du tiers proximal de l'humérus gauche, traitées de manière conservatrice par la pose d'un Sarmiento, et une fracture du radius distal et une du processus styloïdien gauche, traitées également de manière conservatrice par un plâtre.A l'anamnèse systémique, absence de symptomatique B. La patiente se plaint de douleurs modérées du bras gauche. Au niveau cardio-pulmonaire, abdominal et urinaire, pas de plaintes particulières. Il n'existe aucune autre plainte à l'anamnèse systématique. Au status, nous retrouvons une patiente en état général légèrement diminué, orientée aux 3 modes. Au niveau cardiopulmonaire, des bruits cardiaques bien frappés et réguliers, sans souffle surajouté et un murmure vésiculaire symétrique aux deux plages pulmonaires, avec des crépitants légers aux 2 bases. Il existe un oedème modéré de l'avant-bras. Le reste du status est sans particularités. Les radiographies de contrôle du 28.09.2018 ne montrent pas de déplacement secondaire mais pas non plus de progression de la consolidation osseuse au niveau des fractures de l'humérus. Elles montrent au niveau de la fracture du radius une progression de la consolidation osseuse sans déplacement secondaire. Les prochaines radiographies seront effectuées le 26.10.2018 lors du prochain contrôle radio-clinique à l'hôpital cantonal à Fribourg. Mme Zwick vit seule dans un appartement au 8ème étage avec ascenseur. Elle est très entourée par son fils et sa fille. Elle n'a pas de Spitex (était autonome à la maison jusqu'avant son accident). A l'entrée, la patiente pouvait faire les transferts de façon indépendante. La marche était possible sur 200 mètres de manière autonome avec une canne. Elle pouvait monter 18 marches d'escaliers de manière autonome avec l'aide de la rampe. Le test de Tinetti était à 17/28. A la sortie, la marche est possible sur > 200 mètres. Elle peut monter 36 marches d'escaliers avec l'aide de la rampe. Le Tinetti est à 19/28. Durant l'hospitalisation, le Sarmiento devenu trop grand suite à la résorption de l'oedème du bras gauche, a été resserré par une personne de la firme Ortho Concept. Un entretien téléphonique avec l'équipe d'orthopédistes de Fribourg a confirmé l'indication d'un traitement conservateur, malgré une consolidation qui sera très lente (minimum 8 semaines pour voir les premiers signes radiologiques). Durant l'hospitalisation, l'anémie normocytaire normochrome présente à l'entrée s'est normalisée avec une Hb à 123 g/L le 19.10.2018. Le 19.10.2018, la patiente peut regagner son domicile avec un état général amélioré et une aide à domicile du Spitex 2 fois par jour pour les AVQ et AVQi. MMS : 21/30 le 17.09.18 Consilium psychiatrique le 17.09.18 MMS à 17/30 le 23.10.2018 MMS à 27/30 Test de la montre à 4/7 Geriatric depression scale 3 Bilan neuro-psychologique le 22.10.2018 (Chouiter, Dal Farra) : troubles cognitifs d'origine multifactorielle (métabolique, vasculaire, toxique), ad IRM et évaluation des AVQ à distance MMS en février 2016 à 12/30 MMS le 25.09.2018 : 21/30 test de la montre le 25.09.2018 : 6/9 GDS : le 25.09.2018 : 4/15 MMS, test de l'horloge, GDS MMS 03.10.2018 : 22/30 Test de l'horloge 03.10.2018 : 3/10 MMS : 14/30 points le 04.10.2018 MMS 23/30 le 24.10.2018 Pas de conduite pendant 3 mois, puis à réévaluer par le médecin traitant MMS 27.09.2018 : 28/30 Test de l'horloge 27.09.2018 : 8/10 MMS 29/30, Test de l'horloge 4/6 et GDS 2/15 points le 09.10.2018 Evaluation neuropsychologique le 10. et 15.10.2018 (c.f. rapport complet en annexe) : • troubles des fonctions exécutives et de la mémoire verbale et visuelle, ralentissement psychomoteur léger • démence légère à moyenne d'origine probable vasculaire ou mixte • autonomie réduite dans AVQ complexes (acheter, utiliser des appareils, gérer les finances et l'agenda,...) nécessitant une aide de l'entourage, evt. repas à domicile Bilan biologique de base (y.c. TSH, folate et vit. B12) dans la norme le 10.10.2018 Bilan du métabolisme lipidique et glycémique dans la norme le 24.10.2018 Sérologies pour borréliose et syphilis négatives le 25.10.2018 IRM cérébrale le 19.10.2018 : angiopathie amyloïde avec microspots posthémorragiques cortico-souscorticaux diffus, importante atrophie cortico-sous-corticulaire prédominante en sustentoriel, lésions de leucoaraïose superposables au bilan d'IRM nen 02/2017, pas d'ischémie focale, pas d'inflammation Traitement complexe de rééducation gériatrique précoce MMSE à 25/28 Evaluation neuropsychologique réalisée le 18.10.2018 MMSE, test de la montre. CT scan cérébral. MMSE 23/30 le 26.09.2018 Bilan neuropsychologique le 02.10.2018 Introduction d'Aricept 5 mg/jour dès le 5.10.2018 Suivi à la consultation mémoire de l'HFR Billens IRM cérébrale en ambulatoire le 12.12.2018 à 08h45 à l'HFR Riaz MMS/GDS Test le 11.09.2018 : MMS Test 29/30 points, test de la montre 3/6 points, GDS-15 2/15 points CT cou et thorax le 21.09.2018 : absence de sténose sous-glottique, absence d'embolie pulmonaire Mobilisation en charge selon douleurs. Poursuite de la physiothérapie. Arrêt de travail jusqu'au 11.11.2018, puis reprise à 50% dès le 12.11. jusqu'à la fin de l'année. Contrôle clinique dans deux mois. Mobilisation et charge selon tolérance. Fin de traitement. Mobilisation libre ce jour. Je conseille aux parents d'observer l'usage du coude de leur fille lorsqu'elle joue et de reprendre contact avec notre service en cas de péjoration de la symptomatologie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Mobilisation libre. Contrôle clinique dans 6 semaines pour juger de l'efficacité du geste. Mobilisation libre. Contrôle clinique dans 6 semaines pour juger de l'efficacité du geste. Mobilisation libre selon douleurs, bouée. Mobilisation libre selon douleurs du bras droit, bandes et écharpe en place Ablation des fils le 17.10.2018 Mobilisation libre selon douleurs. Reprise des activités sportives. Nous lui conseillons de faire des exercices d'extension du coude. Nous la reverrons pour un contrôle radioclinique dans 1 mois soit à 3 mois post-opératoires. Mobilisation libre selon douleurs. Contrôle clinique à notre consultation dans 4 semaines. Mobilisation libre selon tolérance. Nous prescrivons à la patiente des séances de physiothérapie à but d'école de marche. Nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% pour les 2 prochaines semaines avec reprise à 50% par la suite. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. Mobilisation selon douleur. Contrôle à ma consultation le 21.11.18. Mobilisation selon douleurs. Ablation du pansement à 24 heures. Contrôle à ma consultation le 21.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Consultation le 29.10.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 21.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 26.11.2018. Mobilisation selon douleurs en évitant les activités à risques. Prochain contrôle dans 4 semaines. Mobilisation selon douleurs et reprise de toute la mobilité. Nous la reverrons en novembre pour discuter de la prise en charge de l'autre côté dont elle souffre également d'un hallux valgus symptomatique. Mobilisation selon douleurs. Ablation du pansement à 24 heures. Contrôle à ma consultation le 21.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Ablation du pansement à 24 heures. Contrôle à ma consultation le 23.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation dans 6 semaines. En fonction de l'évolution, on discutera de la cure de tunnel carpien à gauche et éventuellement de la cure de doigt à ressaut à droite.Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 21.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle à ma consultation le 7.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Contrôle chez moi le 21.11.2018. Mobilisation selon douleurs. Prochain contrôle le 26.11.2018. MOCA MOCA à 19/30 Sera convoqué en ambulatoire à la consultation mémoire. Modification du style de vie, pas de traitement hypolipémiant. Molluscum contagiosum en guérison. Monitoring aux urgences avec normalisation de la tension artérielle après 30 minutes, sans traitement médicamenteux. Patiente asymptomatique. Sous traitement anti-hypertenseur. Monitoring cardio-respiratoire CPAP (flux 8L, FiO2 max 30%) du 06.03 au 10.03.2018 HighFlow du 10.03 au 28.03.2018 puis du 13.04 au 16.04.2018. Monitoring cardio-respiratoire Poursuite Citrate de caféine du 06.03 au 12.04.18 CPAP (flux 8L, FiO2 max 30%) du 06.03 au 10.03.2018 HighFlow du 10.03 au 28.03.2018 puis du 13.04 au 16.04.2018. Monitoring cardio-respiratoire. Monitoring cardiorespiratoire. Monitoring cardio-respiratoire Bilan biologique Tox screening urinaire Avis Tox-Zentrum : Dr. X. Monitoring cardio-respiratoire dès la naissance, monitoring ECG seul dès le 05.10.2018. Cathéter veineux ombilical du 29.09.2018 au 02.10.2018. Voie veineuse périphérique du 02.10.2018 au 04.10.2018. Konakion intraveineux à J1. Vitamine D per os dès J8. Maltofer per os dès J15. Guthrie I à J4. Guthrie II à J14. OAE passés. US cérébral à J6 de vie. Assurance invalidité : 497, 494. Monitoring cardio-respiratoire du 18.09 au 18.10.18. Caféine 5mg/kg2x/j, augmentation à 6mg/kg2x/j le 20.09, stop le 11.10.2018. Monitoring cardio-respiratoire du 21.09 au 31.10.18. Caféine d'emblée en prévention du syndrome bradyapnéique de la prématurité, Arrêt caféine le 15.10.18. Monitoring cardio-respiratoire du 26.10 au 27.10.18. TCB à 158 umol/l/ Bilirubine sanguine totale et directe. Alimentation mixte par biberon : lait 1er âge / sein (140 ml/kg/j). Bilan entrée - sortie. Monitoring cardio-respiratoire du 29.10.8 au 02.11.18. Monitoring cardio-respiratoire et surveillance neurologique. Monitoring cardio-respiratoire Alimentation précoce et contrôle glycémique. Vitamine K po à J1, J4. AI. Monitoring cardio-respiratoire Bilan sanguin. Gazométrie. Observation + pesée des tétées. Alimentation : 8x60 ml (170 cc/kg/j). Monitoring cardio-respiratoire Gazométrie. Toxique urinaire et sanguin. Test de grossesse. ECG. Surveillance hospitalière pendant 6h. Monitoring cardio-respiratoire IRM cérébrale avec PC le 31.10.2018 (PACS). IRM de contrôle dans 1 semaine. Antalgie en réserve. Dispense de sport 1 semaine. Consilium neuro-pédiatrie : Dr. X. Consilium neurochirurgie : Dr. X (Inselspital). Monitoring cardiorespiratoire Surveillance clinique 24 heures. Poursuite Pregomin Pepti prescrit par pédiatre. Rajout d'épaississant AR 1%. Diminution de l'alimentation de 130 ml 6x/j à 110 ml 6x/j. Suivi clinique chez la pédiatre dans une semaine. Reconsulter les urgences en cas de récidive de malaise. Monitoring cardiorespiratoire Surveillance neurologique aux 2h. Glucosalin 2:1 2000 ml/24h. Gazométrie. Toxiques urinaires. Sérothèque n° 769. Monitoring cardiorespiratoire Vit K à J1 et J4 per os. Vitamine D dès J8. OAE passés. Guthrie à J4. US cérébral à J3. Pas d'assurance invalidité. Monitoring hémodynamique. Monitoring hémodynamique. Monitoring Hydratation. Solumedrol 125 mg iv. Tavegyl 2 mg iv. Prednison 50 mg po du 12.10 au 14.10.2018. Xyzal 5 mg po du 12.10 au 14.10.2018. Mono-arthrite de l'articulation inter-phalangienne proximale du 4ème doigt de la main droite d'origine indéterminée le 03.10.2018. • DD : réactive, micro-cristalline, métabolique, maladie systémique, corps étranger. Monoarthrite du poignet gauche d'étiologie à éclaircir. Mono-arthrite du poignet gauche d'étiologie à éclaircir le 04.10.2018. DD : mono-arthrite virale ? Monoarthrite poignet droit le 24.10.2018. DD : arthrose, arthrite septique, microcristalline, réactionnelle. Mononucléose infectieuse avec perturbations des tests hépatiques. Monotraumatisme de la jambe droite. Monsieur Bapst, 74 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg - Hôpital Cantonal le 28.09.2018 dans le contexte d'une péjoration de lombo-sciatalgies non déficitaires depuis trois semaines. Pour rappel, Monsieur Bapst est connu pour un canal lombaire étroit sévère L3-4 et L4-5 de grade C avec kystes synoviaux bilatéraux depuis 2013, pour lequel il a bénéficié d'une opération il y a une année. Cliniquement, le patient ne présente pas de déficit neurologique. Une radiographie de la colonne lombaire est effectuée, ne mettant pas de nouvelle fracture ou de nouveau tassement en évidence. Le traitement de fond par tramadol est modifié pour de l'oxycodone avec bon effet. La dernière IRM lombaire ayant eu lieu avant l'opération, Monsieur Bapst sera prochainement convoqué pour réaliser une nouvelle IRM de la colonne lombaire en ambulatoire, dont nous vous prions de bien vouloir pister les résultats. Lors d'un bilan biologique, un déficit en acide folique et en vitamine D est mis en évidence pour lequel nous débutons une substitution. Nous vous laissons le soin de contrôler la valeur de vitamine D dans un mois. Monsieur Bapst évoque spontanément 3 événements/décès très traumatisants pour lui. Il n'a jamais eu de prise en charge spécifique et refuse actuellement une consultation psychiatrique. Nous vous proposons d'en rediscuter avec lui. Au vu d'une bonne évolution clinique, Monsieur Bapst rentre à domicile le 04.10.2018. Monsieur Chen est un patient de 52 ans qui se présente aux urgences le 22.10.2018 pour des douleurs abdominales aiguës apparues depuis la veille. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 9 et leucocytose à 16 G/l et l'ultrason abdominal met en évidence une appendicite aiguë sans signe de complication. Le patient bénéficie d'une laparoscopie exploratrice avec appendicectomie qui se déroule sans complication. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut rentrer à domicile le 24.10.2018. Monsieur Acri est un patient de 81 ans qui est hospitalisé dans un contexte d'infection de PICC-line gauche. Une indication opératoire pour l'ablation de ce dernier est posée. L'intervention se déroule le 23.10.2018 sans complication. En post-opératoire, le patient présente une tuméfaction au niveau du bras. Un bilan angiologique permet de mettre en évidence une thrombose veineuse de la veine basilique au bras gauche tout proche du muscle veineux et de la veine axillaire. Une thérapie avec anticoagulation est instaurée pour 10 jours avec un contrôle prévu en angiologie le 06.11.2018. En ce qui concerne son escarre, le patient a été longtemps suivi pour celui-ci par les spécialistes de plaie et les chirurgiens plastiques, et pour lequel un protocole de soins a été instauré. Les prélèvements intra-opératoires révèlent un Pseudomonas multisensible et, sous avis infectiologique, nous instaurons une antibiothérapie pour une durée totale de 4 semaines comprenant 1 semaine en intraveineux et 3 semaines per os, dès l'ablation du PICC-line. L'évolution est favorable permettant le retour à domicile du patient le 01.11.2018. Monsieur Aebischer, 32 ans, connu pour une dystrophie myotonique de type 1 avec une cardiomyopathie dilatative (FEVG 25%) et implantation d'un pacemaker-défibrilateur (CRT-D), a été hospitalisé aux soins intensifs suite à 3 épisodes de tachycardie ventriculaire ayant induit 7 chocs électriques consécutifs. L'ECG d'entrée montrait une tachycardie avec un complexe QRS élargi électro-entraîné avec une fréquence de 120/min. La lecture de CRT-D a mis en évidence 3 épisodes de tachycardie ventriculaire avec 7 chocs électriques dont certains ont été inefficaces, puis un passage en fibrillation auriculaire. La polarité des sondes a été modifiée afin d'obtenir une cardioversion-défibrillation en cas de récidive. Le traitement anti-arythmique a été intensifié par l'ajout d'amiodarone iv puis per os (charge totale de 10 g prévue jusqu'au 26.10.2018, puis 200 mg/jour per os).Dans le cadre des chocs électriques délivrés, le patient a présenté une douleur thoracique avec une dyspnée nouvelle. Suite à la normalisation de la fréquence cardiaque, la dyspnée s'est améliorée. Un mouvement des enzymes cardiaques a été attribué aux troubles du rythme, sans autre investigation. L'hypokaliémie et l'hypomagnésiémie ont été substituées. Le traitement anti-hypertenseur habituel a été poursuivi et devra être adapté en fonction du profil tensionnel en ambulatoire. La fonction thyroïdienne devra être contrôlée dans 4 semaines. Monsieur Aebischer quitte notre établissement le 12.10.2018 en bonne condition générale. Le patient sera revu à la consultation cardiologique du Dr. X à l'HFR Tafers le 15.10.2018. Monsieur Aeby est un patient de 60 ans, victime d'une chute à cheval, avec traumatisme crânien et thoracique à gauche. Le bilan aux urgences met en évidence des fractures des arcs moyens des côtes 3 à 10 gauche associées à une minime lame d'épanchement pleural et un pneumothorax antérieur minime. Le patient est hospitalisé en chirurgie pour surveillance neurologique, antalgie et physiothérapie respiratoire. Au vu de la taille de l'épanchement pleural et du pneumothorax, nous décidons d'un traitement conservateur avec une bonne évolution. Monsieur Aeby peut regagner son domicile le 05.10.2018. Monsieur Aeby, patient de 75 ans, est hospitalisé dans le contexte d'une pneumonie de mauvaise évolution sous traitement antibiotique ambulatoire. Pour rappel, Monsieur Aeby est connu pour une BPCO de stade 1 sous traitement par Spiriva et Symbicort qui présente depuis le 11.10 une dyspnée d'apparition progressive associée à un état fébrile fluctuant. Monsieur Aeby consulte initialement le 14.10 le médecin de garde qui débute une antibiothérapie per os. Puis le 15.10, il consulte à nouveau aux urgences où le traitement est inchangé avec un contrôle le 18.10. Au vu de la non-amélioration de l'état clinique avec un état fébrile persistant, des sudations nocturnes et un syndrome inflammatoire important, un CT thoracique est effectué montrant de multiples condensations pulmonaires disséminées dans les deux poumons associées à de multiples comblements bronchiques. Dans ce contexte, nous débutons un traitement par Pipéracilline-tazobactam pour 10 jours avec bonne évolution. Au vu des résultats radiologiques mettant en évidence des bulles emphysémateuses importantes, nous sollicitons nos collègues pneumologues qui ne retiennent pas d'indication à un traitement invasif en raison de l'importance de l'emphysème chez un patient présentant peu d'exacerbations et moyennant une bonne qualité de vie actuellement sans oxygénothérapie rendant ce traitement plus délétère que bénéfique. Au niveau biologique, nous mettons en évidence une cholestase probablement d'origine médicamenteuse. Un US abdominal retrouve une stéatose hépatique diffuse sans lésion focale. Au vu d'une évolution clinique et biologique favorable sous traitement d'antibiothérapie, nous proposons au patient une suite de prise en charge en réhabilitation respiratoire à Billens. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Aeby, 18 ans, est admis pour la surveillance hémodynamique d'un polytraumatisme. Le patient, connu pour un asthme bronchique et des troubles du spectre autiste léger sous traitement, présente ce jour un accident de la voie publique en moto, à haute cinétique. Le bilan par CT corps entier met en évidence une fracture hépatique, splénique, rénale et surrénalienne, le tout sans saignement actif. Une dose d'acide tranéxamique est administrée aux urgences. La surveillance hémodynamique se déroule sans complications et l'hémoglobine reste stable par la suite. Au vu des lésions rénales, le patient est mis sous antibioprophylaxie par Ciprofloxacine à poursuivre jusqu'au 27.10.2018. En l'absence de garantie d'intervention d'embolisation en urgences, 24h/24h dans des délais souhaités par nos collègues chirurgiens et suite à leurs demandes, le patient est transféré à l'hôpital de l'île de Bern pour la suite de la prise en charge. Un CT abdominal de contrôle sera indiqué à 24h (18.10.2018 vers 20h). Le transfert du patient est médicalisé par le SMUR le 18.10.2018. Monsieur Aeby, 86 ans, est admis pour un NSTEMI inférieur sur subocclusion de l'artère coronaire droite. Le patient est connu pour un diabète et une coronaropathie tritronculaire avec triple pontage aorto-coronarien en 2000. Il a présenté de façon subite des douleurs rétrosternales oppressantes irradiantes dans le bras gauche et la mâchoire. L'ECG effectué dans l'ambulance montre un probable STEMI inférieur. Le patient est traité par Aspirine, Prasugrel et Héparine. Une coronarographie montre une subocclusion intrastent de l'artère coronaire droite qui est stentée. Un deuxième stent est placé dans une sténose sur la marginale. Le traitement de Prasugrel est à poursuivre 6 mois et le traitement d'aspirine à poursuivre à vie. L'évolution hémodynamique est favorable. Les traitements anti-hypertenseurs et bêta-bloquants sont repris. Une échocardiographie confirme la bonne fonction cardiaque. Le patient présente également une petite lésion du gros orteil du pied gauche. Dans ce contexte, une consultation par l'équipe de diabétologie est organisée. Monsieur Aeby est transféré en division de médecine le 26.10.2018. Monsieur Aeby, 86 ans, est hospitalisé pour un NSTEMI inférieur sur subocclusion de l'artère coronaire droite. Pour rappel, le patient est connu pour un diabète et une coronaropathie tritronculaire avec triple pontage aorto-coronarien en 2000. Le patient a présenté de façon subite des douleurs rétrosternales oppressantes irradiantes dans le bras gauche et la mâchoire. L'ECG effectué dans l'ambulance montre un probable NSTEMI inférieur. Le patient est traité par Aspirine, Prasugrel et Héparine. Une coronarographie montre une subocclusion intrastent de l'artère coronaire droite qui est stentée. Un deuxième stent est placé dans une sténose sur la marginale. Le traitement de Prasugrel est à poursuivre 6 mois et le traitement d'aspirine à poursuivre à vie. Nous contactons également le Dr. X qui suit Monsieur Aeby pour des AOMI qui nous confirme qu'une monothérapie anti-agrégante est suffisante pour les AOMI du patient. Après la coronarographie, l'évolution hémodynamique est favorable. Les traitements anti-hypertenseurs et bêta-bloquants sont repris dès le 26.10.2018. Une échocardiographie le 26.10.2018 confirme la bonne fonction cardiaque mise en évidence par la ventriculographie. Le patient présente également une petite lésion du gros orteil du pied gauche. Dans ce contexte, une consultation par l'équipe de diabétologie est organisée; elle aura lieu le 30.10.2018 en ambulatoire. Monsieur Aeby rentre à domicile le 30.10.2018. Monsieur Andrey est hospitalisé pour investigations d'une perte de poids de 20 kg en 6 mois avec inappétence, dyspepsie sans reflux, douleurs du bas œsophage à la prise alimentaire et écoeurement de la viande. Il mange moins depuis presque un an en raison des problèmes susmentionnés et d'un manque de salivation. Il a également remarqué un changement de voix sur quelques mois, mais pas de fausses routes. Il a des éructations fréquentes et un renvoi dimanche matin qui l'a envoyé aux urgences pour investigations. Le reste de l'anamnèse systématique est sans particularité, notamment pas de troubles du transit, pas de méléna ni hématochésie, pas de dyspnée, douleur thoracique, troubles urinaires.Au niveau général, il est en bonne santé, avec Aspirine et Simcora en prévention primaire. Il marche 30 à 60 min par jour avec son chien. Un antécédent chirurgical pour l'appendicite. Depuis quelques semaines, deux lésions prostatiques sont en cours d'investigations, classées PIRADS 4 à l'IRM. Il n'a jamais fait de coloni gastroscopie de dépistage. Sur le plan des facteurs de risque, il est fumeur occasionnel de cigares, anciennement pipe mais irrégulièrement, pas d'exposition à la fumée passive. Il boit un verre de vin par jour, parfois un peu plus avec des amis. Il était mécanicien sur petites mécaniques (pas de véhicules), puis éducateur et enfin dans la police. Pas de contact connu avec des produits chimiques. Du côté social, il vit dans une maison de plain-pied avec son épouse et sa fille, sans aide. Au status d'entrée, on trouve un patient très mince, orienté et collaborant. Le status cardio-pulmonaire est dans les normes. L'abdomen est scaphoïde, souple et sans détente, sans masse palpable, avec une sensibilité épigastrique. Le foie n'est pas palpable et le murphy est négatif. Les loges rénales sont souples. Le toucher rectal est indolore, avec une prostate régulière au toucher, et absence de sang sur le doigtier. La percussion du rachis est indolore et le status neurologique est grossièrement symétrique avec une force M5 aux 4 membres. Un CT abdominal est effectué à l'entrée montrant une lésion tumorale du tiers distal de l'oesophage avec quelques adénopathies autour. Le bilan est complété par une OGD avec biopsies de la masse suspectant un adénocarcinome oesophagien. L'histologie diagnostique un adénocarcinome peu différencié de type intestinal, dans le contexte d'un oesophage de Barrett. Un contact est pris avec le Dr. X qui propose de compléter le bilan avec un PET-CT, suite à quoi le patient sera présenté au Tumor Board le 10.10.2018 pour décider de la suite de la prise en charge oncologique. Le patient reste cliniquement stable durant son hospitalisation. Il s'alimente peu, prend les substituts nutritifs et le poids reste stable. Le transit est conservé. Monsieur Y peut rentrer à domicile le 06.10.2018, il sera recontacté pour effectuer le PET-CT et le service d'oncologie poursuivra la prise en charge. Monsieur Y est un patient de 84 ans diagnostiqué le 26.09.2018 d'un adénocarcinome stade IV du caecum dans le bilan d'une anémie et d'hématochézie récidivante sous Sintrom et Aspirine. La décision est prise d'effectuer une résection iléo-caecale laparoscopique le 03.10.2018 à but de traitement symptomatique. En post-opératoire, le patient évolue cliniquement bien initialement. Cependant, le syndrome inflammatoire augmente dès J7, motivant la réalisation d'un CT scanner abdominal le 09.10.2018 qui ne montre qu'une petite bulle en regard de l'anastomose, sans extravasation de produit de contraste et plusieurs bulles d'air dans le tissu sous-cutané en regard de l'incision de mini laparotomie. Le syndrome inflammatoire continue d'augmenter malgré l'introduction d'une antibiothérapie empirique par Metronidazole et Ciprofloxacine, ce qui motive la réalisation d'un second scanner abdominal le 11.10.2018 qui retrouve un important pneumopéritoine sans extravasation de produit de contraste. Une laparotomie exploratrice est alors effectuée et retrouve une fuite anastomotique avec 1 cm de caecum ischémique. Le patient bénéficie d'une résection de l'anastomose et de la réalisation d'une splitstomie. Une antibiothérapie par Pipéracilline et Tazobactam est alors conservée du 12.10.2018 au 19.10.2018, un relais per os par Ciprofloxacine et Metronidazole est possible dès le 20.10.2018. Un VAC sous-cutané abdominal est en place du 12.10.2018 au 17.10.2018, date à laquelle la peau peut être fermée. Un porth à cath est mis en place le 24.10.2018 sans complication. Il est en attente de Riaz pour une réhabilitation gériatrique. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y présente un volumineux épanchement articulaire en regard de son genou D, à 5 semaines post-arthroscopie. La ponction thérapeutique effectuée ce jour a pu soulager le patient. Un contrôle est prévu à ma consultation le 07.11.2018. Poursuite de la physiothérapie pour tonification du muscle quadriceps. Etant donné le lymphoedème du MID, déjà connu, j'ai à nouveau expliqué au patient que les bas de contention qu'il porte actuellement pour la jambe D ne sont pas suffisants et qu'il devrait porter des bas de contention classe II (jusqu'à mi-cuisse). Monsieur Y est un patient de 64 ans, connu pour un carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche en stade métastatique et un status post-multiples opérations abdominales, qui se présente aux urgences le 09.10.2018 en raison de douleurs abdominales. Le bilan par scanner abdominal met en évidence un iléus du grêle sans signe de souffrance. Nous instaurons un traitement conservateur avec pose d'une sonde naso-gastrique. L'évolution est favorable avec reprise d'un transit permettant une réalimentation progressive. L'évolution est favorable permettant un retour à domicile le 14.10.2018. Monsieur Y est un patient de 57 ans connu pour un adénocarcinome pulmonaire stade IIIa diagnostiqué en juin 2016 traité par chimiothérapie. Pour rappel, un scanner de contrôle a mis en évidence une lésion suspecte au niveau surrénalien pour laquelle le patient a bénéficié d'une surrénalectomie gauche pour métastase solitaire le 15.01.2018. Suite à cette intervention, un PET-CT a été organisé, cet examen a retrouvé 2 hypercaptations spléniques suspectes. Monsieur Y nous est donc adressé par nos collègues oncologues pour une ponction-biopsie au niveau de la rate en radiologie interventionnelle. Malheureusement, ce geste s'avère impossible à cause de la localisation et des dimensions des nodules, ce qui engendre un risque de complications trop importantes avec un haut risque d'avoir une biopsie non-conclusive. Monsieur Y rentre donc à domicile le jour même. Le cas sera re-discuté lors du Tumor-board du 10.10.2018 pour organiser la suite. Le patient sera convoqué. Monsieur Y est un patient de 64 ans qui présente une masse cérébrale découverte dans le contexte d'une crise d'épilepsie inaugurale le 02.10.2018. Il est, dans ce contexte, surveillé pendant 24 heures aux soins intensifs avec une récupération rapide et complète. Une thérapie antiépileptique par Keppra est débutée dès l'admission du patient. De plus, de la Dexaméthasone est introduite et l'antiagrégation plaquettaire est mise en suspens. Le bilan est complété par une IRM cérébrale qui met en évidence un volumineux méningiome dans la région fronto-pariéto-temporale gauche avec un important œdème cérébral péri-lésionnel et un important effet de masse sur l'hémisphère gauche. Le patient bénéficie dans ce contexte d'une crâniotomie ptérionale gauche avec exérèse du méningiome temporal gauche. Le patient est surveillé en post-opératoire aux soins intensifs pendant 24 heures. L'évolution est favorable, l'Aspirine est reprise et un schéma dégressif de Dexaméthasone est initié. Le patient peut rentrer à domicile le 09.10.2018.Monsieur Attias, 64 ans, est admis aux soins intensifs pour une surveillance neurologique et hémodynamique en post-opératoire d'une craniotomie avec résection d'un méningiome fronto-temporal gauche qui s'était manifesté le 02.10.2018 par une crise d'épilepsie tonico-clonique inaugurale. L'intervention se déroule sans complication, tout comme la surveillance neurologique aux soins intensifs. Le patient présente un GCS à 15 sans déficit neurologique. Le traitement anti-épileptique sera à adapter selon l'avis neurologique. L'aspirine cardio prescrite pour une coronaropathie est reprise dès le 05.10.2018. L'anticoagulation prophylactique est actuellement en suspens. Monsieur Audergon est un patient de 69 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une lithiase urétéro-vésicale gauche de 7x5x8 mm, traitée par une pose de sonde JJ gauche le 15.10.2018. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique, permettant un retour à domicile le 16.10.2018. Monsieur Auderset, patient de 56 ans, est hospitalisé en électif pour une coronarographie le 27.07.2018 suite à une IRM de stress qui démontre une ischémie myocardique de stress sous-endocardique du myocarde ventriculaire gauche en inféro-septal et inférieur basal. Nous effectuons alors une coronarographie en électif qui montre une sténose significative de l'artère coronaire droite. Le patient bénéficie d'une mise en place d'un stent actif. Les suites post-interventionnelles et la surveillance rythmiques aux soins intensifs sont sans complications. Le patient rentre le 27.07.2018 à domicile. Monsieur Bach, âgé de 78 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une réadaptation respiratoire suite à une dyspnée avec orthopnée d'origine multifactorielle (pas d'historique de tabagisme). Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (a travaillé 45 ans à la Poste). A l'admission, le patient se plaint d'une dyspnée à l'effort de faible intensité, NYHA III, sans toux, ni expectorations, d'une fatigabilité marquée et d'une inappétence. Au statut, état général diminué en raison de la fatigabilité marquée, d'une inappétence et d'une perte de poids récente d'environ 7 kg. A l'auscultation cardio-vasculaire, on objective des bruits cardiaques réguliers, pas de souffle valvulaire audible, pas de signes de surcharge. Murmure respiratoire diminué à la base pulmonaire G. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 95 % avec une hypoxémie légère sans hypercapnie. L'oxymétrie nocturne sous CPAP montre une SpO2 moyenne à 90.4% avec un index de désaturation à 7/heure. L'adhérence thérapeutique lors de l'hospitalisation aux soins aigus était médiocre mais s'améliore significativement lors de son séjour. L'index d'apnées-hypopnées résiduel est abaissé et les données de l'oxymétrie sous CPAP sont excellentes. La radiographie du thorax met en évidence une cardiomégalie connue inchangée avec surélévation de la coupole diaphragmatique gauche également inchangée. Sur le plan biologique, nous effectuons un contrôle de la digoxinémie qui revient à 1.0, nous ne faisons pas d'ajustement thérapeutique. Nous relevons un déficit en acide folique que nous substituons per os. Le 10.10.2018, le patient présente une crise de goutte O1 métatarso-phalangienne droite avec un acide urique à 476 umol/l, CRP à 7 mg/l. Nous introduisons du Brufen 600 mg 3x/jour pour 5 jours et Colchicine 0.5 mg 2x/jour pour 6 jours sous IPP avec diminution des signes inflammatoires, mais douleurs à la charge encore. Dans un contexte de diarrhées, nous avons arrêté le traitement par Colchicine mais poursuivons le traitement par AINS en réserve. Comme il s'agit d'un deuxième épisode de goutte, sans autre épisode dans le courant de cette année, nous ne préconisons pas d'introduire un traitement par Allopurinol. Le traitement par Torasémide et Lisinopril a été arrêté pendant l'hospitalisation au vu d'un profil tensionnel bas. Sur le plan nutritionnel, le patient présente un état de dénutrition protéino-énergétique grave qui nécessite une prise en charge diététique avec traitement et conseils nutritionnels. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 125 m à 190 m en une semaine et le patient augmente la distance parcourue en vélo pendant 20 minutes de 0.74 km à 3.04 km. A la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Bach peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 17.10.2018, en bon état général. Monsieur Baechler est un patient de 74 ans, connu pour un status post-ERCP en 2016 pour une cholécystite avec extraction de deux calculs cholédociens, qui se présente aux urgences le 23.10.2018 pour des douleurs en hypochondre droit, présentes depuis 3 jours et pour lesquelles il s'était déjà présenté aux urgences 3 jours auparavant. Lors de cette consultation, une suspicion de gastrite avait été alors retenue. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire et une perturbation des tests hépatiques et de cholestase. Le patient est hospitalisé en chirurgie et bénéficie d'une ERCP le 24.10.2018 (Dr. X) avec l'extraction d'un calcul dans le cholédoque. Les suites sont simples avec notamment une amélioration des tests hépatiques et de cholestase. Lors de son admission aux urgences, un diabète type 2 inaugural est également diagnostiqué. Un consilium diabétologique est demandé et on envisage un traitement adapté. Nous prions le médecin traitant d'organiser les suivis concernant le diabète proposé par les diabétologues, à savoir : un contrôle ophtalmologique à la sortie de l'hospitalisation puis un suivi 1x/an, des contrôles podologiques réguliers, un dépistage de la néphropathie diabétique avec un rapport micro-albuminurie/créatininurie à distance de l'épisode aigu puis 1x/an, un bilan lipidique avec cible LDL cholestérol <2.6mmol/l et des contrôles de la tension artérielle <130/80mmHg. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 29.10.2018. Monsieur Baechler est un patient de 77 ans, connu pour une cardiopathie rythmique (FA sous Eliquis) et valvulaire (status post-annuloplastie valve mitrale), qui se présente aux urgences le 12.10.2018 en raison de douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une cholécystite aiguë lithiasique. Nous instaurons une antibiothérapie par Rocephin et Flagyl. Après correction de la crase, nous effectuons une cholécystectomie laparoscopique avec nécessité de conversion en laparotomie, en raison du status inflammatoire très important. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 22.10.2018. Monsieur Baertschi, 67 ans, connu pour un carcinome anal stade IIIB actuellement traité par radiothérapie, est hospitalisé à l'HFR Fribourg dans le contexte de soins impossibles à domicile. Pour rappel, Monsieur Baertschi sort d'une hospitalisation en médecine du 23.08 au 08.09.2018. A la maison, il n'a pas remarqué de péjoration de la situation mais il rapporte la persistance d'une forte asthénie, d'inappétence et de désespoir. Nous mettons en place des soins palliatifs complexes pour adresser la situation d'une manière multidisciplinaire.En plus, il présente des douleurs abdominales en colique depuis le début de la radiothérapie avec des urgences fécales et des épisodes d'incontinence fécale. Suite au conseil de nos collègues de la radiothérapie, nous poursuivons les séances de radiothérapie et nous traitons la peau localement irritée selon un protocole de soins de plaie. Pendant le séjour, il présente des douleurs lors de la défécation ce que nous traitons avec du Rectogesic. De plus, nous adaptons le traitement laxatif afin d'éviter des flatulences et nous arrêtons donc l'importal en faisant le relais pour Movicol avec bonne évolution. Vers la fin de l'hospitalisation, nous voyons une nette amélioration des plaies péri-anales suite au traitement. Le 21.09.2018, nous découvrons une hyperglycémie à 20 mmol/l lors du bilan d'une nouvelle hyponatriémie hyper-osmolaire. Nous retenons une décompensation hyperosmolaire de diabète inaugural. Le patient ne montre pas d'acidose ni de symptômes sauf une polyurie. Nous introduisons donc un traitement par insulines et le patient est suivi par les podologues pour une plaie au niveau du deuxième orteil à droite. Un bilan lipidique est effectué avec des valeurs satisfaisantes. Sur le plan nutritionnel, un suivi diététique est installé et Mr. Y arrive à couvrir ses besoins pendant le séjour. Les électrolytes sont régulièrement contrôlés et substitués au besoin. Pendant l'hospitalisation, le patient ne présente pas de symptômes de sevrage d'alcool. Seresta est prescrit en cas de besoin. Une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide asymptomatique est découverte le 29.09.2018. Étant donné une cardioversion spontanée le 01.10.2018, nous ne débutons pas d'anticoagulation. Le patient est transféré aux soins palliatifs à Estavayer-le-Lac le 15.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y est un patient de 59 ans, connu pour une hyperplasie bénigne de la prostate traitée par des médicaments homéopathiques, qui est envoyé le 05.10.2018 aux services d'urgence par son médecin traitant pour la prise en charge d'un globe vésical avec une créatinémie à 1500 micromol/l. Aux urgences, une sonde vésicale est mise en place et rend 2.7 l. Par la suite, Mr. Y développe une polyurie avec troubles électrolytiques motivant l'admission aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique, électrolytique et neurologique dans le cadre d'un syndrome de lever d'obstacle post-obstruction. Suite à une réhydratation et substitution électrolytique, l'évolution est rapidement favorable. On note également une anémie microchromique et microcytaire pour laquelle le patient reçoit un culot érythrocytaire. Celle-ci s'inscrit probablement dans le contexte d'une insuffisance rénale chronique. L'uro-CT du 22.09.2018 montre une urolithiase de 7 mm au niveau de l'uretère distal gauche avec une dilatation pyélocalicielle en amont. La cystoscopie effectuée le 23.09.2018 met en évidence un calcul enclavé rendant impossible une lithotripsie ou une pose de sonde double J, raison pour laquelle une néphrostomie est mise en place. Le 04.10.2018, nous effectuons une résection du méat urétéral, enlèvement du calcul et pose de sonde double J avec succès. Le 05.10.2018, la néphrostomie est retirée, le patient présentant toujours une diurèse normale. En ce qui concerne l'HBP, nous proposons que le patient rentre avec la sonde vésicale 3 voies connectée à un Uriflac en place, un traitement alpha-bloquant et une consultation chez le Dr. X dans 2 semaines pour discuter d'une résection transurétrale de la prostate à distance. À mentionner qu'une résection transurétrale de la prostate n'a pas été possible pendant les interventions susmentionnées car la prostate présentait d'importants saignements. Pendant l'hospitalisation, le patient bénéficie d'une proche surveillance néphrologique et présente une nette amélioration dans le cadre de l'insuffisance rénale aiguë. Le patient bénéficie d'un rendez-vous en néphrologie le 12.10.2018 pour un contrôle de la fonction rénale. Mr. Y présente une fracture/avulsion de la plaque palmaire de P2 D2 main D. Un traitement conservateur a déjà été introduit par le service des urgences. Le patient se présentera en ergothérapie pour la confection d'une attelle en 8, puis traitement de sa fracture/arrachement en ergothérapie. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation le 21.11.2018. Un arrêt de travail est attesté du 02.10.18 au 09.10.18 à 100%. Mr. Y est un patient de 73 ans, connu pour une cardiopathie ischémique, hypertensive et valvulaire avec pose de stent et porteur d'un défibrillateur depuis 2013 pour une tachycardie ventriculaire monomorphe symptomatique. Il se présente aux urgences en raison de deux épisodes de défibrillation associés à une oppression thoracique, lipothymie/syncope, nausées, vertiges et diaphorèse. Aux urgences, il présente un passage en tachycardie ventriculaire déclenchant une troisième défibrillation. Un bilan biologique rapporte une hyperkaliémie que nous traitons, des troponines sans cinétique. L'ECG est superposable au dernier. Dans ce contexte, nos collègues cardiologues proposent une majoration de son traitement par cordarone ainsi qu'une hospitalisation pour surveillance. Pour rappel, le patient avait présenté des symptômes cardiaques et défibrillations similaires le 3.10.2018 ayant motivé une ETT et ETO rapportant une FEVG à 55%, une hypokinésie globale, une insuffisance aortique et tricuspide minime (grade 1/3) et insuffisance mitrale modérée (grade 2/3), d'origine dégénérative, raison pour laquelle son cardiologue (Dr. X) propose une troisième thermo ablation ventriculaire. Le patient bénéficie durant son hospitalisation d'une consultation avec le Dr. X proposant une diminution de la cordarone à sa posologie initiale et confirmant la suite de prise en charge pré-organisée par thermoablation épicardique sous anesthésie générale qui sera effectuée au CHUV le 27.11.2018. Sur le plan digestif, le patient souffre de nausées chroniques depuis la découverte d'une cholécystite à l'examen radiologique du 17.10.2018. Dans ce contexte, il bénéficiera d'un rendez-vous avec le Prof. X le 19.11.2018 pour planification d'une chirurgie et d'un traitement par antiémétique dans l'intervalle. Au vu d'une évolution favorable sur le plan clinique, le patient rentre à son domicile le 30.10.2018. Mr. Y est un patient de 73 ans qui se présente aux urgences pour un inconfort abdominal en épigastrique avec nausées depuis 3 jours. Le bilan met en évidence une perturbation globale des tests hépatiques avec une bilirubine à 36. Le status met en évidence une douleur en hypochondre droit sans Murphy. Un ultrason abdominal objective une cholécystolithiase avec une cholécystite débutante sans dilatation des voies biliaires. Nous initions un traitement conservateur de la cholécystite débutante. Nous suspectons un passage d'un calcul au vu du laboratoire mais un cholangio-IRM n'est pas faisable au vu d'un défibrillateur incompatible avec l'IRM. L'évolution montre une amélioration de la clinique, une amélioration progressive des tests hépatiques avec une diminution du syndrome inflammatoire permettant un passage d'antibiothérapie par voie orale et un retour à domicile le 19.10.2018. Une cholécystectomie sera à agender à distance et le patient sera dans ce contexte revu à la consultation du Prof. X. Mr. Y, dialysé 3 fois par semaine à l'HFR Riaz, est amené aux urgences en ambulance le 19.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général et d'un état subfébrile à 37.9°C, avec douleurs diffuses, mais prédominant au niveau cervical, fatigue importante et impossibilité à la marche. Pour rappel, le matin même, le patient a reçu une dose unique de co-amoxicilline en dialyse devant la présence d'un syndrome inflammatoire au laboratoire avec un état subfébrile, suivi d'un retour à domicile avec prescription de co-amoxicilline per os dès le lendemain.Le laboratoire aux urgences retrouve une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec une élévation de la CRP sans leucocytose. Le statut clinique met en évidence un souffle cardiaque systolique ainsi que des crépitants aux 2 bases pulmonaires. En raison du manque de place à l'HFR Riaz, Monsieur Barbey est transféré à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Durant l'hospitalisation, un CT scan thoracique et une IRM cervicale sont réalisés sans mettre en évidence de foyer infectieux. Des échocardiographies transthoracique puis transoesophagienne effectuées mettent en évidence une calcification sur la valve mitrale ne pouvant confirmer ou infirmer une endocardite. Des hémocultures sont également réalisées sans mettre en évidence de bactériémie, mais sans que l'on puisse l'exclure étant donné l'antibiothérapie par co-amoxicilline et ciproxine déjà en cours. Devant ce tableau, nous décidons, sur avis de nos collègues infectiologues, de poursuivre une antibiothérapie iv pendant 4 semaines afin de traiter une possible endocardite. L'amélioration biologique et clinique est rapide. Monsieur Barbey est également suivi pour une ostéomyélite à pseudomonas du 1er orteil gauche depuis plusieurs mois pour laquelle il suivait un traitement de Cefepime puis Ciproxine depuis mai 2018; le patient est revu par le Dr. X qui met en place un nouveau protocole de soins de plaie. La plaie est en amélioration avec une disparition du contact osseux. Sur avis infectiologique, nous mettons en suspens le traitement par ciproxine. Le 25.09.2018, le patient est réadmis dans notre service de médecine afin de poursuivre les dialyses et d'être plus proche de sa famille. Concernant les cervicalgies, l'évolution est progressivement favorable sous physiothérapie analgésique. Le traitement de Co-Amoxi 1,2 g iv 2x/j est poursuivi jusqu'au 02.10.2018. Le taux de Co-Amoxi effectué le 26.09.2018 est à 10.5 mg/l, le 28.09.2018 à 49.3 g/l et le 05.10.2018 à 29.5 mg/l. Nous contactons le Dr. X, néphrologue, et après discussion avec ce dernier et le Prof. X, infectiologue, nous relayons l'antibiothérapie par Co-Amoxi per os 1 g 3x/j du 03 au 18.10.2018 pour un total de 4 semaines. Durant le séjour, le patient est évalué par nos collègues physiothérapeutes qui concluent qu'il n'est pas autonome ni sécuritaire. Nous l'informons des risques de chute. Cependant, Monsieur Barbey refuse de rester hospitalisé. Il signe une feuille de décharge et quitte notre service le 06.10.2018. Une échocardiographie transoesophagienne de contrôle est prévue à l'HFR Fribourg le 05.11.2018 à 13h30. Monsieur Barbey prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 12 jours post-opératoires. Monsieur Barbosa Esteves Correia, patient de 18 ans en bonne santé habituelle, consulte les urgences pour des crampes abdominales accompagnées de diarrhées liquidiennes diurnes et nocturnes ainsi que des nausées et des vomissements alimentaires depuis 2 jours. Le patient est traité par co-amoxicilline depuis le 20.10.2018, au Portugal, pour une otite moyenne aiguë à droite. Le dernier état fébrile a été objectivé il y a 2 jours, le patient décrit toutefois toujours une otalgie à droite, sans hypoacousie. L'examen clinique abdominal est rassurant avec un abdomen diffusément sensible mais sans défense ni détente et des bruits abdominaux dans la norme. Au niveau ORL, nous observons un conduit externe droit érythémateux et tuméfié ainsi qu'un tympan mat. Au niveau du laboratoire, les tests hépatiques sont dans la norme et il n'y a pas de syndrome inflammatoire. La recherche de C.difficile est négative et le PCR multiplex ne met pas de germe en évidence. L'ASP revient également dans les limites de la norme. Au niveau digestif, nous traitons le patient symptomatiquement. Au niveau ORL et au vu des symptômes digestifs présentés par le patient, nous changeons l'antibiothérapie pour de la Céfuroxime à prendre jusqu'au 02.11.2018. L'évolution clinique étant favorable, le patient retourne à son domicile en bon état général le 29.10.2018. Monsieur Bauer, patient de 62 ans en bonne santé habituelle, sans antécédents médicaux ni suivi, est amené en ambulance le 02.09.2018 en raison d'une suspicion d'AVC. L'anamnèse révèle que le patient a présenté depuis 15h30 une faiblesse des membres droits avec difficulté à écrire et des troubles de la marche. C'est la première fois qu'il présente des symptômes de ce type. Aux urgences, le patient présente un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural D et une dysarthrie. Le CT cérébral révèle une hémorragie lenticulaire gauche. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique. La surveillance neurologique est sans particularité, notamment sans récidive d'événement neurologique. Le monitoring des soins intensifs montre une hypertension artérielle motivant l'introduction d'un traitement anti-hypertenseur (Labétalol et Nifédipine intraveineuse). Une fois les valeurs tensionnelles dans les normes, le patient est transféré en lit non monitoré le 04.09.2018. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une bonne fonction systolique du ventricule gauche sans signe d'hypertrophie. Le laboratoire révèle une albuminurie dans la norme et un examen ophtalmique mettant en évidence des signes d'artériosclérose rétinienne secondaire à l'hypertension artérielle du patient. La microangiopathie hypertensive reste la cause la plus probable. Au vu d'une forte suspicion de SAOS, nous vous proposons d'organiser une polysomnographie en ambulatoire. Sur le plan médicamenteux, un traitement antihypertenseur est débuté avec du Belok Zok 2 x 50 mg, Nifédipine 2 x 30 mg et du Lisinopril 10 mg. Au vu des valeurs élevées de cholestérol (total 5.9 mmol/l, LDL cholestérol 4.53 mmol/l), un traitement d'Atorvastatine 40 mg est débuté. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Concernant la consommation d'alcool à risque, le patient ne présente aucun symptôme de sevrage pendant son séjour. Nous l'informons de l'importance de baisser sa consommation après sa sortie de l'hôpital. Nous vous proposons de suivre la consommation d'alcool de votre patient. Monsieur Bauer ne conduit plus de voiture depuis de nombreuses années. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue le 13.12.2018 à 14h30 avec une IRM de contrôle le 03.12.2018. Le patient est transféré à Meyriez en Médecine en attente de son transfert en Neuroréhabilitation intensive le 14.09.2018 avec à l'examen de sortie un NIHSS à 3 (ataxie MSD et MID, hypoesthésie modérée brachio-crurale). Monsieur Baumann, 55 ans, est hospitalisé pour son 1er cycle de chimiothérapie de consolidation par Cytosar et Midostaurin dans le cadre de sa LMA (FLT3-ITD positif, mutation NPM1 positif, hyperexpression WT1 positif) diagnostiquée en juillet 2018. Pour rappel, dans le cadre d'une baisse de l'état général depuis plusieurs mois avec sudations nocturnes, la présence de 38 % de blastes est mise en évidence à la formule, avec des investigations complémentaires posant le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë. La chimiothérapie d'induction par 7+3 et Midostaurin se complique par une mucite digestive sévère, avec une évolution lentement favorable. La chimiothérapie de consolidation (1er cycle) par Cytosar à haute dose est administrée dès le 07.09.2018 et du Midostaurin du 14.08.2018 au 04.10.2018 est bien tolérée.Le patient passe en agranulocytose le 16.09.2018. Un isolement protecteur et une prophylaxie antifongique par Posaconazole sont alors mis en place et le patient bénéficie d'un soutien transfusionnel, selon les seuils habituels. Il ne présente pas de complication infectieuse. Monsieur Y sort d'agranulocytose le 01.10.2018. En raison d'un état de dénutrition important, la pose d'une sonde nasogastrique est effectuée le 07.09.2018 et peut être retirée le 01.10.2018 en raison de la prise alimentaire satisfaisante du patient sans avoir été utilisée. Au vu du bon état général du patient, Monsieur Y rentre à domicile le 02.10.2018. La PBM est organisée en ambulatoire le 10.10.2018 et le 2ème cycle de consolidation est programmé dès le 15.10.2018. Monsieur Y nous est transféré depuis le service de médecine de Fribourg pour une suite de prise en charge après un choc septique avec insuffisance respiratoire globale sur pneumonie de broncho-aspiration. Pour rappel, Monsieur Y est opéré en octobre 2017 pour un anévrisme aortique et compliqué d'une perforation ischémique du sigmoïde ayant nécessité initialement un Hartmann puis une iléostomie de protection en avril 2018. Le 20.08.2018, la fermeture d'iléostomie a lieu mais le patient présente en post-opératoire un iléus paralytique se compliquant d'un choc septique sur pneumonie bilobaire de bronchoaspiration dans le cadre des vomissements. L'insuffisance respiratoire sévère nécessite une intubation oro-trachéale le 26.08.2018 (extubé le 01.09.2018). Le patient développe alors un ARDS et bénéficie de 2 séances de décubitus ventral avec très bon effet. Les suites se compliquent par une nouvelle broncho-aspiration associée à un choc septique le 04.09.2018 nécessitant une nouvelle antibiothérapie jusqu'au 08.09.2018. À l'admission dans notre service, le patient est orienté dans les 3 modes, cohérent et dans un état général conservé. Il présente des symptômes de parkinsonisme avancé avec ralentissement psychomoteur, rigidité bilatérale, plus évidente à gauche, ainsi que des troubles cognitifs. Le reste de l'examen neurologique est sans particularité. Le patient peut marcher à l'aide d'un rollator à cause de troubles de l'équilibre légers. Au niveau cardiaque, le rythme est régulier avec B1B2 de faible intensité sans souffle clairement audible. Les pouls radiaux sont réguliers et bien frappés, le patient ne présente pas de signes de surcharge cardiaque ni d'œdème. L'examen pulmonaire met en évidence des crépitants au niveau des plages médio-basales bilatéralisées avec atténuation des sons plus évidente à droite. Le patient présente une dyspnée aux efforts légers et en clinostatisme, il signale une toux récurrente avec expectoration blanche ou jaunâtre. L'abdomen est souple sans douleurs à la palpation, plusieurs cicatrices chirurgicales sont évidentes. Les bruits sont réduits en fréquence mais normaux. Pas d'hépatosplénomégalie objectivable. Durant l'hospitalisation, Monsieur Y présente à nouveau un état fébrile pour lequel des hémocultures sont effectuées, revenant toutes négatives. Le patient ne reçoit pas de traitement antibiotique, les laboratoires de suivi montrent un syndrome inflammatoire en régression et le patient évolue favorablement cliniquement. La bicytopénie est également suivie régulièrement et reste stable. Suite à l'avis hématologique pris auprès de la Dr. X le 07.09.2018, un bilan complémentaire sera à organiser à distance. Sur le plan neurologique, sa maladie de Parkinson reste stable. Le patient ne rapporte pas de symptôme d'hypotension dans le contexte de sa dysautonomie neuro-végétative. Sur le plan de la déglutition, un bilan par les logopédistes avec vidéofluoroscopie le 02.10.2018 ne met pas en évidence de pénétration ou d'aspiration directe. Un régime adapté peut être redémarré avec suivi régulier par la logopédiste jusqu'à un régime normal. Durant le séjour, le patient présente une hypokaliémie importante sur probable hypomagnésémie. L'ECG montre une FA connue et déjà anticoagulée, sans nouveau trouble du rythme. Une substitution orale est initiée avec bonne évolution. Parallèlement, le patient bénéficie d'une prise en charge avec exercices de physiothérapie. Le Tinetti à l'entrée est à 15/28. Étant donné le déficit de mobilité et de force après cette longue hospitalisation avec multiples complications, Monsieur Y est transféré en réadaptation gériatrique le 05.10.2018 dans ce même hôpital. Monsieur Y, patient de 73 ans, nous est transféré de HFR Fribourg où il est resté hospitalisé jusqu'au 19.09.2018, avec un passage aux soins intensifs pour un NSTEMI le 10.09.2018. Le patient est hospitalisé depuis le 27.08.2018 dans le service de médecine pour une hématochésie sur des hémorroïdes ulcérées sous anticoagulation thérapeutique traitées conservativement. Dans les suites, il présente le 09.09.2018 des douleurs rétro-sternales oppressives avec une cinétique des troponines sans modification ECG, dans un contexte de pic hypertensif, motivant son transfert aux soins intensifs. L'échocardiographie transthoracique montre une bonne fonction ventriculaire sans trouble de la cinétique segmentaire. Une étiologie secondaire au NSTEMI est retenue sur pic hypertensif et anémie. L'indication à la coronarographie n'est pas retenue en l'absence de récidive de douleur et du caractère secondaire du NSTEMI. Celle-ci sera à rediscuter en cas de récidive de la symptomatologie. Le traitement d'Aspirine est à poursuivre avec un traitement de statine introduit pour sa dyslipidémie. Dans le cadre de son carcinome prostatique, le patient est actuellement sous traitement par Xtandi, dès le 05.09.2018 avec schéma dégressif de la Prednisone jusqu'à l'arrêt complet du traitement. Sur le plan social, Monsieur Y habite avec son épouse et n'a pas de soins à domicile. Il ne présente pas de trouble au niveau du transit et marche sans moyen auxiliaire. Il est continent sur le plan urinaire et fécal. Il ne présente pas de nycturie. Il présente une perturbation du sommeil due à l'hospitalisation prolongée. Le patient à son arrivée est normocarde et normotendu. À l'inspection globale, il présente une pâleur sur le plan cutané. Sur le plan cardiologique, il ne présente pas de douleur rétro-sternale. Il est eupneïque et l'auscultation pulmonaire est sans particularité. Le statut gastro-intestinal est dans la norme. En raison de douleurs au niveau de la mâchoire gauche et sur avis du Dr. X, oncologue, un bilan dentaire sera à effectuer avant l'introduction d'un traitement par XGEVA. Un contrôle sous supervision du Dr. X est prévu le 10.10.2018. En raison d'une anémie normochrome et normocytaire avec hémoglobine à 77 g/l le 27.09.2018, on fait une transfusion de 1 CE, sans complications, avec une hémoglobine qui remonte à 87 g/l. Durant son séjour, Monsieur Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète. À sa sortie, son périmètre de marche seul est de 30 mètres sans moyen auxiliaire. Le patient est autonome pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 99/126 à la sortie, par rapport à 87/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 2/7, escaliers 1/7). Le TUG n'a pas été testé. Le patient a bénéficié d'un bilan ergothérapeutique pour adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée ne montre pas d'état de dénutrition. Suite à une bonne évolution clinique, Monsieur Y quitte notre service le 28.09.2018, sans soins à domicile selon son désir. Monsieur Y est un patient de 34 ans qui nous est adressé par son médecin traitant pour la suite de prise en charge d'une suspicion de syndrome de Mirizzi. Le patient présente des douleurs en hypochondre droit en péjoration depuis 1 semaine pour lesquelles il consulte son médecin traitant qui fait une prise de sang mettant en évidence une perturbation des tests hépatiques et d'une cholangio-IRM en ambulatoire le 19.10.2019 qui met en évidence cholécystolithiase et signes d'une vésicule biliaire avec volumineux calcul visible dans le cou de la vésicule biliaire ou dans le canal cystique avec discrète dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Il bénéficie d'une ERCP le 23.10.2018 qui malheureusement se solde par un échec car l'accès au cholédoque est compliqué. Le gastro-entérologue propose de répéter une ERCP la semaine prochaine. Cliniquement, le patient évolue favorablement avec une régression des douleurs. Le laboratoire montre des tests hépatiques et cholestase toujours élevés à la sortie. À sa demande, nous le laissons rentrer à domicile le 23.10.2018. Il a un rendez-vous à la consultation des Chefs de clinique lundi 29.10.2018 avec un laboratoire de contrôle au préalable. Monsieur Bayard est un patient de 34 ans qui nous est adressé par son médecin traitant pour suite de prise en charge du diagnostic sus-mentionné. Le patient présente une perte pondérale de 15 kg depuis janvier 2018, des douleurs épigastriques récidivantes depuis 3 mois et des douleurs au bas ventre (suspubiennes) en péjoration depuis 1 semaine pour lesquelles il consulte son médecin traitant qui fait une prise de sang mettant en évidence une perturbation des tests hépatiques et une cholangio-IRM en ambulatoire le 19.10.2019 qui met en évidence une cholécystolithiase et une taille vésiculaire augmentée à 17 cm. À l'admission et pendant toute l'hospitalisation, le patient ne mentionne jamais de douleurs épigastriques ou au niveau de l'hypochondre droit. En raison d'une Bilirubine totale à 30 puis à 40, il bénéficie d'une ERCP le 23.10.2018 qui malheureusement se solde par un échec car l'accès au cholédoque est compliqué. Le gastro-entérologue propose de répéter une ERCP la semaine prochaine. Cliniquement, le patient évolue favorablement avec régression des douleurs suspubiennes, après un lavement. Le laboratoire montre des tests hépatiques et cholestase toujours élevés à la sortie mais sans douleurs et avec les signes inflammatoires dans la norme. À sa demande, nous le laissons rentrer à domicile le 23.10.2018. Il a un rendez-vous pour une ERCP le 29.10.2018 et à la consultation des Chefs de clinique lundi 05.11.2018 avec un laboratoire de contrôle au préalable. Monsieur Beachler, patient de 87 ans connu pour un antécédent d'AVC ischémique aigu thalamique et temporo-occipital gauche sur occlusion de l'artère cérébrale postérieure gauche (P2) sur fibrillation auriculaire non anticoagulée avec transformation hémorragique le 18.10.2017, actuellement sous Sintrom, est hospitalisé dans le cadre d'un état confusionnel. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition depuis le 05.10.2018 d'une péjoration de troubles mnésiques avec le 07.10.2018 une sensation de tête vide et désorientation dans le temps, perte de la mémoire rétrograde et antérograde. Aux urgences, mise en évidence d'une désorientation dans le temps et quant à sa personne. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique ni d'occlusion vasculaire. Le patient est hospitalisé en lit non monitoré. Les symptômes du patient se résolvent spontanément. Concernant les troubles mnésiques déjà présents lors de la dernière hospitalisation, nous proposons que le patient bénéficie d'un suivi à la consultation mémoire. Le patient sera convoqué en ambulatoire. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique. Un EEG se révèle dans la norme et ne parle pas en faveur d'une origine épileptique aux symptômes présentés par le patient. Au cours de son séjour, Monsieur Beachler présente des hypertensions, raison pour laquelle nous introduisons un traitement de Lisinopril 5 mg/j. Nous vous proposons de suivre le profil tensionnel du patient et d'adapter sa thérapie au besoin. Sur le plan médicamenteux, nous suspendons dans un premier temps le traitement de Sintrom puis le réintroduisons en l'absence d'argument pour un AVC ischémique. Le patient décrit des épisodes d'hématochézies intermittents, le dernier il y a 10 jours environ. Ces épisodes sont connus depuis l'introduction de l'anticoagulation du patient en octobre 2017. L'hémoglobine du patient étant dans les normes, nous vous proposons de réaliser un bilan proctologique et gastro-entérologique à la recherche de la source de ces saignements. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient rentre à domicile en bon état général le 09.10.2018 avec un examen neurologique de sortie montrant une légère ataxie du membre inférieur droit. Monsieur Begert, 56 ans, éthylo-tabagique (70 UPA), connu pour une hypertension artérielle traitée, un diabète de type II NIR ainsi qu'un s/p pontage aorto-bifémoral par prothèse pour un syndrome de Lerisch, est hospitalisé pour investigation d'un tableau clinique de sérosite pleuro-péricardique avec péricardite constrictive. À noter que l'histoire clinique débute en janvier 2018, avec apparition d'un état grippal associant une rhinite aqueuse, une asthénie et une toux avec expectorations blanchâtres, peu abondantes sans hémoptysies. Le patient demeure afébrile mais avec une sensation d'asthénie et de faiblesse généralisée pendant 1 mois. Son médecin traitant introduit durant la même période un traitement par inhibiteur SGLT2 (empagliflozine). Le patient demeure asymptomatique pendant une période de 5 mois, jusqu'à juillet 2018. Le 18 juillet, un matin en milieu de travail, M. Begert ressent des douleurs centro-thoraciques respiro-dépendantes, accompagnées d'une dyspnée, l'amenant à consulter aux urgences de l'HFR. Un infiltrat pulmonaire bilatéral est mis en évidence par radiographie et CT thoracique, associé à un épanchement péricardique léger. Le patient est alors traité pour probable pneumonie communautaire avec mise sous amoxicilline-Clavulanate et clarithromycine. On note une amélioration clinique sur 4 jours et le patient quitte ensuite l'hôpital, sans germe identifié aux hémocultures. Un mois plus tard, il est hospitalisé pour une récidive de l'épanchement pleural sous forme de dyspnée avec sensation d'oppression centro-sternale. Dans l'hypothèse d'une étiologie parapneumonique, le patient bénéficie d'une thoracocenthèse avec mise en évidence d'un transudat (Critères de Light : 0), malgré l'exsudat retenu dans le rapport de l'hospitalisation précédente. La microbiologie était négative et la cytologie exempte de cellule maligne. Il est actuellement adressé par son médecin traitant pour un bilan étiologique dans un contexte de récidive de détresse respiratoire. Le scanner thoracique montre la persistance d'une péricardite constrictive et une nette augmentation de l'épanchement pleural gauche possiblement cloisonné associé à une atélectasie complète du lobe inférieur gauche en comparaison de l'examen du mois d'août. Un drain, mis en place par l'équipe de chirurgie, rapporte un transudat sanguinolent de 1,9 L, avec rapide soulagement des symptômes. Le bilan cardiologique confirme à l'échocardiographie la péricardite constrictive sans épanchement péricardique associé. Le cathétérisme droite-gauche ne montre par contre pas de signe de constriction ainsi que des coronaires saines. Une IRM cardiaque morphologique au CHUV est agendée au 09.10.2018 afin de compléter le bilan. Au niveau infectiologique, nous recherchons, au vu des antécédents du patient, une tuberculose. L'adénosine déaminase du liquide pleural revient négative. La PCR à la recherche de mycobactéries revient également négative. En parallèle, nos collègues infectiologues ne retiennent pas de processus infectieux.Du point de vue rhumatologique, le patient ne présente pas un tableau clinique évoquant une cause rhumatoïde. Le bilan de connectivites revient négatif, hormis les anticorps antinucléaires et anti-cytoplasmique augmentés, demandés au cabinet du médecin traitant, peu spécifiques. Les collègues rhumatologues proposent de revoir le patient en ambulatoire pour un contrôle clinique et la discussion des résultats biologiques. Durant le séjour, le patient reste asymptomatique au niveau respiratoire. Il est évalué par les ORL pour une hypoacousie intermittente. L'audiogramme révèle une presbyacousie sur probable dysfonction tubaire bilatérale intermittente, traité par manoeuvre de Valsalva et spray nasal. Le patient peut rejoindre son domicile asymptomatique le 03.10.2018. Monsieur Berger, patient de 78 ans connu pour une hypertension traitée et une valvuloplastie mitrale en 1993, est hospitalisé dans le cadre d'une suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une parésie du membre supérieur droit et dans une moindre mesure du membre inférieur droit le soir du 05.10.2018. Aux urgences le 06.10.2018, mise en évidence d'une parésie facio-brachiale droite (NIHSS 5). Le CT cérébral révèle une lésion ischémique constituée du gyrus pré-central gauche sans anomalie vasculaire notable. Le patient est hospitalisé en lit non monitoré. L'IRM cérébrale confirme l'AVC ischémique frontal sous-cortical aigu (corona radiata gauche) sans transformation hémorragique ainsi que des séquelles ischémiques cérébelleuses bilatérales évoquant ensemble une source d'embolie proximale. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère et FEVG à 25 %, ainsi qu'une oreillette gauche très dilatée. Un Holter de 72 heures doit être posé à Meyriez. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons tout d'abord une double anti-agrégation que nous stoppons pour un relais par Eliquis 5 mg 2x/j en raison de l'hypokinésie cardiaque globale sévère avec FEVG diminuée à 25%. Nous introduisons un traitement d'Atorvastatine 20 mg/j et vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). De même, vu l'insuffisance cardiaque compensée nous introduisons un traitement de Coversum que nous augmentons progressivement jusqu'à 5 mg ainsi que du Belok Zok 25 mg. Nous vous proposons d'augmenter progressivement le bêta-bloquant en fonction du profil tensionnel et d'évaluer l'introduction d'Aldactone. L'aptitude à la conduite devra être réévaluée à la fin de sa neuroréhabilitation. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Berger est transféré le 15.10.2018 en état général conservé, avec à l'examen de sortie une parésie du membre supérieur droit avec M4 à l'élévation de l'épaule, M3+ flexion du bras, M4 flexion et extension du poignet, M3+ extension et flexion des doigts. Monsieur Berger, patient de 78 ans, est transféré le 15.10.2018 depuis la médecine de Fribourg en gériatrie aiguë pour suite de prise en charge après un AVC ischémique aigu de la corona radiata gauche le 06.10.2018 d'origine cardioembolique avec fibrillation auriculaire. À l'anamnèse, le patient rapporte une récupération partielle de la fonction du membre supérieur droit et presque complète du membre inférieur droit. Il se plaint d'une perte d'appétit et de poids la dernière semaine. Au status se montre un patient en état général légèrement diminué. À l'examen cardiopulmonaire se montre un rythme irrégulier. L'examen neurologique met en évidence une parésie du membre supérieur droit (M4 à l'élévation de l'épaule, M3+ flexion du bras, M4 flexion et extension du poignet, M3+ extension et flexion des doigts) et du membre inférieur droit (M4-). La sensibilité superficielle est conservée. Le réflexe de Babinski est positif à droite. À son arrivée, nous effectuons un ECG qui met en évidence une fibrillation auriculaire (pas encore vue jusqu'à présent). Avec une origine cardioembolique probable, le traitement anticoagulant au Eliquis est continué. Pour l'insuffisance cardiaque à FEVG diminuée (25%), nous introduisons Aldactone 25 mg. Celui-ci peut être augmenté par la suite. Parallèlement à ces problèmes aigus, nous commençons une réhabilitation gériatrique précoce avec physiothérapie et ergothérapie. À l'entrée, il subsiste une diminution de la mobilité avec un risque de chute important. Le patient fait les transferts avec une aide partielle (FIM 4/7). Le patient peut marcher avec des bâtons de Nordic Walking jusqu'à 15 mètres ; les escaliers ne peuvent pas encore être effectués. Le Tinetti est mesuré à 6/28 avec rollator. La patiente bénéficie d'exercices de physiothérapie et d'ergothérapie qui améliorent en partie sa mobilité, néanmoins des restrictions fonctionnelles persistent dans le domaine de la mobilité avec un risque important de chute et une dépendance dans les IADLs. Les transferts sont plus sécuritaires (FIM 5/7) et le patient peut marcher jusqu'à 120 m en thérapie avec bâton de Nordic Walking et des pauses tous les 30 mètres (FIM 5/7). Les escaliers ne sont pas encore réalisables. Avant l'hospitalisation, le patient vivait avec son épouse dans un appartement au premier étage sans ascenseur. Il était indépendant pour les ADLs et les IADLs. Il marchait sans moyen auxiliaire à la maison et avec une canne en dehors de la maison. Le patient conduisait jusqu'à son AVC. En raison des restrictions fonctionnelles persistantes et au vu de l'amélioration clinique des problèmes aigus du patient, Monsieur Berger est transféré en état général amélioré en neuroréadaptation le 24.10.2018. Monsieur Berset, connu pour une BPCO stade IV D selon Gold, un syndrome des apnées obstructives du sommeil appareillé par CPAP, une valvulopathie avec insuffisance mitrale sévère, ainsi qu'une HTAP sévère, nous est adressé par l'HFR Billens où il a séjourné de 08 à 09.10.2018 pour une réadaptation cardiovasculaire suite à l'implantation de deux MitraClip (XTR) pour une insuffisance mitrale sévère le 24.09.2018 à l'Inselspital. Pour rappel, les suites opératoires ont été marquées par le détachement d'un des clips, nécessitant une reprise en salle de cathétérisme le 29.09.2018 pour repositionnement. Monsieur Berset a également présenté une exacerbation de sa BPCO, traitée par co-amoxicilline pendant 7 jours (jusqu'au 09.10.2018) ainsi que par Prednisone pendant 5 jours. En effet, le bilan biologique fait à l'HFR Billens met en évidence une hyponatrémie modérée à 124 mmol/l, pour laquelle une origine iatrogène sur diurétiques est suspectée et le traitement par Esidrex et Torem est mis en suspens le 08.10.2018. Une substitution par NaCl 2x500 mg 4/j est débutée dès le 09.10.2018. Devant une aggravation de l'hyponatrémie à 121 mmol/l, Monsieur Berset nous est transféré pour la suite de la prise en charge le 09.10.2018. À l'admission dans notre service, le patient rapporte une dyspnée à l'effort stable, améliorée après sa chirurgie et une toux persistante, sans pouvoir expectorer. Pas d'autre plainte, notamment pas de douleur rétrosternale. Le patient est en bon état général. Au status cardiovasculaire, absence de souffle valvulaire audible, légers œdèmes des membres inférieurs. À l'auscultation pulmonaire, murmure vésiculaire diminué avec quelques sibilances expiratoires surtout à la base droite. Le reste du status d'entrée est sans particularité.Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire à 124 mmol/l avec une osmolalité à 274 mosm/l, une osmolalité urinaire à 475 mosm/kg et un sodium urinaire à 35 mmol/l. Nous mettons le traitement d'Esidrex et de Torem en suspens, avec une restriction hydrique à 1000 ml/24h et poursuivons le traitement de NaCl en capsules, permettant une bonne amélioration de la natrémie. Nous arrêtons les capsules le 11.10.2018 et poursuivons la restriction hydrique. La natrémie se corrige progressivement et remonte à 134 mmol/l le 13.10.2018. En raison d'une prise de poids, le Torem est augmenté à 10 mg/jour. Nous proposons l'arrêt définitif du traitement d'Esidrex au vu de cet épisode. À noter qu'en raison d'une épidémie à entérocoques résistants à la Vancomycine à l'Insel, le patient est isolé à l'arrivée en attente de la réception du résultat du VRE. Ce dernier revient négatif et l'isolement est levé le 11.10.2018. Monsieur Berset est réadmis à l'HFR Billens pour la suite de sa réadaptation cardiovasculaire le 16.10.2018. Monsieur Berset nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à l'implantation de 2 MitraClip avec réduction de l'insuffisance mitrale de grade VI à grade I. Traitement à l'entrée : • Co-Amoxicilline 625 mg 1-1-1-0 (jusqu'au 09.10.2018) • Aspirine Cardio 100 mg 1-0-0-0 • Plavix 75 mg 1-0-0-0 • Exforge HCT 5mg/160mg/25mg 1-0-0-0 • Nebivolol 5 mg 0-0-1-0 • Torem 5 mg 1-0-0-0 • Spiriva Inh Kaps 18 mcg 0-1-0-0 • Dafalgan 1 g 1 cpr, max 4x/J si douleurs Le bilan biologique à l'entrée met en évidence une hyponatrémie modérée à 124 mmol/l, pour laquelle une origine iatrogène sur diurétiques est suspectée. Nous mettons en suspens le traitement par Esidrex et Torem et débutons une substitution avec du NaCl 500 mg 2 x 4/j dès le 09.10.2018. Au contrôle, l'hyponatrémie s'aggrave à 121 mmol/. Au vu des limitations de notre plateau technique, nous prenons contact avec nos collègues de l'HFR Riaz et Monsieur Berset est transféré en division de médecine. Monsieur Bersier est hospitalisé dans le contexte d'une pneumonie communautaire. Il rapporte une baisse de son état général avec fatigue importante depuis 2 à 3 jours. Le jour de la présentation, il se retrouve par terre après probable chute de son lit d'origine indéterminée avec multiples marques de contusion au visage, du torse et des membres inférieurs. De plus, il remarque un état fébrile, des crâchats jaunâtres et des œdèmes de membres inférieurs. Il y a 5 semaines, il était traité pour une infection urinaire avec persistance d'une légère pollakisurie et miction urgente par intermittence. L'examen clinique montre un patient de 80 ans en état général stable, sous-fébrile à 38,1°C avec une saturation diminuée à 92% à l'air ambiant, tachypnéique, normocarde et normotendu. L'examen neurologique reste sans particularité. Au niveau cutané, on trouve une rougeur au niveau de l'avant-pied à gauche avec possible porte d'entrée d'une infection entre les orteils II-III. On trouve également plusieurs marques de contusion et dermabrasions au niveau du visage (nez, oreille droite), du torse (flanc droit) et du tibia gauche. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire, la radiographie met en évidence un infiltrat pulmonaire à gauche. Le CT cérébral permet d'exclure un saignement intracrânien, une fracture de l'os propre du nez est mise en évidence, car le patient ne présente pas de douleur, nous l'interprétons comme vieille. Une radiographie du pied gauche du patient ne montre pas de fracture. Nous débutons un traitement antibiotique par Rocéphine, car les antigènes urinaires deviennent négatifs, la médication avec Klacid est arrêtée. L'urotube reste négatif. Les signes cliniques du patient laissent penser à une possible hyperplasie de la prostate symptomatique. Nous introduisons un traitement par Pradif dès le 04.10.2018. L'évolution clinique et biologique est rapidement favorable avec une diminution du syndrome inflammatoire et un patient afébrile. Le suivi biologique montre une anémie jusqu'à une valeur de 64 g/l d'hémoglobine le 01.10.2018. Le patient reçoit trois concentrés érythrocytaires en total. L'origine de cette anémie est probablement sur la leucémie tricholeucocytaire du patient, car on trouve une leucopénie et pas d'augmentation de réticulocytes associées. Un dernier contrôle en 09/2018 ne montrait pas de récidive de la leucémie. Selon l'avis de son hémato-oncologue, le patient sera revu en ambulatoire après sa sortie le 08.10.2018. Il rentre à domicile le 05.10.2018. Un contrôle de son pacemaker, originalement prévu pour le 10.10.2018, est effectué avant la sortie. Monsieur Bersier présente les lésions susmentionnées. Du point de vue médico-légal, je propose de compléter le bilan d'imagerie par une IRM du genou gauche ainsi que du poignet gauche afin d'exclure une atteinte osseuse. Je revois le patient suite à ces examens afin de discuter des résultats et de la suite du traitement. En ce qui concerne son épaule gauche, je propose de poursuivre le traitement de physiothérapie (schéma San Antonio) pour tonifier la coiffe des rotateurs. Pour l'instant, poursuite de l'arrêt de travail à 100%, jusqu'au prochain rendez-vous agendé au 06.11.2018. Monsieur Bielmann, âgé de 79 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture/tassement vertébral L2 le 19.09.2018 traitée conservativement. À noter que nos collègues chirurgiens du Team Spine ont décidé que le patient sera opéré seulement en cas d'échec du traitement conservateur, sachant que l'IRM lombaire du 20.09.2018 confirme le tassement récent de la vertèbre mais met également en évidence des lésions dégénératives avec débords discaux ostéophytaires de L2/L3 associés à une hernie discale luxée caudalement. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien directeur général d'une entreprise avec 64 employés, dont il est le fondateur). À l'admission, le patient se plaint de douleurs lombaires intermittentes aggravées depuis environ 3 semaines, auxquelles se superposent actuellement des irradiations à caractère de décharge électrique dans les 2 cuisses gauche et droite. Les douleurs sont immobilisantes et sont exacerbées par la flexion de la hanche sur le bassin. L'antalgie lors du séjour aigu était efficace jusqu'à présent. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au statut, le patient a des périodes de désorientation temporo-spatiale fluctuante et présente par moments une hétéro-agressivité. La force des fessiers, du quadriceps et de l'iliopsoas bilatéral est cotée à M4 tandis que la force globale des membres supérieurs est conservée à M5. La sensibilité tactile est conservée. Le Lasègue est négatif à gauche. Réflexes ostéotendineux rotuliens et achilléens normovifs et symétriques. Pas d'incontinence ou de rétention fécale ni urinaire. Dès l'admission, le patient a présenté un état confusionnel hypoactif, prédominant la nuit, vraisemblablement déclenché par la prise d'opiacés +/- Prégabaline. Nous retirons progressivement les morphiniques et la Prégabaline et introduisons du Miacalcic et du Celebrex à visée antalgique. Dans le contexte d'agitation, un traitement par Quétiapine 50 mg le soir, avec des réserves de Haldol, est instauré pour une courte durée. Au vu de la résolution de son état confusionnel, nous gardons une faible dose de Quétiapine à la sortie, que nous vous laissons le soin de sevrer en ambulatoire.Malgré la sortie progressive de l'état confusionnel, nous constatons des troubles cognitifs. L'hétéroanamnèse recueillie auprès de la famille fait état de troubles pré-existants. Un examen neuropsychologique à distance de l'état confusionnel doit être réalisé. En date du 08.10.2018, le MMSE aboutit au score de 24/30. En fin d'hospitalisation, les troubles cognitifs peuvent encore altérer le jugement et le discernement, notamment pour décider si un acte neurochirurgical doit être entrepris. Par rapport aux troubles électrolytiques, ils sont corrigés per os. Nous avons dosé le taux sanguin de vitamine B12 qui est élevé. Nous instaurons également du Calcimagon D3 comme prévention de l'ostéoporose. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est dépendant pour les transferts et la marche avec un rollator. La rééducation a été très limitée. Il ne peut pas faire les escaliers sans aide. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 13.10.2018. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour travail de l'hygiène posturale, de la mobilisation et de la tonification du tronc. Les soins à domicile sont activés à raison de 2x/jour. Le patient garde une ceinture baleinée lombaire à but antalgique à porter quelques heures par jour. Mr. Y est un patient de 53 ans connu pour un FOP avec antécédent d'AVC ischémique en 2015, se présentant aux urgences en raison de vertiges. Le patient décrit des vertiges rotatoires accompagnés de céphalées, de vomissements, d'un épisode d'épistaxis et de sudations, péjorés à la mobilisation de la tête et impossibilité à l'ouverture des yeux. L'examen neurologique est sans particularités à l'admission et un scanner ne met pas en évidence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique sub-aiguë. Un examen ORL ne retrouve pas d'étiologie périphérique à ces vertiges. Sur avis des neurologues, nous hospitalisons le patient pour réaliser une IRM qui ne retrouve pas d'étiologie à la symptomatologie du patient sans argument pour un AVC ischémique aigu, mais retrouve de multiples lésions séquellaires connues. Une origine périphérique semble la plus probable avec amélioration spontanée des symptômes. Le patient peut regagner son domicile et sera revu par nos collègues ORL le 04.10.18 pour suite de prise en charge. À noter que dans le bilan d'AVC, nous dosons une HbA1C revenant à 7.3%. Le patient étant déjà rentré à domicile, nous vous proposons de recontrôler en ambulatoire avec un profil glycémique. Mr. Y, 87 ans, est admis aux soins intensifs pour un iléus d'allure paralytique. Le patient est hospitalisé pour une fracture du col du fémur droit avec indication opératoire en attente de la clearance de l'Eliquis. Le séjour se complique par un ileus paralytique versus un syndrome d'Olgivie dans le contexte du traumatisme et des opiacés. Sur avis chirurgical, un traitement conservateur est décidé. L'évolution est marquée par une reprise progressive de l'hydratation sans résidu. Nous laissons le soin à nos collègues de suivre la reprise du transit. Sur le plan orthopédique, le patient bénéficie de la pose d'une prothèse céphalique droite le 23.10.2018. Il devra être mobilisé selon indications orthopédiques. Dans le contexte des vomissements sur l'iléus, il fait une bronchoaspiration qui est traitée par Rocephine et Flagyl. En peropératoire, une bronchoscopie de nettoyage est effectuée. Il est extubé le lendemain. Il bénéficie de la physiothérapie respiratoire avec une évolution favorable. En raison d'une rétention urinaire aiguë avec un sondage vésical impossible, un cystofix a été mis en place. Le patient devra consulter son urologue traitant à distance pour le sevrage du cystofix et discuter d'une intervention chirurgicale pour son hypertrophie de la prostate. Le patient est transféré en orthopédie pour la suite de prise en charge. Mr. Y est un patient de 71 ans, connu pour les antécédents sus-mentionnés et une AOMI IIb, bénéficie d'une interposition fémorale et pontage fémoro-poplité gauche ainsi que d'un cross-over fémoro-fémoral, le 17.09.2018. L'intervention se déroule sans complication. En salle de réveil, le patient présente plusieurs apnées avec désaturation modérée ainsi que des bigeminismes accompagnés de bradycardie qui motivent une surveillance aux soins intensifs. Par la suite, le patient ne présente pas de nouvel épisode, permettant son transfert en chirurgie, le 18.09.2018. Les suites opératoires sont simples avec des contrôles Doppler et un Angio-CT de contrôle montrant des pontages perméables. Les suites sont marquées par une infection de plaie inguinale gauche nécessitant une reprise au bloc opératoire pour débridement et pose de VAC. Le VAC est changé de manière itérative permettant une fermeture de plaie le 11.10.2018. Le patient retourne à domicile le 12.10.2018 avec un prochain suivi de plaie le 17.10.2018 à 9h en stomathérapie. Mr. Y, connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire, est amené aux urgences en ambulance le 20.10.2018 suite à une chute de sa hauteur ce jour à 11h00. Il venait de monter les escaliers plus rapidement qu'à son habitude quand il a présenté des vertiges. Il chute avec traumatisme crânien et perte de connaissance d'environ 30 minutes. Pas de douleur rétrosternale, pas de palpitation. À l'anamnèse, le patient rapporte une prise pondérale de 4 kg depuis sa sortie de l'HFR Billens le 10.07.2018. Mr. Y rapporte également des douleurs occipitales sans autre symptôme ainsi qu'une dyspnée en progression depuis un mois. Dans ce contexte, il a consulté le Dr. X, cardiologue, qui n'a pas retenu d'étiologie à cette dyspnée et un rendez-vous de contrôle est agendé à sa consultation le 24.10.2018. À l'admission, saturation à 82-86%, se normalisant sous oxygénothérapie. Au status cardiovasculaire, souffle systolique 3/6 audible aux 4 foyers, avec œdèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollet, surtout à gauche. Pas de râle à l'auscultation pulmonaire. Le status neurologique est dans la norme, notamment sans déficit sensitivomoteur. Au niveau cutané, plaie saignante occipitale linéaire de 6 cm de longueur. Les investigations mentionnées dans les examens complémentaires permettent d'exclure un saignement intracérébral et mettent en évidence une décompensation cardiaque mixte. Le patient reçoit 20 mg iv de Lasix et 15 g de Résonium. La gazométrie à l'air ambiant montre une hypoxémie sévère avec hypocapnie probablement sur hyperventilation et diminution des bicarbonates probablement sur insuffisance rénale chronique, pH dans la norme. Le patient est remis sous 1 l/min d'oxygène. L'ECG d'entrée montre un rythme sinusal, sans passage en fibrillation auriculaire. À noter que la Cordarone a été récemment arrêtée par le Dr. X. Nous ne pouvons donc pas exclure un passage en fibrillation auriculaire comme facteur déclenchant le malaise. Nous recommandons la pose d'un Holter afin de pouvoir objectiver d'éventuels passages en tachyarythmie. Nous rappelons que le patient a déjà présenté ce type d'épisodes d'une façon asymptomatique, notamment sans palpitation ni douleur rétrosternale. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance neurologique aux 4 h et suivi clinique et biologique de la décompensation cardiaque. Il reçoit 60 mg de Lasix sur la journée avec amélioration nette des œdèmes des membres inférieurs et perte d'environ 3 kg. Le 21.10.2018, à sa demande, Mr. Y quitte notre service. Il consultera comme déjà convenu, le Dr. X le 25.10.2018 et dans ce contexte de contrôle rapproché, nous ne modifions pas le traitement de sortie au niveau cardiaque. Nous laissons le soin au cardiologue traitant d'effectuer un US cardiaque, un enregistrement de Holter ainsi que d'adapter le traitement diurétique. Nous recommandons également au patient de surveiller son poids quotidiennement.Monsieur Blum est un patient de 28 ans en bonne santé habituelle qui consulte aux urgences de Riaz le 17.10.2018 référé par son médecin traitant pour une suspicion d'appendicite. Une image compatible avec une appendicite aiguë est retrouvée à l'ultrason. Le patient est alors transféré à Fribourg pour une prise en charge chirurgicale et bénéficier d'une appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples, Monsieur Blum rentre à domicile le 19.10.2018. Monsieur Bojovic présente une discopathie L4-L5 avec une hernie discale avec compression de la racine L5 ce qui explique ses symptômes. Lors de cet examen, une masse dans le musculus erector spinae a été découverte fortuitement avec une suspicion d'un liposarcome, raison pour laquelle nous organisons une IRM avec produit de contraste pour la semaine prochaine et reverrons le patient par la suite. Si la suspicion se confirme avec l'IRM, le patient devra être adressé à l'Inselspital au centre du sarcome. Actuellement, pas de traitement pour la hernie discale en regard de la suspicion de ce liposarcome. Nous envoyons également une copie de cette consultation au service d'oncologie afin qu'il puisse également évaluer les images. Monsieur Bongard est un patient de 94 ans, connu pour un adénocarcinome du haut du canal anal diagnostiqué en septembre 2018 pour lequel une radiothérapie à visée hémostatique est planifiée, chez qui nous avons posé l'indication à la réalisation d'une colonostomie sigmoïdienne de décharge. L'intervention a lieu le 15.10.2018 et se déroule sans complication. L'évolution post-opératoire est favorable permettant un retour à domicile le 22.10.2018. Monsieur Boschung, 56 ans, est hospitalisé au HFR de Fribourg le 09.10.2018 pour une dermo-hypodermite de la jambe droite. Pour rappel, le patient est connu pour des antécédents de chirurgies orthopédiques du genou droit et une dermo-hypodermite du membre inférieur droit sur blessure au pied en avril 2018. Il nous est adressé par son médecin traitant car l'antibiothérapie par Dalacin 600 mg per os débutée le 08.10.2018 en ambulatoire n'a pas eu les effets escomptés avec une péjoration de la tuméfaction de la jambe et l'apparition d'un trajet lymphangitique sur la face interne de la cuisse gauche. Une double antibiothérapie par Clindamycine et Ciprofloxacine iv est débutée qui montre une bonne évolution clinique et biologique avec une régression du syndrome inflammatoire. Une mycose interdigitale est diagnostiquée au niveau du pied droit et est considérée comme porte d'entrée pour cet épisode. Un traitement par Pevaryl crème est mis en place. Au vu de l'évolution favorable des symptômes, un passage à une antibiothérapie orale est possible et Monsieur Boschung rentre à domicile le 15.10.2018. Monsieur Bossy, patient de 46 ans, nous est envoyé le 03.10.2018 par le médecin traitant pour un sevrage alcoolique. Le patient est connu pour une consommation chronique, qui s'est péjorée durant les 4 dernières semaines. À l'entrée, le patient rapporte une consommation nouvelle d'alcool le matin et à midi depuis environ 1 mois. Avant, il ne consommait que durant la soirée. Actuellement, il dit consommer environ 4 bouteilles de whisky par semaine avec de la bière, du vin et d'autres alcools forts. La consommation est répartie sur toute la journée, mais surtout le soir et durant la nuit. De plus, il fume environ 10 joints de cannabis par jour depuis des années. Le patient a encore travaillé ces dernières semaines avec des difficultés de concentration de plus en plus importantes. Il rapporte également une baisse d'appétit durant les 3 dernières semaines, avec des nausées intermittentes, un sentiment de constipation et ne s'est que peu alimenté. À l'entrée, le patient ne rapporte pas de symptôme de sevrage avec un score CIWA de 0. Monsieur Bossy vit seul, n'a pas de famille et peu d'entourage. Il a parfois des contacts avec ses parents, qui vivent en Espagne. Il a une bonne place de travail en tant qu'employé au service social du Seebezirk avec de bons supérieurs. Ce sont d'ailleurs eux qui lui ont conseillé une visite chez le médecin ainsi qu'un sevrage. Le patient n'a pas d'idées suicidaires et dit avoir un moral bon. Il est motivé afin de changer de vie et est reconnaissant envers ses supérieurs. Monsieur Bossy est hospitalisé pour sevrage pour la première fois, et il n'a encore jamais eu contact avec un psychiatre ou psychologue. Le statut d'entrée montre un patient en bon état général, orienté et adéquat. Il ne présente pas de signe de sevrage ni d'encéphalopathie de Wernicke. Le statut neurologique est dans la norme. L'auscultation abdominale retrouve une légère douleur à la palpation épigastrique, ainsi qu'en fosse iliaque droite. Le patient reçoit un traitement substitutif par Seresta fixe et en réserve, ainsi qu'une substitution vitaminique d'abord intraveineuse puis par voie orale. Le patient ne rapporte aucune plainte, ne présente pas de tremblements ni d'agressivité au long du séjour. Les doses de Seresta sont lentement diminuées avec bonne évolution. Sur le plan cardiaque, ses traitements antihypertenseurs et antiagrégants, qu'il avait arrêtés volontairement en 01.2018, sont repris. Afin d'organiser au mieux sa sortie, une prise de rendez-vous est effectuée auprès du Dr. X pour un suivi psychiatrique. Le patient est attendu le 15.10.2018 à 16h. Au vu de l'amélioration clinique, le patient peut rentrer à domicile le 13.10.2018. Des vacances sont prévues le 18.10.2018 chez ses parents, qui sont au courant de la situation. Monsieur Braendli est un patient de 69 ans, connu pour une cardiopathie stentée, un diabète insulino-requérant et un antécédent de néoplasie prostatique, qui présente ce jour un épisode d'hématurie macroscopique puis une anurie depuis 3 heures avec des douleurs sus-pubiennes. Nous posons une sonde urétrale à 3 voies pour un rinçage en continu. L'évolution est par la suite favorable et la sonde peut être ôtée le 09.10.2018 avec un retour à domicile le jour même. Monsieur Braillard est hospitalisé à l'HFR Fribourg suite à une chute à domicile qui s'est déroulée dans un contexte peu clair. Pour rappel, Monsieur Braillard est connu pour une fibrillation auriculaire, une cardiopathie valvulaire pour laquelle il a bénéficié d'un remplacement par des valves mécaniques et un problème de dépendance à l'alcool. Au service des urgences, l'ECG est superposable aux derniers effectués avec un BBG et une FA qui sont connus. Le CT cérébral retrouve un hématome sous-cutané frontal et permet d'exclure une fracture crânienne ou une hémorragie. Le patient avait eu un bilan cardiaque avec une ETT, une ETO et un Ciné-valve en ambulatoire le 19.09.2018 qui n'avaient pas retrouvé de nouvelles anomalies cliniques significatives. Un Schellong effectué durant l'hospitalisation ne montre pas d'hypotension orthostatique et l'Holter du 28.09.2018 ne permet pas d'incriminer une origine cardiaque à la chute. Une radiographie de l'épaule droite effectuée au service des urgences met en évidence une fracture sous-capitale de l'humérus droit pour laquelle les orthopédistes retiennent l'indication à un traitement conservateur par immobilisation complète de l'épaule. La physiothérapie sera à démarrer à 4 semaines post-traumatisme. Au niveau de la coagulation, après un bref changement d'anticoagulation pour de la Liquémine en vue d'une éventuelle prise en charge chirurgicale de l'épaule, un traitement par Sintrom 3 comprimés et Clexane 120 mg est réintroduit le 08.10.2018. Nous vous laissons le soin de suivre l'INR afin d'adapter le Sintrom et de réévaluer la nécessité de la Clexane.Au niveau des plaies chroniques des pieds, les stomatothérapeutes instaurent un protocole de prise en charge des plaies avec une bonne évolution des lésions durant son hospitalisation. Au niveau cutané, une dermatite séborrhéique est diagnostiquée pour laquelle un traitement de Nizoral crème est introduit du 02.10 au 10.10.2018. Au vu de l'évolution favorable, Monsieur Braillard rentre à domicile le 09.10.2018 avec des soins à domicile 2x/j vu le contexte familial précaire. Monsieur Brenot est un patient de 48 ans qui se présente à la consultation de proctologie le 10.10.2018 pour un abcès périanal à 3h en PG. Le patient présentait des douleurs périanales gauches depuis plus d'une semaine et consulte son médecin traitant le 08.10.2018 qui administre une antibiothérapie intraveineuse empirique le 08 et 09.10.2018. Le 10.10.2018, le patient bénéficie d'un CT scanner qui montre une image compatible avec un abcès périanal à 3 heures en PG. Une incision de l'abcès et mise en place d'un Penrose est réalisée au bloc opératoire le 10.10.2018. Le Penrose peut être enlevé le 11.10.2018 et le patient rentre à domicile, il sera revu à la consultation de proctologie la semaine du 15.10.2018, le patient prendra lui-même le rendez-vous à Riaz. Monsieur Brinkmann, patient de 74 ans, connu pour hypertension traitée et diabète de type 2, se présente le 09.10.2018 à la Permanence avec une rougeur et une douleur du membre inférieur gauche depuis la veille. Il a mesuré un peu de fièvre. Il a beaucoup travaillé au jardin ces derniers temps mais ne rapporte pas de traumatisme clair de la jambe ni du pied gauche. Il marchait souvent avec des cannes en raison de douleurs récurrentes au genou droit et à la cheville gauche (infiltration au printemps). Il rapporte aussi un oedème du membre inférieur gauche surtout. Le patient n'a pas fait de long voyage récent et n'a pas eu d'immobilisation. L'anamnèse systématique ne rapporte pas de dyspnée, pas d'autre douleur. Le statut d'entrée montre un patient de 74 ans, en bon état général, légèrement tachycarde à 101/min et fébrile à 38.0°, TA 120/82 mmHg, Sat 96%. Nous retrouvons une rougeur du membre inférieur gauche avec chaleur et tuméfaction, s'étendant de la cheville jusqu'au dessous du genou avec un oedème prenant le godet et une palpation du mollet sensible. Sur le plan cutané, il présente des mycoses interdigitales gauches (III-IV, IV-V). Les statuts cardio-pulmonaire, abdominal et neurologique sont dans la norme. Le laboratoire d'entrée montre un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 13.2 G/l et une CRP à 220 mg/l. Les hémocultures reviennent négatives et un ultrason du membre inférieur gauche exclut une thrombose veineuse profonde et confirme une insuffisance veineuse déjà connue. Nous concluons à un probable érysipèle du membre inférieur gauche et le patient reçoit une antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline 2.2 g 3x/jour. Les douleurs sont soulagées par une antalgie à base de Paracétamol et Brufen fixe puis en réserve. Au vu de la bonne évolution avec diminution de la rougeur et de l'oedème, l'antibiothérapie est poursuivie par voie orale dès le 10.10.2018 jusqu'au 19.10.2018. Nous conseillons une immobilisation au lit pour une guérison plus rapide et un traitement prophylactique anti-thrombotique par Clexane 40 mg est introduit. Les mycoses interdigitales ayant probablement causé l'infection du membre inférieur gauche sont traitées par Pevaryl poudre. Le patient est instruit quant aux risques de son diabète et à la surveillance adéquate à avoir envers ses pieds et les lésions cutanées. Concernant son diabète, le laboratoire d'entrée montre une HbA1c à 7.7%, les glycémies sont élevées durant l'hospitalisation et un schéma de correction par insuline rapide est mis en place. Nous vous laissons le soin de contrôler ces valeurs et d'adapter le traitement anti-diabétique à distance de l'épisode infectieux. Au vu de l'amélioration clinique, Monsieur Brinkmann peut rentrer à domicile le 16.10.2018. Monsieur Broch présente une lésion dégénérative symptomatique en regard de son genou D, corne postérieure du ménisque externe. L'indication pour un toilettage du genou D est donc posée. Le patient est informé des risques/bénéfices liés à cette intervention. Il nous donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 8.11.18. En ce qui concerne les épaules, je propose dans un premier temps un traitement conservateur pour une suspicion de tendinite de la coiffe des rotateurs, plus prononcé au niveau du sus-épineux. Un traitement de physiothérapie est instauré pour antalgie et tonification de la coiffe des rotateurs (schéma San Antonio). Monsieur Brodard est un patient de 65 ans connu pour une cardiopathie ischémique stenté en 1998 sous Aspirine cardio qui présente un traumatisme craniocérébral sur une chute de sa hauteur dans un contexte d'éthylisation aiguë le 02.10.2018 avec une perte de connaissance de deux minutes. Un CT cérébral retrouve un saignement intra-parenchymateux de 7mm frontal gauche. Après une surveillance neurologique de 24 heures, le patient rentre à domicile. Il maintiendra l'Aspirine en suspens durant 7 jours. Les fils seront enlevés à J-5 chez le médecin traitant. Monsieur Brodard vient accompagné de ses parents durant l'entretien. Suite à la réalisation de scanner cérébral injecté, nous rassurons le patient ainsi que son entourage de l'absence de thrombose des sinus, ainsi que de l'absence d'autre anomalie pouvant expliquer les céphalées actuelles. Le patient et les parents se disent extrêmement surpris de l'absence de sinusite au scanner, alors qu'il aurait bénéficié ce matin d'une radiographie chez son médecin traitant qui aurait prouvé la présence d'une sinusite. Nous proposons la prise en charge des céphalées par une antalgie de premier palier, avec un suivi clinique chez le médecin traitant d'ici 5 jours. À noter que les parents mentionnent durant l'entretien une inquiétude face à une fatigue chronique acutisée, chez leur fils qui avait été traité par substitution orale pour une anémie et mettent en doute le bilan effectué par le médecin traitant (recherche de dysthyroïdie? recherche de mononucléose?). Nous proposons aux parents dans ce contexte de reprendre contact avec le médecin traitant afin de compléter le bilan et de rediscuter des symptômes de fatigue que présente leur fils. Monsieur Broillet, 70 ans, est hospitalisé pour un maintien à domicile impossible dans le contexte de sa maladie de Parkinson. Pour rappel, Monsieur est connu pour une maladie de Parkinson stade III traitée par Madopar, Symmetrel et Syfrol ainsi que par neurostimulations cérébrales. Lors d'un contrôle le 10.10.2018 chez le Dr. X, un changement des paramètres de stimulation a été effectué en raison de troubles du comportement de type hypomanes nouvellement apparus. Lors de son hospitalisation, Monsieur Broillet présente un fort ralentissement psychomoteur avec une composante dépressive qui nous motive à réajuster les paramètres de neurostimulation à plusieurs reprises afin de trouver le meilleur état psychomoteur, sans retomber dans une phase d'hypomanie. Sur le plan psychique, une évaluation par le psychiatre de liaison pose le diagnostic de trouble dépressif récurrent avec un épisode actuel d'intensité moyenne pour lequel le patient bénéficie déjà d'un traitement de Cymbalta. Le taux de Duloxetine se révèle être dans la fenêtre thérapeutique. Un suivi psychiatrique est organisé au CPS de Fribourg. Lors de l'évaluation psychiatrique, des troubles cognitifs débutants sont suspectés pour lequel nous effectuons un MMSE dont le résultat est de 28/30 points. Nous ne retenons pas d'indication à faire actuellement un nouveau bilan neuropsychiatrique complet.Sur le plan biologique, une hypomagnésémie et une hypophosphatémie sont retrouvées au laboratoire d'entrée qui sont substituées. Suite à la supplémentation de magnésium, la durée du segment QTc à l'ECG, qui était allongé aux urgences, se normalise. Dans ce contexte, nous ne modifions pas le traitement pouvant favoriser un QT long. Nous proposons au patient une réadaptation neuro-gériatrique à Tschugg (Bienne) qu'il refuse catégoriquement et exprime son souhait de rentrer à domicile. Au vu de l'évolution favorable psychomotrice, Monsieur Broillet rentre à domicile le 19.10.2018. Monsieur Brugger reçoit 10 mg de Buscopan i.v., sans amélioration de la clinique. Nous effectuons donc une oesophagoscopie en AG avec visualisation des morceaux de steaks impactés dans l'oesophage distal de 30-35 cm de l'arcade dentaire supérieure, jusqu'au sphincter oesophagien inférieur. L'exposition s'avère difficile mais nous parvenons à les retirer en totalité avec seulement une lésion muqueuse superficielle iatrogène. Il n'y a aucune lésion suspecte ni de sténose. Les Rx de thorax et cervical postopératoires ne montrent pas d'emphysème ni de pneumothorax. Nous gardons Monsieur Brugger une nuit pour surveillance. Il reste afébrile et reprend une alimentation lisse sans odynodysphagie. Il peut donc rentrer à domicile, sous traitement de Nexium pour 10 jours. Monsieur Bucher est un patient de 74 ans connu pour un carcinome urothéliale récidivant, une insuffisance rénale chronique, un diabète type 2, une hypertension artérielle, un status post maladie thromboembolique sous anticoagulation par Sintrom et une maladie coronarienne bi-tronculaire, rythmique et valvulaire, chez qui un adénocarcinome invasif moyennement différencié de type intestinal selon Lauren, sous-cardial de la jonction œso-gastrique a été diagnostiqué lors d'une OGD en juillet 2018. Le cas est discuté au tumor board le 18.07.2018, où il est décidé de réaliser un bilan pré-opératoire, notamment avec un avis cardiologique, afin d'évaluer l'opérabilité. Suite au bilan cardiaque, notamment avec une coronarographie rassurante, une hémodialyse est initiée 3x/semaine et le traitement par bêta-bloquant est adapté lors d'une courte hospitalisation dans le service de médecine. Les modalités de l'intervention et les risques opératoire et anesthésique sont discutés à plusieurs reprises avec le patient et sa femme qui acceptent l'intervention. En pré-opératoire, un switch du Sintrom à la Clexane est réalisé. Le patient bénéficie d'une gastrectomie totale et d'une cholécystectomie le 14.09.2018, ainsi que d'une pose de cystofix en raison de l'impossibilité de mettre en place une sonde vésicale suite aux multiples antécédents opératoires du carcinome urothélial. L'opération se passe sans complication, avec un relais d'anticoagulation par héparine en post-opératoire. Le patient fait un bref passage aux soins intensifs en post-opératoire, avec un transfert à l'étage de chirurgie le 16.09.2018. L'évolution post-opératoire est initialement favorable avec une réintroduction progressive de l'alimentation entérale par la jéjunostomie et par voie orale. Le suivi laboratoire montre également un syndrome inflammatoire à la baisse. À J11, nous observons une apparition de douleurs au niveau de l'hémi-abdomen gauche accompagnées d'une augmentation du syndrome inflammatoire. Le patient bénéficie d'un CT abdomen qui ne montre pas de signe de lâchage d'anastomose. Le patient est mis sous Rocéphine et Métronidazole IV. La nuit du 26 au 27.09.2018, le patient présente un arrêt cardiaque sur probable trouble du rythme cardiaque avec broncho-aspiration. Malgré les tentatives de réanimation, le patient décède le 27.09.2018 à 5:30. Une autopsie est proposée à la famille qui décline l'offre. Monsieur Buchs, connu pour une BPCO et une fibrillation auriculaire sous Xarelto, consulte les urgences le 17.10.2018 en raison d'une dyspnée, d'une tachypnée, d'une toux et d'un épisode d'hémoptisie avec douleurs thoraciques irradiant dans le dos. La symptomatologie s'est installée rapidement la veille au soir. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission aux urgences, le patient est hypotendu à 79/45 mmHg, normocarde à 95/min avec un index de choc positif, sature à 89% à l'air ambiant et transpirant avec une température à 37.4°C. Au status cardio-pulmonaire, les bruits cardiaques sont masqués par les bruits pulmonaires. Notons des râles crépitants prédominants en base gauche. La douleur thoracique est reproductible à la palpation de la cage thoracique au niveau antéro-basal gauche. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Thorax en tonneau. Le laboratoire montre une CRP à 110 mg/l sans leucocytose, sans trouble de la fonction rénale ou autre trouble électrolytique. Monsieur Buchs bénéficie d'une expansion volémique par NaCl avec légère amélioration des tensions et négativisation de l'index de choc. Nous effectuons une radiographie du thorax qui met en évidence un foyer basal gauche. Nous confirmons la présence de ce foyer par un CT scan thoracique natif et injecté qui met également en évidence quelques petites hémorragies alvéolaires pouvant expliquer les crâchats hémoptoïques présentés par le patient. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et clarithromycine et mettons en suspens le traitement anticoagulant du 10 au 12.10.2018. Les hémocultures prélevées à l'admission reviennent positives pour S. pneumoniae. Le traitement de Klacid est arrêté le 10.10.2018 et nous poursuivons une monothérapie par Rocéphine de 14 jours au total au vu de la bactériémie. La culture d'expectoration montre également un S. pneumoniae. Monsieur Buchs reste hospitalisé en lit d'observation aux urgences pendant 24 heures. Le 10.10.2018 au matin, au vu de la normalisation de la tension artérielle, il est transféré à l'étage de médecine. Le patient présente une sensation d'oppression sous-sternale, sans irradiation, d'intensité modérée, d'une durée de 5 minutes, accompagnée de modifications ECG avec un changement de la progression de l'onde R, avec des troubles de conduction gauches. Les troponines reviennent négatives à cinétique descendante (H0 14 ng/l, H1 12 ng/l), nous permettant d'écarter un événement coronarien aigu. Notons également le 10.10.2018 des passages en fibrillation auriculaire. Monsieur Buchs peut regagner son domicile le 17.10.2018 avec passage des soins à domicile quotidiennement pour l'administration de l'antibiothérapie iv. Nous recommandons une radiographie du thorax de contrôle une semaine après la fin de l'antibiothérapie iv afin d'exclure des complications type épanchement para-pneumonique ou empyème. Monsieur Buchs peut augmenter son activité en physiothérapie avec renforcement musculaire dans l'axe et des exercices de proprioception et coordination. On reverra le patient dans 6 semaines. Monsieur Buchs, 79 ans, est hospitalisé pour une insuffisance respiratoire aiguë sur OAP et décompensation cardiaque le 06.10.2018. Le patient connaît une insuffisance cardiaque sévère avec pose de pacemaker récent le 08.09.2018 et se présente avec un tableau de décompensation cardiaque gauche aigu. Un traitement par diurétique et VNI permet une amélioration rapide de la symptomatologie. Une échocardiographie le 08.10.2018 montre une péjoration de la fonction cardiaque. Celle-ci est attribuable à une cardiopathie ischémique jamais investiguée. L'indication à une coronarographie est retenue et devra être programmée après l'amélioration de la fonction rénale, c'est-à-dire après la première dialyse. La pose d'une sonde de pacemaker de resynchronisation est également à évaluer suivant l'évolution.Une insuffisance rénale chronique est péjorée dans la phase aiguë de la décompensation cardiaque. La rétention hydrosodée associée aggravant la décompensation cardiaque, l'indication à des dialyses itératives temporaires est posée. Cela facilitera la recompensation du patient et permettra un bilan par coronarographie. Une pose de cathéter de dialyse (PermCath) est agendée au 10.10.2018. À noter qu'un bilan ultrasonographique des voies urinaires le 08.10. exclut une origine post-rénale. M. Buchs est transféré en division de médecine le 09.10.2018. Monsieur Buchs, 79 ans, est readmis aux soins intensifs le 10.10.2018 pour une hypotension symptomatique avec perte de connaissance et convulsion brève. Le patient, connu pour une insuffisance rénale terminale et une insuffisance cardiaque d'origine indéterminée avec pose de pacemaker pour un bloc atrio-ventriculaire, a initialement été admis le 06.10.2018 aux soins intensifs pour un OAP sur décompensation cardiaque répondant favorablement aux diurétiques et VNI. Le patient a été transféré en médecine pour la suite de prise en charge où il présente un malaise avec convulsion sur bas débit cérébral dans un contexte d'hypovolémie et possiblement d'accumulation de bêta-bloquant. Il est retransféré aux soins intensifs dans ce contexte. Suite au malaise, le pacemaker est interrogé sans argument pour un trouble du rythme malin. L'hydratation IV associée à de la dobutamine permet de retrouver un statut neurologique normal. Au cours de son séjour aux soins intensifs, le patient présente une récidive de convulsions, justifiant l'introduction de lévétiracétam et la réalisation d'un EEG le 15.10, qui ne montre pas de foyer épileptique avec cependant quelques salves paroxystiques, justifiant le maintien du lévétiracétam. Sur le plan rénal, le patient présente une acutisation de son insuffisance rénale terminale. Après discussion avec nos collègues néphrologues, l'indication à la dialyse intermittente est retenue et celle-ci débute le 12.10.2018 après pose d'un PermCath. La décompensation cardiaque est investiguée par échocardiographie trans-thoracique qui retrouve une baisse de la FEVG nouvelle de 36 % en juillet 2018 à 28 % le 08.10.2018. La coronarographie retrouve une maladie coronarienne tritronculaire sévère posant formellement l'indication à un pontage aorto-coronarien. Cependant, au vu des comorbidités et d'une possible absence de viabilité myocardique en distalité des lésions chroniquement occluses, l'indication à un pontage aorto-coronarien semble déraisonnable. Après discussion avec nos collègues néphrologues, en l'absence de solution thérapeutique d'un point de vue cardiaque, l'indication à la dialyse semble futile. Dans ce contexte, il est décidé de soins de confort avec arrêt des dialyses. La situation a été expliquée au patient qui l'accepte. Le patient est transféré à l'HFR Riaz en médecine le 16.10.2018. Monsieur Bulliard, connu pour une paraparésie d'apparition subaiguë il y a 2 ans, en cours d'investigation par le Dr. X, neurologue, est amené aux urgences en ambulance le 11.10.2018 en raison de l'apparition d'une crise tétanique ce jour, vers 17h00, prenant les deux membres inférieurs, ne cédant pas comme d'habitude après quelques minutes et l'empêchant de charger sur les deux jambes. Il doit se déplacer en rampant. La symptomatologie persiste encore à 20h30 au moment où le patient est vu aux urgences. Il décrit des douleurs importantes sur la face plantaire du pied, une rigidité des deux membres provoquant une perte de force et des troubles de l'équilibre. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Le statut neurologique à son arrivée montre une force et sensibilité conservées aux membres supérieurs, avec un tonus normal, mais une rigidité spastique importante des membres inférieurs, avec une force à M2 à la flexion des quadriceps, une force à M4 de l'appareil extenseur, une force à M3 à la dorsiflexion et à la flexion plantaire du pied. La marche n'est pas réalisable. La sensibilité est conservée, les nerfs crâniens sont dans la norme. Pas d'ataxie du membre supérieur, non testable au membre inférieur, pas de troubles des nerfs crâniens. Le reste du statut est dans la norme. Nous effectuons un bilan biologique qui met en évidence les troubles électrolytiques sus-mentionnés jugés non responsables de la symptomatologie du patient. Les sérologies de Lyme et syphilis, effectuées précédemment, sont également négatives. Nous débutons un traitement symptomatologique aux urgences par Sirdalud 4 mg et Lioresal avec une diminution de la symptomatologie. Malgré l'amélioration clinique, nous demandons un avis au Dr. X, neurologue de garde, qui propose un traitement par phénytoïne IV ou per os 150 mg. Au vu d'une amélioration de la symptomatologie, un état qui est décrit comme habituel selon le patient, nous renonçons à donner le Valium, proposé en seconde intention. Au matin du 12.10.2018, nous notons une recrudescence de la symptomatologie. Nous récoltons les divers résultats d'investigations réalisées par la Dr. X. Une IRM médullaire réalisée le 14.09.2018 (centre imagerie Gruyère, images non pascables) met en évidence un hypersignal du cordon médullaire de C3 à C6 et D3-4, sans signe d'activité actuellement; une IRM cérébrale le 26.09.2018 montre de multiples lésions de la substance blanche dont au moins une se réhaussant, fortement suspect d'une SEP. Les résultats des bandes oligoclonales sur la PL du 08.10.2018 sont encore en cours. Selon contact téléphonique avec la Dr. X (avec laquelle le patient a rendez-vous le 16.10.2018), une SEP de type poussées-rémissions ou primaire progressive démyélinisante, voire une neuro-myélite optique est fortement suspectée. Au vu de l'acutisation de la symptomatologie depuis hier, avec une paraparésie spastique importante constatée et une impossibilité de mise en charge, nous contactons la Dr. X, neurologue de garde, qui propose un transfert à l'HFR Fribourg pour évaluation neurologique et suite de prise en charge. Le transfert est accepté par la Dr. X, cheffe de clinique de garde. À noter que des potentiels évoqués visuels sont organisés pour le 16.10.2018, que des anticorps anti-acquaporines et une sérologie HTLV1 sont en cours. Monsieur Bulliard est transféré à l'HFR Fribourg le 12.10.2018. Monsieur Buntschu est un patient de 76 ans connu pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IIb suivie par son angiologue traitant qui nous est adressé par ce dernier pour une acutisation des douleurs et l'apparition d'une nécrose au niveau du hallux gauche. Le patient bénéficie d'un Angio-CT le 26.09.2018 qui met en évidence des dissections focales et une sténose de 54 % de l'artère iliaque externe, une occlusion de l'artère fémorale superficielle, une courte occlusion proximale au départ de l'artère tibiale antérieure avec la reprise d'une perméabilité en aval et une sténose à 52 % de l'artère fémorale commune. Le patient est hospitalisé en chirurgie vasculaire en vue d'une intervention chirurgicale. Il bénéficie d'une pléthysmographie des membres inférieurs et d'une ETT le 27.09.2018. Une angioplastie percutanée avec mise en place d'un stent au niveau iliaque externe gauche est effectuée le 01.10.2018 et un pontage fémoro-poplité est prévu le 05.10.18. En raison d'une hyponatrémie d'origine probablement médicamenteuse jusqu'à 119 mmol/l, l'intervention est reportée au 12.10.2018. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont marquées par une insuffisance rénale aiguë qui est traitée avec une hydratation et un suivi biologique. L'évolution des plaies est favorable avec un bon signal de pouls au niveau du pontage et en distalité. Le patient rentre à domicile le 17.10.2018 avec des soins à domicile pour le changement de pansement 1 fois/jour pour un écoulement séreux de la plaie craniale.Monsieur Burgy, patient de 70 ans, connu pour des diverticulites sigmoïdiennes en 2015 et une endoprothèse vasculaire de l'A.abdominale sous rénale avec endofuite de IIb, nous est adressé par son médecin traitant pour une anémie. Depuis plusieurs semaines, le patient rapporte des épisodes de perte de connaissance, parfois avec TC, après défécation. Notion de méléna pas claire selon ses dires. Hormis une dyspnée stade III, le patient ne signale aucun autre symptôme. Le status d'entrée est notamment sans particularité. Nous confirmons l'anémie normocytaire hypochrome hyporégénérative ferriprive à 65 g/L avec une ferritine à 10 g/L motivant la transfusion d'un culot érythrocytaire et un Ferinject 1'000 mg suivi d'un traitement de fer per os durant 3 mois. Nous substituons aussi le patient en vitamine B12 et folate. Concernant la prothèse de l'aorte abdominale, nous prenons l'avis de chirurgiens vasculaires (Dr. X), qui ne retiennent pas de cause possible à l'anémie face à un patient asymptomatique sur le plan abdominal et vasculaire. Nous complétons le bilan avec une colonoscopie et une OGD qui ne mettent en évidence aucune source de saignement. Les gastroentérologues ne proposent pas de nouvelle colonoscopie en raison du risque important de perforation au vu du s/p cure d'anévrisme abdominal, d'une diverticulose étendue et de l'âge du patient. D'autres investigations telles qu'une IRM entéroclyse ou une vidéocapsule seront à discuter si persistance de l'anémie. Monsieur Burgy évoluant bien durant l'hospitalisation et montrant une hémoglobine stable suite à la transfusion avec des réticulocytes en hausse, il rentre à domicile le 02.10.2018. Il est mis en garde et reconsultera si besoin. Monsieur Carrard, 85 ans, est transféré dans le service de médecine interne de l'HFR Fribourg dans le contexte d'un AVC hémorragique frontal droit le 30.09.2018. Pour rappel, Monsieur Carrard est connu pour une sténose aortique et une cardiopathie ischémique et dysrythmique avec fibrillation auriculaire anticoagulée par Elliquis. Il était hospitalisé à l'HFR Fribourg depuis le 23.09.2018 pour un AVC sous-cortical sylvien droit avec comme séquelle une légère dysarthrie. Lors du bilan, l'IRM cérébrale effectuée a mis en évidence des lésions non spécifiques qui pourraient être en lien avec une angiopathie amyloïde. Malgré cela, le rapport risque-bénéfice de l'anticoagulation pour la fibrillation auriculaire restait en faveur de l'Elliquis pour la prévention d'événements thrombo-emboliques. Cependant, le patient présente une péjoration de sa dysarthrie le 30.09.2018 et le scanner cérébral montre un AVC hémorragique frontal droit. Sur avis neurologique et neurochirurgical, une attitude conservatrice est décidée. Il est hospitalisé aux soins intensifs pour une surveillance neurologique. Durant celle-ci, le patient présente des dysesthésies péri-buccales intermittentes ainsi qu'une sensation de clonie des mains. Un traitement de Levetiracetam est instauré au vu de la suspicion de crise épileptique et le patient bénéficie d'un EEG le 01.10.2018 qui est rassurant. Nos collègues neurologues préconisent malgré tout la poursuite du traitement instauré par Levetiracetam devant l'hypothèse clinique de crises d'épilepsies focales motrices. À l'étage, le patient ne présente pas de symptômes neurologiques. Au vu de l'AVC hémorragique, une anticoagulation ou antiagrégation est actuellement proscrite sur avis des neurologues. Cependant, au vu de ses comorbidités cardiaques, un bilan cardiologique avec une ETO et une coronarographie sont à prévoir en ambulatoire par le Dr. X afin de discuter d'une fermeture d'auricule et des indications pour un TAVI. Durant son séjour à l'étage, Monsieur Carrard a présenté un épisode de DRS à l'effort le 09.10.2018 qui a disparu au repos. Il n'y a pas de modification du segment ST à l'ECG et au laboratoire, on ne retrouve pas d'élévation des troponines. Le patient ne présente par la suite plus de symptômes similaires. Lors du CT initial, un nodule thyroïdien est découvert fortuitement qu'on vous laisse investiguer à distance de l'épisode aigu. Au vu de l'évolution favorable et de l'absence de récidives de symptômes neurologiques, Monsieur Carrard rentre à domicile le 10.10.2018, avec l'introduction d'un suivi infirmier. Monsieur Casati présente une coxarthrose carabinée à gauche pour laquelle l'indication opératoire est donnée. Avant de l'opérer, j'aimerais adresser le patient chez mes collègues du service d'anesthésie pour une consultation pré-anesthésique le 23.10.2018 pour savoir si le patient est opérable. Le patient ira également compléter le bilan radiologique pour une radiographie du bassin calibrée ainsi qu'une radiographie axiale de sa hanche gauche et une radiographie des longs axes. Je le reverrai le 31.10.2018 pour discuter de la suite du traitement. Monsieur Castanet présente une lésion en regard de la plante du pied, peut-être due à un corps étranger. Toutefois, comme diagnostic différentiel, l'on retiendra une verrue plantaire. Un bilan par US à la recherche d'un corps étranger est organisé. À noter que lors de la consultation, je n'étais pas en possession des radiographies effectuées au cabinet de la Dr. X. Je revois le patient le 07.11.2018 afin de discuter d'une éventuelle révision chirurgicale, en cas de corps étranger avéré. Un arrêt de travail n'est pas attesté. Monsieur Castella est amené aux urgences en ambulance le 14.10.2018 en raison d'une dyspnée d'apparition initialement à l'effort, en péjoration depuis 4 jours. Ce jour, il décrit une quinte de toux avec une exacerbation de la dyspnée motivant son appel aux ambulanciers. Les ambulanciers décrivent un patient tachypnéique, avec un wheezing respiratoire. Le patient décrit une dyspnée en péjoration progressive, avec toux sans augmentation des expectorations ni de changement de couleur de celles-ci. Il décrit également des douleurs thoraciques intermittentes sans irradiation à caractère d'étirement. Il n'y a pas de notion de palpitation, nausée, vomissement, diarrhées, constipation, brûlures mictionnelles, pollakiurie. Monsieur était fumeur de pipe et cigarettes, tabagisme auquel il a mis un terme il y a 3 ans. À noter que Monsieur Castella, sur conseil de sa famille, a pris rendez-vous chez le Dr. X pour le mois de novembre. Il s'agira d'une première consultation pneumologique. À l'admission aux urgences, le patient est tachypnéique à 30/min, avec un murmure respiratoire bilatéral avec hypoventilation diffuse gauche, ronchis diffus, ainsi que sibilances diffuses. Le reste de l'examen clinique est non contributif. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et la cinétique des troponines est négative. La gazométrie montre une légère hypoxémie, sans hypercapnie et sans trouble acido-basique. L'ECG est sans particularité et la radiographie du thorax ne montre pas de foyer pulmonaire. En raison de la dyspnée persistante, Monsieur Castella est hospitalisé pour surveillance. Nous débutons un traitement bronchodilatateur par Atrovent d'office avec ajout, du 15 au 18.10.2018 de Pulmicort 2x/j avec bon effet. L'évolution est progressivement favorable et nous substituons les aérosols humides par le Symbicort que nous vous laissons le soin de réévaluer la nécessité en fonction de l'évolution. Une culture d'expectorations revient contaminée par la flore bucco-pharyngée. Nous ne retenons pas d'arguments pour une antibiothérapie. À noter, l'introduction d'un traitement de Trittico le soir, en raison d'une angoisse et de troubles du sommeil, après un essai avec le Remeron, jugé trop fort par le patient.Monsieur Castella peut regagner son domicile le 19.10.2018 avec activation des soins à domicile pour gestion hebdomadaire du semainier. Le rendez-vous à la consultation du Dr. X est maintenu. Monsieur Castella, opéré au CHUV le 30.08.2018 pour des fractures-fissures L1 à L4 suite à un accident en parapente le 26.08.2018, consulte les urgences le 18.09.2018. En effet, il présente depuis la veille une douleur latéro-thoracique droite à type de point, d'abord à type de gêne puis ayant augmentée en intensité le reste de la journée, inhibant l'inspiration profonde, position-dépendante et empêchant le patient de rester sur le dos. Il se plaint également d'une céphalée frontale apparue hier rapidement, n'inquiétant pas le patient, d'intensité 5/10, irradiant dans les cervicales (à noter que le patient a parfois des épisodes de cervicalgies, qu'il traite par massages et ostéo), diminuée aujourd'hui à 3/10. Il se plaint également de lancées dans les jambes depuis son opération. À noter que le patient a déjà fait une embolie pulmonaire sur thrombose veineuse profonde suite à une intervention chirurgicale de son genou en 2013. Il décrit les mêmes symptômes. Il n'a pas eu d'hémoptysie. Le patient ne présente aucun facteur de risque cardiovasculaire (à noter qu'il a toutefois été traité pendant 2 mois pour une hypertension artérielle, traitement stoppé car ne le supportait pas. À l'admission aux urgences, tension artérielle 118/76 mmHg, fréquence cardiaque 106/min, fréquence respiratoire 16/min, température 36°C et saturation à 100% à l'air ambiant. Le patient est bien hydraté et bien perfusé. Au status cardiovasculaire, B1-B2 bien frappés sans souffle perçu, pouls périphériques perçus, pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. Les mollets sont souples et indolores. Homans négatif. Au niveau pulmonaire, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté. Le reste du status est non contributif. Le laboratoire retrouve un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 23 mg/l et des leucocytes à 10.6 G/l. Suspectant une embolie pulmonaire, nous dosons les D-dimères qui sont positifs à 1289 ng/ml. Le score de Genève revient à 3 (risque intermédiaire) et les troponines à 8 ng/l. L'ECG retrouve des ondes T négatives en DIII, ondes Q en DII-DIII-aVF inférieures à 1/3 de l'onde R et en V6 ainsi qu'une hypertrophie ventriculaire gauche. Nous effectuons un angio-CT scan thoracique qui confirme une embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire postéro-basale du lobe inférieur droit avec infarctus pulmonaire associé chez un patient avec un risque faible. Le score PESI est faible à 34 points (sPESI à 0). Nous proposons au patient une anticoagulation par Xarelto 15 mg 2x/j pendant 3 semaines, suivi d'un traitement d'entretien à 20 mg/j. La durée de la thérapie sera d'au moins 3 mois, à réévaluer lors d'une consultation angiologique prévue le 17.12.2018 à 9h30 avec le Dr. X - HFR Riaz. En raison du second épisode d'embolie pulmonaire, Monsieur Castella est hospitalisé pour antalgie et suite de prise en charge. Le 21.09.2018, il présente un état fébrile avec un syndrome inflammatoire à la hausse que nous mettons dans le contexte d'infarctus pulmonaire. Nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxi 2,2 g iv avec relais dès le 24.09.2018 par Co-Amoxi 1 g per os 2x/j. Les hémocultures prélevées reviennent négatives. L'évolution clinique et biologique est par la suite favorable et Monsieur Castella peut regagner son domicile le 25.09.2018. Monsieur Chabok, 65 ans, est hospitalisé le 20.10.2018 pour un angor d'effort. Aux urgences, le patient se présente avec des douleurs thoraciques oppressives présentes à l'effort. L'ECG et les troponines ne montrent pas d'évidence de nécrose myocardique. Le patient est hospitalisé pour une surveillance clinique et une coronarographie est effectuée le 24.10.2018 qui ne montre pas de nouvelle lésion significative. Le point de ponction fémoral droit est propre. Nous introduisons de l'Aldactone afin de maximiser le traitement de la cardiopathie. Au vu de l'évolution favorable des douleurs, le patient rentre à domicile le 25.10.2018. Monsieur Chaperon est amené aux urgences le 14.09.2018 en raison d'hématémèse. L'anamnèse est difficile, chez un patient présentant des troubles du comportement et troubles mentaux sur syndrome de dépendance à l'alcool. L'accompagnatrice du foyer nous informe que Monsieur Chaperon présente des vomissements réguliers (provoqués selon elle) depuis 3 à 4 mois. Ce matin, présence de sang digéré en grande quantité dans les vomissements. Un laboratoire effectué montre une hémoglobine à 114 g/l. Le patient présente également une inappétence et une asthénie depuis 2 à 3 jours. Pas d'autre plainte hormis les douleurs lombaires habituelles sur chute il y a 6 mois. À l'admission aux urgences, nous objectivons une hématémèse avec vomissements en grande quantité. Monsieur Chaperon est pâle et déshydraté. Au niveau des paramètres vitaux, tension artérielle 145/73 mmHg, fréquence cardiaque 84/min, température 36,3°C et saturation à 97%. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont irréguliers, souffle systolique 4/6 maximal au foyer aortique. Les carotides sont palpées, non soufflantes. Pas d'œdème des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont palpés. Au niveau pulmonaire, pas de signe de détresse respiratoire, pas de douleur à la palpation thoracique, hypoventilation diffuse, pas de bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple, tympanique. Douleurs diffuses à la palpation. Pas de défense ni de détente. Pas d'organomégalie. Transit ausculté, normal en fréquence et en tonalité. Au toucher rectal, selles noires autour de l'anus. Pas de douleur mais prostate indurée et augmentée de volume. Au status neurologique, patient conscient mais désorienté. Le reste du status est non contributif. Le laboratoire montre une anémie normochrome normocytaire avec hémoglobine à 102 g/l, leucocytose à 12.8 G/l et CRP à 11 mg/l, ainsi qu'une hyponatrémie à 118 mmol/l, une hypokaliémie à 3.2 mmol/l et une hypomagnésémie à 0.56 mmol/l. Les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. La radiographie du thorax est suspecte pour un foyer pulmonaire en base droite et dans ce contexte le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine iv avec relais par Co-Amoxi per os. Nous mettons en place une pompe de Nexium et hospitalisons le patient avec traitement de Sandostatine pour 24 heures. Nous substituons également les troubles électrolytiques. Devant une chute de l'hémoglobine à 89 g/l, le patient bénéficie de la transfusion d'un culot érythrocytaire le 19.09.2018 avec bonne réponse et une hémoglobine qui remonte à 106 g/l le 17.09.2018. Durant le séjour, le patient présente à nouveau des épisodes de méléna avec une chute de l'hémoglobine à 88 g/l. Un deuxième culot érythrocytaire est transfusé le 20.09.2018. Nous introduisons également un traitement par Dicynone 500 mg 3x/j dès le 21.09.2018, puis 2x/j dès le 24.09.2018. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement selon l'évolution. Monsieur Chaperon regagne le foyer St-Germain le 27.09.2018. Monsieur Chardonnens, 77 ans, hospitalisé en raison d'un maintien à domicile impossible dans un contexte de traitement oncologique. Patient connu pour un carcinome épidermoïde de l'œsophage diagnostiqué en juillet dernier, présente une odyno-dysphagie progressive avec impossibilité à s'alimenter et une asthénie progressive. Une sonde nasogastrique est mise en place le 25.09.2018 avec début de nutrition entérale. Au niveau oncologique, le patient est traité actuellement par radio-chimiothérapie, avec séances quotidiennes de radiothérapie jusqu'au 08.10.2018. Le but de l'hospitalisation est donc de permettre la poursuite des séances, l'adaptation antalgique et nutritionnelle en vue d'un retour à domicile à la fin des séances. Du point de vue nutritionnel, l'alimentation entérale est majorée avec bonne tolérance. L'antalgie est majorée par Novalgine, Dafalgan et Oxynorm fixe avec nette amélioration des symptômes. Le patient présente une dermatite au niveau du tronc traitée par Ialugen crème avec résolution de la rougeur.Monsieur vit à domicile avec son épouse. Il bénéficie du passage des soins à domicile 2x/j pour la prise en charge de la nutrition entérale. Il peut rejoindre son domicile le 08.10.2018. Il est revu le même jour par les oncologues pour discuter de la suite de la prise en charge. Monsieur Charlet prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle durant la semaine suivant sa sortie. Monsieur Chassot, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, est amené aux urgences en ambulance le 09.10.2018 en raison de palpitations (fréquence cardiaque à 155/min mesurée à domicile) pour lesquelles il aurait pris 1 cpr d'Isoptin 80 mg, sans amélioration de la symptomatologie. Il décrit également une oppression thoracique avec irradiation dans la mâchoire, sans dyspnée associée et résolue après quelques minutes. A son arrivée, le patient est normocarde à 62/min, sinusal, sans douleur rétrosternale. Selon le rapport des ambulanciers, il aurait fait 2 passages en tachycardie supraventriculaire à QRS fin durant le transport. Pour rappel, le patient a été hospitalisé du 11 au 24.05.2018 aux soins palliatifs en raison de douleurs chroniques sur possible névralgie pudendale, dans un contexte anxiodépressif de longue date. Le status d'entrée est dans la norme. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal sans altération du segment ST et la radiographie du thorax ne montre pas de signe de surcharge. Monsieur Chassot reste hospitalisé en lit d'observation. La cinétique des troponines est négative. Nous effectuons une surveillance sur la nuit qui se déroule sans complication avec un patient qui reste en rythme sinusal. Nous concluons à un probable passage en tachycardie supraventriculaire de type AVNRT résolu, en raison de la prise d'Isoptin. Concernant la douleur chronique, nous laissons le Dr. X poursuivre la prise en charge. Monsieur Chassot rentre à domicile le 10.10.2018. Nous restons à disposition en cas de nécessité. Monsieur Chassot est un patient de 68 ans qui est référé aux urgences pour une suite de prise en charge le 28.09.2018 par son médecin traitant. Ce dernier a réalisé en ambulatoire une cholangio-IRM mettant en évidence une cholédocholithiase. Le patient présente des douleurs abdominales en hypochondre droit depuis trois semaines environ et le laboratoire montre une stase hépatique importante, avec un discret syndrome inflammatoire. Le patient est hospitalisé avec une couverture antibiotique empirique par Ceftriaxone et Métronidazole intraveineuse. Malgré l'antibiothérapie, le patient devient fébrile le 30.09.2018, ce qui motive la réalisation d'une ERCP en urgence. L'ERCP permet la réalisation d'une papillotomie avec extraction d'un concrément et montre des voies biliaires sans particularité. Un ultrason réalisé le 01.10.2018 retrouve une vésicule lithiasique, sans argument pour une cholécystite. Le patient bénéficie donc le 03.10.2018 d'une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie peropératoire qui retrouve des voies biliaires perméables. Un CT scanner est réalisé le 05.10.2018 pour des douleurs en péjoration, mais ne montre aucune complication post-opératoire, nous attribuons ces douleurs à une difficulté de gérer l'antalgie chez un patient connu pour un traitement par Oxycontin à domicile. Les suites opératoires sont par la suite simples, le laboratoire s'améliore avec une perturbation encore notée des enzymes hépatiques marquant la stase, raison pour laquelle nous proposons au patient d'effectuer un contrôle biologique et clinique dans la semaine suivant la sortie chez son médecin traitant. Monsieur Chassot nous est hospitalisé aux soins palliatifs pour une baisse de l'état général et arrêt de l'alimentation et de l'hydratation dans le cadre oncologique connu. Pour rappel, Monsieur Chassot a été transféré pendant 3 semaines pour un court séjour à St Martin, avant de rentrer à domicile le 30.09.2018. Depuis, il ne s'alimente et ne s'hydrate pas et ne se mobilise plus, causant un épuisement chez son épouse, et ne permettant plus le maintien à domicile. A son entrée, Monsieur se plaint uniquement de fatigue et perte d'appétit. L'état de santé de Monsieur se dégrade rapidement. Il ne sort plus du lit et ne s'alimente presque plus. Au vu de la situation globale, et après entretien familial, des soins de confort sont mis en place. Le 16.10.2018, Monsieur Chassot développe des hémoptysies de plus en plus importantes. Nous soulageons ses angoisses et sa dyspnée, et prévenons sa famille. Il décède paisiblement, entouré de sa femme et de son fils, le 16.10.2018, à 14h. Monsieur Chavannaz est un patient de 90 ans, connu pour un cancer de la prostate opéré il y a 12 ans avec radiothérapie adjuvante, qui se présente aux urgences de l'hôpital de Riaz pour des douleurs abdominales depuis 3 semaines avec une perte de poids et un arrêt du transit récent. Un bilan par CT scan met en évidence un iléus grêle sur tumeur de l'angle colique gauche avec également des lésions visualisées au niveau de la vessie et du foie. Une colonoscopie ne permet pas de visualiser la lésion en raison d'une mauvaise préparation. Après un traitement conservateur initial, le patient est transféré dans le service de chirurgie à l'HFR de Fribourg et bénéficie d'une transversostomie de décharge le 26.09.2018. L'intervention se déroule sans complication, mais les suites postopératoires sont marquées par une rétraction de la transversostomie avec une nécrose, raison pour laquelle le patient est repris au bloc opératoire le 28.09.2018 pour une résection de l'angle colique droit avec confection d'une colostomie terminale définitive avec fistule muqueuse au niveau du colon transverse, ainsi qu'une cholécystectomie pour une cholécystite ulcéro-nécrotique. Les suites opératoires sont favorables avec une reprise progressive de l'alimentation permettant l'arrêt de la nutrition parentérale le 10.10.2018. L'antibiothérapie intraveineuse est poursuivie dans le cadre de la cholécystite nécrotique jusqu'au 08.10.2018, avec un relais per os prévu jusqu'au 12.10.2018. A noter que le scanner thoraco-abdominal du 26.09.2018 montre une embolie pulmonaire lingulaire segmentaire, une anticoagulation thérapeutique par héparine est donc débutée le 01.10.2018 après 48 heures postopératoires, avec un traitement anticoagulant par Xarelto dès le 03.10.2018. Le patient peut être transféré en réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz le 17.10.2018. Monsieur Chollet, âgé de 73 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche dans un contexte de lombalgies chroniques. Pour mémoire, le patient a des lombalgies depuis 30 ans, pour lesquelles il a eu une opération de stabilisation L3-S1 avec fusion L5-S1 et micro-décompression L4-S1 en octobre 2017. Le dernier contrôle chez le Dr. X a eu lieu en juin 2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien fonctionnaire à l'État de Fribourg). A l'admission, Monsieur Chollet relate que depuis l'opération, les douleurs médianes de la colonne lombaire ont diminué, mais constate l'apparition de douleurs paralombaires bilatérales, principalement du côté gauche, avec irradiation type décharge électrique sur la face latérale des cuisses jusqu'aux pieds. Il signale également des douleurs aux articulations sacro-iliaques bilatérales présentes à la flexion des hanches. Son périmètre de marche est limité à max. 100 m en raison des douleurs.Le patient signale également des douleurs à l'épaule D accompagnées d'une limitation de la mobilité active en élévation antérieure et abduction à 100-0-50, présente depuis octobre 2017. Les tests de Patte et de Palm-up sont tenus mais douloureux. L'équilibre est conservé, il n'y a pas de déficit sensitivo-moteur ou de trouble sphinctérien, les ROT sont hypovifs et symétriques aux membres inférieurs, et le Lasègue est négatif. Monsieur Chollet a bénéficié de 2 infiltrations de corticoïdes à l'articulation sacro-iliaque gauche respectivement il y a 2 mois et il y a 1 mois, sans amélioration des douleurs. Concernant les douleurs sacro-iliaques, la radiographie effectuée le 07.09.2018 ne montre pas d'arthrose significative ni de signe de sacro-iléite. La radiographie de la colonne lombaire du 07.09.2018 ne met pas en évidence de tassement vertébral et montre une discopathie L2-L3, L3-L4, L4-L5 et L5-S1. Nous adaptons l'antalgie et les douleurs régressent durant le séjour. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie avec une évolution favorable. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire dans tout le périmètre de l'hôpital, bien qu'il préfère utiliser les bâtons de marche à l'extérieur. Le test de 6 minutes est de 480 m à la sortie, contre 432 m à l'entrée. Il peut monter et descendre les escaliers en s'aidant de la rampe. Constatant que la balnéothérapie engendre plus de douleurs, Monsieur Chollet n'a pas souhaité poursuivre les exercices en piscine. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Chollet peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 26.09.2018, en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Monsieur Chollet est un patient de 85 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, qui consulte aux urgences en raison d'une hypertension à 220/110 mmHg lors du contrôle réalisé le soir à son domicile, asymptomatique. L'après-midi même, l'infirmière à domicile avait mesuré la tension à 190/85 mmHg, s'étant par la suite normalisée. Le patient n'a pas émis de plainte durant la journée. Relevons que Monsieur Chollet est traité par Co-Lisinopril, traitement mis en suspens en juillet 2018 en raison d'une hypotension. Le traitement de Bilol a, quant à lui, été diminué à 2,5 mg/jour. Aux urgences, alors que le patient se prépare à repartir, il fait un probable malaise hypotensif sans prodrome et chute de sa hauteur avec traumatisme crânien et perte de connaissance d'environ 2 minutes. Lors de la reprise de connaissance, Monsieur Chollet met une trentaine de secondes avant de répondre correctement aux questions. L'ECG réalisé suite à la chute montre la présence d'une fibrillation auriculaire. Par ailleurs, le patient présente une plaie occipitale gauche d'environ 3 cm de longueur, avec saignement actif. Celle-ci est suturée sous anesthésie locale par 5 points simples d'Ethilon 4/0 et le patient reçoit un rappel antitétanique. Le CT met en évidence une hémorragie cérébrale intra-parenchymateuse frontale gauche. Monsieur Chollet est hospitalisé dans le service de chirurgie pour une surveillance neurologique. L'examen neurologique reste sans particularité, le patient reprend une alimentation orale qui est bien tolérée. Le CT de contrôle à 48 heures atteste de la stabilité des petites zones de contusion hémorragique au niveau du gyrus frontal moyen gauche et du gyrus frontal supérieur droit. Le traitement par Eliquis, mis en suspens, peut être repris à la sortie. Durant son séjour, le patient présente une hypertension artérielle aux alentours de 150/90 mmHg mais, afin d'éviter une nouvelle chute jusqu'à de nouvelles investigations, le traitement de Lisinopril est mis en suspens mais le traitement par Bilol 2,5 mg/jour est maintenu. A noter un test de Shellong positif durant l'hospitalisation. Un avis cardiologique est demandé au Dr. X qui ne retient pas de relation entre la chute et le trouble du rythme. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X pour la réalisation d'un MAPA et éventuelle adaptation du traitement antihypertenseur. Des bas de contention sont mis en place en raison de l'hypotension orthostatique. Ceux-ci sont à porter durant la journée. La luxation de l'articulation inter-phalangienne proximale de l'index droit est réduite et une immobilisation par attelle alu est mise en place. Monsieur Chollet sera revu à la policlinique d'orthopédie le 04.10.2018 à 10h30 pour contrôle. D'ici là, le patient portera son attelle alu. Une ablation des fils de suture de la plaie occipitale sera effectuée lors de cette consultation. A la sortie, le 02.10.2018, Monsieur Chollet est hémodynamiquement stable, l'ECG de contrôle montre un rythme sinusal. Monsieur Y est un patient de 33 ans, connu pour une mutation facteur V de Leiden hétérozygote traité par Marcoumar, hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'une hernie inguinale gauche symptomatique. Il bénéficie le 25.10.2018 d'une cure de hernie selon Lichtenstein. L'intervention se déroule sans complication. Monsieur Y rejoint son domicile le 27.10.2018. Monsieur Y présente une boursite pré-patellaire probablement inflammatoire. Après 2 ponctions qui n'ont pas amené à une amélioration, l'indication pour une boursectomie du genou droit est donnée. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et il nous donne son accord. Le consentement est signé. Le patient sera vu par l'anesthésiste pour la consultation pré-anesthésique. Pour éviter un saignement péri-opératoire, je propose de stopper le Plavix 5 jours pré-opératoires et de continuer l'Aspirine Cardio. La thérapie par Clopidogrel pourrait être reprise à 6 heures post-opératoires. Cette attitude sera encore discutée avec son cardiologue traitant. Monsieur Y, un patient de 89 ans en bonne santé habituelle avec l'exception d'une hypertrophie bénigne de la prostate, est hospitalisé dans le contexte d'un état confusionnel hyperactif aigu. Le patient rapporte une pollakiurie en péjoration depuis quelques jours, la famille mentionne une confusion nouvelle. A son arrivée, le patient est hémodynamiquement stable et afébrile. Il présente une agitation et une hétéro-agressivité nécessitant un traitement sédatif. Suite à la mise en évidence d'un globe vésical, une sonde vésicale est posée. Au laboratoire, on retrouve une leucocytose massive, suspect d'une néoplasie myéloproliférative ainsi qu'un syndrome de lyse accompagné d'une insuffisance rénale aiguë. En raison de l'agitation et de la confusion, M. Y arrache le 10.10.2018 sa voie veineuse périphérique et sa sonde urinaire. Il présente également une hétéro-agressivité et un refus de soin dans un contexte d'état confusionnel. Une évaluation psychiatrique a lieu et la décision d'une hospitalisation en PAFA est posée et un traitement de neuroleptique est introduit. L'évolution est bonne avec un retour à la normale dans les 48h et un sevrage progressif du traitement neuroleptique. Au moment de la sortie, le patient reçoit encore 2 caps de Distraneurine que nous vous proposons de sevrer progressivement. Sur le plan hématologique, un traitement d'Hydroxycarbamide est introduit sur avis hématologique et le patient reçoit momentanément du Rasburicase pour le traitement du syndrome de lyse. L'évolution est favorable avec une diminution de la leucocytose. En raison de l'âge du patient, une PBM est refusée par le patient et sa famille si bien que le diagnostic exact n'est pas connu. En raison du traitement d'Hydroxycarbamide et du risque de besoin transfusionnel qui en découle, il bénéficiera d'un suivi en hématologie chez le Dr. X avec un prochain contrôle le 23.10.2018.Suite à des douleurs du membre inférieur gauche suspectes d'une thrombose, le patient est placé par précaution sous anticoagulation avant qu'une thrombose des membres inférieurs puisse être exclue. Le bilan angiologique révèle un anévrisme de l'aorte abdominale de 4.5 cm pour lequel un contrôle est planifié dans 3 mois. Sur le plan urologique, M. Y présente, suite à l'arrachement de sa sonde vésicale, une pollakisurie qui s'avère très gênante. Nous retenons principalement une origine irritative suite au traumatisme. Néanmoins, une culture d'urine est encore en cours dont nous vous transmettrons dès qu'elle sera disponible. Dans le cas où les plaintes devraient persister après 10 jours, nous proposons un avis spécialisé. M. Y rentre à domicile le 17.10.2018. Monsieur Y est un patient de 72 ans, en bonne santé habituelle, qui est hospitalisé en électif pour la prise en charge chirurgicale de hernies inguinales bilatérales. Il bénéficie, le 01.10.2018, d'une cure de hernie avec la mise en place d'un filet extrapéritonéal par laparoscopie (TEP). L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 02.10.2018. Monsieur Y est un patient de 18 ans connu pour un antécédent d'adénopathies multiples et hypersplénisme restés d'origine peu claire (conclusion d'infection EBV). Il consulte aux urgences le 27.09.18 dans le cadre de céphalées frontales accompagnées de diplopie transitoire. Les céphalées sont présentes depuis 1 mois et en péjoration depuis une semaine, à type de pression au niveau frontal mais sans élément déclencheur. Il décrit des épisodes de diplopie horizontale transitoire durant 10 à 20 secondes, de résolution spontanée. L'examen neurologique retrouve une diplopie monoculaire intermittente, mal systématisée. Le reste de l'examen neurologique est dans la norme. Des adénopathies diffuses au niveau cervical restent présentes (précédemment décrites), tout comme une splénomégalie. Le bilan biologique se montre sans particularité et ne montre notamment pas de syndrome inflammatoire. Un CT cérébral effectué aux urgences se révèle dans la norme, tout comme une IRM cérébrale effectuée sur avis neurologique. Une ponction lombaire se révèle également sans particularité ; plusieurs examens sont toutefois encore en cours au niveau sanguin et au niveau du LCR. Au vu du bon état général, il est toutefois convenu d'un retour à domicile le 02.10.18. Un rendez-vous de contrôle en neurologie pour la communication des derniers résultats est prévu le 13.11.2018. Aussi, un rendez-vous de contrôle en ophtalmologie est prévu en ambulatoire. Le diagnostic reste à ce jour ouvert mais une composante psychogène est évidente dans le contexte d'un trouble anxieux avec suivi psychiatrique déjà instauré avant l'hospitalisation. Une poursuite du suivi ambulatoire est par ailleurs recommandée au patient. Monsieur Y nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un arrêt cardiorespiratoire de 25 minutes sur tachycardie ventriculaire, sur cicatrice ischémique d'un infarctus inféro-septal. Le traitement à l'entrée comprend de l'Aspirine Cardio 100 mg, Carvédilol 6.250 mg, Enalapril 20 mg, Molsidomine (Corvaton retard) 4 mg, Atorvastatine 40 mg, Ezétimibe 10 mg, Dafalgan 4 g et Tramadol 50 mg en réserve. La TA restant au-dessus des valeurs cibles, nous augmentons le bêtabloquant du soir et introduisons un diurétique de l'anse (Torem 5 mg - 0.5 cp/jour) en raison de la présence de minimes OMI. Lors de son séjour dans notre établissement, le patient s'est plaint de douleurs rétrosternales, à caractère oppressif, non irradiantes, apparues à l'effort, sans dyspnée ni palpitations associées. L'ECG n'a pas montré de modification suggestive d'ischémie et le dosage des enzymes cardiaques ne révèle pas de cinétique de nécrose myocardique, avec des troponines mesurées entre 18-20 ng/l. Compte tenu des caractéristiques typiques d'angor, nous renforçons le traitement antiangineux de fond, en rajoutant des patchs de dérivés nitrés (Deponit 5 mg/soir), avec bonne évolution. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. À la fin de la prise en charge, il peut faire du tapis roulant à une vitesse de 4 km/h pendant 30 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 125 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Bilan lipidique dans les valeurs ciblées dans le cadre d'une maladie coronarienne, notamment avec un LDL-cholestérol à 1.43 mmol/l. • FC dans les valeurs cibles (55-65 bpm) sous traitement. • Pression artérielle basale correspondant à une HTA de grade 1, motivant l'augmentation du bêtabloquant et l'introduction de patchs de dérivés nitrés. Jusqu'à la sortie, le profil tensionnel s'améliore avec des valeurs qui s'approchent plutôt de 130-135 mmHg de TAS et 65-70 mmHg de TAD. Monsieur Y présente une arthrose sous-astragalienne du pied gauche. Il a également des gonalgies bilatérales à prédominance gauche, à cause d'une arthrose du compartiment fémoro-tibial interne, plus avancée à gauche. Dans un premier temps, je propose d'infiltrer l'articulation sous-astragalienne, sous contrôle de scopie. Cette infiltration sera effectuée par le Dr. X, médecin-chef du service de radiologie. Le patient sera convoqué par le service de radiologie. Je le reverrai 3 semaines après l'infiltration pour discuter des résultats de cette dernière. Monsieur Y, âgé de 70 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une opération de décompression L3 à S1 avec pose de vis et plaque pour canal lombaire étroit le 18.12.2017. Sur le plan social, le patient vit avec son frère à domicile, qui est médecin à la retraite et gère ses traitements. À l'admission, le patient se plaint de lombalgies présentes depuis l'opération, déclenchées lors des transferts et lors de la station debout prolongée, mais absentes au repos. Il marche avec une canne depuis plusieurs années. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par système, le patient signale une dyspnée stade II chronique, stable, et une toux sèche occasionnelle sans expectoration. Il signale également des OMI chroniques prédominants à droite. Il ne présente pas de douleur thoracique ni de palpitations. Il est tabagique actif à 13 UPA (3 cigarettes et 2 pipes par jour depuis l'âge de 18 ans). Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice opératoire est calme, et il n'y a pas de douleurs à la palpation paralombaire ni à la percussion vertébrale lombaire. Nous constatons des OMI bilatéraux prenant le godet jusqu'aux tiers supérieurs des mollets, prédominants du côté droit, avec une dermite ocre bilatérale. Les pouls périphériques sont palpés. L'auscultation cardiaque est dans la norme avec quelques sibilances en base droite à l'auscultation pulmonaire.Durant son séjour, il a présenté quelques épisodes de bradycardie jusqu'à 49 bpm remarqués à l'effort durant les exercices de physiothérapie, asymptomatiques. Dans ce contexte, nous diminuons son traitement de Beloc Zok de 25 mg à 12.5 mg, et nous effectuons un Holter le 19.09.2018 qui conclut à une maladie tachy-brady-arythmique avec FA normocarde en moyenne et quelques épisodes de bradycardie jusqu'à 30 bpm non soutenus durant la nuit et l'après-midi. Nous proposons de rediscuter le traitement avec son cardiologue traitant. Nous constatons des glycémies pré-prandiales régulièrement élevées à plus de 9 mmol/l, raison pour laquelle nous augmentons le traitement habituel de Diamicron de 60 mg à 90 mg. Par la suite, les glycémies sont bien contrôlées. Sur le plan nutritionnel, Mr. Y a été pris en charge pour un apport insuffisant en protéines (appétit fluctuant, besoins élevés). Par rapport au suivi en janvier 2018 où il se trouvait à risque de dénutrition, Mr. Y a repris 8 kg. L'appétit fluctue mais de manière générale il arrive à terminer les demies-portions. Nous avons mis en place quelques adaptations afin d'améliorer la couverture des besoins en protéines. Mr. Y mentionne qu'il souhaiterait reperdre un peu de poids et qu'il sait aussi très bien comment il pourrait s'y prendre (+ d'activité physique et moins de grignotages de douceurs). Comme la perte de poids n'est pas prioritaire vu son âge, nous n'avons pas organisé de suivi ambulatoire dans ce sens. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec une canne simple. Il peut monter et descendre les escaliers avec une canne et la rampe. Le test de Tinetti est à 24/28 (contre 22/28 au précédent test). Après presque 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 28.09.2018, en bon état général. Mr. Y, patient de 69 ans, tabagique actif, connu pour une cardiopathie ischémique, nous est transféré de l'Inselspital Berne où il a été pris en charge pour une hémorragie fronto-pariétale gauche sur rupture d'un anévrisme septique dans un contexte d'endocardite probable post-infectieuse dentaire. En effet, le patient présente le 24.09.2018 des troubles d'élocution au réveil à 10h faisant suite à des légères céphalées la veille et dix jours plus tôt un épisode similaire ayant duré deux heures et spontanément résolutif. À noter une infection dentaire en cours de traitement antibiotique par Augmentin. Le 24.09.2018, le patient présente aux urgences, adressé par vos soins, une aphasie non fluente type Broca et une parésie faciale droite. Le CT-scan cérébral met en évidence un hématome fronto-pariétal gauche de 27 x 35 x 22 mm, associé à un œdème péri-lésionnel, exerçant un effet de masse modéré sur les sillons cérébraux localement et sur la corne postérieure du ventricule latéral gauche, sans déviation des structures de la ligne médiane ni engagement. Une prise de contraste frontale droite de 5 mm de diamètre évoquant en premier lieu un petit cavernome et une athéromatose du segment intra-caverneux des artères carotides internes, avec thrombus flottant de chaque côté, une sténose focale, ainsi qu'une occlusion vertébrale gauche dans son segment V4 et une origine fœtale de l'artère cérébrale postérieure droite sont mises en évidence. Le patient est transféré à Berne le 24.09.2018 pour suite de prise en charge. Une angio-IRM est réalisée le 25.09.2018 et met en évidence un anévrysme septique de l'artère cérébrale moyenne nécessitant une embolisation endovasculaire. Une hémoculture revient positive pour le Streptococcus sanguinis, permettant de retenir le diagnostic d'un anévrisme cérébral et mycotique avec saignement dans un contexte d'une endocardite avec embolies septiques, malgré une échocardiographie transthoracique négative. Le patient est retransféré dans notre service le 04.10.2018 pour la suite de la prise en charge. À l'anamnèse, le patient se plaint principalement de troubles d'élocution spontanée et à la lecture. Cliniquement, on note une aphasie avec diminution de la fluence, paraphrasies sémantiques et phonémiques; la répétition est altérée, la compréhension limitée avec exécution des ordres simples conservée et celle des ordres complexes reste difficile. Il y a également des légers troubles praxiques. Le patient est édenté avec des points de suture sur les gencives. Les résultats des bilans sanguins reviennent avec sérologies infectieuses et hémocultures à froid le 10.10.2018, reviennent négatives. Une échocardiographie transœsophagienne montre une insuffisance mitrale sévère avec une suspicion de végétation sur la valve, chez un patient hémodynamiquement stable. Une échocardiographie de contrôle est prévue le 29.10.2018 en cardiologie pour décider de la suite de la prise en charge. Le patient reçoit un rendez-vous pour une IRM cérébrale de contrôle prévue le 06.11.2018. Le patient est transféré à Meyriez pour une neuroréhabilitation intensive le 23.10.2018. Mr. Y est hospitalisé dans le contexte d'une hémorragie digestive haute probable. Il rapporte avoir eu une gastroscopie en ambulatoire le 28.09.2018 avec biopsie, motivée par un état anémique. L'examen met en évidence une gastrite, une médication d'IPP n'est pas encore débutée. Pendant les deux jours suivants, il décrit des mélénas à répétition et également un épisode d'hématémèse, avec des signes d'orthostatisme. L'examen clinique aux urgences montre un patient en état général diminué, pâle, avec une saturation de 93 % à l'air ambiant. Au laboratoire, on trouve une anémie importante de 52 g/l. Le patient profite d'un remplissage et deux concentrés d'érythrocytes aux urgences avec stabilisation des paramètres. Après un bolus de 80 mg, le patient reçoit du Pantozol IV en continu. Ne remplissant pas de critères pour une surveillance aux soins intensifs, le patient est hospitalisé en médecine interne. La médication de Xarelto est stoppée. Pendant les premières 24 heures, il a besoin en tout de 4 CE pour garder une cible d'hémoglobine de 80 g/l. La biopsie gastrique met en évidence une infection à Helicobacter pylori, nous débutons une éradication selon schéma français du 04.10.2018. Le 05.10.2018, le patient présente soudainement une faiblesse et hypoesthésie du membre supérieur droit avec une dysarthrie pendant quelques minutes. L'évaluation neurologique effectuée ne montre plus de déficits neurologiques. Nous effectuons un CT cérébral injecté, qui ne montre pas de lésion ischémique aiguë, mais une sténose de l'artère carotidienne significative à gauche. Selon l'avis neurologique, nous débutons une anticoagulation avec Liquémine IV en dose thérapeutique. Avec le chirurgien vasculaire, il est décidé de planifier une thrombendartériectomie. Le patient est transféré aux soins continus pour une surveillance neurologique. Mr. Y est un patient de 82 ans, anticoagulé par Xarelto pour une fibrillation auriculaire paroxystique, qui est hospitalisé en médecine suite à une hémorragie digestive haute le 01.10.2018. À noter une gastroscopie en ambulatoire le 28.09.2018 qui avait déjà montré une gastrite antrale et une infection par Helicobacter pylori. L'anticoagulation par Xarelto est mise en suspens et le patient bénéficie d'un soutien transfusionnel d'un total de 4 concentrés érythrocytaires, un traitement par Pantozol et un traitement d'éradication de Helicobacter pylori par Amoxicilline et Clarithromycine, à poursuivre jusqu'au 17.10.2018.Le 05.10.2018, le patient présente un hémisyndrome à droite, accompagné d'une dysarthrie. Les symptômes sont régressifs spontanément après quelques minutes. Un CT cérébral met en évidence une sub-occlusion de la carotide interne gauche. Le patient est transféré aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. À l'admission, le patient présente un NIHSS à 1 (ptose labiale). En accord avec les collègues neurologues, une anticoagulation thérapeutique par héparine est débutée. Une antiagrégation, par contre, n'a pas été reprise au vu de l'hémorragie digestive récente. La surveillance se déroule sans complication, sans récidive de symptômes neurologiques, ni de méléna. L'hémoglobine reste stable par la suite. L'IRM du 08.10.2018 montre une lésion ischémique frontale gauche. L'indication pour une prise en charge chirurgicale de la sténose carotidienne est retenue. Le patient est transféré en chirurgie le 08.10.2018 avec reprise d'anti-agrégation. L'intervention se déroule le 10.10.2018, sans complication. À noter que la patiente se plaint d'enflures et de douleurs régulières et intermittentes du genou. Un avis rhumatologique est demandé et des investigations sont en cours. Les suites post-opératoires sont simples et l'évolution favorable, permettant un retour à domicile du patient le 13.10.2018 avec reprise du Xarelto à la sortie. Monsieur Correia Sabino est un patient de 45 ans qui est hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'une hernie inguinale droite symptomatique avec filet. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile le 21.01.2018. Monsieur Corthésy nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un NSTEMI avec syncope sur occlusion du tronc commun. Traitement à l'entrée : Metoprolol 25 mg, Lisinopril 2,5 mg, Atorvastatine 40 mg, Aspirine 100 mg. Nous avons adapté le traitement en augmentant le Lisinopril à 5 mg/jour. Les résultats de laboratoire, la radiographie du thorax et les ECG de contrôle ont tous été rassurants. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité modérée et il est resté dans ce même groupe. À la fin de la prise en charge, le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 40 watts. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue de 1,5 m avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 2,8 mmol/l, un HDL à 1,03 mmol/l, un LDL à 1,70 mmol/l et les triglycérides à 1,16 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil dans un délai d'une année, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1,8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Monsieur Cotting, âgé de 78 ans, en bonne santé habituelle, nous a été adressé par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une PTH D le 07.09.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à la retraite (ancien magasinier). Il relève une consommation régulière d'alcool (3 dl de vin par jour). À l'entrée, le patient n'a pas de plainte particulière. Les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est calme et collaborant. La cicatrice opératoire à la hanche D est calme sans rougeur ni douleur ni écoulement. La flexion de la hanche D est de 80-0-0 en passif. Devant les troubles cognitifs en péjoration, nous effectuons un MMS (23/30) et un test de la montre (5/7) le 26.09.2018. À noter que le patient a eu un bilan neuropsychologique en octobre 2010 qui avait mis en évidence de légères difficultés sur le plan exécutif. Une nouvelle évaluation neuropsychologique, réalisée le 02.10.2018, a mis en évidence des troubles mnésiques antérogrades verbaux et visuels sévères avec atteinte sémantique et un fléchissement exécutif. Les troubles cognitifs semblent compatibles avec une étiologie neurodégénérative de type Alzheimer, bien qu'une composante vasculaire et post-opératoire au décours ne puisse être exclue. Pour approfondir les investigations, nous avons effectué les sérologies de maladie de Lyme, de syphilis et de VIH, qui sont en cours. Un traitement par Aricept 5 mg/jour est mis en place dès le 05.10.2018 pour une période d'un mois et, par la suite, augmenté à 10 mg/jour dès le 06.11.2018. Le bilan biologique du 08.10.2018 a montré des carences en vitamine B12 et acide folique ainsi qu'une hypovitaminose D marquée à 59 nmol/l que nous substituons par voie orale. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Il peut faire 20 marches d'escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche D à 60-0-0 en actif et 90-0-0 en passif. Après 2 semaines et demie d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Cotting peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 11.10.2018, en bon état général. Monsieur Crausaz, traité pour une fibrose pulmonaire par Esbriet depuis 3 mois, consulte les urgences le 17.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis 4 jours avec inappétence, nausées et vomissements. Le patient rapporte également des sudations nocturnes depuis une semaine, une perte pondérale de 8 kg en 3 mois et une importante fatigue. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. À l'admission aux urgences, Monsieur Crausaz est hypotendu à 87/60 mmHg, tachycarde à 100/min, fébrile à 38°C et sature à 94% à l'air ambiant. En raison de l'hypotension, nous procédons à un remplissage et nous mettons en suspens le traitement d'Amlodipine et l'hydrochlorothiazide. À l'auscultation pulmonaire, râles crépitants bibasaux type velcro. Au statut cardiovasculaire, rythme irrégulièrement irrégulier, sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 61 mg/l, sans leucocytose, ainsi que des troubles électrolytiques avec hyponatrémie à 124 mmol/l et hypokaliémie à 3,2 mmol/l. Une substitution potassique est débutée. Compte tenu de la fibrose pulmonaire, la radiographie du thorax ne permet pas d'exclure un foyer pulmonaire. En raison de l'état fébrile, nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g IV 3x/j et Monsieur Crausaz est hospitalisé pour investigations et suite de prise en charge. Nous effectuons un CT scan cervico-thoraco-abdominal qui met en évidence une probable tumeur sigmoïdienne avec métastases pulmonaires et hépatiques. Une rectosigmoïdoscopie effectuée par le Dr. X le 20.09.18 met en évidence une masse tumorale à 15-20 cm de la marge anale occupant quasiment la totalité de la lumière (franchissable avec l'instrument) avec prise de biopsie envoyée en pathologie. La biopsie du sigmoïde montre un adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal, exprimant les protéines du système MMR. L'expression des protéines MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2 du système MMR par l'adénocarcinome parle en faveur d'une stabilité des microsatellites.Au suivi du laboratoire, mentionnons une baisse du syndrome inflammatoire et une normalisation de la kaliémie et de la natrémie. Mise en évidence d'une hypophosphatémie et hypomagnésémie que nous substituons. Nous continuons la substitution per os de magnésium. Nous vous laissons le soin de contrôler la magnésiémie à distance de l'hospitalisation. Durant le séjour, le patient garde un bon profil tensionnel, nous ne reprenons donc pas l'Amlodipine ni l'hydrochlorothiazide. En raison du diagnostic d'adénocarcinome, nous ne reprenons également pas le traitement d'Esbriet qu'il semblait de toute manière mal supporté. Nous vous laissons le soin de réévaluer l'indication de ce traitement. Le 25.09.2018, le diagnostic est annoncé au patient et à son épouse. Monsieur Crausaz est vu le jour même par le Dr. X, oncologue. Le patient est présenté au Tumor Board le 26.09.2018 par le Dr. X afin de discuter des options thérapeutiques et un rendez-vous à la consultation du Dr. X est agendé au 02.10.2018 pour la suite de la prise en charge oncologique. Monsieur Crausaz peut regagner son domicile le 26.09.2018. Nous l'informons du risque d'iléus et de saignement lié au diagnostic et nous lui recommandons de consulter les urgences en cas de complications (sang dans les selles, douleurs abdominales). Monsieur Crausaz, 82 ans connu pour une cardiopathie ischémique, hypertensive et rythmique avec pose d'un pacemaker-défibrillateur en 2014 et insuffisance rénale chronique. Il présente une dyspnée en aggravation depuis plusieurs semaines avec aggravation ces derniers jours. L'examen clinique montre un patient en état général diminué, tachy-dyspnéique avec des signes de tirage et hypertendu. La radiographie montre des signes de décompensation cardiaque dans le sens d'un œdème pulmonaire aigu. Devant l'absence d'amélioration malgré l'oxygénothérapie aux urgences, il est hospitalisé aux soins intensifs pour la suite de la prise en charge. L'échocardiographie montre une fonction du ventricule gauche très diminuée. L'étiologie de la décompensation semble être un écart hydrosodé des suites de la Bénichon, une bronchite virale peut également être considérée. Le patient bénéficie d'un traitement par Lasix en IV continu et d'un support ventilatoire par VNI. Son état clinique s'améliore rapidement. On constate la persistance d'un minime épanchement pleural droit. Le traitement habituel par carvedilol, torem et entresto est repris et le patient est mobilisé. Il est sevré d'oxygène le 01.10.2018. Nous augmentons progressivement la dose de carvedilol et entresto et introduisons une médication avec Aldactone au vu d'une FEVG de 15%. Un TSH légèrement augmenté nous motive à consulter les endocrinologues qui proposent une augmentation de la dose d'Euthyrox à 100 mcg pendant 6 jours sur 7. Un contrôle devrait être effectué dans 6-8 semaines. Dans les anciennes notes du patient, on trouve la proposition de contrôler un nodule thyroïdien hypoéchogène, qui n'était pas encore effectué. Nous vous laissons la suite de l'organisation. L'évolution clinique est favorable. Le patient rentre à domicile le 04.10.2018. Il sera suivi par le service de CINACARD de l'HFR Fribourg par rapport à son insuffisance cardiaque sévère et continuera avec de la physiothérapie cardiorespiratoire en ambulatoire. Une réhabilitation cardiovasculaire en ambulatoire à l'hôpital de Billens était discutée avec le patient, qui préfère ne pas devoir faire le trajet quotidiennement de Bulle. Monsieur Crepez est un patient de 52 ans qui se présente aux urgences le 08.10.2018 pour des douleurs abdominales associées à un arrêt du transit et des vomissements depuis une semaine. Un CT scanner abdominal retrouve une image d'iléus avec une masse sténosante de l'angle colique droit. Le patient bénéficie d'une hémicolectomie droite avec CME le 08.10.2018. Deux lésions infracentimétriques hépatiques motivent la réalisation d'une IRM qui confirme la nature kystique de ces lésions. Un CT thoracique ne montre aucune lésion secondaire pulmonaire mais retrouve une pneumonie basale droite, raison pour laquelle nous maintenons une antibiothérapie en intraveineux jusqu'au 18.10.2018. Les suites opératoires sont simples avec une réalimentation bien tolérée permettant un sevrage de la nutrition parentérale dès le 17.10.2018. Le patient rentre à domicile le 19.10.2018. Les fils seront à enlever chez le médecin traitant dès J14. Le patient sera vu à la consultation des Chefs de clinique le 15.11.2018 à 9h. Pour le suivi oncologique, le patient sera vu à la consultation du Dr. X le 30.10.2018. Monsieur Cudre-Mauroux, patient de 85 ans connu pour une maladie cérébro-vasculaire sténo-occlusive (occlusion chronique de l'artère carotide interne à gauche et sténose de l'artère vertébrale gauche), est hospitalisé dans un contexte de suspicion de récidive d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une dysarthrie et aphasie alors qu'il jardinait, avec probable perte de connaissance/contact associé. Aux urgences, l'examen met en évidence une aphasie sévère, une dysarthrie modérée et une parésie faciale mineure à droite. Le CT cérébral révèle une zone de pénombre dans le lobe pariétal gauche. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme des AVC ischémiques aigus pluri-focaux hémisphériques gauche dans des zones de territoires jonctionnels ainsi que sous-corticaux. Nous retenons une origine probablement mixte d'origine hémodynamique et artério-artériel sur occlusion chronique de l'artère carotide interne à gauche. Un traitement chirurgical est non retenu principalement vu l'occlusion chronique, le traitement médicamenteux maximal ayant un meilleur rapport risque-bénéfice. Sur le plan médicamenteux, nous réintroduisons une double antiagrégation associée à l'Atorvastatine 80 mg qui est à poursuivre au long cours. L'aptitude à la conduite est contre-indiquée et sera réévaluée lors du rendez-vous de suivi à 3 mois. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Cudre-Mauroux rentre à domicile en bon état général avec à l'examen de sortie un examen neurologique dans la norme. PROPOSITIONS L'aptitude à la conduite est contre-indiquée et sera réévaluée lors du rendez-vous de suivi à 3 mois. Consultation neurovasculaire de contrôle le 10.04.2019 à 14h30. Monsieur Cudre-Mauroux, 85 ans, est admis en Stroke Unit monitorée en raison d'un AVC ischémique temporal gauche (NIHSS à l'entrée aux soins à 5), avec un tableau d'agitation transitoire, une aphasie et une dysarthrie. Le patient est connu pour une sténose serrée de l'artère vertébrale gauche et une occlusion de l'artère carotide interne à gauche avec s/p AIT récidivants. Le CT cérébral retrouve une zone de pénombre dans le territoire sylvien superficiel gauche, sans occlusion vasculaire nouvelle décelée. L'origine de cet nouvel événement est donc probablement hémodynamique dans le contexte de l'occlusion de l'artère carotide gauche. Malheureusement, une intervention chirurgicale ne peut pas être envisagée étant donné une occlusion complète et étendue de la carotide interne gauche. Une double antiagrégation par Aspirine (stoppé en 08/2018) et Plavix a été réintroduite. Le traitement antihypertenseur a été mis en suspens avec un profil tensionnel plutôt hypertendu par la suite.Pendant son séjour, les symptômes sont partiellement régressés, avec surtout une aphasie importante persistante. Le test de déglutition est normal, nous introduisons un régime haché fin et des boissons épaissies type nectar, afin d'éviter des fausses routes par fatigue, observées par les soignants. La capacité de déglutition est donc à suivre de près. Monsieur Currat, connu pour un carcinome pulmonaire à petites cellules multi-métastatique en progression, est hospitalisé au HFR de Fribourg suite à une chute à domicile. Pour rappel, Monsieur Currat était traité en ambulatoire depuis une semaine pour une pneumonie par de la Co-Amoxiciline. Aux urgences, une fracture du col du fémur droit est retrouvée à la radio. Le patient se plaignant également d'une tuméfaction non douloureuse du bras gauche depuis un mois, un duplex veineux retrouve une thrombose veineuse profonde pour laquelle le patient est mis sous héparine. Au vu de l'état général diminué du patient et des importants risques périopératoires, l'anesthésiste décide de le récuser pour une opération orthopédique de la hanche droite. Un traitement conservateur par antalgie et la mise en place d'une attelle mousse est décidé. Au cours de son séjour à l'étage, l'état du patient se péjore rapidement avec une importante détresse respiratoire et un inconfort grandissant. Nous prenons dès lors la décision, en accord avec le patient et sa famille, de passer à des soins de confort le 11.10.2018. Il est soulagé par l'instauration de Morphine et Dormicum en IV continu. Il décède paisiblement le 13.10.2018, accompagné par son épouse et l'équipe soignante. Monsieur Currat présente une radiculopathie S1 gauche (qui avait été confirmée par l'ENMG du 10.07.2018) en rapport avec un kyste articulaire L5-S1 à gauche. Au vu de la récidive fréquente des douleurs, de l'échec du traitement conservateur, nous proposons au patient une décompression radiculaire par l'ablation du kyste L5-S1 gauche par abord unilatéral en ambulatoire. Le patient accepte notre proposition car il juge que cette situation n'est pas convenable pour sa vie privée et professionnelle. Il part dans quelques jours pour des vacances jusqu'au mois de janvier en Guadeloupe, nous lui accordons ce voyage avec une réserve de médicaments : une réserve de cortisone, du Lyrica, des antalgiques, surajoutés aux médicaments qu'il a déjà pour combler la période du voyage. Nous pré-réservons une date opératoire après son retour au mois de janvier, nous le reverrons une semaine avant avec une nouvelle IRM pour réévaluation clinique, radiologique et confirmation de l'éventuel geste chirurgical. À rappeler que nous lui avions déjà expliqué les risques et les bénéfices d'une telle intervention et que le formulaire de consentement lui a déjà été donné pour réflexion. Monsieur Cvetanovic, 52 ans, est admis aux soins intensifs pour la surveillance hémodynamique d'un NSTEMI survenu dans un contexte de pic hypertensif. Le patient est connu pour hypertension artérielle, un tabagisme actif, une obésité et un antécédent de NSTEMI sur pic hypertensif il y a un mois. Il se présente ce jour pour des douleurs rétrosternales irradiant dans les deux bras, dans le dos, et dans les deux joues, qui durent environ 2 heures. Le bilan initial met en évidence un NSTEMI ainsi qu'une hypertension artérielle à 210/100 mmHg. Après traitement de l'hypertension, les douleurs s'amendent et les changements ECG se corrigent. Nos collègues de la cardiologie proposent un meilleur contrôle de la tension sans répéter la coronarographie. Un traitement par dérivés nitrés est administré temporairement. Nous majorons ensuite le traitement de Métoprolol et introduisons un traitement de Nifédipine ainsi qu'un traitement d'Atorvastatine. Le patient ne présente pas de récidive de ses douleurs durant la suite de la surveillance. Un pré-diabète est noté au bilan biologique du 31.10 avec une HbA1c à 6.4%. Nous proposons une adaptation du style de vie, un suivi des glycémies ainsi qu'un éventuel suivi en diabétologie selon les valeurs de glycémies. Au moment du transfert en division de médecine, le patient est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Monsieur Da Costa est un patient de 53 ans qui se présente aux urgences suite à un traumatisme scrotal et pénien après la chute d'un échafaudage avec réception périnéale. Un ultrason des testicules ne montre pas de signes de rupture testiculaire, le patient est alors hospitalisé en chirurgie pour une surveillance clinique. En raison d'un hématome important s'étendant jusqu'à la région inguinale, nous effectuons un CT scan abdomino-pelvien le 12.10.2018 qui met en évidence un saignement actif au niveau d'une branche de l'artère pudendale gauche qui peut être embolisée. L'évolution est par la suite favorable tant sur le plan clinique que biologique avec une imagerie de contrôle favorable le 16.10.2018, permettant un retour à domicile le 16.10.2018 avec un suivi en ambulatoire à la consultation du Dr X. Monsieur Dafflon est un patient de 67 ans chez qui une maladie artérielle périphérique anévrismale et obstructive des membres inférieurs a été mise en évidence en 2017 suite à une hospitalisation dans le contexte d'un choc cardiogène sur infarctus du myocarde. Le patient a bénéficié d'un pontage fémoro-poplité à droite le 12.06.2018. Par la suite, les plaies ont bien évolué. Actuellement, le patient est hospitalisé pour un pontage fémoro-poplité gauche avec ligature de l'anévrisme qui est effectuée le 18.10.2018. Les suites post-opératoires sont simples avec des plaies calmes permettant un retour à domicile le 22.10.2018. Monsieur Dafflon nous est transféré du CHUV pour une suite de prise en charge d'un AVC ainsi qu'une fibrillation auriculaire. Il présente depuis environ trois semaines des vertiges et une instabilité à la marche. Dans ce contexte, il consulte le service des urgences du CHUV. Une IRM met en évidence deux AVC d'allure ancienne. Une fibrillation auriculaire est également diagnostiquée. Il nous est transféré pour suite de prise en charge dans le canton de domicile. Un bilan cardiologique par échocardiographie montre une bonne fonction cardiaque sans valvulopathie. Le patient présente durant la surveillance une bradycardie asymptomatique, mesurée à 35/min, qui explique probablement la symptomatologie du patient. Le traitement freinateur habituel par bêta-bloquant est donc suspendu. Après consultation cardiologique (PD Dr X), un holter est prévu en ambulatoire afin de déterminer l'indication à un pacemaker dans le cadre d'une éventuelle maladie de l'oreillette. Après consultation des images de l'IRM par nos confrères neurologues, une anticoagulation thérapeutique par Eliquis est débutée dans le contexte de la fibrillation auriculaire. Un bilan neuropsychologique est prévu en ambulatoire en raison de troubles cognitifs en péjoration depuis quelques mois. Un syndrome radiculaire irritatif L5-S1 est également diagnostiqué fortuitement. Celle-ci est bien soulagée par une antalgie par paracétamol. Une IRM est prévue en ambulatoire. Monsieur Dafflon peut rentrer à domicile le 11.10.2018. Monsieur De Paoli est un jeune patient de 18 ans qui subit un accident de moto le 23.09.2018. À l'arrivée aux urgences, le patient est hémodynamiquement stable mais se plaint d'importantes douleurs thoraciques et d'une dyspnée. Un CT scanner met en évidence de multiples fractures costales, sans volet, et un pneumothorax gauche qui est drainé instantanément. Une radiographie de contrôle post-mise en place du drain montre une résolution complète du pneumothorax. Le drain peut être retiré le 26.09.2018, une radiographie de contrôle ne mettant aucune récidive de pneumothorax en évidence ni d'hématothorax.Monsieur de Paoli rentre à domicile le 27.09.2018, les fils seront enlevés à J12 par le médecin traitant. Monsieur De Vito, 56 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 26.09.2018, dans le contexte d'une décompensation diabétique avec hyperglycémie à 30 mmol/l. Pour rappel, Monsieur De Vito est connu pour une infection HIV et une hépatite C traités ainsi qu'un diabète de type peu clair. Il se présente au service des urgences pour des douleurs épigastriques avec des vomissements l'empêchant de s'alimenter. La glycémie évolue favorablement suite à l'instauration d'une insulinothérapie intraveineuse puis sous-cutanée ainsi qu'une hydratation et une substitution électrolytique. Durant son séjour, Monsieur De Vito bénéficie également d'un nouvel enseignement quant à sa maladie diabétique, au vu d'une HbA1c à 9%. Par ailleurs, le patient se plaint d'épigastralgies importantes. La dernière oesogastroduodénoscopie effectuée en 2016 mettant en évidence une oesophagite de reflux LA stade B et une suspicion de gastrite antrale et bulbite duodénale, nous introduisons un traitement inhibiteur des pompes à protons et effectuons une nouvelle oesogastroduodénoscopie. Celle-ci montre une gastrite chronique possible sans signes d'oesophagite par reflux ou mycotique. Des biopsies ont été prélevées et sont encore en cours. Par ailleurs, Monsieur De Vito est connu pour une spondylolisthésis stade II suivie en orthopédie. Une IRM ayant été prévue le 04.10.18 en ambulatoire, celle-ci est effectuée durant son séjour. Cette dernière met en évidence une lyse isthmique, une spondylolisthesis L5/S1 Grade II selon Meyerding et une sténose foraminale bilatérale L5/S1. Le patient ne présentant pas de déficit neurologique, il sera convoqué en orthopédie prochainement. Finalement, une carence en vitamine D est mise en évidence au laboratoire effectué aux urgences. Une substitution est débutée, et nous vous prions de bien vouloir recontrôler l'évolution de la carence dans un mois, et ainsi adapter la substitution. L'évolution clinique et biologique étant globalement satisfaisante, Monsieur De Vito rentre à domicile le 08.10.2018 avec des soins à domicile 1x/semaine, afin de lui fournir un suivi plus régulier au niveau de sa santé. Monsieur de Vries, 83 ans est hospitalisé aux soins intensifs pour une tachycardie supraventriculaire à QRS large bien tolérée sur le plan hémodynamique. Il consulte aux urgences de Riaz suite à des douleurs thoraciques typiques. Une tachycardie à 190/min à QRS large est mise en évidence, un traitement par Cordarone est débuté et le patient est transféré aux soins intensifs pour la suite de prise en charge. Il s'agit d'une tachycardie supraventriculaire avec une aberration de conduction, sur présence de bloc de branche droit. L'origine est probablement une cardiopathie structurelle, avec une hypertrophie concentrique, une fonction du VG légèrement diminuée. Une hypokaliémie a été contributive. Le bilan sera complété par une coronarographie, prévue le 11.10.2018. Le patient se cardioverse à son arrivée aux soins intensifs après une première dose de cordarone, à poursuivre avec une dose de charge (10 g en total). La surveillance rythmique se révèle sp. Le patient présente une perturbation des tests hépatiques avec tendance régressive, possiblement dans le contexte d'une hépatite B, diagnostiquée et traitée il y a 45 ans. Nous proposons des contrôles biologiques et une échographie abdominale à distance. Monsieur de Vries, 83 ans, est hospitalisé aux soins intensifs, puis en médecine interne suite à un épisode de tachycardie supraventriculaire à QRS large sur probable flutter à conduction aberrante. Pour rappel, le patient est connu pour une cardiopathie hypertrophique. Il consulte au service des urgences de Riaz suite à des douleurs thoraciques typiques le 08.10 puis le 09.10.2018. Une tachycardie à 190/min à QRS large est mise en évidence, un traitement par Cordarone est débuté et le patient est transféré aux soins intensifs pour la suite de prise en charge. Le patient se cardioverse à son arrivée aux soins intensifs après une première dose de cordarone et ne présente plus de troubles de rythme ni douleurs thoraciques par la suite. La cordarone est poursuivie et la dose sera à diminuer après la dose de charge (10 g au total). Étant donné la forte suspicion de flutter, nous introduisons un traitement anticoagulant par Eliquis après avoir expliqué au patient les risques et bénéfices d'une telle thérapie. Une échocardiographie montre une FEVG à 50%, une hypertrophie du ventricule gauche, sans obstruction et une discrète dilatation du ventricule droit, sans trouble de la cinétique segmentaire. Le facteur déclenchant reste peu clair, une coronarographie prévue le 11.10.2018 ne met pas en évidence de lésion vasculaire. Une hypokaliémie est toutefois objectivée à son arrivée, qui survient dans les suites d'une gastro-entérite virale au décours. Monsieur de Vries reste asymptomatique durant toute son hospitalisation ; il rentre donc à domicile le 12.10.2018. Il sera revu en consultation cardiologique dans 1 mois. Monsieur Delassue est amené aux urgences en ambulance le 04.10.2018 suite à une intoxication médicamenteuse volontaire. Le patient serait en instance de divorce avec 3 enfants. Il serait également traité pour une dépression depuis 1 année. Le 03.10.2018, Monsieur Delassue aurait consommé une importante quantité de médicaments dans le but de mourir. En se réveillant ce matin, il reprend un grand nombre de médicaments. En deux jours, il aurait ingéré des mydocalm 150 mg, Zolpidem 10 mg, Tramadol 50 mg, Xanax 0.5 mg, Escitalopram 10 mg, Prednisone 1 mg et de l'Imodium. Son ex-épouse qui n'a pas réussi à le joindre a appelé la police qui aurait enfoncé la porte d'entrée et retrouvé le patient stuporeux. À l'admission aux urgences, Glasgow à 8/15. Le patient est orienté dans les 3 modes. Force M5, tonus rigide sans roue dentée. Sensibilité conservée aux 4 membres. Réflexes ostéotendineux vifs et symétriques. Le reste du status d'entrée est dans la norme. Le laboratoire met en évidence une alcoolémie à 0,4 pour mille. Le dosage des benzodiazépines revient négatif. Nous débutons un traitement par Flumazénil avec amélioration spontanée de l'état de conscience. Monsieur Delassue est gardé en surveillance aux urgences, avec relais par pompe à Flumazénil 0.4 ml/h pendant 3 h. Au vu d'une amélioration au niveau somatique, nous prenons l'avis du Dr X qui retient un état dépressif récurrent dans un contexte de conflit de couple avec notion de difficulté relationnelle avec risque de mise en danger de soi-même et passage à l'acte. L'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique est posée. Monsieur Delassue refuse l'hospitalisation et dans ce contexte, il est transféré sous PAFA au RFSM CSH Marsens le 05.10.2018. Monsieur Demierre est un patient de 81 ans est connu pour une arthrite rhumatoïde sous traitement par Methotrexat au long cours, status post-poliomyélite dans l'enfance avec une parésie incomplète du membre supérieur gauche et status post-AVC sylvien droit en 2015. Le patient est retrouvé par sa fille dans son appartement par terre, incapable de se remettre sur pied, avec une parésie du membre supérieur gauche et une dysarthrie. Le patient est amené aux urgences et présente un NIHSS à 12 à l'entrée. Le CT cérébral montre une lésion compatible avec un AVC cortical pariétal droit et met en évidence une sténose de la carotide droite. Le patient est traité par Aspirine et Atorvastatin et il est transféré aux soins intensifs pour une surveillance.La symptomatologie diminue par la suite. La double antiagrégation par Aspirine et Plavix est poursuivie. L'IRM le 16.10.2018 confirme la lésion ischémique aiguë et permet d'exclure une transformation hémorragique. L'indication pour une TEA est discutée, mais au vu du flux non perturbé de l'artère carotide droite dans le Doppler du 17.10.2018 par le Dr. X, on renonce à retenir l'indication opératoire. Une demande de neuro-réadaptation à Billens est faite et le patient bénéficie de physiothérapie et d'ergothérapie lors de l'hospitalisation. L'évolution est favorable et le patient est reclassé le 24.10.2018 en attente de son transfert à Billens. Monsieur Denie est un patient de 75 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, et qui nous est transféré depuis le service de médecine de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour réadaptation gériatrique suite à une fracture de l'humérus proximal avec prise en charge conservatrice. Sur le plan social, le patient vit seul et se mobilise avec une canne. Son petit-fils passe régulièrement et lui amène à manger. À l'arrivée dans notre service, Monsieur Denie est stable, sans plainte particulière si ce n'est des douleurs au bras gauche, en nette amélioration depuis son récent traumatisme (chute le 09.10.2018), sous traitement antalgique. À l'anamnèse par système, le patient décrit aussi des œdèmes aux membres inférieurs, sans dyspnée. Au statut pulmonaire, notons quelques râles crépitants bibasaux. Sur le plan cardiovasculaire, les B1 et B2 sont bien frappés, sans souffle, et présence d'œdèmes aux membres inférieurs jusqu'à mi-mollet. L'abdomen est globuleux, sans défense ni détente, aux bruits normaux et douloureux à la palpation du flanc gauche, où s'étend un gros hématome jusqu'au dos. Au laboratoire, nous mettons en évidence une insuffisance rénale chronique avec clairance à la créatinine à 22.2 ml/h selon Cockroft et une hyperphosphatémie à 1.64 mmol/l. Nous adaptons les doses du calcium acétate selon les valeurs de la phosphatémie et nous stoppons le Sorbisterit après correction de la kaliémie. Nous vous laissons le soin de recontrôler ces valeurs à distance et d'adapter le traitement si nécessaire. Nous diminuons aussi les doses de Néphrotrans à 1 comprimé 2x/j et proposons un contrôle des bicarbonates et du potassium à la fin de la semaine. Au cours du séjour, Monsieur Denie présente une pancytopénie le 23.10.2018 dans son contexte de myélofibrose avec hémoglobine à 67 g/l, leucocytes à 1.7 G/l et thrombocytes à 51 G/l. Nous transfusons avec un culot érythrocytaire avec une bonne évolution clinique et biologique. Durant son séjour, le patient effectue une physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres sans moyen auxiliaire. Il peut gravir 9 marches à l'aide d'une rampe et nécessite de l'aide pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 76/126, par rapport à 75/126. Le TUG est à 18.63 secondes avec rollator. L'évaluation nutritionnelle montre un apport oral insuffisant, en lien avec une inappétence, et démontrée par des ingestas couvrant 67 % de ses besoins. Par la suite, Monsieur Denie profitera d'une adaptation de ses repas. Le patient bénéficie également d'interventions ergothérapeutiques pour les entraînements dans les activités de la vie quotidienne. Dès le 26.10.2018, Monsieur Denie reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant qu'il a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, le patient rentrera à domicile le 29.10.2018. Monsieur Deppierraz est un patient de 60 ans, connu pour un adénocarcinome du cæcum métastatique, récemment hospitalisé en chirurgie en raison d'une appendicite aiguë avec abcès appendiculaire. En raison du statut oncologique, un traitement conservateur avait été instauré avec antibiothérapie et drainage percutané de l'abcès. Le traitement par antibiotiques (Ciproxine + Flagyl) avait été stoppé le 01.09.2018 et le Pigtail avait été retiré le 13.09.2018. Le patient se présente le 02.10.2018 à la consultation de chirurgie en raison d'un écoulement par l'ancien orifice du Pigtail. Un scanner abdominal ne retrouve pas de nouvelle collection intra-abdominale ni pariétale. Un débridement des berges de l'orifice est effectué le 02.10.2018 avec réalisation de prélèvement histologique et microbiologique. L'évolution de la plaie est par la suite favorable. Monsieur Deppierraz peut regagner son domicile le 05.10.2018. Il bénéficiera des soins à domicile pour réfection du pansement et sera revu à la consultation des Chefs de clinique le 11.10.2018. Monsieur Desarzens est un patient de 90 ans qui présente le jour de son admission des céphalées importantes survenues sans notion de traumatisme et motivant une consultation aux urgences. L'examen neurologique ne révèle pas d'anomalie neurologique et le bilan d'imagerie met en évidence un hématome sous-dural fronto-temporal droit avec signes d'engagement sous falcoriel. Le Plavix est mis en suspens et le patient bénéficie d'une surveillance neurologique, d'abord aux soins intensifs durant 24 heures puis à l'étage de chirurgie jusqu'au 10.10.2018, sans présenter de péjoration du statut neurologique. Un CT scanner de contrôle le 10.10.2018, montre une nette amélioration de l'hématome sous-dural, qui n'occasionne plus d'effet de masse. Le patient rentre à domicile le 10.10.2018 et sera revu à la consultation de neurochirurgie le 23.10.2018 à 8h15. Le Plavix est maintenu en suspens jusqu'à cette date et il sera alors discuté de sa réintroduction. Monsieur Descloux est un patient de 28 ans, connu pour des troubles mentaux et du comportement liés à la consommation d'alcool, ainsi que pour des troubles dépressifs récurrents. Suite à une prise d'alcool le 02.10.2018, le patient chute sur le genou gauche. Il présente une plaie délabrée à la face antérieure de ce genou, sans fracture au bilan radiologique. Aux urgences, le patient reçoit une dose d'antibiothérapie par Zinacef 1,5 g puis un lavage abondant au sérum physiologique (3 litres) et un drainage sont effectués. L'indication opératoire est retenue. L'intervention se déroule sans complication. Une antibiothérapie prophylactique par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour est instaurée. Le 04.10.2018 dans l'après-midi, le patient présente une réaction cutanée de type urticaire, probablement liée à la Co-Amoxicilline, raison pour laquelle sur conseil du Dr. X, ce traitement est stoppé. Le patient reçoit une ampoule de Tavegil et 125 mg de Solumedrol iv, avec bonne réponse clinique. Par la suite, nous instaurons un traitement de Xyzal 5 mg, 1 cpr/jour à poursuivre jusqu'au 09.10.2018 inclus. Nous vous saurions gré de bien vouloir organiser une consultation auprès d'un allergologue afin d'établir la réelle allergie à la Co-Amoxicilline. La réfection du pansement montre une cicatrice calme et propre, raison pour laquelle aucune autre antibiothérapie n'est réinstaurée après la réaction allergique présentée par le patient. Monsieur Descloux peut regagner son domicile le 06.10.2018. Monsieur Descloux est un patient de 56 ans, status post un carcinome lympho-épithélial du rhinopharynx diagnostiqué en 2005, qui est déjà porteur d'une sonde PEG depuis 6 ans. Dans le contexte d'une usure du matériel, un changement électif de la sonde est effectué par le service de gastro-entérologie le 16.10.2018. L'intervention se déroule sans complications. Le patient peut rentrer à domicile le 17.10.2018. Il sera vu en ambulatoire pour un contrôle le 22.10.2018 à l'HFR Fribourg.Monsieur Detienne présente une lésion oblique horizontale de la corne postérieure du ménisque interne suite à un accident de la voie publique. Je propose une intervention chirurgicale sous forme d'arthroscopie et soit résection partielle du ménisque interne, soit suture de celui-ci. Le patient est seul en Suisse. Il préfère rentrer en Espagne, son lieu de domicile habituel pour la suite du traitement. Pas de contrôle prévu chez moi. Je lui propose de garder son attelle jeans en extension, afin d'éviter d'autres lésions, de marcher en charge selon douleurs à l'aide de cannes anglaises, sous protection thromboembolique par Clexane 40 mg sous-cutané 1x/j. pour la durée totale de l'immobilisation. Le patient contactera un orthopédiste en Espagne dès que possible pour la suite du traitement. Arrêt de travail à 100%. Monsieur Devaud est un patient de 46 ans, en bonne santé habituelle, qui est adressé aux urgences par son médecin traitant le 22.10.2018 pour la suite de prise en charge d'une appendicite diagnostiquée à l'ultrason abdominal du jour. Le patient bénéficie d'une laparoscopie exploratrice en urgence le 23.10.2018, qui met en évidence une péritonite localisée sur appendicite aiguë abcédée, pour laquelle nous effectuons une appendicectomie suivie d'un lavage abdominal et la mise en place d'un drain au niveau du moignon appendiculaire. Les suites opératoires sont simples avec régression du syndrome inflammatoire, permettant une ablation du drain le 27.10.2018. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 27.10.2018. Monsieur Devaud est un patient de 58 ans, connu pour une insuffisance rénale sur maladie de Wegener ainsi qu'une cardiopathie ischémique et rythmique, hospitalisé en électif pour prise en charge d'un adénocarcinome sigmoïdien. Il bénéficie le 03.10.2018 d'une sigmoïdectomie avec iléostomie de protection. L'intervention se déroule sans complication. L'évolution post-opératoire est marquée par la survenue d'une insuffisance respiratoire globale aiguë sur probable broncho-aspiration dans un contexte d'iléus post-opératoire nécessitant un transfert aux soins intensifs du 05 au 09.10.2018. L'évolution est favorable sous antibiothérapie par Tazobac. En raison de la survenue de douleurs abdominales avec un bilan d'imagerie compatible avec une ischémie du colon, une Recto-descendoscopie est effectuée le 06.09.2018, qui permet d'infirmer le diagnostic. Le dossier de Monsieur Devaud est discuté au tumorboard le 10.10.2018 où il est décidé d'effectuer une surveillance. Monsieur Devaud est un patient de 78 ans connu pour une démence probablement mixte adressé par son médecin traitant pour état confusionnel et suspicion de pneumonie. À l'admission, l'anamnèse est peu contributive et le patient ne relate aucune plainte. À l'hétéroanamnèse avec son épouse, le patient s'est plaint de douleurs dorsales et basi-thoraciques droites depuis vendredi avec péjoration des troubles du comportement. L'examen clinique est dans les normes hormis un état fébrile à 39°C et une auscultation pulmonaire pathologique à la base droite. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire très important avec perturbations des tests hépatiques. Les hémocultures et l'urotube ne mettant pas en évidence de germe. Une radiographie de thorax montre un possible foyer pulmonaire. Le patient est initialement non traité au vu du bon état général sans piste clinique claire. En raison d'un état fébrile persistant, nous introduisons initialement une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl devant une suspicion de foyer abdominal puis par Co-Amoxicilline p.os pour une durée de 7 jours avec bonne évolution clinique et biologique. Sur le plan cognitif, le patient présente des troubles cognitifs déjà bilantés par IRM cérébrale par le médecin traitant montrant une image compatible avec une démence mixte de type Alzheimer, vasculaire et possible Korsakoff. Nous complétons avec un examen neuropsychologique. Après discussion avec son épouse, celle-ci s'est dite épuisée de la situation avant l'hospitalisation en raison d'une confusion et d'une reprise de consommation d'alcool. Au vu de l'amélioration clinique, il est toutefois décidé d'un retour à domicile avec possibilité d'un court séjour 1x/année et poursuite de l'aide actuelle. Monsieur Devaud, institutionnalisé au home de la Colline et connu pour des pneumonies à répétition sur broncho-aspiration, est amené aux urgences le 20.09.2018 en raison d'une toux grasse et d'une dyspnée. À noter qu'il rentre d'une croisière d'une semaine en Méditerranée avec visite de l'Espagne et de l'Italie. Dès son retour le 17.09.2018 il présente un début de toux et une dyspnée et dans ce contexte une antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g 1x/j est débutée le 18.09.2018. À l'admission aux urgences, le patient sature à 86% à l'air ambiant. L'anamnèse est faite par un accompagnateur. Notons une notion de contage d'affection pulmonaire, avec un patient du home (qui n'était pas en croisière) ainsi que deux autres patients et trois accompagnateurs faisant partie du même voyage. À noter une coupure de l'eau courante sur le bateau et une couleur brune de celle-ci après réparation. Au status respiratoire, ronchis diffus à gauche plus qu'à droite. Le reste du status d'entrée est non contributif. Monsieur Devaud bénéficie d'une oxygénothérapie 1 litre/min, avec bonne réponse et amélioration des saturations (fluctuant entre 92 et 99%). Le laboratoire met en évidence une CRP à 144 mg/l sans leucocytose et la radiographie du thorax est compatible avec un foyer bibasal prédominant à droite. Compte tenu de la désaturation à l'air ambiant nécessitant un soutien par oxygénothérapie ainsi qu'une baisse de l'état général, le patient est hospitalisé pour suite de prise en charge. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine iv et Klacid. Les hémocultures et la recherche d'antigènes urinaires reviennent négatives et le Klacid est arrêté. Dès le 24.09.2018 l'antibiothérapie est passée per os par Co-Amoxi 625 mg 2x/ à poursuivre jusqu'au 26.09.2018. L'évolution est par la suite favorable et Monsieur Devaud regagne le home de la Colline le 25.09.2018. Selon le souhait de la famille, nous vous laissons le soin d'organiser la mise en place d'une PEG. Monsieur Dey est un patient de 67 ans connu de notre service pour une résection antérieure basse par laparotomie avec iléostomie de protection et pose d'un Cystofix le 26.09.2018 pour adénocarcinome du moyen rectum ypT2 ypN0 (0/21) L0 V0 Pn0 R0 (initialement cT3 cN+ cM0) qui se présente en consultation le 16.10.2018 pour une induration, un érythème et un écoulement purulent concernant 5 cm de la cicatrice de laparotomie médiane. Le patient bénéficie alors d'une reprise au bloc opératoire le 16.10.2018 avec incision et drainage d'un abcès sous-cutané. Un pansement de type VAC est alors mis en place et peut être retiré le 19.10.2018 avec une fermeture secondaire de la peau après excision superficielle de la plaie dans le contexte d'un MRSA. Le patient rentre à domicile le 19.10.2018 et sera suivi à la consultation du Prof. X le 22.10.2018. Les fils seront enlevés à J14 chez le médecin traitant. À noter que le patient nécessite encore une antalgie par Oxycontin, nous le remplaçons par Targin dès le 18.10.2018 afin de diminuer l'impact du traitement antalgique sur le transit. L'antalgie est à réévaluer en ambulatoire pour pouvoir sevrer le traitement opiacé. Monsieur Dey est un patient de 67 ans, connu pour un adénocarcinome du moyen rectum pour lequel il a bénéficié d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Le patient est hospitalisé en électif pour une prise en charge chirurgicale. Il bénéficie le 26.09.2018 d'une résection antérieure avec iléostomie de protection. L'intervention se déroule sans complication. Les suites opératoires sont progressivement favorables avec la reprise d'un transit permettant une réalimentation.Le cas de Mr. Y est présenté au tumorboard le 03.10.2018 où il est décidé d'effectuer une chimiothérapie adjuvante. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y peut regagner son domicile le 1.10.2018. • Monsieur Di Donato est un patient de 75 ans, connu pour une hyperplasie de la prostate, une hernie inguinale droite depuis 2005, qui est hospitalisé le 22.10.2018 en électif pour le traitement chirurgical de la hernie inguinale droite selon Lichtenstein. L'opération se déroule avec succès et les suites opératoires sont favorables. On organise le retour du patient à domicile le 23.10.2018. • Monsieur Diacon présente une discopathie sévère C5-C6, C6-C7 et par conséquent un canal cervical étroit. Pour l'instant, la situation est contrôlée et il n'y a aucune indication pour une intervention en urgence. Nous informons le patient sur la nature de sa pathologie et lui déconseillons une manipulation trop forte en chiropractie et également les sports à risque avec choc au niveau de la tête. En cas d'aggravation des symptômes (symptomatologie bilatérale et des MI), le patient nous recontactera. Poursuite de la physiothérapie avec hygiène posturale et décontracture de la musculature. Nous reverrons le patient dans une année avec une IRM au préalable afin de juger d'une éventuelle progression. Le traitement chirurgical consisterait en une discectomie C5-C6, C6-C7 par un abord antérieur avec stabilisation antérieure. • Monsieur Digier est hospitalisé le jour de la sortie de l'hôpital de Riaz, où il était dans le contexte d'un état confusionnel aigu hypoactif. Pendant la première nuit à domicile, sa femme trouve le patient somnolent avec difficultés de l'éveiller et appelle l'ambulance. Elle ne peut pas exclure une prise médicamenteuse en dehors de la prescription. L'examen clinique aux urgences montre un patient de 92 ans en état général diminué avec un GCS réduit à 10 points sans latéralisation. Après l'administration de Naloxone intraveineuse, le patient semble plus facilement réveillable. On ne trouve pas de signes cliniques d'une décompensation cardio-respiratoire, ni de cause infectieuse. Au laboratoire, on note une insuffisance rénale aiguë, sans inflammation ni perturbation électrolytique. Le patient est hospitalisé pour suspicion de surdosage médicamenteux. Le lendemain de l'hospitalisation, Mr. Y a un GCS de 15 points, orienté dans tous les modes sans déficit neurologique focal et absence de signes infectieux. Nous mettons en suspens toute médication sédative, y compris le traitement neuroleptique. Le patient ne présente plus de trouble de l'état de conscience par la suite. Le diagnostic différentiel de syndrome PRES évoqué lors de l'hospitalisation précédente n'est pas retenu au cours de cette hospitalisation en raison notamment de l'absence de récidive tout au long du séjour, ainsi que de l'absence de sanction thérapeutique. De plus, d'autres investigations ne sont pas souhaitées par le patient et son entourage si cela n'améliore pas la qualité de vie. Etant donné qu'un bilan des troubles cognitifs a déjà été effectué à l'hôpital de Riaz, nous ne répétons pas d'examens invasifs. L'arrêt soudain de la médication d'Anafranil lors de la dernière hospitalisation laisse penser à un syndrome d'interruption d'antidépresseurs comme diagnostic différentiel. Pendant le séjour, le patient souffre d'une pollakisurie importante surtout nocturne, empêchant des nuits reposantes. Un sédiment urinaire permet d'exclure une infection. Malgré une médication par mirabégron (Betmiga), installé pour la même symptomatologie à Riaz, les signes cliniques persistent. Une hyperplasie de la prostate au vu de l'âge du patient semble probable, et nous débutons un traitement par tamsulosine. Un ultrason post-mictionnel permet d'exclure un résidu urinaire important. Au vu de la présentation aiguë de ces symptômes, nous pensons à une possible cystite interstitielle et débutons un traitement par ciprofloxacine et prednisone 7.5 mg pendant 5 jours, sans amélioration symptomatique. Un ultrason vésical montre un épaississement probable de la paroi (sous réserve d'une vessie partiellement pleine) et confirme une hyperplasie de la prostate. Une tentative avec un inhibiteur des récepteurs m-cholinergiques non-sélectifs n'a pas été efficace non plus. L'avis urologique demandé ne propose pas d'investigation ni de traitement spécifique. Nous proposons d'instaurer une sonde urinaire le 01.10.2018 qui améliore nettement le confort du patient. Nous vous proposons de la changer à 3 mois avec consultation urologique. Selon le souhait de Mr. Y et de son épouse, avec soutien des enfants, le patient rentre à domicile avec une augmentation du suivi par les soins à domicile (2x/j). Le patient rentre à domicile le 10.11.2018. • Monsieur Do Carmo a été victime d'un accident avec traumatisme fermé au niveau du poignet à droite. Il a été pris en charge dans notre service des urgences avec traitement par plâtre et suivi à ma consultation. A noter que le patient a des séquelles d'une ancienne fracture au niveau de ce même poignet droit datant de plus de 30 ans, selon le patient. La fracture pour laquelle il a été suivi depuis le 07.11.2016 est guérie (consolidation de la fracture) au terme du traitement orthopédique. Lors de son suivi à ma consultation, le patient a présenté une symptomatologie au niveau du coude en rapport avec conflit ulnaire au coude. Il a été opéré le 27.03.2018 puis, devant la persistance de douleurs au niveau du poignet qui sont en rapport avec l'ancienne fracture, il a aussi été opéré le 22.05.2018 avec un raccourcissement de l'ulna. Au terme de ces données et au vu de tous les rapports donnés à la SUVA, je rejoins les conclusions du rapport de la SUVA qui dit clairement que ce que présente actuellement le patient et le motif des opérations de mars et mai 2018, ne sont pas en rapport avec le déroulement de l'accident du 07.11.2016. Les événements qu'il présente auraient pu se produire sans que l'événement du 07.11.2016 se soit produit. • Monsieur Domon, patient de 70 ans, nous est transféré le 02.10.2018 depuis le service de neuroréhabilitation de notre hôpital pour suite de prise en charge de sa maladie oncologique. Pour rappel: Monsieur Domon a été transféré le 26.09.2018 du service de médecine interne du HFR Fribourg pour une neuroréhabilitation intensive en raison de séquelles neurologiques (aphasie globale, hémisyndrome sensitivo-moteur droit) suite à un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche avec transformation hémorragique secondaire à la suite d'une thrombolyse le 14.09.2018. Les investigations étiologiques mettent en évidence un adénocarcinome du colon avec probables métastases hépatiques suggérant une cause thromboembolique dans le contexte paranéoplasique. Etant donné le caractère sténosant de cette tumeur avec un risque élevé d'iléus, une prise en charge avec chimiothérapie palliative est décidée afin d'éviter une sténose complète. C'est pourquoi la neuroréhabilitation est temporairement interrompue et le patient transféré en médecine interne afin de bénéficier d'un traitement de chimiothérapie. A l'entrée, le patient ne rapporte aucune plainte. La communication s'avère compliquée à cause de son aphasie globale et l'anamnèse est complétée avec son épouse. Le status montre un patient cachexique en état général légèrement diminué. L'abdomen est souple et indolore avec des bruits abdominaux dans les quatre quadrants. Les dernières selles étaient molles, sans trace de sang ni méléna. Au status cardiaque, le rythme est irrégulier sans signe de décompensation cardiaque. Au niveau social, Monsieur Domon vit avec son épouse dans un appartement au 5ème étage avec ascenseur. Il a une fille de 40 ans, très présente. Avant l'événement, le patient était indépendant dans les activités de la vie quotidienne, il était sportif et il se déplaçait sans moyen auxiliaire. Il ne conduisait plus. Le patient bénéficie de sa chimiothérapie avec pompe de 5-FU du 03.10 au 05.10.2018. Il ne présente initialement pas d'effet indésirable. Après 2 jours, la patiente présente plusieurs épisodes de diarrhées. Il reste afébrile, ne rapporte pas de douleurs abdominales ni autre plainte. Une stimulation à l'hydratation, ainsi qu'un traitement par Lopéramide en réserve sont initiés avec bonne évolution. Monsieur Domon bénéficie de physiothérapie respiratoire lors de son séjour, il se déplace sans moyen auxiliaire. Le prochain cycle de chimiothérapie étant prévu le 17.10.2018, Monsieur Domon est transféré en soins palliatifs le 10.10.2018 pour une prise en charge plus adaptée à ses besoins. Monsieur Domon, 70 ans, est transféré du service de médecine interne du HFR Fribourg pour une neuroréhabilitation intensive en raison de séquelles neurologiques apparues en complication d'un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien gauche avec transformation hémorragique secondaire à la suite d'une thrombolyse le 14.09.2018. Les investigations étiologiques initiées à l'Inselspital de Bern révèlent un adénocarcinome du colon avec probables métastases hépatiques suggérant une thrombophilie paranéoplasique. De plus, le patient est connu pour une akinésie apicale et une hypokinésie antérieure qui peuvent avoir contribué à l'AVC. Le thrombus apical révélé au bilan cardiologique du HFR Fribourg est donc probablement d'étiologie mixte et nécessite la mise en place d'une anticoagulation thérapeutique. Au niveau social, Monsieur Domon vit avec son épouse dans un appartement au 5ème étage avec ascenseur. Il a une fille de 40 ans, très présente. Avant l'événement, le patient était indépendant dans les activités de la vie quotidienne, il était sportif et il se déplaçait sans moyen auxiliaire. Il ne conduisait plus. À l'entrée, le patient se plaint principalement de ne pas pouvoir s'exprimer correctement et d'un déconditionnement global. L'anamnèse systématique est sans particularité avec notamment absence de douleurs abdominales, appétit conservé et transit régulier malgré la sténose rectosigmoidienne. L'examen neurologique somatique montre un hémisyndrome facio-brachio-crural droit sensitivo-moteur avec paralysie faciale en défaveur de la droite, parésie de la partie distale du bras droit à M4+, discrète pronation et chute du bras droit à l'épreuve des bras tendus, ralentissement de la motricité fine au niveau de la main droite, perte de discrimination de la douleur au niveau du membre supérieur droit, trouble du sens de position dans l'espace du membre supérieur droit, une ataxie cinétique avec hypométrie à l'épreuve doigt-nez à droite le plus probablement d'origine motrice, un réflexe cutanéo-plantaire en légère extension à droite. Pas d'hémianopsie. Romberg tenu. Marche sans particularité. Probable héminégligence sensitive droite (difficilement évaluable en raison de l'aphasie). Sur le plan logopédique, une dysphagie légère est mise en évidence en plus d'une aphasie sévère de l'expression (paraphasies phonétiques, néologismes, persévération, blocages) et de la compréhension verbale orale (ordres semi-complexes et complexes) et écrite. À noter une probable apraxie bucco-faciale et de la parole. Sur le plan fonctionnel, le patient fait les transferts de manière autonome, il monte et descend les escaliers sans moyen auxiliaire, sous supervision. En raison de l'étendue et de la sévérité de la maladie oncologique, nos collègues oncologues recommandent l'initiation précoce d'une chimiothérapie palliative notamment afin de réduire le volume de la masse colique sténosante dans le but de diminuer le risque d'ileus. Après discussion avec Monsieur Domon ainsi que son épouse, le patient est donc transféré dans le service de médecine interne du HFR Meyriez le 02.10.2018 pour permettre la poursuite de la prise en charge oncologique. À noter que l'attitude de réanimation devra être rediscutée avec le patient et sa famille en fonction de la réponse clinique à la chimiothérapie palliative. De plus, la capacité de discernement de Monsieur Domon peut être mise en doute en raison de l'aphasie sévère et de la complexité de sa situation clinique. Monsieur Dorthe, connu pour une cardiopathie ischémique tritronculaire, une BPCO stade IV, oxygéno-dépendant à domicile, consulte les urgences le 08.10.2018 en raison de l'apparition, la veille au soir, de douleurs thoraciques gauches d'apparition brusque, constantes, sans irradiation, non respiro-dépendantes et accompagnées d'une dyspnée d'apparition progressive. À noter un statut post-NSTEMI en juillet 2018 pour lequel une coronarographie effectuée montrait un bon statut post-revascularisation de 2014. Pas de plainte digestive ni urogénitale. À l'admission aux urgences, Monsieur Dorthe est normocarde à 82/min, légèrement hypertendu à 154/98 mmHg, afébrile à 36,8°C et sature à 86% à l'air ambiant. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs. Au statut respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique, sans râle de stase ni sibilance. Le reste du statut d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 66 mg/l, une leucocytose à 12,1 G/l et une créatinine à 142 umol/l. Les troponines sont à 61 ng/l à H0 et 59 ng/l à H1 et la gazométrie sous 2 litres d'oxygène montre une hypoxémie à 8,7 kPa, sans rétention de CO2, la saturation est à 92%. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer de pneumonie et retrouve l'épanchement pleural droit inchangé depuis le 23.07.2018. L'ECG est sans particularité. Au vu du syndrome inflammatoire et de la dyspnée en péjoration, nous concluons à une probable exacerbation de BPCO. Monsieur Dorthe est hospitalisé et il bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv durant 2 jours. Concernant les douleurs thoraciques, l'évolution est favorable sous antalgie, raison pour laquelle nous concluons à une origine musculo-squelettique. Monsieur Dorthe peut regagner son domicile le 11.10.2018. Monsieur Dos Anjos Vaz présente une qualité de vie diminuée en raison du diagnostic susmentionné, raison pour laquelle nous lui proposons une prise en charge chirurgicale. Le scanner réalisé met en évidence des calcifications importantes au niveau des artères iliaques et également la présence d'une arthrose facettaire importante de L3 à S1. Suite à cet examen, nous n'allons pas effectuer comme prévu un ALIF sur les trois niveaux. Nous proposons une prise en charge par abord postérieur avec discectomie L3-L4, L4-L5 et L5-S1 et avec mise en place de cages TLIF ainsi qu'une spondylodèse L3 à S1 par système Spineart en mini-invasif. L'intervention est agendée pour le 29.10.2018. Le patient est informé des risques et bénéfices, il prend avec le consentement éclairé. Une hospitalisation de 6 jours est prévue et un arrêt de travail de 2 à 3 mois également. Pas de sport ni de conduite pour au moins 6 semaines. Le patient sera vu par les anesthésistes pour un contrôle pré-opératoire. Monsieur Dos Santos Silva est un patient de 52 ans qui est hospitalisé pour prise en charge conservatrice d'une lithiase urinaire droite de 6x3x2mm sans dilatation pyélique. À noter que le patient est également connu pour une lithiase urinaire gauche également traitée conservativement selon lui. Devant la bonne évolution, tant clinique que paraclinique, le patient retourne à domicile avec un suivi ambulatoire auprès du Dr Xafis par la suite.Monsieur Dougoud est un patient de 54 ans connu pour une maladie lithiasique vésiculaire qui bénéficie, le 08.10.2018, d'une cholangiographie et d'une cholécystectomie initialement par voie laparoscopique, convertie en laparotomie sous-costale droite en raison de l'impossibilité d'identifier clairement le canal cystique. Le matin du 10.10.2018, soit à 3 jours post-opératoires, le patient décrit des douleurs abdominales diffuses, mais plus marquées en hypochondre droit, accompagnées d'une hypotension à 90/60 mmHg, d'une dyspnée et d'une toux. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 375 mg/l, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 161 umol/l et une clearance selon Cockroft à 62,4. Le bilan est complété par un CT thoraco-abdominal à la recherche d'une collection post-opératoire. Celui-ci montre une pneumopathie bibasale avec atélectasies, du liquide autour du foie et une dilatation gastrique. Deux paires d'hémocultures à froid sont prélevées, recherche des antigènes urinaires et urotube. Nous débutons une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g et Flagyl 3 x 500 mg/jour dès le 10.10.2018. Vu la clinique du patient et suite à la discussion avec le Dr. X, devant une désaturation à 83%, le patient est transféré aux urgences en unité d'observation où il bénéficie de la mise en place d'une sonde nasogastrique en aspiration et d'une sonde vésicale. Une hydratation par 2000 ml de NaCl iv est mise en place. Le matin du 11.10.2018, Monsieur Dougoud présente une fibrillation auriculaire, asymptomatique, sans douleur thoracique. Sur le plan abdominal, il est ballonné avec des douleurs à la palpation et une sensibilité en hypochondre droit, sans défense, ni détente. Les douleurs sont plus marquées en hypochondre droit, les bruits sont de fréquence diminuée. Le bilan biologique du 11.10.2018 montre une augmentation de la CRP à 385 mg/l. Face à la clinique présentée par Monsieur Dougoud, celui-ci est transféré à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Le Dr. X, chef de clinique de chirurgie, est averti du cas. Monsieur Dougoud, 54 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un choc septique sur péritonite biliaire en post-opératoire d'une cholécystectomie élective le 08.10.2018. Il bénéficie le 08.10.2018 d'une cholécystectomie par le Dr. X pour une maladie lithiasique. Le séjour se complique à J 3 post-opératoire d'un choc septique sur péritonite biliaire suite à une lésion d'un canal biliaire dans le lit vésiculaire. Il est repris au bloc opératoire pour suture de la lésion, lavage abdominal et pose d'un VAC sous-cutané. En peropératoire, une ERCP est effectuée avec papillotomie et pose du stent pour faciliter l'évacuation biliaire. On note un iléus paralytique postopératoire transitoire, traité par sonde nasogastrique. Une réalimentation est débutée le 15.10.2018 après un soutien par nutrition parentérale temporaire. Sur le CT thoraco-abdominal du 13.10.2018, on trouve de manière fortuite des signes d'hypoperfusion des segments hépatiques V/VI/VII/VIII sans anomalie vasculaire ni de cytolyse hépatique. Le choc septique est traité par Rocéphine et Flagyl puis par Tazobac. L'évolution est rapidement favorable et le soutien aminergique peut rapidement être sevré après expansion volémique ciblée. Dans le contexte septique, le patient développe des troubles rythmiques de type fibrillo-flutter, réfractaire à la correction volémique et à plusieurs tentatives de cardioversion électrique. Un traitement par Metoprolol et Dilzem permet finalement un contrôle rythmique. Une anticoagulation thérapeutique est débutée en accord avec nos collègues de la chirurgie. Une échocardiographie cardiaque est dans la norme. Une insuffisance respiratoire hypoxémique sur broncho-aspiration est constatée en post-opératoire d'évolution rapidement favorable permettant son extubation à J1. Il bénéficie par la suite de la ventilation non-invasive et de la physiothérapie respiratoire, qui sera à poursuivre à l'étage. Un épanchement pleural exsudatif non compliqué est drainé le 13.10.2018. Il est transféré le 16.10.2018 en chirurgie pour la suite de la prise en charge. Monsieur Dousse bénéficie du drainage de son abcès cervical retrouvant un S. Epidermidis sensible à l'Augmentin. L'évolution est favorable avec régression des douleurs et de l'érythème cutané. Les rinçages sont encore troubles à la sortie, un easyflow est donc laissé en place et le patient sera revu ambulatoirement quotidiennement jusqu'à ablation du drain. Poursuite d'une antibiothérapie par Augmentin 1 g cpr PO 3 x/j. Le bilan dentaire du Dr. X a permis d'exclure l'origine dentaire, mais l'état dentaire, notamment une carie de la 25, indique des soins dentaires prochainement. Par ailleurs, les lésions laryngées sus-décrites sont retrouvées à la nasofibroscopie, motivant l'organisation d'une panendoscopie le 29.10.2018 avec biopsies vu les FDR ORL. Monsieur Dousse est un patient de 56 ans sans suivi médical. Il est amené au service des urgences en ambulance le 11.09.2018 suite à un malaise à domicile. Le patient se plaint d'asthénie avec une faiblesse des membres inférieurs et une impotence fonctionnelle à la marche. Le patient reconnaît une consommation d'alcool pathologique. Il décrit une inappétence depuis plusieurs jours avec une perte pondérale de 10 kg sur ces 2 derniers mois. À l'examen clinique, l'état général est nettement diminué et le patient est cachectique et ictérique. Il présente un abdomen ascitique avec un caput medusae ainsi qu'une faiblesse généralisée et une grande fatigue. Le bilan initial révèle une élévation des paramètres inflammatoires qui est mise sur le compte d'une infection urinaire, la ponction d'ascite ne révélant pas de critère pour une péritonite bactérienne spontanée. Une antibiothérapie par Rocéphine est alors introduite. Un syndrome de Wernicke est retenu chez un patient dénutri présentant une ataxie cérébelleuse et un trouble oculomoteur (nystagmus) ainsi qu'un état confusionnel. Une substitution en thiamine est initiée dès le 11.09.2018. Au vu des paramètres hépatiques perturbés, de la clinique et de la consommation d'OH à risque, nous retenons une hépatite d'origine alcoolique. Des discussions sont entreprises quant à un soutien dans un projet de sevrage, mais le patient montre un discours fluctuant et est non collaborant, refusant les consultations psychiatriques, neuropsychologiques et alcoologiques. Les suites de l'hospitalisation sont marquées par un ulcère gastrique Forrest III ainsi que l'apparition de diarrhées importantes. Une colite à Clostridium est mise en évidence et un traitement par Flagyl est introduit, relayé par de la Vancomycine per os. Le patient présente toutefois une insuffisance rénale aiguë avec oligurie puis anurie le 01.10.2018 et une hypotension artérielle significative. Un CT cérébro-thoraco-abdominal montre des débuts de foyers pulmonaires multiples avec des foyers établis dans les lobes inférieurs des deux côtés. Ceci est associé à un foie cirrhotique et une ascite. Après avoir débuté du Méropénem, il est hospitalisé aux soins intensifs. Malheureusement, l'évolution est rapidement défavorable et une intubation avec ventilation mécanique est indiquée. Après discussion avec la famille, ils nous informent qu'une telle escalade n'aurait pas été souhaitée par le patient. Ils sont mis au courant de l'issue fatale d'une telle décision et, d'un commun accord, il est décidé de mettre en place des soins de confort exclusifs. Dans ce cadre, tous ces traitements sont arrêtés et un traitement de Morphine en continu est initié. Le patient est confortable et un transfert en division de médecine est effectué, où le patient décède le 03.10.18.Monsieur Duarte est un patient de 47 ans, en bonne santé habituelle. Il est hospitalisé pour suspicion d'une ostéomyélite avec suspicion d'un ostéosarcome sous-jacent du fémur gauche. Il présente depuis un mois des douleurs atraumatiques du genou gauche, d'apparition progressive. Depuis jeudi passé, il a de la peine à marcher à cause de la douleur. Le bilan réalisé en ambulatoire montre un syndrome inflammatoire important avec des plages d'oedèmes étendues de l'os médullaire du fémur distal avec signe de synovite articulaire. Après avis infectiologique et orthopédique, une IRM du fémur complète est réalisée et montre une ostéomyélite s'étendant jusqu'à l'articulation avec abcès sous-périosté. Un Staph. doré est revenu positif (2/4) aux hémocultures du 25.09.2018. Une antibiothérapie par Cubicin est débutée, relayée par du Cubicine, Clindamycine et Rifampicine après réception de l'antibiogramme (péniR). Les autres paires d'hémocultures sont toujours en cours. L'origine de l'infection reste peu claire. Un CT thoraco-abdomino-pelvien ne montre pas d'abcès, ni autre lésion à distance. La partie droite de la prostate est rehaussée mais cliniquement, le toucher rectal est sans particularité. Les douleurs deviennent non gérables malgré de la morphine intraveineux à J1 de l'hospitalisation. Sur avis anesthésiologique, une PCA est posée avec gestion difficile de l'antalgie par Morphine et Kétamine. Le patient a présenté une réaction allergique à la Floxapen, raison pour laquelle nous l'avons stoppée le 29.09.2018. Au vu d'une mauvaise évolution clinique et biologique, un transfert à l'Inselspital de Berne est organisé le 29.09.2018 pour une évaluation et une suite de prise en charge. Monsieur Dupasquier est un patient de 93 ans qui est hospitalisé dans notre service de médecine interne en vue d'une angioplastie coronarienne. Pour bref rappel, M. Dupasquier présente un angor stable depuis plusieurs semaines. Une coronarographie effectuée le 27.08.2018 avait montré une maladie coronarienne bitronculaire, avec sténoses significatives au niveau de l'IVA et de la 1ère diagonale. En raison d'une insuffisance rénale, il avait été décidé de privilégier initialement un traitement conservateur. Cependant, malgré un traitement anti-angineux maximal, le patient se plaint toujours d'angor et il est décidé de procéder à une angioplastie malgré le risque de dialyse. L'intervention se déroule bien, avec mise en place de trois stents au niveau de l'IVA et de la 1ère diagonale. Le point de ponction ne montre pas de complication. Un traitement d'Aspirine à vie et de Plavix pour 6 mois est initié. En raison d'une bradycardie sinusale, nous diminuons son traitement de Belok. Une hydratation suffisante est proposée avant et après le geste. Le suivi de la fonction rénale montre une stabilité des valeurs. Son traitement d'Amlodipine est diminué et nous arrêtons le Torasémide. Le suivi est organisé en ambulatoire chez le Dr. X le 04.10.2018. Au vue de la bonne évolution clinique et de la stabilité biologique de la fonction rénale, M. Dupasquier peut rentrer à domicile en date du 02.10.2018. Monsieur Duquesne est un jeune patient de 23 ans, en bonne santé habituelle, qui est amené aux urgences le 17.10.2018 pour un accident de la voie publique en moto à 50 km/h, pendant le cours de moto-école, il portait un casque. Il s'est tourné en avant en freinant et a chuté avec réception de la moto. Après l'accident, le patient a présenté une perte de connaissance pendant 30 secondes et une amnésie circonstancielle associée à une désorientation. En raison de la présence d'une déformation au niveau de la clavicule droite et des douleurs associées à une restriction de la mobilité du poignet droit, nous réalisons un CT-scan qui montre une fracture plurifragmentaire de la clavicule et du poignet droit. Nous décidons alors d'hospitaliser Monsieur Duquesne pour une surveillance neurologique de 24 heures. Vu l'évolution favorable, nous organisons le retour à domicile le 18.10.2018. Pendant l'hospitalisation, Monsieur Duquesne a été évalué par les collègues de chirurgie orthopédique et le patient se présentera en consultation orthopédique le 22.10.2018 pour un traitement chirurgical des fractures. Monsieur Ecoffey est patient de 75 ans, connu pour un épisode de pancréatite aiguë Balthazar C sur probable origine lithiasique le 05.07.2018, qui bénéficie le 02.10.2018 d'une cholécystectomie. L'opération se passe sans complication et l'évolution clinique et laboratoire en post-opératoire est favorable avec un retour à domicile le 04.10.2018. Monsieur Egger est un patient de 70 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales. Le bilan biologique met en évidence une élévation des enzymes pancréatiques et une choléstase. Un ultrason abdominal met en évidence une lithiase de 5 mm dans le cholédoque avec dilatation en amont sans dilatation des voies intra-hépatiques. Le diagnostic de pancréatite biliaire est retenu. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl et d'une ERCP le 20.09.2018 avec papillotomie et pose d'un stent en plastique. L'antibiothérapie est changée pour du Tienam pour une durée de 8 jours. L'évolution est par la suite favorable, permettant un retour à domicile le 29.09.2018. Monsieur Espinoza est un patient de 68 ans, connu pour un adénocarcinome du haut rectum actuellement en chimiothérapie palliative et pour une cirrhose Child B d'origine alcoolique, qui est hospitalisé dans notre service pour la prise en charge d'un prolapsus stomial. Les suites post-opératoires immédiates sont initialement simples tant du point de vue clinique que paraclinique mais Monsieur Espinoza présente une dénutrition sévère, pour laquelle nous décidons de garder le patient hospitalisé pour bilan et prise en charge. Le 28.10.2018, il présente un choc septique avec suspicion de foyer intra-abdominal. Un CT abdominal retrouve une progression tumorale importante. Après discussion avec la famille et l'équipe des soins intensifs, il est décidé d'un retrait thérapeutique. Monsieur Espinoza décède paisiblement le 28.10.2018 entouré de sa famille. Monsieur Espinoza est un patient de 68 ans qui est diagnostiqué le 04.09.2018 d'un adénocarcinome moyennement différencié du haut rectum. Le patient est présenté au tumor board du 19.09.2018, la décision est prise dans ce contexte de cirrhose hépatique, de suspicion de carcinome hépato-cellulaire, d'une lésion pulmonaire et d'un adénocarcinome rectal localement avancé de s'orienter vers une chimiothérapie palliative et une transversostomie de décharge. Le patient bénéficie le 25.09.2018 d'une transversostomie par abord direct. Les suites opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 02.10.2018. Il sera suivi en stomathérapie pour l'ablation de la baguette à J10. Un PAC sera posé le 15.10.2018 en ambulatoire. Un rendez-vous à la consultation oncologique de la Dr. X est agendé le 02.10.2018. Monsieur Essakhi bénéficie chez nous d'une évaluation psychiatrique par la psychiatre de garde et est adressé au RFSM de Marsens pour une prise en charge hospitalière avec le diagnostic susmentionné. Le bilan somatique réalisé aux urgences est sans particularité. Il se rend à Marsens accompagné de son amie, selon accord avec la psychiatre de garde. Monsieur Favre, patient âgé de 79 ans et connu pour asthme, hypertension artérielle, diabète de type 2, cardiopathie valvulaire (post-rhumatismale), hypertensive et ischémique, nous est transféré du service de médecine HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour réadaptation gériatrique en raison d'une baisse d'état général des suites d'un lymphome diffus à grandes cellules B de type non centro-germinatif (DLBCL), traité par Prédnisone du 31.08.2018 au 08.09.2018, Rituximab (MabThera) le 04.09.2018 et chimiothérapie par Oncovin, Etopophos et Endoxan du 05.09.2018 au 07.09.2018. Sur le plan oncologique, le patient est suivi par le Dr. X. La prochaine consultation oncologique est prévue le 18.09.2018 et la prochaine cure le 25.09.2018. Monsieur Favre présente une asthénie importante avec perte pondérale de plus de 5 kg depuis 1 mois.A l'admission, l'examen clinique est sans particularité hormis une diminution de force musculaire bilatérale et symétrique sans déficit de sensibilité. Monsieur Favre ne se mobilise pas sans aide. Les téguments de sa peau sont pâles. Le 12.09.2018, le patient présente un état confusionnel aigu et très somnolent. L'examen clinique neurologique est impossible. Dans ce contexte, nous réalisons un scanner cérébral qui montre une atrophie cortico-sous-corticale déjà avancée mais pas de cause objectivée à la somnolence. Le bilan biologique objective une pancytopénie avec leucocytopénie à 0.4 G/l, thrombocytopénie à 82 G/l, et anémie avec hémoglobine à 79 g/l pouvant être liée à la chimiothérapie. Nous mettons alors le patient en isolement et réalisons des transfusions de deux culots érythrocytaires les 12.09.2018 et 13.09.2018. Un contrôle biologique régulier constate une tendance à l'amélioration. Le patient sort de pancytopénie le 18.09.2018, mais demeure en état confusionnel. Cependant, nous observons par la suite une aggravation de la clinique avec présence d'un état fébrile et augmentation de la dyspnée au repos. Le bilan biologique objective la présence d'un syndrome inflammatoire. La radiographie du thorax exclut un foyer. Avec l'accord de l'oncologue de l'HFR Fribourg, la Dr Vignot, nous introduisons le 18.09.2018 un traitement empirique par Céfépime 2 g 2 fois par jour par voie intraveineuse, qui est arrêté le 24.09.2018. La mise en place d'une sonde vésicale échoue en raison d'une hypertrophie prostatique importante. Suite à une discussion avec la Dr Vignot, le syndrome inflammatoire peut probablement être mis en lien avec son lymphome. Après installation d'un état fébrile accompagné d'une somnolence persistante, nous effectuons un retrait thérapeutique et débutons des soins de confort, après en avoir préalablement discuté avec la famille. Durant son séjour, Monsieur Favre n'arrive pas à effectuer une physiothérapie de mobilisation en charge complète. Le patient est dépendant pour les soins. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée 21/126 à la sortie, par rapport à 32/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 2/7, marche 2/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. Le bilan nutritionnel fait à l'entrée constate un état de dénutrition important, mais dans ce contexte de soins palliatifs, nous adaptons les repas selon le plaisir du patient. L'état de conscience de Monsieur Favre se dégrade progressivement, et nous mettons en place un traitement de confort par morphine en sous-cutané, qui s'avère efficace. Le patient décède paisiblement à 9 h 30 le 09.10.2018. Monsieur Fenix est un patient de 20 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences en raison de douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une appendicite aiguë justifiant la réalisation d'une appendicectomie laparoscopique le 01.10.2018. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 02.10.2018. Monsieur Ferreira est un patient de 59 ans qui bénéficie le 11.10.2018 d'une colectomie droite par laparoscopie avec curage ganglionnaire pour un adénocarcinome moyennement différencié sténosant de l'angle colique droit. L'intervention se passe bien et les suites opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 16.10.2018. Les résultats histopathologiques sont discutés au tumorboard du 17.10.2018 où l'indication à une surveillance est retenue. Pour ce qui est de la lésion au niveau de la jonction du corps et de la queue du pancréas mise en évidence durant le bilan d'extension, nous proposons un dosage de la chromogranine A le 23.10.2018 pour une éventuelle tumeur neuroendocrine qui sera pistée lors du contrôle post-opératoire à la consultation du Dr Pugin. Monsieur Fincatti, 54 ans, est admis aux soins intensifs pour prise en charge d'un STEMI inféro-latéral compliqué 3 ACR. Le patient, connu pour un tabagisme actif et une cardiopathie ischémique stentée en 2013, appelle l'ambulance pour des douleurs oppressives avec nausées et sudations. Durant le transport, le patient présente un premier ACR avec une fibrillation ventriculaire nécessitant une réanimation de 7 minutes avec administration de 3 chocs électriques. L'ECG initial montre des sus-décalages diffus, une coronarographie retrouve une maladie coronarienne tritronculaire avec occlusion aiguë de l'ostium de la coronaire droite qui est stentée. Deux récidives de FV (une avant la coronarographie et une après). Il reste des sténoses significatives au niveau de l'IVA proximale, LCX proximale et distale à traiter électivement dans 2 semaines. Mr. Fincatti est hospitalisé dans les suites de la coronarographie, aux soins intensifs. L'évolution est initialement favorable, sans récidive de douleur ou de trouble du rythme. Nous introduisons donc un traitement par IEC et bêta-bloquant. Mais le 02.10.18 devant la persistance d'une oligurie, nous mettons en évidence lors de l'ETT une défaillance cardiaque droite entraînant un bas débit, raison pour laquelle nous débutons de la noradrénaline en continu. La défaillance cardiaque droite est probablement d'origine multifactorielle : sur STEMI inférieur avec hypokinésie du VD, un stunning post choc cardiaque électrique externe, vasoplégie sur sepsis pulmonaire débutant, surdosage en benzodiazépine, en lisinopril et en métoprolol. Nous introduisons un traitement par co-amoxicilline dès le 02.10.18, pour un foyer pulmonaire basal droit objectivé par la radiographie du 02.10.18 (réalisée devant la majoration des besoins en oxygène), associée à un syndrome inflammatoire (CRP à 240) et un état subfébrile. Pneumonie sur broncho-aspiration secondaire aux ACR. L'évolution est favorable, la noradrénaline est finalement sevrée sur la matinée du 03.10.18. Nous vous laissons le soin de réintroduire progressivement les traitements par IEC et bêta-bloquant. Par ailleurs, durant son séjour, nous mettons en évidence (notamment le 02.10.18) un ralentissement psychomoteur sur surdosage en benzodiazépine (introduite pour un possible sevrage OH), ou sur un bas débit dans le contexte du choc. Les benzodiazépines sont mises en réserve et données aux patients selon le score de Cushman de sevrage OH. Le 03.10.18, le patient présente un statut neurologique sans déficit focal, avec un GCS 15/15, persistance d'un discret ralentissement psychomoteur. A noter que Mr. Fincatti est connu pour un tremblement essentiel important. Mr. Fincatti est transféré aux soins intensifs de Neuchâtel pour la poursuite de sa prise en charge. Monsieur Fontana, patient de 89 ans, connu pour cardiopathie ischémique et tensionnelle avec maladie coronarienne tritronculaire avec coronarographie le 26.04.2018 (Prof. Wenaweser) montrant une FEVG conservée (45 %), une néoplasie myéloproliférative de type leucémie chronique à éosinophiles diagnostiquée le 24.11.2017 suivi par le Dr Levrat, deux antécédents d'AVC et une maladie vestibulaire, est hospitalisé le 07.10.2018 pour une baisse d'état général avec épisode de lipothymie à répétition et un état d'anxiété associé avec un patient qui n'ose plus sortir de chez lui. Lors d'un contrôle clinique la semaine précédente, le médecin traitant met en pause des traitements anti-hypertenseurs. Lors de cette consultation, le patient chute sur un épisode de lipothymie au cabinet. Un bilan cardiaque effectué le 25.09.2018 chez sa cardiologue (Dr. Schoenenberger) avec ECG et ETT montre une dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG à 45 %, une hypokinésie des parois latérale, inféro-basale, postéro-basale et latéro-apicale, ainsi qu'une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique de degré discret et une sclérose aortique avec insuffisance aortique discrète. Le dernier contrôle du Reveal en avril 2018 était sans particularité.L'anamnèse systématique ne rapporte pas de douleur ni de plainte particulière. Le patient habite seul à domicile avec visite des soins à domicile 1x/semaine. Sa fille habite Genève. Le status d'entrée montre un patient en état général conservé, afébrile, orienté aux 3 modes. Les status cardiopulmonaire et abdominal sont dans la norme. Le status neurologique montre des nerfs crâniens dans la norme, pas de déficit sensitivo-moteur aux 4 membres, ainsi que des ROT normovifs et symétriques et des épreuves cérébelleuses sans particularité. L'ECG effectué à l'entrée est sans particularité et superposable au précédent. Le laboratoire ne met pas en évidence de troubles électrolytiques. Un test de Schellong revient positif avec une chute de plus de 20 mmHg de la systolique, signant une hypotension orthostatique. Le traitement de Mr. Y est passé en revue et le Duodart est remplacé par du Finastéride concernant ses troubles prostatiques, en raison du caractère hypotenseur de la tamsulosine. Les valeurs tensionnelles restent stables durant l'hospitalisation. Les valeurs systoliques étant plutôt basses, un traitement par Gutron est introduit le 08.10.2018 avec bonne évolution. Le patient ne présente pas d'épisode de lipothymie durant le séjour. Un second test de Schellong effectué 48h après le changement de thérapie revient négatif avec un patient asymptomatique. Au vu de l'amélioration clinique et après discussion avec la fille du patient, Mr. Y peut rentrer à domicile le 12.10.2018 avec aide des soins à domicile. Mr. Y, connu pour des troubles cognitifs et une épilepsie depuis l'enfance, ayant présenté un phénomène de Todd dans un contexte de crise comitiale le 18.01.2017 avec un hémisyndrome sensitivo-moteur droit complet et une aphasie, institutionnalisé au Foyer St-Vincent de Vuadens, est amené aux urgences en ambulance le 17.09.2018 suite à 3 crises épileptiques depuis la veille, de type mouvements stéréotypés des deux membres supérieurs, la dernière ce jour à 13h00 pour laquelle il a reçu du Diazepam intra-rectal. A noter également la péjoration de l'hémisyndrome droit et de l'aphasie. A son arrivée, l'anamnèse est impossible. Selon le personnel soignant, le patient est très dépendant avec une diminution importante de l'audition et de la vue. Il arrive à se mobiliser avec un rollator. Pas d'autre plainte ni symptôme. Concernant les directives anticipées, sa belle-soeur, représentante thérapeutique, décrit l'avoir entendu déclarer souhaiter s'en aller, mais souhaite tout de même qu'il soit évalué en milieu hospitalier. A noter des directives anticipées contradictoires : en 2017, le patient ne souhaitait pas de transfert en milieu hospitalier, pas de mesures invasives diagnostiques et thérapeutiques; en 2018, il souhaitait un transfert en milieu hospitalier, pas de mesures invasives. A noter que lors du dernier épisode, une hospitalisation aux soins intensifs de l'HFR Fribourg n'avait pas été proposée au vu de la qualité de vie déjà limitée en 2017. A l'admission aux urgences, tension artérielle 174/90 mmHg, fréquence cardiaque 77/min, température 36,2°C et saturation à 94% à l'air ambiant. Au status neurologique, limité par la collaboration du patient, Glasgow à 15/15, pupilles isocores-isoréactives, chute de la commissure oculaire et labiale droite, aphasie, champs visuels et poursuite oculaire non testables, force et mobilité conservées au membre inférieur et supérieur gauches, mobilité des doigts à droite conservées et du quadriceps à droite, reste absent. Sensibilité non testable. Réflexes cutanés plantaires en extension à droite, en flexion à gauche. Ataxie non testable. Marche non testable. Au status cardiovasculaire, tension artérielle 174/90 mmHg, fréquence cardiaque 77/min, température 36,2°C et saturation à 94% à l'air ambiant. Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hyponatrémie à 125 mmol/l, raison pour laquelle le traitement d'Esidrex est mis en pause. Nous proposons de recontrôler la natrémie et de réévaluer sa réintroduction selon l'évolution. L'ECG est sans particularité. Nous effectuons un CT scan cérébral qui montre l'hydrocéphalie connue et stable du patient, sans hémorragie ou hématome. Un dosage du Vimpat et du Keppra reviennent dans la norme, le valproate est également dans la norme. Le patient reçoit du Keppra 1g par voie iv en ordre unique aux urgences et est hospitalisé pour adaptation du traitement antiépileptique. Nous majorons le traitement de Keppra et poursuivons le reste de son traitement à l'identique. Les neurologues proposent également de faire un EEG le 18.09.2018. Au vu des limitations thérapeutiques, ce dernier n'est pas réalisé. En raison d'un état fébrile le 20.09.2018 que nous mettons dans le contexte d'une broncho-aspiration, nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine iv avec relais par Co-Amoxi 1 g per 2x/j à poursuivre jusqu'au 26.09.2018. A noter également deux épisodes d'hématochézies (traces de sang) les 21 et 24.09.2018, probablement sur hémorroïdes connues. Au toucher rectal, anus sans particularité, tonus sphinctérien dans la norme, selles molles, pas de sang ou méléna au doigtier. Au vu de l'absence de récidive de crise d'épilepsie durant le séjour et des directives anticipées, Mr. Y regagne le Foyer St-Vincent le 25.09.2018. Mr. Y, 38 ans, nous est adressé des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 18.09.2018 pour suite de prise en charge d'un STEMI inférieur sur occlusion de la coronaire droite le 17.09.2018. Celle-ci est recanalisée avec implantation d'un stent actif. La fonction systolique du ventricule gauche est globalement normale (hypokinésie inférieur). Pour rappel, Mr. Y présente une oppression thoracique avec irradiation dans les 2 bras cédant spontanément après 40 minutes à 2h du matin le 17.09.2018. En raison de la récidive de l'oppression thoracique en fin de matinée, il consulte le médecin de garde qui l'adresse aux urgences de l'HFR Riaz. Nous mettons en évidence un STEMI inférieur et le patient est transféré à l'HFR Fribourg pour coronarographie avec dilatation et pose d'un stent actif dans la coronaire droite proximale. A l'admission dans le service de médecine, Mr. Y est en bon état général, hémodynamiquement stable et afébrile. A l'anamnèse, il ne rapporte pas de douleur ni de plainte, notamment pas de douleur rétrosternale ni de dyspnée. L'auscultation cardiaque met en évidence un B1B2 bien frappé sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs. Concernant l'auscultation pulmonaire, mentionnons de légers râles fins en base droite, le reste est sans particularités. Le point de ponction fémorale droite est calme, pas de signe inflammatoire, pas de souffle à l'auscultation. Le reste de l'examen est non contributif. L'ECG d'entrée montre un rythme sinusal avec des ondes T négatives en III et aVF. L'ECG est superposable à celui effectué à l'HFR Fribourg le 18.09.2018 au matin, hormis une onde T biphasique en aVF sur le précédent ECG. Mr. Y étant inclus dans l'étude EVOPACS, il bénéficie de l'injection de 420 mg d'Evolocumab vs Placebo le 17.09.2018 à 17h00. Il recevra une nouvelle injection dans 4 semaines.Nous introduisons le Belok Zok 12.5 mg le 24.09.18 avec bon profil tensionnel et une fréquence cardiaque dans la norme entre 60 et 65/min. Monsieur Freitas peut regagner son domicile le 27.09.2018. À noter qu'en raison du refus du médecin conseil pour une réadaptation cardiovasculaire stationnaire à l'HFR Billens, le patient sera convoqué à domicile pour une réadaptation en ambulatoire. Monsieur Galley est un patient de 62 ans connu pour un éthylisme chronique et un diabète de type 2 insulino-requérant. Il est amené aux urgences le 27.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général dans un contexte de non-compliance médicamenteuse et surconsommation d'alcool. Le patient décrit une dyspnée avec toux et expectorations jaunâtres depuis quelques jours. Le bilan initial permet de poser le diagnostic de décompensation diabétique hyperosmolaire et acido-cétosique dont l'origine s'explique par un arrêt du traitement d'insuline et la consommation d'alcool particulièrement importante depuis 1 semaine. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs et une insulinothérapie ainsi qu'une hydratation sont introduites. Le schéma d'insuline sera continuellement réadapté en cours d'hospitalisation sur conseil des diabétologues, qui se tiennent par ailleurs à disposition pour la suite de la prise en charge si nécessaire. D'un point de vue cardiaque, le patient présente à son arrivée une clinique de décompensation cardiaque droite. Le bilan échographique objective une FEVG à 30% avec un dernier comparatif en décembre 2017 à 55-60% ainsi qu'une image compatible avec un Tako-Tsubo. La coronarographie le 01.10.2018 montre des artères coronaires athéromateuses sans lésion significative, confirmant la suspicion de cardiopathie de stress. Un contrôle cardiologique à la consultation du Dr. X est agendé à 2-3 mois (le 07.01.2018 à 08h00). Le patient sera convoqué. En prévention d'un syndrome de sevrage, le patient bénéficie d'une couverture par benzodiazépines. Une évaluation psychiatrique ne retient pas d'indication à une hospitalisation en PAFA à Marsens. Le patient refusant une hospitalisation psychiatrique, un suivi ambulatoire est organisé auprès de Dr. X avec un premier rendez-vous le 16.10.2018 à 15h15. Au vu des hospitalisations répétées liées à la problématique alcoolique (10ème hospitalisation depuis 2017), une lettre est adressée à la Justice de Paix de l'arrondissement de la Sarine afin d'annoncer une situation à risque et d'évaluer la nécessité de mesures de protection de l'adulte. Le patient ne souhaite pas de mise en place de soins à domicile. M. Galley peut rentrer à domicile le 05.10.2018. Monsieur Gander, patient de 41 ans, connu pour un retard mental léger (grand prématuré), avec antécédents de probable migraine hémiplégique en mai 2017 s'étant manifestée par une aphasie globale, une parésie faciale droite et une parésie du MID. L'anamnèse révèle l'apparition de troubles de l'élocution et une hémiparésie brachio-crurale droite à 8h45 le 22.10.2018 lorsque le patient est à son foyer de jour. Le début des symptômes est témoigné par son accompagnateur au foyer. Le patient est adressé à la permanence d'Estavayer le Lac qui objective une hypoesthésie de l'hémicorps droit et une aphasie globale. Il est alors transféré à l'hôpital cantonal de Fribourg pour suite de prise en charge. La symptomatologie était rapidement progressive et l'évaluation clinique aux urgences a également mis en évidence une hémianopsie homonyme latérale droite. Un angio-CT cérébral fait suspecter un AVC ischémique sylvien gauche aigu avec, aux cartes de perfusion, présence d'un mismatch. Devant ces présentations cliniques associées à cette imagerie évocatrice d'un AVC, une lyse intraveineuse est initiée et le patient est alors transféré aux soins intensifs continus pour une surveillance de 24h. Finalement, une IRM cérébrale effectuée le 23.10.2018 ne retrouve pas d'arguments pour un AVC ischémique aigu. Le patient n'a présenté aucune complication de la lyse intraveineuse. Dans ce contexte et au vu d'un 2ème épisode d'hémiplégie et d'aphasie globale sans lésion visible à l'IRM, nous posons le diagnostic de migraine hémiplégique idiopathique au vu de l'anamnèse familiale négative. Afin d'éviter une nouvelle récidive de cette symptomatologie, nous introduisons un traitement de fond pour les migraines. Nous optons pour un traitement par Topiramate à dose progressive jusqu'à 100 mg par jour en l'espace de 4 semaines. À savoir que les bêta-bloquants et anti-calciques nous semblent relativement contre-indiqués chez ce patient présentant des épisodes de bradycardie jusqu'à 30 bpm. Nous rendons attentif le patient aux différents effets secondaires de ce traitement et nous promouvons une bonne hydratation afin d'éviter une colique néphrétique. Un suivi neurologique est organisé à la consultation du Dr. X le 18.12.2018. Au niveau cardiologique, Monsieur est connu pour des passages en bradycardie avec un Holter en 2017 qui montre un rythme de base sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne de 50 bpm, maximale de 97 bpm, minimale de 30 bpm. Lors du présent séjour, le patient reste en rythme sinusal avec des passages en bradycardie jusqu'à 30 bpm. Nos collègues cardiologues proposent de refaire un Holter de 72 heures en ambulatoire et le suivi cardiologique est organisé le 12.11.2018. Au niveau urologique, le jour de son arrivée, le patient se plaint de céphalées frontales qui répondent bien à la morphine. Son séjour se complique par une rétention urinaire aiguë qui nécessite la mise en place d'une sonde vésicale. Nous suspectons la prise de morphine à l'origine du globe urinaire. Nous retirons la sonde vésicale le 23.10.2018 avec une reprise spontanée de la miction suite à l'arrêt des opiacés. Au vu de l'excellente évolution, le patient rentre à domicile le 24.10.2018. Monsieur Gauch est un patient de 83 ans, connu notamment pour un carcinome épidermoïde ORL et une tumeur pulmonaire avec probables métastases hépatiques, et une insuffisance artérielle sur syndrome de Leriche ponté en 2012, qui nous est adressé par son médecin traitant pour baisse de l'état général et perturbation des tests hépatiques. Le patient rapporte une asthénie et malaise général depuis une semaine, avec épisodes de vomissements et un épisode de chute. L'examen physique révèle des douleurs en hypochondre droit avec Murphy positif, ainsi qu'une douleur en fosse iliaque gauche. Le laboratoire montre une altération des tests hépatiques de type cytolytique et cholestatique. Un CT scan montre des lithiases enclavées dans le bas cholédoque avec dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, sans argument pour une cholangite. Une ERCP est agencée pour le 04.10.2018 mais repoussée en raison de la découverte d'un anévrisme de l'artère pancréatique au CT, rendant l'intervention délicate. Une embolisation de l'artère pancréatique est donc effectuée le 05.10.2018, avec un bon résultat confirmé au CT scan de contrôle. Le patient bénéficie d'une ERCP le 10.10.2018 par Dr. X, ne permettant malheureusement pas une extraction complète au vu de la taille importante des calculs. Un stent est posé dans les voies biliaires et le patient est mis sous antibiothérapie en attente d'une nouvelle ERCP qui a lieu le 17.10.2018. La deuxième intervention se déroule sans complication avec une extraction complète des lithiases restantes. À l'arrivée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë AKIN1 d'origine pré-rénale. Après hydratation par voie orale, la fonction rénale se stabilise. Sur le plan oncologique, nous poursuivons la nutrition par PEG combinée à l'alimentation par voie orale. Le suivi oncologique est assuré par Dr. X; un PET-CT sera effectué le 14.11.2018.Au niveau dermatologique, Monsieur présente un érythème important au niveau du pli inguinal gauche. Sur avis des dermatologues, nous retenons un diagnostic de mycose par Candida albicans que nous traitons par crème antifongique. Devant une suspicion de chalazodermie granulomateuse, une biopsie est prélevée dont l'histologie est en cours. Un traitement par Sicorten plus en schéma dégressif est débuté avec une bonne évolution de la lésion cutanée. Le patient évoluant bien sans récidives de douleurs abdominales, il rentre à domicile le 19.10.2018. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle des paramètres hépatiques et pancréatiques à une semaine. Monsieur Gauch est un patient de 83 ans, connu notamment pour un carcinome épidermoïde ORL et une tumeur pulmonaire avec probables métastases hépatiques, et une insuffisance artérielle sur syndrome de Leriche ponté en 2012, qui nous est adressé par son médecin traitant pour une baisse de l'état général et une perturbation des tests hépatiques. Le patient rapporte une asthénie et un malaise général depuis une semaine, avec des épisodes de vomissements et un épisode de chute. L'examen physique révèle des douleurs en hypochondre droit avec Murphy positif, ainsi qu'une douleur en fosse iliaque gauche. Le laboratoire montre une altération des tests hépatiques de type cytolytique et cholestatique. Un CT scan montre des lithiases enclavées dans le bas cholédoque avec dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, sans argument pour une cholangite. Une ERCP est agencée pour le 04.10.2018 mais repoussée en raison de la découverte d'un anévrisme de l'artère pancréatique au CT, rendant l'intervention délicate. Une embolisation de l'artère pancréatique est donc effectuée le 05.10.2018, avec un bon résultat confirmé au CT scan de contrôle. Le patient bénéficie d'une ERCP le 10.10.2018 par le Dr. X, ne permettant malheureusement pas une extraction complète au vu de la taille importante des calculs. Un stent est posé dans les voies biliaires et le patient est mis sous antibiothérapie en attente d'une nouvelle ERCP qui a lieu le 17.10.2018. La deuxième intervention se déroule sans complication avec une extraction complète des lithiases restantes. À l'arrivée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë AKIN1 d'origine pré-rénale. Après hydratation par voie orale, la fonction rénale se stabilise. Sur le plan oncologique, nous poursuivons la nutrition par PEG combinée à l'alimentation par voie orale. Le suivi oncologique est assuré par le Dr. X; un PET-CT sera effectué le 14.11.2018. Au niveau dermatologique, Monsieur présente un érythème important au niveau du pli inguinal gauche. Sur avis des dermatologues, nous retenons un diagnostic de mycose par Candida albicans que nous traitons par crème antifongique. Devant une suspicion de chalazodermie granulomateuse, une biopsie est prélevée dont l'histologie est en cours. Un traitement par Sicorten plus en schéma dégressif est débuté avec une bonne évolution de la lésion cutanée. Le patient évoluant bien sans récidives de douleurs abdominales, il rentre à domicile le 19.10.2018. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle des paramètres hépatiques et pancréatiques à une semaine. Monsieur Genoud, connu pour un adénocarcinome colorectal moyennement différencié du recto-sigmoïde multimétastatique suivi par le Dr. X et un état dépressif avec idée suicidaire dans ce contexte, actuellement hospitalisé au RFSM CSH Marsens, est amené aux urgences en ambulance en raison d'une dyspnée depuis une semaine. Le patient ne rapporte pas d'orthopnée, pas de majoration des oedèmes des membres inférieurs ou de prise pondérale. Il aurait au contraire perdu 20 kg en deux mois. Il décrit depuis un mois également une péjoration des douleurs au niveau de l'hypochondre gauche. À l'admission, le patient est collaborant et orienté dans les trois modes. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, pas de souffle audible, oedèmes des membres inférieurs jusqu'à mi-mollet. Au niveau respiratoire, diminution du murmure vésiculaire au niveau de la plage pulmonaire gauche. Au statut digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Percussion avec tympanisme, pas de masse pulsatile, pas d'organomégalie palpable. Les loges rénales sont souples et indolores. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, un syndrome inflammatoire à CRP à 70 mg/l, leucocytes à 9.8 G/l et hémoglobine à 104 g/l. La radiographie du thorax met en évidence un important épanchement pleural gauche probablement paranéoplasique. La situation est exposée au patient et à son épouse et Monsieur Genoud est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Nous ne proposons pas de traitement interventionnel et proposons de privilégier les soins de confort. Pour ce qui est des idées suicidaires, le patient a des envies de mort passive mais pas de plan ou d'envie de se faire du mal. Cela est de plus discuté avec le médecin psychiatre de Marsens qui juge le risque faible. Le patient présente des désaturations à l'air ambiant nécessitant l'oxygène qui est majoré jusqu'à 4 l/min. Il bénéficie d'aérosols de Ventolin et d'Atrovent avec un bon effet symptomatique. Nous discutons avec le patient et sa famille en expliquant qu'une ponction pleurale n'est pas indiquée au vu des risques de récidive. Après discussion avec Monsieur Genoud, son épouse, le Dr. X et l'équipe médicale, le patient est transféré à la Villa St-François le 05.10.2018. Monsieur Genoud, connu pour un diabète de type 2 insulino-requérant et une hypertension artérielle traitée, consulte aux urgences le 08.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général depuis le 06.09.2018 associée à un état fébrile à 38°C avec rougeur et chaleur du membre inférieur droit ainsi que l'apparition de plaques rouges au niveau de la face interne de la cuisse droite. Pas d'autre plainte à l'anamnèse par système. Au statut cutané, présence d'une rougeur et chaleur du membre inférieur droit jusqu'au genou ainsi qu'un érythème au niveau de la face interne de la cuisse droite. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 bien frappés, oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Pas de souffle audible. Au statut respiratoire, murmure vésiculaire symétrique, crépitants basaux des deux côtés. Le statut digestif est sans particularité. Le bilan biologique montre un important syndrome inflammatoire avec une CRP à 456 mg/l et une leucocytose à 15,8 G/l. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer pulmonaire et la radiographie du genou exclut une fracture. Le laboratoire met également en évidence une insuffisance rénale aiguë raison pour laquelle la Metformine et le Torasémide sont mis en suspens jusqu'à normalisation de la fonction rénale. Nous retenons le diagnostic d'érysipèle du membre inférieur droit. Le patient est hospitalisé et nous débutons une antibiothérapie par co-amoxicilline que nous adaptons à la fonction rénale. Concernant le diabète, l'HbA1c est à 8.3%. Pendant le séjour, le patient présente d'abord des glycémies hautes et par la suite des hypoglycémies raison pour laquelle nous adaptons le traitement antidiabétique, selon la fonction rénale. Nous vous laissons les soins de réadapter les posologies après correction de la fonction rénale. Durant le séjour, Monsieur Genoud présente une arthrite inflammatoire au niveau du poignet droit et du 5ème doigt droit que nous traitons par Brufen 400 pendant 2 jours avec bonne évolution clinique. Nous vous laissons le soin d'introduire l'Allopurinol à distance de la phase aiguë.Devant la persistance de l'inflammation, malgré l'antibiothérapie iv, nous demandons un bilan angiologique qui montre un phlébo-lymphoedème décompensé dans le contexte d'un érysipèle, (pas de TVP). Nous mettons en place des drainages lymphatiques suivi de bandage multi-couches afin de réduire le volume de l'oedème. Par la suite l'évolution est favorable et l'antibiothérapie est passée per os dès le 23.09.2018. Monsieur Genoud peut regagner son domicile le 25.09.2018. Monsieur Genoud prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinique et biologique (TP). Monsieur Golliard, connu pour des troubles schizo-affectifs de type maniaque et une hépatite C, est actuellement institutionnalisé à la fondation Horizon Sud. Il y a deux jours le patient a fugué de son foyer, après avoir été déposé à la Tour de Trême par l'éducateur afin d'aller chercher de l'argent. La police est avertie et le patient est retrouvé dans la forêt par la REGA, ce jour. A l'admission vers 15h00, le patient est désorienté dans le temps, collaborant, logorrhéique, empêchant une anamnèse précise et fiable. Monsieur Golliard ne présente pas de plainte somatique. Il présente une hypothermie à 33.2°C. Il est normotendu à 118/80 mmHg, normocarde à 70 bpm et sature à 93% à l'air ambiant. Au status neurologique, les pupilles sont isocores et isoréactives, pas de signe de lésion des nerfs crâniens, pas de troubles de la sensibilité, la force musculaire est symétrique et bilatérale à M4+. Les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques. Romberg et épreuve de la marche non testés. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappées, pas de souffle audible, pas d'oedème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, le murmure vésiculaire est symétrique sans râle de stase ni sibilance. Au status digestif, l'abdomen est souple. Douleurs abdominales diffuses surtout au niveau de l'hypochondre droit, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Pas de masse pulsatile ni d'organomégalie palpable. Au niveau cutané, plusieurs dermabrasions linéaires au niveau des jambes, costales et hanche gauches. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 21,6 G/l, CRP à 27 mg/l, CK 29,519 UI, hémoglobine à 127 g/l, créatinine à 211 mcmol/l, perturbation des tests hépato-pancréatiques avec ASAT 583 UI, ALAT 154 UI, LDH 2618 UI, lipase 175 UI, GGT 126 UI, bilirubine total à 32,9 mcmol/l, bilirubine direct à 24,3 mcmol/l. La radiographie du thorax ne montre pas d'épanchement pleural ni de foyer de condensation. Au vu des douleurs à la palpation de l'hypochondre droit et de la perturbation des tests hépato-pancréatiques, nous effectuons un ultrason abdominal qui montre un foie d'hépatopathie chronique ainsi qu'une splénomégalie homogène modérée. Aux urgences, le patient est réchauffé par Bear Hugger avec bonne réponse et une température corporelle à 36,7°C à 18h30, puis est hospitalisé pour surveillance avant un transfert au RFSM CSH Marsens sous PAFA, sur avis du Dr. X, psychiatre de garde. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Monsieur Golliard est réévalué par la Dr. X, psychiatre de liaison, le 08.10.2018 et il est accompagné sous PAFA au RFSM CSH Marsens par Monsieur Jones, d'Horizon Sud. Monsieur Gomez est un patient de 49 ans qui a présenté une diverticulite sigmoïdienne non compliquée de stade Hansen Stock 2a le 06.10.2018, traitée en ambulatoire par Ciproxine et Flagyl. Il se présente aux urgences pour une nouvelle péjoration des douleurs abdominales. Le bilan et la clinique sont rassurants. Un CT abdominal montre une très légère infiltration résiduelle au niveau de la partie descendo-sigmoïdienne sans signe de complication. Le patient est hospitalisé pour surveillance avec antibiothérapie qui est poursuivie en intraveineux. L'évolution est favorable et le patient rentre à domicile le 19.10.2018. Une colonoscopie à distance est prévue et l'antibiothérapie est à poursuivre jusqu'au 21.10.2018. Monsieur Goncalves présente éventuellement une petite lésion de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. Je propose dans un premier temps un traitement conservateur. Il va continuer la physiothérapie pour lutter contre le flexum qui s'est installé. Il continue la prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sous-cutané 1x1/jour jusqu'à ce qu'il arrive à charger complètement le MID. Je le revois le 27.11.2018 pour un prochain contrôle clinique. Jusque là, il reste en arrêt de travail à 100% en tant que paysagiste. Monsieur Grand, 66 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs suite à un accident ischémique transitoire avec des vertiges et une dysarthrie passagère avec découverte fortuite d'un flutter auriculaire non-anticoagulé. Le 16.10.2018 le patient présente une dysarthrie, accompagnée par des vertiges et une sensation de chaleur, motivant une consultation aux urgences, le NIHSS initial est à 1 (Dysarthrie). Le CT (protocol time is brain) et IRM du 16.10.2018 ne montraient pas de lésion ischémique constituée. Les symptômes sont résolutifs par la suite avec un NIHSS 0 à l'admission aux soins et le diagnostic d'AIT est retenu. Une antiagrégation par Aspirine est débutée. Devant un flutter auriculaire inaugural et non anticoagulé, une origine cardio-embolique semble probable. L'hypokaliémie et l'hyponatriémie ont été substituées. Une échocardiographie transthoracique permet d'exclure une cardiopathie structurelle. En accord avec les collègues cardiologues, une anticoagulation par Xarelto et un traitement freinateur par Bétabloquant est débuté et sera à adapter en fonction du profil tensionnel et de la fréquence cardiaque. Une cardioversion électrique sera à organiser. Une hyperlipidémie motive l'introduction d'une statine. En absence du dosage connu de Mirtazapine, le traitement habituel est interrompu et doit être repris avant le retour à domicile. Le patient a été transféré en division de médecine interne en bonne condition hémodynamique et neurologique. Le traitement par Rivaroxaban et Metoprolol devra être maintenu pour 3 semaines, pour préparer le patient à une cardioversion. Monsieur Grand, 66 ans, a été hospitalisé, avec 1 nuit aux soins intensifs, suite à un accident ischémique transitoire. Pour rappel, le 16.10.2018 le patient présentait une dysarthrie, accompagnée par des vertiges et une sensation de chaleur, motivant une consultation de medhome qui réfère le patient aux urgences où il présentait un NIHSS initial à 1 (Dysarthrie). Le CT (protocol time is brain) et IRM du 16.10.2018 ne montraient pas de lésion ischémique constituée. Les symptômes sont résolutifs par la suite (NIHSS 0 à l'admission aux soins) et le diagnostic d'AIT est retenu. Les examens d'entrée montrent un flutter auriculaire normocarde à conduction 3:1 et non anticoagulé. Ceci laisse suspecter une origine cardio-embolique. Une échocardiographie transthoracique permet d'exclure une cardiopathie structurelle. En accord avec les collègues cardiologues, une anticoagulation par Xarelto et un traitement freinant par Bétabloquant est débuté. La dose du dernier sera à adapter en fonction du profil tensionnel et de la fréquence cardiaque en ambulatoire. Le patient sera convoqué pour une cardioversion électrique dans un délai de 3 semaines. Nous conseillons au patient de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour un ECG de contrôle dans le courant de la semaine prochaine afin de confirmer que le flutter atrial persiste et annuler la cardioversion si ce n'est pas le cas. Une hyperlipidémie motive l'introduction d'une statine. Sur le plan social, M. Grand vit seul à domicile; son amie entre en home le 18.10.2018. Il est bien entouré de sa famille pour les repas et l'aide au ménage. Nous lui prescrivons un semainier pour faciliter la prise des nouveaux traitements.Nous remarquons une marche instable, raison pour laquelle nous demandons un bilan physiothérapeutique qui ne montre pas de mise en danger immédiate, mais propose l'utilisation d'une canne ce que Mr. Y accepte. Nous lui prescrivons également de la physiothérapie en ambulatoire. Le patient rentre à domicile le 19.10.2018. Monsieur Gremaud connu pour une hypertension artérielle et des crises de goutte, consulte les urgences le 06.10.2018 en raison de douleurs invalidantes au niveau du genou gauche à la mobilisation depuis la veille, associées à une tuméfaction, rougeur et chaleur. Pas de notion de traumatisme récent. Pas de fièvre ni de frisson. Le patient vous a consulté en raison d'arthralgies diffuses depuis plusieurs semaines et vous avez prescrit de l'Allopurinol 100 mg per os depuis le mois de septembre. A l'admission, les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status ostéoarticulaire, le genou gauche est légèrement oedématié, sans hématome ni plaie. La palpation est diffusément douloureuse. Pas d'épanchement articulaire palpable, amplitudes 80/0/0 actif et 100/0/0 passif, limitées par la douleur, pas de diminution des forces musculaires. Au status cutané, présence d'une atrophie cutanée au niveau des surfaces antérieures des jambes, avec des squames multiples, connue, suite à des brûlures. Le reste du status d'entrée est non-contributif. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 11,3 G/l et CRP à 95 mg/l et la radiographie du genou gauche montre un très discret pincement de l'interligne fémoro-tibial interne. Pas de signe de luxation articulaire. Devant l'examen clinico-radiologique, nous retenons le diagnostic de crise de goutte et mettons en place une antalgie par Irfen 600 mg 3 fois par jour pour 5 jours au total. Nous introduisons également la Colchicine 0.5 mg 1x/24h pour au moins 2 semaines. L'Allopurinol est mis en suspens et sera à réintroduire dès la fin du traitement de Colchicine. Sous le traitement introduit, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Gremaud peut regagner son domicile le 09.10.2018. Monsieur Guggisberg est un patient de 80 ans connu pour une hypertension artérielle traitée consultant les urgences en raison d'un malaise avec saignement profus de sa cicatrice opératoire. Le patient est opéré le 20.09 d'un basaliome au niveau de la jambe droite sans complications immédiates. Le patient devait consulter sa chirurgienne ce jour mais se présente aux urgences en raison d'un saignement important de la cicatrice opératoire symptomatique sous forme d'hypotension orthostatique. A l'anamnèse, une syncope ne peut être exclue. Le saignement est contrôlé avec un pansement compressif. Au laboratoire, on note une anémie arégénérative. Un bilan d'anémie ne met pas en évidence de carence et le patient restant symptomatique sous forme d'hypotension orthostatique, nous transfusons 1 concentré érythrocytaire le 01.10 avec amélioration clinique. En raison d'un souffle aortique systolique important, une échographie transthoracique est effectuée mettant en évidence une sténose aortique serrée. Toutefois, le patient ne semble par ailleurs pas symptomatique de cette sténose jusqu'alors, raison pour laquelle nous lui proposons de rediscuter d'une éventuelle TAVI à la consultation du Dr. X. Monsieur Guggisberg prendra contact avec le Dr. Krim pour la suite de prise en charge du basaliome et rentre à domicile avec les soins à domicile 3x/semaine pour réfection du pansement. Monsieur Gugler, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, consulte les urgences le 06.10.2018 en raison d'une anurie depuis la veille au soir, accompagnée d'une douleur sus-pubienne, sans irradiation, ainsi que des diarrhées depuis une semaine pour lesquelles il a pris de l'Imodium. A l'admission aux urgences, le patient est normocarde, normotendu et afébrile. Le statut digestif est sans particularité. Au toucher rectal, la prostate est douloureuse, anormalement agrandie, régulière et homogène avec perte du sillon médian. Les loges rénales sont souples et indolores. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 15 mg/l et leucocytose à 16,1 G/l, sans altération de la fonction rénale. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie avec des nitrites positifs et une hématurie. Des hémocultures et un urotube sont prélevés. Un US des voies urinaires retrouve une discrète hypertrophie prostatique à 52 g. Les deux reins et la vessie sont d'aspect normal. Nous retenons le diagnostic de prostatite aiguë, débutons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv 1x/j et Monsieur Gugler est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Durant le séjour, le patient note une diminution rapide de l'algurie avec la persistance de brûlures mictionnelles. L'urotube retrouve une infection à Enterobacter aerogenes et l'antibiogramme montre une sensibilité à la ciprofloxacine, raison pour laquelle nous remplaçons l'antibiothérapie le 10.10.2018 par Ciproxine 500 mg per os 2x/jour, à poursuivre jusqu'au 19.10.2018. Les hémocultures reviennent négatives. Monsieur Gugler peut regagner son domicile le 11.10.2018. Nous vous proposons d'organiser un contrôle urologique à distance. Monsieur Guhl, patient de 73 ans connu pour une tumeur bifocale vésicale avec un status post-résection transurétrale de la vessie en juillet 2017 par le Dr. X, compliqué par un iléus mécanique du grêle sur hernie interne épiploïque avec prise en charge chirurgicale multiple et actuellement iléostomie latérale gauche à double canon (à haut débit) en para-ombilical s'étant récemment compliqué par un abcès para-colique avec drainage spontané à la peau le 18.09.2018. Monsieur est initialement adressé aux urgences pour un ralentissement psychomoteur, une perte pondérale de 8 kg en un mois et une impossibilité de s'hydrater correctement à domicile. Au statut d'entrée, le patient présente un état général diminué avec une déshydratation et persistance du pli cutané. L'iléostomie est calme. Au niveau neurologique, le statut se révèle dans les limites de la norme hormis un ralentissement psychomoteur. Un syndrome inflammatoire d'étiologie peu claire est mis en évidence. Le 05.10.2018, le patient développe un état septique motivant une antibiothérapie empirique par du Tazobac. Dans ce contexte, nous effectuons un scanner thoraco-abdominal qui nous montre un foyer du lobe moyen, des signes de pyélite à gauche et une cholecystolithiase avec un sludge, sans signe de cholécystite. L'uricult revient positif pour une Klebsiella pneumoniae multisensible. Nous retenons donc un diagnostic d'infection urinaire haute concomitante à une pneumonie du lobe moyen droit. Le patient est traité par du Tazobac pendant 7 jours avec bonne évolution clinique et biologique. Du point de vue digestif, le débit au niveau de l'iléostomie est élevé à environ 2000 ml de selles liquides par jour à son entrée, malgré un traitement d'Imodium et de teinture d'opium bien conduit. Suite à l'avis du Dr. X, chirurgien du patient, nous introduisons un traitement par Somatostatine sous-cutanée avec une excellente évolution et un bilan de selles diminué à 1200 ml de selles par jour. La demande de prise en charge de ce traitement en ambulatoire est en cours auprès de l'assurance maladie. Le rétablissement de la continuité sera rediscuté à la consultation du Dr. X le 29.10.2018. Au niveau urologique, un suivi est prévu à la consultation du Dr. X. A mentionner une polyurie pendant l'hospitalisation probablement d'origine iatrogène sur hyperhydratation. Cependant, une nécrose tubulaire aiguë en phase de récupération ne peut être exclue au vu de l'insuffisance pré-rénale que le patient avait présentée à son entrée. Quoi qu'il en soit, l'évolution est favorable sans traitement spécifique.Au niveau hémodynamique, le patient présente une hypotension orthostatique liée à sa polyurie et à son iléostomie à haut débit. Nous stoppons son traitement habituel de Bisoprolol et de Zanidip. Nous vous proposons de suivre le profil tensionnel et de réintroduire un traitement en cas de besoin. A la sortie, il persiste des douleurs abdominales en fosse iliaque droite, connues depuis l'intervention et non péjorées. Le patient nécessitant une réadaptation avant de retourner à domicile, un transfert à l'hôpital de Billens est décidé et le patient est transféré le 18.10.2018. • Mr. Y, 50 ans, est admis aux soins intensifs le 16.10.2018 pour une surveillance post-opératoire d'une oesophagectomie distale pour un adénocarcinome de la jonction oeso-gastrique. Le patient est hospitalisé en électif pour l'intervention sus-mentionnée. L'indication a été posée lors d'un tumorboard en septembre 2018 après une chimiothérapie pré-opératoire. L'intervention s'est déroulée sans complication sous anesthésie générale. La surveillance aux soins intensifs se déroule également sans complications. L'antalgie est gérée par Dafalgan et un cathéter péridural. L'antibiothérapie péri-opératoire par Rocéphine et Flagyl est poursuivie. Le patient peut être transféré en division de chirurgie le 17.10.2018 pour la suite de la prise en charge. • Mr. Y est un patient de 50 ans qui bénéficie d'une oesophagectomie avec tubulisation transhiatale, jéjunostomie d'alimentation le 16.10.2018 pour un adénocarcinome de la jonction oeso-gastrique stade uT2-3 uN0 cN0 Siewert II. L'intervention se passe bien et les suites post-opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 24.10.2018 avec un soutien nutritionnel par la jéjunostomie qui sera adapté selon l'évolution par nos collègues de la diététique. Le cas de Mr. Y est discuté au tumorboard du 24.10.2018, où l'indication à une chimiothérapie adjuvante est retenue. Le patient sera convoqué par le Dr. X. • Mr. Y, 66 ans, est hospitalisé en raison d'une hypothermie dans le contexte d'une éthylisation aiguë. Pour rappel, ce patient, connu pour les antécédents sus-mentionnés, est retrouvé le 29.09.2018 sur la voie publique désorienté après avoir ingéré plusieurs boissons alcoolisées. A son arrivée, il présente une amnésie circonstancielle, il est désorienté dans le temps et la situation. Nous mettons en évidence une hypothermie à 34.7 ainsi qu'une alcoolémie à 1,68 pour mille au laboratoire. Le patient est réchauffé. Il est hospitalisé pour surveillance et en raison d'un retour à domicile difficile, le patient étant dans une situation d'isolement social et présentement un comportement à risque (cf. antécédents : accident de la voie publique). Du point de vue néphrologique, le patient poursuit ses séances ambulatoires de dialyse. La prochaine séance est prévue pour le 02.10.2018. Mr. Y vit seul à domicile. Il est sous curatelle à portée administrative. En raison de son comportement à risque, nous demandons un avis neuropsychologique. Il sera effectué en ambulatoire. Nous avertissons Mme. Y du Moulin de la situation. Un élargissement de la portée de la curatelle serait à envisager. Le patient rejoint son domicile le 02.10.2018, après sa séance d'hémodialyse. • Mr. Y est un patient de 61 ans, connu pour un status post-cholécystite aiguë et cholangite avec pancréatite aiguë sur maladie lithiasique vésiculaire qui a été traitée conservativement en juillet 2018. Le patient bénéficie d'une cholécystectomie le 05.10.2018. L'opération se passe sans complication et les suites opératoires sont marquées par des douleurs abdominales importantes. Le CT-scan s'avère rassurant avec la suspicion d'une cholangite débutante, raison pour laquelle le patient est mis sous Rocéphine et Métronidazole. Une ERCP effectuée le 07.10.2018 revient normale. L'évolution est par la suite favorable et le patient rentre à domicile le 10.10.2018 avec une antibiothérapie per os jusqu'au 13.10.2018. • Mr. Y, 53 ans, connu pour un diabète non insulino-dépendant, une hypercholestérolémie et un tabagisme actif consulte aux urgences suite à un épisode de douleurs thoraciques typiques à l'effort qui sont apparues hier soir. Le diagnostic NSTEMI est retenu et le patient est chargé en Aspirine, Plavix et Héparine et transféré aux soins intensifs pour une surveillance rythmique. La coronarographie effectuée le 24.10.2018 montre une coronaropathie de 3 vaisseaux avec une sub-occlusion de l'artère circonflexe moyenne à la bifurcation de la 2ème marginale ainsi qu'une sténose significative de l'artère circonflexe distale. Ces deux lésions sont traitées par la mise en place de deux DES. Il existe également une sténose significative de la CD qui devra être traitée lors d'une nouvelle coronarographie dans un mois. La ventriculographie montre une fonction cardiaque conservée à 70%. Un traitement par IEC et Métoprolol est introduit et sera adapté selon tolérance. Le traitement par statine est augmenté à 40 mg. Sur le plan endocrinologique, on retrouve un diabète de type 2 mal contrôlé avec une hémoglobine glyquée à > 8.0 g/l. Le traitement de Metformine est mis en suspend et est repris le 26.10.2018 en association avec la Jardiance. Dans l'intervalle, il a bénéficié d'un traitement d'Insulatar associé à un schéma correcteur. Pour la suite, nous demandons au patient de prendre sa glycémie 3 fois par jour et de consulter son médecin traitant la semaine prochaine afin d'adapter le traitement. Enfin, un consilium angiologique est demandé en raison de douleurs au niveau du MID accompagnées de paresthésies apparaissant à l'effort depuis plusieurs semaines. Le patient sera vu en ambulatoire le 29.10.2018. Le patient évoluant bien sans présenter de nouvelles douleurs thoraciques, il rentre à domicile le 26.10.2018. Il est rendu attentif aux mesures de sécurité concernant la pratique sportive et reconsultera si des symptômes cardiaques réapparaissent. Concernant le tabac, nous informons le patient des risques sur sa santé et le motivons à arrêter. • Mr. Y est un patient de 28 ans en bonne santé habituelle qui présente une hernie inguinale symptomatique à gauche et qui bénéficie d'une cure de hernie inguinale, retrouvée mixte, inguinale et fémorale en péropératoire, selon Lichtenstein le 12.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 13.10.2018. Il sera revu par son médecin traitant à J12 pour ablation des fils. • Mr. Y est un patient de 28 ans, en bonne santé habituelle, qui présente une hernie inguinale symptomatique à gauche et qui bénéficie d'une cure de hernie inguinale, retrouvée mixte, inguinale et fémorale en péropératoire, selon Lichtenstein le 12.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 13.10.2018. Il sera revu par son médecin traitant à J12 pour ablation des fils. • Mr. Y, 70 ans, connu pour une BPCO stade IV oxygéno-dépendant (16 h/24 h) et un carcinome bronchique actuellement en rémission, se présente aux urgences pour une dégradation de sa dyspnée, surtout à l'effort depuis le 24.12.2017. Le patient rapporte une augmentation de la toux, avec une augmentation de la quantité des expectorations. Sur le plan pulmonaire, il bénéficie aux urgences d'un traitement bronchodilatateur ainsi que de la mise en place d'un traitement de corticostéroïdes IV puis per os pour 5 jours. L'évolution clinique est rapidement favorable.Sur le plan oncologique, Monsieur Helfer a rendez-vous le 03.01.2018 dans le service d'oncologie afin de poursuivre sa chimiothérapie. L'état général du patient n'étant pas suffisamment bon, les oncologues en charge décident de repousser le traitement prévu initialement. De plus, le CT-scan de contrôle prévu fin janvier est avancé et effectué pendant l'hospitalisation. Celui-ci montre une situation stable sur le plan oncologique. L'état de santé de Monsieur Helfer évoluant rapidement de manière favorable, les oncologues décident de le convoquer pour le 18 janvier 2018 afin de poursuivre la thérapie au Nivolumab. Le patient rentre donc à domicile le 06.01.2018. Monsieur Hemmer est un patient de 75 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une chute avec ECA. Le bilan initial ne retrouve pas de saignement intra-crânien et le patient bénéficie d'une surveillance neurologique pendant 12h. Un avis auprès de nos collègues de neurochirurgie préconise la mise en place d'une corticothérapie de courte durée par Dexaméthasone 4 mg 2x/jour pendant 7 jours. Monsieur Hemmer rentre à domicile le 19.10.2018. Monsieur Henguely, connu pour une cardiopathie hypertensive et ischémique, un diabète de type 2 non insulino-requérant et un tabagisme actif, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC vertébro-basilaire. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë de vertiges rotatoires suivie d'une dysarthrie le 07.10.2018. Aux urgences, l'examen neurologique se révèle normal. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion ischémique constituée ni d'anomalies vasculaires des vx pré-cérébraux ou intra-crâniens. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale ne met pas en évidence de lésion ischémique ni hémorragique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas d'anomalie structurelle ni fonctionnelle. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons un traitement de Plavix remplaçant l'Aspirine du patient. Nous introduisons également de l'Atorvastatine 40 mg. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Au cours de son séjour, nous réalisons un MOCA qui se révèle diminué (19/30) avec des troubles exécutifs et mnésiques antérogrades au premier plan. Le patient sera convoqué en ambulatoire à la consultation mémoire pour suspicion d'une maladie neurodégénérative débutante. En raison d'un profil tensionnel trop élevé, nous majorons le traitement d'Amlodipine du patient. Nous vous proposons de suivre le profil tensionnel du patient et d'adapter son traitement de manière optimale. Un sevrage tabagique est vivement conseillé. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Henguely rentre à domicile le 12.10.2018 en bon état général, avec un examen montrant une hypoesthésie du bas de la jambe droite (post-opératoire) et une apallesthésie du membre inférieur droit. Monsieur Hirter est un patient de 91 ans institutionnalisé et connu pour une démence d'Alzheimer et une BPCO. Le patient nous est transféré en médecine interne depuis le service d'orthopédie le 04.10.2018 dans un contexte de dyspnée aiguë post-opératoire. Pour rappel, Monsieur Hirter a chuté dans son home le 01.10.2018 et a présenté une fracture sous-trochantérienne déplacée du fémur droit ; il a été opéré le 02.10.2018. Une décompensation cardiaque est suspectée avec des signes de surcharge pulmonaire nécessitant l'introduction de diurétiques iv. Nous remarquons également des expectorations purulentes, raison pour laquelle nous instaurons un traitement de décompensation de sa BPCO par co-amoxicilline et Prednisone pour 5 jours avec une bonne amélioration de la dyspnée. À son arrivée dans le service, Monsieur Hirter est sous traitements dépresseurs du SNC multiples, nous les mettons en suspend au vu de l'état de somnolence très important du patient. L'état d'éveil de Monsieur Hirter reste fluctuant sans que des signes de latéralisation soient mis en évidence. Au vu de la situation globale et après discussion avec ses enfants, nous décidons de ne pas effectuer d'autres examens étiologiques et d'effectuer des soins de confort. Monsieur Hirter sera re-transféré dans son home le 15.10.2018 : il est discuté avec la famille qu'une nouvelle hospitalisation n'est pas souhaitée, même en cas de péjoration, mis à part si le confort du patient est mis en péril. Sur le plan orthopédique, Monsieur Hirter est autorisé à se mobiliser selon la douleur, mais son état actuel ne lui permet pas de marcher et d'effectuer les exercices de physiothérapie souhaitables. Un rendez-vous de suivi a été organisé chez le Dr X dans 6 semaines. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement en attente du transfert en home et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Huguenin, âgé de 77 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par le Dr X pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture du col fémoral droit basi-céphalique Garden II, sur chute mécanique, traitée par réduction fermée et pose d'une plaque DHS le 12.08.2018. Pour rappel, le patient a été hospitalisé à l'HFR Billens du 16.08 au 12.09.2018. Il a été revu en contrôle radio-clinique chez le Dr X le 25.09.2018 qui, au vu de la bonne évolution, autorise la marche en charge selon douleur. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile, sans passage des soins à domicile. Son épouse exerce encore comme médecin généraliste et s'occupe beaucoup de son mari. Il est à la retraite (ancien gynécologue). À l'admission, le patient n'a pas de plainte. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place, avec une absence de douleurs y compris à la marche avec cannes et tintébin. Au status, le patient est désorienté dans la situation, mais collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche droite est de 90-0-0 en actif et 100-0-0 en passif. La force du MID est cotée à M5 et la sensibilité est conservée. Le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie, avec également des séances d'entraînement en piscine. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises sur un périmètre > 150 m. Il peut monter et descendre 10 marches d'escaliers avec 2 cannes ou 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de la hanche droite à 90-0-0 en actif. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Huguenin peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 16.10.2018, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour poursuivre l'entraînement à la marche et sécuriser les transferts et la mobilisation. Son épouse ne souhaite pas de soins à domicile et continuera à s'occuper elle-même des soins et de l'administration des médicaments. Monsieur Hurni présente une entorse stade II du ligament collatéral interne du genou gauche. Découverte fortuite d'une ancienne lésion avec arrachement du ligament croisé postérieur. Je propose un traitement conservateur pour l'entorse du ligament collatéral interne. Je lui prescris une genouillère articulée que le patient portera pour une durée totale de 6 semaines. Il fera de la physiothérapie à but antalgique et pour stabiliser son genou. Je le reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique.Prochain rendez-vous le 13.11.2018. Monsieur Jaccard nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un NSTEMI sur occlusion de l'artère ventriculaire D proximale et moyenne, traitée par PTCA avec pose de 2 stents DES le jour même à l'Inselspital. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : Aspirine Cardio 100 mg, Brilique 180 mg, Lisinopril 5 mg, Beloc Zok 25 mg et Crestor 10 mg. Le patient se plaignant de douleurs épigastriques, nous avons ajouté au traitement du Pantozol 40 mg 1x/j et avons remplacé la rosuvastatine par Atorvastatine 20 mg. Le patient présente un OH chronique à raison de 4-6 canettes de bière/jour et entamons un sevrage avec l'introduction de Seresta 15 mg 3x/j, Distraneurine 3 capsules/j et Catapresan 150 mg 0.5 cp 2x/jour, avec diminution progressive. Le patient répond bien au traitement et accepte une prise en charge psychiatrique spécialisée en addictologie pour le suivi au CCA à Fribourg. Au bilan biologique, nous constatons une hyperkaliémie à 5.3 mmol/l qui se résout spontanément. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Nous ne relevons aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Patient connu pour un tabagisme à 96 UPA, diminué à 3-4 cigarettes/jour en 2018, a bénéficié d'une prise en charge par Dr. X - tabacologue. • Connu également pour un OH chronique, un sevrage a été instauré avec bonne réponse. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.6 mmol/l, un HDL à 0.9 mmol/l, un LDL à 2.64 mmol/l et des triglycérides à 1.27 mmol/l. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité moyenne. Il est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur à une charge de 7 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 5 km/h sur une pente de 1%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, notons une augmentation de la distance parcourue (+ 60 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 13.10.2018. Monsieur Jacquier nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un triple pontage sur maladie coronarienne bitronculaire. Le traitement à l'entrée comprend : Aspirine Cardio 100 mg, Beloc Zok 37.5 mg, Comilorid mite 1 cp/j, Inhibace 5 mg, Pravastatine 20 mg, Benerva 300 mg, Nexium 40 mg, Librax 1 cp/j. Afin de garder un profil tensionnel stable, nous avons introduit de l'Amlodipine 5 mg au coucher et du Torasemid 5 mg. A la fin de son séjour dans notre service, l'Inhibace a été remplacé par du Lisinopril 5 mg. Le bilan biologique d'entrée montre une hyperkaliémie à 5.7 mmol, corrigée par l'ajout de Resonium 15 g sur 2 jours. De plus, nous avons stoppé le Comilorid mite, ce médicament pouvant provoquer un effet secondaire sur l'hyperkaliémie. La glycémie veineuse à jeun est dans la norme à 5.9 mmol/l avec une HbA1c à 5.7% sous traitement de Janumet 50/500 2x/j. Tout au long de la réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Durant son séjour dans notre établissement, le patient s'est plaint de douleurs aux deux mollets, au repos mais qui régressent après un jour. A l'examen clinique, nous constatons la présence d'un souffle fémoral ddc et proposons un bilan angiologique en ambulatoire. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et est resté durant toute sa réadaptation dans ce groupe. Il est aussi capable d'effectuer 30 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 25 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 110 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 06.10.2018. Monsieur Jakob est un patient de 61 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales. Le bilan met en évidence une appendicite aiguë. Le patient bénéficie d'une appendicectomie par laparoscopie qui se déroule sans complication. L'évolution est favorable et le patient retourne à domicile le 28.10.2018. Monsieur Jaquenoud est hospitalisé le 11.10.2018 pour la pose d'un pacemaker en élective pour un patient status post AVC en 2016 avec des vertiges chroniques, qui souffrait d'une syncope d'origine indéterminée le 03.09.2018. L'indication pour une pose d'un pacemaker est posée par les cardiologues. A l'entrée, le patient est asymptomatique sans signe de décompensation cardiaque ni trouble neurologique à part des vertiges chroniques connus. L'intervention est effectuée sans complications, la radiographie de thorax post-interventionnelle permet d'exclure un pneumothorax. Le patient rentre à domicile le 12.10.2018 après une surveillance sans particularité. Il sera convoqué en ambulatoire pour le contrôle du pacemaker. Monsieur Jelk nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un STEMI sur occlusion du tronc commun distal du 30.08.2018. Le traitement à l'entrée comprend : Aspirine 100 mg, Plavix 75 mg, Eliquis 10 mg, Metoprolol retard 100 mg, Rosuvastatine 10 mg et Lisinopril 7.5 mg. Nous avons modifié ce traitement en diminuant la dose journalière d'IEC à 5 mg à cause de l'hypotension comme montrée sur le MAPA et en majorant le traitement hypolipémiant à 20 mg de Rosuvastatine. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. A la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 30 minutes sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Il peut aussi faire du tapis roulant à une vitesse de 3.2 km/h sur une pente de 2.5 % pendant 25 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 50 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final montre un bon résultat avec une bonne adaptation hémodynamique à l'effort et à la récupération. Le patient a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants :1. Le bilan lipidique montre un taux de LDL-c à 1.58 mmol/L, qui s'encadre dans la valeur cible pour la maladie coronarienne. 2. La FC est contrôlée par le traitement en cours. 3. Concernant la pression artérielle basale, un monitoring sur 24 heures nous montre des valeurs basses, raison pour laquelle nous diminuons la posologie d'IEC et renonçons au traitement par Spironolactone, qui serait théoriquement indiqué. A l'examen clinique de sortie, status normo-compensé avec une pression artérielle de 97/61 mmHg et une FC à 77 bpm. Monsieur Jesus Teixeira est un jeune patient de 14 ans et 6 mois, qui se présente avec des douleurs abdominales depuis le 12.10.2018. Le bilan clinique et radiologique aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. L'indication pour une appendicectomie laparoscopique est posée. L'intervention se déroule le 13.10.2018 sans complication. Les suites post-opératoires sont simples avec une bonne évolution. Monsieur Jesus Teixeira rentre à domicile le 14.10.2018. Monsieur Jolivat est un patient de 79 ans qui est dialysé depuis plusieurs mois par un cathéter jugulaire droit. A cause de la présence d'un caillot autour de la pointe du cathéter, le patient ne peut pas être dialysé au débit souhaité. Une anticoagulation est contre-indiquée en raison des antécédents de ce patient. Nous retenons alors l'indication pour la confection d'une fistule artério-veineuse type Omniflow au niveau du membre supérieur gauche. L'intervention se déroule le 15.10.2018 sans complication. Les suites opératoires sont simples et le patient est dialysé le 16.10.2018 sans problèmes et rentre à domicile le même jour. Monsieur Jordan est un patient de 37 ans, qui a été hospitalisé dans notre service du 06 au 18.10.2018 pour une pancréatite biliaire Balthazar E. Il se présente aux urgences le 28.10.2018 avec un tableau douloureux épigastrique apparu brutalement, sans autre symptôme associé. Il est hospitalisé en chirurgie pour une antalgie et le bilan met en évidence un probable passage de calcul. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut rentrer à domicile le 30.10.2018. Une cholécystectomie est prévue le 23.11.2018. Monsieur Jufer, âgé de 74 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par la Clinique CIC Clarens pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une arthroplastie totale du genou gauche le 20.09.2018, effectuée dans un contexte de gonarthrose tricompartimentale. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse dans une maison avec un étage et 15 marches d'escaliers. Avant l'opération, il marchait sans moyen auxiliaire et était indépendant pour toutes les AVQ. Son épouse souffrant d'arthrose diffuse handicapante, il nous est aussi adressé pour décharger cette dernière. A l'admission, le patient se plaint de douleurs du genou gauche à 2/10 sur l'EVA, douleurs au repos, non péjorées par la marche, surtout présentes le soir. Il signale également un gonflement du genou et de la jambe gauche. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Il n'a pas d'autres douleurs ni d'autres plaintes à l'anamnèse systémique. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice opératoire est calme. Le genou opéré est œdématié, non érythémateux et sensible à la palpation. Nous constatons un œdème de la jambe gauche. La flexion/extension du genou G est de 55-0-0 en actif et 60-0-0 en passif. La force du MIG est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Les extrémités sont bien perfusées. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Il bénéficie de plusieurs séances de Kinetec par jour. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Il peut monter et descendre les escaliers avec 2 cannes. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou G à 80-0-0 en actif. L'œdème du genou et de la jambe à gauche régresse progressivement. Après 2 semaines et demi d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Jufer peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 12.10.2018, en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire 3x/semaine afin de poursuivre l'entraînement des amplitudes articulaires et de la force. Monsieur Jungo est un patient de 76 ans qui se présente aux urgences le 19.10.2018 pour des douleurs abdominales épigastriques apparues brutalement dans la soirée du 18.10.2018 en péjoration associée à des nausées sans vomissement. Le laboratoire met en évidence une perturbation des tests pancréatiques avec amylase à 2412 et lipase à 7847 et une perturbation des tests hépatiques, sans syndrome inflammatoire initialement. Le CT abdominal effectué le 19.10.2018 ne met pas en évidence de pancréatite, sous réserve de sa précocité, ni de calcul dans les voies biliaires et l'ultrason abdominal ne met pas en évidence de calcul biliaire ni de signe de cholécystite. Nous répétions un CT abdominal le 22.10.2018 qui ne montre pas de pancréatite radiologique. Nous retenons donc un diagnostic de pancréatite aiguë Balthazar A probablement d'origine alcoolique que nous traitons par Tienam en intraveineux du 21.10.2018 au 24.10.2018 et par hyperhydratation en intraveineux. L'évolution clinique et biologique étant favorable, avec notamment normalisation des tests pancréatiques, Monsieur Jungo peut rentrer à domicile le 25.10.2018. Le patient aura un ultrason abdominal de contrôle dans 4 semaines pour écarter une cause biliaire, puis un rendez-vous à la consultation des Chefs de clinique de chirurgie. Monsieur Kaelin est transféré en réhabilitation gériatrique de la gériatrie aiguë à Meyriez le 13.09.2018 en raison de déconditionnement et de restrictions fonctionnelles persistantes. Pour rappel, le patient a été hospitalisé en gériatrie pour suite de prise en charge hospitalière d'une dysphagie avec perte de poids et déconditionnement dans le cadre d'une maladie de reflux gastro-œsophagien avec œsophagite de reflux de stade C, compliquée d'une otite moyenne maligne droite avec mise en place d'un drain tympanique et d'une PICC-line pour une antibiothérapie intraveineuse de longue durée (6 à 12 semaines). A Meyriez, le status met en évidence un patient en état général diminué et en état nutritionnel diminué. L'examen cardiopulmonaire et abdominal ne montre pas de spécificités. Avant les hospitalisations récentes, le patient habitait seul au rez-de-chaussée avec l'aide de sa partenaire. Il n'avait pas de moyens auxiliaires pour la mobilisation et était indépendant pour les ADLS ; sa partenaire s'occupait du ménage. Le but global de la réhabilitation était un retour à domicile. Une réhabilitation musculosquelettale avec physiothérapie et ergothérapie est commencée. A l'entrée, il subsiste une diminution de la mobilité avec un risque de chute important en raison des vertiges d'origines multifactorielles (hypotension orthostatique, oreille interne). Le patient fait les transferts de manière autonome, mais ralentie. Le patient peut marcher avec un rollator jusqu'à 80 mètres avec des pauses et peut réaliser 9 marches. Le Tinetti est mesuré à 15/28 sans rollator. La réadaptation multidisciplinaire intensive et individuelle avec physiothérapie et ergothérapie a permis de rendre la marche plus sûre et d'améliorer la condition. A la sortie, le patient peut marcher à l'aide d'un rollator de manière autonome 300 mètres à l'intérieur et à l'extérieur (FIM 6/7) et réaliser 9 marches (FIM 6/7). Le Tinetti a progressé à 19/28 sans rollator. Le patient est indépendant pour les soins corporels au retour à son domicile et nécessite la Spitex deux fois par jour pour l'antibiothérapie intraveineuse par Picc-Line.Pour la malnutrition protéino-énergétique modérée, le suivi diététicien est poursuivi ainsi que les boissons hypercalorifiques. L'antibiothérapie intraveineuse au Céfépime ainsi que l'Ofloxacine auriculaire pour l'otite moyenne maligne droite est continuée et des consiliums ORL hebdomadaires sont organisés. Pour le diabète sucré de type 2, nous effectuons des contrôles de glycémie et adaptons le traitement selon l'avis du diabétologue. L'Insulin Lantus est augmentée à 18 IE. Monsieur Kaelin rentre le 26.09.2018 en bon état général à son domicile. Monsieur Kaeser est un patient de 66 ans qui nous est transféré depuis le service de médecine interne du HFR Meyriez pour une neuroréhabilitation en raison de complications neurologiques survenues à la suite d'un accident vasculaire cérébral ischémique au bras postérieur de la capsule interne et périventriculaires et dans le territoire de la circulation antérieure d'origine probablement cardio-embolique (FA) le 26.09.2018. Pour rappel : le patient est connu pour une métastase cérébelleuse vermiolobaire droite de 33 x 47 x 38 mm compressive et lésion de 9 mm centrée sur le cervelet à gauche découverte en août 2018 (tumeur primitive : adénocarcinome de l'œsophage distal stade uT3-4 uN1 cM0 stade III (19.07.2016)). Le patient avait bénéficié le 10.09.2018 d'une craniotomie sous occipitale et exérèse complète d'une métastase droite. Après 2 semaines, il a montré des complications (état fébrile et confusionnel) et une IRM a montré des AVC ischémiques multiples avec des vasospasmes cérébraux généralisés. Une ETT réalisée montre la présence de fibrillation atriale (origine cardio-embolique). À l'entrée, le patient se plaint d'une faiblesse à la jambe gauche. Le reste de l'anamnèse personnelle se montre difficile en raison de son état confusionnel. À l'anamnèse systémique, il n'a pas de plainte cardiaque (61 bpm), pulmonaire ou gastro-intestinale. Le patient porte une sonde vésicale à 3 voies. L'examen neurologique montre un patient désorienté dans le temps et dans l'espace, parésie faciale périphérique, troubles exécutifs, troubles de la mémoire, trouble du langage et de la compréhension (mais capable de comprendre quelques ordres simples), troubles attentionnels, ataxie cinétique ddc (dyssynergie), parésie à M4 au membre inférieur gauche avec trouble de la sensibilité profonde (pallesthésie). Après quelques heures depuis l'arrivée à l'hôpital de Meyriez, le sac de la sonde se montre vide. Une bladderscan montre une quantité d'urine dans la vessie de 650 ml. Le rinçage manuel ne porte aucun succès et montre une macrohématurie. Après discussion avec l'urologue Dr. Eigenmann, suspect de la présence de caillots obstruant la sonde, nous avons essayé de poser une nouvelle sonde (2 fois). À noter que nous avons mis en pause le Xarelto en raison de la macrohématurie. Après plusieurs tentatives, la vessie est pleine (635 ml). Vu le nombre de tentatives sans succès, nous avons transféré Mr. Kaeser aux urgences de l'HFR Cantonal pour une prise en charge urologique. Monsieur Kaeser est un patient de 66 ans qui nous est transféré des soins intensifs le 03.10.2018. Le patient avait bénéficié le 10.09.2018 d'une craniotomie sous occipitale et exérèse complète d'une métastase droite d'un adénocarcinome de l'œsophage distal de stade III traité en 2016 par radio-chimiothérapie. L'évolution post-opératoire est initialement favorable, mais le patient présente à J-15 un état confusionnel et un état fébrile. Il est dans ce contexte transféré aux soins intensifs le 25.10.2018. Le CT cérébral retrouve un status post-craniotomie infra-tentorielle droite avec une collection des parties molles ainsi qu'un vasospasme généralisé et de multiples AVC. L'IRM cérébrale montre un AVC du bras postérieur de la capsule interne et périventriculaires, 2 lésions dans le territoire de la circulation antérieure, sans autre signe pour une infection. Après discussion multidisciplinaire, il est décidé de traiter une éventuelle infection du site opératoire ainsi que de traiter le vasospasme. La méningite est traitée par Meropenem et Vancomycine dès le 25.09.2018 pour une durée prévue de 10 jours. Les prélèvements microbiologiques reviennent négatifs et une ponction lombaire en urgence n'est pas effectuée en raison de l'interprétation dans le contexte post-opératoire. L'évolution est lentement favorable avec une disparition de la fièvre mais toutefois une persistance de l'état confusionnel en légère amélioration. Le vasospasme est traité par Nimodipine et Noradrénaline du 28.09 au 01.10.2018 sans amélioration radiologique nette. Après discussion avec les collègues neurochirurgiens de l'Inselspital, ce traitement est mis en suspens vu l'absence de bénéfice, une option interventionnelle est également exclue. Une éventuelle carcinose méningée est investiguée au moyen d'une ponction lombaire le 02.10.2018, dont les résultats mettent en évidence un LCR hémorragique avec pléocytose mixte. De rares cellules carcinomateuses nécrosées ne sont pas formellement exclues. La métastase restante et le lit opératoire devront être traités par radiothérapie dès amélioration de l'état clinique, un contact est à prendre avec le Dr. Astaras, oncologue traitant, ainsi que la Dre Miglierini afin d'effectuer un bilan oncologique global avant d'entreprendre la radiothérapie. Un flutter auriculaire mis en évidence le 27.09 est anticoagulé thérapeutiquement après discussion avec les collègues de la neurochirurgie. À l'étage de chirurgie, le patient reste confus mais son état d'agitation, surtout nocturne sous Haldol et Distraneurine, évolue favorablement. Après discussion avec nos collègues de la neurologie concernant le pronostic de récupération, nous effectuons une IRM le 15.10.2018 qui montre un aspect stable du status post-opératoire et de la lésion ischémique dans le territoire de l'artère choroïdienne antérieure droite connue. Il n'y a pas de nouvelle lésion ischémique ou hémorragique. Selon nos collègues de la neurologie, une régression des lésions est possible dans les 6 semaines afin de permettre au patient de retrouver un état d'autonomie possible de mRs 3 (Modified Rankin Scale). Une neuroréhabilitation standard à Meyriez est dans ce contexte organisée. Monsieur Kaeser bénéficie d'un transfert à Meyriez le 29.10.2018 pour bénéficier d'une neuroréhabilitation. Monsieur Karakus, connu pour une cardiopathie ischémique (multi-stenté) hypertensif avec FEVG 35%, consulte en raison d'une dyspnée d'apparition soudaine ce jour. Pour rappel, le patient est connu pour un empyème post-pneumonique pour lequel il a bénéficié d'une thoracotomie avec décortication, actuellement sous antibiothérapie. Suspectant une embolie pulmonaire, nous faisons un CT thoracique injecté qui ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire. L'épanchement pleural et l'atélectasie du lobe inférieur droit restent superposables au scanner du 07.10.2018. Le laboratoire met en évidence une CRP qui reste stable. Au vu de la symptomatologie qui s'amende spontanément, Monsieur Karakus rentre à domicile le 13.10.2018. Monsieur Karakus est un patient de 64 ans connu pour un adénocarcinome de la lingula opéré le 16.11.2017 (suivi par le Dr. Nguyen en chirurgie thoracique) et hospitalisé en octobre 2018 pour un empyème pleural droit post-pneumonie avec décortication le 28.09.2018 par le Dr. Lutz. Sortie d'hôpital le 04.10 au vu de l'évolution favorable avec antibiothérapie per os à suivre pour 3 semaines. Le 06.10, Monsieur Karakus se présente de nouveau au service des Urgences à cause de crises dyspnéiques apparaissant même au repos : blocage pharyngé, n'arrivant plus à inspirer l'air, puis reprise de respiration avec tachypnée. Le patient accuse aussi depuis le retour des douleurs basithoraciques et des toux stables avec crachats brunâtres. Le CT thoracique effectué en urgence montre un épanchement pleural droit cloisonné, sans rehaussement et atélectasie à droite. On décide d'hospitaliser Monsieur Karakus pour une surveillance clinique et physiothérapie respiratoire. Vu la bonne évolution sous physiothérapie, on organise le retour à domicile le 11.10.2018 avec physiothérapie ambulatoire.Monsieur Karakus est un patient de 64 ans, connu pour une cardiopathie hypertensive et ischémique ainsi qu'un antécédent d'adénocarcinome du lobe supérieur gauche, hospitalisé en médecine depuis le 26.09.2018 en raison d'un empyème. Pour rappel, il avait été hospitalisé au cours de l'été 2018 pendant près de 40 jours en Turquie, probablement dans un contexte de pneumopathie infectieuse, traitée par Meropenem. Il bénéficie le 28.09.2018 d'une décortication pleurale droite par thoracotomie. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance post-opératoire est effectuée aux soins intensifs. Sur avis infectiologique, un traitement par Meropénem est introduit. L'évolution est par la suite favorable, permettant un relais par voie orale de l'antibiothérapie avec Co-amoxi le 03.10.2018. Ce traitement sera à poursuivre pendant 3 semaines sur avis des infectiologues. L'évolution est marquée par une insuffisance rénale oligurique avec hyperkaliémie nécessitant un remplissage ainsi qu'une thérapie par résine échangeuse d'ion. Un globe vésical est constaté le 29.09.2018 et une sonde vésicale est posée. Un traitement par Pradif est également introduit avec sevrage de la sonde urinaire le 02.10.2018. Monsieur Karakus peut rejoindre son domicile le 05.10.2018. Monsieur Keck consulte les urgences le 05.10.2018 en raison d'une baisse de l'état général, d'une dyspnée stade II (NYHA) et d'une toux productive avec des expectorations blanchâtres depuis environ 1 semaine. À l'anamnèse par systèmes, il mentionne une altération du transit intestinal avec des diarrhées et constipation en alternance, depuis 1 semaine. Pas de douleur thoracique ni de palpitations, pas d'état fébrile ni de frissons, pas de douleur abdominale ni de nausée/vomissement. Pas de symptôme uro-génital hormis une pollakiurie chronique. À l'admission aux urgences, le patient est normocarde, normotendu, eupnéique à l'air ambiant et afébrile. L'auscultation cardiaque est sans particularité. Au status pulmonaire, le murmure vésiculaire est diminué en base droite avec un wheezing expiratoire et des crépitants grossiers. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocytose à 11.4 G/l et une CRP à 145 mg/l, une hyponatrémie à 130 mmol/l et une urée à 11.4 mmol/l. La radiographie du thorax montre un foyer pulmonaire en base droite. Nous retenons le diagnostic de pneumonie lobaire basale droite. La recherche d'antigènes urinaires revient négative et la culture d'expectoration ne montre que de la flore buccale. Le CURB 65 est calculé à 2 pts et le patient présente un seul critère de Fiumefreddo, rendant une éventuelle légionellose peu probable, raison pour laquelle nous débutons une mono-antibiothérapie par Rocéphine 2g iv. Monsieur Keck est hospitalisé en service de médecine pour la suite de la prise en charge. Le patient présente également une pollakiurie avec des épisodes paroxystiques d'incontinence nouvelle, la percussion sus-pubienne est algique. Le sédiment urinaire montre une pyurie avec microhématurie et la bandelette urinaire revient positive pour les nitrites. L'infection urinaire est couverte par la Rocéphine déjà prescrite pour la pneumonie. Nous réalisons un Bladder-Scan pré- et post-mictionnel qui écarte un résidu post-mictionnel. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable. La Rocéphine est arrêtée le 13.10.2018 après 7 jours. Le 12.10.2018, nous notons l'apparition d'oedèmes des membres inférieurs bilatéraux, jusqu'à mi-mollets, prenant le godet. Nous introduisons un traitement par Torasémide 5 mg. Un contrôle laboratoire des électrolytes et de la fonction rénale revient sans particularité et le traitement est majoré à 10 mg dès le 16.10.2018. Nous vous laissons le soin de le réévaluer en fonction de la volémie. Depuis le début de l'hospitalisation, nous remarquons un profil tensionnel à la limite inférieure de la norme, raison pour laquelle nous arrêtons le Comilorid. Nous recommandons un contrôle des tensions artérielles. Des tensions artérielles basses pourraient augmenter le risque de chute. Durant le séjour, Monsieur Keck se plaint de douleurs dorsales chroniques, d'origine musculaire, sans irradiation dans les membres inférieurs. Nous prescrivons des Flector patchs avec bon effet sur les douleurs. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Monsieur Keck peut regagner son domicile le 16.10.2018. Monsieur Kilde est un patient de 51 ans qui est pris en charge pour un abcès péri-anale à 5h en PG qui a été incisé au bloc opératoire. Les suites sont simples tant sur le plan clinique qu'au niveau de l'antalgie et permettent un retour à domicile le 17.10.2018 avec un suivi à notre consultation de proctologie le 22.10.2018. Monsieur Klarer est envoyé par son médecin traitant pour une prise en charge de diabète inaugural. Depuis un mois environ, il présente une perte de 5 kg associée à une polyurie et polydypsie. Son partenaire, ancien infirmier, pense au diabète et mesure sa glycémie, permettant de poser le diagnostic. Il n'a pas d'élément déclencheur (pas de signes infectieux, pas de perte d'appétit, pas de diarrhées), il est en bonne santé et n'est pas allé chez son médecin depuis 10 ans. Il n'a pas grandi avec sa famille donc pas d'anamnèse familiale possible. Il est fumeur. Le patient est orienté et collaborant. Le status cardio-pulmonaire et abdominal est sans particularités. Les pouls périphériques sont forts, la pallesthésie est à 7/8 sur la tête du métacarpe I bilatéralement. Le poids est de 72 kg. Le laboratoire met en évidence une glycémie veineuse à 27.9 mmol/l, une kaliémie dans les normes basses, un pH à 7.44, une osmolarité sanguine à 308 mosm/l et une cétonurie légère. Il est hydraté abondamment avec supplémentation potassique et reçoit initialement de l'insuline iv en bolus puis continue. La glycémie descend très rapidement, permettant de passer à un schéma de correction sous-cutanée aux repas. Un bilan initial est effectué avec un ECG qui s'avère normal avec toutefois un axe limite gauche, un CT abdominal excluant une tumeur pancréatique, spot urinaire négatif pour une protéinurie. Les signes vitaux ne montrent pas d'hypertension durant l'hospitalisation mais un suivi ambulatoire et un bilan des FRCV reste à faire. Nous évoquons les risques liés au tabac, mais Monsieur ne semble pas intéressé par un arrêt. Il bénéficie d'un enseignement par une infirmière spécialisée, en présence de son partenaire, et par une diététicienne. Un avis diabétologique à Fribourg a été pris, proposant l'instauration d'un traitement combiné par insuline lente et Metformine, ainsi qu'un schéma correcteur. Aucun suivi sur place n'est prévu, mais l'équipe est à disposition pour la suite de la prise en charge. Monsieur et son partenaire ont planifié depuis longtemps de partir en croisière le 30.09.2018 pour 7 jours. Une unité médicale est présente sur le bateau, où seront présents 4000 personnes. Nous leur déconseillons de partir et leur expliquons qu'il est difficile de régler aussi rapidement un diabète, mais ils décident de partir contre notre conseil. Nous instaurons un traitement par insuline basale, schéma correcteur avec suivi des glycémies 4x/j, Jardiance et Meformine. Un rendez-vous chez le médecin traitant est prévu pour le 09.10.2018 afin de poursuivre les investigations et adapter le traitement. La reprise du travail est prévue pour le 10.10.2018.Monsieur Knabe nous est adressé par sa femme dans le contexte d'une baisse d'état général depuis 2-3 semaines avec adynamie, immobilisation progressive, des troubles cognitifs et une incontinence urinaire nouvelle. Elle rapporte aussi une perte pondérale importante des derniers mois. Les investigations permettent de diagnostiquer une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) par biopsie des adénopathies mises en évidence sur l'imagerie. A noter que les adénopathies sont accompagnées de signes de carcinose péritonéale au CT du 27.09.2018. Après discussion avec l'équipe d'oncologie, une thérapie par Imatinib (Glivec) est indiquée et sera rediscutée lors d'une prochaine consultation avec le Dr. X, agendée le 31.10.2018. Le bilan montre également une hypercalcémie associée à une symptomatologie d'apathie et de nausées, vomissements. L'électrophorèse des protéines permet d'exclure un myélome multiple comme diagnostic différentiel sur hypercalcémie et insuffisance rénale. Le bilan endocrinologique Vitamine D et PTH intact dans les normes, parlant en faveur d'un hyperparathyroïdisme secondaire sur production tumorale. La valeur de PTHrP et le calcitriol sont également dans la norme. Une hyper-hydratation est débutée ainsi qu'un traitement par diurétiques avec bon effet biologique. Le patient reçoit également une dose de bisphosphonate et son traitement d'hydrochlorothiazide est modifié pour du torasemide. Un traitement par IPP est également instauré afin de prévenir une atteinte digestive de l'hypercalcémie mais également afin de diminuer l'absorption du calcium. Une surveillance biologique est à effectuer après sa sortie. À son arrivée, l'ECG montre un bloc atrio-ventriculaire I°, passant en bloc II°, raison pour laquelle le bétabloquant a été arrêté. L'ECG de contrôle le 10.10.2018 montre un bloc AV I°. Une incontinence urinaire nouvelle dans le cadre d'une vessie hyperactive est observée. Il n'y a pas de signe d'infection urinaire ou de résidu post-mictionnel à l'ultrason. Sur avis neurologique, nous renonçons à une ponction lombaire, en raison d'absence de suspicion d'hydrocéphalie à pression normale. Vers la fin de l'hospitalisation, les pertes d'urine deviennent moins fréquentes. À deux reprises pendant l'hospitalisation, un état fébril est observé. Des hémocultures reviennent négatives. Comme piste clinique, on trouve des râles pulmonaires à droite le 27.09., et nous débutons un traitement antibiotique avec Rocéphine et Klacid, le dernier ayant été stoppé après des antigènes urinaires négatifs. Le CT-Scanner ne permet pas de trouver un foyer infectieux. Le 06.10.2018, le patient présente un pic fébrile en association avec des douleurs aiguës dans le genou droit, la cheville et le hallux gauche, avec une CRP à la hausse et l'acide urique dans la norme. Une crise de pseudo-goutte est évoquée dans le cadre de l'hypercalcémie, et nous procédons à une thérapie par prednisone, parallèlement à une application topique d'Ecofenac. Une néphropathie sur administration de produit de contraste se manifeste après le CT scan. L'ultrason des voies urinaires montre une morphologie vésico-rénale normale. Après suspension des médicaments néphrotoxiques et une hydratation intraveineuse, la fonction rénale s'améliore spontanément en quelques jours. Le patient ayant décliné sur le plan physique notamment au niveau de la mobilisation en rapport avec les douleurs aux articulations, un placement en EMS est discuté. Cependant, au vu d'une amélioration sur les derniers jours de l'hospitalisation, nous optons pour un séjour temporaire à l'UATO, n'excluant pas un retour à domicile. Monsieur Kolly est hospitalisé en mode électif le 26.09.2018 pour colonoscopie prévue le 27.09.2018, dans un contexte de diarrhées chroniques depuis 2 mois. À noter qu'un bilan sanguin, bactériologique et parasitologique dans les selles effectué à votre consultation est négatif. Actuellement, le patient ne rapporte pas de douleur abdominale. Il rapporte des diarrhées sans présence de sang. À l'admission dans notre service, Monsieur Kolly est hémodynamiquement stable et afébrile. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont lointains et réguliers, sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs. Au niveau respiratoire, murmure vésiculaire symétrique avec râles de stase bilatéraux. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et en tonalité. Au niveau neurologique, dysarthrie, hémiparésie de l'hémicorps droit avec force à M4 séquellaire, avec ataxie droite. Pas de déficit de la sensibilité. En raison d'un INR à 1.4, nous administrons 10 mg de Konakion. Le laboratoire de contrôle du 27.09.2018 montre un TP à 60 et un INR à 1.3. La colonoscopie effectuée le 27.09.2018 ne montre pas de cause macroscopique aux diarrhées chroniques. 2 polypes ont été réséqués avec pose de clip. Si le résultat pathologique des biopsies (dont une copie vous a été adressée par courrier séparé) n'apporte rien de plus, une OGD pourra être effectuée dans un second temps à la recherche d'une cause de malabsorption par exemple, ou autre. Les suites post-interventionnelles se passent sans complication. Concernant les diarrhées, nous débutons un traitement par Imodium qui sera à réévaluer au prochain contrôle clinique. Monsieur Kolly peut regagner son domicile le 28.09.2018. Un contrôle de l'INR est prévu à votre consultation le 01.10.2018. Monsieur Koraqi est un patient de 58 ans, chez qui une lésion cérébrale est diagnostiquée par une IRM le 03.10.2018 avec une image parlant pour un méningiome médio-temporal droit. Dans ce contexte, un traitement par Dexaméthasone est initié en ambulatoire et le patient bénéficie le 12.10.2018 d'une craniotomie temporale droite avec exérèse du méningiome. Les suites opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 15.10.2018. Il sera revu chez son médecin traitant le 19.10.2018 pour l'ablation des agrafes à la peau. Un schéma dégressif de Dexaméthasone se terminera le 22.10.2018. L'histologie confirme un méningiome angiomateux stade 1 selon l'OMS. Le suivi neurochirurgical sera assuré à la consultation de neurochirurgie du 08.11.2018 à 13h00. Monsieur Kuster, patient de 81 ans, est admis pour une pose de pacemaker dans le cadre d'une fibrillation auriculaire chronique à réponse ventriculaire insuffisamment contrôlée avant ablation du nœud atrio-ventriculaire. En effet, le contrôle médicamenteux de la fréquence cardiaque a échoué pour cause de mauvaise tolérance (vertiges, sensation de fatigue, hypotension). À l'admission, nous objectivons un patient eupnéique au repos, avec un pouls irrégulier mais sans anomalie à l'auscultation cardiaque. L'auscultation pulmonaire est dans la norme. Le bilan de laboratoire pré-opératoire était sans particularité. La pose de pacemaker VVIR en pré-pectoral gauche s'est déroulée sans problème et le patient a bien supporté l'intervention. La radiographie de contrôle a permis d'exclure un pneumothorax ou hématothorax suite à l'intervention. Dans un deuxième temps, le Dr. X adressera le patient pour une ablation du nœud atrio-ventriculaire soit au Dr. X, soit au Prof. X. Le Xarelto a été repris post-implantation du pacemaker. Monsieur Kyishong est un patient de 40 ans, connu pour un cavernome occipital droit sous Lévétiracétam, qui se présente aux urgences le 22.10.2018 en raison de céphalées frontales évoluant depuis 5 jours. Un scanner cérébral retrouve une très discrète hémorragie intraparenchymateuse au pourtour du cavernome occipital droit raison pour laquelle nous hospitalisons le patient. Une IRM cérébrale le 23.10.2018 montre une stabilité du cavernome par rapport aux comparatifs. Après discussion avec le patient, nous ne retenons pas d'indication opératoire. Monsieur Kyishong peut regagner son domicile le 24.10.2018. Il sera revu en consultation par le Dr. X en décembre.Monsieur Lambert est un patient de 74 ans porteur d'une sonde double J pour une sténose urétérale gauche qui se présente aux urgences pour une macrohématurie suite à un changement de sonde double J le 08.10.2018. A noter que le patient est habituellement anticoagulé par Sintrom, avec actuellement une anticoagulation par Clexane 60 mg 2x/j depuis le geste. Après la pose d'une sonde urinaire à 3 voies, le patient bénéficie d'un rinçage en continu jusqu'au 12.10.2018. La sonde vésicale peut être ôtée le 13.10.2018 et le patient retourne à domicile le jour même. A noter que l'indication de l'anticoagulation a été discutée avec nos chirurgiens vasculaires et vous-même. En absence d'une indication à l'anticoagulation, nous décidons d'arrêter celle-ci; le patient reste sous anti-agrégation par aspirine. Monsieur Leca, âgé de 93 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture du col fémoral droit le 30.07.2018 et une fracture du trochanter majeur intra-opératoire le 03.08.2018 traitée par implantation d'une prothèse céphalique et ostéosynthèse du trochanter majeur par plaque trochantérienne/câbles Dall-Miles à droite le 03.08.2018. Initialement, le patient a chuté alors qu'il se baissait pour ramasser quelque chose au sol. Sur le plan social, le patient vit en France dans une communauté religieuse et était en vacances en Suisse lors de l'accident. Il est à la retraite (ancien prêtre). A l'admission, le patient est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Il décrit une dyspnée paroxystique nocturne et orthopnée depuis 2 ans, en péjoration depuis l'hospitalisation. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche droite est de 60-0-0 en passif, limitée par la douleur. La force du MID est cotée à M4 pour le quadriceps et M2 pour l'ilio-psoas et la sensibilité est conservée. Nous constatons des œdèmes des membres inférieurs sur les parties déclives prenant le godet jusqu'aux genoux. L'auscultation pulmonaire est dans la norme. Au vu de la clinique d'insuffisance cardiaque, nous initions un traitement d'Aldactone 50 mg dès le 11.08.2018 en plus du traitement de Torem 10 mg, et bandons les membres inférieurs. Le patient évolue favorablement de ce point de vue avec perte pondérale et disparition des œdèmes. Durant les 6 semaines postopératoires, le patient marche en charge partielle de 30 kg au membre inférieur droit. La radiographie de contrôle effectuée le 14.09.2018 montre une prothèse en place avec consolidation osseuse satisfaisante autorisant la marche en charge selon douleurs. Au vu d'une anémie normochrome normocytaire persistante, nous effectuons un bilan d'anémie qui montre un fer sérique abaissé, et la recherche de sang occulte dans les selles revient 2x positive. Nous introduisons un traitement de Pantoprazol 2x/jour pendant 6 semaines puis 1x/jour dès la sortie. Nous proposons de rediscuter l'indication à une colonoscopie en ambulatoire. Sur le plan nutritionnel, Monsieur Leca a été pris en charge pour une dénutrition légère (NRS 3/7) avec des besoins théoriques couverts à 57% au début du suivi. Avec des enrichissements et des adaptations de repas, il a pu couvrir ses besoins théoriques à 100%. Une fois les œdèmes évacués, une perte de poids d'environ 3-4 kg par rapport au poids habituel a pu être mise en évidence. L'objectif serait de stabiliser, voire reprendre, les quelques kilos perdus. Monsieur Leca a reçu quelques conseils pour favoriser la reprise pondérale et assurer l'apport en énergie et en protéines. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises. Il peut monter et descendre les escaliers avec 2 cannes. Après 7 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Leca peut quitter notre service pour rejoindre sa communauté en France, le 27.09.2018, en état général conservé. Au vu de l'ostéoporose fracturaire, nous avons débuté une substitution en calcium et vitamine D, et nous proposons au médecin traitant de débuter en ambulatoire un traitement plus spécifique de l'ostéoporose. Monsieur Levy est un patient de 81 ans, en bonne santé habituelle, qui est diagnostiqué le 12.06.2018 d'un carcinome gastrique de type diffus selon Lauren, localement avancé. Après présentation au Tumor Board viscéral, le patient bénéficie d'une chimiothérapie néo-adjuvante bien tolérée avec une bonne réponse locale. Le 28.09.2018, le patient bénéficie d'une laparotomie exploratrice avec si possible gastrectomie totale et curage ganglionnaire type D2. En per-opératoire, plusieurs implants cicatriciels ou indurés sont retrouvés dans le mésentère, sur le grêle et envoyés en extemporané. Un nodule dans le méso-colon transverse au contact du rebord inférieur du pancréas revient compatible avec une image de carcinome parlant pour une carcinomatose péritonéale, ce qui est confirmé par l'examen histo-pathologique. Nous effectuons alors uniquement une cholécystectomie et accollons une anse jéjunale à la paroi afin de préparer une éventuelle jéjunostomie et refermons la cavité abdominale pour permettre une reprise de la chimiothérapie dans les plus brefs délais. Le cas de Monsieur Levy est à nouveau présenté au Tumor Board du 03.10.2018 avec la décision de reprendre le traitement systémique dès que possible. Les suites opératoires sont par la suite simples. A noter le diagnostic et le traitement dès le 30.09.2018 d'une pneumonie basale gauche. Le patient rentre à domicile le 05.10.2018. Le patient sera revu à la consultation de Dr. X en oncologie le 12.10.2018 à 15h. Du point de vue chirurgical, Monsieur Levy sera revu à la consultation de Dr. X le 22.10.2018 à 13h30. Monsieur Limani est un patient de 58 ans connu pour un syndrome métabolique et une cardiopathie mixte ischémique, hypertensive et rythmique avec FA sous Cordarone et Eliquis, adressé par son médecin traitant pour une décompensation cardiaque. Le bilan clinique et radiologique parle pour une décompensation cardiaque globale à prédominance droite avec anasarque. Un traitement de Furosémide i.v. est initié, suite auquel on observe une bonne évolution du point de vue clinique dans un premier temps. Le bilan cardiologique par échocardiographie et cathétérisme gauche-droit met en évidence une insuffisance diastolique dans le contexte d'une cardiopathie hypertensive et une hypertension pulmonaire probablement d'origine mixte pré-capillaire sur insuffisance diastolique et probablement sur syndrome des apnées du sommeil. Une polysomnographie qui confirme un SAOS sévère. Un appareillage par CPAP est débuté le 26.10.2018 avec un résultat optimal au ResScan des jours suivants. Monsieur Limani s'engage à être compliant avec son traitement de CPAP. A noter que le patient présente également un syndrome d'hypoventilation-obésité. Au niveau ostéo-articulaire, le patient présente des arthralgies au niveau du genou gauche. Une ponction du liquide articulaire effectuée par nos collègues rhumatologues montre un liquide non-inflammatoire, sans traces de cristaux, probablement d'origine réactionnelle dans un contexte d'arthrose. Dans les suites de l'hospitalisation, le patient développe aussi des douleurs au niveau des articulations MTP 1 et 2 sans signes inflammatoires, qu'on traite avec des AINS avec modeste évolution. Dans les suites de l'hospitalisation, on remarque une disparition de la symptomatologie algique suite à la nette diminution des œdèmes des membres inférieurs chroniques.Du point de vue neurologique, en suspectant des troubles cognitifs on demande un bilan neuro-psychologique qui objective effectivement la présence de troubles cognitifs d'origine multifactorielle, qu'on vous propose d'investiguer dans un deuxième temps avec une IRM et une évaluation des AVQ. Du point de vue gastro-entérologique, le patient relate des épigastralgies qu'on interprète comme secondaires à une gastrite antrale décrite lors de la dernière OGD en 2015. On vous propose de continuer le traitement de Pantozol et d'organiser un OGD de contrôle en ambulatoire. L'hospitalisation est compliquée par une insuffisance rénale aiguë dans le contexte du traitement diurétique associé à un trouble de l'état de conscience lié à l'accumulation d'opiacés. L'évolution est rapidement favorable après arrêt du traitement diurétique et hydratation prudente. Par la suite, grâce à une thérapie diurétique adaptée, l'utilisation de bas de contention et une diète hypo sodée, le poids est passé de 118 à 103 kg le jour de la sortie. On propose donc de continuer ces mesures. Le patient quitte notre établissement le 01.11.2018 en bonnes conditions générales. Monsieur Lopes est un patient connu pour le diagnostic susmentionné d'adénocarcinome du rectum ayant bénéficié d'une résection antérieure basse, d'une résection segmentaire hépatique, d'une fermeture d'iléostomie et enfin d'une hémi-hépatectomie. Actuellement, le patient est suivi en oncologie où il bénéficie d'une chimiothérapie palliative par Stivarga. Le patient se présente aux urgences le 13.10.2018 pour des douleurs abdominales rapidement progressives, accompagnées de nausées et de vomissements, sans arrêt du transit. Un CT scanner abdominal met en évidence un iléus mécanique avec saut de calibre en fosse iliaque droite sans signe de souffrance. Un traitement conservateur est initié aux urgences, la sonde nasogastrique est retirée directement après la pose, le patient ne la tolérant pas. L'évolution clinique est rapidement favorable. Un transit a lieu chaque jour, de plus les douleurs et vomissements s'amendent rapidement. Le patient peut être ré-alimenté dès le 15.10.2018 avec une bonne tolérance. À noter que le patient suppose que ces douleurs puissent être provoquées par l'introduction récente du traitement par Stivarga. Nous laissons le soin à nos collègues de l'oncologie de discuter de cette éventualité dès le prochain rendez-vous dans leur service qui aura lieu le 19.10.2018. Le patient rentre à domicile le 16.10.2018. Monsieur Luis, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, est amené aux urgences par sa fille le 09.10.2018 en raison de douleurs abdominales. Le patient rapporte des douleurs abdominales localisées au niveau du flanc droit, irradiant vers le dos en hémi-ceinture, décrites comme des coups de couteaux, évaluées à 10/10. Elles ont débuté ce matin et ont initialement été soulagées par une antalgie simple. En soirée, réapparition des douleurs. Monsieur Luis se plaint également de brûlures mictionnelles, de pollakiurie, de nycturie 1x/heure (déjà connue) et d'urines malodorantes. Présence d'oedèmes chroniques des membres inférieurs et des organes génitaux externes sans douleur associée (selon sa fille, oedèmes stables, pas de péjoration). Pas d'autre plainte. À savoir qu'une sonde urinaire mise en place il y a 15 jours à l'Hôpital Daler pour hématurie macroscopique a été retirée la veille par MedHome sur conseil de l'urologue. Pour rappel également, Monsieur Luis a bénéficié de la pose d'un stent dans la veine cave inférieure le 07.09.2018 par le Dr X à l'HFR Fribourg en raison d'une sténose de la veine cave inférieure sur compression extrinsèque, sur progression d'adénopathies rétropéritonéales et pour thrombose de la veine iliaque interne droite et de sa branche antérieure avec embolies pulmonaires segmentaires dans les deux lobes inférieurs et la lingula le 04.09.2018 (anticoagulation thérapeutique). Sur le plan oncologique, lors de la dernière consultation chez la Dr X le 12.09.2018, un traitement de Prednisone 10 mg par jour ainsi qu'une protection gastrique par Pantozol a été mise en place, mais ces traitements ne sont pas repris dans la liste donnée par sa fille. À l'admission aux urgences, le patient présente un épisode de vomissement alimentaire. Au status, Monsieur Luis est afébrile et hémodynamiquement stable. Au niveau cardiovasculaire, B1B2 sont irréguliers avec un souffle systolique 2/6 audible à tous les foyers (max au foyer pulmonaire). Présence d'oedèmes des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. Au status digestif, l'abdomen est diffusément sensible à la palpation et douloureux au niveau du flanc droit. Les loges rénales sont souples et indolores. Oedème des organes génitaux externes bilatéralement. L'examen neurologique est sans particularité. Le laboratoire met en évidence une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 123 µmol/l d'origine prérénale et un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 10 mg/l sans leucocytose. Pas de trouble ionique et les tests hépato-pancréatiques sont normaux. Le sédiment urinaire parle en faveur d'une infection urinaire et un bladder-scan ne montre pas de rétention urinaire en post-mictionnel. Une culture d'urine est prélevée qui reviendra positive pour un E. coli multisensible et un Streptocoque gallolyticus sensible à la ceftriaxone. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Monsieur Luis est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. La Rocéphine iv est poursuivie jusqu'au 14.10.2018 puis relayée par Ciproxine 500 mg per os 2x/jour. À noter que le 17.10.2018, en raison de la mauvaise tolérance de la Ciproxine de type vomissements, nous effectuons un relais par Co-Amoxi 625 mg 3x/j jusqu'au 24.10.2018. En raison des douleurs abdominales importantes et du contexte oncologique, nous effectuons un CT scan abdominal qui montre un aspect relativement stable de la tumeur primitive prostatique et une progression des adénopathies iliaques gauches. L'évolution est par la suite favorable et Monsieur Luis peut regagner son domicile le 19.10.2018. Sa fille prendra rendez-vous à la consultation du Dr X, urologue traitant, pour contrôle. Monsieur Luis, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, est amené aux urgences par sa fille le 23.10.2018 en raison de douleurs abdominales depuis le 08.10.2018. Le patient rapporte des diarrhées et des vomissements depuis 3 jours. Il décrit également des douleurs abdominales plutôt localisées dans la région suspubienne. Monsieur Luis ne mange presque plus en raison des vomissements qui sont alimentaires ou de contenu gastrique. Trouble du sommeil. Pas de douleur thoracique ni de palpitations, pas de dyspnée ni de toux, pas de céphalée ni de vertige, pas de douleur urinaire ou d'urgence. À noter que le patient a déjà été hospitalisé du 09 au 19.10.2018 pour une infection urinaire à E. coli multisensible et Streptococcus gallolyticus, pour laquelle l'antibiothérapie a dû être changée à plusieurs reprises en raison d'une intolérance médicamenteuse avec nausées et vomissements que le patient a mis en lien avec l'administration d'antibiotiques. La ciprofloxacine a été substituée le 17.10.2018 par un traitement de co-amoxicilline, à poursuivre jusqu'au 24.10.2018 en ambulatoire. Toutefois, Monsieur Luis a stoppé ce traitement antibiotique le 22.10.2018 ainsi que tous ses autres traitements en raison de nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales.Au niveau social, le patient est autonome à la maison où il vit avec son épouse. Sa femme se dit épuisée par la situation lourde de son mari. La famille souhaiterait une hospitalisation. A l'admission aux urgences, le patient est déshydraté, raison pour laquelle il bénéficie d'une expansion volémique. Les douleurs abdominales diminuent après administration de Buscopan. A l'auscultation cardiaque, B1B2 sont irréguliers, avec souffle systolique 2/6 audible à tous les foyers (max au foyer pulmonaire). Oedèmes des membres inférieurs. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. Au status digestif, sensibilité diffuse à la palpation, douleurs plus importantes en suspubien. Les loges rénales sont indolores. Le status neurologique est sans particularité. La prostate est indolore à la palpation, pas de sang sur le doigtier au toucher rectal. Durant la surveillance aux urgences nous n'objectivons pas de vomissement ni de diarrhée. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire. Le patient est hospitalisé pour réhydratation et surveillance clinico-biologique; il bénéficie d'une fenêtre antibiotique. Nous complétons le bilan par une PCR multiplex des selles et un dépistage d'antigènes de Clostridium difficile, ces examens reviennent négatifs. Une culture d'urine ne montre pas de croissance significative (< 10E3 germes). Une origine oncologique des douleurs abdominales est probable. Au vu du contexte social, de la multimorbidité et de la fragilité du patient, M. Luis est transféré dans le service de gériatrie aiguë le 24.10.2018 pour suite de la prise en charge. Monsieur Macheret, patient de 73 ans en bonne santé habituelle, nous est adressé par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour antalgie et réhabilitation gériatrique à la suite d'une déchirure musculaire le 11.09.2018, avec hématome de la cuisse et de la jambe droites. A son arrivée, le patient est en bon état général. Ses douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Sur le plan général, Monsieur Macheret est en bonne santé et n'a pas de plainte. Son appétit et son transit sont respectivement conservés et réguliers. Le patient est continent sur le plan urinaire et fécal. Il ne présente pas de trouble du sommeil ni de trouble cognitif. Sur le plan social, Monsieur Macheret vit seul dans une ferme dans laquelle se trouvent 12 marches d'escaliers à gravir pour accéder à sa chambre. Le patient est veuf depuis cet été 2018, et reçoit les repas livrés à domicile. Ce jour, le patient est hospitalisé dans notre service pour une réhabilitation gériatrique après son séjour en orthopédie HFR Fribourg - Hôpital cantonal. A l'entrée, le status cardio-pulmonaire est dans la norme. Au niveau cutané, présence d'un hématome du genou à la cheville droite en voie de disparition ; signalons aussi un hématome violacé d'environ 5cm de diamètre sur la face tibiale de la jambe droite, présent depuis 10 ans, stable et indolore ainsi qu'une plaque violacée d'environ 2cm de diamètre sur la face malléolaire externe de la cheville droite, présente depuis 10 ans, stable et indolore. Toujours sur le plan cutané, relevons une lésion brunâtre d'environ 5mm de longueur au niveau du pavillon auriculaire droit, dont le patient dit être post-traumatique. La force et la sensibilité sont conservées au niveau des deux jambes. Le reste du status n'est pas contributif. A l'étage, le bilan biologique est sans particularité. Nous relevons un état dépressif réactionnel, suite au décès récent de l'épouse du patient (été 2018), nous motivant à prendre contact avec notre gérontopsychiatre. Celui-ci propose un suivi ambulatoire auprès du Dr X, dont l'adresse est transmise au patient. Durant le séjour, Monsieur Macheret effectue une physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche à l'aide de deux cannes est de 120 mètres. Le patient monte et descend 18 marches à l'aide d'une canne et d'une rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 108/126, par rapport à 97/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Le TUG est à 19.32 secondes avec 2 cannes. Durant son séjour, Monsieur Macheret bénéficie d'une évaluation ergothérapeutique, constatant un patient capable de reprendre ses activités de la vie quotidienne. Par rapport à la lésion de l'oreille droite, nous conseillons au patient d'en discuter avec son médecin traitant dès sa sortie et de programmer un rendez-vous chez un dermatologue en cas d'absence d'amélioration. Le 05.10.2018, Monsieur Macheret peut regagner son domicile. Les soins à domicile sont réactivés et une prescription de physiothérapie ambulatoire est transmise au patient. Monsieur Magnin est hospitalisé dans le contexte d'une pneumonie avec un état confusionnel aigu associé. La femme du patient rapporte une dyspnée avec une toux sèche depuis 3 jours et une notion d'un état hypoactif inhabituel, sans état fébrile. L'examen clinique montre un patient de 87 ans en état général diminué, tachy-dyspnéique avec une saturation de 82 % à l'air ambiant et des râles bibasaux plus des oedèmes de membres inférieurs. Le patient présente un état confusionnel aigu. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire important, la radiographie du thorax met en évidence des foyers pulmonaires. Nous débutons un traitement antibiotique par Rocéphine et Klacid. Nous continuons ce dernier malgré l'absence d'antigènes urinaires au vu d'un état clinique faible. Le patient profite de physiothérapie respiratoire. Les hémocultures restent négatives. Au laboratoire, on trouve une amélioration rapide du syndrome inflammatoire. Malgré cette amélioration, le patient reste hautement oxygéno-dépendant ainsi que des oedèmes de membres inférieurs. Nous augmentons la dose de diurétiques. Une échocardiographie met en évidence une dilatation de cavités droites. Un CT thoracique permet d'exclure une embolie pulmonaire. La saturation s'améliore sous ventilation spontanée et mobilisation, le patient profite objectivement de la physiothérapie respiratoire, nous postulons une composante ventilatoire pour la saturation basse. Dans ce contexte, il est décidé de demander une réhabilitation gériatrique. Le patient est transféré à l'hôpital de Riaz le 11.10.2018. Monsieur Magnin, patient de 75 ans connu pour une cirrhose hépatique éthylo-toxique CHILD B et anticoagulé par Eliquis pour une FA, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'état de mal épileptique. Le patient a fait une chute de sa hauteur d'origine indéterminée à domicile avec traumatisme crânien suivi de convulsions durant 30 minutes selon son épouse. Il bénéficie d'un CT total body qui permet d'exclure une hémorragie intracrânienne et met en évidence un tassement vertébral au niveau L5. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs dans ce contexte. Un avis neurologique suspecte un état de mal épileptique déclenché par l'insomnie, une hyponatriémie et le traumatisme crânien dans le contexte de la chute. Le patient est chargé en Keppra. Un EEG est réalisé et ne montre pas de signe d'épilepsie. Sur conseil neurologique, le traitement de Keppra est à poursuivre pour une durée de 3 mois avec un rendez-vous de suivi neurologique. Nous vous proposons d'adapter le traitement selon la fonction rénale du patient. Concernant le tassement vertébral au niveau L5, un traitement conservateur est indiqué. L'antalgie est gérée par Paracétamol avec une très bonne évolution. Une IRM de contrôle est à prévoir en dehors de l'épisode aigu.Sur le plan rénal, une insuffisance rénale aiguë sur chronique est mise en évidence probablement d'origine pré-rénale. Nous suspendons le traitement diurétique du patient ce qui amène à une bonne évolution sur le plan biologique. Nous réintroduisons le traitement à doses réduites et nous vous proposons de suivre la fonction rénale et la surcharge hydrique du patient et d'adapter son traitement. Concernant la cirrhose CHILD B avec ascite nouvelle, nous vous proposons de suivre l'évolution du patient et d'adapter l'Aldactone en cas d'augmentation de l'ascite. Au vu de la bonne évolution clinique et biologique du patient, il rentre à domicile avec des soins à domicile le 30.10.2018 en état général conservé. Monsieur Maillard est un patient de 67 ans qui se plaint de douleurs du pli inguinal gauche irradiant à la face antérieure de la cuisse, avec un périmètre de marche d'environ 30 minutes sans cannes. Après bilan radio-clinique montrant une coxarthrose bilatérale prédominant à gauche, le Dr. X retient l'indication opératoire. L'intervention se déroule sans complication et les suites post-opératoires sont tout à fait simples, les douleurs étant gérées par une antalgie standard. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre et la cicatrice, visualisée à travers un pansement Comfeel étanche, est propre et calme. Monsieur Maillard bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection de cannes anglaises. Une prophylaxie thromboembolique par Xarelto 10 mg/jour est instaurée et sera à poursuivre durant 6 semaines post-opératoires. Face à la bonne évolution, Monsieur Maillard regagne son domicile le 06.10.2018. Monsieur Maillard est un patient de 79 ans, qui présente des métastases pulmonaires d'un carcinome peu différencié d'origine inconnue (système gastro-intestinal supérieur vs urothélial), pour lesquelles il a déjà bénéficié d'une résection extra-anatomique du lobe inférieur gauche le 03.05.2018 puis d'une chimiothérapie par Paraplatine/Gemzar qui a dû être arrêtée à cause d'une intolérance. En raison de la présence d'un nodule dans le lobe supérieur droit et dans le lobe inférieur droit, nous proposons la réalisation d'une résection extra-anatomique de ces 2 lésions pulmonaires droites. L'intervention susmentionnée se déroule le 18.10.2018 sans complication. Les suites post-opératoires sont simples avec ablation du drain thoracique le 20.10.2018. L'évolution est favorable avec un retour à domicile du patient le 22.10.2018. Monsieur Maillard est un patient de 89 ans, aux antécédents et co-morbidités suscités, que vous adressez aux urgences de l'HFR Fribourg pour suspicion d'infection urinaire sur sonde à demeure. En effet, le patient se plaint de brûlures mictionnelles depuis 4-5 jours, accompagnées d'une pollakiurie et d'un écoulement purulent autour de la sonde. Pas de macro-hématurie. Le bilan biologique est compatible avec une infection urinaire (hématurie et leucocyturie) et une CRP à 86 mg/l. Monsieur Maillard nous est transféré pour suite de la prise en charge en raison d'un manque de place à l'HFR Fribourg. À l'admission, patient hémodynamiquement stable, afébrile, en état général conservé. À l'examen local, douleurs, rougeur, tuméfaction et chaleur au niveau de la verge et du gland, présence d'un écoulement purulent au niveau du méat. Hydrocèle droite (connue depuis 3 ans), pas de douleurs à la palpation des bourses, pas d'épididymite. Au niveau de l'abdomen, présence du Cystofix, hématome ancien au flanc droit, en cours de résorption, pas de douleur à la palpation de l'abdomen qui est souple, sans défense ni détente. Monsieur Maillard est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv/jour. Sur conseil du Dr. X, le Cystofix est retiré et une nouvelle sonde urinaire est mise en place en remplacement de celle à trois voies. Des soins locaux sont effectués au niveau du gland à l'aide de Fucidine. L'évolution est favorable et le patient quitte notre service le 03.10.2018 pour se rendre à la consultation du Dr. X où une résection transurétrale de la prostate sera discutée. Monsieur Maillard est un patient de 89 ans connu pour HTA, qui est transféré le 23.09.2018 de l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge d'un globe vésical sur hyperplasie bénigne de la prostate avec un hématome pré-vésicale post-pose de Cystofix à l'HFR Riaz le 23.09.2018. Le jour du transfert le patient est opéré avec succès. Dans le contexte de l'hématurie, nous débutons des rinçages en continu pour contrôler l'hématurie. Au vu de l'évolution favorable, nous organisons le retour à domicile le 27.09.2018 avec un rendez-vous de contrôle, à la consultation du Dr. X, le 04.10.2018 à 15h15 pour discussion d'une éventuelle TURP. À mentionner que le patient sort avec le Cystofix et la sonde à 3 voies en place. Monsieur Maillard nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un quadruple pontage aorto-coronarien sur occlusion du tronc commun. Traitement à l'entrée : Aspirine 100 mg, Torem 10 mg, Pravastatine 20 mg, Zanidip 20 mg, Atacand 32 mg et Physiotens mite 0.2 mg. Le bilan biologique d'entrée (24.09.2018) révèle une hypokaliémie à 3.3 mmol/l que nous substituons par du potassium effervette per os. En raison d'une HTA persistante, nous optons pour un MAPA effectué le 03.10.2018 qui nous incite à compléter le traitement par du Beloc ZOK 25 mg 1 cp/matin et 0.5 cp/soir. Au vu d'une réponse mitigée, nous prescrivons de l'Aldactone 25 mg et du Deponit patch 5 mcg 1x/j. Tout au long de sa réadaptation, le patient est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Nous ne relevons aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.6 mmol/l, un HDL à 0.89 mmol/l, un LDL à 2.58 mmol/l et des triglycérides à 1.12 mmol/l. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 45 watts et de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 4 km/h sur une pente de 0.5 %, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, notons une augmentation de la distance parcourue (85 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, Monsieur Maillard peut regagner son domicile le 20.10.2018. Monsieur Maiolo est un patient de 79 ans, connu pour une BPCO stade III avec oxygénothérapie à domicile. Il consulte le 22.09.2018 le service des urgences en raison de douleurs abdominales diffuses depuis 2 jours, en colique. Le CT abdominal effectué en urgence montre une rupture du fornix rénal gauche avec présence de plusieurs calculs dans l'uretère pelvien distal et à la jonction vésico-urétérale gauche. Le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Les prochains jours, le patient montre une élévation du syndrome inflammatoire et l'indication à une intervention chirurgicale est posée. Monsieur Maiolo bénéficie d'une urétéroscopie, avec enlèvement de calcul et pose de sonde double J le 26.09.2018. Le patient présente une évolution postopératoire favorable, raison pour laquelle il retourne à domicile le 01.10.2018. Monsieur Maiolo sera vu à la consultation du Dr. X le 16.10.2018 à 16h15.Nous prions le médecin traitant d'organiser la surveillance de l'anévrisme abdominal fortuitement découvert au CT du 22.09.2018. • Mr. Marcheret est un patient de 67 ans connu pour une résection extra-anatomique uniportale du lobe supérieur gauche et lymphadénectomie gauche le 20.09.2018 pour une métastase d'un adénocarcinome de stade III, qui se présente aux urgences le 23.09.2018, jour de sa sortie de l'hôpital de l'Île, pour un emphysème sous-cutané en progression et avec une péjoration de la dyspnée. A la radiographie, nous retrouvons un pneumothorax, raison pour laquelle le patient bénéficie de la pose d'un drain thoracique. Le patient fait un passage aux soins intensifs du 25 au 28.09.2018 pour une surveillance rythmique d'une TSV survenue dans un contexte de dys-éléctrolytémies. Par la suite, l'évolution est favorable avec un emphysème sous-cutané qui reste stable et une ablation du drain thoracique le 05.10.2018. La radiographie de thorax de contrôle montre une légère augmentation du pneumothorax. Une nouvelle radiographie de thorax est effectuée à 24h et montre une stabilité du pneumothorax. Le patient peut rentrer à domicile le 06.10.2018. • Mr. Marchon souffre d'une lésion de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. J'ai proposé une arthroscopie du genou droit, plus résection de la lésion du ménisque interne. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue pour le mois de novembre. Le patient nous rappellera pour préciser la date. A la suite de l'intervention, la durée de l'arrêt de travail sera d'une à deux semaines. • Mr. Margueron, patient de 71 ans, transféré depuis le CHUV dans notre service de médecine interne pour suite de prise en charge suite à un AVC ischémique aigu. Pour rappel, monsieur est connu pour une cardiopathie valvulaire avec insuffisance aortique sur dilatation de la racine aortique, ayant bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique le 11.09 au CHUV, malheureusement compliqué par la suite d'un épanchement péricardique avec décompensation cardiaque et flutter secondaire non anticoagulé. Il bénéficie d'une ponction péricardique le 27.09. Dans le contexte du flutter non anticoagulé, il est victime d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu sylvien gauche avec un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit, une hémianopsie latérale homonyme droite et une aphasie globale d'origine cardio-embolique sur occlusion de la M1 gauche et bénéficie d'une thrombectomie le 28.09.2018. Au vu de l'étendue de l'AVC ischémique et des risques de transformation hémorragique, seule une antiagrégation par Aspirine est initiée jusqu'au 12.10 puis un relais anticoagulant par Eliquis est effectué à J14 post-AVC. Du point de vue neuropsychologique, physiothérapeutique et ergothérapeutique, une prise en charge neuro-rééducative intensive précoce est initiée et sera poursuivie à l'hôpital de Meyriez. Au status neurologique de sortie, il persiste essentiellement une hémianopsie latérale homonyme droite et une aphasie globale. Au niveau cardiologique, Mr. Margueron bénéficie d'une ETT de contrôle le 08.10 qui montre une valve aortique prothétique sans dysfonction. La FeVG est à 35%, cependant le patient est compensé au niveau cardiaque sous traitement diurétique avec des contrôles biologiques ne montrant pas de troubles électrolytiques et un poids stable. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. • Mr. Margueron, 90 ans, est hospitalisé à l'HFR le 17.10.2018 dans le cadre d'un épisode de confusion aigu probablement sur une coprostase. Pour rappel, Mr. Margueron était hospitalisé en réadaptation gériatrique à Riaz jusqu'au 02.09.2018 pour une baisse d'état général. Suite à sa sortie d'hôpital, le patient a de la peine à retrouver ses repères, notamment concernant sa prise en charge diabétique quotidienne qui nécessite le passage des soins à domicile 3x/jours. Aux urgences, l'hétéroanamnèse avec la famille rapporte un nouvel état confusionnel aigu pour lequel aucune piste infectieuse ou de globe urinaire ne sont mises en évidence. Le CT cérébral ne montre pas de saignement actif. Nous retenons l'importante coprostase comme principal élément déclencheur et adaptons le traitement laxatif. Sur le plan hématologique, une leucocytose absolue à 8 G/l est retrouvée au laboratoire. Une cytométrie de flux permet de poser le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique pour laquelle les hématologues recommandent un suivi tous les 3 mois. Sur le plan ORL, le patient se plaint d'une dysphagie transitoire pour laquelle le diagnostic de globus pharyngé associé à une dysphagie intermittente est posé par nos collègues ORL. Un TOGD est effectué le 24.10.2018 qui ne montre pas de problème structurel. Sur le plan social, un retour à domicile paraît difficile dans la situation actuelle avec un grand sentiment d'insécurité de la part du patient. Un transfert à l'UATO en vue de temporiser le retour à domicile nous paraît indiqué dans ce contexte. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. • Mr. Marguet est un patient de 56 ans qui est réhospitalisé pour un escarre au niveau des deux fesses. A noter que le patient a déjà bénéficié de lambeaux fessiers des deux côtés le 01.06.2018. Un débridement avec application d'un pansement VAC sur les deux fesses est effectué le 25.08.2018 avec des changements itératifs du pansement VAC. L'évolution est marquée par un sepsis urinaire à répétition nécessitant une antibiothérapie par Meronem. Au vu des plaies avec échec des lambeaux effectués en avril 2018 et de la tétraparésie sur neuroborréliose, nous proposons au patient un transfert à Nottwil pour une prise en charge spécialisée. L'évolution est marquée par un nouvel épisode de sepsis urinaire le 08.10.2019, justifiant une nouvelle antibiothérapie. Ce traitement est malheureusement refusé par le patient qui exprime clairement son souhait d'un retrait thérapeutique. Après discussion avec le patient, et en accord avec son tuteur, nous mettons en place des soins de confort dès le 09.10.2018. Mr. Marguet est transféré aux soins palliatifs le 12.10.2018. • Mr. Marti, 85 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aiguë sur décompensation cardiaque aiguë globale. Il est connu pour une cardiopathie ischémique stentée sur l'IVA et sur la Cx en janvier et août 2018. Il présente un œdème aigu du poumon aux urgences de Payerne, raison pour laquelle il est intubé le 03.10.2018 en raison de l'aggravation des symptômes et l'apparition d'une acidose respiratoire. Le patient est transféré à Fribourg en vue de la réalisation d'une coronarographie. A l'arrivée en salle de coronarographie, après discussion avec les cardiologues, il est décidé de ne pas réaliser la coronarographie en urgence.En effet, le BBG est connu et ancien et le patient présente une cardiopathie ischémique connue et multi-investiguée, avec décompensation récente et une insuffisance rénale chronique contre-indiquant la réalisation de l'examen dans le contexte. L'évolution aux soins intensifs est rapidement favorable sur le plan respiratoire, le patient est extubé le 3.10.2018. Un relais par VNI est réalisé initialement et peut être rapidement sevré également. L'échographie cardiaque réalisée le 03.10.18 montre une dysfonction systolique sévère (FEVG visuellement 35%, selon Simpson 43%) sur hypokinésie sévère septale, antéro-septale, antérieure, antéro-apicale et inféro-apicale. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est repris et optimisé avec rajout de l'aldactone à la sortie. Le traitement diurétique habituel est majoré. Le patient est stable hémodynamiquement par la suite et ne présente pas de complication rythmique. Une coronarographie sera à discuter à distance en fonction de l'évolution clinique. Le patient est transféré aux soins intensifs de Payerne le 4.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Martins Mendes présente une lésion complète du LCA du genou D suite à un accident de foot le 12.10.18. Je propose dans un premier temps un traitement conservateur avec mise en place d'une genouillère que le patient portera pour 6 semaines. Il va également débuter une physiothérapie à but antalgique dans un premier temps, puis pour tonification de la musculature et proprioception. Je le revois d'ici 6 semaines, soit le 28.11.18, pour une première évaluation clinique. D'ici là, poursuite de l'arrêt de travail à 10 %. En cas de persistance de l'instabilité résiduelle, une éventuelle plastie ligamentaire du LCA serait à discuter. Monsieur Martins présente en premier lieu une inflammation du tendon d'Achille en regard de son insertion sur le talon droit. Je propose un traitement conservateur. Je lui prescris de la physiothérapie à but de tonifier la musculature du mollet et de faire des étirements. Le patient continue avec l'antalgie par Dafalgan 1 gr 4 x 1 cp/jour en réserve et Ponstan 500 mg 3 x 1 cp/jour en réserve. Je le reverrai dans un mois le 2.11.2018 pour une réévaluation clinique. Jusque là, il reste en arrêt de travail à 100 %. Monsieur Matti, connu pour les comorbidités et antécédents susmentionnés, consulte les urgences le 24.09.2018 en raison de brûlures mictionnelles, associées à une hématurie, un état fébrile avec frissons ainsi que des douleurs sus-pubiennes. Le patient signale également 3 chutes sans perte de connaissance ce jour. À noter lors de la dernière chute, un traumatisme crânien, sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. Pas de céphalée ni de nausée/vomissement. À l'admission aux urgences, Monsieur Matti est fébrile à 39°C. Au status cardiovasculaire, souffle systolique à 2/6. Pas d'œdème des membres inférieurs, Homans négatif, mollets souples. Au niveau pulmonaire, murmure vésiculaire symétrique, sans râle ni crépitant. Au status digestif, douleurs au niveau sus-pubien et au niveau de l'hypochondre droit sans défense ni détente. Murphy négatif. Le toucher rectal est douloureux. Au niveau urogénital, les loges rénales sont souples et indolores, pas de saignement actif au niveau de l'uretère. Le status neurologique est sans particularité, hormis la pupille droite non réactive à la lumière (cataracte). Le laboratoire met en évidence une CRP à 17 mg/l sans leucocytose et l'INR est supra-thérapeutique à 3,5. Le sédiment urinaire montre 6-10 leucocytes et purée d'érythrocytes. En raison de la chute avec traumatisme crânien, nous effectuons un CT scan cérébral qui permet d'exclure une fracture ou une hémorragie. Au vu de la symptomatologie présentée par le patient, nous posons le diagnostic d'infection urinaire. Des hémocultures et un urotube sont prélevés. Nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine iv et Monsieur Matti est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Les hémocultures et l'urotube reviennent négatifs. L'évolution clinique et biologique est favorable avec disparition de l'état fébrile des douleurs et de l'hématurie. L'antibiothérapie est donc passée per os par Ciproxine 500 mg 2 x/j dès le 27.09.2018, à poursuivre jusqu'au 03.10.2018. À noter que le patient étant suivi par le Dr. X, ce dernier nous conseille d'effectuer un Uro-CT scan. L'examen ne retrouve pas de cause à la macro-hématurie, notamment pas de néoplasie pyélo-urétérale. Un rendez-vous est agendé à sa consultation le 02.11.2018. Monsieur Matti peut regagner son domicile le 28.09.2018. Monsieur Mayoraz est un patient de 90 ans qui se présente aux urgences après deux chutes de sa hauteur en arrière sur perte d'équilibre sans perte de connaissance. Lors de la deuxième chute le 19.10.2018, il se fait une plaie occipitale qui n'a pas besoin de suture. Sur avis de sa pharmacienne, il se présente aux urgences pour un contrôle, à savoir que le patient est sous Sintrom pour une fibrillation auriculaire. Aux urgences, le patient n'a pas de plainte. L'INR est cependant supra-thérapeutique à 4,7 et le CT scanner met en évidence une petite hémorragie sous-arachnoïdienne pétéchiale au fond du sillon central droit. Sur avis des neurochirurgiens, le patient est hospitalisé pour surveillance neurologique avec mise en suspens du Sintrom. L'évolution est sans particularité et le Sintrom est repris le 22.10.2018. Il rentre à domicile le 24.10.2018. Monsieur Mendes est un patient de 30 ans, en bonne santé habituelle, qui se présente aux urgences pour des douleurs intenses du pied gauche apparues vers 1h du matin, accompagnées par un fourmillement intermittent au niveau du pied gauche qui est froid. Il évoque depuis deux ans des douleurs au niveau achilléenne à l'effort qu'il a liées à un diagnostic de tendinite chronique. Le patient est fumeur avec 12 UPA. Le bilan d'extension met en évidence une ischémie critique aiguë sur occlusion artérielle fémorale jusqu'au niveau poplitée du membre inférieur gauche. Le patient est mis sous anticoagulation thérapeutique par Héparine et bénéficie d'une angioplastie le 17.10.2018. L'intervention se déroule sans complication et le contrôle angiologique le 18.10.2018 montre une évolution favorable, permettant un retour à domicile et le relais de l'anticoagulation per os le 18.10.2018. Monsieur Mercier est un patient de 71 ans, connu pour un adénocarcinome de l'œsophage distal avec un statut post-radio-chimiothérapie néo-adjuvante, qui bénéficie le 03.10.2018 en électif d'une résection transhiatale de l'œsophage avec thoracotomie droite, tubulisation de l'estomac et anastomose œso-gastrique cervicale termino-latérale mécanique. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance post-opératoire de 24 heures est effectuée aux soins intensifs et est sans particularité. L'évolution post-opératoire est progressivement favorable avec l'absence de fuite au niveau de l'anastomose œso-gastrique, permettant une réalimentation progressive. À noter une paralysie de la corde vocale gauche en post-opératoire sur probable lésion du nerf laryngé récurrent gauche per-opératoire, qui justifie la mise en route d'une logopédie. Une pneumonie basale droite le 16.10.2018 nécessite l'introduction d'une antibiothérapie par Tazobac. Le cas de M. Mercier est discuté au tumorboard du 10.10.2018, où il est décidé d'effectuer une surveillance. Au vu de la bonne évolution, M. Mercier est transféré en réhabilitation à Riaz le 30.10.2018. Monsieur Mettraux, patient de 83 ans, s'est présenté aux urgences le 21.09.2018 en raison d'une macrohématurie sans caillot associée à une dysurie et une pollakiurie. Monsieur Mettraux rapporte aussi une incontinence urinaire nocturne depuis le 01.09.2018. Monsieur Mettraux est également connu pour des rectorragies depuis la radiothérapie de 2015 pour un cancer de la prostate cT3b cN0 cM0. Suivi depuis lors par le Dr. X, avec dernière consultation le 28.08.2018, la prochaine étant dans 6 mois. Une sonde à 3 voies avec rinçage continu a été mise en place. Les jours suivants, le patient a présenté une amélioration progressive dans le contexte de la macrohématurie, par contre une péjoration de ses rectorragies a été signalée. En conséquence, on organise une rectoscopie le 24.09. et une sigmoïdoscopie le 26.09. qui montrent la présence d'une rectite radique hémorragique et une séance de coagulation par plasma d'argon est effectuée. Par la suite, le patient a montré une diminution des rectorragies. Le 28.09, vu le contexte d'urines claires dans la sonde vésicale, on envisage une ablation de la sonde vésicale, malheureusement le patient n'arrive pas à uriner et plus tard une rétention urinaire est objectivée, en conséquence on remet la sonde à 3 voies, obtenant des urines rosées. Le 02.10, on réessaie d'enlever la sonde avec une miction normale par la suite. Monsieur Mettraux constate une incontinence urinaire lors de l'ablation de la sonde urinaire qu'on met dans le contexte de sa radiothérapie et plusieurs gestes urologiques dernièrement. On organise le retour à domicile du patient le 03.10.2018.Monsieur Meyer est un patient de 78 ans chez qui un adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal du côlon ascendant a été diagnostiqué qui bénéficie d'une hémicolectomie droite avec CME, cholécystectomie et mise en place d'un cystofix le 11.09.2018. Les suites post-opératoires se compliquent par un choc septique motivant un scanner thoraco-abdominal qui met en évidence un pneumopéritoine ainsi que du liquide libre. Le patient est repris au bloc opératoire en urgence et une antibiothérapie est initiée par Tazobac. En peropératoire, l'anastomose ne présente pas de signe de lâchage et la laparotomie exploratrice est sans autre pathologie abdominale. La culture des urines revient positive pour E. faecalis sensible à l'Augmentin et l'antibiothérapie est adaptée selon l'antibiogramme. Les suites sont favorables avec une diminution du syndrome inflammatoire. La fermeture secondaire cutanée est effectuée le 24.09.2018. La réalimentation est bien supportée, permettant l'arrêt de la nutrition parentérale et le patient rentre à domicile avec le Cystofix en place le 28.09.2018. Monsieur Meyer, 54 ans, est admis aux soins intensifs pour une décompensation diabétique hyperosmolaire inaugurale. Le patient, en bonne santé habituelle, décrit une baisse de l'état général depuis quelques semaines avec inappétence (perte de 14 kg), polydipsie et polyurie. Il ne décrit pas de facteurs déclenchants de type infection ou douleurs thoraciques. Le bilan initial retrouve une glycémie à 68 mmol/L sans acidose métabolique. Une insulinothérapie IV est initiée avec relais par un schéma d'Insulatard et correction par insuline rapide en pré-prandiale. Le patient est transféré en médecine pour la suite de la prise en charge. Nous laissons le soin à nos collègues de médecine d'effectuer l'enseignement diabétologique nécessaire et de réaliser le bilan des complications du diabète. Monsieur Michel, 86 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI sur subocclusion de l'artère coronaire droite (CD). Le patient, connu pour une hypertension artérielle traitée et une maladie coronarienne tritronculaire traitée conservativement, présente des douleurs rétrosternales irradiantes dans le bras gauche sans amélioration après prise de nitrés. Le bilan initial met en évidence un NSTEMI. Le patient bénéficie d'une dose de charge en Aspirine, Prasugrel et Héparine. Le NSTEMI est traité par coronarographie le 29.10 montrant comme corrélat une lésion subocclusive de la CD traitée par dilatation et stenting. Une seconde lésion sévère de l'artère circonflexe est également traitée. Durant ce geste, l'artère est perforée par le guide. Par la suite, le patient développe une tamponnade péricardique nécessitant la mise en place d'un drain du 29 au 30.10. Le contrôle échocardiographique effectué 12h après le retrait du drain ne montre pas de récidive de l'épanchement. L'antiagrégation est reprise par Aspirine à poursuivre à vie et Prasugrel à demi-dose pour une durée de 6 mois ainsi qu'Atorvastatine pour une dyslipidémie. Une coronarographie sera à prévoir à la fin du mois de novembre. Une anémie hypochrome normocytaire arégénérative sur saignement péricardique et possible carence nécessite l'administration de deux culots érythrocytaires. Le bilan carentiel est actuellement encore en cours. Une hypertension pulmonaire ainsi qu'une sténose aortique légère sont mises en évidence de façon fortuite à l'échocardiographie et peuvent être mises en cause dans la dyspnée chronique ressentie par le patient. La réalisation d'un CT thoracique à la recherche d'une maladie thrombo-embolique veineuse est proposée par nos collègues cardiologues. La sténose aortique serait à contrôler annuellement par échographie. Au moment du transfert, le patient est stable hémodynamiquement et le statut neurologique est dans la norme. Monsieur Modoux, 79 ans, est hospitalisé le 24.10.2018 à l'HFR Fribourg pour une décompensation cardiaque apparue dans le contexte d'une FA nouvelle sur une pneumonie. Pour rappel, le patient est connu pour un syndrome métabolique et une cardiopathie ischémique tri-tronculaire qui a été traitée par stents en mars 2018. Il se présente aux urgences pour une péjoration de la dyspnée associée à une orthopnée et de la toux avec des expectorations nouvelles. Aux urgences, la radiographie du thorax montre un foyer pulmonaire en base droite et une redistribution vasculaire baso-apicale. A l'ECG, une fibrillation nouvelle est retrouvée. Une acidose métabolique avec une insuffisance respiratoire aiguë partielle à la gazométrie nécessite l'administration d'oxygène. Au laboratoire, une insuffisance rénale aiguë est détectée chez un patient connu pour une insuffisance rénale chronique pré-terminale. Sur le plan infectieux, une antibiothérapie par ceftriaxone et clarithromycine intraveineux est débutée. Au vu de l'absence d'antigènes urinaires pour le Pneumocoque et le Legionella, nous pouvons rapidement arrêter la clarithromycine. L'état clinique du patient s'améliore bien avec une diminution de la toux et un sevrage progressif de l'oxygénothérapie. Sur le plan cardiaque, le patient bénéficie de Lasix pour la surcharge hydrique qui s'améliore cliniquement et permet de reprendre le traitement habituel par Torasemide. Au niveau de la fibrillation auriculaire, les cardiologues ne retiennent pas d'indication pour une cardioversion immédiate. Une anticoagulation par héparine est instaurée dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë puis est relayée par Sintrom. Lors de son hospitalisation, un ECG de contrôle a permis de mettre en évidence un retour spontané à un rythme sinusal régulier. Cependant, nous vous laissons le soin de refaire un ECG et un Holter dans un mois pour réévaluer la nécessité de l'anticoagulation. Sur le plan rénal, on retrouve une péjoration de la fonction rénale qui motive une hydratation intraveineuse et la mise en pause des médicaments néphrotoxiques. Dans ce contexte de maladie rénale chronique avancée, une échographie Doppler du membre supérieur gauche est effectuée pour un bilan pré-dialyse suite à une discussion avec le néphrologue Dr. X qui suit le patient. Aucune contre-indication formelle n'est retenue contre la confection d'une fistule. Toutefois, une thrombose superficielle de la veine céphalique, probablement suite à une prise de sang, est retrouvée pour laquelle il sera nécessaire de recontrôler avant le geste chirurgical. Dorénavant, il est impératif de préserver les vaisseaux sanguins de ce bras gauche en n'effectuant plus aucun geste vasculaire invasif.Sur le plan tensionnel, une augmentation des tensions artérielles nécessite de reprendre le traitement habituel par Amlodipine et d'ajouter du Losartan. Ce traitement combiné permet de retrouver des valeurs tensionnelles dans les normes. Durant son séjour, le patient présente une crise de goutte au niveau de l'articulation interphalangienne de l'index droit pour laquelle nous instaurons de la Prednisone qui a un meilleur effet que la Colchicine chez le patient. Au vu de l'évolution clinique favorable, le patient rentre à domicile le 02.11.2018. Monsieur Monnerat nous est transféré le 01.10.2018 en neuroréhabilitation depuis la médecine à Fribourg pour suite de prise en charge après une orchidectomie tumorale et une laminectomie décompressive de L4 avec tumor debulking d'une métastase pour une tumeur testiculaire germinale du sac vitellin. Une chimiothérapie par Bléomycone, Etoposide et Platinol (BEP) a été attribuée du 25.09.2018 au 29.09.2018 et la suite de la chimiothérapie est prévue à Meyriez. A l'anamnèse, le patient rapporte des brûlures mictionnelles ainsi que des douleurs dans le dos et dans la jambe gauche qui sont mieux depuis un jour. Suite à l'administration de la chimiothérapie, il a subi de fortes nausées et vomissements. Il présente une incontinence urinaire et fécale qui n'ont pas disparu après l'opération. Il n'a pas de dyspnée. Son poids est stable, cependant il présente des transpirations pendant la nuit. A l'examen clinique se présente un patient trisomique en état général légèrement diminué et en état de nutrition adipeux. A l'examen neurologique se montre un strabisme convergent ainsi qu'une diminution de l'ouïe droite et une déficience de l'extension plantaire gauche et de la flexion de la hanche ainsi que des réflexes de Babinsky positifs bilatéraux. Les réflexes des membres inférieurs sont normovifs. Le patient marche avec son rollator. Le statut cardiopulmonal et abdominal ne met pas en évidence de spécificités. Le patient habite et travaille dans une institution spécialisée pour personnes avec des handicaps. Il se déplace avec son rollator et a besoin d'aide pour les soins corporels. Le 01.10.2018 au soir et le 02.10.2018, le patient présente des diarrhées aiguës ainsi que des nausées que nous interprétons dans le cadre postchimiothérapie et que nous traitons avec du Primperan et de l'Immodium. Vu qu'un traitement en neuroréadaptation n'est pas réalisable sous chimiothérapie au vu des effets secondaires comme fatigue, diarrhée et vomissements, nous transférons le patient aux soins palliatifs à Meyriez pour un traitement complexe aux soins palliatifs et pour une réadaptation palliative. Monsieur Monnerat, 69 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un œdème aigu du poumon sur fuite intra et extra valvulaire de la bioprothèse mitrale. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire avec remplacement de la valve aortique et mitrale à l'été 2018 (FEVG à 72% le 25.07.2018) est transféré de réhabilitation cardio-vasculaire (HFR Billens) le 23.09.2018 pour une insuffisance respiratoire aiguë sur OAP. A noter qu'il s'agit du deuxième épisode d'OAP en une semaine. Sur le plan respiratoire, le patient s'améliore progressivement sous traitement diurétique, sous support ventilatoire par VNI et après drainage d'un épanchement pleural G. Le bilan étiologique retrouve une fuite para-valvulaire au niveau mitral possiblement à l'origine des OAP récidivants. A noter également une FEVG à 40% avec comme dernière valeur connue une FEVG à 72% le 25.07.2018. Une coronarographie est effectuée le 27.09 qui confirme les trouvailles échocardiographiques et démontre un excellent résultat après TAVI. Les artères coronaires sont inchangées par rapport au rapport de Lausanne. Par la suite, les cardiologues proposent une nouvelle intervention pour pose d'un plug au niveau de la valve prothétique qui sera effectuée au CHUV par le professeur Müller. Le patient est convoqué pour une date opératoire le 16.10.2018. Au laboratoire, une anémie hypochrome normocytaire à 85 g/l motive un bilan de l'anémie qui ne montre pas de déficit vitaminique mais une ferritine élevée dans un contexte inflammatoire. D'autre part, nous retenons une probable hypothyroïdie primaire et vous proposons un contrôle de la TSH à 1 mois. Durant l'hospitalisation, nous notons un différentiel tensionnel entre les deux bras de plus de 30 mmHg. Après discussion avec l'angiologue (Dr. X), nous retenons une sténose de l'artère sous-clavière G asymptomatique et décidons d'adopter une attitude conservatrice. Le patient a présenté une otite moyenne que nous avons traitée par un décongestionnant nasal avec bonne amélioration. Au vu de l'état du patient, un retour à domicile dans l'attente de l'intervention n'est pas envisageable. Nous décidons de le reclasser et de débuter la réadaptation à l'hôpital. La demande faite pour la réhabilitation à Billens a été mise en suspens. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Morandi, un patient de 56 ans connu pour une cardiopathie hypertensive avec FEVG à 35%, diabète non insulino-dépendant et carcinome rectal avec iléostomie, nous est adressé par le médecin traitant pour la prise en charge d'un flutter auriculaire. En effet, le patient présente des palpitations depuis le soir du 09.10.2018, avec prédominance pendant la nuit, sans douleurs rétrosternales ou dyspnée. Ce ne serait pas le premier épisode de palpitations, mais les autres n'auraient pas duré si longtemps. De plus, le patient se plaint de nausées avec un épisode de vomissement, liés à la chimiothérapie du 05.10., sans douleurs abdominales ou altération des selles. Le patient serait actuellement au premier cycle de sa chimiothérapie avec Eloxatine, Leucovorin, 5-FU (C1J1 le 05.10.2018). À l'admission, nous objectivons un patient en état général conservé, tachycarde à 150 bpm, avec une tension artérielle de 125/63 mmHg et une saturation d'oxygène à air ambiant de 98%. Le reste du status est sans particularité. Dans l'ECG d'entrée, un flutter auriculaire avec une fréquence ventriculaire à 161/min est mis en évidence. Un contrôle de rythme avec cordarone est tenté sans succès, raison pour laquelle nous procédons à une cardioversion électrique sous Propofol, avec reprise d'un rythme sinusal normocarde par la suite. Une hypomagnésémie, pouvant mener à des extrasystoles, est substituée aux urgences et nous augmentons le traitement oral de magnésium de base. Une thérapie pour l'insuffisance cardiaque avec Lisinopril et Beloc Zok, ainsi qu'une anticoagulation avec Eliquis sont mises en place. Nous demandons au patient de prendre un rendez-vous en cardiologie pour convenir d'un suivi. Au laboratoire, s'observe une leucocytose à 19 G/l pouvant être expliquée par l'administration récente de Neupogène, un facteur de croissance granulocytaire, en l'absence de signes infectieux cliniques. En effet, la radiographie du thorax ne montre pas d'infiltrat et le CT abdomen montre une régression complète de la collection péri-rectale pour laquelle un drain avait été mis en place. Nous convenons avec le Dr. X d'une ablation du drain, effectuée le jour de l'hospitalisation.Le patient retourne à domicile le 12.10.2018. Monsieur Morel, connu pour une BPCO, une polyarthrite rhumatoïde, un cancer prostatique diagnostiqué en 2017 avec refus d'autres investigations et d'autre prise en charge et porteur d'une sonde vésicale à demeure après 2 épisodes de rétention urinaire, est amené aux urgences en ambulance le 27.09.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration, d'une tachypnée, d'une gêne respiratoire, d'une asthénie physique avec un état fébrile à 38.7°C. A l'auscultation pulmonaire, présence de sibilances et de crépitants aux deux bases, pas de signe d'épanchement. Au statut cardiovasculaire, B1B2 sont réguliers, pas de souffle, pas d'œdème des membres inférieurs, les pouls périphériques sont palpables. Au niveau urogénital, sonde urinaire en place et fonctionnelle. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 19 mg/l et leucocytose à 21,4 G/l et la radiographie du thorax est suspecte d'un foyer en base pulmonaire droite. Monsieur Morel est hospitalisé et nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Klacid 500 mg per os 2x/jour. Il bénéficie également d'un traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin, ainsi que de physiothérapie respiratoire. Les hémocultures ainsi que la recherche d'antigènes urinaires prélevées à l'admission reviennent négatives et le Klacid est arrêté. Sous antibiothérapie, l'évolution est rapidement favorable. En raison de plusieurs antécédents de décompensation de BPCO, nous recommandons d'effectuer les vaccins contre le pneumocoque et la grippe. Sur le plan médicamenteux, en raison d'un poids stable et de l'absence de signe de décompensation cardiaque, le Lasix est mis en suspens. Monsieur Morel présente des chutes à répétition dans le cadre de troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Les facteurs de risque sont mentionnés dans le diagnostic. Durant le séjour, il bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation en charge complète et de physiothérapie respiratoire. A sa sortie, son périmètre de marche est de plus de 120 mètres avec une canne. Le patient est partiellement dépendant pour les soins. Il peut gravir 18 marches avec soutien de la rampe et canne. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 80/126 à la sortie, par rapport à 62/126 à l'entrée. (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 6/7). Test -TUG en 21.09. L'évolution étant favorable, Monsieur Morel peut regagner son domicile le 27.09.2018 avec passage des soins à domicile 2x/jour pour mise en route le matin et aide au coucher le soir, administration du traitement médicamenteux, gestion des bandes de contention et de la sonde vésicale, 3x/semaine pour contrôle de santé et suivi du poids et 1x/semaine pour préparation du semainier. Monsieur Mtimet est un patient de 24 ans, en bonne santé habituelle, qui bénéficie le 28.09.2018 d'une cholécystectomie laparoscopique pour une cholécystolithiase symptomatique. Les suites opératoires sont simples, les douleurs contrôlées par l'antalgie et le transit repris à J2. Le patient rentre à domicile le 30.09.2018. Les fils seront enlevés chez le médecin traitant à J12 post-opératoire. Monsieur Müller, 93 ans, est admis pour un AVC ischémique hémisphérique gauche sur une occlusion de la carotide interne gauche le 29.10.2018 et traité par lyse intraveineuse. Il est connu pour cardiopathie ischémique et rythmique. Aujourd'hui à 13h, le patient sonne son télé-alarme et dit à sa fille, ne plus arriver à bouger sa jambe droite. Par la suite, il arrive à marcher, sa fille le laisse seule pendant 1 heure et quand elle revient à 14h15, le patient présente une aphasie sévère et une paralysie droite. A l'arrivée des ambulanciers, un hémi-syndrome sensitivo-moteur droit est mis en évidence. Le CT cérébral initial avec cartes de perfusion montre une subocclusion de l'artère carotide gauche avec une zone de pénombre comprenant l'entier de l'hémisphère gauche. Le patient bénéficie d'un traitement par Actilyse intraveineuse. L'évolution neurologique est initialement défavorable avec une péjoration de l'état de conscience sans qu'une transformation hémorragique ne soit mise en évidence au CT. Un EEG le 30.10 exclut une activité épileptique et une IRM confirme l'atteinte ischémique. La situation est discutée en présence des trois filles et du fils le 30.10. En raison de la sévérité de l'atteinte, du mauvais pronostic et selon le désir exprimé par le patient durant les dernières semaines, il est décidé de passer en soins de confort. Le patient est transféré en division de médecine le 30.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Au moment du transfert, le patient est calme et ne présente pas de douleurs. Monsieur Murith est un patient de 91 ans qui est hospitalisé pour une prise en charge initiale d'un trauma-crânien avec lésion intra-cérébrale. L'évolution est dans un premier temps favorable mais le patient présente malheureusement une chute mécanique sur probable hypotension orthostatique avec trauma-crânien sévère. Le bilan de cette chute retrouve une aggravation des lésions hémorragiques intra-cérébrales associées avec une fracture complexe crânienne. Le patient est vu par l'équipe de neurochirurgie ainsi que l'équipe des soins intensifs qui, en accord avec la famille, proposeront des soins de confort. Monsieur Murith décédera le 20.09.2018. Monsieur Murith est un patient de 91 ans qui nous est transféré de Thoune pour la suite de prise en charge d'un traumatisme crânien avec hématome sous-dural gauche fronto-basal droit et pariéto-occipital avec hématome sous-arachnoïdien droit temporal et parétal sur chute le 05.09.2018. Les suites sont simples avec des épisodes de confusion et désorientation qui seront imputables au traitement par Haldol qui sera stoppé avec bonne évolution. Devant la bonne évolution clinique, le patient est reclassé dans l'attente d'une place en court séjour. Monsieur Nemeshazy est un patient de 42 ans qui est hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un abcès lombaire postérieur sous-cutané au bloc opératoire pour incision et drainage. Les suites opératoires sont simples d'un point de vue clinique. Le patient retourne à domicile le 26.10.2018. Monsieur Neuhaus, âgé de 44 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'Inselspital de Berne pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche. Le patient a été hospitalisé du 25.06 au 04.07.2018 avec mise en place d'une plaque Targon à la hanche G le 26.06.2018 pour une pseudarthrose du col fémoral G avec raccourcissement du MIG survenue dans un contexte de statut après fracture du col fémoral G lors d'une crise d'épilepsie opérée en juin 2017. Les prescriptions postopératoires sont une décharge du MIG avec seulement transferts lit-fauteuil pour 8 semaines. Les fils ont été enlevés 2 semaines après l'opération. Le contrôle à 8 semaines postopératoires à l'Inselspital chez le Dr. X montre une évolution favorable et une charge selon douleurs est autorisée. Sur le plan social, le patient vit à la fondation Clos-Fleuri à Bulle. Il marche habituellement avec un rollator. A l'admission, le patient se plaint de douleurs modérées à la hanche et au bras gauche. A l'anamnèse par système, le patient signale une constipation. Les douleurs restent bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice est calme. La force au bras G est à M4- et à M4+ au bras droit. L'extension et l'abduction de l'épaule G sont de 30° en actif comme en passif, limitées en raison des douleurs. La force du quadriceps G est à M4, celle du psoas G à M3. L'extension et la flexion du genou sont conservées. La sensibilité est conservée aux 4 membres. La flexion de la hanche G en actif et en passif est à 90°. Nous constatons une boiterie à la marche et un raccourcissement de 2 cm du MIG par rapport au MID.Sur le plan nutritionnel, le patient étant intolérant au lactose, il bénéficie d'un régime adapté. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts avec appuis et pour la marche avec rollator. Il nécessite cependant une surveillance la nuit lors de la mobilisation. Les amplitudes articulaires de l'épaule G montrent une flexion à 40° en actif et à 70° en passif, et une abduction à 30° en actif et à 70° en passif. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Monsieur Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile à Clos-Fleuri, le 28.09.2018, en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie à domicile afin de poursuivre l'entraînement à la marche et améliorer encore la mobilité de l'épaule G. Le patient recevra par la poste une chaussure avec une compensation de 0.5 cm et une semelle de 0.5 cm afin de moduler la compensation progressivement. Monsieur Y sera revu dans 6 semaines pour une consultation interdisciplinaire à l'HFR Billens avec le Dr. X. Monsieur Y est un patient de 58 ans connu pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit de stade IIIB traité par radio et chimiothérapie puis par immunothérapie depuis décembre 2017. Le patient bénéficie de bronchoscopie de nettoyage du stent endotrachéal 2x/semaine avec dernière bronchoscopie le 05.10.2018. Le patient consulte les urgences le soir après la bronchoscopie en raison d'un état fébrile jusqu'à 39°C. Un traitement de Rocéphine i.v. est initié devant la suspicion d'une pneumonie basale droite avec bonne évolution clinique et biologique. L'immunothérapie est donc administrée durant son séjour le 11.10.2018 sans complications immédiates. Un traitement prophylactique par Ciproxine est repris selon proposition des infectiologues 1 semaine par mois. Le 09.10.2018, le patient relate des douleurs thoraciques atypiques reproductibles à la palpation. Un ECG est sans particularités et les troponines sont négatives. Les douleurs sont finalement améliorées après prise d'un Temesta pouvant parler pour une possible composante anxiogène. Le patient peut regagner son domicile accompagné de sa fille avec reprise du passage des SAD et Voltigo le 12.10.2018. Monsieur Y est un patient de 70 ans, suivi en oncologie pour un hépatocarcinome sur cirrhose hépatique d'origine virale (C et B), qui est hospitalisé dans le contexte d'une asthénie progressive depuis plusieurs semaines. Il décrit des accès de fatigue, qui semblent être liés chronologiquement à la prise abusive d'Oxynorm. Il n'a par ailleurs pas d'autres plaintes. Le statut clinique ne met pas en évidence de point d'appel pour cette fatigue et le bilan biologique ne montre pas de troubles électrolytiques, de syndrome inflammatoire. Ses paramètres hépatiques sont stables. Sans autre explication pour ses symptômes, nous diminuons les doses d'Oxynorm avec une quasi résolution de ses symptômes, sans augmentation des douleurs. En cas de réapparition de la fatigue, nous proposerions une rotation des opiacés avec du Fentanyl en patch de 12.5 mcg et des réserves de 2 mg de Morphine po. Monsieur Y se plaint à plusieurs reprises d'épisodes de dyspnée, sans autre symptôme, ni perturbation des paramètres vitaux qui sont spontanément résolutifs. Il présente ce genre d'épisode depuis plusieurs semaines, avec une consultation au service des urgences qui avait permis d'exclure une embolie pulmonaire ou un problème cardiologique. Nous répétons l'ECG, qui ne montre pas de modification et les crises cèdent spontanément en quelques minutes. Nous lui proposons du Temesta, qui semble bien fonctionner lors de ses accès de dyspnée. Nous ne retenons pas d'indication à pousser les investigations davantage. Nous profitons de son hospitalisation pour effectuer l'IRM abdominale prévue dans le cadre du suivi oncologique après la chimio-embolisation. Les résultats sont discutés au Tumor Board du 10.10.2018 et les suites organisées chez le Dr. X le 16.10.2018. En raison d'une situation à domicile qui devient complexe, avec de multiples consultations au service des urgences et un épuisement des proches, nous mettons en place un suivi à domicile par Voltigo. Au vu de sa bonne évolution, Monsieur Y peut rentrer à domicile en date du 11.10.2018. Monsieur Y prendra rendez-vous à votre consultation pour ablation des fils à 14 jours post-opératoires. Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique durant 6 semaines post-opératoires. Monsieur Y est un patient de 47 ans qui est amené aux urgences par ambulance suite à une chute dans les escaliers avec choc direct sur la jambe droite. D'emblée, violentes douleurs et impotence fonctionnelle. Pas de traumatisme crânien, ni perte de connaissance. Le bilan radio-clinique effectué aux urgences permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. L'intervention se déroule le 06.10.2018 sans complication et les suites sont simples, sous une antalgie efficace. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre et Monsieur Y bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection de cannes anglaises. La cicatrice, contrôlée à travers le pansement Comfeel étanche, est propre et calme. Le pansement de la cicatrice de verrouillage distal a quant à lui dû être remplacé en raison d'une perte d'étanchéité. Par ailleurs, une prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour est instaurée et sera poursuivie durant 6 semaines post-opératoires. Devant cette bonne évolution, Monsieur Y peut retourner à domicile le 10.10.2018. Monsieur Y est un patient de 37 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte les urgences avec une clinique compatible avec une appendicite aiguë. Un ultrason abdominal retrouve une appendice mesurée à 25 mm avec une stercolithe à sa base. Le patient bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique le 05.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 07.10.2018 après une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl de 48h post-opératoire. Les fils seront enlevés par le médecin traitant à J12. Monsieur Y est connu pour un antécédent d'hémorragie sous-arachnoïdienne (Fischer IV) sur rupture d'un anévrisme de l'artère basilaire distale le 04.08.2017 compliqué de vaso-spasmes avec infarctus thalamiques bilatéraux (G > D) et du territoire de la PICA gauche. Il est adressé aux urgences le 26.09.2018 en raison d'une baisse de l'état général. L'anamnèse est difficile en raison des troubles cognitifs majeurs. A l'hétéro-anamnèse avec son frère, le patient présente des troubles du comportement de type agitation. Un psychiatre de liaison a introduit de l'Haldol et de la Distraneurine, ce qui a tendance à endormir le patient. Au niveau nutritionnel, Monsieur Y présente une inappétence et aurait perdu 8 kg en un mois. A noter qu'il était porteur d'une PEG, retirée en juillet 2018 (décision médicale car alimentation per os et prise pondérale). Au statut neurologique, patient non collaborant, désorienté dans le temps et dans l'espace. Pupilles isocores et isoréactives, pas de signe de lésion des nerfs crâniens, pas de déficit de sensibilité ni de mobilité, réflexes ostéotendineux vifs et symétriques.Le reste du status d'entrée est non contributif. Le laboratoire met en évidence une hypernatrémie à 165 mmol/l, une perturbation des tests hépatiques ainsi qu'un léger syndrome inflammatoire avec CRP à 8 mg/l et leucocytose à 14 G/l. L'ECG est sans particularité. Nous corrigeons progressivement la natrémie par une hydratation de Glucose 5%. Le dernier contrôle de laboratoire montre une natrémie à 154 mmol/l. Nous continuons l'hydratation et prévoyons un nouveau contrôle de laboratoire. Le 28.09.2018, Monsieur Noël chute avec un traumatisme crânien sans perte de connaissance ni amnésie circonstancielle. En raison d'un examen neurologique impossible à effectuer et au vu d'une agitation importante, nous administrons 1 mg d'Haldol goutte et effectuons un CT scan cérébral qui montre un hématome sous-dural frais frontal droit max 5 mm d'épaisseur et un hématome sous-dural frontal gauche au sein d'un hygrome. Nous mettons le patient à jeun et nous prenons contact avec l'équipe neurocrâne de l'HFR Fribourg qui suspecte un hyper-drainage. N'ayant pas le matériel approprié pour modifier la pression de la valve, nos collègues nous demandent de prendre contact avec le service de neurochirurgie de l'Inselspital à Berne. Nous contactons le neurochirurgien de garde (Inselspital qui regarde les images du CT-scan) et qui propose une surveillance neurologique et de refaire une imagerie en cas de péjoration. Cette surveillance peut se faire à Fribourg. Nous effectuons un laboratoire le 28.09.18 à 16h qui montre une amélioration de la natrémie à 149 mmol/l, une hypokaliémie à 2.8 mmol/l, pas de syndrome inflammatoire, hémoglobine à 128 g/l stable. Avant son transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg, le patient est réévalué cliniquement. Il est hémodynamiquement stable, subfébrile à 37.7°, désorienté dans les 3 modes, langage décousu, GCS à 15/15, force à M5 aux 4 membres, pas de déficit de sensibilité grossier, test cérébelleux sans particularité. Après discussion avec le Dr X et la Dre X, Monsieur Noël est transféré à l'HFR Fribourg, soins intensifs, le 28.09.2018 pour surveillance neurologique. Sa famille, dont sa fille (représentante thérapeutique) est avertie. Monsieur Noël, 62 ans, est admis aux soins intensifs du HFR site Fribourg le 28.09.2018 pour surveillance neurologique rapprochée suite à une chute accidentelle avec traumatisme crânien et hématome sous-dural de la convexité droite associés. Pour rappel, il s'agit d'un patient institutionnalisé suite à un antécédent d'hémorragie sous-arachnoïdienne (Fischer IV) sur rupture d'un anévrisme de l'artère basilaire distale le 04.08.2017. Il est initialement admis à Riaz le 26.09.2018 en raison d'une hypernatrémie sévère survenant dans un contexte de déshydratation. Au cours de ce séjour, il fait une chute accidentelle. Un CT cérébral est alors réalisé et montre l'hématome sous-dural susmentionné. Il nous est alors adressé pour suite de prise en charge. L'évolution aux soins intensifs est simple, avec un status neurologique décrit par la fille du patient comme désormais stationnaire depuis sa sortie de réhabilitation. En particulier, on note une désorientation aux 3 modes connue, sans signe de latéralisation motrice à l'examen ni d'anomalie pupillaire relevée. De l'avis de nos collègues neurochirurgiens d'Insel, seul un suivi clinique est préconisé en première intention. En cas de dégradation uniquement, un nouveau CT-cérébral est à effectuer. Si à ce stade le patient devait présenter une variation significative de l'hydrocéphalie connue et drainée, un nouvel avis auprès d'Insel est à reprendre afin de discuter d'une éventuelle adaptation de la valve. En cas de complication hémorragique intracrânienne majeure, seuls des soins de confort sont préconisés, conformément à la volonté présumée du patient telle que rapportée par sa fille en cours de séjour. Une hypovitaminose C est substituée, étant donné qu'un manque peut favoriser des hémorragies. Des troubles de comportement avec confusion, agressivité passagère et labilité émotionnelle, dans le cadre d'un syndrome frontal sévère d'origine organique, avaient été mentionnés en août 2018 lors d'une évaluation psychiatrique. Une évaluation psychiatrique détaillée n'était pas possible pendant l'hospitalisation actuelle au vu d'un manque de collaboration et d'une somnolence. Cependant, sur avis psychiatrique, le Temesta est arrêté en faveur de la distraneurine, vu le risque confusionnel associé aux benzodiazépines. Après hydratation avec infusion de glucose 5% jusqu'au 29.09.2018, débutée à Riaz, la natrémie reste stable dans la norme. L'hypokaliémie est substituée oralement avec bon résultat biologique. Ayant des difficultés à couvrir ses besoins nutritionnels au vu de l'état d'éveil fluctuant et des problèmes liés aux prothèses dentaires, un supplément nutritif oral a été rajouté. Pendant le séjour, des évaluations régulières par l'équipe de diététique ont eu lieu. Au vu de troubles de la déglutition, un régime haché fin est commandé que le patient réussit à manger sans fausses routes. Lors d'un entretien avec la fille du patient, la nutrition du patient est thématisée, et il est décidé de ne pas procéder à une pose de sonde PEG à l'heure actuelle, étant donné que le patient se nourrit bien lorsqu'il est éveillé. La famille souligne qu'elle ne souhaite pas d'acharnement thérapeutique, conformément à la volonté présumée du patient, mais qu'elle aimerait privilégier son confort. Un état fébrile concomitant à une toux productive se manifeste le 07.10. Les investigations n'aboutissent pas à déterminer le foyer infectieux. Le patient est traité avec des médicaments fébrifuges et s'améliore spontanément. Le patient a également bénéficié de physiothérapie, respiratoire et de mobilisation pendant son séjour. Monsieur X est connu pour des AVC ischémiques sylvien droit récidivants d'origine artério-artérielle sur occlusion de l'ACI droite en 2009 séquellaires, il est transféré de Tavel dans la suite de prise en charge de troubles de l'équilibre et de la marche évoluant depuis le 23.08.2018. Le 06.09.2018, le patient se présente en consultation chez le Dr X (Neurocentre Fribourg) qui propose un traitement de Zolpidem, sans effet selon l'épouse. Il consulte le 14.09.2018 chez son médecin traitant qui l'hospitalise à Tavel devant la péjoration des troubles de l'équilibre et de la marche et un état fébrile mis en évidence au cabinet. Une IRM cérébrale permet d'exclure un AVC ischémique ou hémorragique, et une ponction lombaire est également réalisée en raison d'un syndrome inflammatoire sans particularité. En raison d'une rigidité musculaire avec roue dentée et d'une hypomimie, un syndrome parkinsonien est suspecté avec introduction de Madopar dès le 26.09.2018. Un avis par nos collègues neurologues confirme un syndrome parkinsonien avec proposition de majoration progressive de la posologie du Madopar jusqu'à une dose de 250 mg 3x/j. Le patient bénéficie durant son séjour d'une prise en charge conjointe par les physiothérapeutes et les ergothérapeutes. Un bilan neuropsychologique est également effectué dont le rapport est en cours. Durant son séjour, le patient présente un état fébrile vespéral jusqu'à 38.2°C. Des hémocultures, une culture urinaire, un scanner thoraco-abdominal, un US rénal et une ponction lombaire ne mettent pas en évidence de foyer. Un traitement antibiotique empirique de Co-Amoxicilline est prescrit le 14.09.2018 pendant 4 jours, suivi par Rocéphine pendant 5 jours stoppé le 21.09.2018. Une électrophorèse des protéines et une immunofixation sont sans particularités. Nous réalisons une échographie transthoracique qui ne retrouve pas d'endocardite, mais une sténose aortique difficilement caractérisable. Dans ce contexte, nous introduisons un bêta-bloquant et diminuons l'Aldactone. Une ETO est effectuée le 05.10.2018, cet examen ne montre pas d'argument pour une endocardite, par contre on retrouve une sténose aortique sévère au vu de la planimétrie. Cependant, chez un patient grabataire, nos collègues cardiologues ne proposent pas d'intervention de type TAVI sur la valve. Ils proposent aussi de poursuivre le traitement bêta-bloquant au vu d'un VG hyper dynamique et d'éviter l'hypovolémie.Au laboratoire, on constate une anémie normocytaire normochrome arégénérative avec carence en acide folique. En raison d'une péjoration de l'anémie malgré la substitution, le patient est transfusé d'un CE le 22.09.18. Une recherche de sang occulte dans les selles est négative. Une gastroscopie et colonoscopie sera à rediscuter. Le 01.10.2018, le patient présente une thrombophlébite radiale droite à la localisation d'une perfusion, laquelle a été enlevée immédiatement et la peau a été désinfectée avec Betadine et Néo-Décongestine. Sur demande du patient et de l'épouse, le patient est retransféré à l'HFR Tavel le 04.10.2018. Monsieur Nuredini, patient de 60 ans, nous a été adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un NSTEMI inférieur le 12.09.2018 sur maladie coronarienne des 2 vaisseaux traitée par PCI et 2 DES. Traitement à l'entrée : • Aspirine 100 mg • Efient 10 mg • Lisinopril 5 mg • Atorvastatine 40 mg • Ezetrol 10 mg • Belok Zok 50 mg Pour rappel, Monsieur Nuredini a présenté début septembre un STEMI inférieur sur occlusion de l'artère coronaire droite moyenne. Il avait alors été mis en évidence une maladie coronarienne bitronculaire avec des sténoses de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne. Il a présenté depuis le 11.09.2018 à 13h30 des douleurs thoraciques oppressives qui motivent une consultation aux urgences le 12.09.2018. Devant la suspicion d'un NSTEMI, une coronarographie est rapidement effectuée sur désoblitération de l'artère coronaire droite. D'autre part, le NSTEMI actuel est à mettre en relation avec la double sténose de l'IVA proximale et moyenne, traitée par dilatation et mise en place de 2 stents avec un bon résultat final. A l'anamnèse, il se plaint de douleur sternale au niveau du processus xiphoïde présent au niveau de la partie inférieure du sternum à l'effort accompagné par une douleur au dos et aux jambes. A noter que le patient a eu le traitement antibiotique par Amoxicilline et Klacid jusqu'au 20.09.2018 pour Helicobacter pylori. Sur le plan social, le patient est marié et vit avec son épouse, père de 3 enfants. Il était jusqu'en 2011 à l'AI et depuis il n'a pas de revenu financier. Son épouse est à l'AI. Durant toute la réadaptation, le patient est resté asymptomatique du point de vue cardiovasculaire, à part une douleur basi-thoracique gauche présente en décubitus, sans signe d'instabilité hémodynamique. On ne relève aucun signe de décompensation cardiaque ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, fumeur actif à 0.5 paquet/jour, il a vu notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Connu aussi pour une HTA traitée et une dyslipidémie. Sous statine, le profil lipidique est insatisfaisant avec un LDL à 4.01 mmol/l et les triglycérides à 1.31 mmol/l, mesurés le 05.09.2018. Nous vous proposons de répéter ce profil lors du prochain contrôle biologique, en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité moyenne et a pu passer dans le groupe d'intensité supérieure. A sa sortie, il est capable d'effectuer une marche de 30 minutes à plat, à son propre rythme, sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Le patient est aussi capable d'effectuer 25 minutes de vélo d'intérieur avec une charge de 62 watts, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue (+ 85 m), avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 24.10.2018. Monsieur Nyfeler, 69 ans, est admis aux soins intensifs pour un état de mal épileptique secondaire à de multiples lésions cérébrales diffuses dans un contexte de masse calcifiée du feuillet mitral postérieur d'origine indéterminée. Le patient présente un état confusionnel aigu d'apparition brutale, précédé d'une héminégligence et d'une parésie droite résolutive. Un CT cérébral est sans particularité. Une ponction lombaire montre une protéinorachie isolée. Après avis neurologique, le patient est mis sous acide valproïque en raison de suspicion d'un état de mal épileptique. Au vu de clonies persistantes du membre supérieur droit, du Levetiracetam est ajouté dans la nuit du 14 au 15.10.2018. L'EEG montre un état de mal épileptique. Le patient est alors intubé et sédaté par Propofol avec poursuite du Keppra, arrêt de la Dépakine et introduction de Rivotril. L'EEG de contrôle le 16.10.2018 montre des décélérations diffuses mais plus d'état de mal. L'Aciclovir est ajouté le 16.10.2018, puis stoppé après avis infectiologique. Une IRM montre de multiples lésions punctiformes ischémiques suspectant une origine cardio-embolique. L'évolution neurologique est par la suite favorable permettant une extubation le 18.10.2018. Le Lévetiracétam est poursuivi avec diminution de la posologie dès le 22.10.2018. Après avis infectiologique, le patient est mis sous Vancomycine, Doxycycline et Gentamycine afin de couvrir des germes pouvant être à l'origine d'une endocardite atypique. Par ailleurs, les hémocultures sériées retrouvent une bouteille sur 6 à Staph. Epidermidis couvert par la Vancomycine. Sur le plan cardiologique, l'échocardiographie transthoracique est complétée par une ETO qui retrouve une importante masse calcifiée sur le feuillet mitral postérieur pouvant évoquer une végétation atypique ou un thrombus responsable de multiples embolisations. La nature de cette masse reste à préciser. L'examen qui permettrait de trouver l'étiologie de cette masse serait une IRM cardiaque, indisponible dans notre établissement. Dans ce cadre, un avis en chirurgie cardiaque est demandé à nos collègues de Berne et une indication chirurgicale est posée. Dans ce contexte, une anticoagulation thérapeutique est débutée (après accord des neurologues) et un bilan avec une nouvelle échocardiographie et une coronarographie est organisée. La coronarographie ne montre pas de lésions coronariennes. Le patient est transféré en chirurgie cardiaque à l'Inselspital le 23.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Oberson, 71 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient, connu pour une maladie coronarienne bitronculaire avec des antécédents de triple pontage aorto-coronarien et multiples stentings, consulte pour une symptomatologie d'angor instable. L'ECG retrouve des modifications diffuses. La coronarographie met en évidence une sténose significative de la première marginale qui est stentée. La FEVG est conservée et les CK restent dans la norme. Une double anti-agrégation est initiée et sera poursuivie pour une durée de 6 mois. Le patient se présentera chez son cardiologue traitant Dr. X d'ici 1 mois pour un contrôle échocardiographique. Contrôle Ergométrie dans 1 année chez le Dr. X. Au vu de la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 18.10.2018. Monsieur Oberson, 79 ans, est hospitalisé en électif à l'HFR pour une coronarographie programmée le 26.10.2018.Pour rappel, Monsieur Oberson est connu entre autres pour une insuffisance rénale terminale actuellement sous dialyse 3x/semaine et une cardiopathie mixte hypertensive et ischémique sur une maladie coronarienne tri-tronculaire. La coronarographie a été programmée dans le contexte d'un bilan pré-opératoire pour une greffe de cornée de l'œil droit chez un patient qui a eu un angor stable en juin 2018. Cependant, à ce moment-là, les lésions retrouvées à la coronarographie du 1er juin n'avaient pu être traitées en raison d'un état septique. La coronarographie du 26.10.2018 montre une occlusion intrastent de la circonflexe qui est recanalisée ainsi qu'une sténose significative de la bifurcation entre l'artère circonflexe et la marginale pour laquelle un stent actif est posé. Le résultat immédiat est bon et la surveillance clinique se déroule bien avec un point de ponction fémoral calme, hormis le souffle déjà connu. Au niveau thérapeutique, nous introduisons de l'Aspirine cardio pendant 1 mois et de la Clexane prophylactique. Nous maintenons le traitement de Plavix ainsi que les autres médicaments. Au vu de l'absence de complications suite au geste, le patient rentre à domicile le 27.10.2018 avec le suivi habituel en dialyse dès le 29.10.2018. Monsieur Oliveira Martins est un patient de 27 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux Urgences après s'être coupé l'avant-bras gauche sur son lieu de travail avec un cutter. Un saignement important provoque un épisode de malaise avec chute et plaie mentonnière simple. Nous effectuons une anastomose de l'artère radiale le 27.09.2018 qui se déroule sans complication. Le patient rentre à domicile le 28.09.2018 et sera revu à notre consultation de chirurgie vasculaire le 12.10.2018. À noter que nous débutons un traitement par Aspirine qui devra être maintenu pour 1 mois. Monsieur Ong est un patient de 50 ans IMC, institutionnalisé et porteur d'une sonde à demeure qui est amené aux urgences le 15.10.2018 pour une macrohématurie. Un syndrome inflammatoire au laboratoire d'entrée avec des douleurs abdominales motive la réalisation d'un CT scanner abdominal qui montre une image compatible avec une cysto-urétérite ainsi qu'une discrète dilatation colique associée à une sténose au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne. Un traitement empirique par Ceftriaxone est introduit pour l'infection urinaire, relayé par un traitement de Ciprofloxacine par voie orale dès la sortie qui se terminera le 22.10.2018. Le patient bénéficie le 16.10.2018 d'une colonoscopie qui se révèle peu contributive à cause d'une préparation difficile chez Monsieur Ong mais ne retrouve pas de sténose. Une nouvelle colonoscopie est réalisée le 19.10.2018 qui ne retrouve aucune lésion au niveau du colon, ni aucune sténose. Nous proposons uniquement un suivi à la consultation de Dr. X pour un changement de sonde à 1 mois. Le patient rentre à domicile le 20.10.2018. Monsieur Pacheco, 75 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire aigüe partielle sur décompensation de BPCO d'origine indéterminée le 04.10.2018. Le patient présente depuis une semaine une péjoration progressive d'une dyspnée associée à une toux productive, des expectorations purulentes suivies d'expectorations hémoptoïques. Une première consultation ambulatoire le 01.10.2018 aboutit à la prescription d'une antibiothérapie par clarithromycine. En raison de l'absence d'amélioration clinique, le patient consulte les urgences de Fribourg le 02.10.2018. Le bilan initial met en évidence un syndrome inflammatoire associé à une insuffisance respiratoire hypoxémique. Le bilan d'imagerie met en évidence un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Le patient est mis sous co-amoxicilline puis transféré à Tavel. En raison d'une détérioration respiratoire, le patient est transféré aux soins intensifs de Fribourg et intubé le 04.10.2018. L'intubation a lieu sous vidéo laryngoscopie en raison d'une intubation difficile (Cormack 4), qui se complique par une luxation de la dent 11 iatrogène. Une bronchoscopie est réalisée par les pneumologues avec réalisation d'un lavage broncho-alvéolaire, qui met en évidence une Klebsiella pneumoniae. Après avis infectiologique et pneumologique, l'antibiothérapie est complétée par Augmentin. Un bilan infectieux (VIH, Fièvre Q, Cryptococcose, TBC, Chlamydophila psittaci, virus respiratoire, hémocultures) revient négatif. L'évolution se complique par un pneumothorax sous tension et un ACR (AESP) avec un ROSC après 3 min de massage cardiaque. Une exsufflation est effectuée d'urgence avec mise en place d'un drain thoracique, qui peut être retiré le 13.10.2018. Un bronchospasme sévère motive une ventilation passagère par Heliox et l'administration de la Kétamine. Sous ce régime, l'évolution est favorable par la suite et le patient peut être extubé le 15.10.2018. Il bénéficie d'une ventilation non-invasive qui peut être également sevrée le 17.10.2018. Une radiographie du thorax réalisée le 25.10 montre une évolution favorable des épanchements pleuraux sous Torem sans infiltrat pulmonaire. À noter l'intubation difficile, qui se complique par une luxation de la dent 11, qui est retirée par un consultant dentiste. Hémodynamiquement, l'intubation s'accompagne d'un collapsus de reventilation avec nécessité d'un soutien aminergique transitoire par noradrénaline à faible dose. L'échographie cardiaque montre une FEVG à 45 % et une suspicion d'hypertension artério-pulmonaire. Après l'extubation, l'évolution est marquée par un délirium des soins traité par Quétiapine, Halopéridol et Distraneurine, par la suite uniquement par Quétiapine avec une évolution favorable. Néanmoins, une légère désorientation persiste en fin de nuit. Des troubles de la déglutition post-intubation sont observés. Une alimentation entérale par sonde nasogastrique permet d'atteindre la cible nutritionnelle. Après une stimulation par les physiothérapeutes, une alimentation per os peut être reprise progressivement avec ablation de la sonde le 22.10.2018. Une polyneuropathie de la maladie critique avec déconditionnement est observée post-extubation. L'évolution est lentement favorable sous stimulation physiothérapeutique intensive. À noter qu'une échographie abdominale a été demandée en raison d'une douleur en hypocondre droit avec élévation des tests hépatiques à suivre. M. Pacheco est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 25.10.2018. Monsieur Page, un patient de 32 ans en bonne santé habituelle, est hospitalisé le 27.10.2018 pour une pneumonie basale gauche. En effet, le patient présente depuis trois semaines une rhinite qui s'est péjorée avec une toux grasse et un état fébrile à 39 °C depuis deux jours ainsi qu'une dyspnée à l'effort. À l'admission, on note un patient hémodynamiquement stable, tachycarde, avec des râles crépitants en base gauche à l'auscultation pulmonaire, sans signe de détresse respiratoire aiguë. La radiographie du thorax retrouve un foyer infectieux dans le lobe inférieur gauche pour lequel le patient est mis sous ceftriaxone et clarithromycine. La clarithromycine est rapidement arrêtée au vu de l'absence des antigènes urinaires pour la légionellose. Au vu de l'évolution clinique favorable, nous adaptons l'antibiothérapie avec de la Co-amoxicilline per os afin de permettre un retour à domicile le 29.10.2018. Monsieur Parisod, âgé de 62 ans, connu pour une HTA traitée et un diabète type 2 NIR, nous est adressé par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une arthroplastie totale du genou D le 07.09.2018 sur une gonarthrose fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire.Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Il est à l'AI depuis 2 ans. A l’admission, le patient est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. Le status cardio-pulmonaire et abdominal est dans la norme. Le status neurologique est sans particularité. La mobilité du genou D est de 70-15-0 en actif et 80-10-0 en passif. Durant son séjour, le patient a présenté un écoulement séreux au niveau de la cicatrice de PTG D, raison pour laquelle nous avons fait un frottis qui revient négatif à 2 jours. Sur le plan nutritionnel, nous avons proposé au patient un suivi ambulatoire, ce qu'il a refusé car il ne se sent pas prêt à apporter des changements. Il a reçu la liste des consultations diététiques dans le canton de FR ainsi qu'une prescription. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec 2 cannes anglaises dans tout le périmètre de l'hôpital. Les escaliers n'ont pas été testés. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension à 90-10-0° en actif et en passif. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 21.09.2018 en bon état général. A la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 85 ans, connu pour une fibrillation auriculaire sous Xarelto, une cholécystolithiase asymptomatique et un diabète de type 2. Résident au Foyer Saint-Joseph de Sâles, le patient nous a envoyé ce jour en ambulance pour des douleurs crampiformes en fosse iliaque droite depuis ce matin, aggravées durant la journée. Le patient a eu des selles d'aspect normal ce matin, sans nausée ni vomissement. Pour rappel, Mr. Y avait présenté une pneumonie du lobe inférieur droit le 23.08.2018 traitée par Rocéphine lors de son hospitalisation en chirurgie HFR Riaz où il séjournait en raison d'un traumatisme crânien avec perte de connaissance. Le patient avait ensuite été transféré dans notre service de gériatrie aiguë HFR Riaz du 24.08.2018 au 30.08.2018. Pour ses douleurs de l'abdomen, Mr. Y n'avait pas reçu d'antalgie au foyer, mais il a bénéficié de Fentanyl dans l'ambulance, avec diminution des douleurs à 2/10. A l'arrivée aux urgences de l'HFR Riaz, le patient ne se plaint ni de nausée ni de douleur abdominale. Il n'est pas dyspnéique, mais présente une saturation à 86% sans oxygène, élevée à 91% sous 0.5l/min. L'examen clinique met en évidence des râles en base droite et un abdomen souple, avec palpation légèrement douloureuse en fosse iliaque droite, sans défense ni détente. Les bruits abdominaux sont normaux en fréquence et tonalité. La percussion des loges rénales est indolore. Aux urgences, nous effectuons une prise de sang qui montre une hyponatrémie et une hypokaliémie. Les leucocytes sont à 13.5G/l, et pas de CRP. Les tests hépatiques sont légèrement perturbés, mais de façon chronique chez ce patient. L'hémoglobine est stable. Nous effectuons une radiographie du thorax visualisant des infiltrats bilatéraux déjà présents au comparatif du 13.08.2018. Le patient n'ayant pas de plainte respiratoire ni de fièvre, nous ne débutons pas de traitement antibiotique au vu de l'antibiothérapie récente. Le jour même, nous hospitalisons le patient en gériatrie aiguë pour surveillance. La prise de sang le lendemain objective une diminution des leucocytes, sans trouble électrolytique. Le patient est complètement asymptomatique et ses paramètres sont normaux, hormis une saturation à 93% lors de la dernière visite avec des râles persistants en base droite. Pendant la nuit du 22.09.2018 au 23.09.2018, le patient est retrouvé décédé dans sa chambre. La famille est avertie et ne souhaite pas d'investigations supplémentaires. Mr. Y, patient âgé de 80 ans et connu pour un syndrome d'apnées/hypopnées du sommeil à prédominance obstructives de degré très sévère avec un syndrome restrictif de degré sévère chez qui un appareillage par VNI a été effectué le 03.02.2017. Nous le revoyons ce jour en contrôle à 6 mois du dernier pour une polygraphie avec capnographie transcutanée. Mr. Y présente une bonne tolérance de l'appareillage avec un effet bénéfique sur la fatigue diurne, et sur la toux. Il dit ne plus avoir eu de bronchite depuis le début de la VNI alors qu'il en avait régulièrement par le passé. Dyspnée stade mMRC 1-2 stable. Pas de céphalée, pas de faiblesse musculaire, pas de trouble de la mémoire ni de la concentration. Il y a 6 mois, nous avions mis en évidence une capnie nocturne à 7.1 kPa et un volume courant médian au ResScan de la nuit à 360 ml. A ce moment-là, nous avions majoré l'aide inspiratoire maximale à 11 cmH2O (auparavant à 10 cmH2O). Nous remarquons cependant que le volume courant médian du ResScan de février à avril 2017 était de 540 ml, d'avril 2017 à avril 2018, il était estimé à 440 ml (volume courant au 95ème centile 620 ml). Le volume courant de la nuit d'hospitalisation du 23.04.2018 n'était très probablement pas représentatif du volume courant habituel, Mr. Y ayant passé une très mauvaise nuit à l'hôpital. Le ResScan de ces 6 derniers mois montre un bon volume courant médian à 640 ml (volume courant au 95ème centile à 920 ml). Mr. Y passe une nuit moins bonne que d'habitude à l'hôpital. La capnographie montre une légère diminution de la pCO2 à 6.9 kPa par rapport à la capnographie d'il y a 6 mois. La polygraphie montre un IAH résiduel à 20/h. Nous expliquons l'hypercapnie par le trouble ventilatoire restrictif lié à son pectus excavatum important, et à la présence de plaques pleurales calcifiées aux coupes supérieures du CT abdominal de 2011, probablement lié au grave accident de la voie publique ayant eu lieu en 1996 avec intubation durant 1 mois et nombreuses côtes fracturées. Nous organisons par la même occasion un appareil de physiothérapie respiratoire Inspirex et Expirex afin d'améliorer sa capacité pulmonaire et désencombrer les bases pulmonaires à domicile. Nous reverrons Mr. Y pour un contrôle clinique, des fonctions pulmonaires complètes, une polygraphie et capnographie sous VNI dans une année. Avec nos meilleures salutations. Mr. Y, 66 ans, est hospitalisé le 16.10.2018 aux soins intensifs pour un NSTEMI de l'IVA sur une maladie monotronculaire connue, compliqué par un œdème pulmonaire aigu et un épisode de fibrillation auriculaire. Le patient, connu pour un diabète ainsi qu'une coronaropathie, se présente le 16.10.2018 pour douleur rétrosternale et épigastrique. Le bilan initial met en évidence un NSTEMI avec sous-décalages des segments ST dans les dérivations précordiales. Le NSTEMI est traité par coronarographie permettant le stenting d'une sténose subtotale de l'IVA ostiale, proximale au segment traité en 2015. Une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d'éjection estimée à 35% est mise en évidence post-coronarographie. Le 17.10.2018, le patient développe un œdème pulmonaire aigu, traité par diurétiques et dérivés nitrés avec une bonne évolution. Le traitement de Clopidogrel est à poursuivre pour une durée de 6 mois, le traitement d'atorvastatine est à poursuivre avec une cible de LDL <1.8 mmol/l. En raison de la fraction d'éjection diminuée, nous introduisons également lisinopril et aldactone. Une fibrillation auriculaire secondaire au NSTEMI est observée le 18.10.2018 et traitée par amiodarone avec une anticoagulation par rivaroxaban. La cardioversion en rythme sinusal est constatée le 19.10.2018 et l'anticoagulation est arrêtée. L'amiodarone devra être poursuivie à une dose de 600 mg/j jusqu'à obtention d'une dose de charge totale de 10 g, puis par 200 mg/j de dose d'entretien. Un Holter a été planifié pour dans 3 semaines.Des vomissements d'origine indéterminée sont investigués par US abdominal et CT sans mise en évidence de substrat organique. Dans ce contexte, le patient présente un épisode de broncho-aspiration traité par Co-Amoxicilline dès le 17.10 pour une durée prévue de 7 jours. M. Y est transféré en division de médecine interne en bonne condition générale et hémodynamiquement stable le 19.10.2018. La suite du séjour se passe calmement. Le patient quitte notre établissement le 24.10.2018. Mr. Y, 66 ans, est hospitalisé le 16.10.2018 aux soins intensifs pour un NSTEMI sur une sub-occlusion de l'IVA ostiale dont le séjour s'est compliqué par un œdème pulmonaire aigu et une fibrillation auriculaire. Le patient, connu pour un diabète ainsi qu'une coronaropathie, se présente le 16.10.2018 pour des douleurs rétrosternales et épigastriques. Le bilan initial met en évidence un NSTEMI avec des sous-décalages des segments ST dans les dérivations précordiales. La lésion coupable est une sub-occlusion de l'IVA ostiale qui est traitée par angioplastie et mise en place d'un stent actif. La ventriculographie révèle une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d'éjection estimée à 35%) et une hypokinésie antéro-latérale et apicale. Le séjour se complique par un œdème pulmonaire aigu qui est traité par diurétiques avec une bonne évolution. Une fibrillation auriculaire est observée le 18.10.2018 avec reprise d'un rythme sinusal après une cardioversion médicamenteuse. Un holter rythmique est à prévoir dans 3 semaines et en fonction des résultats, il faut réévaluer l'indication à poursuivre la Cordarone. Le traitement par IEC à petite dose et diurétique est introduit. On vous laisse le soin d'optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque en fonction du profil tensionnel et rythmique. Le Clopidogrel est à poursuivre pour une durée de 6 mois. Des vomissements d'origine indéterminée sont investigués par un US abdominal et un CT abdominal sans mise en évidence de substrat organique. Dans ce contexte, le patient présente une broncho-aspiration traitée par Co-Amoxicilline pour une durée totale de 7 jours. M. Y est transféré en division de médecine interne le 19.10.2018 pour suite de prise en charge. Mr. Y nous est transféré des soins intensifs après surveillance neurologique dans le contexte d'un AVC ischémique multi-focal d'origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire inaugurale. Il consulte aux urgences de Riaz le 07.10.2018 suite à une dyspnée progressive et des œdèmes des membres inférieurs. Une décompensation cardiaque sur une fibrillation auriculaire rapide inaugurale, avec des épanchements pleuraux bilatéraux est constatée et un traitement par diurétique, bétabloquant et digoxine est introduit. La Digoxine est finalement stoppée au vu d'un surdosage. Le contrôle du rythme reste satisfaisant durant le reste du séjour sous traitement de bêtabloquants seuls. Une anticoagulation par Eliquis est introduite dès le 18.10.2018. Le matin du 08.10.2018, le patient présente un hémisyndrome droit, avec une aphasie mutique (NIHSS 17 initialement). Le CT cérébral (time is brain) met en évidence un AVC ischémique multifocal en deux temps au niveau sylvien gauche (aigu) et cérébelleux droit (subaigu). Devant la présence d'une lésion subaiguë avec un risque de transformation hémorragique élevé, une thrombolyse n'est pas effectuée. Au vu de l'absence d'occlusion vasculaire proximale au niveau des vaisseaux intracérébraux, une thrombectomie mécanique ne peut pas non plus être envisagée. Un traitement conservateur est donc favorisé avec prise en charge neurologique complexe en Stroke Unit. Un traitement par Atorvastatine et Aspirine cardio est initialement introduit puis stoppé après introduction de l'Eliquis. Le patient profite d'un suivi physio- et ergothérapeutique avec une bonne évolution neurologique. On remarque une légère dysphasie intermittente. Dans le contexte d'une lésion de coiffe de rotateurs, on constate encore une faiblesse du membre supérieur gauche et un pied tombant sur un canal lombaire étroit, déjà connu auparavant. Au moment de la sortie, le patient se mobilise sans moyen auxiliaire et sans risque de chute significatif et peut effectuer les escaliers sans problèmes. Le résultat provisoire du bilan neuropsychologique montre un ralentissement surtout en ce qui concerne les fonctions exécutives, dans ce contexte, la conduite est contre-indiquée pour une durée de 3 mois, nous laissons le soin au médecin traitant de réévaluer la situation à distance. Un retour à domicile est organisé le 25.10.2018. Mr. Y est hospitalisé électivement le 10.10.2018 pour embolisation d'une masse hépatique. La procédure d'embolisation se déroule sans complications. L'apparition d'importantes douleurs résistantes à des morphiniques en intraveineux continu, ainsi que l'explosion d'un syndrome inflammatoire - déjà présent à l'entrée - et des valeurs de cytolyse et cholestase post geste motivent la réalisation d'un scanner le 14.10.2018 et l'initiation d'une antibiothérapie. L'évolution clinique et biologique est ensuite favorable, avec relais pour des opiacés oraux le 16.10.2018. Par ailleurs, le patient est connu pour un syndrome inflammatoire avec leucocytose persistant depuis plusieurs mois, sous schéma dégressif de prednisone à l'entrée. Une lymphocytose absolue avec cellules atypiques apparaît à la formule sanguine complète du 12.10.2018, motivant la réalisation d'une cytométrie de flux le 15.10.2018. Après discussion avec l'oncologue du patient, Dr. X, nous décidons d'attendre la prochaine consultation de contrôle en oncologie pour refaire le point sur ce diagnostic supplémentaire, qui ne connaît pour l'instant aucune conséquence thérapeutique. En outre, une lésion suspecte est découverte fortuitement au niveau de la vessie lors du scanner abdominal réalisé le 14.10.2018. N'ayant été visualisée que tardivement, les séquences permettant une meilleure caractérisation n'ont pas été réalisées. Cela étant, la lésion se retrouve rétrospectivement au scanner du 27.09.2018. Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité d'investigations supplémentaires en ambulatoire avec le patient, à distance de cette hospitalisation. Notons que ni le diagnostic de lymphome (qui sera discuté par Dr. X en novembre), ni la suspicion de lésion tumorale de la vessie n'ont été communiqués à M. Y durant cette hospitalisation. Le retour à domicile s'effectue le 18.10.2018 en état général conservé. Mr. Y est un patient de 88 ans connu pour une HTA traitée et un asthme, qui en raison d'une asthénie marquée, consulte son médecin traitant le 27.09.2018. Ce dernier met en évidence un syndrome inflammatoire et une perturbation des tests hépatiques et le réfère à l'HFR Tafers pour investigation et suite de prise en charge. Le patient présente également des symptômes B tels que perte de poids et sudation nocturne sans présenter de fièvre. À Tafers, un ultrason abdominal met en évidence une masse hépatique de 10 x 12 cm. Un CT thoraco-abdominal est effectué et confirme la masse et montre aussi des métastases au niveau de l'omentum et du péritoine. Le patient est transféré à Fribourg pour suivi oncologique et suite de prise en charge le 01.10.2018. Dans le cadre du bilan, la recherche d'hépatite B et C est négative et la sérologie de l'hépatite A est actuellement en cours. Les tests hépatiques sont légèrement perturbés et restent stables durant l'hospitalisation.Lors du Tumor Board du 03.10.2018, il est décidé que le patient sera suivi à la consultation d'onco-gériatrie et un rendez-vous est agendé pour le 10.10.2018. Une embolisation est également évoquée et le patient sera vu par le Dr. X à la même date. Le 29.09.2018, il présente un état fébrile sans qu'un foyer ne soit objectivé. Les hémocultures restent négatives. L'urotube est quant à lui positif pour un Escherichia Coli et un Enterobacter cloacae. Une antibiothérapie par Rocéphine est instaurée en raison de la majoration importante du syndrome inflammatoire même si le patient reste totalement asymptomatique et un relais per os par Ciproxine est possible du 04.10.2018 au 08.10.2018 pour une antibiothérapie de 10 jours au total. Concernant l'exanthème d'origine indéterminée présent depuis plusieurs mois et traité par corticoïdes, l'aspect clinique reste stable durant l'hospitalisation. L'étiologie la plus probable serait une atteinte para-néoplasique et nous décidons de diminuer en schéma dégressif le traitement. Une hypomagnésémie est également présente au bilan biologique et déjà substituée en ambulatoire. Nous poursuivons la substitution orale. Le patient peut regagner son domicile le 05.10.2018. Monsieur Pereira est un patient de 67 ans habitant au Portugal qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque gauche en évolution depuis 5 jours sans trouble du transit. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire et le CT-scan abdominal montre une diverticulite au niveau de la jonction descendo-sigmoïdienne. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole. L'évolution est favorable et le patient peut rentrer à domicile le 08.10.2018 avec une antibiothérapie per os jusqu'au 15.10.2018. Nous prions le patient d'organiser dès son retour au Portugal une colonoscopie à 3 mois de l'événement aigu. Monsieur Perisset est un patient de 71 ans connu pour une obésité de stade III qui est admis en raison de douleurs thoraciques typiques apparues après l'effort. Un STEMI antérieur est mis en évidence et le patient est pris en charge par la filière STEMI avec réalisation d'une coronarographie en urgence le 05.10.2018. L'examen invasif démontre une occlusion d'une grosse branche diagonale comme corrélat à l'infarctus. Celle-ci est traitée par une angioplastie primaire avec un stent actif et un excellent résultat final. Le pic de CK et CK MB est atteint le 05.10.2018. Une échographie de contrôle est effectuée le 08.10 montrant une discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie latérale, latéro-apicale, antéro-apicale et septo-apicale avec une FEVG à 40 %. Le patient est mis sous une double antiagrégation plaquettaire par Aspirine à vie et Efient pour un an. Un traitement par IEC, bêtabloquant ainsi qu'une statine sont introduits durant l'hospitalisation. La reprise de la mobilisation progressive est bien tolérée et Monsieur Perisset peut regagner son domicile le 09.10.2018 et sera contacté pour une réhabilitation cardio-vasculaire en ambulatoire. Monsieur Perisset, 71 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un STEMI latéral sur occlusion aigue d'une branche diagonale le 05.10.2018. Il est connu pour une obésité comme seul facteur de risque cardiovasculaire. Il a présenté une douleur du bras gauche pendant 30 minutes le 04.10. après un effort physique durant la journée. Au matin du 05.10. il présente une douleur rétrosternale avec irradiation dans le bras gauche, motivant l'appel de la filière STEMI. Le STEMI latéral est dû à une occlusion d'une grosse branche diagonale, traitée par une angioplastie primaire avec un stent actif. Une échographie cardiaque de contrôle sera à prévoir par la suite, ainsi qu'un contrôle cardiologique auprès du Dr. X. Le traitement par lisinopril et bêtabloquant ainsi que par statine sont introduits durant l'hospitalisation aux soins intensifs qui se déroulent sans complication rythmique ni de décompensation cardiaque. Monsieur Perrin est un patient de 19 ans qui bénéficie d'une cure d'hernie inguinale droite selon Lichtenstein pour une hernie inguinale symptomatique. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 06.10.2018. Monsieur Pilaueu, patient polymorbide et polyvasculaire connu notamment pour des antécédents d'AVC ischémique temporo-occipital droit en 1992 avec hémianopsie latérale homonyme gauche séquellaire et un AVC hémorragique au niveau du globus pallidus gauche 21.06.2005, est hospitalisé dans un contexte d'AIT récidivants. Pour rappel, l'anamnèse révèle, alors que le patient était en vacance en Serbie, l'apparition aiguë le 23.09.2018 de deux épisodes transitoires d'aphasie et faiblesse du membre inférieur droit d'une durée de 15 minutes et le 29.09.2018 deux épisodes d'aphasie et faiblesse du membre inférieur gauche de même durée. Il est transféré depuis Belgrade où il a bénéficié d'un scanner sans lésion ischémique nouvelle. Aux urgences, l'examen neurologique montre une hémianopsie gauche séquellaire et une légère chute de la commissure labiale gauche. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion traumatique ou de saignement. Le patient est hospitalisé en lit non monitoré pour une surveillance neurologique. L'IRM cérébrale ne montre pas de lésion ischémique récente ni de saignement. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une cardiomyopathie hypertrophique homogène, une oreillette gauche modérément dilatée ainsi qu'une sténose aortique en progression depuis 2014. Une échocardiographie de suivi de la sténose est à organiser à 6 mois. Nous retenons au vu de la prise du Xarelto 20 mg un jour sur deux, des AIT multifocaux récidivants sur FA insuffisamment anticoagulée. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons de l'Aspirine que nous stoppons à la reprise du Xarelto 20 mg/j. Nous majorons le traitement d'Atorvastatine du patient en raison du taux de LDL. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 2.6 mmol/l). Sur le plan social, au vu des troubles cognitifs importants dans le contexte de démence vasculaire et des difficultés familiales qui en découlent, des démarches pour un placement sont entreprises. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient est transféré en gériatrie aiguë le 05.10.2018 en état général conservé avec à l'examen de sortie la persistance de l'hémianopsie homonyme gauche résiduelle de l'AVC de 1992 et une légère chute de la commissure labiale gauche. Monsieur Piler, 54 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour des troubles de conscience d'origine indéterminée. Il est connu pour des douleurs lombaires chroniques traitées par une pompe antalgique intrathécale, dont le boîtier a été changé par le Dr. X il y a 3 semaines. Il vit seul et est amené aux urgences de Tavel par sa sœur qui indique avoir remarqué une faiblesse du membre inférieur droit. Sur le chemin de l'hôpital, le patient présente une perte de connaissance brutale dans la voiture. À son arrivée à Tavel, il est inconscient avec un glasgow à 6. Il reçoit alors 0.4 mg de Naloxone et présente deux crises tonico-cloniques qui durent 10 minutes, traitées par Midazolam. Le patient est alors intubé et le scanner cérébral réalisé aux urgences se révèle normal. À son arrivée, le patient est sédaté sous Propofol. La sédation est levée progressivement afin d'évaluer son état neurologique avec une reprise de l'état de conscience et le patient est extubé par la suite. Un EEG ne montre pas de foyer irritatif, donc pas d'indication à poursuivre le traitement par antiépileptiques. Selon les neurologues, le patient peut présenter une encéphalopathie médicamenteuse compliquée par une crise d'épilepsie induite par Naloxone. Une IRM cérébrale reste à effectuer pour exclure une ischémie dans le territoire frontal gauche. Lors de son séjour aux soins intensifs, le patient reste encore somnolent avec un ralentissement psychomoteur, sans latéralisation à l'examen neurologique. Nous reprenons son traitement antalgique et vous laissons le soin de revoir son antalgie par la pompe intrathécale par les spécialistes de la douleur.Monsieur Pilet est un patient de 42 ans en bonne santé habituelle qui se présente aux Urgences avec des douleurs abdominales rapidement progressives, sans vomissement, avec un transit conservé. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, un CT scanner abdominal retrouve une image Whirlpool compatible avec un volvulus du grêle distal. Le patient bénéficie d'une laparoscopie exploratrice qui montre un grêle distal légèrement œdématié, la palpation et l'examen minutieux de la cavité abdominale ne retrouvent aucun substrat à ces douleurs ni aucune pathologie. Le patient présente des douleurs post-opératoires sans syndrome inflammatoire, nous les attribuons à un contexte probable de gastro-entérite et de status post-opératoire. Le patient rentre à domicile le 04.10.2018 et sera suivi à la consultation des Chefs de clinique le 11.10.2018 à 08h30. Monsieur Pilet, patient de 77 ans connu pour un antécédent d'AVC ischémiques multiples des territoires de l'ACM et l'ACP droites d'origine indéterminée le 28.09.2018, une cardiopathie ischémique avec STEMI en juin 2015 et une hypertension sous trithérapie, est hospitalisé dans le contexte d'une récidive d'AVC. Pour rappel, Monsieur Pilet présente le 17.10.2018 vers 21h45 l'apparition aiguë d'une parésie du membre supérieur gauche accompagnée de paresthésies avec amélioration progressive des symptômes. Aux urgences, l'examen neurologique montre une parésie de la main droite. Le CT cérébral ne révèle pas de nouvelle lésion ischémique ou hémorragique aiguë. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale montre l'apparition de nouvelles lésions ischémiques aiguës, notamment du gyrus pré-central à droite, ainsi que du gyrus frontal supérieur à gauche, de l'hémisphère cérébelleux gauche, ainsi que pariétal droit, faisant alors hautement suspecter une source d'embolie proximale. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique effectuée le 01.10.2018 dans le contexte d'un premier AVC avait révélé une oreillette gauche modérément dilatée avec un Holter cependant ne retrouvant pas d'arythmie supraventriculaire. Dans ce contexte, un nouveau Holter sur 4 jours est posé pendant son hospitalisation, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Le bilan cardiologique est également complété par une échographie transoesophagienne qui retrouve une lésion suspecte au niveau de la valve mitrale d'origine indéterminée. Un CT-cardiaque ne retrouve pas la lésion suspecte et un bilan tumoral par CT thoraco-abdominal ne retrouve aucune lésion suspecte dans l'hypothèse d'un état procoagulant. Le diagnostic d'endocardite ayant été évoqué initialement, des hémocultures sont effectuées et seront à pister en ambulatoire. Un bilan de maladie infiltrative cardiaque est également effectué. La ferritine revient dans la norme et l'électrophorèse des protéines reste à pister. Un ETT de contrôle est effectué le 25.10.2018 qui retrouve l'épaississement du feuillet mitral postérieur, sans masse visible, et qui ne nécessite plus d'investigations supplémentaires. Sur le plan médicamenteux, au vu des multiples AVC de localisations précitées retrouvés en l'espace de 2 semaines, dans plusieurs territoires vasculaires différents, et après concertation avec nos collègues cardiologues, nous stoppons le traitement antiagrégant et débutons une anticoagulation thérapeutique par Eliquis 5 mg 2x/j au vu de l'étiologie cardio-embolique la plus probable. Le reste du traitement reste inchangé. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant un minimum de 3 mois et le patient sera convoqué pour un bilan neuropsychologique en ambulatoire. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Monsieur Pilet, patient de 77 ans connu pour une cardiopathie hypertensive et ischémique bi-tronculaire, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC ischémique aigu. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë d'une dysarthrie le 28.09.2018 à 14h qui motive une consultation chez son médecin traitant qui objective une dysarthrie et l'adresse aux urgences. Aux urgences, mise en évidence d'une dysarthrie compréhensible et chute de la commissure labiale gauche. Le CT cérébral ne met pas en évidence de lésion ischémique ni hémorragique, mais une sténose de moins de 50% du départ de l'artère carotide interne droite. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique. L'IRM cérébrale confirme les AVC ischémiques multiples fronto-pariéto-temporo-occipitaux sur le territoire de l'ACM et l'ACP droites (départ fœtal des artères cérébrales postérieures). Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche modérément dilatée ainsi qu'une discrète dilatation de l'oreillette droite. Un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Il bénéficie également d'un examen neurosonologique qui met en évidence une athéromatose carotido-vertébrale précérébrale modérée à prédominance droite sans sténose hémodynamiquement significative. Au vu des lésions et du bilan réalisé, nous suspectons premièrement une origine artério-artérielle avec comme diagnostic différentiel une origine cardio-embolique. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons un traitement de Plavix en plus du traitement habituel d'Aspirine du patient pour un mois, suivi par Plavix seul. Nous majorons son traitement d'Atorvastatine à 40 mg. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Durant son séjour, le patient présente une hypertension malgré la réintroduction de son traitement habituel. Nous majorons son traitement antihypertenseur. Nous vous proposons de réaliser un suivi tensionnel et d'adapter son traitement. Concernant la thrombocytopénie chronique à 119 G/l, le bilan vitaminique est dans les normes. Nous prenons avis auprès de nos collègues hématologues qui valident la double anti-agrégation malgré les valeurs de thrombocytes. Nous vous proposons de suivre les valeurs de thrombocytes et d'arrêter en cas de valeur inférieure à 50 G/l. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines minimum, à réévaluer selon le résultat de l'examen neuropsychologique prévu le 09.10.2018 à 9h. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient rentre à domicile le 03.10.2018 en bon état général avec, à l'examen de sortie, une légère ptose labiale gauche et une légère dysarthrie. Monsieur Pilet, 77 ans, est admis aux soins intensifs pour un AVC ischémique multiloculaire probablement d'origine embolique. Le patient est connu pour une hypertension, une dyslipidémie, une sténose carotidienne non significative, ainsi qu'un antécédent d'AVC ischémiques multiples d'origine indéterminée il y a un mois. Il présente le jour de son admission une parésie de la main gauche avec paresthésies du membre supérieur gauche d'apparition aiguë motivant l'appel de l'ambulance. À l'arrivée aux urgences, la symptomatologie a complètement régressé. Le bilan d'imagerie par CT-scan ne montre pas d'hémorragie ni d'ischémie nouvelle.Les AVC ischémiques multiples dans différents territoires sont visualisés à l'IRM, faisant suspecter une origine cardio-embolique. Au vu d'une mauvaise qualité d'image en transthoracique, une échocardiographie transoesophagienne est réalisée le 19.10.2018 et dont le résultat est à pister. Durant la surveillance, le patient ne présente pas de récidive de sa symptomatologie. Au moment du transfert en division de neurologie, le statut est dans la norme à l'exception d'une minime dysarthrie résiduelle de son ancien AVC. Le profil tensionnel est dans la norme. • Mr. Y présente une lésion probablement dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. Je propose dans un premier temps un traitement conservateur. J'introduis une physiothérapie à but antalgique et pour stabiliser le genou. Je reverrai le patient dans 3 mois, le 9.1.2019, pour une réévaluation clinique ou plus tôt en cas de péjoration. Si ces mesures de traitement conservateur ne sont pas efficaces, je proposerai une arthroscopie du genou droit, +/- ménisectomie partielle de la corne postérieure du ménisque interne. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. • Mr. Y est un patient de 52 ans, suivi en oncologie pour un carcinome du pancréas métastatique, qui est hospitalisé pour un état fébrile. Pour rappel, il a été hospitalisé dans notre service pour une thermoablation de métastase hépatique le 27.09.2018. Dans les suites de l'intervention, il avait présenté un épisode fébrile, mis alors sur le compte de la nécrose hépatique. Au vu de la progression de la maladie métastatique, une chimiothérapie par FOLFIRI a rapidement été débutée le 03.10.2018. Il remarque cependant le soir même un état fébrile sans autres symptômes, excepté les douleurs résiduelles de son intervention et d'importantes nausées depuis le début de sa chimiothérapie. Lors de son évaluation, le patient est fébrile et tachycarde, mais nous ne retrouvons pas de piste clinique infectieuse. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et une perturbation des paramètres hépatiques qui sont en diminution depuis sa dernière hospitalisation. Les analyses urinaires sont normales et la radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Un traitement empirique de Cefepime est alors débuté. Sans évidence clinique et biologique de foyer infectieux, nous effectuons une fenêtre thérapeutique. Le patient continue à présenter une fièvre à prédominance nocturne, sans nouveaux symptômes. Une échographie abdominale ne permet pas d'objectiver une complication au niveau du site de thermoablation, sachant que l'examen reste sous-optimal pour l'exclure complètement. En raison d'une évolution clinique et biologique favorable, nous ne retenons pas d'indication à une imagerie complémentaire. Sans argument pour une origine infectieuse et à distance du geste, une fièvre d'origine tumorale nous paraît l'étiologie la plus probable. Nous initions donc un traitement symptomatique avec bon résultat. Le patient sera revu en oncologie pour un bilan biologique et la suite de sa chimiothérapie. Mr. Y relate une importante baisse de morale liée à sa situation oncologique, qui semble également beaucoup atteindre sa famille. Nous leur proposons donc un suivi ambulatoire de psycho-oncologie. Au vu de son évolution favorable, Mr. Y peut donc rentrer à domicile en date du 11.10.2018. Les suites sont organisées avec le service d'hémato-oncologie. • Mr. Y, 52 ans, connu pour un adénocarcinome de la queue du pancréas multi-métastatique, est hospitalisé au HFR site Fribourg le 27.09.18 de façon élective pour une thermo-ablation de lésions métastatiques au niveau hépatique. Malheureusement, une importante majoration des lésions est mise en évidence lors de l'intervention, limitant la thermo-ablation à une seule des lésions au niveau du dôme hépatique. Dans les jours suivant l'intervention, le patient présente un état fébrile. Un CT abdominal est répété afin d'exclure une abcédation ou une cholangite. Il bénéficie de 24h d'antibiothérapie qui est arrêtée au vu d'une évolution clinique favorable. Par ailleurs, Mr. Y se plaint dans les suites opératoires de douleurs plus importantes au niveau de son épaule droite, faisant suspecter une possible lésion du plexus brachial droit en raison de la position adoptée durant l'intervention. Dans ce contexte, une physiothérapie est introduite et l'évolution est à suivre en ambulatoire. Au vu d'une bonne évolution clinique et biologique, Mr. Y rentre à domicile le 02.10.18 avec un rendez-vous de prévu en oncologie le 03.10.18 pour débuter la chimiothérapie par FOLFIRI. • Mr. Y, patient de 75 ans, en bonne santé habituelle, est hospitalisé en électif pour une colonoscopie effectuée par Dr. X. Le patient décrit avoir présenté du sang dans les selles depuis le mois de juillet. Il décrit avoir déjà eu 2 colonoscopies (2017 et mai 2018) avec la résection d'un polype dans le rectum qui a révélé un carcinome TIS. Afin de réséquer un polype résiduel, la décision est prise d'effectuer une résection selon la technique FTRD. L'intervention permet de réséquer le polype mais met en évidence un saignement artériel motivant des contrôles hémoglobinémiques afin de contrôler une éventuelle complication hémorragique. Le patient évoluant bien avec une hémoglobine restée stable (à 144 g/l à la sortie), il rentre à domicile le 27.10.2018. Une coloscopie de contrôle sera à effectuer dans 1 an. Le cabinet de gastro-entérologie, Balsiger et Dr. X convoquera directement le patient. • Mr. Y est un patient de 69 ans, connu pour une cardiopathie dilatée sur OH, une BPCO sous oxygénothérapie à l'effort, un adénocarcinome de la jonction recto-sigmoïdienne yp T2 N0 (0/16) G2 R0 en 06/2011, traité par radio et chimiothérapie néo-adjuvante, puis en 2012 par résection antérieure basse, excision méso-rectale totale et colostomie terminale, et pour plusieurs antécédents d'iléus. Il se présente aux urgences le 30.09.2018 avec un nouveau tableau d'iléus, avec saut de calibre en fosse iliaque gauche au CT abdominal. Le patient bénéficie en urgence d'une adhésiolyse par laparotomie le 30.09.2018. L'opération se passe sans complication, mais le patient présente une instabilité hémodynamique, probablement sur ses différentes comorbidités, raison pour laquelle il est admis aux soins intensifs en post-opératoire. Le patient peut être transféré à l'étage de chirurgie le 02.10.2018. L'évolution post-opératoire est favorable avec une reprise de l'alimentation et du transit. Mr. Y peut rentrer à domicile le 08.10.2018. • Mr. Y, patient de 61 ans, connu essentiellement pour un flutter auriculaire thermo-ablaté en 2015, non anticoagulé depuis mars 2018. Pour rappel, Mr. Y s'est présenté aux urgences pour une dyspnée associée à un état fébrile et de la toux. Une radiographie du thorax laisse suspecter un foyer en base droite, c'est pourquoi le patient bénéficie d'un traitement par Ceftriaxone pendant 3 jours, avec passage per os dès le 21.10.2018. De plus, Mr. Y présente à son entrée une tachycardie auriculaire rapide faisant suspecter une récidive de flutter dans le contexte de l'infection et d'une non-conformité médicamenteuse. Dans ce contexte, et suite à l'avis de Dr. X, cheffe de clinique en cardiologie, nous débutons un traitement anticoagulant par du Xarelto thérapeutique et reprenons son traitement de Beloc à 50 mg 2 fois par jour puis 100 mg 1 fois par jour. Un Holter est prévu en ambulatoire ainsi qu'un suivi à la consultation de Dr. X à un mois afin de discuter la suite de la prise en charge.Le patient nous confie qu'il a de la peine à être compliant face à sa médication. Nous lui expliquons à plusieurs reprises l'importance de son traitement et nous vous proposons un suivi rapproché du patient afin d'améliorer sa compliance. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation la semaine du 22.10 au 26.10.2018 pour un suivi clinique et biologique. Au vu de la bonne évolution, le patient rentre à domicile le 20.10.2018. Monsieur Pittet présente une récidive importante de symptômes de syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil malgré la bonne compliance sous la CPAP à son contrôle annuel en septembre 2018. Nous remarquons à la polygraphie sous CPAP une augmentation des apnées, surtout d'origine centrale. Nous proposons une mise sous ASV vu l'absence d'hypoventilation alvéolaire à la gazométrie, organisée dans notre laboratoire du sommeil en électif le 10.10.2018. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 10.10 au 11.10.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 16/h mais avec une diminution des événements centraux (37 sous CPAP, 18 sous ASV). La saturation moyenne mesurée à la capnographie est bonne à 96.2 % et la pO2 à 5.7 kPa. Monsieur Pittet a passé une bonne nuit, et malgré la persistance de l'IAH, nous sommes satisfaits de la diminution des événements centraux. Nous laissons le patient rentrer à domicile sous les mêmes paramètres ventilatoires. Nous le reverrons en contrôle clinique à 3 mois avec une polygraphique et ResScan sous ASV. Monsieur Pochon prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour un contrôle post-opératoire et suite de la prise en charge urologique. Monsieur Polese consulte dans notre service des urgences le 26.09.18 suite à des céphalées frontales bilatérales de type non pulsatiles d'intensité 7/10, accompagnées de vertiges, de flou visuel ainsi qu'une hypoesthésie du bras gauche et du territoire mandibulaire bilatéral. Le patient présente des céphalées de même caractère mais d'intensité moindre depuis 1 mois avec les mêmes symptômes associés qui ont motivé 4 consultations aux urgences. Le bilan initial aux urgences ainsi que l'IRM réalisée en externe le 25.09.18 permettent d'écarter les affections cérébrales dangereuses et urgentes. Monsieur Polese est alors transféré en médecine pour de plus amples investigations. À l'examen clinique d'entrée, on trouve un status neurologique dans la norme hormis une instabilité au Romberg. Un consilium neurologique (Dr. X) aboutit à la réalisation d'une ponction lombaire le 27.09.18 qui ne révèle pas d'anomalie et une pression d'ouverture normale, permettant d'exclure une hypertension intra-crânienne. Un monitoring de la tension artérielle rapproché ne montre pas d'hypertension artérielle et un pic hypertensif est peu probable. En raison de douleurs dans la région cervicale, une radiographie cervicale est faite et ne montre aucune pathologie à ce niveau-là. Le patient va chez le physiothérapeute de son côté en raison de contractures au niveau des muscles trapèzes, nous l'encourageons à continuer la physiothérapie qui semble être bénéfique pour ses céphalées. Durant le séjour, les céphalées sont soulagées par antalgie Dafalgan 1 g et Tramadol 50 mg en réserve. Après discussion avec les neurologues, une migraine vestibulaire n'est pas exclue, c'est pourquoi nous introduisons un traitement de Topamax 25 mg en augmentant la dose progressivement jusqu'à une cible de 2x50 mg dès le 15.10.2018. Le patient rentre à domicile le 01.10.2018. Monsieur Pradervand, 71 ans, connu pour un lymphome diffus à grandes cellules B avec atteinte du système nerveux central, est hospitalisé en électif en vue d'une cure de chimiothérapie par Mabthera et Méthotrexate à haute dose. Le traitement intra-hospitalier se déroule sans particularité. Le patient peut rejoindre son domicile le 13.10.2018, asymptomatique. Il poursuivra le suivi oncologique au HIB-Payerne. Monsieur Privet est amené aux urgences en ambulance le 01.10.2018 suite à une syncope avec perte de connaissance sur son lieu de travail (en faisant la vaisselle), entraînant une chute avec traumatisme crânien au niveau temporal gauche. La perte de connaissance a duré 30 secondes. Le patient a présenté des prodromes de type voile noir, vision double et sensation de chaleur. Il n'a pas présenté de perte d'urine ou de selle, ni de morsure de langue ou de confusion post-critique. Pas de notion de douleur rétrosternale, palpitation ni dyspnée. Le patient signale une asthénie depuis deux jours ainsi que des douleurs abdominales de type crampiforme durant la nuit du 29 au 30.09.2018 accompagnées de nausées. Il se plaint également d'un sommeil moins réparateur et d'avoir du stress au travail. Pour rappel, une échocardiographie transthoracique effectuée en 2015 retrouvait une insuffisance mitrale stade 1/3. À l'arrivée des ambulanciers, le patient est fébrile à 38,5°C. À l'admission aux urgences, Monsieur Privet est fébrile à 38,4°C, normocarde et normotendu. Au status cardiovasculaire, souffle systolique 3/6 max au foyer mitral. Le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Au status neurologique, le patient est orienté dans les 3 modes. Le reste du status d'entrée est sans particularité. Le laboratoire retrouve un minime syndrome inflammatoire avec une CRP à 13 mg/l et une leucocytose à 10.9 G/l, une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 197 mcmol/l et une urée à 11 mmol/l. Les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. Des hémocultures sont prélevées. Le sédiment urinaire est propre. La radiographie du thorax ne retrouve pas de foyer. L'ECG est sans particularité et le test de Shellong est négatif. Le patient est hospitalisé en médecine pour surveillance. Le lendemain, le patient est asymptomatique mais fébrile à 38,5°C. Le laboratoire de contrôle retrouve une augmentation de la CRP à 61 mg/l sans leucocytose. Les hémocultures reviennent négatives. Durant le séjour, notons une disparition de l'état fébrile et un patient qui reste hémodynamiquement stable. Nous retenons le diagnostic de probable virose et Monsieur Privet peut regagner son domicile le 03.10.2018. Monsieur Progin est hospitalisé pour investigation d'une masse pulmonaire suspecte. Il a été suivi et traité depuis 3 mois par son médecin traitant et, dans un deuxième temps, le Dr. X, pneumologue, pour une dyspnée avec suspicion de pneumonie résistante, alors qu'il ne présente aucun facteur de risque de néoplasie, avec plusieurs examens d'imagerie dont radiographies et scanners, une culture d'expectoration négative et une hospitalisation pour un épisode d'hémoptysie en début août 2018 à Riaz. Le patient présente depuis juillet une dyspnée persistante surtout à l'effort, actuellement NYHA II, avec des douleurs intermittentes surtout du côté droit, respiro-dépendantes et reproductibles à la palpation. Il présente aussi une toux intermittente avec des sécrétions jaunes et deux épisodes d'hémoptysies. Après deux cures antibiotiques infructueuses, il consulte le Dr. X le 27.09.2018 et est mis sous Co-Amoxi et Clarithromycine. Vu l'absence d'amélioration clinique, il est envoyé aux urgences de Fribourg pour un bilan. Aux urgences, il bénéficie d'un scanner qui met en évidence une masse suspecte, un épanchement pleural et une suspicion de métastases osseuses, de même que des embolies pulmonaires segmentaires, pour lesquelles il est mis sous Clexane thérapeutique et est hospitalisé au HFR Meyriez en attente des résultats de la ponction pleurale.La ponction pleurale montrait une absence de cellules suspectes de malignité. Après discussion avec les pneumologues (Dr. X) et les radiologues interventionnels (Dr. X), on a complété le bilan radiologique avec un CT abdomen/pelvien pour pouvoir planifier une biopsie osseuse. Vue du bon état général de Mr. Y, le patient a pu retourner à domicile le 05.10.2018 en attendant la biopsie osseuse, qui va avoir lieu à l'hôpital cantonal de Fribourg le 09.10.2018. Mr. Y, un patient de 51 ans connu pour un syndrome de dépendance alcoolique avec des crises d'épilepsie sur sevrage d'alcool dans le passé, est hospitalisé le 15.10.2018 pour une perte de connaissance avec des mouvements tonico-cloniques, avec morsure de langue mais sans perte d'urines, en présence de sa compagne, suivi d'une phase post-critique. Ces derniers jours, il y a eu un essai de réduction de sa consommation par le patient lui-même. À l'entrée, le patient se plaint de douleur sur le côté droit de la langue, pas d'autres plaintes. Le patient a un hématome superficiel frontal droit et une blessure sur le côté droit de la langue. Un saignement intracrânien est exclu à l'aide d'un CT. Nous instaurons une thérapie avec Seresta à 6x30 mg/jour, sous lequel le patient est calme et présente uniquement des tremblements très légers des mains. Il ressort avec la même thérapie et sera vu de suite par sa psychiatre au CCA à 11 h le jour de la sortie, pour la suite de la prise en charge. Mr. Y refuse actuellement un sevrage alcoolique en milieu stationnaire, ayant auparavant déjà passé trois séjours à Marsens. Il souhaite poursuivre un sevrage progressif en collaboration avec le CCA. Mr. Y rentre à domicile le 18.10.2018. Mr. Y est hospitalisé dans le contexte d'une ptose labiale et d'une faiblesse du membre supérieur droit observée par l'équipe dans le foyer du jour, où il passe deux jours par semaine. La veille, le patient est tombé avec réception sur le côté gauche, provoquant une plaie de l'avant-bras gauche et une contusion du coude gauche. L'examen clinique montre un patient de 86 ans en état général stable avec une ptose labiale à droite, une légère pronation du membre supérieur droit, donnant un NIHSS de 1 point. On constate également des myoclonies du visage et des membres supérieurs. Un CT "time is brain" est effectué immédiatement ne montrant pas de signe précoce d'une ischémie, par contre on met en évidence deux saignements intra-cérébraux (cf. rapport CT cérébral). La localisation des saignements n'explique pas les signes cliniques du patient, nous laissant penser à une origine ischémique en plus. Le patient est immobilisé à partir de son hospitalisation avec mobilisation progressive au vu d'une disparition de déficits neurologiques en 24 heures. Une IRM cérébrale ne peut pas être effectuée sur un probable stimulateur neuronal sans pouvoir trouver des informations concernant la compatibilité IRM de l'appareil. Au niveau cardiaque, on trouve des troubles du rythme à l'ECG, mettant en évidence un bloc bifasciculaire et un bloc probablement atrio-ventriculaire chez un patient qui est plutôt bradycarde et présente, selon sa femme, des vertiges intermittents depuis trois mois. Nous postulons une origine cardiaque de l'AIT et effectuons une échocardiographie et un holter-ECG. Une médication par IEC et bêtabloquant n'est pas introduite à long terme dans le contexte de la bradycardie et de l'insuffisance rénale préexistantes. Il est par la suite décidé, selon le souhait du patient et avec l'accord de sa fille, de ne plus effectuer d'investigations ni de traitements cardiologiques, y compris une coronarographie. Au niveau respiratoire, le patient souffre d'une désaturation et des râles bilatéraux sont audibles le 21.09.2018. Au laboratoire, on trouve un syndrome inflammatoire en augmentation et la radiographie montre un infiltrat du lobe inférieur droit. Une antibiothérapie avec Rocéphine dans le contexte d'une insuffisance rénale chronique plus Klacid est débutée. Les antigènes urinaires restent négatifs, l'antibiothérapie seule avec Rocéphine est poursuivie pendant 7 jours avec bonne réponse clinique et biologique, et le patient est sevré d'oxygène le 27.09.2018. Une bursite chronique du coude gauche est exacerbée dans le probable contexte de traumatisme direct, et avec également un acide urique augmenté, une crise de goutte semble possible. Au vu des comorbidités, nous effectuons un traitement avec Prednisone pendant 3 jours, le patient reçoit une attelle du bras avec bonne évolution clinique par la suite. Une prophylaxie de goutte devrait être discutée par la suite. Étant donné que le patient montre une bonne évolution clinique généralement pendant le séjour à l'étage, nous proposons un retour à domicile avec des soins à domicile réguliers quotidiennement. Il rentre à domicile le 03.10.2018. Mr. Y est hospitalisé électivement le 01.10.2018 pour bénéficier d'une radiothérapie métatabolique à l'iode-131 dans le contexte de probables métastases d'un carcinome papillaire de la thyroïde. L'administration du comprimé d'iode radioactif se complique de nausées et d'inappétence, comme lors du dernier séjour, qui résistent à un traitement symptomatique entrepris préventivement. Le retour à domicile s'effectue le 04.10.2018, après réalisation d'une scintigraphie. Un rendez-vous de contrôle chez Dr. X pour suivi endocrinologique est prévu. Mr. Y est un patient de 73 ans connu pour un adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal invasif, diagnostiqué en 2015 et opéré pour une résection antérieure basse après une radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis pour une chimiothérapie adjuvante, qui a récidivé au niveau pulmonaire droit dans un premier temps avec une résection Wedge en avril de cette année et qui présente au CT scanner de suivi une nouvelle lésion apicale droite avec une récidive probable ganglionnaire et nodulaire à droite. Le patient supportant difficilement la chimiothérapie palliative, une résection des segments 1+2 à gauche est proposée pour avoir une nouvelle histopathologie. Le patient bénéficie alors de cette résection par thoracoscopie gauche le 04.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 06.10.2018. Il sera convoqué à la consultation de chirurgie thoracique à 6 semaines post-opératoire. Le cas de Mr. Y sera discuté au tumorboard du 10.10.2018. Mr. Y est connu pour un retard mental sévère avec épilepsie réfractaire sous trithérapie, institutionnalisé. Il nous est adressé dans un contexte de baisse de l'état général, avec un état fébrile sans expectoration. Pour rappel, il présente aussi des troubles de l'état de conscience depuis mise en place de Cipralex et Ziprexa (04.10.2018) pour auto-agression. Au service des urgences, l'état clinique du patient se péjore avec désaturation sous 4 l d'O2 à 77%. Après une discussion avec la famille, nous décidons, avec leur accord, d'un passage en soins de confort. Mr. Y est hospitalisé en médecine pour suite de prise en charge. À l'étage, un traitement antiépileptique i.v est réintroduit pour limiter la survenue des crises d'épilepsie. L'état de Mr. Y se dégrade rapidement dans les suites de l'hospitalisation, le décès est constaté le 09.10.2018 à 5h20. Mr. Y nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à un STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA, traitée par PCI primaire le 26.09.2018. Le traitement à l'entrée comporte de l'Aspirine Cardio 100 mg, Efient 10 mg, Rosuvastatin 20 mg, Metoprolol 50 mg et Lisinopril 7.5 mg.Nous avons modifié ce traitement en changeant l'IEC en faveur d'un ARA II, notamment du Valsartan 80 mg en raison d'une toux sèche que le patient a développée, vraisemblablement d'origine iatrogène. Au sujet du réentraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité faible et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. A la fin de la prise en charge, il est capable de marcher sur le tapis roulant à une vitesse de 4.5 km/h sur une pente de 2% pendant 35 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+ 125 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Monsieur Qorri a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Le bilan lipidique montre un LDL-cholestérol qui dépasse les valeurs cibles dans la maladie coronarienne, raison pour laquelle nous poursuivons le traitement hypolipémiant à des doses majorées. • Le patient présente une dépendance nicotinique très forte. Il a montré beaucoup d'intérêt lors des entretiens avec notre tabacologue, Dr. X, et a accepté le traitement substitutif par patchs et Nicotinnel spray en réserve. Les situations à risque et les stratégies de prévention de la rechute ont été rediscutées. Un suivi sera assuré en ambulatoire. • La FC est bien contrôlée avec des valeurs qui varient entre 60-74 bpm. • La pression artérielle basale se situe dans les valeurs cibles, avec la TAS qui varie entre 105-120 mmHg et la TAD entre 60-70 mmHg. A l'examen clinique de sortie, status normo-compensation avec une pression artérielle de 117/67 mmHg avec une FC à 70 bpm. Monsieur Radojevic est un patient de 50 ans qui s'est présenté à la consultation des Chefs de clinique de chirurgie pour une hernie ombilicale symptomatique. Un ultrason retrouve une hernie avec un collet de 6 mm. Le patient bénéficie d'une cure de hernie ombilicale par suture directe le 05.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 07.10.2018. Les fils seront enlevés à J10 chez le médecin traitant. Le port de charge de plus de 5 kg doit être évité durant 5 semaines. Monsieur Raetzo est un patient de 68 ans qui bénéficie le 02.10.2018 d'une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire cervical droit dans le contexte d'un carcinome papillaire. Dans les suites post-opératoires, les calcémies restent stables mais le patient présente rapidement une dysphagie aux solides et aux liquides sans modification de la voix et avec une toux efficace. Une lésion du nerf récurrent droit en per-opératoire est suspectée mais un contrôle ORL à J0 retrouve une mobilité symétrique des cordes vocales. Plusieurs avis ORL sont par la suite demandés pour évaluer l'étiologie de ces fausses routes. L'étiologie semble être mixte avec un défaut de sensibilité dû probablement à une lésion du nerf laryngé supérieur droit et un contexte d'œdème post-opératoire. Le patient bénéficie d'une nutrition parentérale par une PICC-line du 10.10.2018 au 20.10.2018 et d'une physiothérapie de déglutition intensive. Dès le 19.10.2018, le patient peut reprendre progressivement une alimentation par voie orale. A noter un état confusionnel aigu présenté par le patient en post-opératoire avec une probable composante médicamenteuse sur le passage de tous les traitements neurologiques en voie intraveineuse et transdermique dès le 05.10.2018. Un CT cérébral et des vaisseaux précérébraux le 10.10.2018 ne retrouvent pas d'argument pour une dissection ou une ischémie/un saignement intracrânien. Une pneumonie probablement sur bronchoaspiration est traitée par Pipéracilline Tazobactam du 16.10.2018 au 24.10.2018 avec une bonne évolution clinique et biologique. Le patient rentre à domicile le 26.10.2018. Un suivi post-opératoire sera assuré à la consultation du Dr. X le 22.11.2018 à 14h30. Le cas de Monsieur Raetzo a été discuté au tumor board du 10.10.2018, le patient sera suivi à la consultation du Dr. X pour la suite de la prise en charge oncologique le 08.11.2018 à 14:00. Monsieur Raetzo, 68 ans, est admis pour une surveillance post-opératoire d'une thyroïdectomie totale dans le contexte d'un carcinome papillaire. Le patient, connu pour une épilepsie traitée avec un status de mal épileptique en septembre 2018 sur insuffisance médicamenteuse, est admis aux soins intensifs pour une surveillance post-opératoire d'une thyroïdectomie totale. L'intervention s'est bien déroulée, hormis une lésion du nerf récurrent laryngé à droite, étant pris dans le magma tumoral. A noter que le patient a fait un AVC de la capsule interne droite le 13.08 et qu'il est sous Plavix, qui a été stoppé il y a une semaine après avis de nos collègues chirurgiens. L'examen ORL montre des cordes vocales mobiles mais d'importantes sécrétions collantes, nécessitant des aérosols de NaCl et Fluimicil. A noter un état confusionnel bref durant la nuit, de résolution spontanée. Le Plavix sera à reprendre après ordre médical. Le patient est transféré en division de chirurgie pour la suite de la prise en charge. Monsieur Rauber est un patient de 74 ans qui est hospitalisé dans le contexte d'une décompensation cardiaque dans le cadre d'un flutter auriculaire récidivant. Pour bref rappel, le patient est connu pour une cardiopathie ischémique, dysrythmique et valvulaire avec plastie de la valve mitrale en août de cette année ainsi qu'un flutter persistant depuis le mois de septembre. Il a présenté une première décompensation cardiaque en septembre et présente actuellement depuis une semaine une péjoration de sa dyspnée. Son cardiologue traitant met en évidence une fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée entre 10 et 15% (vs 45% en août) et nous l'adresse dans ce contexte. Le traitement de Métoprolol est mis en suspens en raison d'une composante inotrope négative. En vue du flutter à conduction rapide, la décompensation cardiaque est traitée par Amiodarone i.v. et Furosemide initialement. La persistance du flutter motive une cardioversion électrique le 22.10.2018 avec un résultat satisfaisant. L'Amiodarone i.v. est arrêtée avec un relais per os dès le 23.10.2018. Après une observation de 24h aux soins intensifs, le patient est transféré dans notre service de médecine pour la suite de la prise en charge. A son arrivée à l'étage, le patient est normocarde et normotendu. Nous retrouvons cliniquement des signes de surcharge au niveau des membres inférieurs. Nous poursuivons le traitement de Cordarone, avec une bonne tolérance clinique. Son traitement de Meto Zerok est remplacé par du Carvedilol avec une bonne tolérance clinique. Une ETT de contrôle montre une amélioration de sa fonction cardiaque avec une FEVG évaluée à 23%. Nous organisons une thermoablation de son flutter auriculaire à la clinique de Beausite à Berne le 30.10.2018, ainsi qu'un contrôle échocardiographique début novembre chez le Prof. X. Son traitement cardio-protecteur est à majorer en fonction de sa tolérance clinique. Concernant son anticoagulation, l'INR est supra-thérapeutique à son entrée et reste difficile à gérer avec la prise concomitante d'Amiodarone (inhibiteur des cytochromes). Le Marcoumar est suspendu. Nous initions de la Clexane thérapeutique, en vue de l'intervention susnommée. Nous leur laissons le soin de réintroduire le Marcoumar après la thermoablation. Le bilan d'entrée met en évidence une anémie normocytaire et hypochrome, qui reste stable durant le séjour. Nous ne retrouvons pas de carence martiale, vitaminique ou de dysfonction thyroïdienne. Nous proposons dès lors une surveillance biologique.Au vu de son évolution favorable, Monsieur Rauber peut rentrer à domicile le 27.10.2018 avec les soins à domicile. Monsieur Rauber, 74 ans, est admis aux soins intensifs pour une décompensation cardiaque sur flutter auriculaire à conduction rapide. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique, dysrythmique et valvulaire avec plastie de la valve mitrale en août 2018 ainsi qu'un flutter persistant depuis le mois de septembre avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 45%. Il a présenté une première décompensation cardiaque en septembre et présente actuellement depuis une semaine une péjoration de sa dyspnée. Son cardiologue traitant met en évidence une fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée entre 10 et 15% et nous l'adresse dans ce contexte. Le traitement de Métoprolol est mis en suspens en raison d'une composante inotrope négative. En vue du flutter à conduction rapide, la décompensation cardiaque est traitée par Amiodarone i.v. et Furosemide initialement. La persistance du flutter motive une cardioversion électrique le 22.10.2018 avec un résultat satisfaisant. L'Amiodarone i.v. est arrêtée avec un relais per os dès le 23.10.2018. Après une observation de 24h aux soins intensifs, le patient est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge. Une ETT sera à prévoir avant le retour à domicile afin de décider d'une éventuelle reprise du Métoprolol. Monsieur Rebelo de Figueiredo nous est adressé pour une réadaptation cardiovasculaire suite à STEMI inférieur avec occlusion de l'artère coronaire droite. Le traitement cardiovasculaire à l'entrée comprend : • Aspirine Cardio 100 mg • Atorvastatine 40 mg • Carvedilol 6.25 2x/jour • Efient 10 mg • Lisinopril 5 mg 0,5 mg cpr 2x/j Nous n'avons pas modifié ce traitement. Durant la réadaptation, le patient a présenté une douleur punctiforme costo-latérale droite le 03.10.2018 d'intensité 4/10, sans irradiation au repos qui se résout spontanément. Par la suite, le 05.10.2018, Monsieur Rebelo a présenté une douleur atypique bilatérale aux épaules avec un ECG superposable à l'ECG de l'entrée. À cause d'une présentation de la douleur atypique, nous décidons de doser les troponines. La valeur du premier tram était de 5 mg/l, ce qui nous a permis d'exclure un nouveau STEMI. Puis on ne relève aucun signe de décompensation cardiaque, ni d'arythmie tant aux contrôles cliniques que sur les différents ECG réalisés. Concernant la poussée de psoriasis chez Monsieur Rebelo avec des lésions érythémato-squameuses au niveau du cuir chevelu, du pli fessier et des deux genoux, nous avons demandé un avis dermatologique au Dr. X, dermatologue à L'HFR. Le traitement par Diprosalic sol 1x/jour sur le cuir chevelu jusqu'à amélioration, puis 3x/semaine et Diprosalic ong 1x/jour pour 1 semaine aux genoux, puis 2x/semaine en alternance avec Curatoderm Lot 5x/semaine a été débuté. Concernant ses facteurs de risques cardiovasculaires modifiables, le patient est connu pour un tabagisme ancien à 75 UPA diminue après l'infarctus myocardique le 08.09.2018 et une dyslipidémie. Fumeur actif, le patient a accepté de voir notre médecin spécialisé en désaccoutumance au tabac. Sous statine, le profil lipidique est satisfaisant avec, à la sortie, un cholestérol total à 3.3 mmol/l, un HDL à 0.68 mmol/l, un LDL à 2.27 mmol/l et les triglycérides à 2.07 mmol/l. Nous vous proposons de répéter ce profil à 3 mois pour adapter le traitement en visant une valeur LDL-cholestérol inférieure à 1.8 mmol/l dans le cadre d'une coronaropathie. Au sujet du réentrainement à l'effort, le patient a débuté dans le groupe d'effort d'intensité faible et a pu passer dans le groupe d'intensité moyenne. Le patient est aussi capable de marcher 25 minutes sur un tapis roulant à une vitesse de 5,55 km/h et une pente de 4-5%, le tout avec une bonne adaptation à l'effort. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, on note une augmentation de la distance parcourue de 1,60 m, avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le patient a également participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risques cardiovasculaires, ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi en individuel par notre diététicienne ainsi que par notre ergothérapeute. Au vu de la bonne évolution clinique, le patient peut regagner son domicile le 09.10.2018. Une nouvelle coronarographie est prévue pour le 10.10.2018 afin de revasculariser le territoire antérieur. Monsieur Renoldi est hospitalisé dans le contexte d'un urosepsis. Le patient, porteur d'une sonde vésicale pour une vessie neurogène, était hospitalisé jusqu'au 17.03.2018 pour une macrohématurie. Lors de son retour à domicile, il souffre de brûlures mictionnelles. Le jour de l'hospitalisation, le patient est tombé à deux reprises avec traumatisme crânien. Actuellement, il se plaint de douleurs dorsales. Au laboratoire, on met en évidence un syndrome inflammatoire et une insuffisance rénale aiguë. Le CT cérébral permet d'exclure un saignement intracrânien. Le CT abdominal montre une urétéro-hydronéphrose bilatérale importante, des signes pour une pyélonéphrite et une sonde vésicale déplacée. Une possible néoplasie de la vessie est également décrite. Une fracture du bassin ou de la colonne vertébrale peut être exclue. La sonde vésicale est échangée, Monsieur Renoldi est hospitalisé. Nous débutons un traitement antibiotique adapté. L'insuffisance rénale est interprétée dans un contexte mixte sur composante pré-rénale par le sepsis et post-rénale sur dilatation des voies urinaires. Le patient profite d'une hydratation et d'antalgiques. L'évolution biologique est favorable avec une diminution du syndrome inflammatoire et une amélioration de la fonction rénale. Cliniquement, le patient n'est plus fébrile depuis le début du traitement antibiotique. Le suivi de l'hydronéphrose, interprétée dans le probable contexte de status post-macrohématurie et déplacement de la sonde, donne une amélioration à l'ultrason des voies urinaires le 22.03.2018. Selon l'avis de Dr. X, une RTUV est indiquée. L'intervention est discutée avec le patient, qui la refuse à plusieurs reprises malgré l'explication des conséquences. Sur le plan social, un retour à domicile paraît délicat au vu de l'épuisement de l'entourage, des troubles psychiatriques difficilement gérables et du risque de chute important. Après discussion avec la famille et l'équipe soignante, il est décidé d'un placement en EMS, projet jugé le plus adéquat en l'état actuel. Monsieur Renoldi ayant une capacité de discernement jugée altérée après avis psychiatrique, nous organisons une mise sous curatelle. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Repond est un patient de 70 ans, sous traitement immunosupresseur pour une maladie de Horton depuis 2016, qui est hospitalisé pour des douleurs abdominales basses. Un bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire, nous complétons par un CT scanner qui montre un épaississement de la paroi du colon sigmoïde avec une légère infiltration de la graisse. Nous retenons le diagnostic de colite segmentaire descendante sigmoïdienne. Le patient bénéficie d'un traitement par antibiothérapie IV par Rocephine et Flagyl avec relais per os à 48h. Le patient ne présentant pas de troubles du transit, il ne bénéficie pas de cultures bactériologiques de selles.Les suites sont simples et favorables tant sur le plan clinique que paraclinique, ce qui permet au patient un retour à domicile le 27.10.2018 avec une colonoscopie à distance en ambulatoire. Monsieur Resin, 66 ans, est admis pour un bloc atrio-ventriculaire de haut grade. Le patient présente depuis plusieurs jours des douleurs thoraciques oppressives, irradiantes dans la mâchoire et péjorées par l'effort. Un ECG chez son médecin traitant met en évidence un bloc atrio-ventriculaire de haut grade initialement intermittent. Le bloc atrio-ventriculaire est traité par la pose d'un pacemaker le 01.10.2018. Une sérologie de Lyme est négative et le bilan thyroïdien est dans la norme. Une coronarographie ne montre pas de lésion coronaire significative. Le patient sera convoqué par le Dr. X pour les contrôles de pacemaker. Au moment de sa sortie, le patient est stable hémodynamiquement et ne présente plus de douleurs thoraciques. Monsieur Reynaud est un patient de 73 ans, connu notamment pour une cardiopathie d'origine mixte (ischémique, rythmique (FA), valvulaire et probablement hypertensive) et un éthylisme chronique. Il nous est adressé par son médecin traitant pour suspicion d'une décompensation cardiaque avec ascite et épanchements pleuraux. Le patient consulte son médecin de famille en raison de ballonnement et d'une augmentation du périmètre abdominal. Un ultrason abdominal est effectué le 05.09.2018 à Givision, qui montre de l'ascite, une hépatomégalie et un épanchement pleural droit. Il est admis dans ce contexte aux urgences où il se plaint en effet de ballonnement sans douleurs abdominales. L'examen abdominal révèle un abdomen distendu, sensible, sans détente ni défense. L'examen cardio-respiratoire révèle des râles crépitants aux deux bases. L'ECG est superposable à l'ancien et une radiographie du thorax montre un épanchement pleural droit. On introduit un traitement diurétique intraveineux avec relais per os après 3 jours, ainsi que de la spironolactone. Une sonographie abdominale est répétée le 07.09.2018, montrant un foie de stase avec dysmorphie hépatique, ascite, reflux dans les veines sus-hépatiques, splénomégalie dans les limites supérieures de la norme et épanchement pleural. Une ponction d'ascite est effectuée le 07. et le 10.09.2018, permettant le drainage d'un total de 7.2 litres d'ascite légèrement hémorragique. Une péritonite bactérienne spontanée peut être exclue, une cytologie et une bactériologie restent sans particularités. La valeur d'alphafoetoprotéine reste dans la norme également. L'origine de l'ascite semble mixte sur consommation alcoolique chronique. Une composante de décompensation cardiaque chez un patient avec une cardiopathie déjà connue semble probable. Afin de mieux comprendre l'origine de cette hypothèse, une échographie trans-thoracique est répétée, montrant une FEVG légèrement diminuée par rapport à la dernière. Le 07.09.2018, Monsieur rapporte une douleur rétro-sternale d'intensité modérée, sans irradiation, en coup de poing, non augmentée à l'effort. La douleur est non respiro-dépendante et reproductible à la palpation. Un ECG montre des ondes T négatives nouvelles. Les deux trains de troponine sont légèrement augmentés avec une cinétique négative. Par la suite, le patient ne présente pas de récidive des douleurs. Durant l'hospitalisation, Monsieur présente une insuffisance rénale AKIN 1, d'origine pré-rénale sur traitement diurétique et drainage d'ascite. Nous adaptons le traitement diurétique. La fonction rénale finit par se normaliser. En date du 18.09.2018, Monsieur présente un état confusionnel aigu probablement sur prise de 2 comprimés de Seresta. Le Seresta est donc arrêté. Monsieur présente également des épisodes de diarrhées qui pourraient contribuer à l'état confusionnel. Une culture de selles exclut un Clostridium difficile et les autres germes ne sont pas testés en raison de la faible probabilité au vu de la durée d'hospitalisation du patient. Nous retenons plutôt un diagnostic de diarrhées d'origine virale. Devant les troubles cognitifs du patient et après discussion avec la famille, nous estimons que Monsieur n'est plus apte à conduire. Nous expliquons cette décision au patient qui semble bien l'accepter. Devant la situation instable du patient, un retour à domicile nous semble difficile; un placement serait donc souhaitable. Cet avis est partagé par le neveu de Mr. Y et le médecin traitant. Il est décidé de passer en court séjour au service d'UATO avec un double projet, avec surveillance de l'évolution clinique du patient. Le patient est reclassé en date du 26.09.2018 et partira pour un court séjour à la Rose d'automne le 05.10.2018. Monsieur Ribaux, patient de 92 ans connu pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë de troubles langagiers objectivés par la fille du patient vers 16h le 02.10.2018. La dernière preuve de bonne santé est le jour même entre 12h et 13h. Aux urgences, l'examen met en évidence une désorientation, une aphasie sévère et une asymétrie faciale droite mineure. Le CT cérébral révèle un AVC ischémique constitué frontal gauche dans le territoire sylvien, avec infarctus central constitué et une petite zone de pénombre en périphérie, raison pour laquelle une thrombolyse intraveineuse n'est pas administrée. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme l'AVC ischémique sylvien superficiel gauche ainsi que des lésions ischémiques cérébelleuses G et sylviennes D mineures. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche très dilatée. Nous retenons une origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire non anticoagulée et proposons d'introduire un traitement d'Eliquis à 2x 5 mg/jour dès le 12.10.2018. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons du Plavix 75 mg/jour que nous vous proposons de stopper dès l'introduction d'Eliquis. La conduite de véhicule automobile est à évaluer à la fin de sa neuroréhabilitation intensive. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient est transféré le 10.10.2018 en bon état général en médecine à Meyriez dans l'attente de sa neuroréhabilitation intensive, avec à l'examen de sortie une aphasie globale sévère avec des réponses oui et non non fiables (NIHSS à 4). Monsieur Ribaux, patient de 92 ans connu pour une fibrillation auriculaire non anticoagulée, est hospitalisé dans un contexte de suspicion d'AVC. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition aiguë de troubles langagiers objectivés par la fille du patient vers 16h le 02.10.2018. La dernière preuve de bonne santé est le jour même entre 12h et 13h. Aux urgences, l'examen met en évidence une désorientation, une aphasie sévère et une asymétrie faciale droite mineure. Le CT cérébral révèle un AVC ischémique constitué frontal gauche dans le territoire sylvien, avec infarctus central constitué et une zone de pénombre en périphérie. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. Le patient vivait en appartement protégé à la résidence Beaulieu, il était autonome pour tous les AVQ. Il a 2 filles et une amie qui est aussi résidente à Beaulieu. L'IRM cérébrale confirme l'AVC ischémique. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique montre une oreillette gauche très dilatée. Nous retenons une origine cardio-embolique sur fibrillation auriculaire non anticoagulée et proposons d'introduire un traitement d'Eliquis dès le 12.10.2018. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons du Plavix 75 mg/j que nous stoppons dès l'introduction d'Eliquis. Nous introduisons un traitement d'Atorvastatin 10 mg en raison du taux de LDL. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l).La conduite de véhicule automobile est à évaluer à la fin de sa neuroréhabilitation intensive. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient est transféré le 10.10.2018 en bon état général en médecine à Meyriez dans l'attente de sa neuroréhabilitation intensive. A son arrivée, le patient n'a pas de plainte, il présente une aphasie motrice importante qui rend la communication difficile avec un manque du mot, des ordres simples correctement réalisés. Le statut cardiopulmonaire montre un rythme irrégulier dans le contexte de fibrillation auriculaire, le reste du statut est sans particularité. Sur le plan neurologique, pas de déficit sensitivo-moteur aux 4 membres. Le patient est transféré en neuroréhabilitation intensive le 15.10.2018. Monsieur Ribiero est un patient de 81 ans qui nous est adressé par son médecin traitant en raison d'une baisse de l'état général progressive depuis plusieurs mois. La patiente présente, depuis environ 4 ans, des troubles cognitifs avec une péjoration depuis quelques semaines ainsi qu'une instabilité à la marche avec chute. Un CT cérébral met en évidence un hématome sous-dural chronique droit, avec effet de masse sur le ventricule latéral droit, posant l'indication à une trépanation dont le patient bénéficie le 03.10.2018. L'évolution post-opératoire est favorable et un CT de contrôle montre évacuation de l'hématome, raison pour laquelle le patient rentre à domicile le 09.10.2018. Monsieur Richard est hospitalisé dans un contexte de douleur chronique cervicale et de nucalgie chez un patient avec une hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien provoquant des ulcères type Caméron. Le patient parle avec une voix oesophagienne dans un contexte de trachéostomie status post-laryngectomie. Il décrit en plus des sécrétions bronchiques plus épaisses que d'habitude. Lors de la dernière hospitalisation jusqu'au 08.09.2018, le traitement d'IPP avait été modifié et une prise en charge chirurgicale déjà discutée. Le bilan du patient ne montre pas de signes inflammatoires, l'ECG reste dans la norme. Une opacification oesophagienne permet d'exclure une fistule oesophago-pharyngienne, un CT thoraco-abdominal montre la hernie hiatale déjà connue du patient. Une médication avec Deponit par voie cutanée provoque des douleurs intenses, parlant en faveur d'un reflux gastro-oesophagien sur relaxation du sphincter. Selon l'avis chirurgical (Dr. X), une pH-métrie devrait encore être effectuée pour prouver un reflux acide. La décision par rapport à une intervention chirurgicale chez ce patient qui risque une altération de ses capacités de communication en raison de la dépendance à la voix oesophagienne sera prise en ambulatoire. Par rapport aux sécrétions bronchiques, nous élargissons les aérosols par Pulmicort dès le 26.09.2018 avec une bonne réponse clinique. L'arrêt des aérosols de Ventolin est proposé en raison d'un effet irritatif potentiel et de l'effet tachycardisant. Une composante psychique semble probable par rapport aux plaintes générales du patient. Une médication par Dipipéron est débutée le 02.10.18, mais ne semble pas modifier de manière notable les plaintes. Concernant les douleurs abdominales et les nucalgies, nous postulons une cause également musculosquelettique au vu de la cyphose marquée et de l'arthrose cervicale sévère dans le contexte des efforts de toux chroniques. Nous proposons donc une prise en charge physiothérapeutique et une réadaption musculosquelettique. Toutefois, la suite du projet social reste peu claire en raison notamment de l'isolement social et des difficultés de communication du patient qui le rend anxieux quant à tout problème de santé potentiel. Il ne présente toutefois que peu de critères pour un placement en home. Nous avions prévu un colloque avec la fille du patient à sa demande, mais en raison du transfert dans votre établissement, nous vous laissons le soin de le réagender quand il vous semblera opportun. En raison d'une polymédication importante et selon le souhait du patient, nous avons diminué les traitements autant que possible. Pour la suite de prise en charge de la problématique oesophagienne, M. Richard a rendez-vous le 27.10.2018 à la consultation du Prof. X pour la pH-métrie, puis il sera convoqué pour un rendez-vous chez Dr. X (chirurgie) en ambulatoire. M. Richard est transféré pour réhabilitation musculo-squelettique à Estavayer-le-Lac le 09.10.18. Monsieur Richoz, connu pour une hypercholestérolémie traitée, est hospitalisé dans un contexte d'AVC ischémique d'origine artério-embolique sur sténose serrée de l'artère carotide interne G. Pour rappel, l'anamnèse révèle l'apparition de troubles langagiers et troubles visuels accompagnés d'une parésie faciale et vertiges. Aux urgences, l'examen met en évidence une légère chute des membres supérieurs et inférieurs gauche avec un doigt-nez pathologique à gauche. Le CT cérébral révèle une lésion ischémique constituée occipitale droite ainsi qu'une sténose subocclusive de l'artère carotide interne droite à son départ. Le patient est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique suite à une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale confirme l'AVC et met en évidence de multiples lésions ischémiques fronto-pariéto-occipital ainsi que thalamiques droites. Sur le plan du bilan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas d'anomalie structurelle ni fonctionnelle. Au vu de la concordance des lésions avec la sténose (départ foetal de l'artère cérébrale postérieure D), nous retenons l'origine artério-artérielle à l'AVC et une prise en charge chirurgicale par thrombendartériectomie (TEA) est retenue. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons une double anti-agrégation par Aspirine et Plavix qui est à poursuivre jusqu'à l'opération, puis poursuite du Plavix. Nous majorons également l'Atorvastatine du patient à 80 mg/j. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). L'aptitude à la conduite sera à évaluer en post-opératoire. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le patient est transféré le 04.10.2018 en bon état général en chirurgie vasculaire pour prise en charge chirurgicale, avec à l'examen de sortie une parésie faciale gauche mineure (NIHSS 1). Monsieur Richoz est un patient de 71 ans connu pour un tabagisme sevré et une hypercholestérolémie, qui a présenté le 28.09.2018 un AVC ischémique non séquellaire d'origine cardio-emboligène sur sténose subocclusive de la carotide droite. Raison pour laquelle il bénéficie d'une thrombendartériectomie de la carotide interne droite le 04.10.2018 sous anesthésie générale avec la mise en place d'un shunt. L'intervention se déroule sans complication. Une surveillance de 24 heures est effectuée aux soins intensifs pendant laquelle le statut neurologique est sans particularité. Du point de vue hémodynamique, un traitement de Lisinopril est introduit. Le traitement de Clopidogrel est interrompu avec la poursuite de l'Aspirine seule en association avec l'Atorvastatine. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 08.10.2018. Il bénéficiera d'un doppler des vaisseaux pré-cérébraux en ambulatoire et nous reverrons le patient suite à ce contrôle. Monsieur Richoz présente donc une tendinopathie achilléenne bilatérale chronique à nette prédominance G invalidante qui ne requiert pas de chirurgie. Nous avons alors mis en place une prise en charge conservatrice bien conduite avec physiothérapie par notre physiothérapeute du sport associée à des ondes de choc avec un résultat mitigé dans un premier temps. Nous avons réalisé une IRM du tendon d'Achille G le 21.09.2018 qui confirme la présence d'une tendinopathie inflammatoire du tendon d'Achille G à son insertion sur le calcanéum sur son versant interne avec une réaction de l'os spongieux en regard et petite bursite achilléenne réactionnelle.Nous avons alors procédé en 2 fois à des infiltrations de Lidocaïne et Dépo-Medrol avec nette diminution des sensations douloureuses. Nous avons également poursuivi la prise en charge physiothérapeutique. À la consultation du 08.11.2018, l'évolution suite à la prise en charge multi-modale est très favorable aussi bien subjectivement qu'objectivement. Monsieur Richoz n'a plus de douleurs dans sa vie quotidienne et il a recommencé la course à pied de façon progressive. Notre physiothérapeute du sport cochera cette reprise de l'activité sportive. Je ne prévois pas de revoir Monsieur Richoz mais reste à disposition. Monsieur Richoz, peut m'appeler à tout moment. Monsieur Richoz, 71 ans, est admis aux soins intensifs suite à une thrombendartériectomie de la carotide interne droite. Le patient, connu pour un tabagisme sevré et une hypercholestérolémie, a présenté le 28.09.2018 un AVC ischémique non séquellaire d'origine cardio-emboliqène sur sténose sub-occlusive de la carotide droite. Il bénéficie le 04.10.2018 d'une thrombendartériectomie de la carotide interne droite sous anesthésie générale, avec mise en place d'un shunt sans bloc local. L'intervention se déroule sans complication, avec au réveil et lors de la surveillance un statut neurologique sans particularité. Du point de vue hémodynamique, un traitement de Lisinopril est introduit. Le traitement de Clopidogrel est interrompu avec la poursuite de l'Aspirine seule en association à l'Atorvastatine. Le patient est transféré en chirurgie le 05.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Riedo, connu pour une leucémie lymphoïde chronique depuis 1995, sous un traitement de Privigen aux 6 semaines, suivi par le Dr. X, une hypertension artérielle et une cardiopathie ischémique avec quadruple pontage aorto-coronarien en octobre 2006, consulte les urgences le 29.09.2018 en raison d'une dyspnée en péjoration avec une douleur thoracique mal systématisée sans oppression et sans irradiation, non respiro-dépendante depuis trois jours. Il décrit également une toux grasse, expectorante, sans autre plainte relevante. À l'entrée aux urgences, Monsieur Riedo est hémodynamiquement stable. Il est fébrile à 38.3°, désature à 86% à l'air ambiant, déshydraté et cachectique. Au status pulmonaire, présence de râles crépitants diffus bilatéraux. L'auscultation cardiaque est irrégulière, sans souffle. Le reste de l'examen clinique est non contributif. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocytose importante à 91.7 G/L, avec 86% de lymphocytes et 0.5% de bâtonnets. La CRP est à 146 mg/l. La gazométrie à l'air ambiant montre une alcalose respiratoire, sans lactates. La radiographie du thorax montre une majoration de l'opacité de l'apex pulmonaire gauche, dans le contexte des bronchiectasies connues, parlant pour une surinfection de ces bronchiectasies. Nous effectuons des hémocultures qui reviennent négatives à 5 jours. Après discussion avec le Dr. X, nous retenons comme diagnostic une surinfection de bronchectasies connues et nous mettons le patient sous antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 29.09 au 09.10.2018. Les deux cultures d'expectorations prélevées reviennent avec une contamination de la flore bucco-pharyngée. Au suivi laboratoire, nous notons une baisse du syndrome inflammatoire, des électrolytes alignés et une fonction rénale préservée. Nous redosons les IgG et les lymphocytes qui sont à la baisse après 48 h et le Dr. X retient le diagnostic de lymphocytose réactionnelle et il annule le rendez-vous du 04.10.2018 prévu pour le traitement de Privigen iv. Ce traitement aura lieu le 11.10.2018 et sera immédiatement suivi d'un contrôle à sa consultation. Sur conseil du Dr. X, cardiologue traitant, nous changeons l'anticoagulation par Sintrom avec de l'Eliquis 2.5 mg 2x jour chez ce patient connu pour une fibrillation auriculaire paroxystique et qui présente un INR très labile. Sous antibiothérapie, l'évolution clinique et biologique est favorable et Monsieur Riedo peut regagner son domicile le 10.10.2018 avec prescription de physiothérapie respiratoire en ambulatoire. Il se rendra comme prévu à la consultation du Dr. X le 11.10.2018. Monsieur Riedo est un patient de 71 ans qui est hospitalisé pour une surveillance neurologique suite à un traumatisme crânien sans lésion visualisée au CT cérébral réalisé aux urgences. Cette surveillance est sans particularité et permet un retour à domicile du patient le lendemain. Monsieur Rigolet, patient de 90 ans, connu pour diverses comorbidités, séjournant dans notre hôpital depuis le 20.08.2018, présente durant son séjour en réhabilitation gériatrique un état confusionnel avec asthénie, vomissements alimentaires à partir du 19.09.2018, liés possiblement à des troubles électrolytiques et une infection des voies urinaires, ce qui motive son transfert en gériatrie aiguë le 21.09.2018 pour suite des investigations et prise en charge complexe avec réhabilitation gériatrique précoce. Pour rappel : le patient, connu pour insuffisance rénale chronique, cardiopathie ischémique et valvulaire, maladie de Still de l'adulte, a présenté de multiples chutes à domicile récemment, motivant diverses hospitalisations. Lors de son entrée en gériatrie aiguë, Monsieur Rigolet présente une désorientation intermittente mais paraît cohérent dans le discours. Il ne rapporte pas de plainte particulière. Il présente un ralentissement psychomoteur et mentionne avoir eu des hallucinations visuelles. Le reste de l'examen neurologique de base est sans particularité en dehors d'un déficit de force généralisé. Le patient, afébrile, présente un rythme régulier avec un souffle systolique 3/6 au foyer d'Erb sans œdèmes des membres inférieurs ni autre signe de surcharge cardiaque. Les status pulmonaire et abdominal sont sans particularité. La marche est possible avec équilibre très instable à cause de l'asthénie. L'infection des voies urinaires basses est traitée initialement par Ciprofloxacine dès le 21.09.2018 puis sur conseil des infectiologues par Co-Amoxicilline 625 mg 2x/jour depuis le 25.09.2018 à cause de la résistance de l'enterococcus faecalis. Le traitement est stoppé le 01.10.2018 selon les désirs du patient. Parallèlement, une hypercalcémie mise en évidence au laboratoire et probablement en partie à l'origine de l'état confusionnel bien que peu élevée, est traitée initialement par hydratation intra-veineuse prudente associée à du Lasix. Le patient reçoit également un traitement symptomatique pour ses nausées et vomissements avec finalement bon effet durant le séjour. Les valeurs de créatinine, hémoglobine et inflammatoires sont également suivies durant l'hospitalisation et le traitement personnel du patient adapté au besoin. Le 01.10.2018, Monsieur Rigolet fait part de son envie de rentrer à domicile et de stopper toute mesure qui prolongerait sa vie. Après discussion avec le Dr. X, nous estimons la capacité de discernement de Monsieur Rigolet comme acquise et en informons son entourage. Le patient désire stopper son traitement antibiotique ainsi que l'épaississement de ses boissons dans le cadre de ses troubles de la déglutition malgré le risque de broncho-aspiration, car il pense que cela contribue aux nausées et lui enlève le plaisir de s'hydrater. Le service de liaison prend contact avec la famille du patient ainsi que le Spitex pour organiser le retour à domicile dans les meilleures conditions, puisque le patient refuse d'intégrer un home. Après refus du Spitex, une autre solution est trouvée avec Home Instead qui est d'accord pour prendre soin de Mr. Y 24/24h dès son retour à domicile. Des adaptations sont aussi effectuées à domicile avec entre autres un lit électrique. Le médecin traitant du patient ne faisant pas de visite à domicile, nous proposons une prise en charge avec Voltigo en cas de problème à domicile, ce qui est discuté avec Dr. X. L'objectif étant un maintien à domicile à tout prix, sans nouvelle hospitalisation! Dès cette prise de décision, Mr. Y reçoit des traitements symptomatiques pour ses diverses plaintes, sans nouvelle investigation selon ses désirs. Durant le séjour, l'état de santé de Mr. Y reste précaire et très fluctuant selon les jours. Mr. Y peut rentrer à domicile le 22.10.2018 avec soins à domicile 24/24h. Mr. Y présente une sténose foraminale importante sur un kyste articulaire solide au niveau L4-L5. Au vu du fait que ce kyste est solide, nous ne voyons pas d'autre option qu'une intervention chirurgicale pour soigner le patient. Nous proposons donc une foraminotomie L4-L5 ainsi que l'ablation du kyste sous forme ambulatoire. Le patient est d'accord avec cette proposition. L'intervention est agendée pour le 15.10.2018 en raison de la faiblesse musculaire au niveau du MID. Mr. Y est bien informé des risques et bénéfices de l'intervention. Le consentement éclairé lui est donné pour signature. Mr. Y est un patient de 84 ans connu pour un status post-cholécystite aiguë en septembre 2018 traitée conservativement qui bénéficie d'une cholécystectomie élective le 26.10.2018. En raison d'un status adhérentiel important, l'intervention commencée en laparoscopie est convertie en laparotomie et une cholécystectomie partielle est effectuée. Les suites opératoires sont ensuite favorables et Mr. Y peut retourner à domicile le 30.10.2018. Mr. Y est un patient polymorbide vivant en EMS, qui nous est amené en ambulance après avoir présenté une défaillance respiratoire. Malgré un soutien respiratoire par ventilation non invasive durant le trajet, le patient arrive en état passablement décompensé, état de choc confirmé et des troubles majeurs de l'état de conscience. Nous procédons à une réanimation liquidienne agressive, selon les désirs maximalistes du patient, à l'aide de voies intra-osseuses et une antibiothérapie rapide. Une échocardiographie montre des ventricules cardiaques hyper-dynamiques, confirmant l'hypovolémie suspectée. Après une brève amélioration de sa réactivité et de son état de conscience, la situation se dégrade irréversiblement. Le patient décède en salle de réanimation, sans souffrance apparente et entouré du personnel soignant. Mr. Y est un patient de 90 ans qui est amené aux urgences le 13.10.2018 par les ambulanciers après avoir chuté à domicile et été retrouvé après une station au sol de plusieurs heures. Le patient est hémodynamiquement stable et neurologiquement comparable au status pré-chute. Le bilan radiologique d'entrée retrouve une fracture de la clavicule droite qui est traitée conservativement sur avis orthopédique ainsi qu'une fracture de l'os frontal droit, avec prolongation au niveau orbitaire, qui est couverte par une antibiothérapie par Co-amoxicilline durant une semaine. L'évolution clinique est favorable, ce qui permet un reclassement le 19.10.2018 en attente de réadaptation gériatrique. Mr. Y, 80 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire sur décompensation cardiaque et un AVC ischémique. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire avec notamment une sténose aortique sévère ainsi qu'un antécédent d'embolie pulmonaire en mai 2018 sous Eliquis, se présente pour une orthopnée en péjoration. Le bilan initial retrouve une insuffisance respiratoire partielle hypoxique attribuée à une décompensation cardiaque sur la sténose aortique. Lors de son séjour aux urgences, le patient présente une symptomatologie nouvelle compatible avec un AVC (hémiparésie ataxiante droite et dysarthrie). Le CT cérébral retrouve un AVC ischémique sylvien gauche sans occlusion visible. Sur le plan neurologique, le traitement est adapté avec poursuite de l'Aspirine et introduction de Plavix. Le traitement par Eliquis pour l'embolie pulmonaire sensé se terminer début novembre 2018 est arrêté. Le bilan étiologique retrouve une sténose significative au départ des deux artères carotides internes. Formellement, l'indication à une TEA à gauche est retenue. La décompensation cardiaque est prise en charge par ventilation non invasive et majoration du traitement diurétique. Le patient a bénéficié de la pose d'un pace-maker le 04.10.2018 avec initialement un projet de TAVI pour le traitement étiologique de la sténose aortique. Concernant le projet de TAVI, il avait été décidé d'un abord carotidien, les axes fémoraux n'étant pas perméables. La mise en évidence des sténoses carotidiennes prétérite la faisabilité de l'intervention. Après discussion multidisciplinaire entre les cardiologues, chirurgiens cardiaques et neurologues, il a été décidé de ne pas faire de TEA et donc pas de TAVI mais de proposer un traitement médicamenteux maximal au patient. Le patient est transféré en médecine pour la suite de prise en charge. À la sortie des soins intensifs, le NIHSS est à 2 avec une parésie ataxiante M4 du membre supérieur droit. Mr. Y, 80 ans, est hospitalisé dans un contexte de décompensation cardiaque sur sténose aortique avec AVC sur bas débit surajouté. Pour rappel, le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire avec notamment une sténose aortique sévère ainsi qu'un antécédent d'embolie pulmonaire en mai 2018 sous Eliquis, se présente pour une orthopnée en péjoration. Le bilan initial retrouve une insuffisance respiratoire partielle hypoxique attribuée à une décompensation cardiaque sur la sténose aortique. Lors de son séjour au service des urgences, le patient présente une symptomatologie nouvelle compatible avec un AVC (hémiparésie ataxiante droite et dysarthrie). Le CT cérébral retrouve un AVC ischémique sylvien gauche sans occlusion artérielle visible. Sur le plan neurologique, le traitement est adapté avec poursuite de l'Aspirine et introduction de Clopidogrel. Le traitement par Eliquis pour l'embolie pulmonaire sensé se terminer début novembre 2018 est arrêté. Le bilan étiologique retrouve une sténose significative au départ des deux artères carotides internes. Formellement, l'indication à une endartérectomie à gauche est retenue, mais celle-ci n'est pas réalisée au vu du contexte général. L'évolution clinique est spontanément favorable; à sa sortie, le NIHSS est à 1 avec une parésie ataxiante M4 du membre supérieur droit. La décompensation cardiaque est prise en charge par ventilation non invasive et majoration du traitement diurétique. Le patient a bénéficié de la pose d'un pace-maker le 04.10.2018 avec initialement un projet de TAVI pour le traitement étiologique de la sténose aortique. Concernant le projet de TAVI, il avait été décidé d'un abord carotidien, les axes fémoraux n'étant pas perméables. La mise en évidence des sténoses carotidiennes prétérite la faisabilité de l'intervention. Après discussion multidisciplinaire entre les cardiologues, chirurgiens cardiaques et neurologues, il a été décidé de ne pas faire d'endartérectomie et donc pas de TAVI mais de proposer un traitement médicamenteux maximal au patient. L'évolution est favorable sous diurétique avec une réintroduction progressive de son traitement cardiaque habituel.Il persiste une importante dyspnée d'effort avec une nécessité d'une oxygénothérapie à 4L d'oxygène à l'effort; à savoir que le patient bénéficie de l'oxygénothérapie à domicile habituellement à 2L dans le contexte de son insuffisance cardiaque et de sa pneumopathie interstitielle. Au vu de la situation globale et de l'impossibilité d'un retour à domicile actuel, nous proposons une réadaptation palliative à la Villa St-François, ce que M. Y accepte. Son objectif actuel est de pouvoir rentrer chez lui pour pouvoir à nouveau faire le tour de sa maison; il vit avec sa femme qui est très présente. M. Y est transféré à la Villa St-François le 18.10.2018. M. Y est un patient de 84 ans connu pour un diabète insulino-traité et une FA sous Sintrom, amené en ambulance en raison d'une baisse de l'état général avec impossibilité à la mobilisation. À l'admission, le patient présente un syndrome inflammatoire sans piste clinique claire hormis un mal perforant plantaire chronique à gauche avec probable dermo-hypodermite associée. Devant la suspicion d'une ostéomyélite, une IRM est demandée. Malheureusement, l'examen est parasité par des multiples artéfacts de mouvement qui rendent impossible l'interprétation. Au vu d'une stagnation clinique et du syndrome inflammatoire, une demande pour une nouvelle IRM est envoyée dans le but d'exclure une ostéomyélite. Malheureusement, même en adaptant l'anxiolyse, l'examen s'avère non interprétable. Une demande d'IRM ambulatoire avec stand-by de la part du service paresthésie a été envoyée. Un bilan angiologique montre une ischémie critique du membre inférieur gauche. Une angiographie est effectuée le 04.10, un contrôle de suivi le 09.10 permet d'objectiver une amélioration de la perfusion, l'indication à une nouvelle intervention n'est pas retenue. Pendant l'hospitalisation, un traitement antibiotique de Co-amoxicilline i.v est débuté. Lors d'un contrôle de la plaie avec les infirmières de diabétologie, on constate la présence d'un contact osseux évoquant une ostéomyélite sous-jacente. Suite à la rediscussion du cas avec nos collègues infectiologiques, le diagnostic d'ostéomyélite chronique est retenu. Le traitement antibiotique sera donc à continuer jusqu'à l'IRM ambulatoire (mi-novembre 2018). En cas d'ostéomyélite confirmée, l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline devra être poursuivie pour une durée de 3 mois au total. Si l'IRM devait infirmer la présence d'une ostéomyélite, le traitement antibiotique pourrait être arrêté. Au laboratoire, on constate une hyponatrémie à 119 mmol/l probablement d'origine mixte. La natrémie se corrige après mise en suspend des diurétiques. On propose d'arrêter le traitement d'Esidrex qui était probablement à l'origine de cette problématique. Du point de vue hématologique, on constate une anémie hypochrome microcytaire probablement secondaire à un saignement gastro-intestinal, étant donné des épisodes de méléna objectivés pendant l'hospitalisation. Une OGD le 18.10.2018 montre une probable angiodysplasie ou ulcère de Dieulafoy pour lequel deux clips ont été posés. Le traitement d'IPP sera à poursuivre pendant deux mois et à réévaluer par la suite. Une sérologie H. Pylori est en cours. Suite à l'ODG montrant de multiples sources de saignement potentiel, il est décidé, en accord avec le Dr. X, de stopper l'antiaggrégation plaquettaire et de poursuivre une anticoagulation seule. Du point de vue endocrinologique, à l'entrée, on constate une décompensation diabétique dans le contexte septique, pour laquelle on adapte le traitement d'insuline avec, par la suite, un bon contrôle des valeurs de glycémie. Lors d'un bilan d'anémie, on objective une TSH abaissée à 0.107, vu la difficulté d'interpréter cette valeur dans le contexte septique, on propose de la recontrôler à distance de trois mois. Une sonde urinaire est posée aux urgences en raison d'un globe; cette sonde a été enlevée le 16.10.2018. Au vu de la bonne évolution sur le plan général et surtout infectiologique, le patient quitte notre établissement le 22.10.2018. M. Y est un patient de 37 ans en bonne santé habituelle, victime le 14.10.2018 d'une chute à vélo. Le bilan aux urgences met en évidence des fractures des côtes 4 à 8 à gauche avec pneumothorax minime, une fracture de l'omoplate gauche ainsi qu'une fracture pluri-fragmentaire du 1er métacarpien droit. Concernant le traumatisme thoracique, nous instaurons un traitement conservateur avec une hospitalisation pour une antalgie et physiothérapie respiratoire. Une radiographie du thorax le 15.10.2018 ne retrouve pas de péjoration (pneumothorax non visible). Concernant la fracture de l'omoplate gauche, nos collègues orthopédistes préconisent un traitement conservateur. Concernant la fracture du 1er métacarpien droit, M. Y est pris au bloc opératoire le 15.10.2018 et bénéficie d'une réduction ouverte avec ostéosynthèse du 1er métacarpien droit. L'évolution est par la suite favorable, permettant un retour à domicile le 16.10.2018. M. Y, connu pour une dyspnée NYHA stade 2, présente depuis 4 à 5 jours une douleur ponctiforme au niveau de la poitrine gauche, bien localisée sans irradiation, d'entité supportable. Ce jour, apparition de sudations et d'une asthénie. Son fils remarque également que depuis 1 semaine, le patient se fatigue plus rapidement lors d'efforts. Les douleurs sont reproductibles à la palpation et non respiratoires dépendantes. Les troponines sont à 94 ng/l chez le médecin traitant. Pas de notion de toux ni d'expectoration, pas de voyage récent ni d'immobilisation. À l'admission, tension artérielle 137/70 mmHg, fréquence cardiaque 57/min, index de choc négatif, fréquence respiratoire 22/min, saturation à 96% à l'air ambiant. Le patient est en état général conservé, eupnéique au repos, acyanotique. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans souffle. Pas d'œdème des membres inférieurs. Les mollets sont souples et indolores. Les extrémités sont chaudes, les pouls périphériques sont palpés. Au niveau respiratoire, présence de râles sous-crépitants en base gauche, pas de sibilance. Au status digestif, l'abdomen est souple et indolore, sans défense ni détente. Les bruits sont normaux en fréquence et en tonalité. L'ECG ne met pas en évidence de sus-décalage du segment ST ni de trouble aigu de la repolarisation. Les troponines sont à 141 ng/l à H0 et 133 ng/l à H1. Nous demandons l'avis du Dr. X qui, afin d'exclure une embolie pulmonaire, nous demande de doser les D-Dimères qui reviennent négatifs. Nous concluons à un probable NSTEMI et une coronarographie est prévue pour le 24.10.2018 à l'HFR Fribourg. Dans cette attente, nous administrons 2,5 mg d'Arixtra, 600 mg de Plavix, 500 mg d'Aspegic et M. Y est gardé en lit d'observation aux urgences. Le patient est transféré à l'HFR Fribourg le 24.10.2018 pour coronarographie. M. Y est un patient de 72 ans, connu pour une pneumopathie organisante secondaire au traitement de Nivolumab, débuté le 20.06.2016, comme immunothérapie palliative de 2ème ligne pour un adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur gauche classé cTc cN2 cM1a (carcinose pleurale gauche et carcinose péricardique) diagnostiqué en janvier 2015. Actuellement, il a un traitement de 7.5 mg de Prednisone et présente une dyspnée de stade 1 selon l'échelle mMRC. Pas de toux, pas de crachats, pas d'infection pulmonaire récente, pas d'hémoptysie. En ce qui concerne le sommeil, M. Y est appareillé par la VNI depuis août 2017 pour une insuffisance respiratoire globale et un syndrome d'apnées/hypopnées sévères (IAH à 70.9/h et IDO à 52.8/h). Il est hospitalisé de manière élective pour un contrôle de son appareillage. Concernant sa VNI, M. Y explique une bonne acceptation sans difficulté au niveau de l'interface. Depuis l'introduction de la VNI, il remarque une meilleure qualité du sommeil : diminution de la fatigue diurne, regain d'énergie.Les statistiques de la machine montrent une bonne compliance de la part du patient avec une utilisation moyenne quotidienne de 7h45min avec un pourcentage des jours employés plus ou égal à 4 heures à 96%. Il n'y a pas de fuite importante. La polygraphie nocturne avec capnographie du 15.10.2018 - 16.10.2018 met en évidence une bonne prise en charge des événements respiratoires avec un IAH à 3.3/h, ainsi qu'une PaCO2 moyenne à 6.3 kPa. La saturation moyenne est à 94.8 % et une PaO2 à 8,8 kPa chez un patient présentant une pneumopathie organisante. Diminution des volumes dynamiques (stable comparativement au précédent) harmonieuse compatible avec le trouble restrictif connu. Au vu de ces résultats satisfaisants, nous laissons rentrer le patient avec les mêmes réglages. Il sera revu dans une année pour un contrôle de sa VNI. En restant à disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous adressons, Mme. Y et chère collègue, nos meilleures salutations. Monsieur Ruffieux est un patient de 73 ans connu pour un adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur gauche stade IV depuis 2015 et pour une maladie coronarienne bitronculaire. Le patient est amené aux urgences le 25.09.2018 en raison de douleurs de l'hypochondre droit. Les investigations effectuées alors montraient une coprostase. Le traitement laxatif est majoré et Monsieur Ruffieux retourne à domicile. Vous nous l'adressez le 28.09.2018 en raison de la persistance des douleurs. A l'admission, patient en état général conservé, bien hydraté et perfusé. A l'auscultation pulmonaire, il n'y a pas de tirage, le murmure vésiculaire est symétrique, avec des râles crépitants sur les deux bases et une hypoventilation en base gauche due à un épanchement chronique. Auscultation cardiaque sans particularité. L'abdomen est douloureux au niveau de l'hypochondre droit, avec un signe de Murphy positif. Pas de défense ou signe de péritonisme. Bruits intestinaux diminués. Au toucher rectal, tonus sphinctérien normal, pas d'induration de la paroi, pas de sang ni de méléna sur le doigtier. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP 192 mg/l, sans leucocytose. Présence également d'une insuffisance rénale aiguë probablement due au contexte inflammatoire, ainsi que de troubles électrolytiques légers. Les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. Une échographie abdominale met en évidence des signes de cholécystite avec un épaississement des parois de la vésicule biliaire, éventuellement de type chronique, avec la présence de calculs intra-vésiculaires. Monsieur Ruffieux est hospitalisé dans le service de chirurgie où il bénéficie d'une antibiothérapie initialement intraveineuse par Rocéphine et Flagyl, qui sera relayée per-os par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour, à poursuivre jusqu'au 08.10.2018 inclus. Monsieur Ruffieux reçoit un enseignement diététique pour un régime pauvre en graisse, alimentation qu'il tolère bien durant son séjour. Face à l'évolution clinique et biologique favorable, Monsieur Ruffieux peut retourner à domicile le 03.10.2018. Monsieur Russo est un patient de 77 ans avec un anévrisme de l'aorte abdominale et iliaque commune droite pour lesquels une prise en charge endovasculaire est indiquée. L'intervention se déroule sans particularité. Les suites opératoires sont marquées par des douleurs nécessitant l'administration d'un traitement d'Oxycodone. Les pouls des membres inférieurs sont présents. Le patient reprend une alimentation en post-opératoire et est mobilisé à J1 post-op avec bonne tolérance. Les suites post-opératoires sont simples. Un CT de contrôle le 10.10.2018 montre une endofuite type I sans augmentation du sac anévrismal. Le patient rentre à domicile le 11.10.2018 avec un contrôle prévu avec CT scan dans 6 semaines à la consultation du Dr. X. Monsieur Safari, patient de 20 ans, qui aurait subi une extraction de dent de sagesse la semaine passée, consulte pour une hémorragie gingivale en regard du site d'intervention. Après avis ORL, nous stoppons l'hémorragie à l'aide de plusieurs compresses imbibées de Triofan et lidocaïne. Le laboratoire met en évidence une anémie à 129 g/l, asymptomatique. Le patient bénéficie d'une hydratation. Monsieur Safari rentre à domicile le 03.10.2018. Monsieur Salihu, 60 ans, adressé par la consultation ambulatoire d'oncologie en raison d'une perturbation des tests hépatiques. Pour rappel, le patient est connu pour un adénocarcinome du pancréas métastatique au niveau hépatique avec mise en place d'un stent des voies biliaires sur occlusion biliaire. Le stent est remplacé le 23.07.2018 en raison d'une nouvelle occlusion dans un contexte de cholangite aiguë. Le patient est hospitalisé le 20.09.2018 pour une cholangite aiguë sur occlusion du stent sans documentation microbiologique. Le patient est au bénéfice d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline depuis le 08.10.2018, jour de la chimiothérapie, et a présenté le soir des frissons. Au laboratoire, on constate un syndrome inflammatoire important avec cholestase, nous faisant évoquer une récidive d'occlusion de stent. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole est débutée après prélèvements des hémocultures qui reviennent négatives. Une ERCP est effectuée le 10.10.2018 montrant une probable infiltration néoplasique du stent métallique non couvert, sans sa partie moyenne et caudale, avec impossibilité de nettoyer et de dégager le stent dans sa partie moyenne et caudale. Un stent métallique auto-expansif couvert est mis en place à l'intérieur du 1er stent avec excellent passage. A noter la persistance de la perturbation des tests hépatiques avec une composante d'origine médicamenteuse hautement probable, par Ceftriaxone, et chimiothérapie par Gemzar et Abraxane. L'antibiothérapie est, de ce fait, relayée par Ciproxine et Metronidazole, avec une évolution clinique et biologique favorable. Sur avis du Dr. X (infectiologue, HFR Fribourg), une poursuite par antibiothérapie prophylactique est recommandée par Co-Amoxicilline 2 x 1 g PO dès le 18.10.2018 au long cours. Une leucopénie avec agranulocytose est mise en évidence le 15.10.2018, nécessitant un soutien par Neupogen jusqu'à sa sortie d'agranulocytose, avec arrêt de la Novalgine. Le patient sort d'agranulocytose le 18.10.2018. En date du 18.10.2018, Monsieur Salihu rentre à domicile avec un suivi oncologique prévu avec Dr. X le 22.10.2018 à 13h. De la physiothérapie est prescrite à sa sortie (9 séances). Monsieur Savary, connu pour les antécédents et comorbidités sus-mentionnés, notamment des pneumonies sur broncho-aspiration à répétition, est amené aux urgences en ambulance le 21.09.2018 en raison d'un état fébrile associé à une dyspnée, ainsi qu'une hypotension artérielle. Pour rappel, le patient a consulté les urgences le 18.09.2018 en raison d'un état fébrile sur pneumonie déjà traitée par Clarithromycine et Co-Amoxi. Le traitement antibiotique a été continué avec une bonne évolution clinique (dernière dose le 21.09.2018 au matin). Ce soir, le patient a vomi son repas et a présenté par la suite une dyspnée, suivie d'un état fébrile et d'une hypotension artérielle. A l'admission aux urgences, Monsieur Savary est fébrile à 39,3°C et tachycarde à 120/min. L'auscultation pulmonaire est impossible en raison de la non-collaboration du patient. Le reste du statut est non contributif. A noter toutefois la présence de taches rougeâtres au niveau du dos ainsi qu'une irritation au niveau du scrotum.Nous aspirons les sécrétions présentes dans les voies respiratoires supérieures permettant de réduire l'encombrement, et effectuons un remplissage par NaCl 0.9% iv 3500 ml aux urgences, puis 1500 ml/24h. Une sonde vésicale est posée. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 48 mg/l et une leucocytose à 22.2 G/l. La gazométrie artérielle réalisée sous 15 l/min d'oxygène montre un pH à 7.36 avec une hyperlactatémie à 3.9 mmol/l. La radiographie du thorax met en évidence un important syndrome interstitiel bilatéral avec foyer de condensation et opacité alvéolaire. Nous effectuons 2 paires d'hémocultures qui reviennent négatives à 5 jours, débutons une antibiothérapie par Cefepime 2 g iv 2x/j et Monsieur Savary est hospitalisé. Le taux de Céfépime revient dans la norme à 11. Une physiothérapie respiratoire est tentée mais impossible du fait de la non-compliance du patient. Une gazométrie artérielle de contrôle le 22.09.2018 retrouve une normalisation des lactates avec une hypoxémie à 8.2 kPa, hypocapnie à 4.5 kPa et un pH à 7.37. Le suivi biologique pendant l'hospitalisation montre une diminution progressive du syndrome inflammatoire avec une CRP à 57 mg/l sans leucocytose (leucocytes à 7.1 G/l) le 25.09.2018. Le patient ne représente plus d'hypotension artérielle ou d'état fébrile mais présente une saturation en oxygène basse à l'air ambiant qui se normalise sous oxygénothérapie. Par ailleurs, une hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 27.09.2018 est substituée, avec normalisation à 3.8 mmol/l au contrôle biologique du 01.10.2018. Nous constatons que le patient tousse beaucoup lors des repas, (confirmé par le personnel de Clos Fleuri), nécessitant l'épaississement des repas. La sonde vésicale est retirée le 29.09.2018, permettant au patient de retrouver des mictions spontanées. L'antibiothérapie par Céfépime est stoppée le 30.09.2018 et Monsieur Savary peut regagner le foyer Clos Fleuri le 01.10.2018. À noter que nous n'avons pas réussi à sevrer l'oxygénothérapie pendant le séjour. Nous vous proposons d'en réévaluer l'indication par la suite. Lors du séjour, nous discutons avec les parents du patient et un représentant du home de Clos Fleuri, en sa présence. Il en ressort que l'état de Monsieur Savary se dégrade depuis plusieurs mois, avec des difficultés de plus en plus importantes lors des repas et de plus en plus de broncho-aspirations. Une prise en charge au Clos Fleuri (en relation avec le médecin traitant) est à réaliser en priorité en cas de nouvel épisode de broncho-aspiration, afin de limiter le nombre de déplacements de Monsieur Savary et favoriser une prise en charge dans un milieu qui lui est familier. Monsieur Savary souffre d'une probable tendinite du tendon tibial postérieur en raison d'un pes plano valgus décompensé. En effet, ses semelles orthopédiques, déjà usées, nécessitent d'être remplacées. Je propose donc au patient d'essayer les nouvelles semelles orthopédiques, corrigeant l'affaissement de la voûte longitudinale, soulageant ainsi le tendon tibial postérieur. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu, le patient va me recontacter si ces mesures ne sont pas efficaces. Monsieur Schenker, 19 ans, est admis pour une acutisation des douleurs abdominales d'étiologie peu claire. Le patient est connu pour des douleurs abdominales chroniques depuis l'enfance. À noter dans ses antécédents une entérocolite nécrosante à la naissance nécessitant une résection iléale ainsi que plusieurs iléus sur bride en 2007 avec adhésiolyse. Le patient présente une acutisation d'une douleur en fosse iliaque droite puis des douleurs abdominales mal systématisées. Le scanner abdominal effectué le 20.09.2018 au CIMED mettait en évidence une iléite et avait été traitée par Ciprofloxacine et Flagyl avec bon effet sur les douleurs. Le patient reconsulte le 26.09.2018 en raison d'une réapparition des douleurs. Les antibiotiques sont stoppés à son arrivée en raison de l'absence d'un syndrome inflammatoire. Un bilan biologique élargi a également été effectué et se révèle rassurant. La calprotectine est négative et une recherche par PCR des principaux germes est également négative. Une antalgie par Dafalgan et Novalgine est introduite d'office ainsi que des réserves de Buscopan, Temgesic et Tora-dol. Les douleurs s'atténuent mais restent présentes. Le patient bénéficie également d'une séance d'hypnose qui le soulage au niveau des douleurs. Nous lui suggérons vivement de poursuivre cette prise en charge en ambulatoire. Il présente aussi des nausées qui sont traitées par anti-émétiques. Le patient se plaint également d'une constipation. Un traitement laxatif est introduit avec reprise d'un transit. Afin de soulager la symptomatologie, un lavement est effectué avec une bonne réponse. Un avis est pris auprès des gastro-entérologues qui proposent une bonne gestion de l'antalgie et une régularisation du transit en raison d'un bilan biologique rassurant. Une colonoscopie n'est actuellement pas nécessaire car la dernière colonoscopie datant de juin 2017 était dans la norme. Ils restent toutefois à disposition pour un suivi en ambulatoire si le patient le désire. À noter que le patient est également probablement atteint d'un MODY 5. Le scanner abdominal effectué en ambulatoire montrait également une atrophie du corps et de la queue du pancréas ainsi qu'un hémi-foie qui seraient compatibles avec un MODY 5. Nous décidons d'effectuer un dosage de l'élastase fécale afin d'exclure une malabsorption. Le dosage est actuellement en cours et vous recevrez une copie des résultats. Nous introduisons du Creon aux repas en attendant les résultats et nous vous laissons le soin d'en réévaluer l'efficacité sur la symptomatologie douloureuse. Lors de la dernière consultation en diabétologie, un traitement par Metformine 500 mg avait été introduit mais le patient ne l'a pas pris car il ne se considère pas comme diabétique. Lors de l'hospitalisation, l'HbA1c est à 6.5% et un suivi glycémique est effectué. Après discussion et explication des risques à long terme, le patient accepte de débuter le traitement par Metformine. Le prochain contrôle en diabétologie est agendé au 09.10.2018. Les tests génétiques pour le MODY 5 sont actuellement en cours chez Dr. X en rhumatologie. Une hypomagnésémie chronique probablement dans le contexte du MODY 5 est substituée oralement. Le patient regagne son domicile le 05.10.2018. Il reprendra contact à votre consultation afin d'adapter l'antalgie et le traitement laxatif si nécessaire. Il est averti qu'il doit reconsulter en cas de nouvelle péjoration des douleurs. Monsieur Schmid, connu pour une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie sous traitement, est hospitalisé pour des AVC ischémiques aigus multifocaux fronto-pariéto-temporaux droits dans le territoire de l'artère sylvienne droite. Pour rappel, le patient avait présenté le 23.10.2018 une instabilité à la marche décrite comme une faiblesse du MIG et du MSG pendant la nuit alors qu'il se rendait aux toilettes. Il consulte le matin au réveil au vu de la persistance de la symptomatologie. Le patient relate un épisode de faiblesse du MSG pendant 2-3 heures il y a 4 semaines, non investiguée et spontanément résolutif. À l'arrivée aux urgences, il persistait une dysarthrie et une ptose labiale à gauche. Le CT cérébral complété d'un IRM confirme la présence de plusieurs AVC ischémiques aigus multifocaux unilatéraux dans le territoire de l'artère sylvienne droite. Sur le plan étiologique, nous retenons une origine artério-artérielle dans le contexte d'une sténose calcifiée au départ de la carotide interne D estimée à 60-70% (radiologiquement). Après discussion pluridisciplinaire entre neurologue et chirurgien vasculaire, une indication à une thrombendartériectomie est retenue. Sur le plan cardiologique, l'échocardiographie ne révèle pas d'anomalie structurelle en faveur d'une origine cardio-embolique, un Holter de 72 heures est posé, dont l'interprétation est encore en cours. Nous vous ferons parvenir les résultats dès que possible. Sur le plan médicamenteux, une double antiagrégation par Aspirine cardio 100 mg 1x/j et Plavix 75 mg 1x/j est débutée dès le 22.10.2018. En post-opératoire, nous vous recommandons de continuer uniquement le Plavix 75 mg 1x/j. Le traitement d'Atorvastatine est doublé le 30.10.2018. Nous vous proposons un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.8 mmol/l). Le bilan neuropsychologique avant l'opération revient globalement dans les limites de la norme, un nouveau bilan sera à effectuer en post-op également afin d'évaluer la capacité à la conduite. Une consultation neurovasculaire avec un US des vaisseaux pré-cérébraux est à prévoir à 3 mois. Monsieur Schmid, 72 ans, est admis aux Soins intensifs pour un AVC sur sténose de l'artère carotide interne droite. Le patient présente dans la nuit du 21.10.2018 un premier épisode d'une instabilité à la marche à prédominance gauche avec une hémiparésie motrice gauche qui persiste également le matin pour laquelle il consulte les urgences. Aux urgences, une dysarthrie et une chute de la commissure labiale gauche sont notées. Un Scanner injecté montre une sténose de l'artère carotide interne droite à 60%. Un traitement d'aspirine est initié et la dose d'Atorvastatine est doublée. L'IRM cérébrale reste à effectuer. Un bilan par doppler des carotides est également effectué par les neurologues, résultats à pister. Nous vous laissons le soin de demander un avis auprès des chirurgiens vasculaires selon les résultats. Pour ce qui est du bilan de facteurs de risques, le bilan lipidique est dans la limite de la norme avec un LDL à 1.81 mmol/l. L'HbA1c est dans la norme à 5.6%. L'ETT, l'holter sont également demandés. La symptomatologie neurologique reste stable avec un NIHSS à 2 points chez un patient présentant une dysarthrie compréhensible et une chute de la commissure labiale à gauche. Suite à un bilan de déglutition dans la norme, le patient peut boire et manger. Au vu d'une stabilité clinique, le patient peut être transféré à l'étage de Stroke Unit le 23.10.2018. Monsieur Schmutz est un patient de 46 ans, connu pour une pyrosis traitée depuis une année, qui se présente aux urgences le 23.10.2018 pour une exacerbation des épigastralgies, avec une distension abdominale, une baisse de l'appétit, des nausées et des selles en petite quantité ainsi que l'apparition de douleurs en fosse iliaque gauche avec des selles molles non glairo-sanglantes. Dans ce contexte, le patient est soumis à un CT le 22.10.2018 à la Permanence de Meyriez, avec mise en évidence de plusieurs zones de sténose du côlon sigmoïde et un abcès de paroi, avec ascite et suspicion de carcinose péritonéale. Le patient est hospitalisé en chirurgie pour la suite des investigations. Un ultrason de l'abdomen du 24.10.2018 met en évidence une ascite qui est ponctionnée avec l'aspiration de 1.5 L séreux. Un CT thoracique du 24.10.2018 est dans la norme. La coloscopie effectuée le 24.10.2018 met en évidence une lésion tumorale, raison pour laquelle un bilan oncologique complémentaire avec un PET CT est organisé pour le lundi 29.10.2018 à 10h30. Le patient rentre à domicile le 26.10.2018 en attente du bilan complet. Monsieur Schorderet, connu pour un adénocarcinome de la prostate Gleason 9 en stade palliatif avec présence d'épanchements pleuraux, sans traitement actuellement, présente une aggravation de sa dyspnée habituelle dans le contexte d'une transfusion de 2 culots érythrocytaires avec remplissage de NaCl 0.9% pour son anémie. Il a dû s'asseoir pour mieux respirer. Il décrit également avoir eu les jambes qui ont gonflé. Pas de toux ni de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de douleur abdominale, ni vertige, ni céphalée. Dans ce contexte, il est adressé aux urgences par le service d'oncologie pour la suite de la prise en charge. Au status cardiovasculaire, le rythme cardiaque est irrégulier, sans souffle. Présence d'oedèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux. Pas de turgescence jugulaire ni de reflux hépato-jugulaire. A l'auscultation pulmonaire, hypoventilation bilatérale au niveau des hémi-plages inférieures avec râles crépitants surajoutés. Le reste du status est sans particularité. L'ECG montre une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide connue (actuellement à 121/min), déjà présente au comparatif datant du 06.08.2018 (111/min). Nous administrons 50 mg de metoprolol per os aux urgences. Monsieur Schorderet décrit une amélioration rapide de sa dyspnée après l'administration de 20 mg de Lasix en oncologie. Nous décidons toutefois d'hospitaliser le patient. Concernant la fibrillation auriculaire rapide, le CHA2DS2-VASC est à 3 et le HAS-BLED est à 2 points. Nous continuons le bétabloqueur à raison de 25 mg/jour dès le 19.10.2018. Nous ne proposons pas d'anticoagulation au vu du contexte oncologique palliatif. Un bilan biologique montre un état inflammatoire d'origine probablement tumoral avec une CRP à 117 mg/l sans leucocytose ni foyer clinique. À noter qu'après la transfusion, l'hémoglobine monte à 102 g/l. Suite à une discussion avec le patient, sa famille et l'infirmière de Voltigo, une prise en charge aux soins palliatifs à la Villa St-François est décidée pour soins de confort dans le contexte oncologique avec présence de douleurs chroniques et faiblesse généralisée empêchant un retour à domicile. Monsieur Schorderet est transféré à la Villa St-François le 24.10.2018. Monsieur Schreyer présente des contusions des genoux ddc accompagnées d'une probable entorse stade I du ligament collatéral interne du genou gauche. Il présente également un status post contusion du coude droit. En ce qui concerne le genou, je propose un traitement par physiothérapie, à but antalgique et de tonification musculaire, avec plus tard entraînement de la proprioception. Pour le coude droit, aucune mesure thérapeutique n'est à entreprendre. Je revois le patient d'ici 6 semaines (18.12.18) pour une réévaluation clinique. Poursuite de l'arrêt de travail (agent de sécurité) jusqu'au 11.11.18. Reprise à 100% dès le 12.11.18. Monsieur Schuwey est un patient de 40 ans, en bonne santé habituelle, qui consulte aux urgences le 14.10.2018 pour des douleurs abdominales péri-ombilicales avec migration en fosse iliaque. Un ultrason abdominal montre une image compatible avec une appendicite. Le patient bénéficie le même jour d'une appendicectomie laparoscopique. Une péritonite du quadrant inférieur droit est retrouvée en peropératoire, raison pour laquelle une antibiothérapie est poursuivie jusqu'au 16.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 17.10.2018. Les fils seront à enlever chez le médecin à J-10 post-opératoire. Monsieur Scullion est un patient de 30 ans qui est hospitalisé pour une surveillance neurologique suite à un traumatisme crânien avec hémorragie punctiforme minime sous arachnoïdienne. La surveillance se révèle sans particularité et le patient retourne à domicile le 29.10.2018. Monsieur Sehovic est un patient de 72 ans connu pour une BPCO stade 3 et une insuffisance cardiaque avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 20%) sur maladie coronarienne. Un diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur droit d'emblée métastatique au niveau ganglionnaire, médiastinal, rénal bilatéral et osseux a été posé en mai 2018.Il est adressé le 19.09.18 par le Dr. X (oncologue) dans le cadre d'une baisse de l'état général avec asthénie. Le patient se plaint d'une asthénie, d'une dyspnée stade IV avec toux et expectorations parfois teintées de sang. Il rapporte également des douleurs claviculaires droites et dorso-lombaires diffuses. L'examen clinique retrouve un patient en état général diminué avec une hypoventilation basale sans autre élément clinique relevant. Un CT-Scan cervico-thoraco-abdominal est réalisé et met en évidence une nette progression tumorale avec une augmentation en taille de toutes les lésions préexistantes et l'apparition d'un autre nodule pulmonaire du segment médio-basal du lobe inférieur droit ainsi que de multiples métastases osseuses. Dans le cadre de troubles cognitifs décrits comme récents, une IRM cérébrale est réalisée, mettant en évidence de multiples métastases cérébrales associées à de la carcinose lepto-méningée. Une atrophie pariétale et frontale gauche probablement séquellaire à des lésions ischémiques est également objectivée. Un traitement de Dexaméthasone est introduit et un contact est pris avec le service de radio-oncologie. Des séances de radio-thérapie pan-céphalique et à visée antalgique sont organisées dès le 27.09 et jusqu'au 10.10.2018. Dans ce cadre, le patient développe une décompensation de son diabète de type 2 nécessitant une majoration des doses d'insuline et un suivi par les collègues diabétologues. Par ailleurs, dans le contexte de ses douleurs du hallux droit, le patient est suivi en podologie. Sur le plan social, le patient habite avec son épouse. Ils ont deux enfants, dont une fille qui habite à Berne. L'épouse effectue l'ensemble des tâches ménagères. Une aide à domicile est proposée, tout comme un suivi par Voltigo que le patient et sa famille souhaiteraient mettre en place selon le projet de retour en Bosnie qui reste à définir. La possibilité de prise en charge chimiothérapeutique palliative reste à discuter avec l'oncologue traitant (Dr. X). Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y, âgé de 65 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, nous est adressé par l'hôpital Riviera-Chablais de Monthey pour une réadaptation musculo-squelettique suite à une fracture de la colonne antérieure et hémi-transverse postérieure du cotyle hanche gauche suite à une chute mécanique le 24.08.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. Avant la chute, il se déplaçait à l'aide d'une canne pour les petits trajets. Il est retraité. À l'admission, le patient n'a pas de plainte. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. L'examen neurologique relève un hémisyndrome G sensitivomoteur avec spasticité. La force proximale du MIG est cotée à M3. Sur le plan nutritionnel, nous n'avons pas mis en évidence d'état de dénutrition. Nous gardons un régime normal, sans riz. Le patient a été vu par le Dr. X (chirurgien orthopédiste). Suite à un contrôle radiologique, qui démontre que les fractures sont en bonne voie de consolidation, le Dr. X autorise une marche en charge progressive selon douleurs dès le 07.10.2018. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Dès l'autorisation de charge, Monsieur Y reprend rapidement la marche à l'aide d'une canne. À la sortie, il est indépendant pour les transferts. Le patient se déplace habituellement en fauteuil roulant pour les longues distances. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Y, 18 ans, est admis aux soins intensifs pour un tentamen médicamenteux compliqué d'une rhabdomyolyse sévère. Le patient, connu pour une schizophrénie avec antécédent de tentamen, est retrouvé chez lui avec un trouble de l'état de conscience (GCS fluctuant 8-11), après avoir averti ses proches de son intention de se suicider. Sur site, des boîtes d'Akineton, de Benzodiazépines, de Venlafaxine et de Risperdal sont retrouvées. Aux urgences puis à son admission aux soins intensifs, le patient présente plusieurs crises tonico-cloniques, attribuées à une intoxication par Venlafaxine. Après avis neurologique, un traitement par Keppra est initié pour une durée de 3 jours. Il développe une rhabdomyolyse sévère, en lien avec l'intoxication au Risperdal, mais sans tous les signes d'un syndrome malin des neuroleptiques. Une hyper-hydratation associée à une alcalinisation des urines permet une élimination progressive des CK et une correction de l'insuffisance rénale. Un QT long se corrige après mise en suspens du traitement psychotrope. Le séjour se complique d'un sepsis sévère avec une bactériémie à multiples Staphylocoques, probablement sur infection d'un cathéter et nécessitant une antibiothérapie par Vancomycine IV jusqu'au 18.10.2018 puis par Linezolide PO 600 mg 2x/j à poursuivre jusqu'au 20.10.2018. Après discussion avec nos collègues psychiatres, et au vu de la gravité du geste, l'indication à une hospitalisation en PLAFA à Marsens est retenue. Le patient est transféré le 18.10.2018 pour la suite de la prise en charge. Monsieur Y est un patient de 46 ans en bonne santé habituelle qui se présente aux Urgences pour des douleurs péri-anales courantes depuis 5 jours. L'examen clinique met en évidence un abcès péri-anal à 6h en position gynécologique en relation avec une fissure anale. L'abcès est incisé au bloc opératoire le 21.10.2018. Les suites opératoires sont simples et le patient rentre à domicile le 22.10.2018. Il sera revu à la consultation de Proctologie le 24.10.2018 à 16h45. Monsieur Y, 59 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 21.09.2018, dans le contexte d'une nouvelle thrombose de la veine poplitée des deux côtés et de la veine fémorale profonde des deux côtés, s'étendant jusqu'au-dessous de la bifurcation de la veine iliaque externe et interne droite et jusqu'à la veine iliaque commune gauche, avec sub-occlusion de la veine iliaque externe des deux côtés. Pour rappel, Monsieur Y est connu pour une maladie thrombo-embolique jadis anticoagulée par Xarelto. En juillet de cette année, il présente une hémorragie intracérébrale atraumatique au niveau des ganglions de la base droite avec déviation de la ligne médiane d'origine primairement hypertensive et sous traitement anticoagulant, dont il garde un hémisyndrome moteur gauche pour séquelle. L'anticoagulation est alors arrêtée et le patient présente une nouvelle thrombose du membre inférieur gauche, raison pour laquelle il bénéficie de la pose d'un filtre dans la veine cave inférieure. Une fois la prise en charge aiguë terminée, le patient est transféré en neuroréhabilitation intensive à l'HFR Meyrier, d'où il nous est transféré pour un nouvel épisode de thrombose veineuse profonde.Un phlébo-CT permet de mettre en évidence l'extension des thromboses, qui atteignent déjà le filtre cave dans sa partie proximal. Dans ce contexte, et suite à des avis angiologique et neurologique, nous débutons une anticoagulation thérapeutique par héparine non fractionnée en parallèle à un traitement mécanique par bottes anti-thrombotiques. Cependant, face à une grande difficulté à régler l'héparine de façon adéquate, le patient présentant vraisemblablement une forme de résistance à l'héparine, le traitement est modifié pour une héparine de bas poids moléculaire puis de l'Apixaban avec une évolution lentement favorable. Le retrait du filtre cave n'est actuellement pas possible et doit être réévalué dans 3 mois. Par ailleurs, le phlébo-CT met en évidence un épanchement intra-articulaire du genou gauche asymptomatique chez un patient dont la sensibilité du membre inférieur gauche est très altérée. L'épanchement est ponctionné, permettant de mettre en évidence une maladie microcristalline. L'évolution clinique et biologique est rapidement favorable sans l'introduction d'un traitement anti-inflammatoire. Dans l'attente d'un transfert en neuroréhabilitation à l'HFR Meyrier, le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Spycher nous est transféré le 28.09.2018 en gériatrie aiguë pour suite de prise en charge après une fracture instable type B de C3 et C6 en hyperextension, opérée le 24.09.2018 à l'HFR Fribourg. A l'anamnèse, le patient se plaint de douleurs au niveau des plaies d'opération irradiantes dans la tête vers le front bilatéral et d'origine probablement musculaire. L'anamnèse systématique n'a pas rapporté de dyspnée ni d'autre plainte, mais une irritation pendant la déglutition suite à l'intubation. Il a été opéré il y a deux semaines d'une cataracte à gauche. A Meyriez, le status met en évidence un patient en état général légèrement diminué. L'examen cardiopulmonaire met en évidence une sténose aortique. L'examen abdominal et neurologique ne montrent pas de spécificités à part une anisocorie suite aux gouttes mydriatisantes à l'œil gauche. Des hématomes sont observés au niveau de la plaie cervicale antérieure et postérieure et au niveau occipital (celle-ci post-chute). Pour les difficultés de déglutition, nous faisons un bilan dysphagie avec une vidéofluoroscopie qui met en évidence une hypomobilité du larynx, nettement prédominante au bolus liquide épaissi ainsi qu'une importante stase valléculaire en amont du sphincter œsophagien supérieur ayant entraîné un épisode de pénétration laryngée. Le consilium ORL confirme la dysphagie sur effet compressif cervical gauche post-opératoire dans le cadre d'un probable œdème (pas d'hématome visualisé dans l'ultrason). La nourriture liquide est vivement conseillée au patient, mais refusée véhémentement même après explications du risque de pneumonies d'aspiration. Nous interprétons les chutes multiples depuis janvier 2018 dans un cadre mécanique, mais ne pouvons pas exclure un rapport avec la sténose aortique modérée diagnostiquée en 2014, cependant le patient n'a pas présenté des prodromes typiques. Un nouveau TTE n'est pas souhaité par le patient. Pour l'anémie normochrome normocytaire dans le cadre postinterventionnel, nous effectuons des laboratoires de contrôle avec une hémoglobine stable. Une hypokaliémie est substituée oralement. Nous voyons l'hyponatrémie hypoosmolaire d'origine multifactorielle et mettons en pause entre autres le Citalopram et stoppons le Torasemid en effectuant des laboratoires de contrôle. Parallèlement au traitement aigu, le patient bénéficie d'une réhabilitation individuelle précoce. A l'entrée, se montre une restriction de la mobilité avec un risque de chute élevé. Le Tinetti est mesuré à 8/28 avec rollator. Le patient a besoin d'aide pour effectuer les transferts (FIM 2/7). Les escaliers ne peuvent pas être testés à l'entrée. Le patient peut marcher avec difficulté jusqu'à 25m avec le rollator (FIM 3/7). La nutrition clinique met en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère et propose des boissons hypercalorifiques. Au transfert à l'HFR Fribourg, le patient fait les transferts avec une aide de contact (FIM 4/7) et peut marcher avec son rollator de manière autonome (FIM 6/7). Le Tinetti a progressé à 10/28 avec rollator. Avant les hospitalisations récentes, Monsieur Spycher habitait avec son épouse dans un appartement et ne devait pas monter de marches. A l'intérieur, il se déplaçait avec un déambulateur et à l'extérieur avec une béquille. Pour les soins, il avait de l'aide de sa femme, qui faisait également le ménage, les courses et la cuisine. Comme la plaie cervicale postérieure se péjorait avec des bords de plaie très rouges et un descellement ainsi qu'un important écoulement séreux, nous transférons le patient pour un consilium du Spine Time qui décide d'hospitaliser le patient en orthopédie à Fribourg le 22.10.2018 pour suite de prise en charge opérative de la plaie postérieure qui présente au sondage un important sous-minage avec contact du matériel d'ostéosynthèse. Monsieur Staiano, 56 ans, est hospitalisé à l'HFR Fribourg le 02.10.2018 dans le contexte d'une décompensation hyperglycémique non-hyperosmolaire dans le cadre d'un diabète inaugural. Pour rappel, Monsieur Staiano est connu pour une hypertension artérielle et un pré-diabète depuis 2016. Il vous consulte en raison d'une baisse de l'état général, une polydipsie et une polyurie depuis quelques jours. Vous mettez en évidence une hyperglycémie à 24 mmol/l et l'adressez au service des urgences. La glycémie évolue favorablement suite à l'instauration d'une insulinothérapie i.v. puis sous-cutanée ainsi qu'une hydratation. Durant son séjour, le patient bénéficie d'un enseignement diabétique et diététique. Pour un dépistage précoce de lésions secondaires liées au diabète, nous proposons un suivi ophtalmologique régulier (organisé par le patient), ainsi qu'un dépistage de néphropathie diabétique par le médecin traitant à distance de l'épisode actuel. De même, un contrôle de bilan lipidique est conseillé. Une insuffisance rénale sur déshydratation est corrigée par hydratation intraveineuse. Monsieur Staiano retourne à domicile le 08.10.2018. Monsieur Stoykov est un patient macédonien qui ne parle pas le français. Il a bénéficié d'une prise en charge orthopédique par le Dr. X dans le cadre d'une fracture du processus transverse droit de L2 à L4. Il vient ce jour pour une acutisation de lombosciatalgie droite atraumatique et non déficitaire. Nous adaptons donc l'antalgie et proposons un suivi clinique d'ici 5 jours. Nous discutons avec le patient et son traducteur (collègue de travail) de l'importance de débuter un suivi clinique chez le médecin traitant dans le cadre d'une lombosciatalgie chronique secondaire au traumatisme d'avril 2018. Le patient paraît sceptique du suivi ambulatoire au vu de la barrière linguistique. Nous l'encourageons tout de même à prendre contact avec le cabinet de la Dr. Y et l'informons de la possibilité d'adapter pour le suivi des consultations, avec traducteur par l'équipe de "se comprendre" par exemple. Monsieur Sturny est un patient de 74 ans, connu pour une insuffisance respiratoire partielle avec une BPCO GOLD B I sur ancien tabagisme, un syndrome d'obésité/hypoventilation et hypertension pulmonaire minime. Une ventilation non invasive nocturne est débutée depuis 2008 suite à une décompensation respiratoire globale avec insuffisance cardiaque et hypertension pulmonaire sévère avec oxygénothérapie au long cours. Il est hospitalisé de façon élective pour le contrôle annuel de sa ventilation.Sur le plan respiratoire, le patient n'a pas présenté d'exacerbation BPCO ou d'infections pulmonaires ayant nécessité des antibiotiques au cours des 12 derniers mois. Le patient est vacciné contre la grippe et possiblement contre le pneumocoque. Il ne présente actuellement pas d'acutisation de sa dyspnée, de toux ou d'expectoration. Il ne se plaint pas de symptômes de fatigue ou de somnolence. Il ne relate pas de symptômes d'hypercapnie (pas de céphalée matinale, pas de fatigue, pas de faiblesse musculaire). Le score d'Epworth est à 6/24. Il a un sommeil réparateur et présente une excellente observance thérapeutique en ce qui concerne le port de son appareil de VNI (0 jours de non-utilisation, 99% de jours employés >4h, utilisation médiane de 8h44). Les fuites du masque pourtant modérées ne sont pas ressenties par le patient. Les fonctions pulmonaires complètes ne montrent pas de trouble obstructif, ni restrictif avec DLCO dans la norme. La situation est stable par rapport à 2017. Le patient relate une prise de son traitement par Seretide et Spiriva de manière régulière, ce dont nous félicitons le patient. La polygraphie respiratoire nocturne effectuée du 22.10 au 23.10.2018 sous les paramètres ventilatoires décrits plus haut met en évidence un index d'apnées/hypopnées résiduel à 3.7/h, sous réserve du non-fonctionnement de l'oxymétrie. La saturation moyenne nocturne sur la capnographie est à 94.1%. La PaCO2 moyenne est à 6.6 kPa. La gazométrie matinale sous O2 1l/min montre une hypoxémie légère à 9 kPa avec PaCO2 à 5.6 kPa. En conclusion, nous laissons le patient rentrer à domicile en ne modifiant que le temps inspiratoire. Monsieur Stucky sera convoqué dans une année pour un nouveau contrôle polygraphique. Dans l'intervalle, nous renouvelons son ordonnance pour sa VNI et son oxygénothérapie, que nous adressons à la Ligue Pulmonaire. Monsieur Sulmoni est un patient de 87 ans, connu pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs de stade IV infra-géniculée avec sténose des artères jambières mise en évidence suite à un bilan angiologique, avec présence de multiples ulcères des deux jambes. Le patient est hospitalisé en chirurgie vasculaire le 27.09.2018 pour bénéficier d'une revascularisation des deux membres inférieurs par l'angiologue (Dr. X) ainsi que d'un débridement des ulcères présents sur les deux jambes avec pose de VAC au membre inférieur gauche au bloc opératoire, qui se déroule sans complication. Une greffe de Thiersch est effectuée au niveau du membre inférieur gauche, le 01.10.2018. Les suites opératoires sont simples. Au vu de la bonne évolution des plaies, le patient peut rentrer à domicile le 10.10.2018 avec un contrôle de plaies prévu à l'HFR-Riaz. À voir que le patient présente des hypoglycémies lors de l'hospitalisation nécessitant une adaptation de son traitement. Un suivi chez son médecin traitant est recommandé. Monsieur Taner est un patient de 28 ans qui présente une 2ème récidive d'un pneumothorax à droite. À noter qu'il a présenté deux épisodes de pneumothorax à gauche et a bénéficié d'une thoracoscopie avec bullectomie et pleurabrasion le 20.08.2018. Le pneumothorax est drainé et le patient bénéficie le 25.10.2018 d'une thoracoscopie droite avec bullectomie et pleurodèse par abrasion pleurale. L'intervention se passe sans complication et les suites opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile le 29.10.2018. Monsieur Tasillo est un patient de 45 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'un pneumothorax spontané gauche, premier épisode. Les suites sont simples malgré l'apparition initiale d'un emphysème sous-cutané thoracique. Le drain thoracique est retiré le 28.10.2018 avec un contrôle radiologique post-ablation favorable avec la fin du pneumothorax résiduel latéral. Le patient retourne à domicile le 28.10.2018 avec les consignes de reconsultation en urgence. Une nouvelle radiographie de thorax sera réalisée dans 48h. Monsieur Telley est un patient de 85 ans connu pour rétention urinaire sur sténose du col vésical et porteur d'un cystofix, chez qui une résection transurétrale de la vessie était prévue le 10.08.2018. En raison d'une sténose sévère du col vésical, le passage par le cystoscope est impossible, nous reposons donc une cystostomie à ballonnet. Les suites opératoires sont favorables et le patient peut retourner à domicile le 10.10.2018. Il sera revu à la consultation du Dr. X pour un changement de cystofix le 21.12.2018. Monsieur Temel est un patient de 25 ans qui consulte le 28.09.2018 pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite accompagnées d'un état fébrile de nausées et de vomissements. Le laboratoire montre une leucocytose et un syndrome inflammatoire. En raison d'un appendice non visualisable à l'ultrason, un CT abdominal est réalisé, qui met en évidence une appendicite simple. Le patient bénéficie d'une appendicectomie le 29.09.2018. L'opération se passe sans complication avec une bonne évolution post-opératoire. Monsieur Temel rentre à domicile le 01.10.2018. Monsieur Tercier est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale dans un contexte de pneumonie basale droite et décompensation cardiaque. Le patient, notamment connu pour une cardiopathie ischémique avec FEVG conservée en 2017, une asbestose, une BPCO et une insuffisance rénale chronique est amené par sa femme aux urgences de Riaz suite à un état confusionnel au réveil le matin du 20.10.2018 et une dyspnée progressive depuis plusieurs jours associée à une augmentation des œdèmes des membres inférieurs, une toux et des douleurs dorsales. À l'arrivée aux urgences de Riaz, le patient est en détresse respiratoire et une gazométrie initiale montre une acidose respiratoire importante. Suite à une clinique d'OAP avec un pic hypertensif et une radiographie du thorax compatible, un traitement de Furosémide est initié et un patch de nitré posé. L'évolution est cependant défavorable, motivant une intubation et le transfert aux soins intensifs. Une labilité tensionnelle initiale motive l'introduction de Noradrénaline. Un CT-scan cérébral est sans particularité et un CT-scan thoracique montre un foyer basal droit. Un traitement de Ceftriaxone, débuté à Riaz, est poursuivi. L'évolution est rapidement favorable, permettant un arrêt des amines et une extubation le 21.10.2018. Une insuffisance rénale aiguë dans un contexte d'insuffisance rénale chronique est objectivée. Nous majorons le traitement de Néphrotrans. Une hyperkaliémie motive un traitement par Insuline/Glucose avec une évolution favorable. Une consultation en néphrologie devra être organisée par la suite (pas de dialyse selon le souhait du patient/de la famille). Un pic hypertensif, suite à l'extubation, motive l'introduction de TNT et la reprise de son traitement habituel de Métoprolol. Sur le plan neurologique, on note un syndrome confusionnel aigu d'origine multifactorielle (contexte d'hospitalisation, d'infection et troubles cognitifs déjà présents). Un traitement par Haldol est introduit dès le 22.10.2018. Monsieur Tercier prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle la semaine suivant sa sortie. Monsieur Tercier, 86 ans, est réadmis aux soins intensifs pour carbonarcose survenue dans les suites d'un traitement par Haldol. On constate parallèlement un tableau de surcharge pulmonaire dans un contexte de pic hypertensif secondaire à l'hypercapnie.Le patient bénéficie de VNI et introduction de Lasix intraveineux avec amélioration progressive de la situation respiratoire. La VNI est sevrée le 27.10.2018 sans récidive de l'hypercapnie. Le traitement habituel par Torem est repris. Sur le plan neurologique, le patient est initialement agité avec une amélioration progressive sous Quétiapine et Circadin. Cette agitation psychomotrice est mise sur le compte d'un probable sevrage alcoolique ou le sepsis initial. La Quétiapine (50 mg) est arrêtée vu la constatation d'une somnolence diurne. Au vu de l'évolution favorable sur le plan neurologique et respiratoire, le patient est transféré en médecine à Riaz. Il a été convenu avec la famille et le patient des limites d'attitude notées dans le dossier. Monsieur Thierry est un patient de 65 ans, connu pour une hypertension artérielle traitée, qui se présente aux urgences le 21.09.2018 pour une acutisation de douleurs thoraciques basses irradiantes dans les lombaires apparues la veille. Il bénéficie d'un CT abdominal qui met en évidence un anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale, partiellement thrombosé, non rompu de 8 x 9 cm. Le 22.09.2018, il bénéficie d'un pontage aorto-bi-iliaque en raison d'une progression des douleurs, intervention pendant laquelle une rupture couverte de l'anévrisme est mise en évidence. Le patient est transféré par la suite aux soins intensifs pour un suivi hémodynamique. L'évolution post-opératoire est marquée par une occlusion du jambage gauche de la prothèse et de l'artère iliaque commune nécessitant une thrombo-aspiration par angiographie et angioplastie au ballon. Un traitement par Aspirine est introduit dès le 23.09.2018. En post-opératoire, un bloc sensitivo-moteur du membre inférieur gauche, probablement sur l'antalgie péridurale, a rapidement été régressif après l'arrêt de la péridurale. Une hypertriglycéridémie nécessitera un suivi ambulatoire, associé à des mesures diététiques et un traitement hypolipémiant à discuter. Le patient est transféré en chirurgie le 26.09.2018 où les suites opératoires sont simples avec une réalimentation progressive bien tolérée. Il bénéficie le 28.09.2018 d'un angio-CT abdomino-pelvien qui met en évidence une sténose résiduelle de l'iliaque commune gauche. M. Thierry sera vu le 12.10.2018 en angiologie pour un contrôle Doppler, puis à la consultation du Dr. Mayer le 23.10.2018. A noter que nous introduisons une anticoagulation par Xarelto le 29.09.2018 pour une durée de 3 mois. Sur le plan urologique, le patient présente un globe urinaire persistant malgré 2 tentatives de sevrage de la sonde urinaire. Un traitement par Tamsulosine est débuté le 28.09.2018 et nous adressons le patient au Dr. Fleury pour l'ablation de la sonde et la suite de prise en charge. Monsieur Thomas se présente dans la nuit du 20 au 21.10.2018 en raison d'un nouvel épisode d'oppression thoracique similaire à celle qu'il avait ressentie lors de son infarctus en 12.2017. Rappelons qu'il est connu pour une cardiopathie ischémique et une AOMI dans un contexte de diabète mal contrôlé, HTA, hypercholestérolémie traitée et un tabagisme actif à environ 90 UPA. Un NSTEMI est mis en évidence et le patient est admis aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique en l'attente d'une prise en coronarographie. Une première tentative de coronarographie se solde par un échec sur impossibilité d'obtenir un accès vasculaire. Une deuxième tentative montre une resténose du stent au niveau de l'IVA traitée par dilatation au ballon à élution ainsi qu'une nouvelle sténose significative au niveau de la bifurcation de la CD/IVP traitée par PTCA et mise en place de deux stents. Les suites sont simples. L'ETT effectuée le 24.10.2018 montre une situation discrètement péjorée avec une hypokinésie postérieure et une akinésie apicale, la FEVG est mesurée à 55%. Durant la surveillance rythmique, une bradycardie sinusale avec passages en rythme jonctionnel ainsi que des extrasystoles supraventriculaires avec pauses compensatoires asymptomatiques sont mises en évidence. Sur avis cardiologique, un Holter est demandé afin d'évaluer l'indication à la pose d'un Pacemaker. La patiente sera revue le 26.11.2018 en cardiologie. Sur le plan angiologique, nous notons une occlusion totale du stent iliaque D et une resténose significative de l'artère iliaque gauche. Toutefois, après discussion avec les angiologues (Dr. Engelberger), nous ne proposons pas de prise en charge actuellement au vu de la stabilité clinique. Sur le plan diabétique, nous mesurons une HbA1c à 8.2% témoignant d'un contrôle insuffisant de la maladie. Afin de permettre une adaptation du traitement, nous avons demandé au patient d'effectuer des auto-contrôles glycémiques durant 2 semaines avant de se présenter à votre consultation. Nous avons revu avec lui l'importance d'une adaptation de son mode de vie comprenant un arrêt du tabac, une adaptation de son alimentation et un meilleur contrôle de son diabète. Le patient se dit conscient de la situation mais n'entrevoit actuellement pas de possibilité de changement et ne souhaite, dans ce contexte, pas d'aide de notre part. Nous restons néanmoins à disposition. M. Thomas rentre à domicile le 25.10.2018. Monsieur Thomas, 60 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance hémodynamique dans le cadre d'un NSTEMI inféro-latéral. Le patient est connu pour un diabète, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une coronaropathie monotronculaire avec NSTEMI antérieur en 2017. Il présente dans la nuit du 21.10.2018 des douleurs rétrosternales typiques. Le bilan initial met en évidence un mouvement enzymatique sans anomalie à l'ECG. Une première tentative de coronarographie se solde par un échec sur impossibilité d'obtenir un accès vasculaire. Une deuxième tentative montre une resténose du stent au niveau de l'IVA traitée par dilatation ainsi qu'une nouvelle sténose significative au niveau de la bifurcation de la CD/IVP traitée par PTCA et mise en place de deux stents. La surveillance hémodynamique et rythmique met en évidence une bradycardie sinusale avec passages en rythme jonctionnel ainsi que des extrasystoles supraventriculaires avec pauses compensatrices totalement asymptomatiques. Sur avis cardiologique, un Holter est demandé afin de définir l'indication à la pose d'un Pacemaker. Une ETT sera à organiser avant le retour à domicile du patient afin d'évaluer la fonction cardiaque post-coronarographie (dernière FEVG > 60% en décembre 2017). L'abord artériel difficile motive un avis angiologique qui montre l'occlusion totale d'un stent iliaque droit ainsi qu'une sténose significative de l'artère iliaque gauche. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est demandé afin d'obtenir un bilan angiologique en vue d'un éventuel pontage à droite. Le patient est transféré dans le service de médecine pour suite de la prise en charge le 23.10.2018. Monsieur Tinguely, âgé de 86 ans, connu pour les comorbidités susmentionnées, nous a été adressé par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à la mise en place d'une prothèse céphalique par voie transglutéale pour fracture du col fémoral Garden IV à gauche le 28.09.2018. Sur le plan social, le patient vit avec son épouse à domicile. À l'admission, le patient est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Aux status, la cicatrice est calme et les amplitudes de la hanche D sont de 90-0-0 en actif et 100-0-0 en passif. La force est cotée à M4 et la sensibilité est conservée. Au vu d'une désorientation temporo-spatiale, nous réalisons un MMSE qui aboutit à 21/30. Le reste du bilan n'est pas réalisé car le patient n'est pas compliant.Pendant son séjour, nous identifions une anémie normochrome et normocytaire qui évolue favorablement jusqu'à 90 g/l vs 80 g/l à l'entrée; le patient ne présente pas de symptôme d'instabilité hémodynamique ou d'hypoperfusion. La créatinémie diminue à 131 umol/l (159 umol/l à l'entrée). Nous effectuons aussi un bilan phosphocalcique qui montre un déficit en phosphate, vitamine D et acide folique que nous avons substitué. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator. Elle n'arrive pas à monter ou descendre les escaliers. Elle est peu compliant. Les amplitudes de la hanche G sont à 90° en passif et la force à M3 pour le psoas et M4 au quadriceps G. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est peu favorable et Monsieur Tinguely peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 26.10.2018, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont activés. Monsieur Tinguely chute de sa hauteur le 26.09.2018, avec réception sur le côté gauche. Pas de traumatisme crânien, perte de connaissance ou amnésie circonstancielle. Le bilan radio-clinique réalisé aux urgences permet de poser le diagnostic et l'indication opératoire. À l'entrée, le bilan biologique montre un INR supra-thérapeutique à 5. Le traitement de Sintrom est mis en suspens et Monsieur Tinguely reçoit deux doses de Konakion 10 mg en vue de l'intervention. Cette dernière a lieu le 28.09.2018 sans complication. Durant les trois premiers jours, l'anticoagulation est assurée par Liquémine 3 x 5000 unités/jour, avant la reprise du Sintrom selon schéma. Au laboratoire d'entrée, mise en évidence d'une acutisation de l'insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 187 umol/l, un Cockroft 31.9 ml/min et une fraction d'excrétion de l'urée à 28%, motivant une hydratation intraveineuse. Toutefois, la valeur se situe à 169 umol/l le 08.10.2018. Les suites opératoires sont simples, les douleurs sont gérées par l'antalgie standard et le patient bénéficie d'une physiothérapie de rééducation à la marche en charge selon douleurs, sous protection d'un moyen auxiliaire. La réfection du pansement montre une cicatrice calme et propre, le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre. Le reste hospitalisé au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Monsieur Tinguely est hospitalisé le 16.10.2018 pour une infection urinaire compliquée chez un patient avec un diabète et des antécédents de sonde à demeure retirée récemment pour une hypertrophie prostatique. À son arrivée au service des urgences, les analyses urinaires montrent une leucocyturie importante et des bactéries qui motivent l'introduction d'une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone iv. Les cultures urinaires reviennent par la suite positives pour un Enterobacter complexe cloacae. L'antibiothérapie est adaptée pour du Bactrim pour un total de 7 jours de traitement. Les hémocultures du 13.10.2018 reviennent négatives. Au niveau hématologique, une thrombocytopénie à 70 G/l est retrouvée le 14.10.2018 pour laquelle nos collègues hématologues prescrivent du Nplate en ordre unique. Suite à la diminution des thrombocytes à 41 G/l le 17.10.2018, nous adaptons le traitement par Elliquis comme conseillé par les hématologues. Une reprise du suivi rapproché par le Dr. X est organisée en ambulatoire. Au niveau cardiaque, nous arrêtons sur avis des cardiologues la Cordarone au vu de l'absence de récidive de fibrillation auriculaire et un holter de contrôle est prévu en ambulatoire le 27.11.2018. Au vu de l'évolution favorable de l'état général, le patient rentre à domicile le 17.10.2018 avec la reprise des soins à domicile déjà présents avant l'hospitalisation. Monsieur Tinguely est un patient de 73 ans, connu pour un carcinome urothélial de haut grade de la vessie, qui bénéficie avec succès le 28.09.2018 d'une dérivation urétéro-iléale selon Bricker. L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont favorables. Une antibioprophylaxie par Rocéphine 2g/jour et Métronidazole 500 mg 3x/j est effectuée du 28.09. au 03.10.2018. La CPAP nocturne personnelle est poursuivie et est bien tolérée, sans pause respiratoire ni désaturation significative objectivées. Une hydratation per os à minima est reprise dès le 29.09.2018, avec une sonde naso-gastrique en déclive. En parallèle, une alimentation parentérale est débutée, à 50% de la cible avec des profils glycémiques normaux. Par la suite, Monsieur Tinguely présente une bonne tolérance de la réalimentation entérale avec une reprise de transit, raison pour laquelle nous arrêtons l'alimentation parentérale le 03.10.2018. La dérivation urétéro-iléale se présente fonctionnelle avec des diurèses normales. Le 08.10.2018, les sondes Pflaumer sont enlevées et le 09.10.2018, on effectue une ultrason de contrôle des reins qui montre une légère ectasie pyélo-calicielle à droite de 11mm sans dilatation pyélo-calicielle à gauche. Monsieur Tinguely peut retourner à domicile le 10.10.2018. À mentionner que Monsieur Tinguely sera convoqué prochainement pour un CT-thoracique de contrôle et une consultation chez nos collègues en chirurgie thoracique pour discuter du complément de résection pulmonaire oncologique. Monsieur Tinguely, 68 ans, est hospitalisé au CHUV le 30.09.2018 pour un état de mal épileptique inaugural ayant nécessité une intubation sur site. Transféré aux soins intensifs de Fribourg le 05.10.2018, il peut être transféré en médecine interne après une nuit de surveillance. L'état de mal épileptique est attribuable à une lésion ischémique chronique frontale gauche. L'évolution est rapidement favorable permettant une extubation en moins de 24 heures et récupération d'un état neurologique normal. Le traitement d'acide valproïque est à poursuivre, avec un taux résiduel le 08.10.2018. L'indication à un EEG de contrôle est à réévaluer avec les neurologues. L'AVC ischémique chronique frontal gauche sera à bilanter par une échocardiographie transthoracique associée à un Holter et un doppler des vaisseaux pré-cérébraux. Une origine mixte est suspectée chez ce patient hypertendu, diabétique et présentant des plaques d'athéromes. Le suivi des différents anévrismes cérébraux est organisé au CHUV. Le séjour aux soins intensifs du CHUV est compliqué d'une pneumonie d'aspiration traitée par co-amoxicilline, avec un relais p.o. effectué à l'arrivée à Fribourg. Le patient a présenté lors du séjour au CHUV plusieurs épisodes de désaturations profondes dues à des atélectases pulmonaires, avec besoin de VNI intermittente. Nous n'observons plus aucun événement respiratoire lors des 18 heures de surveillance aux soins intensifs de Fribourg. Chez ce patient tabagique actif à l'auscultation pulmonaire pathologique, un bilan par fonction pulmonaire sera à organiser auprès de son pneumologue, le Dr. X. Le patient présente durant l'hospitalisation une péjoration de son insuffisance rénale chronique avec une élévation de la créatinine à 187 mcg/L. Il bénéficie d'un suivi néphrologique par la Dr. X en raison d'un rein unique. Monsieur Tinguely, 68 ans, nous est transféré des soins intensifs pour la suite de la prise en charge d'un état de mal épileptique inaugural sur lésion ischémique chronique frontale gauche compliquée d'une pneumonie d'aspiration. Pour rappel, le patient présente le 30.09 au soir un état de mal épileptique pris en charge initialement au CHUV. Le bilan révèle une lésion ischémique chronique frontale gauche comme source de la crise d'épilepsie. Le séjour aux soins intensifs du CHUV est compliqué d'une pneumonie d'aspiration traitée par co-amoxicilline. Le patient nous est transféré pour la suite de la prise en charge.