Insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique, acutisée sur bas débit cardiaque avec protéinurie et microalbuminurie Clairance créatinine (Cockroft) : 45 ml/min Insuffisance respiratoire partielle sur hypertension pulmonaire d'origine probablement mixte avec polyglobulie secondaire depuis le 17.11.2017 • Dyspnée de stade MRC IV • Composante cardiaque probable (n'expliquant pas pleinement les pressions pulmonaires constatées) : coeur pulmonaire chronique, sténose aortique • Composante pulmonaire probable : anamnèse familiale d'oxygéno-dépendance, possible syndrome des apnées obstructives du sommeil • Notion d'asthme • Test de marche de 6 minutes sous 3l d'oxygène le 07.03.2019 : absence de désaturation significative avec une saturation au repos à 94%, à la fin de test à 95% et une saturation minimale de 92%. Dyspnée selon VASA 0 au repos, 8 en fin de test. Nombreux arrêts en raison d'essoufflement ainsi que de fatigue au niveau des membres inférieurs. • Fonctions pulmonaires simples le 07.03.2019 (diffusion, résistance et volumes pulmonaires totaux non réalisables au vu de volumes pulmonaires trop petits, ainsi qu'un effort insuffisant) : absence de trouble ventilatoire obstructif avec un rapport de Tiffeneau à 101% du prédit. FEV1 à 101% du prédit. Pas d'air trapping dynamique. • Oxymétrie nocturne en 11/2017 à l'air ambiant : index de désaturation en oxygène (IDO) 57.5/h, SpO2 moyenne 74.1% • Oxygénothérapie à domicile à 3L repos et 3.5L effort (sans valve économiseuse), dès novembre 2017 • suivi par Dr. X insuffisance respiratoire partielle sur pneumonie bilatérale • tachypnée 30/min avec alcalose respiratoire • pas d'EF Insuffisance respiratoire partielle sur possible broncho-aspiration dans le contexte de troubles de la déglutition connus : • Contexte d'hypersiallorhée • Status post multiples décompensations respiratoires sur broncho-aspirations Insuffisance respiratoire sur bronchiolite à composante spastique Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive périnfectieuse 1er épisode, janvier 2018 Insuffisance respiratoire sur bronchite obstructive sévère Insuffisance respiratoire sur bronchite spastique à RSV Insuffisance respiratoire sur bronchite spastique à RSV négatif Insuffisance respiratoire sur bronchite spastique (PRAM 9) Insuffisance respiratoire sur trachéo-bronchite d'origine virale avec probable trachéo-bronchospasme Insuffisance tendinopathie tibiale postérieure stade II à D. Insuffisance valve aortique avec : • dernier contrôle cardiologique il y a 3 semaines. Insuffisance veineuse. Insuffisance veineuse avec deux ulcères au membre inférieur gauche, en guérison : • patiente suivie en dermatologie à Fribourg. Insuffisance veineuse chronique avec douleurs aiguës au membre inférieur droit Insuffisance veineuse chronique de stade 3. Polyneuropathie des membres inférieurs, toxique, sur consommation d'alcool. Cirrhose Child C de probable origine éthylique. Hypertension artérielle. Syndrome de dépendance à l'alcool. Sevrage en 2014. Acroparesthésie. Carcinome épidermoïde invasif du pénis avec métastases ganglionnaires : • status post-pénectomie et biopsies inguinales droites le 04.10.2017 • le 08.11.2017, Dr. X : lymphadénectomie inguinale bilatérale et iliaque par laparotomie sous-ombilicale • dernière radio-chimiothérapie en mars 2018 • contrôle oncologique aux 6 mois à l'HFR Fribourg. Antélisthésis modéré C3-C4 et C7-D1 d'allure dégénérative. Insuffisance veineuse chronique du MIG. Tendinite tendon extenseur hallux G sur : • status post réduction ouverte de l'articulation IP hallux G, ablation des fragments libres interposés et arthrodèse temporaire IP hallux G avec une broche de Kirschner 1.6 le 28.11.2018. • status post subluxation supérieure médiale de l'IP hallux G avec des fragments osseux interposés le 28.11.2018. Tuméfaction et douleurs mollet G. Status post arthrodèse MTP 1 à G. Lésion du Chopart avec arrachement osseux sur le versant dorsal de la tête du talus et du naviculaire à G le 28.11.2018. Insuffisance veineuse chronique stade II. Hypertension artérielle. Hallux valgus. Cataracte. Insuffisance veineuse chronique • oedèmes des membres inférieurs Insuffisance Vitamine D à 49 nmol/l Insuffisance rénale aiguë AKIN 2 d'origine pré-rénale le 13.05.19 • Fe urée 13.9% Diabetes mellitus de type 2 dépendant à l'insuline • HbA1c (11.05.19) : 8.8% • Sous traitement à l'insuline Insuline en suspens en raison d'hypoglycémies répétées Poursuite Janumet Insuline glucose, Bicarbonate de Sodium, Gluconate de Calcium Insuline iv à partir du 18.04.2019 reprise traitement habituel ? Insuline rapide 5UI en ordre unique. Poursuite traitement antidiabétique. Insuline-glucose le 09.05.2019 Insulinothérapie Insulinothérapie à réévaluer selon évolution Metformin Insulinothérapie Diabétologie Podologie Avis diabétologues Arrêt du Glucophage et Metformin le 06.05.2019 Introduction de l'insuline Humalog, Tresiba et Januvia le 20.05.2019 Intensification du traitement laxatif • Movicol 1-1-0-0 • Laxoberon 0-0-1-0. Interdiction d'exercice physique pendant 6 semaines selon les limites du possible Antalgie selon douleur Sonographie de contrôle le 07.06.2019 à 10h30 en radiologie Contrôle à la consultation de Dr. X le 11.06.2019 à 15h00 Interruption thérapeutique de grossesse Interruption thérapeutique de grossesse à 14 5/7 semaines d'aménorrhée en raison d'une trisomie 18 chez le foetus chez Mme. Y de 27 ans. Interruption thérapeutique de grossesse à 18 2/7 semaines d'aménorrhée pour malformation cardiaque complexe chez Mme. Y de 31 ans Interruption thérapeutique de grossesse pour métrorragies sur décollement placentaire et oligoamnios à 20 6/7 SA chez Mme. Y de 29 ans Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse en 2015 Intertrigo axillaire gauche Intertrigo des plis inguinaux.Intertrigo inguinal Intertrigo pied gauche le 01.05.2019 • A J1 de la chimiothérapie par Carboplatine Intervention : • avis nutrition clinique le 07.05.2019 Traitement : • introduction de substituts nutritifs Intervention : • avis stomathérapeutes Traitement : • protocole de pansement plaies Intervention : • ECG : pas de QT long Traitement : • poursuite Kétalgine 40 mg/j Intervention : • spot urinaire Traitement : • Albumine 3x20g/jour Intervention au niveau vésical en 2006 • bandelette TOT implantée pour prise en charge de l'incontinence urinaire (gynécologue Dr. X) Hystérectomie et annexectomie. Brûlure thoracique dans l'enfance (chéloïde). Infection urinaire simple à E. faecalis le 03.11.2017 Agranulocytose fébrile sur probable mucite digestive le 21.09.2017 • douleurs abdominales • diarrhées Agranulocytose fébrile sur mucite digestive le 09.10.2017 Agranulocytose fébrile avec bactériémie à Enterococcus faecalis le 20.10.2017 • sous Cefepime et Metronidazole dès le 17.10.2017 • sur translocation digestive avec probable infection de cathéter veineux central Agranulocytose fébrile sur pneumonie avec insuffisance respiratoire hypoxémique le 26.10.2017. Pancréatite radiologique le 03.10.2017. Saignement digestif d'origine indéterminée le 23.10.2017, spontanément résolutif le 24.10.2017. Probable syndrome de Fanconi chimio-induit avec troubles électrolytiques sévères (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie). Entérite d'origine indéterminée le 03.12.2017. Angio-CT abdo : Typhlite avec iléite terminale avec faible quantité de liquide libre Avis chir (Dr. X) : Hospitalisation en médecine au vu de la LMA et en l'absence de sanction chirurgicale. Intervention chirurgicale abdominale inconnue en Serbie (Jagodnina et Belgrade) en 2000 pour traumatisme abdominal par coup de couteau avec possible atteinte hépatique, phrénique et pulmonaire. Intervention chirurgicale le 03.06.2019 Intervention chirurgicale le 05.06.2019 Intervention chirurgicale le 10.05.2019 Intervention chirurgicale le 11.04.2019 Intervention chirurgicale le 13.05.2019 Intervention chirurgicale le 13.06.2019 Intervention chirurgicale le 16.05.2019 Intervention chirurgicale le 17.05.2019 Intervention chirurgicale le 20.05.2019 Intervention chirurgicale le 27.05.2019 Intervention chirurgicale prévue pour lundi le 27.05.2019 Potentiels évoqués préopératoire le 27.05.2019 Intervention élective Intervention en urgence 2 Intervention gynécologique le 19.07.2016. Réaction anaphylactique de stade IV avec : • confusion, TA systolique < 90 mmHg, urticaire, prurit, dyspnée, désaturation, rhinorrhée. • 1ère consommation de lait de soja (seule piste anamnestique). Remplissage NaCl 0.9%. Adrénaline im 0.5 mg. Aérosol adrénaline. Tavegyl 2 mg. Surveillance aux soins continus. Intervention le 01.05.2019. Intervention le 03.07.2019. Intervention le 06.05.2019 et prochain contrôle le 28.06.2019 Intervention le 11.07.2019. Intervention le 17.06.2019. Intervention le 18.09.2019. Intervention le 19.06.2019. Intervention le 22.05.2019 par Dr. X. Intervention le 22.05.2019 : spléno-pancréatectomie caudale, néphrectomie totale G, surrénalectomie G, résection colique segmentaire avec anastomose colo-colique et iléostomie de protection Intervention le 26.06.2019. Intervention le 28.08.2019. Intervention le 31.05.2019. Intervention le 31.07.2019. Intervention nutritionnelle Intervention planifiée Intervention pour hémorroïdes. Hyper-réactivité bronchique post bronchite aiguë. Crise d'angoisse chez un patient anxio-dépressif. Crise d'angoisse dans un contexte d'anxiété généralisée le 23.03.2018. Intervention pour hémorroïdes. Neuronite vestibulaire gauche le 03.03.2017. Intervention programmée Intervention : Suivi glycémie Thérapie : Metformine en suspend Schéma de correction par Novorapid Intervention Avis orthopédique : pas d'infiltration possible en raison de l'antibiothérapie en cours Infiltration en ambulatoire organisée par la patiente à distance de l'épisode infectieux (14 jours min.) Intervention Laboratoire Bilan angiologique le 13.05.2019 Traitement Clindamycine per os 600 mg 3x/24h pendant 7 jours Physiothérapie : drainages lymphatiques manuels et bandages quotidiens Oxycontin et Oxynorm du 13.05 au 17.05.2019 Tramal 37.5 mg en réserve dès le 17.05.2019 Tramal Retard 50 mg le 19.05.2019 Interventions : • bilan de déglutition et physiothérapie • transit baryté le 08.05.2019 • consilium ORL le 13.05.2019 : pas de lésion suspecte • réintroduction progressive d'aliments adaptés Suite : • OGD programmée pour le 27.05.2019 Interventions : • laboratoire • suivi biologique et clinique • physiothérapie Demande de réhabilitation musculo-squelettique Interventions : • laboratoire • US abdominal le 07.05.2019 Traitements : • Duphalac 1x/j et en réserve (nécessité d'un contrôle des selles avec objectif de 1-2 selles/jour chez patient connu pour encéphalopathie hépatique) • Inderal 20 mg 2x/j dès le 08.05.2019Vaccin pneumococcique le 09.05.2019 Interventions : • radiographie thoracolombaire le 02.05.2019 • physiothérapie Interventions : • suivi biologique, HémoQ 1x/j • recherche de sang occulte : 3x neg • OGD prévue le 27.05.2019 Traitement : • 1 Culot érythrocytaire le 08.05.2019 Interventions : • surveillance CIWA aux 6h à l'entrée • MMS 29/30, test de l'horloge 7/10 le 10.05.2019 Traitement : • Seresta en réserve Interventions : Antigène urinaire légionelle et pneumocoque : négatifs Hémocultures : négatives à J5 Traitement : Co-Amoxicilline 2.2 g du 23.05 au 30.05.2019 Interventions, conseil et traitement diététiques, au moins 2 unités de traitement Nutrition entérale : Isosource et Novosource 500ml/12h du 19.03.2019 au 07.04.2019 Nutrition parentérale : Périolimel 1000ml/24h, 1 ampoule Addaven et Cernevit puis majoré à 1550ml/24h le 11.04.2019. Mise en place d'une sonde nasogastrique avec radiographie de contrôle Remise en place d'une sonde nasogastrique avec radiographie de contrôle (ablation spontanée accidentelle) Interventions : Laboratoire ECG : bloc de branche gauche connu et rythme irrégulièrement irrégulier dans contexte de FA superposable au comparatif du 14.05.2019 RX Thorax le 23.05.2019 / RX Thorax le 30.05.2019 Traitements : Oxygènothérapie 3 l O2 aux lunettes Lasix 40 mg iv 2x / jour du 23.05 au 27.05.2019 puis Lasix 80 mg iv 2x/ jour du 27.05 au 29.05.2019 Beloc Zok 12.5 mg (patiente n'a pas pris ses 50 mg le jour de l'entrée) Beloc Zok 50 mg 1x/j du 23.05 au 27.05.2019 puis 100 mg 1x/j du 28.05 jusqu'au 31.05.2019 puis 200 mg dès le 31.05.2019 Attitude : Rendez-vous chez Dr. X le 04.06.2019 Interventions : Laboratoire Glycémies : au dessus de la norme Attitude : Contrôle de l'hémoglobine glyquée chez médecin traitant Interventions : Liraglutide mise en suspens car Mr. Y à jeun pour les examens Relais par schéma d'insuline Bonne évolution des glycémies Procédure : Réévaluer la nécessité de reprendre le Liraglutide en fonction du profil glycémique Interventions : Physiothérapie Adaptation de l'antalgie Intolérance au Fentanyl avec vomissements. Intolérance au glucose nouvellement diagnostiquée, le 27.02.2019 Intolérance au gluten Intolérance au lactose. Intolérance aux protéines de lait de vache Intolérance médicamenteuse. Intoxication à la Colchicine : • Augmenté à 1.5 mg il y a 1 semaine sur avis rhumatologique (CHUV). • Traitement pour péricardite récidivante (4 épisodes dans un contexte de syndrome de Dressler). Intoxication à la Morphine le 16.04.2019 • fréquence respiratoire à 7 • somnolence Intoxication à l'héroïne et à la cocaïne en 2015 et intoxication à l'héroïne et à l'alcool en 2018 Syndrome extrapyramidal d'origine médicamenteuse (Entumine) en 2015 Intoxication mixte à la méthadone et à l'alcool • Polytoxicomanie avec dépendance aux benzodiazépines, à l'alcool et à la nicotine • Intoxication à l'héroïne de Saint-Laurent 01/2019 • Prise d'une dose inconnue de méthadone (Tabl.) Le 29.04.2019 Oesophagite le 29.04.2019 Saignement gastro-intestinal suspecté 02/2019 • Gastroscopie le 15.03.2019 : annulée par le patient • début pantozole Intoxication à l'Irfen, 206 mg/kg Intoxication accidentelle à l'éthylène glycol le 17.03.2014. Bursite du genou droit. Intoxication aiguë à l'OH avec coma éthylique Situation sociale difficile avec dépendance au cannabis • fugues à répétition de la maison avec mise en danger • institutionnalisée au Foyer "Transit" • suivie par Dr. X, pédopsychiatre (079.109.39.84) Intoxication alcoolique. Intoxication alcoolique aigue avec menace d'auto-agression le 05.05.19 Intoxication alcoolique aiguë, avec taux d'alcoolémie à 2.6, le 24.05.2019. Intoxication alcoolique aiguë dans un contexte de trouble bipolaire connu. Intoxication alimentaire le 11.05.2019. Intoxication alimentaire le 18.02.2019. Intoxication alimentaire le 20.05.2019. Intoxication alimentaire le 25.05.2019 • sans red flags. Intoxication au cannabis, surconsommation de trois space cakes. Intoxication au Paracetamol Intoxication au tétrahydrocannabinol avec mutisme catatonique. Réassurance. Intoxication aux benzodiazépines avec demande de sevrage Intoxication aux opiacés • abus d'Oxycontin pendant le week-end, amnésie circonstancielle • chez patiente connue pour trouble dépressif et trouble de la personnalité, ainsi que polytoxicomanie • bilan somatique rassurant. Intoxication aux opiacés le 14.07.2015 avec 120 mg de Métadone au lieu de 30 mg per os. Plaie superficielle en face interne de la 1ère phalange du majeur gauche le 08.04.2016. Intoxication éthylique aiguë avec menaces d'auto-agression Intoxication médicamenteuse Intoxication médicamenteuse aux antidépresseurs tricycliques compliquée de coma, crise convulsive, trouble de la conduction ventriculaire et bronchoaspiration le 19.12.2012. ARDS secondaire sur bronchoaspiration massive le 19.12.201 avec : • échec d'extubation le 21.12.2012. Intoxication médicamenteuse volontaire (Zyprexa, Citalopram, Voltaren, Seresta) et éthylisation aiguë. Plaie du pouce droit de 3 cm de longueur avec écrasement osseux de la phalange distale et arrachement de la moitié distale de l'ongle. Intoxication médicamenteuse dans un contexte anxieux le 18.05.2019 Intoxication médicamenteuse (Lexotanil, Cipralex, alcool), et auto-mutilation par veinosection du poignet gauche le 04.05.2019 Intoxication médicamenteuse volontaire le 20.05.2019 par : • 13 g de Paracétamol • 2900 mg Seroquel XR • 2000 mg Quétiapine • 3000 mg Trittico • 500 mg Trittico Retard • 2000 mg Sertraline • 300 mg Pantozol. Intoxication médicamenteuse volontaire le 22.05.2019 avec Oxynorm 150 mg et Voltarène 750 mg ainsi que multiples scarifications aux deux avant-bras et face dorsale du pied gauche, le 22.05.2019. Intoxication médicamenteuse volontaire, le 23.12.2014 Etat dépressif dans le cadre d'un trouble affectif bipolar avec risque suicidaire et transfert au RFSM de Marsens en octobre 2011 Status post thrombose veineuse profonde poplitée jambière du membre inférieur droit en 2009 Status post lithiase rénale en 2006 Status post 7 interventions au niveau de la jambe droite Status post ablation d'un kyste au cou du côté gauche Probable oedème laryngé postopératoire, le 08.01.2016 Status post tentamen médicamenteux en 2012 Intoxication médicamenteuse volontaire le 27.09.2012 par Fluoxetin 420 mg, Stilnox 100 mg, Tranxilium 300 mg. Hystérectomie en janvier 2011. Dépression sévère avec tentative de suicide le 28.04.2013. Etat dépressif avec idées suicidaires. Diverticulite caecale stade 2a selon Hansen-Stock. Diverticulite caecale en février 2013. Idéation suicidaire dans contexte de troubles dépressifs récurrents le 19.03.2014. Tentamen médicamenteux le 02.04.2014. Intoxication médicamenteuse volontaire (Temesta 15 mg, Cipralex 30 mg et alcool) et auto-mutilation du poignet gauche le 28.01.2013 Intoxication OH. Intoxication OH avec traumatisme crânien léger, le 19.05.2019. Intoxication volontaire au Temesta en 2018 Introduction Atorvastatine 40 mg Recontrôler le cholestérol à 3 mois Introduction Atorvastatine 40 mg Recontrôler les triglycérides 3 mois Introduction Betaserc dès le 20.05.19 Introduction Coveram Plus 10/10/2.5 mg et l'Aldactone 50 mg.Réaliser un MAPA (mensuration de la TA sur le 24h) en ambulatoire. • Introduction d'aldactone Suivi tensionnel par son médecin traitant • Introduction d'Amlodipine 5 mg p.o. 1x/24h et Deponit patch 5 mg en R si TAS>160 mmHg • Introduction d'Amlodipine 5 mg/jour Suivi clinique • Introduction d'atorvastatine 10 mg/j Contrôle à 4 semaines chez le médecin traitant • Introduction de Clexane thérapeutique 2x 80 mg sous cut. dès le 01.05.2019. Contrôle de l'activité Anti-Xa souhaité le 06.05.2019 lors du contrôle à l'Inselspital. Traitement par bas de contention compressifs dès le 01.05.2019. • Introduction de digoxine 3x/semaine le 23.04.2019, tous les jours à partir du 29.04.2019 Digoxinémie à 0.4 nmol/l le 29.04.2019, à contrôler en ambulatoire. Augmentation du Beloc Zok à 50 mg. Relais du Torem par Lasix intraveineux le 24.04.2019. Introduction métolazone 2.5 mg le 25.04.2019. Suivi poids • Introduction de fluconazole 200 mg 1x/sem depuis 01.2019 sur avis Dr. X Réévaluer la poursuite avec avis de Dr. X • Introduction de l'Aspirine 100 mg 1 fois/jour • Introduction de Lisinopril 5 mg 1x/j à réévaluer chez le médecin traitant • Introduction de Lyrica • Introduction de Pantozol 20 mg/j le 16.04.2019 • Introduction de Torasémide 5 mg/jour dès le 17.05.2019 Suivi pondéral • Introduction d'Euthyrox 25 mcg/j • Introduction du Remeron 15 mg le 09.05.2019, stoppé le 10.05.2019 en raison d'un état confusionnel aigu Diminution du tranxilium à 0-0-1/2-0, dès le 09.05.2019 • Introduction du Symbicort 200/6 1-0-1 dès le 09.05.2019 Procédure : • fonctions pulmonaires simples à organiser à 3 mois avec consultation pneumologique • Introduction d'un traitement per os de Maltofer • Introduction Jardiance Suivi des glycémies • Introduction Lantus et Humalog Surveillance Glycémie 4x/jour Enseignement notion diabète, surveillance glycémie, technique et complication par infirmière en diabétologie le 21.05.2019 Suivi chez le médecin traitant (discuté avec son médecin traitant par téléphone) Suivi chez diététicien le 28.05.2019 à 9h00 • Introduction le 10.05.2019 du Nozinan Introduction le 15.05.2019 de la Distraneurin Fangos, bains, relaxation • Introduction Lisinopril le 07.05.2019 Suivi du profil tensionnel • Introduction Mycostatine depuis le 01.05.2019 et traitement de fluconazole 400 mg du 01.05.2019 au 08.05.19 • Introduction Physiotens le 12.05.2019 Nitrés IV continu du 14.05 au 15.05.2018 Dosage TSH Métanéphrines urinaires demandés, à doser métanéphrines plasmatiques Doppler rénal : pas d'arguments pour une sténose de l'artère rénale • Introduction pravastatine 20 mg/j Objectif LDL <2.6 mmol/l • Introduction Remeron 15 mg/j dès le 20.05.19 Suivi psychiatrique en ambulatoire • Introduction Tamsulosine T du 01.05.2019 Pose de sonde urinaire le 29.04.2019 : 1 L de rétention Avis urologue : introduire Tamsulosine. Ablation sonde en ambulatoire d'urologie dans environ une semaine Contrôle ambulatoire d'urologue 10.05.2019 à 8h45 au cabinet d'urologie Fribourg, Grand-Places 16 à Fribourg • Introduction Torem 5 mg 1-0-0-0 le 08.04.2019 Surveillance clinique Réévaluation de la poursuite des diurétiques par le médecin traitant, voir complication 2. • Intubation Cormack II sur coussin Fava • Intubation et ventilation mécanique du 02.05.2019 au 03.05.2019 Expansion volémique Transfusion de 4 concentrés érythrocytaires le 02.05.2019, Administration d'acide tranexamique Gastroscopie le 02.05.2019 : perforation sous-cardiale (5 cm) • Intubation oro trachéale du 14 au 17.04.2019 Halopéridol, Seroquel, Benzodiazépines (risque de sevrage) Catapresan 16.04.-18.04.2019 CT cérébral 24.04.2019 : pas de lésions objectivées Réafférentation Substitution nicotinique • Intubation oro-trachéale (Cormack 2 avec BURP) et ventilation mécanique le 03.05.2019 Ventilation non invasive du 03.05.2019 au 04.05.2019 Nitroglycérine iv continu du 02.05.2019 au 04.05.2019 Cathéter artériel le 03.05.2019 • Intubation oro-trachéale du 09.05 au 09.05.2019 EEC : Encéphalopathie, pas d'argument pour une épilepsie Rivotril 1 mg, Dormicum 5 mg • Intubation oro-trachéale du 09.05 au 09.05.2019 Restriction hydrique NaCl 3% le 09.05.2019 EEG du 09.05.2019 : encéphalopathie, pas d'argument pour une épilepsie Cathéter artériel radial droit du 08.05 au 10.05.2019 • Intubation oro-trachéale du 09.05.2019 au 09.05.2019 Restriction hydrique NaCl 3% le 09.05.2019 EEG du 09.05.2019 : encéphalopathie, pas d'argument pour une épilepsie Cathéter artériel radial droit du 08.05.2019 au 10.05.2019 • Invagination avec échec de désinvagination par lavement donc désinvagination chirurgicale • Invagination iléo-caecale le 18.10.2017. • Ultrason abdominal le 18.10.2017 : invagination iléo-caecale sans signe de souffrance, présence d'adénopathies mésentériques • Réduction par lavement le 18.10.2017 • Invagination intestinale opérée dans l'enfance Arthroscopie genou droit en 2010 environ. Appendicectomie dans l'enfance. Fracture des poignets dans l'enfance traitée conservativement. Entorse du genou G avec suspicion de lésion du ligament latéro-interne. • Investigation : • CT massif facial le 07.05.2019 : masse tissulaire d'allure tumorale engainant l'arcade zygomatique gauche • Investigation : • laboratoire • sédiment urinaire Culture d'urine : E. Coli multisensible Attitude : Rocéphine du 03.05 au 09.05.2019 • Investigation en cours d'organisation • Investigation : le patient refuse une consultation de psychiatrie de liaison Attitude : • après avoir reçu l'aval du médecin traitant, nous avons proposé une consultation avec la psychiatrie de liaison pour une éventuelle adaptation de son traitement. Le patient a refusé • consultation neuropsy refusée • introduction de la Quétiapine le 05.05.2019 pour agitation nocturne arrêtée le 07.05.2019 QTc de contrôle à 450 ms • Investigation lors de l'hospitalisation • Investigation neurologique • Investigation pédopsychiatrique par la pédopsychiatrie de liaison Réseau familial • Investigation : Sédiment urinaire Traitement : Antibiothérapie sus-citée • Investigation : Spot urinaire Traitement : Hydratation IV • Investigation : Suivi biologique Attitude : Mise en suspens du Sintrom le 26.05.2019 Reprise le 29.05.2019 INR à recontrôler en EMS • Investigation Laboratoire : CRP 22 mg/L, Leucocytes 9.9 G/L, gazométrie : insuffisance respiratoire partielle Sédiment urinaire : négatif Cultures expectorations : flore bucco-pharyngée Hémocultures : stériles Antigènes urinaires : négatifs ECG 07.05.19 : RSR, pas de BAV ; QRS fin normoaxé, pas de sus-décalage ST, QTc 410 ms Radio thorax 07.05.19 : Atélectases en base gauche CT abdominal injecté 07.05.19 : Pas de foyer infectieux visualisé, pas de complications post-geste thermoablation Attitude : Co-amoxicilline 2.2 g 4x/j iv du 07.05 au 09.05.19 puis relais oral par co-amoxicilline 1 g 2x/j du 09.05 au 13.05.19 Antalgie • Investigations • Investigations : • intubation oro trachéale du 14.04 au 17.04.2019 • Catapresan du 16.04 au 18.04.2019 • CT cérébral 24.04.2019 Traitement : • gestion des facteurs déclenchants : arrêt du Cefepime (poursuite de l'antibiothérapie sous Pip/Tazo), Arrêt de l'auto-médication (phytothérapie), ré-afférentation pro-active, adaptation de la médication de l'ECA • Haldol d'office PO arrêté le 10.05.2019 • Quétiapine PO arrêté le 13.05.2019 • Temesta PO arrêté le 14.05.2019 Suite : • soins à domicile 2x/semaine et accompagnement durant 1 semaine par la famille • suivi chez médecin traitant • famille avertie du risque important d'état confusionnel en cas de nouvelle hospitalisation • Investigations : • oesogastroduodénoscopie le 04.05.2019 alimentation orale reprise le 05.05.2019 Traitement : • OGD avec mise en place de 2 clips sur une des 5 lésions • Noradrénaline le 04.05.2019 • Pantoprazol 40 mg, puis 8 mg/h ivc du 04.05 au 09.05.2019 • Pantoprazol per os 80 mg dès le 10.05.2019 • 2 CE le 04.05.2019, 1 CE le 05.05.2019 • Aspirine en suspens du 04.05 au 05.05.2019 • Efient stoppé, remplacé par Clopidogrel dès le 06.05.2019 • Clexane en suspens du 04.05 au 07.05.2019 Suite : avis gastro-entérologique (Dr. X) : pas d'indication à OGD de suivi si bon état clinique Investigations : • recherche galactomannane négatif, béta-2-glucan positif (1x) • expectoration refaite le 14.05.19, sont en cours • RX du thorax 13.05.2019 • pister expectoration du 14.05.2019 Consilium : Avis infectiologique le 15.05.2019 (Dr. X, Dr. X) : persistance d'un comblement bronchique au niveau du LID. Un CT thoracique en ambulatoire serait indiqué pour exclure une infection pulmonaire à Aspergillus. Réévaluer indication à CT thoracique selon évolution clinique Investigations : • acide folique, vitamine B12, TSH dans les normes • bilan ferrique • recherche de sang dans les selles le 22.05.2019 (1x) : négative Attitude : • transfusions érythrocytaires : 2 CE le 22.05.2019, 1 CE le 23.05.2019 • augmentation du Pantoprazol à 2x40mg pour 4 semaines • Aranesp à 2x/sem (mardi et samedi uniquement) après avis des néphrologues • suivi biologique Investigations +/- appareillage à prévoir Investigations : • coronarographie (30.04.2019) : lésion critique de l'artère bissectrice déjà connue (petit calibre) • ventriculographie et hémodynamique (30.04.2019) : sténose de la prothèse aortique (AVA 0.83cm2, gradient moyen 27mmHg, FEVG 40%, hypertension artérielle pulmonaire) • RX thorax (01.05.2019) : signes de surcharge • Angio-CT pre-TAVI (03.05.2019) : comparé au 04.02.2015. Volumineux goitre inchangé. Status post TAVI. Discrète majoration en taille de la lésion nodulaire surrénalienne gauche (adénome) Traitement : • traitement diurétique par Lasix intraveineux Procédure : • colloque cardiologique (07.05.2019) : décision de procéder à TAVI valve in valve, précédé d'un ETO (exclusion d'une thrombose), mercredi 15.05.2019 à la Clinique Beau-Site à Berne • transfert mardi 14.05.2019 à la Clinique Beau-Site à Bern, en ambulance Investigations : CT cérébral du 25.04.2019 Pas d'IRM cérébrale : déjà effectuée par le passé, pas de conséquences thérapeutiques (discuté avec Mme. Y et son neurologue) Révision des investigations effectuées par le passé et prise de contact avec les spécialistes impliqués (médecin traitant, neurologue, ORL) : pas d'investigations supplémentaires Attitude : Poursuite du Betaserc Pas d'investigations supplémentaires au vu du contexte Investigations : • CT thoracique 25.04.2019 • hémocultures : négatives • cultures d'expectorations : quelques bactéries de la flore buco-pharyngée, quelques aspergillus fumigatus • AG urinaires (pneumocoque et légionelle) : négatifs Traitement : • Céfépime 2g 3x/j IV du 26.04 au 30.04.2019 (ECA et augmentation du syndrome inflammatoire sous ce traitement) • Tazobac 4.5 g 3x/j IV du 30.04 au 14.05.2019 jusqu'au 13.05.2019 Investigations : • ECG : FA, avec pause sinusale de 2.2 secondes • Troponines : H0 17, H1 17 Intervention : • pose de Pacemaker le 13.05.2019 (Dr. X) Traitement : • Sintrom en suspens du 11.05 au 13.05.2019, repris le 14.05.2019 • Clexane thérapeutique SC dès le 14.05.2019 Suite : • contrôle INR chez médecin traitant le 17.05.2019 avec réévaluation Clexane thérapeutique • rendez-vous de contrôle prévu chez Dr. X Investigations : • ETT le 26.04.2019 • ETT le 06.05.2019 • ETT avec produit de contraste le 15.05.2019 Traitement : • Aspirine en suspens du 04.05 au 05.05.2019 • Efient stoppé, remplacé par Clopidogrel dès le 06.05.2019 • introduction Bêtabloquant, en suspens du 04.05 au 08.05.2019, reprise progressive en cours • Lisinopril en suspens du 04.05 au 08.05.2019, reprise progressive en cours • Plavix dès le 06.05.2019 Suite : • reprise progressive Bêtabloquant et Lisinopril en cours au vu du profil tensionnel bas • suivi cardiologique prévu à Berne avec rendez-vous de contrôle prévu le 16.05.2019 • indication à nouvelle coronarographie à 4-6 semaines (mi à fin mai) pour réévaluation sténose de l'a. marginale Investigations / Interventions : Avis Dr. X 07.05.2019 : pas d'indication à endoscopie en urgence Gastroscopie le 09.05.2019 (Dr. X) Thérapie : Transfusion 1 CE le 07.05.2019 OGD (Dr. X) le 09.05.2019 Majoration de l'Esomeprazole à 2x 40 mg/j pendant 2 semaines puis 1x/jour Investigations : • IRM cérébrale le 15.03.2019 (CIF) • sérologies HIV/Lyme et hépatites effectuées par le médecin traitant : négatives • MoCA le 09.05.2019 : 23/30 (0 sur 5 au rappel différé des 5 mots et -2 points pour la montre) • test de la montre le 09.05.2019 : 2 / 7 points • bilan biologique le 10.05.2019 : Syphilis négatif. Lyme négatif. B12 et B9 dans les normes. TSH et T3/4 dans les normes. Anticorps antinucléaires négatifs. Vitesse de sédimentation à 10 mm/h. Reste du bilan (ANCA, antiphospholipide, anticorps anti-neuronaux et AC antiMBG) : en cours • Ponction lombaire le 10.05.2019 : pression d'ouverture à 14 cm d'H2O. Recherche h-Tau, Phospho-Tau (p181), beta-amyloïde (1-42), phénotype ApoE, électrophorèse des protéines, anticorps anti-neuronaux : en cours • IRM neurocrâne le 14.05.2019 : discret élargissement ventriculaire évoquant une discrète atrophie cortico-sous-corticale. Discret liseré hyperintense de siège cortical dans la région sylvienne ddc sur la diffusion sans nette restriction faisant évoquer un artéfact (DD : Creutzfeldt-Jakob). • EEG le 09.05.2019 : EEG dans les limites de la norme, discrètement microvoltée Consilium : • consilium neurologique le 09.05.2019 • consilium neuropsychologique le 14.05.2019 Attitude : • retour à domicile avec poursuite des investigations en ambulatoire • rendez-vous à la consultation du Dr. X le 11.06.2019 à 9h00 • infirmière de liaison de l'HFR, Sabine Ruedin, prendra contact avec Mr. Y et son épouse pour arranger la suite à domicile (soins à domicile, vs accueil de jour, vs ergothérapie) Investigations : • IRM cérébrale le 21.05.2019 : lésion avec infiltration des leptoméninges parlant pour métastase DD gliome de haut grade, origine infectieuse peu probable. Dissection focale du tronc basilaire d'allure chronique. • Sérologie toxoplasmose IgG positifs, IgM négatifs • Ponction lombaire le 22.05.2019 : liquide eau de roche, pression d'ouverture 15mmHg, 2 éléments (mononuclées). Pas de bandes oligoclonales. Pas de pléocytose. Pas de cellules atypiques. • EEG le 23.05.2019 : signes évoquant une crise frontale latérale partielle. Consilium : • Avis neurologique (Dr. X, 23.05.2019) : au vu du résultat EEG, introduction de traitement par Lamotrigine. • Avis neurochirurgical (Dr. X, 21.05.2019) : résection de la lésion par craniotomie. Colloque neurochirurgien (Dr. X), médecin assistant de l'étage (Dr. X), Mr. Y, son épouse et sa fille (22.05.2019) : explication de la procédure chirurgicale pour réséquer la lésion frontale ainsi que des risques et des bénéfices liés au geste. Date opératoire proposée : vendredi 31 mai 2019 avec consultation ambulatoire d'anesthésie vendredi 24 mai 2019 à 11h. Cependant, Mr. Y préfère repousser la date de l'intervention car les deux fils seront absents ce jour. Les consentements sont laissés à Mr. Y qui décidera si changer la date de l'opération après discussion avec les fils. Colloque neurochirurgien (Dr. X), Mr. Y et le fils (23.05.2019) : explication de la procédure, des risques et des bénéfices ainsi que des risques liés au changement de la date opératoire.Le fils et le patient préfère repousser la date de l'intervention afin que les deux fils soient présents. Procédure : • Dr. X recontactera Mr. Y pour proposer une nouvelle date opératoire. • Consultation ambulatoire en anesthésie le 24.05.2019 à 11h. • Au vu de l'introduction de Lamotrigine, prévoir tests hépatiques dans un mois chez le médecin traitant. Investigations : • laboratoire / Gazométrie / ECG • RX du thorax : pneumonie basale droite, pas d'épanchement Microbiologie : • hémocultures : négatives à 5 jours • Ag urinaires : négatifs • expectorations : flore bucco-pharyngée Traitement : • Rocéphine 2g iv du 30.04 au 06.05.2019 • Co-amoxicilline 1g po 2x/j du 07.05 au 09.05.2019 • Klacid le 30.04.2019 • Prednisone 40 mg du 30.04 au 05.05.2019 • Aérosols Atrovent et Ventolin Investigations : • laboratoire • sédiment urinaire • ECG • Schellong (03.05.2019) : pathologique (chute de tension artérielle et reproduction des symptômes) • CT thoraco-abdominal (03.05.2019) : pas de dissection aortique, occlusion de la sous-clavière gauche • ETT (06.05.2019) : fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG 60%, sans valvulopathie significative. Massage carotidien négatif • Holter (06.05.2019) : résultats en cours • Duplex des vaisseaux précérébraux (07.05.2019) : accélération focale de l'artère vertébrale gauche à son départ et au niveau du segment V1 compatible avec une sténose significative (>50%) de l'artère vertébrale gauche Attitude : • hydratation de NaCl 0.9% 500 mL le 03.05.2019 Note : Réa non, soins intensifs non, intubation non Investigations : • laboratoires • US-Doppler V. porte le 14.05.2019 • US-Doppler veines membres inférieurs le 14.05.2019 : pas de TVP Thérapie : • majoration traitement diurétique, Torem 20 mg po du 13.05.19 au 15.05.19 • ponction d'ascite le 15.05.2019 : retrait de 4.5L • Albumine 20 g 3x/jour • suivi clinique + poids 1x/j • délimitation des érythèmes et drainages manuels Investigations : • laboratoires • CT colonne thoracique et lombaire • IRM colonne vertébrale le 24.04.19 Consilium : • avis Team Spine (Dr. X) : pas d'indication chirurgicale • avis oncologique (Dr. X et Dr. X) : radiothérapie en urgence Thérapie : • dexaméthasone 20 mg au service des urgences, puis 12 mg/jour pour 2 semaines, puis schéma dégressif • radiothérapie : 1ère séance le 26.04.2019 (12 séances jusqu'au 13.05.2019) • mise en suspens du Taxotere Attitude : • réadaptation neurologique à l'HFR Meyriez Investigations : • laboratoires • scintigraphie de contrôle le 15.05.2019 Thérapie : • thérapie métabolique par radio-iode 131I • chambre d'isolement du 13.05 au 15.05.2019 Investigations : • laboratoires • spot urinaire • suivi clinique Investigations : • radiographie hanche + bassins Intervention : • ablation de la plaque DHS (OP le 16.05.2019) Proposition : • anti-coagulation prophylactique par Héparine sc 5000 UI 2x/j initialement prévue 10 jours, suspendue • surveillance régulière de la plaie à travers le Comfeel et ablation de celui-ci à J14 chez le médecin traitant (ou avant en cas de perte d'étanchéité et confection d'un pansement à changer régulièrement pendant 2 semaines) • pas d'ablation de fil nécessaire, matériel de suture résorbable • contrôle radio-clinique dans 6 semaines à la consultation du Prof. X/Dr. X Investigations : • suivi biologique • bilan anémie Thérapie : • transfusion 1 CE le 10.05.2019 • transfusion à prévoir si symptomatique : seuil transfusionnel 80g/L Investigations : Bladder scan : 800 ml Sédiment urinaire : hématurie, puis normalisation par la suite Culture d'urine : négatif Attitude : Sondage vésical du 16.04 au 01.05.2019 Investigations : • CT cérébral-thoraco-abdominal (29.04.19) : Examen mettant en évidence une maladie tumorale multi-métastatique, la lésion tumorale primaire étant vraisemblablement localisée dans le parenchyme pulmonaire en infra-hilaire à droite. Multiples adénopathies médiastinales et hilaires droites. Épanchement pleural droit. Embolies pulmonaires sous-segmentaires du côté gauche. Métastases cérébrales, hépatiques multiples dans les deux lobes, deux métastases probables dans le rein droit et multiples métastases osseuses. À noter une métastase du corps vertébral de D3 avec fracture tassement pathologique et bombement postérieur tumoral au sein du canal, en région para-médiane droite. Traitements : • Hydratation IV du 29.04.19 au 01.05.19 • Dexaméthasone 8 mg iv aux urgences • Passage en soins de confort le 01.05.19 Investigations de symptômes neurologiques Investigations : Déficit en vitamine D et en folates TSH, ferritine et vitamine B12 : sans particularités CT cérébral, colonne et bassin du 25.04.2019 : pas de fracture Test de Shellong : pas de chute tensionnelle, mais reproduction des symptômes Examen Holter le 06.05.2019 : FA à réponse ventriculaire variable Bilan de chute : mise en évidence de troubles de la marche chronique, déconditionnement de la personne âgée, hypovitaminose D, déficit acide folique Attitude : Substitution per os en vitamine D et acide folique Physiothérapie Évaluer examen R-test par le médecin traitant (après discussion des conséquences thérapeutiques et de leurs risques/bénéfices) Investigations : ECG / Laboratoire CT le 24.05.2019 : dans la norme IRM le 24.05.2019 : AVC subaigu ventriculaire gauche ETT le 15.05.2019 Holter le 29.05.2019 : résultat en attente à la sortie Remler 29.05.2019 : résultat en attente à la sortie Consilium : Avis neurologie le 29.05.2019 : introduction du Plavix, contrôle strict du diabète, des tensions et diminution du LDL cholestérol, cible < 1.8. Origine AVC est probablement microangiopathique. Avis ORL le 29.05.2019 : absence de vertiges d'origine périphérique Avis neuropsychologique le 31.05.2019 : résultat en attente à la sortie Bilan de déglutition : pas de troubles objectivés Traitements : Plavix Investigations : ECG Troponines : pas de cinétique Attitude : ETT après contrôle de la fréquence cardiaque (ambulatoire, chez Dr. X si nécessaire) Coronarographie éventuelle selon les résultats Investigations : Fe Urée 3.91%, Fe Na 0.12% CT abdominal natif et injecté le 20.04.2019 : lithiase de 5 x 4 x 6 mm dans l'uretère proximal gauche avec ectasie pyélocalicielle en amont Attitude : Hydratation iv Suivi biologique avec amélioration Investigations : Gazométrie le 25.05.2019 RX thoracique le 25.05.2019 CT thoracique le 25.05.2019 ECG le 25.05.2019 RX thoracique le 30.05.2019 Prise en charge : Indication aux soins intensifs mais au vu des volontés de la patiente (pas de geste invasif, pas de VNI) : hospitalisation à l'étage Traitements : Dose unique de 5000 UI d'HNF aux urgences, adaptation de HNF sur 24h en pompe, en fonction des PTT et anti Xa aux 6 heures Sintrom débuté dès le 27.05.2019 Investigations : Hémocultures négatives Antigène urinaire négatif Urotube négatif RX thorax le 25.04.2019 CT thoracique le 25.04.2019 : importante quantité de matériel bronchique avec condensations bi-basales compatibles avec des foyers de broncho-aspiration SICO du 25.04 au 27.04.2019 Attitude : VNI du 25.04 au 26.04.2019 Noradrénaline le 26.04.2019 Cathéter artériel radial D du 25.04 au 27.04.2019 Co-Amoxicilline du 25.04 au 01.05.2019 Investigations : Hémoglobine glyquée : 6.6% Spot urinaire : pas de micro-albuminurie Attitude : Contrôle strict des glycémies Investigations : Labo : Hb 148 g/L, leuco 9.5 G/L, CRP 26 mg/L, pas de perturbation des tests hépatiques Attitude : • examen clinique et laboratoire rassurants • prescription de traitement symptomatique • RAD avec contrôle chez le médecin traitant Laboratoire RX thorax ECG : FA rapide Echocardiographie le 26.04.2019 : FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. IA légère (grade 1/3). IM légère (grade 1/3). OG très dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. Fonction systolique longitudinale du VD discrètement altérée. IT légère (grade 1/3). HTP avec PAPs estimée à 47 mmHg Examen Holter le 06.05.2019 : FA comme rythme de base, avec réponse ventriculaire variable Avis cardiologique : pas d'investigations supplémentaires SICO du 25.04 au 27.04.2019 Attitude : • Catheter artériel radial D du 25.04 au 27.04.2019 • VNI du 25.04 au 26.04.2019 • Furosemide du 25.04 au 27.04.2019, Torasémide dès le 27.04.2019 • TNT du 25.04 au 26.04.2019 • Lisinopril dès le 25.04.2019 • Suivi de la volémie et adaptation diurétique Investigations Laboratoires Sédiment urinaire Hémocultures quotidiennes jusqu'à négativisation sur 48 heures : • 16.04.2019, 17.04.2019, 18.04.2019, 19.04.2019, 20.04.2019 et 20.04.2019 : positives pour Staphylococcus aureus • 21.04.2019, 22.04.2019, 23.04.2019 et 24.04.2019 : négatives CT-scan colonne lombaire natif le 16.04.2019 IRM colonne lombaire natif et injectée le 17.04.2019 CT-scan abdomen natif et injecté le 20.04.2019 CT injecté le 24.04.2019 Echocardiographie transthoracique du 18.04.2019 : examen de qualité médiocre limité par l'obésité, une endocardite ne peut pas être exclue sur la base de cet examen Echographie transœsophagienne le 02.05.2019 : pas de végétations visualisées Avis infectiologique (Dr. X) 18.04.2019 : ad Cubicine dès ce jour + 1 paire d'hémocultures quotidienne (même si pas d'EF) tant que reste positive. ETO à prévoir à distance de la bactériémie. Ad drainage de l'abcès. Ad Rifampicine dès le 20.04 et Floxapen 12g/24h en continu Avis neurochirurgical (Dr. X) 23.04.2019 : faire imagerie de la colonne lombaire et muscles psoas, puis compléter le bilan par un PET-CT. Pas d'attitude chirurgicale pour l'instant. Avis radiologique (Dr. X) 23.04.2019 : CT injecté aussi faisable car patient claustrophobe et pas de place avant vendredi 26.04.2019. Avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) le 30.04.2019 : 1. ETO à demander (bactériémie pendant 7 jours à Staph aureus, exclure une endocardite) 2. imagerie de contrôle à la fin du traitement 3. Stop Rifampicine 4. pas forcément besoin d'avis neurochirurgie, laisse le choix libre pour les contacter 5. durée de traitement à déterminer mais probablement 6-8 semaines Cubicine du 17.04.2019 au 20.04.2019 et du 23.04.2019 au 25.04.2019 Floxapen 12g par 24 heures en intraveineux continu du 20.04.2019 au 22.04.2019, puis dès le 26.04.2019 Rifampicine jusqu'au 30.04.2019. Pose de Picc-line le 26.04.2019 Drainage de l'abcès du psoas gauche sous guidage CT le 21.04.2019 avec retrait le 26.04.2019 : • Bactériologie : Staphylococcus aureus Drainage de l'abcès du psoas droit sous guidage CT le 29.04.2019 avec retrait le 03.05.2019 • Bactériologique : Staphylococcus aureus Physiothérapie de mobilisation Antalgie Transfert en gériatrie aiguë à Riaz le 09.05.2018 Durée de l'antibiothérapie à définir avec les infectiologues (durée prévue 6-8 semaines) Investigations : Laboratoire US abdominal le 23.05.2019 : pas d'ascite Investigations : PCR salmonella, shigella, campylobacter et toxine clostridium : négatif Investigations : Radiographie du thorax le 21.04.2019 Gazométrie le 21.04.2019 Attitude : Physiothérapie respiratoire avec amélioration des valeurs Investigations : Recherche d'antigènes urinaires du 26.05.2019 : négatifs pour pneumocoque et légionelle RX du thorax du 26.05.2019 : opacités bibasales Traitement : Rocéphine 1 g 1x/j IV du 26.05 au 31.05.2019 Klacid 500 mg 2x/j PO du 26.05 au 28.05.2019 Relais per os par Co-Amoxicilline 625 3x/jour du 31.05 jusqu'au 03.06.2019 inclus Investigations : Sédiment urinaire : érythrocyturie importante CT abdominal 20.04.2019 CT colonne lombaire 24.04.2019 : calcul non visualisable mais pas de dilatation pyélocalicielle Attitude : Antalgie Introduction Tamsulosine, stoppée le 07.05.2019 Organiser un contrôle urologique à distance Investigations : Sédiments urinaires avec hématurie, normal par la suite Investigations : Stix urinaire Urocult : E. Coli multisensible Traitement : Ciprofloxacine 250 mg 2x/jour Investigations : Suivi biologique/électrolytiques Eosinophiles : négatifs Consilium : Avis néphrologique (Dr. X) Thérapie : Compensation volémique, bicarbonates, substitution électrolytiques iv substitution potassique p.o dès le 19.05.2019 Cathéter artériel radial droit du 18.05 au 19.05.2019 VVC jugulaire droite du 18.05 au 19.05.2019 Attitude : Suivi de la diurèse aux 6 heures puis aux 24 heures Contrôles électrolytes Investigations : Suivi biologique Thérapie : Arrêt metformine Investigations : US Doppler du membre inférieur gauche le 29.05.2019 Investigations : Vitamine B12 et TSH dans les normes Ferritine 487 ug/l, CRP 31mg/l Acide folique 2.6 ng/ml Attitude : Substitution en acide folique 1 mois avec contrôle par la suite Procédure : Contrôle à 1 mois Investigations B12, B9, TSH dans les normes Bilan ferrique Bilan hémolyse (haptoglobine, bilirubine, LDH) négatif Recherche de sang dans les selles négatives Attitude Ferinject 800mg le 09.05.2019 Ferinject 200mg le 22.05.2019 Procédure Contrôle du bilan ferrique à la consultation de Dr. X le 04.06.2019 et rediscuter l'introduction d'EPO en fonction (Cible satTf >20-30 et ferritine <700) Rediscuter colonoscopie et gastroscopie selon l'évolution Investigations CT-thoracique Vitamine B1 : dans les normes Echocardiographie du 14.05.2019 : cardiopathie légèrement dilatée et hypertrophique avec une fonction ventriculaire gauche conservée Holter du 21.05.2019 : analyse en cours Electrophorèse des protéines du 23.05.2019 : discrète bande IgG Lambda (et Kappa ?) Consilium Consilium cardiologique du 14.05.2019 : Ad IRM cardiaque pour morphologie et perfusion (cardiopathie infiltrative ? Cardiomyopathie hypertrophique ?). Ad Holter de 24h. Poursuite du traitement par IEC et BB, contrôle de l'hypertension artérielle optimal. Suite de prise en charge en cardiologie pour suivi Attitude Furosemide iv dès le 01.05.2019, iv continu dès le 08.05.2019. Relais par Torasémide po le 17.05.2019 avec diminution progressive des doses Metolazone 2.5 mg dès le 07.05.2019, augmentation à 5mg dès le 08.05.2019, arrêté le 09.05.2019 puis repris le 13.05.2019 à 5mg et stoppé le 15.05.2019 Deponit patch d'office et en réserve + Adalat en réserve dès le 01.05.2019. Deponit mise en suspens dès le 06.05.2019 (baisse des tensions après augmentation de Furosemide) et repris le 15.05.2019 puis arrêté dès le 23.05.2019 (pas le traitement de choix de l'hypertension) Poursuite du Metoprolol, majoré dès le 15.05.2019 Poursuite du Lisinopril mise en pause dès le 23.05.2019 en raison de la péjoration de la créatinine, à réévaluer au prochain contrôle chez Dr. X Physiotens en suspens dès le 06.05.2019 (baisse des tensions après augmentation de Furosemide) Oxygénothérapie Procédure Contrôle le 29.05.2019 chez son néphrologue traitant (Dr. X) pour contrôle clinique et de la créatinine ainsi que réévaluation de la reprise de Lisinopril et des doses de diurétiques selon évolution Fonctions pulmonaires à réaliser à 2 mois ou plus tôt en cas d'impossibilité à sevrer l'O2 IRM cardiaque en ambulatoire (patient sera convoqué) Rendez-vous de suivi en cardiologie après l'IRM (patient sera convoqué) Réaliser une électrophorèse des protéines chez le néphrologue traitant à distance de l'insuffisance rénale aiguë (résultat lors de l'hospitalisation probablement biaisé par l'insuffisance rénale aiguë) ECG du 03.05.2019 : BAV 1er degré (P à 120 ms et biphasique en II, III, aVF) Schellong le 03.05.2019 : négatif ETT le 06.05.2019 : fonction cardiaque dans les normes avec FEVG à 60% D-dimères le 06.05.2019 : 245 ng/ml Holter ECG sur 24h le 06.05.2019 : résultats à pister Suite Suivi cardiologique avec ergométrie prévue le 31.05.2019 à l'HFR Fribourg Investigations/interventions : • laboratoires, bilan anémie : substrats dans la norme • sédiment urinaire • pas d'hémoculture faite au service des urgences U/S ciblé (Dr. X) IRM voies biliaires et rein droit le 29.04.2019 Échec d'ERCP le 26.04.2019 (Dr. X/Dr. X) Nouvelle ERCP + PTC (Dr. X) le 10.05.2019 : papillotomie, concret retiré et mise en place d'un stent pigtail Consilium : • avis gastroentérologique (Dr. X/Dr. X) • avis chirurgical (Dr. X) • avis infectiologique (Dr. X/Dr. X) Thérapie : • Rocéphine 2g iv du 25.04 au 14.05.2019 • Métronidazole 500 mg 3x/j du 25.04 au 14.05.2019 Attitude : • contrôle ERCP prévu le 12.07.2019 (sera convoquée par Dr. X) Investigations/interventions : • laboratoires • ponction pleurale le 14.05.2019 : 1,5 L exsudat, cytologie : pas de cellule tumorale maligne • radiographie de contrôle post-ponction : pas de pneumothorax visualisé • CT thoracal le 15.05.2019 • CT abdomino-pelvien le 16.05.2019 • US urogénital le 16.05.2019 Microbiologie : • cultures d'expectorations (BAAR) : pas réalisables Attitude : • contrôle radiographique de l'épanchement en ambulatoire • contrôle de PSA à faire chez le médecin traitant • CT abdomino-pelvien effectué le 17.05.2019, résultat définitif à pister • contrôle radiographique de l'épanchement pleural aux deux semaines, si récidive d'épanchement pleural considérer thoracoscopie diagnostique, si bonne évolution clinique contrôle à 3-6 mois avec CT thoracique • concernant le nodule surrénalien, selon avis endocrinologue (Dr. X), nous préconisons l'organisation d'une IRM des glandes surrénales (avec in phase, out phase). Si confirmation du diagnostic de nodule, prière d'adresser le patient en consultation endocrinologique au HHFR • contrôle de PSA à faire chez le médecin traitant Investigations Laboratoire du 23.05.2019 : troponines, CK et D-Dimères négatifs ECG le 23.05.2019 Radiographie du thorax le 23.05.2019 Coronarographie le 24.05.2019 Procédure Aspirine 100 mg à vie Efient 10 mg pendant 6 mois Contrôle dans 1 mois chez Dr. X Ergométrie dans 1 an Investigations PET CT du 14.05.2019 : progression tumorale au niveau pulmonaire et hépatique par rapport au comparatif Chimiothérapie palliative annulée, pas de traitement oncologique envisageable au vu de la péjoration clinique importante et de la maladie avancée Investigations Suivi par les néphrologues de l'HFR et Dr. X et Dr. X Taux de ciclosporine le 06.05.2019 : 201 ug/l, adaptation des doses de ciclosporine Taux de ciclosporine le 17.05.2019 : 130 ug/l, adaptation des doses de ciclosporine Spot urinaire hebdomadaire : protéinurie stable Virémie CMV le 15.05.2019 : 2300 copies/ml Taux de CD4 le 15.05.2019 : 0.314 G/l Attitude Diminution de la ciclosporine à 2x150 mg/j dès le 22.05.2019 Diminution de la prednisone de 2.5 mg chaque semaine avec cible de 2,5-5 mg Sédiment/spot urinaire 1x/semaine à la recherche d'une protéinurie Procédure Contrôle du taux de ciclosporine et de la PCR CMV à la consultation de Dr. X le 04.06.2019 Spot urinaire à réaliser 1x/semaine, prochain contrôle le 29.05.2019 chez son néphrologue traitant (Dr. X) IOT (Cormack IIa + BURP) et ventilation mécanique du 17.05 au 18.05.2019 Oesogastroduodénoscopie le 17.05.2019 (Dr. X) : injection locale d'adrénaline Oesogastroduodénoscopie le 18.05.2019 (Dr. X) : pas de saignement Sérologies H. pylori le 20.05.2019 : en cours. Transfusion : 3 CE le 17.05.2019 Pantozol ivc du 17.05 au 20.05.2019 Pantozol 40 mg 2x/j du 21.05 au 26.05.2019 Pantozol 40 mg/j dès le 27.05.2019 pour 6 semaines Plavix repris dès le 20.05.2019 IOT (pré-hosp, Cormack I) et ventilation mécanique du 23.05 au 25.05.2019 Cathéter art radial droit du 23.05 au 27.05.2019 Cathéter artériel fémoral Picco G du 23.05 au 27.05.2019 Cathéter veineux central jugulaire interne D du 23.05 au 27.05.2019 Ballon de contrepulsion intra-aortique du 23.05 au 24.05.2019 ETT ciblée : FEVG 10-15% Coronarographie le 23.05.2019 CT-scan cérébral le 23.05.2019 ETT le 24.05.2019 Noradrénaline du 23.05 au 25.05.2019 Dobutamine du 23.05 au 25.05.2019 Liquémine thérapeutique du 24.05 au 27.05.2019 Relais par Sintrom à débuter Pose de stimulateur et défibrillateur implantable le 27.05.2019 (Dr. X) Ablation du foyer de TV à prévoir dans un deuxième temps IOT (Dr. X, Cormack I) et ventilation mécanique du 18.05 au 19.05.2019 Cathéter artériel fémoral D PiCCO du 18.05 au 22.05.2019 VVC jugulaire interne D du 18.05 au 21.05.2019 ETT le 19.05.2019 ETT le 21.05.2019 Coronarographie le 19.05.2019 (Dr. X) : dilatation et stenting de l'IVA proximale, dilatation d'une resténose de la 1ère diagonale Tazobac et Klacid le 18.05.2019 • (HFR X, suspicion initiale de choc septique) Noradrénaline du 18.05 au 19.05.2019 Dobutamine du 18.05 au 20.05.2019 Digoxine du 18.05.2019 au 22.05.2019 Cordarone dès le 21.05.2019 Metoprolol dès le 22.05.2019 (reprise à petite dose) IRA AKIN dans contexte septique le 18.05.2019 • CockRoft 28 ml/min IRA AKIN I dans contexte septique le 18.05.2019 • CockRoft 28 ml/min • Créatinine à 160 24.05.2019 : • CockRoft 45.1 ml/min • Créatinine à 99 IRA AKIN I d'origine post-rénale possible. IRA AKIN I d'origine pré-rénale depuis le 18.12.2019 sur IRC chronique G3ab • dans un contexte de glomérulonéphrite membraneuse sous prednisone depuis 10 ans • avec syndrome néphrotique stable, protéinurie stable à 5.22 g/24h, UPCR stable • Albumine à 22 g/L IRA AKIN I d'origine pré-rénale le 06.05.2019 eGFR selon CKD-EPI : 34 ml/min FEurée 17.3% IRA AKIN I le 09.05.2019 IRA AKIN I sur insuffisance rénale chronique • EGFR à 34 ml/min/1.73 selon Cockroft Gault le 11.05.2019 IRA AKIN 2 d'origine probablement mixte (pré-rénale et post-rénale) • Créatinine 177 umol/L, FeNa : 0.5% IRA d'origine indéterminée probablement mixte le 01.05.2019 • Clearance estimée à 51 ml/min (Cockcroft-Gault) • FE urée le 01.05.2019 : 38.3% IRA d'origine peu claire/mixte le 17.05.2019 eGFR selon CKD-EPI : 22.5 ml/min FEurée 41.71% IRA d'origine pré-rénale, AKIN II sur déshydratation (GFR 28 ml/min) • FeUrée 3% IRA d'origine pré-rénale eGFR selon CKD-EPI : 55 FEurée : 32.25% IRA d'origine pré-rénale eGFR selon CKD-EPI : 55 FEurée : 32.25% IRA prérénale • FeNa 17% IRA sans critère AKIN • FeUrée 41% • GFR 66 ml/min IRC • créatinine à 116 umol/l et GFR selon CKD-EPI : 53.9 ml/min le 22.05.2019 IRC stable IRC stable IRC stable IRC sur probable néphropathie diabétique et hypertensive stade G5A2 selon KDIGO • Clearance de la créatinine à 12 ml/min • Protéinurie 850 mg/l, albuminurie 738 mg/l • Discrète anémie à 123 g/l normocytaire normochrome DD : déficit en fer (ferritine à 86 ug/l et saturation de transferrine à 14%) • Sans autres complications (pas d'acidose ou trouble phosphocalcique) Irfen Irfen en suspens. Augmentation posologie IPP. Bilan anémie fait chez le médecin traitant récemment. Fer, ferritine, saturation de la transferrine dans la norme. Irfen 400 mg 3/j pendant 3 jj Voltaren crème Immobilisation avec attelle pendant 5 jj (réévaluer selon évolution) Irfen 400 mg 3x/j Contrôle chez son médecin traitant. Irfen 600 mg 1-1-1 pendant 3 jours puis au besoin Physiothérapie ambulatoire Arrêt maladie jusqu'au 26.05.2019 Dispense de sport jusqu'à disparition des douleurs Irfen 600 mg 1-1-1 pendant 3 jours puis au besoin Physiothérapie ambulatoire Dispense de sport jusqu'au 02.06.2019 Irfen 600 mg 2-3x/j pendant 2 jours, puis cô chez le MT Irfen 600 mg 3x/j, Novalgin 500 mg 2 Tab 3x/j, Dafalgan 1 g 4x/j, Tramadol 100 mg 1 Tab en réserve. Ecofenac Gel, Élingenbogen Schiene. Termin à la permanence le 04.06.2019 Irfen Triofan Triomer Makatussin gouttes IRM : arthrose activée avec un important œdème osseux du trapèze et du 1er métacarpe gauche. Il y a des signes de distorsion capsulaire. L'œdème s'étend jusqu'au canal carpien. Sur les coupes coronales, on a aussi l'impression d'une lésion scapho-lunaire sans déhiscence à ce niveau. IRM : cf diagnostic. IRM : coiffe des rotateurs compétente. Éventuelle déchirure capsulaire inférieure par contre vu le comportement de l'arthrographie, il s'agit plutôt d'une injection iatrogène du liquide de contraste dans l'aisselle. J'ai discuté l'imagerie avec le chef de radiologie, le Dr. X, qui confirme mon impression. IRM : coiffe des rotateurs intacte. Légère tendinopathie du sus-épineux. Boursite sous-acromiale. IRM : confirme une bosse carpienne avec un kyste associé assez marqué. IRM + CT scanner Prochain contrôle à notre consultation IRM : déchirure de la plastie du LCA depuis sa pénétration dans le canal tibial. Absence d'atteinte périphérique ou méniscale. IRM : déchirure du LCA. Intégrité des structures ligamentaires et méniscales. IRM : entorse en regard du point d'angle postéro-externe. Luxation en anse de seau au détriment de la corne moyenne et postérieure du ménisque externe. IRM : exclut une atteinte de la coiffe des rotateurs. Sous-scapulaire intact. IRM : intégrité des structures méniscales et ligamentaires périphériques. Grossissement de l'œdème du condyle fémoral externe. Déchirure du ligament croisé antérieur. IRM : kyste dans la gouttière des pouls sans signe d'anévrisme de l'artère radiale. IRM : kyste visualisé. Petit fragment méniscal libre qui est en place, non luxé, au détriment du ménisque interne. Ménisque externe sp. Intégrité des structures ligamentaires périphériques et centrales. Trace de défervescence cartilagineuse. IRM : lésion du sus-épineux qui est aminci mais pas rompu complètement. Le reste de la coiffe des rotateurs est sans particularité. Inflammation importante autour de l'articulation acromio-claviculaire qui est arthrosique. Hypersignal sur les parties postérieures de l'acromion. Scanner : montre une ancienne fracture de l'acromion avec une corticalisation des deux fragments. Arthrose AC avancée. IRM : lésion transfixiante du grand pectoral avec hématome au pourtour. Insertion humérale sp. IRM : montre clairement un œdème au niveau du condyle fémoral interne dans le cadre d'une lésion cartilagineuse au niveau du fémur. De plus, il y a une blessure de la partie interne de la corne postérieure du ménisque interne. Par contre, on ne voit pas de luxation du ménisque. On trouve à nouveau la rupture du LCA qui est actuellement sous forme de cicatrice. Le reste des ligaments est intact. IRM : montre un aspect en faveur d'une distorsion du LCA avec déchirure au moins partielle de celui-ci et plage d'œdème de l'os spongieux intéressant la partie antérieure et moyenne du condyle fémoral médial avec importante ulcération cartilagineuse dans la zone moyenne de ce condyle. IRM : pas à disposition mais selon le radiologue lésion des parties hautes du sous-scapulaire et lésion transfixiante du sus-épineux avec rétraction du 2ème degré. IRM : pas d'altération au niveau des structures ligamentaires périphériques et centrales. Intégrité des structures méniscales et cartilagineuses. IRM : pas de changement massif significatif par rapport à l'IRM réalisée il y a un an. Peut-être délamination supplémentaire en regard de la zone cartilagineuse de la facette interne de la rotule ainsi que du centre de cette dernière. Pas d'œdème de l'os sous-chondral. IRM : pas de contusion osseuse visible, pas de lésion ligamentaire, ni à l'articulation CMC1, ni à l'articulation MCP1. IRM : pas de lésion au niveau du TFCC. Pas de signe de lésion scapho-lunaire ni luno-triquétrale. On retrouve un probable kyste dans le TFCC sans rupture des ligaments radio-cubitaux, ni dorsal ni palmaire. IRM : Personnellement, je ne vois pas de pathologie majeure. Selon le chef de radiologie, le Dr. X, par contre, il existe un rétrécissement du neuroforamen C3-C4 à droite expliquant très probablement les symptômes de la patiente. IRM : rupture partielle du tendon bicipital distal sans rétraction de celui-ci. IRM : subluxation latérale de la rotule mais sans atteinte cartilagineuse. Le reste du bilan IRM en ce qui concerne les ménisques, les ligaments et le cartilage est sp au niveau du compartiment fémoro-tibial et de l'échancrure. IRM : visualisation d'un état après méniscectomie pratiquement complète de la corne moyenne et postérieure. Pas d'œdème de l'os sous-chondral mais une disparition cartilagineuse avec contact os-os de pratiquement tout le plateau tibial médial et du condyle fémoral interne en zone de charge. IRM : visualisation d'une arthrite du genou n'évoquant pas une arthrite septique ni une PVNS. Plutôt une arthrite réactionnelle dont l'origine reste à déterminer. Intégrité des structures ligamentaires et cartilagineuses et méniscales. IRM : visualisation d'une déchirure d'aspect radiaire en regard du ménisque interne avec état après suture de la corne moyenne du ménisque interne. Intégrité des structures ligamentaires périphériques et centrales. IRM : visualisation d'une déchirure de la plastie LCA. État après ménisectomie interne. Œdème du condyle fémoral interne avec petit kyste. IRM : visualisation d'une déchirure du LCA. Intégrité des ligaments périphériques et des structures méniscales. IRM : visualisation d'une déchirure du LCA. Pas d'atteinte concomitante du collatéral médial. Entorse en regard du LLE, au centre. Pas d'altération cartilagineuse ou méniscale tant interne qu'externe. IRM : visualisation d'une déchirure du LCA. Pas d'atteinte méniscale interne. Ménisque externe présente une zone kystique et des remaniements qui peuvent être compatibles avec une entorse. IRM : visualisation d'une déchirure du ligament croisé antérieur. Intégrité des structures méniscales internes et externes ainsi que les collatéraux. IRM : visualisation d'une fissuration du tendon déjà présente lors du dernier examen avec petite lame de Tinel antérieur. IRM : visualisation d'une gonarthrose tri-compartimentale, effondrement cartilagineux du compartiment externe interne et fémoro-patellaire. Absence de ménisque externe. IRM : visualisation d'une languette au détriment de la zone tibiale du LCA qui s'est retournée et qui peut expliquer le phénomène de blocage. Pas d'atteinte méniscale concomitante au détriment du ménisque interne ou externe. Déchirure du LCA. IRM : visualisation d'une lésion au détriment de la corne postérieure du ménisque interne s'étendant jusqu'à la corne moyenne. Corne antérieure libre. Le fragment méniscal visible à l'IRM est vraisemblablement instable et peut s'incarcérer dans l'articulation. Intégrité des structures cartilagineuses méniscales externes et ligamentaires périphériques et centrales. IRM : visualisation d'une probable désinsertion de l'origine fémorale du LCA. Ménisque externe d'aspect tronqué, compatible avec un état après méniscectomie. Il manque pratiquement tout le volume du ménisque interne, corne moyenne et corne postérieure. Il n'y a pas de fragment luxé ou luxable dans l'articulation. À ce sujet, je ne suis pas d'accord avec la description du radiologue d'Affidea qui décrit une anse de seau car je ne la vois pas. IRM : Visualisation d'une volumineuse entorse du genou gauche avec oedème du condyle fémoral externe. Zone également d'oedème en zone postéro-latérale. Absence de ménisque luxé dans l'articulation. Cartilage contus dans la zone de charge condyle externe. IRM : visualisation d'une zone de contusion en regard de la trochlée face latérale compatible avec un épisode de luxation. Pas de fragment cartilagineux libre dans l'articulation. Oedème et remaniement en regard de l'origine fémorale du collatéral médial. Intégrité des structures méniscales et du pivot central. IRM à Givisiez Arrêt de travail Anti-inflammatoires IRM abdominal centré sur le rein du 15.05.2019 : quelques lésions de taille millimétrique en franc hypersignal T2 IRM dédié au pancréas le 06.06.2019 à 8h45 (à jeun) Consultation chez vous-même par la suite pour la remise de résultat IRM (Affidea) le 22.05 : Montre une blessure de type dégénérative horizontale du ménisque interne corne postérieure. IRM apportée du jour : enchondrome de la tête du péroné. Pas de lésion méniscale ou ligamentaire visualisée. Pas de kyste de Baker visualisé. IRM au CIF et prochaine consultation le 17.05.2019. IRM (au CIF) et prochaine consultation le 24.05.2019. IRM au CIF Prochain contrôle le 27.05.2019 IRM cardiaque à l'HFR Riaz, (convocation en cours). Rendez-vous chez le cardiologue le 29.05.2019. Merci au médecin traitant de suivre l'évolution de l'hémoglobine et selon les valeurs, éventuellement proposer une colonoscopie au patient. IRM cardiaque Echocardiographie à une semaine IRM cérébral refusée par la patiente Consilium téléphonique neurologie Inselspital Clopidogrel 75 mg 1-0-0 IRM cérébral/cervicale le 03.05.2019 : mise à part un kyste pinéal supra-centimétrique, examen du neurocrâne considéré dans les limites de la norme. Sur la partie analysée du cordon médullaire, pas de franche anomalie de signal. En raison du hoquet constant présenté par le patient, le nerf phrénique n'a pas pu être étudié. Pas d'évidente masse ou de prise de contraste à l'émergence du nerf X ddc. IRM cérébrale : Comparatif CT-scanner du 24.05.2019. Examen de qualité fortement réduite et incomplet en raison des artéfacts provoqués par le matériel orthodontique sur les régions frontales, les orbites et la région sellaire. Pas de franche anomalie décelée sur le cours des voies optiques et des nerfs crâniens, dans les limites des séquences effectuées. Toutefois, une répétition de l'examen après ablation du matériel orthodontique serait souhaitable. Ponction lombaire : pression d'ouverture 13 cm d'eau, liquide eau de roche, protéines/glucoses dans la norme, 1 élément cellulaire ; tube d'immuno-électrophorèse prélevé + sérothèque LCR Sérothèque pour recherche Ac Miller-Fischer en cours IRM cérébrale dans 6 mois avec contrôle à la consultation du Dr. X. IRM cérébrale de contrôle le 12.06 à 10h15 à l'HFR Fribourg (demande électronique à faire lors de la réhabilitation à Meyriez) Consultation neurovasculaire de contrôle le 23.08.2019 à 15h15 IRM cérébrale du 15.05.2019 à Riaz Prochain contrôle le 16.05.2019 IRM cérébrale du 17.05.2019 (PACS) : cf. diagnostic. IRM cérébrale du 28.03 : IRM de l'encéphale et des orbites sans anomalie notable. Otomastoïdite gauche sans signe de complication notamment pas de signe d'ostéïte de l'apex pétreux. Pas d'anomalie sur le trajet du nerf VI gauche. Sérologie Borréliose négative Sérologie encéphalite à tique négative LCR : Pas de signe d'inflammation. Culture négative. PCR Herpes simplex 1 et 2 et Varicelle négatives. Sérologie Borréliose négative. IRM cérébrale en ambulatoire la semaine prochaine Suivi radiologique à 6 mois IRM cérébrale en ambulatoire programmée pour le 06.05.2019 à 13h45. Patiente à jeun. IRM cérébrale en ambulatoire suivi de consultation ORL Reconsulte si péjoration ou vomissements IRM cérébrale le 02.05.2019 : multiples lésions punctiformes corticales au niveau sous- et supra-tentorielle bilatérale. Origine probablement embolique ETT du 02.05.2019 ETT avec test aux microbulles le 07.05.2019 : pas de foramen ovale perméable Holter du 08.05 au 10.05.2019 Avis neurologique : dans ce contexte oncologique, nous retenons l'indication à une anticoagulation thérapeutique. Nous vous proposons d'introduire le Lixiana. IRM cérébrale le 08.05.2019 : Dans les limites de la norme. Pas de signe d'ischémie ou de saignement intracrânien. IRM cérébrale le 13.05.2019 (demande en cours) ECG-Holter (demande en cours) Coronarographie à rediscuter avec cardiologue (réévaluer indication à une ergométrie) IRM cérébrale réalisée le 08.05.2019 en ambulatoire (cf examens complémentaires). IRM cérébrale Avis neuro (Dr. X) Ponction lombaire : immuno-électrophorèse : négative Sérothèque pour anticorps (dans contexte de Miller-Fischer) : pas de production anticorps dans le LCR Bon IRM faxé en radiologie avec demande de contacter parents pour organiser IRM dès qu'appareil orthodontique enlevé Mail envoyé au secrétariat neuro pour prévoir consultation neurologique pour discuter des résultats (avec Dr. X) IRM cérébrale/cervicale le 03.05.2019 IRM cérébrale Poursuite de mobilisation selon protocole AVC IRM cervicale : En ce qui concerne la colonne cervicale, légers signes dégénératifs sans effet de compression. ENMG : Confirmation du syndrome de tunnel carpien. IRM cervicale du jour (PACS) : pas de changement comparé à l'IRM de mai 2018. IRM cervicale du jour (PACS) : Absence de lésion ligamentaire sous forme d'hypersignal STIR, avec bon alignement de l'odontoïde sur l'IRM par rapport au CT du 07.05.2019. Pas d'autre lésion post-traumatique. Troubles dégénératifs pluri-étagés avec débords discaux pluri-étagés et rétrécissement canalaire modéré, sans compression des structures nerveuses. Lordose préservée. IRM cervicale et lombaire Consultation team rachis le 07.05.2019 IRM cervicale le 01.05.2019 : pas de canal cervical étroit ENMG membre supérieur droit le 07.05.2019 : pas de lésion proximale de type radiculaire ou plexuel Copie de la lettre de sortie à la chirurgie de la main au Daler, avec demande convocation pour intervention possible IRM cervicale le 29.05 + lombaire le 03.06 chez Affidea Cimed Prochain contrôle le 18.06.2019 IRM cervico-dorsale du jour (PACS) : pas de progression des sténoses canalaires aux niveaux D6 à D8 et D11 à D12. IRM cervico-dorso lombaire du 08.05.2018 (PACS) : pas d'altération morphologique du rachis cervico-dorso lombaire avec absence de hernie, de lésion expansive, compression a/p extrinsèque ni malformation. IRM cheville D : kyste d'environ 3.5 x 2.3 cm directement sur la malléole interne à côté du tendon du tibialis posterior même s'il n'y a aucune communication entre le kyste et la gaine du tendon ainsi que l'articulation. Les ligaments sont intacts. Pas de lésion cartilagineuse. IRM cheville D du 08.05.2019 faite à Givisiez : hypersignal sur la partie dorsale de l'insertion du tendon d'Achille. Le faisceau du tendon d'Achille dans la partie ventrale est intact. Rx cheville D profil du 08.05.2019 : calcification à l'insertion du tendon d'Achille. IRM cheville D du 24.05.2019 : pas de lésion cartilagineuse. Lésion chronique avec allongement du LFTA et du ligament calcanéo-fibulaire antérieur mais sans rupture complète. Pas de lésion des tendons péronier et tibial. IRM cheville G du jour : oedème au niveau de la face postérieure du talus comme un bone bruise et un oedème au niveau de l'os trigone comme une inflammation. IRM (clavicule D) de ce jour : montre toujours un oedème au niveau de la clavicule médiale avec une ossification inférieure. La sterno-claviculaire et l'épiphyse sont tout à fait calmes.IRM colonne cervicale : discopathie dégénérative C4-C7 sans sténose importante et sans touche médullaire. IRM colonne cervicale du jour : arthrose facettaire en C7 T1 surtout. Pas de franc signe de sténose foraminale ou de compression médullaire. CT du 10.04.2019 : ostéophyte antérieure entre les corps vertébraux de L2 et L3. IRM colonne cervicale du jour : discopathie C5-C6 avec protrusion discale provoquant une sténose foraminale C5-C6 à droite. Pas de sténose foraminale objectivée en C5-C6 à gauche. IRM colonne cervicale du 10.04.2019 RX colonne cervicale post-opératoire du 10.04.2019 IRM colonne cervicale du 12.04.2019 IRM colonne cervicale : cf. diagnostic. IRM colonne cervicale. Minerve mousse. IRM colonne cervico-lombaire du jour : cf. diagnostic. IRM colonne dorsale et lombaire du 10.05.2019 : tassement de D7 (vertébra-plana) et tassements nouveaux en D6 et D9. RX colonne dorsale du jour : contact entre D6 et D7 au niveau des corps vertébraux. Hypercyphose dorsale. Légère scoliose sinistro-convexe dorso-lombaire. IRM colonne dorsale importée : fracture-tassement D4 d'allure récente. D4 avec dégénérescence graisseuse au niveau du corps vertébral avec probable présence d'un hémangiome. Au niveau du corps vertébral de D3, hémangiome à centre en hyposignal. Oedème du rebord antéro-inférieur de D3, qui peut être associé avec une spondylarthropathie débutante. RX colonne dorsale du jour : stabilité du tassement D4 avec tendance à l'hypercyphose dorsale. IRM colonne lombaire : cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du jour : cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du jour : pas d'anomalie visualisée. IRM colonne lombaire du jour : protrusion discale L4-L5 avec sténose foraminale L4-L5 à droite. IRM colonne lombaire du 09.05.2019 : discopathie multi-étagée prédominante en L5-S1 avec protrusion discale provoquant une sténose foraminale L5-S1 à gauche. IRM colonne lombaire du 12.03.2019 : cf. diagnostic. IRM colonne lombaire du 23.04.2019 Adaptation antalgique Voltarène du 25.04.2019 au 29.04.2019, relais par Co-Dafalgan Rendez-vous en ambulatoire avec la spine team HFR Fribourg le 07.05.2019 à 14h30 Traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce du 22.04.2019 au 01.05.2019 avec : • Physiothérapie • Ergothérapie • Suivi nutritionnel IRM colonne lombaire du 23.05.2019 : hypertrophie des ligaments jaunes en regard de la racine L5 à D avec possible conflit de la racine. IRM colonne lombaire du 28.05.2019 : discopathie dégénérative L3-L4, L4-L5 et surtout L5-S1 avec bulging discal circonférentielle, sténose foraminale gauche, surtout L5-S1, mais également L4-L5 et L3-L4, hypertrophie du ligament jaune, arthrose facettaire. RX bassin face du 14.10.2018 : pas de lésion osseuse traumatique récente. Pas de signe de dysplasie, interligne fémoro-acétabulaire conservé. IRM colonne lombaire du 29.04.2019 : cf. diagnostic. IRM colonne lombaire et thoracique du jour : pas de nouveau tassement visible. IRM colonne lombaire f/p du jour : discopathie multi-étagée prédominante en L2-L3, L3-L4. Sténose canalaire centrale prédominante en L2-L3, L3-L4. Status post-herniectomie L2-L3. IRM colonne lombaire le 18.06.2019. Consultation au team Spine le 02.07.2019. IRM colonne lombaire le 29.04.2019 : fracture plateau inférieur avec minime hernie discale L2-L3 compressive, absence de déchirure des structures ligamentaires. Traitement conservateur. IRM colonne lombaire 2018 : arthrose facettaire pluri-étagée. Légère protrusion discale multi-étagée. IRM colonne totale du mois d'août 2018 : discopathie dégénérative pluri-étagée cervicale et lombaire sans sténose canalaire significative et sans listhésis. Arthrose facettaire concomitante. IRM coude D : on voit une fracture supracondylienne mais pas de conflit du condyle radial. Pas de déplacement secondaire de la fracture. IRM coude D de ce jour : tendinopathie de la masse des fléchisseurs. Pas d'arthrose, ni d'anomalie ligamentaire. IRM coude G du 13.02.2019 : lésion de l'insertion du biceps distal sur la tubérosité bicipitale. Épaississement du ligament collatéral radial et de l'origine des extenseurs. Le LUCL ne peut pas être suivi sur cette modalité d'examen. IRM coude G du 13.02.2019 : remaniement cicatriciel proche de l'insertion du biceps avec la plus grande partie des fibres en continuité. IRM coude gauche le 24.05.2019. CT-scan coude gauche le 19.06.2019. Prochain contrôle le 19.06.2019. IRM coude : pas disponible. Le rapport mentionne une macro-fissuration tendineuse en regard de l'épicondyle avec une possible tendinopathie bicipitale associée. IRM de la cheville D : d'un point de vue ligamentaire, on retrouve un épaississement hypersignal au niveau du talo-fibulaire antérieur et du calcanéo-fibulaire. On a une lésion ostéocartilagineuse avec réaction de l'os chondral du bord postéro-médial du talus. IRM de la cheville et arthro-CT : pas de lésion ligamentaire visualisable. Légère zone de conflit antéro-latéral au niveau du cartilage talaire. IRM de la colonne lombaire du 01.05.2019 : discopathie dégénérative multi-étagée plus prononcée en L3-L5 avec une ostéochondrose active en L3-L4 vue en séquence STIR, ainsi qu'une sténose foraminale en L3-L4 des deux côtés. À noter la présence d'un kyste du ligament jaune à la hauteur L3-L4. Le patient présente une scoliose thoraco-lombaire convexe à droite. IRM de la colonne lombaire native : examen effectué de D11 jusqu'à S4. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. L1-L2, L2-L3 : pas de discopathie. Taille du canal spinal et des neuroforamens dans la norme. L3-L4, L4-L5 : bombement discal à large rayon de courbure débordant dans les neuroforamens de façon un peu plus marquée en L4-L5. Les neuroforamens et le canal spinal sont de taille normale. Pas de conflit disco-radiculaire. L5-S1 : herniation discale L5-S1 droite, récessale, venant au contact de la racine S1 droite dans le récessus et comprimant cette dernière. Le neuroforamen L5-S1 droit est libre comme le neuroforamen L5-S1 gauche. Le reste du disque présente un aspect discrètement hypointense et une perte de hauteur dans ses parties périphériques, avec réaction des plateaux vertébraux de type Modic 2 (hyperT1, hyperT2). Discrète lésion dégénérative facettaire et hypertrophie des ligaments jaunes. La portion examinée du cordon médullaire se présente normalement. Pour le reste, musculature para-vertébrale (y compris muscles psoas) symétrique. Pas d'adénopathies visibles dans les portions examinées du rétropéritoine. La portion examinée de l'aorte abdominale se présente normalement. Conclusion : hernie discale L5-S1 droite récessale comprimant la racine S1 droite dans le récessus, pouvant expliquer les symptômes de la patiente. IRM de la colonne lombaire native 02.05.2019 : tassement aigu du plateau supérieur de L1 atteignant le mur postérieur de L1 avec un très discret recul du mur postéro-supérieur de 2 mm. Tassement de moins de 25 %. Pas d'hématome dans le canal. Lésions dégénératives marquées intersomatiques L3-L4, L4-L5 et L5-S1 avec des rétrécissements neuroforaminaux multi-étagés sans conflit discoradiculaire évident. Images d'une arachnoïdite L4-L5, L5-S1 dans le contexte des status post-opératoires (probable st/p cure d'hernies discales L4-L5 et L5-S1). Vessie aux parois épaissies, avec une sonde urinaire en place (distension malgré la sonde) et une image de sédiment dans son bas fond aspécifique DD sang ? Autre ? À corréler à un examen des urines et ou un ultrason.CT abdomen natif et injecté 06.05.2019 : défaut d'opacification à la partie moyenne du rein gauche associé à une prise de contraste du pyélon, devant correspondre à une pyélonéphrite gauche. Discret épaississement pariétal de la vessie en rapport avec la cystite connue. Absence d'iléus. Coprostase dans le colon ascendant avec fécalome de l'ampoule rectale. Petite hernie hiatale par glissement. Apparition d'un tassement du corps vertébral de L1 avec recul millimétrique du mur postérieur. IRM de l'arrière-pied D du 04.04.2019 : cf rapport Affidea IRM de l'épaule D amenée par le patient met en évidence une rupture isolée du sus-épineux sans rétraction avec une trophicité musculaire conservée. Prise de contraste au niveau de l'articulation AC légèrement dégénérative. IRM de l'épaule D : mise en évidence d'une lésion partielle du sous-scapulaire avec une trophicité musculaire conservée. La coiffe postéro-supérieure est intacte. Le biceps se laisse encore guider. IRM de l'épaule G du 04.04.2019 (Givision) : Rupture complète du ligament acromio-claviculaire et des ligaments coraco-claviculaires. IRM de l'épaule G du 16.04.2019 : épaule centrée avec présence de calcification à l'insertion du supra-épineux et d'une boursite sous-acromial. IRM de stress dans 3-4 semaines pour évaluer une ischémie résiduelle dans le territoire de la CX distale. IRM du bassin du 04.02.2015 et du 07.11.2018 : au niveau orthopédique, on voit une altération du signal d'insertion des tendons des Hamstrings au tuber ischiadicum. Il y a du liquide entre le tendon et l'os comme signe de légère dégénérescence tendineuse. Il n'y a pas de rupture et de désinsertion des Hamstrings. IRM du bassin et hanche D du 29.03.2019 avec séquence MAVRIC : on note encore d'importants artéfacts de susceptibilité magnétique. Il est difficile d'évaluer sur cet examen la présence ou l'absence d'une boursite trochantérienne. IRM du CIMF le 06.05.2019 : Discopathie pluri-étagée de C4 à C6. Légère sténose canalaire et foraminale prédominante à G à ces niveaux. Arthrose facettaire pluri-étagée également. IRM du genou D : pas d'argument pour une déchirure du LCA. IRM du genou droit de ce jour : déchirure complète du LCA. IRM du genou droit du 11.04.2019 : présence d'une lésion dégénérative du ménisque interne en forme de fissure horizontale oblique avec une probable sub-luxation et fragment dans le récessus ménisco-tibial. Chondropathie stade IV du compartiment fémoro-tibial interne. Chondropathie stade II derrière la rotule. IRM du genou droit du 28.03.2019 : lésion dégénérative du ménisque interne avec probable résection partielle dans le passé. Lésion focale d'allure fraîche du cartilage du condyle fémoral interne. L'aspect fait suspecter une lésion traumatique. Présence d'un épanchement articulaire modéré. Pas d'autre lésion visible. IRM du genou du 06.05.2019 : léger étirement mais sans arrachement complet du LLE. Reste du genou sp. IRM du genou du 12.03.2019 : pas de lésion cartilagineuse. Pas de lésion tendineuse. Présence dans le ménisque externe d'un hyper-signal dans l'épaisseur du ménisque. Pas de déchirure méniscale mise en évidence. IRM du genou G : cf rapport CT du pied G : cf rapport IRM du genou gauche du 13.05.2019 : petite microfracture au niveau du plateau tibial postéro-interne, déchirure partielle du LCA et du LCI avec déjà une cicatrisation. Présence de lésion oblique au niveau de la corne postérieure du ménisque interne. Conditions compatibles à une unhappy triad partielle. Rendez-vous au Team Genou pour évaluation spécialisée. Marche en charge selon douleurs avec attelle jeans. IRM du genou gauche 21.05.19 (organisé durant la précédente consultation du 13.05.19). • Sera revu en contrôle en orthopédie le 24.05.19 à 11h pour discuter des résultats IRM. • Antalgie en réserve, repos jusqu'au 24.05.19. • Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 24.05.19. IRM du jour : pas de signe pour une lésion méniscale récente. Infiltration visible dans le territoire du ligament collatéral interne. Signe pour une ancienne entorse sans rupture complète à la partie proximale du LCA. Pas de déchirure méniscale. IRM du jour : pas de tendinopathie des péronés ni du tibial antérieur, mais minime zone de conflit au niveau du tendon tibial antérieur en regard de l'articulation tibio-astragalienne. IRM du jour : situation stable avec ligaments intacts. Pas de lésion méniscale grave. IRM du jour Givision 29.04.2019 : cf. diagnostic. IRM du jour (PACS) : cf. diagnostic. IRM du jour (PACS) : colonne avec des disques bien hydratés. Nous ne pouvons donc pas confirmer le diagnostic de discopathie L5-S1 avec hernie discale qui a été mis en évidence en Italie, actuellement le disque L5-S1 ne présente pas de signe concret de discopathie. Hyperintensité facettaire au niveau L3-L4 et L4-L5, qui pourrait être responsable des douleurs surtout d'un point de vue mécanique. Claire hypotrophie de la musculature para-spinale avec remplacement graisseux au niveau de la colonne lombaire. Pas de signe post-traumatique au niveau du sacrum. IRM du jour (PACS) : status post-discectomie C6-C7 avec absence d'autre hernie discale ou compression. Bonne libération du canal médullaire ainsi que des racines correspondantes. Pas d'anomalie intra-crânienne vasculaire ou parenchymateuse. Taille du système ventriculaire dans la limite de la norme. Pas de résorption trans-épendymaire. IRM du pied D : pas d'argument pour une ostéomyélite ni pour une collection. IRM du pied de ce jour : on voit un œdème osseux de part et d'autre de l'articulation de Lisfranc qui, selon les radiologues, peut évoquer une surcharge ou une pathologie type CRPS. Pas de destruction osseuse évoquant un pied de Charcot. IRM du plexus brachial demandé en ambulatoire Consultation radio-oncologique demandée en ambulatoire pour radio-thérapie locale Suivi au centre de la douleur chez le Dr. X le 05.06.2019 à 13h00 Physiothérapie en ambulatoire IRM du 01.02.2019 : nodule d'environ 7 mm mal délimité à l'emplacement du nerf digital ulnaire, sans que celui-ci puisse être clairement identifié ni suivi. IRM du 01.03.2019 épaule D : tête humérale bien centrée. Lésion SLAP. Contusion de la tête humérale supérieure correspondant à un contre-coup. Le long chef du biceps est bien situé dans sa gouttière. IRM du 01.05.2019 : Lésion de Hill-Sachs avec œdème osseux. Lésion du labrum antérieur avec bon repositionnement de la partie lésée. IRM du 02.04.2019 : Lésion partielle du tendon bicipital distal. IRM du 04.04.2019 : la poulie A2 est partiellement visualisée avec une position correcte des tendons et l'absence de conflit dorsal. IRM du 04.04.2019 : déchirure complète des ligaments acromio-claviculaire et coraco-claviculaires. Pas de détachement majeur du deltoïde ni du trapèze. IRM du 06.02.2019 : Tendinose avancée avec une épaisseur augmentée du tendon rotulien. Pas de calcification. Lésion dégénérative au niveau du cartilage rotulien avec un œdème sous-chondral. Lésion méniscale dégénérative est présente sur le ménisque interne. IRM du 06.05.2019 : pas de signe pathologique sauf la présence d'un Hoffa qui est volumineux. Sinon, RAS. IRM du 06.05.2019 (PACS) : cf. diagnostic. IRM du 06.05.2019 Riaz (PACS) : pas d'aggravation significative au niveau du canal lombaire étroit où il est plus prononcé en L4-L5 avec une abolition du signal liquoral. Au niveau L3-L4 la sténose pourrait être la raison de la claudication gênant le patient. Au niveau L1-L2 et L2-L3, visualisation d'un rétrécissement canalaire qui ne montre pas de critère pour une chirurgie. Concernant l'arthrose facettaire, nous retrouvons un cadre pluri-étagé très sérieux surtout au niveau L4-L5 mais avec un hypersignal L3-L4 et L2-L3 à droite qui pourrait justifier les douleurs lombaires para-médianes droites qui gênent le patient.IRM du 06.11.2018 (réalisée dans une position non anatomique) : dans cette position, les fibres du TFCC sont détendues et une lésion de ce complexe ligamentaire est difficilement interprétable. Par ailleurs, aspect subluxé de l'ECU. IRM du 07.05.19 (Affidea) : montre une lésion partielle du LCA avec bone bruise sur le condyle fémoral médial et latéral. Pas d'autre lésion visible. IRM du 08.05.2019 : status après luxation fémoro-patellaire du genou gauche. Altération du cartilage de la rotule. Pas d'argument en faveur d'une lésion des ailerons rotuliens. CT scan du 08.05.2019 : pas de fracture décelée, notamment pas de franc stigmate d'impaction osseuse de la patella ou du condyle fémoral externe. Défect cortical sur le versant postéro-externe de la métaphyse tibiale proximale. Infiltration à hauteur du MPFL en rapport avec le status post-luxation. IRM du 09.04.2019 : rupture complète du supra-épineux avec rétractation de stade III. Rupture complète de l'infra-épineux qui est également rétracté. Rupture du bord supérieur du sub-scapulaire. Dégénérescence graisseuse Goutallier II du supra- et infra-épineux. IRM du 09.05.19 : œdème de la partie médiale de la rotule et du condyle fémoral latéral. Status après luxation rotulienne : • Contusion osseuse du condyle fémoral externe dans sa partie antéro-latérale avec altérations cartilagineuses du condyle fémoral externe. • Contusion osseuse avec discrètes fragmentations au niveau de la partie inféro-interne de la rotule, altérations cartilagineuses à cet endroit. • Distorsion/lésion à l'insertion de l'aileron rotulien interne sur la rotule. Epanchement articulaire. Anomalie de signal le long des ligaments collatéraux, évoquant un status après distorsion. IRM du 09.10.15, genou D : déjà une présence d'une lésion focale sur le bord interne de la surface articulaire de la patella. IRM du 10.05.2019 : LCA visible mais avec une partie des fibres qui sont arrachées donc il est difficile de juger du pourcentage de la lésion du LCA. Pas de lésion méniscale ou cartilagineuse. Léger bone bruise au niveau tibial et à l'insertion du LCP. IRM du 11.04.2019 : spondylolisthésis grade II selon Mayerding de L5 sur S1 sur lyse isthmique bilatérale de L5. Discopathie L5-S1 avec phénomène de rolling du disque et compression des racines L5 au niveau des foramens ddc qui n'est actuellement pas symptomatique. Hyperintensité du signal au niveau des articulaires L5-S1 ddc, sur surcharge facettaire. IRM du 13.03.19 (CIMF) : montre clairement une lésion de la corne postérieure du ménisque interne, sinon pas d'autre lésion visible. IRM du 16.04.2019 : lésion du TFCC. Chondropathie de la DRUJ. IRM du 17.04.2019 : le patient ne présente pas de lésion cartilagineuse ni des ligaments collatéraux latéraux ou médiaux. Pas de rupture des ligaments croisés antérieurs et postérieurs. Néanmoins, présence d'un hypersignal à l'acquisition en saturation de graisse évoquant un étirement du ligament croisé antérieur. Pas de lésion méniscale décelable. IRM du 17.05.2019 (PACS) : pas de nouvelle compression radiculaire visualisée. IRM du 18.01.2019 montrant une trophicité musculaire conservée sur les 3 muscles principaux de la coiffe, une luxation du LCB, une lésion subtotale du sous-scapulaire et complète du sus-épineux sans rétraction, sous-épineux intact. IRM du 21.05.19 : pas d'œdème notable de l'os spongieux sur le volume exploré. Les ligaments croisés et collatéraux se présentent normalement. Pas de déchirure méniscale. Pas de nette altération du cartilage de la patella, des condyles fémoraux et des plateaux tibiaux. CONCLUSION IRM du genou gauche dans les limites de la norme, notamment sans lésion méniscale mise en évidence. IRM du 25.04.2019 : confirmation de la tendinopathie calcifiante du supra-épineux. Image d'intensité calcique en T2 à l'intérieur de la tête humérale en regard de l'insertion du supra-épineux entourée d'un important œdème. IRM du 29.04.2019 : contusion osseuse sur la face médiane de la rotule. Pas d'autre lésion visible. IRM du 30.10.2018 : discopathie avec hernie discale L4-L5 para-médiane gauche qui provoque un conflit disco-radiculaire avec la racine L5. IRM en ambulatoire et suite chez médecin-traitant avec consultation neurologique suivant résultat. IRM en ambulatoire le 10.05.2019 à 12h15 Suivi chez médecin de famille pour contrôle clinique et ablation des fils. Suivi en ambulatoire à la consultation du Dr X dans 7 jours : 026 341 76 76. IRM épaule D agendée le 12.06.2019 à 13h45 puis consultation chez le Dr X. IRM épaule D du 11.03.2019 : rupture partielle du sus-épineux. Arthrose acromio-claviculaire. Tendon du long chef du biceps dans sa gouttière. Sous-scapulaire et sous-épineux sans particularité. IRM colonne cervicale du 18.03.2019 : discopathie C5-C6 et C6-C7 avec hernie discale C5-C6 et C6-C7. Pas de sténose foraminale franche ni de compression du canal médullaire objectivée. Uncarthrose multi-étagée. IRM épaule D : mise en évidence d'une rupture complète du sus-épineux avec rétraction proche de la glène et perte de la trophicité musculaire isolée sur le sus-épineux. IRM épaule D, prochain contrôle le 15.05.2019. IRM épaule droite du 10.04.19 : au niveau du sillon bicipital le LCB se présente en proximalité en dehors mais comparable à l'IRM de 2018. Au niveau du sus-épineux le tendon se présente moins enflammé. IRM épaule G : met en évidence une coiffe des rotateurs intacte. Diminution du volume articulaire et inflammation sous-acromiale. Bonne trophicité musculaire. IRM épaule G avec cliché spécialisé acromio-claviculaire : lésion des ligaments ACC et CT avec une dépériostation de la clavicule latérale des ligaments et de la capsule acromio-claviculaire avec liquide articulaire allant jusqu'à la rupture des ligaments CC. Sinon pas d'autre pathologie visualisée. IRM épaule G datant de 2014 montre une coiffe des rotateurs étanche avec un status post-opératoire. L'épaule est alors bien centrée et la trophicité musculaire est bonne. Rx standard de l'épaule ce jour montre l'absence de trouble dégénératif, une épaule centrée avec une interligne articulaire conservée. IRM épaule G native et injectée du 28.02.2019 : contusion osseuse de la partie antérieure de la tête humérale avec petite encoche correspondant à une probable subluxation postérieure. Lésion du labrum dans sa partie postéro-supérieure. IRM épaule gauche du 02.04.2019 : ne montre pas de grandes différences en comparaison de l'IRM de 2017. La lésion du sus-épineux est partielle et stable sans changement significatif. IRM épaule gauche du 15.04.19 : montre une tendinopathie du sus-épineux avec une arthrose AC débutante. IRM et arthro-CT Prochain contrôle le 29.05.2019. IRM et contrôle le 24.05.2019. Opération le 29.05.2019. IRM et CT : fracture des processus épineux par arrachement au niveau C6 et C7 avec un déplacement de la partie épineuse de C6 vers distal. Sur l'IRM, pas de lésion disco-ligamentaire mais arrachement et œdème au niveau partiel de la musculature inter-épineuse, avec un ligament supra-épineux également atteint mais sans rupture franche. IRM et CT dans la norme, bilan biologique sans particularité. Suivi en ophtalmologie organisé le 29.05.19. IRM et CT le 29.05.2019. Prochain contrôle le 31.05.2019. OP réservée le 11.06.2019. IRM et ponction évacuatrice sous ultrason, sérome flanc D. Prochain contrôle le 24.07.2019. IRM et prochain contrôle à notre consultation. IRM et prochain contrôle le 11.06.2019. IRM et prochain contrôle le 19.06.2019. IRM et prochain contrôle le 26.04.2019.IRM et prochaine consultation le 04.09.2019. IRM et prochaine consultation le 05.09.2019. IRM et prochaine consultation le 10.05.2019. IRM et prochaine consultation le 14.06.2019. IRM et prochaine consultation le 17.05.2019. IRM et scanner colonne cervicale : cf. diagnostic. IRM externe le 15.03.2019 (CIF) : pas d'ischémie aiguë ou subaiguë, pas d'hydrocéphalie interne ni d'angiopathie amyloïdienne. Pas de lésion tumorale ni d'hématome sous-dural. Discrète atrophie corticale et sous-corticale, surtout supratentorielle au-dessus de la norme et discrète atrophie des lobes temporaux plus prononcés à gauche. Discrète diminution du N-Acétylaspartate à la spectroscopie. DD : début d'une maladie neurodégénérative. Recommandation de faire des tests neuropsychologiques. EEG le 09.05.2019 : description : activité de base alpha à 8 Hz, peu soutenue, normovoltée et symétrique. Réactivité conservée. Lors de l'hyperpnée, légère hyper synchronisation, sans activation particulière. Pas d'activation lors de la SLI. Pas de grapho-élément épileptiforme. Pas de crise électro-clinique enregistrée. Conclusion : EEG dans les limites de la norme, discrètement microvoltée. Cet EEG reste relativement dans les normes et est compatible avec l'étiologie suspectée. IRM neurocrâne le 14.05.2019 : pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Discret élargissement ventriculaire évoquant une discrète atrophie cortico-sous-corticale. Discret liseré hyperintense de siège cortical dans la région sylvienne ddc sur la diffusion sans nette restriction faisant évoquer un artéfact. (DD : Creutzfeldt-Jakob) Bilan biologique le 10.05.2019 : Syphilis négatif. Lyme négatif. B12 et B9 dans les normes. TSH et T3/4 dans les normes. Anticorps antinucléaires négatifs. Vitesse de sédimentation à 10 mm/h. Reste du bilan (ANCA, antiphospholipide, anticorps antineuronaux et AC antiMBG) : en cours. Ponction lombaire le 10.05.2019 : pression d'ouverture à 14 cm d'H2O. Recherche h-Tau, Phospho-Tau (p181), beta-amyloïde (1-42), phénotype ApoE, électrophorèse des protéines, anticorps antineuronaux : en cours. IRM faite à CIMED : montre une arthrose fémoro-rotulienne très avancée avec presque plus de cartilage sur toute la surface postérieure de la rotule. Il y a un kyste à l'insertion du LCP sur le tibia. On visualise aussi de petites ossifications postérieures au ménisque. Le reste de l'IRM est sp sauf une légère collection de liquide intra-articulaire. IRM faite à Payerne le 24.04.2019 : bon état de la plastie du LCA. Il y a une blessure de la corne postérieure du ménisque interne en horizontal. Le reste de l'examen est dans la norme. IRM genou D : déchirure de la CAME. IRM genou D : état après enclouage centro-médullaire. Irritation du tendon rotulien. Zone d'irritation pré-patellaire. IRM genou D : présence d'un petit cyclope. IRM genou D de ce jour : lésion périphérique de la corne postérieure du ménisque interne, kyste intra-osseux en regard de l'insertion du LCP et d'une dimension de 5 x 10 x 8 mm. Lésion cartilagineuse sur la facette médiale de la rotule. IRM genou D du 16.5.19 : pas de lésion méniscale ou ligamentaire visualisée. Examen dans les limites de la norme. IRM genou D du 8.5.19 : gonarthrose tri-compartimentale à prédominance fémoro-tibiale interne associée à une lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne. IRM genou D le 29.05.2019 IRM genou G le 31.05.2019 Contrôle le 31.05.2019 IRM genou droit : fissure en regard de la corne antérieure du ménisque externe associée à des kystes des ménisques. Le reste de l'IRM est normal. Pas de lésion visible du côté interne, sur le ligament collatéral interne ni sur le ménisque interne. IRM genou droit : lésion complexe de la corne postérieure du ménisque interne qui s'étend de la corne postérieure jusqu'à la corne moyenne. La plastie ligamentaire est intacte. IRM genou droit à effectuer à Givisiez. Le patient reviendra à la permanence ce vendredi. IRM genou G : aspect inflammatoire et épaissi du ligament collatéral surtout interne sans mise en évidence de déchirure. Présence d'une petite lésion en regard de la corne moyenne du ménisque interne. Pas de lésion du LCA visualisée. IRM genou gauche : lésion type anse de seau corne moyenne et postérieure du ménisque interne avec luxation du fragment méniscal dans l'échancrure intercondylienne. IRM genou gauche : montre clairement une lésion en anse de seau du ménisque interne. Pas d'autre lésion ligamentaire ou cartilagineuse. IRM genoux ddc du 16.4.19 : Ddc, les deux IRM montrent, en regard de la corne postérieure du ménisque interne, une lésion dégénérative avec discrets signes de dégénérescence cartilagineuse rétro-rotulienne, mais de bas grade. IRM Givision et contrôle le 04.02.19. IRM hépatique le 10.04.2019 (ambulatoire) Biopsie hépatique transjugulaire le 12.04.2019 (Promed P2019.4446) : cirrhose hépatique micronodulaire, modérément active, avec légère stéatose et assez nombreux corps de Mallory (trois biopsies et un débris foie droit). Ponction d'ascite le 10.05.2019 et le 15.05.2019 IOT du 20.05.2019 au 21.05.2019 Cathéter artériel droit du 14 au 16.04.2019 Cathéter artériel gauche du 18.04 au 19.04.2019 Cathéter artériel droit du 19.05.2019 au 21.05.2019 Noradrénaline du 12.04 au 14.04.2019, du 14.05.2019 au 18.05.2019 et du 20.05.2019 au 21.05.2019 Rifaximine dès le 20.04.2019 Lactulose du 12.04 au 19.04.2019 Transfusions : 4 CP entre le 12.04.2019 et le 20.05.2019 4 CE entre le 14.05.2019 et le 19.05.2019 6 PFC entre le 14.05.2019 et le 20.05.2019 Acide tranéxamique le 20.05.2019 Avis du centre de transplantation hépatique HUG-Genève le 09.05, le 14.05.2019 et le 20.05.2019 : refus pour transplantation hépatique. IRM importée : colonne cervicale : status post-mise en place de la cage C7-D1 en place. Protrusion discale avec conflit radiculaire foraminal C5-C6 à droite. IRM importée : discopathie Pfirmann V L5-S1, antélisthésis Mayerding I L5 sur S1, spondylolisthésis antérieur L5-S1. Dégénérescence discale Pfirmann II à III en L3-L4, L4-L5. Arthrose facettaire multi-étagée. Dégénérescence graisseuse au niveau des corps vertébraux lombaires et du sacrum. Après relecture des images avec les radiologues, confirmation de la nature graisseuse des lésions des corps vertébraux multi-étagées. Pas de signe de lésion suspecte. IRM importée : discopathie pluri-étagée en L3-L4, L4-L5, L5-S1 principalement avec diminution des espaces foraminaux en L5-S1 bilatéralement. Rectitude de la colonne lombaire. Rx du jour colonne lombaire : scoliose dextro-convexe avec angle de Cobb mesuré à 12° au niveau lombaire. Ostéophytose des corps vertébraux multi-étagée.IRM importée : fracture tassement de L1 avec environ 30% de perte de hauteur. RX colonne lombaire f/p du jour debout (PACS) : stabilité très légèrement progression de la fracture tassement de L1 avec cyphotisation à 20° environ. IRM importée datant de mai 2018 : discopathie L5-S1 avec protrusion médiane para-médiane droite sans franc signe de conflit radiculaire. IRM importée de Payerne : discopathie L3-L4 et L5-S1 grade IV selon Pfirmann et L5-S1 grade V selon Pfirmann (Modic 3). Pas de sténose foraminale objectivée. Manque de lordose lombaire. Fiche radiographique type EOS importée : translation antérieure du bassin comparativement au rachis dorsal et cervical. IRM importée du 28.05.2019 : fracture ostéochondrale postérieure para-médiane du plateau tibial externe droit avec enfoncement de 2 mm et œdème osseux. Déchirure horizontale inférieure instable migrée de la corne postérieure et du corps du ménisque interne avec flap méniscal descendant de 3 mm au sein du récessus ménisco-tibial avec péri-méniscite. Fissuration partielle récente du kyste poplité. Épanchement articulaire abondant. Bursite prépatellaire de 1 cm d'épaisseur. Radiographie de la cheville droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés (Dr. X). IRM importée 2017 : rupture du sus-épineux sans franche rétraction. Diminution de la trophicité du sous-scapulaire, déchirure partielle de l'insertion distale du sus-scapulaire. IRM janvier : cf. diagnostic. IRM la semaine prochaine Contrôle chez le neurologue traitant IRM le 03.06.2019 Prochain contrôle le 03.06.2019 IRM le 03.06.2019. Prochain contrôle le 25.06.2019. IRM le 04.06.2019 Prochain contrôle le 07.06.2019 IRM le 05.06.2019 Arthro-CT le 19.06.2019 Prochain contrôle le 24.06.2019 IRM le 06.06.2019. Prochain contrôle le 13.06.2019 à la consultation du team pied. IRM le 06.09.2019 Prochain contrôle le 06.09.2019 IRM le 07.05.2019 : lésion ischémique aiguë constituée du gyrus frontal moyen gauche avec lésion ischémique aiguë principalement non constituée dans le gyrus frontal inférieur, insulaire et précentral à droite, les deux présentent des transformations hémorragiques associées à une minime lésion ischémique aiguë au fond de sillon de gyrus frontal supérieur et moyen à gauche. La distribution et l'âge différents de ces lésions évoquent en premier lieu une origine cardiaque. ETT le 08.05.2019 : ventricules non dilatés avec fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). FA plutôt tachycarde. Angio-CT le 08.05.2019 : lésions ischémiques constituées fronto-insulaire droite et frontale gauche, sans majoration notable de la composante hémorragique au sein de la lésion frontale gauche. Pas de nouveau saignement intracrânien décelé. Athéromatose mixte des bulbes carotidiens des deux côtés avec perméabilité préservée des vaisseaux précérébraux et intracrâniens, sans sténose significative. Thorax F du 07.05.2019 : comparatif du 15.02.2018 : examen réalisé en position couchée et en incidence AP. Silhouette cardiaque agrandie, possiblement en rapport avec la position couchée. On retrouve une importante calcification de l'aorte. Opacité périphérique fusiforme d'une épaisseur de 1.2 cm venant au contact de la plèvre, dans la partie inférieure du poumon gauche (DD : épanchement cloisonné ? masse ? image construite en rapport avec la graisse péricardique ?). Pas d'épanchement pleural visible à droite. Pas de foyer pulmonaire constitué. Le reste du statut est superposable. IRM le 15.05.2019 Prochain contrôle le 16.05.2019 IRM le 22.05.2019. Contrôle le 24.05.2019. IRM le 22.05.2019 Arthro-CT le 23.05.2019 Prochain contrôle le 27.05.2019 IRM le 23.05.2019 Prochain contrôle le 27.05.2019 IRM le 24.05.2019 Prochain contrôle le 24.05.2019 IRM le 24.05.2019 Prochain contrôle le 27.05.2019 IRM le 25.06.2019 Prochain contrôle le 01.07.2019 IRM le 27.05.2019. Prochain contrôle le 27.05.2019 IRM le 27.05.2019 Contrôle le 29.05.2019. IRM le 28.05.2019, contrôle chez Dr. X le 29.09.2019. IRM le 28.05.2019 Prochain contrôle le 03.06.2019 IRM le 29.05.2019. Prochain contrôle le 31.05.2019. IRM le 29.11.2019 Prochain contrôle le 29.11.2019 IRM le 31.05.2019 Prochain contrôle le 31.05.2019 IRM les 11.04.2019 et 08.05.2019. Prochain contrôle le 08.05.2019. IRM lombaire datant de 2018 : présence d'une discopathie L5-S1 avec une arthrose facettaire. IRM cervicale datant du 26.01.2016 : pas de discopathie ni de compression médullaire. IRM lombaire du jour (PACS) : cf. diagnostic avec une hyperintensité du signal STIR sur les niveaux L2-L3 et L3-L4 surtout à droite avec une suspicion de syndrome facettaire sur ces deux niveaux. Hypotrophie de la musculature para-spinale qui pourrait provoquer également des douleurs. IRM lombaire du jour (PACS) : discopathie multi-étagée avec sténose foraminale dans l'espace L3-L4 à droite. RX colonne lombaire f/p du jour (PACS) : syndrome de Bertolotti bilatéral radiologique mais asymptomatique. IRM lombaire du jour (PACS) : prise de contraste au niveau de l'isthme de L5 plutôt à droite. IRM lombaire du jour (PACS) : sténose sévère L4-L5 récessale gauche avec compression de la racine L5 gauche sur hernie discale ainsi qu hypertrophie ligamentaire facettaire. IRM lombaire du 10.04.2019 (PACS) : scoliose sinistro-convexe centrée sur L2. IRM lombaire organisée par le MT Bilan angiologique le 14.05.2019 Prochain contrôle le 11.06.2019 IRM lombaire (PACS) : probable œdème au niveau du corps de S1 plus marqué à droite et de L3. IRM lombaire 21.03.2019 RX thorax 25.03.2019 : pas de foyer. Zinacef i.v dès le 26.03.2019 car syndrome inflammatoire important même si pas de foyer clair. Sérologies EBV et CMV 27.03.2019 : infections anciennes. Ponction-biopsie processus transverse L4 22.03.2019 : cultures négatives, recherche de mycobactéries en cours (à pister). Avis hématologique Arrêt de la Clexane prophylactique et remplacement par Arixtra. Anticorps Anti-PF4 : négatifs. Transfusion de 1 CE le 08.04.2019. IRM main du 14.05.18 : pas de pathologie majeure visible, notamment pas à l'endroit douloureux. IRM main G du 22.03.2019 : minime lame de liquide en regard du trajet des fléchisseurs du 5ème rayon. Pas de lésion des structures ligamentaires visualisées. IRM main gauche : on trouve une arthrose STT avec une inflammation locale des tissus, formation d'un petit kyste dans la gouttière des pouls, à l'endroit de la douleur, je ne trouve pas de pathologie particulière. RX coude droit : aucun éperon olécrânien. IRM met en évidence une lésion millimétrique sur le sus-épineux du versant ex-articulaire. IRM mettant en évidence une boursite sous-acromiale, plus de contraste au niveau de l'AC et œdème du sus-épineux. IRM natif : tendinopathie du sus-épineux. Légère arthrose AC. Pas d'autre pathologie visible, notamment pas de lésion de la coiffe des rotateurs. Il s'agit d'une IRM non injectée, donc non contributive quant à l'évaluation d'une lésion de la coiffe des rotateurs, ou d'une capsulite rétractile. IRM natif genou D du 1.2.19 : examen dans les limites de la norme. IRM native de l'épaule D du 20.05.2019 : tendinopathie du tendon du muscle sus-épineux sans lésion transfixiante, sans rupture complète, dans le contexte d'une arthrose AC (conflit sous-acromial). Lame de liquide dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne. IRM native du genou droit du 22.5.2019 : lésion de la corne postérieure du ménisque interne avec un fragment luxé dans l'articulation. Pas d'autre lésion associée. IRM native du genou droit du 3.5.2019 : rupture LCA, déchirure de la corne postérieure du ménisque externe avec fragment luxé dans l'échancrure inter-condylienne.IRM native du genou gauche de 2017 : Status post méniscectomie partielle du ménisque externe avec amincissement de l'interligne articulaire externe. Présence de chondropathie stade II à III en regard du condyle fémoral externe. IRM native du genou gauche du 1.5.2019 : Gonarthrose à prédominance fémoro-tibiale interne. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne. Signe d'inflammation du ligament collatéral interne et externe sans signe de rupture. IRM native du pied gauche du 7.5.2019 : Présence d'un volumineux kyste synovial mais qui n'a pas de lien à une articulation, très probablement ce kyste provient de la gaine du tendon extenseur de l'extenseur commun des orteils. IRM native du 06.05.2019 : présence d'une minime arthrose AC, tendinopathie modérée du tendon du muscle sus-épineux. Pas d'autre lésion visualisée. IRM native du 07.05.2019 : Pas de rupture complète d'un des tendons de la coiffe des rotateurs. Tendinopathie sévère des tendons sous-scapulaires et sous-épineux. Tendinopathie sévère du tendon du muscle sus-épineux avec rupture partielle de quelques fibres sur son versant extra-articulaire proche de son insertion humérale. Tendinopathie du tendon du long chef du biceps dans sa partie intra-articulaire dès sa poulie de réflexion. L'intervalle des rotateurs est également le siège d'un net état inflammatoire. IRM native genou D du 21.05.2019 : jambe D normale notamment pas de signe de périostite ou de lésion tendineuse. IRM native genou D du 24.04.2019 : lésion d'allure dégénérative des deux ménisques surtout en regard des cornes postérieures, gonarthrose débutante fémoro-tibiale interne. IRM native genou G le 23.05.2019 : lésion isolée du ligament croisé antérieur, rupture complète de celui-ci. Contusion osseuse avec fracture d'impression sur un cm2 environ du condyle fémoral externe juste antérieure à la zone de charge principale. Pas d'autre lésion associée. Présence d'un épanchement articulaire important. IRM neurocrâne : aspect entièrement stable de la petite lésion temporale gauche depuis 01/2017. IRM colonne totale : pas de lésion démyélinisante. Consilium neurologique le 16.05.2019 (Dr. X) : pas de suspicion de maladie démyélinisante. Consilium psychiatrique refusé par la patiente. IRM neurocrâne le 06.05.19. Ablation sonde urinaire le 06.05.19. IRM neurocrâne le 21.05.2019. Ad radiothérapie de l'encéphale et nouvelle chimiothérapie à prévoir selon indication du Dr. X. Suivi par le Dr. X à la sortie. IRM neurocrâne le 22.05.2019 : Par rapport au comparatif de 2017, apparition d'innombrables petites prises de contraste annulaire irrégulières disséminées dans les 2 hémisphères cérébraux et cérébelleux, de localisation cortico-sous-corticale, dont l'aspect est compatible avec des métastases en première intention. Toutefois, la présence d'une restriction de la diffusion de certaines lésions ouvre le diagnostic différentiel d'emboles septiques. Pas d'hémorragie intracrânienne. Oxygénothérapie à domicile et suite de prise en charge ambulatoire (+/- radio-chimiothérapie de 4ème ligne). IRM non injectée : Zone hétérogène à l'entrée du LCB dans sa gouttière pouvant faire témoin d'une instabilité du LCB. Coiffe des rotateurs compétente et intacte. IRM (PACS) : cf. diagnostic. RX du jour (PACS) : cf. diagnostic. IRM (PACS) : hyperintensité au niveau du processus transverse gauche qui met en évidence la fracture et justifie donc les douleurs, hyperintensité STIR au niveau des ligaments inter-épineux et supra-épineux en C6-C7 et C7-D1 avec entorse sans déchirure ligamentaire. Hyperintensité physiologique au niveau du disque C7-D1. Hernie discale C6-C7 avec rétrécissement foraminal C6-C7 d'allure dégénérative avec conflit disco-radiculaire C6-C7 droit. IRM pied D du 15.04.2019 : lésion cartilagineuse avec ostéonécrose au niveau de la tête du talus. RX pied D f/o de ce jour : lésion sous-chondrale au niveau de la tête du talus. RX genou D f/p rotule axiale du jour : irrégularité condyle médial du fémur. Matériel d'ostéosynthèse en place et intègre. IRM cheville/pied G du 12.04.2019 : lésion cartilagineuse avec ostéonécrose au niveau de la tête du talus. RX f/o pied G du 06.05.2019 : lésion sous-chondrale au niveau de la tête du talus. RX genou G f/p rotule axiale du jour : irrégularité au niveau du bord médial du condyle médial du fémur. IRM pied D du 15.05.2019 : présence d'un hypersignal au niveau du tubercule péronéen comme signe d'une irritation de la zone. Présence d'une arthrose débutante sous-astragalienne. IRM pied D du 22.05.2019 : prise de liquide intermétatarsienne 2-3 et 3-4 correspondant probablement à une bursite intermétatarsienne. IRM pied G du 23.05.2019 : persistance de l'inflammation au niveau de l'insertion du court péronier du côté latéral sur la base du 5ème métatarsien. L'inflammation est comparée avec l'IRM de novembre 2018 et est en nette amélioration. IRM poignet D, scanner poignet D, clichés conventionnels : pseudarthrose du scaphoïde correspondant à un stade II. Le pôle proximal est fracturé en 2 parties. La partie dorsale semble complètement avasculaire. IRM post arthroscopie : Œdème en regard de la zone méniscale latérale. Arthrose en regard du compartiment fémoro-tibial externe tant au niveau fémoral que tibial. Lame d'œdème sous-chondral en regard du bloc tibial externe. Intégrité des structures méniscales internes et cartilagineuses internes. IRM prévue le 03.06. Contrôle en ortho team genou dans 2 semaines. IRM puis rendez-vous team genou. IRM rachis cervical le 28.05.2019 à 09h15 l'HFR. Rendez-vous en infectiologie le 29.05.2019 à 11h00 à l'Inselspital. Rendez-vous en chirurgie de la main le 14.06.2019 à 13h15 avec clichés radiographiques à l'Inselspital. IRM rachis cervical prévue le 27.05.2019 à l'HFR à 10h15. Rendez-vous en infectiologie (Inselspital Bern) le 29.05.2019 à 11h. Rendez-vous en chirurgie de la main (Inselspital Bern) le 14.06.2019 à 13h15 pour clichés radiographiques, puis en consultation à 13h45. IRM rachis prévu pour le 07.06.2019. Consultation Spine team (Dr. X) le 11.06.2019. Ostéodensitométrie prévue pour le 28.06.2019. IRM urgence : discopathie pluri-étagée L4-L5, L5-S1 avec protrusion discale L5-S1 sans hernie. Hernie discale médiane et para-médiane droite en L4-L5 occupant jusqu'à 70 % du canal médulaire. IRM 11.06.19 et 17.06.19. Prochain contrôle le 21.06.19. IRM Consultation en team Spine. Irritation coccygienne et ligament sacro-coccygien. Contusion coccygienne. Irritation conjonctivale. Irritation cornéenne gauche par copeaux de bois le 20.12.2018. Irritation corps de Hoffa bilatérale prédominante à droite. Irritation cutanée du segment de malléole externe gauche. Irritation cutanée extrémités des doigts main ddc d'origine indéterminée • cicatrices. Irritation de l'œil gauche suite à l'exposition à un détergent (liquide lessive) le 14.05.2019. Irritation des nerfs digitaux palmaires propres du 3e doigt droit sur compression locale répétée. Irritation du médian avant-bras et poignet gauche, poche ? sur : • status post syndrome des loges de l'avant-bras gauche • une nécrose partielle du fléchisseur superficiel des doigts en octobre 2017. Status post fasciotomie, résection partielle du FCR et greffe de Tiersch avant-bras gauche.Irritation du nerf médian probable. Irritation du nerf radial à l'arcade de Frohse suite à une chute en janvier 2018. Bursotomie traumatique coude G. Bursite sous-acromiale G. Douleurs non spécifiques sur le poignet D versant cubital. Irritation du nerf radial sur déchirure musculaire sur status post arthroscopie de l'épaule D, ténotomie du LCB à D, suture du labrum supérieur, acromioplastie, résection AC arthroscopique et suture du sus-épineux, le 11.05.2017 pour arthrose acromio-claviculaire, conflit sous-acromial, rupture du sus-épineux, lésion SLAP de l'épaule D. Bursite sous-acromiale épaule D. Madelung du poignet D avec décompensation post-traumatique conduisant à une tendinite de l'extenseur ulnaire du carpe à D. Irritation épine iliaque antérieure et supérieure gauche. Irritation gingivale le 25.05.2019. Irritation nerf cubital post cure de tunnel carpien G le 05.11.2018. Tendinite de Quervain pouce gauche. Irritation tendon péronier à D. Arthrose débutante de la cheville droite sur status post ligamentoplastie de stabilisation il y a plus de 30 ans. Status post suture tendon quadricipital droit le 01.12.2017. Irritation/lésion du tendon long péronier à D sur conflit ostéo-tendineux au niveau du tubercule péronier. Arthrose débutante de la cheville droite sur status post ligamentoplastie de stabilisation il y a plus de 30 ans. Status post suture tendon quadricipital droit le 01.12.2017. IRT en dialyse avec créat à 328 et trouble électrolytique: • hyponatrémie 132 • hypercalcémie 2.57 Ischémie aiguë du membre inférieur droit d'origine embolique avec rhabdomyolyse le 16.04.2019 • dans un contexte de fibrillation auriculaire. Ischémie aiguë du membre inférieur gauche de stade Rutherford I à IIa sur occlusion de l'artère poplitée et des 3 axes jambiers et occlusion d'une branche de l'artère fémorale profonde le 19.04.2019 • origine probablement artério-embolique sur artériopathie jambière chronique • favorisée par une anticoagulation suboptimale (interaction médicamenteuse entre phénytoïne et Eliquis). Ischémie aiguë du membre inférieur gauche de stade Rutherford I à IIa sur occlusion de l'artère poplitée et des 3 axes jambiers et occlusion d'une branche de l'artère fémorale profonde le 19.04.2019 • origine probablement artério-embolique sur artériopathie jambière chronique • favorisée par une anticoagulation suboptimale (interaction médicamenteuse entre phénytoïne et Eliquis). Ischémie aiguë jambe G thrombose fémorale superficielle G le 16.05.2019 • ancien thrombose longue distance • ischémie relative sous Noradrénaline. Ischémie artérielle aiguë de membre inférieur droit le 18.01.2017. Appendicectomie dans l'enfance. Cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein en 2013. Polyneuropathie périphérique des membres inférieurs d'origine toxico-métabolique. DD : sur Revlimid. Ischémie critique de l'avant-pied droit sur embolisation nouvelle dans l'artère tibiale postérieure distale, avec occlusion connue de l'artère tibiale antérieure du membre inférieur droit. Artériographie avec essai de recanalisation du membre inférieur droit sans succès le 11.04.2017 par Dr. X. Pas de possibilité de pontage. Traitement vasodilatateur: Ilomedin du 13.04 au 28.04. Arrêt souhaité par Mme. Y contre avis médical, car refus de prolonger l'hospitalisation. Consilium antalgie 12.04.2017: Proposition de nouvelles thérapies antalgiques (rotation des opiacés, neurontin et perfusion de lidocaïne) mais Mme. Y refuse toute modification de son traitement habituel. Majoration oxycontin du soir le 23.04.2017. Poursuite Aspirine et Eliquis. Pose d'un Picc line le 23.04.2017. État dépressif chronique avec idées noires: • pas de risque suicidaire éminent. Ne souhaite pas de suivi psychiatrique ni traitement. Plaie à la base postérieure du 3ème orteil droit sans signe d'infection. Avis stomato: application de Plurogel sur compresse sèche sur plaie 3ème orteil. Crise de goutte métatarso-phalangienne hallux et 2ème phalange proximale le 18.04.2017. Colchicine du 20.04.2017 au 04.05.2017. État fébrile d'origine indéterminée le 20.04.2017. DD: • urinaire (pollakiurie dysurie) • pulmonaire (râles à gauche) Rx thorax face: pas de foyer franc. Sédiment urinaire propre. Ag anti-leg et pneumocoque urinaires: négatif. Urotube: E. faecalis, Enterococcus faecium, bactériémie: 10E4. Status après iléus grêle à répétition le 23.07.2016 sur probable constipation sévère induite par les opiacés (Oxycontin), le 22.11.2016 sur probable bride (saut de calibre au niveau de l'iléon terminal), et le 06.02.2017 sur bride avec probable translocation bactérienne. Intoxication médicamenteuse à l'Oxycontin sur: trouble anxio-dépressif réactionnel 09/2015. Status post-hépatite A, hépatite C, infection cytomégalovirus et virus d'Epstein-Barr. Consommation de cannabis et ancienne dépendance à l'alcool. 3 thrombus flottants obstruant à plus de 50% la lumière de l'aorte (jonction oeso-gastrique au tronc coeliaque, 2e tronc coeliaque à artère rénale gauche, 3e zone infrarénale à iliaque commue gauche, infarctus splénique et infarctus rénaux bilatéraux sur embolisation le 18.01.2014 • Traitement par anticoagulation orale (Edoxaban, Lixiana). Amputation selon Burgess du membre inférieur gauche le 30.04.2012 en raison de trash-foot gauche sur embolisation par deux thrombus flottants de l'aorte infra-rénale, puis amputation supra-géniculaire/cuisse du membre inférieur gauche le 17.05.2012 en raison de nécrose du moignon. Hystérectomie/ovariectomie en 2003 sur carcinome. Gastrectomie partielle selon Billroth I avec conversion en Billroth II en 1984, avec reprise chirurgicale en 1994. Appendicectomie en 1971. Ischémie critique des deux membres inférieurs sur occlusion de stent des 2 artères fémorales superficielles • Ischémie aiguë stade Rutherford I à IIa. Ischémie critique du membre inférieur gauche (Fontaine Stade III) le 11.04.2019. Ischémie mésentérique, le 03.05.2019. Ischémie rénale gauche sub-aiguë dans un contexte de dissection et thrombose de l'artère rénale gauche probablement sur dysplasie fibro-musculaire le 28.09.2019 • ischémie du 3/4 du rein avec lamination et dissection de l'artère rénale gauche, perfusion du pôle rénal inférieur. Ischémie sub-aiguë du membre supérieur droit postopératoire sur thrombose/dissection de l'artère sous-clavière distale. Isoket spray en réserve si DRS. Soins de confort. Laboratoire. ECG : bloc AV I°, rythme sinusal normocarde, pas de signe d'ischémie. Pas de coronarographie planifiée en raison de l'âge et de la démence connue. Reprise de l'Aspirine le 19.04.2019. Isoket 2 pushes. Isolement aérosols dès le 30.04.2019. Rimstar dès le 01.05.2019. Vitamine B6 dès le 01.05.2019. Isolement contact du 17.05 au 23.05.2019. Isolement de contact du 02.04.2019 au 17.04.2019. Isolement de contact du 24.04.2019 au 29.05.2019 • Frottis VRE le 24.04.2019. Isolement de contact jusqu'au 15.11.2018.Traitement de décolonisation à partir du 01.11.18 (Bactroban nasal, Eludril solution et Lifoscrub 2x jour pour 5 jours) • Isolement de contact préventif • Isolement du 16.05 au 21.05.2019 (levée d'isolement car ESBL non multirésistant) • Isolement en attendant résultat frotti • Isolement gouttelettes dû à pneumonie nécrosante à Pseudomonas en juillet 2017 avec portage persistant en novembre 2017 • Isolement intra-hospitalier. Pas de mesure de prévention extra-hospitalière. • Isolement jusqu'au 30.04.2019 Coprocultures, C. difficile : négative • Isolement pour C. difficile du 09.05.2019 au 15.05.2019 Toxines C. difficile positives le 09.05.2019 Metronidazole per os 500 mg 3x /j pendant 14 jours • Isolement préventif VRE dès le 27.05.2019 Frottis VRE le 27.05.2019 : en cours • Isolement social • Isolement VRE • Isolette du 06.05 au 19.05.2019 Lit chauffant du 19.05 au 25.05.19 • Isolette du 15.03 au 26.03 Lit chauffant du 26.03 au 31.03 • Isolette du 25.03 au 24.04 Lit chauffant du 24.04 - 01.05.19 • Isolette du 26.03 au 05.04 Lit chauffant du 05.04 au 0.04 • Isolette du 26.03 au 06.04 Lit chauffant du 06.04 au - 10.04 • Isoprénaline le 21.05.2019 Pose de pacemaker le 23.05 (Dr. X) • Isoprénaline le 21.05.2019 Pose de pacemaker le 23.05.2019 (Dr. X) : Pacing anti-bradycardie : 50 bpm, AAIR-DDDR, Biotronik, EDORA 8 DR-T, compatible IRM 3T corps entier Radiographie thoracique de contrôle le 23.05.2019 contrôle du Pacemaker le 23.05.2019 • Isoprénaline le 30.05.2019 Aspirine cardio, héparine (cible antiXa 0.2), lisinopril, torasémide, spironolactone Coronographie le 30.05.2019 ETT le 31.05.2019 IRM cardiaque prévu le 31.05.2019 (CHUV) • Itinerol BB B6 max 2x/j Bonne hydratation Dafalgan 15 mg/kg/dose 4x/j si nécessaire mesures hygiéno-diététiques Minimum prise orale liquide 500 ml + compensation des pertes 1:1 avec normolytoral ou liquides variés (eau, sirop, éléments salés) Contrôle dans 12h aux urgences ou chez le pédiatre en fonction des disponibilités • Itinerol B6 Normolytoral Suivi des signes de déshydratation et reconsultation au besoin ou si nouveaux symptômes • ITU • IUH à 3 mois de vie avec traitement ambulatoire (im puis po) et US urinaire sp Bronchiolite à 6 mois de vie avec traitement ambulatoire • IVG en 2005 FC en 2007 AVB garçon 3130 g après provocation pour dépression nerveuse en 2008 AVB garçon 3250 g après provocation pour épuisement maternel et insomnie en 2010 • IVG par Mifegyne le 19.12.2007. Accouchement par voie basse en 2010 d'un garçon, poids (g) : 3520, HFR Fribourg. Accouchement par voie basse rapide chez une patiente IIIG IIP à T +1. Syncope investiguée par Holter chez le médecin traitant. Lombalgie. Otite externe sur infection des voies respiratoires supérieures. • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS • IVRS IVRS : • angine • rhinite • conjonctivite bilatérale • IVRS - angine virale • IVRS avec : • rhume • pharyngo-amygdalite • IVRS avec angine virale • IVRS avec angine virale • IVRS avec angine virale • IVRS avec angine virale • IVRS avec bronchite associée à : • douleurs thoraciques sur toux d'origine musculaire • IVRS avec début d'OMA bilatérales • IVRS avec herpangine • IVRS avec herpangine • IVRS avec OMA débutante gauche • IVRS avec OMA droite • IVRS avec OMA surinfectée à droite • IVRS avec otite bilatérale débutante • IVRS avec possible bronchite spastique débutante (asymptomatique après Ventolin à domicile) • IVRS avec probable sinusite maxillaire virale et conjonctivite virale, au décours. • IVRS avec • rhume • conjonctivite bilatérale • IVRS avec rhume et pharyngite • IVRS avec : • rhume • otite moyenne aiguë débutante à droite • IVRS avec syndrome descendant • IVRS avec une angine • IVRS avec une angine • IVRS avec une conjonctivite • IVRS et angine virale • IVRS le 05.05.2019. • IVRS le 08.05.2019. • IVRS le 21.05.2019. • IVRS le 25.05.2019. • IVRS, possible faux croup • IVRS DD : laryngite débutante • IVRS Rinçage nasal Dafalgan en réserve Reconsulter si récidive EF, apparition de difficultés respiratoires ou péjoration de l'état général • IVRS Rinçage nasal Dafalgan en réserve Reconsulter si récidive EF, apparition de difficultés respiratoires ou péjoration de l'état général J'ai déjà expliqué à Mr. Y lors de la dernière consultation, le déroulement intra et post-opératoire de la mise en place d'une prothèse inversée avec un transfert du grand dorsal si je trouve l'absence du sous-épineux. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 18.6.2019. J'ai discuté longtemps avec Mr. Y et lui ai expliqué les différentes possibilités de traitement. Sur l'IRM, l'arthrose rétro-rotulienne est clairement présente, raison pour laquelle Mr. Y a cette sensation d'instabilité, car la rotule ne glisse pas sans résistance par-dessus la trochlée fémorale. J'explique à Mr. Y que seule une prothèse de genou permettrait de régler ce problème. Par contre, à son âge, l'indication opératoire n'est pas du tout donnée. Je propose à Mr. Y d'attendre et d'essayer de s'habituer à avoir de temps en temps cette sensation en regard de son genou. On pourrait à la limite répéter une infiltration par cortisone, mais pas avant 3 mois. J'ai donc proposé à Mr. Y une réévaluation clinique dans 3 mois. Prochain rendez-vous 28.08.2019. J'ai donc longuement discuté avec la Mme. Y. Nous avons reparlé de la contre-indication classique mais relative (en milieu spécialisé, possible si enfant bien hydraté et surveillé) du cyklokapron en cas de saignement urinaire. Je lui ai expliqué mon rôle de lien avec l'équipe hospitalière en cas d'urgence et la possibilité de continuer à être traité à l'HFR si besoin comme lors de l'épisode de novembre 2017, de même que ma disponibilité pour discuter selon ses besoins des points abordés en consultation spécialisée. Par contre, concernant le suivi spécifique de l'hémophilie, je lui ai recommandé de soit continuer au CHUV ou alors avec le Dr. X qui reste à disposition à son cabinet. Après réflexion, les parents ont choisi de reprendre le suivi avec Dr. X et il devrait avoir un prochain rendez-vous le 4/06 à Lausanne. J'ai été capable d'avancer le rendez-vous de Mme. Y auprès de Dr. X pour le 14.6.2019. On va donc attendre les conclusions de Dr. X pour faire la part des choses. La patiente me recontactera suite à la consultation de Dr. X pour définir la stratégie de traitement à mi-terme. J'ai évoqué avec la Mme. Y la possibilité d'introduire un traitement par éthosuximide, comme Mme. Y continue à faire des absences. Sa fille ayant un tout petit appétit, la maman préfère que nous augmentions encore l'Orfiril si le taux sanguin nous y autorise. Un taux sanguin sera réalisé avant la prise médicamenteuse à votre cabinet. Par ailleurs, la maman est d'accord pour poursuivre des investigations étiologiques, notamment dans l'hypothèse d'un déficit en transporteur du glucose. Nous organisons un EEG le matin à jeun et en post-prandial. Ceci aura lieu le 3 septembre 2019, car la famille est en voyage auparavant. Fin août sera organisé une PL à jeun afin de réaliser un rapport glycémie/glycorachie. En fonction de ces premiers résultats, nous discuterons de la possibilité de réaliser un séquençage de GLUT-1. La maman me recontactera avec les résultats du taux sanguin de valproate de sodium, afin de discuter de l'adaptation du traitement. Je reste à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. Avec mes meilleures salutations. J'ai expliqué à la patiente qu'on pourrait envisager un traitement conservateur étant donné que la mortèse est bien respectée et que le talus reste bien centré, cependant cette dernière souhaitant absolument la meilleure fonction possible au niveau de sa cheville et étant plutôt pour une opération, on opte pour l'option chirurgicale. Le consentement a été rempli et signé. Je prévois une réduction ouverte et ostéosynthèse malléole externe avec une plaque postéro-latérale. Ensuite, immobilisation dans un Schlupfgips durant 6 semaines. J'ai fait cette infiltration principalement à but diagnostique pour différencier la lésion du sus-épineux de l'omarthrose débutante. Vu l'échec de l'infiltration, je dois malheureusement penser que l'arthrose semble aussi jouer un rôle majeur. Dans ce contexte, je conseille donc un resurfaçage de la tête humérale avec suture du sus-épineux. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 10.9.2019. J'ai proposé à Mr. Y et sa maman de se revoir en fin d'année afin de réaliser un nouveau tracé. Puisque Mr. Y est libre de crise depuis fin 2017, nous pourrions envisager, si le tracé est normal, un sevrage progressif du traitement antiépileptique. Je reste à disposition de Mr. Y et de sa famille. Avec mes meilleures salutations. J'ai reçu Mme. Y en consultation neurologique pour une évaluation de ses céphalées récidivantes et ses malaises. J'ai vu la patiente ce jour avec le Dr. X, notre spécialiste de la main. Elle n'a pas d'instabilité articulaire. Elle a une bonne mobilité. Avec un Tinel négatif, on n'a pas une indication opératoire. On propose un traitement conservateur avec ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. J'aimerais revoir Mme. Y pour un contrôle après 4 semaines d'immobilisation. Je complète le bilan par un CT avec reconstruction 3D de la glène pour évaluer le défect osseux à ce niveau mais, globalement, le labrum semble en position anatomique même s'il y a un arrachement inférieur de la capsule sur le versant de l'omoplate. Cliniquement, l'épaule est stable ; il pourra donc faire de la physiothérapie avec de la stabilisation dynamique. Situation à réévaluer dans 2 mois. Je discute assez longuement avec le patient et sa maman concernant un traitement conservateur tout d'abord et le traitement chirurgical. Nous optons plutôt pour un traitement chirurgical en raison du raccourcissement de la dislocation alatus et du caractère plurifragmentaire. Je remplis avec le patient le formulaire d'information et de consentement et la date opératoire est agendée la semaine prochaine pour lui permettre de faire ses examens écrits un peu après. Il sera absent pour le service civil. Je discute avec la patiente. Le déplacement n'est pas catastrophique mais le risque de pseudarthrose est réel. Elle n'est vraiment pas motivée à une prise en charge chirurgicale que je lui recommande. Contrôle radioclinique dans 1 semaine. En cas d'augmentation du déplacement, la décision sera claire. Je discute avec Mr. Y de la nature de sa pathologie. Il a finalement surtout une gêne visuelle et est inquiet de la nature de la pathologie. Il n'est pas prêt pour une prise en charge chirurgicale. Je propose d'essayer un traitement d'ergothérapie avec également application de silicone pour voir si on peut gagner quelques degrés qui lui permettraient de se sentir mieux. Je le revois à distance et en fonction de l'évolution, on peut toujours décider d'une prise en charge chirurgicale. Je dois constater un échec du traitement conservateur par infiltration. Je préconise donc une neurolyse chirurgicale du nerf inter-osseux postérieur à l'arcade de Frohse avec cure d'épicondylite à la fois. J'informe la patiente du déroulement intra et post-opératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention. La patiente nous recontactera pour fixer cette intervention après en avoir parlé à son employeur. Je fais une prescription pour des semelles pour corriger la longueur des jambes pour 4 paires de chaussures. On va poursuivre avec la physiothérapie pour améliorer les abducteurs. Prochain contrôle à 1 année postopératoire, soit en novembre 2019. Je la revois le 14.05.2019 à 7 jours post-accident, elle se porte bien. Attitude : arrêt de l'Ankle Fix dans 7 jours et fin de traitement. La patiente reconsultera que si nécessaire. Je n'ai pas d'argument clair pour des manifestations comitiales. Si l'IRM cérébrale peut se faire sous hypnose, les images pourraient être comparées aux précédentes. En revanche, je ne pense pas que les symptômes que m'a décrits la maman justifient la réalisation d'une IRM sous narcose, car le statut neurologique de Mr. Y est inchangé. J'ai échangé autour de la situation de Mr. Y avec Mr. X, responsable pédagogique au Home École Romand. Je serais intéressée d'avoir l'avis de Dr. X par rapport à cette situation, car l'enfant semble présenter des symptômes psychotiques. Je prévois de revoir Mr. Y à titre systématique de façon annuelle aux Buissonnets, en présence de l'équipe enseignante. Je reste à disposition pour tous renseignements complémentaires, et j'ai remis à la maman la copie des courriers dont je dispose dans le dossier neuropédiatrique de l'HFR. Avec mes meilleures salutations. Je ne suis pas surpris que le patient récupère lentement. Il a présenté un syndrome du tunnel carpien chronique avec une récupération lente prévisible pour le nerf médian. Je préconise tout d'abord de l'ergothérapie au niveau de la main D. En même temps j'organise la cure de tunnel carpien à G pour le 28.05.2019. Je ne vois pas comment poursuivre avec cette patiente dans des mesures de réinsertion professionnelles si elle est toujours gênée par son épaule. Il s'agit d'une patiente qui est venue du Portugal à l'âge de 20 ans, sans CFC et sans autre moyen de réinsertion. Je poursuis donc l'arrêt de travail à 100%. Du point de vue somatique, je vais bilanter la situation par un arthro-CT afin d'évaluer au mieux la coiffe des rotateurs. Par la suite je discuterai d'une éventuelle reprise avec tentative de réinsertion de la coiffe des rotateurs. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation le 24.05.2019. Je ne vois pas d'explication pour ces douleurs à la fesse hormis des tensions musculaires. La prothèse est tout à fait en ordre. Je represcris de la physiothérapie pour faire du stretching et des massages et travailler un peu également sur la bandelette ilio-tibiale. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire. Je parle au patient de la situation initiale, de l'éventualité d'une arthrodèse définitive de l'IPD mais la situation actuelle mérite d'abord un traitement physiothérapeutique avec mobilisation pour voir les amplitudes qui peuvent être gagnées. Je pense qu'il serait dangereux de reprendre une activité, même adaptée, pour travailler avec des outils tranchants avec un doigt si peu mobile, je le laisse donc en incapacité de travail.Je pense qu'il y a une raideur articulaire marquée et un fléchisseur profond plutôt faible. Je n'ai pas d'option chirurgicale à proposer pour l'instant mais de poursuivre le traitement conservateur en forçant vraiment pour travailler la flexion passive. Je propose également à la patiente des exercices pour renforcer le fléchisseur profond. Je la revois directement en salle d'infiltration dans 6 semaines où on pourra effectuer une infiltration de l'IPD dig V afin de franchir un cap s'il n'est pas franchi jusque-là. Je peux raisonnablement diagnostiquer une tendinopathie post-traumatique du sus-épineux. Dans ce contexte, adaptation du traitement physiothérapeutique avec renforcement de la coiffe des rotateurs et recentrage de la tête humérale. J'ai programmé un autre contrôle chez moi pour le 28.08.2019 afin de discuter de la suite de la prise en charge. Si le patient présente des douleurs auparavant, on pourra discuter d'une infiltration sous-acromiale. Je peux raisonnablement exclure une atteinte de la coiffe des rotateurs dans le sens d'une rupture. La patiente présente une tendinite du sus-épineux sévère qui mérite une infiltration sous-acromiale et traitement physiothérapeutique avec renforcement des abaisseurs de la tête humérale et recentrage de la tête humérale. Je planifie l'infiltration pour le 10.05.2019, je vais suivre par la suite la patiente à ma consultation à environ 3 semaines de l'infiltration pour juger de l'évolution. Je peux raisonnablement exclure une atteinte de la coiffe des rotateurs, la patiente est donc rassurée. Pas de mesure particulière pour ma part. Un rendez-vous est prévu le 6.11.19 afin de discuter de l'AMO du radius D. Je préconise la poursuite de l'immobilisation par plâtre scaphoïde pour une durée d'environ 1 mois. Prochain contrôle le 14.06.2019 avec CT SCAN afin de juger de la consolidation de cette fusion. Je préconise l'AMO. J'informe la patiente du déroulement intra et post opératoire. Elle me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue le 09.09.2019. Je préconise tout d'abord un traitement antalgique adapté. Prescription de Novalgine à dosage minime ainsi que Tramal. Pour mieux comprendre l'origine des douleurs, je refais maintenant à presque une année une arthro-IRM qui était plutôt de mauvaise qualité en 2018. Je reverrai le patient le 12.06.2019. Je préconise un examen neurologique auprès du Dr. X pour exclure une compression du nerf cubital. Par la suite nous discuterons sûrement de l'excision du kyste, éventuellement combinée d'un geste sur le nerf cubital au coude D. Je préconise un US le 10.5.2019 pour objectiver la situation qui me semble être assez claire pour une rupture spontanée des extenseurs communs de D3 et D5. Suite à l'US, on discutera de la suite de la prise en charge. Je préconise une autre infiltration du sillon bicipital. Celle-ci est programmée pour le 24.05.2019. Par la suite, nous discuterons d'une probable arthroscopie avec exploration intra-articulaire. Je préconise une infiltration au niveau du sillon bicipital, encore plus haut que les précédentes, afin de calmer les douleurs du patient. Au cas où cette 2ème infiltration du sillon bicipital effectuée plus en haut du sillon bicipital amène à une amélioration des douleurs, je discuterai d'une ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. L'infiltration est prévue pour le 28.06.2019. Un contrôle est dores et déjà prévu pour le 31.07.2019 afin d'en discuter les résultats. Je préconise une nouvelle infiltration de l'épaule D le 24.5.19 afin de soulager les douleurs et qu'il puisse effectuer une physiothérapie efficace. En ce qui concerne le coude D, je souhaite bilanter la situation par arthro-CT. Il s'agit très probablement d'un corps articulaire libre. Je revois le patient le 24.6.19 afin de discuter des résultats de l'arthro-CT. Je préconise une nouvelle IRM avec un marquage loco dolenti pour faire la part des choses. Je revois la patiente le 23.05.2019 afin de discuter de la suite de la prise en charge. Je propose au patient un arthro CT pour confirmer l'étanchéité de la coiffe et permettre de visualiser le labrum, je demanderai que cet examen soit réalisé en rotation externe pour augmenter au maximum les chances de réduction du labrum. Nous en discuterons après cet examen. Je propose au patient une ablation de la plaque, excision de la fistule ou de la plaie et fermeture primaire. Je remplis avec lui le formulaire d'information et de consentement. Il garde les antibiotiques jusqu'à 2 semaines post-opératoires. Je propose au patient une prise en charge chirurgicale avec stabilisation arthroscopique, éventuellement augmentation osseuse en fonction de la reconstruction 3D de la glène au scanner que les radiologues me fourniront encore. J'effectuerai également un remplissage antérieur et postérieur des lésions de Hille Sachs. Le formulaire d'information et de consentement est rempli et une date opératoire est agendée. Je propose au patient, vu le manque d'évolution et les douleurs sur le biceps qui est luxé dans le sous-scapulaire, une ténodèse du LCB du biceps et éventuelle réparation, au moins partielle, de la coiffe des rotateurs. Je remplis avec lui le formulaire d'informations et de consentement. Une date opératoire est agendée. Je propose de poursuivre le traitement par attelle poignet. La patiente retourne à domicile et se présentera pour un contrôle d'ici 3 semaines. Je propose de répéter l'IRM et de revoir le patient en salle d'infiltration, on pourrait discuter pour des infiltrations en série si l'IRM devait s'avérer normal. Poursuite de l'incapacité de travail pour l'instant. Je propose une infiltration sous-acromiale au patient, combinée avec un traitement physiothérapeutique pour recentrage de la tête humérale et renforcement de la coiffe des rotateurs. Cette infiltration aura lieu le 24.05.2019. Par la suite, je jugerai de la nécessité à mi ou long terme d'une réinsertion du sus-épineux. Je rassure la patiente concernant sa plaie et l'informe qu'il n'y a rien à faire de plus, je souligne qu'elle ne doit pas se gratter à ce niveau-là. Elle peut gentiment recommencer à conduire et nous déciderons d'une éventuelle reprise du travail le 13.06.2019, date du prochain contrôle. De la physiothérapie douce avec massages peut être débutée, sans aucune force ni manipulation. Je recommande une intervention chirurgicale. On va procéder à une luxation chirurgicale avec correction de l'asphéricité persistante et une ostéotomie de rotation sub-trochantérienne. Le patient a signé le consentement. Je remplis avec la patiente le formulaire d'informations et de consentement en vue d'une prise en charge chirurgicale en anesthésie locale en ambulatoire à l'HFR Tavel. Je retiens chez Mme. Y une entorse bénigne de la cheville G. Je propose l'application de Voltarène gel et bande élastique pour 5 jours. Une physiothérapie n'est pas indiquée. Je propose un contrôle à ma consultation dans un mois. Elle continue la mobilisation avec la décharge du talon G en raison des talalgies G pour lesquelles je l'ai vue le 10.05.2019. En même temps, la patiente essayera de dérouler le pas physiologiquement. Arrêt de sport attesté jusqu'au prochain contrôle. Je retiens donc l'indication opératoire. Le patient a déjà été informé du déroulement intra et post-opératoire. Il m'a donné son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 11.6.2019.Je retiens donc l'indication pour une réinsertion du sus-épineux avec ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. J'informe Mr. Y du déroulement intra et postopératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 17.06.2019. Je retiens le diagnostic d'une entorse bénigne de la cheville droite en phase de rémission. Je n'ai pas de proposition thérapeutique à donner pour un enfant de 9 ans. C'est plutôt contre-productif de faire trop de thérapie. Mme. Y a le droit de reprendre toutes les activités sportives à son rythme. Je lui donne un certificat médical pour le sport à l'école qui lui donne le droit d'arrêter si elle a mal. Je propose un contrôle clinique dans un mois à ma consultation le 3.7.2019. En cas de disparition complète des symptômes, cette consultation pourra être annulée. Je retiens 2 diagnostics chez Mr. Y. D'un côté, il présente un très probable kyste arthro-synovial en regard de la nuque que l'on va investiguer par une IRM de la colonne cervicale le 7.5.2019. En même temps, il présente une probable tendinopathie de la coiffe des rotateurs combinée à une tendinopathie du LCB. L'atteinte la plus probable est le tendon du muscle sus-épineux. Pour cela, on va également investiguer l'épaule par une IRM native le 7.5.2019. Je le reverrai le 8.5.2019 pour discuter des résultats et du traitement. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire, Mr. Y est à la retraite. Je revois Mme. Y dans 6 semaines. Je revois Mr. Y à ma consultation le 08.05.2019, je retrouve une diminution de la tuméfaction pré-patellaire, pas de signe de surinfection. Il s'agit d'une bursite inflammatoire, ablation ce jour de l'attelle. Marche en charge selon douleurs, je conseille du repos. Mr. Y sera revu à votre consultation le 24.05.2019. Il n'y a pas d'indication opératoire, uniquement un traitement conservateur. Je reste à disposition si nécessaire. Je revois Mr. Y le 14.05.2019 à un mois et demi post-fracturaire, sans douleur spontanée, pas de douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien, marche en charge totale indolore. Nous concluons à une fin de traitement en policlinique d'orthopédie. Je souhaite compléter le bilan par un examen neurologique au Neurocentre à la recherche d'une compression du nerf inter-osseux postérieur. On pourrait également compléter le bilan par une IRM cervicale. Je reverrai Mme. Y après cet examen pour discuter de la suite de la prise en charge. Je suis intrigué par le manque d'activation sur le deltoïde et associé à une luxation et une prise en charge chirurgicale, je souhaiterais un bilan par le Dr. X avec qui je prendrai contact par mail. Poursuite de la physiothérapie à sec et en piscine. Traitement anti-inflammatoire et antalgique. Poursuite de l'incapacité de travail et prochain contrôle dans 6 semaines. Je suis tout surpris qu'il n'y ait pas eu d'effet plus positif suite à l'infiltration. Il me semble opportun de bilanter la situation par une IRM native, afin de faire la part des choses. Vu les douleurs de Mme. Y, je risque d'être obligé de proposer une révision du site opératoire. Je reverrai Mme. Y suite à l'IRM. Prochain rendez-vous le 26.06.2019. Je suis tout à fait d'accord avec cette attitude puis de proposer une éventuelle AMO par la suite. J'ai donc planifié une infiltration de son épaule D pour le 24.05.2019. Je suis un peu surpris de constater l'existence d'une omarthrose chez cette patiente. Il s'agit d'une omarthrose concentrique avec la coiffe des rotateurs intacte. Un resurfaçage de la tête humérale pourrait être discuté. Malheureusement, je n'ai pas d'autre moyen de traitement à part une solution prothétique. J'informe Mme. Y d'un possible déroulement intra et postopératoire. Je lui laisse un laps de temps pour réfléchir à cette proposition. Prochain rendez-vous le 05.08.2019. Je suspecte chez Mme. Y une distorsion ou lésion partielle du ligament collatéral interne associée +/- d'une lésion du ménisque interne. La patiente bénéficiera d'une IRM native de son genou D. Je la reverrai par la suite pour discuter des résultats et des différentes options thérapeutiques. Elle garde son genou immobilisé dans une attelle et marche en décharge du membre inférieur D jusqu'au 21.05.2019. Elle continue la thromboprophylaxie par Clexane 40 mg sous-cutané 1x/jour. Selon les dires de Mme. Y, l'Algifor 400 mg 3 cp/j n'a pas amélioré les douleurs, raison pour laquelle j'ai changé l'Algifor pour du Ponstan 250 mg 3 cp/j en réserve. Arrêt de sport attesté pour un mois. Je suspecte chez Mme. Y une distorsion du ligament collatéral interne associée à une éventuelle lésion de la corne postérieure du ménisque externe. Nous allons effectuer une IRM du genou droit le 22.5.2019 et je reverrai Mme. Y le 24.5.2019 pour discuter du résultat et du traitement. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je suspecte chez Mme. Y une lésion du ménisque interne, spécifiquement de la corne postérieure. Je n'ai pas l'impression que le problème soit lié au ligament croisé antérieur qui montre ce jour au test de Lachmann un arrêt sec. J'ai proposé à Mme. Y de refaire un bilan par IRM le 5.6.2019 pour voir l'état du ménisque. En fonction de l'IRM, on décidera du futur traitement, éventuellement, une arthroscopie pour régulariser le ménisque interne sera indiquée, à réévaluer. Je reverrai Mme. Y le 7.6.2019. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je suspecte chez Mr. Y une souris articulaire qui amène à des blocages intermittents et une sensation de corps étranger dans le genou droit. L'indication pour une arthroscopie diagnostique et extraction de corps libre et éventuellement micro-fracture pour la lésion focale cartilagineuse est donnée. Mr. Y est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci et il nous donne son accord oral et signé. L'intervention est prévue pour le 17.6.2019. Mr. Y présente la maladie de Von Willebrand avec une déficience du facteur VIII. Pour cette raison, je demande d'abord un consilium anesthésiologique avec la demande si le patient est opérable à l'HFR Riaz. Si ceci n'est pas le cas, l'opération pourrait être faite à l'HFR Fribourg. Vu le contexte de la maladie de Von Willebrand, cette intervention se fera probablement en séjour hospitalier et pas ambulatoire. Je suspecte chez Mr. Y une lésion du ligament croisé antérieur associée d'une distorsion du ligament collatéral externe +/- une atteinte méniscale externe. Le patient ira faire une IRM native du genou G, je le reverrai après cet examen pour discuter des résultats et des différentes options thérapeutiques. Il poursuit l'immobilisation dans l'attelle, la marche avec les cannes anglaises et la thromboprophylaxie par Clexane. Je suspecte chez Mr. Y une lésion complète du LCA du genou droit. Je demande une IRM native. Je reverrai le patient après cet examen pour discuter des résultats et du traitement. Je lui prescris de la physiothérapie à but antalgique et pour regagner la mobilité du genou. Il va échanger l'attelle de 20° de flexion pour une genouillère articulée. Pas d'arrêt de travail. Prochain rendez-vous le 07.05.2019. Je suspecte chez Mr. Y une entorse bénigne du LLI. L'épanchement articulaire encore présent empêche une mobilité complète. Pour cette raison, je lui prescris 9 séances de physiothérapie à but antalgique et pour regagner la mobilité. Je reverrai le patient à ma consultation d'ici 6 semaines pour une réévaluation clinique le 21.6.2019. Je suspecte éventuellement une cause vasculaire, aussi je souhaiterais que les angiologues convoquent Mme. Y pour un bilan. D'un autre côté, des adhérences sur le trajet du médian pourraient bien être à l'origine des symptômes dont se plaint Mme. Y. Aussi, je prie la consultation d'Antalgie d'évaluer Mme. Y pour une éventuelle infiltration.Je suspecte un syndrome de tunnel carpien. J'organise un bilan en neurologie et je reverrai la patiente après cet examen. Je suspecte une arthrose rétro-rotulienne suite au traitement conservateur de la fracture non déplacée de la rotule G. C'est probablement cette arthrose qui fait que le genou gonfle régulièrement. Pour cette raison, j'ai proposé à Mme. Y dans un premier temps une infiltration à but diagnostique et thérapeutique sous forme d'anesthésie locale et cortisone. La patiente est d'accord avec cette attitude. L'infiltration est prévue pour le 29.05.2019. Jusqu'à cette date elle reste à l'incapacité totale de travail. Je suspecte une fracture du scaphoïde raison pour laquelle nous organisons un CT-Scan avec la reconstruction Sanders. Contrôle vendredi afin de pouvoir discuter le cas avec Dr. X selon le résultat du CT-Scan. Je vais bilanter cette épaule par une arthro-IRM le 15.5.2019. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen pour discuter des options thérapeutiques le 17.5.2019. Je vois enfin une évolution positive. Poursuite de la physiothérapie pour rééducation de l'épaule. Je préconise une nouvelle infiltration le 24.05.2019. Mr. Y se présente le 16.05.2019 aux urgences en raison de douleurs abdominales depuis la veille, initialement localisées dans l'hémi-abdomen gauche avec par la suite une migration en fosse iliaque droite. L'examen clinique nous laisse soupçonner une appendicite débutante, raison pour laquelle nous posons l'indication à la laparoscopie exploratrice en urgences qui retrouve en effet une appendicite débutante. Une appendicectomie est donc effectuée qui se déroule sans particularité. Les suites post-opératoires sont simples avec une alimentation bien tolérée, une mobilisation sans particularités et des douleurs gérables par antalgie simple. Mr. Y peut regagner son domicile le 17.05.2019. Jeune fille en bon état général, calme, collaborante, bien orientée dans le temps, l'espace et la personne. Bonne expression orale, parole sp, pas de signe de dysmorphisme, pas de tache cutanée. Nuque indolore souple, pas de signe de méningisme, palpation des sinus non douloureux. Articulation temporo-mandibulaire sp. Nerfs crâniens : pupilles isochores, isoréactives, oculomotricité sans limitation, sensibilité, motricité faciale sp, reste des nerfs crâniens sp. Épreuve de bras tendus tenue ddc. Tonus sp, force conservée dans tous les groupes musculaires, ROT normovifs, symétriques ddc. Épreuves cérébelleuses : pas de dysmétrie. Station debout stable, Romberg négatif. Marche sur les pointes des pieds et sur les talons bien effectuée. Marche en funambule stable. J'explique à la maman que cette maladie du membre musculaire peut durer longtemps. On n'a pas de traitement direct pour cette maladie, on ne peut que traiter les symptômes des douleurs. Je propose qu'elle porte le plâtre pour encore 4 semaines mais elle peut l'enlever durant la nuit. Elle peut bouger la cheville et le pied sans charge. J'aimerais la revoir pour un contrôle clinique dans 4 semaines. J'explique à la patiente encore une fois le déroulement intra et post-opératoire avec tentative de sauvetage, cure de pseudarthrose et stabilisation de l'humérus proximal par une plaque Philos. En cas d'échec, je poserai une prothèse inversée de l'épaule. La patiente me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 2.07.2019. J'explique à Mme. Y qu'il y a plusieurs pathologies, actuellement j'ai l'impression que c'est plutôt la tendinite de Quervain et le tunnel carpien qui sont en premier plan, que la rhizarthrose est plutôt calme avec l'immobilisation qu'elle a portée. Je complète le bilan par un ENMG et je reverrai la patiente après cet examen, j'introduis déjà des anti-inflammatoires locaux et l'immobilisation selon nécessité. Ergothérapie avec immobilisation nocturne pour le tunnel carpien. Je la reverrai et une infiltration pourra éventuellement être réalisée une fois que je connaîtrai la nature de son médicament. J'explique au patient qu'un tendon trop long lors du transfert de l'EID sur l'EPL pourrait causer ces symptômes mais je me montre un peu intrigué par les autres symptômes au niveau de la main. L'IRM n'est pour moi pas concluante. Aussi, je souhaiterais réaliser un US en radiologie en ma présence. J'organise cet examen avant de prendre une autre décision. Pour l'instant, le patient reste en incapacité de travail. J'explique la nature de la pathologie à Mr. Y. Je lui propose des séances d'ergothérapie. Je reste à disposition s'il devait y avoir une évolution négative. J'observe une amélioration lente de la mobilité gléno-humérale. Actuellement, la patiente semble principalement être gênée par la mauvaise activation des stabilisateurs de l'omoplate, menant à une limitation de la mobilité de cette épaule. Poursuite de la physiothérapie avec renforcement de la coiffe ainsi que des stabilisateurs de l'omoplate. Un prochain contrôle est prévu à ma consultation le 31.07.2019. J'organise un arthro-CT pour bilanter l'appareil ligamentaire carpien. Il s'agit pour moi d'une arthrose traumatisée avec éventuellement arrachement capsulaire ayant entraîné une réaction inflammatoire locale avec un syndrome de tunnel carpien consécutif. Le bilan chez le neurologue met en évidence le tunnel carpien et une irritation du nerf radial. Il n'a pas eu de physiothérapie et n'a pas pris de traitement anti-inflammatoire. Je propose donc un traitement anti-inflammatoire, de la physiothérapie et de l'ergothérapie ainsi qu'une attelle nocturne pour le tunnel carpien. Concernant l'arthrose trapézo-métacarpienne, il faudra suivre l'évolution avec la physiothérapie. Le patient reste en incapacité de travail. Je le revois dans 6 semaines. J'organise une IRM pour évaluer cette lésion. Je rassure le patient quant à son origine, je le reverrai après l'examen. En l'absence de symptôme, une prise en charge n'est à priori pas nécessaire. Mr. Y décrit avoir peur de retourner à l'école. Les parents de Mr. Y ont rdv ce jour 22.05 pour porter plainte chez la police. Les parents vont aller parler le 23.05 avec les professeurs de l'école. Mr. Y est un jeune patient de 14 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une appendicite aiguë par appendicectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples avec une antibiothérapie maintenue pour 48 heures et un retour à domicile le 02.05.2019. Juillet 2016 interruption volontaire de grossesse curetage à 8 4/7 semaines d'aménorrhée le 08.07.2016. Février 2018 interruption médicamenteuse de grossesse à 7 4/7 semaines d'aménorrhée. Juin 2009 : gastro-entérite. DD : subileus. Mr. Y, ancien prématuré né à 32 4/7, poids de naissance 1500 g, présente une évolution développementale favorable à l'âge de 9 mois et 21 jours d'âge corrigé. Il sera re-convoqué en consultation de neuropédiatrie à l'âge de 2 ans pour une évaluation par Bayley III. En restant d'ici là à ta disposition pour tout renseignement complémentaire. Avec mes meilleures salutations. Mr. Y est un patient de 14 ans qui est hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'une appendicite aiguë par laparoscopie. Les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et le patient rentre à domicile le 07.05.2019. Jusqu'à preuve du contraire, il s'agit d'une bosse carpienne. Je préconise tout d'abord une IRM native le 14.5.2019 pour prouver ce diagnostic. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen le 15.5.2019 pour discuter de la suite de la prise en charge.Jusqu'à preuve du contraire, Mme. Y présente une tendinopathie du long chef du biceps. Vu son âge, je suis assez convaincu que la situation va se calmer tôt ou tard. Je ne retiens pas d'indication pour une IRM à ce stade. Je propose par contre un suivi auprès du Dr. X à Billens pour une consultation de médecine du sport. Si d'ici 2 mois la situation ne s'est pas calmée, je reverrai Mme. Y à ma consultation. J3 d'une pyélonéphrite droite • Rocéphine 2 g IV aux urgences dose unique aux urgences puis Ciprofloxacine J5 d'une plaie sous labiale non transfixiante du 25.05.2019. K effervette 1 cp aux urgences. KCl retard pendant 2 jours. Suivi biologique. K effervette 30 mEq, 1 cp aux urgences. KCl retard 1 cp 2x/j le 11.05.2019 puis selon suivi biologique. K retard 2x/j du 07 au 14.05.2019. KCl 40 mEq iv le 09.05.2019. Suivi biologique. Kaliémie à une semaine (16.05.2019) Kamillosan compresses, xylocaïne gel, US vessie dans le service Bains de Kamillosan à domicile et xylocaïne gel Kardiale décompensation unklarer Ätiologie DD ischämisch bei V. a. koronare Kardiopathie • transthorakale Echokardiographie am 29.05.2019: EF 20%, Dilatation des linken und rechten Ventrikels, Wandbewegungsstörung v. a. im Apex links a. e. bei KHK • cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, positive Familienanamnese Akuter Gichtschub unter begonnener Allopurinol-Therapie • Klinik: Geschwollenes, überwärmtes und schmerzendes Handgelenk rechts, knee rechts und OSG rechts • Labor vom 25.05.2019: Harnsäure 453 µmol/l, CRP 118 mg/l • Unter Allopurinol Erhöhte Cholestaseparameter unklarer Ätiologie DD bei kardialer Dekompensation Kardiovaskuläre Risikofaktoren Kardiovaskuläre Risikofaktoren beim Hausartz zu kontrollieren Mr. Y, 11 ans, connu pour un status post-appendicectomie le 07.04.2019 se présente le 14.05.2019 aux urgences en raison de douleurs abdominales persistantes depuis l'opération avec une péjoration les derniers jours. Le bilan effectué aux urgences met en évidence un abcès du site opératoire raison pour laquelle nous hospitalisons Mr. Y dans notre service pour une antalgie et antibiothérapie en intraveineux. La suite de la prise en charge est favorable, permettant un relais en per os le 16.05.2019 et un retour à domicile le jour même. Mr. Y sera revu à la consultation des chefs de clinique le 27.05.2019 avec une sonographie de contrôle avant. L'antibiothérapie sera continuée pour une totalité de 14 jours. KCl à 10 mEq 2x/j KCL effervette per-os. Suivi biologique (potassium 3,9 mmol/l le 05.05.2019). KCl i.v. 40 mEq sur 6h KCL retard dragées KCL retard 30 mmol dans 2000 ml de NaCl. Suivi biologique. KCL retard 40 mEq/24 h. K effervette 2x/j. Suivi biologique. KCL 10 mEq dans 500 NaCl 0,9% sur 4h aux urgences. Substitution orale pour 2 semaines. KCL 10 mmol/l 2x/jour. Suivi biologique. KCl 10 mmol/l 3x/jour pour 2 jours. KCL 60 mEq/24h. Kieferkontusion mit geschwollene Lippen Mr. Y, 3 ans, est hospitalisé pour surveillance clinique dans le contexte d'une gastroentérite avec état fébrile à max. 39,5° et épisodes de désaturations. Sur le plan infectieux, il n'a pas présenté d'état fébrile durant l'hospitalisation. Sur le plan digestif, il ne présente pas de signe de déshydratation et ne nécessite donc pas de réhydratation. Durant l'hospitalisation, il ne présente pas de diarrhée, ni de vomissement. Sur le plan respiratoire, il nécessite de l'oxygène jusqu'au matin du 06.05.19. Par la suite, les surveillances respiratoires et les saturations en oxygène sont dans la norme à l'air ambiant, l'auscultation reste habituelle avec de nombreux bruits transmis sans apparition de sibilances. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y rentre à domicile le 07.05.2019. Klinische Untersuchung Urinstatus: Leukozyten ++, Nitrite - Nitrofurantoin Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung Chirurgische Meinung HFR Fribourg Dr. X Klinische Untersuchung Dokumentationsbogen ausgefüllt Klinische Untersuchung Labo: keine Leukozytose, leichte erhöhte CRP auf 14 mg/l, Elektrolyten in Normbereich Bioflorin, Hydratation Klinische Untersuchung Labo Fluimicil 600 mg Klinische Untersuchung Ottawa Kriterien: negativ Mc David Knöchelschiene, Stockentlastung, Physiothérapie, Brufen, Pantozol und Dafalgan Klinische Untersuchung Röntgen Becken und LWS am 07.05.2019 Labo am 07.05.2019: folgt EKG am 07.05.2019: sinus Rythmus mit ventrikuläre Extrasystolen Hospitalisation für Analgesie anpassen Klinische Untersuchung Röntgen: keine sichtbare Fraktur, Arthrose medial betont Orthopädische Meinung: keine Fraktur, nur Analgesie, Vollbelastung und keine Schiene Klinische Untersuchung Röntgen 06.05.2019: keine Fraktur Klinische Untersuchung Symptomatische Behandlung Klinische Untersuchung Tetanus vor 2 Jahren aufgefrischt Hautnähte mit multiplen EKN Klinische Untersuchung Urinstatus am 07.05.2019: leukozyte positif, nitrite negativ Klinische Verlaufskontrolle am 09.05.2019 um 10h30 Knie Prothese rechts 04.2019 Knie Schmerzen links Kniekontusion rechts Kniekontusion rechts • Röntgen 04.01.2017: Kein Hinweis auf Fraktur Jeanschiene, Dafalgan und Brufen in Reserve Nachkontrolle in der Orthopädie (Dr. X) am Mittwoch 11.01.2017 Knieschmerzen rechts Komplexe Dermatose Adipositas Chronische Herzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Prostatahyperplasie Polyarthrose bei St. n. Hüft-Prothese rechts und Knie-Prothese rechts. Konakion Beriplex 2000 UI le 15.05 (pré-ERCP) Konakion i.v. Mise en suspend du sintrom, reprise dès le 30.04.2019 Konakion i.v. mise en suspens du sintrom, reprise dès le 30.04 Konakion 1mg en ordre unique le 06.04.2019 Konakion 10 mg Konakion 10 mg i.v. du 13.05.2019 au 14.05.2019 Organiser bilan diététique Konakion 10 mg iv du 13.05.2019 au 14.05.2019. Organiser bilan diététique. Konakion 10 mg IV le 10.04.2019 Héparine prophylactique du 14.04 au 17.04.2019 Héparine thérapeutique dès le 17.04.2019 Reprise de l'anticoagulation orale à déterminer selon Diagnostic secondaire 2 Konakion 10 mg iv. Marcoumar en pause. Contrôle TP à la filière des urgences ambulatoires le 26.05.2019 puis suivi chez le médecin traitant. Konakion 10 mg p.o. dès le 14.05.2019 Konakion 10 mg pour les interventions (ERCP et drainage) Bilan d'hémostase D-Dimères à 14'000 Konakion 3 jours Contrôle biologique à distance Kontusion Daumen links und Thorax rechts, NSAID Kontusion des Vorfusses links • Röntgen Fuss/Vorfuss links: keine Fraktur Kontusion des 3e Metakarpe des Hand links • Röntgen: keine sichtbare Fraktur Kontusion mit Hämatom Kontusion avec Hämatom sur Hüft links après chute dans le Pflegeheim am 02.05.2019 • actuel, Laufen mit Hinken, Unwohlheit • bekannte Gangstörung mit rezidivierenden Stürzen, letztlich 2x im Januar 2015 Kontusion Schulter rechts und Rücken après chute am 09.05.2019 • fragliche chronische Rotatormanchette-Läsion • Rx Schulter rechts und lumbale Wirbelsäule : keine sichtbare Fraktur, degenerative Zeichen LWS, sowie Humeruskopf (Sehneinsertion) Koronare Herzkrankheit, LV Dysfunktion bei remodeling EF 20% • gutes Langzeitresultat nach Rekanalisation Stenteinlage (beschichtet) des proximalen RIVA 15.03.2010 im Rahmen eines STEMI anterior 14.03.2010 avec une réintervention unique am RIVA wg Restenose 2012 • gutes Langzeitresultat nach PCI/Stenteinlage (BMS) mit Reintervention der proximalen RCX 18.03.2010/21.09.2010 sowie nach PTCA/DES Einlage einer subtotale Stenose des 1. Marginalastes 21.09.2010 • gutes Langzeitresultat nach PTCA/DES x2 mittlere RCA - de novo Stenose Bifurkation RCA: PTCA/kissing ballon/DES distale RCA-RIVP - eingeschränkte systolische LV Funktion bei ausgedehntem Aneurysma anterior, EF 20-25% Koronare Herzkrankheit • St. n. PTCA mit Stenteinlage 2009 • unter Aspirin, Atorvastatin Koronare Zweigefässerkrankung, m/b: • St.n. NSTEMI am 12.05.2011 bei - Stenosen des proximalen RIVA (90-94%) und der proximalen RCA (70-90%) - St.n. dreifacher aorto-koronaer Bypass-Op (LIMA-RIVA, RIMA-RCA, A. radialis auf Diagonalast) am 13.05.2011, kompliziert par : Verschluss des LIMA-Grafts sowie des Radialisgrafts auf den 1. Diagonalast am 29.05.2011, mit PTCA/Stenting auf die proximale RIVA am 29.05.2011 • Stress-MRI (fecit CHUV Lausanne): dezente Myokardischämie des durch den 1. Diagonalast versorgten und bereits teilweise infarzierten Myokardgebietes • Koronarangiographie vom 15.09.2011: verbleibende subtotale Stenose des 1. Diagonalastes bei verschlossenem Radialisbypass auf dieses Gefäss. LVEF 55% Gastrooesophagealer Reflux Osteopenie des Schenkelhalses und der Tibia-Epiphyse mit normaler Knochendichte der LWS et der Tibia - Diaphyse Depressive Episode mit akuter Suizidalität 11/2016 • St.n. rezidivierenden depressiven Episoden • Unter Behandlung mit Fluctim 20mg pro Tag Insulinabhängiger Diabetes Mellitus Typ 2, Erstdiagnose 2001 • unter Metformin Koronare 2-Gefässerkrankung avec/bei: • NYHA I, CCS 0 • Koronarographie 2015: RIVA 70-90% stenosiert, RCA Posterolateralast distal 90-99% stenosiert, LVEF 80% • Vd.a. asymptomatische Aortenstenose mit Herzgeräusch über dem Aortenpunkt und Ausstrahlung in beide Karotiden • leichte Beinödeme am 27.11.2018 Rezidivierende GI-Blutungen unter ASS und Plavix 2015 avec/bei: • Gastroskopie et Pushenteroskopie mit APC-Behandlung bei mehreren Angiodysplasien 2015 • Koloskopie unauffällig 2015 Chronisch rezidivierende Lumbalgien bei Diskushernien und Wurzelbeeinträchtigung ca. L4 rechts et Schmerzausbreitung gluteal Endokrine Pankreasinsuffizienz avec St.n. nekrotisierender Pankreatitis bei C2-Konsum 1999 PAVK bds. avec St.n. Thrombarterektomie der AFC bds. und Rekanalisation der A. iliaca ext. bds. 2015 Koronarherzkrankheit mit: • Signifikante Stenose des mittleren RIVA : Direkt-Stenting: gut Mittelschwere Aortenklappenstenose (mean Gradient 14mmhg, KOEF 1.3cm2) • normale systolische LV-Funktion Kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma am 16.05.2019 KSC non surinfecté Kyste arachnoïdien le 23.05.2019. Kyste arthrosynovial au dépend de la hanche droite de découverte fortuite (IRM du 27.03.2019). Status post cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein anamnestiquement il y a 15 mois. Lombosciatalgies gauche avec déficit sensitif du dermatome S1 • status après décompression L4-L5 gauche en avril 2017. Kyste arthrosynovial de Baker avec extension en arrière du condyle fémoral interne le 06.04.2019. Kyste arthrosynovial du poignet G. Kyste arthro-synovial étendu face dorso-ulnaire à hauteur IPP D5 main G avec arthrose IPP sous-jacente. • Ablation de kyste et arthrodèse IPP D5 main G. S/p post-spondylolysthésis il y a plus de 50 ans Kyste arthro-synovial étendu face dorso-ulnaire à hauteur IPP D5 main G avec arthrose IPP sous-jacente. • Ablation de kyste et arthrodèse IPP D5 main G. S/p post-spondylolysthésis il y a plus de 50 ans Kyste arthro-synovial face dorsale pied gauche. Kyste axillaire.Kyste coccygien Status post mise en place d'une bandelette sous-urétrale pour incontinence urinaire d'effort Thrombose d'une fistule artério-veineuse selon Brescia-Cimino du membre supérieur gauche, le 19.06.2015 Confection d'une nouvelle fistule artério-veineuse avec Omniflow à gauche le 19.06.2015 Bronchite virale à RSV, le 08.03.2019 Kyste cortical de 4 cm du pôle supérieur du rein gauche (CT 4/19) Kyste de Baker creux poplité G. Dégénérescence méniscale corne moyenne ménisque interne G Kyste de l'épidydime droit. Kyste dermoïde ovaire droit et kystes simples bilatéraux: Laparoscopie en urgence avec kystectomie bilatérale, antalgie par Dafalgan et Brufen. Antécédent fracture D1 orteil du pied G (anamnestique) Kyste dermoïde sur l'ovaire droit chez Mme. Y de 30 ans. Kyste d'origine post-traumatique face latérale tiers distal jambe droite. Kyste dorsal TMC1 à droite asymptomatique. Kyste du cordon à droit stable Kyste du cordon inguinal droit Kyste du sein gauche 2018. Kyste en regard du tendon extenseur commun du pied gauche. Kyste épidermoïde de la fosse postérieure diagnostiqué en 2008 (opéré à Damas, Syrie) avec: • récidive le 13.05.2015 • opéré aux HUG le 27.04.2015 • déficits résiduels: paralysie faciale, troubles de la déglutition, troubles de la marche, troubles oculaires, labilité tensionnelle • hydrocéphalie non communicante symptomatique du 31.07.2017 • implantation d'un shunt VP droit le 05.07.2017 • réimplantation d'un nouveau shunt de dérivation avec assistant de dérivation intégré (ProGAV Miethke 2.05/15cm H2O) le 05.08.2017 (Dr. X, Dr. X, Insel) Kyste face interne malléole droite. Kyste inguinal connu. Kyste ovarien droit chez Mme. Y nulligeste de 27 ans. Kyste ovarien droit d'aspect bénin de 6 cm chez Mme. Y nulligeste de 22 ans. Kyste ovarien droit il y a 4 ans. 2012 IVG médicamenteuse. Infection vaginale à Gardnerella chez Mme. Y 1G0P de 17 ans. Gastrite. Douleurs diffuses mal systématisées dans un contexte de stress multifactoriel. Malaise de probable origine anxieuse. Suspicion d'appendicite 02.10.2018 (DD: torsion ovarienne). Anaphylaxie sur Relpax avec: • atteinte respiratoire. • tuméfaction des muqueuses. • sans atteinte cutanée, abdominale ou hypotension. Malaise d'origine vaso-vagale probable. Kyste ovarien fonctionnel, uniloculaire, à droite, de 55x43mm, IOTA B1, chez Mme. Y nulligeste de 19 ans. Suspicion de vaginose à Gardenerella. Kyste polylobulé de 13 cm, symptomatique, chez Mme. Y de 52 ans, ménopausée sans THS, 1G1P. Kyste radio-palmaire poignet D symptomatique. Suspicion de compression du nerf cubital au niveau du coude D. Kyste rénal à D (découvert le 04.12.2018 au US abdominal) Diverticulose sigmoïdienne calme (CT abdominal 10.12.2018) Spondylarthrose dorso-lombaire modérée et coxarthrose G et D (CT abdominal 10.12.2018) Hernie inguinale G de contenu graisseux (CT abdominal 10.12.2018) Probable strabisme congénital Kyste rénal à l'échographie des voies urinaires le 17.05.2019. Kyste rétro-auriculaire infecté le 29.05.2019. Kyste sacro-coccygien avec status post incision le 7 mai 2013. Cellulite de l'hémiface débutante le 03.04.2014. Virose le 11.05.2016. Otite externe droite le 20.06.2017. Kyste sacro-coccygien rompu spontanément le 04.05.2019. • drainage le 04.05.2019. • suite de prise en charge le 05.05.2019. Kyste sacro-coccygien surinfecté rompu spontanément le 04.05.2019. • sous Co-Amoxicilline depuis le 03.05.2019. Kyste scapholunaire, activation après chute le 13.11.2018. IRM du 29.11.2019: suspicion d'une petite lésion luno-triquétrale. Kyste sébacé infecté de l'aine D. Kyste sébacé omoplate droite le 09.05.2019. • rupture spontanée. Kyste synovial communiquant avec le tendon extenseur du 3ème rayon à D, traitement conservateur en juillet 2015. Hématurie macroscopique le 05.05.2015. Status post décollement de la rétine le 15.10.2013 (intervention prévue pour décembre 2013), vitrectomie le 26.08.2013. Status post diverticulite avec résection du sigmoïde en 2003. Status post coupure accidentelle dos de la main droite avec déficit ligamentaire résiduel (absence du rétinaculum des extenseurs) sans déficit de motricité. Décompensation cardiaque à prédominance droite d'origine chronotrope (fibrilllo-flutter rapide) en 05.2016. Saignement de la gencive post-détartrage le 30.06.2016. • sous Xarelto. • avec hématome de la gencive en regard de la dent 27 face jugale. Kyste synovial MCP 1 droite. Kyste syringo-myélique C4/C5. Kyste téno-synovial asymptomatique versant dorso-cubital P2 D2 main droite. Kyste téno-synovial entre la poulie A1 et A2 face palmaire MCP III main gauche. Kyste X opéré en 2007. Amygdalectomie 2011. Panaris hallux du pied droit (mai-juin 2014). Perte de poids dans le cadre d'un trouble alimentaire restrictif avec alimentation par SNG. Hypophosphatémie. Hypomagnésémie. Hypercalciurie asymptomatique transitoire. Lésion P1 D2 main droite et face postérieure thénar G (avril 2014). Lésions cutanées dos de la main bilatérale (mai 2014) • sur DD: morsures à répétition, herpes simplex sur morsures à répétition, brûlures. Kystectomie du sein 1982. Embolie pulmonaire en 2009 suite à un voyage au Portugal en voiture, traité par Sintrom durant 6 mois. Antécédent d'embolie pulmonaire en 1999. Diabète gestationnel insulino-dépendant. Kystectomie ovarienne droite par laparoscopie en 2011. Appendicectomie par laparoscopie en 2013. Kystes mésothéliaux péritonéaux localisés (récessus de Douglas). Le 09.04.2012, Dr. X: laparoscopie exploratrice, appendicectomie (appendice non enflammé, excisé en raison de sa position rétro-caecale), kystectomie de nodules endométriosiques du Douglas. Corps étranger dans le vagin. Extraction manuelle. Kystes ovariens. Malaise avec perte de connaissance en avril 2018 sans étiologie cardiaque retenue. Douleurs abdominales d'origine indéterminée avec perturbation des tests hépatiques, anses jéjunales dilatées dans les limites supérieures de la norme, pas de saut de calibre, pas de masse obstructive, vaisseaux perméables, pas de colite, pas de diverticule, petite dilatation des voies intra-hépatiques en lien avec la cholécystokinine. Pas de liquide libre. Le bilan radiologique met en évidence le diagnostic de fracture non déplacée de la partie distale du radius et arrachement osseux styloïde ulnaire poignet droit. Nous demandons l'avis de l'orthopédiste de garde, le Dr. X, qui préconise une prise en charge conservatrice avec la mise en place d'une immobilisation par plâtre antéro-branchial fendu. Le patient sera revu à la policlinique d'orthopédie pour un contrôle dans 1 semaine. Il rentre à domicile avec une prescription pour des anti-inflammatoires et une antalgie de réserve. La cause de la faiblesse reste indéterminée. Une hospitalisation pour surveillance et investigations complémentaires est indiquée. La clinique abdominale est rassurante et les douleurs sont calmées par une antalgie simple aux urgences. Il peut manger et boire, les nausées disparaissent également sous traitement antalgique et anti-nauséeux (Itinérol suppo).Nous concluons pour douleurs probablement d'origine virale (gastroentérite voire adénite mésentérique), une nouvelle évaluation médicale sera nécessaire en cas de persistance des douleurs dans 24 heures malgré l'antalgie prescrite. La clinique est assez parlante pour une tendinopathie du LCB. Je préconise une infiltration du sillon bicipital qui va se faire le 24.5.2019. Par la suite je reverrai Mr. Y le 3.7.2019. Pas d'arrêt de travail de ma part. La clinique est rassurante, un traitement symptomatologique est prescrit après avoir vérifié la compatibilité avec la grossesse. Mme. Y reçoit les recommandations de reconsultation d'usage. La coronarographie du 26.04.2019 montre un bon résultat après PCI de l'IVA moyenne sans progression de la maladie coronarienne. La fraction d'éjection ventriculaire G est estimée à 45%. Hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire avec un sPAP à 58 mmHg. Artériopathie périphérique oblitérante des MI qui sera traitée par le Dr. X. Consilium angiologie 06.05.2019 (en annexe). Si péjoration avec claudication invalidante, douleurs de repos, retard de cicatrisation des plaies, un angio-CT de l'aorte abdominale et des MI pourrait être proposé afin de discuter les possibilités de revascularisation lors d'un colloque vasculaire. La crise migraineuse pourrait expliquer l'épisode de trouble de la parole dans le diagnostic différentiel de l'AIT (symptôme oculaire à droite lors de la migraine : cortex occipital gauche incriminé, trouble de la parole chez un droitier : pariétal gauche incriminé). La Dexaméthasone et l'antalgie avaient fonctionné. L'IRM montre cette sténose foraminale alors que Mme. Y avait bénéficié d'infiltrations facettaires l'année passée. Nous proposons un traitement par étape par physiothérapie dont hygiène posturale et renforcement des muscles posturaux et si ces douleurs deviennent insupportables, une infiltration pourrait être envisagée. Si l'infiltration est un échec, une prise en charge chirurgicale serait à discuter. Mme. Y me rapporte que sans son Co-Dafalgan les douleurs sont assez invalidantes, ce pourquoi une infiltration foraminale en L5-S1 est organisée pour mi-juin, qu'elle annulera si amélioration. Nous reverrons Mme. Y dans 3 mois. Au niveau professionnel, reprise de son activité professionnelle de garde d'enfants à 50% dès le 01.07.2019 puis à 100% dès la mi-août. La disparition des symptômes nocturnes parle en faveur d'une bonne libération du canal carpien et les symptômes n'ont pas récidivé par la suite. Au vu de l'âge de Mr. Y, il se peut que la capacité de régénération nerveuse soit diminuée. Mr. Y fait régulièrement des exercices à domicile. Il n'y a pas de nécessité de poursuivre l'ergothérapie. Je reste à disposition si nécessaire. La double antiagrégation (Aspirine à vie et Ticagrelor) est à poursuivre pour une année, puis Aspirine à vie. L'indication au traitement ultérieur des sténoses des ostia de la première diagonale, première marginale et troisième marginale devra être discutée selon l'évolution avec le Dr. X. Réadaptation cardio-vasculaire à envisager dans un 2ème temps (après la coronarographie). Rendez-vous chez le rhumatologue pour discuter de la poursuite du MTX qui sera organisée par Mr. Y. Dr. X pose l'indication à une OGD en urgence raison pour laquelle nous transférons Mme. Y aux urgences de Fribourg. La Dr. X, oncologue traitant de votre patiente de 83 ans, connue pour un adénocarcinome sténosant du côlon transverse pT2 pN0 (0/25) V1 G3 L0 PN0 R0 diagnostiqué le 06.03.2018, avec status post-hémicolectomie droite élargie le 11.04.2018, nous adresse Mme. Y pour la préparation en vue d'une colonoscopie le 02.05.2019. A l'anamnèse, Mme. Y n'a pas de plainte particulière. Elle est asymptomatique sur le plan digestif et ne décrit pas de sang dans les selles. Au status d'entrée nous retrouvons un rythme cardiaque irrégulier et de légers œdèmes aux membres inférieurs jusqu'aux chevilles. L'abdomen est souple et indolore. Le reste du status n'est pas contributif. Le laboratoire se révèle sans particularité. Comme prévu, Mme. Y bénéficie de sa colonoscopie le 02.05.2019, avec résection de 6 petits polypes dans le cadre colique restant, ainsi que de son CT thoraco-abdominal. La Dr. X, gastro-entérologue, recommande une colonoscopie de contrôle dans 3 ans. La surveillance post-intervention se déroule sans particularité. Mme. Y regagne son domicile le 03.05.2019. Elle sera revue à la consultation de la Dr. X pour la suite de la prise en charge. La famille refusant l'hospitalisation en milieu périphérique dans le canton de Fribourg malgré les places disponibles, Mme. Y est transférée à l'Inselspital au vu de sa préférence. Une ambulance pour effectuer le transport est conseillée par le corps médical et celle-ci refusée par la famille, au profit d'un transport en voiture privée. Les risques quant au trajet, à l'attente et à l'atteinte cardiaque sont expliqués à Mme. Y ainsi qu'à sa fille, et une décharge de responsabilité est signée par Mme. Y, qui se trouve en pleine obtention de sa capacité de discernement. La fille de Mme. Y a été informée par téléphone que tout était en ordre. La fracture est complètement guérie, dans une bonne position. Fin de l'immobilisation. Pas de sport pendant encore 3 semaines. Prochain contrôle le 29.05.2019. La fracture est consolidée et nous pouvons donc proposer à Mr. Y une AMO précoce. Nous informons Mr. Y des risques et bénéfices de l'intervention. Il comprend nos explications et nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. L'intervention est planifiée pour le 31.05.2019. La fracture est consolidée, on annule donc la date opératoire qui avait été pré-réservée. Prescription de physiothérapie et d'ergothérapie afin de gagner en mobilité et stabiliser le poignet. Je revois Mr. Y à distance avec contrôle radiologique standard, poigne f/p pour évaluer l'alignement du carpe. La fracture est extra-articulaire et la position de l'articulation est correcte, raison pour laquelle nous proposons de continuer le traitement conservateur avec un plâtre AB fermé pour les 5 semaines prochaines. Par la suite, port d'une attelle Velcro en réserve pour les 14 jours suivants avec mobilisation libre, sans charge. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 23.06.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 5 semaines. La fracture est stable et nous autorisons Mme. Y à arrêter le port du gilet orthopédique et à reprendre la mobilisation selon douleurs. Nous lui prescrivons un bon de physiothérapie à but de mobilisation de l'épaule. Étant donné la stabilité de la fracture, nous ne proposons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas d'évolution défavorable. La fracture n'est toujours pas consolidée et on assiste actuellement à un déplacement secondaire en varus du fémur proximal. Mme. Y étant encore active et désireuse d'améliorer sa qualité de vie, on propose une reprise chirurgicale par ablation du clou et mise en place d'une prothèse totale de hanche avec anneau de Ganz, cupule double mobilité et tige de révision. Discussion avec Mme. Y, ainsi que ses proches quant à l'indication opératoire. Il est clair qu'il s'agit là d'une opération conséquente entraînant des risques non négligeables, toutefois les bénéfices attendus nous semblent justifiés à cette prise de risque et c'est ce que pense également Mme. Y et ses proches. On planifie donc l'opération pour lundi prochain. Dans l'intervalle, on organise une consultation anesthésique, ainsi qu'un CT-scanner du bassin et longs axes des membres inférieurs afin d'analyser le stock osseux et planifier l'opération avec mesure de la longueur des membres inférieurs et des torsions.La fracture type Motte de Beurre permet un traitement conservateur avec une immobilisation par plâtre AB circularisé ce jour. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. La fracture-tassement de L3 semblant stable, nous proposons une thérapie conservatrice avec contrôle radioclinique uniquement. A la demande du patient et en raison d'un premier bénéfice observé suite à l'infiltration de L4 à droite, nous réorganisons une 2ème infiltration au niveau du foramen L4-L5 à droite sous scanner. Le patient reçoit une feuille d'évaluation des douleurs à remplir suite à l'infiltration. Il se présentera avec cette feuille lors du prochain rdv le 09.07.2019. En cas de bonne réponse à cette infiltration, une décompression foraminale à droite pourra être proposée. La grossesse a été marquée par un diabète gestationnel insulino-requérant, avec naissance par césarienne programmée à 38 2/7e SG, PN 3240 g (P 25-50), TN 48 cm (P 10), PCN 34 cm (P 25). Bonne adaptation à la vie extra-utérine. L'enfant a présenté un ictère, ayant nécessité une hospitalisation pour photothérapie. Dans les antécédents personnels d'Evan, on note qu'il a bénéficié d'une orchidopexie bilatérale et qu'il est suivi pour des micro-kystes rénaux, sans répercussion fonctionnelle pour l'instant. Sur le plan développemental, la marche autonome a été acquise à 13 mois. Il est plus difficile de reconstituer le développement du langage, mais il semble que l'enfant faisait des petites phrases à 3 ans. Evan a été accueilli à l'école maternelle à l'âge de 2 ans. En 1H, la logopédie a été mise en place, en raison d'un défaut de prononciation. Depuis, Evan est suivi de façon hebdomadaire. La grossesse a été marquée par une hospitalisation à Fribourg à 30 6/7ème, pour une pré-éclampsie sévère, et un syndrome HELLP débutant avec RCIU gauche, aspect proéminent des hiles, possible redistribution vasculaire, compatible avec une stase veineuse pulmonaire ECG du 10.05.2019 : FA à réponse ventriculaire tachycarde à 130/min, Lasix 40 mg i.v. 1x le 10.05.2019 Majoration de beta-bloquant et introduction de Digoxine Transfert en gériatrie aiguë le 17.05.2019 Labo : pas de syndrome inflammatoire Urines : sans particularité US abdominal : Appendice non visualisé en raison d'une importante quantité de selles et gaz, ganglions mésentériques fosses iliaque droite agrandis. Novalgine 500mg Contrôle clinique, biologique +/- US le 22.05.19 Labo : plaquettes 265, CRP 8, pas de leuco Labo : premier train à 37 ng/l, deuxième train 43, troisième à 55, créat à 111, LC 8.9, crp 16 ECG : rythme sinusal irrégulier à 97 bpm, QRS avec axe normal et aspect de BBG qui rend le segment ST interprétable, QTc de 441 ms. RX thorax : épanchements pleuraux bilatéraux avec suspicion d'un foyer base G Labo Sédiment à envoyer ECG Hospitalisation pour bilan oncologique Labo : syndrome inflammatoire, pas d'altération de la fonction rénale, hépato-biliaire, pas d'anémie. Sédiment urinaire : négatif CT abdo : abcès au niveau du flanc D de 74 x 37 x 46 mm (suspicion abcès appendice rétrocaecal) Labo : TH(0) à 56, TH(3) à 259 ECG à 19h : FA rapide à 126 bpm, QRS fin avec présence d'extrasystole, ST sus-décalé en antérieur, QTc à 479ms Remplissage par 500ml de NaCl en 1 heure Élévation des troponines avec cinétique dans un contexte de fibrillation et de maladie coronarienne sous-jacente ECG 1 heure après : Fibrillation auriculaire à 90 bpm, ST superposable Avis cardiologique (Dr. X) : hospitalisation en médecine avec prise en charge conservatrice au vu des comorbidités/âge/directives anticipées Labo 01.05.2019 CRP 414 mg/l, leuco dans la norme Hémoculture 01.05.2019 : Négatives à 5 jours Uriculture 01.05.2019 : positif pour Citrobacter sp. multirésistant et Enterococcus faecalis • Pas de nouvelle radiographie, car position assise impossible Rocéphine 2 g, inhalation fixe, fentanyl, buscopan et anxiolytique en réserve depuis 01.05.2019 Perfuseur de fentanyl dès le 02.05 Dans le cadre du syndrome inflammatoire le 01.05.2019, retour temporaire à prednisone 30 mg Labo 08.05.19 : Hb 119 g/l Labo 08.05.19 : Hb 119 g/l, CRP 131 mg/l, albumine 34.6g/l, bilirubine directe 4.6 umol/l Lasix iv 20 mg en ordre unique le 09.05.19 Attitude • Premier cycle de R-CHOP (oncovin, endoxan, adriblastin, mabthera) du 08.05.19 au 09.05.19 • Surveillance biologique et clinique journalière • Labo 13.05 : cholestase, cytolyse A suivre • Labo 20.05.19 : Hb 126, Leuco 11, Tc 285, Crase eo Gr Sg A nég Hb foetale avant VME : 0 Hb foetale après VME : 0 • Labo (29.05.19 chez MT) : 70 CRP et leuco 12.9 US genou : bursite prépatellaire Rx genou Avis chir orthopédique : Hosp à jeûn, bursectomie dès que possible AB iv par co-amox 2.2 g 3x/jour • Labo ECG Avis neurologique (Dr. X) CT time is brain : lésion diffuse de leucoaraïose (en lien avec l'âge), lésion insulaire ddc d'allure séquellaire, carte de perfusion sans lésion ischémique visualisée. Ordre unique d'Aspirine 250 mg iv donné aux urgences sur demande du Dr. X Surveillance à la stroke Unit au SI pour la suite de la prise en charge • Labo ECG Gazométrie : Acidose métabolique à TAN augmenté non compensée avec lactates 4.7 mmol/ RX thorax : possible foyer basal droit Sédiment urinaire Troponines H0 : 30 ng/L Troponines H1 : 102 ng/L Troponines H3 : 135 ng/l Avis cardiologique (Dr. X) Dans l'ambulance : Atrovent et Ventolin Adrénaline en aérosol Aux urgences : Aérosols Atrovent et Ventolin NaCl IV Solumédrol Att : • Hospitalisation aux soins intensifs • Antibiothérapie à discuter • Labo ECG : onde T pointue en V2-V4 Liquémine 5000 Ui en iv bolus Surveillance au SICO pour la suite de la prise en charge • Labo ECG Zofran • Labo Gazométrie : hypoxémie sans hypercapnie Radiologie : foyer LID Urine : à pister ___ ABthérapie Rocéphine, Klacid débutée aux urgences Att : • Hospitalisation pour ABthérapie et physioresp. • Labor • Labor am 03.01.2018 : INR 4.9 Marcumar pause • Labor am 03.01.2018 : créatinine 124umol/l, eGFR nach CKD-EPI 35.6ml/min iv Hydratation • Labor : CRP 150mg/l • Labor : CRP 16 mg/l CT-Abdomen : hernie interne • Labor : CRP 28 mg/l, lymphopénie EBV : négatif Ferritine, Vit B12, Vit D : en cours Téléphone des résultats • Labor : CRP 5, Lc 7. En urine : Sang +++. Sonographie de l'abdomen : normal. Analgésie avec Novalgin. • Labor : Lyme-Screening en attente. Doxycycline 100 mg 2x par jour pendant 2 semaines a été prescrite. Présentation chez le médecin généraliste dans 2 semaines. • Labor : stimulation des lymphocytes ++, CRP 18 mg/l. • Labo Radiographie thoracique • Labo Radiographie thoracique • Labo Radiographie thoracique Diurétiques ECG • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire • Laboratoire. • Laboratoire. • Laboratoire. • Laboratoire. • Laboratoire : • BNP : 65 ( s.p.) • Laboratoire : cf. annexes. CRP <5mg/l, leucocytes à 8G/l. Radiographie du coude : décrite ci-dessous. Immobilisation avec bandage écossais à 90°. Bretelle. Rendez-vous en policlinique d'orthopédie dans 7 jours. Dafalgan. • Laboratoire : • FSS : s.p. • Gazométrie avec hypoxémie 7.7 kpa et hypocapnie, 4.4 kpa (hyperventilation) • Électrolytes sans particularité • D-Dimères > 10'000 • NT proBNP 250 • Troponines H0 : 8, H2 : 8 (pas de cinétique). ECG : sans particularité. CT thoracique : pas d'embolie pulmonaire, pas d'épanchement pleural, pas de signe de surcharge. RAD avec Nifédipine 20 mg en réserve max 2x/j (selon ordonnance déjà donnée à la patiente par MT). Contrôle chez le médecin traitant pour adaptation du traitement antalgique. • Laboratoire : • Leuco 11.8G/l, CRP <5 • Hépatopancréatique : s.p. • Créatinine s.p. • Urine : s.p. Antalgie aux urgences par bolus avec au total administration de 17h à 4h de : • Fentanyl 1250 mcg • Dormicum 5mg • Paracétamol 1g • Kétamine 100 mg • Catapressan 75mcg • Lidocaïne 50mg + 100mg sur 1h Au moment du transfert aux soins intensifs, perfusion de fentanyl IV continu à 300mcg/h et dormicum 0.5mg/h Ad transfert aux soins continus pour poursuite adaptation de l'antalgie et suivi des paramètres respiratoires au vu des doses importantes des traitements dépresseurs administrés. • Laboratoire : • Leuco 14.9, CRP 27 • Lactate 1.3 • Pas de trouble électrolytique CT abdominal natif le 5.05.2019 • Rocéphine 2gr IV le 05.05.2019, 2000mg/24h, ok avec fonction rénale • Pose de sonde double J bilatérale par Dr. X le 5.05.2019 • Laboratoire : • Stabilité de l'Hb 139 -> 132 (6h après) -> 129 g/L • Groupe sanguin. Test de Schellong : positif initialement, négatif par la suite. Sur la nuit : • Pantozol 8mg/h • Hydratation 1000 mg/12h. Surveillance aux urgences sur la nuit. Contrôle Hb à 6h. OGD en ambulatoire, le patient sera convoqué à cet effet. • Laboratoire : • Syndrome inflammatoire (leucocytose à 23.8 G/L et CRP à 341 mg/L) ECG RX de thorax US ciblé (Dr. X) : lame d'épanchement pleural droit avec condensation en regard Co-Amoxicilline du 07.05 au 14.05.2019 Clarithromycine du 07.05 au 08.05.2019 Prednisone pendant 5 jours au total Aérosols Atrovent-Ventolin en réserve si dyspnée • Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire, troponines négatives ECG : électroentrainé de manière inconstante, pas de signe ischémique Radiographie du thorax : pas de foyer systématisé, pas d'épanchement Traitement symptomatique • Laboratoire : Absence de syndrome inflammatoire, Troponines 4 ng/L, D-dimères < 190 ng/ml ECG : Rythme sinusal régulier, Fréquence cardiaque 67/min, QRS fins, normo-axé, QTc 400ms Radiographie thorax Taux de Xarelto sérique : dans la norme ETT aux urgences (Dr. X) : évaluation visuelle vue sous-xyphoïdienne impossible, FEVG conservée, pas de dilatation des cavités, pas d'épanchement péricardique, aorte abdominale et thoracique sans dissection visualisée Score HEART : 3/10 Attitude : • Pantozol 40mg • Test d'effort en cardiologie à l'HFR prévu dès que possible. Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. • Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire. Avis neurologique (Dr. X) : pas de critère pour une imagerie cérébrale du fait de l'amélioration complète des douleurs avec la Morphine, absence de trouble visuel ou de signe neurologique focal. Traitement symptomatique. Consultation neurologique à prévoir en ambulatoire si absence d'amélioration. Conseils de vigilance. • Laboratoire : acide folique 2.4 ng/ml (le 06.05.2019) Substitution orale • Laboratoire : • Alcool : 2.25%o à l'admission Avis psychiatre (Dr. X) le 05.05.2019 : pas de risque suicidaire, mais risque de sevrage important Avis psychiatrique du 07.05.2019 : Pas d'argument pour suite de prise en charge psychiatrique hospitalière. En accord avec Mme. Y, proposition du psychiatre de liaison de reprendre le Tranxilium comme auparavant prescrit à la patiente avec relais par psychiatre traitant pour ajustement. Pas de risque auto/hétéro-agressif ni d'idéation suicidaire. Seresta 6x/j + réserves (mise en suspens Tranxilium) Suite de prise en charge psychiatrique ambulatoire privée par Dr. X le 10.05.2019 pour ajustement de la pharmacothérapie • Laboratoire : aligné. • Laboratoire : aligné (toxicologie urinaire non disponible) ECG : rythme sinusal régulier, bloc de branche droit incomplet connu, pas d'allongement du QT. CT cérébral natif (transmission orale) : examen dans les limites de la norme, notamment pas de saignement.Avis psychiatrique (Dr. X) : • hospitalisation à Marsens sur mode volontaire • cf. consilium détaillé. Merci de contacter le Dr. X demain, psychiatre traitant, pour détails sur le suivi et la médication. Laboratoire : aligné. Avis psychiatrique. Hospitalisation sous PAFA à Marsens. ECG : pas de QT long. Laboratoire : aligné Perfusion d'Aclasta 5 mg i.v. Laboratoire : aligné. Traitement symptomatique et traitement d'épreuve pas IPP pendant 10 jours. Contrôle chez le médecin traitant après le traitement d'épreuve. Consigne de reconsulter en cas de péjoration. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté 19.05.2019 : status post-appendicectomie avec présence infiltration de la graisse en fosse iliaque droite remontant dans la gouttière pariéto-colique associée à quelques ganglions à ce niveau et une poche liquidienne en fosse iliaque droite sans franche abcédation visible. Un lâchage de moignon de l'anastomose n'est pas exclu. Une lésion hypodense de 12 mm légèrement mal délimitée aux dépens du tiers moyen du rein gauche. À compléter le bilan par une échographie dédiée. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal irrégulier trigéminé avec les extrasystoles auriculaires, axe normal, pas de signes d'ischémie active, pas d'ondes Q pathologiques, pas de signes d'HVG. Laboratoire : annexé. ECG du 15.05.2019 : rythme sinusal régulier à 43/min, PR 174 ms, QRS fin normoaxé, ST iso-électrique, progression de l'onde R avec une transition en V2, QTc 440 ms. ASP : distribution non spécifique des gaz intradigestifs, notamment pas de signe d'iléus grêle. Pas de signe de coprostase. Status après mise en place d'une sonde nasogastrique, en bonne position. Multiples phlébolites pelviens. US abdominal du 15.05.2019 : pas de signe de cholécystite, pas d'épaississement de la paroi vésiculaire, pas de dilatation des voies biliaires, pas de sludge, pas de calcul. CT-abdominal du 15.05.2019 : iléus grêle mécanique dans la région rétro-vésicale, anses dilatées à 33 mm, dernière anse grêle plate, infiltration de la graisse, présence d'une petite quantité de liquide libre. CT cérébral natif du 16.05.2019 : pas d'hémorragie. Laboratoire : annexé. IRM de l'abdomen native 16.05.2019, HFR Fribourg : calcul de 7 mm enclavé dans le bas cholédoque, engendrant une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques ainsi que du canal de Wirsung. Discret hypersignal autour des voies biliaires intrahépatiques pouvant évoquer une cholangite, à corréler à la clinique et au laboratoire. Petite lésion de 8 mm dans la queue du pancréas, non caractérisable au vu d'un examen effectué sans injection de produit de contraste. IRM de l'abdomen native 22.05.2019, HFR Riaz : disparition du calcul cholédocien distal qui était visualisé sur l'IRM du 16.05.2019, mais malgré cela, persistance d'une dilatation du canal cholédoque à 13 mm. Pas de lésion évidente de la papille de Vater DD inflammation post-passage de calcul ? Lésion infa-radiologique ? Laboratoire : annexé. CT abdominal du 27.05.2019 : appendicite aiguë simple sans collection mise en évidence. Laboratoire : annexé. CT abdominal natif 07.05.2019 : néphrolithiase de 5 x 6 x 8 mm enclavée dans l'uretère lombaire droit et provoquant une dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont. Pas de collection périrénale. Légère splénomégalie. Laboratoire : annexé. CT cérébral et cervical natif le 10.05.2019 : pas d'hémorragie intra-crânienne, pas de lésions traumatiques. Présence de troubles dégénératifs au niveau C3-C4. CT cérébral natif 14.05.2019 : pas d'image de saignement cérébral. Angio-CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux : pas de dissection, pas d'AVC. IRM du neurocrâne et de la colonne cervicale native et injectée 13.05.2019 : IRM cérébrale et de la colonne cervicale dans les limites de la norme, sans lésion suspecte mise en évidence. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif 19.05.2019 : absence de saignement intracrânien. Pas de fracture d'aspect récent. Laboratoire : annexé. CT sinus/massif facial natif et injecté 10.05.2019 : abcès sous-cutané en région jugale gauche mesurant 12 x 13 x 13 mm associée à une dermo-hypodermite s'étendant sur un rayon d'environ 3 cm au contact du fascia superficiel du muscle masséter mais sans atteinte en profondeur. Laboratoire : annexé. Deux paires d'hémocultures le 25.04.2019 : négatives à 5 jours. Rx thorax : pas de foyer. Rx pouce gauche 25.04.2019 : intégrité des structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Pas de lésion érosive des interlignes articulaires. US des tissus mous (axillaire gauche) le 25.04.2019 : patient hyperalgique. Pas d'argument pour une collection décelable au sein du creux axillaire. On visualise deux ganglions douloureux à l'appui de la sonde, l'un mesurant 18 mm de longueur maximale x 14 mm. Petite zone hypoéchogène au niveau cortex sans réelle collection liquidienne ou altération de la graisse environnante visible. Un second ganglion de nature réactive mesurant 13 mm de diamètre. Pas d'argument pour une atteinte du tendon pectoral. L'examen de la musculature pectorale ne montre pas de collection suspecte. US des tissus mous (axillaire gauche) le 29.04.2019 : pas d'image d'abcès ou de collection profonde. Ganglion inflammatoire au niveau axillaire gauche. Laboratoire : annexé. Doppler de la veine fémoro-poplitée droite et de la veine de la jambe droite 12.05.2019 : absence de TVP du membre inférieur droit. Formation kystique de Baker. Hématome fusiforme de 9 cm de longueur au contact du kyste, DD : rupture de kyste ? Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 72 bpm, PR à 120 ms, QRS fins avec un axe à 0°, QTc à 390 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 91 bpm, espace PR de 160 ms, QRS de 106 ms normo-axé. CT abdominal natif et injecté 06.05.2019 : appendicite aiguë, contenant des stercolithes, non compliquée. Laboratoire : annexé. ECG à l'entrée : RSR à 69 bpm, intervalle PR de 156 ms, QRS fin avec axe normal, transition de l'onde R en V3-V4, segment ST isoélectrique, ondes T normales, QTc de 432 ms. Rx colonne dorsale, lombaire, bassin du 24.04.2019 : tassement au niveau D12 (pas présent dans une radiographie passée comparative), doute pour une antélysthésis au niveau L3-L4 avec une fracture du pédicule ? CT colonne totale du 24.04.2019 : tassement cunéiforme au niveau de D12 nouvel de 8 mm du mur antérieur, pas de recul du mur postérieur. Au niveau de L3-L4 pas d'antélysthésis, phénomène de Baastrup au niveau du pédicule. Beaucoup de phénomènes dégénératifs au niveau de la colonne lombaire. IRM colonne lombaire native 30.04.2019 : tassement du plateau supérieur de D12, d'allure semi-récente, sans recul du mur postérieur, sans atteinte des éléments postérieurs. Discrète infiltration des parties molles. Laboratoire : annexé. ECG du 06.05.2019 : rythme sinusal irrégulier à 100 bpm, axe dans la norme, intervalle PR dans la norme, QRS fin, pas d'image de BB, pas de sus/sous décalage ST, pas de trouble de la repolarisation. US abdomen supérieur natif 06.05.2019 : signes échographiques pouvant cadrer avec une cholécystite aiguë lithiasique, à confronter aux données cliniques. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques modérée et du cholédoque, mesuré à 9 mm. Laboratoire : annexé. ECG le 12.05.2019 : rythme sinusal normocarde, bloc AV 1er degré (connu) avec PR à 205 ms, QRS 124 ms avec aspect de bloc de branche gauche, QTc 497 ms, ST isoélectriques. ECG comparable aux anciens. Rx thorax 12.05.2019, comparatif du 31.10.2018 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale lié à la position assise et l'obliquité du cliché. Sclérose aortique. Infiltrat alvéolaire confluant supra-diaphragmatique basal droit évoquant un foyer de contusions pulmonaires. Fractures peu déplacées des arcs latéraux des 6ème, 7ème et 8ème côtes droites. Pas de pneumothorax décelable. Ancienne fracture sous-capitale engrainée de l'humérus gauche, consolidée. Rx poignet droit 12.05.2019 : contenu calcique en relation avec l'âge de la patiente. Discret pincement articulaire radio-carpien sans remaniement dégénératif associé. Pas de lésion traumatique ostéoarticulaire décelable. Rx thorax 14.05.2019 : on retrouve les fractures costales latérales des 5ème, 6ème et 7ème côtes droites, sans évidence de DS. Altérations parenchymateuses basales droites, évoquant un foyer de contusions. Discret émoussement du sinus costophrénique. Minime épanchement pleural. Actuellement, pas de pneumothorax. Discrète cardiomégalie, sans autre signe de décompensation cardiaque. Sclérose aortique. Laboratoire : annexé. US abdominal du 13.05.2019 : foie de surcharge métabolique stéatosique. Pas de calcul vésiculaire. Cholangio-IRM du 14.05.2019 : vésicule biliaire aux parois discrètement épaissies, contenant un sédiment devant correspondre à du sludge. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques, pas de cholécystolithiase. Le tout pourrait faire évoquer un status post-passage de micro-calcul, mais il n'y a pas de calcul résiduel dans la vésicule biliaire, DD : cholécystite débutante alithiasique. Splénomégalie à 14 cm. Laboratoire : annexé. Colonne lombaire : perte de hauteur d'environ 50% de L5 avec une sclérose du plateau supérieur devant correspondre à un tassement DD ancien ? nouveau ? Celui-ci n'était pas visible sur l'examen CT du 08.05.2015. Aspect cunéiforme de L1 déjà visualisé sur le scanner de 2015. Sinon, l'alignement des murs antérieurs et postérieurs est conservé. Sur l'incidence de face, discrète attitude scoliotique sinistro-convexe. Ostéopénie diffuse. Bassin et hanches : status post-opératoire au niveau des deux têtes fémorales à corréler aux antécédents de la patiente. Clips de stérilisation tubaire dans le petit bassin. Thorax, comparatif du 04.07.2018 : radiographie effectuée en position couchée, en obliquité droite. Cela peut expliquer le discret élargissement du médiastin supérieur. Sinon, silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer de pneumonie. Absence d'épanchement pleural. Fracture ancienne, consolidée, de l'arc moyen de la 9ème côte droite, connue, inchangée. IRM colonne lombaire native 25.04.2019 : perte de hauteur du corps vertébral de L1, connue et inchangée, ancienne. Perte de hauteur du corps vertébral de L5 vraisemblablement ancienne au vu des faibles altérations de signal au sein de ce corps vertébral que l'on pourrait expliquer par une impaction de travées osseuses nouvelle liée à la chute récente surajoutée au tassement chronique. CT colonne lombaire natif 25.04.2019 : fracture-tassement de L5 avec perte de hauteur vertébrale estimée à 45% et recul du mur postérieur estimé à 8 mm, et fracture du plateau inférieur et antérieur de D12. Il est difficile d'évaluer l'âge de ces fractures, et on pourrait discuter de compléter le bilan par une IRM selon l'état de la patiente. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté 03.05.2019 : examen compatible avec une pancréatite non compliquée touchant la queue du pancréas est superposable pour le reste au comparatif du 28.03.2019. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté 24.05.2019 : status après mise en place d'une PTH droite, avec tuméfaction et emphysème des parties molles de la cuisse droite, sans saignement actif mis en évidence. Laboratoire : annexé. CT abdomen 07.05.2019 : examen superposable au comparatif du 08.03.2016, notamment pas de cause objectivée à la symptomatologie du patient. US abdomen supérieur 08.05.2019 : dans les limites de la norme, notamment pas de cholélithiase, ni de signe de cholécystite. IRM de l'abdomen native et injectée 09.05.2019 : IRM abdominale dans les limites de la norme hormis pour une splénomégalie à 14 cm et un foie gauche relativement grand recouvrant la rate. Pas de dilatation des voies biliaires. Laboratoire : annexé. CT abdominal : inflammation de la tête pancréas avec dilatation Wirsung et calcul. Par rapport au comparatif du 26.02.2019, on retrouve une infiltration de la graisse mésentérique de l'hypochondre gauche avec des ganglions en son sein agrandis, le tout d'aspect superposable. On retrouve également une dilatation du canal de Wirsung avec des calculs intracanalaires distaux, également sans changement significatif. Laboratoire : annexé. CT abdominal du 15.04.2019 : examen compatible avec une appendicite associée à une importante infiltration de la graisse en périphérie ainsi qu'un stercolithe. Laboratoire : annexé. CT abdominal du 20.05.2019 : abcès rénal droit de 6 x 5 x 5 cm, avec pyélo-urétérite droite, et adénomégalies loco-régionales associées. Petite prise de contraste nodulaire homogène dans le segment IVa hépatique, à corréler à une IRM (DD hémangiome ?). Laboratoire : annexé. CT abdominal natif 16.05.2019 : lithiase enclavée à la jonction urétéro-vésicale gauche, mesurant 4 x 2 x 2 mm, associée à une dilatation du système excréteur en amont (pyélon 15 mm). Fracture du plateau supérieur de T12, prédominant dans sa partie antérieure droite, sans recul du mur postérieur, non présente sur le comparatif (DD : post-traumatique ? par insuffisance ? lésion sous-jacente ?). IRM de la colonne lombaire natif 17.05.2019 : fracture tassement du plateau antéro-supérieur de D12 avec une perte de hauteur d'environ 25%, avec une atteinte du mur postérieur sans recul de ce dernier (AO classification type A3). Laboratoire : annexé. CT cérébral du 25.04.2019 : les structures médianes sont en place. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intraparenchymateuse. Pas de lésion osseuse traumatique décelable. Les cellules mastoïdiennes sont bien pneumatisées. Rx pied gauche du 24.04.2019 : fracture diaphysaire du 5ème métatarsien. Pas d'anomalie visible des autres structures osseuses dans les limites des incidences réalisées. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles. RX de contrôle post-plâtre : pas de signe de compression. Rx main droite 25.04.2019 : rhizarthrose. Arthrose inter-phalangienne distale dans les différents interlignes articulaires. Fine calcification en projection de l'interligne interphalangien proximal du 5ème rayon. Pas d'anomalie d'allure traumatique décelable des structures osseuses. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif, CT sinus/massif facial natif 20.05.2019 : hématome des tissus mous frontaux à droite mesurant jusqu'à 6 mm. Petite hémorragie sous-arachnoïdienne frontale gauche contre la ligne médiane mesurant 5 mm de diamètre. Pas d'autre lésion traumatique. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif 01.05.2019 : hématome sous-galéal du cuir chevelu pariéto-occipital gauche. Suspicion faible d'une petite lésion de contrecoup sous-arachnoïdienne frontale antérieure droite. Pas d'effet de masse. Pas de fracture. CT cérébral natif 02.05.2019 : stabilité d'une lésion hémorragique sous-arachnoïdienne frontale antérieure droite de contrecoup. Hématome sous-galéal pariétal gauche inchangé. Pas de nouvelle hémorragie intra-parenchymateuse ou extra-axiale.Laboratoire : annexé. CT cérébral natif 05.05.2019 : pas de fracture ni de saignement intra ou extra-axial. Atrophie cérébrale. Plaie occipitale gauche avec un hématome sous-cutané, contenant quelques bulles d'air. Laboratoire : annexé. CT cheville/pied droit natif 24.05.2019 : fracture malléolaire externe Weber B. Fracture de la malléole postérieure et interne. Détachement de fragments osseux millimétriques au niveau de l'interligne tibio-talien. Élargissement de la syndesmose tibio-péronière. Subluxation latérale tibio-talienne avec un diastasis mesuré à 5 mm. Irrégularité de la face interne de la corticale talienne avec hypertrophie corticale par endroits. Arthrose sous-talienne avec aspect irrégulier de l'interligne articulaire. Phénomène de vide articulaire et ostéophytose périphérique. Épanchement articulaire tibio-talien antérieur et postérieur avec importante infiltration œdémateuse des parties molles. Laboratoire : annexé. CT hanche et cuisse gauche natif 07.05.2019 : status post-PTH gauche avec mise en évidence d'une fracture périprothétique classée Vancouver B1. Pas d'hématome musculaire visible. Discrète infiltration des parties molles en regard du grand trochanter. Status post-PTH droite sans signe de descellement ou de rupture. Par ailleurs, diverticulose sigmoïdienne. Structure hypodense d'environ 2.5x2.7 mm de diamètre et deuxième nodule hypodense juste à côté de 10 mm de diamètre, devant correspondre à de petits kystes ovariens. CT cérébral : pas d'hémorragie cérébrale. Atrophie corticosouscorticale liée à l'âge de la patiente. Tuméfaction des parties molles avec petit hématome d'une épaisseur maximale de 6 mm de la région pariétale gauche. Laboratoire : annexé. CT scanner le 17.05.2019 : abcès de la fesse gauche d'environ 5 cm. Laboratoire : annexé. ECG : minime sus-décalage isolé en D1. CT cérébral natif 30.04.2019 : fracture du toit de l'orbite gauche associée à un petit hématome sous-dural ou épidural frontal du même côté. Hémorragie sous-arachnoïdienne temporale droite compatible avec une lésion de contre-coup et un pneumo-encéphale. CT cérébral natif 01.05.2019 : fracture multi-fragmentaire du toit de l'orbite gauche associée à un pneumo-encéphale. Stabilité de la petite lame d'hématome méningé ipsilatéral. Stabilité de la petite composante hémorragique sous-arachnoïdienne de contrecoup fronto-temporal droit. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 66 bpm, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à 100°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Rx genou droit et rotules des deux côtés 05.05.2019 : par rapport au comparatif du 26.04.2019, on retrouve le status après mise en place d'une PUC au niveau du compartiment interne et l'on constate effectivement une récidive de luxation antérieure de l'élément prothétique méniscal. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 80 bpm, pas de signes d'ischémie. IRM du 05.05.2019 : status post-mise en place d'un stent intra-cholédocien perméable. Régression de la distension des voies biliaires intra-hépatiques et de la distension du canal hépatique commun par rapport au 14.02.2019. Petit concret du canal hépatique diminué de taille par rapport aux deux calculs précédemment visualisés. Un nouveau calcul présent dans l'infundibulum vésiculaire de 8 mm de diamètre. Pas de signe de cholécystite. Laboratoire : annexé. ECG : RSR 114/minute, axe hyperdroite, QRS, intervalle PR dans la norme, QRS fin, pas de sus/sous décalage ST, trouble aspécifique de la repolarisation. Gazométrie : alcalose respiratoire compensée, lactate à 2.5mmol/l. US du 06.05.2019 : pas d'image d'abcès rénal ou prostatique dans les limites de l'ultrason. Micro-calculs caliciels inférieurs et moyens gauches, non obstructifs. US du 07.05.2019 : on retrouve une prostate agrandie et le foie est également agrandi, avec une stéatose hépatique diffuse, mais sans lésion focale. Par ailleurs, pas de signe de cholécystite, ni de cholélithiase. Uro-CT 13.05.2019 : aspect hypodense de la zone périphérique de la prostate à droite pouvant faire évoquer une zone phlegmoneuse, DD : abcès. Infiltration de la graisse péri-prostatique et du fascia para-rectal antérieur par contiguïté. Infiltration de la graisse rétropéritonéale et pré-péritonéale dans le petit bassin, de façon plus marquée à gauche le long de l'uretère. Discrète asymétrie des glandes séminales avec une glande gauche plus petite, aspécifique. Antélisthésis de L5 sur S1 de grade I sur lyse isthmique L5 bilatérale. Stigmates d'une ancienne fracture du bassin avec la persistance d'une disjonction de la symphyse pubienne (diastasis de 14 mm) et une ancienne fracture de la branche ischio-pubienne droite. IRM du 14.05.2019 : image d'une prostatite probablement phlegmoneuse de la zone périphérique droite et d'une partie de la zone transitionnelle droite. Hémorragie post biopsie de la zone périphérique gauche. Suspicion d'un abcès de la paroi antérieure du rectum, entre 11h et 12h. Laboratoire : annexé. ECG : RSR 64 bpm, PR 120 ms, QRS fins normoaxés, pas de signes d'ischémie, QTc 408 ms. US abdominal réalisé aux urgences le 28.04.2019 : calcul intra-vésiculaire de 1.53 sur 0.8 cm et une paroi épaissie à 0.56 cm. CT abdomen natif et injecté le 01.05.2019 : vésicule biliaire contractée à parois épaissies évoquant une cholécystite lithiasique. Deux volumineux calculs vésiculaires. Ectasie du cholédoque à 8 mm de diamètre. Petit élément dense radio-opaque en projection du duodénum : status post-passage de calcul ? Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier à 79 bpm, PQ<200ms, QRS fin, pas de sus/sous décalage du segment ST. Laboratoire : annexé. ECG : rythme sinusal régulier, normocarde à 70 bpm, axe normal à 17°, QRS fins à 88 ms, élévation isolée du segment ST en v2 à 3 mV, transition de l'onde R en v4, QTc à 428 ms. US abdomen complet natif 07.05.2019 : aspect pouvant cadrer avec une cholécystite aiguë lithiasique débutante avec sludge et un micro-calcul. Minime dilatation des voies biliaires intra-hépatiques au niveau du confluent biliaire supérieur. IRM de l'abdomen natif 09.05.2019 : ectasie des voies biliaires extra-hépatiques avec un canal cholédoque mesurant 7 mm DD inflammation post passage de calcul ? Distension de la vésicule biliaire qui contient du matériel DD sludge. Les parois vésiculaires sont épaissies, DD status post passage de calcul DD cholécystite aiguë. Le canal cystique n'est pas suivi sur sa longueur. DD calcul, DD compression extrinsèque par la vésicule. IRM injectée du 10.05.2019 : la lésion visible en intravésiculaire doit correspondre à du sludge. Elle ne présente pas de prise de produit de contraste après injection IV de Gadolinium. Persistance d'une vésicule biliaire distendue avec des parois discrètement épaissies. Laboratoire : annexé. ECG du 06.05.2019 : BBD droit et BAV de type 1, superposable à l'ECG de 2017. CT cérébral natif 05.05.2019 : pas de nouvelle fracture des os du crâne, ni de saignement intracrânien. Hématome sous-galéal pariéto-occipital droit, mesurant jusqu'à 6 mm d'épaisseur. Laboratoire : annexé. IRM de la colonne lombaire native 16.05.2019 : discopathie L4-L5, L5-S1. Hernie discale connue L4-L5 paramédiane et surtout foraminale gauche avec conflit radiculaire dans le foramen (racine refoulée postérieurement contre le massif articulaire et crânialement). Hernie discale circonférentielle L5-S1 sans conflit radiculaire. CT colonne lombaire natif 14.05.2019 : hernie discale paramédiane et foraminale gauche L4-L5 avec discarthrose étagée. Pas d'image de tassement vertébral.Laboratoire : annexé. Rx thorax : distension pulmonaire bilatérale. Comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique à gauche avec hypoventilation. Aorte déroulée calcifiée. Pas d'épanchement pleural à droite. CT épaule gauche du 16.05.2019 : fracture pluri-fragmentaire de l'humérus proximal gauche touchant le col anatomique, le col chirurgical, les tubercules majeur et mineur, avec impaction de la diaphyse dans la partie antérieure de la tête. Épanchement intra-articulaire avec fragments osseux libres au sein du récessus inférieur. Infiltration des parties molles au pourtour de la fracture. Laboratoire : annexé. Rx thorax : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. Rx colonne dorsale : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Rx colonne lombaire : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. Progression harmonieuse des espaces intersomatiques entre L1 et L5. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Coprostase diffuse. Rx colonne cervicale : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Rx épaule droite : petite ascension de la tête humérale, mais avec un espace sous-acromial conservé. Pas de lésion osseuse visualisée. IRM de la colonne lombaire native et de la colonne cervicale native 30.04.2019 : IRM de la colonne cervicale et lombaire dans les limites de la norme. Pas d'argument pour une lésion ligamentaire, ni pour un tassement. Laboratoire : annexé. Rx thorax : sonde naso-gastrique en place. US abdomen supérieur natif 29.04.2019 : vésicule biliaire modérément distendue sans épaississement de la paroi siège d'un Sludge et quelques micro-calculs. Pas de dilatation des voies biliaires. CT abdomen natif et injecté 29.04.2019 : diverticule duodénal de 2,5 cm de diamètre. Lithiase vésiculaire avec ectasie du canal cholédoque à 6 mm. Abouchement du canal cholédoque en-dessous du diverticule. Compression intermittente par le diverticule ? Lithiase vésiculaire. Régression de la quantité d'air au sein de la vésicule. Pas d'argument pour une fistule colo-vésiculaire. IRM de l'abdomen native et injectée 02.05.2019 : sédiment au sein de la vésicule biliaire compatible avec du sludge ou de multiples microcalculs vésiculaires sédimentés. Pas d'argument pour de l'air dans la vésicule biliaire sur cet examen. La vésicule biliaire ne se remplit jamais de produit de contraste (vésicule exclue ?). La fine lame de liquide périvésiculaire pourrait rentrer dans le cadre d'un hydrops dans le contexte de la vésicule exclue. Laboratoire : annexé. Rx thorax face/profil 29.04.2019 : pneumothorax apical droit avec un décollement pleural atteignant 24 mm. Silhouette cardio-médiastinale, hiles et parenchymes pulmonaires sans particularités. Pas d'anomalie du cadre osseux des parties molles. Rx thorax face 29.04.2019 : drain thoracique dirigé vers l'apex du poumon droit avec réexpansion partielle du poumon. Le reste est superposable. Apparition des emphysèmes dans les tissus mous de la paroi latérale droite du thorax en rapport avec le status post-mise en place de drain thoracique. Rx thorax face 30.04.2019 : la ligne de décollement pleural est non visible au niveau apical droit. Pas de récidive du pneumothorax. Pas d'épanchement pleural liquide. Silhouette cardio-médiastinale en place. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Rx thorax face 01.05.2019 : par rapport au 30 avril, le pneumothorax est discrètement majoré à l'apex droit par rapport à la veille. Il n'y a pas de décollement latéral significatif. Épanchement pleural basal droit inchangé. Plage pulmonaire gauche inchangée. Médiastin inchangé et sans particularité. Drain thoracique droit en surprojection inchangé. Présence d'air dans les parties molles, notamment dans le creux axillaire, inchangée. Rx thorax face 02.05.2019 : par rapport à la radio du 1er mai, on note une réexpansion du poumon avec un retour à la situation du 30 avril où le parenchyme pulmonaire était quasiment au contact de la paroi thoracique dans l'apex. Le reste est inchangé. Pas de majoration de l'épanchement pleural. Plage pulmonaire gauche et médiastin inchangés. Présence d'un peu d'air dans les parties molles, notamment du creux axillaire droit, inchangée. Laboratoire : annexé. Test de grossesse urinaire : négatif. US abdominal du 07/05/2019 : pas d'anomalie décelable dans les limites de l'US. Appendice non visible. Pas de calcul vésiculaire ou rénal. CT abdominal du 07/05/2019 : sténose colique près de l'angle hépatique avec une image en trognon de pomme, évoquant en premier lieu une néoplasie, associée à une accumulation de selles en amont. ASP du 07/05/2019 : produit de contraste jusqu'à l'angle hépatique. Pas de progression du produit de contraste administré par lavement le même jour au-delà de l'angle colique droit. Granité stercoral dans le côlon ascendant. Excrétion du produit de contraste dans les cavités urinaires excrétrices avec suspicion d'un double système partiel à gauche comme à droite. Attitude scoliotique dextro-convexe de la colonne lombaire centrée sur L3. Colonoscopie du 09.05.2019 : volumineuse lésion circonférentielle et sténosante à 80 cm de la marge anale d'allure néoplasique. Prise de biopsies. Laboratoire : annexé. Total Body scan : pas de lésion traumatique sur le total body. IRM de la colonne cervicale native 02.05.2019 : IRM de la colonne cervicale dans les limites de la norme hormis quelques troubles de la statique sous la forme d'une rectitude probablement liée au port de la minerve. Rx poignet gauche : pas d'image de fracture décelable. Les rapports anatomiques sont conservés. Les interlignes articulaires sont conservés. Rx avant-bras gauche : pas d'image de fracture de l'avant-bras. Les rapports anatomiques sont conservés. Rx coude gauche : pas d'image de fracture décelable. Les rapports anatomiques du coude sont conservés. Pas d'anomalie visible en projection des parties molles. Laboratoire : annexé. US abdomen complet natif 19.05.2019 : dilatation des voies intra- et surtout extra-hépatiques, avec un cholédoque mesuré à 10 mm de diamètre. Vésicule distendue aux parois modérément épaissies (3 mm) sans aspect feuilleté, sans douleur lors du passage de la sonde. IRM de l'abdomen native 21.05.2019 : dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques, sans cholédocolithiases, avec un canal cholédoque qui présente une terminaison en bec de plume, sans masse visible au sein de la tête du pancréas, DD : 0 fibrose? tumeur infra-radiologique ? Un avis gastro-entérologique avec éventuellement une ERCP seraient les examens de choix pour aller plus loin dans les investigations. Multiples hémangiomes hépatiques (hémangiomatose). Laboratoire : annexé. US abdominal : suspicion de colite droite, appendice non visualisé. CT abdominal natif : pancolite touchant le caecum, le côlon ascendant et la moitié proximale du côlon transverse ainsi que le sigmoïde et le tiers supérieur du rectum, adénite mésentérique, appendice sans particularité. Laboratoire : annexé. US abdomen complet natif 20.05.2019 : examen mettant en évidence une lithiase vésiculaire avec une dilatation encore modérée des voies biliaires, sans calcul obstructif mis en évidence.IRM de l'abdomen native et injectée 22.05.2019 : cholécystolithiases multiples. Pas de cholédocholithiase. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Aspect oedémateux de la glande pancréatique avec forte infiltration de la graisse rétropéritonéale péri-pancréatique ainsi que des coulées liquidiennes le long des fascias rénaux antérieurs droit et gauche et présence de liquide en péri-hépatique et péri-splénique, compatibles avec une pancréatite aiguë. Pas de défaut de rehaussement du pancréas (pas de nécrose) et pas de thrombose de la veine splénique. Laboratoire : annexé. US abdominal du 30.04.2019 : appendice en fosse iliaque droite de 7 mm avec hyperhémie au Doppler et multiples ganglions au pourtour traduisant une appendicite. Pas de liquide libre ni collection péri-appendiculaire. Laboratoire : annexé. US du système urogénital 29.04.2019 : ultrason de l'appareil urinaire sans anomalie. US abdomen complet et natif du 29.04.2019 : quelques ganglions mésentériques d'allure inflammatoire bénins. Appendice non visible. Pas d'autre anomalie décelable. Laboratoire : anti IIa à pister (envoyé à Bern). CT time is brain le 16.05.2019 (Dr. X) : asymétrie des cartes de perfusion en défaveur de la gauche, pas d'hémorragie, pas de grosse sténose des vaisseaux. Avis neurologique (Dr. X / Dr. X) : SI, début anticoagulation thérapeutique si ok pour hématologue. Avis hématologue (Dr. X) : possibilité de 1) augmenter ttt de pradaxa à 150 mg 2x/j 2) ajout aspirine 3) passage lixiana 4) ok pour liquémine ou Hbpm intra-hospitalier. Liquémine dès le 16.05.2019 (cible 0.3-0.7). Attitude : • hospitalisation au SIC pour surveillance monitorée • Echocardiographie à organiser • anti IIa à pister (envoyé à Bern) • revoir anticoagulation avec neurologue et hématologue Laboratoire : anti Xa supra-thérapeutique (452 ng/ml) au service des urgences. CT thoracique du 02.05.2019 (Dr. X) : apparition d'une thrombose de la veine cave supérieure au sein du stent s'étendant aux veines sous-clavières et aux veines jugulaires internes des deux côtés. Le port-à-cath avec son extrémité distale se situant juste à la sortie du thrombus, à la jonction cavo-atriale. Globale stabilité des adénopathies médiastinales et hilaires droites. Diminution de taille de la lésion primaire apicale droite. Apparition d'un épanchement pleural gauche. Stabilité de l'épanchement péricardique. Dr. X le 02.05.2019 : attitude conservatrice, avec poursuite de la Liquémine et l'arrêt du Xarelto. Au service des urgences : • ad Liquemin 30000 UI/j sans bolus, diminué à 25000 U/j à 6h • suivi aux 4 heures ensuite liquémine à 25'000 • arrêt du Xarelto Attitude à l'étage : • Liquémine iv thérapeutique avec monitorage anti-Xa puis relai par Clexane 80 mg 2x/j. Laboratoire : avec tryptase. Cf. annexes. Laboratoire : • Avis chirurgie (Dr. X). • Pas d'antibiothérapie d'emblée. • Contrôle au secteur ambulatoire dans 12h avec contrôle par l'équipe de chirurgie. Laboratoire : • avis neurologique (Dr. X / Dr. X). Au service des urgences : • Keppra 1000 mg iv • Dexaméthasone 20 mg per os À l'étage : • Keppra 500 mg per os 2x/24h • Dexaméthasone 8 mg per os 1x/24h • poursuite du traitement antihypertenseur habituel et ajout de Adalat 20 mg en réserve si TAS > 180 mmHg • EEG le 15.05.2019 • IRM cérébral le 15.05.2019 • rendez-vous en radio-oncologie lundi 20.05.2019 à 11h pour planification radiothérapie • interdiction de conduite pour 3 mois sur avis neurologique • EEG ambulatoire et contrôle en consultation avec Dr. X le 30.08.2019 pour discussion de capacité de conduite • prise de sang à une semaine pour contrôler taux sanguin Keppra, FSS et tests hépatiques. Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. Laboratoire : cf annexe. CT cérébral avec cartes de perfusion le 03.05.2019 : Pas d'argument radiologique pour un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, en cas de forte suspicion une IRM est recommandée. Anévrisme mesurant 4 x 3 mm à la bifurcation de la première branche de M1 à droite. Perméabilité préservée des vaisseaux précérébraux, sans sténose, ni occlusion ou dissection. Laboratoire : cf annexe. ECG le 03.05.2019 : sinusal régulier, AVR sus-décalage, sous-décalage II, III, AVF, V3-V6. Rx Thorax le 03.05.2019 : Rapport suit. Coronarographie en urgence le 03.05.2019 : discrète altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (55%). La ventriculographie gauche montre une akinésie apicale. Lésions tritronculaires. Lésion non significative du tronc commun (< 30%). Occlusion aiguë de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion chronique de l'artère interventriculaire antérieure distale. Sténose significative de la première diagonale. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'ostium de la troisième marginale. Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale. Succès de recanalisation de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec thrombectomie. Implantation de 1 stent actif. Laboratoire : cf annexe. Rx thorax du 19.04.2019 : Par rapport au comparatif, on retrouve une importante cardiomégalie avec redistribution vasculaire d'interprétation difficile en raison de la position couchée. Dilatation marquée de l'oreillette droite pouvant parler pour une hypertension pulmonaire. Pas de foyer pulmonaire constitué. Granulome calcifié connu du lobe moyen. Pas d'épanchement pleural. Examen du cadre osseux superposable. Angio CT abdominal et des membres inférieurs le 19.04.2019 : importante athéromatose mixte dans l'ensemble du réseau artériel avec occlusion de l'artère fémorale profonde gauche, ainsi que de l'artère poplitée (P2), associée à une absence de vascularisation des artères tibiales antérieure et postérieure, ainsi que de l'artère fibulaire jusqu'en distalité. Multiples occlusions focales des artères tibiales antérieure et postérieure, ainsi que de l'artère fibulaire droites, avec reprise d'une opacification jusqu'en distalité. Kyste biliaire du segment hépatique II, inchangé. Calcifications ponctiformes de la rate et des glandes surrénales. Kyste cortical de la lèvre antérieure du rein gauche, inchangé. Diverticulose pan-colique, sans signe de diverticulite. Hernies inguinales indirectes bilatérales, à contenu graisseux, non compliquées. Hydrocèle bilatérale. Cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités cardiaques. Pas d'épanchement pleural. Troubles dégénératifs du rachis thoraco-lombaire avec ostéophytes antérieurs et latéraux. Coxarthrose bilatérale. Chondrocalcinose de la symphyse pubienne. Gonarthrose droite, associée à une chondrocalcinose bilatérale. Arthrose tibio-fibulo-talaire droite. Echocardiographie transthoracique le 20.04.2019 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée des segments restants. FEVG à 30 % stable par rapport à l'examen comparatif du 03.2019. Hypertrophie excentrique. Absence de thrombus ventriculaire. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Dilatation importante des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Veine cave inférieure compliante et non dilatée.US Doppler membre inférieur G (Dr. X), 30.04.2019: Hématome diffus d'âge subaigu à la cuisse et au mollet G. pas de signe d'ischémie. US-Doppler art MIG: excellente perméabilité des aa fémo pop (stent), tib post et péronière. tib ant occluse. flux triphasique jusqu'à la cheville. Pas d'hématome collecté. Hématome sous-cutané diffus. Conclusion: Excellent résultat. Hématome post intervention, en voie de résorption. Laboratoire : cf. annexe. Sédiment urinaire : cf. annexe. US-abdominal au lit du patient : 600 ml d'urine. Laboratoire . cf annexe Angio-CT abdominal 29.05.2019: Saignement artériel actif dans le côlon ascendant, dans un contexte de dolichocôlon et une diverticulose sigmoïdienne marquée. Tassements de D8, D10, et D11, apparus depuis le dernier examen (novembre 2018). Laboratoire : cf annexe ASP 01.04.19 : Discrète coprostase colique, sans franche dilatation des anses intestinales. Pas de niveau hydro-aérique. Pas de signe de pneumopéritoine. Discrète coxarthrose bilatérale. CT bassin le 03.04.19 : Lésion lytique du sacrum mesurée dans le plan axial, jusqu'à 8 cm de grand axe, montrant des caractéristiques agressives, avec soufflement des corticales et envahissement des tissus mous adjacents, ainsi que de tous les trous sacrés des deux côtés, sans compression de l'étage S1. Les racines nerveuses plus bas des deux côtes ne sont pas individualisées, noyées dans la masse. Lésions sclérosées de 9 x 7 x 16 mm occupant le corps de L3, pouvant correspondre à une métastase condensante. Antélisthésis de grade I de L3 sur L4 d'origine dégénérative sur arthrose facettaire bilatérale. Status après mise en place d'un cystofix, à mettre en lien avec la rétention urinaire connue. PET CT 04.04.19 : Crâne : Métastase cérébrale dans le lobe frontal gauche. Thorax : Carcinose pleurale droite. Os : Multiples lésions ostéolytiques touchant tout le squelette, principalement le squelette axial, avec une atteinte prédominante du sacrum. Mise en évidence d'une intense hypercaptation pulmonaire droite, correspondant très probablement à une tumeur primitive, avec carcinose pleurale droite et multiples métastases osseuses. Absence de lésion hypermétabolique suspecte hépatique, pulmonaire controlatérale ou surrénalienne. IRM neuro-crâne 09.04.19 : Petite masse extra-axiale d'implantation durale sur le versant gauche de la partie postérieure du sinus sagittal supérieur, dont le signal et la prise de contraste sont caractéristiques d'un méningiome. Toutefois le contexte néoplasique du patient ne permet pas d'exclure une métastase de façon formelle. On visualise une deuxième lésion similaire moins volumineuse en regard du gyrus post-central gauche, dont la prise de contraste est moins spécifique. Un diagnostic différentiel se pose entre un petit méningiome et une métastase. La lésion du pont latéralisée du côté gauche présente les caractéristiques typiques d'une télangiectasie capillaire, sans aucun signe de malignité. Pour le reste, prises de contraste focales de l'os frontal gauche et de l'os pariétal droit aspécifiques ( DD : métastases ? granulations de Pacchioni ?). Pas de manifestation tumorale visible dans le reste du volume exploré. CT thoracique 26.04.19 : Volumineux épanchement pleural droit avec signes de carcinose pleurale. Atélectasie complète du lobe moyen et du LID. Apparition d'une probable métastase hépatique de 7 mm dans le segment II. Métastases osseuses connues. ECG le 02.05.2019: rythme sinusal régulier normocarde, normoaxé, segment ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation, QRS fin, QTc à 370 ms. Echocardiographie transthoracique le 06.05.2019 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié, hyperdynamisme du VG. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est normale. Absence d'insuffisance tricuspide. La veine cave inférieure collabe à l'inspirium. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 02.05.2019 : La fraction d'éjection du ventricule gauche est dans les limites de la normale (60 %). La ventriculographie gauche montre une akinésie diaphragmatique. Lésions bitronculaires. Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Lésion intermédiaire de l'ostium de la première marginale. Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite proximale d'aspect thrombotique. Absence de sténose de l'artère interventriculaire postérieure d'aspect thrombotique. Succès de recanalisation de l'artère coronaire droite proximale avec thrombectomie. Implantation de 1 stent actif. Echocardiographie transthoracique le 03.05.19: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie modérée de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Fonction diastolique normale. Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Discrète dilatation du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit modérément altérée. Oreillette droite non dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 08.05.2019 : Cet examen révèle un vasospasme de l'IVA proximale levé après injection de nitroglycérine intracoronaire. Il n'y a pas de maladie coronarienne sous-jacente et les fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche sont conservées (FE : 75 %). On peut logiquement interpréter cela comme un équivalent de Tako-Tsubo dans le contexte d'un stress intense. Arrêt de la DAPT, anxiolytique pendant quelques jours et arrêt de travail proposés.Laboratoire : cf annexe Coronarographie le 08.05.2019 : Cet examen révèle un vasospasme de l'IVA proximale levé après injection de nitroglycérine intracoronarienne. Il n'y a pas de maladie coronarienne sous-jacente et les fonctions systoliques globales et régionales du ventricule gauche sont conservées (FE : 75 %). On peut logiquement interpréter cela comme un équivalent de Tako-Tsubo dans le contexte d'un stress intense. Arrêt de la DAPT, anxiolytique pendant quelques jours et arrêt de travail proposés. Laboratoire : cf annexe CT cérébral avec cartes de perfusion le 04.05.19 : Pénombre temporale gauche sans zone d'infarcissement. Polygone de Willis perméable. Séquelles d'AVC anciennes frontales supérieures à gauche et au sein du bras postérieur de la capsule interne gauche connues, inchangées. Sténoses significatives au départ des deux carotides internes connues, inchangées. Variante anatomique de l'artère vertébrale droite. Anévrisme sacculaire à la pointe du tronc basilaire (max. 6 mm), inchangé. CT cérébral le 05.05.2019 : pas de changement significatif, notamment pas de démarcation d'AVC dans la région sylvienne gauche / temporal gauche. Pas de transformation hémorragique ni de dédifférenciation cortico-sous-corticale dans cette région. Le reste de l'examen est inchangé, avec des séquelles d'AVC anciennes frontales supérieures gauches et dans la capsule interne gauche. Laboratoire : cf annexe CT Time is Brain le 14.05.2019 : pas de saignement intracrânien, bonne perméabilité des axes pré-cérébraux, pas d'asymétrie aux cartes de perfusions. IRM cérébrale le 15.05.2019 : Pas de lésion ischémique ou hémorragie intracrânienne visible. Selle turcique élargie avec aspect enfoncé de l'hypophyse. Laboratoire : cf annexe CT-scan thoraco-abdominal natif 13.05.2019 : Signes de proctite (DD : post-radique ? autre ?). Pas de signe de foyer infectieux à l'étage thoracique. CT-scan abdominal le 15.05.2019 : persistance de signes de proctite. Pas d'iléus mécanique mis en évidence. Laboratoire : cf annexe Cytologie ascite 26.04.2019 : cellules tumorales malignes de type adénocarcinomateux. Pathologie nodule abdominal 26.04.19 : cellules tumorales malignes de type adénocarcinome avec profil immunohistochimique en faveur d'une origine digestive haute +/- bilio-digestive. IRM abdominal le 03.05.2019 : En comparaison à l'examen du 25 avril, on retrouve une lésion tissulaire comblant le cholédoque dans sa partie moyenne avec dilatation en amont des voies biliaires intrahépatiques et vraisemblable infiltration du duodénum D2, ainsi qu'une masse suspecte de métastase dans le segment IVb du foie venant au contact avec la vésicule biliaire qui présente des parois irrégulières. Comme DD, on peut évoquer un éventuel cholangiocarcinome du cholédoque. Toutefois, un éventuel adénocarcinome de la vésicule biliaire peut également être retenu. OGD le 03.05.2019 : lésion sténosante au niveau duodénal, infranchissable. Biopsie montrant une duodénite focale avec métaplasie gastrique. Laboratoire : cf annexe ECG du 13.05.2019 : Rythme sinusal régulier normocarde à 80 bpm, hémi-bloc antérieur gauche, onde T négative en V1, QTc à 498 ms. ECG du 14.05.2019 : Rythme sinusal régulier normocarde à 65 bpm, onde T négative en DIII, V1-V3, QTc à 440 ms. Rx du thorax du 13.05.2019 : Silhouette cardiaque de morphologie normale. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Fracture de l'arc latéral des 4ème et 5ème côtes à gauche. CT cérébral 13.05.2019 : Au niveau cérébral, hématome sous-dural de 6 mm associé à une hémorragie sous-arachnoïdienne touchant la région fronto-temporale droite. Par rapport au comparatif de novembre 2018, apparition d'un hématome sous-dural chronique fronto-pariétal gauche. Au sein de l'épaule droite, fracture multifragmentaire du col chirurgical et du tubercule majeur. Probable atteinte de l'insertion du muscle grand dorsal. CT cérébral 13.05.2019 (à 6h00) : Stabilité en taille de l'hémorragie sous-arachnoïdienne fronto-temporale droite. Discrète progression de l'extension de l'hématome sous-dural fronto-temporal droit vers la région pariétale, mesurant toujours 6 mm d'épaisseur maximale, sans effet de masse notable. Laboratoire : cf annexe ECG du 08.05.2019 : FA à QRS fins, rythme tachycarde environ 120/min, pas de trouble de la repolarisation. ECG du 13.05.2019 : RSR, régulier, pas d'allongement du PR, QRS fin, axe gauche, pas de troubles de la repolarisation. Uricult 08.05.2019 : positive pour Serratia marcescens et Entérocoques faecalis. Hémocultures du 08.05.2019 : négatives. Laboratoire : cf annexe ECG le 09.05.2019 Radiographie bassin/hanche droite/fémur droit le 10.05.2019 : Par rapport au comparatif, status post-remplacement de la PTH droite avec matériel prothétique intègre et non luxé. Pas de fracture périprothétique mise en évidence. Intégrité d'un cerclage du fémur proximal. Status post-ablation des foyers d'ossification hétérotopique sur le versant latéral de l'articulation coxofémorale. La PTH gauche est inchangée. Sonde vésicale en place. Tuméfaction et emphysème des parties molles autour de la prothèse droite en rapport avec le status post-opératoire. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire : cf annexe ECG 04.05.19 : Rythme sinusal régulier à une fréquence de 76 bpm, bloc atrio-ventriculaire de 1er degré, QRS fin avec axe à -19° sans signe d'ischémie active, QTc à 468 ms. CT cérébral avec cartes de perfusions le 04.05.19 : Leucoaraïose. Pas de lésion ischémique aiguë évidente. Laboratoire : cf annexe. ECG 04.05.2019 : rythme sinusal régulier à une fréquence de 76 bpm, bloc atrio-ventriculaire de 1er degré, QRS fin avec axe à -19° sans signe d'ischémie active, QTc à 468 ms. Angio-CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 04.05.2019 : leucoaraïose. Pas de lésion ischémique aiguë évidente. Pas de sténose significative des vaisseaux précérébraux intra-crâniens. Echographie cardiaque transthoracique le 06.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. IRM cérébrale le 07.05.2019 : dans les limites de la norme, notamment pas de lésion ischémique ni hémorragique. Bilan neuropsychologique du 07.05.2019 : dans la norme. Laboratoire : cf annexe ECG 15.04.19 : FA à réponse ventriculaire normocarde à 73/min, bloc de branche droit. Rx thorax 15.04.19 : Comparatif du 07.03.2016. Examen réalisé en position couchée en incidence AP. Dans ce contexte, il y a un élargissement de la silhouette cardiaque difficilement évaluable. De même, on constate une redistribution vasculaire pouvant être positionnelle, sans autre signe franc de décompensation cardiaque. On retrouve un status post-mise en place d'un pacemaker avec sonde intègre et connectée au boîtier. Status post-sternotomie et pontage aorto-coronarien avec cerclages intègres. On retrouve une importante surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Doute sur la présence d'une opacité rétrocardiaque pouvant éventuellement correspondre à un foyer (aspiration ?). Pas de foyer clairement visible dans le reste du parenchyme pulmonaire. Pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est superposable.CT cérébral natif 16.04.19 : Absence de lésion traumatique visualisée. Perte de volume cérébral en rapport avec l'âge, associée à une leucoaraïose. Echographie transthoracique 16.04.19 : • Ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie de la paroi postérieure, une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie minime de la paroi septale antérieure basale. • FEVG à 45 % (méthode de Simpson) stable par rapport à l’examen comparatif de 2015. • Hypertrophie concentrique. • Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,24 l/min avec un index cardiaque à 2,05 l/min/m² (96 % de la théorique). • Aorte non dilatée. • Rétrécissement aortique modéré à serré calcifié, d'origine dégénératif. • Surface aortique à 0,98 cm² (0,48 cm²/m²) estimée par équation de continuité, stable par rapport à l’examen précédent de 2015. • Gradient moyen VG-Ao à 36 mmHg. • Rétrécissement aortique stable par rapport à l'examen précédent. • Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/3). • Absence de rétrécissement mitral. • Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). • Oreillette gauche très dilatée. • Ventricule droit non dilaté. • Fonction systolique du ventricule droit normale. • Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. • HTP minime (PAPs à 39 mmHg). • Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). • Absence d'épanchement péricardique. US abdominale 25.04.19 : Sous réserve d'un examen de qualité sub-optimale, cholécystolithiases, sans signe de cholécystite, ni de dilatation des voies biliaires. Laboratoire : cf annexe ECG 15.05.19 : RSR 60/minutes, QRS fin, axe normal, sous décalage ST diffus avec sus décalage en aVr, aVL et V1-V2. Coronarographie le 16.05.2019 : L’examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bi-tronculaire avec occlusion de la 1ère diagonale (culprit), sténose significative de l’IVA proximale à moyenne et sténose serrée de la CX. Après discussion avec Mr. Y, j’ai procédé à une recanalisation de la 1ère diagonale avec stent actif et angioplastie de l’IVA-1ère diagonale avec un stent actif selon la technique du provisionnal T-Stenting avec bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Brilique 90 mg 1-0-1 pendant 12 mois, reste du traitement inchangé. Angioplastie de la CX dans 3 semaines. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Echocardiographie transthoracique le 16.05.2019 (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile globale préservée. FEVG à 55 %. Pas de valvulopathie significative. Oreillette gauche non dilatée. Cavités droites sans particularités. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexe hémocultures : négatives CT massif/facial/thoraco-abdomino-pelvien 16.05.2019 : Multiples adénopathies à centre nécrotique du médiastin et du hile droit. Petite adénopathie centimétrique du hile gauche. Épanchement pleural droit avec troubles ventilatoires passifs en regard. Pas d'autre lésion suspecte. Ces adénopathies, de par leur centre nécrotique, évoquent en premier lieu une éventuelle tuberculose ou atteinte inflammatoire. Rx du thorax 18.05.2019 : Élargissement du médiastin et du hile pulmonaire droit en rapport avec les adénopathies connues. Quelques troubles ventilatoires des bases pulmonaires, sans foyer constitué. On retrouve des épanchements pleuraux de faible quantité. Le reste de l'examen est superposable. Biopsie cornet moyen : en cours Laboratoire : cf annexe Radiographie dorso-lombaire le 29.04.2019 : Par rapport au comparatif de 2018, apparition d'un tassement du plateau supérieur de L2, L4 et L5 sans recul du mur postérieur. On retrouve un tassement du plateau supérieur de L3 globalement inchangé sous réserve de techniques différentes. Antérolisthésis de grade 1 selon Meyerding de L4 sur L5. Altérations dégénératives et discopathie lombaire étagée. DISH dorsal sans fracture/tassement des corps vertébraux du rachis dorsal. Laboratoire : cf annexe Radiographie du thorax le 25.04.19 : Pas de signe de décompensation cardiaque majeure. Élargissement du médiastin, vraisemblablement dû à la position assise. Épaississement bronchique associé à une opacité dans le lobe inférieur droit, correspondant à un foyer infectieux. Troubles ventilatoires à la base pulmonaire gauche avec surélévation de la coupole diaphragmatique homolatérale. Sous réserve de la position, pas d'épanchement pleural significatif. Sclérose et élongation de l'aorte thoracique. Cadre osseux inchangé. Radiographie du thorax le 25.04.18 : Sous réserve de la position différente par rapport au comparatif du jour, on retrouve le foyer pulmonaire basal droit qui semble être un peu plus marqué. Diminution des troubles ventilatoires à la base pulmonaire gauche. Disparition de la surélévation de la coupole diaphragmatique gauche. Le reste de l'examen est superposable. CT cérébral natif 25.04.19 : Pas de saignement intra- ou extra-axial. Sous réserve de la position différente, aspect plus prononcé du foyer de pneumonie lobaire inférieur droit. Laboratoire : cf annexe RX bassin et hanche D le 21.05.19 Laboratoire : cf. annexe. RX genou droit le 25.04.2019 : net pincement du compartiment fémoro-tibial interne avec sclérose tibiale. Arthrose fémoro-patellaire avec réaction ostéophytaire. Persistance d'un liseré radio-opaque devant correspondre à une chondrocalcinose fémoro-tibiale. Pas d'épanchement articulaire. Calcifications vasculaires. RX genou gauche le 04.05.2019 : pas de lésion osseuse. RX thorax du 27.04.2019 : signes d'insuffisance cardiaque légèrement décompensée avec cardiomégalie, lame d'épanchement pleural bilatéraux, infiltrat interstitiel aux deux bases et turgescence hilaire bilatérale. Pas de foyer pulmonaire surajouté. RX colonne lombaire du 27.04.2019 : spondylodèse L3-L5 par vissage inter-pédiculaire bilatéral d'abord postérieur et cimentoplastie. Sous réserve de la qualité de l'examen, probable fuite de ciment antérieure à hauteur de L4. CT colonne lombaire du 29.04.2019 : status après spondylodèse L3-L5 par voie transpédiculaire postérieure avec vis cimentées. Pas de débord intra-canalaire, intra-discal ou intra-foraminal notable du matériel. Présence de matériel cimenté au sein de la musculature para-vertébrale sur les voies d'abord à tous les niveaux. Status après cimentoplastie de L4, sans majoration notable de la perte de hauteur du corps vertébral par rapport au précédent examen ni majoration notable de l'extension de la nécrose du corps vertébral. Hauteur préservée des corps vertébraux de L2, L3 et L5. Pas de changement des fractures/tassements anciennes de D12 et L1. Discopathie pluri-étagée du rachis lombaire prédominant en L5-S1. Phénomène de Baastrup lombaire. Laboratoire : cf annexe RX thorax du 04.03.2019 : Légère cardiomégalie. Ectasie et sclérose de l'aorte. Pas de pneumothorax, pas de complication de la ponction. RX thorax du 06.04.2019 : Quelques opacités en base pulmonaire droite pouvant correspondre à un foyer de pneumonie débutante. A gauche, émoussement du récessus costo-diaphragmatique parlant pour un épanchement, associé à une opacité rétrocardiaque silhouettant le diaphragme dont le diagnostic différentiel s'oppose entre une atélectasie et un foyer infectieux.Laboratoire : cf annexe Rx thorax face 27.05.2019 : Coronarographie 27.05.2019 : L'examen invasif du jour démontre comme corrélat pour le STEMI inférieur une sténose subtotale de l'ACD moyenne. En général, on trouve une maladie coronarienne tritronculaire sévère, très calcifiée avec une longue lésion subtotale de l'IVA proximale/moyenne englobant la diagonale. La CX montre aussi une lésion significative englobant la première marginale. Après discussion avec Mr. Y, j'ai procédé à une dilatation de l'ACD et de l'IVA. Après dilatation et implantation de trois stents actifs, le résultat au niveau de l'ACD et l'IVA est bon. À cause d'une insuffisance rénale, on n'a pas fait une ventriculographie. Laboratoire : cf annexe Rx thorax face 27.05.2019 : Coronarographie 27.05.2019 : L'examen invasif du jour démontre comme corrélat pour le STEMI inférieur une sténose subtotale de l'ACD moyenne. En général, on trouve une maladie coronarienne tritronculaire sévère, très calcifiée avec une longue lésion subtotale de l'IVA proximale/moyenne englobant la diagonale. La CX montre aussi une lésion significative englobant la première marginale. Après discussion avec Mr. Y, j'ai procédé à une dilatation de l'ACD et de l'IVA. Après dilatation et implantation de trois stents actifs, le résultat au niveau de l'ACD et l'IVA est bon. À cause d'une insuffisance rénale, on n'a pas fait une ventriculographie. Laboratoire : cf. annexe. RX thorax le 08.05.2019 : silhouette cardio-médiastinale de taille et de morphologie normale. Anomalie de radiotransparence à hauteur de l'hémi-plage droite en faveur d'un foyer. Pas d'épanchement. Cadre osseux et parties molles sans particularités. Laboratoire : cf annexe Rx thorax le 08.05.2019 : Silhouette cardio-médiastinale de taille et de morphologie normales. Anomalie de radiotransparence à hauteur de l'hémi-plage droite en faveur d'un foyer. Pas d'épanchement. Cadre osseux et parties molles sans particularités. Laboratoire : cf annexe Rx thorax le 28.05.2019 : persistance d'un flou péri-hilaire et des épanchements pleuraux bilatéraux étendus en région déclive en rapport avec une insuffisance cardiaque décompensée. À noter que l'étendue des épanchements pleuraux n'est pas comparable au précédent examen au vu du changement de position. Infiltrats pulmonaires diffus des hémiplages inférieures droite et gauche (DD : comblements alvéolaires dans le cadre de la décompensation cardiaque ? Foyer infectieux ?). Le reste de l'examen est inchangé. Consilium infectiologie (Dr. X/Dr. Y) : cf annexe Laboratoire : cf annexe Rx Thorax 23.04.19 : Cardiomégalie sans franc signe de décompensation cardiaque, sous réserve de la position couchée. Sclérose de l'arc aortique. Pas de franche opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas de signe d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Omarthrose bilatérale. Pas de fracture décelée. Rachis dorsal et lombaire 23.04.19 : Discopathie pluri-étagée du rachis dorso-lombaire avec bon alignement des murs antérieur et postérieur des corps vertébraux. Ancien tassement modéré de L5, superposable au comparatif. Pas de nouvelle fracture décelée. Altérations dégénératives des articulations facettaires lombaires pluri-étagées. Altérations dégénératives des articulations sacro-iliaques ddc. Status post prothèse de hanche bilatérale avec reconstruction du cotyle à droite. Ostéolyse péri-cupulaire bilatérale, prédominant à gauche, en lien avec une probable réaction granulomateuse. Clips de cholécystectomie dans l'hypochondre droit. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes Laboratoire : cf annexes. Laboratoire : cf. annexes. Aligné. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 01.05.2019 Examen radiologique dans les limites de la norme sans argument pour une lésion ischémique constituée. IRM neurocrâne injecté le 02.05.2019 Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë ou subaiguë. On retrouve une légère leucoaraiose péri-ventriculaire ainsi qu'une selle turcique vide déjà visible sur les comparatifs. Echographie cardiaque transthoracique le 02.05.2019 Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime. Valve pulmonaire normale. Absence de passage des microbulles au niveau du septum interauriculaire en repos et après Valsalva. Absence d'épanchement péricardique. Bilan psychiatrique le 03.05.2019 Dans la norme (cf. rapport en cours de rédaction). Laboratoire : cf. annexes. Avec dosage de la tryptase (envoyé au CHUV). Laboratoire : cf. annexes. Avec dosage de la tryptase (envoyé au CHUV). Adrénaline 0,5 mg im. Tavegyl 2 mg iv. Prednisone 50 mg per os. Prescription d'un Epipen et Xyzal. Prescription de Xyzal 5 mg 2x/jour pendant 2 jours puis 1x/jour pour 1 jour. Tryptase à pister par le médecin traitant; prévoir un bilan complémentaire chez un allergologue. Laboratoire : cf annexes avec hémoglobine à 83 g/l Laboratoire : cf. annexes. Bilan hépatopancréatique, créatinine, urée, FSS normaux. Urines : cf. annexes. Sang +++, pour le reste normal. Test de grossesse (urinaire) négatif. Radiographie du poignet gauche, main droite, genou droit et rotules ddc, avant-pied droit et 1er orteil droit : Main droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Poignet gauche : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Pied droit : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Genou droit et rotules : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Pas d'épanchement articulaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Brufen 400 mg, Dafalgan 1g, Primpéran 10 mg, Morphine 2 mg iv, Zomig 5 mg en dose unique.Retour à domicile avec Zomig 5 mg en réserve. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 28.04.2019 (Dr. X) : • Coronaire gauche : le tronc commun est de longueur normale, sans sténose. • L'artère interventriculaire antérieure est de taille normale. • L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion sévère à 70-90 %. • La première diagonale présente une lésion intermédiaire <50 %. • L'artère circonflexe est une artère coronaire de taille normale. • L'artère circonflexe proximale est indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. • La première marginale présente une lésion intermédiaire à 50 %. • Coronaire droite : l'artère coronaire droite est de petite taille et dominée. • L'artère coronaire droite proximale présente une lésion critique à 90-99 %. • La ventriculographie gauche n'a pas été réalisée. Cet examen montre un excellent résultat à court terme de la désoblitération de l'artère circonflexe proximale. Revascularisation avec une PCI/ 1 DES d'une sténose de 70-90% de l'IVA moyenne avec un bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Laboratoire : cf. annexes. Crase dans les limites de la norme, Hb à 133 g/l. Laboratoire : cf. annexes. Créatinine 70 µmol/l, Na 137 mmol/l, potassium 3.6 mmol/l, leucocytes 8 G/l, CRP <5 mg/l. Laboratoire : cf. annexes. CRP <5 mg/l, leucocytes 9.4 G/l. Ultrason abdominal complet natif et des testicules et pénien : • US abdominal : le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. • Les voies biliaires ne sont pas dilatées. • La vésicule biliaire présente des parois fines et ne contient pas de calcul. • Le pancréas et la rate sont sp. • Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. • Les parois de la vessie présentent un aspect discrètement épaissi, probablement en relation avec une faible réplétion. • Pas de liquide libre intrapéritonéal, ni d'image pathognomonique pour une APP visualisée en FID. • US testicules : les 2 testicules sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme. • Ils mesurent tous deux environ 4 cm sur leur grand axe. • Bonne perfusion des 2 testicules à l'échodoppler couleur et pulsé avec des spectres peu résistants, dans les limites de la norme. • Pas de kyste épididymaire visualisé. CONCLUSION : pas de signe d'appendicite, ni de dilatation pyélocalicielle ou de kyste épididymaire. Aspect modérément épaissi des parois de la vessie, possiblement en raison d'une faible réplétion, mais une infection urinaire n'est pas exclue, à confronter avec la clinique. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP à 10 mg/l en baisse. Leucocytes à 7.9 G/l en baisse. Reste du laboratoire aligné. Laboratoire : cf. annexes. CRP à 8 mg/l, pas de leucocytes. Frottis pour infection sexuellement transmissible : positif à Chlamydia trachomatis. Avis chirurgical du Dr. X : Ultrason testiculaire en radiologie à Fribourg : décrit ci-dessous. Traitement antibiotique par Ciproxine 500 mg 2x/jour pour 10 jours. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. CRP 106 mg/l. Ultrason abdominal : aspect inflammatoire du côlon droit et de la dernière anse iléale, plusieurs ganglions inflammatoires au niveau du mésentère, appendice épaissi à 7,5 mm, pas de liquide libre au niveau du péritoine, pas de calcul vésiculaire. Laboratoire : cf. annexes. CRP <5 mg/l, leucocytes 7.9 G/l. Radiographie du thorax face/profil : épaississement bronchique bibasal. Pas de foyer systématisé. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques, augmentation du diamètre antéropostérieur et de l'espace clair rétrosternal, pouvant faire évoquer un emphysème. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP <5 mg/l, leucocytes 10.6 G/l, en diminution. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite : le foie est de taille normale, de contours réguliers et d'échostructure homogène, sans lésion focale. Pas de calcul dans la vésicule biliaire. Pas de dilatation des voies biliaires. Le pancréas exploré dans sa partie céphalique paraît d'aspect normal. Rate et reins sp. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. Appendice non visible. CONCLUSION : ultrason abdominal sans anomalie. Appendice non visible. À confronter aux données cliniques et biologiques. Un scanner peut être discuté en fonction de l'orientation diagnostique. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP 5 mg/l, leucocytes 12 G/l, tests hépato-pancréatiques non perturbés. Sédiment urinaire : négatif. Antalgie aux urgences par Novalgine 1 g puis Morphine en titration jusqu'à 4 mg avec amélioration de la symptomatologie. Avis chirurgical du Dr. X. Abdomen sans préparation : décrit ci-dessous. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Antalgie simple au domicile, Nexium 40 mg. Suite chez le médecin traitant si les douleurs sont persistantes, retour aux urgences et CT-scan abdominal d'emblée. Laboratoire : cf. annexes. CRP <5 mg/l, leucocytes 5 G/l, tests hépato-pancréatiques sp. Sédiment urinaire : cf. annexes. 11-20 érythrocytes/champ. CT-scan abdominal natif : examen effectué sans injection de produit de contraste, en protocole basse dose avec patient en procubitus. Absence de comparatif. Pas de calcul radio-opaque sur le trajet des voies urinaires ou dans la vessie. Les reins sont de taille symétrique, sans dilatation des voies excrétrices. Pour le reste et en l'absence d'injection de contraste, morphologie normale du foie, de la rate, du pancréas et des glandes surrénales. Cholécystolithiase sans signe d'inflammation. Augmentation en taille des ganglions viscéraux/ mésentériques, de taille infra-centimétrique, associé à une infiltration de la graisse alentour notamment dans l'hémiabdomen gauche, aspécifique. Pas d'ascite. Structures osseuses sans lésion suspecte. Pas de nodule suspect individualisé ni d'épanchement pleural sur les coupes passant par les bases pulmonaires. CONCLUSION : pas de calcul radio-opaque et sans dilatation des voies urinaires. Cholécystolithiase sans signe d'inflammation. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CRP <5 mg/l, leucocytes 6.2 G/l, tests hépatiques non perturbés. Sédiment urinaire : leucocytes +++, sang +++, BHCG négatifs. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. CRP 53 mg/l, pas de leucocytes. Laboratoire : cf. annexes. CRP 8 mg/l, leucocytes 5 G/l. Réduction aux urgences avec recalotage du prépuce. Retour au foyer, retour en cas de persistance ou de douleurs. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral et des vaisseaux précérébraux injecté le 18.04.2019 : lésion parenchymateuse hypodense occipitale droite compatible avec une lésion ischémique récente constituée. Pas d'occlusion vasculaire décelée. À noter une naissance fœtale de l'artère cérébrale postérieure droite avec une calcification dans son segment P1. IRM cérébrale injecté le 23.04.2019 : AVC ischémique semi-récent touchant le lobe occipital, le thalamus et l'hippocampe du côté droit. Perméabilité du polygone de Willis. À noter des origines fœtales des artères cérébrales postérieures droite et gauche associées à une calcification sur le segment P1 à droite déjà visualisée au CT-scan comparatif. Pas de transformation hémorragique. Leuco-araïose de type 3 sont Fazekas. ETT du 23.04.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est conservée. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Hypertension pulmonaire à la limite inférieure avec PAP's à 35 mmHg. Absence d'épanchement péricardique.Duplex couleur transcrânien le 23.04.2019 : fenêtre trans-temporale transosseuse absente, ne permettant pas d'investigation des artères intracrâniennes, sans produit de contraste. Bilan neuropsychologique du 24.04.2019 : hémianopsie homolatérale gauche invalidante, pas d'héminégligence associée, pas de trouble mnésique ou cognitif majeur, complément d'évaluation mardi. Laboratoire : cf annexes CT cérébral injecté du 18.05.2019 : pas de thrombose, pas de lésions ischémiques, pas d'hémorragie intracrânienne, vaisseaux pré-cérébraux perméables. IRM cérébrale du 21.05.2019 : examen de l'encéphale dans les limites de la norme, sans argument en faveur d'une lésion ischémique aiguë ou subaiguë. Consilium neurologique le 20.05.2019 (Dr. X) : vous sollicitez notre avis devant la suspicion d'AVC chez la patiente susmentionnée. Nous retenons une suspicion de parésie et paresthésie facio-brachio-crurale gauche d'origine probablement fonctionnelle. En effet, l'examen neurologique montre des phénomènes positifs tels que le signe de Hoover (examen initial avec Dr. X), la chute du MSG sans pronation et l'anamnèse qui révèle une installation progressive oriente le diagnostic vers une origine fonctionnelle. Nous retenons l'indication à une hospitalisation en médecine afin de compléter le bilan par une IRM cérébrale. Nous vous proposons de débuter la physiothérapie pour la mobilisation ainsi que de prévoir un bilan psychiatrique. Laboratoire : cf annexes. CT cérébrale natif le 16.05.2019 : lésion parenchymateuse hypodense insulaire droite, correspondant à la lésion ischémique constituée associée à de l'oedème péri-lésionnel, avec mise en évidence d'une hyperdensité en son sein, correspondant à la transformation hémorragique visualisée à l'IRM, de taille globalement superposable sous réserve d'une technique d'examen différente. Lésions parenchymateuses hypodenses temporales droites, également en rapport avec des lésions ischémiques constituées associées à de l'oedème péri-lésionnel. Effacement des sillons au pourtour des lésions décrites et effet de masse sur le ventricule latéral droit en rapport avec l'oedème péri-lésionnel, sans signe d'engagement. Pas de nouveau saignement intracrânien décelé. Le reste de l'examen est inchangé. EEG le 17.05.2019 : foyer irritatif fronto-temporal droit. Bilan neurosonologique le 20.05.2019 : duplex couleur extracrânien : discrète athéromatose carotido-vertébrale pré-cérébrale, avec présence de plaques d'aspect isoéchogène situées sur le mur postérieur au départ de la carotide interne bilatérale. Pas de sténose hémodynamiquement significative. Rétrécissement de l'IMT gauche. Artère vertébrale de calibre à prédominance droite, avec flux bien modulé et non accéléré des deux côtés, des segments V0 à V3. Duplex couleur transcrânien : flux physiologique, symétrique et bien modulé sur l'artère cérébrale moyenne bilatérale, sur l'artère cérébrale antérieure bilatérale, ainsi que sur l'artère cérébrale postérieure bilatérale et le siphon carotidien bilatéral. Bilan neuropsychologique du 20.05.2019 : ce bilan neuropsychologique réalisé chez ce patient collaborant de 78 ans, met en évidence : des difficultés exécutives sur le plan cognitif (programmation grapho-motrice, persévérations) et comportemental (légère digression du discours et précipitation dans les tests), des difficultés mnésiques touchant la mémoire à court terme verbale et la mémoire épisodique verbale (dès le processus d'encodage), une apraxie constructive, des difficultés langagières (dénomination ralentie avec paraphasies sémantiques, incitation verbale faible) associées à des difficultés graphiques. Par ailleurs, les gnosies visuelles discriminatives, ainsi que les capacités attentionnelles sont globalement préservées. Comparativement au bilan du 05.02.1997, nous relevons une altération du graphisme et une discrète modification du comportement, le reste des fonctions cognitives évaluées semblant en revanche stables. Ce tableau évoque un trouble neurocognitif léger qui dépasse le cadre lésionnel des deux AVC et s'inscrit dans un contexte médical multifactoriel (FRCV : HTA, dyslipidémie, diabète de type 2 ; épilepsie partielle complexe ; insuffisance rénale chronique). A noter que cela était déjà le cas en 1997. Cependant, le tableau demeure stable depuis 20 ans, ce qui écarte actuellement une composante neurodégénérative. Une hétéroanamnèse et l'évolution permettront de clarifier l'étiologie. La conduite automobile étant actuellement contre-indiquée pendant 3 mois d'un point de vue neurologique, cette dernière devra également être réévaluée sur le plan neuropsychologique. RX cheville droite le 22.05.2019 : pas de lésion osseuse mise en évidence. Légère tuméfaction des tissus mous péri-malléolaires internes. Pas de franc argument pour un épanchement articulaire. Laboratoire : cf annexes CT Time is Brain le 25.05.2019 : pas de lésion en faveur d'un accident vasculaire ischémique ou hémorragique. Pas d'autre lésion suspecte pouvant expliquer la symptomatologie de la patiente. IRM neurocrâne le 27.05.2019 : pas d'AVC ischémique aigu ou subaigu décelé. Echographie cardiaque transthoracique le 28.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale hyperdynamique. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique d'ouverture normale. Gradient moyen VG-Ao à 11 mmHg, probablement élevé dans un contexte d'hyperdynamisme. Gradient moyen OG-VG à 2 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche visuellement non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Sous réserve d'une échogénéicité médiocre, fonction ventriculaire gauche globale conservée avec une FEVG visuelle à 70 %. Cinétique segmentaire fine non analysable. Test aux microbulles non réalisable en raison d'une qualité d'image insuffisante. Laboratoire : cf annexes. Dans la norme. Laboratoire : cf annexes. D-dimères à 696 ng/mL et CRP à 10 mg/l, reste aligné. ECG : cf annexes. RSR 72/min, axe à -05°, PR 160 ms, QRS fins à 80 ms, QTc 422 ms, pas de trouble de la repolarisation spécifique, présence d'une onde U, transition de l'onde R précoce en V2-V3. Laboratoire : cf annexes. D-Dimères 16000 ng/mL, troponines 59 ng/L, nt-pro BNP 98. Gazométrie : cf annexes. Hypoxie à 6.5 kPa. CT-scan thoracique injecté (pacsé à Berne) : aspect d'une embolie pulmonaire bilatérale bilobaire supérieure et inférieure et du lobe moyen, avec signe d'HTAP. ECG : cf annexes. Tachycardie sinusale à 105/min. Avis des soins intensifs de l'HFR Fribourg et cardiologie de Berne (Dr. X). Oxygénothérapie au masque. Liquemine 5000 UI en bolus. Transfert à Berne pour lyse intra-artérielle. Départ en ambulance. Laboratoire : cf annexes. D-Dimères 16000 ng/mL, troponines 59 ng/L, nt-pro BNP 98. Gazométrie : cf annexes. Hypoxie à 6.5 kPa. ECG : cf annexes. Tachycardie sinusale à 105/min. CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injectée : mise en évidence de thrombus hypodenses au niveau des artères pulmonaires droite et gauche sur les bronches de division, des deux lobes supérieurs, au niveau des artères lobaires inférieures et du lobe moyen. Déviation vers la gauche du septum interventriculaire. Rapport tronc-artère pulmonaire par rapport à l'aorte supérieure à 1. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Pas de signe d'infarctus pulmonaire. CONCLUSION : aspect d'une embolie pulmonaire bilatérale bilobaire supérieure et inférieure et du lobe moyen, avec signe d'HTAP.Laboratoire : cf. annexes. D-dimères 839 ng/mL. ECG : cf. annexes. RSR à 80 bpm, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à 10°, QTc à 400 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Radiographie du thorax face/profil : cœur de taille normale, inchangé. Déroulement de l'aorte thoracique connu, inchangé. Apparition de stent au sein de l'aorte thoracique descendante. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas de foyer de pneumothorax. Lésions dégénératives modérées du rachis dorsal relativement inchangées. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Nifédipine 20 mg aux urgences. 1 push d'Isoket aux urgences. Amlodipine 5 mg aux urgences. Introduction d'Amlodipine 5 mg. Suivi de la tension 1x/jour à la maison. Contrôle chez le médecin traitant (la fille s'engage à prendre contact avec un médecin traitant pour contrôle des valeurs tensionnelles dans 1 semaine). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. RS à 82 bpm, pas de signes d'ischémie active, QTc 442. Radiographie du thorax face/profil : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique, sans signe d'insuffisance cardiaque. Quelques troubles ventilatoires aux bases, prédominant du côté G, ainsi que désorganisation de la trame broncho-vasculaire et aplatissement des coupoles diaphragmatiques avec également des épaississements bronchiques, correspondant à des signes de BPCO, mais pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. Radiographie de l'abdomen couché : pas de signe majeur de coprostase. Pas de signe d'iléus en position couchée. Opacité granitée en projection du rectum, pouvant correspondre à un fécalome débutant, à confronter avec la clinique. Pas de calcification pathologique. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR 79/min, PR 156 ms, QRS fins normoaxés, pas de trouble de la repolarisation, QTc 428 ms. CT-scan cérébral natif et injecté : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est non dilaté. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intraparenchymateuse. Perméabilité des troncs supra-aortiques. Pas de mise en évidence des plages d'hypoperfusion d'origine ischémique. CONCLUSION : CT cérébral natif et injecté sans anomalie, notamment pas d'anomalie perfusionnelle. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier à 87 bpm, PR 168 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc 439 ms. Radiographie du thorax face/profil : absence d'un bon inspirium. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Pas d'épanchement pleural visible. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Ultrason cardiaque : décrit ci-dessous. CT-scan thoraco-abdominal : décrit ci-dessous. Gazométrie : décrite ci-dessous. Héparine 5000 UI à 11h10. Morphine 2 mg à 11h10. 10 mg de Actilyse à 11h40 puis 42 mg sur 1 heure (debout à 12h05). Noradrénaline 0.05 µg/kg/min à 11h55, puis augmentée à 0.08 µg/kg/min à 12h15. Pose de cath-art à gauche. Transfert à Berne avec le SMUR, en ambulance. Laboratoire : cf. annexes. ECG : RSR à 60 bpm, PR à 170 ms, QRS fins avec un axe à 50°, QTc à 420 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : décrite ci-dessous. CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté : DESCRIPTION : comparatif du CT thoracique du 30.11.2016. Examen réalisé après injection IV de 70 cc de Ioméron 400. Thorax : emphysème pulmonaire centro-lobulaire et para-septal bilatéral diffus prédominant aux apex, stable par rapport au comparatif. Petite atélectasie passive de contact de la partie médiale du lobe moyen ainsi que de la lingula, para-cardiaque gauche. Absence de nodule suspect individualisé. Pas de condensation pulmonaire en faveur d'un foyer. Petit épanchement pleural gauche avec atélectasie passive de contact. Pas de pneumothorax. Minime infiltration de densité tissulaire hilaire à droite. Pas de masse ou d'adénopathies. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Sur les coupes passant par l'étage abdominal : petite hernie hiatale par glissement. On retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques surtout à gauche et du cholédoque connue depuis Novembre 2016. Plusieurs calcifications intra-hépatiques connues et inchangées depuis 2014. Osseux : absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal et en particulier des plateaux vertébraux dorsaux laissant suspecter un antécédent de maladie de Scheurmann. Antécédent de fractures de côtes des deux côtés. CONCLUSION : comparatif du CT thoracique du 30.11.2016. Minime infiltration de densité tissulaire hilaire à droite. À recontrôler dans 3 mois par un CT thoracique injecté. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-ségmentaire. Pas de foyer ou de pneumothorax. Petit épanchement pleural gauche avec atélectasie passive de contact. Emphysème pulmonaire centro-lobulaire et para-septal bilatéral diffus prédominant aux apex, connu. Le résultat a été transmis par téléphone au chef de clinique de garde à l'hôpital de Riaz. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 83 bpm, PR 134 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc 433 ms. Radiographie du thorax : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture costale, ni de pneumothorax visualisé (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier, normocarde à 75 bpm, d'axe normal à 24°, QRS fins à 74 ms, segment ST sans sus ou sous-décalage significatif. Inversion de l'onde T en III et V1 concordante, transition de l'onde R en V4, QTc à 440 ms. Cf. annexes. Rx-thorax : examen réalisé en mauvais inspirium. Compte tenu du mauvais inspirium, pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural avec un cœur de taille encore dans les limites de la norme (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG du 01.05.2019 : RSR, axe G, fréquence 60 bpm, QRS fins, pas de trouble de repolarisation. Evaluation et prise en charge neuropsychologique du 02.05-22.05.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 01.05.2019 : RSR, axe vertical, FC 75 bpm, onde P bifide en V1, QRS fins, pas de trouble de repolarisation. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 03.05.2019 : examen perturbé pour aspect électromyogramme : RSR 100 bpm, QRS normal-gauche, QRS fins, QTc 457 ms, pas de trouble significatif de la repolarisation. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 03.05.2019 : RSR, FC 63 bpm, axe normal. PQ 164 ms, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation significative, QTc 421 ms. Radiographie colonne lombaire face/profil du 07.05.2019 : en confrontation avec l'IRM du 29.04.2019, on retrouve une cunéiformisation de D12 sur fracture de type A1. Pas de perte de hauteur surajoutée des murs antérieur et postérieur. Angulation du plateau supérieur estimée à 12°, stable. On retrouve un pincement intersomatique L1-L2 ainsi que des lésions dégénératives interfacettaires postérieures bilatérales pluri-étagées. Articulations sacro-iliaques, parties visibles des articulations coxo-fémorales sans particularité.US thyroïde du 14.05.2019 : quelques nodules thyroïdiens d'aspect bénin, mais avec une glande thyroïde qui n'est pas agrandie. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 03.05.2019 Rythme sinusal régulier normocarde à 80/min, BAV du 1er degré avec PQ 210 ms, images de bloc interatrial avec P 120 ms et biphasique en II, III, aVF, QRS fins à 80 ms, axe normal à 40°, transition de l'onde R en V3, pas d'onde Q significative, pas de trouble de la repolarisation, sus-décalage ST non significatif en V2, QTc 400 ms. ETT le 06.05.2019 Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence de sténose pulmonaire. Absence d'épanchement péricardique. Fonction ventriculaire gauche normale avec une FEVG évaluée à 60%. Absence de valvulopathie significative. Laboratoire : cf annexes. ECG du 05.04.2019 : RSR à 66/min, normoaxé, QTc 442 ms. Radiographie genou D face/profil du 06.05.2019 : PTG en place. Pas de signe de fracture ou de descellement. Régression nette de l'emphysème des parties molles. Laboratoire : cf annexes. ECG du 05.04.2019 : RSR, axe vertical, FC 75 bpm, onde P bifide en V1, QRS souple, pas de trouble de repolarisation. US des parties molles du MIG du 18.04.2019 : hématome d'environ 60 cc sous-cicatriciel de la hanche gauche. Laboratoire : cf annexes ECG du 08.04.2019 : RSR 53 bpm, axe normal, PR 190 ms, QRS 118 ms, QTc 413 ms. Gazométrie du 08.04.2019, à l'air ambiant : pH 7.36, pCO2 6.85 kPa, pO2 7.6 kPa, BIC 28 mmol/l, satO2 86%, CoHb 1.9%. Gazométrie du 23.04.2019, sous O2 1lt/min : pH 7.33, pCO2 6.81 kPa, pO2 9.0 kPa, BIC 26 mmol/l, satO2 90%. Spirométrie du 09.04.2019 : CVF 67% du prédit, VEMS 50% du prédit, Tiffeneau 59% - qualité F. Spirométrie du 23.04.2019 : CVF 66% du prédit, VEMS 61% du prédit, Tiffeneau 72% - qualité F. Capno-oxymétrie nocturne du 09.04.2019, sous VNI + O2 1.5lt/min : tcpCO2 moyenne 6.4kPa, SpO2 moyenne 85%, indice des événements de désaturation 16.26/heure. Capno-oxymétrie nocturne du 11.04.2019, sous VNI + O2 2lt/min : tcpCO2 moyenne 5.6kPa, SpO2 moyenne 88%, indice des événements de désaturation 14.76/heure. Radiographie thorax du 09.04.2019: aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Turgescences hilaires bilatérales. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 3 lt/min : distance parcourue 130 m (avec rollator, arrêt à 5'30''). FC 52-80 bpm, TA 117/69 mmHg - TA 139/67 mmHg, satO2 86%-80%, EVA dyspnée 0/10 - 4/10. Test des 6 minutes, à la sortie, avec SimplyGo niv 4 : distance parcourue 180 m (avec rollator). FC 53-60 bpm, TA 121/75 mmHg - TA 141/76 mmHg, satO2 94% - 88%, EVA dyspnée 0/10 - 3-4/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.05.2019 : RSR, FC 65 bpm, axe normal, PQ 142 ms, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation significatif, QTc 427 ms. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.05.2019: RSR 68 bpm, axe normal, QRS fins, QTc 449 ms, sous-décalage V2-V4 avec ondes T négatives connues depuis 2018 avec échographie normale. US abdomen complet natif du 21.05.2019 : résidu post mictionnel significatif à 104 cc. Laboratoire : cf annexes. ECG du 09.04.2019 : RSR, axe HG, fréquence 60 bpm, BBD incomplète, ondes T plates en D3. Evaluation neuropsychologique du 10 au 17.04.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 09.05.2019 : RSR, FC 80 bpm, axe normal, QRS fins, QTc 421 ms, pas d'altération significative de la repolarisation. US doppler jambe D du 23.05.2019: pas de TVP. Laboratoire : cf annexes. ECG du 11.04.2019 : RSR, axe G, fréquence 100 bpm, onde P bifide en D2 et V1, BAV gr 1, QRS fin, onde T négative en aVL, pas d'autre trouble de repolarisation. Laboratoire : cf annexes. ECG du 12.04.2019 : rythme sinusal à 72 bpm, normoaxé, BAV 1er degré avec un PR 238 ms, QRS fins, QTc à 490ms, transition de l'onde R en V3-V4. Laboratoire : cf annexes. ECG du 13.05.2019: RSR, axe G, FC 60 bpm, BAV 1er degré, QRS fins, transition de l'onde R en V4, ondes T plates en aVF et négatives en D3, intervalle QTc 410 ms. Gazométrie du 13.05.2019, à l'air ambiant : pH 7.4, pO2 8.6 kPa, pCO2 4.3 kPa, HCO3- 19.5 mmol/l, satO2 93.2%. Radiographie thorax face/profil du 14.05.2019: cœur de taille dans les limites de la norme avec des calcifications et un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer clairement discernable actuellement. Quelques épaississements bronchiques et quelques troubles ventilatoires aux bases. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.04.2019 : RSR 64 bpm, axe gauche, PR 174 ms, QRS fins 78 ms, QTc 456 ms, pas de sus-/sous-décalage. Gazométrie du 15.04.2019, sous O2 1 lt/min : pH 7.36, pCO2 5.88 kPa, pO2 7 kPa, BIC 24 mmol/l, satO2 84%. Gazométrie du 16.04.2019, sous O2 2 lt/min : pH 7.37, pCO2 6.01 kPa, pO2 7.5 kPa, BIC 25 mmol/l, satO2 87%. Gazométrie du 03.05.2019, sous O2 2.5 lt/min : pH 7.39, pCO2 5.64 kPa, pO2 8.6 kPa, BIC 24.7 mmol/l, satO2 93.3%. Spirométrie du 16.04.2019 : CVF 99% du prédit, VEMS 58% du prédit, Tiffeneau 48% - qualité A. Spirométrie du 30.04.2019 : CVF 108% du prédit, VEMS 58% du prédit, Tiffeneau 44.8% - qualité A. Oxymétrie nocturne du 02.05.2019, sous O2 2 lt/min : SpO2 moyenne 80.3%, indice des événements de désaturation 0.3/heure. Oxymétrie nocturne du 03.05.2019, sous O2 2.5 lt/min : SpO2 moyenne 78.5%, indice des événements de désaturation 0.3/heure. Radiographie thorax du 16.04.2019 (comparatif du 13.02.2019) : désorganisation de la trame parenchymateuse avec emphysème prédominant au niveau apical bilatéral et tassement du parenchyme pulmonaire aux bases. Cœur de volume dans la norme sans signe de décompensation. Sclérose aortique. Status post cyphoplastie D12, L1, L2. Radiographie genou D du 16.04.2019 : discret pincement articulaire fémoro-tibial compartimental interne avec remodelage ostéophytaire du plateau tibial externe, émoussement du massif des épines tibiales, remaniement ostéophytaire de la partie interne du condyle fémoral interne, le tout compatible avec une gonarthrose. Gonarthrose fémoro-patellaire avec remaniement ostéophytaires du pôle supérieur de la rotule. Pas d'épanchement intra-articulaire. En défilé fémoro-patellaire, les rotules sont symétriques, centrées, sans lésion. US abdomen du 18.04.2019 : Foie et rate de taille normale. Pas de pathologie lithiasique biliaire. Pas de liquide libre. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 3lt/min : distance parcourue 300 m (avec rollator). FC 63 bpm, TA 116/75 mmHg - TA 116/75 mmHg, satO2 84% - 68%, EVA dyspnée 1/10 - 5-6/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 4 lt/min: distance parcourue 365 m (avec rollator). FC 78-81 bpm, TA 111/76 mmHg - TA 107/78 mmHg, satO2 95% - 76%, EVA dyspnée 0/10 - 3-4/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.04.2019 : RSR 72 bpm, axe normal, PR 182 ms, QRS fins 78 ms, QTc 396 ms, transition onde R V3, pas de sous-sous décalage segment ST. Gazométrie du 15.04.2019, sous O2 2lt/min : pH 7.42, pCO2 4.03 kPa, pO2 7.7 kPa, BIC 19.4 mmol/l, satO2 89%. Spirométrie du 16.04.2019 : CVF 90% du prédit, VEMS 68% du prédit, Tiffeneau 59.1% - qualité A.Spirométrie du 30.04.2019 : CVF 97% du prédit, VEMS 69% du prédit, Tiffeneau 55.5% • qualité B. Capnographie nocturne du 17.04.2019, sous CPAP + O2 2 lt/min : tcpCO2 moyenne 4.6 kPa, SpO2 moyenne 91.9%, indice des événements de désaturation 8.86/heure. Oxymétrie nocturne du 17.04.2019, sous CPAP + O2 2 lt/min : SpO2 moyenne 89.7%, index des événements de désaturation 2.3/heure. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 4 lt/min : distance parcourue 80 m (arrêt après 2'40). FC 81-96 bpm, TA 140/72 mmHg • TA 160/80 mmHg, satO2 94% • 66% (92% après 3'), EVA dyspnée 0/10 • 10/10. Test des 6 minutes, à la sortie, sous O2 6 lt/min : distance parcourue 210 m. FC 87-114 bpm, TA 133/80 mmHg • TA 121/75 mmHg, satO2 94% • 68%, EVA dyspnée 0/10 • 8/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.05.2019 : RSR 70 bpm, axe normal, QRS fins, QTc 390 ms, troubles aspécifiques de la repolarisation. Evaluation neuropsychologique des 20-21.05.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.05.2019 : RSR 80 bpm, axe normal-gauche, P 112 ms, QRS fins, QTc 470 ms, absence de trouble significatif de la repolarisation (T plates en V2-V4). Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.04.2019 : RSR 83 bpm, PR 150 ms, QRS 88 ms, QTc 414 ms. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.04.2019 : rythme sinusal à 64 bpm, normoaxé, onde T négative en V2, QRS fins, transition de l'onde R de V2-V5. Laboratoire : cf annexes. ECG du 23.04.2019 : RSR 62 bpm, axe normal, PR 166 ms, QRS 88 ms, QTc 414 ms, ondes T négative en aVR, aVL, pas de sus-/sous-décalage. Gazométrie du 23.04.2019, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 5.26 kPa, pO2 9.4 kPa, HCO3- 24 mmol/l, SatO2 93%. Spirométrie du 23.04.2019 : CVF 43% du prédit, VEMS 24% du prédit, Tiffeneau 44.5% • qualité D. Spirométrie du 07.05.2019 : CVF 38% du prédit, VEMS 24% du prédit, Tiffeneau 50.3% • qualité A. Oxymétrie nocturne du 25.04.2019, sous CPAP à l'air ambiant : SpO2 moyenne 91%, index des événements de désaturation 1.5/heure. Radiographie thorax du 25.04.2019 : signe de BPCO avec hypertransparence pulmonaire bilatérale et aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer pneumonique décelable. Test de 6 minutes, à l'entrée, à l'air ambiant : distance parcourue 330 m. FC 72-80 bpm, TA 160/58 mmHg • TA 189/107 mmHg, satO2 95% • 82%, EVA dyspnée 0/10 • 7/10. Test de 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 420 m. FC 65-97 bpm, TA 116/66 mmHg • TA 230/80 mmHg, satO2 95% • 78%, EVA dyspnée 0/10 • 8/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 23.04.2019 : RSR 82 bpm, axe normal, PR 138 ms, bloc incomplet, QRS 94 ms, QTc 412 ms, pas de sus-/sous-décalage. Spirométrie du 23.04.2019 : CVF 44% du prédit, VEMS 19% du prédit, Tiffeneau 33.9% • qualité B. Spirométrie du 07.05.2019 : CVF 52% du prédit, VEMS 24% du prédit, Tiffeneau 36.7% • qualité A. Gazométrie du 23.04.2019, sous O2 2 lt/min : pH 7.37, pCO2 6.59 kPa, pO2 9.8 kPa, SpO2 94%, HCO3- 28 mmol/l, COHb 1.2%. Gazométrie du 24.04.2019, sous O2 1 lt/min : pH 7.35, pCO2 6.2 kPa, pO2 10.6 kPa, SpO2 96%, HCO3- 25 mmol/l, COHb 0.9%. Gazométrie du 08.05.2019, à l'air ambiant : pH 7.39, pCO2 5.79 kPa, pO2 8.6 kPa, SpO2 93.2%, HCO3- 25.5 mmol/l, COHb 0.9%. Oxymétrie nocturne du 26.04.2019, sous O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 93%, index des événements de désaturation 1.3/heure. Diffusion du CO du 30.04.2019 : DLCO 38% du prédit. Radiographie thorax du 24.04.2019 : distension pulmonaire bilatérale avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas d'épanchement pleural visible. Aorte déroulée et calcifiée. Test des 6 minutes, à l'entrée, à l'air ambiant : distance parcourue 110 m. FC 70-83 bpm, TA 107/67 mmHg • TA 139/75 mmHg, satO2 91% • 87%, EVA dyspnée 0/10 • 8/10. Test des 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 290 m. FC 79-88 bpm, TA 110/72 mmHg • TA 130/75 mmHg, satO2 93% • 92%, EVA dyspnée 0/10 • 6/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.04.2019 : RSR à 79/min, normoaxé, PR 152 ms, QRS fins à 78 ms, QTc 428 ms, pas d'anomalie des phases terminales. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26.04.2019 : rythme sinusal régulier, FC 60 bpm, axe gauche avec hémibloc antérieur gauche. QRS fins. Pas de transition de l'onde R. IRM neurocrâne native et injectée du 02.05.2019 : séquelles d'un hématome intra-parenchymateux pariétal gauche, relativement inchangé par rapport à l'IRM du 25.04.2019. Sidérose corticale alentour ainsi que dans le gyrus frontal moyen gauche. Pas de changement en taille des séquelles de l'hématome. Pas de lésion sous-jacente suspecte. À droite, apparition d'une petite lésion punctiforme du gyrus frontal supérieur droit, visible en diffusion et cartographie ADC ainsi que sur les coupes FLAIR posant le DD d'une petite lésion ischémique nouvelle aiguë. Holter du 30.04.2019 : rythme sinusal avec FC moyenne normale, pas de bloc ou trouble conductif haut degré (3 épisodes ondes P bloquées < 1.5 s). Trace compatible avec l'âge. Le cardiologue conseille la réalisation d'un massage du sinus en ambulatoire. Evaluation et suivi neuropsychologique : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 29.04.2019 : RSR, FC 108 bpm, axe normal, PR 156 ms, QRS 86 ms, transition onde R V3, V4, pas de sus-/sous-décalage, QTc 446 ms. ECG du 14.05.2019 : RSR, FC 90 bpm, axe gauche, onde P négative en V1, BBD incomplet, pas de trouble de repolarisation. Gazométrie du 29.04.2019, à l'air ambiant : pH 7.43, pCO2 5 kPa, pO2 8 kPa, HCO3- 24 mmol/l, satO2 90%. Gazométrie du 14.05.2019, sous O2 1.5 lt/min : pH 7.40, pCO2 5.18 kPa, pO2 10.6 kPa, HCO3- 23.3 mmol/l, satO2 23.3%. Gazométrie du 15.05.2019, à l'air ambiant : pH 7.44, pCO2 4.74 kPa, pO2 9 kPa, HCO3- 24 mmol/l, satO2 93.3%. Spirométrie du 30.04.2019 : CVF 54% du prédit, VEMS 28% du prédit, Tiffeneau 40% • qualité A. Oxymétrie nocturne du 03.05.2019, à l'air ambiant : SpO2 moyenne 84.5%, index des événements de désaturation 10.5/heure. Oxymétrie nocturne du 10.05.2019, sous O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 91.6%, index des événements de désaturation 3.4/heure. Oxymétrie nocturne du 17.05.2019, sous O2 1 lt/min : SpO2 moyenne 90.6%, index des événements de désaturation 2.1/heure. Radiographie thorax face/profil du 30.04.2019 : poumons avec hypertransparence pulmonaire bilatérale prédominant au niveau bi-apical et au niveau des 2 bases pulmonaires. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Élargissement des espaces intercostaux. Turgescence hilaire bilatérale. Radiographie thorax face/profil du 14.05.2019 (comparatif du 30.04.2019) : on retrouve une désorganisation de la trame bronchovasculaire avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques dans le cadre de la BPCO connue, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural d'apparition nouvelle. Cœur de taille dans les limites de la norme. Test de 6 minutes, à l'entrée, sous O2 2 lt/min : distance parcourue 300 m. FC 105-121 bpm, TA 112/74 mmHg • TA 140/87 mmHg, satO2 89% • 90%, EVA dyspnée 0/10 • 6/10. Test de 6 minutes, à la sortie, sous O2 2 lt/min : distance parcourue 300 m. FC 115-122 bpm, TA 111/67 mmHg • TA 135/72 mmHg, satO2 92% • 88%, EVA dyspnée 3/10 • 7-8/10. Laboratoire : cf annexes. ECG le 03.05.2019 : sinusal régulier, AVR sus-décalage, sous-décalage II, III, AVF, V3-V6. RX Thorax le 03.05.2019 : rapport suit. Coronarographie en urgence le 03.05.2019 : discrète altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (55%). La ventriculographie gauche montre une akinésie apicale. Lésions tritronculaires. Lésion non significative du tronc commun (< 30%). Occlusion aiguë de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion chronique de l'artère interventriculaire antérieure distale. Sténose significative de la première diagonale. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'ostium de la troisième marginale. Occlusion chronique de l'artère coronaire droite proximale.Succès de recanalisation de l'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec thrombectomie. Implantation de 1 stent actif. Echocardiographie transthoracique le 06.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi septale antérieure, une hypokinésie modérée du septum basal et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi inféro-basale et de la paroi antéro-basale. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est normale. Insuffisance tricuspide minime. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. ECG 17.04.2019 : RSR 82 bpm, axe normal, PR 162 ms, QRS 100 ms, pas de sous-/sus-décalage segment ST. Gazométrie du 18.04.2019, sous O2 2 lt/min : pH 7.48, pO2 9.1 kPa, pCO2 5.89 kPa, BIC 32 mmol/l, satO2 94%. Gazométrie du 25.04.2019, sous O2 2 lt/min : pH 7.47, pCO2 5.36 kPa, pO2 9.8 kPa, BIC 28 mmol/l, satO2 95%. Gazométrie du 03.05.2019, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 5.94 kPa, pO2 8.3 kPa, BIC 28.6 mmol/l, satO2 93.3%. Spirométrie du 22.04.2019 : CVF 82% du prédit, VEMS 62% du prédit, Tiffeneau 59% - qualité A. Spirométrie du 05.05.2019 : CVF 96% du prédit, VEMS 72% du prédit, Tiffeneau 58.5% - qualité B. Oxymétrie nocturne du 24.04.2019, sous CPAP + O2 2lt/min : SpO2 moyenne 90.9%, index des événements de désaturation 1.9/heure. Capnographie nocturne du 24.04.2019, sous CPAP + O2 2 lt/min : tcpCO2 moyenne 6.9 kPa, SpO2 moyenne 96.5%, indice par heure 2.39/heure. Radiographie thorax du 18.04.2019 (comparatif du 15.10.2018) : on retrouve l'accentuation du volume thoracique associée à l'aplatissement des coupoles diaphragmatiques et l'horizontalisation des arcs costaux. Désorganisation de la trame liée à la pathologie de base sans foyer surajouté visible. Pas d'épanchement pleural. Artères pulmonaires de calibre augmenté. St/p ligamentoplastie de l'épaule D. St/p spondylodèse lombaire haute avec remplacement discal. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux dorsaux visible. Test des 6 minutes, à l'entrée, à l'air ambiant : distance parcourue 210 m (avec rollator). FC 64-95 bpm, TA 117/81 mmHg - TA 132/81 mmHg, satO2 93% - 79%, EVA dyspnée 2/10 - 3/10. Test des 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 345 m (avec rollator). FC 69-79 bpm, TA 118/81 mmHg - TA 119/66 mmHg, satO2 94% - 91%, EVA dyspnée 0/10 - 3/10. Laboratoire : cf. annexes. • Echographie transthoracique 13.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 23 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence de sténose pulmonaire. Absence d'épanchement péricardique. • ECG 10.05.2019 : rythme irrégulier sans onde P clairement visible, QRS fin, progression de l'onde R pathologique, pas de sus-décalage ST. • ECG 13.05.2019 : extrasystole auriculaire 1/4, onde P visible à la limite du BAV 1er degré, QTc 450 ms. • Ponction pleurale 13.05.2019 : 600 ml, liquide clair séreux, sérosite lymphocytaire sans cellule carcinomateuse visualisée. • Radiographie de thorax 13.05.2019 : épanchement pleural droit de quantité modérée. Pas d'image de pneumothorax. Masse arrondie relativement bien délimitée en projection de la plage moyenne du poumon droit, mesurant 4 cm. Pas de franc épanchement pleural visible du côté gauche. Aspect légèrement déroulé de l'aorte thoracique. L'examen du cadre osseux est sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Etat clinique rassurant. Pas de douleur depuis la prise de Tramal hier aux urgences, elle n'a pas eu besoin de prendre d'antalgique. Retour à domicile. Laboratoire : cf annexes. Evaluation neuropsychologique : cf rapport. Laboratoire : cf. annexes. Glucose 11 mmol/L, K 4 mmol/L, Na 136 mmol/L, créat 72 umol/L Laboratoire de contrôle à 4h : cf. annexes. Glucose 7 mmol/L, K 3.7 mmol/L. Glycémie capillaire aux 30 minutes. G10% avec 40 meq de KCl iv continue sur 6 heures. KCL 30 mEq po. Surveillance en lit monitoré durant 6h. Etat clinique rassurant et contrôle glycémie entre 6 et 10 mmol/L. Retour à domicile. Arrêt de travail. Laboratoire : cf. annexes. Glycémie 17.6, osmolarité 308. Gazométrie : cf. annexes. Alcalose respiratoire pH7.50. CT-scan cérébral natif et injecté : absence de comparatif à disposition. Examen réalisé avant et après injection intraveineuse de 80 ml de Iomeron 400. Pas d'anomalie des tissus mous, ni de fracture mise en évidence. Hyperdensité spontanée intraparenchymateuse pariétale gauche de 33 x 29 x 30 mm s'étendant également dans les espaces sous-arachnoïdiens localement. Hypodensité périphérique avec effacement des sillons localement. Pas d'effet de masse sur le ventricule latéral gauche, ni de déviation des structures de la ligne médiane ou de signe d'engagement. Au moins 4 petites hyperdensités spontanées dans l'espace sous-arachnoïdien en région fronto-pariétale parafalcorielle gauche, correspondant à des hémorragies sous-arachnoïdiennes. Une autre hyperdensité serpigineuse dans les sillons du lobule pariétal inférieur gauche, correspondant également à une hémorragie sous-arachnoïdienne. Pour le reste, atrophie cérébrale modérée diffuse, sans prédominance régionale. Ectasie du système ventriculaire et des sillons cérébraux et cérébelleux en rapport avec l'atrophie. Après injection de produit de contraste, on ne met pas en évidence d'anomalie expliquant les hémorragies, notamment pas de prise de contraste pouvant signer une éventuelle masse sous-jacente, ni de malformation artério-veineuse ou anévrisme artériel sous réserve du temps d'injection. Calcifications des siphons carotidiens. Pas de thrombose veineuse. CONCLUSION : hématome parenchymateux pariétal gauche d'environ 30 mm de diamètre associée à plusieurs petites hémorragies sous-arachnoïdiennes dans les sillons fronto-pariétaux ipsilatéraux (patiente hypertendue ?). À l'exception d'un effacement des sillons localement, il n'y a pas d'effet de masse et pas de signe d'engagement. Pas de lésion traumatique mise en évidence. Laboratoire : cf. annexes. Hb glyquée : 9.3%. Bilan lipidique : TG 25, HDL 0.59, LDL 2.32. Stix-sédiment urinaire : glycosurie sans protéinurie. Gazométrie artérielle : pas d'acidose. Avis de garde d'endocrinologie à l'HFR-Fribourg. Hydratation 1.5 litres per os aux urgences. Metformine 500mg 2x/jour lors des repas. Bilan lipidique 2 semaines après une nuit de jeûne. Contrôle glycémique dans la semaine chez le médecin traitant. Suivi diététique en ambulatoire. Laboratoire : cf. annexes. Hb 143g/l, tests hépatopancréatiques sp. ECG : cf. annexes. Sédiment urinaire : leucocytes 11-20, érythrocytes 11-20. Cf. annexes. Avis du Dr. X, chirurgien : au vu de la stabilité hémodynamique après 24 heures et Hb normale, ad ultrason abdominal le 06.05.2019 à 16h avec contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 06.05.2019 à 16h.Si l'ultrason est normal, contrôle du sédiment urinaire chez le médecin traitant en fin de semaine. Laboratoire : cf. annexes. Hémocultures : à pister. Laboratoire : cf. annexes. Hydratation aux urgences. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Hydratation 1 litre aux urgences. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. IRM cérébrale le 14.05.2019 CT cérébral le 17.05.2019 Échocardiographie Holter Laboratoire : cf. annexes. K 5.4mmol/l, créatinine à 136µmol/l, CRP <5mg/l, leucocytes à 8G/l. Radiographie du coude gauche : pas d'anomalie visible des structures osseuses. Les rapports anatomiques sont conservés. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT à distance. Radiographie du bassin et de la hanche axiale gauche : pas d'anomalie visible des structures osseuses. PTH en place. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT à distance. (Dr. X). CT-scan cérébral natif : acquisition tomodensitométrique hélicoïdale centrée sur le cerveau en phase native. Comparatif du 29 avril 2019. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale ni effet de masse ni déviation de la ligne médiane. Système ventriculaire symétrique. Citernes de la base libres. Leuco-araïose péri-ventriculaire. Dilatation ex-vacuo du système ventriculaire en lien avec une atrophie cortico-sous-corticale diffuse supra- et infra-tentorielle. Selle turcique partiellement vide. Pas d'anomalie des noyaux gris centraux. Hypodensité dans la région insulaire ddc. Tuméfaction des tissus mous sous-galéaux en région pariétale paramédiane gauche. Sinus de la face et cellules pétro-mastoïdiennes bien pneumatisés. St/p phakectomie des deux orbites. En fenêtre osseuse, pas de fracture. Hyperostose des tables frontale interne. CONCLUSION : pas de lésion post-traumatique en dehors d'une tuméfaction des tissus mous sous-galéaux en région pariétale paramédiane gauche. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. LDH 538 U/L, phosphatase alcaline 133 U/L, Gamma-GT 245, BT 15.0 umol/l, BD 5,9 CRP 9 Gg/l, leucocytes 11,6 G/l. Échographie du 20.05.2019 : le foie est de taille dans les limites de la norme, mesurant environ 13,5 cm de diamètre antéro-postérieur sur la ligne médio-claviculaire, et présente un parenchyme diffusément modérément hyperéchogène, compatible avec une stéatose, mais sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire contient au moins un volumineux calcul avec un cône d'ombre mesuré à environ 3,5 cm de diamètre. Le pancréas et la rate sont sp. Les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. Pas d'anévrisme de l'aorte abdominale. Stéatose hépatique diffuse, mais pas de dilatation des voies biliaires, ni de lésion focale décelable. Lithiase vésiculaire. Laboratoire : cf. annexes. Légère hypokaliémie à 3.6 mmol/l, créatinine 71 µmol/l, légère protéinurie à 0.18 g/l, TSH à 0,925 mU/l. ECG : cf. annexes. Rythme irrégulier à 74 bpm, fibrillation auriculaire, QRS électrostimulés. Radiographie du thorax face/profil : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes en baisse à 7.9 G/l, CRP < 5 mg/l. Urines : leucocytes +++, nitrites négatifs (positives lors de la consultation initiale), sang 0. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 10G/l, CRP 11mg/l, GGT 46U/l, PA 83U/l, bilirubine totale-directe 20-5.9µmol/l, tests pancréatiques normaux. Stix-sédiment : sp. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 10.3G/l, CRP 18mg/l. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 11G/l, CRP 14mg/l, Hb 146g/l, thrombocytes 306G/l, K 3.6mmol/l, Na 140mmol/l, créatinine 87µmol/l, urée 2.9mmol/l. ECG : cf. annexes. RSR à 98/min. PR 130 msec, régulier, isoélectrique. QRS à 80 msec, axe à 12°, transition de l'onde R en V4. Absence de trouble de la repolarisation. QTC à 413 msec. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 13.9G/l, CRP <5mg/l. Sédiment urinaire : érythrocytes 21-40, pas de leucocyte ni de nitrite. CT-scan abdominal natif : examen effectué sans injection de produit de contraste, en protocole basse dose avec patiente en procubitus. En comparaison avec l'examen précédent du 25.02.2014. Présence d'un calcul calcifié intra-vésical (max. 4 mm) et au sein du système caliciel inférieur à gauche (max. 4 mm). Aspect œdématié du rein gauche avec infiltration de la graisse péri-rénale, péri-pyélique et péri-urétérale à gauche, associé à des ganglions infracentimétriques alentours. Pas de franche dilatation pyélo-calicielle gauche. Pas de liquide libre intra-abdominal ou pelvien. Le rein droit se présente normalement, sans dilatation des voies excrétrices. Pour le reste et en l'absence d'injection de contraste, morphologie normale du foie, de la rate, du pancréas et des glandes surrénales. Quelques kystes hépatiques simples, dont le plus grand est situé dans le lobe hépatique gauche et mesure max. 18 mm de diamètre. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé dans la vésicule. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Utérus myomateux avec un volumineux myofibrome utérin calcifié (max. 43 mm), inchangé par rapport au comparatif. Structures osseuses sans lésion suspecte, avec des altérations dégénératives multi-étagées. Pas de micronodule ou d'épanchement pleural sur les coupes passant par les bases pulmonaires. CONCLUSION : urolithiase avec des calculs situés dans la vessie (passage de calcul) et dans le système caliciel inférieur à gauche, avec signe d’urétéro-pyélo-néphrite à gauche. Utérus myomateux avec un volumineux myofibrome utérin calcifié, stable par rapport au comparatif. Le reste de l'examen est normal. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 14 G/L, CRP 16 mg/l, créatinine 73 µmol/l. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 15.6 G/L, CRP 290 mg/l. Urine : sang ++++, leucocytes ++++, nitrites positives. Cf. annexes. Hémocultures et cultures urinaires envoyées. Laboratoire : cf. annexes. leucocytes 6.7G/l, CRP <5mg/l. Stix et sédiment urinaire : dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 7.1G/l. Radiographie de la main droite : rhizarthrose avancée. Arthrose interphalangienne distale des 1er, 2ème, 3ème et 5ème rayons. Arthrose interphalangienne proximale des 1er, 2ème, 3ème, 4ème et 5ème rayons. Pas d'image de fracture décelable dans les limites des incidences réalisées. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Leucocytes 9.6G/l, CRP <5mg/l, troponines H0-H1-H3 8-11-10ng/L. Radiographie du thorax : cœur de taille à la limite supérieure de la norme, sans signe d'insuffisance cardiaque. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax visualisé. (Dr. X). ECG à 6h25 : cf. annexes. RSR à 86/min, PR à 138 msec, régulier, isoélectrique. QRS à 120 msec, axe à 45°, transition de l'onde R en V3. Pas de sus-sous ST ni onde T négative en précordiale ou inversée en périphériques. Qtc à 398 msec. ECG de 08h12 : superposable. ECG de 09h24 : superposable. Laboratoire : cf. annexes. Pas de leucocytose, pas de CRP. Sédiment urinaire : cf. annexes. Une croix de leucocytes, autrement sp. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale alignée, Na 142mmol/l, K 3.7mmol/l. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale alignée. ECG : RSR à 62/min. PR régulier, isoélectrique. QRS fin, d'axe normal, transition de l'onde R en V4. Pas d'onde Q pathologique ni troubles de la repolarisation. Qtc à 429 msec. Cf. annexes.Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. Urines : sang +++. Prescription de Buscopan et Tamsulosine (allergie au Dafalgan, Irfen, Voltaren, Ponstan et Aspirine ?). Rendez-vous de contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires demain avec évaluation de la nécessité d'effectuer une imagerie. La patiente est prévenue de reconsulter en cas de fièvre ou de péjoration de la symptomatologie. Laboratoire : cf. annexes. Pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT-scan abdominal natif : comparatif du 17 juillet 2014. Abdomen : les reins sont de taille et de configuration normale, sans dilatation du système excréteur. Pas de lithiase le long des voies excrétrices urinaires. Les structures uro-génitales ont une morphologie normale. Pour le reste, sous réserve d'un examen réalisé sans injection de produit de contraste, les morphologies des parenchymes hépatiques, spléniques, pancréatiques et surrénaliens se présentent normalement. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. Le cadre colique se présente normalement, sans infiltration de la graisse en regard, ni de liquide libre ou de pneumopéritoine. Absence d'adénopathie intra-abdominale. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : pas d'épanchement pleural, ni de nodule suspect visualisé. Osseux : absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION : pas de lithiase le long des voies excrétrices urinaires, ni de signe de diverticulite, pouvant expliquer les douleurs de la patiente. Examen réalisé par télé-radiologie depuis l'hôpital cantonal de Fribourg avec résultats transmis à 21h au Dr. X. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Pic de CK 771 U/I. ECG le 30.04.2019 : rythme sinusal régulier normocarde, pas d'élévation du segment ST significatif. Radiographie du thorax le 30.04.2019 : Pas de foyer infectieux visualisé. Pas d'épanchement pleural visualisé. Coronarographie du 01.05.2019 : Cet examen montre une maladie coronarienne de 2 vaisseaux avec comme lésion coupable une sténose subtotale de l'artère circonflexe moyenne, traitée par PCI/ 2 DES avec un bon résultat final. Laboratoire : cf. annexes. Ponction biopsie de moëlle osseuse 23.04.2019 : cf. annexes. RX thorax 21.04.2019 : pas de signe de décompensation cardiaque ou d'épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Sclérose de l'arc aortique. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. Anciennes fractures de côtes des arcs postérieurs 6, 7, 8, 9 et 10 à droite. RX thorax 27.04.2019 : pas de signe de décompensation cardiaque ou d'épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Le parenchyme pulmonaire ne présente pas d'opacité suspecte de foyer infectieux. RX thorax 29.04.2019 : comparatif du 27.04.2019. Mise en place d'une voie veineuse centrale par abord jugulaire droit dont l'extrémité se trouve en projection de la veine cave supérieure. Pas d'image de pneumothorax. Reste de l'examen globalement superposable au comparatif. CT-scan cérébral avec carte de perfusion et vaisseaux pré-cérébraux le 21.04.2019 : absence d'argument en faveur d'un accident vasculaire ischémique ou hémorragique. Sténose au départ de l'artère carotide interne gauche mesurée à 66 %. Unco-discarthrose pluri-étagée de la colonne cervicale. Antélisthésis de C2 sur C3 de grade I. Deux petits granulomes calcifiés dans le lobe supérieur droit. CT-scan thoraco-abdominal du 23.04.2019 : lame d'épanchements pleuraux bilatéraux. Granulome calcifié lobaire supérieur droit. Micronodule aspécifique. Pas de foyer parenchymateux. Bulles d'air à la face antérieure du foie (origine iatrogène sur injection ? Pneumopéritoine ?). Lame de liquide libre péri-vésiculaire. Fécalome. Unco-discarthrose cervicale basse et discarthrose L2-L3. Lombalisation de S1. Omarthrose bilatérale. ETT le 23.04.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Sténose aortique légère (grade 1/3). Surface aortique à 1,39 cm² (0,73 cm²/m²) par équation de continuité. Gradient moyen VG-Ao à 18 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. L'anneau mitral postérieur est calcifié. Présence d'une structure hyperéchogène mobile vers le versant ventriculaire. Pas de sténose mitrale. Gradient moyen OG-VG à 2 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du ventricule droit est normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Conclusion : l'examen montre une fonction contractile segmentaire et globale normale. L'anneau mitral postérieur est calcifié avec une structure hyperéchogène mobile vers le versant ventriculaire (DD : cordage calcifié, endocardite) et d'une valve aortique très remaniée. Selon la suite des investigations infectiologiques et des résultats des hémocultures, ad ETO. IRM cérébrale le 30.04.2019 : pas de lésion ischémique aiguë ou subaiguë ou hémorragique. Leucoaraïose de stade 1 voire 2 selon Fazekas. Hypo-intensité de signal T2* pariétale gauche devant correspondre à un microbleed. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du bassin face et couché : augmentation du volume de la branche ischio-pubienne droite évoquant une exostose versus une ancienne fracture avec cal exubérant à confronter avec les antécédents du patient. Pas de lésion osseuse traumatique récente visualisée. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Quelques épaississements bronchiques et aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas de pneumothorax, ni de fracture de côte visualisée. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du genou gauche et rotules ddc : gonarthrose tricompartimentale encore modérée, en relation avec l'âge du patient. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. La trochlée fémorale est peu creusée. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Sédiment urinaire : cf. annexes. 1g de Dafalgan et 600 mg de Brufen aux urgences. Contrôle bio clinique à la filière des urgences ambulatoires le 15.05.2019 à 13h00. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax du 06.05.2019 : doute sur une opacité rétro-cardiaque gauche à corréler à la clinique. Remaniements fibro-cicatriciels des apex partiellement calcifiés à droite stables. Stabilité de la bulle apicale droite. Opacité lobaire inférieure droite stable. Pas d'épanchement pleural ni foyer de pneumopathie. Echocardiographie transthoracique le 07.05.2019 (Dr. X) : FEVG à 45 %, akinésie de la paroi apicale et paroi inférieure moyenne, hypokinésie minime du septum moyen, de la paroi postérieure moyenne. Bourrelet septal sous-aortique. Aggravation de la fraction d'éjection. Insuffisance aortique minime 1/4, insuffisance mitrale modérée 2/4, HTAP minime (PAPs à 45 mmHg), insuffisance tricuspide minime 1/4. Image évoquant un tako-tsubo. Oesogastro-duodénoscopie, 17.05.2019 : hernie hiatale sans signe d'oesophagite de reflux. Sinon sans particularité. Colonoscopie, 17.05.2019 : ablation d'un polype colique de 1 cm au niveau caecal, ablation d'un polype colique de 1x2 cm au niveau rectal. Diverticulose sigmoïdienne. Hémorroïdes de stade II. Pour le reste, examen dans les limites de la norme. Coronarographie, 10.05.2019 (Dr. X) : Sclérose coronarienne sans rétrécissement significatif. La fonction systolique du VG s'est normalisée avec une FEVG à 65%. Les pressions télédiastoliques sont élevées avec une LVEDP à 30 mmHg correspondant à l'hypertension artérielle. Au vu de l'akinésie étendue à l'ETT, il s'agit donc le plus probablement d'une cardiomyopathie Takotsubo. US angiologique, 21.05.2019 : pas d'anévrisme de l'artère fémorale, pas de complication du point de ponction de la coronarographie. Sténose de 50% de l'artère fémorale superficielle. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax du 22.05.2019 : silhouette cardiaque étalée par rapport à la position. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Radiographie lombaire et du coccyx du 27.05.2019 : pas de nouvelle fracture. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax face : pseudo-élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture costale, ni de pneumothorax visualisé. Radiographie de la colonne cervicale, face, profil et axiale : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous pré-vertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Radiographie de la colonne dorsale face : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. RX thorax du 19.04.2019 : par rapport au comparatif, on retrouve une importante cardiomégalie avec redistribution vasculaire d'interprétation difficile en raison de la position couchée. Dilatation marquée de l'oreillette droite pouvant parler pour une hypertension pulmonaire. Pas de foyer pulmonaire constitué. Granulome calcifié connu du lobe moyen. Pas d'épanchement pleural. Examen du cadre osseux superposable. Angio CT abdominal et des membres inférieurs le 19.04.2019 : importante athéromatose mixte dans l'ensemble du réseau artériel avec occlusion de l'artère fémorale profonde gauche, ainsi que de l'artère poplitée (P2), associée à une absence de vascularisation des artères tibiales antérieure et postérieure, ainsi que de l'artère fibulaire jusqu'en distalité. Multiples occlusions focales des artères tibiales antérieure et postérieure, ainsi que de l'artère fibulaire droites, avec reprise d'une opacification jusqu'en distalité. Kyste biliaire du segment hépatique II, inchangé. Calcifications punctiformes de la rate et des glandes surrénales. Kyste cortical de la lèvre antérieure du rein gauche, inchangé. Diverticulose pan-colique, sans signe de diverticulite. Hernies inguinales indirectes bilatérales, à contenu graisseux, non compliquées. Hydrocèle bilatérale. Cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités cardiaques. Pas d'épanchement pleural. Troubles dégénératifs du rachis thoraco-lombaire avec ostéophytes antérieurs et latéraux. Coxarthrose bilatérale. Chondrocalcinose de la symphyse pubienne. Gonarthrose droite, associée à une chondrocalcinose bilatérale. Arthrose tibio-fibulo-talaire droite. Echocardiographie transthoracique le 20.04.2019 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée des segments restants. FEVG à 30% stable par rapport à l'examen comparatif du 03.2019. Hypertrophie excentrique. Absence de thrombus ventriculaire. Aorte discrètement dilatée. Valve aortique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4), d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Dilatation importante des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Veine cave inférieure compliante et non dilatée. US Doppler membre inférieur G (Dr. X), 30.04.2019 : hématome diffus d'âge subaigu à la cuisse et au mollet G. Pas de signe d'ischémie. US-Doppler art MIG : excellente perméabilité des aa fémo pop (stent) tib post et péronière. Tib ant occluse. Flux triphasique jusqu'à la cheville. Pas d'hématome collecté. Hématome sous-cutané diffus. Conclusion : excellent résultat. Hématome post-intervention, en voie de résorption. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Radiographie du thorax : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Urotube : à pister. Radiographie de l'abdomen couché : pas de signe majeur de coprostase. Distribution non spécifique des gaz intra-digestifs. Clips chirurgicaux en projection de la région inguinale D, à confronter avec la clinique. St/p sternotomie partiellement visible pour pontage aorto-coronarien. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. 2 paires d'hémocultures : en cours. Paracétamol 1000 mg. Fentanyl 25 µg aux urgences. Radiographie du coude et de l'épaule gauche : décrite ci-dessous. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Avis orthopédique du Dr. X : prise en charge au bloc indiquée. Ultrason de l'épaule gauche : décrit ci-dessous. Evaluation anesthésiologique par le Dr. X. Transfert aux urgences de l'HFR Fribourg en accord avec le Dr. X pour prise en charge chirurgicale, départ en ambulance. Patient en jeun. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : 6-10 leucocytes, 3-5 érythrocytes. Urotube à pister. 1 paire d'hémoculture en périphérie et 1 paire d'hémoculture au porth-à-cath : à pister. Laboratoire : cf. annexes. Spot urinaire : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. ECG : cf. annexes. Introduction du Coveram Plus 10/10/2.5 mg et Aldactone 50 mg. Retour au RFSM de Marsens, avec transporteur. Laboratoire : cf. annexes. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Test de grossesse : négatif. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Troponine : exclusion d'un NSTEMI. D D dimères = 723 ng/ml. Score de Genève modifié : 5 Angio-scan (avis Dr. X) : absence d'embolie pulmonaire. Décrit ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Troponine : premier train 5 ng/l, deuxième train 5 ng/l. Laboratoire : cf. annexes. Troponines H0 9 ng/L, H1 9 ng/L. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Pas de pneumothorax. (Dr. X). ECG : cf. annexes. RSR 65/min, PR 134 ms, QRS fins normoaxés, pas de troubles de repolarisation, QTc 446 ms. Laboratoire : cf. annexes. Troponines T hs. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : décrite ci-dessous. Laboratoire : cf. annexes. Tryptase en cours. Tavegyl 2 g, Solumedrol 125 mg, Adrénaline 0.5 mg im. Surveillance aux urgences. Trousse d'urgence. Retour à domicile avec Xyzal 5 mg pendant 10 jours, Atarax 25 mg pendant 5 jours.Prednisone 40 mg pendant 3 jours. Consultation chez le Dr. X, allergologue. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason des testicules et pénien : absence de comparatif. Testicule droit homogène, avec deux kystes en son sein, dont la plus grande mesure 3 x 4 x 5 mm. Le testicule droit mesure 25 x 29 x 52 mm. Testicule gauche homogène, sans lésion focale, mesurant 25 x 33 x 44 mm. Hypervascularisation de l'épididyme gauche ainsi que du testicule gauche. Kyste au sein de l'épididyme gauche (max. 5 mm de diamètre). Fine lame d'hydrocèle des deux côtés. Hernie inguinale gauche connue, sans signe de complication. CONCLUSION : sonographie testiculaire en faveur d'une orchido-épididymite gauche. Pas de signe de torsion testiculaire. Hernie inguinale gauche connue, sans signe de complication. Laboratoire : cf. annexes. Urotube : en cours. 2 paires d'hémocultures : en cours. Sédiment urinaire : en cours. Laboratoire : cf. annexes. Urotube du 16.05.2019 : Escherichia coli, 10°6, sensible à la Rocéphine; Coques Gram pos. : Quelques. ECG : rythme non sinusal mais régulier à 75/min, axe QRS à 30*, PR 200, QRS 80 ms, QTc 462 ms, Onde P large, segment ST iso-électrique, onde T aplatie dans les dérivations frontales, physiologique en dérivations précordiales. RX thorax du 15.05.2019 : Shift du médiastin vers la droite en rapport avec une lobectomie inférieure droite. Sclérose de l'aorte thoracique. Épanchement pleural basal droit superposable au comparatif. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Structures osseuses sans particularité. CT abdominal du 15.05.2019 : mise en évidence d'une prise de contraste dans la partie moyenne de l'uretère moyen à droite, à hauteur de son passage par-dessus l'artère iliaque commune, sur une hauteur d'environ 3 cm, semblant combler l'espace endoluminal, suspect d'atteinte tumorale. Dilatation urétérale et pyélocalicielle (pyélon 18 mm) en amont avec signes de pyélonéphrite. Lésion hypodense de la tête du pancréas, à corréler à une IRM. IRM abdominal du 17.05.2019 : foyer de néphrite dans le rein droit, déjà visible sur le CT comparatif. Pas de franche lésion visible dans l'uretère à droite, notamment dans son tiers moyen, décrite sur le CT comparatif (sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste). Toutefois, en cas de forte suspicion à la clinique, nous restons à disposition pour un contrôle par CT après l'épisode de néphrite. Sous réserve de différence technique et d'une diminution de l'infiltration péri-rénale. Laboratoire : cf. annexes. US des voies urinaires le 30.04.2019 : parenchyme rénal difficilement visualisable en totalité en raison du morphotype de la patiente. Toutefois, on note la persistance d'une bonne différenciation cortico-médullaire et une absence de franche lésion focale. Dilatation pyélocalicielle bilatérale avec un pyélon droit mesuré à 22 mm (28 mm en extra sinusal) et un pyélon gauche mesuré à 17 mm (27 mm en extra sinusal). Vessie à contenu liquidien anéchogène, sans signe de globe. Une éventuelle infiltration tumorale de la paroi vésicale est difficilement évaluable. CT Thorax le 02.05.2019 : majoration de l'épanchement pleural droit rentrant dans le cadre de la carcinose pleurale connue. Apparition d'une adénopathie rétro-crurale, compatible avec une métastase. Nouvelle dilatation pyélocalicielle bilatérale, prédominant à droite. Épanchement péritonéal. IRM abdomino-pelvienne le 03.05.2019 : dilatation pyélo-calicielle ddc avec sténose urétérale à hauteur des bifurcations iliaques ddc (adhérences ? infiltration tumorale ?). Ascite diffuse prédominante au niveau pelvien. Laboratoire : cf. annexes. Angio CT cérébrale injecté le 06.05.2019 : petite hémorragie du bras postérieur de la capsule interne droite. IRM cérébrale le 06.05.2019 : foyer d'hémorragie thalamo-capsulaire à droite sans lésion sous-jacente visible, notamment pas de malformation vasculaire décelable. Séquelles de saignement de la capsule externe droite. Possible anévrisme versus infundibulum de 2 mm à la bifurcation du segment M1 de l'artère cérébrale moyenne à droite, à compléter le bilan en ambulatoire par une angio-CT cérébral. Echographie cardiaque transthoracique le 06.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Fonction du VD normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Épaississement de l'anneau latéral de la valve tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Bonne fonction segmentaire et globale du VG, une FEVG estimée à 60 %. Absence d'évidence pour un FOP après manœuvre de Valsalva adéquate et injection de microbulles. Probable anévrisme du septum interatrial. Épaississement de l'anneau latéral de la valve tricuspide à caractériser par une ETO. Bilan neuropsychologique du 06.05.2019 : la patiente de 64 ans montre la préservation de l'ensemble des fonctions cognitives testées. D'un point de vue strictement neuropsychologique, il n'y a pas de contre-indication à la reprise de la conduite automobile. À disposition pour toute information complémentaire. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 10.05.2019 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité préservée des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens. IRM du neurocrâne injecté le 13.05.2019 : lésions ischémiques punctiformes aiguës de centre semi-ovale à gauche et la partie postérieure de noyau lenticulaire gauche sans transformation hémorragique. ETT le 13.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée, non calcifiée. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée, volume indexé à 23 ml/m2. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. PAP non évaluable en l'absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Bonne fonction ventriculaire globale et segmentaire. Absence de valvulopathie. Absence d'évidence pour un FOP après manœuvre de Valsalva adéquate et injection de microbulles. RX Thorax le 13.05.2019 : pas d'examen comparatif à disposition. Silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Pas d'image pathologique en projection des plages pulmonaires. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est sans particularité. Laboratoire : cf annexes. Angio-CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 10.05.2019 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité préservée des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens. Laboratoire : cf annexes. Angio-CT de l'aorte abdominale et membres inférieurs du 14.05.2019 : Reperméabilisation du pontage iliaque droit. Petit hématome de 2,5 cm inguinal droit sans saignement actif, fistule ou faux anévrisme en regard. Petite lésion kystique dans la queue du pancréas suspecte d'une IPMN. ETT (15.05) : ventricule gauche non dilaté, hyper dynamique avec FEVG globale estimée à 75 %. Cinétique segmentaire fine non évaluable en raison d'une tachycardie entre 120-150/min. Absence de valvulopathie.Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Proposition de répéter l'examen lors de ralentissement de la fréquence cardiaque. Laboratoire : cf. annexes. Bilan angiologique du 13.05.2019 : lymphoedème décompensé du MSD sur érysipèle du MSD. Séquelle de TVS au niveau de la veine basilique du MSD sur 6 cm qui ne permet pas d'expliquer la symptomatologie. Contrôle à 1 semaine (le 20.05.2019). Bilan angiologique du 20.05.2019 : diminution des séquelles thrombotiques de la veine basilique du MSD après 1 semaine, en faveur d'une thrombose semi-récente en régression. Pas d'indication à poursuivre l'anticoagulation à dose prophylactique après la sortie d'hospitalisation pour cette indication. Épanchement au niveau de l'épaule D entraînant une compression sur les vaisseaux axillaires pouvant favoriser une stase veineuse contribuant à l'oedème du MSD. Un avis rhumatologique/radiologique en vue d'une ponction est conseillé. Nous retenons l'indication en parallèle à poursuivre les drainages lymphatiques manuels et à poursuivre le port de la compression élastique de classe 2 qui ont déjà permis une diminution de l'oedème. Laboratoire : cf. annexes. Bilan angiologique le 07.05.2019 Absence d'anomalies artérielles sur les sites examinés. Échographie cardiaque transthoracique le 08.05.2019 Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Absence de rétrécissement aortique. Absence de valvulopathie significative. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit visuellement normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une fonction ventriculaire gauche et droite globalement normale sans visualisation ou argument indirect pour un thrombus apical. Un FOP n'a pas été recherché par agent de contraste ; l'étiologie de l'AVC étant claire. Examen neurosonologique le 07.05.2019 Duplex couleur extracrânien : absence d'athéromatose carotide-vertébrale pré-cérébrale mise en évidence. Bifurcation carotidienne libre ddc sans sténose hémodynamiquement significative. L'artère vertébrale gauche est de calibre prédominant (4.7 mm versus du côté droit à 2.8 mm). Occlusion dès le départ de l'artère vertébrale gauche avec non détection d'un flux jusqu'au segment V3 où l'on trouve un flux légèrement râpeux mais non accéléré. Du côté droit, l'artère vertébrale se présente normalement du segment V0 jusqu'à V3 avec un flux bien modulé. Duplex vertébro-basilaire : flux légèrement accéléré au niveau de l'artère vertébrale V4 à droite et de la partie proximale du tronc basilaire formellement compatible avec une sténose de bas degré inférieure à 50 % avec un diagnostic différentiel toutefois d'une sténose fonctionnelle. L'artère vertébrale gauche en V4 présente un flux pendulaire évoquant en partie une alimentation par voie rétrograde. Bilan neuropsychologique du 07.05.2019 Cet examen neuropsychologique réalisé auprès de cette patiente âgée de 64 ans, collaborante et adéquate en situation, met en évidence un ralentissement significatif dans une tâche de dénomination sous contrainte temporelle ainsi qu'une importante fatigabilité et des fluctuations attentionnelles relevées cliniquement. Le reste des fonctions cognitives évaluées est dans la norme (praxies constructives, mémoire immédiate, mémoire épisodique verbale et non-verbale, fonctions exécutives, attention). Les plaintes de la patiente (fatigue, vertiges, nausées, anxiété), les observations cliniques (fatigabilité, fluctuations attentionnelles) ainsi que le ralentissement objectivé dans une tâche verbale sont compatibles avec l'AVC cérébelleux gauche. Selon le médecin assistant de l'étage, une composante médicamenteuse pourrait également contribuer au tableau (nausées, vertiges). D'un point de vue strictement neuropsychologique, il n'y a pas de contre-indication à la reprise de la conduite automobile. Une prise en charge neuropsychologique n'est actuellement pas nécessaire, cependant notons que Mme. Y rapporte une certaine peur face au RAD et ne se sent pas entièrement capable de l'assumer. Avis psychiatrique le 09.05.2019 Possibilité de délivrer ponctuellement des benzodiazépines à courte durée d'action si majoration de l'anxiété. Mme. Y va organiser un suivi psychiatrique en ambulatoire aidée de sa famille. Laboratoire : cf. annexes. Bilan angiologique (US du MSD) 20.05.2019 : pas de thrombose sur tout le trajet veineux jusqu'à la veine sous-clavière. Laboratoire : cf. annexes. Biopsie sous CT le 25.04.2019 (Dr. X) Réalisation de biopsie de l'une des lésions lytiques au niveau du pubis droit sans complication per procédurale : myélome plasmocytaire (OMS 2017 ; à plasmocytes en partie immatures, immunophénotype : IgA, positif pour cycline D1), dans le matériel biopsique avec sang coagulé (biopsie os pubien droit). Laboratoire : cf annexes. Colonoscopie le 06.05.2019 (Dr. X) : Peu d'évidence pour une localisation précise du saignement qui pourrait se trouver au niveau du sigmoïde sur des diverticules. Côlon droit et valvule iléo-caecale sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie du 01.05.2019 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne avec des lésions bitronculaires. Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 60 %. Angioplastie de l'artère circonflexe proximale. Implantation de 1 stent actif. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie du 10.05.2019 : le cathétérisme cardiaque droit et gauche avec coronarographie, ventriculographie et aortographie démontre une sclérose coronarienne débutante, une dysfonction ventriculaire gauche modérée sur akinésie mid-ventriculaire (principalement diaphragmale), un foramen ovale perméable et un rythme pré-fibrillatoire à l'ECG. L'arcographie est sp. Le diagnostic différentiel comporte de ce fait une cause cardioembolique (FA ? ou paradoxale via FOP) ou un Tako-tsubo mid-ventriculaire (perte de deux enfants ces dernières années). Laboratoire : cf annexes. Coronarographie du 20.05.2019 : Lésions tritronculaires avec : Occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure distale. Sténose significative de la première diagonale. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure. Succès de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 2 stents actifs. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 2 stents actifs. Radiographie de thorax le 21.05.2019 : surcharge pulmonaire. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 17.05.2019 (Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre une sténose thrombotique de l'IVA ostiale comme corrélat au STEMI compliqué par un arrêt cardiopulmonaire. Angioplastie primaire avec implantation d'un stent actif et contrôle OCT. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 48 %. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement selon SICO. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année.Echocardiographie du 20.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes Coronarographie le 18.05.2019 : l'examen invasif du jour démontre un réseau coronarien droit dominant sans sténose. La ventriculographie montre une fraction d'éjection normale sans trouble franc de la cinétique segmentaire sous réserve de nombreuses ESV durant l'injection. L'examen permet donc d'exclure une pathologie coronarienne. DD : péri-myocardite au vu de l'épisode grippal, Takotsubo (pas exclu à la ventriculographie en raison des ESV). ECG le 18.05.2019 Echocardiographie le 19.05.2019 (Dr. X) : en l'absence de maladie coronarienne, une cardiomyopathie de stress (syndrome de Tako-tsubo) est très probable en vu des troubles de cinétique segmentaire marqués en apicale, même en l'absence de ballonisation typique de l'apex à l'échographie. FEVG à 48%. DD myopéricardite (mais douleurs atypiques pour péricardite, s/p virose il y a 3 semaines), autre cardiomyopathie. Ad traitement d'insuffisance cardiaque (IEC, bêta-bloquant) et répéter écho à une semaine ou avant la sortie. IRM cardiaque à la recherche de cicatrice de myocardite ou de fibrose de CMD à prévoir et suivi ambulatoire cardiologique par la suite. Echocardiographie le 23.05.2019 (Dr. X) : discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie minime de la paroi apicale, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antérieure moyenne. FEVG à 50% (visuellement). Aorte normale. Valve aortique normale. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/3). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Amélioration de la dyskinésie apicale avec actuellement une hypokinésie minime résiduelle au niveau de l'apex. Fonction ventriculaire gauche à 50%. Cette évolution va dans le sens d'un syndrome de Takotsubo. Le DD reste toutefois une myocardite post-virale. IRM cardiaque agendée. Consultation de suivi en cardiologie le 04.07.2019. Jusqu'à résultat de l'IRM/consultation cardiologique, poursuite du traitement instauré et éviter le sport/effort important. Laboratoire : cf. annexes Coronarographie le 30.04.2019 : STEMI postérieur aigu : occlusion thrombotique de l'ostium de l'artère bissectrice : recanalisation / aspiration et DES-implantation tronc commun-bissectrice. OCT du tronc commun et IVA exclut une sténose ou dissection au niveau IVA ostiale/TC. Sténose intermédiaire de l'IVA moyenne. Sténose intermédiaire de l'ostium de la circonflexe. Sténoses intermédiaires de la coronaire droite proximale et distale. Hypokinésie apico-latérale, fraction d'éjection VG 45%. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal et thoracique natif et injecté le 28.04.2019 : présence d'une masse centrée sur la queue du pancréas, fortement suspect de carcinome pancréatique, avec infiltration du hile splénique et de la rate, et présentant un contact avec pratiquement tous les organes environnants. Adénopathies suspectes de métastases lymphatiques au niveau rétropéritonéal ainsi que le long de l'aorte thoracique descendante. Présence de lésions suspectes de métastases au niveau du lobe hépatique gauche avec dilatation des voies biliaires des segments II et III, et probable compression de la veine porte gauche. Présence de nodules suspects de carcinose péritonéale. Œdème de la muqueuse gastrique et de l'intestin grêle, DD stase veineuse, paranéoplasique, réaction médicamenteuse. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal : infiltration phlegmoneuse en zone d'appendicectomie en voie de collection avec prise de contraste périphérique et adénopathies mésentériques en regard. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 09.05.2019 : Diverticulite du côlon descendant, classée Hansen & Stock IIa. Pas d'argument pour une appendicite. Calculs cholestéroliques vésiculaires, sans argument pour une cholécystite. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 14.05.2019 : présence de liquide au niveau du lit vésiculaire, péri hépatique et du petit bassin de 15 unités Hounsfield (DD ascite, fuite biliaire), anse jéjunale légèrement épaissie. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 27.05.2019 : Aspect scanographique en faveur d'une appendicite méso-coeliaque sans signe de complication. Pas d'épanchement ni collection profonde. Histologie : cf. annexes Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 28.04.2019 avec produit de contraste rectal (Fribourg) : Volvulus du caecum. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 29.04.2019 : Iléus grêle en amont d'un saut de calibre en fosse iliaque droite avec dilatation atteignant 45 mm et liquide libre en faveur d'une souffrance mais sans défaut de rehaussement pariétal ni pneumatose pariétale ni pneumopéritoine. Sténose d'environ 50 % à l'origine du tronc coeliaque. Laboratoire : cf. annexes. CT abdominal natif et injecté du 23.04.2019 : examen compatible avec une cystite et pyélo-urétérite à droite avec développement d'une dilatation du système excréteur droit sur probable obstruction de la sonde double J en place. Multiples lésions hypodenses mal délimitées dans les deux lobes hépatiques suspectes de métastases au vu du contexte clinique. Infiltration métastatique diffuse sur l'ensemble des structures osseuses visualisées. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal natif le 05.05.2019 : Urolithiase bilatérale, intéressant la quasi-totalité de l'uretère droit, les systèmes caliciels droits et le système pyélocaliciel gauche, avec rupture de fornix à droite sous réserve d'un examen réalisé sans injection de produit de contraste. Pas de signe d'iléus grêle ou colique. Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 13.05.2019 : Appendicite aiguë méso-coeliaque non perforée. Histologie : cf. annexes Laboratoire : cf. annexes CT abdominal le 27.04.2019 : Hypertrophie de prostate qui est irrégulière et hétérogène, laissant suspecter une atteinte tumorale sous-jacente, à confronter à une imagerie IRM, associée à des adénopathies. Lésion condensante dans la branche ischio-pubienne droite évoquant en premier lieu un îlot condensant (en raison de la forte densité moyenne). Plusieurs caillots de sang dans la vessie. Pas de lésion suspecte sur le reste du volume urinaire exploré. Laboratoire : cf. annexes CT body le 28.04.2019 : Absence de lésion traumatique, en particulier absence de saignement intracrânien ou de fracture du massif facial excepté fracture extra-articulaire en regard du condyle de la mandibule à gauche. EEG le 29.04.2019 : tracé normal. Laboratoire : cf. annexes CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 17.05.2019 : pas de nouvelle lésion hémorragique ou ischémique. Constitution de l'AVC cérébelleux gauche connu. Dissection vertébrale gauche avec occlusion complète de ses segments V1 et V2 proximal et reperméabilisation du segment V3. Reperméabilisation également de l'occlusion distale du tronc basilaire. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral le 09.05.2019 : hypodensité parenchymateuse avec dédifférenciation cortico-sous-corticale temporo-occipitale des deux côtés, sas franche occlusion vasculaire visualisée à l'exception d'un défaut d'opacification millimétrique du segment P2 de l'artère cérébrale postérieure gauche vraisemblablement d'origine artéfactuelle. Compte tenu des artéfacts de durcissement du faisceau, on peut retenir comme DD un PRES syndrome, à corréler au reste du bilan par ponction lombaire et IRM cérébrale comme prévu. Pas de signe d'hypertension intracrânienne contre-indiquant une ponction lombaire. IRM neurocrâne natif et injecté le 10.05.2019 : examen cérébral dans les limites de la norme. Analyse du LCR : sérothèque et électrophorèse (Bâle) : négatif. Sérologie Lyme le 10.05.2019 (la Chaux-de-Fonds) : IgM négatif, IgG positif. Sérologies syphilis le 10.05.2019 (HFR) : négatifs. Sérologie HIV le 10.05.2019 : négatif. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral le 09.05.2019 : Mise en évidence de deux hémorragies sous-arachnoïdiennes punctiformes frontales gauches pouvant entrer dans le cadre d'un syndrome de reperfusion. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral-thoraco-abdominal (09.05.2019) : innumérable micronodules de distribution miliaire intéressant les deux plages associées aux adénomégalies médiastinales et hilaires ouvrant comme diagnostic différentiel tuberculeuses versus histoplasmose versus sarcoïdose. Une lésion hépatique de taille millimétrique et deux lésions spléniques de taille millimétrique non caractérisables vues leur petite taille sur la base de cet examen. La taille du foie est dans la limite supérieure de la norme mesurant 17 cm en crânio-caudal. Pas de splénomégalie. Quelques ganglions mésentériques et rétropéritonéaux sans adénomégalie. Pas de lésion suspecte à l'étage cérébral. Laboratoire : cf. annexes. CT COLONNE CERVICALE NATIF DU 02.05.2019 : Examen réalisé sans injection de contraste i.v. Dans l'os, mise en évidence de multiples lésions dégénératives avec discopathie pluri-étagée de l'étage C5-C6 et C6-C7, sans ostéophyte postérieur marqué. Arthrose facettaire pluri-étagée prédominant à l'étage C3 et C4. Pour le reste de l'examen, les coupes passant par la fosse postérieure ne montrent pas de lésion évidente. Dans les parties molles du cou, pas d'anomalie de la glande parotide des deux côtés. Absence d'adénopathie cervicale des deux côtés. Absence de masse pharyngée ou para-pharyngée. La glande thyroïde se présente normalement. Les coupes passant par les apex pulmonaires ne montrent pas d'anomalie. CONCLUSION : Absence d'argument pour un canal cervical étroit (absence de débord ostéophytaire postérieur marqué). Laboratoire : cf annexes. CT le 21.05.2019 : bulle de 2 cm env. dans le ventricule gauche. Laboratoire : cf. annexes. CT scan abdominal du 10.05.2019 : iléus grêle mécanique, intéressant l'anse biliaire et dans une moindre mesure de l'anse alimentaire, avec mise en évidence de deux sauts de calibre, un premier juste en aval de l'anastomose jéjuno-jéjunale et un deuxième juste en amont de l'entrée de la sonde de jéjunostomie, avec aspect épaissi de la paroi jéjunale à hauteur des sauts de calibre, possiblement en rapport avec des implants tumoraux pariétaux. Épaississement pariétal de l'œsophage distal juste en amont de l'anastomose, superposable au comparatif. Infiltrats en arbre en bourgeons et condensations de petite taille diffus dans les deux bases pulmonaires, évoquant en premier lieu une origine infectieuse. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique du 02.05.2019 (Dr. X) : apparition d'une thrombose de la veine cave supérieure au sein du stent s'étendant aux veines sous-clavières et aux veines jugulaires internes des deux côtés. Le port-à-cath avec son extrémité distale se situant juste à la sortie du thrombus, à la jonction cavo-atriale. Contrôle de la perméabilité de port-à-cath. Globale stabilité des adénopathies médiastinales et hilaires droites. Diminution de taille de la lésion primaire apicale droite. Apparition d'un épanchement pleural gauche. Stabilité de l'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. CT thoracique du 15.05.2019 : status après ostéosynthèse des côtes 6 à 9 droites avec fractures costales récentes à ces quatre niveaux (cf. descriptif) et descellement/déplacement de la plaque de la 6ème côte dont une vis se trouve dans les parties molles sous le bord inférieur de la scapula. Épanchement pleural droit de densité liquidienne (DD : exsudat ? hémothorax en voie de liquéfaction ?), avec atélectasie partielle du parenchyme pulmonaire au contact. Pas de pneumothorax. Discrètes plages en verre dépoli dans la lingula et le lobe inférieur gauche avec condensation plus marquée en périphérie du segment latéro-basal, compatible avec une origine infectieuse. Radio Thorax du 16.05.2019 : stabilité de l'épanchement pleural droit. Absence de pneumothorax. Progression du descellement de la plaque d'ostéosynthèse de la 8ème côte, les 3 vis antérieures n'étant plus fixées à l'os. Déplacement de la vis au sein des parties molles, actuellement visible en surprojections du 6ème espace intercostal postérieur à droite. US hépatique le 22.05.2019 : comme sur le comparatif, on retrouve une stéatose hépatique, sans lésion focale visible. Laboratoire : cf. annexes. CT thoraco-abdominale le 15.05.2019 : innombrables adénopathies cervicales, médiastinales et du hile gauche évoquant un lymphome en première hypothèse. Hépatomégalie. Rate de taille à la limite supérieure de la norme (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. CT Thorax le 15.05.2019 : hormis un nodule sous-pleural situé au sein du segment antérieur du lobe supérieur droit à contrôler dans les 6 à 12 mois selon les critères Fleischner, pas d'autre lésion évocatrice d'une tumeur au niveau thoracique. Épanchement pleural droit en quantité modérée, partiellement cloisonné, et provoquant une atélectasie de contact du lobe inférieur. Kyste rénal gauche d'aspect exophytique, à corréler avec une échographie. US urogénital le 16.05.2019 : reins de taille et de configuration normales, sans dilatation pyélocalicielle ddc. Le kyste du pôle supérieur du rein gauche est d'aspect anéchogène, non compliqué. Pas de lésion suspecte. La vessie est en bonne réplétion avec un contenu liquidien anéchogène. Prostate de taille augmentée, mesurée à 83 cc. CT abdomino-pelvien le 17.05.2019 : pas de lésion suspecte abdomino-pelvienne scanographiquement visible. Importante hypertrophie prostatique hétérogène avec légère protrusion dans le plancher vésical (73 x 57 x 68 mm volume estimé de 147 cc). Diverticulose du colon descendant et du sigmoïde non compliquée. Légère hyperplasie de la surrénale gauche. Laboratoire : cf. annexes. CT Time is Brain le 04.05.2019 : Pas d'argument radiologique pour un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Pas d'anomalie significative des vaisseaux intra- ou extra-crâniens. IRM cérébrale le 05.05.2019 : Pas de lésion ischémique aiguë. Pas de saignement intracrânien. Discrète leucoencéphalopathie. Echocardiographie transthoracique le 06.05.2019 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Fonction systolique du VD normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale.Laboratoire : cf annexes CT Time is Brain le 14.05.2019 : pas de saignement intracrânien, bonne perméabilité des axes pré-cérébraux, pas d'asymétrie aux cartes de perfusions. Pas d'argument en faveur d'un AVC ischémique ou hémorragique. IRM du 15.05.2019 : pas de lésion ischémique ou hémorragie intracrânienne visible. Selle turcique élargie avec aspect enfoncé de l'hypophyse. Laboratoire : cf annexes. CT time is brain le 25.04.2019 : pénombre ischémique fronto-pariéto-insulaire à droite en rapport avec une sub-occlusion focale de l'artère cérébrale moyenne droite en M2, sans argument pour une ischémie constituée. Pas de saignement cérébral. Séquelle occipitale droite. Atrophie cortico-sous-corticale et leucoaraïose de la substance blanche périventriculaire et profonde. Plaque mixte ulcérée du bulbe carotidien droit avec perméabilité préservée de l'axe carotidien. CT cérébral natif le 26.04.2019 : pas de transformation hémorragique. Examen superposable au comparatif de la veille. Echographie cardiaque transthoracique le 26.04.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 53 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche. Gradient moyen VG-Ao à 11 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Excès tissulaire du feuillet mitral antérieur. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. La fonction systolique du VD est conservée. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). HTAP importante (PAP's à 61 mmHg). Absence d'épanchement péricardique. L'examen du jour montre une FEVG légèrement diminuée avec hypokinésie globale minime, probablement sous-estimée dans un contexte de FA. Dilatation bi-auriculaire importante. Hypertension pulmonaire avec PAP's à 61 mmHg. Sténose aortique légère (grade 1/3) avec gradient moyen à 21 mmHg. US voies urinaires le 26.04.2019 : reins d'aspect atrophique ddc, mesurés à 8.7 cm d'axe crânio-caudal du côté droit et à 10.3 cm du côté gauche. Kyste cortical simple de 15 mm du pôle inférieur du rein droit et de 13 mm de la partie moyenne du rein gauche. Pas de dilatation des systèmes excréteurs. Vessie vide avec sonde urinaire en place. Prostate de taille agrandie estimée à 70 cm3. IRM du neurocrâne native le 29.04.2019 : quelques petites plages de lésions ischémiques aiguës dans le territoire de l'artère sylvienne à droite. Bilan neuropsychologique le 01.05.2019 : dans la norme. Pas de conduite pendant 3 mois, jusqu'au prochain contrôle en neuropsychologie (cf dossier en cours de rédaction). Consilium néphrologue le 30.04.2019 : bilan insuffisance rénale chronique en cours et suite de pris en charge en ambulatoire de néphrologie. Laboratoire : cf annexes. CT Time is Brain le 26.05.2019 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique récent. Bonne perméabilité des vaisseaux précérébraux, sans sténose significative. Absence d'occlusion vasculaire intracrânienne. Lésion séquellaire du centre semi-ovale gauche et possiblement insulaire gauche. ETT du 27.05.2019 : absence d'évidence pour un FOP après manoeuvre de Valsalva inadéquate et injection de microbulles. Fonction ventriculaire gauche conservée sans trouble de la cinétique segmentaire. FEVG à 65 % visuellement. Interrogation de PM le 27.05.2019 : contrôle du Pacemaker unicaméral au niveau auriculaire. Aucune arythmie significative enregistrée (épisodes de tachyatriales de entre 2 et 13 secondes). Seuil, détection et impédance stable. Pile encore bonne. Ce Pacemaker n'est pas compatible IRM. Laboratoire : cf annexes. CT Time is Brain le 26.05.2019 : absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique récent. Athéromatose partiellement calcifiée des vaisseaux précérébraux, sans sténose significative. Absence d'occlusion vasculaire intracrânienne. ETT le 27.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime de la paroi latéro-apicale et de la paroi postérieure moyenne. FEVG à 60 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade à 1/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Fonction ventriculaire gauche globale normale avec une FEVG calculée à 60 % (Simpson biplan). Hypokinésie minime de la paroi latéro-apicale et postérieure moyenne. Absence de valvulopathie significative. Propositions : au vu des troubles de la cinétique segmentaire décrits ci-dessus, ad test d'effort en ambulatoire d'ici 3 semaines si la mobilisation du patient à sa sortie le permet. IRM crâne et cervicale le 28.05.2019 : pas de signe d'AVC ischémique ou hémorragique à l'étage cérébral. Lésion médullaire s'étendant de la base de C2 à la partie basse de C4, excentrée vers la gauche dans sa partie crâniale et centro-médullaire dans sa partie caudale, aspécifique (DD : lésion ischémique ? myélite transverse ? SEP moins probable au vu de l'âge du patient). RX épaule gauche le 29.05.2019 : arthrose acromio-claviculaire et gléno-humérale. Pincement de l'espace sous-acromial devant être en rapport avec une atteinte du tendon du muscle sus-épineux. Calcifications à l'insertion du tendon du muscle sus-épineux sur le tubercule majeur. Laboratoire : cf annexes. CT-Scan cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 11.05.2019 : sténose de l'artère carotide interne droite dès son départ estimée à 72 %. Anévrisme sacculaire de l'artère cérébrale moyenne à la bifurcation des portions M1 et M2, mesurant 14 x 8 x 9 mm. Pas d'hémorragie intracrânienne ou de fracture. Radiographie thoracique le 13.05.2019 : comparatif du 11.03.2013. Par rapport au comparatif, status post-mise en place d'un pacemaker unicaméral en position prépectorale gauche, avec sonde intègre et connectée au boîtier. Pas d'image de pneumothorax ou de pneumomédiastin. Le reste de l'examen est globalement superposable. Examen neurosonologique 14.05.2019 : pour la sténose carotidienne interne droite de l'ordre de 60 % au doppler et de 70 % à l'angio-CT, je propose une prise en charge conservatrice, avec mise en place d'un traitement de statine en association avec une anticoagulation pour son FA de conduction bradycarde. Il est nécessaire d'effectuer un suivi neurosonologique d'ici la fin de l'année, afin d'écarter une progression de la sténose carotidienne interne droite pour laquelle, le cas échéant, il faudra considérer une approche interventionnelle ou chirurgicale. Laboratoire : cf annexes. CT-scan cérébral le 08.05.2019 : pas d'AVC ischémique aigu mais séquelle de la corona radiata droite. À noter d'importantes irrégularités de calibre de l'artère vertébrale gauche en V1, V2 et V4 n'expliquant pas la symptomatologie mais suspectes de dissection (DD : artérite ?). Irrégularités également du tronc basilaire et des artères cérébrales moyennes, sous réserve d'une acquisition veineuse (DD : athéromatose vs artérite). À corréler à une IRM à la recherche d'une prise de contraste pariétale (artérite) ou d'un hématome pariétal (dissection).IRM cérébrale le 09.05.2019 : pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques. Elles doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Irrégularités artérielles diffuses marquées, devant correspondre à des lésions athéromateuses marquées (cf. commentaires). Laboratoire : cf annexes CT-Scan du 23.05.2019 : iléus sur épaississement de la paroi jejunale sans signe de souffrance associé. Laboratoire : cf. annexes. CT-scan thoracique le 23.04.2019 : fracture sous-capitale déplacée de l'humérus droit. Hématome de la région pectorale et axillaire droite en rapport avec une lésion traumatique de l'artère axillaire qui présente un saignement actif avec au-delà une interruption du flux. Reprise d'une opacification artérielle à la bifurcation en artère radiale et ulnaire avec défaut d'opacification dans la partie distale de ces deux artères (DD : artéfactuelle sur retard d'arrivée du produit de contraste ? Occlusions sur embolisation ?). Dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques jusqu'au bas cholédoque (12 mm), sans mise en évidence de lithiase radio-opaque en son sein. Vésicule biliaire distendue à 10,5 x 6,5 cm, contenant une lithiase, présentant des parois fines sans signe de cholécystite. Laboratoire : cf. annexes. CT-Scan thoracique natif et injecté le 16.05.2019 (Dr. X ; Dr. X) Comparatif CT du 22.03.2019. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Fracture récente de l'arc postérieur des côtes 5, 7 et 8 à gauche pouvant expliquer les douleurs du patient. Progression de la maladie oncologique avec majoration en taille des multiples nodules pulmonaires pan-lobaires ddc. Radiographie du thorax du 20.05.2019 : par rapport au comparatif, apparition des fractures des arcs postéro-latéraux de la 5ème, de la 6ème, de la 7ème et possiblement de la 8ème côte à gauche, légèrement déplacées. Pas de franche image de pneumothorax. On retrouve une importante radio transparence de l'apex pulmonaire gauche en rapport avec un emphysème pulmonaire connu. Pour le reste, apparition d'innombrables métastases pulmonaires bilatérales avec une image en lâcher de ballons. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire : cf. annexes. CT-scan thoracique 12.04.2019 : signes d'insuffisance cardiaque décompensée. Atélectasie partielle du lobe inférieur droit, un foyer infectieux surajouté n'est pas exclu. Signes d'hypertension artérielle pulmonaire. Ascite en quantité importante dans l'abdomen supérieur. RX thorax 15.04.2019 : en comparaison avec l'examen précédent du 11.04.2019. Examen réalisé en position couchée. Légère augmentation de la diminution de la radio-transparence diffuse des deux plages pulmonaires. Le reste de l'examen est superposable au comparatif, avec condensation pulmonaire aux deux lobes inférieurs, notamment postéro-basale droite en lien avec une atélectasie passive, DD foyer infectieux. CT-scan cérébrale et voies précérébraux 18.04.2019 : absence d'argument en faveur d'une atteinte ischémique ou hémorragique. Perméabilité préservée des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens. Lésion nodulaire du lobe thyroïdien gauche à corréler à un ultrason. US abdominal complet le 23.04.2019 : on retrouve un foie d'aspect cirrhotique avec un flux porte ralenti et pulsatile en rapport avec une hypertension portale. Pas de thrombose porte. Nette diminution de l'ascite avec persistance d'une faible quantité dans la poche de Morrison. Le reste du statut est superposable au comparatif du 22.01.2019. RX bassin et hanche axiale gauche 23.04.2019 : comparatif du 8.04.2019. Par rapport au comparatif, statut post-mise en place d'une prothèse céphalique du fémur gauche avec matériel intègre, sans fracture péri-prothétique mise en évidence. Pas de luxation. Hormis une tuméfaction des parties molles post-opératoires et la mise en place d'une sonde vésicale, le reste du statut est superposable. Laboratoire : cf annexes CT-scanner cérébral et du rachis cervical du 12.05.2019 : Dans les limites de la norme, sans lésion traumatique décelée. Laboratoire : cf. annexes. ECG : axe normale, rythme sinusal, régulier, PR correct, QRS fins, pas de sous ni de sus décalages, QT correct, bonne progression d'ondes R, pas d'S1Q3T3. Radiographie du thorax : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : bigéminisme à 81/min, avec extrasystoles ventriculaires monomorphes. Bloc AV de premier degré à 300 ms. Absence d'onde Q pathologiques, absence de trouble spécifiques de la repolarisation. Progression normale de l'onde R avec une transition du QRS en V3. CT 23.05.2019 : condensation d'une partie du parenchyme pulmonaire du lobe inférieur droit et du segment latéral du lobe moyen, partie pouvant être une atélectasie foyer de broncho-aspiration. Toutefois, une lésion tumorale sous-jacente n'est pas exclue. À recontrôler. Pas de signe d'iléus, l'intestin est sans particularité. Signe scanographique en faveur d'une pancréatite aiguë sur chronique. Occlusion connue de la veine splénique avec importantes voies de collatéralisations dans la paroi gastrique et péri-gastrique. Occlusion de l'artère fémorale superficielle droite et d'une des branches de l'artère iliaque interne gauche. US abdomen : examen de qualité sous-optimale en raison d'un foie très haut placé dans l'abdomen avec la plèvre descendant loin par-dessus. De ce fait, très petite fenêtre intercostale pour examiner le foie. Par celle-ci, on ne met pas en évidence d'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, qui présente un contenu anéchogène. Le parenchyme hépatique visualisé est sans particularité, sans évidence de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Le hile hépatique n'a pu être visualisé de façon satisfaisante, de même que la voie biliaire principale. La rate et le rein gauche sont bien visibles, sans lésion focale ni dilatation du système excréteur. Le rein droit n'a pu être visualisé que de façon très partielle, sans mise en évidence de lésion focale ou de dilatation, tout du moins de son pôle supérieur. Forte suspicion d'épanchement pleural droit de moyenne quantité. Au vu de la qualité de l'examen de ce jour et en cas de nécessité, un complément par cholangio-IRM est recommandé. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR à 92 bpm, QRS fins normo-axés, espace PR de 176 ms, QTc de 470 ms, doute sur inversion de l'onde T en V3. ECG : cf. annexes. RSR 73 bpm, espace PR de 192 ms, QRS fins normo-axés, QTc de 424 ms, pas d'inversion de l'onde T en V3. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier à 75 bpm, PR 148 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition précoce en V2, QTc 413 ms. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Discussion et vu par le chef de clinique. Anticoagulation par Xarelto 15 mg pour ce soir. Rendez-vous pour un ultrason demain à 09H00, puis suite à la filière des urgences ambulatoires. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Élargissement du médiastin supérieur, stable par rapport à la radio du 02.12.2017. Pas de foyer de condensation par ailleurs décelable ce jour. Si forte suspicion de lésion aortique, un angio-scanner reste l'examen de référence. (Dr. X).Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Troponine : premier train 9 ng/l, deuxième train à 7 ng/l. Radiographie du thorax. Rendez-vous chez le médecin traitant pour l'évaluation d'un traitement pour hypertension artérielle. Laboratoire : cf. annexes. ECG : pacemaker, semblable à un comparatif. RX de thorax le 19.05.2019 : comparatifs du 29.12.2016. Silhouette cardiaque étalée du fait de la position couchée. Calcification du bouton aortique. Pacemaker avec sondes connectées au boîtier et en surprojection de l'oreillette droite et du ventricule droit. Etalement des hiles pulmonaires. Turgescence hilaire et la trame vasculaire pouvant suggérer une surcharge cardiaque. Pas de foyer de condensation ni d'épanchement pleural sous réserve de cul de sac costo-diaphragmatique incomplètement analysable. Echocardiographie transthoracique du 20.05.2019 : cf. courrier. Coronarographie du 20.05.2019 : cf. courrier. Laboratoire : cf. annexes. ECG : RSR à 68 bpm, PR à 170 ms, QRS à 104 ms avec un axe à 60°, QTc à 411 ms, pas d'onde Q pathologique, pas de trouble de la repolarisation, présence d'une onde U, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : RSR à 78 bpm, PR 116, bloc de branche droit incomplet, QRS à 114 ms avec axe à 80°, QTc 407 ms, ST isoélectrique. Radiographie du thorax : aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Laboratoire : cf annexes. ECG : RSR à 91 bpm, PR 178 ms; QRS fins normoaxés, pas de troubles de repolarisation, QTc 467 ms. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : RSR, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de repolarisation OGD (24.04.19) : maladie de reflux gastro-oesophagien avec oesophagite de stade C selon Los-Angeles, hernie hiatale axiale avec béance du cardia en rétroversion, gastrite antrale et duodénite. • Histologie (Promed P2019.5145) : • biopsie ligne Z : absence de métaplasie intestinale, pas de signe de dysplasie ni de malignité • biopsie duodénum et bulbe duodénal : duodénite subaiguë et chronique, peu active. Pas de granulome, pas de signe de dysplasie ou de malignité. • biopsie de l'estomac : pas d'H. Pylori, ni de lambiase, pas d'atrophie glandulaire, pas de métaplasie intestinale, ni de signe de dysplasie ou de malignité Laboratoire : cf annexes ECG : rythme irrégulier, tachycarde à QRS fin, absence d'onde P, axe cardiaque -27°. Hémibloc antérieur gauche. Echocardiographie le 20.05.2019 : FA non valvulaire. Aspect de cardiopathie hypertensive avec hypertrophie excentrique du VG. Discrète dilatation bi-auriculaire. FEVG 50% (à réévaluer en étant normocarde). IRM cérébrale le 20.05.2019 : pas d'anciennes ou récentes lésions ischémiques ou hémorragiques. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, pas de signe d'ischémie active. Cf. annexes. Ultrason de l'abdomen supérieur natif : le foie est de grande taille, mesurant environ 18 cm de diamètre antéro-postérieur sur la ligne médio-claviculaire et présente un parenchyme diffusément hyperéchogène, compatible avec une stéatose, mais sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées avec un canal cholédoque mesuré à 4 mm de diamètre. La vésicule biliaire présente des parois fines et contient de la boue biliaire, mais pas de calcul. Le pancréas et la rate sont sp. Les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. CONCLUSION : hépatomégalie et stéatose hépatique diffuse, mais pas de lithiase vésiculaire, ni de dilatation des voies biliaires. Laboratoire : cf. annexes, ECG : rythme sinusal régulier à 82/minutes, axe normal, T négatif à III, PR 154 ms, QRS fins à 96 ms, QTc 438 ms, pas d'ondes Q pathologiques, pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. CT-scanner cérébral : sur les coupes natives, hypodensité spontanée fronto-insulaire gauche avec extension temporo-polaire. Hyperdensité des artères cérébrales moyennes et des branches de l'artère cérébrale moyenne au niveau de l'insula avec image serpigineuse évocatrice d'une hyperperfusion de luxe débutante. Effet de masse sur le ventricule latéral gauche avec engagement sous-falcoriel de la ligne médiane de 3 mm. Pas d'autres hypodensités visualisées. Le polygone de Willis est perméable, de configuration anatomique la plus fréquente. Les axes carotidiens sont perméables, à parois régulières lisses, sans calcification. Pas de sténose ou d'occlusion. Perméabilité vertébro-basilaire et du polygone de Willis. Perméabilité des sinus veineux dure-mériens. En raison d'un problème technique, la 1ère injection montre un temps veineux de retour. Une 2ème injection montre un temps artériel tardif toutefois diagnostique. Pas de prise anormale de produit de contraste en faveur d'une masse décelable. Au niveau du cou, les structures laryngées et pharyngées sont symétriques. Perméabilité des veines carotido-jugulaires. Plusieurs ganglions présents au niveau des chaînes carotido-jugulaires internes et en position sous-sterno-cleïdo-mastoïdienne, sans nécrose ou masse suspecte visible. Structures osseuses du rachis, de la boîte crânienne et du massif facial conservées. Conclusion : lésion ischémique fronto-insulaire gauche avec argument en faveur d'une perfusion de luxe débutante. Actuellement, pas d'occlusion du polygone de Willis ou des artères cérébrales moyennes. Les troncs supra-aortiques sont perméables sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier, normocarde à 80 bpm, QRS fins à 94 ms, segment ST isoélectrique, transition de l'onde R en V3. QTc à 416 ms. Cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal régulier 82/min, intervalle PR <200 ms, bloc de branche gauche, sus-décalage ST en V1-V3 superposable comparatif, QT dans la norme. CT thoraco-abdomino-pelvien le 24.04.2019 : le port-à-cath par voie sous-clavière à droite est en place avec déplacement crânial de port-à-cath, son extrémité distale ce jour se trouve dans la partie supérieure de la veine cave supérieure, contre dans la partie inférieure de la veine cave supérieure sur le comparatif. Apparition des nodules et des condensations entourés par les images en verre dépoli dans le segment postéro-basal et apico-basal du lobe inférieur gauche, en premier lieu compatibles avec des foyers infectieux. Toutefois, à recontrôler dans le contexte. Aspect tuméfié et hétérogène de l'ensemble du parenchyme rénal à droite, non présent sur le comparatif pouvant évoquer une néphrite sur néphrostomie. À corréler à la clinique et au laboratoire. Discrète augmentation en taille d'un nodule spiculé dans le segment latéro-basal du lobe inférieur droit passant de 6 à 11 mm. Discrète augmentation en taille d'un nodule spiculé dans le segment médial du lobe moyen passant de 5 à 9 mm. Les autres nodules spiculés connus sont stables, notamment dans le lobe supérieur gauche. RX thorax du 30.04.2019 : comparatif du 31.12.2018. Port-à-cath en position inchangée, se terminant en sur-projection de la veine cave supérieure, à l'intersection avec la bronche souche droite. Pour le reste, thorax dans la norme. Laboratoire : cf annexes. ECG du : RSR, axe gauche, FC 75 bpm, QRS fins, onde T négative en DIII, pas d'autre trouble de repolarisation. Radiographie colonne cervicale du 16.04.2019 : 7 vertèbres cervicales visibles sur l'ensemble des incidences de profil et oblique. Remaniement osseux, hétérogénéicité au niveau de la base de l'odontoïde. L'ancienne fracture était-elle localisée à ce niveau ? Pas de disjonction entre l'odontoïde et l'arc antérieur de l'Atlas. Hauteur des corps vertébraux conservée. Antélisthésis de grade 1 de C5/C6. Discret pincement intersomatique postérieur. Uncarthrose bilatérale pluri-étagée prédominante en C4-C5 C5-C6. Importante arthrose interfacettaire postérieure bilatérale pluri-étagée. En oblique, on note un rétrécissement des foramens transverses en C4-C5 C5-C6 à gauche. À droite, discret rétrécissement sur arthrose postérieure en C5-C6.Radiographie bassin du 26.04.2019 : • St/p mise en place d'une PTH D avec élément prothétique en bonne position, intact, sans signe de descellement. • St/p mise en place d'une PTH G avec élément fémoral et cupule acétabulaire en place en position inchangée par rapport au topogramme du scanner lombaire du 17.01.2019. • St/p OS par plaque vissée du grand trochanter. La plaque est en place, intacte. Pas de signe de rupture des vis ou de descellement de l'ensemble du matériel. Intégrité des branches ilio et ischio-pubiennes des ddc. Radiographie colonne lombaire du 02.05.2019 (comparatif du 22.01.2019) : • On retrouve le st/p mise en place de prothèses discales de niveaux L4-L5 et L5-S1, sans déplacement du matériel. • On constate un status nouveau après spondylodèse de D11 à L4 avec mise en place de prothèses discales de niveaux L1-L2 et L3-L4, le tout sans signe de complication. Bonne correction de la scoliose lombaire dextro-convexe. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 02.05.2019 : rythme tachycarde rétrograde irrégulier supraventriculaire, HF 107/min, type gauche, temps QT corrigé rallongé à 491 ms, ondes T aplaties. ECG du 03.05.2019 : rythme sinusal normocarde régulier, HF 60/min, extrasystoles supraventriculaires, type gauche, pas d'autre trouble de dé- ou repolarisation. CT Thoraco-abdominal du 06.05.2019 : stabilité du volume de la masse hypodense de la tête du pancréas, ainsi que de la dilatation du canal de Wirsung. • Apparition de nodules et micronodules pulmonaires (apicaux droits de 6 et 3 mm, apical gauche de 2 mm, sissuraux droits et sous-pleuraux) et de troubles ventilatoires sous-pleuraux inférieurs, prédominant en base gauche, suspects. • Stabilité des deux plages hypodenses à cheval entre les segments IV et V et en sous-capsulaire du segment V de taille juxta-centimétrique. • Nette régression des épanchements pleuraux. • Persistance d'une lame d'épanchement pleural bilatérale. • Diminution du volume de la collection du petit épiploon mesurée à 38 vs 43 mm de composante purement liquidienne. • Aérobilie en rapport avec la double dérivation bilio-digestive. • Diminution de la lame d'épanchement intra-péritonéale. • Disparition des collections musculaires antéro-latérale gauche et pariétale droite sur le trajet du drain. • Diminution de l'infiltration sous-cutanée des parties molles. Laboratoire : cf annexes. ECG du 02.05.2019 : RSR, axe G, fréquence 75 bpm, onde P bifide en V1, intervalle PR limite, BBD incomplet, ondes T plates en aVF et négatives en DIII. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 03.05.2019 : rythme irrégulier à 159/min, normo-axé, interprétation difficile en raison de la tachycardie. ECG du 09.05.2019 : RSR à 80/min, normo-axé, onde P à 120 ms, PR à 160 ms, QRS fins à 100 ms, QTc à 371 ms, PR isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, pas d'HVG, ST isoélectrique, absence de trouble spécifique de la repolarisation, présence d'onde U. IRM cérébral natif 10.05.2019 Conclusion : atrophie cortico-sous-corticale globale avec perte de volume hippocampique bilatéral Scheltens 3 pouvant entrer dans le cadre d'une maladie d'Alzheimer, ne correspondant pas en imagerie à une démence de type Parkinsonienne atypique à corps de Lewy. Pas de franc signe en faveur d'une démence vasculaire. Sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste, absence de lésion structurelle. Consilium ORL : examen refusé par le patient. Bilan neuropsychologique du 14.05.2019 : trouble neurocognitif d'origine neurodégénératif, quelques éléments pour une démence à corps de Lewy, pas de syndrome parkinsonien objectivé, difficulté à réaliser l'examen. Laboratoire : cf annexes ECG du 03.05.2019 dans la norme : rythme sinusal et régulier, normocarde à 85/min, position normale, pas de bloc AV, QRS fin, QT dans la norme, segment ST iso. CT abdominal sans injection du 26.04.2019 : absence de calcul mis en évidence le long des voies urinaires. Les reins sont symétriques en taille et en aspect, sans dilatation de leur système excréteur. Pas d'infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétérale. CT abdominal avec injection du 28.04.2019 : ischémie du 3/4 du rein avec lamination et dissection de l'artère rénale gauche, perfusion du pôle rénal inférieur. Angiographie rénale gauche avec stenting du 28.04.2019 : angiographie de l'artère rénale gauche qui montre une réduction de calibre à cause d'une dissection et une vascularisation seulement du pôle inférieur. Avec un cathéter hydrophile Cobra et un guide V18, on passe la dissection et on arrive à l'artère polaire supérieure du rein. Malheureusement, lors de la manipulation, dislocation du guide. Impossibilité d'une nouvelle cathétérisation du pôle supérieur, positionnement du guide au niveau du pôle inférieur. Pose d'un stent balloon expandable de 6 x 19 mm avec l'aide du collègue de la chirurgie vasculaire (Dr. X). Le contrôle montre une meilleure vascularisation du rein, mais persistance d'une lame de dissection proximale. Décision de poser un autre stent 6 x 19 mm dans l'artère rénale encore disséquée. Le contrôle final ne montre pas de flux dans le rein et présence d'une petite membrane à l'origine de l'artère rénale qui n'est pas possible de passer. US des vaisseaux fait par angiologue (Dr. X) le 30.05.2019 : • A. carotides communes, internes, externes et vertébrales normales. • A. des membres supérieurs et membres inférieurs normales. • A. viscérales et rénale droite normales (NB : concernant la suspicion de sd du ligament arqué, nous ne retrouvons pas de sténose hémodynamique significative du tronc coeliaque). • A. rénale gauche vue perméable uniquement au niveau proximal et hile, sans flux vu entre, avec une vascularisation intra-rénale faible mais encore présente aux 3 pôles, flux amorti avec IR (index de résistance) 0.45-0.5 (VS IR normal 0.65 à D). Laboratoire : cf annexes ECG du 06.05.2019 : RSR 68/min, BAV 1er degré (PR 188 ms), déviation axiale gauche, QTc 423 ms. Évaluation neuropsychologique du 08.05.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.04.2019 : RSR 71 bpm, axe normal, PR 154 ms, QRS 74 ms, QTc 383 ms. Spirométrie du 09.04.2019 : CVF 45% du prédit, VEMS 20% du prédit, Tiffeneau 35% - qualité A. Spirométrie du 30.04.2019 : CVF 66% du prédit, VEMS 31% du prédit, Tiffeneau 37% - qualité A. Radiographie thorax du 09.04.2019 : distension pulmonaire bilatérale. Aspect allongé de la silhouette cardio-médiastinale. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous O2 1lt/min : distance parcourue 120 m (arrêt après 3'30''). FC 83-81 bpm, TA 99/68 mmHg - TA 106/67 mmHg, satO2 92% - 94%, EVA dyspnée 6-7/10 - 5/10. Test des 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 315 m. FC 80-92 bpm, TA 98/60 mmHg - TA 110/66 mmHg, satO2 96% - 91%, EVA dyspnée 1/10 - 5-6/10. Laboratoire : cf annexes. ECG du 08.05.2019 : RSR 69/min, PR 204 ms, QTc 445 ms. US rénal du 14.05.2019 : les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. Laboratoire : cf. annexes ECG du 09.05.2019 : rythme sinusal à 76 bpm, normoaxé, PQ 156 ms, QRS fins à 90 ms, QTc 409 ms, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, onde T négative V1-V4, présence d'une onde U, transition de l'onde R en V3-V4.Radio de thorax : Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 13.05.2019 : microvoltage, sus-décalage du segment ST de V2 à V4. Echocardiographie transthoracique 13.05.2019 : le ventricule gauche présente une akinésie de la paroi apicale, du septum moyen et de la paroi septale antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi latérale moyenne, une hypokinésie modérée de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure basale et une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 19 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement. RX du thorax le 13.05.2019 : silhouette cardio-médiastinale de taille normale. Pas de signe franc de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est sans particularité. Plages pulmonaires agrandies, coupoles et côtes horizontalisées. Coronarographie le 14.05.2019 : FEVG 30 %, thrombus intracavitaire, une occlusion ostiale de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Recanalisation avec mise en place de deux stents actifs IVA proximale et moyenne. Laboratoire : cf annexes. ECG du 14.05.2019 : RSR 60/min, déviation axiale gauche. Radiographie épaule droite du 16.05.2019 : contenu calcique, structure osseuse conservée. Impression de rupture du centre gléno-huméral avec discrète adsorption de la tête. Actuellement pas de fracture ou de lésion dégénérative surajoutée visible. Pas de calcification en projection des parties molles. Atteinte de la coiffe des rotateurs ? Laboratoire : cf annexes ECG du 14.05.2019 (20h30) : bigéminisme ventriculaire avec Fc à 65 bpm. ECG du 15.05.2019 (23h) : rythme sinusal régulier, FC à 60 bpm, QRS fins axe dans la norme, BAV 1 degré (PR 220 ms), Qtc 440 ms, ST isoélectrique. Echocardiographie le 15.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Hypertrophie concentrique. Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Prévoir Holter en ambulatoire. Echodoppler rénal 15.05.2019 : absence d'arguments directs ou indirects pour une sténose significative des A. rénales. Laboratoire : cf annexes. ECG du 15.05.2019 : RSR 61/min, QTc long à 515 ms Holter sur 24h : FC de 44 à 108/min. ESV : 18 isolées - ESSV : 4529. Pas de pause. Réponse chronotrope faible sur le nycthémère. Ectopie SV fréquente en nombre avec 1 triplet. => Suspicion de maladie rythmique atriale Radiographie bassin du 24.05.2019 : déplacement de la fracture du col fémoral droit malgré un matériel (clou DHS sans signe de fracture du matériel). Pas de fracture à gauche. Fractures des branches ischio et ilio-pubiennes gauches connues inchangées. Ablation de la sonde vésicale. Coprostase dans le caecum. Radiographie genou droit et rotules ddc du 24.05.2019 : pas d'épanchement intra-articulaire. Rapports anatomiques physiologiques. Calcifications des surfaces cartilagineuses ainsi que des ménisques faisant évoquer en premier lieu une chondrocalcinose, tuméfaction des tissus mous supra-patellaire DD bursite. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 15.05.2019 : rythme sinusal régulier à 60/min, axe hypergauche, pas de bloc atrio-ventriculaire, pas de bloc de branche, pas de sus/sous décalage du segment ST, pas de troubles de la repolarisation. US hépato-biliaire le 16.05.2019 : signe indirect pour une obstruction du stent avec majoration de la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques comparée au 25.04.2019 (CT). CT abdominal du 16.05.2019 : migration du stent cholédocien qui n'est plus retrouvé au sein de l'abdomen. Majoration de la dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques avec un cholédoque passant de 6 à 13 mm de diamètre, et disparition de l'aérobilie. Rehaussement pariétal des voies biliaires extra hépatiques, faisant suspecter une cholangite, à corréler à la clinique. Le reste de l'examen est superposable au comparatif avec notamment stabilité en taille de la lésion hypodense se situant à cheval entre la tête et le processus unciné du pancréas, avec dilatation du canal de Wirsung en amont. Pas de liquide libre intra-abdominal. ERCP du 23.05.2019 : carcinome pancréatique, extraction de sludge, pose d'un stent plastique 10 French, 9 cm. Le stent doit être retiré au plus tard dans 3 ou 4 mois ou plus tôt en cas d'apparition de symptômes de cholestase. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.04.2019 : RSR, PR 186 ms, bigéminisme avec extrasystoles nodales, connu (patient asymptomatique). Gazométrie du 18.04.2019, sous O2 1.5 lt/min : pH 7.49, pCO2 5.59 kPa, pO2 8.6 kPa, BIC 31 mmol/l, satO2 93%. Spirométrie du 16.04.2019 : la manœuvre n'est pas correctement réalisée. Spirométrie du 30.04.2019 : CVF 58 % du prédit, VEMS 28 % du prédit, Tiffeneau 36.9 % - qualité A. Oxymétrie nocturne du 19.04.2019, sous CPAP + O2 1.5 lt/min : SpO2 moyenne 87.7 %, index des événements de désaturation 5.3/heure. Oxymétrie nocturne du 28.04.2019, sous CPAP + O2 2 lt/min : SpO2 moyenne 90 %, index des événements de désaturation 4.3/heure. Capno-oxymétrie nocturne du 26.04.2019, sous CPAP + O2 1.5 lt/min : tcpCO2 moyenne 6.2 kPa, SpO2 moyenne 80.6 %, indice de désaturation 25/heure. Capno-oxymétrie nocturne du 27.04.2019, sous CPAP + O2 2 lt/min : tcpCO2 moyenne 6.2 kPa, SpO2 moyenne 94.5 %, indice de désaturation 12/heure. Radiographie thorax du 16.04.2019 (comparatif du 07.04.2019) : on retrouve une discrète cardiomégalie globale sans signe de décompensation. St/p mise en place de 3 clips en projection de la valve mitrale. Artères pulmonaires de fort calibre dans le contexte de l'hypertension pulmonaire connue. Actuellement persistance d'une accentuation de la trame péribronchique aux 2 bases et surtout en base gauche, en nette amélioration par rapport au comparatif à disposition. Pas d'épanchement pleural surajouté. Ostéopénie sans fracture/tassement des corps vertébraux dorsaux. Test 6 minutes à l'entrée, sous O2 3 lt/min : distance parcourue 50 m (arrêté après 2'34''). FC 73-92 bpm, TA 130/55 mmHg - TA 155/80 mmHg, satO2 92 % - 88 %, EVA dyspnée 2/10 - 7-8/10. Test de 6 minutes à la sortie, sous O2 3 lt/min : distance parcourue 195 m. FC 80-94 bpm, TA récup 112/50 mmHg, satO2 95 % - 90 %, EVA dyspnée 2/10 - 6/10. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 16.05.2019 : flutter auriculaire normocarde à conduction variable. Angio-CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 16.05.2019 : hypodensité cérébelleuse gauche (territoire AICA gauche) avec pénombre sur les cartes de perfusion sans franche occlusion visualisée. IRM neurocrâne injecté le 16.05.2019 : AVC subaigu cérébelleux gauche (territoire de la PICA gauche), sans transformation hémorragique. Séquelles parenchymateuses connues.Bilan neuropsychologique du 21.05.2019 : cet examen neuropsychologique, effectué chez ce patient de 78 ans, met en évidence une mémoire immédiate verbale abaissée, ainsi que de très discrètes difficultés mnésiques en modalité verbale et exécutives (programmation). Le reste des fonctions cognitives évaluées se trouve dans les normes. Par rapport à l'évaluation de 2018, le tableau cognitif est globalement superposable. D'un point de vue strictement neuropsychologique, il n'y a pas de contre-indication à la reprise de la conduite automobile. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.05.2019 : RSR 66/min, PR allongé à 218 ms, QTc 427 ms. Evaluation neuropsychologique du 20-22.05.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 16.05.2019 : Flutter auriculaire normocarde à conduction variable. Angio-CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 16.05.2019 : Hypodensité cérébelleuse gauche (territoire AICA gauche) avec pénombre sur les cartes de perfusion sans franche occlusion visualisée. Laboratoire : cf annexes. ECG du 17.04.2019 : bradycardie sinusale à 56 bpm, normoaxé, BAV 1er degré, QTc 392 ms. Evaluation neuropsychologique du 23-26.04.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 18.05.2019 : rythme sinusal et régulier, normocarde à 65/min, position normale, pas de bloc AV, QRS fin, segment ST iso. CT scan cérébral du 17.05.2019 : hypodensité parenchymateuse cérébelleuse gauche compatible avec une lésion ischémique récente au vu du contexte clinique. Hypodensité parenchymateuse occipitale droite cortico-sous-corticale, également évocatrice d'une lésion ischémique mais plus difficilement datable (lésion récente versus ancienne ?). Pas d'occlusion vasculaire ni de sténose significative décelée. Echocardiographie transthoracique du 20.05.2019 : l'examen du jour montre une cardiopathie dilatative avec des troubles de la cinétique segmentaire. FEVG à 40 % en diminution par rapport au comparatif du 18.03.2013 (FEVG à 58 % à la ventriculographie). Nous proposons une coronarographie à distance à la recherche de la maladie coronarienne. À noter l'absence d'évidence pour une origine cardio-embolique à l'AVC. Holter du 21-22.05.2019 : résultats en attente. IRM cérébral du 23.05.2019 : AVC cérébelleux gauche subaigu dans le territoire de l'artère cérébelleuse supérieure gauche, celle-ci étant reperméabilisée. Pas de transformation hémorragique. Leucoaraïose. À noter une anomalie de signal de la substance blanche temporo-polaire ddc, aspécifique (CADASIL ?). Bilan neuropsychologique : (rapport oral) parfois difficulté à trouver les mots, difficulté à la dénomination, léger fléchissement exécutif sur l'organisation/planification, pas de contre-indication à la conduite. Rapport définitif en attente. Laboratoire : cf annexes. ECG du 20.05.2019 : rythme sinusal normocarde (FC 82/min), axe droite, pas de trouble de la repolarisation. IRM rachis et cérébrale 17.05.2019 : quelques petites lésions gliotiques, au niveau sous-cortical frontal, aspécifiques, pas de lésion gliotique typique pour une maladie démyélinisante ou état post-inflammation ou post-infectieux. Signe d'une pansinusite avec oblitération partielle du sinus sphénoïdal et maxillaire droit ainsi que du sinus maxillaire gauche. En C3-4, importante ostéochondrose et spondylose circonférentielle avec protrusion discale et sténoses uncarthrosiques plus prononcées à droite entraînant une sténose absolue du canal spinal osseux avec une compression de la moelle épinière cervicale qui présente un hypersignal en pondération T2 et en écho de gradient. ENMG du 23.05.2019 : normal. Laboratoire : cf annexes. ECG du 25.04.2019 : RSR, axe vertical, FC 75 bpm, QRS 84 ms, ondes T plates en DIII, 2 ESV. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26.04.2019 : FA avec transmission ventriculaire moyenne, QRS 80 ms, ondes T négatives en DII, QTc 459 ms. Radiographie thorax du 29.04.2019 (comparatif du 07.11.2015) : silhouette cardiaque dans la norme. Sclérose du bouton aortique. Déroulement de l'aorte thoracique un peu plus marqué, probablement explicable par un inspirium plus faible sur la radio du jour. Le hile gauche est nettement plus nodulaire que sur l'examen précédent DD lié au faible inspirium DD origine vasculaire ? Hile droit inchangé. On pourrait répéter cette radio en bon inspirium dans 3 semaines pour s'assurer de l'absence de pathologie hilaire. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Aspect cunéiforme d'une vertèbre dorsale basse probablement D12. Radiographie hanche gauche du 30.04.2019 (comparatif des 23 et 24.04.2019) : pas de déplacement secondaire notable de la fracture prothétique diagnostiquée au scanner du 20.04.2019 et qui est difficilement mise en évidence sur les radiographies standards dans le contexte d'un st/p PTH G. Stigmate de lymphadénectomie pelvienne se traduisant par de multiples clips en surprojection du petit bassin, à corréler aux antécédents du patient. Radiographie hanche gauche du 09.05.2019 (comparatif du 30.04.2019) : pas de déplacement secondaire notable de la fracture périprothétique diagnostiquée au scanner du 20.04.2019. Par rapport à la radio du bassin du 24.04.2019, pas de changement significatif non plus de la PTH droite. Stigmates de lymphadénectomie pelvienne se traduisant par de multiples clips en surprojection du petit bassin à corréler aux ATCD du patient. Evaluation neuropsychologique du 13.05.2019 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26.04.2019 : RSR, FC 87 bpm, axe normal, PQ dans la norme, QRS fins, onde T aplatie en V1, pas de trouble de la repolarisation significatif, QTc 488 ms. Spirométrie du 07.05.2019 : CVF 50 % du prédit, VEMS 37 % du prédit, Tiffeneau 58.2 %. Radiographie bassin face + hanche D en axiale du 02.05.2019 : petite coxarthrose gauche avec début de pincement fémoro-acétabulaire dans la partie externe et possible conflit fémoro-acétabulaire ddc, mais pas de signe majeur d'arthrose au niveau de la hanche droite. Radiographie colonne lombaire et dorsale face/profil du 13.05.2019 : par rapport au CT-scanner de la colonne totale du 16.04.2019, on retrouve le tassement sévère de L1, stable compte tenu de la différence de technique. Minime recul du mur postérieur. Les autres corps vertébraux lombaires sont de hauteur conservée. Arthrose des facettes articulaires postérieures ainsi que discopathies étagées entre L3 et S1 et calcifications artérielles. On retrouve les tassements cunéiformes de D7, D8 et D11 stables, sans recul du mur postérieur. Laboratoire : cf annexes. ECG du 26.04.2019 : rythme sinusal à 66 bpm, normoaxé, à la limite du BAV 1er degré (PR = 206 ms), QRS fins, pas de transition de l'onde R. Laboratoire : cf annexes. ECG du 30.04.2019 : RSR 82/min, légère déviation axiale gauche. US abdomen complet natif du 16.05.2019 : calcul vésiculaire simple de 8 mm. Pas d'autre anomalie décelable par ailleurs. Laboratoire : cf annexes. ECG le 03.05.2019 : sinusale normocarde, sous-décalage non significatif III AVF, V5, V6. Echocardiographie transthoracique du 03.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du ventricule droit est normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique.Coronarographie du 03.05.2019 : L'examen invasif du jour démontre un bon résultat après PCI de l'IVA proximale et moyenne sans nouvelle lésion expliquant les douleurs thoraciques aiguës (DD vasospasme). Il y a donc une progression de la sténose de l'artère coronaire droite proximale (60%), qui n'a pas pu être traitée en raison des pressions artérielles basses (malgré l'application d'adénosine 0.5 mg et éphédrine 10 mg i.v.). La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à EF 75%. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 06.05.2019 (post-coronarographie) : RSR à 75 bpm, PR à 160 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, sus-décalage ST non significatif en V1, sus-décalage ST en V2, ondes T négatives de V3 à V6, QTc à 422 ms. RX thorax le 08.05.2019 : absence d'anomalie parenchymateuse ou pleurale. Absence d'anomalie pariétale. ETT (Dr. X), 08.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime de la paroi apicale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. ECG le 12.05.2019. CT time is brain le 12.05.2019 : occlusion de l'artère cérébrale postérieure gauche dans sa portion P1 avec lésion ischémique aiguë constituée occipitale gauche et de la partie médiale du lobe temporal gauche, entourée d'une zone de pénombre touchant notamment le thalamus à gauche. Zone de pénombre touchant également dans une moindre mesure le cervelet à gauche. Anévrisme fusiforme de l'artère carotide interne droite à hauteur du siphon carotidien, atteignant 11 mm de diamètre. ETT le 14.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique par planimétrie à 2 cm² (1.11 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. IRM neurocrâne le 15.05.2019 : lésions ischémiques aiguës constituées avec, par endroits, transformation hémorragique, intéressant la partie antérieure du thalamus gauche, de la partie postérieure de l'hippocampe et au niveau occipital à gauche. Une lésion osseuse péri-centimétrique aux dépens de diploé pariétal gauche est visible, suspecte pour une atteinte myélomateuse dans le contexte de la maladie de la patiente. Pour mémoire, on retrouve l'anévrisme fusiforme de la partie caverneuse de l'artère carotide interne à droite. Bilan neuropsychologique le 17.05.2019 : hémianopsie droite, désorientation, dysfonction exécutive et phasique. Troubles de la mémoire et attention (cf rapport en cours de rédaction). Laboratoire : cf. annexes. ECG le 23.05.2019 : rythme sinusal régulier, extrasystoles supraventriculaires, QRS fins, pas de trouble de la conduction, ST isoélectrique, ondes T aplaties dans les précordiales. Radiographie du thorax le 23.05.2019 : pas de foyer, pas d'épanchement pleural. Coronarographie le 24.05.2019 : lésion monotronculaire avec sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Angioplastie de l'artère coronaire droite proximale avec implantation d'un stent actif. Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 70%. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 29.04.2019 : FA à réponse ventriculaire normocarde. RX du thorax le 29.04.2019 : cardiomégalie. Épanchement pulmonaire droit. Échocardiographie transthoracique le 30.04.2019 : aspect de cardiopathie hypertensive (end-stage) avec dysfonction systolique, IM modérée à sévère, TI sévère et sténose aortique légère à modérée. Ad ttt de l'insuffisance cardiaque. Laboratoire : cf. annexes. ECG le 29.04.2019 : RSR avec FC à 55/min, QRS fins, sus-décalage du segment ST de V2 à V5 ECG le 30.04.2019 : RSR avec FC à 57/min, QRS fins, sus-décalage du segment ST de V2 à V5 Radiographie du thorax du 24.04.2019 : silhouette cardio-médiastinale normale. Calcifications de la crosse aortique. Émoussement des culs des sac pleuraux latéraux et postérieurs avec épaississement du pied de la grande scissure compatible avec un épanchement pleural bilatéral de faible abondance (en relation avec une décompensation cardiaque à minima). Pas de foyer parenchymateux constitué visible. Laboratoire : cf. annexes. ECG (02.05.2019) : rythme sinusal régulier à 60 bpm, déviation axiale gauche, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe ischémique. Échographie MTP I pied G, le 07.05.2019 : synovite avec peu de liquide intra-articulaire et tophus intra-articulaire. Laboratoire : cf. annexes. ECG 10.05.2019 : RSR à 52 bpm, PR 200 ms, bloc de branche gauche. Absence d'onde Q pathologiques. Progression tardive du QRS avec une transition en V5. Absence de trouble spécifique de la repolarisation. Pas de HVG. ETT 10.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale modérée. FEVG à 40-45 % (évaluation visuelle). Géométrie normale. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est visiblement normale. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. (Dr. X/Dr. X) Coronarographie le 13.05.2019 : L'examen de ce jour révèle une resténose complète de la RIVA ostiale, à l'origine de l'ACS ou des plaintes typiques. La fonction systolique du VG s'est considérablement améliorée par rapport à l'examen préliminaire et elle n'est que légèrement réduite dans l'hypokinésie antéro-latérale. La zone RIVA est partiellement approvisionnée par des garanties. La resténose a été recanalisée avec succès, avec sténose diffuse de la RIVA au niveau distal, ce dernier a dû être distendu et reconstruit de manière distale. Le résultat final est très bon. Les segments coronaires restants ne montrent aucune sténose pertinente. Laboratoire : cf. annexes. ECG (26.04.2019) : FA normocarde 78 bpm, BBD complet, troubles non spécifiques de la repolarisation. RX thorax (26.04.2019) : examen réalisé en position couchée, en incidence antéro-postérieure. Comparatif du 24.02.2017. Status après sternotomie avec cerclages intacts. Cardiomégalie associée à une turgescence hilaire bilatérale évoquant une surcharge cardiaque. Sclérose du bouton aortique et déroulement de l'aorte descendante. Opacité bi-basale, soit compatible avec des foyers infectieux, soit dans le cadre d'une surcharge cardiaque, à corréler à la clinique. Épaississements bronchiques diffus. CT cérébral (26.04.2019) : examen réalisé sans injection de produit de contraste. Absence de comparatif et disposition. Pas de fracture ni d'anomalie des tissus mous. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous- ou épidurale. Le parenchyme cérébral est modérément atrophique, contenant des hypodensités périventriculaires et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-araïose. Pas de signes précoces d'AVC décelables. Ectasie du système ventriculaire avec élargissement des sillons cérébraux à mettre en lien avec l'atrophie cérébrale. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Status après cerclage de l'œil droit. Épaississement muqueux discret intéressant les sinus maxillaires avec un kyste de rétention du côté droit. Le reste des sinus de la face et les cellules mastoïdiennes sont libres.CT abdominal (26.04.2019) : status après mise en place d'une endoprothèse aorto-bi-iliaque, perméable, pour un anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale s'étendant dans les deux branches iliaques communes, mesuré dans ses plus grands axes à 34 x 34 mm dans l'aorte, 83 x 96 mm dans l'iliaque commune droite, et 47 x 53 mm dans l'iliaque commune gauche. Présence d'endofuites de type I proximale et distale gauche et possiblement endofuites type II. Second anévrisme iliaque interne gauche de 21 mm de diamètre. Dysmorphie hépatique avec hypertrophie du segment I et contours irréguliers, ainsi qu'un rehaussement hétérogène, sans lésion focale mise en évidence. Vésicule aux parois fines et à contenu hypodense homogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. Le pancréas, la rate, et les surrénales sont sans particularité. Reins symétriques en taille et en aspect, contenant de multiples kystes corticaux ainsi qu'un kyste parapyélique droit mesurant 26 x 28 mm, celui-ci occasionnant une déviation du pyélon. Pas de dilatation des systèmes excréteurs. Vessie difficilement évaluable en raison d'importants artéfacts liés à des prothèses de hanches. Status après mise en place d'une sonde trans-urétrale en bonne position. Dolichosigmoïde avec diverticulose sigmoïdienne et descendante calme. Absence d'adénopathie mésentérique ou rétropéritonéale. Pas de liquide ni d'air libre. Les coupes passant par les bases thoraciques montrent une condensation du lobe moyen, incomplètement visualisée, ainsi que des troubles ventilatoires et un épaississement des septa interstitiels. Épanchement pleural bilatéral de faible importance. AngioCT abdominal (09.05.2019) : status post-cure d'anévrisme de l'aorte abdominale intra-rénale par EVAR avec mise en évidence d'une endofuite de type II via l'artère mésentérique inférieure. L'endofuite se prolonge au sein du sac anévrismal de l'artère iliaque commune gauche jusque dans l'artère iliaque interne, ainsi que dans la partie proximale du sac anévrismal de l'artère iliaque commune droite. Majoration de l'hydronéphrose droite avec un pyélon mesuré à 32 mm (DD : en lien avec une vessie en forte réplétion ?). Disparition de la condensation dans le lobe moyen. Le reste de l'examen est inchangé. Laboratoire : cf. annexes. ECG 29.04.2019 : tachycardie sinusale à 107/min, PR à 160 ms, QRS fins avec image de BBD incomplet. T négatifs de V1 à V3, biphasiques en V4. Sous-décalages millimétriques de V2 à V4. (sous décalage connu) CT protocole Time is Brain le 29.04.2019 : examen compatible avec une lésion ischémique aiguë sans infarctus constitué au sein du gyrus pré et post central à droite et antérieurement au gyrus précentral dans le lobe frontal, en rapport avec une occlusion d'une branche M3 de l'artère cérébrale moyenne droite. Sinusite maxillaire et ethmoïdale gauche chronique avec probable composante aiguë. Les axes artériels du cou sont perméables, sans sténose significative. Signes de surcharge avec épanchements pleuraux bilatéraux. IRM cérébrale le 30.04.2019 : AVC ischémique aigu frontal et insulaire droit dans le territoire superficiel de l'artère cérébrale moyenne à droite avec petite transformation hémorragique insulaire droite. Echocardiographie transthoracique le 30.04.2019 : cardiomyopathie hypertrophique d'origine infiltrative sur amyloïdose avec une hypokinésie modérée de la paroi postérieure et de la paroi antéro-basale et une hypokinésie minime de la paroi latérale et de la paroi inféro-basale. FEVG à 42 % (méthode de Simpson), global myocardial strain diminué (-6.3 %). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Insuffisance aortique minime. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit non dilaté avec hypertrophie modérée. Fonction systolique du ventricule droit globalement préservée (FAC 34 %) avec une fonction longitudinale sévèrement diminuée (TAM 7 mm, S' 5.6 cm/s). Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. RX thorax le 01.05.2019 : pas de comparatif à disposition. Cardiomégalie avec index cardio-thoracique 0.54 associée à des signes de surcharge et notamment petit épanchement pleural à droite. Pas d'opacité pulmonaire suspecte. Spondylarthrose dorsale. Bilan neuropsychologique le 03.05.2019 : dans la norme (rapport en cours, cf. dossier). Laboratoire : cf. annexes. ECG (30.04.2019) : rythme sinusal régulier à 70 bpm, absence de déviation axiale, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe ischémique. Rx thorax le 04.05.2019 : pas de foyer pulmonaire clairement visible sur le cliché de face mais présence d'une diminution de la radio-transparence en projection du cul de sac pleural sur l'examen de profil pouvant éventuellement parler pour un foyer débutant. Pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est superposable. Angio-CT thoracique (06.05.2019) : absence d'embolie pulmonaire. Condensation du segment apical du lobe inférieur gauche et dans une moindre mesure de la pyramide basale gauche et du segment postérieur du lobe supérieur droit, d'allure infectieuse, associée à un épanchement pleural gauche de faible abondance. Colonoscopie (02.05.2019) : altération de la paroi de la valve iléo-caecale, DD inflammation, infection, dysplasie, prise de nombreuses biopsies. Polype de 5 mm dans le côlon descendant, réséqué à la pince. Diverticulose massive dans le sigmoïde sans signe d'inflammation. Hémorroïdes de stade II. • Histologie (Promed, P2019.5145) : • biopsie valvule iléo-caecale : colite subaiguë et chronique, active, d'intensité significative, avec présence d'image de cryptites, d'abcès cryptique, destruction glandulaire, pas de granulome, pas de signe d'infection parasitaire, pas de signe de dysplasie ou de malignité • biopsie cadre colique D : dans la limite de la norme • biopsie cadre colique G : muqueuse colique modérément inflammatoire • biopsie polype sigmoïde : adénome tubuleux en dysplasie de bas grade. OGD (02.05.2019) : laryngo-pharynx sans particularité. Intubation facile de la bouche œsophagienne. Aspect normal de la muqueuse œsophagienne. La ligne Z est située à 46 cm des arcades dentaires, bien délimitée. Dans l'estomac, la paroi se présente normalement. Passage facile du pylore. Aspect normal de la muqueuse duodénale visualisée. Laboratoire : cf. annexes. Échocardiographie transthoracique du 03.05.2019 : rapport en cours. Laboratoire : cf. annexes. Echocardiographie transthoracique du 21.05.2019 (Dr. X) : ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie de la paroi latéro-apicale, une akinésie de la paroi inféro-apicale, inférieure moyenne et antéro-apicale, une hypokinésie sévère de la paroi antérieure moyenne et une hypokinésie minime des segments restants. FEVG à 25 %. Hypertrophie excentrique. Dysfonction diastolique importante (grade III) avec pattern restrictif. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Excès tissulaire des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche modérément dilatée. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. HTAP minime (PAPs à 44 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Absence d'épanchement péricardique.Coronarographie du 23.05.2019 (Dr. X) : altération importante de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (25%). Lésions tritronculaires. Sténose significative de la première diagonale. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère bissectrice. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure. Succès d'angioplastie de l'artère bissectrice. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'artère circonflexe moyenne. Implantation de 1 stent actif. US artériel MI (Dr. X) : • MID : AF superficielle très infiltrée, avec plusieurs sténoses dont une > 70% à mi-cuisse. A poplitée infiltrée mais perméable, flux monophasique amorti. A l'étage jambier, seule l'A péronière est perméable, avec reprise en distalité de l'A tibial ant, mais A pédieuse occluse. • MIG : AF superficielle occluse dès son origine, jusqu'en poplitée. Reprise poplitée avec flux monophasique amorti. A l'étage jambier, seule l'A tibiale post est perméable, A tibiale ant, péronière et A pédieuse occluses. Laboratoire : cf annexes. Echographie doppler artériel MSD du 26.04.2019 : A. subclavière perméable sur 1-2 cm avec flux de butée, puis occluse avec thrombus frais qui se poursuit sur 5-7 cm jusqu'à l'arrivée de la branche artérielle subscapulaire qui est inversée. Puis flux monophasique au sein des artères humérales, radiale et ulnaire. Flux triphasique de bonne amplitude à G, avec a. carotides communes, internes et vertébrales perméables, flux physiologique à G. Angio-CT du 27.04 : cf rapport. Angio-CT du 29.04 : cf rapport. Laboratoire : cf annexes. ENMG des membres inférieurs le 09.05.2019 : EMG compatible avec une polyneuropathie sensitivomotrice myélinique et axonale. Légère péjoration depuis l'examen précédent. IRM native de la colonne lombaire le 13.05.2019 : conflit radiculaire avec la racine L4-L5 à gauche. Rétrécissement foraminal significatif L4 et L5 à gauche. Laboratoire : cf annexes. ETT du 11 mars 2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65% (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fraction d'éjection stable. • Aorte ascendante discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. • Valve mitrale normale. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). • Oreillette gauche modérément dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 40 mmHg). • Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. US système urinaire, 16.05.2019 : reins de taille normale, sans dilatation pyélocalicielle ddc. Rein droit mesuré à 107 mm de grand axe. Rein gauche mesuré à 111 mm de grand axe. Aorte de calibre conservé mesurée à 19 mm dans l'axe antéro-postérieur. Vessie en réplétion partielle avec un contenu liquidien anéchogène. Prostate de taille augmentée mesurée à 46 cc. Pas de dilatation pyélocalicielle ddc. Laboratoire : cf annexes. ETT le 09.05.2019 : une hypokinésie globale modérée. FEVG à 30% (méthode de Simpson). Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Coronarographie le 13.05.2019 : resténose au niveau de la dominante ACD qui donne aussi des collatérales pour le territoire de la CX qui est occluse au niveau du tronc commun. L'AMIG est bien perméable. La sténose est dilatée et traitée par un stent actif parce que le résultat après la dilatation avec un ballon actif n'était pas satisfaisant. Le résultat final est bon avec un flux normal et sans sténose résiduelle. Durant la dilatation, les DRS typiques étaient provoquées. FEVG 35%. Coronarographie le 19.05.2019 : une maladie coronarienne tri-tronculaire avec thrombose sub-aigue intrastent actif de la CD distale. Il est procédé à une dilatation au ballon seul puis kissing ballon au niveau de la bifurcation haute IVP et RVP avec bon résultat final. CT- Lombaire du 17.05.2019 : pas de perte de hauteur des corps vertébraux. Discopathies dégénératives prédominant nettement en L1-L2. Hémi-sacralisation gauche de L5. Arthropathie inter-épineuse (Baastrup) L5-S1. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale. Consilium angiologique du 14.05.2019 : probable atteinte aorto-iliaque non examinable vu obésité abdominale et météorisme abdo, symptomatologie probablement plutôt d'origine neurogène (Lasègue positif ddc et douleurs ne cédant pas à l'arrêt de l'effort) péjorée par insuffisance cardiaque et déconditionnement musculaire. Réévaluation dans 6 mois à prévoir. Laboratoire : cf annexes. ETT le 25.04.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie modérée du septum apical, du septum moyen, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime des segments restants. FEVG à 45% (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Rétrécissement aortique non serré. Surface aortique par planimétrie à 1.3 cm² (0.66 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 15 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique localisé en regard du ventricule droit et rétro-auriculaire droit. Bonne tolérance hémodynamique. L'examen du jour montre une FEVG diminuée avec, quand même, une hypokinésie plus marquée des segments moyens inférieurs et inféro-latéraux, pour laquelle un bilan à la recherche d'une maladie coronarienne sous-jacente s'impose. La tachycardie semble être une AVNRT (AVRT ? ; QRS fins, régulière à 190/min, absence d'ondes P) pour laquelle le traitement de choix serait une ablation. Les examens seront à demander en fonction du pronostic oncologique (cancer colorectal en rémission ?). Avis cardiologie (Dr. X) : l'examen du jour montre une FEVG diminuée avec, quand même, une hypokinésie plus marquée des segments moyens inférieurs et inféro-latéraux, pour laquelle un bilan à la recherche d'une maladie coronarienne sous-jacente s'impose. La tachycardie semble être une AVNRT (AVRT ? ; QRS fins, régulière à 190/min, absence d'ondes P) pour laquelle le traitement de choix serait une ablation. Les examens seront à demander en fonction du pronostic oncologique (cancer colorectal en rémission ?).Coronarographie le 01.05.2019 : artères coronaires saines, une sténose aortique calcifiée discrète (gradient moyen : 20 mmHg), fonction systolique globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 56%). Suite chez Dr. X avec discussion d'une ablation de l'AVNRT. Laboratoire : cf annexes ETT le 29.04.2019 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Radiographie thoracique du 27.04.2019 : Comparatif du 11.03.2019 : Status post-Wedge résection du lobe supérieur droit. Pas d'image de pneumothorax. Légère opacité mal délimitée à la base pulmonaire gauche pouvant correspondre à des troubles ventilatoires. On retrouve une cardiomégalie avec élongation de l'aorte thoracique. Status post-stenting des voies biliaires connu. Pas de changement du cadre osseux exploré. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes. Examen clinique. ECG : cf annexes. Radiographie du thorax : détaillée ci-dessous. Troponine : premier train 6 ng/l, deuxième train à 7 ng/l. D-dimères < 190 ng/mL négatifs. Arrêt de travail. Laboratoire : cf annexes. Gazométrie artérielle : cf annexes. ECG : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Hémocultures : • antigènes urinaires Légionelle et Pneumocoques : négatives CT abdominal 16.05.2019 : condensation pulmonaire postéro-basale gauche associée à des infiltrats en verre dépoli, compatible avec un foyer infectieux. Iléus grêle d'allure paralytique, sans signe de souffrance. Vésicule biliaire de taille agrandie, sans calcul radio-opaque ni signe inflammatoire. US abdominal 16.05.2019 : vésicule biliaire agrandie à 108 x 52 x 37 mm, alithiasique, et aux parois fines à 2 mm. Radiographie du Thorax 20.05.2019 : comparatif du 03.11.2018. Par rapport au comparatif, présence de quelques infiltrats alvéolaires à la base pulmonaire gauche devant être en rapport avec la pneumonie connue. Discrets troubles ventilatoires en base droite. Le reste du parenchyme pulmonaire se présente normalement sans foyer visible. La silhouette cardio-médiastinale est dans la norme. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est superposable. Laboratoire : cf annexes. Hémocultures : cf annexes. Stix, sédiment urotube : cf annexes. Spot urinaire : cf annexes. Gazo : pH à 7.49 avec PCO2 à 3.5 kPa, alcalose métabolique ECG du 08.05.2019 : rythme sinusal et régulier, normocarde à 85/min, position gauche, QRS élargi avec bloc de branche droit, segment ST isoélectrique. US voies urinaires le 08.05.2019 : dilatation pyélocalicielle à droite, DD sur compression du trajet urétéral intra-pariétal droit par la masse tumorale infiltrative du fond vésical et de la paroi vésicale latérale droite connue et décrite en IRM du 24.04.2019. Pas d'obstacle sur le trajet urétéral visualisé des deux côtés. Pas de hydronéphrose ni de globe vésical. US voies urinaires le 11.05.2019 : examen comparé au 08.05.2019. Les deux reins sont de taille et de morphologie inchangées. Pas d'hydronéphrose droite visible. Mise en évidence d'une minime dilatation pyélocalicielle gauche, avec un pyélon mesuré à 12 mm dans un plan axial. Vessie vide au moment de l'examen. US voies urinaires le 23.05.2019 : rein droit de taille augmentée, avec une dilatation pyélocalicielle mesurée à 16 mm, malgré une sonde double J de position correcte dans le bassinet. Légère diminution de la dilatation pyélocalicielle gauche, passant de 12 à 10 mm de diamètre. CT abdominal du 24.05.2019 : par rapport au comparatif du 07.03.2019, sous réserve d'un examen réalisé en séries natives, positionnement satisfaisant de la sonde double J droite, néanmoins dilatation pyélocalicielle bilatérale, avec probable progression tumorale dans le fond de la vessie et signes indirects d'obstruction. Progression tumorale au niveau ganglionnaire (iliaque, rétropéritonéal, rétrocrural). Importante coprostase dans le côlon ascendant. Laboratoire : cf annexes. Hémocultures du 28.04.2019 : à pister (02.05.2019) Frottis rectum du 29.05.2019 : absent Laboratoire : cf annexes. Hémocultures RX thorax du 18.05.2019 : foyers bi-basaux RX thorax du 28.05.2019 Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Ultrason du 19.04.2019 : 2 polypes pédiculés de 9 x 6 et 7 x 6 mm, 2 polypes sessiles de 3,2 mm avec dilatation des voies biliaires extra-hépatiques et un cholédoque mesurant jusqu'à 8 mm. Pas de cholécystolithiase IRM du 24.04.2019 : on retrouve les pédicules déjà décrits lors de l'ultrason, sans signe d'infiltration suspecte de néoplasie. marqueurs tumoraux (AFP, CA 19-9, CA 125) : négatifs le 02.05.2019 Laboratoire : cf annexes Histologie : cf annexes Ultrason du 22.05.2019 : Appendicite avec des parois mal délimitées à la pointe et une fine lame de liquide localement, le tout pouvant rentrer dans le cadre d'une perforation, à corréler l'examen direct per-opératoire. Laboratoire : cf annexes IRM CERVICALE NATIVE du 01.05.2019 (Dr. X) : L'examen a été réalisé de C0 à D5. La partie examinée du cordon médullaire est normale. Pas de malformation de la fosse postérieure. Pas de masse intracanalaire. Pas de hernie discale. La structure serpigineuse en regard de D4 correspond à une structure vasculaire. CONCLUSION : Pas de lésion visible sur cet examen. ENMG membre supérieur droit le 07.05.2019 : Syndrome du tunnel carpien débutant à droite. Par ailleurs, ENMG normal : il n'existe particulièrement pas de lésion proximale de type radiculaire ou plexuel. L'essentiel des douleurs doit donc être rattaché à l'affection rhumatologique. Laboratoire : cf annexes. IRM du neurocrâne : le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales. Discrète asymétrie de taille des ventricules latéraux (G>D) aspécifique, d'origine probablement congénitale. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. Sur les coupes en diffusion, pas d'argument pour une lésion ischémique aiguë. Sur les coupes T2*, pas de saignement. Sur les coupes T2 FLAIR, pas de lésion significative de la substance blanche. Sur les coupes T1, la substance grise périphérique et les noyaux gris centraux sont bien définis. Après injection i.v. de Gadolinium, pas de prise de contraste pathologique intra-axiale. Les sinus veineux sont perméables. L'angio-IRM centrée sur le polygone de Willis démontre une perméabilité conservée des artères intracérébrales. Pas d'anévrisme, pas de sténose significative. L'angio-IRM centrée sur les vaisseaux pré-cérébraux démontre une perméabilité conservée de ces derniers. Sténose non significative des bifurcations carotidiennes sur athérosclérose. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Orbites sans particularité.Conclusion : IRM cérébrale dans les limites de la norme. Pas d'argument pour une maladie démyélinisante (Dr. X). Laboratoire : cf. annexes. Ponction lombaire : 3 éléments. Protéinorachie à 0.79 g/L. Glycorachie égale à la glycémie. Culture négative à 3 jours. PCR HSV (1 et 2) et VZV négatives. Radiographie de thorax le 20.05.2019 : tube orotrachéal en position correcte, localisé à environ 4 cm au-dessus de la carène. SNG franchissant la jonction oesogastrique, sans que sa pointe ne soit visible. Pas d'image de pneumothorax ni de pneumo-médiastin. Pas d'image pathologique en projection des plages pulmonaires et pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est sans particularité. CT cérébral natif et injecté le 20.05.2019 : absence de saignement intracérébral ni prise de contraste parenchymateuse ou méningée suspecte. Présence d'un ostéome ethmoïdo-frontal droit mesuré à 20 mm, confiné dans le sinus frontal. Granulome du maxillaire supérieur paramédian mesuré à 16 mm sur probable dent incluse. IRM neuro-crâne 22.5.2019 : examen montrant une discrète asymétrie de signal cortical sur les coupes FLAIR en faveur de l'insula de la région temporo-mésiale droite, devant correspondre à des artéfacts d'inhomogénéité du champ. Toutefois, ces altérations pourraient également être observées lors d'un état de mal épileptique et un EEG est recommandé pour compléter le bilan. Pas de signe franc d'encéphalite. Pour le reste, sinusopathie chronique frontale, ethmoïdale et maxillaire bilatérale avec signe de sinusite maxillaire aiguë à droite. Kyste de Tornwaldt et kyste du canal incisif, sans complication. Électroencéphalogramme du 21.05.2019 (Dr. X) : l'examen par vidéo EEG de ce jour ainsi que les données anamnestiques parlent contre un état de mal non convulsif alors qu'il n'y a pas d'argument pour majorer le traitement antiépileptique. Consilium infectiologique : l'analyse LCR ne montre pas de signe de méningite virale ou bactérienne. La protéinorachie est par ailleurs totalement aspécifique et peut être secondaire au st/p convulsion. La seule hypothèse infectiologique restante serait une encéphalite pure, sans atteinte méningée (LCR normal), et l'étiologie serait virale. Dans ce contexte, nous proposons de stopper la Rocéphine et d'effectuer une IRM à la recherche d'une encéphalite. En cas de résultat en faveur d'une telle pathologie, nous recommandons de rechercher en premier lieu un HSV dans le LCR, et éventuellement un FSME en cas d'anamnèse positive d'exposition à une tique dans les 7 à 10 derniers jours. En cas d'absence d'argument en faveur d'une encéphalite à l'IRM, le traitement d'Acyclovir pourra être arrêté. Consilium psychiatrique 23.5.2019 : pas de décompensation de trouble psychiatrique. F 60.30 Personnalité émotionnellement labile et impulsive. Laboratoire : cf. annexes. Ponction/biopsie pancréatique sous ultrason le 20.05.2019 : en attente de résultat. Laboratoire : cf. annexes. Radio thorax le 20.05.2019 : superposable au précédent. Contrôle Pacemaker 22.05.2019 (Dr. X) : patient en FA depuis 15 jours, la fréquence ventriculaire est contrôlée permettant une resynchronisation efficace. Prévoir CV électrique 3 semaines après AC. Coronarographie du 23.05.2019 (Dr. X) : lésions bitronculaires. Absence de resténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. Absence de resténose de l'ostium de la première marginale au niveau du site d'implantation du stent actif. Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'ostium de la première rétro ventriculaire gauche. Laboratoire : cf. annexes. Radio thorax 11.05.2019 : cardiomégalie. On retrouve des opacités en surposition des deux champs pulmonaires en rapport avec des plaques pleurales calcifiées. Absence de nouvelle opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Structures osseuses sans particularité. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie bassin face et hanche gauche post-opératoire le 17.05.2019 : ablation du matériel d'ostéosynthèse gauche (vis DHS), sans résidu métallique visualisé. Pas de fracture secondaire décelée. Calcifications des artères fémorales ddc. Le reste est inchangé. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de thorax et CT Thoracique le 16.05.2019 : pas d'embolie pulmonaire ni de signe de foyer infectieux. Important emphysème centro-lobulaire prédominant aux apex, avec signes scanographiques de BPCO, à corréler à la clinique. Échocardiographie transthoracique le 22.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,64 l/min avec un index cardiaque à 3,12 l/min/m² (128 % de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique modéré à sévère calcifié, d'origine dégénérative. Surface aortique à 1,24 cm² (0,58 cm²/m²) par équation de continuité et à 1.0 cm² par planimétrie, gradient moyen VG-Ao à 23 mmHg, SVi 33 %. Absence d'insuffisance aortique. Gradient moyen OG-VG à 3 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,2 cm². Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de thorax le 17.04.2019 : comparatif du 06.09.2012. Silhouette cardiaque dans la norme. Calcifications du bouton aortique. Pas d'image pathologique en projection des plages pulmonaires et pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est globalement superposable. Radiographie de bassin et hanche axiale gauche le 28.04.2019 : pas de comparatif à disposition. Pas de fracture visualisée. Coxarthrose bilatérale et arthrose sacro-iliaque ddc. Calcifications en projection du petit-bassin pouvant correspondre à des phlébolithes calcifiés. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de thorax le 30.04.2019 : silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Pas d'autre anomalie cardio-médiastinale. Redistribution vasculaire baso-apicale en faveur d'une surcharge. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. US abdomen supérieur natif du 30.04.2019 : comparatif du 14.01.2019. Foie de configuration cirrhotique, sans lésion focale suspecte d'atteinte tumorale. Signes d'hypertension portale (ascite, splénomégalie de 14 cm). Pas de dilatation des voies biliaires. Vésicule biliaire lithiasique, aux parois diffusément épaissies, vraisemblablement en lien avec l'ascite. CT cérébral natif le 30.04.2019 : par rapport au comparatif de février 2019, nette diminution en taille du foyer d'hémorragie mixte situé dans les noyaux gris centraux à droite. Disparition de la déviation du septum pellucidum. Pas de nouveau foyer d'hémorragie mis en évidence. Sinusite maxillaire et frontal gauche chronique, à corréler à la clinique. Échocardiographie transthoracique le 01.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié, avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Fonction systolique du VD normale. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.Examen grossièrement superposable à celui de 2016. Absence de signe indirect pour une HTAP significative. CT thoracique natif et injecté le 03.05.2019 : pas de changement de l'embolie pulmonaire chronique du lobe inférieur gauche. Pas de nouvelle embolie pulmonaire mise en évidence, sous réserve d'artéfacts respiratoires limitant l'interprétation de l'examen. Cirrhose hépatique avec apparition d'une splénomégalie et augmentation de liquide péri-hépato-splénique. Développement d'un anévrysme d'une branche de l'artère hépatique, mesuré à 14 x 12 mm, en augmentation depuis l'examen de 2016 et peu visible en 2018. Sédiment urinaire 04.05.2019 : Leucocytes 21-40/champ, nitrites nég, flore bactérienne +, protéines 0.24 g/l. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du bassin le 10.04.2019 : comparatif du 01.04.2019. Par rapport au comparatif, status post-ORIF par plaque et vis des fractures connues avec bon rétablissement des rapports anatomiques. Le reste du status est superposable. Radiographie du thorax le 17.04.2019 : radiographie comparative du 13.03.2019. Sous réserve d'un examen réalisé en position assise, cardiomégalie associée à une turgescence hilaire bilatérale évoquant une surcharge cardiaque. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax sous réserve d'un examen réalisé en position assise. Le reste de l'examen est inchangé. US mammaire le 26.04.2019 : examen compatible avec une mastite aiguë intéressant les quadrants externes du sein gauche, sans collection visible et sans lésion focale suspecte. Examen classé BIRADS II. US mammaire le 14.05.2019 : étant donné l'aspect oedématié persistant à cheval des quadrants externes du sein gauche, nous recommandons la réalisation d'une biopsie sous guidage échographique. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax du 16.04.2019 (Dr. X, Dr. X) Comparatif du 31.01.2018. Cardiompégalie avec redistribution vasculaire et fine lame d'épanchement pleural droit, le tout en rapport avec une décompensation cardiaque. Absence de foyer franc de pneumonie. Plaque pleurale gauche calcifiée, inchangée. Discopathie pluri-étagée du rachis. Radiographie du pied et de l'avant-pied droit du 16.04.2019 (Dr. X) Radiographie comparative du 12.04.2019. On retrouve l'arthrose de la première métatarso-phalangienne. Pas d'érosion péri-articulaire pour une goutte. Les rapports articulaires sont préservés. Le reste de l'examen est inchangé. Echocardiographie transthoracique du 17.04.2019 (Dr. X, Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,92 l/min avec un index cardiaque à 3,35 l/min/m² (134 % de la théorique). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Rétrécissement mitral lâche. Gradient moyen OG-VG à 3 mmHg. Surface mitrale estimée à 1,22 cm². Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. CT-scan thoraco-abdominal natif du 18.04.2019 (Dr. X) Comparatif : CT scanner abdominal du 02.01.2019. Examen réalisé sans injection de produit de contraste en raison d'une insuffisance rénale chronique stade IV. Pas de foyer infectieux franc décelé à l'étage thoracique ou abdominal. Lésion nodulaire du lobe thyroïdien gauche, à corréler à un ultra-son. Splénomégalie mesurée à 24 cm, superposable au comparatif. Sonde double J en position correcte au sein du système excréteur gauche. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax du 18.05.2019 : par rapport aux comparatifs, on visualise un status post mise en place d'une VVC jugulaire interne gauche se terminant en projection de la veine cave supérieure. Pas de changement du PAC sous-clavier gauche. Pas d'image de pneumothorax ou de pneumo-médiastin. Le reste de l'examen est superposable. US abdominal du 18.05.2019 : pas de calcul mis en évidence au sein du cholédoque distal. Ectasie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques en rapport avec le status post-cholécystectomie. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 18.04.2019 : comparatif du 14.10.2018. On retrouve une cardiomégalie avec flou périhilaire, discrète redistribution vasculaire et aspect émoussé des récessus costo-diaphragmatiques, pouvant parler pour de fins épanchements, le tout pouvant être en rapport avec une décompensation cardiaque. Infiltrats périhilaires bilatéraux, plus marqués du côté droit avec des troubles ventilatoires aux bases pouvant également avoir une origine infectieuse. Le reste de l'examen est superposable. ETT le 25.04.2019 (Dr. X) : Ventricule gauche non dilaté, hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Rétrécissement mitral modéré. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP modérée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. La décompensation cardiaque est explicable par la crise hypertensive sur une cardiopathie hypertensive et avec sténose mitrale modérée. Une composante ischémique et/ou dysrythmique (FA) surajoutée est très probable. Au vu de l'âge, traitement conservateur dans un premier temps. Réévaluation possible selon évolution. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 26.04.2019 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose, élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Pas de foyer pulmonaire ni de signe de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. BPCO. Tassement de deux vertèbres de la jonction dorso-lombaire. Spondylose vertébrale. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 27.05.2019. Echocardiographie transthoracique le 28.05.2019 (Dr. X) : fonction ventriculaire gauche conservée avec une FEVG à 59 % sans trouble de la cinétique segmentaire. Insuffisance mitrale modérée à sévère (grade 2-3/3) d'origine indéterminée avec SOR de l'IM à 0,28 cm² et reflux systolique dans les veines pulmonaires présents. Ad coronarographie le 29.05.2019 et ETO pour caractériser la sévérité de l'IM dès que le patient « recompensé ». Coronarographie (Dr. X), 29.05.2019 : cet examen est en tout point superposable à la coronarographie de 2017. Comme seule mesure, je propose d'optimaliser le traitement médicamenteux avec du Nitroderm 10 mg/j 14h/24. Laboratoire : cf annexes. Radiographie du 18.05.2019 : silhouette cardio-médiastinale de taille et de morphologie normale. Status-post chirurgie pulmonaire à droite avec chaînettes d'agrafes visibles à mi-hauteur de la plage pulmonaire. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de lésion nodulaire suspecte. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax.ECG 18.05.2019 : rythme sinusal normocarde (FC 89/min), axe gauche, hémibloc antérieur gauche, pas de trouble de dé- ou de repolarisation. Laboratoire : cf annexes Radiographie et CT thoracique 05.03.2019 : Apparition d'un pneumothorax droit mesurant antérieurement à la base jusqu'à 3 cm, sans pneumomédiastin. Apparition d'atélectasies partielles des lobes inférieurs, plus importante à droite. Infiltrats en verre dépoli intéressant les lobes inférieurs et le lobe moyen diffusément, aspécifiques (origine infectieuse ?). Persistance d'un infiltrat micronodulaire centro-lobulaire dans le lobe moyen et les lobes inférieurs. Radiographie thoracique de contrôle le 05.03.2019 : Mise en place d'un drain thoracique à droite. Par rapport au comparatif, et sous réserve d'un pneumothorax antérieur (cf. comparatif), pas d'image de pneumothorax. Comblement du sinus diaphragmatique droit. Apparition d'un discret emphysème sous-cutané de la paroi thoracique latérale droite. Reste de l'examen globalement superposable. Radiographie thoracique du 08.03.2019 : pas de pneumothorax Laboratoire : cf. annexes. Radiographie thoracique le 11.05.2019 : ultrason thoracique : épanchement pleural bilatéral. ETT du 15.05.2019 (Dr. X) : troubles nouveaux de la cinétique segmentaire. Dysfonction diastolique haut grade. HTP importante. Une coronarographie avec cathétérisme droit est proposée (recherche de maladie coronarienne et HTP pré/post-capilaire, dip-and-plateau signe ? Radio thorax, 21.05.2019 : épanchement pleural D stable, avec foyer lobaire inférieur droite. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie thoracique le 23.05.2019 : examen réalisé en position couchée en réanimation et comparé par rapport à celui du 14.05.2019. Importante cardiomégalie avec déroulement de l'aorte thoracique descendante. Épanchements pleuraux bilatéraux avec infiltrat interstitiel diffus principalement aux deux bases pulmonaires. Ligne de Kerley de type B du côté gauche. Remaniements dégénératifs du compartiment osseux. Ce tableau est compatible avec une surcharge cardiaque. Radiographie thoracique le 31.05.2019 : en attente à la sortie (probable amélioration des signes de surcharge). ETT chez Dr. X le 20.05.2019 (sous optimale en raison de la tachycardie). FEVG : 60 %, discrète dilatation OD et dilatation OG modérée, discrète hypertrophie ventriculaire gauche concentrique. Laboratoire : cf annexes Radiographie 23.05.2019 : pacemaker bien en place, pas de pneumothorax. Laboratoire : cf. annexes. Radiographies lombaires du 19.05.2019 : petite irrégularité du plateau supérieur de L3 compatible avec une fracture tassement. Pas de changement du minime affaissement du plateau supérieur de L1 qui est totalement sclérosé. Alignement des corps vertébraux conservés. Remaniements dégénératifs des facettes articulaires postérieures. Calcifications vasculaires et status post mise en place de stents au sein des artères iliaques ddc. Les os du bassin se présentent normalement sans fracture. Coxarthrose bilatérale. Pas de changement à la radiographie en charge. Radiographies du thorax du 22.05.2019 : silhouette cardiomédiastinale inchangée hormis la mise en place d'un PAC sous-clavien gauche, se terminant en projection de la VCS. On retrouve un syndrome interstitiel bilatéral en périphérie associé à un emphysème pulmonaire prédominant aux apex. Pas de consolidation pulmonaire constituée mais discrète opacité en projection du récessus costo-diaphragmatique droit pouvant parler pour un foyer infectieux. Le reste du status est superposable. Radiographies du thorax du 22.05.2019 : comparatif du même jour. Majoration d'une opacité en regard du récessus costo-diaphragmatique droit dont l'aspect parle actuellement pour un épanchement et quelques infiltrats à proximité pouvant parler pour une origine infectieuse. Le reste de l'examen est superposable. CT thoracique le 28.05.2019 : pas d'embolie pulmonaire. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Calcifications coronariennes tritronculaires. Emphysème centro-lobulaire quantifié à 16,8 % du volume pulmonaire total prédominant à gauche. Opacité spiculée sous-pleurale du lobe supérieur droit mesurée à 25 mm stable. Vésicule lithiasique sans signe de complication. Laboratoire : cf. annexes. Recherche d'antigène pneumocoques et Légionelle : négatives. ECG le 03.05.2019 : RSR régulier à 123/min, normoaxé, onde P < 80 ms, Intervalle PR 120 ms, QRS fins à 90 ms, QTc à 359 ms, progression normale du QRS, ST isoélectrique, absence de trouble spécifique de la repolarisation. Radio du thorax : silhouette cardio-médiastinale normale. Opacité diffuse en projection du lobe supérieur gauche correspondant à un foyer infectieux, associé à un épanchement de la grande scissure et à un épanchement pleural gauche. Attitude scoliotique. Laboratoire : cf. annexes. Recherche d'antigènes urinaires du 26.05.2019 : négative ECG : rythme sinusal et régulier à 90/min, axe QRS à -20*, PR 100 ms, QRS 80 ms, QTc 449 ms, segment ST iso-électrique, onde T inversée en aVF. RX du thorax du 26.05.2019 : flou péri-hilaire témoignant d'une surcharge. Sclérose de l'arc aortique. Opacités pulmonaires bi-basales prédominantes du côté gauche, compatibles avec des foyers infectieux au vu du contexte clinique. Pas de franc épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Structures osseuses sp. Laboratoire : cf. annexes. RX crâne 10.05.2019 : pas de lésion ostéolytique mise en évidence. RX thorax 10.05.2019 : silhouette cardiomédiastinale de taille normale. Calcifications du bouton aortique. Pas d'image pathologique en projection des plages pulmonaires. Pas d'épanchement pleural. Matériel chirurgical métallique en regard de l'acromion droit. Distension du colon. RX colonnes dorsales 10.05.2019 : discrète scoliose dextro-convexe qui semble être inchangée. Majoration de la cunéiformisation de plusieurs corps vertébraux, notamment D9 et D12, associée à une ostéopénie diffuse, le tout compatible avec une ostéoporose fracturaire. Il n'y a pas de lésion lytique clairement visible. RX colonne lombaire 10.05.2019 : majoration de la cunéiformisation de L1 pouvant parler pour un ancien tassement. Pas de fracture clairement visible ailleurs et pas de franche lésion lytique. Doute sur la présence d'un anomalie de transition avec lombalisation de S1. L'alignement des corps vertébraux est conservé. Arthrose facettaire étagée et signes de maladie de Baastrup. RX bassin 10.05.2019 : pas de lésion lytique ou condensante visible. Altérations dégénératives des articulations sacro-iliaques. Coxarthrose bilatérales plus marquée à droite, avec signes de conflit fémoro-acétabulaire de type CAM. RX lombaire le 17.05.2019 : majoration du tassement de L1, avec une perte de hauteur du mur antérieur estimée à 50 % et un angle de cyphose locale mesuré à 20°. Pas de nouveau tassement vertébral décelé. L'alignement des corps vertébraux est conservé. Arthrose facettaire étagée. Ponction biopsie de moelle osseuse le 14.05.2019 : pister ECG 14.05.2019 : RSR, pas de BAV, QRS fin, normoaxé, pas de sus décalage ST, QT. Ponction biopsie de moelle osseuse le 14.05.2019 : • Cytométrie du flux : 14,4 % de plasmocytes avec expression réduite de CD45. Surexpression de CD117 et CD20. Une part des plasmocytes sont CD28+ et CD27 réduit. Absence de CD56. Suggestif d'un MM. • Biopsie osseuse : à pister Laboratoire : cf annexes RX du thorax : silhouette cardio-médiastinale de taille et de morphologie normales. Plages pulmonaires bien ventilées et sans condensation ni lésion nodulaire. Cadre osseux et parties molles sans particularités. ECG le 09.05.2019 : RSR normocarde, axe hypergauche, pas de troubles de la repolarisation Coronarographie le 13.05.2019 : Coronaire gauche : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %, englobant l'origine de la première diagonale. L'artère circonflexe moyenne présente une lésion peu sévère < 30 %. L'ostium de la seconde marginale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. Coronaire droite : L'artère coronaire droite proximale est occluse (CTO > 3 mois).Laboratoire : cf. annexes RX EPAULE DROITE (face/Neer) : La tête humérale est en face de la glène. Remaniement de la partie supérieure du tubercule majeur (antécédent de luxation avec Hill-Sachs ? Choc direct ?). Pas de pincement articulaire marqué gléno-huméral. Status post ostéosynthèse par plaque et vis de l'humérus moyen. Arthrose de l'articulation acromio-claviculaire. COLONNE CERVICALE FACE ET PROFIL DU 24.05.2019 ; COLONNE CERVICALE OBLIQUE DU 24.05.2019 ; CT COLONNE CERVICALE NATIF DU 24.05.2019 : Absence de comparatif CT. • Unco-discarthrose pluri-étagée avancée. • Arthrose des articulations interfacettaires postérieures pluri-étagée. • Aspect proéminant du foramen vertébral gauche de C4, en rapport avec le passage de l'artère vertébrale gauche à ce niveau marquant une boucle. • Arthrose atlanto-odontoïdienne. Pas de fracture mise en évidence. Pas d'infiltration des parties molles pré-vertébrales. Athéromatose calcifiée de la crosse aortique et des troncs supra-aortiques. Au sein des structures viscérales du cou, pas de lésion suspecte au sein de la filière pharyngo-laryngée. Sur les quelques coupes passant par les apex pulmonaires, pas de nodule suspect visible. PIED ENTIER DROIT DU 24.05.2019, PIED ENTIER GAUCHE DU 24.05.2019 : Pas de franche érosion osseuse pouvant parler en faveur d'une ostéomyélite. Hallux valgus gauche. Calcifications vasculaires ddc. COLONNE CERVICALE FONCTIONNELLE DU 24.05.2019 : Comparatif CT du même jour. • Uncodiscarthrose et arthrose facettaire étagée. • Alignement des murs antérieur et postérieur ainsi que des processus épineux, sans diastasis vertébral sur le cliché en flexion - extension. A noter une flexion limitée. Par ailleurs, sternotomie avec cerclages. Calcifications de la crosse aortique. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax. Laboratoire : cf. annexes. Rx thorax du 29.04.2019 : Comparatif du 21.04.2019. On retrouve une cardiomégalie avec flou péri-hilaire, épaississement bronchique, ligne de Kerley B en base droite et petit épanchement pleural à droite dans un contexte d'insuffisance cardiaque décompensée. Calcification de la crosse aortique. Status post-sternotomie avec cerclages intacts. Cadre osseux inchangé. Coronarographie du 03.05.2019 (Prof. X) : coronarographie le 03.05.2019 (Prof. X) : les pontages mammaires sur l'IVA et les veines saphènes sur IVP et DA/MA sont perméables. Par contre, il y a une sténose significative de l'artère sous-clavière G. Laboratoire : cf. annexes. Rx thorax F/P du 23.05.2019 : Cardiomégalie. Calcification du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural. Épaississement de la trame péribronchovasculaire en rapport avec des signes de surcharge. Rx pied G du 23.05.2019 : Pied plat avec un angle de l'arche interne mesurant 170°. Troubles dégénératifs prédominant en région du tarse (articulation cunéo-naviculaire médiale) avec ostéophyte. Calcification au pourtour de l'articulation métatarso-phalangienne du 1er rayon du pied gauche. Rx pied D du 23.05.2019 : Tout comme le pied gauche, on visualise des signes arthrosiques sur le versant dorsal de l'articulation cunéo-naviculaire médiale et talo-naviculaire. L'angle de l'arche longitudinal du pied est dans la norme, 158°. Cadre osseux sans grande particularité. Rx chevilles en charge du 23.05.2019 : A gauche, amincissement de l'interligne talo-crural médial en rapport avec une dégénérescence arthrosique. Pas d'autre anomalie du cadre osseux. Parties molles sans particularité. A droite : sp. Scintigraphie osseuse du 23.05.2019 : quelques troubles dégénératifs prédominants au niveau du squelette périphérique. Status post-PTG bilatérale, cette dernière paraît calme sans signe de déscellement. IRM rachis dorsal et lombaire du 28.05.2019 : Déformation et fusion au niveau L1-L2 ceci devant entrer dans le cadre d'une maladie de Pott ancienne. Pas d'évidence sur cet examen d'une réactivation de cette maladie au niveau du rachis dorso-lombaire. Altérations dégénératives du rachis. ENMG des membres inférieurs 28.05.2019 : Status : la musculature proximale est à M4+, la musculature distale à M5. Aréflexie. Myographie : Ilio-psoas D : tracé mixte. Ilio-psoas G : idem. Quadriceps G : tracé mixte. Quelques potentiels élargis. Quadriceps D : tracé mixte. Jambier antérieur D : normal. Jambier antérieur G : tracé mixte. Conclusion : Lésion chronique L3-L4, surtout à droite. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 02.04.2019 : examen comparé au CT thoraco-abdominal du 25.03.2019, réalisé au CHUV. Status post-mise en place d'une sonde naso-gastrique se terminant en position correcte, en projection de l'estomac. Pas de complication associée. Volumineuse masse en base pulmonaire droite, correspondant à la tumeur connue. Le reste du parenchyme pulmonaire et le médiastin se présentent normalement. De même, pas d'anomalie du cadre osseux. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 03.05.2019 : comparatif du CT thoraco-abdominal du 02.04.2019. Examen réalisé en position couchée et en incidence AP. Silhouette cardiomédiastinale de taille normale. Pas de signe franc de décompensation cardiaque. Importants troubles ventilatoires des bases pulmonaires avec multiples dystélectasies en bandes ddc ainsi que des épaississements péri-bronchiques pouvant parler pour une bronchite/bronchopneumonie. Aspect émoussé des récessus costo-diaphragmatiques, pouvant correspondre à de fines lames d'épanchements. Les plages pulmonaires supérieures ne montrent pas d'image pathologique. Le reste de l'examen est superposable. US des membres inférieurs le 03.05.2019 : pas de thrombose veineuse profonde ni superficielle des membres inférieurs. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 20.04.2019 : status après sternotomie pour pontages coronariens. Sclérose de l'arc aortique. Silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Discopathie pluri-étagée du rachis dorsal. Us abdominal le 23.04.2019 : foie aux contours légèrement bosselés dont l'aspect peut être compatible avec une cirrhose. Flux porte très ralenti et absent par endroit, parlant pour une hypertension portale sans qu'une thrombose porte ne soit totalement exclue. Faible quantité d'ascite péri-hépatique et péri-splénique. Les reins sont normaux, sans dilatation du système excréteur. Echocardiographie transthoracique le 23.04.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 20 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit très altérée. Dilatation importante du ventricule droit. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 21.04.2019 : épaississements bronchiques bilatéraux. Flou péri-hilaire, faisant suspecter une surcharge. Surélévation connue de la coupole diaphragmatique droite avec atélectase partielle de la pyramide basale droite en regard. Atélectase en bande du champ pulmonaire moyen à droite. Pas d'épanchement pleural. Discopathie pluri-étagée du rachis dorsal.CT-scan thoracique du 21.04.2019 : absence d'embolie pulmonaire. Surélévation connue de la coupole diaphragmatique droite avec atélectasie partielle passive de la pyramide basale droite en regard. Echocardiographie transthoracique le 24.04.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Oreillette droite non dilatée. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax le 28.04.2019 : examen réalisé couché limitant son interprétation et étalant la silhouette cardiaque qui présente cependant une cardiomégalie. Status post pose d'un port-à-cath pectoral droit dont l'extrémité de la sonde est en surprojection de la veine cave supérieure, inchangée. Sous réserve d'un cliché réalisé couché, on note une augmentation de la trame vasculaire principalement aux bases laissant suspecter de la surcharge cardiaque. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Pas de foyer pulmonaire constitué. Laboratoire : cf annexes. Rx thorax 17.05.2019 : Comparatif du 16.05.2019, condensation lobaire inférieure ddc avec présence de bronchogramme aérique (broncho-aspiration ?). Pneumothorax du poumon droit, mesuré à 3.4 cm. Pour le reste l'examen est superposable. Rx thorax 20.05.2019 : drain en place, pas de pneumothorax. Rx thorax (post-ablation drain, 20.05.2019) : Ablation de drain thoracique avec persistance d'une très fine lame de pneumothorax d'environ 3 mm. Diminution des infiltrats pulmonaires aux bases. Diminution de l'emphysème sous-cutané latéro-thoracique droit. Le reste du status est superposable. CT thoracique 16.05.2019 : pas de masse ou de foyer constitué. Les multiples plages en verre dépoli du parenchyme pulmonaire ddc sont aspécifiques, dans ce contexte d'hémoptysie, elles peuvent correspondre à du sang. Laboratoire : cf. annexes. RX thorax 20.04.2019 : flou péri-hilaire et infiltrats pulmonaires bilatéraux à prédominance centrale témoignant d'une surcharge. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas de franc épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Structures osseuses sans particularité. US cardiaque transoesophagien du 20.04.2019 : cardioversion spontanée en rythme sinusal pendant l'examen d'échographie transoesophagienne. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. D-shaping systolo-diastolique avec mouvement paradoxal du septum interventriculaire. Aorte normale non dilatée sans athéromatose. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit formellement non dilaté (PLAX 26 mm, proximal RVOT 27 mm, anneau tricuspidien 26 mm, VD basal 26 mm) mais rapport VD/VG visuellement à 1 avec D-shaping du VG. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. HTP minime (PAP's à 37 mmHg). VCI se collabe en inspiration en faveur d'une hypovolémie. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Minime épanchement péricardique infracentimétrique localisé en postérieur et en apical du VD sans répercussion hémodynamique. Épanchement pleural gauche minime. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Avis du Dr. X, de médecine interne : pas de traitement. Dafalgan 1g aux urgences. Traitement symptomatique au domicile. Suite chez le médecin traitant +/- gastroscopie à distance. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT-scanner abdominal injecté : examen réalisé après injection iv de 100 ml de Iomeron 400. Discret épaississement pariétal du côlon transverse et descendant, associé par endroits à une minime infiltration de la graisse adjacente, compatible avec une colite. Pas de liquide libre. Pas d'adénopathie de taille radiologiquement significative mais présence de multiples ganglions d'allure réactionnelle dans le mésentère. Foie de morphologie normale, aux contours réguliers, présentant une stéatose hépatique diffuse, un kyste biliaire dans le segment VII ainsi qu'une hypodensité focale en périphérie du segment II, trop petite pour être caractérisée. Veines sus-hépatiques et tronc porte perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Vésicule biliaire sans calcul radio-opaque ni signe de cholécystite. Surrénales, rate et pancréas sans particularités. Pas de dilatation du canal de Wirsung. Reins de bonne différenciation cortico-médullaire, sans lésion suspecte. Pas de dilatation des voies excrétrices. Vessie en réplétion partielle, aux parois non analysables. Pas d'anomalie de l'aorte ni de la veine cave inférieure. Sur les quelques coupes passant par les bases pulmonaires, présence de dystélectasies en bande bi-basales. Au niveau osseux, discopathie L4-L5 et L5-S1. Conclusion : examen compatible avec une colite modérée touchant le côlon transverse et descendant, sans signe de complication (Dr. X). Laboratoire : cf annexes. Sérologie toxoplasmose IgG positifs, IgM négatifs. IRM cérébrale le 21.05.2019 : lésion avec infiltration des leptoméninges parlant pour métastase DD gliome de haut grade, origine infectieuse peu probable. Dissection focale du tronc basilaire d'allure chronique. Ponction lombaire le 22.05.2019 : liquide eau de roche, pression d'ouverture 15 mmHg, 2 éléments (mononucléées). Pas de bandes oligoclonales. Pas de pléocytose. Pas de cellules atypiques. EEG le 23.05.2019 : signes évoquant une crise frontale latérale partielle. Laboratoire : cf. annexes. Stix urinaire : cf. annexes. Test de grossesse : détaillé ci-dessous. Scanner abdominal 27.11.2019. Avis du Dr. X. Transfert à l'HFR Fribourg pour un avis gynécologique. Laboratoire : cf. annexes. Test de grossesse : négatif. Primperan 10 mg en IV. Glucosalin 1000 ml. Examen des selles : bactériologie standard/PCR (avis Dr. X). Contrôle clinique et résultat microbiologie à la filière des urgences ambulatoires le 13.05.2019 à 9H15. Laboratoire : cf annexes. Ultrason abdomen complet le 09.05.2019 : lame de liquide libre entre les anses en fosse iliaque droite. Pas d'autre anomalie. CT abdomino-pelvien le 09.05.2019 : lacération hépatique d'environ 1.9 cm de longueur du segment IVa, sans hématome sous-capsulaire ni extravasation extrahépatiques, de grade AAST 2, associée à une lame de liquide libre pelvienne. Légère infiltration périduodénale probablement traumatique. Ultrason abdomen complet de contrôle le 10.05.2019 : persistance d'une lame de liquide libre dans le pelvis. La lacération hépatique du segment IVa, mise en évidence au CT du 9 mai, n'est pas retrouvée sur le présent examen. Laboratoire : cf. annexes. Ultrason abdominal complet natif : pancréas en place, homogène. Foie en place, de taille normale et d'échostructure conservée. Parenchyme homogène, sans lésion focale. Vésicule biliaire alithiasique à parois fines indolore. Rate de taille normale, homogène. Reins en place, de taille normale, bien différenciés sans dilatation pyélocalicielle. Vessie peu remplie, à contenu transsonore et parois fines régulières. Utérus porteur d'un DIU. Liquide libre dans le petit bassin avec petite lame de liquide dans le hile hépatique. Les ovaires sont partiellement masqués par les superpositions aérodigestives. Pas d'évidence de formation kystique. Doppler couleur peu contributif. L'examen étant limité chez un patient fortement algique. CONCLUSION : vessie peu remplie, à contenu transsonore. Liquide en faible quantité dans le Douglas et en position intra-hépatique dans le hile. Ovaires partiellement visibles. Torsion ovarienne ? Rupture de kyste ? Autre ? (Dr. X).CT-scan abdominal injecté : le foie est de taille normale, de contours réguliers, de densité homogène. Hypodensité péri-portale. Le pancréas, la rate et les reins sont sans particularité. Lame de liquide péri et sous-hépatique. Épanchement au niveau du cul-de-sac de Douglas de faible abondance. Densification de la graisse pelvienne. CONCLUSION : épanchement intra-péritonéal de faible abondance sous-hépatique au niveau du cul-de-sac de Douglas avec densification de la graisse pelvienne : probable origine gynécologique ou urologique ? À confronter aux données cliniques. (Dr. X). Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal du 05.05.2019 : Appendice de taille augmentée (max. 9 mm), pas d'épaississement pariétal, pas d'hyperémie, pas d'adénopathies radiologiquement significatives et pas de liquide libre, DD appendicite débutante. Histologie : cf annexes Ultrason abdominal du 26.04.2019 : Appendice non visualisable. Pas de ganglions ou de liquide libre. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Ultrason abdominal du 27.04.2019 : Absence d'argument scanographique en faveur d'une inflammation intra-abdominale. Au vu de la douleur située principalement au niveau du pli inguinal, une origine musculaire est la plus probable. Au vu d'un antécédent d'hernie inguinale droite, en cas de mauvaise évolution ou de signe de souffrance intestinale malgré un examen sonographique négatif, une imagerie en coupes (IRM) est recommandée afin d'exclure une récidive. Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal le 30.04.2019 : Liquide libre prédominant en fosse iliaque droite avec infiltration mésentérique et ganglions en faveur d'une appendicite. Mise en évidence d'une structure tubulaire de 8 mm évoquant une appendicite. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Ultrason du 19.05.2019 : Appendice rétrocaecal, de taille supérieure à la norme suspect d'une appendicite. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Ultrason le 07.05.2019 : appendicite aiguë sans signe de complication. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Ultrason 01.05.2019 : Lésion séquellaire de la rate au niveau du tiers moyen en rapport avec la fracture de stade IV connue avec une vascularisation pour le reste homogène de la rate. Pas d'hématome sous-capsulaire. Pas de liquide péri-splénique ni intra-abdominal visible. Minime épanchement pleural bilatéral. Laboratoire : cf annexes. Urine : cf annexes. Hémocultures et cultures urinaires : envoyées. Dafalgan 1 g. Novalgine. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 14 jours. Avis du chirurgien, le Dr. X : hospitalisation. Hospitalisation refusée par Mr. Y, reconvoqué à la filière des urgences ambulatoires le 24.05.2019. Laboratoire : cf annexes. US abdomen supérieur le 17.04.2019 : présence d'innombrables métastases hépatiques disséminées dans les 2 lobes hépatiques. Au point douloureux ressenti par Mr. Y en hypochondre droit, on constate la présence d'une métastase hépatique repoussant les capsules hépatiques et pouvant expliquer la symptomatologie. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques visibles. Pas d'argument en faveur d'un saignement intra-métastatique ni intra-abdominal. Pas de liquide libre abdominal visible. La tête du pancréas se présente normalement. Rate sans particularité. US abdominal le 26.04.2019 : pas d'argument pour un abcès ou pour une autre complication infectieuse du rein gauche qui présente une atrophie connue. Pas de dilatation des voies urinaires. Vessie partiellement vide contenant des bulles d'air en rapport avec le sondage récent. Ses parois sont fines. Le reste de l'examen est superposable au CT du 27.03.2019. Laboratoire : cf annexes US abdominal le 19.05.2019 : Pas de calcul mis en évidence au sein du cholédoque distal. Ectasie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques en rapport avec le statut post-cholécystectomie. Laboratoire : cf annexes. VS : 68 mm/1h FAN : 80 IF Ferritine : 1394 mcg/l Electrophorèse des protéines sériques Sérologies CMV : IgG/M négatives Hémocultures : négatives à 5 jours ECG : RSR à 90/min, normoaxé, onde P 80 ms, PR 130 ms, QRS fins, QTc à 411 ms, PR isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, progression normale du QRS, absence de trouble spécifique de la repolarisation. ETT 03.05.2019 : structure hétérogène péricardique de moyenne abondance circonférentiel, organisée en 2 couches avec des éléments fibrineux (DD : épanchement péricardique organisé). Le diamètre maximal de cet épanchement est de 26 mm en regard du VG. Bonne tolérance hémodynamique de cet épanchement sans compression de l'oreillette droite ni du ventricule droit. Sur le plan cardiologique, nous proposons un traitement par Brufen 600 mg 3x/j 1-2 semaines et Colchicine 0.5 mg 2x/j pendant 3 mois. Nous recommandons également à Mr. Y de ne pas faire de sport pendant 3 mois. Un contrôle échocardiographique devra être organisé à notre consultation ambulatoire par la suite. ETT 06.05.2019 : les feuillets péricardiques sont épaissis. Épanchement péricardique de moyenne abondance circonférentiel, d'aspect fibrineux. Le diamètre maximal de cet épanchement est de 20 mm en regard du VG. Pas de compression de l'oreillette droite ni du ventricule droit. La veine cave inférieure est compliante et non dilatée. Variation physiologique du flux diastolique mitral. Absence de swinging heart. Bonne tolérance hémodynamique de cet épanchement. Laboratoire : cf annexes. 2 paires d'hémocultures : en cours. ECG : flutter à 125 bpm. Cf annexes. Radiographie de l'épaule gauche face/neer : omarthrose avec signes de rupture chronique de la coiffe des rotateurs et notamment du tendon du muscle sus-épineux, caractérisé par une ascension de la tête humérale et une néo-articulation avec l'acromion. Tuméfaction des parties molles en regard de la tête humérale et en particulier de la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Pas de lyse osseuse. Radiographie du coude gauche : lésions dégénératives de l'articulation du coude sur son versant interne. Calcifications à l'insertion du tendon des muscles extenseurs et fléchisseurs. Pas d'épanchement intra-articulaire. Radiographie du thorax face : comparatif du 04.05.2019. La radio a été effectuée en position couchée. Cardiomégalie. Sclérose et déroulement de l'aorte. Discrète majoration de la trame interstitielle en rapport avec un inspirium plus faible que sur la radio précédente. Pas d'épanchement pleural, pas de foyer de pneumonie. Omarthrose bilatérale avec rupture chronique de la coiffe des rotateurs. Ultrason de l'épaule gauche : grande quantité de liquide dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne dans le contexte d'une rupture complète du tendon du muscle sus-épineux. Présence également de liquide dans le récessus sous-coracoïdien. Ce liquide est aspécifique DD arthrite réactive-inflammatoire DD arthrite septique. (Dr. X). Laboratoire : cf copies annexées. Laboratoire : cf copies annexées. Laboratoire : cf copies annexées. Laboratoire : cf copies annexées.Laboratoire : cf copies annexées. Laboratoire : cf copies annexées. Laboratoire : cf copies annexées. Analyse liquide pleural : cf copie annexée. Culture d'expectorations : contamination buccale. Culture liquide pleural : négative. Cytologie liquide pleural - Promed C2019.529 - du 26.04.2019 : rares amas de cellules atypiques avec expression de CK7 et BerEp4. Morphologie et immunophénotype des cellules atypiques compatibles avec la métastase d'un adénocarcinome. L'immunophénotype est plutôt en défaveur d'une origine gastro-intestinale ou pulmonaire. (cf copie annexée). ECG du 23.04.2019 : rythme sinusal régulier à 81/min, PR à 174 ms, QRS fin avec axe gauche, présence d'extrasystoles ventriculaires, segment ST isoélectrique, ondes T normales, QTc de 433 ms. RX thorax du 23.04.2019 : épanchement pleural bilatéral prédominant à droite avec troubles ventilatoires passifs. Composante d'épanchement au niveau scissural à droite. Aorte déroulée et calcifiée. RX thorax du 26.04.2019 : épanchement pleural bilatéral de faible abondance avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique. Aorte déroulée calcifiée. Turgescence hilaire bilatérale prédominant à droite. Crépitement scissural à droite. Pas de foyer pneumonique décelable dans les limites de l'incidence réalisée. RX thorax du 01.05.2019 : par rapport au 26.04.2019, pas de changement significatif. Pas de récidive de l'épanchement pleural basal droit. Persistance d'une opacité circulaire hilaire droit correspondant à la masse suspectée sur le scanner du 25.04.2019 (DD masse tumorale). Pas de lésion suspecte dans le parenchyme pulmonaire à gauche. Silhouette cardiaque dans la norme. CT scan thoracique du 25.04.2019 : lésion tissulaire suspecte para-médiastinale hilaire droite à prédominance lobaire supérieure. Conglomérat d'adénopathies hilaires et sous-carinaires. Pas de lésion nodulaire suspecte de métastases intra-parenchymateuses pulmonaires ipsi ou controlatérale. Métastase osseuse ostéolytique du pédicule droit de D11. Aspect hétérogène sur tassement du corps vertébral de D11. Arteria lusoria. Laboratoire : cf copies annexées. Bilan d'anémie : dans la norme (acide folique > 20 ng/ml, vitamine B12 à 783 pg/ml, TSH à 0,617 mU/l). ECG du 06.05.2019 : rythme sinusal régulier à 90/min, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à 98°, QTc à 442 ms, segment ST isoélectrique. RX thorax du 06.05.2019 : en confrontation avec le CT-scanner du 16.04.2019, on retrouve des condensations alvéolaires confluentes en projection de pratiquement l'ensemble de la plage pulmonaire gauche dans le contexte de progression tumorale connue. Ces condensations augmentent également par rapport au 16.12.2018. Actuellement, il est difficile d'exclure un foyer surajouté au sein de ces dernières. A droite, remaniement hilaire supérieur droit inchangé. Pas d'argument pour un foyer parenchymateux surajouté décelable. Pas d'épanchement pleural. Le cœur semble de volume dans la norme. Port-à-cath sous-clavier droit en place. Laboratoire : cf copies annexées. CT scan cérébral natif du 10.05.2019 : status post-trépanation bilatérale. Évacuation d'hématomes sous-duraux, composante chronique et subaiguë en diminution d'épaisseur. Persistance d'une composante aérique des deux côtés. Structure médiane en place. Régression de l'effet de masse sur le système ventriculaire latéral droit. Évaluation neuropsychologique du 09.05.2019 : cf copie annexée. Laboratoire : cf copies annexées. CT scan colonne lombaire du 03.05.2019 : pas d'argument radiologique pour une compression des racines nerveuses de L4, L5 et S1 à gauche, ni de spondylodiscite. Toutefois, nous restons à disposition pour la réalisation d'une IRM, afin de compléter le bilan. Pas de fracture du rachis lombaire. IRM colonne lombaire du 07.05.2019 : discopathies L3-L4, L4-L5, L5-S1. Débord discal circonférentiel associé avec probable contact radiculaire en L4-L5 à droite. Absence de conflit radiculaire net visible. Consilium psychiatrique - Dr. X - du 07.05.2019 : dysthymie secondaire au syndrome algique - F34.1, suspicion de modification durable de la personnalité - F62.8. Laboratoire : cf copies annexées. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. Recherche antigènes urinaires Légionelle : négative. Urotube : contamination. Hémocultures : négatives. RX thorax F/P du 30.04.2019 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Aspect irrégulier des contours du cœur. Aspect désorganisé de façon modérée de la trame bronchovasculaire au niveau bibasal. Pas de foyer décelable. Laboratoire : cf copies annexées. Culture liquide d'ascite : négative. Ascite : aspect trouble, couleur jaune pâle. US abdomen complet du 17.04.2019 : splénomégalie modérée ainsi que foie de configuration cirrhotique, mais avec une veine porte qui reste perméable et sans lésion focale suspecte. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 01.05.2019 : rythme en fibrillation auriculaire normocarde à 81/min, QRS fins à 98 ms, avec un axe à droite (89°), T inversées en II, III, aVF, V4, V5 avec sous-décalage de ST de 1.5 MV en V4 et V5, QTc 440 ms (ECG superposable au comparatif du 03.01.2019). Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 01.05.2019 : rythme sinusal à 60/min, PR à 212 ms, QRS large avec un axe à 30°, QTc à 436 ms, mauvaise progression de l'onde R, bloc de branche gauche (connu), segment ST non interprétable en raison du bloc de branche gauche. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 02.05.2019 : rythme régulier à 82/min. RX thorax du 02.05.2019 : petite augmentation de la trame bronchovasculaire sous-hilaire droite et para-cardiaque gauche pouvant correspondre à des foyers débutants vs des bronchoaspirations, à confronter avec la clinique. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 04.05.2019 : rythme sinusal régulier à 60/min, onde P de morphologie normale, intervalle PR de 168 ms, QRS fin avec axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V2-V4 et aVF, QTc de 464 ms. RX thorax du 04.05.2019 : par rapport au comparatif du 13.09.2009, on retrouve une désorganisation de la trame broncho-vasculaire et l'on constate la disparition de la volumineuse cavité à la base pulmonaire gauche, mais pas de foyer d'apparition nouvelle. Cœur de taille dans les limites de la norme. Scoliose cervico-dorsale en S. CT scan thoracique injecté du 07.05.2019 : signe de BPCO avec destruction du parenchyme pulmonaire par des lésions d'emphysème pan-lobulaires, centro-lobulaires et para-septales. Signe d'HTAP avec dilatation des branches de division des artères pulmonaires de façon bilatérale. Lésion condensante quadrangulaire sous-pleurale du lobe inférieur gauche de 17 mm, à contrôler. Échocardiographie transthoracique du 07.05.2019 : aspect compatible, avec un cœur pulmonaire sans dysfonction systolique ou diastolique gauche. Insuffisance aortique plutôt centrale et difficile à quantifier mais ne paraissant pas significative. Pas trouble de la cinétique pouvant expliquer les altérations de la repolarisation (cf copie annexée). Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 13.04.2019 : rythme sinusal normocarde, pas de signe d'ischémie active. Test de Schellong : positif. RX thorax du 13.04.2019 cardiomégalie encore modérée en tenant compte de la position couchée avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. OGD - Dr. X - du 15.04.2019 : 2 érosions oesophagiennes (cf copie annexée). Colonoscopie - Dr. X - du 18.04.2019 : diverticulose colique. Hémorroïdes de stade I (cf copie annexée). DAP, biopsie rectum - Promed P2019.4637 - du 18.04.2019 : discrète hyperplasie de la muqueuse du gros intestin (cf copie annexée).Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 17.04.2019 : rythme sinusal régulier à 104/min, PR à 184 ms. Aspect de bloc de branche droit incomplet avec axe à -59°. RX thorax du 17.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Foyer de condensation de l'hémi-champ pulmonaire inférieur gauche avec épaississement de la trame bronchovasculaire. On trouve le foyer de condensation sur le cliché de profil très probablement en projection lingulaire. Bonne visibilité des hiles pulmonaires de façon bilatérale. Pseudo-aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Comblement du cul-de-sac costo-vertébral postérieur. CT scan thoracique du 18.04.2019 : par rapport au comparatif du 17.10.2017, on retrouve les multiples lésions séquellaires en bande, intra-parenchymateuses bilatérales d'aspect superposable avec l'apparition d'une atélectasie partielle en bande au niveau de la lingula, pouvant être potentiellement surinfectée, mais pas d'image typique de foyer pulmonaire surajouté. ECG du 18.04.2019 : rythme sinusal régulier à 80/min, pas de bloc atrio-ventriculaire, QRS fins d'axe normal à 87°, progression de l'onde R en V4, pas d'onde Q pathologique, onde T isoélectrique en V1, QTc à 441 ms. RX thorax du 18.04.2019 : on trouve un épaississement de la trame bronchovasculaire bilatérale déjà connue avec syndrome interstitiel. Pas d'épanchement pleural décelable. Aspect irrégulier des contours du cœur. Aorte déroulée et calcifiée. ECG du 18.04.2019 : rythme sinusal régulier à 84/min, PR à 156 ms, QRS fins avec un axe à 4°, QTc à 421 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, segment ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. ECG du 22.05.2019 : rythme sinusal régulier à 64/min, PR 196 ms, QRS fins normoaxés, pas d'onde Q pathologique, ST isoélectrique, progression de l'onde R avec une transition en V2, pas d'onde T négative, QTc 441 ms. CT scan cérébral du 22.05.2019 : pas de lésion ischémique constituée ni saignement intracrânien. Sur la carte de perfusion, pas d'asymétrie. À corréler à une IRM. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Aspect filiforme de l'artère vertébrale droite se terminant en PICA. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. IRM cérébrale du 23.05.2019 : pas d'argument pour une lésion ischémique sur cet examen. Vaisseaux intra-cérébraux perméables. Dominance de l'artère vertébrale gauche. ECG du 23.05.2019 : rythme sinusal régulier à 55/min, PR à 162 ms, QRS fins normoaxés, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc à 445 ms. Test de Schellong : négatif. ECG du 25.04.2019 : rythme sinusal régulier, image de bloc de branche droit incomplet en V1, bradycarde à 50/min, axe normal à 20°, QTc à 409 ms. ECG du 27.04.2019 : rythme sinusal régulier à 89/min, PR à 166 ms, QRS à 108 ms, QTc à 463 ms. RX thorax du 27.04.2019 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position couchée, avec des franges graisseuses à la pointe. Désorganisation de la trame bronchovasculaire avec des infiltrats aux apex prédominant du côté droit, pouvant être d'origine infectieuse, à confronter avec la clinique. RX bassin et hanche du 27.04.2019 : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Enthésopathie multiple au niveau des ailes iliaques. Aérocolie et aérogrêlie. CT scan cérébral du natif et injecté du 27.04.2019 : status post-anciens évènements ischémiques dans plusieurs territoires vasculaires, correspondant à priori à une origine embolique. Absence de masse ou de lésion pouvant expliquer l'état confusionnel aigu du patient. CT scan des tissus mous du cou injecté du 27.04.2019 : sous réserve d'artéfacts de mouvement, absence de sténose significative des vaisseaux précérébraux. Forte suspicion d'un infiltrat infectieux de l'apex pulmonaire des deux côtés, prédominant à droite. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 30.04.2019 : cf copie annexée. EEG - Dr. X - du 29.04.2019 : EEG dans les normes. Tracé microvolté. Consilium psychiatrique - Dr. X - du 30.04.2019 : • démence vasculaire, sans précision - F01.9 • épisode dépressif léger à moyen - F32.0 • solitude - Z60.2 ECG du 28.04.2019 : rythme sinusal régulier à 94/min, QRS fins, axe du QRS 80°, pas de modification du segment ST, QTc 506 ms. ECG du 30.04.2019 : rythme sinusal normocarde à 79/min, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, axe légèrement dévié à gauche, bloc de branche droit partiel. ST isoélectrique. RX thorax du 30.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Absence d'un bon inspirium. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. RX cheville gauche du 30.04.2019 : importantes calcifications athéromatoses des artères jambières en distal. Fines calcifications d'origine très probablement veineuse. Discret surcroît d'opacité en projection des parties molles. Pas d'arthrose significative de la cheville. ECG du 30.04.2019 : rythme sinusal régulier à 74/min, PR à 235 ms, QRS fins avec un axe à 30°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, segment ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'onde Q pathologique. US abdominal du 30.04.2019 : foie dysmorphique d'hépatopathie chronique associé à une ascite de faible abondance en péri-hépatique au niveau inter-anse. Vésicule biliaire lithiasique. Splénomégalie homogène. Adénopathie du hile hépatique de 3,9 cm. Circulation collatérale para-ombilicale. OGD - Dr. X - du 02.05.2019 : duodénite érosive et gastrite érosive probablement d'origine hypertensive dans le cadre d'une hypertension portale importante secondaire à l'hépatopathie. Actuellement pas de saignement actif. Ferritine : 8 ug/l. ECG du 03.05.2019 : rythme sinusal régulier à 107/min, axe dans la norme, intervalle PR dans la norme, QRS fins, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST, transition en V3/V4, pas de trouble de la repolarisation. Frottis plaie tibiale gauche : négatif. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. PCR multiplex selles : négatives. ECG du 09.05.2019 : rythme sinusal régulier, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré avec PR à 202 ms, QRS fin avec axe hypergauche, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, ondes T normales, QTc à 428 ms. Consultation angiologique, Dr. X, du 10.05.2019 : absence d'artériopathie significative et absence de thrombose veineuse profonde ou d'insuffisance veineuse profonde ou superficielle significative pouvant expliquer les ulcères. Une compression élastique pourrait quand même favoriser la guérison (bandes élastiques). En l'absence de guérison des ulcères gauches sous traitement conservateur, un avis dermatologique (avec biopsie) est conseillé. Avis dermatologique, Dr. X : angiodermite nécrotique probable, faire pansement fibrinolytique. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. ECG du 08.05.2019 : rythme sinusal régulier, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré avec intervalle PR à 212 ms, QRS fins avec un axe hypergauche, segment ST isoélectrique, QTc à 395 ms.RX thorax du 08.05.2019 : aorte déroulée calcifiée. Foyer de condensation avec important glissement de la trame bronchovasculaire au niveau bibasal, prédominant au niveau para-cardiaque droit. Pas d'épanchement pleural décelable. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 21.04.2019 : tachycardie sinusale à 128/min, PR à 108 ms, QRS fins avec un axe à 20°, QTc à 415 ms, pas de signe isoélectrique. RX thorax du 21.04.2019 : on retrouve un foyer de condensation au niveau bibasal, plus marqué à D, avec effacement par endroit de la coupole diaphragmatique D. Épanchement pleural D de faible abondance. Effacement du contour du cœur D. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Antigénurie pneumocoque et Légionelle : négative. ECG du 09.05.2019 : rythme sinusal régulier sans trouble de la conduction, sans trouble de la repolarisation, QRS fin, axe du QRS 30°. RX thorax du 09.05.2019 : par rapport au 22.04.2019, l'opacité nodulaire spiculée du hile gauche est légèrement plus dense, avec des bronches qui semblent comblées de façon nouvelle. Opacité alvéolaire basale gauche plus marquée pouvant correspondre à un foyer de pneumonie, DD pneumonie avec obstruction bronchique en amont. Le hile droit et la base pulmonaire droite sont relativement inchangés. Pas de foyer systématisé du côté droit. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans la norme. Portacath en surprojection correcte. Status post-sternotomie superposable. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Auto-anticorps pour la myosite : dans la norme. HIV, HCV, HBV, TB : négatifs. CMV : positif. Virémie CMV : 340 copies/ml. Biopsie au mollet droit effectuée par Dr. X le 29.04.19 : myosite nécrosante aiguë en partie granulomateuse. Recherche CMV par immunohistochimie sur prélèvement de biopsie : négatif. Recherche CMV par PCR sur prélèvement de biopsie : négatif (résultat reçu après la sortie du patient). ECG du 07.05.2019 : rythme sinusal à 82 bpm, axe dans la norme, intervalles PR, QRS et QTc dans la norme, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. RX thorax du 04.05.2019 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Petites lésions en bande à la base gauche, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. IRM jambe droite et gauche du 26.04.2019 : examen compatible avec un état inflammatoire des muscles de la loge postérieure des deux jambes et de la loge antérieure de la jambe gauche (moins marqué dans la loge antérieure de la jambe droite), DD myopathie inflammatoire, rhabdomyolyse. Discrète lame de liquide le long des fascias entre le muscle soléaire et le muscle jumeau interne, ddc DD réactionnel. US abdomen supérieur du 29.04.2019 : US abdominal supérieur sans anomalie. CT scan cervico-thoraco-abdominal du 06.05.2019 : examen mettant en évidence des ganglions cervicaux et médiastinaux, ainsi qu'une rate de taille à la limite supérieure de la norme, mais pas d'image spécifique de sarcoïdose ou de néoplasie. Investigation rhumatologique, Dr. X, du 30.04.2019 : myosite diffuse, probablement d'origine virale, DD : toxique, myopathie inflammatoire. ENMG, Dr. X, du 01.05.2019 : myopathie inflammatoire avec hyperéosinophilie, état fébrile, tétraparésie à prédominance proximale d'apparition subaiguë et d'origine indéterminée. DD : myosite virale, dermatomyosite, myosite nécrosante autoimmune/paranéoplasique, Churg-Strauss. Echocardiographie transthoracique, Dr. X, du 08.05.2019 : examen dans la norme. Aucun argument pour une myocardite (cf copie annexée). Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. RX thorax du 19.04.2019 : inspirium diminué. Condensation parenchymateuse avec bronchogramme aérique visible sur l'incidence de profil avec perte de radio-transparence du rétro-carde sur la face, correspondant à un foyer parenchymateux. Pas d'épanchement pleural associé. Squelette visible sans particularité. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Culture liquide articulaire genou gauche : négative. RX thorax du 06.05.2019 : cliché réalisé en position couchée, en obliquité. Élargissement du médiastin et du hile droit. L'élargissement du hile est en partie expliqué par une artère pulmonaire de fort calibre, objectivée au CT du 15.03.2016. Aspect épaissi de la petite scissure, aspécifique. Pas de net foyer parenchymateux systématisé visible. Pas d'épanchement pleural décelable. Un cliché en position debout est souhaitable. RX avant-pied gauche du 06.05.2019 : déminéralisation osseuse diffuse liée à l'âge. Synostose P2P3 du 5ème orteil (variante de la norme). En oblique, discrète irrégularité de corticale au niveau de la P1O3, suspecte d'une petite fracture non déplacée. Pas d'évidence de réaction périostée ou de destruction osseuse en faveur d'une ostéomyélite compliquée actuellement décelable. Importantes calcifications vasculaires artérielles. RX main droite du 09.05.2019 : ostéopénie modérée. Remaniement dégénératif du carpe avec un élargissement de l'interligne scapholunaire (rupture du ligament scapholunaire). Pas de fracture. Pas de calcification des interlignes articulaires. Calcifications vasculaires. RX coude droit du 09.05.2019 : tuméfaction des tissus mous en regard de l'olécrâne, mais pas d'épanchement articulaire. Calcifications artérielles, mais pas de calcifications typiques pour une chondrocalcinose. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. RX genou gauche du 09.05.2019 : pincement du compartiment fémoro-tibial interne. Calcifications en surprojection de l'interligne fémoro-tibial externe. Remaniement ostéophytaire des condyles fémoraux et des plateaux tibiaux internes comme externes. Remaniement dégénératif de l'articulation fémoro-patellaire avec des remaniements ostéophytaires du condyle fémoral et de la patella. Épanchement intra-articulaire dans ce contexte. Calcifications vasculaires. Consilium angiologique, Dr. X, du 08.05.2019 : pas de thrombose veineuse profonde ni superficielle du membre inférieur droit. Pas de thrombose veineuse profonde ni superficielle du membre inférieur gauche, au moins jusqu'en sous-géniculé (sous réserve d'un examen sous-optimal en jambier au vu de l'alitement du patient). Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. ECG du 07.05.2019 : rythme du pacemaker à 60/min, axe du QRS gauche, bloc de branche droit. RX thorax du 07.05.2019 : comparatif du 09.11.2015. Cathéter endoveineux dans le ventricule droit. Patchs d'électrostimulation en surprojection du médiastin. Suspicion de cardiomégalie et redistribution vasculaire aux apex sous réserve d'une incidence antéro-postérieure en position couchée. Cadre osseux et parties molles sans particularités. RX thorax du 08.05.2019 : comparatif du 07.05.2019. Pacemaker en position pré-pectorale gauche avec sondes intègres et connectées au boîtier. Pas d'image de pneumothorax ou de pneumomédiastin. Apparition de multiples zones de dystélectasies ddc, pouvant être en rapport avec l'intervention. Aspect émoussé des récessus costo-diaphragmatiques pouvant parler pour des épanchements pleuraux de faible quantité. Le reste du statut est superposable. Echocardiographie transthoracique - Dr. X - du 07.05.2019 : l'examen du jour montre une hypokinésie modérée du septum en conséquence de la stimulation par PM endovasculaire. Fonction du ventricule gauche globalement conservée (évaluation visuelle), sous réserve d'un examen de mauvaise qualité. Sonde du pacemaker en place au niveau de l'apex du ventricule droit. Absence d'épanchement péricardique (cf copie annexée).Contrôle du pacemaker • Dr. X • du 08.05.2019 : les tests de détection, stimulations et impédances sont dans la norme. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. ECG du 27.04.2019 : rythme sinusal à 104/min, axe dans la norme, intervalle PR, QRS et QTc dans la norme, pas de trouble de la repolarisation ni de la conduction. RX thorax du 27.04.2019 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. RX bassin et hanche droite du 27.04.2019 : par rapport au 19.05.2015, la plaque d'OS de la hanche droite est le siège d'une fracture nouvelle. La cupule de Burch et la PTH droites sont inchangées. On retrouve une pseudarthrose un peu plus visible de la diaphyse proximale du fémur par rapport à l'examen précédent. À gauche, status post-PTH, sans particularité, sans changement significatif. RX colonne dorsale du 27.04.2019 : la hauteur des corps vertébraux est conservée, sauf en D4 et D5 (où l'on retrouve un aspect cunéiforme connu). La vertèbre D6 est le siège d'un aspect cunéiforme nouveau (il n'y avait pas de tassement de ce corps vertébral sur le CT scan thoracique du 26.04.2014), faisant suspecter un tassement. CT scan cérébral natif du 27.04.2019 : absence de lésion traumatique visible, en particulier pas de fracture ni de saignement intracrânien. CT scan colonne thoracique + bassin du 28.04.2019 : fracture tassement de T6, d'âge indéterminé au scanner, non présent sur l'examen comparatif de 2014. Afin d'estimer de manière plus précise l'âge de la fracture, une IRM est recommandée. Pseudarthrose connue du fémur droit et fracture d'une barre d'ostéosynthèse du fémur proximal droit avec possible descellement de la prothèse au niveau du col fémoral et du grand trochanter. Au vu des très nombreux artéfacts métalliques, on ne peut exclure une prise de contraste pathologique ou une collection au niveau de la hanche à droite. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. PCR multiplex selles : négative. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. RX thorax F/P du 02.05.2019 : foyer de condensation de l'hémichamp pulmonaire à gauche, triangulaire avec une base pleurale et un sommet hilaire. Pas d'épanchement pleural visible. Aorte déroulée et calcifiée. CT scan des sinus du 03.05.2019 : les sinus de la face sont bien pneumatisés et l'on visualise un petit polype au niveau de la paroi antérieure du sinus maxillaire gauche ainsi qu'un petit épaississement muqueux du fond du sinus maxillaire gauche, compatible avec une sinusite chronique, mais pas de niveau hydroaérique pour un signe de sinusite aiguë. Déviation de la cloison nasale à convexité droite. Les cellules mastoïdiennes sont libres. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. RX thorax du 20.04.2019 : silhouette cardiaque de volume dans les limites supérieures de la norme, sans signe de décompensation. Frange graisseuse à l'apex cardiaque. Absence de foyer parenchymateux interstitiel ou alvéolaire systématisé visible. Pas de lésion nodulaire suspecte. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Stix et sédiment urinaire = Leucocyte +++, nitrite +, sang +++, flore bactérienne +++ Urotube : positif pour E. coli et quelques Candida. US abdominal : pas d'épanchement dans le Morisson, pas d'épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, pas d'épanchement dans le Koelher, vésicule biliaire alithiasique avec paroi évaluée à 2,1 mm d'épaisseur. Aorte visualisée sans signe de dissection. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Urotube : négatif. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. ECG du 27.04.2019 : rythme sinusal régulier à 100 bpm avec des extrasystoles, PR à 160 ms, QRS dans la norme avec un axe à 100°, QTc à 460 ms, mauvaise progression de l'onde R, ST légèrement sus-décalé en V1-V2-V3 connu, absence d'onde Q pathologique. RX thorax du 27.04.2019 : opacité alvéolaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans la norme. Calcifications et léger déroulement de l'aorte thoracique. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : positives pour E. coli multisensible. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : positives pour E. coli multisensible le 22.04.2019. Urotube : positif au E. coli multisensible le 22.04.2019. ECG du 22.04.2019 : rythme sinusal à 101/min, axe dans la norme, intervalle PR, QRS et QTc dans la norme, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. RX thorax du 22.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures du 09.04.2019 : positives pour E. coli ESBL. Hémocultures du 15.04.2019 : négatives. Urotube : positif pour E. coli. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. Recherche H. pylori dans les selles : négative. RX thorax du 15.04.2019 : absence d'un bon inspirium. Élargissement de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Turgescence hilaires bilatérales. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. US des voies urinaires du 16.04.2019 : vessie vide. Absence d'argument échographique pour une pyélonéphrite aiguë compliquée actuellement décelable. Status post-cholécystectomie. Discrète splénomégalie homogène. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures du 20.04.2019 : 2/4 bouteilles positives pour Streptococcus pneumoniae (sensible à la Rocéphine et à la pénicilline). Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. ECG du 20.04.2019 : rythme sinusal régulier à 86/min, PR à 160 ms, QRS fins avec un axe à -30°, QTc à 398 ms, mauvaise progression de l'onde R, segment ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. RX thorax F/P du 20.04.2019 : comparatif du 25.08.2018. Cœur de volume dans les limites supérieures de la norme voire discrète accentuation du cœur gauche, sans signe de décompensation. Discret effacement de l'apex cardiaque au niveau lingulaire, ne permettant pas d'exclure un syndrome bronchique débutant. Pas d'épanchement pleural visible. Absence de fracture-tassement des corps vertébraux dorsaux. RX thorax du 26.04.2019 : hypoventilation basale gauche avec émoussement du cul-de-sac costo-diaphragmatique de façon bilatérale. Persistance du foyer pneumonique au niveau basal gauche par rapport à la radiographie du 20.04.2019. Aorte déroulée calcifiée. Laboratoire : cf copies annexées. Liquide céphalo-rachidien du 10.04.2019 : aspect limpide, couleur eau de roche. CT scan colonne lombaire native du 05.04.2019 : on retrouve une lyse isthmique bilatérale de L5 avec des protrusions discales postérieures étagées, mais pas de net conflit disco-radiculaire mis en évidence. IRM colonne lombaire native du 05.04.2019 : on retrouve une lyse isthmique de L5 avec des discopathies et des protrusions discales postérieures, mais pas de hernie discale, ni de conflit disco-radiculaire. Ponction lombaire du 10.04.2019 : très discrète protéinorachie, 1 élément/mm3. ENMG • Dr. X • du 11.04.2019 : au tableau clinique, on reste interpellé par un patient négligé, souffrant de très importantes douleurs généralisées, à prédominance des MI avec toutefois une composante démonstrative associée. L'examen clinique se complique par une collaboration limitée avec également un examen neuro-physiologique très mal toléré et de ce fait, limité à l'essentiel. L'examen électro-clinique confirme une atteinte de type polyneuropathie sensitivomotrice axono-myélinique, longueur-dépendante et symétrique, globalement légèrement progressive par rapport à ma dernière évaluation de mai 2018 et sans signe d'une atteinte axonale flagrante au niveau de la loge tibiale. Comme discuté par téléphone, je reste malheureusement sans proposition spécifique sur le plan neurologique, avec un pattern de polyneuropathie a priori peu spécifique, n'évoquant surtout pas d'atteinte de type vascularite ou encore d'atteinte de type neuropathie dysimmunitaire avec également une analyse du LCR rassurante. Je propose en premier lieu de recontrôler les facteurs métaboliques et carentiels, pouvant contribuer/causer une polyneuropathie (glycémie, hémoglobine glyquée, fonction thyroïdienne, vitamines B1, B6 et B12, acide folique et électrophorèse des protéines.Laboratoire : cf copies annexées. Manoeuvre de Hallpike : pas d'amélioration de la symptomatologie. Lunettes Frenzel : nystagmus rotatoire-horizontal rapide à gauche. Head Impulse : saccade correctrice à droite. Skew Déviation : négatif. Laboratoire : cf copies annexées. OGD - Dr. X - demandée par Dr. X - du 15.04.2019 : cf copie annexée. Laboratoire : cf copies annexées. Paracétamolémie 4 heures après la prise : dans la norme à 18,2 mg/l. Paracétamolémie 20 heures après la prise : dans la norme < 5,0 mg/l. ECG du 20.05.2019 : rythme sinusal régulier à 80/min, QRS fins normoaxé, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, progression de l'onde R avec une transition en présence d'ondes U, QTc à 447 ms. US des tissus mous musculo-squelettique (paroi abdominale) du 21.05.2019 : lésion sous-cutanée tissulaire d'environ 2 cm de grand axe qui reste d'origine indéterminée, mais dont les caractéristiques ne correspondent ni à un kyste ni à un lipome. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 18.04.2019 : rythme sinusal régulier à 68/min, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré. Bloc de branche gauche avec repolarisation non interprétable. QTc à 459 ms. RX thorax du 18.04.2019 : comparatif du 11.04.2019. Inspirium discrètement diminué. Silhouette cardiaque de taille dans la norme. Pacemaker bicaméral en place. Accentuation diffuse de l'interstice péri-hilaire et aux bases sans net foyer systématisé visible. Un syndrome bronchique débutant notamment en base droite doit être évoqué. Pas d'élargissement médiastinal ou d'autre signe de décompensation cardiaque. CT scan cérébral natif du 18.04.2019 : pas d'hémorragie intracrânienne avec notamment, par rapport au comparatif du 10.04.2019, la disparition de l'hémorragie intra-ventriculaire dans la corne du ventricule latéral gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. RX thorax du 04.05.2019 : par rapport au comparatif du 21.04.2019, on constate encore une augmentation du volumineux infiltrat alvéolaire à la base droite, associé à un épanchement pleural qui paraît stable. RX thorax du 05.05.2019 : examen superposable au comparatif avec un volumineux infiltrat alvéolaire à la base droite, associé à un petit épanchement pleural. CT scan thoracique natif et injecté du 06.05.2019 : progression de l'infiltration tumorale du poumon droit ainsi que des multiples infiltrats des deux côtés et surtout de l'épanchement pleural droit, mais pas d'argument scannographique pour une embolie pulmonaire. Laboratoire : cf copies annexées. RX thorax du 02.05.2019 : pas d'image de foyer de broncho-aspiration. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. CT scan cérébral du 02.05.2019 : examen dans les limites de la norme, sans lésion traumatique décelable, en particulier absence d'hémorragie intracrânienne ou de fracture. EEG du 02.05.2019 : fluctuations de la vigilance, état post-critique. Consilium neurologique du 03.05.2019 : le tableau montre encore un discret syndrome psycho-organique, ralentissement. Poser le diagnostic différentiel dans l'état post-critique, d'un état dépressif ou d'une encéphalopathie hépatique stade 1. Je propose un contrôle de l'ammonium, une évaluation par le psychiatre de liaison à Riaz. Du point de vue épileptologique, continuer le traitement à 2×500 mg, contrôle dans trois mois avec électroencéphalogramme et carence de la conduite à envisager pour six mois. Laboratoire : cf copies annexées. RX thorax du 14.04.2019 : par rapport au comparatif du 16.03.2019, on retrouve une asymétrie de taille des plages pulmonaires au détriment du côté droit, à mettre en relation avec le status post-lobectomie supérieure, d'aspect superposable, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Laboratoire : cf copies annexées. Sédiment urinaire : propre. US abdominal du 29.04.2019 : foie de surcharge stéatosique. Discrète distension transverse de la vésicule biliaire, sans épaississement de ses parois et sans image de calcul. Pas de dilatation des voies biliaires. Sludge au niveau de la vésicule biliaire sans calcule visualisé. Laboratoire : cf copies annexées. Sérologie HBV : négatif. Sérologie HCV : positif. Virémie HCV : négative. Test rapide EBV : négatif. Dépistage HIV : négatif. Hémocultures des 22, 23 et 24.04.2019 : négatives. ECG du 24.04.2019 : rythme sinusal à 62/min, axe dans la norme, bloc de branche droit, pas de trouble de la repolarisation ni de la conduction. RX thorax du 20.04.2019 : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. CT scan cérébral et des tissus mous du cou du 22.04.2019 : CT scanner cérébro-cervical dans les limites de la norme. US abdomen du 23.04.2019 : foie dysmorphique micronodulaire d'allure cirrhotique. Pas de lésion d'allure suspecte sous-jacente. Pas de dilatation des voies biliaires. Laboratoire : cf copies annexées. Sérologies hépatites B et C du 25.04.2019 : négatives. CA 19-9 : 701 U/ml. RX thorax F/P du 25.04.2019 : cardiomégalie avec un index cardio-thoracique mesuré à 55%. Déroulement de l'aorte descendante. Étalement des hiles. Pas d'autre image pathologique au sein des champs pulmonaires. Emoussement du récessus costo-diaphragmatique latéral droit pouvant correspondre à un petit épanchement pleural. Pas d'épanchement à gauche. CT scan thoracique du 26.04.2029 : nouvelle lésion mal délimitée de 15 x 16 mm de diamètre du segment apical du lobe inférieur droit DD infectieux DD tumoral. Adénopathies hilaires droites et dans la loge de Barety d'environ 15 mm de diamètre avec un aspect nécrotique des lésions hilaires droites suspectes d'être des métastases ganglionnaires. Nous vous proposons d'effectuer un PET-CT afin d'évaluer la meilleure zone dans laquelle biopsier (adénopathie médiastinale ? Lésion du segment apical du lobe inférieur droit ? Métastases hépatiques ? Laboratoire : cf copies annexées. Stix et sédiment urinaire : négatif. ECG du 07.05.2019 : rythme sinusal régulier, axe normal, pas de trouble de la conduction, onde q en D2, D3 (connue), pas de trouble de la repolarisation, QRS fin, pas de bloc de branche droit et gauche. RX thorax du 07.05.2019 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Laboratoire : cf copies annexées. Test de Schellong : positif. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : contaminé. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Hémocultures : négatives. ECG du 01.05.2019 : fibrillation auriculaire rapide à 120/min, QRS fins avec un axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V4-V5, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V5-V6 et aVL.ECG du 02.05.2019 : rythme régulier à 116/min, fibrillation auriculaire/flutter, QRS fin avec axe hypergauche à -44°, progression de l'onde R avec inversion en V4-V5, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V2, V5-V6, QTc à 434 ms. RX thorax du 01.02.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. RX thorax du 03.05.2019 : épanchements pleuraux bilatéraux de faible à moyenne abondance avec troubles ventilatoires passifs. Aorte déroulée et calcifiée. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : Lactobacillus. Hémocultures : 1/4 positive à J1 pour un K. Pneumoniae, 3/4 négatives à J5. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. ECG du 12.04.2019 : rythme sinusal régulier, normocarde à 92 bpm, axe normal à 67°, QRS fins à 82 ms, transition de l'onde R précoce en V3, segment ST isoélectrique, inversion de l'onde T dans toutes les dérivations précordiales. QTc à 470 ms. RX thorax du 12.04.2019 : cardiomégalie avec un flou péri-hilaire péribronchovasculaire ainsi que des épaississements bronchiques et un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, compatibles avec un œdème aigu du poumon débutant. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : positif pour Klebsiella pneumoniae multisensible. Hémocultures : négatives. ECG du 09.05.2019 : rythme sinusal à 97/min, axe du QRS dans la norme, intervalle PR, QRS et QTc dans la norme, pas de trouble de la repolarisation ni de la conduction. RX thorax du 02.05.2019 : attraction du médiastin vers le côté droit avec asymétrie de transparence pulmonaire. Hypertransparence pulmonaire à gauche avec hypertrophie compensatrice. Épanchement pleural à droite. Le reste de l'examen est relativement inchangé par rapport à la radiographie du 29.03.2019. RX thorax du 07.05.2019 : aspect désorganisé et rétractile du poumon droit avec asymétrie de transparence pulmonaire déjà connue. Aspect stable de l'épanchement pleural. Hypertransparence pulmonaire gauche avec hypertrophie du poumon gauche. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : présence de Klebsiella pneumoniae. Hémocultures : négatives à 5 jours. Recherche de C. difficile dans les selles : négative. ECG du 30.04.2019 : rythme sinusal régulier à 80/min, PR à 190 ms, QRS fins à 92 ms avec un axe à 13°, QTc à 474 ms, bonne progression de l'onde R ST isoélectrique. RX thorax du 01.05.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. US du système urogénital du 03.05.2019 : aspect normal des 2 reins. Discrète hypertrophie prostatique à 37 g. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube du 13.04.2019 : négatif. Hémocultures du 13.04.2019 : négatives. RX thorax du 13.04.2019 : cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Petites lésions en bande à la base gauche, compatibles avec une atélectasie, mais pas d'image nette de foyer pulmonaire, ni d'épanchement pleural. Scoliose dorsale dextro-convexe. US système urogénital du 14.04.2019 : pas de dilatation pyélocalicielle, ni de signe de complication de pyélonéphrite. Laboratoire : cf copies annexées. US abdomen supérieur du 10.05.2019 : échographie de l'abdomen supérieur dans les limites de la norme. Laboratoire : cf copies annexées. Ag urinaire pour Légionelle et Pneumocoques du 26.04.2019 : négatifs. ECG du 29.04.2019 : rythme irrégulier à 93 bpm, ondes P positives en I, II et AVF, QRS à 116 ms, axe normal, progression de l'onde R normale, segment ST isoélectrique, QTc de 452 ms. RX thorax du 25.04.2019 : signes de BPCO connus. Présence d'un infiltrat pulmonaire apical gauche, péri-hilaire gauche et basal droit compatible avec des foyers de bronchopneumonie. Petits épanchements pleuraux bilatéraux. Laboratoire : cf copies annexées. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. RX thorax du 18.04.2019 : distension pulmonaire bilatérale. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.04.2019 : rythme sinusal régulier, normo-axé, RR à 680 ms, PR à 200 ms, QRS fins, ondes T aplaties V4-V6, QTc à 475 ms. RX thorax du 18.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. US genou droit du 24.04.2019 : kyste poplité de 33 mm x 20 mm. Épanchement articulaire de faible abondance. Test de Schellong du 12.04.2019 : négatif à deux reprises. Laboratoire : cf copies annexées. Hémocultures : négatives. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. RX thorax F/P du 20.04.2019 : comparatif du 9 juin 2017. Déformation de la cage thoracique en rapport avec une scoliose dextro-convexe à hauteur du rachis dorsal. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe de décompensation cardiaque. Grands volumes pulmonaires et irrégularités de la trame parenchymateuse pulmonaire faisant suspecter de l'emphysème. Développement d'opacités pulmonaires éparses en surprojections de la plage pulmonaire droite compatibles avec des foyers infectieux débutants. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf copies annexées. PCR frottis vulvo-vaginal : HSV négatif. Bactériologie générale : négative. Chlamydia : négatif. Sérologie HIV : négative. Sérologie syphilis : négative. Auto-anticorps du 29.04.2019 : négatifs. US abdomen complet natif du 22.04.2019 : ultrason de l'appareil urinaire sans anomalie, notamment pas d'image de complication sur une pyélonéphrite. US vaginal - Dr. X - du 25.04.2019 : pas de liquide libre. Ovaires visualisés des deux côtés, pas de kyste. Pas de suspicion de PID. CT scan thoracique du 25.04.2019 : épanchement pleural basal bilatéral de faible abondance prédominant à gauche. Atélectasie passive accompagnatrice prédominante à gauche sans net foyer parenchymateux surajouté des deux côtés. Laboratoire : cf copies annexées. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Hémocultures : négatives. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. ECG du 01.05.2019 : rythme en fibrillation auriculaire à 85/min avec aspect de bloc de branche droit, entièrement superposable au précédent. RX thorax du 01.05.2019 : foyer au niveau du lobe supérieur gauche avec aspect de bronchite diffuse. Lésion rétractile du champ pulmonaire gauche avec troubles ventilatoires. Importante rétraction de la trachée. Cerclages post-sternotomie intacts. On retrouve les lésions d'infiltrat pulmonaire du champ pulmonaire droit. Épanchement pleural à gauche de faible abondance. Laboratoire : cf copies annexées. RX colonne lombaire du 23.04.2019 : les corps vertébraux sont de hauteur conservée. Ébauche d'ostéophyte étagé antérieur. Les espaces discaux sont de hauteur conservée. Laboratoire : cf copies annexées. TSH : < 0,005 mU/l. T4L à 46 (N= 12-22) T3 à 4 (N= 1.2-3.2). ECG du 05.05.2019 : fibrillation auriculaire à 152/min. Laboratoire : cf copies annexées. Urotube : négatif. Hémocultures : négatives. Fer, ferritine, saturation de la transferrine : dans la norme. ECG du 22.04.2019 : rythme sinusal régulier à 79 bpm, intervalle PR de 194 ms, QRS fin avec axe gauche, progression de l'onde R avec transition en V2-V3, segment ST isoélectrique, ondes T dans la norme, QTc à 389 ms. RX thorax du 22.04.2019 : pas de signe de décompensation cardiaque ou d'épanchement pleural, sous réserve d'un examen réalisé en position couchée. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux, sous réserve d'une mauvaise visualisation de la base pulmonaire gauche. Structures osseuses sans particularité.IRM cérébrale du 25.04.2019 : le système ventriculaire est relativement élargi par rapport aux espaces sous-arachnoïdiens. Cela pourrait rentrer dans le cadre d'une hydrocéphalie à pression normale. L'angle callosal dans ce contexte est à environ 60°. Cela est à corréler à un avis neurologique. Pas de lésion ischémique aiguë. Les lésions de la substance blanche pontique doivent correspondre à des lésions dégénératives vasculaires marquées, nettement plus marquées qu'en supra-tentoriel où l'on trouve des lésions gradées plutôt Fazekas 1. Probable lacune du gyrus frontal inférieur droit en région sous corticale DD ancien AVC lacunaire. Laboratoire : cf copies annexées. US des testicules du 30.04.2019 : aspect inflammatoire des tissus mous sous-cutanés scrotaux sans bulle d'air visible correspondant à un état inflammatoire DD dermohypodermite. Pas d'atteinte testiculaire. Aspect épaissi des cordons spermatiques des deux côtés DD inflammation de contiguïté. CT scan abdomino-pelvien du 02.05.2019 : importante tuméfaction scrotale avec œdème diffus, sans collection abcédée surajoutée décelable. Pas d'argument pour un emphysème ou la présence de bulles d'air. Laboratoire : cf. copies ci-joints. Colonoscopie du 02.05.2019, Dresse X : colostomie par la stomie sans particularité. Laboratoire : cf. copies ci-joints. Colonoscopie du 02.05.2019, Dresse X : résection de 6 petits polypes dans le cadre colique restant. CT thoraco-abdominal du 02.05.2019 : • Status post-hémicolectomie droite avec anastomose iléo-colique sans signe de récidive locorégionale ou à distance. • Diverticulose sigmoïdienne calme. • Status post-lobectomie supérieure droite avec remaniement pleuro-parenchymateux post-tuberculose. Un micro-nodule de 5 mm inchangé en taille, basal droit. • Régression des infiltrats en verre dépoli précédemment décrits. Régression de micrométastases pulmonaires ? • Régression d'un foyer aspécifique ? Laboratoire : cf. copies ci-joints. ECG : bradycardie sinusale sans BAV. Laboratoire : cf. copies ci-joints. ECG : rythme sinusal régulier, tachycardie supra-ventriculaire à 150 bpm, axe normal à 72°, QRS fins à 106 ms, segment ST iso-électrique, transition de l'onde R en V4, QTc à 457 ms. RX thorax du 29.04.2019 : on retrouve les lésions d'infiltrat pulmonaire bilatérales avec important épaississement de la trame broncho-vasculaire prédominant au niveau bi-apical. Émoussement modéré du cul-de-sac costo-diaphragmatique de façon bilatérale. Aspect irrégulier des contours du cœur. CT thoracique du 30.04.2019 : examen compatible avec un poumon de fermier présentant une composante chronique, mais pas d'image typique de pneumonie. Laboratoire : cf. copies ci-joints. ECG du 23.04.2019 : fibrillation auriculaire normocarde, QRS fins, axe du QRS -30°, pas de trouble de la repolarisation, hémibloc antérieur gauche. RX thorax du 23.04.2019 : comparatif du 10.03.2019. Cardiomégalie sans signe de décompensation cardiaque. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Structures osseuses sans particularité. Consilium psychiatrique du 29.04.2019, Dresse X : • Insomnie non organique depuis deux mois - F51.0 Laboratoire : cf. copies ci-joints. Hémocultures du 21.04.2019 : 2 paires négatives après 5 jours. Ag. urinaires pour Légionelle et Pneumocoques du 22.04.2019 et du 29.04.2019 : négatifs. RX thorax du 21.04.2019 : distension pulmonaire bilatérale. Pas d'épanchement pleural visible. Foyer de condensation en projection de l'hémi-champ pulmonaire supérieur gauche avec niveaux hydro-aériques par endroits. CT thoracique du 26.04.2019 : aspect d'une pneumonie abcédée lobaire supérieure gauche associée à une surinfection d'une bulle d'emphysème avec niveau liquide aérique. Lésions d'emphysème diffuses et bilatérales panlobulaires, centro-lobulaires et para-septales et prédominant nettement en bi-apical, essentiellement au niveau du lobe supérieur gauche. La bulle la plus volumineuse mesure approximativement 4,8 cm de grand axe. Laboratoire : cf. copies ci-joints. RX thorax du 26.04.2019 : par rapport au comparatif du 05.03.2019, on retrouve une cardiomégalie avec un déroulement et des calcifications de l'aorte thoracique, ainsi que des épaississements bronchiques avec un flou périhilaire péri-broncho-vasculaire compatibles avec une insuffisance cardiaque modérée. Pas de foyer pulmonaire, ni d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. copies ci-joints. RX thorax du 28.04.2019 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Sclérose, déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire : cf. copies ci-joints. Taux d'Escitalopram : 38 ng/ml (N : 15-80 ng/ml). ECG : rythme sinusal régulier à 85 bpm, QRS fins, axe du QRS 40°, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 18.04.2019 : comparatif du 3 septembre 2018. Examen réalisé en position couchée, en incidence antéro-postérieure, de qualité sub-optimale en raison d'une rotation importante du patient. Pas de changement visible des opacités basales droites en lien avec une séquelle de pneumonie. Réticulations en base gauche aspécifiques. Possible épanchement pleural à droite. Pas d'épanchement à gauche. Le reste de l'examen est inchangé. Consilium psychiatrique du 24.04.2019, Dr. X, psychiatre de liaison : • F10.21 - Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool, syndrome de dépendance, actuellement abstinent, mais dans un environnement protégé • F32.0 - Probable épisode dépressif léger Laboratoire : cf. copies ci-joints. Urotube du 28.04.2019 : E. coli. ECG : rythme sinusal régulier normocarde à 64 bpm, axe du QRS normal à 88°, QRS fins à 92 ms, bloc AV du 1er degré, segment ST iso-électrique. Transition de l'onde R en V5, QTc à 419 ms. RX thorax du 28.04.2019 : épaississement bronchique bi-basal plus marqué à la base pulmonaire droite, DD : infectieux (bronchite). Pas de foyer systématisé à gauche ou à droite. Discret émoussement du sinus costo-diaphragmatique droit. Silhouette cardiaque dans la norme. Sclérose et déroulement du bouton aortique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Cadre osseux sans particularité. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : fibrillation atriale avec transmission ventriculaire moyenne, bloc de branche incomplet, progression de l'onde R avec inversion en V5-V6, segment ST isoélectrique, QTc 488 ms. ECG de sortie : RSR, ondes P de 66 ms, intervalle PR de 158 ms, QRS à 118 ms, progression de l'onde R avec inversion en V5-V6, segment ST isoélectrique, QTc 442 ms. ETT ciblée à l'entrée (Dre X) : pas d'épanchement péricardique. FEVG à 38-39%, bon fonctionnement de la prothèse en position aortique (gradients maximal/moyen 11/5 mmHg), pressions de remplissage ventriculaire G modérément élevées. PAP 35-38 mmHg. Holter-ECG du 29.04.2019 : FA de fond avec tendance tachycarde 102/min (min 55 à minuit, max 115/min). Pas de pause ventriculaire, pas d'accès de FA/TSV rapide. Pas d'ESV pathologiques en nombre ou en morphologie (ESV < 1/h). RX thorax du 25.04.2019 : épanchement pleural à gauche avec troubles ventilatoires passifs. Test des 6 minutes à l'entrée avec rollator : distance parcourue 120 m, FC repos 85 bpm, FC fin 90 bpm, FC récupération 93 bpm, TA repos 133/75 mmHg, TA fin 129/92 mmHg, BORG 2/10.Test des 6 minutes à la sortie avec rollator : distance parcourue 240 m, FC repos 100 bpm, FC fin 99 bpm, FC récup 95 bpm, TA repos 122/83 mmHg, TA fin 137/92 mmHg, BORG 2/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 60 bpm, ondes P de 106 ms, BAV 1 avec intervalle PR de 266 ms, QRS fin avec axe normal à 29°, progression de l'onde R avec inversion en V4-V5, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V2-V6, I, aVL, QTC à 461 ms. ECG de sortie : RSR à 52 bpm, ondes P de 108 ms, BAV 1 avec intervalle PR de 306 ms, bloc de branche incomplet, QRS fin avec axe normal à 48°, progression de l'onde R avec inversion en V4-V5, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V2-V6, I, aVL, QTC à 434 ms. Holter 7 2h du 23.04.2019 : rythme de base sinusal avec une FC moyenne à 57 bpm (minimum 40 à minuit non soutenus, maximum 118 à 11h) ; pas de trouble de conduction de haut degré : présence d'une onde P bloquée avec pause de 2.4 sec à 15h00 asymptomatique. Présence d'ESV supérieures à la norme mais peu significatives en comparaison de 2015 : 2081 sur 72 h, ESV < 30/h et 0.8% du total des battements. Pas d'évènement supraventriculaires significatif (ESSV < 5/h). Variabilité sinusale diurne normale. Test de 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 390 m, FC repos 60 bpm, FC fin 74 bpm, FC récupération 62 bpm, TA repos 126/61 mmHg, TA fin 136/71 mmHg, BORG 2-3/10. Test de 6 minutes à la sortie : en réadaptation cardiovasculaire ambulatoire prévu. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 67 bpm, ondes P de 112 ms, intervalle PR de 172 ms, QRS fin avec axe monomorphe, progression de l'onde R avec inversion en V2-V3, segment ST isoélectrique, QTc à 391 ms selon Bazett. ECG de sortie : RSR à 72 bpm, ondes P de 114 ms, intervalle PR de 172 ms, QRS fin avec axe monomorphe, progression de l'onde R avec inversion en V2-V3, segment ST isoélectrique, QTc à 407 ms selon Bazett. Epreuve d'effort à la sortie : menée jusqu'à 90% de la FCTM et arrêtée pour atteinte de la limite musculaire des MI. Epreuve négative cliniquement, électriquement et rythmiquement. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 530 m, FC repos 74 bpm, FC fin 100 bpm, FC récupération 80 bpm, TA repos 108/71 mmHg, TA fin 102/73 mmHg, BORG 3/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 645 m, FC repos 74 bpm, FC fin 128 bpm, FC récupération 104 bpm, TA repos 121/73 mmHg, TA fin 147/87 mmHg, BORG 3/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 95 bpm, onde P de 86 ms, intervalle PR de 142 ms, QRS fins, axe dans la limite de la norme, progression de l'onde R avec inversion en V1-V2, segment ST isoélectrique, QTc de 428 ms. ECG de sortie : RSR à 86 bpm, onde P de 80 ms, intervalle PR de 176 ms, QRS fins, axe légèrement gauche à 36°, progression de l'onde R avec inversion en V2-V3, segment ST isoélectrique, QTc de 439 ms. ETT du 16.04.2019 : bonne fonction VG globale avec FEVG à +/- 50% (septum paradoxal), pas de dilatation des cavités. Petit épanchement péricardique en regard du VD non significatif. Jeux valvulaires : pas de vice. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 280 m, FC repos 100 bpm, FC fin 107 bpm, FC récupération 102 bpm, TA repos 156/81 mmHg, TA fin 163/89 mmHg, BORG 2-3/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 370 m, FC repos 87 bpm, FC fin 103 bpm, FC récupération 98 bpm, TA repos 145/81 mmHg, TA fin 163/84 mmHg, BORG 2-3/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR à 96 bpm, onde P de 102 ms, intervalle PR de 200 ms, QRS de 102 ms, axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, QTc de 456 ms. ECG de sortie : RSR à 77 bpm, onde P de 88 ms, intervalle PR de 172 ms, QRS de 102 ms, axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, QTc de 450 ms. ETT du 16.04.2019 : aspect de cardiomyopathie hypertrophique dilatée avec signe de compaction : altération sévère de la FEVG (environ 35%), OG modérément dilatée. Annuloplastie-mitrale, gradient de pression 4/9 mmHg, sans fuite. Les autres valves ont une mobilité et structure normales pour l'âge. Péricarde sec et VCI plutôt plate. Pas d'HTA pulmonaire. Holter 24h du 17.04.2019 : rythme de base sinusal avec une FC moyenne à 88 bpm (min 57 la nuit, max 127 en fin de journée), pas de bloc ou trouble de conduction de haut degré, pas de pause. ESV non significatives (226), ESV < 10/h. 2 épisodes de TSV type TA. Test d'effort à la sortie : arrêté pour fatigue des MI. Bonne évolution des paramètres spirométriques avec VO2 seuil à 13 ml/kg/min et VO2 pic de 17.4 ml/kg/min pour QR à 1.15. Sur le plan électrocardiographique, pas de modification ECG ou arythmie pour 80% de la réserve coronarienne explorée. Récupération dans la norme. Clinique négative. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 300 m, FC repos 90 bpm, FC fin 94 bpm, TA repos 107/76 mmHg, TA fin 145/101 mmHg, BORG 3/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 325 m, FC repos 82 bpm, FC fin 96 bpm, FC récupération 91 bpm, TA repos 99/70 mmHg, TA fin 93/69 mmHg, BORG 3/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR, ondes P de 114 ms, BAV de I° avec intervalle PR de 270 ms, BBG alternant, QTc de 485 ms. ECG de sortie : RSR, ondes P de 96 ms, BAV de I° avec intervalle PR de 202 ms, BBG avec QRS à 120 ms, QTc de 440 ms. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 248 m, FC repos 58 bpm, FC fin 67 bpm, FC récup 63 bpm, TA repos 154/80 mmHg, TA fin 133/66 mmHg, BORG 3-4/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 275 m, FC repos 55 bpm, FC fin 59 bpm, FC récup 55 bpm, TA repos 166/84 mmHg, TA fin 159/61 mmHg, BORG 3/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : RSR, ondes P de 152 ms, BAV I° avec intervalle PR de 206 ms, bloc de branche incomplet avec QRS 100 ms, avec axe à la limite de la norme, progression de l'onde R tardive avec inversion en V5-V6, segment ST isoélectrique, QTc avec 439 ms. ECG de sortie : RSR, ondes P de 148 ms, BAV I° avec intervalle PR de 204 ms, QRS fins, avec axe gauche à -34°, progression de l'onde R tardive avec inversion en V5-V6, segment ST isoélectrique, QTc avec 500 ms. Holter 24h du 10.04.2019 : rythme de base sinusal avec une FC moyenne à 80 bpm (min 60 bpm le matin, max 115 bpm à midi), pas de bloc ou trouble de conduction de haut degré, pas de pause. 364 ESV (ESV > 10/h). Variabilité sinusale diurne dans la norme. Test de 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 325 m, FC repos 85 bpm, FC fin 96 bpm, FC récup 88 bpm, TA repos 109/67 mmHg, TA fin 123/75 mmHg, BORG 3/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 475 m, FC repos 92 bpm, FC fin 110 bpm, FC récup 98 bpm, TA repos 122/82 mmHg, TA fin 130/75 mmHg, BORG 3/10. Laboratoire : cf copies en annexe. ECG d'entrée : rythme sinusal régulier, ondes P de 76 ms, BAV du premier degré avec PR de 236 ms, QRS fin avec axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, QTc 414 ms. ECG de sortie : rythme sinusal régulier, ondes P de 116 ms, BAV du premier degré avec PR de 224 ms, QRS fin avec axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, QTc 412 ms. Holter tensionnel du 16.04.2019 : pression artérielle moyenne 118/74 mmHg, TA min 96/51 mmHg, TA max 145/98 mmHg, 12.9% de pression systolique > 140 mmHg en période de veille, 42.9% > 120 mmHg en période de sommeil. Présence de l'effet Dipper à 3h du matin. Test des 6 minutes à l'entrée : distance parcourue 270 m, FC repos 85 bpm, FC fin 90 bpm, FC récup 87 bpm, TA repos 123/70 mmHg, TA fin 133/70 mmHg, BORG 3/10. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 336 m, FC repos 77 bpm, FC fin 85 bpm, FC récup 79 bpm, TA repos 111/65 mmHg, TA fin 124/66 mmHg, BORG 3/10.Laboratoire : cf copies Radiographie de thorax F le 03.05.2019 : par rapport aux comparatifs, status post ablation de la VVC jugulaire interne gauche et mise en place d'une VVC jugulaire interne droite se terminant en projection de l'oreillette droite. Pas de pneumothorax et pas d'épanchement pleural. Troubles ventilatoires discrets en base gauche. Le reste de l'examen est superposable. ETT le 02.05.2019 : les feuillets péricardiques sont normaux, non épaissis. Épanchement péricardique minime. Laboratoire. Cf. annexes. Test de grossesse : négatif. Primperan 10 mg en IV. Glucosalin 1000 ml. Examen des selles : bactériologie standard/PCR (avis Dr. X). Contrôle clinique et résultat microbiologie à la filière des urgences ambulatoires le 13.05.2019 à 9H15. Arrêt de travail. Laboratoire • CK 624 • syndrome inflammatoire urines : propres ECG : pas de trouble du rythme, pas de bloc, pas de trouble de la repolarisation. Radiographies bassin, hanche D, genou D et G, épaule G. Radiographie thorax. CT cérébral : s.p. Att : • suivi des CK à 24h Laboratoire : CK 864 U/l, CK-MB 57 U/l, troponine 49 ng/l, NT-proBNP 297 ng/l, en diminution par la suite. Test de Schellong : non pathologique. ECG. Biopsie cardiaque (CHUV) du 22.05.2019 : fragments de musculature cardiaque sans lésion notable : absence de fibrose interstitielle, absence d'inflammation interstitielle, absence de granulome. ETT 16.05.2019 et 20.05.2019 : FEVG 70% US vaisseaux pré-cérébraux 16.05.19 : Pas de dissection, pas de sténose athéromateuse ou compression aux manœuvres d'hyperflexion. Avis cardiologues (Dr. X) : Ad coronarographie afin de formellement exclure un syndrome coronarien aigu silencieux pouvant expliquer l'élévation des CK/CK-MB et la dyspnée d'effort avec éventuelle biopsie myocarde. Coronarographie le 22.05.2019 (Dr. X) : coronaires saines, perforation myocardique avec épanchement péricardique et hypotension comme complication lors de la biopsie. IRM cardiaque à HFR Riaz demandée, convocation suivra. Rendez-vous en consultation cardiologique le 30.08.2019 à 13h45 chez Dr. X, convocation suivra. Laboratoire : CK 864 U/l, CK-MB 57 U/l, troponine 49 ng/l, NT-proBNP 297 ng/l, en diminution par la suite. Test de Schellong : non pathologique. ECG. ETT 16.05.2019 et 20.05.2019 : FEVG 70% US vaisseaux pré-cérébraux 16.05.19 : Pas de dissection, pas de sténose athéromateuse ou compression aux manœuvres d'hyperflexion. Avis cardiologues (Dr. X) : Ad coronarographie afin de formellement exclure un syndrome coronarien aigu silencieux pouvant expliquer l'élévation des CK/CK-MB et la dyspnée d'effort avec éventuelle biopsie myocarde. Coronarographie le 22.05.2019 (Dr. X) : coronaires saines, perforation myocardique avec épanchement péricardique et hypotension immédiate comme complication lors de la biopsie. X : Pas de maladie coronarienne, pas d'événement ischémique silencieux, Promed, souffrance cardiaque à un certain moment (myocardite ?), demander IRM cardiaque morphologique pour voir s'il y a des cicatrices de myocardites/signes de cardiomyopathie hypertrophique, DD infiltrative ? Demander IRM cardiaque morphologique à HFR Riaz avant le résultat biopsie. Rendez-vous en consultation cardiologique le 30.08.2019 à 13h45 chez Dr. X, convocation suivra. Laboratoire : créatinine à 167 umol/L. Poursuite des investigations auprès du médecin traitant comme déjà convenu. Laboratoire : créatinine 104 µmol/l, CRP < 5 mg/l, D-dimères 2749 ng/mL. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR à 88 bpm, PR à 170 ms, QRS fins avec un axe à 20°, QTc à 440 ms, mauvaise progression de l'onde R avec une transition tardive en V5, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques, onde Q en III, pas de S en I. Test de Schellong : négatif. CT-scan thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté : absence de comparatif CT. Examen réalisé après injection iv de 60 ml de Iomeron 400. Absence d'embolie pulmonaire. Tronc pulmonaire de calibre normal. Calcifications des artères coronaires et des parois de l'aorte. Présence d'une arteria lusoria. Pas d'adénopathie de taille radiologiquement significative. L'oesophage et la thyroïde sont sans particularité. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Les quelques coupes passant par l'étage abdominal sont sans particularité. Discopathie pluri-étagée du rachis dorsal. CONCLUSION : absence d'embolie pulmonaire. (Dr. X). Laboratoire : créatinine 271, gGT 398, CRP 204 - Gazométrie pO2 5.5, sat 64%. ECG 03.05.19 : rythme sinusal non régulier, normocarde, axe gauche, pas de sus-décalage ST. Hémocultures : stériles. Cultures urinaires : E. Coli sensible à la ceftriaxone. Rx thorax : pas de foyer infectieux. CT thoracique (transmission orale) : graisse péricardique et médiastinale importante, pas d'EP, infiltrat en verre dépoli bilatéral sans signe de condensation du parenchyme. CT cérébral : Pas d'hémorragie intracrânienne mise en évidence. Au vu de la sensibilité très faible du scanner pour une atteinte inflammatoire méningée, une méningite ne peut en aucun cas être exclue sur la base de cet examen. CT abdominal : Pas de signe d'appendicite vermiforme, pas de signe d'une colite. Pas de signe d'un foyer infectieux. Avis néphrologie (Dr. X) : poursuite de la médication habituelle et de la dialyse. Pose de sonde sus-pubienne et ablation de la sonde à demeure. Avis urologique (Dr. X) pour pose de sonde suspubienne : Indication retenue mais lors de la tentative de pose, la vessie ne se remplit pas assez et cicatrice en regard. Par conséquent, abandon de la pose de sonde suspubienne et changement de la sonde vésicale à demeure. Celle-ci devra être changée toutes les 4 semaines. Instillation de chlorhexidine 1x/j pendant 7 jours (du 09.05 à 15.05.19). Traitement Ceftriaxone 1 g/24 h du 02.05 au 07.05.19 Ciprofloxacine 250 mg 2x/j du 08.05 au 11.05.19 Changement de la sonde vésicale à demeure le 09.05.19, la sonde devra être changée toutes les 4 semaines. Instillation vésicale de chlorhexidine 1x/j pendant 7 jours (du 09.05.19 au 15.09.19). Laboratoire : créatinine 74 µmol/l. Cf. annexes. ECG : cf. annexes. RSR à 63 bpm, intervalle PR de 180 ms, QRS fin avec axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V1-V2, segment ST isoélectrique, ondes T normales, QTc de 447 ms. Radiographie du thorax face/profil : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Lésions dégénératives étagées de la colonne dorsale. (Dr. X). Laboratoire : créatininémie à 127 umol/l, stable. Suivi biologique. Laboratoire : CRP < 5, Lc 12 G/l. Urines stix et sédiments : Lc +++, Erythrocytes +++, Flore bact +. Urotube à pister. Uro-CT (rapport oral Dr. X) : pas de dilatations des voies urinaires, pas de lithiase urinaire. Dilatation d'une anse iléale en regard de l'utérus avec contenance de selles. Proposition : compléter par un CT injecté pour recherche d'un saut de calibre. Rocéphine 2 g iv aux urgences. Antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/24 h pendant 7 jours. Antalgie simple. Laboratoire : CRP < 5, Lc 12.2. Urines : Lc 2+, Nitrites négatifs. Test de grossesse urinaire négatif. US abdominal (transmission orale Dr. X) : appendice partiellement visualisé, 5 mm d'épaisseur mais pas vu dans sa totalité. CT abdominal (transmission orale Dr. X) : pas d'appendicite. Pas de liquide libre. Ovaire droit hétérogène et un peu plus grand. Quelques ganglions agrandis discrètement. Avis chirurgical (Dr. X). Avis gynécologique : examen et US gynécologique dans la norme. Frottis gonorrhée et chlamydia prélevés. Attitude : retour à domicile avec antalgie simple. Laboratoire : CRP à 12, Troponine 3 train sans cinétique significative.ECG le 01.05.2019 : Inversion de onde T en V5/V6 avec tachycardie sinusale nouvelle. CT thoracique injecté le 01.05.2019. Ventilation non invasive, Furosémide IV, Metoprolol IV, Nitroglycérine 2 mg/h. Gazométrie artérielle avant et après ventilation non invasive. Avis pneumologie (Dr. X) : image pouvant évoquer une vasculite, pas de plateau technique cette semaine pour effectuer une bronchoscopie. Avis infectiologique (Dr. X) : malgré les crachats hémoptoïques, peu de risque de TB. Pas de nécessité d'isolement. Attitude : • Transfert au CHUV pour réalisation d'une bronchoscopie (laisser le patient à jeun jusqu'à l'examen). • Avis cardiologique à demander pour refaire éventuellement une échographie et adapter les traitements. Laboratoire : CRP à 83 mg/l sans leucocytose. ECG Radiographie de thorax : opacité rétro-cardiaque Angio-CT thoracique : pas d'embolie pulmonaire. Antigènes urinaires pour pneumocoques et légionellose en cours ATT • Poursuite antibiothérapie par Tavanic 500 mg 2x/j • Ad Solu-Medrol 125 mg iv aux urgences puis Prednisone 50 mg 1x/j pour 5 jours (IPP, surveillances glycémiques) • Physiothérapie respiratoire • Hospitalisation en médecine interne Laboratoire : CRP 10, 2x hémocultures : négative ECG, radio thorax, CT thoraco-abdominal Colonoscopie non effectuée avec accord du patient Avis chirurgie (Dr. X) Avis oncologie (Dr. X) : pas de chimiothérapie envisageable Laboratoire : CRP 17, leucocytose 10900, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Attitude : • Traitement antalgique Dafalgan + Tramadol. • Pantozol 40 mg. • Contrôle clinique et biologique dans 48 h au secteur ambulatoire des urgences. • Patient averti de reconsulter en urgence si état fébrile ou péjoration importante des douleurs. Laboratoire : CRP 21 mg/l, leucocytes 9.4 G/l, VS 40 mm/h Test de quantiféron : négatif Scintigraphie osseuse : Quelques foyers hyperactifs au niveau de la charnière lombo-sacrée, des articulations coxo-fémorales, de l'articulation gléno-humérale droite, des deux poignets et des deux chevilles traduisant des troubles dégénératifs. Pas de foyer suspect au niveau du gril costal. Status post-PTG bilatérale, cette dernière paraît calme sans signe de descellement. IRM dorso-lombaire native et injectée le 28.05.2019 : Déformation et fusion au niveau L1-L2 ceci devant entrer dans le cadre d'une maladie de Pott ancienne. Pas d'évidence sur cet examen d'une réactivation de cette maladie au niveau du rachis dorso-lombaire. Altérations dégénératives du rachis. Physiothérapie avec mobilisation costo-vertébrale. Avis antalgie en ambulatoire (convocation suivra), pour demande d'infiltration sur échec de physiothérapie. Laboratoire : CRP 232, Leuco 17 G / trop 14 / NTproBNP > 1000 ECG : rythme sinusal régulier, BAV I Gazométrie : alcalose resp Radiographie thorax le 02.05.2019 : infiltrat bi-basaux Echographie ciblée Thorax, cardio, abdomen (Dr. X) Demandé : culture d'expectoration, Ag urinaires Oxygénothérapie Poursuite antibiothérapie • Klacid 500 mg 2x/j • Co-amoxicilline 2200 mg 3x/j Hospitalisation en médecine Laboratoire : CRP 24 mg/l, Leuco 7.5 G/l, perturbation des tests hépato-biliaires GGT 195 U/l 173 U/l/l CT abdominal avec liquide de contraste intra-rectal le 01.05.2019 Morphine 4 mg iv et 4 mg en réserve jusqu'à 6x par jour Mme. Y décédée le 04.05.2019 à 11h55 Laboratoire : CRP 275 mg/l, Leuco 13.4 G/l avec neutrophilie sans déviation gauche. Antigènes urinaires négatifs Gazométrie artérielle 14.05.2019 : hypoxémie sans hypercapnie Radiographie de thorax 14.05.2019 Physiothérapie respiratoire CT thoracique 20.05.2019 : absence embolie pulmonaire Ceftriaxone du 16.05 au 20.05.2019 Laboratoire : CRP 32, Lc 12, pas de mvt de troponine, NT-pro-BNP 92 Gazométrie : Absence hypercapnie, Hypoxie 7.5 mmHg O2 ECG 14.05.2019 Radiographie pulmonaire 14.05.2019 VNI le 14.05.2019 Prednisone 50 mg 1x/j du 14.05.2019 au 18.05.2019 Injection Magnésium 1 g le 15.05.2019 Aérosols Atrovent/Ventolin d'office et en réserve Physiothérapie respiratoire Laboratoire : CRP 38, Leuco 7.7 G/l. Diminution des symptômes. En attente de la convocation d'OGD +- colonoscopie. Laboratoire : CRP 46 mg/l, leucocytes 11 G/l, VS 42 mm/h Ultrason score SONAR à 8/66, dont une synovite de grade 1 au poignet G prenant le Doppler. 4 ténosynovites des fléchisseurs. Celebrex 200 mg/j Otezla remplacé par Olumiant 4 mg/j Laboratoire : CRP < 5 ; Leuco 4.9 G/l, pas de déviation gauche, prédominance lymphocytaire 63 %, Hb 104 g/l, thrombocytes 271 G/l. US : Quelques ganglions sur toute la hauteur du compartiment cervical, du côté gauche, touchant les compartiments 1B, 2, 3, 4, ces ganglions sont augmentés en volume avec une prise de Doppler marquée en particulier ceux dans le compartiment 2 en arrière de l'angle mandibulaire. Les plus grands considérés comme adénomégalies mesurant jusqu'à 23 mm de grand axe se trouvent en région 2. Pas de signe d'abcès du cou. Pas de ganglion ou adénomégalie du côté contro-latéral. Laboratoire : CRP < 5, FSC alignée Laboratoire : CRP < 5 mg/l, leucocytes 9.1 G/l. Laboratoire : CRP 7 mg/L, leucocytose à 13.6 G/L. Sédiment urinaire : leuco ++, pas de nitrite, bactéries + (asymptomatique). Test de grossesse négatif. CT abdominal injecté : pas de liquide libre, pas d'infiltration, pas d'appendicite. Avis chirurgical (Dr. X) : contrôle au secteur ambulatoire des urgences à 24 h avec suivi clinico-biologique. Laboratoire : CRP 7, sans leucocytose. Urines : propres. Avis chirurgical : US peu contributif pour prise en charge, pas de syndrome inflammatoire. Antibiotiques per os par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pour 10 jours. Monsieur prendra contact avec le Dr. X pour évaluation urologique. Laboratoire : CRP 97, Leuco 12. Avis ORL de garde (Dr. X) : ponction et aspiration liquide purulent environ 4.5 mml, incision avec lame de 11 avec drainage d'une petite quantité supplémentaire de liquide hémo-purulent. Retour à domicile avec antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour et Dalacin 300 mg 4x/jour. Dose de Solumédrol 125 iv aux urgences ainsi qu'une dose de Co-Amoxi 1.2 g iv. Contrôle chez son dentiste. Laboratoire CT thoraco-abdominal injecté 28.04.2019 : masse de la queue du pancréas avec infiltration de la rate (thrombus vasculaire ou infiltration) et infarcissement de la rate, métastase hépatique au niveau du segment 2 avec trouble de perfusion et dilatation des segments 2-3, métastase au niveau du hile qui comprime, épaississement de la surrénale gauche. Réhaussement de la paroi de l'estomac et de certaines anses grêles, adénopathies dans le rétro-péritoine. Nodules au niveau du péritoine. Taux de CA 19.9 241 U/ml Ponction-biopsie diagnostique le 30.04.19 : ponction échoguidée d'un des implants péritonéaux Avis oncologique Laboratoire : dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire : dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire : D-Dimères négatifs, enzymes cardiaques négatifs. RX thorax. Laboratoire : D-dimères négatifs. Retour à domicile avec antalgie simple. Laboratoire // ECG • Investigations - CT cérébral le 17.05.2019 ETT le 20.05.2019 IRM neurocrâne le 21.05.2019 Bilan neuropsychiatrique le 22.05.2019 Holter du 22.05 au 23.05.2019 Consilium neurologie • Thérapie - Aspegic 250 mg iv le 17.05.2019 Aspirine cardio 100 mg 1x/jour du 17.05 au 20.05.2019 Plavix 75 mg 1x/j dès le 21.05.2019 • Attitude - Consultation neuro-vasculaire le 06.09.2019 à 15h15 avec le Dr. X Présentation du cas en colloque interdisciplinaire pour discussion de fermeture du foramen ovale par nos collègues de la neurologie Laboratoire / ECG / Radio de thorax Interventions Coronarographie du 01.05.2019 (Dr. X) Traitement Aspirine cardio à vie Efient 10 mg 1x/jour pendant 6 mois Attitude Contrôle MT à 1 mois Contrôle cardiologique chez Dr. X Laboratoire // ECG // Radio thorax Bilan angio (Dr. X) prov: veine saphène D occluse avec thrombose superficielle, potentiel embolique faible vu que thrombose entouré par des masses métastatiques, masse inguinale diffuse avec compression locale veine saphène. Compression Rein D par masse métastatique Laboratoire / ECG / Radio thorax Investigations/Interventions Avis cardiologique (Dr. X) Contrôle Pacemaker (Dr. X) 22.05.2019 Taux de Digoxine le 22.05.2019 : 0.7 ng/mL Majoration Carvédilol 6.25 2x/j Coronarographie le 23.05.2019 (Prof. X) Laboratoire // ECG // Stix et sédiment urinaire // Gazométrie artérielle // Radiographie de thorax Frottis grippe : positif à Influenza A Antigènes urinaires Legionelle et pneumocoque : négatifs Culture d'expectorations le 28.02.2019 : flore bucco-pharyngée Physiothérapie respiratoire Isolement de type gouttelettes géographie du 25.02 au 27.02.2019 Hydratation IV Aérosols Atrovent et Ventolin Antibiothérapie par Co-amoxicilline 1.2 g IV 4x/jour du 25.02 au 28.02.2019 avec relais per os du 01.03 au 04.03.2019 pour une durée totale de 7 jours Prednisone 40 mg dès le 25.02.2019 pour 5 jours Majoration du traitement par Symbicort dès le 05.03.2019 Fonctions pulmonaires complètes à prévoir à distance de l'épisode aigu Laboratoire // ECG // Urine Aux Urgences: Adalat 20 mg Attitude : • hospitalisation en médecine, adaptation du traitement antihypertenseur • adalat en réserve en cas HTA Laboratoire // ECG Attitude : • poursuite Torasémide 15 mg • suivi du poids et de la volémie • physiothérapie Laboratoire / ECG Coronarographie le 06.05.2019 ETT le 08.05.2019 Poursuite de l'Aspirine cardio 100 mg, à vie Efient dès le 07.05.2019 pour 12 mois Contrôle dans 1 mois chez médecin traitant Nouvelle coronarographie dans 2 mois le 03.06.2019 pour PTCA ACD en électif Laboratoire // ECG CT thoraco-abdominal du 30.04.2019 (contrôle évolution oncologique) : (Dr. X) maladie oncologique stable, signe de surcharge, pas de foyer, emphysème Lasix 20 mg 2x/j (une dose reçue aux Urgences) Attitude : • suivi par Dr. X à Payerne, notion de scintigraphie cardiaque prévue pour la semaine prochaine : revoir avec lui si ETT ou scintigraphie plus indiquée • hospitalisation pour suivi du poids et adaptation médicamenteuse Laboratoire // ECG Radiographie de thorax Aux Urgences Lasix 20 mg IV o.u avec bon effet Atrovent // Ventolin Attitude : • hospitalisation en médecine, suivi du poids et de la volémie • envisager nouvelle ETT Laboratoire // ECG rythme électro-entraîné. Radiographie thorax : signe de redistribution basale. Schellong négatif le 03.05.2019. Avis cardiologue Dr. X ; pas d'indication à interrogation du pacemaker ce jour ; Mr. Y peut rentrer à la maison et reviendra pour contrôle pacemaker le 06.05.2019. Interrogation du pacemaker prévu le 06.05.2019 en cardiologie. Laboratoire // ECG Schellong négatif le 03.05.2019 Attitude : • interrogation du pacemaker le 04.05.2019 Laboratoire // ECG CT cérébral (rapport oral Dr. X) : pas de lésion ischémique aiguë mais séquelle d'AVC, notamment hémisphère cérébelleux gauche, temporal droit, sylvienne. Pas de sténose des vsx précérébraux. Pas de thrombose des sinus. Avis neurologique (Prof. X) : probable AIT ; hospitalisation en médecine, lit strict 0° initialement, bilan cardiaque, passage au plavix et bilan neuropsychologique Attitude : • bilan cardiaque à organiser • 24h à 0°, puis mobilisation progressive • switch aspirine pour plavix • bilan cardiaque à organiser • IRM à rediscuter avec neurologue Laboratoire // ECG CT time is brain (Dr. X) : pas d'asymétrie des cartes de perfusions, pas de dissection vertébrale droite, dissection vertébrale gauche inchangée, petit anévrisme de 4x3 mm à la bifurcation M1-M2 Avis neurologique (Dr. X) : charge en aspirine, hospitalisation aux SI monitorée, réévaluation le 04.05.2019 Charge en Aspirine le 03.05.2019 Attitude : • hospitalisation stroke unit monitorée Laboratoire / ECG ECG le 01.05.2019 : FA rapide à 133/min, axe hypergauche, QRS fin, QTc 472 ms Ventilation non invasive le 28.04.2019 Cathéter artériel radial gauche du 28.04 au 29.04.2019 Diurétiques adaptés Majoration Métoprolol Introduction du Dilzem Lisinopril majoré à 20 mg le 01.05.2019 Deponit 5 mg le 02.05.2019 Laboratoire // ECG Hydratation IV Attitude : • surveillance clinique, imagerie si récidive Laboratoire / ECG Interrogation du pacemaker les 23.04, 26.04 et 29.04.2019 Cordarone en IV continu du 23.04 au 24.04.2019 Cordarone 200 mg 1x/j dès le 25.04.2019 Arrêt du Métoprolol le 24.04.2019, puis repris du 27.04 au 29.04.2019 Sotalol du 24.04 au 26.04.2019 Propranolol du 24.04 au 26.04.2019 Nadolol 40 mg 2x/j dès le 29.04.2019 Rendez-vous prévu chez Dr. X le 03.05.2019 Thermoablation prévue le 07.05.2019 au CHUV, rendez-vous le 06.05.2019 Laboratoire // ECG Radiographie de thorax du 01.05.2019 US ciblé (Dr. X) : FEVG fortement altérée Lasix 20 mg 1x/j (une dose aux urgences) à réévaluer Attitude : • suivi poids et volémie, adaptation diurétique • nouvelle ETT à rediscuter Laboratoire // ECG Radiographie du thorax du 15.05.2019 (Dr. X) Examen superposable au comparatif, sans pneumothorax ni majoration notable de l'épanchement pleural droit. Relative stabilité également de la masse tumorale pulmonaire droite et des métastases contro-latérales. CT thoracique (rapport oral) : pas de EP, épanchement en légère diminution, masse tumorale stable, pas de foyer mais surinfection non exclue Attitude : • hospitalisation en médecine : revoir avec radiologue si possibilité de ponction avec mise en place pigtail (épanchement cloisonné), revoir nécessité introduction antibiotique selon évolution syndrome inflammatoire et clinique • culture expectoration demandée mais non prélevée aux Urgences Laboratoire // ECG Suivi biologique Laboratoire / ECG Suivi nutritionnel (Dr. X) Suivi psychiatrique (Dr. X) Zyprexa 7.5 mg p.o. dès le 02.04.2019 Colloques multidisciplinaires (Dr. X, nutritionniste, infirmier, médecins responsables à l'étage) 1x/semaine, les 26.03, 02.04, 11.04, 17.04, 24.04, 01.05, 07.05, 13.05.2019 Pose de sonde naso-gastrique le 02.04.2019 par les ORL Nutrition entérale par la sonde dès le 02.04.2019 Poids cible pour sortie : 40 kg Poids cible pour reprise de collège : 42 kg Poids cible pour reprise de sport : 44 kg Rendez-vous de contrôle chez Dr. X le 14.05.2019 Laboratoire : en annexe CT abdominal du 08.04.2019 : Images vues au colloque radiologique du 23.04.2019 (transmission orale, pas de rapport écrit) : Estomac distendu jusqu'au pylore. Épaississement du pylore. Duodénum normal. Adénopathies au niveau de la racine du mésentère. OGD du 24.04.2019 (Dr. X) : Contenu gastrique liquide noirâtre avec présence de solide, limitant partiellement l'examen. Paroi gastrique œdématiée, principalement au niveau antral. DD Inflammatoire ; Maladie de Ménétrier. 3 biopsies prélevées. Pose d'une sonde Trilumina. Laboratoire : en annexe ECG 17.05.2019 : rythme sinusal normocarde, normoaxé, FC 84/min, QRS fin, ST isoélectrique, pas de troubles spécifiques de la repolarisation, pas d'inversion de l'onde T. CT cérébral le 17.05.2019 : pas d'hémorragie ou ischémie visualisée. Dans les limites de la norme. Perméabilité préservée des vaisseaux précérébraux et intracrâniens. ETT le 20.05.19 (Dr. X) : bonne fonction ventriculaire gauche avec une FEVG à 60 %. Lors de l'injection de contraste et après manœuvre de Valsalva, on observe le passage de quelques bulles dans les cavités gauches. Aorte discrètement dilatée avec un diamètre de 40 mm au niveau de l'aorte ascendante. Prochain suivi aorte à 2 ans. Bonne fonction ventriculaire gauche avec une FEVG à 60 %. Lors de l'injection de contraste et après manœuvre de Valsalva, on observe le passage de quelques bulles dans les cavités gauches.IRM neurocrâne le 21.05.2019 : restriction de la diffusion ponctiforme de la partie médiale du thalamus à droite, pouvant correspondre à une lésion ischémique subaiguë. Les quelques anomalies de signaux dans la corona radiata et dans la substance blanche du gyrus frontal moyen à gauche sont aspécifiques et doivent être d'origine dégénérative vasculaire. Bilan neuropsychiatrique le 22.05.2019 : en attente. Holter 22.05-23.05.19 : en attente. Laboratoire : ferritine diminuée à 50 ug/l, acide folique diminué à 3.2 ng/ml, B12 dans la norme. Maltofer et acide folique pendant 3 mois puis contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire : formule sanguine simple et créatinine dans la norme. Cf. annexes. Laboratoire // Frottis de plaie. Avis Chirurgie vasculaire (Dr. X) : Surinfection de plaie du site d'amputation chez un patient diabétique HD stable, sans sepsis, pas de biopsie de plaie car pas d'ostéomyélite retenue par les chirurgiens, et risque de dissémination intra-osseuse d'un germe intradermique en cas de biopsie. Radiographie de l'avant-pied le 01.05.2019. Ciprofloxacine 500mg 2x/j dès le 01.05.2019 (une dose donnée aux urgences). Clindamycine 300mg 3x/j dès le 01.05.2019 (une dose donnée aux urgences). Attitude : • Refaire une IRM selon l'évolution ces prochaines semaines. • Charge partielle sur le pied droit. Plaie : • Rincer localement au pantozan, • Mèche avec aquacel ou compresse à changer toutes les 24h. • Adaptic sur la plaie et compresse. • Pas d'urgence chirurgicale actuellement (non septique, pas de collection). Laboratoire - FSC, CRP, VS, hémoculture, frottis Kingella, US hanche droite. Laboratoire // Gazométrie // ECG. Radiographie de thorax. Aux Urgences : • Atrovent 250 mg. Attitude : • Hospitalisation en médecine. • Majoration de prednisone à 50 mg pour 5 jours + suivi glycémie. • Lévofloxacine 500mg 5 jours (allergie co-amoxicilline). Laboratoire // Gazométrie. Aux Urgences : • Hydratation NaCl 0.9% 2.5L en 3h. Laboratoire : glycémie 5.9 mmol/L. Avis psychiatrique : Hospitalisation à Marsens en volontaire accompagné de son compagnon (validé avec psychiatre de garde) pour prise en charge chez Mme. Y qui nécessite encadrement. Laboratoire // Hémocultures // ECG : QTC à 417 ms. Radiographie de thorax. CT-scan (protocole embolie pulmonaire) : pas d'embolie pulmonaire, foyer. Attitude : • Retour à domicile avec Lévofloxacine 500 mg 1x/j pendant 7 jours. • Consulter en cas de péjoration clinique / non amélioration. Explications données à Mme. Y par le médecin. Laboratoire // Hémocultures : à pister. US abdominal (Dr. X) : pas de dilatation des voies biliaires, pas de choledocholithiases, signe de cholécystite. Avis chirurgical (Dr. X). Rocéphine 2g 1x/24h dès le 30.04.2019. Flagyl 500mg 3x/j dès le 30.04.2019. Attitude : • Hospitalisation en chirurgie. Laboratoire : IgG pour la varicelle. Laboratoire : INR à 2.7. Avis chirurgie générale (Dr. X) : Réfection de pansement : désinfection par Bétadine, drainage, mise en place d'Aquacel. Suite d'antibiothérapie par Vancomycine lors de la dialyse. Soin local au 48h avec réfection de pansement. Laboratoire : K 3.7 mmol/L, pas de syndrome inflammatoire. ECG : rythme sinusal régulier. QRS fins, QTc 430 ms. Explications. Attentes : • Transfert à Marsens. • Substitution orale de potassium à effectuer. • Situation à domicile à évaluer : ad soins à domicile ? Laboratoire : lc 14, pas de CRP. Urines : lc +++, nitrites +, sang ++. Radiographie thorax. CT low dose : pas de calculs, ni de dilatation des voies urinaires. Morphine 5 mg IV 2x. Rocéphine 2g IV 1x. • Traitement ambulatoire par Ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2x/j pendant 7 jours. • Contrôle chez le médecin traitant à 48-72 h. Laboratoire : légère hypokaliémie, cytolyse, CRP 33mg/l, mais globules blancs normaux. Stix urinaire : cf. annexes. Test de grossesse : négatif. Scanner abdominal du 27.11.2018 : pas de foyer inflammatoire franc à l'étage abdomino-pelvien, notamment pas d'appendicite, de diverticulite ou d'évidence scanographique pour une salpingite. Infiltrats micro-nodulaires avec condensation dans la partie examinée du lobe pulmonaire inférieur gauche, compatible avec un foyer de broncho-pneumopathie débutante. Laboratoire : légère augmentation de la CRP sans leucocytose. Contrôle clinique, Mme. Y reste toujours asymptomatique. Changement d'antibiothérapie en raison de vertiges : passage de Ciprofloxacine 500 mg à Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour jusqu'au 05.05.2019 inclus. Laboratoire : leucocytes 12.5, CRP 5, créatinine 72. Majoration du traitement antidouleur. Poursuite de l'antibiothérapie. Reconsultation si pas d'amélioration à 48h d'antibiotiques. Laboratoire : leucocytes 12G/l, CRP 55mg/l. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytes à 15G/l, CRP 14mg/l, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Laboratoire : leucocytes 10.2 G/l, CRP < 5. Urine stix et sédiment : protéinurie 0,68 g/l. CT cérébral (rapport oral) : absence d'hémorragie, pas de prise de contraste, présence de deux anévrismes de type sacciforme du polygone de Willis, branches M1 et M2 à gauche de diamètre 3 mm et 2-3 mm. Avis neurologique (Dr. X) : demande transfert aux urgences du CHUV. Transfert en ambulance. Laboratoire : leucocytes 7 G/l ; Hb à 132. Thrombocytes 167G/l. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 13.11.2018. Streptocoques du groupe B positifs le 30.04.2019. Sérologies : Toxo immune le 15.12.2016 ; CMV non-immune le 13.11.2018 ; Rubéole immune le 05.01.2017 ; VDRL négatif le 13.11.2018 ; HBS négatif le 19.03.2019 ; HCV négatif le 19.03.2019 ; HIV négatif le 13.11.2018. Laboratoire : leucocytes 7.2, Hb 127, thrombocytes 280G/l, CRP < 5. Laboratoire : leucocytose à 11.6G/l avec neutrophilie à 9.87G/l, CRP à 67mg/l. Cf. annexes. Laboratoire : leucocytose à 12.6 avec neutrophilie à 10.18, CRP < 5 mg/l. Cf. annexes. Urine : leucocytes et nitrites positifs. Cf. annexes. Urotube : en cours. Laboratoire : leucocytose à 19, CRP 297mg/l. Gazométrie : acidose métabolique avec pH 7.31, bic 18, pCO2 5.0, pO2 5.4. Rx : foyer lobe moyen droit avec doute sur un épanchement basal droit en raison du comblement du recessus diaphragmatique droit. Laboratoire : leucocytose à 22 G/l, sans déviation gauche, prédominance de neutrophiles segmentés 85%, CRP à 57 mg/l. Status et sédiment urinaire : absence d'infection urinaire, corps cétoniques +++. US abdominal : liquide dans le liquide sigmoïde et colon descendant gauche pouvant correspondre à une gastroentérite débutante, pas d'épaississement pariétal des anses digestives, absence de liquide libre, appendice non visualisé, pas de douleurs au passage de la sonde, pas d'adénopathie visualisée - max 6 mm (rapport oral radiologue). Laboratoire : leucocytose, CRP à 129 mg/l. Radio thorax : absence de foyer. Sédiment : pas de leucocyturie, pas de nitrites, bactéries +. Hémocultures en cours. Suivi clinique sans particularité. Pas de traitement antibactérien. Laboratoire : leucocytose 12, sédiment incomptable, leucocytes nitrités positifs, flore bactérienne +++. Urotube en cours. Contrôle clinique dans 48h au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire (médecin traitant) : CRP 152.3 mg/L. Pas de leucocytes. Urines sp. Radiographie médecin traitant : pas de foyer franc. Laboratoire : CRP 168, leucocytes 5.4. Deux paires d'hémocultures : en cours. Urines. Antigènes urinaires légionelle, pneumocoque : à pister. Ponction lombaire : absence de bactéries. Rocéphine 2g IV. NaCl 1000 mL. Dafalgan 1g IV. Avis infectiologue (Dr. X) : résultat PL permettant d'exclure une encéphalite ou une méningite. +/- ajout de scanner afin d'exclure une éventuelle sinusite.ATT: • Hospitalisation en médecine pour surveillance • Labo de suivi demain • Pister hémoc et Ag urinaires • Pas d'ATB actuellement Laboratoire : Na, K, créatinine, urée sans particularité. Leucocytes 13.7 G/l, CRP 8 mg/l Urines : stix leucocytes +, sang ++++, sédiment : 3 croix bactéries Uricult en cours Rocéphine i.v. 2gr, traitement ciprofloxacine p.o. 500 mg 2x/j pour 7 jours. Mme. Y reçoit les recommandations de suivi et de reconsultation si non amélioration des symptômes en 24-48 heures. Laboratoire : NT-ProBNP > 3000, reste du labo aligné. ECG : fibrillation auriculaire rapide 100/min avec extrasystole ventriculaire. ST isoélectrique. Radiographie thorax. Torem 7.5 mg per os 1x. Transfert à Tavel pour hospitalisation courte • Pister laboratoire électrolytes à 48h. • Poursuite Cordarone et Eliquis. • Majoration Torem à 10 mg 1x/j et Beloc à 75 mg/j. Laboratoire : NT-pro-BNP 1923 ng/l, Troponine H0 9 ng/l, H1 9 ng/l ECG Rx thorax Avis cardiologique (Dr. X) Majoration du Torasémide de 5 à 10 mg/j, Carvédilol 6.25 2x/j Interrogation du PM Voir pour avancer de la coronarographie prévue le 23.05, dernière prise d'Eliquis le matin du 20.05. Laboratoire • OH : 2.18 pour mille Laboratoire : paramètre hépatique dans la norme, CRP en baisse ECG : pas de modification Sucrage oral, 4x Glucose 40 mmol/l Glucose 5% 1000 ml/24h, contrôle glycémique aux 4h Laboratoire : pas d'anémie, pas de thrombocytopénie, pas de trouble de la crase. Réassurance de Mme. Y et retour à domicile avec suite de prise en charge chez le médecin traitant. Explications données à Mme. Y de reconsulter si nouvel épisode de saignement aux urgences ou chez le médecin traitant pour l'initiation d'investigations plus poussées. Concernant l'hématochézie, pas de traitement symptomatique initié au vu de l'absence de douleur spontanée et de douleur à la défécation. Laboratoire : pas d'anomalie significative. CT-scan cérébral : suspicion de déhiscence des canaux semi-circulaires supérieurs des deux côtés. Attitude : Nous proposons une IRM cérébrale, en particulier de l'oreille interne des deux côtés, à la recherche d'une pathologie des canaux semi-circulaires ou d'un névrome afin d'expliquer l'aggravation du syndrome vertigineux. Nous laissons le soin au spécialiste ORL traitant (Dr. X) de réévaluer l'indication à cet examen et de l'organiser le cas échéant, en vue du rendez-vous déjà prévu le 12.06.2019. Laboratoire : pas de CRP ni leucocytose. Cf. annexes. ECG : RSR à 74 bpm, PR à 140 ms, QRS à 94 ms, avec un axe à 76°, QTc à 390 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition précoce en V2-V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, pas de trouble de la repolarisation, absence d'ondes Q pathologiques. Cf. annexes. Radiographie du thorax face/profil : aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. (Dr. X). Laboratoire : pas de leucocytose, légère neutrophilie, CRP à 16 mg/l, VS à 11 mm/1h Frottis nasal recherche de Kingella fait US hanche droit : absence d'épanchement Avis ortho (Dr. X) Laboratoire : pas de leucocytose, pas d'éosinophilie, CRP 20 Culture de selles + leucocytes selles (Mme. Y va ramener les selles) : PCR qui revient positive pour Salmonella spp., culture en cours (appel à Mme. Y le 28.05) Contrôle clinique dans 72h chez pédiatre, indication de reconsulter sur le week-end si péjoration clinique Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, D-Dimères négatifs. AINS, glace, surélévation. Arrêt de la course pendant 2 semaines. Contrôle secteur ambulatoire des urgences dans 10 jours. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire (examen avec explication donnée par le médecin). Antalgie, pas de rinçage de bouche. Consultation par le dentiste de garde ce jour. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, Hb 130, thrombocytes 194 En raison d'un statut neurologique dans la norme, un laboratoire ne montrant pas de signe d'infection, pas de thrombopénie et une hémoglobine dans la norme. Nous discutons avec le père qu'en cas d'hématome et devant une possible suspicion d'une fracture de la boîte crânienne, un CT serait l'examen de choix pour bilanter cela, le père préfère un suivi clinique sans imagerie en raison de l'irradiation et de l'excellent état général de Mr. Y. Retour à domicile avec indication de suivre la taille de la tuméfaction, indication de reconsulter si augmentation de la taille ou apparition d'autres symptômes. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, tests hépatiques et pancréatiques et lipase dans la norme. Traitement symptomatique. Mr. Y contactera son médecin traitant pour évaluation quant à une gastroscopie en ambulatoire. Mr. Y informé des motifs de reconsultation en urgence. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, troponine H0 à 4. ECG : rythme sinusal régulier à 80 bpm, QRS fin avec axe normal. ST isoélectrique, QTc à 388 ms. RX thorax : pas de foyer. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Prélèvement urine (PCR chlamydia et gonocoque + culture). Sédiment propre. Traitement antalgique. Contrôle clinique dans 48h au secteur ambulatoire des urgences (décision antibiothérapie selon prélèvement urine et évolution clinique). Reconsultation si péjoration de la symptomatologie ou apparition d'état fébrile. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Sédiment urinaire : sans particularité Test de grossesse négatif US abdominal : pas d'épaississement de l'appendice, pas de signe indirect d'infection, pas de liquide libre Avis chirurgical ATT: • Traitement symptomatique • Pas de contrôle nécessaire si bonne évolution • Les examens effectués aux urgences sont expliqués à Mme. Y par le médecin. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Urines stix/sédiment : pas de signe d'infection urinaire. Avis chirurgie (Dr. X) : pas de signe palpatoire ou visuel pour un abcès péri-anal. CT bassin : prostate de taille normale. Pas de signe d'infiltration de la prostate, pas d'abcès de grande taille. Avis urologique (Dr. X) : massage prostatique et culture des urines de premier jet. Contrôle clinique et biologique avec communication des résultats. En cas de culture positive, traiter comme une prostatite, antibiothérapie pendant 4 semaines. Retour à domicile. Contrôle clinique et laboratoire secteur ambulatoire des urgences le 20.05.2019. Pister urotube. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire US (Dr. X) : pas de liquide libre, appendice fin à 5 mm Étant donné l'absence de syndrome inflammatoire et un US montrant un appendice fin, nous préconisons un contrôle clinique à 24h aux urgences. Indication de reconsulter avant si apparition d'autres symptômes. Vu avec chirurgie - contrôle clinique à 24h aux urgences avec laboratoire de contrôle (FSC, CRP), VVP laissée sur place. Laboratoire : pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire ECG Radiographie du thorax : pas de foyer CT cérébral : minime saignement sous-arachnoidien au niveau du sillon temporal supérieur D sans effet de masse Avis neurochirurgie Dr. X : minime saignement probablement sur traumatisme/chute, pas de contrôle/suivi préconisé. Hospitalisation, évaluation neurocognitive, projet/lieu de vie à discuter Laboratoire : pas d'hypercalcémie, fonction rénale sans particularité, légère augmentation des paramètres hépatiques, CRP 12, leuco 14.4 G/l. Attitude : • Retour à domicile avec contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 17.05.2019 pour discussion des résultats selon rapport radiologie définitif ; ad consilium pneumologique si adénopathies confirmées. • Pas d'antibiothérapie vu pas de foyer clinique. Laboratoire : perturbation des tests hépatiques, troponines sans cinétique significative.Avis chirurgical (Dr. X). US abdomen supérieur (Dr. X) : vésicule alithiasique, paroi de vésicule biliaire limite supérieure sans signe de cholécystite ni de dilatation de voie extra ni intra-hépatique. ECG. Antalgie. Contrôle aux ambulatoires des urgences avec bilan biologique le 02.05 et le 03.05.2019 : bonne évolution clinico-biologique. Recommandation de consulter en cas d'état fébrile, frisson. Explications données au patient par le médecin. Laboratoire : phosphatase alcaline 106, gGT 47, ASAT/ALAT dans la norme, CRP 7, leuco 11.3. Avis gynécologique : pas d'argument pour HELLP syndrome, examen obstétrique sans particularité. US abdominal : paroi de la vésicule biliaire à 3-4 mm (limite de la norme), lithiases connues, pas de signe d'obstruction, pas de lithiase dans l'infundibulum, pas de sludge, pas de signe radiologique pour cholécystite, pas de dilatation des voies biliaires intra-extra hépatiques ni du Wirsung. Avis chirurgical : pas de traitement antibiotique nécessaire actuellement. • traitement symptomatique. • contrôle clinique-biologique le 17.05.2019 à la filière 34 (Mme. Y recevra la convocation). Laboratoire : potassium à 3.6 Laboratoire // Radiographie de thorax : pas de foyer franc // Sédiment : leucocyturie Attitude : • suivi clinique, réévaluer si état fébrile Laboratoire // Rx thorax // ECG • Investigations - Bilan anémie Bilan angiologique le 03.05.19, US inguinal droit : pas d'hématome, de pseudo-anévrisme ou de fistule de l'A fémorale commune ou de la bifurcation fémorale (bifurcation basse). Gastroscopie le 07.05.18 Colonoscopie le 13.05.19 • Traitement - 1 CE le 03.05.19, 1 CE le 04.05.19, 1 CE le 09.05.19 Substitution Ferinject Début substitution acide folique • Attitude - Si péjoration anémie considérer investigation sous vidéocapsule Laboratoire / RX thorax Echocardiographie transthoracique le 01.05.2019 : examen grossièrement superposable à celui de 2016. Absence de signe indirect pour une HTAP significative CT thoracique le 03.05.2019 Laboratoire : sans particularité. CT cérébral et axes le 25.05.2019 : sans particularité. Avis neurologique (Dr. X) : conduite possible, pas de critère d'hospitalisation, probablement pas d'origine somatique. Retour à domicile, réassurance (pas de progression des symptômes, NIHSS 1, connu 1). Consultation neurovasculaire de contrôle le 29.05.2019 à 15h30 comme prévu. Laboratoire / sédiment urinaire / ECG Gazométrie : absence d'acidose métabolique Schéma de correction Reprise de la Metformine à 500 mg 3x/j Introduction d'insuline basale Xultophy Consilium diabétologie le 06.05.2019 (Dr. X / Dr. X) Avis nutritioniste le 07.05.2019 Laboratoire / Sédiment urinaire / ECG Gazométrie artérielle : pas de lactate US de débrouillage : globe urinaire Radiographie du thorax : pas de franc foyer Urotube : K. pneumoniae +++ multisensible Hémocultures 17.04.2019 (1/4) : K. pneumoniae multisensible Hémocultures 19.04.2019 : négatives à 5j Rocéphine 2g i.v. du 17.04 au 30.04.2019 Discussion de famille le 30.04.2019 Reclassement en attente d'un placement en EMS le 02.05.2019 Laboratoire // Sédiment urinaire. NaCl 0.9 % 500 ml intraveineux aux urgences. Rediscuter soins à domicile avec la patiente. Laboratoire / Spot urinaire / Rx thorax CT cérébral le 30.04.2019 US abdominal le 30.04.2019 Majoration du Duphalac Mise en pause aldactone, Torasémide, Propanolol Albumine iv dès le 01.05.2019 Transfert au HUG pour évaluation transplantation hépatique Laboratoire / Spot urinaire Adaptation des traitements Laboratoire / spot urinaire Hydratation Suivi biologique Laboratoire / Spot urinaire Suivi biologique Hydratation i.v. Laboratoire // Spot Attitude : • revoir restriction hydrique une fois saignement contrôlé Laboratoire // Stix // Sédiment // urocult // Gazométrie Radiographie de thorax du 30.04.2019 Avis gynécologique (Dr. X) le 30.04.2019 : pas de signe endométrite, pas atteinte gynécologique Rocéphine 2g iv dès le 30.04.2019 Attitude : • hospitalisation en gynécologie • Urocult à pister et adapter antibiotique selon ABgram Laboratoire / Stix / Sédiment. Avis psychiatrique (Dr. X) : adaptation du traitement psychiatrique à la clinique de jour en ambulatoire. • Au vu de l'absence de syndrome inflammatoire, suspicion de diarrhées d'origine médicamenteuse, suite de prise en charge à la clinique de jour (adaptation du traitement). • dosage Valproate à pister. • reconsulter en cas de signe de gravité. Laboratoire // Stix // Sédiment. Urotube à pister. Uro-CT (rapport oral Dr. X) : pas de dilatation des voies urinaires, pas de lithiase urinaire. Dilatation d'une anse iléale à 33 mm en regard de l'utérus avec contenance de selles. Proposition : compléter par un CT injecté pour recherche d'un saut de calibre. Rocéphine 2g iv aux urgences le 06.05.2019. Evolution le 07.05.2019 : • diminution douleurs, nette amélioration état général. Poursuite antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/24h pendant 7 jours. Antalgie simple. Laboratoire // Stix Attitude : • Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pendant 5 jours (1 dose aux urgences) Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 35. Urines. US abdominal complet (Dr. X) : appendice non visualisée, plusieurs adénopathies visualisées, dont 2 de taille agrandie à plus de 12 mm, pas de liquide libre. Attitude : • Contrôle biologique et clinique en secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire : • syndrome inflammatoire (leucocytose à 23.8 G/L et CRP à 341 mg/L) • troponines à 9ng/L (H0) et 11 ng/L (H1) • NT-proBNP à 373 ng/L Gazométrie artérielle : pO2 à 7.7kPa. pas de trouble de l'équilibre acido-basique ECG RX de thorax US ciblé (Dr. X) : lame d'épanchement pleural droit avec condensation en regard En pré-hospitalier : 500mg d'Aspegic, 1 push d'isoket et 2mg de morphine Aux urgences : • séance de VNI interrompue car mal tolérée • 1.2g de co-amoxicilline et 500mg de clarithromycine iv • 30mg de Prednisone po • Aérosols Atrovent-Ventolin Attitude : • Hospitalisation en médecine • Poursuite antibiothérapie par Co-amoxicilline et clarithromycine • Prednisone pendant 5 jours et poursuite aérosols Atrovent-Ventolin • Pister antigènes urinaires et culture d'expectorations Laboratoire : syphilis négative. Laboratoire : Trop H0 36 ng/l, Trop H1 39 ng/l, Trop H3 38 ng/l ECG : Bloc de branche gauche et rythme irrégulièrement irrégulier dans contexte de FA superposable au comparatif Rx Thorax : signe de surcharge hydrique Atrovent 250 mcg inhalation Oxygénothérapie 3 l O2 aux lunettes Lasix 40 mg iv Contrôle de diurèse 1.3 l en 2h Digoxine iv 0.125 mg Attitude : • ETT à organiser • Introduction de Lasix iv 20 mg Laboratoire : troponine H0 42 ng/L. Gazométrie : hypoxémie à 7.6 kPa sans trouble acido-basique. ECG : BAV 3ème degré. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg avec le SMUR. Laboratoire : troponines à 34 ng/l ECG Lors de la surveillance aux urgences, apparition de douleurs thoraciques gauches avec nouvel ECG présentant des modifications Attitude : • Aspégic 500 mg iv (avant mise en évidence du méléna) Laboratoire : troponines à 5ng/L stables à H1, D-Dimères <190 ng/mL. ECG. Monitoring aux urgences sans trouble du rythme objectivé. Aspegic 250 mg iv ordre unique. Retour à domicile avec antalgie en réserve et Aspirine Cardio 100 mg/jour. Le patient sera convoqué pour bilan cardiologique en ambulatoire (échocardiographie transthoracique et test d'effort) au vu de la nature possiblement angineuse des douleurs et réévaluation du traitement d'Aspirine. Laboratoire : Troponines à 52 ng/L à 12h puis à 46 ng/L à 16h. ECG. 500 mg d'Aspégic iv et Nitroglycérine caps 0.8 mg per os avec amélioration, puis résolution des douleurs.Consilium cardiologique (Dr. X) : ad 2ème train de troponines et échocardiographie. Echocardiographie transthoracique (Dr. X) : pas d'épanchement péricardique, pas de signe de péricardite, pas d'hypokinésie segmentaire nouvelle. Retour à domicile avec antalgie en réserve et Mr. Y informé de reconsulter si récidive des douleurs thoraciques. Laboratoire : Troponines H(0) à 56, Troponines H(3) à 259 1er ECG : FA rapide à 126 bpm, QRS fin avec présence d'extrasystole, ST sus-décalé en V2 et V3, QTc à 479 ms 2ème ECG 1 heure après : fibrillation auriculaire à 90 bpm, ST superposable à ECG de 2017 Avis cardiologique : traitement conservateur Directives anticipées : aucune prise en charge invasive souhaitée Poursuite Aspirine Clopidogrel 75 mg 2x/j du 13.05 au 16.05.2019, stoppé en raison du risque hémorragique élevé (discuté avec médecin adjointe Dr. X) Anticoagulation dès le 14.05.2019 (initié après résolution de diarrhées hémorragiques) Procédure : • Poursuite Aspirine cardio à vie et anticoagulation orale Laboratoire : • Troponines négatives • CRP négative • Pas d'anémie • Augmentation bilirubine totale et directe, p.alc et reste des tests hépatiques sans particularité. ECG : tachycardie sinusale à 103/min, axe gauche, pas de bloc atrio-ventriculaire, pas de bloc de branche, pas de trouble de la repolarisation, QTc 463 ms Attitude : • Dosage ferritine et TSH, rappeler Mme. Y selon le résultat • Suite chez le médecin traitant. (Évaluation des investigations, recherche d'une néoplasie en cas de persistance d'une asthénie inexpliquée). Explications des examens effectués aux urgences données à Mme. Y par le médecin. Laboratoire : troponines négatives 2x. ECG. Avis cardiologique (Dr. X) : • Interrogation du Reveal : pas de trouble du rythme. Laboratoire : troponines 1776 ng/l, CK 1284 U/L, CK-MB 166 U/L ECG : sus-décalages significatifs V2-V6 En pré-hospitalier : • 500 mg Aspirine per os • 5000 UI Héparine Avis cardiologique (Dr. X) : atteinte subaiguë, pas de coronarographie Echocardiographie (Dr. X, Dr. X) : FEVG 25%, akinésie apicale Majoration Sotalol et IEC Introduction Aldactone, arrêtée au vu de l'essai de diminution des traitements Laboratoire // Urines. Avis chirurgical (Dr. X) : contrôle clinico-biologique à 48h à la filière. Attitude : • Contrôle clinico-biologique à 48h à la filière, antalgie simple. • Recontrôler dans l'intervalle en cas de péjoration clinique. 23.05.19 : Va beaucoup mieux, n'a pas eu besoin d'antalgie. Explications données à Mr. Y relativement à : Laboratoire : tests hépato-biliaires dans la norme, lipase diminuée à 85, pas de syndrome inflammatoire. Retour à domicile, traitement antalgique si nécessaire. Laboratoire // VIH, syphilis, Lyme négatif. Attitude : • Prednisone 70 mg/jour puis schéma dégressif, + Valacyclovir 1000 mg 3x/jour pendant 7 jours. • Contrôle à 5 jours du début à la F 34, si pas d'amélioration/péjoration de la paralysie, ad ENMG. • Reconsulter si apparition de signe de gravité dans l'intervalle. Laboratoire : VS 16 mm/h Avis antalgique (Dr. X) : Antalgie par Palexia en fixe et réserve, introduction de pregabaline 75 mg/j Relais du Xarelto à Clexane du 24.05.2019 au 26.05.2019, stop Clexane le 26.05.2019, reprise Xarelto le 29.05.2019 Perfusion de lidocaïne le 23.05.2019 Bloc interscalénique gauche (racines C5/C6) le 28.05.2019 : Dexamethasone 4 mg et Ropivacaïne Physiothérapie : antalgie au niveau cervical ENMG du membre supérieur gauche : compatible avec une atteinte du plexus brachial. Une 2ème atteinte secondaire du médian dans son segment distal ne peut pas être écartée. IRM du plexus brachial demandé en ambulatoire Consultation radio-oncologique prévue en ambulatoire pour radiothérapie locale Suivi au centre de la douleur chez Dr. X le 05.06.2019 à 13h00 Physiothérapie en ambulatoire Laboratoire : VS 18 mm/1h, leucocytes 8.2 G/l, CRP < 5 mg/l Antalgie majorée avec MST continus 2x10 mg/jour et morphine en réserve AINS avec Celecoxib Physiothérapie Consultation chez Dr. X le 07.06.2019 à 12h30 Laboratoire : VS 31 mm/h, CRP 8 mg/l, HbA1c 6.6%. Questionnaire DN4 le 08.05.2019 : positif à 8/10 points (spécificité à 89.9%). ENMG le 09.05.2019 : polyneuropathie sensitivomotrice myélinique et axonale en légère péjoration depuis l'examen précédent. Pas de radiculopathie. IRM native colonne lombaire le 13.05.2019 : conflit radiculaire avec la racine du L4-L5 à gauche. Rétrécissement foraminal significatif L4 et L5 à gauche. Canal étroit en L4-L5 plurifactoriel. Avis antalgie (Dr. X) : cf annexe. Perfusion de lidocaïne le 13.05.2019. Augmentation de pregabaline par paliers de 50 mg/jour. Physiothérapie (gainage, proprioception) à poursuivre en ambulatoire. Convocation par courrier au centre de la douleur dans 3-4 semaines (consultation du Dr. X). Rendez-vous en rhumatologie chez Dr. X le 02.07.2019 à 10h00. Rendez-vous au centre métabolique le 18.06.2019 à 09h00. Laboratoire : VS 70 mm/h, CRP < 5 mg/l, facteur rhumatoïde < 10 U/ml, anti-CCP 22.5 U/ml (N<17), HLA-B27 : absent. Electrophorèse des protéines sériques et immunofixation : douteuse avec renforcement IgG lambda. QuantiFéron-TB, sérologies HCV, HBV, HIV négatif. Rx mains/pieds du 09.05.2019 : épaississement cortical de la partie ulnaire de la phalange moyenne du 5ème rayon droit évoquant une dysplasie osseuse de type mélorhéostose. Os sésamoïde médial bipartite aux deux pieds. Rx épaules F/Neer du 09.05.2019 : surélévation de la tête humérale ddc laissant suspecter une atteinte de la coiffe des rotateurs. Rx bassin F du 09.05.2019 : sclérose sous-chondrale et ostéophytes coxo-fémoraux ddc. Rx thorax F/P du 14.05.2019 : remaniement linéaire en bande apex G (post-abcès). US épaules et hanches du 10.05.2019 : épanchements gléno-huméraux bilatéraux de faible à moyenne importance se prolongeant le long des longs chefs des biceps. Remaniements osseux huméraux importants et bilatéraux, avec possibles phénomènes érosifs. Petite bursite trochantérienne gauche. Examen ultrasonographique compatible avec le diagnostic de polymyalgia rheumatica (DD : rhumatisme inflammatoire érosif). Laboratoire : 13.5 G/l, CRP 12, Hb 154 g/l, Na,K, Créatinine dans la norme, BHCG négatif Urines : Leucocytes positifs au sédiment US urgence : pas de liquide libre intra-abdominal, pas de dilatation pyélocalicielle Attitude : • Traitement antibiotique par Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pour 5 jours • Connaît les motifs de reconsultation si péjoration malgré le traitement antibiotique. Explications des examens effectués données à Mme. Y par le médecin. Laboratoire : 25OH Vitamine D2-3 à 48 nmol/l Dose de charge en vitamine D3 de 300'000 UI p.o. sur 10 semaines À partir du 13.07.2019 substitution orale à raison de 6000 UI/semaine Laboratoire : 25OH Vitamine D2-3 à 53 nmol/l Dose de charge en vitamine D3 de 300'000 UI p.o. sur 10 semaines À partir du 14.07.2019 substitution orale à raison de 6000 UI/semaine Laboratoire : 3 trains de troponine négatifs, D-Dimères négatifs. ECG : pas d'argument pour une ischémie. Réassurance. Contrôle chez le médecin traitant prévu le 10.05.2019. Laboratoire • 30.04.2019 : Hypokaliémie 3,5 mM • 03.05.2019 : Kalium dans la norme Laboratoire à l'entrée : alcool 2.39 %o Avis psychiatrique (Dr. X) : ad hospitalisation à Marsens en unité psycho-gériatrique pour intoxication alcoolique aiguë. Laboratoire à l'entrée le 05.05.2019 : Leuco 16.1 g/l, Hb 129 g/l, Tc 272 g/l, CRP 93 mg/l, bilans hépatique et rénal alignés. Laboratoire du 06.05.2019 : Lc 11.4 g/L, CRP 141 mg/l Sédiment Leuco+++, nitrite +, sang +++ Frottis cervico-vaginal du 05.05.2019 : en cours Urotube du 05.05.2019: en cours Hémocultures du 05.05.2019: en cours Laboratoire à 48h dans la norme, pas de syndrome inflammatoire Amélioration clinique de la boiterie - vu ce jour avec ortho Dr. X Contrôle le 22.05 chez la Dr. X Laboratoire ABCD2 : 4 points CT-Scan cérébral et carotide : pas de nouvelles lésions visualisées en comparaison à l'IRM, pas de saignement. Avis neurologique (Dr. X) : • Changement d'anticoagulation : Pradaxa 150 mg dès le 25.05.2019 • Pas de monitoring nécessaire • Hospitalisation pour surveillance Laboratoire. Ablation des agrafes le 07.05.2019. Reprise Clexane prophylactique le 01.05.2019 (avis Dr. X, neurochirurgien au CHUV). Physiothérapie. Ergothérapie. Bilan neuropsychologique. CT scan cérébral natif de contrôle. Consultation Dr. X au CHUV le 06.06.2019 Laboratoire: Absence de syndrome inflammatoire, D-dimères 800 mg/L CT thoracique natif le 24.05.2019 (CIMF, Dr. X): Gros épanchement pleural postéro-basal gauche entraînant une importante atéléctasie du LIG. Petite lésion nodulaire calcifiée compatible avec un granulome dans le LID. US bedside le 29.05.2019 (Dr. X): impossibilité de ponctionner sans contrôle radiologique vu la faible quantité Au vu du caractère asymptomatique, pas de ttt d'office instauré aux urgences Att: • Ponction avec prélèvements sous US demandée Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire, fonction rénale conservée Stix/sédiment: pathologique (porteur de sonde à demeure) Cultures d'urine à pister Hospitalisation en médecine interne • surveillance du transit, aspect des selles, ad Clostridium si réelles diarrhées • discuter bilan oncologique (cf. problème 2) • discuter bilan neurologique (cf. problème 3) Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire, fonction rénale conservée Stix/sédiment: pathologique. Dépistage Chlamydia, Gonocoque, VIH et syphilis en cours. Monuril 3 g aux urgences. Contrôle clinique à la F34 dans 48h avec résultats du dépistage à pister (+/- avis gynécologique, au minimum en ambulatoire, cf. Diagnostic supplémentaire 1). Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire ou de dysélectrolytémie Réassurance Pantozol 40 mg Attitude: • OGD prévue en ambulatoire • Suite de prise en charge par Dr. X Les examens effectués aux urgences sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire, tests hépatiques alignés, fonction rénale conservée. Réassurance, explications. Traitement symptomatique Contrôle clinique et biologique à 48h en filière 34 (pour exclure formellement un appendicite). Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire, troponines négatives ECG: électroentrainé de manière inconstante, pas de signes ischémiques Radiographie du thorax: pas de foyer systématisé, pas d'épanchement Traitement symptomatique à la sortie Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire Radio: pas de corps étranger visualisé US doigt (Dr. X): absence corps étranger, lame d'épanchement limité au niveau de P1, pas de collection, atteinte gaine des fléchisseurs Avis orthopédie (Dr. X): pris au bloc opératoire, hospitalisation à jeûn, pas d'antibiothérapie avant intervention sauf si septique Attelle Edimburgh Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire. Radiographie: pas de signe d'arthrite ni de calcification. Traitement symptomatique. Repos (refusé par la patiente). Si persistance, la patiente consultera son médecin traitant auquel nous laissons le soin de réévaluer l'indication à un avis rhumatologique. Laboratoire: absence de syndrome inflammatoire Urines: propres Attitude: • Movicol • Reconsulter si péjoration. Explications données à la patiente par le médecin. Laboratoire: absence de troubles électrolytiques et de dysthyroïdie ECG Prise en charge initiale aux urgences: • Manoeuvre de Valsalva inversé • Adénosine (6 mg, 12 mg, 12 mg) • Choc synchrone de 100 J (sédo-analgésie par Dormicum 3 mg IV et Fentanyl 50 ug) • Diltiazem 5 mg IV Consilium cardiologique (Dr. X): hospitalisation pour surveillance clinique et bilan cardiologique • Echocardiographie le 24.04.19 • Ergométrie d'effort le 24.04.19 • IRM cardiaque le 25.04.19 • Test à l'ajmaline le 26.04.19 Introduction Diltiazem ret. 90 mg 2x/j dès le 25.04.19 Laboratoire: Absence toxicité, contrôle GGT et bilirubine en ambulatoire. ECG: Absence motification PR, QRS ni ST, absence QT long. Avis psychiatrique (garde liaison): Mise à l'abris à Marsens pour suite de PEC dans contexte suicidaire. Transfert volontaire par ambulance validé avec l'équipe de Marsens qui referait une évaluation sur place concernant le PLAFA. Laboratoire. Albumine 20 g aux urgences, puis 20 g - 1 flacon - 1x/j jusqu'à un taux d'albumine à 26 g/l. Supplémentation par alimentation hyper-protéique per os. Laboratoire: aligné, pas d'augmentation de l'acide urique RX cheville: pas de fracture, Attitude: Traitement symptomatique Contrôle au secteur ambulatoire des urgences le 30.05.2019 Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire aligné, pas de lactate. Avis neurologue de garde. EEG le 27.05.2018. Continuer le traitement avec Briviact 100 mg. Avis Dr. X : évaluer l'EEG. Reconsulter si péjoration. Laboratoire aligné, pas de lactate. ECG : absence d'anomalie, absence d'arythmie. Avis neurologique de garde (Dr. X). EEG : amélioration du tracé par rapport à 03/2019 mais persistance de quelques lésions irritatives. Taux de Brivaracétam en cours (labo Risch). Retour au domicile en maintenant le traitement par Briviact 75 mg 2x/jour, rendez-vous à la consultation du Dr. X le 21.05.2019 à 17h. Laboratoire aligné, tests hépatiques dans la norme, alcoolémie négative Gazométrie alignée ECG : QTc à 0.42 Laboratoire: aligné. ECG: RSR. Réévaluer l'indication à une polygraphie, notamment en fonction du résultat du Remler, à la recherche d'un SAS (score d'Epworth à 7 = suspicion basse). Bilan martial et vitaminique. Bilan thyroïdien. Suivi et contrôle du diabète. Reprise d'une activité physique. Traitement d'épreuve nicotinique? Laboratoire. Ammoniémie : 92 umol/l le 17.05.2019. Coprocultures : négatives. Recherche de C. difficile du 14.05.2019 : positive. Culture d'ascite : négative. Urotube : ++ Enterococcus faecalis. ECG du 10.05.2019 : rythme sinusal à 92/min, PR à 194 ms, QRS fins avec un axe à 17°, pas de signe d'ischémie. RX thorax du 10.05.2019 : absence d'un bon inspirium. Aorte thoracique déroulée. Absence d'épanchement pleural. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. On retrouve le status post-mise en place de prothèses des deux épaules. US abdomen du 12.05.2019 : ascite prédominante en position péri-hépatique et dans le flanc droit plus que gauche, estimée à environ 1 l. Foie de configuration cirrhotique connu. Ponction d'ascite du 13.05.2019 - Dr. X : désinfection locale, champage, anesthésie locorégionale par Lidocaïne cutanée, ponction en une fois. Evacuation de 2800 d'un liquide séro-hématique. Pas de complication post-geste. Cytologie liquide d'ascite - Promed C2019.602 - du 13.05.2019 : réaction inflammatoire subaiguë, sans cellule suspecte de malignité. CT scan cérébral natif du 17.05.2019 : comparatif du 30 janvier 2016. Examen réalisé sans injection produit de contraste. Absence de saignement intracrânien. Pas de fracture. Laboratoire annexe: CRP < 5, pas de leucocytose, D-Dimères négatifs. Laboratoire (annexe) ECG le 12.05.2019 (annexe) CT time is brain le 12.05.2019: Occlusion de l'artère cérébrale postérieure gauche dans sa portion P1 avec lésion ischémique aigüe constituée occipitale gauche et de la partie médiale du lobe temporal gauche, entourée d'une zone de pénombre touchant notamment le thalamus à gauche. Zone de pénombre touchant également dans une moindre mesure le cervelet à gauche. Anévrisme fusiforme de l'artère carotide interne droite à hauteur du siphon carotidien, atteignant 11 mm de diamètre. ETT le 14.05.2019: (cf rapport) Laboratoire annexe. Urotube en cours. NaCl 500 mg IV. Ceftriaxone 2 g IV. Ciprofloxacine 500 mg per os. Laboratoire. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 1,2 g IV 4x/j du 06 au 13.05.2019 • co-amoxicilline 1 g per os 3x/j du 14 au 20.05.2019. Laboratoire. Arrêt de la médication. US abdomen le 10.05.2019. Hydratation par NaCl IV 1000 ml/24h du 09 au 10.05.2019. Contrôle biologique à votre consultation à une semaine. Laboratoire Arrêt de l'hydrochlorothiazide et pantoprazole Solution isotonique intraveineuse (NaCl 0.9%) 1000 ml / 24 heures du 11.04.2019 au 18.04.2019 Restriction hydrique 1000 ml/24 heures Laboratoire: ASAT 78, ALAT 57, GGT 121. Contrôle biologique à distance chez le médecin traitant. Laboratoire Attitude : • Poursuite suivi ambulatoire par ultrasonographie à votre consultation Laboratoire Attitude: • hospitalisation en médecine à Meyrie • pister résultat colonoscopie du 17.05.2019, revoir avec gastro-entérologue poursuite du traitement de la colite • bilan baisse état général • revoir nécessité soins à domicile Laboratoire Aux Urgences: • 1000 ml NaCl 0.9% attitude: • suivi clinique Laboratoire Aux Urgences: • 40 meq KCL dans 1l en 4h • Sulfate de magnésium 2 g • Gluconate de calcium 1 ampoule Laboratoire Aux Urgences: 1000 ml NaCl 0.9% Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Test de grossesse, avec explication donnée par le médecin: négatif. Sédiment urinaire, avec explication donnée par le médecin: en ordre. Avis chirurgie Dr. X: CT de l'abdomen pour exclure une hernie interne. Ultrason, avec explication donnée par le médecin: pas de liquide libre, vésicule alithiasique. CT abdominal avec liquide de contraste: pas de complication du bypass, coprostase modérée, pas d'hernie interne. Attitude: • retour à domicile avec réassurance et conseil diététique. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Analyses urinaires. Spot urinaire. ECG, avec explication donnée par le médecin. Radiographie du thorax, avec explication donnée par le médecin: pas de foyer pulmonaire visualisé. Suivi oncologique par le Dr. X (prochaine radiothérapie 06.05.2019, chimiothérapie 07.05.2019). Attitude: • avis nutritionnel à prendre. • physiothérapie de mobilisation. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Attitude: • suivi biologique. • bilan d'anémie à réaliser selon derniers résultats. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Avis chirurgical (Dr. X): contrôle clinique en ambulatoire chez les chefs de clinique de chirurgie. Attitude: • retour à domicile avec antalgie et repas légers. • contrôle clinique chez le médecin traitant à une semaine. • contrôle clinique en consultation de chirurgie le 06.06.2019. • recommandation de reconsulter en cas de signes de gravité. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Avis chirurgical (Dr. X). Incision, drainage et méchage au bloc opératoire le 24.05.2019 sous anesthésie générale. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Avis gastro-entérologique: endoscopie dans la semaine en ambulatoire, dans l'attente Pantozol 40 mg 2x/j. ECG par le médecin traitant: rythme sinusal, régulier, environ 75/minute, axe environ 55°, pas de bloc AV, pas de bloc de branche, pas de sus ou sous-décalage, pas d'inversion des ondes T, pas de QT long. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. ECG, avec explication donnée par le médecin. Attitude: retour à domicile et proposition de consultation chez le Dr. X en ambulatoire pour rediscuter de l'indication à un traitement de l'épilepsie, infirmière Psydom informée. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. ECG, avec explication donnée par le médecin: possible repolarisation précoce, ondes T négatives en D III, le reste est dans la norme. Attitude: réassurance, retour à domicile avec consigne de prendre un rendez-vous pour un contrôle chez un cardiologue. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. ECG, avec explication donnée par le médecin. Radiographie du thorax, avec explication donnée par le médecin. Antalgie et arrêt de travail. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin: pas de syndrome inflammatoire. ECG, avec explication donnée par le médecin. CT Time is Brain: pas d'asymétrie sur les cartes des perfusions, pas de saignement intra-crânien, axes pré-cérébraux perméables. Avis neurologique (Dr. X). Avis ophtalmologique. Retour au domicile avec antalgie de 1er palier. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin: pas de trouble électrolytique, pas de trouble de la fonction rénale, CK et troponines négatifs. ECG, avec explication donnée par le médecin: rythme sinusal normocarde, pas d'anomalie ni d'ischémie. Retour à domicile après réassurance. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Radiographie du thorax, avec explication donnée par le médecin. Attitude: Retour à domicile avec antalgie simple. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin: sans particularité. B-hcg urinaire, avec explication donnée par le médecin: négatif. Attitude: • Proposition de doser la TSH par le médecin traitant. • Retour à domicile avec Primpéran en réserve. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Spot urinaire. Attitude: • hydratation IV par 1000 ml de NaCl par 24 heures. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin. Spot urinaire. ECG, avec explication donnée par le médecin. Attitude: • KCl 40 mmol sur 4h + MgSO4 2g IV aux urgences. • poursuite substitution IV par 40 mmol KCl par 24h et 2g MgSO4 IV par 24h. • substitution per os. • contrôle biologique. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin: troponines H0 à 15 H1 à 14 H3 sans cinétique. ECG, avec explication donnée par le médecin. Radiographie du thorax face/profil, avec explication donnée par le médecin: pas de foyer visualisé. Avis cardiologique (Dr. X): ajout d'un diurétique (Torem 10 mg). ETT le 17.05.19: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 40 % (évaluation visuelle), stable par rapport à la ventriculographie du 10.05.2019. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Attitude: • introduction de 10 mg de Torem. • un Holter qui sera effectué en début de semaine en ambulatoire à pister. • consultation chez le médecin traitant pour évaluer l'introduction du Torem. • rendez-vous chez le Dr. X prévu début juin. • proposition d'une cardioversion de la FA à organiser en ambulatoire. Laboratoire, avec explication donnée par le médecin: troponines négatives, D-dimères négatives, pas de syndrome inflammatoire. ECG, avec explication donnée par le médecin: sans particularité. Attitude: • Retour à domicile avec réassurance et antalgie en réserve et Holter en ambulatoire. Laboratoire avec sérologie à la recherche de Bartonella, syphilis, Lyme et dépistage TB et VIH à pister. Avis neurologique (Dr. X): faire sérologie, CT cérébral natif avant PL (demandé répartition habituelle + bande oligoclonale).CT scan natif cérébral: pas de signe d'hypertension intracrânienne PL: 2 échecs de ponction en position couchée donc PL en position assise par anesthésie de garde PL: pression d'ouverture à 40 mmHg en position assise • répartition habituelle et bande oligoclonale demandée dans le LCR à pister Avis neurologique (Dr. X): • pas de Diamox pour l'instant, prélèvement de 30 ml de LCR • solumedrol 1g 1x/j • hospitalisation en médecine • IRM cérébral + rachis entier demandé dès que possible à pister (questionnaire de sécurité rempli) Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X): • processus de cicatrisation d'apparence normale • contrôle radio-clinique chez le médecin traitant dans une semaine • surveillance et critères de gravité transmis • proposition de physiothérapie cutanée dans un mois (après diminution de l'oedème) Laboratoire Avis chirurgical (Dr. X) • US à prévoir pour demain • Rocéphine 2gr / Flagyl 500mg • À jeun et hydratation • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire Avis Dr. X: possible exacerbation sur patch de fentanyl, stop patch, ad Ranitidine et Tavegyl iv au vu de la diminution d'absorption intestinale, possibilité de donner cortisone iv si mauvaise absorption locale Attitude: • Tavegyl et ranitidine (= Zantic) iv, reprendre per os une fois que les diarrhées sont stoppées • stop patch de fentanyl • pister culture de selles (GEA ? Clostridium ?) • si persistance, rediscuter dosage tryptase avec hématologue Laboratoire Avis neurochirurgie (Dr. X) • Prise en charge au bloc en urgence • Hospitalisation aux soins intensifs par la suite Laboratoire Avis neurologique (Dr. X): hospitalisation, ad urbanyl 3x 10mg, prendre contact avec Dr. X le 03.05.2019 CT cérébral du 02.05.2019 (Dr. X): pas de nouvelle hémorragie Aux Urgences: • midazolam 1mg o.u. • rivotril 0.5 mg o.u. • Urbanyl 10mg 3x/J dès le 03.05.2019 Attitude: • hospitalisation en médecine • contacter Dr. X le 03.05.2019 • EEG/consilium neurologique demandé • lamotrigine et lévétiracetam dosés le 02.05.2019, à pister Laboratoire. Avis psychiatrique, Dr. X. Hydratation. Benerva 300 mg iv aux urgences. Nexium 40 mg iv. Seresta 15 mg 3x/j d'office + en réserve. Laboratoire. Bilan radiologique. Ponction articulaire genou gauche le 10.05.2019, avec culture liquide articulaire. Colchicine 0,5 mg per os 1x/j du 09 au 15.05.2019. Antalgie par Tramal en réserve. Laboratoire: BNP 5900 ng/l Gazométrie artérielle ECG Radiographie de thorax: syndrome interstitiel diffus, opacité bibasale ATT • Lasix 40 mg iv aux urgences, séance de 30 min de VNI avec soulagement de la patiente • hospitalisation en médecine interne • Lasix 40 mg iv 2x/j, Torasémide en suspens • physiothérapie respiratoire, oxygénothérapie Laboratoire: BNP 6000 ng/l, CRP 72 mg/l, pas de leucocytose (neutrophilie à 80%) Gazométrie: pH 7.38, Bic 25 mmol/l, PCO2 5.8 kPa, PO2 22.6 kPa sous 50% FiO2 ECG: image de BBD, BAC du 1er degré (connus) Radiographie de thorax: opacité base droite avec probable épanchement pleural D, augmentation de la trame pulmonaire au LSD ATT • Ad Rocéphine 2g iv + Klacid 500 mg iv aux urgences, à poursuivre • Ad solu-medrol 125 mg iv aux urgences (pas de spasticité ni de rétention de CO2, pas de poursuite à l'étage) • aérosols en réserve • physiothérapie respiratoire • pas d'hydratation iv, poursuite du Torasémide 5 mg Laboratoire • Ca s.p. • TG 14.7 mmol/l ECG US abdominale: pas de lithiase biliaire, pas de dilatation des voies biliaires Attitude: hospitalisation À jeun sauf hydratation PO Hydratation IV 1000 ml NaCl Titration morphine IV, Novalgine IV, Temesta 1 mg PO, Consilium antalgie (Dr. X, Dr. X, 63353) mise en place d'une PCA en salle de réveil -> à contacter le 16.05 pour suivi antalgie Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf. annexe Laboratoire: cf. annexe. Laboratoire (cf. annexe) Laboratoire. cf. annexe Laboratoire: cf. annexe. Deux paires d'hémocultures: à pister Sédiment urinaire: propre. Laboratoire: cf. annexe. Deux paires d'hémocultures: à pister. Sédiment urinaire: propre. Laboratoire: cf. annexe. ECG: rythme sinusal régulier à 66 bpm, PR 184 ms, QRS fin normoaxé, ST-isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc 411 ms. Radiographie du thorax: silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural (Dr. X). Laboratoire cf annexe ECG le 22.05.2019: rythme sinusal, 87 bpm, PR 166 ms, QRS fins, normoaxés. ST isoélectriques. Bonne progression de l'onde R, transition en V4. CT cérébral et vaisseaux précérébraux injecté: Pas de signe de lésion ischémique constituée, pas d'hémorragie cérébrale. Pas d'image d'occlusion ou de sténose significative des troncs supra-aortiques. Échographie cardiaque transthoracique le 23.05.2019 Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 67 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale superposable à l'examen comparatif du 13.04.2015. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Valve pulmonaire normale. Prothèse Amplatzer Septal Occluder de 25 mm en place. Absence d'épanchement péricardique. Fonction ventriculaire gauche conservée avec une FEVG à 67 %. Absence de valvulopathie significative. Prothèse Amplatzer Septal Occluder de 25 mm en place sans évidence pour un thrombus au contact. Passage de quelques bulles après manœuvre de Valsalva adéquate et injection de microbulles au niveau du device. Oreillette droite modérément dilatée avec une discrète dilatation du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale superposable à l'examen comparatif du 13.04.2015. La veine cave inférieure est compliante et non dilatée. IRM cérébrale le 23.05.2019 Pas d'argument pour un AVC ischémique aigu/subaigu. Hyposignal T2* du noyau lenticulaire gauche pouvant correspondre à un microbleed isolé (microangiopathie hypertensive ?). Laboratoire: cf annexe. ECG: rythme sinusal régulier à 70 bpm, PR à 180 ms, QRS fins avec un axe à 85°, QTc à 430 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, onde Q en III. Radiographie du thorax face/profil du 04.05.2019: par rapport au comparatif du 02.03.2012, on retrouve une désorganisation de la trame bronchovasculaire avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques, dans le cadre de la BPCO connue. On retrouve un petit infiltrat nodulaire à l'apex gauche, en nette régression, mais pas de foyer, ni d'infiltrat d'apparition nouvelle. Par ailleurs pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de pneumothorax visualisé. (Dr. X) Laboratoire: cf. annexe. ECG: rythme sinusal régulier à 75 bpm, PR 198 ms, QRS fins normoaxés, ST-isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc 407 ms. Laboratoire: cf annexe. ECG: rythme sinusal régulier à 85 bpm, PR 160 ms, QRS fin normoaxé, ST-isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc 427 ms. Radiographie du thorax face/profil du 12.05.2019: quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Laboratoire: cf annexe. CT abdominal du 01.05.2019: volumineuse masse suspecte vraisemblablement d'origine de la queue du pancréas envahissant le hile splénique et la partie proximale du côlon descendant venant au contact du rein gauche où on visualise une possible perte de clivage graisseux. Cette dernière pouvant être évaluée par une IRM. Sténose colique est responsable d'une importante distension du cadre colique en amont. Envahissement de l'artère et de la veine splénique avec infarcissement partiel de la rate. Lame de liquide libre péri-splénique et au flanc droit. CT thoracique du 02.05.2019: après relecture du cas, il semble nécessaire d'insister sur le fait que le ganglion cardiophrénique de 7 mm présente un aspect et une localisation suspecte de métastase. PET-CT du 08.05.2019: cf annexes. Laboratoire: cf annexe. CT-Scan thoraco-abdominal natif et injecté du 30.04.2019. Examen comparatif du 09.04.2019. • Disparition des infiltrats pulmonaires bilatéraux suite au traitement de la pneumonie à pneumocystis. • Absence d'apparition de nouveaux foyers infectieux au niveau thoracique ou abdominal supérieur. • Discrète augmentation de taille de la lésion hilaire gauche ainsi que de la lésion métastatique du segment II, possiblement en partie responsable du syndrome inflammatoire. • Discrète augmentation de taille d'une condensation irrégulière du LID, apparue lors de l'examen du 09.04.2019, DD résiduel post-pneumonie, DD origine néoplasique non exclue. Après relecture du cas, on met en évidence une petite embolie artérielle pulmonaire segmentaire/sous-segmentaire dans le segment 10 du lobe inférieur droit, en regard de la petite zone de condensation pulmonaire, ouvrant un nouveau diagnostic différentiel d'infarctus ischémique pulmonaire. CT-Scan pelvien natif et injecté du 06.05.2019: croissance de la lésion située dans le 3ème trou sacré droit, infiltrant le sacré adjacent, avec effraction de la corticale de la partie postérieure du sacrum. Stabilité de la lésion lytique de l'os pubis à droite. Pas d'autre lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte visible. Status post prothèse de hanche à gauche. Laboratoire: cf annexe. ECG du 01/05/2019: rythme sinusal régulier à 93 bpm, PR 120 ms, QRS fin normoaxé, ST-isoélectrique, pas d'onde Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V2, QTc 430 ms. CT-abdominal du 01/05/2019: iléus colique sur masse de l'angle colique gauche, qui infiltre le pancréas et la rate. Liquide libre avec pneumatose du cæcum signifiant les signes de souffrance. Laboratoire: cf annexe. ECG du 21.05.2019 trop à H0: rythme sinusal régulier à 80 bpm, PR à 148 ms, QRS fins avec un axe à -15, pas d'onde Q pathologiques, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, onde T négative de V4 à V6, QTc à 451 ms. ECG du 23.05.2019: RSR à 68 bpm, PR à 120 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V4-V5, sous-décalage ST de V3-V6, pas d'onde Q significative, QTc à. Rx thorax le 21.05.2019: Aorte déroulée et calcifiée. St/p cerclages de sternotomie. Épaississement de la trame bronchovasculaire au niveau des 2 bases avec syndrome interstitiel radiculo-micronodulaire et multiples lignes de Kerley. Pas d'épanchement pleural visible. US bilan hépatique le 22.05.2019: cholécystolithiases, sans signe de cholécystite, ni de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Stéatose hépatique. Coronarographie le 22.05.2019: l'examen invasif du jour démontre un excellent résultat après stenting de la coronaire droite en 2017 pour occlusion du pontage veineux. Le reste du réseau coronarien est inchangé, par contre la ventriculographie démontre une akinésie étendue de l'apex, image de Takotsubo. Prise en charge de la dysfonction ventriculaire. Laboratoire: cf annexe. ECG le 03.05.2019: rythme sinusal régulier 84/min, PR 184 ms, axe -58°, bloc de branche droite, QTc 463 ms. Laboratoire: cf annexe. ECG le 05.04.2019: rythme sinusal, régulier, FC 75/min, PR limite pour BAV 1°, QRS fins, axe 51°, pas de troubles de la repolarisation, QTc 400 ms. MMS 22/30, Clock 1/6, GDS 6/15 (05.04.2019). MoCA test le 15.04.2019: 16/30 points. Rx hanche gauche et bassin le 05.04.2019: aspect irrégulier du bord supérieur du grand trochanter visible sur l'incidence axiale, pouvant correspondre à une fracture non déplacée. Pas d'autre fracture visible. Bonne congruence articulaire. Parties molles sans particularité. Tests de Schellong le 07.04.2019 et le 08.04.2019: négatifs. CT du bassin le 09.04.2019: fracture non déplacée de la pointe du grand trochanter gauche. Hématome sous-cutané sur le grand trochanter gauche, sans signe de saignement actif. Bassin intact sans signe de fracture supplémentaire. Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de min. 21 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison d'une fracture du grand trochanter gauche. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 31 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie, et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée. Mobilité (Tinetti) 16/28 avec rolateur. Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 60/24. MMS/CLOCK 22/30 - 1/6. GDS 6/15. Évaluation sociale (5 domaines) 08.04.2019. Colloque interdisciplinaire 1 10.04.2019. Colloque interdisciplinaire 2 17.04.2019. Colloque interdisciplinaire 3 24.04.2019. Examen de sortie. Mobilité (Tinetti) 18/28 avec rolateur. Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 82/31. Laboratoire: cf annexe. ECG le 22.04.2019: rythme sinusal régulier 108/min, PR 132 ms, QRS fins, axe 84°, pas de troubles de la repolarisation, QTc 438 ms.Rx thorax le 22.04.2019: Déformation de la cage thoracique en rapport avec une scoliose sinistro-convexe. Pas de signe de décompensation cardiaque. Hétérogénéité de la trame parenchymateuse pulmonaire et grand volume pulmonaire en rapport avec l'emphysème pulmonaire connu. Absence de franche nouvelle opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. CT thoraco-abdominal le 25.04.2019: pas de signe de récidive locale, pas de signes de métastases. Lésion kystique de la tête du pancréas, stable, compatible avec une IPMN. Pas de dilatation du canal pancréatique. Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 7 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison d'une décompensation de BPCO. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 15 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 21/28 Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 71/27 MMS/CLOCK 28/30 • 2/6 GDS 3/15 Evaluation sociale (5 domaines) 23.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 24.04.2019 Colloque interdisciplinaire 2 29.04.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 21/28 Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 80/32 Laboratoire: cf annexe ECG: rythme irrégulièrement irrégulier à 96/min, axe hyperdroit, bloc de branche droit, onde T négatives V1-5 connues RX du thorax et fémur gauche du 13.04.2019: Comparatif du thorax du 18.03.2019. Comparatif du genou gauche du 11.04.2019. Aspect inchangé de la silhouette cardio-médiastinale. Absence de signe en faveur d'une décompensation cardiaque. Persistance d'un petit épanchement pleural bilatéral, prédominant à gauche. Discrète diminution de transparence rétro-cardiaque à gauche, a priori compatible avec des troubles ventilatoires, une surinfection ne peut être exclue. Pas de foyer constitué dans les plages pulmonaires droites. Tissus mous et cadre osseux inchangé. Prothèse totale de genou gauche. On retrouve la fracture péri-prothétique du fémur distal avec discret déplacement du fragment d'environ 5 mm (comparatif 18 mm). Sous réserve d'une seule incidence, pas d'autre fracture visible. La tête fémorale apparaît centrée dans le cotyle. Trame osseuse ostéopénique. Tissus mous sans particularité. RX du fémur et genou gauche du 16.04.2019: Status post mise en place d'une ORIF dans le cadre d'une fracture péri-prothétique du fémur distal gauche, avec restitution anatomique. Matériel intact. Le reste de l'examen est superposable, sans signe de descellement de la PTG gauche. Trame osseuse ostéopénique. ETT du 13.04.2019: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale modérée. FEVG à 40%. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Épanchement péricardique de moyenne abondance, circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. Régression partielle de l'épanchement péricardique. L'examen du jour montre (malgré un diamètre max. différent entre l'examen du jour et l'examen précédent) un épanchement péricardique plutôt stable. Une légère augmentation en latéral semble effectivement présente mais n'entrave pas de manière significative l'hémodynamique du cœur (OD non compressée, variation physiologique des flux diastoliques (mitral et tricuspide)). De plus, l'épanchement ne semble pas ponctionnable en sous-costale, étant donné son petit diamètre et une interposition de tissu hépatique. ETT du 16.04.2019: Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale modérée. FEVG à 40% (méthode de Simpson). Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Épanchement péricardique de moyenne abondance, localisé antérieur, postérieur, latéral et rétroauriculaire gauche. Bonne tolérance hémodynamique. Régression partielle de l'épanchement péricardique. Quasi disparition de l'épanchement en regard du VD à surveillance clinique. CT cérébral du 25.04.2019: Pas de saignement intracrânien. Pas de lésion ischémique constituée visible. En cas de suspicion clinique, ad. IRM. Laboratoire: cf annexe. ECG: rythme sinusal régulier à 79 bpm, PR 162 ms, QRS fin, normoaxé, pas d'onde Q pathologique, ST isoélectrique, progression de l'onde R avec transition en V3, pas d'onde T négative, QTc 423 ms. Pas de signe d'hypertrophie ventriculaire gauche. Laboratoire: cf annexe ECG: Tachycardie sinusale à 130, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation. CT thoracique le 30.04.2019: Les structures cardio-vasculaires sont superposables au précédent examen, et on ne met pas en évidence d'embolie pulmonaire. Aspect superposable des multiples nodules pulmonaires connus. Le reste de l'examen est superposable au précédent. Laboratoire: cf annexe ECG 03.05: rythme sinusal non régulier, normocarde, axe gauche, pas de sus-décalage ST. Radio thorax: Pas de signe de décompensation cardiaque ou d'épanchement pleural, sous réserve d'un examen réalisé en position couchée. Structures osseuses sans particularité. Sonographie Abdomen (Dr. X): fragliche Wandverdickung einer Dünndarmschlinge im rechten Unterbauch. CT thorax 03.05.2019: Absence de dissection aortique ou d'embolie pulmonaire, sous réserve d'un mauvais inspirium. Absence de foyer franc d'infection pulmonaire ou de nodule suspect. À noter la présence de nombreuses plages de verre dépoli dans les deux poumons, l'examen étant réalisé en phase d'expiration, des troubles ventilatoires sont les plus probables, suivi d'une origine cardiaque (stase veineuse), une origine inflammatoire ne peut malheureusement pas être exclue. Cholécystollithiase. CT abdominal 02.05.19: Pas de signe d'appendicite. Pas de signe de colite. Pas d'argument pour un foyer infectieux.CT cérébral 03.05.19: as d'hémorragie intracrânienne mise en évidence. Au vu de la sensibilité très faible du scanner pour une atteinte inflammatoire méningée, une méningite ne peut en aucun cas être exclue sur la base de cet examen. US testiculaire gauche 07.05.19: Testicules et épididymes d'aspects hétérogènes des deux côtés en faveur de probables séquelles infectieuses. Pas de lésion suspecte. Lame d'hydrocèle à gauche. Volumineuse masse de 5,5 cm de plus grand axe du pli inguinal gauche nécessitant une biopsie sous contrôle échographique pour en clarifier l'étiologie. Laboratoire cf annexe Echocardiographie transthoracique 13.05.2019: Le ventricule gauche présente une akinésie de la paroi apicale, du septum moyen et de la paroi septale antérieure moyenne, une hypokinésie sévère de la paroi latérale moyenne, une hypokinésie modérée de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure basale et une hypokinésie minime de la paroi inférieure moyenne. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 19 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement. Laboratoire: cf annexe MMS test 28/30 points, Clock test 1/6 points, GDS test 5/15 points le 07.05.2019 Rectosigmoïdoscopie le 08.05.2019 (Dr. X, HFR Fribourg): Inspection de la marge anale avec petites marisques. Toucher rectal et anuscopie sans particularité. Préparation correcte par lavement avec présence de selles liquides et solides en quantité modérée. La muqueuse est visualisée après rinçage et aspiration abondante. Progression facile jusqu'au niveau probablement du côlon transverse, à 50 cm de la marge anale. Présence d'une anastomose colorectale latéro-terminale à 5-8 cm de la marge anale, calme. Présence de multiples diverticules au niveau du cadre colique résiduel, sans signe d'inflammation. Aspect normal de la muqueuse colique par ailleurs. Au niveau du côlon gauche, la présence d'une tumeur colorectale a été écartée. Cliniquement et anamnestiquement, on suspecte un saignement diverticulaire sur anticoagulation thérapeutique. Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 9 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison de rectorragies. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 12 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7 j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 18/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 54/25 MMS/CLOCK 28/30 - 1/6 GDS 5/15 Evaluation sociale (5 domaines) 17.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 08.05.2019 Colloque interdisciplinaire 2 15.05.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 18/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 67/26 Laboratoire: cf annexe MMS 19/30, test de la montre 2/6, GDS 3/15 le 16.05.2019 ECG le 17.05.2019: RSR 75/min, PR 138 ms, axe -43°, QRS fins, pas de sus- ou sous-décalage ST, QTc 517 ms. Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 7 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en raison d'un déconditionnement après intervention urologique et anémie consécutive. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 16 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7 j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 18/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 57/20 MMS/CLOCK 19/30 - 2/6 GDS 3/15 Evaluation sociale (5 domaines) 17.05.2019 Colloque interdisciplinaire 1 22.05.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 19/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 62/26 Laboratoire: cf annexe MMS 9/28, test de la montre 0/6, GDS 6/14 le 30.04.2019 Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 14 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus suite à des AVC ischémiques. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 26 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7 j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires.Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes • physiothérapie • ergothérapie • logopédie • diététicienne • neuropsychologie • personnel soignant • service de liaison. On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 13/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 33/7 MMS/CLOCK 9/28 0/6 GDS 6/14 Évaluation sociale (5 domaines) 30.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 08.05.2019 Colloque interdisciplinaire 2 15.05.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 13/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 52/6 Laboratoire: cf annexe MMS/GDS le 05.04.2019: MMS test 26/30 points, Clock test 3/6 points, GDS test 2/15 points. Pléthysmographie aux gros orteils le 03.05.2019: à droite 20 mmHg, à gauche 60 mmHg. Écho-doppler de l'aorte et des membres inférieurs le 03.05.2019: L'aorte est anévrismale mesurée à 35 mm de diamètre antéro-postérieur. Puis, les axes iliaques sont perméables, sans anévrisme visible, parcourus par un flux bi à triphasique. • MID : le carrefour fémoral est perméable sans sténose. L'artère fémorale superficielle est perméable avec un long stent en place avec un flux de faible amplitude restant initialement biphasique. Sténose estimée à 50% à mi-cuisse, puis le stent est incomplètement expandu dans la portion distale de la cuisse entraînant une sténose entre 60 et 70%, puis on constate l'absence de flux au niveau poplité du tronc tibio-péronier avec probable occlusion de ce stent à ce niveau. Au niveau jambier, l'artère tibiale postérieure ne présente pas de flux. Les artères péronières et tibiales antérieures sont perméables avec des flux monophasiques de respectivement 10 et 30 cm/sec d'amplitude. • MIG : le carrefour fémoral est perméable, parcouru par un flux biphasique. L'artère fémorale profonde ainsi que le pontage fémoro-poplité sous-géniculé sont bien perméables avec des flux biphasiques sans sténose significative. À noter que le pontage n'est pas examiné en détail sur l'ensemble de son trajet étant donné la présence des cicatrices chirurgicales encore ouvertes avec des pansements et notamment VAC en place. Le flux est bien biphasique au niveau du tronc tibio-péronier. Puis, au niveau, l'artère péronière est l'artère principale qui va reprendre l'artère tibiale antérieure à la cheville avec un flux monophasique d'excellente amplitude. Laboratoire: cf. annexe MMS/GDS le 08.02.2019: MMS test 23/30 points, Clock test 4/6 points, GDS test 0/15 points. ECG le 09.02.2019: RSR, FC 64/min. Axe gauche. Progression de R retardée. R/S en V4. S-persistantes en V5-V6. ST négatifs en V4-V6, aVF. T-biphases en DII, négatifs en DIII et aVF. QTc 456 ms. Radiographie du thorax le 20.02.2019 Angio-CT le 02.04.2019 Laboratoire: cf annexe MoCa Test le 18.04.2019: 18/30 points. Rx cheville gauche le 06.05.2019: pas de déplacement secondaire. Laboratoire: cf. annexe OGD (Dr. X) le 24.04.2019: Laryngopharynx sans particularité. Intubation facile la bouche œsophagienne. Aspect normal de la muqueuse œsophagienne. La ligne Z est située à 40 cm des arcades dentaires, elle est bien délimitée. Absence d'hernie hiatale. Légère béance du cardia en rétroversion. Aspect enflammé de la muqueuse gastrique au niveau de la partie antrale. Dans le bulbe duodénal, visualisation d'un ulcère d'environ 2.8 cm de largeur, avec un coagulat que l'on retire, ce qui provoque un saignement qui s'interrompt après la mise en place d'un clip et sous-injection d'Adrénaline. On visualise des petits vaisseaux veineux, Forrest IIB. Absence de varice œsophagienne. Conclusion: Ulcère d'environ 2.8 cm. Présence d'une petite veine Forrest IIb dans la partie du bulbe duodénal. Sous-injection d'Adrénaline et pose d'un clip. Proposition : Ad IPP 8mg/h en iv. Je vous prie de faire une sérologie H. pylori. Si positif, ad éradication antibiotiques selon schéma standard pendant 14 jours. Une OGD de contrôle n'est pas indiquée sauf en cas d'un nouveau saignement. Laboratoire: cf annexe Radiographie du thorax et genou du 25.04.2019: Thorax : Pas de changement significatif par rapport au comparatif. Silhouette cardio-médiastinale normale. Pas de nodule suspect individualisé ni de franc foyer parenchymateux. Pas d'épanchement pleural. Élongation de l'aorte thoracique. Cadre osseux superposable au comparatif. Genou / rotule gauche : Pas de changement significatif de l'arthrose fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Dysplasie trochléenne. Pas de fracture. Pas de chondrocalcinose. Pas d'épanchement articulaire. Calcifications vasculaires. CT cérébral natif du 25.04.2019 Examen superposable au comparatif sans nouvelle lésion hémorragique visualisée. IRM cérébrale du 26.04.2019: Pas de nouvelle lésion ischémique. St/p hémorragie sous-arachnoïdienne et contusion parenchymateuse frontale bilatérale, sans progression par rapport à l'examen précédent. Absence de lésion focale du tronc cérébral ou d'argument en faveur d'une lésion axonale diffuse profonde. Laboratoire: cf. annexe Radiographie thoracique le 24.04.19: Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. Le compartiment osseux se présente normalement. Laboratoire: cf. annexe Rx hanche et fémur gauche le 01.05.2019: Fracture pertrochantérienne luxée avec fracture dans la diaphyse fémorale proximale gauche. Laboratoire: cf annexe Rx thorax le 03.05.2019 US des membres inférieurs le 03.05.19 : Pas de thrombose veineuse profonde ni superficielle des membres inférieurs. Laboratoire: Cf Annexes. Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire: cf annexes. Laboratoire (cf annexes): alcoolémie négative, Beta-HCG négatif. Ultrason FAST le 02.05.2019 (aux urgences): possible lame de liquide dans le Douglas. Radiographie du fémur droit et gauche le 02.05.2019: les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. CT Polytraumatisé le 02.05.2019: Pas de lésion traumatique au niveau crâne et cervicale. Minime lame de pneumothorax apical gauche. Mise en évidence de quelques bulles de gaz dans la région infra-carinaire entre l'oesophage et l'artère pulmonaire droite pouvant évoquer un diverticule de l'oesophage ou de la trachée. Pneumomédiastin est moins probable vu l'absence d'infiltration. CT-scan thoracique du 04.05.2019: Diminution en taille des quelques bulles de gaz dans la région infra-carinaire entre l'oesophage et l'artère pulmonaire droite ainsi qu'en regard de l'apex pulmonaire gauche (extra-pleurale), évoquant en première ligne un pneumomédiastin en diminution. Quelques comblements alvéolaires associés à des plages en verre dépoli dans les parties déclives des deux bases pulmonaires. Disparition de la lame de pneumothorax apical gauche. Bronchoscopie du 03.05.2019: Très discrète lésion semi-circulaire à 1 cm de la carène à gauche. Oesogastroduodénoscopie du 04.05.2019 (Dr X): Introduction de l'endoscope vidéo Olympus par la bouche oesophagienne supérieure sous contrôle de la vue. L'oesophage est sans particularité, notamment sans aucune lésion. L'estomac est sans particularité. Les parts duodénales 1 à 4 sont sans particularité. Gastroscopie normale. IRM totale du rachis le 06.05.2019: rapport écrit à suivre. Laboratoire: cf annexes. Avis du Dr X, chirurgien. Arrêt du Diclofenac devant l'insuffisance rénale. Ajout Buscopan en plus du traitement en place (Pradif, Tramal, Dafalgan). Avis du Dr X, urologue. Retour à domicile, appel au cabinet du Dr X le 17.05 pour programmer une prise en charge chirurgicale. Laboratoire (cf annexes). CT-Scan cérébral et colonne cervicale 26.04.2019 (Dr X; Dr X): Absence de comparatif CT. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Hypodensité diffuse péri-ventriculaire de la substance blanche compatible avec de la leuco-araïose. Comblement partiel des sinus sphénoïde des deux côtés. Status post phakectomie bilatérale. Absence de lésion traumatique, pas de saignement intracrânien ou de fracture. Subluxation postérieure entre la face articulaire inférieure droite de C1 et l'axis, probablement dégénératif. Antélisthésis de grade I selon la classification de Meyerding de C7 sur D1 sans signe de fracture sur remaniements dégénératifs. Unco-discarthroses cervicales étagées sans fracture ou luxation mise en évidence. Calcifications des bifurcations carotidiennes. Lésion hypodense dans la thyroïde du côté gauche, difficilement caractérisable sur une séquence uniquement native. Radiographie du bassin du 26.04.2019 (Dr X; Dr X): Pas de fracture clairement identifiable. Séquelles de fracture de la branche ilio et ischio-pubiennes gauches. En cas de suspicion clinique, l'examen de choix est la CT ou l'IRM. Radiographie thorax du 30.04.2019 (Dr X): Comparatif du 06.11.2010. Cardiomégalie sans signe d'insuffisance cardiaque. Calcification de la crosse aortique et élongation de l'aorte thoracique descendante. Pas d'épanchement pleural ni d'opacité ou d'infiltrat pulmonaire suspect. Pas de fracture costale clairement visualisée. Attitude scoliotique et spondylarthrose dorsale. Arthrose AC ddc. Laboratoire: cf annexes. CT-scanner cérébral natif du 16.05.2019: les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Hypodensité bilatérale symétrique de la substance blanche péri-ventriculaire antérieure. Aspect élargi des espaces péri-cérébraux. Pas d'hémorragie méningée. Lacunes ischémiques des noyaux gris centraux de façon bilatérale. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. CONCLUSION: leucopathie vasculaire. Atrophie corticale. Pas d'image de saignement cérébral. (Dr X) Laboratoire: cf annexes. CT-scanner de l'abdomen natif et injecté du 24.05.2019: le foie est de taille normale de contours réguliers et densité homogène. Pas de lésion focale hépatique suspecte. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Pas d'ascite. On trouve par ailleurs une densification de la graisse périsigmoïdienne avec épaississement focal du côlon sigmoïde. Pas de pneumopéritoine. CONCLUSION: aspect d'une diverticulite sigmoïdienne non compliquée. (Dr X) Laboratoire: cf annexes. Dafalgan, Primperan et Ulcar aux urgences. Retour à domicile avec prescription de Pantozol 40 mg 2x/jour pendant une semaine et Alucol en réserve. Revoir l'indication à une OGD en ambulatoire par le médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. ECG: bradycardie sinusale à 45 bpm, BAV 1er degré, QRS fin avec axe à -24°, QTc 437 ms, ST isoélectrique. Radiographie du coccyx du 04.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Lésions dégénératives du rachis lombaire inférieur, en relation avec l'âge de la patiente. Les articulations SI sont bien délimitées. (Dr X) CT-scanner cérébral natif du 04.05.2019: examen réalisé sans injection de produit de contraste. En comparaison avec l'examen précédent du 07.03.2019 et l'IRM du 11.03.2019. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Lésion intracrânienne extra-axiale frontale gauche de max. 20 mm de grand axe, partiellement calcifiée et montrant une base d'implantation durale avec léger effet de masse exercé sur les gyrus adjacents, correspondant au méningiome connu, inchangé. Ectasie des citernes basales et mésencéphaliques ainsi que du système ventriculaire. Élargissement des sillons cérébraux et cérébelleux. Élargissement de la fossa sylvi ddc. Hypodensité diffuse péri-ventriculaire des deux côtés, compatible avec une leuco-araïose. Les structures médianes et les calcifications physiologiques sont en position normale. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Sinus para-nasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdes libres. Status post méatotomie bilatérale. Pseudophakie bilatérale. CONCLUSION: pas d'hémorragie intra- ou extra-axiale. Méningiome frontal gauche connu, stable. Atrophie cérébrale et leuco-araïose. (Dr X) Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. NaCl 0.9% 500 ml aux urgences. Radiographie du thorax: décrite ci-dessous. Test de Schellong: normal, asymptomatique. Bilan thyroïdien à effectuer auprès du médecin traitant afin d'écarter une éventuelle hyperthyroïdie. Prévoir un bilan cardiologique en cas de récidive de syncope. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Nexium 40 mg IV aux urgences. Retour à domicile avec traitement d'épreuve avec Pantozol 40 mg 1x/jour pendant 2 semaines. Contrôle chez le médecin traitant après traitement. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Radiographie de l'épaule droite face/neer du 20.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique, ni de calcification des tissus mous visualisés. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Arthrose gléno-humérale débutante. Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Radiographie du thorax face/profil du 17.05.2019: pas d'image de foyer visible de façon bilatérale en projection des deux champs pulmonaires. Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural décelable. Laboratoire: cf. annexes ECG du 20.05.2019: bradycardie sinusale à 43 bpm, PR à 220 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V2-V3, QTc à 394 ms, ST isoélectriques CT cérébral le 20.05.2019: Hydrocéphalie communiquante chronique à pression normale inchangée. Atrophie globale du parenchyme cérébral et cérébelleux. Séquelles inchangées. Plusieurs hémorragies sous-arachnoïdienne et intra-parenchymateuse frontales bilatérales avec probable hémorragie sous-arachnoïdienne temporo-polaire droite. Fracture non déplacée de l'os pariétal droit sans extension au niveau des sinus veineux. CT Colonne cervicale le 20.05.2019 Discrète accentuation de la lordose cervicale. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs des corps vertébraux, sans fracture de ces derniers. Unco-discarthrose débutante en C3-C4 et C6-C7. Les articulations postérieures se présentent normalement. Absence de luxation. Absence d'argument pour un hématome dans le canal rachidien. Absence de lésion de la filière pharyngo-laryngée. Remaniement des tissus mous cervicaux postérieurs inchangés. Absence de lésion suspecte sur les coupes passant par les apex pulmonaires. CT cérébral natif de contrôle le 20.05.2019: Pas de changement significatif par rapport au comparatif CT du même jour. On retrouve les hémorragies sous-arachnoïdienne et intraparenchymateuse frontales bilatérales, hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale à droite ainsi que l'importante hydrocéphalie quadri-ventriculaire, le tout inchangé. Absence de déviation de la ligne médiane. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 58/min. PR à 144 msec, régulier. QRS à 80 msec, axe 0°, transition de l'onde R précoce en V2. Pas d'onde Q pathologique. Pas de troubles de la repolarisation. QTc à 400 msec. Radiographie du thorax face/profil du 26.05.2019: cardiomégalie modérée avec déroulement de l'aorte thoracique, mais sans signe d'insuffisance cardiaque. Quelques épaississements bronchiques avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 60 bpm, PR 152 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'ondes Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc 439 ms. Radiographie du thorax face/profil du 12.05.2019: silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 64 bpm, espace PR 174 ms, QRS de 94 ms normo-axé, QTc de 456 ms. Pas de signe d'ischémie aiguë. Radiographie du thorax face/profil et CT-scanner thoracique injecté pour recherche d'embolie pulmonaire du 04.05.2019: comparatif du 2 février 2018. Examen réalisé après injection i.v. de produit de contraste. Thorax: absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Les structures cardiaques sont de morphologie normale. Calcifications coronaires tri-tronculaires, ainsi que des valves aortique et mitrale. Athéromatose mixte de la crosse aortique, ainsi que des vaisseaux supra-aortiques. Pas d'adénopathie médiastinale, hilaire et axillaire. Dans le parenchyme pulmonaire, présence de quelques bulles d'emphysème sous-pleurales, prédominantes aux apex. Pas de nodule suspect individualisé. Comblement endobronchique segmentaire antérieur du lobe supérieur droit. Pas d'épanchement pleural. Hernie de Bochdalek, à contenu graisseux, à droite. Sur les coupes passant par l'étage abdominal: sous réserve d'un temps d'injection précoce, les parenchymes hépatiques, spléniques, pancréatiques, surrénaliens et rénaux explorés se présentent normalement. S/p by-pass gastrique et cholécystectomie. Athéromatose mixte de l'aorte abdominale. À noter que cette région est difficilement examinable sur le présent examen. Osseux: absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. Troubles dégénératifs du rachis thoracique, avec ostéophytes antérieurs et latéraux, associés à des discopathies pluri-étagées. Anciennes fractures costales à droite. CONCLUSION: pas d'embolie pulmonaire, ni de foyer pouvant expliquer les douleurs thoraciques de la patiente. Examen réalisé par télé-radiologie depuis l'hôpital cantonal de Fribourg avec résultats transmis à 5h15 au Dr. X. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 71/min, BAV 1 avec PR 216 ms, QRS fins normoaxés, pas de troubles de repolarisation. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 73 bpm, PR 76 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologiques, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc 473 ms. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 79 bpm, PR 156 ms, QRS fin normoaxé, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc 467 ms. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier avec FC à 45/min, normoaxé, PR 154 ms, QRS fins, pas de sus ou sous-décalage ST, QTc 405 ms. Radiographie du thorax en chambre du 26.05.2019: absence d'un bon inspirium. Pas de foyer pneumonique décelable. Pas d'épanchement pleural décelable significatif. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier avec FC 46/min, normoaxé, PR 160 ms, QRS fins, pas de sus- ou de sous-décalage ST, QTc 363 ms. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier et normocarde, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de bloc de branche droit et gauche, pas d'HVG. Radiographie du thorax face/profil du 24.05.2019: aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de pneumothorax décelable. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier, tachycarde à 106 bpm, pas de trouble de la conduction, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation, axe normal, QT normal, pas de bloc de branche droit et gauche. Test de Schellong: négatif. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier 75/min, PR 158 ms, QRS à 94 ms avec axe à -36°, pas de signes d'ischémie active, QTc 454 ms. Radiographie du thorax face/profil du 15.05.2019: silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier 83/min, PR 170 ms, QRS fins avec axe -23°, pas de troubles de repolarisation, QTc 460 ms. Laboratoire: cf annexes. Hémocultures en cours. Radiographie du thorax face/profil: aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf annexes. Hydratation aux urgences. Arrêt de travail. Laboratoire: cf annexes. IRM de l'abdomen native et injectée du 20.05.2019: Foie : taille et morphologie normale. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul au sein de la vésicule, dont les parois sont fines. Pas de prise de contraste pathologique. Veine porte et veines sus-hépatiques perméables. Rate : taille et morphologie normales. Pancréas : taille et morphologie normales. Surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas d'hydronéphrose. Vessie : partiellement visualisée, sans particularités. Rétropéritoine : pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte : taille normale. Estomac, intestin, colon : pas de lésion sous réserve d'un examen non-dédié. Parties molles : sans particularités. Bases pulmonaires : pas d'épanchement pleural. Colonne et os : pas d'altération de signal suspecte dans l'ensemble du volume osseux exploré. CONCLUSION: pas de cholédocholithiase, pas de dilatation des voies biliaires, ni d'anomalie hépatique significative. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. K Effervette aux urgences. Laboratoire: cf annexes. Radiographie de la jambe droite face/profil du 24.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique clairement visualisée, mais image linéaire de 16 mm de longueur, de tonalité calcique, se projetant en regard de la plaie et de la corticale interne sur l'incidence de face, à confronter avec le status opératoire. Petite image ronde de tonalité calcique se projetant au niveau des tissus mous en regard de la corticale interne du tibia, compatible avec un phlébolithe, mais pas de corps étranger objectivé. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie de l'abdomen debout du 02.05.2019: aérogrélie, mais pas de niveau hydroaérique pour un iléus grêle. Pas de signe majeur de coprostase. Multiples clips chirurgicaux en projection de l'hypochondre gauche, à mettre en relation avec le status après gastrectomie partielle. Electrodes de pacemaker partiellement visibles. Pas de calcification pathologique. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie de l'abdomen debout du 15.05.2019: ce jour, on retrouve 2 corps étrangers de tonalité métallique correspondant à des petites cuillères en projection de l'hémi-abdomen inférieur D allant en dessus de la crête iliaque. On ne retrouve pas les éléments du briquet ingéré. Actuellement pas de dilatation grêle ou colique suspecte. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax face du 02.05.2019: silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax, ni de fracture de côtes visualisées. (Dr. X) Radiographie de l'omoplate droite du 02.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax face du 20.05.2019: cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de l'expirium. Pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax, ni de fracture de côtes visualisées. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax face/profil du 20.05.2019: aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax face/profil du 26.05.2019: cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Petite désorganisation de la trame bronchovasculaire avec un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et des épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côtes, ni de pneumothorax. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Recherche de HIV, HBV, HCV dans le sang (analyses envoyées à Fribourg). Laboratoire: cf annexes. Reprise du Marcoumar à 0.5 comprimé/jour. Contrôle INR chez le médecin traitant dans 48h. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie de la cheville droite face/profil et de l'épaule gauche face/neer du 15.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. Les structures osseuses sont dans les limites de la norme pour l'âge. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie de la colonne cervicale face/profil/axial du 20.05.2019: seuls les corps vertébraux supérieurs jusqu'à C5 sont analysables en raison de la surprojection des épaules. Tous les corps vertébraux visualisés sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Radiographie de la colonne dorsale face/profil du 20.05.2019: tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Lésions dégénératives débutantes avec minimes réactions ostéophytaires intersomatiques. (Dr. X) CT-scanner de la colonne cervicale et thoracique natif du 20.05.2019: tous les corps vertébraux cervicaux et dorsaux sont de hauteur conservée, avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. Lésions dégénératives débutantes du rachis dorsal avec réactions ostéophytaires intersomatiques prédominant en D10 et D11. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse: négatif. Radiographie du bassin face et de la colonne lombaire face/profil du 16.05.2019: pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieur et postérieur. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse: négatif. Antalgie à domicile. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Urotube: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Urotube: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Urotube: cf annexe. Hémoculture: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Urotube: cf annexe. Recherche chlamydia et gonorrhée: en cours, les résultats seront prêts le 03.05. Ceftriaxone 500 mg im dose unique aux urgences. Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pour 14 jours. Appel le 03.05.2019: stop traitement par Ciproxine, introduction Doxycycline 100 mg per os 2x/jour pour 7 jours, conseil de dépistage pour la partenaire. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Radiographie du thorax du 17.05.2019: silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Pas de fracture de côte, ni de pneumothorax visualisé. (Dr. X) Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse urinaire: négatif. Laboratoire: cf annexes. Stix et sédiment urinaire: cf annexe. Réassurance et retour à domicile. Arrêt de travail. Traitement symptomatique. Réévaluer en ambulatoire avec le gastroentérologue traitant. Reconsulter les urgences si péjoration des douleurs et/ou fièvre et/ou selles sanglantes. Laboratoire: cf annexes. Stix-sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse urinaire: négatif. Laboratoire: cf annexes. Stix-sédiment urinaire: cf annexe. Uricult: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Substitution per OS. Laboratoire: cf annexes. Supplémentation per os. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. Tavegyl 2 g. Hydratation. Retour à domicile avec Atarax 25 mg 1x/jour pendant 5 jours et Zyrtec 10 mg 1x/jour pendant 10 jours. Laboratoire: cf annexes. Test de grossesse urinaire: négatif. ECG: rythme sinusal régulier à 70 bpm, PR à 140 ms, QRS fins avec un axe à 70°, QTc à 415 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. Deuxième ECG: rythme sinusal régulier à 130 bpm, le reste est sans particularité. Laboratoire: cf annexes. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite du 02.05.2019: le foie est de taille normale de contours réguliers, d'échostructure homogène. Pas de calcul vésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires. Le pancréas, la rate et les reins sont sp. Pas de liquide libre en intrapéritonéal. Appendice non visible. Pas d'anomalie pelvienne dans les limites de l'ultrason suspubien. CONCLUSION: ultrason abdominal dans les limites de l'échographie. Appendice non visible. Confronter aux données cliniques et biologiques. Laboratoire: cf annexes. Ultrason abdominal: décrit ci-dessous. Avis du Dr. X, chirurgien. Indications à effectuer un CT-scanner abdominal en ambulatoire le 10.05. Rendez-vous en filière des urgences ambulatoires le 10.05 pour remise des résultats du scanner. Laboratoire: cf annexes. Ultrason abdominal: décrit ci-dessous. Contrôle chez le médecin traitant le 08.05. Laboratoire: cf annexes. Ultrason de l'abdomen complet natif: pancréas en place, homogène. Foie en place de taille normale, d'échostructure conservée, au parenchyme homogène, sans lésion focale. Veines sus-hépatiques fines. Veine porte perméable. Vésicule biliaire alithiasique, à parois fines indolores. Rate de taille normale, homogène avec un diamètre bipolaire de 11,6 cm. Les reins sont en place, de taille normale, d'échostructure conservée, bien différenciés, sans dilatation pyélocalicielle. Pas de collection intra ou périrénale visible. Vascularisation présente au Doppler couleur ddc. Vessie en bonne réplétion, à contenu transonore et parois fines et régulières. Utérus de morphologie correspondant à l'âge de Mme. Y. Les ovaires sont de taille normale sans masse visible. Pas de liquide libre. Pas d'épanchement pleural. CONCLUSION: absence de lésion traumatique des organes parenchymateux intra-abdominaux actuellement visibles. Pas de dilatation pyélocalicielle. Vascularisation rénale conservée. Pas de liquide libre. Laboratoire: cf annexes. Ultrason de l'abdomen supérieur natif du 16.05.2019: le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires intra-hépatiques sont discrètement visibles. Le canal cholédoque est modérément dilaté mesuré à environ 7 mm de diamètre, à mettre en relation avec le st/p cholécystectomie, mais pas de calcul à l'intérieur nettement discernable. Le pancréas et la rate sont sans particularité. Les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. Image hyperéchogène d'environ 5 mm de diamètre au niveau du cortex de la lèvre postérieure du rein gauche suspecte pour un calcul. CONCLUSION: dilatation des voies biliaires encore modérée à mettre en relation avec le st/p cholécystectomie, mais pas de calcul obstructif mis en évidence au niveau du canal cholédoque. Laboratoire: cf annexes. Ultrasons du tissu mou musculo-squelettique du 17.05.2019: tuméfaction des tissus mous du dos du pied en regard de la cicatrice avec notamment des travées liquidiennes disséquant les lobules graisseux sous-cutanés. Minime collection d'environ 3x2x4 mm en regard du tendon extenseur du 4ème rayon, mais pas d'image typique d'abcès. Laboratoire: cf annexes. 2 paires d'hémocultures: cf annexe. Nexium 40 mg, Primpéran 10 mg, Buscopan 20 mg et Paracétamol 1 g aux urgences. Hydratation avec 2000 ml de NaCl. Retour à domicile avec Buscopan et Motilium en réserve. Arrêt de travail. Contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 22.05 à 11h40. Laboratoire: cf annexes. Abdomen sans préparation le 25.05.2019 Radiographie du cou et thorax le 25.05.2019 CT Thoraco-abdominal le 26.05.2019: Examen en corrélation avec l'endoscopie, révélant des lésions à hauteur du sinus piriforme, sous la forme d'un emphysème des parties molles cervicales paralaryngées et de la loge thyroïdienne des deux côtés. Absence de corps étranger décelable au niveau thoracique ou cervical. Absence d'argument scanographique en faveur d'une perforation du tube digestif en l'absence d'air libre le long de l'œsophage ou dans l'abdomen. On retrouve les deux cuillères métalliques dans des anses digestives grêles. Présence de troubles ventilatoires post-intubation des deux côtés, radiologiquement une différenciation avec des foyers et ou une broncho-aspiration n'est pas possible. Laryngoscopie rigide (Dr. X): Lésion sinus piriforme G jusqu'à la couche sous-muqueuse, épargne couche musculaire. Laboratoire: cf annexes Biopsie masse abdominale le 01.04.2019 Pose PleurX le 05.04.2019 Laboratoire: cf annexes. Coronarographie du 10.05.2019: le cathétérisme cardiaque droit et gauche avec coronarographie, ventriculographie et aortographie démontre une sclérose coronarienne débutante, une dysfonction ventriculaire gauche modérée sur akinésie midventriculaire (principalement diaphragmale), un foramen ovale perméable et un rythme pré-fibrillatoire à l'ECG. L'arcographie est sp. Le diagnostic différentiel comporte de ce fait une cause cardioembolique (FA ? ou paradoxale via FOP) ou un tako-tsubo mid-ventriculaire (perte de deux enfants ces dernières années). Laboratoire: cf annexes Coronarographie le 17.05.2019 (Dr. X): L'examen invasif du jour démontre une sténose thrombotique de l'IVA ostiale comme corrélat au STEMI compliqué par un arrêt cardiopulmonaire. Angioplastie primaire avec implantation d'un stent actif et contrôle OCT. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 48%. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement selon SICO. Holter ECG et Echo-TT lundi. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire: cf annexes Coronarographie le 27.05.2019: STEMI Maladie coronarienne bitronculaire avec: • Occlusion aiguë de l'IVA distale : PTCA/2x stents actifs • Lésion non significative de l'artère coronaire droite proximale et distale • Fraction d'éjection VG 40%, akinésie antéro-apicale. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Plavix 75 mg 1-0-0 pour 12 mois, Statines. ETT demain. Echocardiographie le 29.05.2019: (rapport oral): importante calcification de la valve mitrale, FEVG évaluée à 45%. Laboratoire: cf annexes CT abdominal du 29.04.2019: Iléus grêle mécanique avec mise en évidence de deux sauts de calibre dans le pelvis en région infra-ombilicale. Discrète infiltration du mésentère en regard des anses dilatées. Pas de liquide libre. Laboratoire: cf. annexes CT abdominal le 02.05.2019: Pneumopéritoine anormalement important à J3 post-opératoire notamment entre la rate et la fundoplicature suggérant une perforation gastrique iatrogène avec liquide libre hématique en faible quantité. Léger défaut de rehaussement de l'oesophage distal au niveau du hiatus oesophagien. Laboratoire: cf. annexes CT abdominal le 08.05.2019: Iléus sur bride, anses grêles distales dilatées, pas de collection ou de complications post-opératoire, pas d'appendicite, pneumopéritoine post-intervention. Laboratoire: cf. annexes CT abdominal le 12.05.2019: Nouvelle poussée de Crohn avec iléite terminale et inflammation de la valve iléo-caecale associée à une importante infiltration phlegmoneuse alentour (péritonite focale) et à une dilatation de l'iléon terminal jusqu'à 37 mm. Status post-ablation du drain péritonéal avec persistance d'une petite collection hydro-aérique de 17 mm. Présence d'un petit trajet d'allure fistulaire entre l'iléon terminal enflammé et l'anse iléale plus proximale à l'origine de la collection précédemment drainée, difficile à distinguer entre une vraie fistule entéro-entérique ou un trajet borgne. Présence d'une skip lesion sur un segment épaissi et sténosé de 35 mm de l'iléon, en amont de la poussée de l'iléon terminal, et en aval de l'anse iléale plus proximale à côté de la petite collection résiduelle. Quantité modérée de liquide libre dans les 4 quadrants. Pas de pneumopéritoine ou d'autres signes francs de perforation libre. Laboratoire: cf. annexes CT abdominal le 27.04.2019: Pancréatite aiguë sur chronique classée Balthazar C - CTSI 2, on note une lithiase de 7 mm probablement obstructive dans le Wirsung en regard de la tête du pancréas. Ultrason abdominal le 27.04.2019: Foie de taille et de morphologie normales, de contours réguliers, présentant une hyper-échogénéicité focale de 6 mm dans le foie droit, aspécifique (Diagnostic différentiel : hémangiome). Tronc porte perméable, de flux hépatopète. Veines sus-hépatiques perméables, de flux hépatofuge. Vésicule biliaire à parois fines, à contenu liquidien anéchogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Pancréas homogène, avec visualisation de plusieurs lithiases au sein de la tête du pancréas, dont au moins une au sein du canal de Wirsung, mesurée à 8 mm. Dilatation du canal de Wirsung jusqu'à 7 mm. Laboratoire: cf. annexes CT abdomino-pelvien du 09.05.2019: Diverticulite sigmoïdienne classée Hansen & stock IIa. Pancréas de morphologie normale, sans infiltration de la graisse ni liquide libre au contact. Doute sur la présence d'une concrétion biliaire dans l'infundibulum de la vésicule. Pas de dilatation des voies biliaires. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral avec vaisseaux précérébraux du 17.05.2019: Pas de nouvelle lésion hémorragique ou ischémique. Constitution de l'AVC cérébelleux gauche connu. Dissection vertébrale gauche avec occlusion complète de ses segments V1 et V2 proximal et reperméabilisation du segment V3. Reperméabilisation également de l'occlusion distale du tronc basilaire. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral le 18.05.2019: Absence de saignement intracrânien. Anévrisme sacculaire de 8 mm au départ du segment M2 de l'artère cérébrale moyenne gauche. Matériel au sein de la partie déclive de la trachée, s'étendant au sein de la bronche souche et lobaire inférieure gauche pouvant évoquer une broncho-aspiration. Radiographie du thorax le 18.05.2019: Pas de foyer visualisé. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif du 18.05.2019: Hématome sous-cutané péri-orbitaire droit. Fracture de l'os propre du nez. Absence de saignement intracrânien. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif le 05.05.2019: Pas d'hémorragie intracrânienne. On retrouve une prise de contraste frontale droite péri-ventriculaire, se prolongeant le long de la capsule à interne et du côté controlatéral via le genou du corps calleux, correspondant au glioblastome connu, avec œdème péri-lésionnel mais sans effet de masse. EEG du 06.05.2019: tracé anormal par la présence d'une focalisation lente intermittente frontale droite de caractère non-irritatif. IRM cérébral du 07.05.19: Diminution de l'hypersignal en T2 FLAIR avec diminution de la prise de contraste de la substance blanche fronto-pariétale à droite connu pour la lésion tumorale. Laboratoire: cf annexes. CT cérébral natif le 05.05.2019: Pas d'hémorragie intracrânienne. On retrouve une prise de contraste frontale droite péri-ventriculaire, se prolongeant le long de la capsule à interne et du côté controlatéral via le genou du corps calleux, correspondant au glioblastome connu, avec œdème péri-lésionnel mais sans effet de masse. EEG du 06.05.2019: rapport définitif en cours. Laboratoire: Cf Annexes. CT cérébral protocole Time is Brain le 04.05.2019: pas d'occlusion vasculaire, pas d'asymétrie des cartes de perfusion, pas d'hémorragie (rapport oral) IRM cérébrale le 6.5 Echocardiographie transthoracique demandée Holter de 72h demandé Laboratoire: cf. annexes CT du 21.05.2019: Comparatif CT du 26.04.2019. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec aérobilie des deux côtés témoignant d'une bonne perméabilité du stent situé entre la voie biliaire droite et le duodénum qui se trouve en place. Discrète prise de contraste de la paroi du cholédoque pouvant suspecter un cholangite, à corréler à la clinique et au laboratoire. Progression tumorale avec majoration en taille de la métastase du segment IVb hépatique, des implants tumoraux dans le péritoine ainsi que de l'épaississement pariétal du fundus gastrique en amont de la loge de résection de spléno-pancréatectomie infiltrant de l'angle colique gauche également suspect de récidive locale. Laboratoire: cf. annexes CT le 21.05.2019: images envoyées à Berne Laboratoire: cf. annexes. CT rachis total du 23.04.2019 (Dr. X) : pas d'image de compression osseuse, l'IRM médullaire reste par ailleurs l'examen de choix pour rechercher une atteinte infiltrative tumorale d'origine de la symptomatologie clinique. Métastases ostéocondensantes diffuses par ailleurs. IRM colonne vertébrale du 24.04.2019 (Dr. X) : très probable infiltration tumorale péri-médullaire antérieure postérieure à l'origine d'un engainement du cordon médullaire en regard de D4-D5-D6. L'examen n'est pas optimal en rapport avec les mouvements du patient surtout sur les séquences injectées. Signe d'ostéo-carcinose diffuse osseuse. CT thoraco-abdominal le 09.05.2019 : réponse dissociée avec régression en taille des adénopathies axillaires droites et de la lésion nodulaire située en arrière des vaisseaux mammaires internes à droite, mais progression en taille de la masse tumorale en gainant le sternum et développement d'une infiltration tissulaire tumorale intra-canalaire, s'étendant de D4 à D6. Laboratoire (cf annexes) CT thoraco-abdomino-pelvien natif et injecté du 14.05.2019 (Dr. X) Comparatif du 08.03.2019. Comparativement au scanner du 8 mars 2019, stabilité en nombre et en taille des adénopathies médiastinales et hilaires et des nodules pulmonaires excavés. Stabilité également des adénopathies nécrotiques rétropéritonéales et du hile hépatique et des implants péritonéaux de l'espace de Morrison. Laboratoire: cf. annexes CT-abdominal: Volumineuse collection scrotale droite (9 x 9,5 x 14,5 cm), évoquant en premier lieu une hydrocèle (Diagnostic différentiel : surinfectée ?), associée à la présence d'autres collections de plus petite taille au pourtour du testicule. Hyperhémie de l'épididyme compatible avec une épididymite. Infiltration de la graisse au pourtour de la vessie et des vésicules séminales avec mise en évidence d'une collection au sein de la vésicule séminale droite (23 x 27 x 44 mm), compatible avec un abcès.Laboratoire: cf. annexes CT-scan abdomino-pelvien du 08.05.2019: Cirrhose hépatique avec de multiples nodules de régénération et signes d'hypertension portale. Pas de claire image en faveur d'un HCC. Varices oesophagiennes sans argument pour une hémorragie active. Tératome kystique mature. À noter que les deux annexes ne sont pas clairement visualisées. Une plaque calcifiée sténosant le départ de l'artère hépatique commune qui reste toutefois bien opacifiée. OGD 08.05.19 : Hématémèse avec anémie sévère et instabilité hémodynamique chez un patient de 72 ans. CT avec stigmates de cirrhose et varices oesophagiennes. Sous IPP, Sandostatine et ATB. DESCRIPTION : Patient intubé, SNG en place. Introduction facile de l'instrument dans l'œsophage. Présence de plusieurs cordons de varices de taille importante au niveau de l'œsophage moyen et distal. Lésions inflammatoires étendues, par endroits confluentes, par endroits longitudinales, au niveau de l'œsophage distal, sans signe rouge classique. La ligne Z n'est pas identifiée. Hiatus à 39 cm des AD. Absence de varices cardio-fundiques. Discret aspect en pavé de la muqueuse au niveau du corps gastrique. Passage facile du pylore. Aspect normal de la muqueuse duodénale. Absence de sang frais ou ancien. (Progression jusqu'au niveau du D2.) DIAGNOSTICS : 1) Œsophagite par reflux sévère 2) Varices oesophagiennes II. PROPOSITIONS : Poursuivre IPP 2 x 40 mg jusqu'à l'OGD de contrôle dans 2-4 semaines. Poursuivre Sandostatine pour 48-72 h, puis ad propranolol (ou carvedilol) en visant une FC à 55-60/min si toléré. Poursuivre ceftriaxone pour un total de 5 jours. Ad lactulose/lactitol 2-3 x par jour p.o. (+/- lavement rectal) pour obtenir 2-3 selles molles par jour. Ad bilan d'étiologie de cirrhose standard (OH, hémochromatose, hépatite auto-immune, HBV/HCV). Dépistage CHC aux 6 mois (aFP + imagerie). Durant l'hospitalisation, le Dr. X, assistant en gastro-entérologie, est à disposition si besoin. CT-scan abdomino-pelvien du 10.05.2019: Pas d'extravasation de produit de contraste notamment dans le tube digestif pour un saignement actif. Discrète augmentation de liquide intrapéritonéal de densité liquidienne notamment dans la gouttière pariéto-colique bilatérales et dans le petit bassin. Pour mémoire, on retrouve le foie cirrhotique associé à une splénomégalie et varices oesophagiennes. Pas de distension pathologique de tube digestif. Par rapport au comparatif, apparition d'une lame d'épanchement pleural bilatéral avec bande d'atélectasie passive en regard. Le tronc de la veine porte est perméable. Le reste de l'examen est inchangé par rapport au comparatif. Colonoscopie le 14.05.2019: Selles résiduelles ne permettant qu'une visualisation d'environ 50 %. Valve iléo-caecale non identifiée et iléon terminal pas intubé. Suspicion pour une colite pseudo-membraneuse spécialement recto-sigmoïdienne avec le maximum au niveau rectal. Hémorroïdes. Pas de sang frais ou ancien. Biopsies sigmoïdes. Histologie suivra. Gastroscopie le 27.05.2019: Absence de source de saignement, disparition de l'ulcus décrit auparavant. Coloscopie le 29.05.2019: Varices rectales dilatées, probablement dans le contexte cirrhotique. Absence de sang dans le côlon descendant proximal. (Rapport définitif suit.) Laboratoire cf annexes CT-Scan cérébral et cervical le 06.05.2019 (Dr. X; Dr. X) Absence de comparatif. Pas d'argument en faveur d'un AVC constitué. Pas d'asymétrie sur les cartes de perfusion. Perméabilité préservée des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis. Perméabilité des artères ophtalmiques. Si suspicion d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine, bilan à compléter par un examen ophtalmologique spécialisé. Angio-IRM cérébrale le 08.05.2019 (Dr. X; Dr. X) Absence de comparatif IRM. Sur la séquence T2 FLAIR, présence de quelques petits hypersignaux punctiformes de la substance blanche, aspécifiques. La séquence de diffusion ne met pas en évidence de lésion ischémique récente. La séquence angiographique sur le polygone de Willis (TOF) ne met pas en évidence de sténose significative ou de lésion anévrismale sur le cours des artères cérébrales intracrâniennes. Variante de la norme avec une artère cérébrale postérieure droite fœtale provenant directement de l'artère carotide interne droite. Sur la séquence T2*, pas de chute de signal, pas de collection sous-durale ou extra-durale. Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. Les sinus veineux sont perméables. Les cavités sinusiennes de la face sont normales. Consultation ophtalmologique le 07.05.2019 (Dr. X): Malgré la cause idiopathique et le bon pronostic, je proposerais de compléter le bilan avec un IRM angio comme planifié et VDRL pour exclure syphilis et avis neuro théoriquement ce n'est pas exclu que l'hypoperfusion montrée au angio-CT pourrait être la cause de mydriase mais pas d'autres symptômes oculaires qui pourraient être liés avec hypoperfusion de l'artère ophtalmique, pas de baisse de vision, pas de douleurs, pas de néovaisseaux, pas de réaction à la chambre antérieure à voir si cette hypoperfusion est confirmée à l'angio-IRM. Pour diminuer les éblouissements à cause de mydriase, j'ai prescrit collyre pilocarpine 1 % 2 fois/j le matin et le midi et j'ai demandé un contrôle d'ici 1 mois. Laboratoire cf annexes CT-Scan cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 11.05.2019: Pas de saignement intracrânien. Sténose significative de l'artère carotide interne à 72 % à droite, anévrisme de 13 x 8 mm dans la carotide interne droite à la jonction du territoire M1-M2. Radiographie thoracique le 13.05.2019: Post-pose de pacemaker, pas de pneumothorax. Laboratoire: cf annexes. Doppler des vaisseaux pré-cérébraux le 22.05.2019: Bonne perméabilité ACC, ACI et ACE droite, sans sténose vue dans l'ACI (50 % au départ de l'ACE) mais conditions d'examen suboptimales en raison de la cicatrice opératoire gênant la visualisation. ACC, ACE, ACI et A vertébrale gauche sans particularité. Flux bi à triphasique dans les 2 A sous-clavières.Laboratoire: cf annexes ECG: BAV 3 degré avec bradycardie à 37 bpm, QRs élargis, déviation axiale droite Coronarographie le 30.05.2019 : Plaque de 40 % de l'IVA proximale, puis infiltration diffuse de l'IVA moyenne à distale. Sténose courte de 90% du corps d'une bissectrice de bon calibre. Double sténoses en tandem de la CX moyenne. Infiltration diffuse de la CD, suboccluse au segment moyen et occlusion de l'IVP reprise par le réseau gauche. (IVP grêle avec multiples sténoses en chapelet. VG paraissant dilaté de dysfonction systolique importante à sévère avec FEVG estimée à 25-30% avec akinésie inférieure basale et moyenne et hypokinésie des autres segments. ETT 31.05.2019 (Rapport oral) : mauvaise qualité, FEVG 35%, pas de valvulopathie significative Laboratoire: cf annexes. ECG: cf annexe. Hydratation. Paracétamol 1000 mg. Nifédipine 20 mg aux urgences. 2 push isoket. Retour à domicile avec contrôles réguliers de la tension. Laboratoire: cf annexes ECG du 14.05.2019 (20h30min): bigeminisme ventriculaire avec Fc à 65 bpm. ECG du 15.05.2019 (23h): rythme sinusale régulier, FC à 60 bpm, QRS fins axe dans la norme, BAV 1 degré (PR 220 ms), Qtc 440 ms, ST isoélectrique. Echographie transthoracique du 15.05.2019: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Hypertrophie concentrique. Aorte discrètement dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes. ECG du 21.03.2019: rythme sinusal régulier à 53/min, PR 230 ms, QRS élargis à 130 ms d'axe -38°, QTc 459 ms, ST isoélectriques, progression de l'onde R retardée avec transition en V4. Radiographie thorax du 21.03.2019 (comparatif du 12.03.2019) : cardiomégalie globale avec ICT de 15,3/25,5. Egalisation de la vascularisation pulmonaire sans autre signe de décompensation cardiaque. Absence de foyer ou d'infiltrat parenchymateux systématisé surajouté visible. Sclérose aortique. Ostéopénie, lésions dégénératives pluri-étagées du rachis dorsal. Radiographie colonne lombaire face/profil et sacrum du 08.04.2019 : aspect très ostéopénique de la trame osseuse. Diminution de la hauteur de la vertèbre L4-L2 et D12 dont la nature récente ou ancienne est difficile à déterminer. Clichés non strictement de profil avec absence de superposition des plateaux. Arthrose interfacettaire très avancée en L3-L4, L4-L5, L5-S1. Discopathies dégénératives très avancées L5-S1 avec pincement de l'espace intersomatique. Médiacalcose avancée de l'aorte abdominale sous-rénale. Radiographie bassin du 08.04.2019 : prothèse de la hanche G en place. Coxarthrose à D. Dans les limites des incidences, pas de visibilité de fracture. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Importante médiacalcose des artères fémorales de façon bilatérale. Laboratoire: cf annexes. ECG du 23.04.2019: rythme sinusal à 87 bpm, QRS fins, pas de transition de l'onde R. Laboratoire: cf. annexes ECG du 26.03.2019 Rx thorax du 27.03.2019: Examen réalisé en position couchée et en incidence AP. On retrouve un aspect modérément élargi de la silhouette cardio-médiastinale pouvant être en rapport avec la position couchée. On visualise également un discret flou péri-hilaire, d'interprétation difficile en raison de la position. Pas de foyer pulmonaire constitué. Présence de quelques discrets troubles ventilatoires, notamment de la base gauche. Pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est superposable. CT cérébral natif le 14.04.2019 Atrophie cérébrale. Pas de saignement ou de fracture. Lésion séquellaire pariétale droite. Laboratoire: Cf Annexes. ECG le 145.05.2019 sinusal CT cérébral Time is Brain le 15.05.2019: Pas d'argument radiologique pour un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Hyper-perfusion cortico-sous-cortical pariéto-occipito-temporale droite, faisant évoquer une origine épileptique. IRM cérébrale le 16.05.2019: Pas de lésion ischémique ou hémorragique nouvelle. EEG le 16.05.2019: Foyer épileptique actif en temporal D. Laboratoire: Cf Annexes. ECG le 29.04.2019: FA à réponse ventriculaire normocarde. Rx du thorax le 29.04.2019: cardiomégalie. épanchement pulmonaire droit. Echocardiographie transthoracique le 30.04.2019: Aspect de cardiopathie hypertensive (end-stage) avec dysfonction systolique, IM modérée à sévère, TI sévère et sténose aortique légère à modérée. Add ttt de l'insuffisance cardiaque. Laboratoire: Cf Annexes. ECG: RSR normocarde à 70 bpm, PR à 164 ms, QRS fins, axe dans la norme, QTc à 440 ms, ST isoélectrique Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier à 66 bpm, PR à 106 ms, QRS fins avec un axe à 50°, QTc à 421 ms, Bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Laboratoire: cf annexes. ECG: rythme sinusal régulier avec FC à 70/min, normoaxé, PR 182 ms, QRS fins, pas de sus- ou de sous-décalage ST. Radiographie du thorax face/profil du 20.05.2019: pas de pneumothorax décelable. Pas d'épanchement pleural liquide décelable. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Laboratoire: cf annexes ECG: rythme sinusal régulier, normocarde à 90 bpm, axe normal à 46°, QRS fins à 104 ms, segment ST iso-électrique, onde T négative en III non concordante, transition de l'onde R en V4, QTc à 425 ms. Rx jambe droite: ne permet pas de visualiser une atteinte osseuse CT scanner jambe droite: Abcès sous-cutané de la face interne du tibia de 4 cm au grand axe. Laboratoire: cf annexes ECG (25.04.19): rythme sinusal régulier à 50 bpm, axe cardiaque hypergauche, QTc légèrement prolongé à 460 ms, ondes T inversées en V1-V6. CT cérébral (26.04.19): Pas de saignement intra- ou extra-axial. Atrophie cérébrale globale devant être en rapport avec l'âge de la patiente. En cas de persistance des symptômes, on pourrait discuter de compléter le bilan par une IRM cérébrale. EEG (26.04.19): Tracé anormal par la présence d'un ralentissement intermittent thêta à prédominance bifrontale, en lien avec un état de somnolence fluctuant. Rx thorax (26.04.19): Minime infiltrat pulmonaire basal gauche, sans franc foyer constitué. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Pas de signe de décompensation cardiaque. Silhouette cardio-médiastinale normale. Laboratoire: cf annexes ECG (27.04.19): rythme sinusal régulier à 60 bpm, pas de déviation axiale, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation, pas de signe ischémique. CT cérébral (27.04.19): Doute sur une asymétrie dans le territoire temporal droit (territoire de l'artère sylvienne droite) visible sur une seule coupe. Nous recommandons de confronter cette imagerie à une IRM. Bonne perméabilité du polygone de Willis et absence de sténose significative des vaisseaux pré-cérébraux. Pas d'hémorragie intracrânienne ni de dédifférenciation de la substance blanche et grise.EEG (28.04.19): rapport en attente IRM cérébrale (29.04.19): Pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une lésion ischémique aiguë. La petite plage d'hypersignal de la substance blanche du centre semi-ovale à droite n'est pas spécifique et est à corréler à la clinique de la patiente (petite altération dégénérative vasculaire ? lésion d'autre origine ?). ETT (29.04.19): • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. • FEVG à 55 % (évaluation visuelle). • Géométrie normale du ventricule gauche. • Aorte normale. • Valve aortique normale. • Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. • Pas d'insuffisance aortique. • Valve mitrale normale. • Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). • Fonction diastolique normale. • Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. • Ventricule droit normal. • Absence de dilatation des cavités droites. • Valve tricuspide normale. • Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). • Valve pulmonaire normale. • Absence de passage des microbulles au niveau du septum interauriculaire en repos et après Valsalva. • Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf. annexes ERCP le 01.05.2019: cf. annexes Ultrason abdominal le 30.04.2019: Cholécystite aiguë lithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Ultrason abdominal le 02.05.2019: Examen compatible avec une cholécystite aiguë lithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. CT abdominal le 03.05.2019: Mise en place d'un drain biliaire transhépatique, sans complication immédiate. Surveillance selon ordres et rinçage du drain régulier. Ultrason abdominal du 04.05.2019: Augmentation en taille de l'hépatomégalie connue, passant de 176 mm à 216 mm. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Quelques ganglions proéminents dans le hile hépatique, DD post-interventionnel / inflammatoire. Laboratoire: cf. annexes ETT le 01.05.2019: • Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale hyperdynamique. • FEVG à 75 % (évaluation visuelle). • Géométrie normale du ventricule gauche. • Aorte non dilatée. • Présence d'une prothèse mécanique à ailettes (St. Jude medical) en position aortique. • Le gradient moyen VG-aorte est de 33 mmHg. • La fuite intraprothétique est physiologique. • Surface aortique à 1,26 cm² (0,59 cm²/m²). • Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). • Valve mitrale normale. • Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). • Oreillette gauche discrètement dilatée. • Oreillette droite modérément dilatée. • Dimension du VD dans la limite supérieure de la norme avec une fonction systolique hyperdynamique. • Valve tricuspide normale. • Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). • Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. • Augmentation du gradient VG-aorte par rapport à l'année dernière (gradient moyen 33 mmHg vs. 17 mmHg), DD dans le cadre de l'état hyperdynamique sur la bradycardie, dysfonction de la valve mécanique. • Suivi échocardiographique après implantation du PM. ETT le 06.05.2019: • ETT ciblée pour évaluation de la fonction cardiaque et évaluation de la prothèse mécanique en position aortique. • Ventricule gauche non dilaté. • FEVG à 65 % (évaluation visuelle). • Aorte non dilatée. • Présence d'une prothèse mécanique à ailettes (St Jude medical) en position aortique légèrement fuyante. • Le gradient moyen VG-aorte est de 20 mmHg. • Surface aortique à 1,65 cm². • Insuffisance aortique légère (grade 1/3). • Absence d'insuffisance mitrale. • Oreillette droite modérément dilatée sans dilatation du ventricule droit. • Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Ciné valve le 06.05.2019: L'examen invasif démontre une fonction encore dans les limites de la norme de la prothèse valvulaire. Les gradients élevés avant de l'implantation du PM sont donc expliqués le plus probablement par un état hyperdynamique en raison d'une fréquence cardiaque environ 40/min. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes CT abdominal du 05.05.2019: Appendicite aiguë avec péritonite. Pas de signe de colite. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes CT abdominal du 05.05.2019: Signe d'appendicite aiguë perforée. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes CT abdominal le 11.05.2019: Importante inflammation phlegmoneuse pelvienne droite avec iléite distale, appendicite et sigmoïdite par contiguïté. Il n'est pas possible d'affirmer avec certitude laquelle des trois structures est à l'origine de l'inflammation mais l'atteinte iléale semble être plus prononcée (DD : maladie de Crohn compliquée ? iléite infectieuse ?). Toutefois, compte tenu de l'âge du patient et de la clinique, une origine appendiculaire serait également fort vraisemblable. À noter que le matériel hyperdense au sein de la base de l'appendice présente une densité similaire à celle du contraste endoluminal mais qu'un appendicolithe n'est pas totalement exclu. Il n'y a pas de collection associée ni de pneumopéritoine. Pour le reste, présence d'une petite structure kystique non infiltrée entre la prostate, les vésicules séminales et le rectum (DD : kyste du canal de Müller ? kyste des vésicules séminales ? kyste du canal déférent ? kyste de duplication rectale ?). Cette structure ne présente pas de signes francs pour un abcès. Multiples petites adénopathies réactionnelles le long de la chaîne iliaque droite. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Sédiment urinaire: cf. annexes TG urinaire: négatif CT abdominal injecté: appendice inflammée et dilatée à 15 mm de large avec possible collection de 2 cm à l'insertion dans le cæcum (DD lumière de l'appendice), pas de perforation. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Ultrason abdominal le 10.05.2019: Appendicite aiguë, avec petite quantité de liquide libre à sa pointe. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes Ultrason abdominal le 11.05.2019: appendicite aiguë. CT abdominal le 11.05.2019: Appendicite aiguë phlegmoneuse associée à un stercolithe dans sa lumière et à une faible quantité de liquide libre dans le cul-de-sac de Douglas. Pas de signe de perforation. Laboratoire: cf. annexes IRM abdominale du 23.04.2019: Vésicule biliaire contractée, présentant des calculs. Petite plage hypo-intense de 5 x 3 mm dans le bas fond cholédocien faisant poser le DD d'un petit calcul. Persistance d'un important épaississement de la région antropylorique de l'estomac, en contact intime avec le pancréas, entraînant une stase gastrique marquée, associée à un remaniement de la graisse alentour. Laboratoire: cf annexes Radio thorax 07.05.19: Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer constitué. Opacité en bande basale gauche compatible avec une atélectasie. Petit épaississement pleural basal droit inchangé par rapport au comparatif. Status post mise en place d'un port-à-cath en position inchangée. Cadre osseux superposable comparatif. CT abdominal injecté 07.05.19: Status post thermoablation du segment III hépatique, sans signe de complication. Le reste de l'examen est globalement superposable aux comparatifs. Rx jambe gauche le 07.05.19: Petite lésion minéralisée triangulaire à la face postéro-médiale du tibia évoquant un petit fragment osseux sans réaction périostée ni défaut cortical sous-jacent. Pas de lésion osseuse au niveau du tiers distal où l'écoulement est décrit. Pas d'autre anomalie.Laboratoire: cf. annexes Radiographie de thorax du 04.05.2019: pneumothorax apical gauche de 3 cm Laboratoire: cf annexes. Radiographie de thorax le 16.05.2019: Radiographie de thorax et CT Thoracique le 16.05.2019: Pas d'embolie pulmonaire ni de signe de foyer infectieux. Important emphysème centro-lobulaire prédominant aux apex, avec signes scanographiques de BPCO, à corréler à la clinique. Laboratoire: cf annexes. Radiographie de thorax le 20.05.2019: Silhouette cardio-médiastinale inchangée. Pas d'opacité pulmonaire suspecte ou de foyer sur aspiration. Pas d'épanchement pleural. CT Cérébral natif le 21.05.2019: Laboratoire: cf annexes. Radiographie de thorax le 20.05.2019 Ponction lombaire: 3 éléments. Protéinorachie à 0.79 g/L. Glycorachie égale à la glycémie. Culture négative. PCR HSV (1 et 2) et VZV négatives Électroencéphalogramme du 21.05.2019 (Dr. X): pas de dysrythmie diffuse sans signe de focalisation lente ou sans foyer irritatif mis en évidence. CT cérébral natif et injecté le 20.05.2019: Absence de saignement intracérébral ni prise de contraste parenchymateuse ou méningée suspecte. IRM cérébrale le 22.05.2019: Examen montrant une discrète asymétrie de signal cortical sur les coupes FLAIR en faveur de l'insula de la région temporo-mésiale droite, devant correspondre à des artéfacts d'inhomogénéité du champ. Toutefois, ces altérations pourraient également être observées lors d'un état de mal épileptique et un EEG est recommandé pour compléter le bilan. Pas de signe franc d'encéphalite Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax: Destruction parenchymateuse en lien avec le BPCO connu avec hyperinflation (aplatissement des coupoles diaphragmatiques, horizontalisation des arcs costaux postérieurs) associée à un épaississement des parois bronchiques. Pas de foyer pulmonaire visible. Pas d'anomalie de la silhouette cardio-médiastinale. Discopathies dégénératives du rachis dorsal. Pas d'autre anomalie du cadre osseux et parties molles. Laboratoire (cf. annexes) Radiographie du thorax du 15.05.2019 (Dr. X) Comparatif du 30.12.2018. Silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Opacité pulmonaire basale droite, compatible avec un foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Infiltration métastatique diffuse connue du squelette. Laboratoire: cf annexes. Radiographie du thorax du 20.05.2019: Opacités droite, pas d'infiltrations claires (rapport en cours) Radiographie du thorax du 21.05.2019: Examen superposable au comparatif, sans apparition de nouvelle atteinte infectieuse. Pas d'image de pneumothorax et pas d'épanchement pleural. Opacités en bande para-cardiaque droite devant correspondre à une atélectasie. Structure tubulaire réalisant une boucle sur la ligne médiane, sans qu'une des extrémités ne soit visible. ETT le 21.05.2019: Ventricule gauche non dilaté. Fonction ventriculaire gauche globale conservée. Cinétique fine non analysée en raison d'une faible échogénéicité. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Fonction diastolique normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. PAP moyenne estimée à 21 mmHg (TAVP), pour une pression de l'OD à 5 mmHg. PAPs systolique non estimable en l'absence d'insuffisance tricuspidienne visualisée. Absence d'épanchement péricardique. Fonction VG globale conservée avec une FEVG visuelle à 65 %. Cinétique fine non évaluable car examen de faible échogénéicité. Fonction diastolique normale. Hypertrophie minime du ventricule droit. Laboratoire (cf. annexes) Radiographie du thorax le 08.05.2019 (Dr. X) Comparatif du 27.03.2018. Examen réalisé en position couchée et en incidence antéro-postérieure. Dans le contexte de l'examen, il y a un élargissement de la silhouette cardiaque pouvant être en rapport avec la position. Le médiastin supérieur est inchangé. Flou péri-hilaire bilatéral avec redistribution vasculaire pouvant être en rapport avec un certain degré d'œdème pulmonaire (syndrome thoracique aigu ?). Pas de franche opacité pulmonaire visible et pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est superposable. Laboratoire: cf. annexes Radiographie du thorax le 20.05.2019: Silhouette cardio-médiastinale inchangée. Pas d'opacité pulmonaire suspecte ou de foyer sur aspiration. Pas d'épanchement pleural. CT Cérébral natif le 21.05.2019: Lame d'hémorragie intraparenchymateuse de 5 x 1 cm sur le site de résection de la tumeur droite au sein du lobe pariétal, sans signe d'engagement. 2 bulles d'air dans les cornes frontales des ventricules latéraux avec lame de pneumencéphale frontale droite et pariétale droite. COMPLÉMENT RAPPORT DU 21.05.2019, 14:02 Après relecture de l'examen, présence d'une fine lame de sang de 3 mm dans la partie déclive de la corne occipitale du ventricule gauche IRM cérébral 22.05.2019: Par rapport au comparatif du 06.05.2019, on visualise un status post-reprise de craniotomie occipitale droite et exérèse de la récidive du glioblastome connu, avec volumineuse cavité de résection communicante avec le ventricule latéral droit. Persistence d'une prise de contraste en bande d'allure tissulaire bordant la paroi latérale de la communication avec le ventricule latéral, pouvant être suspecte de résidu tumoral. De même, persistance d'une prise de contraste linéaire au contact de la partie postérieure de la faux du cerveau, pouvant également être suspecte dans le contexte du patient. Lésion d'allure ischémique du corps calleux à droite. Pas d'autre complication visible. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax le 27.05.2019 Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax 07.05.19: Silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Présence de quelques réticulations aux bases pulmonaires mais sans foyer constitué. Pas d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est superposable. ECG 08.05.19: rythme régulier sinusal, normocarde, bonne progression du QRS dans les précordiales, Axe cardiaque (-5). Sus-décalage du segment ST en V2 < 2 mm et pas dans d'autres dérivations. Laboratoire (cf. annexes) Rx thorax le 12.05.2019: suspicion pneumothorax droit post-VVC Rx thorax le 13.05.2019: pas de pneumothorax US abdominal le 13.05.2019: Foie dysmorphique avec signes d'hypertension portale (ralentissement du flux porte, ascite, splénomégalie, reperméabilisation de la veine ombilicale). Lésion nodulaire de 37 mm intraparenchymateuse correspondant au CHC connu. Présence d'autres nodules non caractérisables par échographique native. Ascite en faible quantité Laboratoire: cf annexes Rx thorax le 27.05.2019: déformation de la cage thoracique en rapport avec la scoliose connue. Opacité pulmonaire basale gauche suspecte de foyer infectieux au vu du contexte clinique. Discrète perte de radio-transparence diffuse de la plage pulmonaire droite. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: cf annexes. Sédiment urinaire: cf annexe. Test de grossesse: négatif. Laboratoire: cf. annexes Stix et sédiment: cf. annexes Ultrason abdominal: Disparition de la dilatation du système excréteur droit. Pas de calcul décelé. Laboratoire: cf annexes Ultrason abdominal: Appendicite aiguë, sans signe de complication (perforation, abcès). Hépatomégalie sans dilatation des voies biliaires ni cholélithiase. Rate de taille à la limite supérieure de la norme.Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite du 16.05.2019 : pancréas en place homogène. Foie en place de taille normale, d'échostructure conservée au parenchyme homogène, sans lésion focale. Vésicule biliaire alithiasique à parois fines, indolore. Pas de distension des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Rate de taille normale homogène, diamètre bipolaire 11 cm. Les reins sont en place, de taille normale d'échostructure conservée, bien différenciés sans dilatation pyélocalicielle. En FID, l'appendice est visualisé, d'un diamètre maximal de 4 mm. Pas de collection locale. Pas d'hyperémie décelable au doppler couleur. Pas d'évidence de cocarde. L'ovaire droit est masqué par les importantes superpositions aérodigestives locales. Pas de liquide libre. Utérus et ovaire gauche sp. CONCLUSION : absence d'argument pour une APP aiguë compliquée actuellement décelable. Ovaire droit masqué par les superpositions aérodigestives. Pas de liquide libre. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal du 06.05.2019 : Vésicule biliaire contenant du sludge, douloureuse au passage de la sonde, compatible avec une cholécystite débutante. CT abdominal du 06.05.2019 : Pancréatite de la tête et du processus unciné, classée Balthazar C, non compliquée (CTSI à 2/10). Pas d'argument radiologique pour une cholécystite. Kystes myomètral et ovariens bilatéraux. Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal du 07.05.2019 : Appendicite aiguë non compliquée. Stéatose hépatique. Histologie : cf annexes Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal du 29.04.2019 : Épaississement pariétal de l'iléon terminal et du caecum, associé à des adénopathies en FID. L'appendice n'est pas visualisé. CT abdominal du 29.04.2019 : Examen compatible avec une pancolite associée à une iléite terminale. Laboratoire : cf annexes Ultrason abdominal supérieur le 11.05.2019 : Vésicule biliaire avec épaississement de sa paroi jusqu'à 4 mm aux limites supérieures de la norme contenant du sludge vésiculaire hétérogène. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Dilatation du cholédoque à 9 mm sans calcul identifiable dans son trajet sous réserve d'un trajet incomplètement visualisé. IRM le 15.05.2019 : Sludge dans la vésicule biliaire sans franc épaississement de sa paroi avec très discrète infiltration résiduelle autour. Ectasie du cholédoque mesurant 10 mm sans calcul visible, possible passage de calcul. Laboratoire : cf annexes. Ultrason bilan des parties molles (paroi abdominale) du 08.05.2019 : les cicatrices de laparoscopie présentent un aspect calme et l'on ne visualise pas de hernie, ni d'éventration. Par contre en FIG, en regard des douleurs décrites par la patiente, on visualise une petite collection intra-abdominale située juste au-dessous de la musculature, mesurant environ 29 x 25 x 15 mm. (Dr. X) Laboratoire : cf annexes Ultrason : Diminution de la dilatation pyélique gauche. Persistance d'un calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale gauche. Uro-CT : Lithiase de 4 x 3 x 3 mm, de densité estimée à 520 HU, enclavée à la jonction urétéro-vésicale gauche associée à une dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont (pyélon 26 mm). Laboratoire : cf annexes Urines stix et sédiment : cf annexes Urotube : cf annexes Uro-CT 14.05.2019 : Lithiase de 8 x 6 x 10 mm, enclavée au sein de l'uretère pelvien gauche, de densité estimée à 708 HU, associée à une dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont avec un pyélon mesuré à 24 mm. Laboratoire : Cf Annexes. US abdominal du 16.05.2019 : Cholécystite lithiasique avec hétérogénéité du parenchyme hépatique dans le lit vésiculaire, au sein duquel des micro-abcès ne peuvent pas être exclus. US abdominal du 23.05.2019 : S/p cholécystectomie, avec lame de liquide libre dans le lit vésiculaire, inchangé par rapport au CT du 22 mai. Discrète diminution du liquide libre péri-hépatique, à hauteur du dôme, passant de 13 (CT du 22 mai) à 9 mm d'épaisseur, difficilement ponctionnable. CT abdominal du 22.05.2019 : Status post cholécystectomie sans collection circonscrite dans le lit opératoire. Présence d'un épanchement liquidien péritonéal de faible abondance péri-hépatique et d'une lame d'épanchement dans le pelvis avec présence d'un probable petit calcul vésiculaire migré de 5 mm dans cet épanchement pelvien. Présence d'une densification de la graisse péritonéale ou omentale sous la pointe du foie (en relation avec l'intervention chirurgicale ?). Appendice vermiforme non épaissi. Absence de calcul calcifié au sein des voies excrétrices urinaires. Pas de lésion suspecte de récidive du lymphome traité. CT abdominal du 25.05.2019 : Status post-cholécystectomie. Augmentation du liquide libre intra-abdominal située actuellement dans les quatre quadrants. Apparition d'une fine lame de pneumopéritoine en région péri-hépatique et dans le hile hépatique. Pas de mise en évidence d'une perforation digestive. Laboratoire : cf annexe US Abdominal le 16.04.2019 : Vésicule biliaire multi-lithiasique à paroi épaissie DD épaississement entrant dans le cadre de l'insuffisance cardiaque. US des voies urinaires le 18.04.2019 : Pas de dilatation des voies excrétrices. Reins de taille et de morphologie normales. Vessie sans particularité. ETT du 25.04.2019 : Dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 15 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale sévère (grade 3/3) fonctionnelle. SOR de l'IM à 0,29 cm². Oreillette gauche très dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Dilatation modérée des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Persistance de la dysfonction ventriculaire gauche sévère. IM secondaire formellement sévère (car secondaire). Insuffisance tricuspide modérée à sévère. Laboratoire : Cf copie Laboratoire : cf copie Laboratoire : cf copie ECG le 20.05.2019 : rythme sinusal régulier à 90 bpm, PR à 140 ms, QRS fins, sous-décalage en DI, aVL, onde T nég en V1, Onde Q en V1, QTc à 400 ms. Coronarographie : L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec sténose significative de l'artère circonflexe proximale/première marginale (lésion culprit) et de l'artère coronaire droite moyenne. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 65 %. Après discussion avec Mr. Y, nous avons procédé à une angioplastie de l'artère circonflexe proximale/première marginale (2xDES) et de l'artère coronaire droite moyenne (1xDES) avec bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 4-6 mois. Laboratoire : cf copie Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de min. 14 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison d'une fracture per-trochantérienne droite traitée par ostéosynthèse avec perte fonctionnelle consécutive. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 23 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires.Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 18/28 avec tintébin Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 55/25 MMS/CLOCK 21/30 GDS 6/15 Evaluation sociale (5 domaines) 15.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 17.04.2019 Colloque interdisciplinaire 2 24.04.2019 Colloque interdisciplinaire 3 29.04.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 20/28 avec rolateur ou 2 béquilles Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 74/28 Laboratoire: cf copie CT cérébral natif et injecté le 20.04.2019 : Hémorragie intraparenchymateuse cérébelleuse gauche associée à un œdème péri-lésionnel, sans effet de masse notable. Pas d'anomalie vasculaire associée mise en évidence. CT cérébral le 21.04.2019 : Examen superposable au comparatif, sans changement de taille de l'hémorragie intraparenchymateuse cérébelleuse gauche. IRM cérébrale le 24.04.2019 : Leucoaraïose de stade 3 selon Fazekas associée à de multiples black dots à l'étage sus- et sous-tentoriel, évoquant en premier lieu une microangiopathie amyloïde associée à une microangiopathie hypertensive. Plusieurs restrictions de la diffusion punctiformes de siège cortical à l'étage sus-tentoriel ainsi que dans le splénium du corps calleux à gauche évoquant des lésions ischémiques subaiguës d'origine embolique. Stabilité de l'hématome cérébelleux gauche sans signe d'engagement cérébral. Consilium neuropsychologique le 26.04.2019 : Manque du mot au premier plan, associé à des troubles exécutifs discrets, troubles mnésiques. Laboratoire cf copie Cytologie en attente ADA en attente Laboratoire: cf copie ECG : RSR, normoaxé, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire: cf copie ECG : RSR, normocarde à 67/min, axe gauche, QRS fins, avec bonne progression dans les précordiales, sans troubles de la repolarisation. Laboratoire: cf copie ECG : RSR, QRS fin, pas de trouble de la repolarisation. CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien, le 24.04.2019 : • Importante splénomégalie avec un aspect hétérogène de la rate, associée à un magma d'adénopathies axillaires gauches se prolongeant en prépectoral, évoquant une origine lymphomateuse. • Hépatomégalie. Anévrisme fusiforme de l'artère carotide interne droite dans sa portion cervicale distale et du tronc cœliaque. Multiples plaques pleurales bilatérales en partie calcifiées (exposition à l'amiante ?). US abdominal le 24.04.2019 : • Comme sur le comparatif de la veille, on retrouve une importante splénomégalie de 183 mm de grand axe, avec une échogénicité splénique hétérogène mais sans lésion focale suspecte mise en évidence. Notamment, il n'y a pas de traduction échographique des zones périphériques d'hypoperfusion visibles au CT et qui doivent correspondre à des infarctus. Le reste de l'examen est superposable. Ponction de biopsie de moelle (Dr. X) le 25.04.2019 : • Cytométrie de flux médullaire (Berne) le 25.04.2019 : Absence de critère pour une leucémie ou un lymphome intra-médullaire • Histologie (P2019.4813) : Pas d'argument pour une infiltration de la moelle Excision ganglionnaire axillaire gauche le 25.04.2019 (P2019.4799) : • Lymphome à grande cellules B matures, riche en cellules T et en histiocyte, avec positivité pour CD15 et EMA. Échantillon envoyé à Bâle pour des examens complémentaires. Echographie cardiaque le 01.05.2019 : • Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf copie Évaluation cognitive • à l'entrée (06.05.2019) MMS 7/30, Clock 0/6, GDS 9/15 • à la sortie (23.05.2019) MMS 18/30, Clock 1/6, GDS 3/15 ECG le 07.05.2019 : rythme sinusal régulier 79/min, PR 136 ms, QRS fins, axe 56°, transition V2-V3, pas de troubles de la repolarisation, QTc 529 ms Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 14 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en raison d'une importante péjoration fonctionnelle multifactorielle avec chute à domicile. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 35 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 7/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 27/7 MMS/CLOCK 7/30 GDS 9/15 Evaluation sociale (5 domaines) 07.05.2019 Colloque interdisciplinaire 1 08.05.2019 Colloque interdisciplinaire 2 15.05.2019 Colloque interdisciplinaire 3 22.05.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 14/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 49/15 Laboratoire: cf copie MMS 10/30 (23.04.2019), test de la montre 0/6, GDS 7/13 (25.04.2019), MoCA 3/30 (26.04.2019) ECG le 02.05.2019: rythme sinusal régulier 70/min, BAV 1°, axe -10°, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. Rx genou gauche le 09.05.2019: gonarthrose avancée avec rétrécissement de l'espace articulaire interne, avec de petites extensions osseuses au niveau de l'espace articulaire et un rétrécissement significatif de l'espace articulaire latéral avec une sclérose sous-chondrale du condyle fémoral et du plateau tibial dans le compartiment latéral avec des extensions osseuses significatives dans l'espace articulaire latéral. Arthrose fémoro-patellaire à prédominance médiale. Fabella. Pas de signe d'épanchement articulaire. Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de min. 21 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison d'une fracture tassement L4 avec douleurs aiguës. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 41 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mardis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 11/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 47/15 MMS/CLOCK 10/30 - 0/6 GDS 7/13 Evaluation sociale (5 domaines) 23.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 24.04.2019 Colloque interdisciplinaire 2 29.04.2019 Colloque interdisciplinaire 3 08.05.2019 Colloque interdisciplinaire 4 15.05.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 18/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 60/18 Laboratoire: cf copie MMS 22/30, Clock 0/6, GDS 4/15 le 29.04.2019 Laboratoire: cf copie Radiographie du 24.05.2019: Laboratoire: cf copie Radiographie pied droit face/profil: absence de signe d'ostéomyélite Examen US des membres inférieurs du 05.05.2019: • Pléthysmographie : 2eOD : 18mmHg, GOG : 55mmHg • Echographie doppler artériel MID : Artères fémorales, poplitée, TTP perméables, flux triphasique, sans sténose significative, avec athérome calcifié. Pas de complication au point de ponction. Au niveau jambier, a. péronière triphasique jusqu'au 1/3 distal de jambe, ATP perméable, avec flux biphasique à composante diastolique. ATA avec flux monophasique de faible amplitude, puis occlusion. A. pédieuse sans flux. A. plantaires avec flux monophasique d'environ 30cm/s avec temps d'accélération correct. Amélioration de la perfusion du pied D après recanalisation effectuée le 03.05.2019. Composante de sd de reperfusion pour l'érythème de l'avant-pied, avec pour le moment, persistance également d'ischémie de l'avant-pied expliquant les douleurs. Nous proposons de réévaluer l'évolution en fin de journée demain. Selon l'évolution, un complément de traitement par voie endovasculaire serait proposé mercredi matin. Examen US des membres inférieurs du 07.05.2019: Plethysmo: 10 mmHg à l'hallux et 2ème orteil. US: A tibiale post tjrs ouverte, avec flux monophasique à la base des orteils, superposable. Intervention du 08.05.19 annulée. Nous reverrons le patient le 11.06.2019 pour un suivi rapproché. À disposition dans l'intervalle en cas de péjoration ou réapparition de douleurs. Laboratoire: cf copies annexées. ECG du 22.05.2019 : rythme sinusal régulier à 78 bpm, PR 140 ms, QRS fin normoaxé, pas d'onde Q pathologique, ST isoélectrique, progression de l'onde R avec une transition en V3-V4, QTc 446 ms. Laboratoire: cf copies CT cérébral le 22.05.2019 avec vaisseaux précérébraux: occlusion partielle de l'artère carotide interne D, pas d'ischémie. Patient étant anticoagulé par Sintrom avec une valeur infra-thérapeutique (INR à 2,1), À disposition ECG le 22.05.2019 rythme sinusal, normocarde, BBD Echographie doppler des vaisseaux pré-cérébraux le 23.05.2019: Les artères carotides commune, interne, externe sont perméables, parcourues par un flux physiologique. À G, athérome diffus, prédominant à la bifurcation, sans sténose hémodynamiquement significative. À D, bifurcation libre de sténose, mais sténose significative au niveau de l'ACI moyenne avec à ce niveau une accélération à 180cm/s, VTD 60cm/s (vs en ACC : PVS 60cm/s). En aval, courbe gardant un bon temps d'accélération avec un PVS à 120cm/s. Artères vertébrales parcourues par un flux antérograde physiologique. Artères subclavières perméables ddc, parcourues par un flux triphasique symétrique. A. ophtalmique perméable, antérograde. Sténose significative sur l'artère carotide interne moyenne D, calcifiée, estimée à 50-70% sur le plan hémodynamique. ETT le 23.05.2019: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60% (évaluation visuelle). Amélioration de la FEVG par rapport à la ventriculographie du 16.10.2018. Hypertrophie concentrique. Absence de thrombus endoventriculaire. Dysfonction diastolique minime (grade I). Élèvement franc des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte non dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. IRM le 24.05.2019: Pas de nouvelle lésion ischémique aiguë/subaiguë. Séquelle cérébelleuse droite correspondant à l'AVC de 2015. Microbleed cérébelleux gauche connu mais apparition de microbleeds occipitaux et pariétaux à droite. Leucoaraïose de stade Fazekas 3. Subocclusion focale du segment P2 de l'artère cérébrale droite. Laboratoire (cf copies) ECG du 20.05.2019: bradycardie sinusale à 43 bpm, PR à 220 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V2-V3, QTc à 394 ms, ST isoélectriques CT cérébral le 20.05.2019: Hydrocéphalie communicante chronique à pression normale inchangée. Atrophie globale du parenchyme cérébral et cérébelleux. Séquelles inchangées. Plusieurs hémorragies sous-arachnoïdienne et intra-parenchymateuse frontales bilatérales avec probable hémorragie sous-arachnoïdienne temporo-polaire droite. Fracture non déplacée de l'os pariétal droit sans extension au niveau des sinus veineux. CT Colonne cervicale le 20.05.2019 Discrète accentuation de la lordose cervicale. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs des corps vertébraux, sans fracture de ces derniers. Unco-discarthrose débutante en C3-C4 et C6-C7. Les articulations postérieures se présentent normalement. Absence de luxation. Absence d'argument pour un hématome dans le canal rachidien. Absence de lésion de la filière pharyngo-laryngée. Remaniement des tissus mous cervicaux postérieurs inchangés. Absence de lésion suspecte sur les coupes passant par les apex pulmonaires. CT cérébral natif de contrôle le 20.05.2019: Pas de changement significatif par rapport au comparatif CT du même jour. On retrouve les hémorragies sous-arachnoïdienne et intraparenchymateuse frontales bilatérales, hémorragie sous-arachnoïdienne pariétale à droite ainsi que l'importante hydrocéphalie quadri-ventriculaire, le tout inchangé. Absence de déviation de la ligne médiane. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire (cf copies) ECG le 20.05.2019 : rythme sinusal régulier à 90 bpm, PR à 140 ms, QRS fins, sous-décalage en DI, aVL, onde T négative en V1, Onde Q en V1, QTc à 400 ms. Coronarographie : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bitronculaire avec sténose significative de l'artère circonflexe proximale/première marginale (lésion coupable) et de l'artère coronaire droite moyenne. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 65%. Après discussion avec Mr. Y, nous avons procédé à une angioplastie de l'artère circonflexe proximale/première marginale (2xDES) et de l'artère coronaire droite moyenne (1xDES) avec bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 4-6 mois. Laboratoire : cf copies ETT du 29.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Diminution du débit cardiaque calculé à 2,7 l/min avec un index cardiaque à 1,67 l/min/m² (78% de la théorique). Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 1,96 cm² (1,21 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Dilatation modérée des cavités droites. HTAP modérée (PAPs à 55 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée à moyenne (grade 2 à 3/4). Minime épanchement péricardique. CT thoracique du 29.05.2019 : embolie pulmonaire centrale bilatérale avec retentissement hémodynamique en amont. Laboratoire (cf copies) Angio-CT de l'aorte abdominale et membres inférieurs du 14.05.2019 : Reperméabilisation du pontage iliaque droit. Petit hématome de 2,5 cm inguinal droit sans saignement actif, fistule ou faux anévrisme en regard. Petite lésion kystique dans la queue du pancréas suspecte d'une IPMN. Laboratoire (cf copies) Coronarographie le 11.05.2019 : L'examen invasif du jour démontre une subocclusion de la RCx distale comme corrélat à l'infarctus STEMI inférolatéral. Dysfonction VG systolique modérée. Angioplastie primaire avec 1 stent actif et un bon résultat immédiat. ECG le 11.05.2019 post coro : sinusal, BBD avec ESV, DD RIVA ECG le 11.05.2019 : sinusal, T négative II, III, AVF, V5, V6 Laboratoire (cf copies) CT total body le 11.05.2019 : cf rapport CT cérébral le 12.05.2019 : Laboratoire (cf copies) ECG : BBD, BAV I et hémi-bloc antérieur gauche Rx thorax le 24.05.2019 : ___ Laboratoire (cf copies) ECG du 13.05 : rythme sinusal régulier, normocarde. Ondes T négatives en V1-V2. CT total body le 13.05.2019 : Hématome du scalp frontal droit. Fractures des condyles occipitaux et des apophyses transverses de C1. Dissection du segment V4 de l'artère vertébrale droite. Calcifications coronariennes tri-tronculaires. IRM colonne cervicale le 13.05.2019 : œdème osseux de la masse latérale de C1 et des condyles occipitaux en rapport avec les fractures connues. Les fractures des processus transverses de C1 ne sont pas clairement visibles sur cet examen. Les ligaments atlanto-axoïdiens sont intacts, hormis le ligament alaire gauche qui n'est pas clairement visible, probablement rétracté en rapport avec la fracture-avulsion du condyle occipital gauche. Présence de fractures-tassements des plateaux supérieurs de D1 et D2, sans recul du mur postérieur et sans atteinte visible des éléments postérieurs. Volumineux hématome prévertébral s'étendant de C1 à C5 et fine lame de liquide hématique en avant du ligament longitudinal postérieur s'étendant de C2 à C3. Pas de lésion ligamentaire visible ailleurs et pas de lésion médullaire. Laboratoire (cf copies) ECG du 24.05.2019 : RSR à 80 bpm, PR à 160 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V3-V4, ST isoélectriques, QTc à 450 ms Rx thorax le 24.05.2019 : Pas de pneumothorax, pas de hématothorax Laboratoire (cf copies) ECG le 06.05.2019 (post-coronarographie) : RSR à 75 bpm, PR à 160 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, susdécalage ST non significatif en V1, susdécalage ST en V2, ondes T négatives de V3 à V6, QTc à 422 ms Rx thorax le 08.05.19 : Absence d'anomalie parenchymateuse ou pleurale. Absence d'anomalie pariétale. Coronarographie le 06.05.2019 : maladie coronarienne monotronculaire avec : • Occlusion aigüe de l'IVA moyenne : PTCA/1x stent actif : bon • Fraction d'éjection VG 45%, hypokinésie antéro-apicale Laboratoire (cf copies) ECG : RSR à 50 bpm, PR à 240 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V3, QTc à 425 ms, onde T négative en V2-V3 Rx thorax le 11.05.2019 : Par rapport au comparatif du même jour, on retrouve un important emphysème diffus des tissus mous, et l'on constate un statut après mise en place d'un drain pleural droit pour le pneumothorax qui n'est pas clairement visualisé. Pour mémoire, multiples fractures de côtes du côté droit. CT cérébral, colonne cervicale et thoracique le 11.05.2019 : Multiples fractures costales droites intéressant les côtes 5 à 9, avec importante embarrure des côtes 7 à 9, associées à une perforation pleurale et de la paroi thoracique. Il s'y associe un volumineux pneumothorax droit, un important pneumomédiastin, ainsi qu'un important emphysème sous-cutané et des espaces profonds du cou remontant jusqu'au visage. En raison de l'importante quantité d'emphysème, une fistule broncho-pleurale n'est pas exclue. Petites contusions pulmonaires latéro-basales droites ainsi que fine lame d'hémothorax droit. Pas de lésion traumatique crânio-cervicale. Fracture du processus transverse de D7 à droite. Rx thoracique le 12.05.2019 : Contrôle post-mise en place d'un drain thoracique à droite avec nette diminution du pneumothorax. Important emphysème sous-cutané de la paroi thoracique prédominant à droite, important emphysème sous-cutané cervical. Rx thoracique le 14.05.2019 : rapport suit. Pas de pneumothorax selon notre lecture. Laboratoire (cf copies) ECG : RSR à 54 bpm, PR à 240 ms (BAV 1°), bloc de branche gauche, QTc à 482 ms CT cérébral + vaisseaux pré-cérébraux le 24.05.2019 : pas d'hémorragie, pas de lésion ischémique. ETT le 25.05.2019 Laboratoire (cf copies) ECG : RSR à 88 bpm, PR à 160 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, QTc à 446 ms, ST isoélectriques Radiographie thoracique le 12.05.2019: pas de foyer pulmonaire Laboratoire (Cf copies) Électrocardiogramme: RSR à 50 bpm, PR à 240 ms, QRS fins à 80 ms, normoaxés, transition de l'onde R en V3, QTc à 425 ms, onde T négative en V2-V3 Radiographie thorax le 11.05.2019: Par rapport au comparatif du même jour, on retrouve un important emphysème diffus des tissus mous, et on constate un status après mise en place d'un drain pleural droit pour le pneumothorax qui n'est pas clairement visualisé. Pour mémoire, multiples fractures de côtes du côté droit. CT cérébral, colonne cervicale et thoracique le 11.05.2019: Multiples fractures costales droites intéressant les côtes 5 à 9, avec importante embarrure des côtes 7 à 9, associées à une perforation pleurale et de la paroi thoracique. Il s'y associe un volumineux pneumothorax droit, un important pneumomédiastin, ainsi qu'un important emphysème sous-cutané et des espaces profonds du cou remontant jusqu'au visage. En raison de l'importante quantité d'emphysème, une fistule broncho-pleurale n'est pas exclue. Petites contusions pulmonaires latéro-basales droites ainsi que fine lame d'hémothorax droit. Pas de lésion traumatique crânio-cervicale. Fracture du processus transverse de D7 à droite. Radiographie thoracique le 12.05.2019: Contrôle post-mise en place d'un drain thoracique à droite avec nette diminution du pneumothorax. Important emphysème sous-cutané de la paroi thoracique prédominant à droite, important emphysème sous-cutané cervical. Radiographie thoracique le 14.05.2019: rapport suit. Pas de pneumothorax selon notre lecture. Laboratoire (cf copies) ETT le 29.04.2019: ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique modéré. Obstruction dynamique intra-VG sous-aortique modérée au repos. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche. Gradient moyen VG-Ao à 13 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Restriction de mouvement des 2 feuillets mitraux. Rétrécissement mitral non serré. Gradient moyen OG-VG à 9 mmHg. Surface mitrale estimée à 1,69 cm². Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du ventricule droit est normale. Absence d'insuffisance tricuspide. La veine cave est compliante et non dilatée. Absence d'épanchement péricardique. ETT le 07.05.2019: ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique modéré. Obstruction dynamique légère intra-VG sous-aortique au repos. Au repos, le gradient max intra-VG est de 28 mmHg. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche. Gradient moyen VG-Ao à 16 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Restriction de mouvement des 2 feuillets mitraux. Rétrécissement mitral non serré. Gradient moyen OG-VG à 12 mmHg. Insuffisance mitrale minime. Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Rx thorax le 06.05.2019: opacité basale gauche silhouettant la coupole diaphragmatique devant être en rapport avec un épanchement pleural de moyenne abondance et atélectasie passive du LIG, un épanchement pleural de faible abondance à droite, ainsi qu'un épaississement bronchique et un flou péri-hilaire, le tout dans un contexte de surcharge hydrique globalement stable. Laboratoire: cf copies Hémocultures: cf copies Urocultures: cf copies ECG le 12.5.2019: RSR à 77/min, normoaxé, PR 160 ms, QRS fins, QTc long à 463 ms, absence d'onde Q pathologique, ST isoélectrique, progression tardive du QRS avec transition en V6, pas de HBG Radio thorax 11.5.2019: Comparatifs du 17.02.2019. Examen de qualité sub-optimale en raison d'un inspirium insuffisant et d'un cliché réalisé en incidence AP. Pas de franc signe de décompensation cardiaque ou d'épanchement pleural. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Status post sternotomie avec cerclages intacts CT thoraco-abdominal 11.5.2019: À l'étage thoracique, pas de foyer visible. Signes d'insuffisance cardiaque. À l'étage abdominal, absence de diverticulite ou de signe en faveur d'une inflammation du tube digestif. Hydronéphrose bilatérale, avec sonde double J en place du côté gauche, associée à une vessie à paroi épaissie avec infiltration de la graisse péri-vésicale, associée à une lame de liquide libre pré-vésicale en fosse iliaque droite, superposable au comparatif de février 2019. Laboratoire (cf copies) Rx du thorax le 11.05.2019: Flou péri-hilaire, infiltrats pulmonaires diffus bilatéraux à prédominance centrale et épanchements pleuraux bilatéraux étendus en région déclive, pouvant être compatibles avec un OAP ou une insuffisance cardiaque décompensée. Cerclages de sternotomie intacts. Rx du thorax le 12.05.2019: Par rapport au comparatif, status post-intubation orotrachéale avec tube se terminant à environ 6 cm au-dessus de la carène. Status post-mise en place d'une SNG dont l'extrémité se termine au sein de l'estomac. Pour le reste, on retrouve des signes d'OAP avec majoration de l'épanchement pleural à droite et probable stabilité de l'épanchement pleural gauche. Le reste de l'examen est superposable. Echocardiographie transoesophagienne le 14.05.2019 (Dr. X): Discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 30 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche modérément dilatée avec un contraste spontané peu important. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Il existe une image évocatrice de thrombus de taille modérée de 18 mm x 16 mm, peu mobile. Laboratoire (Cf copies) Rx main droite face/profil/oblique le 10.05.2019: Pas de fracture visualisée CT cérébral et colonne cervicale initial le 10.05.2019: Minime lame d'hématome sous-dural de 2 mm d'épaisseur fronto-pariétale à droite. Hématome sous-galéal fronto-pariétale à droite. Le reste de scanner cérébro-cervicale est dans les limites de la norme. CT cérébral contrôle le 10.05.2019: pas de fracture visualisée, hématome sous-dural en diminution Laboratoire (cf copies) Rx thorax le 12.05.2019: Pas de foyer pulmonaire constitué mais présence de quelques troubles ventilatoires minimes aux bases pulmonaires ne permettant pas d'exclure totalement des discrets foyers sur aspiration. On retrouve un émoussement des récessus costo-diaphragmatiques moins marqué que sur le comparatif, mais devant correspondre à des épanchements pleuraux. CT abdomino-pelvien le 12.05.2019: Diverticulose pancolique avec infiltration focale de la graisse au pourtour d'un diverticule sigmoïdien en fosse iliaque gauche, compatible avec une diverticulite aiguë, sans signe de complication sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste. Collection liquidienne (15 HU) inguinale gauche au contact des vaisseaux fémoraux mesurant approximativement 6 x 5 x 8 cm, évoquant en premier lieu un sérome, à corréler à un ultrason. Collection inguinale droite de plus petite taille estimée à 13 x 23 x 23 mm. Foyers de condensation centro-lobulaires dans le lobe inférieur gauche, évoquant des foyers infectieux. Volumineux épanchement pleural droit associé à une atélectasie partielle du lobe inférieur droit.Oesogastroduodénoscopie le 13.05.2019 (Dr. X): 2 ulcères bulbaires actuellement sans vaisseau visible ni trace de sang. Sévère oesophagite de reflux de 25 à 40 des arcades dentaires. Proposition de réalimenter le patient dès demain. IPP à dissoudre dans un verre d'eau (Nexium comprimé 2x40 mg/jour) puis reprise de l'alimentation rapidement d'abord un peu mixée. Reprise de l'Aspirine et du Sintrom dans 72h. Poursuivre le traitement d'IPP durant 4 semaines à la dose de 40 mg/jour puis 20 mg/jour définitivement tant que le patient recevra de l'Aspirine et du Sintrom. US doppler (Dr. X) le 14.05.2019: sérome inguinal gauche, masse à contenu clair de 6x6x4 cm, non vascularisé, sans compression des vaisseaux iliaques US Abdomen le 21.05.2019: Comme lors du comparatif du 12.05.2019, persistance de lithiase biliaire, sans dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques. Épanchement pleural droit de grande quantité, dans un contexte d'insuffisance cardiaque (anasarque). Reste de l'examen dans les normes. Laboratoire (cf copies) Rx thorax le 12.05.2019: Pas de foyer pulmonaire constitué mais présence de quelques troubles ventilatoires minimes aux bases pulmonaires ne permettant pas d'exclure totalement des discrets foyers sur aspiration. On retrouve un émoussement des récessus costo-diaphragmatiques moins marqué que sur le comparatif, mais devant correspondre à des épanchements pleuraux. CT abdomino-pelvien le 12.05.2019: Diverticulose pancolique avec infiltration focale de la graisse au pourtour d'un diverticule sigmoïdien en fosse iliaque gauche, compatible avec une diverticulite aigue, sans signe de complication sous réserve de l'absence d'injection de produit de contraste. Collection liquidienne (15 HU) inguinale gauche au contact des vaisseaux fémoraux mesurant approximativement 6 x 5 x 8 cm, évoquant en premier lieu un sérome, à corréler à un ultrason. Collection inguinale droite de plus petite taille estimée à 13 x 23 x 23 mm. Foyers de condensation centro-lobulaires dans le lobe inférieur gauche, évoquant des foyers infectieux. Volumineux épanchement pleural droit associé à une atélectasie partielle du lobe inférieur droit. Oesogastroduodénoscopie le 13.05.2019 (Dr. X): 2 ulcères bulbaires actuellement sans vaisseau visible ni trace de sang. Sévère oesophagite de reflux de 25 à 40 des arcades dentaires. Proposition de réalimenter le patient dès demain. IPP à dissoudre dans un verre d'eau (Nexium comprimé 2x40 mg/jour) puis reprise de l'alimentation rapidement d'abord un peu mixée. Reprise de l'Aspirine et du Sintrom dans 72h. Poursuivre le traitement d'IPP durant 4 semaines à la dose de 40 mg/jour puis 20 mg/jour définitivement tant que le patient recevra de l'Aspirine et du Sintrom. Laboratoire: cf. copie Test de Schellong (avec les bas de contention) le 03.04.2019: objectivement négatif, subjectivement positif. CT cérébro-cervical natif le 10.04.2019: Pas d'hémorragie intracrânienne. Signes de leucoencéphalopathie microangiopathique prononcée, légèrement accentués à gauche. Ancien infarctus lacunaire gauche périventriculaire de la capsule moyenne / interne. Calcifications prononcées sur les bifurcations des carotides. Status post ancienne fracture au niveau de C 7, un composant de fracture plus récent ne peut pas être exclu. Fracture ancienne de la plaque de recouvrement T2. Ostéopénie globale. Fracture claviculaire légèrement luxée à l'extrémité médiale à gauche. Rx clavicule gauche, épaule gauche et coude gauche le 10.04.2019: Pas de fracture au coude gauche. La radiographie de la clavicule gauche montre une position correcte dans l'articulation AC. Seule une fracture définissable, près de l'extrémité médiale. Dans la radiographie de l'épaule gauche, pas de fracture ou de luxation. Pas de calcifications sous-acromiales. CT cervical natif le 11.04.2019: Pas de fracture actuelle ni de luxation de la colonne cervicale. Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de min. 21 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus en raison d'une contusion de la hanche gauche avec troubles de la mobilité et douleurs. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 35 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie (Dr. X, médecin-chef en réhabilitation gériatrique et en gériatrie aiguë, gériatrie FMH), et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 16/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 66/20 MMS/CLOCK 21/30 - 2/6 GDS 8/15 Evaluation sociale (5 domaines) 02.04.2019 Colloque interdisciplinaire 1 03.04.2019 Colloque interdisciplinaire 2 10.04.2019 Colloque interdisciplinaire 3 17.04.2019 Colloque interdisciplinaire 4 24.04.2019 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 17/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 84/23 Laboratoire: cf. dossier Culture du liquide articulaire (genou G) du 19.05.2019: négatif à 2 jours Rx thorax/genou G/pied G du 19.05.2019: Stabilité en taille du foyer en question lobaire inférieure droite. Pas de nouveau foyer pulmonaire décelé. Lignes de surcharge décompensée avec cardiomégalie connue. Remaniements des condyles fémoraux gauches, notamment du condyle latéral, ainsi que du hallux gauche, évoquant des lésions de goutte, DD arthrite. US MTP I G du 21.05.2019: Infiltration œdémateuse des tissus sous-cutanés autour de l'articulation MTP I, sans épanchement intra-articulaire décelable. Pour cette raison, nous renonçons à tenter une ponction intra-articulaire sous ultrason. Laboratoire: cf. dossier ECG: Rythme sinusal et régulier à 70/min, axe QRS à -60*, PR 320 ms, QRS 150 ms, QTc 463 ms, segment ST iso-électrique, onde T inversée en II, aVR et V1. Rx de thorax du 13.05.2019: Comparatif du 24.06.2016. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe de décompensation cardiaque. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Echocardiographie trans-thoracique le 14.05.2019: cf. rapport CT TAVI du 15.05.2019: Bilan pré-TAVI mettant en évidence un anévrisme de l'aorte ascendante de 42 mm. Sur le reste de l'examen, pas de lésion suspecte. Images à disposition pour la planification pré-opératoire.Coronarographie le 17.05.2019: cf. rapport Laboratoire: cf. dossier ECG: Rythme sinusal et régulier à 75/min, axe QRS à 45°, PR 160 ms, QRS 80 ms, QTc 438 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique CT cérébral natif du 30.05.2019: Absence de saignement intracrânien. CT cérébral injecté du 30.05.2019: Examen complémentaire à celui du même jour, ne révélant pas d'anévrisme des vaisseaux intracrâniens. Pas de thrombose de sinus. IRM cérébral le 31.05.2019: Pas de signe de saignement intracrânien ni de masse cérébrale décelée. Laboratoire: cf. dossier ECG: Rythme sinusal et régulier à 80/min, axe QRS à 15°, PR 160 ms, QRS 70 ms, QTc 416 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique Rx thorax du 08.05.2019: Cliché réalisé en inspirium insuffisant. Silhouette cardio-médiastinale de taille et morphologie normales. Pas de signe de surcharge ni franc foyer pulmonaire. Cadre osseux et parties molles sans particularité. CT de la colonne lombaire du 08.05.2019: Examen réalisé avant et après injection i/v de 80 ml de Xénétrix 350. Mise en évidence d'une fracture du sacrum avec un trait fracturaire s'étendant de la sortie du neuro-foramen L5/S1 à droite à la partie postérieure du 1er trou sacré à droite. Fracture associée des deux ailerons sacrés en périphérie. Kyste de Tarlov à hauteur du 2ème foramen sacré à gauche. Alignement satisfaisant des murs antérieurs et postérieurs des vertèbres du rachis lombaire. Hauteur préservée des corps vertébraux. Absence de lésion lytique ou condensante suspecte. Discopathie pluri-étagée du rachis lombaire, prédominant en L4/L5 et L5/S1. Arthrose inter-facettaire postérieure associée. Débords discaux hémi-circonférentiels postérieurs à tous les étages avec rétrécissement foraminal plus marqué en L4/L5 du côté droit. Pas de franc signe de spondylodiscite ni de collection suspecte d'abcès en épidural, péri-facettaire ou dans les parties molles. IRM colonne lombaire du 10.05.2019: Discopathie lombaire pluri-étagée avec de multiples débords discaux médian et paramédian prédominant au niveau L4-L5 qui présente une composante foraminale droite qui est responsable d'une sténose foraminale avec possible conflit radiculaire. Cette sténose est d'ailleurs aggravée par la présence d'une importante hypertrophie des ligaments jaunes. Au même niveau, présence de modifications de type Modic I. Des modifications Modic I sont également présentes au niveau L3-L4. Fracture en H du sacrum (probable fracture par insuffisance). Pas d'argument pour une ostéomyélite ou pour une métastase osseuse. Laboratoire: cf. dossier ECG: Rythme sinusal régulièrement irrégulier à 95/min, axe QRS à -5°, PR 170 ms, QRS 80 ms, QTc 430 ms, segment ST isoélectrique, onde T physiologique Hémocultures du 08.05.2019: négatif à 5 jours Hémocultures du 10.05.2019: négatif à 5 jours Cultures expectorations du 09.05.2019: flore oropharyngée Recherches antigènes dans les urines du 09.05.2019: négatif Rx thorax du 08.05.2019: Silhouette cardiaque est de taille normale. Foyer du LIG. Émoussement du sinus diaphragmatique gauche en faveur d'un petit épanchement. Élongation de l'aorte. Arthrose acromio-claviculaire droite. Port-à-cath prépectoral droit dont l'extrémité se situe à la jonction canaux atriale. CT thoraco-abdominal le 17.05.2019: Par rapport à l'examen du 21 février 2019: • Suspicion de réponse dissociée, avec augmentation et diminution en taille des multiples métastases rétro-péritonéales, ainsi que de la paroi abdominale gauche ; • Majoration en taille et en nombre des multiples adénopathies médiastinales ; • Apparition d'une consolidation partielle du lobe inférieur gauche et du lobe moyen, compatible avec des foyers de pneumonie ; • Apparition d'un nodule dans le lobe supérieur droit, suspect au vu du contexte oncologique Laboratoire: cf. dossier Ponction lombaire du 26.05.2019: sans particularité CT cérébral du 26.05.2019: Pas de lésion ischémique constituée ou hémorragique. Bonne perméabilité du réseau vasculaire artériel sans sténose ou signe pouvant parler en faveur d'une vasculite. Pas de thrombose des sinus veineux. Bilan à compléter par une IRM cérébrale selon besoin. IRM cérébral du 28.05.2019: IRM cérébral dans la norme, sans argument pour une SEP ou une vasculite. Laboratoire: cf. dossier Rx main G du 27.05.2019: Sans particularité US main G du 27.05.2019: Sans particularité CT main G du 27.05.2019: Infiltration diffuse des parties molles sous-cutanées à la face palmaire, radiale et dans une moindre mesure dorsale de l'avant-bras distal et du poignet. Pas de franche collection visualisée mais on note une prise de contraste circonférentielle de la gaine tendineuse du muscle long abducteur du pouce évoquant une ténosynovite. Doute sur une prise de contraste également du rétinaculum des fléchisseurs au niveau du canal carpien mais sans collection non plus. Pas de corps étranger. Les structures vasculaires sont d'allure perméable. Pas de lésion osseuse. Laboratoire: cf. dossier Rx thorax le 28.05.2019: ........................... Rx bassin-hanche le 28.05.2019: ......................... CT abdominal-bassin/hanches-fémur le 28.05.2019: ........................... Laboratoire: cf. dossier 1 paire d'hémoculture le 11.05.2019: Staphylococcus epidermidis 1 paire d'hémoculture le 12.05.2019: négative à 5j Orthopantomogramme le 12.05.2019: Sera analysé par le dentiste Laboratoire: cf.annexe Laboratoire: cf en annexes. ECG: RS à 92 bpm, PR 194, QRS fins avec axe à 17°, pas de signes d'ischémie Radiographie du thorax: Absence d'un bon inspirium. Aorte thoracique déroulée. Absence d'épanchement pleural. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. On retrouve le statut post-mise en place de prothèses des deux épaules. Laboratoire: cf.annexes. Avis de Dr. X, infectiologue du 1.04.2019 : arrêt de l'antibiothérapie, fièvre probablement d'origine médicamenteuse. Laboratoire: cf.annexes. Hydratation 1l NaCl aux urgences. Hydratation à domicile. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire: cf.annexes. Novalgine 75 mg iv. Co-amoxicilline 2.2 g iv. Prescription de Pénicilline, Dafalgan, Irfen et Aspégic en gargarisme. Laboratoire: cf. CT thoracique le 30.05.2019: Absence d'embolie pulmonaire. Emphysème centro-lobulaire diffus prédominant aux apex. Deux adénopathies respectivement de la loge de Baréty et du hile droit, aspécifiques. Laboratoire: cf en annexe Laboratoire: cf en annexe 2 paires d'hémocultures: en cours ECG: flutter à 125 bpm Radiographie du coude et de l'épaule gauche Radiographie du thorax: cardiomégalie, pas de foyer ni d'épanchement Laboratoire • cholestase, CRP 52, pas de leucocytose. CT abdominal le 17.05.2019: pas de dilatation des voies biliaires, signe de cholécystite. US abdominal le 17.05.2019: pas de signe de cholécystite, cholédoque non visualisable, pas de dilatation des voies biliaires, vésicule alythiasique. Avis chirurgical (Dr. X): pas chirurgical, pas de signe de cholangite ni de cholécystite. Ad IRM pour chercher une possible néoplasie. Le patient sera convoqué pour une IRM. Laboratoire: Cholestérol et glucose augmenté ECG: rythme sinusoïde, irrégulier, tachycarde, QRS fin, Test de Schellong: positif Beloc zok 25 mg à titrer Xaretol 20 mg 1x/j ETT à distance Avis cardio pour cardioversion à distance (à organiser) Ad hospitalisation en médecine Laboratoire: CK à 274 Rx fémur/bassin Rx thorax: cardiomégalie sans foyer Avis ortho Pose d'une sonde urinaire aux urgences Laboratoire contrôle kaliémie le 02.05.2019 Laboratoire. Coprocultures. Hydratation par NaCl 0,9% 1000 ml iv. US abdominal. Buscopan 20 mg iv. Avis oncologique, Dr. X : • hospitalisation pour hydratation • traitement symptomatique et surveillance biologique • report de la chimiothérapie prévue le 14.05.2019. Antibiothérapie par Azithromycine 500 mg per os du 08 au 12.05.2019. Laboratoire: créatinine à 87 umol/l, CRP à 27 mg/l et leucocytes à 10.5 G/l. Sédiment urinaire: 3-5 erythrocytes/champ sans leucocyte. CT-scanner de l'abdomen natif et injecté du 17.05.2019: les reins sont en place, mesurant 11,5 cm de grand axe à droite, 10 cm de grand axe à gauche. Parenchyme homogène avec une prise de contraste symétrique. Excrétion et sécrétion de contraste symétrique. Pas de défaut d'opacification triangulaire en faveur d'une atteinte de type pyélonéphrite. Pas d'infiltration suspecte de la graisse périrénale. Absence de dilatation pyélo-urétérale suspecte. Absence de calcul radio-opaque en projection des voies urinaires. Discrète hypotonie de l'uretère droit en amont du croisement des vaisseaux iliaques, aspécifique. Vessie peu remplie. Clips chirurgicaux dans la loge prostatique et clips pelviens évoquant un status post-prostatectomie. Non-opacification du tractus digestif. Estomac et intestin grêle s.p. Diverticulose sigmoïdienne calme. Appendice fin. Les gros vaisseaux rétropéritonéaux sont de calibre conservé, perméables. Absence d'adénomégalie suspecte. Le foie est homogène hormis 6 formations hypodenses en partie dans le foie droit et à la pointe du foie gauche, la plus grosse mesurant 12 mm de diamètre, 3 d'entre elles trop petites pour être caractérisées avec précision DD kystes biliaires. Pas de lésion suspecte. Vésicule biliaire sans calcul radio-opaque, de petite taille. Pas de distension des voies biliaires intra- ou extrahépatiques. Aspect s.p. de la rate, du pancréas et des surrénales. Sur les quelques coupes explorant les bases pulmonaires, trouble ventilatoire avec atélectasie sous-pleurale postéro-basale droite et petite lame d'épanchement pleural. Foyer au décours ? Structure osseuse : pincement intersomatique, lésions dégénératives ostéophytaires D10-D11, D11-D12. Pincement intersomatique L5-S1. Actuellement pas de lésion ostéocondensante suspecte de métastase. Pas de destruction osseuse. CONCLUSION: absence de calcul radio-opaque en projection des voies urinaires. Status post-prostatectomie. Absence d'adénopathie rétropéritonéale, mésentérique ou pelvienne. Diverticulose sigmoïdienne calme. Trouble ventilatoire +/- foyer au décours en base droite. (Dr. X) Laboratoire: créatinine 105 micromol/l, CRP 14 mg/l, leucocytes 6.4 U/l. Sédiment urinaire: leucocytes positives, nitrites négatives, flore bactérienne au sédiment +. ECG: rythme irrégulier à 74 bpm, dissociation A-V, QRS élargie à 138 ms avec axe normal, segment ST isoélectrique, ondes Q sans particularités. Radiographie du thorax face du 16.05.2019: aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. On trouve par ailleurs les remaniements parenchymateux bilatéraux avec probable composante d'épaississements pleuraux de la plèvre antérieure. (Dr. X) Laboratoire: créatininémie à 127 (IRC stable), absence de syndrome inflammatoire, troponines à 7 • troponines H3 à pister Stix/sédiment: ECG: électroentraîné de manière inconstante, pas de signes ischémiques Radiographie du thorax: pas de foyer systématisé, pas d'épanchement CT-cérébral et carotides: examen dans les limites de la norme, pas d'occlusion, pas de saignement. Agénésie du segment A1 de l'ACA gauche (variante anatomique). Hospitalisation en médecine pour surveillance (pas de critères pour soins continus) Laboratoire: créatininémie à 127 umol/l Suivi biologique Laboratoire: CRP à 138 mg/l, sans leucocytose Pas de foyer au CT thoracique Sédiment urinaire à pister Hémocultures en réserve si température >38.5 Pas d'antibiothérapie d'emblée. Laboratoire pour suivi du syndrome inflammatoire prévu pour le 22.05.19 Laboratoire: CRP à 239 mg/l, leucocytes 11.9 G/l Sédiment urinaire: leucocytes +++ en purée, nitrite +, éry ++++ Urotube pris aux urgences Radiographie du thorax: pas de foyer 2 paires d'hémocultures Couverture antibiotique empirique par Tazobactam IV et Clindamycin IV Avis orthopédique (Dr. X): pas d'indication chirurgicale. Hospitalisation en médecine pour IRM, suivi clinique et biologique Attitude: • Hospitalisation en médecine • IRM pelvien dès le 02.05.2019 • Suivi biologique • Poursuite Tazobac et Clindamycin IV => ev. demander infectio demain Laboratoire: CRP à 26 mg/l, leucocytes 7.5 G/l, perturbation des tests hépato-biliaires Sédiment urinaire: urines propres CT abdominal avec liquide de contraste intra-rectal le 01.05.2019: (rapport oral, Dr. X) sous réserve de contraste suboptimal: multiples hypodensités au niveau du foie, suspicion de lésion du corps du pancréas, nodule base pulmonaire droite. Pas de diverticulite franche, pas d'autre foyer infectieux. Attitude: • arrêt de la Co-amoxicilline empirique par le MT • Hospitalisation en médecine • Prévoir bilan par imagerie injectée vs IRM dès amélioration de la fonction rénale • Discussion avec le MT (Dr. X) dès le 02.05.2019 pour suite de PEC et attitude • Ad Laxoberon le 01.05.2019 Probable diagnostic non transmis à la patiente: uniquement transmis que le scanner montrait des anomalies au niveau du foie et du pancréas, nécessitant un bilan plus ample Laboratoire: CRP à 316 mg/l, leucocytes 15.1 G/l sans déviation gauche Sédiment urinaire: propre Radiographie thoracique Suivi clinique Laboratoire: CRP à 34 mg/l au service des urgences, pas de leucocytose Laboratoire s'améliorant ensuite avec CRP à la baisse US au lit du patient 02.05.2019 (Dr. X) : pas de thrombose perçue au membre supérieur CT thoracique du 02.05.2019 (Dr. X) : thrombose veine cave supérieure, thrombus jusqu'à la veine innominée G et sus-clavière et jugulaire interne G, à D thrombus jugulaire int et sus-clavière D Afébrile pendant toute l'hospitalisation, rougeur en diminution Nous retenons le diagnostic d'érythème sur thrombose du membre supérieur au vu de la clinique rassurante et des examens complémentaires sans syndrome inflammatoire franc Laboratoire. CRP à 43 sans leucocytose Aérosols atrovent 250 mcg/ventolin 1ml aux urgences Rx thorax f/p: pas de foyer visible Peak-flow à l'arrivée aux urgences à 290 ml Gazométrie à l'AA: pH à 7.55, hypoxémie à 7.8 kPa Peak-flow après 3 aérosols de ventolin aux urgences à 250 ml Attitude : • prednisone 50 mg pour 7 jours • atrovent et ventolin en aérosols 6x/j et 6x/j en réserve • hospitalisation en médecine Laboratoire: CRP à 50 mg/l, leucocytes à 15.9 G/l Urines stix et sédiment: Lc purée, flore bactérienne +++ Urotube à pister Radiographie du thorax le 05.05.2019: pas de franc foyer par rapport au comparatif Rocéphine 2 g iv aux urgences Att: • Antibiothérapie iv par Rocéphine 2g / 24h • Surveillance clinique et biologique Laboratoire: CRP à 61 mg/l, pas de leucocytose. Gazométrie artérielle: hypoxémie à 10.4 kPa sous 28% FiO2, PCO2 à 2.8 kPa, pH 7.38, Bic 25 mmol/l. ECG: sous-décalages PR en II, III et aVF, forme Rr' en II, III et aVF, ondes P pulmonaire Radiographie de thorax: pas de franc foyer pulmonaire visible Attitude • hospitalisation en médecine interne • Prednisone 50 mg 1x/j pendant 5 jours (+ contrôle glycémique) • aérosols de Ventolin et Atrovent d'office et en réserve • pas de poursuite d'antibiothérapie car critères d'Anthonisen 1/3 physiothérapie respiratoire Laboratoire: CRP en hausse à 189, leucocytose 17500, Na 130, thrombopénie 54 Stix/sédiment: pas d'infection urinaire RX thorax: superposable au comparatif, pas de foyer pulmonaire à droite Au CT thoracique du 29.04.2019: Comblement de la bronche souche gauche avec atélectase quasi complète du lobe inférieur gauche et partielle du lobe supérieur gauche et signes de surinjection probable. Progression tumorale, épanchement pleural de faible abondance. Radiothérapie palliative prévue cette semaine (CT repérage le 06.05.2019) Rocéphine IV 2 g aux urgences puis 1 g/24h Hospitalisation en médecine interne • pister hémocultures • discuter du contexte familial (réseau avec soins palliatifs) au vu du maintien à domicile de plus en plus difficile (mis en place de Voltigo souhaité par la famille) Laboratoire: CRP 11, leucocytes 9200, créatinine 121, K 5.4 CT abdominal le 21.05.2019: absence d'argument pour un iléus, pas de liquide libre Sédiment urinaire Sondage urinaire Lavement: pas de selles, liquide nauséabond Antalgie Laboratoire: CRP 11, leucocytose. Lithium et acide valproïque dans la norme. ECG: RSR, absence de QT prolongé. Stix/sédiment urinaire: pathologique. Avis psychiatrique. Hospitalisation à Marsens: • reprise du traitement. Pister le dosage des hormones thyroïdiennes. Laboratoire: CRP 14, Lc 16.7. Tests hépatiques dans la norme. 2 paires d'hémocultures: à pister CT abdominal (rapport oral Dr. X): Iléus avec distension jéjunum distal à iléon proximal, sans saut de calibre. Pas de liquide libre. Pas de signe de souffrance. Foyer basal gauche. US abdomen (rapport oral): Pas de calcul vésiculaire visualisé. Pantoprazole 80 mg IV puis 8 mg/h Magnesium 2g IV Rocéphine 2g IV Flagyl 500 mg IV 2 petits lavements Freka Clyss. Avis chirurgie (Dr. X): • Hospitalisation en chirurgie pour surveillance Laboratoire: CRP 141, leucocytose 10000. Status urinaire: aspécifique (pas de signes d'infection urinaire). CT abdominal: • Aspect oedématié de la muqueuse de l'œsophage distal, avec présence d'adénopathies rétro-oesophagienne et de la petite courbure de l'estomac, un avis gastro-entérologique est recommandé. De même, possible oedème de la muqueuse d'anses jéjunales • Présence d'une structure kystique du rein gauche, classée Bosniak 1, néanmoins une surinfection précoce ne peut être exclue • Le reste de l'examen se situe dans les normes, en particulier absence de signe d'appendicite ou d'iléus. Pantozol 40 mg 1x/jour + Alucol. Dafalgan 1 g 4x/jour + Tramal en réserve. OGD-colonoscopie élective dans les meilleurs délais (le patient sera convoqué) Contrôle clinique et biologique à 48-72h en filière 34: si péjoration du syndrome inflammatoire, avis gastro-entérologique pour discuter d'une OGD en urgence ; rediscuter la piste rénale (kyste rénal avec doute pour une surinfection débutante). Laboratoire: CRP 155 mg/l, Leucocytes 30.5 G/l Hémocultures: Streptocoque dysgalactiae multisensible Radiographie cheville/calcanéum gauche 25.05 Avis orthopédique Antibiothérapie • Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g iv 3x/j du 25.05 au 28.05.19 • Amoxicilline iv 1g 4x/j du 28.05 au 31.05.19 • Amoxicilline po 750 mg 3x/j du 31.05 au 04.06.19 Laboratoire: CRP 155 mg/l, Leucocytes 30.5 G/l 2 paires d'hémocultures Gazométrie artérielle Sédiment urinaire: microhématurie, pas de signes d'infection Radiographie du thorax: pas de franc foyer Radiographie cheville/calcanéum gauche Avis ortho (Dr. X) Antibiothérapie empirique par Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g IV débutée aux urgences Isolement gouttelettes aux urgences Ponction lombaire aux urgences (Dr. X, Dr. X): consentement signé, champage habituel, désinfection avec Chlorhexidine, AL par rapidocaïne, ponction atraumatique, eau de roche, pression ouverture 21 cmH2O, Manœuvre de Queckenstedt-Stookey positif, 5 tubes. Liquide céphalo-rachidien: 0 éléments/mm3, protéines 0.91 g/l, lactates 2.87 mmol/l, glucose 8.5 mmol/l Attitude: • Hospitalisation en médecine • Poursuite d'antibiothérapie par Tazobac (présentation septique fulminante), réadaptation selon évolution clinique et biologique • Contrôle de la liste des médicaments le 26.05.2019 • Suivi clinique et biologique • Prendre nouvel avis ortho le 27.05.2019 Laboratoire: CRP 22 mg/L, Leucocytes 9.9 G/L Gazométrie: insuffisance respiratoire aiguë Sédiment urinaire Hémocultures en cours Radio thorax: pas de foyer visualisé CT abdominal injecté: Pas de foyer infectieux visualisé, pas de complications post-geste thermoablation Hospitalisation en médecine pour surveillance/évolution Pas de couverture antibiotique actuellement Laboratoire: CRP 23, absence de leucocytose, monocytose discrète à 15% Hydratation 1000 ml NaCl iv. Contrôle clinique au secteur ambulatoire des urgences le 30.05.2019. Reconsultation si péjoration ou apparition d'autres symptômes. Laboratoire: CRP 275 mg/l, leuco 13.4 G/l avec neutrophilie sans déviation gauche. Gazométrie artérielle Radiographie de thorax: syndrome interstitiel diffus, opacité bibasale ATT • Rocéphine 2g iv aux urgences, à poursuivre • antigènes urinaires à pister • physiothérapie respiratoire, oxygénothérapie Laboratoire: CRP 28, leucocytose 12700 Stix/sédiment urinaire propre Avis chirurgical: cure d'abcès au bloc opératoire Hospitalisation Laboratoire: CRP 296 trop H0 34 à, H1 à 34 Antigènes urinaires (légionelle et pneumocoque) à pister ECG: rythme régulier avec fréquence en 90 bpm avec BBG Rx du thorax : foyer base droite, épanchement bilatéral 2 paires d'hémocultures à 38.2 à pister aux urgences: Klacid 500 mg, ceftriaxone 2g iv CURB 65: 3 points Laboratoire: CRP 34 mg/l, lymphocytose. Ultrason (Dr. X): abcès de 6 cm face interne à la cuisse droite. Drainage de l'abcès par Dr. X avec deux incisions de 1 cm sous anesthésie locale (Rapidocain), drain mets. 2 x 50 mg de Fentanyl i.v., 2.2 mg Co-Amoxi i.v. Rendez-vous à la filière le 21.05.19 à 11:00 heures. Rendez-vous à la filière le 22.05.19 à 11:00 heures. Thérapie antibiotique et analgésique, arrêt du travail pour une semaine. Laboratoire: CRP 38, leucocytose 10800 Stix/sédiment: pathologique Uro-CT: pas de lithiase, discrets signes de néphrite sous-corticale. Attitude: • Rocéphine 2 gr IV aux urgences dose unique • Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 5 jours • Antalgie • Contrôle le 30.05.2019 au secteur ambulatoire des urgences avec résultats des cultures urinaires. Laboratoire: CRP 45 mg/l, pas de leucocytose associée, valeurs hépatiques alignées. Test de grossesse négatif. Examen clinique. Motilium. Hydratation NaCl. Antalgie (Dafalgan 1 g iv, Buscopan, Motilium, Tramal 25 mg). Laboratoire: CRP <5 mg/l, leucocytes à 5 G/l. Sédiment urinaire: cf annexe. Laboratoire: CRP <5 mg/l, leucocytes 8.4 G/l. Ultrason abdominal complet et recherche d'appendicite du 24.05.2019: le foie est de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire présente des parois fines et ne contient pas de calcul. Le pancréas et la rate sont sp. Les deux reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. La vessie, en réplétion, présente des parois fines et l'on ne visualise pas de pathologie gynécologique. Pas d'image pathognomonique pour une APP.CONCLUSION: échographie abdominale dans les limites de la norme, notamment pas d'image pathognomonique pour une APP. (Dr. X) Laboratoire: CRP 6, leucocytes 6900. Radiographie: signes d'arthrose de l'IPD sans signes d'arthrite. US: tuméfaction des parties molles en regard de la phalange distale du 3ème rayon associée à une tendinite d'insertion (distale). Pas de collection, liquide intra-articulaire IPD aspécifique sans signes d'arthrite, pas de phlegmon de la gaine tendineuse. Avis orthopédique: • désinfection, champage, anesthésie locale, incision, drainage, rinçage, pansement simple avec Adaptic, doigtier protecteur • poursuite antibiothérapie per os (Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour) pour 7 jours au total (= jusqu'au 19.05.2019), AINS • contrôle dans 48h au secteur ambulatoire des urgences avec assistant d'orthopédie à mobiliser: > merci de vérifier le statut vaccinal anti-tétanique (le patient cherche l'information dans l'intervalle) > si évolution favorable, ok pour le laisser partir en voyage (sensé partir le lendemain) avec contrôle chez le médecin traitant au retour > si évolution incertaine, nouveau contrôle à 48h. Laboratoire: CRP 6, leucocytose 12900 RX: signes de destruction de l'IPD, effacement de l'interligne et perte de contiguïté du périoste US Dig III main gauche (rapport oral Dr. X): infiltration des tissus mous, pas de collection, pas d'atteinte de la gaine tendineuse. Avis orthopédique ( Dr. X/ Dr. X): ponction pour prélèvement, hospitalisation pour antibiothérapie iv et prise en charge chirurgicale le 14.05.2019 Aux urgences: • Ponction à l'aiguille et prélèvement pour microbiologie • Antibiothérapie 1.2 g Co-amoxicilline iv • Immobilisation avec attelle Edimbourg Att: • Hospitalisation en orthopédie • Pister résultats microbiologie • Antibiothérapie par Co-amoxicilline 1.2 g 4x/24h iv • A jeun des minuit • Prise en charge chirurgicale au bloc opératoire +/- arthrotomie prévue le 14.05.2019 • Vérification de liste de médicaments avec pharmacie/médecin traitant Laboratoire: CRP 63 leuco 11.2. Stix et sédiment. CT-Scan abdominal injecté : diverticulite Hansen Stock type IIa au niveau sigmoïdien, épaississement de la paroi sigmoïdienne. Infiltration de la graisse au pourtour, pas de liquide libre, pas d'air libre. Avis chirurgical (Dr. X) : retour à domicile avec antibiotique et contrôle en ambulatoire. Retour à domicile avec antibiotique et antalgie. Contrôle clinique et biologique à la F34 le 03.06.19. Laboratoire: CRP 67 mg/L, leuco 15.2, lipase dans la norme, tests hépatiques alignés test de grossesse : négatif sédiment : pas de leuco, pas de nitrite US abdominal : sludge dans la vésicule, avec écho Murphy positif, pas de dilatation des voies intra-hépatiques CT abdominal injecté : pancréatite de la tête du pancréas Balthazar C avec adénomégalie en regard, pas de pseudo-kyste, pas de nécrose, pas d'anévrisme, pas de pseudo-kyste. Kyste ovaire de 3 cm dans le grand axe. aux urgences : 10 mg de morphine PO, 8 mg de morphine iv, à jeun, 2000 NaCl 0.9% en 24h hospitalisation en chirurgie Laboratoire: CRP 75 mg/l, Leucos 2.4 G/l Gazométrie artérielle: Lactates 1.7 mmol/l US bedside (Dr. X): épanchement péritonéal important, pas d'épanchement pleural ou péricardique CT abdominal (Dr. X, rapport oral): Envahissement des anses intestinales par la partie droite de la masse du lymphome, occlusion totale de l'artère mésentérique supérieure sur infiltration tumorale avec au minimum 3 perforations de la portion de l'anse intestinale au contact de la masse avec une collection liquidienne jusqu'à 65 mm. Importante quantité de liquide et air libre intra-péritonéal. Attitude: • Opération de résection en urgence (Dr. X) • Couverture antibiotique par Rocéphine et Flagyl • Hydratation IV • Pose de SNG Laboratoire: CRP 77 mg/L, tests de cholestase et hépatiques élevés Sédiment Hémocultures en cours US voies biliaires: dilatations voies intra-hépatiques jusqu'à 3-4 mm, dilatation cholédoque 11 mm, Wirsung à 3 mm vers l'ampoule, reste fin. Pas de calcul vu. Bas fond cholédoque pas visualisé (masse ? calcul ?). Vésicule biliaire retractée, difficile à évaluer signe de cholécystite ATT: Avis gastro : cholangio-IRM pour le 16.05.2019, prescrite, ERCP si péjoration clinico-chimique malgré AB thérapie Rocéphine 2g /j débuté aux urgences Flagyl 500 mg iv 3x/jour débuté aux urgences NaCl 2000ml/24h labo contrôle le 16.05 Laboratoire CT abdominal (Dr. X) : examen sans particularités, y compris pas de signes d'ischémie mésentérique Anuscopie : hémorroïde interne à 6h Soins locaux Laboratoire. CT abdominal le 03.05.2019 positif pour appendagite épiploïque primitive. Consultation chirurgicale Dr. X. Traitement symptomatique. Reconsulter en cas d'aggravation de la symptomatologie. Laboratoire CT abdominal 13.05.19: Iléus mécanique avec saut de calibre à 20 cm avant la jonction iléocoecale, remaniement inflammatoire du caecum et de la jonction iléocoecale. Pas de perforation, pas de liquide libre. Mise en place SNG A jeun Hospitalisation en chirurgie Laboratoire CT thoraco-abdominal (rapport oral): • à l'étage thoracique: thrombose VCS, sous-clavière bilatérale, jugulaire droite, tronc brachio-céphalique à gauche (lésions en discrète diminution par rapport au comparatif, vaisseaux perméables diffusément) • épanchement péricardique en augmentation de taille (de 10 à 17-18mm), circonférentiel • tumeur stable • épanchement pleural augmenté à gauche avec atélectasie en regard, nouvel épanchement pleural à droite avec atélectasie en regard également • veine cave inférieure perméable Liquémine 25000 U/j débuté aux urgences. Attitude: Poursuivre anticoagulation thérapeutique par clexane thérapeutique (ne pas reprendre xarelto à distance au vu du contexte oncologique et de l'ATCD d'occlusion de stent sous xarelto) Laboratoire CT-Scan injecté. Surveillance neurologique aux 2h. Antalgie standard. Laboratoire CT-Scan thoracique Antalgie Radiographie du thorax du 20.05.2019 Gazométrie à air ambiant avant la sortie Laboratoire Culture de selles à pister Laboratoire. Culture d'expectorations. RX thorax. Oxygénothérapie du 18 au 24.04.2019. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Prednisone 40 mg 1x/j du 18 au 20.04.2019 puis 10 mg du 21 au 22.04.2019, puis stop. Antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 18 au 22.04.2019. Physiothérapie respiratoire. Contrôle pneumologique en ambulatoire, Dr. X, à programmer. Laboratoire. Culture d'expectorations. ECG. RX thorax. Traitement broncho-dilatateur par Atrovent et Ventolin. Prednisone 50 mg per os 1x/j du 02 au 06.05.2019. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 02 au 03.05.2019 • Co-Amoxi 1 g per os 2 x/j du 04 au 08.05.2019. Séance VNI le 09.05.2019. Transfert à Villa Saint-François le 13.05.2019. Laboratoire dans la norme. CT cérébral : pas d'hématome sous galéal, pas d'hématome épidural ou sous-dural, pas hydrocéphalie, pas d'engagement, pas de saignement, pas de fracture. Attitude : • retour à domicile avec arrêt de travail et traitement symptomatique • feuille de TC avec indication à revenir si le patient présente un nouveau symptôme neurologique ou péjoration des symptômes. Laboratoire: dans la norme. Radiographie du 5ème doigt droit du 04.05.2019: pas de corps étranger, ni de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéo-articulaires sont conservés. (Dr. X) Laboratoire d'avril 2019: Hb 127 g/l, Leuco 11.8 G/l, Tbc 164 G/l, crase en ordre Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 28.04.2019 Streptocoques du groupe B négatif 28.04.2019 Sérologies du 22.10.2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix non à jour Laboratoire : D-Dimères à 972 ECG CT scan (embolie pulmonaire) le 12.05.19 : pas d'embolie pulmonaire visualisée Attitude : • réassurance • consignes de reconsulter aux urgences en cas de récidive des symptômes. Laboratoire : D-Dimères 1277 ng/ml Introduction d'anticoagulation thérapeutique par Xarelto 15 mg 2x/j Demande de consultation d'angiologie pour US-écho-doppler membre inférieur droit. Explications données au patient par le médecin. Laboratoire : D-Dimères : <190. ECG : rythme sinusal régulier, négativisation des onde T en V1-V2 et onde T aplatie en V3. QT sans particularité. Test de Schellong : sans particularité. Haldol 2 mg per os. Avis psychiatrique (Dr. X) : la patiente a déjà essayé de quitter Marsens il y a 14 jours avec échec et re-hospitalisation dans les 24h. Impossibilité de maintien à domicile. Hospitalisation à Marsens. Incohérence de propos permettant de remettre en question la capacité de discernement. Hospitalisation à Marsens (Atlas) en PAFA pour mise en danger de soi et d'autrui. Laboratoire de contrôle à 1 mois de la sortie chez le médecin traitant Laboratoire de contrôle avec résolution des symptômes Laboratoire de contrôle le 10.05.2019 dans le service ambulatoire d'oncologie. Laboratoire Deux paires d'hémocultures Cefepime en intraveineux 2g 2x/j du 05.05.2019 au 06.05.2019, puis 1g 2x/j du 06.05.2019 au 07.05.2019 et enfin 1.5g 2x/j du 07.05.2019 au 09.05.2019 Invanz 1g/j intraveineux du 09.05.2019 suite à antibiogramme : hémocultures effectuées le 05.05.2019 montrant une sensibilité intermédiaire à la Cefepime Laboratoire : discret syndrome inflammatoire avec CRP 35 mg/l et leuco à 11.4 G/l. ECG : rythme électro-entrainé (superposable à 02/2019) Radiographie de thorax : syndrome interstitiel avec opacité basale droite Rocéphine 2g iv 1x/j du 14.05.2019 au 19.05.2019 Co-amoxicilline 625 mg 3x/j du 20 au 23.05.2019 Klacid 500 mg per os 2x/j du 14.05.2019 au 17.05.2019 Physiothérapie respiratoire Laboratoire : discret syndrome inflammatoire avec CRP 35 mg/l et leuco à 11.4 G/l. ECG : rythme électro-entrainé (superposable à 02/2019) Radiographie de thorax : syndrome interstitiel avec opacité base droite ATT • hospitalisation en médecine interne • ad Rocéphine 2g iv 1x/j + Klacid 500 mg per os 2x/j • physiothérapie respiratoire • antigènes urinaires à pister Laboratoire : discret syndrome inflammatoire avec CRP 35 mg/l et leuco à 11.4 G/l. ECG : rythme électro-entrainé (superposable à 02/2019) Radiographie de thorax : syndrome interstitiel avec opacité base droite ATT • hospitalisation en médecine interne • ad Torasémide 10 mg per os 1x/j, ad Lisinopril 5 mg • physiothérapie respiratoire • discuter introduction d'un bêta-bloquant Laboratoire : discret syndrome inflammatoire avec CRP 35 mg/l et leuco à 11.4 G/l. ECG : rythme électro-entrainé (superposable à 02/2019) Radiographie de thorax : syndrome interstitiel avec opacité base droite Physiothérapie respiratoire Aldactone 100 mg 1x/j pendant 3 jours puis aldactone 25 mg 1x/j dès le 19.05.19 Torasemide 20 mg 1x/j pendant 3 jours puis Torem 10 mg 1x/j dès le 19.05.19 Soins à domicile 2x/jour afin de vérifier la compliance médicamenteuse (les médicaments seront préparés et donnés par l'infirmière à domicile) Si la mise en place de cette mesure ne devait pas suffire à une amélioration de la compliance, alors une annonce à la justice de paix devra être effectuée. Laboratoire. Distraneurine en réserve. Suivi du transit. Laboratoire du médecin traitant : CRP à 73 mg/l, leuco 9.5 G/l. Explications données à la patiente concernant : Sédiment urinaire : étroites +++ (règles). US abdominal : normal. Test de grossesse négatif. Consilium gynécologique demandé : vu la stabilité clinique de la patiente, en accord avec les gynécologues (occupés avec des urgences vitales), nous déplaçons la consultation spécialisée à demain. La patiente sera contactée par le service de gynécologie. Laboratoire du 01.05.2019 : E2 2707 pmol/l ; P4 0.5 ug/l ; LH 1.3 U/l Groupe sanguin : AB Rhésus positif Sérologies du 12.02.2018 : Toxoplasmose non-immune, Rubéole immune, CMV négatif, Chlamydia négatif, EBV faite, Rougeole immune, Hépatite B négatif, Hépatite C négatif, Lues négatif, HIV négatif. PAP du 19.02.2018 : en ordre Partenaire : oligoasthénotératospermie, varicocèle gauche stade II-III Hystéroscopie diagnostique du 12.03.2018 : synéchie isthmique muqueuse lâche effondrée avec la pointe de l'hystéroscope. Laboratoire du 01.05.2019 : Hb 113 g/l ; Leu 11,0 G/l, Thrombocytes 212 G/l Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif le 03.09.2018 Streptocoques du groupe B positif du 03.09.2018 Sérologies le 03.09.2019 : Toxo non-immune, CMV non-immune ; Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite. Boostrix non à jour Laboratoire du 01.05.2019 : Hémoglobine 134 g/l, Leucocytes 10.5 G/l, Trombocytes 160 G/l Hb post-partale : 125 g/l Groupe sanguin AB Rhésus positif, RAI négatif le 01.05.2019 Streptocoques du groupe B (frottis ano-vaginal) négatif le 03.04.2019 Sérologies du 6.03.2019 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole non-immune, du 02.11.2018 : VDRL négatif, HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Laboratoire du 02.05.19 : Hb 124 g/l, Lc 7 G/l ; Tc 186 G/l ; Groupe sanguin A positif, AC irréguliers négatif le 02.05.19 Streptocoques du groupe B négatif le 08.04.19 Sérologies le 24.02.2016 : Rubéole immune Sérologies le 29.10.2018 : TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Vaccination coqueluche : non documenté. Laboratoire du 02.05.19 : Hb 101 g/l, Lc 16.6 G/l ; Tc 151 G/l Hb post-partale : 102 g/l Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 06.10.2018 Streptocoques du groupe B positif le 30.04.2019 Sérologies le 10.03.2014 : Toxoplasmose immune, CMV non-immune, Rubéole immune Sérologies le 06.10.2018 : VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Vaccination coqueluche : non documenté. Laboratoire du 02.05.2019 : pas de syndrome inflammatoire CT-scan abdominal du 02.05.2019 : infiltration du duodénum avec absence de passage de liquide de contraste au-delà de D2-D3, présence d'une bulle d'air à la jonction duodénale D2-D3. Liquide libre et infiltration de la graisse. Perforation duodénale non écartée. Avis chirurgical (Dr. X) : Pour l'instant pas d'inquiétude concernant la bulle d'air. Il y a une sténose du duodénum sur la progression tumorale, proposition de pose de sonde naso-gastrique et opération avec dérivation d'ici une semaine selon la décision de la patiente. Aux urgences : pose de sonde naso-gastrique Suite à la pose de sonde naso-gastrique : hématémèse massive de 6 haricots avec sang frais et caillot, passage de 2 CE et 2 en réserve commandé, 2000 ml de NaCl 0.9 % puis 1000 ml de NaCl 0.9 % en cours, 4 mg de Zofran, 1 g de Cyklokapron Gastroscopie en urgences dès que possible ATT Ad hospit Laboratoire du 03.05.19 : Hb 127 g/l, Lc 13 G/l ; Tc 266 G/l ; Craze eo Hb fœtale avant version est négative. Hb fœtale 1h après version est négative. Groupe sanguin A pos, AC irréguliers négatif le 03.05.19 Streptocoques du groupe B négatif le 05.04.19 Sérologies : Rubéole immune 12.11.2018 ; TPHA négatif 12.11.2018 ; HBS négatif 12.11.2018 ; HCV négatif 12.11.2018 ; HIV négatif 12.11.2018 ; Varicelle positif 12.11.2018 Laboratoire du 03.05.19 : Hb 132 g/l, Lc 8 G/l ; Tc 298 G/l Groupe sanguin A positif, AC irréguliers négatif le 03.05.2019 Streptocoques du groupe B positif au niveau vagino-anale le 26.04.2019 Sérologies : • le 11.02.2016 CMV immune • le 19.10.2018 Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune.Laboratoire du 03.05.2019 : Glycémie 21 mmol/L, Hb glyquée 12.8%, CRP 10, absence de leucocytose, osmolalité plasmatique 309 mosm/kg Laboratoire du 09.05.2019 : Cholestérol 6.5 mmol/l, HDL-cholestérol 0.78 mmol/l, LDL-cholestérol 4.81 mmol/l, Triglycérides 4.57 mmol/l Urines : glucosurie, protéinurie à 0.16 g/l, albuminurie ECG le 05.05.2019 : Rythme sinusal régulier, normoaxé, FC 77/min, segment PR normal, QRS fin, QTc : 408ms, segment ST isoélectrique, pas de trouble de la repolarisation Laboratoire du 03.05.2019 : pas de syndrome inflammatoire Radiographie thorax du 03.05.2019 : sp ECG du 03.05.2019 : sp US abdominal : pas de globe vésicale visualisé Stix/Sédiment urinaire du 03.05.2019 : sp • Restriction hydrique Laboratoire de contrôle le 04.05.2019 Ad hospitalisation en gériatrie pour suite de prise en charge. Laboratoire du 03.05.2019 : dans la norme Laboratoire du 06.05.2019 E2 7334 pmol/l; P4 0,6 ug/l; LH 1,8 U/l Sérologies du 05.10.2018 : Toxoplasmose non-immune, Rubéole immune, CMV non-immune, Chlamydia positif, PCR négatif du EBV faite, Rougeole non-immune, Hépatite B vaccinée, Hépatite C négatif, HIV négatif, Syphilis négatif PAP du 26.02.2018 : en ordre Hystérosalpingographie du 06.06.2018 : normale Groupe sanguin : B négatif Spermogramme du 20.03.2018 : mobilité totale 33.0% (>40), mobilité progressive 28.0% (>32.0), formes normales 6.0% (>4.0%). Chlamydia par PCR négatif, Mycoplasma/Ureaplasma négatif. Laboratoire du 03.05.2019 : dans la norme Laboratoire du 06.05.2019 E2 7334 pmol/l; P4 0,6 ug/l; LH 1,8 U/l Sérologies du 05.10.2018 : Toxoplasmose non-immune, Rubéole immune, CMV non-immune, Chlamydia positif, PCR négatif, EBV faite, Rougeole non-immune, Hépatite B vaccinée, Hépatite C négatif, HIV négatif, Syphilis négatif PAP du 26.02.2018 : en ordre Hystérosalpingographie du 06.06.2018 : normale Groupe sanguin : B négatif Spermogramme du 20.03.2018 : mobilité totale 33.0% (>40), mobilité progressive 28.0% (>32.0), formes normales 6.0% (>4.0%). Chlamydia par PCR négatif, Mycoplasma/Ureaplasma négatif. Laboratoire du 03.05.2019 : dans la norme Laboratoire du 06.05.2019 E2 7'334 pmol/l; P4 0,6 ug/l; LH 1,8 U/l Sérologies du 15.02.2018 : Toxoplasmose non-immune, Rubéole immune, CMV non-immune, Chlamydia positif, PCR négatif du 25.04.2018, EBV faite, Rougeole non-immune, Hépatite B négatif, Hépatite C négatif, HIV négatif, Syphilis négatif Hystérosalpingographie 06.06.2018 : normale Frottis. bact. du 25.04.2019 : Gardnerella +++, Candida + (traité par Flagyl 2g en 1 seule prise) PAP du 23.02.2018 : en ordre Groupe sanguin : B négatif Laboratoire du 03.05.2019 : Hb 136 g/l, Lc 9.7 G/l; Tc 181 G/l Groupe sanguin O Rhésus négatif Streptocoques du groupe B négatif le 18.04.2019 Sérologies le 27.09.2018 : VDRL négative; HBS négative; HCV négative; HIV négative; CMV immune; Rubéole immune; Varicelle non immune. État vaccinal contre la coqueluche non documenté. Laboratoire du 04.05.2019 : Hb 119 g/l, Leucocytes 9.0 G/l; Thrombocytes 121 G/l Groupe sanguin AB+. AC irréguliers négatifs le 10.03.2018 Streptocoques du groupe B positif le 08.04.2019 Sérologies du 10.08.2017 : Varicelle positif Sérologie du 26.09.2018 : Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Vaccination coqueluche : non documenté Laboratoire du 04.05.2019 OGD en ambulatoire le 26.10.18 : pas de présence d'ulcères, ni de varices oesophagiennes Laboratoire de contrôle le 05.05.2019 pour suivi d'hémoglobine Discuter d'une nécessité d'une nouvelle OGD Colonoscopie de prévue en 07.2019 par Dr. X Laboratoire du 04.05.2019 Spot urinaire du 04.05.2019 : ___ Hydratation Laboratoire du 04.05.2019 ECG du 04.05.2019 Sédiment urinaire du 04.05.2019 : ___ Physiothérapie Suivi des symptômes de sevrage Consilium psychiatrique Laboratoire du 05.04.2019 : Hb 107 g/l, Leucocytes 10.5 G/l, Thrombocytes 238 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif. AC irréguliers négatifs le 22.11.2018 Frottis ano-vaginal Streptocoques du groupe B positif 09.05.2019 Sérologies du 21.11.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, du 30.04.2019, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Hépatite A : positive = ancienne (30.04.19) Laboratoire du 05.05.2019 : CRP à 145 Gazométrie du 05.05.019 Antigène urinaire du 05.05.19 : ___ Hémocultures du 05.05.19 : ____ Cultures d'expectorations du 05.05.19 : _____ • Tazobactam 4.5 g iv (GFR à 71.5 mL/mn) • Klacid 500 mg po Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge Laboratoire du 05.05.2019 : CRP à 145 Gazométrie du 05.05.2019 Antigène urinaire du 05.05.2019 : négatifs pour légionelle et pneumocoque Hémocultures du 05.05.2019 : négatives à 5 jours Cultures d'expectorations du 05.05.2019 : contamination Tazobactam 4.5 g iv (GFR à 71.5 mL/mn) du 05.05 au 07.05.2019, Co-Amoxicilline du 07.05 au 26.05.2019 Radio thorax, 14.05.2019 CT thoracique, 14.05.2019 : épanchement pleural gauche important Pose de 2 drains, 15.05 et 17.05 jusqu'au 21.05.2019 : pH 7.3, critères de Light : rapport protéines : 0.64, Rapport LDH : 06 --> Exsudat Radio thorax 15.05.2019 VNI à l'étage, stop 17.05.2019 Laboratoire du 05.05.2019 : CRP 240 CT-scan injecté du 05.05.2019 : appendicite de 12 mm avec stercolite et liquide libre. Avis chirurgical (Dr. X) du 05.05.2019 Laboratoire du 05.05.2019, avec explication donnée par le médecin. • H0 : 4 ng/l. • D-dimères : 878. ECG du 05.05.2019, avec explication donnée par le médecin : sans particularité. Ultrason ciblé aux urgences du 05.05.2019, avec explication donnée par le médecin : pas d'épanchement. CT-thoracique, avec explication donnée par le médecin : pas d'embolie pulmonaire. Attitude : • Retour à domicile avec réassurance et arrêt de travail pour 3 jours. Laboratoire du 05.05.2019 : lipase à 135 U/L. Évolution le 07.05.2019 : • plus de symptômes. Reconsulter si péjoration clinique. Laboratoire du 05.05.2019, Sérologie de Lyme négative. Avis Neurologique (Dr. X). Attitude : • Prednisone, Valtrex et goutte artificielle. • ENMG prévu lors de la consultation du 05.05.2019. Laboratoire du 06.05.19 : Hb 122 g/l, Lc 16 G/l; Tc 158 G/l; CRP 20 mg/l Groupe sanguin B Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 06.05.19 Streptocoques du groupe B négatif le 10.04.2019 Sérologies le 30.10.2018 : Toxoplasmose immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Boostrix : non documenté Laboratoire du 06.05.2019 : Hb 129 g/l, Lc 8.6 G/l; Tc 173 G/l; CRP 5 mg/l Sérologies le 06.05.2019 : Rougeole IgG positives, VZV IgG positives, Rubéole IgG positives, Rubéole IgM négatifs, VDRL négatif, Toxoplasma IgG et IgM négatifs, CMV IgG et IgM négatifs Frottis placentaire face maternelle et face foetale : stériles à J3 Hb foetale 06.05.2019 : négative Biopsies foetales et placentaires faites au CHUV (dont vous recevrez une copie du rapport) Groupe sanguin O négatif. AC irréguliers négatif le 06.05.2019 Sérologies le 06.12.2018 : Toxoplasmose non-immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 06.05.2019 : dans la norme Laboratoire du 03.05.2019 E2 9232 pmol/l; P4 1.8 ug/l; LH 0.1 U/l Sérologies du 05.10.2018 : Toxoplasmose non-immune, Rubéole immune, CMV non-immune, Chlamydia négatif, EBV faite, Rougeole immune, Hépatite B vaccinée, Hépatite C négatif, HIV négatif, Syphilis négatif PAP du 09.06.2017 : en ordre Groupe sanguin : O positif Laboratoire du 06.05.2019 : Hb 127 g/l, Lc 9.5 G/l, Tc 238 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif AC irréguliers négatif le 06.05.2019 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif 18.04.2019 Sérologies: • le 28.09.2018 Toxoplasmose non-immune • le 09.11.2018 CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif • le 05.03.2019 HBsAg négatif, HCV négatif Laboratoire du 06.05.2019: Hb 145 g/l; Leucocytes 8.7 G/l; Thrombocytes 222 G/l; CRP <5 mg/l Groupe sanguin A+; AC irréguliers négatif US 1er trimestre 26.03.2019 (Dr. X), Test combiné 1/ 13.600, Conclusion: Suspicion de malformation cardiaque (ventricule unique) US du 01.04.2019 (Dr. X): suspicion de malformation cardiaque complexe: déviation axe cardiaque à gauche, asymétrie ventriculaire, onde a positive dans le DV, ductus arteriosus antérograde Le 23.04.2019 (Dr. X): amniocentèse, sans complications US 29.04.2019 (CHUV): probable ventricule droit unique Laboratoire du 07.05.2019 Sédiment urinaire du 07.05.2019 : ___ • hydratation • suivi Laboratoire du 07.05.2019: Hb 121 g/l, Lc 18 G/l; Tc 209 G/l; Hb post-partale: 113 g/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 07.05.19 Sérologies: CMV non-immune le 29.10.2018; Rubéole immune le 03.10.2017; TPHA négatif le 29.10.2018; HBS, Vaccinée; HCV négatif le 29.10.2018; HIV négatif le 29.10.2018 Laboratoire du 07.05.2019: Hb 123 g/l, Lc 11.6 G/l; Tc 189 G/l; Crase en ordre Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 25.02.2019, AC irréguliers négatif le 07.05.2019 Streptocoques du groupe B positif le 11.04.2019 Sérologies: Toxo non-immune le 01.10.2018; CMV non-immune le 29.10.2018; Rubéole immune le 29.10.2018; VDRL négatif le 29.10.2018; HCV négatif le 25.02.2019; HIV négatif le 29.10.2018; Varicelle, faite. Boostrix reçu le 28.01.2019 Laboratoire du 07.05.2019: Hb 134 g/l, Leucocytes 10.3 G/l, Thrombocytes 181 G/l US abdominal du 07.05.2019: foetus en céphalique, placenta antérieur haut normalement inséré, pas d'hématome rétroplacentaire, pas de vasa praevia. Manning 10/10, ILA en ordre avec GC à 4.5 cm, Dopplers ombilicaux et cérébraux dans la norme, PFE 3470 gr (p70) Groupe sanguin O+ AC irréguliers négatif le 19.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 23.04.2019 Sérologies: CMV immune le 19.09.2018; Rubéole immune le 19.09.2018; VDRL négatif le 07.11.2018; HBS négatif le 01.03.2019; HCV négatif le 01.03.2019; HIV négatif le 07.11.2018; Laboratoire du 07.05.2019: CRP à 53 mg/l, leucocytes à 5.9 G/L (114 mg/l le 05.05.2019). Reconsulter si péjoration clinique. Laboratoire du 07.05.2019. ECG du 07.05.2019: rythme sinusal régulier, environ 60/min, axe environ 0°, pas de bloc AV, pas de bloc de branche, pas de sus/sous décalage, pas d'inversion anormale des ondes T, pas de trouble de la repolarisation Ultrason abdominal du 07.05.2019: pas de cholécystite, pas de caillot visualisé dans la vésicule biliaire. Avis chirurgical (Dr. X): ad contrôle clinique et biologique à 48h. Traitement par Pantozol 40 mg. Rendez-vous de contrôle dans 48h pour contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant pour suivi du syndrome inflammatoire, la patiente est informée qu'elle doit consulter en F34 si impossibilité de prendre rendez-vous chez le médecin traitant. Patiente est instruite des symptômes nécessitant une consultation en urgences. Laboratoire du 07.05.2019: Hb 97 g/l; Leuco 11.5 G/l; Tbc 358 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif Streptocoques du groupe B négatif le 12.04.2019 Sérologies le 29.11.2018: HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, Rubéole immune, VDRL négatif. Sérologies le 03.04.2019: CMV non-immune, Toxo non-immune Examen anatomopathologique du placenta: en cours Laboratoire du 07.05.2019: Hémoglobine 126 g/L, Leucocytes 8.3 G/l; Thrombocytes 180 G/l, CRP 5 mg/L Groupe sanguin O Rhésus négatif, RAI nég le 08.05.2019 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif le 08.04.2019 Sérologies: Toxoplasmose non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBV négatif; HCV négatif; HIV négatif Examen clinique (Dr. X): sensibilité à la palpation de la loge rénale droite en augmentation à la mobilisation (DD: douleur d'origine musculo-squelettique) et sensibilité importante à la palpation de la cicatrice de Pfannenstiel US abdominal du 07.05.2019: foetus en présentation céphalique, Manning 10/10, placenta fundique, ILA en ordre, Dopplers ombilicaux en ordre IP 0.88, IR 0.6, PFE 2998 g (p60) Echographie endovaginale: col long de 40 mm, segment inférieur à 1 mm Laboratoire du 08.05.2019: CRP 111, leuco 7.4 Urine du 08.05.2019: stix positif sang/leuco, flore bactérienne ++ au sédiment Uroculture du 08.05.2019: ___ Hémocultures du 08.05.2019: ___ • attitude • Rocéphine 2g iv (1ère dose le 08.05 à 22h15) • Hydratation 1000 ml NaCl /24h • Metformine en pause Laboratoire du 08.05.2019: pas de syndrome inflammatoire. ECG du 08.05.2019: sans particularité TG négatif. Attitude: Retour à domicile Traitement symptomatique pendant 2 semaines, puis contrôle chez le médecin traitant Patiente est instruite des symptômes nécessitant une reconsultation en urgences. Laboratoire du 08.05.2019: Hb 132 g/l, Leuco 12.5 G/l, Tbc 279 G/l Groupe sanguin B Rhésus positif Streptocoques du groupe B négatif le 01.04.2019 Sérologies le 02.11.2018: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Laboratoire du 08.05.2019: Hb 134 g/l; Leuco 9.3 G/l; Tbc 193 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale: inconnu Sérologies le 12.10.2018: Toxo non-immune; Rubéole douteuse; VDRL négatif; HBS négatif; HIV négatif; Varicelle non-immune Laboratoire du 08.05.2019: Hb 137 g/l; Leuco 8.8 G/l; Tbc 236 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 18.04.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 12.03.2019 Sérologies du 02.11.2018: Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HIV négatif Laboratoire du 09.05.2019: Hb 127 g/l; Leuco 11.5 G/l; Tbc 222 G/l, bilan de gestose sanguin aligné, spot urinaire positif à 0.055 g/mmol et protéinurie des 24 heures en ordre à 260 mg/24 heures Groupe sanguin B Rhésus positif, RAI nég le 07.11.2018 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale positif 25.04.2019 Sérologies: • 04.03.2015 Rubéole immune • 07.11.2018 HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune • 10.05.2019 VDRL négatif, CMV immune Examen anatomopathologique sur le placenta du 10.05.2019 : Placenta de poids diminué (d'env. 30% du poids attendu, inférieur au P10 avec : • un cordon ombilical normalement vascularisé; • absence de chorioamniotite; • villosités de type troisième trimestre avec stase, quelques dysmaturités et lésions de nécrose ischémique (dépôts de fibrine, microcalcifications, thrombose intervilleuse) sur environ 15-20% des surfaces prélevées; • microfoyers de villite d'étiologie indéterminée (VUE) avec intervillite. Laboratoire du 09.05.2019: Hb 133 g/l, Leuco 8.1 G/l, Tbc 292 G/l, CRP <5 mg/l Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI négatif le 09.05.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 07.05.2019: Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle immune Laboratoire du 10.04.2019: tests hépatiques stables Bilan vitaminique Laboratoire du 10.04.2019 ECG CT-scan cérébral natif et injecté du 10.04.2019 Test Schellong du 11.04.2019 Laboratoire du 10.05.2019: CRP 233 Radiographie thoracique: pas de foyer Sédiment urinaire le 10.05.2019: normal Paires d'hémocultures le 10.05.2019: A pister PCR antigène pneumococcique et légionnelle: à faire: ____ Rocéphine 2g IV Fébrifuge Furosemide 20 mg IV Hospitalisation à Tavel Laboratoire du 10.05.2019: Hb 127 g/l, Lc 13.1 G/l; Tc 163 G/l Groupe sanguin O+ Sérologies 30.10.2018: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Laboratoire du 10.05.2019 ECG du 10.05.2019 CT cérébral natif du 10.05.2019 : pas de fracture, pas de saignement. Attitude : • Surveillance Laboratoire du 10.05.2019 : Hb 130 g/l ; Leuco 10 G/l ; Tbc 181 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif, immunoglobuline anti-D le 18.01.2019, RAI négatif le Streptocoques du groupe B négatif le 24.04.2019 Sérologies : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle immune ; Boostrix le 21.03.2019 Laboratoire du 10.05.2019 : Hb 132 g/l ; Leuco 12.5 G/l ; Tbc 307 G/l Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 23.01.2019, AC irréguliers négatif le 23.01.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 10.05.2019 Sérologies du 29.10.2018 : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS Vaccinée, HCV négatif, HIV négatif Boostrix fait le 27.02.19 Recherche HSV et VZV : négatif. Examen bactériologique classique sur frottis des lésions vésiculaires négatif. Laboratoire du 10.05.2019 spot urinaire, le 10.05.2019 : A PISTER Laboratoire du 11.05.2019 : Hb 130 g/l, Lc 7.9 G/l ; Tc 220 G/l ; CRP 11 mg/l, bilan hépatique aligné, fibrinogène et haptoglobine en ordre, Bilan rénal en ordre. Spot urinaire négatif Groupe sanguin A Rhesus positif, RAI négatif le 11.05.2019 Streptocoques du groupe B positif au niveau vagino-anale le 11.05.2019 Sérologies du 24.10.2018 : Toxo non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS négatif, HIV négatif, HCV négatif le 13.05.2019 Laboratoire du 11.05.2019 : Hb 130 g/l, Leucocytes 11.5 G/l ; Thrombocytes 372 G/l ; CRP 43 mg/l, bilan de gestose négatif Rapport prot/créat : 0.02 g/l négatif. Protéinurie des 24 h négative. Groupe sanguin O Rhesus positif Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif le 09.05.2019 Sérologies • du 01.11.2018 : CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL, TPHA négatif, HIV négatif, Varicelle positif • du 02.04.2019 : HBS négatif, HCV négatif. Laboratoire du 12.05.2019 : Hb 115 g/l, Leucocytes 18.3 G/l ; Thrombocytes 437 G/l Groupe sanguin B Rhesus positif. AC irréguliers négatif le 02.11.2018 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif le 13.04.2019 Sérologies du 02.11.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire du 12.05.2019 : Hb 130 g/l, Lc 8.9 G/l ; Tc 228 G/l Groupe sanguin O Rhesus positif, AC irréguliers négatif le 12.05.2019 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif le 28.04.2019 Sérologies du 20.11.2018 : VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, Rubéole Immune Boostrix reçu le 12.03.2019 Laboratoire du 13.05.2019 : Hb 109 g/l, Leucocytes 9.7 G/l, Thrombocytes 309 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 09.04.2019 Streptocoques du groupe B négatif 13.05.2019 Sérologies du 04.10.2016 : Toxo immune, CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, Varicelle positif, du 09.04.2019 : HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Laboratoire du 13.05.2019 : Hb 131 g/l, Leucocytes 9.4 G/l, Thrombocytes 312 G/l Groupe sanguin B+. AC irréguliers négatif le 29.01.2019 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale le 13.05.2019 : négatif Sérologies du 24.10.2018 : Toxo immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite Frottis placentaires le 16.05 : face maternelle et face fœtale négatives Laboratoire du 14.05.2019 : Hb g/l, Lc 20.6 G/l ; Tc 224 G/l ; CRP 27 mg/l Examens bactériologiques le 14.05.2019 : • Hémoculture négative • Frottis cervico-vaginal (Payerne) : mycoplasme négatif, ureaplasme négatif, chlamydia négatif, gonocoque négatif. Culture classique non demandée. • Streptocoque négatif au niveau cervico-vaginal • Urino-culture non envoyée (note de prélèvement urinaire faite à Payerne lors du transfert, finalement urines pas envoyées) Groupe sanguin O Rhesus positif, AC irréguliers négatif le 14.05.2019. Stix urinaire 14.05.2019 : nitrites +++, pas de leucocytes, pas de protéines, sang ++ Sérologies : Toxo non immune, CMV non immune, Rubéole non immune, VDRL négatif, HBs Ag négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite Laboratoire du 14.05.2019 Culture urinaire le 14.05.2019 Laboratoire du 15.05.2019 : créatinine à 117 umol/L Spot du 15.05.2019 : Globe vésicale : sondage 1300 ml • att Sondage vésical Suivi. Laboratoire du 15.05.2019 • NT-proBNP à 7367 ng/l Radiographie thoracique du 15.05.2019 : redistribution vasculaire • att Lasix 20 mg iv DU Lasix 20 mg 2x/j puis réévaluation pour reprise du Torem ETT à effectuer en ambulatoire Laboratoire du 15.05.2019 : Hb 117 g/l, Lc 10.9 G/l ; Tc 188 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale négatif le 30.05.2019. Sérologies du 14.11.2018 : CMV non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif. Sérologies 2014 : Rubéole immune Laboratoire du 15.05.2019 ECG du 15.05.2019 Gazométrie du 15.05.2019 • att Beloc Zok tirage 6 mg iv, Magnésium 8 mmol/L, Digoxine 0.5 mg iv/10 mn aux urgences Majoration Beloc Zok 25 mg avec introduction Xarelto 20 mg 1x/j Hospitalisation en médecine interne Laboratoire du 15.05.2019 Urines du 15.05.2019 • att Nitrofurantoïne 2x/j pendant 7 jours Laboratoire du 15.12.2018 : Hb 110 g/L, marqueurs tumoraux (bHCG, CEA, CA125, CA15-3, CA19-9, AFP) dans la norme PAP du 08.10.2018 : sans particularité Chlamydia du 08.10.2018 : négatif CT thoraco-abdomino-pelvien le 14.12.2018 : adénomégalie rétro-pectorale droite, lésion kystique pelvienne droite Laboratoire du 16.05.2019 : Hb 154 g/l ; Leucocytes 13.7 G/l ; Tbc 285 G/l, CRP à 5 mg/l Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI négatif le 23.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 02.05.2019 Sérologies le 23.10.2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif le 23.10.2018 Boostrix non effectué durant la grossesse Laboratoire du 17.05.2019 : Hb 103 g/l, Lc 6.7 G/l, Tc 146 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif le 08.10.2018 Streptocoques du groupe B positif le 17.04.2019 Sérologies : CMV immune le 22.02.2019, Rubéole immune le 08.10.2018, VDRL négatif, HBS vaccinée, HCV négatif le 08.10.2018, HIV négatif le 08.10.2018, Varicelle faite Boostrix non documenté Laboratoire du 17.05.2019 : Hb 111 g/L, Lc 7.3 G/L, Tc 239 G/L Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 17.10.2018, HGPO : en ordre selon la patiente ; Sérologie le 17.10.2018 : CMV non-immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif le 27.02.2019 ; HCV négatif ; le 27.02.2019, HIV négatif le 17.10.2018 ; Varicelle faite ; particularités : Boostrix fait le 15.03.2019 Laboratoire du 17.05.2019 : Hb 120 g/l, Lc 8.6 G/l, Tbc 194 G/l, Acide urique 453 µmol/l, fibrinogène à 2.4 g/l, rapport protéines/créatinine 0,317 g/mmol Laboratoire de sortie du 24.05.19 : Hb 104 g/L, leucocytes 8 G/L, thrombocytes 128 G/L, créatinine 65 mcmol/l, Na 138 mmol/l, K 4.3 mmol/l, ASAT 103 U/l, ALAT 301 U/l, LDH 582 U/l, phosphatase alcaline 117 U/l, bilirubine totale 15 mmol/l, bilirubine direct à 4.8 mmol/l, haptoglobine 0.26 g/l, fibrinogène 2.6 g/l Rapport sFLT-1/PIGF à 119 Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 17.05.2019 Frottis streptocoques du groupe B du 17.05.2019 négatif Sérologies du 25.01.2019 : Toxo non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, du 14.02.2019 : CMV non-immune, du 24.10.2018 : HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite. Boostrix non effectué durant la grossesse. particularités: Boostrix le 18.3.2019 Laboratoire du 19.05.2019 : absence de syndrome inflammatoire, fonction rénale conservée. Stix/sédiment du 19.05.2019 : pathologique. Dépistage VIH et syphilis négatif. • A noter que les dépistages PCR chlamydia et gonocoque n'avaient pas été réalisés le 19.05.2019. Administration de Monuril 3g per os aux urgences le 19.05.2019. Contrôle du 21.05.2019 : • Patiente asymptomatique, pas de récidive des saignements vaginaux, prise d'une consultation gynécologique à l'HFR Fribourg le 28.05.2019 avec également bilan MST, PCR chlamydia, gonocoque. Laboratoire du 19.05.2019 : absence de syndrome inflammatoire. Radiographie du 19.05.2019 : pas de signe d'arthrite ni de calcification. Traitement symptomatique Suite de prise en charge par le médecin traitant avec réévaluation d'un avis rhumatologique. Laboratoire du 19.05.2019 : Hb 120 g/l, Leuco 10.7 G/l, Tbc 327 G/l, CRP à <5 mg/l, béta-HCG à 4055 UI, crase en ordre. Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 18.05.2019. Laboratoire du 19.05.2019 : Hb 128 g/l, Leuco 13.2 G/l, Tbc 318 G/l, crase alignée. Hb post-opératoire : 107 g/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI négatif le 19.05.2019. Laboratoire du 20.04.2019. Transfusion 2 CE le 20.04.2019. Seuil transfusionnel : Hb < 80 g/l, T<10 G/l. Laboratoire du 20.05.2019 : Hb 136 g/L, Lc 11.5 g/L, Tc G/L, CRP 185 mg/l. Laboratoire du 22.05.2019 : Hb 126 g/L, Lc 8.4 g/L, Tc 317 G/L, CRP 127 mg/l. USTV du 20.05.2019 : difficilement réalisable au vu des mauvaises conditions (obésité morbide) : pas de masse, pas d'épanchement. CT-scan abdomino-pelvien injecté du 20.05.2019 : abcès du dôme vaginal entre la vessie et le sigmoïde de 5 cm de plus grand axe et également une ectasie de l'uretère droit de 9 mm de diamètre. Hémoculture : négatifs, urotube : flore mixte ; frottis. Laboratoire du 20.05.2019 : Hb 85 g/l, Leucocytes 19 G/l, Tbc 469 G/l. Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 20.11.2018. Frottis ano-vaginal streptocoques du groupe B du 25.04.2019 : négatif. Sérologies le 20.11.18 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Laboratoire du 22.03.2019 : Hb 131 g/l ; Thrombocytes 344 G/l. Groupe sanguin A+. Sérologies du 22.03.2019 : VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif. Streptocoques du groupe B négatif le 22.04.2019. PCR chlamydia endocol sans particularité le 22.03.2019. PAP test : en ordre le 22.03.2019. Laboratoire du 22.04.2019 : albumine 33.9 g/l. Proposition diététique. Laboratoire du 22.05.2019 : Hb 126 g/l, Lc 12.5 G/l ; Tc 234 G/l, CRP à 19 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 12.03.2019, AC irréguliers négatif le 22.05.2019. Streptocoques du groupe B négatif le 22.05.2019. Sérologies du 12.12.2018 : Rubéole immune ; VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 22.05.2019 : Hb 128 g/l, Leucocytes 9 G/l, Thrombocytes 169 G/l. Groupe sanguin O Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 30.04.2019. Streptocoque du groupe B négatif le 25.04.2019. Sérologies du 11.05.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Boostrix effectué le 25.02.2019. Laboratoire du 23.04.19 : Hb 134 g/l, Lc 8 G/l ; Tc 137 G/l ; Craze eo. Hb fœtale avant version est négative. Hb fœtale 1h après version est négative. Groupe sanguin A pos, AC irréguliers négatif le 03.05.19. Streptocoques du groupe B positif le 23.04.19. Sérologies : Rubéole immune 19.11.2018 ; TPHA négatif 19.11.2018 ; HBS négatif 19.11.2018 ; HCV négatif 19.11.2018 ; HIV négatif 19.11.2018 ; Varicelle positif 19.11.2018. Laboratoire du 24.04.19 : Leucocytes 9.6 G/l, Thrombocytes 245 G/l, Hémoglobine à 124 g/l. Groupe sanguin A+, Anticorps irréguliers négatifs le 16.05.2019. Streptocoques du groupe B négatif le 10.04.19. Sérologies du 05.11.2018 : HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, TPHA négatif, Varicelle avec immunité incertaine, rubéole positive, CMV positif. Boostrix : non documenté. Laboratoire du 24.04.2019 : Hb 113 g/l, Lc 12.5 G/l ; Tc 191 G/l ; CRP <5 mg/l. Hb post-partum : 105 g/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 24.04.2019. Streptocoques du groupe B négatif le 03.04.2019. Sérologies : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités : Boostrix le 23.01.2019. Laboratoire du 24.05.2019, avec explication donnée par le médecin. • H0 à 3 ng/l. • D-dimères à 217. Radiographie thoracique du 24.05.2019, avec explication donnée par le médecin. ECG du 24.05.2019, avec explication donnée par le médecin. Réassurance. Retour à domicile. Traitement antalgique. Laboratoire du 24.05.2019 • H0 à 13, H1 à 12, H3 à 11. • D-dimères à 2745. • NT-proBNP à 5107. ECG du 24.05.2019 : modifié avec onde T inversée en II et aVF. CT-scan thoracique protocole EP du 24.05.2019 : pas d'EP, emphysème marqué ddc avec bulles d'emphysème base D, condensation spiculée au niveau de l'apex droit - proposition de ctrl par CT-scan à 3 mois (à confirmer par cdc radiologie). ETT du 24.05.2019 : insuffisance tricuspidienne modérée, dilatation OD, FEVG 65%, pacemaker avec low battery et resynchronisation en VVJ. att-- Hospitalisation en médecine interne. Rediscuter lundi avec cardiologie pour recherche d'HTAP cathétérisme droit gauche (à corréler avec rapport ETT à ce jour indisponible). Laboratoire du 25.04.2019 : Hb : 110 g/l, GB : 8.4 g/l, Plaq : 242 G/L, TP > 100%. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif. Streptocoques du groupe B négatif le 12.04.2019. Sérologies 2018-2019 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite, Parvo B19 IgG positif, IgM négatif, HSV IgG positif, IgM négatif. Boostrix non à jour. Laboratoire du 25.05.2019 : Hb 117 g/L, Lc 18.6 G/L, Tc 298 G/L, CRP <5 mg/L. Frottis vaginal : G. vaginalis +++. Urotube en cours. Groupe sanguin : A Rhésus positif, RAI négatifs le 25.05.2019. Laboratoire du 25.05.2019 : Hb 133 g/l, Leucocytes 6.8 G/l, Thrombocytes 255 G/l. Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 13.03.2019, Anticorps irréguliers négatif le 25.05.2019. Frottis ano-vaginal Streptocoques du groupe B négatif 07.05.2019. Sérologies le 29.11.2018 : Toxoplasmose immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBV négatif, HIV négatif, Varicelle immune, Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 25.05.2019 : Hémoglobine 121 g/l, Leucocytes 4.7 G/l, Thrombocytes : 81 G/l. Laboratoire du 29.05.2019 : Hémoglobine 117 g/l, Leucocytes 3.6 G/l, Thrombocytes : 110 G/l. Groupe sanguin O Rhésus négatif, AC irréguliers négatif 25.05.2019. Sérologies : Toxoplasmose immune le 02.09.2011 ; CMV immune le 02.09.2011 ; Rubéole immune le 02.09.2011 ; VDRL négatif le 03.12.2018 ; HBV négatif le 06.12.2018 ; HCV négatif le 06.12.2018 ; HIV négatif le 06.12.2018 ; Boostrix non effectué pendant la grossesse. Laboratoire du 25.05.2019 puis 27.05.19. Uriculture du 25.05.2019 : E. Coli ESBL, résistant à la ciprofloxacine. Stix/sédiment du 25.05.2019 : érythrocytes, leucocytes +++. Attitude aux urgences le 25.10.19 : Suspicion initiale de pyélonéphrite droite traitée par Rocéphine 2g iv puis Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j 7 à 10 jours. Attitude aux urgences le 27.05.19 (discuté avec Dr. X) : • Au vu de la présence d'un E. Coli ESBL dans l'uriculture résistant à l'antibiothérapie reçue jusqu'à présent, de l'évolution favorable du syndrome inflammatoire et d'une clinique actuelle en faveur d'une infection urinaire basse et pas d'une pyélonéphrite, nous laissons rentrer à la patiente à domicile avec une dose unique de Monuril (ESBL sensible). • Suivi clinico-biologique à la filière à 48h.Le 29.05.2019: Examen clinique. Pas de prise de sang au vu de la bonne évolution clinique. Retour à domicile avec ordonnance pour Monuril 3g ce jour et le 31.05.2019. Laboratoire du 25.05.2019 Gazométrie du 25.05.2019 : acidose métabolique, lactate à 6.5, alcalose respiratoire compensatrice CT thoracique protocole embolie pulmonaire : EP centrale bilatérale. ECG du 25.05.219 : onde T inversée en III et aVF, V3, V4, V5 ETT du 28.01.2019 : FEVG 70% Indication aux soins intensifs mais vu l'âge et la volonté de la patiente discutée - soins à l'étage. 5000 UI d'HNF en dose unique, 25000 UI en 24h. Contrôle du PTT et anti Xa à 6 heures. Laboratoire du 25.05.2019 Spot du 25.05.2019 : _____. US de débrouillage : pas de globe vésical visualisé. Hydratation Torasémide en stop. Laboratoire du 25.05.2019 Suivi glycémique 4x/j aux 6 heures. Laboratoire du 26.05.2019 : Hb 130 g/L, Lc 9 G/L, Tc 213 G/L, CRP 6 mg/L, crase alignée. Groupe sanguin : A Rhésus positif. Frottis cervical : flore normale. Laboratoire du 27.03.2019 : Hb 120 g/L, Lc 3.7 g/L, Tc 319 g/L, crase en ordre. PAP du 27.03.2019 : sans particularité. Frottis cervico-vaginal du 13.02.2019 : gardnarella vaginalis positif (traitement par Fluomizin reçu), Chlamydia/Gonocoque négatif. Laboratoire du 27.05. : CRP à Laboratoire du 28.05 : CRP à CT-Scann bassin 27.05.2019 : abcès 13x10 cm de la loge postérieure de la cuisse G, passant par la fosse ischio-anale, suspicion d'une fistule périanale. Lésion ostéolytique de la tubérosité ischiatique DD ostéomyélite, tumorale. Par rapport au comparatif du CT-bassin du 29.01.2018, début abcès déjà présent mais pas décrit ainsi que fractures multiples de la tubérosité ischiatique d'allure non traumatique mais pas décrit (Dr. X). Avis chirurgie (Dr. X) 27.05.2019 : • pas de fistulisation au niveau anal visualisée au CT-Scan Avis orthopédique (Dr. X) : • Ponction sous US à organiser pour prélèvement et biopsie • Pas d'antibiothérapie d'emblée au vu de l'aspect chronique et patiente non septique Avis radiologie (Dr. X) : • pas de ponction en urgence vu patiente stable et aspect chronique Hospitalisation en orthopédie. IRM demandée mise en suspend Xarelto, mettre Clexane si pas d'intervention le 29.05.2019 ETT demandée pour possible endocardique (comme source abcès). Laboratoire du 27.05. : CRP à Laboratoire du 28.05 : CRP à CT-Scann bassin 27.05.2019 : abcès 13x10 cm de la loge postérieure de la cuisse G, passant par la fosse ischio-anale, suspicion d'une fistule périanale. Lésion ostéolytique de la tubérosité ischiatique DD ostéomyélite, tumorale. Par rapport au comparatif du CT-bassin du 29.01.2018, début abcès déjà présent mais pas décrit ainsi que fractures multiples de la tubérosité ischiatique d'allure non traumatique mais pas décrit (Dr. X). Avis orthopédique (Dr. X) : • Ponction sous US à organiser pour prélèvement et biopsie • Pas d'antibiothérapie d'emblée au vu de l'aspect chronique Avis chirurgie (Dr. X) 27.05.2019 : • pas de fistulisation au niveau anal visualisée au CT-Scan Hospitalisation en orthopédie. Laboratoire du 27.05.2019 : CRP 124, Leucocytose 17,6 G/L Hémocultures du 27.05.2019 : à pister Frottis plaies du 27.05.2019 : à pister Attitude : • Zinacef 750 mg 2x/iv (adapté à l'insuffisance rénale). Laboratoire du 27.05.2019 : CRP 36 mg/l, pas de leucocytose. Gamma-GT à 136. CT abdominal du 22.05.2019 : diverticulite sigmoïdienne phlegmoneuse classée Hansen & Stock lIa et Hinchey I. Absence d'iléus. Absence de hernie de la paroi abdominale visible sous réserve d'un examen réalisé sans Valsalva. Status post fundoplicature selon Nissen, sans signe local de complication. CT abdominal du 27.05.2019 (rapport oral) : diverticulite en régression, image hypodense sous-endocardique suspect d'un ancien infarctus. Avis chirurgical (Dr. X) : poursuite du traitement ambulatoire. Contrôle avec laboratoire dans 5 jours. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences dans 5 jours. Laboratoire du 27.05.2019 : Hb 113 g/L, Lc 8.6 G/L, Tc 251 G/L Groupe sanguin : A Rhésus positif. Laboratoire du 27.05.2019 : Hb 118 g/L, Lc 9.8 G/L, Tc 264 G/L ; CRP 10 mg/L Hb post-partale : 98 g/L Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 25.03.2019 Sérologies : Toxo immune le 21.04.2015 ; CMV immune le 19.12.2018 ; Rubéole immune le 26.05.2015 ; VDRL négatif le 21.11.2018 ; HBS négatif le 25.03.2019 ; HCV négatif le 25.03.2019 ; HIV négatif le 21.11.2018, Boostrix effectué pendant la grossesse. Laboratoire du 27.05.2019 : Hb 138 g/L, Leucocytes 16.1 G/L, Thrombocytes 274 G/L Hb post-partale : 122 g/L Groupe sanguin AB+, AC irréguliers négatif le 27.05.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 22.05.2019 Sérologies le 30.10.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif et vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, Boostrix non effectué durant la grossesse. Laboratoire du 27.05.2019 Avis Dr. X : contre-indication au Sirdalud. Avis anesthésiste Dr. X : sera vu en consultation antalgie à Tavel. Hospitalisation pour antalgie. Physiothérapie. Novalgin 1 g iv, Dafalgan 1 g iv. Laboratoire du 27.05.2019 CT-abdominal du 14.03.2019 : Après retrait du drain, reconstitution d'une collection sur le lit de cholécystectomie mesurant 71 x 52 x 49 mm. Introduction d'antibiothérapie par Zinat 500 mg 3x/j à poursuivre 21 jours Zinacef 750 mg 2x/j (adapté selon fonction rénale). Laboratoire du 27.05.2019 Pantozol 40 mg cpr. Laboratoire du 27.05.2019 Spot urinaire. Laboratoire du 27.05.2019 Stix/Sédiment du 27.05.2019 : __ Adaptation dose rénale antibiotique. Laboratoire du 28.04.2019 : Hb 113 g/L, Leuco 8.5 G/L, Tbc 161 G/L, CRP à 7 mg/L Groupe sanguin A Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 12.02.2019, RAI négatif le 28.04.2019 Streptocoques du groupe B positif le 07.04.2019 Sérologies du 08.11.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite, particularités : Boostrix fait le 12.02.19. Laboratoire du 28.04.2019 : Hb 118 g/L, Leuco 10.7 G/L, Tbc 242 G/L, CRP à 7 mg/L, crase eosinophile. Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 24.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif 24.04.2019 Sérologies du 14.06.2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, du 17.01.2019 : VDRL négatif, du 24.10.2018 : HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 28.04.2019 : Hb 128 g/L, Lc 12.7 G/L, Tc 159 G/L. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 28.04.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 26.03.2019 Sérologies 2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 28.05.2019 : Hb 109 g/L, Leucocytes 8.7 G/L, Thrombocytes 293 G/L, CRP à 7 mg/L Groupe sanguin O+. AC irréguliers négatifs le 28.05.2019 Stix propre. Frottis bactériologique vaginal en cours. Sérologies du 27.11.2017 : Toxo non-immune, Rubéole non-immune, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. CTG d'entrée : R-NP, 2 CU / 10 min. ECG : rythme sinusal régulier. Laboratoire du 28.05.2019 : Leucocytes 15.7 G/L, Thrombocytes 245 G/L, Hb 142 g/L Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 28.05.2019 Frottis ano-vaginal Streptocoque du groupe B négatif 24.04.2019 Sérologies : Toxo non-immune le 31.10.2018, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBV négatif et vaccinée, HCV négatif, HIV négatif, Boostrix non effectué pendant la grossesse. Laboratoire du 28.05.2019 Hémocultures 2 VVP, 1 PAC le 28.05.2019 Radiographie du Thorax, le 28.05.2019 Culture de selles, le 28.05.2019 CT abdominale, le 28.05.2019 : iléite avec augmentation de la maladie néoplasique et métastases. Hydratation IV Antibiothérapie par Céfépime et Metronidazole.Hospitalisation en Médecine Interne Laboratoire du 29.04.2019: Hb 120 g/l; Leuco 11.1 G/l; Tbc 252 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif, RAI négatif le 10.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 20.03.2019, répété le 28.04.2019 Sérologies du 10.2018: Toxo non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV non-faite, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix non souhaité. Laboratoire du 29.04.2019: Hb 125 g/l; Leuco 9.6 G/l; Tbc 285 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif, RAI nég le 15.05.2019 Streptocoques du groupe B positif le 23.04.2019 Sérologies le 12.10.2018: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV non faite, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix non documenté. Laboratoire du 29.05.2019 • CRP 46 CT-scan abdominal du 29.05.2019: APP débutante avec infiltration graisseuse, 8mm de diamètre. Lésions d'allure bénigne surrénale D à réévaluer si nécessité de bilanter par IRM. • Rocéphine 1g iv • Metronidazole 500mg iv à jeûn Hospitalisation en chirurgie avec prise en charge au bloc opératoire. Laboratoire du 29.05.2019: Hb 104 g/l, leucocytes à 10.5 G/l, Tc à 369 G/, CRP à 6 mg/l, crase normal Stix: lc 3+, nitrites +, prot 4+, sg 5+ Urotube en cours. Laboratoire du 30.04.2019: Hb 129 g/l, Leucocytes 9.5 G/l; Thrombocytes 226 G/l Hb post-partale: 117 g/l Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 21.01.2019 AC irréguliers négatif le 21.01.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 24.04.2019 Sérologies du 15.10.2019: Toxo non-immune, CMV non-immune. Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, du 27.03.2019: HBV, HCV négatif, Varicelle, faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 30.04.2019: 40 nmol/l Dose de charge en vitamine D3 de 300'000 UI p.o. Poursuite de la substitution. Laboratoire du 30.04.2019: 40 nmol/l Dose de charge en vitamine D3 de 300'000 UI p.o. Poursuite de la substitution. Laboratoire du 30.04.2019 Hb 136 g/l, Lc 9,8 G/l; Tc 167 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatifs le 30.04.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 25.04.2019 Sérologies du 11.10.2018: Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. Boostrix non à jour. Laboratoire du 30.04.2019: Hb 136 g/l; Leucocytes 17.7 G/l; Thrombocytes 468 G/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 12.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 25.03.2019 Sérologies du 12.10.2018: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Boostrix non à jour. Laboratoire ECG: FA avec BBG connus Radiographie de thorax du 01.05.2019 US ciblé (Dr. X): FEVG fortement altérée ETT du 03.05.2019: FEVG 50% Lasix 20 mg 1x/j au service des urgences, relais po par Torem. Laboratoire ECG: FA, avec pause sinusale de 2.2 secondes Troponines: H0 17, H1 17 CT-Scan cérébral et vaisseaux pré-cérébraux: pas de saignement intracrânien. sténose significative de l'artère carotide interne à 72% à D, anévrisme de 13x8mm dans la carotide interne D à la jonction du territoire M1-M2. Monitoring sur 12h aux urgences Bilan à effectuer: • Holter • ETT • Echo-Doppler du cou pour évaluation de sténose Avis cardiologie (Dr. X): • Stop Bilol • Monitoring sur 12 aux soins intensifs • Discussion pour pose de pacemaker cette semaine. Laboratoire. ECG: rythme sinusal sans signe d'ischémie active ou de trouble de repolarisation. Laboratoire ECG Attitude: • Pantozol 40 mg traitement d'épreuve pour 4 semaines • Au vu d'un retour récent d'un pays endémique, proposition au médecin traitant d'investigation pour gastrite à Helicobacter Pylori. Laboratoire. ECG. Avis Tox Info Suisse: • Fluimicil selon protocole • charbon actif 25 g toutes les 2 heures jusqu'à 12 heures après la prise ou 50 g toutes les 4 heures Surveillance en lit d'observation aux urgences. Transfert au RFSM CSH Marsens, Unité Hermès. Laboratoire ECG CT thoraco-abdominal du 30.04.2019 (ambulatoire) ETT le 02.05.2019 Interrogation du défibrillateur le 02.05.2019: plusieurs passages en FA normocarde (durée max 25 minutes) Scintigraphie myocardique le 06.05.2019 Avis cardiologique (Dr. X) Lasix 20 mg 2x/j du 30.04 au 01.05.2019 Torasémide depuis le 01.05.2019 Majoration du Bisoprolol Aldactone dès le 07.05.2019. Laboratoire ECG CT Time is brain: Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité préservée des vaisseaux précérébraux et intracrâniens. Avis neurologie (Dr. X) • Hospitalisation aux SIC • Plavix dose de charge 300mg po ce jour, puis plavix 75mg dès demain • Compléter le bilan dès que possible par une ETT et une IRM • Rajouter éventuellement une statine. Laboratoire. ECG du 10.05.2019: rythme sinusal régulier à 72/min, intervalle PR à 180 ms, QRS fins avec un axe normal, progression de l'onde R avec inversion en V3-V4, segment ST isoélectrique, ondes T normales, QTc de 440 ms. RX colonne dorsale du 06.05.2019: lésions dégénératives pluri-étagées du rachis sous forme de pincements intersomatiques dorsaux et lombaires associés à des réactions ostéophytaires des plateaux vertébraux. Au niveau thoracique, on retrouve une cunéiformisation connue de D12 et D11, ainsi qu'un tassement sévère en galette de D8. RX colonne lombaire du 06.05.2019: cunéiformisation de L1 et perte de hauteur sur tassement du corps vertébral de L5. Au niveau dorsal, le tassement en galette de D8 est inchangé par rapport au CT scan du 15.03.2018. Compte tenu d'un cliché non centré de la superposition du diaphragme, l'aspect de D11 semble superposable à l'IRM du 25.04.2019. On ne peut complètement exclure une discrète péjoration du tassement de D12. Cunéiformisation avec angulation du plateau supérieur de L1 a priori stable par rapport à l'IRM. Aspect inchangé de la hauteur du corps vertébral de L5 par rapport au 25.04.2019. US abdomen complet du 06.05.2019: foie de configuration cirrhotique connue. Lithiase vésiculaire connue, sans évidence de cholécystite. Pas de distension des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. IRM colonne dorso-lombaire du 08.05.2019: tassement nouveau du plateau inférieur de D12 avec œdème osseux sous-chondral et phénomène de fluide signe. Tassement ancien de L5 et L1. Discopathie dégénérative déjà connue, mentionnée sur l'ancienne IRM. Laboratoire. ECG du 14.05.2019: flutter auriculaire avec des ondes F lentes à 195/min et une réponse ventriculaire bradycarde à 49/min, transmission 4:1 sur bloc atrio-ventriculaire d'origine médicamenteuse (Métoprolol 200 mg/jour, Diltiazem 180 mg/jour). Axe à gauche, QRS fins, pas de transition de l'onde R. ECG du 18.05.2019 - J2 post-pose de pacemaker: rythme sinusal avec extrasystole normocarde à 87 bpm, axe hypergauche à -46°, QRS fins, segment ST isoélectrique, transition de l'onde R retardée, QTc à 484 ms. RX thorax couché du 10.05.2019: cardiomégalie globale majorée par la position assise associée à une turgescence hilaire et un élargissement de la veine azygos témoignant d'une surcharge cardiaque. Absence d'œdème alvéolaire ou d'épanchement pleural. Pas de bronchogramme aérien en faveur d'un foyer parenchymateux surajouté. Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis dorsal. Laboratoire. ECG du 15.05.2019: rythme sinusal régulier, QRS fins, axe normal, segment ST isoélectrique, ondes T négatives en V1-V2, QTc à 520 ms. RX colonne lombaire du 15.05.2019: status post-fixation lombaire postérieure L4-L5-S1 avec remplacement discal et mise en place de cage prothétique dont les éléments métalliques semblent en place. Composante rotatoire du rachis sur le profil. Scoliose lombaire sinistro-convexe. Aspect dense du promontoire sacré et de la 5ème vertèbre lombaire lié à la superposition du bassin.Pas de fracture, tassement des corps vertébraux sus-jacents à la fixation lombaire. Remaniement osseux L3-L4 à confronter aux comparatifs. Articulations sacro-iliaques symétriques. Sclérose aortique. RX bassin du 15.05.2019 : contenu calcique, structures osseuses du bassin et des fémurs proximaux conservés. Articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales symétriques sans lésion. CT scan colonne lombaire du 16.05.2019 : destruction du plateau inférieur de L3 et du plateau supérieur de L4 avec processus pathologique antéro-inférieur de L3. Plateau L3 impacté sur L4. Vis L4 affleurant son plateau. Processus inflammatoire ostéolytique du mur antérieur de L4 et partie postérieure de L3. Laboratoire. ECG du 18.05.2019 : rythme sinusal à 53/min, normoaxé, QRS fins, transition de l'onde R en V3. RX colonne lombaire et bassin du 18.05.2019 : lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire avec un aspect cunéiforme des corps vertébraux D11, D12 et L1 évoquant un processus ancien, mais à confronter avec la clinique. Enthésopathie au niveau des ailes iliaques. Laboratoire ECG Gazométrie Hémocultures Avis cardiologie (Dr. X) : à l'ETT, épanchement organisé, pas d'effet hémodynamique sur le cœur. Traitement anti-inflammatoire simple et colchicine. Avis infectiologie (Dr. X) Att : • Hospitalisation en médecine • Pister avis infectiologues Laboratoire ECG Gazométrie Héparine 5000 iv Aspirine 250 iv Nitroglycérine Lasix 40 mg iv Avis cardiologie (Dr. X) : ETT --> hypertrophie VG, FEVG 55%, sans trouble majeur cinétique, dilatation cavité droite avec fonction radiale diminuée à 15%, pression pulmonaire élevée à 60 mmHg de systolique, Dshapig du VG en faveur d'une EP. CT thoracique (transmission orale) : EP centrale bilatérale, inversion VD/VG, discrète dilatation tronc pulmonaire, pas d'infarctus pulmonaire. Att : • Hospitalisation aux SI • Héparine 20000 sur 24h Laboratoire ECG Hospitalisation en médecine interne pour situation sociale complexe à la maison avec épuisement de la patiente. Laboratoire. ECG. Hydratation iv 500 ml/2h, puis 1000 ml NaCl 0,9%/12h. Suivi biologique. Surveillance en lit d'observation. Laboratoire. ECG. Hydratation. Désinfection des scarifications par Hibidil. Rappel antitétanique. Consilium psychiatrique. Surveillance en lit d'observation aux urgences. Transfert au RFSM CSH Marsens le 23.05.2019. Laboratoire ECG le 08.05.2019 : FA nouvelle- Flutter Avis Cardiologie (Dr. X, Dr. X) le 08.05.2019 ETT 09.05.2019 Lasix 20 mg du 07.05 au 08.05.2019 Torem 10 mg du 09.05 au 13.05.2019 5 mg dès le 14.05.2019 Eliquis 2x 2.5 mg dès le 09.05.2019 Majoration du Beloc Zok à 2x 25 mg dès le 09.05.2019 Contrôle cardiologique dans 3 semaines, la patiente sera convoquée Laboratoire ECG le 24.05.2019 US abdominal 24.05.2019 : pas de signe de cholécystite, pas de lithiase Avis chirurgical Traitement laxatif Antalgie Laboratoire ECG Poly-trauma team Full CT body total (transmission orale) : Pas de saignement intra-crânien, pas de fracture cervicale ni au niveau du reste de la colonne, fracture costale 6-7ème côte à droite, pas de liquide libre au niveau intra-abdominal ni de lésion des organes internes, pas de fracture visible au niveau des restes des articulations. Avis orthopédique (Dr. X) : antalgie et mobilisation selon douleurs. Avis ORL (Dr. X) : dent fissurée, indication à une consultation chez le médecin dentiste dans les 24h Attitude : • Retour à domicile avec antalgie • Inspirex • Contrôle chez le médecin traitant dans 24-48h avec radiographie de contrôle • Rendez-vous dès que possible chez un dentiste pour évaluation de la dent. • Radiographie de contrôle dorso-lombaire en orthostatisme fin de la semaine en orthopédie urgences et réévaluation clinique au niveau de TH10. Si persistance, ad IRM dorso-lombaire et évaluation avec team Spine. Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire. ECG. Pose d'une port-à-cath le 18.04.2019 - Dr. X : • ablation des stéristrips à J8 (ou J10). Eviter l'utilisation pour le moment sauf si indispensable. Calcimagon D3 1x/j Physiothérapie. Chimiothérapie le 24.04.2019 : Erbitux + 5 FU avec infuseur, à retirer le 26.04.2019 entre 13h et 16h Prochaine chimiothérapie Erbitux le 1er mai à 08h30 avec consultation avec Dr. X à 10h00 (Dr. X en vacances). Avis dentaire à faire puis discuter de l'introduction du Xgeva 120 mg mensuel au vu de l'atteinte osseuse. Suivi par Dr. X. Laboratoire. ECG. RX thorax. À jeun jusqu'au 15.04.2019. Nexium 80 mg iv bolus, puis iv en continu 8 mg par heure du 13 au 16.04.2019 puis relais per os 40 mg 2x/jour. OGD le 15.04.2019 à l'HFR par Dr. X. Colonoscopie le 18.04.2019 à l'HFR par Dr. X. Plavix en pause du 13 au 22.04.2019. Avis cardiologue traitant (Dr. X, Morges) : • Aspirine pour 12 mois et Plavix pour 3 mois • R-test sur 1 semaine en ambulatoire, reprise Eliquis selon résultats. Laboratoire. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g et Flagyl 500 mg iv à 09h30 le 03.05.2019. Laboratoire. ECG. RX thorax. Aspegic 500 mg iv. Avis Prof. X, cardiologue de garde : • Efient 60 mg, Arixtra 2.5 mg • Beloc Zok 25 mg, Nitroderm patch 5 mg à 23h50 à garder jusqu'à 10h00 • patiente à jeun pour une coronarographie • coronarographie le 22.05.2019 en accord avec Prof. X • à avancer en cas de péjoration pendant la nuit et contacter Dr. X Avis Dr. X le 22.05.2019 : • transfert de la patiente aux soins intensifs en attendant la coronarographie. Laboratoire. ECG. RX thorax. CT scan thoracique le 18.04.2019. Oxygénothérapie jusqu'au 18.04.2019. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Majoration de la Prednisone à 40 mg. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. ECG. RX thorax. Monitoring. Tazobac 4.5 g iv, Klacid 500 mg iv. 2 voies périphériques, hydratation par NaCl 0.9%. Bicarbonate 50 mmol/l. Noradrénaline 0.3 ug/kg/minutes. Intubation par Dr. X anesthésiste. Transfert soins intensifs - HFR Fribourg. Laboratoire ECG RX thorax Stix, sédiment et spot Att : • Majoration Torem à 10 mg/j • Suivi clinique et biologique Laboratoire. ECG. Substitution potassium iv et per os. Magnesiocard sachet 2x/j. Avis néphrologique Dr. X : • ad Aldactone 25 mg le 02.05.2019 • contrôle kaliémie quotidien • switch potassium effervette vers forme chlorée. Laboratoire. ECG. Surveillance en lit monitoré. CT scan cérébral injecté le 22.05.2019. IRM cérébrale le 23.05.2019. Echocardiographie transthoracique prévue le 04.06.2019 à 08h45. Contrôle à la consultation du Dr. X, neurologue - HFR Fribourg, le 27.08.2019 à 15h00. Aspirine cardio 100 mg 1x/jour à vie. Atorvastatine 20 mg 1x/jour à vie. Laboratoire ECG Urines Attitude : • Stop Vimovo et les AINS • Pantozol 40 mg 1x/jour pour une semaine • Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. Les examens effectués aux urgences sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire ECG US de l'abdomen : dilatation des voies biliaires intra-hépatique, choledoque à 7 mm, calculs dans la vésicule avec paroi épaisse, pas de calcul visualisé dans le choledoque. Avis chirurgie : Rocéphine Flagyl reçu aux urgences Hospitalisation en chirurgie Laboratoire ECG CT cérébral et cervical (transmission orale) : HSA en région pariétale G de 8 mm et basi-frontal D, hématome sous-dural contre la faux du cerveau basi-frontal du côté G, hématome sous-galéal pariéto-occipital. Avis neurochirurgie (Dr. X) : • Hospitalisation en chirurgie • Clopidogrel en suspens, pas d'AC pour le moment • TAS max 160 • Surveillance neuro aux 4h • Pas de CT de contrôle, sauf si péjoration clinique.Laboratoire ECG CT cérébral et massif facial: Pas de lésion intracrânienne post-traumatique. Fracture de l'os propre du nez avec impaction millimétrique et de la paroi latérale et inférieure du sinus maxillaire gauche sans déplacement. Mèche narine D Beriplex 1000UI avis ORL (Dr. X) : minime saignement postérieur, laisser mèche en place, antibiothérapie par bactrim, suivre Hb, contrôle dans 48h, pas de mouchage att : • Hospitalisation en médecine • Antibiothérapie par bactrim forte • Contrôle ORL dans 48h (demande faite) • Revoir dosage des traitements habituels avec le MT Laboratoire ECG CT scan abdominal: pancréas atrophique chronique avec infiltration au pourtour, pas de signe d'iléus, infiltrat pulmonaire lobe inférieur droit US abdominal: mauvaise qualité mais pas de signes de cholécystite, pas de lithiase Avis chirurgical: douleur sur coprostase, sur pancréatite chronique et sur pneumonie lobe inf, pas d'indication à une hospitalisation en chirurgie Traitement de la constipation de Movicol 2x/j et Laxoberon 7.5mg 1x/j envisager un lavement RAD avec antalgie par Dafalgan et Temgesic Laboratoire ECG CT Time is Brain (Dr. X, oralement): vaisseaux perméables, pas de sténose. Possible asymétrie non significative de perfusion avec hypoperfusion occipitale droite au Tmax, mais reste des cartes de perfusions dans la norme. Avis neurologique (Dr. X, par téléphone): hospitalisation en médecine pour surveillance, charge en aspirine et IRM demain Attitude: • Charge en aspirine • Hospitalisation en médecine pour surveillance neurologique rapprochée • IRM le 27.05.2019 (demande faite) • Avis neurologique à prendre le 27.05.2019 Laboratoire ECG CT Time is Brain (Dr. X), 26.05.2019 Avis neurologique (Dr. X), 26.05.2019 IRM cérébrale (Dr. X), 27.05.2019 Aspirine du 26.05 au 27.05.2019 Laboratoire ECG CT-Scan natif cérébral et rachis cervical: pas de saignement intracrânien, pas de fractures cervicales Radiographie du sacrum: pas de fracture visualisée Schellong négatif le 27.04.2019 Antalgie simple en réserve Surveillance clinique, neurologique et biologique Placement en EMS à la demande de la patiente dès que possible Laboratoire ECG Gazométrie Radiographie du thorax Lasix 40mg intraveineux aux urgences puis 20mg 3x/j Sonde vésicale avec bilan diurèse du 14.04.2019 au 20.04.2019 Atrovent Ventolin et Pulmicort Digoxine 0.25mg le 16.04.2019, puis à 0.125mg par jour à partir du 17.04.2019 Dosage de la digoxinémie le 19.04.2019 Laboratoire ECG Interrogation du pacemaker (Dr. X): passage en fibrillation auriculaire rapide le 01.05.2019 au matin Titration Beloc 5 mg iv aux urgences, Métoprolol majoré à 50 mg per os 1x/j pour cible FC < 110 TSH dans la norme le 01.05.2019 ECG du 02.05.2019: rythme sinusal à 63/min, axe gauche, QRS fin. Introduction cordarone 200 mg 2x/j pour 2 semaines puis dose d'entretien à 200 mg/j Laboratoire ECG Rx thorax Avis cardiologie (Dr. X) Att: • Coronographie • Hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire. ECG. Test de Schellong. Surveillance continue sous scope. Consultation chez Dr. X, cardiologue traitant. Laboratoire Electrophorèse : hyper-gamma-globulinémie avec immuno-fixation douteuse à répéter dans 3 mois Suivi néphrologique. Le patient sera convoqué Laboratoire: en annexe Laboratoire en annexe. Parasites et sang dans les selles en cours. US abdomen complet demain. Laboratoire en pré-hospitalier: • 1 g de Paracétamol i.v, 500 ml de Ringer aux urgences: • 500 ml de NaCl rapide • 80 mg de Pantozol i.v • 10 mg de Primperan i.v • antalgie par titration de Morphine • Dormicum i.v au total 10 mg Morphine en pompe 10 mg/h, Dormicum en pompe 5 mg/h Au cours de la nuit évaluer arrêt de la pompe de Dormicum discussion avec le patient et sa fille (Dr. X, Dr. X): REA non, tube non, soins intensifs non; au vu de la rapide péjoration de la situation ad passage en soins de confort Décès le 04.04.2019 Laboratoire. Envisager investigation gastro-entérologique en ambulatoire. Laboratoire: Eosinophilie avec Anti Xa à <20 Radiographie du thorax CT-Scan thoracique, le 31.05.2019: Avis Pneumologie (Dr. X) Antibiothérapie par Co-Amoxicilline Prednisone 50 mg Anti-toussif Acide tranéxamique Vannair 200/6 avec Chambre d'inhalation Hospitalisation en Médecine • Proposition de bronchoscopie si persistance de symptomatologie Laboratoire et sédiment urinaire le 20.03.19 Pas d'investigations supplémentaires. Laboratoire et sérologies 27.05.2019: en cours Frottis microbiologique peropératoire 27.05.2019: en cours Biopsie peropératoire 27.05.2019: en cours Laboratoire et sérologies 27.05.2019: en cours Frottis microbiologique peropératoire 27.05.2019: en cours Biopsie peropératoire 27.05.2019: en cours Laboratoire et sérologies 27.05.2019: en cours Frottis microbiologique peropératoire 27.05.2019: en cours Biopsie peropératoire 27.05.2019: en cours Laboratoire et ultrason négatifs. Nous expliquons au patient qu'il s'agit probablement d'une origine virale. Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine si persistance des douleurs. Laboratoire étendu le 27.05.2019 Discuter bilan neuro psychologique, imagerie cérébrale Laboratoire (examen avec explication donnée par le médecin). Retour à domicile. Si réapparition des douleurs, reconsulter. Laboratoire (fait par infirmière avant que médecin ait vu cliniquement le patient) - CRP 74 (le 10.05 CRP 10), leuco 10.9 (le 10.05 à 12.5) Laboratoire. Ferritine. Laboratoire: fibrinogène à 3.5 g/l ECG: rythme sinusal normocarde CT Time is Brain le 17.05.2019 (Dr. X, oralement): dissection occlusive de l'artère vertébrale gauche connue et stable, reperfusion du tronc basillaire par rapport au comparatif (CT scan du 02.05.2019). Pas d'aggravation, pas de nouvel AVC. Avis neurologique (Dr. X): lit strict 0° pour 24h, hospitalisation pour surveillance, envisager changement de l'aspirine pour du Plavix. Avis soins intensifs (Dr. X) Attitude: • Transfert aux Soins intensifs continus pour suite de prise en charge Laboratoire: Fibrinogène dans la norme. ATT • Konakion 10 mg ivd • Beriplex 2000 U iv Laboratoire. Frottis ulcères. Stop co-amoxicilline. Bilan angiologique. Avis chirurgical (Dr. X) : • suivi de plaie par Prontosan et pansement sec et douche 1x/j • à la sortie : suivi des plaies à la policlinique de chirurgie et par les soins à domicile. Avis Dr. X avec rendez-vous de contrôle à sa consultation le 22.05.2019. Laboratoire FSC : leuco 9.3G/l, pas de déviation gauche, thrombocytose à 515G/l, Hb 127g/l CRP 22 Monotest : négatif Laboratoire: FSS aligné avec Hb à 131 g/l, CRP < 5 mg/l, crase alignée, créat et bilan hépatique normal, B-HCG à 14 UI/l Groupe O Rhésus négatif, AC irréguliers négatif le 12.05.2019 Chlamydia du 12.05.2019: négatif Sérologies du 12.05.2019: Lues négatif USTV du 12.05.2019: image intrautérine hétérogène ne prenant pas le doppler de 25 mm de diamètre (mole non exclue). Laboratoire Gazométrie ECG Rx thorax CT-scan thoracique : pas d'embolie pulmonaire, bronchiolite. Atrovent 250 Ventolin VNI Tazobac 4.5g Att: • Hospitalisation aux SI Laboratoire Gazométrie Hémocultures Stix et sédiment Rx thorax CT thoracique (transmission orale): graisse péricardique et médiastinale importante, pas d'EP, infiltrat en verre dépoli bilatéral sans signe de condensation du parenchyme. Avis néphrologie (Dr. X) Att: • Poursuivre Rocephin 2g/24h • Pister Uricult • Pister hémocultures • Dialyse ce jour Laboratoire Gazométrie Lactates initiales à 2.8mmol CT-Scan thoraco-abdominal natif (Dr. X) : discrète majoration de la lingula, sans possibilité d'exclure un foyer. Recto-colite avec infiltration de la graisse.Remplissage par NaCl 0.9% 1500ml Rocéphine 2gr Flagyl 500mg Surveillance aux soins Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax Lasix 40mg i.v. Hospitalisation en médecine interne Laboratoire Gazométrie Rx thorax Co-amoxicilline 2.2g i.v Att: • Hospitalisation en médecine et antibiothérapie • Faire Ag urinaire pour légionnelle et pneumocoque Laboratoire Gazométrie Rx thorax 1 CE Avis cardiologie (Dr. X) Att: • Hospitalisation en médecine • Pister Echo-doppler demandé pour notamment recherche d'un pseudo-anévrisme. • Faire bilan d'anémie Laboratoire Gazométrie Ag urinaire pour légionnelle et pneumocoque : négatifs RX thorax Angio-CT-thoracique du 03.05.2019 Co-Amoxicilline 2.2 g i.v, puis 1.2 i.v. du 02.05 au 06.05.2019, en relais per os à domicile jusqu'au 11.05.2019 Laboratoire Gazométrie ECG Sédiment urinaire 2 paires d'hémoculture urotube Ag urinaires légionelle et pneumocoque Radio thorax : Foyer pulmonaire gauche. Rocéphine 2g IV Clarithromycine 500mg iv Att: • Hospitalisation aux SI • Pister hémocultures • Pister urotube Laboratoire Gazométrie Rx thorax Aérosols par Ventolin + Atrovent 250 Rocéphine 2g iv le 28.05.2019 1 dose : c.f. complication Méropénème 1g Prednisone 50 mg depuis le 26.05.2019 Att: • Hospitalisation en médecine • Oxygène au besoin • Antibiothérapie Laboratoire (Givimed) Hb : 14.8g/dL, thrombocytes : 279 G/L. leucocytes : 6 G/L CRP à 12.33 mg/L. créatinine à 91 mcmol/L Na+ : 145mmol/L, K+ : 4.3mmol/L Troponines <10, D-dimères à 1771 ng/mL ECG (cabinet) : RSR à 52/min. Pas de BAV. QRS fin, normoaxé (tendance G), retard de progression de l'onde R dans les précordiales. Pas de S1Q3. CT thoracique du 07.05.2019 US cardiaque ciblé (Dr. X) : pas d'épanchement péricardique, pas de dilatation des cavités droites, hypertrophie possible. US membre inférieur ciblé aux 4 points (Dr. X) : pas de thrombose visualisée. Xarelto 15mg aux urgences Att: • Réévaluer modalité de poursuite de l'anticoagulation (xarelto ou héparine au vu de l'anévrisme et du profil TA non contrôlé) • Évaluer la nécessité d'effectuer des investigations étiologiques supplémentaires • Suivi température et introduire antibiothérapie si suspicion de surinfection de l'infarcissement Laboratoire : HAV IgG positif, HBV, HCV négatifs Mis en suspens médicament potentiellement hépatotoxique (Aldactone, Venlafaxine, Beloc, Pantoprazol, Dafalgan) Laboratoire : Hb à 104G/l, contrôle à 4h: Avis chirurgical (Dr. X) Avis gastro-entérologique (Dr. X) organiser angio CT si persistance de saignement le 16.05.2019, autrement CT injecté de débrouillage, si persistance saignement le 16.05.2019 appeler secrétariat de gastro-entérologie le matin pour organiser rectosigmoïdoscopie, pas de préparation per os nécessaire. Colonoscopie à organiser à distance de la double anti-agrégation. Attitude : • pister Hb à 22h le 15.05.2019, si < 94 Hb -> angio CT en urgence + allo gastro • laboratoire le 16.05.2019 avec Hb à pister • en cas persistance de saignement le 16.05.2019 au matin : 0 > allo gastro pour recto sigmoïdoscopie, pas de préparation • si pas de saignement, rediscuter colo à distance • CT à organiser le 16.05.2019 : angio CT si persistance saignement, CT injecté de débrouillage si plus de saignement, recherche masse • patient à jeun, poursuite aspirine et effient Laboratoire : Hb à 130 g/L, Leuco à 12.8 g/L, thrombocytes à 227 g/l, CRP à 182 mg/l Laboratoire du 16.05.2019 : Leuco à 7.2 g/L, CRP à 208 mg/l Laboratoire du 19.05.2019 : Leuco à 5.2 G/l , CRP 51 mg/l Stix à l'entrée : leuco +++, nitrite +, protéine +, sang +++ Urotube positif, flore mixte Frottis vaginal : sans particularité Hémocultures : négatives à J5 Examen au spéculum : pertes physiologiques sans saignement actif. Toucher indolore US endo vaginal : endomètre à 17mm avec doppler négatif US abdominal : pas de visualisation de dilatation des voies urinaires, paroi abdominale sans particularité au niveau de la cicatrice de césarienne. CT-scan du 17.05.2019 : Pas de thrombose des veines ovariennes. Utérus dans les limites de la norme avec deux lésions hypodenses dans sa paroi (myomes). Possible foyers de néphrite dans le parenchyme rénal gauche. Laboratoire : Hb d'entrée à 115g/l, Leucocytes 7.8 G/l, Thrombocytes 232 G/l Hb post-partale 12.05.2019 : 88 g/l Groupe sanguin A Rhesus positif Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale positif le 24.04.2019 Sérologies le 18.12.2018 : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBV vaccinée, HCV négatif, HIV négatif Refus de Boostrix pendant la grossesse. Status immunologique contre la varicelle inconnu. Laboratoire : Hb 105 G/l. Radiographie du poignet gauche du 24.05.2019 : pas d'image de fracture décelable. Les rapports anatomiques, les interlignes articulaires sont conservés. Si forte suspicion de fracture, à compléter par un CT-scanner à distance. (Dr. X) CT-scanner cérébral natif du 24.05.2019 : les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est modérément dilaté. Variante de la norme persistante du septum pellucidum. Hypodensité bilatérale et symétrique de la substance blanche péri-ventriculaire. Pas d'hémorragie méningée. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intra-parenchymateuse. Les cellules mastoïdiennes sont bien pneumatisées. Importante déviation à G de la cloison nasale. CONCLUSION : pas de signe de saignement cérébral. Signe d'atrophie cérébrale. (Dr. X) Laboratoire : Hb 109 g/l, leuco 8.7, CRP 7 mg/l Nifedipine 10mg 1 dose puis Gynipral dès 20h40 le 28.05.2019 Maturation pulmonaire par Celestone le 28.05.2019 et le 29.05.2019 à 21 h Laboratoire : Hb 114 g/l, Leucocytes 9.3 G/l, Thrombocytes 122 G/l. Groupe sanguin B+. AC irréguliers négatif le 05.11.2018 Streptocoques du groupe B négatif au niveau vagino-anale le 11.04.2019 Sérologies du 05.11.2018 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite. État vaccinal contre la coqueluche non documenté Laboratoire : Hb 116, CRP 59, Lc 12.9, Glycémie 16.3 Hb 101 après nouvelle extériorisation aux urgences. Puis 91 au plus bas. 2 Culots érythrocytaires. 3 CE en réserve. Gazométrie Radiographie du thorax Anuscopie : Sang coagulé. Pas de lésion visualisée. Pantoprazol 80 mg IV bolus 1x + 8 mg/h Primpéran 4 mg IV 2x Avis chirurgical (Dr. X) Avis gastro-entérologue (Dr. X) : suivi hémoglobine. CT abdominal (Dr. X) : saignement actif artériel au niveau du côlon ascendant. Transfert soins intensifs pour suite de prise en charge. Laboratoire : Hb 122g/l 15.04.2019 ; Leucocytes 8.7G/l ; Thrombocytes 274G/l 15.04.2019 ; Ferritine 49µg/l ; Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif 30.11.2018 ; Streptocoques du groupe B négatif 09.04.2019 ; Sérologies 24.10.2018 : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; varicelle faite, boostrix fait durant la grossesse. Laboratoire : Hb 124g/l 10.05.2019 ; Leucocytes 8.8G/l ; Thrombocytes 252G/l Hb post-partum : 81 g/l Groupe sanguin B Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D le 18.02.2019. AC irréguliers négatif le 18.02.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 10.05.2019 Sérologies du 02.10.2018 : Toxo non-immune 02.10.2018, Rubéole immune, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite. Boostrix fait durant la grossesse. DAP du placenta : placenta d'un poids correspondant au percentil 10 avec lésions ischémiques sous forme de plages d'infarctus villositaires sans argument histologique pour un placenta accreta. Laboratoire : Hb 125 g/l, MCV 80, MCH 26. Glc à jeûn 4.5, Creat 85, électrolytes sans particularité, test hépatico-biliaire sans particularité, Ferritine 9 ug/l, saturation transferrine 14%, transferrine 3.2 g/l, CRP <5 mg/l, Vit B12 216, B9 4.5ng/ml. TSH 1.43 mU/l.Attitude: • Ferinject 500 mg i.v. • Réévaluation selon évolution clinique. Laboratoire: Hb 135 g/l, Leucocytes 10.6 G/l ; Thrombocytes 209 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif Streptocoques du groupe B négatif le 11.04.2019 Sérologies • le 23.08.2012: CMV immune, Rubéole immune • le 15.10.2018 Toxoplasme non-immune • le 02.11.2018: VDRL négatif, HIV négatif • le 14.03.2019: HBS négatif, HCV négatif Laboratoire: Hb 136 g/l le 20.09.2018; Groupe sanguin O-, immunoglobuline anti-D le 12.03.2019 et le 30.04.2019. AC irréguliers négatif le 20.09.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 09.04.2019; Sérologies en septembre 2018: Toxo non-immune, Rubéole non-immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle, faite. Bootrix non désiré Laboratoire: Hb 141, Lc 12.3, Tc 195, crase en ordre, HbF 0, CRP négative. Groupe sanguin: O rhésus négatif, Rhophylac le 05.03.2019, Anticorps anti-D: positif le 28.04.2019 Bactériologie en cours Actim PROM positif Streptocoque du groupe B négatif le 08.04.2019 Sérologies du 08.02.2017: CMV immune, Rubéole immune, du 20.11.2018; VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif; HIV négatif, Varicelle faite, Boostrix non à jour Laboratoire: Hb 70 g/L aux urgences mais avec probable hémodilution Contrôle le lendemain à 122 g/l (en augmentation par rapport au comparatif du 13.05) Laboratoire: Hb 70 g/L mais avec probable hémodilution Pas d'extériorisation à l'anamnèse Contrôle biologique demain matin Laboratoire • H/C 1 paire, le 2ème est à faire à Fribourg • Hydratation 500 ml aux urgences • Transfert urgences à Fribourg Laboratoire • Hémoculture: 2 paires négatives à 5 jours • Culture urinaire: 10e4 germes: Escherichia coli, quelques Staph. haemolyticus • Ultrasonographie de débrouillage (Dr. X): Discret liseré d'ascite sous hépatique non ponctionnable Avis infectiologique le 29.04.2019: • Pipéracilline-Tazobactam 4500 mg 3x/j du 29.04 au 03.05.2019 • Suivi clinique et biologique Laboratoire • Hémocultures : à pister • Antigènes urinaires : à pister • US au lit du patient : épanchement pleural droit • Radiographie du thorax : épanchement pleural droit, épanchement minime à gauche Ponction pleurale (Dre X/Dr. X) : liquide citrin, retrait de 1L. Rocéphine 2gr i.v. car allergie Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire. • Hémocultures : en cours au moment du transfert. • RX doigt 3 droit du 27.05.2019 : rapport en attente. • Ultrason doigt 3 droit du 27.05.2019 : en regard de la lésion cutanée au niveau de la face dorsale de l'IPD de D3, on retrouve une infiltration phlegmoneuse hypoéchogène, au contact de l'insertion de la bandelette centrale du tendon extenseur. Pas d'épanchement intra-articulaire. Absence de collection liquidienne le long de la partie proximale du tendon extenseur au niveau dorsal du carpe. Pas d'atteinte des tendons fléchisseurs au niveau palmaire. Laboratoire • Hémocultures à froid • ECG • Urines • Anti-Xa: thérapeutique US abdominal : cholécystite avec épaississement de la paroi jusqu'à 8 mm, pas de dilatations des voies biliaires intra et extra-hépatiques, lithiases dans le fundus immobiles lors de mouvement du patient. Avis chirurgie (Dr. X) : • Rocéphine 2gr et Flagyl 500mg Att: • Liquides clairs le 16.05 et prise au bloc le 17.05 lorsque crase améliorée • Hospitalisation en chirurgie • Contrôle biologique des tests hépatiques Laboratoire. • Hémocultures. • Culture d'expectorations. • RX thorax. • Antibiothérapie par Céfépime 2 g iv du 08 au 09.05.2019. • Avis Dr. X, infectiologue : stop Céfépime, ad Co-Amoxi 1 g per os 2x/j jusqu'au 15.05.2019. Laboratoire. • Hémocultures. • Isolement gouttelettes. • Surveillance neurologique aux 3 heures. • Ceftriaxone 2000 mg (1 administration le 25.05.2019) • Dexaméthasone 10 mg (1 administration le 26.05.2019) • Acyclovir 750 mg (2 administrations du 25 au 26.05.2019) • Suivi clinico-biologique avec réévaluation le 26.05.2019 au matin de l'indication d'un CT scan cérébral et d'une ponction lombaire. Laboratoire. • Hémocultures. • Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. • ECG. • RX thorax. • Aérosols d'Atrovent 0,5 mg et Salbutamol 5 mg du 09 au 10.05.2019. • Antibiothérapie par : • Klacid 500 mg 2x/j du 09 au 10.05.2019 • co-amoxicilline 2,2 g iv du 09 au 12.05.2019 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 13 au 18.05.2019. • Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. • Hémocultures. • Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. • ECG. • RX thorax. • Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. • Oxygénothérapie du 12 au 17.04.2019. • Lasix 2 x 40 mg aux urgences, puis 20 mg 2x/j le 14.04.2019, augmenté à 3x/j du 15 au 16.04.2019. • Torem 20 mg le 13.04.2019, 30 mg le 17.04.2019, réduit à 20 mg dès le 18.04.2019. • Antibiothérapie par : • Klacid 500 mg du 12 au 13.04.2019 • Rocéphine 2 g iv du 12 au 17.04.2019 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 18 au 19.04.2019 inclus. Laboratoire. • Hémocultures. • Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. • RX thorax. • Oxygénothérapie. • Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin du 01 au 05.05.2019. • Flutiform 125/12 dès le 09.05.2019, à poursuivre pendant 2 mois, puis réévaluer. • Antibiothérapie par : • Céfépime iv (dose charge 2 g puis 1 g/12h) du 01 au 04.05.2019 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 05 au 11.05.2019. • Physiothérapie respiratoire. • Avis nutritionnel. • Contrôle à la consultation du Dr. X à distance. Laboratoire. • Hémocultures. • Urotube. • RX thorax. • Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 22 au 25.04.2019 • Ciproxine 500 mg 2x/j du 26 au 30.04.2019. Laboratoire. • Hémocultures. • Urotube. • Sondage aller-retour pour culture d'urines avant antibiotiques. • Hydratation par Nacl 0,9% 1000 ml sur 3 heures. • Novalgine 500 mg iv. • Antibiothérapie par : • Tienam 1 g iv lente sur 60 min aux urgences (dose de charge), puis Tienam 500 mg iv lente 60 minutes 3x/j du 09 au 11.04.2019 • Ertapénème 750 mg iv 1x/j du 11 au 16.04.2019 • Bactrim 800/160 mg per os 2x/j du 16 au 23.04.2019. • Prednisone en suspens vu l'épisode de méléna, à réévaluer la prescription chez le Rhumatologue. • Colchicine et IEC en suspens, à réévaluer. Laboratoire. • Hémocultures. • Urotube. • US des voies urinaires. • Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 01 au 03.05.2019 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j jusqu'au 14.05.2019. Laboratoire. • Hémocultures. • Urotube. • Culture d'expectorations. • RX thorax. • Voltaren 75 mg iv aux urgences. • Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 27 au 28.04.2019 • Co-Amoxi 1 g 2x/j per os du 29.04 au 03.05.2019. Laboratoire • Hémocultures 2 paires • stix et sédiment • Urotube • CT abdominal (transmission orale): pyélonéphrite importante à droite, urétérite, cystite. Doute sur abcès au niveau du pôle inférieur. Hydrops vésiculaire. Rocéphine 2g i.v. Att: • Hospitalisation en médecine avec antibiothérapie • Pister hémocultures • Pister urotube Laboratoire: hémoglobine à 146 gr/l. Mise en place d'un traitement antalgique par Pantozol 40 mg 2x/jour et Alucol 15 ml 3x/jour après les repas. Suite de prise en charge chez le médecin traitant, avec recherche de H. Pilori dans les selles, ad éventuelle gastroscopie si persistance des douleurs. Laboratoire: Hémoglobine: 112 g/l, Leucocytes 9.1 G/l ; Thrombocytes 183 G/l Groupe sanguin A Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 12.11.2018 Streptocoque du groupe B rapide négatif le 22.05.19 Sérologies du 12.11.2018: Toxo immune, CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HIV négatif, Varicelle positif, particularités: Boostrix fait durant la grossesse. Laboratoire: hémoglobine 80 g/L, crase dans la norme Radiographie hanche droite et fémur droit: Fracture du fémur distal. ECG 2 culots érythrocytaires. Bloc fémoral Bupivacaine 2.5 mg (Dr. X)Avis ortho (Dr. X): • Hospitalisation en orthopédie • A jeun • Pris Bloc opératoire à partir de 18h ce jour Laboratoire (HFR Riaz) ATT • Pantozol 80 mg iv bolus puis 8 mg/h iv continu • OGD 13.05.2019: Quelques érosions minimes sans saignement actif • Transfusion de 1 CE le 28.05.2019 • Hospitalisation en médecine interne Laboratoire (HIB): Troponines 506 ng/L puis 511 ng/L, CK 519 U/L, CK-MB 40 ug/L, CRP 64 mg/L sans leucocytose. Laboratoire (HIB) à 9h le 18.05.2019: Troponines 1083 ng/L, CK 867 U/L. ECG: RSR à 65 bpm, QRS fins, larges sus-décalages en I, AVL, V5, V6. Avis cardiologique (Dr. X). ETT (Dr. X): absence d'épanchement péricardique. Coronarographie par abord radial (Dr. X): sans particularité; pas de sténose, pas de malformation coronarienne. • Surveillance durant 2h aux urgences de l'HFR pour point de ponction. Retour au HIB pour surveillance ECG et suivi des marqueurs cardiaques aux 6h: RAD lorsque absence de douleur rétrosternale, enzymes cardiaques dans la norme, ECG sans particularité. Prévoir IRM cardiaque le plus rapidement possible: cicatrice de myopéricardite? Prévoir consultation à 1 mois en cardiologie chez Dr. X. Arrêt de sport pendant 3 mois à effectuer. Laboratoire. Hydratation NaCl. Stop AINS. Avis néphrologue, Dr. X Lasix 20 mg/h iv, puis 30 mg/h iv. Laboratoire. Hydratation NaCl 0,9% 2000 ml 24/h le 11.04.2019. Hydratation NaCl 0,9% 1500 ml 24/h le 12.04.2019. Laboratoire. Hydratation par NaCl 0,9% 1000 ml. Voltaren iv 75 mg aux urgences. Antalgie. Physiothérapie. Laboratoire. Hydratation par NaCl 1500 ml/24 heures. Laboratoire. Hydratation. Primpéran en réserve. Laboratoire. Hydratation. Seresta en réserve. Evaluation psychiatrique, Dr. X. Transfert au RFSM CSH Marsens, en mode volontaire. Laboratoire. Hydratation 1000 ml/24 h. Laboratoire: hyperkaliémie secondaire à 5,4 mmol/l. Attitude: • Majorations du traitement par Resonium désormais quotidien • Suivi biologique chez le médecin traitant. Laboratoire: Hypokaliémie à 3,2 mmol/l, Leucocytes à 11,5 G/l, alcoolémie à 0,97. ECG: rythme sinusal régulier tachycarde à 123/min, ondes P présentes avec intervalle PR à 160 ms, QRS fin avec axe normal, segment ST isoélectrique, ondes T dans la norme, pas de prolongation du QTc. Laboratoire H0 : 27, H1 : 22, H3 : 18 / ECG ETT le 25.04.2019 (Dr. X) ETT le 26.04.2019 Avis cardiologie (Dr. X) Défibrillation synchrone à 50 et 100 MV : pas de ralentissement de rythme Adénosine 6 mg IV flushé : ralentissement du rythme MgSO4 2g IV Majoration traitement bêta-bloquant transitoirement Laboratoire IRM le 10.04.2019 en ambulatoire Biopsie hépatique transjugulaire le 12.04.2019 (Promed P2019.4446): Cirrhose hépatique micronodulaire, modérément active, avec légère stéatose et assez nombreux corps de Mallory (trois biopsies et un débris foie droit). CT thoraco-abdominal le 15.04.2019 Cathéter artériel droit du 14 au 16.04.2019 Cathéter artériel gauche du 18.04 au 19.04.2019 Oesogastroduodénoscopie le 30.04.2019: Gastropathie portale légère à modérée. Bulbite érosive. Noradrénaline du 12.04 au 14.04.2019 Ceftriaxone du 12.04 au 14.04.2019 Métronidazole du 12.04 au 14.04.2019 Meropenem du 14.04 au 19.04.2019 Vancomycine du 17.04.2019 au 21.04.2019 Lactulose dès le 12.04 au 19.04.2019 1 CP le 12.04, 1 CP le 19.04.2019 2 CE le 14.05.2019 Avis hépatologues le 26.04.2019 (Dr. X): Stop Aldactone vu peu ou presque pas d'ascite. Poursuite laxatif avec cible de plus de 3 épisodes de selles par jour. Ad Albumine au vu des OMI et hypoalbuminémie puis réévaluation lundi. Avis du centre de transplantation hépatique HUG-Genève le 09.05 et le 14.05.2019 (Dr. X): stabilisation puis discussion pour une transplantation en urgence en cours. Transfert aux soins intensifs le 14.05.2019 Laboratoire IRM le 10.04.2019 en ambulatoire Biopsie hépatique transjugulaire le 12.04.2019 (Promed P2019.4446): Cirrhose hépatique micronodulaire, modérément active, avec légère stéatose et assez nombreux corps de Mallory (trois biopsies et un débris foie droit). CT thoraco-abdominal le 15.04.2019 Cathéter artériel droit du 14 au 16.04.2019 Cathéter artériel gauche du 18.04 au 19.04.2019 Oesogastroduodénoscopie le 30.04.2019: Gastropathie portale légère à modérée. Bulbite érosive. Noradrénaline du 12.04 au 14.04.2019 Ceftriaxone du 12.04 au 14.04.2019 Métronidazole du 12.04 au 14.04.2019 Meropenem du 14.04 au 19.04.2019 Vancomycine du 17.04.2019 au 21.04.2019 Lactulose dès le 12.04 au 19.04.2019 1 CP le 12.04, 1 CP le 19.04.2019 Avis hépatologues le 26.04.2019 (Dr. X): Stop Aldactone vu peu ou presque pas d'ascite. Poursuite laxatif avec cible de plus de 3 épisodes de selles par jour. Ad Albumine au vu des OMI et hypoalbuminémie puis réévaluation lundi. Avis du centre de transplantation hépatique HUG-Genève le 09.05.2019 (Dr. X): pas d'indication pour une transplantation hépatique au vu de la bonne évolution. Si péjoration, joindre Dr. X. Laboratoire Konakion 5mg aux urgences en dose unique Suivi et adaptation Laboratoire: Lactate à 4,7 mmol / l. CT cérébrale injecté: examen normal. Avis Neurologie (Dr. X): Urbanyl 10 mg le soir pendant 3 jours. Interdiction de conduire pendant 3 mois, capacité de conduite à être réévaluée par un neurologue. EEG et IRM protocole épilepsie à faire en ambulatoire. Laboratoire: Lc 11,8, CRP 6, Acide urique dans la norme 370 Radiographie épaule D (face, profil): Avis rhumatologue (Dr. X) Arcoxia 60 mg 1x Introduction Arcoxia, oxynorm et oxycontin Hospitalisation en rhumatologie pour gestion antalgie ATT: • Pister laboratoire demain (VS) • Réévaluer antalgie Laboratoire: Lc 11,8 G/l, CRP < 5 mg/l US abdominal (Dr. X rapport oral): appendicite de 10 mm de diamètre avec liquide libre. Avis chirurgical (Dr. X): indication opératoire Att: • Rocéphine 2g iv • Metronidazole 500 mg iv • Antalgie simple • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire le 03.01.2018: Bilirubine 42.8 umol/l, Bilirubine directe, LDH 5000, Haptoglobine xx, Coombs-Test ausstehend Urin am 03.01.2018 Rx Thorax ECG Consultation hématologie: le patient sera suivi par hématologie, Prednison 1mg/kg KG pour 2 semaines si Coombs-Test positif, puis réduction progressive, Folsäure, iv Hydratation, retour à faire demain Echocardiographie pour exclure une hémolyse mécanique en cas de souffle systolique • Coombs Test NÉGATIF • Echocardiographie Laboratoire le 03.05.2019: CRP stable 130 mg/L dans le contexte tumoral, sans leucocytose, créatinine 54 µM, Na et K normaux, Ca corrigé augmenté à 2,65 mM, tests hépatiques légèrement augmentés ASAT 86 U/L, ALAT 63 U/L, PA 187 U/L, gammaGT 185 U/L Laboratoire le 04.05.2018: leucocytes 10,2 G/l, CRP < 5, créatinine et crase normales Stix négatif Urotube en cours Test de grossesse urinaire négatif Frottis bactériologique vaginal en cours US sénologique: normal, pas de collection, pas de ganglions. US transvaginal: utérus en position intermédiaire antéversé, ovaires sans particularité, pas de liquide libre Laboratoire le 07.05.2019: Avis chirurgical: (Dr. X): US mammaire, contrôle chirurgical à la consultation ambulatoire des urgences par la suite. Attitude: • US mammaire le 09.05.2019 puis contrôle à la consultation ambulatoire des urgences, appeler Dr. X avec les résultats. • Conseils de reconsulter dans l'intervalle si péjoration clinique. Laboratoire le 07.05.2019: potassium à 4,4 mmol/L. Stopper substitution potassique. Laboratoire le 10.05.2019: pas de syndrome inflammatoire, urines leucocytes ++, pas de nitrite, pas de germe (équivalent aux cellules épithéliales) Test de grossesse urinaire le 10.05.2019: négatif US le 10.05.2019: pas de hernie crurale ni inguinale. Examen par orthopédiste (Dr. X) : Impingement antérieur positif, rétraction hip plexors musc Radiographie bassin 9.5.19 : Coxa profunda, signe du croisement, signe épines positif, signe de la paroi postérieure positif (= rétroversion cotyle) Attitude : • Antalgie • Retour à domicile • Physiothérapie (stretching du psoas iliaque et du rectus femoris) • Suite de prise en charge par le team bassin professeur Tannast. Laboratoire le 10.05.2019 : syphilis dépistage à pister. Stix, sédiment, urotube du 07.05.2019 : pas de germe. PCR chlamydia et gonorrhée, culture gonorrhée : à pister (tube égaré au laboratoire le 07.05.2019, analyse repoussée au lundi 13.05.2019 sur tube du 07.05.2019). Ceftriaxone 500 mg dose unique le 07.05.2019. Azithromycine 1g dose unique le 07.05.2019. Attitude : • Contrôle à 5 jours pour résultats (chlamydia, gonorrhée PCR + culture, syphilis). • Test VIH refusé par le patient, à rediscuter. • Recontrôler dans l'intervalle en cas de péjoration clinique, état fébrile. • Conseil de tester partenaire, pas de relation sexuelle dans l'intervalle. Laboratoire le 12.05.2019 : Hb 115 g/l, Lc 10 G/l, CPR < 5 mg/l, Hb fœtale négative Groupe O Rhésus positif. Ac irréguliers négatif le 12.05.2019 Urotube 12.05.2019 : négatif Frottis bactériologique cervico-vaginal : flore physiologique et absence de Chlamydia trachomatis. US obstétrical 12.05.2019 : présentation céphalique, fœtus eutrophique, bonne vitalité fœtale, Manning 10/10, ILA normal, doppler ombilical et ACM normaux, placenta antérieur haut inséré avec suspicion d'un hématome de 5 x 1 cm au niveau de sa partie inférieure, absence de vasa prévia, col long de 38 mm fermé. Laboratoire le 13.05.2019 : hémoglobine actuellement stable à 98 g/l. Suivi biologique. Laboratoire le 13.05.2019 : thrombocytes actuellement dans la norme à 226 G/l. Suivi biologique. Laboratoire le 14.05.2019 : Hb 125 g/l ; Leucocytes 10.9 G/l ; Thrombocytes 354 G/l, CRP à 7 mg/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 20.11.2018, Streptocoque du groupe B négatif le 03.05.2019 Sérologies le 19.11.2018 : Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite Laboratoire le 14.05.2019 : hémoglobine 104 g/l, Leucocytes 14.7 G/l, Thrombocytes 280 G/l Groupe sanguin A Rhesus positif, AC irréguliers négatif 27.09.2018 Streptocoques du groupe B au niveau vagino-anale positif le 10.05.2019 Sérologies du 29.10.2018 : Rubéole immune, TPHA négatif, HBV Vaccinée ; HCV négatif, HIV négatif, Varicelle faite Laboratoire le 14.05.2019 : hémoglobine actuellement stable Suivi biologique Laboratoire le 15.05.19 : Hb 135 g/l, Leucocytes 12.5 G/l, Thrombocytes 279 G/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 12.11.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 29.04.2019 Sérologies le 12.11.18 : Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif. Boostrix non effectué durant la grossesse. CT-scan du 19.05.2019 : Distensions plurifocales d'anses grêles atteignant 35 mm de diamètre ainsi que du côlon ascendant et transverse atteignant 6,5 cm, sans saut de calibre mis en évidence, d'allure paralytique. Status post-césarienne, sans anomalie notable. Laboratoire le 15.05.2019 : Hb 128 g/l, Leu 8.1 G/l, Tc 146 G/L Hb post-partum le 15.05.2019 Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif le 29.10.2018 Streptocoques du groupe B positif le 09.04.2019 ; Sérologies le 29.10.18 : Toxo non-immune, Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif, Boostrix le 19.02.2019 Laboratoire le 18.05 : 4.0 mmol/l. Stop substitution per os. Laboratoire le 20.04.2019 CT cérébral avec cartes de perfusion le 20.04.2019 Avis Neurologique (Dr. X) : stop Clopidogrel vu thrombopénie sévère (23 G/l), 45 degrés avec mobilisation progressive Transfusion 2 CE le 20.04.2019 Laboratoire le 20.04.2019 Suivi biologique selon évolution symptomatique Transfusion durant l'hospitalisation • 2 CE le 20.04 + 1 CE le 29.04 + 1 CE le 30.04 + 1 CE le 02.05 + 1 CE le 09.05 • 1 CP le 02.05 Laboratoire le 20.05.2019 : Hémoglobine 129 G/L, Leucocytes 11.3 G/l, Thrombocytes 175 G/l Groupe sanguin O Rhésus négatif, AC irréguliers négatif le 15.02.2019 Frotti ano-vaginal avec Streptocoques du groupe B négatif le 14.05.2019 Sérologies du 06.11.2018 : Toxoplasmose non-immune, VDRL négatif, HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif Sérologies du 06.05.2015 : Rubéole immune, Varicelle immune. Boostrix fait durant la grossesse. Laboratoire le 21.05.2019 : Troponine : H0 : 63, H1 : 59, H3 : 53, NT-proBNP à 2661, D-dimère : 1190 ECG le 21.05.2019 : inversion ondes T en V3 V4 RX du thorax 21.05.2019 : possible pneumonie basale gauche avec épanchement US au service des urgences Dr. X : épanchement pleural gauche avec des lignes B bilatérales, dilatation de l'aorte ascendante CT thoracique 21.05.2019 : pas d'embolie pulmonaire, fibrose stable, condensation en verre dépoli ETT le 23.05.2019 : FEVG 55 % (pas de changement par rapport à l'examen précédent) Co-Amoxicilline 1200 mg 3x/ du 21.05 au 23.05.2019 Laboratoire le 23.04.2019 CT scanner cérébral le 24.04.2019 Lorazépam IV du 23.04 au 24.04.2019 Levetiracetam dès le 24.04.2019 Laboratoire le 23.05.2019 : Hémoglobine 125 g/l, Leucocytes 8.7G/l ; Thrombocytes 352G/l, CRP < 5 mg/l Groupe sanguin O Rhesus positif. AC irréguliers négatif 30.10.2019 Streptocoques du groupe B positif 20.05.2019 Sérologies le 06.12.2018 : CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle positif Séroconversion toxoplasmose péri-conceptionnelle avec IgG et IgM positifs, avidité faible, amniocentèse effectuée le 03.01.2019 : PCR toxoplasmose négative Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire le 28.04.2019 : ASAT 24 UI/l, ALAT 12 U/l, Hb 114 g/l, Lc 8.7G/l, Tc 203G/l Spot urinaire 0.058 g/mmol Groupe sanguin : A Rhesus positif Streptocoque B au niveau vagino-anale le 09.04.2019 : négatif Sérologies du 30.03.2016 : Toxo non-immune, CMV immune, Rubéole immune, du 11.04.2018 : VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Boostrix non documenté Laboratoire le 29.04.2019 : Hb 117g/l. lc 9.2 /l, Tc 216G/l, CRP <5mg/l Groupe sanguin O-, rai négatif Streptocoque du groupe B négatif Bactériologie négative Urotube négatif Sérologies du 06.07.2018 : Toxo immune ; CMV immune, Rubéole immune, VDRL négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif Varicelle faite, immune le 12.11.2018 US d'entrée : Excellente vitalité fœtale position en siège dos antérieur, manning 8/8 PFE 1071g, AFI eo, gde citerne 7.33cm, Placenta antérieur NI. Pas de signe de décollement. Doppler ombilical en ordre. col long de 23 mm passant à 17 mm sur la contraction US à la sortie : col à 34 mm. Laboratoire le 30.04.2019 : VS 34 mm/h, CRP 11 mg/l, ferritine 128 ug/l Test de Quantiféron le 24.04.2019 : CD4 et CD8 spécifiques à M. tuberculosis positifs. Infection à M. tuberculosis probable. Ce test ne permet pas de différencier une infection latente d'une infection active. Dot myosites : anticorps anti-SRP discrètement positifs Anticorps myasthéniques (anti-RaCH, anti-Musk) et anticorps anti-VGCC (Lambert-Eaton) : en cours (laboratoire à Zurich) Consilium neurologique (Dr. X) CT cervical : Absence d'argument pour un canal cervical étroit (absence de débord ostéophytaire postérieur marqué) Rééducation musculo-squelettique à Billens Si péjoration ou persistance de la symptomatique, nous proposons un suivi par les neurologues. Laboratoire le 30.05 et 31.05 Radiographie du thorax le 30.05.2019 US abdominal le 31.05.2019 Consilium rhumatologique (Dr. X) le 30.05.2019 : cf consilium. Origine 1. toxique, 2. infectieux, 3. inflammatoire. Compléter les investigations : • Sérologies VZV, HBV, HAV, HCV, EBV, Herpès (VZV et Herpès, externe, mcl laboratoires) à pister• CK, aldolase, FAN, ANCA, FR (Aldolase externe lab. Dr. X) à pister • sédiment urinaire sp • frottis lésion jugale G à pister • CT thoracique à prévoir Avis infectiologique (Dr. X): DD oligoarthrite et lésions cutanées: Gonococcémie, propose recherche gonocoques selon anamnèse sexuelle (pas de rapports depuis 5 ans -> pas de recherche), DD polyarthrite avec lésions cutanées: Polyarthrite réactive sur bactérie/virus -> sérologies prévues. Pas d'argument actuellement pour une infection, pas de couverture par AB d'emblée. Arrêt du Tavanic dès 30.05.2019 Laboratoire: légère leucocytose, pas de CRP Hémocultures (2 paires) US: pas d'abcédation mammaire, cavité utérine vide Antibiothérapie par Co-amoxicilline iv 48h puis relai per os par co-amoxicilline Antalgie par paracétamol et Brufen Flector patch Laboratoire: leucocytes à 11.4 G/l, CRP 15 mg/l. Reste normal. Radiographie du thorax face/profil du 18.05.2019: silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Multiples épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Clips chirurgicaux en projection de l'hypochondre droit évoquant un status après cholécystectomie ainsi que probablement un drain ventriculo-péritonéal. (Dr. X) Laboratoire: leucocytes à 11.5 G/l, CRP 185 mg/l 2 paires d'hémocultures Urotube Frottis bactériologique vaginal Antibiothérapie par Rocephine et Flagyl Scanner abdomino-pelvien injecté Laboratoire: leucocytes à 12.5 G/l sans CRP. Laboratoire: leucocytes dans les normes, CRP 49 Rx du thorax Hémocultures à pister Antigènes urinaires négatifs Rocéphine 2gr i.v Klacid 500mg Atrovent et Ventolin Laboratoire: leucocytes 10.2 G/l. ECG: tachycardie sinusale à 110 bpm, PR à 162 ms, QRS fins avec un axe à 15°, QTc à 458 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V3, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active. Radiographie du thorax face/profil du 20.05.2019: aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable de façon bilatérale. (Dr. X) Laboratoire: leucocytes 12 G/l, CRP < 5 mg/l, fonction rénale ok. Sédiment urinaire: hématurie 6-10 champs. Reste sans particularité. CT-scanner abdominal natif du 15.05.2019: absence de comparatif. Examen réalisé sans injection de produit de contraste, en protocole basse dose, patient placé en procubitus. Lithiase enclavée au sein de l'uretère moyen à droite, mesurant 6 x 5 x 7 mm, de densité estimée à 1390 HU. Dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont avec un pyélon mesuré à 21 mm. Discrète infiltration de la graisse péri-rénale droite. Lithiases résiduelles au sein des calices des deux reins. Dilatation des cavités calicielles et du pyélon gauche (29 mm), prolongée par un uretère proximal fin, faisant suspecter un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Vessie sans particularité. Calcifications prostatiques. Foie de morphologie normale, aux contours réguliers, présentant une stéatose diffuse. Aucun calcul radio-opaque n'est objectivé au sein de la vésicule biliaire. Pas de dilatation des voies biliaires extrahépatiques. La rate, le pancréas et les glandes surrénales se présentent normalement. Aorte abdominale de calibre normal. Pas d'adénopathie de taille radiologiquement significative. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de diverticulite. Diverticule de la paroi postérieure du fundus gastrique. Pas de liquide libre intra-abdominal. Sur les coupes passant par l'étage thoracique, mise en évidence d'une lésion nodulaire sous-cutanée en regard de D6-D7, paramédiane droite, mesurant 13 mm de diamètre, aspécifique, à corréler au status local. Discopathie pluri-étagée du rachis lombaire. CONCLUSION: lithiase enclavée au sein de l'uretère moyen à droite, mesurant 6 x 5 x 7 mm, de densité estimée à 1390 HU. Dilatation urétérale et pyélocalicielle en amont avec un pyélon mesuré à 21 mm. Discrète infiltration de la graisse péri-rénale droite. Lithiases résiduelles au sein des calices des deux reins. Dilatation des cavités calicielles et du pyélon gauche (29 mm), prolongée par un uretère proximal fin, faisant suspecter un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Lésion nodulaire sous-cutanée en regard de D6-D7, paramédiane droite, mesurant 13 mm de diamètre, aspécifique, à corréler au status local. L'examen a été réalisé à l'hôpital de Riaz, et interprété en téléradiologie depuis l'hôpital cantonal de Fribourg, avec transmission des résultats par téléphone au médecin en charge du patient. (Dr. X) Laboratoire: leucocytes 12 G/l en baisse (15.5 G/l le 23.05), CRP à 310 mg/l plus ou moins stable (290 mg/l le 23.05). Ultrason du système urogénital: les 2 reins sont en place, de taille et d'échostructure dans les limites de la norme, sans dilatation pyélocalicielle. La vessie en réplétion présente des parois fines et la prostate est agrandie avec un diamètre transverse d'environ 6 cm, sans image d'abcès. CONCLUSION: volumineuse prostate pour l'âge du patient mesurée à environ 6 cm de diamètre, compatible avec une prostatite dans le contexte clinique, mais sans image d'abcès. (Dr. X). Laboratoire: leucocytes 13 G/l, CRP 59 mg/l. Laboratoire: leucocytes 3.9 G/l, CRP < 5 mg/l. Radiographie du thorax face/profil du 15.05.2019: pas de foyer décelable de façon bilatérale. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Pas d'épanchement pleural visible. (Dr. X) Laboratoire: leucocytes 6.6 G/l, CRP 114 mg/l. Spot urinaire. Hydratation IV 1500 mL NaCl. Arrêt de travail jusqu'à prochaine consultation. Solution de réhydratation. Contrôle clinico-biologique à 48h en filière. Laboratoire: leucocytes 6.9 G/l, CRP < 5 mg/l, Hb 153 g/l, créatinine 110 umol/l (valeur habituelle depuis 2005). Sédiment urinaire: pas de leucocyte ni de nitrite, 11-20 érythrocytes par champ. CT-scanner abdominal natif du 01.04.2019: rein D de taille normale, de contours réguliers. Pas de dilatation des cavités rénales D. Mise en évidence de deux microcalculs caliciels supérieurs D de 2 mm. On retrouve par ailleurs une discrète dilatation des cavités excrétrices G avec un bassinet mesurant approximativement 12 mm de diamètre. À G, on retrouve une dilatation des cavités excrétrices avec un bassinet mesurant 12 mm. Mise en évidence d'un microcalcul caliciel supérieur de 4 mm et de deux microcalculs caliciels inférieurs de 3 et 2 mm. Infiltration de la graisse péri-rénale à G. On retrouve par ailleurs, le calcul obstructif à G au niveau de l'uretère pelvien distal, mesurant approximativement 3 mm. CONCLUSION: syndrome obstructif urétéro-pyélocaliciel G en amont d'un calcul de l'uretère pelvien G mesurant 3 mm. La dilatation du pyélon G est mesurée à 12 mm en antéro-postérieur avec infiltration de la graisse. Microcalculs caliciels bilatéraux : voir description. (Dr. X) Synthèse Laboratoire: leucocytes 8.5 G/l, CRP < 5 mg/l. Laboratoire • leucocytes 9.1 (11.7) G/l, CRP 9 (12) • tests hépatiques et pancréatiques: sans particularité. Attitude: Retour à domicile, pas de nouveau contrôle. Reconsultation si persistance des douleurs dans 1 semaine ou si péjoration clinique, explications données au patient par le médecin. Laboratoire: leucocytose à 11.9 G/l et CRP à 19 mg/l Scanner abdominal Avis chirurgical (Dr. X) ATT • antibiothérapie par Rocéphine 2g iv 1x/j et Metronidazole 500 mg 3x/j iv • à jeûn, boissons libres • hospitalisation en chirurgie • pister CEA au laboratoire Laboratoire: leucocytose à 12 G/l, CRP à 26 mg/l. Analyses urinaires: pas d'infection urinaire, pas de microhématurie. US abdominal ciblé (Dr. X): pas de dilatation pyélo-calicielle, pas de liquide libre intra-abdominal, pas de globe vésical, pas de lithiase vésiculaire.US abdominal : appendice de 12 mm d'épaisseur avec lame de liquide, stéatose hépatique. Avis chirurgical (Dr. X) Hospitalisation en chirurgie pour intervention chirurgicale Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Flagyl 500 mg iv 3x/j A jeûn Laboratoire : Leucocytose à 13, CRP <5 US système urogénital (effectué par Dr. X) aux urgences montre des caillots de sang dans la vessie. Laboratoire : leucocytose à 15.8 G/L sans CRP. pas de perturbation des tests hépatico-pancréatiques. fonction rénale sp. pas d'insuffisance rénale. Sédiment urinaire : microhématurie. pas de leuco ni nitrites. Antalgie aux urgences et Pantozol 40 mg iv. Uro-CT (rapport oral Dr. X) : • infiltration portion D2 du duodénum (DD : duodénite vs ulcère) pouvant expliquer le tableau aigu • pas d'appendicite, pas de cholécystite • découverte fortuite d'une masse suspecte rétropéritonéale gauche d'origine indéterminée Attitude : • Pantozol 2x40 mg • A jeun dès le 22.05.19 minuit en vue d'une éventuelle OGD diagnostique (selon discussion Tumorboard) Laboratoire : Leucocytose à 31.9 G/l avec neutrophilie sans déviation gauche, CRP à 50 mg/l Analyses urinaires Radiographie de thorax Laboratoire : leucocytose sur neupogène Consilium oncologie (Dr. X) Attitude : • La suite de la prise en charge est organisée au secteur ambulatoire d'oncologie Laboratoire : leucocytose 10600, CRP <5. Urines : sang. US aux urgences : discrète dilatation pyélique. Uro-CT (Dr. X) : pas de calcul ni de signe indirect de lithiase. Retour à domicile avec antalgie. Laboratoire : leucocytose 11900, thrombocytose 443, CRP 278 RX genou : pas de fracture Avis orthopédique : prise en charge chirurgicale avec bursectomie au bloc Hosp chir ortho Laboratoire : Leucocytose 12.1 G/L, CRP 143 mg/L US ciblé aux urgences (Dr. X) : absence de liquide libre, aorte de calibre normal CT abdominal : Iléus sur bride, anses grêles distales dilatées, pas de collection ou de complications post-opératoires, pas d'appendicite, pneumopéritoine post-intervention Avis chirurgical (Dr. X) : hospitalisation en chirurgie à jeûn, hydratation, pas de sonde naso-gastrique Laboratoire : Leucos 14.2 G/l, CRP 8 mg/l Urines : propres ECG US bedside MI (Dr. X) : pas de thrombose veineuse profonde visualisée CT-scan thoracique : (rapport oral) : bulle d'air de 3 mm à la base du tronc pulmonaire Echocardiographie transthoracique (Dr. X, oralement) : pas de répercussion sur les cavités droites, feuillet mitral antérieur épaissi mais connu, pas d'autre anomalie des valves visualisée Avis psychiatrique (Dr. X, par téléphone) : le cas sera notifié au centre cantonal d'addictologie, qui suit Mr. Y, afin que la prise en charge de la polytoxicomanie soit rediscutée Attitude : > Prendre contact avec le CCA (Dr. X) dès le 13.05. pour la problématique de sevrage et polytoxicomanie non-contrôlée Laboratoire : lymphocytose avec aspect de lymphocytes stimulés, absence de syndrome inflammatoire, absence de blaste. Strepto Test négatif. Mononucléose EBV-IGM Test rapide : négatif. Sérologie EBV IgG et IgM en cours. Avis ORL : status décrit et bilan biologique rassurant ad Strepto test +/- traitement antibiotique vs symptomatique selon résultat. Retour à domicile avec traitement symptomatique. Contrôle clinique et biologique lundi 03.06 en filière 34. Recommandé de reconsulter avant si évolution défavorable de la symptomatologie. Laboratoire : majoration de la créatinine à 134 mcmol/l. Laboratoire. Manoeuvre de Hallpike. Lunettes Frenzel. Head Impulse. Skew Déviation. Corticothérapie 1 mg/kg : 70 mg/24h pendant 1 semaine, puis schéma dégressif mis en place. IRM cérébrale en ambulatoire programmée pour le 06.05.2019 à 13h45. Laboratoire. NaCl 0.9 % 1000 ml/2 heures aux urgences. Laboratoire. Nexium iv 80 mg en bolus aux urgences, puis 8 mg/h en pompe. Hydratation au NaCl 1000 ml/24h. CT scan abdominal. Transfusion de 3 culots érythrocytaires. Soins de confort. Morphine iv en continu. Magnésium iv. Laboratoire : Normale Sédiment urinaire : hématurie Avis gynécologie (Dr. X) : • patiente gardée en gynécologie pour suite de prise en charge Laboratoire : normal. Sédiment urinaire : normal. CT abdominal natif, le 10.05.2019 : normal. Avis gynécologie : pas d'étiologie gynécologique. Traitement symptomatique avec recommandation de consulter en cas de péjoration de l'état clinique et/ou état fébrile ou frissons. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire : pas de CRP ni de leucocytose. Laboratoire : pas de CRP, pas de leucocytose. Ultrason de la main gauche du 20.05.2019 : oedème des tissus mous sous-cutanés de la région de l'éminence thénar et de la face interne du pouce, mais pas d'image de collection, ni de thénosynovite. Laboratoire : pas de leucocytose, CRP à 12 mg/L, tests hépatiques/cholestase et rénaux dans la norme, avec explication donnée par le médecin. Hydratation IV 500 mL NaCl. Motilium en R à la place Primpéran. Pantoprazol 40 mg 1x/jour. Demande d'OGD effectuée, Mme. Y sera convoquée. Consultation chez son médecin-traitant dans 48-72h. Laboratoire : pas de leucocytose, CRP 256 mg/L Gazométrie : légère hypoxémie, pH normal, hypocapnie sur hyperventilation Radio thorax : pas de foyer Hémocultures chez le médecin-traitant avant Rocéphine, à pister chez le médecin-traitant Sédiment : Labo, sang, bactérie, pas de nitrite Urotube en cours (avant Ceftriaxone) CT-abdominal low-dose : Les reins sont de taille normale, mesurant 12 cm. Dilatation des cavités pyélo-calicielles gauches avec un bassinet mesuré à 15 mm. Calcul obstructif de l'uretère sous-pyélique gauche en projection du disque intervertébral L2-L3 mesuré à 9x8 mm de densité 1244 UH, composé d'oxalate à l'analyse spectrale. Pas d'autre calcul des reins ou des voies urinaires. Laboratoire : pas de leucocytose, CRP 256 mg/L Gazométrie : légère hypoxémie, pH normal, hypocapnie sur hyperventilation Sédiment : Labo, sang, bactérie, pas de nitrite CT abdominale, le 14.05.2019 : Avis chirurgie • Prise en charge au bloc opératoire Laboratoire : pas de leucocytose, pas de CRP augmentée. Transmission des résultats de l'uricult du 15.05.2019 : pseudomonas aeruginosa et Enterococcus faecalis. Adaptation de l'antibiothérapie par Vancomycine 3(-7j), Céfépime 7 j (allergie à la Pénicilline). Prescription de soins à domicile pour poursuite de l'antibiothérapie iv. Suivi thérapeutique pharmacologique (STP) dans 48 h au secteur ambulatoire des urgences avant la prise de la prochaine dose d'antibiotiques pour dosage ATB dans le sang et contrôle clinique. Réévaluation de la durée de l'antibiothérapie avec contrôle biologique de l'éventuelle néphrotoxicité de la Vancomycine (créat). Nota bene : si Vancomycine est à poursuivre, demander à la pharmacie de l'hôpital d'en fournir, la pharmacie en ville ayant un délai de 24h pour la commande. Laboratoire : pas de perturbation des paramètres hépato-pancréatiques ni de la fonction rénale. Stix et sédiment urinaire : dans la norme. Radiographie de la colonne cervicale face/profil/axial du 04.05.2019 : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous pré-vertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X) Radiographie de la colonne dorsale face/profil du 04.05.2019 : attitude scoliotique dextro-convexe. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. (Dr. X) Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire.Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, ASAT à 41 U/l (précédemment 213 U/l le 12.05), ALAT à 187 U/l (475 U/l), gamme-GT 152 U/l (220 U/l), thrombocytes à 328 G/l (252 G/l) et 13,8% de monocytes, élevés à 0,9 G/l ainsi qu'un TDR IgM EBV positif. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, bonne fonction rénale, sédiment urinaire propre Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, entièrement dans la norme. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des tests hépatiques. Antalgie par Buscopan et Dafalgan avec bonne amélioration de la symptomatologie. Contrôle clinico-biologique à 48h au secteur ambulatoire des urgences (laboratoire donné au patient) avec conseils d'annuler si amélioration de la symptomatologie. Antalgie et recommandation de consulter en cas de douleurs réfractaires au traitement, état fébrile, frissons Sédiment urinaire. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique ni de la fonction rénale. Pas d'atteinte des tests hépatiques, pas de trouble de la crase, pas de thrombocytopénie. Urines: présence d'une infection urinaire, pas de protéinurie. ECG: rythme sinusal sans anomalie notable. Retour à domicile après réassurance. Explications données à la patiente qu'il s'agit probablement d'une symptomatologie associée à sa grossesse. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques ni de la fonction rénale. BNP 658 ng/l. D-dimères négatifs pour l'âge. ECG: BAV 1er degré à 300 ms en péjoration depuis 2018 (260 ms) avec hémibloc antérieur gauche nouveau ATT • consilium cardiologique à demander avec éventuel holter ambulatoire Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques ni de la fonction rénale. BNP 658 ng/l. D-dimères négatifs pour l'âge. Gazométrie artérielle: discrète alcalose respiratoire. Radiographie de thorax: pas de franc foyer ni de surcharge. ECG: BAV 1er degré à 300 ms en péjoration depuis 2018 (260 ms) avec hémibloc antérieur gauche nouveau ATT • poursuite Avalox 400 mg 1x/j et corticoïdes pour 5 jours au total, prescrits par médecin traitant • ad Sérétide 250 mcg 1x/j • aérosols de Ventolin et Atrovent en réserve • physiothérapie respiratoire • hospitalisation en médecine interne Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques ni de la fonction rénale majeurs. ECG: rythme sinusal normocarde. CT Time is Brain: pas de saignement intracrânien, bonne perméabilité des axes pré-cérébraux, pas d'asymétrie aux cartes de perfusions. ATT • avis neurologique Dr. X: charge en Aspégic 500 mg iv, pas d'indication pour une thrombolyse ni thrombectomie, pas de transfert à l'Inselpital pour IRM cérébrale en urgence, IRM cérébrale le 15.05.2019 • avis neurologie Inselspital (Dr. X): pas d'indication pour un transfert en urgence pour IRM cérébrale en urgence • hospitalisation aux soins intensifs en lit stroke monitorisé avec protocole AVC Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pro-BNP 7227 ng/L. Troponines H0: 22 ng/L, H3: 25 ng/L. ECG: tachycardie supraventriculaire. Gazométrie artérielle. Radio thorax: redistribution vasculaire. Pister TSH. Manœuvre de Valsalva inversée. Adénosine 6 mg puis 12 mg avec ralentissement transitoire permettant d'objectiver un flutter sous-jacent. Beloc 17.5 mg iv. Sulfate de Mg 2 g IV. Beloc 50 mg per os 3X. Hydratation iv 250 NaCl 0.9%. Lasix iv 20 mg. Xarelto 15 mg per os. Avis cardiologique (Dr. X): introduction d'un traitement beta-bloqueur et anticoagulant. Prévoir une échocardiographie dès ralentissement du rythme et thermoablation dans un deuxième temps. ATT • Hospitalisation en médecine • Anticoagulation par Xarelto 20 mg 1x/24h • Beloc Zok 50 mg 1x/j • Lasix 20 mg iv 1x/jour pour réduire charge hydrique intra pulmonaire • Contrôle de volume mictionnel • Organiser ETT dès ralentissement du rythme Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, tests hépato pancréatiques dans la norme. Stix et sédiment urinaire: cf annexe. Urotube: cf annexe. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Urines: micro hématurie ainsi que leucocyturie. Attitude: antibiothérapie par Ciprofloxacine 500mg 2 x par jour pour 14 jours. Réévaluation clinique et biologique chez le médecin traitant à 48h. A noter PCR pour chlamydia et gonocoque négatif. Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Analyse urinaire complétée avec une infection urinaire. Urotube en cours (laboratoire HFR). Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 2x par jour pendant 7 jours. Suite de prise en charge chez le gynécologue traitant. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. ATT • Ad Konakion 10 mg • Sintrom en suspens, discuter relais par héparine iv continu • hospitalisation en médecine interne pour bilan d'investigation Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. ECG. Analyses urinaires: microhématurie, leucocyturie avec flore bactérienne. Uro-CT. Avis chirurgical et urologique (Dr. X par téléphone) ATT • hospitalisation en chirurgie • Ad Rocéphine 2 g iv 1x/j • Eliquis en suspens • à jeûn dès minuit • probable transfert le 11.05.2019 au Daler pour pose d'une sonde double J Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. ECG. Radiographie de thorax: pas de pneumothorax. Réassurance de patiente. Retour à domicile avec traitement symptomatique par Dafalgan et Irfen. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Examen clinique rassurant: pas de signe de péritonisme, soulagement de la patiente aux urgences sous Morphine. Attitude: • retour au domicile avec antalgie par Tramadol et Paracétamol • patiente sera convoquée par son médecin traitant pour la colonoscopie • poursuite de l'antibiothérapie prescrite par son médecin traitant (Ciprofloxacine: pas de QT long à l'ECG, 420 ms) Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire. Antalgie avec morphine (titrage). Avis chirurgical (Dr. X). US au niveau inguinal effectué aux urgences par Patricia Stengel. Attitude: • hospitalisation en chirurgie • opération prévue: exploration inguinale • doit rester à jeun strict jusqu'à l'opération Laboratoire: pas de troubles électrolytiques, pas de syndrome inflammatoire, troponine H0: 37 ng/l, H1: 35 ng/l, H3: 33 ng/l. ECG: RSR à 72/min, PR à 200 ms en V3-4, QRS fins, ST isoélectrique, ondes T pointues en V2-3, déjà présentes sur le comparatif de 2017. US abdominale aux urgences (Dr. X): pas d'anévrysme de l'aorte abdominale. Hospitalisation pour bilan cardiaque avec ETT, holter, pister investigations déjà entreprises par le médecin traitant. Laboratoire: pas d'hypercalcémie, rein sans particularité. Légère augmentation des paramètres hépatiques. CRP 12, Leucocytes 14.4 G/l. Au contrôle du jour, bonne évolution clinique des vertiges. PET-CT sur convocation avec résultats à interpréter par le service d'oncologie. Laboratoire. PCR multiplex selles. Hémocultures. Avis chirurgical, Dr. X. Hydratation Ringer lactate 1000 ml/3h. Hospitalisation avec maintien à jeûn, hydratation par Ringer lactate 1500/24h, glucose 5% 100/12h. Antibiothérapie par: • Flagyl 500 mg per os 3x/j du 25.04 au 01.05.2019 • Rocéphine 2 g iv du 25 au 29.04.2019 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 30.04 au 01.05.2019. Lodine en pause (réévaluer la reprise à distance). Laboratoire: phosphatase alcaline 106, gGT 47, ASAT/ALAT dans la norme, CRP 7, Leucocytes 11.3. Pas de perturbation des tests hépatiques ni de syndrome inflammatoire. Avis gynécologique: pas d'argument pour HELLP syndrome, examen obstétrique sans particularité.US abdominal le 16.05.2019: paroi de la vésicule biliaire à 3-4 mm (limite de la norme), lithiases connues, pas de signe d'obstruction, pas de lithiase dans l'infundibulum, pas de sludge, pas de signe radiologique pour cholécystite, pas de dilatations des voies biliaires intra-extra hépatiques ni du Wirsung. Consultation en chirurgie déjà planifiée. Laboratoire Radiographie cheville gauche CT cheville gauche: pas de collection visualisée Avis orthopédique (Dr. X) ad CT, hospitalisation en chirurgie, pas d'antibiothérapie pour le moment, à jeun pour le 23.07 Attitude: • hospitalisation • pas d'antibiothérapie pour le moment, attente intervention exploratrice le 23.05.2019 pour prélèvement • si septique -> allô orthopédiste pour prise en charge opératoire urgente Laboratoire. Radiographie de thorax : pas d'adénopathie. Avis rhumatologique (Dr. X): Mme. Y sera convoquée pour être vue en ambulatoire le 16.05.2019, dans l'attente, AINS, complément du bilan. • Mme. Y sera convoquée pour être vue en ambulatoire le 16.05.2019. • Ibuprofène 600 mg 3x/j en réserve + protection gastrique. • reconsulter en urgences en cas de signes de gravité. • à pister: facteur anti-nucléaire, anti CCP. • revoir avec médecin traitant si poursuite du traitement de maladie de Lyme. Laboratoire Radiographie du membre inférieur gauche du 17.05.2019 : diminution de la densité osseuse Avis orthopédique (Dr. X) Avis infectiologique (Dr. X, Dr. X) soit fenêtre antibiotique et biopsie chirurgicale avec adaptation de l'antibiotique selon le germe soit introduction cefuroxime 1.5g 3x/j de manière empirique Attitude: • hospitalisation en orthopédique, revoir la stratégie selon avis CDC (fenêtre antibiotique vs ttt empirique par cefuroxime) • stop Dalacyne, durée antibiothérapie à revoir avec infectiologue • IRM demandé • consilium angiologique demandé Laboratoire Radiographie du thorax CT thoracique le 16.05.2019 : pas d'embolie pulmonaire ni de signe de foyer infectieux Sédiment urinaire Cathéter artériel du 17.05 au 18.05.2019 Méropénem du 17.05 au 21.05.2019 Ciprofloxacine du 21.05 au 27.05.2019 Isolement du 17.05 au 21.05.2019 Laboratoire Radiographie du thorax Hémocultures : à pister Antigènes urinaires : à pister Culture d'expectoration : à pister Aux urgences : • NaCl 0.9% 1000ml i.v. • Ventolin/Atrovent 1x • Co-Amoxicilline 2.2 gr i.v. 3x/jour (reçu une dose aux urgences) Proposition de suspendre Meto Zerok. Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire Radiographie genou droit Radiographie rotule axiale Avis orthopédique (Dr. X) • Retour à domicile avec antalgie, repos et glace • Béquilles et Clexane prophylactique le temps des béquilles, puis mobilisation selon douleurs • Organisation d'une IRM en ambulatoire le 22.05.19 à 12h30, puis consultation au team genou pour suite de la prise en charge. Explications données à Mr. Y par le médecin. Laboratoire Radiographie pied droit face/profil Consilium angiologique (Dr. X) Consilium chirurgical (Dr. X) Co-Amoxicilline IV 1.2g IV 4x/j du 05.05.2019 au 07.05.2019 Co-Amoxicilline 1g 2x/j du 08.05.2019 au 14.05.2019 Attitude: • Poursuite antibiothérapie pour 10 jours au total • Contrôle en angiologie à 1 mois Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. ECG. RX thorax. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 2,2 g iv aux urgences, puis 1,2 g iv 3x/j du 19 au 21.04.2019 • Co-Amoxi 1 g per os 2x/j du 22 au 24.04.2019. Physiothérapie respiratoire. Test de déglutition en ambulatoire. Laboratoire. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Hémocultures. RX thorax. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi dose de charge 2,2 g iv aux urgences • Co-Amoxi 1 g per os du 03 au 08.05.2019. Laboratoire Recherche de sang dans les selles : positif (1x) 1 Culot érythrocytaire le 01.05.2019 1 Culot érythrocytaire le 02.05.2019 1 Culot érythrocytaire le 05.05.2019 Laboratoire. Résonium en ordre unique à 15 g aux urgences. Suivi biologique. Diabète type 2 insulino-requérant : • début d'une insulinothérapie prévue le 10.05.2019 par le médecin traitant (encore pas administrée en ambulatoire) • hyperglycémie à 18,4 mmol/l à l'entrée. Lantus 8 UI/jour, première dose le soir du 10.05.2019. Glycémies 4x/jour. Laboratoire. RX colonne dorso-lombaire. Hospitalisation pour antalgie. Poursuite du Fentanyl patch 50 mcg/h. Tramal 25 mg 4x/j puis en réserve. Avis Team Spine (Dr. X) : les douleurs pourraient être liées à la fracture L5 qui est encore active. Essayer un traitement avec Sirdalud, Irfen, Miacalcic spray nasal. IRM colonne dorsale du 08.05.2019 : nouveau tassement de D12. Avis Team Spine (Dr. X) du 08.05.2019 : proposition d'une cimentoplastie. Discuter avec Mme. Y si elle est d'accord, demander une évaluation anesthésie. Évaluation anesthésie pré-opératoire le 10.05.2019. Avis Team Spine du 14.05.2019 : transfert HFR Fribourg pour prise en charge chirurgicale le 15.05.2019. Laboratoire. RX colonne lombaire - bassin. CT scan colonne lombaire. Antalgie. Physiothérapie. Avis Dr. X, neurochirurgien : prise en charge chirurgicale à l'HFR Fribourg. Laboratoire. RX thorax. Laboratoire. RX thorax. Laboratoire. RX thorax. CT scan thoracique. Ponction pleurale. Culture liquide pleural. Oxygénothérapie. Avis Dr. X, oncologue : • PET-Scan le 07.05.2019 • consultation oncologique, HFR Fribourg, le 08.05.2019. Laboratoire RX thorax: fracture de côtes 5-6 postéro-latérale, suspicion de fracture de côte 8 latérale avec pneumothorax de 14 mm Sédiment urinaire ECG Avis chirurgie Dr. X : pas d'indication à un drainage, surveillance clinique, O2 au besoin, RX de contrôle à 6h. Hospitalisation pour antalgie et surveillance. Echographie ciblée (FAST) (Dr. X) : pas d'épanchement abdominal, glissement pleural à droite, pas d'épanchement pleural droite, pas de glissement pleural à gauche, petit épanchement pleural à gauche Aux urgences : dafalgan 1 g PO, novalgin 1 g iv, O2 aux lunettes max tolérable Attitude : • hospitalisation pour antalgie, faire une RX du thorax à 21 h Laboratoire. RX thorax. Expansion volémique. Suivi biologique. Laboratoire. RX thorax. Hémocultures. Stop antibiothérapie pour fenêtre thérapeutique. Laboratoire sanguin : cf. annexes. CRP 7mg/l, leucocytes 11.7G/l, FR normale. Sédiment urinaire : microhématurie. Cf. annexes. CT-scan abdominal natif : comparatif CT du 22.02.2013. Abdomen : le rein gauche présente un important œdème avec infiltration péri-rénale et dilatation de son pyélon jusqu'à 22 mm, des calices jusqu'à 9 mm. Liquide libre descendant le long du psoas. Le rein droit est de taille et de configuration normale, sans dilatation du système excréteur. Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas d'adénopathie, pas de liquide libre. Pas d'altération dans les tissus mous. Sur les coupes passant par l'étage thoracique : absence de lésion nodulaire suspecte. Pas d'épanchement pleural. Osseux : absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION : absence de néphrolithiases identifiable. Dilatation du pyélon gauche jusqu'à 22 mm et des calices jusqu'à 9 mm avec œdème du rein gauche et infiltration péri-rénale. Compléter par un uro-CT injecté pour exclure une autre cause obstructive de la voie urinaire gauche. Ultrason du système urogénital : le rein droit est de taille normale, de contours réguliers, bien différencié, sans dilatation des cavités excrétrices. On retrouve la dilatation des cavités excrétrices gauche avec un bassinet mesuré à 15 mm en antéropostérieur. Pas d'image de calcul rénal. Lame de liquide en péri-rénal. Pas d'image de calcul décelable à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale. Jet urinaire visible à droite. CONCLUSION : dilatation des cavités excrétrices à gauche avec un bassinet mesuré à 15 mm en antéro-postérieur. Pas de calcul décelable.Laboratoire Schellong positif Attitude: • bas de contention force 2 • conseil hygiène de vie (hydratation, manger salé, se lever lentement) • reconsulter si récidive de la symptomatologie. Laboratoire, sédiment urinaire ECG CT abdominal le 03.05.2019 : iléite terminale avec adénopathies en regard, pas d'abcès, pas de fistule Cultures selles le 03.05.2019 : négatives pour C. difficile, PCR Salmonella spp. nég, PCR Shigella spp. / EIEC nég, PCR Campylobacter spp. nég, PCR Shiga-toxines Avis Dr. X le 06.05.2019 Prednison 40 mg po le 06.05.2019 et Solumedrol 125 mg du 07.05 au 09.05.2019 Nexium majoré à 40 mg 2x/J le 03.05.2019 Antalgie Antibiothérapie empirique par Ciproxine et Flagyl du 03.05 au 05.05.2019 Laboratoire Sédiment urinaire Situation sociale pas claire, réseau médico-social appauvri Hospitalisation en gériatrie Laboratoire selon DPI. Hémocultures du 02.05.2019 : 2 paires négatives après 5 jours. Hémocultures du 03.05.2019 : 2 paires positives à 1 jour pour Klebsiella pneumoniae. RX thorax du 28.04.2019 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Niveau hydroaérique dans l'estomac avec une distension aérique de l'œsophage nouvellement apparue, aspécifique. Cadre osseux sans particularité. CT abdominal injecté du 29.04.2019 : suspicion d'infiltrations tumorales du pylore et du duodénum en discrète progression avec stagnation liquidienne spontanée du gastre et l'œsophage. Non opacification per-os du tractus digestif, hétérogénéité hyperdense du contenu gastrique et petites nappes de contraste dans la paroi en regard de l'artère gastroduodénale évoquant un saignement à bas bruit. Infiltrations tumorales connues de la queue du pancréas, du hile splénique, de la surrénale gauche ainsi que du mésentère et du rétropéritoine superposables. Embolisation de l'artère gastro-duodénale du 03.05.2019, Dr. X, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : opération sans complication. Le contrôle final montre l'absence de flux dans les vaisseaux pathologiques. Laboratoire Sérologies HIV/Lyme et hépatites effectuées par MT : négatives Hospitalisation pour suite d'investigations avec • avis neurologique et neuropsychologique • ad PL selon suspicion Laboratoire : signe de cytolyse et cholestase US abdominal (transmission orale) : hydrops vésiculaire, sludge, lithiases, épaississement des parois compatible avec une cholécystite. Pas de dilatation des voies intra-biliaires, voies extra difficilement visualisables. Avis chirurgie (Dr. X) Rocéphine 2g iv Métronidazole 500mg iv Att: • Hospitalisation en chirurgie • Laisser à jeun • Stop sintrom et ad héparine • Antibiothérapie • Dès que l'INR le permet, opération Laboratoire Soins de plaie à domicile sans mobilisation de PEG : trois fois par semaine Première mobilisation de la PEG le 08.05.2019 à 14h00. Le patient a été convoqué. Laboratoire Spot à pister Laboratoire Spot urinaire : à effectuer Laboratoire Spot urinaire à effectuer Laboratoire Spot urinaire à effectuer Laboratoire Hydratation NaCl 500ml 0.9% Adaptation des médicaments Laboratoire Status urinaire Laboratoire. Stimulation à hydratation per os. Suivi biologique auprès du médecin traitant. Laboratoire. Stimulation à l'hydratation per os. Mise en suspens du traitement néphrotoxique (Irfen, Coversum, Torem, Metformin). Suivi biologique. Laboratoire, stix : absence de signe de gravité. Uro CT (Dr. X, rapport oral) : pas de lithiase rénale. Contrôle clinique secteur ambulatoire des urgences le 26.05.2019. US abdominal demandé (hernie ?). Reconsulter en cas de péjoration clinique ou apparition de signes de gravité. Laboratoire Stix et sédiment TG urinaire : négatif Rocéphine 2g iv US abdominal (transmission orale) : pas d'appendicite visible, pas de liquide libre, pas de cholécystite CT abdominal (transmission orale) : appendicite rétrocaecale de 12mm, doute sur perforation couverte, légère quantité de liquide libre dans le douglas Avis chirurgie (Dr. X) Att: • Prise en charge au bloc opératoire Laboratoire Stix et sédiment urinaire Rocéphine 2g iv Flagyl 500mg iv CT abdominal (transmission orale) : appendicite qui plonge dans le petit bassin, large infiltration des parties molles avec iléite terminale et sigmoïdite de contiguïté. Pas de signe de perforation Avis chirurgie (Dr. X) Att : • Hospitalisation en chirurgie • Prise en charge au bloc opératoire Laboratoire Stix et sédiment urinaire US : refusé par les radiologues CT abdominal (transmission orale) : appendice épaissi sans air à l'intérieur, caecum épaissi (masse ?) Avis chirurgical (Dr. X) Att : • Hospitalisation en chirurgie pour opération dès que possible • A jeun à partir de minuit • Hydratation par 1000 ml/24h • Antibiothérapie par Ciprofloxacin et Metronidazol IV Laboratoire Stix et sédiment Urotube Rocéphine 2g iv Att : • Hospitalisation en chirurgie • A jeun jusqu'à nouvel ordre • US demain • Pister urotube Laboratoire Stix/sédiment CT-Scan abdominal : Stérilet avec aspect épaissi des parois utérines et de multiples lésions hypodenses des parois utérines et aspect hétérogène de l'annexe gauche, aspécifique mais suspect d'une PID. Lésion polypoïde des parois du côlon sigmoïde dans sa portion moyenne à confronter à une colonoscopie (DD : polype ?). Avis gynécologique : • Hospitalisation en gynécologie • Frottis vaginal avec chlamydia/gonocoque 24.05.2019 : en cours • Uricult 24.05.2019 : en cours Laboratoire. Sucrage sucrage 100 ml G20% dans l'ambulance. 4 ampoules de G40% (16 g) dans 100 ml de NaCl aux urgences (18h). G5% 1000 ml vitesse 48 ml/h aux urgences. Suivi des glycémies. Laboratoire. Suivi biologique. Laboratoire • syndrome inflammatoire : leucocytes 17.9G/l, CRP < 5 • tests hépatiques : élévation isolée de la bilirubine (probable syndrome de Gilbert) Ceftriaxone 2gr IV le 25.05.2019 à 18h30 Métronidazole 500mg IV le 25.05.2019 à 18h30 Avis chirurgical (Dr. X) : APP cliniquement claire, pas besoin d'US, prise au bloc ce soir. Hospitalisation à jeun Laboratoire : syndrome inflammatoire avec leucocytose à 22.2 G/L avec déviation gauche et CRP à 58 mg/L Radiographie de thorax Gazométrie artérielle Antigènes urinaires (pneumocoque et légionelle) : négatifs Antibiothérapie (Azithromycine) 1 cpr/j du 12 au 13.05.19 inclus Antibiothérapie dose unique iv le 14.05.2018 chez médecin traitant Antibiothérapie par co-amoxicilline du 14.05.2019 au 21.05.2019 Klacid du 15.05.2019 au 17.05.2019 Rendez-vous de contrôle le 22.05.2019 à 09h00 chez Dr. X (médecin traitant) Laboratoire : syndrome inflammatoire avec leucocytose à 22.2G/L avec déviation gauche et CRP à 58 mg/L RX thorax Gazométrie artérielle Antibiothérapie (azithromycine ?) 1cpr/j du 12 au 13.05.19 inclus Antibiothérapie dose unique iv le 14.05.2018 chez médecin traitant Antibiothérapie par co-amoxicilline 2.2g et Klacid 500mg débuté aux urgences le 15.05.2019 Attitude : • hospitalisation pour poursuite antibiothérapie et oxygénothérapie • contacter médecin traitant en heure ouvrable pour historique antibiothérapie reçue • pister antigènes urinaires et hémocultures du 14.05.19 Laboratoire, syndrome inflammatoire avec NT PROBNP à 2000Gazométrie artérielle, le 31.05.2019 Radiographie du Thorax, le 31.05.2019 ECG, le 31.05.2019: BAV 1 avec BBD déjà connu Ag pneumocoque et Legionelle Culture de crachat Fébrifuge Aérosols Ventolin + Atrovent Antibiothérapie par Ceftriaxone et Clarithromycine Hospitalisation Laboratoire: syndrome inflammatoire bilan élargi à pister CT thoraco-abdominale: adénomégalies pathologiques partout en tous les territoires, hépatomégalie et splénomégalie Avis hématologue (Dr. X): hospitalisation, PET scan urgent, organiser biopsie ganglionnaire, labo VIH négatif, Hépatites négatives Adénovirus, CMV, EBV, Toxoplasmose en attente PET-CT le 20.05.2019 à 12h30 Exérèse ganglionnaire à convenir Avis Chirurgical (Dr. X): adénopathies cervicales les plus facilement ponctionnables Rendez-vous à 08h00 en policlinique d'ORL le 16.05.2019 pour ultrason Laboratoire. Tavegyl 2 mg iv aux urgences. Avis (Dr. X), chirurgien de garde: • Rocéphine 2 g iv et Flagyl 500 mg en dose unique aux urgences. • US abdominal. • Stop antibiothérapie. • Mise en pause des traitements hépatotoxiques. • Suivi biologique. Laboratoire. Temesta 1 mg en réserve. Bilan cardiologique en ambulatoire. Bilan pneumologique en ambulatoire (suspicion de SAOS). Laboratoire Tentative de joindre le psychiatre traitant, sans résultat (Dr. X). Att: Evaluation selon psychiatre traitant et de liaison si transfert à Marsens une fois que le syndrome inflammatoire est investigué. Laboratoire Test de Schellong du 11.04.2019: positif Bandage des membres inférieurs Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 12.04.2019 au 20.04.2019 avec: • Physiothérapie • Ergothérapie • Nutrition • Tests de la cognition: refusés par le patient Laboratoire. Test rapide EBV. Dépistage HIV. Hémocultures. CT scan thoraco-abdominal programmé pour le jeudi 02.05.2019 à 10 heures, patient à jeun Laboratoire: tests hépatiques alignés, pas de syndrome inflammatoire. Urines (avec screening toxicologique): positif pour benzodiazépines, cannabis, amphétamines en cours à pister. Avis psychiatrique (Dr. X): hospitalisation sous PAFA à Marsens (unité D/A). Transfert à Marsens sous PAFA. Laboratoire: tests hépatiques et lipase alignés, absence de syndrome inflammatoire. Stix et sédiment sans anomalie. ECG: RSR normocarde, absence de signes d'ischémie. Laboratoire: tests hépatiques sans particularité, CRP < 5 mg/l, Leucocytes à 8.9 G/l. Stix urinaire: sans anomalie. Sédiment urinaire: présence des Cyl. granuleux, pas d'autre anomalie. CT-scanner de l'abdomen injecté du 28.05.2019: absence de comparatif CT. Examen réalisé après injection IV de 80cc de Ioméron 400. Abdomen: Coprostase du côlon ascendant, transverse et d'une partie du descendant avec une diverticulose sigmoïdienne, calme. Appendice libre et aérique sans infiltration notable. Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Hypodensité mittimétrique dans le segment II du foie, trop petite pour être caractérisée. Le tronc porte et veines sus-hépatiques sont perméables. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. Pas de dilatation de la vésicule biliaire ou d'épaississement notable de sa paroi. Aspect légèrement épaissi du fond de la vésicule biliaire. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Les reins sont de taille et de configuration normale, sans dilatation du système excréteur. Petite lésion kystique simple de type Bosniak 1 mesurant 9 mm à la partie moyenne du rein gauche et 2ème lésion de 2 mm à la partie inférieure de ce même rein devant également correspondre à un petit kyste simple. Deux calculs caliciels du côté gauche mesurant 3 et 5 mm respectivement. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas d'adénopathie, pas de liquide libre intra-péritonéal. Pas d'anomalie de la veine cave inférieure. Discrète athéromatose aorto-bi-iliaque. Les structures vasculaires pelviennes sont sans particularité. Pas d'altération dans les tissus mous. Herniation de Bochdalek à contenu graisseux ddc. Sur les coupes passant par l'étage thoracique: Absence de lésion nodulaire suspecte. Absence d'épanchement pleural. Osseux: Absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION: appendice sans particularité. Dolichocolon avec coprostase du cadre colique. Épaississement du fond de la vésicule biliaire sans dilatation et sans cholélithiase radio-opaque pouvant entrer dans le cadre d'une adénomyomatose et pour laquelle nous recommandons un complément par échographie. (Dr. X) Laboratoire: TH0 à 5, TH1 à 6 ECG D-dimère <190 Radiographie thorax: cardiomégalie, pas de foyer visualisé Aux urgences, les douleurs cèdent spontanément Attitude: • Réévaluation de la TA chez le médecin traitant lundi 13.05.19 +/- introduction d'un traitement anti-hypertenseur • Proposition d'organiser en ambulatoire une ETT au vu d'une cardiomégalie radiologique et d'une potentielle cardiopathie hypertensive sous-jacente. Explications données au patient par le médecin. Laboratoire. Transfusion d'un culot érythrocytaire le 15.04.2019. Suivi chez le Dr. X le 24.04.2019. Suivi biologique chez le médecin traitant 1x/semaine. Laboratoire: trop H0 14 ng/l, H1 13 ng/l, H3 11 ng/l Gazométrie ECG Radiographie du thorax Aspirine 500 mg Plavix 600 mg Avis cardiologique (Dr. X): hospitalisation en unité monitorée et réalisation de coronarographie le 28.05 Laboratoire: Troponine H0: 19, H1: 19 ECG, le 08.05.2019: FA nouvelle- Flutter Avis Cardiologie (Dr. X): • Probable décompensation cardiaque sur FA et angor stable • Diurétiques i.v. pour alléger dyspnée • Echocoeur transthoracique à prévoir pour les prochains jours • Coronarographie à discuter Furosemide 20 mg IV Bilan diurèse: 1250 ml Morphine pour dyspnée Hospitalisation en médecine interne Laboratoire: Troponine H0: 21, H1: 21 H3:____ ECG: BAV 1 avec tachycardie sinusale Gazométrie artérielle 2 paires d'hémocultures Sédiment urinaire Antigène urinaire pneumocoque et Legionelle, le 30.05.2019 Avis Soins Intensifs (Dr. X): Avis Hématologie (Dr. X): Antibiothérapie par Levofloxacine 750 mg IV Furosemide 40 mg IV TNT IV 0.5 mg/h IV continu pendant 30 minutes Digoxine 0.5mg IV VNI: 10 PEEP, 6 Aide inspiratoire, 60% FIO2 Laboratoire: Troponine sans cinétique ECG: passage en bradycardie en raison d'extrasystole ventriculaire, BAV 1er lorsque le patient est normocarde Radiographie du Thorax, le 14.05.2019 Avis Soins intensifs (Dr. X) Deponit Patch 5mg, le 14.05.2019 à 21h Hospitalisation aux SIC: • Surveillance rythmique Laboratoire. Troponines: • H0: 49 ng/l • H1: 80 ng/l • H3: 119 ng/l. ECG du 21.05.2019: rythme sinusal régulier à 80/min, PR à 148 ms, QRS fins avec un axe à -15°, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, ondes T négatives de V4 à V6, QTc à 451 ms. RX thorax F/P du 21.05.2019: aorte déroulée et calcifiée. Status post-cerclages de sternotomie. Épaississement de la trame bronchovasculaire au niveau des 2 bases avec syndrome interstitiel radiculo-micronodulaire et multiples lignes de Kerley. Pas d'épanchement pleural visible. Laboratoire • Troponines H0: 7, H1: 7 • Pas de syndrome inflammatoire ECG à l'entrée: FA rapide / 4h 30 et 6h 30: rythme sinusal régulier Metoprolol IV 7.5 mg, titration par pallier de 2.5 mg Magnesium 2g IV Hydratation IV Attitude: Pas d'anticoagulation Metoprolol 25 mg 1/j Holter en ambulatoire (le patient sera convoqué) Contrôle déjà prévu chez le médecin traitant mi-juin. Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire: Troponines H0 20 ng/l, H1 21 ng/l, H3 21 ng/l ECG: ondes T négatives de V3 à V6 Echocardiographie (Dr. X): bonne fonction globale, légère insuffisance tricuspidienne Laboratoire: troponines H0 8 ng/l, H1 8 ng/l (exclusion d'un syndrome coronarien aigu) Prévoir un test d'effort en ambulatoire au vu des facteurs de risque CV du patient Laboratoire Urine: leucocyturie isolée Cultures de selles + Clostridium: négatives Laboratoire Urine: propre CT abdominal le 05.05.2019: appendicite perforée Antibiothérapie • Ceftriaxone 2gr IV le 05.05.2019 à 17h45 • Metronidazol 500mg le 05.05.2019 à 17h45 Antalgie Hospitalisation en chirurgie pour prise au bloc opératoire par le Dr. X Laboratoire. Urine. ECG. 1ère évaluation par psychiatre le 20.05.19 (Dr. X / Dr. X): suspicion d'une psychose d'origine organique sur intoxication aux amphétamines (1/2 vie de 15h). Les hallucinations auditives et visuelles du patient font plus penser à une cause organique. Il faudrait faire une surveillance de 24h aux urgences puis évaluation psychiatrique demain. 2ème évaluation par psychiatre le 21.05.19 (Dr. X / Dr. X): persistance des idées délirantes dans le cadre d'un probable épisode psychotique aigu, favorisé par la prise de substance, chez un patient avec une possible maladie psychiatrique sous-jacente Ad hospitalisation à Marsens sous PAFA (mère du patient informée par téléphone). Laboratoire Urines CT-Scan thoraco-abdominal non injecté: épaississement des parois bronchiques compatible avec une insuffisance cardiaque. Fine lames d'épanchement pleural bilatéral. Au niveau abdominal, paroi vésicale épaissie compatible avec une cystite. Infiltration de la paroi vésicale et dilatation pyélo-calicielle à G comparable au CT abdominal de 02.2019. Rocéphine 2gr i.v. aux urgences Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire Urines ECG Avis neurologique (Dr. X): • Keppra 1000 en 1h • EEG effectué aux urgences: pas d'activité épileptique visualisée, signes d'encéphalopathie • Surveillance status neurologique aux 4h CT Time is Brain: Absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique récent. Bonne perméabilité des vaisseaux précérébraux, sans sténose significative. Absence d'occlusion vasculaire intracrânienne. Sur les cartes de perfusion, on note une augmentation du flux et du volume en région pariéto-temporale droite pouvant faire évoquer un état post-ictal. Fine prise de contraste autour de la moelle allongée et du cordon médullaire à hauteur de la partie proximale de la colonne cervicale, probablement d'origine vasculaire (dd: tumoral? inflammatoire?) Avis oncologie CHUV: • IRM cérébral à effectuer rapidement • PL +/- avis infectiologique • IRM du 17.04.2019: sur PACS • Cytologie de PL du 17.04.2019: cellules tumorales et lymphocytes inflammatoires • Surveillance neurologique aux 4h • Prise de contraste et carcinomatose connue depuis plusieurs mois: réaction inflammatoire ou progression tumorale? DD ouvert --> pas de certitude de DD définitif • Pas de contre-indication à corticothérapie / antibiothérapie • Dr. X : 079 556 75 17 • Oncologie de garde: 079 556 22 34 Avis infectiologie (Dr. X): • Valtrex 500mg 2x/jour à continuer • Rocéphine 2gr i.v. en prophylaxie de Lyme • Clamoxyl 2000mg i.v. aux 4h en prophylaxie de Listeria • Pas d'argument franc pour une origine infectieuse mais prophylaxie avant exclusion formelle • Résultats de PL compatibles avec une carcinomatose méningée PL effectuée aux urgences (Dr. X / Dr. X): • pression d'ouverture à 27, eau de roche • PCR Lyme et bacterio classique + Listeria à pister • Cytologie à pister Hospitalisation en médecine interne avec avis neurologique formel et infectiologique dès demain, ainsi qu'appel au CHUV à la Dr. X pour discussion de suite de prise en charge. Attitude discutée avec mari: maximaliste. Laboratoire Urines ECG Radiothorax Oedemex 40mg au Home Lasix 40mg i.v. aux urgences Patch Deponit 5mg Avis cardiologique: • 3x/40mg i.v. lasix par jour • Echocoeur à réévaluer dès demain • Anticoagulation à discuter CHADsVASC2: 5 points HAS-BLED: 3 points Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire Urines FAST US: pas d'épanchement péricardique, pas d'épanchement pleural, pas de liquide libre abdominal CT Total body: Hématome du scalp frontal droit. Fractures des condyles occipitaux et des apophyses transverses de C1. Dissection du segment V4 de l'artère vertébrale droite. Calcifications coronariennes tri-tronculaires. IRM cervicale: fracture du plateau supérieur de C7 et T1 sans perte de hauteur significative. Lame d'hématome avec épaisseur de 2mm en regard de la face antérieure du ligament longitudinal postérieur au niveau C2-C3. Hématome prévertébral d'épaisseur de 14mm au niveau C2 à C5. Pas de lésion ligamentaire, pas de lésion de la moelle. Pose de cathéter artériel Sonde vésicale Évaluation anesthésique Aux urgences: • Fentanyl 70 mcg titré par palier de 10 mcg • Hydratation par Ringer Lactate • Paracétamol et Novalgine Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X): • Aspirine et Héparine à introduire au plus vite: si anticoagulation repoussée, débuter au moins antiagrégation • Contrôle à la consultation de chirurgie vasculaire chez Dr. X à prévoir dans une semaine • Tension cible à max 160 de systole Avis neurochirurgical / orthopédique (Dr. X / Dr. X): • Minerve pour 24h et lit strict • Surveillance neurologique pour 12h • Ad anticoagulation dès demain, antiagrégation dès ce soir Surveillance aux soins intensifs Laboratoire Urines Gazométrie Radiographie du thorax Aux urgences: • Co-Amoxiciline 2.2 gr i.v. • Traitement complémentaire par Erythromycine à évaluer Laboratoire Urines Sang occulte dans les selles: positif Prise en charge gériatrique avec physiothérapie et ergothérapie prévue à Meyriez Surveillance clinique et suivi par laboratoire quotidien Discuter suivi gériatrique après guérison du problème 1 Laboratoire Urines Sang occulte dans les selles: positif Prise en charge gériatrique avec physiothérapie et ergothérapie prévue à Meyriez Surveillance clinique et suivi par laboratoire quotidien Discuter suivi gériatrique après guérison du problème 1 Laboratoire. Urines. Sérologies hépatites B et C. RX thorax. CT scan thoracique le 26.04.2019. Avis oncologique, Dr. X. Biopsie du foie programmée pour le 03.05.2019. Laboratoire Urines US abdominal: taille de l'appendice agrandie à plus de 10mm, épaississement de la paroi à 3mm, liquide libre du côté droit. • Rocéphine 2gr • Flagyl 500mg Appendicectomie laparoscopique le 11.05.2019 Laboratoire Urines ECG US abdominal: pas de globe urinaire Suivi à domicile selon souhait de l'entourage (mari, fils). Selon l'hétéro-anamnèse, patiente comme d'habitude aux URG, pas de trait confusionnel actuel. Laboratoire Urines ECG US abdominal: pas de globe urinaire Suivi à domicile selon souhaits de l'entourage (mari, fils). Selon l'hétéro-anamnèse, patiente comme d'habitude aux URG, pas de traits confusionnels actuels. Laboratoire, urines Uro-CT Transfert à l'hôpital Daler le 11.05.2019 pour pose de double J +/- urétéroscopie Urotube : négatif. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque : négative. Hémocultures : à pister. US pleural 28.04.2019 : épanchement pleural gauche jusqu'à mi champ de 3 cm au maximum. RX thorax du 28.04.2019 : par rapport à la dernière radiographie du 06.08.2014, apparition d'un épanchement pleural basal gauche avec une condensation parenchymateuse basale gauche. Dans le DD, il pourrait s'agir d'un épanchement pleural d'origine cardiaque avec atélectasie passive vs d'une infection pulmonaire avec épanchement para-pneumonique. Une tumeur sous-jacente ne peut pas être exclue. Pas de foyer pulmonaire ni d'épanchement pleural à droite. CT scan thoracique du 30.04.2019 : volumineux épanchement pleural gauche en partie cloisonné d'une quantité estimée à 1 litre. Analyse limitée du parenchyme pulmonaire en raison d'une atélectasie/condensation lobaire inférieure. Suspicion de collections abcédées de 4 cm basales gauches versus composante scissurale. RX thorax (2 séries de clichés) du 01.05.2019 : • 1ère série : on retrouve l'hémithorax pulmonaire gauche blanc en rapport avec un épanchement pleural résiduel. Épaississement de la trame broncho-vasculaire à droite. Pas de signe de complication à type de pneumothorax. • 2ème série : hémithorax pulmonaire gauche blanc en rapport avec un épanchement pleural. Aorte déroulée visible au niveau de son bouton aortique. Calcifications du bouton aortique. Épaississement de la trame broncho-vasculaire à droite. CT scan thoracique natif du 01.05.2019 : comparatif du 30.04.2019. Persistance malgré la ponction pleurale d'un volumineux épanchement pleural gauche remontant jusqu'à l'apex pulmonaire, en partie cloisonné. Suspicion d'abcès versus tumeur nécrotique versus liquide cloisonné en base gauche. CT scan thoracique injecté du 02.05.2019 : comparatif avec CT scan du 01.05.2019. Par rapport au comparatif de la veille, on constate un status après mise en place d'un drain pleural gauche avec extrémité en position postérieure basale, mais avec peu de diminution du volumineux épanchement pleural cloisonné du même côté, associé à une petite atélectasie passive. On visualise également des composantes antérieures et para-médiastinales de l'épanchement pleural qui ne sont pas drainées. Petites lésions en bande postéro-basales droites correspondant à des troubles ventilatoires. Le reste du status est superposable au précédent examen. Laboratoire. Urotube. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 04 au 07.05.2019 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 08 au 10.05.2019. Laboratoire. Urotube du 13.04.2019 (ambulatoire) : E. Coli multisensible Hémocultures. RX thorax. US des voies urinaires. Hydratation 1000 ml/24 h. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 13 au 17.04.2019 • Ciprofloxacine 500 mg per os 2x/j du 18 au 19.04.2019. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 01 au 04.05.2019. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires Légionelle et pneumocoque. RX thorax. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 01 au 03.05.2019 • Co-Amoxi per os du 04 au 07.05.2019. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. US rénal. CT scan thoracique. Antalgie par AINS et paracétamol. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv du 22 au 24.04.2019. Consultation gynécologique, Dr. X. Xylocaïne gel topique. Consultation en rhumatologie le 30.04.2019. Laboratoire. Urotube négatif. Hémocultures à pister. RX thorax. US pleural. CT scan thoracique. Ponction pleurale et drain thoracique le 01.05.2019 : 1.5 l d'exsudat via la ponction puis plus de 360 ml via le drain. Analyse liquide pleurale : 3 + leuco, 1 + débris cellulaire, Ag pneumocoque négatif. Oxygénothérapie. Antibiothérapie par co-amoxicilline 2,2 g iv dès le 29.04.2019. Avis chirurgical, Dr. X. Avis chirurgie-thoracique, Dr. X : indication opératoire retenue, transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg pour surveillance et bilan pré-opératoire. Laboratoire. Urotube réalisé chez le médecin traitant : E. coli, E. faecalis, Staph. epidermidis. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 15 au 17.04.2019 • Co-Amoxi 1 g per 2x/j du 19 au 28.04.2019. Laboratoire US abdo (transmission orale) : appendicite 15 mm, infiltration graisse au pourtour, hépatomégalie stéatosique. Avis chirurgie (Dr. X). Rocéphine 2 g iv Flagyl 500 mg iv Att : • Opération • Hospitalisation chirurgie Laboratoire US abdomen Essai de Nexium 40 mg 2x/j - pas d'effet sur la clinique Essai de Lyrica sans soulagement Laboratoire. US abdominal à effectuer post-coronarographie. Laboratoire. US abdominal : Dr. X : absence d'atteinte rénale bilatérale, ventre sans particularité, vessie sans particularité. Attitude : Antalgie. Contrôle clinique dans 48 h au secteur ambulatoire des urgences. Consignes de reconsulter en cas de péjoration. Laboratoire. US testicules. CT scan abdomino-pelvien. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 2,2 g iv du 30.04 au 01.05.2019 • Tazobac 4,5 g 3x/j et Clindamycine 600 mg 3x/j du 01 au 03.05.2019 • co-amoxicilline 2,2 g iv 3x/j du 04 au 07.05.2019 • co-amoxicilline 625 mg per os 3x/j du 08 au 14.05.2019. Suivi ambulatoire chez le Dr. X. Laboratoire : vide annexes ECG (30.04.19) : rythme sinusal régulier à 100 bpm, déviation axiale gauche, pas de trouble de la conduction, pas de trouble de la repolarisation, pas de signe ischémique. CT cérébro-thoraco-abdominal (29.04.19) : Examen mettant en évidence une maladie tumorale multi-métastatique, la lésion tumorale primaire étant vraisemblablement localisée dans le parenchyme pulmonaire en infra-hilaire à droite. Multiples adénopathies médiastinales et hilaires droites. Épanchement pleural droit. Embolies pulmonaires sous-segmentaires du côté gauche. Métastases cérébrales, hépatiques multiples dans les deux lobes, deux métastases probables dans le rein droit et multiples métastases osseuses. À noter une métastase du corps vertébral de D3 avec fracture tassement pathologique et bombement postérieur tumoral au sein du canal, en région para-médiane droite. Laboratoire : VIH, syphilis, Lyme négatifs Attitude : • Prednisone 70 mg/jour puis schéma dégressif, + Valacyclovir 1000 mg 3x/jour pendant 7 jours • contrôle à 5 jours du début au secteur ambulatoire des urgences si pas d'amélioration/péjoration de la paralysie, ad ENMG • reconsulter si apparition de signe de gravité dans l'intervalle. Laboratoire (VS, ferritine, sérologies CMV, électrophorèse des protéines sériques, FAN) ECG Gazométrie Hémocultures ETT le 03.05.2019 ETT le 06.05.2019 Brufen 400 mg 3x/jour du 03.05 au 17.05.2019 Colchicine 0,5 mg 2x/jour pendant 3 mois Avis infectiologie (Dr. X) Avis cardiologie (Dr. X/Dr. X), ETT de contrôle le 06.06.2019 à 16 h 00 chez le Dr. X. Laboratoire. Xarelto en pause du 10 au 12.05.2019. Pantozol 40 mg. Traitement des hémorroïdes. Transfusion de 2 culots érythrocytaires durant le séjour. Contrôle biologique à une semaine. Laboratoire y compris la ponction lombaire : cf annexes CT cérébral natif du 07.05.2019 : Examen cérébral dans les limites de la norme pour l'âge de Mme. Y sans signe d'hypertension intracrânienne ou d'engagement en particulier. IRM cérébral du 09.05.2019 : Pas d'argument sur cet examen en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Les quelques plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques et sont à intégrer dans le contexte clinique de Mme. Y. Sans pouvoir l'exclure, ces lésions n'ont pas les caractéristiques typiques d'une SEP. À noter que l'examen n'a pas été effectué pour visualiser la névrite optique. Ophthalmologie Dr. X : RAPD, œdème papillaire du côté droit d'origine indéterminée (DD SEP, phénomène para-infectieux (maladie des griffes du chat). Status : œil droit à 30 % contre 100 % œil gauche, œdème de la papille du nerf optique avec une petite hémorragie horizontale du côté nasal. Pas de signe de vasculite ou autre anomalie, macula et vaisseaux rétiniens normaux.Avis neurologique (Dr. X et Dr. X) : Cette patiente présente une névrite optique. Il n'y a pas de critères pour poser un diagnostic de maladie démyélinisante (sclérose en plaques), sur la base du bilan (PL, des sérologies et une IRM cérébrale). La pression d'ouverture de la PL étant dans la norme, le diagnostic de pseudo-tumeur cérébrale est improbable. L'IRM cérébrale montre quelques plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche. L'évolution vers une SEP reste possible, pour cela nous vous proposons d'effectuer une IRM cérébrale de contrôle à 1 an. De plus, un contrôle ophtalmologique est à prévoir. Nous laissons le soin au médecin traitant d'adresser la patiente au Professeur X si besoin d'ultérieure avis neurologique. Le bilan biologique peut être complété par le dosage des vitamines B1, B12, folate. Laboratoire 03.04.19 : Hb 130 g/l, leucocytes 6,7 G/l, thrombocytes 165 G/l. Groupe sanguin O+ ; RAI négatif le 01.05.19. Sérologies du 30.05.2015 : Toxo immune, rubéole immune, varicelle immune. Du 11.07.2016 : CMV immune, VDRL négatif, TPHA négatif. Du 24.10.2018 : HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif. Particularités : dépistage syphilis : anticorps négatifs. Boostrix sera effectué. Laboratoire 06.05.2019 chez le médecin traitant : VS élevée à 76, ferritine et ac. urique discrètement élevés, urines sans particularité. • FR, anti-CCP, FAN, anti-ENA dans la norme. Radiographie du rachis (cliché du 07.05.2019 chez le médecin traitant) : remaniements dégénératifs importants, suspicion d'antélisthésis, suspicion de discopathie sévère au vu de l'écrasement des murs postérieurs de L3 à L5. Majoration de l'antalgie avec morphiniques. Organisation d'une IRM lombaire dans les meilleurs délais. Contrôle au secteur ambulatoire des urgences avec résultats de l'IRM, discuter avec les rhumatologues de la prise en charge selon les résultats. Laboratoire 06.05.2019 : Na 139 mmol/L, K 4,2 mmol/L, créatinine 72 µmol/L, CRP < 5 mg/L, Hb 124 g/L, Lc 3,5 G/L (neutrophiles 1,53 G/l), crase sans particularité. US endovaginal 06.05.2019 : utérus aVF, DIU à 3,6 mm du fond, kyste anéchogène ovarien droit à paroi fine de 61 x 45 mm avec vascularisation présente, ovaire gauche sp, lame de liquide libre. Prélèvement vaginal 06.05.2019 : Candida Albicans. Laboratoire 08.05.2019 : CRP < 5 mg/l, leucocytes 8,0 G/l. Laboratoire 08.05.2019, HFR X : Décision de limitation thérapeutique chez un patient non abstinent et non compliant. Transfert en soins palliatifs à l'HFR X. Laboratoire 10.05.2019 : vitamine B12 et acide folique dans les normes, haptoglobine dans les normes. Laboratoire 13.05.2019 : TSH 1,640 mU/l, index de production réticulocytaire 0,7 %. Laboratoire 10.05.2019 : CRP 8 mg/l, leucocytes 12,5 G/l. Sonographie du 13.05.2019 : absence de dilatation pyélocalicielle. Présence de plusieurs diverticules de la vessie, principalement à gauche, compatible avec une vessie de lutte sur prostate fortement agrandie. Résidu post-mictionnel de 220 ml avec une prostate mesurée à environ 120 ml. Antibiothérapie empirique par Ceftriaxone (Rocéphine) 2 g IV du 10.05.19 au 12.05.2019. Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o du 12.05.2019 au 18.05.2019. Laboratoire 12.05.19 : hémoglobine 140 g/l, leucocytes 8,2 G/l, thrombocytes 318 G/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 12.11.2018. Frottis ano-vaginal : streptocoques du groupe B négatif le 14.05.2019. Sérologies 12.11.19 : toxoplasmose non-immune, rubéole immune, TPHA négatif, HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif, varicelle immune. Laboratoire 13.05.2019 : 25 OH vitamine D2-3 à 26 nmol/l. Substitution per os débutée le 14.05.2019. Laboratoire 13.05.2019 : CRP 17, leucocytose 10 900, tests hépato-pancréatiques dans la norme. Laboratoire (explications y relatives données au patient) 15.05.2019 : formule sanguine normale, CRP 10. Traitement antalgique Dafalgan + Tramadol au besoin comme prescrit le 13.05.2019. Pantozol 40 mg. Patient averti de reconsulter en urgence si état fébrile ou péjoration importante des douleurs. Laboratoire 14.05.2019 : BNP 5900 ng/l. ETT le 16.05.2019. Lasix 40 mg iv 2 x/j du 15.05 au 16.05.2019. Torasémide 40 mg du 17.05 au 19.05.2019 puis 50 mg dès le 20.05.2019. Oxygénothérapie. Laboratoire 18.03.2019 : CRP 89 mg/L, leucocytes 4 G/L. Rx main/poignet G 18.03.2019 : tuméfaction des parties molles, notamment sur le versant ulnaire de la main. US articulaire du 19.03.2019, Dr. X : synovite grade 1 du poignet G, lame de liquide au niveau du premier compartiment des tendons (long abducteur et extenseur du pouce). Rx main/poignet G 20.03.2019 : interlignes articulaires réguliers, importantes calcifications vasculaires. Rx bassin 20.03.2019 : examen réalisé en position couchée. Coxarthrose bilatérale avec pincements articulaires, sclérose sous-chondrale, débords ostéophytaires et géodes. Le reste de la structure osseuse se présente normalement. Pour le reste, coprostase colique ascendante. Importantes calcifications vasculaires. Rx genou D et G 20.03.2019 : interlignes articulaires réguliers, d'épaisseur conservée. Pas d'altération de la structure osseuse. Importantes calcifications vasculaires. Pas d'argument pour une chondrocalcinose. CT-scanner avant-bras G injecté 20.03.19 : volumineux abcès communicants entre eux situés dans la musculature des extenseurs de la main et du poignet débutant à mi avant-bras se prolongeant sur une distance de 19 cm au total, avec atteinte de la musculature du thénar et au contact du tendon de l'extenseur du pouce. US de l'avant-bras 01.04.2019 : collection sur le versant radial de la cicatrice pouvant correspondre à un hématome ou un sérome, une origine infectieuse ne peut pas être formellement exclue. Collection le long de la cicatrice avec extension le long de l'extenseur radial du carpe (court et long) pouvant rentrer dans le cadre du statut postopératoire. Rx thorax 24.03.2019 (post-mise en place VVC) : comparatifs du 23.11.2018. Par rapport aux comparatifs, status post mise en place d'une VVC jugulaire interne droite se terminant en projection de la jonction cavo-atriale. Pas d'image de pneumothorax ou de pneumo-médiastin. Apparition d'un émoussement du récessus costo-diaphragmatique gauche ainsi qu'une opacité rétro-cardiaque pouvant correspondre à un épanchement avec atélectasie associée. Le reste du status est superposable. US de l'avant-bras G 01.04.2019 : collection sur le versant radial de la cicatrice pouvant correspondre à un hématome ou un sérome, une origine infectieuse ne peut pas être formellement exclue. Persistance d'une collection le long de la cicatrice avec extension le long de l'extenseur radial du carpe (court et long) pouvant rentrer dans le cadre du statut postopératoire. Laboratoire 2 x Hemocult ECG CT scan thoracique (Dr. X) : péjoration de l'atélectase du LSG avec perte de volume et majoration des impactions mucoïdes. Absence d'EP. Hydratation 500 ml NaCl avant CT, après 1500 ml lents. Att : • Hospitalisation en médecine • O2, VNI • Considérer avis pneumo, bronchoscopie Laboratoire 20.03.2019 Poursuite de Ketalgine. Adaptation de l'Oxycodone. Majoration le 26.03.2019 des réserves de Ketalgine. Introduction le 28.03.2019 du Rivotril. Introduction le 29.03.2019 du Voltaren (arrêt du Brufen). Rotation d'opioïdes le 09.04.2019 avec du Palladon. Introduction le 26.04.2019 du Seresta Forte. Rotation d'opioïdes le 08.05.2019 avec du MST, majorée le 10.05.2019. Physiothérapie. Ergothérapie.Laboratoire 21.05. et 22.05. : leucocytes 11.8 G/l, CRP 6 mg/l, acide urique dans la norme 370 umol/l, VS 49 mm/1h • Electrophorèse des protéines : alpha-2-globulines et bêta-1+2-globulines augmentées Radiographie épaule droite (face, Neer) : La tête humérale est en face de la glène. Remaniement de la partie supérieure du tubercule majeur. Pas de pincement articulaire marqué gléno-huméral. Status post ostéosynthèse par plaque et vis de l'humérus moyen. Arthrose de l'articulation acromio-claviculaire. Radiographie cervicale face/profil/oblique/flexion/extension et CT cervicale : Unco-discarthrose pluri-étagée avancée. Arthrose des articulations interfacettaires postérieures pluri-étagée. Arthrose atlanto-odontoïdienne. Alignement des murs antérieur et postérieur ainsi que des processus épineux, sans diastasis vertébral sur le cliché en flexion - extension. CT cervical montrant une image compatible avec une dent couronnée. Gestion de l'antalgie avec Arcoxia 2x/jour, Oxycontin 2x15 mg/jour, Dafalgan 4x1 g/jour, et Oxynorm en réserve • Physiothérapie au niveau de la colonne cervicale : mobilisation douce, traction douce Prednisone 20 mg/jour pendant 5 jours du 30.05.2019 au 03.06.2019 Poursuite de la physiothérapie à raison de 3x/semaine en ambulatoire Laboratoire 21.05.2019 Hémoglobine 126 g/l, Leucocytes 10,3 G/l, Thrombocytes 206 G/l Groupe sanguin O Rhesus positif, AC irréguliers négatif 18.10.2018 Streptocoques du groupe B négatif le 29.04.19 Sérologies le 20.11.2018 Rubéole immune, TPHA négatif, HBS négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Laboratoire 22.05.2018 : CRP11, Lc 5.5, Hb 140, tests hépatiques et pancréatiques sp, créatinine et électrolytes sp US endovaginal 22.05.2019 : hématomètre avec caillot au niveau de l'isthmocèle de 22x17 mm, paroi minimale de 4 mm au niveau de la cicatrice. Endosampler (examen microbiologique) 22.05.2019 : en cours Urotube 23.05.2019 : stérile Laboratoire 22.05.2019 : Hb 134 g/l, Leucocytes 19.6 G/l ; Thrombocytes 198 G/l ; Streptocoques du groupe B négatif le 17.04 Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif Streptocoques du groupe B négatif 17.04.2019 ; Sérologies : Rubéole immune ; TPHA négatif ; HBS vaccinée ; HCV négatif ; VIH négatif, Varicelle positif ; Boostrix : non documenté Laboratoire 24.05.2019 : CRP 26 ; Lc 10.8, Hb 111, crase et créatinine eo Frottis microbiologique per opératoire 24.05.2019. Laboratoire 24.05.2019 : CRP 40, Lc 12.5 g/l, Hb 123 g/l Sédiment urinaire : sang ++++ Test de grossesse : négatif CT 24.05.2019 : Stérilet en place, aspect épaissi des parois utérines, multiples lésions hypodenses des parois utérines et aspect hétérogène de l'annexe gauche, aspécifique mais suspect d'une PID (épaississement focal bourgeonnant de 24 x 13 mm la paroi du côlon sigmoïde dans sa portion moyenne, au contact de l'utérus, sans franc plan de clivage graisseux identifié). US endovaginal 24.05.2019 : masse vascularisée de 1.8 cm accolé à l'utérus et à proximité de l'ovaire gauche (DD : abcès, myome pédiculé), présence de 3 myomes de moins de 1.5 cm au niveau cervico-isthmique, DIU en place, faible quantité de liquide libre Frottis vaginal avec chlamydia/gonocoque 24.05.2019 : négatifs Uricult 24.05.2019 : Germes/ml 10E5, Escherichia coli ++, Staph.coag.nég. ++ Laboratoire 25.01.2019 : Hb 112 g/l ; Leucocytes 6.7 G/l ; Thrombocytes 177 G/l Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatif 02.11.2018 Streptocoques du groupe B négatif 09.04.2019 Sérologies : • le 28.06.2016 CMV immune, Rubéole immune, • le 08.11.2018 HBsAg négatif (ancienne hépatite B guérie), HCV négatif, HIV négatif, Syphilis positif (non active) Laboratoire 25.03.2019 : Hb 125 g/l, Leucocytes 10.3 G/l, Thrombocytes 183 G/l Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif 25.03.2019 Streptocoques du groupe B négatif le 23.05.2019 Sérologies 08.10.2018 : Rubéole immune ; VDRL négatif, HBS négatif, Vaccinée ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle faite ; particularités : Boostrix fait 10.12.18 Laboratoire 27.05.2019 : créatinine 169 umol/l FeNa : 0.5% Stimuler les apports de liquides per os, AINS et Sartan en pause Consultation chez le Dr. X le 03.06.2019 à 7h30 pour suivi fonction rénale Laboratoire 27.05.2019 : Hb 109, (134 le 24.05.2019 mais diminution hématocrite), Tc 275, Lc 11, crase eo, créatinine eo Frottis bactériologique 27.05.2019 : sp US endovaginal 27.05.2019 : caillots intra-utérin (endomètre à 15 mm), pas de liquide libre Laboratoire 29.04.2019 : CRP 6, Lc 10.8 G/l, Hb 139 G/l, Tc 406 G/l, créatinine/électrolytes/crase sp US transpérinéal (Dr. X) : collection liquidienne superficielle USTV : corps jaune à droite, quantité modérée de liquide libre intra-abdominale avec septations (6x2x1.5 cm) IRM 26.04.2019 : Dermo-hypodermite du plancher pelvien, avec oedème/réaction phlegmoneuse s'étendant le long de la musculature glutéale et de la paroi abdominale antérieure ainsi que le long des adducteurs à gauche. Absence d'abcès sous-cutané. Liquide libre intra-pelvien avec présence d'une structure kystique de l'ovaire droit, a priori compatible avec un corps jaune, DD kyste hémorragique +/- rompu en raison d'une composante hémorragique dans le liquide libre. Laboratoire 30.04 et 01.05.19 : augmentation de la CRP de 20 à 61 mg/L et des leucocytes de 7.5 g/L à 8.5 g/L. Pas de perturbation des tests hépatico-pancréatiques ni de la fonction rénale. US abdominal le 30.04.19 : appendice de 6 mm mais sans infiltration de la graisse au pourtour ni hyperhémie. Avis chirurgical (Dr. X) : contrôle clinico-biologique à 24h à la consultation ambulatoire des urgences. CT abdominal le 01.05.19 (rapport oral Dr. X) : pas d'appendicite. Infarctus du grand omentum. Retour à domicile avec antalgie et instruction de prendre rendez-vous pour un suivi clinique chez son médecin traitant à 1 semaine. Laboratoire 7.07 et 9.07 Gazométrie 7.07 Radiographie du thorax 7.07 ECG 7.07 et 8.07 Suivi clinique Laboratoire 7.09 et 9.09 Poursuite de la surveillance Laboratoire Ac anti-thyroglobuline, Ac anti-péroxydase, Ac anti TRAK : négatifs Consilium endocrinologique le 25.04.2019 (Dr. X) US thyroïdien le 26.04.2019 Neo-Mercazole 5 mg 2x/j dès le 26.04.2019, 1x/j dès le 01.05.2019 Contrôle TSH, T3 et T4 libre à 2 semaines Contrôle en endocrinologie à 9 mois Laboratoire Adaptation du traitement Laboratoire Analyses urinaires : bactériurie asymptomatique sans leucocyturie Surveillance clinique et biologique avec réévaluation clinique en cas d'état fébrile Laboratoire Analyses urinaires Suivi biologique et clinique Laboratoire Analyses urinaires Suivi biologique et clinique Laboratoire Antalgie aux urgences : Paracétamol 1 g, Voltarène 75 mg, Oxynorm 10 mg per os. • Antalgie par co-dafalgan, Irfen et Sirdalud • Contrôle ambulatoire chez médecin traitant dans 3 à 5 jours • Explication des critères de reconsultation à Mme. Y et à sa mère Laboratoire Antalgie IV avec relais PO selon évolution : évaluer indication à img si persistance Laboratoire. Antalgie par : • Dafalgan 1 g • Sirdalud 4 mg • Voltarène 75 mg. RX colonne lombaire et bassin. Physiothérapie. Dexaméthasone le 24.05.2019. Saroten le 25.05.2019. Avis Team Spine : rendez-vous en ambulatoire le 13.06.2019 à 10h00. Laboratoire Antalgie par fentanyl IV Mr. Y agité -> midazolam 1 mg i.v. Att : Prise au bloc opératoire d'urgence 2 Culots de sang commandés Laboratoire. Antalgie simple. Reconsultera en cas de péjoration clinique. Laboratoire. Antalgique aux urgences : paracétamol et morphine (titrage). Primpéran 10 mg iv pour nausée. Zofran 4 mg iv aux urgences. Observation aux urgences. Status neurologique à 18 h superposable à celui effectué à l'entrée. Attitude : Au vu de l'amélioration des symptômes, Mme. Y rentre à domicile avec un traitement antalgique et anti-nauséeux. Sera convoquée en début de semaine pour une IRM cérébrale. Convocation pour contrôle clinique et biologique et discussion des résultats de l'imagerie IRM au secteur ambulatoire. Il est conseillé à Mme. Y de revenir aux urgences si péjoration de la clinique notamment si fièvre, réapparition des céphalées, malgré le traitement ou symptômes neurologiques nouveaux. Laboratoire Ascite : 178 neutrophiles/mm3 Augmentin 2 grammes po dose unique, Augmentin 1 gramme 4x/j du 27.05.19 au 28.05.19 relais par Rocéphine 2 grammes le 29.05.19 Laboratoire Attitude : • Contrôle biologique en oncologie après arrêt de la Céfépime Laboratoire Attitude : • Reprise du traitement diurétique • Suivi clinique chez le médecin traitant Laboratoire Attitude : • Résonium dès le 03.05.2019 • Suivi biologique Laboratoire. Attitude : • Suivi et investigations chez le médecin traitant. Laboratoire Attitude : Hydratation aux urgences avec NaCl 500 ml Laboratoire Attitude : • Suivi biologique en oncologie Laboratoire Au dernier bilan, Mr. Y refuse immunothérapie vu implication sur le plan rénal. PET CT HFR 19.04 (Dr. X) : Mise en évidence de multiples implants dans la fosse iliaque droite, et le long de la face interne de la cuisse droite. Mise en évidence de multiples hypercaptations ganglionnaires du membre inférieur droit, remontant jusque dans la lésion iliaque droite, correspondant très probablement à des métastases en transit. Mise en évidence d'une petite hyperactivité du sacrum (sans traduction sur l'examen CT natif), suspecte d'être une métastase osseuse, soit de l'adénocarcinome prostatique, soit du mélanome. Mise en évidence d'une petite hypercaptation péritonéale sous-diaphragmatique gauche, évoquant premièrement un implant (non visible sur l'examen CT natif). Absence de lésion hypermétabolique pulmonaire, médiastinale ou hépatique. • Attitude - Mettre sur synedra Laboratoire. Aux urgences : • Dafalgan 1 g. • Morphine 10 mg per os. • Novalgine 1 g. Attitude : • Consignes de gravité communiquées à Mme. Y. • Antalgie simple avec consigne de bonne hydratation et de repos. Laboratoire Avis dermatologique (Dr. X) le 18.04.2019 Attitude : • Excipial • Monovo crème en schéma dégressif Laboratoire Avis hématologique (Dr. X) Substitution en acide folique Attitude : • Bilan biologique jusqu'à stagnation/ascension des valeurs • Stop Sintrom si tc < 50 G/L ! Remplacer par clexane prophylactique. Stop anticoagulation si tc < 30 G/L. Laboratoire Avis infectiologique (Dr. X, HFR Fribourg) le 16.04.2019 : Augmentin pour 10-15 jours (selon évolution). Co-amoxicilline iv 2.2 g 3x/j 16 - 30.04.2019 Suivi clinique Laboratoire. Avis neurologique : • augmentation progressive du Sinemet dès le 30.04.2019 (1-1-1 pendant une semaine, puis 2-1-1 pendant une semaine, puis 2-2-2) • IRM cérébrale + IRM cérébrale de contrôle dans 6 mois. Laboratoire Avis neurologique : origine périphérique Avis ORL : hospitalisation en ORL pour déficit vestibulaire aigu droit très symptomatique. Laboratoire Avis neurologique : origine périphérique Avis ORL : hospitalisation en ORL pour neuronite vestibulaire Laboratoire Avis neurologique (Dr. X) : tableau clinique des MI évocateur d'une myélopathie, probablement sur réactivation de plaques de SEP au niveau de la moelle • pister les documents antérieurs/ imageries du suivi neurologique (patiente suivie au CHUV en neurologie) • Prévoir IRM cérébrale +/- du rachis dès lundi 06.05 • si état confusionnel récidive ad PL à la recherche de méningite IRM prescrite pour le 06.05, questionnaire IRM à remplir svp Laboratoire. Avis neurologique (médecin de garde). Laboratoire Avis ORL (Dr. X) : ad CT CT (transmission orale) : Prednisone 50 mg Lévocétirizine 5 mg Co-Amoxicilline 1 g 3x/j IV Hospitalisation Laboratoire Avis ORL (Dr. X) : ad CT CT (transmission orale) : pas d'emphysème, pas d'infection, pas d'infiltrat. Prednisone 50 mg pendant 5 jours Lévocétirizine 5 mg pendant 5 jours Co-Amoxicilline 1 g 3x/j pendant 7 jours Laboratoire Avis ORL Ponction drainage (10 ml de liquide purulent) Culture du liquide ponctionné à pister Laboratoire de contrôle prévu le 14.05.2019 Augmentin 2.2 g 3x/j dès le 12.05.2019 Solumedrol 125 mg 1x/j dès le 13.05.2019 Laboratoire Avis pédopsychiatrique (Dr. X) Attitude : Continuer son traitement Abilify car effets indésirables légers selon psychiatre de garde Rendez-vous lundi avec son psychiatre traitant pour réévaluer son traitement Temesta 1 mg d'office le soir pour 3 jours. Explications données à Mme. Y par le médecin. Laboratoire. Avis psychiatrie (Dr. X) : indication à une hospitalisation en PAFA, pas de place à Marsens, possibilité de donner 1 mg de Temesta et 1 mg de Risperdal avant transfert. Finalement, hospitalisation acceptée dans l'unité germanophone. Téléphone à l'UPD Berne, à l'hôpital psychiatrique de Münsingen et à l'hôpital psychiatrique de Meiringen : pas possible d'hospitaliser le patient. 1 mg de Temesta donné aux urgences. Transfert à Marsens en PAFA pour suite de prise en charge. Laboratoire. Avis radiologique de garde de Fribourg le 19.04.2019 concernant une IRM réalisée en ambulatoire : pas abcès, pas de grosse complication mais examen de mauvaise qualité. Laboratoire Bilan chez dermatologue et MT Laboratoire. Ceftriaxone 1 g iv 1 dose le 15.05.2019. Ciprofloxacine 500 mg 2x/j (du 16.05.2019 au 22.05.2019). Cultures urinaires en cours. Rendez-vous à 48 heures pour un contrôle clinique + résultats des cultures urinaires. Laboratoire C.f. TIPS Diagnostique 1 Laboratoire CIWA à 8 à son arrivée Seresta 15 mg 3 cp aux urgences Laboratoire CIWA Score Seresta 30 mg 4x/j dès le 09.05.2019 Suivi Addictologie PLAFA le 13.05.2019 après discussion avec son psychiatre traitant pour une suite de prise en charge à Marsens, au vu des épisodes de fugues avec éthylisation aiguë durant son hospitalisation Laboratoire Co-amoxicilline 2.2 g IV une dose aux urgences Incision abcès périanal avec prise de prélèvement et contre-incision avec mise en place d'un Penrose au bloc opératoire le 21.05.2019 Laboratoire. Colonoscopie du 02.05.2019, Dr. X : résection de 6 petits polypes dans le cadre colique restant.Histologie des polypes : pas de signe de malignité. Le rapport vous est parvenu par courrier séparé. CT thoraco-abdominal le 02.05.2019. Laboratoire Consilium oncologie (Dr. X, Dr. X) Chimiothérapie par FOLFIRI du 07.05.2019 au 08.05.2019 Attitude: • Suite à la consultation ambulatoire de Dr. X le 15.05.2019 à 12:00 Laboratoire. Consultation pneumologique, Dr. X : fonctions pulmonaires : syndrome mixte moyen à sévère. Fenêtre antibiotique. Prévoir échocardiographie trans-thoracique au vu de la suspicion d'hypertension pulmonaire. Consultation pneumologique à 3 mois pour suivi de l'évolution. Laboratoire. Consultation psychiatrique Dr. X. Transfert à l'hôpital psychiatrique de Marsens. Laboratoire. Contrôle chez le médecin traitant. Programmer colonoscopie (dernière il y a 10 ans). Laboratoire. Contrôle formule sanguine à distance à votre consultation avec bilan vitaminique et ferrique si nécessaire. Laboratoire Coproculture le 08.05.2019 : négative (Shigella-Campylo-E. Coli EHEC-Salmonella) Recherche de C. difficile le 13.05.2019 négative CT-Scan thoraco-abdomino-pelvien le 14.05.2019 : stabilité de la maladie tumorale. Pas de foyer inflammatoire. Imodium en réserve dès le 13.05.2019 Prednisone 70 mg/j du 13.05 au 14.05.2019 puis 50 mg dès le 14.05.2019 en schéma dégressif Suivi clinique et biologique Rendez-vous de suivi oncologique le 23.05.2019 à 11h45 chez Dr. X Laboratoire Correction des facteurs étiologiques Laboratoire : CRP à 49 mg/l, leuco à 10.7 Analyses urinaires : pas d'infection urinaire CT-thoracique : suspicion de foyers ponctiformes poumon gauche Sédiment urinaire : sp ATT: • Début thérapie AB par co-amox i.v. 2.2 g 3x/jours Laboratoire : CRP à 6 ng/l Stix // Sédiment // Urocult (à pister) Nitrofurantoïne 5 jours dès le 02.05.2019 (une dose reçue aux Urgences) Attitude: • Urocult à pister Laboratoire CT abdominal (Dr. X, rapport oral) : poussée de Crohn avec épaississement du caecum, iléon terminal dilaté à 37 mm, fistule au niveau de l'iléon terminal avec collection de 14 mm au contact, liquide inflammatoire péri-lésionnel, et épanchement péritonéal diffus modéré Antalgie par Morphine Primpéran 10 mg IV en réserve Avis gastro-entérologique (Dr. X, oralement) : patient connu, couverture antibiotique (proposition : Tazobac) nécessaire et contacter les chirurgiens, mettre à jeun, poser une SNG (probable iléus) Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'opération d'urgence. Hospitalisation en chirurgie, ponction diagnostique de l'épanchement péritonéal à envisager. Suivi clinique, poursuite de la mise à jeun et des antibiotiques. Attitude: • Hospitalisation en chirurgie • À jeun et SNG • Hydratation IV • Antalgie par Paracétamol et Novalgine, avec Buscopan et Morphine en réserve • Suivi clinique rapproché, re-discuter une ponction diagnostique avec les radiologues Laboratoire CT abdominal (Dr. X, rapport oral) : infiltration phlegmoneuse en zone d'appendicectomie en voie de collection avec prise de contraste périphérique et adénopathies mésentériques en regard. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X) : Antibiothérapie iv et hospitalisation en chirurgie. Att: • Hospitalisation en chirurgie • Rocephine 2 g iv • Metronidazol 500 mg 3x/24h iv • Suivi clinique et biologique Laboratoire CT abdominal : Foyer pulmonaire mis en évidence en base gauche. Rocéphine 2 g IV Urines : 2 érythrocytes. sp. Antigènes urinaires légionnelle et pneumocoque : à pister. Laboratoire CT abdominal : Iléus mécanique avec saut de calibre au niveau de l'iléon distal, thrombus flottant de l'aorte connus, infarctus de la rate multiples, rein gauche : hypodensité triangulaire (DD : infarctus, pyélonéphrite), rein droit défect corticaux multiples sur probables infarctus rénaux, plusieurs sous-occlusions connues des artères iliaques ddc, artère fémorale superficielle gauche bouchée (connue), hydrops vésiculaire avec dilatation généralisée des voies biliaires Hospitalisation avec : • SNG et compensations • À jeun • Hydratation • Potassium iv • Arrêt de l'Eliquis relayé par liquémine iv prophylactique Laboratoire CT abdominal le 08.04.2019 (en ambulatoire) OGD le 24.04.2019 (Dr. X) Biopsies gastriques (Promed P2019.4749) : Muqueuse inflammatoire. Pas de malignité. H. Pylori positif. Pantoprazol IV haute doses (40 mg 3x/j) transitoirement Sonde Trelumina gastrique (de décharge) et jéjunale (pour alimentation entérale) dès le 24.04.2019 Éradication H. Pylori : • Amoxicilline 1 g 2x/j du 30.04.2019 au 13.05.2019 • Azithromycine 500 mg 2x/j 30.04.2019 au 13.05.2019 • Pantozol 40 mg 2x/j du 30.04.2019 au 13.05.2019, puis 1x/j OGD et endosonographie haute prévue le 10.05.2019 ou le 17.05.2019 en fonction des disponibilités (le patient sera convoqué) avec nouvelles biopsies. Laboratoire CT abdominal voir diagnostic principal Laboratoire CT abdominal externe lu par Dr. X : c.f. diagnostique Avis chirurgie (Dr. X) : réduction en boxe US abdominale post réduction d'hernie Hospitalisation pour test à la réalimentation Laboratoire. CT abdominal. Proposition de contrôle clinique et biologique dans 48h au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire CT cérébral injecté (rapport oral Dr. X) : occlusion ancienne de l'a. vertébrale G de V1 à V3, recanalisée ensuite, pas de signe d'ischémie ni hémorragie, pas de comparatif disponible Laboratoire CT cérébral injecté (rapport oral Dr. X) : occlusion ancienne vs subaiguë a. vertébrale G de V1 à V3, recanalisée ensuite, pas de signe d'ischémie ni hémorragie, pas de comparatif disponible Avis neurologique (Dr. X) : symptômes neuropsychologiques non attribuables à un substrat neurologique, vu résolution actuellement de l'état confusionnel pas d'investigations supplémentaires Suivi clinique Laboratoire CT cérébral injecté (Dr. X) : pas de dissection, pas de saignement, pas de thrombose, anévrysme sacculaire de 4 mm au niveau de la carotide interne gauche, inchangé depuis 2013. Paracétamol, Voltaren, Titration morphine IV Bonne évolution des symptômes aux urgences Retour à domicile avec réassurance. Laboratoire. CT cérébral natif (Dr. X) : Hémorragie intraparenchymateuse étendue de l'hémisphère droit, avec hyperdensité spontanée dans la substance blanche et sous-corticale, intéressant tous les lobes cérébraux droits, avec effet de masse, engendrant une déviation de la ligne médiane de 19 mm, un engagement falcoriel et infra-tentoriel, une compression du tronc cérébral, un élargissement du ventricule latéral gauche et un effacement des sillons cérébraux à gauche. On note également la présence d'un saignement sous-arachnoïdien operculaire droite. Pas de fracture des os du crâne et du massif facial. Décès aux urgences à 07h25 le 20.05.2019. Laboratoire. CT cérébral natif le 26.05.2019 : pas d'hémorragie intra-crânienne, hématome sous-galéal gauche. Laboratoire CT cérébral Test de Schellong du 25.04.2019 : positif Radiographie du thorax ECG Hydratation par NaCl Hospitalisation en gériatrie Surveillance neurologique pour 24h Bas de contention Laboratoire CT natif à rediscuter Stop metformine Laboratoire CT scan thoracique (Dr. X) : air libre intra-abdominale Avis chirurgical (Dr. X) : Ad OP urgence, Rocephine 2 g et Flagyl 500 mg IV, hospitalisation en chirurgie. Laboratoire CT Time is Brain IRM cérébrale Avis neurologique (Dr. X) : pas d'indication pour une lyse, ad Aspégic 250 mg iv Hospitalisation en lit stroke monitorisé Bilan lipidique et Hb glyquée Bilan cardiologique à organiser (Holter et échocardiographie) À jeûn jusqu'au test de déglutition Lit strict avec tête maximale à 45° Laboratoire CT Total Body ECG Avis orthopédique (Dr. X) : traitement conservateur, lit strict, contrôle Hb à minuit et 6h.ATT • pose d'une sonde vésicale aux urgences • antalgie par Fentanyl iv continu • lit strict, mobilisation en bloc • hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire: CT-abdominal: iléus avec liquide libre intra-abdominal, saut de calibre en FIG probablement sur jéjunum distal Avis chirurgical: • SNG déclive • laparoscopie exploratrice en urgence Laboratoire. CT-SCAN cérébral : fracture de la paroi antérieure du sinus frontal droit avec emphysème des tissus mous associés. Pas d'hémosinus malgré comblement complet, plutôt d'aspect muqueux. Plaie pariétale postérieure droite, pas de fracture associée. Avis ORL (Dr. X) : • Consignes de ne pas se moucher. • Pas d'antibiothérapie d'emblée • Consilium ORL pour évaluation d'instaurer un suivi. Retour à domicile avec : • Antalgie simple • Consignes de surveillance et gravité communiquées et document écrit donné. • Constat de coup au secteur ambulatoire des urgences le 17.05.2019. Laboratoire. CT-scan natif abdominal (Dr. X) : drain en place avec vésicule rétractée sans obstacle visualisé. Pas de dilatation des voies biliaires. Avis chirurgical (Dr. X) : • Maintien du drain jusqu'à l'opération. • Rendez-vous prévu du 15.05.2019 annulé. Consignes de gravité communiquées au patient. Laboratoire. CT-scan thoracique (Dr. X): pas de pancréatite, pas de cholécystite, pas de liquide libre. Avis chirurgicale (Dr. X): pas d'argument pour garder la patiente en chirurgie. Hospitalisation en médecine pour antalgie si besoin. Antalgie aux urgences par morphine et paracétamol. Retour à domicile avec antalgie en réserve et contrôle clinique et biologique au secteur ambulatoire à 48 heures. Laboratoire CT-thoraco-abdominal (rapport oral Dr. X): Colite ou appendicite avec côlon ascendant se réhaussant. Avis chirurgie (Dr. X): Pas d'indication chirurgicale. Pas d'arguments pour une appendicite. Hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge. CT de contrôle à 8 jours pour suivre l'évolution de la colite. Tazobac 4.5 g IV 3x/j Morphine 5mg po 1x Culture selles: en cours. Hospitalisation médecine pour suite de prise en charge ATT: • CT de contrôle à 8 jours à organiser pour suivre l'évolution de la colite (puis à réévaluer dans 1 mois si nouveau CT selon l'évolution) • Pister Clostridium culture selles. • Pister urines. Laboratoire. Culture d'expectorations : flore bucco-pharyngée. Gazométrie du 03.05.2019 : acidose respiratoire compensée avec un pH à 7.37, une PO2 à 8.5 kPa, une PCO2 à 8.1 kPa et le bicarbonate à 34 mmol/l sous 3 litres d'oxygène. ECG du 02.05.2019 : rythme sinusal régulier à 103/min, PR à 154 ms, QRS fins avec un axe -20°, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, progression de l'onde R avec une transition en V4, QTc 432 ms, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche. RX thorax du 02.05.2019 : on trouve la lésion nodulaire à contours flous de l'hémichamp pulmonaire inférieur droit avec épaississement de la trame bronchovasculaire et lésion d'infiltrat pulmonaire satellite. Épaississement de la trame bronchovasculaire au niveau basal à gauche. Pas d'épanchement pleural visible. CT scan thoracique natif et injecté du 07.05.2019 : aspect d'une progression tumorale avec augmentation en taille de la lésion tumorale lobaire inférieure droite et ses lésions satellites. Laboratoire. Culture d'expectorations. Hémocultures. RX thorax. Antibiothérapie par : • co-amoxicilline 1.2 g iv 3x/j du 20 au 22.04.2019 • co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 23 au 27.04.2019. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Laboratoire D-dimères 14'573, troponines et pro-BNP dans la norme Radio Thorax CT (rapport oral Dr. X) Pré hospitalier : 0.5 mg iv atropine 10 mg iv primpéran Héparine 5000 UI IV en bolus Clexane thérapeutique ATT : ETT demandé Stop clexane si tc<50 G/L Laboratoire Délimitation US MID (Dr. X): pas de TVP poplitée droite Bandage léger des MI, surélévation en fonction de tolérance Co-amoxicilline 1.2g 4x/jour, (1ère dose aux urgences) du 06-09.05.2019 puis relais po par 1g 3x/j Laboratoire Délimitation US MID (Dr. X): pas de TVP Hospitalisation en médecine Co-amoxicilline 1.2g 4x/jour, 1ère dose aux urgences Laboratoire Dépistage HIV et syphilis négatif CT Time is Brain le 06.05.2019 (Dr. X): asymétrie de prise de contraste des artères ophtalmiques, artère ophtalmique gauche au tracé peu clair en comparaison controlatérale, pas de signe direct de thrombus. Angio-IRM le 07.05.2019: IRM cérébrale dans les limites de la norme. Pas de lésion ischémique identifiable. Avis neurologique (Dr. X) : diagnostic différentiel d'AVC ischémique de l'artère ophtalmique, DD pupille de Adie postopératoire. Proposition : charge en aspirine 500 mg et imagerie ophtalmologique pour compléter le bilan. Avis ophtalmologique (Dr. X): le 07.05.2019 Laboratoire. Dépistage HIV négatif. Retour à domicile avec Valtrex 1000 mg 3x/j pendant 7 jours et antalgie. Comme le patient n'a pas encore de médecin traitant, communication du résultat dépistage HIV en filière 34 le 21.05.2019. Le patient a été instruit à chercher un médecin traitant. Laboratoire Dépistages de drogues dans les urines ECG ATT • test au Flumazénil (0.2 mg en ivd) avec réveil du patient passant d'un GCS de 9 à 15/15 • Flumazénil 0.2 mg/h iv continu • hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance respiratoire • avis psychiatrique à demander dès que possible pour transfert à Marsens Laboratoire Diminution de la substitution en acide folique (valeurs actuelles supérieures à la norme) Laboratoire. Dostinex 0.5mg 1x/j, 5 jours Restriction hydrique quotidienne à 1-1.5L. Régime hyperprotéiné (type boisson Gatorade). Suivi du poids corporel. Laboratoire ECG Laboratoire ECG : rythme sinusal et régulier, pas de trouble de la repolarisation CT le 09.05.2019 : pas de masse, pas d'hémorragie, pas de signe d'hypertension intracrânienne Ponction lombaire le 09.05.2019 : 5 cellules (4 mononucléés, 1 polynucléé) ; protéines, lactates et glucose : dans les normes IRM du 10.05.2019 : dans les limites de la norme Sérologie Lyme IgG positif, IgM négatif ; Syphilis négatif ; HIV négatif Consilium neurologique le 09.05 et le 10.05.2019 (Prof. X, Dr. X, Dr. X) Suite de prise en charge en ambulatoire • Rendez-vous chez le médecin traitant pour Quantiféron, suivi clinique et réédition des résultats sérologiques • Rendez-vous de contrôle en neurologie à 2 mois Certificat médical du 09.05 au 14.05.2019 Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier à 80 bpm, QRS fin avec axe normal. ST isoélectrique, QTc à 388 ms. Laboratoire ECG CT-Scan cérébral et vaisseaux précérébraux : plaque athéromateuse calcifiée sur la carotide interne G à la jonction de l'artère ophtalmique G, pas de saignement visualisé, vaisseaux perméables. Avis neurologique (Prof. X) : • ABCD2 : 2 points • Bilan lipidique à compléter • Hospitalisation en stroke monitoré • Echocoeur et Holter à prévoir • IRM cérébral • Atorvastatine 40mg • Aspirine 500mg dose de charge puis 100mg 1x/jour Laboratoire ECG du 15.04.2019 Test de Schellong : négatif objectivement, symptomatique subjectivement avec vertiges Test de Schellong : négatif avec des bas de contention Hydratation Physiothérapie Ergothérapie Suivi nutritionnel Laboratoire ECG le 02.05.2019 Primpéran Arrêt du Brintellix le 03.05.2019 avec résolution de la symptomatologie Laboratoire ECG, le 03.05.2019 CT abdominale injecté, (Dr. X) le 03.05.2019: Aspirine 250 mg IV Antalgie par : Morphine IV, Paracétamol, Novalgine, Avis Chirurgie (Dr. X) ATT : • Prise en charge au bloc opératoire • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire ECG le 05.04.2019 Tests de Schellong le 07.04.2019 (après réhydratation aux urgences) et le 08.04.2019 Laboratoire ECG, le 11.05.2019 Avis Cardiologie (Dr. X) • Magnesium 2g IV • Digoxine 0.25 mg IV • Majoration de Carvédilol Hospitalisation en Médecine pour • Interrogation de PM • Echographie cardiaque Lundi Laboratoire ECG le 17.05.2019 Test de Schellong • Beloc • Dilzem retard 90mg 2x/j dès le 21.05.2019 • Xarelto 20mg 1x/j dès le 17.05.2019 • Echocardiographie transthoracique le 20.05.2019 • IRM cérébrale le 20.05.2019 • Remler le 22.05.2019 • Avis cardiologique pour cardioversion à distance Laboratoire ECG: normal Radiographie du Thorax, le 08.05.2019 Avis Anesthésie (Dr. X): pose de PCA Hydratation IV et Oxygénothérapie Morphine IV aux urgences Hospitalisation pour gestion de l'antalgie • physiothérapie respiratoire: demande faite Laboratoire ECG: normal Radiographie du Thorax, le 08.05.2019 Pose de pompe à morphine de type (Patient Controlled Analgesy (PCA)) du 08.05 au 09.2019 Oxycontin 20 mg 1-0-1-0 le 08.05.2019 Irfen 600 mg 1-1-1-1 du 08.05 au 14.05.2019 Dafalgan 1 g 1-1-1-0 du 08.05 au 14.05.2019 Hyper hydratation du 08.05 au 10.05.2019 Oxygénothérapie le 08.05.2019 Suivi ambulatoire par le Dr. X Laboratoire ECG: pas de FA CT cérébral time is brain: pas de lésions visualisées. Lyse débutée à 16h57 (dose selon protocole standard pour poids de 67kg) Att: • Monitoring au SIC • Arrêt de la lyse après la 1ère seringue (50mL) sur avis Dr. X car amélioration progressive des symptômes et probable composante fonctionnelle Laboratoire ECG: passage en bradycardie en raison d'extrasystole ventriculaire, BAV 1er lorsque le patient est normocarde Radiographie du Thorax, le 14.05.2019 Hospitalisation Organiser une MAPA, avec holter tensionnel afin d'adapter au mieux le traitement anti-hypertenseur, ad évaluation de la nécessité à la réalisation d'une polysomnographie, afin de mettre en évidence un éventuel SAOS. Suite de prise en charge chez le médecin traitant. Laboratoire ECG: présence d'extrasystoles supra-ventriculaires et ventriculaires Manoeuvre Dix Hallpike positive: déclenche un nystagmus horizontal qui bat vers la gauche Manoeuvre de libération effectuée aux urgences Amélioration de la symptomatologie aux urgences suite aux manœuvres de libération Attitude: • réassurance • sera convoqué à une consultation ORL dans les 24-48h • doit revenir aux urgences si symptômes neurologiques, état fébrile ou péjoration de l'état clinique. Les examens effectués aux urgences sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire ECG Radiographie bassin + hanche Radiographie de thorax + colonne thoracique CT colonne thoracique Avis orthopédique (Dr. X) Hospitalisation en orthopédie A jeûn Antalgie Laboratoire ECG Radiographie du thorax CT thoracique Att: • hospitalisation pour antalgie, oxygénothérapie et physiothérapie respiratoire • proposition oncologue (Dr. X): organiser scintigraphie osseuse en vue d'effectuer une radiothérapie à visée antalgique Laboratoire ECG Radiographie du thorax Lasix IV en bolus du 11.05 au 12.05.2019 Pompe de Lasix du 12.05.2019 au 15.05.2019 Relais par diurétique per os (Metolazone et Torasemide) dès le 16.05.2019 Majoration du traitement bétabloquant (tachycardie persistante) Laboratoire ECG: RSR, pas de signes d'ischémie Antalgie (poursuite du traitement habituel avec Oxycontin + Oxynorm en réserve) Hospitalisation pour antalgie et maintien impossible à domicile • surveillance clinique (DD: perforation digestive) Laboratoire. ECG. RX thorax. Hydratation NaCl 0,9% 500 ml sur 3h puis 500 ml sur 12h. Métoprolol, Diltiazem et Losartan dès le 10.05.2019. Surveillance en lit d'observation aux urgences du 10 au 11.05.2019. Adaptation du Métoprolol. Laboratoire ECG: rythme sinusal bradycarde à 46/min, axe gauche dans la norme, PQ limite à 200ms, onde T négative en V1-v3 • 1 ampoule Gluconate de calcium IV • introduction de Calcimagon PO jusqu'à la sortie d'hospitalisation Laboratoire ECG: rythme sinusal bradycarde à 46/min, axe gauche dans la norme, PQ limite à 200ms, onde T négative en V1-v3 Aux Urgences: • 1 ampoule gluconate de calcium Attitude: • surveillance calcémie • introduction Calcimagon Laboratoire ECG Urines Radiographie du thorax, puis CT: signes de surcharge Lasix 40mg IV Hospitalisation en médecine interne avec poursuite du Lasix en IV Laboratoire ECG Absence de pouls paradoxal ETT au lit du patient par urgentiste (Dr. X): épanchement péricardique concentrique mesuré à 15mm, fraction d'éjection conservée et pas de trouble de la contractilité, pas de signes indirects pour une tamponnade Avis cardiologue de garde (Dr. X): Au vu de l'absence d'argument pour une répercussion hémodynamique de l'épanchement péricardique, hospitalisation du patient en médecine. Elle passera demain (le 26.05.19) pour effectuer une échocardiographie et en fonction décision ou non de ponction péricardique. (ne pas donner HBPM du 26.05.19 matin en prévision) Aux urgences: 40mg de Lasix IV ordre unique Attitude: • Poursuite diurétiques IV à l'étage avec suivi clinico-pondéral • ETT prévu le 26.05.19 par Dr. X et décision en fonction d'une ponction pleurale • Selon évolution clinique de la dyspnée, considérer ponction diagnostique et thérapeutique épanchement pleuraux Laboratoire ECG Adalat Retard 20 mg avec bonne évolution des douleurs. Laboratoire ECG • Amlodipine 10mg Attitude: • Réassurance • Poursuite de l'Amlodipine durant la thérapie • Dafalgan et Temesta en réserve Laboratoire ECG Analyses urinaires: bactériurie asymptomatique Interrogation du pacemaker (Dr. X): passage en fibrillation auriculaire rapide le 01.05.2019 au matin Avis cardiologique: titration Beloc 5 mg IV aux urgences, Métoprolol monté à 50 mg per os 1x/j pour cible FC < 110 TSH en cours Hospitalisation en médecine interne pour adaptation du traitement ralentisseur A jeûn pour éventuelle cardioversion électrique le 02.05.2019, prendre contact avec le Dr. X Laboratoire ECG Antalgie (poursuite du traitement habituel avec Oxycontin + Oxynorm en réserve) Surveillance clinique Laboratoire ECG Avis Cardio (Dr. X): Au vu de la triple anti agrégation pas de Héparine. Évaluer nitrée IV/patch si persistance douleurs selon tolérance tensionnelle. Réévaluer thérapie anti agrégant avec son cardiologue traitant (Dr. X). Ad Coro à 24h selon évolution. Ad hospitalisation au SI pour surveillance Laboratoire ECG Avis cardiologie (Dr. X) • Magnesium 2g IV • Digoxine titrée par 2x 0.25 mg IV, total de 0.5mg aux urgences • Carvédilol 6.25mg aux urgences, puis 3.125 2x/jour • Lasix 40mg IV • Introduction de Xarelto Hospitalisation en Médecine pour • Interrogation de PM • Echographie cardiaque Lundi Laboratoire ECG Avis Cardiologique (Dr. X, Dr. X): Ad Hospitalisation SIC, prise en coronarographie le 10.05.2019, 5000 Héparine aux URG Laboratoire ECG Avis Cardiologique (Dr. X) • ETT (Dr. X/Dr. X): Fonction VG diminuée mais stable par rapport au comparatif de janvier 2019. Proposition d'hospitalisation en MI et organiser coronarographie élective dès le 13.05. Si récidive symptômes anticiper coronarographie. Pas changement traitement actuel, continuer double anti agrégation. Laboratoire. ECG. Avis cardiologique (Dr. X): pas de pause significative visualisée à l'analyse de rythme du REVEAL MCI. Un épisode de bradycardie mesuré à 33 bpm à 4h30 compatible avec réaction vaso-vagale sur effort de défécation. Discuté avec Dr. X (cardiologue traitant, Hôpital de Lachen) pas d'indication à implantation de Pacemaker. Prochain contrôle en cardiologie en juin 2019. Attitude : • Suite de prise en charge auprès du cardiologue traitant (Dr. X). Laboratoire ECG Avis cardiologique le 10.05.2019 (Dr. X) TT (Dr. X/Dr. X) Coronarographie élective le 13.05.2019 Dr. X : maladie coronarienne monotronculaire ACS, occlusion complète de la RIVA proximale et ostiale : succès de recanalisation avec PTCA et 4xDES • fonction LV systolique légèrement réduite Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois Cible LDL < 1.8 mmol Arrêt de l'Aldactone le 13.05.2019 au vu de la FEVG Contrôle chez le médecin traitant à 1-2 mois Contrôle chez le Dr. X dans 6 mois Laboratoire ECG Avis gastro-entérologue de garde (Dr. X) : disponible pour l'OGD sur appel mais seuil d'Hb à 80 g/l pour ne pas générer trop de stress pour le cœur (maladie coronarienne tritronculaire + anémie + sédation + stress du geste) ATT • Commande de 4 culots érythrocytaires en urgence • Pantozol 80 mg en ivd puis 8 mg/h iv continu • Ad Beriplex 1500 U iv • Ad Konakion 10 mg iv • hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire ECG Avis neurologique (Dr. X/Dr. X) : NIHSS 0 points. Persistance de symptomatologie avec paresthésie face gauche. Proposition : • Hospitalisation aux SIC pour monitoring sur 24h • Ad Aspirine 250 mg en bolus, puis 100 mg 1x/24h CT cérébral (Dr. X/Dr. X rapport oral) : pas de lésions, pas d'hémorragie, pas de dissection ni d'occlusion des artères précérébrales. Aspirine 250 mg iv aux urgences Att : • Transfert aux SIC pour suite de prise en charge • Aspirine 100 mg 1x/24h dès le 25.05.2019 Laboratoire ECG Bloc fémoral gauche (Dr. X) sous contrôle échographique par Bupivacaïne 50 mg RX bassin et hanche gauche Sondage vésical Avis orthopédiste (Dr. X) : ad hospitalisation en orthopédie pour prise en charge chirurgicale le 14.05.2019 (PFNA et cerclage) Laboratoire ECG Co-amoxiciline 2.2 g IV NaCl 500 mL 1x Lésion marquée ce jour Hospitalisation médecine pour suite de prise en charge et antibiothérapie IV : co-amoxicilline 1.2 IV aux 8h (adapté à la fonction rénale). ATT : • pister labo le 31.05 (Sd inflammatoire et hémoglobine, puis évaluer si indication transfusion) Laboratoire ECG CT cérébral le 20.04.2019 CT cérébral de contrôle le 21.04.2019 IRM cérébrale le 24.04.2019 Consilium neurologique (Dr. X) le 20.04.2019 Consilium neurochirurgical (Dr. X) le 20.04.2019 Consilium neuropsychologique le 26.04.2019 Labétalol IV du 20.04 au 21.04.2019 Amlodipine Lisinopril Torem 5 mg dès le 30.01.2019 Physiothérapie Attitude : • Suite en neuroréhabilitation à Billens • Contrôle du profil tensionnel • Anticoagulation et antiagrégation contre-indiquées en raison de l'angiopathie amyloïde. Laboratoire ECG CT cérébral Consilium psychiatrique (Dr. X) Ad hospitalisation à Marsens en psychogériatrie sous PLAFA, pour confirmation du diagnostic et adaptation du traitement médicamenteux. Fille de la patiente (Mr. Y) informée et en accord avec la démarche. Laboratoire ECG CT cérébrale et colonne cervicale (Dr. X) : pas de fracture/signes d'hémorragie cérébrale Avis soins intensifs (Dr. X) Hydratation IV chauffée Réchauffement externe Hospitalisation Laboratoire ECG CT scan thoraco-abdominal sup : pas de signe radiologique de rupture de l'œsophage, taille de la tumeur reste inchangée au niveau du tiers distal de l'œsophage, augmentation des adénopathies médiastinales, augmentation du nodule pulmonaire dans le lobe inf gauche, 2 métastases hépatiques Morphine iv aux urgences (titrage) Attitude : • hospitalisation en médecine pour gestion de l'antalgie Laboratoire ECG CT scan thoraco-abdominal supérieur Morphine iv aux urgences (titrage) puis oxycodone Fluconazole 200 mg iv dose unique le 10.5.2019 Laboratoire ECG CT scan Time is Brain (Dr. X) : Avis neurologique (Dr. X) : Pas de traitement de lyse/antiagrégation au vu de la nécrose constituée, prendre avis Neurologues Insel Spital pour évaluer l'indication de traitement endovasculaire. Au vu du contexte et de la décision proposée par le RT (enfants), une atteinte conservatrice est privilégiée. Charger Aspegic 250 mg IV OU, suivi diabète, bilan lipidique, bilan ETT, lit monitoré SIC. Physiothérapie. Avis neurochirurgie (Garde) : opération avec haut risque intra et péri-interventionnel. Laboratoire. ECG. CT Time is Brain. Laboratoire ECG CT Time is Brain (Dr. X) : asymétrie de prise de contraste des artères ophtalmiques, artère ophtalmique gauche au tracé peu clair en comparaison controlatérale, pas de signe direct de thrombus. Pas de signe de compression intracrânienne, pas d'anévrisme, pas de saignement, pas d'ischémie. Avis neurologique (Dr. X) : diagnostic différentiel d'AVC ischémique de l'artère ophtalmique, DD pupille de Adie postopératoire. Proposition : charge en aspirine 500 mg et imagerie ophtalmologique pour compléter le bilan. Avis ophtalmologique (Dr. X) : pas d'indication à une prise en charge en urgence au vu de la bonne acuité visuelle. Demande de consilium afin de compléter par une Angio-IRM le 07.05.2019 Aspirine 500 mg iv aux urgences Att : • Hospitalisation en médecine • Contrôle neuro aux 4h • Consilium et imagerie en ophtalmologie le 07.05.2019 Laboratoire ECG CT time is brain Avis neurologique (Dr. X) : ad protocole stroke, lit soins monitoré, IRM demain Aux urgences : Plavix 75 mg p.o. Attitude : ad soins monitorisés Laboratoire ECG CT time-is-brain : occlusion vertébrale droite segment V2-V3, pas de lésion objectivée au Natif, en attente rapport complet Consilium neurologie : (Dr. X/Dr. X) : Lyse au vu hémi-anopsie gauche et parésie faciale Lyse à 16h54 Transfert en unité monitorée Stroke aux SI Laboratoire ECG CT-abdominal Pose de sonde nasogastrique avec radiographie de contrôle Avis chirurgical (Dr. X et Dr. X) : ad chirurgie de désobstruction le 01.05.2019. Aux urgences : Rocéphine 2 g i.v., Flagyl 500 mg i.v., Ondansétron 4 mg i.v. Laboratoire. ECG. Évaluation par psychiatre de garde (Dr. X) : décompensation psychique mode anxio-dépressif avec des idéations suicidaires dans le cadre d'un trouble psychotique (trouble schizo-affectif ou schizophrénie paranoïde) avec des affaiblissements de ses capacités mnésiques probables induites par plusieurs facteurs. Ad transfert à Marsens (unité Hermès) pour hospitalisation volontaire. Laboratoire ECG Gazométrie Radiographie du thorax Sédiment urinaire Suivi clinique Réévaluation AVQ Laboratoire ECG Hémocultures à pister Induction séquence rapide Intubation 7.5 Relais de sédation dormicum et Fentanyl iv Antibiothérapie après hémocultures à visée cérébrale : Rocéphine 2 g iv CT cérébral (rapport oral) : pas de lésions intracrâniennes, pas d'hémorragie, pas d'abcès. Avis neurologique (Dr. X) Att : • Hospitalisation aux soins intensifs • PL à réaliser Laboratoire ECG Magnesium 2 g IV aux URG Substitution PO Laboratoire. ECG. Massage carotidien : négatif. Avis cardiologique (Dr. X) : absence de critères de gravité. Effectuer massage carotidien, 22.05.2019 Holter sur 48h organisé, consultation cardiologique avec test effort + ETT prévu le 12.06.2019. Laboratoire ECG NIHSS à 6 à l'entrée CT cérébral et carotides injecté (transmission orale Dr. X) : vaisseaux perméables, pas d'AVC constitué, pas de saignement Avis neurologique (Dr. X) : ad bilan IRM, ETT demain, Aspégic 500 mg bolus, pas de nécessité soins monitorisés. Si IRM normale ad EEG. Laboratoire ECG Patient à jeun Transfusion d'1 CE le 07.05.2019 Majoration de l'esomep à 2x 40 mg/j (patient allergique au pantozol : rash maculopapulaire) Contrôle hémoglobine à 22h puis 8h le 08.05.Avis Dr. X: Pas d'indication à endoscopie en urgence. • Laboratoire. • ECG. • Protocole d'acétylcystéine selon poids (16.5 g/h première heure puis 5.5 g/4h). • Paracétamolémie initiale à 66.4 mg/l. • Paracétamolémie après 4h d'acétylcystéine: 57.3 mg/l. • Stop protocole. • Bonne évolution clinique du point de vue somatique. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie bassin et hanche gauche: fracture col du fémur. • Radiographie du thorax. Pas d'arguments pour un CT cérébral. Avis ortho (Dr. X). A jeun dès maintenant. Clexane dès demain. Hospitalisation en orthopédie en attente d'intervention chirurgicale entre ce soir et demain. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax. Avis cardiologique (Dr. X): ETT -> FEVG 30%, présence d'un thrombus apical VG, rapport complet à pister. Aux urgences: bolus Liquémine 4000 Ui. Hospitalisation aux soins intensifs pour surveillance rythmique et hémodynamique. Coronarographie probablement le 14.05. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax. • Doppler du 29.04.2019 des membres inférieurs bilatéraux. • Angio-CT thoracique 02.05.2019. • Aérosols Atrovent et Ventolin. • Physiothérapie de mobilisation et physiothérapie respiratoire. • Eliquis 2x jour. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax: foyer pulmonaire LIG compatible infectieux dd tumorale. • Antigènes urinaires légionnelle et pneumocoque à pister. Coamoxicilline dès le 24.05. Clarithromycine dès le 24.05. • Pister CT thoracique effectué en externe prescrit par MT. • CT thoracique de contrôle prévu début juin, organisé par le MT. • Laboratoire. • ECG. • Radiographie du thorax: infiltrat lobe inférieur droit. • Antigènes urinaires: Pneumocoque - Légionelle. • Hémocultures: en cours. • Culture d'urines: <10E3 germes. Rocéphine 2g iv du 21.05 au 22.05.2019. Clarithromycine 500mg 2x/j du 22.05 au 27.05.2019. Contrôle à 1 semaine chez le médecin traitant. • Laboratoire. • ECG. • Retour à domicile avec rendez-vous de contrôle chez son cardiologue jeudi 16.05.2019 comme prévu. • Laboratoire. • ECG. • Retour à domicile avec un traitement de magnésium. • Laboratoire. • ECG. • RX bassin et hanche droite. Avis orthopédie (Dr. X): ad prise en charge chirurgicale pour vis-plaque DHS. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. Co-Amoxicilline 1200mg 3x/j du 04.05.2019 au 10.05.2019. Physiothérapie respiratoire. Oxygénothérapie. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • CT scan cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux. • EEG. • Echocardiographie transthoracique. • Consilium psychiatrique. • Aspirine Cardio. • Transfert au RFSM CSH Marsens. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. • Oxygénothérapie. • Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g iv. • Ponction d'ascite, cytologie liquide. • Antibiothérapie par Norfloxacine 400 mg en prophylaxie d'une péritonite bactérienne spontanée. • Discuter d'une prise en charge en ambulatoire 1x/mois pour ponction itérative du liquide d'ascite. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. Ag urinaire pour Légionelle et Pneumocoques le 26.04.2019. Aux urgences, aérosols d'Atrovent et de Ventolin une fois. Prednisone 50 mg du 25.04 au 29.04.2019, puis 20 mg du 30.04 au 03.05.2019. Rocéphine 2 g iv du 25.04 au 29.04.2019. Klacid 500 mg du 25.04 au 26.04.2019. Co-Amoxi du 30.04 au 01.05.2019. Réadaptation respiratoire à l'HFR Billens dès le 03.05.2019. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. Lasix iv 20 mg - 4 x/jour du 24.04 au 27.04.2019. Torem per os dès le 28.04.2019. Suivi du poids. Nouvelle cardioversion prévue le 09.05.2019 à Fribourg. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. Lasix 40mg iv o.u aux urgences. Att: • Hospitalisation en médecine. • Lasix 40mg 2x/j. • Prévoir avis cardiologique (ETT? intérêt de revasculariser l'artère circonflexe?). • Pas d'antibiothérapie introduite, à réévaluer selon évolution clinique. • Laboratoire. • ECG. • RX thorax. US ciblé aux urgences (Dr. X): épanchements pleuraux bilatéraux avec lignes B en regard (DD: oedème interstitiel dans le cadre de la décompensation cardiaque, troubles ventilatoires secondaires aux épanchements). Lasix 20mg iv. Oxygénothérapie aux lunettes. Hospitalisation en médecine. Poursuite Furosemide iv. Physiothérapie respiratoire. • Laboratoire. • ECG. • Scanner cérébral natif et angio-CT vasculaire du cou 01.05.2019: pas d'athéromatose des axes pré-cérébraux, pas d'AVC hémorragique ou ischémique visualisée. Avis neurologique Dr. X, puis Dr. X: charge en Plavix 600 mg per os puis poursuite double anti-agrégation par Aspirine cardio 100 mg et Plavix 75 mg. Hospitalisation en lit stroke non-monitorisé, lit strict (0-30°), bottes antithrombotiques. A jeun jusqu'au test de déglutition. Bilan lipidique à pister. IRM cérébrale (bon et questionnaire sécurité faits). Bilan cardiologique à organiser (Test au microbulles déjà fait en 2016). • Laboratoire. • ECG. • Schellong le 01.05.2019: normal. CT scanner le 30.04.2019. Attitude: • Suivi clinique. • Laboratoire. • ECG. • Schellong négatif. Proposition de mise en suspens Nifédipine et réévaluation du traitement hypertenseur chez le médecin traitant. Reconsultation si récidive des symptômes. • Laboratoire. • ECG. • Schellong. Suite de PEC chez ORL, consultation organisée le 13.05.2019. • Laboratoire. • ECG. • Test de déglutition. Evaluation de la marche. Consultation du Dr. X le 24.04.2019. Consilium et suivi psychiatrique de liaison pendant l'hospitalisation. Augmentation transitoire du Pantoprazole à 40 mg 2x/j. Adaptation du traitement psychotrope : arrêt de l'Escitalopram et du Leponex. Introduction Trittico et Quétiapine. • Laboratoire. • ECG. • Test de grossesse négatif. • Score de Genève intermédiaire à 5p, D-dimères à 912 ng/ml. CT thoracique: pas d'embolie pulmonaire, stéatose hépatique, reste du scanner sans particularité. Attitude: • traitement symptomatique et réassurance. • Laboratoire. • ECG. • Uricult. • Rx Thorax. Traitement non néphrotoxique à envisager si bonne évolution (attention : allergie pénicilline et céphalosporines). • Laboratoire. • ECG. • Urines. Co-amoxicilline 1.2g 3x/j IV du 29.04 au 01.05 (adapté à la fonction rénale). Co-amoxicilline 625mg 2x/j dès le 01.05 (adapté à la fonction rénale). Physiothérapie respiratoire et de mobilisation. Attitude: • Poursuite antibiothérapie pour 7 jours. • Contrôle clinique et biologique chez le médecin traitant dans les 7 jours. • Vérifier vaccination pneumococcique par vaccin polysaccharidique. • Laboratoire. • ECG. • US abdomen (transmission orale, Dr. X): pancréas atrophique, reste sp, pas de liquide libre. CT-abdominal (transmission orale, Dr. X): pancolite, pas de signes de perforation, liquide libre en faible quantité en fosse iliaque droite, en regard d'une appendicocèle connue. Début antibiothérapie par ceftriaxone 2g et flagyl 500mg aux urgences. Attitude: • Hospitalisation en chirurgie, à jeun boissons libres, isolement contact devant une origine infectieuse possible et poursuite antibiothérapie. • Laboratoire de suivi du syndrome inflammatoire prévu pour le 15.05.19. • Pister coprocultures du 14.05.19. • Laboratoire. • ECG. • US des membres inférieurs (Dr. X) : absence de thrombose veineuse profonde proximale. Antalgie et contrôle chez médecin traitant si persistance. • Laboratoire. • ECG. • 2 paires d'hémocultures à froid (post-fébrifuge). Rx du thorax. Urines stix et sédiment. Urotube envoyé (prélevé sur la sonde). Consultation en angiologie de ce jour (Dr. X): bon flux en tibial postérieur et pédieux G, pléthysmo au-dessous du seuil critique d'ischémie. Avis chirurgical (Dr. X): nécessité d'une pose de VAC. Aux urgences: Co-Amoxicilline 2.2g i.v., hydratation i.v. Attitude: Hospitalisation en chirurgie pour pose de VAC. • à jeun. • Poursuite Co-Amox. • Laboratoire. • ETT le 25.04.2019: Insuffisance cardiaque terminale (FEVG à 15%) avec hypokinésie globale et insuffisance mitrale 3/3 et insuffisance tricuspide 2/3 le 25.04.2019. Séjour aux SI le 15.04 et du 18 au 21.04.2019. Avis cardiologie (Dr. X) le 15.04.2019: conversion mode pacemaker de DDD de AAI en VVI.Avis cardiologie (Dr. X) le 18.04.2019: conversion mode Pacemaker en mode resynchronisation Amiodarone 200mg 3x/j po du 15.04 au 24.04 puis 1x/j Adaptation traitement de l'insuffisance cardiaque Laboratoire. Évolution favorable après traitement symptomatique. Laboratoire. Excision sous anesthésie locale et Meopa. Nettoyage Prontosan, pansement sec. Avis chirurgical (Dr. X / Dr. X): • Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 5 jours • Douche 2x/jour au niveau de la plaie • Contrôle au Secteur ambulatoire des urgences le 06.05.2019. Laboratoire Fraction d'excrétion de l'urée : 39.3% Néphrotoxiques en pause Hydratation Laboratoire Gazométrie: • acidose métabolique non compensée, pH 7.28, bic 6, pCO2 1.8 ECG: RSR avec BAV du 1er degré, bloc bifasciculaire, pas de signes d'ischémie Thérapie liquidienne • 2000 ml NaCl 0.9% aux urgences Insulinothérapie • 5 UI Novorapid bolus • 5 UI/h entretien Surveillance aux soins intensifs Laboratoire Gazométrie: alignées sans rétention hypercapnique initialement, puis acidose mixte ECG Radiographie du thorax CT thorax injecté (rapport oral Dr. X): pas d'EP, présence d'une ADP au niveau du médiastin et hile droit, emphysème centro-lobulaire aux apex. Pas de nodule, pas de foyer. Aérosols ventolin et atrovent Aérosols adrénaline Solumédrol 125 mg le 30.05.2019 Magnésium 2g 2x le 30.05.2019 Héparine 5000 UI ordre unique le 30.05.2019 (prophylactiquement avant CT) Att: • Transfert aux soins intensifs Laboratoire Gazométrie artérielle, le 02.05.2019 2x : acidose respiratoire avec hypercapnie Salbutamol et Atrovent 250 mcg 3x Oxygénothérapie et VNI Radiographie de Thorax att : • co-amoxicilline 2.2gr aux urgences, puis p.o. (dose rénale 312.5 1x/24h) • hydratation 250ml 2x/ puis 1500ml/24h passage soins de confort à 12h30 vu évolution non positive sous CPAP et aérosol : • morphine 2mg bolus, puis 1mg/h Laboratoire Gazométrie artérielle Antigènes urinaires ECG le 22.04.2019 Rx thorax le 22.04.2019 Traitement complexe de rééducation gériatrique précoce avec physio- et ergothérapie Physiothérapie respiratoire Aérosols (Ventolin, Atrovent) Oxygène selon besoin Predisone 50 mg 22 - 27.04.2019 Rocéphine 22 - 28.04.2019 Klacid 22 - 23.04.2019 Laboratoire Gazométrie artérielle ECG ATT • Pantozol 80 mg en ivd puis 8 mg/h iv continu • Konakion 10 mg ivd • Beriplex 2000 U iv • 1 culot érythrocytaire iv (4 commandés) • Gastro-entérologue de garde (Dr. X) contacté, à disposition si instabilité hémodynamique. • Hospitalisation aux soins intensifs Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Cardioversion sous sédation • 2 chocs à 150 Joules • 2x150 mg d'Amiodarone Avis cardiologique (Dr. X) Avis soins intensifs (Dr. X) Aux urgences: • 20 mEq de Potassium • Cathéterisme artériel Coronarographie en urgence (Dr. X) • en raison de la persistance de salves de TV Transfert aux SI pour suite de PEC Laboratoire Gazométrie artérielle ECG CT abdominal Avis Chirurgical (Dr. X): probable ulcère gastrique, pas de pathologie chirurgicale. Antalgie et traitement symptomatique aux urgences: • Buscopan 10 mg p.o. et 10 mg IV, Pantoprazole 40 mg IV, • Temesta 1mg p.o, Midazolam 1 mg IV • Fentanyl 500 mcg IV, Morphine 10mg p.o, Novalgine 1g IV Attitude: • Hospitalisation en médecine pour adaptation antalgie avant retour à domicile (douleurs insomniantes et doses importantes de Fentanyl reçues aux urgences) • Selon évolution des douleurs prévoir une OGD • Recherche de l'antigène H. Pylori dans les selles demandé (si positif prévoir traitement d'éradication) • Laboratoire avec tests hépatiques de suivi prévu le 10.05.19 Laboratoire Gazométrie artérielle ECG CT Time is Brain ATT • discussion avec l'épouse de Mr. Y le 07.05.2019 : REA non, pas d'acharnement thérapeutique (pas d'intubation, pas d'interventions chirurgicales), décision commune médicale et de la famille pour soins de confort • morphine 1mg/h iv continu • soins de confort en médecine interne Laboratoire Gazométrie artérielle ECG CT Time is Brain Soins de confort dès le 07.05.2019 (discuté avec la famille) : Morphine iv continu, patch de scopolamine, Buscopan Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Radiographie thoracique Antigènes urinaires: en cours, à pister Antibiothérapie par Rocéphine et Klacid débutée aux urgences (adapté à la fonction rénale) Attitude: • Hospitalisation en médecine • Physio respiratoire (demande faite) • Poursuite antibiothérapie et adaptation selon Ag urinaires / évolution Laboratoire. Gazométrie artérielle. Rx cuisse droite et cuisse gauche. Rx genou droit et genou gauche. Rx jambe droite et jambe gauche. Rx cheville et pied droit. Rx cheville et pied gauche. CT-scan cérébro-cervico-thoraco-abdomino-pelvien. CT des articulations des membres inférieurs. Avis ortho (Dr. X). Transfert à l'Inselspital pour suite de prise en charge chirurgicale. Laboratoire Gazométrie artérielle Sédiment urinaire Novorapid 8U aux urgences Hydratation par 1L de NaCl 0.9% Att: • Hospitalisation à Tavel pour adaptation traitement anti-diabétique avec introduction insulinothérapie en réserve • HbA1c demandé pour le 21.05.19 Laboratoire Gazométrie artérielle Spot urinaire Consilium diabétologie (Dr. X, Dr. X) Hydratation IV Majoration Lantus à 36 UI Attitude: • Suite en ambulatoire chez le Dr. X Laboratoire Gazométrie CT scanner thoraco-abdo-pelvien (Affidea): Important épanchement pleural du lobe droit. Masse tumorale du segment antérieur du lobe droit supérieur 33 mm x 32 mm. Pas d'anomalie significative au niveau abdominal. Att: • Hospitalisation en médecine • Prévoir ponction pleurale droite • Introduction de Lasix iv 20 mg 2x/24h stop Torem Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax: possible atéléctasie basale droite, foyer débutant? Pas de couverture antibiotique pour le moment, à discuter en fonction de l'évolution clinique Laboratoire Gazométrie 20 mEq en 1000 NaCl dans 2 heures et 1 cpr de potassium effervette Contrôle biologique le 28 matin Laboratoire Gazométrie Antigènes urinaires légionnelle et pneumocoque: en cours ECG Radiographie du thorax US bedside (Dr. X/Dr. X): épanchements pleuraux bilatéraux de quantité modérée d'origine probablement cardiogénique Lasix iv 20mg Co-amoxicilline 1.2g ATT: hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge Laboratoire Gazométrie CT abdominal injecté (Dr. X): absence d'ischémie mésentérique, pas de dilatation des voies biliaires, absence iléus, remaniement post-opératoire avec infiltration mésentère, liquide libre en faible quantité US abdomen supérieur (Dr. X): sludge, pas de dilatation des voies biliaires, pas de calcul Antalgie et Primpéran iv aux urgences Suivi biologique Bilan hépatite demandé Laboratoire Gazométrie ECG: modifications ECG sous forme de sus-décalages ST dans le territoire inférieur, sous-décalages ST dans le territoire latéral (I, aVL) et inversion des ondes T de V1-V3. ATT • protocole insuline-glucose : 200 ml de G20% avec 20 U d'Actrapid iv sur 30 min • Bic 8.4% 100 ml iv Laboratoire Gazométrie ECG Coronarographie le 11.05.2019 (Dr. X): Échocardiographie transthoracique aux URG IOT et ventilation mécanique du 11.05 au.... Cathéter artériel radial gauche du 11.05 au.... Dobutamine le 11.05.2019 Noradrénaline du 11.05 au.... Transfert en salle de cathétérisme pour suspicion de syndrome coronarien aigu. Laboratoire Gazométrie ECG ETT à réaliser pour évaluer impact fonction cœur D Avis Dr. X : Ad 4g fibrinogène + anticoagulation par bolus Liquémine 5000 UI puis IVC 20 000 UI/24h Prochain contrôle Anti-Xa, PTT et fibrinogène 4 heures après, si <0.8 g/l administrer 4g fibrinogène jusqu'à cible de 0.8 g/l.• Patiente transférée au SIC avant administration des traitements Discussion avec famille (2 filles) pour attitude : adopter attitude maximaliste (réa oui) bien que conscientes de la gravité de la situation, des risques des traitements administrés. • Laboratoire Gazométrie ECG US bedside (Dr. X) : pas d'épanchement cardiaque, bonne contraction, pas de dilatation du VD Coronarographie le 16.05.2019 (Dr. X) Soutien aminergique, éphédrine, sédation, échec de pose de SNG IOT et ventilation mécanique Réchauffement passif ATT : transfert en salle de cathéterisme et suite de prise en charge aux soins intensifs • Laboratoire Gazométrie Hémocultures : négatives Urotube : négatif Radiographie du thorax Sédiment urinaire ECG Sonde vésicale du 22.05 au 25.05.2019 Remplissage par 2000 ml de NaCl 0.9 % rapide puis 1 L/24 h jusqu'au 24.05.2019 et hydratation orale Rocephin 2 g le 22.05.2019 Mise en suspens momentanément des médicaments hypotenseurs • Laboratoire Gazométrie Hémocultures : à pister Urotube : à pister Radiographie du thorax Sédiment urinaire ECG Pose de sonde vésicale Remplissage par 2000 ml de NaCl 0.9 % Rocephin 2 g iv Antalgie par paracétamol et fentanyl ATT : hospitalisation en médecine pour suite de prise en charge • Laboratoire Gazométrie Monitoring aux urgences Couverture à air chaud Avis des soins intensifs (Dr. X / Dr. X) ATT : • Hospitalisation pour surveillance au SIB • Avis psychiatrique à organiser • Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax ECG Sintrom en suspens, relais par héparine 5000 UI 2x/jour ATT : hospitalisation en médecine, ponction pleurale G dès que l'INR le permet • Laboratoire Gazométrie Radiographie du thorax ECG Surveillance clinique • Laboratoire Gazométrie Radiographie thoracique Hémocultures le 22.05.2019 : négatives Culture urinaire le 22.05.2019 : flore mixte 10^4 Rocéphine 2 g/j du 22.05 au 23.05.2019 Augmentin du 24.05 au 27.05.2019 • Laboratoire Gazométrie RX de thorax : pas de foyer visualisé Sondage allez-retour : pas de globe urinaire Sédiment urinaire : Leucocytes -, Nitrite + Culture d'urine : 10E5 de germes, E. Coli sensible à la Ceftriaxone Hémocultures : négatif Rocéphine du 15.05 au 21.05.2019 • Laboratoire Gazométrie Rx thorax Cathéter artériel radial droit du 20.04 au 29.04.2019 Ventilation non invasive intermittente dès le 20.04.2019 avec appareillage à long cours Co-Amoxicilline du 21.04 au 25.04.2019 Suivi pneumologique (Dr. X) • Laboratoire Gazométrie Rx Thorax CT thorax : foyers de bronchopneumonie bilatéraux. Hémocultures 1 paire à froid à pister Sputum en culture à pister Antigènes urinaires (pneumocoque, légionelle) : à pister. Atrovent 250 mcg / ventolin 0.5 ml en inhalation Tazobactam 4.5 g IV 1 dose puis 3x/j Transfert à Tavel pour suite de prise en charge. • Laboratoire Gazométrie. Spot urinaire. Tel Dr. X, néphrologue : suspecte porphyrie ou tubulopathie, lors de la dernière consultation début mars 2019, pas de protéinurie et bicarbonates dans la norme. • Laboratoire Gazométrie Urines : Ag Urinaire, à pister ECG Rx Thorax : foyer AUX URG : • Rocephine 2 g IV ordre unique • Clarythromycine 500 mg IV OU ATT : • Adaptation dose antibiotique selon IRA et évaluer arrêt après résultat Ag Urinaires • Laboratoire Hémoculture : 5 paires négatives à 5 jours Culture urinaire : flore mixte Sérologie virale EBV, CMV et HIV en cours. CT-Scan pelvien le 06.05.2019 : majoration de la lésion tumorale du troisième trou sacré droit. Suivi clinique et biologique • Laboratoire. Hémocultures. Antibiothérapie par : • Tazobac 4.5 g iv 3x/j du 01 au 03.05.2019 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j et Flagyl 500 mg per os 2x/j jusqu'au 15.05.2019. • Laboratoire. Hémocultures. Antibiothérapie par Co-Amoxi 2.2 g iv 4x/jour. • Laboratoire Hémocultures du 01.05.2019 : à pister CT abdominal du 01.05.2019 (Dr. X) : diverticulite, pas de signe de complication Ciprofloxacine 01.05 - (une dose reçue aux Urgences) Metronidazole 01.05 - (une dose reçue aux Urgences) ATT : • Hospitalisation en chirurgie • Laboratoire Hémocultures du 13.03.19 : positives 4/4 à S. Bovis Urotube du 13.03.19 : stérile Consilium infectiologique (Dr. X) : • Rocéphine iv 2 g du 14.03.19 au 27.03.19 inclus (2 semaines) • Prévoir colonoscopie pour rechercher une source de translocation • Au vu de l'absence de bactériémie prolongée vu le tableau clinique, endocardite peu probable. Colonoscopie le 19.03.19 (Dr. X) : Résection de 11 polypes, dont 2 résections difficiles (valve iléo-caecale et sigmoïde) -> DAP : multiples adénomes tubulo-villeux avec dysplasie de bas grade (iléo-caecal, ascendant, transverse et descendant) ATT : Une nouvelle colonoscopie à 3 mois est proposée par la gastro-entérologue (à l'HFR car ASA 3). • Laboratoire Hémocultures le 22.04.2019 (Meyriez) : négatif Hémocultures le 25.04.2019 à chaud (HFR) : négatif Hémocultures du 27.04.2019 : négatif Sédiment urinaire du 25.04.2019 : propre Sérologies : • CMV et EBV : infection ancienne • HIV négatif • Toxoplasmose : négatif CT cervico-thoraco-abdo-pelvien le 25.04.2019 Repérage ganglionnaire par US le 26.04.2019 Adénectomie cervicale le 29.04.2019 (niveau V gauche) (Dr. X, Dr. X) Pathologie (P2019.4902) : lymphadénite nécrosante parlant en premier lieu pour une étiologie infectieuse Consilium oncologique (Dr. X) Consilium infectiologie (Dr. X, Dr. X) Prednisone 50 mg du 29.04 au 01.04.2019, puis 20 mg du 02.04 au 03.04.2019 ATT : • Ablation des fils à J7 (06.05.2019) chez le médecin traitant • Contrôle chez le médecin traitant pour résultat Borrelia (examen en cours) • Critères de reconsultation expliqués au patient • Laboratoire Hémocultures le 30.04 et 01.05.2019 : stériles Examen de selles le 30.04.2019 (C. difficile toxine et PCR multiplex : bactéries pathogènes, salmonelles, shigelles, campylobacter, ECEH) : négatif Recherche de Norovirus le 02.05.2019 : négatif Hydratation initiale, suspendue car péjoration cardiaque Passage en soins de confort le 03.05.2019 (discuté avec Mme. Y et sa famille) • Arrêt des traitements le 03.05.2019 • Morphine et Temesta en réserve • Laboratoire. Hémocultures. Recherche antigènes urinaires légionelle et pneumocoque. Culture d'expectorations. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv du 20 au 27.04.2019 • Co-amoxicilline 1 g per os 2x/j du 28.04 au 05.05.2019. Antalgie. Physiothérapie respiratoire. • Laboratoire Hémocultures Antigènes urinaires légionelle et pneumocoque CT abdominal 16.05.2019 Rocéphine 2 g IV du 16.05 au 20.05.2019 Relais par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour du 20.05 au 24.05.2019 Physiothérapie respiratoire • Laboratoire Hémocultures Augmentin per os 1 g 3x/j 03.-10.12.2018 • Laboratoire. Hémocultures. Culture d'expectorations. RX thorax. Antibiothérapie par : • Rocéphine 2 g iv 1x/j du 19 au 22.04.2019 • Levofloxacine 500 mg per os 1x/j du 23 au 26.04.2019. Physiothérapie respiratoire. • Laboratoire Hémocultures Stix/sédiment RX thorax Rocéphine IV 2 g aux urgences puis 2 g/24 h du 6 au 10.05. Céfépime 1 g 2x/j du 10.05 au 13.05 au vu de la progression du syndrome inflammatoire (DD le plus probable : progression tumorale) Arrêt antibiothérapie le 13.05 au vu de l'absence d'amélioration clinique et de la péjoration de la fonction rénale. • Laboratoire Hémocultures Urotube CT-Scan thoraco-abdominal natif 11.05.2019 Avis infectiologique Rocéphine 2 g i.v. du 11.05 au 13.05.2019 Co-Amoxicilline 1,2 g i.v. 3x/jour dès le 14.05.2019 Consultation chez le Dr. X le 27.05.2019 à 11h45 Investigation de l'épaississement vésical à évaluer par le Dr. X • Laboratoire. Hémofécatest. Culture de selles. RX thorax. CT scan abdominal le 09.05.2019. Avis Dr. X, chirurgien. IRM abdominale prévue le 13.05.2019. Sigmoïdoscopie avec biopsie prévue le 13.05.2019 à l'HFR Fribourg. Laboratoire Hémoglobine glyquée à 6.1% Recontrôle des glycémies et de l'hémoglobine glyquée à distance Laboratoire Hydratation Laboratoire Hydratation Laboratoire Hydratation avec NaCl 0,9% 1000 ml par 24h. Test de Schellong. Laboratoire Hydratation avec 1.5 l aux urgences. Surveillance clinique aux urgences. Laboratoire Hydratation intraveineuse Laboratoire Hydratation NaCl 500 ml. Suivi biologique. Laboratoire Hydratation par NaCl iv du 25.04 au 07.05.2019. Laboratoire Hydratation par NaCl 1000 ml aux urgences. Bonne hydratation per os. Recommandation de reconsulter en cas de signe de gravité. Laboratoire Hydratation par NaCl 500/24h Spot urinaire : pas de créatinine urinaire pour calculer fraction d'excrétion du sodium Adaptation des médicaments, reprise du Torem 10 mg le 02.05.2019 avec amélioration de la fonction rénale dès le 29.04.2019 Laboratoire Hydratation per os Suivi biologique Laboratoire Hydratation prudente (1500 ml/24h) Antalgie Laboratoire Hydratation 500 ml perfusion rapide aux urgences puis 1000 ml/24h Stop le 30.04.2019 Klacid 500 2x par jour Stop le 30.04.2019 Co-Amoxicilline 2.2 g aux urgences puis 1 g 2x/j stop le 01.05.2019 switch avec Amoxicilline IV 2 g 4x/j Stop le 04.05.2019 switch avec Amoxicilline PO 500 mg 3x/j jusqu'au 14.05.2019 Laboratoire Ibuprofen 400 mg 3x/j pendant 7 jours. Contrôle à la filière le 17.05.2019. Consultation équipe membre supérieur pour la suite. Laboratoire Introduction Targin 0.2 mg Laboratoire IRM d'il y a deux mois non récupérée (cabinet du médecin traitant fermé) Attitude: • Retour à la maison avec antalgie et physiothérapie • Rendez-vous en rhumatologie dans les prochains jours. Laboratoire Konakion 10 mg dose unique. Sintrom en pause du 06 au 07.05.2019, switch par le Xarelto dès le 08.05.2019. Laboratoire Majoration de la substitution Laboratoire Mise en pause des traitements néphrotoxiques Hydratation intraveineuse par NaCl 1000 ml/24h Laboratoire Mise en place d'une SNG CT abdominal 13.05: Iléus d'allure mécanique au niveau de la valvule iléo-caecale avec dilatation des dernières anses grêles mesurées jusqu'à 30 mm, infiltration du mésentère et de multiples ganglions de la région iléo-caeco-appendiculaire de taille juxta-centimétrique devant faire suspecter une récidive locale. Présence d'une image intestinale diverticulaire centro-pelvienne mesurée à 9 cm de grand diamètre (reliquat de diverticule de Meckel?) Avis chirurgie (Dr. X) Attitude: • Hospitalisation en chirurgie • À jeun • Dès que possible contacter oncologue traitante pour suite de la prise en charge (Dr. X) Laboratoire Mise en suspens du Sintrom du 29.04 au 30.04.2019 Attitude: • Suivi biologique et adaptation du traitement Laboratoire Morphine iv 7 mg aux urgences. Adaptation de l'antalgie avec Oxycontin et Oxynorm. Rendez-vous en rhumatologie le 30.04.2019 à l'HFR Fribourg. Laboratoire Mycostatine dès le 13.05.2019, voir si Diflucan nécessaire Laboratoire NaCl 0.9 % IV 500 ml sur 4h aux URG Contrôle chez médecin traitant (Med&Home) dans 72h en accord avec l'entourage. Laboratoire NaCl 500 ml. 2 culots érythrocytaires le 29.04.2019, 1 le 03.05.2019, 2 le 04.05.2019, 1 le 05.05.2019. CT abdominal le 29.04.2019. Embolisation de l'artère gastro-duodénale le 03.05.2019 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal, Dr. X. Dycinone iv - 4 x 250 mg du 04.05 au 07.05.2019. Laboratoire Novorapid 10 U bolus + 10 U/h de Novorapid en 1 heure Contrôle glycémie après 1 heure: 13.7 mmol/l Stop Novorapid en continu Contrôle à 00:30: 12.2 mmol/l Cible entre 10 et 15 mmol/l Laboratoire OGD le 25.03.2019 (Dr. X) : ulcère bulbaire actuellement stade Forrest Ib, avec H. Pylori positif. Pantozol 80 mg IV bolus puis 8 mg/h Pantozol 40 mg po 2x/j du 25.03 au 01.04.2019 puis 40 mg po 1x/j du 02.04 au 23.04.2019 Clarithromycine po 500 mg 2x/j et Amoxicilline po 1g 2x/j du 27.03 au 10.04.2019 Attitude: • contrôle antigène H. Pylori dans les selles 1 mois après fin du traitement de Pantozol Laboratoire Physiothérapie Laboratoire Ponction d'ascite (Dr. X) le 02.05.2019: consentement signé, repérage US, ponction quadrant inférieur gauche, liquide clair citrin, 5.2 litres, • Répartition • Bactério: à pister Albumine 80 g: 20 g/80 g donnés aux urgences NaCl 1000 ml/12h Stop Seresta Contact VSF (Dr. X): pas de place actuellement Contact Mathilde Rohrbasser (infirmière Voltigo) -> projet: hospitaliser le patient et réaliser un colloque multidisciplinaire avec Dr. X et Voltigo pour organiser un retour au Centre Torry vs autre. Autrement transfert VSF si place disponible. Fils de Mr. Y aimerait être averti de l'évolution en tout temps (numéro dans le dossier papier) Laboratoire Ponction d'ascite aux urgences le 18.04.2019 (Dr. X): • 2.7 litres • Analyse d'ascite: absence de péritonite bactérienne spontanée Albumine 20 g le 18.04.2019 Aldactone 100 mg dès le 18.04.2019 Lasix 40 mg IV du 22-24.04.2019 Torem 20 mg le 25-26.04.2019 Torem 30 mg dès le 27.04.2019 Attitude • Poursuite Torem et Aldactone, avec contrôle clinique chez le médecin traitant et suivi du poids Laboratoire Ponction d'ascite (Dr. X) le 02.05.2019 : consentement signé, repérage US, ponction quadrant inférieur gauche, liquide clair citrin, 5.2 litres Ponction d'ascite (Dr. X) le 13.05.2019 : repérage US, ponction quadrant inférieur gauche, liquide citrin non traumatique, 9900 ml Albumine IV Adaptation du traitement par benzodiazépines Adaptation du traitement laxatif avec nécessité d'effectuer des lavements de lactulose itératifs US abdomen 03.05.2019 : veine porte perméable et pas d'obstruction sus-hépatique, stigmates francs de cirrhose Laboratoire Pose d'une sonde 3 voies (20 CH, coudée) avec rinçage continu (Dr. X): quelques caillots sanguins visualisés, urines rapidement redevenues claires Attitude: • Hospitalisation en chirurgie pour rinçage en continu + 4x/jour rinçage manuels • Mise en suspens du Lixiana • Pister Uricult pris à l'EMS (Promed, fait le 14.05.2019) • Changement de l'antibiothérapie pour Rocéphine IV 2 g/jour (clearance calculée à 53 ml/h selon Cockroft) • Labo de contrôle demandé pour le 16.05.2019 (suivi clinique Hb, CRP, Créat) Laboratoire Prévoir avis chirurgical selon attitude. Laboratoire Primperan en réserve Laboratoire Quétiapine 12.5 mg 1x/j, Haldol en réserve Laboratoire RAD avec consigne de reconsulter le médecin traitant si apparition d'un état fébrile ou péjoration des symptômes. Laboratoire RAD avec Ibuprofène 400 mg 3x/j durant 5 jours. En cas de péjoration des symptômes, le patient est informé de reconsulter les urgences. Rendez-vous prévu en oncologie à la consultation du Dr. X. Laboratoire RAD avec traitement d'épreuve avec Pantozol pendant 4 semaines. Contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire Radio épaule droite CT épaule droite Gilet orthopédique Intervention orthopédique retardée au vu d'une hémorragie cérébrale. Laboratoire Radiographie de la hanche et du genou, le 27.05.2019 Avis orthopédie (Dr. X): douleur non orthopédique Antalgie Hospitalisation en médecine • Antalgie jusqu'à IRM • IRM à organiser avec transfert à l'HFR nécessaire • Avis neurologie à prévoir Laboratoire Radiographie DIG III droit Co-Amoxicilline suite à opération Consilium orthopédie (Dr. X): indication opératoire et hospitalisation en orthopédie Laboratoire Radiographie du bassin + hanches : pas de signe pour une arthrite. Radiographie lombaire : pas d'affaissement des vertèbres visualisé, pas de signe inflammatoire. Aux urgences: • Morphine 10 mg per os. • Voltarène 75 mg IV. • Novalgine 1 g per os. • Morphine IV à titrer. Avis orthopédique (Dr. X) : • Antalgie standard. • Physiothérapie à distance de l'épisode aigu. • Avis rhumatologique en cas de persistance des symptômes. Laboratoire Radiographie du thorax ECG Recherche d'Ag légionelle/pneumocoques : négative Co-Amoxicilline 2200 mg IV au service des urgences, 1200 mg 3x/jour du 04.05 au 05.05.2019 Relais par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour du 06.05. au 10.05.2019 Antalgie simple Laboratoire Radiographie du thorax, le 08.05.2019 : SNG et sonde naso-jéjunale en place Hospitalisation en Médecine : • OGD et endosonographie haute prévue le 10.05.2019 à 11h30 Laboratoire Radiographie du thorax, le 10.05.2019 Gazométrie artérielle ECG, le 10.05.2019 : Sous-décalage ST nouveau de V1-V3. (comparatif de 02.2019) Avis Soins (Dr. X) : hospitalisation en médecine car stable et hypercapnie dans contexte chronique Avis Cardiologie (Dr. X) : Modification ECG d'origine inconnue ETT, le 10.05.2019 : FEVG à 50 %, pas de trouble cinétique majeur, pas de cœur droit, HTAP non évaluable. Aux urgences : Oxygénothérapie VNI Aérosols + Prednisone 50 mg p.o Furosemide 20 et Aspirine 500 mg IV Hospitalisation : • Physiothérapie respiratoire • Majoration du traitement diurétique • Majoration du traitement d'aérosols et Prednisone pendant 5 jours • Discuter d'une couverture par Antibiotique/Protocole EP si péjoration Laboratoire Radiographie du thorax, le 11.05.2019 Ultrason pulmonaire : épanchement bilatéral VNI Furosemide 40 mg IV Solumédrol 125 mg IV, Aérosols Salbutamol et Ipratropium aérosols Antibiothérapie par Pipéracilline et Tazobactam 4 mg IV 1 dose Hospitalisation aux SIC • Ponction pleurale Laboratoire Radiographie du thorax le 23.04.2019 ECG le 23.04.2019 Interrogation du PM (Dr. X) Avis Cardiologie (Dr. X/Dr. X) : pas de coronarographie au vu de l'âge du patient, prise en charge médicamenteuse Hospitalisation et adaptations médicamenteuses avec Amiodarone 300 mg IV, Introduction de Dancor, Amiodarone, Traitement diurétique IV puis passage per os Suivi clinique et laboratoire Laboratoire Radiographie du thorax : pas de foyer franc, Avis psychiatrie de Marsens : si persistance d'agitation Titration avec de l'Haldol 0.5 mg Ponction lombaire, le 30.05.2019 : 2 paires d'hémocultures le 30.05.2019 Cultures et Recherche de Clostridium dans les selles, le 30.05.2019 CT Cérébrale et sphère ORL : pas de foyer Avis Infectiologie (Dr. X) : • Pléocytose mono/lymphocytaire sur infection péri-méningée. (irritation méningée secondaire à un foyer ORL par exemple) • Listériose au vu de la symptomatologie abdominale suivi par le LCR non concordant : Ad PCR Listéria LCR et Amoxicilline 2 g IV selon fonction rénale Temesta p.o Fébrifuge et Hydratation IV Antibiothérapie par Ceftriaxone 2000 mg/J + Amoxicilline 2000 mg aux 6h Laboratoire Radiographie du thorax Culture d'expectoration, le 14.05.2019 Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g IV Hospitalisation en Frailty care • Physiothérapie respiratoire Laboratoire Radiographie du thorax ECG Adaptation de traitement diurétique Laboratoire Radiographie du thorax ECG Antibiothérapie par Rocéphine intraveineux du 25.04.2019 au 01.05.2019 Antigènes urinaires : négatifs Physiothérapie respiratoire Laboratoire Radiographie du thorax Rocéphine 2 g intraveineux Laboratoire Radiographie du thorax. 1 dose de Rocéphine 2 g le 10.05.19. Puis ciproxine 500 mg 2x/j du 11.05 jusqu'au 14.05.19. Contrôle clinique +/- biologique à 48h en filière ambulatoire. Laboratoire. Radiographie genou et cuisse le 04.05.2019. Pas d'indication au vaccin tétanos car dernière dose depuis < 10 ans. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X/Dr. X). Retour à domicile Contrôle à 48h en consultation Team pied (le patient sera convoqué par téléphone). Attelle Jeans et mobilisation avec cannes selon douleurs Antalgie simple. Antibiothérapie prophylactique par Co-Amoxicilline 1 g 3x/24h jusqu'au 09.05.2019. Traitement antithrombotique prophylactique. Laboratoire Radiographie genou gauche F/P Radiographie pied F/O Avis orthopédique (Dr. X) : Ponction du genou avec 30 ml de liquide jaune trouble, pas de pus. Ponction du MTP I : sec Liquide de ponction du genou : 17'000 éléments, coloration de Gram négative, cristaux d'acide urique Att : • Hospitalisation en médecine • Colchicine adaptée à la fonction rénale 0.5 mg/j, pas d'AINS • Si pic fébrile, ad paires d'hémocultures et Co-Amoxicilline 2.2 g i.v. 3x/j Laboratoire Radiographie thorax face/profil : pas de foyer Attitude : • Retour à domicile avec antalgie et anti-inflammatoire • Consignes de reconsulter si péjoration de l'état clinique malgré le traitement. Laboratoire Radiographies épaule gauche face/profil Bretelles à but antalgique Avis orthopédique (Dr. X) Attitude : • Retour à domicile avec antalgie • Gilet orthopédique à but antalgique • Sera convoqué pour être opéré en fin de semaine. Explications des examens effectués aux urgences données au patient par le médecin. Laboratoire RDV chez le MT le 06.05.2019 pour adapter la dose de Sintrom Laboratoire Réafférentation Mise en suspend du fentanyl Éviter FR ECA Laboratoire Réafférentation Mise en suspend du Fentanyl Éviter FR ECA Seresta en réserve Laboratoire. Rendez-vous en proctologie à envisager si récidive. Laboratoire Resonium le 15.05.2019 Remplacement de l'Aldactone par du torasémide le 15.05.2019 Laboratoire. Retour à domicile avec contrôle chez le médecin traitant si persistance. Laboratoire Retrait de la sonde vésicale le 30.04.2019 Laboratoire Revoir nécessité de faire un bilan Laboratoire RX cervicale f/p : cyphose cervicale importante avec multiples troubles dégénératifs Avis Rhumatologique (Dr. X) Attitude : • Hospitalisation en médecine, vu qu'il n'y a plus de place à Fribourg cantonal, nous transférons le patient à Tafers en médecine • Oxycontin et oxynorm en réserve Laboratoire. RX colonne lombaire. Antalgie par : • Morphine 9 mg iv aux urgences • Sirdalud 4 mg per os aux urgences puis 3 x/j • Dafalgan 1 g 4x/j • Irfen 600 mg 3x/j • Tramal 50 mg 2x/j en fixe + 50 mg en réserve. Physiothérapie d'antalgie et mobilisation. Laboratoire RX colonne lombaire du 15.04.2019 CT colonne lombaire du 16.04.2019 Avis Dr. X (Spine Team) Adaptation de l'antalgie Physiothérapie Laboratoire Rx de thorax : pas de foyer visualisé Sondage allez-retour avec culture et sédiment à pister 2 paires d'hémoculture à froid prélevées et à pister Gazométrie aux urgences Attitude • Rocéphine 2 g iv 1x/j • Hospitalisation en médecine Laboratoire RX de thorax Une paire d'hémoculture à froid le 15.05.19 à pister Antigènes urinaires demandés Antibiothérapie par Co-Amoxicilline adaptée à la fonction rénale (1.2 g 3x/j) du 15.05.19 au ____ Laboratoire. RX doigt 3 droit. US doigt 3 droit. Indication opératoire posée par Dr. X. Transfert en orthopédie. Laboratoire RX lombaire et bassin et genou D CT cérébral injecté CT bassin et hanche droite Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : pas d'indication opératoire. Mobilisation et charge selon douleurs à partir de 24h (voir diagnostic suppl. 2) Sonde urinaire de confort Test de Shellong assis : normal Attitude : Test fonctionnel (POMA, Up and go test) Laboratoire. Rx main gauche : pas de corps étranger, pas de lyse osseuse, pas de fracture visualisée. US main gauche (Dr. X) : inflammation du tissu sous-cutané en regard de la MCP II, discrète quantité de liquide en regard de l'articulation MCP II aspécifique, sans autre signe évocateur d'une arthrite septique, pas d'atteinte de la gaine tendineuse. Avis orthopédiste (Dr. X) :Retour à domicile avec paracétamol et AINS, attelle Edimbourg. Contrôle clinique à 48h à la filière 34 chez l'assistant d'orthopédie pour suivi de l'évolution. Patient informé de reconsulter aux urgences prématurément si aggravation des douleurs, des signes inflammatoires ou apparition d'un état fébrile. Laboratoire Rx poignet D, poignet G et scaphoïde main G 17.04.2019 Rx thorax 18.04.2019 Laboratoire. RX thorax. Laboratoire Rx thorax + Abdo Avis Dr. X Avis Dr. X Transfert aux urgences de Fribourg pour OGD Laboratoire. RX thorax. CT scan thoracique injecté le 07.05.2019. Echocardiographie transthoracique le 07.05.2019. Traitement bronchodilatateur par Atrovent et Ventolin. Physiothérapie respiratoire. Oxygénothérapie augmentée à 3 l/min. Sérétide 500 bid dès le 05.05.2019. Prednisone 50 mg dès le 05.05.2019. Réadaptation pulmonaire à l'HFR Billens. Laboratoire Rx thorax face en position couchée EEG aux urgences lecture de l'EEG par Dr. X : pas de foyer épileptogène visualisé Attitude: • hospitalisation en médecine pour suite des investigations • proposition d'une PL (avec bactériologie, électrophorèse des protéines et du LCR à mettre en serothèque) à faire durant l'hospitalisation (sur avis Dr. X) Laboratoire. RX thorax. Physiothérapie respiratoire. Antibiothérapie par : • Co-Amoxi 1,2 g iv 4x/j du 06 au 09.05.2019 • Co-Amoxi 1 g per os 3x/j du 10 au 13.05.2019. Laboratoire. RX thorax. Lasix 20 mg iv - 3 x/jour du 26.04 au 29.04.2019. Torem 30 mg per os dès le 30.04.2019, puis 40 mg/jour dès le 02.04.2019. Suivi du poids. Transfert en réhabilitation gériatrique le 03.05.2019. Laboratoire RX thorax Suivi plaie Traitement diurétique Laboratoire Rx thorax 2 paires hémocultures à pister Antigènes urinaires à pister (légionelle/pneumocoques) CT thoracique (Dr. X rapport oral) : pas d'embolie pulmonaire. autres ? à compléter Aux urgences Oxygénothérapie 2 l O2 Co-amoxicilline 2.2 g iv Klacid 500 mg per os Att: • Hospitalisations en médecine • Antibiothérapie par Co-amoxicilline et Klacid • Oxygénothérapie pour cible > 94 % Laboratoires : cf copies annexées. ECG le 02.05.2019 : rythme de fibrillation auriculaire, tachycarde à 127 battements par minute, axe hyper gauche à -81°, QRS élargi à 128 ms, image de bloc de branche droit, segment ST iso-électrique, QTc à 500 ms. ECG le 03.05.2019 : rythme électro-entraîné avec extrasystoles ventriculaires à rythme de 1:3, normocarde à 73 battements par minute, QRS élargi à 152 ms, segment ST iso-électrique, QTc à 527 ms. ECG le 13.05.2019 : rythme électro-entraîné à 66 battements par minute, présence d'extrasystoles ventriculaires à rythme de 1:2, QTc à 543 ms (stable par rapport au comparatif), axe du QRS hypergauche. RX thorax de face et profil du 30.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Épanchement pleural gauche de faible abondance avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique et épaississement de la trame bronchovasculaire avec hypoventilation. Turgescence hillaire bilatérale. CT cérébral natif du 01.05.2019 : conclusion : atrophie cortico-sous-corticale. Absence de lésion. CT scanner cérébral du 04.05.2019 : pas de saignement intracrânien, ni de fracture des os du crâne. RX thorax du 06.05.2019 : comparatif du 30.04.2019 : cardiomégalie à prédominance gauche avec ICT de 19.9/34.7, persistance d'une turgescence hilaire et d'un épanchement pleural postéro-basal G. Une surinfection au niveau de l'atélectasie passive accompagnatrice ne peut être exclue sur la base de ce cliché. Pas de foyer parenchymateux systématisé aux apex pulmonaires. Pacemaker bicaméral en place. RX thorax de face et profil du 06.05.2019 : comparatif au 30.04.2019 : nous retrouvons une cardiomégalie à prédominance gauche avec ICT de 19.9/34.7. Persistance d'une turgescence hilaire et d'un épanchement pleural postéro-basal gauche. Une surinfection au niveau de l'atélectasie passive accompagnatrice ne peut être exclue sur la base de ce cliché. Pas de foyer parenchymateux systématisé aux apex pulmonaires. Pacemaker à deux électrodes en place. Contrôle du stimulateur cardiaque le 02.05.2019, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf annexe ECG du 14.05.2019 : flutter auriculaire avec des ondes F lentes à 195/min et une réponse ventriculaire bradycarde à 49/min • transmission 4:1 sur bloc AV d'origine médicamenteuse (métoprolol 200 mg/jour, diltiazem 180 mg/jour). axe à gauche, QRS fins, pas de transition de l'onde R Radiographie du thorax du 10.05.2019 : pas de foyer visualisé ni d'épanchement. Pas de signe de surcharge. Echocardiographie transthoracique le 19.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie du septum apical et moyen, de la paroi inféro-apicale, antéro-apicale et septale antérieure moyenne, une hypokinésie du septum basal, de la paroi latéro-apicale et antérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi septale antérieure basale. FEVG à 35 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Un petit thrombus apical adhérent ne peut pas être exclu. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche. Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Insuffisance aortique légère à modérée (grade 1-2/3), d'origine dégénérative (vena contracta 4 mm, PHT 464 ms, absence de reflux diastolique dans l'aorte descendante). Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Ventricule droit non dilaté. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Épanchement péricardique de moyenne abondance, localisé en regard du ventricule droit, d'aspect liquidien en partie organisé (hématome ?), avec diam max 11 mm en basal et 7 mm en regard de la paroi latérale du VD. Bonne tolérance hémodynamique. Réaliser coro pour recherche d'origine ischémique du choc cardiogène. DD tamponnade péricardique après geste de pose de PM. Suspicion de petit thrombus apical adhérent. Poursuite de l'anticoagulation. Suivi échographique de l'épanchement à 48h avec produit de contraste endocavitaire au besoin. Coronarographie le 19.05.2019 : maladie coronarienne avec tri-tronculaire avec : sténose de novo significative de l'artère interventriculaire antérieure ostio-proximale à succès d'angioplastie avec mise en place d'un stent actif TC-IVA (Onyx 3.0 x 30 mm), POT au ballon de 4.0 et kissing final avec bon résultat final. Resténose significative intrastent actif de l'ostium de la première diagonale (artère étendue) à succès d'angioplastie au ballon seul avec kissing balloon IVA-1ère diagonale. Absence de resténose intrastent actif de l'artère coronaire droite proximale à moyenne. Lésion non significative de l'artère interventriculaire postérieure. Absence de resténose intrastent actif de la CX. L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne tritronculaire avec une progression de la maladie coronarienne avec une longue sténose de novo de l'IVA ostio-proximale bon résultat intrastent de la CD et de la CX, mais resténose intrastent actif de la 1ère diagonale. Angioplastie du TC-IVA proximale avec mise en place d'un stent actif Onyx 3.0 x 26 mm, postdilaté au ballon de 4.0 et KB TC-IVA-CX avec bon résultat final. Angioplastie au ballon seul de la resténose intrastent actif de la 1ère diagonale avec KB IVA-ère diagonale avec bon résultat final sans thrombose ni dissection. Echocardiographie transthoracique le 21.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie du septum apical, du septum moyen, de la paroi inféro-apicale, antéro-apicale et septale antérieure moyenne, une hypokinésie modérée du septum basal, de la paroi latéro-apicale et antérieure moyenne et une hypokinésie minime de la paroi septale antérieure basale. FEVG à 34 % (méthode de Simpson), stable par rapport à l'examen précédent. Absence de thrombus apical après injection de produit de contraste endocavitaire. Disparition de l'épanchement péricardique.Laboratoires : cf annexes ECG : rythme sinusal irrégulier à 97 bpm, QRS avec axe normal, BBG incomplet, QTc de 441 ms, nombreuses ESV Oesogastroduodénoscopie le 17.05.2019 (Dr. X) : cf rapport Oesogastroduodénoscopie le 18.05.2019 (Dr. X) : cf rapport Echocardiographie transthoracique le 17.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie du septum apical, du septum moyen et la paroi septale antérieure moyenne. FEVG estimée visuellement à 50 %. Remodelage concentrique. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Dilatation importante de l'aorte ascendante, avec un diamètre de 50 mm. Dilatation/anévrisme de l'aorte descendante mesurée à 49 mm et comprimant l'oreillette gauche. Anévrisme de l'aorte abdominale mesuré à 76 mm. Sténose aortique modérée à sévère. Valve aortique pathologique. Surface aortique à 1,17 cm² (0,63 cm²/m²). Le gradient max. VG-Ao est de 25 mmHg. Gradient moyen VG-Ao à 15 mmHg. Insuffisance aortique légère (grade 1/3). Oreillette gauche sévèrement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Sténose aortique modérée à sévère d'origine indéterminée. Valve aortique pathologique, mal visualisée. Bicuspidie aortique ? Dilatation importante de l'aorte ascendante, avec un diamètre de 50 mm. Dilatation/anévrisme de l'aorte descendante mesurée à 49 mm. Anévrisme de l'aorte abdominale mesuré à 76 mm. Proposition d'effectuer un angio-CT de l'aorte Bilan angiologique des membres inférieurs le 17.05.2019 : pas de TVP fémoro-poplitée DDC. L'étage jambier est difficile à visualiser (patient intubé/sédaté) mais pour ce qui est visible, pas de TVP retrouvée. Flux biphasique dans les A jambières en distalité DDC, n'orientant pas vers une insuffisance artérielle importante. CT-scan thoraco-abdominal le 18.05.2018 Laboratoires : cf annexes. ECG du 15.03.2019 : rythme sinusal à 55 bpm, normoaxé, QRS fins, transition de l'onde R de V2-V5. Radiographie colonne cervicale du 26.03.2019 : l'examen est superposable au comparatif du 07.03.2019, notamment sans déplacement notable de la fracture du massif articulaire D de C2. Pour mémoire, drain ventriculo-péritonéal partiellement visible. CT scan colonne cervicale du 27.03.2019 : fracture peu déplacée primitairement du processus transverse et du massif articulaire droit de C2, sans déplacement secondaire notable par rapport au CT du 07.03.2019. Pas de nouvelle fracture visualisée. Le reste des structures osseuses examinées est superposable. Sur les quelques coupes passant par les apex pulmonaires, pas de lésion suspecte. Dans les parties molles à la base du cou, on retrouve une structure tubulaire calcifiée au sein de la veine jugulaire interne et de la veine cave supérieure pouvant correspondre à un ancien thrombus calcifié autour d'une tubulure (status post voie veineuse centrale jugulaire interne droite ?). Mise en évidence d'une voie veineuse centrale sous-clavière droite en position correcte. Laboratoires : cf annexes. CT-scan thoracique le 27.04.2019 (service des urgences de l'HFR Tavel) : • Forte suspicion de pneumonie d'aspiration bilatérale en raison d'un comblement de bronches lobaires et segmentaires avec atélectasie principalement du lobe inférieur droit et de moindre importance du lobe inférieur gauche. • Élargissement du tronc pulmonaire, suspect d'hypertension artérielle pulmonaire, sans visualisation directe d'embolie pulmonaire. Par ailleurs, présence d'une cardiomégalie d'allure globale. • Perfusion en mosaïque du parenchyme pulmonaire, compatible avec l'asthme connu. Laboratoires : cf annexes. Examen des selles : bactériologie standard/PCR (avis Dr. X). Cf. annexes. Laboratoires : cf annexes. Radio thorax 02.05.2019 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pace-maker pectoral gauche bicaméral avec sondes en place. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural ou de pneumothorax. ECG : FA à réponse ventriculaire normocarde à 82/min, QRS élargi à 124 ms, QRS d'axe gauche, pas de troubles spécifiques de la repolarisation. Laboratoires : cf annexes. Radiographie de thorax 14.05.2019 : sclérose de l'arc aortique. Flou péri-hilaire et infiltrats à prédominance centrale témoignant d'une surcharge. Opacité pulmonaire plus marquée basale gauche compatible avec un foyer infectieux. Pas de franc épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Echographie transthoracique 16.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. VCI se collabe en inspiration en faveur d'une hypovolémie. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Valve pulmonaire normale. Hypertension pulmonaire avec une pression artérielle pulmonaire systolique estimée à 49 mmHg pour une pression auriculaire droite de 3 mmHg. Absence d'épanchement péricardique. ECG 14.05.2019 : RSR, pas de BAV, QRS fin hypergauche, pas de sus décalage ST, pas de progression de l'onde R dans les précordiales. CT thoracique 20.05.2019 : absence d'embolie pulmonaire récente ou de séquelle d'embolie pulmonaire. Pneumopathie interstitielle diffuse prédominante dans les territoires sous-pleuraux des bases. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. Laboratoires : cf copies annexées. • Gazométrie du 11.04.2019 : pH 7.46, pCO2 5.1 kPa, pO2 6.6 kPa, Bic 27 mmol/l. • Gazométrie du 16.04.2019 : pH 7.46, pCO2 5.1 kPa, pO2 5.7 kPa, Bic 27 mmol/l. • Gazométrie du 24.04.2019 : pH 7.45, pCO2 5.3 kPa, pO2 5.3 kPa, Bic 28 mmol/l. RX thorax de face et profil du 12.04.2019 : nous retrouvons l'épanchement pleural à gauche avec composante aérique et ascension de la coupole diaphragmatique et troubles ventilatoires passifs. Effacement de la coupole diaphragmatique par endroit. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. • Antigènes : négatifs. ECG du 17.04.2019 : normoaxé, sinusal régulier, PR à 200 ms, RR à 720 ms, QTc à 421 ms. CT cérébral natif du 17.04.2019 : conclusion : nous retrouvons des séquelles d'un AVC sylvien gauche, mais pas de signe d'AVC récent, ni d'hémorragie intracrânienne mise en évidence. RX thorax de face du 17.04.2019 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. Discrètes lésions de type de condensation para-cardiaque de l'hémi-champ pulmonaire inférieur droit. Laboratoires : cf copies annexées. • Antigènes urinaires : négatifs. ECG du 28.03.19 : fibrillation auriculaire rapide à 150 battements par minute. ECG de contrôle le 28.03.2019 et 29.03.2019 : normalisation de la fréquence de la fibrillation auriculaire à 73 battements par minute. Ondes Q en antérieur. QTc 469 ms.ECG 01.04.2019: FA rapide à 114 battements par minute. RX thorax du 28.03.2019: aorte déroulée et calcifiée. Epanchement pleural bilatéral prédominant à droite. Hypoventilation des 2 bases pulmonaires. Epaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Cerclages sternaux intact. RX thorax du 01.04.2019: par rapport au comparatif du 28.03.2019, nous retrouvons une cardiomégalie et constatons une augmentation des multiples infiltrats bilatéraux diffus et de l'épanchement bilatéral, compatible en premier lieu avec une insuffisance cardiaque. RX thorax du 11.04.2019: par rapport au comparatif du 01.04.2019, nous retrouvons une cardiomégalie avec un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, plus homogène que précédemment, ainsi que de multiples épaississements bronchiques, une cardiomégalie, des épanchements pleuraux bilatéraux et un status après sternotomie pour pontage aorto-coronarien. CT abdominal le 11.04.2019: pas de signe de diverticulite. Epanchement pleural bilatéral de faible abondance avec troubles ventilatoires. Reins de néphropathie chronique. Laboratoires: cf copies annexées. Colonoscopie du 13.05.2019: 3 polypes de 9 à 13 mm, réséqués. Examen limité en raison de la préparation insuffisante. OGD du 13.05.2019: rougeur dans l'estomac sinon OGD sans pathologie, surtout pas de signe de source d'hémorragie. DAP, biopsie duodénum - Promed P2019.5612 - du 13.05.2019: pas de signe de malignité. DAP, excision peau - Promed P2019.5750 du 16.05.2019: carcinome épidermoïde in situ/kératose actinique bowenoïde avec hyperkératose/parakératose dans un contexte d'hyperplasie verruqueuse de la peau. Laboratoires: cf copies annexées. • Culture de selles: cf copies annexées. ECG du 14.04.2019: fibrillation auriculaire à 80 battements par minute, QRS fins, 1 extrasystole ventriculaire, pas de troubles de la repolarisation. ECG du 15.04.2019: fibrillation auriculaire connue avec fréquence cardiaque de 121 battements par minute, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. RX thorax du 14.04.2019: cardiomégalie modérée avec une redistribution de la vascularisation vers les apex, des épaississements bronchiques et un flou péri-hilaire péri-bronchovasculaire avec également un petit épanchement pleural bilatéral, le tout compatible avec une insuffisance cardiaque. Pas d'évidence de foyer pulmonaire surajouté. Fracture cunéiforme de D5. Remaniements acromio-claviculaires droits d'allure post traumatique. Laboratoires: cf copies annexées. • Culture d'expectorations 12.04.2019: MRSA. Cf copies annexées. ECG 04.04.2019: rythme sinusal régulier normocarde, QRS fins normoaxés (limite déviation gauche), PR 170ms, pas d'onde Q pathologique ni d'autres troubles de repolarisation, QTc 500ms. ECG du 23.04.2019: rythme sinusal régulier, fréquence cardiaque à 61 battements par minute. QRS fins, pas d'onde Q pathologique, ST iso-électrique, pas de signe d'ischémie. QTc à 448ms. RX thorax de face 04.04.2019: sous réserve d'un cliché réalisé en position couchée en incidence antéro-postérieure, nous notons un flou péri-hilaire bilatéral, une redistribution vasculaire baso-apicale et des infiltrats interstitiels des deux plages pulmonaires avec des lignes de Kerley évoquant une surcharge. Nous retrouvons une opacité à l'apex droit, devant correspondre au remaniement parenchymateux en bande d'allure séquellaire visualisé au CT-scan du 25.03.2019. Pas de foyer constitué. Pas d'épanchement pleural. Granulomes pulmonaires calcifiés connus. Omarthrose bilatérale. Laboratoires: cf copies annexées. ECG du 29.03.2019, HFR Fribourg - Hôpital cantonal: rythme irrégulier normocarde, plusieurs morphologies des ondes P. QRS fins normoaxés, pas de trouble de la repolarisation. QTc à 547ms. ECG du 15.04.2019 HFR Riaz: rythme normocarde multifocal atrial, QRS fins, normoaxés, PR à 130ms, pas de troubles de la repolarisation, QTc à 470ms. ECG contrôle 19.04.2019, HFR Riaz: superposable aux comparatifs, QTc 360ms. Rapport Holter 72h du 04.04.2019, HFR Fribourg - Hôpital cantonal: cf copies annexées. Tests de la cognition du 11.04.2019: MMSE à 16/30, test de la montre à 2/7; GDS à 4/15. Evaluation neuropsychologique du 18.04.2019: cf rapport annexé. Laboratoires: cf copies annexées. • Gazométrie du 10.04.2019: pH 7.21, bic 18, PaCO2 6.2, PaO2 9.3. Le K est à 5.7 mmol/l. • Gazométrie du 12.04.2019: pH 7.3, PCO2 5.8, PO2 8.4, bic 21. ECG d'entrée du 09.04.2019: rythme sinusal régulier à 50 battements par minute, PR à 200 ms, QRS dans la norme avec un axe à 100°, QTc à 480 ms, ondes T avec amplitudes réduites, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. ECG de contrôle 30.04.2019: stable par rapport à l'ECG d'entrée, présence de microvoltages. Rx thorax du 09.04.2019: par rapport au 01.03.2018, nous retrouvons une cardiomégalie importante avec une dilatation du médiastin sur cette radio effectuée en position couchée et en obliquité droite. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique, connus et inchangés. Augmentation de la trame interstitielle, probablement en rapport avec une insuffisance cardiaque décompensée. Emoussement des sinus costo-diaphragmatiques pouvant faire évoquer un épanchement pleural modéré dans ce contexte. Pas de foyer pneumonique visible. US abdominal du 11.04.2019: ascite prédominant au niveau périhépatique. Foie sans lésion focale décelable. Asymétrie de taille des reins en défaveur de la gauche avec un rein gauche de taille à la limite inférieure de la norme. Hyperéchogénéicité du parenchyme rénal dans le contexte de l'insuffisance rénale connue. Kystes corticaux ddc. Une volumineuse formation kystique au contact du pôle inférieur du rein droit ouvrant le diagnostic différentiel entre un volumineux kyste polaire inférieur et une masse annexielle polykystique. Fonctions pulmonaires du 18.04.2019, Dr. X: cf rapport annexé. Evaluation pneumologique du 19.04.2019, Dr. X: cf rapport annexé. Feuille de suivi pneumologique BiPAP, Dr. X: cf rapport annexé. Echographie cardiaque le 01.05.2019 du Dr. X: examen paraissant superposable au comparatif du 06.03.2018 avec principalement une surcharge de pression et de volume du ventricule droit. Il n'y a pas de dysfonction systolique gauche et, sous réserve de la qualité de l'examen, la pression de remplissage du ventricule gauche paraît normale. Cf copies annexées. Consilium diabétologique du 18.04.2019: conclusion: proposition de venir en podologie le 18.04.2019, refusée par l'équipe soignante. Infirmière en diabétologie fera le soin des ongles le mardi 23.04.2019 vers 16h. Tests cognitifs: MMSE à 28/30, test de la montre refusé; GDS à 3/15. Laboratoires: cf copies annexées. • Hémocultures: cf copies annexées. ECG du 07.04.2019: fibrillation auriculaire à 110 battements par minute, QRS fins avec axe 40°, QTc 430ms, pas de signes d'ischémie active. Rx thorax de face et profil du 07.04.2019: silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Tassement cunéiforme de D12, probablement ancien. Laboratoires: cf copies annexées. • Hémofécatest: positif. ECG du 12.04.2019: rythme sinusal régulier à 77 battements par minute, axe gauche. QRS fins. QTc à 470ms. Transition de l'onde R en V4. Hémibloc antérieur gauche. RX thorax du 03.04.2019: silhouette cardiaque de volume dans la norme sans signe de décompensation. Sclérose et déroulement aortique. Sclérose trachéobronchique. Absence d'infiltrat interstitiel, alvéolaire ou nodulaire suspect. Pas de masse médiastinale. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux ni lésion osseuse suspecte visible. Status après ostéosynthèse humérale gauche.US abdominale le 03.04.2019 : status après hystérectomie et annexectomie bilatérale. Par ailleurs échographie abdomino-pelvienne dans les limites de la norme. CT thoraco-abdominale le 10.04.2019 : discret remaniement de la trame pulmonaire lié à l'âge. Ganglion augmenté de taille centimétrique, sous-carinaire. Epaississement pleural apical droit discrètement spiculé de 1 cm de diamètre. A l'étage abdomino-pelvien, status après hystérectomie, annexectomie. Pas de masse pelvienne visible. Diverticulose du côlon gauche, calme. RX bassin et hanche axiale gauche du 10.04.2019 : contenu calcique en relation avec l'âge de la patiente. Fracture de la branche ischio-pubienne gauche peu déplacée. Discrète solution de continuité radiotransparente de la branche ilio-pubienne gauche ne permettant pas d'exclure une fracture non déplacée en regard. Les articulations sacro-iliaques sont symétriques. Les foramens sacrés visibles sont également symétriques sans particularité. Articulations coxofémorales discrètement pincées des deux côtés. Pas de fracture visible du col fémoral des deux côtés, notamment à gauche. Produit de contraste au sein de la vessie après CT scanner. Résidu de contraste du sigmoïde post CT scanner. Tests de la cognition du 02.04.2019 : MMSE à 22/30, test de la montre à 3/7 ; GDS à 3/15. Evaluation neuropsychologique du 04.04.2019 : cf rapport annexé. Evaluation gérontopsychiatrique du 10.04.2019, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. RX bassin de face et hanches axiales droite et gauche le 09.04.2019 : pas de fracture mise en évidence. Status après ostéosynthèse par PFNA du fémur proximal droit, sans déplacement secondaire ni signe de descellement mis en évidence. Coxarthrose droite. Status après implantation de prothèse de hanche gauche avec reconstruction du cotyle et cerclage du fémur proximal. Matériel intact, en position inchangée. Aspect superposable du remaniement ostéolytique du cotyle en regard de la cupule prothétique faisant suspecter une réaction granulomateuse. Tests de la cognition du 10.04.2019 : MMSE à 27/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 0/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment et spot urinaires : cf copies annexées. ECG du 09.04.2019 : rythme sinusal régulier à 82/min, P biphide, intervalle PR 200 ms, QRS 80 ms, pas d'onde Q pathologique, axe 0°, QTc 441 ms, Ondes T positives dans les dérivations précordiales, concordantes avec les QRS dans les frontales, pas de surélévation ST. RX épaule gauche du 09.04.19 : fracture impaction de l'humérus proximal dans la tête humérale avec détachement du tubercule majeur. Pas de fracture de la glène. Pas de luxation de l'articulation gléno-humérale. Irrégularité du versant acromial de l'articulation acromio-claviculaire sur l'incidence Neer, à corréler à la clinique et éventuellement à des clichés dédiés en cas de symptomatologie AC. RX épaule gauche de contrôle du 16.04.2019 : pas de déplacement de la fracture. RX thorax : pas de comparatif. Opacité alvéolaire basale gauche pouvant correspondre à des dystélectasies, diagnostic différentiel : un foyer débutant n'est pas exclu. Pas de foyer pulmonaire à droite. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Sclérose et déroulement du bouton aortique avec des calcifications bien visibles. Pas d'épanchement pleural. RX os longs du 17.04.2019 : • Crâne : pas de lésion lacunaire à l'emporte-pièce typique pour un myélome. • Bras gauche : nous retrouvons la fracture capitale et sous-capitale de l'humérus, mais pas de lésion ostéolytique typique de myélome. • Bras droit, cuisse droite, cuisse gauche : pas de lésion ostéolytique typique de myélome visualisée. • Bassin : multiples kystes chirurgicaux en projection du pelvis ainsi que lésions dégénératives de la symphyse pubienne. Pas de lésion ostéolytique typique d'un myélome. Tests cognitifs du 10.04.2019 : MMSE à 28/30, test de la montre à 2/7 ; GDS à 0/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire : négatif. • Antigènes urinaires : négatifs. ECG du 25.04.2019 : rythme régulier à 72 battements par minute, bloc atrioventriculaire du 1er degré, QRS fins avec axe à -45°. QTc à 437 ms. Pas de troubles nouveaux de la repolarisation. RX thorax du 25.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Turgescence hilaire gauche. Pas de foyer de pneumonie décelable. RX genou droit du 25.04.2019 : chondrocalcinose interne et externe. Pas d'anomalie suspecte de la trame osseuse. Importante médiacalcose. Surcroît d'opacité en projection des parties molles. Tests de la cognition : MMSE à 21/27, test de la montre impossible en raison de troubles de la vue ; GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Sédiment urinaire pathologique pour IVU. • Culture urinaire : E. coli. ECG du 19.04.2019 : rythme sinusal espacé par multiples extrasystoles supraventriculaires, ondes P dysphasiques, intervalles PR et QTc corrects, QRS fins sans troubles de la repolarisation. Tests de la cognition : MMSE à 28/30, test de la montre à 4/7 ; GDS à 3/15. Laboratoires : cf copies annexées. • Stix et sédiment urinaires : dans la norme. ECG du 15.04.2019 : rythme sinusal régulier à 72 battements par minute. PR à 150 ms, régulier. QRS à 80 ms, axe à 15°, transition de l'onde R en V3. Pas d'onde Q pathologique ni troubles de la repolarisation. QTc à 389 ms. RX colonne lombaire du 15.04.2019 : ostéophytose marginale étagée antérieure. Les corps vertébraux sont de hauteur conservée. Arthrose interfacettaire lombaire basse. RX genou droit du 15.04.2019 : méniscocalcinose externe. Pas d'anomalie suspecte de la trame osseuse. Discret pincement de l'interligne articulaire fémoro-tibial interne et fémoro-patellaire. RX thorax du 15.04.2019 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Epaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Laboratoires : cf copies annexées. • Urotube : négatif. • Hémocultures : négatives. ECG du 06.04.2019 : rythme sinusal normocarde à 85 battements par minute, PR 166 ms, QRS large avec un axe normal, bloc de branche droit connu, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologiques, QTc à 504 ms. RX du thorax du 06.04.2019 : cœur de volume dans la norme, sans signe de décompensation. Sclérose aortique. Absence d'infiltrat interstitiel ou alvéolaire systématisé visible. Discrète raréfaction de la trame parenchymateuse liée à l'âge. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Discopathies et presque ankylose de deux vertèbres médiodorsales. Pas de fracture/tassement visible. Importantes calcifications chondrocostales. Scoliose dorsolombaire en S. Possible omarthrose bilatérale. Tests de la cognition du 08.04.2019 : MMSE à 21/27 (malvoyance), test de la montre impossible ; GDS à 3/15. Consilium neuropsychologique du 25.04.2019 : cf rapport annexé dans lettre n°2 (de réhabilitation gériatrique). Laboratoires : cf copies annexées. Angio-CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux le 28.03.2019 : lésion ischémique aiguë sans infarctus constitué dans le territoire superficiel et profond de l'artère cérébrale moyenne droite en rapport avec une occlusion de cette dernière dans sa portion M1. Hyperdensité spontanée au sein de la corona radiata à gauche, suspecte d'hémorragie intraparenchymateuse au vu du contexte post-traumatique. IRM 28.03.2019 : recanalisation d'une occlusion M1 par thrombectomie TICI2c. IRM 29.03.2019 : recanalisation de l'ACM D, ischémie aiguë au niveau des ganglions de la base à droite sans transformation hémorragique. Echographie cardiaque transthoracique le 29.03.2019 à l'Inselspital : pas de thrombus, pas de dilatation de l'oreillette gauche, fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60 %.Examen neuropsychologique du 04.04.2019 HFR Fribourg - Hôpital cantonal : conclusion : ce screening neuropsychologique réalisé en chambre auprès de ce patient âgé de 84 ans, collaborant et adéquat en situation, montre des signes de négligence visuelle gauche, ainsi qu'un fléchissement de la mémoire épisodique semblant se traduire par des difficultés de récupération de l'information. Par ailleurs, le reste des fonctions cognitives testées est préservé lors d'un bref sondage (phaso-practo-gnosiques, fonctions exécutives). Au vu des signes de négligence gauche objectivés à l'examen de ce jour, la reprise de la conduite automobile est actuellement contre-indiquée d'un point de vue strictement neuropsychologique. Cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. Angioplastie membre inférieur droit du 25.04.2019 : l'intervention susmentionnée se passe sans complication immédiate. Nous proposons la poursuite du traitement par Eliquis dès demain et de l'ajout d'Aspirine cardio en raison de la pose d'un stent actif pendant 3 mois. Recanalisation de multiples occlusions de l'artère fémorale superficielle moyenne et distale avec stenting (Pulsar 6x150), recanalisation d'occlusion de l'artère poplitée et du tronc tibio-péronier et du départ de l'artère péronière avec angioplastie et court stent actif (Xience Sierra 3.5x38) du membre inférieur droit du 30.04.2019 : conclusion : l'intervention susmentionnée se passe sans complication immédiate. Nous proposons la poursuite du traitement par Eliquis dès demain et de l'ajout d'Aspirine cardio en raison de la pose d'un stent actif pendant 3 mois. L'intervention du côté gauche sera également planifiée dans les meilleurs délais. Angioplastie du membre inférieur gauche du 09.05.2019 : le résultat est totalement satisfaisant avec une bonne réouverture de l'occlusion et de la sténose de l'artère fémorale superficielle. Pas de sténose résiduelle visible. L'angiographie réalisée au niveau du membre inférieur montre une nette amélioration de la vascularisation par voie de collatérales des deux artères jambières. Le pied montre une nette amélioration de sa vascularisation. Tests de la cognition le 15.05.2019 (séjour réadaptation gériatrique, n°2) : MMSE à 16/30, test de la montre à 1/7. Laboratoires : cf copies annexées. CT colonne lombaire natif 16.04.2019 : discarthrose étagée, essentiellement en L1-L2 et L2-L3. Arthrose interfacettaire lombaire basse étagée. Pas d'image de tassement vertébral. Nodules de Schmorl étagés, essentiellement en L2, L3 et L4. IRM colonne lombaire 17.04.2019 : aspect d'une spondylodiscite à l'étage L1-L2 avec infiltration inflammatoire des tissus mous péri-vertébraux. Pas de véritable collection abcédée de taille significative. CT abdomen 20.04.2019 : sous réserve d'un examen de qualité sub-optimale, spondylodiscite L1-L2, associée à des abcès des muscles psoas bilatéraux, prédominants à gauche. Lithiase mesurant 5 x 4 x 6 mm dans l'uretère proximal droit, avec ectasie pyélocalicielle en amont. Echocardiographie transthoracique du 18.04.2019 : examen de qualité médiocre limitée par l'obésité, une endocardite ne peut pas être exclue sur la base de cet examen. FEVG 70%. ECG du 20.04.2019 : Rythme sinusale à 98 bpm. QRS 104 ms. QTc 451 ms. Pas de signes d'ischémie. RX thorax du 21.04.2019 : nous retrouvons un épaississement péri-bronchique notamment aux bases pulmonaires avec discret flou péri-hilaire évoquant une surcharge. Pas d'argument en faveur d'un foyer pulmonaire constitué. Reste de l'examen superposable au comparatif. CT colonne lombaire le 24.04.2019 : le drain dans le muscle psoas gauche est en place avec quasi-disparition de l'abcès intramusculaire et une minime bulle d'air plus résiduel. Lésion hypodense avec prise de contraste en périphérique dans le muscle psoas à droite mesurant 3 x 2 cm dans le plan axial pour une hauteur d'environ 6 cm, en discrète progression par rapport au comparatif, contenant quelques bulles d'air compatibles avec un abcès. Par ailleurs, on retrouve des lyses des plateaux vertébraux adjacents du L1 et L2 compatibles avec une spondylodiscite connue. Quelques lyse corticale de plateau inférieur de L3 et moins marquée le plateau supérieur du L4, spondylodiscite débutante ? Discrète infiltration pré-sacrée, en fosse iliaque droite et gauche. Les articulations sacro-iliaques sont sans particularité en dehors d'une arthrose sacro-iliaque gauche. Lame d'épanchement pleural bilatéral. Le reste de l'examen est inchangé. Echocardiographie transthoracique du 01.05.2019 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Echographie transœsophagienne du 02.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte non dilatée, avec des calcifications légères, présentant des plaques de moins de 4 mm d'épaisseur de toute l'aorte thoracique. Valve aortique tricuspide, sclérosée et avec fines structures flottantes (DD strands). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Absence d'insuffisance aortique. Valve mitrale légèrement sclérosée avec des fines structures flottantes, mais absence de rétrécissement mitral ou insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence de végétations/abcès ou de valvulopathies significatives. Consilium d'infectiologie du 18.04.2019, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 01.04.2019 : QRS à 142 ms, QTc à 504 ms, signes de flutter auriculaire ; bloc de branche droit. CT crânien 01.04.2019 : atrophie cortico-sous-corticale. Leucopathie vasculaire. Pas de lésion traumatique décelable ce jour. RX thorax d'entrée du 01.04.2019 : étalement de la silhouette cardiomédiastinale majorée par la position couchée. Inspirium diminué. Tassement du parenchyme pulmonaire. Pas d'évidence de foyer interstitiel ou alvéolaire systématisé. Pas de bronchogramme aérique. Pas d'épanchement pleural visible. Arthrose acromio-claviculaire des deux côtés. RX thorax du 04.04.2019 : hypoventilation basale gauche avec foyer de condensation rétro-cardiaque parcouru par des bronchogrammes aériques. Composante d'épanchement pleural réactionnel à gauche. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée, calcifiée. RX colonne lombaire du 29.04.2019 : pas de lésion érosive évocatrice de spondylodiscite avancée. Si forte suspicion de spondylodiscite, l'IRM reste l'examen de référence. Scanner du 30.04.2019 : Fracture/tassement concave d'allure récente du plateau supérieur de L2, sans recul du mur postérieur, ni d'atteinte des pédicules. IRM du 30.04.2019 : pas d'argument sur cet examen pour une discite ni pour une spondylite. RX thorax du 30.04.2019 : pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Consilium neuropsychologique du 11.04.2019 : interprétation et conclusion : cet examen neuropsychologique réalisé chez un patient globalement collaborant mais fatigable après 30 minutes d'examen met en évidence une atteinte cognitive sévère et diffuse, avec une désorientation temporelle et spatiale, des troubles de langage oral et de traitement des nombres, des difficultés gnosiques visuelles discriminatives, une atteinte de mémoire antérograde proche de l'oubli à mesure et un dysfonctionnement exécutif. Le tableau cognitif semble compatible avec un état confusionnel aigu. En raison des troubles cognitifs et de l'anosognosie de ceux-ci, la capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie est altérée, sur le plan strictement neuropsychologique. Cf rapport annexé.Tests de la cognition : non réalisables. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 02.05.2019 : rythme sinusal à 9 battements par minute, normoaxé, QRS fins, pas de transition de l'onde R. RX thorax de face le 02.05.2019 : par rapport au comparatif du 31.03.2019, nous constatons la disparition de l'infiltrat du lobe supérieur droit. Pour le reste, l'examen est superposable avec notamment un important déroulement de l'aorte thoracique ainsi qu'un status après cimentoplastie dorsale étagée de D7 à D11. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 03.05.2019 : fréquence cardiaque à 72 battements par minute, QRS 82ms, QTc 473ms, des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. CT cérébral natif et injecté et CT des tissus mous du cou injecté du 03.05.2019 : pas d'argument en faveur d'un AVC ischémique, à corréler à une IRM. Perméabilité préservée des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis. Pas d'hémorragie cérébrale. IRM du neurocrâne native et injectée du 08.05.2019 (faite en ambulatoire) : pas de signe d'AVC ischémique récent. Signe de leucopathie vasculaire Fazekas 1. Tests de la cognition du 06.05.2019 : MMSE à 30/30, test de la montre à 5/7. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 04.05.2019 : rythme sinusal à 88 battements par minute, PR 220 battements par minute, QRS fins avec axe à -20°, ST isoélectrique. RX thorax de face du 04.05.2019 : cœur de taille dans les limites de la norme en tenant compte de la position couchée avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Tests de la cognition : MMSE à 11/30, test de la montre à 0/7 ; GDS à 6/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 04.05.2019 : rythme sinusal régulier à 83 battements par minute, espace PR de 166ms, QRS fins normo-axés, aspect rsR' en V1 parlant pour un bloc de branche droit incomplet, QTc calculé à 474ms, superposable au dernier ECG d'avril 2019. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 04.05.2019 : rythme sinusal régulier à 90 battements par minute, QRS large à 164ms avec bloc de branche droite complet, QTc 488ms. RX thorax en chambre du 04.05.2019 : désorganisation de la trame bronchovasculaire avec des épaississements bronchiques et une augmentation de la trame sous-hilaire droite, pouvant correspondre à un foyer pulmonaire, à confronter avec la clinique. Pas d'épanchement pleural mis en évidence en position couchée. Cœur de taille à la limite supérieure de la norme en tenant compte de la position couchée. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 06.05.2019 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute, PR 230, QRS fins avec axe à 20°, ST isoélectrique. ECG du 13.05.2019 : superposable au précédent. RX thorax de face et profil du 06.05.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de foyer de condensation décelable. Minime épaississement bibasal de la trame bronchovasculaire. Tests de la cognition du 14.05.2019 : MMSE à 25/30, test de la montre à 7/7 ; GDS à 5/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 08.05.2019 : FC 83/min ; rythme irrégulièrement irrégulier parlant pour FA déjà connue, stable, asymptomatique. QRS 90ms ; QTc 493ms. Tests de la cognition du 08.05.2019 : MMSE à 22/30, test de la montre à 3/7 ; GDS à 1/15. Laboratoires : cf copies annexées ECG du 10.04.2019 : rythme sinusal régulier à 65 battements par minute avec un bloc atrioventriculaire de type 1, axe à 60°, QRS fin, ST isoélectrique, pas d'anomalie de repolarisation QTc à 425ms. RX thorax du 10.04.2019 : pas de signe de décompensation cardiaque. Hypoventilation bibasale discrètement prédominante à gauche. Pas d'évidence de foyer de broncho-aspiration systématisé. Pas d'épanchement pleural décelable. Discrète lésion dégénérative du rachis. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 10.04.2019 : rythme sinusal régulier à 85 battements par minute, axe à 0°, QRS fins, ST isoélectrique, pas d'anomalie de repolarisation. CT-scan cérébral natif et injecté du 10.04.2019 : pas d'AVC ischémique constitué ni d'AVC hémorragique. Hématome sous-galéal pariétal gauche. Atrophie cortico-sous-corticale à corréler à l'âge de la patiente. Leuco-araïose péri-ventriculaire associée à une athéromatose calcifiée carotidienne et vertébrale non sténosante. Pas d'occlusion visualisée. Test Schellong du 11.04.2019 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 11.04.2019 : RSR FC à 80/min BAV1, QRS fins sans Q pathologique, ST iso-électrique pas de signe d'ischémie. QTc à 447ms. RX épaule droite le 11.04.2019 : fracture oblique s'étendant du col chirurgical latéralement à la diaphyse humérale médialement avec impaction en amont du tubercule majeur. Arrachement osseux de la glène postérieurement. Tuméfaction des parties molles. RX thorax de face du 18.04.2019 : inspirium discrètement diminué. Cœur de taille dans la norme, sans signe de décompensation. Sclérose aortique. Discrète accentuation bronchique péri-hilaire à prédominance lobaire inférieure droite. Actuellement pas de foyer systématisé visible. Pas de lésion nodulaire suspecte ou de masse décelable. Pas d'épanchement pleural. RX épaule droite face/Neer du 20.04.2019 : chute hier 18.04.2019 et rapporte une augmentation de ses omalgies depuis. Pas de traumatisme direct sur l'épaule, status inchangé. Description : comparatif du 18.04.2019 : nous retrouvons une solution de continuité oblique radio-transparente en projection de la diaphyse proximale de l'humérus, correspondant à une fracture non déplacée en cours de consolidation. Congruence articulaire inchangée. Status superposable au 18.04.2019. Tests de la cognition : refusés par le patient. Test de Schellong du 11.04.2019 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 13.04.2019 : rythme sinusal à 92bpm. QRS 100ms normal. QTc 445ms. Pas de signes d'ischémie ni de troubles de la repolarisation. RX thorax de face du 18.04.2019 : aorte déroulée et calcifiée. Pas d'épanchement pleural visible. Minime foyer de condensation au niveau de l'hémichamp pulmonaire inférieur gauche en contact de la coupole diaphragmatique. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté du 24.04.2019 : conclusion : embolie pulmonaire lobaire inférieure droite sans infarctus. L'image de condensation dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique doit correspondre à une petite atélectasie. Épaississement circonférentiel de l'œsophage avec matériel endoluminal dans le tiers proximal, DD impaction d'aliment DD tumeur à corréler à une endoscopie ou à un transit. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 14.04.2019 : rythme sinusal régulier à 44 battements par minute, PR à 190 ms, QRS dans la norme avec un axe à -75°, QTc à 422 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. RX thorax de face du 14.04.2019 : cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Tests de la cognition du 16.04.2019 : MMSE à 24/30, test de la montre à 6/7 ; GDS à 1/15.Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 15.04.2019 : flutter auriculaire. RX thorax du 16.04.2019 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée, calcifiée. Foyer de condensation au niveau de l'hémi-champ pulmonaire inférieur droit, associé à une composante d'épanchement pleural de faible abondance. Épaississement bilatéral de la trame broncho-vasculaire. CT colonne lombaire le 16.04.2019 : par rapport au comparatif de la veille, nous retrouvons le tassement de L1 qui paraît encore en péjoration et nous visualisons une lésion lacunaire de l'aile iliaque droite d'environ 2.5 cm de diamètre ainsi que de multiples autres lésions lacunaires prédominant au niveau des ailes iliaques (myélome ?). Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 15.04.2019 : rythme sinusal régulier à 64/min, QRS 146 ms, bloc de branche gauche complet (connu). Test de Schellong du 15.04.2019 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 16.04.2019 : fibrillation auriculaire normocarde, bloc de branche droit, QTc à 480 ms, pas d'ondes Q pathologiques. Résultat du test MAPA du 23.04.2019, Dr. X : cf rapport annexé. Tests de la cognition du 17.04.2019 : MMSE à 11/21 (troubles de la vision), test de la montre : impossible ; GDS à 5/15. Évaluation gérontopsychiatrique du 24.04.2019, Dr. X : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées ECG du 16.04.2019 : rythme sinusal régulier à 80 battements par minute, PR à 212 ms (connu), QRS dans la norme avec un axe à -35°, QTc à 420 ms, bonne progression de l'onde R avec une transition en V4, ST isoélectrique sans signe d'ischémie active, absence d'ondes Q pathologiques. ECG du 25.04.2019 : rythme sinusal régulier à 70 battements par minute, QRS fins pas de Q pathologique, ST isoélectrique, pas de signe d'ischémie. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 17.04.2019 : fréquence cardiaque à 98 battements par minute, QRS à 84 ms, QTc à 405 ms, sans particularité. CT abdomen natif et injecté du 17.04.2019 : conclusion : absence de franche anomalie scanographique pouvant expliquer la symptomatologie présentée par la patiente. Présence d'un syndrome de Chilaiditi pouvant éventuellement expliquer les douleurs mais pas l'état fébrile. Déhiscence de la ligne blanche avec hernie supra-ombilicale de la ligne blanche à contenu graisseux, avec un collet de 56 mm, sans signe de complication. RX thorax de face du 18.04.2019 : hypoventilation basale gauche. Cliché non strictement de face. Minime épaississement bilatéral de la trame bronchovasculaire. RX cheville gauche du 18.04.2019 : important surcroît d'opacité en projection des parties molles. Enthésopathie d'insertion du tendon achilléen et de l'aponévrose plantaire. Les rapports anatomiques sont conservés. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté du 30.04.2019 : la qualité de l'examen est limitée par des artéfacts respiratoires aux bases pulmonaires. Compte tenu des limitations de l'examen, pas d'embole visualisé au niveau de l'arbre artériel pulmonaire. Quelques troubles ventilatoires aux bases, mais pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. Au niveau du médiastin, nous ne visualisons pas d'adénopathie. Discrètes calcifications aortiques et coronaires. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec des réactions ostéophytaires intersomatiques. Discopathie sévère de niveau L2-L3, présentant un phénomène de vide. Conclusion : pas d'argument scanographique pour une embolie pulmonaire. US membre inférieur gauche du 01.05.2019 : pas de thrombose veineuse profonde objectivée. Œdème diffus des tissus sous-cutanés de la jambe avec des travées liquidiennes disséquant les lobules graisseux, rendant par endroit l'analyse des vaisseaux difficile. Toutefois sur sa partie visualisée, l'axe veineux profond du membre inférieur gauche est perméable et compressible avec des flux laminaires et des vitesses plutôt augmentées à mettre en relation avec l'érysipèle. Consilium d'angiologie le 08.05.2019, Dr. X : conclusion : vu l'absence de contre-indication artérielle, bander les jambes du lever au coucher pour lutter contre la stase d'origine mixte : obésité, sédentarité ... Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 18.04.2019 : axe gauche, rythme sinusal, RR 520 ms, pas de sus ni de sous décalage ST, QTc à 429 ms. CT cérébral natif et injecté et des carotides du 18.04.2019 : absence d'argument en faveur d'une atteinte ischémique ou hémorragique. Perméabilité préservée des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens. Élargissement du système ventriculaire avec angle callosal diminué à 50°, faisant suspecter une hydrocéphalie à pression normale. RX thorax de face du 18.04.2019 : examen réalisé en position couchée, en incidence AP et discrètement tournée. Cœur de taille normale. Aspect plus large du médiastin supérieur pouvant être en rapport avec l'incidence. Pas de foyer pulmonaire constitué et pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est superposable. US ciblée du 18.04.2019, Dr. X : pas de globe vésical, pas de dilatation pyélo-calicielle, pas de dilatation des voies biliaires, pas de liquide libre, aorte abdominale non dilatée. Consilium neurologique, Dr. X, du 18.04.2019 : cf rapport annexé. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 23.04.2019 : rythme régulier, sinusal, fréquence à 99 battements par minute. Axe normal. QRS fins. Pas de troubles de la repolarisation. Cf tracé en copie. RX thorax du 23.04.2019 : silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Pas de signe de décompensation cardiaque. Sclérose de l'arc aortique. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Nous retrouvons une dystélectasie en bande basale droite. Pas d'épanchement pleural. Discopathie pluri-étagée du rachis dorsal. Arthrose acromio-claviculaire et omarthrose bilatérale. Doppler du 29.04.2019 des membres inférieurs bilatéraux : perméabilité du réseau veineux superficiel profond des deux membres inférieurs. Les veines sont compressibles sous la sonde, sans image de thrombus. Conclusion : pas de thrombose veineuse décelable. Angio-CT thoracique 02.05.2019 : embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire touchant l'artère pulmonaire à destinée segment antérieur au basal droit. Pas de retentissement hémodynamique en amont. Mise en évidence d'un nodule de 7 mm au sein du segment postéro-basal droit à corréler avec un CT-scan de contrôle dans 6 à 12 mois selon les critères Fleischner 2017. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 23.04.2019 : rythme sinusal à 60 battements par minute, bloc atrioventriculaire du 1er degré, QRS à 124 ms avec un axe à -30°, QTc à 467 ms, mauvaise progression de l'onde R avec une transition en V6, sus décalage ST de V1 à V3 (connu). US cardiaque du 03.05.2019 : valve aortique présentant une sténose critique ; un ventricule gauche non dilaté présentant une hypertrophie concentrique. Désynchronisation intraventriculaire gauche. Valve tricuspidienne présentant une insuffisance modérée à sévère. Cf rapport annexé. RX thorax du 23.04.2019 : signes de surcharge avec épanchements pleuraux des deux côtés. RX thorax du 02.05.2019 : épanchement pleural bilatéral avec troubles ventilatoires. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 24.04.2019 : normoaxé, rythme sinusal régulier, PR 180 ms, RR 760 ms, bloc de branche droit complet superposable sur un comparatif du 13.04.2019. IRM cérébral le 12.04.2019 (en ambulatoire) : lésions de la substance blanche diffuse de type gliose dans le cadre d'une leucoaraiose, sans lésion vasculaire ischémique ou hémorragique aiguë démontrée, plage d'hypersignal para-ventriculaire occipital gauche qui pourrait correspondre à une lésion séquellaire, absence de pathologie inflammatoire a été mise en évidence.RX thorax de face du 13.04.2019 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Status après sternotomie pour remplacement de la valve aortique. Multiples épaississements bronchiques ainsi que ganglions médiastinaux calcifiés, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Test de Schellong sans bas de contention le 13.04.2019 : positif. Test de Schellong avec bas de contention le 16.04.2019 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 24.04.2019 : rythme cardio entraîné sur fibrillation auriculaire, axe hyperdroit à 151°, QRS fins à 84ms, segment-ST iso-électrique, transition de l'onde R pas visible. QTc à 504ms. RX thorax de face du 24.04.2019 : comparatif au 04.08.2016 : silhouette cardiaque dans la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pacemaker en surprojection correcte. Discret flou péri-hilaire inférieur droit avec quelques petites opacités alvéolaires pouvant correspondre à un épaississement bronchique versus un début de broncho-pneumonie. A recontrôler toutefois à distance de l'épisode aigu par une radio de thorax en position debout et en bon inspirium. Pas de foyer pulmonaire à gauche. Pas d'épanchement pleural. Scanner cérébral du 02.05.2019 : pas d'hémorragie intracrânienne ni signe de fracture. RX coccyx du 02.05.2019 : pas de fracture. Tests de la cognition : tests pas faisables au vu d'un état confusionnel aigu. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 25.04.2019 : fréquence cardiaque à 98 battements par minute, rythme sinusal régulier, espace PR de 198ms, QRS de 92ms avec axe QRS à -40°. QTc de 464ms. CT cérébral du 25.04.2019 : pas de lésion traumatique décelable ce jour au niveau cérébral. Leucopathie vasculaire. Lacunes d'allure ischémique, anciennes au niveau des noyaux gris centraux à gauche. RX hanche gauche du 25.04.2019 : pas d'image de fracture décelable. Signes de coxarthrose bilatérale avec ostéophytose périphérique. Aspect ostéopénique de la trame osseuse. Importante médiacalcose bilatérale. Multiples phlébolites pelviens. RX thorax du 25.04.2019 : poumon droit blanc avec rétraction de la trachée. Lyse du cerclage sternal proximal déjà connue. Pas d'anomalie du côté controlatéral. Test de Schellong du 25.04.2019 : positif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 26.04.2019 : rythme sinusal régulier normoaxé avec fréquence cardiaque à 76 battements par minute, PR à 174ms, QRS à 74ms, pas de sus ou sous décalage ST. RX thorax de face et profil du 26.04.2019 : absence d'un bon inspirium. Aorte déroulée et calcifiée. Epaississement de la trame bronchovasculaire au niveau bibasal prédominant à droite, avec hypoventilation. Emoussement du col de sarcose diaphragmatique à droite. Aspect ostéopénique de la trame osseuse de la colonne dorsale. Doppler veine jambe gauche (thrombus) du 28.04.2019 : pas de thrombose veineuse profonde fémoro-poplitée gauche à l'examen par Doppler-couleur et compression veineuse. Pas de thrombose des veines fibulaire et tibiale antérieure proximales. Tests de la cognition du 06.05.2019 : MMSE à 26/30, test de la montre à 4/7 ; GDS à 2/15. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.03.2019 : rythme sinusal à 67 battements par minute, axe dans la norme, intervalle PR à 210ms compatible avec un bloc atrioventriculaire du 1er degré, QRS fins, intervalles QT et QTc dans la norme, pas de troubles de la repolarisation ni de la conduction. ECG du 28.04.2019 : rythme sinusal tachycarde à 105/min, reste superposable à l'ECG du 27.03.2019. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 27.04.2019 : rythme sinusal régulier, normocarde à 75 battements par minute, d'axe normale à 22°, QRS fins à 92ms, segment ST iso-électrique, QTc à 463ms, pas de progression de l'onde R en précordial, Q en III et aVF. Tests de la cognition du 02.05.2019 : MMSE à 17/30, test de la montre à 2/7 ; échelle gériatrique de dépression à 8/15. Test de Schellong du 30.04.2019 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 28.04.2019 : normoaxé, rythme sinusal, à RR 560ms, QTc à 440ms. CT abdomen natif et injecté 28.04.2019 : absence d'argument en faveur d'une ischémie mésentérique ou d'une source de saignement intra-intestinal. Examen dans les limites de la norme. Laboratoires : cf copies annexées. ECG du 29.03.2019 : rythme sinusal régulier avec fréquence cardiaque à 92 battements par minute, PR à 152ms, QRS fins, pas de sus ou sous décalage ST, QTc à 453ms. CT cérébral-cervico-thoracique le 29.03.2019 (Dr. X) : hématome sous cutané sous occipital gauche. Pas de fractures crâniennes, cervicales ou thoraciques. CT cérébral natif et colonne cervicale : • CT cérébral : les structures médianes sont en place. Pas de collection hématique juxta-osseuse ou intraparenchymateuse. Pas d'hémorragie méningée. Pas de lésion osseuse traumatique. Hématome du scalp occipital gauche. Pas d'image de fracture des structures osseuses du massif facial sur l'hélice réalisée. Les cellules mastoïdiennes sont bien pneumatisées. • CT cervical et dorsal haut : pas d'image de tassement vertébral. Lésions dégénératives étagées. Alignement conservé des murs vertébraux. Pas d'image de fragment osseux détaché. RX thorax du 29.03.2019 : étalement de la silhouette cardio-médiastinale lié à la position couchée. Malgré la position couchée, inspirium profond, avec raréfaction de la trame pulmonaire évoquant un emphysème lié à l'âge. Pli cutané en projection de la plage pulmonaire droite. Absence de pneumothorax décelable. Sclérose aortique et trachéo-bronchique. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Absence de fracture costale déplacée visible. A noter la non-visualisation complète du gril costal droit. RX coude droit le 29.03.19 : contenu calcique, rapports articulaires conservés. Pas de signe direct ou indirect de lésion traumatique visible. Ostéoporose sans signes de fractures. Consilium neurologique du 09.04.2019, Dr. X : conclusion : chez Mme. Y, je n'ai pas découvert de déficit neurologique focal. Par contre, son état général s'est nettement détérioré depuis ma dernière consultation. Elle signale un état fébrile et des problèmes gastro-intestinaux. Je pense que, de ce fait, la péjoration de l'état actuel est due à une affection de médecine interne et non pas à un problème neurologique. Du point de vue neurologique, je préconise la poursuite de la thérapie instituée. Tests de la cognition : MMSE à 23/30, test de la montre à 6/7 ; GDS à 2/15. Test de Schellong du 17.04.2019 : négatif. Laboratoires : cf copies annexées. Examen neuropsychologique du 24.05.2019 : conclusion : dysfonctionnement exécutif (initiation, programmation, abstraction, difficultés de mémoire antérograde verbale, bien que celle-ci soit meilleure en situation, perturbation de l'orientation spatiale, difficultés orthographiques et un graphisme perturbé, perturbation du traitement des nombres et difficultés attentionnelles accompagnées d'un ralentissement idéomoteur. Au questionnaire de Silberfeld adapté à la question du retour à domicile, Mme. Y affirme vouloir rentrer à domicile, sans envisager un placement. Elle ne pense pas qu'il puisse y avoir un risque au domicile, mais compte principalement sur sa femme de ménage en cas de besoin particulier. Elle semble peu consciente de ses limitations physiques et cognitives. Au vu des résultats, des difficultés exécutives importantes et de l'anosognosie de ses difficultés cognitives, d'un point de vue strictement neuropsychologique, la capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie est actuellement altérée. Cf rapport annexé. Tests cognitifs du 08.04.2019 (lettre n°1, gériatrie aiguë) : MMS à 21/27 (malvoyance), test de la montre impossible ; GDS à 3/15.Laboratoires : cf copies annexées. Holter électrocardiogramme du 02.04.2019, HFR Fribourg - Hôpital cantonal : cf copies annexées. RX cheville droite de contrôle le 05.04.2019 : pas de déplacement secondaire. Bonne immobilisation plâtrée. Tests de la cognition du 09.04.2019 : MMSE à 25/30, test de la montre à 4/7. IRM colonne lombaire native du 23.04.2019 : discopathies étagées des trois derniers espaces intersomatiques lombaires. Hernie discale circonférentielle L4-L5 à prédominance foraminale bilatérale avec atteinte extraforaminale droite plus marquée. Contact radiculaire bilatéral prédominant à droite. Hernie discale circonférentielle L5-S1 à prédominance foraminale extraforaminale gauche avec contact radiculaire L5 gauche. RX bassin de face, hanches en axial, droite et gauche, le 13.04.2019 : status après mise en place de prothèses totales bilatérales, en bonne position. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Importantes calcifications artérielles. RX thorax du 09.04.2019 : élargissement global de la silhouette cardiomédiastinale. Aorte déroulée et calcifiée. Syndrome interstitiel réticulo-micro-nodulaire bilatéral prédominant au niveau des bases. Turgescences hilaires bilatérales. RX bassin du 20.04.2019 : comparatif PET-CT du 23 février 2017. Coxarthrose bilatérale modérée avec radiotransparences du toit acétabulaire des deux côtés, prédominant du côté gauche, en rapport avec des géodes sous-chondrales connues. Enthésopathie calcifiante du grand trochanter à droite. Tests de la cognition du 23.04.2019 : MMSE à 26/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 6/15. Avis gérontopsychiatrique Dr. X le 24.04.2019 : cf rapport annexé. Évaluation neuropsychologique du 25.04.2019 : cf rapport annexé. RX thorax de face du 12.04.2019 : distension pulmonaire bilatérale. Pseudo-affaissement des coupoles diaphragmatiques. Discret épaississement de la trame broncho-vasculaire. Aorte déroulée et calcifiée. Évaluation gérontopsychiatrique, Dr. X, le 17.04.2019 : cf copies annexées. RX thorax de face et profil du 23.04.2019 : comparatif au 06.04.2019 : nous retrouvons une régression nette de l'épanchement pleural à gauche. Persistance d'une composante d'épanchement pleural de faible abondance avec effacement de la coupole diaphragmatique et troubles ventilatoires associés. Emoussement modéré du cul-de-sac costodiaphragmatique à droite. Aorte déroulée et calcifiée. Tests de la cognition : MMSE à 27/27, test de la montre : impossible en raison de troubles de la vue ; GDS 3/15. RX thorax du 04.05.2019 : par rapport au comparatif du 20.09.2017, nous retrouvons une cardiomégalie, mais sans signe notable d'insuffisance cardiaque. Calcifications et déroulement de l'aorte thoracique. Petite désorganisation de la trame broncho-vasculaire avec des épaississements bronchiques mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Omarthrose droite. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal en relation avec l'âge de Mme. Y. Tests de la cognition du 13.05.2019 : MMSE à 10/30, test de la montre à 0/7 ; l'échelle gériatrique de dépression est à 8/15. RX thorax du 19.04.2019 : épanchement pleural bilatéral avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique. Hypertransparence pulmonaire bilatérale. Lame d'épanchement enkystée. Test de Schellong du 06.05.2019 : négatif. Tests cognitifs de dépistage le 02.05.2019 : performances altérées avec MMSE à 28/30, test de la montre à 6/7 ; GDS à 0/15. Tests cognitifs du 22.05.2019 : MMS à 28/30, test de la montre à 7/7 ; GDS à 5/15. Tests de la cognition : dans la norme avec MMS à 30/30, test de la montre à 6/7 et GDS à 1/15. Tests de la cognition : MMSE à 28/30, test de la montre à 7/7 ; GDS à 1/15. Tests de la cognition du 12.04.2019 : MMSE à 28/30, test de la montre à 5/7 ; GDS à 4/15. Tests de la cognition le 15.05.2019 : MMSE à 16/30, test de la montre à 1/7 ; GDS à 3/15. US système urogénital du 11.04.2019 : les deux reins sont en place, de taille conservée, avec une lipomatose sinusale, mais sans dilatation pyélocalicielle. La vessie en réplétion présente des parois fines. Status après prostatectomie. Tests de la cognition du 10.04.2019 : MMS 26/30, test de la montre 5/7 ; GDS 1/15. US voies urinaires le 03.05.2019 : les deux reins sont de taille normale, de contours réguliers, bien différenciés. Pas de dilatation des cavités rénales. La vascularisation rénale est conservée de façon bilatérale. La vessie en semi-réplétion, à contenu homogène. La prostate est augmentée de volume avec un poids estimé à 53g. Laboratoires : copies annexées. Laboratoires : créatinine à 95µmol/l et urée à 12.7mmol/l Hydratation. Laboratoires / ECG / Radio Thorax • Investigations • Sédiment urinaire • Antigènes urinaires pneumocoque et légionelle : négatif • Thérapie • Augmentin 2.2 g iv dose unique le 11.05.2019, Klacid 500mg 1x/j du 12.-13.05.19 • Rocephin 2g 1x/j du 12.05.2019 au 15.05.2019 • Co-amoxiciline 625mg 3x/j du 15.05.2019 au 18.05.2019 Laboratoires / ECG / Radio thorax Investigations : • TSH 2,350 mU/L • contrôle pacemaker (Dr. X) : patient en FA depuis 11 jours avec une fréquence ventriculaire moyenne supérieure à 100/min depuis 10 jours Thérapie : • Magnesium 2g IV • Digoxine titré par 2x 0.25 mg IV, total de 0.5 mg au service des urgences • Carvédilol 6.25 mg au service des urgences, puis 3.125 2x/jour • majoration traitement diurétique • introduction d'Eliquis Consilium : • avis cardiologique (Dr. X) Attitude : • coronarographie prévue le 23.05.2019 (Dr. X) Laboratoires / ECG / Radio thorax Thérapie Aérosols Atrovent et Ventolin Rocéphine 2g iv 1x/j du 14.05 au 16.05.2019, Co-Amoxicilline 625mg 3x/j du 17.05 au 21.05.2019 Prednisone 50mg 1x/j du 14.05 au 18.05.2019 Laboratoires / ECG Bilan d'anémie Thérapie : Transfusion 1 CE le 07.05.2019 Transfusion de Ferinject 500 mg le 08.05.2019 Début substitution vitamine B12 et acide folique Majoration de l'Esomeprazole à 2x 40 mg/j Laboratoires : pas de syndrome inflammatoire RX bassin : arthrose hanches bilatérales Antalgie Physiothérapie Bilan vitamine D et TSH Laboratoires : cf annexe Radiographie de thorax 28.04.2019 : apparition d'un épanchement pleural basal gauche avec une condensation parenchymateuse basale gauche. Dans le DD, il pourrait s'agir d'un épanchement pleural d'origine cardiaque avec atélectasie passive vs d'une infection pulmonaire avec épanchement para-pneumonique. Une tumeur sous-jacente ne peut pas être exclue. Pas de foyer pulmonaire ni d'épanchement pleural à droite. Épanchement pleural gauche de moyenne abondance. CT thoracique le 30.04.2019 : important épanchement pleural G cloisonné avec image abcédée dans le lobe inférieur G. Volumineux épanchement pleural G en partie cloisonné d'une quantité estimée à 1 litre. Analyse limitée du parenchyme pulmonaire en raison d'une atélectasie/condensation lobaire inférieure. Suspicion de collections abcédées de 4cm basales G versus composante scissurale. CT thoracique le 01.05.2019 : persistance malgré la ponction pleurale d'un volumineux épanchement pleural gauche remontant jusqu'à l'apex pulmonaire, en partie cloisonné. Suspicion d'abcès versus tumeur nécrotique versus liquide cloisonné en base gauche.CT thoracique le 02.05.2019: comparatif avec CT scan du 01.05.2019. Par rapport au comparatif de la veille, on constate un status après mise en place d'un drain pleural gauche avec extrémité en position postérieure basale, mais avec peu de diminution du volumineux épanchement pleural cloisonné du même côté, associé à une petite atélectasie passive. Au sein de cette atélectasie, on visualise des composantes liquidiennes suspectes pour des abcès. On visualise également des composantes antérieures et paramédiastinales de l'épanchement pleural qui ne sont pas drainées. Petites lésions en bande postéro-basales droites correspondant à des troubles ventilatoires. Le reste du status est superposable au précédent examen. Laboratoires: cf annexes ECG du 05.04.2019: rythme sinusal à 89 bpm, axe à gauche, QRS fins, transition de l'onde R en V4-V5. Laboratoires: cf annexes ECG du 12.04.2019: rythme sinusal régulier à 68 bpm, à la limite du BAV 1er degré (PR=186 ms), transition de l'onde R en V3-V4. Laboratoires: cf annexes ECG du 26.03.2019: rythme sinusal régulier normocarde à 83 bpm, PR 150 ms, QRS fin avec un axe normal à 25°, pas d'onde Q pathologique, ST isoélectrique, progression de l'onde R avec une transition en V3, QTc 409 ms, pas de signe d'HVG. Evaluation neuropsychologique du 10.04.2019: cf rapport. Laboratoires: cf annexes Angio-CT cérébral et carotidien du 29.05.2019: mise en évidence d'une hyperdensité spontanée au sein du thalamus droit, aspécifique (calcifications? foyer d'hémorragie?). Perméabilité préservée des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis. Consolidations apicales gauches pouvant évoquer un foyer à corréler avec la clinique. Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 08.05.2019 (Dr. X): artères coronaires saines. Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE: 65%). Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 09.05.2019: l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne bi-tronculaire avec sténose significative du tronc commun distal englobant la bifurcation TC-CX-IVA (1-1-0), et une sténose significative de l'IVA proximale à moyenne. Angioplastie du TC-CX-IVA avec mise en place d'un stent actif, puis angioplastie de l'IVA avec mise en place de 2 stents actifs jointifs. Contrôle OCT avec bon résultat final sans thrombose ni dissection. CT thoraco-abdominal du 09.05.2019: hernie hiatale par glissement, avec épaississement pariétal de l'œsophage distal, d'aspect plus irrégulier que sur le comparatif, associé à une progression en taille de deux ganglions situés à proximité, parlant en faveur d'une progression tumorale. Absence de signe de complication en rapport avec le status post-coronarographie. Signes de vessie de lutte, en rapport avec une hypertrophie de la prostate. Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 11.05.2019: l'examen invasif démontre une maladie hypertensive avec uniquement une sténose du tiers moyen de l'ACD comme possible corrélat angiographique au SCA. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 42%. Absence d'insuffisance mitrale ou aortique visible. Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 11.05.2019: l'examen invasif du jour démontre une maladie hypertensive avec uniquement une sténose du tiers moyen de l'ACD comme possible corrélat angiographique au SCA. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 42%. Absence d'insuffisance mitrale ou aortique visible. Dès lors, je procède à une angioplastie de l'ACD. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg ½ -0-0 pour 6 mois, reste du traitement selon SICO. Holter de 48 heures (FA?). Contrôle écho-TT lundi (ou plus tôt si extubation difficile) et dans 1 mois à ma consultation. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2019: Discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie sévère du septum, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie modérée de la paroi latérale, de la paroi antérieure et de la paroi inféro-apicale. Hypertrophie excentrique. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,91 cm² (1,45 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Pas de prolapsus mitral. Restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Rétrécissement mitral lâche. Insuffisance mitrale modérée à sévère (grade 2 à 3/3), d'origine dégénérative probable. SOR de l'IM à 0,29 cm². Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence de sténose pulmonaire. Absence d'épanchement péricardique. Hypertrophie excentrique et cardiopathie dilatée légère. Fonction ventriculaire gauche abaissée avec une FEVG à 30-35%. Cette dysfonction est non expliquée par l'atteinte de la CD revascularisée le 11.05.2019. Insuffisance mitrale modérée à sévère et sténose mitrale sur probable dégénération/calcification du feuillet mitral postérieur. Bilan à compléter avec une ETO. Radiographie de thorax du 11.05.2019: Signe d'œdème aigu du poumon à prédominance D. Bilan angiologique le 13.05.2019: Pouls distaux non palpés, pieds chauds, TRC normal. Pas d'OMI. Pas de troubles neuro ou musculaires particuliers en dehors de sensation de brûlure des mollets G>D. Bifurcations fémorales hautes DDC. Les stents fémoraux superficiels sont occlus DDC, avec reprise par des collatérales donnant des flux monophasiques en poplité et jambiers. Les 3 axes sont perméables en jambe droite, tibial post-distal non perméable à gauche. Les A pédieuses sont perméables DDC avec de bons flux monophasiques. Pas de TVP fémoro-poplitéo-jambière DDC (séquelles d'ancienne thrombose en péronier gauche sur quelques cm). Diagnostic: • Ischémie aiguë stade Rutherford I à IIa. Proposition: Proposition de revascularisation artérielle par voie endovasculaire antérograde DDC en semi-urgence, à disposition pour réaliser celles-ci durant la semaine si besoin. Patiente déjà sous aspirine cardio et Efient (indication cardio) + clexane 40 mg/j. Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 16.05.2019 Laboratoires: cf annexes Coronarographie le 16.05.2019: l'examen invasif démontre une maladie coronarienne bi-tronculaire avec occlusion de la CX-marginale (culprit) et sténose significative de la CD moyenne. L'occlusion de la CX a pu être re-canalisée et traitée avec mise en place d'un stent actif avec bon résultat final. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 65%. Echocardiographie transthoracique le 17.05.2019: ventricule gauche présente une hypokinésie modérée de la paroi postérieure moyenne et une cinétique normale de la paroi septale antérieure basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 50%. Hypertrophie concentrique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. CT-scan cérébral le 18.05.2019: mise en évidence d'un œdème cérébral diffus, avec effacement des citernes de la base ainsi que des sillons cérébraux et cérébelleux, effet de masse sur le système ventriculaire et engagement cérébral central, temporal et des amygdales cérébelleuses bilatéralement. Pas de déviation de la ligne médiane. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Épaississement muqueux des sinus maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux DDC. Les cellules mastoïdiennes sont normalement pneumatisées. Œdème cérébral diffus avec engagement cérébral central, temporal et des amygdales cérébelleuses.Laboratoires : cf annexes Coronarographie le 17.05.2019 : l'examen invasif confirme la thrombose de stent 1 semaine après l'angioplastie complexe de l'ACD. Le reste du statut coronarien est inchangé. Dysfonction VG systolique sévère. Sténose limite de l'a. sous-clavière gauche. Angioplastie primaire de l'ACD avec mise en place d'un nouveau stent actif avec excellent résultat final. Laboratoires : cf annexes Coronarographie le 23.05.2019 : Pas de nouvelle lésion par rapport à l'examen précédent. Arrêt cardiaque sur cicatrice avec macro-réentrée, TV et FV. Support hémodynamique par IABP pour 24-48h. Echocardiographie le 24.05.2019 : Examen de mauvaise échogénicité ne permettant que les conclusions suivantes : Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 35 % (évaluation visuelle). Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Absence d'insuffisance aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche modérément dilatée. Ventricule droit non dilaté. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Upgrade Pacemaker en ICD en prévention secondaire de la mort subite, en fonction de l'évolution sur le plan neurologique. Poursuite charge de Cordarone. Etude électrophysiologique avec ablation de TV sur cicatrice à prévoir dans un deuxième temps. Laboratoires : cf annexes Coronarographie le 24.05.2019 : l'examen invasif du jour démontre une occlusion fonctionnelle d'une longue branche bissectrice. Dysfonction VG systolique légère. Angioplastie de la branche bissectrice avec un stent actif, bon résultat final. Radiographie thoracique 27.05 : Silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Calcifications de la crosse aortique. Pas d'image pathologique dans les champs pulmonaires. Status post trachéostomie. Cadre osseux et tissus mous extra-thoraciques superposables aux comparatifs. Laboratoires : cf annexes CT cérébral le 11.05.2019 : cf diagnostic. EEG le 13.05.2019 : EEG pathologique, caractérisé d'une part par une légère bradydysrythmie diffuse et, d'autre part, par un léger foyer irritatif au niveau fronto-central gauche, décelable surtout lors de l'hyperpnée et durant la somnolence. Pour autant que l'on puisse en juger, tracé plus ou moins superposable à un tracé externe enregistré en septembre 2018. Laboratoires : cf annexes CT HANCHE /CUISSE GAUCHE NATIF DU 29.04.2019 : Fracture pertrochantérienne gauche non déplacée. Lésion lytique du versant iliaque de l'articulation sacro-iliaque gauche présentant une composante dense, pouvant évoquer une métastase, un enchondrome ou un kyste osseux simple. Un complément d'imagerie par IRM peut-être indiqué. CT CEREBRAL NATIF DU 08.05.2019 : Diminution d'épaisseur de la collection extra-axiale en regard du volet de craniectomie fronto-temporo-pariétale gauche mais majoration de l'hygrome fronto-pariéto-temporal gauche sous-jacent avec une épaisseur combinée des deux collections mesurant 1,4 cm, responsable d'un effet de masse sur l'hémisphère cérébral gauche et d'un engagement débutant sous-falcoriel (déviation de la ligne médiane de 5 mm vers la droite). Majoration de l'hygrome fronto-pariéto-temporal droit mesurant 13 mm. Stabilité de l'épaisseur de l'hématome sous-dural occipital droit mesurant 3 mm d'épaisseur mais régressant en densité. Régression des hémorragies sous-arachnoïdiennes bilatérales. Régression de la composante hyperdense au sein de l'hémorragie intraparenchymateuse temporale gauche mais majoration de l'œdème intraparenchymateux provoquant un début d'engagement temporal gauche. Le reste de l'examen est globalement superposable avec, en fenêtre osseuse, une fracture du rocher à gauche, longitudinale épargnant l'oreille interne, associée à un comblement hématique de l'oreille moyenne et des cellules pétro-mastoïdiennes du même côté. EEG du 02.05.2019 : Tracé pathologique par un ralentissement important de l'activité de base possiblement plus évident en fronto-central gauche. Cet EEG ne montre pas d'activité épileptique à proprement parler. EEG le 08.05.2019 : Rapport en cours. Laboratoires : cf annexes CT thoracique du 07.05.2019 : embolie pulmonaire lobaire droite, compliquée d'un infarcissement pulmonaire, sans répercussion cardiaque. Echocardiographie transthoracique le 08.05.2019 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Hypertrophie concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Discrète HVG (sport ou HTA ?). Laboratoires : cf annexes CT thoraco-abdominale le 30.04.2019 : pas de lésion à l'étage thoracique. À l'étage abdominal, hémopéritoine en lien avec une lacération de la pointe du segment IVb avec un saignement actif visible. L'arme blanche venant au contact de l'angle colique droit, vu la présence de pneumopéritoine, une perforation colique n'est pas exclue. Laboratoires : cf annexes CT Time is Brain le 27.05.2019 : sous réserve d'un examen fortement limité par les artéfacts de durcissement, pas de lésion ischémique notable au sein de la fosse postérieure. Perméabilité préservée des axes vasculaires artériels intra et extracrâniens. Status post dérivation ventriculo-péritonéale ainsi que résection d'une masse au sein de l'hémisphère cérébelleux gauche, sans changement par rapport au comparatif IRM. IRM cérébrale le 27.05.2019 : lésion pontique médiane-paramédiane droite se caractérisant par une restriction de la diffusion et une hyperintensité de signal T2 FLAIR de tailles équivalentes, compatible avec une lésion ischémique aiguë, sans signe de transformation hémorragique. Echocardiographie transthoracique le 29.05.2019 : mauvaise échogénéicité ne permettant que les conclusions suivantes : Ventricule gauche non dilaté avec une dysfonction systolique sur hypokinésie globale plus marquée en apical. FEVG à 42 % (méthode de Simpson). Absence de thrombus apical après injection de produit de contraste endocavitaire. Trabécules marquées en apical. Aorte non dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'élément en faveur d'un FOP au test aux microbulles après adéquate Valsalva sous réserve de qualité d'image moyenne et d'un wash out marqué de la veine cave inférieure. Dysfonction systolique du VG d'origine peu claire. Douleurs thoraciques non spécifiques au repos. Ad bilan d'insuffisance cardiaque par TSH, ferritine et HIV, Coronarographie en élective. Si absence de maladie coronarienne, ad IRM cardiaque à la recherche de cardiomyopathie de non-compaction. Traitement d'insuffisance cardiaque par bêta-bloquant et IEC.Laboratoires: cf annexes CT-scan abdominal le 11.05.2019: lacération splénique de grade II selon l'AAST. Pas d'hémorragie active. Petit hématome sous-capsulaire du pôle inférieur de la rate. Fracture peu déplacée de l'arc postérieur de la 11ème côte gauche. Laboratoires: cf annexes CT-scan abdominal le 14.04.2019: Pancréatite interstitielle œdémateuse aiguë de la tête et de l'uncus classée Balthazar D et CTSI 3 avec dilatation des voies biliaires intra et extra-pancréatiques sans signe de cholangite. Hypodensités du dôme hépatique avec une dilatation plus marquée des voies biliaires intra-hépatiques. ERCP le 14.04.2019: cf annexes Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 06.05.2019: pas d'hémorragie intracrânienne ni d'argument en faveur d'un AVC constitué. Perméabilité des artères du cou et du polygone du Willis avec présence d'une discrète plaque d'athérome calcifiée de l'artère carotide interne gauche dans sa partie intracaverneuse / supraclinoïdienne et à proximité du départ de l'artère ophtalmique gauche. Echocardiographie transthoracique le 07.05.2019: rapport en cours. Consilium d'ophtalmologie: rapport en cours. Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 09.05.2019: absence d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité dans la norme des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens. Probable déhiscence du canal semi-circulaire postérieur gauche. Nodule centimétrique du lobe thyroïdien droit. IRM cérébrale le 10.05.2019: Pas de lésion ischémique cérébrale, le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral le 08.05.2019: Pas d'AVC ischémique aigu mais séquelle de la corona radiata droite. À noter d'importantes irrégularités de calibre de l'artère vertébrale gauche en V1, V2 et V4 n'expliquant pas la symptomatologie mais suspectes de dissection (DD: artérite?). Irrégularités également du tronc basilaire et des artères cérébrales moyennes, sous réserve d'une acquisition veineuse (DD : athéromatose vs artérite). À corréler à une IRM à la recherche d'une prise de contraste pariétale (artérite) ou d'un hématome pariétal (dissection). IRM cérébrale le 09.05.2019: Pas d'argument sur l'examen actuel en faveur d'une lésion ischémique aiguë. Les nombreuses plages d'hypersignaux au niveau de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques. Elles doivent correspondre à des altérations dégénératives vasculaires. Irrégularités artérielles diffuses marquées, devant correspondre à des lésions athéromateuses marquées (cf commentaires). Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral le 11.04.2019 IRM rachis cervical le 11.04.2019 Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral le 29.05.2019: rapport en cours. Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral Time is Brain le 07.05.2019: absence d'argument en faveur d'un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité dans la norme des vaisseaux précérébraux et intracrâniens. IRM cérébrale le 08.05.2019: IRM cérébrale dans les limites de la norme. Pas de signe d'ischémie. Bonne perméabilité du polygone de Willis. Sinusopathie du sinus maxillaire gauche à confronter à la clinique. Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébral Time is Brain le 07.05.2019: absence d'argument en faveur d'un AVC ischémique ou hémorragique. Perméabilité dans la norme des vaisseaux précérébraux et intracrâniens. IRM cérébrale le 08.05.2019: rapport en cours. Laboratoires: cf annexes CT-scan cérébro-thoracique le 28.04.2019: CT cérébral et cervical dans la norme. Pas d'hémorragie ou de signe d'AVC majeur. Bonne perméabilité des vaisseaux pré-cérébraux et du polygone de Willis. Intubation sélective dans la bronche menant au lobe inférieur droit provoquant une atélectasie complète du poumon gauche, nécessitant de remonter le tube d'au moins 5 cm. Condensation du segment postérieur du lobe supérieur droit très hétérogène laissant suspecter un foyer de broncho aspiration (DD: atélectasie sur intubation sélective ?). EEG le 28.04.2019 (Dr. X): rapport oral => ralentissement diffus thêta-delta avec asymétrie D > G, pas de foyer épileptique franc. Laboratoires: cf annexes CT-scan épaule/bras droit le 18.05.2019: rapport en cours. Laboratoires: cf annexes CT-scan thoracique le 21.05.2019: absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. Bronchites et comblements bronchiques panlobaires. Emphysème pulmonaire. Calcifications sténosantes à 70% de la partie proximale de l'artère sous-clavière gauche. Echocardiographie transthoracique le 22.05.2019: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique non serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,35 cm² (0,88 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 16 mmHg. Progression du rétrécissement aortique par rapport à l'examen précédent du 11.2018. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTP (PAPs à 33 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires: cf annexes CT-scan Time is Brain le 10.05.2019: pas de franc argument en faveur d'une lésion ischémique ou hémorragique, ni mise en évidence d'occlusion ou de sténose significative sur le cours des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens, sous réserve des artéfacts de mouvement. Echocardiographie transthoracique le 10.05.2019: ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Aorte non dilatée. Sclérose aortique. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3) très excentrique, d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale légère (grade 1/3). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est visuellement normale. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. L'examen montre une fonction contractile segmentaire et globale normale. Présence d'une insuffisance aortique modérée (grade 2/3), d'origine dégénérative. En raison des sous-décalages dans le territoire inférieur transitoires le 10.05.2019, nous proposons une coronarographie en ambulatoire. Contrôle de la valvulopathie annuel. Électroencéphalogramme le 10.05.2019: EEG modérément anormal par une imprégnation bêta de probable origine médicamenteuse (BDZ) et par une activité de base ralentie et déstructurée. Possiblement, l'activité lente est légèrement plus représentée en région fronto-temporale gauche. IRM cérébrale le 13.05.2019: Pas de lésion ischémique aiguë. Pas de saignement intracrânien. ECG-Holter du 13.05-16.05.2019: rythme sinusal, extrasystolie supraventriculaire et ventriculaire complexe de faible incidence, pas de sus ni de sous-décalage significatif, pas de passage en FA.Laboratoires: cf annexes CT-scan Time is Brain le 10.05.2019: pas de franc argument en faveur d'une lésion ischémique ou hémorragique, ni mise en évidence d'occlusion ou de sténose significative sur le cours des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens, sous réserve des artéfacts de mouvement. Echocardiographie transthoracique le 10.05.2019: ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Aorte non dilatée. Sclérose aortique. Insuffisance aortique modérée (grade 2/3) très excentrique, d'origine dégénérative. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale légère (grade 1/3). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. La fonction systolique du VD est visuellement normale. Insuffisance tricuspide légère (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. L'examen montre une fonction contractile segmentaire et globale normale. Présence d'une insuffisance aortique modérée (grade 2/3), d'origine dégénérative. En raison des sous-décalages dans le territoire inférieur transitoires le 10.05.2019 nous proposons une coronarographie en ambulatoire. Contrôle de la valvulopathie annuel. Électroencéphalogramme le 10.05.2019. rapport en cours Laboratoires: cf annexes CT-scan Total-Body le 21.05.2019 Laboratoires: cf annexes CT-scan Total-Body le 21.05.2019: Volet costal droit antéro-latéral des côtes 3-8, avec hydro-pneumo-thorax et contusions pulmonaires droites intéressant les trois lobes, sans fistule broncho-pleurale visible. Fracture de l'arc postérieur de la 2ème côte gauche. Pas d'autre fracture ni de lésion traumatique d'autre type mise en évidence. Laboratoires: cf annexes ECG: bloc branche gauche, sus-décalage V1, V3 ETT du 30.04.2019: FEVG à 40 % avec une insuffisance mitrale modérée à sévère (à l'ETO du 09.05: I.M. légère) Coronarographie 06.05.2019 (Dr. X): Maladie coronarienne bitronculaire sévère avec une occlusion chronique de l'ACD et de la CX proximale. l'IVA est une grande artère et sans lésion rélévante. FEVG 40 % avec une insuffisance mitrale modérée à sévère. Proposition de compléter le bilan par IRM cardiaque et ETO, puis discussion Pontag AC avec reconstruction de la valve mitrale. Un traitement interventionnel pour la maladie coronarienne semble très difficile. ETO du 09.05.2019: fonction systolique du VG modérément diminuée, FEVG à 35-40 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale sclérosée, absence de rétrécissement mitral, insuffisance mitrale légère (grade 1/3). Oreillette gauche discrètement dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit normal. Ventricule droit non dilaté. Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique. Echocardiographie de stress médicamenteux au low dose dobutamine (recherche de viabilité) le 10.05.2019: épreuve sous maximale, 63 % de la FC max atteint. Épreuve cliniquement négative, électrocardiographiquement non interprétable (BBG complet). Echographiquement on note la présence de viabilité des segments inférieur, postérieur, latéral et septo-apical après administration de low dose dobutamine (15 mcg/kg/m2). Indication à une revascularisation de l'ACD et de la RCX. Oesogastroduodénoscopie (Dr. X), le 13.05.2019: quelques érosions minimes sans saignement actif. Consilium néphrologique (Dr. X): Concernant le pontage: un risque d'IRA post-OP est élevé (env. 30-50 %), une dialyse transitoire ou définitive post-OP n'est pas exclue. Laboratoires: cf annexes ECG: bloc branche gauche, sus-décalage V1, V3 ETT du 30.04.2019: FEVG à 40 % avec une insuffisance mitrale modérée à sévère. ETO du 09.05.2019: fonction systolique du VG modérément diminuée, FEVG à 35-40 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale sclérosée, absence de rétrécissement mitral, insuffisance mitrale légère (grade 1/3). Oreillette gauche discrètement dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit normal. Ventricule droit non dilaté. Valve pulmonaire normale. Minime épanchement péricardique. Echocardiographie de stress médicamenteux au low dose dobutamine (recherche de viabilité) le 10.05.2019: épreuve sous maximale, 63 % de la FC max atteint. Épreuve cliniquement négative, électrocardiographiquement non interprétable (BBG complet). Echographiquement on note la présence de viabilité des segments inférieur, postérieur, latéral et septo-apical après administration de low dose dobutamine (15 mcg/kg/m2). Indication à une revascularisation de l'ACD et de la RCX. Coronarographie 06.05.2019 (Dr. X): Maladie coronarienne bitronculaire sévère avec une occlusion chronique de l'ACD et de la CX proximale. l'IVA est une grande artère et sans lésion rélévante. FEVG 40 % avec une insuffisance mitrale modérée à sévère. Proposition de compléter le bilan par IRM cardiaque et ETO, puis discussion Pontag AC avec reconstruction de la valve mitrale. Un traitement interventionnel pour la maladie coronarienne semble très difficile. Laboratoires: cf annexes ECG du 28.05.2019: rythme sinusal normocarde à 70 bpm, PR à 160 ms, QRS 104 ms, axe dans la norme, Onde Q en V1, QTc 430 ms. CT cérébral du 28.05.2019: AVC ischémique aigu sylvien superficiel droit sur occlusion M2 distale de l'artère cérébrale moyenne droite se présentant sous forme d'une large plage de pénombre du gyrus pré-central frontal et du lobe pariétal. Pas d'hémorragie cérébrale. Séquelles ischémiques à gauche connues. CT cérébral du 30.05.2019: absence de transformation hémorragique. Développement d'une hypodensité parenchymateuse plus marquée pariétale droite, associée à un œdème intra-parenchymateux provoquant un effacement local des sillons cérébraux, correspondant à une lésion ischémique constituée. ETT le 29.05.2019: dilatation modérée du ventricule gauche avec un anévrisme de la paroi apicale, une akinésie de la paroi latérale moyenne, une hypokinésie de la paroi septale antérieure, inférieure moyenne, antérieure moyenne et postérieure moyenne et une hypokinésie minime du septum moyen et du septum basal. FEVG à 33 % (méthode de Simpson). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Fraction d'éjection stable par rapport à l'examen comparatif du 03.2018. Absence de thrombus apical après injection de produit de contraste endocavitaire (Sonovue). Aorte modérément dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Cardiomyopathie dilatative d'origine ischémique avec dysfonction sévère du VG et FEVG à 33 %, stable. Anévrisme apical avec akinésie apicale étendue et flux ralenti au niveau mi-ventriculaire et apical (après injection de produit de contraste endocavitaire). Absence de thrombus apical. L'interrogation du PM n'a pas montré de passages en tachycardie mais des passages en FA ne peuvent pas être exclus en raison d'absence de sonde auriculaire. Indication à réintroduction d'anticoagulation orale. Laboratoires: cf annexes ECG le 14.05.2019: rythme sinusal à 84 bpm, PR 168 ms, QRS large avec aspect de bloc de branche droit total, QTc 498 ms, ST isoélectriques, présence d'extrasystoles monomorphes ventriculaires. ECG superposable à l'ancien.CT scanner abdominal du 13.05.2019 : Examen compatible avec une cholécystite aiguë. Pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Pas de lithiase biliaire radio-opaque décelée. CT scanner abdominal du 16.05.2019 : Bonne opacification du cadre colique et des derniers centimètres de l'anse grêle, sans argument pour une perforation. Défaut de progression de l'opacification per-orale du tractus digestif évoquant une parésie intestinale. Diminution de volume de la vésicule biliaire avec augmentation de taille d'une collection liquidienne fusant dans la gouttière pariéto-colique jusqu'en FID. Perforation ? (pas de bulles aériques au contact de la paroi). Conglomérat d'anses digestives grêles en FID avec un aspect hétérogène aérique, sans franche image de perforation ou distension grêle. Abcès grêle ? Adhérence ? Laboratoires : cf annexes ECG le 7.5.2019 : RSR à 72/min, axe hyper gauche à -40°, onde P 120 ms, BAV de premier degré avec PR à 160 ms, QRS fins à 110 ms, QTc à 438 ms. PR isoélectrique, absence d'onde Q pathologique, progression normale du QRS, ST isoélectrique. Présence d'une onde U. Pas de signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolov à 19 mm). CT thoracique du 07.05.2019 : Embolies pulmonaires notamment lobaire supérieure, segmentaires et sous-segmentaires du lobe inférieur droit dont l'artère segmentaire postéro-basale qui montre un thrombus occlusif associé à un infarctus pulmonaire en aval. Pas de répercussion sur les cavités cardiaques. Pas de signe d'hypertension pulmonaire. Ectasie de l'aorte thoracique ascendante mesurant 4,6 cm (DD : collagénose de type syndrome d'Ehlers Danlos ou de Marfan ?). Angio-CT abdominal le 9.5.2019 : Aorte abdominale de calibre normal. Absence de lésion focale suspecte d'atteinte tumorale. Persistance d'une embolie pulmonaire segmentaire postéro-basale droite associée à un infarctus en périphérie du segment correspondant, et à une lame d'épanchement pleural. Conflit fémoro-acétabulaire à droite de type CAM avec remaniement dégénératif dans la partie antérieure de l'articulation coxo-fémorale. Echocardiographie transthoracique le 08.05.2019 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 %. Hypertrophie concentrique. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Discrète HVG (sport ou HTA ?). Bilan angiologique le 9.5.2019 : Pas de TVP des MI, pas de sténose des A rénales, pas d'anévrisme Ao abdominale et MI. Le sera revu en angiologie dans 3 mois pour réévaluation de l'EP et discussion de l'anticoagulation. Laboratoires : cf annexes ECG 22.05.2019 : fibrillation auriculaire rapide 115/min, QRS fin, axe gauche, sous décalage ST aVL, V1-V3 Rx thoracique face, couché 22.05.2019 : Radiographie réalisée couchée. Cardiomégalie malgré la position allongée. Redistribution baso-apicale bilatérale avec turgescence des hiles ddc. Infiltrat interstitiel plus marqué surtout aux bases. Remaniement dégénératif des vertèbres dorsales. Pas d'épanchement pleural notable. Echocardiographie transthoracique le 23.05.2019 : Discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 25 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Rétrécissement aortique non serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 0,88 cm² (0,49 cm²/m²). Gradient max. VG-Ao à 9 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Laboratoires : cf annexes Echocardiographie le 13.05.2019 : Akinésie apicale et hypokinésie du septum inférieur moyen, du septum moyen et de la paroi antérieure moyenne avec une FEVG à 35-40 %. Diagnostic différentiel de NSTEMI sur probable atteinte au niveau de l'IVA ou de syndrome de Takotsubo. Ad coronarographie dès que possible. Ad aspirine, Plavix et héparine thérapeutique dès que possible en post-op. Laboratoires : cf annexes Echocardiographie transthoracique le 19.05.2019 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une dyskinésie de la paroi septale antérieure, du septum moyen et basal et une hypokinésie de la paroi inférieure moyenne et inféro-basale. FEVG à 48 % (méthode de Simpson). Remodelage concentrique. Aggravation de la fraction d'éjection après comparaison directe des images du 15.05.19. Diminution du débit cardiaque calculé à 3,15 l/min avec un index cardiaque à 1,7 l/min/m² (78 % de la théorique). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation franche des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique non serré calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,29 cm² (0,7 cm²/m²) par équation de continuité. Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Hypokinésie globale du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Oreillette droite modérément dilatée. HTP importante (PAPs à 71 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/3). Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 19.05.2019 : L'examen invasif démontre une stabilité du réseau coronarien natif avec occlusion de l'IVA, bon résultat intrastent de la CX-marginale et une occlusion collatéralisée de la CD moyenne (artère dominée et de petit calibre). Le pontage mammaire est fonctionnel sans resténose. Laboratoires : cf annexes EEG le 02.05.2019 : rapport en cours ECG le 01.05.2019 : rythme sinusal régulier normocarde CT-scan cérébral le 02.05.2019 : Examen dans les limites de la norme, sans lésion traumatique décelable, en particulier absence d'hémorragie intracrânienne ou de fracture. Laboratoires : cf annexes ETT le 01.05.2019 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale hyper dynamique. FEVG à 75 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Présence d'une prothèse mécanique à ailettes (St. Jude médical) en position aortique. Le gradient moyen VG-aorte est de 33 mmHg. La fuite intra prothétique est physiologique. Surface aortique à 1,26 cm² (0,59 cm²/m²). Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite modérément dilatée. Dimension du VD dans la limite supérieure de la norme avec une fonction systolique hyper dynamique. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Augmentation du gradient VG-aorte par rapport à l'année dernière (gradient moyen 33 mmHg vs 17 mmHg), DD dans le cadre de l'état hyper dynamique sur la bradycardie, dysfonction de la valve mécanique. Suivi échocardiographique après implantation du PM. Laboratoires : cf annexes Radiographie de thorax le 22.05.2019 : Signe de surcharge, cardiomégalie, opacité basale droite, épanchement pleural bilatéral.CT-scan thoracique le 22.05.2019: absence d'embolie pulmonaire, infiltrats interstitiels bilatéraux diffus associés à des épanchements pleuraux bilatéraux (D>G), adénomégalies, cardiomégalie, épanchement péricardique circonférentiel max 10 mm, tronc pulmonaire élargi (Hypertension pulm?), compatible avec une décompensation cardiaque. Echocardiographie transthoracique le 22.05.2019: Discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,94 l/min avec un index cardiaque à 3,77 l/min/m² (162 % de la théorique). Fonction diastolique normale pour l'âge. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique lâche calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,6 cm² (0,87 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 15 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Absence de rétrécissement mitral. Gradient moyen OG-VG à 4 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,04 cm². Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Gradient maximal OD-VD à 5 mmHg. Gradient moyen OD-VD à 3 mmHg. Épanchement péricardique de moyenne abondance, circonférentiel. Tolérance modérée hémodynamique. Indication à une surveillance de l'épanchement. Echocardiographie transthoracique le 28.05.2019 (rapport oral): dysfonction systolique avec proposition de coronarographie en électif; épanchement en régression, pas de suivi nécessaire. Laboratoires: cf annexes Radiographie du thorax du 15.05.2019: Flou péri-hilaire témoignant d'une surcharge. Sclérose de l'arc aortique. Le parenchyme pulmonaire se présente normalement. Pas de franc épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Structure osseuse sans particularité. Coronarographie le 15.05.2019: Cet examen montre une maladie coronarienne non significative touchant la CX distale, avec une plaque sur la coronaire droite et à la ventriculographie une hypokinésie nette postéro-basale avec une fonction systolique globale du ventricule gauche conservée. Cette patiente a donc présenté un infarctus responsable du trouble du rythme ventriculaire sur une occlusion transitoire spontanément recanalisée de l'artère circonflexe distale. Echographie cardiaque le 17.05.2019: Cet examen montre le ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 50 % (méthode de Simpson) avec une hypertrophie excentrique et une dysfonction diastolique modérée (grade II). L'oreillette gauche est très dilatée. Insuffisance mitrale modérée. Laboratoires: cf annexes Rx bassin et hanches le 17.04.2019 Laboratoires: cf annexes RX thorax 20.04.2019: Flou péri-hilaire et infiltrats pulmonaires bilatéraux à prédominance centrale témoignant d'une surcharge. Absence d'opacité pulmonaire suspecte de foyer infectieux. Pas de franc épanchement pleural, sous réserve de la position couchée. Structures osseuses sans particularité. US cardiaque transoesophagien du 20.04.2019: cardioversion spontanée en rythme sinusal pendant l'examen d'échographie transoesophagienne. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. D-shaping systolo-diastolique avec mouvement paradoxal du septum interventriculaire. Aorte normale non dilatée sans athéromatose. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit formellement non dilaté (PLAX 26 mm, proximal RVOT 27 mm, anneau tricuspidien 26 mm, VD basal 26 mm) mais rapport VD/VG visuellement à 1 avec D-shaping du VG. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. HTP minime (PAPs à 37 mmHg). VCI se collapse en inspiration en faveur d'une hypovolémie. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Minime épanchement péricardique infracentimétrique localisé en postérieur et en apical du VD sans répercussion hémodynamique. Épanchement pleural gauche minime. Laboratoires: cf copies Rx thorax le 21.05.2019: status post-mise en place de deux drains thoraciques droits avec présence d'un pneumothorax de 3,7 cm. Opacités des lobes résiduels à droite à lier au status post-opératoire. Discrète déviation des structures du médiastin à droite. Le poumon gauche se présente normalement. Rx thorax le 23.05.2019: radiographie effectuée en position couchée. Comparatif du 21.05.2019. On retrouve un status post-mise en place de deux drains thoraciques dont l'un se situe en position apicale et l'autre basale droite. Au vu d'un examen effectué en position couchée, on ne visualise pas avec précision la ligne pleurale. Toutefois, l'examen est globalement superposable mis à part une discrète augmentation de la trame péri-broncho-vasculaire du poumon droit. Poumon gauche inchangé. Rx thorax le 24.05.2019: en comparaison avec l'examen de la veille, on retrouve les drains thoraciques en position apicale et basale à droite. Sous réserve de la position, persistance d'un pneumothorax d'environ 2,4 cm à l'apex du poumon. Le reste de l'examen est globalement superposable au comparatif. ETT le 26.05.2019: ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation significative des cavités droites. HTAP modérée (PAPs à 52 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires: en annexe ECG: superposable au dernier Radio Thorax 03.05.19: Silhouette cardiomédiastinale normale. Pas de cardiomégalie. Augmentation du volume pulmonaire bilatéral et aplatissement des coupoles diaphragmatiques, en rapport avec la BPCO connue. Pas de nodule suspect individualisé ni de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de pneumothorax. CT-Thorax 08.05.19: Absence d'embolie pulmonaire. Emphysème pulmonaire diffus de type centrolobulaire et paraseptal, sans signe d'hémorragie alvéolaire ni mise en évidence de lésion focale suspecte d'atteinte tumorale. OGD 07.05.18: Gastrite antrale. Pas d'helicobacter pylori, pas de granulome, pas d'atrophie, pas de métaplasie, pas de signe de dysplasie, pas de signe de malignité.TTE 10.05.19: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Sténose aortique modérée calcifiée, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,09 cm² (0,62 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 13 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale sclérosée. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche discrètement dilatée. Fonction systolique du VD normale, hypertrophie minime. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. HTAP non évaluable en raison d'une insuffisance tricuspide minime. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Colonoscopie 13.05.19 (Dr. X): Iléo-colonoscopie sans aucune lésion. Radio Thorax 13.05.19: infiltrat réticulonodulaire lobe inférieur droit Laboratoires: en annexe Radio Thorax du 11.05.2019: Cardiomégalie sans signe de décompensation cardiaque. Élongation et déroulement de l'aorte thoracique descendante. Sclérose du bouton aortique. Pas d'épanchement pleural. Présence d'une opacité pulmonaire lobaire inférieure gauche compatible avec un foyer infectieux. On retrouve une attitude scoliotique dextro-convexe de la colonne dorso-lombaire. Omarthrose bilatérale. CT-cérébral du 11.05.2019: absence d'argument en faveur d'un accident vasculaire ischémique ou hémorragique. Bilan neurocognitif simple du 14.05.2019: MMS 24/30, Test de l'horloge 6/10 Laboratoires: en annexes. ECG du 16.05.2019: Tachycardie sinusale à 110 bpm, PR à 146 ms, QRS élargis, axe gauche, HBAG+BBD, QTc 430 ms. Radiographie du thorax du 03.05.2019: Silhouette cardiomédiastinale normale. Pas de cardiomégalie. Augmentation du volume pulmonaire bilatéral et aplatissement des coupoles diaphragmatiques, en rapport avec la BPCO connue. Pas de nodule suspect individualisé ni de foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural visible. Pas de pneumothorax. Cadre osseux sans particularité. US du pli inguinal droit le 03.05.2019: pas d'hématome, de pseudo-anévrisme ou de fistule de l'A fémorale commune ou de la bifurcation fémorale (bifurcation basse). Pas d'anomalie au point de ponction. Absence d'hématome ou masse pulsatile au pli inguinal droit. OGD 07.05.18: Gastrite antrale. Pas d'helicobacter pylori, pas de granulome, pas d'atrophie, pas de métaplasie, pas de signe de dysplasie, pas de signe de malignité. CT thoracique pour recherche d'embolie pulmonaire injecté du 08.05.2019: Absence d'embolie pulmonaire. Emphysème pulmonaire diffus de type centrolobulaire et paraseptal, sans signe d'hémorragie alvéolaire ni mise en évidence de lésion focale suspecte d'atteinte tumorale. ETT 10.05.19: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Sténose aortique modérée calcifiée, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,09 cm² (0,62 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 13 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale sclérosée. Épaississement léger des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche discrètement dilatée. Fonction systolique du VD normale, hypertrophie minime. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. HTAP non évaluable en raison d'une insuffisance tricuspide minime. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Fonction systolique du VG conservée. Pas d'argument pour une HTAP chronique sévère. Sténose aortique modérée. Colonoscopie 13.05.19 (Dr. X): Iléo-colonoscopie sans aucune lésion. Radiographie thorax face/profil du 13.05.2019: Comparatif du 03.05.2019. Silhouette cardio-médiastinale inchangée. Scléroses du bouton aortique. On retrouve des signes de BPCO avec hyper-inflation pulmonaire et aplatissement des coupoles diaphragmatiques, le tout d'aspect inchangé. Pas de foyer pulmonaire constitué ni d'épanchement pleural. L'examen du cadre osseux est superposable. Radiographie thorax face du 16.05.2019: Opacité pulmonaire basale droite, plus marquée que sur le comparatif, compatible avec un foyer infectieux. Pas d'épanchement pleural. Le reste de l'examen est inchangé. Laboratoires • Investigations - Bilan anémie: subtrats dans les normes Laboratoires Avis chirurgical (Dr. X): Réalisation d'une anoscopie aux urgences. Pas de scanner, hospitalisation pour surveillance durant la nuit. Patient à jeûn. Traitement antiaggrégant (Plavix), traitement antidiabétique et antihypertenseur en suspens → réévaluer la reprise dès que possible (surtout par rapport au risque de thrombose de stent, considérer consilium cardiologique) Laboratoires Coversum combi en suspens Expansion volémique Ultrasonographie de débrouillage aux urgences: pas d'hydronéphrose, pas de globe urinaire Suivi biologique Laboratoires Deux paires d'hémocultures Radiographie du thorax Hospitalisation en gériatrie aiguë Aérosols de Ventolin et d'Atrovent Prednisone 20 mg pendant 5 jours Novalgine 1 g en intraveineux si fièvre (allergie au paracétamol) Physiothérapie respiratoire Pister la calcitonine: négative Rocéphine 2 g le 03.05.2019 avec: • Relais par Co-Amoxicilline 2 g/j durant 5 jours depuis le 04.05.2019 Laboratoires ECG: rythme sinusal normocarde Uro-CT le 08.04.2019: pas de calcul biliaire ni de dilatation des voies biliaires Interruption du traitement de Cordarone le 09.04.2019 Prévoir contrôle des tests hépatiques à distance Laboratoires ECG le 22.04.2018: FA RX thorax le 22.04.2019: signe d'insuffisance cardiaque décompensée Furosemide 40 mg i.v. le 22.04.2019 au service des urgences Torasémide 40 mg p.o. dès le 23.04.2019 Spironolactone jusqu'au 07.05.2019 Suivi des diurèses avec suivi biologique Laboratoires ECG Radiographie du thorax du 06.04.2019 Furosemide intraveineux du 06.04.2019 au 11.04.2019 Furosemide intraveineux continu du 12.04.2019 au 15.04.2019 Relais par Torasémide par voie orale dès le 15.04.2019 Laboratoire Sédiment et spot urinaire • FeUrée 25% Hydratation IV Stop diurétiques Laboratoire Sédiment et spot urinaire • FeUrée 25% Hydratation IV Stop diurétiques Laboratoire Sédiment et urotube: fait à Synlab le 02.05.2019 avant antibiothérapie Antibiothérapie par Ceftriaxone 2 g intraveineux du 02.05.2019 au 06.05.2019, puis relais par Ciprofloxacine jusqu'au 12.05.2019 Ultrasonographie des voies urinaires le 03.05.2019 Laboratoire Sédiment urinaire et spot Bilan biologique et récolte urinaires de 24h le 20.05.2019 Avis néphrologique le 17.05.2019 (Dr. X): adapter les médicaments à la clearance actuelle. Pas de médicament néphrotoxique. À prévoir une substitution en fer pour des valeurs cibles de ferritine > 100ug/l Le patient sera convoqué pour un rendez-vous en ambulatoire de néphrologie Laboratoire Sédiment urinaire et urotube: en cours Hémoculture: en cours Cefepime 2 g du 27.04 au 01.05.2019 Neupogène 30 mio unité le 30.04.2019 et le 01.04.2019 Attitude: • Consultation aux urgences en cas d'épisode fébrile Laboratoire Sédiment urinaire Hémocultures quotidiennes jusqu'à négativisation sur 48 heures • 16.04 / 17.04 / 18.04 / 19.04 / 20.04 / 20.04: positives pour Staphylococcus aureus • 21.04 / 22.04 / 23.04 / 24.04: négatives CT-scan colonne lombaire natif le 16.04.2019 IRM colonne lombaire natif et injecté le 17.04.2019 CT-scan abdomen natif et injecté le 20.04.2019 CT injecté le 24.04.2019 ETT du 18.04.2019: une endocardite ne peut pas être exclue sur la base de cet examen (qualité limitée) ETO 02.05.2019: pas de végétation visualisée Avis infectiologique (Dr. X) 18.04.2019: ad Cubicine dès ce jour + 1 paire d'hémocultures quotidienne (même si pas d'EF) tant que reste positive. ETO à prévoir à distance de la bactériémie. Ad drainage de l'abcès. Ad Rifampicine dès le 20.04.2019 et Floxapen 12 g/24h en continu Avis neurochirurgical (Dr. X) 23.04.2019 : faire imagerie de la colonne lombaire et muscles psoas, puis compléter le bilan par un PET-CT. Pas d'attitude chirurgicale pour l'instant Avis radiologique (Dr. X) 23.04.2019 : CT injecté aussi faisable car Mr. Y claustrophobe et pas de place avant vendredi 26.04.2019 Avis infectiologique (Prof. X) le 30.04.2019 : ETO à demander (bactériémie pendant 7 jours à Staph aureus, exclure une endocardite). Imagerie de contrôle à la fin du traitement. Stop Rifampicine. Pas forcément besoin d'avis neurochirurgie, laisse le choix libre pour les contacter. Durée de traitement à déterminer Antibiothérapie : • Cubicine dès le 17.04 au 20.04.2019 et du 23.04 au 25.04.2019 • Floxapen 12g/24 heures en iv continu du 20.04 au 22.04.2019, puis dès le 26.04.2019 (durée à définir avec les infectiologues) • Rifampicine dès le 20.04 au 30.04.2019 Pose de Picc-line le 26.04.2019 Interventions : Drainage de l'abcès du psoas gauche sous guidage CT le 21.04.2019 avec retrait le 26.04.2019 • bactériologie : Staphylococcus aureus Drainage de l'abcès du psoas droit sous guidage CT le 29.04.2019 avec retrait le 03.05.2019 • bactériologique : Staphylococcus aureus Physiothérapie de mobilisation Antalgie Procédure : Transfert en gériatrie aiguë à l'HFR Riaz le 09.05.2018 Imagerie de contrôle avant la fin de l'antibiothérapie Durée de l'antibiothérapie à définir avec les infectiologues (durée prévue 6-8 semaines) Laboratoire Sédiment urinaire : microhématurie Test de grossesse urinaire US ciblé : pas de dilatation pyélocalicielle, pas d'épanchement péritonéal, aorte de calibre normal Examen clinique n'est pas en faveur d'un problème gynécologique Attitude : • AINS pendant 5 jours • contrôle clinique à 48 chez le médecin traitant • contrôle chez un urologue à organiser par le médecin traitant. Les examens effectués aux urgences sont expliqués à Mme. Y par le médecin. Laboratoire Sédiment urinaire : pas d'hématurie RX thorax : pas de pneumothorax, pas de fractures costales visualisées RX colonne thoraco-lombaire : tassement L1 connu, mais en péjoration par rapport à IRM du mois de mars 2019 et tassement Th8 CT colonne lombaire : tassement L1 stable par rapport à l'IRM CT colonne totale : doute sur fracture T7 CT cérébral et du massif facial : petite fracture du toit de l'orbite droite avec possible discrète pneumencéphale en regard. Hématome sous galéal frontal droit de 7mm d'épaisseur. Le reste du CT cérébral est dans la norme, sans lésion traumatique. Consilium ORL (concernant fracture du toit de l'orbite) : • Pas de mouchage. Suivi clinique chez médecin traitant à 2 semaines • Antibiothérapie que si hémosinus Consilium orthopédie (Dr. X) Co-amoxicilline 1.2g o.u aux urgences, non poursuivi au vu de l'absence d'hémosinus. Désinfection à la Bétadine, anesthésie locale à la Rapidocaïne (6mL), rinçage au NaCl 0.9% et suture des plaies au Prolène 4-0 (4 points plaie frontale droit, 2 points arcade sourcilière droite, 3 points latéralement à l'œil droit) • Hospitalisation en orthopédie, re discussion imagerie si fracture et prise en charge opératoire • Hospitalisation lit strict et à jeûn • Prévoir retrait des fils à 5 (-7) jours (11--13.05.19) • Suivi clinique à 2 semaines de la fracture orbitaire chez médecin traitant et Mr. Y informé de ne pas se moucher d'ici là. Laboratoire Sédiment urinaire propre Morphine (titrage) aux urgences Voltaren 75 mg iv US ciblé aux urgences (Dr. X) : pas de dilatation pyélocalicielle, pas de liquide libre péritonéal, aorte de calibre normal Attitude : • Retour à domicile accompagné avec antalgiques et myorelaxants • Doit revenir aux urgences si péjoration des douleurs ou état fébrile, explications données à Mme. Y par le médecin. Laboratoire. Sédiment urinaire. Test de grossesse. Buscopan IV. Dafalgan IV. Voltaren IV. Pactomil en O.U. Laboratoire Sédiment urinaire Antalgie CT abdominale Ceftriaxone IV Metronidazole p.o. Avis Chiurgie (Dr. X) : Prise au bloc ce jour Hospitalisation Laboratoire Sédiment urinaire Attitude : traitement de la décompensation cardiaque Laboratoire Sédiment urinaire ECG : électroenregistré de manière inconstante, pas de signe ischémique Radiographie du thorax : pas de foyer systématisé, pas d'épanchement CT cérébral et carotides : examen dans les limites de la norme, pas d'occlusion, pas de saignement. Agénésie du segment A1 de l'ACA gauche (variante anatomique) Echocardiographie transthoracique du 27.05.2019 : pas d'anomalie IRM cérébrale du 29.05.2019 : pas de lésion ischémique décelée. Pas de séquelles d'AVC Contrôle du pacemaker le 29.05.2019 : pas d'argument pour un AVC d'origine cardio-embolique Bilan lipidique : hypercholestérolémie HbA1c : 5.5 mmol/l Consilium neurologique (Dr. X, Prof. X) Hospitalisation en médecine pour surveillance Cibles tensionnelles post AVC Mobilisation selon protocole AVC Poursuite du Clopidogrel Introduction Statine (Atorvastatine 40 mg 1x/jour) Laboratoire Sédiment urinaire ECG Colonoscopie et gastroscopie en ambulatoire le 02.05.19 : gastrite selon Mme. Y, pas de sténose ou d'ulcère. Pas de progression au niveau de la colonoscopie. Pas d'élévation de la calprotectine. Rapport de la colonoscopie et gastroscopie à pister. Aux urgences : 1 g de Dafalgan, 10 mg de morphine PO, 10 mg de Primpéran iv, 1 l de NaCl 0.9 %. Majoration du traitement corticoïde et poursuite du traitement antibiotique jusqu'au 11.04.19. CT abdominal : iléite terminale avec adénopathies en regard, pas d'abcès, pas de fistule Hospitalisation pour hydratation, antalgie et majoration du traitement corticoïde Laboratoire Sédiment urinaire IRM cérébrale, le 14.05.2019 : normal. Formellement thrombose veineuse Avis neurologie (Dr. X) : peur d'argument pour thrombose, si recrudescence de douleur, AD CT cérébrale injecté Antalgie par morphine 2mg IV Laboratoire Sédiment urinaire Rocéphine 2g du 01.05 au ... Laboratoire Sédiment urinaire Rocéphine 2g IV du 01.05 au 14.05.2019 Merci d'organiser une consultation ambulatoire chez un urologue de votre choix Laboratoire Sédiment urinaire Test de grossesse négatif US abdominal (rapport oral par X) : appendice épaissi mesuré à 5.5 - 6cm, image en cocharde, pas de liquide libre Avis chirurgical. • prise en charge au bloc opératoire Hospitalisation en chirurgie. Laboratoire Sédiment urinaire TG urinaire : négatif CT abdominal injecté : appendice inflammé et dilaté à 15 mm large avec possible collection 2 cm à l'insertion dans le caecum (DD lumière de l'appendice), pas de perforation. Aux urgences : 10 mg de Motilium sous lingual, 1 g de Dafalgan PO, 1 g de Novalgine PO Avis chirurgical (Dr. X) Attitude : • Mis à jeun • Antalgie par Paracétamol et Morphine • Opération en urgence • Hospitalisation en chirurgie • Antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl Laboratoire Sédiment urinaire Urotube en cours Rocéphine intraveineux du 19.04.2019 au 23.04.2019, relayée par Bactrim pendant une durée totale de 10 jours (avis Dr. X) Laboratoire Sédiment urinaire Urotube Bactrim Forte 06 - 09.05.2019 Laboratoire Sédiment urinaire Urotube Rocéphine 2g iv 1x/j 30.04. - 03.05.2019, Ciprofloxacine p.o. 04. - 13.05.2019 Retrait de la sonde vésicale le 30.04.2019 Laboratoire sédiment urinaire 2 paires d'hémocultures en cours Paracétamol 1000 mg Fentanyl 25 mcg aux urgences Radiographie du coude et de l'épaule gauche Radiographie du thorax Avis Dr. X : prise au bloc indiquée US épaule gauche : liquide au niveau de bourse sous acromion deltoïdienne gauche Évaluation anesthésie par Dr. X Transfert aux urgences de Fribourg en accord avec Dr. X pour prise en charge chirurgicale A jeun Laboratoire Seresta d'office et en réserve Nous encourageons le patient à diminuer sa consommation Laboratoires • Ergothérapie • Physiothérapie • Nutrition Laboratoire Sérologie H. Pylori (Bern) le 25.04.2019: négatif Avis gastro-entérologique le 18.04.2019 (Dr. X) OGD le 24.04.2019 (Dr. X) Pantozol 80 mg IV aux urgences, puis IV continu à 8 mg/h du 18.04 au 27.04.2019 Pantozol PO dès le 28.04.2019 Attitude: • Poursuite IPP 40 mg 2x/j pour 4 semaines, puis réévaluation par le médecin traitant Laboratoire Sérologies virales: • HIV, HCV et CMV négatif • EBV: infection ancienne • HBV et VZV: en cours CT-scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien le 24.04.2019 Echographie splénique le 25.04.2019 ETT le 01.05.2019 Ponction de biopsie de moelle (Dr. X) le 25.04.2019 Biopsie excisionnelle des adénopathies axillaires (Dr. X) le 25.04.2019 Consilium hématologique (Dr. X) Consilium oncologique (Dr. X, Dr. X) Prophylaxie antibiotique post-biopsie Co-Amoxicilline IV du 25.04 au 27.04.2019 Attitude: • PET CT en ambulatoire le 02.05.2019 • Le patient sera convoqué pour la suite en ambulatoire en oncologie Laboratoire Sondage urinaire Sédiment urinaire Culture urinaire Pister résultats, suivi clinique Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire Laboratoire Spot urinaire : FEUrée à 49.7 %, protéine à 0.3 g/l. Mise en suspens du traitement d'AINS. Hydratation par NaCl 1000 ml IV aux urgences. Contrôle de la fonction rénale à 48h au secteur ambulatoire. Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV pré- et post-CT Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire : inversé Hydratation Mise en suspens des médicaments néphrotoxiques Laboratoire Spot urinaire: à pister Laboratoire Spot urinaire: à pister Laboratoire Spot urinaire: FEurée 28.7% Attitude: • Sartan en pause dès le 25.04.2019, à réintroduire en fonction de la fonction rénale • Convocation en ambulatoire chez le Dr. X en néphrologie à suivre Laboratoire Spot urinaire Hydratation intraveineuse 1 l/24 heures et stimulation à boire Adaptation des médicaments Bilan entré-sortie Suivi biologique Diurétiques Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV 500 ml NaCl aux urgences, puis diminution du traitement diurétique de Torasémide à 5 mg et contrôle de la créatinine Laboratoire Spot urinaire: impossible à obtenir après de nombreux essais. Hydratation par 500 ml de NaCl 0.9% sur 1h. Laboratoire Spot urinaire: inversé Laboratoire Spot urinaire Contrôle laboratoire à 18h le 17.05.19 Laboratoire Spot urinaire ECG Radiographie du thorax ATT • 40 mmol KCl + MgSO4 2 g IV sur 4h aux urgences • restriction hydrique à 1000 ml par 24h per os • Ad consilium diététique • labo de contrôle le 15.05 matin Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV glucosalin 1000 ml par 24h Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV, mise en suspens des diurétiques Attitude: • Stimulation hydratation • Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Hydratation Bilan diurèse dès le 13.05.2019 Avis néphrologique Avis soins intensifs Néphrotrans 1 g 3x/j dès le 15.05.2019 Phosphonorm 3x/j dès le 15.05.2019 Resonium 15 g 3x/j dès le 15.05.2019 Lasix en continu 7 mg/h Laboratoire Spot urinaire Restriction hydrique 1000 ml/24h Laboratoire Spot urinaire Restriction hydrique 1000 ml/24h Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Suivi biologique Laboratoire Spot urinaire Suivi clinique Laboratoire Spot. Hydratation. Laboratoires Statut urinaire 25.04: négatif Hydratation Resonium 15 g 3x/j pour quelques jours Laboratoire Stix et sédiment urinaire: négatifs ECG Radiographie thoracique Lasix IV du 25.04 au 29.04, puis Torem PO dès le 29.04.2019 Metolazone dès le 28.04.2019 Physiothérapie de mobilisation et cardiorespiratoire Conseil d'alimentation Attitude: • Poursuite du traitement diurétique, avec pesée journalière et schéma de correction • Contrôle clinique et biologique chez le Dr. X à Corminboeuf le 07.05.2019 à 08:15 Laboratoire Stix et sédiment urinaires. RX thorax. Surveillance en lit d'observation. Traitement symptomatique. Laboratoire Stix et sédiment urinaires Spot urinaire Urotube Hydratation par NaCl 0.9% 1000 ml/24 h Bladder scan Sonde vésicale Laboratoire Stix, sédiment urinaire Test de grossesse urinaire : négatif Urotube : Staphylococcus saprophyticus CT abdominal injecté (transmission orale, Dr. X) : pyélonéphrite à droite. Foyer de néphrite à gauche dans le plan inférieur Ceftriaxone 2 g i.v. le 15.05.2019, puis Bactrim Forte 2x/j jusqu'au 31.05.2019 Laboratoire Stix/sédiment CT abdominal (transmission orale) : pas de dissection, pas de perforation gastrique, pas d'anomalie des structures digestives, pas d'air libre, pas de liquide. Avis chirurgie (Dr. X) Attitude: • Retour à domicile avec antalgie • Consultation au secteur ambulatoire des urgences dans 24h avec contrôle sanguin. Laboratoire: Stix/sédiment : Radiographie colonne lombaire : pincement L4-L5, remaniements dégénératifs importants de L3 à S1, pas de fracture-tassement Antalgie pré-hospitalière : 250 microgrammes de Fentanyl IV Attitude: • Hospitalisation pour antalgie : Dafalgan + Morphine • IRM lombaire dans les meilleurs délais (à organiser) Laboratoire. Streptotest négatif. CT-scan du cou : pas de visualisation d'adénopathie franche, ganglion d'environ 1 cm d'aspect normal en sous-mandibulaire gauche. Pas d'abcès visualisé. Attitude : • Traitement par spray nasal cortisone. • Consultation au secteur ambulatoire des urgences à 48h pour contrôle clinique au vu de l'absence de médecin traitant. Laboratoire Substitution IV, puis PO Attitude: • Suivi biologique en oncologie Laboratoire Substitution par voie orale Laboratoire. Substitution per os. Laboratoire. Substitution per os. Laboratoire. Substitution PO. Laboratoire Substitution vitaminique à effectuer SNO à prévoir Laboratoire Suivi biologique Laboratoire Suivi biologique Dernière dose de Neupogen en oncologie le 11.05.2019 Laboratoire Suivi biologique Laboratoire Suivi clinique Laboratoire Suivi clinique Laboratoire Suivi clinique Laboratoire Suivi clinique Xarelto en pause dès le 07.05.2019 Laboratoire. Suivi en stomathérapie. Consultation en diabétologie - HFR Fribourg - Hôpital cantonal : contention élastique par bandes, drainages lymphatiques. Contrôle dans 3 mois. Selon évolution, ad suivi en stomathérapie à l'HFR Riaz. Laboratoire Tentative de pose de SNG le 25.04.2019 : arrêt après 3 essais Suivi nutrition clinique : la patiente ne souhaite pas de supplément nutritif Laboratoire. Test de Schellong : négatif. • pas d'argument pour une origine orthostatique. Attitude : • si persistance des symptômes, reconsulter le médecin traitant • en cas de péjoration, reconsulter aux urgences. Explications données à la patiente par le médecin. Laboratoire. TG négatif. ECG. RX cervicales. RX genou droit. CT scan total body (Dr. X) : pas de lésion interne ou fracture cervicale, ni atteinte des 2 épaules. Pas d'atteinte de la rate. Avis orthopédique team spine (Dr. X) : ad RX fonctionnelles rachis cervical, suspicion atteinte ligamentaire C6-C7. Ad minerve MIAMI J et retour à domicile avec antalgie et arrêt de travail. La patiente a été mise au courant des risques actuels au niveau du rachis cervical. La patiente reçoit les consignes de sécurité concernant le port de la minerve, des mouvements interdits (flexion-extension et rotation rachis cervical), ainsi que les symptômes qui devraient justifier de reconsulter les urgences. IRM prévue dans 48h avec résultats transmis au team spine AVANT de libérer la patiente le 13.05, la patiente sera libérée par le spécialiste. Laboratoire TG urinaire: négatif CT abdominal injecté (transmission orale, Dr. X): Pyélonéphrite à droite. Foyer de néphrite à gauche dans le plan inférieur. Aux urgences: Ciprofloxacine 400 mg i.v. Attitude: ad hospitalisation en médecine pour traitement i.v. Laboratoire. Titration Anexate: pas de réponse post-administration de 0.5 mg. Duphalac, lavement intra-rectal. Sondage vésical non réalisable. Transfert aux soins intensifs - HFR Fribourg. Laboratoire Toxiques urinaires: négatifs Alcoolémie négative CT-Scan cérébral natif: pas de saignement CK à: 1644 Hydratation Distraneurin 6x sur traitement habituel Seresta 3x Temesta 1x Benerva 300mg 3x/jour i.v. Contrôle CK à 6h: 4000 Contrôle CK à 19h: 5100 Surveillance aux urgences Laboratoire Traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce du 25.04.2019 au 03.05.2019 (lettre gériatrie aiguë, n°1) Laboratoire. Transfusion de deux culots érythrocytaires le 30.04.2019. Suivi biologique à votre consultation. Laboratoire Transfusion d'un CE le 01.05.2019 Isolement protecteur du 26.04 au 01.05.2019 Attitude: • Consultation aux urgences en cas d'épisode fébrile Laboratoire Transfusion d'un culot érythrocytaire le 06.05.2019 Substitution en acide folique Laboratoire Transfusion d'un 1 CE réchauffé le 30.04.2019 Attitude: • suivi HB, seuil à 80G/L Laboratoire Transfusion 1 CE le 01.05.2019 Suivi biologique Laboratoire: Troponine avec cinétique Radiographie du thorax, le 09.05.2019 Nitroglycérine 0.8 mg cpr Furosemide 20 mg IV Avis Cardiologie (Dr. X) Coronarographie Hospitalisation en Médecine Laboratoire: Troponine avec cinétique Radiographie du thorax Nitroglycérine 0.8 mg cpr Furosemide 20 mg IV Coronarographie le 09.05.2019: implantation de 1 stent actif (IVA), avec bon résultat final. Avis cardio (Dr. X): Aspirine 100 mg 1-0-0 pendant 12 mois puis stop, Plavix 75 mg 1-0-0 pendant 2 mois puis stop et reprise de Sintrom dès demain avec INR 2.0-2.5. Reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire Typisation lymphocytaire à pister Laboratoire Ultrason abdominal: appendice épaissi mesuré à 5.5 - 6 mm, image en cocharde, pas de liquide libre CT-scan: appendice non-pneumatisée, graisse infiltrée, pas de liquide libre. Laparoscopie exploratrice et appendicectomie le 10.05.2019 Laboratoire urine: en cours - à pister Attitude: • restriction hydrique - NaCl IV 500ml/24h Laboratoire Urine ECG: FA connu US: présence d'ascite ++ Sondage vésicale avec oligurie Antalgie (8 mg morphine iv) Drainage de 2.5 litres de l'ascite par le pleurX avec douleurs en fin de retrait Hospitalisation à Villa Saint François d'entente avec le Dr. X Laboratoire Urines: protéinurie Réhydratation Laboratoire. Urines. Bilan vitaminique. CT abdominal avec masse intravésicale, à corréler avec un examen direct (cystoscopie?) (Dr. X). Proposition de contrôle clinique et biologique dans 48h au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire. Urines du 18.05.2019: __ Spot du 18.05.2019: ___ Hydratation Laboratoire Urines: hématurie microscopique, leucocytes ++ Test de grossesse urinaire négatif US abdo (rapport oral, Dr. X): appendice de 15mm, probablement perforée Avis chirurgical (Dr. X) Rocéphine 2g IV Metronidazole 500mg IV Attitude: • Appendicectomie le 22.05.2019 • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire Urines Radiographie du thorax: pas de foyer visualisé Lasix 40mg i.v. Atrovent/Ventolin aérosols. Hospitalisation en médecine interne Laboratoire. Urines stix et sédiment: négatif. Contrôle en ambulatoire chez son gynécologue, Mme. Y se charge d'organiser le rendez-vous. Laboratoire Urines stix et sédiments US abdominal (Dr. X rapport oral): appendicite Avis chirurgical (Dr. X) Antibiothérapie prophylactique: Rocéphine 2g iv et Metronidazole 500 mg iv aux urgences Attitude: • Hydratation iv • Antalgie simple iv • Hospitalisation en chirurgie Laboratoire Urines stix et sédiment Transfusion de 4 concentrés plaquettaires aux urgences Pantoprazol 80 mg iv en bolus puis 8mg/h Dexaméthasone 40 mg iv Intratect 75 g iv Hydratation iv 2000 ml NaCl 0.9% Contrôle post-transfusion: CT cerebro-thoraco-abdo (rapport oral Dr. X): cérébral normal, thoracique: micronodule dans les bases pulmonaires entourées par images en verre d'eau, foyer infectieux débutant? abdominal: Splénomégalie 15 cm, foie 17 cm, ganglions rétro-péritonéaux, pas d'adénomégalie. Avis hématologique (Dr. X): schéma Dexaméthasone 40 mg iv J1,2,3,4. Intratec 1g/kg iv J1, J2, J3, J4. Avis chirurgical (Dr. X/Dr. X): vu patient pour discussion de splénectomie. Attitude: • Intratec 75 g à J2, J3, J4 • Dexaméthasone 40 mg J1, J2, J3, J4 • Vaccin anti-pneumococcique à réévaluer Laboratoire Urines Test de grossesse CT abdominal Appendicectomie ce jour. Laboratoire Urines • test de grossesse: négatif • urotube: en cours Uro-CT: pas de calcul visualisé, pas de dilatation. Attitude: Ceftriaxone 2gr IV aux urgences Retour à domicile avec Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pour 7 jours. Examens effectués aux urgences expliqués à Mme. Y par le médecin. Laboratoire. Urines. Attitude: antalgie standard Proposition de consultation chez le gynécologue traitant au plus vite. Examens effectués aux urgences expliqués à Mme. Y par le médecin. Laboratoire. Urines. Gazométrie. CT-scan cérébral: pas de saignements intra-parenchymateux, pas d'occlusion artérielle, anévrisme ACM en M2 Radiographie thoracique du 18.05.2019: suspicion de broncho-aspiration Co-amoxicilline. Titrage Naloxone 3mg/h Hydratation. Hospitalisation aux soins intensifs. Laboratoire urines Hydratation NaCl 1500ml/25h Mise en suspens thiazidique Contrôle sodium 2x/j Laboratoire Urines Hydratation NaCl 500 ml 0.9 % IV OU rapide Stop Metformine Adaptation Clarythromycine 250 mg aux 8h Laboratoire Urines Urotube: E.Coli multisensible Radio thorax Rocéphine i.v. 2g du 26.04 au 29.04.2019, relais po par Ciproxine 500 mg 2x/ du 30.04 au 02.05.2019 Laboratoire Urines Urotube le 16.04.2019: négatif Laboratoire. Urine. US abdominal (Dr. X) : appendice fin, visualisé, pas de signe d'inflammation, pas de liquide libre, pas d'adénopathie. Avis chirurgical (Dr. X): status rassurant lors de l'évaluation, antalgie, contrôle clinico-biologique à 24h. Contrôle clinico-biologique secteur ambulatoire des urgences le 22.05.2019. Reconsulter si apparition de signes de gravité dans l'intervalle. Laboratoire. Urotube en cours. Ceftriaxone 2 g IV. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. Antibiothérapie par: • Rocéphine 2 g iv du 12 au 17.04.2019 • Ciproxine 500 mg per os 2x/j du 18 au 1.04.2019 inclus. Laboratoire. Urotube. Hémocultures. RX thorax. Ponction lombaire le 27.04.2019. Laboratoire Urotube Hydratation par NaCl 1l par 24h Laboratoire Urotube le 21.03.2019: négatif Avis urologie (Dr. X) le 23.04.2019: ad sonde vésicales 3 voies, rinçages, organiser cystoscopie en ambulatoire chez Dr. X Sonde vésicale du 23.04 au 25.04.2019 Suivi clinique et biologique Laboratoire US abdominal le 31.05.2019 Proposition de prochain contrôle des tests hépatiques ce soir Laboratoire US abdominale aux URG Avis gynécologique: Kyste ovarien fonctionnel D de 55x43 mm avec suspicion de vaginose associée. Proposition de suite de PEC chez gynécologues avec Flagyl 500mg 2x/j pendant 7 jours, Elyfem 30 1x/j 3EO. Contrôle dans 1 mois Conseils d'usage. Informée pour le risque de torsion ovarienne et de consulter si douleurs. Pister frottis bacterio+ chlam Laboratoire US abdominale (Dr. X) Avis chirurgical (Dr. X) Rocéphine et Flagyl dès le 30.05.2019 Laboratoire de contrôle le 31.05.2019 A jeun pour solide Laboratoire. US abdominal. OGD le 02.05.2019. Arrêt du Konakion. Nexium 40 mg 3x/j pour 3 jours, puis Nexium 40 mg 2x/j iv jusqu'au 06.05.2019. Nexium 40 mg per os dès le 07.05.2019. Rocéphine 2 g du 01 au 06.05.2019. Laboratoire US : appendicite aiguë sans signes de complications Avis chirurgical (Dr. X) Antalgie simple Attitude : • Mis à jeun • Opération en urgence • Hospitalisation en chirurgie • Antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl Laboratoire US ciblé des membres inférieurs au service des urgences (Dr. X / Dr. X) Angio-CT avec temps veineux le 23.04.2019 Avis chirurgical le 23.04.2019 Consilium angiologique le 24.04.2019 Héparine IV continue (cible anti-Xa 0.3-0.5) du 22.04 au 24.04.2019 Clexane 120 mg s.c. dès le 24.04.2019 à durée indéterminée Laboratoire US effectué par Dr. X aux urgences : multiples caillots visualisés dans la vessie Rinçage vésical avec sonde de 14mm effectué par Dr. X aux urgences Attitude • Hospitalisation en chirurgie • Mise en place d'un rinçage vésical en continu (sonde de 14mm), rinçage manuel si obstruction • Continuer son traitement antibiotique par Invanz jusqu'à demain Laboratoire US endovaginal de contrôle Hospitalisation pour surveillance Traitement médicamenteux par Cytotec Matériel envoyé en pathologie Laboratoire US hépato-biliaire du 16.05.2019 CT abdominal du 16.05.2019 ERCP le 23.05.2019 Laboratoire US inguinal : Hernie inguinale droite non incarcérée Avis chirurgical (Dr. X) : Ad opération à distance Mme. Y sera convoquée par le service de chirurgie. Les examens effectués aux urgences sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire. US : suspicion de dilatation pyélocalicielle. Uro-CT : pas de calcul, signe de pyélonéphrite. Poursuite de l'antibiothérapie. Contrôle clinique et biologique à 48 heures au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire 2 paires d'hémocultures prélevées à pister ECG Radio du thorax Attitude : • Hydratation par NaCl à 1000ml/24h • Hospitalisation en médecine Laboratoire 2 paires d'hémocultures CT abdominal 16.05.2019 US abdomen 16.05.2019 Pantoprazole 80 mg IV puis 8 mg/h au service des urgences, puis 40 mg 1x/jour dès le 17.05.2019 Magnésium 2g IV Rocéphine 2g IV Flagyl 500 mg IV 2 petits lavements Freka Clyss Avis chirurgie (Dr. X) Laboratoire 2g iv aux urgences Magnésium per os Suivi biologique Laboratoire 30meq de K iv aux urgences, 30mmol per os Contrôle de la kaliémie à 3.7mmol/l Laboratoire CT-Abdomen Laboratoire EKG : tachycardies Vorhofflimmern, fréquence 130/min, QRS en position gauche, QRS légèrement élargi, T abaissant en dérivation III, élévation ST ascendant en V2-V3, non significatif Amiodarone 200 mg IV à 10.30 Laboratoire RX Laboratoire Statut urinaire et sédiment urinaire Laboratoire Statut urinaire Radiographie thoracique Laboratoire Statut urinaire Uro-CT Laboratoire Stix urinaire Test de grossesse Laboratoire Suivi chez le médecin traitant le 6.05.2019 Laboratoire Test de grossesse Stix urinaire Laboratoire Urines Avis psychiatrique : pas d'indication pour un PAFA. Mme. Y ne souhaite pas l'hospitalisation. Propose qu'elle retourne à domicile avec un traitement de Seroquel XCR 50mg 1x/j et encore 2x25mg de Quétiapine en réserve si anxiété/agitation. Lacération hépatique de grade II dans segment 4A Lacération hépatique de grade II dans segment 4A, hémodynamiquement stable Lacération hépatique du segment 4 le 30.04.2019 • Associée à un pneumopéritoine et hémopéritoine sans perforation d'organe creux • Sur tentamen à l'arme blanche (couteau de 5 cm) Lacération tendon extenseur zone I majeur à droite, le 23.02.2019. Immobilisé en attelle Stack depuis le 07.03.2019. Lacération traumatique de la rate de grade 2 • Avec hématome sous-capsulaire • Sur chute accidentelle le 09.05.2019 Lâchage d'un point à l'extrémité latérale de la suture le 19.05 : Lacrycon 4x/j Lactatémie 3.4 mmol/l, sans acidose : • Sur traitement de béta-2-mimétique (Salbutamol), hypoxie tissulaire Lactulose Movicol dès le 26.04.2019 Laxoberon dès le 26.04.2019 Attitude : • Poursuite du traitement laxatif avec cible à 2 selles molles par jour Lactulose pour cibles 3 selles par jour Ponction et drainage d'ascite (6 litres) le 13.04.2019 Ponction et drainage d'ascite le 19.04.2019 Spironolactone dès le 18.04.2019 US abdominal complet 22.04.2019 L'alternative d'une téno et arthrolyse ainsi qu'une révision du nerf digital radial ainsi que du nerf radial est discutée avec Mr. Y. Comme les suites en ergothérapie avaient été très douloureuses suite à la première opération, le patient est très réticent à se faire opérer. Il désire un délai de réflexion et viendra nous donner sa décision définitive durant le mois d'août. Poursuite de l'incapacité de travail jusqu'à fin août. Lamisil crème 2x/jour pendant 2 semaines. L'anamnèse et la présentation clinique sont en faveur d'un trouble du langage oral expressif (dyspraxie verbale). Mr. Y présente des difficultés persistantes dans le langage expressif malgré les séances régulières et intensives de logopédie. Il est prévu qu'il soit intégré dans un programme spécialisé pour les enfants avec des difficultés langagières. Il n'y a pas de difficulté dans la motricité globale, la coordination et la motricité fine. L'anamnèse révèle des difficultés dans les tâches nécessitant l'autonomie. Il n'y a pas de difficulté dans la communication et l'interaction sociale dans le domaine non verbal. Il n'y a pas d'anamnèse de comportements stéréotypés ou répétitifs. L'examen neurologique est dans les normes. Je propose de compléter l'évaluation par un bilan neuropsychologique approfondi afin d'évaluer ses capacités cognitives globales et évaluer ses capacités d'attention, mémoire de travail et le traitement visuospatial. Le trouble attentionnel évoqué à l'anamnèse pourrait être lié à ses difficultés langagières ou à ses difficultés dans les tâches quotidiennes. Je propose de commencer les séances d'ergothérapie et poursuivre les séances de logopédie. Je propose d'effectuer le bilan neuropsychologique lorsqu'il aura l'âge de 6 ans. Le prochain contrôle neuropédiatrique sera prévu en octobre 2019 et Mr. Y sera convoqué pour un bilan neuropsychologique au printemps 2020. Je reste à disposition pour tout renseignement complémentaire. Avec mes meilleures salutations. L'anamnèse et la présentation clinique nous orientent vers un diagnostic de céphalées mixtes avec des céphalées de tension et des migraines avec des auras vertigineuses. Mme. Y présente également des épisodes de malaise depuis ces derniers temps. L'anamnèse n'est pas en faveur de crises épileptiques. Le diagnostic différentiel pourrait être des malaises dans le contexte de troubles fonctionnels liés à une situation familiale difficile. Concernant la prise en charge des migraines et des céphalées, je propose de garder le traitement antalgique de Dafalgan ou d'Algifor en réserve à prendre dès le début de la douleur et de ne pas utiliser les antalgiques plus de 2x/jour et pas plus de 2 jours/semaine afin d'éviter des céphalées médicamenteuses. Mme. Y va préparer un calendrier des douleurs et noter tous les épisodes de douleur avec leur intensité, durée et les symptômes associés ainsi que les médicaments utilisés. J'ai discuté de l'importance d'une bonne hygiène du sommeil, des activités physiques régulières et des techniques de relaxation. Toutefois, un suivi en pédopsychiatrie est fortement conseillé.Finalement, vu les épisodes de migraine plus de 4x/mois depuis environ une année, je propose un traitement de fond par vitamine B2 Riboflavine (à la dose de 100 mg/jour) pour une durée de 6 mois. Un contrôle ophtalmologique est aussi conseillé afin d'exclure un trouble de la réfraction. Je reverrai Mr. Y en contrôle dans un mois pour suivre l'évolution clinique. Je reste à disposition pour tous renseignements complémentaires. L'anamnèse et la présentation clinique nous orientent vers des céphalées primaires de type migraine sans aura. A noter l'anamnèse familiale de migraine. L'examen neurologique est dans les normes. L'IRM cérébrale effectuée en 2018 a montré des structures parenchymateuses dans les normes, hormis une lésion discrète de la substance blanche frontale G. Il n'y a pas d'indication de refaire une imagerie cérébrale, et je ne propose pas d'autres investigations à ce stade. J'ai proposé à Mme. Y de maintenir un calendrier des céphalées, et noter tous les épisodes des douleurs avec leur intensité, fréquence, et la durée, ainsi que le traitement antalgique donné. Je conseille d'utiliser le traitement de Dafalgan et d'Algifor en réserve pour les douleurs. Au vu de la fréquence des épisodes de plus de 3x/mois, je propose également de commencer un traitement de fond par la vitamine B2 (Riboflavine) à la dose de 20 mg 1x/j pour les 6 prochains mois. De plus, je propose de refaire un contrôle ophtalmologique, afin d'exclure un trouble d'erreur de réfraction, cet examen est prévu en juin 2019. Concernant l'hyperactivité et les troubles attentionnels, je propose d'effectuer un bilan neuropsychologique, pour lequel il sera convoqué printemps 2020. Je le reverrai en octobre 2019. Je reste à disposition pour tous renseignements complémentaires. Avec mes meilleures salutations. L'anamnèse et la présentation clinique parlent en faveur d'un retard d'acquisition du langage oral, ainsi qu'un retard et trouble de la communication, avec des gestes stéréotypés et un comportement répétitif, évoquant une suspicion d'un trouble du spectre autistique. L'anamnèse n'est pas en faveur de crises épileptiques, il n'y a pas d'élément en faveur d'une épilepsie débutante, un contrôle EEG n'est pas indiqué en ce moment. Une consultation spécialisée est conseillée pour son retard de langage et communication. Je reverrai Mme. Y dans 1 an en contrôle neurologique. Je reste entre temps à disposition pour tous renseignements complémentaires. Avec mes meilleures salutations. L'anamnèse et la présentation clinique parlent en faveur d'une épilepsie débutante, avec des crises généralisées tonico-cloniques récidivantes depuis ces dernières 3 semaines. A l'anamnèse, Mr. Y parle également de myoclonies durant la journée, avec des mouvements brusques des bras, et parfois des jambes. L'examen clinique du jour et l'EEG sont dans les normes. Cependant, au vu de l'anamnèse familiale de l'épilepsie positive, comme son papa avait présenté une épilepsie durant son adolescence et avait un traitement antiépileptique, mais pris irrégulièrement. A noter qu'un CT-scanner effectué en urgence après la 1ère crise tonico-clonique inaugurale n'a pas montré de malformation structurelle, ni vasculaire, je ne propose donc pas d'IRM. Concernant la prise en charge, je propose d'introduire un traitement antiépileptique par valproate de sodium à la dose de 20mg/kg/j, à commencer progressivement en commençant par 5mg/kg/j puis augmenté par palier par semaine. Un dosage de valproate de sodium et test hépatique est prévu le 03.07.2019, afin de vérifier le taux thérapeutique. Je prescris également un traitement de Temesta Expidet 1mg en réserve à utiliser en cas de crise généralisée de plus de 3min. Je reverrai Mr. Y le 08.07.2019, et je reste à disposition pour tous renseignements complémentaires. Avec mes meilleures salutations. L'anamnèse et la présentation clinique sont en faveur d'un diagnostic de céphalées primaires de type migraine sans aura. L'examen neurologique est dans les normes, y compris le fond d'œil. Il n'y a pas d'évidence d'une hypertension intracrânienne. À noter l'anamnèse familiale de migraine chez la grand-mère maternelle. Je ne propose pas d'autre examen complémentaire vu l'examen neurologique clinique dans les normes. J'ai proposé à Mme. Y de débuter un calendrier de céphalées et documenter tous les épisodes des douleurs avec leur intensité, durée et la fréquence ainsi que des symptômes associés et des médicaments antalgiques. Vu la fréquence des épisodes à plus de 6-8 épisodes/mois, je propose de commencer un traitement de fond pour les migraines avec vitamine B2 (riboflavine) à la dose de 30 mg 1x/jour pour les 6 prochains mois. Je conseille d'utiliser le traitement de Dafalgan 500 mg ou Algifor 400 mg en réserve pour des douleurs fortes. Je reverrai Mme. Y en contrôle en septembre 2019 et je reste à disposition pour tout renseignement complémentaire. L'anamnèse et le statut clinique nous orientent vers un diagnostic de migraines sans aura. L'examen neurologique est dans la norme y compris le fond d'œil. Il n'y a pas d'évidence d'hypertension intracrânienne. A noter toutefois l'anamnèse familiale en faveur de la migraine. Les douleurs abdominales présentées par Mr. Y pourraient être liées à ces épisodes migraineux. Je ne propose pas d'autres examens complémentaires vu l'examen neurologique dans la norme. Concernant la prise en charge des céphalées, je propose de laisser le traitement par antalgiques ou Ibuprofène en réserve, à prendre dès le début de la douleur. Je propose également de noter tous les épisodes des douleurs avec leur intensité, durée ainsi que les symptômes associés avec traitement antalgique utilisé pour les 3 prochains mois. En cas d'augmentation de la fréquence des épisodes à plus de 4x/mois, je proposerai un traitement prophylactique pour les migraines. J'ai discuté également de l'importance d'une bonne hygiène de sommeil, d'une bonne hydratation ainsi qu'une adaptation de la correction optique avec un contrôle ophtalmologique régulier. Le prochain contrôle neurologique est prévu dans 6 mois mais je reste à disposition dans l'intervalle pour toute question. L'anamnèse et les présentations cliniques nous orientent vers une épilepsie avec des crises généralisées débutante. Mme. Y a eu sa première crise en septembre 2018 et sa deuxième en avril 2019. Il n'y a pas d'anamnèse de myoclonies mais d'autre type de crise épileptique. L'examen neurologique clinique est dans les normes. À noter que l'IRM effectuée après la deuxième crise est décrite dans les normes. L'examen d'EEG effectué aujourd'hui montre un tracé de fond dans les normes mais on note des pointes et des pointes d'ondes généralisées à deux reprises durant le tracé en faveur d'une épilepsie généralisée idiopathique. Dans ce contexte, un traitement antiépileptique est conseillé. Mme. Y est déjà sous traitement de Levetiracetam que je propose de poursuivre mais j'adapte la dose en augmentant à 250 mg 2x/jour et augmenter progressivement jusqu'à 500 mg 2x/jour. Je propose un bilan sanguin et un dosage de Levetiracetam dans 3 semaines et j'adapterai les doses du médicament selon la valeur thérapeutique. De plus, j'ai conseillé un traitement de Temesta Expidet 2.5 mg en réserve en cas de crise généralisée tonico-clonique durant plus de 3 minutes. Le prochain contrôle neurologique est prévu dans 3 mois. Je reste à disposition pour tout renseignement complémentaire. L'anamnèse et l'examen clinique évoquent plutôt une origine rachidienne, bien que le patient ne présente aucun déficit du statut neurologique du membre inférieur gauche. L'IRM du jour organisée par nos collègues du team membre supérieur montre effectivement des lésions dégénératives mieux à même d'expliquer la symptomatologie décrite par le patient. C'est pourquoi il est adressé au team Spine en vue d'évaluation et de prise en charge. On évoque déjà avec le patient l'éventualité d'une infiltration test.L'anamnèse et l'examen clinique ne sont pas en faveur d'un vertige d'origine périphérique ou central. Nous retenons une probable origine psychogène. Mr. Y présente son inquiétude concernant ses douleurs testiculaires et consultera un urologue pour la suite de la prise en charge. L'anamnèse et l'examen clinique nous font suspecter le diagnostic de suspicion de cholédocholithiase. Le bilan biologique met en évidence une bilirubine élevée (bilirubine totale à 41,6 mmol/l, bilirubine directe à 11,7 mmol/l). Il n'y a pas de syndrome inflammatoire et pas d'élévation des tests hépatiques. L'examen clinique est rassurant et l'état général de Mr. Y est bon avec des paramètres vitaux dans la norme. Dans ce contexte, nous le laissons rentrer à domicile avec une antalgie de réserve et lui proposons de revenir le 16.05 à 9h30 pour un ultrason abdominal à la recherche de signes de cholédocholithiase et un contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires. Il sera décidé de la suite de la prise en charge selon les résultats des différents examens. L'anamnèse et l'examen clinique sont comparables à ceux de la veille, sans péjoration. Nous demandons l'avis du chirurgien de garde, Dr. X, qui préconise l'organisation d'un ultrason dynamique pariétal à la recherche d'une hernie inguinale droite que nous organisons pour le lendemain. Mr. Y a ensuite rendez-vous à sa consultation pour les résultats de l'examen radiologique et la suite de la prise en charge. L'antibiothérapie peut être poursuivie jusqu'à 4 semaines si la formule sanguine et la CRP ne se normalisent pas. A 6 semaines post-opératoires en consultation de chirurgie thoracique, à organiser. Tests hépatiques à distance. Lantus jusqu'au 16.05.2019 Humalog en réserve Janumet dès le 17.05.2019. Laparoscopie avec annexectomie bilatérale et cytologie péritonéale le 30.04.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Pièces opératoires envoyées en anatomo-pathologie. Laparoscopie avec hystérectomie, annexectomie bilatérale, exérèse de nodules sur le sigmoïde, exérèse de ganglions iliaques à droite et cytologie péritonéale le 07.05.2019 sous anesthésie générale. Surveillance respiratoire aux soins continus jusqu'au 08.05.2019. Thromboprophylaxie par Clexane selon schéma pendant 3 semaines. Antalgie simple. Pièces opératoires envoyées pour analyse en anatomo-pathologie. Laparoscopie avec hystérectomie et annexectomie bilatérale le 14.05.2019. Laparoscopie avec hystérectomie et annexectomie bilatérale le 14.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Pièces opératoires envoyées en anatomo-pathologie. Laparoscopie avec hystérectomie et salpingectomie bilatérale et colporraphie antérieure et postérieure le 23.05.2019 sous anesthésie générale. Thromboprophylaxie par Clexane durant l'hospitalisation. Antalgie simple. Laparoscopie avec hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale avec adhésiolyse le 09.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Laparoscopie avec hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale le 16.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Laparoscopie avec kystectomie gauche, résection d'un nodule d'endométriose sur le ligament sacro-utérin droit et épreuve au bleu de méthylène (-/+) et hystéroscopie diagnostique le 14.05.2019 sous anesthésie générale. Pièces opératoires envoyées en anatomo-pathologie. Laparoscopie avec kystectomie sur l'ovaire droit sous anesthésie générale le 09.05.2019. Pièce opératoire envoyée pour analyse en anatomo-pathologie. Laparoscopie diagnostique avec épreuve au bleu de méthylène le 21.05.2019 sous AG. Antalgie simple. Laparoscopie diagnostique avec épreuve au bleu de méthylène (+/+), conversion en laparotomie avec polymyomectomie le 30.04.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Thromboprophylaxie par Clexane selon schéma durant l'hospitalisation. Laparoscopie diagnostique avec épreuve au bleu de méthylène (+/+) le 07.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Laparoscopie diagnostique avec hystérectomie, annexectomie bilatérale, exérèse d'un ganglion iliaque à droite et cytologie péritonéale le 07.05.2019. Drain Jackson-Pratt dans le Douglas depuis le 07.05.2019. Antalgie par paracétamol et métamizole dès le 07.05.2019. Antibioprophylaxie de Clindamycine le 07.05.2019. Laparoscopie exploratrice, appendicectomie, lavage abdominal le 08.05.2019. Laparoscopie exploratrice avec excision mixte de la bandelette: par laparoscopie après clivage du cul de sac de Douglas puis excision vaginale + urétérolyse droite + drainage et détertion au H2O2, le 21.05.2019 sous anesthésie générale. Matériel envoyé en anatomo-pathologie. Laparoscopie exploratrice avec salpingectomie droite et chromopertubation (perméable à gauche) le 29.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Pièce opératoire envoyée en anatomo-pathologie. Laparoscopie exploratrice avec salpingectomie droite et curetage exploratoire le 15.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie simple. Le matériel est envoyé en anatomo-pathologie. Laparoscopie exploratrice en 2017 pour évaluation des trompes. Laparoscopie exploratrice et curetage évacuateur le 23.05.2019 sous anesthésie générale. Matériel envoyé en anatomo-pathologie. Antalgie simple. Laparoscopie exploratrice le 06.05.2019 avec kystectomie droite. Laparoscopie exploratoire puis conversion en laparotomie selon Pfannenstiel le 23.05.2019. Adhésiolyse vésico-utérine. Épreuve au bleu vésical et utérin. Exérèse de la cicatrice d'utérotomie. Surjet intradermique. Curetage évacuateur. Laparoscopie exploratrice, salpingectomie gauche, épreuve au bleu de méthylène. Analyse anatomo-pathologique en cours. Antalgie simple. Laparoscopie opératoire avec washing péritonéal pré et post-geste + annexectomie droite sous anesthésie générale le 11.05.2019. Envoi des pièces opératoires en anatomo-pathologie. Laparoscopie opératoire: ponction du kyste puis kystectomie et vaporisation à l'Hélium + kystectomie paratubaire à gauche le 21.05.2019 sous anesthésie générale. Matériels envoyés en anatomo-pathologie. Laparotomie exploratrice et coagulation d'une lacération du foie le 30.04.2019. Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique du 30.04.2019 au 01.05.2019. CT-scan thoraco-abdominal le 30.04.2019. Proposition: CT-scan abdominal dans 3 mois à la recherche d'un shunt artério-veineux. Cathéter artériel radial gauche du 30.04.2019 au 02.05.2019. Pas de port de charge. Ablation des fils de la plaie abdominale à J 12 (12.05.2019). Changement de pansement sec tous les 2 jours. En cas de questions, le médecin de garde de chirurgie est à disposition. Laparotomie médiane avec hystérectomie, omentectomie, débunking et cytologie péritonéale le 08.05.2019 sous anesthésie générale. Antalgie par péridurale au postopératoire. Clexane selon schéma. Laps explo pour douleurs pelviennes : appendicectomie blanche, lésion d'endométriose visualisée repli vésico-utérin avec biopsie confirmée. Crise d'angoisse dans un contexte post-opératoire. L'arthro-IRM exclut une lésion transfixiante de la coiffe des rotateurs mais confirme une tendinopathie notamment du sus-épineux. L'IRM montre également une bursite sous-acromiale aréactive.L'arthro-IRM montre une coiffe des rotateurs étanche. Omarthrose avec un assez grand ostéophyte inférieur. L'arthro-IRM montre une rupture du sus-épineux avec une rétraction du 2ème à 3ème degré avec par contre encore une masse musculaire du sus-épineux bien conservée. L'arthro-IRM montre une tendinopathie du sus-épineux sans rupture. Laçage AC en place sans signe de déplacement de la clavicule. L'arthro-IRM réalisée ne permet pas d'obtenir toutes les informations requises, en raison de la quasi-absence de liquide intra-articulaire. Par ailleurs, Mme. Y nous dit avoir eu une hyposensibilité avec faiblesse musculaire sur le territoire du nerf fémoral dans les heures qui ont suivi l'injection, ce qui nous amène à penser que le produit a diffusé autour du nerf fémoral, réalisant un bloc fémoral partiel. Actuellement, pour la suite de la prise en charge, nous ne retenons pas d'indication à réaliser une ostéotomie de dérotation fémorale, malgré son antéversion prononcée en raison de l'âge de la patiente. Par contre, la patiente pourrait bénéficier d'une correction de l'offset sous arthroscopie à titre diagnostique afin d'évaluer l'efficacité d'une telle mesure. Nous proposons une infiltration de l'articulation coxo-fémorale droite et nous reverrons la patiente à la suite de ce geste. Laryngite chronique probablement sur reflux gastro-oesophagien le 05.05.2019. Laryngite sous glottique score westley 3. Lasix iv dès le 02.05.2019. Lasix IV du 24.05 au 25.05.2019. Torem augmenté à 30 mg le 26.05.2019. Lasix iv en bolus du 10.05 au 13.05.2019. Lasix 10 mg le 06.05.2019 à Tavel. ECG du 06.05.2019 : bloc de branche gauche connu. Echocardiographie transthoracique le 07.05.2019. Lasix 20 mg reçu au service des urgences. Lasix 20 mg iv en DU. Changement de pacemaker organisé pour Lundi 27.05.2019, stop clexane le 26.05.2019 pour intervention. Suivi poids 1x/j. Lasix 40 mg iv. Buscopan 20 mg iv, relais par patch de Scopoderm. Morphine iv. Lasix 40 mg iv en OU. Lasix 40 + 20 mg IV sans amélioration de la situation. Ad morphine IV et patch de Scopoderm. Latente hypothyroïdie. L'attitude décrite par les chirurgiens en 06/2018 précise que l'intervention chirurgicale sera évaluée à l'âge de 2 ans et que les signes d'obstruction de transit ou d'infection doivent motiver un avis chirurgical. En l'absence de ces signes, nous ne demandons pas d'avis chirurgical lors de cette consultation et laissons au pédiatre le soin du suivi habituel et selon besoin de l'adresser à un chirurgien pédiatre après l'âge de 2 ans. Mme. Y présente un examen clinique des deux genoux ce jour absolument normal. Les gonalgies qu'elle présente au repos sont probablement dues à la croissance chez une adolescente de bientôt 15 ans qui a pris environ 10 kg durant la dernière année, comme déjà remarqué par son médecin traitant, l'explication la plus plausible pour les douleurs intermittentes. Je n'ai donc pas de proposition thérapeutique actuellement. Vu l'examen clinique normal, l'indication pour faire une IRM n'est pas donnée. Un contrôle d'emblée à ma consultation n'est pas prévu. En cas de persistance de cette problématique, au-delà de la croissance corporelle, la patiente peut me recontacter. Je ne propose pas d'arrêt de sport. Laure, 12 ans, est hospitalisée en raison d'idées suicidaires scénarisées pour surveillance et suivi pédopsychiatrique. Sur le plan pédopsychiatrique, Laure bénéficie d'une évaluation quotidienne par les pédopsychiatres. Un entretien de famille a lieu le 15.05.2019. Suite à cet entretien, les pédopsychiatres mettent en évidence une disparition des idées suicidaires permettant la sortie de la patiente ce même jour. Suivi par le pédiatre, Dr. X l'a contacté pour lui transmettre les informations concernant l'hospitalisation de Laure. Laure ne voulant pas retourner ni chez sa psychologue, ni chez un autre psychologue, elle accepte d'être suivie par son médecin de famille Dr. X, une fois par semaine. Ce dernier peut contacter le service de pédopsychiatrie en cas de besoin. La psychologue scolaire reste aussi à disposition dans le cadre scolaire. Les pédopsychiatres fixent un entretien de famille dans un mois au CPP pour réévaluer la situation, le 12 juin à 11h30. Sur le plan somatique, Laure ne présente pas de plainte et l'examen clinique est dans la norme, hormis un léger déséquilibre au Romberg suivi en neuropédiatrie par Dr. X. Laurine, 12.5 ans, est hospitalisée dans le cadre de céphalées et épistaxis pour surveillance clinique, calendrier des douleurs et investigations. Elle est également suivie en pneumologie pour une dyspnée à l'effort en péjoration sans efficacité avec le traitement prescrit. Sur le plan respiratoire, un test d'effort est fait le 07.05.19. Laurine a pu réaliser le test dans sa globalité, avec des signes vitaux qui étaient dans la norme avant et après l'effort. Un CT-scan thoracique a été fait le 08.05.19 et montre un discret épaississement bronchique diffus bilatéral. Le reste de l'examen est dans les limites de la norme. Sur le plan cardiaque, une échographie cardiaque est réalisée le 08.05.19 et ne met pas en évidence d'hypertension pulmonaire ou une anomalie des vaisseaux ou de l'anatomie cardiaque. De plus, la surveillance des tensions artérielles est sans particularité. Un test de Schellong est réalisé le 08.05.2019 et montre une tachycardie orthostatique, faisant suspecter un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS). Sur le plan neurologique, Laurine présente des épisodes de céphalées durant l'hospitalisation qui restent contrôlées avec du paracétamol. Un fond d'œil est réalisé le 08.05.19 et ne montre pas de signe d'hypertension intracrânienne. Sur le plan ORL, un examen ORL réalisé le 07.05.19 met en évidence des vaisseaux superficiels au niveau de la tache de Kiesselbach dans les deux narines, qui sont cautérisés le 08.05.19 (cautérisation électrique à droite et cautérisation par nitrate d'argent à gauche). Un traitement de Bloxsang est introduit 2x/j pour une durée de 7 jours. Sur le plan pédopsychiatrique, les parents de Laurine se sont séparés il y a environ huit mois. Laurine vit actuellement avec sa mère et sa sœur cadette. Elle va chez son père un week-end sur deux et le jeudi soir. Laurine est suivie au centre "Les Toises" à raison de 1-2 fois par mois et un bilan pédopsychiatrique sera réalisé le 22.05.19, raison pour laquelle nous n'avons pas fait intervenir de pédopsychiatre durant l'hospitalisation. Au vu des éléments sus-mentionnés et après exclusions des principales causes graves pouvant causer les céphalées, nous suspectons un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) qui pourrait expliquer les symptômes décrits par Laurine. Les céphalées pourraient également être exacerbées par un contexte psychologique difficile, raison pour laquelle nous encourageons la poursuite d'un suivi pédopsychiatrique auprès du centre "Les Toises" : Laurine peut donc rentrer à domicile le 10.05.19 avec un rendez-vous le 13.05 chez le neuropédiatre qui évaluera la nécessité d'une IRM cérébrale. Le prochain rendez-vous en pneumologie aura lieu le 14.06. Lavage et rinçage des plaies au sérum bétadiné puis au sérum physiologique sans fermeture cutanée. Désinfection simple des excoriations. Pansement par Bétatulle, compresses, bandes. Mise à jour du vaccin antitétanique. Co-Amoxicilline 2.2 g iv puis Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour pendant 5 jours afin d'éviter le risque de pasteurellose. Antalgie simple. Annonce de morsure dûment remplie et faxée au service vétérinaire du canton de Fribourg. Contrôle clinique de la plaie en policlinique le 24.05.2019 et réfection du pansement.Lavage, révision du lit de l'ongle Dig I G (OP le 17.04.2019) Lavage vésical. Retour aux urgences si diminution du volume urinaire malgré l'hydratation. Lavement avec Freka Clyss 130 ml Introduction de Macrogol 4000 à adapter selon les selles Consultation médicale en cas de péjoration de l'état général, perte de poids, fatigue ou persistance de sang dans les selles Lavement avec Freka-Clyss ne rendant que peu de selles Indolore en fin de consultation Lavement avec 1/2 Freka-Clyss avec évacuation d'une grande quantité de selles plutôt dures Lavement avec 1/2 Freka-Clyss Movicol 1 sachet/jour Suivi pédiatre Lavement NaCl 0.9% 300 ml avec émission d'une petite quantité de selles. En l'absence douleur, proposition de retour à domicile avec schéma de désimpaction. Lavement par Freka Clyss aux urgences avec soulagement Lavement • Traitement avec Movicol • Contrôle chez le médecin traitant le 14.05.2019. Lavement Movicol fixe Laxoberon en réserve Laxatifs Laxatifs (p.o. et lavement) Suivi clinique Laxatifs p.o., surveillance des selles Laxité ligamentaire. Instabilité des membres inférieurs. Laxoberon en réserve Le bilan aux urgences est complété par un Uro-CT-Scanner qui ne montre pas de calculs ni d'iléus. Le patient est rassuré, nous lui avons donné des médicaments en réserve et il verra son médecin traitant lundi 20.05.2018 pour un suivi biologique et clinique. Le bilan aux urgences est en faveur d'une réaction allergique d'origine X. La patiente est traitée symptomatiquement. Elle fera un suivi chez son médecin traitant si nécessaire avec une consultation spécialisée en dermatologie en cas de non-amélioration. Le bilan aux urgences est suspect pour des métatarsalgies. La patiente est traitée symptomatiquement. Elle reconsultera en orthopédie si persistance de douleurs. Le bilan aux urgences est suspect pour le diagnostic de probable dermatite d'origine indéterminée. Un avis spécialisé dermatologique est recommandé avec une probable prise de biopsie des lésions. Le patient est traité symptomatiquement pour ses démangeaisons et verra un dermatologue la semaine prochaine. Nous lui donnons la consigne de reconsulter les urgences en cas de péjoration. Le bilan aux urgences est suspect pour le diagnostic de talonite des deux côtés, DD : maladie de Sever des deux côtés. Le patient est traité symptomatiquement avec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, adaptation des semelles et de l'activité sportive si nécessaire. Le bilan aux urgences met en évidence le diagnostic de contusion du pied gauche. Le patient reçoit un traitement symptomatique et un bon pour de la physiothérapie. Le patient ne souhaite pas d'arrêt de travail. Le bilan aux urgences met en évidence le diagnostic de fracture ouverte de l'os nasal. Nous prenons l'avis du Dr. X, ORL, qui préconise une réduction à sa consultation dans les 10 jours avec un traitement par antibiotique durant 5 jours. Le bilan aux urgences met en évidence le diagnostic d'entorse du ligament latéral externe de la cheville gauche de grade II. Le patient est traité par une attelle Aircast avec des cannes anglaises. Nous lui prescrivons une prophylaxie thromboembolique par Clexane. Le bilan aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. La patiente est traitée par antalgie et attelle. Elle sera suivie par son médecin au Tessin. Le bilan aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. Le patient est traité symptomatiquement avec amélioration. Face à cette situation rassurante, le patient rentre alors à domicile avec une antalgie. Le bilan aux urgences met en évidence les diagnostics de plaie de 5 cm sur le front et de sensation de corps étranger dans l'œil gauche. Le patient bénéficie d'une suture avec 5 points à l'Ethilon 5-0. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour l'ablation des fils dans 5-7 jours. Le bilan biologique aux urgences est sans particularité. Nous prenons contact avec le Dr. X et une épididymite a été suspectée. Étant donné l'aggravation brutale des symptômes ce matin, nous décidons d'écarter une torsion testiculaire avec un ultrason testiculaire. Un frottis urétral pour exclure une infection sexuellement transmissible a été fait. Les résultats seront communiqués au patient. Étant donné la haute suspicion d'une épididymite, nous faisons une ordonnance de Ciproxine au patient. Le patient part donc en radiologie à Fribourg avec sa voiture. En radiologie, une torsion testiculaire a été écartée, mais présence d'une hyperperfusion de l'épididyme et du testicule gauche, parlant pour une orchiépididymite. Présence d'une légère hydrocèle. L'hernie inguinale est calme, sans présence d'intestin dans la hernie. Nous débutons un traitement par Ciproxine 2x/jour pour 10 jours et vous laissons le soin d'introduire le traitement contre le Chlamydia. Le bilan biologique du jour montre une CRP en augmentation (mais l'antibiothérapie a été introduite à <24h) et une leucocytose en légère baisse. Sur le plan clinique, la patiente reste stable. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle à 48h. Elle reconsultera les urgences en cas de péjoration. Le bilan biologique effectué aux urgences montre une légère perturbation des tests hépatiques, sans syndrome inflammatoire ni leucocytose. L'échographie abdominale réalisée dans le suivi de sa maladie le 20.05.2019 met en évidence un volumineux calcul avec un cône d'ombre mesuré à environ 3,5 cm de diamètre. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique d'office, nous avons organisé un rendez-vous pour un contrôle clinique et biologique à la filière des urgences ambulatoires le 26.05.2019 à 10h. Selon l'évolution, discussion d'une cholécystectomie à distance. Le bilan biologique effectué montre une légère augmentation de la CRP à >10 mg/l sans leucocytose. Le sédiment est sans particularité, urotube à pister. Suite à la discussion avec le Dr. X, chirurgien, ce dernier propose un ultrason testiculaire le 24.05.2019. Le patient rentre à domicile avec un traitement antalgique, et contrôle clinique et ultrason le 24.05.2019. Le bilan biologique effectué montre une légère augmentation du syndrome inflammatoire avec une CRP à >38 mg/l et une leucocytose à 12,6 G/l. Le sédiment urinaire est pathologique. Nous effectuons des hémocultures. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien, qui propose dans un premier temps une antibiothérapie par Ciproxine 500 mg 2/jour pendant une durée de 7 jours. Nous organisons un contrôle clinico-biologique à la filière des urgences ambulatoires le 25.05 à 15h00. Le 27.05, le patient prendra rendez-vous avec le Dr. X pour la suite de la prise en charge. Le bilan biologique est dans la norme, le sédiment urinaire est sans particularité, test de grossesse est négatif, la patiente rentre à domicile avec une antalgie standard et contrôle clinique et biologique à la filière des urgences ambulatoires le 24.05.2019, selon évolution avec possible ultrason abdominal selon évolution. Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 12 mg/l et une leucocytose à 17,5 G/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie avec 11-20 leucocytes par champ. Nous envoyons une culture d'urine par urotube. Les douleurs disparaissent complètement avec l'administration de 50 mg de Tramal. Nous retenons des douleurs pelviennes d'origine indéterminée mais au vu de la présence d'une leucocytose, nous ne pouvons pas écarter une pyélonéphrite débutante malgré des loges rénales indolores à la percussion et l'absence de symptômes urinaires. Au vu de l'examen clinique rassurant et du bon état général de la patiente (afébrile, stable hémodynamiquement), nous décidons de ne pas mettre en place d'antibiothérapie d'office et proposons un contrôle clinico-biologique à 24 heures à la filière des urgences ambulatoires. En cas d'apparition d'un état fébrile, de frissons, de symptômes urinaires, il sera rediscuté d'introduire une antibiothérapie à ce moment-là.Le bilan biologique met en évidence une hyperkaliémie à 6 mmol/l et une hyponatrémie légère à 131 mmol/l. Nous administrons aux urgences du résonium 15 g per os à deux reprises et une hydratation par IV par 500 ml de NaCl 0.9 % en 1 h 00. Au vu d'une hyperkaliémie modérée, de l'absence de modification de l'ECG par rapport aux comparatifs et d'une cinétique qui ne montre pas d'aggravation par rapport au contrôle biologique effectué chez le médecin traitant le matin, nous décidons d'une prise en charge ambulatoire et laissons la patiente rentrer à domicile. Nous mettons sous pause son traitement de Furospir que nous suspectons être responsable du trouble électrolytique et le remplaçons par du Torasémide 5 mg, 1 x/jour. Nous donnons également à la patiente un traitement hypokaliémiant par 3 doses de Résonium 15 g qu'elle devra prendre le lendemain aux heures des repas. La patiente prendra rendez-vous chez le médecin traitant à 48 heures (vendredi 03.05.2019) pour un contrôle biologique et également une réévaluation du traitement diurétique par Torasémide 5 mg 1 x/jour. En cas d'apparition de nouveaux symptômes, nous conseillons à la patiente de consulter les urgences à tout moment. Le bilan biologique met en évidence une légère augmentation des ALAT à 44 U/l, des Gamma-GT à 51 U/l et de la bilirubine directe à 4.5 µmol/l. Nous demandons un ultrason abdominal qui met en évidence une cholélithiase de 2 cm de diamètre. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui passe voir la patiente. Il lui propose une consultation à distance pour discuter d'une éventuelle prise en charge opératoire avec cholécystectomie et lui laisse ses coordonnées. Au vu du bon état général de la patiente, de l'examen clinique rassurant et de la disparition des symptômes spontanément, nous la laissons rentrer à domicile avec une prescription de Buscopan en réserve en cas de récidive des symptômes. Le bilan biologique montre des valeurs de CK dans les normes, pas de trouble électrolytique, pas de syndrome inflammatoire, une légère anémie (Hb 114 g/l). La gazométrie artérielle ne montre aucune élévation des lactates. L'ECG ne montre aucun trouble rythmique ou de repolarisation. Au vu de ces examens avec des valeurs qui nous permettent d'écarter raisonnablement une crise épileptique, et un status neurologique totalement dans la norme, nous proposons à la patiente de rester en surveillance neurologique pendant 6 h aux urgences. La patiente refuse de rester en surveillance. Nous la laissons donc rentrer à domicile avec comme conseil de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique. En cas de nouvel épisode de malaise, nous lui proposons de reconsulter aux urgences. Le bilan biologique montre l'absence d'anémie, pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique, pas de trouble de la crase. L'examen clinique neurologique est rassurant. L'épouse de Mr. Y ne déclare pas de changement de comportement du patient. Après la discussion avec son épouse, Mr. Y rentre à domicile. Mr. Y et son épouse ont été informés qu'en cas d'apparition de nouveaux symptômes (céphalées, nausées, vomissements, troubles neurologiques...), il devra reconsulter les urgences. Le bilan biologique montre l'absence de syndrome inflammatoire, des tests hépatiques élevés mais en diminution avec une ASAT à 41 U/l (précédemment 213 U/l le 12.05), ALAT à 187 U/l (475 U/l), gamme-GT 152 U/l (220 U/l), une formule sanguine avec thrombocytes à 328 G/l (contre 252 G/l le 12.05), 13,8 % de monocytes, élevés à 0.9 G/l ainsi qu'un TDR IgM EBV positif. Nous demandons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui, au vu de l'amélioration du laboratoire et des symptômes, de l'absence de fièvre ou de frisson et de l'absence de péjoration au contrôle clinique, propose un rendez-vous de contrôle à sa consultation dans 2 semaines. Le bilan biologique montre l'absence de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de perturbation des tests hépatiques, pas de troubles électrolytiques, protéine à 57,2 ; albumine 34,1, acide folique à 4,0, vitamine B12 à 548, parlant en faveur d'une malnutrition protéino-énergétique. Nous substituons la carence en acide folique per os pendant 4 semaines. Concernant les œdèmes des membres inférieurs, nous administrons le traitement par Torem 2,5 mg per os. L'échelle de dépression gériatrique est à 4/15, avec état de fatigue. Nous conseillons de stopper Rispéridone et introduisons le traitement d'épreuve avec Zyprexa 2.5 mg 0-0-1 et Efexor 75 mg 1-0-0. Face à cet examen clinique, radiologique et biologique rassurant, Mr. Y rentre au foyer en ambulance. Après la sortie de Mr. Y, nous obtenons le résultat de laboratoire concernant la vitamine D qui est sévèrement déficitaire. Nous laissons le soin au médecin traitant d'introduire une substitution. Le bilan biologique montre l'absence de syndrome inflammatoire, une formule sanguine alignée, une bonne fonction rénale, des tests hépatiques élevés avec ASAT à 213 U/l (précédemment 227 U/l le 10.05), ALAT 475 U/l (370 U/l), phosphatase alcaline 284 U/l, Gamma-GT 220 U/l. Nous demandons l'avis du chirurgien de garde, le Dr. X, qui au vu de l'amélioration des symptômes, de l'absence de douleurs, de fièvre ou de frissons et de l'absence de péjoration au contrôle clinique, propose de continuer un suivi ambulatoire avec un contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 16.05.2019. Nous n'avons pas effectué d'examen clinique (le Dr. X est au courant). Le bilan biologique montre les D-dimères à 218 ng/ml. Nous retenons le diagnostic de douleurs préalablement musculaires. Mr. Y peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Il reconsultera les urgences en cas de persistance de la clinique. Le bilan biologique montre une leucocytose à 12,9 G/l, CRP < 5 mg/l, pas d'anémie, pas de trouble de la crase. Le sédiment urinaire qui revient dans la norme. Vu l'examen clinique et biologique rassurant, Mr. Y rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Contrôle clinique et laboratoire à la filière des urgences ambulatoires le 31.05.2019. Le bilan biologique montre un faible syndrome inflammatoire avec stix-sédiment urinaire dans la norme. Les symptômes cliniques évoquent une gastro-entérite d'origine virale. Cependant, au vu des antécédents de prise d'antibiothérapie, une recherche de Clostridium est réalisée. La patiente est convoquée à la filière des urgences ambulatoires le 01.06.2019 pour contrôle clinico-biologique. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire à une CRP 14 mg/l sans leucocytose, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie. Nous prélevons deux paires d'hémocultures qui restent à pister par le médecin traitant car la patiente était fébrile à 38.4 durant sa surveillance aux urgences. Après avoir reçu un paracétamol en IV et une hydratation au NaCl, la patiente présente une amélioration de la clinique. À noter que la patiente en arrivant aux urgences est hypertendue à 174/127 mmHg qui est descendu à 172/88 mmHg, raison pour laquelle nous lui donnons la Nifédipine 20 mg en ordre unique. Face à un examen clinico-biologique rassurant, nous retenons un état grippal et débutons un traitement symptomatique par Dafalgan et AINS. Nous proposons un contrôle clinique auprès du médecin traitant vendredi.Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 24 mg/l sans leucocytose, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Nous prélevons deux paires d'hémocultures qui restent à pister par le médecin traitant car la patiente était fébrile à 38.4°C durant sa surveillance aux urgences. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un état grippal et débutons un traitement symptomatique par Dafalgan et AINS. Nous proposons un contrôle clinique auprès du médecin traitant en début de semaine prochaine. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 8 mg/l, une leucocytose à 10.6 G/l. Le reste du laboratoire est aligné. Un dosage des tryptases est envoyé au CHUV. Les symptômes régressent rapidement après l'administration de Tavegyl 2 mg et de Solumédrol 125 mg et la patiente reste stable hémodynamiquement durant la surveillance aux urgences de 3 heures. Au vu de l'examen clinique rassurant et de la disparition totale des symptômes, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec une prescription pour deux antihistaminiques à prendre pendant 5 jours. La patiente sera convoquée pour un contrôle clinique chez un allergologue de la région (Dr. X). En cas de nouvel épisode aigu, nous lui proposons de reconsulter immédiatement les urgences. Le bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 29 mg/l sans leucocytose, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. L'ultrason montre un œdème des tissus mous avec une minime collection liquidienne d'environ 4 mm de longueur sous la cicatrice de la partie moyenne. Sur avis du Dr. X, nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g dose de charge en ordre unique aux urgences puis 1 g 3x/24h per os durant une semaine. Le patient peut regagner son domicile le jour même sous antibiotique. Il sera vu pour un contrôle clinique en policlinique d'orthopédie le 20.05. L'ablation des fils est prévue à la consultation du Dr. X. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 11 mg/l, sans leucocytose. Au vu de l'examen clinique rassurant, du bon état général et du bilan biologique avec un syndrome inflammatoire qui est léger, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec une antalgie en réserve. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 9 mg/l, sans leucocytose, le reste des résultats sont dans la norme. Le sédiment urinaire montre une hématurie que nous mettons dans le contexte de la menstruation actuelle. Nous demandons l'avis du chirurgien de garde, le Dr. X. Au vu de l'examen clinique rassurant, du bon état général et du bilan biologique avec un syndrome inflammatoire qui est léger, nous décidons de laisser la patiente rentrer à domicile et nous lui organisons un ultrason abdominal le lendemain avec contrôle biologique à la filière des urgences ambulatoires ensuite. Il sera discuté de la suite de la prise en charge avec le Dr. X selon les résultats de l'examen radiologique et de l'évolution clinico-biologique. Nous prescrivons un certificat médical pour un arrêt de travail de 1 jour, des anti-inflammatoires à prendre 3x/jour pendant 5 jours et une antalgie de réserve. Nous demandons à la patiente d'être à jeun dès minuit et de ne pas vider sa vessie avant l'ultrason abdominal. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons une gastro-entérite d'allure virale. Nous hydratons la patiente au NaCl durant son passage aux urgences. Elle peut regagner son domicile le jour même avec un traitement symptomatique. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en début de semaine prochaine. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie. Nous avons demandé un bilan thyroïdien (TSH) que le résultat reste à pister par le médecin traitant. L'ECG ne montre pas de trouble du rythme ni de signe d'ischémie. Nous proposons un contrôle clinique auprès du médecin traitant en début de semaine prochaine et proposons au médecin traitant d'organiser une consultation cardiologique avec une pose d'Holter dès que possible. Le bilan biologique montre une CRP à 106 mg/l sans leucocytose. L'ultrason abdominal montre un aspect inflammatoire du côlon droit et de la dernière anse iléale, plusieurs ganglions inflammatoires au niveau du mésentère, appendice épaissi à 7,5 mm, pas de liquide libre au niveau du péritoine, pas de calcul vésiculaire. Le patient a été vu par le Dr. X, chirurgien, pour avis. Il considère l'absence de pathologie chirurgicale et conseille de réaliser les cultures des selles et PCR des selles pour recherche de bactériologie entéropathogène classique et Yersinia entérocolite. En cas d'absence de germe nous conseillons au patient d'organiser une colonoscopie en ambulatoire. Le patient rentre à domicile avec le traitement symptomatique. Contrôle clinique et pour les résultats des selles à la consultation de la Dr. X dans 2-3 jours. Le bilan biologique montre une CRP à 12 mg/l mais pas de leucocytose. Le sédiment urinaire montre 3-5 leucocytes/champs, pas de sang. L'urotube revient stérile. Le patient a reçu de la Ceftriaxone 500 mg im en dose unique aux urgences. Les résultats de la PCR pour Chlamydia et Gonocoque ne sont pas prêts. Le patient rentre à domicile avec le conseil de continuer le traitement par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour. Le 03.05.2019, nous donnons les résultats de la PCR au patient par téléphone. La PCR pour Chlamydia est positive. Nous lui expliquons de stopper le traitement par Ciproxine et introduisons un nouveau traitement par Doxycycline 100 mg per os 2x/jour pour 7 jours, avec des conseils de dépistage pour la partenaire. Le patient vient chercher l'ordonnance aux urgences le soir même. Le bilan biologique montre une CRP à 19 mg/l avec des leucocytes à 11.3 G/l, les GGT sont à 95 U/l. Le reste du laboratoire est non contributif. Aux urgences nous administrons de la morphine avec une amélioration des douleurs. Nous demandons un avis chirurgical et réalisons un CT scan abdominal qui montre la présence de liquide au niveau du site opératoire de la vésicule biliaire, péri-hépatique et du petit bassin de 15 unités Hounsfield (DD : ascite, fuite biliaire). Après contact avec le Dr. X, chirurgien, nous transférons la patiente à l'HFR Fribourg pour surveillance et suite de la prise en charge. Départ en ambulance. Le bilan biologique montre une CRP à 21 et des leucocytes à 11. Le sédiment urinaire est propre. Aux urgences, nous réalisons une incision sous anesthésie locale, réalisée par le Dr. X, chirurgien de garde, qui rapporte environ 1 dl de liquide purulent. Une mèche est mise en place et il propose d'enlever la mèche à 24h par le patient lui-même, protection avec des compresses et un suivi en policlinique de chirurgie le mardi 14.05, des douches 6x/jour et une antalgie simple. Suite au drainage, soulagement des symptômes urinaires. Dans ce contexte et après discussion du cas avec le Dr. X, chef de clinique des urgences, nous suspectons une constipation en lien avec les douleurs causées par l'abcès péri-anale. Nous proposons un retour à domicile avec antalgie simple, laxatifs, compresses et Mefix et contrôle en policlinique de chirurgie le mardi 14.05.2019. Le bilan biologique montre une CRP à 7 mg/l, pas de leucocytose. Le sédiment urinaire montre la présence de germes ++, leucocytes 6-10/champs, érythrocytes 3-5/champs, nitrite négatif. Un avis est demandé au Dr. X qui préconise un uro-CT qui ne montre pas de calcul ni de signe d'infiltration de la graisse péricolique. Un CT scan abdominal injecté ne met pas en évidence de pyélonéphrite, cependant un élargissement des veines ovariennes et pelviennes est mis en évidence. Nous posons ainsi le diagnostic susmentionné.La patiente peut rentrer à domicile le jour même avec un traitement symptomatique. Nous préconisons un contrôle début de semaine prochaine chez son médecin traitant ainsi que chez son gynécologue traitant pour la suite de la prise en charge. Le bilan biologique montre une CRP 5, une bonne fonction rénale, gamma GT 85 UI, le reste des tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. Après avoir demandé l'avis du Dr. X, nous retenons une cholélithiase et nous organisons un rendez-vous chez le Dr. X le 8.05.19 à 14h45 pour la suite de la prise en charge. Elle rentre avec une antalgie par Brufen et Dafalgan et reconsultera en cas d'apparition de fièvre ou de péjoration des symptômes. Le bilan biologique ne met en évidence aucune anémie. L'examen clinique met en évidence le diagnostic susmentionné. Nous demandons l'avis du chirurgien, le Dr. X, qui propose une prise en charge conservatrice symptomatique avec contrôle clinique à sa consultation proctologique dans 10 jours. Le rendez-vous est pris et donné au patient qui rentre à domicile. Le bilan biologique ne montre pas de leucocytose, CRP < 5 ng/l, pas d'anémie, pas de trouble de la crase. Le sédiment urinaire revient dans la norme. Vu l'examen clinique et biologique rassurants, le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Contrôle clinique et laboratoire à la filière des urgences ambulatoires le 30.06.2019 avec un ultrason abdominal et des testicules programmés le 30.05.2019 à 9H00. Le patient doit rester à jeun dès minuit le 29.05.2019. Le bilan biologique ne montre pas de perturbation de la créatinine ou des tests hépatiques. Le test de grossesse revient négatif. Nous effectuons un bilan radiologique qui ne montre pas de fracture du bassin ou du rachis lombaire. Nous effectuons un sédiment urinaire qui montre la présence de sang à 21-40 érythrocytes par champs. Pour cette raison, nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien de garde, qui propose un ultrason en ambulatoire. Aux urgences, la patiente reçoit un traitement antalgique par AINS, Dafalgan et Tramal 50 mg caps avec une bonne réponse clinique. Nous conservons ce traitement pour le domicile avec 2 mg de Sirdalud en ajout le soir. La patiente reviendra le 17.05.2019 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle ultrasonographique et un contrôle clinique. Les résultats seront à communiquer au Dr. X. D'ici là, la patiente est informée qu'elle doit se représenter en urgence si elle présente une perte d'urine, une perte de selles ou une parésie des membres. Nous lui donnons également un arrêt de travail, car elle travaille dans la vente. La patiente est libre de rentrer à domicile. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire avec une leucocyturie au stix-sédiment urinaire. Un uricult est prélevé. Une prostatite est retenue avec des douleurs à la palpation de la prostate. Une antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour est introduite durant 2 semaines. Un suivi clinique par le médecin traitant est indiqué à 7 jours avec transmission des résultats de l'Uricult. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire et pas de trouble de la fonction rénale. Nous mettons en place une hydratation iv par 500 ml de NaCl 0.9 %. Au vu de l'examen clinique rassurant, de l'absence d'état fébrile et du bilan biologique sans particularité, nous retenons comme diagnostic une gastro-entérite d'origine probablement virale. Nous laissons le patient rentrer à domicile avec un contrôle clinique chez son médecin traitant en fin de semaine. Nous lui conseillons de bien s'hydrater. En cas de péjoration clinique, nous lui proposons de reconsulter les urgences. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme avec une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Après avoir reçu du Dafalgan et AINS aux urgences, la patiente présente une diminution des douleurs à 2/10. Elle peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard. Elle sera vue pour un contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 16.05 et en fonction de la clinique et du bilan biologique, un ultrason abdominal sera à demander. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire mais une bonne fonction rénale et les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme. Le sédiment urinaire est propre. Le test de grossesse urinaire revient négatif. Après avoir reçu une antalgie par Dafalgan et AINS, la patiente ne présente quasiment plus de douleur. Au vu de la bonne évolution clinique, elle peut regagner son domicile avec une antalgie simple. Elle sera vue dans 5 jours à la consultation de son médecin traitant. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de trouble électrolytique, glucose à 5.1 mmol/l. L'ECG effectué est normal. Nous réalisons le test de Schellong qui revient négatif. Aux urgences, la patiente a reçu du Voltaren 75 mg par voie veineuse en dose unique avec un effet favorable sur les céphalées. Étant donné l'examen clinique et biologique qui sont rassurants, la patiente rentre à domicile avec l'antalgie en réserve. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de trouble électrolytique, glucose à 6.2 mmol/l. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 77/min, axe normal, QRS fins 72 ms, PR 142 ms, QTc 418 ms, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. La radiographie ne met pas en évidence de foyer pulmonaire, le neurostimulateur est en place. Nous complétons le bilan par un ultrason réalisé par le Dr. X, de médecine interne, qui ne montre pas de signe de pneumothorax ni d'hémothorax. Nous réalisons le test de Schellong qui revient négatif. Vu l'examen clinique et biologique rassurants, la patiente rentre à domicile. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de trouble électrolytique, glucose à 6.9 mmol/l, créatinine à 116 µmol/l, cinétiques de troponines négatives : H0 à 12 ng/L, H1 à 12 ng/L. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 55/min, axe normal, QRS fins 90 ms, PQ 186 ms, QTc 392 ms, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique, pas de signe d'HVG. La radiographie ne met pas en évidence de foyer pulmonaire, pas de pneumothorax ni d'hémothorax. Le contour de l'aorte reste stable en comparaison avec les radiographies précédentes. Aux urgences, le patient a reçu du Voltaren 75 mg par voie veineuse en dose unique avec un effet favorable sur les douleurs. Vu l'examen clinique et biologique qui sont rassurants, le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve par Dafalgan et Brufen. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. La patiente peut regagner son domicile sous antibiotique comme prévu par son médecin traitant pour une semaine. Nous rajoutons un antitussif sirop et AINS. La patiente sera vue en début de semaine prochaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale, un test hépatique avec ASAT élevé à 69 UI, gamma GT à 93 UI et bilirubine directe à 10.4 µmol/l, le reste des tests hépato-pancréatiques est dans la norme. La patiente peut regagner son domicile avec une antalgie simple. Elle sera vue le 06.05 en filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinico-biologique et en fonction, un ultrason abdominal. Elle reconsultera les urgences avant le rendez-vous prévu en cas de persistance des douleurs.Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de leucocytose. La radiographie ne montre pas de lésion osseuse. Nous demandons l'avis de l'orthopédiste de garde, le Dr. X, qui préconise d'effectuer un ultrason des parties molles du 1er doigt à la recherche de signe d'abcès, de collection, de phlegmon. Mr. Y refuse de revenir à 17H00 pour effectuer l'examen, et il signe une décharge de responsabilité. Nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline avec une première dose de 2.2g en IV aux urgences puis par la suite per os 1g 3x/jours pendant 7 jours. Mr. Y consultera son médecin traitant pour un contrôle lundi qui adaptera le traitement et demandera un ultrason en fonction de l'évolution. Le bilan biologique n'identifie pas de syndrome inflammatoire et le status neurologique revient dans la norme chez un patient sans plainte neurologique focale, permettant d'écarter un accident ischémique et une méningite. Une sinusite de probable origine virale est retenue, traitée de manière symptomatique. A noter que le scanner cérébral du 23.05.2019 avait montré un niveau liquidien dans les sinus maxillaires des deux côtés avec épaississement muqueux de leur paroi, avec comblement partiel des cellules ethmoïdales et épaississement muqueux dans les sinus frontaux. Un contrôle à 48 heures est indiqué chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes à 48 heures pour une éventuelle antibiothérapie. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire débutant sur leucocytose à 10.5G/L sans CRP, avec douleurs à la palpation en fosse iliaque droite avec signe du McBurney positif. Les stix-sédiment montrent une leucocyturie avec absence de nitrite avec flore mixte chez une patiente asymptomatique. Au vu du tableau clinique, avec douleurs diminuant drastiquement après antalgie simple, la patiente est convoquée le lendemain au matin pour contrôle clinico-biologique avec éventuel ultrason à la recherche de signes en faveur d'une appendicite. Le bilan biologique retrouve une leucocytose isolée, sans CRP ni atteinte de la fonction hépato-pancréatico-rénale avec présence isolée de sang au stix-sédiment urinaire dans un contexte de ménarche. L'examen clinique abdominal ne retrouve pas de signe inquiétant avec une diminution progressive des symptômes douloureux durant le séjour aux urgences par une antalgie simple, avec la reprise d'une alimentation orale bien tolérée. Nous retenons ainsi des douleurs abdominales d'origine indéterminée, probablement en relation avec l'effort physique récent important. Après discussion avec la patiente, cette dernière regagne son domicile avec l'indication à reconsulter en cas de récidive des symptômes. Le bilan biologique revient aligné. L'ECG est sans particularité. Au vu du contexte, nous demandons un avis auprès du Dr. X, psychiatre de garde, qui considère le risque suicidaire faible et autorise un retour à domicile au vu de la présence d'un réseau de psychiatrie à domicile qui verra la patiente le jour même. Une hospitalisation en électif à Marsens sera à envisager sans urgence. Le bilan biologique revient dans la norme, notamment sans syndrome inflammatoire. L'examen clinique retrouve des douleurs diffuses à la palpation, sans signe d'abdomen aigu. Des douleurs abdominales sur constipation sont retenues chez une patiente aux antécédents connus avec un dolichocôlon au dernier scanner. La patiente bénéficie d'un grand lavement aux urgences, avec évacuation de selles. Un traitement procinétique par Primperan 10 mg 3x/jour est indiqué durant 5 jours avec préparation par Moviprep durant 2 jours. La patiente peut regagner Marsens. Le bilan clinico-biologique aux urgences est rassurant. La patiente est alors traitée symptomatiquement et rentre à domicile avec son fils. Elle a un rendez-vous prévu le matin même chez son médecin traitant. Le bilan clinico-radiologique montre une fracture Salter Harris 2 de la 1ère phalange du 1er doigt droit avec extension de ligne de fracture au niveau de la diaphyse. Nous mettons un gantelet plâtré, la patiente sera suivie à la policlinique d'orthopédie dans 5 jours. Le bilan clinico-radiologique pose le diagnostic d'entorse du ligament latéral interne de stade I, mais il reste la suspicion de lésion du ménisque interne. Nous mettons en place une attelle jeans avec des cannes anglaises. Nous prescrivons une antalgie et de la Clexane. Mr. Y sera suivi chez le Dr. X avec un contrôle le 24.05. Le bilan clinique et biologique permet de poser la suspicion de sérome du coude droit. Vu le léger syndrome inflammatoire, nous préférons contrôler Mr. Y cliniquement et avec bilan biologique dans 2 jours. Le bilan clinique et radiologique montre la fracture Salter Harris II de la première phalange du 4ème orteil à gauche. Nous mettons une syndactylie, Mr. Y charge sur le talon à but antalgique (ordonnance pour chaussure Barouk). Prochain contrôle à la policlinique dans 1 semaine. Le bilan clinique et radiologique ne montre pas clairement des signes de fracture. Nous retenons le diagnostic de contusion de la clavicule droite. Nous mettons en place une bretelle à but antalgique. Nous lui donnons une antalgie et un arrêt de travail jusqu'au 04.05. Mr. Y sera réévalué à la policlinique d'orthopédie dans une semaine. Le bilan clinique et radiologique permet de conclure à une fracture Salter Harris de stade II du radius distal et métaphysaire ulnaire distal à droite. Nous mettons en place un plâtre antébrachial, une bretelle, et Mr. Y sera suivi à la policlinique d'orthopédie. Le bilan clinique et radiologique permet de poser le diagnostic d'entorse de l'interphalangienne distale. Nous mettons en place une attelle alu jusqu'au rendez-vous à la policlinique d'orthopédie (31 mai ou 4 juin selon disponibilité). Le bilan clinique et radiologique permet d'exclure un arrachement, une fracture. Mr. Y présente une entorse du ligament latéro-externe sans signe d'instabilité. Il présente des douleurs l'empêchant de charger. Pour cette raison, nous donnons une ordonnance, une attelle jeans antalgique, de la Clexane et des cannes. Nous préconisons un contrôle clinique chez le médecin traitant dans 1 semaine. Le bilan clinique et radiologique permet de poser le diagnostic d'entorse de stade 3 avec arrachement au niveau de la malléole interne. Mr. Y sera suivi à la policlinique d'orthopédie. Le bilan clinique et radiologique pose le diagnostic d'arrachement du ligament collatéral ulnaire. Vu les douleurs au niveau du poignet, surtout au niveau de la tabatière anatomique, nous mettons un plâtre antébrachial incluant le pouce. Mr. Y sera suivi à la policlinique d'orthopédie. Le bilan clinique pose la suspicion de lombosciatalgies sans déficit ni autre Red Flag. Nous donnons à Mr. Y un traitement pour les symptômes. Nous lui expliquons la nécessité d'un suivi clinique chez le médecin traitant pour évaluer l'évolution clinique et l'éventuelle nécessité d'une imagerie. Le bilan clinique pose la suspicion d'une otite moyenne aiguë congestive à droite et d'une pharyngite virale. Nous donnons à Mr. Y un traitement symptomatologique et préconisons un contrôle chez le médecin traitant vendredi 31.05.2019. Le bilan décrit une monarthrite d'origine probable rhumatologique. La patiente est traitée par AINS et sera recontrôlée dans 48 heures. Si une péjoration apparaît, la patiente consultera à nouveau les urgences. Le bilan du jour est rassurant. La patiente peut donc rentrer à domicile avec un rendez-vous prévu avec le Dr. X, chirurgien, à la fin du mois de mai 2019. Le bilan effectué aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. Mr. Y est traité symptomatiquement et sera suivi par son médecin traitant. Nous lui donnons aussi des conseils pour une prise de rendez-vous avec son médecin traitant afin d'effectuer un bilan général de sa santé, vaccination contre la grippe annuelle, et une colonoscopie qu'il n'a encore jamais effectuée.Le bilan effectué est rassurant aux urgences. Mr. Y a été traité symptomatiquement et peut ensuite rentrer à domicile. Il consultera un ophtalmologue si les douleurs persistent. Le bilan montre une nette amélioration sans signe de gravité. Mme. Y rentre alors à domicile. Le bilan ne montre pas de lésions graves. Mme. Y rentre alors à domicile après que le constat de coup ait été fait. Le bilan permet de poser la suspicion de snapping hip interne à gauche. Nous donnons au patient de l'antalgie et de la physiothérapie. Le bilan pose la suspicion d'une entorse du genou droit, mais montre des signes méniscaux et tiroir antéro-postérieur. Nous organisons une IRM et Mr. Y sera vu par le chef de clinique. Le bilan pose une suspicion d'entorse de stade 3 de la cheville droite, Mr. Y sera suivi à la policlinique d'orthopédie. Mr. Y rentre à domicile avec de l'antalgie, Cléxane, cannes, surélévation du membre inférieur au repos. Mr. Y se rendra à la policlinique d'orthopédie le 03.06.2019. Le bilan radio-clinique a mis en évidence une fracture non déplacée transversale de P1O4 du pied droit. CAT : • Syndactylie O3 et O4. • Marche en charge selon douleur avec semelles rigides. • Contrôle radio-clinique à la policlinique d'orthopédie dans 7 jours. • Arrêt de sport pour 1 mois. Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence le diagnostic de contusion du genou gauche. Mme. Y bénéficie d'un traitement par antalgie et repos. Elle prendra rendez-vous chez le Dr. X pour un suivi en cas de non-amélioration. Le bilan radio-clinique laisse émettre l'hypothèse d'une tendinopathie du supra-épineux gauche. CAT : • Antalgie + AINS. • Repos : Arrêt de travail jusqu'au 13.05.2019 (4 jours). • Contrôle à la consultation du Dr. X le 13.05.2019 à 11h15. Le bilan radio-clinique actuel ne permet pas de déterminer une cause précise aux douleurs de Mme. Y. Une enthésopathie d'insertion des ischio-jambiers est fortement suspectée, nous complétons le bilan par une IRM du bassin et reverrons Mme. Y à la suite de cet examen. Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence le diagnostic de contusion de la hanche gauche avec claquage musculaire des chaînes postérieures de la cuisse gauche et étirement des adducteurs. Mme. Y est traitée symptomatiquement et rentre à domicile avec de la physiothérapie pour un relâchement des chaînes postérieures. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour le suivi. Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence le diagnostic de luxation du coude gauche. Mr. Y bénéficie d'une réduction et de la pose d'un plâtre. Il sera revu le 22.05 pour une IRM suivie d'un contrôle en policlinique d'orthopédie pour la suite de la prise en charge. Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence le diagnostic d'entorse de stade II de la cheville gauche avec possible entorse de Chopart. Mme. Y refuse la mise en place d'un plâtre ou d'une attelle car elle n'arrive pas à plier la cheville à 90° à cause des douleurs. Comme compromis, nous mettons en place une décharge avec une thromboprophylaxie par Clexane, lui conseillons du repos en surélévation à la maison et l'application de glace. Nous lui prescrivons une antalgie et AINS. Elle prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour une réévaluation et la suite de la prise en charge le 20.05, une fois que les douleurs auront diminué. Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence le diagnostic d'entorse du ligament latéro-interne du genou droit de grade I avec une suspicion d'un lâchage du ligament croisé antérieur (chronique versus aigu sur chronique). Mme. Y bénéficie d'un traitement par attelle en extension et d'une décharge jusqu'au prochain contrôle clinique chez le Dr. X, orthopédiste dans 10 jours. Elle rentre à domicile avec du Cléxane, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens et des conseils de repos. Le bilan radioclinique aux urgences met en évidence le diagnostic susmentionné. Mr. Y est traité symptomatiquement et sera suivi par son médecin traitant. Nous conseillons aussi à Mr. Y de faire un suivi régulier avec son médecin traitant pour des bilans de santé vu son âge (diabète, vaccinations grippe annuelle, colonoscopie, etc.). Le bilan radio-clinique aux urgences met en évidence les diagnostics de fracture supra-condylienne de l'humérus gauche de type I et de fracture distale en motte de beurre de l'ulna gauche. Mme. Y bénéficie d'une attelle BAB plâtrée et sera revue pour un contrôle dans 1 semaine à la policlinique d'orthopédie. Le bilan radioclinique est rassurant et permet de poser le diagnostic de douleurs du genou droit indéterminées. DD : contracture musculaire. Traitement symptomatique par antalgie simple, AINS, Nexium et contrôle clinique chez son médecin traitant au retour de ses vacances en Égypte. Le bilan radioclinique et anamnestique nous fait supposer une entorse de MCP IV et V avec un mécanisme d'hyperextension ainsi qu'une éventuelle fracture d'un os surnuméraire visible sur le cliché de profil en regard de la face palmaire de la MCP V, raison pour laquelle nous complétons le bilan avec une IRM de la main D. Mme. Y sera revue dans 2 semaines après cet examen. Nous prescrivons également une attelle thermoformée type intrinsèque prenant le 4ème et 5ème rayon. Le bilan radio-clinique met en évidence le diagnostic de fracture du tiers distal de la clavicule gauche. Mr. Y est traité conservativement et sa mère prendra un rendez-vous pour une consultation chez le Dr. X le 20.05 avec des radiographies centrées sur l'articulation acromio-claviculaire. Le bilan radioclinique met en évidence une contusion du pied droit suite à un traumatisme par écrasement. Nous immobilisons le pied dans une attelle jambière postérieure et donnons à Mr. Y des cannes. Nous lui prescrivons un traitement symptomatique et une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg en sc pendant toute la durée de l'immobilisation. Nous lui expliquons les signes pouvant faire évoquer un syndrome des loges avec une consultation en urgence dans ce cas. Il prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinique dans 7 jours. Le bilan radio-clinique met en évidence une coxarthrose sévère à droite pour laquelle une indication chirurgicale est posée. Mr. Y est informé du déroulement de l'intervention, ainsi que des bénéfices et des risques pour lesquels il signe un consentement éclairé. Il s'agira d'une arthroplastie totale de hanche par voie antérieure avec table de traction Hana. Le bilan radioclinique met en évidence une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous lui prescrivons du repos avec glaçage et des conseils d'élévation du membre inférieur gauche ainsi qu'un arrêt de travail pour 10 jours et un arrêt de sport. Nous mettons en place une contention avec une immobilisation dans une attelle Aircast pendant 4 semaines. Il marchera en charge selon les douleurs avec des cannes. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans 10 jours avec +/- début de physiothérapie sensorimotrice de la cheville gauche en cas de bonne amélioration. Le bilan radio-clinique met en évidence une entorse du ligament latéral interne du genou gauche. Nous lui donnons des cannes anglaises et il marchera en charge selon les douleurs du membre inférieur gauche. Nous lui conseillons du repos, d'appliquer de la glace et de ne pas faire de sport durant 1 mois. Nous lui prescrivons une antalgie par Dafalgan, Irfen et Diclofenac Emugel. Il prendra rendez-vous chez le Dr. X pour un contrôle clinique à J7.Le bilan radio-clinique parle en faveur d'une contusion du pied gauche en regard du 1er métatarsien gauche. La patiente marchera en charge selon les douleurs. Nous lui donnons un arrêt de travail de 3 jours ainsi qu'une prescription pour antalgie, AINS et Diclofenac gel. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle le 10.05 afin d'évaluer la reprise du travail (patiente plaintive). Le bilan radio-clinique permet de poser un diagnostic de suspicion d'entorse du ligament latéro-interne et une contusion de la rotule. La radiographie montre selon le radiologue le signe de Pellegrini Stieda. Le patient peut commencer la physiothérapie dans 1 semaine et il sera ensuite vu par le Dr. X à la policlinique dans 2 semaines. Le bilan radiographique met en évidence une fracture au niveau du calcanéum du pied droit. Nous immobilisons par une attelle jambière-postérieure avec un contrôle post-plâtre. Le patient regagne son domicile avec un traitement antalgique d'office, cannes anglaises, thromboprophylaxie par Clexane 40 mg. Contrôle clinique et radiographique dans une semaine à la policlinique d'orthopédie. Le bilan radiologique a été refait ce jour en raison d'une plaie chronique sur le tibia antérieur G qui est proche de l'os et qui peine à guérir. Cet examen suspecte une ostéomyélite. L'histologie du 26.02.2019 n'a pas confirmé d'ostéomyélite mais la sonification de la plaque qui a été enlevée le 26.02.2019 a montré des Streptococcus agalactiae qui n'ont pas été couverts par Bactrim. Nous discutons du cas avec les infectiologues. Nous décidons donc de faire un bilan avec une IRM de la jambe G pour voir s'il y a des signes d'ostéomyélite aiguë ou une collection dans les tissus mous. Nous faisons également un CT pour voir s'il y a un séquestre et une artériographie pour voir si la perfusion est suffisante pour faire une éventuelle couverture du tissu mou par un lambeau. Nous prions les angiologues de le convoquer pour faire un bilan angiologique pour être sûr qu'une cicatrice puisse guérir. Le bilan radiologique clinique fait aux urgences ne met pas en évidence de complication au niveau de la contusion, avec une nouvelle radiographie qui ne montre pas de fracture ni de pneumothorax. L'antalgie est majorée et le patient rentre alors à domicile avec une nouvelle prescription et un contrôle dans 1 semaine chez son médecin traitant. Le bilan radiologique effectué jusqu'à maintenant (IRM et arthro-CT) nous a permis d'enlever la suspicion d'une chondromatose synoviale. Très probablement, il s'agit actuellement d'un déconditionnement du genou. On propose donc d'effectuer des séances de physiothérapie pour relâchement des chaînes postérieures et renforcement du quadriceps et gainage. On recommande à la patiente d'effectuer de la natation. On prévoit de renouveler les séances de physiothérapie suite à ces 9 séances. Nous la reverrons dans 3 mois pour juger l'évolution clinique. Le bilan radiologique met en évidence le diagnostic de fracture du tiers distal du radius gauche avec bascule postérieure. Nous demandons l'avis de l'orthopédiste de garde, le Dr. X, qui préconise une prise en charge opératoire le jour même. Le patient est transféré au bloc opératoire où il est pris en charge par le service d'anesthésie. La discussion quant à la prise en charge opératoire y est discutée avec le Dr. X. Le bilan radiologique met en évidence le diagnostic sus-mentionné. Aux urgences, nous effectuons une réduction de la fracture sous MEOPA, Fentanyl et Dormicum iv puis une immobilisation par plâtre antébrachial fendu. Nous laissons la patiente rentrer à domicile avec une prescription pour des anti-inflammatoires et une antalgie de réserve. La patiente sera appelée le lendemain après le colloque radiologique de chirurgie-orthopédie pour la mettre au courant de la suite de la prise en charge (opératoire versus conservatrice). En cas de traitement conservateur, la patiente prendra rendez-vous à la policlinique d'orthopédie pour un contrôle radio-clinique à 1 semaine. Le bilan radiologique met en évidence un contrôle à 18 ans sans signe précoce d'arthrose, ni nécrose de la tête, et le matériel d'ostéosynthèse est intact. Concernant les douleurs, nous suspectons plutôt une origine dorsale et organisons une IRM de la colonne lombaire afin de mettre en évidence une possible discopathie. Le patient sera revu à la suite de cet examen par les collègues du team spine. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle au team hanche d'office, mais restons à disposition en cas de besoin. Le bilan radiologique met en évidence une fracture du 1er métatarsien à gauche. Nous immobilisons avec une chaussure Buratto. Nous prescrivons antalgie et AINS. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour un contrôle clinico-radiologique dans une semaine. Le bilan radiologique met en évidence une probable fracture de la malléole interne de stade I selon Salter Harris, chez une patiente ne pouvant pas charger. Une immobilisation par attelle jambière postérieure est réalisée. Une consultation est prévue à une semaine en policlinique d'orthopédie avec un arrêt de sport et une antalgie adaptée. Le bilan radiologique montre une fracture en motte de beurre du radius distal. Nous avons mis en place une immobilisation par un plâtre brachio-antéro-branchial. Une consultation à une semaine est prévue à la polyclinique d'orthopédie. Une antalgie et un arrêt de sport sont prescrits. Le bilan radiologique ne met en évidence aucune fracture. Au vu de l'anamnèse et de l'examen clinique, nous suspectons le diagnostic sus-mentionné et prescrivons un traitement conservateur. La patiente prend rendez-vous pour un contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie à 1 semaine. Le bilan radiologique ne met en évidence aucune lésion osseuse. Dans le contexte de l'anamnèse et de l'examen clinique, nous retenons le diagnostic d'entorse de la cheville droite de stade II avec suspicion d'entorse grave de Chopart avec arrachement probable au niveau de l'os naviculaire associé. Nous mettons en place une immobilisation de la cheville et du pied par une attelle jambière postérieure plâtrée avec décharge par paire de cannes anglaises, prophylaxie antithrombotique, et prescrivons des anti-inflammatoires et une antalgie de réserve. La patiente prendra rendez-vous en policlinique d'orthopédie à 1 semaine pour un contrôle et pour la suite de la prise en charge. Le bilan radiologique ne montre aucune lésion osseuse. Au vu de l'examen clinique, nous suspectons le diagnostic susmentionné. Nous mettons en place un traitement conservateur par prescription d'anti-inflammatoires, antalgie de réserve, physiothérapie et arrêt de travail de 3 jours. Le patient prendra rendez-vous pour un contrôle clinique à la policlinique d'orthopédie à 3 semaines. Le bilan radiologique ne montre pas de clair signe de fracture. Un bandage élastique avec antalgie adaptée est préconisé, avec un arrêt de sport. Un rendez-vous pour un contrôle clinique à 7 jours est à prévoir chez le pédiatre. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Après avis du Dr. X, orthopédiste, nous réalisons une désinfection et un champage. Nous effectuons une anesthésie locale par Bicarbonate et Rapidocaïne en bague. La plaie est suturée par 4 points de Prolène 4. Un suivi clinique est indiqué à 48 heures avec ablation des fils à 2 semaines.Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Au vu des douleurs à la charge, un bandage élastique est réalisé avec marche à l'aide de cannes en charge selon douleurs, au vu d'une augmentation des douleurs sur l'essai d'une chaussure Buratto à titre antalgique car juste en regard de la tuméfaction. Une antalgie avec arrêt de sport est administrée avec suivi clinique par le médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture de côte ni de complication secondaire. Une contusion costale est retenue sur traumatisme direct 2 semaines auparavant. Après réassurance, le patient regagne le domicile en refusant toutes antalgies. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture et l'examen clinique ne retrouve pas d'atteinte ligamenteuse ou tendineuse. Cependant, au vu des douleurs importantes sur mécanisme d'écrasement sur force centrifuge, une immobilisation par plâtre antéro-branchial et une inclusion du pouce sont réalisées. La patiente sera revue le 27.05.2019 à la consultation du Dr. X, orthopédiste. Il est indiqué à la patiente de reconsulter préalablement en cas de douleurs importantes non soulagées par l'antalgie pour un risque de syndrome des loges. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture, hormis la présence du matériel d'ostéosynthèse de la malléole interne. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville avec une attelle Aircast pour 6 semaines. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture hormis une arthrose du coude gauche. Après colloque du 01.05.19: le patient est reconvoqué pour effectuer une prise de sang et un avis orthopédique supplémentaire. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous proposons un traitement asymptomatique par une immobilisation avec une bande élastique, pendant une durée d'une semaine et antalgie/AINS. La patiente prendra rendez-vous pour un contrôle clinique chez son médecin traitant dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une contusion du pied gauche versant externe (5ème métatarsien). Nous mettons en place une bande élastique dans le but antalgique durant 5 jours. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade I de la cheville gauche. Nous mettons en place une bande élastique. La patiente peut regagner son foyer le jour même et sera vue dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade I de la cheville gauche. Nous mettons en place une bande élastique. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville droite. Nous mettons en place une bande élastique. La patiente peut regagner son domicile le jour même et sera vue comme déjà prévu le 24.05 par le Dr. X. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville avec une attelle Aircast pour 6 semaines. La patiente peut regagner son domicile le jour même et sera vue dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville avec une attelle Aircast pour 6 semaines. Le patient peut regagner son domicile le jour même et prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville avec une attelle Aircast pour 6 semaines. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse de stade II de la cheville gauche. Nous mettons en place une bande élastique. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu pour un contrôle dans une semaine par son médecin traitant. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse du ligament latéro-interne du genou gauche. Nous mettons en place une attelle Jeans avec marche en charge selon douleurs avec aide de deux cannes anglaises, et la prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sous-cutanée 1x/24 heures. La patiente peut regagner son domicile le jour même et sera vue à la consultation du Dr. X, orthopédiste, à une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Nous retenons une entorse du ligament latéro-interne du genou gauche. Nous mettons en place une attelle Jeans avec marche en charge selon douleurs avec l'aide de deux cannes anglaises, et la prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg sous-cutanée 1x/24 heures. Le patient peut regagner son domicile le jour même et sera vu à la consultation du Dr. X, orthopédiste, à une semaine. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture osseuse. Une petite lésion corticalisée est visible au niveau de la métaphyse fémorale distale, probablement un fibrome non ossifiant. Nous proposons un suivi radiologique chez le médecin traitant à 6 mois. Au vu de l'anamnèse et de l'examen clinique, nous concluons au diagnostic susmentionné et prescrivons un traitement symptomatologique par anti-inflammatoires, antalgie simple, arrêt de travail. Si les douleurs persistent malgré le traitement, la patiente consultera son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Un étirement musculaire lors de la gymnastique est retenu, traité par antalgie et arrêt de sport, avec marche en charge avec des cannes. Un contrôle clinique chez le pédiatre traitant est indiqué. Le bilan radiologique ne montre pas de fracture. Une syndactylie est réalisée à titre antalgique avec antalgie médicamenteuse adaptée. Le bilan radiologique ne retrouve pas de fracture. L'examen clinique permet d'écarter toute atteinte tendineuse de la coiffe des rotateurs, d'autant plus qu'au vu de l'absence de traumatisme direct. Une contracture musculaire sur faux mouvement est retenue, traitée par bretelle antalgique, antalgie et arrêt de sport. Un suivi clinique est indiqué chez le médecin traitant. Le bilan radiologique n'est pas à disposition. Cliniquement, j'aurais l'impression d'un kyste arthro-synovial ou d'un pincement de la capsule ou des tendons extenseurs. Je souhaite exclure une lésion ligamentaire au niveau du carpe un arthro-CT et ainsi de confirmer la consolidation du scaphoïde. Entre 2013 et 2019, le poignet fonctionnait bien sans douleur, le patient pouvait pratiquer du sport sans limite. Je reverrai le patient après cet examen. Le bilan radiologique permet d'exclure une éventuelle fracture. Nous demandons l'avis de la Dr. X qui nous conseille de réaliser un CT-scanner. Nous posons une attelle jambière postérieure. Le patient reste au repos au lit chez sa sœur avec conseil de surélévation du membre inférieur. Il rentre à domicile avec du Clexane. Il sera recontrôlé cliniquement le vendredi 31.05.2019 à la filière des urgences ambulatoires. Il reconsultera les urgences en cas de péjoration des douleurs ou d'hypoesthésie. Le bilan radiologique standard ne permet pas de déterminer la cause des douleurs. Nous expliquons au patient que la prochaine étape serait de demander un CT pour rechercher des signes de déscellement invisibles sur la radiographie et également une ponction des deux hanches pour exclure une infection à bas bruit. Le patient souhaite réfléchir et nous recontactera s'il se décide à poursuivre les investigations.Le bilan sanguin et urinaire est sans particularité, raison pour lequel nous proposons au patient un traitement symptomatique avec une antalgie élargie et un repos physique à domicile. Le bilan sanguin montre pas de syndrome inflammatoire, troponines à H0 à 6 ng/l et H1 à 6 ng/l, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique. L'ECG ne montre pas de signe ischémique ni de trouble d'arythmie. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer pulmonaire ni d'épanchement pleural, ni de cardiomégalie. A noter qu'après avoir reçu une antalgie par Paracétamol aux urgences, la patiente ne présente plus de douleur thoracique. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un diagnostic de douleurs thoraciques probables d'allure musculo-squelettique. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle sera vue dans une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le bilan sanguin montre un léger syndrome inflammatoire à une leucocytose à 12 G/l et CRP < 5 mg/l, les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique. Le sédiment urinaire est propre. Après avoir reçu une antalgie par Dafalgan, AINS, la patiente ne présente quasiment plus de douleurs abdominales. Elle peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle sera revue demain à la filière des urgences ambulatoires pour un contrôle clinique. Selon la clinique, à discuter d'une imagerie. Le bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire à une CRP de 42 mg/l sans leucocytose. Bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, les tests hépato-pancréatiques dans la norme. Le sédiment urinaire est propre. Le test de grosses urinaire est négatif. Nous discutons avec le chirurgien de garde qui propose de poursuivre le traitement symptomatique avec un contrôle clinico-biologique et US-abdominal selon la clinique. Le bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 267 mg/l sans leucocytose, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Nous effectuons un CT-scanner abdominal qui montre une diverticulite sigmoïdienne non compliquée. Nous contactons le Dr. X, chirurgien de garde, qui voit le patient et propose un traitement antibiotique par Rocéphine 2 g IV et Metronidazole 500 mg en dose de charge aux urgences, puis relais per os par Ciproxine cpr 500 mg 2x/24h et Flagyl cpr 500 mg 3x/24h pour 10 jours inclus. Nous proposons un contrôle clinico-biologique auprès du médecin traitant en début de semaine prochaine. En cas de persistance de la symptomatologie, le patient reconsultera les urgences. Nous proposons également une coloscopie à distance qui reste à organiser par son médecin traitant. Le bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 48 mg/l et une leucocytose à 12 g/l, une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 125 µmol/l. Le patient étant porteur d'une sonde vésicale à demeure, nous n'effectuons pas de bilan urinaire, sachant que les urines pourront probablement être colonisées. La radiographie du thorax montre un foyer pulmonaire franc. Concernant ces douleurs en fosse iliaque droite et après avoir reçu une antalgie par Paracétamol, le patient ne présente plus de douleur abdominale. Nous proposons au foyer de pister le transit et en cas de coprostase de voir avec le médecin du foyer pour un lavement. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons une suspicion clinique de pneumonie basale droite avec un diagnostic différentiel d'infection urinaire. Nous débutons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g en ordre unique aux urgences, puis 1 g per os 2x/24h durant 7 jours inclus. Le patient peut regagner son foyer avec une antibiothérapie per os. Nous proposons un contrôle clinico-biologique auprès du médecin du foyer en début de semaine prochaine. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire. Nous retenons une infection des voies respiratoires supérieures. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec un traitement symptomatique. Il sera vu par son médecin traitant dans une semaine. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, un syndrome inflammatoire avec une CRP de 19 mg/l, sans leucocytose, une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, les tests hépato-pancréatiques sont dans la norme hormis une bilirubine directe légèrement augmentée à 6.8 µmol/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie. Le test de grossesse urinaire est négatif. Après avoir reçu une antalgie simple par Dafalgan et AINS, la patiente ne présente plus de douleur abdominale. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle sera vue dans 48h par son médecin traitant pour un contrôle clinique. Elle reconsultera les urgences en cas de persistance des symptômes. Le bilan sanguin montre une légère leucocytose à 10.4 g/l, une CRP à <5 mg/l, des tests hépato-pancréatiques dans la norme hormis une bilirubine directe à 5.2 µmol/l, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un probable gastrite. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec un traitement par Ulcar. Il reconsultera les urgences en cas de péjoration de la clinique. Le bilan sanguin montre une leucocytose à la baisse par rapport à la veille avec 11.2 mg/l ce jour et 12 mg/l le 07.05. Sur avis du Dr. X, chirurgien, et au vu de l'évolution clinique favorable, la patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle sera revue à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique en début de semaine prochaine. Elle reconsultera les urgences en cas de péjoration de la clinique. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons une cervicalgie probablement d'allure musculaire. La patiente après avoir reçu une bonne antalgie se sent beaucoup mieux. Elle peut regagner son domicile le jour même et sera vue dans une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un diagnostic de paresthésies d'origine indéterminée. La patiente peut regagner son domicile le jour même. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Le bilan sanguin revient aligné avec notamment une hémoglobine à 159 g/L et des tests hépato-pancréatiques dans la norme. Le sédiment urinaire ne montre pas d'hématurie. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture visible, pas de pneumothorax, ni d'épanchement. Devant l'examen clinico-biologique et radiologique, nous retenons une contusion thoracique gauche. Le patient peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard. Il sera vu à une semaine à la consultation de son médecin traitant pour un contrôle clinique. Le bilan ultrasonographique et clinique serait en faveur d'une rupture partielle versus cicatrisation incomplète. VacoPed statique 30° d'équin + décharge complète, contrôle à la consultation du Dr. X dans 15 jours, physiothérapie isométrique du mollet droit + drainage. Le bladder scan montre 700 ml. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, une thrombocytopénie à 80 g/l qui reste à recontrôler soit par son urologue soit par son généraliste au prochain contrôle. Nous posons une sonde urinaire qui rend 2 litres d'urine. Le patient peut regagner son domicile avec la sonde urinaire en place. Il prendra contact avec son urologue pour un contrôle le 13.05.2019.Le cadre général parle en faveur d'un syndrome de décompensation des segments adjacents pour lequel, au vu de l'aggravation de la symptomatologie, nous indiquons une prise en charge chirurgicale avec prolongation de la fixation au niveau L3-L4 et L4-L5 et fusion L3-L4 avec libération de la racine L3 droite. Mme. Y est informée qu'une possible nouvelle décompensation du segment L2-L3 dans le futur pourrait arriver. Elle est informée des risques et bénéfices liés à l'intervention, le consentement éclairé lui est remis pour réflexion. Le contrôle clinique démontre chez Mr. Y une mauvaise posture avec au niveau des épaules une fermeture antérieure, au niveau du thorax une cyphose augmentée qui est améliorée par une meilleure posture. D'autre part, aucune douleur neurologique ne peut être provoquée par les tests cliniques au niveau des cervicales mais, tout de même, vu la situation de déjà presque 2 ans, nous posons l'indication à une imagerie cervicale pour exclure des pathologies cervicales ou discopathies. Jusque-là, physiothérapie prescrite pour amélioration de la posture, massages des Trigger Points décrits avec renforcement musculaire, guidage de l'omoplate, stretching surtout du pectoralis mineur et par la suite renforcement global des MS ddc. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle clinique démontre désormais une bonne évolution avec une fermeture de la plaie sans signe d'inflammation ou d'infection. Poursuite des séances d'ergothérapie avec désensibilisation. Prolongation de l'arrêt de travail pour 2 semaines puis reprise à 50% dès le 20.05.2019 puis à 100% dès le 03.06.2019. Contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique démontre une évolution tout à fait favorable avec déjà une bonne mobilisation sans douleur. Les adhérences sous-cutanées nécessitent d'un traitement avec ergothérapie également pour mobilisation et renforcement musculaire. Nous reverrons Mr. Y à notre consultation pour un contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique montre une évolution favorable avec une bonne amélioration des douleurs. Il donne à son épaule de façon subjective 85%. En conséquence, nous lui prescrivons encore des séances de physiothérapie pour acquérir encore les derniers pourcents. Nous restons à disposition mais ne prévoyons pas d'autre contrôle. Le contrôle clinique présente une évolution tout à fait favorable avec encore de légères douleurs mais avec mobilisation globale de l'épaule. Poursuite de la physiothérapie pour regagner de la force et les dernières amplitudes, également encore une cure d'anti-inflammatoires pour diminuer l'inflammation et améliorer le outcome. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Le contrôle clinique présente une évolution lente mais favorable. Poursuite de l'incapacité de travail à 100% jusqu'au 31.05.2019 puis reprise à 50% durant 2 semaines puis à 100% par la suite. Nous reverrons Mme. Y pour un contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle clinique présente une évolution tout à fait favorable avec une bonne évolution post-infiltration. Nous proposons à Mme. Y de continuer avec les exercices acquis en physiothérapie de façon autonome régulièrement avec un renforcement progressif musculaire des deux épaules. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. En cas de retour des douleurs, une nouvelle infiltration pourrait être planifiée. Le contrôle clinique se présente favorablement avec un jeune garçon qui a repris toute activité. Au niveau du nerf radial, il a tout récupéré sans problème. Concernant l'axe, il se présente à 0° sans instabilité. Nous prévoyons un contrôle radioclinique à 1 an post-opératoire pour évaluation de probables troubles de croissance. Le contrôle radio-clinique démontre chez ce jeune patient de 30 ans, une luxation acromio-claviculaire selon Rockwood 5. D'autre part, les images de l'IRM démontrent une claire rupture des ligaments coraco-claviculaires avec une connexion à l'articulation AC. De notre part, nous posons une claire indication d'une prise en charge chirurgicale dès que possible par Endobutton. Mr. Y est d'accord avec cette décision après avoir également entendu les pour et les contres d'un traitement conservatoire et opératoire. Le consentement est fait pour expliquer l'intervention avec les risques et les gains. Consentement signé. Mr. Y sera vu par nos collègues de l'anesthésie pour l'intervention prévue le 09.05.2019. Le contrôle radio-clinique est tout à fait favorable avec une amélioration au niveau du nerf ulnaire. Nous demandons une évaluation et un ENMG pour mise au point. D'autre part, poursuite de la physiothérapie pour mobilisation et renforcement musculaire. Nous reverrons Mme. Y pour un contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle radioclinique démontre une évolution favorable avec le diagnostic susmentionné. On lui explique les possibilités de faire une mobilisation complète au niveau de l'épaule avec une charge progressive selon tolérance. Possibilité de commencer avec du jogging. Les activités à haut risque de chute sur le membre supérieur sont encore à éviter. Nous reverrons Mr. Y pour un contrôle radioclinique dans 2 mois à notre consultation. Jusque-là, physiothérapie et mobilisation autonome. Le contrôle radio-clinique démontre une évolution tout à fait favorable avec un patient asymptomatique. Poursuite de la physiothérapie pour récupération de l'amplitude articulaire et charge progressive selon douleur. Reprise des activités sportives légères dès 2 mois post-opératoires et des sports de contact dès 6 mois post-opératoires. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Le contrôle radioclinique démontre une évolution tout à fait favorable avec un poignet déformé suite à un accident en 2012. La fracture intra-articulaire récente du 17.03.2019 se présente en bonne voie de consolidation avec un matériel d'OS bien placé. D'autre part, poursuite des exercices libres pour regagner la mobilisation complète. Restriction encore du port de charge. Mr. Y ira au service militaire à partir du 20.05.2019 où une limitation des activités du port de charge sera encore nécessaire à prescrire par le médecin militaire. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Le contrôle radioclinique démontre une évolution tout à fait favorable, sans signe d'infection ni d'inflammation. Mme. Y marche sans problème et sans aide auxiliaire et a suivi les exercices de physiothérapie. Nous prévoyons au plus tôt un contrôle radioclinique à 1 an post-opératoire. Le contrôle radioclinique est favorable avec des signes de consolidation. Ablation du plâtre désormais complète avec mobilisation douce selon tolérance et libre, sans physiothérapie. Arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Le contrôle radioclinique est favorable. Nous lui expliquons qu'il peut reprendre toutes les activités sans limitation. Nous reverrons Mr. Y dans 6 à 8 semaines à notre consultation. Si nécessité contrôle clinique. Le contrôle radioclinique est favorable. Poursuite de la mobilisation libre avec charge progressive selon douleurs. Mme. Y, à l'heure actuelle, ne souhaite pas encore de physiothérapie ; le médecin traitant pourra également lui en prescrire. Prochain contrôle radioclinique à 6 semaines. Le contrôle radio-clinique est satisfaisant. On conseille à Mme. Y de se mobiliser toujours avec la chaussure Darco jusqu'à la guérison complète de la cicatrice. Mme. Y va changer son pansement à la maison. Les fils vont être enlevés chez le médecin traitant à J14. Nous la reverrons dans 6-8 semaines.Le contrôle radioclinique est tout à fait favorable avec une bonne mobilisation du poignet et des doigts sans problème. L'attelle thermoformée peut être mise à part et une mobilisation avec charge progressive peut être faite complètement. Arrêt de sport pour des activités à haut risque de chute sur les MS. Sinon reprise progressive des activités. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Nous prions nos collègues de la rhumatologie de convoquer Mr. Y pour un bilan d'ostéoporose comme il a déjà subi 3 fractures. Le contrôle radioclinique est tout à fait favorable avec une fracture en consolidation sans déplacement secondaire. Mr. Y peut reprendre gentiment les activités sportives sans charges. Au niveau professionnel, il travaille à la Migros à la caisse, il pourra donc reprendre le travail à 100% à partir du 28.04.2019 avec une limitation du port de charge jusqu'à maximum 5 kg sans mouvements répétitifs. Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation complète selon douleurs avec des charges progressives. Prochain contrôle radioclinique dans 6 à 8 semaines. Le contrôle radioclinique est tout à fait favorable. Mme. Y opte, à l'heure actuelle, de repousser l'intervention pour AMO. D'une autre part, c'est tout à fait en ordre. Reprise d'une activité de travail possible à 100% complète. Prochain contrôle clinique et discussion de l'AMO dans 5 mois à la consultation du Team Genou. Le contrôle radio-clinique est tout à fait satisfaisant avec une mobilisation complète au niveau du poignet. Pas d'instabilité ressentie. Activités sportives complètes. Bonne force. Mr. Y ne se sent pas dérangé par le matériel d'ostéosynthèse, par conséquent il n'opte pas pour une ablation du matériel. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Le contrôle radio-clinique montre une évolution favorable avec une fracture en voie de guérison. Nous reverrons Mr. Y dans 5 semaines à notre consultation pour un contrôle radio-clinique et discuter de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse à 3 mois postopératoires. Le contrôle radio-clinique montre une évolution favorable avec une fracture qui est guérie. Nous lui proposons la poursuite des séances de physiothérapie pour récupérer un maximum de mobilité. Pas de nouveau contrôle prévu, nous restons à disposition au besoin. Le contrôle radio-clinique montre une évolution tout à fait favorable avec un patient indolore. Nous reverrons Mr. Y pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Jusque-là, poursuite de la physiothérapie et de l'ergothérapie. Charge progressive selon douleurs. Pas de reprise d'activité sportive à l'heure actuelle. Le contrôle radio-clinique montre une évolution tout à fait favorable avec une fracture guérie. Poursuite des exercices acquis en physiothérapie de façon autonome. Nous reverrons Mr. Y à 1 an postopératoire pour discussion d'une éventuelle ablation de matériel d'ostéosynthèse. Le contrôle radio-clinique montre une évolution tout à fait favorable. Poursuite des séances de physiothérapie pour l'épaule avec de l'ergothérapie pour les pouces. Arrêt de travail à 100% à poursuivre jusqu'au prochain contrôle. Prise d'antalgie selon nécessité par anti-inflammatoires. Nous lui expliquons que la rhizarthrose suite à l'immobilisation peut désormais s'enclencher en se présentant par des douleurs. Pour cela, nous lui proposons de prendre des anti-inflammatoires, si elle tolère. Nous reverrons Mme. Y pour un contrôle radio-clinique dans 6 semaines où il sera nécessaire de faire uniquement des clichés de l'épaule. Le contrôle radio-clinique montre une situation stable. Mr. Y peut continuer ses activités professionnelles et des activités de loisirs. Poursuite des exercices acquis en physiothérapie pour le gainage selon tolérance. Prise d'antalgie selon nécessité avec Dafalgan et Ibuprofène. Prochain contrôle dans 6 semaines avec CT scan. Le contrôle radioclinique parle pour un possible nouveau kyste arthrosynovial. Par conséquent, nous proposons un bilan approfondi par une IRM ainsi qu'une infiltration. Prochain contrôle à la suite de ces examens pour discuter des résultats et de la suite de la prise en charge. Jusque-là, poursuite de la physiothérapie à but d'antalgie et mobilisation. Le contrôle radio-clinique post-infiltration démontre une évolution moyenne. Au vu de l'histoire de Mme. Y, nous pensons plutôt à une décompensation d'une instabilité syndesmotique post-diverses entorses de la cheville. De plus, Mme. Y présente des pieds plats avec une force musculaire diminuée. On lui propose tout d'abord des séances de physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures, renforcement musculaire, école à la marche et proprioception. Elle pourra ensuite effectuer les exercices de façon autonome à la maison. On lui prescrit aussi des semelles fixes avec renforcement de la voûte plantaire médiale. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle radioclinique présente une évolution après un nouveau traumatisme de l'épaule opérée lentement favorable. Mobilisation en physiothérapie active assistée selon douleur schéma San-Antonio. Pas d'exercice de force ou forcé. D'autre part concernant la Prégabaline qui a comme effet secondaire des syncopes avec des ectasies où elle présente au contrôle clinique un Babinski à gauche différent qu'à droite avec des réflexes diminués, d'une part d'arrêter avec la médication et d'autre part que nos collègues de la neurologie puissent convoquer dès que possible Mme. Y pour faire un bilan. D'autre part je prie nos collègues de la rhumatologie d'également convoquer Mme. Y pour une évaluation de la fibromyalgie. Physiothérapie prescrite. Nous reverrons Mme. Y dans 2 mois pour un contrôle radioclinique à notre consultation. Arrêt de travail à 100% jusque-là. Le contrôle radioclinique présente une évolution favorable avec une légère perte de distance coraco-claviculaire. Mme. Y indolore. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Jusque-là, physiothérapie. Reprise du travail au fur et à mesure. Le contrôle radioclinique présente une évolution lente avec une forte douleur encore le long des extenseurs et une force diminuée. On lui explique qu'il est absolument nécessaire de faire de la physiothérapie avec renforcement musculaire et de forcer dans les mobilisations. Je lui prescris également une cure d'anti-inflammatoires pour 7 jours avec, par la suite, des patchs Flector topiques. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% pour 2 mois. Contrôle dans 2 mois. Il sera également vu à la Clinique Romande de Réadaptation à la SUVA. Le contrôle radioclinique présente une évolution lente mais déjà bien améliorée comparée au bilan post-opératoire. Poursuite des exercices de façon autonome acquis en ergothérapie pour désensibilisation des pulpes. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Pas d'arrêt de travail. Le contrôle radioclinique présente une évolution tout à fait favorable à 1 an post-opératoire. À l'heure actuelle, Mme. Y ne se sent pas tellement dérangée par le matériel d'OS et n'opte ainsi pas pour une AMO. Nous ne prévoyons plus de contrôle à notre consultation mais restons à disposition en cas de péjoration. Le contrôle radioclinique présente une évolution tout à fait favorable avec une bonne évolution. Mr. Y pourra reprendre toute activité de loisirs et quotidienne. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. À ce moment-là, il faudra discuter si la mobilisation cicatricielle et les douleurs persistent toujours encore et si une vraie nécessité est présente pour une AMO.Le contrôle radioclinique présente une évolution tout à fait favorable. Nous proposons à la patiente de poursuivre les séances de physiothérapie. Mobilisation complète forcée possible avec charge complète. Reprise de l'activité professionnelle de façon progressive. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le contrôle radioclinique présente une excellente évolution avec une bonne mobilisation. Poursuite des exercices acquis en physiothérapie pour le renforcement et mobilisation. Reprise de l'activité professionnelle possible à 100%. Pas de limitation. Prochain contrôle à 1 année post-opératoire pour discuter d'une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse. Le contrôle radioclinique présente une excellente évolution avec une patiente indolore. Poursuite de la physiothérapie, absolument nécessaire pour regagner la mobilisation et la force ainsi que la proprioception. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Le contrôle radioclinique présente une fracture guérie. De notre part, une ablation du matériel d'ostéosynthèse se présente comme voulue par le patient. Nous expliquons au patient les risques et bénéfices de l'intervention qu'il accepte en signant le formulaire d'information et de consentement. Nous lui expliquons également que nous essayerons de crânialiser à nouveau l'origine pectorale claviculaire. Le contrôle radioclinique se présente favorablement avec une amélioration du nerf cubital. Bonne force regagnée avec une excellente mobilité au niveau de l'épaule, sans signe de nécrose de la tête. Poursuite des exercices acquis en physiothérapie pour sauvegarder le renforcement. Pas d'arrêt de travail. Prochain contrôle radioclinique en novembre. Le corps étranger est enlevé sans complication notable avec contrôle à la fluorescéine post-extraction. Face à ce status clinique rassurant, nous décidons de laisser rentrer le patient à domicile avec une bithérapie par TOBREX et VITAMINE A ophtalmique. Nous conseillons au patient de se représenter aux urgences ophtalmiques de Fribourg en cas de péjoration des douleurs ou de baisse de l'acuité visuelle ou d'un signe d'infection. Le patient est rentré le 09/05/19 avec un arrêt de travail. Le CT fait le 16.05.2019 confirme le diagnostic et ne démontre pas de subluxation au niveau de la ligne Chopart/Lisfranc. Nous poursuivons donc le traitement conservateur avec une immobilisation par plâtre pour 8 semaines au total avec une décharge de 15 kg. Poursuite de la Clexane. Prochain contrôle radioclinique (rx pied D f/p/o en charge) à 2 mois du traumatisme. En cas de bonne évolution, mise en place d'une semelle en carbone. Le CT montre une antétorsion fémorale à la limite supérieure de la norme à 28° à droite et 30° à gauche. Sur le scanner, on voit également que l'asphéricité intéresse surtout le versant antéro-supérieur du col. La zone des vaisseaux rétinaculaires est relativement préservée ce qui permet d'envisager une résection par arthroscopie. Le patient souhaite encore réfléchir à cette possibilité et nous recontactera s'il se décide pour une opération. Le CT montre une consolidation de l'os. Le CT scan ne montre pas de fracture. Le CT-scan est négatif et cliniquement, la patiente ne présente plus de boiterie et les douleurs sont maintenant tolérables. Vu la bonne évolution, elle se présente chez le médecin traitant vendredi pour contrôle clinique et évaluation de l'arrêt de travail. Le CT-scanner cérébral ne montre pas d'hémorragie cérébrale ni de fracture. La radiographie du poignet montre une fracture non déplacée de l'extrémité distale du radius gauche. Nous mettons en place un AB fendu et la radiographie post-plâtre est en ordre. La radiographie du bassin et de la hanche ne montre pas de fracture. La patiente peut regagner son domicile accompagnée par sa fille qui fera une surveillance à domicile. Elle sera vue dans une semaine en policlinique d'orthopédie pour un contrôle. Le CT-scanner cervical natif ne montre pas de lésions nouvelles ou de fractures. La patiente est libre de rentrer à domicile et de poursuivre le traitement instauré le 10.05.2019. Le CT-scanner du poignet met en évidence 2 suspicions d'arrachement osseux, nécessitant 6 semaines d'immobilisation. Afin d'être sûr de ce diagnostic, nous complétons le bilan avec une IRM du poignet gauche qui sera effectuée au CIF, le patient sera revu une fois celui-ci effectué. Le CT-scanner ne permet pas de mettre en évidence une étiologie pouvant expliquer les douleurs. On complète donc encore le bilan par une ponction de la hanche gauche afin d'exclure une infection à bas bruit. On reverra la patiente à l'issue de cet examen. Le diagnostic du TSA est confirmé. Cette petite fille bénéficie d'une prise en charge tout à fait adaptée. J'ai proposé à la maman de rencontrer Dr. X dans le cadre du kit nouveau diagnostic d'autisme. J'encourage la maman à prendre contact avec Dr. X, généticien. La maman pense que cette démarche est un peu précoce, car la famille a naturellement encore besoin de cheminer suite à l'annonce diagnostique toute récente. La maman s'est occupée des documents pour l'annonce à l'assurance-invalidité. Mme. X reste à la disposition de la famille pour les revoir si besoin. L'enfant sera revue en consultation de façon annuelle, et je me tiens bien sûr à votre disposition et à celle de la famille dans l'intervalle. Avec mes meilleures salutations. Le diagnostic final retenu est celui de contusion du pouce D. Pour les raideurs, nous recommandons à la patiente de stopper le port de l'attelle et lui enseignons des exercices d'auto-mobilisation à effectuer elle-même. Pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Le doigt qui est maintenant bloqué en extension nous fait penser à des adhérences sur la partie postérieure au niveau de la bandelette extensible, raison pour laquelle nous organisons une infiltration de la face postérieure du doigt suite à laquelle le patient effectuera des exercices réguliers. Cette infiltration aura lieu à la fin de l'été car le patient n'est pas disponible pour des raisons professionnelles jusqu'au mois d'août. Dr. X a retenu le même diagnostic que moi, ne proposant aucun geste chirurgical, voire interventionnel. Théoriquement, on pourrait discuter d'une infiltration autour de l'IP du pouce avec la cortisone pour calmer les douleurs. Étant donné les risques liés à cette infiltration, notamment des douleurs importantes, je renonce à un tel geste. La patiente va poursuivre l'ergothérapie. J'ai programmé un rendez-vous à ma consultation en septembre 2019. Le foyer prendra rendez-vous auprès de son médecin traitant d'ici une semaine, pour un contrôle et un dosage de la digoxinémie. Le kyste a pour origine l'arthrose sous-jacente. La patiente ne se plaignant que de peu de douleurs au niveau du poignet mais néanmoins d'une gêne au quotidien due au kyste, nous prions le service de Rhumatologie de juger l'état de la situation de la patiente dans le but de proposer, éventuellement, une arthrose synoviale par radio-isotope. Nous reverrons la patiente dans 2-3 mois. Le laboratoire montre des tests hépatopancréatiques dans la norme, Hb à 143 g/l. Au sédiment urinaire, une leucocyturie et une microhématurie. L'ECG montre un RS régulier. Les douleurs thoraciques s'améliorent avec l'antalgie. Après avis chirurgical de Dr. X, devant une patiente stable hémodynamiquement, normocarde et avec une hémoglobine normale, pas de critère d'urgence pour faire un CT-scan abdominal. Un ultrason de l'abdomen est organisé pour le 06.05.2019 à 16h suivi par un contrôle à la filière des urgences ambulatoires. Un sédiment urinaire et un laboratoire ne sont pas demandés d'emblée et seront à faire chez le médecin traitant à 5 jours en cas d'imagerie dans la norme.Autrement, il faudra discuter avec le Dr. X, chirurgien. La patiente rentre avec antalgie et reconsultera pendant la nuit en cas de péjoration. • Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 278 mg/L et une leucocytose à 12.2 G/L. L'urotube retrouve des leucocytes et une flore bactérienne. Devant ce choc septique à point de départ urinaire sur prostatite, des hémocultures sont prélevées et une antibiothérapie par Rocéphine 2g est débutée. Un remplissage vasculaire est également instauré, le patient ayant une TAM à 62 mmHg malgré 3L de remplissage par NaCl, un traitement par noradrénaline en titration est débuté et un cathéter artériel radial pour monitorage continu de la PA est posé. Le patient restant oligurique malgré le remplissage et la noradrénaline, nous majorons le remplissage avec 500mL de NaCl (3500) au total. Mr. Y est transféré aux soins intensifs de Fribourg pour suite de prise en charge. Départ en ambulance. • Le laboratoire montre une CRP < 5 mg/L avec une leucocytose à 12.5 G/L. Nous lui prescrivons une antalgie par Dafalgan/AINS et immobilisons l'annulaire dans une attelle à but antalgique. Le patient reviendra en filière des urgences ambulatoires le 16.05 pour suivre l'évolution (phlegmon à écarter) et effectuer un ultrason du doigt pour exclure la présence d'un corps étranger. Après présentation du cas, le patient est vu aux urgences par le Dr. X, orthopédiste de garde, qui confirme l'attitude et qui verra le patient le 16.05. • Le laboratoire montre une majoration de l'insuffisance rénale avec une créatinine passant de 107 à 134 mcmol/L, pour laquelle nous stoppons le Diclofenac sur avis du Dr. X, chirurgien. Du Buscopan est ajouté à l'antalgie en place. Nous prenons contact avec le Dr. X, urologue, qui propose de laisser rentrer le patient à domicile malgré l'insuffisance rénale et que le patient prenne rendez-vous à son cabinet le matin du 17.05 pour la suite de la prise en charge. • Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire et les urines sont propres. Nous n'objectivons pas d'état fébrile ou de diarrhées pendant l'hospitalisation de la patiente. Pour ses douleurs articulaires, la patiente reçoit une antalgie majorée avec MST continus et morphine en réserve, avec bon effet sur ses douleurs. Elle bénéficie de sessions quotidiennes de physiothérapie, appréciant particulièrement la physiothérapie en piscine. Au vu d'une amélioration rapide de son état général, la patiente peut partir à domicile le 01.06.2019, avec un rendez-vous programmé chez la Dr. X le 07.06.2019. • Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire ni de leucocytose. Un ultrason est effectué et est dans la norme, appendice visualisable et dans la norme, pas de hernie fémorale. Sur avis chirurgical du Dr. X nous retenons une probable gastroentérite. Nous administrons 1 cp de Buscopan, 50 mg de Voltarène mais la patiente continue à avoir mal, mais refuse la pose de voie veineuse profonde. Nous administrons 1 g de Novalgine qui la soulage. La patiente rentre avec du Voltarène 50 mg 2x/jour pendant 2 jours, Buscopan en réserve et Novalgine en réserve en cas d'inefficacité du Buscopan. Un arrêt de travail est aussi effectué. La patiente fera un contrôle clinique et biologique chez son médecin traitant mardi 21.05.2019 et consultera avant en cas de péjoration. • Le laboratoire retrouve des troponines à H0 négatives, avec une fonction rénale préservée sans trouble hydroélectrolytique associé. La radiographie thoracique ne retrouve pas d'anomalie notable. Il est à noter que la patiente a exprimé, durant la prise en charge, le souhait de ne pas réaliser le deuxième train de troponines du fait de la disparition des symptômes. Après discussion avec la patiente et son mari, elle décide de partir contre avis médical. • Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 12 G/L et une CRP à 20 mg/L. La fonction rénale reste préservée avec une créatinémie à 65 mcmol/L et la fonction hépatique ne montre pas de perturbation des enzymes hépatiques. Le bilan électrolytique est normal. Un stix et un sédiment urinaire sont également réalisés ne retrouvant pas d'argument pour une infection urinaire. Au vu du statut clinico-biologique rassurant, nous décidons de faire rentrer le patient à domicile avec un arrêt de travail et un traitement symptomatique. Le patient contactera également son gastroentérologue traitant dans les prochains jours afin de faire le point sur l'évolution de la maladie et d'évaluer le risque d'une alimentation hypercalorique. • Le laboratoire retrouve une CRP à 65 mg/L sans leucocytose. Une ponction est de nouveau réalisée (Dr. X) et retrouve 35 mL d'un liquide hématique : l'examen direct au microscope sous coloration de Gram ne retrouve pas de germe et le liquide est mis en culture. Une immobilisation par attelle avec 20° de flexion est posée et le patient reverra le chirurgien l'ayant opéré la semaine prochaine (Dr. X). Consultation du Dr. X la semaine prochaine (prendra rendez-vous lundi 03.05.2019). Reconsultation aux urgences en cas de fièvre ou de péjoration. • Le laboratoire retrouve une insuffisance rénale aiguë sur chronique avec créatinine à 320µmol/L, thrombopénie à 89 G/L et un TP à 58%. Pas de syndrome inflammatoire (CRP <5 mg/L, leucocytes à 3.2 G/L). Devant ce tableau chez un patient greffé hépatique et suivi à Berne, nous transférons le patient à l'Inselspital pour suite de prise en charge. • Le papa du patient est présent lors de la consultation ce jour. Le diagnostic leur est expliqué ainsi que les conséquences à long terme (arthrose). Dans ce contexte, une reconstruction du scaphoïde avec une greffe tricorticale prise sur le bassin est la meilleure option. Vu que le pôle proximal ne montre pas de nécrose avasculaire, une greffe tricorticale est suffisante. Une greffe vascularisée ne nous semble pas être nécessaire. Concernant le problème posé par les examens de fin d'apprentissage, le patient va essayer d'avancer ces examens pour ne pas prolonger le délai jusqu'à la reconstruction du scaphoïde. Le cas échéant, j'effectuerai l'opération à l'Hôpital Universitaire de Zurich pour des questions d'organisation. Le patient reprendra contact avec le secrétariat, le consentement éclairé a déjà été signé. • Le papa se lève dans 4h et vérifiera si Mr. Y est réveillable. Les parents consulteront en cas de nouveaux symptômes ou persistance des plaintes douloureuses. • Le patient a assez peu de gêne vu les dégâts à son épaule droite. Je ne retiens pas d'indication opératoire formelle. Par contre, la situation est suggestive : un tendon en pré-rupture risque de lâcher complètement, notamment au cours du travail habituel du patient. Je l'informe de la possibilité d'une réinsertion du sus-épineux avec toilette articulaire. Il va réfléchir à cette proposition. Prescription de physiothérapie pour rééducation de l'épaule. Prochain contrôle chez moi le 03.07.2019. • Le patient a bénéficié d'une ostéosynthèse par cerclage-haubanage d'une fracture Weber A déplacée le 03.04.2019. Initialement, bonne évolution post-opératoire selon les dires du patient, avec une péjoration du statut local à partir du 09.05.2019 avec apparition d'une rougeur et d'une zone cutanée nécrotique. Le patient se présente aux urgences le 11.05.2019. Localement, présence d'une rougeur entourant toute la cicatrice et ulcère de décubitus vraisemblablement causé par le matériel d'ostéosynthèse sous-jacent. Au laboratoire, les valeurs d'inflammation sont dans la norme. Radiologiquement, la fracture semble être guérie, ce qui est par contre difficile à juger vu l'ostéosynthèse compressive. Vu l'état local et l'âge du patient, avec une consolidation osseuse très probablement avancée, le Dr. X retient l'indication opératoire.L'intervention se déroule sans complication et les suites opératoires sont simples, avec bonne gestion de l'antalgie. La réfection du pansement montre une cicatrice calme, sans signes inflammatoires ou infectieux locaux. Mr. Y bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par Co-Amoxicilline 4 x 1,2 g iv/jour et les prélèvements bactériologiques qui s'avèrent positifs à Staphylococcus aureus, Staphylococcus capitis et Staphylococcus epidermidis. Sur avis infectiologique du Dr. X, l'antibiothérapie est relayée par Tavanic 500 mg/jour dès le 16.05.2019, à poursuivre jusqu'au 05.06.2019 inclus. La mobilisation se fait en décharge, sous protection d'une attelle jambière postérieure et de cannes anglaises, à raison de 3 x 10 minutes par jour. Mr. Y est sous prophylaxie thromboembolique par Clexane 40 mg sc/jour pour encore trois semaines après la sortie de l'hôpital. Face à la bonne évolution clinique et biologique, le patient peut retourner à domicile le 16.05.2019. Le patient a bénéficié d'une ponction de hanche et d'un scanner qui ont pu exclure une origine au niveau de la hanche D, aux douleurs que présente le patient dans le testicule D. L'évaluation chez l'urologue n'a pas mis en évidence, non plus, de problèmes urologiques. Nous souhaitons que le service de chirurgie générale convoque le patient pour la suite des investigations étant donné les antécédents de chirurgie viscérale du patient en 2015. Nous restons à disposition si besoin. Le patient a de nouveau rechuté avec une inflammation du sus-épineux. Je préconise une nouvelle infiltration afin d'éviter une arthroscopie avec décompression sous-acromiale. Cette infiltration aura lieu le 10.5.2019. Par la suite, réintroduction de physiothérapie. Pas d'arrêt de travail. Le patient a été averti de consulter un dentiste le lendemain. Le patient a présenté une fracture du radius distal droit le 12.12.2018. Il a été adressé à la consultation du Dr. X un mois après le traumatisme, suite à une découverte tardive de cette fracture. Le traitement conservateur est poursuivi dans un premier temps au vu de l'absence de traitement initial, puis l'indication à une ostéotomie secondaire est retenue par le Dr. X, une fois la fracture guérie. L'intervention se déroule le 06.05.2019 et les suites post-opératoires sont simples, le contrôle radiologique est en ordre et les douleurs sont gérées par l'antalgie standard. Le lendemain de l'intervention, 07.05.2019, Mr. Y peut retourner à domicile avec une plaie calme, visualisée à travers un pansement Comfeel étanche. Une immobilisation par attelle de poignet est en place pour 6 semaines. Le patient a prévu un RDV avec son psychiatre dans la semaine et il va reconsulter les urgences en cas de forte persistance de l'agitation. Le patient a refusé le contrôle de MMS, test de l'horloge, GDS. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X le 10.05 à 08h45. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et ablation de la sonde vésicale le 08.05.2019. Le patient a rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et ablation des fils à 2 semaines post-opératoires. Poursuite de la prophylaxie thromboembolique jusqu'à la reprise d'une marche en charge complète (15 jours post-opératoires). Le patient a rendez-vous en policlinique d'orthopédie pour contrôle clinique et biologique (FSS, CRP) le 20.05.2019. Le patient a rendez-vous pour contrôle à la consultation du Dr. X le 10.05.2019 à 09h00. Le patient a repris son travail à 100% depuis environ 2 mois sans difficulté. Nous le reverrons à une année post-opératoire pour un nouveau contrôle radioclinique, c'est-à-dire dans 6 mois. Le patient a subi une entorse du genou avec contusion du condyle fémoral ainsi qu'arrachement partiel du LCA. On débute un traitement conservateur avec physiothérapie de stabilisation de la musculature pour protéger le LCA pendant la guérison. Poursuite de l'arrêt de travail à 80% jusqu'au 02.06.19. Prochain contrôle au début juin. Le patient au niveau cervical est grandement satisfait de l'intervention. Les dysesthésies type sensation de chaud en regard du territoire C6-C7 à G sont en diminution mais toujours présentes. Il rapporte également des troubles de la motricité fine, notamment quand il coupe de la viande, mais en amélioration. Par contre, il rapporte en fin de consultation des lombosciatalgies avec sensation d'endormissement du pied D. Une étude de conduction effectuée au NeuroCentre le 31.01.2019 montrait d'une part probablement une polyneuropathie réactionnelle sensitive ataxiante aux MI, probablement d'origine diabétique, et d'autre part une radiculopathie L5-S1 chronique bilatérale dans le contexte de troubles dégénératifs du rachis lombaire susmentionné. Un rapport complémentaire avec potentiels évoqués somesthésiques des nerfs tibiaux montrait un allongement des latences corticales lié à une atteinte médulaire cervicale dans le cadre d'un canal cervical étroit au niveau C5-C6 C6-C7. La conclusion à tout cela était que le canal lombaire étroit jouait un rôle moindre dans la problématique du patient. Étant donné que ceux-ci dataient d'avant l'intervention et que nous sommes à 3 mois post-opératoires, nous aimerions répéter ces examens pour éventuellement objectiver une amélioration ou une anomalie nouvelle. Nous reverrons le patient à 6 mois post-opératoires et après cette investigation. Contrôle radioclinique à 6 mois post-opératoires. Le patient bénéficie d'un bilan somatique, ce dernier retrouvant un statut clinique dans la norme, sans plainte anamnestique et bilan biologique aligné. Un avis psychiatrique est demandé, ce dernier retenant un léger état hypomaniaque, sans signe de gravité, sans indication à un PAFA avec hospitalisation en milieu psychiatrique. Le patient peut ainsi regagner le domicile accompagné de son curateur étant venu le chercher. Le patient bénéficie d'une suture de plaie sous anesthésie et sera suivi par son pédiatre pour un suivi de plaie et l'ablation des fils à J5. Le patient bénéficie d'une suture sous anesthésie et sera suivi par son médecin traitant avec l'ablation des fils prévue à J5. Le patient confirme donc l'intervention. Le patient contacter pour un contrôle auprès de son urologue le 13.05.2019. Le patient décrit clairement un passage où la tubérosité s'engage contre l'acromion malgré les 3 séries de 9 séances de physiothérapie réalisées dans l'intervalle, il n'y a aucune amélioration. Vu la trophicité musculaire excellente et l'absence de rétraction sur la lésion isolée du sus-épineux et après discussion avec le patient, je lui propose un traitement chirurgical. Je remplis avec lui le formulaire d'information et de consentement et une date opératoire est agendée. Le patient décrit une amélioration temporaire de 3 jours suite à l'infiltration de S1 à gauche. Depuis les douleurs sont identiques. Nous évoquons avec le patient la possibilité d'une prise en charge opératoire. Néanmoins nous conseillons, dans un premier temps, la poursuite d'un traitement conservateur avec un schéma dégressif de cortisone sur 10 jours ainsi que des myorelaxants. Incapacité de travail à 100% attestée du 02.05.2019 au 23.05.2019. Prochain contrôle à cette date. En cas de fortes douleurs malgré l'analgésie, nous indiquons au patient qu'il peut se présenter plus rapidement. Le patient doit à présent marcher avec des semelles de proprioception. J'aimerais le revoir à distance, vers la fin de l'été, pour un contrôle clinique afin de voir l'effet des semelles. Le patient doit reconsulter en cas de persistance des symptômes. Le patient est actuellement dans une phase d'absence de douleur et de bonne mobilité. En présence du Dr X, nous proposons au patient qu'il soit revu dans 2 à 3 semaines avec le Dr Y pour décider d'une éventuelle infiltration voire arthroscopie. Dans l'intervalle, il peut contacter le secrétariat pour être revu en urgence. Nous expliquons au patient que l'infiltration aura son utilité optimale lors de phase douloureuse. Le patient est actuellement sous Xarelto 1 mg 1x par jour suite à sa thermoablation au moins jusqu'au mois d'août. À noter que son traitement par Xarelto n'avait été interrompu que la veille lors d'un cathétérisme cardiaque. Si infiltration il y a, il n'y a pas d'indication à interrompre le Xarelto au préalable. Le patient est actuellement pratiquement asymptomatique. Nous sommes ainsi réservés à effectuer une reconstruction d'un ligament collatéral ulnaire chez ce patient. Après avoir évalué le pour et le contre, nous prenons la décision de revoir le patient à la fin de l'année après la reprise de son activité professionnelle, en particulier après avoir fait du sport où il charge son pouce de manière normale. S'il devait devenir symptomatique, nous pourrions effectuer à ce moment-là une reconstruction sinon, nous poursuivrons un traitement conservateur. Le patient est bientôt à la fin de sa croissance. Nous l'encourageons à faire des séances de physiothérapie que nous lui conseillons fortement de faire à Courtepin. Prescription d'une série de 9 séances pour corriger principalement l'hypercyphose et l'hyperlordose, renforcement de la musculature du rachis et stretching de la musculature abdominale. Nous reverrons le patient dans 6 mois pour un nouveau contrôle radioclinique. Dans l'intervalle, nous l'encourageons à reprendre la natation minimum 2 fois par semaine afin de pratiquer une activité sportive de manière générale. Le patient est connu de notre établissement. Le patient est connu pour une arthrose avancée au niveau de l'articulation tibio-astragalienne à D avec une limitation de la flexion dorsale. Il n'est plus gêné par les douleurs de l'ostéotomie de correction qui est pratiquement guérie. Les douleurs sont probablement dues à un impingement tibio-talaire. Nous pensons que la meilleure option serait une ablation du clou si l'ostéotomie est complètement consolidée et une arthrodèse tibio-astragalienne. Le patient est contre l'arthrodèse. Nous envoyons donc les images au Professeur Z à l'Inselspital à Berne pour demander un 2ème avis et si la pose d'une prothèse de la cheville est possible. Nous organisons un CT dans 3 mois et le reverrons suite à l'examen. Le patient est guéri de son mal. Encouragement à poursuivre les activités sportives notamment natation, marche et éventuellement football. Activités type saut à l'élastique, parachute et formule 1 sont proscrites. Fin de traitement. Le patient est limité par les douleurs nocturnes au niveau de l'épaule droite et par les lombalgies qui l'empêchent de reprendre son activité professionnelle. Je lui propose une infiltration sous-acromiale de l'épaule droite. Poursuite de la physiothérapie comme prescrit par le Dr Y pour stabiliser le tronc. Je rassure le patient qui se montre assez inquiet quant à l'évolution des douleurs lombaires. Poursuite de l'incapacité de travail et contrôle dans 6 semaines. Le patient est plutôt demandeur d'une AMO. Même s'il n'a pas de gêne majeure liée au matériel d'ostéosynthèse, je peux raisonnablement proposer une ablation du matériel d'ostéosynthèse vu l'âge du patient. Je l'informe donc du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 9.9.2019. Le patient est soulagé suite à la prise de Voltaren et Primperan. Aux urgences, nous demandons l'avis du Dr X, qui demande de faire une US urogénitale. L'US du système urogénital ne montre pas de calculs ni dilatation au niveau pyélocaliciel, appendice de taille augmentée probablement sur système de sondage, doute sur la présence de calculs au bas de la vessie. Le Dr X a pris contact avec le Dr Y, qui a demandé de transférer le patient aux urgences à Fribourg pour prise en charge urologique. Pendant son séjour aux urgences, le patient devient fébrile à 37.8 °C et il commence à frissonner. Une prise de sang a été faite et 1 paire d'H/C a été faite. La deuxième paire sera à faire à Fribourg. Le patient est transféré aux Urgences à Fribourg en ambulance. Le patient est surveillé aux urgences sur la nuit, avec évolution favorable. Au vu d'un état somatique stable et d'une incapacité de discernement, le patient est re-transféré à l'Hôpital Psychiatrique du Nord Vaudois, sous PAFA. Il nécessitera une suite de prise en charge ophtalmologique. Le patient est volontaire pour une hospitalisation, qui serait selon l'avis psychiatrique indiquée dans cette situation, mais le père de celui-ci refuse la prise en charge hospitalière, citant des tensions familiales exacerbées et une déprime de la mère si le patient devait quitter la maison familiale pour une hospitalisation. Les bénéfices d'une hospitalisation et les désavantages d'un refus de prise en charge sont expliqués au patient et à son père, qui les comprennent. Le patient décide de revenir sur sa décision et de ne pas être hospitalisé, en pleine capacité de discernement et malgré le fait qu'il soit majeur. Au vu d'une absence de critères de gravité (idées noires chroniques, pas de plan concret de suicide, pas d'antécédent de tentative, père ambivalent l'ayant malgré tout amené aux urgences, patient habitant chez sa famille), une prise en charge ambulatoire est convenue avec le patient et son père. Le numéro du RFSM de Fribourg est donné au patient, avec proposition de l'appeler dès la première heure le 31.05.2019 pour un rendez-vous le jour même. Il reçoit une ordonnance de Relaxane pour se détendre si nécessaire. Il lui est proposé de reconsulter à toute heure ou d'appeler la centrale du RFSM s'il remarquait une péjoration de son état mental ou physique. Le patient était censé reprendre son travail à 50% depuis le 15.05.2019. À noter que la reprise de la force est encore incomplète, et qu'il demeure encore cette instabilité à la marche, l'arrêt de travail à 100% est prolongé pour encore un mois. En parallèle, il devra poursuivre des séances de physiothérapie intensives à raison de 3x/semaine, ce qu'il a déjà commencé il y a 2 semaines environ. Nous le reverrons dans un mois pour un contrôle clinique et éventuelle reprise progressive du travail VS poursuite de la physiothérapie intensive. En effet, la physiothérapie serait à poursuivre pour un minimum de 3 mois selon nos pronostics. Le patient glisse sur du verglas sur le chantier le 29.02.2019 et subit un traumatisme du genou gauche en rotation interne. Depuis lors, il présente un épanchement articulaire et une diminution de la fonction. Le patient est adressé à la consultation du Dr X et une IRM est réalisée, montrant une rupture du ligament croisé antérieur associée à une déchirure du ménisque interne du genou gauche. Dans un premier temps, le patient bénéficie de séances de physiothérapie mais, devant l'évolution défavorable, le Dr X retient l'indication opératoire.L'intervention se déroule sans complication le 02.05.2019 et les suites opératoires sont simples, avec physiothérapie de rééducation à la marche, en charge selon douleurs, sous protection d'une genouillère articulée limitant la flexion à 60°, à l'aide de cannes anglaises. Le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre et le laboratoire est aligné, l'hémoglobine est à 144 g/l. La réfection du pansement montre des cicatrices calmes et propres. Les douleurs sont contrôlées initialement par cathéter fémoral, puis par l'antalgie standard. Une anticoagulation prophylactique par Clexane est instaurée et sera poursuivie durant 2 semaines post-opératoires. Vu la bonne évolution radio-clinique, Mr. Y peut retourner à domicile le 04.05.2019. Mr. Y m'a adressé un courrier et une IRM par poste. Nous avons planifié une arthroscopie de la hanche gauche pour fin mai. Après la dernière consultation, il a ressenti de fortes douleurs à la hanche droite. Après visualisation de l'IRM, il y a une toute petite asphéricité sur le côté droit. Comme il y a une amélioration des douleurs du côté droit, nous allons effectuer l'arthroscopie à gauche comme planifié. Mr. Y montre une bonne évolution à 6 mois de l'intervention. Poursuite des exercices et reprise des activités, inclues des activités récréationnelles comme la chasse ; il va essayer, dans environ 2 mois, de faire les premiers essais de tir. Prochain contrôle radioclinique à 1 an de l'intervention. Mr. Y n'a pas de plaintes urinaires. Le stix ne montre pas d'hématurie. Les douleurs sont améliorées avec l'antalgie. Il a de plus déjà repris le travail. En vu de ce statut rassurant, Mr. Y rentre à domicile. Mr. Y n'a pour l'instant pas besoin de traitement pour cette gêne rétro-trochantérienne. Il doit venir pour un contrôle radio-clinique à 10 voire 15 ans de recul, hormis s'il y a un changement de la symptomatologie. Il me rapporte encore un problème avec le tendon du biceps à gauche. Il va peut-être venir une fois en consultation chez Dr. X. Mr. Y ne désire pas de rappel tétanique, et dit qu'il le fera à votre consultation dans l'évolution. Au vu des lésions superficielles, sous réserve de la précocité de la clinique, Mr. Y est mis en garde que la présence de phlyctène peut apparaître dans l'évolution, et qu'une consultation de contrôle est recommandée à ce moment. Pour l'instant, un traitement symptomatique est débuté, et Mr. Y doit se représenter en cas de péjoration de la clinique. Mr. Y ne nécessite aucune antalgie, ces douleurs ne sont pas insomniantes et il arrive à travailler. Par ailleurs, il pratique la natation. Malgré la franche hernie discale L5-S1 et la symptomatologie, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée. La symptomatologie de Mr. Y est peu invalidante. Nous proposons donc la poursuite du traitement conservateur avec notamment physiothérapie dont hygiène posturale et reverrons Mr. Y dans 6 à 8 semaines pour refaire le point clinique. Mr. Y n'est pas demandeur d'une intervention. Il n'y a aucune urgence à opérer, le plus tard sera le mieux. Nous informons Mr. Y qu'en cas de péjoration de la symptomatologie, nous restons à disposition dans l'intervalle. Mr. Y ne ressent plus de douleurs avec l'antalgie par Dafalgan et Voltaren reçus aux urgences. Antalgie et filtrage des urines. Il revient demain pour US et un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires. Mr. Y ne souhaite pas attendre la consultation médicale car RDV chez le médecin traitant demain, 27.05.19. Reconsulte au préalable si nécessaire. Mr. Y nécessite une fixation acromio-claviculaire, raison pour laquelle nous lui proposons l'intervention qui sera fixée le 04.06.2019. Il a été prévenu ce jour des risques et bénéfices de l'intervention qu'il accepte en signant le consentement éclairé. Mr. Y n'est pas collaborant et hétéro-agressif ne permettant pas un examen clinique. Nous effectuons un ECG qui montre un rythme sinusal régulier avec un QTc à 447 ms sans signe d'ischémie. Nous demandons un avis au Toxcentrum qui indique une surveillance durant 4 heures post-ingestion d'alcool et un ECG selon l'examen clinique. Sur avis de Dr. X, psychologue, nous faisons une PAFA et transférons en ambulance Mr. Y au RFSM de Marsens. Mr. Y peut maintenant reprendre toutes les activités selon le niveau des douleurs et les symptômes. Aucune limitation. Nous restons à disposition au besoin. Mr. Y peut marcher sans aucune sensation d'instabilité du genou. Ses douleurs sont compatibles avec une entorse du ligament croisé antérieur. Nous prescrivons de la physiothérapie. Nous reverrons Mr. Y dans 6 semaines. Mr. Y peut retourner à la maison avec une ordonnance pour l'Ibuprofène. Si les douleurs ou le gonflement deviennent pires, Mr. Y va se représenter aux urgences. Dans deux semaines, il a un rendez-vous chez son oncologue Dr. X. Mr. Y prendra contact avec son médecin traitant s'il n'y a pas d'amélioration des symptômes. Mr. Y prendra rendez-vous à la consultation de Dr. X pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle à 1 semaine. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à J10. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 10 jours post-opératoires. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 12 jours post-opératoires. Par ailleurs, il sera revu à la consultation de Dr. X à 1 semaine pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils dans 7 jours. Mr. Y prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle, selon évolution. Mr. Y présentait une évolution favorable sous traitement conservateur. On lui explique que nous hésitons à intervenir chirurgicalement pour l'instant car nous ne sommes qu'à 3 mois du traumatisme qui a provoqué la lésion susmentionnée et qu'une éventuelle intervention au niveau du ménisque interne pourra accélérer les troubles dégénératifs au niveau du compartiment interne du genou vu le morphotype en varus. On propose à Mr. Y de continuer les séances de physiothérapie pour encore 3 mois, d'éviter l'hyperflexion et les sports de pivot et de rediscuter de l'attitude thérapeutique lors de la prochaine consultation. Mr. Y présente une bonne évolution clinique et biologique de la dermohypodermite du pouce gauche et du thénar à gauche. Il doit continuer l'antibiothérapie mise en place le 18.05 et sera vu à la policlinique d'orthopédie dans 48h. Mr. Y présente ce matin des palpitations et des épigastralgies pour lesquelles il appelle une ambulance suspectant une douleur d'origine cardiaque. Les examens complémentaires permettent raisonnablement d'exclure une origine ischémique et rythmique. Mr. Y étant rassuré et la symptomatologie s'étant amendée, il rentre à domicile sans traitement supplémentaire. Mr. Y présente des douleurs au niveau du talon et dans la région du tendon d'Achille lorsqu'il charge sur la pointe des pieds avec un raccourcissement de la musculature. La boiterie n'est pas progressive et on la juge encore dans la norme suite à la fracture et à l'opération susmentionnée. Début de physiothérapie pour école de marche, stretching du triceps et exercices de stabilisation. Reprise des activités sportives comme prévu. Prochain contrôle clinique à 6 semaines à notre consultation. Mr. Y présente des lombalgies déficitaires probablement dues à la nature de son travail. Un bilan complémentaire exclut une thrombose veineuse profonde et un pneumothorax et un ECG qui ne montre pas de changement au niveau cardiaque. Mr. Y est alors traité symptomatiquement avec des conseils de repos et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant que Mr. Y va chercher car il n'en a pas actuellement.Le patient présente des pieds plats avec une arthrose de la sous-astragalienne du talo-naviculaire et également de l'articulation tibio-astragalienne. Actuellement, il compense avec sa chaussure orthopédique. Tant que la qualité de vie est maintenue, nous déconseillons une prise en charge opératoire qui consisterait en une triple arthrodèse corrective. Si un geste au niveau du genou est prévu, celui-ci devrait être effectué avant une correction du pied. Nous ne planifions pas de prochain contrôle pour le moment mais restons à disposition. Le patient présente des pieds plats avec un os tibialis externum. Nous lui prescrivons des semelles de rehaussement ainsi que de la physiothérapie avec stretching et renforcement musculaire. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle radioclinique (rx f/p/o en charge et Salzmann de l'arrière-pied). Le patient présente donc une coxarthrose symptomatique à gauche. La symptomatologie douloureuse étant en amélioration, je propose de traiter pour l'instant par l'expectative. Le jour où les douleurs deviendront ingérables, on posera l'indication à une prothèse totale de hanche. Dans l'intervalle, je ne préconise pas de physiothérapie, celle-ci étant plutôt contre-productive, par contre antalgie au besoin par Dafalgan et anti-inflammatoires. Le patient présente sûrement une neuropathie diabétique mais également un problème structurel avec un syndrome de tunnel carpien droit notamment. Je retiens donc l'indication pour une cure de tunnel carpien. J'informe le patient du déroulement intra et post-opératoire. Il me donne son accord oral et signé pour cette intervention qui est prévue pour le 18.6.2019. Le patient présente toujours pour moi une clinique d'enthésite du tendon rotulien à droite sur statut post enclouage centro-médullaire du tibia, réfractaire au traitement physiothérapeutique. Je souhaite adresser le patient à la consultation spécialisée du genou pour un avis spécialisé. Je n'ai pas prévu d'autre rendez-vous à ma consultation. Le patient présente très probablement un ancien traumatisme qui a mené à la fracture de l'acromion qui vient d'être traumatisé lors des deux dernières chutes. Vu le contexte de démence du patient, je ne peux sûrement pas retenir une indication chirurgicale pour la cure de pseudarthrose. Je conseille un traitement physiothérapeutique avec mise en place d'une écharpe en fonction des douleurs. Je prévois un prochain contrôle chez moi dans six semaines. Le patient présente un conflit fémoro-acétabulaire antérieur type Cam, plus symptomatique à droite. Nous souhaiterions compléter le bilan par une arthro IRM des 2 hanches afin de visualiser d'éventuelles lésions intra-articulaires ainsi que la sphéricité en vue d'une éventuelle prise en charge chirurgicale par arthroscopie pour correction de l'offset. Le patient ayant déjà bénéficié d'une arthro IRM de la hanche en 2017 au Sonnenhof, il va effectuer cet examen de nouveau au Sonnenhof. Nous le reverrons à la suite de cet examen. Le patient présente un conflit fémoro-acétabulaire type cam à droite pour lequel nous proposons une prise en charge chirurgicale sous arthroscopie avec correction de l'offset. Le patient et son papa sont informés de l'opération, des bénéfices et des risques pour lesquels il signe un consentement éclairé. Le patient présente un déficit moteur qui semble être plus prononcé qu'en pré-opératoire. Le patient et sa femme présente lors de la consultation ont l'impression pourtant que sa mobilité s'est améliorée. L'élément rassurant est qu'il décrit une disparition des douleurs radiculaires. Au vu de la situation, nous organisons une nouvelle IRM pouvant expliquer cette péjoration motrice à la recherche d'une nouvelle masse compressive ou d'un hématome épidural. Nous reverrons le patient suite à cette nouvelle IRM. Physiothérapie mise en suspens dans l'intervalle. Compex represcrit, l'ordonnance ayant été égarée. Le patient présente un doigt à ressaut débutant et rapporte ne pas faire de manière ultra assidue ses exercices pour entretenir sa coiffe. Nous l'encourageons pour ses épaules à reprendre les exercices de Thera-Band® à domicile avec prescription de séances de physiothérapie pour séances de rappel. Au niveau de son doigt à ressaut débutant, nous prescrivons une attelle confectionnée en ergothérapie, des AINS topiques et reverrons le patient pour contrôle clinique dans 2 mois. Le patient présente un pic fébrile à 38.5°C, raison pour laquelle il reçoit du Dafalgan et du Brufen avec pour résultat une température normalisée. Concernant les investigations, la radiographie du thorax est dans les limites de la norme et le sédiment urinaire aussi. Devant le tableau bioclinique rassurant, le patient peut regagner son domicile avec un traitement symptomatique. Il sera contrôlé à la filière des urgences ambulatoires le lendemain. Le patient présente un pied plat bilatéral, ce que l'on peut voir sur des anciennes radiographies en charge du pied. De plus, en regardant les anciennes radiographies de la cheville en charge, il présente un overlap du tibial et de la fibula de moins 1 mm ce qui fait suspecter une lésion de la syndesmose. Cliniquement, il présente également les symptômes d'une fascite plantaire et d'une tendinite du tendon tibial postérieur. Dans ce contexte, nous organisons un IRM de la cheville et du pied avec la question spécifique de l'intégrité de l'appareil ligamentaire latéral, notamment de la syndesmose, et des lésions tendineuses au niveau du tendon tibial postérieur. Prochain contrôle, suite à l'IRM, au team pied. Le patient présente une arthrose débutante de la cheville mais pour le moment, la symptomatologie principale semble plutôt en lien avec un syndrome du tunnel tarsien. Dans ce sens, nous organisons un ENMG à la recherche d'une souffrance du nerf tibial. Nous proposons également de refaire une IRM afin d'évaluer s'il y a des signes de compression du nerf ou d'autre lésion qui pourrait expliquer une symptomatologie du tunnel tarsien. Nous rechercherons également une inflammation postérieure ou des signes de lésion tendineuse (FHL, FTL, tibial postérieur). Nous complétons encore avec un arthro-CT de la cheville afin de mieux visualiser les lésions cartilagineuses et pour rechercher des ostéophytes antérieurs ou postérieurs qui pourraient expliquer une partie des douleurs lors de la mobilisation. Dans ce cas et une fois le problème de l'allodynie réglé, nous envisagerons une résection des ostéophytes afin d'améliorer la mobilité. Nous le reverrons suite à ces examens. Suite à l'ENMG, nous verrons éventuellement avec nos collègues de l'antalgie pour la prise en charge des douleurs. Le patient présente une arthrose post-traumatique au niveau du Lisfranc que nous continuons à traiter conservativement car il ne souhaite pas de prise en charge chirurgicale. Mise en place d'une semelle en carbone. Prochaine infiltration dans 4 semaines au niveau TMT 1-2 puis un contrôle 3 semaines après. Prolongation de l'arrêt de travail à 75% jusqu'au 30.05.2019 puis à 50% jusqu'au 01.07.2019 et enfin reprise à 100%. Le patient présente une arthrose post-traumatique avec une composante des douleurs neurogènes. Le dernier bilan radiologique a été effectué le 28.05.2018, raison pour laquelle nous proposons de refaire un bilan avec des RX conventionnelles, scanner CT pour visualiser l'arthrose et une IRM pour bilanter l'état tendineux au niveau tibial postérieur. Par la suite, nous reverrons le patient pour discuter de la suite de la prise en charge, avec évaluation d'une possibilité opératoire.Le patient présente une déchirure des ligaments acromio-claviculaires et coraco-acromiaux déjà à 2 mois. Étant donné sa faible demande fonctionnelle, en accord avec lui, nous proposons un traitement conservateur avec de la physiothérapie de mobilisation de l'épaule jusqu'au plan horizontal. Nous l'autorisons à reprendre son activité professionnelle à 60% dès le 20.05.2019 et l'autorisons également à conduire. Nous le reverrons dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique et afin de refaire le point avec lui. Le patient présente une déformation d'hallux valgus qui le gêne peu actuellement. Nous proposons donc un traitement conservateur avec une protection de la zone douloureuse d'hyper-appui à la face médiale de la MT I. Il nous recontactera en cas d'augmentation des douleurs. Le patient présente une douleur symétrique des genoux probablement sur une surcharge dans le cadre d'une difformité en varus. Nous pouvons imaginer que la grosseur médiale de la semelle peut avoir aggravé cette condition. De plus, l'entraînement intensif dans une période de fin de croissance peut avoir surchargé le genou. Nous sommes d'avis qu'il doit continuer l'entraînement selon les douleurs. Nous ne proposons actuellement aucun traitement opératoire. Au contraire, s'il y a persistance, nous pourrons débuter un traitement par physiothérapie. Nous conseillons de stopper pour le moment l'utilisation de semelles. En cas de persistance au niveau du pied, nous pourrons évaluer la situation avec nos collègues de l'équipe pied ou refaire des semelles adaptées. Nous restons à disposition, le patient nous contactera au besoin. Le patient présente une entorse du ligament collatéral radial sans lésion. Poursuite du traitement conservateur avec un gantelet type pouce du skieur pour un total de 5 semaines. Prochain contrôle clinique dans 3 semaines avec début du traitement fonctionnel en ergothérapie. Le patient présente une évolution favorable à 6 mois du traumatisme. Il a pu reprendre l'ensemble de ses activités. Je lui propose, au vu de l'examen clinique de ce jour, de poursuivre la physiothérapie axée sur le drainage, l'étirement des chaînes postérieures, la proprioception et le renforcement musculaire. On convient ensemble d'un prochain contrôle dans le courant du mois de septembre. Le patient présente une évolution favorable avec déjà une bonne récupération des amplitudes mais encore avec des limitations nécessitant de la physiothérapie afin de regagner une mobilité complète. Au niveau de la suture du sus-épineux désormais, il se présente stable, sans douleur aux tests avec une bonne force. Reprise de l'activité professionnelle de façon successive, à 50% pendant 3 semaines, puis 2 semaines à 75% et reprise complète ensuite. Prochain contrôle clinique dans 2-3 mois. Le patient présente une évolution favorable avec une bonne réhabilitation et une bonne force au niveau de son épaule. Poursuite des exercices acquis en physiothérapie. Poursuite du travail sans limitation. Nous expliquons qu'il faut éviter les activités à hauts risques de luxation au niveau gléno-huméral, comme les sports de contact, combat ou des sports comme le volleyball ou le basketball. De notre part, nous restons à disposition, comme le patient ne souhaite pas de prise en charge chirurgicale. Pas de prochain rendez-vous prévu. Le patient présente une évolution favorable sur le plan de la lésion de Lisfranc par contre, il présente une tendinite partielle en rétro-malléolaire du tendon tibial postérieur, du FHL et, en revoyant l'IRM de janvier 2019, également du FDL ce qui correspond aussi à la clinique. Sur le CT de la cheville effectué en septembre 2018, nous visualisons 2 fragments osseux en rétro-malléolaire dans la région du carrefour postérieur des tendons. Il est possible que ces fragments soient la cause mécanique de la tendinopathie et compensés suite à l'accident en 2018. Nous prescrivons des semelles avec un soutien de la voûte plantaire interne et surélévation du bord interne du pied pour décharger un peu les tendons. Nous prescrivons également des anti-inflammatoires en réserve. Si cela ne suffit pas, une prise en charge chirurgicale avec une révision du carrefour postérieur et ablation des fragments osseux devrait être discutée avec le patient. Prochain contrôle clinique dans 4-6 mois. Le patient présente une évolution moyennement favorable suite aux interventions susmentionnées. Pour le moment, je vais d'abord bilanter la situation en voyant l'IRM qui a été effectuée ainsi que voir le protocole opératoire du Dr. X. Je reverrai le patient pour discuter de la suite de la prise en charge à ma consultation le 15.5.2019. Le patient présente une fracture de la clavicule médiale gauche, partiellement intra-articulaire. Nous discutons avec le patient des options thérapeutiques. La fracture étant peu déplacée et la congruence articulaire n'étant que peu altérée, un traitement conservateur nous paraît la meilleure option pour le patient avec un port de Rucksack durant 4 semaines. Prochain contrôle radio-clinique le 01.05.2019. Le patient présente une gonarthrose fémoro-patellaire principalement débutante. Au vu du fait que le patient demeure suffisamment actif avec pratique du vélo, de la marche, a pratiqué du ski cet hiver sans douleur et du badminton, nous l'encourageons à rester actif. À noter que le patient ne prend quasiment jamais de Dafalgan pour ses douleurs. Au vu du caractère non invalidant de ses douleurs, nous ne proposons pas de rendez-vous d'emblée mais nous restons à disposition en cas de péjoration de la symptomatologie. Dans l'intervalle, nous lui faisons une prescription de Condrosulf 800 mg 1x/j durant 3 mois. Le patient présente une lésion du MPFL sur une luxation fémoro-patellaire. Il s'agit du premier épisode, raison pour laquelle nous débutons un traitement conservateur par physiothérapie avec renforcement musculaire pour stabiliser la rotule et améliorer la mobilisation. Le patient peut abandonner l'attelle et reprendre la marche en charge complète. Prochain contrôle dans 6 semaines. Pas d'activité sportive jusqu'à ce moment-là. Poursuite de l'arrêt de travail à 80% jusqu'au 09.06.19 (peut faire du travail de bureau). Le patient présente une lésion partielle au niveau de l'insertion du tendon d'Achille avec des signes d'inflammation chronique malgré qu'il ait été asymptomatique avant le premier accident. Nous proposons donc de poursuivre le traitement conservateur en mettant en place d'une chaussure Kuenzli avec un coin à 2 cm pour 2 semaines, puis à 1 cm pour 2 semaines et enfin sans coin pour 2 semaines. Prochain contrôle radioclinique (rx cheville D f/p en charge) dans 6 semaines. Il peut commencer la physiothérapie selon le protocole depuis la semaine 6. Arrêt de travail jusqu'au 30.06.2019. Le patient présente une mauvaise évolution depuis la reprise du travail. Au bilan radiologique, il présente une fracture guérie mais avec la suspicion d'une possible lésion de la coiffe des rotateurs du sous-épineux qui expliquerait les douleurs. Nous organisons donc une IRM pour refaire le point et reverrons le patient par la suite. Jusque-là, arrêt de travail à 100%. Le patient présente une mobilité limitée de son poignet droit suite à un traitement conservateur de la fracture susmentionnée. A priori ce déplacement est acceptable, la fracture est guérie dans une position adéquate. Dans le doute, je souhaite tout de même faire un scanner afin de faire la part des choses par rapport à une éventuelle marche d'escalier et pour analyser l'os correctement. En ce qui concerne la suspicion de syndrome du tunnel carpien, je préconise un examen neurologique. Je reverrai le patient suite à ces examens.Prochain rendez-vous le 13.06.2019. Le patient présente une pathologie sévère des 2 épaules. Pour lui, la situation semble être gérable telle quelle. Il n'est pas forcément demandeur d'une attitude active de ma part. J'admets que chirurgicalement parlant, l'épaule droite serait à traiter d'une façon plus efficace avec la mise en place d'une prothèse inversée. J'explique au patient aujourd'hui une telle procédure. Il va réfléchir à ces propositions. Vu qu'il ne veut pas se faire opérer avant l'automne prochain, je le reverrai le 5.8.2019 pour faire la part des choses vu l'absence d'urgence. Le patient me rapporte une contusion thoracique il y a une dizaine de jours avec des douleurs à la respiration depuis et actuellement, selon ses dires, un rhume sans état fébrile. La situation me fait penser à un status post contusion thoracique. Vu le risque d'une pneumonie post-contusionnelle, j'adresse le patient aux urgences de l'HFR Riaz ce jour. Le patient présente une péjoration de la symptomatologie comparée à la dernière consultation de novembre 2018 avec une diminution de son périmètre de marche de 500 mètres à 150 mètres ainsi qu'une exacerbation des douleurs. Nous organisons une nouvelle IRM lombaire afin de bilanter l'évolution à ce niveau. Nous prévoyons également pour le prochain contrôle des rx en f/e de la colonne lombaire pour juger d'une éventuelle instabilité. Concernant la colonne cervicale, d'un point de vue clinique et radiologique, la situation est stable et le patient n'est pas gêné par la symptomatologie. Le patient présente une raideur importante au niveau de la chaîne postérieure avec un pied plat qui lui fait une pression augmentée au niveau des têtes métatarsiennes. Nous proposons donc en première ligne un traitement conservateur avec physiothérapie pour le stretching des chaînes postérieures bilatérales. Le patient a déjà porté des semelles adaptées qu'il n'a pas prises avec lui, raison pour laquelle nous attendons avec la prescription de semelles. Nous motivons le patient à remettre les semelles. Nous le reverrons dans 2 mois avec les semelles pour évaluer une adaptation de celles-ci. Entre-temps, nous prions nos collègues de l'angiologie de convoquer le patient pour un bilan en rapport avec un diabète et une cardiopathie ischémique connue. Prochain contrôle dans 2 mois. Le patient présente une raideur post-opératoire pour laquelle nous proposons des séances de physiothérapie à sec et en piscine afin de mobiliser l'épaule en actif jusqu'au seuil de la douleur sans charge, accompagnées d'une cure d'anti-inflammatoires. Prochain contrôle dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 17.05.2019. Le patient présente une rupture complète du tendon d'Achille pour laquelle un traitement conservateur sera probablement possible. A noter toutefois que le patient a une activité physique assez importante, notamment du fait de son travail comme professeur de sport. D'un point de vue personnel, il pratique plutôt des sports type vélo, natation et ski de fond. Afin d'avoir plus de données pour juger des options thérapeutiques, nous organisons un US afin d'évaluer le GAP entre les 2 moignons en position d'équin et une IRM afin d'éliminer une tendinopathie chronique du tendon d'Achille. Le patient sera revu suite à ces examens. Le patient présente une situation améliorée avec une instabilité du LCB sans péjoration au niveau du tendon sous-scapulaire. Également, la situation au niveau du sus-épineux se présente stable. Le patient rapporte une amélioration au niveau de la symptomatologie avec toujours une sensation d'instabilité. Au niveau de l'IRM, nous sommes face à une péjoration moyenne au niveau du suivi du LCB dans sa partie proximale mettant le tendon sous-scapulaire en danger. Nous poursuivons donc le traitement conservateur avec physiothérapie avec une augmentation du taux de travail, avec le but de pouvoir reprendre son activité à 100% après le prochain contrôle clinique qui aura lieu dans 3 mois. Le patient présente une symptomatologie compatible avec l'imagerie visualisée. Nous procédons à un traitement par étapes avec tout d'abord adaptation de l'antalgie par Co-Dafalgan. Nous prescrivons également une minerve à porter la nuit et des patchs chauffants à but antalgique. Le patient, plâtrier, est à l'arrêt de travail depuis le 04.04.2019. Nous prolongeons cet arrêt de travail pour 6 à 8 semaines, jusqu'au 30.06.2019. Nous l'informons que ce type de protrusion discale n'est absolument pas incompatible avec son activité professionnelle de plâtrier. En complément de cela, nous organisons une infiltration foraminale C5-C6 à but antalgique en espérant le soulager de manière plus durable. Le patient rapporte avoir eu des infiltrations avant son intervention en 2017 qui n'avaient pas eu d'effet, mais nous l'informons que le traitement doit se faire par étapes avant d'envisager une chirurgie. Nous reverrons le patient suite à cette infiltration. Le patient rapporte encore quelques tiraillements intermittents spontanément résolutifs après ce traumatisme. Néanmoins, l'examen clinique et radiologique est très rassurant. Poursuite d'une série de séances supplémentaires de physiothérapie pour renforcement de la coiffe des rotateurs selon le protocole St-Antonio, exercices à effectuer à domicile également. En accord avec le Dr. X, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient reconsulte ce jour la filière des urgences ambulatoires pour faire un ultrason du calcanéum gauche, qui montre la présence d'un corps étranger de 1.8 mm, 2 mm au-dessous de la peau. Nous contactons le Dr. X, orthopédiste, qui vient examiner le patient et nous procédons à l'excision d'un morceau de peau qui contient le corps étranger. Nous nettoyons la plaie avec du NaCl et mettons 1 point de suture. Le patient devra marcher avec des cannes anglaises. Nous donnons au patient de l'antalgie et conseillons de tenir le pied surélevé. Pas de nécessité d'une thromboprophylaxie selon le Dr. X. Le patient sera vu à la consultation du Dr. X jeudi 23.05.2019. Ablation des fils à J14. Le patient reconsultera son médecin traitant d'ici 2-3 jours pour contrôle clinique. Le patient refuse la radiographie, pour cette raison nous lui faisons signer la décharge et mettons en place un bandage. Nous préconisons une consultation chez le médecin traitant (à Lausanne) selon besoin, si péjoration clinique se présente aux urgences. Le patient refuse le scanner cérébral par crainte de soucis financiers car il a une franchise élevée et dit qu'il n'arrivera pas à payer les frais médicaux. Les bénéfices d'une investigation radiologique sont expliqués au patient et à sa compagne, ainsi que les risques courus en cas d'absence de traitement s'il y a une éventuelle pathologie sous-jacente. Ils comprennent cela et sont d'accord de prendre le risque quant à l'absence d'investigation. Le patient, ayant sa capacité de discernement, quitte l'hôpital contre avis médical après avoir signé une décharge de responsabilité. Le patient refuse notre proposition d'hospitalisation pour le contrôle de la douleur au vu des doses d'antalgiques reçues durant la nuit, et malgré le risque de récidive de crise de colique. Le patient est actuellement soulagé et non-nauséeux. Nous lui prescrivons un anti-nauséeux de réserve, afin qu'il puisse prendre son traitement antalgique par voie orale prescrit à la consultation précédente. Nous lui recommandons de reconsulter en cas de non-soulagement des douleurs, d'apparition de fièvre et/ou frissons. Le principe de filtration des urines lui est à nouveau expliqué.Le patient répond favorablement au traitement antalgique et les troubles électrolytiques étant en lien avec l'absence de nutrition dans le contexte des épigastralgies, ainsi qu'un scanner abdominal revenant dans les normes, le patient rentre à domicile avec les conseils de vigilance appropriés et les conseils de prévention quant à l'alimentation et à l'arrêt de l'alcool et du tabac. Le patient reprendra contact. Le patient se fait mordre en jouant avec un ami. Le bilan aux urgences ne montre pas de pénétration de la peau. Le statut est rassurant. Le patient est vacciné à jour. Le patient est rassuré et rentre à domicile. Le patient se présente au service des urgences en ambulance pour une aggravation aiguë d'une dyspnée chronique depuis une semaine, actuellement au moindre effort. Par ailleurs, Mr. Y se plaint de vertiges non-rotatoires surtout au passage à la position debout. Concernant la dyspnée, une radiographie du thorax à l'entrée ne montre pas de foyer pulmonaire. La symptomatologie n'est que moyennement améliorée par la correction de l'anémie, ce qui nous incite à effectuer un CT thoracique en complément d'investigation. Celui-ci permet d'exclure une embolie pulmonaire, tandis qu'une progression d'un emphysème est notée. Une échocardiographie permet d'exclure une hypertension artérielle pulmonaire sévère. Selon avis pneumologique, un traitement probatoire d'antibiothérapie avec Azithromycine et Prednisone 50 mg/j pour 5 jours est initié. Après la mise en place de ce traitement, le patient développe une pneumonie nosocomiale, diagnostiquée par un infiltrat réticulo-nodulaire à la radiographie thoracique. Le traitement d'Azithromycine est donc remplacé par Céfépime pour une durée totale de 14 jours. Les cultures d'expectorations ne mettent pas de germe particulier en évidence. Une recherche de beta-D-glucan revient négative. Mr. Y développe une insuffisance respiratoire aiguë le 16.05.2019, motivant un séjour aux soins intensifs pour ventilation non invasive pour une durée de deux jours. Celle-ci étant mal tolérée par le patient. L'antibiothérapie et la corticothérapie sont poursuivies sans modification. L'évolution est rapidement favorable permettant un transfert à l'étage de médecine interne le 17.05.2019. La thérapie de la BPCO est, selon recommandation pneumologique, modifiée pour des thérapies d'aérosols mieux adaptées à la capacité musculaire du patient. Les crises de dyspnée aiguë sont traitées avec injection de Morphine intraveineux et aérosol de Ventolin, avec bonne réponse de la symptomatologie. L'évolution clinique de la dyspnée est en général plutôt défavorable malgré les différents traitements mis en place. N'ayant pas d'étiologies aiguës expliquant cette diminution progressive de l'état général et de la capacité respiratoire, nous concluons à une évolution naturelle de la maladie dans un contexte de nombreuses comorbidités et de décompensations infectieuses. Les analyses laboratoires mettent en évidence une anémie ferriprive d'origine indéterminée. L'anémie est substituée au moyen de culots érythrocytaires ainsi qu'une transfusion de fer. Un déficit en acide folique est substitué. Une gastroscopie est effectuée le 07.05.2019 et montre une gastrite antrale, sans présence d'helicobacter pylori. Le bilan d'anémie est complété par une colonoscopie qui est sans particularité. L'origine de l'anémie reste peu claire, nous postulons une origine multifactorielle sur saignement gastro-intestinal. Au vu de l'évolution défavorable au niveau respiratoire, une investigation par vidéocapsule n'est actuellement pas envisageable. Si l'état clinique du patient devait s'améliorer, l'organisation de l'examen en ambulatoire est toujours possible. Après plusieurs discussions avec le patient et au vu d'une maladie respiratoire terminale, un transfert en réadaptation palliative est organisé au vu du manque d'options thérapeutiques présentes. Mr. Y est transféré le 27.05.2019 en réadaptation palliative à l'HFR Meyriez. Le patient se présente aux urgences en ambulance pour une aggravation aiguë d'une dyspnée chronique depuis une semaine. Par ailleurs, le patient se plaint de vertiges non-rotatoires surtout au passage à la position debout. Les analyses laboratoires mettent en évidence une anémie ferriprive d'origine indéterminée. L'anémie est substituée au moyen de culots érythrocytaires ainsi qu'une transfusion de fer. Un déficit en acide folique est substitué. Une gastroscopie est effectuée le 07.05.19 et montre une gastrite antrale, sans présence d'helicobacter pylori. Le bilan d'anémie est complété par une colonoscopie qui est sans particularité. L'origine de l'anémie reste peu claire, nous postulons une origine multifactorielle. Concernant la dyspnée, une radiographie du thorax à l'entrée ne montre pas de foyer pulmonaire. La symptomatologie n'est que moyennement améliorée par la correction de l'anémie, ce qui nous incite à effectuer un CT thoracique en complément d'investigation. Celui-ci permet d'exclure une embolie pulmonaire, tandis qu'une progression de l'emphysème est notée. Une échocardiographie permet d'exclure une hypertension artérielle pulmonaire sévère. Selon avis pneumologique, un traitement probatoire d'antibiothérapie avec Azithromycine et Prednisone 50 mg/j pour 5 jours est initié. Après la mise en place de ce traitement, le patient développe une pneumonie nosocomiale, diagnostiquée par un infiltrat réticulo-nodulaire à la radiographie thoracique. Le traitement d'Azithromycine est donc remplacé par Céfépime. Les cultures d'expectorations sont en cours. Le patient développe une insuffisance respiratoire le 16.05.19 et est transféré aux soins intensifs. Le patient semble présenter une insertiopathie du ECRL liée au fait qu'il sollicite pas mal son poignet avec une extension active de celui-ci. Je préconise un traitement de physiothérapie avec ultrason local et stretching. Prescription de Flector patchs. Contrôle dans 3 mois pour juger de l'évolution. En cas de péjoration, on pourra discuter d'une infiltration loco dolenti. Prochain rendez-vous le 05.08.2019. Le patient semble souffrir, à la fois de douleurs d'origine radiculaire et d'origine mécanique attribuables à la hanche. Ayant déjà de l'arthrose, la chirurgie conservatrice n'est pas envisageable chez ce patient, qui par ailleurs est encore trop jeune pour la mise en place d'une prothèse. Dans ce contexte, nous proposons de réaliser une infiltration de la hanche à but diagnostic et thérapeutique. Lorsque nous reverrons le patient, nous lui demandons d'amener tous les bilans d'imageries qu'il a à sa disposition afin que nous puissions vérifier s'il a bien eu une IRM récente de la colonne lombaire, qui nous permettrait de statuer sur la possible origine radiculaire d'une partie de ses douleurs. Le patient sera convoqué à la consultation du Dr. X (études électrophysiologiques). Le patient sera convoqué en dermatologie pour une ablation. Reconsulter en cas de signe d'infection. Le patient sera convoqué pour un rendez-vous à la filière 34 le 16.05.2019. Le patient sera convoqué prochainement par le Dr. X, ORL. Rendez-vous pour ce contrôle avec la Dr. Y le 16.05.2019 à 17h00, HFR Riaz. Rendez-vous RFSM Bulle le 29.05.2019 à 13h00. Le patient sera présenté au Tumorboard du 22.05.19 pour discuter de la suite des investigations. Le patient sera recontacté par le secrétariat de gastro-entérologie afin d'avoir un rendez-vous pour l'endoscopie. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X dans 3 semaines pour contrôle. Le patient sera revu à votre consultation pour contrôle clinico-biologique à 7 jours de l'hospitalisation. En cas de perturbation des tests pancréatiques, nous vous laissons le soin de prévoir une IRM à distance.Le patient sera revu à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 12 jours post-opératoires. Le patient sera revu en policlinique de chirurgie le mardi 28.05 pour la suite de la prise en charge de sa plaie avec réfection des pansements 1x/48h au domicile dans l'intervalle. Il a une antalgie simple au domicile. Le patient sera suivi à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. Antalgie, poussette. Le patient sera suivi comme prévu en ambulatoire à la consultation d'Oncologie. Le patient s'est probablement fait une contusion sur un endroit qui était déjà affaibli avec une plaque. Radiologiquement une fracture est exclue. Poursuite de la physiothérapie, mobilisation selon douleurs et bas de contention. Pas de prochain contrôle prévu. Le patient souffre de digitus supraductus avec une déviation du 2ème orteil vers latéral après une plastie de résection de la MTP 2. Le problème est également lié à l'hallux valgus. Dans un premier temps, nous allons essayer un traitement conservateur avec une bandelette en silicone. Si cela ne suffit pas, il nous contactera pour discuter d'une intervention chirurgicale avec une correction de l'hallux valgus. Si nous faisons l'intervention, nous devrons réaliser un bilan angiologique. Le patient souffre de douleurs chroniques au niveau du talon D sans lésion organique visible depuis 5-6 ans suite à un minime traumatisme. Il a bénéficié de tous les traitements conservateurs possibles soit par des semelles, des talonnettes, de la physiothérapie avec ondes de choc et US ainsi que des infiltrations mais sans amélioration. Nous proposons d'effectuer un CT de l'arrière-pied ainsi que des radiographies standards en charge afin de voir s'il y a une calcification ou un ostéophyte au niveau de l'insertion du tendon d'Achille surtout du côté médial. Nous le reverrons suite à l'examen. Le patient souffre de douleurs du côté latéral et une légère instabilité subjective de la cheville à D aux activités sportives. Après plusieurs entorses en supination, on lui propose de faire une IRM afin de bilanter le ligament collatéral externe et l'état du tendon péronier. Sous traitement conservateur avec plusieurs séances de physiothérapie et d'ostéopathie, pas d'amélioration de la situation. Nous le reverrons après l'IRM. Le patient souffre de douleurs persistantes sur la face antéro-latérale de la cheville G suite à un traitement conservateur d'une fracture type Weber B de la cheville G depuis le 29.12.2018. A l'examen clinique, les douleurs ne sont pas liées à la fracture qui ne montre pas de consolidation mais sont plutôt liées à l'espace tibio-talaire ainsi que de la partie inférieure de l'articulation tibio-fibulaire. Il n'y a pas d'instabilité de la syndesmose qui est asymptomatique au test clinique. L'IRM n'a pas montré une épaisseur de la capsule. Nous proposons donc dans un premier temps de faire une infiltration tibio-talaire sous scopie. Poursuite de la physiothérapie pour les exercices de stabilité. Il va remettre son attelle Aircast pour voir s'il a moins de douleur. Arrêt de travail à 100%. Prochain contrôle 2 semaines après l'infiltration. Le patient souffre d'omalgies droites chroniques, connues depuis 2015. Au début 2019, le patient présente une péjoration des douleurs de son épaule, raison pour laquelle une IRM est effectuée, montrant les diagnostics susmentionnés. Il s'agit d'un patient de 68 ans en bon état général, passablement actif. Le Dr X retient l'indication opératoire, intervention qui se déroule sans complication le 14.05.2019. Les suites opératoires sont simples, avec des douleurs initialement gérées par cathéter interscalénique, puis par l'antalgie standard habituelle. Les cicatrices, contrôlées à travers un pansement Comfeel étanche, sont propres et calmes et le contrôle radiologique post-opératoire est en ordre. Le laboratoire est aligné. Un coussin d'abduction est en place pour une durée de 6 semaines et le patient bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation passive en abduction-élévation 90°, rotation externe 20°, rotation interne sur le ventre. La flexion forcée du coude et l'extension brusque sont proscrites. Face à la bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 17.05.2019. Le patient souffre d'une lésion du Lisfranc. Nous poursuivons le traitement conservateur avec une immobilisation dans une botte plâtrée fermée pour 8 semaines au total. Mobilisation en touch down de 15 kg. Poursuite de la prophylaxie antithrombotique par Xarelto 10 mg 1 fois par jour. Arrêt de travail pour 2-3 mois. Nous fermons le plâtre ce jour et l'informons qu'en cas de douleur, il doit consulter en urgences. Prochain contrôle radioclinique hors plâtre à 8 semaines post-traumatiques. Le patient souffre d'une sévère destruction osseuse au niveau de l'avant-pied G et moindre à D. Il n'y a pas de suspicion d'infection aiguë mais une ostéomyélite n'est pas exclue. Actuellement, toutes les plaies sont fermées et sans écoulement à la pression. Nous décidons d'attendre qu'un geste chirurgical soit possible suite à une IRM et à un bilan angiologique. Nous allons contacter le médecin traitant pour discuter de la situation. Le patient souffre plutôt d'une surcharge des MTP 2-3 avec un raccourcissement de la chaîne postérieure et quelques douleurs au niveau de la voûte plantaire à G. Le bilan radiologique du 25.04.2019 ne montre pas de fracture. Nous mettons donc en place une semelle en carbone pour éviter le déroulement complet du pied. Physiothérapie avec étirements à faire plusieurs fois par jour. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Arrêt de travail à 100% jusqu'à fin mai. Le patient souffre surtout d'ostéophytes de la face dorsale du MT 1 et de la MTP 1 ce qui limitent la dorsiflexion. Nous proposons, dans un premier temps, une cheilectomie de la MTP 1 avec ablation des ostéophytes. Il est informé que l'arthrose de la MTP 1 a progressé et que, dans un 2ème temps, il sera nécessaire de faire une arthrodèse au niveau de la MTP 1. Les risques et les bénéfices de l'intervention lui sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'il signe. Le patient souhaite rentrer à domicile, car ne souhaite plus attendre, et ira consulter son médecin traitant le 27.05.2019. Le patient va encore terminer les séances de physiothérapie. Contrôle radio-clinique prévu à 1 année. Il nous recontactera pour le rendez-vous. En cas de problème, nous recontactera avant. Le patient va mieux et les tests sont négatifs. Nous lui donnons des conseils de protection au niveau des rapports sexuels dans sa langue maternelle. Le patient rentre à domicile. Le patient va poursuivre la mobilisation. On rajoute de la physiothérapie à l'ergothérapie. Dans 1 mois reprise graduelle de la charge. Reprise du travail à 100% le 13.04.19. Le patient va se présenter la semaine prochaine chez son gastroentérologue Dr. X. Si les douleurs deviennent pires, il reviendra sur l'urgence. Le patient viendra le 10.05.2019 à 9h00 à jeun à l'hôpital de jour pour une suture de son extenseur au bloc opératoire. Le patient souffre de pieds plano valgus ddc qui sont réductibles lorsqu'il se met sur la pointe des pieds. On propose de mettre en place des semelles de soutien et des exercices en physiothérapie pour renforcement musculaire. Pour les proéminences au niveau du talus et de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, il ne faut pas faire d'intervention car le patient va corriger ceci par le renforcement musculaire comme il est très souple. Nous le reverrons dans 1 an. Le port d'un Vacoped a déjà été proposé au patient afin de soutenir le pied de Charcot. Le patient nous indique qu'il était impossible de marcher avec le Vacoped en raison d'un équilibre incertain ainsi qu'une différence de hauteur de la semelle. Nous lui proposons donc la confection d'une botte plâtrée à velcro afin de soutenir mieux le pied de Charcot qui aura lieu le 22.05.2019. Il nous contactera pour un contrôle dans 5 semaines. Nous lui avons bien expliqué qu'en attendant la botte plâtrée, il risque une déformation encore plus importante pouvant amener à une amputation. Il comprend bien cela et affirme qu'il va porter la botte plâtrée.Le prélèvement des sécrétions nasales revient négatif pour le RSV. Sur le plan respiratoire, l'évolution est favorable avec un traitement de Ventolin espacé progressivement puis arrêté dès le 21.05 et de Betnesol 0.25 mg/kg/dose une fois par jour durant 3 jours. L'oxygène est sevré le 27.05.2019. Une physiothérapie respiratoire est mise en place. Sur le plan alimentaire, la prise alimentaire per os est satisfaisante. Le problème principal est le genou gauche. Nous prions le secrétariat du Dr. X de convoquer le patient au plus vite. Au niveau de la hanche droite, je vais effectuer une infiltration thérapeutique intra-articulaire avec Lidocaïne, Carbostasin. Nous reverrons le patient 3 semaines après l'infiltration. Le Rx de la cheville montre des signes de remaniement arthrosique avancés pouvant être à l'origine d'une inflammation sur usage excessif dans le contexte professionnel qui amène la patiente à marcher pendant toute la journée. TT: Décharge avec cannes Antiinflammatoire per os pendant 3 jours + local Arrêt travail jusqu'au prochain contrôle dans 7 jours (le 6.06.19) chez MT. Le scanner du pied réalisé le 16.05.2019 aux urgences montrait la présence d'un ancien arrachement osseux au niveau de la malléole latérale ainsi qu'un petit arrachement osseux d'allure plutôt récente au niveau de l'articulation talo-fibulaire. Nous interprétons cette lésion osseuse comme une lésion de contre-coup suite au traumatisme en supination. Pas de lésion du Lisfranc décelable à la RX ni au scanner. Nous proposons une immobilisation par attelle Boa pour une durée supplémentaire de 6 semaines. Marche selon douleurs avec cannes anglaises. Nous proposons un début de séances de physiothérapie avec pour les 3 premières semaines une mobilisation douce puis, en cas d'amélioration des douleurs, un renforcement musculaire progressif. Un arrêt de travail est établi à 50% à partir du 27.05.2019 jusqu'au 16.06.2019 selon évolution et possibilité avec l'employeur. Cette durée peut se voir être augmentée à 70 ou à 100% à partir du 16.06.2019. Le patient téléphonera en cas de besoin. Le scanner montre une omarthrose sévère avec des ostéophytoses importantes sur la tête humérale mais également sur la glène. Absence de quasi toute coiffe des rotateurs. Le scanner ne confirme pas la suspicion d'une lésion du Lisfranc et il est assez rassurant. Probablement il s'est fait un re-traumatisme de l'ancienne lésion avec la combinaison du pes plano valgus bilatéral et du poids qui réagissent assez fort sur ces faux mouvements. Nous proposons donc en première ligne une semelle en carbone à porter durant les 6 prochaines semaines à G et, en parallèle, nous prescrivons déjà des semelles pour le soutien du pes plano valgus. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines à notre consultation. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 19.05.2019. Le scanner ne montre pas de déplacement de cette fracture. Au vu du peu de gêne au quotidien, nous proposons un traitement conservateur même sans immobilisation mais, avec consigne de ne pas mobiliser l'épaule au-delà du plan horizontal en flexion/abduction. Pas de pratique de sport durant 6 à 8 semaines. Mobilisation selon douleurs progressivement. Prochain contrôle radioclinique dans 4 semaines. Le scanner ne nous permet pas d'exclure ou de confirmer la suspicion de fracture du scaphoïde. Toutefois, en présence d'une fracture du radius distal et d'un possible arrachement ligamentaire du carpe, nous préconisons une immobilisation prolongée pour un total de 6 semaines. Prochain contrôle dans 5 semaines pour ablation du plâtre et contrôle radiologique avec des incidences du scaphoïde. Le scanner réalisé à l'hôpital d'Insel n'est pas concluant, mais devant la suspicion clinique de nos collègues urgentistes et cette image scannographique, nous décidons de traiter le patient comme s'il avait effectivement une fracture du scaphoïde par une immobilisation pour une durée totale de 6 semaines. Nous mettons donc en place un plâtre scaphoïde fermé ce jour et nous reverrons le patient dans 4 semaines pour ablation du plâtre et pour un contrôle radioclinique. Si les prochaines radiographies ne montrent pas l'image d'une sclérose correspondant à une consolidation de la possible fracture et en cas de persistance de la symptomatologie, nous envisagerons de réaliser un nouveau scanner avec des reconstructions du scaphoïde selon Sanders. Le score de Centor étant bas, les symptômes ORL et viraux nombreux et la patiente refusant un arrêt de travail, elle rentre avec un traitement symptomatique et les conseils de vigilance appropriés. Le sédiment urinaire est aligné sans hématurie ou pyurie. Nous effectuons un status abdominal qui revient dans la norme. On note toutefois la présence d'une douleur à la palpation costale 10 à gauche. Nous diagnostiquons également une contusion costale. L'auscultation pulmonaire est symétrique et normale. Nous proposons une poursuite du traitement déjà prescrit et un contrôle chez le pédiatre en début de semaine. Le sédiment urinaire est négatif ainsi que le test de grossesse. Le laboratoire d'entrée incluant les enzymes hépato-pancréatiques revient aligné mis à part une leucocytose à la limite supérieure de la norme, sans CRP. Un lavement est effectué aux urgences ce qui soulage la patiente et lui permet de regagner son domicile avec une réserve de laxatif. Le sédiment urinaire est pathologique. Le bilan biologique effectué montre un syndrome inflammatoire avec CRP > 95 mg/l sans leucocytose. Nous proposons une antibiothérapie par Céfuroxime 500 mg 2x/jour, pendant une durée de 7 jours et un traitement antalgique/AINS. Il reviendra en filière des urgences le 29.05.2019 pour un contrôle clinique et pour pister de l'urotube. Le sédiment urinaire montre des nitrites positifs, pyurie et microhématurie. Nous retenons une infection urinaire basse et nous mettons en place un traitement par Furadantin retard 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. La patiente reconsultera en cas de péjoration des symptômes ou apparition de fièvre/douleurs des loges rénales. Le sédiment urinaire montre une microhématurie, avec une leucocyturie et une érythrocyturie incomptables. Le test de grossesse urinaire est négatif. Nous retenons une infection urinaire basse. Nous débutons une antibiothérapie par Furadantin comprimés 100 mg 2x/24h durant 5 jours inclus. La patiente peut regagner son domicile et sera vue dans une semaine par son médecin traitant. Le sédiment urinaire revient propre. Le test de grossesse urinaire est négatif. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. Devant l'examen clinico-biologique, nous retenons un diagnostic d'infection urinaire basse. Nous débutons une antibiothérapie par Furadantin comprimé 100 mg 2x/24h durant 5 jours inclus. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique dans une semaine. Elle reconsultera les urgences pour un bilan radiologique en cas de persistance des douleurs. Le status aux urgences est sans particularité, avec l'absence de douleur aux loges rénales. Nous réalisons un stix et un sédiment urinaires qui montrent l'absence de leucocytes et de nitrites. Nous communiquons à la patiente qu'il n'y a pas de cystite en cours et donc nous ne donnons pas d'antibiotique, mais nous lui conseillons de prendre un rendez-vous avec sa gynécologue pour un contrôle dans les prochaines semaines. Nous lui conseillons aussi de consulter son médecin traitant si les douleurs persistent avec la présence de fièvre et douleurs à la loge rénale. Le status clinique du genou n'est pas inquiétant et la péjoration des gonalgies est très probablement due à une surcharge dans le contexte de la charge partielle du MIG suite à l'implantation de la PTH. Le contrôle radiologique est également rassurant. Prescription de séances d'ergothérapie qui, selon le patient, apportent une amélioration de ses douleurs. Prochain contrôle radio-clinique comme prévu dans une année. Le status clinique est dans la norme. En l'absence de signe alarmant, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes devant l'amener à reconsulter les urgences. Le status clinique est rassurant. Il n'est pas limité dans ses activités. Le fait qu'il ressent des douleurs le jour suivant des activités est tout à fait normal au vu de la lésion. Comme il ne profite pas de cette semelle rigide, nous proposons de l'enlever et de porter ses baskets avec la semelle qui est plutôt bien rigide. Reprise des activités quotidiennes sans limitation. Nous conseillons d'attendre encore 2 semaines pour reprendre le foot. Prochain contrôle clinique dans 1 mois. Le status clinique met en évidence une brûlure superficielle de premier grade. Nous effectuons un traitement par Bépanthène crème, avec vitamine A, gouttes ophtalmiques et antalgie/AINS. La patiente peut regagner son domicile, nous lui proposons de bien s'hydrater la peau et de faire attention au soleil. Le status définitif nous semble être acquis, le patient n'est pas asymptomatique mais présente néanmoins une fonction suffisante pour ses activités de la vie quotidienne. Le cas échéant, il reprendra contact avec nous. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Le status est plutôt rassurant, le patient bénéficie déjà de physiothérapie de mobilisation, renforcement et tonification. Au dernier contrôle à 6 semaines post-traumatisme, la cicatrice est complètement fermée et calme sans signe inflammatoire ou infectieux. Le patient arrive à faire une flexion-extension complète, il n'a plus de douleur. Nous concluons alors à la fin du suivi en policlinique d'orthopédie tout en restant à disposition si nécessaire. Le status est sans anomalie et la radiographie de l'abdomen montre que la bille a déjà passé le pylori et qu'elle est au niveau de la crête iliaque gauche. Nous demandons l'avis du Dr. X. Vu l'absence de symptôme, la patiente peut rentrer à domicile. Nous demandons aux parents de surveiller les selles pour voir si la bille sort. Si elle ne sort pas, il faudra évaluer la nécessité de faire une autre radiographie à distance. Un rendez-vous de contrôle chez la pédiatre est à prévoir pour le 29.05. Nous conseillons de reconsulter un médecin avant le 29.05 en cas d'apparition de symptômes abdominaux. Le status est sans anomalie. Nous faisons un laboratoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire et un stick urinaire qui ne met pas en évidence d'infection. Nous réalisons un ECG qui revient superposable à l'ECG de février 2019 et aussi une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer infectieux. Nous présentons le cas à Dr. X, cheffe de clinique de la gériatrie, qui ne voit pas d'indication à une hospitalisation au vu des conditions cliniques stables et d'un état confusionnel non objectivé. Nous discutons aussi avec les fils du patient qui sont d'accord pour un retour au foyer. Nous conseillons au patient d'anticiper le rendez-vous pour le contrôle du pacemaker. Le patient rentre au foyer avec l'indication (pour le personnel soignant) de retourner aux urgences s'il a un autre état confusionnel. Le status est sans particularité. Nous rassurons le patient et lui conseillons de reconsulter les urgences en cas d'apparition de symptôme inhabituel. Le status fait aux urgences est sans particularité. Nous avons fait un ECG qui est revenu sans anomalie. Une radiographie du thorax faite pour exclure un pneumothorax est revenue dans la norme. Au vu des douleurs thoraciques, nous avons analysé les troponines : le premier train est revenu à 9 ng/l, le deuxième à 7 ng/l qui nous permet d'exclure une origine cardiaque ischémique des douleurs. Le patient peut rentrer à domicile avec de l'antalgie et le conseil de monitorer sa tension artérielle et de consulter son médecin traitant pour l'éventuelle introduction d'un traitement. Le status met en évidence une brûlure du 1er degré. Nous proposons un traitement symptomatique par antalgie/AINS et Bepanthène crème. Nous lui donnons des consignes de bien s'hydrater et de ne pas aller au soleil pendant les prochains jours. Le status met en évidence une plaie horizontale d'environ 3.5 cm. La plaie est suturée par 6 points de suture après désinfection par Octenisept, Lidocaïne 1% Streuli avec natrium bicarbonate 8,4%. Exploration et rinçage de la plaie au NaCl. En absence de signe alarmant lié au traumatisme, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel. Il bénéficie également d'un rappel antitétanique aux urgences. Le status n'a pas mis en évidence de douleur aux loges rénales, mais de légères douleurs au niveau de l'hypogastre. Le stix urinaire a mis en évidence des leucocytes, des nitrites et la présence de flore bactérienne ++. Nous posons le diagnostic de cystite simple pour lequel nous donnons à la patiente une dose de Monuril 3 g pour le soir-même. Comme la patiente n'a pas de médecin traitant, nous lui donnons la liste des médecins en ville et lui conseillons d'en choisir un. Elle consultera son nouveau médecin traitant si les symptômes ne diminuent pas dans les prochains jours et si elle présente de la fièvre. Le status neurologique ne met pas en évidence de déficit focal. Manoeuvre de Dix Hallpike ne déclenche pas de nystagmus ou de nausée. Lunette de Frenzel : pas de nystagmus. Adalat retard 20 mg donné aux urgences, avec résolution des vertiges. Ajout d'Amlodipine 5 mg à son traitement anti-hypertenseur. Retour à domicile avec contrôle clinique à 7 jours pour réévaluer le traitement anti-hypertenseur. Consigne de reconsulter les urgences en cas de mauvaise évolution clinique. Le streptotest revient négatif. Nous retenons une angine virale. La patiente peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie simple. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans 5 jours. Le streptotest revient négatif. Nous retenons une angine virale. Le patient peut regagner son domicile avec un traitement symptomatique. Il sera vu à la consultation de son médecin traitant la semaine prochaine. Le streptotest revient positif. Nous débutons l'antibiotique par Co-Amoxicilline comprimés 1 g 2x/24h durant 7 jours inclus en traitant l'angine streptococcique. Nous expliquons au patient qu'en cas de mauvaise évolution y compris une dysphagie importante, une dysphonie ou une dyspnée, il doit rapidement reconsulter les urgences. Le patient sera vu dans une semaine à la consultation de son médecin traitant. Le suivi à 6 semaines de la fracture sera assuré par les collègues orthopédistes. Le syndrome inflammatoire au laboratoire est interprété dans un contexte viral. La patiente peut rentrer à domicile, avec majoration du traitement anti-fébrifuge par Algifor, refroidir les mollets, et conseils de laver les yeux avec des compresses chaudes, se laver bien les mains après, pour éviter la contagion. En cas de péjoration de la clinique, la patiente est invitée à se présenter à votre consultation.Le tableau clinique est atypique. Nous proposons de réaliser une IRM afin de s'assurer de l'intégrité du transfert tendineux et à la recherche d'un oedème osseux des os du carpe. Nous reverrons Mr. Y à l'issue de cet examen le 26.04.2019 pour refaire le point avec lui. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 26.04.2019. Le tableau clinique évoque une progression d'une neuropathie périphérique sensitivo-motrice axonale et d'une longueur dépendante d'origine indéterminée, des multiples investigations biologiques et médicales, notamment orthopédiques, neurologiques et angiologiques. Au vu d'une résistance au traitement, une consultation rapprochée avec le Dr. X, neurologue traitant, nous semble indiquée, raison pour laquelle nous prenons contact avec le service et directement avec le Dr. X par courrier électronique. Mme. Y sera ainsi convoquée. Au vu de l'absence de drapeau rouge ainsi que de symptomes nouveaux, hormis une péjoration des symptomes connus, nous n'avons pas d'argument pour une nouvelle prise de sang et nécessité d'hospitalisation. Le tableau de prostatite est confirmé à l'ultrason. Nous conseillons la poursuite de l'antibiothérapie déjà instaurée par Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant 14 jours. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle en fin d'antibiothérapie. Nous lui donnons également des laxatifs. En fin de matinée, après le départ de Mr. Y, nous appelons le laboratoire de bactériologie qui nous dit que l'hémoculture est positive pour un E. Coli. Le taux de paracétamolémie dosé 6h30 post-assomption est inférieur au seuil de traitement et les tests hépatiques sont en ordre. Nous gardons Mme. Y hospitalisée en attente d'une nouvelle évaluation psychiatrique le lendemain. Un suivi ambulatoire est mis en place au CPP avec accord de Mme. Y et de sa mère. Le test à la Fluorescéine ne montre pas de corps étranger dans l'oeil droit. Un contrôle chez un ophtalmologue sera à prévoir pour le matin du 27.05. Le traitement conservateur par repos et physiothérapie par US et stretching n'apporte aucune amélioration. Au niveau de la suture du tendon d'Achille, il rapporte une évolution favorable. Il est surtout dérangé par ces douleurs au niveau du gastrocnémius proximal. Nous organisons une IRM de la jambe D et le reverrons ensuite pour discuter de la prise en charge. Le 01.05.2019 : contrôle clinique. Amélioration de la tuméfaction, sera opéré demain. Le 30.04.2019 : Examen clinique. Bilan sanguin. Antalgie par Dafalgan et AINS. Poche à glace 2x/jours. Intervention chirurgicale prévue au bloc opératoire par Dr. X, le 02.05.2019. Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires à 11h. Le 01.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la prostate (RTUP). DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique peu active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Une dose de Rocéphine 2 g iv en per-opératoire puis relais per-os par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 13.05.2019 inclus. Sonde vésicale dès le 01.05.2018, en place à la sortie. Mr. Y a rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et ablation de la sonde vésicale le 08.05.2019. Le 01.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la prostate (RTUP). DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour jusqu'au 05.05.2019 inclus. Sonde vésicale du 01 au 04.05.2019. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 08.05.2019 à 09h00. Le 01.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : fragments de paroi vésicale bordés par un urothélium siège de foyers de métaplasie malpighienne et de cystite glandulaire, emportant un chorion et une tunique musculeuse proéminente, sans particularité. Sonde vésicale du 01 au 03.05.2019. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour du 01 au 03.2019. Rendez-vous pour contrôle à la consultation du Dr. X le 10.05.2019 à 09h00. Le 01.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade (G2). Code TNM : pTa. Antibiothérapie per-opératoire par Céfuroxime 1.5 g iv une dose, puis relais per-os par Céfuroxime 500 mg/jour du 01.05 jusqu'au 03.05.2019 inclus. Sonde vésicale du 01.05 au 03.05.2019. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 10.05 à 08h45. Le 01.05.2019, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche gauche. Matériel implanté : cupule Medacta MPact 54/liner E/col M céramique 32/tige standard 3 non cimentée. Le 01.05.2019 : Mr. Y revient car il a senti une extériorisation de la bille hier mais il n'est pas sûr, pas de symptômes. On rassure donc Mr. Y et il peut ainsi rentrer à domicile. Si développement de symptômes abdo, reconsulter. Le 01.05.2019, Dr. X : résection des brûlures, escarrectomie et reconstruction des deux pieds avec des greffes meshées prises à la face latérale de la cuisse droite. Mise en place de VAC à 100 mmHg. Consilium nutritionnel le 01.05.2019 : • 1 cp Supradyn/jour pendant 1 mois pour un apport augmenté en zinc, sélénium et cuivre • 1 supplément nutritif à boire/jour jusqu'à cicatrisation (SNO type Fresubin ou Ressource Protéin) pour les apports en protéines. Le 01.05.2019 : Contrôle clinique et sédiments : pas d'hématurie, amélioration des douleurs, Mr. Y a repris le travail. Le 30.04.2019 : Anamnèse Examen clinique. Sédiment urinaire. Avis du chef de clinique des urgences, Dr. X. Retour à domicile avec AINS et antalgie de réserve. Contrôle filière des urgences ambulatoires le lendemain avec sédiment urinaire, US rénales si persistance d'une hématurie. Arrêt de travail. Le 02.05.2019, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. DAP : légère cholécystite chronique, par endroits très discrètement active avec petits foyers de tissu de granulation sous-épithéliale, avec atrophie focale de la muqueuse, rares petits foyers de métaplasie pylorique, ainsi que léger remaniement fibreux de la paroi. Lipomatose de la sous-séreuse vésiculaire. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 02.05.2019, Dr. X : mise à plat des tophi goutteux aux faces médiale et latérale du pied gauche. Le 02.05.2019, Dr. X, Dr. Y : plastie du ligament croisé antérieur par greffe de tendon du quadriceps, résection partielle de la corne postérieure du ménisque interne. Le 02.06.19 9h30 aux urgences. Le 03.05.2019, Dr. X : cure de hernie inguinale droite selon Lichtenstein. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Rendez-vous à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le 03.05.2019, Dr. X : rectopexie postérieure en laparotomie (Pfannenstiel). Drain de Redon du 03 au 06.05.2019. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 03.05.2019, Dr. X : cure de hernie inguinale gauche selon Lichtenstein avec un filet Progrip. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Rendez-vous à la consultation du Dr. X à 6 semaines post-opératoires. Le 03.05.2019, Dr. X : bursectomie olécranienne gauche. Le 03.05.2019, Dr. X : correction d'hallux valgus selon Keller Brandes du premier rayon. Girdlestone-arthrodèse du deuxième orteil. Antibiothérapie par Co-Amoxi Mepha 2 x 1 g per-os/jour jusqu'au 13.05.2019 inclus. Le 03.05.2019, vous nous adressez pour une dyspnée en péjoration, Mr. Y, votre patient de 85 ans, connu pour une fibrose pulmonaire idiopathique, une polyarthrite rhumatoïde et une cardiopathie ischémique tritronculaire.En effet, le patient se plaint depuis le 28.04.2019 de péjoration de sa dyspnée avec une toux productive et l'apparition de douleurs basi-thoraciques respiro-dépendantes. Un Angio-CT thoracique exclut une embolie pulmonaire mais montre une progression de la fibrose, sans pouvoir exclure totalement une cause infectieuse surajoutée. Un traitement par Prednisone est initié devant la suspicion d'une possible réaction d'hypersensibilité sur un terrain de fibrose pulmonaire idiopathique et sera à poursuivre pendant cinq jours au total. Un traitement par Levofloxacine est également introduit pour une durée totale de 10 jours. Mr. Y montre une amélioration rapide de la symptomatologie respiratoire durant son court séjour à l'étage de médecine. Mr. Y rentre à domicile le 07.05.2019 avec un suivi ambulatoire à la consultation de pneumologie avec le Dr. X à l'HFR Fribourg le 21.06.2019. Le 04.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par clou Gamma court 125°, vis cervico-céphalique 95 mm, verrouillage distal statique. Le 05.02.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse de la hanche gauche. Anémie aiguë post-opératoire à 96 g/l. Suspicion d'un cancer de la prostate en juillet 2013. Fracture péri-prothétique type Vancouver B2 sur status post-PTH gauche en 2006. PTH droite le 12.07.2006. PTH gauche le 17.05.2006. Accident vasculaire cérébral en 1974. Le 06.05.2019, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie. DAP : cholécystite chronique, lithiasique selon les données cliniques, en légère poussée inflammatoire aiguë, érosive focale et en partie xanthogranulomateuse dans le fond de la vésicule, avec important remaniement fibroblastique et des suffusions hémorragiques transpariétales. Ablation des fils à J10 en policlinique de chirurgie. Le 06.05.2019, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse avec perforation en grande partie couverte et intense péritonite fibrino-leucocytaire. Antibiothérapie pré-opératoire par Rocéphine et Metronidazole du 06 au 07.05.2019. Ablation des fils à J10 à votre consultation. Le 06.05.2019, Dr. X : cure de hernie ombilicale par fermeture primaire. Le 06.05.2019, Dr. X : cure de hernie selon Lichtenstein gauche. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 06.05.2019, Dr. X : AMO. Le 06.05.2019, Dr. X : ostéotomie correctrice par voie d'abord dorsale, stabilisation par deux plaques 2.5 en Y. Le 06.05.2019, Dr. X : implantation d'une prothèse totale de la hanche gauche par voie d'abord antérieure mini invasive. Matériel implanté : tige AMIStem taille 6 standard non cimentée, tête fémorale cobalt chrome 32 col XL, cupule MPact 60 non cimentée, polyéthylène 60/32. Le 06.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par clou Gamma court 125°, vis cervico-céphalique 110 mm, verrouillage distal statique. Le 07.05.2019, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sus-épineux avec une suture bridge/break stop. Cathéter interscalénique antalgique. Le 07.05.2019, Dr. X, Dr. X : mise en place d'une prothèse céphalique droite. Matériel implanté : Mathys tige 11.25, tête 52, col M, bouchon 3.5, une dose et demie de ciment Palacos. Le 08.05.2019, Dr. X : cure de hernie inguinale selon Lichtenstein le 08.05.2019 par le Dr. X. Ablation de fils à J12 à votre consultation. Le 08.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la prostate (RTUP). DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Antibiothérapie pré-opératoire par une dose de Kefzol 2 g iv, puis par Cefuroxime 500 mg/jour du 09 au 12.05.2019 inclus. Sonde vésicale du 08 au 11.05.2019. Rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 1 semaine. Le 08.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la vessie. DAP : inflammation chronique minime et dépôt amorphe, en partie biréfringent et en partie éosinophile dans la lumière et formation glandulaire de l'épithélium urothélial de la muqueuse urothéliale, contenant des faisceaux de fibres musculaires lisses. Antibiothérapie par Cefuroxime 500 mg/jour du 08 au 10.05.2019. Sonde vésicale du 08 au 10.05.2019. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Le 08.05.2019, Dr. X : arthroplastie totale de la hanche droite par voie antérieure minimale invasive. Matériel implanté : cupule Medacta MPact 52/liner E/col moyen céramique 32/tige non cimentée standard AMIStem 1. Le 08.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse de la cheville gauche par plaque tiers-tube LCP 3.5 du péroné, fixation de la syndesmose par 2 vis corticales 3.5, débridement d'une plaie de la malléole interne et suture du ligament latéral interne, lavage articulaire. Le 08.05.2019, Dr. X, Dr. X : exploration de la plaie, rinçage et suture. Le 08.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse. Matériel implanté : Malléole externe : 1 vis de compression 2.7 mm, 1 plaque tiers tube 3.5 mm 6 trous, 2 broches 1.6 mm trans-syndesmotique. Malléole interne : 1 broche 2 mm et 1 vis 4.0. Le 09.05.2019, Dr. X : cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie pré-opératoire. DAP : légère cholécystite chronique focale, par endroits très discrètement active avec petits foyers de tissu de granulation sous-épithéliale, petits foyers de métaplasie pylorique, rares sinus de Rokitansky-Aschoff ainsi que léger remaniement fibreux focal de la paroi. Lipomatose de la sous-séreuse vésicale. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 09.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction et ostéosynthèse par plaque DCP 4.5 et deux cerclages. Le 10.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous. Cathéter interscalénique antalgique. Le 10.05.2019, Dr. X : prothèse totale du genou droit Zimmer Persona. Cathéter fémoral antalgique. Le 10.05.2019, Mr. Y débute un séjour en réadaptation gériatrique HFR Riaz. Rappelons que le patient séjournait dans le service de gériatrie aiguë HFR Riaz depuis le 24.04.2019 en raison d'une infection urinaire compliquée sur sonde vésicale et traitée par antibiotiques (Rocéphine 2g), avec évolution favorable. Au vu d'épisodes d'hypotension à 80/50 mmHg, nous diminuons le Beloc ZOK à 12.5 mg. Sur le plan cutané, la plaie au niveau du sacrum évolue lentement. Un avis est pris auprès de la stomatothérapeute qui propose un changement de protocole avec application de crème de zinc et du Mepilex border afin de protéger la plaie, et poursuite de l'application de Tanohernal. Pendant ce séjour, nous continuons la prise en charge physiothérapeutique. À la sortie, la mesure d'indépendance fonctionnelle est de 35/126, par rapport à 51/126 à l'entrée. La MIF physiothérapeutique s'élève à 3/7 pour les transferts, 1/7 pour les déplacements et 1/7 pour les escaliers. Le TUG n'est pas effectué. Le 23.05.2019, au vu de la stabilité du cas et dans l'attente d'une place dans un établissement médico-social, Mr. Y reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement. Finalement, le patient se rendra à la Maison St-Joseph de Châtel-St-Denis le 27.05.2019.Le 11.02.2019, Dr. X : arthroscopie diagnostique de l'épaule gauche, ablation de calcification au sein du long chef du biceps à ciel ouvert. Erythème cutané d'origine probablement allergique en novembre 2011. Hypertension artérielle inaugurale le 04.10.2016. Oedème des membres inférieurs et prurit sur suspicion de thrombose veineuse, possible hypothyroïdie en cours d'investigation. Le 11.05.2019, Dr. X : mise en place d'une prothèse céphalique bipolaire. Matériel implanté : tige MS 30 taille 10 latéralisée, centralized 10/12, bouchon obturateur 3.5, tête bipolaire 52. Le 11.05.2019, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque LCP 4.5 du tibia proximal 10 trous. Le 11.05.2019, Dr. X : retrait du matériel d'ostéosynthèse, prélèvements de biopsies, débridement, excision de l'ulcère et fermeture de la peau. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 1,2 g iv/jour, puis relais per-os à raison de 500 mg/jour de Tavanic dès le 16.05.2019, à poursuivre jusqu'au 05.06.2019 inclus. Le 13.05.2019, Dr. X : désimpaction partielle, ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous. Cathéter interscalénique antalgique. Le 13.05.2019, Dr. X : AMO plaque, vis et cerclage du fémur gauche. Le 13.05.2019, Dr. X : arthroscopie du genou droit, résection partielle du ménisque externe et plastie du ligament croisé antérieur par greffe du tendon quadriceps. Le 14.05.2019, Dr. X : excision selon la technique du parachute. DAP : adénome tubulo-villeux de la muqueuse rectale avec dysplasie épithéliale/néoplasie intra-épithéliale de bas grade. Rendez-vous pour contrôle à la consultation du Dr. X le 24.05.2019 à 15h00. Le 14.05.2019, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sous-scapulaire, réinsertion du sus-épineux et du sous-épineux en deux rangées. Cathéter interscalénique antalgique. Le 14.05.2019, Dr. X : mise à plat de l'abcès. Arthroscopie du genou gauche et lavage articulaire. Le 15.04.2019, Dr. X : appendicectomie par laparoscopie, convertie en laparotomie médiane ombilico-pubienne, lavage et drainage péritonéaux. Cytologie du liquide péritonéal : inflammation à nette prédominance neurotrophilique associée à de la fibrine, évoquant une péritonite fibrino-leucocytaire. Matériel sans cellule tumorale maligne. DAP : sévère appendicite aiguë ulcéro-phlegmoneuse abcédante nécrosante et hémorragique, avec destruction subtotale de la paroi sur de larges plages, perforation et sévère péritonite fibrino-purulente. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv/jour et Métronidazole 3 x 500 mg iv/jour du 15 au 19.04.2019, puis relais par Co-Amoxicilline 3 x 1 g per-os/jour du 20 au 25.04.2019 inclus. Contrôle et ablation des fils à la consultation du Dr. X le 29.04.2019. Le 15.04.2019, Mme. Y est admise dans notre établissement pour une réadaptation cardiovasculaire. Son traitement à l'entrée est composé de : Pantozol 40 mg, Torasémide 5 mg, Aldactone 25 mg, Beloc Zok 75 mg, Valsartan 160 mg, Atorvastatine 20 mg, Efient 10 mg. Face à une prise pondérale lors de son séjour, nous majorons le traitement diurétique Torasémide 5 mg 2x/j avec une excellente réponse clinique (perte de 2 kg). Tout au long de la réadaptation, la patiente est restée asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Aucun signe de décompensation cardiaque n'est relevé, ni d'arythmie aux contrôles cliniques ou sur les ECG réalisés. Au sujet du réentraînement à l'effort, la patiente a débuté dans un groupe d'intensité modérée et a pu progresser tout au long du séjour. À la fin de la prise en charge, elle est capable de faire du vélo pendant 30 minutes à une puissance de 50 watts sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Elle peut aussi faire du tapis roulant à une vitesse de 3.5 km/h pendant 30 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+40 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les FRCV ainsi qu'aux ateliers diététiques, notamment ceux concernant l'insuffisance cardiaque. Elle a été suivie individuellement par notre diététicienne ainsi que notre ergothérapeute. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Sous traitement, le bilan lipidique montre un cholestérol total à 4.0 mmol/L, un HDL à 1.54 mmol/L, un LDL à 2.38 mmol/L et des triglycérides à 0.72 mmol/L. • La pression artérielle basale et la FC sont restées dans la norme pendant le séjour. Sur le plan biologique : • Hb 119 g/l • fonction rénale normale avec une créatinine à 70 µmol/l • Electrolytes dans la norme L'examen clinique de sortie est dans la norme avec un statut de normo-compensation. Le 15.05.2019 : résection transurétrale du lobe droit. DAP : adénocarcinome acinaire de la prostate, de groupe 2, score de Gleason 3+4=7 (WHO/ISUP 2016) infiltrant 4/58 (6,89%) des copeaux de résection. Inflammation chronique active abcédante et foyers d'hyperplasie prostatique bénigne. Le patient prendra rendez-vous à la consultation du Dr. X pour contrôle et suite de la prise en charge urologique. Le 15.05.2019, Dr. X : cure d'hydrocèle et d'épididymite droites. Antibiothérapie per-os par Cefuroxime 2 x 500 mg/jour du 16 au 17.05.2019 inclus. Rendez-vous à la consultation du Dr. X dans un an. Le 15.05.2019, Dr. X : résection transurétrale de la prostate (RTUP). DAP : hyperplasie prostatique bénigne et foyers de prostatite chronique non active. Revêtement urothélial de l'urètre prostatique sans lésion. Antibiothérapie per-os par Céfuroxime 500 mg/jour du 16 au 18.05.2019. Sonde vésicale du 15 au 18.05.2019. Rendez-vous à la consultation du Dr. X dans 3 semaines. Le 16.05 chez le pédiatre pour contrôler l'oreille droite +/- traitement antibiotique. Le 17.05, possible de rapprocher les berges avec points de suture détachés qui ont l'air de tenir. Consultation du 19.05.2019 (Dr. X) : La patiente reconsulte pour saignement au niveau de la plaie sous les Stéristrips, qui ne se sont pas décollés. Pas d'écoulement purulent, pas d'état fébrile rapporté. Pas de prise d'antalgiques car peu de douleurs. Clinique : Point à l'extrémité latérale de la plaie qui a lâché avec saignement sous les Stéristrips et macération de la peau autour, reste des points en place. Pas d'écoulement purulent. Au niveau du coin médial de la plaie, rougeur s'étendant sur 2 cm de grand axe avec sensibilité à la palpation, délimité au stylo. Pas d'ADP inguinale droite. Avis : Bétadine tulle et contrôle de la plaie et de la rougeur dans 48 heures. Impossible de resuturer où le point a lâché. Consultation du 21.05.2019 (Dr. X) : Évolution favorable, disparition complète de l'érythème qui avait été délimité. Aucune douleur, mobilité du genou conservée et indolore dans tous les plans.Pas d'état fébrile. Suite de prise en charge par pédiatre. Le 17.05.2019, Dr. X, Dr. X : mise à plat et bursectomie du genou droit. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 2 x 1 g/jour jusqu'au 02.06.2019 inclus. Le 17.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction, mise en place d'un fixateur externe, débridement de plaie. Le 21.05.2019, Dr. X, Dr. X : ablation de fixateur externe. Réduction ouverte et ostéosynthèse du radius par plaque d'appui radial et plaque de reconstruction palmaire Aptus radius 2.5 mm, ostéosynthèse du cubitus distal par plaque Aptus main 2.0 mm en Y. Le 18.05.2019, Dr. X, Dr. X : révision de la cicatrice du genou gauche. Le 19.05.2019, Dr. X, Dr. X : incision et drainage de l'abcès, arthrotomie et drainage de l'épanchement articulaire, prélèvements bactériologiques et histo-pathologiques, rinçage avec 1,5 litre, suture de la capsule, mise en place d'un Penrose et fermeture cutanée. DAP : membrane synoviale avec inflammation aiguë phlegmoneuse et exsudat fibrino-leucocytaire en surface. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour durant l'hospitalisation, puis relais per-os par Augmentin 3 x 1 g/jour à poursuivre jusqu'au 03.06.2019 inclus. Le 20.05.2019, Dr. X : arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, réinsertion du sus-épineux en deux rangées. Cathéter interscalénique antalgique. Le 20.05.2019, Dr. X : reprise et lavage des 3 abcès par laparoscopie. Antibiothérapie par Imipenem 4 x 500 mg/jour du 20 au 27.05.2019, puis relais per-os par Ciproxine 2 x 500 mg/jour et Flagyl 3 x 500 mg du 28 au 30.05.2019. Drainage par 2 drains Jackson Pratt du 20 au 27.05.2019. Contrôle clinique et ablation des fils le 03.06.2019 à la consultation du Dr. X. Le 20.05.2019, Dr. X : désimpaction, greffe osseuse et ostéosynthèse de soutien de la trochlée, ostéosynthèse de la rotule, micro-fractures de la lésion ostéochondrale du condyle fémoral externe, genou gauche. Le 20.05.2019, Dr. X : révision de la cicatrice et rinçage. Antibiothérapie intraveineuse par Co-Amoxicilline puis relais per-os à la sortie à raison d'Augmentin 2 x 1 g/jour jusqu'au 03.06.2019 inclus. Le 21.04.2019, Dr. X : ponction articulaire, incision, drainage, lavage, analyses bactériologiques et chimie (5 au total), fermeture cutanée. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, puis relais per-os par Rimactan 300 mg - 2 cpr/jour et Tavanic 500 mg - 1,5 cpr/jour jusqu'au 03.06.2019 inclus. Le 21.05.2019, Dr. X : cure de doigt à ressaut, D4 gauche (dans le même temps que l'ostéosynthèse). Le 21.05.2019, Dr. X, Dr. X : bursectomie, rinçage, prélèvements bactériologiques. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour, puis Cubicine 500 mg iv/jour, puis relais per-os à raison de 2 x 1 g/jour d'Augmentin jusqu'au 09.06.2019 inclus. Le 22.05.2019, Dr. X, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par une plaque LCP/DCP 6 trous fixée par 6 vis. Le 23.05.2019, Dr. X : implantation d'une prothèse totale de la hanche droite. Le 24.04.2019, Mme. Y est admise dans notre établissement pour une réadaptation cardiovasculaire. Son traitement à l'entrée est composé de : Aspirine cardio 100 mg, Clopidogrel 150 mg, Atorvastatin 20 mg, Beloc Zok 25 mg, Lisinopril 2.5 mg, Torasémide 5 mg, Escitalopram 10 mg, Quétiapine 25 mg, Pantozol 40 mg, Metformine 2000 mg, Nicorette patch 10 mg/16h, Temesta 1 mg en réserve si état anxieux. Tout au long de la réadaptation, la patiente est restée asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Aucun signe de décompensation cardiaque n'est relevé, ni d'arythmie aux contrôles cliniques ou sur les ECG réalisés. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, la patiente a débuté dans un groupe d'intensité modérée et a pu progresser tout au long du séjour. À la fin de la prise en charge, elle est capable de faire du vélo pendant 30 minutes à une puissance de 45 watts sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+280 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mme. Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les FRCV ainsi qu'aux ateliers diététiques. Elle a été suivie individuellement par notre diététicienne ainsi que notre ergothérapeute. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Sous traitement, le bilan lipidique montre un cholestérol total à 4.8 mmol/L, un HDL à 0.84 mmol/L, un LDL à 3.58 mmol/L et des triglycérides à 1.5 mmol/L. • Mme. Y n'a plus fumé depuis son arrivée chez nous et n'a pas souhaité rencontrer notre tabacologue lors de son séjour, étant très satisfaite de son évolution sous patchs de nicotine. • La pression artérielle basale et la FC sont restées dans les limites de la norme pendant le séjour. • Mme. Y a bénéficié d'entretiens avec notre infirmière spécialisée en diabétologie. Elle en a retiré un bon bénéfice global. Le traitement ADO est bien supporté avec une bonne efficacité clinique comme le confirment les auto-contrôles de glycémie ; valeur glycémique basale entre un minimum 5.8 et un maximum de 7.2 mmol/L. Sur le plan biologique : • Hb 114 g/L • Fonction rénale normale avec une créatinine à 63 µmol/L • Électrolytes dans la norme. L'examen clinique de sortie est dans la norme avec un statut de normo-compensation. Le sternum est stable et la cicatrice saine et calme. Le 24.05.2019, Dr. X : exploration du site, rinçage articulaire, réadaptation des tendons EPL et EPB, fermeture à la peau. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline durant 5 jours. Le 24.05.2019, Dr. X : Girdlestone du deuxième orteil droit. Le 24.05.2019, Dr. X : ostéotomie de correction de l'hallux droit selon Scarf et Akin. Le 26.04.2019, Dr. X et Dr. X : laparotomie. Iléo-caecéctomie avec CME (curage ganglionnaire radical), anastomose iléo-colique latéro-latérale. DAP : Cicatrice transmurale avec quelques agrégats de macrophages multinucléés, avec rare matériel étranger biréfringé et granulomes de fil d'une anastomose de l'intestin grêle. Valve iléo-caecale sans lésion histopathologique notable. Paroi du gros intestin sans lésion histopathologique notable. Écatasie et histiocytose sinusale minime sur 23/23 ganglions lymphatiques (diamètre maximal 0,7 cm) du tissu adipeux intestinal. Commentaires : sur ce matériel, pas de nécrose, pas de perforation, pas de tissu dysplasique, pas de tissu néoplasique mis en évidence. Stade anatomopathologique TNM en tenant compte du rapport P2019.4029 : pT3 pN1mi (1/26) G2 L1 V1 Pn1 R0. Péridurale antalgique jusqu'au 29.04.2019. Sonde vésicale jusqu'au 30.04.2019. Nutrition entérale dès le 28.04.2019. Rendez-vous à la consultation du Dr. X le 07.05.2019 à sa consultation de Châtel-St-Denis. Le 26.05.2019 : pas de réfection de pansement au vu du parfait état du pansement actuel, prochain changement le 31.05.2019. Le 27.04.2019, Dr. X, Dr. X : réduction fermée et ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire du fémur gauche. Matériel implanté : clou Gamma court 180 mm 130°, vis céphalique 95 mm de 10,5 mm de diamètre, vis de verrouillage 35 mm de 5 mm de diamètre. Le 27.05.19 matin, message laissé sur le répondeur des parents pour expliquer qu'il est trop tôt selon notre infectiologue pour commencer à faire une infection et qu'il s'agit plus probablement d'une réaction inflammatoire dans le contexte de la piqûre d'abeille. Il n'est donc pas nécessaire de prendre le traitement antibiotique d'emblée et il peut attendre 48h et reconsulter s'il n'y a pas d'amélioration de la main ou une péjoration.Le 27.05.2019 chez la pédiatre pour évaluer l'état respiratoire. Le 27.05.2019, Dr. X, Dr. X : exploration de la plaie, bursectomie olécrânienne et excision de l'éperon olécrânien, rinçage et fermeture. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 3 x 2,2 g iv/jour durant 48 heures. Le 27.05.2019, Dr. X, Dr. X : arthroscopie du genou droit, résection partielle de la corne postérieure du ménisque externe et plastie du ligament croisé antérieur par greffe du tendon quadriceps. Le 27.05.2019, Dr. X : cure d'hallux valgus gauche selon Scarf et Akin. Arthrodèse de l'IPP de O2 selon Girdlestone. Le 28.05.2019, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë, focalement ulcéro-phlegmoneuse en particulier au niveau d'un pseudo-diverticule dans la pointe appendiculaire, ainsi que péri-appendicite fibrino-purulente. Fibrolipomatose de la sous-muqueuse appendiculaire. Antibiothérapie par Rocéphine 2 g iv et Flagyl 3 x 500 mg iv/jour du 27 au 28.05.2019, puis Co-Amoxicilline 4 x 2,2 g iv/jour le 28.05.2019, puis relais per-os par Co-Amoxicilline 3 x 1 g/jour jusqu'au 05.06.2019 inclus. Le 28.05.2019, Dr. X : cure de hernie inguinale bilatérale selon Lichtenstein avec mise en place d'un filet Progrip. Ablation des agrafes par le patient, infirmier, à J10-J12. Prochain contrôle à la consultation de Dr. X le 08.07.2019. Le 29.04.2019, Dr. X : changement de vis d'ostéosynthèse, humérus proximal droit. Le 29.04.2019, Dr. X : suture du tendon du muscle quadriceps, genou gauche. Le 29.04.2019, Mme. Y fait une chute de cheval et se réceptionne sur le côté droit. Elle était casquée et n'a pas présenté de traumatisme crânien, ni de perte de connaissance. Elle ne présente ni nausées, ni vomissements. Mme. Y se présente aux urgences le 29.04.2019 en raison de douleurs cervicales et lombaires. Le bilan par imagerie permet d'exclure toute fracture mais Mme. Y est hospitalisée pour instauration d'une antalgie efficace et d'un traitement myorelaxant. Le bilan biologique d'entrée est aligné, notons une légère augmentation des GGT à 32 U/l et ALAT à 22 U/l. L'examen des urines est négatif. Une IRM est effectuée le 30.04.2019 confirmant l'absence de lésion osseuse et/ou ligamentaire. Durant l'hospitalisation, Mme. Y porte une minerve mousse à but antalgique. La douleur du rachis lombaire est présente uniquement lors des mouvements de torsion lorsque Mme. Y se mobilise. L'abdomen est souple et indolore. L'évolution est tout à fait favorable et, le 01.05.2019, Mme. Y peut retourner à domicile. Le 29.04.2019, Mr. Y est admis dans notre centre pour une réadaptation cardiovasculaire après avoir bénéficié d'une opération de Bentall. Son traitement à l'entrée est composé de : Xarelto 15 mg, Concor 10 mg, Lisinopril 2,5 mg, Pravastatine 40 mg, Torasémide 10 mg, Escitalopram 10 mg, Nexium 40 mg, Tamsulosine 0,4 mg. Afin de maintenir un profil tensionnel optimal, nous instaurons un traitement d'Amlodipine 5mg 1x/j avec une bonne tolérance clinique. L'ETT de contrôle du 03.05.2018 montre la présence d'un épanchement pleural bilatéral post opératoire G>D, une hypokinésie septale avec FEVG calculée à +/- 40%. Pas de fuite valvulaire aortique. Le Holter tensionnel 24h du 14.05.2019 montre un profil tensionnel normal avec TAM 120/70 mmHg (min 90/50 la nuit, max 145/90 la journée) avec un effet dipper conservé. Tout au long de la réadaptation, Mr. Y est resté asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. Aucun signe de décompensation cardiaque n'est relevé, ni d'arythmie aux contrôles cliniques ou sur les ECG réalisés. Au sujet du réentraînement à l'effort, Mr. Y a débuté dans un groupe d'intensité modérée et a pu progresser tout au long du séjour. À la fin de la prise en charge, il est capable de faire du vélo pendant 30 minutes à une puissance de 25 watts sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, on objective une augmentation de la distance parcourue (+155 m) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Mr. Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les FRCV ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a été suivi individuellement par notre diététicienne ainsi que notre ergothérapeute. Sur le plan des corrections des FRCV, nous retenons les points suivants : • Sous traitement, le bilan lipidique montre initialement un cholestérol total à 2,7 mmol/L, un HDL à 1,03 mmol/L, un LDL à 3,40 mmol/L et des triglycérides à 0,86 mmol/L. • La pression artérielle basale et la FC sont restées dans la norme pendant le séjour. Sur le plan biologique : • Mr. Y présente une anémie macrocytaire stable avec une hémoglobine à 98 g/l à la sortie • La fonction rénale est altérée avec une créatinine à 145 µmol/l et une clairance calculée à 35 ml/min selon Cockcroft • Une cholestase anictérique est retrouvée avec une phosphatase alcaline à 274 U/l et une GGT à 258 U/l -> à suivre! • Les électrolytes sont dans la norme L'examen clinique de sortie est dans la norme, status de normo-compensation. Le sternum est stable et la cicatrice saine et calme. Le 29.05.2019, Dr. X : laparoscopie exploratrice, appendicectomie. DAP : appendicite aiguë débutante. Antibiothérapie par Ciproxine 2 x 500 mg/jour du 30.04 au 06.05.2019 inclus. Ablation des fils à J12 à votre consultation. Le 29.05.2019 : Avis chirurgie (Dr. X) : actuellement, pas de fissure ni hémorroïde externe, ad Movicol, traitement symptomatique et rendez-vous en proctologie pour suite de prise en charge. Retour à domicile avec antalgie, onguent avec anesthésique local, Movicol 1x/jour et rendez-vous en proctologie semaine prochaine. Le 30.04.2019, Dr. X : appendicectomie laparoscopique. DAP : appendicite aiguë sévère, ulcéro-hémorragique et phlegmoneuse, avec importante péri-appendicite fibrino-leucocytaire. Ablation de fils à J12 à votre consultation. Le 30.04.2019, Dr. X, Dr. X : arthroscopie de l'épaule droite, suture de la coiffe des rotateurs, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps. Cathéter interscalénique antalgique. L'ECG est sans particularité. Durant sa surveillance aux urgences, Mme. Y ne présente plus de symptômes. Nous retenons des palpitations d'origine indéterminée avec probable tachycardie supraventriculaire non objectivée durant sa surveillance aux urgences. Mme. Y peut regagner son domicile le jour même et sera vue en début de semaine prochaine par son médecin traitant. L'ECG fait à l'entrée ne montre pas de signe d'ischémie aiguë. Les ECG faits à chaque train de troponines sont superposables. Mr. Y reçoit 1 mg de Temesta et Dafalgan 1 g avec une légère amélioration. Mr. Y se sent moins angoissé. Le laboratoire est sans particularité. Les troponines montrent une cinétique négative. Nous effectuons une radiographie du thorax qui ne montre pas de foyer ni de pneumothorax. Nous retenons une origine pariétale et nous mettons en place une antalgie par Dafalgan et Brufen ainsi qu'un arrêt de travail pour la journée. Mr. Y quitte les urgences et reconsultera en cas de nouvelle douleur. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 120 bpm sans autre altération. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire à 172 mg/l et une leucocytose à 14,5 G/l. Nous effectuons un streptotest qui revient positif. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Nous retenons un état infectieux en lien avec l'angine à streptocoques et les douleurs thoraciques sur l'effort de toux. Mme. Y reçoit 2,2 g de Co-Amoxicilline aux urgences, puis nous mettons en place un traitement par Amoxicilline 1 g 2 x/jour pendant 6 jours et une antalgie. Mme. Y s'engage à prendre contact avec un médecin traitant de la région pour faire un contrôle à la fin du traitement.L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 75 bpm et pas de signe d'ischémie. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, une bonne fonction rénale, une légère hypokaliémie à 3.3 mmol/l. Au vu de l'examen clinico-biologique rassurant, Mme. Y peut regagner son domicile le jour même. En cas de persistance des symptômes, elle ira voir son médecin traitant pour un contrôle clinique. L'ECG montre un rythme sinusal régulier sans trouble ischémique ni arythmie. Le bilan sanguin montre des troponines à H0 et H1 à 6 et 6 ng/l donc sans cinétique, pas de syndrome inflammatoire, une bonne fonction rénale et pas de trouble ionique. La radiographie du thorax est sans particularité. Devant l'examen, nous retenons un diagnostic de douleurs thoraciques probablement d'allure musculo-squelettique. Durant la surveillance aux urgences, Mr. Y ne présente plus de douleur thoracique sans avoir reçu aucune antalgie. Mme. Y peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard. L'ECG montre un rythme sinusal régulier sans trouble ischémique ni arythmie. Le bilan sanguin ne montre pas de syndrome inflammatoire, bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, hémoglobine dans la norme. La radiographie du thorax est sans particularité. Devant l'examen, nous retenons un diagnostic de contusion de l'hémithorax gauche. Mme. Y peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard. L'ECG montre un rythme sinusal régulier sans trouble ischémique ni arythmie. Le bilan sanguin montre des troponines à H0 et H1 à 8 et 9 ng/l donc sans cinétique, pas de syndrome inflammatoire, mais une insuffisance rénale chronique avec une créatinine à 105 mcmol/l et pas de trouble ionique. La radiographie du thorax est sans particularité. Devant l'examen, nous retenons un diagnostic de douleurs thoraciques probablement d'allure musculo-squelettique. Durant la surveillance aux urgences, Mr. Y ne présente plus de douleur thoracique après avoir reçu un Paracétamol et un Temesta. Il peut regagner son domicile le jour même avec une antalgie standard. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle dans une semaine. L'ECG ne montre pas d'arythmie ni de signe ischémique. Les paramètres vitaux sont dans la norme. L'examen clinique est sans particularité. Mme. Y est adressée aux urgences pédiatriques de l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge. Elle s'y rend en voiture accompagnée de ses parents. L'ECG ne montre pas de trouble du rythme, pas de signe d'ischémie. Le bilan biologique est aligné, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie. Pas de trouble électrolytique, lactate à 1.2. Durant la surveillance aux urgences, Mme. Y ne présente pas de symptôme neurologique. Vu le bilan biologique et clinique qui sont rassurants, Mme. Y rentre à domicile. Consultation avec le Dr. X prévue le 31.05.2019. L'ECG ne montre pas de trouble ischémique ni d'arythmie. Le bilan biologique montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, glucose à 18.5 mmol/l. Au vu du contexte d'une patiente avec un retard mental et un diabète de type II, nous demandons les troponines à H0 et H1 qui reviennent à 7 et 8 ng/l donc sans cinétique. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer pulmonaire ni de pneumothorax, pas d'épanchement pleural ni de signe de cardiomégalie. Durant la surveillance aux urgences, Mme. Y ne présente plus aucune douleur sans avoir reçu d'antalgie. Au vu des valeurs glycémiques élevées, nous proposons un contrôle auprès du médecin traitant en début de semaine prochaine pour adaptation du traitement insulinique. L'ECG se révèle sans particularité ainsi que l'examen clinique. Dans ce contexte, et après discussion avec Mme. Y, en très bon état général, aucun bilan complémentaire n'est réalisé, avec indication à reconsulter en cas de récidive des symptômes. Une origine anxieuse semble être la cause plus probable chez une patiente connue pour un trouble anxieux, avec acutisation récente de sa symptomatologie. Un suivi clinique est indiqué chez le médecin traitant. Léchage de renard sauvage sur main droite avec plaie. Lecicarbon Telebrix 50 mg dans la SNG le 18.05.19 mise en suspens de la nutrition entérale le 17.05.19. L'efficacité transitoire de l'infiltration, effectuée au début du mois d'avril, permet de confirmer le diagnostic susmentionné comme étant à l'origine des symptômes. Dans un premier temps, nous allons optimiser le traitement conservateur par le biais de la physiothérapie. D'autre part, nous pré-réservons une date opératoire pour une PTH à G par voie antérieure au mois d'octobre à la convenance de Mme. Y. Nous reverrons Mme. Y au mois d'août pour faire le point sur l'évolution, et, le cas échéant, établir le formulaire de consentement éclairé pour cette opération. Léger déséquilibre musculaire avec perte de proprioception sur statut post-stabilisation rotulienne (2011, HFR Fribourg) genou gauche. Léger état dépressif. Léger retard psycho-moteur connu. Léger traumatisme crânien sans déficit neurologique le 22.01.2014. Tentamen médicamenteux le 28.02.2018. Chute de cheval avec: • Traumatisme crânien simple. • Contusion de la colonne dorsale et cervicale. Légère anémie normocytaire normochrome le 05.05.2019. Légère arthrose acromio-claviculaire avec signe de conflit acromio-claviculaire. Légère déchirure musculaire du mollet droit. Légère décompensation cardiaque • Prise pondérale de 2 kg entre le 27.02 et le 01.03.2019 chez patiente connue pour une cardiopathie ischémique monotronculaire. • Habituellement sous Torem 60 mg à domicile. Légère décompensation cardiaque sur hydratation périopératoire, le 06.05.2019 • Désaturation en AA 84%, sans dyspnée. Légère diminution du périmètre de la macule ainsi que des douleurs à la palpation. Poursuite de l'antibiothérapie. Pas de contrôle si bonne évolution. Légère hypokaliémie. Légère hypokaliémie à 3.3 mmol/l le 24.04.2019. Légère hypokaliémie à 3.6 mmol/l le 14.05.2019. Légère hypokaliémie à 3.6 mmol/l le 18.05.2019. Légère hypokaliémie (3.4) mmol/L le 29.04.2019.• DD sur diarrhées, DD apports insuffisants • Légère hypomagnésémie le 09.05.2019 • Légère hypomagnésémie le 10.05.2019 • Légère hypomagnésémie le 30.04.2019 (0.66 mmol/L) • Légère hypomanie sans signe de gravité le 27.05.2019. • Légère hypomanie sans signes de gravité le 27.5.19 • Légère instabilité cheville gauche avec tendinite secondaire du tendon du tibialis postérieur et tendon péronier sur surcharge de la cheville gauche. • Légère irritation tendineuse sur le pourtour du poignet avec un Finkelstein tout de même négatif. Poursuite de la physiothérapie, mobilisation et charge progressives. Incapacité de travail jusqu'à fin mai puis reprise en cas d'évolution favorable au 1er juin. • Légère perturbation des tests hépatiques. • DD: médicamenteux. • Légères perturbations des tests hépatiques (ALAT 22 U/l, GGT 32 U/l). • Légère surcharge pulmonaire postopératoire avec désaturation asymptomatique (81% en AA) • Légère tendinite au niveau des mollets, post-effort physique le 02.07.2011. Traitement symptomatique. • Légère thrombocytose le 16.04.2019 • Légères hyponatrémie et hypomagnésiémie le 02.05.2019 • Légères lombalgies chroniques avec irradiation dans la masse fessière G. • Suspicion de syndrome du pyramidal. • Léger conflit mécanique antérieur de la hanche sur status après ostéosynthèse du cotyle G (mur postérieur, éventuellement associé à une transversale le Blanc en 1991). • Status après arthrodèse du poignet G. • Status après prothèse du PIP 4ème doigt G. • Status post arthroscopie diagnostique (genou D), AMO (jambe), excision de la plaie hernière le 20.09.2017 • Status post-AS du genou gauche avec : • débridement bride et fibrose intraarticulaire le 12.04.2016. • Douleurs résiduelles genou gauche sur : • Status post-reconstruction du LCP avec tendon du muscle quadriceps et reconstruction LLE avec tendon du muscle gracilis au genou gauche le 20.01.2015 sur : • Instabilité postérieure et postéro-latérale genou gauche. • Douleur résiduelle genou G sur lésion du ménisque latéral et arthroscopie en octobre 2013. • Lésion du croisé postérieur genou G. • L'enfant Y est une patiente de 5 ans qui est hospitalisée pour prise en charge chirurgicale d'une appendicite aiguë par appendicectomie laparoscopique. Les suites post-opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et elle est libérée le 09.05.2019 accompagnée de ses parents. • Lente amélioration mais une progression positive. On fera un bilan au mois de septembre avec une IRM. Aucune limite en ce qui concerne les activités sportives mais on lui conseille de privilégier la natation et le vélo. • Prescription de physiothérapie pour des exercices d'étirements du quadriceps et des exercices de renforcement excentrique du muscle quadricipital. • Y est âgé de 8 ans et 9 mois. L'introduction du Levetiracetam a permis de stabiliser l'épilepsie. Il va beaucoup mieux sur le plan cognitif, notamment sur le plan de l'attention et de la concentration. Un épisode douteux de manifestation paroxystique est survenu il y a un mois. J'arrête progressivement le Valprot de sodium sur 3 mois. En cas de récidive, le Levetiracetam pourra être augmenté progressivement jusqu'à la posologie de 50 mg/kg/jour par palier de 10 mg/kg/jour. Mme. Y me tiendra au courant si un épisode paroxystique survient. Si une crise survient, je lui demande de filmer les crises, puisque nous ne les avons jamais visionnées. • En restant à disposition pour tous renseignements complémentaires. • Avec mes meilleures salutations. • Y est hospitalisée pour investigations complémentaires dans le cadre d'un strabisme convergent gauche d'évolution récente. • L'IRM cérébrale ne montre pas de particularité. L'analyse du LCR ne montre pas d'inflammation et revient également négative pour la borréliose, l'encéphalite à tique, l'herpès simplex 1 et 2 et la varicelle. Nous demandons un avis neuropédiatrique téléphonique au CHUV. Ils retiennent une légère asymétrie du nerf crânien VI en défaveur du côté gauche dans l'IRM, parlant pour une probablement hypoplasie du nerf VI gauche pour le strabisme convergent œil gauche. La famille a un rendez-vous chez l'orthoptiste le lendemain de la sortie. L'épaule montre une évolution favorable. Le patient est cependant toujours gêné par le sérome qui ne montre pas de résorption. Je propose une IRM locale pour évaluer la profondeur de ce sérome afin de pouvoir poser un diagnostic différentiel, plutôt entre sérome et lymphocèle. Par la suite, je propose une ponction évacuatrice sous ultrasons avec port d'une ceinture compressive. Mr. Y souhaite réaliser ce geste après ses vacances. Prochain contrôle pour discuter du résultat de l'IRM et de la ponction le 24.07.2019. L'épisode de vomissements et la toux productive s'inscrivent probablement dans un contexte viral surajouté. La patiente rentre à domicile avec les conseils de vigilance appropriés. Nous vous laissons le soin d'évaluer une possible amygdalectomie. Les acroparesthésies présentées par la patiente sont dues à une compression canalaire du nerf médian bilatéralisée, raison pour laquelle nous prions nos collègues du team MS de bien vouloir convoquer la patiente pour une évaluation. Prescription de deux attelles poignets afin de soulager la symptomatologie. En ce qui concerne les cervicalgies et les lombalgies, vu que la situation est stable, nous lui proposons un prochain contrôle après avoir traité son syndrome de tunnel carpien. Les bilans sanguins et urinaires complémentaires sont dans la norme et les examens radiologiques (US puis CT abdominal) ne démontrent pas d'appendicite, ni d'abcès ou de liquide libre, mais la présence d'un épaississement de la dernière anse grêle. Du point de vue étiologique, nous ne retrouvons à l'anamnèse aucun argument pour une maladie inflammatoire digestive (pas d'atteinte du transit, pas de douleurs abdominales récurrentes, anamnèse familiale négative). Nous gardons donc le diagnostic d'entérite infectieuse probable et demandons une récolte de selles pour recherche bactérienne (dont Campylobacter, Yersinia et Salmonelle). Après avis auprès du Dr. X et de la Dr. Y, chirurgie, nous traitons par Rocéphine iv et Flagyl per os aux urgences. Une hospitalisation étant refusée par le patient et sa mère, nous organisons un contrôle le 08.05 avec bilan sanguin et avis chirurgical. Les causes graves de douleurs thoraciques ayant été exclues avec un bilan biologique et radiologique extensif, chez un patient connu pour une toux chronique avec raclage de gorge fréquent, il rentre à domicile avec les conseils de vigilance appropriés quant à une éventuelle cause ischémique. Un test d'effort est demandé à l'HFR: le patient sera convoqué. Les clichés du 22.03.2019 montraient déjà une consolidation. Nous ne demandons pas de nouveaux clichés ce jour. Le contrôle clinique étant excellent, nous autorisons la patiente à reprendre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Les D-Dimères sont à 696 ng/mL, nous proposons une anticoagulation par Xarelto 15 mg pour ce soir et nous reverrons la patiente demain matin le 11.05.2019 à 09H00 pour la réalisation d'un ultrason à la recherche d'une thrombose profonde. Les différentes options thérapeutiques sont discutées avec le patient, soit : • un traitement conservateur qui a déjà été effectué durant 6 mois et sans réelle amélioration • soit une révision du nerf avec le cas échéant une reconstruction de celui-ci avec une greffe par AVANCE. Le patient est d'accord avec une intervention qui sera effectuée le 05.08.2019. Une incapacité de travail pour son activité comme pompier lui est faite. Les douleurs actuelles sont probablement dues à un syndrome sacro-iliaque gauche. Nous introduisons un schéma dégressif de Dexaméthasone pour 10 jours et prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie. En cas d'échec du traitement par cortisone, nous organiserions une IRM lombaire afin de bilanter les douleurs du patient. Prochain contrôle dans 4 semaines. Les douleurs correspondent à l'image de la lésion cartilagineuse. Nous discutons d'une intervention chirurgicale par une arthroscopie pour méchage de la lésion. Pour le moment, comme il note une amélioration des symptômes, il souhaite poursuivre la physiothérapie et voir l'évolution spontanée. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Les douleurs de la patiente au niveau de sa hanche et en raison de la faiblesse de son psoas peuvent être en lien avec la décompensation du segment adjacent. La localisation de l'irradiation correspond par contre au territoire L4. Pour avoir une idée plus claire et la patiente n'ayant jamais eu d'examen neurologique post-opératoire, nous l'adressons au Neurocentre pour études électrophysiologiques à la recherche d'une origine de sa symptomatologie. En effet, une dénervation chronique en regard de la racine L4 à droite VS une atteinte aiguë pourrait expliquer la symptomatologie. Nous reverrons la patiente suite à son examen au Neurocentre. Les douleurs de la patiente sont compatibles avec des lésions focales du cartilage déjà mises en évidence à l'IRM de 2015. Afin de soulager ses douleurs, nous conseillons à la patiente d'éviter la descente en montagne ainsi que la course sur terrain dur. Nous demandons à la patiente de réaliser un traitement physiothérapeutique avec gainage, renforcement musculaire des quadriceps ainsi que des ischio-jambiers, étirements des chaînes postérieures et proprioception. Prochain contrôle dans 2 mois en cas d'augmentation des douleurs, la patiente peut s'annoncer à tout moment à notre consultation. Les douleurs de la patiente sont compatibles avec la malposition radiale. Nous proposons une ostéotomie de correction avec mise en place d'une plaque Aptus. Nous expliquons à la patiente les risques et bénéfices de l'intervention qu'elle accepte en signant le formulaire d'information et de consentement. Les douleurs de la patiente sont compatibles avec une ténosynovite du long fléchisseur de l'annulaire gauche. Nous proposons à la patiente une prise en charge chirurgicale consistant en une incision de la poulie A1 de ce même doigt. Les différentes options thérapeutiques ainsi que les risques sont expliqués à la patiente. Elle signe un consentement éclairé. Nous expliquons à la patiente que l'opération se déroule sous anesthésie locale en ambulatoire. Les douleurs de son genou gauche sont très probablement liées à une compensation et surcharge pour soulager son genou traumatisé (droit). Elle décrit quelques épisodes de lâchage lors de montée. Elle n'a pas eu de plainte depuis une semaine. Poursuite du traitement conservateur. Au vu du déficit d'extension du genou droit, nous prescrivons à nouveau de la physiothérapie pour stretching des chaînes postérieures, pour améliorer sa stabilité en raison de quelques lâchages, poursuite également des exercices de renforcement musculaire et des muscles propriocepteurs. Nous la reverrons dans 3-4 mois pour un contrôle clinique. La reprise de la course a été faite progressivement par la patiente à l'aide de la physiothérapeute. Elle pratique la course que nous lui conseillons de faire en ville sur terrain régulier, puis très progressivement selon comment elle se sent sur terrain instable à partir de 6 mois post-traumatisme. Les douleurs décrites par le patient nous semblent ne pas être d'origine mécanique au vu de l'absence de douleurs à la reproductibilité et d'une structure des 2 pieds dans la norme. Nous proposons donc d'écarter ceci avec un bilan vasculaire et neurologique à la recherche soit d'une polyneuropathie soit d'une origine vasculaire de ses douleurs. Nous le reverrons ensuite. Le patient souhaite organiser ces examens avec son médecin traitant et nous recontactera après. En cas de prochain contrôle à notre consultation, nous ferons des RX en charge. Les douleurs du patient sont compatibles avec les lésions du labrum postérieur visibles à l'IRM. Nous recommandons des séances de physiothérapie pour stabilisation et intégration des épaules. Nous lui expliquons qu'il est important, en cas de recrudescence des crises d'épilepsie, de recontacter le médecin s'occupant de son traitement. En cas d'augmentation des douleurs au niveau de l'épaule, le patient peut s'annoncer à notre consultation. Les douleurs du patient sont principalement d'allure musculaire au niveau lombaire. Nous n'avons pas d'explication pour cette hypoesthésie en chaussette de son pied G. L'élément rassurant est que toute sa symptomatologie est en train de s'améliorer sous traitement physiothérapeutique que nous proposons de poursuivre. Au vu de l'amélioration de la symptomatologie sous ce traitement, nous ne proposons pas de geste pour le moment mais nous restons à disposition en cas de péjoration de la symptomatologie. Au niveau de son travail, le patient doit porter des charges de 30-40 kg ; il n'y a pas de contre-indication à ce qu'il reprenne ce travail. Néanmoins, cette reprise devrait se faire progressivement à 50% pendant 6 semaines au moins à l'aide d'une ceinture lombaire de soutien. Nous restons à disposition dans l'intervalle. Les douleurs du pied G sont probablement dues au matériel d'ostéosynthèse. Nous proposons donc une AMO. Il souhaite faire cela en septembre. Nous le reverrons donc en juillet pour planifier cela. Concernant le genou, il s'agit de lésions chondrales dégénératives au niveau fémoro-patellaire et du compartiment externe. Nous l'adressons donc au team genou. Les douleurs peuvent être liées au pied creux et le manque de souplesse de la chaîne postérieure de la jambe, ce qui a pour conséquence un hyper-appui au niveau MTP 2-3. Un névrome de Morton n'est pas exclu étant donné que l'infiltration a amélioré la symptomatologie. Les semelles sont bien adaptées. Nous prescrivons de la physiothérapie pour le stretching de la chaîne postérieure. Nous organisons également une IRM pour mieux bilanter un éventuel névrome Morton. Si le traitement par stretching est inefficace, nous pourrions envisager un raccourcissement des métatarsiens 2-3-4. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Les douleurs présentées par le patient sont probablement dues à la calcification et aux ostéophytes au niveau de l'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum. Au vu de l'échec du traitement conservateur avec plusieurs essais durant 6 semaines, les douleurs à la marche ont dirigé à une intervention chirurgicale qui consiste en une ténotomie, ablation des calcifications et des ostéophytes, et refixation par la suite du tendon d'Achille. On explique au patient les risques et les bénéfices. Il accepte en signant le consentement éclairé. Les douleurs présentées par le patient sont très probablement dues aux déchirures ligamentaires multiples, notamment du ligament talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire. On a la présence d'ossification en regard de la face tibiale postérieure en distalité qui peut être en contact avec le tendon du muscle tibial postérieur des longs fléchisseurs des orteils. Afin de bilanter ces lésions, on prévoit un arthro-CT de la cheville G ainsi qu'une IRM native. Prescription de physiothérapie avec US et mobilisation de la cheville. On le reverra dans 4 semaines. Les douleurs que la patiente présente sont causées par cette rhizarthrose. Les différentes options thérapeutiques sont discutées avec la patiente : traitement conservateur, infiltration, mise au repos jusqu'à une trapézectomie. La patiente désire se faire opérer, une trapézectomie est planifiée pour le mois d'août en stationnaire vu l'âge de la patiente et ses comorbidités. Les douleurs répondent favorablement à une antalgie simple et un bilan biologique et radiologique excluant une cause aiguë. La patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Les douleurs se sont manifestées dans un premier temps du côté D, et comme la patiente a surchargé le côté G, les douleurs se sont par la suite également développées de ce côté-ci. Actuellement, les douleurs sont plus importantes du côté G. Du côté D, elle présente également une symptomatologie de doigt à ressaut, sans ressaut actuel mais uniquement des douleurs. Nous lui proposons une infiltration par de la cortisone. Concernant l'arthrose, Mme Y est informée des différentes options thérapeutiques : attelle, infiltration, opération. Chez cette jeune patiente de 46 ans, une trapézectomie simple pourrait causer une importante perte de force. Dans ce cas précis, nous lui proposerions plutôt une arthroplastie avec mise en place d'un spacer (Pyrocardan). L'alternative serait de mettre en place une prothèse CMC 1. La patiente aimerait plutôt attendre et désire réfléchir à ces différentes options. Prochain contrôle suite à l'infiltration qui sera réalisée par le Dr. X. Les douleurs se sont nettement améliorées, mais il persiste encore un déficit d'extension. La flexion est en progression. Nous proposons de poursuivre la physiothérapie intensive. Elle peut reprendre le travail à 100% à partir de demain, mais sans port de charge lourde. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Les douleurs sont maintenant localisées en regard du quadriceps qui est hypotrophique, que la patiente essaie de renforcer et de travailler. L'évolution est donc favorable et nous encourageons la patiente à poursuivre dans ce sens. Prochain contrôle clinique dans 4 mois. Les douleurs sont mises sur le compte de l'ablation du plâtre, sur statut post-écrasement. Un syndrome des loges est écarté par le Dr. X, orthopédiste de garde, qui a vu le patient. Nous mettons en place une immobilisation par attelle SplintPod à titre antalgique. Nous lui prescrivons une antalgie adaptée. Le patient a déjà un contrôle clinique à 7 jours en policlinique d'orthopédie. Les douleurs sont probablement dues à une arthrose pré-existante au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïde à D, où elle présente actuellement le point le plus douloureux. Les douleurs sont liées à une surcharge après la correction par ostéotomie d'allongement de la colonne externe du calcanéum. Nous lui proposons une infiltration sous scopie. Les douleurs au niveau du tibial postérieur sont dues à une tendinite. Les semelles n'ont pas assez de soutien médial; nous lui conseillons de les faire adapter. Nous la reverrons 6 semaines après l'infiltration. Arrêt de travail à 50% jusqu'à fin juin (cafétéria home), factrice à 100%. Les douleurs thoraco-épigastriques se résolvent par la suite ne nécessitant pas davantage d'antalgie. Le bilan effectué permet d'exclure un syndrome coronarien aigu chez un patient diabétique qui présente des douleurs finalement atypiques et principalement épigastriques. Au vu de la présence de calculs dans la vésicule biliaire, sans signe de cholécystite, nous retenons un probable passage de calcul biliaire. Aucune investigation supplémentaire n'est réalisée concernant le calcul caliciel de 13 mm asymptomatique. Nous organisons un contrôle clinique et biologique à 48h au secteur ambulatoire des urgences soit le 02.05.19, afin d'exclure une atteinte secondaire hépato-pancréatique. Les examens clinique et radiologique du jour sont rassurants. Nous proposons au patient de poursuivre le port de l'attelle Edimbourg durant encore 2 semaines. Nous le reverrons dans 2 semaines pour un nouveau contrôle clinique. Arrêt de sport et de piscine durant encore 1 mois.Les examens effectués à la patiente. Examen clinique. Laboratoire : CRP 6 mg/l, leucocyte 5.2 G/l. Désinfection, aquacel, compresses. Avis chirurgical Dr. X : ad US + avis chirurgien plasticien. Attitude : • US sein le 09.05.2019 + consultation chirurgicale à la consultation ambulatoire des urgences à ce moment. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Glycémie : 8.4 mmol/L puis 11.6 mmol/L après féculents aux urgences. Hydratation. Retour à domicile avec suivi glycémique. Les examens effectués sont expliqués au patient. Avis orthopédique : (Dr. X). Radiographie : lésion capsulaire de l'articulation IPP du 4ème doigt gauche. Attitude : • Retour à domicile et contrôle à 6 semaines aux urgences orthopédiques. • Ergothérapie. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. B-hcg urinaire : négatif. Laboratoire : absence de syndrome inflammatoire. Avis gynécologique : pas de cause gynécologique objectivée. Retour à domicile avec antalgie. Arrêt de travail. Contrôle à 48 h chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. ECG : sinusal régulier, hémi-bloc antérieur gauche, pas de signe d'ischémie. Laboratoire : leucocytes 10.2 G/L, CRP < 5 mg/L, Trop < 3 ng/L, tests de cholestase, hépatiques, rénaux et pancréatiques dans la norme, D-dimères 980 ng/L. Test grossesse négatif. CT thoracique injecté : pas de dissection aortique, pas d'embolie pulmonaire. Retour à domicile avec antalgie, éviction AINS. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. ECG. Laboratoire. CT total Body (transmission orale, Dr. X) : asymétrie de C1-C2 au regard de la Dens axis, DD sur position ou rupture ligamentaire, pas de lésion osseuse ou lésion traumatique mise en évidence. Avis neurochirurgical (Dr. X) : possible lésion ligamentaire non exclue, ad minerve rigide et IRM + consultation en neurochirurgie le 09.05.2019 à 17 h. Attitude : • Retour à domicile avec minerve rigide Miami et instruction de non-mobilisation de la nuque données à la patiente. • IRM cervicale avec séquences Stir le 07.05.2019 à 17 h, questionnaire de sécurité rempli et envoyé. • Consultation en neurochirurgie (Dr. X) le jour même suite à l'IRM. • Instructions surveillance post-TCC. • Questionnaire coup-du-lapin rempli. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. ECG. Laboratoire. Urines stix et sédiment. Radiographie du thorax. Attitude : retour à domicile avec proposition d'extension du bilan hormonal chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Examen clinique. Prise de sang. Sédiment urinaire : cystite hémorragique. Test de grossesse : négatif. Attitude : • Traitement antibiotique. • Conseils d'hydratation et d'hygiène. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Examen clinique. Sédiment urinaire : leucocytes, érythrocytes, bactériurie. Test de grossesse : négatif. Uricult : antibiogramme (copie envoyée au médecin traitant). Attitude : • Traitement antibiotique 7 jours. • Certificat médical. • Consulter le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Examen clinique. Sédiment urinaire : urines malodorantes, leucocytes, hématurie, flore bactérienne. Test de grossesse : négatif. Prise de sang : pas de signe d'infection. US ciblé aux urgences : pas de dilatation pyélocalicielle, pas d'épanchement péritonéal. Attitude : • Traitement antibiotique avec Monuril. • Analgésie. • Rendez-vous US spécialisé 24.05.2019. • Consultation médecin traitant pour réévaluation. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire : CK, CK-Mb, transaminases alignées. Examen clinique. Conseils et entretien psychosocial. Attitude : • Contrôle à 24 h avec Dr. X psychiatre traitant. • Explication des critères de reconsultation à la patiente. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire. Urines. ECG. US abdominal : pas de globe urinaire. Avis neurologie (Dr. X) : propose l'arrêt de la Mémantine. Pour lui, myoclonie pas d'allure épileptique. En cas de persistance des symptômes, il propose éventuellement la réalisation d'une imagerie cérébrale. Les neurologues restent disponibles en cas de questions. Transfert à l'hôpital de Riaz. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire. ECG. Avis cardiologique (Dr. X) : pas d'indication immédiate à d'autres investigations. Attitude : • Introduction d'Amlodipine 5 mg per os 1 x/24 h. • Contrôle et évaluation du traitement antihypertenseur par le médecin traitant. • Si récidive de la symptomatologie, effectuer une coronarographie en électif. • Contrôle clinique chez médecin traitant dans 24 h. • Explications des critères de reconsultation expliqués à la patiente. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire. ECG. Avis neurologique (Dr. X) : IRM cérébrale en ambulatoire et suite de prise en charge avec le médecin traitant. EEG : sans particularité. Scanner cérébral natif et cou vasculaire : pas de saignement intracrânien ni de masse intracérébrale, axes pré-cérébraux perméables. Interdiction de conduire pendant 1 semaine expliquée à la patiente. Si récidive d'événement, ad EEG avec déprivation de sommeil. Patiente sera convoquée en ambulatoire pour une IRM cérébrale. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire. Urines. Uro-CT. Avis uro téléphonique Dr. X : proposition d'une prise en charge élective par Lithotripsie lundi 20.05.2019 à son cabinet. La patiente devra appeler lundi matin. Dans l'attente traitement antalgique, limitation hydrique à 1500/j, elle reconsultera en cas de douleurs trop fortes ou de fièvre. Les examens effectués sont expliqués à la patiente. Laboratoire. US axillaire (transmission orale) : abcès de 3 x 15 x 2 cm. Avis chirurgical : (Dr. X). Attitude : • Incision au bloc opératoire le 21.05.2019. • A jeun dès minuit le 20.05.19. • Co-Amoxicilline 1 g 2 x/jour pendant 7 jours. Les examens effectués sont expliqués au patient. Avis orthopédique : (Dr. X). Radiographie : pas de fracture. Attitude : • Bandage élastique. • Retour à domicile avec antalgie. • Contrôle chez le médecin traitant si persistance des douleurs. Les examens effectués sont expliqués au patient. Avis orthopédique (Dr. X). Radiographie : fracture de la phalange proximale du pouce gauche. Retour à domicile avec antalgie. Sera recontacté pour l'opération. Les examens effectués sont expliqués au patient. Avis orthopédique (Dr. X). Radiographie : pas de signe d'ostéomyélite. Retrait du bout d'ongle incarné et désinfection. Convocation en chirurgie de la main pour éventuelle plastie. Les examens effectués sont expliqués au patient. ECG : sinusal régulier, pas de signe d'ischémie. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Trop H0 : 7 ng/L, H1 7 ng/L. US ciblé aux urgences (Dr. X) : pas d'épanchement péricardique, VD non dilaté, veine cave collable, vésicule alithiasique, aorte abdominale non dilatée.Retour à domicile avec antalgie. Conseils de reconsulter si péjoration des douleurs ou apparition de dyspnée. Les examens effectués sont expliqués au patient. Examen clinique. ECG : rythme sinusal, axe 0°, pas de sus- ou sous-élévation ST, bloc de branche droit complet. Prise de sang : pas de Trop, pas de CK-MB. Attitude : • Traitement avec Nitroglycérine. • Rendez-vous chez le cardiologue Dr. X le 28.05.2019. • Conseils de reconsulter si péjoration. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire : Hb 178g/l. Aux urgences : pose de Naso-rapid avec bon effet. Attitude : • Retour à domicile et consultation en ORL le 09.05.2019, le patient sera convoqué, consilium demandé. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, troponines négatives (H0 6 ng/l, H1 5 ng/l). ECG : sus-décalages ST cupuliformes infra-millimétriques en II et aVF et V5, V6. Retour à domicile avec antalgie de 1er palier. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Avis urologie (Dr. X) : ad US pour exclure une épididymite à gauche. Troubles érectiles probablement contextuels. US (transmission orale) : pas d'épididymite, testicules sans particularité, pas de signe d'infection cutanée. Attitude : • Ciproxine 500 mg 2x/jour pendant 4 semaines. • Prise de rendez-vous chez le Dr. X si non-amélioration des symptômes après 48h. • Arrêt de travail 48h. Les examens effectués sont expliqués au patient. Laboratoire du 02.05.2019 : pancytopénie avec Hb à 78 g/l, Tc à 9 G/l, Leucos à 3.5 G/l. Transfusion de 1 culot érythrocytaire et 1 concentré plaquettaire aux urgences. Pose de sonde urinaire 3 voies CH20 (ballon gonflé 20 ml) avec rinçage aux urgences sans visualisation de caillots (Dr. X). Attitude : • Retraansfert à la Villa St-François pour suite de prise en charge. • Rinçages manuels 4x/jour jusqu'au retour d'urines claires sur 24h puis retrait de sonde. • Stimulation hydratation PO (minimum 2L par jour). Les examens effectués sont expliqués au patient. Prise de sang : léger signe d'inflammation. ECG : rythme sinusal, PQ dans la norme, QRS fin, pas de sus ou sous-élévation de ST, QTc dans la norme. Renseignements de prise d'antibiotique en dehors de prescription. Attitude : Conseils dentiste : contrôle dentiste lendemain + numéro de SSO. Analgésie. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie colonne cervicale et dorsale face/profils. CT cervical (transmission orale) : pas de fracture, pas d'hématome visible, courbure atypique de la colonne cervicale non nouvelle, probablement présente depuis l'enfance. Avis orthopédie (Dr. X) : pas d'investigation supplémentaire au vu du CT sans particularité. Attitude : • Retour à domicile avec traitement symptomatique. • Consultation chez le médecin traitant au besoin. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie main droite. Avis orthopédique : (Dr. X). Attitude : • Retour à domicile avec antalgie et mobilisation selon douleurs. • Si apparition de douleurs très importantes avec oedème, conseils de reconsulter. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographie. Avis orthopédique : Dr. X. CT : quelques petits arrachements osseux de la partie latérale du naviculaire, de la partie supérieure du processus antérieur du calcanéum et de la partie postéro-latéro-inférieure du cuboïde. Pas d'autre fracture ou de luxation. Tuméfaction des tissus mous du pied. Petite exostose du 1er métatarse. Os sésamoïde médial bipartite. Os naviculaire accessoire de type II. Os trigone postérieurement au talus. Botte plâtrée fendue. Cannes anglaises, explications données. Clexane 40, explications données. Contrôle team pied dans 10 jours. Les examens effectués sont expliqués au patient. Radiographies : pas de fracture visible. Avis orthopédique : Dr. X : radiographies car mécanisme inconnu. Attitude : • Semelles rigides. • Olfen gel topique 3x/jour. • Contrôle dans 1 semaine chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient. Status neurologique dans la norme. CT-scan cérébral et massif facial (Dr. X) : fracture des os propres du nez des deux côtés avec tuméfaction des tissus mous en regard. Le reste du CT cérébral est dans la norme. Surveillance neurologique aux urgences pendant 10h. Attitude : • Explications des critères de reconsultation au patient (somnolence, nausées, vomissements, etc). Les ganglions palpés par Mr. Y sont les glandes salivaires sous-mandibulaires. Nous interprétons la gêne bronchique et les expectorations dans un contexte d'écoulement postérieur. Atopie chez le père. Nous recommandons d'investiguer les possibles allergies. Les gênes du patient sont clairement liées au matériel d'ostéosynthèse. Nous recommandons une ablation du matériel. Nous expliquons au patient les risques et les bénéfices de l'opération. Il est d'accord avec l'intervention et signe un consentement éclairé. L'opération aura lieu le 25.06.2019 en ambulatoire. En fonction de la guérison de la cicatrice, nous prévenons que l'arrêt de travail sera d'une durée de 10 à 14 jours. Les gênes que ressent Mme. Y au niveau du grand trochanter sont dues à la présence du matériel d'ostéosynthèse. Nous proposons à Mme. Y de retirer les 3 vis présentes à cet endroit. Mme. Y souhaite encore réfléchir et reprendra contact avec nous si elle se décide à réaliser l'opération AMO. Concernant la gêne de matériel au niveau de l'épine iliaque antérieure supérieure, nous expliquons à Mme. Y qu'un retrait du matériel d'ostéosynthèse risquerait de causer plus de torts que de bénéfices. Concernant les paresthésies à la face antéro-latérale de la cuisse ainsi qu'à la face médiale de l'hallux D, nous lui expliquons qu'il y a, à 2 ans postopératoire, plus de possibilités d'évolution des lésions. Mme. Y accepte ces paresthésies et se dit être consciente d'avoir eu de la chance d'avoir guéri de sa fracture. Prochain contrôle radioclinique 5 postopératoire, soit dans 3 ans. Mme. Y prendra contact avec nous pour fixer le rendez-vous. Les ligaments collatéraux sont stables. La plaque palmaire également, mais encore légèrement sensible. Net progrès quant à la mobilité et le CT-scan a permis d'exclure une lésion osseuse et montre une interligne conservée malgré les petits kystes présents, qui peuvent être liés à l'inutilisation. Je ne peux exclure une lésion cartilagineuse, mais le traitement resterait pour l'instant le même, à savoir ergothérapie et mobilisation. Poursuite de l'incapacité de travail jusqu'à la fin avril. Le patient prendra contact avec moi s'il ne se sent pas capable de reprendre son activité professionnelle, car une reprise à 50% dans le métier exercé n'étant pas envisageable. Prochain contrôle le 15.05.2019. Les lombalgies du patient ayant été soulagées par cette infiltration facettaire L5-S1 ddc, nous connaissons désormais l'origine de son mal. Il est encore au bénéfice de cette infiltration, ce pourquoi nous ne prévoyons pas de contrôle d'emblée mais restons à disposition au besoin. Si recrudescence de la symptomatologie, 3 infiltrations par Curavisc pourront être envisagées. Nous lui donnons comme consigne de nous reconsulter si changement de symptôme ou péjoration nouvelle. Les métatarsalgies s'expliquent par rapport à la longueur augmentée du 2ème métatarsien suite à l'ostéotomie du premier métatarsien. Il prend par conséquence plus de charge, ce que Mme. Y évite et compense avec une marche sur le bord externe. Afin d'améliorer la situation, nous prescrivons une semelle avec des barres rétro-capitales pour diminuer l'appui sur le 2ème et une minime surélévation du bord externe du pied. Si cette mesure est insuffisante, il faudra discuter d'une infiltration de la MTP II et inter-métatarsien I-II. Prochain contrôle clinique dans 4 mois.Les miettes de verre faisant moins d'1 mm, on décide de laisser tel quel. La patiente va continuer le traitement antibiotique comme prescrit. En cas d'infection, rougeur, douleur, écoulement, la patiente est informée que nous restons à disposition et de revenir de suite chez nous. Les Morbus sévères datent depuis longtemps et c'est quelque chose qui se voit souvent chez les adolescents, comme Mr. Y. Cela est dû à une croissance rapide à cet âge, avec lésion de l'apophyse du tendon d'Achille. En principe, le traitement est le stretching avec des massages locaux. Prescription d'AINS en réserve. Je prescris également de la physiothérapie pour stretching et renforcement musculaire. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. Les nouvelles sont plutôt bonnes et nous encourageons Mr. Y à s'accrocher à son poste actuel en espérant qu'il débouchera sur un contrat à durée indéterminée. Si tel ne devait pas être le cas, nous le soutiendrons pour une reprise de son activité professionnelle de maçon avec une reprise accompagnée graduelle. Nous prolongeons son incapacité de travail à 100 % pour son activité habituelle et à 0 % pour une activité adaptée. Les ongles incarnés chez les enfants sont traités conservativement. Je préfère avec l'application du Bépanthène plus pour assouplir la peau et pour traiter les germes. En cas de situations graves, deux applications par jour sont recommandées. Une intervention chirurgicale est très rarement indiquée chez les enfants. Il faut veiller à ce que l'ongle ne soit pas coupé trop court. Je reste à disposition en cas de besoin. Les paramètres vitaux sont dans la norme. Le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie, pas de trouble électrolytique, cinétiques de troponines négatifs : H0 à 7, H1 à 5. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer, pas de pneumothorax ni d'hémothorax. L'ECG montre rythme sinusal régulier à 68/minute, axe normal, pas de signe d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique. Vu l'ECG et la cinétique des troponines négatifs, nous pouvons écarter un événement cardiaque aigu. Nous proposons à Mr. Y un contrôle à la consultation d'un cardiologue pour l'évolution et possiblement des tests d'effort. Aux urgences, Mr. Y a reçu de l'Isoket en dose unique sans effet sur les douleurs. Les douleurs ont disparu avec le traitement par Nexium 40 mg per os pendant le bilan aux urgences. Vu l'examen clinique, biologique et radiologique rassurants, Mr. Y rentre à domicile avec le traitement d'épreuve par Nexium 40 mg per os pendant 2 semaines. Contrôle clinique chez le médecin traitant. Les parents sont informés qu'il faudrait consulter à nouveau en cas de fièvre prolongée, difficultés d'hydratation ou péjoration de l'état général. Les plaintes de Mme. Y sont compatibles avec la dysplasie de hanche accompagnée d'une antétorsion fémorale exagérée. Avec la présence d'un léger out toeing, nous supposons la présence d'une compensation par torsion tibiale. Nous posons l'indication opératoire à une ostéotomie péri-acétabulaire droite, une luxation chirurgicale de hanche droite avec une dérotation fémorale droite. Nous expliquons à Mme. Y le déroulement de l'intervention, ainsi que les risques et bénéfices liés à celle-ci. Mme. Y souhaite opérer et signe un consentement éclairé. Nous spécifions à Mme. Y les durées d'hospitalisation, de marche avec béquilles, ainsi que de rééducation. Les plaintes de Mr. Y semblent plus liées à une problématique de compression nerveuse plutôt qu'à sa maladie de Dupuytren. Nous proposons donc de réaliser un ENMG afin de confirmer, d'exclure ou de préciser le diagnostic (syndrome du tunnel carpien vs syndrome de compression du nerf ulnaire au canal de Guyon). Nous lui expliquons que sa maladie de Dupuytren est peu avancée et lui exposons les alternatives thérapeutiques entre une infiltration de collagénase et une fasciectomie. Nous lui expliquons également les risques et bénéfices des différentes alternatives. Mr. Y étant actuellement peu symptomatique, nous prévoyons donc d'effectuer l'examen neurologique et de le revoir dans 2 mois afin de discuter des résultats et de la prise en charge avec lui. Les ponctions articulaires du genou droit et gauche mettent en évidence un germe identique, néanmoins ces 2 germes ne sont pas sensibles aux mêmes antibiotiques. Au vu de la complexité de la situation, des douleurs persistantes de Mr. Y, ainsi que des difficultés à la marche de celui-ci, nous décidons de convenir d'un rendez-vous multi-disciplinaire entre Dr. X, Dr. X et Dr. X. Mr. Y sera recontacté pour convenir d'un rendez-vous. Les radiographies cervicales ne montrent pas de fracture franche selon le radiologue de garde de l'HFR Fribourg. Malgré une bonne antalgie, Mme. Y présente des cervicalgies importantes, raison pour laquelle nous demandons un CT-scan cervical qui montre une latéralisation vers la droite de la dent de C2. Ainsi, nous posons le diagnostic de subluxation atlanto-axiale. L'orthopédiste du team Rachis de nuit à l'HFR Fribourg ne répondant pas, nous préconisons une hospitalisation pour surveillance et adaptation de l'antalgie. Mme. Y refuse le projet thérapeutique et souhaite rentrer à domicile, suite à quoi une décharge de responsabilité est signée par cette dernière. Mme. Y rentre à domicile ainsi le jour même avec minerve rigide, Dafalgan, AINS et Tramal. Elle sera recontactée le 04.05.2019 pour établir la suite de prise avec le team Rachis de l'HFR Fribourg. Les radiographies du jour en charge ne montrent pas de déplacement secondaire de la fracture. Les radiographies du 23.04.2019 montrent le statut de la luxation et post-réduction de cette luxation de l'épaule G avec une lésion Hill-Sachs de la tête humérale. L'IRM du même jour montre une lésion du labrum antérieur avec un flac osseux dans une bonne position et la lésion Hill-Sachs. Les radiographies effectuées aux urgences ne mettent pas en évidence de fracture, par contre remaniements anciens au niveau de la malléole interne. Les radiographies effectuées aux urgences ne montrent pas de fracture. Les radiographies mises en évidence le diagnostic susmentionné. Mr. Y est traité de manière conservatrice et sera revu pour un contrôle radiographique clinique dans 1 semaine en orthopédie. Les radiographies montrent possiblement un Salter Harris II du radius distal mais qui ne correspond pas à la clinique de Mr. Y. Les résultats de microbiologie sont négatifs et rassurants. Au vu d'une amélioration progressive des symptômes et d'une patiente cliniquement rassurante, elle rentre à domicile avec une ordonnance pour des médicaments et une suite de prise en charge chez le médecin traitant. Les semelles corrigent peu, donc nous demandons de les réadapter avec une surélévation du bord postéro-latéral. Nous organisons un arthro CT à la recherche d'une lésion cartilagineuse au niveau de la cheville antéro-médiale. Mr. Y va nous apporter les rapports de la clinique SUVA. Nous le reverrons suite à l'examen. Les sensations de lâchage et d'instabilité au niveau du genou sont attribuées partiellement aux antécédents chirurgicaux de Mme. Y au niveau de son dos. Les douleurs au niveau du genou sont probablement présentes dans le contexte d'une compensation des coxalgies à G présentées par Mme. Y. On propose de revoir Mme. Y à distance du traitement qu'elle a actuellement pour la coxarthrose. Nous lui recommandons la marche Nordic Walking avec des bâtons.Les symptômes de gênes et de ressauts décrits par Mr. Y pourraient être causés par une Coxa Saltans interne. Toutefois, ceci n'a pas pu être mis en évidence de manière franche lors de la présente consultation. En ce qui concerne les signes dégénératifs de la hanche D, déjà objectivés lors des précédents contrôles radiologiques, comme Mr. Y est actuellement asymptomatique de ce point de vue, nous n'avons pas de propositions particulières à formuler. Nous expliquons à Mr. Y que la survenue des douleurs de ce côté pourrait être corrélée avec la progression de la coxarthrose, auquel cas on l'invite à nous recontacter pour un nouveau contrôle. Entre-temps, nous restons à disposition. Les symptômes de Mme. Y font penser à une décompensation globale sur suractivité liée à son métier de coiffeuse. Nous proposons, pour le moment, une poursuite des anti-inflammatoires, prescription de vitamine D per os (30000 U 1x/mois durant 3 mois) et physiothérapie pour dry needling. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Les symptômes de Mme. Y me font penser à une instabilité du LCB. Je propose une infiltration à but diagnostique et thérapeutique dans le sillon bicipital. Celle-ci est prévue pour le 10.5.2019. Poursuite d'un arrêt de travail à 70%. Les symptômes de Mme. Y semblent compatibles avec un syndrome de tunnel carpien, confirmé par ENMG. On propose une cure de tunnel carpien. L'intervention est agendée pour le 27.05.2019. Les symptômes de Mme. Y sont compatibles avec une ré-inflammation du labrum, probablement due à la position gynécologique prolongée. Nous conseillons la prise d'anti-inflammatoire Brufen 600 mg 3x/j pour une durée de 2 à 3 semaines. Un arrêt de travail à 100% est établi à partir du 07.05.2019 et ce jusqu'au prochain contrôle le 17.06.2019. Prochain contrôle sans radiographie. En cas de persistance des douleurs lors du prochain contrôle, nous envisagerions la réalisation d'un nouvel arthro-IRM de hanche. Les symptômes dysuriques typiques et une absence de symptôme gynécologique parlent pour une cystite malgré l'absence de répercussion aux analyses urinaires. Mme. Y est instruite de reconsulter en cas de péjoration des symptômes. Les symptômes sont attribués à un pic hypertensif (antécédent connu). Nous retenons une origine centrale sur les symptômes mal systématisés progressant depuis 1 semaine, avec un examen neurologique ne trouvant pas d'altération focale dans un contexte d'hypoesthésie subjective et faiblesse anamnestique du membre supérieur droit. Une origine périphérique est tout de même écartée sur la base d'un statut ORL normal. Une radiographie du thorax est réalisée, retrouvant une cardiomégalie, avec l'absence d'élargissement du médiastin et absence d'atteinte de la fonction rénale au bilan biologique. L'ECG est sans particularité. Un traitement anti-hypertensif par Nifédipine 20 mg est administré aux urgences, suivi par un traitement par Amlodipine 5 mg 1x/jour sur le long cours. Un contrôle clinique chez le médecin traitant est indiqué dans la semaine pour un suivi du profil tensionnel. Un enseignement quant aux signes d'AVC devant faire reconsulter Mr. Y aux urgences est donné avec une illustration visuelle. Les tendons suturés sont compétents, mais Mr. Y présente des adhérences et une bursite sous-acromiale. Nous proposons à Mr. Y une infiltration sous-acromiale afin de soulager la douleur et de poursuivre la physiothérapie à but de lutte contre les adhérences, de stabilisation de l'omoplate et d'école du dos et de correction de l'hypercyphose dorsale. Nous reverrons Mr. Y à distance afin de refaire le point. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à la prochaine consultation. Les 2 hanches de Mr. Y se sont bien développées avec maintenant un angle alpha à plus de 60° et une tête fémorale bien centrée au-dessous de l'iléon. Avec les antécédents de la maman qui a eu un traitement pour dysplasie, j'aimerais revoir refaire un US des 2 hanches dans 6 semaines que l'on va organiser. Entre-temps, la maman va continuer à mettre des couches larges et porter Mr. Y dans le porte-bébé kangourou. Les 2 hanches se sont bien développées et sont des hanches A1 selon la classification de Graf. Pour moi, il n'y a plus besoin de contrôle. Lésion annulaire frontale droite nouvelle (13.05.2019) d'origine indéterminée, avec : • DD métastase, tumeur primaire, infectieuse • CT (13.05.2019) : apparition d'une prise de contraste annulaire suspecte corticale frontale moyenne droite mesurant 12x15x10mm Lésion apicale pulmonaire gauche DD foyer, tumoral. Lésion avec un couteau. Lésion bénigne au bord latéral D de la langue avec : • Biopsie langue réalisée le 18.02.2019 : ulcération subaiguë à chronique de la muqueuse malpighienne (l'ablation avait été agendée au 29.03.2019 puis annulée au vu de l'hospitalisation actuelle) Lésion BIRADS III sein gauche. Lésion cérébrale cortico-sous-corticale pariétale gauche d'origine indéterminée avec manifestation épileptique associée le 29.06.2011 : probable neurocysticercose traitée par Zentel et Dexaméthasone. Épilepsie traitée par Keppra. Hypertension artérielle traitée. Lésion chondrale du condyle fémoral externe genou gauche. Status post-AS, ablation lésion cartilagineuse, suture corne postérieure du ménisque externe et régularisation de la corne postérieure du ménisque externe le 14.03.2019 sur : • Subluxation Genou G : lésion cartilagineuse 4x3cm condyle fémoral externe, lésion cartilagineuse insertion corne post ménisque externe, lésion corne postérieure ménisque externe, lésion partielle LCA, lésion PAPE. Lésion chondrale rotule D et G. Lésion chronique du ligament collatéral ulnaire MCP1 G sur chute en juillet 2018 à vélo. Entorse avec probable lésion du ligament collatéral ulnaire IPD D3 main D sur chute dans le cadre de son activité professionnelle le 21.01.2019. Lésion chronique du tendon du sus-épineux de l'épaule droite avec pseudoparalysie. Lésion complexe de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. Lésion condensante quadrangulaire sous-pleurale du lobe inférieur gauche de 17 mm découverte au CT scan du 07.05.2019. Lésion cornéenne longiligne de 3 mm en regard de l'iris de l'œil gauche le 24.05.2019. Lésion cutanée. Lésion cutanée superficielle de la main G : • Hématome sous-jacent. Lésion cutanée temporale gauche : • probable carcinome basocellulaire. Lésion de Bankart épaule D, lésion Hill Sachs épaule D : • réinsertion lésion de Bankart épaule droite par arthroscopie (OP le 16.05.2014). Plaie superficielle au niveau du pied gauche. Lésion de brûlure surinfectée. Lésion de Chopard avec fracture non déplacée de la malléole interne et au niveau naviculaire dorsal. Lésion de Chopard avec un arrachement du naviculaire sur la face interne du pied D le 09.02.2019. Lésion de Chopart à D avec fracture/arrachement de la partie latérale du naviculaire, de la partie supérieure du processus antérieur du calcanéum et de la partie postéro-latéro-inférieure du cuboïde pied D. Lésion de Chopart à D le 12.05.2019. Lésion de Chopart à D le 29.04.2019 avec arrachement du processus antérieur du calcanéum et arrachement de la tête du talus. Lésion de Chopart avec : • fracture-arrachement du processus antérieur du calcanéum, non déplacée.• Fracture-arrachement au niveau talo-naviculaire du côté du talus. • Lésion de Chopart latérale du pied G au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. • Lésion de Chopart le 20.05.2019. • Lésion de Chopart le 24.05.2019. • Lésion de la boutonnière doigt III main G et status post lésion EDC zone III avec suture le 17.03.2018. • Lésion de la capsule de la partie latérale de l'hallux droit le 18.05.2019. • Lésion de la coiffe des rotateurs. Lésion partielle du tendon sus-épineux. Lésion partielle du tendon sous-scapulaire dans sa partie supérieure à D. Arthrose acromio-claviculaire. • Lésion de la coiffe des rotateurs à droite. • Lésion de la coiffe des rotateurs épaule gauche Scapulalgies gauches séquellaires. • Lésion de la corne antérieure du ménisque externe du genou droit. • Lésion de la corne postérieure du ménisque interne à D. Kyste poplité asymptomatique genou D. • Lésion de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. • Lésion de la corne postérieure du ménisque interne genou droit. • Lésion de la plaque palmaire de l'index gauche. • Lésion de la plaque palmaire pouce G du 05.05.19. • Lésion de la vessie. • Lésion de Lisfranc avec fracture intra-articulaire non déplacée du processus antérieur du calcanéum G le 21.04.2019. • Lésion de l'organe vestibulaire à droite. • Lésion de 23 mm sur le rein gauche, inchangée depuis 2009. Opération pancréatique au Portugal sans autre précision. Décompensation diabétique hyperosmolaire, le 04.02.2019, sur non-compliance médicamenteuse avec: • HbA1c >15% le 04.02.2019. • Diabète secondaire à une pancréatite chronique. • Status-post plusieurs hospitalisations pour décompensation diabétique (du 28.03 au 31.03.2014; du 30.04 au 08.05.2014; du 07.12 au 16.12.2016). Malaise orthostatique avec perte de connaissance et traumatisme crânien simple le 09.04.2019. • Lésion dégénérative de la coiffe des rotateurs épaule D (sus-épineux). Probable lipome en regard de la nuque. • Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne du genou droit. • Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne genou D. • Lésion dégénérative du dôme de l'astragale en regard de la malléole interne cheville D visualisée en 2014. DD: séquelle d'ostéochondrite disséquante. • Lésion dégénérative du tendon du sus-épineux épaule gauche. • Lésion dermatologique d'origine indéterminée. • DD: fongique/allergique. • Lésion diaphragmatique gauche dans le temps opératoire avec: • Douleurs référées à l'épaule gauche. • Lésion distale du tibia gauche possiblement irritative. • Lésion d'origine inconnue en regard de l'aryténoïde droite visualisée à la laryngoscopie le 08.05.2019. • Lésion du Chopart du pied D avec fracture/avulsion du ligament talo-naviculaire le 22.05.2019. Status post-entorse de la cheville, lésion du Chopart pied D avec avulsion osseuse et arrachement du ligament calcanéo-cuboïdien le 21.12.2018. • Lésion du labrum avec • Cam déformité antérieure. • Suspicion d'une torsion fémorale élevée. • Hyperlaxité (Beighton score 9). • Lésion du LCA et lésion du LLI grade II genou D sur chute à ski le 06.03.2019. • Lésion du LCA genou D avec lésion de la corne postérieure du ménisque interne sur une chute à ski en décembre 2018. • Lésion du LIG de 4.2 cm suspecte de néoplasie avec ADP hilaires G et médiastinales. • Date du diagnostic radiologique : 18.04.2019. • CT TAP du 18.04.2019 : lésion tumorale parahilaire LIG de 4.2 cm, lame d'épanchement pleural en regard, ADP fenêtre aorto-pulmonaire et hilaires G. • Consultation oncologique le 03.05.2019 (Dr. X). • PET du 08.05.2019 : hypercaptation de la lésion pulmonaire G avec infiltration du hile et de la plèvre. • Bronchoscopie le 14.05.2019 (Dr. X) : annulée car AVC. • Lésion du Lisfranc à D avec fracture plurifragmentaire cunéiforme latérale, fracture de la base MT4, luxation inféro-plantaire du cuboïde du 09.04.2019. • Lésion du Lisfranc à G du 29.04.2019. • Lésion du Lisfranc avec fracture intra-articulaire déplacée de la base du 2ème métatarse, fracture spiroïde diaphysaire du 2ème métatarse, fractures des bases des métatarses 2-4 du pied gauche. • Lésion du Lisfranc et Chopart à D le 19.02.2019 avec : • Fracture non déplacée du cunéiforme latéral. • Arrachement osseux sur le versant plantaire cunéiforme intermédiaire. • Arrachement osseux sur le versant dorsal cunéiforme intermédiaire/médial et du naviculaire. • Lésion du Lisfranc et du Chopart pied D le 19.05.2019 avec fracture multifragmentaire de la base du 2ème métatarsien, fracture os cunéiforme intermédiaire et os cunéiforme à D. Status post ancien arrachement au niveau de la face dorsale du naviculaire. • Lésion du Lisfranc le 02.12.2018 avec fracture de la base MT III sans lésion ligamentaire adjacente. • Lésion du ménisque interne du genou droit. • Lésion du palais mou. • Lésion du palais mou de 0.6-1 cm. • Lésion du pilier antérieur du palais à droite. • Lésion du sclère avec une fourchette. • Lésion du tendon du supra-épineux de l'épaule droite traumatique du 09.02.2019. • Lésion en anse de seau de la corne moyenne et postérieure du ménisque interne du genou gauche. • Lésion en anse de seau du ménisque interne genou G sur entorse en dansant le 16.03.2019. • Lésion en anse de seau ménisque interne genou gauche suite à une entorse du genou le 12.04.19. • Lésion érythémateuse vésico-papulaire des deux mamelons le 06.05.2019 puis le 08.05.2019. DD : réaction allergique locale de stade I sur Ialugen, pansement, mycose et irritation. • Lésion fond de gorge sur toux. DD angine. • Lésion grade II LLE sur entorse avec stress en varus du genou G le 27.04.2019. • Lésion grade II ménisque interne, corne moyenne, genou droit. • Lésion hypodense de la tête du pancréas. • CT du 15.05.2019. • Lésion hypodense endoluminale accolée à la paroi de l'angle gastrique au CT thoraco-abdominal du 06.09.2017 avec : • Endosonographie linéaire le 12.10.2017 puis oeso-gastro-duodénoscopie le 21.10.2017 : probable duplicature. • Cytologie Promed C2017.5339 et pathologie Promed P2017.12621 : pas de métaplasie ni dysplasie. Absence d'Helicobacter pylori. • Proposition d'une oeso-gastro-duodénoscopie de contrôle dans une année. Status post-pneumothorax partiel gauche avec décollement de la plèvre viscérale mesurée au niveau apical à 3.1 cm suite à la biopsie sous CT du 24.11.2017, traité conservativement. Status post-fractures de côtes à droite diagnostiquées au CT du 11.10.2016. Déficit modéré en acide folique le 28.06.2018. Substitution en acide folique dès le 29.06.2018. Candidose buccale. • Multiples érosions sous les prothèses dentaires avec dépôts grisâtres. Frottis palatin le 29.06.2018 : candida albicans. Fluconazole dose unique 150 mg le 29.06.2018. Mycostatine 1 ml 3x/jour jusqu'au 13.07.2018. Sepsis sur probable sur-infection pulmonaire à germe indéterminé le 28.06.2018. Rocéphine 2 g i.v. du 28.06 au 29.06.2018. Lévofloxacine 500 mg du 30.06 au 05.07.2018. Status post-pectoplastie en 2006. Status post-péricardite virale en 2002. Status post-appendicectomie avec opération d'une hernie ombilicale dans l'enfance. Status post-amygdalectomie et opération des végétations dans l'enfance. • Lésion intra-tendineuse du sus-épineux. Pas d'autre lésion visible. Trophicité musculaire conservée. • Lésion kystique de la queue du pancréas (1,2 cm). • Lésion LCA à G avec fracture de la partie postéro-externe du plateau tibial suite à une entorse datée du 27.12.2018. • Lésion LCA et lésion LLI du genou D le 25.03.2018 avec : • Status post arthroscopie du genou D et plastie LCA par DIDT le 14.08.2018. • Lésion LCA genou droit, traumatisme du 24.03.2019.Lésion ligament collatéral radial du 4-5ème doigts et fracture diaphysaire du 5ème métacarpien main droite le 20.03.2019. Lésion Lisfranc latéral pied D, accident du 21.04.19 avec • Fracture-luxation intra-articulaire de la base du 3ème métatarsien • Fracture intra-articulaire de la base du 4ème métatarsien • Fracture-impaction plurifragmentaire intra-articulaire du cuboïde. • Luxation de la MCP du 5ème orteil pied D le 21.04.2019, réduction fermée sous an. locale le 24.04.2019 aux urgences Lésion Lisfranc pied D datant du 09.04.2019 avec • Fracture plurifragmentaire du cunéiforme latéral • Fracture de la base métatarsien IV • Luxation inféro-plantaire du cuboïde Lésion Lisfranc pied G le 04.05.2019 avec fracture non déplacée du cunéiforme intermédiaire. Lésion LLI 2ème degré Status post arthroscopie + ménisectomie partielle du ménisque interne le 03.10.2018 Status post plastie de reconstruction du LCA genou droit par tiers central du TR et suture corne moyenne et postérieure ménisque interne genou droit 2 x all-inside, 1 x outside in le 13.10.15 sur re-déchirure du LCA genou droit. Lésion lobe inférieur droit de 2 cm. Lésion lytique du versant iliaque de l'articulation sacro-iliaque gauche • DD: métastase, enchondrome ou kyste osseux simple • découverte fortuite au CT-scan hanche/cuisse du 29.04.2019 Lésion mal délimitée de 15 x 16 mm du segment apical du lobe inférieur droit, avec adénopathies hilaires suspectes. DD infectieuse, DD tumorale. Lésion malpighienne intra-épithéliale de Bas Grade (LSIL) et cellules malpighiennes atypiques ne permettant pas d'exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade (ASCH) Lésion méniscale interne du genou droit avec 26.08.2013 Lésion méniscale, opération prévue en novembre 2015 Hépatite B Capsulite épaule G, traitement physiothérapie --> travail à 40% jusqu'à fin mai Opération ménisque D en fin mai 2019 Lésion ménisque externe droit. Lésion dégénérative ménisque interne droit. S/p PTG gauche. Subluxation latérale et mal tracking fémoro-patellaire PTG gauche. Lésion ménisque interne droit avec greffe et arthroscopie en octobre 2017. Lésion ménisque interne genou droit. Arthroscopie avec méniscectomie partielle interne genou droit. Érosion cornée environ 5 mm de l'œil gauche le 19.07.2017. Lésion ménisque interne sur entorse du genou gauche le 15.02.19. Lésion nodulaire du lobe pulmonaire inférieur D • Avec adénopathies médiastinales et hilaires à D Lésion nodulaire du lobe thyroïdien gauche au CT thoraco-abdominal du 18.04.2019 Lésion non compatible avec érythème migrant mais consultation trop proche temporairement de la piqûre. Délimitation de la lésion. Consultation chez son médecin traitant dans la semaine pour suivi de l'évolution. Pas de traitement antibiotique actuellement. Lésion oesophagienne d'origine indéterminée Lésion ostéochondrale dôme postéro-latéral du talus G dans le cadre d'un polytraumatisme sur AVP en moto le 25.06.2017. Status post infiltration sinus tarse à G le 21.02.2019 pour douleurs. Status post fracture arrachement de la partie interne de la malléole externe pour fracture-arrachement de la partie interne du talus G. Status post fracture de la partie postéro-latérale du calcanéum G. Statuts post fracture du naviculaire de la base du 2ème, 3ème et 5ème métatarses G sur AVP en 2017. Lésion ostéochondrale latérale du dôme du talus D post-traumatique. Lésion ostéo-chondrale trochlée médiale genou droit. Lésion papillomateuse à la face postérieure de la luette Lésion par toupie du versant dorso-radial de la MCP1 de la main droite avec : • section d'environ 50% du tendon EPL • section du tendon EPB • section avec perte de substance du nerf dorso-radial du pouce droit • entaille du versant dorso-radial sur la tête du premier métacarpe avec arthrotomie traumatique sans lésion du ligament collatéral radial. Lésion partielle de la bandelette centrale de l'extenseur avec arrachement osseux du 4ème doigt gauche. Lésion partielle de l'insertion du supra-épineux de l'épaule D Arthrose acromio-claviculaire D. Lésion partielle du LCA avec Bone Bruise du plateau tibial postéro-latéral suite à une chute à ski il y a 3 semaines et une entorse le 04.04.2019. Lésion partielle du LCA avec contusion du condyle fémoral médial et latéral du genou droit sur une entorse le 03.05.19. Lésion partielle du ligament scapho-lunaire G en 2017 Lésion partielle du plexus brachial D en 2012 • suivi au CHUV Parésie du muscle abducteur de l'œil G le 06.03.2015 • d'origine musculaire probable Suivi chez l'ophtalmologue. Lésion partielle du sous-scapulaire de l'épaule D, le 30.03.2019. Lésion partielle du sus-épineux, du sous-scapulaire et du LCB de l'épaule droite, suspicion de tendinopathie du sous-épineux Lésion partielle du tendon bicipital distal G post-traumatique. Lésion partielle du tendon bicipital distal G post-traumatique. Lésion partielle du tendon sus-épineux traumatique, épaule G. Atteinte résiduelle du nerf médian, cubital et radial à G sur status post neurolyse. Status post arthroscopie, ténotomie et ténodèse du LCB, résection de l'AC et suture du supra-spinatus, l'épaule D le 06.09.2018. Lésion partielle étendue du tendon du sus-épineux épaule D. HIV positif, sous trithérapie Hépatite C positive, sous traitement. Lésion partielle étendue du tendon du sus-épineux épaule D. HIV positif, sous trithérapie Hépatite C positive, sous traitement. Lésion partielle non-transfixiante du sus-épineux épaule droite sur entorse de l'épaule droite en septembre 2018. Status post cure de pouce à ressaut droit le 8.9.2018. Status post infiltration sous-acromiale épaule D le 1.2.2019. Epitrochléite droite. Lésion partielle sus-épineux sous-scapulaire avec instabilité du long chef du biceps d'origine traumatique Arthrose AC modérée asymptomatique Lésion partielle trans-fixiante du tendon du sus-épineux épaule droite traumatique avec raideur articulaire post-traumatique marquée. Status post infiltration sous-acromiale et intra-articulaire épaule D le 1.2.2019. Lésion partielle transfixiante du tendon du sus-épineux épaule gauche dominante en 2016 avec : • omarthrose débutante. • arthrose AC hypertrophique • conflit sous-acromial secondaire. Pieds bots. Sténose canalaire multi-étagée avec important rétrécissement en L2-L3, L3-L4, L4-L5 avec kyste articulaire gauche : • décompression L3/L4 + L4/L5 par flavectomie bilatérale • ablation du kyste articulaire L3-L4 gauche • suture d'une brèche durale L4-L5 le 15.06.2018. Lésion PASTA sus-épineux épaule D. Tendinopathie du sus-épineux épaule G. Status post infiltration sous-acromiale épaule G le 23.11.2018. Haute suspicion de tendinopathie du long chef du biceps épaule G. Lésion PASTA sus-épineux épaule D. Tendinopathie du sus-épineux épaule G. Status post infiltration sous-acromiale épaule G le 23.11.2018. Haute suspicion de tendinopathie du long chef du biceps épaule G. Status post infiltration du sillon bicipital épaule gauche le 3.5.2019. Lésion plaque palmaire D5 à gauche sur choc direct. Lésion plaque palmaire 3ème doigt main gauche le 30.09.2015. Contusion des 2 et 3èmes doigts de la main gauche traitée par attelle Edimbourg en 2013. Lésion polypoïde des parois du côlon sigmoïde dans sa portion moyenne Lésion polypoïde la paroi du côlon sigmoïde dans sa portion moyenne Lésion postérieure du labrum et lésion de Hill Sachs suite à plusieurs crises d'épilepsie Lésion pouce de skieur pouce gauche datant du 06.04.2019 sans lésion de Steiner. Lésion punctiforme sans aucun signe d'infection, lésion correspondante à une lésion croûteuse.Réassurance des parents Lésion pustulo-papuleuses éparses tronc, membres, visage et paumes, de taille différente, légèrement prurigineuses depuis le 27.05.2019 DD Toxidermie médicamenteuse sur Tavanic Lésion quasiment transfixiante du tendon du sus-épineux de l'épaule gauche avec omarthrose débutante. Status post infiltration sous-acromiale épaule gauche le 3.5.2019. Lésion semi-circulaire de la bronche souche gauche à 1 cm de la carène d'origine traumatique le 02.05.2019 Status post-pneumothorax apical gauche traité conservativement Lésion SLAP épaule D. Lésion SLAP épaule droite avec cliniquement haute suspicion d'instabilité du LCB droit. Infiltration du sillon bicipital droit le 14.12.2018. Lésion SLAP et Bankart épaule gauche septembre 2011. Ostéosynthèse clavicule droite. Status post intervention épaule gauche. Status post méningite. Appendicectomie. Cryptorchidie Traumatisme crânien en 2013 avec : • chute sur la glace et impact occipital à 10h30 ce matin • amnésie circonstantielle • pas de perte de connaissance • commotion cérébrale. Lésion sous-totale du tendon EPL zone II pouce droit (accident du 25.1.2019). Lésion spiculée du lobe supérieur gauche nouvellement diagnostiquée le 23.4.2019 • Toux et dyspnée NYHA III-IV, symptôme B avec sudation nocturne, frissons et fièvre • CT thoracique le 23.4.2019 : Emphysème centro-lobulaire et paraseptal aux apex. Condensation en périphérie du segment antérieur du culmen, à contours spiculés, entourée d'un infiltrat en verre dépoli, d'allure infectieuse en premier lieu (DD : origine tumorale moins probable). Lésion stade II du ligament collatéral interne coude D le 20.3.2019. Lésion sub-muqueuse œsophagienne à environ 20 cm (DD : léiomyome, lipome, kyste) • Oeso-gastro-duodénoscopie le 23.01.2019 • Biopsie PROMED (P2019.1380) du 05.02.2019 : pas de signe de dysplasie ou de néoplasie. Le résultat histo-pathologique est compatible avec une duplicature de la muqueuse Lésion superficielle du D2 de la main D Lésion superficielle du tendon extenseur de l'interphalangienne proximale du 4ème doigt de la main droite, le 07.05.2019. Lésion superficielle sous-unguéale du pouce droit, le 18.05.2019. Lésion suspecte de la tête du pancréas jusqu'à preuve du contraire tumorale. Lésion suspecte dermatologique dans le dos au niveau TH 12 à gauche le 10.05.2016 • aspect symétrique, couleur variable avec naevus en fond HTA traitée. Lésion temporale gauche de 10x7 mm évoquant un gliome de bas grade découvert le 31.01.2017 • IRM 06/2017 : inchangé; IRM 06/2018 : inchangé Epilepsie partielle complexe sous Lamotril 50 mg 2-1-1 • Crise d'épilepsie le 28.01.18 Migraines Lésion transfixiante de petite taille des parties antérieures du tendon du sus-épineux de l'épaule gauche traumatique. Lésion transfixiante du sus-épineux traumatique. Lésion transfixiante du tendon du sus-épineux, épaule droite, avec tendinopathie du long chef du biceps. Lésion transfixiante du tendon du sus-épineux épaule D. Status post cure de pouce à ressaut droit le 8.9.2018. Status post infiltration sous-acromiale épaule D le 1.2.2019. Épitrochléite droite. Lésion transfixiante partielle du tendon du sus-épineux avec lésion partielle du tendon du sous-scapulaire de l'épaule droite, rupture spontanée du long chef du biceps. Lésion transfixiante sous-totale du tendon du sus-épineux de l'épaule D avec lésion non transfixiante des parties hautes du sous-épineux de l'épaule D. Status post infiltration sous-acromiale épaule D le 05.04.2019. Lésion traumatique cartilage du condyle fémoral interne du genou droit. Status post AS du genou droit en 1990 (Dr. X). Lésion traumatique du labrum postérieur à l'épaule G. Hyperlaxité postérieure de l'épaule G. Lésion valvulaire mitrale d'origine indéterminée le 14.04.2019 • patient polytoxicomane avec ATCD d'endocardite mitrale en 2016 • injection intraveineuse récente (cocaïne IV) • pas d'arguments pour endocardite Syndrome de sevrage aux opiacés, le 14.04.2019 • avec hyperalgésie diffuse ostéo-articulaire • Arrêt depuis 48h du traitement substitutif de L-Polamidon 15 mg /j • Reprise de la substitution dès le 15.04.2019 avec bon effet Dermohypodermite du membre inférieur gauche le 14.03.19 • Erysipèle récidivant du membre inférieur gauche sur polytoxicomanie et onychomycose bilatérale. • porte d'entrée probable sur paronychie du gros orteil Choc septique sur injection de substance non stérile le 12.04.2018 • chez patient polytoxicomane • status post-endocardite mitrale à Entérococcus faecalis en septembre 2016 Hématome splénique abcédé le 29.12.2016 avec : • status post-endocardite à entérocoque faecalis, traitée par Amoxicilline et Gentamycine du 16.09 au 27.10.2016 (6 semaines) • status post-infarctus splénique d'origine infectieuse. • Splénectomie le 29.12.2016 Épanchement pleural gauche d'origine indéterminée le 29.12.2016 • Drainage pleural gauche par un drain de Monaldi 20 French du 29 au 30.12.2016 Sepsis sévère sur endocardite mitrale à Entérococcus faecalis, traitée par Amoxicilline et Gentamycine du 16.09.2016 au 27.10.2016 (6 semaines). Pneumonie communautaire basale gauche à germe indéterminée décembre 2016. Lésions bulleuses d'origine indéterminée du membre inférieur gauche • DD pemphigoïde bulleux vs insuffisance veineuse Lésions cuir chevelu hyperkératosiques Lésions cutanées mains. Lésions cutanées type pétéchiales et hématomes diffus d'origine indéterminée, DD : toxidermie médicamenteuse. Lésions de frottements. Lésions dégénératives corne postérieure ménisque interne et externe associées d'une gonarthrose fémoro-tibiale interne débutante genou D. Lésions dermatologiques de type érythémateux et prurigineux migrantes, d'origine indéterminée. Lésions du jéjunum proximal : • OGD du 19.08.2016 : pas de lésion intra-luminale mise en évidence • biopsie du 19.08.2016 : ectasies des vaisseaux lymphatiques dans la lamina propria des axes villositaires pouvant être secondaires à une lésion sous-jacente (p. ex néoplasique, parasitaire) PTG droit en 2014, à la Clinique Générale Épanchement pleural et péricardique (2013) Pneumonie droite (02/2016) Ablation d'un polype colique d'environ 5 mm (coloscopie 03/2016) Abcès sur pneumonie du lobe supérieur G le 13.08.2016 • antibiothérapie pendant 4 semaines • RX thorax le 09.09.2016 : infiltrat résiduel dans le lobe supérieur postérieur G Thrombose veineuse profonde aiguë iliaque externe, fémorale commune et profonde G le 20.08.2016 • sur immobilisation et absence d'anticoagulation prophylactique après hémorragie digestive haute • sous Eliquis jusqu'au 21.11.2016 Déconditionnement global du fait de sa longue hospitalisation avec trouble de la marche et d'équilibre sur • st. p. cellulite du membre inférieur droit dans le contexte d'un lymphoedème chronique du 24.06 au 05.07.2018 • antibiothérapie avec Co-Amoxicilline 2200 gr 4x/24h intraveineuse du 24.06 au 28.06.2018, Cubicine 500 mg 1x/24h iv du 28.06 au 02.07.2018, Céfépime 2000 mg 2x/24h iv du 28.06 au 02.07.2018 (taux de Céfépime résiduel du 02.07.2018 : 33 mg/l), Céfépime 500 mg 2x/24 du 03.07 au 05.07.2018 (taux de Céfépime résiduel du 06.07.2018 : 13 mg/l) • IRM-membre inférieur droit, le 29.06.2018 : cellulite profonde • scintigraphie osseuse : fortement évocatrice d'une algoneurodystrophie • Hypovitaminose D grave à 21 nmol/l le 19.07.2018 Dermohypodermite du membre inférieur D le 18.12.2018 • 06/18 hospitalisation pour dermohypodermite traitée par Céfépime et Cubicine • antécédents bactériologiques : présence de E. faecalis polysensible • Co-Amoxicilline IV 1.2 g 3x/j du 19.12.2018 au 25.12.2018 adapté à la clairance rénale • Lésions hémorragiques intracrâniennes avec discrète dilatation du système ventriculaire • Lésions kératosiques rhagadiformes palmaires • DD : eczéma chronique irritatif des mains • Lésions lacunaires ailes iliaques : • Diagnostic différentiel : myélome au CT du 16.04.2019 • Lésions neurodégénératives objectivées à l'IRM du 18.03.2019 • Lésions pancréatiques et lésions hépatiques visualisées au CT du 16.05.2019 • Lésions papulaires inguino-pelvo-vaginales dans un contexte de carcinome de la grande lèvre gauche, PD 02/17 : • PET-CT, 23.02.2017 : mise en évidence d'une intense hypercaptation vulvaire correspondant très probablement à la tumeur primitive et 2 foyers hypermétaboliques inguinaux bilatéraux évoquant premièrement des métastases ; absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte de métastase • IRM bassin, 24.02.2017 : masse au niveau de la vulve à gauche, s'étendant postérieurement jusqu'au niveau de la paroi gauche du vagin à la partie distale du vagin avec un épaississement et un hypersignal avec prise de contraste de la partie distale de la paroi du vagin du côté gauche, évoquant une infiltration de cette partie du vagin • Status après opération : vulvectomie en 2017 • Status après radiothérapie : 30 séances en 2017 • Lésions pulmonaires lobe supérieur droit • Lésions séquellaires du gyrus frontal côté droit, découvertes fortuites au CT : • St.p. AVC passé inaperçu • L'état clinique de Mme. Y est rassurant. Mme. Y est rassurée sur le fait que les douleurs ne sont pas cardiaques. Elle rentre à domicile. Mme. Y est prévenue de reconsulter en cas de réapparition de la symptomatologie. • L'état d'angoisse de Mme. Y ne nous a pas permis d'effectuer un examen clinique mais Mme. Y nous dit qu'aucune lésion n'est visible sur son corps. Elle ne souhaite pas d'antalgie pour la douleur abdominale. Des suites des discussions avec la pédopsychiatre, elle accepte la prise d'un demi comprimé de Temesta 0.5 mg qui lui fait un effet apaisant. Un deuxième demi-comprimé lui est donné au moment du transfert vers Marsens en raison de grande angoisse. • Leucocytes à 13, CRP à 11 • Bactériologie de l'urètre envoyée • Leucémie à l'âge de 2 ans avec chimiothérapie intrathécale, méningite à l'âge de 6 ans • Accident ischémique transitoire avec hémisyndrome sensitif en rémission sur dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 Possible AIT le 11.05.2017 H2 : NIHSS à 4 avec hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural gauche DD : épilepsie avec phénomène de Todd, syndrome de conversion dans un contexte anxieux • Probable syndrome de conversion dans un contexte anxieux le 14.08.2017 avec : • Récidive de l'hémisyndrome sensitif le 11.05.2017 sans substrat radiologique • Céphalées occipitales gauche post-dissection le 14.08.2017 • Probable malaise vagal dans un contexte de céphalées occipitales le 14.08.2017 • connue pour malaise vagaux lors des épisodes douloureux • Douleurs abdominales sur probable pyélonéphrite bilatérale le 02.01.2018 • Malaise avec perte de connaissance sur douleurs le 02.01.2018 • Leucémie à l'âge de 2 ans avec chimiothérapie intrathécale, méningite à l'âge de 6 ans • Accident ischémique transitoire avec hémisyndrome sensitif en rémission sur dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 Possible AIT le 11.05.2017 H2 : NIHSS à 4 avec hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural gauche DD : épilepsie avec phénomène de Todd, syndrome de conversion dans un contexte anxieux • Probable syndrome de conversion dans un contexte anxieux le 14.08.2017 avec : • Dissection de l'artère vertébrale gauche V1-V2 d'origine traumatique le 02.05.2017 avec hémisyndrome sensitif • Récidive de la symptomatologie le 11.05.2017 sans substrat radiologique • Céphalées occipitales gauche post-dissection le 14.08.2017 • Probable malaise vagal dans un contexte de céphalées occipitales le 14.08.2017 • chez patiente connue pour malaise vagaux lors des épisodes douloureux • Douleurs abdominales sur probable pyélonéphrite bilatérale le 02.01.2018 • Malaise avec perte de connaissance sur douleurs le 02.01.2018 • Leucémie lymphatique chronique. • Leucémie lymphoïde chronique à cellules B-Kappa débutantes diagnostiquée le 04.03.2013 (Dr. X), stade A selon Binet et 0 selon Rai, avec marqueurs de bon pronostic (délétion 13q14.3 de type I le 04.03.2013 sur la cytogénétique du sang périphérique). • Hypertension artérielle. • BPCO stade II selon GOLD, sous 2 l/minute d'oxygène (23h/24h). • Hernie et béance hiatales. • Dolichocôlon. • Diverticulose sigmoïdienne. • Hémorroïdes internes stade I. • Tremor (de repos et d'intention) d'apparition récente (mais non datée). • Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle avec multiples chutes : • consommation d'alcool chronique • malnutrition • troubles dégénératifs méniscaux à gauche. • Douleurs en fosse iliaque gauche depuis le 02.04.2019 d'origine indéterminée • DD : sub-iléus mécanique. • Leucémie lymphoïde chronique avec : • immunosuppression partielle par l'absence d'anticorps • leucocytes 66.4 G/l le 08.05.2019. • Leucémie lymphoïde chronique (LLC) stade A selon Binet et 0 selon Rai (diagnostiquée le 18.02.2019) • surveillance biologique sur 3-4 mois • HTA. • Hypercholestérolémie. • Troubles dyspeptiques • Souffle cardiaque connu avec bilan cardiologique anamnestiquement normal en 2012 • Leucémie lymphoïde chronique pauci-symptomatique, diagnostiquée en septembre 2009, avec adénopathies cervico-sus-claviculaires et hilaires + hépatosplénomégalie • En rémission de janvier 2010 à février 2011, puis récidive • Extrasystolie ventriculaire (bigéminisme) bénigne sur cœur sain • HTA traitée. (plus de traitement) • Lithiase vésiculaire asymptomatique • Leucémie myéloïde aiguë M4/M5 (monoblastique) selon FAB • date du diagnostic : 12/2013 • présentation clinique : adénopathies cervicales et inguinales, hépatosplénomégalie, hyperplasie gingivale, CIVD • laboratoire : Lc 160 G/l, Monocytes 97 G/l, Tbc 16 G/l, aplasie • CT 02.12.2013 : rehaussement de la paroi vésicale, liquide libre péri-hépatique, adénopathies médiastinales, bihilaires et axillaires gauche, hépatosplénomégalie • PBM 2.12.2013 : LMA avec infiltration de haut grade du parenchyme hématopoïétique • biologie moléculaire AML1-ETO, t(8;21) négatif ; CBFb-MYH11, inv(16) négatif ; FLT3 ITD positif ; PML-RARa, t(15;17) négatif ; NPM1 muté • sérologies : VZV positif, CMV négatif 03.12.2013, HIV(1+2) négatif 30.11.2013, syphilis négative, 30.11.2013, hépatite B négative (status vaccinal), hépatite C négative, EBV : infection ancienne le 16.01.2014, toxoplasmose négative le 16.01.2014 • chimiothérapie d'induction par Cytosar et Zavedos du 3.12 au 9.12.2013 et agranulocytose du 07.12.2013 au 24.12.2013 • PBM 20.12.2013 (J18) : parenchyme hématopoïétique hypocellulaire avec changement réactif après chimiothérapie et hématopoïèse régénérée. Cytométrie de flux : pas de persistance de blastes • PBM du 17.01.2014 : frottis, rémission, cytométrie de flux : 3-5% de blastes. En rémission • chimiothérapie de consolidation avec cytarabine et idarubicine du 23.01.2014 au 29.01.2014 • ponction-biopsie de moelle du 17.03.2014 : absence de blastes au médullogramme et à la cytométrie de flux. Tissu hématopoïétique par endroits légèrement hypercellulaire avec légère hyperplasie et déviation à gauche de la myélopoïèse avec rares éléments d'un aspect monocytaire (< 5%). FLT3-ITD négatif. Blastes à 0,0% le 18.03.2014 2ème chimiothérapie de consolidation par Cytosar, sans antracycline pour insuffisance cardiaque du 02 au 09 juillet 2014 • PBM du 06.08.2014 : histologie Promed P 7169.14 : rémission dans le cadre de la leucémie myéloïde aiguë. Cytométrie du flux : légère persistance des blastes leucémiques avec un pourcentage de 0.1 % • Ponction-biopsie de moelle du 06.11.2014 P9961.14 : rémission dans le cadre de la leucémie myéloïde aiguë • Ponction-biopsie du sein du P20793.14 ARGOT Lab le 19.11.2014 : infiltration du tissu mammaire par une néoplasie maligne évoquant en priorité une localisation de sa leucémie myéloïde aiguë (sein droit) • Biologie moléculaire sur ponction-biopsie de sein FLTD3-ITD positive, chimiothérapie par Vidaza adaptée à la fonction rénale du 01.12.2014 au 30.04.2015 sous traitement de Nexavar seul 200 mg 2x/jour en continu du 01.05.2015 au 02.02.2017, ensuite 200 mg/jour en continu • Avril 2018 : hépatite médicamenteuse sur Nexavar et apparition de tumeurs cutanées multiples, poursuite du traitement par Nexavar à raison de 200 mg 1 fois/jour • Hépatite médicamenteuse sous Nexavar, correction spontanée • Apparition de tumeurs cutanées multiples, traitées • Nexavar stoppé en mai 2018 par la patiente • Février 2019 : récidive de leucémie myéloïde aiguë avec mutation NPM1 et mutation FLT3-ITD 28.02.2019, avec cytogénétique : caryotype : 46,XX[20], sérologies CMV infection ancienne, toxoplasmose négatif, hépatite C négatif Litalir 3 g 1x/j du 28.02.2019 au 01.03.2019 Chimiothérapie par Fludara et Cytosar du 02.03.2019 au 05.03.2019 Rasburicase le 03.02.2019 Rydapt (= Midostaurine) du 06.03.2019 au 15.03.2019 (stoppé pour réaction dermatologique), puis dès le 19.03.2019 Seuils transfusionnels : Hb < 80 g/L (!! CE irradiés à vie !!) Tc < 10 G/L ou < 20 G/L si état fébrile, saignement, CIVD Leucémie myéloïde aiguë RUNX 1 mutée, selon l'OMS 2016 le 13.09.2017 • Syndrome myélodysplasique sous-jacent : anémie réfractaire avec excès de blastes RAEB-2 • Hémogramme au diagnostic Lc 3.2 G/l (ANC 0.2 G/l), Tc 74 G/l, Hb 102 g/l • Agranulocytose déjà objectivée le 25.08.2017 • PBM initiale le 14.09.2017 • Médullogramme : importante infiltration par blastes (40%) ; compatible avec LMA type M0 ou M1. • Morphologie (Promed P2017.11147) : présence d'éléments blastiques ou suspects de blastes à 10-19%, par endroit >20%. Compatible avec un syndrome myélodysplasique de type anémie réfractaire avec excès de blastes, au minimum correspondant à une RAEB-2 selon OMS 2008, avec signes d'une transformation en leucémie myéloïde aiguë de type LMA avec changements liés à la myélodysplasie (selon OMS 2008). • Cytométrie de flux (Inselspital) : clone de blastes myéloïdes (10-15%) CD 34+ CD 117+ HLA-DR+ CD 13+ CD 33+ MPO+ TdT+ CD 123+ • Biologie moléculaire : CBFb-MYH 11 INV(16) négatif, AM L1-ETO t(8;21) négatif, hyperexpression WT 1 positif (NCN 29830), hyperexpression EVI 1 négatif PBM initiale le 14.09.2017 • Médullogramme : importante infiltration par blastes (40%) ; compatible avec LMA type M0 ou M1. • Morphologie (Promed 2017.11147) : présence d'éléments blastiques ou suspects de blastes à 10-19%, par endroit >20%. Compatible avec un syndrome myélodysplasique de type anémie réfractaire avec excès de blastes, au minimum correspondant à une RAEB-2 selon OMS 2008, avec signes d'une transformation en leucémie myéloïde aiguë de type LMA avec changements liés à la myélodysplasie (selon OMS 2008). • Cytométrie de flux (Inselspital) : clones de blastes myéloïdes (10-15%), CD 34+ CD 117+ HLA-DR+ CD 13+ CD 33+ MPO+ TdT+ CD 123+ • Biologie moléculaire : CBFb-MYH 11 INV(16) négatif, AM L1-ETO t(8;21) négatif, hyperexpression WT 1 positif (NCN 29830), hyperexpression EVI 1 négatif. PBM le 02.10.2017 (J17) • Médullogramme : 5-15% de cellules blastiques, compatible avec échec de la chimiothérapie d'induction • Cytométrie de flux (Inselspital) : clones de blastes myéloïdes (14%), CD 34+, CD 117+, CD 13+, CD 33+, HLA-DR+, cTdT+, CD 7-, CD 19- PBM le 06.11.2017 (J 33 de réinduction) : • Médullogramme : compatible avec rémission. • Cytométrie de flux (Inselspital) : 0.4% de cellules blastiques (rémission). Agranulocytose du 13.09. au 28.10.2017. Chimiothérapie Induction (C1) avec protocole 7+3 (16.09 au 21.09.2017) • Cerubidine 100 mg J1-J3 • Cytosar 340 mg J1-J7 Réinduction (C2) (05.10 au 11.10.2017) • Idarubicine 20 mg IV J1-J3 • Cytosar 1700 mg 2x/j IV J1 - J6 Neupogen du 26.10 au 29.10.2017 • Suivi par Dr. X • Sous fluoxetine en ambulatoire Consilium psycho-oncologie dans le contexte du diagnostic de leucémie. Malnutrition protéino-énergétique. Suivi nutrition clinique. Nutrition parentérale du 25.09 au 02.11.2017. Diabète type II • Contrôle ophtalmologique prévu en ambulatoire annulé dans le contexte du diagnostic de LMA • Décompensation diabétique cortico-induite et favorisée par la nutrition parentérale le 18.09.2017 Leucémie myéloïde chronique (diagnostic le 15.02.2007) traité par Glivec Leucocytopénie 1.7 d'origine indéterminée. Leucocytose à 24.8 G/l : • Dans un contexte traumatique Leucocytose d'origine indéterminée • Persistant depuis l'entrée au CHUV avec max. 39.1 G/l le 23.02.2019 • Possiblement surinfection de la masse pulmonaire traitée par antibiothérapie pendant 4 semaines (CHUV) • Dans contexte néoplasique Leucocyturie asymptomatique le 15.05.2019 Leucocyturie et bactériurie asymptomatique le 18.05.2019 Leucocyturie le 03.05.2019. Leucocyturie le 10.04.2019 Leucomalacie bilatérale péri-ventriculaire diagnostiquée à J17 et légers troubles moteurs cérébraux (OIC 395) Leucomalacie périventriculaire diagnostiquée à J39 le 02.05 et légers troubles moteurs cérébraux (OIC 395) Leucopénie. Leucopénie à 2.8 G/l le 06.05.2019, DD para-infectieux, médicamenteuse. Leucopénie avec agranulocytose le 15.10.2018. Cholangite aiguë dans le contexte de progression tumorale le 09.10.2018, traitée par nettoyage de stent par ERCP. Syncope vaso-vagale avec traumatisme crânien et dermabrasion de l'arcade sourcilière droite le 13.07.2018. Éruption cutanée de type papulaire dans le tronc et membres inférieurs secondaire au traitement de chimiothérapie (Gemzar et Abraxane). Cure de hernie selon Lichtenstein gauche le 12.10.2011. Opération du pouce en 2010. Cure de hernie selon Lichtenstein à droite le 27.03.2009. Hernie inguinale symptomatique à gauche. L'évaluation neuropsychologique réalisée auprès de Mme. Y à l'âge de 7 ans, 9 mois a mis en évidence un tableau multi-dys avec un trouble du langage de type dysphasie et une dyspraxie gestuelle. Il n'y a pas de difficulté attentionnelle en dehors d'une discrète sensibilité à la distraction. La prise en charge de Mme. Y est tout à fait adaptée et il faut poursuivre le soutien au même rythme. Je ne prévois pas de revoir Mme. Y à titre systématique mais reste bien sûr à votre disposition et à celle de la famille si besoin. Levetiracetam 1 g iv, suivi de 2x 2 mg de Lorazépam iv avec bon effet Labo : lactate 2.2, glycémie 6,5 Dosage Levetiracetam + Lacosamid le 29.04.2019, Reprise Diazepam 2.5 mg dès le 29.04.2019 Consilium neurologie (Dr. X) avec EEG du 29.04.2019 : ralentissement fronto-temporal gauche, majoration du Vimpat de 50 mg 2x/j à 100 2x/j. Poursuite du Diazepam pendant une semaine le temps que Vimpat soit pleinement efficace, le laisser en réserve par la suite. Contrôle clinique et avec un EEG à la consultation du Dr. X dans 3 mois.Lévétiracétam 1g 2x/j dès le 24.04.2019 L'évolution à 3 mois post-opératoires est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Reprise du travail à 50% jusqu'au 09.06.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Pas de sport à risque d'impact ou de chute jusqu'au prochain contrôle. L'évolution à 3 mois postopératoires est favorable. Reprise des activités habituelles sans limitation dès ce jour. Poursuite de l'arrêt de travail à 50% du 03.04.2019 au 14.04.2019, puis reprise du travail à 100% dès le 15.04.2019. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 3 mois post-opératoires est très favorable avec une disparition complète des déficits moteurs au niveau du releveur du gros orteil du pied gauche. Le patient a repris son travail à 50% en tant que policier et prévoyons une reprise à 100% dès le 01.06.2019. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si besoin. L'évolution à 3 mois post-traumatiques est favorable. Poursuite de la physiothérapie et prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'évolution à 6 mois de la fracture est favorable. Il peut pratiquer ses activités sportives sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution à 6 mois postopératoires est favorable et va encore être améliorée avec le port des semelles orthopédiques. La patiente présente également un hallux valgus à D pour lequel elle est légèrement gênée. Elle souhaite pour l'instant voir s'il y a une amélioration avec le port des semelles orthopédiques. La patiente nous recontactera au besoin en cas de gêne au niveau des métatarsiens à G ou de l'hallux valgus à D. Lorsque nous la reverrons, nous ferons des RX des 2 pieds en charge avec également des clichés au niveau de l'arrière-pied pour juger du valgus. L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. Nous pouvons stopper l'immobilisation par l'attelle thermo-formée et mettre en place une attelle pour lutter contre le flexum de l'IPP. Mobilisation libre avec charge progressive. Reprise du travail à 50% dès le 20.05.2019 sans charge sur la main G. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution à 6 semaines postopératoires est favorable. Prescription de physiothérapie pour renforcement musculaire. Prochain contrôle le 03.07.2019. L'évolution actuelle est favorable. J'explique au patient que ces douleurs résiduelles et les tensions musculaires sont tout à fait normales. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle dans 6 semaines. Le patient est informé de nous contacter rapidement en cas d'aggravation des douleurs. Reprise du travail dès le 01.06.2019 à 40% comme agriculteur. L'évolution au niveau de la face dorso-médiale de la MTP est très favorable. Il peut mettre un pansement simple. Au niveau de l'hématome, nous déconseillons une ponction au vu du fait qu'il est déjà en régression et du risque d'infection associée. On le reverra la semaine prochaine avant ses vacances pour contrôler l'état cutané. L'évolution au niveau de la fracture est bonne avec une guérison complète. Elle montre tout de même des signes pour une tendinite au niveau des tendons péroniers probablement dû à la présence de matériel d'ostéosynthèse. Face à cette situation, poursuite de la physiothérapie avec stretching pour la fasciite plantaire ainsi qu'un étirement au niveau du tendon péronier. Il doit également faire des massages à but de drainage lymphatique. Marche libre. On lui conseille de protéger la croûte au niveau de la plaie pour 10 jours lors de la douche. Prochain contrôle clinique dans 3 mois pour juger de la nécessité de l'AMO en raison de la tendinite. L'évolution avec la semelle en carbone est favorable. On juge les douleurs résiduelles normales suite au traumatisme décrit en 2018. Nous prescrivons encore de la physiothérapie pour stabilisation, renforcement musculaire et équilibre afin d'éviter des entorses dans le but de la reprise du travail le plus vite possible. Dès le 13.05.2019, arrêt de travail à 80% jusqu'au 02.06.2019. Dès le 03.06.2019 jusqu'au 23.06.2019 arrêt à 50% avec une reprise à 100% le 24.06.2019. En cas de problème avec la reprise du travail, le patient va nous recontacter pour adapter l'arrêt. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution clinico-biologique est favorable avec la presque disparition de la symptomatologie. Le bilan biologique montre une disparition de la leucocytose avec CRP à 73mg/l sur probable retard biologique. Les hémocultures ne montrent pas de germe à 3 jours. Une gastroentérite de probable origine virale est retenue avec retour à domicile. L'évolution clinique à environ 6 mois post-opératoires est favorable. Le patient peut reprendre son travail à 100% mais on lui recommande d'éviter les mouvements d'hyperflexion du genou. Pas de sport de pivot pour le moment. Prochain contrôle clinique dans 3 mois pour discuter de la reprise du foot. L'évolution clinique a été favorable depuis l'introduction d'un traitement de Valproate. Mr. Y n'a pas présenté de crises d'épilepsie depuis. Dans ce contexte, je propose de poursuivre le traitement antiépileptique à la même dose de 450 mg 2 fois par jour pour les prochains 24 mois. Je propose de garder le traitement de Temesta en réserve pour des crises généralisées tonico-cloniques durant plus de 3 minutes. Il n'y a pas d'interdiction des activités sportives, Mr. Y pourra participer à toutes les activités physiques scolaires et extra-scolaires. Le prochain contrôle neurologique est prévu dans 3 mois. L'évolution clinique à 3 mois postopératoires est favorable. Nous autorisons Mr. Y à reprendre la natation et, sur demande de sa maman, nous prévoyons de le revoir à notre consultation le 15.05.2019 afin d'évaluer une reprise progressive de la gym. Lors du prochain contrôle, nous allons également planifier l'ablation des broches. L'évolution clinique à 6 mois postopératoires est favorable. En ce qui concerne les activités physiques, le patient n'est pas autorisé à reprendre les sports de pivot comme le football. Poursuite des exercices à la maison et en physiothérapie pour l'équilibre. Poursuite du renforcement musculaire progressif. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution clinique au niveau lombaire est stagnante au vu de l'inactivité de la patiente. Dans ce contexte, nous prescrivons des nouvelles séances de physiothérapie pour école du dos, renforcement musculaire, stretching abdominal et lui conseillons de pratiquer du nordic walking. Nous recommandons à la patiente de pratiquer une activité physique incluant des mouvements d'élongation comme la natation par exemple. Nous insistons sur l'importance de pratiquer un sport régulièrement et qui soit adapté à son âge. Nous reverrons la patiente dans 6 mois pour discuter de l'évolution clinique. L'évolution clinique de la déhiscence de plaie en regard de son genou G n'est malheureusement pas favorable, raison pour laquelle je pose l'indication pour reprise de plaie au bloc opératoire, excision de l'ulcère et suture. Le patient est informé du déroulement intra et postopératoire de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention aura lieu le lendemain sous anesthésie locale. L'évolution clinique de l'ostéochondrose disécante à la face externe de la rotule droite est plutôt favorable. Le patient a moins de douleurs. Radiologiquement, on a l'impression d'une légère péjoration, surtout la vue axiale des rotules. Pour le moment, la thérapie reste purement conservatrice. Nous gardons une restriction d'activité en place. Le patient va continuer le traitement par Condrosulf 80 mg cp et Vita GS Complex 1 cp/j pour une durée de 3 mois supplémentaires. Je le reverrai dans 3 mois pour un contrôle IRM et clinique, afin de voir l'évolution.IRM et prochain rendez-vous le 24.07.2019. L'évolution clinique est favorable à 1 année post-opératoire. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution clinique est favorable. Dans ce contexte, il n'y a pas lieu de poursuivre les contrôles, mais nous restons à disposition. L'évolution clinique est favorable. Il s'agit maintenant de reprendre prudemment la marche en charge avec un moyen auxiliaire approprié. Mme. Y reçoit une prescription de physiothérapie pour 9 séances à cet effet. Nous proposons de revoir Mme. Y à 3 mois postopératoires pour un nouveau contrôle radio-clinique, ainsi que pour juger de l'évolution de la récupération fonctionnelle. L'évolution clinique est favorable. Nous désinfectons à la Bétadine et rinçons au NaCl. Nous appliquons un pansement avec une tulle bétadinée et des compresses. Mr. Y prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique à 48h. Il poursuivra l'antibiothérapie déjà mise en place le 23.05.2019 durant 5 jours. L'évolution clinique est favorable. Nous enlevons la chaussette renforcée. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution clinique est favorable. Par contre, Mr. Y présente encore une jambe bien oedémaciée. Pour cette raison, je lui prescris encore une fois une série de 9 séances de physiothérapie pour continuer la tonification musculaire et l'entraînement de la proprioception. En même temps, il bénéficiera de drainages lymphatiques pour diminuer l'oedème du membre inférieur D. Mr. Y présente également des pes planovalgus des deux côtés pour lesquels il n'a pas bénéficié de traitement adéquat. Je lui propose d'adapter des semelles orthopédiques sur mesure pour corriger les pes planovalgus afin de remonter la voûte longitudinale qui est bien abaissée. Mr. Y est d'accord que du point de vue assuranciel, il faut bien dissocier les déformations des pieds en planovalgus qui passeront sous l'assurance maladie et du statut post-ostéosynthèse de la fracture Weber B qui passera sous l'assurance accident. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mr. Y a déjà repris le travail à 100% depuis le 08.03.2019. Prochain rendez-vous à ma consultation dans trois mois. L'évolution clinique est lente. Mme. Y présente toujours une restriction de la mobilité et une douleur articulaire. Nous allons faire une infiltration par cortisone le 8.5.2019 afin de contrôler l'état inflammatoire de son genou. Ceci permettra de poursuivre une physiothérapie mieux tolérée par Mme. Y. Elle a déjà repris le travail à 100% depuis le 8.4.2019. L'évolution clinique est satisfaisante malgré que le radius soit consolidé dans une position non optimale. Dans ce contexte, nous proposons de poursuivre la physiothérapie pour récupérer les derniers degrés d'amplitudes. Il sera toujours possible de procéder à une ostéotomie de correction en cas de nécessité, ce que Mme. Y ne désire pas pour le moment. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. L'évolution clinique et radiologique est favorable. Augmentation progressive des amplitudes et contrôle dans 6 à 8 semaines. L'évolution clinique ne s'améliore pas. C'est pour cette raison que je propose à Mme. Y une infiltration par cortisone à but thérapeutique mais aussi diagnostique comme cela a déjà été mentionné lors de la dernière consultation. Une fois l'infiltration faite, nous mobiliserons directement le genou pour voir si Mme. Y présente toujours les mêmes douleurs. Cette infiltration est prévue pour le 05.06.2019. Mme. Y poursuit la physiothérapie. En ce qui concerne le travail, Mme. Y a repris son activité professionnelle à 100% dès le 20.05.2019. L'évolution concernant la cheville est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Concernant le genou, les douleurs peuvent être liées à une plica supra-patellaire. Nous l'adressons donc au team genou pour la suite de la prise en charge. L'évolution concernant le coude est excellente. En raison des douleurs persistantes au niveau du poignet D et de la suspicion d'un probable kyste intra-articulaire au niveau de l'articulation radio-carpienne, nous organisons une IRM. L'évolution de la fracture est bonne. Il faut maintenant remobiliser les doigts afin de récupérer des raideurs articulaires des interphalangiennes proximales. Nous prescrivons à Mr. Y un bon d'ergothérapie et prolongeons son arrêt de travail à 100% durant 1 mois. Nous lui enseignons également des exercices d'automobilisation à faire lui-même à domicile. Nous le reverrons dans un mois pour un nouveau contrôle clinique et afin d'évaluer une reprise du travail à 100%. L'évolution de l'épaule elle-même est favorable. Mr. Y présente une contracture douloureuse du trapèze pour laquelle nous lui proposons une poursuite des séances de physiothérapie sous forme de massage, fango et dry needling. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée. Mr. Y prendra contact à notre consultation dans le cas où l'épaule se péjorerait ou si le kyste arthrosynovial à son auriculaire G devenait douloureux. L'évolution de l'épaule est satisfaisante et Mr. Y souhaite mettre fin aux séances de physiothérapie. Concernant la dyspnée, nous proposons à Mr. Y de l'adresser à une consultation de médecine interne où pourraient être coordonnées des investigations cardiologiques et pneumologiques. Mr. Y souhaite trouver un nouveau médecin traitant près de chez lui et commencer ces nouvelles investigations avec lui. Nous lui remettons donc les radiographies du thorax réalisées ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution devient favorable chez ce patient, raison pour laquelle il peut finir ses séances de physiothérapie, sans prescription supplémentaire. Nous le reverrons dans 6 mois pour un contrôle radio-clinique à 1 année post-arthrodèse. L'évolution du coude G est bonne et nous proposons une fin de traitement pour ce coude. Concernant l'épaule D, Mme. Y aurait fait une allergie à des patchs d'anti-inflammatoire. Dans ce contexte, nous laissons le médecin du home le soin d'adapter l'antalgie et nous prévoyons pour notre part une infiltration que nous planifions dans les meilleures délais. L'évolution du point de vue des douleurs liées au CRPS est lentement favorable. Je propose de poursuivre le traitement de physio/ergothérapie et l'antalgie. Je revois Mme. Y dans 6 semaines. On poursuit la physiothérapie pour progresser lentement avec la mobilité. L'évolution du scaphoïde est satisfaisante mais Mr. Y souffre des conséquences de son immobilisation prolongée. Nous demandons à nos collègues de l'antalgie de bien vouloir convoquer Mr. Y dans les meilleurs délais afin de procéder à une infiltration du nerf inter-osseux postérieur. Dans l'intervalle, nous proposons à Mr. Y de poursuivre la physiothérapie sous forme de dry needling et de stretching des doigts. Nous lui prescrivons également des patchs d'anti-inflammatoires topiques et du Lyrica dont nous laissons le soin au médecin traitant d'augmenter progressivement les doses. Nous reverrons Mr. Y à 6 semaines de l'infiltration pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est bonne. Ablation du plâtre et contrôle radio-clinique dans 3 semaines. L'évolution est bonne, dans ce contexte nous proposons à Mme. Y de commencer les séances de physiothérapie pour mobilisation du poignet sans charges pour les 6 prochaines semaines. Prochain contrôle radioclinique, uniquement du poignet, dans 6 semaines.L'évolution est bonne et Mme. Y ne désire pas d'ergothérapie pour ses cicatrices. Nous le recommandons donc de faire des auto-massages de ses cicatrices avec une crème hydratante et de bien les protéger du soleil. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, mais restons bien évidemment à disposition en cas de besoin. L'évolution est bonne et l'épaule de Mr. Y n'a pas développé de raideur. Nous proposons l'arrêt du port de son coussin d'abduction et la mobilisation active avec renforcement de l'épaule en évitant encore les mouvements en rotation interne. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office mais restons à disposition en cas de nécessité. Nous attirons l'attention du médecin traitant sur le fait que Mr. Y est actuellement seul à domicile et se maintient grâce aux soins à domicile, les aides pour le ménage et les repas livrés. Nous lui laissons donc le soin d'évaluer conjointement avec le Spitex l'autonomie de Mr. Y et la possibilité de son maintien à long terme à domicile. L'évolution est bonne, et nous proposons à Mr. Y de reprendre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle et autorisons Mr. Y à arrêter l'ergothérapie. Il reprendra contact avec nous au besoin. L'évolution est bonne mais Mr. Y présente des raideurs de l'interphalangienne du 1er rayon à D. Nous lui proposons de poursuivre les séances d'ergothérapie et de mobiliser lui-même son pouce autant que possible. La reprise des activités manuelles étant une bonne thérapie en soi. Nous prévoyons de le revoir dans 3 mois pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est bonne, mais Mr. Y présente les raideurs articulaires attendues après 6 semaines d'immobilisation. Nous lui prescrivons des séances de physiothérapie à but de mobilisation du poignet avec charge progressive. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique et afin d'évaluer la reprise du travail. Dans l'intervalle, prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 14.06.2019 (Mr. Y maçon, droitier). L'évolution est bonne. Nous autorisons Mme. Y à reprendre la marche en charge selon douleurs, accompagnée par un physiothérapeute. Nous lui prescrivons 2 bons de physiothérapie à but de rééducation à la marche à cet effet. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique. Concernant les douleurs du côté contro-latéral, nous proposons à Mme. Y de prendre de l'antalgie per os et nous espérons qu'avec la mobilisation, ces douleurs attribuables en premier lieu à la station assise et couchée prolongée s'amélioreront d'elles-mêmes. L'évolution est bonne. Nous autorisons Mr. Y à arrêter de porter la chaussure Darco et à reprendre progressivement ses activités habituelles sans limitation. Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est bonne. Nous autorisons Mr. Y à arrêter de porter son attelle et à commencer la mobilisation sans charge. Nous lui remettons un bon d'ergothérapie à cet effet. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique. L'évolution est bonne. Nous autorisons Mr. Y à reprendre la marche en charge totale sans moyens auxiliaires et nous lui recommandons de commencer la physiothérapie à but de mobilisation de la cheville, proprioception et tonification progressive de la musculature de la cheville. Nous lui recommandons d'attendre d'avoir récupéré une bonne mobilité et une bonne force de la cheville avant de reprendre l'unihockey. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est bonne. Nous autorisons Mr. Y à reprendre son activité professionnelle à 50% et lui recommandons de poursuivre les séances d'ergothérapie avec introduction progressive des exercices de force. La mobilité étant déjà bonne, il peut arrêter les séances de physiothérapie. Nous le reverrons dans 2 mois afin de refaire le point et d'évaluer la reprise du travail à 100%. L'évolution est bonne. Nous expliquons à Mr. Y et à son père qu'il est normal qu'il persiste une boiterie après une longue période de plâtre. Le fait que la boiterie soit correctible est un bon signe. Nous autorisons Mr. Y à reprendre ses activités habituelles sans limitation et prévoyons de le revoir dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique. Si la boiterie persiste à cette distance, il sera possible d'envisager des séances de physiothérapie à but de rééducation à la marche. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mme. Y de finir les séances de physiothérapie. Nous lui recommandons d'éviter les ports de charges pour encore un mois, par la suite elle pourra reprendre ses activités sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mme. Y de poursuivre avec la charge partielle et de la revoir dans 2 semaines pour un nouveau contrôle radio-clinique. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mme. Y de poursuivre les séances d'ergothérapie et de les compléter avec des séances de physiothérapie à but de mobilisation et de massage cicatriciel. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mme. Y de terminer les 4 séances d'ergothérapie qui lui restent et de reprendre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne proposons pas de nouveau contrôle mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre la physiothérapie à sec et en piscine. Nous prescrivons deux nouveaux bons à cet effet. Nous l'autorisons à reprendre son activité professionnelle à 50% dès le 22.04.2019. Il n'est pas encore autorisé à conduire les camions, mais peut commencer les tâches nécessitant peu de force. Nous le reverrons dans 3 mois. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre la physiothérapie et de surveiller lui-même l'inflammation de son coude particulièrement ces prochains jours. Nous lui rappelons les signes d'alarme en présence desquels il faudra consulter sans délai aux urgences. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée mais nous restons évidemment à disposition. L'évolution est bonne. Nous proposons à Mr. Y de reprendre ses activités habituelles progressivement et d'éviter encore les jeux de ballon et les activités à risques tant que son pouce ne bouge pas normalement, ce qui devrait être l'affaire de quelques semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, la maman de Mme. Y reprendra un rendez-vous à notre consultation en cas de besoin. L'évolution est bonne sous traitement conservateur. Je ne préconise pas de prise en charge chirurgicale actuellement. Par contre, je ne veux pas perdre de vue Mr. Y. J'ai programmé un prochain contrôle à ma consultation en septembre 2019 avec une arthro-IRM pour juger d'une éventuelle propagation de la lésion. L'évolution est complètement dans la norme après une entorse de la cheville. Mme. Y peut commencer à se mobiliser sans bandage et débuter un traitement en physiothérapie surtout pour le renforcement de la musculature péronière. Elle présente ce jour des douleurs à l'activation et à la palpation au niveau de ses tendons, raison pour laquelle en cas de persistance des douleurs ciblées sur les tendons péroniers, une lésion tendineuse serait à exclure par une IRM. Pour l'instant, nous décidons déjà de débuter le traitement en physiothérapie et réévaluer la situation dans 4 à 6 semaines à notre consultation.L'évolution est doucement favorable cependant la patiente présente des douleurs nocturnes qui la gênent beaucoup. Nous lui expliquons les 3 alternatives thérapeutiques. • 1 : poursuite du traitement conservateur avec physiothérapie et renforcement d'antalgie. • 2 : infiltration gléno-humérale de corticoïde. • 3 : intervention chirurgicale. La patiente opte pour la première alternative. Nous lui prescrivons donc un bon de physiothérapie à but de mobilisation de l'épaule, de renforcement de l'infra-épineux et de massage du faisceau supérieur du trapèze. Nous la reverrons dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est excellente. Nous proposons à la patiente de reprendre ses activités habituelles, mais d'éviter encore les activités à risques de chute comme la gym durant 3 semaines. Nous ne proposons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est excellente. Nous autorisons Mr. Y à reprendre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de nécessité. L'évolution est excellente. Nous autorisons la patiente à poursuivre ses activités habituelles sans limitation en expliquant à sa maman que l'ongle va continuer à pousser régulièrement et sans aspérité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons bien évidemment à disposition en cas de nécessité. L'évolution est excellente. Nous expliquons au patient qu'il est encore possible de récupérer les quelques degrés d'amplitudes manquantes en faisant des exercices à la maison que nous lui enseignons ce jour. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est excellente. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si elle souhaite une intervention du côté D. L'évolution est excellente. Nous prévoyons de revoir Mr. Y à 3 mois de l'intervention pour un nouveau contrôle radio-clinique et afin de planifier l'ablation des broches qui se fera entre 4 et 6 mois postopératoires. L'évolution est excellente, nous proposons à la patiente d'abandonner les cannes, ainsi que la prophylaxie antithrombotique et de commencer la physiothérapie à but de renforcement musculaire, notamment des abducteurs. Nous prévoyons un prochain contrôle radio-clinique à 1 an de l'intervention. En cas de problème d'ici là, la patiente reprendra rendez-vous à notre consultation. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 28.06.2019 (patiente partiellement à l'AI, mais recherchant un emploi de bureau ou dans une onglerie). L'évolution est excellente. Nous proposons à la patiente de poursuivre la physiothérapie à but de rééducation à la marche et prévoyons de la revoir à 3 mois de l'intervention pour un nouveau contrôle radio-clinique. L'évolution est excellente. Nous proposons à la patiente un dernier contrôle radioclinique à 1 an du traumatisme afin de contrôler la plaque de croissance. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre les séances de physiothérapie à but de renforcement des stabilisateurs de l'épaule et de travail de coordination. Nous lui recommandons d'éviter encore durant 3 mois les activités à risque. Nous l'autorisons à reprendre son activité professionnelle à 100% dès le 06.05.2019. Pas de prochain contrôle prévu par nos soins, nous restons bien évidemment à disposition en cas de nécessité. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre les séances d'ergothérapie afin de travailler sur les adhérences de l'IPP et de retrouver les degrés d'amplitude manquants. Nous l'autorisons à reprendre son activité professionnelle à 50% pour un travail de type atelier (50% de temps de travail et de rendement de travail) du 06.05.2019 au 21.06.2019 puis reprise à 100% dès le 22.06.2019. Autorisation à voyager depuis la date de l'opération. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre ses activités habituelles sans limitation et ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée. Nous restons bien évidemment à disposition en cas de nécessité. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de poursuivre ses activités selon douleur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est excellente. Nous proposons à Mr. Y de reprendre ses activités habituelles sans limitation. Dans ce contexte nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Nous lui expliquons, cependant, qu'une fracture à ce niveau est un facteur de risque pour une nouvelle fracture en cas de nouveau traumatisme de cette main. L'évolution est excellente. Nous proposons de revoir la patiente dans 2 mois pour un nouveau contrôle radioclinique. Nous profiterons de cette consultation pour réaliser des radiographies de la main contro-latérale afin de confirmer la probable rhizarthrose et de proposer une prise en charge. Dans l'intervalle, nous proposons à la patiente de poursuivre la physiothérapie sous forme de massage cicatriciel et de commencer progressivement le renforcement musculaire. Poursuite du port de l'attelle selon confort. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 15 juillet 2019. L'évolution est excellente. Par conséquent, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est excellente. Poursuite des exercices de stretching. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable à 2 mois post-traumatisme. Mr. Y peut recommencer à charger progressivement. Mr. Y souhaitant recommencer à travailler, nous arrêtons l'arrêt de travail, mais nous lui spécifions qu'il ne faut pas qu'il porte des charges lourdes en utilisant la main gauche. L'évolution est favorable à 6 mois post-opératoires. Nous lui conseillons de finir la physiothérapie et les drainages lymphatiques. Prochain contrôle à 1 année post-opératoire pour discuter d'une éventuelle ablation de la plaque sous-malléolaire latérale. L'évolution est favorable. Ablation de la chaussure Kuenzli et mobilisation avec des chaussures ayant un talon de 1 cm ou en mettant une talonnette de 8 mm que nous lui prescrivons. Poursuite de la physiothérapie selon le protocole du traitement conservateur du tendon d'Achille. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est favorable. Ablation de la chaussure. Pas de reprise de la course à pied avant 4 semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Ablation progressive des semelles. Terminer les dernières séances de physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Actuellement, elle n'est pas très gênée par le matériel et ne souhaite pas d'AMO. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable après l'infiltration. Je ne prévois pas de suivi mais reste à disposition. Si la patiente devait nous contacter en raison d'une récidive de douleurs, nous pourrons organiser directement une infiltration. L'évolution est favorable. Au contrôle des 6 semaines, la fracture du radius était déjà consolidée. Les douleurs résiduelles au niveau de la colonne ulnaire sont soit liées au petit arrachement osseux que l'on visualise aux images lors de l'accident et du dernier contrôle. Comme l'articulation radio-ulnaire est complètement stable et non douloureuse à la mobilisation et que Mr. Y remarque déjà une nette amélioration des symptômes, nous attendons encore l'évolution spontanée et on ne planifie pas de nouveau contrôle à notre consultation, mais Mr. Y nous recontactera selon les besoins. En cas de persistance des symptômes au niveau de la colonne ulnaire, une IRM (avec contraste I.V.) est à envisager avec suite de la prise en charge au team membre supérieur.L'évolution est favorable avec le traitement conservateur par physiothérapie, US et iontophorèse. Poursuite des exercices à domicile et la physiothérapie. Si les douleurs persistent à son retour des vacances dans 2 mois, elle nous recontactera. Nous ne prévoyons pas d'autre contrôle. L'évolution est favorable avec une nette diminution des douleurs et du gonflement de la cheville. En raison des pieds plats valgus, nous lui prescrivons des semelles de varisation de l'arrière-pied. Nous interprétons les douleurs rétro-malléolaires par une gêne de la plaque. Néanmoins, à 7 mois post-opératoires, il est trop tôt pour programmer une AMO. Nous la reverrons début septembre pour un contrôle radioclinique par radiographies standards et CT afin de planifier l'AMO. Concernant l'hallux valgus en progression selon la patiente, nous pourrons envisager une intervention chirurgicale uniquement suite à l'AMO. L'évolution est favorable, cliniquement et radiologiquement, la fracture est guérie. Dès aujourd'hui, ablation de l'attelle, le patient peut reprendre toutes les activités librement avec encore une protection par une syndactylie IV et V pour les 2 prochaines semaines. En regard de la bonne évolution, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Cliniquement, la patiente est informée qu'en raison de ce GAP articulaire, elle est à risque de développer une arthrose sur le long terme. Nous la reverrons pour un contrôle radio-clinique à 1 année postopératoire. L'évolution est favorable concernant la fracture. Au niveau des MTP 2-3, il y a probablement un hyper-appui provoquant des douleurs. Nous lui prescrivons donc des semelles avec une barre rétro-capitale pour décharger la zone. Prochain contrôle radioclinique (uniquement pied G f/p/o en charge) 3 mois après la mise en place des semelles. L'évolution est favorable. Dès ce jour, ablation de l'attelle durant la journée pour commencer la mobilisation libre sans charge avec un traitement en ergothérapie durant les prochaines 6 semaines. Le patient travaille comme électricien et reste à l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 09.06.2019 et va par la suite reprendre un taux à 50% (demi-journée) sans charge de la main gauche avec l'attelle comme protection jusqu'au 07.07.2019. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Dès ce jour, ablation de l'attelle. Mobilisation et charge selon douleurs sans forcer en ergothérapie au quotidien. Reprise des activités sportives d'ici 2 semaines avec la protection par l'attelle pendant les prochaines 4 semaines. On se met d'accord avec le patient qu'on ne prévoit pas d'ultérieur contrôle d'office, mais le patient va nous recontacter en cas de problèmes. L'évolution est favorable. Dès ce jour, mobilisation avec une semelle en carbone. Reprise du travail à 100% le 01.07.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Dès ce jour, mobilisation libre. Nous lui prescrivons de la physiothérapie pour mobilisation et école de marche. Elle est également connue pour une maladie de la colonne lombaire qui est traitée. Elle est à l'arrêt de travail à 100% depuis le mois d'avril jusqu'au 23.06.2019 puis reprise à 50% (taux de base de 55%) jusqu'au 28.07.2019 et ensuite à 100%. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Durant la journée, la patiente peut enlever l'attelle et commencer à utiliser librement sa main. Attelle en réserve durant la nuit et durant le sport à l'école, hormis les sports avec le ballon durant les prochaines 6 semaines. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Elle ne souhaite pas d'AMO pour le moment et attend de voir, lors de la prochaine saison de ski, si la plaque la gêne réellement. Nous lui prescrivons des exercices de proprioception du pied et de la cheville afin d'augmenter la stabilité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Elle peut reprendre la charge progressive en physiothérapie ainsi que du renforcement musculaire et de proprioception. Elle peut finir ses séances d'ergothérapie. Nous la reverrons le 24.07.2019 pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Elle souffre encore d'un raccourcissement de la chaîne postérieure après une immobilisation dans un Vacoped ainsi que d'une faiblesse musculaire. Elle ne souhaite pas de physiothérapie. Nous lui montrons donc des exercices d'étirement et de renforcement qu'elle doit faire régulièrement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable et Mme. Y peut se libérer complètement de l'attelle et poursuivre une syndactylie pour les 2 prochaines semaines. Reprise des activités sportives sauf sport de ballon durant les 2 prochaines semaines. Prochain contrôle clinique dans 4 semaines. L'évolution est favorable et le patient ne souhaite pas d'autre traitement. Nous lui prescrivons des patchs anti-inflammatoires d'application topique à utiliser lors des longues journées de travail et ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée. Contrôle de routine à 5 ans postopératoires. L'évolution est favorable et le patient sera vu par son pédiatre lundi pour un contrôle et ablation des fils. L'évolution est favorable et nous ne proposons pas de prochain contrôle d'emblée. Mme. Y devrait récupérer l'utilisation de son poignet d'ici quelques semaines. Nous laissons le soin à la maman de la patiente de reprendre contact avec nous en cas de mauvaise évolution spontanée des amplitudes ou de persistance des douleurs d'ici 1 à 2 mois. Incapacité de gym jusqu'à disparition des raideurs. L'évolution est favorable et on rassure le patient sur ses vacances. Nous le reverrons à son retour pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Étant donné le contexte et les difficultés de transporter la patiente jusqu'à notre consultation, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, mais chargeons les soignants de la patiente de nous contacter sans délai dans le cas où la patiente utiliserait moins bien son membre inférieur droit ou signalerait des douleurs inhabituelles. L'évolution est favorable. Il doit encore respecter une période de 2 semaines avant la reprise des activités physiques (principalement le vélo). Il peut commencer dès ce jour la physiothérapie de renforcement avec charge. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Il faut travailler encore sur la musculature et la mobilisation, mais on ne prévoit pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition au besoin. L'évolution est favorable. Il ne devrait pas y avoir de problème par la suite. Nous ne planifions pas de prochain contrôle d'emblée mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Il peut enlever l'attelle de Munster et poursuivre le traitement en ergothérapie ainsi que débuter la physiothérapie avec une charge progressive selon tolérance sans appui (push-up, etc.) au niveau du poignet D. Pas de restriction pour la mobilité. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 01.07.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable, il peut reprendre progressivement ses activités sportives, nous ne prévoyons pas de rendez-vous de contrôle, mais restons à votre disposition en cas de questions.L'évolution est favorable. La fracture a une bonne pente osseuse et est quasiment guérie. Le patient peut reprendre toutes les activités librement, sans limitation et nous prévoyons un dernier contrôle radio-clinique à 1 année post-traumatisme. L'évolution est favorable. La fracture est guérie et la patiente peut se mobiliser à l'aide de la physiothérapie en charge selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. La fracture étant stable, nous ne proposons pas de prochain contrôle radio-clinique. Le patient prendra rendez-vous à notre consultation en cas de problème. Nous lui recommandons d'attendre 6 semaines avant la reprise progressive du sport. L'évolution est favorable. La patiente arrête de porter son attelle et va reprendre ses activités habituelles normalement, mais en évitant encore les activités à risque ainsi que la charge brutale durant 6 semaines. Nous lui prescrivons des séances d'ergothérapie afin de récupérer les quelques degrés d'amplitudes manquantes. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines pour fin de traitement. L'évolution est favorable. La patiente est asymptomatique et peut reprendre toutes les activités librement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable, la patiente n'est pas du tout limitée. La minime asymétrie de l'axe est sans conséquence pour la patiente. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. La patiente présente actuellement une arthrose tibio-talaire. Les douleurs rétro-malléolaires internes sont un peu expliquées par l'arthrose. Radiologiquement, nous n'avons pas l'impression que le matériel d'ostéosynthèse provoque des douleurs. Pour mieux objectiver les symptômes, nous prescrivons un CT pour voir la consolidation de la fracture, la position articulaire et un probable conflit du tendon tibial postérieur avec le matériel. Lors du prochain contrôle, nous ferons des radiographies des 2 pieds afin d'adapter les chaussures et les semelles pour soulager les symptômes des avant-pieds. L'évolution est favorable. La patiente va continuer les exercices elle-même avec des anti-inflammatoires en réserve. Elle attend une évolution spontanée. En cas de non-amélioration ou péjoration, elle nous recontactera. L'évolution est favorable. La plaie est calme. L'érythème ne suspecte pas d'infection mais est probablement dû à une irritation locale de la peau. Au niveau de la biopsie, nous avons un kyste épidermique excisé dans sa totalité. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. La radiographie effectuée aux urgences montre une bonne guérison de la fracture. Le patient peut continuer à se mobiliser sans plâtre librement avec une reprise du sport dans 2 semaines (sauf la piscine à l'école). Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Le scanner ne montre pas de lésion osseuse et le patient est quasiment asymptomatique. Il peut reprendre toutes les activités sans limitation avec une antalgie en réserve et une consultation de contrôle chez son médecin traitant. En cas de persistance des douleurs résiduelles ou récidives, il faudrait organiser une IRM avec suite de prise en charge par le team membre supérieur. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Le status clinique est très rassurant, raison pour laquelle nous terminons le suivi régulier à notre consultation. Le patient peut reprendre toutes les activités selon douleurs sans limitation. L'évolution est favorable. Les douleurs résiduelles sont normales au vu de la lésion. Poursuite de la physiothérapie et mobilisation avec des chaussures rigides. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 16.06.2019 puis à 50% jusqu'au 21.07.2019. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Maintien de l'ergothérapie. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% avec une reprise à 100% le 10.06.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines (à 3 mois de la fracture). L'évolution est favorable malgré la sévérité de la lésion initiale avec cette atteinte plexielle qui semble en bonne voie de récupération. Il faut principalement travailler en physiothérapie et en ergothérapie pour regagner la mobilité surtout au niveau de la main mais également au niveau de l'épaule. Je proposerais de faire la suite du traitement chez le médecin traitant. Je reste naturellement à disposition pour toute question et à tout moment. L'évolution après plusieurs lésions peut être très longue mais je pense qu'on peut espérer une récupération complète en y mettant le temps et l'énergie. L'évolution est favorable. Mobilisation libre, avec charge selon tolérance, sans forcer. Il manque beaucoup de mobilité au niveau de l'IPP. Il faut travailler ceci en ergothérapie durant les 6 prochaines semaines. Ablation de l'attelle et prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 05.07.2019. L'évolution est favorable néanmoins il est beaucoup trop tôt pour que le patient puisse reprendre son métier de maçon, raison pour laquelle nous prolongeons l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 12.05.2019, reprise à 50% du 13.05.2019 au 22.05.2019, date à laquelle nous le reverrons pour un contrôle clinique et pour évaluer une éventuelle reprise à 100%. Poursuite de l'ergothérapie. L'évolution est favorable. Nous autorisons la mobilisation sans Vacoped mais nous recommandons de porter des semelles rigides. Poursuite de l'arrêt de travail pour 1 mois. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Nous autorisons la patiente à abandonner progressivement les cannes à son rythme pour reprendre une marche en charge totale. Nous lui prescrivons un nouveau bon de physiothérapie pour rééducation à la marche. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'évolution est favorable. Nous autorisons la patiente à poursuivre ses activités habituelles sans l'attelle thermo-formée, mais lui recommandons d'attendre encore 6 semaines avant la reprise des activités à risques. Nous prévoyons un prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. La patiente annulera le rendez-vous si tout va bien. L'évolution est favorable. Nous autorisons la patiente à reprendre ses activités habituelles selon douleurs. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous autorisons le patient à arrêter de porter son attelle et à reprendre ses activités habituelles avec éviction des activités à risques durant encore 4 semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous autorisons le patient à marcher en charge selon douleurs avec abandon progressif des cannes et à débuter la physiothérapie de renforcement progressif des muscles, notamment des abducteurs. Il doit continuer l'antibiothérapie comme prévu jusqu'au 28.06.2019 et nous le reverrons à la fin de ce traitement pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous autorisons le patient à poursuivre l'ensemble de ses activités sans limitation et ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée. Nous restons bien évidemment à disposition en cas de nécessité. L'évolution est favorable. Nous autorisons le patient à arrêter le port de la botte plâtrée et à se déplacer en charge selon douleurs sous protection d'une semelle rigide. Nous reverrons le patient dans 5 semaines pour un nouveau contrôle clinique.L'évolution est favorable. Nous conseillons au patient de terminer ses séances de physiothérapie ainsi que de continuer les exercices de renforcement musculaire de l'épaule. Reprise du travail à 100% dès le 20.05.2019. Pas de nouveau contrôle prévu mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous conseillons vivement au patient de suivre d'ergothérapie. Pas de nouveau contrôle prévu mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous encourageons le patient à poursuivre les séances de physiothérapie et aller au seuil de la douleur afin de récupérer les degrés d'amplitude manquants. Nous l'autorisons à reprendre ses activités habituelles sans limitation, mais lui conseillons d'être prudent dans les activités à risques de chutes, la mobilité de son coude étant encore incomplète. Il est également autorisé à charger selon douleurs. Nous le reverrons dans 3 mois pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous enlevons ce jour la botte plâtre fendue et mettons en place un Vacotalus avec une reprise de la charge selon douleur en abandonnant progressivement les cannes. Physiothérapie avec des exercices de stabilité et renforcement musculaire dans le Vacotalus. Arrêt de la Clexane dès la charge complète. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Nous laissons encore la chaussette renforcée comme protection pour 4 semaines. Éviter le sport jusqu'à fin mai. Prochain contrôle clinique en mai. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons de la physiothérapie pour école de marche pour une reprise progressive et complète dans 2 semaines. Poursuite de la Clexane. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons des chaussures orthopédiques pour éviter au maximum les hyper-appuis. Nous lui conseillons de poursuivre la physiothérapie avec stretching de la chaîne postérieure afin de diminuer les hyper-appuis dans la partie antérieure du pied. Le suivi se fera en diabétologie. Nous restons à disposition en cas de péjoration de la situation pour envisager une prise en charge chirurgicale pour la rétraction des gastrocnémiens ou du pied creux. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons des talonnettes de 1 cm à mettre dans les chaussures normales. Reprise du travail à 50% dès le 23.05.2019 au 16.06.2019 puis à 100%. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons une semelle en carbone pour la mobilisation dans les chaussures. Mobilisation avec charge selon douleurs. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 09.06.2019 puis à 50% jusqu'au 16.06.2019. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Pas de sport pour 6 semaines. L'évolution est favorable. Nous maintenons les séances de physiothérapie. Nous discutons avec le patient qui ne veut pas d'arrêt de travail bien qu'il dise que le travail à 100% est un peu rude au niveau des charges. Nous l'encourageons à discuter avec son employeur afin qu'il effectue un travail avec le moins de charge possible jusqu'à 6 mois post-opératoires. Nous le reverrons dans le courant du mois de juin pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous planifions une AMO dans le courant du mois de juin. Nous prévenons la maman que Shannon devra respecter une période de 4 semaines postopératoires sans activité à risque de choc direct sur la cuisse. Nous planifions une AMO avec reprise des cicatrices actuellement +/- élargissement de celles-ci. La maman est prévenue des risques per et postopératoires qu'elle accepte en signant le consentement ce jour. L'intervention aura lieu en ambulatoire le 07.06.2019. L'évolution est favorable. Nous pouvons arrêter la prophylaxie antithrombotique. Nous remplaçons la botte de décharge par une chaussure DARCO avec laquelle elle pourra charger selon douleurs pendant 1 semaine. Nous la reverrons dans une semaine pour discuter de la suite de la prise en charge. D'un point de vue professionnel, elle travaille comme mécanicienne et bénéficie d'un arrêt de travail à 100% jusqu'au 28.05.2019. Elle pratique le football à haut niveau, selon l'évolution les entraînements pourront être repris dès le 29.05.2019. L'évolution est favorable. Nous prolongeons l'immobilisation de 2 semaines au moyen d'une attelle velcro au niveau du poignet. Le patient sera revu dans 2 semaines pour un contrôle clinique. D'ici là, il n'effectuera pas d'activité susceptible d'engendrer des chocs directs sur le poignet. L'évolution est favorable. Nous proposons à la patiente de changer son attelle pour une attelle Velcro et de poursuivre les séances de physiothérapie à but de mobilisation du poignet sans charge durant encore 2 mois. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% (patiente caissière droitière). L'évolution est favorable. Nous proposons à la patiente de poursuivre la physiothérapie à but de mobilisation de l'épaule sans limitation avec charge progressive. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle radioclinique. Reprise du travail à temps partiel dans sa boucherie familiale en fonction de ses douleurs dès le 15.04.2019. L'évolution est favorable. Nous proposons à la patiente de poursuivre les séances d'ergothérapie à but de mobilisation, de travailler sur la cicatrice et de désensibilisation. Une fois que l'ongle aura totalement repoussé, nous lui recommandons de mettre du vernis incolore afin de régulariser et fortifier la pousse. Nous la reverrons dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique. Dans l'intervalle, nous lui recommandons d'éviter les activités à risque tant que la mobilité de son doigt n'est pas complète. L'évolution est favorable. Nous proposons à la patiente de poursuivre ses activités habituelles sans limitation et prévoyons de la revoir à 1 an de l'intervention pour un nouveau contrôle radio-clinique. Dans l'intervalle, nous restons bien évidemment à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous proposons à Mr. Y une ablation de la vis trans-syndesmotique par reprise de la cicatrice actuelle. Le patient est prévenu des risques per et postopératoires qu'il accepte en signant le consentement ce jour. L'intervention est fixée en ambulatoire le 24.05.2019. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient d'arrêter le port de son coussin d'abduction et de poursuivre la physiothérapie à but de mobilisation de son épaule en évitant encore les mouvements pouvant être luxants. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. Prolongation de l'arrêt de travail à 90% jusqu'au prochain contrôle. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de commencer la physiothérapie de mobilisation et de charge doucement progressive et de porter une attelle amovible velcro pour son confort. Nous prévoyons un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines mais le patient ayant déménagé à Genève préfèrerait se faire suivre par un orthopédiste là-bas. S'il parvient à trouver quelqu'un, il appellera pour faire annuler son rendez-vous. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de faire des séances d'ergothérapie à but de récupérer les quelques degrés d'amplitudes manquants et d'arrêter de porter son attelle Stack. Nous lui expliquons également que son ongle va tomber de lui-même et qu'il s'agira d'en surveiller la repousse. Nous reverrons le patient dans 6 semaines pour un nouveau contrôle clinique. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de poursuivre les séances de physiothérapie en augmentant doucement et progressivement la charge. Nous lui recommandons également de débuter une cure d'AINS chaque fois qu'il passe un palier de charge et de renforcement. Concernant sa préinscription à l'AI, nous lui recommandons de suivre la démarche requise. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. Dans l'intervalle, le patient essayera de relancer sa demande au CRR. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 03.07.2019.L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de poursuivre ses activités habituelles en faisant attention à éviter les mouvements luxogènes. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de poursuivre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous proposons au patient de réaliser une IRM sterno-claviculaire dans 3 mois afin de s'assurer de l'état des ligaments et de l'articulation sterno-claviculaire. Nous reverrons le patient dans 3 mois à l'issue de cet examen pour un nouveau contrôle. Dans l'intervalle, nous recommandons d'éviter les activités à risque de chute. L'évolution est favorable. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable. Nous proposons un prochain contrôle radio-clinique à 1 an du traumatisme, puis un contrôle clinique tous les 2 ans pour suivre l'évolution de l'axe et la différence de longueur des membres inférieurs. L'évolution est favorable. Nous recommandons au patient de ne pas reprendre la gym à l'école jusqu'à la fin de cette année scolaire, mais l'autorisons à reprendre le fitness uniquement pour le travail des membres supérieurs. Il devra attendre 3 mois après le traumatisme avant de reprendre progressivement la musculation de la cuisse. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, le patient prendra rendez-vous à notre consultation en cas de besoin. L'évolution est favorable. On explique au patient que le sérome est en voie de régression et que celui-ci devrait complètement disparaître au cours des prochaines semaines. Le patient reçoit de la physiothérapie à but de récupération fonctionnelle (musculature, équilibre et drainage). On ne prévoit pas d'emblée de le revoir en consultation, mais nous restons à disposition et l'invitons à nous recontacter en cas de récidive de signes ou de symptômes. L'évolution est favorable. On procède à l'ablation des fils après désinfection, puis application de pansement cutiplast que le patient pourra retirer de lui-même dans 48h. Compte tenu de l'évolution favorable, l'antibiothérapie peut être interrompue dès aujourd'hui. Le patient peut utiliser normalement son pouce. L'évolution étant favorable, on ne prévoit pas de le revoir en consultation, mais nous restons à disposition. L'évolution est favorable. On revient de loin, la symptomatologie algique a nettement régressé. Poursuite de l'ergothérapie et de la physiothérapie avec renforcement musculaire pour une reprise de l'activité professionnelle manuelle à 100% dès le 01.06.2019. Contrôle à 3 mois si nécessaire. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec autorisation de commencer la mobilisation active sans limitation dans les amplitudes mais sans activité contre résistance pour encore 6 semaines. Nous le reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie et de l'ergothérapie. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour améliorer encore la mobilité sans limitation de la charge ou de la mobilité. Reprise du travail le 01.06.2019 et prochain contrôle radio-clinique dans 3 mois à notre consultation. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour mobilisation et reprise du travail à 50% dès le 13.05.2019 jusqu'au 02.06.2019 et par la suite à 100%. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois à notre consultation. En cas de suspicion d'une gêne du matériel à cause de la vis qui est probablement sous chondrale, on effectuera à ce moment-là un CT scan pour voir la guérison et pour évaluer l'ablation du matériel précoce. L'évolution est favorable. Poursuite de la semelle rigide pour encore 4 semaines. Prochain contrôle radioclinique dans 4 semaines. Reprise du travail à 60% le 16.05.19 jusqu'au 02.06.19 puis reprise à 100%. L'évolution est favorable. Poursuite de l'arrêt de sport à risque pour 2 semaines puis reprise progressive. Prochain contrôle clinique à 8 semaines post-opératoires. L'évolution est favorable. Poursuite de l'arrêt de sport de contact et à risque de chute pour 4 semaines. Comme il n'a pas de médecin traitant, nous le reverrons pour un contrôle clinique dans 14 jours et pour l'ablation du Comfeel. L'évolution est favorable. Poursuite du même protocole avec un changement de la bottine plâtrée dans 2 semaines. L'évolution est favorable. Poursuite du traitement conservateur pour 8 semaines au total. Prochain contrôle radioclinique le 12.06.2019. (calcanéum p/axial/Broden hors plâtre sans charge). L'évolution est favorable quant à la fonction. Je pense que l'on peut encore gagner de la liberté en rotation interne et il me semble normal que la patiente présente encore des douleurs nocturnes quand elle travaille pour gagner de la mobilité en rotation interne. Il restera 2 options, soit elle fera des progrès, soit elle devra se contenter de la limitation en rotation interne puisque le reste de la fonction de l'épaule est bon. Contrôles à distance. L'évolution est favorable. Rééducation à la marche et mobilisation en physiothérapie. Réfection du pansement du patient et ablation des fils à J14 chez le médecin traitant. Arrêt de travail à 100% jusqu'au 09.06.2019 puis reprise à 50% jusqu'au 23.06.2019 et reprise à 100% le 24.06.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Réfection du pansement. Poursuite de la charge en touch down avec le plâtre fermé. Prochain contrôle à 8 semaines post-opératoires. L'évolution est favorable suite au traitement conservateur. Le patient et la maman sont informés que la croissance peut être influencée au niveau de la ligne de croissance suite à la fracture. Reprise de toutes les activités librement mais avec encore une attelle de protection pour le sport pour les 3 prochaines semaines. Vu la bonne évolution, pas de nouveau contrôle prévu mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est favorable suite au traitement conservateur pendant plus de 8 semaines. Le patient est définitivement libéré de l'attelle aujourd'hui. Il peut reprendre toutes les activités manuelles avec sa main gauche sans limitation particulière, mais on lui conseille d'être prudent et d'éviter absolument l'extension contrariée au niveau de la phalange distale. Compte tenu du déficit de flexion active au niveau de l'interphalangienne distale suite à l'immobilisation, il est adressé à nouveau en ergothérapie pour récupération fonctionnelle. Nous le reverrons dans 6 semaines pour faire le point sur l'évolution suite à la rééducation en ergothérapie. L'évolution est favorable. Sur le CT scanner, c'est difficile à évaluer si la lésion d'arrachement postéro-médial du tubercule du talus est nouvelle ou si c'est ancien et corticalisé. De toute façon, lors de l'examen clinique, il a des douleurs, raison pour laquelle le sport tel que le Taïkwondo avec flexion plantaire à répétition est à éviter pendant les 4-6 prochaines semaines. Pas besoin d'immobilisation. Le patient peut reprendre le travail le 09.06.2019. Pas de prochain contrôle prévu. L'évolution est favorable. Toutefois, la reprise du travail à 100% est encore précoce, nous prolongeons donc l'arrêt à 50% jusqu'au 30.06.2019 et une reprise à 100% pourra être faite le 01.07.2019. Nous la reverrons dans 2 mois pour un contrôle clinique.L'évolution est favorable. Une certaine sensibilité suite à la dissection complète du nerf s'est installée. Elle est au courant qu'il est peu probable qu'elle retrouve une fonction complète de ce nerf mais ceci ne la dérange pas. Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas d'intervention chirurgicale. On poursuit le traitement conservateur par physiothérapie. Pas de prochain contrôle prévu. Nous restons à disposition au besoin. L'évolution est globalement bonne. La situation est compliquée par une faiblesse de la musculature scapulo-thoracique qu'il faut maintenant entraîner et cibler en physiothérapie. Reprise du travail à 100 % dès le 10.6.2019. Prochain contrôle chez moi le 14.8.2019. L'évolution est globalement bonne. Nous proposons à la patiente des nouvelles séances d'ergothérapie dans le but de s'entraîner dans les activités fines et à but antalgique. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est globalement satisfaisante. Nous prescrivons au patient une attelle Béligneux à porter toute la journée dans le but de corriger son flexum de l'IPP. Nous le reverrons dans 8 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est lente dans le cadre d'un genou opéré plusieurs fois et suivi chirurgical au niveau du tendon patellaire suite à l'enclouage. Il faudra beaucoup travailler en physiothérapie pour reprendre et améliorer l'extension et en entraînant l'appareil extenseur. On laisse la mobilisation libre avec charge complète. Prochain contrôle dans 6 semaines. La patiente reste à l'arrêt de travail jusqu'à la première semaine du mois de juin. L'évolution est lente mais bonne. Comme je l'ai décrit lors des consultations précédentes, j'ai déjà observé des limitations réflexes suite à une ablation d'un kyste scapho-lunaire, ce qui ne me fait pas trop de souci, mais mérite une prise en charge en physiothérapie adéquate. Poursuite de la physiothérapie. Je n'ai pas prévu d'infiltration pour le moment. Reprise du travail à 50 % à partir du 27.05. et à 100 % à titre d'essai à partir du 03.06.2019. Prochain contrôle chez moi le 26.06.2019. L'évolution est lentement favorable chez cette patiente qui présente une allodynie cicatricielle, pour laquelle elle bénéficie d'une nouvelle prescription d'ergothérapie à but de désensibilisation. De plus, compte tenu de l'attitude vicieuse en flexion, on recommande pour l'instant de continuer le port de l'attelle qui a été confectionnée en ergothérapie. On encourage la patiente à mobiliser activement ses doigts et son poignet afin de favoriser la récupération fonctionnelle. On lui recommande une mise en charge progressive mais prudente, on ne retient pas de limitations particulières. La patiente va donc continuer l'ergothérapie et la physiothérapie. Sur le plan professionnel, nous prolongeons l'arrêt de travail jusqu'au 16 juin prochain. Prochain contrôle clinique à 3 mois postopératoire. L'évolution est lentement favorable, il s'agit maintenant d'effectuer une physiothérapie de mobilisation que nous majorons, avec reprise des amplitudes articulaires. Les séances en piscine sont maintenues, nous rajoutons des séances à sec. Nous programmons également une infiltration de l'espace sous-acromial droit dans le but de favoriser une mobilisation non douloureuse. Nous reverrons la patiente 6 semaines après celle-ci. L'arrêt de travail est prolongé du 10.04 au 10.06.2019. L'évolution est lentement favorable, l'épaule n'est pas assez fonctionnelle sur les charges pour permettre un retour au travail. Nous majorons les séances de physiothérapie. Nous prolongeons l'arrêt de travail pour une durée de 8 semaines. La SUVA a pris contact avec le patient et lui propose un stage à Sion. Nous sommes entièrement favorables à cette idée mais dans le but de profiter pleinement des prestations, nous recommandons au patient de se faire convoquer avant le mois de juin. Nous le reverrons dans 8 semaines. L'évolution est lentement favorable. Nous proposons à la patiente de changer le protocole de pansement pour un pansement avec Aquacel et d'arrêter durant une semaine l'ergothérapie afin de favoriser les chances de cicatrisation. Nous la reverrons dans une semaine pour un nouveau contrôle clinique. Poursuite de l'antibiothérapie jusqu'à cette prochaine consultation. Prolongation de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au 31.05.2019. L'évolution est lentement favorable. Poursuite de la physiothérapie avec US anti-inflammatoires et proprioception. Nous pouvons rajouter des étirements de la loge des péroniers. Nous lui prescrivons également de la crème anti-inflammatoire et des patchs Flector. Nous la reverrons dans 8 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution est satisfaisante avec une mobilité qu'on juge bien en regard de la sévérité du traumatisme que le patient a subi. Au niveau du neurome, la situation peut encore s'améliorer mais une amélioration à 100 % de la sensibilité est douteuse. Le patient a actuellement surtout des problèmes avec la marche sur les terrains irréguliers et montants. En regard des symptômes de la neuropathie, nous lui conseillons de ne pas encore mettre des chaussures hautes qui serrent. On lui prescrit une incapacité à se rendre à la protection civile du 13.05.2019 jusqu'au 17.05.2019. Le patient reviendra en novembre 2019 à notre consultation. L'évolution est satisfaisante suite à une réinsertion du sus-épineux. Je comprends bien l'appréhension du patient, qui aura du mal à effectuer les travaux au-dessus de la tête d'emblée. Je prolonge l'arrêt de travail à 50 % dès le 20.05.2019, jusqu'au 26.06.2019. Prochain contrôle à ma consultation le 24.06.2019. L'évolution est stagnante au niveau du côté G. Nous organisons donc une IRM à la recherche d'une lésion tendineuse et pour voir l'état de l'articulation sous-astragalienne. Du côté D, nous organisons un CT pour bilanter une arthrose MTP 1. Nous lui prescrivons une semelle en carbone pour soulager les douleurs à D. Prochain contrôle suite aux examens. L'évolution est stagnante avec le traitement conservateur et la patiente souffre de douleurs. Une correction chirurgicale serait à envisager par une cure d'hallux valgus à D avec une cure d'orteils en griffe 2 à 5 par : un allongement des tendons extenseurs, ténotomie des tendons fléchisseurs, +/- ostéotomies de raccourcissement et fixation par broches. La patiente ne souhaite pas d'intervention pour le moment en raison de l'été qui arrive et de ses obligations professionnelles. Nous le reverrons en août pour un contrôle clinique. Au vu de sa consommation de tabac depuis longtemps, nous souhaiterions un avis de nos collègues angiologues sur la perfusion des orteils du pied D. Nous motivons la patiente pour diminuer, voire arrêter, la consommation de tabac. L'évolution est stagnante concernant les douleurs au niveau de la sacro-iliaque à droite. Nous proposons donc de réaliser des infiltrations avec du Curavisc, proposition que la patiente accepte. Une consultation chez le Professeur Tannast est prévue pour le 11.06.2019 avant les infiltrations. Des radiographies du bassin et de la hanche droite axiale seront réalisées le 11.06.2019. Vu la localisation des douleurs, nous prions la team hanche de bien vouloir évaluer la patiente avant les infiltrations proposées à notre consultation. L'évolution est stagnante. Le CT montre une amélioration de la guérison de l'os. Il peut charger selon douleurs. Néanmoins, en raison des nombreuses opérations qu'il a subies, le potentiel d'amélioration de la mobilité reste faible. Pour nous, un retour sur le chantier nous paraît impossible. Toutefois, il est très motivé à retrouver un autre travail et ne souhaite pas être à l'AI. Dans ce sens, nous souhaiterions une évaluation par le centre de la SUVA afin de permettre un reclassement professionnel. Le patient est inquiet au vu de son âge. Il prendra contact avec la SUVA et transmettra nos coordonnées. Prolongation de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'au prochain contrôle. Physiothérapie renouvelée à long terme.L'évolution est stagnante, pas d'amélioration. La patiente va continuer les exercices à la maison. La physiothérapie est stoppée. Prochain contrôle à 6 mois pour voir s'il y a une évolution. L'évolution est stagnante. Une dermatite de stase persiste au niveau de la cheville G. Nous lui prescrivons un bas de contention de stade II à porter chaque jour. Anti-douleurs au besoin. Nous lui prescrivons du Pruri-Med lipolotion. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique avec CT pour voir la consolidation dans 1 mois. L'évolution est totalement favorable. La patiente ne souhaite plus reprendre de physiothérapie. Elle est satisfaite de sa mobilisation actuelle dans la vie de tous les jours. Nous ne proposons pas de RDV de contrôle mais restons à disposition. L'évolution est toujours favorable. La symptomatologie douloureuse en regard du massif trochantérien est imputée à une irritation par les vis, raison pour laquelle on propose à la patiente une AMO précoce. Elle est clairement informée sur les bénéfices et les risques liés à cette intervention de même que sur son caractère ambulatoire avec des suites postopératoires attendues comme simples. Elle signe le formulaire de consentement éclairé. L'opération aura lieu en ambulatoire le 4 juillet prochain. On évoque déjà avec la patiente à nouveau la prise en charge chirurgicale pour la hanche gauche, qui pourra s'effectuer à 1 an d'intervalle de la 1ère. Dans l'immédiat, la patiente reçoit une nouvelle prescription pour 9 séances de physiothérapie, la 3ème afin de poursuivre le traitement de rééducation. L'évolution est toujours favorable. Le patient est déjà demandeur pour une ablation du matériel. On lui explique que ceci ne pourra avoir lieu qu'à environ 1 année de l'intervention, sauf en cas de signe irritatif par la vis. On procède à une nouvelle réfection de pansement avec hydrocolloïde après application de Prontosan gel. Le patient pourra continuer avec le même régime et on le reverra dans 1 mois pour un nouveau contrôle clinique. Compte tenu de cette bonne évolution, l'arrêt de travail à 100% est prolongé au cours des prochaines semaines, puis on convient avec le patient d'une reprise de l'activité professionnelle à 50% à partir du 12 juin prochain. L'évolution est tout à fait dans la norme pour ce type de fracture. La patiente peut continuer à se mobiliser en charge selon douleurs et abandonner progressivement les cannes. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 16.06.2019 puis reprise partielle en fonction des douleurs. Elle va contacter son médecin traitant pour la suite de son arrêt de travail. Nous lui prescrivons encore de la physiothérapie avec des drainages lymphatiques. Concernant les oedèmes des membres inférieurs, une adaptation des bas de contention serait souhaitable. Elle va donc contacter soit son médecin traitant soit son angiologue. L'évolution est tout à fait favorable à 6 semaines de cette AMO. Nous ne proposons pas de RDV de contrôle mais restons à votre disposition pour d'éventuelles questions. Le patient peut reprendre toutes ses activités sans aucune restriction. L'évolution est tout à fait favorable à 8 mois post-opératoire. Le patient est tout à fait satisfait de son épaule qu'il utilise comme auparavant. En parallèle, il poursuit les séances de fitness et de physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable chez ce patient droitier qui travaille en scierie à 50%. Il ne ressent pas de douleurs d'allure neuropathique, mais quelques tiraillements le soir retardant son heure de sommeil, c'est pourquoi une antalgie de type AINS (Novalgin) et Paracétamol en réserve lui sont prescrites. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire et travail sur déficit d'extension du coude et poursuite du travail en ergothérapie pour neuroréhabilitation. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Au niveau professionnel, poursuite de l'arrêt de travail à 50% pour au moins 3 mois encore. L'évolution est tout à fait favorable d'un point de vue fonctionnel, tant que le poignet droit n'est pas soumis à des charges excessives. D'un point de vue professionnel, nous maintenons donc les restrictions et soutenons la reconversion professionnelle déjà entamée par le patient. Étant au bénéfice d'un CFC de maçon, il doit accéder à une formation au moins égale à celle qu'il a déjà entrepris. L'évolution est tout à fait favorable et je ne prévois pas de contrôle systématique. Nous restons toutefois à disposition si besoin. L'évolution est tout à fait favorable. Il peut reprendre une charge partielle de 15 kg pour 4 semaines puis charge progressive jusqu'à la 8ème semaine. Nous le reverrons dans 8 semaines pour un contrôle radioclinique. Poursuite du Xarelto. L'évolution est tout à fait favorable. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable à 2 semaines de l'infiltration. Elle n'est plus limitée. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable à 3 jours post-opératoires. Elle peut reprendre ses activités sportives selon douleurs. Physiothérapie pour renforcement et stabilité. Nous la reverrons dans 6 semaines pour un contrôle clinique. Ablation du Comfeel à J14 chez le médecin traitant. L'évolution est très favorable avec une reprise de la mobilité sans limitation. Lors du dernier contrôle radioclinique, la fracture était consolidée. La patiente et la maman souhaitent l'AMO. Les risques et les bénéfices de l'intervention leurs sont expliqués à l'aide d'un formulaire de consentement qu'elles signent. En post-opératoire, prescription de physiothérapie pour rééducation à la marche sans canne. L'évolution est très favorable. Il reste une perte de force pour la supination et la flexion. Poursuite de la physiothérapie avec reprise progressive de la force. Prochain contrôle clinique à 3 mois post-opératoires. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 12.07.2019. L'évolution est très favorable. La plaie est fermée. Nous lui conseillons d'appliquer un pansement comme protection ainsi que la crème Excipial tous les jours. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable. Poursuite de l'ergothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est très favorable sous antalgie simple. Sans arguments pour davantage d'examens ce jour, nous lui proposons un traitement antalgique simple et de vous reconsulter en cas de persistance des douleurs. L'évolution est vraiment lente. Suite à déjà 2 reprises opératoires, nous nous retrouvons face à un résultat sous-optimal. Je propose tout de même la poursuite du traitement d'ergothérapie. Un prochain rendez-vous est prévu à ma consultation le 31.07.2019. L'évolution étant favorable et selon le souhait du patient, nous effectuerons une ablation du matériel d'ostéosynthèse complète. L'intervention est fixée au 06.05.2019. Les risques per et postopératoires sont expliqués au patient qui signe le consentement.L'évolution étant favorable, je propose de poursuivre avec des exercices de stretching sans continuer la physiothérapie. Reprise progressive des activités sportives. Pas de contrôle systématique mais nous restons à disposition au besoin. L'évolution étant favorable mais nous préconisons encore 2 semaines de repos sportif à l'école. Pas de nouveau contrôle prévu mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution étant favorable, nous procédons à l'ablation du Schlupfgips. Le patient peut charger de manière progressive sur 1 mois selon douleurs. La Clexane est maintenue jusqu'à la charge complète. Il effectuera les premières charges sous guidance physiothérapeutique. Nous le reverrons le 15.07.2019 pour un contrôle radio-clinique. L'évolution étant favorable sous traitement physiothérapeutique, nous majorons les séances et prescrivons des anti-inflammatoires. Nous le reverrons dans 4 semaines. Mr. Y viendra avec l'IRM de l'épaule effectuée afin d'avoir une vision claire des lésions. Dans le cas où les douleurs se maintenaient le long du long chef du biceps, une IRM sera répétée à la recherche d'une tendinopathie chronique de celui-ci. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% du 10.04 au 10.06.2019. L'évolution étant plutôt favorable, Mme. Y peut arrêter de porter l'attelle et mobiliser librement. Par mesure de précaution, elle évitera pendant 2 semaines toutes les activités à risque de chocs directs sur le doigt, nous ne prévoyons pas de rendez-vous de contrôle, mais en cas de persistance des douleurs, nous sommes bien entendu disponibles. L'évolution favorable à 6 semaines postopératoires. Prescription d'ergothérapie pour massage cicatriciel. Prochain contrôle clinique le 05.06.2019. L'évolution globale à 6 semaines postopératoires est marquée par un œdème encore bien marqué de la jambe gauche. Le patient peut dès maintenant commencer à marcher en charge progressive et continuer la physiothérapie à but antalgique pour rééducation à la marche, drainages lymphatiques et pour regagner de la force. Prescription de bas à varices classe II pour la jambe gauche, afin de diminuer l'œdème. Le patient va continuer la prophylaxie par Clexane 40 mg sous-cutanée 1 mg/j. jusqu'à la marche complète. Prescription d'Ibuprofen 600 mg cp 3x/j. en réserve. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines : le 03.07.2019. L'évolution globale est toujours favorable, le patient gagne de plus en plus de mobilité, la coiffe des rotateurs est compétente mais encore affaiblie. Le patient doit continuer la physiothérapie pour rééduquer son épaule. Je le reverrai le 19.06.2019 pour une réévaluation clinique. Nous déciderons à ce moment-là s'il faudra envisager une ablation précoce du matériel d'ostéosynthèse. Jusque-là il reste à l'arrêt de travail à 100%. L'évolution globale reste favorable suite à une ostéosynthèse d'une fracture comminutive de la malléole externe combinée d'une fracture de la malléole interne. La patiente va poursuivre la physiothérapie. Je la revois dans six semaines pour une réévaluation clinique. Jusqu'à cette date elle reste à l'incapacité totale de travail. L'évolution osseuse est favorable, l'évolution fonctionnelle est encore à améliorer, raison pour laquelle nous procédons à l'ablation du gantelet ce jour. Mme. Y peut bouger librement selon douleurs. Nous la reverrons dans 2 semaines pour un contrôle clinique. L'évolution post-opératoire de la suture est lentement favorable et on note un net progrès avec la physiothérapie. Nous proposons au patient de poursuivre la physiothérapie et de consulter comme prévu la consultation du team membre supérieur pour son autre problématique. Nous prolongeons son arrêt de travail à 100% jusqu'à cette prochaine consultation prévue le 22.05.2019 (cas probablement maladie). Par ailleurs, le patient nous apprend qu'il a rendez-vous avec son assurance cet après-midi afin de discuter d'une reconversion professionnelle. L'évolution radio-clinique à 1 an est bonne. La patiente n'est pas limitée dans ses activités habituelles. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'office, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radio-clinique à 1 an est bonne. Nous proposons à la patiente de poursuivre ses activités habituelles sans limitation et prévoyons de la revoir pour un nouveau contrôle radio-clinique à 5 ans de l'intervention, à savoir dans 4 ans. L'évolution radioclinique à 3 mois est favorable. Nous lui prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie pour le renforcement musculaire et pour récupérer la flexibilité du genou. Comme il est gêné au niveau du bord supérieur de la rotule lors de longues courses, probablement à cause du matériel d'ostéosynthèse. Nous le reverrons donc dans 3 mois pour un contrôle radioclinique et pour discuter d'une éventuelle AMO. L'évolution radio-clinique à 3 mois postopératoires est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec augmentation de la charge de 5 à 10 kg chaque 2 jours. Mobilisation toujours avec les cannes. Prochain contrôle radio-clinique dans 2 mois. L'évolution radio-clinique à 3 mois postopératoires est marquée par la présence d'un œdème important de la jambe droite. Pour exclure une fracture de fatigue, j'ai demandé aujourd'hui un CT-Scan du pied et de la cheville. Le scanner a pu exclure une fracture de fatigue. Je prescris des bas de contention classe II et de la physiothérapie pour diminuer l'œdème du MID. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je reverrai la patiente pour un contrôle clinique dans 3 mois à ma consultation le 21.08.2019 ou plus tôt en cas de persistance de douleurs. L'évolution radio-clinique à 6 mois postopératoires est favorable. Nous recommandons à la patiente de continuer à se mobiliser. Pas de prochain contrôle prévu mais nous restons à disposition. L'évolution radio-clinique à 6 mois postopératoires est favorable. On prescrit de nouvelles séances de physiothérapie pour les ondes de choc et le renforcement musculaire à effectuer 1x toutes les 2 semaines. On le reverra à la fin août pour discuter d'une reprise du travail. Il est en arrêt à 100% jusqu'à cette date. Lors du prochain contrôle, rx. L'évolution radioclinique à 6 semaines est favorable. Dès 8 semaines postopératoire, c'est-à-dire dans 2 semaines, nous autorisons le patient à abandonner les cannes et à commencer la physiothérapie à but de rééducation à la marche en charge selon douleurs et de renforcement progressif des abducteurs avec activité contre résistance autorisée. Nous recommandons au patient de continuer la prophylaxie antithrombotique jusqu'à l'abandon total des cannes. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 24.07.2019. Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. L'évolution radio-clinique à 6 semaines postopératoires est favorable. Ce jour on enlève le plâtre circulaire et on permet une charge progressive selon douleurs. On prescrit des séances de physiothérapie pour améliorer la mobilité articulaire de la cheville. Nous le reverrons dans 6-8 semaines pour le prochain contrôle radioclinique. Le patient continue à se mobiliser en charge partielle pour encore 2 semaines. L'évolution radio-clinique à 6 semaines postopératoires est favorable. Mobilisation libre de l'avant-bras D. Reprise de l'activité sportive dès à présent. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution radioclinique de cette scoliose est stable. Nous prévoyons un prochain contrôle radioclinique avec un orthoradiogramme de la colonne totale incidence face dans une année. Nous conseillons à la patiente de faire de la natation mais environ 2 fois par semaine.L'évolution radio-clinique est excellente. Nous proposons à la patiente de poursuivre ses activités habituelles sans limitation et prévoyons de la revoir à 1 an pour un contrôle radio-clinique. L'évolution radioclinique est favorable à 6 semaines post-opératoires. Concernant les cervicalgies, elles sont très probablement d'origine musculaire et par conséquent nous prescrivons du Mydocalm 150 mg 1x/j le soir jusqu'à amélioration des douleurs. Concernant l'immobilisation, nous prévoyons encore 2 semaines de port de minerve rigide puis remplacement par une minerve mousse pour encore 4 semaines. La patiente sera autorisée à enlever la minerve mousse par intermittence durant la journée mais tout en évitant des mouvements brusques et extrêmes de la colonne. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 02.07.2019, date du prochain rdv avec organisation d'un CT cervical au préalable afin d'évaluer la fusion au niveau C6-C7 ainsi que la consolidation des fractures au niveau C1 et C2. L'évolution radio-clinique est favorable. Dans ce contexte, nous ne prévoyons pas d'emblée de revoir la patiente en consultation, mais nous restons à disposition et elle est invitée à nous recontacter en cas de symptômes. L'évolution radio-clinique est favorable et le patient est asymptomatique. Il est désormais autorisé à exposer progressivement sa main aux charges et contraintes habituelles, mais on lui recommande encore la prudence lors des activités sportives, en particulier les sports de contact. Nous le reverrons en consultation à 3 mois postopératoires pour un contrôle radio-clinique et afin d'organiser l'ablation du matériel dans le courant de l'été si possible. L'évolution radio-clinique est favorable et le résultat fonctionnel est très satisfaisant à ce stade. Le patient est informé qu'il peut désormais charger complètement son membre inférieur droit. Il reçoit une nouvelle prescription de 9 séances de physiothérapie à but de rééducation à la marche à cet effet. Toutefois, en l'absence de consolidation radiologiquement avérée, on recommande au patient de garder une canne anglaise du côté contre-latéral jusqu'au prochain contrôle radio-clinique. On reste à disposition dans l'intervalle. L'évolution radioclinique est favorable. Il a repris toutes ses activités. Il dit encore être gêné lors de longues marches au niveau de la MTP 2. Nous observons lors de la consultation qu'il porte des chaussures trop flexibles avec des points d'appui en regard des MTP 1-2 à G. Nous lui recommandons de porter des chaussures plus rigides. Nous lui prescrivons des semelles orthopédiques. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution radioclinique est favorable. La patiente peut désormais charger complètement sa hanche D. Elle peut donc reprendre la rééducation à l'hôpital de Billens. Nous prions le beau-fils de solliciter le médecin du home afin d'entreprendre la demande auprès de l'hôpital de Billens. Dans l'intervalle, la patiente pourra déjà commencer une rééducation en charge complète avec moyens axillaires appropriés et reçoit une prescription de 9 séances de physiothérapie à cet effet. Nous la reverrons à 3 mois postopératoire pour un contrôle radioclinique après mise en charge complète. L'évolution radio-clinique est favorable. Le patient désire une AMO des vis en novembre 2019 raison pour laquelle on prévoit un CT de contrôle lors d'une consultation radio-clinique début octobre 2019. Nous rediscuterons de l'AMO à ce moment-là. L'évolution radioclinique est favorable. Nous proposons au patient de reprendre ses activités habituelles progressivement sans limitation. Nous lui prescrivons un nouveau bon de physiothérapie afin de récupérer les degrés d'amplitude manquants. Le patient ne souhaite pas de nouveau contrôle, il prendra contact avec nous en cas d'échec de récupération avec la physiothérapie. L'évolution radioclinique est favorable. Nous recommandons tout de même de prévoir un contrôle radioclinique à la consultation de la Dr. X dans un an. Dans l'intervalle, nous invitons la maman à nous contacter immédiatement en cas de boiterie, d'impression d'asymétrie à la marche, de marche en rotation interne ou sur la pointe des pieds. L'évolution radio-clinique est favorable. On est tout à fait ouvert à l'ablation du matériel, mais je doute que celle-ci permette de la récupération d'amplitude en dorsi-flexion de la cheville pour laquelle le patient est demandeur. L'instabilité connue des tendons péroniers peut représenter un facteur plus significatif. C'est pourquoi on adresse le patient à la consultation du team pied pour un 2ème avis. Quant à nous, on reste à disposition si le patient devait se trouver demandeur pour ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'évolution radio-clinique est favorable. On procède à l'ablation du plâtre ce jour et recommandons à la mère du patient d'éviter les activités à risques durant encore 3 semaines, notamment à la crèche. Nous reverrons le patient dans 1 mois pour un nouveau contrôle clinique afin de s'assurer de la bonne récupération des amplitudes. L'évolution radio-clinique est favorable. Prochain contrôle radio-clinique à 1 an postopératoire. Dans l'intervalle on reste à disposition en cas de survenue de symptômes. L'évolution radioclinique est favorable, raison pour laquelle le traitement est terminé. La patiente bénéficie d'un arrêt de sport jusqu'au 06.06.2019. L'évolution radio-clinique est légèrement favorable. On prévoit une reprise de travail à 100% à partir du 09.06.19. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. On informe le patient que si durant ces 3 mois il présente toujours une gêne importante lors des activités quotidiennes, une solution serait une pattelectomie sagittale. L'évolution radioclinique est toujours favorable. On recommande la poursuite de la physiothérapie et la patiente reçoit une prescription pour 9 séances à domicile à cet effet. Pour l'instant, elle bénéficie toujours des soins à domicile une fois par jour pour la toilette et l'habillage et ceci jusqu'au mois de juin. Nous prévoyons un prochain contrôle radioclinique à 6 mois postopératoire. L'évolution radiologique est excellente et on note une amélioration de la clinique comparativement à la dernière consultation. Nous encourageons la patiente à poursuivre les séances de physiothérapie à sec et éventuellement d'alterner avec des séances de physiothérapie en piscine afin de récupérer les degrés d'amplitude manquants. Nous la reverrons à 1 an de l'intervention pour un nouveau contrôle radioclinique. L'évolution radiologique est moins favorable que la clinique. J'admets que je crains une non-guérison de la cure de pseudarthrose. Avant que je discute d'une tentative de réostéosynthèse, voire excision de la clavicule latérale, je propose tout d'abord une tentative de reprise du travail comme plâtrier pour ne pas mettre en danger le poste de travail du patient qui semble déjà être à risque. Tentative de reprise du travail à 50% dès la semaine prochaine. Je vais faire un autre bilan radio-clinique le 13.6.2019 pour faire le point. L'évolution radiologique n'est pas optimale et la fracture du patient ne semble pas totalement consolidée. Cependant, le patient est peu demandeur et n'ayant pas de symptomatologie handicapante ne désire pas de prise en charge particulière. Dans notre contexte, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle d'emblée, mais demandons au patient de nous contacter en cas de péjoration de sa symptomatologie afin que nous puissions compléter le bilan par un scanner et proposer une prise en charge. L'évolution reste favorable après une plastie du LCA. Je propose qu'il poursuive la physiothérapie en travaillant uniquement l'équilibre et la coordination. Reprise du travail à 50% dès le 02.06.2019 et reprise à 100% dès le 04.06.2019. Prochain contrôle dans 3 mois.L'évolution semble bonne. Il reste tout de même une certaine symptomatologie. Elle a vraiment profité de la physiothérapie en remarquant une amélioration après chaque séance. Pour cette raison, elle doit continuer ce traitement à long terme. Prescription de 9 séances et, éventuellement, on pourra discuter d'un fitness médical pour maintenir le résultat obtenu jusqu'à maintenant. Prochain contrôle à un an postopératoire. L'évolution semble favorable. Il faudra encore faire des progrès pour la flexion mais il me semble trop tôt pour commencer à travailler réellement en flexion. Le doigt est encore à risque en cas d'activité manuelle avec des objets dangereux, raison pour laquelle je la laisse en incapacité de travail jusqu'à fin mai puis reprise à 50% au mois de juin. Je la reverrai à ce moment en contrôle. L'évolution semble favorable. On attend 6 mois post fracture pour des activités sportives de contact mais le patient peut reprendre progressivement les activités sportives. L'évolution stagne. Selon nous, le patient n'a pas de CRPS. Nous lui expliquons que nous arrivons à la limite de ce que nous pouvons lui offrir sur le plan orthopédique et chirurgical. L'ergothérapie n'apportant plus de bénéfice, nous lui proposons d'arrêter les séances. Nous demandons à nos collègues du centre de la douleur à Bulle de voir le patient afin qu'ils évaluent l'indication pour des infiltrations thérapeutiques, prise en charge de la douleur. Nous prolongeons l'incapacité de travail à 100% du patient pour 3 mois et demandons à l'assurance invalidité de faire convoquer le patient afin qu'une reconversion professionnelle, possiblement dans le domaine des transports poids lourd, soit évaluée. Pour notre part, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. L'évolution sur le plan de la fracture est favorable et le patient est satisfait. Poursuite de la physiothérapie. Je constate aujourd'hui, cliniquement, la suspicion d'une lésion du LCB à droite que le patient ne souhaite pas bilanter plus. Je lui propose un contrôle à 6 mois post-traumatisme, ce qu'il ne souhaite pas. Il nous contactera selon nécessité. Pour une nouvelle ordonnance de physiothérapie, le patient contactera son médecin traitant. L'évolution sur le plan de la plaie est favorable. Le patient peut arrêter les changements de pansements avec les soins à domicile. Par contre, il va continuer la physiothérapie et reprendre son travail à 100% le 24.06.2019. Prochain contrôle dans 8-12 semaines. Nous restons sur le traitement conservateur de l'arthrose post-traumatique pour le moment, à adapter au besoin. L'évolution sur le plan de la fracture est très favorable. La fracture est consolidée et le patient n'a pas de symptôme au niveau de la cheville. Pour la métatarsalgie, ce jour pas de suspicion pour un syndrome de Morton. Prescription comme première mesure, des semelles avec une barre rétro-capitale pour décharger les métatarsiens. Le patient nous recontactera en cas de non-amélioration de la symptomatologie et sera adressé au team pied. Nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution très favorable à 2 mois et demi postopératoires. Elle a regagné toute la mobilité de la main G ainsi qu'une bonne partie de la force. Elle a récupéré la sensibilité à environ 80%. Elle va continuer l'ergothérapie et reprendre son travail à 100% dès le 04.05.2019. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'exacerbation douloureuse survenue la semaine passée est imputée au changement de médication, chez une patiente qui n'était pas suffisamment couverte à ce moment-là. On note que la situation s'est maintenant normalisée au cours des derniers jours. D'une part, on explique à nouveau à la patiente que les douleurs actuelles sont imputables au status postopératoire et que celles-ci vont s'amender très progressivement. Actuellement, on recommande de poursuivre la médication par Novalgine et Targin et de ne tenter une diminution de la médication que par palier et si les douleurs sont complètement compensées à long terme. La patiente va partir en voyage en Corse prochainement et nous la reverrons à son retour à 2 mois postopératoires pour faire le point sur l'évolution. La patiente a été informée du développement d'un P. acnes uniquement sur culture en bouillon à partir du prélèvement de la bourse péri-trochantérienne lors de la dernière intervention, mais que celle-ci a été imputée à un contaminant. L'examen à disposition actuellement n'est pas assez spécifique pour poser un diagnostic complet et détaillé mais nous pouvons déjà considérer que la discopathie L5-S1 avec la réaction ostéosclérosante et arthrosique, associée à une symptomatologie suspectée en faveur d'une facettopathie, puisse être une composante des douleurs associées à un syndrome sacro-iliaque bilatéral. Nous proposons des infiltrations tests au niveau sacro-iliaque que la patiente refuse. Donc, avant d'envisager un traitement plus spécifique par physiothérapie ou chiropraxie, nous organisons un complément de bilan par IRM lombaire et sacro-iliaque ainsi qu'une RX en f/e. Nous reverrons la patiente par la suite et nous pourrons nous exprimer de manière plus détaillée. L'examen a été vu avec le Dr X. En cas de gêne fonctionnelle suffisante, on pourrait dans un premier temps retenter quelques séances de physiothérapie. Si les craquements devaient être invalidants, on pourrait éventuellement envisager une ostéotomie correctrice au niveau de la tête radiale afin d'améliorer la congruence articulaire. Le patient n'est toutefois pas encore assez gêné pour envisager une opération et nous décidons donc d'en rester là pour l'instant. Le patient nous recontactera en cas de besoin. L'examen biologique est sans particularité. La radiographie de l'épaule met en évidence une subluxation postérieure de l'épaule. Nous demandons l'avis de l'assistante en orthopédie de garde, le Dr X, qui procède à une réduction de l'épaule aux urgences sous Fentanyl IV. La radiographie post-réduction montre un résultat satisfaisant, sans lésion osseuse. L'examen clinique pré- et post-réduction ne montre pas de lésion sensitivo-motrice des nerfs musculo-cutanés ou axillaires. Nous mettons en place un gilet orthopédique à porter 24h/24h et nous prescrivons des anti-inflammatoires et une antalgie de réserve. Un arrêt médical de 3 semaines est également prescrit et sera réévalué selon l'évolution. Au niveau des dermabrasions du genou gauche, nous procédons à une désinfection cutanée simple, la radiographie et l'examen clinique permettent d'écarter une lésion osseuse ou tendineuse. Le vaccin antitétanos est à jour. Après le colloque d'orthopédie du 23.05.2019 matin, le patient a été reconvoqué pour le 23.05.2019 en policlinique d'orthopédie à la consultation du Dr X, pour une réévaluation clinique et radiologique. Une éventuelle IRM sera à évaluer. L'examen clinique ainsi que l'imagerie parlent en défaveur d'une déchirure du LCA. On recommande de continuer les séances de physiothérapie avec relâchement des chaînes postérieures ainsi que pour améliorer la mobilité du genou. On ne prévoit pas d'autre consultation clinique. On reste à disposition en cas de besoin. Reprise du travail à 100% à partir de mi-juin. L'examen clinique du jour concernant la hanche est très rassurant et le comparatif radiologique également. Dans ce contexte, nous ne retenons pas une origine orthopédique pour les douleurs au pli inguinal et laissons le soin au médecin traitant d'évaluer l'indication à des investigations abdominales ou vasculaires de cette région s'il le juge nécessaire. Nous recommandons à la patiente de consulter en urgence en cas d'acutisation des douleurs qui aujourd'hui sont minimales.L'examen clinique du jour est très rassurant, les radiographies peu contributives. Dans ce contexte, nous laissons Mme. Y poursuivre ses activités habituelles et prévoyons de la revoir dans 3 mois pour un contrôle clinique. Si la maman de la patiente a remarqué une différence dans l'utilisation de l'épaule gauche ou si la patiente rapporte des douleurs, nous répéterons les radiographies lors de ce prochain examen. L'examen clinique du jour n'est positif que pour une contracture du faisceau supérieur du trapèze à G sous réserve d'un examen limité par les douleurs de la patiente. Nous renforçons l'antalgie de la patiente et lui prescrivons des séances de physiothérapie à but de mobilisation de l'épaule, de fango, de dry needling et du massage du trapèze. Nous reverrons la patiente dans 6 semaines afin de voir l'évolution avec la physiothérapie. En cas de stagnation de la symptomatologie, nous envisagerons une IRM afin d'exclure formellement une lésion musculo-tendineuse. L'examen clinique est complété par un bilan radiologique ne montrant pas de fracture ou d'arrachement osseux. Nous demandons l'avis du Dr. X qui exclut une fracture ou atteinte tendineuse. Le patient doit charger selon douleurs, il a des cannes à domicile. Il reçoit une antalgie par AINS et Dafalgan. Il sera revu en contrôle à la policlinique car il n'a pas de médecin traitant. L'examen clinique est rapidement évocateur d'un phlegmon des fléchisseurs. Une radiographie permet d'exclure une atteinte osseuse. Le bilan biologique montre une élévation de la CRP à 20 sans leucocytose. Un US confirme le diagnostic de phlegmon avec présence d'une lame liquidienne tout le long du tendon fléchisseur de D5 droit, avec présence d'une collection phlegmoneuse au niveau du cul-de-sac de D5. L'indication chirurgicale est retenue. N'ayant pas de capacité au bloc opératoire de Riaz, un transfert au HFR Fribourg est organisé pour prise en charge chirurgicale en urgence. Contact avec le Dr. X, qui accepte le transfert. L'examen clinique est rassurant et permet l'exclusion des red flags. Les douleurs diminuent nettement suite à l'administration aux urgences d'un anti-inflammatoire, d'une antalgie simple et d'un myorelaxant. Nous décidons de laisser la patiente rentrer à domicile avec un arrêt de travail de 3 jours et une prescription pour un traitement symptomatique. Un IRM de la colonne lombaire est organisé pour le lendemain (23.05.2019) avec ensuite contrôle clinique aux urgences à la filière des urgences ambulatoires pour le résultat de l'imagerie. L'examen clinique est rassurant hormis le Belly press douloureux principalement. J'encourage la patiente à poursuivre la physiothérapie pour antalgie principalement d'hygiène posturale, c'est pourquoi une nouvelle série de séances est prescrite. Nous reverrons la patiente à 2-3 mois pour un contrôle clinique. Dans l'intervalle, poursuite du travail à 100%. L'examen clinique est rassurant, il n'y a plus de nécessité de porter une attelle BAB postérieure. Le patient peut reprendre progressivement la gymnastique. Nous avons expliqué les exercices à faire à la maman, ceci dans le but d'améliorer la flexion du coude. Nous concluons à une fin de traitement. L'examen clinique est rassurant. La prise de sang et l'analyse d'urine ont été réalisées. Les résultats sont en cours et seront à pister par la police. L'examen clinique est rassurant. Nous ne voyons pas d'indication pour un bilan sanguin. Nous contactons le Dr. X, psychiatre de garde, car la patiente a été évaluée au centre psychiatrique à Bulle avec une indication pour une hospitalisation au centre de soins hospitaliers psychiatriques à Marsens. Le psychiatre accepte le cas et la patiente est accompagnée par ses proches vers le RFSM Marsens. Elle sera hospitalisée à l'unité Jasmin à Marsens. L'examen clinique est sans particularité. Le bilan sanguin montre une bonne fonction rénale, pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire, pas d'anémie. Nous contactons le psychiatre de garde, le Dr. X qui propose un transfert à l'unité Thalassa au vu des idées suicidaires. Le patient est parti accompagné par son épouse à Marsens. L'examen clinique et d'imagerie permet de poser la suspicion de fracture à la face dorsale proximale de la première phalange du gros orteil à droite. Nous mettons en place une syndactylie et une chaussure Barouk, le patient sera vu à la policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. L'examen clinique et l'anamnèse nous permettent de conclure à des lombalgies qui sont non déficitaires. Nous prescrivons un traitement symptomatique par antalgie simple, anti-inflammatoires, myorelaxants et un bon pour 9 séances de physiothérapie. Si les douleurs persistent plus de 4 jours malgré le traitement, nous conseillons au patient de consulter pour un contrôle clinique chez son médecin traitant. L'examen clinique et l'anamnèse nous permettent de retenir le diagnostic de lombosciatalgies gauches non déficitaires. Nous prescrivons une thérapie symptomatique et de la physiothérapie. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique la semaine prochaine. L'examen clinique et l'IRM ne montrent pas de rupture complète des ligaments collatéraux externes. Nous pensons plutôt qu'il s'agit de douleurs dues à une surcharge. Nous lui conseillons de refaire de la physiothérapie avec des exercices de stabilité et de renforcement musculaire. Il doit également faire quotidiennement ces exercices. Nous le reverrons dans 4 mois. L'examen clinique et ultrasonographique ne parle pas en faveur d'un franc pouce du skieur. Au vu du travail de force du patient, nous lui conseillons néanmoins de porter son attelle lors des activités à risque, notamment lors du port de charges lourdes. Ceci est à faire pendant 3 semaines supplémentaires. Par la suite, le patient est autorisé à reprendre toutes ses activités sans limitation. Nous l'informons qu'il risque de sentir encore son ligament collatéral ulnaire pendant quelques semaines/1 mois. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle à notre consultation, mais restons à disposition en cas de besoin. L'examen clinique fait plutôt penser à des douleurs d'allure musculaire VS sur adhérences cicatricielles. L'imagerie ne montre pas d'argument en faveur d'une radiculopathie gauche. Nous complétons néanmoins les investigations par une ENMG à la recherche de troubles de la conduction sensitivo-motrice au niveau C5-C6 gauche au vu des douleurs d'allure neuropathique de la patiente et la reverrons suite à cet examen. L'examen clinique met en évidence une compensation précoce du deltoïde par les mouvements d'abduction étant compatible avec l'imagerie de 2017. Cependant, cette IRM datant d'il y a plus de deux ans, nous répétons l'IRM afin d'actualiser le bilan lésionnel. En effet, selon l'état du sous-scapulaire, la prise en charge chirurgicale devrait comprendre un transfert du grand pectoral. Une intervention avait déjà été discutée avec le Dr. X ce que nous pensons prochainement confirmer avec la nouvelle IRM. Le patient souhaitant rester dans son domaine d'activité professionnelle actuelle, il est demandeur d'une prise en charge chirurgicale. Prochain contrôle clinique après l'IRM. L'examen clinique met en évidence une légère rougeur de la conjonctive et une baisse de l'acuité visuelle à gauche. Le test à la Fluorescéine montre une petite condensation de 0.5 cm au niveau de la partie inférieure de l'iris. Nous demandons l'avis de l'ophtalmologue de garde, Dr. X, qui conseille l'application d'un pansement occlusif avec Floxal et vitamine A et d'effectuer un contrôle clinique à sa consultation le lendemain à 8 h.L'examen clinique montre amélioration de la tuméfaction et de la rougeur, le patient n'a pas eu de fièvre ni de douleur. L'examen clinique montre une douleur à la palpation de la base du 5ème méta et de la face plantaire en regard du 5ème méta, charge impossible. La radiographie du pied et de la cheville gauche ne montre pas de fracture. Au vu de la charge impossible le patient, une attelle jambière postérieure est mise en place. Contrôle à la policlinique d'orthopédie dans une semaine. Prescription de Clexane prophylactique et antalgie. L'examen clinique ne montre pas de déficit des fléchisseurs superficiels ni profonds, pas de déficit des extenseurs. La radiographie du 2ème doigt de la main gauche ne montre pas de fracture. Nous réalisons une exploration de la plaie sous anesthésie locale avec rinçage et désinfection, suture avec Ethilon 3.0 et un pansement avec tulle bétadinée. La plaie est propre. L'exploration ne montre pas de structure profonde, notamment pas de tendons au vu d'une profondeur maximale de 0.3mm. Nous proposons un contrôle de plaie à 2 jours chez le médecin traitant et une ablation des fils à 12-14 jours chez le médecin traitant. Nous proposons une dose unique d'antibiothérapie mais le patient ne désire pas attendre pour ceci malgré le contexte de plaie avec scie électrique. L'examen clinique pose la suspicion d'une origine traumatique (une probable entorse) des douleurs actuelles. Nous retenons un diagnostic d'entorse de stade I de la cheville droite et posons un bandage antalgique. La patiente sera revue en policlinique d'orthopédie dans 1 semaine. L'examen clinique somatique est rassurant, le patient semble vouloir une hospitalisation et reste très coopérant. Nous demandons une évaluation au psychiatre de garde, Dr. X, qui évalue le patient le 11.05 à 11h00 et qui n'objective pas d'idées suicidaires, ni de risque actuel sur le plan psychiatrique en termes d'auto/hétéro-agressif. Elle retient un diagnostic d'intoxication alcoolique aiguë dans un contexte de trouble bipolaire et propose un retour à domicile avec un suivi psychiatrique ambulatoire déjà organisé avec une consultation prévue le lundi 13.05.2019 chez la psychiatre Dr. X à Bulle avec un suivi par des infirmières à domicile. L'examen de laboratoire est dans la norme. L'examen clinique est rassurant et les symptômes parlent en faveur d'une gastrite simple. Nous donnons de l'Ulcar et la patiente est rapidement soulagée. Nous lui proposons un traitement par Pantozol 40 mg 1x/jour pendant 1 semaine et de prendre rendez-vous chez son pédiatre pour un contrôle de suivi. Par ailleurs, la patiente décrit des tremblements qui lui arrivent 2x/semaine au niveau des deux mains mais avec une prédominance de la droite. Les symptômes durent depuis 6 mois. Le statut neurologique étant dans la norme, nous proposons également le suivi chez le pédiatre. L'examen du jour étant très rassurant, nous retenons le diagnostic de contusion du poignet et j'autorise la patiente à reprendre ses activités habituelles sans limitation. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons bien évidemment à disposition en cas de besoin. L'examen neurologique a pu exclure une atteinte neurologique. Je retiens donc le diagnostic d'une douleur d'allure musculo-squelettique du membre supérieur D probablement due à une épicondylite humérale radiale à D. Je propose de continuer le traitement conservateur avec la physiothérapie et, en accord avec la patiente, nous allons répéter une infiltration de l'épicondyle humérale radiale D. Cette infiltration est prévue pour le 22.05.2019 à l'HFR Riaz. Je vois la patiente trois semaines après cette infiltration pour discuter des résultats et du traitement. En cas de persistance des douleurs, la patiente sera adressée pour un avis en rhumatologie HFR Fribourg. L'examen neurologique ainsi que l'EMG du membre supérieur D confirment le diagnostic d'un syndrome du tunnel carpien post-traumatique et un syndrome du tunnel cubital avec compression du nerf cubital en regard du coude D. L'indication pour une décompression du nerf médian en regard du tunnel carpien et une antéposition du nerf cubital au niveau du coude en combinaison avec l'ablation du matériel d'ostéosynthèse au niveau du poignet D est donnée. Le patient est clairement informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord, le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire pour le 07.10.2019. Le patient sera encore vu à la consultation d'anesthésie pour la consultation pré-anesthésique. L'examen neurologique clinique met en évidence une discrète asymétrie du tonus en défaveur de la gauche mais les mouvements des membres supérieurs et inférieurs sont symétriques. Il n'y a aucune limitation des mouvements spontanés. Je propose des séances de physiothérapie régulières pour une période de 3 mois et une réévaluation neurologique par la suite. Il n'y a pas d'évidence d'une parésie du membre supérieur gauche. Concernant la contracture de la 3ème phalange de la main gauche, un contrôle orthopédique est prévu au mois de juin au CHUV. Je ne propose pas d'autre investigation complémentaire à ce stade. Je propose de suivre l'évolution clinique et je reverrai Mr. Y en contrôle dans 3 mois. Je reste à disposition pour tous renseignements complémentaires. L'examen neurologique complet est entièrement dans la norme ainsi que l'examen orthopédique de l'épaule gauche et de la cheville droite. Nous demandons l'avis de l'orthopédiste de garde, qui préconise la réalisation d'une radiographie de l'épaule gauche et de la cheville droite pour écarter une fracture. Au vu de la chute d'une hauteur de 2m, nous complétons également le bilan par un bilan biologique avec tests hépato-pancréatiques complets et sédiments urinaires. Au vu de l'absence de lésion osseuse visualisée au bilan radiologique, du sédiment urinaire propre et du bilan biologique aligné, nous laissons la patiente rentrer à domicile avec une prescription pour des anti-inflammatoires et un arrêt de sport de 3 jours. Nous conseillons à la maman d'organiser un contrôle clinique chez son pédiatre d'ici la fin de la semaine. L'examen neurologique est tout à fait dans les normes. Elle ne présente plus de symptôme en lien avec ses lombosciatalgies L5-S1 droites. Elle présente par contre des tiraillements douloureux au testing de son piriforme droit. Nous proposons pour cela des séances de physiothérapie pour antalgie, équilibrage postural et renforcement musculaire. La patiente étant globalement satisfaite de son évolution, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'examen radioclinique de ce jour est rassurant. Nous proposons au patient de continuer à porter son attelle Aircast jour et nuit pour une durée totale de 6 semaines à compter du traumatisme, puis uniquement lors des activités à risque durant 6 semaines supplémentaires. Nous l'autorisons à poursuivre la marche en charge totale et à arrêter la prophylaxie antithrombotique. Nous lui prescrivons un bon de physiothérapie, à débuter dès que possible, à but de drainage, d'exercices de proprioception et de tonification de la musculature stabilisatrice de la cheville. Nous prolongeons l'arrêt de travail du patient à 100% jusqu'au 5 juin 2019. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. Nous laissons le soin au médecin traitant d'assurer la reprise du travail. L'examen radio-clinique de la hanche gauche ne permet pas de mettre en évidence de lésions responsables des douleurs du patient. Les plaintes du patient sont compatibles avec une discopathie dégénérative multi-étagée plus marquée en L3-L4 et en L4-L5 avec une ostéochondrose active L3-L4 et une sténose foraminale des deux côtés au niveau L3-L4 pouvant expliquer lors de station debout prolongée les symptômes du patient. Afin de confirmer l'origine rachidienne des douleurs du patient, nous proposons la réalisation d'une infiltration intra-foraminale des deux côtés au niveau L3-L4. Le patient venant du Valais, nous lui proposons de réaliser l'infiltration chez le Dr. X à l'Hôpital de Brig. Nous remettons au patient une fiche d'évaluation de la douleur qu'il devra remplir après l'infiltration et ramener lors de sa prochaine consultation 6 semaines après l'infiltration.Un CD avec les images d'IRM, ainsi que des radiographies de la colonne lombaire est remis au patient. Nous demandons au patient de ramener le CD lors de l'infiltration chez le Dr. X. Nous reverrons le patient à 6 semaines post-infiltration et demandons à celui-ci de prendre rendez-vous. Nous prions le secrétariat du Dr. X de bien vouloir convoquer le patient pour l'infiltration. • Lexotanil 3 mg 1x/jour. • Psychothérapie à organiser par son médecin si pas d'amélioration après avoir écarté la possibilité de maladie de Parkinson débutante. L'exploration de la plaie montre une absence de lésion tendineuse, mais une déchirure de la capsule articulaire palmaire. Indication chirurgicale, mais, au vu de l'indisponibilité au bloc et du refus d'un transfert à Berne par le patient, rinçage simple avec immobilisation par attelle alu (avec explications d'utilisation) et relais par antibiothérapie. Poursuite de l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g 2x/jour jusqu'au 02.06.2019. Immobilisation provisoire par attelle alu palmaire. RDV en ergothérapie pour la confection d'une attelle en 8. Suivi de plaie et ablation des fils à 14 jours. Contrôle clinique en ortho-urgences à 6 semaines post-traumatiques. Reconsultera en cas de péjoration de la symptomatologie. L'exploration de la plaie permet d'exclure une exposition de l'os. Il n'est pas possible d'enlever l'ongle pour la suture du lit de l'ongle et pour cette raison, après rinçage, nous faisons une suture de l'ongle au Monocryl 4-0, une suture de la peau à l'Ethilon 4-0 et appliquons un pansement. Mme. Y prendra rendez-vous pour un contrôle en policlinique d'orthopédie à 48h. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour l'ablation des fils à l'Ethilon à 2 semaines. L'exploration met en évidence une plaie de 8 mm du tiers moyen de la face interne de la cuisse, 3-4 mm de profondeur, pas de signe de surinfection. Vaccin anti-tétanique fait aux urgences. Désinfection à la Béthadine. Pas d'anesthésie. 1 point de suture avec prolène 4-0. Pansement sec. Ablation du point de suture à J14 chez le médecin traitant. Le patient est prévenu de reconsulter en cas de signe de surinfection ou fièvre. L'histoire clinique ainsi que le bilan clinico-biologique évoquent un état grippal en décours. L'examen clinique ne retrouve pas d'adénopathie inguinale gauche, ce qui avait amené le patient à consulter les urgences et permettant ainsi une réassurance du patient. Nous lui proposons un suivi clinique par son médecin traitant avec une éventuelle imagerie par ultrason en cas de persistance des symptômes. Le traitement symptomatique est poursuivi. L'histoire clinique évoque une probable déchirure musculaire des muscles intercostaux inférieurs droits sur faux mouvement, acutisée ce jour sur un effort de mobilisation. Au vu de l'absence de traumatisme direct avec l'absence d'extériorisation anamnestique sanguine, de plainte respiratoire ainsi que de douleur à la palpation et d'une percussion abdominale, aucun examen complémentaire n'est réalisé. Un arrêt de travail avec une antalgie adaptée sont proposés. Le patient prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique à une semaine. L'histoire et l'examen clinique parlent fortement pour une lésion de la plaque palmaire que l'on traite avec une attelle thermoformée en ergothérapie avec une minime flexion et avec une augmentation progressive de l'extension durant les prochaines 6 semaines. Mme. Y vient de commencer un nouveau travail comme aide de cuisine depuis 4 semaines, raison pour laquelle elle doit discuter avec son patron pour l'arrêt de travail. Néanmoins, nous lui prescrivons un arrêt de travail pour tous les travaux sans attelle avec charge du membre supérieur G. Prochain contrôle clinique dans 5 semaines (total de 6 semaines suite au traumatisme). L'hypotrophie musculaire avec remplacement graisseux au niveau lombo-sacral peut actuellement être la cause principale de la sensation de fatigue et des douleurs que Mme. Y présente surtout en fin de journée. Ces douleurs sont généralement améliorées par une activité physique. Nous instaurons un traitement par physiothérapie pour au moins deux mois. Mme. Y nous informe ressentir à nouveau des douleurs au niveau cervical avec irradiation dans le MSG. Actuellement, les douleurs ne limitent pas son activité professionnelle mais redeviennent persistantes. Nous lui expliquons que le traitement physiothérapeutique prescrit en prenant également la région cervicale pourra être efficace pour améliorer la situation actuelle. Au vu de l'imagerie qui met en évidence une hernie discale compressive, nous pourrons discuter d'une éventuelle intervention chirurgicale en cas d'aggravation de la symptomatologie. Nous reverrons Mme. Y dans 2 mois. Mr. Y est un jeune patient de 4 ans qui se présente le 09.05.2019 aux urgences en raison d'un traumatisme thoraco-abdominal survenu ce jour après avoir reçu un coup de tête par une vache contre son thorax et au niveau de l'hypochondre droit. Mr. Y décrit des douleurs abdominales diffuses et se présente avec un léger saignement par la bouche. Au vu du traumatisme important chez le jeune patient avec une lame de liquide libre dans l'abdomen retrouvé à l'ultrason et une perturbation des transaminases, le bilan est complété par un scanner abdomino-pelvien qui retrouve le diagnostique susmentionné. Nous posons l'indication à l'hospitalisation du patient pour un traitement conservateur avec une surveillance rapprochée. Le contrôle biologique le lendemain montre une baisse importante des transaminases et une normalisation des tests pancréatiques. La sonographie de contrôle reste superposable à celle de l'entrée. La suite de l'hospitalisation est favorable avec une alimentation et une mobilisation 48 heures après le traumatisme bien tolérées. • Lichtensteinplastik rechts am 01.05.2019 (Fecit Dr. X) • Ligamentoplastie du genou gauche. • Malaises vagaux sur efforts de vomissements le 26.10.2017. • Massage du sinus carotidien. • Gastroentérite virale le 26.10.2017. • Ligaments croisés antérieurs droits 05.2014 • Plaie délabrante du cou à gauche par tronçonneuse le 26.08.2017 • Excision du sinus pilonidal avec fistule avec fermeture partielle le 12.02.2019 • Ligature des trompes • Opération de varices • Cure de tunnel carpien • Choc septique sur cholangite obstructive le 07.01.2019 et récidive de cholangite sur obstruction du stent le 15.01.2019 • Collection péri-hépatique droite de 30 x 20 mm diagnostiquée le 10.02.2019 à Candida kefyr • Drainage transhépatique sous contrôle scannographique le 13.02.2019, drain en place jusqu'au 25.02.2019 • Pneumothorax paroi thoracique latérale gauche de 8 mm le 15.03.2019 • Ligature du canal artériel par clip le 25.06 • Hydrocephalus accompagné par ponctions lombaires de décharge • Trouble de la thermorégulation de la prématurité • Détresse respiratoire sur manque de surfactant • Apnée/Bradycardie de la prématurité • Ligature d'une fistule artério-veineuse bras G le 22.09.2011 • Hématome post-ligature de fistule artério-veineuse de l'avant-bras G le 22.09.2011 Ligatures des trompes en 1960 Opérations de la cataracte bilatérale en 2011 Prothèses de genou des deux côtés en 2000 et 2010 Chute sur trébuchement le 10.03.2017 • Dans le contexte de la marche sans le rollator • Sans perte de connaissance ou amnésie à l'anamnèse objectivées par témoins • Chute sur le menton et le nez avec minimes saignements des muqueuses sans signes de fractures, reste du status y compris neurologique sans particularités Contusion coude gauche • Avec suspicion de déchirure partielle du triceps Ligatures des trompes en 1960 Opérations de la cataracte bilatérale en 2011 Prothèses de genou des deux côtés en 2000 et 2010 Chute sur trébuchement le 10.03.2017 • dans le contexte de la marche sans le rollator • sans perte de connaissance ou amnésie à l'anamnèse objectivées par témoins • chute sur le menton et le nez avec minimes saignements des muqueuses sans signes de fractures, reste du status y compris neurologique sans particularités Contusion coude gauche • avec suspicion de déchirure partielle du triceps Ligatures tubaires selon Pomeroy peropératoires L'image clinique et radiologique est typique pour une ostéite condensante de la clavicule médiale à droite, une entité clinique rare. Il n'y a pas de traitement spécifique, mais l'évolution est spontanément favorable. Je reverrai Mme. Y à distance selon nécessité. Le papa de Mme. Y m'informera de l'évolution. Limitation de mobilité en flexion de l'articulation MCP 2 D post traumatique. Limitation de mobilité IP du pouce droit sur status post contusion IP du pouce droit le 3.11.2018. Limitation de mobilité poignet droit avec haute suspicion de tunnel carpien droit post-traumatique sur status post traitement conservateur d'une fracture peu déplacée intra-articulaire du radius distal droit du 31.01.2019. Limitation fonctionnelle de l'épaule droite sur probable lésion chronique de la coiffe des rotateurs Limitation thérapeutique (cf. supra). L'incapacité à conduire est indécelable. Une possible influence de produit quelconque n'est pas objectivable. Mr. Y est libre de partir avec la Police. L'indication à une chirurgie prothétique pour la mise en place d'une prothèse à charnière est clairement posée. Mme. Y est informée des bénéfices et des risques pour lesquels elle signe un consentement éclairé. Mme. Y sera hospitalisée la veille et devra bénéficier d'un ECG ainsi que d'un bilan sanguin. Par ailleurs, en raison d'antécédent de délire post-anesthésie, Mme. Y bénéficiera d'un cathéter fémoral afin de diminuer la dose d'opioïde nécessaire en postopératoire. L'indication chirurgicale pour une AS diagnostique et ostéotomie de valgisation du tibia proximal par ouverture interne est maintenue. La chirurgie aura lieu le 11.06.2019. Le déroulement ainsi que les risques et bénéfices d'une telle intervention sont expliqués à Mr. Y qui nous donne son accord écrit en signant le formulaire. L'infiltration péri-trochantérienne D a permis de soulager efficacement les symptômes pendant 4 à 5 jours raison pour laquelle nous proposons de répéter le geste. Par ailleurs, nous adaptons les médicaments antalgiques et organisons un CT-Scan du bassin afin de visualiser la dégénérescence des abducteurs. Prochain contrôle après le scanner et l'infiltration. L'infiltration sacro-iliaque n'a pas eu l'effet escompté, les douleurs ne sont a priori pas d'origine sacro-iliaque. Au vu des multiples infiltrations et des douleurs persistantes chez Mme. Y connue pour fibromyalgie, nous organisons un SPECT-CT à la recherche de zones d'hypercaptation. Si cet examen permet de localiser des zones d'hypercaptation, nous ferons des infiltrations en ces endroits-là. Nous informons Mme. Y qu'en cas de résultat négatif et si une prise en charge chirurgicale devait être envisagée, celle-ci consisterait en une spondylodèse à plusieurs niveaux. En effet, le traitement pour l'arthrose que nous objectivons comme seul mal serait le blocage. Nous reverrons Mme. Y suite à cet examen. Dans l'intervalle prescription de séances de physiothérapie pour exercices de renforcement posturaux (Mme. Y avait bénéficié que de massages). L'instabilité présentée par Mr. Y est due à la déchirure complète du LCA remarquée à l'examen clinique ainsi que radiologiquement. Au vu de l'âge et de la demande fonctionnelle de Mr. Y, on dirige le traitement vers une reconstruction du LCA mais pour l'instant, on prescrit des séances de physiothérapie pour améliorer la mobilité et on lui conseille la pratique des sports tels que la natation et le vélo et d'éviter les activités de pivot. Prochain contrôle dans 2 mois pour planifier une intervention chirurgicale. L'intervention se déroule le 02.05.2019. Durant les premières 48 heures, l'évolution clinique est favorable, avec des plaies chirurgicales calmes. Le 04.05.2019, Mr. Y présente une crise de goutte au niveau du pied gauche opéré, associée à un état fébrile, suivie d'une crise de goutte également au niveau du genou gauche le 06.05.2019. Un avis rhumatologique est demandé et un traitement par Kineret, permettant une bonne évolution sur les douleurs du genou et du pied. La plaie chirurgicale de la cheville montre une légère zone de souffrance, mais sans présence de déhiscence, ni de surinfection. Une botte diabétique est mise en place et la mobilisation se fait en décharge du membre inférieur gauche. Pendant son séjour, Mr. Y a reçu de la Liquémine 2 x 5000 unités/jour comme prophylaxie thromboembolique vu la récente réaction à la Clexane le 28.04.2019 ayant nécessité une hospitalisation de 48 heures (altération du bilan hépatique). En fin de séjour, la Liquémine est relayée par le Sintrom. Sur le plan biologique, l'hémoglobine est stable entre 137 et 145 g/l, augmentation de la CRP suite à l'épisode de crise de goutte, sans leucocytose, syndrome inflammatoire qui s'amende. Face à la bonne évolution, Mr. Y peut retourner à domicile le 11.05.2019. Lipomatose. Excision de 53 lipomes sous-cutanés de 1-3 cm sur le bras gauche, les deux flancs, les deux cuisses, abdomen et le dos (opération le 31.03.2015). Lipome frontal droit. Lipome inguinal droit. Liponécrose sous-cutanée de la cicatrice sternale avec déhiscence d'une profondeur de 1.5 cm. Liposuccion en Iran le 05.08.2018. • Anémie post-opératoire avec transfusion de 4 CE. Lipothymie. Lipothymie. Lipothymie dans un contexte de baisse de l'état général multifactoriel avec: • Pneumonie basale droite (cf Dx supp 1) • Mélanome multi-métastatique avec découverte début du mois de métastases cérébrales (lobe frontal droit), adénopathie cervicale, médiastinale, axillaire et parties molles. Adénopathie métastatique dans les parties molles abdominales et en intra-abdominal (cf Dx supp 2) Lipothymie d'origine indéterminée le 10.05.2019. • DD: sur déshydratation. Lipothymie et EF. Lipothymie le 01.07.2017 • DD: Malaise vaso-vagal? Orthostatisme (déshydratation)? Abcès de paroi au niveau de la cicatrice du Pfannenstiel traité par révision et nettoyage de la plaie et frottis profond le 13.12.2014. Récidive d'abcès de paroi sur cicatrice de Pfannenstiel le 09.01.2015. Macération des plis le 22.03.2015. Opération d'un nodule sur la cicatrice du Pfannenstiel au Daler le 5.12.2014. Césariennes en 2007 et en 2010. Lipothymie versus syncope avec nausée le 19.01.2017 • céphalées frontales en péjoration depuis plusieurs mois • vertiges rotatoires en péjoration depuis plusieurs mois. Ancien tabagisme 7 UPA (0.5 paquet/j depuis ses 13 ans), stoppé en janvier 2019. Lipothymie orthostatique le 24.04.2018. Attaque de panique en 2018, 2012 et 2008. Lipothymies le 10.05.2019. Liraglutide mis en suspens car Mr. Y à jeun pour les examens. • Relais par schéma d'insuline • Bonne évolution des glycémies • Introduction de Metformine le 13.05.2019 • L'IRM a confirmé le diagnostic susmentionné. Nous proposons donc un traitement conservateur avec des exercices de stabilité et de renforcement musculaire. Il va faire ceci lui-même. Prolongation de l'arrêt de travail à 80% jusqu'au 17.05.2019 (travaux administratifs) puis reprise à 100% selon l'évolution. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines. • L'IRM a pu exclure une périostite en regard de la jambe D. Actuellement, le patient est très peu symptomatique. On rediscute encore une fois de la situation et le patient m'explique qu'il a eu des douleurs suite au port de nouvelles chaussures de montagne qu'il avait peut-être un peu trop serrées. Je lui explique qu'il présente peut-être un syndrome des loges chronique qui a été accentué par le port de chaussures de montagne. Vu l'absence de symptôme actuellement, il n'y a pas de proposition thérapeutique. En cas de réapparition des douleurs, le patient me recontactera. Au niveau du genou, l'indication pour une arthroscopie n'est pas donnée actuellement car le patient est peu symptomatique. Arrêt de travail pas nécessaire. • L'IRM confirme la présence d'un kyste sans communication visible avec les autres compartiments. Le kyste reste tout de même une source de problème pour le patient avec douleurs assez fortes lors des entraînements de hockey sur glace. Pour ces raisons, nous posons l'indication pour une excision du kyste. L'opération sera faite le 29.05.2019. On a expliqué le déroulement ainsi que les risques et bénéfices d'une telle intervention au patient et à sa maman et ils nous donnent leur consentement écrit. • L'IRM confirme l'atrophie principalement du dentelé antérieur sans anomalie au niveau du plexus brachial ( l'IRM a été jugée par le Dr. X, médecin-chef de radiologie ). En ce qui concerne l'épaule droite, pas d'atrophie musculaire de la coiffe des rotateurs ou autre. • L'IRM confirme une atteinte méniscale. Au vu du type de lésion, nous posons l'indication pour un traitement chirurgical qui consiste en une arthroscopie avec refixation du fragment méniscal luxé. Le patient est informé du déroulement de l'intervention ainsi que des risques per et post-opératoires, il donne son accord écrit. L'intervention est agendée pour le 29.05.19. • L'IRM confirme une tendinopathie du sus-épineux des parties hautes du sous-scapulaire avec une inflammation à ce niveau-là. Pas de rupture de la coiffe des rotateurs par contre. • L'IRM de l'épaule G confirme la présence d'une tendinite du sus-épineux comme nous l'avions suspectée. La patiente va donc continuer la physiothérapie à but antalgique et pour tonifier la coiffe des rotateurs. Je la revois dans six semaines pour une réévaluation clinique. La patiente a déjà repris son travail à 100% depuis le 06.05.2019. • L'IRM de l'épaule G réalisée à Payerne met en évidence une nette lame de liquide sous-acromial, éventuelle lésion millimétrique dans le sus-épineux éloigné de l'intervalle. Sous-scapulaire sous-épineux intacts. Ligament coraco-claviculaire en continuité. L'IRM cervicale du jour met en évidence une masse adipeuse sans délimitation, ni infiltration, ni prise de contraste au niveau cervical sous le trapèze correspondant à la voussure visualisée. Après discussion téléphonique avec le Dr. X, il s'agit soit d'un amas graisseux simple, soit d'un lipome, l'absence de prise de contraste permet d'exclure un liposarcome au grade 2 ou plus. • L'IRM de novembre 2018 a montré une inflammation au niveau de la base du 5ème métatarsien et une tendinite du péronier court. Ces douleurs persistent sous traitement conservateur. On discute avec la patiente de refaire une IRM pour voir s'il y a encore une inflammation. Dans ce cas-là, nous pourrions discuter d'une prise en charge chirurgicale avec débridement au niveau de cette avulsion et, si nécessaire, un geste au niveau du tendon péronier court. Nous conseillons également à la patiente de porter régulièrement ses semelles orthopédiques pour la soulager de ce pied creux. Nous la reverrons après l'IRM. • L'IRM du genou D a pu exclure une atteinte ligamentaire ou méniscale. La patiente présente une importante kinésiophobie. Je propose de faire quelques séances de physiothérapie dans le but de rassurer la patiente et afin de remobiliser le genou. L'attelle Jeans peut être enlevée. Elle garde encore les cannes anglaises, par sécurité, pour encore 2-3 jours. Toutefois, le but est de les abandonner le plus vite possible. Un prochain contrôle clinique est prévu à ma consultation le 19.06.2019. • L'IRM du 17.08.2018 montre une rupture transfixiante du sus-épineux avec rétraction modérée, trophicité musculaire conservée. Subluxation du long chef du biceps avec une lésion des fibres supérieures du sous-scapulaire. • L'IRM du 29 mars dernier montre une atrophie du gluteus minimus, ce qui est banal pour un statut postopératoire. Le gluteus médius présente par contre une trophicité encore bien préservée sans signe de dégénérescence graisseuse avec une insertion qui semble compétente. Sur les images en T2, on remarque une collection liquidienne en regard du grand trochanter sans que l'on puisse bien distinguer si l'épanchement se situe au niveau de la bourse ou de l'insertion des fessiers. Nous organisons donc une infiltration diagnostique et thérapeutique de la bourse trochantérienne. Dans le même temps, nous ferons une ponction articulaire de la hanche. • L'IRM effectuée ce jour confirme une épicondylite médiale du coude D et nous proposons au patient la poursuite de physiothérapie sous forme d'ultrasons. Nous lui expliquons également l'évolution naturelle de la maladie et recommandons, s'il tient absolument à reprendre le fitness, de le faire progressivement, au seuil de la douleur, et en évitant les activités nécessitant la poigne. Nous reverrons le patient à notre consultation le 12.06.2019 pour un nouveau contrôle clinique. • L'IRM effectuée ce jour met en évidence le diagnostic susmentionné. Nous conseillons à la patiente de continuer le traitement conservateur prescrit la veille avec en plus l'ajout d'un bon de physiothérapie à but analgésique. En cas de non-réponse au traitement sur les douleurs, nous lui conseillons un contrôle clinique chez son médecin traitant pour discuter des autres possibilités de prise en charge. En cas de perte de sensibilité ou de force dans les membres inférieurs, nous lui conseillons de consulter immédiatement aux urgences. • L'IRM et la clinique ne font pas penser à un problème au niveau de l'épaule. Vu la situation, je m'attends plutôt à un problème lié à une séquelle neurochirurgicale. Je vais bilanter la situation par une consultation spécialisée au Neurocentre de Fribourg. Je reverrai le patient à la suite de cet examen. • L'IRM et les RX disponibles sur le PACS montrent un arrachement osseux du sous-scapulaire. La rétraction est modérée. Je remplis avec le patient le formulaire d'information et de consentement en vue d'une prise. • L'IRM exclut une atteinte osseuse dans le sens d'une ostéomyélite. • L'IRM importée du 28.05.2019 montre une fracture ostéochondrale postérieure para-médiane du plateau tibial externe droit avec enfoncement de 2 mm et œdème osseux, une déchirure horizontale inférieure instable migrée de la corne postérieure et du corps du ménisque interne avec flap méniscal descendant de 3 mm au sein du récessus ménisco-tibial avec péri-méniscite, fissuration partielle récente du kyste poplité, épanchement articulaire abondant, bursite prépatellaire de 1 cm d'épaisseur. Nous demandons un avis orthopédique qui propose une prise en charge conservatrice avec attelle jeans 0°, cannes anglaises avec décharge complète, Cléxane, physiothérapie, anti-inflammatoires non-stéroïdiens et un contrôle avec le Dr. X à 1 semaine en policlinique d'orthopédie pour suite de prise en charge.Sur le plan de la cheville droite, nous retenons une entorse de stade 1 du ligament latéro-interne. La radiographie de la cheville ne montre pas de fracture. Nous proposons une bande élastique à but antalgique, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, d'application de glace et de repos. Dans ce contexte et au vu d'une patiente cliniquement rassurante, nous la laissons rentrer à domicile. Nous lui conseillons de bien reposer sa jambe et de reconsulter aux urgences en cas d'apparition de fièvre ou de signes inflammatoires au niveau du genou. L'IRM met en évidence un kyste téno-synovial de l'appareil extenseur terminal de petite taille. L'IRM met en évidence une légère inflammation au niveau de l'insertion du court péronier à la base du 5ème métatarsien. Par contre, en comparaison avec l'IRM de novembre 2018, l'inflammation est en nette diminution. Nous ne pensons pas qu'une chirurgie soit nécessaire pour le moment. Nous essayons d'abord de mettre en place des semelles pour les pieds creux avec une décharge du tendon péronier. Nous la reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. L'IRM met en évidence une lésion du labrum complète antérieure et postéro-supérieure mais qui semble en position anatomique, levée avec un lambeau de périoste antérieurement et remplie par de l'hématome. L'encoche de Hill-Sachs est millimétrique, à peine visible. La coiffe des rotateurs est étanche. Par contre, on a l'impression d'une impaction osseuse antéro-inférieure sur la glène. L'IRM montre un labrum en place avec une fissure d'environ 5h de petite taille. Le labrum est de bon volume. Pas d'autres lésions. L'IRM montre une bosse carpienne qui a progressé avec un œdème osseux dans les parties distales du grand os et sur le versant proximal et dorsal du premier métacarpien. L'IRM montre une lésion partielle du tendon du sus-épineux qui met en évidence une dégénérescence avancée. Bursite sous-acromiale réactive. Lisinopril dès le 03.05.2019 Metoprolol dès le 03.05.2019 Atorvastatine dès le 03.05.2019 Echocardiographie transthoracique le 06.05.2019 : demandée Discuter du traitement des autres lésions avec Dr. X Réadaptation cardio-vasculaire à envisager. Lisinopril 2.5 mg/jour STOP Torem. Lisinopril 5mg 1x/j Amlodipine 5mg 1x/j Nifedipine 20mg en réserve si HTA supérieure à 190/100 mmHg. Lisinopril 5mg/j Objectif tension artérielle <130/80 mmHg. Liste des traitements à revoir avec le mari. Lit chauffant du 18.04-24.04. Lit strict 48h, Surveillance clinique. Lithiase dans l'uretère proximal droit, avec ectasie pyélocalicielle en amont le 20.04.2019 : • Mesurant 5mm x 4mm x 6mm. Lithiase dans l'uretère proximal droit, avec ectasie pyélocalicielle en amont le 20.04.2019 : • Mesurant 5 x 4 x 6 mm. Lithiase rénale droite. Lithiase rénale droite traitée conservativement. Chirurgie de l'épaule. Lithiase rénale gauche le 15.05.2019. Lithiase urétérale (12 x 8 x 15 mm) dans l'uretère proximal gauche. • Dilatation pyélocalicielle de 20 mm • Atrophie du parenchyme rénal parlant pour une obstruction chronique • Actuellement asymptomatique. Lithiase urinaire • CT abdominal : calcul urinaire de 4 x 3 mm à la jonction urétéro-vésicale gauche avec dilatation pyélocalicielle légère en amont. Calcul caliciel de 2 mm dans le groupe caliciel inférieur du rein droit. Lithiase urinaire à la jonction urétéro-vésicale le 15.07.2014. Macrohématurie sur lithiase urinaire à niveau du pyélon rénal gauche le 20.10.2014. Lithiase urinaire au niveau du tiers moyen de l'uretère droite de 6 x 5 mm le 15.05.2019 avec : • Dilatation pyélocalicielle de 21 mm, pas de signe de complication. Lithiase urinaire du tiers moyen de l'uretère droite de 6 x 5 mm le 15.05.2019 avec : • Dilatation pyélocalicielle de 21 mm, pas de signe de complication. Lithiase urinaire gauche 4 mm x 3 mm x 2 mm. Lithiase vésiculaire, aérocholécyste d'origine indéterminée. Lithiase vésiculaire diagnostiquée le 20.05.2019. Lithiase vésiculaire symptomatique. Lithiases urinaires bilatérales, symptomatiques à gauche avec : État grippal 03.2019, chez un patient immunodéprimé par Docetaxel toutes les 3 semaines dans le contexte d'un carcinome à petite cellule du lobe moyen. Douleurs thoraciques dans le cadre de progression des cancers pulmonaires. Liv, 1.5 ans, est hospitalisée pour prise en charge d'une boiterie fébrile avec apparition de pétéchies/purpura au niveau des membres inférieurs. Sur le plan infectieux, Liv bénéficie d'une antibiothérapie IV par Rocéphine du 20.05.2019 au 22.05.2019. Le bilan sanguin met en évidence une CRP à 71 mg/l puis à 55 mg/l. Elle reste afébrile durant l'hospitalisation. Devant la bonne évolution clinique et l'absence d'argument pour une cause infectieuse, nous arrêtons les antibiotiques et faisons une surveillance par la suite, sans récidive de la boiterie ni de l'état fébrile. Les hémocultures sont négatives à 5 jours. Sur le plan cutané, Liv présente initialement des lésions de type pétéchiales, évoluant ensuite vers des lésions purpuriques et laissant place à des hématomes qui diminuent durant le séjour à l'hôpital. Sur le plan articulaire, Liv présente une tuméfaction du genou gauche qui disparaît en moins de 12h. Puis elle présente une tuméfaction de la cheville et du pied des deux côtés avec une marche sur la pointe des pieds, également résolutive en 24-48h. L'évolution est favorable avec diminution de la tuméfaction et reprise progressive de la marche avec une tendance à marcher sur la pointe des pieds. Au total, nous retenons un diagnostic de vasculite, avec œdèmes, douleurs et atteinte cutanée. Elle a quelques signes en faveur d'un œdème aigu hémorragique du nourrisson (œdème des extrémités, avec très bon état général, hématomes plantaires), et les articulations douloureuses associées à un purpura peuvent également faire penser à un purpura d'Henoch-Schönlein. Avec la suspicion d'un purpura de Henoch-Schönlein, nous proposons le contrôle de la tension, stix urinaire et protéinurie mesurée par le rapport protéine/créatinine urinaire durant la première année selon le schéma suivant : 1er mois : 2x/semaine 2-3 mois : 1x/semaine 4-6 mois : 2x/mois 6-12 mois : 1x/mois. Au vu de l'évolution favorable, elle peut rentrer à domicile le 23.05.2019 avec un contrôle chez le pédiatre le 27.05.2019. Livostin goutte, bilaxten 20 mg. Lixiana diminué à 30 mg dès le 17.05.2019. LLA pré-B CNS 1 traité en 2016, suivi au CHUV depuis chaque 6 mois, dernière côte au début d'année. Actuellement aucun traitement. LMA avec translocation t(16;16) compliquée lors du traitement chimiothérapeutique d'induction par : • Insuffisance respiratoire aiguë sur broncho-aspiration le 21.03.2019 avec intubation oro-trachéale (Cormack 2 avec BURP) avec ventilation mécanique du 21.03.2019 au 23.03.2019. • Agranulocytose fébrile sur mucite digestive le 26.03.2019. DD : infection de cathéter (VVC). • Iléus probablement paralytique sur colite le 30.03.2019. • Épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche de type exsudat le 03.04.2019. Ponction pleurale gauche le 07.04.2019 : 600 ml, sanguinolent, exsudat. • Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : Nutrition parentérale par VVC du 29.03.2019 au 10.04.2019. Tachycardie de stress le 02.04.2019 sous Métoprolol. Dysélectrolytémie avec : • Hypokaliémie modérée • Hypomagnésémie modérée.• hypophosphatémie sévère Mr. Y, 2.5 ans, est hospitalisé pour transfusion dans le cadre d'une anémie hémolytique à 59 G/l probablement d'origine péri-infectieuse dans un contexte de sphérocytose héréditaire. Sur le plan hématologique, Mr. Y est transfusé le 06.05.19. Le laboratoire post-transfusion met en évidence une hémoglobine à 95 G/l, LDH 1050 U/I, réticulocytes absolus 298 G/l. Nous avons informé nos collègues hémato-oncologues pédiatriques au CHUV des résultats. Sur le plan infectieux, Mr. Y présente une IVRS pour laquelle un frottis naso-pharyngé a été réalisé et revient positif pour un rhino/entérovirus. La sérologie pour le Parvovirus B19 est négative. Il n'y a pas de difficulté respiratoire associée. L'examen clinique est rassurant. En cas d'état fébrile, Mr. Y peut recevoir du paracétamol et autrement, il peut bénéficier d'un traitement symptomatique de l'IVRS. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y rentre à domicile le 07.05.19 avec une consultation à votre cabinet à la fin de la semaine pour une formule sanguine de contrôle. • Lobärpneumonie rechtsseitig mit respiratorischer Partialinsuffizienz • Lobectomie droite (problème congénital selon le fils). Accident de la voie publique avec traumatisme thoracique le 09.06.2017. • Loboisthmectomie gauche totale pour goitre multi-nodulaire le 11.03.19 Candidose oesophagienne 03/2019, traitée par Diflucan (dose unique) et Mycostatine Spondylodiscite à E. Faecalis suite à une infection urinaire en 11/2014 Hystérectomie à 35 ans • Location de tire-lait électrique à domicile Contrôle à votre consultation dans 4 à 6 semaines. S'il vous plaît de vérifier l'état vaccinal contre la coqueluche et proposer un vaccin Boostrix si besoin. HGPO chez Dr. X (diabétologue) le 28.06.2019 Mme. Y, 2.5 ans, est hospitalisée pour un état fébrile depuis le 05.05 avec un syndrome inflammatoire à la hausse malgré un traitement de co-amoxicilline depuis le 06.05. Sur le plan infectieux, Mme. Y présente plusieurs pics fébriles cédant au fébrifuge durant l'hospitalisation. L'état fébrile est probablement d'origine virale et peut le plus vraisemblablement être attribué au foyer ORL vu cliniquement. Le stix et la culture urinaire sont négatifs. Les sérologies CMV et EBV montrent une immunisation ancienne. En raison de douleurs abdominales, un US abdominal est effectué le 09.05.19 et ne met pas en évidence de liquide libre dans le petit bassin, ni de masse ou signe d'abcès sur les parties visualisables. La recherche de Rotavirus et d'adénovirus dans les selles revient négative. Les hémocultures (prélevées après début de l'antibiothérapie) reviennent négatives à 5 jours. Le laboratoire montre initialement une CRP à 216 mg/l avec des leucocytes à 17 G/l sans déviation gauche. La cinétique de la CRP et des leucocytes est à la baisse dès le 10.05.19, avec les dernières valeurs à 188 mg/l. Il n'y a également pas d'argument pour une maladie de Kawasaki ou un syndrome d'activation macrophagique. Mme. Y est afébrile dès le 10.05.19. Nous retenons donc une origine virale à cette inflammation, avec un foyer ORL très présent, ainsi qu'une atteinte digestive initiale. Nous poursuivons le traitement antibiotique prescrit par vos soins pour l'otite, et augmentons la dose d'antibiotique en raison du fort syndrome inflammatoire. Le traitement sera poursuivi pour un total de 10 jours. Sur le plan hépatique, nous mettons en évidence une cytolyse avec une perturbation des ALAT à 373 U/l, qui est à la baisse dès le 10.05.19, avec comme dernière valeur 259 U/l. Nous associons cette atteinte à une origine virale et proposons un contrôle du bilan hépatique dans un mois à distance de l'épisode infectieux. Sur le plan hématologique, nous notons une anémie initiale à 103 g/l, corrigée par la suite à 117 g/l. Sur le plan métabolique, nous effectuons une gazométrie qui est alignée. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Y peut rentrer à domicile le 10.05.19 avec un contrôle chez le pédiatre le 13.05.19. • Lokale Anasthäsie mit Rapidokain 10ml 12 Nate Boostrix • Lokale Wundepflege • Lombago après position en décubitus dorsal lors de la coronarographie, le 14.05.2019 • Lombago avec douleurs MI bilatérales d'origine indéterminée le 14.05.2019 DD déconditionnement musculaire, suspicion d'artériopathie MI • Lasègue positif ddc et douleurs ne cédant pas à l'arrêt de l'effort • Lombalgie • Lombalgie aiguë. • Lombalgie aiguë invalidante non déficitaire le 09.05.2019 : • avec trouble de la marche et de l'équilibre • PET CT le 09.04.2019 sans signe de maladie oncologique axiale ou fracture pathologique • Lombalgie aiguë mécanique non-déficitaire à droite, le 23.05.2019. • Lombalgie aiguë non déficitaire. • Lombalgie aiguë non déficitaire atraumatique le 30.05.2019. • contracture para-vertébrale à droite. • Lombalgie aiguë non déficitaire avec syndrome radiculaire L4 le 09.05.2019. • Lombalgie aiguë non déficitaire d'origine musculaire probable le 08.05.2019. • Lombalgie aiguë, non déficitaire, d'origine musculo-squelettique, le 08.05.2019. • Lombalgie chronique non déficitaire avec tassement récent L1-L2 • tassements anciens des vertèbres D12, L2 et L4 • discopathies lombaires étagées en particulier en L5-S1 Actuellement: suspicion de fracture tassement nouvelle L1-L2 • Lombalgie droite non déficitaire le 05.05.2019. • Lombalgie en péjoration depuis une semaine atraumatique non déficitaire • Radiologie : pas de fracture visible • Lombalgie gauche connue péjorée car se mobilise peu.Ad Flector patch et Dafalgan en R qui soulage les symptômes. Lombalgie gauche non déficitaire d'origine musculo-squelettique. Lombalgie gauche non déficitaire le 12/05/2019. Lombalgie gauche non-déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire. - Contexte de douleur lombaire chronique. Lombalgie non déficitaire côté gauche le 15.05.2019 avec : • Sensation de fourmillement de la gauche sans suivi d'un dermatome précis. Lombalgie non déficitaire le 09.08.2018. Lombalgie non déficitaire le 19.05.2019. Lombalgie non déficitaire le 23.04.2019. Lombalgie non déficitaire le 28.05.19. - Contexte d'infiltration le 27.05.19 chez une patiente connue pour une hernie discale multi-étagée. Lombalgie non déficitaire le 30.05.2019. Lombalgie non-déficitaire. - Absence de red flag. Lombalgie post-traumatique non déficitaire, le 04.05.2019. Lombalgie. - Sans déficit neurologique. Lombalgie simple non déficitaire chez un patient connu pour une fracture type B1 vertèbre Th 12 le 08.02.2019, avec : • Statut post fixation percutanée D11 à L2 avec système NEO, vis de 6 mm de diamètre et tige 130 mm (OP le 11.02.2019). Lombalgie suite à spondylodiscite L1-L2. Lombalgie sur probable origine compressive DD processus dégénératif DD spondylodiscite DD métastase ostéolytique. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. - Lombalgies à droite d'allure musculo-squelettique. Lombalgies aiguës gauches non déficitaires le 29.06.16. Lombalgies aigües. Lombalgies aigües, non déficitaires, sur métastases osseuses le 05.05.2019 dans contexte de tumeur pulmonaire lobe supérieur gauche cT3, cNx M1c (os, surrénalien) stade IV. Lombalgies aigües atraumatiques non-déficitaires le 13.05.2019. Lombalgies aigües gauches. Lombalgies aigües gauches non déficitaires le 27.05.2019. Lombalgies aigües mécaniques simples, non déficitaires, à gauche depuis le 02.05.2019 : • Avec irritation radiculaire et lombosciatalgies associées. • Avec contracture musculaire cervico-dorsale gauche (probable compensation posturale) associée. Lombalgies aiguës mécaniques simples non déficitaires le 07.05.2019. Lombalgies aigües non déficitaire avec : • Tassement vertébral D12. • Fracture du plateau vertébral supérieur de L3. • Discopathie pluri-étagée prédominant au niveau L3-L4, L4-L5 et L5-S1. • Arthrose postérieure lombaire basse L5-S1 avec antélisthésis L5-S1 grade I. • Scoliose lombaire sinistro-convexe. • Ostéopénie. • Notion de traumatisme (mais en juin dernier). Douleur thoracique d'origine indéterminée le 10.08.2018. Palpitations probablement sur fibrillation auriculaire paroxystique vs extrasystolie ventriculaire. Laboratoire. ECG. Avis cardiologique (Dr. X) : • Suivi organisé à la consultation du Dr. X cette semaine avec échographie cardiaque. • Pas d'anticoagulation d'emblée car pas de FA objectivée aux urgences ni par le passé selon le Dr. X. Lombalgies aiguës non déficitaires. Lombalgies aiguës non déficitaires d'origine musculo-squelettiques le 08.05.2019. Lombalgies aiguës non déficitaires le 01.01.2015. Lombalgies aiguës non déficitaires le 12.05.19. Lombalgies aigües non déficitaires le 20.05.2019. Lombalgies aigües non déficitaires le 23.04.2019. Lombalgies aigües non déficitaires suite à Dx n°1 le 27.05.2019. - DD contusion musculaire paralombaire. Lombalgies aiguës non déficitaires sur faux mouvement le 18.05.19. Lombalgies aiguës non déficitaires sur hyperextension du rachis le 20.05.19. - Scoliose préexistante. Lombalgies aiguës non-déficitaires. Lombalgies aiguës non-déficitaires le 22.05.2019. Lombalgies aigües sur chroniques. Lombalgies aiguës sur nouveau tassement de D12 et ancien tassement de L1 et L5, - Statut post-hospitalisation dans le service d'orthopédie, HFR Riaz, du 24.04 au 03.05.2019. Lombalgies atraumatiques non déficitaires. Lombalgies au décours, DD myalgies/arthralgies dans un contexte fébrile/viral. Lombalgies avec : • Discopathie dégénérative multi-étagée L3-L5. • Ostéochondrose L3-L4. • Sténose foraminale L3-L4 dcc plus symptomatique à gauche. Statut post prothèse totale de hanche droite à l'Inselspital par Dr. X le 27.09.2018. Lombalgies avec irradiation dans la jambe droite non déficitaires le 08.10. Statut post cure de tunnel carpien à gauche (OP le 20.12.2018). Lombalgies basses bilatérales sur défauts posturaux chez un patient connu pour : • Discopathie L5-S1 type Pfirmann V avec antélisthésis Mayerding I. • Spondylolisthésis L5 sur S1. • Dégénérescence graisseuse des corps vertébraux multi-étagée. Lombalgies basses chroniques aspécifiques. Anxiété. Céphalées de tension. Migraine. Asthme. Lombalgies basses chroniques sur : • Syndrome sacro-iliaque bilatéral. • Discopathie L3-L4 et L5-S1 grade IV selon Pfirmann et L5-S1 grade V selon Pfirmann (Modic 3). Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. - Anciennes fractures de tassement vertébral dans un contexte d'ostéoporose non bilanée. - Canal lombaire étroit avec pied tombant gauche et claudication neurogène bilatérale. Lombalgies chroniques avec : • Ancienne polytoxicomanie. • Spondylose étagée. • Disque L2-L5 complètement collabé avec un important pincement entre les corps vertébraux et sclérose de part et d'autre devant être d'origine dégénérative.• minime postérolisthésis de L1 sur L5 • arthrose facettaire étagée • Lombalgies chroniques avec : • laminectomie et spondylodèse L3 - L5 • Lombalgies chroniques avec hernie discale S5 • Asthme d'effort allergique • Lombalgies chroniques basses non déficitaires • Lombalgies chroniques d'origine multifactorielle avec : • infiltration médullaire diffuse par métastases d'un carcinome urothélial, nouvellement diagnostiquées (28.03.2019) • anomalie de transition lombo-sacrée avec arthrose facettaire L5-S1 et L4-L5 à prédominance D • lombalisation de S1 • agénésie de l'hémicorps G de S1 avec légère scoliose sinistro-convexe de la charnière lombo-sacrée • Lombalgies chroniques et claudication neurogène des membres inférieurs • troubles dégénératifs : arthrose interfacettaire postérieure pluriétagée, discopathies • canal lombaire étroit en L4-L5 sur débord discal, arthrose interapophysaire postérieure et hypertrophie ligament jaune • Lombalgies chroniques et hernie discale lombaire X diagnostiquée environ 2016. • Gastrite à Helicobacter pylori en cours d'éradication. • Hypertension artérielle. • Ostéoporose traitée. • Lombalgies chroniques nocturnes, • DD : sur métastase L2-L3. • Lombalgies chroniques non déficitaires. • probable irritation radiculaire L4-5. • Dépression. • Lombalgies chroniques non déficitaires. • probable irritation radiculaire L4-5. • Dépression. • Lombalgies chroniques non-déficitaires résistantes à l'antalgie en octobre 2007. • Syndrome vertébral lombaire sur troubles statiques et dégénératifs avec protrusion discale médiane L5-S1 et discrète atteinte dystrophique de croissance, octobre 2007. • Probable état anxio-dépressif en octobre 2007. • Lombalgies chroniques sur discopathie L5-S1. • Suspicion de tendinite du psoas avec craquement du psoas des deux côtés plus important à droite qu'à gauche. • Conflit fémoro-acétabulaire en cam cliniquement des deux côtés. • Lombalgies chroniques sur hernie discale lombaire. • IRM lombaire le 07.01.2016 : Discopathie L4-L5 avec petite herniation discale médiane et paramédiane droite. Discopathie L5-S1 avec herniation discale, un peu plus marquée médiane et paramédiane droite. • Lombalgies déficitaire sur suspicion de hernie calcifiée L5 • Chutes à répétition • Lombalgies déficitaires. • Lombalgies déficitaires, force M3+ releveur du pied gauche. • Status post-fenestration inter-laminaire L4-L5, flavectomie avec décompression récessale de la racine L5 et herniectomie L4-L5 par abord gauche le 25.02.2019 pour des lombosciatalgies déficitaires L5 gauches (M2) sur hernie discale L4-L5 gauche. • Lombalgies déficitaires sur : • status post-infiltration facettaire L5-S1 bilatérale sous scopie le 12.04.2019, pour suspicion de syndrome facettaire L5-S1 sur surcharge post-ALIF L4-L5 et L5-S1 • Status post-abord rétropéritonéal par la G, décompression ddc avec ouverture de la partie de l'anulus postérieur L5-S1 gauche, extraction de la hernie discale et mise en place d'une cage Synfix 12 mm, 14°, pré-remplie de Ceracell avec correction de la lordose à l'aide de deux vis 25 mm en S1 et des vis 20 mm au niveau L5 ainsi que discectomie L4-L5 avec décompression ddc, mise en place d'une cage Synfix 12 mm 14° pré-remplie de Ceracell avec correction de la lordose et fixation par quatre vis de 20 mm le 14.01.2019, compliqué par un volumineux lymphocèle de 90x60x163mm au niveau de la fosse iliaque G, drainé sous US le 29.01.2019 • Status post-cure de hernie L5-S1 G et discectomie L5-S1 le 06.01.2017 • Lombalgies depuis l'âge de 13 ans. • Lombalgies depuis l'âge de 13 ans. • Lombalgies - discussion résultats IRM • Lombalgies d'origine mécanique le 22.05.2019. • Lombalgies d'origine musculo-squelettiques. • Lombalgies et cervicalgies. • Lombalgies et nucalgies aiguës sur chronique le 17.05.2019. • Lombalgies et nuchalgies chroniques • Lombalgies gauches, DD sur constipation, d'origine intra-abdominale (rénale) • Lombalgies neurogène et nociceptives d'origine multifactorielle. • infiltration médullaire diffuse sur métastases osseuse (cf diagnostique principal). • arthrose facettaire L5-S1 et L4-L5 à prédominance droite connue (suivi ambulatoire par Dr. X dans le passé). • agénésie de l'hémicorps G de S1 avec légère scoliose sinistro-convexe de la charnière lombo-sacrée. Bilan effectué jusqu'ici. • bilan radiologique par radiographie standard, CT scan, IRM. • avis orthopédique (Dr. X) : impossibilité d'effectuer une infiltration sur processus infectieux abdominal en cours. • avis spécialiste de la douleur (Dr. X) : rotation opiacé effectuée le 19.03.2019 et PCA morphine transitoire. • radiothérapie antalgique (5 séances) du 04.04 au 10.04.2019. • Lombalgies neurogènes et nociceptives d'origine multifactorielle • infiltration médullaire diffuse sur métastases osseuse (cf diagnostique principal) • rotation opiacé effectuée le 19.03.2019 et PCA morphine transitoire • radiothérapie antalgique (5 séances) du 04.04 au 10.04.2019 • arthrose facettaire L5-S1 et L4-L5 à prédominance droite connue (suivi ambulatoire par Dr. X dans le passé) • agénésie de l'hémicorps G de S1 avec légère scoliose sinistro-convexe de la charnière lombo-sacrée • Lombalgies non déficitaire. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires à gauche. • Lombalgies non déficitaires. • Connu pour hernie discale opérée et canal lombaire étroit. • Lombalgies non déficitaires du 15.05.2019 • Lombalgies non déficitaires du 27.05.2019 • avec nombreuses contre-indications pour traitement antalgique • Lombalgies non déficitaires en 12.2016 et 05.2018 • S/p excision lipome épaule D • Lombalgies non déficitaires le 06.05.2019. • Lombalgies non déficitaires le 19.05.2019. • Lombalgies non déficitaires le 23.05.2019. • Lombalgies non déficitaires le 29.04.2019 • Lombalgies non déficitaires le 31.03.2015. • Lombalgies non déficitaires le 31.03.2015. • Lombalgies non déficitaires le 31.03.2015. • Lombalgies non déficitaires sur contractures musculaires le 16.11.2013. • Lombalgies non déficitaires : • sur traumatisme lombaire suite à une chute d'environ 2 m de haut. • Lombalgies non déficitaires. • Pas de traumatisme. • Pas de red flags. • Lombalgies non-déficitaires • Lombalgies non-déficitaires • Lombalgies non-déficitaires. • Lombalgies non-déficitaires. • Lombalgies non-déficitaires. • Lombalgies non-déficitaires. • Lombalgies non-déficitaires invalidantes depuis 3 semaines. • Lombalgies non-déficitaires invalidantes depuis 3 semaines DD myélome multiple • Lombalgies para-lombaires gauches non déficitaires le 06.05.2019. • Lombalgies persistantes post-accident au travail le 1/03/2019 • Lombalgies persistantes post-chute • Lombalgies persistantes sur une lésion focale du corps vertébral L2, avec fracture pathologique mise en évidence à l'IRM du 30.04.2019. • Lombalgies post-contusionnelle sur lombalgies chroniques le 03.01.2019, sans fractures visualisées à l'imagerie Hypoesthésie de DI-DIII et paraparésie DI-DII à droite main dominante d'origine indéterminée le 05.01.2019, non bilanté par ENMG prévu en mars car résolution de la symptomatologie Iléus mécanique sur brides 01/2016 Splénectomie en 2001 Appendicectomie en 1988 Décompensation diabétique à 25.5 mmol/l le 31.03.2019 • Diabète d'origine pancréatiprive (pancréatectomie partielle en 1994 et totale en 2002) • HbA1c à 10.1% le 02.04.2019 • Acidose métabolique compensée à l'entrée Adaptation insulinothérapie Enseignement par infirmière de diabétologie Lombalgies post-contusionnelle sur lombalgies chroniques le 03.01.2019, sans fractures visualisées à l'imagerie Hypoesthésie de DI-DIII et paraparésie DI-DII à droite main dominante d'origine indéterminée le 05.01.2019, non bilanté par ENMG prévu en mars car résolution de la symptomatologie Iléus mécanique sur brides 01/2016 Splénectomie en 2001 Appendicectomie en 1988 Décompensation diabétique à 25.5 mmol/l le 31.03.2019 • Diabète d'origine pancréatoprive (pancréatectomie partielle en 1994 et totale en 2002) • HbA1c à 10.1% le 02.04.2019 • Acidose métabolique compensée à l'entrée Adaptation insulinothérapie Enseignement par infirmière de diabétologie Lombalgies post-opératoires. Lombalgies probablement en rapport avec une hernie discale lombaire connue Lombalgies sans red flags Lombalgies simples droite non déficitaire en 2012 Épididymite droite le 27.05.15 Lombalgies subaiguës d'origine probablement musculaire Lombalgies sur contracture paravertébrale L4-L5 post traumatique (accident de moto) le 09.06.2018 Examen clinique Laboratoire: tests hépatiques alignés, LDH 450U/L Sédiment urinaire: aligné. Radio colonne lombaire F/P: rapport oral radiologue de garde (Dr. X): scoliose avec possible rotation de grade A de L4 mais difficile en raison des superpositions aériques, le plus probablement non traumatique, à rediscuter au colloque du matin avec les orthopédistes Confirmé ensuite avec le patient: connu pour une scoliose depuis l'enfance Antalgie Contrôle à une semaine chez le médecin traitant Contusions: • Face radiale de la main droite • Pouce gauche • Face latérale du pied gauche Examen clinique Radio main, D, pouce G, pied G: pas de lésions osseuses visualisées. Antalgie et principes RICE. Contrôle à une semaine chez le médecin traitant. Lombalgies sur fracture instable B2 de D12 et A3 de L5 avec tassements anciens de D11 et L1 Lombalgies sur hernies discales. Lombalgie-sciatalgie non déficitaire aiguë le 30.05.2019. Lombarthrose disco somatique et protrusion discale L4-L5 à gauche. Arthrose interfacettaire multi-étagée hypertrophique en L5-S1. Hypothyroïdie substituée. Dilatation de 41 mm de l'aorte ascendante le 31.08.2015. Lombo-cruralgie droite chronique non déficitaire d'origine spondylogène, le 29.04.2019 • composante neuropathique (hypoesthésie de la face antérieure de la cuisse) et probablement composante fonctionnelle • ENMG du 28.02.2017 : pas d'argument pour une atteinte radiculaire ni périphérique de type méralgia paresthetica • IRM du 24.04.2019: discopathie L5-S1 avec débord discal circonférentiel débordant modérément dans les trous de conjugaison. Arthrose des articulations postérieures de la région lombaire basse. Lombo-cruralgies droites non-déficitaires atraumatiques. Lombocruralgies irradiantes sans déficit sensitivomoteur, irritatives. DD : sur discopathie - protrusion ou hernie discale - arthrose postérieure. Hypertension sur un contexte d'angoisse et douleurs ostéo-articulaires chroniques. Lombocruralgies persistantes et en aggravation sur suspicion de radiculopathie L3 et sur : • status post-décompression récessale et foraminale L3-L4 par la D le 18.01.2019 pour sténose foraminale L3-L4 D sur discopathie du segment adjacent L3-L4 • status post-AMO système Viper L3-S1 le 15.01.2018 pour un chambrage autour des vis avec infection du matériel de spondylodèse à Proprionibacterium acnes • status post spondylodèse percutanée L3-S1 par système Viper (vis 6.5/45 en L3, L5 et S1 et 6.5/40 en L4) le 16.01.2017 pour scoliose lombaire et arthrose facettaire multi-étagée dans le contexte d'une discarthrose diffuse. • status post cure de hernie discale L2-L3 D le 29.08.2014 pour des lombo-cruralgies non déficitaires hyperalgiques sur hernie discale L2-L3 D luxée vers le bas Lombosciatalgie Lombosciatalgie. Lombosciatalgie basse sur : • Contracture para-lombaire bilatérale prédominante à D. Discopathie pluri-étagée L4-L5, L5-S1 surtout avec protrusion discale provoquant un rétrécissement foraminal L5-S1 latéral. Légère scoliose dextro-convexe lombaire avec angle de Cobb mesuré à 12°. Ostéophytose inter-vertébrale en L3-L4, L4-L5 principalement à G. Hypoesthésie en gant au milieu du pied G, amélioration sous physiothérapie. Lombo-sciatalgie D non-déficitaire • Dans un contexte d'arthropathie récidivantes • Suivi par le Dr. X Lombosciatalgie dans le territoire S1 MID non déficitaire hyperalgique sur: • hernie discale L5-S1 para-médiane droite luxée avec conflit sur la racine S1 à droite à son émergence (IRM du 17.04.2019) • échec de la thérapie conservatrice médicamenteuse et par infiltrations le 23 et le 24.04.2019, hôpital de Riaz • pointe herniaire médiane dans un contexte de discopathie en L5-S1 sans conflit radiculaire (IRM 28.09.2018) Lombosciatalgie droite L5-S1 non déficitaire. Lombosciatalgie droite non déficitaire. Hématochézie d'origine indéterminée. Néphrolithiase droite de 2 mm à la jonction urétéro-vésicale le 25.08.2017 - deuxième épisode. Lombosciatalgie droite non déficitaire sur hernie discale L3-L4. Fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite sur chute de sa hauteur le 27.01.2017. Hématome para-vésical droit de 8 x 10 x 3cm extra-péritonéal en février 2017 en post-fracture de la branche ischio et ilio-pubienne droite (27.01.2017). Insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale (déshydratation) péjorée sous traitement diurétique en janvier 2017. Infection urinaire basse à E. coli et E. Faecalis le 27.01.2017. Erythème cutané (seins, dos, abdomen) probablement sous traitement de co-amoxicilline le 03.02.2017. Perturbation tests hépatiques chez une patiente qui présente une cholélithiase en janvier 2017. DD : passage calcul, contusion hépatique probablement sur chute. Lombosciatalgie droite probable du 25.05.2019 Lombosciatalgie droite. Status post-colique néphrétique traitée conservativement. Vertiges sur cervicalgie et dorsalgie le 26.11.2015. Lombo-sciatalgie gauche avec déficit sensitivo-moteur dans le contexte d'une hernie discale L4-L5 gauche. Lombo-sciatalgie gauche avec déficit sensitivo-moteur dans le contexte d'une hernie discale L4-L5 gauche. Status post-infiltration foraminale L4-L5 gauche le 06.12.2018. Lombo-sciatalgie gauche non déficitaire le 11.05.2019. Lombosciatalgie gauche non-déficitaire le 09.05.2019. • absence de red flags Lombosciatalgie récidivante gaucheHyperplasie prostatique Lombosciatalgie simple. Lombosciatalgies. Lombosciatalgies basses irradiant dans la jambe G dans les territoires L2 à S1 avec diminution de la sensibilité sur • Sténose canalaire L2-L3, L4-L5 • Sténose foraminale L4-L5 G • Hypertrophie du ligament jaune • Arthrose facettaire pluri-étagée, marquée surtout en L4-L5 D Lombosciatalgies bilatérales non déficitaires atraumatiques le 04.05.2019. Lombosciatalgies chroniques avec lésions dégénératives (infiltration annuelle de stéroïdes) exacerbées depuis le 15.03.2019 avec: • fourmillements de la partie interne de la cuisse D • 12/2017 (Dr. X): myographie de la jambe D normale • IRM 08.06.2018 (Givision): Lombarthrose mixte à prédominance disco-somatique sur lévo-scoliose avec prolifération ostéophytique exubérante pouvant être à l'origine d'un syndrome irritatif à bascule par conflit foraminal et exoforaminal. • US cuisse droite 06/2018: signes d'amyotrophie musculaire notables. Origine nerveuse (L2-L3) ne peut être éliminée. Lombosciatalgies droites chroniques. Lombosciatalgies droites non déficitaires le 08.05.2019. Lombosciatalgies droites non déficitaires atraumatiques le 26.03.2019, avec: • dorsalgies chroniques arthrosiques • Rx lombaire le 26.03.2019: arthrose lombaire, pas de fracture, pas de pincement articulaire Lombosciatalgies droites sur : • Status post-discectomie L5-S1 par voie rétro-péritonéale G, décompression et mise en place d'une cage Synfix 12 mm/14° pré-remplie au Ceracell et fixée par 2 vis 25 mm en S1 et 2 vis 20 mm en L5 avec correction de la cyphose ainsi que discectomie L4-L5 par voie rétro-péritonéale G, décompression et mise en place d'une cage Synfix 13.5 mm/18° pré-remplie au Ceracell et fixée par 4 vis de 20 mm en L4 et L5 avec correction de la cyphose le 13.04.2018 pour discopathie dégénérative L4-L5 et L5-S1 avec sténose récessale et perte de lordose. Lombosciatalgies et douleurs abdominales postopératoires sur lombalgies chroniques D avec : • Status post XLIF L4-L5 avec abord rétropéritonéal et trans-psoas du côté G avec pose de cage Timberline Zimmer 22x50x12 mm/8° et vis latéro-latérales, le 21.01.2019, pour maladie du segment adjacent L4-L5 avec discopathie sévère, débord discal global prédominant à D et arthrose facettaire modérée de L5-S1. Lombosciatalgies gauches. Lombosciatalgies gauches. Lombosciatalgies gauches avec radiculopathie en regard des territoires L5-S1 à gauche sur : • protrusion discale avec sténose foraminale L5-S1 à gauche Lombosciatalgies gauches non déficitaires. Lombosciatalgies gauches non déficitaires à 1 mois d'une décompression L4-L5 gauche et microdiscectomie L4-L5. Lombosciatalgies gauches non déficitaires le 18.05.2019. Lombosciatalgies gauches subaiguës • possible parésie MIG débutante Lombosciatalgies L5 non déficitaires le 23.05.2019. Lombosciatalgies L5 S1 sur hernie discale L5 S. Névralgies cervico-brachiales C7 C8 déficitaires le 19.03.2019. Lombo-sciatalgies S1 déficitaires le 19.03.2019. Lombosciatalgies non déficitaires chroniques avec : • ostéoporose • status post spondylodèse L3-L4 en 2009 • status post op hernie discale L4-L5 • status post fracture-tassement D12 avec cyphoplastie en 2007 • implantation neuro-stimulateur le 01.12.2014 (Dr. X) Adénopathies et remaniements parenchymateux loge moyen D au CT du 21.11.2014 • pas d'indice pour une maladie pulmonaire ancienne ou récente à l'anamnèse approfondie. Ostéoporose fracturaire. Trouble anxio-dépressif avec trouble du sommeil. Abus benzodiazépine selon hétéroanamnèse infirmière de soin à domicile. Lombo-sciatalgies non traumatiques non déficitaires du membre inférieur droit. DD : amyotrophie diabétique proximale des membres inférieurs. Lombosciatalgies non déficitaires. Douleurs pariétales le 19.12.2016. DD : douleurs musculo-squelettiques, crise d'angoisse. Lombosciatalgies post-discectomie rétro-péritonéale L5-S1 par la G, décompression bilatérale, reconstruction de la lordose, avec mise en place d'une cage ALIF 12 mm 14° pré-remplie de Ceracell et fixée par 2 vis de 20 mm en L5 et par 2 vis 25 mm en S1. Discectomie rétro-péritonéale L4-L5 par la G, décompression bilatérale, reconstruction de la lordose avec mise en place d'une cage Synfix Evolution 12 mm 14° pré-remplie de Ceracell et fixée par 4 vis de 20 mm en L4-L5 (OP le 15.04.2019). Status post-Herniectomie L5-S1 D le 12.05.2017 pour une hernie discale L5-S1 D, dans le contexte d'une discopathie L4-L5 et L5-S1 et inversion de la lordose lombaire. Lombosciatalgies sans déficit. Lombosciatalgies. Hépatite médicamenteuse (Albendazol). Collection extra-hépatique aspécifique de 15 x 36 mm, stable. Anémie microcytaire hypochrome avec présence de target cells. Parésie faciale d'allure périphérique le 25.06.2015. Céphalées en coup de tonnerre avec état fébrile le 25.06.2015. Longs axes : varus 7°. Péjoration de l'arthrose sur le versant gauche. Longs axes : varus 7°. Status post-PTH droite. L'origine des douleurs type brûlure et picotements peut être expliquée par un syndrome de Morton raison pour laquelle nous proposons d'effectuer une IRM pour objectiver les douleurs. Par contre, la ligne blanche apparue en janvier et l'hypotrophie musculaire intermétatarsien III et IV ne sont pas expliqués par un syndrome de Morton. Ceci est probablement lié à une cause neurologique ou vasculaire ou rhumatologique. Nous reverrons la patiente après l'IRM. L'origine du déséquilibre de la ceinture scapulaire et des quelques douleurs lombaires sont liés à des défauts posturaux. À noter que pour nous il est absolument impossible de donner un avis orthopédique sans bilan radiologique, étant donné que les mécanismes de compensation de la colonne vertébrale peuvent donner un status clinique tout à fait dans les normes. Au vu du bilan radiologique rassurant, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais prescrivons une série de séances de physiothérapie pour école du dos afin que la patiente apprenne à mieux se tenir et avoir moins de douleurs par la suite. Nous restons à disposition au besoin. Mr. Y arrive aux urgences pour de fortes douleurs abdominales avec une bonne évolution suite à un lavement. Pas d'élément pour des calculs rénaux actuellement. Lors de la consultation aux urgences, le patient est asymptomatique. Le bilan sanguin ne montrant rien de particulier avec notamment des troponines négatives, ainsi que la Rx du thorax et l'ECG qui étaient sans particularités, nous laissons le patient rentrer à domicile. Nous lui laissons le soin de prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour discuter d'une éventuelle réalisation d'un bilan cardiaque, dont notamment un test d'effort. Lors de la consultation, Mr. Y a un bon état général, joue, sourit, n'est pas algique. Lors de la consultation, les 6h après le traumatisme crânien sont passées. Mme. Y est tout à fait normale selon les parents. Nous la laissons rentrer à domicile avec les consignes de surveillance pour les 72 prochaines heures. Lors de la prise en charge aux urgences, un ECG est réalisé ne révélant pas de trouble électrique notable hormis un bloc de branche droit incomplet pour lequel aucun comparatif n'est à notre disposition. Le test de Schellong est négatif et le laboratoire ne révèle pas d'argument pour un trouble de la glycémie ou d'une déshydratation extracellulaire. Le patient regagne son domicile avec des conseils d'hydratation. Lors de la surveillance aux urgences, la tension artérielle se normalise (140/75 mmHg) et le patient ne présente plus de récidive d'épistaxis (malgré la persistance de quinte de toux). Le laboratoire montre un TP dans les limites inférieures à 71% et un INR à 1.2. PTT à la limite supérieure à 34 sec. L'Hb est à 133 g/l (au dernier contrôle en octobre 2018, Hb à 143 g/l), thrombocytopénie à 106 g/l connue.Nous conseillons au patient un suivi en ambulatoire chez un ORL les prochains jours et de contrôler l'Hb et la tension la semaine prochaine chez le médecin traitant. Le patient va reconsulter les urgences si réapparition d'une épistaxis qui ne s'arrête pas suite à la mise en place d'Hémostop ouate (donné au patient). Lors de l'arrivée aux urgences, la patiente présente une hypertension à 185/110 mmHg. La patiente a été installée avec réduction spontanée de la tension. La patiente décrit des douleurs typiques pour une gastrite, avec douleurs à la palpation en épigastre et nous donnons un traitement par Nexium 40 mg IV qui réduit les douleurs. Pendant le séjour aux urgences, la tension se normalise progressivement. La radiographie du thorax ne montre pas de surélévation de la coupole diaphragmatique. Vu la persistance des douleurs épigastriques, nous donnons 2 sachets d'Ulcar et du Paracétamol qui soulagent nettement les douleurs. La patiente rentre à domicile avec un traitement par IPP pour 3 semaines et du Riopan en réserve. Suivi chez le médecin traitant pour recherche d'H. Pylori dans les selles dans 5 semaines. Lors de l'examen clinique, le statut révèle la présence d'un lumbago non compliqué en regard de L4/L5 sans irradiation sur un dermatome avec un Lasègue bilatéral à 30°. Devant l'état clinique rassurant et la bonne réponse aux antalgiques de palier 2 lors de la prise en charge aux urgences, le patient est rentré à domicile le 07.05.2019 avec une thérapie par AINS, myorelaxant, antalgique de palier 1 et 2 avec conseils de réévaluer avec le médecin de famille pour discuter de l'intérêt d'une imagerie rachidienne en ambulatoire à la recherche d'un conflit radiodiscal. Un arrêt de travail a également été réalisé. Le patient est averti de ne pas conduire après la prise de Sirdalud. Lors de l'examen clinique, nous retrouvons un hématome en regard de la face dorsale du 5ème métatarsien gauche associé à des douleurs électives en regard ainsi qu'à une impotence fonctionnelle partielle à la marche. Le reste de l'examen est sans particularité. La radiographie de l'avant-pied gauche ne retrouve pas d'argument pour une lésion osseuse et dans ce contexte, nous décidons de laisser rentrer le patient à domicile avec une antalgie simple et des conseils de glaçage devant le diagnostic de contusion du 5ème métatarsien gauche. Il est à noter que la maman a été informée que, si les douleurs persistaient malgré l'antalgie, le patient devait être revu par son pédiatre pour discuter de réaliser un CT-scanner du pied gauche à la recherche d'une lésion osseuse. Lors de l'exploration, nous mettons en évidence une lésion du capuchon de l'extenseur en zone 5 de l'index gauche mais pas de section complète du nerf digital. Nous arrêtons l'exploration chirurgicale et organisons une prise en charge au bloc opératoire pour le 29.05 afin de compléter l'exploration chirurgicale et de suturer les structures blessées. Nous administrons une dose de 2.2 g de Co-Amoxicilline et mettons un pansement et une attelle d'Edimbourg. La mère du patient donne son consentement oral au téléphone et le patient le signe (une copie au patient, une copie envoyée en HDJ, original dans le dossier). Le patient entrera à l'HDJ à 11h00 le 29.05 et il doit être à jeun dès minuit. Nous marquons le membre supérieur gauche. Le patient apportera son dossier médical complet pour l'évaluation préopératoire. Lors de sa dernière hospitalisation, la patiente a été vue par le Dr. X qui a préconisé l'arrêt de l'antibiothérapie, car la fièvre était probablement d'origine médicamenteuse. Nous mesurons régulièrement la température pendant la surveillance aux urgences, les valeurs restent dans la norme. Le bilan biologique montre une CRP à 78 sans leucocytose (les valeurs restent plus ou moins stables depuis la dernière hospitalisation). Face à un examen clinique et biologique rassurant, la patiente rentre à domicile. Lors de son travail, ce maçon de 25 ans, porteur d'un casque, reçoit une télécommande de chantier de 6 kg tombant d'une hauteur de 1 mètre au niveau frontal droit. L'accident a lieu à 15h30. Pas de perte de connaissance, ni d'amnésie circonstancielle. Mr. Y décrit des vertiges et des nausées qui cèdent spontanément après 30 minutes. L'amie du patient l'amène aux urgences dans la soirée, inquiète d'une bosse dans la région frontale. À l'admission, dermabrasion frontale droite avec léger œdème, pas d'otorragie, ni d'écoulement postérieur. Sur le plan neurologique, Glasgow 15/15, patient collaborant et orienté dans les trois modes. Nerfs crâniens sans latéralisation, Mingazzini tenu aux quatre membres, force, tonus et sensibilité conservés aux quatre membres. Réflexes ostéo-tendineux vifs et symétriques. Épreuves cérébelleuses dans la norme. Anisocorie, avec pupille gauche supérieure de 3 mm par rapport à la droite, champs visuels conservés. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Un CT cérébral est effectué, mettant en évidence une hémorragie sous-arachnoïdienne frontale gauche contre la ligne médiane de 5 mm et un hématome des tissus mous au niveau frontal droit de 6 mm. Mr. Y est admis dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée. Celle-ci se déroule sans complication, le statut neurologique du 21.05.2019 montre une amélioration de l'anisocorie, ne persistant plus qu'une légère anisocorie. La reprise de l'alimentation est bien tolérée et, face à cette bonne évolution, le patient peut retourner à domicile le 21.05.2019, muni d'un formulaire de surveillance neurologique. Lors d'un match de football, le patient reçoit d'abord un coup de ballon au niveau du visage puis, continuant à jouer, il reçoit un coup de tête par un autre joueur au niveau de l'œil droit. Selon les témoins, perte de connaissance d'environ 10 secondes, puis le patient présente une amnésie circonstancielle. Pas de nausées, ni de vomissements, mais sensation de fatigue. Le patient se plaint de douleurs frontales en barre, continues, et présente une photophobie. À l'entrée, patient hémodynamiquement stable, normocarde, normotendu, afébrile. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Sur le plan neurologique, Glasgow à 15/15, patient collaborant, orienté dans les trois modes, pupilles isocores et isoréactives. Nerfs crâniens grossièrement dans la norme, sans latéralisation nette. Mingazzini tenu aux quatre membres. Force, tonus et sensibilité conservés aux quatre membres. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques. Épreuves cérébelleuses dans la norme. Champ visuel conservé, pas de diplopie, poursuite oculaire lisse. Douleur à la mobilisation des pupilles lors de la vision vers le bas. Pas d'otorragie. Sur le plan ostéo-articulaire, pas d'instabilité au niveau des os du visage ni de douleur à la percussion des sinus. Dermabrasion au niveau de l'arcade sourcilière droite avec œdème à ce niveau. Le reste de l'examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique est dans la norme. Le CT cérébral permet d'exclure tout saignement actif et/ou fracture. Mise en évidence d'une fracture de l'épine nasale antérieure dans sa partie gauche, d'allure ancienne, sans infiltration notable des parties molles en regard, ni douleur anamnestique à ce niveau. La dermabrasion est désinfectée puis le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique rapprochée, mise à jeun et sous hydratation intraveineuse. L'évolution est favorable, le statut neurologique répété est sans péjoration et la reprise de l'alimentation est bien tolérée. Le 20.05.2019, Mr. Y peut retourner à domicile muni d'un formulaire de surveillance neurologique.L'ossification en regard de son néo-acétabulum est en cours ce qui est un élément rassurant. Par contre, au vu de la mal-position de sa tige anatomique, la patiente demeure à risques de luxation tant que la tige reste la même. Pour cela, nous lui proposons une prise en charge de type révision de la tige, réimplantation d'une tige Mathys modulaire par fémorotomie gauche. A cela, nous ajoutons l'ablation des vis 3.5 mises en place par le Dr. X en décembre 2018. Avant l'intervention, nous organisons un ENMG à Fribourg pour bilan lésionnel du nerf sciatique gauche. L'intervention comprendra donc une révision de la tige, plus ou moins résection des ossifications, probablement cerclage et probable changement du polyéthylène et de la cupule. Dans l'intervalle, le physiothérapeute n'ayant pas osé toucher la patiente au vu de cette luxation, nous represcrivons des séances de physiothérapie pour renforcement des abducteurs et du quadriceps sans manipulation active assistée ou passive de l'articulation et renforcement sans résistance, seulement le poids. Prescription également d'une orthèse anti-équin jambe gauche type Heidelberg transparente à la demande de la patiente. La patiente sera revue par les anesthésistes avant l'intervention. Le consentement avec les avantages et risques (notamment haut risque d'infection) a été expliqué à la patiente en présence du Dr. X et du Dr. X, consentement que la patiente signe lors de la consultation. Mr. Y présente une bonne adaptation néonatale et un séjour en maternité sans particularité avec sa maman jusqu'au 24.05.19. LSIL du col de l'utérus et suspicion de ASC-H Mr. Y, 4.5 ans, est hospitalisé pour surveillance respiratoire dans un contexte de faux-croup. Sur le plan respiratoire, il bénéficie d'un aérosol d'adrénaline et une dose de Betnesol 0.25 mg/kg avec bonne amélioration de la détresse respiratoire. Il n'y a pas d'effet rebond pendant la surveillance respiratoire post-aérosol d'adrénaline. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y peut rentrer à domicile le 20.05.2019 avec les consignes usuelles en cas de faux-croup. Mme. Y a présenté un tableau d'acidémie périnatale sévère. Désormais âgée de 3 mois et 11 jours, elle présente une évolution favorable sur le plan développemental. Je la reverrai à l'âge de 9 mois pour une nouvelle évaluation. D'ici là, je reste à votre disposition ainsi qu'à la famille pour tous renseignements complémentaires. Avec mes meilleures salutations. L'ultrason abdominal montre un signe de la cocarde pour un appendice de 6 mm de diamètre. Le bilan biologique montre une CRP à 7 mg/l sans leucocytose. Vu un examen clinique, une biologie et un ultrason sans signes de gravité et vu la longue attente avant de pouvoir être vue et de l'impossibilité d'opérer, nous laissons la patiente regagner son domicile et lui demandons de revenir le matin du 25.05 si les douleurs persistent. L'ultrason de la jambe met en évidence le diagnostic sus-mentionné que nous mettons dans le contexte d'un allitement prolongé dû à l'hospitalisation en psychiatrie à Marsens. Nous prescrivons un traitement antithrombotiques par Xarelto 15 mg 2x/j durant 21 jours puis 20 mg 1x/j pour un total de 3 mois. La durée totale du traitement sera à définir lors d'un contrôle chez un angiologue. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 81 mg/l, sans leucocytose. Nous n'avons pas de piste clinique claire pour une infection et retenons comme origine la thrombose du membre inférieur. Nous proposons que la patiente revienne pour un contrôle biologico-clinique à 48 h en ambulatoire aux urgences. En cas d'apparition de dyspnée ou de douleurs thoraciques, nous lui recommandons de consulter immédiatement aux urgences. L'ultrason Doppler réalisé ce jour ne montre pas de thrombose veineuse profonde, pas de phlébite, mais présence d'un kyste arthrosynovial de Baker avec extension en arrière du condyle fémoral interne. Nous réalisons une radiographie du genou à la recherche de signes d'arthrose ou d'arthrite qui montre un pincement focale uniquement de l'articulation fémoro-patellaire, hyperostose, pas d'ostéophytes, pas de géode. Nous demandons un avis au Dr. X, orthopédiste de garde, qui propose un rendez-vous de contrôle à la consultation du Dr. X pour suite de la prise en charge. Dans ce contexte, le patient rentre avec un traitement par antalgie simple et le numéro pour prendre un rendez-vous à la consultation du Dr. X, orthopédiste. L'ultrason montre plusieurs calculs millimétriques dans la vésicule biliaire. Nous prenons contact avec le Dr. X pour le prévenir des résultats de l'ultrason. La patiente devra prendre un rendez-vous en ambulatoire chez le Dr. X pour organiser une cholécystectomie. L'ultrason montre une dilatation du bassinet de 15 mm mais pas de visualisation de calcul, et pas de visualisation complète des voies urinaires. Dans ce contexte, nous demandons un avis au chirurgien de garde, qui voit le patient et propose un CT-scanner abdominal. Le CT-scanner abdominal montre un calcul de 2 mm localisé en pré-vésical à 1 cm de la vessie et une dilatation du pyélon de 15 mm. Dans ce contexte, il rentre avec une antalgie, du pradif, une filtration des urines et un contrôle le 17.05.2019 chez le médecin traitant. L'ultrason montre une paroi de la vésicule épaisse (8 mm), sans liquide libre autour. Pas de laboratoire ce jour. L'examen clinique montre un abdomen indolore spontanément et à la palpation, bruits normaux, Murphy et Bloomberg négatifs. Pas d'ictère. Nous prenons l'avis du Dr. X, chirurgien qui préconise une antibiothérapie pour un total de 10 jours et un contrôle chez lui à 3 semaines. L'ultrason revient sans particularité et ne montre pas de signe de complication d'une contusion rénale. Nous discutons du cas avec le Dr. X, chirurgien, qui au vu d'un ultrason sans particularité et d'une clinique en amélioration, propose d'effectuer un contrôle à 1 semaine chez le médecin traitant. Dans ce contexte, la patiente rentre à domicile avec une ordonnance et un arrêt de travail déjà en sa possession. Nous lui proposons de reconsulter avant en cas d'apparition d'anomalie urinaire ou de péjoration des douleurs. Lumbago aigu, le 04.05.2019. Lumbago aigu non compliqué le 07.05.2019. Lumbago avec contracture musculaire paravertébrale gauche le 12.10.2011 • Dafalgan, Mefenacid, Sirdalud • Arrêt de travail jusqu'au 16.10.2011. Lumbago avec sciatalgie droite Lumbago chez femme enceinte le 19.05.2019. Lumbago droit > gauche. Lumbago le 07.05.2019. Lumbago le 18.05.2019 Lumbago le 30.01.2014 Dorsalgie T7 non déficitaire le 18.10.2018 Lumbago le 30.01.2014. Dorsalgie T7 non déficitaire le 18.10.2018. Mme. Y présente des douleurs en loges rénales, avec les urines négatives pour une infection urinaire. Vu le traumatisme dorsal récent - probablement douleurs post-traumatiques. Au niveau respiratoire, elle présente BAN, tirage jugulaire et grunting sans fièvre ni histoire de toux et avec de bonnes valeurs respiratoires. Rx du thorax effectuée en suspicion de corps étranger - nég. lundi 27.05.19 chez le pédiatre pour évaluation et schéma de diminution du ventolin. Lupus érythémateux disséminé Insuffisance artérielle des membres inférieurs • Angioplastie artère iliaque externe gauche en 2005. Angioplastie artère iliaque commune droite (13.02.2015) Lymphome de Hodgkin classique stade IIIB IPS1, diagnostiqué le 20.01.2017, actuellement en rémission complète théorique Polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate avant le début de la chimiothérapie Etat anxio-dépressif, sous Fluoxetine Radiculopathie C6 gauche Reflux gastro-oesophagienEctasie de l'aorte infra-rénale stable (2.7 x 2.7 mm) Pancytopénie dans le contexte d'un lymphome de Hodgkin sous chimiothérapie Polyneuromyopathie sévère sur maladie critique dès le 02.08.2017 - douleurs de type neuropathique MIG+MSG Ostéoporose fracturaire avec tassements cunéiformes de D7-D8 Lupus érythémateux disséminé Insuffisance artérielle des membres inférieurs • Angioplastie artère iliaque externe gauche en 2005. • Angioplastie artère iliaque commune droite (13.02.2015) Polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate avant le début de la chimiothérapie SAOS d'entité moyenne, sous CPAP depuis 14.02.2019? • Contrôle à 1 mois du début du traitement (pas effectué) État anxio-dépressif, sous Fluoxetine Radiculopathie C6 gauche Reflux gastro-oesophagien Ectasie de l'aorte infra-rénale stable (2.7 x 2.7 mm) Pancytopénie dans le contexte d'un lymphome de Hodgkin sous chimiothérapie Polyneuromyopathie sévère sur maladie critique dès le 02.08.2017 - douleurs de type neuropathique MIG+MSG Ostéoporose fracturaire avec tassements cunéiformes de D7-D8 L'US ne montre pas de thrombose veineuse profonde, pas de phlébite, pas d'hématome ou d'œdème. Le dosage de la TSH est toujours en cours et est à pister par le médecin traitant. Nous vous proposons également d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement anti-histaminique que nous instaurons en réserve pour cette patiente. Nous lui proposons un contrôle rapproché chez le médecin traitant. Elle doit reconsulter si apparition d'un œdème marqué, d'une rougeur importante ou de symptômes systémiques associés. Luxation AC D Rockwood IV avec stabilisation coraco-claviculaire par FiberTape et Endobutton le 07.02.2019. Luxation acromio-claviculaire D, type Tossi 2. Luxation acromio-claviculaire de l'épaule droite, stade Rockwood II-III, suite à une chute à vélo le 31.05.2019. Luxation acromioclaviculaire de stade III en 2015. Opération du coude en mai 2017. Dermabrasions diffuses de l'épaule, coude, genou droit. Rappel tétanos. Luxation acromio-claviculaire droite Tossy I. Luxation acromio-claviculaire G type Rockwood V le 31.03.2019 Luxation acromio-claviculaire gauche de stade 3 le 05.08.2018. Status post-morsure par un chien errant en Myanmar le 24.12.2018. • 2 rappels antirabiques les 24.12.2018 et le 01.01.2019 • IgG antirabiques le 24.12.2018. • Co-Amoxi du 24.12 au 28.12.2018 • rappel antirabique prévu le 15.01.2019. Gastro-entérite fébrile sur probable origine virale le 06.01.2019 dans un contexte de retour de voyage. Bilan biologique. Coproculture. Recherche de Protozoaires et d'Helminthes. ECG. Isolement de contact. Luxation acromio-claviculaire Rockwood II à gauche le 19.03.2019. Luxation antérieure de la tête de l'humérus droit avec fracture de la tubérosité majeure et impaction Luxation antérieure de l'épaule droite avec fracture de la tubérosité majeure Luxation antérieure épaule droite le 20.03.2019. Luxation antérieure de la hanche gauche le 28.05.2019 • chez une patiente portant une PTG • antécédent de luxation de la hanche gauche il y a 1 mois Luxation antérieure de l'épaule 20.11.2010 (possible 2ème épisode, la patiente ne peut pas dire exactement si le trauma de l'épaule il y a 4-5 ans était aussi une luxation). Luxation antérieure de l'épaule droite avec fracture 3 parts non déplacée de l'humérus proximal droit Luxation antérieure de l'épaule droite en août 2016 Luxation antérieure de l'épaule droite le 13.09.2017 Luxation antérieure de l'épaule droite, le 03.05.2019 • pas d'atteinte du nerf radial avant réduction. Luxation antérieure de l'épaule gauche. Luxation antérieure épaule droite le 20.03.19 Symptômes de sevrage de cocaïne et opioïdes le 30.04.2019 Luxation antérieure épaule gauche. • premier épisode. Luxation antéro-inférieure de l'épaule D le 09.04.2019 premier épisode Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite, premier épisode en 2011. Suspicion d'angor stable le 27.12.2012. AVC ischémique sylvien mineur subaigu, probablement dans le territoire superficiel le 31.10.2014 dans le contexte d'un cathétérisme cardiaque le 30.10.2014. Luxation antéro-inférieure de l'épaule G le 22.01.2019. Status post stabilisation en janvier 2003 pour une instabilité antéro-inférieure récidivante de l'épaule D par voie ouverte par le Dr X. Status post cure d'hernie inguinale G indirecte selon Bassini en octobre 1998. Luxation antéro-inférieure de l'épaule gauche. Luxation articulation AC type Rockwood V épaule G, datant du 31.03.2019 Luxation articulation acromio-claviculaire G type Tossy III en 2015. Luxation au niveau de l'articulation interphalangienne proximale du 3ème doigt de la main droite, traumatique, avec plaie au niveau de la face palmaire le 29.05.2019. Luxation carpo-métacarpienne avec fracture du 5ème métacarpe et de l'os hamatum avec impaction entre les 2 os main D, le 03.04.2019 Luxation chirurgicale avec : • triming acétabulaire antérieur • reconstruction du labrum • ostéotomie de dérotation fémorale • refixation grand trochanter par 2 vis 4.5 • ostéosynthèse diaphyse fémorale par plaque 4.5 6 trous (Op le 11.04.2019) PCA (opiacés) à partir du 11.04.2019 jusqu'au 17.04.2019. Luxation chirurgicale hanche D avec : • correction offset • trimming mur antérieur cotyle • ablation de l'ossification du mur antérieur du cotyle • refixation labrum par 6 ancres (OP le 25.04.2019) Luxation chirurgicale hanche G avec • correction de l'offset • résection épine iliaque antéro-inférieure, refixation du tendon direct gumus selectus femoris (Healicoïl Smith & Nephew 5,5 mm, ancre) • dénervation du labrum • rallongement relatif du col fémoral et distalisation du grand trochanter. (OP le 02.05.2019) Luxation chirurgicale hanche G avec • Correction de l'offset • Refixation du labrum • Dénervation du labrum dans l'hémisphère supérieur (OP le 15.05.2019) Luxation congénitale de hanche bilatérale. Opération prévue le 21.06.2019 à Bern. Luxation coude gauche. Luxation de hanche Luxation de la mâchoire récidivante spontanément réductible Luxation de la rotule droite. Luxation de la 5ème interphalangienne proximale de la main droite avec rupture du ligament collatéral radial et plaque palmaire cliniquement intacte et indolore. Luxation de l'épaule. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule droite. Luxation de l'épaule droite à hauteur opposée il y a 2 jours avec lésion de Bankart et de Hill-Sachs osseuse. Luxation de l'épaule droite, réduite par le patient lui-même le 17.05.2019. Luxation de l'épaule gauche. Luxation de l'épaule gauche. Luxation de l'épaule gauche antério-inférieure (1er épisode) non déficitaire. Luxation de PTH gauche le 18.05.2019 Luxation des dents 11 et 12 (incisive centrale et latérale au niveau de la mâchoire supérieure droite) le 04.05.2019. Luxation dorsale au niveau IPP de l'index G, le 17.05.2019 • avec lésion du ligament collatéral radial et avulsion de la plaque palmaire Luxation du coude gauche. Luxation du LCB épaule G avec rupture du sus-épineux et sous-scapulaire. Status post refixation sus- et sous-épineux en décembre 2016 avec ténotomie ténodèse et résection AC ; évolution initialement favorable puis re-traumatisation le 22.02.2018. Luxation du polyéthylène de l'hémiprothèse du genou droit. Status post-changement du polyéthylène il y a 10 jours. Luxation du polyéthylène et de la vis de blocage fémoro-tibiale. Status post-ablation de prothèse, ré-implantation d'une prothèse totale à droite Zimmer type RHK de type charnière au niveau du genou le 25.01.2017 (fémur taille E, cimenté avec augmentation de 5 mm en médial, tibia taille 4, cimenté, tige d'extension fémorale de 15 x 100 mm, tige d'extension tibiale de 11 x 100 mm, polyéthylène de taille 12/5) sur : Luxation récidivante PTG D le 01.12.2015 sur instabilité chronique de l'appareil extenseur; PTG implantée en 2011 • Réduction luxation PTG D les 22.05., 06.08. et 29.10.2015 • Révision PTG D pour luxation externe de la rotule en août 2012 • Status post-OST varisante de fermeture 10°, genou D en 2005; AMO en 2007. Rupture du tendon quadricipital connue, non traitée. Luxation en anse de seau du ménisque externe droit le 29.04.19. Luxation en anse de seau du ménisque externe genou droit. Luxation en anse du seau fragment méniscal interne genou gauche (2015), avec : • Status post-arthroscopie (clinique générale) Status post fracture 5e métatarsien oblique diaphysaire déplacée à gauche Status post hygrome coude gauche (2011) Luxation épaule antérieure droite traumatique le 22.05.2019. • Primo-manifestation. Luxation épaule droite. Luxation épaule gauche. Luxation externe de la rotule à droite sur traumatisme le 24.05.19. • premier épisode. Luxation fémoro-patellaire gauche, 1er épisode le 27.04.19. Luxation gléno-humérale antérieure avec fracture 4 segments de l'humérus proximal D, 1er épisode le 26.03.2019. Luxation gléno-humérale antéro inférieure de l'épaule droite, 5ème épisode depuis décembre 2018. Luxation gléno-humérale antéro-inférieure de l'épaule G le 05.01.2019. Luxation intrusive dents 61 et 62 reculées suite à trauma facial. Luxation IPD D1 main droite sur traumatisme le 23.02.2019 avec : • plaie de 1 cm au niveau IPD • plaque palmaire IPD. Fracture de la branche ischio-pubienne. Luxation IPP Dig III main gauche le 06.12.2017. Luxation latéro dorsale IPP 5ème doigt D le 17.01.2019. Luxation métacarpo-phalangienne du pouce droit le 11.01.2019. Luxation patellaire atraumatique genou droit, premier épisode, le 24.05.2019. Luxation phalange distale 5ème doigt droit. Luxation phalange distale 5ème doigt droit, le 24.05.2019. Luxation polyéthylène prothèse charnière à D Status post révision de PTG et allogreffe de l'appareil extenseur le 27.11.2018. Status post réimplantation d'une PTG type RHK Zimmer le 26.09.2018 sur status post état après multiples chirurgies prothétiques en regard du genou D. Etat après révision de dépose de prothèse avec changement de spacer genou droit. Luxation postérieure de l'articulation IPP 5 de la main droite avec lésion du plateau palmaire. Status post augmentation mammaire en mars 2019. Luxation postérieure de la PTH G sur chute le 02.04.2019 • Status post 2 luxations PTH G • PTH G implantée en 2003 Luxation postérieure de PTH droite, troisième épisode • PTH droite en 2003 • Réduction fermée d'une luxation postérieure le 01.09.2018, 07.10.2018, 22.11.2018. Luxation postérieure traumatique de la hanche G le 23.02.2019 sur morphologie en cam du col fémoral bilatéral. • Réduction fermée de la luxation sous sédation en Italie le 23.02.2019. Luxation postérieure traumatique de l'épaule G survenue suite à une chute mécanique le 21.03.2019 et réduction fermée sous narcose le 24.03.2019. Luxation postéro-latérale coude G avec lésion ligamentaire collatérale externe, arrachement osseux et lésion ligamentaire collatérale médiale le 09.07.2014 • Réduction fermée coude G 09.07.2014 • Fixation transosseuse du ligament collatéral externe coude G le 11.07.2014 TC simple le 09.07.2014 Brûlure du MSG à l'âge d'une année. Luxation récidivante de la patella ddc, G > D. Dernier épisode de luxation à D il y a 2 mois. Dernier épisode de luxation à G il y a un an. Luxation rotule droite. Luxation traumatique de l'épaule droite le 30.01.2019 avec parésie proximale sur les territoires du nerf ulnaire, médian et initialement radial. Mise en évidence d'une récidive de luxation le 12.02.2019 d'origine indéterminée avec à nouveau réduction fermée. Mise en évidence d'un Bankart osseux. Rupture de la coiffe des rotateurs bilatérale. Rupture spontanée du long chef du biceps à gauche. Luxation traumatique de l'épaule gauche le 21.02.2019 Status post AVP il y a de nombreuses années avec de multiples fractures aux jambes et luxation AC épaule droite. Luxation traumatique de rotule droite. • 1er épisode. Lyman Gel Lymphadénite nécrosante d'origine indéterminée avec : • Sudations nocturnes, perte pondérale • Traitement par Rocéphine et Levofloxacine du 22-23.04.2019 DD : Bartonellose, post-viral, maladie de Kikuchi, maladie du système. Lymphadenopathie au cou à gauche, dans le cadre d'une leucémie lymphatique chronique et une infection virale. Lymphadénopathie axillaire gauche douloureuse • sans signe clinique pour un abcès. Lymphadenopathie cou à gauche. Lymphangiome kystique du cou à droite, opéré le 27.05.2011. Lymphangite axillaire gauche le 06.05.2019. Lymphangite bactérienne du membre supérieur droit le 26.05.2019. Lymphoedèmes des membres inférieurs. Lymphome à grandes cellules B stade IV diagnostiqué en 2000 • chimiothérapie et autogreffe avec rémission complète de 2006-2016 • récidive avec adénopathie médiastinale + colectomie partielle dans ce contexte néoplasique en 2016 • actuellement en rémission Oesophagite de reflux grade C IRC Sinusite chronique Trouble anxieux Hypertrophie bénigne de la prostate Lymphome à grandes cellules B matures, riche en cellules B matures et en histiocytes • Diagnostic le 25.04.19 Lymphome blastique à cellules B qui devra être traité par chimiothérapie, date qui sera définie en fonction de l'évolution de l'hématome. Adénocarcinome moyennement différencié du rectum moyen à 9 cm de la marge anale, ypTis N0 (0/26); G2; R0 stade initial (cT3 cN0 cM0) diagnostiqué en 2014 avec : • status post-radio-chimiothérapie néo-adjuvante par 45 Gy au niveau des ganglions iliaques internes et 50 Gy au niveau de la tumeur rectale. Chimiothérapie par Xeloda en administration quotidienne du 29.12.2014 au 03.02.2015 • status post-résection antérieure basse avec TME et descendo-rectostomie mécanique et iléostomie à double canon le 02.04.2015 • fermeture d'îléostomie le 08.07.2015 • actuellement : suivi oncologique sans signe de récidive. Hypertension artérielle traitée. Lymphome diffus à grandes cellules B de stade IV le 22.11.2018 (score pronostique IPI 4) • date du diagnostic : 08.05.2018 • symptômes B, douleurs en fosse iliaque gauche • histologie : lymphome B diffus à grandes cellules • PET-CT du 01.05.2018 : hypercaptation abdominale gauche correspondant à la volumineuse masse du pancréas, hypercaptation ganglionnaire rétro-péritonéale ainsi qu'infiltration massive du squelette • échocardiographie du 16.05.2018 : qualité médiocre, fraction d'éjection conservée • ponction-biopsie de moelle du 17.05.2018 : infiltration médullaire par le lymphome • sérologies HCV, HBV, HIV, EBV, CMV : négatives • implantation d'un port-à-cath le 18.05.2018 • pré-phase stéroïde du 17.05 au 23.05.2018 • initiation d'une chimiothérapie selon R-mini-CHOP le 23.05.2018 • status post-3 cycles de chimiothérapie par R-mini-CHOP • PET-CT du 09.07.2018 : bonne réponse à la chimiothérapie avec diminution en taille et en intensité • 3 cycles de chimiothérapie par R-mini-CHOP jusqu'au 05.09.2018 puis 2 cycles de Mabthera seul jusqu'au 18.10.2018 • PET-CT du 26.09.2018 : rémission partielle scannographique • récidive du lymphome diffus à grandes cellules avec pancytopénie sur infiltration massive de la moelle osseuse en 11/2018 • chimiothérapie par Gemzar et Mabthera dès le 26.11.2018 • PET-CT du 23.01.2019 : très bonne réponse partielle • interruption de la chimiothérapie par Gemzar et Mabthera après le 3ème cycle le 30.01.2019.• hospitalisation en clinique de gériatrie aiguë pour déconditionnement du 11.02 au 27.02.2019 (HFR Tavel) • actuellement suivi clinico-biologique • interruption temporaire de la chimiothérapie prolongée en fonction de la symptomatologie • suivi par Dr. X à l'HFR Fribourg Artériopathie des membres inférieurs • importante infiltration de l'artère iliaque externe distale et du carrefour fémoral droit avec sténose d'environ 80% sans modification des flux au repos Plaques pleurales calcifiées des deux côtés suspectes • ponction pleurale gauche le 17.05.2018 : exsudat à prédominance lymphocytaire, pas de cellules malignes • tumorboard thoracique le 30.05.2018 : possible réaction inflammatoire à l'amiante, pas d'investigations supplémentaires Insuffisance veineuse chronique • status post-cure de la grande veine saphène du côté gauche par crossectomie et stripping long il y a une trentaine d'années (Prof. X) • status post-cure chirurgicale des varices des 2 côtés le 08.02.2017 (Dr. X) avec thrombose de la grande veine saphène droite et de quelques fragments de veines sur des sites de phlébectomies des 2 côtés mis en évidence en mars 2017 Syndrome des apnées du sommeil • appareillé jusqu'en 03.2018, puis arrêté à l'initiative du patient Hypertrophie bénigne de la prostate Douleurs chroniques sur sciatalgies droites non déficitaires • discarthrose lombaire avec un rétrécissement foraminal prédominant au niveau L4-L5 et L5-S1 (angio-CT 06.2018) • corticothérapie par Prednisone dès le 17.07.2018, MST Continus et Morphine gouttes Hypoacousie sévère appareillée • péjoration des acouphènes après chimiothérapie • suspicion de syndrome de Ménière en 2015 • suivi en ORL (HFR Fribourg) Tension artérielle labile connue avec hypo- et hypertension symptomatiques • multiples essais thérapeutiques dans le passé, sans succès • DD dysautonomie liée à la chimiothérapie • traitement anti-hypertenseur en réserve uniquement (Nifédipine) - stop Lisinopril Déconditionnement avec baisse d'état général dans un contexte oncologique (récidive de DLBCL) avec neutropénie subfébrile le 25.03.2019, agranulocytose du 26.03 au 28.03.2019 Lymphome diffus à grandes cellules B de stade IV le 22.11.2018 (score pronostique IPI 4) • date du diagnostic : 08.05.2018 • symptômes B, douleurs en fosse iliaque gauche • histologie (Promed P2018.5069) : lymphome B diffus à grandes cellules • PET-CT du 01.05.2018 : hypercaptation abdominale gauche correspondant à la volumineuse masse du pancréas, hypercaptation ganglionnaire rétro-péritonéale ainsi qu'infiltration massive du squelette • échocardiographie du 16.05.2018 : qualité médiocre, fraction d'éjection conservée • ponction-biopsie de moelle du 17.05.2018 : infiltration médullaire par le lymphome • sérologies HCV, HBV, HIV, EBV, CMV : négatives • implantation d'un port-à-cath le 18.05.2018 • pré-phase stéroïde du 17.05 au 23.05.2018 • initiation d'une chimiothérapie selon R-mini-CHOP le 23.05.2018 • status post-3 cycles de chimiothérapie par R-mini-CHOP • PET-CT du 09.07.2018 : bonne réponse à la chimiothérapie avec diminution en taille et en intensité • 3 cycles de chimiothérapie par R-mini-CHOP jusqu'au 05.09.2018 puis 2 cycles de Mabthera seul jusqu'au 18.10.2018 • PET-CT du 26.09.2018 : rémission partielle scannographique • récidive du lymphome diffus à grandes cellules avec pancytopénie sur infiltration massive de la moelle osseuse en 11/2018 • chimiothérapie par Gemzar et Mabthera dès le 26.11.2018 • PET-CT du 23.01.2019 : très bonne réponse partielle • interruption de la chimiothérapie par Gemzar et Mabthera après le 3ème cycle le 30.01.2019 • pancytopénie dans le contexte oncologique avec infiltration médullaire : agranulocytose le 02.05 au 04.05.2019 (Neupogen 30 Mio du 02.04 au 03.04.2019) • actuellement : soin de support. Suivi par Dr. X à l'HFR Fribourg Lymphome diffus à grandes cellules B de type centro-germinatif, NOS en stade II, risque IPI 2 (bas intermédiaire) • date du diagnostic radiologique : 26.04.2019 • histologie (biopsie percutanée masse abdominale) (Promed P2019.4684) : lymphome diffus à grandes cellules B, NOS, Ki-67 > 90 % • CT thoraco-abdominal (Affidea Fribourg) du 04.04.2019 : masse de la tête du pancréas de 15 x 14 x 8 cm avec adénopathies rétro-péritonéales et mésentériques • PET-CT du 02.05.2019 : masse lymphomateuse abdominale d'hypercaptation intense, sans autre foyer hyperactif mis à part un foyer prostatique • bilan biologique avec LDH élevés et anémie à 119 g/l • sérologies CMV, EBV, IgG positives, dépistage HBV, HCV, HIV négatif • échocardiographie du 02.05.2019 : fraction d'éjection du ventricule gauche à 67 % • pose de port-à-cath le 02.05.2019 • actuellement : chimiothérapie par R-CHOP dès le 08.05.2019 Lymphome diffus à grandes cellules B de type centro-germinatif, NOS en stade II, risque IPI 2 (bas intermédiaire) • date du diagnostic radiologique : 26.04.2019 • histologie (biopsie percutanée masse abdominale) (Promed P2019.4684) : lymphome diffus à grandes cellules B, NOS, Ki-67 > 90 % • CT thoraco-abdominal (Affidea Fribourg) du 04.04.2019 : masse de la tête du pancréas de 15 x 14 x 8 cm avec adénopathies rétro-péritonéales et mésentériques • PET-CT du 02.05.2019 : masse lymphomateuse abdominale d'hypercaptation intense, sans autre foyer hyperactif mis à part un foyer prostatique • bilan biologique avec LDH élevés et anémie à 119 g/l • sérologies CMV, EBV, IgG positives, dépistage HBV, HCV, HIV négatif • échocardiographie du 02.05.2019 : fraction d'éjection du ventricule gauche à 67 % • pose de port-à-cath le 02.05.2019 • actuellement : chimiothérapie par R-CHOP dès le 08.05.2019 Lymphome diffus à grandes cellules B de type centro-germinatif, NOS en stade II, risque IPI 2 (bas intermédiaire) • date du diagnostic radiologique : 26.04.2019 • histologie (biopsie percutanée masse abdominale) (Promed P2019.4684) : lymphome diffus à grandes cellules B, NOS, Ki-67 > 90 % • CT thoraco-abdominal (Affidea Fribourg) du 04.04.2019 : masse de la tête du pancréas de 15 x 14 x 8 cm avec adénopathies rétro-péritonéales et mésentériques • PET-CT du 02.05.2019 : masse lymphomateuse abdominale d'hypercaptation intense, sans autre foyer hyperactif mis à part un foyer prostatique • bilan biologique avec LDH élevés et anémie à 119 g/l • sérologies CMV, EBV, IgG positives, dépistage HBV, HCV, HIV négatif • échocardiographie du 02.05.2019 : fraction d'éjection du ventricule gauche à 67 % • pose de port-à-cath le 02.05.2019 • chimiothérapie par R-CHOP dès le 08.05.2019 Lymphome diffus à grandes cellules B NOS de type centro-germinatif, stade IIB (perte pondérale et asthénie) IPI 1 (âge) • date du diagnostic : 13.02.2017 • CT cérébro-cervico-thoraco-abdominal du 01.02.2017 : importante tuméfaction de l'amygdale gauche hétérogène et adénopathie cervicale laminant la veine jugulaire interne • panendoscopie avec oro-pharyngectomie gauche par tonsillectomie gauche élargie au constricteur pharyngé supérieur et pilier amygdalien antérieur le 08.02.2017 • histologie (amygdale) : lymphome diffus à grandes cellules B NOS ainsi que zone d'un lymphome folliculaire grade 3B. Immunohistochimiquement de type centro-germinatif • PET-CT du 22.02.2017 : intenses hypercaptations sous-mandibulaires gauches correspondant à des adénopathies, sans autre lésion hypermétabolique suspecte • ponction-biopsie de moelle osseuse du 24.02.2017 : absence d'infiltration lymphomateuse à la pathologie, cytométrie de flux et médullogramme • 3 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP du 09.03 au 20.04.2017 avec réponse complète au PET-CT du 27.04.2017 • radiothérapie externe de consolidation en regard de la zone ganglionnaire cervicale gauche et de la loge amygdalienne gauche, 30 Gy (du 29.04 au 26.06.2017). • Réponse complète au PET-CT du 23.01.2018 et à la cytoponction d'un ganglion sus-claviculaire gauche • Réponse complète au PET-CT du 30.04.2018 • Réponse complète au CT du 07.11.2018 Lymphome folliculaire de bas grade, de risque intermédiaire diagnostiqué le 23.11.2015 avec rémission hématologique spontanée en mai 2018. Status post-thrombopénie para-infectieuse en 2015. Lombosciatalgies droites récurrentes sur discopathie lombaire pluri-étagée avec phénomène de vie discale, en particulier L5-S1 sur CT scan du 22.05.2017. Status post-bronchite infectieuse asthmatiforme en octobre 2016. Status post-hystérectomie en 1992. Status post-opération de suspension de la vessie en 1992. Status post-2 accouchements par voie basse. Lymphome folliculaire non-Hodgkinien stade IIIA grade 2 • Date du diagnostic: 15.12.2006 • S/p adénéectomie sous-mandibulaire droite le 15.12.2006 • Histologie (Pathologie Berne P06.32428): Lymphome folliculaire à cellules B de grade II • CT cervico-thoraco-abdo-pelvien le 22.01.2007: Lymphadénopathie cervicale, médiastinale et dans le bassin. Paquet d'ADP mésentériques de 8 cm. • PBM du 17.01.2007: Pas d'atteinte du lymphome • FLIPI Score: Risque intermédiaire • Sérologie HIV et EBV: Négative. Sérologie CMV: IgG élevés, IgM normaux • S/p 6 cycles de chimiothérapie avec CVP (Endoxan, Oncovin et Prednisone) combinés avec anti-CD20 Mabthera du 01.02-25.05.2007 (bonne réponse tumorale avec rémission partielle) • S/p thérapie de maintenance avec Mabthera du 30.08.2007-05.05.2009 (8 cycles) • S/p 4 injections de Mabthera de septembre/octobre 2011 en raison d'une progression des ADP cervicales et médiastinales (rémission partielle clinique) • S/p 4 cycles de chimiothérapie avec Bendamustine et Mabthera à partir du 05.02.2014 en raison de la progression tumorale dans la région cervicale (rémission quasi complète) • S/p thérapie de maintenance avec Mabthera 1x/3 mois du 08.05.2014 au 09.12.2015 (rémission complète) Fibrillation auriculaire (avril 2007) Lymphome Hodgkinien en 2012. Pyélonéphrite gauche. Tachycardie sinusale. Lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B : • date diagnostic : 07.05.2019 • pathologie PROMED (P2019.5104) : biopsie masse médiastin antérieur : lymphome à cellules B matures, à grandes cellules B avec fibrose interstitielle et par endroits sclérosante compatible avec lymphome médiastinal primitif (thymique) à grandes cellules B. Positif anti-CD23 confirmant le diagnostic • angio-CT thoraco-abdominal du 22.04.2019 : masse charnue homogène de 9 cm du médiastin antérieur au-devant de l'arc de l'aorte Lymphome non hodgkinien de type leucémie lymphatique chronique à cellules B matures diagnostiqué en mai 2012 • Suivi oncologique par Dr. X. • Début chimiothérapie novembre 2013 (1x/mois, actuellement 3ème cycle le 06.01.2014) : Mabthera, Fludara, Cyclophosphamide, Corticoïdes. • Pancytopénie dans le contexte de traitement par Mabthera le 14.07.2014 (dernier traitement en juillet). • PBM faite début septembre : moëlle hypercellulaire en régénération avec peu de maturation complète concernant la myélopoïèse. Rémission concernant l'infiltration par la LLC B connue. • Agranulocytose fébrile le 07.10.2014 avec colite aiguë à Campylobacter jejuni. • Arrêt Bactrim forte car pancytopénie sur moëlle "bloquée" (moëlle hypercellulaire et en rémission concernant LLC B connue). • Prophylaxie PCP initiée et parasitose en octobre 2014 puis stoppée par Dr. X. • Granulocytose fébrile le 09.03.2015 avec colite infectieuse probable et virose des voies respiratoires inférieures. • Actuellement: pas de traitement de fond, en rémission. Diabète de type 2 insulino-traité. Hypertension artérielle. Lymphome non hodgkinien diagnostiqué en 1999, avec status après plusieurs récidives. Sinusite chronique. Accident vasculaire cérébral en 2014, non séquellaire. BAV 1er degré. Lymphome non hodgkinien folliculaire stade IIIA, FLIPI score 3 (aire ganglionnaire, âge, stade) • Date du diagnostic : 05.04.2017 • Histologie : lymphome à cellules B matures, folliculaire, grade 1 à 2, ganglion lymphatique avec infiltration focale du tissu adipeux, péri-ganglionnaire (Promed P3993.17) • Biopsie inguinale droite (Dr. X) le 05.04.2017 • CT-abdomino-pelvien du 27.03.2017 : multiples adénopathies au sein de la racine du mésentère avec prédominance de l'hémi-abdomen gauche, au niveau inguinal droit, mesurant jusqu'à 2 cm de diamètre • PET-CT du 15.05.2017 : hyperactivité et adénopathie au niveau rétro-mandibulaire axillaire droit, médiastinal bilatéralement, mésentère inguinal droit • Ponction de moelle osseuse du 09.05.2017 : pas d'évidence d'infiltration médullaire (Promed P5126.17) • Immuno-phénotypisation de la moelle osseuse (hôpital de l'Ile) du 05.05.20107 : pas d'évidence d'infiltration médullaire (hôpital de l'Ile 8621) • Sérologie : hépatite B, C, HIV négatif, ancienne infection d'EBV, CMV négatif • Progression tumorale au niveau abdominal le 03.07.2017 • Status post-chimiothérapie par Ribomustin associée à Mabthera du 27.09.2017 au 14.02.2018, 6 cycles, excellente rémission partielle • Actuellement : thérapie de maintenance par Mabthera jusqu'en février 2020 Lymphome non hodgkinien folliculaire stade IIIA, FLIPI score 3 (aire ganglionnaire, âge, stade) • Date du diagnostic : 05.04.2017 • Histologie : lymphome à cellules B matures, folliculaire, grade 1 à 2, ganglion lymphatique avec infiltration focale du tissu adipeux, péri-ganglionnaire (Promed P3993.17) • Biopsie inguinale droite (Dr. X) le 05.04.2017 • CT-abdomino-pelvien du 27.03.2017 : multiples adénopathies au sein de la racine du mésentère avec prédominance de l'hémi-abdomen gauche, au niveau inguinal droit, mesurant jusqu'à 2 cm de diamètre • PET-CT du 15.05.2017 : hyperactivité et adénopathie au niveau rétro-mandibulaire axillaire droit, médiastinal bilatéralement, mésentère inguinal droit • Ponction de moelle osseuse du 09.05.2017 : pas d'évidence d'infiltration médullaire (Promed P5126.17) • Immuno-phénotypisation de la moelle osseuse (hôpital de l'Ile) du 05.05.20107 : pas d'évidence d'infiltration médullaire (hôpital de l'Ile 8621) • Sérologie : hépatite B, C, HIV négatif, ancienne infection d'EBV, CMV négatif • Progression tumorale au niveau abdominal le 03.07.2017 • Status post-chimiothérapie par Ribomustin associée à Mabthera du 27.09.2017 au 14.02.2018, 6 cycles, excellente rémission partielle • Actuellement : thérapie de maintenance par Mabthera jusqu'en février 2020 Lymphome splénique de la zone marginale avec lymphocytes villeux circulant • Maladie hématologique stable Suivi hématologique (Dr. X) Insuffisance rénale chronique stade 3b (clairance 42 ml/l selon Cockcroft) Hypertension artérielle Dyslipidémie traitée Diabète de type 2 non insulino-requérant avec hémoglobine glyquée du 24.01.2013 à 7,7 %, pas de micro-albuminurie en janvier 2013 Reflux gastro-oesophagien Hernie discale au niveau lombaire Vertiges positionnels paroxystiques bénins Lymphome splénique de la zone marginale avec lymphocytes villeux circulant selon la classification OMS 2008, diagnostiqué le 05.02.2013 avec : • Hémogramme au diagnostic : Hb 122 g/l, GB 14,7 G/l (PMN 47,5 %, éosinophiles 0,5 %, monocytes 3 %, lymphocytes 49 % dont la moitié constituée de lymphocytes villeux), TC 167 G/l • PBM du 05.02.2013 • Cytométrie en flux du sang périphérique du 31.01.2013 et médullaire du 05.02.2013 • Biologie moléculaire du 05.02.2013 • Progression du lymphome le 05.12.2018 avec : • PET-CT du 05.12.2028 : par rapport au comparatif du 15.01.2013, majoration des adénopathies médiastinales et axillaires gauches, rétro-péritonéales, mésentériques, iliaques communes et externes des deux côtés, inguinales des deux côtés, avec présence d'adénopathies sous-mandibulaires gauches et sous-claviculaires gauches, et nette majoration de la splénomégalie (actuellement à 19,5 x 11,5 x 18 cm) • Ponction-biopsie de moelle du 28.11.2018 : infiltration diffuse (> 90%) du tissu hématopoïétique par le lymphome à cellules B mature low-grade CD5+ à la biopsie ostéo-médullaire • Actuellement : aggravation d'une bicytopénie chronique dans le cadre d'un lymphome splénique. Transfusion 1 CE le 10.05.2019. • Lympho-oedèmes des membres inférieurs bilatéraux du 27.05.2019 • Lypothimie • Lypothimie • Lypothymie • Mr. Y est un patient de 80 ans connu pour de nombreuses comorbidités et antécédents, adressé par l'Hôpital de Tavel pour la suite de la prise en charge d'une suspicion d'urosepsis. Le patient a été adressé par son home en raison d'un état fébrile, de diarrhées et d'une asthénie. L'examen clinique révèle un état de conscience fluctuant mais ne permet pas de localiser de foyer infectieux évident malgré l'état fébrile. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire et le sédiment urinaire révèle une pyurie. Des hémocultures et cultures urinaires sont toutefois effectuées. Après une mauvaise évolution aux urgences de Tavel, le patient est transféré à Fribourg pour la suite de la prise en charge. A Fribourg, au vu des troubles de l'état de conscience, le bilan est complété par un CT cérébral natif, lequel ne permet pas d'expliquer la symptomatologie et permet notamment d'exclure un saignement. Un avis neurologique ne retient pas d'indication à effectuer un EEG en urgence en l'absence d'argument suffisant pour un état épileptique. Les cultures urinaires retrouvent rapidement un E. Coli sensible à la ceftriaxone et à la ciprofloxacine, et l'état septique est mis sur le compte d'une origine urinaire chez un patient porteur d'une sonde urinaire à demeure. Un traitement par ceftriaxone est débuté à doses adaptées à la fonction rénale. Sous antibiothérapie, l'évolution se révèle rapidement favorable avec une amélioration de l'état de conscience et une diminution progressive du syndrome inflammatoire. Au vu des infections urinaires à répétition, les collègues urologues sont contactés en vue de poser une sonde sus-pubienne. En conséquence, l'anticoagulation est temporairement mise en suspens. Toutefois, la tentative de pose de sonde se solde par un échec et l'avis urologique propose ainsi la poursuite de l'utilisation de sondes urinaires à changer toutes les 4 semaines. Une instillation vésicale de chlorhexidine reste à poursuivre 1x/jour durant 1 semaine. Sur le plan abdominal, le CT abdominal d'entrée effectué à Tavel révèle une masse polyglobulée au contenu liquidien de découverte fortuite. Par ailleurs, le patient se plaint de douleurs testiculaires connues et intermittentes depuis plusieurs mois. Le bilan est complété par un ultrason testiculaire et inguinal qui retrouve la masse, indiquant formellement de plus amples investigations. Toutefois, au vu du projet thérapeutique limité et de la disparition spontanée des douleurs, il est convenu de ne pas poursuivre le bilan. Dans le contexte d'une inappétence totale initialement chez un patient diabétique, la dose journalière d'insuline Tresiba est réduite à 30 UI. Les glycémies matinales se situent dans la limite inférieure. Selon avis diabétologique, l'insuline Tresiba et le schéma de Novorapid sont réadaptés. Une surveillance du profil glycémique reste à poursuivre au home. En cas de décompensation glycémique, les diabétologues se tiennent à disposition pour des conseils. Le patient sera revu en consultation spécialisée le lundi 13.05.19 lors d'une séance de dialyse à Fribourg. En raison de la bonne évolution clinique et biologique et de la volonté du patient de rentrer au home, il est convenu d'une sortie le 10.05.19. L'anticoagulation n'est toutefois pas encore thérapeutique au moment de la sortie et le traitement de Marcoumar reste à réadapter prochainement. • Mr. Y, qui est un patient diabétique, montre des signes de guérison très avancée au niveau de l'os, accompagnée par une guérison complète optimale des tissus mous. Dans ce cas, comme nous avons discuté avec le Dr. X et le patient, même dans un cas de déformation limité au rang supérieur de la norme, nous acceptons la situation et commençons une charge complète et une mobilisation libre par la physiothérapie. Durant les prochaines semaines, le patient peut, petit à petit, progressivement enlever les cannes. Nous sommes d'avis que si dans le futur, il y aura éventuellement des douleurs secondaires au niveau de la cheville qui nécessiteront une correction de l'axe, il serait plus facile à ce moment-là de faire une chirurgie d'ostéotomie ciblée avec les meilleures conditions possibles, plutôt que d'aller à présent re-fracturer le calus pour modifier l'axe avec le risque, chez un patient diabétique, d'une pseudarthrose. C'est clair que si des douleurs au genou ou à la cheville surviennent à l'avenir, elles doivent être traitées comme une conséquence de l'accident de jambe et donc couvertes par l'assurance accident, même plusieurs années après l'accident. Nous reverrons le patient cliniquement dans environ 2 mois. • Mr. Y, 78 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance post-opératoire suite à une laparoscopie pour péritonite biliaire le 25.05.2019. Le patient avait consulté aux urgences le 16.05.2019 en raison de douleurs abdominales, avec un diagnostic de cholécystite lithiasique aiguë retenu. Un traitement antibiotique par Rocéphine et Flagyl est débuté. La cholécystectomie laparoscopique du 17.05.2019 est suivie d'une augmentation des valeurs de cholestases. Une ERCP le 23.05.2019 met en évidence une cholédocholithiase traitée par papillotomie. Une augmentation du syndrome inflammatoire le 25.05.2019 est investiguée par un CT abdominal, qui révèle un pneumopéritoine péri-hépatique et du liquide libre intra-abdominal des 4 quadrants compatibles avec une péritonite biliaire. Le patient bénéficie alors d'une laparoscopie avec rinçage abdominal et pose de clip sur le moignon du canal cystique perméable. Le spectre de l'antibiothérapie est élargi avec du Tazobac introduit le 26.05.2019. L'insuffisance rénale chronique est légèrement acutisée dans les suites postopératoires. L'évolution est à suivre biologiquement et le traitement antibiotique à adapter si nécessaire. La stabilité hémodynamique permet le transfert de Mr. Y en division de chirurgie le 26.05.2019. • Mr. Y, connu pour une maladie neurodégénérative sur probable démence de la maladie d'Alzheimer, de forme atypique ou mixte, avec des symptômes comportementaux et psychologiques décompensés, ainsi que des troubles anxio-dépressifs récurrents avec antécédent d'hospitalisation à Marsens en décembre 2017, nous est adressé par le médecin traitant pour la prise en charge du trouble anxio-dépressif ainsi que pour l'évaluation de troubles de la marche aspécifique (déjà multi-investigués en ambulatoire en 2017). Le patient présente essentiellement un état anxieux important avec tension interne, rumination et une humeur dépressive avec une perte de l'élan vital, une aboulie, une culpabilité (vis-à-vis de sa famille). Au status, il présente essentiellement un ralentissement psychomoteur avec une rigidité axiale et une marche à petit pas. Durant le séjour, il présente des symptômes dépressifs importants avec humeur triste, anhédonie, ralentissement psychomoteur et une anxiété majeure avec une impression de tension interne, ainsi que des troubles du sommeil. Nous modifions la médication et introduisons un traitement par Amantadine (avec charge iv), suite à quoi nous objectivons une meilleure mobilité de la part du patient, mais n'observons pas de changement au niveau de la thymie. Ce traitement est alors stoppé au profit du Madopar avec une discrète amélioration de la mobilité. Au vu de l'anxiété importante, un traitement par Truxal puis par Deanxit sont tentés sans résultat. Un traitement de Temesta d'office est finalement prescrit. Il présente également des plaintes somatiques, essentiellement des troubles de la marche ainsi qu'un manque de force que nous n'objectivons pas. La marche est légèrement ralentie et à petits pas, mais il ne présente pas de trouble de l'équilibre. Les troubles mentionnés sont probablement d'origine fonctionnelle ou entrant dans le contexte du trouble dépressif. Au vu de la situation complexe, nous demandons l'avis de nos collègues psychiatres qui renforcent le traitement d'Efexor. Ils ne retiennent pas d'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique et suggèrent une prise en charge ambulatoire avec un suivi par une infirmière de psychiatrie à domicile. Ainsi, malgré une prise en charge peu fructueuse, Mr. Y rentre à domicile le 07.05.2019. Il est rappelé à la famille du patient (sa femme et son fils) qu'une hospitalisation à Marsens peut toujours être envisagée si le maintien à domicile devait s'avérer difficile dans les conditions actuelles. Mr. Y, patient de 77 ans aux multiples comorbidités susmentionnées, est hospitalisé à votre demande pour une dermo-hypodermite du membre inférieur gauche en mauvaise évolution sous traitement antibiotique par voie orale. A son arrivée, on note une réaction inflammatoire importante au niveau du membre inférieur gauche avec rougeur et chaleur. Le laboratoire montre un important syndrome inflammatoire. Un US des axes veineux est effectué aux urgences permettant d'exclure une thrombose veineuse profonde. Une antibiothérapie par co-amoxicilline intraveineuse est débutée avec une amélioration clinique lente et une bonne évolution du syndrome inflammatoire. Un relais par co-amoxicilline par voie orale est effectué après 4 jours de thérapie intraveineuse pour une durée totale de 10 jours. Nous vous proposons d'évaluer l'état clinique à la fin du traitement afin d'évaluer si une poursuite doit être envisagée. Au vu du statut artériel connu du patient, un nouveau bilan angiologique sera à prévoir à distance. Le patient regagne son domicile le 09.05.2019 avec un état général amélioré. Un rendez-vous à votre consultation sera agendé par lui-même. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour surveillance neurologique d'un AVC mineur avec un risque suicidaire évalué comme haut. Le patient est initialement hospitalisé aux urgences pour une suspicion d'AVC avec hémisyndrome moteur droit et aphasie. Ces symptômes évoluent depuis 2 jours avec aggravation ce jour. Le NIHSS initial est à 6. Une imagerie initiale ne met pas d'AVC en évidence malgré la durée des symptômes. L'IRM du neurocrâne est demandée. Durant son séjour aux soins intensifs, le statut neurologique est normal hormis la présence d'une asymétrie faciale et une désorientation spatio-temporelle. Depuis plusieurs jours, il présente également des idées suicidaires avec des plans précis qui sont rapportés par les proches. Aux urgences, le patient nie ces faits. Dans ce contexte, le risque suicidaire est considéré comme élevé. La réévaluation par la psychiatrie de liaison ne retient pas l'indication à une hospitalisation en milieu psychiatrique. L'existence des symptômes dépressifs (humeur déprimée, anhédonie) justifie la mise en route d'un traitement par antidépresseur par Brintellix. L'existence des troubles neuro-cognitifs justifie un encadrement en ambulatoire (centre de jour/EMS) qui devra être rediscuté avec la famille. Mr. Y est un patient de 67 ans connu pour une cirrhose Child B depuis 2017 ainsi qu'un carcinome hépatocellulaire avec un statut post-chimio-embolisation le 08.04.2019. Il est hospitalisé dans le service de Médecine Interne dans le contexte de méléna. Pour rappel, Mr. Y se présente aux urgences le 18.04.2019, se plaignant de 4-5 épisodes de selles noires depuis 2 jours ainsi qu'une baisse de son état général. Il présente également une somnolence. En raison d'une haute suspicion d'hémorragie digestive haute, un avis gastro-entérologique est sollicité aux urgences, préconisant une attitude conservatrice avec Pantozol intraveineux, au vu d'une absence d'anémie et de critères de gravité. Une oesogastroduodénoscopie met en évidence un ulcère duodénal de 1,8 cm. Un clip hémostatique et de l'adrénaline sont utilisés durant le geste. L'ulcère étant à haut risque de saignement, le traitement de Pantozol intraveineux est poursuivi dans un premier temps. L'alimentation est réintroduite progressivement et un relais par voie orale instauré sans complication. Le patient montre une évolution favorable avec l'absence de récidive clinique et une stabilisation de ses valeurs d'hémoglobine. Le traitement de Pantozol est à poursuivre pour 4 semaines à des doses de 2 x 40 mg par jour, puis à réévaluer à la consultation du médecin traitant. Les sérologies H. Pylori se révèlent par ailleurs négatives. Par ailleurs, aucune OGD de contrôle n'est actuellement recommandée en l'absence de suspicion de récidive d'hémorragie digestive. Sur le plan hépatique, le patient décrit une prise de poids importante avec augmentation de son périmètre abdominal. Une ponction d'ascite est effectuée aux urgences, permettant le retrait de 2,7 litres de liquide, sans argument pour un PBS. Un double traitement diurétique est introduit, avec effet favorable sur la perte de poids et stabilisation du poids par la suite sans signe de souffrance rénale. Le patient entre avec un poids de 74 kg et sort avec un poids de 70 kg. Il est recommandé au patient de surveiller son poids et de consulter son médecin traitant dans les 7 jours afin de réadapter au besoin le traitement diurétique. A son arrivée, le patient est somnolent. Un dosage de l'amoniémie confirme l'encéphalopathie hépatique et un traitement laxatif permet une résolution clinique et biologique progressive. Il est recommandé au patient de poursuivre pour l'instant son traitement laxatif en visant 2-3 selles par jour. Sur le plan endocrinologique, les glycémies restent globalement dans les normes avec une correction insulinique. Toutefois, le traitement antidiabétique oral est constitué de doses de metformine supérieures au dosage usuel recommandé. Le traitement n'est pas réadapté en cours de traitement et nous laissons le soin au médecin traitant d'en réévaluer l'indication. Au vu de l'évolution favorable, le patient rentre à domicile le 01.05.2019 après l'introduction de soins à domicile et avec un rendez-vous de suivi oncologique chez Dr. X le lendemain. Mr. Y a subi un nouveau traumatisme au niveau du genou avec une lésion du ménisque interne. Heureusement, la plastie du LCA est intacte cliniquement et sur l'IRM. Traitement physiothérapeutique. Prochain contrôle avec IRM d'ici une année pour voir l'état du ménisque. On déconseille la reprise de l'activité militaire prévue le 27.05.2019. Mr. Y a reçu une forte contusion bien visible à l'IRM au niveau du côté médial du genou. Les effets sur l'os sont une forte contusion avec une probable fracture de l'épaule interne. Il faudra donc 2-3 mois pour la résolution complète des douleurs. Nous débutons un traitement par physiothérapie avec relâchement de la chaîne antérieure et renforcement musculaire excentrique du quadriceps. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle à notre consultation mais nous restons à disposition en cas de persistance de symptômes. Mr. Y, patient de 69 ans, est admis aux soins intensifs en raison d'un AVC ischémique paraventriculaire droit.